Vol.3
別冊2

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.3 別冊 2

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文

●活動報告
東京都「墨田区モデル」の軌跡

三浦邦久 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・   1●活動報告
地域療養の神奈川モデル（コロナサポート鎌倉）に関する活動報告本田

裕 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・  6●活動報告
鎌倉市における COVID-19 自宅療養者に対する訪問診療・
クラスター発生の障害者支援施設に対する医療支援の報告

長谷川太郎・高岡直子 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・10●活動報告
介護施設における新型コロナウイルスの感染状況とその対策

柳楽知義・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 15●活動報告
コロナ第 4 波における中規模地域医療支援病院からの訪問診療の取り組み

松島和樹・松田守弘・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19●活動報告
東京都の宿泊療養施設における COVID-19 感染症へのロナプリーブ ® 投与に関する報告

弓野大・鮫島光博・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・23●症例報告

COVID-19 に罹患した終末期がんの在宅症例
鮫島光博・弓野

大 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・27●活動報告
COVID-19 自宅療養者での肺超音波検査の経験

水間美宏 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 2 2022 年 4 月

ii

活動
症
例
報告

Activity Report

東京都「墨田区モデル」の軌跡
三浦 邦久*
要旨
COVID-19 第 1 波から 3 波までの COVID-19 入院病床を確保に難渋した経験を元にして墨田区独自で病床整備し，下記の項目を含め自宅療養を支える仕組みを構築した（墨田区モデル）．
・東京都から依頼され墨田区の重点医療機関は当初 2 病院であったが順次拡充し，第 5 波までは計５病院にした．
・東京都から依頼され墨田区保健所の支援を受けながら墨田区の医療機関に疑似症病床（検査結果判明前，あるいは疑い患者を収容）を用意し，搬送困難例，妊婦の受け入れのほか，中和抗体療法の 1 泊入院にも活用した．
・東京都墨田区独自で回復期後の患者を受け入れる回復期病床確保した病院に区の補助金を給付した．
・墨田区保健所の依頼で墨田区医師会，墨田区薬剤師会は自宅療養者対応として，「健康観察チーム」（5 隊），処方薬を配送する「自宅療養支援薬局」（29 薬局）を整備した．
キーワード：COVID-19，墨田区モデル．墨田区医師会

はじめに

墨田区では週 6 人であった．墨田区では，独自に猛威をふるった 2021 年夏の新型コロナウイルス

人流もモニターしており，お盆過ぎからやはり減感染症（COVID-19）の第 5 波の際に，東京など

少している．ワクチン接種のスピードの速さ，接の首都圏では，自宅療養中の死亡のほか，救急搬種率の高さのほか，感染の高まりへの警戒感など，送困難事例も生じ，COVID-19 医療と一般医療の複合的な要因で新規感染者数が減少したのではな

両立が極めて困難であった．その中にあって，第いかと言える．

5 波の死亡者数と重症者数はゼロで乗り切り，ワ

第 1 波から第 5 波まで対応されてきた中で，墨クチン接種のスピードも速く，2 回の接種率も高

田区保健所として一番厳しかったのは第 3 波でい自治体としてマスコミュニケーションの注目をあった．墨田区の新型コロナの感染者数は累計で集めていたのが東京都の「墨田区モデル」である．

約 7,400 人に上った．その半分に当たる約 3,700

墨田区を東京都全体と比較すると，人口 10 万

人が 2021 年 7・8 月に集中している．しかし，墨人当たりの新規感染者数は都全体と比較しても 1

田区保健所職員にとって負担感が大きかったの～ 2 週間早く減少しており，緊急事態宣言解除直は，第 3 波時に「入院させたい人を，入院させら前の 2021 年 9 月 28 日時点で，都では週 17 人，

れないこと」であった．墨田区内新型コロナ感染*医療法人伯鳳会東京曳舟病院

著者連絡先：医療法人伯鳳会東京曳舟病院〒 131-0032 東京都墨田区東向島 2-27-1
電話：03-5655-1120

e-mail：miurakunihisa@yahoo.co.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

1に対する医療が十分に機能できず，医療の逼迫をで，重症者用も含め，病床使用率が高い状態が続経験したのは第 3 波であった（図 1）．

いた．結果的に高齢者施設での感染者や，軽症，

一方で第 5 波の感染者数は多かったものの，ワ中等症の患者達が重症化した場合の受け入れも確

クチン接種が進んだこともあって，人工呼吸器や保出来ず，死亡が 20 人という結果となった（図 2）．

ECMO を装着した区民の重症者はなく，新型コ
ロナ感染による直接の死者はなかった．墨田区内

区内の重点医療機関は当初 2 施設のみ

では，都立墨東病院が 3 次救急を担っているが，墨田区では当初，都立墨東病院と東京曳舟病院

救急や ICU などの受け入れも制限することなくが重点医療機関になり，その後，同愛記念病院も医療展開が可能であった．

新型コロナ患者の受け入れを開始した．2020 年

墨田区では第 1 波の当初から PCR 検査体制の12 月からは重点医療機関化が順次進み，今では 5

充実をはじめ，「早期の診断，介入，治療」といカ所が重点医療機関になり，2 カ所が協力医療機

う体制の構築に取り組んできた．インフルエンザ

関になっている（図 3・4）．

との同時流行も想定し，2020 年 12 月からは墨田区医師会などとも相談しつつ，回復期病床の準備

回復期病床の確保も早くから取り組むを進めていた．しかし，2021 年 1 月に入っての第重症患者を受け入れる都立墨東病院を機能させ

3 波は，予想を上回る入院があり，高齢者を中心

るには，いわゆる「下りの搬送」も必要であるとに重症化し，都立墨東病院 ICU がどんどん埋まっ考え，2020 年末から墨田区保健所と墨田区医師ていた．回復後もなかなか転院させられない状況

会病院部会との話し合いを重ね，2021 年 1 月か

図1

第1波

第2波

第3波

第4波

第5波

期間

2020.2.14〜6.30

7.1〜10.31

11.1〜2021.3.10

3.11〜7.12

7.13〜8.31

患者数2164 人478 人1,862 人1,043 人3,006 人

死者数

16 人

2人

20 人

10 人

0人

致死率

9.76%

0.42%

1.07%

0.96%

0.00%

時期別にみた致死率（墨田区居住者）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

2

100

病床使用率（％）
重症者用使用率（％）

90
80
70
60
50
40
30
20

図2

9月29日

9月15日

9月1日

8月18日

8月4日

7月21日

7月7日

6月23日

6月9日

5月26日

5月12日

4月28日

4月14日

3月31日

3月17日

3月3日

2月17日

2月3日

1月20日

0

1月6日

10

区内病院における病床使用率の推移

都立墨東病院（765 床）と同愛記念病院（403 床）以外は、200 床以下の中小規模→コロナ専用病床棟を確保することが難しい。
感染症指定医療機関
感染症診断協力機関

二次救急病院

専門的医療を行う病院

都立墨東病院（765 床）

済生会向島病院（102 床）

梶原病院（47 床）

東京曳舟病院（200 床）

同愛記念病院（403 床）

湘南メディカル記念病院（58 床）

賛育会病院（199 床）

都リハビリテーション病院（165 床）

墨田中央病院（97 床）

中林病院（29 床）※産科

中村病院（99 床）
山田記念病院（140 床）

図3

墨田区内の病院

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

3300
確保病床数 単位

250

230

200

161
112

床

100

50

54

コロナ患者を受け入れる病床（確保済み）

79

33床を
区が確保

感染拡大時に転用する病床（現状、疑い患者のための疑似症病床）0

4月 5月 6月 7月
2020年

8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月
2021年

73

4月 5月 6月 7月 8月 9月
賛育会病院が重点病院化

賛育会病院が受入れ開始

同愛記念病院が病床拡張

済生会向島病院が重点病院化

済生会向島病院が受入れ開始

同愛記念病院が重点病院化

同愛記念病院受入れ開始

墨東病院︑東京曳舟病院が受入れ開始 ⇒
重点病院

図4

274

189

185

150

50

270
261
237 241

墨田区内の最大確保病床数の推移

ら「回復期病床」を確保した．協定までは締結しを学ぶことができ，その後の体制強化に繋った．

ていないが，
区からの依頼は基本的に「断らない」，

第 5 波での東京都の入院基準は中等症以上で必要に応じて区が間に入り調整するなどの条件あったが，墨田区では高齢者や基礎疾患を持つ患で，区が独自に補助金を確保して整備し，1 病院

者は何とか入院につなげたものの，若い方で重症（各施設２床以上）につき 1,000 万円を給付した．

化リスクがない罹患者は自宅療養もしくは宿泊療「回復期病床」を整備した結果，第 3 波 1 月半養にせざるを得なかった．

ばには多い時で入院待ち（24 時間以上）が 30 人

自宅ならび宿泊療養を支えるラインは，2 つで程患者であったが，回復期病床の整備で入院待ちあった．一つは都が運営する宿泊療養や酸素・は解消した．第 5 波の８月前半には，入院ベッド

医療提供ステーションなどの体制で，そのラインをあける（下り搬送）ため，８人の新規陽性者にには区医師会の医師が交代で参加し，東京曳舟病

半日から 24 時間待ってもらうことがあったが，院も私著者を含めて 4 名の医師を派遣した．もう８月後半からは即時入院可能となった．

一つは区独自のラインで，主に病院医師が宿泊療
養や酸素ステーションに対応した．自宅療養の支

墨田区の第 5 波の特徴は自宅療養の体制強化
墨田区では第 5 波に備え，2021 年 6 月に兵庫
県神戸市立医療センター中央市民病院の医師に依援のために「健康観察チーム」を 5 チーム編成し，2 チームは地元の病院，3 チームは診療所の医師が担当した．

頼し第 4 波の対応に関する講演会を開催した．こ

さらに区薬剤師会には「自宅療養支援薬局」（29の講演では関西において経験された変異株の爆発局）を組織するよう依頼し，解熱剤やステロイド的な拡大と，それに伴う医療崩壊が起こる可能性などを自宅療養患者に配送できる体制を作った．

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

4

令 和 3 年 8 月 2 5 日
第 28 回新型コロナ対策本部
保 健 衛 生 担 当

東京都の「医療非常事態」宣言（令和 3 年 8 月 17 日）を受けて、墨田区として以下の項目に緊急的に取り組む。
「入院重点医療機関」を 1 施設追加することで区内の「コロナ専用病床」増設（46 床増。うち 2 床は重症用想定）
疑似症病床（PCR 検査等の結果が判明していないがコロナ感染が疑われる患者を収容する個室）を活用し、搬送困難
例（呼吸不全、透析患者）に薬物療法・酸素投与を行う「緊急対応病床」を新設（33 床を予定）。
「緊急対応病床」のうち、賛育会病院（地域周産期母子医療センター）の疑似症病床を「周産期病床」として整備（7 床を予定）。入院先が少ない妊婦と小児の入院要請に応じる体制を確保「緊急対応病床」と病院救急車等の移動手段を活用し、中和抗体薬（抗体カクテル）投与のため 1 泊入院を開始。
自宅療養者の健康管理強化のため、パルスオキシメーター（900 台→1,800 台）、酸素濃縮機（3 台→さらに
10 台上積み）を拡充。墨田区医師会、訪問看護ステーションと連携し「健康観察チーム（仮称）」（5 隊を予定）を結成。また、墨田区薬剤師会と連携し処方薬を配送する「自宅療養支援薬局（仮称）」を整備（29 局）。

