J Cardiol 2005 Nov; 46（5）: 183 – 193

原発性肺高血圧症に対するプロス
タサイクリン持続静注療法中の心肺リハビリテーションの可能性

内

Feasibility of Cardiopulmonary
Rehabilitation in Patients With
Idiopathic Pulmonary Arterial
Hypertension Treated With
Intravenous Prostacyclin Infusion
Therapy
Masayuki UCHI, RPT

昌 之

佐 地

勉

Tsutomu

SAJI, MD, FJCC

原 田孝

Takashi

HARADA, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. To evaluate cardiopulmonary rehabilitation in patients with idiopathic pulmonary arterial
hypertension who had severe heart failure.
Methods. The subjects comprised 11 men and 13 women aged 5 to 37 years old with idiopathic pulmonary arterial hypertension, who received cardiopulmonary rehabilitation following the start of continuous intravenous prostacyclin administration between January 1999 and September 2003. Fifteen patientswere categorized in New York Heart Association（NYHA）functional class-Ⅲ and 9 were class-Ⅳ on
admission. Patients received cardiopulmonary rehabilitation consisting of breathing exercise, training ofupper extremity muscles, gait training, bicycle ergometer training, and treadmill walking for 30 to 60 min
per day, 5 days a week. Cardiothoracic ratio, NYHA class, heart rate, pulse oximeter saturation, plasma
levels of human atrial natriuretic peptide and brain natriuretic peptide, tricuspid regurgitation, and rightventricular myocardial index（RV Tei index）were evaluated by echocardiography, lower extremity muscle
strength, ambulation ability, Barthel index, and 6-minute walking distance at the beginning and end of cardiopulmonary rehabilitation.
Results. The average period of cardiopulmonary rehabilitation was 6.7 weeks. There was no deterioration in cardiothoracic ratio, human atrial natriuretic peptide, brain natriuretic peptide levels, tricuspid
regurgitation, RV Tei index and pulse oximeter saturation. The results also showed decreased heart rate atrest（p ＝ 0.007）, and improved NYHA class（p ＝ 0.010）, lower extremity strength（p ＜ 0.001）, ambulation ability（p ＜ 0.001）, Barthel index（p ＜ 0.001）, and 6-minute walking distance（p ＝ 0.001）.
Conclusions. Cardiopulmonary rehabilitation is safe and effective for idiopathic pulmonary arterial
hypertension patients in NYHA class-Ⅲ and Ⅳ during intravenous prostacyclin infusion without deterioration of cardiac functions, despite the conventional contraindication.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2005 Nov ; 46
（5）
: 183−193

Key Words
Heart failure

Hypertension, pulmonary

はじめに

Prostacyclin

Rehabilitation

管抵抗の上昇により右室不全をきたし，診断の時点か
ら 5 年以内にほとんどが死亡する極めて予後が不良の

原発性肺高血圧症は疫学的には約 100 万人に 1−2 人疾患である2,3）．従来，症状が進行した本症の治療にとまれであるが 1），肺血管収縮を伴う原因不明の肺血おいては安静が原則とされ，運動機能や日常生活動作──────────────────────────────────────────────
東邦大学医学部医学科 リハビリテーション医学研究室 : 〒 143−8541 東京都大田区大森西 6−11−1
Department of Physical Medicine and Rehabilitation, School of Medicine, Faculty of Medicine, Toho University, Tokyo
Address for correspondence : UCHI M, RPT, Department of Physical Medicine and Rehabilitation, School of Medicine, Faculty of
Medicine, Toho University, Omori-Nishi 6−11−1, Ota-ku, Tokyo 143−8541 ; E-mail : masayuki@med.toho-u.ac.jp
Manuscript received February 16, 2005 ; revised April 22 and August 8, 2005 ; accepted August 9, 2005
RPT ＝ registered physical therapist

183

184

内・佐地・原田能力を改善することは困難であった4）．プロスタサイ

リハビリを開始した．

5）

クリン（prostacyclin : PGI2）は 1982 年に米国で Rubin ら

2

各種評価

による臨床試験結果が報告され，1995 年 9 月に本疾患

1

心機能に対する注射製剤が米国食品医薬品局に承認された薬

心胸郭比（cardiothoracic ratio : CTR），NYHA 心機能剤で，我が国では 1999 年 1 月 28 日に静注用 PGI2 製剤

分類，心拍数，経皮的動脈血酸素飽和度（pulse oxime-

epoprostenol（フローラン ）が承認された．PGI2 は強力

ter saturation : SpO2），血漿ヒト心房性 Na 利尿ペプチ

な血小板凝集作用と血管拡張作用を有し，持続静注療ド（plasma human atrial natriuretic peptide : hANP），血漿法により肺血管抵抗・肺動脈圧を減少させ，心拍出量

