令和２年度山形県なりわい再建支援補助金
交付申請書作成マニュアル※ 本書は、標記補助金の交付申請書作成にあたっての注意点や写真・図面の整理方法を記載した参考資料です。
※ 本書の内容に沿った整理がなされていないものは、再提出をお願いする場合があります。
※ 申請内容は多岐にわたりますので、全ての申請者に当てはまらない事項が含まれます。また、記載内容以外の資料等についても審査の過程で提出を求める場合があります。
※ 以下に掲載の記入例等で使用している様式は、更新されている場合があります。申請書の作成にあたっては、
必ず最新の様式を山形県中小企業団体中央会（中央会）のホームページからダウンロードしてください。
※ ご不明な点は、事務局（中央会）（電話：023－665-1077）までご相談ください。

１ 作成手順１（添付書類を揃える）（１）見積書について
見積書は写しで結構です。ただし、以下の点に注意してください。
●原則、２者以上からの見積書が必要です。
※30万円を超えない契約については、１者の見積書でもかまいません。
●原状復旧の内容と実際の工事の内容が異なる場合は、それぞれの工事について２者以上の見積書が必要です。
●見積書作成日の記載が必要です。（見積書の有効期限ではありません）●見積業者の押印がある写しが必要です。（社印、または、代表者の印。担当者印では不可。）●見積書の宛名は、原則として補助事業者宛となります。
●税込・税抜の表示が必要です。
●見積書が複数ページとなる場合は、ページを表示してください。
●ページ数が多い場合も、片面印刷してください。
●原則、見積項目で一式と記載されている場合は、その内訳書の提出が必要です。
※諸経費などの内訳がないものは不要です。
（２）写真について
被災写真は、以下を基本に整理して提出してください。
●申請する各施設、設備全ての被災写真を準備してください。
〇修繕（修理）の場合
・修繕見積の項目に対応する全ての被災写真が必要です。
※見積書に外壁の修繕の項目があれば、外壁の被災写真が必要です。外壁の被災が広範に及ぶ
場合は、各階各面（東西南北）の外壁写真を１枚ずつなど、被災状況全般が確認できるよう整理してください。
〇建替え（入替）の場合
・平面図上に記載する従前施設の被災状況に対応する全ての被災写真、または、修繕（修理）不能証明書の裏付けとなる被災写真が必要です。
※施設の申請の場合、被災状況を平面図に記載する必要があります。記載した被災状況が確認できる写真が必要です。
※修繕（修理）不能証明書に被災状況の記載がある場合は、その裏付けとなる写真の添付が必－ 1 / 44－

要です。証明書に具体的な記載がない場合も設備が修繕（修理）不能 であることを確認する必要がありますので、写真の余白等に被災の状況（豪雨災害によりどのような状況が起こり、設備が具体的にどのような状態となったのか） を記載してください。
●Ａ４用紙にカラーで印刷してください。
●用紙１枚あたりに、写真３～４枚を目安としてください。
●写真は、補助事業計画書記載の施設、設備ごとにまとめ、計画書「３災害による被災状況及び復旧整備の内容一覧」の記載順に並べてください。
●写真の余白に次の項目を記載してください。
〇施設の場合・写真番号、申請時の記号、施設名、場所（○階、○室など記載）、被災状況〇設備の場合・写真番号、申請時の記号・設備№、設備名、設置場所、被災状況（３）図面について
位置図、配置図、平面図、立面図を次のように整理して提出してください。平面図は施設の面積が算出できるものを提出してください。既存の図面がない場合も作成して提出してください。
また、建替えの場合には、仕様書など、構造や仕上げなどが分かる書類も提出してください。
●位置図は、復旧する施設や設備がどこにあるかを示す地図です。移転がある場合は、必ず新旧の位置図を提出してください。
●配置図は、敷地全体のうち、どこに施設や設備が配置してあるかを示す図面です。移転（移設）の場合は、新旧配置図が必要です。
●平面図について〇施設の修繕の場合
・施設全フロアについて平面図を提出してください。
・どの施設の平面図か分かるように申請時の記号を平面図の右上余白に記載してください。
・被災状況を記載してください。
・写真番号を記載してください。
〇施設の建替えの場合
・新旧施設の全フロアの平面図を提出してください。
・どの施設の平面図か分かるように申請時の記号を平面図の右上余白に記載してください。また、新旧どちらの平面図か分かるように平面図の右上余白に「新施設」、または、「従前施設」と記載してください。
・従前施設の平面図に被災状況を記載してください。
・従前施設の平面図に写真番号を記載してください。
〇設備の場合・施設内に設備が設置されている場合は、平面図に設備の配置位置を記載してください。屋外の場合は、配置図に設備の配置位置を記載してください。
・設備の位置が変更となる場合は、新旧の配置位置を記載してください。
・設備の特定ができるように図面上に申請時の記号・設備№を記載してください。
※空調設備の場合、室内機、室外機共に配置位置を記載してください。
●立面図は、外壁の修繕がある場合や建替えの申請などの場合は必ず添付し、平面図同様に整理してください。
－ 2 / 44－（４）その他の添付書類●商業登記、法人番号指定通知書写し、または、住民票抄本〇法人の場合・補助事業者が法人の場合は、商業登記（現在事項証明書）が必要です。
・法人の代表者や所在地など、変更がある場合は、変更後の商業登記（原本）が必要です。
・建物登記時の所有者名や所有者住所（所在地）が現在と異なる場合は、所有者が同一者かどうか商業登記の履歴事項証明や閉鎖登記簿により確認しますので、その写しを提出してください。
・番号法による法人番号が分かる法人番号指定通知書の写し、または、国税庁のホームページの法人番号公表サイトで検索した法人番号が表示された画面の写しを提出してください。
※商業登記に表示される会社法人等番号ではありません。
〇個人の場合・補助事業者が個人の場合は、住民票抄本が必要です。世帯主の氏名や本籍、続柄は不要です。
そのほか、法人と同様の扱いです。（個人番号は不要です）●納税証明書〇山形県税に関して未納なしの証明書が必要です。交付申請日前３か月以内の証明書を提出してください。
※納税証明書は、県内各県税事務所で取得できます。
●暴力団排除に関する誓約書及び役員名簿〇認定申請時から内容に変更がある場合に提出してください。
※生年月日が必要なため、個人も役員名簿に自身の氏名等を記載して提出します。
●保険又は共済加入の同意書〇実績報告書提出時までに、保険・共済への加入が義務付けられているので、加入することへの同意書を提出してください。
※小規模企業者については、加入推奨とされているため、提出は不要です。
●財産処分の制限に関する確認書〇補助金として交付を受けた財産について、補助金交付後、財産処分制限期間を経過する前に転用・譲渡・取壊し等を行った場合、補助金返還の可能性があります。
〇「減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和40年大蔵省令第15号）」、「補助事業等により取得し又は効用の増加した財産の処分等の取扱いについて（平成16年６月10日付け会課第５号大臣官房会計課通知）」及び「補助事業等により取得し、又は効用の増加した財産の処分制
限期間（昭和53年８月５日通商産業省告示第360号）」をよくご確認の上、交付申請をしてください。
〇財産処分の制限があることを承知した上で、交付申請をしていることを確認するため、提出してください。
●決算書、または、確定申告書の写し〇法人の場合・補助事業者が法人の場合は、決算書のうち、貸借対照表と損益計算書を直近１か年分提出してください。
・法人種別により、貸借対照表や損益計算書がない場合は、これと同種の書類を提出してください。
〇個人の場合・確定申告書本体の写し（受理済）と収支内訳書等を提出してください。
－ 3 / 44－

・確定申告が不要な個人の場合は、所得証明書など確定申告が不要であることが分かる書類と確定申告が不要であり、申告書の写しの提出が不可能である旨の申立書を提出してください。
●建物登記（現在事項証明書）〇施設の復旧がある場合に提出してください。
・区分所有建物の場合は、一棟建物現在事項証明書を提出してください。
・被災時点で登記がなかった建物については、登記してから交付申請する必要があります。なお、全壊または大規模半壊のため、建替えにより復旧する場合や、登記を法務局に申請したものの却下された場合には、建物登記（現在事項証明書）が添付できない理由書と市町村が発行する固定資産税課税証明書（名寄帳）を提出してください。
●固定（償却）資産台帳等〇施設・設備の申請に関わらず、必ず提出が必要です。
・固定（償却）資産台帳は、市町村が発行するものではありません。各事業者が作成している台帳等です。
・７月豪雨災害当時に事業用資産として所有、管理していたことを確認する書類であるため、直近の台帳では除却されている場合には、７月豪雨災害当時を含む決算期の台帳を提出してください。
〇補助事業計画書との突合ができるよう該当する施設・設備を色付けし、申請時の記号・設備№を記載してください。
●賃貸借契約書の写しなど、施設、設備の使用者が分かる書類〇貸付を行っている施設（設備）を申請する場合は、使用者が確認できる賃貸借契約書等の写しを提出してください。
〇賃貸借契約書等の写しは、対象外となる店舗分も含めて必要です。また、対象面積とする部分の契約書等については、契約期間が７月豪雨災害当時を含み、かつ、交付申請時点を含む必要があります。
〇書面にて貸付契約を行っていない場合は、改めて書面にて契約を交わし、その写しを提出してください。
※貸付物件が補助の対象となる条件は、①最終的な使用者が事業用として使用していること②７月豪雨災害時に入居していた店子が引き続き復旧後も入居すること③店子自身が補助対象者であること（大企業や任意団体、風営店は不可） です。
※例えば、商業ビルなどで、店子が10社ある場合、10社全てが条件を満たせば、最大限の補助金となりますが、そのうちの数社が条件を満たさない場合は、面積により按分して、条件を満たさない店子が使用する面積は対象外として扱います。
●罹災（被災）証明書〇市町村が発行する罹災証明書を添付してください（被災証明書でも結構です）。また、被災判定（全壊や半壊など）がないものでも結構です。
〇施設の建替えを行う場合は、「大規模半壊」以上の判定がある罹災証明書が必要となります。
※建替えが補助の対象となる場合は、次の４通りです。
①罹災証明書により、「全壊」または「大規模半壊」の被災判定がある場合②建築士が証する建物被災状況報告書により、「大規模半壊相当以上」の判定がある場合③修繕よりも建替えが安価な場合（修繕の見積書と安価となる理由書が必要です）④新分野事業により、建替えを行う場合（原状回復費用が補助対象経費の上限額です）※原状回復費用の見積書の内容が建替えの場合は、①または②が必要です。
－ 4 / 44－

