神経外傷

目次

36 No.1 2013

Neurotraumatology Vol.

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】特集号■─ 総論 ──────────────────────────────────

■ 頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】の概略

頭部外傷データバンク検討委員会

■─ 原

小川

武希，小野

純一··········· 1

著 ──────────────────────────────────

■ 重症頭部外傷の年齢構成はどのように変化してきたのか？：

頭部外傷データバンク【プロジェクト 1998, 2004, 2009】の推移
仙台市立病院 脳神経外科

亀山

元信 他········· 10

小野純一 他········· 17

刈部

博 他········· 30

藤川

厚 他········· 37

河北賢哉 他········· 45

宮田

圭 他········· 52

末廣

栄一 他········· 60

塩見直人 他········· 67■ 重症頭部外傷における病態・転帰の最近の動向：

頭部外傷データバンクにおける交通事故受傷例の検討
千葉県循環器病センター 脳神経外科■ 重症頭部外傷に対する治療戦略としての穿頭術の現状：

特に急性硬膜下血腫症例における有用性と限界について：
日本頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】の分析
仙台市立病院 脳神経外科■ 頭部外傷データバンクにおける重症頭部外傷治療の変遷：
プロジェクト 1998, 2004, 2009 の比較

千葉県循環器病センター 脳神経外科■ 重症頭部外傷における体温管理の現状：

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】より
香川大学医学部 救急災害医学■ 頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】における重症頭部外傷患者の集中治療：積極的体温管理下における鎮静鎮痛管理の検討
札幌医科大学 救急医学講座■ 重症頭部外傷を病態別にみた脳温管理の現状：

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】より
山口大学医学部 脳神経外科■ 受傷後急性期に重症化した頭部外傷例の検討：

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】からの報告
済生会滋賀県病院 救命救急センター・救急科

■ 高齢者重症頭部外傷に対する積極的治療と患者転帰の変遷：
頭部外傷データバンク【プロジェクト 1998, 2004, 2009】における検討横堀

日本医科大学 救急医学教室

將司 他········· 76■ 小児の重症頭部外傷の検討：

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】の分析から

本多ゆみえ 他········· 86

東海大学医学部 外科学系 救命救急医学領域■ 頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】における自転車事故に関連したデータの検討

聖マリアンナ医科大学 脳神経外科

小野元 他········· 95

江﨑

孝徳 他······· 105

秋山

理 他······· 112■ 転帰からみた重症頭部外傷の現状および死亡要因と転帰不良要因の解析：頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】から

岐阜中央病院 リハビリテーション科・脳神経外科■ GCS 3 点の重症頭部外傷への対応：
プロジェクト 2004 との比較

順天堂大学医学部附属静岡病院 脳神経外科■─ 学会記事 ──────────────────────────────────
神経外傷 投稿／執筆規定 …………………………………………………………………… 117

一般社団法人 日本脳神経外傷学会
http://www.neurotraumatology.jp/
理 事 長：

片山

容一

理

有賀

徹

宇野

昌明

大畑

建治

小川

彰

小川

武希

奥寺

敬

小野

純一

糟谷

英俊

片山

容一

加藤

天美

亀山

元信

川又

達朗

栗栖

薫

甲村

英二

佐伯

直勝

坂本

哲也

鈴木

倫保

高里

良男

伊達

勲

田宮

隆

富田

博樹

冨永

悌二

中込

忠好

中瀬

裕之

永廣

信治

中村

俊規

藤木

稔

松前

光紀

三木

保

溝井

和夫

峯浦

一喜

村山

雄一

山田

和雄

横田

裕行

吉峰

俊樹

若林

俊彦

事：

事 務 局：

日本大学医学部脳神経外科（五十音順）〒 173-8610 東京都板橋区大谷口上町 30-1
TEL : 03-3972-8111（内線 2481）
FAX : 03-3554-0425

頭部外傷データバンク検討委員会【プロジェクト 2009 】
委 員 長

小野 純一

副委員長

鈴木 倫保
参加施設・委員

札幌医科大学附属病院

救急医学浅井 康文／宮田 圭

青森県立中央病院

脳神経外科

西嶌 美知春／佐々木 達也

仙台市立病院

救命救急センター

亀山 元信

脳神経外科

刈部 博

東京医科大学病院 茨城医療センター

脳神経外科

三木 保

千葉県循環器病センター

脳神経外科

小野 純一／藤川 厚

千葉県救急医療センター

脳神経外科

中村 弘／宮田 昭宏

東京慈恵会医科大学附属柏病院

救急医学小山 勉／大橋 一善

昭和大学病院

救急医学

有賀 徹／中村 俊介／土肥 謙二

帝京大学医学部附属病院

救命救急医学

坂本 哲也／大貫 隆広

日本医科大学付属病院

救急医学横田 裕行／布施 明／横堀 將司

日本大学医学部附属板橋病院

脳神経外科

片山 容一／川又 達朗／前田 剛

国立病院機構 災害医療センター

脳神経外科

高里 良男／早川 隆宣

武蔵野赤十字病院

脳神経外科

戸根 修

聖マリアンナ医科大学病院

脳神経外科

橋本 卓雄／大塩 恒太郎

東海大学医学部付属病院

脳神経外科

松前 光紀／石坂 秀夫

順天堂大学医学部附属静岡病院

救急診療科

卯津羅 雅彦／江﨑 孝徳／秋山 理

済生会滋賀県病院

救命救急センター

塩見 直人

京都九条病院

脳神経外科

山木 垂水／榊原 毅彦

香川大学医学部附属病院

脳神経外科

河井 信行

救急災害医学黒田 泰弘／河北 賢哉

山口大学医学部附属病院

脳神経外科

鈴木 倫保／末廣 栄一／小泉 博靖

久留米大学病院（済生会福岡総合病院）

脳神経外科

宮城 知也

熊本赤十字病院

脳神経外科

三浦 正毅／長谷川 秀

委員

小川 武希／奥野 憲司／徳富 孝志／藤澤 博亮／村井 尚之／横溝 宏昌／岡 明子
オブザーバー
小沼 武英／重森 稔／関野 宏明／長尾 省吾／中村 紀夫／平川 公義／丸林 徹／山浦 晶／森 真

総論

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）1 – 9

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】 Outline of the Japan Neurotrauma Data Bank
Project 2009 – 2011: Analysis of the data inの概略
1091 cases with traumatic brain injury
TAKEKI OGAWA1,3, JUNICHI ONO2,3

小川 武希 1,3

小野 純一 2,3

1Department of Emergency Medicine, Jikei University School of Medicine
2Department of Neurosurgery, Chiba Cardiovascular Center
3The Japan Neurotrauma Data Bank Committee

1

東京慈恵会医科大学 救急医学講座

2

千葉県循環器病センター 脳神経外科

3

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）(The Japan Society of Neurotraumatology)

A 2-year study (Japan Neurotrauma Data Bank : JNTDB)
for 1,091 cases of traumatic brain injuries was conductedfrom 2009 to 2011. Twenty two emergency medical centers
took part in the study and it was called Project 2009.
Patients with severe head injury were eligible for entry
with a Glasgow Coma Scale score of 8 or less at admission.
Patients who underwent craniotomy were also included.
Data entry form with 208 items were created originallyfrom multi-factorial view points. The results show thatpatient's age and mechanism of injury are the most important factors in the outcome. Also, we can see a strong influence of the changes in our country, so-called rapid aging
population, compared with the result of Project 1998, orthat of 2004 , conducted before.

Key words :Severe head injury
Data bank
Traumatic brain injury

頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received December 25, 2012
Accepted January 15, 2013
Neurotraumatology 36 : 1–9, 2013Ⅰ─────────────── はじめに ─特化した救急医療システムが整理構築されているとわが国における全国的な頭部外傷の疫学的調査はは言い難い。わが国の人口動態や世界情勢に同期し日本脳神経外傷学会（旧：日本神経外傷学会）により，連動できる医療医学情報の発信は本学会委員会の使1997 年から開始され，これまで多くの報告がなされ命であると考える。

てきた 1）。昨今，重症外傷の数は減少しているとい前回の全国調査（P2004）から 5 年が経過し，社会

われるが，外傷の総数はどうであろうか。また，そ状況も大きく変化している。少子高齢化が急速に進の実態はどうであろうか。一方，頭部外傷は救急の行しているわが国で，時代状況を踏まえ，実学とし現場では，極めて日常的な，しかし重要な疾患群でて頭部外傷の現場を俯瞰することは有用と考える。全ある。頭部外傷の病態は複雑で未解明の点が多く，

国の頭部外傷を脳外科医が主導する 2 次救急医療機

外傷全体における頭部外傷の占める重要性は不変と関，救命救急センター 22 機関で 3 年間の調査を行っ考えられる。また頭部外傷は社会的な課題も多い特た。本稿では，2009 年から施行されたプロジェクト

殊な疾患群である。わが国では，依然として外傷に2009 の全体像を概説する。

1
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Schedule of Project 2009
【プロジェクト 2009】作業予定表──────── 目Ⅱ────────的 ─

附属病院，済生会福岡総合病院，熊本赤十字病院の 22 施設（* は脳神経外科以外の救命科，救全国規模の頭部外傷の実態調査を行い，受傷原因

急科が主体となっている施設）

や医療体制，法体制など時代の趨勢変化に伴う全体像を知ること。これまでの調査との比較検討となる③ 参加施設責任者および実行委員：浅井 康文，

臨床資料を作成すること。

宮田 圭，西嶌 美知春，佐々木 達也，亀山 元
信，刈部 博，三木 保，小野 純一，藤川 厚，Ⅲ─────────────── 方

中村 弘，宮田 昭宏，小山 勉，大橋 一善，有法 ─賀 徹，中村 俊介，土肥 謙二，坂本 哲也，大〔 1 〕委員会の構成

貫 隆広，横田 裕行，布施 明，片山 容一，川① 委員長：小野 純一

又 達朗，前田 剛，高里 良男，早川 隆宣，戸② 参加施設：札幌医科大学附属病院 *，青森県立

根 修，橋本 卓雄，大塩 恒太郎，松前 光紀，中央病院，仙台市立病院救命救急センター，東石坂 秀夫，卯津羅 雅彦，江﨑 孝徳，塩見 直

京医科大学茨城医療センター，千葉県循環器病人，山木 垂水，榊原 毅彦，河井 信行，黒田センター，千葉県救急医療センター，東京慈恵泰弘，鈴木 倫保，藤澤 博亮，末廣 栄一，小会医科大学附属柏病院 *，昭和大学医学部附属泉 博靖，重森 稔，徳富 孝志，宮城 知也，三病院 *，帝京大学医学部附属病院 *，日本医科浦 正毅，長谷川 秀④ 委員：村井 尚之，小川 武希，奥野 憲司，横大学附属病院 *，日本大学板橋病院，国立病院

溝 宏昌，岡 明子

機構災害医療センター，武蔵野赤十字病院，聖マリアンナ医科大学附属病院，東海大学附属病⑤ オブザーバー：中村 紀夫，山浦 晶，平川 公院，順天堂大学静岡病院 *，済生会滋賀県病院，

義，関野 宏明，丸林 徹，長尾 省吾，小沼 武

京都九条病院，香川大学附属病院 *，山口大学

英，森 真

2
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2

3
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2

4
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2

5
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2〔 2 〕データ集積（1）対象：① 年齢は 0 歳を含む全年齢。② 来院時

プロジェクト 2009 計画の全体像を表に示す（TableGCS 8 以下あるいは，経過中 GCS 8 以下に悪化

1）。定期的な全体検討会議は年 2 回開催され，重要した症例。③ 脳神経外科手術を施行した症例事項に関しては委員長を中心に事務局と検討を行っ（慢性硬膜下血腫を除く，穿頭術を含む）。④ 頭

た。データの集積は株式会社アジャスト社で行い，部外傷が明らかな原因ではない来院時心肺停止

解析と判断は事務局で行った。

例を除く。

6
神経外傷 Vol.36 2013

Table 3 Distribution of data by clinical institutions and year（2）登録期間： 2009 年 7 月 1 日～ 2011 年 6 月 30 日

（3）受傷原因を交通事故と非交通事故で分類した。

までの 2 年間。

男女別に示す（Fig.2, Fig.3）。

（3）予後調査期間：原則 6 ヵ月。

記載項目の確認と登録は参加施設の実務者と事務局（4）データシート：標準版，拡大版の 2 種類がある。

とで検討が行われた。脱落データは約 8％であった。

拡大版は頭蓋内圧管理，低体温療法，栄養管理

22 施設から 1,091 例が登録された。施設間で症例数を積極的に行っている 4 施設対応で，その他のに 差 が み ら れ る 。男 755 例 （ 69.20％），女 338 例

項目は全施設共通で全 208 項目である。拡大版（30.98％）で，男性が 2 倍以上を占める（Fig.1）。原因

データシートを示す（Table 2）。データの扱い

別には交通事故が 436 例（39.96％）で，非交通事故がは，データバンク委員会で内示されている倫理653 例（59.85％），不明 2 例（0.00％；男 1 例，女 1 例）

基準例を参考に各施設の基準にそって行われた。

であった（Fig.2, Fig.3）。
転帰の記載は退院時の評価のものが多かった〔 3 〕結果（Fig.4）。良好は 16％で，死亡は 41％となっている。

（1）施設別の症例数を示す（Table 3）。

予後調査の困難さが今回も明らかになった。

（2）患者背景を年齢別・性別で示す（Fig.1）。

受傷時より重症の頭部外傷患者は，救命センター，

7
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1 Distribution of Patients' Age and Sex.

MVA; motor vehicle accident

Fig.2

脳外科専門施設に搬送されることが多い。救命セン
ターでは脳外科専門医資格を有する救急医が治療にMVA; motor vehicle accident

Fig.3

あたっている。今回の研究参加施設はいずれかに分類される施設である。しかし，中等症，軽症では一般病院に搬送され，その後，脳外科専門病院に転送されることも少なくない。今回の調査の背景を知るために 2012 年 6 月に 1 週間の全国調査を行っている（Table 1）。

Ⅳ─────────────── 結語 ─

頭部外傷はいわば日常的な救急疾患である。わが国の人口動態の変化，生活様式の変化を察知し，病院前を含む救急医療体制の改善や頭部外傷診療の標Fig.4 Outcome at Discharge.

準化が重要である。頭部外傷の原因として非交通事
故が男女とも 60％を占めた。この結果はこれまでの

8
神経外傷 Vol.36 2013文

報告とは大きく異なる 2）。これは，わが国の少子高献1） 日本頭部外傷データバンク業績目録 . 神経外傷 33（別冊）
, 2010.

齢化，若者の自動車離れなどの現状を反映しているものと推察される。また乗車時のシートベルト着用，

2） 頭部外傷データバンク検討委員会報告 ─総括─. 神経
外傷 25: 117-133, 2002.

飲酒運転の厳正化，ベビーシートの義務化などの法的整備の影響も考えられる。現在，自転車関連事故の増加が既に喫緊の社会問題となり交通事故の中心となる可能性もある。ヘリコプター搬送も増加している。これらの法的整備に際しては，わが国の交通■ 小川 武希（東京慈恵会医科大学 救急医学講座）

事情を鑑み，救急医療体制を含め医学的な意見が求められると考える。

〒 105-8471 東京都港区西新橋 3-19-18
TEL: 03-3433-1111 / FAX: 03-5400-1307
E-mail: jikeidem@jikei.ac.jp

今回の研究結果をもとに，様々な視点から分析と発表がなされることが期待される。

9
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）10 – 16

重症頭部外傷の年齢構成はSevere head injury and age in Japan
Neurotrauma Data Bank: Comparison among
Project 1998, 2004 and 2009

どのように変化してきたのか？：
頭部外傷データバンク

MOTONOBU KAMEYAMA1,2,4, HIROSHI KARIBE1,4
MAKOTO KAWASE1, TOSHIAKI HAYASHI1
TAKAYUKI HIRANO1, TEIJI TOMINAGA3【プロジェクト 1998, 2004, 2009】の推移

1Department of Neruosurgery, Sendai City Hospital
2Emergency & Critical Care Center, Sendai City Hospital

亀山 元信 1,2,4 刈部 博 1,4

川瀬 誠 1

林 俊哲 1

冨永 悌二 3

平野 孝幸 13Department of Neurosurgery, Tohoku University

1

仙台市立病院 脳神経外科

2

仙台市立病院 救命救急部

3

東北大学大学院医学系研究科 神経外科学分野

4

頭部外傷データバンク検討委員会（日本脳神経外傷学会）

Key words :Severe head Injury
Age
Traumatic coma data bank
Japan Neurotrauma Data Bank
Epidemiology
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received November 30, 2012
Accepted December 21, 2012

Graduate School of Medicine
4The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)

This study documents the epidemiology of severe head
injury over the course of 13 years in Japan based on thethree projects conducted by Japan Neurotrauma Data Bank
Committee : those were Projects of 1998 (1998 – 2000), 2004
(2004 – 2006) and 2009 (2009 – 2011). The registered cases(GCS ≤ 8, including CPAOA, age ≥ 6) in each Projects were832, 798 and 753 respectively, and were analyzed from theview points of cause of head injury, lesion type and outcome
according to age. The results showed 1) the average age ofeach Project increased by 8.7 years (3.8 and 4.9 respectively) over the study period of 13 years, 2) the peak occurrence of severe head injury shifted from the group aged
15 – 29 to 60 – 84, 3) motor vehcle accidents decreased in theage group of 15 – 29, wehreas severe head injury due to fall
tended to increase among the high aged group of patients, 4)acute subural hematoma increased in the high aged, 5) the
mortality rate generally increased with age. In conclusion,these epidemiological data will provide useful information
to guide further management to prevent severe head injury
in the near future.

Neurotraumatology 36 : 10–16, 2013を発足させ，「日本頭部外傷データバンク（JapanⅠ─────────────── はじめに ─

Neurotrauma Data Bank; JNTDB）」への重症頭部外

重症頭部外傷臨床疫学的調査の目的は，「頭部外傷

傷データ集積を行ってきた 20）。その結果，現在までの予防，治療，リハビリテーション，予後などの研に 3 つ の プ ロ ジ ェ ク ト （Project 1998, Project 2004,

究，患者家族が最も期待する対策追求を通じて社会

Project 2009）が終了した。

的貢献を一層向上しようとするもの」18）である。この

本稿ではこの 3 つのプロジェクトにおける重症頭ような観点から本邦では全国レベルの試みとして日部外傷データを対象として，年齢別見地から発生頻

本脳神経外傷学会が「頭部外傷データバンク委員会」

度，受傷機転，病態，転帰について検討した。

10
神経外傷 Vol.36 2013

Ⅱ────────────── 対象・方法 ─
対象は日本脳神経外傷学会の頭部外傷データバン
ク検討委員会によって行われた日本頭部外傷データ
バンク登録症例である。

Project 1998 は 1998 年 1 月から 2000 年 12 月の 3
年間にわたって症例登録が行われ，参加施設は，久
留米大学，熊本赤十字病院，公立昭和病院，国立病院東京災害医療センター，済生会滋賀県病院，昭和大学，聖マリアンナ医科大学，仙台市立病院，千葉

Fig.1 Age distribution (GCS ≤8, including CPAOA, age≥ 6).

県救急医療センター，日本大学の 10 施設であった。

*: p<0.01

Project 2004 は症例登録期間が 2004 年 7 月 1 日から 2006 年 6 月 30 日の 2 年間で，参加施設は Project

1998 の 10 施設に京都九条病院，香川大学，山口大
学，帝京大学，東海大学，東京医科大学，東京慈恵会医科大学，日本医科大学，武蔵野赤十字病院，千葉県循環器病センターを加えた 19 施設（公立昭和病院は不参加）であった。

Project 2009 は 2009 年 7 月 1 日 か ら 2011 年 6 月
30 日 の 2 年 間 に 症 例 登 録 が 行 わ れ ，参 加 施 設 はProject 2004 の 19 施設に札幌医科大学，青森県立中央病院，順天堂大学静岡病院が加わった 22 施設であった。
Fig.2 Mean age (±SD) (GCS ≤8, including CPAOA, age≥ 6).

Project 1998, 2004, 2009 に は そ れ ぞ れ 1,002 例 ，
1,101 例，1,091 例が登録されているが，Project 2004*: p<0.01

および 2009 が全年齢を対象としているのに対し，Project 1998 は 6 歳以上が登録対象であったことから，今回の検討では全て 6 歳以上を抽出し，さらにⅢ─────────────── 結

来院時 GCS 8 以下の重症頭部外傷を検討対象とし

果 ─〔 1 〕年齢別発生頻度た。該当症例は，Project 1998 で 832 例，Project 2004
で 798 例，Project 2009 で 753 例であった。これらのProject 1998 で は 若 年 者 層 と 高 齢 者 層 に 2 つ の症例に対して，5 歳毎の年齢層における発生頻度，

ピークが認められたが，その後若年者層での発生頻

受傷機転，病態，転帰について検討した。なお病態，

度減少と高齢者層での上昇が顕著であり，3 つの転 帰 に つ い て は cardio-pumonary arrest on arrival

Porjcet 間で年齢分布にいずれも統計学的有意差が認（CPAOA）を除外して検討した（Project 1998： 651

められた（Fig.1）。すなわち，重症頭部外傷発生の例，Project 2004：740 例，Project 2009：656 例）。な

ピークは過去 10 年間で最多のピークが，15〜 29 歳

お，び漫性脳損傷に関しては，Project 1998 と Projectの若年層から 60〜 84 歳の高齢者層にシフトしてい2004・2009 で病態分類の定義が異なっていることかた。
各 Project 間 で の 年 齢 の 平 均 値 を 比 較 す る と ，ら，今回の検討から除外した。

Projcet 1998 と 2004 の 間 で 3.8 歳 ， Project 2004 と統 計 学 的 検 討 は z 検 定 ，独 立 性 検 定 お よ び2009 の間で 4.9 歳上昇しており，統計学的に有意差

Kolmogorov-Smirnov 検定を用いた。

が認められた（Fig.2）。

11
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.3 Cause of severe head injury (GCS ≤ 8, including
CPAOA, age ≥ 6).

Fig.4 Motor vehicle accident and age (GCS ≤ 8, including CPAOA, age ≥ 6).

* : p<0.01* : p<0.05, # : p<0.01

Fig.5 Non-motor vehicle accident and age (GCS ≤ 8,
including CPAOA, age ≥ 6).

Fig.6 Fall and age (GCS ≤8, including CPAOA, age ≥ 6).

