排便障害は人々の生活に大きな影響を及ぼします。排便障害の初期症状を認めてから適切な治療が見つかるまでには、平均で 5、6 年を要します 1。
このことから、現在の治療が奏功していないケースを見極め、患者さんが適切な治療をより迅速に見つけられるようサポートすることが重要です。
本連載記事では、排便管理に関する最新の研究をご紹介し、患者さんが適切に排便管理の習慣を身に付けるためのサポートと、治療が奏功していないケースの見極め方について検討していきます。
今回は、経肛門的洗腸療法（TAI）に適した患者さんの選択方法と、TAI を確実に成功に導くための方法を紹介します。

神経因性大腸機能障害治療のベストプラクティスアプローチ
本ニュースレターでは、国際脊髄学会誌 2013 年号に掲載された論文、「成人における経肛門的洗腸療法のベストプラクティスに関するコンセンサスレビュー」（Consensus review of best practice of transanal irrigation inadults）からの知見を紹介します。この論文は、多領域の国際的な専門家によるワーキンググループにより、文献調査とそれぞれの臨床的専門知識に基づき作成されました。TAI を診療にどのように取り入れるかに関し、包括的かつ簡潔な指針が医療従事者の方に対して提示されています。
TAI は、排便障害の患者さんに対する有効かつ低侵襲性の治療法であることが明らかになっています。TAI を行うことにより、患者さんは自身の排便管理を確立し、定期的な排便習慣を身に付けることができます。この治療法
は、便失禁を患う患者さんの洗腸と次回洗腸の合間に起きる便の漏れを防ぎ、また、便秘の緩和に役立つことが研究で示されています。
TAI を導入する患者さんを適切に選択し、さらに、患者さんのトレーニングを直接行った後、継続的にフォローアップを行うことは、治療のコンプライアンスを向上し、患者さんがこの治療法を確実に成功させることにつながります。

TAI に適した患者さんを選択する
排便障害を引き起こす可能性のある病状や疾患は多岐にわたります。この多様性を考慮すると、患者さん一人ひとりの症状や状態に応じたケアと治療によるアプローチを行うことが重要です。
TAI に関して、治療が患者さんに適しているかどうかを見極めるためには、把握すべき要因が数多くあります。
適応および禁忌は重要な医学的要因であり、さらに、患者さんの心理的側面や動機（モチベーション）も TAI の成功に影響を及ぼします。
臨床での診療における有用な評価ツールとして、段階的治療アプローチを示すピラミッドがあります（図 1）。
この治療ピラミッドでは、排便管理の段階的なアプローチについて紹介されています。この治療モデルに従って、食事療法、内服、坐剤といった保存的治療法から TAI などの低侵襲性の治療へと、患者さんのニーズに基づいて治療方法を下層より上層へピラミッド型に選択していくことになります。
治療ピラミッドの使用により、患者さん個人に合わせた評価を確実に行えるようになるだけでなく、評価プロセスに一貫性と一定の標準化がもたらされます。
侵襲性が高い治療法

人工肛門造設術

侵襲性が低い治療法

仙骨前根刺激保存的治療法

装置植込み術

順行性洗腸法仙骨神経刺激療法
経肛門的洗腸療法
摘便／坐薬／バイオフィードバック
食事療法および水分摂取／生活習慣の見直し／薬物療法

図 1： 神経因性大腸機能障害の段階的治療アプローチTAI 患者さんの治療成功をサポートする
TAI が適切な治療過程として選択された後は、図 2 に示した通り、治療および TAI 患者さんのフォローアップを段階的に行うことができます。
治療効果を確実なものとするためには、以下のことが不可欠です：•TAI に関するトレーニングを完了した医療従事者の方が患者さんの指導を行う•患者さんが治療を確実に行えるよう、フォローアップを行う

トレーニングの際は患者さんの期待値を考慮することが重要です
トレーニングの内容は、患者さんや介護者が、TAI はどのように作用するのか、なぜ TAI を実施するのか、TAI はどのように役立つのかについて理解を深められる内容であることが必要です。また、治療に関する患者さんの期2/4