〈イメージ〉墨田区の「緊急対応病床」の整備イメージ
現状

コロナ患者の入院病床

疑い患者専用の個室

回復者用

専用病床 159 床 うち重症 14

疑似症病症 81 床

後方病床 56 床

1 病院を「重点医療機関」化

拡充後

図5

コロナ確定患者

搬送困難例

疑い患者

回復者

専用病床 205 床 うち重症 16

区緊急対応病症・周産期病症 33 床

疑似症病症

後方病床 56 床

重点医療機関の病症確保科補助（都）

施設整備等を補助できないか（区）

墨田区における緊急的な医療提供体制の拡充

墨田区においては，まずは重点医療機関の都立る．本稿では「必要な医療を止めない」ために，

墨東病院と東京曳舟病院が頑張る．その後，2 次都の対応を待っているのではなく，墨田区が補助救急病院での受け入れる医療機関が増えてくる．

金を付けたり，墨田区保健所が介入・調整するな

こうした動きを見て，回復期を受け入れる病院もどを行い，地区医師会が見えない災害に向けて取頑張る．また，この動向を見て，地域の診療所のり組んだ軌跡1）を報告した．

医師も「自宅療養支援に取り組む」といった好循環が発生してきたのだと推察する．各医療機関と謝辞

もリスクを他に押し付けるのではなく，「地域完

本稿に添付している図・グラフなどは墨田区保結型」で地域を挙げて必要な医療はやっていこう

健所の西塚至保健所長，松本静保健師の御厚意にという意識の強かった事が好循環になった要因とより提供して頂きました．この場をお借りして両考えられる（図 5）．

氏に感謝の意を申し上げます．

総括

文献

コロナ禍において，国は制度を作成し，都道府

1） 小池百合子が東京を壊す

若者向けワクチン

県はそれを基に確保病床などに関する計画を立案

接種の混乱に「工夫してほしいですね，現する．しかし，都内一律の図面を描き入院基準を場で」広野 真嗣

設定しても，本当に確保病床が稼働するのか，区https：//bunshun.jp/articles/-/48821

文藝春秋 2021 年 10 月号の医療がひっ迫しないのか，といった疑問が生じ
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

5

活動
症
例
報告

Activity Report

地域療養の神奈川モデル（コロナサポート鎌倉）に関する活動報告本田 裕*
キーワード：COVID-19，新型コロナ在宅療養者，訪問看護ステーション

はじめに

看護事業所の取りまとめる本事業に参加する訪コロナ禍において行政と医師会と訪問看護ス

問看護ステーションの 1 つとして位置付けられ，テーションが協力して，自宅療養者の体調管理

2021 年 5 月から 12 月現在まで本事業に参加してを実施した．「地域医療の神奈川モデル（以下，いる．

神奈川モデルと記す）」とは，COVID − 19 の流行により「自宅療養者のうち悪化リスクのある

本事業の概要方，悪化が疑われる方について，地域の看護師

地域医療の神奈川モデルには，広域事業者が設が毎日，電話による健康観察を行うほか，必要定される場合と，複数の訪問看護ステーションがに応じて自宅訪問して対面により症状を確認し，曜日毎に持ち回り制で，自宅療養者の体調確認を

24 時間電話相談窓口を開設する事業」1）で神奈川行う場合があり，鎌倉市の本事業は後者である．

県が提唱した地域医療のシステムであり，鎌倉

2021 年 5 月に神奈川モデルの 2 例目として開始

市医師会は 2021 年 5 月にこれを「コロナサポー

された．特徴は，鎌倉市医師会の指揮のもと訪問

ト鎌倉（以下，本事業と記す）」として受託し，看護ステーションの 7 カ所が参加して，看護師は

同年 12 月現在も取り組みを続けている．本事業

電話による体調確認と実際に療養者宅を訪問し体は，県内で 2 例目の「神奈川モデル」であり，調確認を行った．

開始当初は先行事例も少なく，実践は試行錯誤

神奈川県が作成した入院優先度スコアがあり，その設定値を超える重症化リスクの高い自宅療養の繰り返しであった．
一般社団法人 Nurse-Men は，鎌倉市の A 訪問

者がコロナサポート鎌倉の対象者となる．体調管*一般社団法人 Nurse-Men*Nurse-Men

著者連絡先：一般社団法人 Nurse-Men〒 113 − 0051
住所 東京都江戸川区北小岩 2 − 10 − 1
電話：080-4201 − 3472

東洋ビル 6 階

e-mail：akiyoshi@ns-men.com1

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

6図1

地域療養の神奈川モデルのイメージ

理は LINE または電話で行われ，療養者自身が体ある．自宅療養者への介入は対応者自身と家族の温や酸素飽和度を神奈川県のシステムに記録する．

新型コロナウイルス感染のリスク，感染後の訪問

当番の訪問看護ステーション看護師が，療養者に看護ステーション機能停止のリスク，自宅療養者

電話かけを行い食事摂取量，水分摂取量，身体症へ対応することによる事業所への風評被害のリス状を確認し，重症化の可能性があると判断した療

クを懸念していた．また高齢化率の高い鎌倉にお養者の自宅に訪問する．訪問した看護師は，体温いて，通常の訪問看護業務に加え，本事業への参測定，酸素飽和度測定，身体症状の有無の確認，

加は大きな業務過多となることが予想された．

運動負荷試験後の酸素飽和度の確認を行い，医師の診療の必要性をアセスメントし，リーダーの看現在までの動向

護師に報告する．リーダー看護師は，訪問看護師

本事業を開始した 2021 年 5 月当初は，本事業の報告や，電話での情報からアセスメントを行い，の対象者は１日に数人であった．しかし，7 月中医師の診察が必要と判断した場合，医師の訪問診

旬より感染者数が急増し，それまで問題なく出来療の依頼を行う．医師は，訪問診療やオンラインていた入院調整が，入院病床の逼迫により容易に診療を行い必要があれば，処方出し，酸素投与のは出来なくなっていった．

開始を指示する．また，入院が必要と判断した場

容易に入院できない状況下において，看護師は合は，神奈川県職員の入院調整担当医師と連携し複数回の電話での体調管理や必要な場合には実際て，協力病院との入院調整を進めていくことになに訪問することで，自宅療養者をトリアージし，る．また，本事業の対象者は，10 日間の自宅療養

入院優先度などを医師に報告した．実際の運用に中毎日体調確認が実施される．10 日の間で，症状おいて，自宅療養者に電話した際に，呼吸苦，不が改善するものに関しては，自宅療養終了となり，眠，持続する発熱，家族間感染で介護継続できな

その後の相談先は最寄りの保健所となる．

い状態，などの訴えがあった．この事業に参加する医師は通常診療の合間に，自宅療養者に対して参加した訪問看護事業所の懸念事項
すべての参加事業所の懸念事項は以下の通りでオンライン診療と必要時には訪問診療で対応した．12 月 7 日現在までで，「自宅療養の対象者は日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

7354 名おり，看護師の訪問件数 164 件，医師のオ

第 6 波に向けた今後の課題は，2 点．まずは神ンライン診療は 857 件，医師の訪問数は 422 件，

奈川モデルの破綻を考える．訪問看護ステーショ

入院搬送は 72 件，療養終了者は 265 名となってンは通常業務に加えて，最大 50 名程度の本事業

いる．
｣ 2）12 月 16 日現在，自宅療養者は 0 名であの自宅療養者の体調確認業務を行っている．さらり，コロナサポート鎌倉参加事業所は途中離脱すに感染者数が増えた場合は，本事業に参加する訪ることなく現在も継続している．

問看護ステーションの通常業務が成り立たなくなる恐れがあるため，他ステーションへ本事業の説考察明会を行い，本事業への参加事業所を増やすこと

本事業の対象者数と本事業の療養終了者数が合である．それにより，現在参加している訪問看護

致しないことについては，自宅療養者が搬送されステーションの業務が軽減されると考える．途中，た後は，医療機関での治療となる為，その後の経本事業への参加を促す機会があったが，新規参入

過を確認することができなくなっている．また，事業所はなかった．

地域療養の神奈川モデル対象外の市民が，誤って次の課題は医師の負担である．医師は通常の診

コロナサポート鎌倉の対象とされた方が一定数い療業務に加えて本事業に取り組んでいる．本事業ることが要因と考えられる．

での医師の役割を明確にし，現在参加していない

本事業参加事業所はオンライン会議を実施し，医師にも本事業への参加を促し，医師の業務量を運営方法や知識の共有を定期的に行ない，円滑な分散させる事により問題は解決するかと考える．

情報共有を行うことができた．本事業における電話による体調確認はテレナーシングと言えるであ結論

ろう．「テレナーシングによる看護師の役割は，本事業は神奈川県行政や鎌倉市医師会，鎌倉市

健康への自己管理と在宅療養の自己管理を支援す

内の訪問看護ステーションが，本事業の対象となることにある．｢電話｣ という手段を用い，対象る新型コロナウイルス感染者に対して行なった事の多様なニードに応じ，適切にテレナーシングを業である．本事業では，オンラインでの会議や申行うためには，短時間で，必要な情報を収集し，し送り，看護師による電話による健康観察が機能

アセスメント，問題解決を行う能力が必要とされした．新型コロナウイルス感染者の自宅に訪問しる．
」3）

た看護職員に新型コロナウイルス感染はなく，本地域の新型コロナウイルス陽性者の入院受け入事業に参加した医療機関・訪問看護ステーション

れ基幹病院との勉強会により，自宅療養者への適が本事業から離脱する事はなく，今現在持続可能

切なアセスメント能力が向上したことは，テレナー

な事業内容であると考える．また，今回の経験を

シングを機能させる１つの要因であると考える．

活かし，今後の有事の際においても，地域の事業

また，自宅療養者対応の際は，滞在時間を 15所が力を合わせ，地域住民のために安心と安全を分未満に設定し，適切な PPE の着脱を行っていた届けられる体制を構築する事が可能であると考えため対応職員への感染はなく，安全に実行できた．

られる．

また，各訪看ステーションが知恵を出し合い問
題解決し，他事業所のメンバー間のフラットな関謝辞

係性ができていた為，適切な申し送りが行われた．

本報告をまとめるにあたり鎌倉市でこの事業に事務職員は国・県の方針把握や情報をまとめ，マ

参加してくださった鎌倉市医師会の山口泰先生，

ニュアル作成やシフト作成などの作業を実施して

河郁京先生，宮下明先生，長谷川太郎先生，今井

おり，各職種の業務分担が適切であったと考える．

一登先生，金原猛先生，佐久間康徳先生，豊田悟

8 月の感染者増加のピーク時には，業務過多に傾先生，倉岡隆先生，高橋正典先生，漢那雅彦先生，

いたが，本事業実施事業所が曜日毎に異なるため，

福田真先生ならびに鎌倉医師会訪問看護ステー

業務負荷は分担されたと考えられる．

ションの榛葉由美様，訪問看護ステーションふか日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

8さわの宮崎幸子様，愛心訪問看護ステーションの

2） 鎌倉市の現状

野口薫様，ケアーズ訪問看護ステーション鎌倉北https：//www.city.kamakura.kanagawa.jp/の川端可奈子様，湘南おおふな訪問看護ステー

skenkou/documents/keikaku-2.pdf（ 最 終 検

ションの米澤礼子様，各訪問看護ステーションの

索日 2021 年 12 月 10 日）

皆様，石塚事務長及び総務の皆様に御礼申し上げ

3） テレナーシング（遠隔看護）に必要な能力－４つの文献から－ます．

前原 , なおみ；仲宗根 , 洋子；新垣 , 利香；吉川 ,利益相反

千恵子，沖縄県立看護大学紀要 Journal of Oki-

本報告について開示すべき COI はない．
文献

nawa Prefectural College of Nursing（5）：73-79
参考文献

1） 地域療養の神奈川モデル

新型コロナウイルス感染症の軽症者等に係るhttps：//www.pref.kanagawa.jp/

自宅療養の実施に関する留意事項

docs/ga4/covid19/facilities/model.

