楽天モバイル株式会社 行記入日

年月日

法定代理人同意書 兼 支払名義人同意書
私は、契約者の法定代理人（契約者が未成年で、ほかに共同親権者がいる場合は共同親権者の代表者）として、以下の選択項目について、あらかじめ同意します。※本同意書はすべて法定代理人（親権者等）の方がご記入ください。
ご契約に関する同意
楽天モバイル株式会社が定める各種利用規約に基づく新規契約を締結すること。
契約締結後に、契約者名義の回線に関する変更および解除（料金プラン、オプション、契約者情報、支払方法等）、新規契約（回線、オプションの追加）、各種商品・アプリ・コンテンツのサービスの購入、解約、利用停止等を行うこと。
携帯電話機またはその他商品の購入契約、割賦契約を締結すること。また製品下取りの申し込みを行うこと。

同意する

※必須

楽天モバイル買い替え超トクプログラムにお申し込みの際は、上記に加えて以下の事項に同意いただく必要がございます。
18 歳未満のお客様はお申し込みができないこと。
契約者本人名義の楽天カードが必要となること。
乗り換え時および解約時に、返却した旧製品が楽天モバイル株式会社指定の状態基準を満たさない場合は、故障費用のお支払いが別途必要になること。

同意する※申込者必須フィルタリングサービスに関する同意（ 18 歳未満のお客様の場合）
1. 最強プランの場合への（ 330 円（税込／月））
18 歳未満の方の申し込みには、安全に利用するためのオプション「あんしんコントロール by i-フィルター」加入が必須であること。
楽天モバイル株式会社では18 歳未満の方の契約に、必須オプションとして契約に自動追加していること。
フィルタリングサービスを店頭で原則有効化することが法律で義務づけられており、基本的な初期設定は契約後に R CREW（ショップスタッフ）が対応すること。
は、インターネットを利用する際にアクセスできるサイトを制限することで「あんしんコントロール by i-フィルター」
違法・有害情報をブロックし犯罪に巻き込まれるリスクを軽減するのに有効であることへの理解。
申し込みを希望しない場合は、契約締結後フィルタリングサービスを利用しない旨の申出書の提出が必要なこと。
（フィルタリング・サービス不要申出書）

同意する

※必須

2. Apple Watch ファミリー共有の場合「スクリーンタイム」設定の有効化が必要であること。
はインターネットを利用する際にアクセスできるサイトを制限することで違法・有害情報をブロックし犯罪に巻き込まれるリスクを「スクリーンタイム」軽減するのに有効であること、通信／通話の制限、アプリケーションの使用時間制限、休止時間を設定することで、過度な利用を制限できることへの理解。
親権者の方がフィルタリング不要と判断した場合には、お客様ご自身で「スクリーンタイム」設定の無効化が必要なこと。

フィルタリングサービス設定有効化に関するご確認（※最強プランをWebで申し込む場合はすでに「あんしんコントロール by i-フィルター」はインストール済み）
必要

有効が不要な場合は、以下について同意のうえ不要の申請をおこないます。
私（親権者等）
は法令に基づく店頭での有効化設定について、私が利用状況を適切に把握いたします。
そのため、契約者が有害情報を閲覧することがないようにするための設定について、不要の申し出をいたします。

不要※店舗にてお申し込みの際、チェック必須

お支払いに関する同意契約者の請求書が私（親権者等）の現住所、連絡先に送付されること。
契約者が利用した各サービス利用料金を私（親権者等）名義のクレジットカード、口座情報など指定された方法から支払いを行うこと。
万一料金の支払いが延滞することがあれば、その解消に努力すること。
楽天モバイル株式会社が、以下の目的で私（親権者等）の個人情報を利用すること。
①契約申込時および契約申込者の契約継続期間中における支払名義人の支払い能力の調査②契約申込者の契約に基づく料金の請求③上記に関する楽天モバイル株式会社からの確認、変更等に関する通知および案内その他上記に付随関連する業務同意する※詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。※楽天モバイルに関する楽天ポイントは契約者に付与されます。

契約者

フリガナ

年齢

氏名
住所歳

〒

法定代理人

契約者との関係

生年月日

西暦

年月日

西暦年月日

連絡先
電話番号
親権者 ・ 未成年後見人 ・ 成年後見人 ※必須

フリガナ

年齢

氏名
住所歳

〒

生年月日
連絡先
電話番号

法定代理人メールアドレス@※本同意書は作成日より1カ月以内に受理された場合のみ有効です。※本同意書受領後、同意者に楽天モバイル株式会社より確認の連絡をさせていただく場合がございます。
また契約を解除させていただく場合がございます。
※本同意書の記載内容に虚偽・誤りの記述があった場合、当社は責任を負わず、弊社
記入欄

販売店舗名担当者
2023年10月改版

法定代理人同意書 兼 支払名義人同意書【記入例】
楽天モバイル株式会社 行

記入日 20XX 年

4月 3 日

同意書の記入日をご記入ください。

法定代理人同意書 兼 支払名義人同意書
私は、契約者の法定代理人（契約者が未成年で、ほかに共同親権者がいる場合は共同親権者の代表者）として、以下の選択項目について、あらかじめ同意します。※本同意書はすべて法定代理人（親権者等）の方がご記入ください。

