-1介護保険を申請される方（ご家族）へ

釜石

医師会

『主治医意見書』作成事前アンケートの記入について（お願い）釜石医師会では、主治医意見書の作成を円滑に行うため、ご家族様等に「主治医意見書作成事前アンケート」の記入をお願いしております。お手数をおかけ致しますが、このアンケートに、是非ご記入のうえ、医療機関に提出していただきますようご協力をお願い致します。
なお、認定申請書と同時に提出する場合に限り、保険者(釜石市・大槌町)経由で医療機関に提出できます。ご記入内容の確認が必要な場合は「連絡先」に記入頂いた方へ連絡します。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊『主治医意見書』作成事前アンケート
ふ り が な

生年月日

住連

〒－氏

名

電 話

月(（）日歳）－所絡先(被保険者と同じ場合記入不要）

本人との続柄
電話（）医療機関名

入－

主治医氏名※ ケアマネジャー氏名
記

年

（年齢）

被保険者氏名郵 便 番 号

☐大正 ☐昭和者(連絡先と同じ場合記入不要）（所属事業所名：氏）

名

本人との続柄
電話（）－※新規申請の方は「ケアマネジャー」についての記入は不要です。
『主治医意見書』作成の参考とさせていただきたいと思いますので、次の質問にお答えください。
１．介護保険の申請について教えてください。該当するものに✓印をつけてください。
①介護認定申請は何回目ですか☐初めて☐２回目以降（更新・区分変更）②当院で意見書を書いてもらうのは何回目ですか☐ 初めて☐ ２回目以降③更新・区分変更申請の方は、現在の要介護度に✓印をつけてください☐要支援 1☐要支援 2☐要介護 1④介護度の変更を希望しますか☐要介護 2☐希望する☐要介護 3 ☐ 要介護 4☐要介護 5☐希望しない２．現在、当医院以外に通院している医療機関はありますか。

☐ ある（何で：☐ ないどこに：）-2３．当院で他に受診している診療科があれば✓印をつけてください。

☐内科 ☐精神科 ☐外科 ☐整形外科 ☐脳神経外科 ☐皮膚科 ☐泌尿器科☐婦人科 ☐眼科 ☐耳鼻咽喉科 ☐リハビリテーション科 ☐歯科 ☐その他（）

４．日常生活についてお伺いします。該当する記号を選び、番号の前の□に✓印をつけてください※ 生活面（J１～C２の中でひとつだけ選んで番号の前の□に✓印をつけてください）J) 日常生活はほぼ自立していて、自分ひとりで外出することができる。
☐ Ｊ-１. 交通機関などを利用し外出することができる。
☐ Ｊ-２. 隣近所なら外出することができる。
A） 屋内での生活は概ね自立しているが、介助がないと外出できない。
☐ Ａ-１． 介助により外出し、日中はほとんどベッドから離れて生活している。
☐ Ａ-２． 外出の頻度が少なく、日中も寝たり起きたりの生活をしている。
B） 屋内での生活に何らかの介助を要し、日中もベッド上で過ごすことが多いが、座位を保つことができる。
☐ Ｂ-１． 自分で車椅子に移乗することができ、食事、排泄はベッドから離れて行う。
☐ Ｂ-２． 介助により車椅子に移乗することができる。
C） 日中ベッドで過ごし、排泄、食事、着替えにおいて介助を要する。
☐ Ｃ-１． 自分で寝返りができる（つかまっても可）。
☐ Ｃ-２． 自分では寝返りできない。
※認知症状等（ひとつだけ選んで□に✓印をつけてください）☐ 認知症状はない。加齢による多少の物忘れあっても日常生活に全く支障を感じない。
☐ Ⅰ） 何らかの認知症状が見られるが、日常生活にほとんど支障を感じない。
Ⅱ） 日常生活に困るような症状・行動や意思疎通の困難さが多少見られても、誰かが注意していれば生活できる。

☐ Ⅱａ） 家庭外で上記Ⅱの症状が見られ、たびたび道に迷うとか、買い物や事務、金銭管理など、それまでできていたことにミスが目立つようになった。
☐ Ⅱｂ） 家庭内でも上記Ⅱの状態が見られ、薬の管理ができない。電話の対応や訪問者への対応などが困難で、一人で留守番をすることができない。
Ⅲ） 日常生活に困るような症状・行動や意思疎通の困難さがときどき見られ介護を必要とする。