https：//www.mhlw.go.jp/content/000740155.

h t m l （最終検索日 2021 年 12 月 10 日）

pdf（最終検索日 2021 年 12 月 10 日）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

9

活動
症
例
報告

Activity Report

鎌倉市における COVID-19 自宅療養者に対する
訪問診療・クラスター発生の障害者支援施設に対する医療支援の報告長谷川 太郎 *，高岡 直子*
要旨
第 5 波（2021 年 7 ～ 9 月）神奈川県では病床利用率が中等症病棟で約 80%，鎌倉市においても入院困難事例が増加，自宅療養者へのステロイド投与・在宅酸素療法の導入が必要となった．鎌倉市医師会として市を 5 つの行政区に分け，6 名の医師で分担する主治医制を取り，当院は 274 件の往診を実施した．また，市内障害者施設で発生したクラスターへの医療支援も行った．これらの経過や事例を「自宅療養者に対する在宅医療」および「施設クラスター発生への医療支援」として記録・考察としてまとめた．こうした経験を市内の医療機関や施設間で共有し，さらに日常から地域連携を深め，第6 波や災害時対応に活用していきたい．

鎌倉市における感染状況と対応

690 人に達し過去最多となった．
2）地域療養の神奈川モデル（鎌倉市版）の取

1）鎌倉市第 5 波の状況
人口約 17 万人・高齢化率 31％の鎌倉市においり組みて，第 3 波は感染拡大が見られたものの第 4 波に2021 年 5 月より，自宅療養者のうち悪化リス

おいては東京都のような感染拡大は見られなかっ

クのある方・悪化が疑われる方への健康観察が県た．しかし第 5 波にあたる 2021 年 7 月上旬は新から鎌倉市医師会に委託され，TEAM での情報

規感染者数が連日 10 人以上確認され，東京都よ共有がなされた．入院優先度スコア（図 1）が 3

りも増加スピードが速かった．

点以上の自宅療養者が主にこの観察リストにアッ

人口 10 万人あたりの 1 週間の新規陽性者数は，プされた．

7/31 時点で 85 人
（県内市町の中で 2 番目に高かっ

日に 2 回（9 時・12 時）新規リストアップさた），ピークは 8/26 の 104 人となった．結果とれる対象者に対して，自宅療養開始後に実施さして 8 月の新規陽性者数は，7 月の約 2 倍となるれていた LINE・AiCall（コンピューター音声に*湘南おおふなクリニック*Shonan Ofuna Clinic

著者連絡先：湘南おおふなクリニック〒 247-0056 神奈川県鎌倉市大船 2 丁目 25 − 2
電話：0467-44-1117

e-mail：info@shonan-clinic.net

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

10入院優先度判断スコア Ver.3

合計5点以上が入院優先度高い療養開始の判断（入院勧告）の目安としてスコア活用判断項目
男性
75 際以上65〜74 歳37 週以降妊婦
透析
基礎疾患因子 1 項目あり

スコア
1
3
2
5
5
1〜2

基礎疾患
スコア
糖尿病
2
慢性呼吸器疾患（気管支喘息含む）
2
現在治療が必要な重度の心血管疾患
2（症状や心不全伴う冠動脈疾患、心筋症など）

6

高度慢性腎臓病（GFR が 30 未満が目安）（≧BMI30）
肥満（30＞BMI≧25）
治療中の悪性腫瘍（手術、抗がん剤など治療期間を終えたものを除く）

判定日を含めて 3 日以上 38℃以上の発熱を認める(CT などの画像検査代用として肺炎の可能性 )2

免疫低下状態（ステロイド等の免疫抑制剤使用、臓器移植後、血液・骨髄移植、HIV、原発性免疫不全等）

2

安静時 SpO2 94 もしくは 95％
安静時もしくは室内歩行等の労作時に SpO2 93％以下

2
6

肝硬変

1

重症感
（横になれないほどの高度咳嗽、￥摂食・飲水量低下など）

2

無症状ワクチン 2 回接種後 14 日以上経過-1-1最も病変がひどいスライスで
左右合計面積の 25％未満

CT/ 単純 X 線にて肺炎像（過去の線維化でない、最も病変がひどいスライスでスリガラス状陰影や浸潤影を指す）
左右合計面積の 25％以上

・スコア以外に医師の入院判断は優先される

図1

ない項目（CT 等）は 0 点とする

3

2
2
1
2

＊基礎疾患の程度に関して、正確な定量的判断は困難であることを前提に初期判断を尊重する。

・療養が困難な家庭環境は入院適応

入院優先度判断スコア

よる自動架電）による体温・SpO2 報告に加え当院はこのグループの一員として，2021/7/26て，訪問看護師が毎日電話を用いた健康観察を実～ 9/13 までに 274 件の往診を実施した（図 3）．

施した．LINE などに入力された報告も自動的に
TEAM に記録され，保健師・入院調整班スタッフ・
訪問看護師・輪番医師も TEAM に記録しアクセ

当院の対応
1）第 5 波までの当院の状況

ス権のある皆が情報共有可能であった．さらに看当院は，機能強化型（連携型）在宅療養支援診療

護師は必要に応じて自宅訪問を実施し対面による所であり常勤医師１名・非常勤医師１名で訪問診症状確認を実施した．
（図 2）に示す基準に準じて，療を担当している．午前中に泌尿器科外来を行い

訪問看護師から当番医師に相談を行い，オンライ

午後に訪問診療を実施し月の担当患者数は約 90

ン診療・往診・入院要請等が実施されていた．

名，年間自宅看取り数は 50 名ほどである．

神奈川県では 8 月中旬に病床利用率が中等症病

2020 年 5 月より自走式検体採取車を用い，往診棟で約 80％となり，入院優先度スコアによる入による病原体検査を開始した．初診・再診を問わ院調整が困難となったことから自宅療養者が増加ず，鎌倉保健福祉事務所・老人ホーム等からの依した．そのため「災害級対応」として，入院優先

頼に対して，往診による病原体検査を 141 件実施

度スコアではなく，「酸素飽和度判定を基軸」とし，同時期に発熱外来においても同検査を 850 件した救命優先での入院調整を行うように運用体制実施した．

が変更になった．鎌倉市内においても入院困難事

2）第 5 波での当院の対応例が増加し自宅療養者に対するステロイド投与・（１）自宅療養者への対応

在宅酸素療法の導入が必要となった．そのため，

第 5 波で往診を実施した 274 件のうち 2 回以上の輪番医での対応が困難となり鎌倉市を 5 つの行政

往診は 39 件で，重症度は軽症 6 名，中等症Ⅰ 17区に分け 6 名の医師で分担し主治医制とした．

名，中等症Ⅱ 16 名であった．中等症の患者背景は，

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

11訪問判断と訪問
初回訪問は下記チェック項目に1つでも該当時に実施。
2回目以降は必要に応じて判断する。

必要性

電話に応じない○

対面での観察・対応
判断内容

訪問の

チェック項目

図2

状況を判断する為に訪問し

Dr. と
相談

5/11〜38.0 度以上
3 日間継続37.5 度以上の発熱が継続している○

3 日以上の継続は肺炎発症のリスクがある○

食事摂取が困難○

食事摂取不可は医療介入の要否判断○

飲水が不十分

○飲水不可は医療介入の要否判断○

労作時（歩行時など）の呼吸困難感を自覚○

SpO2 実測に基づく判断

酸素飽和度の数値が変化している・下がっている○

肺炎などの悪化を懸念する数値
95% 以下 / 前回比 2% 以上の低下
肺炎等の悪化を懸念 93％以下…入院を考慮

全身衰弱が懸念○

基礎疾患を踏まえた懸念事項○

高齢者独居または夫婦・認知症○

その他懸念事項がある○

療養延長の要否○

最終日 SpO2 95％以下または
37.5℃以上

○
個別性の
判断

○

看護師の訪問基準・医師への相談基準

週毎の新規陽性者数 /10 万人

往診数

16

120

14

100

12
80

10
8

60

6

40

4
20

0

2

7/1

7/6

7/11

7/16 7/21 7/26 7/31

8/5

8/10 8/15 8/20
往診数

図3

8/25 8/30

9/4

9/9

9/14 9/19 9/24 9/29

0新規陽性者数鎌倉市 COVID-19 新規感染者数・当院往診数の推移

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

12平均年齢 49.4 歳，平均 BMI25.1 であり，下痢嘔性者状況の確認，コンタクトリスト作成，（搬送

吐の消化器症状を 43.8％，味覚嗅覚異常を 34.4％に備えた）サマリー作成・体温・SpO2 測定情報に認めた．

共有を行うこと，他フロア入所者へのワクチン 2

在宅酸素療法の平均実施日数は，離脱群（8 名）：回目の接種は予定通りおこなうこと，などを確認．

7.8 日，入院群（6 名）：2.8 日であった．酸素濃8/10 ～ 8/25 の期間に，第 2 回～第 7 回の対策会

縮装置は神奈川県から貸し出された 3L 装置 2 台

議を開催．

と自院で用意した 5L 装置を 2 台使い回しした．
オプティマイザーも追加購入し酸素化不良者に用・定期的な病原体検査を行うことについて，施設長とコスト相談．
・感染した障害者の受け入れが可能か，市内 B

いた．
担当した自宅療養者のなかには，転居直後に罹患し電気も通じていないアパートで生活していた
若者，玄関に出てくるまで 10 分以上かかってしまう屋内環境の方，冷蔵庫がなく宅配された食料が積まれているだけのお宅なども少なからず存在し総合病院に確認．
・他フロアの 2 回目ワクチン接種後の副反応出現時の取り扱いについて．
・陽性者家族への嘱託医からの説明がなかなか出来なかった．

た．このような社会的弱者に対する公的機関によるきめ細やかな個別対応は困難であり，当院スタッ

考察

フが食料などを買い入れて差し入れを実施した．

以下，
鎌倉市における第 5 波での対応を振り返る．

（２）入居型障害者施設でのクラスターへの対応

自宅療養者に対する訪問サポートは，日常から市内が前述のような感染状況の中，2021 年 8地域で訪問診療や訪問看護を行っている医療者で月に男性フロア，女性フロアにそれぞれ 25 名程ないと困難と思われた．藤沢市に次いで県内 2 番

度の入居者を抱える入居型の障害者支援施設（看目となる早い時期から「地域療養の神奈川モデル」

護師は常勤 1 名・非常勤 1 名 他職員 40 名の規模）の運用が可能であった背景には，2021 年 3 月かでクラスターが発生した．神奈川県クラスター班

ら説明会を開催し医師会担当理事が市内訪問看護と共同して医師会地域保健担当理事であった筆者

ステーションを訪れ直接参加・協力を促した努力が主に対応した．

があった．結果，参加した訪問看護ステーション

まず，8/2 に入居者 1 名（30 代男性）が微熱，

は 6 事業所であり，輪番を担当した医師は 11 名

翌日 38℃台が続くため，A 病院を受診．PCR 検に上った．また，医師会理事に 3 名の在宅療養支査で陽性と判明し，1 例目の感染者として施設で援診療所院長がいたこともあり訪問看護ステーの療養となる．発熱者判明時には原則当日に病原ション・行政・薬局との連携が容易であった．

体検査を実施し，約 2 週間で入居者 15 名（30 ～

鎌倉市では新型コロナウィルス感染症と診断さ60 代男性），職員 3 名が発症し，合計で 19 名のれた方々のうち，県が定めたスコア化による入院

感染者を確認したうち 4 名にステロイド投与，そリスクの高い方は社会から隔離されたが幸にも医のうち 2 名にはさらに酸素投与を行って改善した療と疎遠にはならなかった．しかし，TEAM にが，うち 1 名はステロイド・酸素投与後も発熱がリストアップされた当日夜間・療養終了翌日に亡継続したため抗菌療法も行い，約 1 ヶ月の長期療くなられた２名の事例があり，第 6 波に向けてよ養となった．しかし，幸いにもクラスター収束まり慎重・丁寧な対応が求められると感じている．

