一般庶務報告Ｎｏ．２
子育て支援部

令 和 ３ 年 ９ 月 ９ 日
葛飾区児童虐待事案検証委員会の報告について
育成課
子ども家庭支援課
１概 要
令和２年１月に区内において発生した児童虐待事案について、事案の重大性に鑑み、再発防止と組織的な児童・家庭支援の対応力向上を図るため、区は同年10 月８日に葛飾区児童虐待事案検証委員会を設置した。
区は、本検証委員会から令和３年８月 17 日に報告書の提出を受けたため、報告するもの

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検証経緯
検証委員会では、これまで 10 回に渡り事実関係等の把握や課題の抽出等を行い、次の手順で丁寧に検証を進めてきた。
（１）区からの事案概要の説明と関連書類の説明（２）子ども総合センターの実務の視察（３）関係機関・関係者に対するヒアリング（４）（１）～（３）を踏まえた討議による検証、検討

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検証のまとめ
検証委員会としては、今回の事案に対して、結果を招いた要因及び結果を未然に防ぐことが可能であったかについて、次のような結論に達した。
（１）結果を招いた要因
ア 初期の段階で、児童の安全確保策の検討や関係機関の情報の共有などが不十分であり、リスクの再評価、支援策や安全確保策の見直しが不十分となった。
イ その後、発生する危機と対応方法について、家庭の状況が十分把握されていないことを考慮した支援方法の設定、関係機関が把握していた危機感の共有が十分ではなかった。
ウ こうしたことに対応するための十分な体制（職員配置、職員の経験、スーパーバイズ等）が整っていなかった。
（２）結果を未然に防止できる可能性があったかこうした要因を解消できていれば、早い時期に児童相談所に対する援助要請などにより、児童の安全確保を通じて結果を未然に防止できた可能性がなかったとは言い切れない。特に、親が相手によって子どもの受傷理由を変えている場合などには、詳細な検討を繰り返すことが必須であり、十分な体制が整っていなかったという要因は大きな課題であった。
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提言の概要
（１）今回の検証を踏まえた具体的な取組について
ア 組織的にリスクを判断し、支援方針を策定し実行する体制整備（ア）虐待のリスクや安全確保の方策、支援の方針や具体策について、関係機関で協議する体制を強化すること。
（イ）専門の第三者がリスク判断や支援内容について相談・助言する体制を早急に整備すること。
（ウ）将来的には、子ども総合センターや関係機関から児童相談所が通告を受けた事案の振り分けを行い、事前の検討を協働して行うなどの仕組みも検討すべきである。
イ 子ども総合センターの強化に向けて（ア）全庁で人員を確保すること
継続的に一定水準の対応力を維持するため、中長期的な視野を持って、冷静に家庭の状況を見極め適切な対応ができる人材を区役所全体で常に確保できるよう工夫すべきである。
（イ）最前線の職員をサポートする体制を構築すること
最前線の職員のサポートにあたる専門職の係長がスーパーバイザーの役割を最大限発揮できるよう環境整備に努め、併せて外部人材の活用も検討するべきである。
（ウ）総合的に事案に対応できる福祉専門職の計画的な育成
家庭が抱える多様な課題に対し、ソーシャルワークとして支援策を構築できる職員を育成するため、子ども総合センターに配置する職種を再検討するとともに、民間の福祉専門職向け研修などを活用し、職員の事案対応力を強化する必要がある。
これらを計画的に進めるための育成計画を策定、見直しを行いながら、長期的、継続的な仕組みを構築するべきである。
ウ 児童相談所との連携強化に向けて子ども総合センター、児童相談所とも多くの案件を抱える中で、メリハリをつけた協働体制を構築しなければならない。そこで、実際に連携の中核を担うケースの進行管理会議では、「対応困難ケース」、「今、集中的に管理するケース」など、別立ての会議で支援を考えられるような工夫を検討すべきである。
その際には、画一的な運用ではなく、子ども総合センターと児童相談所がそれぞれの立場を活かして協働して対応する、いわゆる「のりしろ型」の支援体制を構築する必要がある。
エ 家庭に寄り添う在宅支援の充実（ア）具体的な支援メニューの新設、拡充（イ）困難事例において、その実情に合わせたニーズを聞き取るための積極的、定期的な当事者への働きかけとコミュケーション
オ 第三者の目を入れた児童の権利確保の方策について
特に第三者の目を必要とするような事案については、法律の専門家や、保健センター、警察、学校、保育園などの機関で構成されている要保護児
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童対策地域協議会の意見も取り入れながら、児童の権利を守っていくような仕組みづくりの可能性を検討すべきである。