☐ Ⅲａ） 日中を中心として上記Ⅲの症状が見られ、着替え・食事・排便・排尿が上手にできなかったり時間がかかったりする。食べられないものを口に入れたり、物を拾い集めたり、徘徊、失禁、大声、奇声をあげる、火の不始末、不潔行為、性的異常行為などの行為が見られる。
☐ Ⅲｂ） 夜間を中心として上記Ⅲａの状態が見られる。
☐ Ⅳ） 日常生活に困るような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られ、常に目を離せない状況である。
☐ M） 著しく精神的に不安定な状態や周囲の方が困るような行動、重い病気などがあり、意思疎通ができない状況（せん妄、妄想、興奮、自傷行為などが継続したり、重い病気で専門医の治療を必要とする状況など）。

-3５．日常の生活や行動についてお伺いします。該当するものに✓印をつけてください。
ア．５分前に食べた食事の内容を覚えていないなど、直前の記憶が残りにくいことがありますか。

☐ ない☐ ときどきある☐ あるイ．日常の意思決定を行うための判断力：１つだけ選んで✓印をつけてください。

☐ 日常において、基本的な状況判断ができる。毎日の予定をたて、理解することができる。
☐ 日々繰り返される日課については判断できるが、新しい課題や状況に直面した時にのみ判断に多少の困難さがある。
☐ 判断力が低下し、毎日の日課をこなすにも合図や見守りが必要である。
☐ ほとんど、判断することができない。
ウ．自分の意思の伝達能力：１つだけ選んで✓印をつけてください。

☐ 自分の考えを表現し、相手に伝えることができる。
☐ 適当な言葉を選んだ、考えをまとめるのに多少の困難さが見られ、対応に時間がかかる。
☐ 基本的な要求（飲食、睡眠、トイレ等）程度に限り相手に伝えられる。
☐ ほとんど伝えることができない。
歯科関連：該当するものに✓印をつけてください。
エ． 虫歯や歯茎が痛むなど困っていることがありますか。

☐ ない☐ ときどきある

☐ ある

☐ ある

オ． 入れ歯で困っていることがありますか。

☐ ない☐ ときどきある

該当するものに✓印をつけてください。
カ． 尿を漏らすことがありますか。

☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
キ． 便を漏らすことがありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ク． 実際にはないものが見えたり聞こえたりすることがありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ケ． 物を盗られたなどと被害的になることがありますか。

☐ ない☐ ときどきある☐ あるコ． 夜眠れなくて困ることや、昼夜の逆転がありますか。

☐ な い☐ ときどきあるサ． 乱暴な言葉を使うことがありますか。
☐ な い☐ ときどきある

☐ ある

☐ ある

シ． 乱暴な行動や暴力をふるうことなどがありますか。

☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ス． 助言を聞き入れないとか、介護に抵抗したりすることがありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
セ． 目的もなく動き回ることが（徘徊）ありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ソ． 火の始末ができていなくて不安を感じることがありますか。

☐ ない☐ ときどきある☐ ある-4タ． 不潔な行為をすることがありますか。

☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
チ． 食べられないものを口に入れることがありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ツ． 周囲が迷惑する性的行動がありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
テ． 意味のない単語を羅列したり、いわゆる『口がもつれる』ことなどがありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ト． 書けるはずの字などを書けなくなるということがありますか。

☐ ない☐ ときどきある☐ あるナ． 精神的に混乱したり、錯乱、興奮などが出現し、不安定な状態になることがありますか。

☐ ない☐ ときどきある☐ ある

ニ． 日中も眠ってばかりいるとか眠そうにうとうとしていることが多いということはありますか。

☐ ない☐ ときどきある☐ あるヌ． 「日付や曜日が分からない」、「知っているはずの人が誰か分からない」ということがありますか。

☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ネ． 左右が分からないとか、ドアの開け方が分からないということはありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
ノ． 服を着る順番や入浴の手順が分からないことがありますか。
☐ な い☐ ときどきある☐ あ る
６． 身体の状況について教えてください。該当するものに✓印をつけてください。
①利き腕は右左どちらでしょうか。 ☐ 右☐ 左②身長と体重を教えてください。

ｃｍｋｇ③過去６ヶ月間の体重の変化はありましたか。

☐ 著しい変化はない☐ 増加した☐ 減少した７． 日常の生活での屋外歩行の状態についてお伺いします。該当するものに✓印をつけてください。

☐自分だけで屋外を歩いている（歩行補助具や装具を使用する場合を含みます）。
☐ 介護者と一緒に屋外を歩いている（見守りをしている場合を含みます）。
☐ 屋外歩行をしていない（車椅子で屋外を移動している方を含みます）。
８． 車椅子（電動車椅子も含む）の利用についてお伺いします。外出時だけの使用や病院や施設等だけで使用している場合を含みます。該当するものに✓印をつけてください。