脳性 Na 利尿ペプチド（plasma brain natriuretic peptide :6）を改善させる ．従来禁忌とされてきた New York
7）

BNP），心エコー上の tricuspid regurgitation（ ΔTR），

Heart Association（NYHA）
心機能分類 Ⅲ−Ⅳ度の本疾right ventricular myocardial index（RV Tei index）を検索

患に対する心肺リハビリテーション（以下，心肺リハ

した．

ビリ）
の新しい考え方が本治療導入後は必要と考えら

2

れる．本疾患に対する PGI 2 持続静注療法における心①下肢筋力肺リハビリとその効果に関して文献的検索をした結節伸展筋力を 0 : 筋収縮なし，1 : 筋収縮出現，2 : 重力果，現時点では十分な知識が得られないことが判明し除去肢位で全可動域の運動可能，3 : 重力に抗して全たので検討を行った．

可動域の運動可能，4 : 抵抗に抗して全可動域の運動

本研究では強い心不全を合併した本症に対し PGI 2

運動機能
Daniels ら9）の徒手筋力検査法により膝関

可能，5 : 正常筋力の 6 段階に分類した．
Hoffer の実用歩行能力分類10）により，1 :持続静注療法の開始後早期より心肺リハビリを実施②歩行能力

し，心機能，運動耐容能，下肢筋力，日常生活動作の

屋内・外とも歩行可能，2 : 屋内歩行可能，3 : 訓練時

変化を観察し，本疾患における心肺リハビリの影響と歩行可能，日常は車椅子，4 : 歩行不能に分類した．

可能性について報告する．

3

Barthel index11）により食事，移乗，整容，トイレ動

対象と方法
1

対

日常生活動作作，入浴，平地歩行，階段昇降，更衣，排便，排尿の象

10 項目の合計値（0 : 全介助から 100 : 自立）を求めた．

対象は 1999 年 1 月− 2003 年 9 月に，原発性肺高血圧

運動耐容能

4

症の診断で PGI 2 持続静注療法の開始後，心肺リハビ

平地歩行が介助なく可能な症例については，酸素吸リを施行した 24 症例（男性 11 例，女性 13 例，年齢範入の有無にかかわらず，6 分間歩行テストを実施し歩囲 5−37 歳，平均年齢 11.4 ± 6.4 歳）で，入院時の行距離を測定した．症候限界性心肺運動負荷試験はリ

NYHA 心機能分類はⅢ度 15 例，Ⅳ度 9 例であ った

スクが高く実施不能であった．
心肺リハビリプロトコル（Table 1）．健常者 13 例（男性 5 例，女性 8 例，年齢範3

囲 4−35 歳，平均年齢 12.2 ± 8.2 歳）を運動耐容能調査

American College of Sports Medicine による心疾患患の対照群とした．15 歳未満の児の親への説明を含め者に対する運動処方，ならびに米国 University of

全例においてインフォームド・コンセントを得た．

Southern California University Hospital, Heart and Lung
Transplant protocol の段階的運動負荷をもとに以下のプ

2

方

1

治療開始時期ロトコルを設定した12）．

法

1

起居動作と歩行訓練

PGI 2 の持続投与は直視下開胸術により皮下トンネ

ベッドサイドでの起居動作法の評価と指導を行い，ルを介して中心静脈へ挿入した Broviac（ Hickman）カ

自力での起き上がりと 30 分間の端座位保持が可能でテーテルから，バッテリー駆動の携行用輸液ポンプ

あれば，車椅子の自力駆動を開始した．介助なしで起8）（Deltec 製 CADD ポンプ）によって行われた ．PGI2 の立が可能な下肢筋力が獲得できたら歩行器を用いた病持続静注開始後，循環動態の安定と自覚症状の改善が棟内歩行を，5 分間に 60 m の平地監視下歩行が可能と認められた時点，1.1−20.3 週，平均 3.0 週後から心肺なったら看護師の付き添いによる病棟内の歩行を開始
J Cardiol 2005 Nov; 46（5）: 183 – 193