将来的には、児童福祉審議会やその下部組織として、対応に迷う事案について報告し、専門的見地からの意見を求められる仕組みも検討されるべきである。
（２）「子どもを守る」地域社会の構築に向けて今回のような事案の再発防止に向けては、児童や保護者にかかわるそれぞれの関係者が、児童福祉・社会福祉に関わる事業に取り組んでいくとともに、その取組を共有して、それぞれの支援事業の有効な活用や業務連携を強化していかなければならない。また、区が積極的に地域で子育て支援やペアレンティング等に関して、民間団体が安定して活動できるよう協働したり、専門家の紹介や必要な支援を行うことも検討されるべきではないだろうか。
（３）海外の先駆的モデルからの知見（有村大士委員 寄稿）
ア DR モデルの教訓
北米を中心に DR モデル（Differential Response Model)の導入が行われている。DR モデルは、子どもの安全の懸念、あるいはニーズに応じ、対応を分けるものである。全てのケースで同じように対応するより、そのケースの段階に応じ、対応の手段を明確に分ける点にポイン卜がある。
今回の検証事例において、一時的にマンパワーが不足する事態に陥った
ため、安全への懸念が把握されていない本ケースのアプローチは手薄になった。東京都の児童相談所と葛飾区の子ども家庭支援センターの２層構造が確保されていた。しかしながら、リスクアセスメントシートは一つであり、それを埋めなければ東京都に応援を依頼しづらい状況にあった。こうしたことから、DR モデルから学べるものは大きいと考えられる。
イ 当事者参加型モデルの導入
世界的に当事者参加型モデルの導入が進んでいる。当事者参画型は様々な対象で考えなければならず、少なくとも「家族・親族の参画」、「子ども自身の参画」などが検討されるべきである。
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区の考え方
検証報告を受け、責任を痛感するとともに、これをしっかり受け止め迅速な改善に取り組んでいく。
（１）課題のある家庭に寄り添う在宅支援の充実について
ア ヘルパーや保育士などが孤立しがちな家庭を訪問し、養育の負担を一時的に軽減する「育児支援訪問事業」を活用できるよう拡充を図り、他の支援を受け入れることへのきっかけとする（令和３年 10 月実施予定）。
イ 保護者の負担が大きくなる夕方に子どもを預かることで負担軽減を図る「トワイライトステイ」（現在：15 時～22 時）の時間拡充に向け、委託施設と調整する。
（２）現場対応の見直しについて再評価や点検などを徹底した「ケース進行管理等事務の流れ」をすでに取りまとめ、職員間で共有し、対応している。さらに本報告を受け、保育園等
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関係機関との情報共有の方法を確立し、踏み込んだ意見交換ができる関係づくりに努め、状況変化に対応する。
（３）組織、体制の強化
子ども総合センターの増員を含む組織の人的強化をするほか、欠員が生じた際、迅速に対応する体制を構築する。
（４）ネットワークの強化
ア 良好な情報共有と意思疎通を図るため、児童相談所や保育・教育などの関係機関と平時から顔の見える関係の構築を進める。
イ 今後策定する児童相談所運営計画において、子ども総合センターと児童相談所が本区内の組織として責任を一元化することに伴い、意思決定の速度が上がるなどの利点を十分に生かしつつ、改善内容を反映していく。
（５）専門職職員の育成等
ア 福祉専門職の育成プランの見直し
イ 内部人材の育成だけではなく、外部人材も活用した相談、調整機能の充実についても検討を進める。
（参考）１

これまでの業務改善
児童虐待の重大事案発生予防のために、令和２年度は次のような改善を行った。令和 3 年度も引き続き改善を進めている。
（１）虐待が疑われ、子ども総合センターが関与するリスクの高い身体虐待ケー
ス全てについて、再評価による点検をスーパーバイザーを中心に複数人で行った。点検についても期間を設定し、現在３か月に１回点検を実施している。具体的には「ケース進行管理等事務の流れ」として取りまとめ、職員間で共有している。
（２）児童相談所との定例会議では継続中の全案件を対象としているが、これに加え、特に共有が必要な重要案件に絞って情報共有する場を設けた。また、同行訪問などの援助要請を活用し、状況認識の共有に努めている。
（３）令和２年度にスーパーバイザーとして児童相談所の専門課長を招き、支援方針への助言などの職員育成に活用した。

２人員体制の充実（１）令和３年度に相談員を増員した（15→18 人）。
（２）経験年数のある相談員の定着確保（３年以上の者：2 人（13％）→5 人（28％））（３）スーパーバイザーの職務である相談員を指導する機能の強化を進めている。
（４）相談員には相談業務に集中できるよう、役割分担など環境整備を進めている。

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