●罹災証明書が添付できない理由書〇罹災（被災）証明書、建築士による建物被災状況報告書のいずれも提出できない場合には、罹災証明書が添付できない理由書を提出してください。
●７月豪雨災害による被災を証する書類〇罹災証明書、被災証明書、建築士による建物被災状況報告書のいずれも提出できない場合には、専門家等が記載した７月豪雨災害による被災であることの証明書を提出してください。
●見積書不足理由書〇30万円を超える契約で、２者以上からの見積書が提出できない場合は、見積書不足理由書を提出してください。
〇見積書を依頼した１者から見積書が提出できない場合は、当該１者から「見積書が提出できない理由書(辞退届)」の提出を依頼し、添付してください。
〇既に復旧工事に着手しており、見積書がない場合は請求書及び領収書を提出するとともに、見積書不足理由書も提出してください。
●補助対象施設の利用状況表〇施設やその附帯設備等（内装や電気設備、給排水など）の復旧がある場合に提出が必要です。
〇利用状況表を作成し、按分が必要となる場合は、按分計算書も提出してください。
●建物被災状況報告書（建築士証明書）〇罹災証明書による被災判定が「大規模半壊」以上とならない場合に、建替えを補助の対象とする
ためには、建物被災状況報告書により、建築士が「大規模半壊」以上と証明する必要があります。
〇建物被災状況報告書には建築士の判断根拠となる資料を添付する必要があります。根拠資料がないものは認められません。
※修繕の場合は、罹災（被災）証明書があれば、本書は不要です。
●火災保険等の受給状況が分かる書類〇補助対象となる施設（設備）を対象とした火災保険金等の受領がある場合は、補助金額を調整する必要がありますので、受領金額が分かる書類とその内訳が分かる明細書、保険対象範囲が分かる証書などの写しを提出してください。
●固定資産課税台帳〇設備の修繕（修理）、又は、入替を行う場合、市町村が発行する固定資産課税台帳が必要です。
※固定資産課税台帳及び固定（償却）資産台帳等を確認し、会計上、税務上も適切な処理がなされており、事業用資産として活用されていたと判断できる施設及び設備のみが補助対象になります。
●修理不能であることの証明書（修理不能証明書）〇設備の入替（買替）がある場合、その設備が修理できないことを専門事業者（メーカーや販売業者など）が証明した書類が必要となります。
・修理不能証明書には、専門事業者の会社印の押印が必要です。（担当者印は不可です）
・設備名、申請時の記号・設備№や型式などを記載して、どの設備の証明書であるか特定できるよ
うにしてください。
・７月豪雨災害により、どのような被害を受け、どこが損傷し、なぜ修理ができないのか記載する必要があります。
・証明書発行者が複数の設備を証明する場合は、様式に被災設備の欄を追加して、１通の証明書にまとめて記載しても構いません。
※全壊した建物の中の附帯設備や当該建物に設置していた設備については、本書を省略すること－ 5 / 44－

ができます。この場合は、当該設備の整備・設置状況を確認できる写真、図面等を添付のうえ、事務局（中央会）に相談してください。
※写真により、「当該設備の全体的な破壊が確認できる場合」及び「電気製品・電子機器の水没が確認できる場合」等、客観的に修理不能であることを確認できる場合は、本書を省略できる場
合がありますので、写真を提出のうえ、事務局（中央会）に相談してください。
※「電気製品・電子機器以外の水没した設備」については、写真のみで修理不能を判断出来ないた
め、専門事業者の判断に基づく「修繕(修理)不能証明書」の提出が必要となります。
※その他、客観的・合理的に「修繕(修理)不能証明書」が提出できない理由等(例：販売店・メーカー
等における証明困難、拒否等)を書面により提出される場合は、一度、ご相談ください。
※流失や廃棄済などの理由により、修繕(修理)不能証明書が取得できない場合は、流失や廃棄に至る状況を説明する資料を作成のうえ、事務局（中央会）に相談してください。
※修繕(修理)不能証明書の提出を回避するため、故意に廃棄するなどの事案が発覚した場合、交付決定の取り消し、補助金の返還等、必要な措置を行うことがあるので留意してください。
●設備比較証明書〇設備の入替（買替）がある場合、原状復旧の観点からその設備が入替（買替）前と同等以下の性能である必要がありますので、専門事業者（メーカーや販売業者など）からの同等以下である
旨の証明書が必要です。
・設備比較証明書には、専門事業者の会社印の押印が必要です。（担当者印は不可です）
・被災設備は、固定（償却）資産台帳の記載内容と一致し、比較設備（入替後の設備） は、見積書の記載内容と一致します。
・性能の比較項目は、設備により、処理能力、精度、強度、寸法、価格帯等から補助事業者の事
業・用途の特性を踏まえ、複数の適切な項目を専門事業者が選定し、記載してください。
・パソコンについては、CPU（速度・コア数）、メモリー容量、ストレージの種類・容量、モニタ
ーサイズ・解像度、形状、価格を比較項目とします。
・比較項目の内容の確認ができるよう新旧設備のカタログを添付してください。
※新設備のカタログは必ず添付してください。旧設備のカタログがない場合は添付 不要ですが、その性能については専門事業者が確認した内容を記載してください。
※旧設備の性能が一切不明な場合は比較ができませんので、新設備が必要最低限度の設備であることを合理的に説明する書面（専門事業者が作成・押印）が必要です。
・被災設備と同一の製品を購入する場合は、「設備比較証明書」の提出を省略できます。
・その他、客観的・合理的に「設備比較証明書」が提出できない理由(例：販売店・メーカー等における証明困難、拒否等)がある場合は、被災設備の仕様等を示す資料（カタログ等）に理由書等を添えて、一度、ご相談ください。
●自動車検査証（車検証）の写し〇車両の復旧（修理・買替）がある場合は、車検証の写しが必要です。
・原則として、７月豪雨災害当時に車検切れとなっている車両は補助対象外となります。
・車両については、事業用に限定した車両のみが対象です。
●永久抹消登録を証明する書類〇車両の入替（買替）がある場合は、永久抹消登録又は一時抹消後の解体届（軽自動車の場合は解体返納）の手続きが必要です。
・一時抹消登録とは異なります。車両が解体されたことを証する書類です。
－ 6 / 44－〇以下のいずれかの書類を提出してください。
・登録事項等証明書（永久抹消登録等が確認できるもの）
・使用済自動車引取証明書（引き渡し先から取得）
・「自動車リサイクルシステム」の「使用済自動車処理状況検索」を使用し、該当車両の登録・処理状況画面を印刷
・７月豪雨災害後に車検を通過した車両は入替（買替）の対象となりません。
・入替（買替）費用を補助対象とする場合は、応急復旧の修繕(修理)費は補助対象外となります。
●新分野事業に関する総括表〇新分野事業とは、売上回復のために、原状回復（元に戻す工事）に代えて、新たな施設・設備の整備（新たな投資）を行う事業です。
・認定経営革新等支援機関に提出した新分野事業に関する計画書をもとに、原状回復に代えて新分野事業に取り組む理由及び内容について記載してください。
・見積業者から取得した、補助事業に要する費用（実際に行う予定の新たな施設・設備の整備に要する費用）の見積書と原状回復費用（実際には行わない原状回復工事に要する費用）の見積書を元に、施設・設備ごとに記載してください。
●原状回復工事の見積書〇新分野事業における補助対象経費は、原状回復費用が補助の上限となるため、原状回復工事を行った場合の見積書を原則２者以上取得することが必要です。
※３０万円を超えない契約については、１者の見積書でもかまいません。
・原状回復工事の内容と被災状況が一致する必要があります。
・原状回復工事は実際には行わない工事ですが、詳細見積書が必要です。
・３０万円を超える契約で、見積書が２者以上取得できない場合は、前述同様に見積書不足理由書が必要です。
●認定経営革新等支援機関の確認書〇新分野事業を実施するためには、認定経営革新等支援機関が発行する確認書が必要です。
・新分野事業を実施するのは、補助の目的となる事業者です。例えば、法人の代表者個人が所有する施設にその法人が入居している場合、補助の目的となる事業者は法人です。したがって、確認書は法人が取得する必要があります。
●中堅企業又はみなし中堅企業における要件確認書〇中小企業者、小規模企業者以外の資本金又は出資金の額が１０億円未満の事業者（中堅企業又はみなし中堅企業）が補助金の交付を申請するには、知事が認める要件を満たしていることの報告が必要です。
・一定の域内取引要件や債務要件を満たしていることの確認書類を添付してください。
●特定被災事業者（定額補助）要件確認書〇定額補助（補助率１０／１０）の特定被災事業者として申請するには、交付要綱で定める要件を満たしていることの確認が必要です。
・新型コロナウイルスによる影響や、過去の災害で被災し売上げの減少や復旧に要する債務を抱えていること等の要件を満たしていることの確認書類を添付してください。

※ 次ページ以降に、写真や図面の整理例を記載します。
－ 7 / 44－

【参考～写真の整理例～】
●施設

写
真
①
（カラー写真）

整理

写真番号

①

施設名

○○本社ビル

場 所

１階外壁・玄関横

記号

Ａ

洪水により床上1.8m まで浸水したことがわかる。
被災状況

写
真
②
（カラー写真）

整理

写真番号

②

施設名

○○本社ビル

場 所

１階 外壁北側

記号

Ａ

浸水により外壁の老朽化部分に離が生じている。
被災状況

写
真
③
（カラー写真）－ 8 / 44－

写真番号

③

整理
記号

Ａ

施設名

○○本社ビル

場所

１階会議室

被災状況

浸水により壁内に水が入ったため、 壁面に剥離が発生したほか、 断熱材が 傷
み、壁材の交換が必要。

●設備

写
真
①
（カラー写真）

写真番号

①

設備名

倉庫

場 所

整理記号
及びNo.

A-1

○○本社ビル
１階倉庫
倉庫内に浸水。床上1.8m
まで到達。

被災状況

写
真
②
（カラー写真）

整理記号
及びNo.

写真番号

②

設備名

倉庫クレーン

場 所

A-1○○本社ビル
１階倉庫
浸水によりクレーン用のウィンチが故障した。接

被災状況

続箇所が錆びて耐久性が低下し修理が必要。

写
真③（カラー写真）

整理記号
及びNo.

