①出産予定日前に掛金免除申出書を提出する場合

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名所
属機関名所

在○○組 合 員 等
記号・番号

××称

○○市地

○○市□□町１－２
初 日

産前産後休業期間

産前休業のみ申請し、承認を受けている場合は、出産予定日を記入してください。

△△年４月９日

初 日

年

（変更後）

月

△△△ - △△△△日

末 日△△年７月１５日

末 日

出産予定日以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産の日後５６日 出産予定日までの期間で、産前産後休業を申請
産前産後休業に係る子の出産年月日し、承認されている期間を記入してく
出 産 日
ださい。
単胎又は多胎の別

年

（変更後）

単月日

△△年５月２０日

胎・年月

多胎日

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
山口県市町村職員共済組合理事長

様△△年△△月△△日
住所○○市□□町１－１

氏

名

共済 花子

申 出 者

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
△△年△△月△△日
職名

氏

名

○○市長

所属機関の長備考） ・山口 次郎

派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

②実際の出産日が出産予定日より早くなった場合
条例上の産前休暇が４２日（６週間）の場合 → 産後休業の末日が変更

産前産後休業掛金免除（変更）申出書
組合員の氏名所
属
機
関名称○○組 合 員 等
記号・番号

××

△△△ - △△△△○○市

変更前の期間を記入する
所 在 地○○市□□町１－２
初 日
産前産後休業期間

初 日
（変更後）

△△年４月９日
平成△△年４月９日

末 日△△年７月１５日

末 日△△年７月１０日（変更後）

変更後の日付を記入する
出産予定日△△年５月２０日

産前産後休業に係る子の出産年月日
出産

単胎又は多胎の別日
単△△年５月１５日
胎・多胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
山口県市町村職員共済組合理事長

様△△年△△月△△日
住所○○市□□町１－１

氏

名

共済 花子

申 出 者

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
△△年△△月△△日
職名

氏名

○○市長

所属機関の長備考） ・山口 次郎

派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

③実際の出産日が出産予定日より早くなった場合
条例上の産前休暇が４２日（６週間）より長い場合 → 産前休業の初日及び産後休業の末日が変更

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名所属
機関名

称○○組 合 員 等
記号・番号××△△△ - △△△△○○市

変更前の期間を記入する○○市□□町１－２
所 在 地
初 日
産前産後休業期間△△年４月９日

初 日

末 日
末 日

△△年４月４日（変更後）

変更後の期間を記入する△△年７月１５日△△年７月１０日

（変更後）

出産予定日

△△年５月２０日出△△年５月１５日

産前産後休業に係る子の出産年月日
産

単胎又は多胎の別日
単胎

・

多胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
山口県市町村職員共済組合理事長

様△△年△△月△△日
住所○○市□□町１－１

氏

名

共済 花子

申 出 者

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
△△年△△月△△日
職

名

氏

名

○○市長

所属機関の長備考） ・山口 次郎

派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

④実際の出産日が出産予定日より遅くなった場合 … 産後休業の末日が変更

産前産後休業掛金免除（変更）申出書
組合員の氏名
所
属
機
関名
所称

○○

組 合 員 等記号・番号××△△△ - △△△△○○市

変更前の期間を在地○○市□□町１－２
記入する
初 日

産前産後休業期間△△年４月９日

初 日△△年４月９日

（変更後）

末 日

△△年７月１５日

末 日

出産予定日
変更後の日付を記入する産前産後休業に係る子の出産年月日
出産

単胎又は多胎の別△△年７月２０日（変更後）△△年５月２０日日
単△△年５月２５日
胎・多胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
山口県市町村職員共済組合理事長

様△△年△△月△△日
住所○○市□□町１－１

氏

名

共済 花子

申 出 者

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
△△年△△月△△日
職名

氏

名

○○市長

所属機関の長備考） ・山口 次郎

派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。

⑤出産後に初めて掛金免除申出書を提出する場合※産前休業期間の掛金が免除されていないため、還付の手続きが必要

産前産後休業掛金免除（変更）申出書

組合員の氏名所
属機関名所

在○○組 合 員 等
記号・番号

××

称

○○市

地

○○市□□町１－２
初 日

産前産後休業期間

初 日
（変更後）

△△年４月９日
平成年月末 日日△△年７月２０日

末 日
（変更後）

出産予定日以前４２日（多胎妊娠の 出産予定日場合は９８日）から出産の日後５６日
産前産後休業に係る子の出産年月日までの期間で、産前産後休業を申請し、承認されている期間を記入してく 出 産 日
ださい。
単胎又は多胎の別△△△ - △△△△

単平成年月日△△年５月２０日△△年５月２５日
胎・多胎

上記のとおり、掛金の免除（免除変更）を申出します。
山口県市町村職員共済組合理事長

様△△年△△月△△日
住所○○市□□町１－１

氏

名

共済 花子

申 出 者

上記の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
△△年△△月△△日
職

名

氏

名

○○市長

所属機関の長備考） ・山口 次郎

派遣職員に係る請求書の記載事項について、「所属機関の名称及び所在地」にあっては、「派遣先団体の名称及び所在地」を記入する。
・ 産前産後休業とは、出産日（出産予定日の後に出産した場合は、出産の予定日）以前４２日（多胎妊娠の場合は９８日）から出産日の後５６日までの期間のうち、地方公共団体における特別休暇の産前産後休業を取得した期間であること。
・ 掛金の免除期間は、産前産後休業を開始した日の属する月からその産前産後休業が終了する日の翌日の属する月の前月までの期間であること。