Vol.4
No.2

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.4 No.2

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
がん死亡の自宅死亡割合と COVID-19 感染者数の関連

今永光彦 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
在宅医療に携わる専門職を対象とした栄養管理に関する研修会の評価

福元聡史・加藤英樹・杉山万祐子・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 7●原著
ムコ多糖症児（者）の在宅酵素補充療法の可能性と課題

久保恭子・坂口由紀子 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 16●原著
高齢者の退院支援における地域包括ケア病棟看護師と介護支援専門員の連携活動の実態と認識の特徴

坂本幸恵・表志津子・岡本理恵・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 22●原著
医療法人ときわ練馬在宅クリニック 495 例の臨床的検討

力石辰也・伊藤浩光・淺野友彦・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 32●原著
在宅医はどのように処方薬を評価し，どのような処方行動をとるのか？～質的帰納的研究～

舛本祥一・春田淳志 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 40●症例報告
緊急退院同日に訪問診療を導入し在宅看取りへと繋げられた１症例

牧 貴紀・柳橋

健 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 49●活動報告
災害時における支援物資を用いた嚥下調整食調理の検討

角屋桜雪・望月弘彦 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 53
誤りがございましたので、下記の通り訂正いたします。
関係者の皆様には、ご迷惑をお掛けいたしましたこと、謹んでお詫び申し上げます。
2023 年 5 月 17 日
【訂 正】
目次
誤
● 原著 P32「力石辰也・加藤英樹・杉山万祐子・他」↓
正● 原著 P32「力石辰也・伊藤浩光・淺野友彦・他」

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

原著

Original Paper

がん死亡の自宅死亡割合と COVID-19 感染者数の関連
今永光彦 1）
要旨【目的】がん死亡の自宅死亡割合と COVID-19 感染者数の関連を検証する．
【方法】47 都道府県を対象として，主要因を令和 2 年 COVID-19 累計感染者数（人口対），アウトカムを令和 2 年がん死
亡の自宅死亡割合とした．単回帰分析と，在宅療養支援診療所看取り数 / 総死亡数，高齢者人口対の病院数，訪問看護利
用人数，訪問介護従事者数を交絡因子とした重回帰分析を行った．
【結果】都道府県の COVID-19 累計感染者数とがん死亡の自宅死亡割合は，単回帰分析・重回帰分析とも有意な関連を示した．
【結論】COVID-19 感染者数が多い都道府県では，がん死亡の自宅死亡割合が高く，在宅看取りのニーズが高い可能性がある．
キーワード：がん，自宅死亡，COVID-19，看取り，生態学的研究

The association between the proportion of deaths at home in cancer patientsand the number of COVID-19 infected persons．
Teruhiko Imanaga1）
Abstract：
Introduction：This study examined the correlation between the death of cancer patients at home and the number of
COVID-19 infected persons．
Methods：We defined the proportion of cancer patient deaths at home in 2020 by prefecture as the outcome．We also
defined the cumulative number of COVID-19 cases that occurred in 2020 by prefecture（per population）as the main
factor．We performed single linear regression analysis and multiple linear regression analysis using the number ofdeaths at home-by-home care supporting clinics，the number of hospitals per population of elderly，the number ofpeople using home-visit nursing per population of elderly，and the number of home-visit care workers per population ofelderly as the confounding factors．
Results：the proportion of deaths at home in cancer patients was associated with the cumulative number of COVID-19
cases by both single linear regression analysis and multiple linear regression analysis．
Conclusion：Prefectures with a higher number of COVID-19 infections also has a higher number of at home deaths
among cancer patients，who may have a greater need for end-of-life care at home．
Key Words：cancer，death at home，COVID-19，end-of-life care，ecological study

奏診療所
Kanade Clinic1）
1）

著者連絡先：奏診療所〒 349-0123 埼玉県蓮田市本町 2–23
TEL：048-797-7014 E-mail：timanaga@hotmail.co.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

1

はじめに

年 COVID-19 累計感染者数（人口対）とし，ア

COVID-19 の流行に伴い，病院での面会制限のウトカムを令和 2 年がん死亡の自宅死亡割合とし影響などによって，がんなどの末期患者の在宅看た．交絡因子は先行研究 5）6）を参考にし，在宅療取りが増えていることがメディアで報じられてい養支援診療所看取り数 / 総死亡数，高齢者（65る 1）2）．また，面会制限に伴って，在宅療養の希歳以上）人口対の病院数，高齢者（65 歳以上）望が増加し，がん診療病院の訪問診療の必要性を

人口対の訪問看護利用人数，高齢者（65 歳以上）認識したという報告もある3）．Hamano らは，訪

人口対の訪問介護従事者数とした．アウトカムや問診療を提供している医療機関を対象としたインそれぞれの因子のデータソースは表１に示す．

ターネット調査で，COVID-19 の流行に伴い，7

2．分析

割以上の医療機関から在宅看取りが増えたと回答

主 要 因 で あ る 都 道 府 県 に お け る 令 和 2 年     があったこと，最も患者数が増加した疾患はがん

COVID-19 累計感染者数（人口対）と，アウトカ

であったことを報告している4）．これらの報道やムである令和 2 年がん死亡の自宅死亡割合の関連

文献からは，COVID-19 の流行に伴い，がんの在を，単回帰分析で解析した．また，在宅療養支援

宅看取りが増加していることが示唆される．しか診療所看取り数 / 総死亡数，高齢者（65 歳以上）

し，実際に各地域における COVID-19 の流行状

人口対の病院数，高齢者（65 歳以上）人口対の

況がどのように在宅看取りと関連しているかを検

訪問看護利用人数，高齢者（65 歳 30 以上）人口証した研究はない．COVID-19 の流行が，どのよ対の訪問介護従事者数の４つの交絡因子を調整しうに在宅看取りに影響を与えるかを検証することて，主要因とアウトカムの関連を重回帰分析（強は，現在の COVID-19 流行に伴う在宅医療への制投入法）で解析した．有意水準は P ＜ 0.05 と影響を知るうえで重要であると同時に，今後起こした．統計解析には，SPSSver.24 を用いた．

り得る新興感染症のパンデミックの際にも参考に

3．倫理的配慮
本研究は，一般に入手可能なデータをもとになる知見となると考える．

行った生態学的研究であり，倫理委員会の承認は目的得ていない．

本 研 究 は， が ん 死 亡 の 自 宅 死 亡 割 合 と         ４．結果COVID-19 感染者数の関連を検証することを目的

単回帰分析の結果を表２と図１に示す．都道府とする．なお，全死亡の自宅死亡割合ではなく，県の COVID-19 累計感染者数（人口対）とがん

がん死亡の自宅死亡割合のみに限定した理由とし死亡の自宅死亡割合は，単回帰分析で有意な関連ては，前述のように先行文献でがんの在宅看取りを示した（標準偏回帰係数 0.574,P ＜ 0.01）．単回が増加していることが推測される報告を認めたた

帰分析の決定係数は 0.329，自由度調整済み決定

めと，それが在宅医療を日常的に行っている筆者

係数は 0.314 であった．重回帰分析の結果を表３の臨床的な感覚とも一致したためである．また，に示す．交絡因子を調整した重回帰分析でも，都全死亡の自宅死亡割合は，入院できずにやむを得道府県の COVID-19 累計感染者数（人口対）とず自宅で死亡した COVID-19 患者等 も含まれる

がん死亡の自宅死亡割合は有意な関連を示した

ため，在宅看取りへの影響を検証するうえでは，（標準偏回帰係数 0.314,P ＝ 0.005）．また，その他

アウトカムとして不適切であると考えたことも理にがん死亡の自宅死亡割合と有意な関連を示した

由の 1 つである．

因子は，在宅療養支援診療所看取り数 / 総死亡数であった．重回帰分析の決定係数は 0.737，自由方法

度調整済み決定係数は 0.705 であった．Variance1．対象と研究の実施方法

Inflation Factor はすべて 4 未満であり，多重共

対象は 47 都道府県で，研究デザインは生態学

線性は認めなかった．

的研究である．主要因を都道府県における令和 2
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月2

表1

各変数のデータソース

変数名

データソース

都道府県における令和 2 年

NEC ソリューションイノベータ COVID-19 対策ダッシュボード

COVID-19 累計感染者数（人口対）（Availablefrom：https://covid-19.nec-solutioninnovators.com/）
令和 2 年がん死亡の自宅死亡割合
病院数（高齢者人口対）

令和 2 年人口動態調査（Availablefrom：https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&toukei=00450011&tstat=000001028897）
令和 2 年医療施設調査（Availablefrom：https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&toukei=00450021&tstat=000001030908）
令和 2 年在宅医療にかかる地域別データ集（令和 2 年 9 月）

在宅療養支援診療所看取り数 /総死亡数（Availablefrom：https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html）
人口動態調査（令和 2 年 9 月）
（Availablefrom：https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&toukei=00450011&tstat=000001028897）

令和 2 年介護サービス施設・事業所調査
訪問看護利用人数（高齢者人口対）（Availablefrom：https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?tstat=000001029805）
令和 2 年介護サービス施設・事業所調査
訪問介護従事者数（高齢者人口対）（Availablefrom：https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?tstat=000001029805）
高齢者人口は令和 2 年国勢調査のデータを使用（Availablefrom：https://www.e-stat.go.jp/stat-search/files?page=1&toukei=00200521&tstat=000001136464）

表2

単回帰分析の結果

都道府県における令和 2 年
COVID-19 累計感染者数（人口対）偏回帰係数（95％信頼区間）

標準誤差

標準偏回帰係数

ｔ値

P値

0.027
（0.015 〜 0.038）

0.006

0.574

4.699

P<0.001

決定係数：0.329，自由度調整済み決定係数：0.314

考察ために解釈には限界があるが，これらの先行研究

本研究の結果では，単回帰分析及び交絡因子をの結果を考えると，COVID-19 感染者数が多い地調整した重回帰分析において，COVID-19 感染者

域では，ホスピス病棟の受け入れ制限や面会制限数が多い都道府県では，がん死亡の自宅死亡割合などに伴い，在宅看取りのニーズが増えた可能性が有意に高かった．その理由としては，大きく分がある．
もう１つ考えられる理由は，パンデミック下にけて 2 つあると考えられる．
１つは面会制限や入院制限に伴い在宅看取りのおいては在宅医療が最も患者や家族にとってスト

ニーズが高まった可能性である．訪問看護ステー

レスが少なく，サポートを受けやすい場のため，ション・介護事業所を対象としたアンケート調査

在宅看取りのニーズが高まった可能性である．ドでは，COVID-19 の拡大によって終末期・看取り

イツにおける COVID-19 パンデミックの間に亡のケアに影響があったカテゴリーとして「ホスピくなった患者の遺族に対する調査では，病院で亡ス病棟の一時閉鎖などによる選択肢の制約」，「家くなった患者の遺族と比較して，自宅で亡くなっ族・近親者との面会制限により余儀なくされた在た患者の遺族は，パンデミックに関連したストレ

宅の選択」が報告されている7）． ま た，Hamano

スが少なかったと報告されている8）．また，オラらは，訪問診療を提供している医療機関を対象とンダにおける COVID-19 パンデミックの間に亡したインターネット調査で，COVID-19 の流行にくなった患者の遺族に対する調査では，近親者へ伴い，多くの患者や家族が入院時の面会制限を理の情緒的サポートの満足度は，病院・施設・ホス由に訪問診療を希望したことを報告している4）．

ピスと比較して自宅で亡くなった場合が最も高

全国一律に面会制限が行われていたとは言えない

かった9）．COVID-19 感染者数が多い地域では，

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

3

30.0

令和

25.0

年がん死亡の自宅死亡割合︵

2

20.0

y=11.78+0.03*x

15.0

︶

%

10.0

100

200

300

400

500

令和 2 年 COVID-19 累計感染者数（人口 10 万対）

図1

表3

がん死亡の自宅死亡割合と COVID-19 感染者数の関連（散布図）

重回帰分析の結果
偏回帰係数（95％信頼区間）

標準誤差

標準偏回帰係数

ｔ値

P値

COVID-19 累計感染者数
（人口対）

0.015
（0.005 〜 0.025）

0.005

0.314

2.988

0.005

病院数
（高齢者人口対）

5.853（-5.242 〜 16.948）

5.494

0.118

1.065

0.293

在宅療養支援診療所看取り数 / 総死亡数

95.787（63.613 〜 127.962）

15.932

0.748

6.012

P ＜ 0.001

訪問看護利用人数（高齢者人口対）

0.017（-0.189 〜 0.224）

0.102

0.025

0.171

0.865

訪問介護従事者数（高齢者人口対）

0.010（-0.194 〜 0.214）

0.101

0.011

0.097

0.923

決定係数：0.737，自由度調整済み決定係数：0.705

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

4パンデミックに関連したストレスが少なく，パンデミック下においても情緒的サポートが十分に受利益相反本研究に関連して開示すべき利益相反はない．

けられる在宅看取りを選択する人が増えた可能性
文献もあるであろう．
本研究の結果から，COVID-19 など新興感染症の流行時においては，感染者数が多い地域では在宅看取りのニーズが高まる可能性があり，そのニーズに対応することは在宅医療の重要な役割であると考える．また，様々な看取りの場の選択肢を確保するという意味では，コロナ禍が長期化す
るなか，病院の面会制限に関しても，感染状況に応じて変化させるなど柔軟な対応が今後望まれるのではないかと考える．
本研究にはいくつかの限界がある．先行研究をもとに，交絡因子の選定を行ったが，重要な因子について検討が行えていない可能性がある．
特に，
COVID-19 パンデミックに伴い，検診受診の減少とそれに伴うがん死亡者数の増加が危惧されており10），がん死亡者数の増加が本研究に与える影響は考慮する必要があるかもしれない．国立がん研究センターが公開している統計結果 11）によると，
コ ロ ナ 禍 前 の 2019 年 は が ん 死 亡 者 数 が 年 間
376,425 人であり，これは 2018 年の 373,584 人と比較して 2,841 人増加している．本研究でデータを使用した 2020 年では，がん死亡者数は 378,385人であり，これは 2019 年と比較して 1,960 人増であり，経年的な変化をみると 2020 年の時点ではがん死亡者数が COVID-19 パンデミックにより増加しているとは言えず，本研究に対する影響は少ないと考える．また，
もう１つの限界として，
自宅死亡割合は人口動態調査の死亡票からの情報であり，自宅死亡の全てが在宅医療を受けて在宅看取りとなったわけではない可能性が挙げられる．
結語
COVID-19 感染者数が多い都道府県では，がん死
亡の自宅死亡割合が有意に高かった．COVID-19など新興感染症の流行時においては，感染者数が多い地域では在宅看取りのニーズが高まる可能性があり，そのニーズに対応することは在宅医療の重要な役割であると考える．

1） 最期を見守りたい願い阻むコロナ，在宅の看取り 2
倍に．朝日新聞デジタル 2020 年 5 月 10 日 https://www.asahi.com/articles/ASN596H4ZN58UTIL03C.
html（2022 年 11 月 19 日アクセス）
2） 急 増・ 自 宅 で の 看 取 り コ ロ ナ 禍 で 病 院 面
会制限の影響 家族の不安と向き合う在宅医．NHK NEWS お は よ う 日 本 2021 年 12 月
24 日 放 送．https://www.nhk.jp/p/ohayou/
ts/QLP4RZ8ZY3/blog/bl/pzvl7wDPqn/bp/
p2zgrVMzGx/（2022 年 11 月 19 日アクセス）3） 酒井達也，大上永利子，齋藤隆弘．新型コロナ
ウイルス感染症により面会禁止の中で，「大切な人の側にいる」という患者家族のニーズを満たすための，地域がん診療病院の訪問診療．日本
プライマリケア連合学会誌 44（1）:34-35,2021．
4） Jun Hamano，Hirokazu Tachikawa，Sho Takahashi，
et al．Changes in home visit utilization during
the COVID-19 pandemic：a multicenter crosssectional web-based survey．BMC Res Notes
75（1）：238，2022．
5） 五十嵐美幸，佐藤一樹，清水恵，他．がん死亡
および全死因の都道府県別自宅死亡割合と医療社会的指標の地域相関分析．Palliative Care Research 9（2）：114-121,2014．
6） Takaaki Ikeda，Toru Tsuboya．Place of deathand density of home care resources：A national
wide study in Japan．Ann Geriatr Med Res 25（1）：25-32,2021．
7） 畑吉節未，畑正夫．新型コロナウイルス感染症の拡大が在宅ケアの利用者 に与えた影響．日本
在宅医療連合学会誌 3（suppl1）：45-50，2022．
8） Karlotta Schloesser，Steffen T Simon，Berenike Pauli，et al．"Saying goodbye all alone withno close support was difficult"-Dying during       theCOVID-19 pandemic：an online survey
among bereaved relatives about end-of-life carefor patients with or without SARS-CoV2 infection．
BMC Health Serv Res 21（1）：998，2021
9） Berivan Yildiz，Ida J．Korfage，Erica F．E．
Witkamp，et al．Dying in times of COVID-19：
Experiences in different care settings–An     online questionnaire study among bereaved
relatives （the CO-LIVE study）．Palliative   
Medicine 36（4）：751-761，2022．
10） 公益財団法人日本対がん協会．2020 年のがん診断件数早期が減少進行期の増加を懸念．対がん協会報 708:1-3,2021．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

511） 国立がん研究センター．全国がん死亡データ（1958 年～ 2021 年）．東京：国立がん研究センター：https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/data/dl/
index.html（2022 年 12 月 19 日アクセス）

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

6

原著

Original Paper

在宅医療に携わる専門職を対象とした栄養管理に関する研修会の評価福元聡史 1）3），加藤英樹 2），杉山万祐子 2），塚原丘美 3）
要旨
愛知県豊田市では在宅医療に携わる管理栄養士が少ないため，在宅医療の専門職に管理栄養士の役割が理解されていな
い現状がある．そこで，介護職（n=15），看護職（n=8），リハビリ職（n=13）に栄養管理の重要性を伝え，管理栄養士の役割について認識を高めるための研修会を開催した．研修会前後で管理栄養士を必要とする要望が高まるか検討した．結果は全職種が栄養管理の必要性を感じているものの，自身の栄養管理に関する知識は不十分だと認識していた．また，職種によって管理栄養士に求める役割や栄養管理への関心の度合いが異なることが示された．今後は各職種のニーズに沿った研修会プログラムを検討する必要がある．
キーワード：在宅医療，管理栄養士，多職連携，栄養教育

Evaluation of a workshop on nutritional management for healthcare workers
involved in home medical care
Satoshi Fukumoto1）3），Hideki Kato 2），Mayuko Sugiyama 2），Takayoshi Tsukahara 3）
Abstract：
Since very few registered dieticians are involved in home medical care in Toyota City Japan，the role of registereddieticians is not understood by healthcare workers providing home medical care．A workshop to teach care workers（n=15），nurses （n=8），and rehabilitation workers （n=13） the importance of nutritional management andincrease their awareness of the roles of registered dieticians was held．Whether people who completed the workshop                hadincreased expectations of registered dieticians was then investigated．The results showed that，though all healthcare
workers thought nutritional management was necessary，they perceived their own knowledge of nutritional management
as inadequate．It was also shown that the demand for registered dieticians and the level of interest in nutritional
management differed depending on job category．In the future，it will be necessary to investigate workshop programsaligned with the needs of each profession．
Key Words：home health care，Registered dietitian，Inter Professional Work，nutrition education

トヨタ記念病院

1）

栄養科

合同会社 P-BEANS

2）

名古屋学芸大学大学院

3）

栄養科学研究科

Department of Nutrition，Toyota Memorial Hospital

1）

P-BEANS，LLC

2）

Graduate School of Nutritional Science，Nagoya University of Arts and Sciences3）

著者連絡先：名古屋学芸大学大学院〒 470-0196

栄養科学研究科

愛知県日進市岩崎町竹ノ山 57

TEL：0561-75-2584

E-mail：22gn102@st.nuas.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

7

はじめに

ず，在宅計画においても「食と栄養」に関わる事

我が国は諸外国に例をみないスピードで高齢化

業は組み込まれていなかった．我々が 2020 年にが進行しており，団塊の世代が 75 歳以上となる

実施した調査では，訪問栄養食事指導が普及しな

2025 年以降は，国民の医療や介護の需要がさらにい要因として，管理栄養士の役割が十分に理解さ増加することが見込まれている．そのため，地域れていないこと，窓口が明確でないことが挙げらの包括的な支援・サービス提供体制である地域包れた 9）．管理栄養士の役割の周知と栄養管理の重括ケアシステムの構築が進められている1）．在宅療要性を他の専門職に伝えるためには，訪問栄養食養する高齢者が住み慣れた地域で，自分らしい暮事指導の依頼をただ待つのではなく，エビデンス

らしを人生の最期まで続けるためには良好な栄養に基づく栄養管理をテーマに，管理栄養士が主体状態を維持する必要があるが，静脈経腸栄養ガイ

的に研修会を開催して，栄養管理の重要性の理解

ドラインでは，一般に高齢者は基礎代謝量が低下を得る必要がある．

し，食事摂取量が低下して身体活動量も低下すると記載されている2）．Mini Nutritional Assessment

目的

Short-Form（MNA®-SF）を用いた栄養評価では，

本研究は管理栄養士から介護職，看護師，リハ

在宅療養高齢者のうち約 7 割が低栄養またはそのビリ職に栄養管理の研修会を実施し，栄養管理の

おそれがあると報告されている3）．入院患者の栄理解が深まり，管理栄養士を必要とする要望が高

養管理は，入院期間のみで終了せず退院後も継続すまるか研修会前後の変化を，職種ごとに検討した．

る必要があり，腰原らは，訪問看護やリハビリテー
ション利用者の調査から，在宅医療においても多職

方法

種の専門職の介入が望まれると述べている4）．また，

1．対象

急性期病院から在宅療養に移行する患者におい豊田市でリハビリデイサービスや居宅介護支援て，阿部らは病院内外の専門職連携による栄養管を行う事業所 P-BASE 職員 52 名を対象とし，統理が必要であると報告している5）．診療報酬改定

計解析の対象は研修会前の 6 月と研修会後の 9 月においても，2018 年度から入院前の外来から退院の両アンケートに回答した介護職 15 名（介護福後を見据えた支援が評価されるようになった 6）．

祉士 5 名，介護支援専門員 4 名，介護員 4 名，社

愛知県豊田市の人口は，名古屋市に次ぐ愛知県会福祉士 2 名）：平均職歴 9.5 ± 7.1 年，看護師 8

下第 2 位の約 42 万人である．また，面積は愛知

名：平均職歴 14.6 ± 8.4 年，リハビリ職 13 名（理県でもっとも広い市町村であり，トヨタ自動車本

学療法士 8 名，作業療法士 3 名，言語聴覚士 2 名）：社のある市街地から岐阜，長野の県境まで広がる．

平均職歴 7.2 ± 3.9 年の 36 名とした（表 1）．

豊田市の 2015 年の高齢化率は 20.8％と全国平均

2．研修内容の 26.6％ 7）より低いものの，今後は他地域と同様

講師は地域中核病院で 15 年，介護保険施設で 2に高齢化が進むことは避けられない．在宅医療を年の臨床経験があり，日本糖尿病療養指導士・が必要とする患者は 2025 年には現在の 2.8 倍になん病態栄養専門管理栄養士など有する管理栄養

ると予想され，その対策が必要である．豊田市は士（著者）が担当した．開催日は 2021 年 9 月 252018 年度に「豊田市在宅医療・福祉連携推進計

日，新型コロナウイルス感染拡大を考慮し，ハイ

画（以下，在宅計画）」を策定し，団塊の世代がブリット方式（現地＋オンライン）の研修会を75 歳以上になるいわゆる 2025 年問題へ対応する

90 分開催した．研修内容は，管理栄養士の概要・こととした．
具体的には，
訪問看護師育成センター

スキル，人体における栄養素の作用，豊田市在宅の設立，オンライン診療のモデル実証と検証，豊医療における管理栄養士の現状，病態別の栄養管

田市版の「意思決定支援」ポイント集の作成など

理として糖尿病診療ガイドラインに則った食事療の事業がすすめられた 8）．しかし，豊田市で在宅法，がん悪液質とがん治療の副作用への食事の対医療を主体に活動する管理栄養士はほとんどおら

応について講演した．内容に対する評価は 100 点

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

8

表1

対象者の職種と職歴
介護職

看護師

リハビリ職

No.