☐ 全く使用していない。
☐ 屋内は自分で操作することが多い。
☐ 介護者に操作してもらうことが多い（操作時に見守りを必要とする場合も含む）。
９． 歩行補助具・装具の使用についてお伺いします。該当するものすべてに✓印をつけてください。

☐ 全く使用していない☐ 屋外で使用することが多い(使用している補助器具等の名称☐ 屋内で使用することが多い(使用している補助器具等の名称))

-5１０． 食事についてお伺いします。1 つだけ選んで✓印をつけてください。

☐ 自分で、ないし見守り・励まし、身体的援助によって自分で食べることができる。
☐ 介助者に食べさせてもらう。

１１． 介護認定申請者の主訴、家族状況。居住環境（外出が困難になるなど日常生活に支障となるような環境の有無）、日常的に使用する機器・機械の有無についてご記入ください。
例）…無職の娘と同居。申請者の年金で生活している。うつ病のためか、意欲低下が長期間継続しており、自宅内の清潔は保てていない。ヘルパー支援は毎週の通院介助のみだったが、４月末より自力排尿できなくなり、カテーテル導入となった。今後、尿処理や介護ベッドの貸与等が必要となっている。等

１２． その他生活上でお困りのことや介護サービスに関するご希望等がありましたらご記入ください。
例）…ヘルパー利用を増やすほか、福祉用具の貸与、状態によってはショートステイ利用を行うことになるのでサービス利用が大きく増える。等-6１３． 介護サービスの希望などについてお伺いします。
現在利用しているサービスについて✓印をつけ、利用頻度（回数、日数など）をご記入ください。
＊在宅サービス：介護予防、介護給付のすべてのサービスを含みます。

☐（介護予防）訪問介護(ホームヘルプサービス)

月回☐（介護予防）福祉用具貸与（）☐（介護予防）訪問入浴介護月回）☐（介護予防）訪問看護

月回☐特定（介護予防）福祉用具販売（☐住宅改修 ☐あり()・ ☐なし☐（介護予防）訪問リハビリテーション

月回☐夜間対応型訪問介護

月回☐（介護予防）居宅療養管理指導

月回☐（介護予防）認知症対応型通所介護

月回☐（介護予防）通所介護(デイサービス）

月回☐（介護予防）小規模機能型居宅介護

月回☐（介護予防）通所リハビリテーション(デイケア)

月回☐（介護予防）認知症対応型共同生活介護

月回☐（介護予防）短期入所生活介護(特養等)

月回

月回☐（介護予防）短期入所療養介護(老健・診療所)

月回☐地域密着型特定施設入居者生活介護☐地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

月回☐（介護予防）特定施設入居者生活介護

月回］☐介護保険給付外の在宅サービス［今後利用を希望するサービスについて✓印をつけ、利用頻度（回数、日数など）をご記入ください。
＊在宅サービス：介護予防、介護給付のすべてのサービスを含みます。

☐（介護予防）訪問介護(ホームヘルプサービス)

月回☐（介護予防）福祉用具貸与（）☐（介護予防）訪問入浴介護

月回☐特定（介護予防）福祉用具販売（）☐（介護予防）訪問看護

月回☐住宅改修 ☐あり()・ ☐なし☐（介護予防）訪問リハビリテーション

月回

月回☐（介護予防）居宅療養管理指導

月回☐夜間対応型訪問介護☐（介護予防）認知症対応型通所介護

月回☐（介護予防）通所介護(デイサービス）

月回☐（介護予防）小規模機能型居宅介護

月回☐（介護予防）通所リハビリテーション(デイケア)

月回☐（介護予防）認知症対応型共同生活介護

月回☐（介護予防）短期入所生活介護(特養等)

月回☐地域密着型特定施設入居者生活介護

月回☐（介護予防）短期入所療養介護(老健・診療所)

月回☐地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

月回☐（介護予防）特定施設入居者生活介護

月回☐市町村特別給付：見守り介護等 ［内容］

☐介護保険給付外の在宅サービス［内容］＊施設サービス☐介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）への入所☐介護老人保健施設への入所☐介護療養型医療施設への入所☐認知症対応型共同生活介護適用施設（グループホーム）への入所☐特定施設入居者生活介護適用施設（ケアハウスなど）への入所≪ご提出の前に‼≫今一度、記入内容に漏れ等がないかご確認をお願い致します。
特にも質問１１～１３については、記入漏れがあったり、情報量が少なすぎると、意見書の作成が難しくなります。できるだけ多くの情報をご記入いただきますよう、ご協力の程よろしくお願い致します。
～アンケートに関するお問い合わせ先～
釜石医師会事務局 TEL：0193-23-7875
FAX：0193-23-5485＊ご協力ありがとうございました＊（改訂：令和４年 11 月）