*F001G*

F001

特定口座・特定管理口座開設届出書
兼 特定口座源泉徴収選択届出書 兼 特定口座源泉徴収廃止届出書 兼 特定口座異動届出書 兼兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始・終了届出書

配当金受取方法選択届出書

顧客コード

立花証券株式会社 御中※太線枠内に口座名義人様の自筆でご記入のうえ、お届出印をご捺印ください。
※訂正の際は訂正箇所に２重線を引いてお届出印を捺印ください。

お届出日

年
〒

月

生年月日

日

年

月

日

お届出印

－

ご住所

ご氏名
弊社お届出印と同じご印鑑をご捺印ください

私は貴社の特定口座に係る上場株式等保管委託約款、上場株式等信用取引約款、特定管理口座約款・上場株式配当等受領委任に関する約款に基づき特定保管勘定の開設または変更を申込みます。

新規・追加◆特定口座・特定管理口座を新規に開設するお客様・特定勘定を追加するお客様ご記入欄
租税特別措置法第37条の11の3第1項又は第2項及び同法第37条の1１の2第1項又は第2項の規定の適用を受けたい、または、特定口座に係る届出事項を変更したいので、租税特別措置法施行令第25条の10の2第5項及び同令第25条の９の2第８項の規定により、この旨届出ます。
なお、租税特別措置法第37条の1１の2第1項の内国法人の株式又は公社債を特定管理口座に係る振替口座簿に記載若しくは記録を受け、又は特定管理口座に保管の委託を行うものとし、特定管理株式保管委託契約は約款の規定によるものとします。
※特定保管勘定にが無い場合は、ご選択いただいたものとさせていただきます。
※特定信用取引勘定は、信用取引口座を開設済のお客様のみ設定しますので、信用取引口座未開設のお客様のは無効とします。

□特定保管勘定特定口座に開設する勘定をご選択ください□特定信用取引勘定□源泉徴収あり
ご希望の源泉
徴収区分をご選択ください(所得税・地方税の源泉徴収を選択する方は）□上場株式等の配当金を受入れる（株式数比例配分方式を選択する方は）(源泉徴収ありの場合は、配当金受
入れ方法をご選択ください)□上場株式等の配当金を受入れない（株式数比例配分方式を選択しない方は）□源泉徴収なし（所得税・地方税の源泉徴収を選択しない方は）

本人確認書類をご提出ください□運転免許証□各種保険証□在留カード・特別永住者証明書

租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定を受けたいので、この旨届出ます。
なお、同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出ない限り、引き続き提出があったものとして取り扱ってください。
また、貴社が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいので、同法第2項の規定に基づきこの旨届出ます。
※「源泉徴収あり」をご選択の場合、弊社が納税手続きを行いますので、原則として、
お客様は確定申告が不要となります。
※特定保管勘定と特定信用取引勘定で異なる源泉徴収区分を選択することはできません。
※株式数比例配分方式（源泉徴収あり→上場株式等の配当金を受入れる）をご選択の場合は、弊社お取引口座にお預かりする上場株式等の数量に応じた配当金を同口座内でお受取りいただき、上場株式等の譲渡損失との損益通算を行います。ただし、お客様が、 既に登録配当金受領口座方式(指定金融機関への送金方式)をご選択されている場合は、株式数比例配分方式への変更があったものとさせていただきますのでご了承ください。

□個人番号カード(顔写真付) □住民基本台帳カード(顔写真付)□印鑑登録証明書□住民票の写し□パスポート

源泉徴収変更 ◆源泉徴収区分を変更するお客様ご記入欄□□源泉徴収あり
変更する源泉
徴収区分をご選択ください
(源泉徴収ありの場合は、配当金受
入れ方法をご選択ください)(源泉徴収「なし」→「あり」にご変更の方は）□上場株式等の配当金を受入れる（株式数比例配分方式を選択する方は）□上場株式等の配当金を受入れない（株式数比例配分方式を選択しない方は）□源泉徴収なし（源泉徴収「あり」→「なし」にご変更の方は）特定口座及び特定管理口座を開設する営業所等

入力日
確認事項
登録内容

租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定を受けたい、または、適用を廃止するため、この旨届出ます。なお、同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出ない限り、
引き続き提出があったものとして取り扱ってください。
また、貴社が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6
第1項の適用を受けたいので、同法第2項の規定に基づきこの旨届出ます。
※「源泉徴収あり」から「源泉徴収なし」の変更はその年の最初の売却・解約・償還または配当所得の発生前でなければ変更できません。また、「源泉徴収なし」から「源泉徴収あり」への変更は、その年の最初の売却・解約・償還前でなければ変更できません。
年内で変更できない場合は、翌年からの適用とさせていただきます。
※株式数比例配分方式（源泉徴収あり→上場株式等の配当金を受入れる）をご選択の場合は、弊社お取引口座にお預かりする上場株式等の数量に応じた配当金を同口座内でお受取りいただき、上場株式等の譲渡損失との損益通算を行います。ただし、お客様が、既に登録配当金受領口座方式(指定金融機関への送金方式)をご選択されている場合は、株
式数比例配分方式への変更があったものとさせていただきますのでご了承ください。

東京都中央区日本橋茅場町1-13-14 立花証券株式会社

社
用
本人確認書類略称

タチバナストックハウス

欄

免・保・住・個・旅・外・印・基

管理役席

照合

入力

精査

受付
（印鑑照合）□有 □無信用口座 □有 □無
本年譲渡
源泉区分 □有（今回・次回） □無（今回・次回）
特定(2304)

