※学籍番号（大学使用欄）

Form No: 1-1

育英館大学

留学生入学願書（稚内本校･京都キャンパス共通）

Ikueikan University Application Form for International Students(Wakkanai main campus and Kyoto campus in common)
情報メディア学部情報メディア学科 Faculty of Integrated Media Department of Integrated Media
入学希望校及び年次をチェックしてください

Please select the campus you wish to enter and the year of enrollment:□

稚内本校

Wakkanai main campus□京都キャンパス□

1年次入学 First Year□

2年次編入学 Second Year (For Transfer Students)□

3年次編入学 Third Year (For Transfer Students)

Kyotocampus※受験番号

志願者本人が楷書（ブロック・レター）で記入してください。
The applicant must personally complete this application form in block letters.

1. 氏名姓Nameカタカ

氏

名Family name

Given name

写真貼付欄

Middle name

最近3ヵ月以内に写した上半身正面脱帽のもの
Please affix a photo(4×3㎝)hereナ

名Name in full

ロ ー マ 字In Roman Letters

2. 国籍

Nationality

出生地

Place of Birth年

月

3.性別 男･女
Sex

M・F

4. 生年月日
Date of BirthYear,日,Month

貼付の写真の他、同様の写真を2枚同封して下さい。Please enclose 2
more identical photos
in addition to thephot above.

5. 年齢 Age 6. 婚姻の有無 Marital status

有・無Married/Single歳Day

7. 本国での現住所Present Home
AddressTel:

8. 日本における連絡先(あれば)〒Address forcorrespondence inJapan (if known)Tel:

9. 来日年月日(日本在住の場合)
年,

Year

(only if residing in Japan)

FamilyEmergency contact

①
緊急連
絡
先

E-mail:Fax:

E-mail:
有効期限 Valid until

10. 在留資格(日本在住のDate of arrival in Japan

11. 家族Fax:－月,Month日場合) Present Status

Dayof visa(if in Japan)

年,

Year

別居している親・兄弟姉妹も含めすべての家族について書いてください。
Please include parents,and siblings (Even if living separately).

氏

名

年

Name in Full

齢

続柄Age

Relationship

Tel:

Fax:

現 住 所
Present Address

EメールアドレスE-mail address

職業・役職 （詳細に）Occupation and position (Be specific)
Family members other than listed in ①

続 柄②
① Relationship
以外の家族

氏

名

Name

Tel:

年 齢
AgeFax:

現住所

Present Address
Tel:
Tel:
Tel:
Tel:
Tel:
Tel:

月,Month日DayForm No: 1-2

12. 学
歴 Educational Background（注）必ず小学校から始めて、通学したすべての学校を記入すること。
Note: List all the schools you have attended in chronological order, starting with elementary school.

学校

名

Name of School○印

所在地・電話番号

Circle One

Location/Telephone number

② 中学校
Lower
SecondaryEducation

全日制学校
Day School
通信教育
Distance
Learning
職業学校
VocationalTrainingSchool夜間学校
NightSchool③ 高等学校
Upper
SecondaryEducation

全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校

① 小学校
Elementary
EducationTel:④ 専科学校
Professional
Training
School

Tel:

⑤ その他
Other
Tel:
⑥ 大学
Universityor College⑦ 大学院
GraduateSchool

Tel:

Tel:

⑧ 高等学校卒業程度認定試験合格
Certificate for students achieving the proficiency
level of Upper Secondary School.

全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校
全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校
全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校
全日制学校
通信教育
職業学校
夜間学校

種類 (Type

修業年限
Number of
Years
Attended

入学年月 卒業(修了)年月学
Date ofDate ofEntrance

年

年

年

Year

Year

月

月

Month

Month

Years

年

年

年

YearYear

月

月

Month

Month

Years

年

年年YearYear月月

MonthMonthYears

年

年

年

YearYear月月

MonthMonthYears

年

年年

YearYear月月

MonthMonthYears

年

年年

YearYear月月

MonthMonthYears

年

年

年

YearYear月月

MonthMonthYears)

Graduationor Completion

取得日 (Acquired年
Year位Degree月日)
Month Day④⑤に通学した者は、その学校および学習内容について詳細に記入して下さい。
If you have filled in ④ or ⑤, please give details below.
また、12. 学歴及び15. 職歴以外の経歴がある場合も下欄に記入して下さい。
For other experience (volunteer, etc) that does not fall under section 12 or 15 please detail below.

