第 3号 様 式 (第 3条 関 係 )年月日

個人情報外部提供申請書
大垣消防組合管理者

様(申 請 者 )

住所

法人名
氏

名

連絡先
大 垣 消 防 組 合 個 人 情 報 保 護 法 等 施 行 細 則 第 3条 第 1項 の 規 定 に よ り 、次 の と おり保有個人情報の外部提供を受けたいので申請します。
保有個人情報の名称
保有個人情報の媒体
保有個人情報の内容

利用目的

利用方法

管理方法

利用年月日

年

月日から年

月日まで

第 5号 様 式 (第 4条 関 係 )大垣消防組合保有個人情報開示請求書
年
大垣消防組合管理者

月日様(ふりがな)

氏名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第77条第1項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
1

開示を請求する保有個人情報(具体的に特定してください。)

2

求める開示の実施方法等(本欄の記載は任意です。)
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。写しの交付については、実費が必要です。
アイ

3

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ □閲覧□写しの交付□その他()＜実施の希望日＞
年
月日※受付日から15日以上の余裕を持ってください。
写しの送付を希望する。

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他()※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて開示請求の前30日以内に取得した住民票の写し等(原本)を添付してください。
ウ 本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)(ア) 本人の状況 □未成年者(年月日生) □成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他()
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状(原本) □その他()※ 委任状は、開示請求の前30日以内に作成されたもので、実印が押印され開示請求の前30日以内に作成された印鑑登録証明書を添付する、又は委任者の運転免許証、個人番号カード等本人に対し一に限り発行される書類の写しを添付してください。

第14号様式(第8条関係)
保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年
大垣消防組合管理者

月日様(ふりがな)

氏名又は名称(法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名)

住所又は居所(法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地)

年月日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴

支障(不利益)がある部分⑵

支障(不利益)の具体的理由

開示に関しての御意見

連

絡

先

第16号様式(第10条関係)
保有個人情報の開示の実施方法等申出書
年
大垣消防組合管理者

月日様(ふりがな)

氏名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第87条第3項の規定に基づき、次のとおり申出をします。
1

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日
付：

2

求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の実施の方法
名称等
①
②
(全部一部

①
複写したも②のの交付
(全部一部

①
②
(全部一部

⑴

⑵

閲覧⑶

その他
(34

開示の実施を希望する日
年月日｢写しの送付｣の希望の有無(<連絡先>))))

午前・午後
有
無課・消防署：同封する郵便切手等の額

電話円)

第17号様式(第12条関係)
大垣消防組合保有個人情報訂正請求書
年
大垣消防組合管理者

月日様(ふりがな)

氏名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第91条第1項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
訂正請求に係る保有個人情報

年の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

月日

開示決定通知書の文書番号：

日付： 年 月

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等(趣旨)
訂正請求の趣旨及び理由

□

(理由)

1

訂正請求者

本人

□

法定代理人

□任意代理人

2

請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他()※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

3

本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
ア 本人の状況 □未成年者(年月日生) □成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所

4

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他()

5

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他()

日

第25号様式(第17条関係)
大垣消防組合保有個人情報利用停止請求書
年
大垣消防組合管理者

月日様(ふりがな)

氏名
住所又は居所〒℡

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号)第99条第1項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月日

開示決定通知書の文書番号：、日付：
開示決定に基づき開示を受け開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
た保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理由(趣旨)□第1号該当□第2号該当(理由)

年 月 日→ □利用の停止、□消去→ 提供の停止

1
2

利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人
請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード(住所記載のあるもの)□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他()※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

3

本人の状況等(法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。)
ア 本人の状況 □未成年者(年月日生)□成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)
イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所

4

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類

5□戸籍謄本□登記事項証明書□その他(

任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状□その他())

第30号様式(第20条関係)

委(代理人)

任状

住所
氏名

上記の者を代理人と定め、次の事項を委任します。
(委任する事項の□にチェックを入れてください。)□

個人情報の(開示・訂正・利用停止)請求を行う権限□

請求に係る事案を移送した旨の通知を受ける権限□

決定等の期限を延長した旨の通知を受ける権限□

決定等の期限の特例規定を適用した旨の通知を受ける権限□

決定通知を受ける権限□

開示の実施の方法その他政令で定める事項を申し出る権限及び開示の実施を受ける権限

年

月

(委任者)

日

住所
氏名

印

連絡先電話番号(注)

次のいずれかの措置をとってください。
①

委任者の印については実印とし、印鑑登録証明書(ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限る。)を添付する。

②

委任者の運転免許証、個人番号カード(ただし個人番号通 知 カ ー ド は 不可 )等本人に対し一に限り発行される書類の複写物を添付する。