写真番号

③

設備名

電気温水器

場 所

A-2

○○本社ビル
浸水により電気系統が故障した。修理不可能との被災状況－ 9 / 44－こと。

【参考～図面の整理例～】
●位置図

本社ビル
(Ａ)

※地図のコピー等に色付けしたもので結構です。（原則 A4 用紙）※必ず補助事業計画書に記載した施設名を表示してください。
※施設が複数ある場合は、それぞれ作成してください。１枚の地図で表示可能であれば１枚で結構です。
※移転がある場合は、移転前と移転後の区別ができるように表示してください。

●配置図
境界ブロック
（５段）

北
物置

西

入
口

駐
車
場

至××～

駐
車
場

道 路

本社ビル
（Ａ）
東

～至○○

南
※地図のコピーで敷地内の配置まで分かれば地図のコピーでも結構です。（原則 A4 用紙）※必ず補助事業計画書に記載した施設名及び設備名を表示してください。
※位置図との関係が分かるように方角等を記載してください。
※敷地内の移転（移設）がある場合は、新旧配置図を作成してください。（新旧の区別ができるよう記載してください。）※構造物（境界フェンスや擁壁等）の復旧がある場合は、構造物も必ず記載してください。

－ 10 / 44－

●平面図
内装壁のクロス剥がれ（施設見積書②）

施設写真②

施設Ａ（従前）

壁面のクロス剥がれ（施設見積書②）間 仕切り 壁のク ロ
スはがれ（施設見積書②）

外壁の剥離（施設見積書①）
施設
写真④

倉庫
会議室

事務室

電気温水器故障（設備見積書②）

浸水によるウィンチ
故障（設備見積書①）

電気温水器
（№2）

給湯室

倉庫

施設写真③
施設
写真⑤
会議室

倉庫クレーン
（№1）
倉庫

施設写真⑥

設備写真②

事務室

設備写真①
ロッカー

倉
庫

施設写真⑦

電気設備故障（施設見積書②）
外壁の剥離（見積書①）
施設写真①※平面図は、各階平面図が必要です。工事を行わないフロアがある場合も、用途の確認のためその全フロアの平面図が必要です。
※建替えの場合は従前施設及び新施設双方の平面図が必要です※平面図には、各室の用途を必ず記載してください。また、延床面積及び用途毎の面積が分かる平面図を提出してください。
※従前施設の平面図がない場合は、作成して提出してください。（必ずしも専門業者が作成する必要はありません
が、面積計算ができる平面図が必要です。）※従前施設の平面図には、上図のように、①施設の記号及び従前・新の別、②被害状況、③対応する見積書№（修繕の場合）、③写真№及び撮影方向、④設備の配置位置及び設備№を記載してください。
※建替えの場合は、写真及び図面に記載の被災状況が、被災判定の裏付けとなりますので、写真と図面から被災状況が把握できるように整理してください。
※１枚の平面図に全て記載が難しい場合は、被災状況図面、写真方向図面、設備配置図など、適宜、分けて作成してください。

－ 11 / 44－

●立面図
施設Ａ（従前）防水シール材及びパラペット破損（施設見積書①）

施設写真⑩※屋上から撮影

外壁タイル剥がれ（施設見積書①）

施設写真⑨

基礎一部破損（施設見積書①）

施設写真⑧

北側※立面図は必須の図面ではありませんが、外壁の復旧や建替えの場合などは提出してください。
※整理方法は、平面図と同様です。

２ 作成手順２（見積書一覧表の作成）（１）見積書の整理●見積書を施設・設備毎に整理し、それぞれに見積№を見積書の右上に記載してください。
●見積書毎に補助対象外となることが明らかな見積項目は、書き出してください。
●一つの見積書に複数施設（設備）がある場合は、施設・設備毎に金額を分けてください。
※諸経費などの全体に係る経費は、直接事業費や設備単体の価格等で按分して分けてください。
※按分した場合は、見積書の余白や別紙に計算過程を記載してください。
（２）見積書一覧表の作成 ※「０」が記載されている欄は自動計算です。入力しないでください。
●見積書一覧表は、原則として、見積書単位に記載します。（１見積書を１行に記載）●一つの見積書を分けて記載した場合は、小計欄を設けて見積書単位の合計額が分かるよう記載
してください。

－ 12 / 44－

●工事内容欄には、見積書記載の工事名、または、○○復旧（建替え）工事など、どの施設（設備）の工事か分かりやすい名称を記載してください。
●見積一覧表には、実際に行う工事の見積書のみ記載します。実際に行う工事とは別に原状回復工事の見積書を取得している場合は、その判別ができるように「実際に行う工事」「原状回復工事」と見積書の表紙などに記載してください。
〇施設の見積書一覧表
見 積 書 一 覧 表【 施設 】
見積書Ｎｏ（単位：円）記号

工事内容

見積額（税抜）①①のうち補助対象額④＝①－②－③①のうち、補助対象外の額

見積業者

補助対象外②の内容

面積按分以外② 面積按分③

1

A

本社ビル外壁等修繕工事

5,000,000

500,00004,500,000○○建設（株）２

A

本社ビル内装修繕・電気配線工事

7,000,000

007,000,000（株）○○工務店

３

Ｂ○○販売所新築工事

25,000,000

7,000,000

3,600,000

14,400,000（有）○○組調査費：500,000円

地盤改良費：1,000,000円
上限額（原状回復費用）による減額：
6,000,000円

0
0

合

計

37,000,000

7,500,000

3,600,000

25,900,000「見積書№」→ 施設・設備毎に整理して付した見積書№（①～）を記載してください。施設・設備ともに申請がある場合、連番としても、施設・設備毎に①から付しても結構です。
「申請時の記号」→ 見積書に対応する施設の（申請時の）記号（Ａ～）を記載してください。申請時の記号は補助事業計画書３(１)の記号と一致します。また、補助事業計画書３(１)の記載順と合わせてください。
「工事内容」→ 工事名を記載してください。
「見積額（税抜）①」→ 税抜の見積金額を記載してください。
「面積按分以外②」→ 見積項目の中で対象外となる金額の合計額を記載してください。
「面積按分③」→ 按分計算書により算出した「按分により減額される経費」を記載してください。
「①のうち補助対象額」→ 見積額（税抜）から補助対象外の額（②＋③）を減算して算出します。
「見積業者」→ 見積書を発行している事業者名を記載してください。
「補助対象外②の内容」→ 「面積按分以外②」に記載した対象外となる金額の内訳を記載してください。

－ 13 / 44－※一つの見積書を分けて記載した場合の記載例
見 積 書 一 覧 表【 施設 】
見積書Ｎｏ

記号（単位：円）①のうち補助対象額④＝①－②－③①のうち、補助対象外の額

見積額（税抜）
①

工事内容

見積業者

1

A

本社ビル外壁等修繕工事

5,000,000

500,00004,500,000○○建設（株）２

A

本社ビル内装修繕工事

4,500,000

004,500,000（株）○○工務店

２

A

本社ビル電気配線工事

2,500,000

002,500,000（株）○○工務店

7,000,000

007,000,000

25,000,000

7,000,000

3,600,000

14,400,000

小計

３

Ｂ

○○販売所新築工事

補助対象外②の内容

面積按分以外② 面積按分③（有）○○組調査費：500,000円

地盤改良費：1,000,000円
上限額（原状回復費用）による減額：
6,000,000円

0
0

合

計

37,000,000

7,500,000

25,900,000

3,600,000〇設備の見積書一覧表
見 積 書 一 覧 表【 設備 】
見積書
Ｎｏ（単位：円）

記号及
工事内容
び№

見積額（税抜）①①のうち、補助対象外の額①のうち補助対象額④＝①－②－③

見積業者

補助対象外②の内容

面積按分以外② 面積按分③1Ａ－１ 倉庫クレーンウィンチ修理

1,000,000

001,000,000○○工機（株）２Ａ－２ 電気温水器入替

2,000,000

002,000,000（有）○○設備

0
0
0
0

合

計

3,000,000

003,000,000「申請時の記号及び№」→ 見積書に対応する設備の申請時の記号及び№を記載してください。申請時の記号及び№は、補助事業計画書３(２)の記号と一致します。また、補助事業計画書３（２）の記載順と合わせてください。

－ 14 / 44－

３ 作成手順３（利用状況表の作成・面積按分計算を行う）（１）施設の利用状況表の作成●左側に従前施設の状況、右側に補助事業実施後（復旧後）の状況（見込み）を記載してください。
●貸付物件の場合は、賃貸借契約書等をご準備ください。
補助対象施設の利用状況表（交付申請用）
従前施設（令和２年７月豪雨災害被災当時の施設）の概要

新施設（補助事業実施後の見込）の概要

名称山形県▲▲（株）○○作業所

名称

山形県▲▲（株）○○販売所

所在地

山形市○○１－２－３

所在地

山形市○○１－２－３

所有者山形県▲▲株式会社

所有者

山形県▲▲株式会社

構造

木造瓦屋根

構造

木造瓦屋根

階数

地
上

階数

地
上

用途

電子工作機械作業場、社員休憩所

用途

輸入工作機械販売所

２階

地
下

なし

地
下

１階

なし

延床面積
延床面積
延床面積増減280.00400.00①①'①'－①
非事業用面積非事業用面積
事業用面
共用面積
事業用面
共用面積
200.0050.00
30.00
400.000.00 ①'-(②'＋③‘)①-(②＋③)
③'
③
積
積
②
②'
※延床面積は、図面（求積図）又は登記など根拠資料から転記してください。使用面積は、契約書等使用面積が分かる資料から面積を記載してください。
※うす黄色のセルは、自動計算です。別シートも同様です。
従前施設（令和２年７月豪雨災害被災当時の施設）の利用状況
使用者名