ご記入例◆太線枠内に、口座名義人様の自筆でご記入ください。（スタンプは不可）◆訂正の際は、訂正箇所に２重線を引いてお届出印を捺印ください。（修正液・シャチハタは不可）◆本届出書で特定口座勘定の廃止、住所・氏名・印鑑の変更はできません。（別途ご請求ください）◆お客様の特定口座開設状況は、ＷＥＢログイン後の「お客様情報」でご確認いただけます。

特定口座・特定管理口座開設届出書
兼 特定口座源泉徴収選択届出書 兼 特定口座源泉徴収廃止届出書 兼 特定口座異動届出書 兼 配当金受取方法選択届出書
兼 源泉徴収選択口座内配当等受入開始・終了届出書

顧客コード

立花証券株式会社 御中〇〇〇〇〇〇〇〇〇※太線枠内に口座名義人様の自筆でご記入のうえ、お届出印をご捺印ください。
※訂正の際は訂正箇所に２重線を引いてお届出印を捺印ください。

お届出日

必須
お届出日・生年月日・〒・住所・氏名を必ずご記入ください。また、お届出印枠内に弊社
ご登録印を鮮明にご捺印ください。



生年月日

○○〇〇年 〇〇月 〇〇日〇〇〇〇年 〇〇月 〇〇日
お届出印〒 103－0025
ご住所

東京都中央区日本橋茅場町〇－〇－〇
茅場町マンション〇〇〇号室

ご氏名

東京

東
京

太郎

弊社お届出印と同じご印鑑をご捺印ください

私は貴社の特定口座に係る上場株式等保管委託約款、上場株式等信用取引約款、特定管理口座約款・上場株式配当等受領委任に関する約款に基づき特定保管勘定の開設または変更を申込みます。

新規・追加

必須
特定口座・特定管理口座を新規に開設するお客様は、当該箇所にをお願いします。



特定口座に開設する勘定をご選択ください◆特定口座・特定管理口座を新規に開設するお客様・特定勘定を追加するお客様ご記入欄
租税特別措置法第37条11の3第1項又は第2項及び同法第37条の10の2第1項又は第2項の規定の適用を受けたい、または、特定口座に係る届出事項を変更したいので、租税特別措置法施行令第25条10の2第5項及び同令第25条の8の2第7項の規定により、この旨届出ます。
なお、租税特別措置法第37条10の2第1項の適用を受けるため内国法人の株式特定管理口座に保管の委託を行うものとし、特定管理株式保管委託約款は約款の規定によるものとします。
※特定保管勘定にが無い場合は、ご選択いただいたものとさせていただきます。
※特定信用取引勘定は、信用取引口座を開設済のお客様のみ設定しますので、信用取引日座未開設のお客様のは無効とします。

特定口座の「源泉徴収あり」をご選択され、上場株式等の配当金をお客様口座で受入れた場合、上場株式等の譲渡損失との損益通算が可能となるメリットがあります。

特定保管勘定□特定信用取引勘定
源泉徴収あり

必須
源泉徴収「あり」または源泉徴収「なし」のどちらか一方をご選択いただきます。投資初心者の方は「あり」をお勧めします。

ご希望の源泉
徴収区分をご選択ください
(源泉徴収ありの場合は、配当金受入れ方法をご選択ください)

別紙「本人確認書類について」をよくご確認のうえ、ご提出いただく本人確認書類の種類にをお願いします。

上場株式等の配当金を受入れる（株式数比例配分方式を選択する方は）□上場株式等の配当金を受入れない（株式数比例配分方式を選択しない方は）□源泉徴収なし（所得税・地方税の源泉徴収を選択しない方は）

本人確認書類をご提出ください必須(所得税・地方税の源泉徴収を選択する方は）運転免許証□各種保険証
個人番号カード(顔写真付) □住民基本台帳カード(顔写真付)□在留カード・特別永住者証明書□印鑑登録証明書□住民票の写し□パスポート

源泉徴収変更 ◆源泉徴収区分を変更するお客様ご記入欄
源泉徴収あり
変更する源泉
徴収区分をご選択ください

(源泉徴収「なし」→「あり」にご変更の方は）□上場株式等の配当金を受入れる（株式数比例配分方式を選択する方は）

源泉徴収区分を変更するお客様は、当該箇所に をお願いします。
※源泉徴収区分の変更のみのお客様は、
本人確認書類のご提出は不要です。

u保管振替機構（ほふり）に預託されていない株式があり、発行会社指定の信託銀行等で特別口座が開設されているお客様は「株式数比例配分方式」を選択できません。
u上場株式等の配当金を特定口座（源泉徴収あり）においてお受取りいただくためには、権利確定日までに、ほふりで配当金の受取方法が「株式数比例配分方式」
として登録されていることが必要です。

租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定を受けたいので、この旨届出ます。
なお、同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出ない限り、引き続き提出があったものとして取り扱ってください。
また、貴社が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6第1項の適用を受けたいので、同法第2項の規定に基づきこの旨届出ます。
※「源泉徴収あり」をご選択の場合、弊社が納税手続きを行いますので、原則として、
お客様は確定申告 が不要となります。
※特定保管勘定で「源泉徴収あり」、特定信用取引勘定で「源泉徴収なし」という異なる
区分はご選択できません。
※株式数比例配分方式（源泉徴収あり→上場株式等の配当金を受入れる）をご選択の場合は、弊社お取引口座にお預かりする上場株式等の数量に応じた配当金を同口座内でお受取りいただき、上場株式等の譲渡損失との損益通算を行います。ただし、お客様が、既に登録配当金受領口座方式(指定金融機関への送金方式)をご選択されている場合は、株式数比例配分方式への変更があったものとさせていただきますのでご了承ください。

