GAJ事業番号：
設備の高効率化改修支援事業実施計画書
改修事業の記入例（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）［温泉供給設備の高効率化改修を行う事業］【様式第１別紙１－３－１】温泉

事業名記入漏れの無いよう必ず記入すること。

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にすること。なお、応募時から変更
した個所は赤字で記載すること。

○○○○○温泉供給設備の高効率化改修による省ＣＯ２促進事業
団体名
法人番号（半角）

団体概要

代表事業者

XXXXXXXXXXXXX 国税庁発行の１３桁の法人番号を記入のこと。
〒XXX-XXXX

主な業務内容

温泉事業

資本金

事務連絡先

○〇温泉利用協同組合

所在地

事業実施責任者・役職

2193XXX△△県○○郡□□町▽▽温泉１－１
都道府県名から記載。

784

産業分類

日本産業分類コードの「数字３桁」を記入すること。
事業実施責任者は応募申請書の申請者と同一にすること。
役職は記入漏れの無いよう必ず記入すること。
また、様式第１に記載の役職名と同一にすること。
例えば、代表取締役社長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、理事等。

注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること

組合長

□□

太郎

注） 民間企業の場合のみ記入

部署

業務部

役職

課長

氏名

△△

フリガナ ××

二郎

ジロウ

単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通しており、協会との連絡に支障をきたさない者とすること。

勤務先住所〒XXX-XXXX△△県○○郡□□町▽▽温泉１－１

電話番号

XXXX-XX-XXXX

FAX番号 XXXX-XX-XXXX

E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp

団体名

都道府県名から記載。

事業実施責任者

法人番号（半角）

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

共同事業者

事業実施場所等
区画住所

注）

事業実施場所名を記入する。また、異なる区画・異なる施設で利用している設備を一括申請する場合には、各施設の関連性を記入する。

△△県▽▽温泉都道府県名から記載。

△△県○○郡□□町▽▽温泉１－１＜名称・主な業務内容＞

施設概要△△県▽▽温泉：温泉供給＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記
入＞

対策名称

施設概要

交換

温泉供給配管の交換

追加

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加＜名称・主な業務内容＞注）同施設の中で、複数設備の部品交換等を申し込む
場合には、必要に応じて行を追加すること。

温泉供給設備（配管、ポンプ、貯湯槽、制御装置等）

設備の種類

温泉供給配管
温泉貯湯槽の断熱ジャケット「対策の名称」のみを記入すること。
対策個票・交換の「対策の名称」と同一にすること。
「対策の名称」のみを記入すること。
対策個票・追加の「対策の名称」と同一にすること。

＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記
入＞

対策名称

施設を構成する
主な設備

施設を構成する
主な設備

設備の種類

交換
追加

区画住所
施設概要

注）

隣接・近隣区画にある異なる施設で利用している設備を一括申請する場合には、必要に応じて行を追加すること。

＜名称・主な業務内容＞＜製品名（あるものに限る）及び型番・製品番号等、対象設備が特定できる名称を記
入＞

対策名称

交換
追加

ei31h33

施設を構成する
主な設備
設備の種類

＊

事業の目的

本補助金を申し込むに至った経緯（何故設備自体の入れ替えを選択しなかったか等）を記入する。

温泉供給設備を導入して３０年経過し、設備が老朽化し、その熱エネルギーとしてのポテンシャルを十分に発揮できていない。そのため電力料金の負担が増加している。設備全体の入替も検討したが、予算の関係上困難であると判断した。
経年劣化した温泉供給配管を交換することにより、現状の性能以上の効率を確保し、効率的に電力使用量の低減を図りたい。
さらに、温泉貯湯槽に断熱ジャケットを追加することにより、省エネ化を図り、効率的に電力使用量の低減を図りたい。

【事業のモデル性】＊ 補助事業のモデル性について具体的に記入する。
当温泉利用協同組合ではこのような事業を行った経験が無いので、低コストでＣＯ2排出量削減を実現できる省エネルギー実証のモデル事業となる。

事業の性格【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊ 補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

