症例報告

SBRT 後、致死的肺臓炎を来たした間質性肺変化を有する 1 症例
A report on a case of fetal radiation pneumonitis caused by palliative
irradiation to the spine after stereotactic body radiotherapy（SBRT）
湊川 英樹 1 ＊、高階 力也 1、大塚 愛美 1、西川 由紀子 1、西山 典明 1、南部 敏和 2

Hideki minatogawa ＊ , Rikiya Takashina, Manami Ootsuka, Yukiko Nishikawa, Noriaki Nishiyama,
Toshikazu Nanbu
1 北海道がんセンター 放射線治療科、2 北海道がんセンター放射線診断科
1 Department of radiation oncology, Hokkaido Cancer Center, Sapporo, Japan
2 Department of radiology, Hokkaido Cancer Center, Sapporo, Japan

2022 年 11 月 2 日論文受領、修正依頼 11 月 17 日、最終受領日 12 月 1 日【要旨】背景肺に間質性変化を有する症例に対して放射線治療を行うべきかどうかは、実臨床において慎重な検討が必要となる。今回、治療前の背景肺に間質性変化を有する症例に対して SBRT を行い、治療後に致死的肺臓炎をきたした 1 例を経験したので報告する。症例は 70 代男性、前医にて臨床的肺癌の診断で、当科紹介となり SBRT を行った。治療後 5 ヶ月目に放射線性肺臓炎をきたしたがステロイド投与によって改善。照射後 7 ヶ月目に肺臓炎の再燃をきたし、ステロイドの再投与によって、一旦は症状の改善を認めていたが同時期に脊椎転移を発症。肺野を含む脊椎への照射 5 日日目に両肺野に広がる肺炎像を認め、照射後 7 日目に死亡した。
【責任著者の連絡先】湊川 英樹〒 003-0804 札幌市白石区菊水 4 条 2 丁目 3 番 54 号 北海道がんセンター TEL011-811-9111 FAX011-832-0652
e-mail：minatogawahideki0213@gmail.com【キーワード】SBRT, fatal radiation pneumonitis, interstitial lung disease, palliative radiotherapy【利益相反】開示すべき利益相反状態はない。
【グラント】なし。

【Abstract】We report a case in which a patient with interstitial lung changes prior to treatment underwent SBRT anddeveloped fatal radiation pneumonitis after treatment. He was a male in his 70s, and he was diagnosed with clinicallung cancer at previous hospital. The patient was referred to our department and SBRT was performed. He developed
radiation pneumonitis in the fifth month after treatment, which improved with steroid administration. In the seventhmonth after SBRT, the pneumonia flared up again, and the symptoms were temporarily improved by re-administrationof steroids, but spinal metastasis developed at the same time. On the fifth day of irradiation to the spine, including
the lung fields, pneumonia spreading to both lung fields were observed, and the patient died on the seventh day after
irradiation.
【緒言】

【症例】

体幹部定位放射線治療（Stereotactic Body radiation Therapy：

治療前経過および画像所見

SBRT）は、原発性肺癌、転移性肺腫瘍の重要な治療選択肢の70 代男性、前医にて右 S6 に腫瘍を指摘されたが、経気管支

1 つである。放射線性肺臓炎は SBRT 後の代表的な合併症の一肺生検では確定診断がつかず S6 原発臨床的肺癌の診断となっつでありその頻度は 9-30％程度とされ炎の頻度は 0.43-1% 程度とされる

1, 2 ,3、中でも致死的肺臓た。既往歴は肺気腫、2 型糖尿病、高血圧。1 日 40 本で 50 年

。今回、当院において治療間に及ぶ喫煙歴があり、受診時の 5 年ほど前より禁煙してい4, 5

前の CT で間質性変化を有する症例に対して SBRT を行った後、 た。胸部 CT では右肺 S6 に 27 × 20mm 大の腫瘤を認めた。ま放射線性肺臓炎をきたし一旦は軽快したが、脊椎への緩和照射

た、両肺に気腫性変化および下肺野背側胸膜付近を主座としをきっかけに致死的肺臓炎をきたした 1 例について報告する。

た間質変化を認めた（図 1）。前医で撮像された PET-CT では、
11北海道放射線医学雑誌

第3巻

読影医によって、肺野に気腫性変化と間質性変化が指摘され吸状態の改善が見られ、サクシゾン投与 3 日後、プレドニンへていた。間質変化への FDG の集積は指摘されていない。肺と変更し徐々にテーパリングを行っていた。入院後 4 日目の

