提出先：管轄の総務部（管理部）(202402改訂）（様式番号６）

被扶養者の別居に伴う再審査申請書
この申請書は、これまで被保険者（あなた）と同居していた被扶養者（家族）が被保険者と別居＜注１＞した場合に、継続してシャープ健康保険組合の被扶養者として加入できるかを審査するものです。
＜注１＞ 単身赴任・子の就学によるものを除きます。また、単身赴任とは配偶者がいる世帯との別居を指します。

別居した段階で被扶養者となれない家族
以下①～③に該当する場合は被扶養者となれません。速やかに扶養削除手続きを行ってください。
① 別居の家族に被保険者からの仕送りがない場合② 別居の家族に、被保険者の年収の1/2を超える収入がある場合③ 別居の家族が以下の続柄の場合（同居が条件である続柄のため）
義父母、子の配偶者、伯父（叔父）、伯母（叔母）、配偶者の子など
記入要領
・太枠内をボールペンで記入してください ※フリクションペン不可・記載内容を訂正した場合は訂正印を押印のこと。修正テープ等は不可。
・収入欄は別居する人の年間収入を記入してください（年金、遺族年金などすべての収入）・仕送額は毎月仕送りされている金額をご記入ください
添付書類① （様式番号７４）別居誓約書② 別居対象者の収入を証明する書類のコピー
・最新年度の「課税（非課税）証明書」…市区町村で証明（発行）を受けてください。
※23歳以下の職歴のない学生は学生証があれば省略可能
・年金受給者：直近の全ての年金振込通知書 または 改定通知書 、支払明細書など（私的年金含む）③ 仕送りが証明できる書類＜注２＞ ※同一口座内での入出金、手渡しは認められません＜注２＞別居開始日からの送金元・送金先・送金金額・送金日が確認できる書類（ATM明細、通帳コピー、現金書留明細など）④ 別居対象者の住民票 ※施設に入所の場合は入所を証明するもの
記
被保険者（本 現 〒人 住） 所号

氏

保険証番号（氏名コード）ー）

する家族

別居理由所勤務地（（年月年

昭・平現在住んでいる住所をご記入ください

氏 名（楷書で分かりやすく記入） 性
別男
申・
請
女

〒

生

性別
男・女

電話

新住所

名日

月属

年 齢日名電）

年

月日

続柄

月男
・女

昭和・平成・令和

男・女

昭和・平成・令和

年

年

月

月号

－

(外線)

別居開始日

昭和・平成・令和年

番(内線) ８－

所属名

生

話

年間収入見込額

送金額（月額）年月円/年円/月

年月円/年円/月

年月円/年円/月日

日

日

－

電話

（）

理由を詳しくご記入ください＊個人情報取り扱いについては、公表の「個人情報保護基本方針（ﾌﾟﾗｲﾊﾞｼｰﾎﾟﾘｼｰ）」に則り、利用目的の範囲内で取り扱います。
＜事業主記入欄＞
窓口責任者＜健保記入欄＞
担当

事業主 受付日

扶養継続 ・ 抹消
審 査 結 果収入超過 ・ 仕送り額不足
抹 消 理 由年月日
入 力 日 Ｒ年月日
チ ェ ッ ク Ｒ◆該当事業所に〇をつけてください

堺・八尾・奈良・天理・葛城・多気・亀山・広島・福山・芝浦・幕張
特選・健保・基金・労組･事業C･米子･SIPI･SJL･SFAT･SSIC･SFL・DBI
DBJ・SDP･SDTC・SDCC・AIoT・SSTC・SNDS・沖縄･SFC･SESJ･SSS･SMJ
連絡事項

