株式会社 ｅ・オータマ行
受領印

EMC受託試験申込書
ご記入日

年月日

下記の内容にて試験を申し込みます。（太枠内をご記入ください）

ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾅﾝﾊﾞｰ

1.会社名
所属部課名
担当者氏名

TEL
FAX

E-mail署名※1
住所
2.請求先会社名〒※ 使用会社名と請求先会社名が違う場合はご記入お願いします。

所属部課名
担当者氏名

TEL
FAX

E-mail住所〒

3.試験目的

申請用試験(□自己宣言 □TUV証明書) □確認試験 □社内規格 □その他
規格適合予定国 □日本 □ＥＵ □アメリカ □オーストラリア □その他（□エミッション / イミュニティ両方□エミッションのみ □イミュニティのみ

4.予約区分）5.試験希望期間年
6.テストレポート□要

月日から年月日までの期間□不要＊テストレポートをご希望される場合は、別紙「EMCテストレポート作成資料」もご記入ください。

7.今回の供試装置
8.装置名称□初めて

9.装置搬入方法□当日搬入□別送
月日到着予定□芦川試験所～上九一色試験所間の移動の手配希望する
搬入h
設定
h
解体h
搬出h
その他
h
□専用便にて引取
月日予定□当社での手配希望 (□ヤマト宅急便、 □ヤマト便、 □佐川急便、 □□CRT□プリンタ□パソコン(希望性能:)□エアコンプレッサ□水道□DC電源V A□デジカメ □扇風機
□その他貸し出し機器()

10.装置搬入搬出時間
11.装置返送方法
12.貸出希望機器

□前回

年

月
9.型番日に測定※1: 署名、または押印をお願いします。

ご不明な点がございましたらお気軽にご相談下さい

株式会社 ｅ・オータマ
山梨EMCセンター
東京試験所

芦川試験所
上九一色試験所

山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661
山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052
Form Rev.7)

EMC受託試験申込書

添付文書 1/5
ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾅﾝﾊﾞｰ試験の実施について□ 試験を続行し、全て実施する□ 試験を一時中断する (□再指示あり □装置を返却する □後日、立会試験希望)□ 試験を終了する□ 電話で結果報告する(宛先：□1項と同じ )□ Eメールで結果報告する (宛先：
□1項と同じ )□ 対策検討（当日電話で指示あり。 ただし、原則として17時までとさせていただきます）□ 対策支援サービス希望（別途有料）□その他（）

13.試 験 中 に 不 合 格 に なった場合の処置

14.エミッション
合格マージン数dB

15.イ ミ ュ ニ テ ィ 試 験 判
定基準

性能判定基準A：
性能判定基準B：
性能判定基準C：

16.
EUT動作モード(エミッション)17.
EUT動作モード(イミュニティ)□テストレポート作成資料を参照
①②

③

④①②③

④

18.イミュニティ試験対象ポート等
静電気イミュニティ
□試験所におまかせ□別紙参照
ご指定の印加ポイントがございましたら写真や図面等でご指示願います。
放射電磁界イミュニティ
電磁界照射面：□正面
□右面
□左面
□後面
□上面
□底面
EFT/バーストイミュニティ
雷サージイミュニティ
伝導性イミュニティ
電圧ディップ、瞬停イミュニティ
19.危険の予知
イミュニティ試験等で試験中、装置が誤動作した場合などで想定される危険がありましたらご記入願います。

弊社使用欄□電源ポート□□電源ポート□□電源ポート□
電源ポート：
基準電圧：

□□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
箇所
V,□
□
□
□
□
□

V 突入電流A（受領印があるものには記入しないこと。)

追加、変更等
記入日:/記入者:

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芦川試験所
上九一色試験所

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TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

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TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052
Form Rev.7

EMC受託試験申込書

添付文書 2/5
ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾅﾝﾊﾞｰ試験を行う装置の情報
20.装置仕様

21.使用電源22.通信ポートの有無□AC / □DC V
Hz A,
幅mm / 奥行mm / 高さmm,□AC / □DC V
Hz A,
幅mm / 奥行mm / 高さmm,□AC / □DC V
Hz A,
幅mm / 奥行mm / 高さmm,□単相□3相デルタ結線□3相Y結線 / PE □有 / □無□単相
□3相デルタ結線□3相Y結線 / PE □有 / □無□単相□3相デルタ結線□3相Y結線 / PE □有 / □無□無し 有り：（□LAN □電話 □FAX □トークンリング □その他

23.通信ポートのシールド有無
24.EUT最大動作周波数□無し

25.アース線の有無

□無し

□有り

26.手動操作部の有無
27.EUT設置条件□無し□有り (操作部名称□卓上□床置き28.動作周期

１サイクル周期kgkgkg）

有り：（□LAN □その他）

MHz)

□秒

29.装置名称とケーブル情報：
この構成図は試験を実施するにあたり、双方の確認を行う上で重要な項目になりますのでご協力をお願い致します。
別紙「EMCテストレポート作成資料」をご送付済みの場合はご記入不要です。
1) 装置名称:
記号
装置名称
記号
装置名称

2) ケーブル情報:記号

名称 (マニュアル記載の名称)

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東京試験所

芦川試験所
上九一色試験所

長さ ( m )シールド有無備考

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TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

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TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052
Form Rev.7

EMC受託試験申込書 添付文書3/5
ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾅﾝﾊﾞｰ試験を行う装置の情報
30.装置構成図：試験時の構成図をご記入ください。(補足説明を参照ください)
別紙「EMCテストレポート作成資料」をご送付済みの場合はご記入不要です。

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東京試験所

芦川試験所
上九一色試験所

山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661
山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052
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EMC受託試験申込書 添付文書4/5
ﾌﾟﾛｼﾞｪｸﾄﾅﾝﾊﾞｰ