13. 本国における大学入学資格の有無○印 (有・無)Do you have the qualifications to enter University in your own country? (Yes / No)Form No: 1-3

14. 使用できる言語とその能力 Language Skills
母 国 名 Mother tongue
外国語名 Foreign Language

読解
Reading

聴解Listening

筆記Writing

左に自己評価記入
Please make a selfassessment of yourabilities of each languageon the left
Ａ ： 優 Excellent
Ｂ ： 良 GoodＣ ： 可 Fair
Ｄ ： 不可 Poor

会話
Speaking

日 本 語 Japanese

日本語学習歴を以下に記入してください。
Please fill below if you have any previous Japanese language educational background.
①日本における日本語学校等での学習歴 (Within Japan)期

学校名および所在地
Institute Location / Telephone

自Tel:

From
年

間
至月

Year / MonthTo
年

年

月

数

Duration
年月Year / Month

Years

か月

Months②日本以外での日本語学習歴 (Outside Japan)期

学校名および所在地
Institute Location / Telephone

自From
年

月

Tel:

Year / Month

Tel:

Year / Month

年

15. 職

間
至To
年

年
月

Year / Month月

年月

数Duration
年
Years

月

年

Year / Month

Years

か月

Monthsか月
Months歴 Employment Record (Attach separate sheets if space below is not sufficient)
勤務先名称および所在地

職務内容および地位

Name and Address of Employer

Type of work / Position

期間
自 From年月

Period
至 To年
月

Tel:

Year / Month Year / MonthTel:

Year / Month Year / Month年月年

月

16. 志願者の過去の日本滞在歴及び在留資格認定証明書等交付申請の経歴について記入して下さい。
Please detail your previous stay in Japan and previous visa application experience (If any)

過去の日本滞在歴
Please give details of yourprevious entries into Japan.
(たくさんある場合は、主なもの。ただし「留学」および「就学」に係わるものはすべて記入して下さい)
In the case of insufficientspace, give details of only
the main entries.
Please do not omit any entries
related to study.

来日年月日

滞在期間

在留資格

滞在目的 (就学先等)

Date of arrival

Period of stay

Status of Visa

Purpose

過去に在留資格認定証明書または査証の交付を申請して、不交付になったことがある場合はその事情を書いて下さい。これ
在留資格認定証明書または査証不 について不整合等がある場合は再び不交付になるおそれがあるので、必ず詳細に記入すること。
交付の経歴
To avoid re-denial, please write all the information accurately.
Please give details of all of
your unsuccessful application
申請年月日：
在留資格：
for entry to Japan (If any)

Date of application：
申請先：
Authority of application：

不交付理由等 (詳細に) ：Reason for denial (in detail) ：Visa status：
渡航目的 (就学先等)
Purposeof intended stay：Form No: 1-4

17. 特技、資格・免許等記入して下さい。

Special skills, qualifications and abilities (if any)

18. 日本在住の家族・知人等があれば記入して下さい。Family and acquaintance living in Japan氏

名

職

志願者との関係

Name業等

現Occupation

Relationship to the Applicant

住所、連絡先等

Address, Telephone Number, E-mail〒－E-mail：Tel：

19. 経費負担に関する事項 (該当する項目に○印を記入して下さい)
Method of Funding (Circle the one which applies in your case)[1. 自己負担

3. 奨学金2. 本国送金

Self-funding

Scholarship

Funds sent from yourhome country

Name ofSponsor

住Funds by the sponsor in Japan

志願者との関係(具体的に)

経費負担者氏名

現

4. 日本在住の経費支弁者による]Relationship tothe applicant

所

Present Address
Tel:

Fax：

E-mail：

Tel:

Fax：

E-mail：

職業･勤務先住所
Occupation/
Office Address

20. 保証人に関する事項 (該当する項目に○印を記入して下さい)
Guarantor (Circle the one which applies to your case)
2. 在日保証人 (同時に経費支弁者である)

1. 本国在住
Guarantor in yourhome country

Guarantor in Japan(who is also the applicant's sponsor)

Name ofGuarantor

住Guarantor in Japan(who is not the applicant's sponsor)

志願者との関係(具体的に)

保証人氏名

現

3. 在日保証人 (経費支弁者とは別)

Relationship tothe Applicant

所

Present Address
Tel:

Fax：

E-mail：

Tel:

Fax：

E-mail：

職業･勤務先住所
Occupation/
Office Address

上記の通り相違ありません。
I, hereby, declare that all information contained in this application is true and correct
to the best of my knowledge.
志願者の署名：日付：Date年月日

Year / Month / Day

Signature of Applicant

Form No: 2-1

氏名性別

生 年 月 日国籍

Name of Applicant

Sex

Date of Birth

Nationality

志望理由書
Proposed Plan of Study

志願者本人が、必ず日本語で作成して下さい。 This section must be written in Japanese by the applicant.

※ただし、研究生は英語で記入しても良いです。

1. 留学計画(1)

This document is a research student may be filled out in English.

Study plans abroad

留学予定期間 (本大学卒業後進学予定の場合は最終的に帰国するまでの予定)
Proposed period of study abroad (Include the time you will be in Ikueikan

additional
period you are planning to study in Japan.)

いつから From

年月

year / month

(2)

留学の動機

いつまで To

年

year / month

Motive for studying abroad(3) 留学先として育英館大学を選んだ理由
What is/are your reason(s) for choosing

月Ikueikan University?

University and anyForm No: 2-2

2. 育英館大学卒業後の計画
Please write your plan after graduating from Ikueikan University

3. どんな情報媒体で育英館大学を知りましたか(複数可)How did you hear about Ikueikan University?

〔受験料振込についてのお願い〕

2025年4月入学

Note: This form is used only from inside Japan.
1．日本国内居住者の方はこの様式を利用し、受験料30,000円を日本円で振り込
４．領収書のうち「出願用領収書」は入学願書の指定箇所にのり付けして他の出願書類んで下さい。と一緒に大学に提出（郵送）して下さい。
取扱い銀行の収納印がない領収書は無効です。
2．受験料の振込みには、別途手数料が必要です。
3．受験料振込依頼書と受験料領収書と出願用領収書を切り離さないで銀行に持参し、各領収書に取扱銀行から収納印を受けて下さい。

育英館大学

育英館大学

2025年4月入学

2025年4月入学

受 験 料領 収 書

太線に沿って切り取りご使用ください。
2025年4月入学

受験料・振込依頼書
Application Fee Payment Form For April 2025 Entry

出 願 用領 収 書

次のとおり領収しました。
育英館大学

金額 ￥30,000円
志願者名
振込人名
〔お願い〕
１．受験料領収書と出願用領収書と振込依頼書とは切り離さずに氏名等の必要事項を記入し、指定銀行に受験料を振り込んで下さい。
２．次に、取扱銀行より各領収書に収納の印を受けてください。
３．銀行の収納印を確認してから領収書を受け取って下さい。
４．出願用領収書は入学願書にのり付けし稚内北星学園大学入試キャリア支援課に出願書類と一緒に提出してください。と国籍（Nationality)

Receipt for applicant

科目 ＊育英館大学と現金
振込
当手 枚
金額
他手 枚

志願者氏名
（カタカナ）りり

振込人名（Payer)
線

線

志願者との関係(Relationship to the applicant)

連絡先Tel
保証人名(Guarantor)