*: p<0.01〔 2 〕受傷機転〔 3 〕交通事故の内訳

受傷機転は Project 1998 および 2004 では交通事故

Project 1998 で多く認められた 15〜 29 歳での四輪が最多（538 例，428 例）であったが，Project 2009 で車事故，および自動二輪車事故は，Project 2004 おは転倒･転落（356 例）が交通事故（327 例）を上回り，よび 2009 で有意に減少した（Fig.7, Fig.8）。これに対Project 1998 と 2009 の間には統計学的有意差が認めし，自転車事故，歩行者事故には各 Project 間で年齢られた（Fig.3）。

分布に有意差は認められなかった。

交通事故の発生頻度を年齢層別に検討すると，15〔 4 〕病態〜 29 歳の若年層における交通事故が Project 1998 以
降有意に減少していた（Fig.4）。これに対し非交通事

急性硬膜下血腫の発生頻度を比較してみると，故の年齢層別発生頻度は高齢者層で明らかに増加しProject 1998 で認められた 15〜29 歳の若年層の一つており，Project 1998 と 2009 の間には有意差が認め

目のピークは経時的に減少し，Project 2004 およびられた（Fig.5）。非交通事故の中で最も頻度の高い転2009 で は 高 齢 者 層 で の 発 生 が 著 増 し て お り ，３

倒 ･転 落 に よ る 重 症 頭 部 外 傷 の 発 生 状 況 は ，各Project 間での年齢分布に統計学的有意差が認められ

Project 間に年齢分布の有意差は認められないもの

た（Fig.9）。一方，急性硬膜外血腫の年齢層別発生頻の，経時的に高齢者の発生頻度が一層高くなってい

度には 3 Project 間での有意差は認められなかった

る傾向にあった（Fig.6）。

が，脳挫傷は Project 1998 に比較して Project 2004 お

12
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.7 4-wheel vehicle accident and age (GCS ≤8, including CPAOA, age ≥ 6).

Fig.8 Motor cycle accident and age (GCS ≤ 8, including
CPAOA, age ≥ 6).

*: p<0.01*: p<0.05, # : p<0.01

Fig.9 ASDH and age (GCS ≤8, including CPAOA, age ≥6).

Fig.10 Contusion and age (GCS ≤ 8, including CPAOA,
age ≥ 6).

*: p<0.05, # : p<0.01*: p<0.01

よび 2009 で若年層の減少と高齢者層の増加が有意にの検討で明らかとなった。このような頭部外傷の高認められた（Fig.10）。

齢化現象は海外でも認められており，Masson ら 15）はフランスの 19 病院における 1996 年の疫学的デー〔 5 〕転帰タ を 10 年 前 と 比 較 し て ， abbreviated injury scale

退院時の転帰を Glasgow Outcome Scale（GOS）で（AIS）17）の頭部部分（HAIS）が 4 および 5 の重症頭部検討してみると，いずれの Project においても GR,

外傷の平均年齢が上昇していると報告している。まMD の予後良好群の比率は若年層で高く，死亡率はた Cadotte らはカナダにおける level 1 trauma center

年齢と共に上昇していた（Fig.11, Fig.12, Fig.13）。各の 22 年 間 の 検 討 か ら ， HAIS が 1 以 上 か つ injury

Project 全体の転帰を検討すると，Project 2009 におseverity score（ISS）25）14 以上の外傷例において年齢

ける死亡の減少（p<0.01）と，VS の増加（p<0.05）が有

中央値が 12 歳上昇したと報告 2）している。本邦にお意差に認められた。

いても年齢別人口構成比率の急激な変化，すなわち少子高齢化の進行が，重症頭部外傷の発生に大きなⅣ─────────────── 考影響を与えているのは明らかであろう。

察 ─

高齢者層の重症頭部外傷の受傷機転として転倒・転1998 年から 2011 年の間に本邦における重症頭部落が多いことは従来の報告と良く一致しており 10,11,12,

外傷の年齢別発生頻度はダイナミックに変化し，若16,19,21,24），今回の検討でも最近の Project になるほど年者層での発生頻度の減少と高齢者層の増加が今回

高齢者層の転倒・転落に起因する重症頭部外傷が増加

13
神経外傷 Vol.36 2013

交通事故による重症頭部外傷は 15〜29 歳の若年層で顕著に減少しており，特に 15〜19 歳の自動二輪事
故，20～29 歳の四輪車事故の減少がその主因であることが今回の検討で明らかとなった。このような若年者層の交通事故による重症頭部外傷の減少は，消防白書 5）や交通安全白書 6），さらに国内外からも同様の報告 2,12,13,15,23）がある。交通事故による重症外傷減少の要因として，まず道路交通法の改正に伴う罰
則強化があげられる。すなわち，2001 年の危険運転致死傷罪，2002 年の酒酔い運転・酒気帯び運転・死Fig.11 Outcome at discharge and age (Project 1998,
GCS ≤8, including CPAOA, age ≥ 6).

亡事故など悪質・危険な違反の罰則強化，2004 年の走行中携帯電話等使用の罰則強化，2007 年の飲酒運
転・飲酒検知拒否に対する罰則強化，2008 年の後部
座席のシートベルト着用義務化などである 3）。
一方，若者の車離れも一因であろう。現代の若者にとって車は最早あこがれの対象ではなく，排気ガスをまき散らし環境に負荷を与え，高いガソリン代の負担を余儀なくされる車よりも自転車の方が健康的で「クール」なのであろう。また社会情勢の変化もこのような傾向に拍車をかけているように思われる。就職氷河期世代の若年者は正規雇用の狭き門のために非正Fig.12 Outcome at discharge and age (Project 2004,
GCS ≤8, including CPAOA, age ≥ 6).

規労働者の選択を余儀なくされ，結果的に可処分所得の低下，ワーキングプアの状況は車の購入・維持を困難とし，車離れを一層助長していると言えよう。
忘れてならないのは車両安全装置の進歩である。
シートベルトやエアバッグの性能向上，乗員を守る
新たな車体剛性メカニズム，衝突時に歩行者へのダメージを軽減するような車体設計，さらには自動衝
突回避システム，等々その発展にはめざましいものがある 22,27）。このような複数の要因が若年人口の減
少と重なり，若年層における重症交通事故の発生減少をもたらしていると考えられた。
重症頭部外傷の病態としての急性硬膜下血腫の年

Fig.13 Outcome at discharge and age (Project 2009,
GCS ≤8, including CPAOA, age ≥ 6).

齢分布も，高齢者層での増加，若年者層での減少が認められた。これは上述の受傷機転の変化，すなわ
ち高齢者層の転倒・転落の増加および若年者層におけしていた。これは母集団として高齢者の増加が背景

る交通事故の減少によると思われる。同様に若年者にあることによると推察される。また，高齢者層で層における脳挫傷の有意な減少もまた交通事故減少

交通事故に起因する重症頭部外傷症例があまり減少に起因していると考えられた。

していなかったのも，やはり母集団としての高齢者

重症頭部外傷の退院時転帰は加齢と共に予後不良層の増加，さらに活動的な高齢者の増加によるもの

例が増加している事実が 3 つの Project でも共通してが考えられた。

認められた。この結果は従来の多数の報告 1,4,9,11,12,

14
神経外傷 Vol.36 2013

14,21,24,26）と一致し，また頭部外傷のみならず外傷全般

は ， Projcet 1998 と 2004 の 間 で 3.8 歳 ， Projectのデータベースにおいても加齢と死亡率の相関が認

2004 と 2009 の間で 4.9 歳有意に上昇していた。

められている 7,8）。また今回の検討で Project 2009 全

3） 15 〜 29 歳の若年層における交通事故（四輪車・体におけるの死亡例の減少が認められたが，これは二輪車事故）が Project 1998 以降有意に減少し

年齢別発生頻度からも明らかなように若年者層におていた。これに対し非交通事故の年齢層別発生

ける交通事故に起因する重症頭部外傷の減少による

頻度は高齢者層で有意に増加し，中でも最も頻ものと思われた。同様に Project 2009 全体における度の高い転倒･転落による重症頭部外傷は経時的VS の増加は，転倒や転落など日常生活の中での非高に高齢者の頻度が一層高くなる傾向にあった。

エネルギー外傷に起因する高齢者頭部外傷の増加が

4） 急性硬膜下血腫は 15 〜 29 歳のピークが有意に大きく影響していると考えられた。

に減少し，逆に高齢者層での発生が有意に増加した。脳挫傷は若年層の減少と高齢者層の増加が有意に認められた。

Ⅴ─────────────── おわりに ─5） いずれの Project においても GR， MD の予後良

頭部外傷データバンクの 3 つの project を年齢の見好群の比率は若年層で高く，死亡率は年齢と共地から検討した結果，本邦における重症頭部外傷のに上昇していた。

年齢分布，受傷機転，病態は過去 13 年間の間に大き6） 1998 年から 2011 年の間に本邦における重症頭く変化してきたことが明らかとなった。頭部外傷に部外傷の年齢別発生頻度はダイナミックに変化

対する予防策も疫学的研究データに基づいて実行さし，若年者層での発生頻度の減少と高齢者層のれ，そして常に検証されねばならない。例えば若年増加が今回の検討で明らかとなった。

層の交通事故に起因する重症頭部外傷の減少は，交通法規の改正・車両安全装置の進歩に加えて若年人口

文の減少によってもたらされたと思われる。一方，高献1） Alberico AM, Ward JD, Choi SC, et al: Outcome after severe
head injury. Relationship to mass lesions, diffuse injury, and
ICP course in pediatric and adult patients. J Neurosurg 67:
648-656, 1987.

齢者人口の増加に伴う高齢者層の重症頭部外傷に我々はどう立ち向かうべきであろうか？抗凝固剤・抗血小板剤服用中の高齢者頭部外傷患者の治療方針決2） Cadotte DW, Vachhrajani S, Prouzmand F, et al: The
epidemiological trends of head injury in the largest Canadian
adult trauma center from 1986 to 2007. J Neurosrug 114:
1502-1509, 2011.

定に悩まされるのも日常である。大きな社会的損失をもたらす重症頭部外傷発生予防の観点からも，頭部外傷データバンクプロジェクトを今後も継続し，得3） 道 路 交 通 法 （ http://law.e-gov.go.jp/htmldata/535/535HO
105html）

られたデータを社会に発信していくことも我々に科せられた社会的使命と言えよう。

4） Howard MA 3rd, Gross AS, Dacey RG Jr, et al: Acutesubdural hematomas: an age-dependent clinical entity. J
Neurosurg 71: 858-863, 1989.

───────── ま と め ─Ⅵ──────5） 平 成 23 年 版 消 防 白 書 （ http://www.fdma.go.jp/html/
hakusho/h23/h23/index.html）

1） 日 本 頭 部 外 傷 デ ー タ バ ン ク の 3 つ の Project6） 平成 23 年版交通安全白書（http://www8.cao.go.jp/koutu/
taisaku/h23kou_haku/index_pdf.html）（1998, 2004, 2009）について 6 歳以上の重症頭部

7） http://www.facs.org./trauma/ntdb.html

外傷の受傷機転，病態，転帰を年齢層別見地か

8） http://www.jtcr-jatec.org/traumabank/dataroom/dataroom.html

ら比較検討した。

9） Hukkelhoven CWPM, Steyerberg EW, Rampen AJJ, et al:
Patient age and outcome following severe traumatic brain
injury: an analysis of 5600 patients. J Neurosrug 99: 666-673,
2003.

2） 年齢別発生頻度は 3 つの Porjcet 間で年齢分布に
いずれも統計学的有意差が認められ，重症頭部外10） 亀山元信, 小沼武英, 有賀徹, ほか：頭部外傷データバンクにおける重症頭部外傷の検討 ─び漫性脳損傷, 局所性脳損傷および両者合併例の解析. 神経外傷 24: 41-44,
2001.

傷発生のピークは過去 12 年間で最多のピークが，15 〜 29 歳の若年層から 60 〜 84 歳の高齢者層にシフトしていた。また各 Project 間での平均年齢

15
神経外傷 Vol.36 201311） 亀山元信, 小沼武英, 本橋蔵：頭部外傷データバンクにおける重症頭部外傷の年齢分布 . 神経外傷 25: 153-158,
2002.

20） 小野純一, 重森稔, 山浦晶, ほか：頭部外傷データバンク
検討委員会報告. 神経外傷 33: 7-11, 2010.
21） 小沼武英：疫学的見地からみた頭部外傷 ─年齢による差. 神経外傷 23: 19-24, 2000.

12） 亀山元信, 刈部博, 小沼武英, ほか：重症頭部外傷に地域差はあるか？：日本頭部外傷データバンクと宮城頭部外傷研究会多施設共同登録調査の比較. 神経外傷 31: 131-22） 佐藤泉：交通事故の衝突安全と予防安全. 救急医学 34:
591-594, 2010.

138, 2008.

23） Sosin DM, Sniezek JE, Waxweller RJ: Trends in death associated with traumatic brain injury, 1979 through 1992: successand failure. JAMA 273: 1778-1780, 1995.

13） 亀山元信, 刈部博, 仁村太郎, ほか：重症頭部外傷は減少しているのか？. 神経外傷 33: 12-18, 2010.
14） Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF: Outcome fromhead injury related to patient's age. A longitudinal prospective
study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg 68: 409416, 1988.

24） Vollmer DG, Torner JC, Jane JA, et al: Age and outcome
fokkowing traumatic coma: why do older patients fare worse ?.
J Neurosurg 75: S37-S49, 1991.
25） http://www.trauma.org/archive/scores/iss.html

15） Masson F, Thicoipe M, Mokni T, et al: Epidemiology oftraumatic comas: a prospective population-based study. J
Trauma 51: 481–489, 2001.

26） Xing W, Jin H, Liangfu Z, et al: Epidemiology of Traumatic
Brain Injury in Eastern China, 2004: A Prospective Large
Case Study. J Trauma 64: 1313–1319, 2008.

16） 宮田昭宏, 中村弘：JNTDB における急性硬膜下血腫の臨床的特徴と治療・転帰：プロジェクト 1998 とプロジェク
ト 2004 の比較から. 神経外傷 31: 181-192, 2008.

27） 山崎孝章：自動車アセスメント（JNCAP）の現状と課題.
救急医学 34: 573-577, 2010.

17） 日本外傷学会･財団法人日本自動車研究所（監訳）：AIS90
Update 98 日本語対訳版, へるす出版, 東京, 2003.
18） 小川武希, 川又達朗, 坂本哲也, ほか：頭部外傷データバ
ンク検討委員会報告 ─総括. 神経外傷 25: 118-133, 2002.
19） 小野純一, 坂本哲也, 川又達朗, ほか：交通事故で受傷し■ 亀山 元信（仙台市立病院）

た重症頭部外傷の最近の動向：頭部外傷データバンクの検討から. 神経外傷 31: 122-130, 2008.

〒 984-8501

16
神経外傷 Vol.36 2013仙台市若林区清水小路 3-1

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）17 – 29

重症頭部外傷における病態・転帰の最近の動向：頭部外傷データバンクにおける交通事故受傷例の検討

小野 純一 1,3
宮田 昭宏 2,3

藤川 厚 1,3
中村 弘 2,3Serial changes of clinical features and outcomesin severe head injury: Analysis of the cases,
injured by road traffic accident inJapan Neurotrauma Data BankJUNICHI ONO1,3, ATSUSHI FUJIKAWA1,3, AKIHIRO MIYATA2,3
HIROSHI NAKAMURA2,3
1Department of Neurosurgery, Chiba Cardiovascular Center
2Department of Neurosurgery, Chiba Emergency Medical Center
3The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)1

千葉県循環器病センター 脳神経外科

2

千葉県救急医療センター 脳神経外科

3

頭部外傷データバンク検討委員会（日本脳神経外傷学会）

Key words :Japan Neurotrauma Data Bank
Severe head injury
Traffic accident
Clinical features
Outcomes

頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received November 8, 2012
Accepted December 21, 2012
Neurotraumatology 36 : 17–29, 2013

There are 3 large studies, Project 1998 (P1998), Project 2004
(P2004) and Project 2009 (P2009), in the Japan Neurotrauma
Data Bank (JNTDB). The aim of this report is to clarify the
recent status of severe head injury (Glasgow Coma Scale(GCS) score 8 or less on admission) caused by road traffic
accident.
The number of severely head-injured patients (age : 6
years or more) injured by road traffic accident were 538 in
P1998, 429 in P2004, 325 in P2009. Those were divided into
4 groups according to the modality of accident : 4 wheel
vehicle (4WV), motorcycle (MC), bicycle (BC) and pedestrian(P). Analyzed here were age, incidence of alcohol intake,means of patient transportation, GCS, Injury Severity Score(ISS), CT findings (Traumatic Coma Data Bank) andoutcome (Glasgow Outcome Scale) at discharge.
Results : In the P2009; 1) The patients were older (medianage : 52 years). 2) The incidence of alcohol intake was
generally elevated. It was decreased in 4WV and MC
groups, but elevated in BC and P groups. 3) The transportation by helicopter was increased in rate. 4) Safety
device : The rate is increased as for the seat belt and the airbag, but unchanged in the helmet. 5) The mean ISS was
highest among 3 groups. The rate of ISS 70 – 75 wasconsiderably increased. 6) The proportion of diffuse injury
type 3 and evacuated mass was decreased in P2004 and thisphenomenon continued in P2009. In addition, the rate ofdiffuse injury type 2 was increased, especially in 4WV andBC groups. 7) The outcome at discharge was worse, especially in P group.
These results might present the recent trend of severe
head injury caused by road traffic accident in the JNTDB.
But more precise analyses are necessary to understand the
data.

17
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Cause of injury in traffic accident groupⅠ─────────────── はじめに ─

CauseProject 1998 Project 2004 Project 2009日本頭部外傷データバンク（Japan Neurotrauma
No. of cases

Data Bank ; JNTDB）はわが国における頭部外傷，主として重症例の疫学を目的として 1997 年に開始された。これまでの 15 年間にプロジェクト 1998（P1998，

1998～2001 年）3），プロジェクト 2004（P2004，2004～2006 年）4）およびプロジェクト 2009（P2009，2009～2011 年）の 3 つの大規模研究が行われた。研究協

538

429

325

4 wheel vehicle

101 (19%)66 (15%)53 (16%)

Motorcycle

163 (30%)125 (29%)

92 (28%)Bicycle118 (22%)96 (22%)78 (24%)

Pedestrian

150 (28%)120 (28%)102 (31%)6 (1%)

22 (5%)—

力施設は P1998，P2004，P2009 でそれぞれ 10，19，
Others22 施設である。
今回は交通事故で受傷した重症頭部外傷例に注目し，P1998，P2004 と P2009 の病態および転帰を比較分析することによって，最近の動向について検討

群 538 例（65％），非交通事故群 294 例（35％），P2004

したので報告する。

では交通事故群 429 例（54％），非交通事故群 368 例（46％），P2009 では交通事故群 325 例（43％），非交通事故群 426 例（57％），記載なし 2 例であった。交Ⅱ────────────── 対象・方法 ─

通事故の占める割合は 3 研究間でそれぞれ有意に低JNTDB 登録症例数は P1998 で 1,002 例，P2004 で下した（p<0.0001）。

1,101 例，P2009 で 1,091 例であるが，これらのうち受交通事故群における受傷原因別の症例数を Table 1

傷時年齢が 6 歳以上で，搬入時の Glasgow Coma Scaleに呈示したが，その分布は 3 研究間に差を認めな（GCS）score が 8 以下の重症頭部外傷例は P1998 でかった。

832 例（83％），P2004 で 797 例（72％），P2009 で 753
例（69％）であった。これらの症例を受傷原因により，〔 2 〕交通事故群と非交通事故群の比較

交通事故群と非交通事故群の 2 群に，さらに交通事（1）年齢分布（Fig. 1）

故群を受傷者側からみて，四輪車群，二輪車群，自交通事故群では経年的に若年者が減少し，高齢者

転車群，歩行者群の 4 群に分類した。分析項目は年が増加しており，症例の分布は 3 群間でそれぞれ差

齢，搬入時の飲酒状況，患者搬送方法，GCS score，を認めた。平均年齢（中央値）は P1998 で 41.9（37）歳，

Injury Severity Score（ISS），初回 CT 所見および退院

P2004 で 44.7（42）歳，P2009 で 49.3（52）歳であった。

時転帰である。CT 所見は Traumatic Coma Data Bank

一方，非交通事故群も同様の傾向を示した。平均年の分類 2），転帰は Glasgow Outcome Scale（GOS）を齢（中央値）は P1998，P2004，P2009 でそれぞれ 57.4

用いて評価した。GOS の good recovery と moderate（60）
歳，59.7（62）歳，62.7（67）歳であった。

disability を転帰良好群，severe disability と vegetative（2）飲酒状況（Table 2）state を転帰不良群と定義した。さらに交通事故群で搬入時に飲酒が確認された例は，交通事故群ではは安全装置の着用状況についても検討した。統計学

P2004 で減少したが，P2009 では再び増加していた。

的解析には Chi-square test，Student t-test を用い，5％

一方，非交通事故群では経年的に増加傾向を示した未満を有意とした。

が，3 群間に差を認めなかった。
（3）患者搬送方法（Table 3）Ⅲ─────────────── 結

搬送方法は交通事故群ではドクターヘリも含めた

果 ─

ヘリコプター搬送が経年的に増加した。他方，非交〔 1 〕症例数の分布

通事故群ではヘリコプター搬送は P2004 で増加した

6 歳以上の重症頭部外傷例は P1998 では交通事故

が，P2009 では減少した。

18
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1 Age distribution in both traffic and non-traffic accident groups.
P: Project
Traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p=0.0056, P1998 vs. P2009; p=0.0002, P2004 vs. P2009; p=0.0377
Non-traffic accident : P1998 vs. P2009 ; p=0.0368

Table 2 Incidence of alcohol intake in both traffic and non-traffic accident groups
GroupsTraffic accident group

Non-traffic accident group

Intake

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

523

429

325

288

368

426

Yes

103 (20)57 (13)65 (20)57 (20)77 (21)101 (24)No

307 (59)267 (62)181 (56)

174 (60)

215 (58)

241 (57)

Unknown

113 (22)105 (24)

79 (24)57 (20)76 (21)84 (20)P : Project, Parentheses indicating percentage
Traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p=0.0288, P2004 vs. P2009 ; p=0.0390

Table 3 Means of patient transportation in both traffic and non-traumatic accident groups
GroupsTraffic accident group

Non-traffic accident group

Means

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

528

429

325

291

368

426

Ambulance

526 (99.6)

391 (91.2)

282 (86.8)

296 (98.3)

334 (90.8)384 (90.1)

Helicopter

1 (0.2)37 (8.6)

33 (10.2)

3 (1.0)31 (8.4)

28 (6.6)

Others1 (0.2)1 (0.2)10 (3.1)

2 (0.7)3 (0.8)14 (3.3)

Helicopter including doctor helicopter, Others including doctor’s car
P : Project, Parentheses indicating percentage
Traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p<0.0001, P1998 vs. P2009 ; p<0.0001, P2004 vs. P2009 ; p=0.0039
Non-traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p<0.0001, P1998 vs. P2009 ; p<0.0001, P2004 vs. P2009 ; p=0.0378（4）重症度（GCS, ISS）

で 5.3（6），P2009 で 5.0（4）であった。一方，非交通

GCS score は交通事故群では P2004 で 3〜5 の最重事 故 群 で は GCS score は 3 群 間 に 差 が な く ，平 均

症例の占める割合が減少したが，P2009 では再度増加

GCS（中央値）は P1998，P2004，P2009 でそれぞれした。平均 GCS（中央値）は P1998 で 5.0（5），P20044.8（4），5.0（5），4.9（4）であった（Fig.2）。

19
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.2 Distribution of Glasgow Coma Scale score in both traffic and non-traffic accident groups.
P : project
Traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p=0.0158

Fig.3 Distribution of Injury Severity Score in both traffic and non-traffic accident groups.
P : project
Traffic accident : P1998 vs. P2004; p=0.0158

ISS は，交通事故群では P2009 で 70〜75 の最重症

し，nEM が増加したが，この傾向は P2009 でも同様

例が再度増加した。平均 ISS（中央値）は P1998 でであった。

31.1（29），P2004 で 29.5（27），P2009 で 33.9（29）で（6）退院時転帰（Table 5）あった。他方，非交通事故群でも交通事故群と同様

退院時 GOS は，交通事故群では P2004 で転帰良の傾向を示し，P2009 で 70〜75 の最重症例が急増し好群が増加し，死亡率が低下したが，P2009 では良た。平均 ISS（平均値）は P1998，P2004，P2009 でそ好群が減少し，死亡率が上昇した。他方，非交通事

れぞれ 27.1（25），25.6（25），29.0（25）であった（Fig.