待値を把握することも重要です。洗腸を取り入れた排便習慣を確立するには時間がかかることを予め伝えていれば、患者さんがフラストレーションや落胆を感じて治療を中断するのを回避できるかもしれません。確実で効果的な TAI の習慣を確立するには、4 週間から 12 週間ほどの時間がかかります 2。その間、患者さんにとって最適なアプローチが見つかるよう、患者さんと医療従事者の方が一緒に TAI に取り組んでいく間には、ある程度、試行錯誤していくことが必要となります。

フォローアップのための体系的なアプローチが必要です
体系化されたフォローアップが非常に重要である理由の 1 つには、TAI の実施において患者さんは洗腸の手順や洗腸水の量など継続的な調整が必要であることが挙げられます。そのため、一見、患者さんが治療を上手く管理しているように見えていても、診察におけるフォローアップが非常に重要です。

治療アルゴリズムの進行を検討するきっかけとなる症状がある

図 2 に示されている通り、フォローアップでの来院において、治療の初期段階には、より短期間での来院をスケジュールし、その後、患者さTAI の適応条件を満たしている

んが TAI の実施に慣れるに従って、徐々に来院頻度を漸減することができます。患者さんがTAI の禁忌事項に当てはまらない

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診察
排便機能と排便障害の重症度を評価する（洗腸日誌、質問票）。適宜、便の硬さを最適にする（食事療法、浸透圧性緩下剤）
治療コンプライアンスの状況および心理状態を評価する
手先の巧緻性を評価する
宿便を除去する
必要時、大腸内視鏡検査の必要性を評価する

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患者さんに対する TAI トレーニング
情報提供とトレーニング(必要時介助者とともに)必要に応じて、排便機能および神経生理学に関する指導を行う
年齢と患者さんの理解度に応じた、動機づけとなる情報提供を行う
医療従事者の方の指導下で初回洗腸を行う
患者さん向けの資料や動画資料等を作成する
処方および資料配布プロセスを体系化する

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TAI の習慣を確立した後であっても、患者さんの意欲が保たれていることを確認し、経時的に排便機能や TAI の効果が変化していないかをチェックするために、継続的なフォローアップが重要です。

初回フォローアップを実施する（できれば最初の 2 週間以内）
TAI の手技および反応を評価する
問題発生時の対処と調整を行う

継続的なフォローアップ（より期間をあけた、少なくとも年 1 回の頻度）
問題発生時の対処と調整を行う
品質管理または科学的目的のために必要なデータを収集する

治療成功-治療継続治療が効果的でない-治療ピラミッドにおける代替治療法を検討する

図 2： TAI 患者さんへの治療およびフォローアップに対する段階的アプローチ

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記事全文は、こちらのオープンアクセスリンクからお読みいただけます
https://www.nature.com/articles/sc201386。
記事には、TAI 指導に関する問題発生時の対処と調整などの詳細な情報が含まれています。
神経因性大腸機能障害に関する治療の有効性評価と、成人および小児における TAI へのコンプライアンスを維持するためのベストプラクティス事例について、さらに詳しく知りたい場合は、本連載の他の 2 本の記事をご参照ください。1 本目の記事では、治療の有効性の確認を手助けするツールとして、脊髄損傷患者さんへの使用の妥当性が検証された「MENTOR メンター」を紹介しています。3 本目の記事では、TAI の長期的なコンプライアンスを維持する上で、患者さん向けのトレーニングが果たす役割に焦点を当てます。
参考：
1. Coloplast, Market Study, The impact of bowel dysfunction of patients and HCPs, 2017, Data-on-file [PM08410]
2. Emmanuel A V., Krogh K, Bazzocchi G, Leroi AM, Bremers A, Leder D, et al. Consensus review of best practiceof transanal irrigation in adults. Spinal Cord. 2013;51:732–8

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