（源泉徴収ありの場合は、
配当金受入れ方法をご選択ください）

上場株式等の配当金を受入れない（株式数比例配分方式を選択しない方は）□源泉徴収なし（源泉徴収「あり」→「なし」にご変更の方は）特定口座及び特定管理口座を開設する営業所等

東京都中央区日本橋茅場町1-13-14

社

用

立花証券株式会社

タチバナストックハウス

欄

本人確認書類略称

入力日
確認事項
登録内容

租税特別措置法第37条の11の4第1項の規定を受けたい、または、適用を廃止するため、この旨届出ます。なお、同規定の適用を受けることを取りやめたい旨申し出ない限り、
引き続き提出があったものとして取り扱ってください。
また、貴社が支払いの取扱いをする上場株式等の配当等につき源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定への受入れを依頼し、租税特別措置法第37条の11の6
第1項の適用を受けたいので、同法第2項の規定に基づきこの旨届出ます。
※「源泉徴収あり」から「源泉徴収なし」の変更はその年の最初の売却・解約・償還または配当所得の発生前でなければ変更できません。また、「源泉徴収なし」から「源泉徴収あり」への変更は、その年の最初の売却・解約・償還前でなければ変更できません。
年内で変更できない場合は、翌年からの適用とさせていただきます。
※株式数比例配分方式（源泉徴収あり→上場株式等の配当金を受入れる）をご選択の場合は、弊社お取引口座にお預かりする上場株式等の数量に応じた配当金を同口座内でお受取りいただき、上場株式等の譲渡損失との損益通算を行います。ただし、お客様が、既に登録配当金受領口座方式(指定金融機関への送金方式)をご選択されている場合は、株
式数比例配分方式への変更があったものとさせていただきますのでご了承ください。

管理役席

照合

入力

免・保・住・個・旅・外・印・基精査

受付（印鑑照合）

信用口座 □有 □無 本年譲渡 □有 □無源泉区分 □有（今回・次回） □無（今回・次回）
特定(2304)

ご不明な点は、立花証券株式会社カスタマーサービスまでお問い合わせください。

0120-66-3303
携帯電話(有料通話)

03-5652-6221

営業時間 平日(土日祝日・年末年始を除く) 8：30～17：00

*F002H*

F002

個人番号（マイナンバー）提出用

特定口座・特定管理口座開設届出書（別紙）
年

月

日

顧客コード
登 録 番 号
立花証券株式会社 御中

ご（フリガナ）

氏名

個人番号

1.「通知カード（顔写真なし）」をコピーして、下記に貼付してください。
住所・氏名を変更されている場合は裏面もコピーして下記に貼付してください。
2.「個人番号カード（顔写真付）」を発行されているお客様は、「個人番号カード」の両面をコピーし、裏面のコピーを下記に貼付し、表面のコピーは本人確認書類としてご提出ください。
3.個人番号が記載された「住民票の写し」（発行日から 6 ヶ月以内の原本、コピー不可）
等の場合はこの用紙と合わせてご提出ください。

「通知カード（顔写真なし）」のコピー
または「個人番号カード（顔写真付）」の裏面のコピーを貼付してください

社用欄
営業総務部 使用欄
本人確認書類の名称

受付日

１次検印

2 次検印

本人確認書類について
弊社では各種お手続きの際、ご本人特定事項の確認をさせていただくため、本人確認書類をご提出いただ
いています。お客様におかれましては、住所・氏名・生年月日が確認できる以下の「本人確認書類」を２点ご提出いただきますようお願い申し上げます。
◆申込・届出書類や本人確認書類に不備がありますと手続きが遅れますので十分にご注意ください。
(１)個人のお客様※下記のいずれか２点をご提出ください。

コピーのご提出(有効期限内のもの)

運転免許証・運転経歴証明書

パスポート(2020年2月以前に日本国で発行されたもの)「顔写真のページ」と「所持人記入ページ」及び「外務大臣印の記④
載ページ」の３枚のコピーが必要です。
氏名変更等で追記記載がある場合は、当該部分も必要です。

① 住所・氏名変更がある場合は、裏面のコピーも必要です。
公安印も鮮明にコピーしてください。
個人番号カード(顔写真付きの面)

住民基本台帳カード(顔写真付のもの)② 住所・氏名・生年月日が記載された面のコピーをご提出ください。
注：通知カードは本人確認書類としてご利用頂けません。

⑤ 住所・氏名・生年月日の記載を確認してください。
住所・氏名変更がある場合は、裏面のコピーも必要です。

各種保険証

在留カード・特別永住者証明書③ ご住所の記載漏れがないか確認してください。
カード型の場合は、ご住所が記載された裏面のコピーも必要です。
被保険者等記号・番号、保険者番号は黒塗りしてご提出ください。