でに入院・死亡者は発生しなかった．

新型コロナウィルス対応を災害と捉え，日々実践

なお，対応においては診療支援チームによる会している地域連携をより深め，第 6 波に活用することが大切であると改めて感じた．

議を計 8 回開催した．
第 1 回目の会議（8/6）は，
県クラスター班医師，
施設長，施設看護師，医師会理事が参加．クラス
ターに対応するため施設に事務局を立ち上げ，陽また，自宅療養者に対する今回の在宅医療の実践では以下のような振り返りを行った．
医師が往診することのメリットとしては，①自日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

13

宅療養者と顔のみえる関係が構築されることによ「こんな遅くに来てくれてありがとう」

り入院受け入れが良好になること（オンラインや「イベルメクチンをなぜ処方しないのか」

看護師による説明では納得できない方がおられ「子供までみてくれてありがとうございました」

た），②院内処方として直接ステロイドなどを手「何回も電話しやがって休めないじゃないか」

渡しできたこと，③酸素濃縮装置を自ら運び込み，「具合が悪くて意識朦朧としていたのですが，また回収・消毒を行うことにより柔軟な対応が可

先生の手が暖かったことはずっと忘れないと思い能であったこと，等があげられる．第３，４波でます」．

北海道・沖縄県・兵庫県で苦労された方々がオンライン会議により現場感の情報提供をしていただ

文献

いたり，鎌倉市にお越し頂き診療に同行して頂い

1） 神 奈 川 県 新 型 コ ロ ナ ウ イ ル ス 感 染 症 対 策

たおかげで，我々は自宅療養者に対する在宅医療ポータル「入院優先度判断スコアの導入につに関してたくさんの気付きを頂いた．
加えて，自宅療養者に対する観察業務を担っていた訪問看護ステーションと往診を実施していた

い て 」 よ り https：//www.pref.kanagawa.
jp/docs/ga4/covid19/ms/hybrid_20201208.
html

3 名の医師は日頃から連携して在宅医療を行って

2） 新型コロナウィルスに感染した患者の発生

おり，関係性が良好であった．災害時に初めて連状況 https：//www.pref.kanagawa.jp/docs/

携したわけではなく，日常実施していた信頼関係

ga4/covid19/occurrence.html

が第 5 波においても地域医療に活用できたと考える．訪問看護師も県が定めたルールを柔軟に運用し「何度電話しても出ないから行ってきます」「電話では大丈夫って言ってるけど心配そうだから寄ってきて」などと在宅医療者独特のアンテナを張り巡らせて自宅療養者に対応できていた．
我々が担当した自宅療養者のなかには生活困窮者が少なくなく，医療・介護・行政だけではなく近隣住民とともに「医療的ケア＋生活支援」を考え，実践していくことが大切であると考える．
さらに，クラスター発生事例での振り返りとして，障害者施設に限らず，その施設が日常的にどの程度の感染対策を行っているかに始まり，異常の発端に気づき要注意に繋げられる感性を持っているのか，また，日常からクラスターを想定してゾーニングや PPE の選択，IT 環境の整備等の非常時訓練を行っているのか等，普段からの備えの必要性を強く感じた．
医療として嘱託医や県・保健福祉事務所，診療所や総合病院との連携をスムーズに行うことができたのは，普段からの顔の見える関係や協力体制あってこそであったと実感した．
最後に，在宅医療利用者からの声として特に印象深い言葉を記載する．
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

14

活動
症
例
報告

Activity Report

介護施設における新型コロナウイルスの感染状況とその対策
柳楽 知義*
要旨
訪問診療において感染対策は重要であり，特に高齢者介護施設における感染対策は生命にかかわることもある．85 件の介護施設，入居者約 2500 人を対象にデータ解析を行ったところ，2020 年 2 月から 2021 年 10 月までの間に，21 の施設でCOVID-19 陽性者が発生した．そのうちの 3 施設ではクラスターとなった．
施設内で感染が広がった原因として，食事，会話，レクリエーション，介助などが考えられた．介護施設クラスターを抑えるためには，介護スタッフへの指導・教育，個人用防護具の正しい使用，ワクチン接種の推進も必要である．病院・保健所等，他機関との連携をしっかり行うべきである．
キーワード：COVID-19，高齢者施設，感染対策

Infection Status and Measures Against COVID-19 in Nursing Homes
Tomoyoshi Nagira*
Abstract
Infection control is important for home health care, especially in elderly nursing homes, where infection control can belife-threatening. 85 care facilities with approximately 2500 residents were analyzed for data, and 21 facilities had COVID-19 positive cases between February 2020 and October 2021. In the three facilities, a number of patients tested
positive for the virus resulting in clusters.
Meals, conversation, recreation, and assistance are thought to be the causes of the spread of infection in the facilities. To
control nursing home clusters, guidance and education for nursing staff, correct use of personal protective equipment,
and promotion of vaccination are also necessary. Cooperation with other institutions, such as hospitals and public healthcenters, should be firmly established.
Key Words：COVID-19, nursing home, infection control*医療法人光輪会さくらクリニック*Sakura Clinic

著者連絡先
医療法人光輪会さくらクリニック〒 531-0071  大阪府大阪市北区中津 2-8 リバーサイドコーポ中津 E 棟 1 階
電話：06-6743-4066e-mail：tangairajj@yahoo.co.jp

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

15

はじめに

COVID-19 陽性者数のグラフに重ね，当時の社会情勢も記した（図 1）．

2020 年から 2021 年にかけて，COVID-19 が猛威を振るった．訪問診療においても感染対策は重第一波では，施設内感染者は出なかったが，第要課題であり，特に高齢者が共同生活を送ってい二波以降に施設内感染者が発生した．第五波では，る介護施設においては，その対応如何で，入居

全国の新規感染者数が爆発的に増加しているにも者の生死を分けることもある．2020 年 2 月からかかわらず，施設内での新規感染者は少なかった．

2021 年 10 月にかけて，医療法人光輪会の大阪府・2020 年 7 月に，最初の施設内感染者が確認され兵庫県・奈良県のクリニックが担当する 85 の介

たが，当時は，保健所がすべての指示を行い，訪護施設（2021 年 10 月），入居者約 2,500 人（各月

問医が現場に介入することはできなかった．陽性

毎の平均）を対象に，各施設からの報告と聞き取が確認されたスタッフは 2 週間自宅療養となり，り調査結果により，入居者または施設スタッフがそのスタッフが担当するフロアの入居者は居室隔COVID-19PCR 検査陽性となった件数を集計し離となった．認知症の方は事態が理解できず，不た．また，1 施設あたり５人以上の COVID-19 陽

穏になる方も多かった．COVID-19 に関しては未性者が発生し，保健所からクラスター認定された

知な部分が多く，施設と協議した結果，訪問医も2 週間は施設に入らず，玄関先で施設看護師から施設を，クラスター発生施設とした．

中の様子を聞くという対応になった．濃厚接触者
結果に対しては，保健所による PCR 検査が行われた．
幸い，さらなる陽性者が出ることはなかった．

調査期間中，21 の施設で COVID-19 陽性者が発生した．
各施設における一人目の陽性者のうち，2020 年 8 月には，当法人として 1 件目の施設

8 名は入居者で，13 名は施設スタッフであった．

内クラスターが発生した．発熱した入居者が病院

3 施設で 5 人以上の COVID-19 陽性者が発生し，を受診し，病院で COVID-19 陽性が確認された．

クラスターとなった．

保健所により濃厚接触者が特定され，PCR 検査が施行された．その結果，複数名の陽性者が確認

介護施設での COVID-19 発生件数を，全国の国内の COVID-19 陽性者数

4

3

0

2
20

1

0

2
20

/

16

2/

2

/

16

3/

0

2
20

/

16

4/

0

2
20

/

16

5/

0

2
20

/

16

6/

0

2
20

/

16

7/

0

2
20

/

16

8/

0

2
20

/

16

9/

0

2
20

6

/1

10

20

0
/2

6

/1

11

20

0
/2

6

/1

12

20

0
/2

/

16

1/

1

2
20

/

16

2/

1

2
20

/

16

3/

1

2
20

/

16

4/

1

2
20

/

16

5/

1

2
20

/

16

6/

1

2
20

/

16

7/

1

2
20

/

16

8/

1

2
20

0

2
20

/

16

9/

1

施設内 COVID-19 発生報告数0

図1

変異︵デルタ︶株の確認

5000

/

5

発生事例
COVID-19

10000

16

クラスター

高齢者ワクチン接種開始

15000

単発

医療体制の逼迫

20000

変異︵アルファ︶株の確認

25000

1/

オリンピック延期決定

ダイヤモンド・プリンセス号

30000

日本国内の COVID-19 新規感染者数と施設内発生報告数

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

16

され，施設内クラスターと認定された．当該施設

ンティアなど，外部の人が入るレクリエーションの医療介護職員以外は施設内への出入りができな

は中止され，施設内部だけのレクリエーションもくなった．合計で 27 名の陽性者が確認されたが，縮小された．医療従事者の入館は許可されたが，感染対策や入院手配など，すべてが保健所の指示

入館する際には，検温，手指消毒が徹底され，健のもとに行われ，私たち訪問医は施設への入館も康チェックシートの記入も必須となった．もちろ

できず，電話連絡にて情報収集を行った．

ん，施設スタッフも毎日検温，処置ごとの手指消

2 件目の施設内クラスター発生は 2021 年 4 月

毒，うがい，手洗いを行い，マスク・フェイスシー

であったが，1 件目のクラスター発生時と違っルドを装着するようになった．施設内消毒も強化て，保健所の指示がなくても，民間の検査会社でされ，換気設備の見直しや，アクリル板，ビニー

PCR 検査ができるようになっていた．この施設

ルカーテン，空気清浄機の設置が行われた．また，では，施設関連病院のスタッフにより，入居者とオンラインによる家族面会や内覧会が行われるよ施設スタッフ全員の PCR 検査が複数回行われた．

うになった．施設スタッフは各々，自宅での手洗そして，重症度が中等症Ⅰ以上の方は速やかに関い・手指消毒などを励行していた．家族が熱発し連病院へ入院することができた．

た場合にも，出勤停止になることがあった．外食

施設入居者の COVID-19 ワクチン（以下ワクチン）接種を目前に控えた，2021 年 5 月に，3 件禁止，県外への移動禁止など，かなり厳しい対策がとられた．

目の施設内クラスターが発生した．発熱した入居者の COVID-19 検査を行い，翌日に陽性という施設内での主な感染経路結果が出た．すぐに保健所に連絡をしたが，保健感染した入居者の生活状況をみてみると，同じ所による PCR 検査は，結果が出るまで 1 週間ほ

テーブルで食事をした方が感染したり，介助などどかかると言われたため，当法人スタッフを動員

で感染者と濃厚接触した方が感染したりする事例

して，入居者と施設スタッフ全員の PCR 検査をが多くみられた．施設内で感染が広がった原因と行った．検査の結果，陽性者が複数確認され，ク

しては，食事，会話，レクリエーション，介助なラスターと認定された．施設からは，クリニック

どが考えられた．寝たきりでほとんど自室から出に対して，PCR 検査を 3 週連続で全員に行うよ

ない方，しゃべらない方，レクリエーションに参うに依頼があり，看護師を 4 ～ 6 名動員して対応加しない方の感染は少ない傾向であった．

した．また，感染者を含む，入居者への臨時往診

介護施設は閉じられた空間であるが，認知症のの依頼があったため，つなぎの防護服や N95 マ

方は，マスク装着などの感染対策をしっかり守れ

スクなどでしっかりと感染防御を行い，施設内でないことが多い．耳が遠い方も多く，会話の際はの診察と治療を行った．保健所が入院ベッドの調顔を近づけなくてはならないし，食事や歩行，ト整にあたっており，入院手配は保健所が行った．

イレ誘導など介助の際は，体を密着しなければな

入居者と施設スタッフの，2 回目ワクチン接種

らない．常に 3 密がそろっており，しかも，それがほぼ終了した 2021 年 6 月以降，COVID-19 のらを回避することは困難である．介護施設内は，施設発生は激減している．デルタ株の出現によっ

クラスターが発生しやすい環境と言える．

て新規感染者が激増した 2021 年 8 月以降でも，今後の対策

感染者はほとんど出なかった．

介護職など，医療の専門知識のない方に対して施設での感染対策の指導・教育が十分ではないと感じたので，勉強2020 年 2 月以降，介護施設での感染対策はど会，講習会などで，感染症・感染対策の知識を深のようであったか振り返ってみる．日本国内でのめる必要がある．個人用防護具が不足していて十COVID-19 陽性者の発生を受け，入居者は，外出分な個人用防護具の使用ができていなかった時期禁止となり，家族との面会も禁止となった．ボラもあったので，個人用防護具の実施率を高め，正日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

17しく使用することも大切である．2020 年の前半

jouhou-10900000-Kenkoukyoku/0000108618.