職種

職歴（年）

No.

職種

職歴（年）

No.

職種

職歴（年）

1

介護福祉士

4

1

看護師

25

1

理学療法士

15

2

介護福祉士

20

2

看護師

3

2

理学療法士

5

3

介護福祉士

14

3

看護師

5

3

理学療法士

13

4

介護福祉士

15

4

看護師

25

4

理学療法士

3

5

介護福祉士

15

5

看護師

10

5

理学療法士

4

6

介護支援専門員

4

6

看護師

15

6

理学療法士

6

7

介護支援専門員

4

7

看護師

20

7

理学療法士

3

8

介護支援専門員

15

8

看護師

14

8

理学療法士

10

9

介護支援専門員

4

9

作業療法士

9

10

介護員

8

10

作業療法士

7

11

介護員

1

11

作業療法士

10

12

介護員

2

12

言語聴覚士

6

13

介護員

6

13

言語聴覚士

3

14

社会福祉士

24

15

社会福祉士

7

のビジュアルアナログスケールを用いたアンケー

を用い，その後，ボンフェローニ法によりペアごトで 84/100 点（介護職 81 点，看護師 85 点，リとの比較で有意水準を調整した．有意水準は 5%

ハビリ職 83 点）であった（表 2）．

未満とした．統計ソフトは IBM SPSS Statistics

3．調査

Ver 27 を使用した．結果は中央値，四分位数（25

調査項目は，①在宅医療を受ける患者（利用者）
に対する栄養管理は必要だと思うか，②栄養管理

パーセンタイル -75 パーセンタイル）で示す．
5．倫理的配慮の知識はあるか，③栄養管理について勉強したい

本研究は名古屋学芸大学研究倫理審査委員会のと思うか，④在宅医療において管理栄養士は必要承認を得て実施した（承認番号 506 承認日 2021

だと思うか，⑤在宅医療における管理栄養士の役

年 7 月 6 日）．

割を知っているか，⑥身近に管理栄養士がいたら食事・栄養面で相談しようと思うか，⑦今後管理結果（表 3，4）

栄養士から聞いてみたいテーマは何か（自由記1．在宅医療を受ける患者（利用者）に対する栄述），以上の 7 問とし，①から⑥のアンケート評

養管理の必要性価は 100 点のビジュアルアナログスケールを用い栄養管理の必要性は，全体で介入前（前）99：

た．

介入後（後）100 点であり，全職種で研修会前後

4．統計解析

共に高い点数で，栄養管理の必要性を感じている

研修会の前後比較は，Wilcoxon の符号付き順
位検定を用いた．介護職，看護師およびリハビリ
職の職種間の比較は，クラスカル・ウォリス検定結果となった．
2．栄養管理の知識と知識の習得に対する意欲
栄養管理の知識はあるかは，全体では前 29 点：

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

9表2

研修会の感想介護職
管理栄養士の具体的な役割を知ることができ，とても勉強になる時間だった．
普段はあまり知る機会がない分，知っていればとても役に立つことを教えてもらった．
定期的に研修会をして欲しい．
とてもわかりやすくて勉強になった．自分が元気に暮らすために栄養学は知っておきたい．
看護師
糖尿病やがん患者の特徴を知ることで，関わり方やサービスの提案方法の幅が広がる．
在宅でもできる限り最期まで食べる喜びを維持できるようにしたいと感じた．
看護師ができる栄養評価．素人の調理員，家族にどう食事指導を行うか考えるきっかけになった．
明らかに BMI が低い利用者はいるので，食事が食べられているか今まで以上に注意したい．
リハビリ職
治療食を実際に試食したいと思った．深掘りした栄養学を勉強したい．
今後も定期的に学びたいと思った．
がんの話は新しい知識が多かった．現在関わっているがんの利用者がいたので大変興味深く聞いた．
食に関する相談などが気軽にできるサイトや管理栄養士の方がいたら教えてもらいたい．
今後在宅ではもっと管理栄養士の活躍が必要になると思うので応援している．

後 33 点と研修会後で上昇し，看護師 42 点，リハマ（表 5）

ビリ職 36 点，介護職 14 点の順に高い結果となっ介護職では「誰でも簡単に作れる料理の工夫をた．栄養管理について勉強したいと思うかは，全教えて欲しい」，看護師では「ハイリスク患者に体で前 92 点：後 85 点であり，介護職で前 91 点：

対する管理栄養士の介入事例を聞きたい」，リハ後 61 点と有意に低下した．また，研修後の結果

ビリ職では「在宅でも行える栄養アセスメントのを職種で比較すると，リハビリ職と介護職で有意方法を教えて欲しい」があった．

に介護職が低値であった．
3．在宅医療における管理栄養士の必要性

考察

在宅医療において管理栄養士は必要だと思うか

在宅医療を受ける患者（利用者）に対する栄養は，全体で前 92 点：後 100 点であり，看護師は

管理は，全職種が必要だと認識していた．栄養管研修会前から高く，前 99 点：後 99 点であるのに理の知識は研修会後に上昇がみられたが，研修会

対し，介護職は 92 点：後 100 点，リハビリ職は後も 34 点と低く，不十分だと感じていることが前 80 点：後 98 点であり，介護職とリハビリ職はわかった．また，栄養管理の知識は，看護師，リ研修会後に上昇がみられた．在宅医療における管ハビリ職，介護職の順に高い結果となった．これ

理栄養士の役割を知っているかは，全体で前 24

は，看護師は在宅医療の現場で管理栄養士に代わ

点：後 51 点と全職種で研修会後に上昇がみられり食事と栄養の質問を受ける機会が多いことが要た．身近に管理栄養士がいたら食事・栄養面で相因だと考えられる．週 2 回以上，食事・栄養に関談しようと思うかは，全体で前 93 点：後 98 点とする相談を受ける看護師は 47％も存在する10）．

有意な上昇がみられた．

また，看護師は在宅高齢者の終末期栄養療法に関

4．今後管理栄養士から聞いてみたい研修会テー

しても，食べることに対する本人や家族の意向の

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

10

表3

研修会前後の比較① 在宅医療を受ける患者（利用者）に対する栄養管理は必要だと思うか
前

後

P値

全体

n=36

99（86 〜 100）100（94 〜 100）

0.615

介護職

n=15

98（89 〜 100）100（84 〜 100）

0.929

看護師

n=8

99（79 〜 100）100（84 〜 100）0.458

リハビリ職 n=13100（90 〜 100）98（97 〜 100）

1.000

中央値（四分位数）② 栄養管理の知識はあるか
前
全体

n=36

介護職
看護師

後

P値

29（11 〜 53） 33（11 〜 50）

0.929

n=15

20（0 〜 42）

14（0 〜 37）

0.649

n=8

44（25 〜 54） 42（31 〜 49）

0.866

リハビリ職 n=13

39（15 〜 53） 36（12 〜 54）0.649

中央値（四分位数）③ 栄養管理について勉強したいと思うか
前

後

P値

全体

n=36

92（71 〜 100） 85（62 〜 100）

0.387

介護職

n=15

91（48 〜 100） 61（43 〜 91）

0.048

看護師

n=8

88（74 〜 98） 87（76 〜 100）0.799

リハビリ職 n=13

98（61 〜 100） 98（81 〜 100）0.208

中央値（四分位数）④ 在宅医療において管理栄養士は必要だと思うか
前

後

P値

全体

n=36

92（68 〜 100）100（91 〜 100）

0.002

介護職

n=15

92（71 〜 100）100（84 〜 100）

0.036

看護師

n=8

99（74 〜 100） 99（87 〜 100）0.465

リハビリ職 n=1380（56 〜 100） 98（96 〜 100）

0.051

中央値（四分位数）⑤ 在宅医療における管理栄養士の役割を知っているか
前

後

P値

全体

n=36

24（1 〜 49）

51（9 〜 76）

0.041

介護職

n=14

11（1 〜 50）

34（1 〜 57）

0.638

看護師

n=8

30（17 〜 53） 76（45 〜 80）

0.069

リハビリ職 n=1330（13 〜 49） 52（17 〜 78）

0.255

中央値（四分位数）⑥ 身近に管理栄養士がいたら食事・栄養面で相談しようと思うか
前

後

P値

全体

n=36

93（50 〜 100） 98（83 〜 100）

0.045

介護職

n=15

76（50 〜 100） 98（50 〜 100）

0.423

看護師

n=8

99（75 〜 100）100（90 〜 100）0.068

リハビリ職 n=13

97（39 〜 100） 97（67 〜 100）0.241

中央値（四分位数）
Wilcoxon の符号付き順位検定

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

11

表4

研修会後の職種間比較① 在宅医療を受ける患者（利用者）に対する栄養管理は必要だと思うか
全体

介護職

看護師

リハビリ職

n=36

n=15

n=8

n=13

100（94 〜 100） 100（84 〜 100） 100（84 〜 100）

98（97 〜 100）p ＜ 0.05n.s

中央値（四分位数）② 栄養管理の知識はあるか
全体

介護職

看護師

リハビリ職

n=36

n=15

n=8

n=13

33（11 〜 50）

33（11 〜 50）

42（31 〜 49）

36（12 〜 54）

p ＜ 0.05n.s

中央値（四分位数）③ 栄養管理について勉強したいと思うか
全体

介護職

看護師

リハビリ職

n=36

n=15

n=8

n=13

85（62 〜 100）

61（43 〜 91）

87（76 〜 100）p ＜ 0.05

98（81 〜 100） 介護職〜リハビリ職

中央値（四分位数）④ 在宅医療において管理栄養士は必要だと思うか
全体

介護職

看護師

リハビリ職

n=36

n=15

n=8

n=13

99（87 〜 100）

98（96 〜 100）

100（91 〜 100） 100（84 〜 100）p ＜ 0.05n.s

中央値（四分位数）⑤ 在宅療養における管理栄養士の役割を知っているか
全体

介護職

看護師

リハビリ職

n=36

n=14

n=8

n=13

51（9 〜 76）

34（1 〜 57）

76（45 〜 80）

52（17 〜 78）

p ＜ 0.05n.s

中央値（四分位数）⑥ 身近に管理栄養士がいたら食事・栄養面で相談しようと思うか
全体

介護職

看護師

リハビリ職

n=36

n=15

n=8

n=13

98（83 〜 100）

98（50 〜 100）

100（90 〜 100）

97（67 〜 100）p ＜ 0.05n.s

中央値（四分位数）
クラスカル・ウォリス検定後にボンフェローニ法で多重比較
ns : not significant

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

12

表5

今後管理栄養士から聞いてみたいテーマはなにか

介護職
病態別の食事療法．フレイル，高血圧，パーキンソンなど．
高齢者，独居，子供など誰でも簡単に作れる料理の工夫．
有効なダイエット方法．甘い物が好きな人に対応するため糖質の少ない食品を教えて欲しい．
サプリメント．
看護師
在宅で看取りとなる患者の家族に対して，終末期の食事・栄養管理をどう伝えればいいか．
ハイリスク患者や介入困難例の成功体験など事例を聞きたい．
簡単にできる糖尿病食，カリウム制限など工夫を教えて欲しい．
在宅・通所系で栄養指導を依頼する場合の制度を詳しく教えてほしい．
リハビリ職
管理栄養士が在宅で行う活動事例を知りたい．
多職種チームで協働できるイメージを持ちたい．
在宅だと採血などの情報が少ないため，栄養アセスメントのポイントやツールなどを知りたい．
病態別の食事内容や食事形態．献立の組み立て方．
スポーツ栄養．

把握から，栄養療法の選択を支える役割も担ってめ適切な食事を柔軟に準備することが難しい13）．先いる12）．訪問看護師の多くが病院勤務を経験して行研究では，糖尿病を有する利用者の調理に携わおり，専門的な知識を有するため在宅医療では栄る介護職が，栄養について管理栄養士に相談する

養管理を含めた総合的な患者課題の窓口を担う存と回答したのは 19.4％と少数であり，食事管理上在であると考えられた．訪問看護ステーションがの問題点に管理栄養士の関わりが低いと報告され管理栄養士に期待する役割は，「栄養評価」や「化ている14）．また，嚥下調整食の調理は 61.9％の介学療法時の副作用への対応」など，病院管理栄養

護職が経験しており14），管理栄養士が有する治療士の業務に近い内容を求めていた11）．

食や嚥下調整食の知識をいかに具体的に介護員に

栄養管理について勉強したいと思うかは，介護伝えるかが課題である．

職で前 91 点：後 61 点と有意に低下した．これは，栄養管理に対する知識習得の意欲は，リハビリ今回の研修会が人体における栄養素の役割や病態職が 98 点と最も高値であった．リハビリ職の意

別の栄養管理が中心であったため，日々の業務と見として，運動と食事を結びつけた知識の習得をの結びつきがイメージしにくい内容であった可能希望する声や専門職として利用者からの質問に答性がある．在宅医療における介護職の役割は，利えるために学びたいとの意見が多くあった．これ

用者の日常生活に寄り添い心身の変化に気づき，は，Fried ら15）によるフレイルの概念が高齢者ケ主体的に対応することにあるが，状態把握やそのアに導入され，普及した影響があると思われる．

分析，判断力，コミュニケーション能力などは改フレイルを引き起こす要因は完全に解明されたわ

善の余地がある12）と報告されている．在宅医療でけではないが，サルコペニア（筋量の低下）と栄

治療食の準備は本人・家族もしくは介護職が行うこ養障害の影響が強いとされている．近年は，サルとが多いが，栄養について専門的に学んでいないた

コペニアおよび栄養障害へのアプローチを通じて

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

13フレイルの予防が取り組まれている．また，リハ

種間で管理栄養士に求める役割や栄養管理への興ビリテーションの職域でも栄養管理の下支えのな

味の度合が異なるため，それぞれの専門性に合わい介入の問題提起がされ，リハビリテーションとせた研修プログラムが必要だと考えられた．介護

栄養管理の融合の必要性が唱えられ，「リハビリテー職に対しては，簡単に作れる料理の工夫を伝達す

ション栄養」という概念が生み出されている16）．フるための調理実習，看護職では病態別の具体的なレイルの割合は高齢化するに従って高くなっていく

食事療法と共に，互いの専門性を共有するためのため15），リハビリ職はリハビリテーションの効率

症例検討会，リハビリ職では在宅でも使用できるを上げるために栄養管理が重要だと認識している

栄養評価ツールや運動機能維持を目的とした栄養と考えられる．

素の摂取方法などを伝えていきたい．

今回の研修では在宅医療において管理栄養士

栄養管理の具体的な手段と共に，管理栄養士のは，栄養状態の評価や食事摂取量の把握，病態別

役割，栄養管理の重要性が認知されれば，管理栄の食事療法の点で必要だとの意見が得られた．し養士の窓口の明確化を求める要望が他の専門職かかし，一方では実際に在宅の現場で管理栄養士がら挙がると考えられる．地域住民に向けた栄養ケ

利用者と関わる姿をみたことがないため，管理栄

ア業務の地域拠点である栄養ケア・ステーション

養士の役割は不明なままだとの意見があった．

は現在，豊田市に 1 カ所であるが 17），近い将来，今後，管理栄養士から聞いてみたいテーマは，地域を支える病院に栄養相談の窓口として栄養ケ病態に合わせた食事療法と調理の工夫，困難事例

ア・ステーションを設置し，病院から在宅医療まに管理栄養士が介入することでの成功事例の紹でシームレスにつながるシステムを行政，医師会，介，在宅医療で管理栄養士へ依頼する制度につい病院の力を得て構築することが期待される．訪問て知りたいとの要望があった．在宅医療に携わる

栄養食事指導を受けられる体制が整備できれば，他の専門職から管理栄養士に対する期待は大きい

次には訪問診療医の要望を調査する必要がある．

が，実現のためには課題もまた大きい結果となっ

そして，地域包括ケアシステムにおける管理栄養

た．

士の関わり方のモデルを示していきたい．近い将

本研究では対象人数が少なく，1 事業所に対し来，在宅療養者に「その人らしい」食事と栄養をて実施したため，介護職，看護師，リハビリ職の提供するため，管理栄養士が日常的に効率よく参限定的な意見の収集にとどまっている可能性があ画できるシステム構築・普及が望まれる．

るため，今後は対象者を増やし検討を続けていく必要がある．また，研修会直後にアンケートを実施したため高評価が得られた可能性もある．

結語
豊田市でリハビリデイサービスや居宅介護支援

管理栄養士は食と栄養の専門家である．管理栄を行う事業所職員に対して，栄養管理の研修会を養士が訪問栄養食事指導を実施できない地域状況実施した．職種間で管理栄養士に求める役割や栄であれば，在宅療養者を支えるために他の専門職

養管理への興味の度合が異なることが明らかにに栄養の知識を普及することも役割の一つであなった．今後は各職種のニーズに合わせた研修会

る．看護師が個別性の高い専門的な栄養相談に対を開催し，各職種別の研修会プログラムを検討すして即答できたのは 30.1％しかいないとの報告がる必要がある．

ある10）．管理栄養士以外の専門職が栄養管理の知識を有すると管理栄養士の存在意義が薄くなるかというとそうではなく，他の専門職が自分たちでは対処しきれない栄養に関する課題に気づき，食謝辞
アンケート調査にご協力いただいた P-BASE 職員のみなさんに心から感謝申し上げます．

と栄養の専門家である管理栄養士を必要とすると利益相反考えられる．
本調査より，介護職，看護師，リハビリ職の職

本研究に関して申告すべき利益相反はない．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

14文献1） 厚生労働省．地域包括ケアシステム
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/
hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiiki-houkatsu/
2） 日本静脈経腸栄養学会編集：静脈経腸栄養ガイ
ドライン第 3 版 成人の病態別栄養管理 高齢者：
385，2013．
3） 国立長寿医療研究センター．平成 24 年度老人保健健康増進等事業在宅療養患者の摂食状況・栄養状態の把握に関する調査研究報告
https://www.ncgg.go.jp/ncgg-kenkyu/documents/
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4） 腰原裕之，宮尾真由美，横田佐和子：在宅患者における栄養管理の現状と課題．日農医誌 61（5）：689-694，2013．
5） 安部聡子：病院と地域をつなぐ患者支援のあり
方 高齢患者の在宅生活を支える栄養管理．昭和
学士会誌 79（5）：557-563，2019．
6） 厚生労働省．平成 30 年度診療報酬改定の概要
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou12400000-Hokenkyoku/0000197982.pdf
7） 内閣府．令和 3 年版高齢社会白書（全体版）
https://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/
w-2021/zenbun/ pdf/1s1s_01.pdf8） 豊田市：豊田市在宅医療・福祉連携推進計画（後期計画）（2021 年 3 月）
https://www.city.toyota.aichi.jp/_res/projects/
default_project/_page_/001/024/452/r0309/02.
pdf
9） 福元聡史，鷹見英志，上山輝・他：愛知県豊田市の在宅医療における管理栄養士の役割に関する現状調査．名古屋学芸大学健康・栄養研究所
年報 13 :13-21，2021．

10） 東本恭幸，長谷川卓志，平尾由美子：在宅医療における食事・栄養支援の現状と課題    訪問看護事業所への質問紙調査から．日本在宅医療連
合学会誌 1（1）：22-30，2019．
11） 清 水 奈 穂 美：Shared decision making の 観 点からみた在宅高齢者の終末期栄養療法に関わるチームの合意形成における訪問看護師の支援．
JSPEN Vol．2（5）：307-3015，2020．
12） 坂井敬子，佐藤龍子，須藤智：介護職の専門性，離職，人材開発に関する知見の概観．静岡大学
教育研究 11:147-161，2015．
13） 蒔田寛子，楠本泰士，永井邦芳：在宅ケアにおける専門職の観察の視点 - 訪問看護師，訪問リ
ハビリ職，訪問介護職，訪問栄養士の職種の違いから．豊橋創造大学紀要 22（22）：19–34，2018．
14） 白川紗月，清上三枝子，荒砂慶子・他：居宅介護サービス利用者の糖尿病に関連した食事管理の推進に向けて - ケアマネジャーおよび訪問介
護員を対象としたアンケート調査 -．日本栄養士会雑誌 56（6）：30-35，2013．
15） Fried LP，Ferrucci L，Darer J，Williamson
JD：Untangling the concepts of disability，
frailty，and comorbidity．implications for      improved targeting and care．J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 59：p.255-263，2004．
16） 日本リハビリテーション栄養学会編集：リハビ
リテーション栄養について．リハビリテーショ
ン栄養 2（2）：256-290，2018．
17） 日本栄養士会．栄養ケア・ステーション
https://www.dietitian.or.jp/carestation/

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

15

原著

Original Paper

ムコ多糖症児（者）の在宅酵素補充療法の可能性と課題
久保恭子 1），坂口由紀子 2）
要旨
ムコ多糖症児（者）と家族の在宅酵素補充療法の可能性と課題を明らかにした．結果，在宅酵素補充療法を希望する方
は全体の 66％であり，主治医の在宅診療も併せて希望していた．また，在宅酵素補充療法は通院の負担や感染リスクの軽減，
社会生活と治療の両立の可能性があった．希望はあるが実施に至らないケースでは，地域医療の整備不足があった．在宅酵素補充療法を希望しない理由は，在宅酵素補充治療のイメージがわかない，副反応への対応に懸念がある，家と治療の場の線引きなどがあった．今後，在宅酵素補充療法の利点，欠点などの情報を提供することにより，この治療法の理解の促進と，希望する方が実施できるような地域医療の整備が求められる．
キーワード：ムコ多糖症，酵素補充療法（ラロニダーゼ，イデュルスルファーゼ），在宅酵素補充療法

