資料123

第２回原子力発電の運転におけるヒューマンファクター研究に関する国際会議（ＩＣＮＰＯ２）の概要
Report of The 2nd International Conference on Human Factor
Research in Nuclear Power Operation
平木小谷

文夫

忠雄(Fumio Kotani)†(Tadao Hiraki)*
守川伸一(Shin-ichi Morikawa)†

要約 平成８年 11 月 28 日〜 30 日に当研究所はベルリン工科大学システム安全研究センターとの共同主催で第２回原子力発電の運転におけるヒューマンファクター研究に関する国際会議をベルリン学術センター（在ベルリン市）で行った．参加者は８カ国から 30 名であった．会議は，「文化的な背景」，「安全活動」，「組織の変容」，「組織の様相」，「パフォーマンスの評価尺度」，「教育・訓練」の６つのセッションに分けて進められ，４つの基調講演と 17 の発表があった．各発表に対してはフランクに意見交換が行われ，参加者からは，今回の会議を有意義なものと評価する意見が多く出された．
キーワード

原子力発電，ヒューマンファクター，ヒューマンエラー，安全，ＩＣＮＰＯ

Abstract
This institute held the 2nd International Conference on Human Factor Research inNuclear Power Operation in the form of joint sponsorship with the Research Center for System Safetyof the Berlin University of Technology from November 28 to November 30, 1996 at the Berlin
Technology Center (located in Berlin). The conference was attended by 30 participants from 8countries. The conference was divided into six sessions consisting of cultural context, safety
activities, organizational change, organizational aspects, performance indicators and training. Theconference also featured 4 keynote speeches and 17 presentations. Frank exchanges of opinions wereheld regarding each presentation. Many of the opinions expressed by participants indicated that theconference was very worthwhile and proved to be a source of valuable information.
Keywords

Nuclear power, human factor, human error, safety, ICNPO

1．概要学術センターで行われた．参加者は８カ国から 30名であった．

本会議は正式名称を原子力発電の運転におけるヒ会議は，「文化的な背景」，「安全活動」，「組織のューマンファクター研究に関する国際会議変容」，「組織の様相」，「パフォーマンスの評価尺度」（International Conference on Human Factor Research「教育・訓練」の６つのセッションに分けて進めらin Nuclear Power Operation）といい，ＩＣＮＰＯとれ，4 つの基調講演，17 の発表（論文数は 19）があ略称している．

った．

第２回会議（ＩＣＮＰＯ２）は 1996 年 11 月 28

発表は組織に関わる問題を中心に取り上げている

日〜 30 日に第１回（1）と同じベルリン市のベルリン

ものと，人間の問題を中心に取り上げているものと*（株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所
現 関西電力（株）本店 人材活性化室†（株）原子力安全システム研究所 社会システム研究所

124究に基づく知見」(B.Wahlström, VTT Automation,に大別することができる．

Finland)

組織に関わる問題としては，原子力発電所内の各部門，発電所全体，電気事業者，規制当局などの組

3.

Cultural Context of the Nuclear Safety Culture:A織内，または組織相互の問題が多く議論されている．

Conceptual Model and Experimental Study「安全組織の問題としては，安全文化とその背景，その違文化の文化的背景：概念モデルと実験的研究」(N. Meshkati, University of California, USA)

いのもたらす影響，その評価などの発表がなされた．
組織相互の問題としては，非友好的規制当局との関

4.

「中央制御室における暗黙の社会規範」

係，組織間の知識の共有化などが議論された．

(M . I g n a t o v B u r g a r i a n S c i e n c e A c a d e m i e

一方，人間の問題については，職場のパフォーマBurgaria)

ンスに大きな影響があるリーダーシップとそのトレーニング効果，シミュレータによる教育・訓練法なImplicit Social Norms in Reactor Control Rooms

5.