本事業を当温泉利用協同組合で実施し効果が実証されれば、温泉供給設備を有している他の温泉街を中心とした地域全体にも水平展開することにより、環境へのＣＯ2排出の抑制に貢献できる。

交換の削減量: 6.1t-CO2
追加の削減量: 11.8t-CO2
合 計【CO2削減効果】（複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）
事業による直接効果(各対策個票のCO2削減量の合計を記入する。)

17.9t-CO2

17.9 CO2トン/年【事業の資金回収・利益の見通し】①補助事業のイニシャルコストのうち自己負担額

10,389,000 円（＊自動計算）②補助事業による年間の光熱費の減少額（各対策個票の減少額の合計を記入する。）
事業の効果

③

700,000 円①の回収見込み年数（①／②年）

14.8 年（＊自動計算）【費用対効果】（複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）
本事業によるCO2削減量/ 補助基本額

0.9 kg-CO2/1,000円/年（＊自動計算）

本事業によるCO2削減量/

1.9 kg-CO2/1,000円/年（＊自動計算）

補助金額

設備全体を更新した場合の総額
本事業によるCO2削減量＊事業の実施体制

設備全体を更新した場合の総額

0.2 kg-CO2/1,000円/年（＊自動計算）

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者
事業担当者
経理担当者
＊

/

100,000,000 円

ＸＸＸＸＸ
ＸＸＸＸＸ
ＸＸＸＸＸ

ＸＸ
ＸＸ
ＸＸ

ＸＸ
ＸＸ
ＸＸ

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金にて事業を実施する。
資金計画【補助対象経費の調達先】○ ① 補助事業者自身
事業実施
スケジュール＊＊＊ いずれかに○を付ける。

②

その他事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。
複数年度にわたる事業の場合は、全行程を含めた実施スケジュールとし、年度ごとに工事を切り分けて記載すること。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

2019年度/配管の交換：９月頃着工予定～準備が整い次第施工～１１月末工事完了～１２月末事業完了
2020年度/貯湯槽の断熱ジャケットの追加：７月頃着工予定～準備が整い次第施工～９月末工事完了～１０月末事業完了＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

他の補助金との関係① なし。
＊ 当該設備に過去、国の補助金等を活用している場合、補助金等の名称・導入設備・再生可能エネルギーの活用先・運用状況を記入する。

他の補助金との関係② なし。
（実施計画書 添付資料）
別添の対策個票に加え、次の資料（複数施設を申請する場合には⑤)を添付すること。
①対象設備の所有者が確認できる資料（資産台帳等）②対象施設・設備の概要が分かる資料③施設の外観全体像及び設備が確認できる写真④1区画内において、各施設の位置関係が分かる地図等⑤（複数区画にまたがる場合）各区画の位置関係が把握できる地図等

ei31h33

GAJ事業番号：【様式第１別紙１－３－１別添（対策個票・交換）】温泉

改修事業の記入例

対策番号
対策の名称

対象設備の概要

2193XXX

設備の高効率化改修支援事業（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）［温泉供給設備の高効率化改修を行う事業］
対策個票（交換） １
対策ごとに本様式をコピーして入力してください
複数年度にわたる事業の場合は、年度ごとに本様式をコピーして入力してください
実施年度
2019
年
1
＊

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

温泉供給配管の交換

記入例は青字で記入しているが、申請時【基本情報】
は黒字にすること。なお、応募時から変更
用途： 温泉供給した個所は赤字で記載すること。
エネルギー種別： 電力
定格出力： 500Ｌ/min
導入時期： 1988年
法定耐用年数： 13 年
1日及び1年の稼働時間 ： 1日24時間 1年間約8700時間【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

メンテナンス実施者：XXXXX部 XX XX、
内容：調整、点検、整備、清掃

実施頻度：年1回、直近のメンテナンス実施時期：2018年8月【部品の交換】 ＊ 実施する理由及びその内容を記入する。
下記部品の交換により、経年劣化・損傷した温泉供給配管を最新の配管に交換することにより、現状以上の性能向上を確保す
る。
①交換する部品名

