実習で臨死期患者にかかわる際の看護学生の不安と不安の緩和要因、および教員に求める支援の究明研究

清水佐智子
岸野宇多恵

鹿児島大学医学部保健学科

神戸大学医学部附属病院 腫瘍センター雅

京都看護大学 健康回復生活支援看護学領域

前滝栄子

京都大学医学部附属病院 緩和ケアセンター

要旨
臨死期の患者をケアする際に看護学生が抱く不安と緩和要因をインタビューにより明らかにした。2016 年～2018 年に、ホスピス緩和ケア病棟などで臨死期患者をケアした看護
3~4 年次 29 名に、1) 実習前・実習開始後の不安、2) 不安緩和要因や支援、3) 教員や看護師へ求める支援を尋ねた。不安は Krippendorff の内容分析の方法で分析した。25 名が不安を感じており、不安がなかった人は 4 名だった。実習前の不安は 8 カテゴリー、実習開始後は 11 のカテゴリーに分類された。両者で共通していたのは、【患者に迷惑をかけるのではないか】【患者が死ぬのではないか】【感情の揺れ】だった。不安緩和要因は、8 カテゴリ
ー【丁寧な指導】【看護師からの声掛け】【相談しやすい体制】【相談しやすい雰囲気】【病棟の雰囲気がよい】などだった。今後は、相談しやすい体制や雰囲気づくりに関する教員と看護師の協働、感情面への支援に関する調査が必要である。

研究報告書緒言
死の様相に接する経験が乏しい看護学生が臨死期患者に関わると、衝撃を受ける、不安が増強する恐れがあるが、不安実態や緩和要因を明らかにした国内の研究はない。既存の研究
では、死生観尺度を用いて、講義や実習前後の死の不安を比較したものが多い 2)-4)。死生観は価値観のため解釈が困難で、教育に有用とは言い難い。
海外では、終末期実習後の学生の不安やケア体験を確認したものがある 5)。不安は「身体的苦痛への対処」「ケアや会話の内容」「死後の処置」などだが、対象が 1 年生で知識や技術習得後ではない。今回の研究は、緩和ケアの講義を受けた後の実習における不安の探求で、実際の指導に活用できると考える。また、終末期患者との関りで学生が、恐れ、不安などの感情を抱くことがわかっている 6)が、対象が 18－55 歳と幅広く、日本の状況に即した研究が必要と考えた。本研究の目的は、終末期の中でも特に、臨死期の患者をケアする際の看護学生の不安と緩和要因をインタビューで明らかにすることである。
言葉の定義：臨死期 死亡前数週間～数時間以内と予測される時期。
研究方法
1. 研究対象
2016～2018 年に、ホスピス緩和ケア病棟や慢性期患者の入院病棟で臨死期患者を 5 日以上ケアした経験がある看護系大学 3- 4 年生で、研究協力に同意が得られた人。シャドーイングのみは除いた。
2. 調査方法
担当教員を通じて協力を依頼した。インタビューは、利害関係がない研究者 1 名が個室で個々に行った。許可を得て録音した。
3. 調査内容
質問項目：1) 実習前・実習開始後の不安、2) 不安緩和に役立った要因や支援、3) 教員や看護師へ求める支援。
4. 分析方法
1) 実習前と実習開始後の不安は、Krippendorff の内容分析 7)で分析した。意味内容を損なわないように文を抽出しコードとした。研究者 1 名が類似性でコードを分類、サブカテゴリーを作成後、関連性でカテゴリーに分類した。他研究者 2 名が個別に分類、結果を統合した。2) 不安緩和に役立った要因や支援、3) 教員や看護師へ求める支援は類似性でまとめた。カテゴリーは【 】、サブカテゴリーは［ ］で示す。

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倫理的配慮
研究の趣旨と目的、プライバシー保持、協力は自由意志で、協力の可否は成績に関与しな
いこと、結果を学会や論文で公表することを文書と口頭で説明した。書面で同意を得てインタビューを実施した。鹿児島大学医学部倫理審査委員会の承認を得た。承認番号
170187(410)疫-改 1
結果2016 年 6 名、2017 年 8 名、2018 年 16 名の、計 29 名にインタビューを行った。全員21-22 歳で、3 年生は 1 名で 4 年生が 28 名、男性 3 名で女性 26 名だった。実習期間は 5 日間が 17 名、6 日間が 12 名であった。
1) 実習前の不安25 名が不安を感じており、不安がなかった人は 4 名だった。不安は 60 のコード、16 のサブカテゴリー、8 のカテゴリーに分類された。(表 1)
表 1 実習前の不安（n=25）( )内は件数

一部抜粋

カテゴリー

サブカテゴリー

患者に迷惑をかけるのではない

迷惑をかけるのではないか(7)か発言で傷つけるのではないか(7)
関わりを嫌がられないか(4)

ケアに関患者にどう関わればよいかどう関わればよいか(13)適切な関わりができるか適切なケアができるか(6)すること

死に関する話題へ対応できるか(4)イメージがつかない患者のイメージがつかない(3)

患者が死ぬのではないか

亡くなるのではないか(2)
急変したらどうしよう(1)看護師の人柄看護師はどんな人か(2)

感情の揺れ

自分がどういう気持ちになるのか(3)