氏名
（漢字）

志

手数料

願者

〒

TEL

注意：日本円以外の外貨は受け付けない。
手数料上積みのこと＊印の箇所は記入しないで下さい

住所７．この領収書は出願した場合の大切な書類です。

<本人保管>電 信 扱

本領収書は願書にのり付けして大学に依頼日
年月日 依頼日
電 信 扱提出するものです。次の欄は必ず記入すること。
2024年3月28日（金） まで〔銀行取扱期間〕
本志願者(Applicant)
銀 ※ 日本国内からの納入時のみ使用してください。
氏名
姓
名（Use for Payment within Japan only）
人
Name
Family Name Given Name 行
振込先銀行名支店名
口座番号
稚内信用金庫本 店
フリガナ
普通 1164478
Main Branch
きき Wakkanai Shinkin Bank
漢字
イクエイカンダイガク
Romanization
りり
受取人口座名金額￥30,000円(拼音)５．取扱銀行の収納印がない領収書は無効です。
６．大学に納入された受験料は、一切返還されません。

育英館大学<大学保管>
Receipt for Ikueikan University<取扱

銀行

保管>

Form No: 3

受験料領収書
のり付け欄
Area to paste theapplication feereceipt.

officeuse

日本国内からの納入の場合、ここへ本学所定の「出願用領収書〈大学保管用〉」をのり付けして下さい。
日本国外からの納入の場合、ここへ取扱銀行の収納印のある振込受付証明書またはその写しをのり付けして下さい。
Please affix the application fee receipt here. (When sending money within
Japan,please use the provided payment form and affix the receipt for IkueikanUniversity)(注) 1. 受験料を振込んだ取扱銀行の収納印がないものは無効となります。
If there is no official stamp on the receipt from the bank at which youremitted the fee,your application will be regarded as invalid.
2. 留学生の受験料：30,000円 (日本国外からの納入の場合は、銀行手数料を加算して下さい。)
The application fee is \30,000(When sending money from abroad, please include all the handling charges)

officeuse

officeuse

officeuseForm No: 4氏 名Name in full:

健康診断書※ 医師が記入してください。

Certificate of Health(To be filled out by physician)□男(Male) 生年月日
□女(Female)Date of Birth:

国 籍
Nationality:

現住所
Address:1.身長(Height)㎝ 2.体重(Weight)

4.視力(Eyesight)
裸眼(without glasses) 左(Left)
5.聴力(Hearing) 左(Left)

kg

右(Right)
右(Right)3.血液型(Blood type)(A. B. AB. O. + - )矯正(with glasses) 左(Left)
6.色覚(Color Vision)

右(Right)□正常(Normal)□異常(Abnormal)

7.既往症について、ある場合はチェックし、その罹患時の年齢を記入してください。
Past illness: if any,indicate age at the time of contraction
結 核
Tuberculosis □マラリア
歳(Age) Malaria

□

リューマチ
歳(Age) Rheumatic Fever□

歳(Age)

てんかん
Epilepsy□

腎疾患
歳(Age) Kidney diseases □心臓疾患
歳(Age) Cardiac diseases□

歳(Age)

糖尿病
Diabetes

アレルギー
歳(Age) Allergy□

その他の伝染病疾患
歳(Age) Other communicable diseases□

8.現在、病気があればチェックしてください。
Present illness
扁桃腺、鼻又は咽喉□ 心臓又は血管
Tonsils,nose or throat
Heart and Blood vessels
胃又は消化器官□ 泌尿生殖器
Stomach and digestive system
Genito-urinary system
脳又は神経組織□ 血液又は内分泌器官
Brain and nervous system
Blood and endocrine system
肺又は呼吸器官□ 骨、関節又は運動器官
Lungs and respiratory system
Bones,joints and locomotor system
その他内臓器官□ 皮膚
Other abdominal organs
Skin
9.エックス線検査

所

□
□
□

歳(Age)□□□□□

Chest X-ray examination
撮影年月日

健 康
要観察
要医療

□

Date of examination

NormalTo be re-checked
Requires medical treatment

見(Describe the condition of applicant's lungs)

10.診断の結果、本人の健康状況は次のとおりである。(After examination I attest that the applicant's health and physical condition is)

優……□
Excellent

良……□
Good

可……□
Fair

不可……□
Poor

11.本人の健康状況は、日本留学に支障がないかどうか。(Do you think that the applicant's condition is good enough for his/her study in Japan?)