故では P2004 で転帰不良群が増加し，死亡率が低下

3）。

したが，この傾向は P2009 でも同様であった。

（5）初回 CT 所見（Table 4）〔 3 〕交通事故の受傷原因別比較

初回 CT 所見は，交通事故群では P2004 で diffuse（1）年齢分布（Table 6）

injury（DI）3 が減少し，nonevacuated mass（nEM）が増加したが，P2009 では DI 2 が増加し，nEM は逆に

年齢は，四輪車群，二輪車群，自転車群，歩行者減少した。各病態の分布は 3 群間でそれぞれ差を認

群の 4 群ともに，最近若年者が減少し，高齢者が相めた。一方，非交通事故群では P2004 で DI 3 が減少

対的に増加傾向を示した。

20
神経外傷 Vol.36 2013

Table 4 Initial CT findings in both traffic and non-traffic accident groups
GroupsTraffic accident group

Non-traffic accident group

CT

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

538

420

325

294

363

426

DI 1

5 (1)

22 (5)8 (3)—

14 (4)

11 (3)DI 2

157 (29)

121 (29)

114 (35)37 (13)45 (12)63 (15)DI 3127 (24)

54 (13)49 (15)39 (13)20 (6)

26 (6)DI 4

13 (2)

13 (3)

16 (5)

3 (1)

7 (2)

16 (4)

DI subtotal

302 (56)210 (50)187 (58)

79 (27)86 (24)116 (27)EM

182 (34)130 (31)90 (28)156 (53)

164 (45)180 (42)NEM

54 (10)80 (19)42 (13)59 (20)113 (31)

127 (30)

ML total

236 (44)210 (50)132 (41)215 (73)277 (76)

307 (72)

Others

—

—

6 (2)

—

—

3 (1)

P : Project, Parentheses indicating percentage
DI : diffuse injury, EM : evacuated mass, NEM : non-evacuated mass, ML : mass lesion
Traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p<0.0001, P1998 vs. P2009 ; p=0.0011, P2004 vs. P2009 ; p=0.0249
Non-traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p<0.0001, P1998 vs. p2009 ; p<0.0001

Table 5 Outcomes at discharge in both traffic and non-traffic accident groups
GroupsTraffic accident group

Non-traffic accident group

GOS

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

533

429

325

294

366

426

GR

57 (11)58 (14)25 (8)

27 (9)

25 (7)

30 (7)

MD

70 (13)64 (15)49 (15)27 (9)

48 (13)37 (9)

SD

78 (15)81 (19)48 (15)44 (15)73 (20)85 (20)VS

35 (7)

41 (10)35 (11)18 (6)

46 (13)49 (12)D

293 (54)185 (43)

168 (52)

178 (61)

174 (48)224 (53)

ND

—

—

—

—

—

1

P : Project, Parentheses indicating percentage
GOS : Glasgow Outcome Scale, GR : good recovery, MD : moderate disability, SD : severe disability, VS : vegetative state,
D : death, ND : not described
Traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p=0.0069, P2004 vs. P2009 ; p=0.0301
Non-traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p=0.0014, P1998 vs. P2009 ; p=0.0283
Mortality
Traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p=0.0003, P2004 vs. P2009 ; p=0.0195
Non-traffic accident : P1998 vs. P2004 ; p=0.0009, P1998 vs. P2009 ; p=0.0345

21
神経外傷 Vol.36 2013

Table 6 Serial change of age distribution in traffic accident group
GroupsAge (yrs.)

4 wheel vehicle group

Motorcycle group

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

6~9

2

1

1

1

1

—

10~19

19

6

7

58

28

17

20~29

49

20

14

53

33

25

30~39

9

11

9

8

23

12

40~49

6

7

2

12

13

14

50~59

8

9

8

9

9

6

60~69

6

7

4

11

9

6

70~79

2

3

5

6

7

8

80~

0

2

3

5

2

4

Total

101

66

53

163

125

92

Mean

29.9

39.7

40.9

31.6

35.7

38.4

SD

15.2

19

21.4

19.3

18.3

20.6

Median

24

36

36

23

31

32

GroupsAge (yrs.)

Bicycle group

Pedestrian group

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

6~9

3

5

1

10

12

2

10~19

20

15

12

7

3

5

20~29

5

10

5

12

6

5

30~39

7

6

6

10

8

3

40~49

11

4

7

9

12

10

50~59

21

11

11

27

20

10

60~69

17

23

15

34

28

23

70~79

25

17

11

31

16

29

80~

8

5

10

10

15

15

Total

117

96

78

150

120

102

Mean

51

49.1

52.4

53.8

54.2

61.2

SD

23.7

24.9

24.1

22.2

23.8

20.7

Median

54

59

59

59

58

64

P : Project, yrs : years, SD : standard deviation
4 wheel vehicle : P1998 vs. P2009 ; p=0.0155
Motorcycle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0133, P1998 vs. P2009 ; p=0.0174
Pedestrian : P2004 vs. P2009 ; p=0.0368

22
神経外傷 Vol.36 2013

Table 7 Incidence of alcohol intake in traffic accident group
Groups4 wheel vehicle group

Motorcycle group

Intake

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

100

66

53

158

125

92

Yes

25 (25)10 (15)8 (15)

38 (24)15 (12)10 (11)No

53 (53)33 (50)33 (62)93 (59)82 (66)54 (59)Unknown

22 (22)23 (35)12 (23)27 (17)28 (22)28 (30)GroupsBicycle group

Pedestrian group

Intake

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

114

96

78

145

120

102

Yes

8 (7)

8 (8)

19 (24)31 (21)23 (19)28 (28)No82 (72)67 (70)43 (55)76 (53)69 (58)51 (50)Unknown

24 (22)21 (22)16 (21)38 (26)28 (23)23 (23)

P : Project, Parentheses indicating percentage
Motorcycle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0312, P1998 vs. P2009 ; p=0.0068
Bicycle : P1998 vs. P2009 ; p=0.0026, P2004 vs. P2009 ; p=0.0134

Table 8 Means of patient transportation in traffic accident group
Groups4 wheel vehicle group

Motorcycle group

Means

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

100

66

53

158

125

92

Ambulance

99 (99)60 (91)42 (79)157 (99)

116 (93)

83 (90)

Helicopter

0

4 (6)

8 (15)

1 (1)

9 (7)

6 (7)

Others

1 (1)

2 (3)

3 (6)

0

0

3 (3)

GroupsBicycle group

Pedestrian group

Means

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

114

96

78

145

120

102

Ambulance

114 (100)

82 (85)65 (83)145 (100)110 (92)

92 (90)

Helicopter0

14 (15)

11 (14)0

10 (8)8 (8)Others

0

0

2 (3)

0

0

2 (2)

Helicopter including doctor helicopter, Others including doctor’s car
P : Project, Parentheses indicating percentage
4 wheel vehicle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0268, P1998 vs. P2009 ; p<0.0001
Motorcycle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0030, P1998 vs. P2009 ; p=0.0039
Bicycle : P1998 vs. P2004 ; p<0.0001, P1998 vs. P2009 ; p<0.0001
Pedestrian : P1998 vs. P2004 ; p=0.0004, P1998 vs. P2009 ; p=0.0006

23
神経外傷 Vol.36 2013

Table 9 Safety devices in traffic accident group
Groups4 wheel vehicle group

DeviceStudy

Seat belt

Air bag

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

97

66

53

93

66

53

Yes

9 (9)

14 (21)21 (40)3 (3)8 (12)

10 (19)No

46 (47)21 (32)12 (23)44 (47)20 (30)15 (28)

Unknown

42 (43)31 (47)20 (38)46 (49)38 (58)28 (53)

GroupsMotorcycle group

Bicycle group

DeviceHelmetHelmet

Study

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

158

125

92

117

96

78

Yes

85 (54)73 (58)49 (53)

1 (1)

2 (2)

4 (5)

No

34 (22)5 (4)11 (12)35 (30)14 (15)58 (74)

Unknown

39 (25)47 (38)32 (35)81 (69)80 (83)16 (21)

P : Project, Parentheses indicating percentage
Seat Belt : P1998 vs. P2004 ; p=0.0406, P1998 vs. P2009 ; p<0.0001
Air Bag : P1998 vs. P2004 ; p=0.0216, P1998 vs. P2009 ; p=0.0021
Helmet : Motorcycle : P1998 vs. P2004 ; p<0.0001
Bicycle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0255, P1998 vs. P2009 ; p<0.0001, P2004 vs. P2009 ; p<0.0001（2）飲酒状況（Table 7）装置に関する情報が得られない割合は P2009 におい

搬入時に飲酒が確認された例は，四輪車群・二輪ても高率であった。
（5）重症度（GCS, ISS）

車群では P2004 で減少し，その後横ばいの状態であった。一方，自転車群・歩行者群では P2009 で増GCS score の分布は四輪車群，二輪車群，自転車

加傾向を示し，とくに自転車群では P2009 で有意に群，歩行者群ともに経年的な変化は認められなかっ増加した。

た（Table 10）。平均 GCS score（中央値）は 4 群とも（3）患者搬送方法（Table 8）に P2004 で増加したが，P2009 では低下傾向を示し

搬送方法は，四輪車群，二輪車群，自転車群，歩た。

行者群ともに，P2004 でヘリコプター搬送が増加し，一方，ISS は 4 群ともに，P2004 では下降したが，その傾向が P2009 でも継続していた。

P2009 では再度上昇した（Table 11）。P2009 におけ（4）安全装置の着用状況（Table 9）

る ISS の平均値は 3 研究の中でいずれも最高値を示

四輪車群におけるシートベルトの着用率は漸次増した。
（6）初回 CT 所見（Table 12）

加し，P2009 では 40％にまで達した。またエアバッ
グの作動率も経年的に上昇し，P2009 では 19％と初回 CT 所見全体としては，自転車群では P2009なった。一方，二輪車群におけるヘルメットの着用

で DI が増加した（p=0.0024）。また DI 群では四輪車

率は変化がなかった。さらに自転車群におけるヘル群，自転車群で DI 3 の減少と DI 2 の増加，歩行者

メット着用率は多少増加傾向を示した。一方，安全群で DI 3 の減少が認められた。一方 evacuated mass

24
神経外傷 Vol.36 2013

Table 10 Distribution of Glasgow Coma Scale score in traffic accident group
GroupsScore

4 wheel vehicle group

Motorcycle group

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

3

35

19

21

54

29

29

4

16

8

8

19

15

9

5

12

5

4

16

5

4

6

12

8

5

20

23

12

7

14

17

10

32

30

24

8

12

9

5

22

23

14

Total

101

66

53

163

125

92

Mean

4.9

5.3

4.8

5.1

5.6

5.4

SD

1.8

1.9

1.9

1.9

1.9

1.9

Median

4

6

4

5

6

6

GroupsScore

Bicycle group

Pedestrian group

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

3

32

21

27

55

35

43

4

22

16

10

26

23

17

5

11

8

6

15

11

5

6

16

18

15

13

19

17

7

26

16

12

23

21

14

8

10

17

8

18

11

6

Total

117

96

78

150

120

102

Mean

5.1

5.4

5

4.8

5

4.6

SD

1.8

1.8

1.8

1.8

1.8

1.7

Median

5

6

5

4

5

4

P : Project, SD : standard deviation

は歩行者群を除き，経年的に減少傾向を示した。

Ⅳ───────────── 考察・まとめ ─（7）退院時転帰（Table 13）
退院時転帰の分布は 4 群ともに有意な変化は認め

JNTDB プロジェクトにおける交通事故受傷例にられなかったが，死亡率は四輪車群，二輪車群では

ついては，これまで 2 回報告 3,4）してきたが，今回新P2004 以降低下し，歩行者群では P2004 で低下した

たに P2009 の登録が終了したので，最近の動向につものの，P2009 では再度上昇した。

いて再検討した。また今回の報告では図表を多くし，より実データを呈示することとした。

25
神経外傷 Vol.36 2013

Table 11 Distribution of Injury Severity Score in traffic accident group
Groups4 wheel vehicle group

Motorcycle group

Score

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

0~9

1

5

0

8

5

1

10~19

7

7

6

22 (14)

18

14

20~29

32 (32)23 (35)21 (40)67 (42)47 (38)31 (34)30~3932 (32)18 (27)

11 (21)33 (20)29 (23)20 (22)

40~49

11

5

5

16

16

14

50~59

10

6

3

10

7

6

60~69

1

1

2

1

3

0

70~75

6

1

5

4

0

6

Total

100

66

53

161

125

92

Mean

35.8

30.2

36.2

30.1

30

33.2

SD

14.4

14.3

17.3

13

12.6

15.1

Median

33

27

29

27

29

29

GroupsBicycle group

Pedestrian group

Score

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

0~9

5

2

0

6

8

3

10~19

13 (11)26 (27)12 (15)

17

9

10

20~29

57 (49)34 (35)39 (50)54 (37)48 (40)36 (35)30~3931 (26)19 (20)10 (13)44 (30)37 (31)21 (21)

40~49

7

9

9

11

10

11

50~59

1

6

2

6

6

10

60~69

0

0

0

2

0

3

70~75

3

0

6

5

2

8

Total

117

96

78

145

120

102

Mean

28.7

27.5

31.1

31.4

29.7

35.4

SD

11.5

11.3

15.4

13.7

12.4

16.8

Median

26

25

26

29

29

30

P : Project, SD : standard deviation, Parentheses indicating percentage
Bicycle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0038, P1998 vs. P2009 ; p=0.0358, P2004 vs. P2009 ; p=0.0108
Pedestrian : P2004 vs. P2009 ; p=0.0395

26
神経外傷 Vol.36 2013

Table 12 Initial CT findings in traffic accident group
Groups4 wheel vehicle group

Motorcycle group

CT

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

101

66

53

163

120

92

DI 1

1 (1)

5 (8)

2 (4)

3 (2)

6 (5)

1 (1)

DI 2

31 (31)29 (44)25 (47)58 (35)42 (35)35 (38)DI 3

34 (34)8 (12)

10 (19)31 (19)19 (16)16 (17)

DI 4

3 (3)

4 (6)

4 (8)

5 (3)

4 (3)

3 (3)

DI subtotal

69 (68)46 (70)41 (77)

97 (60)71 (59)55 (60)EM

26 (26)10 (15)7 (13)

53 (33)36 (30)25 (27)

NEM

6 (6)

10 (15)5 (9)

13 (8)

13 (11)

11 (12)

ML total

32 (32)20 (30)12 (23)66 (40)49 (41)36 (39)Others

—

—

—

—

—

1 (1)

GroupsBicycle group

Pedestrian group

CT

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

118

95

78

150

118

102

DI 1

—

3 (3)

3 (4)

1 (1)

7 (6)

2 (2)

DI 2

20 (17)14 (15)23 (30)46 (31)31 (26)31 (30)DI 3

26 (22)13 (14)12 (15)35 (23)11 (9)

11 (11)

DI 4

2 (2)

-

4 (5)

3 (2)

3 (3)

5 (5)

DI subtotal

48 (41)30 (32)42 (54)85 (57)52 (44)49 (48)EM

58 (49)38 (40)25 (32)44 (29)42 (36)33 (32)NEM

12 (10)27 (28)10 (13)21 (14)24 (20)16 (16)

ML total

70 (59)65 (68)35 (45)65 (43)66 (57)49 (48)Others

—

—

1 (1)

—

—

4 (4)

P : Project, Parentheses indicating percentage
DI : diffuse injury, EM : evacuated mass, NEM : non-evacuated mass, ML : mass lesion
4 wheel vehicle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0009, P1998 vs. P2009 ; p=0.0443
Bicycle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0029, P1998 vs. P2009 ; p=0.0135, P2004 vs. P2009 ; p=0.0103
Pedestrian : P1998 vs. P2004 ; p=0.0053

交通事故受傷例は 3 研究間で施設数の違いはある

年齢は明らかに高齢化しており，高齢者とくに 80

ものの減少しており，交通安全白書のデータ 1）と一歳以上が増加した。また飲酒状況は疫学データ 1）と致した。その内訳は若年者の減少および高齢者の増異なって最近増加しており，とくに自転車群，歩行加が明らかである。

者群で有意であった。しかし，その理由は明らかで

27
神経外傷 Vol.36 2013

Table 13 Outcomes at discharge in traffic accident group
Groups4 wheel vehicle group

Motorcycle group

GOS

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

100

66

53

162

125

92

GR

7 (7)

8 (12)5 (9)

25 (15)25 (20)10 (11)MD

13 (13)12 (18)8 (15)

31 (19)23 (18)24 (26)SD

18 (18)14 (21)10 (19)24 (15)28 (22)

11 (12)VS4 (4)7 (11)

7 (13)

8 (5)

8 (6)

12 (13)D

58 (58)25 (38)23 (43)74 (46)41 (33)35 (38)GroupsBicycle group

Pedestrian group

GOS

P1998

P2004

P2009

P1998

P2004

P2009

No. of cases

117

96

78

149

120

102

GR

11 (9)

11 (11)6 (8)

14 (9)

10 (8)4 (4)MD

14 (12)13 (14)10 (13)10 (7)

12 (10)

7 (7)SD

12 (10)14 (15)14 (18)23 (15)23 (19)13 (13)VS

11 (9)

7 (7)

6 (8)

12 (8)

18 (15)10 (10)D

69 (60)51 (53)42 (54)90 (61)57 (48)68 (67)

P : Project, Parentheses indicating percentage
GOS : Glasgow Outcome Scale, GR : good recovery, MD : moderate disability, SD : severe disability, VS : vegetative state,
D : death
Motorcycle : P2004 vs. P2009 ; p=0.0349
Mortality
Motorcycle : P1998 vs. P2004 ; p=0.0273
Pedestrian : P1998 vs. P2004 ; p=0.0346, P2004 vs. P2009 ; p=0.0041

ない。患者搬送方法はドクターヘリを含めたヘリコ

多発外傷の増加が示唆される。さらに詳細な分析がプター搬送が増加しており，これは救急体制の整備必要と考えている。

によるところが大きいものと思われる。安全装置のCT 所見では交通事故群で DI が再増加しており，着用状況についてはシートベルト着用率，エアバッ

とくに自転車群で DI 2 の増加が著明であった。そのグ作動率ともに上昇しているが，情報が得られない原因として，高齢者の増加と受傷機転の変化が示唆例も少なくない。警察庁のデータ 1）といまだ解離がされるが，詳細は不明である。

あり，臨床データの限界かもしれない。またヘル転帰については過去の報告 3,4）同様，退院時のもの

メット着用率は二輪車群では横ばいであったが，自しかデータが充足されていない。交通事故群では死転車群では増加傾向を示しているものの依然として亡率が再上昇した。この結果は歩行者群で明らかで低い。脳神経外傷学会として，今後取り組まねばなあり，高齢者の増加と相関していると思われる。交らない課題と思われる 4）。

通安全白書でも高齢者の死亡が過半数になったと報告されている 1）。

重症度については，交通事故群で再重症化しており，とくに ISS 70〜 75 例が増加していることから，

以上，3 研究のデータを比較分析し，交通事故受28
神経外傷 Vol.36 2013

3） 小野純一, 川又達朗, 坂本哲也, ほか：頭部外傷データバ

傷例の病態・転帰の最近の動向について言及したが，ンクに登録された重症頭部外傷例の検討 ─交通事故受傷例の分析─. 神経外傷 25: 134-139, 2002.

検証すべき事項も多々あり，今後の取り組むべき課
題と考えている。

4） 小野純一, 坂本哲也, 川又達朗, ほか：交通事故で受傷した重症頭部外傷の最近の動向：頭部外傷データバンクの検討から. 神経外傷 31: 122-130, 2008.

文献■ 小野 純一（千葉県循環器病センター 脳神経外科）

1） 交通安全白書（平成 23 年度版）, 内閣府共生社会政策.
2） Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al: A new classification of head injury based on computerized tomography. J
Neurosurg 75（Suppl）: S14-S20, 1991.