は，PCR 検査数が少なかったが，徐々に検査数

pdf（最終確認日：令和 3 年 12 月 19 日）も増えてきて，より多くの感染者を特定すること

3） 厚生労働省ホームページ：介護現場におけるができるようになった．今後も，積極的に PCR

感染対策の手引き

検査を行う必要がある．3 回目のワクチン接種は，

Retrieved from

感染予防効果や重症化予防効果を高めるという報

h t t p s：/ / w w w . m h l w . g o . j p / c o n t e n t /告があり，可能な限りたくさんの人々に接種して12300000/000814179.pdf（最終確認日：令和

いただきたい．感染者ができるだけスムーズに入3 年 12 月 19 日）

院できるように，病院，保健所との連携は密にし

4） 淡 路 深 雪 , 角 本 貴 子 , 九 津 見 雅 美 , 他 .：ていくべきである．また，感染者が出た場合の，COVID-19 感染対策の面会制限下の特別養護施設内でのゾーニングをしっかりすることも重要

老人ホームにおける認知症高齢者とその家族である．感染症に対しては，スピードが大切なのの課題と支援で，検査・診断・隔離・治療を，より迅速に行う

老年精神医学雑誌 32（8）, 864-869, 2021-08
5） 大友宣 , 岸田直樹 , 矢崎一雄 , 他 . ：新型コロ

ことが，今後も求められる．

ナウイルス感染症がクラスター化した高齢者
文献

施設で在宅医ができること

1） 厚生労働省ホームページ：新型コロナウイル

日本在宅医療連合学会誌 45-48, 2021-02
6） The Lancet： Effectiveness of a third dose

ス感染症について
Retrieved fromof the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine

https：//www.mhlw.go.jp/stf/seisaku-

for preventing severe outcomes in Israel：nitsuite/bunya/0000164708_00001.html（最終an observational study

確認日：令和 3 年 12 月 19 日）

Retrieved from

2） 厚生労働省ホームページ：社会福祉施設・事

https：//www.thelancet.com/journals/

業所における新型インフルエンザ等発生時業

lancet/article/PIIS0140-6736（21）02249-2/

務継続ガイドライン

fulltext（最終確認日：令和 4 年 1 月 18 日）

Retrieved fromhttps：//www.mhlw.go.jp/file/06-Seisaku-

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

18

活動
症
例
報告

Activity Report

コロナ第 4 波における中規模地域
医療支援病院からの訪問診療の取り組み
松島 和樹1），松田 守弘1），福山 貴子2），森井 崇弘2）
要旨
コロナ第 4 波において，これまで訪問診療をしたことのなかった中規模地域医療支援病院からのコロナ患者に対する訪問診療を開始した．その過程と実践について報告する．
キーワード：新型コロナウイルス感染症；  訪問診療；  地域医療支援病院

Approaches to Home Visits from Medium-sized Community Hospitalin the Japanese Fourth Wave of COVID-19
Kazuki Matsushima，Morihiro Matsuda，Takako Fukuyama，Takahiro Morii
Abstract
In the Japanese fourth wave of COVID-19, we started home visits for patients with coronas from a medium-sized community hospital that had never had a home visit before. We will report on the process and practice.
Key Words：COVID-19，home visit，community hospital

背景

当時の我々の状況だが，当院は神戸市兵庫区に新型コロナウイルス感染症（COVID-19：以下，ある 278 床を有する地域医療支援病院で，玄関前

コロナと略）はたびたび流行を繰り返し，そのたにテントをたてて発熱外来を行っており，院内

びに感染者数・重傷者数が増えていた．とりわけで PCR を行う体制ができていた．職員のワクチ

2021 年 4 月からの第 4 波で は兵庫・大阪を中心

ン接種も概ね完了していた．しかし入院診療はやに医療崩壊を引き起こし，酸素吸入を必要とする

むを得ず入院した場合を除いて行っておらず，病患者が入院できない事態に陥った．

床の届出もしていなかった（ちなみに 5 月よりコ

1）医療法人川崎病院 総合診療科
2）医療法人川崎病院 患者支援センター

著者連絡先〒 652-0042

兵庫県神戸市兵庫区東山町 3-3-1

電話：078-511-3131

e-mail：kazuki0310@gmail.com※ 2021 年 11 月の第 3 回日本在宅医療連合学会大会でポスター発表した内容です．
※ なお本論文では，コロナ患者に対する訪問診療を「コロナ往診」と呼称する（一般的な訪問診療と区別するため）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

19

ロナ専用病床の届出をして受け入れ開始していし，それらの情報をもとに自院でのマニュアルのる）．また，これまで訪問診療の経験はなかった

たたき台を作った．院内の意思決定会議で病院とが，2021 年 4 月に筆者（在宅専門医・指導医／

してコロナ往診を行うことの承諾を得た．

家庭医療専門医・指導医）が入職し，開始するた

5 月 10 日（月），院内のコアメンバー（部長，看めの準備を始めたところであった．その一環とし護部長，薬剤部長，医事課長，連携室長・主任）て，4 月 16 日に兵庫区医師会の中で訪問診療をに在宅酸素メーカーの方も加えて会議を行った．

活発に行なっている診療所に挨拶に伺い，訪問診メーカーを呼んだのは，在宅酸素を導入する際に療にも同行した．私を含めて総合診療科は 3 人体メーカーの方々は室内まで運べないことが多いと制だったが，部長が内科部長も兼任しており，院聞いていたためである．話し合いの結果，病院で内コロナ診療のマネジメントを担っていた．

3 台ストックし往診の際にそのまま持っていって

そんな中，4 月 21 日，22 日と相次いでコロナ

設置することに決まった．他にも，必要物品の確

患者の在宅死が報道され，4 月 23 日（金）には認や車・運転手の手配なども行った．薬剤セット

神戸市立医療センター中央市民病院などの高度急や電子カルテのフォーマット作成も行った．

性期病院が自宅待機者しているコロナ患者のうち

5 月 12 日（水）に急遽，夕方に市の保健所と中等症以上の方に対して訪問診療を始めたという区の保健センターの方々の呼びかけで区役所で会

ニュースが流れた．

議を行った．高度急性期病院が割と広範囲の患者

4 月 26 日（月）に上記の診療所の先生と，部の往診対応をしているのに対し，当院が行うべき長も同席しコロナ診療について話し合いを行っ

なのは近隣地域の住民の対応であり，すでに往診た．先生も問題意識を持たれていたが，保健所のを始めた開業医の先生方と同じように，治療の導状況がわからず何を手伝ったらよいのか悩んでい入だけでなく経過のフォローや在宅での点滴などると話されていた．そこで，4 月 28 日（水）にも対応できるような関わりを行っていくことに決兵庫区医師会の主な先生方や保健所の方と一緒にまった．

会議を開催することとなった．
会議の中で保健センターの職員から，以下の内実施

容の報告があった．兵庫区で健康観察されている

5 月 14 日（金）から開始した．筆者の勤務ののが（だいたい発病後 10 日間，症状によってはそ

都合で，木曜日を除く平日の午後に往診した．初れ以上）常時 130 ～ 150 人くらい．30 〜 50 代で回は神戸市役所に集合し，他院の診療内容を共有も急激に悪くなる人はいる．第 4 波は療養期間のしていただき，診療も 1 件同行した．その後は後半に熱が出だすことが多く，療養期間が長引く

我々だけで往診を行った．

ことが多い．そして，自宅待機しているコロナ患

病院の持っていたバンを整備し中に酸素濃縮器

者を電話でフォローする中で当初は SpO2 が 95%

や PPE，薬剤セットなどを設置した．前後は透を切ったら救急要請をしていたがベッド確保が明なフィルムで区切った（写真 1 ～ 4）
．往診チー

段々と困難になり，当時は 80% を切ってようやく

ムの構成は医師 2 名（オペ着に着替えた上でフル要請している，という現状が共有された．これにPPE 着用：診察，投薬，採血，点滴，在宅酸素設置），は一同衝撃を受け，地域でできることをやっていサポーター 2 名（連絡，運搬，PPE 着脱介助），

こうと，マニュアルを作成し，かかりつけ医でのドライバー 1 名の計 5 名．

対応を増やしていく流れとなった．そして当院も診療の流れを以下に示す．まず保健所から地域訪問診療を行うために動き始めることとなった．

連携室に往診依頼が届き，カルテ作成・情報収集を行う．午後にチームが集合し，出発．車内でサ準備

ポーターが患者宅に電話し，マンション名の確

すでに往診を始めていた高度急性期病院の先生

認，換気・マスク着用のお願い，着替える場所のたちとゴールデンウィーク中に Zoom で情報交換

お願いなどを行う．到着後，物品を持って患者宅

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

20

へ移動．PPE 着脱は基本的に家の外で行う．室結果

内では，バイタルを測定して在宅酸素導入の判断

第 4 波でのコロナ往診は 2021 年 5 〜 6 月（実と処方薬の選択を行う．活動は診療記録用紙に記

日数 11 日）に行った．実人数 18 人，延べ 20 人

入し，退室時は写真にとって PPE と共に破棄すに往診した．電話診療のみは 2 名いた（1 名は往る．中等度Ⅱ（SpO2 ≦ 93%）もしくは頻呼吸が診時不在のため）．在宅酸素は 10 人に導入した．

あれば，ステロイドと在宅酸素を導入する．糖尿ステロイドはデキサメタゾン内服を 12 人（うち病がある場合は要注意で，コントロール不良の場

他院から処方ありが 2 人），吸入を 3 人に使用した．

合はステロイド吸入だけ出し入院優先度を高くす

最後まで自宅療養したのが 11 人，入院が 6 人（うる．その他は症状に合わせて対症療法薬をその場

ち死亡 1 名），宿泊療養施設に移ったのが 1 人だっで渡す．水分摂取不良の方には点滴（皮下注射）た（図）．

も行う．継続が必要な場合は対応できる訪問看護

課題も色々と見えてきた．例えば酸素濃縮器をステーションに依頼する．
終了後には，
サポーター

本当は入院の時点で回収したいのだが，知らないから保健所（市）に簡単な報告（特に入院優先度

間に保健所が入院を手配したため退院まで回収で

について）
を行う．
医師は病院に戻ったらまずシャきないこともあった．また感染の全体像も現場かワーを浴びて服を着替え，カルテ記載，オーダリ

らは見えづらく，どのくらい市内の病棟が逼迫しングを行う．

ているのか，在宅に何人酸素需要のある方がいる

写真 1

写真 2

写真 3

写真 4

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

21

のか，リアルタイムで知ることはできなかった．
また，市と区のどちらに話せばよいのか，聞けばよいのかも当初は見えづらい部分があった．
副次的な利点として，中心的に働いてくれた患者支援センターの職員は，これまでと比べてより密に医師会や保健所と繋がれるようになったと話していた．
なお，第 5 波でもコロナ往診は行ったが第 4 波よりも依頼件数は少なかった．ワクチン接種が進んだ影響か，患者層が圧倒的に若く軽症化したため，電話やオンライン診療での対応が多くなった．
まとめ
コロナ第 4 波における中規模地域医療支援病院からの訪問診療の取り組みを時系列に沿って報告した．読者の参考になれば幸いである．