対策内容

①部品名
温泉供給配管②導入する部品の製造メーカー③型式②製造メーカー
XXXXX 株式会社など

④導入する部品の数量

③型式

など

④数量

AAAAA

15

光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

20

単位
\/kWh
\/1,000Nm3
\/kl
\/kl
\/kl
\/kl
\/t
\/t
\/1,000Nm3

排出係数
係数
単位
0.000512 t-CO2/kWh
2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

設備導入当初活動量（年間）改修後(A)
現状(P)
削減量(P-A)
421,000
433,000
12,000単位kWh
1,000Nm3
kl
kl
kl
kl
t
t
1,000Nm3

年間合計

光熱費削減費\240,000

CO2排出削減量
t-CO2
6.1

240,000

6.1

備考(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。または、環境省のＣＯ２削減効果算出
ツールによる計算結果と入力した数値をどこでどのように測って入力したかを記した資料。

ei31h33

GAJ事業番号：【様式第１別紙１－３－１別添（対策個票・追加）】温泉

改修事業の記入例

対策番号
対策の名称

2193XXX

設備の高効率化改修支援事業（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）［温泉供給設備の高効率化改修を行う事業］
対策個票（追加）対策ごとに本様式をコピーして入力してください
複数年度にわたる事業の場合は、年度ごとに本様式をコピーして入力してください
実施年度
年
2019
＊

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

【基本情報】

対象設備の概要

用途：
エネルギー種別
：
定格出力
：
導入時期
：
法定耐用年数：
年
1日及び1年の稼働時間 ：【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

【部品の追加】 ＊ 実施する理由及びその内容を記入する。

①追加する部品名 ②導入する部品の製造メーカー

対策内容

①部品名

③型式

など

②製造メーカー④導入する部品の数量③型式 など④数量

光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

単位
\/kWh
\/1,000Nm3
\/kl
\/kl
\/kl
\/kl
\/t
\/t
\/1,000Nm3

設備導入当初

現状(P)

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

排出係数
係数
単位
0.000512t-CO2/kWh2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

活動量（年間）改修後(A)
削減量(P-A)単位
kWh
1,000Nm3
kl
kl
kl
kl
t
t
1,000Nm3

年間合計

光熱費削減費\CO2排出削減量
t-CO2

0

0.0

備考

(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。または、環境省のＣＯ２削減効果算出
ツールによる計算結果と入力した数値をどこでどのように測って入力したかを記した資料。

ei31h33

GAJ事業番号：【様式第１別紙１－３－１別添（対策個票・交換）】温泉2193XXX

設備の高効率化改修支援事業

改修事業の記入例（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）［温泉供給設備の高効率化改修を行う事業］
対策個票（交換）
対策ごとに本様式をコピーして入力してください
複数年度にわたる事業の場合は、年度ごとに本様式をコピーして入力してください
対策番号
対策の名称

対象設備の概要

実施年度
＊

2020

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

【基本情報】
用途：
エネルギー種別
：
定格出力
：
導入時期
：
法定耐用年数：
年
1日及び1年の稼働時間 ：【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

【部品の交換】＊

実施する理由及びその内容を記入する。

①交換する部品名

対策内容

①部品名

②導入する部品の製造メーカー③型式②製造メーカーなど④導入する部品の数量

③型式

など

④数量

光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

単位
\/kWh
\/1,000Nm3
\/kl
\/kl
\/kl
\/kl
\/t
\/t
\/1,000Nm3

設備導入当初

現状(P)

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

排出係数
係数
単位
0.000512 t-CO2/kWh
2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

活動量（年間）改修後(A)
削減量(P-A)単位
kWh
1,000Nm3
kl
kl
kl
kl
t
t
1,000Nm3

年間合計

光熱費削減費\CO2排出削減量
t-CO2

0

0.0

備考

(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。または、環境省のＣＯ２削減効果算出
ツールによる計算結果と入力した数値をどこでどのように測って入力したかを記した資料。

ei31g33年

GAJ事業番号：【様式第１別紙１－３－１別添（対策個票・追加）】温泉

改修事業の記入例

対策番号
対策の名称

対象設備の概要

2193XXX

設備の高効率化改修支援事業（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）［温泉供給設備の高効率化改修を行う事業］
対策個票（追加） ２
対策ごとに本様式をコピーして入力してください
複数年度にわたる事業の場合は、年度ごとに本様式をコピーして入力してください
実施年度
年
2020
2
＊