〒 290-0512 千葉県市原市鶴舞 575
TEL: 0436-88-3111 / FAX: 0436-88-3032
E-mail: j.on@pref.chiba.lg.jp

29
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）30 – 36

重症頭部外傷に対する治療戦略としての穿頭術の現状：特に急性硬膜下血腫症例における有用性と限界について：

Usefulness and limitation of trephination as an
early treatment option for severe traumatichead injury: An analysis of Japan
Neurotrauma Data Bank Project 2009

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】

HIROSHI KARIBE1,3, MOTONOBU KAMEYAMA1,3
MAKOTO KAWASE1, TAKAYUKI HIRANO1TOMOHIRO KAWAGUCHI1, TEIJI TOMINAGA2の分析

1Department of Neurosurgery, Sendai City Hospital
2Department of Neurosurgery, Tohoku University

刈部 博 1,3

亀山 元信 1,3

川瀬 誠 1

平野 孝幸 1

川口 奉洋 1

冨永 悌二 2

Graduate School of Medicine
3The Japan Neurotrauma Data Bank Committee

1

仙台市立病院 脳神経外科

2

東北大学大学院医学系研究科 神経外科学分野

3

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

Key words :Trephination
Severe traumatic head injury
Acute subdural hematoma
Treatment
Surgical indication
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received November 21, 2012
Accepted December 16, 2012
Neurotraumatology 36 : 30–36, 2013

(The Japan Society of Neurotraumatology)

Background and purpose : In this study, both usefulness andlimitations of trephination were investigated by analyzing
data from Japan Neurotrauma Data Bank (JNTDB) Project
2009.
Materials and Methods : Total 90 cases, treated with trephinations initially for traumatic head injuries, were involvedin this study (M : F = 65 : 25, Age 66 ± 22 y.o.). In these cases,
following parameters were summarized from JNTDB Project2009 database; age, gender, cause of trauma, Glasgow Coma
Scale (GCS) scores on admission, worst preoperative GCSscores, presence of midriasis, preoperative CT findings(intracranial hematoma thickness, midline shift, and appearance of ambient cistern), Glasgow Outcome Scale (GOS)
scores on discharge. Correlation between preoperative clinical parameters and GOS scores were also examined.
Results : GCS scores on admission were 3 – 8 in 70 (78%),
9 – 12 in 8 (9%), and 13 – 15 in 12 (13%) out of 90 cases.
Worst preoperative GCS scores were 3 – 8 in 75 (83%), 9 –12 in 8 (9%), and 13 – 15 in 7 (5%) out of 90 cases. Midriasis
were presented bilaterally in 40 (44%), ipsilaterally in 17(19%), and not in 33 (37%) out of 90 cases. GOS scores wereGR in 4 (4%), MD in 12 (13%), SD in 9 (10%), VS in 10(11%), and D in 55 (61%) out of 90 cases. Among clinicalparameters, preoperative worst GCS scores, pupil reaction,
appearance of ambient cistern on CT were strongly correlated with GOS. Although mortality could not be expectedby any single parameter, a combination of GCS score 3 andbilateral midriasis, or disappearance of ambient cistern on
CT could correctly expect mortality.
Conclusion : Emergency trephination is simple and usefultechnique to achieve quick reduction of intracranial pressure in cases with severe traumatic head injury, however, it
may not be indicated in preoperative GCS 3 cases withbilateral midriasis or with disappearance of ambient cistern
on CT.

30
神経外傷 Vol.36 2013

腫では穿頭術のみで治療されたのは 2／7 例（29％）で，Ⅰ─────────────── はじめに ─

穿頭術に引き続いて開頭術が行われたのは 5／ 7 例（71％）。外傷性頭蓋内血腫 1 例は穿頭術単独で治療

進行性意識障害や切迫脳ヘルニアを呈する外傷性急性頭蓋内出血は開頭術の好適応である。しかしなが行われた。

がら，種々の理由により速やかに手術室に入室でき以上の穿頭術が行われた全症例を対象に，性・年ない場合など，開頭手術は常に適切な時間内に施行

齢・受傷原因・入院時 Glasgow Coma Scale（GCS）

可能とは限らない。そのような場合，救急外来など

score・最悪時 GCS score・瞳孔散大固定・CT 所見

で局所麻酔下に，簡便かつ短時間で施行できる緊急（中脳周囲槽，正中偏位，血腫厚）・退院時 Glasgow

穿頭術は有用とされ，急性硬膜下血腫や例外的で報Outcome Scale（GOS）score につき総括した。次に，告は少ないものの急性硬膜外血腫などでその有用性

穿頭術が行われた症例のうちで最も多数を占める急が報告されてきた 1,2,3,10,11,12,13,14,15,17,24,25,29）。特に，開性硬膜下血腫症例において，最悪時 GCS score・瞳頭術を前提として，一次性脳損傷の少ない症例に対孔散大固定・CT 所見（中脳周囲槽）・退院時 GOS

して選択的に，早期減圧目的で行われる穿頭術は治score の 4 項目について，穿頭術単独治療症例と穿開療成績も良好で，その有用性は特筆すべきものがあ頭術併用治療症例の 2 群に分けて検討した。また，

る 1,17）。近年では，早期減圧による治療目的ばかり

最悪時 GCS score・瞳孔散大固定・CT 所見（中脳周囲ではなく，開頭手術の適応診断も兼ね適応を拡大し槽）の 3 項目について，退院時 GOS score との相関て穿頭術が行われているが，日本頭部外傷データバを検討した。統計学的手法としては，穿頭術単独治ンク（JNTDB）の分析では，その治療成績は必ずしも療症例と穿開頭術併用治療症例の 2 群間の比較は満足すべきものとは言い難い 15,16,25,29）。

Mann-Whitney U test を用い，臨床パラメータと退院

そこで本稿では，JNTDB プロジェクト 2009 多施

時 GOS の相関については Spearman rank correlation

設共同登録調査における穿頭術施行症例の解析によcoefficient test を用い，p<0.05 をもって統計学的有り，重症頭部外傷に対する治療戦略としての穿頭術意とした。

の本邦における現状について検討を行った。特に急性硬膜下血腫症例においては，各臨床パラメータをⅢ─────────────── 結治療法別に比較し転帰との相関を検討することで，穿果 ─〔 1 〕各臨床パラメータの全体像

頭術の限界について検討を試みたので報告する。

受傷原因は，交通事故 29／90 例（32％），転倒 29／Ⅱ────────────── 対象・方法 ─

90 例（32％），転落・墜落 19／90 例（21％），スポーツ

対象は，JNTDB プロジェクト 2009 に登録された

8／90 例（9％）であった。入院時 GCS score は，3～8

頭部外傷 576 例のうち，初期治療として穿頭術によの重症が 70／90 例（78％），9～12 の中等症が 8／90 例

り頭蓋内血腫除去がなされた 90 例。男女比は男性（9％），13～15 の軽症が 12／90 例（13％）
。最悪時 GCS

65 例，女性 25 例で，平均年齢 66 ± 22 歳であった。

score は 3～8 の重症が 75／90 例（83％），9～12 の中

穿頭術の標的となった頭蓋内血腫は，急性硬膜下血等症が 8／90 例（9％），13～15 の軽症が 7／90 例（8％）

腫 82／90 例（91％），急性硬膜外血腫 7／90 例（8％），

で，入院時よりも軽症例が減少し，重症例が増加し

外傷性脳内血腫 1／90 例（1％）であった。外科的治療て い た 。瞳 孔 反 応 は ，両 側 瞳 孔 散 大 が 40／ 90 例の内訳は，穿頭術単独で治療されたのは 65／ 90 例（44％），片側瞳孔散大が 17／90 例（19％）で，33／90（72％）で，穿頭術に引き続いて開頭術が行われたの例（37％）では瞳孔異常を認めなかった。CT 所見は，は 25／90 例（28％）であった。標的となった頭蓋内血

中脳周囲槽正常が 12／90 例（13％），圧迫が 31／90 例

腫別では，急性硬膜下血腫では穿頭術単独で治療さ（34％），消失が 47／90 例（52％）であった。正中偏位れたのは 62／82 例（76％）で，穿頭術に引き続いて開は 0～5 mm が 32／90 例（36％），6～10 mm が 16／90

頭術が行われたのは 20／82 例（24％）
。急性硬膜外血例（18％），11～15 mm が 7／90 例（8％），16～20 mm

外傷 2／90 例（2％），自殺企図 3／90 例（3％），その他

31
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1 Glasgow Coma Scale (GCS) score.

Fig.2 Fixed dilated pupils.

Fig.3 Appearance of ambient cistern on CT.

Fig.4 Glasgow Outcome Scale (GOS).
が 21／90 例（23％），21 mm 以上が 14／90 例（15％）

が 20／90 例（22％）だった。転帰は GR 4／90（4％），

だった。血腫厚は，0～5 mm が 11／90 例（12％），6

MD 12／90（13％），SD 9／90（10％），VS 10／90（11％），～10 mm が 20／90 例（22％），11～15 mm が 21／90 例

D 55／90（61％）であった。

（23％），16～20 mm が 18／90 例（20％），21 mm 以上

32
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Relationships between clinical parameters andoutcome
GR

MD

SD

VS

Table 2 Relationships between worst clinical parameters
and outocme

D

GR

Glasgow Coma Scale (GCS)
GCS 13 ～ 15

0

2
2
1
1
（33%）（33%）（17%）（17%）211（40%）（20%）（20%）

GCS 4 ～ 8

2
4
2
5
12
（8%） （16%） （8%） （20%）（48%）

0

0

1
（20%）

VS

D

3
1
3
30
（8%） （3%） （8%） （81%）

B : Bilateral dilated and fixed pupils
0

0

SD

A : GCS 3

GCS 9 ～ 12

GCS 3

MD

3
2
5
24
（9%） （6%） （15%） （71%）

C : disappeared ambient cistern on CT

3
1
3
30
（8%） （3%） （8%） （81%）

0

3
3
3
29
（8%） （8%） （8%） （76%）

Dilated and fixed pupil(s)none

one side

both sides

A+B

4
5
3
2
9
（17%）（22%）（13%） （9%） （39%）
0

0

2
1
2
11
（13%） （6%） （13%）（69%）32
524（9%） （6%） （15%）（71%）

0

0

0

0

0

0

0

1
18
（5%） （95%）

018（100%）A + (B or C)

normal24121（20%）（40%）（10%）（20%）（10%）

compressed

2
3
2
4
14
（8%） （12%） （8%） （16%）（56%）
0

0

A+C

Appearance of ambient cistern on CT

disappeared

0127（4%） （96%）

が 5／20 例（25％），GCS 5 が 1／20 例（5％），GCS 6

3
3
3
29
（8%） （8%） （8%） （76%）

が 1／20 例（5％），GCS 7 が 2／20 例（10％），GCS 13～15 が 1／20 例（5％）であり，2 群間で重症度の構成

GR ; Good Recovery, MD; Moderately Disabled, SD; Severely
Disabled, VS; Vegetative Survival, D; Deadに統計学的有意差は認められなかった（Fig.1）。
瞳孔散大固定については，穿頭術単独治療症例（n=53）では両側が 27／53 例（51％），片側のみが 9／〔 2 〕急性硬膜下血腫症例における穿頭術単独治療

53 例（17％），瞳孔異常なしが 17／53 例（32％）であっ

症例と穿開頭術併用治療症例の比較た。穿開頭術併用治療症例（n=20）では，両側が 7／20

急性硬膜下血腫症例のみを対象に，穿頭術単独治例（35％），片側のみが 7／20 例（35％），瞳孔異常なし

療症例と穿開頭術併用治療症例の各臨床パラメータが 6／20 例（30％）であり，2 群間で瞳孔散大固定の状を比較した。最悪時 GCS について，穿頭術単独治療

態に統計学的有意差は認められなかった（Fig.2）。

症例（n=53）では GCS 3 が 28／53 例（53％），GCS 4

CT 所見のうち，中脳周囲槽の描出については，穿が 8／53 例（15％），GCS 6 が 7／53 例（13％），GCS 7

頭術単独治療症例（n=53）では消失が 28／53 例（53％），

が 3／53 例（6％），GCS 9～12 が 5／53 例（9％），GCS

圧迫が 17／53 例（32％），正常が 8／53 例（15％）で，13～15 が 2／53 例（4％）であった。穿開頭術併用治療

穿開頭術併用治療症例（n=20）では，消失が 10／20 例

症例（n=20）では，GCS 3 が 10／20 例（50％），GCS 4（50％），片側のみが 8／20 例（40％），正常が 2／20 例

33
神経外傷 Vol.36 2013

（10％）であった（Fig.3）。正中偏位については，穿頭る 28 症例の転帰は，死亡 27 例・植物状態 1 例と極術単独治療症例（n=53）では 0～ 5 mm が 21／ 53 例

めて不良であった（Table 2）。

（40％），6～10 mm が 9／53 例（17％），11～15 mm が3／53 例（6％），16～20 mm が 11／53 例（21％），21 mmⅣ─────────────── 考

以上が 9／ 53 例（17％）で，穿開頭術併用治療症例

察 ─（n=20）では 0～5 mm が 5／20 例（25％），6～10 mm

本研究より，HITT 療法を含む穿頭術が幅広く施が 4／20 例（20％），11～15 mm が 3／20 例（15％），16

行されている本邦の現状があらためて示された。穿～ 20 mm が 6／20 例（30％），21 mm 以上が 2／20 例

頭術が行われた症例の多くは，GCS 8 以下，一側ま（10％）であった。また，血腫厚については，穿頭術単

たは両側の瞳孔異常，画像上は中脳周囲槽の圧迫・独治療症例（n=53）では 0～5 mm が 6／53 例（11％），6

消失や正中偏位を伴うなど，頭蓋内に mass lesion を～10 mm が 11／53 例（21％），11～15 mm が 12／53 例伴う重症頭部外傷例であり，緊急減圧を目的とした（23％），16～20 mm が 11／53 例（21％），21 mm 以上

初期治療として穿頭術が幅広く浸透していることをが 13／53 例（25％）で，穿開頭術併用治療症例（n=20）

示唆していると思われる。一方，少数ではあるもの

では 0～ 5 mm が 3／20 例（15％），6～10 mm が 5／20の GCS 13～ 15 の軽症例や瞳孔異常のない症例，画例（25％），11～15 mm が 5／20 例（25％），16～20 mm

像上 mass effect や脳ヘルニア徴候を伴わない症例なが 4／20 例（20％），21 mm 以上が 3／20 例（15％）であ

どにも穿頭術が施行されている現状も同時に明らかり，CT 所見のいずれにおいても 2 群間で統計学的となった。これらの中には高齢者や全身合併症など有意差は認められなかった。

種々の理由により，開頭術を回避せざるを得なかっ

一方，転帰については穿頭術単独治療症例（n=53）

たと思われる症例が多く含まれる可能性がある。開は GR 3／53 例（6％），MD 4／53 例（8％），SD 3／53

頭術を回避せざるを得ない症例における穿頭術の有例（6％），VS 6／53 例（11％），D 37／53 例（70％）で効性については，報告が散見されるのみでまとまっあったのに対し，穿開頭術併用治療症例（n=20）はた研究はほとんどない 20）。将来的には本プロジェク

GR 1／20 例（5％），MD 6／20 例（30％），SD 3／20

トのような大規模研究によりその是非について検討

例（15％），VS 3／20 例（15％），D 7／20 例（35％）で，されるべき課題であろうと思われた。一方，穿頭術

穿頭術単独治療症例は穿開頭術併用治療症例と比較が行われた症例の転帰に目を向けると，死亡例が約して有意に転帰不良であった（p=0.0069（）Fig.4）。

60％を占め GR + MD の転帰良好例は 20％弱にすぎない。文献上の比較にとどまるが，この治療成績は〔 3 〕急性硬膜下血腫症例における各臨床パラメータ

最近 10～15 年の間で大きな変化はなく 15,25,29），重症と転帰との相関頭部外傷に対する穿頭術をファーストステップとし性別・受傷機転と転帰との間には有意な相関は認めた治療戦略の限界を示唆している可能性がある。

られなかった。年齢は高齢であるほど転帰不良の傾GCS，瞳孔散大固定，CT 所見などは，救急におけ向が認められたものの，統計学的有意には至らなる治療の意思決定の上で重要なウェイトを占める因かった（p=0.0693）。

子と考えられる。そこで本研究では，穿頭術単独治

各臨床パラメータのうちで，転帰と最も強い相関

療群と穿開頭併用治療群とに分けて，これらの各因が認められたのは最悪時 GCS（p=0.0001）で，次いで子が治療選択に影響を与えているか否か，両群間でCT 所見（中脳周囲槽）（p=0.0002），瞳孔散大固定の比較を行った結果，両群間でこれら諸因子に有意（p=0.0065）の順であった（Table 1）。また，転帰と強差は認められなかった。すなわち，穿頭術前の段階

い相関がみられたこれら 3 つのパラメータのいずれでは，GCS，瞳孔散大固定，CT 所見などの因子だけにおいても，単独では 10％弱の転帰良好例が存在

では開頭術を含めた積極的治療の適応を決定できず，し，転帰不良を予測することは困難であったが，最その判断材料として穿頭術が行われている現状が如

悪時 GCS 3 に加えて，CT で中脳周囲槽消失または実に反映されていると思われる。一方で，転帰につ

両側瞳孔散大の少なくとも一方を同時に満たしていいては穿頭術単独治療群と穿開頭併用治療群の 2 群

34
神経外傷 Vol.36 2013

間で大きな差が認められたことは，穿頭術を行ったを持たない因子でも，いくつかの因子を組み合わせ

後に開頭手術適応を判断するという治療戦略が，一ることにより転帰不良予測が可能となる可能性を示

定の効果をもたらしていることを示唆している。

唆しているのかもしれない。今回の検討では，最も穿頭術をファーストステップとする治療戦略を転帰との相関が強かった GCS，瞳孔所見，CT 所見

もってしても，転帰良好例は 20％弱にすぎず死亡例の 3 因子についてのみ検討を行ったが，これまで年が約 60％を占め，しかもその治療成績が 10 年以上

齢，一次性脳実質損傷の有無，頭蓋内圧や脳還流圧，にわたって改善していない現状は，本治療戦略では手術までの時間，残存血腫量，などが転帰と相関す

治療不可能な症例にまで穿頭術が行われていること

ることが報告されている 1,7,8,16,21,22,27,28）。今後，これを示唆するとも考えることができる。そこで，初期らの因子，あるいはいくつかの因子の組み合わせに治療戦略としての穿頭術が over indication となってついても，転帰不良予測が可能かどうか検討してゆいるケースがないか，すなわち，穿頭術によってもく必要があろう。重症例では therapeutic time window

良好な転帰が得られない症例の予測が可能か否かをが極めて短いとされており，迅速かつ適切な治療選検討するために，各臨床パラメータと転帰との相関

択と適応の決定は，今後の最も重要な検討課題のひを検討した。その結果，重症度（GCS），CT 所見（中とつであると考える。

脳周囲槽の消失），瞳孔散大固定の順に，転帰と強く相関することが示された。穿頭術に限らなければ，

文

重症度と転帰との相関については，過去にも多くの

献

7～ 8，あるいは GCS 3 と GCS 4～ 6 とは区別される

1） 有賀徹, 坂本哲也, 佐々木勝, ほか：脳挫傷を伴う急性硬膜下血腫の治療. 極小開頭・血腫洗浄除去療法の再評価.
日救急医会誌 5: 15-25, 1994.

と報告されている 5,16）。瞳孔所見も転帰とよく相関す

2） 有賀徹, 嶋津元彦, 松本清, ほか：重症急性硬膜下血腫の報告があり，JNTDB の報告でも GCS 6 以下と GCS

治療 ―緊急的極小開頭術と広範囲減圧開頭術の併用について―. Neurosurgeons 16: 225-230, 1997.

るとする報告が多い 6,18,19,26,28）。また，CT 所見，特に中脳周囲槽消失所見は強力な転帰不良因子とされ，3） Brock M, Ramsbacher J: Emergency drainage of acuteintracranial hematomas with sterile conditions during computerized tomography. Zentralbl Neurochir 55: 204-208, 1994.

本研究の結果によく合致していると思われた 4,16,23）。
一方，本研究では GCS 3 や両側瞳孔散大固定，ある4） Dent DL, Croce MA, Menke PG, et al: Prognostic factors
after acute subdural hematoma. J Trauma 39: 36-43, 1995.

いは CT 上の中脳周囲槽消失など，いずれかが最重症 に 分 類 さ れ た 場 合 で あ っ て も mortality は 70～

5） Gennarelli TA, Spielman GM, Langfitt TW, et al: Influenceof the type of intracranial lesion on outcome from severe head
injury. A multicenter study using a new classification system. J
Neurosurg 56: 26-32, 1982.

80％にとどまり，少ないながら転帰良好例も 10％弱程度存在することが示された。文献上，両側瞳孔の異常が必ずしも転帰を反映しないことなどはすでに

6） Hatashita S, Koga N, Hosaka Y, et al: Acute subdural
hematoma: severity of injury, surgical intervention, andmortality. Neurol Med Chir (Tokyo) 33: 13-18, 1993.

指摘されている 9,10）。また，GCS 3 では生存例がな
い，もしくは転帰良好例がないことから手術適応外7） Howard III MA, Gross AS, Dacey RG, et al: Acute subdural
hematomas: an age-dependent clinical entity. J Neurosurg 71:
858-863, 1989.

とする意見もあるが 17,25），本研究の結果は，GCS，
瞳孔所見，CT 所見などは，少なくとも単独では転帰

8） Marshall LF, Gautille T, Klauber MR: The outcome of severe
closed head injury. J Neurosurg 75 (Suppl): S28-S36, 1991.

不良予測ひいては穿頭術の適応限界予測には十分な

sensitivity を持たないことを示唆している。

9） 牧野博安, 植村研一, 堀江武, ほか：急性硬膜下血腫の治
療. 脳神経外科 3: 7-14, 1975.

一方，GCS と瞳孔所見，あるいは GCS と CT 所

10） 亀山元信, 上井英之, 安斎高穂, ほか：救急センター外来における one burr hole surgery ―急性硬膜下血腫 43 例の検討―. 神経外傷 21: 155-160, 1998.

見を組み合わせた場合，2 つの因子がともに最低評点となった場合には，ほぼ全例死亡しており，生存

11） 亀山元信, 上井英之, 佐々木啓吾, ほか：重症頭部外傷に対するわれわれの治療戦略 ―外来穿頭術からの展開―.
神経外傷 22: 22-27, 1999.

した 1 例も植物状態であったことは興味深い。これらの症例は，結果的に穿頭術をファーストステップとする治療戦略の適応外であったと考え得る。また

12） 亀山元信, 本橋蔵, 昆博之, ほか：急性頭蓋内出血に対する緊急穿頭術. 神経外傷 27: 45-49, 2004.

同時に，単独では転帰不良予測に十分な sensitivity

35
神経外傷 Vol.36 201313） 刈部博, 小沼武英, 亀山元信, ほか：急性硬膜外血腫に対する緊急穿頭術. 日本神経救急学会雑誌 20: 69-72, 2007.

23） Servadei F, Nasi MT, Giuliani G, et al: CT prognostic factors
in acute subdural hematomas: the value of the worst CT scan.
Br J Neurosurg 14: 110-116, 2000.

14） Liu JT, Tyan YS, Lee YK, et al: Emergency management of
epidural hematoma through burr hole evacuation anddrainage. A preliminary report. Acta Neurochir (Wien) 148:
313-317, 200624） 重森稔, 徳富孝志, 弓削龍雄, ほか：GCS score 5 以下の急性硬膜下血腫の治療. 脳神経外科 15: 1305-1310, 1987.
25） 塩見直人, 徳富孝志, 宮城知也, ほか：緊急穿頭術を施行した急性硬膜下血腫重症例の治療成績 . 神経外傷 28:
33-39, 2005.

15） 三宅康史, 有賀徹, 横手龍, ほか：重症急性硬膜下血腫症
例に対する緊急血腫穿頭術の実際. 日本神経救急学会
雑誌 17: 27-32, 2004.

26） Stone JL, Rifai MHS, Sugar O, et al: Subdural hematomas. 1.
Acute subdural hematoma: Prognosis in definition, clinicalpsthology, and therapy. Surg Neurol 19: 216-231, 1983.