Possibilities and Problems Brought by Home-based Enzyme Replacement
Therapy for Patients with Mucopolysaccharidosis
Kyouko Kubo1），Yukiko Sakaguchi 2）
Abstract：【Object】This survey has clarified the possibilities and problems brought by home-based enzyme replacement therapy
for patients with mucopolysaccharidosis and their families．
【Methods】Questionnaire survey．Interview survey．
【Results】The survey results showed that 66% of the respondents who wanted to receive home-based enzyme       replacement therapy also hoped for home-visit medical care. The home-based enzyme replacement therapy showed
the possibilities of reducing the load of a regular hospital visit by lowering the risk of infection and balancing the patient’ssocial life and medical treatment. One of the reasons the home-based enzyme replacement therapy was not realized，although the patients and their families had the desire to do it，was the poor system of regional health care service.
Those who did not hope for home-based enzyme replacement therapy answered that it was hard to imagine receiving
the therapy at home，and they were worried about how to cope with the side effects. They also wanted to draw a line
between home and the place where they receive medical care. Home-based enzyme replacement therapy should be more
understood and promoted by providing patients and their families with more information，including the advantages and1）

東京医療保健大学

2）

大東文化大学 スポーツ健康科学部

立川看護学部

1）

Tokyo Healthcare University

2）

Daito Bunka University

著者連絡先：東京医療保健大学〒 190-8590

Tachikawa Faculty of Nursing

Sports & Health Science
立川看護学部

東京都立川市緑町 3256

TEL：042-521-7201

E-mail：k-kubo@thcu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

16disadvantages of the therapy．
【Conclusions】At the same time，the regional healthcare system should be improved so as to respond to patients’requests for home-based enzyme replacement therapy．
Key Words：mucopolysaccharidosi，enzyme replacement therapy（laronidase，idursulfase），home-basis enzyme
replacement therapy．

目的

はじめに
ライソゾーム病に含まれるムコ多糖症代謝異常

ムコ多糖症児（者）と家族における在宅酵素補症（以下，ムコ多糖症）はいくつかの型に分類さ充療法の可能性と課題を明らかにすることであれる．このうち，ムコ多糖症Ⅰ型は 2006 年より

る．

治療薬のラロニダーゼ，
Ⅱ型は 2007 年よりイデュ
ルスルファーゼが日本でも製造販売が承認され，

研究方法

酵素補充療法（Enzyme Replacement Therap：

1．期間：2020 年 9 月～ 2021 年 10 月

ERT）の実施が可能となった．2022 年現在では，

2．研究方法：質問紙調査・面接調査．

Ⅳ型 A，Ⅵ型においても酵素製剤が承認されて

3．質問紙調査の実施方法：ムコ多糖症患者家族いる．酵素補充療法は，不足している酵素を点滴会に協力を依頼し，会員 161 名に質問紙を配布し静脈投与することにより，ムコ多糖症特有の呼吸た．質問項目は回答者の性別，年齢，家族構成，器症状，心臓障害，骨関節症状，肝脾腫，腎障害

患児・患者の健康状態として酸素療法，経管栄養，などの症状の改善や進行の抑制に寄与している

酵素補充療法の有無，在宅酵素補充療法や在宅訪が，治療薬が血液脳関門を通過できないため，中問診療の希望，在宅酵素補充療法のイメージの有枢神経症状に対する有効性は認められていない．

無，在宅酵素補充療法に関する自由記述，排泄のこの治療は１～ 2 週間に 1 回程度，4 時間から 10

自立度，自力で移動が可能か，多動の有無，日中

時間の点滴治療を生涯続ける必要がある．週 1 回の過ごし方（作業所や学校などの利用），言葉での通院による治療は学校や会社を休む，早退するのコミュニケーションが可能か，訪問看護，介護，などが必要となり，彼らの社会生活に影響をしてレスパイトサービスの利用，今後の在宅医療・夜いる．また，
通院や治療に伴う家族の負担もある．

間訪問看護や介護の導入の可能性についてであ

諸外国では，2006 年から在宅酵素補充療法が実る．分析ソフトは統計ソフト SPSSVer27 を使用

施されており，我が国では 2021 年，ある一定のし，記述統計，在宅酵素補充療法への可能性とそ条件はあるものの在宅酵素補充療法が可能となっの関連要因については U 検定，スピアマンの相た1）2）．この背景には，コロナ禍において受診控

関分析を用いて分析を行った．また，自由記述欄

えが患者の QOL の低下や生命予後の短縮を招きは在宅酵素補充療法について語っている部分を抽得ることを懸念して，日本先天代謝異常症学会や出，内容の類似したものをカテゴリ別にまとめた．

関連する家族会から，在宅酵素補充療法について

4．面接調査：ムコ多糖症患者家族会の会員に面強い要望をうけ，関連機関が早急に審議を行い，接調査を依頼，同意を得た方 7 名を対象とした．

ライソゾーム病 8 疾患の酵素製剤 11 種類を「在面接の内容は酵素補充療法の実施状況，在宅酵素

宅自己注射指導管理料」の対象薬剤に加えること補充療法についての考え，在宅酵素補充療法を実を承認した経緯がある．新型コロナウイルス感染

施したきっかけや課題などである．

症の終息が不確実な中，我が国でも通院や受診の際の感染の危険性や通院の負担を考えると，在宅酵素補充療法を希望する患者家族は一定数いるものとも考える．

倫理的配慮
東京医療保健大学におけるヒトに関する倫理委員会にて，承認を得た（教 32-7D，教 32-38D）．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

17

結果

望する者は 29 名であった．在宅酵素補充療法のイ

１．質問紙調査の結果

メージがないと回答した方は 12 名であった．今後，

質問紙調査の配布 161 部，回収 96 部（59.6％）

医療や看護に期待するものとして，主治医（現在，であった．本調査では回答した 96 名のうち，酵

病院にて酵素補充療法を実施している医師）によ素補充療法を実施していると回答した 44 名の結る訪問診療を希望する 13 名，夜間の訪問看護・果を分析した．

介護などの支援を希望するは 4 名であった．

１）質問紙調査の結果

在宅酵素補充療法の希望と養育者の年齢，患児・①対象者の概要（表 1）

患者の年齢，主治医による訪問診療の希望，患児・回答者の年齢は 28 歳から 69 歳，平均年齢は患者の状態（酸素療法の有無，吸引の有無，自力

47.1 ± 9.5 歳であり，その内訳は女性 35 名，男性

での移動の可否，多動の有無，言語的コミュニケ

9 名であった．回答者の属性は患者本人 2 名，養―ションの可否，学校や作業所等の利用の有無，

育者が 42 名であった．患児・者の平均年齢は

訪問看護や介護の利用の有無）との関係をみるた

19.1 ± 9.6 歳，男性 40 名，女性 4 名であった．

めにスピアマンの相関分析，
U 検定を行った．結果，在宅酵素補充療法の希望がある人は，主治医によ患児・者の状態は，ベッド上での生活が主で言語理解ができない 12 名（医療ケアあり 11 名，なる訪問診療の希望があった（p=0.049）．

し 1 名），ベッド上での生活が主で言語理解は可③在宅酵素補充療法に関する考えや課題

能 3 名（医療ケアあり 2 名，なし 1 名）
，自分で在宅酵素補充療法に関する自由記述が 30 あり，移動ができず，言語理解ができない 7 名（医療ケ

在宅酵素補充療法のメリットならびに在宅酵素補アがなし 7 名），自分で移動はできないが，言語充療法の実施が難しい・希望しない理由に分けて理解は可能 2 名（医療ケアあり 0 名，なし 2 名）
，

まとめた．

自分で移動ができ言語理解も可能な方 15 名（医在宅酵素補充療法のメリットとして，「学校等療ケアあり 0 名，なし 15 名），であった．多動がで点滴ができれば欠席しないでいいのになぁと思あり，
言語理解は可能が 5 名（医療ケアあり 0 名，う」
「社会人になります．平日に酵素補充のためなし 5 名）であった．医療的ケアの内容を見るとに受診することが難しくなります」などの【社会酸素療法を実施 7 名，吸引が必要 12 名，経管栄

生活と治療との両立】に関するもの，「医療同様，

養を実施 13 名であった．社会参加をみると，学

家族の時間も同じぐらい大事だと思うので自宅で校や作業所を利用している者は 31 名であった．

適切な医療が受けられる環境が整えばいいなと思②在宅酵素補充療法や医療・看護への期待います」，「兄弟がいるので月に数回病院で長い時コロナ感染症感染拡大前の医療・看護の利用方

間過ごすのは兄弟もさみしい思いをさせる」の【家法は，訪問看護や介護を利用が 10 名，レスパイ

族との時間の確保】に関するもの，「感染リスクトサービスを利用 5 名，夜間訪問介護や支援を受を考えると家で点滴したほうが家族も子どもも安けていた方はいなかった．在宅酵素補充療法を希心」「通院の外来点滴は感染のリスクが高すぎる」

表1

患児・者の健康レベル
言語の理解不可能

言語の理解可能

ベッド上での生活が主である

12（医ケアあり 11

なし１）

３（医ケアあり２なし１）自力で移動ができない

７（医ケアあり０

なし７）２（医ケアあり０

なし２）

移動が可能

0

15（医療ケアあり０なし 15）多動あり

0５（医療ケアあり０

なし５）
人数

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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の【感染の危険性の回避】があった．

防ができる】や【社会生活と治療の両立】があった．

在宅酵素補充療法の実施が難しい・希望しない

在宅酵素補充療法を希望しない事例では，【治理由として，「点滴が難しく，通院でないとでき療中のトラブルへの対応の遅れへの懸念】がある

ないと思う」の【点滴ルートの確保の難しさ】「在，こと，【通院が生活リズムの一部】である，病院

宅酵素補充について，現在おこなっている点滴をによる治療は【病院スタッフとのコミュニケー

そのまま在宅でというイメージがわかない」の【在ションの場】，「家は治療の場ではない」という考宅酵素補充療法のイメージがない】，「病院で点滴えから【家と医療の場を分ける】，そもそも【在を受けると別の病気が出てきたときにすぐに対応

宅酵素補充療法のイメージがない】があった．

してもらえるのもよいので今のままでもいいのか

在宅酵素補充療法を希望していても実現に至らなぁと思う」の【在宅治療よりも通院による酵素ない事例では，【在宅医療を担うハード面での整補充療法の利点が勝る】，「在宅補充療法ができる備不足】があった．

ことが希望ですが，なかなか病院との連携…難しいです」の【在宅医と病院との兼ね合いの難しさ】

考察
海外の文献では，在宅酵素補充療法は患者家族があった．

の QOL に貢献するとある3）4）．本調査の結果か

２）面接調査の結果
面接の内容を逐語録におこし，在宅酵素補充療らも在宅酵素補充療法が実現すれば，通院による法について語っている部分を抽出，語りの内容を負担や感染リスクの軽減，社会生活と治療の両立

類似したものでまとめた．
（ ）内は研究者が補足に貢献することが推測される．一方，在宅酵素補した．

充療法のイメージがない人もいた．また，副反応① 対象者の概要

への対応の早さ・体調不良への早期介入に期待す

母親 7 名で，年齢は 50 ～ 70 代であった．患者

る，家と治療の場との線引き，通院すること自体の年齢は 20 歳代であった．その内訳は，現在，が患者・家族の生活リズムの中に組み込まれてい在宅酵素補充療法実施者 2 名（大きな副作用がなるなどの理由により，通院による酵素補充療法をく，10 年以上の酵素補充療法を実施している方），

選択する人もいる．今後，患児・者の病状，居住希望しているが実施できないが 2 名，在宅酵素補している地域の医療状況，家族のライフサイクル

充療法を希望しないは 3 名であった．面接時間はの変化により，在宅酵素補充療法を望む時期が来54 分から 1 時間 59 分であった．

るかもしれない．在宅酵素補充療法の情報提供を

患者の背景としては，頻回な痰の吸引，酸素療法，

すること，在宅酵素補充療法を希望しても副反応

胃ろう管理や導尿などの医療ケアが必要であり，すや点滴ルートの確保が難しい症例は対象外となるでに 10 年以上の酵素補充療法を実施している．

ことも併せて説明をし，患者家族の治療の選択肢②在宅酵素補充療法の現状・考え（表 2）の一つとなるとよい．

在宅酵素療法の導入のきっかけは，「病院に通

在宅酵素補充療法の実施が難しいケースでは，院して，治療を行って自宅に帰ってくると，親子

地域での医療体制の整備が不十分であること，点ともすごく疲れてしまう」など，【通院に伴う子滴のルート確保の難しさなどが関与している．在どもの体力の低下と病状の悪化】があった．在宅宅酵素補充療法を希望する方が受療できるような酵素補充療法の実施にあたり，地域の支援者らに地域の医療体制・多職種の役割分担，医療技術のよる【多職種での役割分担と連携】や【在宅酵素トレーニングの機会などが進むとよい．質問紙調

補充療法の実施におけるルール決め】があった．

査の結果から，在宅酵素補充療法を希望する人はまた，在宅酵素補充療法が実施できる患者は現在主治医の訪問診療の希望が高かった．先行研究にまでの治療の経過の中で．
【在宅酵素補充療法中て，本疾患児と家族は主治医に強い信頼を抱き，主のトラブル発生がない】ケースであった．

治医との強い絆を支えとしているケースが多い 5）．

在宅酵素補充療法を希望する理由は，【感染予通院による酵素補充療法の実施理由として医師

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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表2

面接調査から，在宅酵素補充療法の現状・考え

カテゴリ

サブカテゴリ通院に伴う子どもの体力の低下と病状の悪化 通院が大変

コード
通院治療後，親子とも疲労が大きい通院に伴う移動が大変，物品の多さや福祉タクシー等の準備

体調の悪化

病院から帰ってくると，発熱する
酵素補充療法に行って，感染症にかかり体調が悪くなると，病状多職種での役割分担と連携

必要物品の手配が進んでしまう
点滴ポンプなどの必要物品の搬入・返却はヘルパー，薬品と医療物品は訪問看護師や訪問医が持参等，決めてくれた
薬の配達なども，多職種が連携してくれている関係者の役割と動きのコントロール

訪問看護，介護，在宅医師など役割分担をして関わってくれている

定期的に関係者のミーティング開催

時々，みんなで集まっていろいろと相談して，微調整をしてくれる

在宅酵素補充療法の実施におけるルール決め 医療者と家族の協力

治療開始から 1 時間程度は訪問看護師がそばにいて観察してくれる
治療終了後，家族による抜針の許可をもらっている

点滴のルート確保に関する決め事

在宅医らが 3 回，点滴の刺入をして血管の確保ができなければ，次の日，病院で実施すると決めている
ポートにトラブルが出たら，通院による治療にする

酵素補充療法中のトラブル発生がない

重大な副反応がない
点滴トラブルの可能性が低い

感染予防ができる

感染の危険が低い

今まで酵素補充療法をやってきて，時々発疹が出ても，大きな副反応がない
寝ている間に（患者の体動が少ないので）点滴が終わるのでトラブルがない家で点滴したほうが子どもも家族も（感染の危険もなく）安心
コロナ禍で病院に行くのが怖い

人との接触を減らすことができる

家なら接する人間が限られている
病院の待合って，密（人が多い）になっていることがある

社会生活と治療の両立

仕事の機会や社会生活の楽しみの減少

学校を休んだり，早退など，子どもの楽しみが減っている
有休が（治療のために使ってしまい）ほとんどなくなってしまう
会社勤めだとお休みや欠席が多いから，正社員になれない

親の社会生活に制限がある

親自身が仕事を休んで，子どもの受診に付きあわないといけない
通院治療は時間がかかり家事ができない

治療中のトラブルへの対応の遅れへの懸念

治療中の体調不良への対応が心配

子どもにアレルギーがあり，実施中にショック状態になると怖い
病院だと，（何かあった時に）すぐ対応できるから今のままでいい

点滴管理への対応が心配

治療中のトラブル時，病院だとすぐに対応してくれるから安心
機器（点滴ポンプ）のアラームとかなったら，どう対応するのかわからない

通院が生活リズムの一部

通院に困難感があまりない病院に行くことが外出の機会（通院することが）生活のリズムに組み込まれている

病院スタッフとのコミュニケーションの場

医療スタッフとのコミュニケーションの場 医療者との関わりが楽しい
医師や看護師に子どものことを覚えていてほしいので通院している

家と医療の場を分ける家の機能と病院の機能の違い

家は安らぎの場で治療の場ではない

在宅治療の困難感

点滴つけて在宅でトイレをするのは大変
在宅で点滴すると家が狭くなる

在宅酵素補充療法のイメージがない

在宅酵素補充療法の様子が想像できない

在宅医療を担うハード面での整備不足

在宅医の不足

在宅医療は高齢者のイメージがある
酵素補充療法の在宅医療のイメージがない
在宅酵素補充療法をやってくれる医師がいない

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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や看護師とのコミュニケーションの場という意見

文献がある．今後，在宅酵素補充療法を紹介する際に1） Burton K，Nathalie G，Jane R，et al．：Home
Treatment With Intravenous Enzyme Replacement
Therapy With Idursulfase for Mucopolysaccharidosis Type II-Data From the Hunter Outcome
Survey，Molecular Genetics and Metabolism
101：123-129，2010．
2） Bagewadi S，Roberts J，Mercer J，et al．：
Home Treatment With Elaprase and Naglazyme
Is Safe in Patients With Mucopolysaccharidoses
Types II and VI，Respectively，JInherit
Metab Dis 31:733-737，2018．
3） Finnigan N，Roberts J，Simon J，et al．：
Home Infusion With E ｌ osulfase Alpha（Vimizim R）in a UK Paediatric Setting，Mol
Genet Metab Reb 5．
：15-18，2017．
4） T i f f t C ， L e v y P ： E n z y m e R e p l a c e m e n t
Therapy in the Home Setting for
MucopolysaccharidosisVI:A Survey of Patient
Characteristics and Physicians’Early Findingsin the United States，J Infus Nurs 32（1）：4552，2009．
5） 久保恭子：ムコ多糖症児の養育者の社会的・心理的問題の検討 : 小児保健研究 69（１）: 63-69，
2010．

は主治医や地域での支援者の立場・連携状況などもあわせて説明することで，患者家族の不安が軽減できると思われる．
結語
ムコ多糖症児（者）とその家族における在宅酵
素補充療法の可能性と課題を明らかにした．
結果，
在宅酵素補充療法を希望する方は 66％おり，在宅酵素補充療法を希望する方は主治医の在宅訪問も併せて希望していた．在宅酵素補充療法を希望
しない理由として，治療中のトラブルへの対応の遅れや在宅酵素補充療法のイメージがわかないこと，通院による酵素補充療法の実施による主治医やスタッフとの関係性への不安などがあった．在宅酵素補充療法の実施に至らないケースでは，地域医療の未整備があった．今後，在宅酵素補充療法のイメージや利点・欠点などの情報を提供する
ことにより，在宅酵素補充療法の理解の促進ならびに治療の選択肢の一つとなること，在宅酵素補充療法が実施できるような地域医療の整備が求められる．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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原著

Original Paper

高齢者の退院支援における地域包括ケア病棟看護師と介護支援専門員の連携活動の実態と認識の特徴
坂本幸恵 1）2），表志津子 3），岡本理恵 3），髙橋裕太朗 3），池内里美 3）
要旨【目的】高齢者の退院支援における地域包括ケア病棟看護師（Ns）と介護支援専門員（CM）の連携活動の実態と認識に関する特徴を明らかにすることである．
【方法】A 県 B 市の Ns300 名，CM360 名に無記名自記式質問紙による調査を行った．
【結果】退院支援における連携活動の必要性について，回答割合が高い項目は，Ns，CM で同じであった．実践割合が高かった項目は，Ns は「チームとしての関係性」，CM は「利用者主体の意識」であった．お互いに退院後の生活について情報共有をしたいと望んでいる一方で，専門性を説明している者の割合は低かった．それぞれの特徴を踏まえて連携活動を行うことが，円滑な退院支援につながると考える．
キーワード：退院支援，地域包括ケア病棟，病棟看護師，介護支援専門員，連携活動

Corroborative activities and recognition between community comprehensive careunit’
s nurses and care managers in supporting discharge of elderly from hospital
Yukie Sakamoto1）2），Shizuko Omote 3），Rie Okamoto 3），Yutaro Takahashi 3），Satomi Ikeuchi 3）
Abstract：【Purpose】The purpose of this study was to clarify the collaborative activities and mutual recognition between community
comprehensive care unit’s nurses（Ns）and care managers（CM）in supporting discharge of elderly from hospital.
【Method】300 nurses working in community comprehensive care wards and 360 care managers working in B City in
A Prefecture were surveyed using an anonymous self-administered questionnaire.
【RESULTS】The highest percentage of responses regarding necessary collaborative activities with multiple
professions in supporting hospital discharge were the same for Ns and CMs. The items regarding practice withthe highest percentages were “relationship as a team” for Ns，and “user-centered awareness” for CM. While these
professionals were willing to share information about their patients’lives after discharge，the percentage of those1）

金沢大学大学院医薬保健総合研究科保健学専攻

2）

金沢市地域包括支援センターとびうめ3）

金沢大学医薬保健研究域保健学系
Division of Health Sciences，Graduate School of Medical Science，Kanazawa University

1）

Kanazawa City Community Comprehensive Support Center Tobiume

2）

Faculty of Health Sciences，Institute of Medical，Pharmaceutical and Health Sciences，Kanazawa University

3）

著者連絡先：金沢市地域包括支援センターとびうめ〒 920-0938

石川県金沢市飛梅町 2-1

TEL：076-231-3377

E-mail：tobiume@herb.ocn.ne.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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explaining their expertise was low. It is thought that collaborative activities focusing on these aspects would lead tomore appropriate discharge support.
Key Words：Discharge support，community comprehensive care ward，ward nurses，care managers，collaborative
activities

はじめに報告はない．双方の連携活動の実態を明らかにす

我が国の高齢化は世界に類を見ないスピードで進展している．患者調査によると，入院患者のることで具体的な対応策を検討することができ，高齢者の円滑な退院支援につながると考える．

74.7% を 65 歳以上の高齢者が占めている1）．高齢者の退院にあたっては，退院後の治療継続の必要

目的

性，入院による ADL の低下，家族機能の低下な地域包括ケア病棟の病棟看護師（以下，Ns）と，

ど複数の要因のために円滑な退院が難しい現状で介護支援専門員（以下，CM）の連携活動の実態ある．一方で入院医療費の適正化，医療提供体制と認識に関する特徴を明らかにすることである．

の効率化の観点から入院期間の短縮化が推進されている．これらの背景から，急性期治療を経過し用語の定義た患者の在宅復帰支援等を行う機能を有する地域

退院支援とは，患者・家族が退院後の療養生活

包括ケア病棟が平成 26 年度診療報酬改定で新設を自分で選ぶことができるように意思決定支援をされた2）．地域包括ケア病棟では 60 日という限行い，退院後の生活状況に合わせた支援が継続でられた期間の中での退院支援が必要であるため，きるようにすることとした4）．