7
6
5
4
3
2
1
0

図

30代

40代

50代

60代

70代

80代

患者の年齢別構成（青字：往診実人数 オレンジ：在宅酸素）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

22

活動
症
例
報告

Activity Report

東京都の宿泊療養施設における COVID-19 感染症へのロナプリーブⓇ投与に関する報告
弓野 大1），鮫島 光博1），臼井 靖博1），田中 宏和1），鈴木 豪1），鬼村 優一1），
成田 友代2），渡部 ゆう2），鮫島 弘尚2），宮野 那奈1），堀部 秀夫1）
要旨
2021 年 9 月に東京都からの委託により，宿泊療養施設を利用した COVID-19 に対する抗 体カクテル療法を実施する機会を得たため報告する．対象は，重症化リスクをもつ患者 145 名であった．発症から７日以内の投与とし，SpO2<93％または酸素投与症例は除外した．結果，対象の 95.2％が重症化しなかった．また，投与前後ならびに ICT を用いた患者自身のセルフチェックにおいても有害症状を認めず経過観察が可能であった．本報告から，中等症１までの症例であれば，抗体カクテル療法を安全に実施できる可能性，また外来および在宅での投与の可能性も示唆された．
キーワード：ロナプリーブ ; 抗体カクテル療法 ; 宿泊療養施設

Report on the Administration of Ronapreve® for COVID-19 Patientsin a Recovery Facility in Tokyo
Abstract
Upon Tokyo Metropolitan Government's request, we conducted REGN-COV2 antibody combination therapy on COVID-19 infected patients in a recovery facility in September 2021. The subjects were 145 patients at risk of severe
disease. The treatment was administered within 7 days of onset. Patients with SpO2<93% or on oxygen were excluded.
The therapy was effective in 95.2% of the patients preventing worsening of the severity. In addition, ICT utilizing patients’self-checks showed no adverse symptoms before and after the administration of the therapy. This reportsuggests that antibody cocktail therapy can be safely administered patients with up to moderate severity.
Key Words：Ronapreve，REGN-COV2 antibody combination，Recovery Accommodation Facilities

1）医療法人社団ゆみの2）東京都福祉保健局

著者連絡先：〒 171-0033

東京都豊島区高田 3-14-29

電話：03-5956-8010

KDX 高田馬場ビル 2F

e-mail：yumino@yumino-clinic.com

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

23

はじめに

ことで効果が期待できる薬剤である．2021 年 72021 年 8 月，本邦における COVID-19 数がピー月に特例承認された時点では入院投与が必須でクに達し，東京都では 1 日あたり最大 5,908 名のあったが，当時は重症者のみしか入院加療できな

新規感染者が報告された．このとき東京都は，入い状況下であったため，抗体カクテル療法の対象院が困難な状況に陥り，また宿泊療養施設も希望患者が入院出来ず，適切に使用できないジレンマ

者全員の受け入れが困難な医療提供体制となってが生じていた．これに対し東京都は，2021 年 8 月，

いた．このような状況下で当法人は，東京都から宿泊療養施設としていたホテルのひとつを特措法

委託を受け，宿泊療養施設にてロナプリーブⓇ 投第三十一条の二の規定により臨時医療施設として与（抗体カクテル療法）を実施した．今回，我々指定し，抗体カクテル療法を実施することを決定

は宿泊療養施設における抗体カクテル療法の実施

した．開始当初，東京都主管で週 2 日行っていた方法と投与後経過について報告する．

が，実施件数を増やすべく当法人に委託され，残り 5 日間を当法人が担当した．

背景
法人は，2021 年時点で東京と大阪に４診療所

宿泊療養施設における抗体カクテル療法実施手順と訪問看護ステーション 1 つを運営している．当医師 2 名，看護師 4 名，事務 1 名の体制で，モ時は，各自治体の要請により，COVID-19 に罹患

ニター，救急カートなどを備えた施設内の治療フした患者に対し，かかりつけ患者以外の自宅療養

ロア（図１）で実施した．

者に対しても往診を行っていた．このような状況

対象患者の選定から患者帰室までを行う主な手順下において，東京都より宿泊療養施設での抗体カは，以下の通りである．
1）対象患者の選定

クテル療法の実施を新たに要請された．
本抗体カクテル療法は，抗 SARS-CoV-2 モノ◆看護師と医師で療養患者リストから発症 7 日

クローナル抗体「ロナプリーブⓇ 」［一般名：カ以内かつ重症化リスク患者を選定後，看護師は患者

シリビマブ（遺伝子組換え）／イムデビマブ（遺への連絡と部屋準備を行う（選定方法詳細は後述）．

伝子組換え）］が使用される．カシリビマブとイ◆看護師は患者に，抗体カクテル療法の候補者

ムデビマブという２種類の抗体が COVID-19 ウ

であること，治療の説明を電話で連絡し，患者のイルスの増殖を抑制し1），重症化を予防すること

治療に対する意思を確認する．

が明らかになっており2），発症後早期に投与する

控室

モニタ室

グリーン
ゾーン
ELV

レッド
不使用 ゾーン
廃棄室

PPE 脱衣

控室

図1

控室

控室

治療室
1

治療室
3

治療室
5

レッド
ゾーン
ELV

救急カート

レッド
物品倉庫 不使用 ゾーン
休憩室

治療室
2

治療室
4

治療室
6

宿泊療養施設 抗体カクテル療法フロア図

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

242）治療フロアの準備

カルテに送信が可能な日本光電製のネットワーク◆ 13 時に患者が治療フロアに移動する前までにシステム）を用いて，患者自身がバイタルサイン

看護師はレッドゾーンとなるエリアの準備を行う．

と症状を定期的に報告することとした．

◆医師，看護師は医療機器（モニター類，救急カートなど）の使用方法を確認する．
◆看護師は薬剤を冷蔵庫から取り出し常温 20分放置後，調整を行う．

結果：患者背景と有害症状
2021 年 9 月 1 日から 19 日間で計 145 名，1 日
最大 20 名に投与した．患者背景は，平均年齢 53◆患者が治療フロア到着時，看護師は個人防護± 30 歳，男性 60％であった．年齢の内訳は，20具着用し，レッドゾーンにて患者を誘導，本人確～ 29 歳 5 名（3.4%），30 ～ 39 歳 9 名（6.2 ％），認，バイタルサインを測定する．

40 ～ 49 歳 12 名（8.3%），
50 ～ 59 歳 94 名（64.8%），

3）同意取得・診察・治療開始・帰室

60 ～ 69 歳 25 名（17.2%）であった．ワクチン未◆医師が本人確認を行い，チェックリストを用接種者は 89 名（61.4%），
1 回接種済は 34 名
（23.4%），

いて，適応症，禁忌，重症化リスク因子の有無な

2 回接種済は 22 名（15.2%）であった．発症からどの確認，具体的に症状をヒアリングする．

5 日目以降の投与は，91 名（63％）であった．

◆医師が対面で同意書を取得．無症状と SpO2
＜ 93％は除外する．

投与中から投与後 60 分の治療フロアに滞在した期間において，アレルギー反応，血圧低下，ま◆医師は，投与前にバイタル測定をし，診察後，た SpO2 低下などにより医療介入をきたした症例

点滴開始（50ml，2 秒 1 滴）し，バイタル，症状はなく，全例が安全に帰室した．投与後の宿泊療変化を記載する．投与０分，30 分（投与終了），

法施設滞在期間中に，145 名中 7 名（4.8％）が，60 分（投与後 30 分），
90 分（投与後 60 分）でフォ

酸素飽和度の低下等を理由に病院へ救急搬送されローする．

た．搬送症例の全例が 50 歳以上であり，5 名が◆投与から 90 分経過したら，医師は患者のバワクチン未接種者で 2 名がワクチン 1 回接種でイタルや症状変化を確認し，患者は，医師の判断あった．発症後から薬剤投与までの日数が，5 日で帰室する．

目 2 名，6 日目 2 名，7 日目 3 名と，全例で発症◆看護師は，患者帰室後の管理を宿泊療養施設

後 5 日以上経過した症例であった．なお，投与か担当の看護師に申し送りする．宿泊療養施設担当

ら搬送までの日数の詳細は 1 日目 1 名，3 日目 2 名，の看護師は，投与 24 時間後にかけて，バイタル

4 日目２名，5 日目 1 名，10 日目 1 名であったや症状変化を確認し，十分な健康観察体制を確保
考察する．

2021 年 9 月東京都内での COVID-19 パンデミッ
対象患者の選定方法

ク禍において，宿泊療養施設を利用した抗体カク

ロナプリーブⓇ の薬剤添付文書に基づき，重症化

テル療法の実施方法および患者経過について報告

リスク因子（50 歳以上，肥満，心血管疾患，慢性した．対象患者の 95.2％は重症化せず，これまで肺疾患，糖尿病，慢性腎障害，慢性肝疾患，免疫抑の先行研究2）とほぼ同様であったと考えらえる．

制状態，喫煙歴）を少なくとも一つを有し，有症状また投与前後の治療フロアにおける観察期間におかつ酸素投与を必要としない患者を選定した．

いて，有害症状を認めず安全に施行することができた．さらに，投与後は ICT を用いて患者自身投与およびフォローアップ

が医療スタッフへバイタルサインや自覚症状等の添付文書と前述した投与手順に基づき，2 種類報告を行うことで経過観察が可能であった．投与の抗体をそれぞれ 600mg ずつ混合，1 回の点滴後に増悪した 7 例の詳細をみると全例が 50 歳以

静脈注射を行った．帰室後は，LAVITAⓇ （患者上であり，発症から投与開始までが５日以上経過自身が測定したバイタルサインや自覚症状を電子していた．プラセボ投与群がなく，イベント数が日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

25少ないなかでの報告となるが，本報告は，軽症から中等症 1 までの症例であれば，宿泊療養施設を臨時医療施設として抗体カクテル療法を先行研究
同等に安全に実施しえたことを経験した．また投
与後 60 分までの経過観察を，ICT を用いた遠隔の観察で安全に代替しうることが示唆され，医療者の付き添いが困難な医療機関の一般外来および在宅において抗体カクテル療法が可能となる可能性もあるものと思われた．
文献1） David M, Sumathi S, Thomas N, et al：
REGN-COV2, a Neutralizing Antibody Cocktail, in Outpatients with Covid-19.N Engl J
Med 384：238-251,2021.
2） Reed S, Jessica B, Juan D et al：Antibody and cellular therapies for treatment of covid-19： a living
systematic review and network meta-analysis：
BMJ 374：n2231,2021.