Advanced Displays, Cultural Stereotypes andOrganisational Characteristics of a Control Room

どの発表がなされた．
今回の会議の全体の基調はセッション 4 の Reason「制御室の先進的なディスプレイ，文化的なスの基調講演の中で述べられている．すなわち 20 年

テ レ オ タ イ プ と 組 織 の 性 格 」 (N. Moray,

ぐらい前までは事故が起きると個人の責任追及，原Universite de Valenciennes, France)

因追究も個人止まりであり，対策も同様であったが，（論文のみ）

それでは事故防止にならないし，真の原因を解明したことにもならない．そこで，その人の属する組織，組織にはそれぞれ固有の文化−思考と行為のパタ管理体制なども原因究明の対象にするようになってーンがあり，安全文化もその一部である．組織の構いったのであり，今やヒューマンファクターの研究

造は法律や規制によって作られるが，Rochlin は基には，組織，管理要因から，システム全体がその対調講演の中で，組織に内在する文化は社会的なもの象となっているのである．

であり，その表れ方は様々であるが，そのような文化がどのように生まれて，育まれていくかを明らか2.にしていくことにより，安全文化も育成をはかるこ

各発表の概要とができると述べている．

2.1

セッション１ Cultural Context（文化的な背景）

Bourrier は米国の２つの原子力発電所とフランスの２つの原子力発電所の定期検査における準備，計画，組織，実施の状況を組織科学の観点から比較す（基調講演）

ることで組織的な信頼性（Organisational Reliability）

The Social Construction of Safety 「安全を社会的に打ちについて検討している．

た て る に は 」 (G.I.Rochlin, University of California

Wahlström は，フィンランドとノルウェーのともに優秀な成績を修めている原子力発電所の安全対策

Barkeley, USA)を発電所と監督官庁の面接調査により比較した．両（論文）

者で認められたのは「安全には長い目で取り組む必1.

Arms Choice:Understanding Organisational

要があり，何かが起こる前に改善していこうというDiversity in Conducting Scheduled Outrage「組織態度が重要だ」，「経験から学び，自分自身を省みて信頼性の構築：内包性と二重性の問題

定検の謙虚な態度を保つ必要がある」というものである．

米仏比較」 (M.Bourrier, Centre de Sociologie des

更に，安全文化は実現可能であり，原子力関係者にOrganisations, France)

はすぐに理解できるものであることがわかった．しFindings from a Comparative Study on Finish andかし実際に定着させるためには更に何ステップも必Swedish Practicies in Nuclear Safety「原子力の安要である．

2.

全対策のスウェーデンとフィンランドの比較研

Meshkati は，安全文化がその国や地域における125

文化と密接に関係していることを指摘している．多(T.Tokuine, Kansai Electric Power Co., Inc.,

国籍企業の工場の例では，海外進出した工場の組織Japan)

文化には違いが見られなかったが，パフォーマンス

5.

Analysis of Human Factors in Case Studies of Nearの順位は組織文化がその国の文化に適応している順

Incident at Nuclear Power Plants「ハットヒヤリ位に一致しているとの結果であった．

事例の解析」 (H.Shinohara et al., Institute ofIgnatov は原子力発電所の中央制御室の運転員のNuclear Safety System Inc., Japan)活動に重要な役割を果たしている暗黙の規範について，ブルガリアの原子力発電所における観察事例に山口からは，日本の電気事業者によるヒューマン基づき報告している．手順書などの審査と運転員にファクター研究に対する取り組み状況の概要が紹介

対する面接によって明らかになった暗黙の規範はされた．ヒューマンファクターを研究している研究「運転員のパフォーマンスの良さは，効率の良さに機関は日本原子力研究所，原子力発電技術機構，電つながる」，「自分たちが成績優秀なのは明文の規則力中央研究所，東京電力原子力研究所，原子力安全に違反しないからではなく，責任を１人で負わねばシステム研究所であり，人間やチームの行動の分析，ならない，または責任を分担せねばならないような人間信頼性の解析，運転員の振る舞いのモデル化な状況で慎重に振る舞うからだ」「内心どんなに不安ど幅広い観点から研究が行われている．