実施計画書に記載した名称と同じ名称を記入する。

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加【基本情報】

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にすること。なお、応募時から変更
した個所は赤字で記載すること。

用途： 温泉供給エネルギー種別： 電力
定格出力： 500Ｌ/min
導入時期： 1988年
法定耐用年数： 13 年
1日及び1年の稼働時間 ： 1日24時間 1年間約8700時間【メンテナンス実施体制・実施状況】 ＊メンテナンス実施者、実施頻度、直近のメンテナンス実施時期及びその内容について記入する。

メンテナンス実施者：XXXXX部 XX XX、
内容：調整、点検、整備、清掃

実施頻度：年1回、 直近のメンテナンス実施時期：2018年8月【部品の追加】 ＊ 実施する理由及びその内容を記入する。
温泉貯湯槽に断熱ジャケットを追加する事により、貯湯槽の保温効果を改善し、効率的に電力使用量の低減を図りたい。

①追加する部品名 ②導入する部品の製造メーカー

対策内容

①部品名
温泉貯湯槽の断熱ジャケット

③型式

など

②製造メーカーYYYYY 株式会社

④導入する部品の数量③型式 など

④数量

BBBBB

5

光熱費・CO2削減効果
単価

活動種別

価格

系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

20

単位
\/kWh
\/1,000Nm3
\/kl
\/kl
\/kl
\/kl
\/t
\/t
\/1,000Nm3

排出係数
係数
単位
0.000512t-CO2/kWh2.23 t-CO2/1,000Nm3
2.49
t-CO2/kl
2.58
t-CO2/kl
2.71
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/kl
3.00
t-CO2/t2.70
t-CO2/t
2.22 t-CO2/1,000Nm3

備考

光熱費・CO2削減効果
活動種別
系統電力
都市ガス
灯油
軽油
A重油
B・C重油
液化石油ガス（LPG)
液化天然ガス（LNG)
天然ガス（LNGを除く）

設備導入当初現状(P)433,000

活動量（年間）改修後(A)
削減量(P-A)
410,000
23,000単位kWh
1,000Nm3
kl
kl
kl
kl
t
t
1,000Nm3

年間合計

光熱費削減費\460,000

CO2排出削減量
t-CO2
11.8

460,000

11.8

備考(対策個票添付資料）①エネルギー消費量、CO2削減効果、各計算過程の内容の根拠資料
・対象設備の定格出力等性能が分かるパンフレットや仕様書等
・対象設備のシステム図や配置図②対象設備メーカーや対象設備のメンテナンスを行っている事業者、部品・部材メーカーや省エネルギー診断実施事業者
等外部の専門家によるエネルギー消費量、CO2削減効果計算結果及びその計算過程を記した資料。または、環境省のＣＯ２削減効果算出
ツールによる計算結果と入力した数値をどこでどのように測って入力したかを記した資料。

ei31h33

GAJ事業番号：2193XXX
設備の高効率化改修支援事業実施計画書（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）［温泉供給設備の高効率化改修を行うための計画策定を行う事業］【様式第１別紙１－３－２】温泉

計画策定事業の記入例

事業名

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にすること。なお、応募時から変更
した個所は赤字で記載すること。

○○○○○温泉供給設備の高効率化改修を行うための計画策定事業
団体名

記入漏れの無いよう必ず記入すること。

法人番号（半角）

団体概要

所在地

〒XXX-XXXX
温泉事業

資本金

事務連絡先

XXXXXXXXXXXXX 国税庁発行の１３桁の法人番号を記入のこと。

主な業務内容事業実施責任者・役職

代表事業者○〇温泉利用協同組合△△県○○郡□□町▽▽温泉１－１
都道府県名から記載。

産業分類

組合長

□□

太郎

事業実施責任者は応募申請書の申請者と同一にすること。
役職は記入漏れの無いよう必ず記入すること。
また、様式１に記載の役職名と同一にすること。
例えば、代表取締役社長、代表取締役、取締役社長等や院長、理事長、理事等。