使用開始日

大
企
業
等

店舗（事業所）名１Ｆ

山形県▲▲（株）
○○作業所
機械作業場

200.00

事業用

S60.1.1

○

○

×

２Ｆ

山形県▲▲（株）
○○作業所
社員休憩所

50.00

非事業用

S60.1.1

－

－

－

途

事業用／非事業用（退去予定日）0.00

新施設（補助事業実施後の見込）の利用状況

継
続
使
用

所
有

階

用

対象

使用面積
（㎡）

120.00

特
定
風
営
店

使用者名

使用面積
（㎡）

階

店舗（事業所）名×

１Ｆ

山形県▲▲（株）○○販売所輸入機械ｼｮｰﾙｰﾑ

300.00－１Ｆ

山形県▲▲（株）○○販売所
事務室

100.00

用途（退去予定日）

所
有

継
続
使
用

大
企
業
等

特
定
風
営
店

事業用

R3.1.1

○

○

×

×

事業用

R3.1.1

○

○

×

×

使用開始日

事業用／非事業用※面積は、小数点以下第３位を切り捨てて入力してください。
[従前施設]
延床面積280.00

[新施設]
事業用面積

非事業用面積200.00

50.00

共用面積

30.00

事業用面積の内、対象外となる面積

0.00

延床面積

400.00－ 15 / 44－

事業用面積400.00非事業用面積

0.00

共用面積

0.00

事業用面積の内、対象外となる面積0.00≪従前（新）施設の概要欄≫「名称」→ 施設の名称を記載してください。「補助事業計画書 ３(１)の施設名」と一致します。
「所在地」→ 登記の所在地、または、住居表示で記載してください。「補助事業計画書 ３(１)の所在地」と一致します。
「構造」→ 登記の構造欄から転記してください。登記内容が実際の構造を反映していない場合は実際の構造を記載してください。
「階数」→ 地上〇階、地下○階と記載してください。地階がない場合は「なし」と記載してください。
「用途」→ 事務所、倉庫、店舗、商業ビルなど、施設全体の用途を記載してください。
「延床面積」→ 登記の各階床面積の合計と一致します。登記面積が実態を反映していない場合は、実測の延床面積を記載してください。「補助事業計画書３(１)の延床面積」と一致します。
「事業用面積」、「非事業用面積」、「共用面積」→ 自動計算です。入力しないでください。
≪従前（新）施設の利用状況欄≫「階」→ 階数を記載してください。
「使用者名・店舗（事業所）名・用途」→ 使用者名は、法人名、または、個人名を記載してください。
※貸付物件については、契約者名を記載してください。
→ 店舗（事業所）名は、○○事業所、○○飯店など、屋号、支店名などを記載してください。
→ 用途は、飲食店、倉庫、事務所など、具体的に記載してください。
※「店舗」や「貸付物件」などは抽象的なので不可です。
「使用面積（㎡）」→ エントランスや階段、廊下などを含まず、事務室や倉庫などに使用している事業用面積
及び住居などの非事業用面積のみを記載してください。自己使用部分は実測面積とします。
※共用面積（エントランスや階段、廊下など）は、個別に記載しません。
→ 貸付物件の場合は、原則、契約面積とします。契約面積が著しく現実と一致しない場合などは実測として差支えありません。ただし、複数の契約者がいる場合など、一つの施設内では面積採用の考え方を統一してください。
※Ａ社は契約面積、Ｂ社は実測面積など混合しない。
→ 従前施設及び新施設のともに全体が事業用のみの場合は、共用部分（エントランス・階段・廊下など）も事業用扱いとなるため、事業用面積に含めて記載して差支えありません。
分けて記載する場合も事業用としてください。
「事業用／非事業用」→ 事務室や作業室など事業用として使用している場合は事業用、住居など非事業用として使用しているものや空室（使用していない部屋）は非事業用を選択してください。
－ 16 / 44－

→ ７月豪雨災害当時に入居していた事業者が退去して現在は空室となっている場合や空室であった部屋に台風後に入居があった場合は、従前・新共に事業用に区分してください。
（非事業用とせず、対象外店舗として扱います。）→ 空室とする場合は、７月豪雨災害時も空室、復旧後も空室の場合です。
「使用開始日」→ 自己使用の場合は、共用を開始した日、貸付物件の場合は契約の始期を記載してください。
「所有」→ 施設を所有している場合は「○」、所有していない場合は「×」を選択してください。
（非事
業用に区分している場合は「－」としてください）※通常「○」になります「継続使用」→ 使用者が７月豪雨災害当時も入居しており、復旧後も引き続き入居する予定である場合は「○」、それ以外は「×」を選択してください。
（非事業用に区分している場合は「－」としてください）「大企業等」→ 使用者が大企業や任意団体など補助の対象とならない場合は「○」、補助の対象となり得る事業者の場合は「×」を選択してください。（非事業用に区分している場合は「－」としてください）「特定風営店」→ 使用者が特定風営店事業である場合は「○」、特定風営店事業者ではない場合は「×」を選択してください。（非事業用に区分している場合は「－」としてください）（２）事業費等入力シートの作成●按分計算が必要な場合に作成します。按分計算が不要な場合は作成不要です。
●補助対象施設の利用状況表を作成し、按分計算書の「事業用面積割合」「対象外店舗減額割合」がいずれも100％であり、かつ、従前施設と新施設の延床面積に変更がない場合は、按分計算は不要です。
※従前施設と新施設それぞれの見積書を取得し、費用比較が必要な場合は、按分計算の要否に関わらず作成してください。
●事業費等入力シートにおいて、「原状回復費用の見積金額（税抜）」（上段の枠）と「実際に行う施設（設備）の工事費用の見積金額（税抜）」（下段の枠）がありますが、実際に行う工事とは別に、
原状回復費用の見積書を取得した場合は、上段にも記載し、実際に行う工事の見積金額のみ取得している場合は、上段は空欄で結構です。

－ 17 / 44－

事業費等入力シート●原状回復費用の見積金額（税抜）（手順 1）従前施設（従前設備）の原状回復費用の見積金額（税抜）から補助対象外となる経費を除外する。
《従前施設》《従前設備》

従前施設の見積金額

15,000,000円

・・・＜１＞

従前設備の見積金額

4,050,000円

・・・＜４＞

対象外経費

1,000,000円

・・・＜２＞

対象外経費

50,000円

・・・＜５＞＜１＞－＜２＞

14,000,000円

・・・＜３＞＜４＞－＜５＞4,000,000円

・・・＜６＞※施設の見積に設備（空調等）が含まれている場合は、全て施設に計上して構いません。

（手順 2）上記＜３＞及び＜６＞を業用経費、非事業用経費、全体影響事業費に区分する。
項 目

事業用途のみの事業費（ア）

非事業用途のみの事業費（イ）

施設費

円

円

14,000,000

円

14,000,000

円

設備費

円

円

4,000,000

円

4,000,000

円

円

18,000,000

円

18,000,000

円

合計

0

円

0

全体影響事業費（ウ）合計●実際に行う施設（設備）の工事費用の見積金額（税抜）（手順 3）実際に行う施設（設備）の工事費用の見積金額（税抜）から補助対象外となる経費を除外する。
《新施設》

《新設備》

新施設の見積金額

25,000,000円

・・・＜１＞

対象外経費

1,000,000円＜１＞－＜２＞

24,000,000円

新設備の見積金額0円

・・・＜４＞

・・・＜２＞

対象外経費

0

円

・・・＜５＞

・・・＜３＞＜４＞－＜５＞0円

・・・＜６＞※施設の見積に設備（空調等）が含まれている場合は、全て施設に計上して構いません。

（手順 4）上記＜３＞及び＜６＞を事業用経費、非事業用経費、全体影響事業費に区分する。
項 目
施設費

事業用途のみの事業費（ア）24,000,000

設備費
合計

24,000,000

非事業用途のみの事業費（イ）

全体影響事業費（ウ）

合計

円

円

円

24,000,000

円

円

円

円

0

円

円

24,000,000

円

円

0

円

0

※「事業費等入力シート」及び「按分計算書」は、見積書一覧表に記載のある按分が必要な全ての項目について別途作成が必要となります。

≪原状回復費用の見積金額（税抜）≫※各項目、「実際に行う施設（設備）の工事費用の見積金額（税抜）」と同様です。
≪実際に行う施設（設備）の工事費用の見積金額（税抜）≫「新施設の見積金額」、「新設備の見積金額」→ 実際に行う工事の見積金額（税抜）を記載してください。修繕の場合もこちらに記載します。
※施設と共に建物附帯設備を按分する場合に、附帯設備の見積書が分かれているときに設備欄を使用します。一つの見積書となっている場合は、一括して施設欄に記載してください。
－ 18 / 44－

「対象外経費」→ 実際に行う工事の対象外経費（地盤改良費・調査費等）を記載してください。
「①－②」、「④－⑤」→ 自動計算です。入力しないでください。
「事業用途のみの事業費（ア）」→ 見積書中に、利用状況表において事業用に区分した部分のみの工事費があれば、ここに計上します。
※対象外店舗についても事業用に区分します。
「非事業用途のみの事業費（イ）」→ 見積書中に、利用状況表において非事業用に区分した部分のみの工事費があれば、ここに計上します。
「全体影響事業費（ウ）」→ （ア）（イ）どちらにも区分できない工事費を計上してください。
※施設の基礎、躯体、屋根、外壁については、修繕等の場所に関わらずここに計上します。
例えば、１階が店舗で２階が住居などの場合に、１階の外壁のみを修繕したとしても全体
影響事業費に区分します。
「合計」→ 自動計算です。入力しないでください。「①－②」、「④－⑤」と一致します。
（３）按分計算書の作成●按分計算書には、「按分計算書 1-1」「按分計算書 1-2（新分野事業用）」「按分計算書 2」の３種類があります。それぞれの復旧内容にあった計算書を使用してください。
※按分計算書 1-1 及び 1-2 は、実際に行う工事と原状回復工事のそれぞれの見積書を取得した場合に使用します。新分野事業の場合は、1-2 を使用します。実際に行う工事の見積書のみ取得している場合は、按分計算書 2 を使用します。修繕の場合は按分計算書 2 となります。
●按分計算書は全て自動計算です。入力せずに印刷して提出してください。
●復旧整備の内容によっては、適切に按分計算ができない場合があります。算出した金額が著しく低かったり、高かったりする場合には、一度、ご相談ください。
※複数棟を１棟にまとめる場合や併用住宅から事業用単独の建物にする場合などは、適切な計算ができない場合があります。
●様式左下の「按分により減額される経費」が見積書一覧表の面積按分③と一致します。
●様式の右下の「採用する補助対象経費」が見積書一覧表の補助対象額④と一致します。

※次ページへ－ 19 / 44－※本例は「按分計算書 1-2」です。
按分計算書 1-2（新分野事業用）●原状回復費用と実際に行う工事の見積書をそれぞれ取得した場合（建築単価が同じと見なせない場合）《原状回復費用の補助対象経費の算出》（手順 1）補助対象施設の利用状況表の従前施設の各面積から「事業用面積割合」と「対象外店舗減額割合」を算出する。
項 目
延床面積
事業用面積
非事業用面積共用面積
対象外店舗面積