⑥ 交付日、発行印がある裏面のコピーも必要です
住所・氏名変更がある場合は裏面のコピーも必要です。

原本のご提出(6ヶ月以内に作成されたもの)⑦

印鑑登録証明書⑧

お届出印の紛失届時は、必ず必要です。

(２)法人のお客様

住民票の写し又は住民票記載事項証明書

発行日、発行元印があるページまで必要です。

※下記の書類をご提出ください。

① 法人の印鑑登録証明書
原本のご提出(6ヶ月以内に作成されたもの)が必要です。

② 商業登記簿謄本(履歴事項全部証明書)③ 代表者及び代理人の本人確認書類２点

上記(１)「個人のお客様」同様の本人確認書類のご提出が必要です。

ご注意・お願い事項◆本人確認書類の記載事項と申込・届出書類の住所(所在地) ・氏名(名称) ・生年月日が一致していることを確認してください。本人確認書類と同一で無い場合は不備となり、口座開設のお申込やお届出内容の変更ができませんのでご注意ください。
◆上記(1)①～⑥の書類は、弊社が到着確認した時点で有効期限内のものに限ります。⑦、⑧および(2)①、②の書類については、弊社が到着確認した時点で6ヶ月以内に発行されたものに限ります。
◆上記(1)①～⑥の書類は、A4用紙でコピーをし、切り取らずにご提出ください。⑦、⑧の書類については、原本のままご提出ください。
◆上記(1)③のご住所の記載(手書き)を訂正されている場合は、当該訂正箇所に弊社お届出印をご捺印ください。
◆個人のお客様の本籍、保険、医療等を含む情報(コピー)は、当該箇所を黒塗りしてご提出ください。(住所が「本籍地と同上」等と表記してある
場合は、黒塗りしないでください。)◆外国籍のお客様は、(1)⑥の書類いずれかをご提出ください。

住所・氏名・印鑑(届出印)のご変更時について●ご住所(所在地)の変更時
個人のお客様の場合、変更後のご住所の記載がある上記の「本人確認書類」をご提出ください。法人のお客様の場合、変更後の所在地の記載がある「登記簿謄本(原本)」をご提出ください。

●ご氏名(名称)の変更時
個人のお客様の場合、新旧両方のご氏名およびご住所の記載がある上記の「本人確認書類」をご提出ください。新旧両方のご氏名の記載がない場合
は、上記の「本人確認書類」に併せて「戸籍謄本・戸籍抄本(原本)」(6ヶ月以内に作成されたもの)をご提出ください。法人のお客様の場合は、変更後の「印鑑登録証明書(原本)」および新旧両方のご名称の記載がある「登記簿謄本(原本)」をご提出ください。

●ご印鑑(届出印)の変更時
個人のお客様、法人のお客様ともに、当社へのお届出印鑑を紛失等の理由による改印される際は、「印鑑登録証明書(原本)」をご提出ください。
本人確認書類のご提出後は、法令に基づき、「本人確認書類」のご住居や所在地(ご登録住所)あてに、簡易書留(転送不要扱い)にて、当該お手続きの完了通知などを郵送させていただきます。(法人の代理人様あても含みます。)なお、この取扱いにより、郵便物が弊社に返戻される場合やお受取
りいただけない場合は、お取引口座の停止または取消などの措置をさせていただきますので、必ずお受取りください。(口座開設のお客様の場合はお受取り後、お取引開始となります。)
申込・変更(2003）

特定口座に係る上場株式等保管委託約款
第１条

約款の趣旨

この約款は、お客様（以下「申込者」といいます。）が特定口座内保管上場株式等（租税特別措置法第37条の11の３第１項に規定されるものをいいます。以下同じです。）の譲渡に係る所得計算等の特例を受けるために当社に開設される特定口座における上場株式等の振替口座簿への記載若しくは記録又は保管の委託（以下「保管の委託等」といいます。）について、同条第３項第２号に規定される要件及び当社との権利義務関係を明確にするための取決めです。
第２条

特定口座開設届出書等の提出

１

申込者が当社に特定口座の設定を申込むに当たっては、あらかじめ当社に対し、特定口座開設届出書を提出しなければなりません。

２

申込者が特定口座内保管上場株式等の譲渡による所得について源泉徴収を選択される場合には、あらかじめ、当社に対し、特定口座源泉徴収選択届出書を提出しなければなりません。なお、当該特定口座源泉徴収選択届出書が提出された年の翌年以後の特定口座内保管
上場株式等の譲渡については、申込者から源泉徴収を選択しない旨の申出がない限り、当該特定口座源泉徴収選択届出書の提出があった
ものとみなします。
３

申込者が当社に対して源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書を提出しており、その年に交付を受けた上場株式等の配当等を特定上場株式配当等勘定において受領されている場合には、その年最初に当該上場株式等の配当等の支払が確定した日以後、当該申込者は、当該年に特定口座内保管上場株式等の譲渡による所得について、源泉徴収を選択しない旨の申出を行うことはできません。
第３条

特定保管勘定における保管の委託等

上場株式等の保管の委託等は、当該保管の委託等に係る口座に設けられた特定保管勘定（当該口座に保管の委託等がされる上場株式等につき、当該保管の委託等に関する記録を他の取引に関する記録と区分して行うための勘定をいいます。以下同じです。）において行います。
第４条

所得金額等の計算

特定口座における上場株式等の譲渡損益の計算は、租税特別措置法第37条の11の３（特定口座内保管上場株式等の譲渡等に関する所得計算等の特例）、同法第37条の11の４（特定口座内保管上場株式等の譲渡による所得等に対する源泉徴収等の特例）、租税特別措置法等の一部を改正する法律（平成14年法律第15号）附則第13条及び関係政省令に基づき行われます。
第５条