退院に向けて病院と在宅ケア関係者間の連携が重要となる．退院支援における連携活動に関する課方法

題として，病院側では「医療職が在宅療養生活や1．研究対象

介護の視点等を理解して連携を行えていないこと

Ａ県 B 市の地域包括ケア病棟・病床を有するが多い」，「ケアマネジャーからの情報が共有され

全 18 病院のうち，看護部長から承諾を得られたていない」等が，居宅介護支援事業所側では「医14 病院の地域包括ケア病棟に勤務する Ns 300 名，

療職とのコミュニケーションに抵抗感がある」，

およびＡ県Ｂ市の全居宅介護支援事業所 134 カ所「病院機能や医療職の役割を十分把握できない」に勤務する全 CM360 名とした．

等が挙げられている3）．これらの連携活動におけ2．調査方法

る課題は，病院・居宅介護支援事業所双方の退院

無記名自記式質問紙調査を行った．Ns への調支援における連携活動の実態や認識の違いによっ

査票は，承諾が得られた 14 病院に調査可能人数て生じている可能性がある．

を確認し 300 名分を送付し，看護部長に配布を

退院支援は退院に向けた自己決定支援を行うこ依頼した．CM への調査票は，居宅介護支援事業とが重要な要素であり，患者の身近な存在である

所管理者宛てに送付し，配布を依頼した．回収

病棟看護師の関わりが重要であることから，退院

は，研究者宛ての郵送により行った．調査期間は支援は病棟看護師の役割が大きく影響する4）．退2020 年 10 ～ 11 月であった．

院支援における病棟看護師と多職種との連携活動

3．調査内容に関して，退院支援看護師・病棟看護師・訪問看対象者の属性として，年齢，性別，総経験年数，

護師間の連携 5），病棟看護師と訪問看護師の連携

現職での経験年数，所有資格，退院支援経験の有に関する報告はある6）．しかし，高齢者の退院支無，前年度に多職種が集まる研修への参加有無を援において重要な役割を有する地域包括ケア病棟調査した．連携活動の評価として，保健医療福祉

看護師と介護支援専門員との連携に焦点をあてた職における連携活動評価尺度を用いた7）8）．これ

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

23

は，保健医療福祉における連携を総合的に把握す有意水準は 5％とした．

る尺度であり，4 つの下位尺度（情報共有，業務
協力，関係職種との交流，連携業務の処理と管理）
15 項目からなる．回答は 4 件法で求め，得点が高いほど連携活動を実践できていることを示す．

倫理的配慮
金沢大学医学倫理審査委員会の承認を得て実施した（第 988-1）．

本尺度を用いた理由は，4 つの下位尺度が退院支援における連携業務として必要な要素であると考結果えたためである．

1．調査票回収状況

退院支援における多職種との連携活動に関する

Ns は 回 収 129 名（ 回 収 率 43.0%），CM は 183

必要性の認識と実践の程度を把握するために，先名（回収率 50.8%）であった．退院支援経験のな行研究から多職種との連携活動を促進するとされい者，連携活動評価尺度に未記入がある者，退院ている9）10），①専門職としての信念を持つ，②他支援における連携活動の必要性の認識・実践の程の職種の専門性・役割を知る，③利用者主体の意

度で 2 項目以上に未記入の者を除き，Ns 89 名（有識を持つ，④チームとしての関係形成，以上 4 要

効回答率 29.7%），CM138 名（有効回答率 38.3%）

素について，高齢者の退院支援における多職種とを分析対象者とした．

の連携活動に関する 20 項目の調査票を作成した．

2．基本属性（表 1）

必要性の認識では，必要ない・あまり必要でない・

平均年齢は，Ns 40.6 ± 10.0，CM 50.0 ± 9.0 歳

どちらともいえない・必要である・とても必要でであり，CM の方が有意に高かった（ｐ <0.01）．

ある，実践の程度では，まったくできていない・

総経験年数は，Ns 16.5 ± 9.3，CM 20.4 ± 8.0 年，

あまりできていない・どちらともいえない・ほぼ

現職での経験年数は，Ns 3.2 ± 2.1，CM 9.2 ± 5.5

実践できている・実践できている，のいずれも５年であり，いずれも CM の方が有意に長かった（ｐ件法で回答を求めた．

<0.01）．

退院支援において Ns，CM に望むことは，先行研究 11）および，事前調査の結果を参考に，6 項

3．Ns と CM の連携活動の評価（表 2）連 携 活 動 評 価 尺 度 の 得 点 は，Ns 15.8 ± 5.9，

目の選択肢を作成した．

CM 24.2 ± 4.4 点であり，CM の方が有意に高かっ

4．分析方法た（p<0.01）．Ns，CM それぞれに年代別およびNs，CM 別 に 単 純 集 計 を 行 い， 基 本 属 性 は，    

経験年数別に得点を比較したところ，どちらも年t 検定χ 検定，Fisher の直接法を用いて分析を代や経験年数による得点の違いはなかった．

行った．連携活動の評価は，Ns と CM の得点を

4．退院支援における多職種との連携活動に関す

t 検定を用いて比較し，年代による得点の比較にる Ns と CM の必要性の認識の比較（表 3）は一元配置分散分析を用いた．

「自分の専門性を多職種に説明する」で必要と2

退院支援における多職種との連携活動に関する

回 答 し た 者 は，Ns 50 名（56.2%），CM 101 名

必要性の認識と実践の程度では，とても必要であ（73.2%），「患者の強みに着目する」では，必要

る・必要である，と回答した者を必要である者とあり Ns 79 名（88.8%），CM 137 名（99.3%）で，してまとめ，必要ない・あまり必要でない・どち

CM の方が有意に高かった（p<0.01）．

らともいえない，と回答した者を必要とはいえな

5．退院支援における多職種との連携活動に関すい者としてまとめ，以上の 2 群に分類した．実践

る Ns と CM の実践の程度の比較（表 4）の程度も同様に，実践できている者，実践できて連携活動項目 12 項目において，CM の方が実いるとはいえない者の 2 群に分類しχ 検定を用

践できていると回答した者の割合が有意に高かっいて分析した．退院支援において Ns，CM に望た．
「多職種に気軽に質問できる関係である」でむことは，χ 検定を用いた．

は，Ns の方が実践できている者の割合が有意に

2

2

分析は統計解析ソフト SPSS Ver.25 を使用し，高かった（p<0.05）．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

24

表1

基本属性

性別 b）

n（%），平均値±標準偏差
全体（ｎ＝ 227）Ns（ｎ =89）CM（ｎ＝ 138）

男性

36（15.9）5（5.6）

31（22.5）

女性

190（83.7）

84（94.4）

106（76.8）

p年齢ａ）

46.3 ± 10.5

40.6 ± 10.0

50.0 ± 9.0＊＊

総経験年数ａ）

18.9 ± 8.7

16.5 ± 9.3

20.4 ± 8.0＊＊

現職での経験年数ａ）

6.8 ± 5.3

3.2 ± 2.1

9.2 ± 5.5＊＊

現職以前の部署・職種 c）

急性期

82（63.6）（複数回答）

回復期

33（25.6）

外来

23（17.8）

療養12（9.3）

精神科4（3.1）

診療所

4（3.1）

訪問看護ステーション

3（2.3）

緩和ケア

2（1.6）

居宅介護支援事業所

2（1.6）

介護福祉士

98（71.0）

看護師

18（13.0）

社会福祉士

11（8.0）

准看護師

4（2.9）

保健師

1（0.7）

その他

16（12.4）

23（16.7）

現職以外の所有資格ｃ）

介護福祉士

0（0）

101（73.2）（複数回答）

社会福祉士

0（0）

25（18.1）

看護師−

18（13.0）

准看護師

15（16.9）5（3.6）

保健師

6（6.7）

1（0.7）

CM5（5.6）−

その他

10（11.2）

35（25.4）

前年度の多職種研修参加の有無 b）あり

180（79.3）

52（58.4）

128（92.8）

なし

47（20.7）

37（41.6）10（7.2）＊＊＊p<0.05 ＊＊ｐ <0.01a ）ｔ検定年齢・総経験年数・現職での経験年数を Ns と CM で比較b）χ2検定性別・前年度の多職種研修の有無について Ns と CM で比較c ）現職以前の部署・職種，現職以外の所有資格に関しては統計処理は行っていない

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

25

表2

Ns と CM の連携活動の評価
回答カテゴリー⊛項目0

情報 共 有1．あなたは，他の機関（施設等）と分担 Ns
して援助活動をしたとき，進行状況や結CM
果をその関連機関に報告していますか．
2．あなたは，利用者が他機関（施設等） Ns
から，どんなサービスをうけているか，
CM
把握していますか．

3

67（75.3）

15（16.9）0（0.0）

2（1.4）

103（74.6）33（23.9）0（0.0）

19（21.3）

66（74.2）4（4.5）
17（12.3）0（0.0）

1（0.7）

120（87.0）32（36.0）47（52.8）6（6.7）

0（0.0）

6（4.3）

114（82.6）

18（13.0）Ns16（18.0）31（34.8）

34（38.2）8（9.0）

CM1（0.7）

31（22.5）

87（63.0）87（63.0）

3．あなたは，サービス提供に必要な知識や情報を，他機関から集めていますか． CM

業務協力

5．あなたは，
他の機関に協力を要請しますか．

2
4（4.5）

4（4.5）

Ns

4．あなたは利用者の相談内容や問題状況を基礎に，他機関・他職種に対して必要なサービス・プログラムを作成（文章化）し，提言していますか．

1
3（3.4）

Ns

12（13.5）38（42.7）

36（40.4）

3（3.4）CM0（0.0）

2（17.4）102（73.9）12（8.7）Ns

16（18.0）41（46.1）

30（33.7）2（2.2）

CM1（0.7）

53（38.4）

78（56.5）6（4.3）

7．あなたはご自分と関連する専門職の集ま Ns
りだけでなく，他の職種の専門職員の集CM
まり（会議等）にも参加していますか．
8．あなたは関連他機関の実務者から，そ Nsの機関の業務や実態に関する内容を聞CMいていますか．

28（31.5）

46（51.7）

15（16.9）0（0.0）

6．あなたは，他の機関から協力を要請されますか．

関係職種との交流

9．あなたは関連他機関にどういう専門職がいるか，把握していますか．
10．あなたは事例検討会議への参加を，同僚に呼び掛けますか．

Ns9（6.5）

94（68.1）

35（25.4）0（0.0）

27（30.3）

48（53.9）

14（15.7）0（0.0）

4（2.9）

61（44.2）

72（52.2）

1（0.7）

10（11.2）

43（48.3）

35（39.3）1（1.1）

CM3（2.2）

30（21.7）

103（74.6）2（1.4）

Ns

32（36.0）33（37.1）

22（24.7）2（2.2）
14（10.1）

連携業務の管理・処理

CM9（6.5）

40（29.0）75（54.3）

11．あなたは，あなたの機関では関連機関 Ns
や他職種との親睦会に参加しますか． CM

48（53.9）32（36.0）9（10.1）0（0.0）

36（26.1）

75（54.3）

27（19.4）0（0.0）

42（47.2）

28（31.5）

16（18.0）3（3.4）

17（12.3）31（22.5）

79（57.2）

11（8.0）82（92.1）

5（5.6）

2（2.2）

0（0.0）

91（65.9）31（22.5）12（8.7）4（2.9）

70（78.7）

12（13.5）5（5.6）

2（2.2）

12．あなたの機関では専門員が新規に就Ns任した場合，関連機関に挨拶回りをCMしますか．
13．あなたは，複数の機関が参加する会議 Ns
等において，自分の判断で一定の費用CM負担を決定する権限がありますか．
14．あなたは，自分の業務内容について，他 Nsの関連機関に資料を配布していますか． CM
15．あなたは，複数の機関・専門職で集め Ns
た利用者の情報を，管理していますか． CM
得点 a）

Ns と CM の得点を比較

53（38.4）30（21.7）6（4.3）

26（29.2）

16（18.0）2（2.2）

4（2.9）

7（5.1）

85（61.6）42（30.4）

Ns

15.8 ± 5.9

CM24.2 ± 4.4

年代別得点 b）

a）t 検定49（35.5）45（50.6）＊

20 ～ 29 歳

30 ～ 39 歳

40 ～ 49 歳

50 歳～

Ns

15.3 ± 5.5

14.7 ± 6.3

17.0 ± 5.3

15.5 ± 6.7

n.s.

CM

23.2 ± 4.2

23.7 ± 4.7

24.3 ± 3.8

25.6 ± 4.9n.s.

b）一元配置分散分析

年代別の得点を各年代で比較＊＊ｐ <0.01⊛回答カテゴリー
1：０まったく報告しない，１あまり報告しない，２必要に応じて報告する，３いつも報告する
2，9：０まったく把握していない，１あまり把握していない，２ある程度把握している，３たいへんよく把握している
3：０まったく集めていない，１あまり集めていない，２だいたい集めている，３よく集めている
4：まったくしていない，１あまりしていない，２ある程度している，３よくしている
5：０まったく要請しない，１あまり要請しない，２よく要請する，３たいへんよく要請する
6：０まったくされない，１あまりされない，２よくされる，３たいへんよくされる
7，11：０まったく参加しない，１あまり参加しない，２かなり多くの集まりに参加する，３すべて参加する
8：０まったく聞いていない，１あまり聞いていない，２よく聞いている，３すべて聞いている
10：０まったく勧めない，１あまり勧めない，２ある程度勧める，３積極的に勧める
12：０まったく回らない，１あまり回らない，２回る，３いつも回る
13：０まったくしない，１あまり持っていない，２だいたい持っている，３いつもある
14：０まったくしない，１あまり配布していない，２だいたい配布している，３すべて配布している
15：０まったく管理していない，１あまり管理していない，２だいたい管理している，３すべて管理している

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

26

表3

退院支援における多職種との連携活動に関する Ns と CM の必要性の認識の比較

n（%）

Ns（n=89)
連携活動項目

必要とはいえない

CM（n=138）

必要である

必要とは
いえない

p

必要である

専門職としての信念を持つ
自分の専門性を多職種に説明する a）§

39（43.8）50（56.2）

36（26.3）

101（73.7）3（3.4）

86（96.6）3（2.2）

135（97.8）

患者（利用者）本人の生活歴を把握する b）

2（2.2）

87（97.8）2（1.4）

136（98.6）

患者（利用者）がどう生きていきたいかを把握する b）

2（2.2）

87（97.8）0（0.0）

138（100.0）

患者・家族の思いを知る

0（0.0）

89（100.0）0（0.0）

138（100.0）

患者・家族の退院への心配・不安を知る

0（0.0）

89（100.0）0（0.0）

138（100.0）

患者・家族が意思決定できるように，必要な情報を考える b）

1（1.1）

88（98.9）0（0.0）

138（100.0）

患者・家族と退院に向けての目標を共有する b）

1（1.1）

88（98.9）5（3.6）

133（96.4）

患者（利用者）の強みに着目する b）

10（11.2）

79（88.8）1（0.7）

137（99.3）

患者の望むことにリスクがあっても，実践できるようにサポート a）

22（24.7）

67（75.3）

26（18.8）

112（81.2）

患者（利用者）と家族との関係性を知る b）

3（3.4）

86（96.6）0（0.0）

138（100.0）

家族の中での患者（利用者）の役割を知る b）

6（6.7）

83（93.3）

3（2.2）

135（97.8）

家族の介護力を知る b）§

2（2.2）

87（97.8）0（0.0）

138（100.0）

家族以外（地域・友人等）のサポート力を知る a）§

5（5.6）

84（94.4）9（6.6）

128（93.4）

退院後の生活環境を知る b）

1（1.1）

88（98.9）0（0.0）

138（100.0）

多職種からの情報を活用する b）

2（2.2）

87（97.8）1（0.7）

137（99.3）

カンファレンスの場で専門職としての意見を述べる b）

1（1.1）

88（98.9）8（5.8）

130（94.2）

多職種に気軽に質問できる関係である a）

5（5.6）

84（94.4）12（8.7）126（91.3）

多職種の意見をきく b）

2（2.2）

87（97.8）2（1.4）

136（98.6）

多職種の専門分野に踏み込むことも必要 a）

32（36.0）57（64.0）61（44.2）

77（55.8）＊＊

他の職種の専門性・役割を知る
多職種の役割を知る b）
患者（利用者）主体の意識を持つ＊＊チームとしての関係形成a）χ2検定b）Fisher の直接法＊＊p<0.01「必要とはいえない」は必要ない，あまり必要ない，どちらともいえないと回答した者「必要である」は，とても必要，必要と回答した者§CM で無回答 1 名

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

27

表4

退院支援における多職種との連携活動に関する Ns と CM の実践の程度の比較

n（%）

Ns（n=89)
連携活動項目

実践できているとはいえないCM（n=138）

実践できている

実践できているとはいえないp

実践できている専門職としての信念を持つ
自分の専門性を多職種に説明する

73(82.0)

16(18.0)

85(61.6)

53(38.4)＊＊

49(55.1)

40(44.9)

45(32.6)

93(67.4)＊＊

患者（利用者）本人の生活歴を把握する

31(34.8)

58(65.2)

25(18.1)

113(81.9)＊＊

患者（利用者）がどう生きていきたいかを把握する

52(58.4)

37(41.6)

44(31.9)

94(68.1)＊＊

患者・家族の思いを知る

27(30.3)

62(69.7)

24(17.4)

114(82.6)＊

患者・家族の退院への心配・不安を知る

28(31.5)

61(68.5)

26(18.8)

112(81.2)＊

患者・家族が意思決定できるように，必要な情報を考える

39(43.8)

50(56.2)

41(29.7)

97(70.3)＊

患者・家族と退院に向けての目標を共有する §1

36(40.9)

52(58.4)

49(35.5)

89(64.5)

患者（利用者）の強みに着目する

60(67.4)

29(32.6)

60(43.5)

78(56.5)

患者の望むことにリスクがあっても，実践できるようにサポート

70(78.7)

19(21.3)

92(66.7)

46(33.3)

患者（利用者）と家族との関係性を知る §2

36(40.4)

53(59.6)

35(25.5)

102(74.5)＊

家族の中での患者（利用者）の役割を知る

49(55.1)

40(44.9)

52(37.7)

86(62.3)＊

家族の介護力を知る §1

29(33.0)

59(67.0)

19(13.8)

119(86.2)＊＊

家族以外（地域・友人等）のサポート力を知る §1

52(59.1)

36(40.9)

88(63.8)

50(36.2)

退院後の生活環境を知る §2

35(39.3)

54(60.7)

16(11.6)

122(88.4)

多職種からの情報を活用する b）

25(28.1)

64(71.9)

42(30.7)

95(69.3)

カンファレンスの場で専門職としての意見を述べる

30(33.7)

59(66.3)

55(39.9)

83(60.1)

多職種に気軽に質問できる関係である

29(32.6)

60(67.4)

64(46.4)

74(53.6)

多職種の意見をきく20(22.5)

69(77.5)

30(21.7)

108(78.3)

多職種の専門分野に踏み込むことも必要

72(80.9)

17(19.1)

107(77.5)

31(22.5)

他の職種の専門性・役割を知る
多職種の役割を知る
患者（利用者）主体の意識を持つ＊＊＊＊チームとしての関係形成

χ ² 検定＊p<0.05＊＊＊p<0.01「実践できているとはいえない」は，まったくできていない，あまりできてない，どちらともいえないと回答した者「実践できている」は，実践できている，ほぼ実践できていると回答した者§1Ns 無回答 1 名§2CM 無回答 1 名

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

28

必要性の認識と実践の程度の割合が大きく異護福祉士であり20），医療職に対し心理的距離があなっていたのは，Ns では「患者がどう生きていりコミュニケーションに抵抗感があると報告されきたいか把握する」と「患者の強みに着目する」
で，ている3）．また，CM は多職種を理解する意識，

CM では「家族以外のサポート力を知る」であっ

連携に関する理解不足12），医療職は在宅での生活

た．

や介護関係者の視点等を理解した上で支援・連携

6．退院支援において Ns，CM に望むこと（表 5）を行えていないことが多い 3）ことを課題と感じて

Ns が CM に望むことは「利用者の状態・支援いる．これらのことが，Ns に専門性を説明する

内容を知りたい」，「退院後の生活イメージを共有

必要性をより強く認識することに影響しているとしたい」が共に 68 名（76.4%）であった．CM が考えられる．CM が Ns と連携を進めていくため

Ns に望むことは「利用者の状態や支援内容を知には，実践を通してコミュニケーションを積み重りたい」が 120 名（87.0%）「退院後の生活イメー，

ねていくことが必要と考える．

ジを共有したい」は 108 人（78.3%）であった．

高齢者の退院支援における多職種連携の実践の程度に関して，Ns と CM では活動する場が異な考察ること，実践の内容や優先度が違う等の影響が考1．Ns と CM の連携活動の特徴えられる．しかし，それを踏まえた上でそれぞれ

Ns，CM とも退院支援経験のない者，記入が不完全な者がおり，回収率に比べて有効回答率がの連携活動の特徴を把握し，連携活動を円滑にす
る対策を検討する．

それぞれ約 13% 低下した．新型コロナ禍の多忙

Ns の連携活動評価尺度の得点は CM に比べてな時期の回答であり，有効回答率は高くはなかっ

有意に低く，年代による違いはなかった．市町村

たが，Ns，CM の退院支援に関する調査報告は保健師を対象とした調査では13），業務経験が長いないことから，意義のある結果であると考える．

ほど得点が高いと報告されている．本調査の結果

高齢者の退院支援における多職種連携の必要性と異なる理由として，地域包括ケア病棟自体が新の認識では，「自分の専門性を多職種に説する」，

しい形態であり，本調査での Ns の経験年数が平「患者（利用者）の強みに着目する」の 2 項目で

均 3.2 年と地域包括ケア病棟での経験が短いこと

CM の方が有意に高かった．地域生活を支援するが考えられる．今後は，経験を重ねることによる福祉専門職の医療と介護の意識に関する調査で連携活動の変化を経時的に分析していく必要があは，専門職間において地域共生社会を支えるため

る．退院前カンファレンスに参加した頻度の多いの連携に対する捉え方の違いがあり12），本研究に者は，在宅療養支援の実施割合が高い 14），退院

おいても同様の結果であった．CM の 72.0% が介後の状況のフィードバック後に連携における変化

表5

退院支援において Ns，CM にのぞむことn（%）
Ns から CM

CM から Nsp

利用者の状態や支援内容知りたい

68（76.4）120（87.0） ＊連絡取りやすくしてほしい

27（30.3）

64（46.4） ＊方針が変わったら速やかに知らせてほしい

47（52.8）80（58.0）

必要サービスの提案きいてほしい41（46.1）

39（28.3） ＊＊退院後の生活のイメージを共有したい

68（76.4）

108（78.3）

地域でサポートしてくれる人たちの情報を共有したい

38（42.7）

31（22.5） ＊＊χ2検定＊p<0.05＊＊p<0.01

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

29

があったものは 34.5% と報告されている6）．これ

特徴を知り合うためのプログラムを盛り込んだ研らから，Ns が連携活動を高めていくためには退修が有用であると考えられる．

院前カンファレンスの参加のみならず，退院後のNs，CM とも約 80% の者が「退院後の生活のフィードバックを目的とした事例検討等による学イメージを共有したい」と回答し，連携活動を望びの機会が必要と考える．

んでいることが推察される．地域包括ケア病棟のNs が実践できている者が多い項目は，「多職種

スタッフの退院支援の現状として，在宅での療養の意見をきく」，「多職種からの情報を活用する」

生活がイメージしにくく支援につなげにくい18），であった．チーム医療を行う看護師が多職種との高齢者は入院により認知機能，意欲の低下を認め，連携・協働において大切にしている行為に「チー生活機能低下のリスクが高いと報告されている19）．