面積280.00㎡

・・・a

200.00

㎡

・・・ｂ

50.00

㎡

・・・ｃ

30.00

㎡

・・・ａ－（ｂ＋ｃ）

0.00

㎡

・・・ｄ

★

事業用面積割合＝Ｒ＝ｂ／（ｂ＋ｃ）
80.00%※標記の率は参考です。端数処理はしません。
★

※ｄはｂの内数

対象外店舗減額割合

＝

Ｓ

＝

1－ｄ／ａ
100.00%※標記の率は参考です。端数処理はしません。

（手順 2）補助対象外経費を除外した見積金額（税抜）を事業用経費、非事業用経費、全体影響事業費に区分する。
項 目
施設費
設備費

事業用途のみの事業費（ア）合計

非事業用途のみの事業費（イ）

全体影響事業費（ウ）

合計

0

円

0

円

14,000,000

円

14,000,000

円

0

円

0

円

4,000,000

円

4,000,000

円

0

円

0

円

18,000,000

円

18,000,000円（手順 3）次の算式により、按分計算を行い補助対象経費を算出する。
補助対象経費＝[ （ア） ＋ { （ウ） × Ｒ } ]

×

Ｓ

＝

※ここで一度円未満切捨てます。
※上記内訳

14,400,000円※さらにもう一度円未満を切捨てます。
施設費11,200,000
設備費

3,200,000《実際に行う工事費用の補助対象経費の算出》（手順 4）補助対象施設の利用状況表の新施設の各面積から「事業用面積割合」と「対象外店舗減額割合」を算出する。
項 目
延床面積
事業用面積
非事業用面積共用面積
対象外店舗面積

面積400.00㎡

・・・a

400.00

㎡

・・・ｂ

0.00

㎡

・・・ｃ

0.00

㎡

・・・ａ－（ｂ＋ｃ）

0.00

㎡

・・・ｄ

★

事業用面積割合＝Ｒ＝ｂ／（ｂ＋ｃ）
100.00%※標記の率は参考です。端数処理はしません。
★

※ｄはｂの内数※新分野事業は面積調整を行いません。

対象外店舗減額割合

＝

Ｓ

＝

1－ｄ／ａ
100.00%※標記の率は参考です。端数処理はしません。

（手順 5）補助対象外経費を除外した実際に行う施設（設備）の工事費用の見積金額（税抜）を事業用経費、非事業用経費、全体影響事業費に
区分する。
項 目
施設費
設備費

事業用途のみの事業費（ア）合計

非事業用途のみの事業費（イ）

全体影響事業費（ウ）合計

24,000,000

円

0

円

0

円

24,000,000

円

0

円

0

円

0

円

0

円

24,000,000

円

0

円

0

円

24,000,000円（手順 6）次の算式により、按分計算を行い補助対象経費を算出する。
補助対象経費＝[ （ア） ＋ { （ウ） × Ｒ } ]

×

Ｓ

＝

※ここで一度円未満切捨てます。
※上記内訳

24,000,000円※さらにもう一度円未満を切捨てます。
施設費24,000,000
設備費0《採用する補助対象経費の決定》採用する補助対象経費は、上記で算出した補助対象経費のいずれか低い方※按分により減額される経費

3,600,000

採用する補助対象経費※上記内訳－ 20 / 44－

施設費＝11,200,000

14,400,000

設備費円

3,200,000

（４）受取保険金等按分計算書●面積按分が必要となる施設について、保険金の受領がある場合に作成します。保険金の受領がない場合は作成不要です。
●（１）「受取保険金額」と（２）「受取保険金額の合計③を補助対象経費②により按分した額」については、作業手順５（補助事業計画書）の金額を転記する必要があります。補助事業計画書の作成と併せて行ってください。
受取保険金等按分計算書※ 按分が必要な施設について保険金の受領がある場合、当該保険金も按分が必要となります。
(1) 施設の受取保険金額が明確な場合
受取保険金額の按分額（Ｔ）＝

事業用途面積受取保険金額

200.00※按分計算書の事業用面積Ｂ

×＝4,000,000

5,000,000
事業用途面積※補助事業計画書の③の額

200.00＋※按分計算書の事業用面積Ｂ

非事業用途面積50.00※補助事業計画書の④の額※按分計算書の非事業用面積Ｃ(2) 施設ごとの受取保険金額の内訳がない場合
受取保険金額の按分額（Ｔ）＝

受取保険金額の合計③を補助対象経費②により按分した額

事業用途面積※按分計算書の事業用面積Ｂ

×

事業用途面積※補助事業計画書で算出した※按分計算書の事業用面積Ｂ④（仮）の額（面積按分前の仮の額）＋＝

非事業用途面積※按分計算書の非事業用面積Ｃ※補助事業計画書の④の額（面積按分後の④）「事業用途面積」→ 按分計算書の≪原状回復費用の補助対象経費の算出≫（左上）の「事業用面積ｂ」の面積を記載してください。
「非事業用途面積」→ 按分計算書の≪原状回復費用の補助対象経費の算出≫（左上）の「非事業用面積 c」の面積を記載してください。

－ 21 / 44－

４ 作成手順４（採用する補助対象経費を確定する）（１）実際に行う工事と原状回復工事の費用比較を行う●新分野事業の場合にも原状回復費用が補助の上限となるため、実際に行う工事と原状回復した
場合の費用比較を行い、いずれか低い方の金額が補助対象経費となります。
※新分野事業以外でも原状回復と異なる工事を実施する場合、費用比較が必要となることがあります。
（２）新分野事業に係る経費の比較表を作成する（新分野事業の場合のみ作成します）※新分野事業以外で費用比較が必要な場合は、本様式を参考に比較表を作成してください。
新分野事業に係る経費の比較表
実際に行う工事 A
見積書 申請時のＮｏ
記号（No.)

3

Ｂ

工事内容○○販売所新設工事

Ａのうち補助対象外の額（Ｂ1）按分前

見積額（税抜）（Ａ）
25,000,000

Ａのうち面積按分での補助対象外額（B2）1,000,000

Ａ の う ち 補助対象額 補助対象外（B1）の内容（Ｃ）＝（Ａ）－（Ｂ1＋B2）

0

24,000,000 地盤改良費:1,000,000円
0
0

施設計

25,000,000

1,000,000

0

24,000,000

補助事業計画書３「復旧設備の内容」左欄の施設（設備）0

記号（Ａ～Ｚ）及びＮｏを記載してください。

0
0

設備計
実際に行う工事A0
25 ,000 ,000

0
1 ,000 ,000

000
24 ,000 ,000

原状回復工事 B
見積書 申請時のＮｏ
記号（No.)

3’

Ｂ

工事内容
○○作業所建替え工事

Ａのうち補助対象外の額（Ｂ1）按分前

見積額（税抜）（Ａ）

Ａのうち面積按分での補助対象外額（B2）

Ａのうち
補助対象額

補助対象外（B1）の内容（Ｃ）＝（Ａ）－（Ｂ1＋B2）

15,000,000

1,000,000

2,800,000

11,200,000 地盤改良費：1,000,000円

15,000,000

1,000,000

2,800,000

11,200,000

0

施設計
3’

Ｂ－１

電気設備

3,000,0000

600,000

2,400,000

3’
3’

Ｂ－２

水道設備

800,0000

160,000

640,000

Ｂ－３

空調設備等

250,000

50,00040,0004,050,000
19 ,050 ,000

50,000
1 ,050 ,000

800,000
3 ,600 ,000

設備計
原状回復工事Ｂ

14,400,000 A > B o r A < B のため、Ａo r Ｂを採用

採用する補助対象経費 （ Ａ、Ｂのいずれか低い方の額 ）
新分野事業の上積み事業費

5 ,950 ,000

160,000 休憩所用エアコン：50,000円
3,200,000
14 ,400 ,000

新分野事業の対象外経費

事業費と対象経費の差額（Ａの見積額 - Ｃ）

10 ,600 ,000

按分前 （ B 1 ）
1 ,000 ,000

按分による減額（Ｂ２）3 ,600 ,000

補助上限（原状回復）による調整額

6 ,000 ,000

各項目、見積書一覧表と同様に記載してください。
※様式上、「０」が記載されている欄は自動計算です。入力しないでください。
「採用する補助対象経費」→ 見積書一覧表の「補助対象額④」と一致します。
「新分野事業の上積み事業費」→ 自動計算です。実際の工事費の見積額（税抜）の合計から原状回復工事の見積額（税抜）の合計を減算して算出します。
「補助上限（原状回復）による調整額」→ 自動計算です。調整額は、見積書一覧表では、「面積按分以外②」に含め、「補助対象外②の内容」にも内訳として記載してください。

－ 22 / 44－

５

作成手順５（補助事業計画書の作成）
※整理番号
※記入不要

令和２年度山形県なりわい再建支援補助金
補助事業計画書
申請日

令和

2

年

9

月

30

日

１ 事業者の概要（フリガナ）

ヤマガタケンサンカクカブシキカイシャ

事業者名山形県▲▲株式会社

所在地（住所）
代表者の職名・氏名
業

〒

990

－

0000

職名

番号法による法人番号（法人のみ）
１２３４５６７８９＊＊＊＊山形県山形市１－２－３

代表取締役社長

製造業・その他の業種

種

従業員数

30

人

山形 太郎

事業内容

自動車部品の製造資本金又は出資金※個人は記載不要

1000

万円

中小企業者

事業者区分
所在地
（住所）

〒

990

－

0000
総務課

所 属
連絡先

氏名

役 職

課長

氏 名

山形 次郎

TEL

023-630-○○○○

FAX

023-630-○○○○○○○○@○○.jp

E-mail２ 事業の全体概要
該当の類型

地域生活・産業基盤型（一定の地域内において、経済的・社会的な基幹となり、当該地域における復興・雇用維
持に不可欠であること）

3

事業実施場所

か所

山形県山形市１－２－３※実施か所数とその代表的な住所をご記入願います。同一敷地内であれば複数か所でも１か所となります。

移復旧計画の概要

敷地内の移転

転

該当

新分野事業

【施設】本社ビルの床上浸水・土砂流入により外壁に剥離が生じた。内部の会議室・事務室にも浸水し断
熱材や内装が傷み交換が必要。外壁・壁材の補修、断熱材交換のうえ内装を張り替え、電気配線工事を実施予定。
借りている○○営業所が床下浸水。
【設備】本社ビル内の倉庫にあるクレーンウィンチが水没し故障。本社ビルの電気温水器が水没し修理不能のため、入替予定。
【新分野】○○作業所が全壊。作業所の復旧に代えて、新たな輸入販売を始めるための拠点を新設する。
※どのような被災状況のためにどのような復旧工事を実施するのか記載してください。
※新分野事業の場合、何の復旧に代えて、何をどのように整備するのか具体的に記載してください。

