様式第１－１（特許、実用新案、意匠及び商標（冒認対策商標以外）の申請用）※冒認商標の申請は様式第１－２より行ってください。
平成３０年５月１４日
公益財団法人やまなし産業支援機構
理 事 長

一 瀬文 昭殿
住所〒４００－００５５
山梨県甲府市〇〇〇△△―△
株式会社〇〇〇〇
代表取締役 〇〇〇〇 印

平成３０年度中小企業知的財産活動支援事業費補助金（中小企業等外国出願支援事業）
間接補助金交付申請書
中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第６条第１項の規定に基づき、上記間接補助金の交付について下記のとおり申請します。
なお、適正化法、適正化法施行令、中小企業知的財産活動支援進事業費補助金交付要綱（中小企業等外国出願支援事業）（平成２９年３月２８日付け２０１７０３１０特第５号）及び中小企業知的財産活動支援進事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）（平成３０年３月２９日付け２０１８０３２０特第２号）の定めるところに従うことを承知の上申請します。
記
１． 申請者種別（いずれかに○）○①法人②個人事業者③事業協同組合等④商工会、商工会議所⑤ＮＰＯ法人
２．申請者の概要
資本金
従業員数
法人番号
業種
30,000 千円△△人4090005002888 製造業※個人事業主の場合、法人番号欄の記入は不要※法人番号が不明な場合は以下URL「法人インフォ」（経済産業省）から検索してください。
https://hojin-info.go.jp/hojin/TopPage【確認事項（□にチェック）】☒大企業は実質的に経営に参画していない（みなし大企業に該当しない）ことに相違ない。
※大企業が実質的に経営に参画とは、次に掲げる事項に該当する場合をいう。
・大企業が単独で発行済株式総数又は出資総額の２分の１以上を所有又は出資している。
・大企業が複数で発行済株式総数又は出資総額の３分の２以上を所有又は出資している。
・大企業の役員又は職員を兼ねている者が、役員総数の２分の１以上を占めている。
３．申請案件種別（いずれかに○）（外国出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願（参考：国内出願）○ ①特許出願②実用新案登録出願③意匠登録出願④商標登録出願

４．外国特許庁への出願の方法（該当するものに○（複数可））○①パリ条約等に基づき、外国特許庁への出願を行う方法②特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（国内出願を基礎として行ったＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）③特許協力条約に基づき、外国特許庁への出願を行う方法（ＰＣＴ国際出願を同国の国内段階に移行する方法）④ハーグ協定に基づき、外国特許庁への出願を行う方法⑤マドリッド協定議定書に基づき、外国特許庁への出願を行う方法

５．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容
日本国出願番号
特願 2017-△△△△
ＰＣＴ国際出願番号※ＰＣＴ国際出願の場合のみハーグ協定に基づく
国際登録番号
出願人
登録番号
権利者
発明・商標等の名称
発明・商標等の内容

出願日２０△△年△月△日

出願日
国際登録日

株式会社〇〇〇〇
登録日
株式会社〇〇〇〇
発明・商標の名称を記入してください。
意匠の場合は簡単な図を挿入してください。
発明・意匠の場合は、詳細を記述してください。
商標の場合は、区分と指定商品を記入してください。

※「４．」で②に○を付した場合には、基礎とした国内出願とＰＣＴ国際出願の両方をそれぞれ明記してください。
※「発明・商標等の名称」及び「発明・商標等の内容」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」及び「考案の内容」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」及び「意匠の内容」を、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」及び「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指すものとし、それぞれ明記してください。
※外国特許庁への出願の基礎となる国内出願が既に登録を受けている場合には、「登録番号」及び「登録日」も合わせて明記し、「出願人」と「権利者」が異なる場合は、それぞれ明記してください。
※ＰＣＴ国際出願の場合は、ＰＣＴ国際出願番号も明記してください。
※日本を指定締約国としたハーグ協定に基づく国際登録を外国特許庁への出願の基礎となる国内出願とする場合には、「ハーグ協定に基づく国際登録番号」、「国際登録日」を明記してください。
※「４．」で④に○を付した場合であって、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含む場合（外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合）には、「５．」の記入は不要です。
※基礎となる国内出願が複数ある場合には、それぞれ明記してください。
６．外国特許庁への共同出願の有無
有○
無（有の場合）共同出願人〇〇〇〇株式会社