活 量（VC：Vital Capacity）は 3320ml、1 秒 量（FEV1：Forced

CT 画像を示す。（図 4B、C）。入院後 1 ヶ月目、突然の上下肢

Expiratory Volume in one second）は 1440ml、 肺 拡 散 能 /脱力と背部痛有り、CT で Th10-11、C3-5 に軟部組織陰影の増

肺容量（DLCO/VA Diffusion Capacity of the lung for Carbon

大を認めた（図 5A）。肺癌の再発転移との診断で Th9-12 およMonoxide/Alveolar Volume）は 50.6% で あ っ た。 前 医 呼 吸 器

び C2-6 にかけて 25Gy/5fr の照射を開始した（図 5B）。Th9-12

外科では、閉塞性障害 + 拡散障害があるため手術を行った場

照射における両肺の V5Gy=5.1％、V10Gy=4.2%、V20Gy=1.5%合、術後在宅酸素療法が必要となる可能性が高いことを伝えで あ っ た。 ま た 後 方 視 的 に Eclipse を 用 い て、 初 回 の SBRTられたため、放射線治療を希望され当科を紹介受診。治療にの計画 CT 上に Th9-12 照射のプランを再現し、簡易的な合算伴う合併症のリスクについて十分な説明を行い同意を得た後、 プランを作成した。合算プラン作成にあたって、肺への線量
SBRT での治療を行う方針となった。

を評価するため初回の SBRT54Gy/6fr のプランの処方線量を

SBRT の放射線治療計画

EQD2（Equivalent dose in 2Gy fraction）（α / β＝ 3）で換算し4DCT で 撮 像 を 行 い、 施 設 方 針 に 従 い、 以 下 の タ ー ゲ ッ

129.6Gy のプランとし、Th9-12 への照射 25Gy/5fr のプランにト 設 定 を 行 っ た。 腫 瘍 と し て 設 定 し た GTV（Gross Tumor

ついても同様に EQD2（α / β＝ 3）で換算し 40Gy/20fr のプラ

Volume：肉眼的腫瘍体積）に対して腫瘍の動きを反映したントとした上で合算プランを作成し肺の DVH 評価を行った。

iGTV を作成。次に iGTV に対して周囲の微小浸潤を考慮し合算プランにおける DVH パラメーターは、V5Gy3 ＝ 50.3%、2mm のマージンを付与し CTV を作成した。最後にセットアッ

V10Gy3 ＝ 40.9%、V20Gy3=28.3% であった。

プ誤差を考慮して 5mm マージンを付与し PTV を作成した。

また、脊髄浮腫予防のため症状出現直前まで 15mg に減量

54Gy/6fr の isocenter 処方とし、80％ dose で PTV の辺縁が照射していたプレドニンを 30mg へ再増量した。照射後 4 日目にされるように、ビームを配置、non-coplanner6 門でプランした。 呼吸苦悪化有り、リザーバー使用下で酸素 8 リットル使用し
肺 に 関 す る DVH（Dose Volume Histogram）パ ラ メ ー タ ー

SpO2=90% 程度と急激な悪化を認めた。CT では両肺野におよは、 両 肺 の MLD（Mean Lung Dose： 平 均 肺 線 量 ）は 6.7Gy、 ぶ網状影を認め、同時に右肺門リンパ節、右下葉の原発病変
V20Gy は 9%、患側肺の V5Gy は 46.5%、V10Gy は 36.3%、V20も増大を認めた（図 6）。放射線性肺臓炎の再燃悪化に加え、原は 13.2% であった。線量分布図を図 2 に示す。

病の悪化と考えられ、家族とも相談の上 DNAR の方針となっ治療後の経過た。照射後 7 日、死亡した。

治療期間中には特記すべき有害事象を認めなかった。放射線治療後、定期の経過観察では、臨床的な肺臓炎症状を認め 【考察】ず、4 ヶ月目に撮像した CT でも肺臓炎の所見は認めていなかっ