原発性肺高血圧症の心肺リハビリテーション

Table 1

Patient characteristics
ΔTR
RV Tei index（mmHg）Sex

PGI2（ng/kg/min）

CTR
（%）

hANP
（pg/ml）

BNP（pg/ml）

5.4

F

8.0

66.0

380

129.0

67.0

1.22

6.5

M

2.8

58.6

190

248.0

124.4

0.67

3

7.0

M

5.0

51.7

36

121.0

122.0

1.77

4

7.8

F

2.0

50.0

170

252.0

94.9

0.95

5

8.1

M

4.0

64.0

240

263.0

65.0

1.29

6

8.3

F

6.0

63.0

120

480.0

57.0

0.99

7

8.5

F

3.0

56.6

140

36.2

121.3

1.22

8

8.5

M

2.0

52.3

66

91.9

70.0

―

9

8.7

F

2.0

57.7

130

122.0

114.9

1.74

10

8.8

M

3.0

48.0

33

102.0

103.0

1.05

11

10.8

M

6.0

51.3

45

108.0

90.3

1.47

12

11.2

F

2.0

―

210

504.0

120.2

1.53

13

11.2

M

8.0

65.0

370

1150.0

85.0

1.35

14

11.6

F

2.0

49.9

19

65.8

131.3

1.02

15

11.7

F

3.0

57.5

230

587.0

69.3

1.59

16

12.4

M

3.0

53.6

89

124.0

113.1

0.93

17

12.6

M

3.0

51.0

24

94.4

111.0

0.52

18

13.4

F

2.0

48.8

31

32.0

121.4

1.39

19

13.9

M

6.0

52.3

87

261.0

58.0

2.06

20

14.1

F

2.3

58.0

98

248.0

70.3

―

21

15.4

M

4.0

63.0

330

621.0

93.0

1.10

22

17.6

F

2.0

54.0

60

129.0

120.0

1.35

23

20.9

F

2.0

60.4

46

104.0

―

―

24

37.8

F

3.0

52.3

―

―

56.3

―

Patient No.

Age
（yr）

1
2

185

PGI2＝prostacyclin ; CTR＝cardiothoracic ratio ; hANP＝human atrial natriuretic peptide ; BNP＝brain natriuretic
peptide ; ΔTR＝change of tricuspid regurgitation ; RV＝right ventricular ; F＝female ; M＝male.

した．息切れや呼吸困難が出現せずに 10 分間の歩行とし，筋力の向上に応じて強度を漸増した．

が可能となったらジムでの運動を開始した．ジムでは

4

実施時間と頻度

自転車エルゴメーター（松下電工製 EP352-H）を用いて心肺リハビリの実施時間帯は午後 2−6 時まで，実15−50W の負荷での走行と，トレッドミル（日本工電

施時間は 30−60 分間，実施頻度は週 5 日間とした．幼製 STM-1420）による 0.5−4.0 km/hr での歩行をそれぞ

児症例の初期評価と数回の訓練時には母親，主治医，

れ 20 分間を上限に実施した．平地歩行が介助なく可

看護師が同伴し実施した．

能であれば，スロープと階段の昇降を行い，その後約4 モニタリングと運動休止基準

30 分間の屋外歩行を実施した．

心肺リハビリ施行前に自覚症状の聴取と他覚的所見

2

呼吸法指導

の観察を行い，血圧，呼吸数を測定し，メモリー機能

胸郭のストレッチ，上・下部胸式呼吸法，吸気筋の付きパルスオキシメーター（TEIJIN M-44）で示指指尖トレーニングと，起立動作時における呼吸法についての探触子より SpO 2 と心拍数を連続的に監視した．

指導を行った．

SpO 2 測定に際しては肢位の変化による誤差を最小限上肢の運動に抑えるため，心肺リハビリ開始前は椅子座位で，歩3

合成ゴム製のエラスティックバンド（Thera-Band）

行時は探触子装着側の前腕を側腹部に軽く保持し計測を使用して上肢の抵抗運動を行った．その際，息こらした．エルゴメーターとトレッドミルでの初回運動負えが生じず肩関節水平外転が全可動域運動可能な負荷荷は原則的にテレメーター心電計（フクダ電子 DS-502）