を感じていても自信に満ちた外見を保たなければ周田畑は，保修作業のヒューマンエラーへの取り組囲の人々に憶病者と思われる」などがある．暗黙のみを発表した．ヒューマンファクターの研究は運転規範は何が認められ何が認められないか，何が重要分野が多いが原子力発電所のトラブルの原因は保修で何が重要でないかを規定するものであるが，安全作業によるものが多いので，保修作業についてタス文化を理解する上で暗黙の規範を明らかにしておく

ク分析とアンケート調査を行い，ハンディターミナ必要があることがわかった．

ルを活用した保修作業支援システムや，教育支援ツールを開発した．ただ保修分野は作業の種類が極め

2.2

セッション 2 Safety Activities（安全活動）て多様であるので，個々の作業に対するヒューマンエラー防止よりも管理の面に焦点を当てていくことになる．

（論文）
1.

2.

3.

4.

小島からは，過去 25 年間のヒューマンエラーにOutline of Human Factor Studies Conducted by

よるトラブル事例を電中研が開発したＪ−ＨＰＥＳ

Electric Power Industry「電気事業者によるヒュにより解析した結果が報告された．これによると，ーマンファクター研究の概要」 (O.Yamaguchi全体の 50 ％が警報で発見されており，原因となる

et al., The Japan Atomic Power Company, Japan)

作業は「予防保全，定期検査」が最も多いことなど

A Study on Human Factors in NPPs Maintenanceがわかった．またＢＷＲ 2，3，4 とＢＷＲ 5 では警「原子力発電所の保修におけるヒューマンファ報により発見される割合が増加しているなど原子炉クターの研究」 (N.Tanabe et al., Tokyo Electricのタイプにより違いのあることがわかった．今後は，Power Co., Inc., Japan)

全体的な特徴を見るマクロの視点と個別事例を検討

Analysis of Human Caused Errors at Japaneseするミクロの視点とを合わせた形で分析を進める．

NPP in the Past 25 Years「過去 25 年間の日本の徳稲からは，95 年 10 月と 96 年３月にユニット取原子力発電所におけるヒューマンエラー解析」

り違えエラーが立て続けに発生したため，従来から(M.Kojima et al., Central Research Institute ofの対策とは別の観点から対策の検討を行い再発防止Electric Industry, Japan)に取り組んだ事例が報告された．ユニットの色分け

Review of Human Error Prevension Activities atの徹底，コントロールパネルなどの機器，通路にユ

Kansai Electric's NPS「関西電力の原子力発電ニット番号を大きく表示，ユニット区分のための物所におけるヒューマンエラー防止活動の概要」

理的なパーテーションの設置，テスト端子へのプラ

126

スチックカバーの取り付け，操作対象弁のバーコーが組織，管理の欠陥であることがわかった場合に，ドによる識別，ハットヒヤリ事例集の作成などの対州（特に原子力に反対の立場の政党が発言権を持つ策を実施していることが紹介された．

州）の規制当局が安全性が保障されないと判断して篠原からは，原子力発電所で収集されたハットヒ原子力発電所を停止する権限を行使することを恐れ

ヤリ事例 560 例について自然言語に基づく解析を行ている．このような状況を打破して組織的学習を促った事例が報告された．

進するには関係機関の信頼感の欠如が及ぼす影響を認識してもらうことが大切であるとしている．

2.3

セッション 3 Organizational
Change（組織の変革）

2.4

セッション 4 Organizational
Aspects（組織の様相）

（論文）
1.

From Theory to Practice On the Difficulties to（基調講演）

Implement Improved Human Factors Learning

Are we Casting the Net too Widely in our Extended

from Events in an Unfriendly Environment「理論Search for Factors Contributing to Errors andから実践へ：非友好的状況における事象から改Accidents ?「組織的，社会的要因の探求は十分行わ良されたヒューマンファクターを学ぶことの難れたか」(J.Reason, University of Manchester, UK)

し さ に つ い て 」 (G.Becker, Technology
2.