肺臓炎重症化の臨床上のリスク因子としては、治療前の CTた（図 3A）。治療後 5 ヶ月目の受診時に、咳嗽の悪化と倦怠感における間質性変化以外にも、COPD、心疾患、肺への照射歴の訴えがあった。採血では CRP0.45 程度で、発熱や呼吸苦のなど複数のリスク因子の報告がある 4,6-10。

訴えはなかったが、胸部 CT では、照射範囲と概ね一致した領Onishi らは原発性肺癌、臨床的肺癌、転移性肺腫瘍に対し域に網状影を認め、放射線性肺臓炎としては Grade 2（CTCAEて SBRT を行った 1789 人のうち致死的放射線性肺臓炎をきたv5.0）相当であったが、照射野外にもわずかに網状影がひろした 23 人について解析を行い、経過や特徴について調べた。

がっていた（図 3B）。今後の重症化のリスクを考慮し、プレドこの研究では、生存期間中央値は 53 日（4-802）であり、23 人中

ニン 20mg で治療を開始した。1 ヶ月かけてテーパリングし、 10 人が肺臓炎出現から 1 ヶ月以内に死亡していた。6 ヶ月後の症状の改善を確認。また画像所見では、下葉肺門照射部位に生存率を慢性心疾患の有無、治療前 CT での間質性変化の有無

器質化を示唆する高濃度陰影は残存していたが、急性変化をで比較したところ、16.7％と 46.7％、14.3％と 50.0％であった 4。

示す淡い浸潤影、肺炎像は消退、再燃がない事を確認しプレ過去の肺への照射歴が肺炎重症化のリスク因子であるとす

ドニンの投与は終了となった（図 3C）。照射後 7 ヶ月目、38 度

る報告もある 9-11。Liu らは、過去に肺への通常分割照射で治療

台の発熱、乾性咳嗽の悪化および SpO2=85% と酸素化の悪化歴のある患者に対して SBRT で治療を行った 76 人について調を認めた。採血では、WBC=14690、CRP ＝ 18.45、胸部 X 線査を行い、14 人に Grade 3 の肺臓炎、1 人に Grade 5 の肺臓炎

では照射外に広がる間質影の悪化を認めた（図 4A）。Grade 3を認めたとしている 9。

の放射線性肺臓炎および感染性肺炎合併の診断にて入院のう

放射線治療計画における DVH パラメーターについても複数

え酸素投与、ステロイド（サクシゾン 300mg）、および抗生剤の報告がある 12,13。Kong らは、システマティック・レビューを（ゾシン 4.5g、1 日 4 回投与）を開始した。治療開始直後から呼行い、DVH パラメーターと臨床上のリスク因子が、SBRT 後

12

北海道放射線医学雑誌

第3巻

図１ 胸部単純 CT
axial 像（A）および coronal 像（B）：右 S ６に 27 ×20mm の腫瘤を認める（青矢印）。全体的に気腫性変化が強く両肺底部胸膜直下を中心に網状影を認める（黄矢印）が、明らかな蜂巣肺は認めない。

図 2 SBRT 線量分図
Co-planner6 門 の プ ラ ンaxial 像（A）お よ び
coronal 像（B）。PTV の 辺 縁 を 80%isodoseline（緑）で囲うようにプランしている。

図 3 SBRT 後 4 ヶ月（A）、5 ヶ月（B）、6 ヶ月（C）の胸部 CT。治療後４ヶ月の時点では腫瘍は著明に縮小。両肺野に明らかな肺炎像の出現を認めない（A）。5 ヶ月の時点では、照射範囲に一致して比較
的境界明瞭な濃度上昇を認める。僅かではあるが、照射野外に網状影が広がっている（黄色矢印）（B）。
6 ヶ月の時点では照射範囲と一致する領域の濃度はいっそう上昇しており、線維化を反映していると思われる（C）。
13

北海道放射線医学雑誌

第3巻

図 4 呼吸苦悪化時の胸部単純 X 線写真（A）および薬物投与後４日目の CT 画像（B）（C）。胸部 X 線では照射外である右上肺野の濃度上昇を認める（A）。
サクシゾン投与後４日目の胸部 CT では線維化がみられる SBRT 照射範囲の周囲の肺野の濃度上昇が見られる（B）。照射野上方のスライスでは右肺野全体に線維化とすりガラス状の濃度上昇を認める（C）。