補助事業完了予定期日
事業費区分

令和

3

年

補助事業に
要する経費①3

月

補助対象経費②

10

日

調整後補助
対象経費⑤

調整後補助金額⑥(千円未満切捨)施設費

12,000,000 円

11,500,000 円

11,500,000 円

8,625,000円

設備費

3,000,000 円

3,000,000 円

3,000,000 円

2,250,000円

施設費25,000,000 円

14,400,000 円

9,413,850 円

7,060,000

円

設備費

0 円

0 円

0 円

0

円

宿舎整備費

0 円

0 円

0 円

0

円

40,000,000 円

28,900,000 円

23,913,850 円

17,935,000円

新分野事業費合計※経費は全て消費税抜きの金額を記載してください。（以下同じ）※調整後補助対象金額⑤とは、補助対象経費から火災保険等を減額した金額です。
※調整後補助金額⑥のみ千円未満を切り捨ててください。
※以下のページにおいて、申請内容に関わらないもの（施設・設備・新分野事業など）のページは提出不要です。
※新分野事業については、別紙「新分野事業に係る経費の比較表」を添付してください。

－ 23 / 44－

≪１ 事業者の概要≫「事業者名」、「番号法による法人番号」、「所在地（住所）」、「代表者の職名・氏名」→ 各欄、法人登記や番号指定通知、住民票と一致するように記載してください。
※住所など登記や住民票と一致しない場合は、ご相談ください。
「業種」→ 中小企業基本法上の類型により、「卸売業」「小売業」「サービス業」「製造業その他」のいずれかを記載してください。どの業種にあたるか不明な場合はご相談ください。
※日本標準産業分類上の分類から判断してください。

「事業内容」→ 具体的な事業内容を記載してください。
「従業員数」→ 常時使用する従業員数を記載してください。正社員のみの人数ではありません。一般的には、
パート・アルバイトを含む人数を記載します。
「資本金又は出資金」→ 法人登記、または、決算書から転記してください。個人は記載不要です。
※法人形態により、どの金額を記載するか不明な場合はご相談ください。
「事業者区分」→ 補助率が ３/４ 以内となる場合は中小企業者を選択してください。それ以外の場合は、適宜、区分に応じて選択してください。

－ 24 / 44－

「連絡先」→ 交付申請について、内容が分かる担当者の連絡先を記載してください。行政書士等に申請代行を依頼している場合も申請者の担当連絡先を必ず記載してください。
※行政書士等の代行者の連絡先を併記することは問題ありません。
≪２ 事業の全体概要≫「該当の類型」→ 地域経済における機能の類型を選択してください。
「事業実施場所」→ 事業を実施する場所（復旧工事の施工場所）のか所数と所在地を記載してください。
※同一敷地内で複数か所の工事を実施する場合は、１か所とします。
※複数か所となる場合は、代表的な所在地を記載してください。
「復旧計画の概要」→ 移転の有無について選択してください。移転がある場合、概要欄に移転理由も記載してください。
→ 新分野事業の該当有無について選択してください。
→ 概要欄は、施設・設備についてどのような復旧工事を計画しているのか、具体的に記載してください。本様式に記載しきれない場合は「別紙のとおり」と記載し、別紙に記載しても構いません。
「補助事業完了予定期日」→ 完了予定日を記載してください。

－ 25 / 44－

「事業費区分」→ 「施設費」「設備費」「新分野事業費」の各区分は、それぞれ「補助事業に要する経費①」は区分ごとの見積金額（税抜）の合計、「補助対象経費②」は補助対象経費の区分ごとの合計、「調整後補助対象経費⑤」は火災保険等との調整後の補助金額の区分ごとの合計を記載します。
※「施設費」の各欄は、「３（１）施設一覧」の「⑥合計（うち新分野以外）」と一致します。
※「設備費」の各欄は、「３（２）設備一覧」の「⑥合計（うち新分野以外）」と一致します。
※「新分野事業費」の各欄は、「３（１）施設一覧」又は「３（2）設備一覧」の「⑥合計（うち新分野）」と一致します。
→ 「調整後補助金額⑥」のみ、千円未満を切り捨てます。
≪２ 事業の全体概要（付表）≫２－１ 災害による被害の状況「（１）施設」「（２）設備」→ 「被害額の合計」「見積額の合計」「補助金要望額の合計」の各欄は、「３（１）施設一覧」及び「３（２）設備一覧」の当該欄と一致します。※自動計算「（３）合計」→ 「（１）施設」「（２）設備」の各欄の合計と一致します。※自動計算
２－２ 災害に備えた自主的努力の状況（１）事業に関する保険・共済加入の状況→ 「加入有無」の欄には、保険等に加入している場合は「有り」を選択し、加入内容の概要を記載してください。保険等に加入していない場合は「なし」を選択してください。
（２）その他の事前対策の状況→ 保険等への加入のほか、事業に関する日頃からの防災の取組みを記載してください。
（３）７月豪雨災害による受領保険金の状況→ 「受領保険金の見込額の合計」「うち補助対象にかかる合計」の各欄は、「３（１）施設一覧」及び「３（２）設備一覧」の当該欄の合計と一致します。※自動計算
２－３ 事業の持続可能性の毀損状況→ 被災による直接的な売上げ減少や雇用の喪失、間接的な逸失利益の発生など、経営や事業への影響について記載してください。
２－４ 復旧事業実施による効果等（復旧後の事業計画と地域経済への波及効果等）→ 復旧後の事業目標（売上げの増加や回復等）、地域経済における事業者の役割や重要性、経済波及効果や雇用への貢献度などについて記載してください。

－ 26 / 44－

２ 事業の全体概要（付表）事業者名：

山形県▲▲株式会社

2-1 災害による被害の状況（1）施設
施設の被害額の合計（万円）

9,300

施設の見積額の合計（万円）

2,700

施設の補助金要望額の合計（万円）

2,025

（２）設備
設備の被害額の合計（万円）

800

設備の見積額の合計（万円）

300

設備の補助金要望額の合計（万円）

225

各金額は、「3(1)施設一覧」、「3(2)設備一覧」シートの自動集計欄から自動転記されます（３）合計
総被害額（万円）

10,100

総見積額（万円）

3,000

補助金要望額の合計（万円）

2,250

2-2 災害に備えた自主的努力の状況（１）事業に関する保険・共済加入の状況
事業活動総合保険（○○保険株式会社）
・保険対象物件：○○作業所（建物・電気設備・水道設備・空調設備等）
有り
・保険金額：500 万円
加入有無・保険対象期間：10 年間（R10.3.31 まで）（選択）※保険等加入内容の概要を記載してください。
（２）その他の事前対策の状況
・事業継続力強化計画（経済産業大臣・R元年度）認定
・防災訓練を年2回実施（6月水害、9月地震）※事業に関する防災の取組みを記載してください。
（３）７月豪雨災害による受領保険金の状況
受領保険金の見込額の合計（万円）
うち補助対象にかかる合計

0
0

2-3

事業の持続可能性の毀損状況
7月28日○○川の洪水により、本社ビル1階が床上浸水、敷地裏法面の崩落により○○作業所が全壊。
○○作業所の復旧見込みが立たないことから従業員○人を休業にし雇用調整助成金を活用。納品予定の自動車部品が損失（約○万円）し、少なくとも3か月間は製造販売できないことから累計約○万円の売上げが消滅しており、事業の継続性に困難が生じている。

※被災による売上げ減少や雇用喪失、逸失利益の発生など、経営や事業への影響について記載してください。

2-4

復旧事業実施による効果等（復旧後の事業計画と地域経済への波及効果等）
全壊した○○作業所については、主製品が汎用品となったことで他社との競合が増え、低価格での納品を余儀なくされていた。○○の分野については国内で取扱う事業者も少なく、かつ自社ネット ワークを活かした輸入販売による売上げ増が見込まれることから、○○作業所の建替えに代えて○○ 販売所を新設する。専任の販売員も○名新たに雇用し、5年後の売上げは従来比○％増を見込む。

※復旧後の事業目標について記載してください。
※地域経済における事業者の役割や重要性、経済波及効果や雇用への貢献度などについて記載してください。

－ 27 / 44－

3 災害による被害状況及び復旧整備の内容一覧※本様式は「補助事業計画書」の「３ 復旧整備の内容」として兼用します（1）施設一覧

事業者名

見積額計

9,300

2,700

2,025

見積事業者名

見積金額（万円）

補助金要望額（万円）

山形県▲▲株式会社

被害状況

施設記号
（A→Z）

所有
区分

所有者名

施設名

所在地

復旧整備の内容（交付申請時）

土地の権利関係

(選択)

種類・構造

用

途

階

数

延床面積
（㎡）

自己所有

本社ビル

山形市１－２－３

所有権

鉄骨造２階建事務所

地上２階

144.72

A

自己所有

本社ビル

山形市１－２－３

所有権

鉄骨造２階建事務所

地上２階

144.72

B

自己所有

○○作業所

山形市１－２－３

所有権

木造２階建

作業所

地上２階

280

C

所有者ではない○○営業所

山形市３－２－１

借地ほか

木造１階建

営業所

地上１階

70

【賃貸物件の借主の場合】「被害額」以降の右欄項目の記載は不要

うち
新分野以外

うち
新分野

900

1125

被害額
（万円）

被害概要

（選択）

A

○○（大家）

補助金
要望額計

被害額計

浸水による壁の剥離等浸水による内装・断熱材・床の損傷、電気配線の損傷
浸水、土砂流入による全壊
浸水による内装
の損傷

8,300

-

1,000

復旧整備区分

移転の
有無

(選択)

(選択)

修理・修繕

無

○○建設(株)

500

375

修理・修繕

無

(株)○○工務店

700

525

建替(新分野)無(有)○○組

1,500

1,125

万円未満を切り捨て

小数点以下第３位
を切り捨て

受領保険
金額計

補助対象にかかる受領保険金額
計

5,000,000

4,986,150

見積金額に補助率を乗じて、万円未満を切り捨て⑥合計(円：千円未満切り捨て)

うち新分野以外

うち
新分野

8,625,000

7,060,000

復旧整備の内容（交付申請時）

従前施設の被災状況
新施設の
名称

所在地

土地の権利関係

種類・構造

用途

階数

延床面積
（㎡）
罹災証明書
（被災証明書）

（選択）

○○販売
所

山形市
１－２

所有権

木造１階建

販売
所

地上
１階

400

建築士による
証明書

工期

専門業者
による
証明書

補助事業に
要する経費
(税抜：円)

補助対象
経費(税抜：円)

受領
保険金額
（円）

補助対象
にかかる
受領保険
金額
（円）

調整後補
助対象金
額
（円）

調整後
補助金額
（円）

調整後
自己負担
額
（円）

④

⑤＝②-④

⑥＝
⑤×補助率
(3/4or1/2
or10/10)