16） 中村弘：成人急性硬膜下血腫：手術例の転帰に深くかかわる因子は何か. 神経外傷 25: 189-199, 2002.
17） 小沼武英, 亀山元信, 下瀬川康子, ほか：外傷性急性頭蓋内出血に対する外来での緊急的穿頭術の意義. 神経外傷 16: 161-166, 1993.

27） 堤晴彦, 淵之上徳郎, 有賀徹, ほか：成人急性硬膜下血腫18） Phuenpathom N, Choomuang M, Ratanalert S: Outcome andoutcome prediction in acute subdural hematoma. Surg Neurol
40: 22-25, 1993.

28） Wilberger JE, Harris M, Diamond DL: Acute subdural
hematoma: morbidity, mortality, and operative timing. J
Neurosurg 74: 212-218, 1991.

19） Sakas DE, Bullock MR, Teasdale GM: One-year outcome
following craniotomy for traumatic hematoma in patients with
fixed dilated pupils. J Neurosurg 82: 961-965, 1995.

29） 吉田雄樹, 黒田清司, 和田司, ほか：救急外来における緊急穿頭術 ―重症急性硬膜下血腫の治療成績―. 神経外傷 14: 179-186, 2003.

―脳挫傷併存の有無による症状並びに予後の差について―. 神経外傷 5: 235-242, 1982.

20） 佐藤純子, 刈部博, 仁村太郎, ほか：既存の疾患により開頭術が困難であると判断された急性硬膜下血腫における穿頭術の効果. 日本神経救急学会雑誌 21: 39-43, 2009.

21） Seelig JM, Becker DP, Miller JD, et al: Traumatic acutesubdural hematoma. Major mortality reduction in comatose
patients treated within four hours. N Engl J Med 304: 15111518, 1981.

■ 刈部 博（仙台市立病院 脳神経外科）〒 984-8501 仙台市若林区清水小路 3-1
TEL: 022-266-7111 / FAX: 022-214-7706
E-mail: karibe@nsg.med.tohoku.ac.jp

22） Seelig JM, Greenberg RP, Becker DP, et al: Reversible brainstem dysfunction following acute subdural hematoma. J
Neurosurg 55: 516-523, 1981.

36
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）37 – 44

頭部外傷データバンクにおけるRecent trends of the treatment and outcoms
for the severe head injury: comparisonof the data among Project 1998, 2004, and 2009
in the Japan Neurotrauma Data Bank

重症頭部外傷治療の変遷：
プロジェクト 1998, 2004, 2009 の比較

藤川 厚 1,3
宮田 昭宏 2,3

ATSUSHI FUJIKAWA1,3, JUN-ICHI ONO1,3, AKIHIRO MIYATA2,3
HIROSHI NAKAMURA2,3

小野 純一 1,3

1Department of Neurosurgery, Chiba Cardiovascular Center
2Department of Neurosurgery, Chiba Emergency Medical Center中村 弘 2,3

3The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)1

千葉県循環器病センター 脳神経外科

2

千葉県救急医療センター 脳神経外科

3

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

There are three large-scale researches in the Japan
Neurotrauma Data Bank (JNTDB) ; Project 1998, 2004, and2009. We analyzed the recent trends of the treatment andthe outcome of the severe head injury in the JNTDB.
The ratio of the aged gradually increased in the JNTDB,
which might reflect the population aging in this country.
The treatment for the severe head injury tends to be
simplified, remarkable in the institutions participated in all
researches. Some results were inconsistent with the recommendation of the guidelines, which might be influenced by
the medicosocial factors.
The mortality rate increased and the ratio of the favorable
outcome decreased in Project 2009, compared with those in
Project 2004. Relatively bad outcome of the aged might
depressed the overall outcome.
While the treatment for the severe head injury has been
simplified, the outcome of the young or the population
treated intensively improved. It might suggest the “simplification” of the treatment in a good sense. We should investigate the inconsistency between the guidelines and theactual treatments.

Key words :Japan Neurotrauma Data Bank
Severe traumatic brain injury
Treatment

頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received December 12, 2012
Accepted January 10, 2013
Neurotraumatology 36 : 37–44, 2013

あった。

Ⅰ─────────────── はじめに ─

今回は重症頭部外傷例に注目し，これら３つの調

日本頭部外傷データバンク（Japan Neurotrauma

査における治療内容を比較分析し，10 余年間におけData Bank ; JNTDB）では，これまでプロジェクト

る重症頭部外傷治療および転帰の変化を検討した。

1998（P1998）4），同 2004（P2004）3），同 2009（P2009）の 3 つの大規模調査が行われた。登録症例は来院時Ⅱ────────────── 対象・方法 ─Glasgow Coma Scale（GCS）が 8 以下の重症頭部外傷例，および中等・軽症頭部外傷でも脳神経外科的手P1998 は 1,002 例 ， P2004 は 1,101 例 ， P2009 は術を行った例であり，対象年齢は P1998 では 6 歳以

1,091 例が登録された。うち重症頭部外傷はおのおの

上 で あ っ た が ， P2004 お よ び P2009 で は 全 年 齢 で887 例，1,004 例，966 例であり，さらに 6 歳未満の37
神経外傷 Vol.36 2013

分析した。対象は，P1998 が 676 例，P2004 が 415

Table 1 Institutioins participated in the JNTDB

例，P2009 が 367 例である（Table 1）。
検討項目は患者背景（年齢，来院時 GCS），頭蓋内圧（intracranial pressure; ICP）モニタリング，治療内容（脳神経外科的手術，薬物治療，過換気療法，体温管理），転帰（退院時 Glasgow Outcome Scale（GOS），
入院期間）とした。
統計ソフトウェアは R 2.15.0 を用いた。χ2 乗検定
お よ び Mann-Whitney の U 検 定 を 用 い ，p<0.05 を有意差ありとした。

Ⅲ─────────────── 結

果 ─

以下，数値の推移は特に断りのない限り「P1998 →P2004 → P2009」の順に示す。
〔 1 〕年齢
年齢分布は，P1998 では 20 歳代と 60 歳代にピークのある二峰性であったが，調査を重ねるごとに若年側のピークが低くなる一方で高齢側のピークが高くなり，より高齢側へシフトしていた（Fig.1）。年齢の中央値は，52 歳 → 57 歳 → 63 歳と約 5 歳ずつ上昇していた（p<0.0001）。皆勤施設に限っても 51 歳 → 56 歳
→ 62 歳と同様に上昇していた（p<0.0001（）Table 2）。
また，高齢者（65 歳以上）の割合は 30.8％ → 35.2％→ 48.0％と上昇していた（p<0.0001）。皆勤施設に限っても，同様に 30.2％ → 34.5％ → 46.9％と上昇していた（p<0.0001（）Table 2）。
* 公立昭和病院はプロジェクト 1998 のみ参加

〔 2 〕来院時 GCS
全症例に対する重症頭部外傷例の割合が 80.8％ →小児例と来院時心肺停止（cardiopulmonary arrest on

73.5％ → 67.9％と低下していた（p=0.0002）。皆勤施

arrival ; CPAOA）症例を除いた，おのおの 717 例，738

設に限っても同様に 81.3％ → 72.6％ → 68.6％と低例，656 例を今回の対象とした。

下していた（p=0.005）（Fig.2）。

なお，P1998 に参加したのは 10 施設であったが，一方，全重症頭部外傷例に対する最重症例（GCS 5

P2004 では 19 施設，P2009 では 22 施設と増加した。

以下）の割合は 54.3％ → 50.0％ → 50.3％と，その内訳

施設間較差が結果に反映されてしまう可能性があるに変化は認めなかった。皆勤施設に限っても 54.0％

ため 7），3 調査すべてに参加した 9 施設（仙台市立病→ 50.1％ → 51.5％と同様の結果であった（Table 2）。

院，千葉県救急医療センター，昭和大学，日本大学，〔 3 〕 ICP モニタリング（Fig.3）

国立病院機構災害医療センター，聖マリアンナ医科大学，済生会滋賀県病院，久留米大学，熊本赤十字

全施設では 36.0％ → 28.2％ → 31.9％と P2004 か病院）を「皆勤施設」と定義し，皆勤施設症例のみでも

ら P2009 にかけて施行率は上昇傾向であったのに対38
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1 Age distribution.
Table 2 Summary of the patients' charasteristics

Table 3 Summary of the treatment

ICP; intracranial pressure

し，皆勤施設のみでは 35.1％ → 22.7％ → 20.2％と設の施行率は有意に低かった（ともに p<0.0001）。

年代を追うごとに低下していた（p<0.0001）。

〔 4 〕脳神経外科的手術（Table 3）

なお，皆勤施設以外（非皆勤施設）における施行率
は P2004 が 35.3％，P2009 が 46.7％であり，皆勤施手術の施行率は 49.4％ → 44.7％ → 57.2％と P2004

39
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.2 The percentage of the severe head injury.

Fig.3 The percentage of the ICP-monitoring group.

から P2009 にかけて上昇していた。皆勤施設に限る（p=0.0008, p<0.0001）。

と 49.6％ → 39.3％ → 46.1％と同様の傾向であった。

〔 5 〕体温管理（Table 3）

術式は多岐にわたるため，内訳を大まかに「開頭術」「穿頭術」に分類したところ，開頭術は全施設で低体温療法は，全施設で 17.9％ → 9.8％ → 11.6％，

34.9％ → 31.4％ → 38.1％，皆勤施設のみでは 34.6％

皆勤施設で 18.2％ → 7.0％ → 7.1％と，P1998〜P2004→ 23.9％ → 28.6％と推移していた。穿頭術は，全施

間 で 低 下 し て い た が P2004〜 P2009 間 は 横 這 い で

設では 14.0％ → 8.1％ → 16.9％，皆勤施設のみではあった。

14.4％ → 9.9％ → 15.0％であった。

P2004 からは「積極的平温療法」の選択肢が追加さ

非皆勤施設の施行率は P2004 が 51.7％，P2009 がれた。全施設では，P2004 は 28.6％，P2009 は 28.7％

71.3％であり，皆勤施設の施行率は有意に低かったと 横 這 い で あ っ た 。皆 勤 施 設 で は ， 20.0％ か ら

40
神経外傷 Vol.36 2013

Table 4-1 Glasgow Outcome Scale at discharge

Table 4-2 Glasgow Outcome Scale of the young and the old at discharge

Table 4-3 Glasgow Outcome Scale of the craniotomy group and the intensive-care group at discharge

GR; good recovery, MD ; moderate disability, SD ; severe disability, VS; vegetative state, D; dead✲intensive care: “ICP monitoring” and “temperature management”

25.1％と上昇傾向 にあったものの 有意差は認めな術例のみに限られていたため，他の調査とは直接比かった。

較できない。また，選択肢が調査ごとに変化してい体温管理全体でみると，皆勤施設では P2004 がるため，共通している浸透圧利尿薬とバルビツレー

27.0％，P2009 が 32.2％であったのに対し，非皆勤

トの使用率を P1998 と P2009 との間で比較した。

施設 では P2004 が 52.9％，P2009 が 50.5％であり，浸透圧利尿薬の使用率は 54.3％から 42.2％へ低下

いずれも皆勤施設の施行率は有意に低かった（ともにしていた（p<0.0001）。皆勤施設に限っても 52.8％か

p<0.0001）。

ら 33.2％へ低下していた（p<0.0001）。P2009 における非皆勤施設の使用率は 53.6％であり，皆勤施設で〔 6 〕過換気療法（Table 3）の使用率は有意に低かった（p<0.0001）。

全 施 設 で は 6.8％ → 6.2％ → 9.9％ で あ り（ p=バルビツレートはそもそも使用率が低いものの0.0023），皆勤施設のみでは 6.8％ → 1.7％ → 11.7％

6.6％から 3.1％へ低下していた（p=0.0025）。皆勤施であった（p<0.0001）。P2004 から P2009 にかけて上設 の み で も 6.5％ か ら 2.7％ へ 低 下 し て い た（ p=昇し，特に皆勤施設で上昇幅が大きかった。

0.0084）。

〔 7 〕薬物治療（Table 3）〔 8 〕退院時 GOS（Table 4）

P2004 のデータシートでは薬物治療の記載が非手全施設の死亡率は 50.1％ → 41.9％ → 45.4％，皆41
神経外傷 Vol.36 2013

Table 5 Length of the hospital stay

勤施設のみでは 50.4％ → 45.1％ → 48.5％と，いず

間中央値は P2004 で 22 日，P2009 で 20 日であり，

れ も p2004〜 p2009 間 で 上 昇 に 転 じ て い た 。 good

皆勤施設の入院期間はいずれも有意に短かった

recovery（GR）と moderate disability（MD）とを合わ（p=0.002, p=0.005）。

せた転帰良好群の割合は，全施設で 25.1％ → 26.2％

入 院 日 数 1 日 以 下 の 割 合 は 全 施 設 で 11.9％ →→ 21.5％，皆勤施設のみで 24.7％ → 25.5％ → 18.5％

12.3％ → 11.4％であり，皆勤施設のみでも 11.8％ →（p=0.04）と，逆に P2004〜P2009 間で減少していた。

15.2％ → 15.3％と有意な変化は認めなかった。

年齢層別にみると，若年者（40 歳未満）の死亡率は，
全 施 設 で 34.3％ → 30.1％ → 30.9％ ，皆 勤 施 設 でⅣ─────────────── 考

34.8％ → 35.7％ → 27.5％と，症例数が少ないため有察 ─〔 1 〕患者背景の変化

意差は出なかったものの死亡率は横這いまたは低下傾向を示した。転帰良好群の割合は全施設で 43.0％ →わが国は高齢化が叫ばれて久しいが，国勢調査によ45.3％ → 42.1％ ，皆 勤 施 設 で 42.5％ → 38.6％ →ると 1995 年に高齢化率（65 歳以上の割合）が 14.6％と43.3％と変化を認めなかった。高齢者（65 歳以上）のなって 14％超の「高齢社会」に，2010 年には 23.0％と死亡率は，全施設で 66.5％ → 53.9％ → 57.5％，皆勤

なって 21％超の「超高齢社会」に入った 8）。JNTDB

施設で 66.7％ → 56.6％ → 58.1％と，P2004〜P2009 間

でも P1998 では 30％程度であった高齢者の割合がでは横這いであった。一方，転帰良好率は，全施設でP2009 では 48.0％と半数に迫っていた。

9.5％ → 11.5％ → 8.6％，皆勤施設で 9.4％ → 11.9％

来院時 GCS は，調査を重ねるごとに重症頭部外傷→ 7.0％と，P2004〜P2009 間で低下傾向であった。

例の割合が低下していた。しかし非重症例は脳神経

治療内容別にみると，開頭術を行った例の死亡率

外科的手術施行例に限られており，絶対的に重症頭は，全施設で 40.0％ → 32.3％ → 28.8％（p=0.04），皆部外傷例が減少したのか相対的に割合が低下しただ

勤施設で 39.7％ → 34.0％ → 25.0％（p=0.04）と有意にけなのかは本研究のみではわからない。

低下していた。一方，転帰良好率は 25％前後で変化

全国の脳神経外科施設を対象に One Week Study

2012 が行われ，現在集計中である。対象は頭部外傷を認めなかった。
また，ICP モニタリングと体温管理の両方を行った

全 入 院 症 例 で あ り ， 2005 年 に 行 わ れ た One Week

例は濃厚な治療を受けたと考えた。全施設の転帰良好

Study と比較することで，本研究における変化の原率は 19.5％ → 19.0％ → 26.7％，皆勤施設は 18.5％ →因が明らかになるものと思われる。

16.9％ → 28.1％と，症例数が少ないため有意差は出〔 2 〕治療内容の変化

なかったものの P2004〜P2009 間で上昇していた。しかし死亡率は 30％台前半で変化を認めなかった。

ICP モ ニ タ リ ン グ の 施 行 率 は ， P1998 に 比 べP2004，P2009 では低下しており，特に皆勤施設では〔 9 〕入院期間（Table 5）有意に低下していた。脳神経外科的手術の施行率は全施設における入院期間の中央値は 19 日 → 17 日

P1998〜P2004 間で低下したが，その後上昇に転じて→ 15 日と短縮傾向にあったが有意差を認めなかっいた。低体温療法の施行率は P1998〜 P2004 間で低た。皆勤施設は 19 日 → 14.5 日 → 12 日と有意に短下し，代わって積極的平温療法が主流になりつつあ

縮していた（p=0.0025）。なお，非皆勤施設の入院期ることが窺われた。

42
神経外傷 Vol.36 2013

上記 3 項目は，P2004 および P2009 における皆勤

ため，転帰の悪化が在院日数の短縮につながった訳

施設での施行率は非皆勤施設に比べ有意に低かった。

ではないものと思われる。わが国の回復期リハビリ

過換気療法の施行率は P2004〜 P2009 間で上昇しテーション病床は 2000 年に新設され 2012 年時点でていたが，ガイドラインでの推奨度が上がった訳で

約 65,000 床に達している 1）。医療連携の推進によりはなく，この理由は不明である。

転院がスムーズに行われるようになったことや前述

薬物治療の施行率は低下しており，その下げ幅はの DPC 導入などが入院期間短縮の原因として考えら皆勤施設でより大きかった。

れた。

治療内容を俯瞰すると，脳神経外科的手術や体温管理の施行率は上昇傾向にあったが，ICP モニタリ

2001 年に「重症頭部外傷治療・管理のガイドライ

ングや他の治療の施行率は低下傾向であった。また，ン」初版が，2007 年に同第 2 版が発行された 5）。そ皆勤施設での施行率は非皆勤施設に比べ低い傾向にれぞれ JNTDB 各調査の間に出版されており，脳神あった。

経外科的手術や体温管理の施行率の上昇などガイド

P1998〜P2004 間の比較では，重症頭部外傷に対すラインに沿った治療内容の変化を認めたが，以下の通り乖離も認める。

る治療の「簡素化」が指摘されている 2,3,7）。
「好意的に見ればエビデンスのない治療法が排除されつつある」

先述の通りガイドラインでは推奨レベルの高いと捉えることができるが，一方で 「推奨レベルが最

ICP モニタリングであるが 5），その施行率は，特にも高い ICP モニタリングの実施率の低下」などもあ皆勤施設では年代を追うごとに低下していた。一方，り ，ガ イ ド ラ イ ン と は 矛 盾 す る 結 果 も あ っ た 。

「盲目的な過換気は行うべきではなく」「他の方法でDiagnosis Procedure Combination（DPC）導入やマンICP < 20 mmHg にコントロールされる場合には中止

パワー不足などによる医療経済的な要素が影響してすることが望ましい」5）と推奨レベルが相対的に低いいる可能性が指摘されている 2,3）。

過換気療法が増えるなど，さらにガイドライン乖離
する結果も散見された。

〔 3 〕転帰の変化

重症頭部外傷治療は引き続き「簡素化」傾向にある

全体的にみると，P2004〜P2009 間で死亡率が上昇

一方，若年群や積極的治療群では退院時転帰の改善

し GR と MD とを合わせた転帰良好群の割合が低下を認めた。限られた医療資源を適切に配分・投入でしていた。若年者の死亡率は横這いまたはむしろ低きていることの現れと捉えることができ，良い意味

下，転帰良好率は横這いであり，高齢者の死亡率はでの重症頭部外傷治療の「簡素化」が進んでいるもの

横這い，転帰良好率は低下の傾向にあったが，そもと思われる。

そも若年者に比べ転帰の良くない高齢群が大幅に増え，これにより全体の結果が押し下げられたものとⅤ─────────────── おわりに ─思われた。
治療内容別にみると，開頭術を行った群では死亡

頭部外傷データバンクにおける経年的検討では，高率が有意に低下し，ICP モニタリングおよび体温管齢者重症頭部外傷が着実に増えていた。これに対す理を行った群では転帰良好率が上昇していた。積極る治療の充実も重要ではあるが，そもそも頭部外傷的治療による転帰改善が窺われるが，当然ながら積を発生させない予防策の拡充も併せて必要であると極的治療は若年者に行われることが多く，これは若思われた。
治療内容はより「簡素化」していた一方で，ICP モ

年群の転帰によって積極的治療群の結果が引き上げられている可能性もある。

ニタリングや体温管理を行った積極的治療群では退全体として入院期間は短縮の傾向にあった。非皆院時転帰の改善を認めた。また，医療経済的な面や勤施設では依然 3 週間前後であったのに対し，皆勤

マンパワーの面からガイドラインを遵守できていな施設では有意に短縮し P2009 では 2 週間を切っていい現実も窺われた。実際，ガイドライン発行後の遵た。入院期間 1 日以下の割合には大きな変化がない

守率は 2 割弱 9）から 39％ 6）であったとの報告もあ43
神経外傷 Vol.36 2013

6） 小川武希, 徳富孝志：頭部外傷ガイドラインの検証. 脳神経外科ジャーナル 15: 498-504, 2006.

る。現場で行われている治療内容とガイドラインとの乖離を検証する必要もあると思われた。
文7） 小野純一, 重森稔, 山浦晶, ほか：重症頭部外傷治療の最近の動向：頭部外傷データバンクの分析から. Neurosurg
Emerg 14: 30-35, 2009.

献1） 一般社団法人回復期リハビリテーション病棟協会：デー
タ資料集. http://www.rehabili.jp/sourcebook.html

8） 総務省統計局：高齢者の人口.
http://www.stat.go.jp/data/topics/topi631.htm

2） 川又達朗, 片山容一：重症頭部外傷の治療─過去 10 年間
で何が変わったか─ . 脳神経外科ジャーナル 15: 491497, 2006.

9） 徳富孝志, 小川武希, 重森稔：重症頭部外傷治療・管理のガイドラインに関する調査─現ガイドラインに準拠した治療は頭部外傷患者の予後に影響を与えたか？─. 脳
神経外科ジャーナル 16: 13-17, 2007.

3） 川又達朗, 重森裕, 森達郎, ほか：重症頭部外傷の治療は変わったか：頭部外傷データバンクの検討. 神経外傷
31: 158-173, 2008.

■ 藤川 厚（千葉県循環器病センター 脳神経外科）

4） Nakamura N, Yamaura A, Shigemori M, et al: Final Reportof the Japan Neurotrauma Data Bank Project 1998–2001.
Neurol Med Chir（Tokyo）46: 567-574, 2006.

〒 290-0512 千葉県市原市鶴舞 575
TEL: 0436-88-3111 / FAX: 0436-88-3032
E-mail: afujikawa-chb@umin.ac.jp

5） 日本神経外傷学会：重症頭部外傷治療・管理のガイドラ
イン第 2 版, 医学書院, 東京, 2007.