図 5 下肢麻痺出現時の CT（A）および、放射線治療プランの再現図（B）。Th10 を中心に脊柱管内に進展する腫瘍を認め。腫瘍は骨外に浸潤している（A）。実際のプランは X 線シュミレーターで作成し、後方 1 門照射であった。当時のビームデータをもとに Eclipse 上で再現している。

図６ 脊椎への緩和照射 4 日後、呼吸苦出現時の胸部 CT（A）（B）。初回治療時の照射範囲外である、左葉背側にも肺炎像が広がっている（A）。照射野と全く関係のない両上葉にも肺炎像が広がっている。
（B）
14

北海道放射線医学雑誌

第3巻の肺毒性に及ぼす影響について報告している。報告によるとしているが、明らかな蜂巣肺（進行した嚢胞性病変）は認め

大部分の先行研究における、SBRT 後の症候性の放射線性肺障ず、 両 肺 末 梢 に 網 状 影 を 認 め て い た（Bahing ら の 分 類 で は害の発症を 10-15% 以下に抑えるパラメーターは、3-5 回照射でmoderate 相当）。治療計画については 6 回照射ではあるが、両12両肺の MLD<8Gy、V20 <10-15% であった 。

肺の MLD が 6Gy と先述の Liu らの基準に照らすと、やや高め

Liu らは、SBRT で治療を行った 339 人の NSCLC 患者を対象の 値 で あ っ た。 初 回 の SBRT 後 は Grade 2 お よ び Grade 3 のに解析を行い、Grade 2 以上の肺臓炎の発生と放射線治療計画

肺臓炎をきたし、ステロイドで加療を行っていた。肺臓炎悪上のパラメーターの関係を調査した。彼らのモデルによると化の 4 日前に結果的に肺野に対して 2 回目の照射となる緩和照対側肺の V5、V10、V20 は Grade 2 以上の肺臓炎発症リスクと射を終了している。DIR を用いない簡易的な方法ではあるが、は関係がなく、両側肺の MLD を 6Gy、患側肺の MLD を 20Gy

EQD2 換算した合算プランでの V20Gy3 は 28.3％と高い値では以下に抑えることで Grade 2 以上の肺臓炎の発症率を 10％以

なかったものの、複数のリスク因子の影響もあり、結果的に下に抑えられることが期待できるとしている 13。

この照射が急激な重症化を起こすことに寄与した可能性があ

初回治療と異なった線量 / 回数で再照射を行った症例についると考えられた。

て、各々の治療計画の線量 / 回数を EQD2 を用いて換算した上で、初回と再照射の治療計画を合算し、評価しようとする試 【結語】
みもある。Schröde らは、原発性肺癌治療後に再照射を行っ肺野に間質性変化を有する症例に対して SBRT を行い、最た 42 症 例 に つ い て、DIR（Deformable image registration）を終的に致死的肺臓炎に至った 1 症例について報告した。肺腫

用いて初回治療と再照射の 2 つの治療計画を合算し、α / β＝瘍に対して SBRT を行う症例には、手術非適応となるような、3 として EQD2 換算して合算プランの評価を行っている。彼ら

一定のリスクを持った患者が多数含まれる。肺野に間質性変の治療対象としたグループでは、V20Gy3 は中央値 13.6％（3.6-化を有する疾患に対する SBRT の適応判断については、リス

36.7％）と、多くの先行研究における通常分割照射における肺クを踏まえた上で多職種間で特に十分な検討を行い、治療のV20Gy の線量制約内であり、実際に肺臓炎の増加を認めてい実施にあたっては、十分なリスクの説明を行い、同意を得た

14なかった 。

上で治療を行う必要がある。

緩和照射による症候性の肺炎の発症率は、通常は 2-4% 程度であるとされる 15, 16。Okumura らは、肺に間質性変化をもつ 【謝辞】
症例 62 例に対して、肺が照射野に含まれるような緩和的な放本論文を作成するに当たり御助言いただいた北海道大学病

射線治療を行った場合の影響について調べた。彼らの報告で

院放射線治療科の田口大志先生、間質性肺炎関連の文献の内は、22 人（35％）が脊椎への照射を行っており、6 例（10%）で致容解釈に関して助言をいただきました、北海道がんセンター