注） 民間企業の場合のみ記入

部署

業務部

役職

課長

氏名

△△

フリガナ ××

二郎

ジロウ

単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通しており、協会との連絡に支障をきたさない者とすること。

勤務先住所〒XXX-XXXX△△県○○郡□□町▽▽温泉１－１

電話番号

XXX-XX-XXXX

FAX番号 XXX-XX-XXXX 都道府県名から記載。

E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp

団体名
法人番号（半角）784
日本産業分類コードの「数字３桁」を記入すること。

注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること

事業実施責任者
氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

共同事業者

事業実施場所等
住所＊

実際に補助事業を行う場所（図面を添付する）△△県▽▽温泉都道府県名から記載。

△△県○○郡□□町▽▽温泉１－１【目的】 ＊温泉供給設備の高効率化改修を行うための計画策定が必要となる理由等を記入する

温泉供給設備（配管、ポンプ、貯湯槽、制御装置等）の高効率化改修を実施するのに際し、それぞれの設備の劣化・損傷状況を検討し、改修の優先順位とスケジュールを計画策定する。
事業の目的・概要【概要】 ＊計画策定の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

基本計画の調査、効率的な施工方法等の検討、省エネ効果の算定、ＣＯ２削減量の算定、事業性・資金調達方法の検討を実施する。
【事業のモデル性】＊ 補助事業のモデル性について具体的に記入する。
当温泉利用協同組合ではこのような事業を行った経験が無いので、低コストでＣＯ２排出量削減を実現できる省エネルギー実証のモデル事業となる。

【CO2削減の見通し】 ＊エネルギー起源CO削減につながることが見込まれる理由等を具体的に記入する。

事業の性格

温泉を供給するための設備は導入から長い時間を経て来ており、経年的な劣化や損傷が認められている。そのため、漏湯や設備の故障につながり、円滑な温泉の利用に影響が生じるリスクを秘めている。また、配管などの保温効果が十分でないと、利用施設において改めて加温するなど非効率な運用となってしまう。
配管などに高断熱のような高効率な改修を実施し、温泉熱の有効活用を図ることにより、燃料や電気使用量が削減され、省エネやコスト削減につながる。
省エネ効果を高めると電気使用量が削減され、ＣＯ２削減につながる。

【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

温泉供給設備の高効率化改修を当温泉利用協同組合で実施し効果が実証されれば、温泉供給設備を有している他の温泉街を中心とした地域全体にも水平展開することにより、環境へのＣＯ2排出の抑制に貢献できる。
そのため、計画策定を行う本事業で具体的な改修方法とそのスケジュールが明確化されるので、その成果を高効率化改修に反映できる。

ei31h33

【計画策定事業】＊内容、項目、方法を具体的に記入する。

・基本計画作成
・効率的な施工方法検討
・省エネ効果の算定
・ＣＯ２削減の算定
・事業性および資金調達方法の検討
事業の内容【温泉供給設備の高効率化改修を行う事業の概要】 ＊計画策定事業の結果、温泉供給設備の高効率化改修を行う事業の概要を記入する

計画策定事業として、改修の事業性、省エネ効果・ＣＯ２削減の算定、施工方法等を検討したので、その結果をベースにして、具体的な改修の事業範囲を確定し、改修事業を実施する。

＊

事業の実施体制

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

事業責任者
事業担当者
経理担当者
＊

ＸＸＸＸＸ
ＸＸＸＸＸ
ＸＸＸＸＸ

ＸＸ
ＸＸ
ＸＸ

ＸＸ
ＸＸ
ＸＸ

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

自己資金にて事業を実施する。
資金計画【補助対象経費の調達先】○ ① 補助事業者自身
事業実施
スケジュール
他の補助金との関係

＊

②

その他

事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

７月頃基本計画作成開始～９月頃効率的な施工方法検討～１０月頃省エネ効果・ＣＯ２削減の算定～１１月頃事業性・資金調達方法の検討～１２月末事業完了＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