権利の持ち分50%

1

費用負担割合50%

７．外国特許庁への出願に関する出願計画の内容
発明・商標等の名称
特願 2017-△△△△
発明・商標等の内容
５．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容から変更が無ければ同じ内容を記入。
出願人
株式会社〇〇〇〇
発明者等〇〇 〇〇出願（予定）国
米国、中国
出願スケジュール
２０１８年９月外国特許庁移行予定。
※現時点での予定を記入してください。
審査請求スケジュール（審査請求制度があるもののみ）

いずれかにチェックを入れてください。
× 出願と同時（同日）（注１）に行う□□移行国の期限内に行う□日本の審査を待ち、審査請求を行う□その他（）
５．外国特許庁への出願の基礎となる国内出願の内容に変更を加えて外国出願する場合のみ記入。

基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場
合、変更の内容と必要性を記入※「出願人」及び「発明者等」の欄は全ての出願人や全ての発明者等を明記してください。
※「基礎となる国内出願又は権利の内容に変更を加えて外国出願する場合」とは、以下のような場合を想定しています。
・国内出願の内容を補正して外国特許庁へ出願する場合
・商標の外国特許庁への直接出願で日本における国内出願又は権利の字体等を変更して出願する場合
・種別を変更して外国出願する場合（実用新案権を特許権に変更して出願）※「発明・商標等の名称」、「発明・商標等の内容」及び「発明者等」の欄は、実用新案登録出願の場合には「考案の名称」、「考案の内容」及び「考案者」を、意匠登録出願の場合には「意匠に係る物品」、「意匠の内容」及び「意匠の創作をした者」 を指すものとし、商標登録出願の場合には「商標登録を受けようとする商標」、「商品及び役務の区分並びに指定商品又は指定役務」を指し、発明者等の欄の記入は不要です。
※「４．」で④に○を付した場合であって、外国特許庁への出願の基礎となる先の国内出願がない場合には、ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含まなければこの補助金の対象となりません。ハーグ協定に基づく国際出願時に日本国を指定締約国として含める場合には、「出願（予定）国」の欄に、必ず「日本」を含めて記入してください。
（注１）同日に審査請求を行う場合は、審査請求に要する費用も助成対象となります。
８．間接補助金交付申請額
600,000円「外国出願経費合計」
欄には、対象外経費を含む外国出願に要する経費の総額を記入して下さい。

共同出願がある場合のみ記入して下さい。６．外国特許庁への共同出願の有無の費用負担割合が 50％であれば、2,400,000 円（助成対象経費）×0.5＝1,200,000円（持ち分に応じた対象経費）となります。

「助成対象経費」欄には対象外 経 費を 除 い （内訳）（単位：円）た金額が入り外国特許庁へ 現地代理人費 国内代理人費
国名／合計
翻訳費用
国別計／合計ます。
（対象外の出願手数料 用
用
経費の例・・・ 米国
40,000500,000
540,000
216,000
1,296,000
国内消費税、海中国
40,000500,000
540,000
216,000
1,296,000
外の付加価値
外国出願経費合計
80,0001,000,000
1,080,000
432,000
2,592,000
税・サービス
助成対象経費80,0001,000,000
1,000,000
400,000
2,400,000
税、先行技術調
1,200,000
査に係る費用、 持ち分に応じた対象経費
日本国特許庁に支払う印紙
間接補助金申請額
600,000
代、日本国特許 ※国別の外国出願経費の内訳、内訳項目ごとの助成対象経費及び間接補助金申請額を記載。
庁に対する優先権証明書の間接補助金申請額
2
発行に係る費は千円未満を切り用など）捨ててください。