J Cardiol 2005 Nov; 46（5）: 183 – 193

186

内・佐地・原田による監視下で行った．

結心 肺 リ ハ ビ リ 休 止 の 基 準 は ， American Heart
13）
Association（AHA），European Society of Cardiology
14）（ESC）ワーキンググループの勧告 をもとに以下のよ

1

果実施期間と PGI2 投与量

PGI2投与量は心肺リハビリ開始時が 3.59 ±1.90 ng/kg/min，退院時が 5.78 ± 2.73 ng/kg/min で，実うに設定した．
1 自覚症状

施期間は 47.6 ± 45.2 日であった．
15）

開始前の倦怠感，運動中 Borg scale 14 以上の呼吸
心 機 能

困難感が生じた場合は休止した．

2

2 他覚的所見開始時と退院時における CTR（55.9 ± 5.5% → 54.7 ±実施により冷汗や手指末梢の冷感が観察された場合

4.4% ; Fig. 1）， hANP（ 136.7 ± 111.2 → 129.7 ±は休止し，その後の負荷を軽減した．

116.9 pg/ml ; Fig. 2），BNP（255.4 ± 260.7 → 207.8 ±3 血

214.8 pg/ml ; Fig. 3）， ΔTR（94.7 ± 25.7 → 97.1 ±圧実施により血圧低下がみられた場合と，脈圧が22.4 mmHg ; Fig. 4），RV Tei index（1.3 ± 0.3 → 1.4 ±10 mmHg 以下の場合は運動を中止した．PGI 2 の投与

0.6 ; Fig. 5）には，いずれも心肺リハビリ施行後に統計

量変更後と前日より 20 mmHg 以上の変動がみられた

学的に有意な増減は認められなかったが，NYHA 心

場合は，各肢位・動作ごとに測定した．

機能分類は改善した（p ＝ 0.010 ; Fig. 6）．さらに，

4 SpO2

CTR と hANP（開始時 : r ＝ 0.796，p ＜ 0.01，退院時 :酸素吸入の有無にかかわらず 90% 以上に維持した．

r ＝ 0.525，p ＜ 1.05），CTR と BNP（開始時 : r ＝ 0.637，

5 心拍数

p ＜ 0.01，退院時 : r ＝ 0.428，p ＜ 0.05），hANP と BNP

安静時心拍数が 100 回/min 以上の場合は慎重に対応（開始時 : r ＝ 0.756，p ＜ 0.01，退院時 r ＝ 0.594，p ＜

し，実施中の心拍数が（220 −年齢）× 80% を超えた際

0.01）には，それぞれ有意な相関がみられた．

には休止した．
6 呼吸数

3

安静時の呼吸数が平常より 5 回/min 以上変動した場

安静時心拍数はリハビリ開始時の 95.1 ± 15.4/min か合はより慎重に運動負荷を行い，運動中の呼吸数がら退院時の 87.2 ± 15.4 min に有意に低下し（p ＝ 0.007 ;40 回/min 以上となった場合は休止した．

Fig. 7），実施期間が 30 日以上の症例（84.9 ± 14.9/min）

7 統計学的処理

でこの傾向が強かった（p ＝ 0.016）．安静時 SpO2 は開評価の結果は実施期間により短期群（30 日未満，14

始時が 97 ± 3.4%，退院時が 98 ± 1.8% と有意な変化例）と長期群（30 日以上 ; 10 例）に，症例の年齢より小心拍数と SpO2は認められなかった．

児群（12 歳未満 ; 10 例）と青年群（12 歳以上 ; 3 例）に分類し分析を行った．

4

酸素

測定値は平均±標準偏差で示した．2 群の対応する

開始時は全例で経鼻酸素を使用し，毎分の O 2 流量

変数の中央値の差の比較には Wilcoxon 順位和検定を，

は 3 l が 6 例，2 l が 16 例，1 l が 2 例で，退院時には 3 l が

2 群の独立した変数の差の検定には Mann-Whitney の U

1 例，2 l が 16 例，1 l が 4 例，酸素離脱 3 例であった．

検定を，2 変量の相関には Spearman による順位相関係数の検定を適用した．その際，必要なデータが欠落し

5

下肢筋力

ていた患者は分析から除外し，p ＜ 0.05 を有意差の判

徒手筋力検査法による下肢筋力の変化を Fig. 8 に示定とした．検定はすべて両側検定とし，SPSS for win-

した．心肺リハビリ施行後に下肢筋力は増加し（p ＜dows（Version 8.01J SPSS Japan Co.）によりパーソナル

0.001），実施期間が 30 日以上の症例においてより高コンピューターを用いて計算した．

い改善傾向を示した（r ＝ 0.445，p ＜ 0.005）

J Cardiol 2005 Nov; 46（5）: 183 – 193

原発性肺高血圧症の心肺リハビリテーション

187

Fig. 1 Cardiothoracic ratio before（pre）
andafter（post）
cardiopulmonary rehabilitation（55.9 ± 5.5% vs 54.7 ± 4.4%）