⑦＝
①－④－
⑥

始期

終期

①

②

③

無

R2.10.1

R3.1.15,000,000

4,500,000

該当なし

無

無

R2.11.1

R3.2.17,000,000

7,000,000

該当なし

無

無

R2.9.1R3.2.1

25,000,000

14,400,000

5,000,000

有無

被災判定

有無

被災判定

(選択)

（選択）

(選択)

（選択）

有

半壊以下

無

有

半壊以下

有

全壊

有無
(選択)

見積書一覧表から転記【新施設の名称～延床面積】
修理・修繕の場合は、記載不要≪３ 災害による被害状況及び復旧整備の内容一覧（１）施設一覧≫「事業者名」→ 事業者名を記載してください。
「施設記号」→ 被災を受けた施設毎にＡからＺの順番で振り付けてください。
「所有区分」→ 所有区分を記載してください。
「所有者名」→ 所有者名を記載してください。自己所有の場合は記載不要です。
「施設名」（従前・新とも）→ 施設の名称を記載してください。
－ 28 / 44－

0

0

0

0

4,500,000

3,375,000

1,625,000

07,000,000

5,250,000

1,750,000

4,986,150

9,413,850

7,060,388

12,953,46
3

0

0

0

0

0

0

補助率 3/4 としているため、適宜、
000
計算式を修正してください。
0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

「所在地」（従前・新とも）→ 登記の所在地、または、住居表示で記載してください。「利用状況表の所在地」と一致します。
「土地の権利関係」（従前・新とも）→ 自己所有地の場合、所有権を選択してください。それ以外の場合は「借地ほか」を選択してください。
「種類・構造」（従前・新とも）→ 登記の構造欄から転記してください。登記内容が実際の構造を反映していない場合は実際の構造を記載してください。「利用状況表の構造欄」と一致します。
「用途」（従前・新とも）→ 事務所、倉庫、店舗、商業ビルなど、施設全体の用途欄を記載してください。「利用状況表の用途」と一致します。
「階数」（従前・新とも）→ 地上○階、地下 ○階と記載してください。地階がない場合は「なし」と記載してください。
「利用状況表の階数」と一致します。
「延床面積」（従前・新とも）→ 登記の各階床面積の合計を記載してください。登記面積が実態を反映していない場合は、実測の延床面積を記載してください。「利用状況表の延床面積」と一致します。
「被害概要」→ 被害の概要を記載してください。
「被害額」→ 固定資産台帳の取得価額の万円未満を切り捨てた金額を記載してください。
「工期」→ 予定工期を記載してください。最長で令和３年２月１９日までとなります。
「事業費（円）」の各欄 ※ここの合計欄では千円未満の切捨てをしません。
→ 「補助事業に要する経費①」及び「補助対象経費②」は、見積書一覧表のそれぞれの項目と一致します。
→ 「受領保険金額③」及び「補助対象に係る受領保険金額」は、保険等の対象とならない施設の場合、③には「該当なし」、④には「０」と記載してください。
施設ごとの受領保険金額の内訳がない場合は、受領保険金額③は記入せず、補助対象にかかる受領保険金額④に、対象施設にかかる受領保険金額を補助対象経費②により按分して各施設の欄に記載してください。
→ 「調整後補助対象金額⑤」は、「補助対象経費②」に「補助対象に係る受領保険金額④」を減算して算出します。※自動計算→ 「調整後補助金額⑥」は、「調整後補助対象金額⑤」に補助率を乗じて、円未満を切り捨てた額となります。※自動計算（補助率 3/4 としているため、中堅企業等は補助率 1/2、
特定被災事業者は 10/10 に計算式を修正してください。）→ 「調整後自己負担額⑦」は、「補助事業に要する経費①」から「調整後補助金額⑥」を減算して算出します。※自動計算（千円未満切り捨て）≪３ 災害による被害状況及び復旧整備の内容一覧（２）設備一覧≫
施設一覧と同様の手順で記載してください。
－ 29 / 44－

３（２）設備一覧※本様式は「補助事業計画書」の「３復旧整備の内容」として兼用します

事業者名

被害額計

山形県▲▲株式会社

見積額計

800

被害状況

施設記号
（A→Z)

所有
区分

Ｎo.

所有者名

台数

1

設備の名称

A

2

自己所有

被害額
（万円）

225

復旧整備
区分

1

倉庫クレーンウィンチ

電気温水器

移転の
有無

見積金額
（万円）

補助金要望額（万円）

被害概要

移動用・吊下げＡＢＣ型

浸水による接触部
分の故障

600

修理･修繕

無

○○工機(株)100

75

給湯用・ＸＹＺ01 型

浸水による電気系
統の故障、修理不
能

200

入替

無

(有)○○設備200

150

見積事業者名(選択)

固定（償却）資産台帳の取得価額の万円未満を切り捨てた額を記載してください

自己所有の場合は記載不要

設備が被災した施設の中にある場合には、該当する施設の記号を記載。
該当する施設がない場合
や、設備が施設の外にある場合は、空欄する

うち
新分野以外

1

225

用途・型式等

(選択)

自己所有

300

復旧整備の内容（交付申請時）

(選択)

A

補助金
要望額計

見積金額に補助率を乗じて、万円未満を切り捨て

万円未満を切り捨て【リース契約の使用者の場合】「被害額」以降の右欄項目については、記載不要です

うち
新分野
0

受領保険
金額計

補助対象にかかる受領保険金額
計

0

0

受領
保険金額
（円）
③

補助対象にかかる受領保険金額（円）④⑥合計(円：千円未満
切り捨て)

うち
新分野以外

うち
新分野

2,250,000

0

復旧整備の内容（交付申請時）
整備区分

工期・納期
（入替の場合の添付書類）

新設備の名称
（入替の場
合）

規格・型式
（入替の場
合）

台数

(選択)

1

電気温水器

給湯用ＸＹＺ
02 型

1

始期

修理不能
又は入替安価

設備比較証
明書

新旧カタログ

(選択)

(選択)

(選択)

修理･修繕

入替

修理・修繕の場合は、新設備（入替） に関する欄は記載不要

R3.1.1

有有有R2.11.1

終期

設置場所

補助事業に
要する経費
(税抜：円)①

補助対象
経費(税抜：円)②

調整後補助対
象金額
（円）
⑤＝②-④

調整後
補助金額
（円）
⑥＝
⑤×補助率
(3/4or1/2or
10/10)

0

0

0

調整後
自己負担額
（円）
⑦＝
①－④－⑥

R3.1.10

本社ビル
１階倉庫

1,000,000

1,000,000

該当なし

01,000,000

750,000

250,000

R2.11.5

本社ビル
北側施設裏

2,000,000

2,000,000

該当なし

02,000,000

1,500,000

500,000

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

修理・修繕の場合は、新設備（入替） に関する欄は記載不要
施設内にある場合は施設名・室名を記載してください

保険の対象とならない設備は、受領保険金額③の欄に「該当なし」、補助対象にかかる受領保険金額④の欄に「０」と記載 してください
設備ごとの受領保険金額の内訳がない場合
は、受領保険金額③の欄は記入せず、補助対象にかかる受領保険金額④の 欄に、対象設備にかかる受領保険金額を補助対象経費②の施設外の場合は所在地を記載※次ページへ－ 30 / 44－00
補助率0 3/4 としているため、適宜、
000
計算式を修正してください。
0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

≪４
４

収支予算書≫
収支予算書
区（単位：円）
分

補 助 金
補助対象に係る収入支受領保険金額金

額調 達 先 等

17,935,000

備

考

山形県

4,986,150 ○○保険（株）

自己負担額

17,078,850

内 （自己資金）7,078,850

訳 （借入金）

10,000,000 ○○銀行○○支店

合 計（Ａ）

40,000,000

施 設 費

12,000,000

設 備 費

3,000,000【新分野事業】

施 設 費

25,000,000【新分野事業】

0

設 備 費
出【新分野事業】

0

宿舎整備費
合 計（Ｂ）

40,000,000

差し引き（Ａ－Ｂ）

0※金額欄は、該当がない区分は、「０」と記載してください。
※補助金は、補助金交付申請額（千円未満を切り捨てた金額）を記載してください。
※差し引きは、必ず０円となります。

「補助金」→ 「２ 事業の全体概要」下部の「調整後補助金額⑥の合計欄」から自動入力します。
「補助対象に係る受領保険金額」→ 「保険金等計算書」の「補助対象に係る受領保険金額④の小計」を記載してください。保険金受領対象物件毎の保険受領金額が分かる場合は、その金額を記載してください。

－ 31 / 44－

「自己負担額」→ 「２ 事業の全体概要」下部の「補助事業に要する経費①の合計額」から「補助金」及び「補助対象に係る受領保険金額」を減算して算出します。
「内訳（自己資金）」→ 自己負担額のうち、借入金以外で支払いを予定している金額を記載してください。
「内訳（借入金）」→ 自己負担額のうち、借入を予定している金額を記載してください。
「合計（Ａ）」→ 「補助金」と「自己負担額」を合計した金額です。
※「２ 事業の全体概要」下部の「補助事業に要する経費①の合計額」と一致します。
「施設費」→ 施設の復旧に係る見積金額（税抜）の合計額を記載します。（新分野事業を除く）※「２ 事業の全体概要」施設費の「補助事業に要する経費①」と一致します。
「設備費」→ 設備の復旧に係る見積金額（税抜）の合計額を記載します。（新分野事業を除く）※「２ 事業の全体概要」設備費の「補助事業に要する経費①」と一致します。
「【新分野事業】施設費」→ 新分野事業のうち、施設の整備に係る見積金額（税抜）の合計額を記載します。
※「新分野事業に係る経費の比較表」の「実際に行う工事 Ａ 見積額（税抜）」の「施設計」と一致します。（宿舎整備事業がない場合）「【新分野事業】設備費」→ 新分野事業のうち、設備の整備に係る見積金額（税抜）の合計額を記載します。
※「新分野事業に係る経費の比較表」の「実際に行う工事 Ａ 見積額（税抜）」の「設備計」と一致します。（宿舎整備事業がない場合）「【新分野事業】宿舎整備費」→ 新分野事業のうち、宿舎及び宿舎備付け設備の整備に係る見積金額（税抜）の合計額を記載します。
「合計（Ｂ）」→ 各事業費を合計した金額です。「合計（Ａ）」と一致します。
「差し引き（Ａ－Ｂ）」→
必ず「０」となります。