17

死的肺臓炎をきたしていた 。
ここまで示したように SBRT 後に肺炎の重症化リスクについては様々な報告が存在する。

放射線診断科の吉川仁人先生、シュミレータープランの RTPS
上での再現を行っていただいた当院医学物理士の木村傑主任にお礼申し上げます。

特に背景肺の間質性変化は、多くの報告で重症肺炎のリスク因子とされている。

【引用文献】

間質性変化は、数多くの疾患で起こるとされており、その1. ‌Zhao J, Yorke ED, Li L, Kavanagh BD, Li XA, Das S,

CT 所見や病変の範囲も様々である。放射線治療前の CT から

Miften M, Rimner A, Campbell J, Xue J, Jackson A,

間質性変化の程度を評価し、肺炎の発症との関連をみた報告

Grimm J, Milano MT, Spring Kong FM. Simple Factors

18, 19。Bahing らは SBRT 前の CT を評価し、間質影の特Associated With Radiation-Induced Lung Toxicity After

徴と分布から以下の 3 段階に Grading した。（1）mild：一側肺

Stereotactic Body Radiation Therapy of the Thorax：の 1/3 以下の範囲に、網状影、GGO、牽引性気管支拡張を認

A Pooled Analysis of 88 Studies. Int J Radiat Oncol Biol

める。（2）moderate：一側肺の 1/3 ～全肺の半分までの範囲に

Phys. 2016 Aug 1；95（5）：1357-1366.

もある

初期の嚢胞性病変を認める。（3）severe：全肺の 50% 以上に進2. ‌Harder EM, Park HS, Chen ZJ, Decker RH. Pulmonary

行した嚢胞性病変を認める。彼らの報告では、severe に分類

dose-volume predictors of radiation pneumonitis following

された症例のみ、Grade 3 以上の肺臓炎の発症と関連があるとstereotactic body radiation therapy. Pract Radiat Oncol.

され、他 2 つに分類された症例と肺臓炎の関連は明らかではな

2016 Nov-Dec；6（6）：e353-e359.

19

かった 。
本症例は COPD の既往があり、背景肺には間質変化を有3. ‌Yamashita H, Takahashi W, Haga A, Nakagawa K.
Radiation pneumonitis after stereotactic radiation therapy
15

北海道放射線医学雑誌

第3巻

for lung cancer. World J Radiol. 2014 Sep 28；6（9）：708-15.

Jackson A, Grimm J, Marks LB, Yorke E. Organs at Risk

4. ‌Onishi H, Marino K, Yamashita H, Terahara A, Onimaru

Considerations for Thoracic Stereotactic Body Radiation

R, Kokubo M, Shioyama Y, Kozuka T, Matsuo Y, Aruga

Therapy：What Is Safe for Lung Parenchyma? Int J

T, Hiraoka M. Case Series of 23 Patients Who Developed

Radiat Oncol Biol Phys. 2021 May 1；110（1）：172-187.

Fatal Radiation Pneumonitis After Stereotactic Body

13. ‌Liu Y, Wang W, Shiue K, Yao H, Cerra-Franco A, Shapiro

Radiotherapy for Lung Cancer. Technol Cancer Res

RH, Huang KC, Vile D, Langer M, Watson G, Bartlett G,

Treat. 2018 Jan 1；17.

Ai H, Sheski F, Jin JY, Zellars R, Fu P, Lautenschlaeger

5. ‌Nagata Y, Hiraoka M, Mizowaki T, Narita Y, Matsuo Y,

T, Kong FS. Risk factors for symptomatic radiation

Norihisa Y, Onishi H, Shirato H. Survey of stereotactic

pneumonitis after stereotactic body radiation therapy

body radiation therapy in Japan by the Japan 3-D（SBRT）in patients with non-small cell lung cancer.

Conformal External Beam Radiotherapy Group. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2009 Oct 1；75（2）：343-7.