９．外国特許庁への出願の動機・目的
各社ご記入ください。

10．出願（予定）国における事業展開計画（出願（予定）国を選んだ理由も含む）
各社ご記入ください。

11．出願する技術、創作等を活かした製品等の概要
各社ご記入ください。

12．出願の新規性、進歩性、創作性等（先行・類似調査の状況を含む。）各社ご記入ください。

13．過去における出願実績及び権利取得状況（国内及び外国）各社ご記入ください。

14．外国特許庁への出願を依頼する国内弁理士等（選任代理人）※選任代理人に依頼しない場合にはその旨及び選任代理人に依頼する場合と同等の書類（間接補助金交付の必要書類）を自らの責任で補助事業者あてに提出できる旨を記入。
各社ご記入ください。

（選任代理人による本事業への協力に関する承諾状況は別紙のとおり）
15．間接補助事業に関する公表の可否（いずれかに○）
可○
不可
不可を選択した場合にはその理由※交付の決定を受けた場合、間接補助事業者の名称、所在地、交付の決定を受けた出願種別について、補助事業者が運営するホームページ等で公表されます。また、経済産業省の判断により、交付決定金額や採択件数についても公表される可能性があります。

3

16．外国特許庁への出願に関する他の公的機関（独立行政法人日本貿易振興機構含む）の助成制
度の利用予定の有無（いずれかに○）有無○（有の場合のその内容）
補助事業者名（自治体等）
対象となる案件の出願番号
出願国
助成制度の内容※各項目について確認を行い、□にチェックを入れてください。
17. 確認事項（□にチェック）☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第１１条に定める事項（様式第３による計画変更手続きを行わずに実施した、本補助金に申請・採択された内容と異なる出願（出願の変更）は認められない点）について確認した。
☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第２１条に定める事項（放棄又は取下げ等を行わないこと）を確認した。
☒事業完了後、やむを得ない事情により、採択案件を万が一、放棄又は取下げを行わなければならなくなった場合には、必ず事前に補助事業者へ連絡し、承認を受けることを了承する。
☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第４条（４）及び第２１条に定める事項（補助事業完了後５年間の状況調査（フォローアップ調査、ヒアリング等）、採択案件の査定状況報告書の提出に対する協力）について確認した。
☒中小企業知的財産活動支援事業費補助金実施要領（中小企業等外国出願支援事業）第４条（５）に定める事項（審査請求が必要なものについては、必ず審査請求を行うこと、中間応答の必要が生じたものについては、応答すること）について確認した。
☒添付書類の「登記簿謄本等の写し」、「住民票の写し」は申請時点における最新情報であることを確認した。
※審査会等についてご連絡いたします。実務担当者様の連絡先をご記入ください。
18．担当者及び連絡先担当者（職名及び氏〇〇部〇〇課 〇〇 〇〇名）
電話番号
０５△‐△△△‐△△△△
メールアドレス ××××＠××××××4様式第１－１の別添
役員等名簿（記載例）
氏名カナｸﾝﾚﾝ ｼﾞｯｼ
ﾄｳﾎｸ ｲﾁﾛｳ
ｶﾝｻｲ ｼﾞﾛｳ
ﾄｯｷｮ ﾊﾅｺ

氏名漢字
訓練
東北
関西
特許

実施
一郎
次郎
花子

生年月日
和暦 年 月S
30 03
S40 01
S45 12
S
55 04

日
0401
24
18

性別
M
M
F
F

会社名
株式会社訓練株式会社訓練株式会社訓練株式会社訓練役職名
代表取締役社長
常務取締役
取締役営業本部長
監査役（注）役員等名簿については、氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）、氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）、生年月日（半角で大正は T、昭和は S、平成は H、数字は２桁半角）、
性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名を記載する。
（上記記載例参照）。
また、外国人については、氏名欄にはアルファベットを、氏名カナ欄は当該アルファベットのカナ読みを記載すること。なお、役員等には監査役を含む。