－ 32 / 44－≪５５

株主等一覧表≫
株主等一覧表（個人事業主は記載不要）

令和２年

株主等の名称

所在地

月

日現在

中堅企業 出資比率（％）

①

山形 太郎

山形市○○○○

×

50 ％

②

山形 花子

山形市○○○○

×

40 ％

③

（株）日本▲▲製作所 東京都千代田区○○

〇

5％

④

山形 次郎

山形市○○○○

×

1％

⑤

山形 三郎

山形市○○○○

×

1％

⑥

ほか ３人

3％
合

計

100 ％

※出資比率の高い順に記載してください。

※株主等が中堅企業に該当する場合は、各欄に「○」、該当しない場合は「×」 を記載してください。
※６番目の欄は、「ほか○○人」と記載してください。
※出資比率は、合計で100％となるように記載してください。

「株主等の名称」「所在地」→ 株主（出資者）の名称（氏名）、所在地（住所）を記載してください。
「中堅企業」→ 株主等が中堅企業に該当する場合は「○」、該当しない場合は「×」を選択してください。
「出資比率（％）」→ 株主等の出資比率を記載してください。
※合計は100％となります。

－ 33 / 44－≪６

６

みなし中堅企業の該当の確認≫

みなし中堅企業の該当の確認（個人事業主は記載不要）
令和２年

区

分

みなし中
堅企業

月

日現在

内容

チェック欄
はい□ いいえ■

発行済み株式の総数又は出資価額の総額の２分の１以上を同一の中堅企業が所有している事業者である

はい□ いいえ■

発行済み株式の総数又は出資価額の総額の３分の２以上を複数の中堅企業が所有している事業者である

はい□ いいえ■中堅企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占める事業者である※各区分で一つでも「はい」にチェックがある場合、みなし中堅企業となります。
※法人は必ず記載してください。

内容欄の記載事項について、該当する場合は「はい」、該当しない場合は「いいえ」の□を■にしてください。

－ 34 / 44－≪７

担保物件一覧表≫※申請の全ての施設・設備について記載します。

７ 担保物件一覧表
【施設】
申請時の
施設名
記号

整備区分

担保権設定状況

担保権の種類【従前施設】
設定済み
Ａ

山形県▲▲（株）本社ビル

修理・修繕

Ｂ

旧 ）山 形県▲▲ （ 株）○ ○作業 所新）山形県▲▲（株）○○販売所

設定済み
建替(新築)

整備区分「その他」は内容を以下に記載(「その他」は内容を以下に記載

(

該当なし
修理・修繕

「その他」は内容を以下に記載(

３「復旧整備の内容」左欄の「施設記号（Ａ～Ｚ）」及び施設の「Ｎｏ」を転記(選択)「その他」は内容を以下に記載(

Ａ－２ 電気温水器

入替「その他」は内容を以下に記載(「その他」は内容を以下に記載

(

(選択)

「その他」は内容を以下に記載

(

)
(選択)

「その他」は内容を以下に記載

(

【新設備】
(選択)

)
(選択)

【従前設備】
(選択)

)
(選択)

【新設備】
設定しない

)
(選択)

【従前設備】
該当なし)

担保権の種類

【新設備】
設定しない

)
抵当権

【従前設備】
Ａ－１ 倉庫クレーンウィンチ

)
抵当権

【新施設】

担保権設定状況)(選択)【従前施設】

設定予定

【設備】
申請時の
設備名
記号

(

【新施設】
(選択)

３「復旧整備の内容」左欄の「施設記号（Ａ～Ｚ）」を転記

抵当権「その他」は内容を以下に記載)(選択)「その他」は内容を以下に記載()※行が不足する場合は、適宜、追加してください。
※全ての施設・設備について記載してください。建替（新築）、入替の場合は【新施設】又は【新設備】の担保権設定状況も記入してください。
※担保権設定は、財産処分に該当するため、担保権設定状況が「設定済み」又は「設定予定」となる場合は、事前に県の担当者へ相談してください。また、補助金交付後に新たに担保権を設定しようとする場合は、事前に知事の承認が必要となります。なお、建替の場合、従前施設に既に設定されていた抵当権を引き続き新施設に設定する場合は、財産処分に該当しません。

「申請時の記号」、「施設名」、「設備名」→ 記載してください。
「整備区分」→ 該当区分を選択してください。
「担保権設定状況」→ 従前施設・設備及び新施設・設備の担保権設定状況を選択してください。
「担保権の種類」→ 設定済み、または、設定予定の場合、担保権の種類を選択してください。その他を選択した場合は、（）に権利の名称を記載してください。

－ 35 / 44－

６

作成手順６（山形県なりわい再建支援補助金交付申請書の作成）

個人事業主の場合は「屋号」を記入
してください。

補助事業計画書の「２ 事業の全体概要」の「調整後補助金額⑥」合計欄の額を転記してください。

－ 36 / 44－※押印する印鑑は、法人の場合は代表者印、個人の場合は認め印でも結構です。
※押印した印鑑は、最終的に補助金の請求を行う際に押印する必要があります。特に個人の場合は印鑑を紛失されないようご注意ください。
「（申請者）住所」→ 法人登記、または、住民票と一致するように記載してください。
※住所など登記や住民票と一致しない場合は、ご相談ください。
「（申請者）名称」→ 法人は法人名、個人事業者は屋号を記載してください。屋号がない場合は、氏名を記載
してください。
「（申請者）代表者職氏名」→ 法人はその代表者の職名・氏名を記載してください。個人事業者は「名称」欄 に屋号を記載した場合は、事業主の氏名（職名があれば、職名も）を記載してください。「名称」
欄に氏名を記載している場合は、記載不要です。
「年度」→ 年度を記載してください。
「申請日」→ 申請書提出日を記載してください。
「補助金の金額」→ 補助事業計画書「２ 事業の全体概要」の事業費区分「調整後補助金額⑥」の合計額を記載してください。※千円未満切り捨て※次ページへ－ 37 / 44－

７

作成手順７（チェックリストにより提出書類を確認する）－ 38 / 44－

－ 39 / 44－

－ 40 / 44－

－ 41 / 44－※申請者名を記載してください。
※チェック欄の申請者の枠にチェックしてください。（受付・審査担当の枠はチェックしない）※施設の附帯設備（空調設備や発電機、昇降機など）について、施設に区分して申請している場合でも設備としての添付資料が必要な場合がありますので、その場合は、設備の項目についてもチェッ
クしてください。
※見積書が複数ある場合、２者以上取得できたものと１者のみ取得したものが混在するときは、「有」と「１者のみ」の両方にチェックしてください。
※事業費等入力シート及び按分計算書について、複数の施設を申請する場合、按分する施設と按分しない施設が混在するときは、「有」と「按分なし」の両方にチェックしてください。
※建替えや入替、車両の復旧や新分野事業の有無についてもチェックしてください。

－ 42 / 44－

８ 作成手順８（ファイリング及び提出）作成した各種書類及び添付資料を次の順番に並べて、A4（２穴）のファイルに綴って提出してください。（リングファイルは書類紛失防止のため、不可とします。）
なお、必ず、提出する申請書一式（添付資料も含む）と同じものを控えとしてお持ちください。
※正本１部を提出してください。
※申請取り下げの場合を除き、受理した書類の返却や一時貸し出しは行っていません。書類の順
番は、チェックリストの資料番号順としてください。
●書類の順番（例：法人、中小企業者、新分野あり、施設が２棟、設備が２台ある場合の並べ方）①補助金交付申請用チェックリスト②交付申請書③補助事業計画書 ※紙及び電子データで提出④現在事項証明書（商業登記）、または、住民票抄本⑤法人番号指定通知書の写し、または、国税法人番号公表サイト検索画面の写し（法人のみ）⑥納税証明書⑦暴力団排除に関する誓約書及び役員名簿⑧保険又は共済加入の同意書⑨財産処分の制限に関する確認書⑩決算書（貸借対照表及び損益計算書）、または、確定申告の写し及び収支計算書等＜以下 施設＞⑪建物登記（Ａ） 建物登記（Ｂ）⑫固定（償却）資産台帳（施設Ａ及びＢ記載のページ）⑬賃貸借契約書等（施設所有者と使用者が異なる場合）⑭罹災（被災）証明書、または、建物被災状況報告書（罹災証明が提出できない理由書）（Ａ）
罹災（被災）証明書、または、建物被災状況報告書（罹災証明が提出できない理由書）（Ｂ）⑮令和２年７月豪雨災害による被災であることを証する書類（⑭がいずれもない場合）⑯施設（Ａ）の被災写真 ※写真方向図を別途作成の場合はここに添付します
施設（Ｂ）の被災写真⑰見積書一覧表（施設）⑱施設（Ａ）の見積書（本見積）（見積№1）
施設（Ａ）の見積書（合見積）（見積№1）
施設（Ａ）の見積書（本見積）（見積№2）
施設（Ａ）の見積書（合見積）（見積№2）
施設（Ｂ）の見積書（本見積）（見積№3）【実際に行う工事】
施設（Ｂ）の見積書（合見積）（見積№3）【実際に行う工事】
施設（Ｂ）の見積書（本見積）（見積№3）【原状回復工事】
施設（Ｂ）の見積書（合見積）（見積№3）【原状回復工事】⑲見積書不足理由書（見積書が不足する場合）⑳施設（Ａ）の利用状況表及び事業費等入力シート、按分計算書
施設（Ｂ）の利用状況表及び事業費等入力シート、按分計算書㉑施設（Ａ）の位置図・配置図・平面図・立面図 ※仕様書などがあればここに添付します
従前施設（Ｂ）の位置図・配置図・平面図・立面図
新施設（Ｂ）の位置図・配置図・平面図・立面図－ 43 / 44－

㉒火災保険金等の証書及び受領保険金額が分かる書類＜以下 設備＞㉓固定資産課税台帳㉔固定（償却）資産台帳（設備№1 及び№2 記載のページ）㉕設備№1 の被災写真 ※写真方向図を別途作成の場合はここに添付設備№2 の被災写真㉖見積書一覧表（設備）㉗設備№1 の見積書（本見積）（見積№1）
設備№1 の見積書（合見積）（見積№1）
設備№2 の見積書（本見積）（見積№2）
設備№2 の見積書（合見積）（見積№2） ※施設同様に設備毎に並べます㉘見積書不足理由書（見積書が不足する場合）㉙設備№1 の配置図設備№2 の配置図
㉚設備№1 の修理不能証明書・設備比較証明書・新旧カタログ（入替の場合）
設備№2 の修理不能証明書・設備比較証明書・新旧カタログ（入替の場合）＜以下 新分野＞㉛新分野事業に関する総括表㉜原状回復工事の見積書（上記施設・設備以外にある場合）㉝新分野事業に係る経費の比較表㉞認定経営革新等支援機関による確認書－ 44 / 44－