ご契約に関する内容をご確認のうえ、に「 同意する」ください。

ご契約に関する同意
楽天モバイル株式会社が定める各種利用規約に基づく新規契約を締結すること。
契約締結後に、契約者名義の回線に関する変更および解除（料金プラン、オプション、契約者情報、支払方法等）、新規契約（回線、オプションの追加）、各種商品・アプリ・コンテンツのサービスの購入、解約、利用停止等を行うこと。
携帯電話機またはその他商品の購入契約、割賦契約を締結すること。また製品下取りの申し込みを行うこと。

を入れて同意する※必須

楽天モバイル買い替え超トクプログラムにお申し込みの際は、上記に加えて以下の事項に同意いただく必要がございます。
18 歳未満のお客様はお申し込みができないこと。
契約者本人名義の楽天カードが必要となること。
乗り換え時および解約時に、返却した旧製品が楽天モバイル株式会社指定の状態基準を満たさない場合は、故障費用のお支払いが別途必要になること。

同意する※申込者必須楽 天モバイル買い替え超トクプログラムの内容をご確認のうえ、に を入れて「 同意する」ください。

フィルタリングサービスに関する同意（ 18 歳未満のお客様の場合）
1. 最強プランの場合への（ 330 円（税込／月））
18 歳未満の方の申し込みには、安全に利用するためのオプション「あんしんコントロール by i-フィルター」加入が必須であること。
楽天モバイル株式会社では18 歳未満の方の契約に、必須オプションとして契約に自動追加していること。
フィルタリングサービスを店頭で原則有効化することが法律で義務づけられており、基本的な初期設定は契約後に R CREW（ショップスタッフ）が対応すること。
は、インターネットを利用する際にアクセスできるサイトを制限することで「あんしんコントロール by i-フィルター」
違法・有害情報をブロックし犯罪に巻き込まれるリスクを軽減するのに有効であることへの理解。
申し込みを希望しない場合は、契約締結後フィルタリングサービスを利用しない旨の申出書の提出が必要なこと。
（フィルタリング・サービス不要申出書）

同意する

※必須

2. Apple Watch ファミリー共有の場合

フィルタリングサービスの内容をご確認のうえ、に「同意する」を入れてください。

「スクリーンタイム」設定の有効化が必要であること。
はインターネットを利用する際にアクセスできるサイトを制限することで違法・有害情報をブロックし犯罪に巻き込まれるリスクを「スクリーンタイム」軽減するのに有効であること、通信／通話の制限、アプリケーションの使用時間制限、休止時間を設定することで、過度な利用を制限できることへの理解。
親権者の方がフィルタリング不要と判断した場合には、お客様ご自身で「スクリーンタイム」設定の無効化が必要なこと。

フィルタリングサービス設定有効化に関するご確認（※最強プランをWebで申し込む場合はすでに「あんしんコントロール by i-フィルター」はインストール済み）
必要

有効が不要な場合は、以下について同意のうえ不要の申請をおこないます。
私（親権者等）
は法令に基づく店頭での有効化設定について、私が利用状況を適切に把握いたします。
そのため、契約者が有害情報を閲覧することがないようにするための設定について、不要の申し出をいたします。

不要※店舗にてお申し込みの際、チェック必須

お支払いに関する同意
契約者の請求書が私（親権者等）の現住所、連絡先に送付されること。
契約者が利用した各サービス利用料金を私（親権者等）名義のクレジットカード、口座情報など指定された方法から支払いを行うこと。
万一料金の支払いが延滞することがあれば、その解消に努力すること。
楽天モバイル株式会社が、以下の目的で私（親権者等）の個人情報を利用すること。
①契約申込時および契約申込者の契約継続期間中における支払名義人の支払い能力の調査②契約申込者の契約に基づく料金の請求③上記に関する楽天モバイル株式会社からの確認、変更等に関する通知および案内その他上記に付随関連する業務

同意する

契約者

ラクテン

楽天

氏名
住所一郎ください。
年齢16歳〒 158-0094

法定代理人

契約者との関係

生年月日

西暦 2005 年

連絡先
電話番号

東京都世田谷区玉川 1-14-1 楽天クリムゾンハウス

3月

3日

03-1234-5678

ラクテン

楽天

氏名

イチロウ

一郎

年齢

56

〒 158-0094

生年月日
連絡先
電話番号

東京都世田谷区玉川 1-14-1 楽天クリムゾンハウス

法定代理人メールアドレス

歳

1965 年

西暦

3月

11 日

03-1234-5678

法定代理人の情報を（親権者様）ご記入ください。

xxxxxxxxxxx @ xxxxxxx.com※本同意書は作成日より1カ月以内に受理された場合のみ有効です。※本同意書受領後、同意者に楽天モバイル株式会社より確認の連絡をさせていただく場合がございます。
また契約を解除させていただく場合がございます。
※本同意書の記載内容に虚偽・誤りの記述があった場合、当社は責任を負わず、

弊社
記入欄

販売
店舗名

ご契約者様の（未成年のお客様）
情報を、法定代理人（親権者様）がご記入ください。

親権者 ・ 未成年後見人 ・ 成年後見人 ※必須

フリガナ

住所

イチロウ

月々の料金のお支払いを法定代理人（親権者様）名義のクレジットカードまたは口座からお支払いされる場合は、お支払いに関する同意事項をご確認のうえ、に を入れて「 同意する」※詳細はプライバシーポリシーをご確認ください。※楽天モバイルに関する楽天ポイントは契約者に付与されます。
フリガナ

フィルタリングサービスの有効化が必要の際はに、不要の際「必要」
はに を入れてください。
「不要」

法定代理人（親権者様）の方のメールアドレスをご記入ください。

担当者
2023年10月改版

2310-01