規格についての情報
31.試験規格一般規格□EN61000-6-1:_

エミッション
クラス分類□EN55011:_□EN55012:_□EN55014-1:_□EN55022:_□EN55032:_□EN60601-1-2:_□EN61326-1:_□EN61326-2:_□EN61800-3:_□その他(試験クラス □Class A
グループ□Group 1

電源高調波測定/フリッカ測定規格□EN61000-3-2:2014□JIS C61000-3-2:2011

製品群規格
製品規格

イミュニティ
基本規格□静電気放電イミュニティ

_□EN61000-6-2:□EN61000-6-3:_□EN61000-6-4:_□FCC47 CFR Part15 Subpart B□FCC47 CFR Part18□EN55014-2:_□EN55024:_□JIS T 0601-1-2:_□VCCI V-3
□VCCI-CISPR32□電気用品安全法:_□IEC62153-4-4:_)□Class B□Group 2※試験規格がCISPR11系列の際にご記入お願いします□EN61000-3-3:2013□商用電源周波数磁界イミュニティ

試験規格と試験条件□規格書準拠（規格書要求以外で試験を行う必要がありましたら以下ご記入お願います）□IEC61000-4-2:_□接触放電 : □2kV □3kV □4kV □6kV □8kV □kV□ EN61000-4-2:_□気中放電 : □2kV □4kV □6kV □8kV □15kV □kV□間接放電 : □2kV □3kV □4kV □6kV □8kV □kV
放電回数 : □±各10回 □＋ 回 □－ 回
□IEC61000-4-3:_
電界強度 : □1V/m □3V/m □10V/m □V/m
□ EN61000-4-3:_
試験周波数 : □80-1000MHz □MHz □MHz
変調: □AM
kHz/80% □無し□IEC61000-4-4:_□電源線 : □0.5kV □1kV □2kV □4kV □kV□ EN61000-4-4:_□信号線 : □0.5kV □1kV □2kV □4kV □kV□接地線 : □0.5kV □1kV □2kV □4kV □kV□IEC61000-4-5:_□電源線 : □対地間 □0.5kV □1kV □2kV □kV□ EN61000-4-5:_: □線間□0.5kV □1kV □2kV □kV□信号線 : □0.5kV □1kV □2kV □kV
位相角 : □0°□90° □180°□270°
試験回数 : 各位相角±各回□IEC61000-4-6:_
試験ﾚﾍﾞﾙ : □1V □3V□10V □V□ EN61000-4-6:_
試験周波数 : □0.15-80MHz □MHz
□IEC61000-4-8:_磁界強度 : □1A/m □3A/m □10A/m □30A/m □ A/m□ EN61000-4-8:_
周波数 : □50Hz □60Hz □Hz □CRT :A/m

□電圧ディップ、瞬停イミュニティ□IEC61000-4-11:□ EN61000-4-11:□放射電磁界
イミュニティ
□EFT / バーストイミュニティ□サージ イミュニティ□伝導性 イミュニティ__□30%低下/10ms □60%低下/100ms □100%低下/5s□60%低下/1s□100%低下/10ms □ %低下 ms
位相角 : □0° □90° □180° □270°□その他

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芦川試験所
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TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

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Form Rev.7

EMC受託試験申込書 添付文書5/5・荷物を発送した場合の機材リストを以下太枠にご記入下さい
項番
12
345
67
8910

機材個数

伝票番号

弊社記入欄(□レ点記入)
受入確認
□□
□
□
□
□
□
□
□
□

返却確認□□
□
□
□□
□□□
□

・その他ご希望がございましたら、下記にご記入下さい。

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芦川試験所上九一色試験所

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TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

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Form Rev.7

補足説明
1. 記入事項の詳細説明
22項

通信ポートの有無

遠隔距離通信回線網（例えば電話、FAX）、及びローカルエリア回路網（例えばイーサネットトークンリング）などの回路網への接続を目的とするポートをご記入ください。

23項

通信ポートのシールド有無

使用される通信ポートのシールド有無をご記入ください。

24項

EUT最大動作周波数

FCCの規格要求事項として供試装置(EUT)の機器が搭載する最大クロックもしくは最大動作周波数をご記入ください。108MHzを超える場合は1000MHz以上の測定があります。

25項

アース線の有無

電源端子にアースが無い場合で、製品仕様上、接地端子に接続するケーブルがある場合はご記入ください。

26項

手動操作部の有無

手で常時操作する部分がある場合はご記入ください。ユーザの手の影響をシミュレートするために必要な情報となります。

27項

EUT設置条件

EUTが通常使用される設置条件をご記入ください。

28項

動作周期

EUTの動作が開始し終了するまでの１サイクルの動作時間をご記入ください。

16項
17項

動作モード

試験を行う動作モードをご記入ください。 簡単なタイトルのみで結構です。
複数動作がある場合はその動作条件を全てご記入ください。
例)コピー機（コピーモード､スキャナーモード、デジカメプリントモード）

2.装置構成図例 (30項)

A③EUT 1④B⑤AC 100V/50Hz②EUT2＝ Ferrite coreAC 230V/50Hz

3. 装置名称 (29項)
記号
A

装置名称

記号
B

Personal Computer

装置名称
ACアダプタ4. ケーブル名称 (29項)
記号①②③④⑤名称 (マニュアル記載の名称)
AC Power Cable 1
RS232C Cable
LAN Cable
DC Power Cable
AC Power Cable 2

長さ ( m )
1.5m
1.0m
5.0m
1.0m
1.0m

シールド有無無無有無無

備考＊EMCテストレポート作成資料は、弊社ウェブサイト http://www.emc-ohtama.jp/emc/order.html でご入手できます。

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TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052
Form Rev.7