可……□
Yes

不可……□
No

12.その他の特記事項(Other remarks)

診断の結果、上記のとおり相違ないことを証明する。(I hereby certify the above examination results)

診断年月日(Date)

医療機関名(Name of the health organization)

医師の署名・捺印(Physician's signature)

住 所(Physician's office address)
印※本様式に準じた様式可（自由様式）。ただし、「視力･聴力･色覚･X線検査･既往歴及び現在ある病気の記載」については必須。

A free-form conforming to this certificate can be accepted. Eyesight,Hearing,Cokor Vision,Chest X-ray
examination,present illness and past illness are required.

Form No : 5-1(入学手続き時提出）

身元保証

書

Letter of Guarantee
育英館大学

学長殿

To the President, Ikueikan University
志願者氏名：性Name of Applicant

Sex

年

生 年 月 日：Year

Date of Birth

現住月/Month/

別：日国DayNationality

籍：所：

Present Address
上記の者が育英館大学に在学中、学則その他諸規則・指示を遵守させると共に、万一本人の故意または過失によって大学の名誉を毀損し、あるいは損害を及ぼした時は、保証人連帯にて責任の一切を引き受け、貴意にそうよう致します。
Level
また、志願者が学費、住居・生活費および帰国旅費を支払いできない時は私が負担いたします。
of proficiency as of date of application (Check the appropriate box.)
I hereby certify that I will guide the person whose name appears above during his/her period ofstudy in the Ikueikan University. I will direct the student to honor the rules
and regulations of the University and I will take full responsibility as guarantor should
the student be the cause of any harm or damage either by intent or negligence to the good nameof this University.
Furthermore, I promise to bear the financial burdens should the student be unable to pay any ofhis/her school fees, rent, living expenses or return airfare to his/her home country.

身 元 保 証 人Guarantor
フリガ

氏

ナ名

Name

現Family

住Given

生年月日

年月日

Date of Birth

Year/

Month /

Day

所

本人との関係
Relationship to the Applicant

Tel：

Present Address

職

業

勤務先名

Occupation

Company Name

勤務先住所

Tel：

Office Address

保証年月日
DateYear

年月/

Month/日

保証人署名・印

Day

Signature印
SealForm No:5-2(入学手続き時提出）

身元保証引受経緯等説明書
Details of Guarantorship
1. 身元保証を引き受けた経緯および志願者との関係
Your relationship to the applicant and the reason to become a guarantor.

2. 志願者の最終学歴および現在の職業についてご存知の場合は具体的に記入して下さい。
If you are aware of the applicant's academic qualifications (obtained degrees etc) and his/her
present employment, please give details.

3. 過去に外国人留学生・就学生の経費支弁又は身元保証を引き受けた経験がありますか。
Have you previously had any experience of acting as a guarantor or sponsor for an international
student? (for guarantors living in Japan only)□ある□

YesないNo「ある」と答えられた方は、その留学生・就学生について記入して下さい。
If yes, please give details of the student(1) 国籍Nationality(2) 性別Sex(3) 氏名Name(4) 生年月日
Date of Birth(5) 入国年月日
Date of Entry to Japan年

月

Year / Month / Day年

月

Length of time spent in Japan from
Purpose of Stay

日

Year / Month / Day(6) 滞在期間(7) 滞在目的 (在学校等)日年Year /月Month～年

toYear /月MonthForm No:6-1(入学手続き時提出）

経費支弁書
Written Oath for Defraying Expenses
日本国法務大臣 殿
To the Minister of Justice of Japan

国 籍
Nationality
出願者氏名
Full Name
年
Date of Birth

月日生Year/（ 男 ・ 女 ）/MonthDay/( Male / Female )私は、このたび上記の者が日本国に入国した場合および在留中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引き受け経緯を説明するとともに、経費支弁について誓約します。

I agree to defray all costs for the above person upon his/her stay in Japan or visit to Japan.
I will explain the circumstances of this agreement below and give an oath to defray these expenses

1.経費支弁の引受経緯(申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載してください。)
Please explain in detail the circumstances for your defraying the costs of the applicant and yourrelationship to the applicant below.