ムの人間関係やコミュニケーションを大切にす

CM からの入院時情報提供率は 81.0％との調査結る」ことがある15）．本結果からも，Ns はチーム

果があり20），Ns はこの情報を活用し，入院前のとしての関係の必要性を認識し，実践につなげて

生活状況を知ることができる．CM は退院前カンいることが示唆された．必要性は認識しているがファレンスを通して，退院時の心身の状況を知る

実践できている割合が低い項目は，「患者がどうことができる．情報を共有することで互いに退院

生きていきたいか把握する」，「患者の強みに着目

後の生活のイメージの共有が可能となると考えする」であった．地域包括ケア病棟看護師が実践る．

する退院支援プロセスの中で，「患者の生き方を

3．研究の限界と今後の課題

慮る」ことはプロセスを円滑にすすめる推進力に

本研究の調査対象は，Ａ県 B 市の病院，事業

なり16），患者の生き方や強みに目を向けることの所に限定されている．Ns への調査において，各重要性を認識していると推察される．一方で，地病院の退院調整部門の有無，院内の退院支援体制

域包括ケア病棟の実践割合が高いものは生活機能の違い等を考慮しておらず，本結果を一般化する向上ケアであることから14），限られた日数での退には限界がある．また，退院支援における多職種院を目指す必要上，生活機能向上ケアが優先されとの連携活動に関する必要性の認識と実践の程度

患者の生き方や強みを把握しにくいと推察されに関する調査票は，本研究のために作成したもの

る．

であり，今後，信頼性と妥当性の検証が必要であCM が実践できている者が多い項目は，「退院る．

後の生活環境を知る」，「患者・家族の思いを知る」
であった．CM はケアマネジメントで標準課題分

結語

析項目17）の把握をする必要があり，その過程で必高齢者の退院支援に関わる地域包括ケア病棟の要な情報を把握し，利用者主体の意識を実践につ

Ns と CM の連携活動の実態と認識に関する特徴

なげていることが示唆された．

を調査し，高齢者の退院支援における連携活動を

2．退院支援における連携活動を円滑にするため円滑にする取り組みについて検討した．
Ns，CM それぞれの退院支援における認識とに連携の促進には専門職の役割と限界を把握する実践の特徴をお互いに理解したうえで実践を積み必要があり，自他の専門職としての役割を認識で重ね，さらに退院後の情報を共有することで連携きない場合は，専門性を発揮できない恐れがある

活動を円滑することができると考える．

と報告されている9）．本調査では，「自分の専門性を多職種に説明する」を実践できている者は謝辞

Ns 18.0％，CM 38.4％であったことから，退院支本研究にあたりご協力いただきました地域包括ケ

援における連携活動の実践には，まず自他の専門

ア病棟 Ns の皆様，居宅介護支援事業所 CM の皆様に性を知ることが必要であると考える．
そのためは，

感謝申し上げます．本研究の一部は，第 10 回日本公本研究で明らかとなった Ns，CM の連携活動の衆衛生看護学会学術集会で発表した．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

30

利益相反
本研究に関連して開示すべき利益相反はない．
文献1） 厚生労働省．令和２年（2020）患者調査の概数：
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/
kanja/20a/index.html
2） 平成 26 年度診療報酬改定の概要：
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou12400000-Hokenkyoku/0000039378.pdf
3） 厚生労働省保険局医療介護連携政策課委託事業：
平成 28 年度地域における医療・介護の連携強化に関する調査研究（効率的かつ効果的な退院支援を行うための連携の在り方）報告書
https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou12400000-Hokenkyoku/0000161398.pdf
4） 宇都宮宏子：病棟から始める退院支援・退院調整の実践事例，日本看護協会出版会，10-37，
2009.
5） 畔上光代，伊藤隆子：在宅移行期における退院支援看護師・病棟看護師・訪問看護師間の協調的支援，医療看護研究，16（2）：47-53，2020.
6） 宮下真子：病棟看護師と訪問看護師の退院支援における連携に対する認識 . 東北文化学園大学
看護学科紀要，7（1）：27-37 2018.
7） 筒井孝子：地域福祉権利擁護事業に携わる「専門員」の連携活動の実態と「連携活動評価尺度」の開発（上）. 社会保険旬報 2183：18-24，2003.
8） 筒井孝子：地域福祉権利擁護事業に携わる「専門員」の連携活動の実態と「連携動評価尺度」の開発（下）. 社会保険旬報 2184：24-28，2003.
9） 藤田益伸：高齢者の在宅療養場面に求められる多職種連携の技能 . 岡山大学大学院社会文化科学
研究科紀要，39：169-178，2015.
10） 酒井郁子，大塚真理子，藤沼康樹・他：専門職連携コンピテンシーの確立 千葉大学亥鼻 IPE の展開から . 看護教育 56（2）：112-115，2015．

11） 成瀬和子，宇多みどり：在宅ケアにおける多職種連携の困難と課題．神戸市看護大学紀要 22：
9-15，2018.
12） 川口真美，行實志都子：地域生活を支援する福祉専門職の医療と介護の意識について - 自由記
述による連携の意識と共通認識の明確化 . 日本福祉大学社会福祉論集 141：83-94，2019.
13） 筒井孝子，東野定律：全国の市区町村保健師における「連携」の実態に関する研究 . 日本公衛誌，53（10）：762-776，2011.
14） 前川一惠，谷山牧：都市部にある地域包括ケア
病棟の看護師による在宅療養支援の現状と課
題 . 日本医療マネジメント学会誌，18（4）：242246，2018.
15） 岡崎美晴，江口秀子，吾妻知美・他：チーム医療を実践している看護師が多職種と連携・協働する上で大切にしている行為 ─テキストマイニ
ングによる自由記述の分析─ . 甲南女子大学研究紀要 8，看護学・リハビリテーション学編：
1-11，2014.
16） 榊美穂子，黒田寿美恵，中本妙：地域包括ケア
病棟の看護師が実践する退院支援のプロセス . 日
本看護科学学会誌，41：905-914，2021.
17） 社会保険研究所：介護報酬の解釈 3QA. 法令編：
855，2018.
18） 藤澤まこと，渡邊清美，加藤由香里・他 : 退院支援の質向上に向け病棟看護師が取り組む課題の 検 討 . 岐 阜 県 立 看 護 大 学 紀 要，20（1）：145155，2020.
19） 相川みつ江，泉キヨ子，正源寺美穂：一般病院に入院中に高齢患者における生活機能の変化に影響する要因 . 老年看護学 16（2）：47-56，2012.
20） 厚生労働省：平成 30 年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査
https://www.mhlw.go.jp/content/
12601000/000500278.pdf

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

31

Original Paper

原著

医療法人ときわ練馬在宅クリニック 495 例の臨床的検討
力石辰也 1），伊藤浩光 1），淺野友彦 1），中西博紀 1），阪地

楓 1），小畑正孝 1）

要旨
495 例の在宅療養患者を検討した．全症例（男性 195 例・女性 300 例）の平均年齢は 83.4±10.1 歳であった．全症例の患者生存率は，1 年 75.5％，2 年 65.3％，3 年 54.2％であった．良性疾患患者の生存期間には，初診時年齢（HR1.056
95%CI 1.0300－1.086），性別（HR2.744

95%CI 1.849－4.073），PS（HR1.627

95%CI 1.332－1.988）の3 者が有意に予後に関連していた．患者の死亡場所は，自宅 49 例（31.6％），老人施設 32 例（20.6％），病院 73 例（47.1％），
不明 1 例（0.6％）であった．
キーワード：在宅医療，生存率，死亡場所

Clinical study of 495 home care patients treated by Tokiwa Group Nerima
Zaitaku Clinic
Tatsuya Chikaraishi1），Hiromitsu Ito1），Tomohiko Asano1），Hiroki Nakanishi1），Kaede Sakaji1），Masataka Obata1）
Abstract：
We analyzed 495 home care patients．The mean age of all patients（195 males and 300 females）was 83.4±10.1
years．The mean age of male patients（81.0±11.7years）was significantly younger than the mean age of female       patients（84.9±8.6 years）．The mean age of patients with malignant disease was 77.1±9.9 years for men and 77.2±
12.9 years for women，which was significantly lower than the mean age for benign disease，82.0±12.0 years for men
and 86.0±7.2 years for women．The survival rates for all patients were 75.5% at 1 year，65.3% at 2 years，and 54.2%
at 3 years．By gender（195 males and 298 females），the rates were significantly higher for females：82.2% for females
and 64.8% for males at 1 year，71.9% for females and 54.5% for males at 2 years，and 65.4% for females and 37.4% formales at 3 years．Age at first diagnosis（HR 1.056 95%CI 1.0300 － 1.086），gender（HR 2.744 95%CI 1.849 － 4.073）and
PS（HR 1.627 95%CI 1.332 － 1.988）were significantly correlated with prognosis for survival in patients with benign  
disease．Forty nine（31.6%）patients died at home，32（20.6%）in a nursing home，73（47.1%）in a hospital，and 1（0.6%）
unknown.
Key Words：home care patients，survival rate，place of death1）

医療法人ときわ練馬在宅クリニック

1）

Tokiwa Group Nerima Zaitaku Clinic

著者連絡先：医療法人ときわ練馬在宅クリニック〒 176-0023

東京都練馬区中村北１丁目 5-9 第二永崎ビル 1 階

TEL：050-3823-2317

E-mail：t.chikaraishi@tokiwagroup.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

32

はじめに

法人日本在宅医療連合学会の倫理・利益相反委員

医療法人ときわ練馬在宅クリニックは，東京都会の承認を得て行われた．（承認番号 2021-02）

練馬区にある訪問診療専門のクリニックである．
当クリニックでは 2018 年 7 月 1 日の開設以来，結果

2021 年 6 月 30 日までの 3 年間に 495 例の患者に1．患者の初診時年齢と性別

対して訪問診療を行った．本研究ではこれら 495

全症例（男性 195 例・女性 300 例）の初診時平例を対象とし，患者集団の臨床的特徴や診療実績

均年齢は 83.4 ± 10.1 歳であった．男女別では男における問題点を検討して報告する．

性 81.0 ± 11.7 歳，女性 84.9 ± 8.6 歳で，女性のほうが有意に高かったが（p<0.01），主病名によっ

目的て患者を悪性疾患と良性疾患に分けると，悪性医療法人ときわ練馬在宅クリニック 3 年間 495

疾患患者の平均年齢は男性 77.1 ± 9.9 歳，女性例の診療実績をまとめて報告し，問題点を抽出し77.2 ± 12.9 歳で男女差はなく，良性疾患の平均て考察することを目的とした．

年齢は男性 82.0 ± 12.0 歳と，女性 86.0 ± 7.2 歳より有意に低かった．良性疾患の患者を独居・家対象および方法

族同居・施設入所によって分けると，初診時平均

当クリニックで採用している NTT エレクトロ

年齢は独居症例で 81.4 歳，家族同居症例で 83.5 歳，

ニクステクノ社製電子カルテシステム「モバカル

施設入所例で 86.1 歳となり，施設入所症例の平ネット」の患者抽出機能を使用し，2018 年 7 月 1

均年齢が他の 2 群に比較して有意に高かった．

日から 2021 年 6 月 30 日までに患者番号が登録さ

2．主病名れていた全患者 781 名のうち，実際に訪問診療を認知症が最も多く 129 例（26％）を占め，悪性行った 495 例を抽出した．これらの患者の患者基腫瘍 71 例（14％），高血圧 53 例（11％），糖尿病

本 情 報 画 面 を CSV 形 式 で ダ ウ ン ロ ー ド し，     

31 例（6％）と続いていた．

Microsoft 製 Excel に読み込んでデータを編集し3．独居・家族同居・施設入所の別た．個人情報保護の観点から，患者氏名・住所・

独 居 86 名（17 ％）， 家 族 同 居 185 名（37 ％），電話番号など，個人を特定できる項目を削除した

施設入所 224 名（45％）で施設入所者が最も多かっ上で，電子カルテ上に保存されている初診日と生た．

年月日から初診時年齢を，また，最終転帰確認日

4．障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）
・と初診日から生存日数を計算して入力した．さらPS（Performance Status）・認知症高齢者の日常に，患者の性別，主病名，独居・家族同居・施設

生活自立度・介護認定（有料老人ホーム・サービス付き高齢者向け住宅，

障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）におよびグループホームを施設とした）入所の別，

ついては A（A1 ＋ A2）が 235 例（47.7%）と最寝たきり度，PS，認知症，介護認定，患者紹介元，も多く，次いで B（B1 ＋ B2）128 例（25.9％）と患者生存日数，訪問診療継続日数，死亡した場合続き，C（C1 ＋ C2）67 例（13.6％），J（J1 ＋ J2）

は死因，死亡場所を調査して入力した．最終経過

62 例（12.5%），対象外 3 例（0.01％）であった．

観察日は 2021 年 12 月 31 日とした．統計解析に

寝たきり度について独居・家族同居・施設入居別

はフリーソフト EZR 1）を用いた．連続変数の平均にみると，独居症例では A 46 例（53.6%），B 16値の差の検定にはｔ検定，順位尺度の相関にはス

例（18.6%），C5 例（5.8%），
J 18 例（20.9％）であり，ピアマンの順位相関，生存率及び訪問診療継続率

家族同居症例では A 79 例 42.7%，
B 44 例（23.8%），の解析には Kaplan-Meier 法，生存及び継続率のC 43 例（23.2％），J 18 例（9.7％），施設入居症例比較には logrank 検定，生存期間の多変量解析にでは A 110 例（49.1％），B 68 例（30.4％），C 19

は Cox 比例ハザードモデルを適用し，p<0.05 を例（8.5％），J 26 例（11.6％）であった．該当なもって統計学的に有意とした．本研究は一般社団

しが各群に 1 例ずつあった．PS は 3 が最も多く

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

33

161 例（32.5%）で，次いで 2 が 148 例（30.0%），

クリニックを運営する法人の別のクリニックであ4 が 96 例（19.5%），１が 83 例（16.8%），０が 7

る赤羽在宅クリニックからの移管も 51 例（10％）

例（0.1%）であった．認知症高齢者の日常生活自あった．その他には患者が入院していた医療機関，

立度はⅠ 98 例（19.9%），Ⅱ（Ⅱ a + Ⅱ b）201 例

患者が利用する訪問看護ステーション，地域包括（40.6%），Ⅲ（Ⅲ a + Ⅲb）116 例（23.5%），Ⅳ 29

ケアセンターなどがあった．

例（5.8%），M0 例（0％）該当なし 51 例（10.3％）

6．患者生存率
全症例の Kaplan-Meier 法による患者生存率は，であった．
介護認定については，要支援１ 18 例（3.6％），

1 年 75.5 ％，2 年 65.3 ％，3 年 54.2 ％ で あ っ た．

要支援２ 17 例（3.4％），
要介護１ 89 例（18.0％），

これを男女別（男性 195 例・女性 298 例）に分け

要介護２ 110 例（22.2％），
要介護３ 95 例（19.2％），

ると，1 年で男性 64.8％・女性 82.2％，2 年で男

要介護４ 88 例（17.8％），
要介護５ 57 例（11.5％），

性 54.5％・女性 71.9%，3 年では男性 37.4％・女

申請中 7 例（14.4％），該当なし１ 4 例（0.8％）

性 65.4% で，女性のほうが有意に高かった．全症であった．介護認定の程度と寝たきり度の相関係例を主病名が悪性疾患の症例と良性疾患に分け

数は 0.54，介護認定と日常生活自立度の相関係数

ると，悪性疾患の症例の生存率が明らかに低く    は 0.39，介護認定と PS との相関係数は 0.53 で，（図 2），全体の患者集団は良性疾患と悪性疾患のいずれも正の相関が認められた．PS を独居・家

2 つのサブグループに分かれた．そのため，以下

族同居・施設入居別に比較すると，図 1 に示しの患者生存率に影響を与える因子の解析は，主病

たように独居症例は介護認定度が重い患者の割合

名が悪性疾患の患者を除外し，良性疾患の症例をが少ない傾向にあった．

対象として行った．

5．紹介元

1）独居か家族同居か施設入所かの別患者の紹介元はその患者を担当するケアマネー

患者生存率を独居・家族同居・施設入居の別にジャーが 174 例（42％）で最も多く，次いで患者分けて検討すると，1 年生存率は独居患者 90.0%，が入居する老人施設からの紹介が 163 例（33％）

家族同居 73.6%，施設入所 86.7%，2 年では独居で，これら 2 者が全体の 75％を占めていた．当

86.6％，家族同居 63.4%，施設入居 75.7％，3 年で独居・家族同居・施設入居別のPSの分布
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
独居

家族同居
PS 0

PS 1

PS 2

施設入居
PS 3

PS 4

図1
独居・同居・施設入所別の performance status（PS）の分布を示す．
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

34

Probability (%)
1.0

benign：female

0.8

0.6

0.4
benign：male

0.2
malignancy：female

malignancy：male

0.0
0.0

1.0

2.0

3.0

Survival years

図2
全症例を対象として男女および良性疾患悪性疾患別の生存率を示す．

は独居 74.4％，家族同居 56.4％，施設入所 61.1%

3）PSとなり，独居症例の生存率が高く，家族同居の症患者を PS（0，1，2，3，4）によって分類し，例の生存率が低かったが，生存率曲線の形からは，

生 存 率 を 比 較 し た．1 年 生 存 率 は PS=0 100%，

3 年目以降は差がなくなっていた．
（図 3）

PS=1 94.0%，PS =2 88.7%，PS =3 80.5%，PS =42）障害高齢者の日常生活自立度（寝たきり度）

65.0%，2 年生存率は PS=0 100%，PS =1 89.7%，

患者を寝たきり度Ａ（Ａ 1 ＋Ａ 2），Ｂ（Ｂ 1 ＋

PS =2 77.5%，PS =3 65.2%，PS =4 60.7% で，3

Ｂ 2），C（Ｃ 1 ＋Ｃ 2），Ｊに 分 類 し， 各 群 に お

年 生 存 率 は PS =0 66.7%，PS =1 77.0%，PS =2

ける生存率を解析した．1 年生存率はＪ 95.8%，

66.1%，PS =3 49.0%，PS =4 55.6%．PS が悪いほＡ 87.1%，B 77.5%， Ｃ 64.2%，2 年 生 存 率 は Ｊ

ど生存率は有意に低かった

95.8%， Ａ 78.6%，B 63.0%，C 58.1%，3 年 生 存4）認知症高齢者の日常生活自立度

率はＪ 73.2％，Ａ 67.9％，Ｂ 47.3％，Ｃ 48.4％で，認知症患者の日常生活自立度によって，非該当，

寝たきり度が高くなるほど生存率は有意に低かった．

Ⅰ，Ⅱ（Ⅱ a+ Ⅱ b），Ⅲ（Ⅲ a+ Ⅲ b，Ⅳに分類し，

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

35

Probability (%)
1.0

0.8

0.6

0.4

独居

0.2

家族同居
施設入所
0.0
0.0

1.0

2.0

3.0

Survival years

図3
主病名が良性疾患患者を対象として独居・同居・施設入所別の生存率を示す．

生存率を比較した．1 年生存率は非該当 84.1％，

介護度によって生存率に差があった．

Ⅰ 82.2％，Ⅱ 82.9％，Ⅲ 85.6％，Ⅳ 72.5％，2 年

6）良性疾患患者の生存率に影響を与える因子

生存率は非該当 84.1％，Ⅰ 73.8％，Ⅱ 75.4％，Ⅲ

生存期間を従属変数，初診時年齢，性別，寝た

71.3％，Ⅳ 59.8％，3 年生存率は非該当計算不能，

きり度，介護認定，PS，独居・家族同居・施設

Ⅰ 56.9％，Ⅱ 64.6％，Ⅲ 58.2％，Ⅳ 59.8％となり，入居の別を説明変数として Cox 比例ハザードモ

各群間に差はなかった．

デルを用いて解析すると，初診時年齢（HR1.056

5）介護認定95%CI 1.0300－1.086），性別（HR2.744 95%CI 1.849

介護認定の程度によって，非該当，要支援（要－4.073），PS（HR1.627 95%CI 1.332－1.988）の 3

支援１+ ２），要介護１＋２，要介護３＋４，要者が有意に予後に関連していた．

介護５に分類し，生存率を比較した．1 年生存7．訪問診療継続日数率は非該当 90.0%，要支援 83.3％，要介護 1 ＋ 2

良性疾患の患者のうち，死亡・入院・特別養護85.0％，要介護３＋４ 83.5％，要介護５ 75.4％で，老人ホームへの入所・他のクリニックへの転医な

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

36

どを除き，引き続き訪問診療を継続している割合

部，北多摩北部医療圏の西東京市の一部，およびは，1 年 66.3％，2 年 48.0％，3 年 35.4％であった．

埼玉県南部の和光市・新座市の一部も含まれている．

死亡以外での訪問診療中止は 119 例あった．訪問

東京都練馬区は，病院数が都や区西北部医療圏に比診療中止の理由で最も多かったのは，特別養護老較 し て 病 院 数 が 約 半 数 と 少 な い 地 域 で あ る2）．

人ホームや介護老人保健施設を含む施設入所等に2010 年 7 月に策定された東京都地域医療圏構想

伴う診療医の変更で 41 例（34.5％），次いで何らでは，区西北部全体で１日当たり約 20,000 人のかの理由による訪問医の変更 33 例（27.7％），転訪問診療が必要と推計され，東京都の二次保健医

居 23 例（19.3％）入院 19 例（16.0％），法人内の療圏の中では最も多い 3）．今回の研究は単一のク

別クリニックに移管３例（2.5％）であった．

リニックの成績とはいえ，訪問診療のニーズが多訪問診療継続率を，紹介元別に比較すると，紹い地域での在宅患者の生存日数や死亡場所などが介元がケアマネージャーの症例の訪問診療継続率明らかにできたことで，今後の行政による医療のは 1 年 57.8％，2 年 39.7％，3 年 28.4％で，ケア計画策定等にも有意義なデータを提供できる可能マネージャー以外から紹介された症例の訪問診療性があるものと考えられた．

継続率 1 年 71.1％，2 年 52.8％，3 年 39.9％と比患者の主病名については，保険診療における診較して，有意に低かった．

療報酬の請求制度における主病名とは異なり，各8．死因・死亡場所

医師が主として初診の際に，診察した患者にとっ観察期間内に 495 例中 155 例（31.3％）が死亡て，最も重要と考えられる診断名を主病名としてしていた．死因は老衰が最も多 60 例（39％）をいるものである．複数の疾患を有することが多い

しめ，次いで悪性疾患が 50 例（32％）と続いて高齢者で主病名を一つに限定することは難しいこいた．その他には心不全・敗血症など様々な死因ともあるが，主病名の分析結果は日常臨床の実感が記録されていたが，広い意味での老衰と考えらと概ね合致し，認知症が最も多くなっていた．