Fig. 4 Tricuspid regurgitation before（ pre）
and after（post）
cardiopulmonary rehabilitation（ 94.7 ± 25.7 vs 97.1 ±22.4 mmHg）

Fig. 2 Plasma human atrial natriuretic peptide level before（pre）and after（post）
cardiopulmonary rehabilitation（136.7 ± 111.2 vs 129.7 ± 116.9 pg/ml）

Fig. 5 Right ventricle myocardial index
before（pre）
and after（post）
cardiopulmonary rehabilitation（ 1.3 ± 0.3 vs
1.4 ± 0.6）

Fig. 3 Plasma brain natriuretic peptide level
before（pre）
and after（post）
cardiopulmonary rehabilitation（255.4 ± 260.7 vs
207.8 ± 214.8 pg/ml）
J Cardiol 2005 Nov; 46（5）: 183 – 193

Fig. 6 Change in NYHA classification before（pre）and after（post）
cardiopulmonary
rehabilitation＊p ＝ 0.010（Wilcoxon test）.
NYHA ＝ New York Heart Association.

188

内・佐地・原田Fig. 9 Functional ambulation ability（Hofferscore）
before（pre）
and after（post）
cardiopulmonary rehabilitation

Fig. 7 Change in heart rate at rest before（pre）
and after（post）
cardiopulmonary rehabilitation＊＊p ＝ 0.007（Wilcoxon test）

Fig. 10 Activities of daily living（Barthel index）
before（pre）and after（post）
cardiopulmonary rehabilitation

Fig. 8 Change in muscle strength（Knee extensor muscle strength）
before（ pre）
andafter（post）
cardiopulmonary rehabilitation＊p ＜ 0.001（Wilcoxon test）.

p ＜ 0.001（Wilcoxon test）.

＊

p ＜ 0.001（Wilcoxon test）.

た，日常生活動作能力は安静時心拍数との間で開始時（r ＝− 0.540 ; Fig. 11），退院時（r ＝− 0.703 ; Fig. 12）6実用歩行能力ともに高い相関が認められた（p ＜ 0.01）．さらに，日Hoffer の分類による実用歩行能力は心肺リハビリ施

常 生 活 動 作 能 力 と 実 用 歩 行 能 力 に は 開 始 時（ r ＝行後に改善し（p ＜ 0.001 ; Fig. 9），実用歩行能力と下− 0.414，p ＜ 0.05），退院時（r ＝ 0.607，p ＜ 0.01）とも肢筋力には，開始時（r ＝− 0.597，p ＜ 0.01），退院時に関連性がみられた．

（r ＝− 0.528，p ＜ 0.01）ともに関連性が認められた．
8
7

日常生活動作

運動耐容能

心肺リハビリ施行前後の歩行距離の変化を Fig. 13

Barthel index は Fig. 10 のように心肺リハビリ施行後に示した．対照群は小児群が 651.5 ± 115.1 m，青年群に改善し（p ＜ 0.001），食事，更衣，整容，排泄は全が 553.0 ± 60.2 m，総合で 628.7 ± 111.4 m であった．

例で可能となったが，屋外歩行，階段の昇降，公共のこれに対して症例では開始時で小児群が 280.3 ±

交通機関の利用は多くの症例でなお困難であった．ま96.2 m，青年群が 342.6 ± 84.5 m，退院時で小児群がJ Cardiol 2005 Nov; 46（5）: 183 – 193

原発性肺高血圧症の心肺リハビリテーション

Fig. 11 Correlation of heart rate and Barthel index
before cardiopulmonary rehabilitation（r ＝− 0.540, p ＜ 0.01）

189

Fig. 12 Correlation of heart rate and Barthel index
after cardiopulmonary rehabilitation（ r ＝− 0.703, p ＜ 0.01）