2 経費支弁内容
Contents of Oath for defraying expenses

私は、上記の者の日本国滞在について、下記のとおり経費支弁することを誓約します。また、上記の者が在留期間更新許可申請の際には、本人名義の預金通帳（送金事実が記載されたもの）の写し等で、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I,, do give an oath to defray the costs of the above person's stay in Japan.

Further, when the above person applies for an extension of period of stay, I will provide copies of proof of
Telegraphic Transfer or the applicant's bank accountbook(a document proving the defraying of funds), showingthat I defrayed the living expenses for the above person.

(1) 学 費Tuition(2) 生活費

毎月・半年ごと・年間円（日本円）

every month/ every six months/ every year

月額

Living Expenses

yen円（日本円）
monthly amountyen

Form No:6-2(入学手続き時提出）(3) 支弁方法 （送金・振込み等支弁方法を具体的に書いてください。）
Method of Payment

記載日年(Please explain in detail e.g. bank transfer, money order etc.)

月日Date:YearMonthDay

Name of person defraying expenses(Family)(Given)(Middle)住 所
Address

TelE-mail氏 名
Full Name (Signature)

出願者との関係
Relationship to the Applicant

印
SealForm No:7
(入学手続き時提出）〈在留資格認定証明書〉交付のための大学代理申請願出書
Representative Request Form for the "Certificate of Eligibility"
育英館大学 学長殿ToThe President
Ikueikan University
私は育英館大学に入学するにあたり、貴学および法務省入国管理局指定の必要書類を添付のうえ在留資格認定証明書交付のための大学代理申請をお願いします。
I, hereby, request that Ikueikan University act as my representative and submit myapplication for a Certificate of Eligibility to the immigration office of the Ministry of Justice.
I have attached all the necessary documents required by both Ikueikan University
and the immigration office for the processing of this application.

志 願 者 氏 名
Name ofApplicant(漢字)

Katakana(ローマ字)In Roman Letters

Family Name

Given Name
年

国籍性Nationality

別Sex月日

生年月日

Year / Month / Day

Date of Birth(歳)Age

1. 自己負担
経費負担方法(○印をつけること)

Method ofFinancing(Mark arelevantnumber)

Personal Funds

2. 本国送金/送金者氏名[/志願者との関係：

Funds sent from home Country/Sender's name送金額 [月額：Amount (\]Relationship to Applicant円]/month)

3. 奨 学 金/支給団体名[]

Scholarship/Name of funding organization

支給額 [月額：Amount (\4. 在日経費支弁者/氏名[円]/month)/志願者との関係：

Financial Sponsor in Japan/Sender's name送金額 [月額：Amount (\申 請 理 由
Reason for
RequestRelationship to Applicant円]/month)]Form No:8
(入学手続き時提出）

誓約書

Pledge1. 日本に入国し貴学に入学の上は、日本の法律および学則・諸規程を守り、学業に専念します。
目的以外の活動はいたしません。
2. 在学中の諸経費および帰国旅費、留学中に必要な経費の一切を自己の責任において支弁し、貴学には迷惑をかけません。
3. 在留資格認定証明書交付申請のための必要書類はすべて自己の責任において不足不備なく提出いたします。
4. 在留資格認定証明書不交付の場合、貴学に対しては一切異議申し立てません。

1. I will, on entering Japan and being admitted into your University, honor the laws ofJapan and the rules and other regulations of this university, and devote myself tostudy. I will not engage in any activity other than that for which I entered Japan.
2. I will take full personal responsibility for the payment of any and all expenseswhile at this University, for the cost of my return air-fare to my home country,
and for all costs incurred during my period of study, and I will not demand anythingof the university in this regard.
3. I hereby assure you that the necessary documents I submit for my application for a
Certificate of Eligibility are true and correct in every respect.
4. I will not pose any objection against the University should my application for a
Certificate of Eligibility be denied.

日付：Date年月日

Year / Month / Day

志願者の署名
Signature of Applicant