れる症例が多くみられた．COVID-19 による死亡も 2 例あった．

当科における全症例の 3 年生存率は 54.2％であったが，これは先行研究 4）5）における報告と概死亡場所については，自宅 49 例（31.6％），老ね同等の成績と考えられた．訪問診療における患人施設 32 例（20.6％），病院 7 例（47.1％），不明者の予後を規定する因子としては，年齢・性別・1 例（0.6％）で，半数近くが病院で死亡していた．

訪問診療開始時の PS・自立度などのほかに，栄患者を主病名によって悪性疾患と良性疾患に分け

養状態 6）や転倒骨折の既往の有無，誤嚥の既往のると，悪性疾患で死亡した 52 例中 21 例（40.2％）

有無 7）などの他に生活保護の有無 8）など，様々なが自宅で死亡していた．そのうち独居だったのは要因が報告されている．我々の検討では，単変量10 例中 3 例（30％），家族同居の症例で 32 例中

解析においては，年齢が高く，男性で，寝たきり

18 例（56.2％），
施設入居の症例 10 例中 0 例（0％）

度が高く，PS が悪く，介護認定が高度，家族同であった．良性疾患の死亡 103 例中自宅で死亡し居の症例の生存率が低かったが，多変量解析ではたのは 28 例（27.2％）であった．そのうち独居

年齢・性別・PS のみが生存率に影響を与える因の症例は 9 例中 2 例（22.2％），家族同居の症例子であった．

は 43 例中 26 例（60.5％），施設入居の症例は 51
例中 0 例（0％）であった．

我々は，解析開始前に独居症例の生存率が家族
同居や施設入所と比較して生存率が低いことを予想していたが，結果は予想に反して家族同居や施考察

設入所の症例と比較して良好であった．この結果

練馬在宅クリニックが訪問診療の対象としていは，生命予後を指標にする限りは，我々が訪問診る地域は，東京都の区西北部二次保健医療圏であ療を行っている地域において，独居症例に対してる練馬区および板橋区・豊島区の一部を中心とし，も在宅療養のためのサービスが一定レベルに達し

区西部二次保健医療圏である中野区・杉並区の一ていることを意味しているものと考えられる．こ

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

37

れは，数値化はできないものの，訪問の際の実感

向け住宅）が終の棲家として社会に受け入れられとして，独居世帯においてもケアマネージャーをていると考えうると同時に，施設入居者の家族が中心としてヘルパーや訪問看護・訪問服薬指導が入居者の最期を自宅で迎えさせようとしても，家介入している世帯では，一部の例外を除いて室内族だけでは看取り切れないことが影響しているとはほぼ清潔に維持され，冷暖房があり，入浴や清も考えられる．このことからは，平原 11）が指摘

拭による体の清潔性や栄養状態・服薬アドヒアラ

するように，悪性疾患のみならず，良性疾患の終ンスは概ね良好に保たれていたからである．一方末期患者に対する在宅療養の支援を拡充する必要で，多変量解析では独居であることが有意に影響があるものと考えられた．

を与えていなかったことから，訪問診療を依頼で訪問診療継続率の単変量解析で，ケアマネー

きる在宅高齢者は家族同居者や施設入居者より最ジャーから紹介を受けた患者がケアマネージャー

初から状態が良かった可能性がある．これは，   

以外から紹介を受けた患者より継続率が有意に低図１にみられるように，独居患者は PS が悪い患かったのは興味深い結果であった．在宅療養は典者の割合が少ない傾向にあったことが影響してい型的な多職種による連携が必要な介護・医療である可能性があると考えられた．我々を含む訪問診

り，ケアマネージャーを中心として医師・訪問歯療医が定期的に体調管理を行っている独居高齢者

科・訪問看護師・訪問薬剤師・訪問理学療法士・

は氷山の一角にすぎないという指摘 9）もあり，介社会福祉士・ヘルパーなどが協力しあって患者の護サービスが行き届いていない独居高齢者が存在ためにサービスを提供しなければならない．サーすることも認識しなければならないだろう．今後ビスを受ける患者やその家族にとっては必ずしも行政側は，介護サービスに辿り着けない独居者を医師が中心ではないことを訪問診療に携わる医師

いかに早く把握するかを検討する必要があるものは自覚する必要があるものと考えられる．ケアマと思われる．

ネージャーは担当患者がどの医療機関の訪問診療

死亡場所については，一般国民の約 60％が人を受けるかをある程度決定できる立場にあり，ケ

生の最後を迎えたい場所を自宅としているとの日

アマネージャーやその担当患者・及び家族が何ら

本財団の調査結果 10）がある一方で，今回の研究かの理由で訪問診療に満足できない時に，訪問診

では自宅で死亡を迎えた症例は全体の 31.6％にと療医を替えている事例が散見された．

どまっていた．これらの二つの数字を単純に比較

本研究のリミテーションは，単一施設による限することはできないが，今回の研究の対象となっられた症例数の後ろ向き観察研究であり，検討した症例のうち，日本財団の調査と同様に約 60%

た要因も限られていることである．在宅高齢者のが人生の最期を自宅で迎えたいとしていたと仮定

予後因子をさらに詳細に解析するには，今回の検すれば，それが実現できたのは約半数との推察も討項目に加えて，栄養状態の評価，骨折の有無，可能であろう．特に，独居の症例では良性疾患・歯の本数 12），経済的な状況 13）など，多岐にわた悪性疾患の症例はともに家族同居の症例と比較しる解析が必須である．今後症例数や調査項目を増て自宅で死亡する割合が約半分になっており，終やしたり，法人内外の他のクリニックと共同研究

末期には在宅療養を断念している傾向が強かっをしたりすることが必要と考えられた．

た．今後は特に独居の症例における在宅療養継続のための支援体制をどのように強化するかを検討する必要があると考えられた．

結語
医療法人ときわ練馬在宅クリニックにおける在また，今回の研究で，施設入居者が終末期を迎宅療養患者 495 例の臨床的特徴をまとめ，報告しえたときに，自宅に戻って死亡した症例が 1 例

た．全症例（男性 195 例・女性 300 例）の平均年もなかったことにも注目したい．現代の社会にお

齢は 83.4±10.1 歳で，患者生存率は，1 年 75.5％，

いては，老人施設（今回の検討では有料老人ホー2 年 65.3％，3 年 54.2％であった．良性疾患患者

ム・グループホーム・およびサービス付き高齢者の生存期間は，初診時年齢（HR1.056 95%CI 1.0300

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

38

－1.086）， 性 別（HR2.744 95%CI 1.849－4.073），
PS（HR1.627 95%CI 1.332－1.988）の 3 者が有意に予後に関連していた．患者の死亡場所は，自宅
49 例（31.6 ％）， 老 人 施 設 32 例（20.6 ％），病院
73 例（47.1％），不明 1 例（0.6％）であった．
文献
1） Kanda Y: Investigation of the freely available
easy-to-use software‘EZR’for medical Statistics．
Bone Marrow Transplantation 48：452-458，
2013．
2） 練馬区における地域医療の充実に向けた現状と課題．
https://www.city.nerima.tokyo.jp/kusei/     gyokaku/kuseikaikakusuisin/19suisin.files/9.pdf（2022 年 3 月 30 日アクセス）
3） 東京都の現状と平成 37 年（2025 年）の姿．
https://www.fukushihoken.metro.tokyo.lg.jp/
iryo/iryo_hoken/kanren/kyogikai/11_bukai.
files/0303dai2shou.pdf（2022 年 3 月 30 日アクセス）4） 松井英男：在医総研便 29 在宅患者の生命予後．
h t t p s : / / k t - c l i n i c . j p / g l o b a l - i m a g e / u n i t s /          upfiles/2604-1-20140205155259.pdf（2022 年 3 月
30 日アクセス）
5） 葛谷雅文，長谷川潤，榎 裕美・他：在宅療養中の要介護高齢者における栄養摂取方法ならびに食形態と生命予後・入院リスクとの関連．日老医誌 52：170-176，2015．
6） 倉澤高志 : 介護保険制度下における在宅療養者の生命予後に関連する要因．厚生の指標 57：1923，2020．
7） 盛田真樹：在宅医療患者における予後関連因子について．日老医誌：52:383-390，2015．
8） Kaneko M，Watanabe T，Fujinuma Y，etal．Overall mortality in older people receiving
physician-led home visits: a multicentre prospective
study in Japan，Family Practice 38:395-402，
2021．
9） 独居高齢者の在宅看取りができる地域づくりプ
ロジェクトチーム，特定非営利活動法人日本ホスピス・在宅ケア研究会，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団 独居高齢者の在宅看取りができる地域づくりプロジェクト 2018．
https://www.yuumi.or.jp/wp_yuumi2/wpcontent/themes/yuumi/file/pdf/cyosa_past/
project-working/wg3_2017_cyosa_past.pdf（2022 年 3 月 30 日アクセス）
10） 人生の最期の迎え方に関する全国調査結果
https://www.nippon-foundation.or.jp/app/    
uploads/2021/03/new_pr_20210329.pdf（2022 年 3 月 30 日確認）
11） 平原佐斗司：非がん患者さんにも EOL ケア・緩和ケアを— —平原 佐斗司先生の決意とあゆみ【前編】
https://manseiki.com/news/%E9%9D%9E%E
3%81%8C%E3%82%93%E6%82%A3%E8%80%
85%E3%81%95%E3%82%93%E3%81%AB%E3%82%82eol%E3%82%B1%E3%82%A2%E3%8
3%BB%E7%B7%A9%E5%92%8C%E3%82%B1%E3%82%A2%E3%82%92%E2%80%95%E2%80%95%E5%B9%B3%E5%8E%9F
12） 深井穫博：1）歯数と寿命 2. 口腔保健（歯の保存状況，咀嚼，口腔疾患等）と寿命 44-57. 健康
長寿社会に寄与する歯科医療・口腔保健のエビ
デンス，2015．
https://www.jda.or.jp/pdf/ebm2015Ja.pdf（2022
年 3 月 30 日確認）
13） 杉本浩章，近藤克則，樋口京子．世帯の経済水準による終末期ケア格差 - 在宅療養高齢者を対象とした全国調査から - 社会福祉学 52: 109-122
2011．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

39

原著

Original Paper

在宅医はどのように処方薬を評価し，どのような処方行動をとるのか？～質的帰納的研究～
舛本祥一 1）2），春田淳志 3）
要旨
在宅医が在宅患者の処方薬をどのような視点で評価し，どのような処方行動がなされていくのか明らかにするため，
    
個人インタビューを用いた質的帰納的研究を実施した．在宅医療に従事する医師 17 名に対し，半構造化個別インタビュー
調査を行い，録音データを逐語録化し，テーマ分析を行った．在宅医は，薬剤の身体的影響，患者の予後や QOL，患者・家族との関係性などを考慮しつつ，多職種とのやり取りを含めた在宅医療特有の様々な要因を考慮して，処方行動の判断を行っていることが明らかとなった．処方薬変更のプロセスの見える化，多職種間での処方行動への共通理解が進むこと
で，在宅医療における処方の質向上につながると期待される．
キーワード：ポリファーマシー，在宅医療，質的研究

How do home physicians evaluate prescriptions and what prescribing
behaviors do they take ？：a qualitative study
Shoichi Masumoto1）2 ），Junji Haruta 3）
Abstract：
A qualitative inductive study using individual interviews was conducted to clarify the perspectives from which home
physicians evaluate prescriptions for home care patients and how they decide prescription．A semi-structured individualinterview was conducted with 17 physicians engaged in home medical care．We found that home physicians made  prescribing decisions based on a variety of factors；the physical effects of drugs，the patient’s prognosis and quality oflife，their relationship with the patient and family，and their interactions with various professions．Visualization of theprescription changing process and a common understanding of prescribing behavior among healthcare professionals are
expected to improve the quality of prescribing in-home medical care．
Key Words：polypharmacy，home medical care，qualitative study

筑波大学医学医療系地域総合診療医学講座
社会医療法人若竹会 つくばセントラル病院総合診療科
3）
慶應義塾大学医学部医学教育統轄センター
1）
Department of Family Medicine，General Practice and Community Health，Faculty of Medicine，University of Tsukuba
2）
Department of General Medicine，Tsukuba Central Hospital
1）
2）

3）

Medical Education Center，School of Medicine，Keio University

著者連絡先：筑波大学医学医療系地域総合診療医学講座〒 305-8575

茨城県つくば市天王台 1-1-1

TEL：029-853-3101

E-mail：smash422 ＠ md.tsukuba.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

40

方法

はじめに
在宅医療を受けている患者の多くは，薬物療法

個人インタビューを用いた質的帰納的研究を実により多くの利益を享受している．一方で多疾患施した．2020 年 11 月から 2022 年 1 月にかけて罹患状態の高齢者や予後の限られた患者も多く，

半構造化個別インタビューを行った．IC レコー

疾患別のガイドラインに従って処方を行うこと

ダ ー ま た は オ ン ラ イ ン 会 議 シ ス テ ム（Zoom    で，副作用や薬物相互作用のリスクが高まると考Video communications，Inc）によるビデオ通話

えられている1）．ポリファーマシーとは，「単にを用いてインタビュー内容を録音し，作成された服用する薬剤数が多いことではなく，それに関連逐語録を元に，先行文献で推奨された手順に則り，

して薬物有害事象のリスク増加，服薬過誤，服薬テーマ分析を行った9）．

アドヒアランス低下等の問題につながる状態を指インタビューは在宅医療に従事し，プライマリ・す」とされている2）．わが国の在宅医療では，50％

ケアに関連する認定医 / 専門医あるいは在宅医療以上の患者でポリファーマシーの状態であると報専門医かそれに準じた在宅医療の経験を有する卒告されており3），「特に慎重な投与を要する薬物」

後 6 年目以上の医師 17 名を対象とした．時間やすなわち potentially inappropriate medications

場所の都合から，実施者にとって手近な人々から（PIMs）は 48.4% と報告されている4）．ポリファー抽出する方法である便宜抽出法として，著者の所マシーや PIMs は薬物有害事象や救急外来受診，属するグループの総合診療医に直接インタビュー

緊急入院，死亡などの，負の臨床アウトカムと関を依頼するか，著者と同じ職場での勤務経験があ連するとされており5）6），在宅医療においてもポる総合診療医 3 名から上記基準に該当する医師をリファーマシーや PIMs は喫緊の課題となっている．

紹介してもらった．インタビューはプライバシー

予後の限られた高齢患者の減薬に関するシステの保たれる個室またはオンライン会議システム

マティックレビューでは，患者・親族のかかわり，で，対象者とインタビュアーとで 30 分から 60 分

多職種連携，医療者の自信や技能など複数の要因

程度の半構造化インタビュー調査を行った．本研が相互に関連して，減薬が行われることが示され

究では学会等の研修を経て在宅医療を経験していている7）．一方で，在宅医が処方薬をどのようにる医師を主に研究対象とすることで，質の担保さ評価し，変更していくのかというプロセスは明られた意見を引き出すことが可能と考えた．インタ

かではない．先行研究では，在宅医療が開始されビューは 3 名に対しては研究者 2 名（SM，JH）

た後に，処方が変更されていることが示唆されてが入るか，録音を共有することで，インタビュー

いるが 8），その評価や変更のプロセスを量的研究の構成を調整し，その他の対象者は筆頭研究者

で解明することは困難である．本研究により，ブ（SM）が一人で実施した．データ収集の確実性とラックボックスとなりやすい在宅医療における処標準化を担保するため，処方行動に一定の行動様方プロセスを医師や薬剤師などで共有することが式がある前提としてインタビューガイドを用いて可能となり，在宅医療における処方適正化に向け行ったが，研究者が意図しない返答についても自た多職種による介入点を探る一助となることが期

由に話してもらった．なお，インタビューガイド

待される．

は，回答者の反応により，適切な反応が得られる
ように，研究の途中で適宜修正を行った（表 1）．

目的

分析方法は，インタビュー内容の逐語録をもと本研究は，在宅医が患者の処方薬をどのようなにテーマ分析を行った．逐語録から対象者の発言

視点で評価し，どのような処方行動がなされていを抽出，エクセルシートに整理をし，筆頭研究者

くのかのプロセスを明らかにすることを目的とし（SM）が最初に分析を行い，その結果を共同研究た．

者（JH）が再度分析した．各々のインタビュー
が終了後，逐次分析を行い，インタビュー対象者を追加していった．2 名の研究者が，新規のテー
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

41

表1

インタビューガイド

質問項目
1．在宅医療において処方の評価をどのように行い，どのように対応しているか
導入質問「在宅医療において，実際に薬剤の処方をどのようにお考えになって，どのように処方を決定していらっしゃるかお聞きしたいと思います．」
プローブ質問導入時における処方変更について・在宅患者さんに薬を処方するときに，退院時あるいは前回の処方内容をどう評価していますか？
その評価に基づき，普段どのような判断をしていますか？
・薬が多いなぁ，と感じるのはだいたい何剤くらいでしょうか？
薬が多いなぁ，と思うような患者さんがいた場合は，どのように考えるでしょうか？
一方，薬が少ないと思う患者さんがいた場合は，どのように考えるでしょうか？
・経過中の処方変更について
あなたは在宅医療において，どのようなタイミングで処方を変更しようと思いますか？
訪問診療では，いつ，どういう時に減薬を提案していきますか？
・がん，非がん患者で考え方が異なるか？
終末期の対応について・あなたは在宅医療において，どのような薬剤を変更（他剤に変更，減量，中止，追加）したりすることが多いですか？
―それは何故でしょうか？
・処方内容の評価の軸や基準をどんなふうに考えていますか？
（・処方を変更しようと思う基準をどのように設定していますか？）（・薬を減らしたり，増やしたりする場合は，何をよりどころに判断していますか？）
質問項目
2．処方の適正化を促進する因子について（処方の一元化，薬剤師との協働等）
導入質問「それでは，在宅医療において，不適切と考えた処方を変更する場合について，ご意見を伺いたいと思います．」
プローブ質問・在宅医療において，処方内容を不適切と評価し，その処方を変更したいと考えた場合に，どのようなことをしていますか？
また，どのようなことができると良いと思いますか？
・処方を変えることに対して，患者さんはどのような反応を示すことが多いですか？
・処方内容の評価に関して，薬剤師から意見や提案をもらうことはありますか？
・訪問薬剤を利用することがありますか？どのような時に利用しますか？
・訪問薬剤を利用すると，どのようなメリットがあるでしょうか？
・その他の職種（訪問看護師やケアマネなど）が処方の評価や決断に果たす役割として考えられることはあるでしょうか？
質問項目
3．処方の適正化を阻害する因子について（患者要因，環境，医療システム等）
導入質問「今度は反対に，在宅医療において，不適切と考えられる処方をしてしまう場合について，ご意見を伺いたいと思います．」
プローブ質問・処方内容を不適切と評価した時でも，Do 処方をしてしまう場合は，どういうことが影響していると思いますか？
（自発的に出てこなかった場合のプローブ質問）・患者さんの要因についてはどう思われますでしょうか？
・医師の要因としてはどういったことが考えられるでしょうか？
・環境の要因として考えられることはあるでしょうか？（時間的制約など）
質問項目
4．在宅医療における薬剤の処方にはどのような特徴があるか
導入質問「在宅医療における処方の特徴ついてあなたのお考えをお伺いします．」
プローブ質問・外来で薬を処方する時と在宅で処方する時で何か違うことがありますか？
・在宅患者の特性やステージを踏まえて，在宅患者に対する薬の役割をどう考えるか？

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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マが出てこない理論的飽和が得られたと判断した

専門医資格は日本プライマリ・ケア連合学会のプ

時点でインタビューを終了した．すべてのインタ

ライマリ・ケア認定医，家庭医療専門医がそれぞ

ビューが終了した後，対象者全員に逐語録を共有

れ 14 名と 12 名，日本内科学会認定内科医，総合し，発言の意図と乖離がないか，メンバーチェッ

内科専門医がそれぞれ 10 名と 4 名，日本在宅医

キングを実施した．

療連合学会在宅医療認定専門医が 2 名であった．

倫理的事項として，研究者より調査について文書及び口頭で説明し，文書による同意を得た．本
研究は筑波大学医学医療系医の倫理委員会の承認

ソロプラクティスの在宅医 2 名が含まれたが，その他の医師はグループ診療を行っていた．
在宅医による処方の考え方，変更のプロセスについて，逐語録から抽出されたコードの代表的なを得て行った（通知番号第 1566 号）．

テキストデータ，コードとテーマを表 3 に記した．
結果

本文中の「」はテキストデータの主要部分の抜粋，

対象者の属性は，卒後 6 年以上の医師 30 代 4 名，＜＞はコード，【】はテーマを意味する．

40 代 9 名，50 代 4 名 で， 勤 務 地 の 所 在 地 は 都

まず，在宅医は，【処方薬の身体的影響を踏ま市部が 8 名，非都市部が 9 名であった（表 2）．    

えた継続性】を評価していた．例として，「要ら表2

対象者属性（n=17）

対象者番号

年代

性別

卒後年数

在宅医療への従事期間

地域※

診療体制†

専門医資格‡

1

30 代

女

7

3

非都市部

G

a，b，c

2

30 代

男

9

3

非都市部

G

a，b，c

3

40 代

女

21

13

非都市部

G

a，c，d

4

30 代

男

9

4

非都市部

G

a，b，c

5

30 代

男

10

5

非都市部

G

a，b

6

40 代

男

16

10

非都市部

G

a，b，c，d

7

40 代

男

16

6

非都市部

G

a，b，c，d，e

8

50 代

男

33

28

非都市部

S

a

9

40 代

男

18

15

都市部

G

a，b

10

40 代

女

15

5

都市部

G

a，b，c

11

40 代

女

13

10

非都市部

G

a，b

12

40 代

女

17

14

都市部

G

a，b

13

40 代

男

14

11

都市部

G

a，b，c，e

14

50 代

男

30

5

都市部

G

該当なし

15

50 代

男

23

20

都市部

G

a，b

16

40 代

女

23

16

都市部

G

c，d

17

50 代

男

27

15

都市部

S

c

※総務省の地方公共団体の区分に従い，人口 20 万人以上の都市を都市部，それ未満を非都市部と定義した．
†グループ診療を G，ソロプラクティスを S と表記した．

‡専門医資格（a：日本プライマリ・ケア連合学会プライマリ・ケア認定医，b：日本プライマリ・ケア連合学会家庭医療専門医，
c：日本内科学会認定内科医，d： 日本内科学会総合内科専門医，e：日本在宅医療連合学会在宅医療認定専門医）

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

43

表3

在宅医へのインタビューから抽出されたテーマ，コード，代表的なテキストデータ

テーマ

コード

薬の有益性と有害性
処方薬の身体的影響を踏まえた継続性
処方行動の慣性

病状の推移に伴う処方薬の役割

患者・家族の服薬行動

限られた予後の中での慢性疾患の薬剤

12

まずは重複している薬，副作用が予想される薬，メリットよりもデメリットが大きいだろうと判断される薬から    切るようにしています．   

2

明らかに害が出て来る様なものとか，これは飲めませんとか，回数も含めて，症状に応じて調節が必要な場合は，調節するというところが基本です．

15

本人とか家族の訴えが元々あまり多くない時には，処方は変わりづらいし，高血圧と脂質異常症とか，疾患自体が割と安定しているとなると，そのまま継続してしまっていたりすることが多いです．