332.6 ± 94.1 m，青年群が 374.3 ± 77.8 m であった．対照群と比べて歩行距離はいずれも低値であったが，全例で心肺リハビリ施行後に延長が認められた（p ＝0.001）．歩行距離の制限理由は自覚症状（疲労感）と心拍数の上昇で，SpO2 の低下は 10% 以内であった．また，開始から退院までが短期の症例ほど，開始時（r ＝− 0.534，p ＜ 0.05），退院時（r ＝− 0.517，p ＜0.05）ともに高い歩行距離を示していたが，実施日数と NYHA 心機能分類には統計学的関連性は認められなかった．

Fig. 13 Six-minute walk distance考
1

察

心肺リハビリが本症の心肺機能に及ぼした影響

Six-minute walk distance before（pre）andafter（post）cardiopulmonary rehabilitation.
＊p ＝ 0.001（Wilcoxon test）.

心肺リハビリ開始時と終了時で CTR，hANP，BNP，

ΔTR，RV Tei index に明らかな悪化が生じず，NYHA

長と安静時および亜最大運動時の心拍数の減少，自律心機能分類の改善が得られたことにより，PGI 2 持続神経機能の改善，骨格筋の好気的代謝能の改善が得ら

静注療法下では十分な監視下であれば心不全の悪化をれたと報告している．今回の測定により確認された安惹起せずに心肺リハビリの実施が可能と考えられた．

静時心拍数の低下は，PGI 2 持続静注療法開始からのまたこの期間中，CTR，hANP，BNP の変動は相互に期間からみて本治療法による直接的な心不全改善作用

関連性を示し，左室機能不全に起因する慢性心不全症が主体と考えられた．また，安静時 SpO 2 については

16）

例に対する運動療法 と同様に心不全の変動を鋭敏に開始時と退院時で明らかな変動が認められなかった．

示す有用なマーカーであった．
安静時心拍数は心肺リハビリ施行後に有意に低下

2 下肢筋力と実用歩行能力

し，実施期間が 30 日以上の症例でこの傾向が強かっ

下肢筋力は心肺リハビリ施行後に増加が認められ，た．心不全患者に対する運動療法の効果について

実施期間 30 日以上の症例で高い傾向を示した．骨格

17）

Coats ら は安静時の左室拡張末期圧，左室拡張末期筋の筋力低下は成因により筋原性，神経原性，廃用性

容量，心係数，駆出率に変化なく，平均運動時間の延に大別され，本疾患における筋力低下は心不全による

J Cardiol 2005 Nov; 46（5）: 183 – 193

190

内・佐地・原田

活動制限を主たる原因とする廃用性が主体とみられ
16）

本疾患では病状の進行に伴い重症例ほど心室中隔がる ．廃用性の筋力低下に対する筋力トレーニングで左室へ突出し，左室の三日月状変形・狭小化や平坦化

は，初期の作用は主として運動単位の参画パターンのを招き，右室圧，右房圧上昇による心不全症状と，左改善やインパルスの発射頻度の増加を伴う最大筋放電

房圧低下，左心系循環血流低下という右室肥大が左心量の増加といった神経的要因に依存し，3−5 週以降にを圧迫した両心不全の状態を呈すると考えられる．こ18）

なると筋の組織学的な変化が生ずる ．本研究ではれらによる左室の扁平・狭小化や拡張末期容量の減少

実施期間が 30 日以上の症例において筋力の改善は高が低心拍出症状をきたし，運動耐容能に大きく影響をく，これは心肺リハビリの継続によって初期における及ぼしている．したがって，運動によって最大心拍出

神経学的要因とその後の筋の組織学的改善に対しても量は増加せず，収縮期血圧が上昇しない．さらに，運効果的に作用した結果と考えられた．

動により末梢血管抵抗が低下すると運動の継続が困難

実用歩行能力は心肺リハビリ施行後に改善し，これとなる23）．本症に対する PGI 2 持続静注療法は強力なは下肢筋力の増強と相関を示していた．大腿四頭筋は血管拡張作用，血小板凝集作用，血管平滑筋増殖抑制

膝関節における強力な伸展筋で，歩行や荷重下での動作用を有し24），その効果は肺血管抵抗の低下と心拍出

作において重要な役割を果たす．心肺リハビリによっ量の増加が主で，その後 1−3 ヵ月で肺動脈圧の低下て得られた大腿四頭筋の筋力改善は，立位・歩行の安が生ずる6,25）．