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

26

症例
報告

Case Report

COVID-19 に罹患した終末期がんの在宅症例
鮫島 光博1），弓野 大2）
要旨
新型コロナウイルスの流行は、在宅医療の現場にも多くの課題と気付きをもたらした。今回、在宅看取り目的で自宅退院、訪問診療が開始となったがん患者が COVID-19 に罹患した。入院の是非を含め、療養場所の選定には患者を中心とした支援チーム全体での迅速な議論を要した。また介護者や介入する医療介護スタッフに対する感染拡大予防を図りながら、質の高いケアを続けるために、事業所間での協力体制の構築が不可欠であった。
日々、在宅医療の現場で行われている共同意思決定支援や、多職種によるチームアプローチに加え、遠隔診療や   ICT の活用など、地域で感染症パンデミックに対応するためにはどのような体制が必要か、本症例の経過に若干の考察を加え、述べる。
キーワード：COVID-19，終末期がん，医療提供体制

A case of terminal cancer with COVID-19 at home affiliation(s)Mitsuhiro Samejima1），Dai Yumino2）
Abstract
The epidemic of the COVID-19 has brought many challenges and awareness to home medical care. A cancer patient
who was discharged from a hospital for end-of-life care at home, and started home-visit medical care, was diagnosed
with COVID-19. The support team had to quickly make decisions on where and how to treat this patient with considerations for re-hospitalization. At the same time, we had to prevent the spread of infection to caregivers and intervening
medical care staffs. Therefore, it was essential to establish a cooperative system among institutions to continue providing high-quality care to patients. In addition to joint decision-making support and multidisciplinary team approach,which are utilized in home healthcare on daily basis, what are some additional systems, such as telemedicine and ICT
utilization, needed to cope with an infectious pandemic in a community? We'd like to share our ideas with this case.
Key Words：COVID-19，terminal cancer，healthcare delivery system

1）
ゆみのハートクリニック渋谷
1）Yumino Heart Clinic Shibuya
2）医療法人社団ゆみの2）Yumino Medical

著者連絡先：ゆみのハートクリニック渋谷〒 150-0031 東京都渋谷区桜丘町 25-18
電話：03-3461-8838

NT 渋谷ビル 2F

e-mail：samejima.mitsuhiro@yumino-clinic.com
日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

27

はじめに

ていたため、発熱の発症日については特定が困

今回、コロナ禍に於いて訪問診療で介入中で難であったが、PCR 検査を行ったところ陽性で、あった、医療依存度の高い終末期がん患者がコロ

COVID-19 感染と診断した。その時点で、自宅にナ感染者となるという経験をした。具体的な経過はクリニック医師、クリニック事務補助員、訪問と対応を振り返り、地域におけるコロナ陽性者対

看護師、薬剤師が出入りしており、また主介護者

応について再考する機会となった。

は 80 才代の母親であった。
陽性が判明してからは、保健所と適宜情報共有

症例をしながら、濃厚接触に該当するスタッフについ

50 才台男性、原発不明がんの終末期にて、在て PCR 検査を実施。幸い、追加の陽性者は認めな宅での緩和医療を目的に 2020 年 9 月より当院訪かった。次に各事業所に対応の要否を確認。クリ

問診療が開始となった。入院中から度々 39 度台

ニックは医師のみ診察で介入し、事務補助員は自の発熱を認め、調子の良い日には外出が可能で宅前で診療の補助をする方針とした。訪問看護師

あったが、熱が出ると強い背部痛を伴い、ベッドについては、主に事業所のスタッフ数の問題から、上での体動も困難となる状態であった。食事がで感染対応専属のスタッフを捻出することができず、きないときには CV ポートより高カロリー輸液をまた事業所内で感染者が出た際には他利用者にも行い、またアセトアミノフェンの点滴、オピオイ

不利益となってしまうとの理由から、介入を終了

ド内服、トルーソー症候群の二次予防としてヘパし他の訪問看護事業所を探すことになった。薬剤

リンの投与と、多種の医療介入が必要であったた

師は内服薬、点滴の配薬を行っていたが、こちら

め、訪問看護の介入を要した。

は玄関先まで届けるように方法を変更とした。

同年 10 月某日、某著名人のコロナ感染の報道

またこの時点で、高齢の母親への感染リスクもを見た際に、実は 4 日前に調子が良く夜出かけた

踏まえ、また当時陽性者の自宅療養はほとんど報が、彼と同じ店に自分もいて、近い距離ではな

告例がなかったことから（図 1）、本人に入院加かったが 4 時間ほど同じ空間に滞在していた、と療を打診。本人からは、「余命が短い中でやっとの告白があった。訪問開始後から度々発熱を認め自宅に戻ってきた。今からまた入院生活に戻るこ

自宅療養者数の推移
30000
25000
20000
15000
10000

図1

11/30/2021

10/31/2021

9/30/2021

8/31/2021

7/31/2021

6/30/2021

5/31/2021

4/30/2021

3/31/2021

2/28/2021

1/28/2021

12/28/2020

11/28/2020

10/28/2020

9/28/2020

8/28/2020

7/28/2020

6/28/2020

5/28/2020

4/28/2020

2/28/2020

0

3/28/2020

5000

東京都オープンデータカタログサイトより著者作成
矢印が本症例の発症日

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

28

考察

とを受け入れることができない」と、在宅療養継続の強い希望が聞かれ、母親の同意も得ることが今回の症例では、特に流行期に於いては例外なできたため、訪問看護事業所を変更し自宅療養をく、自己の感染予防を徹底する必要があることを継続する方針とした。

痛感した。

コロナ陽性確定後も、それ以前と同様、度々発本症例以降、訪問診療における感染予防策を、熱を認めたが SpO2：97 ～ 98％と保たれ、また呼より徹底することにした。すなわち診察前になる

吸器症状もほとんど出現しなかった。途中味覚障

べく自己検温と換気を行っていただき、介入時に害が出現したが、保健所から待機指示のあった陽は可能限り物理的距離を確保、物品の置き場所や性確認後 10 日間は、「軽症」のまま経過した（図 2）。

使用後のこまめな消毒に努め、介入時間を極力短本症例において、当院からの訪問診療が始まっ

くする工夫をするようにした。また地域の体制とた時点では既にコロナ禍で、いわゆる流行の第 3

しては、感染対応が可能な事業所を事前に把握し、波の真っ只中であったが、がん終末期ということ

有事の際に事業所間で速やかに協力体制を敷けるもあり、診察の際のマスク着用や、調子の良いとような体制の構築が必要と思われた。感染防御服、きの外出について、本人の希望を尊重するため、マスク、手袋等の衛生材料に関しても、地域で確あまり厳格に管理をしていなかった。
結果として、

保、管理し、事業所横断的に使用できる体制を構

感染が判明した際に医師が 1 名濃厚接触者とな築することが必要と感じた。

り、2 週間の自宅待機を余儀なくされてしまった。

本症例は終末期がんで、当院介入時に自宅看取

また感染後の経過で母親の感染が判明し、こちらりの意思がはっきりとしていたため、コロナ感染も軽症であったが、高齢でもあったことから、入が発覚した後でも、本人の希望する自宅での療養院での対応とした。重症化しなかったことは僥倖を継続するための方法についてどうするかが、議であった。

論の中心であった。しかしその後、パンデミック

外出
イベント

PCR/ 陽性判明 40℃発熱
陽性報道

母親発熱

解熱 隔離介助

母親入院

電話

電話

電話

往診

往診

医師

味覚障害

訪問看護
アセリオ1000mg
カロナール2000mg
リンデロン4mg
ナイキサン600mg
リリカ150mg

月
10
図2

2日

月
10

日
日
6日
7日
10
11
月
月
月
0
0
0
1
1
1

月
10

14

日

月
10

15

日

月
10

19

日

月
10

21

日

経過表（著者作成）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

29

により多数の患者が自宅療養を余儀なくされ、ホ文献

テル療養や酸素ステーション等、療養の場を選択

1） Kaleena Z,Marc S, Tia P, et al：Primaryand Specialist-Level Palliative Care dur-

できる体制が整ってきた。
またコロナ禍において、療養場所の選定や緊急

ing the spring 2020 COVID-19 Surge： A

時また終末期治療における事前指示について確認

Single-Center Experience in the Bronx. Amをしておく必要が改めて認識され1）、そのために

J Hosp Palliat  Care. 1-5, 2021.

は、在宅ケアや緩和ケアに習熟した医療スタッフ

2） Curtis JR, Kross EK, Stapleton RD：Theの介入が、高次医療施設の臓器別専門医とチーム

importance of addressing advance care

を作り、事前ケアについて十分に話し合える環境

planning and decisions about do-not-resus-を構築する必要があると報告されている2）。

citate orders during novel coronavirus 2019

医療者自身の感染を予防しながら、地域の限ら（COVID-19）. JAMA323：1771-1772, 2020.

れた人的、物的資源を有効に活用するためには、

3） Petra P, Magdalena E, Maria KP, et al：Us-

遠隔診療、テレナーシングを、より積極的に利用

ing telemedicine in nursing homes during

できるような体制を構築する必要もあるだろう3）。

thePetra P, Magdalena E, Maria KP, et al：

今後、在宅で実施できる治療の選択肢が増える

Using telemedicine in nursing homes dur-

ことが予測されるが、地域の医療介護事業所がおing the

互いに連携をとりながら情報を共有し、地域全体

perspective view on the implementation

でパンデミックに立ち向かう絆を構築する必要がprocess. Nurs Open：n1155, 2021.

COVID-19 pandemic： A multi-

ある。

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

30

活動
症
例
報告

Activity Report

COVID-19 自宅療養者での肺超音波検査の経験
水間 美宏*
要旨
COVID-19 における自宅療養者の往診にポケットサイズの超音波装置を使用した経験を報告する．当院で超音波検査を行なった自宅療養者は 2 名であった．1 人目は酸素飽和度 97% で呼吸困難はなく，異常な肺超音波像も認めなかったため，軽症と判断し自宅での経過観察を指示した．2 人目は酸素飽和度 97% で呼吸困難はなかったが，肺超音波検査で肺炎等に相当する多発 B ラインを認めたため，中等症 I と判断した．しかし翌々日の超音波検査で B ラインの数が減少したので自宅療養を指示した上で，慎重に経過観察を行った．最終的に両患者とも肺炎の増悪なく軽快した．超音波検査は，CT を実施し難い自宅療養者や宿泊療養者等に行なう検査として有用な選択肢となり得る．今後は訪問看護師等の多職種が，熟練した医師の遠隔指示によって超音波検査を行ない，所見を共有することも期待される．
キーワード：COVID-19，超音波検査，在宅医療

Experience of Performing Lung Ultrasonography for Patients
Undergoing Home Medical Treatment with COVID-19
Yoshihiro Mizuma

Abstract
The author reported case series of COVID-19 patients who were performed ultrasound examination at patients' home.
Two patients were examined by ultrasonography. The first patient showed oxygen saturation values of 97%, had no
dyspnea, and had no abnormal ultrasound images.
Therefore, the patient was diagnosed to be mildly symptomatic and was followed at home. The second had 97% oxygen
saturation values and had no dyspnea, but ultrasonography revealed multiple B-lines, which suggested pneumonia. The
patient's symptom level was diagnosed to be moderate I, but the ultrasonography of two days later showed less B-lines,
so the patient was carefully followed and finally improved. Ultrasonography can be an alternative examination at home,where CT cannot be performed. It is also expected that various professionals such as visiting nurses will perform ultrasonography and share findings under the remote instructions of skilled doctors.
Key Words：COVID-19，ultrasonography，home medical care

*神戸健康共和会東神戸病院

内科・訪問診療*Department of Internal Medicine and Home Care Medicine, Higashi-Kobe Hospital,
Kobe Kenko Kyowakai Medical Association
著者連絡先：神戸健康共和会東神戸病院

内科・訪問診療〒 658-0051 神戸市東灘区住吉本町 1-24-13
電話：078-841-5731   e-mail：mizuma.kobe@gmail.com