44
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）45 – 51

重症頭部外傷における体温管理の現状：

Current situation of temperature management
for severe traumatic brain injury: analysis of
頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】
Japan Neurotrauma Data Bank Project 2009
より
KENYA KAWAKITA1,4, TETSUHIRO HATAKEYAMA2, YUKO ABE1
TAKEHIRO NAKAMURA3, NOBUYUKI KAWAI2,4
YASUHIRO KURODA1,4, TAKASHI TAMIYA2

河北 賢哉 1,4

畠山 哲宗 2

阿部 祐子 1

中村 丈洋 3

河井 信行 2,4

黒田 泰弘 1,4

田宮 隆 21

香川大学医学部 救急災害医学2

香川大学医学部 脳神経外科

3

香川大学医学部 脳神経生物学

4

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

Key words :Japan Neurotrauma Data Bank
Severe traumatic brain injury
Temperature management
Hypothermia
Intensive normothermia
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received November 20, 2012
Accepted December 22, 2012
Neurotraumatology 36 : 45–51, 2013

Departments of 1Emergency, Disaster and Critical Care Medicine,
2Neurological Surgery, and 3Neurobiology, Faculty of Medicine,
Kagawa University
4The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)

Temperature management for severe traumatic brain injury(TBI) has been carried out in many institutions, although
there is no evidence for the usefulness of hypothermia in
the treatment of severe TBI. We investigated recent situation of temperature management and assessed effectiveness of temperature management of severe TBI from thedata of the Project 2009 (P2009) in the Japan Neurotrauma
Data Bank. We also compared the data of P2009 with thatof the Project 2004 (P2004). A total 1091 patients were registered in P2009. Of these patients, those with a Glasgow
Coma Scale (GCS) score of 9 or more, a GCS score of 3 withbilateral nonreactive pupils, and only epidural hematoma
in CT scan were excluded. Then, a total of 550 patientswere analyzed in this study. Patients were divided into thetwo groups: temperature management (TM) group and nontemperature management (nTM) group. The TM group was
further divided into the two groups : hypothermia (HT)group and intensive normothermia (IN) group. The rate of
temperature management was similar between P2004 andP2009 in the same population, and about 30% of the patientswere treated with intensive normothermia and about 10%of patients were treated with hypothermia. Patient's average
age was significantly younger in the HT (44 ± 24 y.o.) and theIN (54 ± 23 y.o.) groups compared with the nTM (64 ± 21 y.o.)group (p<0.001). In the TM group, the rate of surgicallyevacuated hematomas was significantly higher (59.0%) thanthat in the nTM group (38.6%) (p<0.001). The rate of favorable neurological outcome (GR/MD) on discharge in the TM
group was 28.0%, which was significantly better comparedwith that in the nTM group (18.3%) (p<0.01). In the subgroup
analyses, the HT group showed more favorable outcome
than the nTM group in patients who underwent surgicalremoval for intracranial hematomas (29.3% vs 12.5%, p<0.05).
Also, the IN group showed more favorable outcome than
the nTM group in patients without surgical intervention(37.7% vs 22.0%, p<0.05). In conclusion, temperature management for severe TBI may increase the rate of favorable
neurological outcome in selected patients.

45
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Comparison of demographics, baseline caracteristics, treatment and outcome between without and withtemparature managemant
体温管理なし群(n=311)

体温管理あり群(n=239)年齢

64 ± 2151 ± 23p<0.0001

両側瞳孔散大65 (21.0%)

両側 31 (13.0%)

p=0.0156

145 ± 44146 ± 34

p=0.8567

入院時生理学的パラメータ

収縮期血圧 (mmHg)
心拍数 (/min.)

93 ± 26

90 ± 28p=0.1549

呼吸数 (/min.)

22 ± 622 ± 7p=0.9834

体温 (˚C)36.2 ± 1.2

35.9 ± 1.4

p=0.0046

血糖値 (mg/dl)

187 ± 70185 ± 63

p=0.8771

pH

7.37 ± 0.11

7.36 ± 0.09

p=0.4275

PaO2 (mmHg)

225 ± 143

268 ± 159

p=0.0049

PaCO2 (mmHg)

40 ± 1140 ± 12p=0.9926

Diffuse injury I

10 (3.2%)

3 (1.3%)

Diffuse injury II

86 (27.7%)

48 (20.1%)

Diffuse injury III

11 (3.6%)

33 (13.8%)

Diffuse injury IV

10 (3.2%)

9 (3.8%)

Evacuated mass

113 (36.5%)

104 (43.5%)

Nonevacuated mass

79 (25.5%)

41 (17.2%)

入院後鎮静あり106 (39.9%)179 (78.5%)

p<0.0001

血腫除去手術あり

120 (38.6%)

141 (59.0%)

p<0.0001

ICP モニタリングあり

47 (15.1%)

138 (57.7%)

p<0.0001

ICP 初圧 (mmHg)

14.8 ± 19.5

15.2 ± 16.0

p=0.3811

ICP 最高値 (mmHg)

34.7 ± 27.3

35.2 ± 26.9

p=0.6452

57 (18.3%)

67 (28.0%)

p=0.0075

CT 分類

退院時転帰良好Ⅰ─────────────── はじめに ─

今回，本邦における現状での重症頭部外傷に対する

重症頭部外傷に対する低体温療法の有用性を示し

クト 2009 のデータをもとに分析し，プロジェクト

体温管理が，どのように行われているかをプロジェた報告は多くみられるが 6,7），2001 年に報告された

2004 との比較検討を行い報告する。

randomized control study（RCT）1）では低体温療法の有効性は認められなかった。対象年齢の若年化，目Ⅱ────────────── 対象・方法 ─

標体温到達時間の短縮といったプロトコール改善を行ったうえで 2011 年に新たな RCT 2）が報告された2009 年 7 月から 2011 年 6 月までの 2 年間に全国が，血腫摘出症例にのみ低体温療法の有効性が示さ

22 施設から 1,091 例の重症頭部外傷が登録された。これるにとどまった。重症頭部外傷治療・管理ガイド

れらのうち来院時 GCS 3 かつ両側瞳孔散大を呈する

ライン第 2 版 5）でも，重症頭部外傷に対する低体温

最重症例は，積極的な治療対象とならないことがあ療法の推奨度は低く，各施設がそれぞれプロトコー

り，本来の神経集中治療としての体温管理の有効性

ルを決め，体温管理を行っているのが現状である。

を評価するためには適さないと考えられる。また，

46
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2 Comparison of demographics, baseline caracteristics, treatment and outcome in the intensive normothermia
and hypothermia groups
積極的平温療法群(n=169)低体温療法群(n=70)

年齢

54 ± 2344 ± 24

p=0.0030

両側瞳孔散大17 (10.1%)

14 (20.0%)

p=0.0340

148 ± 35

143 ± 32

p=0.2530

入院時生理学的パラメータ

収縮期血圧 (mmHg)
心拍数 (/min.)

90 ± 2789 ± 29

p=0.6531

呼吸数 (/min.)

22 ± 721 ± 7p=0.4979

体温 (˚C)36.0 ± 1.2

35.8 ± 1.7

p=0.9588

血糖値 (mg/dl)

186 ± 68

181 ± 50p=0.9610

pH

7.36 ± 0.09

7.36 ± 0.10

p=0.7546

PaO2 (mmHg)

248 ± 151

312 ± 168

p=0.0094

PaCO2 (mmHg)

40 ± 1341 ± 11p=0.6309

Diffuse injury I

3 (1.8%)0

Diffuse injury II

32 (18.9%)

16 (22.9%)

Diffuse injury III

21 (12.4%)

12 (17.1%)

Diffuse injury IV

7 (4.1%)2 (2.9%)Evacuated mass

71 (42.0%)

33 (47.1%)

Nonevacuated mass

34 (20.1%)

7 (10.0%)

入院後鎮静あり115 (71.4%)

64 (95.5%)

p<0.0001

血腫除去手術あり

100 (59.2%)

41 (58.6%)

p=1.0000

ICP モニタリングあり

77 (45.6%)

61 (87.1%)

p<0.0001

ICP 初圧 (mmHg)

14.5 ± 15.8

16.1 ± 16.2

p=0.3072

ICP 最高値 (mmHg)

31.8 ± 26.6

39.5 ± 26.7

p=0.0378

44 (26.0%)

23 (32.9%)

p=0.3424

CT 分類

退院時転帰良好(0%)

急性硬膜外血腫単独例は，体温管理法よりも手術が療法（何らかの体温管理を行い，深部体温を 36 ± 1℃

転帰に大きく影響を与えると考えられる。したがっに保つ：IN）群，低体温療法（体温冷却装置を用い，て，入院時 GCS 3 から 8（767 例，70.3％）のうち GCS

深部体温を 35℃以下に保つ：HT）群を区別した。転3 かつ両側瞳孔散大例（183 例，23.9％）および急性硬帰は退院時の転帰を用いて Glasgow Outcome Scale

膜外血腫単独例（38 例，5.0％）を除いた症例 550 例をで判定し，good recovery（GR）と moderate disability

対象として，体温管理方法ごとの患者背景，生理学（MD）を転帰良好，severe disability（SD），vegetative的パラメータ，血腫除去手術の有無，退院時転帰な

state（VS），dead（D）を転帰不良とした。

どを比較し，体温管理の有用性を検討した。また，

統計学的解析は SAS 社（Cary, NC, USA）の JMP9

プロジェクト 2004 と比較し，体温管理の対象や体温

Japanese Edition を用い，Mann-Whitney 検定，χ2 検

管理方法の変化ついて検討を加えた。

定を行った。p<0.05 を統計学的有意差ありとした。
なお，論文中の各数値は，平均値 ± 標準偏差で表示

なお，本研究での体温管理法は，体温管理なし（積極的な体温管理は行っていない：nTM 群）と体温管した。

理あり（TM）群とに分け，TM 群はさらに積極的平温47
神経外傷 Vol.36 2013

Table 3 Comparison of demographics, baseline caracteristics, treatment and outcome between P2004 and P2009
プロジェクト 2004
(n=646)

プロジェクト 2009
(n=550)50 ± 2458 ± 23p<0.0001

128 (19.9%)

96 (17.5%)

p=0.2979なし

374 (57.9%)

311 (56.6%)

積極的平温療法

193 (29.9%)

169 (30.7%)

低体温療法

79 (12.2%)

70 (12.7%)

年齢
両側瞳孔散大体温管理

CT 分類
Diffuse injury I

39 (6.0%)

13 (2.4%)

Diffuse injury II

159 (24.6%)

134 (24.4%)

Diffuse injury III

49 (7.6%)

44 (8.0%)

Diffuse injury IV

12 (1.9%)

19 (3.5%)

Evacuated mass

235 (36.4%)

217 (39.5%)

Nonevacuated mass

140 (21.7%)

120 (21.9%)

血腫除去手術あり

242 (37.5%)

261 (47.5%)

p=0.0005

ICP モニタリングあり

192 (29.8%)185 (33.6%)

p=0.1694

退院時転帰良好

187 (29.0%)

124 (22.6%)

p=0.0121Ⅲ─────────────── 結

果 ─〔 1 〕 体温管理なし（nTM）群 vs 体温管理あり（TM）群〔 2 〕 積極的平温療法（IN）群 vs 低体温療法（HT）群

今回の対象を nTM 群と TM 群の 2 群に分けて，比TM 群を IN 群と HT 群の 2 群に分けて，比較を較検討した（Table 1）。平均年齢は有意に TM 群が低行った（Table 2）。年齢は，HT 群が有意に低かった

かった（51 ± 23 vs 64 ± 21, p<0.001）。nTM 群では，（44 ± 24 y.o. vs 54 ± 23 y.o., p<0.01）。HT 群で両側両側瞳孔散大例の比率が有意に高かった（21.0％ vs

瞳 孔 散 大 例 の 比 率 が 有 意 に 高 か っ た （ 20.0％ vs

13.0％, p<0.05）。入院時生理学的パラメータは，TM

10.1％ , p<0.05）。生理学的パラメータは，HT 群で群は，体温が有意に低く（35.9 ± 1.4℃ vs 36.2 ± 1.2℃,

PaO2 が有意に高値を示した以外には，2 群間で差はp<0.01），PaO2 が 有 意 に 高 値 を 示 し た （ 268 ± 159なかった。IN 群と HT 群における CT 分類では，IN

mmHg vs 225 ± 143mmHg, p<0.01）。Traumatic Coma

群 で non-evacuated mass lesion の 割 合 が 多 か っ た

Date Bank（TCDB）の CT 分類では，TM 群の evacu-（20.1％ vs 10.0％）。入院後の鎮静や ICP モニタリン

ated mass lesion の比率が，nTM 群と比較し高値をグを施行した比率は，HT 群で有意に高かったが，示した（43.5％ vs 36.5％）。また diffuse injury type II

血腫除去術を行った比率は 2 群間で差を認めなかっと non-evacuated mass lesion の比率は，nTM 群で高た。退院時転帰は，2 群間で有意差を認めなかった。

かった。入院後の鎮静は，TM 群で有意に多く行って〔 3 〕 プロジェクト 2004 vs プロジェクト 2009おり（78.5％ vs 39.9％, p<0.001），
血腫除去手術（59.0％

vs 38.6％ , p<0.001），ICP モ ニ タ リ ン グ （57.7％ vs

入院時 GCS 8 以下で，GCS 3 かつ両側瞳孔散大例

15.1％, p<0.001）も TM 群で有意に多く行っていた。

と急性硬膜外血腫単独例を除いた例を対象として，プ

退院時転帰は，TM 群が有意に良好であった（28.0％

ロジェクト 2004 とプロジェクト 2009 での体温管理

vs 18.3％, p<0.01）。

方法と患者背景の違いを Table 3 に示した。体温管48
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1 Rates of favorable neurological outcome on discharge in the nTM, IN and HT groups in Project 2009
(P2009).

Fig.2 Rates of favorable neurological outcome on discharge in the nTM, IN and HT groups in Project 2004
(P2004).

Upper 3 columns show the outcomes in patients with surgicalevacuation for intracranial hematoma and lower 3 columns
show the outcomes in patients without surgical evacuation.

Upper 3 columns show the outcomes in patients with surgicalevacuation for intracranial hematoma and lower 3 columns
show the outcomes in patients without surgical evacuation.

理方法は 2 群ともほぼ同様で，積極的平温療法が約行った場合，体温管理を行わない場合と比較し，有30％，低体温療法が 12％に行われていた。2 群間の意 に 転 帰 良 好 例 が 多 か っ た が （ 37.7％ vs 22.0％ ,CT 分類もほとんど同様であった。対象の平均年齢は

p<0.05），低体温療法を行った場合は，体温管理を行

プロジェクト 2009 のほうが有意に高かった（58 ± 23

わない場合と有意差は認めなかった。同様の検討を

y.o. vs 50 ± 24 y.o., p<0.001）。血腫除去手術は有意

プロジェクト 2004 でも行ったところ，血腫除去手術にプロジェクト 2009 で多く行われていた。退院時転あり症例では，体温管理方法の違いによって退院時

帰は，プロジェクト 2004 のほうが，転帰良好例が多転帰は，統計学的な有意差を示さなかったものの，くみられた。

低体温療法を行った場合に最も転帰良好例の比率が高かった。血腫除去手術なし症例においては，積極〔 4 〕 血腫除去手術と体温管理

的平温療法を行った場合に最も転帰良好例の割合がプロジェクト 2009 において，血腫除去手術あり／

高く，低体温を行った場合と比較し，有意に転帰良なしと体温管理方法の違いが，退院時転帰にどのよ

好例の比率が高かった。ただし，これら体温管理方

うな影響を与えるかを Fig.1, Fig.2 に示した。血腫除法，血腫除去手術あり／なしの違いによる退院時転帰

去手術を施行した症例において，低体温療法を行っは，年齢による影響を強く受けており，プロジェク

た場合，体温管理を行わない場合と比較し，有意にト 2009 に対し，年齢分類（45 歳以下と 46 歳以上で転帰良好例が多かったが（29.3％ vs 12.5％, p<0.05），

分類）を含めてロジスティック回帰分析を行うと積極的平温療法を行った場合は，体温管理を行わな（Table 4），積極的平温療法および低体温療法の退院い場合と統計学的に有意差は認めなかった。一方，

時転帰に対する有効性は認められなかった。

血腫除去手術なし症例において，積極的平温療法を49
神経外傷 Vol.36 2013

Table 4 Factors that were found to affect favorable neurological outcome on discharge in a multiple logistic regression
Ajusted Odds Ratio (95% Confidence Interval)

p値

Age（≦ 45 vs ＞ 45）

3.72 (1.74, 7.97)

0.0008体温管理（低体温療法）

1.56 (0.58, 4.07)

0.3695体温管理（積極的平温療法）

1.17 (0.53, 2.58)

0.6877Age（≦ 45 vs ＞ 45）

3.88 (2.22, 6.85)<0.0001

体温管理（低体温療法）

1.48 (0.60, 3.51)

0.3891

体温管理（積極的平温療法）

1.77 (0.93, 3.30)

0.0791

Factor
血腫除去手術あり

血腫除去手術なしⅣ─────────────── 考

方法が選択されている傾向がみられた。IN 群と HT

察 ─

群を比較すると，non-evacuated mass lesion は IN 群

〔 1 〕 本邦における体温管理の現状に多く，evacuated mass lesion は HT 群に多かった。

重症頭部外傷に対するプロジェクト 2009 における

これは，血腫除去術など手術を行う症例に対して，

体温管理方法は，登録症例全体では低体温療法が術中より体温管理が積極的になされた結果であると9.1％，積極的平温療法が 27.6％であり，今回の検討考えられた。反対に，血腫を認めるが何らかの理由

対象では低体温療法が 12.7％，積極的平温療法がで手術が行われなかった症例では，血腫による 2 次

30.7％であり，これらはプロジェクト 2004 8）の結果的脳損傷を予防すべく全身への侵襲が少ない積極的とほぼ同様であった。プロジェクト 2009 における体平温療法が選択されたのではないかと考える。以上

温管理方法ごとの平均年齢は，nTM 群が 64 歳で最より，脳外科的治療に応じた体温管理が，積極的にも高く，次いで IN 群，HT 群と 10 歳ずつ若くなっ行われているのではないかと考えられた。

ており，より若年者に対して，積極的に低体温療法

入院後の鎮静薬使用については，HT 群では 95％を選択していることが推測された。また，nTM 群は以上に鎮静がなされているが，IN 群においても 70％

両側瞳孔散大例が，TM 群よりも多く存在しており，

以上に鎮静がなされており，平温で管理する場合に両側瞳孔散大の最重症例や，より高齢者では積極的おいても積極的に呼吸循環管理を行う場合は，鎮静な体温管理を行う方法を選択しなかった症例が多薬の使用が必須であると考える。このように鎮静薬かったのではないかと考えられた。さらに，プロを使用する場合は，ICP モニタリングが非常に重要

ジェクト 2009 はプロジェクト 2004 と比較し，明らなモニタリングとなりえるが，IN 群では 45.6％の症

かに高齢化が進んでおり，平均年齢が約 8 歳高く

例にのみ ICP モニタリングが施行されており，鎮静なっており，今後さらに高齢化が進むと積極的な体施行率と乖離していた。重症頭部外傷治療・管理ガ

温管理を控えた神経集中治療が増えてくると予想さイドライン第 2 版 5）では，「バルビツレート療法や低れる。

体温療法を行う場合は，ICP を測定することが望ま

入院時生理学的パラメータでは，PaO2 が HT 群でしい」と記載されており，鎮静下に体温管理を行う神

最 も 高 か っ た 。こ れ は ，重 症 例 に お い て パ ラ メ

経集中治療において ICP モニタリングは必要である

ディックおよび初療室の段階より，積極的な酸素投と考える。ICP モニタリング施行率は，プロジェク

与がなされた結果であり，JPTEC，JATEC などの普ト 2004 と比べ増加はしているが，侵襲の少ない積極及によるものであると考えられる 4）。

的平温療法を選択した場合は，ICP モニタリングなTCDB の CT 分類における体温管理の特徴として，しで治療を行っている症例も多いのではないかと推

びまん性脳損傷の正中偏位が軽度な症例や，血腫摘測された。退院時転帰は TM 群では nTM 群に比べ，出術を行わない症例に対して，体温管理を行わない

有意に転帰良好例が多かったが，IN 群と HT 群では50
神経外傷 Vol.36 2013

2 群間に有意な差は認めなかった。この結果より体

2004 と同様であったが，プロジェクト 2009 では対温管理を積極的に行うことは，重症頭部外傷の退院

象患者に高齢化が進んでいることがわかった。GCS

時転帰を改善するためには有効であることは示唆さ

3 かつ両側瞳孔散大例と急性硬膜外血腫単独例を除れたが，平温での管理と低体温での管理いずれが有く重症頭部外傷において，体温管理を行うことによ効であるかの結論にはいたらなかった。また，プロり，体温管理を行わない症例よりも退院時の転帰がジェクト 2009 ではプロジェクト 2004 と比較し，転良好であることが示された。特に，血腫除去手術を帰良好例が有意に減少しているが，プロジェクト行った例に対しては低体温療法が，血腫除去手術を2009 における対象の平均年齢が大幅に高いため，退行わなかった例に対しては積極的平温療法が，退院院時転帰のみで治療成績を比較することは，困難で時の転帰良好に良い影響を与えている可能性が示唆あると考えられた。

された。ただし，積極的な体温管理や血腫除去手術
は高齢者よりも若年者に多く行われており，今後は〔 2 〕 血腫除去手術における体温管理の有効性

年齢，手術方法に応じたさらなる検討が，必要であると思われた。

サブ解析として，血腫除去手術の有無で体温管理の有効性を検討したところ，血腫除去手術を行った症例において，HT 群が nTM 群と比較し，有意に転文

帰良好例が多く，血腫除去手術を行わなかった症例

献1） Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al: Lack of effect of
induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J
Med 344: 556-563, 2001.

においては，IN 群が nTM 群と比較し，有意に転帰良好群が多かった。この結果はプロジェクト 2004 に

2） Clifton GL, Valadka A, Zygun D, et al: Very early hypothermia induction in patients with severe brain injury (the National
Acute Brain Injury Study: Hypothermia II): a randomized
trial. Lancet Neurol 10: 131-139, 2011.

おいても同様の傾向がみられており，非常に興味深い結果であった。Clifton ら 2,3）の報告では，重症頭部外傷に対する低体温療法の有効性は見いだせな

3） Clifton GL, Coffey CS, Fourwinds S, et al: Early induction of
hypothermia for evacuated intracranial hematomas: a post hoc
analysis of two clinical trials. J Neurosurg 117: 714-720, 2012.

かったものの，唯一外科的血腫摘出例において，低体 温 療 法 の 有 効 性 が 示 さ れ た 。血 腫 摘 出 例 で は ，diffuse injury と比較し，頭蓋内圧亢進症例が多く，

4） 藤沢博亮, 末廣栄一, 小泉博靖, ほか：重症頭部外傷における生理学的パラメータの評価（頭部外傷データバンク
プロジェクト 2004 より）：プロジェクト 1998 との比較.
神経外傷 31: 99-106, 2008.