定性に寄与し実用歩行能力の改善に影響を及ぼしたも有酸素運動は骨格筋の血管拡張を助け，心臓の後負荷を軽減し17），持久力トレーニングは毛細血管分布のと考えられた．

を増大させ，運動中の全末梢抵抗（後負荷）を減少させ3るとの報告がある26−28）．また，運動は血管運動中枢を

日常生活動作

Barthel index は 60 点以上で基本的な日常生活動作の19）

介して迷走神経の緊張低下と交感神経活動の亢進がも自立が高いといわれており ，心肺リハビリ開始時

たらす交感神経コリン作動性血管拡張，CO 2 ，H ＋ ，の 56.46 ± 19.08 から 80.83 ± 11.10 と全例で改善し，

K ＋による代謝性血管拡張が生じ20），交感神経系の緊

1 例を除き屋内日常生活動作の獲得が達成されてい張はレニン・アンジオテンシン系が前負荷を増大するた．また，Barthel index は開始時，退院時ともに安静

因子ともなりうる17）．Haggendal ら29）は呼吸循環領域

時心拍数と高い相関を示し，さらに日常生活動作と実の運動負荷においては嫌気性閾値（anaerobic metabo-

用歩行能力には開始時，退院時ともに関連性がみられlism threshold : AT）レベル以上になると，カテコラミ

た．本症の日常生活動作は下肢筋力と実用歩行能力にン分泌が急激に増加して代償性に交感神経活性が異常

大きく依存しており，心肺リハビリ施行後の筋力増加に亢進するため危険な状況となると述べている．組織が移動能力の改善をもたらし日常生活動作の拡大に関への酸素供給の欠乏が生ずると，血中乳酸濃度が急激与したと考えられた．

に増加してアシドーシスを招き，呼吸中枢への刺激となり換気量の増加が惹起されるため20），本症におけ4

本疾患における心肺リハビリが運動耐容能に及る心肺リハビリを実施する際には AT を超さない範囲

ぼす影響

での運動が適切といえる．

運動耐容能の改善には，筋線維の肥大，毛細血管網

今回の調査における運動の休止理由は心拍数の増加の増加など，骨格筋の組織構造の変化と代謝面の変化と末梢の冷感，運動に伴う疲労感で，運動に伴い生じが影響しこれらが混在している．代謝面の変化としてた四肢末梢の冷感・発汗は本症の心肺リハビリにおい

20）は筋グリコーゲンの増加や ，ミトコンドリアの酸て運動を休止すべき重要な徴候とみられた．さらに開化酵素活性の増加により末梢の酸素抽出が増加し，混始直後には筋力・運動耐容能ともに改善を示し，その合静脈血酸素含有量が減少することが実験的に示され後筋力の増加は治療期間に依存していたが，歩行距離

21）

22）

は運動療法にとリハビリ実施期間には明らかな関連性はみられな

よって骨格筋の好気的代謝能が改善すると報告していかった．僧帽弁狭窄症に対する経皮的経静脈的僧帽弁

る．

交連切開術（percutaneous transvenous mitral commissuro-ている．さらに，Adamopoulos ら

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原発性肺高血圧症の心肺リハビリテーション

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tomy : PTMC）後の運動耐容能の調査では，PTMC 直後の質の改善に有効性が報告されるようになった34, 35）．

に肺動脈圧と肺毛細血管圧は運動療法の有無にかかわ

心不全症例に対する運動療法について AHA ガイドラ

らず改善し，最大酸素摂取量と最大運動強度は PTMC

イン36）では NYHA 旧分類のⅣ度を禁忌とし13），ESC で直後から改善し，その後の回復には末梢効果が大きくはⅣ度が相対的禁忌14）とされ，適応は拡大傾向にある．

かかわってくるため AT と AT 時の運動強度は 1−6 ヵ

本疾患に対する PGI 2 の持続静注療法下における心肺

月かけて徐々に増加し，3 ヵ月以上に及ぶ運動療法のリハビリの効果と作用機序については，なお不明な点

30,31）．肺血管血流量の増加とが多く，本調査により得られた種々の変化は PGI 2 に運動耐容能の改善にはこのように時間的な差異が生ずよる作用が主体と考えられるが，PGI 2 持続静注療法ることが示されており，本症に対する心肺リハビリに