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

31

背景

COMPANY）で，プローブの両端にコンベック

COVID-19 の第 5 波がピークに達した時期に，著者が訪問診療と往診をしている兵庫県神戸市でス型とリニア型のプローブを有し，1 本のプロー
ブで肺エコーを行うことができる．

も自宅療養者が著しく増加し，著者も自宅療養者

肺のプリセットがない装置では，アーチファク

に対する往診を行っていた．また著者は COV-

ト軽減の設定をオフとし，フォーカスを胸膜ライ

ID-19 の流行前から外来診療と在宅診療でポケッンにあわせ，ゲインを胸膜ラインが高輝度になる

トエコーを用いており1），COVID-19 流行後は発ようにする．今回使用した装置では，コンベック

熱外来でノートブック型の超音波装置も用いて

ス型，リニア型ともに肺のプリセットが設定され

COVID-19 肺 炎 の 診 断 を 行 っ て い た2）．さらにている．

COVID-19 に罹患した自宅療養者に対する往診がプローブからの画像をワイヤレスで受信するモ開始された際にも，ポケットエコーを携行し必要

バイル端末は iPad mini 5 を選択した．画像はモ時に使用していた．

バイル端末から送信して共有した．

日本在宅医療連合学会のワーキンググループがワイヤレスのポケットエコーは透明なシート等作成した「在宅医療における COVID-19 ウイル

で簡単に覆うことができ消毒も容易なため，据えス感染症対策に関する Q ＆ A 集」3）の CQ20 で置き型やノートブック型の超音波装置よりも感染は「聴診器をあてる際に汚染のリスクがあるため，を防止しやすい．今回使用した装置でも，ゼリー

その使用を最小限とする（必要がなければ使用しを接面に塗布したプローブを食品ラップで包み，なくてもよい）」とされている．また「聴診器の患者ごとにラップを取り換えて検査を実施した．

代わりに超音波検査による肺エコーを施行するこ肺エコーでは可能なら患者を座位とし，前胸部との有用性が指摘されており，プローベなどをカと側胸部と背部の上下，左右あわせて 12 か所でバーで覆った状態で使用することは考慮される」

走査する．しかし後述するように COVID-19 肺「胸部 X 線検査の感度は低く，COVID-19 の除外

炎は背側に生じる傾向があり，感染防止のため前のためには使用できない」とされており，COV-

胸部での走査は避けて患者の背面に立ち，２～３

ID-19 の在宅診療において肺エコーの有用性が示分で左右８か所を走査した．図１に肺エコーのイ唆されている．しかし診療所の場での肺エコーのメージを示す．

使用報告は極めて少なく，特に在宅診療における肺エコーでの観察は，まず肋骨と肋骨の間で壁肺エコーの使用報告は海外では散見されるが4）5）,

側胸膜や臓側胸膜等で構成される胸膜ラインを同

国内では著者の知る限り存在しなかった．

定することから始める．さらに呼吸により壁側胸膜に対し臓側胸膜が動くラングスライディング

目的や，プローブ接面と胸膜の間に生じる多重反射の当院の在宅診療におけるポケットエコーの使用

A- ラインを観察する．正常でも胸膜ラインから
画面の最深部までレーザー光線のように減衰せず経験を報告する．

伸びる B- ラインが１肋間に 1 ～ 2 本見えること
倫理的配慮

がある．

本活動報告により患者や関係者の個人情報が特定されないように注意を払った．

異 常 所 見 と し て は， 多 発 B- ラ イ ン（ １ 肋
間 に ３ 本 以 上 ま た は 癒 合 し た B- ラ イ ン ），Sonographic consolidation，胸水などがある．

方法
肺エコーではコンベックス型プローブをよく用結果いるが，胸膜や胸膜下の病変にはリニア型プロー

肺エコーは２名の自宅療養者で行った．

ブを用いることが多い．今回使用したポケット（症例 1）初診時の発熱外来での超音波検査でエコーは Vscan Air CL（GENERAL ELECTRIC

異常所見は存在しなかったが，後日，本人から咳

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

32

図1

肺エコーのイメージ（写真掲載の同意をモデルから得ている）が増強したと連絡があり，保健所の許可を得て緊ビュー7）によると，下葉の背側に見られる傾向が急往診を行った．酸素飽和度は 97%（室内気）であ る． 異 常 所 見 は 多 発 B- ラ イ ン , Sonographic

呼吸困難の自覚症状はなく，異常な超音波像も認

consolidation 等である．多発 B- ラインは CT のめなかった．厚生労働省の診断基準6）に基づき軽すりガラス様陰影，Sonographic consolidation は症と判断し，
自宅療養の継続を指示した．その後，

CT の Consolidation に相当する．大葉性あるい増悪なく症状は軽快した．

は 多 葉 性 の Sonographic consolidation は COV-

（症例 2）発熱外来時の超音波検査で異常は指ID-19 肺炎の初期では一般的でなく，むしろ細菌摘されなかったが，後日，本人から咳が増強した性肺炎や重複性細菌感染を疑うが，COVID-19 肺との訴えがあったため，患家で超音波検査を行炎でも進行すると出現する．

なった . 酸素飽和度は 97%（室内気）で呼吸困難症例提示した患者とは異なるが，当院の発熱外の自覚症状は認めなかったが，超音波検査で間質来で施行した COVID-19 肺炎患者の肺エコー所見性病変もしくは肺胞性病変を示唆する多発 B- ラおよび胸部 CT 検査所見を参考として示す（図 2）．

インを右下背部に認めた．Sonogprahic consoli-

肺エコーでは多発 B- ラインを認め，CT ではすdation および胸水は指摘できなかった．酸素化のりガラス様陰影を認めており，Kameda らの報告低下はないが，肺炎が存在するため，厚生労働省と一致している．

の診断基準に基づき，中等症 I と判断した．しか肺エコーについては，2000 年頃から救急室やし，翌々日の超音波検査で B- ラインの数が減少

集中治療室で，外傷性気胸や心原性肺水腫の診断したため，自宅療養を継続しつつ慎重に経過を観に関する臨床研究と応用が積極的に行われるよう察した．最終的に臨床症状の悪化なく軽快した．

になった8）．
Kameda らのレビュー7）によると，救急部門で考察の肺エコーの肺炎に対する感度は 92％で特異度

COVID-19 肺 炎 の 病 変 は，Kameda ら の レ

は 93％との報告がある．在宅診療においても使

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

33

図 2 発熱外来を受診した COVID-19 肺炎患者の画像
A 肺エコー 多発 B- ライン
B 胸部 CT 胸膜下のすりガラス影

いやすいポケットエコーを救急部門で使用した結近年，臨床医自らが患者の傍らで行う超音波検

果，肺エコーの COVID-19 肺炎に対する感度は査が，救急室や集中治療室，一般外来や病棟にと77％，特異度は 89％で，胸部  X 線検査より優れ

どまらず，災害現場，そして在宅医療でも利用さるとの報告もある．また胸部 CT 検査の肺炎診断れるようになってきた．

の精度については，胸部単純 X 線検査よりもは

海外では，COVID-19 感染症による入院患者がるかに高い感度を有するが，患者を放射線科に移発生した老人ホームに，肺エコーの専門家が 1 週動させる際の院内感染の危険が指摘されている．

間派遣され，呼吸器症状を訴えた入所者にノート

さらに Kameda らのレビュー7）では，集中治療

ブック型の超音波装置を用いて肺エコーをした結部門での報告として，COVID-19 肺炎患者の特に果，異常所見のあった者の 79％が COVID-19 ウ

荷重側での Sonographic consolidation の拡大は，イルス感染と判明したとの報告がある4）．また勤

侵襲的換気療法が必要な呼吸不全の段階にあるこ

務中に COVID-19 に感染し 2 週間自宅隔離されとを示すとされている．また胸部を片側６領域にた 3 名の医師が，自宅に貸出されたノートブック

分割し，それぞれの領域で A- ラインあるいは 3型の超音波装置で毎日自ら肺エコーをしたとこ

本未満の B- ラインのみなら点数をゼロとし，3ろ，初期の肺炎所見は  B- ラインであったなどと本以上の B- ラインを 1 点，癒合した B- ラインの報告もある5）．

を 2 点，Sonographic consolidation を 3 点 と し，

国内では医学中央雑誌 WEB 版で「新型コロナ

全領域での合計点数が大きいほど，
ICU への入室，または COVID-19」と「超音波またはエコー」で侵襲的人工呼吸の必要性，死亡率が増加するとさ検索したが，在宅医療での肺エコーの報告は見当れている．

たらなかった．今回の報告を始めとして今後わが今回の報告では，症例１は走査した全ての領域

国から世界へ，COVID-19 に関する在宅医療でので A- ラインのみを認め，症例 2 は右下背部の 1 か

肺エコーについて，新たな知見が発信されること所のみで 3 本以上の B- ラインを認めた．２症例とを期待している．

も自宅療養のまま軽快したことから，集中治療で

今後自宅療養者が急増した場合，訪問看護師に得られた知見は在宅医療にも応用可能と考えた．

よる超音波検査が必要となる可能性も考えられ

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

34

る．この際，超音波検査に慣れない看護師でも，

4） Nouvenne A, Ticinesi A, Parise A, et al：

超音波画像とプローブを持つ手元の画像を熟練しPoint-of-Care Chest Ultrasonography as a

た医師にリアルタイムで送信できれば，より適切

Diagnostic Resource for COVID-19 Out-な診断・指示を受けられる可能性がある．またbreak in Nursing Homes. J Am Med Dir

COVID-19 診療を契機として，COVID-19 以外のAssoc 21（7）： 919–923, 2020.

診療においても，遠隔超音波診療システムによる

5） Shokoohi H, Duggan N, Sánchez G, et al：

多職種の連携が構築されていくと期待される9）10）．

Lung ultrasound monitoring in patientswith COVID-19 on home isolation. Am J

結論

Emerg Med. 38（12）： 2759.e5-2759.e8, 2020.

今回の症例報告によって，CT を実施し難い自6） 厚生労働省：COVID-19 ウイルス感染症（CO-

宅療養者等において，肺エコーは肺炎の診断に有VID-19）診療の手引き・第 5.2 版．

用である可能性が示唆された．

https：//www.mhlw.go.jp/content/000815065.
pdf（Last accessed Dec.15th 2021）

利益相反7） Kameda T, Mizuma Y, Taniguchi H, et al：

本報告で著者に開示すべき利益相反はない．

Point-of-care lung ultrasound for the   assessment of pneumonia： a narrative review

文献in the COVID-19 era. Journal of Medical Ul-

1） 水 間 美 宏：Point-of-care 超 音 波（POCUS）

trasonics 48（1）： 31-43, 2021.

の外来・在宅での活用．日本プライマリ・ケ

8） 亀田徹：急性期診療における POCUS の現状

ア連合学会誌 43（3）：184-190，2020．

と展望．超音波医学 46（1）：5-15，20192） 水 間 美 宏：Point-of-care 超 音 波（POCUS）

9） 水間美宏：在宅医療における遠隔超音波診療をきっかけに診断した新型コロナウイルス感システム構築の試み．超音波医学（Supple-染症（COVID-19）の 1 例．日本プライマリ・ment）：820，2021．

ケア連合学会誌 43（4）：155-157，2020．

10）亀田徹，小谷和彦，谷口信行：Point-of-care3） 日本在宅医療連合学会：在宅医療における

ultrasound（POCUS）：在宅医療やへき地医

COVID-19 ウイルス感染症対応 Q&A（改訂

療での活用．医療と検査機器・試薬 43（6）：第4版）．https：//www.jahcm.org/assets/

575-581，2020．

images/pdf/covid19_v4.pdf（Last accessed
Dec.15th 2021）

日本在宅医療連合学会誌第 3 巻別冊 22022 年 4 月

35