University of Rainland, Germany)（論文）

Interorganizational Development in the German

1.

Organizational Factors and NPP Safety「組織的要2.

Capturing the River:Multi-Level-Modeling of

Nuclear Safety System「ドイツの原子力安全システムにおける経験の共有化」( B. Fahlbruch etal., Berlin University of Technology, Germany)

因とＮＰＰの安全性」 (G. Apostlakis , MIT, USA)
Safety Management「川を捕らえる：安全管理の多層モデル」 (A.Hale et al., Delft University ofBecker は，組織的な学習の実施に伴う問題点にTechnology, Netherlands)

ついて述べている．組織的学習は，原子力発電の建設，運転などあらゆる分野で安全性の向上に有効で安全文化は目で見ることができないが，それを構あることが示されているが，現行のトラブル報告シ成する要素を明らかにしていくことが求められていステムにベルリン工科大学とラインラント工科大学

る．安全文化に重要な役割を果たしている組織的なが共同で研究した成果の反映を提案したところ，こ要因を明らかにするツールとしてＷＰＡＭ（ワークれを実施に移すときには，数多くの問題や抵抗があプロセス解析モデル）を Apostrakis が提案している．

ることがわかった．階層的な組織構造の問題，監督タスクの分析などを通して各タスクの相対的な重要官庁の原子力発電に対する姿勢，とりわけ原子力発性を評価し，組織的な要因が定量的にどの程度信頼電所の廃止を望む州の政治問題などの問題がある．

性に影響を与えるかを分析する．ＷＰＡＭによりプ実施のためには，関係者のプライバシーの尊重と段ラントの安全文化を評価したり，事象に関係する組階的な進め方が大切であるとしている．

織的な要因を明らかにしたりすることが可能となる

F a h l b r u c h の報告によれば，ベルリン工科大学としている．

が開発した組織的学習の方法に対して電力会社は自組織には役員会から生産現場までの異なるレベル主開発したヒューマンファクターの系統的な評価法の層流のような構造が認められる．安全管理システの目標の競合と経済的な負担増を恐れて反対していムのダイナミックな姿を分析するには，この構造をる．規制当局も自分たちの規制行動を問題にされるゆがめることなく分析できることが必要である．構ことを懸念している．さらに現実的な問題として電造化解析・決定技法により安全管理システムの情報力会社は，この報告システムによりトラブルの原因の流れと決定の層構造を分析する方法が Hale によ127Research Institute, USA)り紹介された．

セッション 5 PerformanceIndicators（パフォーマンスの評価尺度）

2.5

（論文）
1.

How to Improve the Crew's Common Understanding
and Norms by Self-Assessment during Simulator
Training「シミュレーター訓練中の自己評価によって共通の理解と規範を向上させる方法につ（基調講演）

いて」 (M.Antalovits et al., Technology University
Action Research on Leadership Training and Group
Decision for Accident Prevention at NPPs 「原子力発of Budapest, Hungary)
3.

電所における事故予防のためのリーダーシップトレ

Development of a Simulator Training Method forーニングと集団決定に関するアクションリサーチ」

Nuclear Power Plants「ＮＰＰシミュレーター訓(J.Misumi, Institute of Nuclear Safety System Inc.,

練のための訓練ツールの開発」 (L.Norros et al.,Japan)

VTT Automation, Finland)
4.

（論文）
2.

3.

Analysis of Operators' Ways of Acting (AWA).