常務理事

事務長

課長

担当

健保

受付日

（様式番号(202306改訂）

７４）

提出先：管轄の総務部（管理部）

別 居 誓 約 書（送金証明書）（７４）

シャープ健康保険組合
理 事 長殿

私は、別居認定対象者について、下記のとおり主たる生活費を負担していることを申告いたします。
仕送り方法については、銀行等金融機関からの振込みとし、証明書（直近６ヶ月の金融機関の振込み明細書）を本申請書に添付して提出します。
なお、健康保険証の更新や、扶養家族状況調査（検認）で、健康保険組合から指示があった場合は、過去に遡り、金融機関の振込み明細書を提出いたします。提出に応じられない場合は、被扶養者の資格を取り消しされても、申し立てはいたしません。
また、削除事由に該当する日以後に医療機関を受診していた場合は、速やかに該当医療費を返納することを誓約いたします。

年月日☜ 健康保険証をご確認ください

保険証番号

保険証記号
誓約者（被保険者）
別居申請の家族氏名（続柄）

別居申請の家族氏名（続柄）■記入前に必ずお読みください。

〔健康保険以外の目的には使用しません〕①過去３ヶ月平均に基づき、なるべく詳しく正直に記入してください。
②内容により、確認のために追加書類を提出していただく場合があります。
③申請対象家族の収入（扶養の優先順位がある同居家族の収入も含む）は全て生活費に充当するものとします。
収入の一部を貯蓄等に充当している場合は、被保険者の収入がないと生活できない状態にある（主として被保険者の収入により生計維持されている）という判断はできませんので、あらかじめご了承ください。
④送金とは、継続的扶養かつ経済的扶養とし、毎月仕送りされるものとします。
送金方法については、手渡しは認めず、金融機関を通して行うものとします。健康保険組合から依頼があれば送金証明（振込依頼書や預金通帳写しなどで、送金元・送金先・送金金額・送金日が確認できるもの）を提出できる状態であることとします。
⑤生活費は人事院の基準生計費の費目を審査の対象としております。過剰な仕送りも扶養となりませんのでご注意ください。

※16歳以上（義務教育修了後）～60歳未満（配偶者を除く）は、通常、就労可能な年齢にあり、被保険者の経済的支援がなくても自立して生活できるとされております。このため、被扶養者になるためには書類の提出により、就労できない状態にあることを証明し、被保険者が生活費のほとんどを援助しなくてはならない状態にあることを申告していただくことが必要です。

生活費明細書【月額で記載】（円）

認定対象者を含めた世帯（同居している家族分含む）の１ヶ月の生計費（３ヶ月平均）

生活費（内訳）食料費

被保険者世帯の生計費（３ケ月平均）

食費

Ａ．認定対象者の氏名・年齢・続柄・収入金額（円）（例：遺族年金、障害年金、パート収入等あらゆる収入を全て含む）
認定対象者氏名（年齢）（主食、副食、外食、調味料等）

住居関係費

住居費

（家賃、ローン、固定資産税等）

水道光熱費（電気、ガス、水道）

被服・履物費

被服及び履物

雑費Ⅰ

保健医療

（）

（）

（）

続柄

収入金額（注）（注）
認定対象者や扶養の優先順位のある家族の収入は全てを生活費とした上であること

Ｂ．認定対象者と同居している家族の氏名・年齢・続柄・収入金額・生活費の負担額（円）

（医療費）

交通・通信
（タクシー代、電話、ネット等）

氏名（年齢）

教育費（学費を含む）

教養娯楽（新聞、雑誌等）

雑費Ⅱ

交際費（慶弔関係、贈答品等）

続柄

（）

（）

（）

収入金額

生活費負担額

嗜好品費（酒、たばこ、小遣い等）

Ｃ．被保険者以外に認定対象者への送金がある場合

諸雑費・厚生費

続柄（年金、生命保険代等）

その他
（）
その他

（）
Ｇ=Ａ+Ｂ+Ｃ+Ｄ
合計

その他特別な記載事項がある場合は記入

Ｅ

送金額（円）

円

Ｄ．被保険者から認定対象者への送金額（円）円

Ｅ．被保険者世帯の生計費（円）円

Ｆ．被保険者の実収入額（円）円

認定対象者世帯人数人

被保険者世帯人数人