特定口座に受入れる上場株式等の範囲

当社は申込者の特定保管勘定においては以下の上場株式等のみ（租税特別措置法第29条の２第１項の適用を受けて取得をした同項に規定する特定新株予約権等に係る上場株式等を除きます。）を受入れます。
(1) 第２条に定めのある特定口座開設届出書の提出後に、当社への買付けの委託により取得をした上場株式等又は当社から取得をした上場株式等で、その取得後直ちに特定口座に受入れる上場株式等(2) 当社以外の金融商品取引業者等に開設されている申込者の特定口座に受入れられている特定口座内保管上場株式等の全部又は一部を所定の方法により当社の当該申込者の特定口座に移管することにより受入れる上場株式等(3) 当社が行う上場株式等の募集（金融商品取引法第２条第３項に規定する有価証券の募集に該当するものに限ります。）により取得した上場株式等(4) 当社に開設された特定口座に設けられた特定信用取引勘定において行った信用取引により買い付けた上場株式等のうち、その受渡の際に、特定保管勘定への振替の方法により受入れる上場株式等(5) 申込者が相続（限定承認に係るものを除きます。以下同じです。）又は遺贈（包括遺贈のうち、限定承認に係るものを除きます。
以下同じです。）により取得した当該相続に係る被相続人又は当該遺贈に係る包括遺贈者の当社又は他の金融商品取引業者等に開設していた特定口座に引き続き保管の委託等がされている上場株式等で、所定の方法により当社の当該申込者の特定口座に移管することにより受入れる上場株式等

(6) 特定口座内保管上場株式等につき、株式又は投資信託若しくは特定受益証券発行信託の受益権の分割又は併合により取得する上場株式等で当該分割又は併合に係る当該上場株式等の特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行われるもの(7) 特定口座内保管上場株式等につき、株式無償割当て、新株予約権無償割当て又は投資信託及び投資法人に関する法律第88条の13に規定する新投資口予約権無償割当てにより取得する上場株式等で当該株式無償割当て又は新株予約権無償割当てに係る当該上場株式等の特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行われるもの(8) 特定口座内保管上場株式等につき、法人の合併（法人課税信託に係る信託の併合を含みます。）（合併法人の株式若しくは出資又は合併親会社株式のいずれか一方のみの交付が行われるもの（当該法人の株主等に当該合併法人の株式若しくは出資又は合併親法人株式及び当該法人の株主等に対する株式又は出資に係る剰余金の配当、利益の配当または剰余金の分配として交付される金銭その他の資産の交付がされるもの並びに合併に反対する株主等の買取請求に基づく対価として金銭その他の資産が交付されるものを含みます。）に限ります。）により取得する当該合併法人の株式若しくは出資又は合併親法人株式で、特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行われるもの(9) 特定口座内保管上場株式等につき、投資信託の受益者がその投資信託の併合（当該投資信託の受益者に当該併合に係る新たな投資信託の受益権のみが交付されるもの（投資信託の併合に反対する当該受益者に対するその買取請求に基づく対価として交付される金銭その他の資産が交付されるものを含みます。）に限ります。）により取得する新たな投資信託の受益権で、特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行われるもの(10) 特定口座内保管上場株式等につき、法人の分割（分割法人の株主等に分割承継法人の株式又は分割承継親法人の株式のいずれか一方の株式のみの交付が行われるもの（当該分割法人の株主等に当該分割承継法人の株式又は分割承継親法人の株式及び当該分割法人の株主等に対する剰余金の配当または利益の配当として交付された分割対価資産以外の金銭その他の資産のみの交付がされるものを含みます。）に限ります。）により取得する当該分割承継法人の株式または当該分割承継親法人の株式で、特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行われるもの(11) 特定口座内保管上場株式等につき、所得税法第57条の４第１項に規定する株式交換により取得する株式交換完全親法人の株式若し
くは当該株式交換完全親法人の親法人の株式又は同条第２項に規定する株式移転により取得する株式移転完全親法人の株式で、特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行われるもの(12) 特定口座内保管上場株式等である取得請求権付株式の請求権の行使、取得条項付株式の取得事由の発生、全部取得条項付種類株式の取得決議又は取得条項付新株予約権の付された新株予約権付社債の取得事由の発生により取得する上場株式等で、特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行われるもの(13) 特定口座内保管上場株式等に付された新株予約権若しくは特定口座内保管上場株式等について与えられた株式の割当てを受ける
権利又は新株予約権の行使又は特定口座内保管上場株式等について与えられた取得条項付新株予約権の取得事由の発生又は行使により取得する上場株式等で、特定口座への受入れを、保管の委託等をする方法により行うもの(14) 前各号のほか租税特別措置法施行令第25条の10の２第14項に基づき定められる上場株式等
第６条

譲渡の方法

特定保管勘定において保管の委託等がされている上場株式等の譲渡については、当社への売委託による方法、当社に対してする方法その他租税特別措置法施行令第25条の10の２第７項に定められる方法のいずれかにより行います。
第７条

特定口座内保管上場株式等の払出しに関する通知

特定口座から上場株式等の全部又は一部の払出しがあった場合には、当社は申込者に対し、当該払出しをした当該上場株式等の租税特別措置法施行令第25条の10の２第11項第二号イに定めるところにより計算した金額、同号ロに定めるところの取得の日及び当該取得日に係る数等を書面又は電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により通知いたします。

第８条

特定口座内保管上場株式等の移管

当社は、第５条（特定口座に受入れる上場株式等の範囲）(2)に規定する移管は、租税特別措置法施行令第25条の10の２第10項及び第11項の定めるところにより行います。
第９条