Experimental Study on Aquisition and Systemizationof Knowledge through Repeated Education andSome Considerations on Human Performance

Training「反復教育と訓練による知識の獲得とIndicators「ヒューマンパフォーマンスに関すその体系化についての実験的研究」 (K.Sasou,る考察」(Y.Nishijima, Central Research InstituteCentral Research Institute of Electric Industry,of Electric Industry, Japan)

Japan)

Situational Approach to the Measurement ofFleishman は基調講演で，ある作業に要求される

Safety Culture「安全文化の測定に関する情況的口頭表現力，読解力，危険感受性といった能力のテ

ア プ ロ ー チ 」 (N.Semmer, Bern University,ストによってヒューマンエラー率を推定する方法

Switzerland)（論文のみ）

を，アメリカ空軍の作業から開発し，原子力発電所に応用した例を示している．作業に要求される能力

三隅は，組織のパフォーマンスの重要な要素であを 16 種類に絞り込み，次にアメリカ空軍の 32 種類

るリーダーシップについてその概念と測定，トレーの作業に対してこれらの能力がどの程度必要かを４ニングについて基調講演を行った．

人のエキスパートに評価させた．その結果，能力と西島は，ヒューマンパフォーマンス指標があれば，ヒューマンエラー率の間には，能力の評価が同じよヒューマンファクターに関する研究成果の評価，発うな傾向の作業は同じようなエラー率であること，電所現場における安全施策の具体的成果の評価や改高い能力を要求する作業はエラー率が高くなりがち

善目標を設定する上でいろいろと利用可能との観点なこと，認知能力を必要とする作業のエラー率は感から，指標となりうるものをいくつか検討した結果覚的能力を必要とする作業より高いことなどがわかを報告した．

った．この手法を原子力発電所の運転，保修の作業に対して試みたところ，アメリカ空軍の場合と同じ

2.6

セッション 6Training（訓練）傾向であることがわかった．
Antalovits は開発したシミュレータトレーニング（基調講演）法（COSMOS）について報告した．シミュレータ

Predicting Human Error Probabilities from the Ability

による訓練を行い，訓練終了後，その収録ビデオをRequirements of Jobs in Nuclear Power Plants「原子見ながら訓練者が討論し，訓練のポイントの理解を

力発電所の業務の能力規定からヒューマンエラーの深めるとともに，各自の役割について討論し，評価

確 率 を 予 測 す る 」 (E.A.Fleishman, Management

する．このプロジェクトは，現在 Paks 原子力発電128所で試行中である．
Norros はシミュレータトレーニングの効率を高める手法について紹介している．

こと，教育システムなどの社会構造が及ぼす影響に関する発表がなかったこと，信頼性・安全性と原子力発電所運用の調和に関する発表がなかったことな

佐相は，教育と反復訓練により運転員を養成するどは残念であった．しかし，今回発表された諸論文

日本的なやり方の利点を示唆する観察結果を報告しは，学界に広く配布する価値のあるものと信じていている．教育背景の違う２つのグループに対して運る，というものであった．

転員の教育，訓練過程を模擬したケースを設定し観また，参加者からは今回の会議を有意義なものと察を行った結果，教育・訓練の初期段階で獲得され評価する意見が多かったが，一方でデータ，特に実る知識は，教育背景によって異なるが，教育・訓練験に関するものが少なかった，理論の発表が多く現を反復することでその違いは解消されることがわか場サイドのものが少ないなどの意見も出た．

った．

4.

謝辞

3．会議の総括ＩＣＮＰＯ２は，ベ ル リ ン 工 科 大 学 の Wilpert閉会セッションで Wilpert 教授が会議全体を総括した．

教授を始めスタップの方々の協力と支援により実施できたものである．改めて感謝の意を表する．

今回の会議では原子力発電所の運用を支配する戦術，文化的環境の国際比較，教育・訓練方法，特に参考文献

シミュレータを使用しての訓練方法，調査の取り組み方など幅広い内容の発表があった．また，各発表（1）高見和幸，三隅二不二，山田昭

第１回原に対してフランクに意見交換が行われたこと，日本

子力発電の運転におけるヒューマンファクタの原子力発電に関する研究活動の紹介が多かったこー研究に関する国際会議となどが特徴的であった．

2 ／ベルリン

一方で，規制に関わる情報がカバーできなかった256

1994. 10. 31 〜 11.

INSS JOURNAL Vol.2

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