Radiother Oncol. 2021 Mar；156：231-238.
14. ‌Schröder C, Stiefel I, Tanadini-Lang S, Pytko I, Vu E,

6. ‌Tekatli H, van't Hof S, Nossent EJ, Dahele M, Verbakel

Guckenberger M, Andratschke N. Re-irradiation in

WFAR, Slotman BJ, Senan S. Use of Stereotactic Ablative

the thorax-An analysis of efficacy and safety based onRadiotherapy（SABR）in Non-Small Cell Lung Cancer

accumulated EQD2 doses. Radiother Oncol. 2020 Nov；

Measuring More Than 5 cm. J Thorac Oncol. 2017 Jun；

152：56-62.

12（6）：974-982.

15. ‌Rodrigues G, Videtic GM, Sur R, Bezjak A, Bradley J,

7. ‌Ueki N, Matsuo Y, Togashi Y, Kubo T, Shibuya K, Iizuka Y,

Hahn CA, Langer C, Miller KL, Moeller BJ, Rosenzweig

Mizowaki T, Togashi K, Mishima M, Hiraoka M. Impact

K, Movsas B. Palliative thoracic radiotherapy in lungof pretreatment interstitial lung disease on radiation

cancer：An American Society for Radiation Oncology

pneumonitis and survival after stereotactic body radiation

evidence-based clinical practice guideline. Pract Radiat

therapy for lung cancer. J Thorac Oncol. 2015 Jan；10（1）：Oncol. 2011 Apr-Jun；1（2）：60-71.

116-25.

16. ‌Fairchild A, Harris K, Barnes E, Wong R, Lutz S, Bezjak

8. ‌Takeda A, Kunieda E, Ohashi T, Aoki Y, Oku Y, Enomoto

A, Cheung P, Chow E. Palliative thoracic radiotherapy for

T, Nomura K, Sugiura M. Severe COPD is correlated withlung cancer：a systematic review. J Clin Oncol. 2008 Aug

mild radiation pneumonitis following stereotactic body

20；26（24）：4001-11.

radiotherapy. Chest. 2012 Apr；141（4）：858-866.

17. ‌Okumura M, Hojo H, Nakamura M, Hiyama T, Nakamura

9. ‌Liu H, Zhang X, Vinogradskiy YY, Swisher SG, Komaki

N, Zenda S, Motegi A, Hirano Y, Kageyama SI, Parshuram

R, Chang JY. Predicting radiation pneumonitis after

RV, Fujisawa T, Kuno H, Akimoto T. Radiation

stereotactic ablative radiation therapy in patientspneumonitis after palliative radiotherapy in cancer

previously treated with conventional thoracic radiation

patients with interstitial lung disease. Radiother Oncol.

therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Nov 15；842021 Aug；161：47-54.

（4）：1017-23.

18. ‌Glick D, Lyen S, Kandel S, Shapera S, Le LW, Lindsay

10. ‌Reyngold M, Wu AJ, McLane A, Zhang Z, Hsu M, SteinP, Wong O, Bezjak A, Brade A, Cho BCJ, Hope A, Sun

NF, Zhou Y, Ho AY, Rosenzweig KE, Yorke ED, Rimner

A, Giuliani M. Impact of Pretreatment Interstitial Lung

A. Toxicity and outcomes of thoracic re-irradiation using

Disease on Radiation Pneumonitis and Survival in Patientsstereotactic body radiation therapy（SBRT）. Radiat Oncol.

Treated With Lung Stereotactic Body Radiation Therapy

2013 Apr 25；8：99.

（SBRT）. Clin Lung Cancer. 2018 Mar；19（2）：e219-e226.

11. ‌Amini A, Yeh N, Gaspar LE, Kavanagh B, Karam SD.

19. ‌Bahig H, Filion E, Vu T, Chalaoui J, Lambert L, Roberge

Stereotactic body radiation therapy（SBRT）for lung

D, Gagnon M, Fortin B, Béliveau-Nadeau D, Mathieu D,

cancer patients previously treated with conventional

Campeau MP. Severe radiation pneumonitis after lungradiotherapy：a review. Radiat Oncol. 2014 Sep 19；9：210.

stereotactic ablative radiation therapy in patients with

12. ‌Kong FS, Moiseenko V, Zhao J, Milano MT, Li L, Rimner A,interstitial lung disease. Pract Radiat Oncol. 2016 Sep-

Das S, Li XA, Miften M, Liao Z, Martel M, Bentzen SM,

16

Oct；6（5）：367-374.