相続又は遺贈による特定口座への受入れ

当社は、第５条（特定口座に受入れる上場株式等の範囲）(5)に規定する上場株式等の移管による受入れは、租税特別措置法施行令第25条の10の２第14項第３号又は第４号及び租税特別措置法施行令第25条の10の２第15項から第17項までに定めるところにより行います。
第10条
１

年間取引報告書等の送付

当社は、租税特別措置法第37条の11の３第７項に定めるところにより、特定口座年間取引報告書を、翌年１月31日までに、申込者に交付いたします。
２

特定口座の廃止によりこの契約が解約されたときは、当社は、その解約日の属する月の翌月末日までに特定口座年間取引報告書を申込者に交付いたします。
３

当社は、特定口座年間取引報告書２通を作成し、１通を申込者に交付し、１通を税務署に提出いたします。

第11条

地方税に関する事項

当社はお客様から第２条第２項の特定口座源泉徴収選択届出書の提出を受けた場合には、地方税法の定めに従って、源泉徴収を行います。また、申込者からの変更の依頼がない限り、毎年、当該提出があったものとみなします。
第12条

契約の解除

次の各号の一に該当したときは、この契約は解除されます。
(1) 申込者が当社に対して租税特別措置法施行令第25条の10の７第１項に規定する特定口座廃止届出書を提出したとき(2) 租税特別措置法施行令第25条の10の８に規定する特定口座開設者死亡届出書の提出があり相続・遺贈の手続きが完了したとき(3) 立花証券総合取引約款に定める「契約の解除」に該当したとき
第13条

特定口座を通じた取引申込者が当社との間で行う上場株式等の取引に関しては、特に申出がない限り、すべて特定口座を通じて行います。
第14条

特定口座内公社債等の価値喪失に関する事実確認書類の交付

特定口座内公社債等の発行会社について清算結了等の一定の事実が発生し、当該特定口座内公社債等の価値が失われた場合に該当した
ときには、当社は、申込者に対し、関係法令等に定めるところにより価値喪失株式等の銘柄、当該特定口座内公社債等に係る１単位当たりの金額に相当する金額などを記載した確認書類を交付いたします。なお、その価値喪失の金額は、特定口座における上場株式等の譲渡損益の計算には含まれません。
第15条

合意管轄

申込者と当社との間のこの約款に関する訴訟については、当社本店又は支店の所在地を管轄する裁判所のうちから当社が管轄裁判所を指定できるものとします。
第16条

約款の変更

この約款は、法令の変更又は監督官庁の指示、その他必要が生じたときに、民法第548条の４の規定に基づき改定されることがあります。改定を行う旨及び改定後の規定の内容並びにその効力発生時期は、効力発生時期が到来するまでに 店頭表示、インターネット又はその他相当の方法により周知します。
令和元年 7 月
以上特定口座に係る上場株式等信用取引約款
第１条

約款の趣旨

この約款は、お客様（以下 「申込者」といいます。）が租税特別措置法第37条の11の３第２項に規定する特定口座において処理した
金融商品取引法第161条の２第１項の規定による信用取引（以下、「信用取引」といいます。）による上場株式等の譲渡又は当該信用取引の決済のために行う上場株式等の譲渡（当該上場株式等の譲渡に係る株式等と同一銘柄の株式等の買付けにより取引の決済を行う場合
又は当該上場株式等の譲渡に係る株式等と同一銘柄の株式等を買い付けた取引の決済のために行う場合に限る。）について、同条第３項第３号に規定される要件及び当社との権利義務関係を明確にするための取決めです。
第２条

特定口座開設届出書等の提出

１

申込者が当社に特定口座の設定を申込むに当たっては、あらかじめ、当社に対し、特定口座開設届出書を提出しなければなりません。

２

申込者が特定口座内保管上場株式等の譲渡による所得について源泉徴収を選択される場合には、あらかじめ、当社に対し、特定口座源泉徴収選択届出書を提出しなければなりません。なお、当該特定口座源泉徴収選択届出書が提出された年の翌年以後の特定口座内保管
上場株式等の譲渡については、申込者から源泉徴収を選択しない旨の申出がない限り、当該特定口座源泉徴収選択届出書の提出があった
ものとみなします。
３

申込者が当社に対して源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書を提出しており、その年に交付を受けた上場株式等の配当等を特定上場株式配当等勘定において受領されている場合には、その年最初に当該上場株式等の配当等の支払が確定した日以後、当該申込者は、当該年に特定口座内保管上場株式等の譲渡による所得について、源泉徴収を選択しない旨の申出を行うことはできません。
第３条

特定信用取引勘定における処理

信用取引による上場株式等の譲渡又は当該信用取引の決済のために行う上場株式等の譲渡については、特定口座に設けられた特定信用取引勘定（特定口座において処理される上場株式等の信用取引につき、当該信用取引の処理に関する記録を他の取引に関する記録と区分して行うための勘定をいう。以下、同じです。）において行います。
第４条

所得金額等の計算

特定口座における上場株式等の譲渡損益の計算は、租税特別措置法第37条の11の３（特定口座内保管上場株式等の譲渡等に関する所得計算等の特例）、同法第37条の11の４（特定口座内保管上場株式等の譲渡による所得等に対する源泉徴収等の特例）、租税特別措置法等の一部を改正する法律（平成14年法律第15号）附則第13条及び関係政省令に基づき行われます。
第５条
１