頭蓋内圧亢進時における脳虚血，その後の再灌流障害に対して，低体温療法が有効ではないかと述べている。今回の検討では，重症頭部外傷で血腫除去手5） 日本神経外傷学会：重症頭部外傷治療・管理のガイドラ
イン第 2 版. 神経外傷 29: 39-40, 2006.

術を行った場合は低体温療法，血腫除去手術を行わ

6） Qiu W, Zhang Y, Sheng H, et al: Effect of therapeutic mild
hypothermia on patients with severe traumatic brain injury
after craniotomy. J Crit Care 22: 229-235, 2007.

ない場合は積極的平温療法が，退院時転帰を改善する可能性は示唆されたが，明らかな転帰改善効果を

7） Zhi D, Zhang S, Lin X, et al: Study on therapeutic mechanism and clinical effect of mild hypothermia in patients withsevere head injury. Surg Neurol 59: 381-385, 2003.

示すことはできなかった。しかし，体温管理方法の違いにおける有用性の特徴を示すことができたと考えられた。

8） 河井信行, 黒田泰弘, 河北賢哉, ほか：重症頭部外傷に対する低体温療法, 積極的平温療法の役割：頭部外傷デー
タバンクにおける検討. 神経外傷 31: 91-98, 2008.

Ⅴ─────────────── おわりに ─■ 河北 賢哉（香川大学医学部附属病院 救命救急センター）

プロジェクト 2009 のデータをもとに，重症頭部外〒 761-0793 香川県木田郡三木町池戸 1750-1
TEL: 087-891-2392 / FAX: 087-891-2393
E-mail: kenfact@kms.ac.jp

傷に対する体温管理方法における臨床疫学的検討を行った。低体温療法は全体の 9％，積極的平温療法
は 28％に行われていた。この比率は，プロジェクト

51
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）52 – 59

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】 Sedation in patients with severe traumatic brain
injury: A retrospective examination based on
における重症頭部外傷患者の集中治療：
the Japan Neurotrauma Data Bank Project 2009
積極的体温管理下における
KEI MIYATA1,2,3, YASUFUMI ASAI1,3, KEIGO SAWAMOTO1WAKIKO AISAKA1, KATSUTOSHI TANNO1, EICHI NARIMATSU1
TAKESHI MIKAMI2, IZUMI KOYANAGI2, NOBUHIRO MIKUNI2

鎮静鎮痛管理の検討

宮田 圭 1,2,3

浅井 康文 1,3

沢本 圭悟 1

相坂 和貴子 1 丹野 克俊 1

成松 英智 1

三上 毅 2

三國 信啓 2

小柳 泉 21

札幌医科大学 救急医学講座

2

札幌医科大学 脳神経外科学講座

3

頭部外傷データバンク検討委員会（日本脳神経外傷学会）

Key words :Severe traumatic brain injury
Sedative drugs
Analgesics

頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received January 6, 2013
Accepted February 16, 2013
Neurotraumatology 36 : 52–59, 2013

Departments of 1Emergency Medicine and 2Neurosurgery,
Sapporo Medical University School of Medicine
3The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)

The importance of temperature management has been
advocated for critically ill intensive care patients sufferingfrom a variety of conditions. Aggressive normothermia
therapy (ANT) has recently been employed in severe headtrauma management, but there are few reports on theadministration of sedatives and analgesics as a part ofintensive care management in the acute phase.
Purpose : To assess the particulars of intensive caremanagement in patients with severe head injury registeredin the Japan Neurotrauma Databank Project 2009 (JNTDBP2009), we retrospectively examined the use of muscle
relaxants (i.e., neuromuscular blocking drugs [NMBDs]),
sedative drugs, and analgesics.
Results : Of 1091 severe head trauma patients registered in
the JNTDB P2009 from July 2009 to June 2011, 81 cases
were excluded due to incomplete data collection, leaving
1010 cases that met the inclusion criteria in this study.
Sedative drugs and analgesics tended to be avoided inhigher Injury Severity Score and older cases. Drug intervention was employed in diffuse brain injury and evacuatedmass lesion in younger cases. The percentage of NMBD
use was significantly higher in younger cases. Thirty-fourpercent of patients received therapeutic temperature management, 24% of which underwent ANT (deep temperature, 35 – 37˚C) and 10% of which underwent mild hypothermia therapy (deep temperature, 33 – 35˚C). The remaining 66% of patients received no temperature intervention(None group). Seventy-eight percent of the None group,
40% of the ANT group, and 7% of the HT group received
no drug intervention. In terms of the sedative drugs,
Propofol was used in 61% of the None group and 52% of
the ANT group ; Midazolam was used in 49% of the HTgroup. Since targeted temperature management is now
commonly included in intensive care treatment, the development of pathophysiology-appropriate sedation protocols
is essential.

52
神経外傷 Vol.36 2013

Ⅰ─────────────── はじめに ─

剤療法…具体的に」の記載欄を調査した。そして鎮静

重症頭部外傷患者管理ガイドラインにおいて 25）十（neuromuscular blockage drugs; NMBDs）がいずれ

分な鎮静・鎮痛管理の必要性が唱えられているが，十も使用されなかった群を薬剤非投与群（step1），鎮静

分なエビデンスや最適なプロトコールは定められて薬のみ投与された群を S 群（step2），鎮静薬と鎮痛薬

いない 6）。また近年重症頭部外傷管理においても病が併用された群を SA 群（step3），鎮静薬と鎮痛薬お態に応じた積極的体温管理療法が施行されている。いよ び 筋 弛 緩 薬 が 全 て 投 与 さ れ た 群 を SA + NM 群

わゆる深部温を 33〜 35℃に保つ軽度低体温療法は，（step4）と分類した。各群間で，患者背景：年齢，搬従来の治療法に不応性の重篤な頭蓋内圧亢進状態に入時 Glasgow Coma Scale（GCS），全身外傷の重症

対して単独もしくは外科的治療と併用して選択され度の指標である Injury Severity Score（ISS），頭蓋内ることがある 18,22）が，循環抑制，覚醒遅延，ICU 滞病変に差があるかを検討した。その診断にはデータ

在期間の延長，人工呼吸期間の延長による人工呼吸

シートの最終診断（頭部 CT TCDB 分類）の項目を用

器関連肺炎等の弊害も生じる。一方，体温を 37℃以

いた。

薬（sedative drug），鎮痛薬（analgesics），筋弛緩薬

下に維持する積極的平温療法は軽度低体温療法に比〔 2 〕積極的体温管理下における ICU 薬物介入

較して ICU 管理が容易で合併症が少なく，しかも転帰良好であったと報告されている 23）。しかし積極的

次に，意図的に体温管理が施行されなかった群を体温管理下の鎮静，鎮痛方法の現状について論じた

None 群，積極的平温療法（aggressive normothermia

報告は少ない。今回，重症頭部外傷患者に対する

therapy；深部温 35～37℃）が施行された症例を ANT

ICU 管理を把握するために，日本頭部外傷データバ

群，軽度脳低温療法（mild hypothermia therapy；深ンク 2009 における鎮静・鎮痛管理，ならびに積極的

部温 33～35℃）が施行された症例を HT 群とし，鎮体温管理下の ICU 薬物介入について検討した。

静薬，鎮痛薬, 筋弛緩薬の使用，ならびに鎮静薬剤名について調査した。

2 群間の統計学的比較には統計学的解析は χ 2 検Ⅱ────────────── 対象・方法 ─

定 ， t 検 定 ，多 群 間 の 比 較 に は ANOVA， Mann-2009 年 7 月 1 日から 2011 年 6 月 30 日までに急性

Whitney 検定を行い，p<0.05 を有意差ありとした。

期加療された，小児を含む重症頭部外傷症例を対象

各数値は平均値 ± 標準偏差で表示した。

とした。「重症」の定義は搬入時 GCS 8 以下もしく〔 3 〕 ICU 薬物介入に相関する因子

は，搬入 72 時間以内に GCS 8 以下に低下した症例，
もしくは開頭術を施行された頭部外傷症例をとし，心対象となった 1,010 例において，ICU 薬物介入に肺停止や急性期死亡に至った最重症例も本検討に含相関する多変量的な因子を検討するためにステップめた。日本頭部外傷データバンク プロジェクト 2009

ワイズ法を用いた多重ロジスティック回帰分析をに登録された 1,091 例のうち，使用された鎮静およ行った。統計ソフトは IBM SPSS statistics ver19 をび鎮痛薬剤名が明記されていなかった 75 例，そして用いた。従属変数を薬剤非投与，もしくは投与（鎮体温管理法が明らかではなかった 6 例を除外した結静，鎮痛，もしくは筋弛緩薬のいずれか一種を投与）

果，計 1,010 例（男性 667 例，女性 343 例）が対象との 2 値とし，独立変数を年齢，性別，ISS，搬入時なった。

GCS，体温管理（none, ANT, HT）そして TCDB 分類（DI, EM, nEM, brainstem injury, others）として統計Ⅲ─────────────── 調査項目 ─処理を行った。

〔 1 〕患者背景と ICU 薬物介入の分類〔 4 〕退院時転帰相関する因子

鎮静，鎮痛薬剤，そして筋弛緩薬の使用について

従属変数を退院時転帰 GOS 項目である転帰不良

は，データシート内の「薬物治療項目」ならびに「薬（D, VS, SD），もしくは良好（MD, GR）の 2 値に分類

53
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Demographic and clinical findings on admission

n（%）

age
mean, SD

Step1

Step2

No drug

S group(Sedative only)

627（62%）143（14%）58.82, 23.775

*

Step3

6.88, 4.074

ISSmean, SD

29.79, 17.566

103（10%）53（5%）

926（91%）52.03, 21.501

41.64, 23.035

55.99, 24.240**
51.76, 25.836

*

*

Total

SA group
SA + NM group(Sedative + Analgesia) (Sedative + Analgesia+ NMDBs)*
GCS
mean, SD

Step4*

7.72, 3.676

8.04, 3.809

7.08, 3.118

7.15, 3.955

25.25, 11.162

27.94, 12.76

24.89, 9.916

28.60, 15.968

GCS : Glasgow coma scale, ISS : Injury severity score*: p<0.05

し，独立変数を年齢，性別，ISS，搬入時 GCS，体と の 関 連 で は Step1 と 3 の 間 の み 有 意 差 が あ っ た

温管理（none, ANT, HT），各 ICU 薬物介入そして（p=0.03）。また ISS との関連では，Step1 と 2 の間

TCDB 分類，として退院時転帰に相関する因子につで有意差を認め（p=0.011），重症度の高い多発外傷でいて多重ロジスティック解析を行った。

は鎮静薬が使用されなかった。
頭部 CT（Fig.1）との関連では，Step1 は他群に比較Ⅳ─────────────── 結して，頭部 CT 分類に有意差があり，nEM と軽症

果 ─

diffuse injury の割合が高かった。鎮痛薬や筋弛緩薬〔 1 〕 ICU 薬物管理の各群（step1–4）におけるの併用（step2–4）により diffuse injury の占める割合

患者背景（Table 1）が 増 え た 。 ICU 薬 物 介 入 と 鎮 静 薬 選 択 と の 関 連

各群 1,010 例のうち，鎮静・鎮痛薬ならびに筋弛緩

（Fig.2）で は step2 と 3, 4 の 間 に 有 意 差 を 認 め た薬がいずれも使用されなかった薬剤非投与例（step1）（p<0.001）。S 群（step2）において propofol（PROP）がは 627 例（62％），鎮静薬のみ使用された症例（step2）

多く選択（69％）されたが，SA 群（step3），や SA＋

は 143 例（14％），鎮痛薬のみ使用された症例は 16 例

NM 群（step4）では，midazolam（MDZ）がそれぞれ（1.6％），鎮静薬と鎮痛薬が併用された症例（step3）は43％，61％と優勢であった。

103 例（10％）であった。また筋弛緩薬が投与された

1,010 例 の 体 温 管 理 の 内 訳 は None 群 が 667 例

121 例（12％）のうち，鎮静ならびに鎮痛薬が併用され（66％），ANT 群が 247 例（24％），そして HT 群がた症例（step4）は 53 例（5％）であった。

96 例（10％）であった。3 群間（Fig.3）の ICU 薬物管理

年齢では Step1 と 2, 3, 4 の間，Step2 と 4 の間，そにおいて有意差を認めた。薬剤非投与例は None 群

して Step3 と 4 の間に有意差を認めた。薬剤非投与の 78％，ANT 群の 40％を占めた一方，HT 群にお群（Step1）は他群に比較して年齢が高く，筋弛緩薬使

いては 7％と低かった。ANT 群において，35％に鎮用群（Step4）は年齢が有意に低かった。搬入時 GCS静薬または鎮痛薬，25％に筋弛緩薬が投与されてい54
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1ICU.

Head CT findings (TCDB CT classification) in each drug intervention in

step1: no drug, step2: sedative only, step3: sedative and analgesia, step4: sedative, analgesia and neuromuscular relaxant.
DI: diffuse injury, DI1: No visible intracranial pathology, DI2: Cisterns are present withmidline shift of 0 – 5 mm and/or lesion densities present, no high or mixed density
lesions at ≧ 25 mL, DI3 : Cisterns compressed or absent, with midline shift of 0 – 5 mm,
DI4 : Midline shift of > 5 mm, EM: evacuated mass, Any lesion surgically evacuated,nEM : non evacuated mass, High or mixed density lesion of ≧ 25 mL, not surgicallyevacuated (*: p<0.001,**: p<0.01).

Fig2 Distribution of sedative drugs selection correlated with ICU drug intervention.
step2: sedative only, step3: sedative and analgesia, step4: sedative, analgesia andneuromuscular relaxant
DEX: dexmedetomidine, PROP: propofol, MDZ: midazolam. *: p<0.001

た。HT 群の 46％に鎮痛・鎮静薬の併用，32％に筋ANT, HT）における鎮静薬の 2 剤併用はそれぞれ

弛緩薬が投与されていた。

9％，12％，8％，バルビツール療法は 6％，9％，13％を占めた。また dexmedetomidine（DEX）の使用頻度〔 2 〕体温管理と鎮静薬選択（Fig.4）

は そ れ ぞ れ 1％ ， 3％ ， 0％ と 低 か っ た 。 PROP は

None 群と HT 群の間（p<0.001）そして ANT 群とNone 群の 61％，ANT 群の 52％に頻用されていた一HT 群の間（p<0.05）に有意差があった。各群（None,

方，HT 群では MDZ（49％）が多く使用されていた。

55
神経外傷 Vol.36 2013

Fig3 Distribution of sedative, analgesia drugs and neuromuscular relaxant use
correlated with intentional temperature management therapy.
NMBDs : neuromuscular relaxant. *: p<0.001

Fig4 Distribution of sedative drugs use correlated with intentional temperature
management.
*: p<0.001, **: p<0.05Ⅴ─────────────── 考〔 3 〕 ICU 薬物介入に相関する因子（Table 2）

察 ─，そして体温管
年齢，ISS，TCDB 分類（DI, EM）

重症頭部外傷患者に対する鎮静鎮痛管理は施設に理の有無，が薬物介入に有意に相関した。すなわち

よって様々ではあるが，鎮静薬として PROP または

高齢，ISS 高値，そして体温管理非施行，の場合にMDZ が多く使用されている 2）。最近の重症頭部外傷

は ICU 薬物介入が敬遠され，一方頭部 CT での診断

治療の RCT 13 編に関する 系統的レビュー 5）では，が diffuse injury，evacuated mass の場合には有意に大半の鎮静鎮痛薬で ICP や CPP を改善したとされ薬物介入が施行されていた。

るが，エビデンスレベルの高い報告が少なく具体的にどの薬剤が有効かについての結論は出ていない。

〔 4 〕転帰に相関する因子（Table 3）

人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン 24）による

年齢，ISS，GCS，そして鎮静薬と鎮痛薬の併用と，PROP は短時間作用性であり覚醒遅延が問題とが退院時転帰に有意に相関があった。

なることは少ないとされる。副作用として鎮静維持

56
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2 Logistic regression of probability of any drug intervention in ICU
B (partial regression coefficient)p-value

Odds ratio

95% Confidence interval

Age–0.010

0.002

0.990

0.984 － 0.996

ISS–0.015

0.005

0.985

0.974 － 0.995

Diffuse injury

1.023

0.000

2.781

1.712 － 4.519

Evacuated Mass

1.297

0.000

3.657

2.359 － 5.670

No temperature intervention–2.033

0.000

0.131

0.096 － 0.178

Table 3 Logistic regression of probability of favorable outcome (Glasgow outcome scale, Good Recovery andModerate Disability) at discharge
B (partial regression coefficient)p-value

Odds ratio

95% Confidence interval

Age–0.470

0.000

0.954

0.946 － 0.962

ISS–0.620

0.000

0.940

0.924 － 0.956

GCS

0.246

0.000

1.280

1.221 － 1.341

Sedative + analgesics

0.546

0.035

1.727

1.038 － 2.872

困難，高容量投与による低血圧，呼吸抑制，血中トて PROP と MDZ 間では ICP 値，転帰，ICU 入室期

リグリセリドの上昇があるが，肝・腎機能の低下し間に有意差はないものの，PROP で麻酔維持困難のた症例に対しても比較的安全な薬剤として使用を推場合があり，鎮静の質と維持の面で MDZ に優位性奨されている。しかし稀に横紋筋融解や代謝性アシがあることが指摘されている 15,16）。また 35℃以下のド ー シ ス ，心 不 全 ，不 整 脈 な ど を き た す propofol

低体温中には MDZ の薬物血行動態が変化し，低体

infusion syndrome 11,14），小児に対する安全性が確立

温導入時ならびに復温時に急激な濃度上昇が認めらしていない，などの問題点もある。

れた 7）が，PROP においても低体温時に血中濃度上

一方，MDZ は中枢神経の GABA 受容体に結合し昇の報告がみられる 4）。また MDZ では低体温時にて，クロールチャンネルを開き興奮性ニューロンを免疫応答の変調をきたすとの報告 12）もあり，積極的抑制する。作用発現は速やかで，PROP や α2 刺激

体温管理下での薬剤選択ならびに投与量につき留意

薬 で あ る デ ク ス メ デ ト ミ ジ ン dexmedetomidine

する必要がある。

（DEX）に比較して血圧低下，徐脈等の血行動態に及〔 ICU 薬物介入と患者背景について 〕

ぼす影響が少ないといった利点がある 8）。しかし 48～72 時間以上の持続投与を行うと，蓄積した代謝産薬剤非投与群（step1）は有意に年齢が高かった。ま物（1-hydroxylmethylmidazolam）の作用や，脂肪組た有意差はなかったものの搬入時 GCS が低く，標準

織から薬剤が血中に再動員され覚醒が遷延する場合偏差が大きく分布にばらつきがあった。これは積極が あ る 24）。 PROP と MDZ を 比 較 し た 検 討 で は ，的加療の適応外となるような最重症例，もしくは反PROP の方が MDZ より鎮静レベルの調節性が良好

対に ICU 管理が不要な軽症例が含まれていた可能性

で，人工呼吸器の離脱時間が短いとしているが，予がある。

後や ICU 入室期間に有意差はみられていない 9,13）。

〔 頭部 CT 分類と ICU 薬物介入について 〕

また PROP と MDZ の併用では，PROP 単独より覚醒・抜管までに時間はかかるが，併用した方が鎮静

Step1 には薬物療法が不要であった軽症 DI，もしの調節は良好とされる 17）。頭部外傷患者管理におい

くは手術が施行できなかった最重症例が多く含まれ

57
神経外傷 Vol.36 2013

ていた可能性がある。一方，中等症，重症の瀰漫性バイアスがあり，患者転帰に大きく影響する可能性

脳腫脹では脳圧コントロール目的の薬物介入が治療があるが，十分な鎮静と鎮痛による ICU 管理が転帰の中心となり，鎮痛，鎮静ならびに筋弛緩薬併用の良好に相関することが示唆された意義は大きいと思割合が増えた可能性がある。

われる。本検討の limitation としては，後ろ向きコ
ホート研究であること，積極的体温管理群において〔 積極的体温管理と ICU 薬剤介入ならびに鎮静薬

導入・維持・復温時期や期間を検討できていない等がの選択について 〕

あり，今後データバンクをさらに詳細に検討するこNone 群の約 8 割に鎮静・鎮痛薬が投与されていなとに加え，前向きの多施設研究が望まれる。

かった一方，HT 群の多くに薬物治療が併用されて高体温が 2 次的脳損傷に影響する 1）ことから，重いた。一方 ANT 群については 4 割に鎮静薬が投与

症頭部外傷患者に対し積極的に平温に管理する治療されておらず，各施設の全身管理に大きなばらつき

法の有用性が報告されている 20）。日本重症頭部外傷があると思われる。例えば無鎮静下に局所クーリン

データバンク 2004 の報告 19,21）でも全体の約 27％にグもしくは NSAID（非ステロイド抗炎症薬）等の間

積極的平温管理が施行されており今後普及する可能欠的投与による簡易的管理から，全身冷却ブラン性がある。積極的平温療法は軽度低体温療法に比べケットを用いてシバリング予防や早期冷却目的に鎮て全身管理が容易であり合併症も少ないとされてい

静・鎮痛・筋弛緩を投与する侵襲的な体温管理まで，広るが 23），その管理の実態を論じた文献は少なく，各義の意味合いでの「平温療法」が含まれている可能性

施設によって体温管理に関する施行方法や目標温度，がある。今後，頭部外傷に対する積極的平温療法のすなわち深部温 35℃から 37℃という「平温」自体の定

有用性を証明するには，各施設の平温療法の実態を義が異なる可能性がある。

調査する必要がある。

最近の様々な病態に対する体温管理のエビデンス

鎮静剤選択に関して None 群，ANT 群では PROPのレビューでは，治療的軽度低体温療法（therapeuticが頻用され，一方 HT 群では MDZ が多く使用されmild hypothermia）という表現は用いず，具体的な目ていた。その理由として，低体温療法では深く十分

標温度や導入時期，維持期間等を明記した Targeted

な鎮静鎮痛を要するため，深鎮静の質と維持の調節

Temperature Management（TTM）と表現するようにの面で MDZ が優れていることが影響していると考勧告されている 10）。これは意図的に一定の体温に保えられた。

つ管理法のことを総称し，低体温から平温までが含重症頭部外傷 1,010 例のうち 62％に鎮静鎮痛薬のまれる。従来までの moderate「中等度」，mild「軽投与がなされていなかった。多変量解析の結果，高度 」の 表 現 は 各 施 設 に よ っ て 定 義 が 異 な り 26），

齢者や全身重症度の高い多発外傷，そして体温管理「hypothermia」の表現では，積極的平温管理が含まれ非施行例には鎮静鎮痛薬が有意に投与されておらず，ない等の問題点が挙げられている。現在強く推奨さ