学生自身

感情表出をされたとき辛くならないか(2)のこと泣いてしまうのではないか(2)
一人で実習すること一人だったこと(1)2) 実習開始後の不安25 名が不安を感じており、不安がなかった人は 4 名だった。不安は 56 のコード、24 のサブカテゴリー、11 のカテゴリーに分類された。
（表 2）

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表 2 実習開始後の不安（n=25） 一部抜粋

( )内は件数

カテゴリー

サブカテゴリー

患者の迷惑になっていないか

関わりを嫌がられないか(6)
迷惑をかけている（かけた）のではないか(4)無理しているのではないか(4)
発言で傷つけたのではないか(1)

患者と看護師の迷惑になって患者と看護師のじゃまになっていないか(1)いないか

本音を言いにくいのではないか(1)
急変時その場にいてよかったか(1)

ケアに関すること部屋のどこにいればよいか(1)
患者と家族の迷惑になってい患者と家族の時間をじゃましていないか(3)ないか
何かしたいがどうしたらよい

ケアの方法がわからない(2)かわからないなんと言ったらよいかわからない(2)
どこまでやってよいかわからない(1)

患者と何を話せばよいか何を話せばよいか(2)

家族と何を話せばよいか

気持が揺れている家族への声掛け(3)
臨死患者の家族と何を話せばよいか(1)

患者が死ぬのではないか

患者が死ぬのではないか(2)人が死んだらどうなるのか(1)

せん妄のある患者への対応

せん妄のある患者にどう関わったらよいか
(2)

感情の揺れ

患者の死による衝撃(2)
気持が沈んだらどうしたらよいか(1)
泣いてしまうのではないか(1)

学生自身のこと

患者からの拒否によるショック(1)
立場が曖昧なこと

ケアの承諾が得られているかどうかわからないこと(2)
入室可能かわからないこと(1)
挨拶しないで関わること(1)

自分に緩和ケアができるのか

緩和ケアができるか(3)3) 不安緩和に役立った要因や支援
合計 23 個で、【丁寧な指導】【看護師からの声掛け】【相談しやすい体制】【相談しやすい雰囲気】【看護師が優しい】【病棟の雰囲気がよい】【肯定的なアドバイス】【自由に話ができ3

る個別面談】の 8 個に分類された。
4) 教員へ求める支援
全 23 個で、【ケアのアドバイス】【相談しやすい体制】【患者からの承諾】【感情の揺れへの対処法の指導】の 4 個に集約された。
5) 看護師へ求める支援
全 11 個で、【相談しやすい雰囲気】【相談しやすい体制】【関われる範囲を教えてほしい】【患者に紹介してほしい】【ケアの内容を教えてほしい】【心のケアをしてほしい】の 6 個だった。
考察
最多は、実習前も開始後も患者への迷惑に関するものだった。
【患者が死ぬのではないか】【感情の揺れ】は、前・開始後の両方で見られた。
実習の際に、「知識・技術不足で傷つけるのではないか」と思う学生は多い 7)8)9)が、今回は関わりへの懸念が主だった。学生は講義で、臨死期患者の脆弱性や安楽がケアの目標と学んでいたため、細やかな配慮が必要と考え、学生の介入が迷惑ではないかと実習前に懸念したと考える。通常の実習で学生は、会話が容易にでき笑顔で対応する患者を受け持つことが多い。しかし、臨死期患者は全身倦怠感など症状から 10)動作が緩慢で、苦痛表情を示す場面もある。そのような様子から学生は、関わりによる迷惑を危惧したと考える。教員や看護師は学生に患者の状態を説明し、迷惑ではないと伝える必要がある。
【患者が死ぬのではないか】【感情の揺れ】は、意識レベルの変化がある患者と接して死が現実になる恐れを感じ、死に直面して衝撃を受けたと考える。緩和ケア病棟では、死亡退院率が 84.3 %(2015)11)と高い。死や死に逝く場面は学生にとって衝撃的で感情が大きく揺れ動く 12)ことを、教員や看護師は認識する必要がある。感情面の相談は困難な可能性があり、個別の声掛けが必要と考える。
【立場が曖昧なこと】は、患者への承諾関連の不安である。2003 年の「看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会」で、実習で関わる患者には同意を書面で得ることとなった 13)。今回は看護師に付いて動くことが多く、承諾の有無が不明確で不安を感じたと考える。承諾を得ていることが学生に伝わっていない可能性がある。求める支援に【承諾を得ること】があることからも、事前に説明する必要がある。
不安緩和要因は、相談しやすい体制や雰囲気、看護師の積極的な声掛けや丁寧な指導だった。常に相談できるという感覚は安心感をもたらす。看護師の積極的な介入や気遣いは学生に、チームの一員として受け止められている感覚を持たせ、不安緩和に寄与したと考える。
病棟の良い雰囲気は、学生が実習を有意義と感じることに役立つ 14)15)ことからも重要である。
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結論
実習前・開始後共通の不安は、【患者の迷惑にならないか】【患者が死ぬのではないか】【感情の揺れ】だった。相談しやすい体制や雰囲気、看護師からの積極的な声掛けや丁寧な指導が学生の不安緩和に有用であった。今後は、相談しやすい体制や雰囲気づくりに関する教員と看護師の協働、感情面への支援に関する調査が必要である。
引用文献
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に関するガイドライン作成のために. ［2018 年 12 月閲覧］https://www.janpu.or.jp/wp/wp-content/uploads/2005/05/guideline.pdf
厚生労働省 看護基礎教育における技術教育のあり方に関する検討会報告書 H15 年 3 月
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