年間取引報告書等の送付

当社は、租税特別措置法第37条の11の３第７項に定めるところにより、特定口座年間取引報告書を、翌年１月31日までに、申込者に交付いたします。
２

特定口座の廃止によりこの契約が解約されたときは、当社は、その解約日の属する月の翌月末日までに特定口座年間取引報告書を申込者に交付いたします。
３

当社は、特定口座年間取引報告書２通を作成し、１通を申込者に交付し、１通を税務署に提出いたします。

第６条

地方税に関する事項

当社はお客様から第２条第２項の特定口座源泉徴収選択届出書の提出を受けた場合には、地方税法の定めに従って、源泉徴収を行います。また、申込者からの変更の依頼がない限り、毎年、当該提出があったものとみなします。
第７条

契約の解除

次の各号の一に該当したときは、この契約は解除されます。
(1) 申込者が当社に対して租税特別措置法施行令第25条の10の７第１項に規定する特定口座廃止届出書を提出したとき(2) 租税特別措置法施行令第25条の10の８に規定する特定口座開設者死亡届出書の提出があり相続・遺贈の手続きが完了したとき(3) 立花証券総合取引約款に定める「契約の解除」に該当したとき

第８条

特定口座を通じた信用取引申込者が当社との間で行う上場株式等の信用取引に関しては、特に申出がない限り、すべて特定口座を通じて行います。
第９条

合意管轄

申込者と当社との間のこの約款に関する訴訟については、当社本店又は支店の所在地を管轄する裁判所のうちから当社が管轄裁判所を指定できるものとします。
第10条

約款の変更

この約款は、法令の変更又は監督官庁の指示、その他必要が生じたときに、民法第548条の４の規定に基づき改定されることがあります。改定を行う旨及び改定後の規定の内容並びにその効力発生時期は、効力発生時期が到来するまでに店頭表示、インターネット又はその他相当の方法により周知します。
令和元年 7 月
以

上特定管理口座約款
第１条

約款の趣旨

この約款は、お客様が当社に設定する租税特別措置法第37条の11の２第１項に規定する特定管理口座（以下「特定管理口座」といいます。）の開設等について、お客様と当社との権利義務関係を明確にするための取決めです。
第２条

特定管理口座の開設

当社に特定口座を開設しているお客様が特定管理口座の開設を申込むにあたっては、当社に対し特定管理口座開設届出書を提出しなけ
ればなりません。
第３条

特定管理口座における保管の委託等

当社に特定管理口座が開設されている場合、当社に開設されている特定口座で特定口座内保管上場株式等として管理されていた内国法
人の株式又は公社債が上場株式等に該当しないこととなった場合の振替口座簿への記載若しくは記録又は保管の委託（以下「保管の委託等」といいます。）は、特に申出がない限り、当該特定口座からの移管により、上場株式等に該当しないこととなった日以後引き続き当該特定管理口座において行います。
第４条
１

譲渡の方法

特定管理口座において保管の委託等がされている特定管理株式等の譲渡については、当社への売委託による方法、当社に対してする方法により行います。
２

前項の規定にかかわらず、お客様が当社に対して、特定管理株式等の売委託の注文または当社に対する買い取りの注文を出すことができない場合があります。
３

前項の規定により、お客様が当社に対して特定管理株式等に係る注文を当社に対して出すことができない場合には、お客様が特定管理株式等を譲渡される前に、当該特定管理株式等を特定管理口座から払い出すことといたします。
第５条

特定管理株式等の譲渡、払出しに関する通知

特定管理口座において特定管理株式等の譲渡、全部又は一部の払出しがあった場合には、当社は、お客様に対し、関係法令等に定めるところにより、当該譲渡又は払出しをした当該特定管理株式等に関する一定の事項を書面又は電子情報処理組織を使用する方法その他の情報通信の技術を利用する方法により通知いたします。
第６条

特定管理株式等の価値喪失に関する事実確認書類の交付

特定管理口座で管理している特定管理株式等の発行会社について清算結了等の一定の事実が生じ、当該特定管理株式等の価値が失われた場合に該当したときには、当社は、お客様に対し、関係法令等に定めるところにより価値喪失株式等の銘柄、価値喪失株式等に係る１株当たりの金額に相当する金額などを記載した確認書類を交付いたします。
第７条

契約の解除

１ 次の各号の一に該当したときは、この契約は解除されます。
(1) お客様から特定管理口座の廃止の届出があった場合(2) お客様から租税特別措置法施行令第25条の10の７第１項に定める特定口座廃止届出書の提出があったとき(3) お客様が出国により居住者又は国内に恒久的施設を有する非居住者に該当しないこととなった場合に、関係法令等の定めに基づき特定口座廃止届出書の提出があったものとみなされたとき(4) お客様の相続人から租税特別措置法施行令第25条の10の８に定める特定口座開設者死亡届出書の提出があり、相続・遺贈の手続きが完了したとき(5) 立花証券総合取引約款に定める「契約の解除」に該当したとき
２

前項の規定にかかわらず、前項第２号の事由が生じたときに、当社に開設されている特定管理口座において、特定管理株式等の保管の委託等がされている場合、当該特定管理口座の全ての銘柄について、譲渡、払出し又は価値喪失があったときに、特定管理口座の廃止を行います。
第８条

合意管轄

お客様と当社との間のこの約款に関する訴訟については、当社本店又は支店の所在地を管轄する裁判所のうちから当社が管轄裁判所を指定できるものとします。
第９条

約款の変更

この約款は、法令の変更又は監督官庁の指示、その他必要が生じたときに、民法第548条の４の規定に基づき改定されることがあります。改定を行う旨及び改定後の規定の内容並びにその効力発生時期は、効力発生時期が到来するまでに店頭表示、インターネット又はその他相当の方法により周知します。
令和元年 7 月
以