なし。

（実施計画書 添付資料）①対象施設・設備の概要がわかる資料②対象施設・設備の図面（システム図や配置図）

ei31h33＊ いずれかに○を付ける。

GAJ事業番号：【様式第１別紙２－３】温泉改修事業の記入例

設備の高効率化改修支援事業(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

20,048,000 円(5)基準額(6)選定額

19,318,000

本工事費

金額(円)

11,500,000

区分、費用、細分で列を変えること。

9,659,000 円

積算内訳

資料番号

＊ 見積書との照合番号
金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入
し、見積書等と対比できるようにすること。

7,500,000 温泉供給配管＜１－１＞

4,000,000＜２－１＞

温泉貯湯槽の断熱ジャケット

見積書中の番号と一致させること。

労務費

3,518,000

2,535,000 温泉供給配管の交換

983,000
共通仮設費

現場管理費

一般管理費

測量及試験費19,318,000 円

内訳に補助対象外の経費は記入しない。

交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に従って記入すること。

材料費(4)補助対象経費
支出予定額

0 円

19,318,000 円

円

補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分(3)差引額(1)－(2)

20,048,000 円
19,318,000 円(7)補助基本額(8)補助金所要額
2019年度と2020年度の（８）補助金所要額の(7)×補助率(4)と(5)を比較し（3)と(6)を比較し合計値とすること。
て少ない方の額て少ない方の額

2019年度および2020年度の「(5)基準額」の合計を記入す
ること。

工事費

年

複数年度事業は下記3シートを作成。
（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）
・総額：本欄はブランク
・2019年度：「2019」を記入
経費内訳・2020年度：「2020」を記入

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にすること。なお、応募時から変更した個所は赤字で記載すること。

所要経費

2193XXX
実施年度

1,000,000

800,000

1,000,000

1,500,000

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

＜１－２＞
＜２－２＞

600,000 温泉供給配管の交換＜１－３＞

400,000＜２－３＞

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

500,000 温泉供給配管の交換＜１－４＞

300,000＜２－４＞

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

600,000 温泉供給配管の交換＜１－５＞

400,000＜２－５＞

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

1,000,000 温泉供給配管の交換

500,000

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

＜１－６＞
＜２－６＞

合
計
19,318,000
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

温泉供給配管称

仕様

温泉供給量500mL/min用

温泉貯湯槽の断熱ジャケット 耐熱性

数量

単価(円)

金額(円)

1
1

12,735,000
6,583,000

12,735,000 2019年11月
6,583,000 2020年9月

購入予定時期

この金額は「温泉供給配管等」の材料費のみでなく労務費、共通仮設費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入のこと。

注１
注２
注３

ei31h33

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

GAJ事業番号：【様式第１別紙２－３】温泉改修事業の記入例(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

13,305,000 円(5)基準額(6)選定額12,735,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
本工事費

2019

年

(3)差引額(1)－(2)(4)補助対象経費
支出予定額

13,305,000 円
12,735,000 円(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額

内示書の基準額を記
入のこと。

工事費

実施年度

複数年度事業は下記3シートを作成。
（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）
・総額：本欄はブランク
・2019年度：「2019」を記入
経費内訳・2020年度：「2020」を記入

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にすること。なお、応募時から変更した個所は赤字で記載すること。

所要経費

2193XXX

設備の高効率化改修支援事業

0 円

12,735,000 円

内訳に補助対象外の経費は記入しない。
金額(円)7,500,000

6,367,000 円

1000円未満の端数は切り捨てすること。

積算内訳

資料番号

＊ 見積書との照合番号
金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入
し、見積書等と対比できるようにすること。