5

安定している方であれば，前医との関係性とか，お体のこととか考えると，Do で出して，私たちも関係性が築けたら，すり替えるとかいうことが，出来るかなと思います．

10

止めることで何か悪さをしてしまったら困るということで，止めないでそのままにしてしまう，見逃すと言いますか，
まあいいか，みたいなことはあるかもしれません．

12

予後も限られてくるので，高尿酸血症の薬などは，残りの寿命も考慮して本当に必要かどうか検討することが多い
ですかね．

7

高齢者ですので，残りの人生，予後と言いますか，余命と言いますか，あと 1 年，2 年だと思えば，わざわざお互い
苦労して減らさなくても良いかなみたいな．

12

がんの人は，予後的にも短いので，割と積極的に，ざくざく減薬してしまっている感じがします．

13

年齢によってある程度分けて，年寄りはもうかなり減らしてしまいます．本当に最小限にしてしまいます．

17

骨粗鬆症系も切りますね，エディロールとかは切っていくことが多いです．

4
1

スタチンとか，抗血小板剤とかは，年齢によっては，これはいつまでどうするのかということも考えます．

13

全身状態の低下による処方薬の再考高齢者の全身状態が低下して，動ける人だったのが寝たきりになって，食べるのもだんだん大変になった時に，薬を飲むのも負担になってくるので，本当に今の薬が全部必要なのか，もう一回考え直すということはよくします．

11

服薬アドヒアランス

飲んでいない薬，医者が出しているけれど実は飲んでいない薬で，かつ不要な薬は，最初に止めます．

2

家族が提供するにしても，お昼はあげられないとか，1 日 1 回なら大丈夫とか，関われる回数に制限のあるお宅も多いので，回数に合わせて薬を選びます．

7

服薬管理

患者・家族の処方薬への思い
減薬の受け入れ家族の要望
患者・家族との関係性

前医との関係性

内服自体が負担になる人が多かったりするので，本当に出してこれは飲めるのか，ということをより意識します．

3

その時間に飲めるのか，その剤形で大丈夫か，と言うことは常に考えています．

11

なるべく少なく，なるべく負担のかからない，なるべく害がない．しかも，経済的にも負担がかからないように    処方しています．

8

薬に対するこだわりの強い方や，認知症があって強い認識があったりすると，それを変更するのに難しい時があります．

7

眠剤，ベンゾジアゼピン系睡眠薬に関しては基本，減らしたいのですが，デパスは一度飲むと，みんな効いた感じが好きなので，なかなか減らせないです．

4

在宅の方だと，どちらかと言うと，機能とか，QOL とかを考える，優先されると言いますか，患者さんの価値観によるのでしょうけれど，そこの方が大事かなと思って，多分，最初に患者さんとかご家族の考えを聞いて，摺り合わせているのだと思うのです．

9

薬を減らす話をすると，患者さんによるのですが，不安が強くない方は，特に高齢者に多いですけれど，減らしてもらって嬉しいですということが多いです．

4

最近のご家族は，薬は多いのは良くないと思って下さる．本人よりは，ご家族の方が理解があります．

16

患者さん本人というより，家族などの患者さん以外の人の意見が処方に反映されやすい．

5（私との）関係性が築けてきたなと思う時に，今度少しお薬を減らしてみませんかと提案をする．

2

関係性が，最初は少し薄い中で，いきなりこれはやめましょう，みたいなことは少し言いづらかったりします．

3

最初の初回にいきなり削り出すと，関係性が良くなくなるのを感じることがある．

13

導入時に減らせそうな薬があっても，患者さんとご家族自体が減らしたいという希望がなければ，すぐには減らせないので，状況を見てから減らしているので，導入時に減らす人もいれば，しばらく経ってから調整する人もいます．

1

家族が信頼してくれたと感じた時がやはり替え時でしょう．

8

基本的に，前医からの処方は，あまり変えない方が良いと原則では考えています．

6

基本的には，最初は，前医の処方をそのまま継続しています．前の先生の処方を，初めて会った医者が，いろいろと変えてしまうのも，あれだなと思って，そこはあまり変更しないで，患者さんと関係性ができてから，相談して
います．

12

前医の処方を否定するということは，結局，前医を否定することになりかねないので，かなり気を使います．

10

訪問看護師さんが入っているところでは，薬，管理出来ていないみたいですよとか，あまり飲んでないよ，といった
訪問看護師とのやりとり
報告は下さるので，そこから調整ができます．
訪問薬剤が入っている患者さんは，薬剤師さんから報告書をもらった時に，確かにな，と思って，変えるということもあります．
他職種とのやりとり

在宅環境での薬にまつわる情報収集

介入のタイミングの
探索

対象者番号

要らなそうなお薬は止められるのですが，それ以外のお薬は少し悩みます．
もちろん，血圧が低ければ降圧薬を減らせますが，脂質異常症の薬とかはどうしようかなとは，少し悩んだりします．

90 歳の人のスタチンとか，予防的な薬は着目しやすいかもしれないです．

薬への思い

患者・家族・前医との関係性

代表的テキストデータ

提案をしてくれる薬剤師さんが，本当にいなくて，多分，医師の処方に関して，薬剤師が口を出すなんて，と思って
訪問薬剤師とのやりとり いる方々ばかりなのです．剤形の問題で，OD 錠や粉が飲みやすいですとか（の提案）は，あるかもしれません．

9
5
10

飲む回数（の提案）とかは，あったりします．寝る前の薬と，夕食後の薬をまとめてとかは言われたりすることが
あります．

13

あまり減薬の提案とかはしてこないですが，剤形変更とかは，たまに提案があります．

14

生活リズムと内服時間の 生活リズムといいますか，（薬を飲むタイミングが患者や介護者の）生活に本当に合っているかな，ということを  すり合わせ考えてやっています．

11

薬の管理状況に合わせた 在宅の場合は，薬の置き場所や管理方法が見えやすいので，よりイメージしやすい状況と思う．全体的に見て，この人は内服調整
何が一番大切なのかを考えて，それに付随して薬も調整していく．

9

時間的な制約

薬の内容まで話して，（他に）頭に話が入らないだろうという（ことがあるので），
時間的要因で，（その時点での減薬は）諦めることがあります．

1

積極的介入

初回訪問した時に，必ず赤のボールペンで，マジックでマルバツして，これは絶対飲むとか，これはいらないとか，という様にやっています．

17

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

44なそうなお薬は止められるのですが，それ以外のしてもらって嬉しいですということが多いです」

お薬は少し悩みます」，「まずは重複している薬，といったような＜減薬の受け入れ＞が良好な患者

副作用が予想される薬，メリットよりもデメリッにも対応していた．さらに，「患者さん本人というトが大きいだろうと判断される薬から切るようにより，家族などの患者さん以外の人の意見が処方しています」といったように＜薬の有益性と有害に反映されやすい」というような＜家族の要望＞も性＞を評価し，処方の継続・変更の判断を行って共有しながら，患者や家族の処方薬に対する認識いた．一方で，「止めることで何か悪さをしてしと処方行動とのすり合わせを行っていた．

まったら困るということで，止めないでそのまま最後に【患者・家族・前医との関係性】を考慮にしてしまう，見逃すといいますか，まあいいか，

し，処方薬を継続するか変更するかの判断を行っ

みたいなことはあるかもしません」といったようている在宅医もいた．まず，「（私との）関係性がに，疾患が安定している場合には，＜処方行動の築けてきたなと思う時に，今度少しお薬を減らし慣性＞により，処方を継続する在宅医もいた．

てみませんかと提案する」といったように＜患者・

次に，在宅医は【病状の推移に伴う処方薬の家族との関係性＞を考慮することに加え，「基本役割】を評価していた．
「予後も限られてくるの的に，前医からの処方は，あまり変えない方がよで，高尿酸血症の薬などは，残りの寿命も考慮しいと原則では考えています」といったように＜前て本当に必要かどうか検討することが多いですか

医との関係性＞にも配慮していた．

ね」といった発言に代表される＜限られた予後の上記の要素に加え，在宅医療における処方とい中での慢性疾患の薬剤＞を評価していた．
さらに，う観点で【他職種とのやりとり】，【在宅環境での「高齢者の全身状態が低下して，動ける人だった

薬にまつわる情報収集】を行い，【介入のタイミのが寝たきりになって，食べるのもだんだん大変

ングの探索】をしていた在宅医もいた．

になった時に，薬を飲むのも負担になってくるの【他職種とのやりとり】では，＜訪問看護師とで，本当に今の薬が全部必要なのか，もう一回考のやりとり＞や＜訪問薬剤師とのやりとり＞か

え直すということはよくします」
といったような，   

ら，服薬アドヒアランス，剤形や残薬に関しての＜全身状態の低下による処方薬の再考＞を行って情報共有，提案がなされているという意見が多いた．

かった．一方で，「提案をしてくれる薬剤師さん

さらに，【患者・家族の服薬行動】が在宅医のが，本当にいなくて，多分，医師の処方に関して，処方行動を変化させる契機となっていた．
「医者

薬剤師が口を出すなんて，と思っている方々ばかが出しているけれど実は飲んでいない薬で，かりなのです」と評価している在宅医もいた．
【在つ不要な薬は，最初に止めます」というような    

宅環境での薬にまつわる情報収集】では，「生活＜服薬アドヒアランス＞や「家族が提供するにしリズムといいますか，（薬を飲むタイミングが患ても，お昼はあげられないとか，1 日 1 回なら大者や介護者の）生活に本当に合っているかな，と丈夫とか，関われる回数に制限のあるお宅も多い

いうことを考えてやっています」といったような  

ので，回数に合わせて薬を選びます」といった介＜生活リズムと内服時間のすり合わせ＞や，「在護者の＜服薬管理＞の点が，処方薬変更の判断材

宅の場合は，薬の置き場所や管理方法が見えやす料として用いられていた．

いので，よりイメージしやすい状況と思う．全体

また，在宅医は【患者・家族の処方薬への思い】

的に見て，この人は何が一番大切なのかを考えて，を聴取し，「薬に対するこだわりの強い方や，認それに付随して薬も調整していく．
」というよう知症があって強い認識があったりすると，それをに＜薬の管理状況に合わせた内服調整＞を意識し変更するのに難しい時があります」といったようていた．

な＜薬への思い＞が強い患者にも，「薬を減らす以上のように，在宅医は処方薬が及ぼす患者へ話をすると，患者さんによるのですが，不安が強の影響に加え，在宅での服薬を多面的に評価しな

くない方は，特に高齢者に多いですけれど，減らがらも，在宅医によって減薬の【介入のタイミング】

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

45

が異なっていることが明らかになった．
「薬の内られた予後を意識した処方行動を行っていた．予後容まで話して，（他に）頭に話が入らないだろうの限られた患者に対する予防的薬剤の投与の意義，という（ことがあるので），時間的要因で，（その考え方については，課題があるとされている12）．

時点での減薬は）諦めることがあります」という

Lundby らの報告によれば，予後の限られた高齢＜時間的な制約＞を感じる在宅医もいれば，「初患者の減薬に関する医療従事者の決定は，患者や回訪問した時に，必ず赤のボールペンで，マジッ

親族の関与，多職種連携，医療従事者の自信と技

クでマルバツして，これは絶対飲むとか，これは能，組織的な要因といった相互に関連する複数のいらないとか，という様にやっています」という要因に依存していた7）．本研究では，在宅医は患ような＜積極的介入＞を行っている在宅医もいた．

者の予後や QOL を重視する一方で，予防薬の減薬は判断に迷って結局継続してしまう，といった考察

ような医師の処方行動の慣性と解釈できるデータ

在宅医は在宅医療導入後に，【処方薬の身体的があった．そのため，高齢患者に対する予防薬の影響を踏まえた継続性】，【病状の推移に伴う処方減薬の効果や安全性に関して，更なるエビデンス

薬の役割】，【患者・家族の服薬行動】，【患者・家の蓄積やガイドラインの作成が，在宅医の処方行族の処方薬への思い】，【患者・家族・前医との関動の判断材料につながると考えられる．

係性】の全体あるいはその一部を評価しながら，第三に処方薬の変更を行うかどうかの判断にお処方変更を行うかどうかの判断をしていた．
また，

いて，患者・家族の薬剤への思いや，患者や家族

在宅医療での処方という点では，医師だけでは知との関係性を重視する姿勢がみられていた．また，りえない．薬剤が患者に及ぼす影響を探索するた

在宅医療における高齢患者においては，相対的にめの【他職種とのやり取り】を行い，生活の場だ

介護者の意見が重視されていた．米国で行われたからこそみえる【在宅環境での薬にまつわる情報質的研究では，薬剤の主観的な効果，QOL への影収集】をしながらも，限られた時間や関係の中で，響，コスト，主治医との関係が，患者と介護者の処方変更の【介入のタイミング】は在宅医によっ薬剤の価値に対する見解と強く関連していた 13）．

て異なっていた．

先行研究でも，家族・介護者との関係性は，処方

上記のように在宅医が処方変更に至る過程におの決定要因の一つとされており7），本研究結果もいて，いくつかの要因が明らかになった．第一に，それを裏付けるものであった．また，前医との関患者の身体に悪影響を及ぼしていると考えられる

係性に配慮して処方を継続すると答える在宅医も薬剤や価値の低いと考えられる薬剤を，早い段階

おり，前医からの引き継ぎの過程の中で，在宅医で減量・中止する判断が行われていた．こうしたが新しい患者との信頼関係を構築するために，紹考え方は，PIMs に対する処方医の意識 10）や価値

介元の医療者との関係性にも配慮していることがが低いと考えられる処方 11）に対するプライマリ・

示唆された．

ケア医の姿勢について明らかにした先行研究と一第四に多職種連携の視点では，薬剤師からの情致する結果であった．それらの研究によれば，プ

報提供に関しては，剤形や用法などに関する提案

ライマリ・ケア医は患者への害を最小限にし，薬はあるが，減薬などの処方内容にまで踏み込んだ剤の安全性やガイドラインに沿った減薬介入を試

提案は少ないようであった．我が国の薬剤師を対みていた．また，価値の低いと考えられる処方の象にした質的研究では，薬剤師の在宅介入は，医減薬を試みる際は，患者のウェルビーイングに優師，介護支援専門員，訪問看護師の 3 職種と連携

先順位を置いて，患者とのコミュニケーションをを取っているケースが多く報告された 14）．また，取ろうとしていた．こうした姿勢は，診療のセッ

在宅高齢患者の服薬支援において，支援者間でのティングにかかわらず，在宅医療に携わる医師に情報共有と連携が不足しているとされている15）．

共通してみられるものと考えられた．

海外からの在宅医療の薬剤有害事象に関するレ

第二に，本研究に参加した在宅医は，患者の限ビューでは，療養環境の移行期の医療情報の共有

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

46

に課題があり，薬剤師を含めた多職種での薬剤見と思われる処方の試行錯誤があると考えられた．

直しなどの介入に加え，患者や介護者を多職種連

在宅医による，処方薬評価と変更のやりとりを，携のパートナーとして連携することも重要とされ不確実な状況下で最適解を求める一連の SDM のている16）．一方で，訪問薬剤サービスが，入院，過程と捉え，このプロセスを多職種間で共有する死亡率，QOL，服薬アドヒアランスに与える効ことで，多職種間での処方行動への共通理解が進果についてのシステマティックレビューでは，一むかもしれない．

貫性のある結果は得られなかった 17）．在宅医療

本研究の限界として，プライマリ・ケアに関における多職種連携の重要性は論を待たないが，連する認定医 / 専門医や在宅医療専門医を持つ処方の適正化に向けた薬剤師を含めた連携のあり

30 歳代から 50 歳代の医師を主に対象にインタ方については，さらなる検討や工夫が必要である．

ビューを行ったため，研修制度以前から在宅診療

Holmes らは，予後の限られた患者への投薬のを経験してきたような 60 歳以上の医師の処方に適切性については，生命予後，恩恵が得られるま対する考え方については本研究では言及できていでの時間，治療目標，ケアのゴールを考慮して評ない．また，在宅支援診療所以外の訪問診療に携価するというモデルを提唱している18）．本研究でわる開業医が含まれておらず，そのような医師の抽出された【処方薬の身体的影響を踏まえた継続

処方に対する考え方にも言及できていない．こう性】，【病状の推移に伴う処方薬の役割】，【患者・した研修制度や在宅医療の診療報酬の影響，診療

家族の服薬行動】，【患者・家族の処方薬への思い】のスタイルの差異により，本研究で言及した以外

といったテーマは，このモデルにも含まれる要素の視点を評価できていない可能性がある．しかし，と考えられるが，在宅医療では，患者や家族の生本研究の対象者は診療の質を担保された認定医や活の場で診療を行う在宅医療ならではの環境や，専門医が主体であり，これからの我が国の在宅医

多職種が直接的にやり取りを行う環境であるがゆ療の在り方を考える上では，十分に意義のある知

えに，【他職種とのやり取り】や【在宅環境での見が明らかになったと考えられる．

薬にまつわる情報収集】といった，さらに多くの情報を統合する中で，処方の判断をしていると考結語えられた．これらの要素への言及は，医師によっ在宅医は，薬剤の身体的影響，患者の予後やて異なり，どの医師も同じ評価や判断根拠を述べ

QOL，患者・家族との関係性などを考慮しつつ，た訳ではなかった．これは，処方を行う医師の経在宅医療に特有の，多職種とのやり取りを含めた

験，信念や特性によって，どの情報を重要視して様々な要因に配慮して，処方行動の判断を行って処方の判断を行うかの重みづけが異なる可能性をいた．本研究により，在宅医による処方薬変更の示唆する．例えば，【介入のタイミング】も，在プロセスの見える化，多職種間での処方行動への

宅医自身の処方に対する考え方によって，初回の共通理解がすすむことで，在宅医療における処方

訪問診療から積極的に処方の提案を行う場合や，の質向上につながることが期待される．

前医の処方を継続する場合などの行動パターンがみられた．医師の在宅診療の経験，そこで培われた信念や特性によって処方薬介入に対する積極性の違いが顕在化するのかもしれない．

謝辞
本研究のインタビュー調査に快く応じて下さった
在宅医療にかかわる医師の皆様に厚く御礼を申し上

減薬のプロセスにおいては，医師と患者・家族

げます．なお，本研究は独立行政法人日本学術振興による共同意思決定（shared decision making：

会科学研究費（19K16940）の支援を受けて実施されSDM）は不可欠な要素とされている19）．本研究たものである．

から，予後の限られた在宅医療における患者への処方については，必ずしも正解があるわけではな
く，不確実な状況の中で，患者や家族に最も良い
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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利益相反
本論文について著者および共著者に開示すべき
利益相反はない．
文献
１） Marengoni A，Onder G：Guidelines，polypharmacy，and drug-drug interactions in patientswith multimorbidity．BMJ．350：h1059，2015．
２） 厚生労働省．高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）．2018．
３） Komiya H，Umegaki H，Asai A，et al：Factors
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４） Onda M，Imai H，Takada Y et al：Identificationand prevalence of adverse drug events  causedby potentially inappropriate medication in
homebound elderly patients： a retrospective
study using a nationwide survey in Japan．
BMJ Open．5（8）：007581，2015
５） Xing XX，Zhu C，Liang HY，et al：Associations
Between Potentially Inappropriate Medications
and Adverse Health Outcomes in the Elderly：
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Pharmacother．53（10）：1005-19，2019
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9） Nowell LS，Norris JM，White DE，et al：
Thematic Analysis．International Journal of
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10） Anderson K，Stowasser D，Freeman C，etal：Prescriber barriers and enablers to minimisingpotentially inappropriate medications in adults：a systematic review and thematic synthesis．
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13） Pickering AN，Hamm ME，Dawdani A，etal：Older Patient and Caregiver Perspectives
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14） 鈴木彩，半谷眞，亀井浩：薬剤師の在宅医療でのかかわり方および多職種連携の現状と課題に関する質的研究．医療薬学．45（12）：688-97，2019．
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through shared decision making．BMJ．353：
i2893，2016．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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症例
報告

Case Report

緊急退院同日に訪問診療を導入し在宅看取りへと繋げられた１症例
牧貴紀 1），柳橋

健 1）

要旨【はじめに】廃用症候群を来した患者に対し，在宅医療のための緊急退院と即日の訪問診療を開始した症例を報告する．
【症例】81 歳の女性．前医入院中に進んだ廃用症候群の状態で当院転院となった．患者の家族は患者の状態変化について戸惑っていたが，自宅退院の希望があった．患者に経鼻酸素投与を開始した日に，自宅への緊急退院と同日からの在宅医療を開始した．患者は退院 10 日目に永眠したが，ご家族の満足度は高かった．
【考察】在宅医療を開始する際には環境調整に日時を要することが多いが，患者の状態によっては，すみやかに在宅医療へと移行することが望まれるケースもある．その為には，平素からの多職種間の密な連携も必要である．
キーワード：在宅看取り，緊急退院，家族ケア

Home Visiting Medicine Initiated on the Day of Emergent Discharge
Yoshinori Maki 1），Ken Yanagibashi１）
Abstract：
Introduction：We describe a case in which a patient presented with aggravated disuse syndrome during hospital
admission into an acute-care hospital. Home-visiting medicine was introduced for the patient upon discharge.
Case：An 81-year-old woman was transferred from an acute-care hospital to our hospital. The patient was almost
bedridden due to disuse syndrome．Her family was perplexed by the patient’s declining condition but wished to takecare of the patient at home. The patient was emergently discharged from our hospital．On the day of discharge，nasal
cannula oxygen was initiated and the patient was started on home-visiting medicine. 10 days after discharge，thepatient died．The family was grateful they could stay with the patient during that period.
Discussion：Before initiating home visiting medicine，care service using medical and nursing care insurance areusually planned．However, depending on the patient’s condition, home visiting medicine should be initiated soon after
emergent discharge．To smoothly achieve this goal，daily interdisciplinary collaboration is essential.
Keywords：end-of-life car，emergent discharge，family care

医療法人良善会 ひかり病院
Medical Corporation Ryozenkai Hikari Hospital1）
1）

著者連絡先：医療法人良善会 ひかり病院〒 520-0002 滋賀県大津市際川 3 丁目 35-1
TEL：077-522-5411 E-mail：passatempo19840816 ＠ gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

49

はじめに

たたこつぼ型心筋症や，右上肢脱力の原因である

新型コロナウイルス感染症により，多くの病院

頚椎症性脊髄症，横紋筋融解症に関しては説明がや施設では，入院患者との面会制限が現在も継続

なされていたものの，徐々に減少している経口摂されている．入院中の経過や病状説明は電話連絡取や廃用性に全身状態が低下していること，またなどで行われているものの，患者と直接の対面を今後，病状が改善しうる可能性が低いことに関し伴わない病状説明では，ご家族の十分な理解が伴ては十分な説明がなされていなかった．入院前にわない例も日常臨床では遭遇する1）．不十分な病は 54kg あった体重も，当院転院時には全身の痩状理解のもと，看取り期にさしかかった患者の治せが進行しており，寝たきりの状態であった．当療方針を決定せざるを得ない家族には不安や葛藤