上特定口座に係る上場株式配当等受領委任に関する約款
第１条

約款の趣旨

この約款は、お客様が租税特別措置法第 37 条の 11 の６第１項に規定する源泉徴収選択口座内配当等に係る所得計算及び源泉徴収等の特例を受けるために当社に開設された特定口座（源泉徴収選択口座に限ります。
）における上場株式等の配当等の受領について、同条第４項第１号に規定される要件及び当社との権利義務関係を明確にするための取決めです。
第２条
１

源泉徴収選択口座で受領する上場株式配当等の範囲

当社はお客様の源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定においては、次に掲げる配当等のうち上場株式等の配当等（租税特別措置法第８条の４第１項に規定する上場株式等の配当等をいいます。
）に該当するもの（当該源泉徴収口座が開設されている
当社の営業所に係る振替口座簿に記載若しくは記録がされ、又は当該営業所に保管の委託がされている上場株式等に係るものに限ります。）のみを受入れます。
(1) 租税特別措置法第３条の３第２項に規定する国外公社債等の利子等（同条第１項に規定する国外一般公社債等の利子等を除きます。）で同条第３項の規定に基づき当社により所得税が徴収されるべきもの(2) 租税特別措置法第８条の３第２項第２号に掲げる国外私募公社債等運用投資信託等の配当等以外の国外投資信託等の配当等で同条第３項の規定に基づき当社により所得税が徴収されるべきもの(3) 租税特別措置法第９条の２第１項に規定する国外株式の配当等で同条第２項の規定に基づき当社により所得税が徴収されるべきも

の(4) 租税特別措置法第９条の３の２第１項に規定する上場株式等の配当等で同項の規定に基づき当社により所得税が徴収されるべきもの２

当社が支払の取扱いをする前項の上場株式等の配当等のうち、当社が当該上場株式等の配当等をその支払をする者から受け取った後直ちにお客様に交付するもののみを、その交付の際に当該源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定に受け入れます。
第３条
１

源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書等の提出申込者が租税特別措置法第 37 条の 11 の６第１項に規定する源泉徴収選択口座内配当等に係る所得計算及び源泉徴収等の特例を受けるためには、支払確定日前の当社が定める日までに、当社に対して租税特別措置法第 37 条の 11 の６第２項及び同法施行令第 25 条の 10の 13 第２項に規定する「源泉徴収選択口座内配当等受入開始届出書」を提出しなければなりません。
２

申込者が租税特別措置法第 37 条の 11 の６第１項に規定する源泉徴収選択口座内配当等に係る所得計算及び源泉徴収等の特例を受けることをやめる場合には、支払確定日前の当社が定める日までに、当社に対して租税特別措置法第 37 条の 11 の６第３項及び同法施行令第 25 条の 10 の 13 第４項に規定する「源泉徴収選択口座内配当等受入終了届出書」を提出しなければなりません。
第４条

特定上場株式配当等勘定における処理

源泉徴収選択口座において交付を受ける上場株式等の配当等については、源泉徴収選択口座に設けられた特定上場株式配当等勘定（上場株式等の配当等に関する記録を他の上場株式等の配当等に関する記録と区分して行うための勘定）において処理いたします。
第５条

所得金額等の計算

源泉徴収選択口座内配当等に係る所得計算は、租税特別措置法第 37 条の 11 の６第６項及び関連政省令の規定に基づき行われます。
第６条

契約の解除

次の各号の一に該当したときは、この契約は解除されます。
(1) お客様から租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の７第１項に定める特定口座廃止届出書の提出があったとき(2) お客様が出国により居住者又は国内に恒久的施設を有する非居住者に該当しないこととなった場合に、関係法令等の定めに基づき特定口座廃止届出書の提出があったものとみなされたとき(3) お客様の相続人から租税特別措置法施行令第 25 条の 10 の８に定める特定口座開設者死亡届出書の提出があり、相続・遺贈の手続きが完了したとき(4) 立花証券総合取引約款に定める「契約の解除」に該当したとき
第７条

合意管轄

お客様と当社との間のこの約款に関する訴訟については、当社本店又は支店の所在地を管轄する裁判所のうちから当社が管轄裁判所を指定できるものとします。
第８条

約款の変更

この約款は、法令の変更又は監督官庁の指示、その他必要が生じたときに、民法第 548 条の４の規定に基づき改定されることがあります。改定を行う旨及び改定後の規定の内容並びにその効力発生時期は、効力発生時期が到来するまでに店頭表示、インターネット又はその他相当の方法により周知します。
令和元年 7 月
以上【ご注意】
・当社はお客様に封筒の印刷を委託いたします。
・印刷する際はサイズ変更（拡大・縮小）をしないでください。
・キリトリセンに沿って裁断してください。
・ご用意いただいた封筒に糊付けする際に剥がれない様、①をしっかり貼ってください。

裏
①宛先

カ
ス
タ
マ
ー
サ
ー
ビ
ス

立
花
証
券
株
式
会
社

東
日京
本都
橋中
茅央
場区
町
1
｜
13
｜
14

行

①宛先

料金受取人払郵便

1 0 3 8 7 5 0

日本橋局
承
認

9216
差出有効期間2024年11月
30日まで

立

カ
ス 花
タ 証
マ 券
ー 株
サ 式
ー
会
ビ
ス 社
行

)

キリトリセン

（差出人）

受
東 取
日京 人
本都
橋中
茅央
場区
町
1
｜
13
｜
14

キリトリセン(☆切手をはらずにお出しください