交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に従って記入すること。

材料費

12,735,000 円

7,500,000 温泉供給配管

区分、費用、細分で列を変えること。

＜１－１＞

見積書中の番号と一致させること。

2,535,000

2,535,000 温泉供給配管の交換

＜１－２＞

共通仮設費

600,000

600,000 温泉供給配管の交換

＜１－３＞

現場管理費

500,000

500,000 温泉供給配管の交換

＜１－４＞

一般管理費

600,000

600,000 温泉供給配管の交換＜１－５＞

1,000,000

1,000,000 温泉供給配管の交換

＜１－６＞

労務費

測量及試験費合計12,735,000
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

温泉供給配管称

仕様

温泉供給量500mL/min用

数量

単価(円)

金額(円)

1

12,735,000

12,735,000 2019年11月

購入予定時期

この金額は「温泉供給配管」の材料費のみでなく労務費、共通仮設費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入のこと。

注１
注２
注３

ei31h33

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

GAJ事業番号：【様式第１別紙２－３】温泉2193XXX

設備の高効率化改修支援事業

改修事業の記入例

実施年度

2020

年

複数年度事業は下記3シートを作成。
（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）
・総額：本欄はブランク
・2019年度：「2019」を記入
経費内訳・2020年度：「2020」を記入(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にすること。なお、応募時から変更した個所は赤字で記載すること。

所要経費

6,743,000 円(5)基準額(6)選定額補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
工事費
本工事費

0 円

6,583,000 円

円

6,583,000 円

内訳に補助対象外の経費は記入しない。
金額(円)4,000,000

3,291,000 円

1000円未満の端数は切り捨てすること。

積算内訳

資料番号

＊ 見積書との照合番号
金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入
し、見積書等と対比できるようにすること。

交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に従って記入すること。

材料費(4)補助対象経費
支出予定額

6,743,000 円
6,583,000 円(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額

応募申請時2020年度分の(7)補助基
本額の値を記入すること。

6,583,000(3)差引額(1)－(2)4,000,000

区分、費用、細分で列を変えること。

温泉貯湯槽の断熱ジャケット＜２－１＞

見積書中の番号と一致させること。

労務費

983,000

983,000

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

＜２－２＞

共通仮設費

400,000

400,000

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

＜２－３＞

現場管理費

300,000

300,000

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加

＜２－４＞

一般管理費

400,000

400,000

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加＜２－５＞

500,000

500,000

温泉貯湯槽の断熱ジャケットの追加＜２－６＞

測量及試験費合計6,583,000
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名称

仕

温泉貯湯槽の断熱ジャケット 耐熱性

様

数量

1

単価(円)

金額(円)

6,583,000

6,583,000 2020年9月

購入予定時期

この金額は「温泉貯湯槽の断熱ジャケット」の材料費のみでなく労務費、共通仮設費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入のこと。

注１
注２
注３

ei31h33

本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

GAJ事業番号：【様式第１別紙２－３】温泉

計画策定事業の記入例

2193XXX

設備の高効率化改修支援事業

実施年度

2019

年

（温泉供給設備高効率化改修による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳(1)総事業費(2)寄付金その他の収入

記入例は青字で記入しているが、申請時は黒字にすること。なお、応募時から変更した個所は赤字で記載すること。

所要経費

3,380,000 円(5)基準額(6)選定額(3)差引額(1)－(2)

3,380,000 円
3,300,000 円(7)補助基本額(8)補助金所要額(7)×補助率(4)と(5)を比較し （3)と(6)を比較して少ない方の額て少ない方の額

内示書の基準額を記入のこと 。

3,300,000 円

0 円

3,300,000 円

3,300,000 円

補助対象経費支出予定額内訳 内訳に補助対象外の経費は記入しない。
経費区分・費目・細分(4)補助対象経費
支出予定額

金額(円)

3,300,000 円

1000円未満の端数は切り捨てすること。

積算内訳

資料番号
＊

見積書との照合番号

金額の算出根拠が明確になるように詳細に記入
し、見積書等と対比できるようにすること。

工事費
測量及試験費3,300,000

基本設計

＜１＞
見積書中の番号と一致させること。

合計3,300,000
購入予定の主な財産の内訳(一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの)
名

注１
注２
注３

ei31h33

称

仕

様

数量

単価(円)

金額(円)

購入予定時期本内訳に、積算の根拠を示す見積書または計算書等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。
複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。