院転院後も 500ml/ 日の点滴を継続し，ゼリー食が生じることがあり1），十分な家族ケアも必要でを含め経口補助食品を提供しながらリハビリテー

ある．

ションでの全身状態の改善を図った．しかしなが我々は今回，在宅復帰の家族希望があるものの，ら，ご本人はリハビリテーションの介入や経口摂急性期入院中の廃用による全身状態の低下に対し取の促しなどに拒否的であり，四肢筋力や嚥下機てご家族の病状理解が，当院転院時には十分でな

能がさらに低下していった．

かった症例を経験した．その症例に対して，緊急

新型コロナウイルス流行下の面会制限下では退院同日より訪問診療を開始することで，ご家族あったが，キーパーソンである長男，配偶者の強の病状理解が良好となり，在宅看取りへと繋げるい希望により，当院入院後 19 日目に，一度面会ことができた症例を経験したので報告する．

を許可した．面会後も，家族はまだ病状に因る患者の衰弱状態が受け入れられないようであり，「な

症例〇 81 歳女性

ぜ食べられないのか？」，「食事ができるようにな
介護認定申請中（当院転院時）〇既往歴：頚椎症，高血圧，２型糖尿病，高脂り，点滴などの医療行為がなくなれば，家へ連れて帰ってやりたいと思う」と発言されていた．
患者の全身状態は，その後もさらに衰弱してい血症
当院転院の約 1 カ月前に，急性発症の四肢の脱き，当院入院後 28 日目には水分をスプーンで 2，

力を主訴に急性期病院へ救急搬送された．精査の3 口飲む程度となった．経口摂取が進まないため，

結果，たこつぼ型心筋症と診断され，搬送先病院

全身の衰弱が進行しており，点滴加療は継続しての循環器内科で加療された．加療経過中に右上肢いるものの，病状回復の見込みがなく，１〜２週

脱力の増悪を認めたため，頚椎 MRI 撮影された

間以内に急変する可能性がある看取りの段階に差ところ，頚椎症性脊髄症と診断された．第 24 病

し掛かっていることをキーパーソンである長男に

日には褐色尿が出現し，採血検査を行ったとこ説明した．前回の病状説明時では，経口摂取の自ろ，クレアチンキナーゼの異常高値を認めた．高

立と点滴加療からの離脱後に在宅復帰することを脂血症に対して処方されていたスタチンによる横希望されていたが，そうした目標は現実的ではな

紋筋融解症が疑われ，内服中断となった．その後，

いことも説明した．残された時間を自宅で一緒に頚部から前胸部に小水疱や発熱も認めたが，原因

過ごす事のみを優先するのであれば，点滴も継続は明らかではなく対症療法で治癒した．入院経過せずに自宅退院することも可能であるという選択

中に，廃用による全身状態の低下を認め，経口摂も挙げながら，再度，自宅退院の意向を伺ったと取も進まず 1 日 500ml の末梢／皮下点滴が開始ころ，「在宅医療というものがどういったものか，継続された．直接の在宅復帰が困難であり，リハ

今のところ想像ができないのでわからない．現在

ビリテーションによる ADL 改善目的で第 42 病

は介護保険も申請中であり，担当のケアマネー

日に当院へと転院された．前医入院中は患者と面ジャーもいない状態である．」との発言があった．

会をする事は出来なかった．ご家族への病状説明

在宅復帰を進めるために，主治医よりケアマネー

は専ら電話口頭で行われており，入院契機となっジャーの紹介を行ってもよいか伺ったところ，長日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

50

男氏の同意が取れた．そのため，同日，患者自宅

う家族の時間を持つことが出来たため，在宅看取のエリアを担当している居宅介護支援事業所へ主りに対するご家族の満足度も高い様であった．

治医より連絡を入れ，長男氏に介護保険制度を利用した在宅介護支援について説明してもらうよう考察
緊急退院同日から在宅医療を導入し，在宅看取手配した．
在宅復帰にあたって，ケアマネージャーからりにまで繋げることが出来た症例を報告した．

退院前カンファレンスの開催を入院後 33 日頃の本症例では，急性期病院より当院へ患者が転院予定として相談があった．しかしながら，入院してきた際に，患者家族は電話口頭での病状説明後 30 日目の深夜帯に，一過性の酸素飽和度低下を受けているだけであり，入院中に著しく進行しを認め，経鼻酸素投与が開始された．急変の可能

た廃用症候群による全身状態の低下に関する病状性もあると考え，同日の午前中にキーパーソンお理解が十分ではなかった．このことは，当院入院

よび配偶者に連絡して来院してもらい，二度目の中に進行する全身状態の 低下を目の当たりにし面会を許可した．面会後，病状について再度説明ても，患者が看取りの段階に差し掛かっているこをし，自宅退院を希望されるのであれば退院前カとを家族が容易に受け入れられなかったことに影

ンファレンスを含めた予定通りのスケジュールで響していると思われた．自宅復帰の目標として，は，自宅退院前に入院中に死亡してしまい，在宅

経口摂取の自立や点滴加療からの離脱も目標としでの看取りをすることができない可能性があるこて掲げていたことも，十分でない家族の病状理解とを伝えた．ご家族の同意あり，環境調整を同日と関連していると考えられた．現在の新型コロナ

中に行うことを条件とし，患者は当院より緊急退ウイルス感染症流行下において，入院患者との面院となった．介護認定はまだ確定されていなかっ会が制限されていることが多く，患者の状態を直たが，ケアマネージャーに連絡し，在宅用ベッド

接見ることなく，口頭での情報提供だけでは病状を手配してもらった．また当院施設内にある訪問の理解が不十分になることは推察される．

看護ステーションに退院同日よりのフォローも依同様のケースは日常臨床の場面において遭遇し頼し，主治医の指示で在宅酸素療法の準備も行っうる1）．本症例の患者家族は，患者の全身状態のた．患者本人も点滴加療の継続を希望されなかっ改善を認めた場合に在宅復帰も視野に入れていたたため，退院時には点滴加療も中止とした．

が，廃用によって患者の全身状態が改善すること

看取り目的で入院後 30 日目 16 時頃に自宅退院は困難であった．通常，本症例のように寝たきりとなり，当院の訪問診療によるフォローアップもの患者の場合は介護度が高い．在宅医療を導入開退院日より開始した．
入院中の主治医が引き続き，

始するにあたっては，介護認定を取得し，担当ケ

訪問診療でも主治医としてフォローアップを行っ

アマネージャーが患者本人やご家族の希望を聴取た．自宅退院後，患者本人と時間を共有していく

し，ケアプランを作成する．入院中の詳しい情報

中で，ご家族は徐々に病状を受け入れていくことをもとに在宅復帰の環境調整を行う場合は，退院ができた．
在宅復帰４日後に一度，訪問診療を行っ

前に担当者会議を開催し，詳しい情報共有を行う

た．患者本人は発語こそ少ないものの，表情は穏こともある2）．退院前カンファレンスは本症例にやかであった．ご家族は患者の全身状態の低下をおいても予定されていたが，患者の呼吸状態の低徐々に受け入れており，急変に対しても心の準備下を認め，元々予定しているスケジュールでの調ができている様であった．患者は，在宅復帰後

整では患者とご家族が在宅で時間を過ごすことが10 日目午前 3 時頃に，自宅で息を引き取ること出来ないのではないかと判断した．そのため，患となった．患者が在宅復帰をしてから，ご家族は者の呼吸状態に変化を認めた同日に担当ケアマ「母親を家に連れて帰ってこられてよかった」「一，

ネージャーに連絡をし，即日で福祉用具の貸与を緒に過ごせてよかった」と発言されていた．入院

手配してもらった．

を継続していれば持つことが出来なかったであろ

また，看取り目的での自宅退院のため，患者の日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

51細かな病状の変化やそれに伴う家族の戸惑いにケ

謝辞

アすることができる訪問看護による介入も必要で本研究にあたって，ひかり病院訪問診療科およびあった．当院では，訪問看護ステーションを同施

訪問看護ステーションヴィーナス 24 のスタッフに謝設内に有しているため，訪問看護によるフォロー

意を表します．

の導入もスムーズに行えた．在宅医療では多職種連携が重要であるとされているが 3），日頃からの文献

多職種間での関係性の構築により，本症例におけ1） 稲又泰代 , 古家伊津香，大関春美・他：コロナ
禍により面会制限がもたらした治療・療養における意思決定への影響－ Riessman のテーマ分
析を用いて―．清泉女学院大学看護学研究紀要
2(1):41-56,2022.
2） 前田浩利：在宅医療のニーズの高まりの社会的背景と在宅医療がもたらす医療のパラダイムシ
フト .  保健医療社会学論集 26(1),3-13,2015．
3） 島田千穂 , 高橋龍太郎：特集 3. 高齢者終末期における多職種間の連携 . 日本老年医学会雑誌
48:221-226,2011 .
4） 土屋瑠見子，吉江悟，川越正平・他：在宅医療推進のための多職種連携研修プログラム開発 :都市近郊地域における短期的効果の検証 . 日本
公衆衛生雑誌 64(7):359-370,2017.
5） 厚生労働省．在宅医療の推進について .
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000061944.html（2022 年 12 月 29 日 ア
クセス )る在宅医療の導入を容易にしたと考えられる．
また本症例では，ご家族に在宅復帰の意向があったものの，介護認定が申請中であり（在宅復帰後に要介護 4 の認定を受けた），ケアマネー
ジャーも担当者がいなかった．そのため，当初，介護保険制度を利用した在宅介護支援体制に関して説明がなされたのち，短い期間内での決断ではあったが，ご家族も在宅医療に関して前向きになれたと思われる．
新型コロナウイルス感染症流行による面会制限下の現状にあっては，入院加療もしくは在宅療養のどちらを選択するにせよ家族は不安や葛藤を抱えることが報告されているが 1），入院中主治医が訪問診療においても患者の加療を継続したことも，ご家族の安心に寄与した可能性も考えられる．
高齢者に対する在宅医療が推進されているが 4），5），
高齢者患者を自宅で介護するご家族の，在宅医療に対する理解程度の把握と，それにあった適切な情報提供も益々必要であると考えられた．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

52

活動
症
例
報告

Activity Report

災害時における支援物資を用いた嚥下調整食調理の検討
角屋桜雪 1），望月弘彦 2）
要旨
災害時を想定し限られた食材，調理器具を用いて嚥下調整食の調整を行うことを目的とした．使用食材は国からの支援物資などを参考に 7 品目を選定，調理はカセットコンロやポリ袋等を用い，「日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調
整食分類 2021」記載の嚥下調整食 3 の基準に適合するよう調整を行った．完成した嚥下調整食はクリープメータによる物性測定を行い，その妥当性を検討した．物性測定の結果，調整したほとんどの食材は基準に適合した．不適合の食品は温度変化による物性変化が原因であり，提供時には注意しなければならない．今後災害時に適切な食支援を行うためには今回のような検討を重ね，災害時における摂食・嚥下困難者への食支援体制を確立していく必要がある．
キーワード：災害，支援物資，嚥下調整食

Cooking swallowing-adjusted food using disaster relief supplies
Sayuki Kadoya1），Hirohiko Mochizuki 2）
Abstract：
The purpose of this study was to prepare a dysphagia diet using limited ingredients and cooking utensils to              simulate disaster conditions．A total of 7 ingredients were selected from a government reference list of relief supplies．
Cooking was done using a cassette stove and plastic bags．We made adjustments in accordance with guidelines fordysphagia diet 3 as set forth in Japanese Dysphagia Diet 2021．A creep meter was used to examine the validity of the          swallowing-adjusted foods．The measurements showed that most of the adjusted foodstuffs conformed to the standard．
Some foods were non-compliant due to changes in physical properties caused by changes in temperature．Care must
be taken when serving such items．To provide appropriate food support in the event of a disaster，it is necessary toestablish a food support system for people with feeding and swallowing difficulties through repeated studies such as
this one.
Key Words：disaster，relief supplies，dysphagia diet

医療法人社団ユニメディコ
相模女子大学 栄養科学部管理栄養学科
1）
Healthcare Corporation Unimedico
2）
Sagami Women's University Faculty of Nutritional Science Department of Nutrition Management
1）
2）

著者連絡先：医療法人社団ユニメディコ〒 238-0313 神奈川県横須賀市武 1-28-5
TEL：046-876-8811 E-mail：s_kadoya ＠ meister-group.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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背景

カセットコンロ，片手鍋（直径 14cm），耐熱皿，

近年発生した大規模災害における災害関連死の
原因は肺炎が上位を占めており，その多くが誤嚥性肺炎であると考えられている1）．誤嚥性肺炎のはさみ，料理用温度計：一般調理器具
クリープメータ：CA-3305，株式会社山電
3．調理方法一因として口腔機能の低下が挙げられるが，口腔各食品を，災害時を想定した調理器具を用いて機能の低下は栄養障害リスクにも関連するという調理を行った．物性は「日本摂食・嚥下リハビリ

報告 2）があり，口腔機能の問題が長期に渡ると考テーション学会嚥下調整食分類 2021」6）の嚥下調

えられる災害時において，重要な問題といえる．

整食３の基準に適合するよう調整した．なお，既誤嚥性肺炎の予防や口腔機能の維持には適切な存の調理方法の妥当性を示すため，一部食材の調

食形態の食事を提供することが大切であるが，東理・調整は弘前大学医学部附属病院リハビリテー

日本大震災後，被災地の日本栄養士会会員を対象

ション部が作成した「災害時のえんげ食飲み込みに行われた調査では，病院や高齢者施設におけるの困難な方のために」7）を参考とした．各食品の

嚥下調整食の確保率は被災後 4 日から 1 カ月で調理方法の詳細は以下に示す．

23.2％であり，不十分であった 3）．

1）おにぎり：ポリ袋におにぎりと同じサイズ

今回，災害時を想定し，限られた器具・食品をの水（本実験では 200ml）を入れたものを２つ用いた嚥下調整食調理の検討を行ったため報告す用意する．ごはんと全体が浸る程度の水（200 ～る．

250ml）をポリ袋に入れ全体が浸るよう根元からポリ袋を結び，15 分置く．経過後，ポリ袋に入っ

研究方法た水をすべて捨て，おにぎりのみ鍋に入れる．鍋

1．使用食品には準備しておいたおにぎりと同じサイズの水 2

食材の選定は，内閣府が公表している熊本地震
における「プッシュ型支援を含む国からの支援物

つを入れ，おかゆ状になるまで煮る（沸騰後約15 分）

資一覧」4）を参考に 6 品目を選択した．また，非2）パン：ポリ袋にパンを入れる．そこに全体常食として認知度の高い乾パンを加えた計 7 品目が浸る程度の水（本実験では 300ml）を入れ，ポを選定した 5）．

リ袋の口を結び 3 分置く．放置後水をすべて捨て，

おにぎり：手巻おにぎり 熟成仕立て紀州南高
梅（株式会社セブン - イレブン・ジャパン）
パン：ほのかな甘み苺ジャム＆マーガリン（株式会社セブン - イレブン・ジャパン）
カップ麺：マルちゃん 赤いきつねうどん（東ポリ袋の中の空気を抜き，再度袋の口を結ぶ．湯を沸騰させた鍋にポリ袋を入れ 20 分湯せんする．
喫食時，皮目が舌に残る場合は取り除く．
3）カップ麺：容器から麺とかやくを取り出し，麺のみを袋に入れて細かく砕く．砕いた麺は鍋に入れる．次に麺の入っていた容器内側のラインま洋水産）
アルファ米：安心米白飯（アルファー食品）

で水を入れ，その水を鍋に入れる．さらに容器内

乾パン：三立製菓カンパン（三立製菓株式会社）

側のラインの半分まで水を入れ，その水を鍋に入

粉ミルク：森永はぐくみ スティックタイプ（森れる．
（合わせて 750ml）その後鍋を火にかけて，麺が柔らかくなるまで煮る（沸騰後中火で約 20

永乳業）
栄養調整食品：カロリーメイト ブロック チー4） ア ル フ ァ 米： ポ リ 袋 に ア ル フ ァ 米 と 水ズ味（大塚製薬）

240ml を加え，空気を抜いて袋の口を結ぶ．湯を2．使用器具ポリ袋：アイラップ マチ付き（岩谷マテリア

沸騰させた鍋にポリ袋を入れ約 40 分湯煎する．
その後火を止め，そのまま 10 分ほど蒸らす．

ル株式会社）
キッチンスケール：デジタルクッキングスケー
ル KJ-212（株式会社タニタ）分）．加熱終了後味付け粉 1/2 袋を入れ調味する．

5）乾パン・粉ミルク：ポリ袋に乾パンを 6 個
入れ，湯 100ml を入れる．5 分置く．放置後，粉日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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ミルク 1 本（13g）を入れ，全体にいきわたるよUDF 区分では，すべての食品で区分 3 の基準

う袋を揉むように混ぜる（牛乳が入手できる場合内となった．一方，嚥下食ピラミッドでは，20℃は加熱した牛乳でもよい）．その後，湯を沸騰さ測定時のおにぎりとアルファ米，栄養調整食品がせた鍋にポリ袋を入れ 5 分湯せんする．

基準外であった．基準外となった原因は，すべて

6）栄養調整食品：ブロック状の栄養調整食品

付着性の高値（20℃測定時：おにぎり 13 × 10 2，

1袋（2 本入り）
を軽く揉んで砕き耐熱皿に入れる．

ア ル フ ァ 米 12 × 10 2， 栄 養 調 整 食 品 16 × 10 2）

そこに湯 50ml を入れ粘り気が出るまで混ぜる．

であった．

4．測定方法
えん下困難者用食品許可基準 8），ユニバーサル

考察

デザインフード自主規格 9）に記載の試験方法を参今回測定した食材の多くが UDF 区分 3，嚥下考に，クリープメータを用いて測定した．得られ食ピラミッド L4 の基準に適合し，簡単な調理方

た物性値を「日本摂食・嚥下リハビリテーション法で嚥下調整食へと調整することができた．しか学会嚥下調整食分類 2021」において嚥下調整食

し，いくつかの食品は嚥下調整食 3 に対応しない

3 との対応があるとされる UDF 区分にて評価を

物性値となった．UDF 区分において基準外となっ行った．また，UDF 区分では評価できない凝集た食品は無かったことから，今回調整した食品は性や付着性については，
測定条件は多少異なるが，

かたさにおいては基準を満たしていると考えられ

嚥下食ピラミッドの物性値 10）を参考とし評価しる．

た．えん下困難者用食品許可基準は嚥下調整食

嚥下食ピラミッドで許可基準外となった食品は

2-2 までの対応であり，今回の評価には使用しなすべて付着性の高値を原因とするものであった．

かった．

そのため，加水量を増やし調整することで付着性が改善され，基準に適合した物性になると考えら結果れる．また，提供温度では基準内であったにもかかわらず，温度低下に伴い付着性が高値となり基測定結果を以下の表に示す（表）
．

表

おにぎり

パン

カップ麺

アルファ米

乾パン・粉ミルク

栄養調整食品

物性値

測定温度

かたさ
（10 3 N/m2）

凝集性

付着性
（10 2 J/m 3 ）UDF 区分嚥下食ピラミッド

45℃

3.0 ± 0.6

0.7 ± 0.05

8.0 ± 1.4

3

L4

20℃

7.7 ± 0.7

0.6 ± 0.04

13 ± 1.0  

3

基準外

45℃

2.8 ± 0.7

0.7 ± 0.05

2.6 ± 0.5

3

L4

20℃

3.1 ± 0.3

0.7 ± 0.05

4.3 ± 1.0

3

L4

45℃

4,3 ± 0.4

0.6 ± 0.04

4.9 ± 0.8

3

L4

20℃

10 ± 1.0

0.5 ± 0.05

4.9 ± 0.8

3

L4

45℃

4.2 ± 0.3

0.4 ± 0.01

5.9 ± 0.7

3

L4

20℃

1.4 ± 0.1

0.4 ± 0.02

12 ± 4.0

3

基準外

45℃

5.7 ± 0.5

0.4 ± 0.07

1.9 ± 0.6

3

L4

20℃

5.7 ± 0.7

0.4 ± 0.03

2.1 ± 0.5

3

L4

45℃

0.9 ± 0.07

0.9 ± 0.02

2.3 ± 0.3

3

L4

20℃

4.3 ± 1.8

0.9 ± 0.03

16 ± 7.0

3

基準外

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 2 号 2023 年 5 月

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準外となった食品があった．調理直後に提供できない場合や嚥下障害により喫食に時間がかかることが想定される場合は温度低下による物性変化に注意しなければならず 11），特に米類は温度低下によるでんぷんの物性変化に留意した調理を検討する必要がある．
結語
災害時を想定し，限られた器具・食品を用いて嚥下調整食を調理することは可能であるといえる．今後災害時に適切な食支援を行うためには，
今回のような検討を重ね，災害時における摂食・
嚥下困難者への食支援体制を確立していく必要がある．
文献
1） 足立了平：災害時の口腔ケア , 日本プライマリ・ケア連合学会誌 34（3），245-248，2011https://www.jstage.jst.go.jp/article/generalist/
34/3/34_245/_pdf/-char/ja（2022 年 11 月 28 日
アクセス）2） 奥村圭子 他：災害公営住宅居住者の栄養状態と栄養障害リスクの関連要因の検討 / 横断研究 , 日
本在宅医療連合学会雑誌，2：14-22,2021.
3） Nozue M，Ishikawa-Takata K，Sarukura N，et al：Stockpiles and food availability in feeding
facilities after the Great East Japan Earthquake.
Asia Pacific J Clinical Nutr．23（2）：321-330，
2014.

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https://www.bousai.go.jp/updates/
h280414jishin/h28kumamoto/pdf/h280623_1.pdf（2022 年 11 月 28 日アクセス）
5） 植田和美 他：家庭における非常食の現状，平成24 年度日本調理科学会大会，ポスター発表
https://www.jstage.jst.go.jp/article/
ajscs/24/0/24_106/_pdf/-char/ja（2022 年 11 月
28 日閲覧）6） 栢下淳 他：日本摂食嚥下リハビリテーション学会嚥下調整食分類 2021，日本摂食嚥下 リハビリ
テーション学会誌 25（2），135-149, 2021.
https://www.jsdr.or.jp/wp-content/uploads/
file/doc/classification2021-manual（2022 年 11 月 28
日閲覧）7） 弘前大学医学部附属病院 リハビリテーション
部：災害時のえんげ食 飲み込みの困難な 方のために
https://www.med.hirosaki-u.ac.jp/~rehabilitation/_src/2003/ennge.pamfhlet.pdf（2022 年 11 月 28 日閲覧）
8） 一 般 財 団 法 人 日 本 食 品 分 析 セ ン タ ー：JFRL
ニュース介護食品と物性試験，Vol.5 No.19，2016.
https://www.jfrl.or.jp/storage/file/news_vol5_
no19.pdf（2022 年 11 月 28 日閲覧）
9） 日本介護食品協議会：ユニバーサルデザインフー
ド自主規格第 2 版，2009.
10） 栢下淳：嚥下食ピラミッドによるレベル別市販
食品 250，8 ～ 10，医歯薬出版，東京，2008.
11） 山縣誉志江 他：物性調査による嚥下調整食の現状と課題，日本摂食嚥下リハビリテーション学会雑誌，16-2，p140-147，2012.

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