下では心肺リハビリの実施が可能で，これにより下肢より最大筋力は経時的に改善を示したが，平均 47 日

筋力の増強が得られ，実用歩行能力，日常生活動作のという今回の調査期間においては，有酸素系の筋活動改善に有用と考えられた．

継続が効果的としているの影響を強く受ける歩行距離の改善と実施日数との明
研究の限界

らかな関連性は生じなかったものと推察された．
筋収縮におけるエネルギー供給では，収縮開始直後

今回の研究における限界は，1）対照試験との比較にはクレアチンリン酸や ATP のエネルギーによる無検討ができなかったため，PGI 2 による直接的な心不酸素反応により，その後は解糖により生成されたピル

全の改善とリハビリによる影響を明確に判断すること

ビン酸，脂肪酸のβ酸化によるアセチル CoA が TCAができなかった．2）年齢分布が 5−37 歳と広かった．

サイクルで酸化される有酸素系の反応で産生される

3）病状が軽度から重度の症例が混在していた点で

26）

ATP を利用する ．本症に対する心肺リハビリで重あった．

要とみられるのは，筋組織において運動継続が可能な結

ATP を産出するための運動強度に見合った酸素供給論の維持である．本疾患に対する PGI 2 持続静注療法下

致死的進行性疾患とされる本疾患において，PGI 2

での心肺リハビリは，PGI 2 による心不全改善作用にの持続静注療法により，従来の安静を基本とした治療

加え一定の血流から取り込める酸素量を増加し，混合から慎重な医学的管理下であれば，心機能の悪化を惹

静脈血酸素含有量を減少させ

32），これらによる骨格筋の代謝亢進が運動耐容能に影響を及ぼした可能性が起することなく心肺リハビリの実施が可能と考えられた．

あると考えられた．
心不全治療に対する考え方は安静が原則であったが33），近年では心機能に悪影響を与えない範囲（AT 以下）の運動療法はデコンディショニングを防ぎ，生活

要
目

謝

辞
稿を終えるにあたり，東邦大学医療センター大森病院，循
環器センター小児部門の中山智孝先生に深甚なる感謝の意を
表します．

約

的 : 強い心不全を合併した原発性肺高血圧症例で，プロスタサイクリン持続静注療法後早期より心肺リハビリテーションを開始し，心機能，運動機能，運動耐容能に及ぼす影響を検討した．
方

法 : 対象は 1999 年 1 月− 2003 年 9 月にプロスタサイクリン持続静注療法の開始後，心肺リハ

ビリテーションを施行した 24 症例（年齢範囲 5−37 歳，男性 11 例，女性 13 例）で，入院時 New YorkHeart Association（NYHA）心機能分類はⅢ度 15 例，Ⅳ度 9 例であった．運動耐容能に関する対照群
を健常者 13 例とした．呼吸法，上肢筋のトレーニング，歩行訓練，自転車エルゴメーター，トレッドミル歩行を 1 日 30−60 分間，週 5 日間実施した．心胸郭比，NYHA 心機能分類，心拍数，
pulse oximeter saturation，血漿ヒト心房性 Na 利尿ペプチド，血漿脳性 Na 利尿ペプチド，心エコー上の tricuspid regurgitation，right ventricular myocardial index（RV Tei index）を検索し，下肢筋力，実用
歩行能力，日常生活動作能力（Barthel index），6 分間歩行距離（歩行距離）を測定した．
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内・佐地・原田結

果 : 心肺リハビリテーション実施期間は平均 6.7 週で，心胸郭比，ヒト心房性 Na 利尿ペプチ

ド，脳性 Na 利尿ペプチド，tricuspid regurgitation，RV Tei index，pulse oximeter saturation に悪化は認められず，安静時心拍数は低下し（p ＝ 0.007），NYHA 心機能分類（p ＝ 0.010），下肢筋力（p ＜0.001），実用歩行能力（p ＜ 0.001），Barthel index（p ＜ 0.001）の改善がみられ，歩行距離は延長した（p ＝ 0.001）．
結論 : プロスタサイクリン持続静注療法下では，十分な管理下であれば，従来禁忌とされていた NYHA 心機能分類Ⅲ，Ⅳ度の本疾患に対して，心機能の悪化を惹起することなく心肺リハビリ
テーションの実施が可能と考えられた．

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