鎮静時の有害事象や原疾患の転帰不良等が治療方針れている TTM に，初期波形が VF である心原性心に影響されている可能性があった。また DI や EM

停止蘇生後昏睡の成人例に対する 32〜34℃を指標とでは全身管理の一環として鎮静鎮痛管理が有意に施した体温管理があるが，その鎮静鎮痛管理法に関し行されていることがわかり，今後その役割や意義をて，使用する薬剤や投与量は施設間に差異があり，明確化する必要がある。

最適なプロトコールは示されていない 3）。

退院時転帰に関与する因子として，高齢，ISS 高値，搬入時 GCS 低値が有意に転帰不良に挙げられⅥ─────────────── おわりに ─た。また鎮静薬と鎮痛薬の併用療法が転帰良好となりうる結果となったが，積極的体温管理と臨床転帰

重症頭部外傷における ICU 薬物管理について検討に間に有意な相関はなかった。症例に頭部単独外傷した。瀰漫性脳損傷や占拠性病変の術後に薬物介入の他，外傷性心停止をきたすような重症多発外傷やが有意に行われていた。十分な鎮静鎮痛管理が退院

致死的頭部外傷が含まれているために治療法選択に時転帰良好に有意に相関していた。病態に応じて積58
神経外傷 Vol.36 201313） Ronan KP, Gallagher J, George B, et al: Comparison of
propofol and midazolam for sedation in intensive care unit
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現在，重症頭部外傷の病態に応じた最適な鎮静鎮痛
プロトコールを示す必要がある。

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■ 宮田 圭（札幌医科大学 救急医学講座）〒 060-8543 北海道札幌市中央区南 1 条西 16 丁目
TEL: 011-611-2111 / FAX: 011-611-4963
E-mail: miyata@sapmed.ac.jp

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59
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）60 – 66

重症頭部外傷を病態別にみたCurrent practice and effects of brain temperature
control in patients with severe traumatic brain
injury according to pathophysiology: Analysis
of Japan Neurotrauma Data Bank Poject 2009

脳温管理の現状：
頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】より

EIICHI SUEHIRO1,2, HIROYASU KOIZUMI1,2
HIROSUKE FUJISAWA1,2, MICHIYASU SUZUKI1,2
1Department of Neurosurgery, Yamaguchi University School of Medicine

末廣 栄一 1,2

小泉 博靖 1,2

藤澤 博亮 1,2

鈴木 倫保 1,2

1

山口大学医学部 脳神経外科

2

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

2The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)

Objective : This study evaluated the clinical characteristics
and effects of brain temperature control in severe traumaticbrain injury patients based on traumatic pathophysiology.
Methods : A total of 1091 patients were registered in Japan
Neurotrauma Data Bank Project 2009. Of these patients,
those with a Glasgow Coma Scale (GCS) score of 9 or more,
and a GCS of 3 and bilateral dilated pupils, as well as cardiopulmonary arrest on arrival, were excluded. This left a totalof 401 patients. These patients were classified into threegroups : no control of brain temperature (F group : 225
patients, 56.1%), intensive normothermia (N group : 129
patients, 32.2%), and hypothermia (H group : 47 patients,
11.7%). We examined the patients' age, GCS, pupillary abnormality, Injury Severity Score (ISS), intracranial pressure(ICP) monitoring, rate of favorable outcome, and mortality
according to CT classification (TCDB classification) on
admission.
Results : In diffuse injury III, the implementation rate ofbrain temperature control was high (F group : 13.8%, N
group : 62.1%, H group : 24.1%). Patients were significantly
older in the F group (average age : 61.5 y.o.) compared with
the N group (53.6 y.o.) and H group (46.9 y.o.). There wereno significant differences in GCS, papillary abnormality,
and ISS between all groups. The rate of ICP monitoring
performance was significantly decreased in 85.1% of patientsin the H group, 42.6% in the N group, and 14.7% in the Fgroup. The rate of favorable outcome was significantly highin the H group (52.4%) compared with the N group (26.9%)
and the F group (20.7%) with evacuated mass lesion.
Conclusion : The cases that underwent brain temperature
control also recieved ICP monitoring. Hypothermia therapy
was effective for patients with evacuated mass lesion.

Key words :Severe traumatic brain injury
Brain temperature
Neurotrauma Data BankTCDB classification
ICP monitoring
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received November 28, 2012
Accepted December 16, 2012
Neurotraumatology 36 : 60–66, 2013Ⅰ─────────────── はじめに ─法の脳保護効果が否定され，日本においても各施設

2001 年に Clifton ら 2）による Randomized Controlled

が頭部外傷に対して脳低温療法を積極的に施行する

Trial（RCT）研究において頭部外傷に対する脳低温療ことは困難となった。近年では，合併症が少ない上60
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Summary of Results in all groups
Parameters

Group F

Group NGroup H

No. of cases (%)

225 (56.1)

129 (32.2)

47 (11.7)

Male (%)

157 (69.8)

88 (68.2)

36 (76.6)

NS

Age (yr)61.5 ± 24.0

53.6 ± 22.6

46.9 ± 24.6

0.0025 F vs N, 0.0001 F vs H

GCS score

6.2 ± 1.4

6.2 ± 1.3

6.3 ± 1.4

NS

Pupil abnormality (%)

68 (30.2)

48 (37.2)

15 (31.9)

NS

25.6 ± 11.4

26.3 ± 10.9

26.0 ± 8.6

NSICP monitoring (%)

33 (14.7)

55 (42.6)

40 (85.1)< 0.0001 F vs N, < 0.0001 F vs H, < 0.0001 N vs H

Favorable outcome (%)

57 (25.3)

43 (33.3)

21 (44.7)

0.0076 F vs H

Mortality (%)

69 (30.7)

31 (24.0)

16 (34.0)

NSISS

P value

NS : not significantにこれまでの脳低温療法と同等の効果が期待されるのうち，Glasgow Coma Scale（GCS）score 8 以下で，軽微脳低温療法（35℃）や 13），積極的平温療法の施行

到着時心肺停止（CPAOA）症例および GCS score 3，率が高まっており 6）頭部外傷に対する脳温管理のオ

両側瞳孔散大症例（最重症例）を除き，かつ CT 所見，

プションが拡大されている。少なくとも頭部外傷急

脳温に関するデータの記載が完全である 401 症例を性期における治療の一環として脳温管理をする重要対象とした。なお，最重症例である GCS score 3，両性については誰もが認めるところである 1）。Clifton

側瞳孔散大例，CPAOA 症例については，脳温管理ら 3）が再度頭部外傷に対する脳低温療法に関するをしていない群に有意に多く含まれていた。これら

RCT 研究を行ったが，その中の二次解析において外の症例については，他の症例と同様に治療が行われ科的に血腫の除去が必要であった患者群では，びまているかどうか不明であったため，今回の対象症例

ん性脳損傷の患者群と異なり脳低温療法による脳保からは除外した。脳温管理については，脳温管理を護効果を認めると報告した。一括りに“頭部外傷”としていない（F 群），積極的平温療法（N 群），脳低温

いっても，実際の頭部外傷の病態は硬膜下血腫・硬療法（35℃以下）（H 群）の 3 群に分類した。病態につ膜外血腫・脳挫傷・瀰漫性軸索損傷やそれらの混在型

いては入院時の頭部 CT 所見による TCDB 分類に基と非常に多様である。その多様な病態に対して，そづき，Diffuse injury I，Diffuse injury II，Diffuse injury

れぞれ治療の効果が異なるのは当然のことであり頭III， Diffuse injury IV， evacuated mass lesion， non-

部外傷に対する脳温管理の効果についても，病態別

evacuated mass lesion に分類した。それぞれの病態に評価することが重要である。

に つ い て ，性 別 ・年 齢 ・ GCS・瞳 孔 不 同 の 有 無・

今回は頭部外傷データバンクプロジェクト 2009 にInjury Severity Score（ISS）・頭蓋内圧測定の有無・転おける，積極的平温療法や脳低温療法といった脳温帰良好率（GOS: GR + MD），死亡率を比較検討し管理の現状と効果について，入院時の頭部 CT 所見

た。統計学的解析には χ2 検定と，3 群間の比較にはより Traumatic Coma Data Bank（TCDB）分類 8）を用ANOVA と Post hoc テストとして Scheffe's F-test を

いそれぞれ病態別に分類し検討を行った。

用いた。p<0.05 を統計学的有意差ありとした。

Ⅱ────────────── 対象・方法 ─Ⅲ─────────────── 結

果 ─〔 1 〕全症例（対象症例）

頭部外傷データバンク（プロジェクト 2009）に 2009年 7 月から 2011 年 6 月の間に登録された 1,091 症例

全症例（対象症例）を対象とした検討項目の結果を

61
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2 Summary of Results in Diffuse injury I group
Parameters

Group F

Group N

No. of cases (%)

9 (75.0)

3 (25.0)

Male (%)

7 (77.8)

3 (100)NS

Age (yr)42.2 ± 30.0

62.3 ± 7.1

NSGCS score

7.1 ± 0.9

7.3 ± 1.2

NS

Pupil abnormality (%)

0

1 (33.3)

NSISS

17.2 ± 7.9

13.7 ± 11.0

NS

ICP monitoring (%)

0

Favorable outcome (%)
Mortality (%)

(0)

(0)

0

Group HP value(0)NS

4 (44.4)

3 (100)NS

1 (11.1)

0

NS

(0)

NS : not significant

Table 3 Summary of Results in Diffuse injury II group
Parameters

Group F

Group NGroup HP value

No. of cases (%)

70 (64.2)

26 (23.9)

13 (11.9)

Male (%)

53 (75.7)

20 (76.9)9 (69.2)

NS

Age (yr)

55.0 ± 22.1

45.2 ± 25.3

39.1 ± 26.7

0.03 F vs H

GCS score

6.4 ± 1.3

6.3 ± 1.1

6.3 ± 1.5

NS

Pupil abnormality (%)

11 (15.7)

4 (15.4)

4 (30.8)NSISS

28.0 ± 12.7

23.7 ± 8.1

24.5 ± 10.3

NS

ICP monitoring (%)

8 (11.4)

8 (30.8)

10 (76.9)

0.03 F vs N, < 0.0001 F vs H, 0.02 N vs H

Favorable outcome (%)

25 (36.2)

10 (38.5)

7 (53.8)

NS

Mortality (%)

14 (20.3)

5 (19.2)

4 (30.8)NS

NS : not significant

Table 1 に示す。F 群は 225 例（56.1％），N 群は 129

意差は認めなかった。

例（32.2％），H 群は 47 例（11.7％）であった。平均年〔 2 〕 Diffuse injury I

齢は F 群で 61.5 ± 24.0 歳，N 群で 53.6 ± 22.6 歳，H
群 で 46.9 ± 24.6 歳 で F 群 で 有 意 に 高 齢 で あ っ た 。

Diffuse injury I の症例は 12 例（2.9％）と少なく，脳GCS，瞳孔不同の有無，ISS については各群間に統低温療法を施行された症例は認めなかった（Table

計学的有意差は認めなかった。頭蓋内圧の測定率は，

2）。GCS あるいは ISS より，Diffuse injury I の症例

F 群で 14.7％，N 群で 42.6％，H 群で 85.1％で各群の重症度は他の病態と比較すると軽症であった。ま

間で統計学的有意差を認めた。転帰良好率は F 群でた，Diffuse injury I の症例の中には頭蓋内圧を測定

25.3％，N 群で 33.3％，H 群で 44.7％で F 群と H 群した症例は認めなかった。転帰良好率は，N 群ではの間に統計学的有意差を認めた。死亡率は F 群で100％であったが F 群では 44.4％であった。死亡率

30.7％，N 群で 24.0％，H 群で 34.0％と統計学的有は，F 群で 11.1％，Ｎ群で 0％であった。

62
神経外傷 Vol.36 2013

Table 4 Summary of Results in Diffuse injury III group
Parameters

Group F

Group NGroup H

No. of cases (%)

4 (13.8)

18 (62.1)

7 (24.1)

Male (%)

4 (100)11 (61.1)

5 (71.4)

NS

Age (yr)49.3 ± 17.6

37.4 ± 19.8

40.3 ± 19.2

NS

GCS score

6.5 ± 0.6

5.9 ± 1.5

5.9 ± 1.1

NS

Pupil abnormality (%)

1 (25.0)

7 (38.9)

2 (28.6)

NS

23.5 ± 10.0

35.2 ± 16.5

24.7 ± 5.2

NS

ISS

P value

ICP monitoring (%)0(0)

10 (55.6)

7 (100)0.003 F vs H

Favorable outcome (%)0(0)

6 (33.3)

1 (14.3)

NS

Mortality (%)

3 (75.0)

6 (33.3)

4 (57.1)

NS

NS : not significant

Table 5 Summary of Results in Diffuse injury IV group
Parameters

Group F

Group NGroup H

No. of cases (%)

5 (62.5)

2 (25.0)

1 (12.5)

Male (%)

3 (60.0)

2 (100)0Age (yr)

68.4 ± 24.4

54.5 ± 29.0

72

NS

GCS score

5.4 ± 1.3

6.0 ± 04NS

Pupil abnormality (%)

2 (40.0)0

1 (100)

NS

25

NS

ISS

34.8 ± 16.8(0)

31.0 ± 5.7(0)

P valueNS

ICP monitoring (%)

0

(0)

0

(0)

1 (100)NS

Favorable outcome (%)

0

(0)

0

(0)

0

(0)

NS

Mortality (%)

3 (60.0)

1 (100)NS

1 (50.0)

NS : not significant〔 3 〕 Diffuse injury II

53.8％と統計学的有意差は認められなかった。死亡

Diffuse injury II の症例は 109 例（27.2％）であった

率は，F 群で 20.3％，N 群で 19.2％，Ｈ群で 30.8％（Table 3）。 F 群 は 70 例 （ 64.2％）， N 群 は 26 例と統計学的有意差は認めなかった。

（23.9％），H 群は 13 例（11.9％）であった。平均年齢〔 4 〕 Diffuse injury III

は F 群で 55.0 ± 22.1 歳，N 群で 45.2 ± 25.3 歳，H 群
で 39.1 ± 26.7 歳と F 群と H 群の間に統計学的有意

Diffuse injury III の症例は 29 例（7.2％）であった

差を認めた。GCS，瞳孔不同の有無，ISS に関して

（ Table 4 ）。 F 群 は 4 例 （ 13.8％ ）， N 群 は 18 例

各群間に統計学的有意差は認めなかった。頭蓋内圧（62.1％），H 群は 7 例（24.1％）であった。平均年齢，の 測 定 率 は F 群 で 11.4％ ， N 群 で 30.8％ ， H 群 で

GCS，瞳孔不同の有無，ISS については各群間に統76.9％と各群間で統計学的有意差を認めた。転帰良計学的有意差は認めなかった。頭蓋内圧の測定率は

好 率 は ， F 群 で 36.2％ ， N 群 で 38.5％ ， H 群 でF 群 で 0％ ， N 群 で 55.6％ ， H 群 で 100％ で あ り F

63
神経外傷 Vol.36 2013

Table 6 Summary of Results in Evacuated mass group
Parameters

Group F

Group NGroup HP value

No. of cases (%)

87 (54.4)

52 (32.5)

21 (13.1)

Male (%)

56 (64.4)

33 (63.5)

17 (81.0)NS

Age (yr)64.9 ± 25.7

57.8 ± 19.0

50.6 ± 26.3

0.015 F vs H

GCS score

6.0 ± 1.4

6.0 ± 1.3

6.3 ± 1.4

NS

Pupil abnormality (%)

36 (41.4)

29 (55.8)

7 (33.3)

NSISS

24.1 ± 7.9

25.8 ± 7.2

27.2 ± 9.6

NSICP monitoring (%)

19 (21.8)

29 (55.8)

19 (90.5)< 0.001 F vs N, < 0.001 F vs H, 0.006 N vs H

Favorable outcome (%)

18 (20.7)

14 (26.9)

11 (52.4)

0.003 F vs H, 0.04 N vs H

Mortality (%)

24 (27.6)

12 (23.1)

4 (19.0)NS

NS : not significant

Table 7 Summary of Results in non-Evacuated mass group
Parameters

Group F

Group NGroup HP value

No. of cases (%)

50 (60.2)

28 (33.7)

5 (6.0)Male (%)

35 (70.0)

19 (67.9)

5 (100)NS

Age (yr)

68.4 ± 18.7

62.9 ± 22.0

55.6 ± 14.4

NS

GCS score

6.1 ± 1.5

6.6 ± 1.2

6.8 ± 1.6

NS

Pupil abnormality (%)

18 (36.0)

7 (25.0)

1 (20.0)NSISS

25.7 ± 13.7

24.9 ± 11.8

27.4 ± 1.9

NSICP monitoring (%)

6 (12.0)

8 (28.6)

3 (60.0)

0.006 F vs H

Favorable outcome (%)

10 (20.0)

10 (35.7)

2 (40.0)

NS

Mortality (%)

24 (48.0)

7 (25.0)

3 (60.0)

0.047 F vs N

NS : not significant

群と H 群の間で統計学的有意差を認めた。転帰良好と比較すると，全体的に高齢で重症度も高い傾向に率は F 群で 0％，N 群で 33.3％，H 群で 14.3％でああった。頭蓋内圧の測定は H 群の 1 例にのみ施行さ

り統計学的有意差は認めなかった。死亡率は，F 群れていた。Diffuse injury IV の症例の中に，転帰良で 75.0％，N 群で 33.3％，Ｈ群で 57.1％と統計学的好例は認めなかった。死亡率は，F 群で 60.0％，N

有意差は認めなかった。統計学的有意差はないもの

群で 50.0％，Ｈ群で 100％と統計学的有意差は認めの，H 群では N 群と比較して転帰の悪化を認めた。

なかった。

〔 5 〕 Diffuse injury IV〔 6 〕 Evacuated mass lesion

Diffuse injury IV の症例は 8 例（2.0％）であった

Evacuated mass lesion の症例は 160 例（39.9％）で（Table 5）。F 群は 5 例
（62.5％），N 群は 2 例
（25.0％），

あった（Table 6）。F 群は 87 例（54.4％），N 群は 52

H 群は 1 例（12.5％）であった。Diffuse injury I – III

例（32.5％），H 群は 21 例（13.1％）であった。平均年64
神経外傷 Vol.36 2013

齢は F 群で 64.9 ± 25.7 歳，N 群で 57.8 ± 19.0 歳，H

対して，Diffuse injury III においては F 群 13.8％，N群で 50.6 ± 26.3 歳と F 群と H 群の間に統計学的有群 62.1％，H 群 24.1％と他の病態と比較して著明に意差を認めた。GCS，瞳孔不同の有無，ISS につい高かった。脳低温療法の脳保護作用の機序としては，ては各群間に統計学的有意差は認めなかった。頭蓋脳浮腫の抑制のみでなくグルタミン酸放出の抑制や内圧の測定率は F 群で 21.8％，N 群で 55.8％，H 群

活性酸素産生の抑制，アポトーシスの抑制など様々

で 90.5％と各群間で統計学的有意差を認めた。転帰であり頭部外傷におけるあらゆる病態に対する効果

良 好 率 は ， F 群 で 20.7％ ， N 群 で 26.9％ ， H 群 でが期待されている 12）。しかし，今回の結果からは脳52.4％であった。H 群においては F 群，N 群と比較

低温療法は脳浮腫の抑制を主な目的として導入されし統計学的有意差をもって転帰良好であった。死亡ている現状をみることができた。

率は，F 群で 27.6％，N 群で 23.1％，Ｈ群で 19.0％

年齢に関しては若年者に対して積極的に脳温管理を施行されていた。これまでも，50 歳以下の若年者と統計学的有意差は認めなかった。

で頭部外傷に対する脳低温療法が有効であるとの報〔 7 〕 non-Evacuated mass lesion

告がありその影響があると思われた 9）。また，当然

non-Evacuated mass lesion の症例は 83 例（20.7％）

若年者の方が脳温管理や鎮静に伴う肺炎などの合併であった（Table 7）。F 群は 50 例（60.2％），N 群は症が少ないことも，このような結果となる一因と思

28 例（33.7％），H 群は 5 例（6.0％）であった。平均年

われた。

齢，GCS，瞳孔不同の有無，ISS については各群間搬入時の GCS，瞳孔異常の有無，ISS についてはに統計学的有意差は認めなかった。頭蓋内圧の測定

それぞれの病態において各群間に統計学的有意差は率 は F 群 で 12.0％ ， N 群 で 28.6％ ， H 群 で 60.0％

認められなかった。先程も述べたように，脳低温療で，F 群と比較し H 群では統計学的有意差をもって法の脳保護作用の機序は様々であり，意識障害の程

高 か っ た 。転 帰 良 好 率 は ， F 群 で 20.0％ ， N 群 で度が強い（神経損傷の程度が強い）症例に積極的に脳35.7％，H 群で 40.0％で各群間で統計学的有意差は温管理が導入されていても然るべきである。しかし，認められなかった。死亡率は F 群で 48.0％，N 群で今回の結果からは，重症度の程度は脳温管理の導入

25.0％，H 群で 60.0％であった。F 群では N 群と比の決定因子にはならないことがわかった。先程も述較して統計学的有意差をもって高かった。

べたように脳温管理の導入の決定因子は脳浮腫の強さであった。

Ⅳ─────────────── 考

頭蓋内圧の測定率は，H 群で高く F 群で低くなっ察 ─ており各群間で統計学的有意差を認めていた。この今回の検討では，GCS score 3，両側瞳孔散大，搬傾向は各病態において同じであった。つまり，H 群

入時 CPAOA 症例を除外した 401 例を対象とした。

ではモニタリングを行いながら，しっかりと脳温管

積極的に治療をされていない症例が F 群に多く含ま理が行われており密度の濃い集中治療が行われていれている可能性があり，それらを除外する目的でると思われた。それに対して F 群では脳温管理は行行った。脳温管理を実施されている比率については，

われず，モニタリング（頭蓋内圧測定）も行われておP2004 で は F 群 62.1％ ， N 群 26.8％ ， H 群 9.7％ にらず，受傷後早期における集中治療はほとんど行わ

対して，P2009 では F 群 56.1％，N 群 32.2％，H 群

れ て い な い 可 能 性 が 示 唆 さ れ た 。ま た ， Diffuse

11.7％であった。今回の検討では，最重症例を除外

injury III や Evacuated mass lesion では，他の病態とすることにより脳温管理を実施されている比率が上比較すると高い頭蓋内圧の測定率を示していた。頭昇しており，積極的に治療を行った症例に絞った上部 CT において脳浮腫所見を認める症例において積で脳温管理の現状や効果の評価ができたのではない

極的に頭蓋内圧を測定していると思われた。日本のかと思われた。

ガイドラインにおいても，正中偏位，脳槽の消失な脳温管理の導入率としては，全症例を対象とする

どの CT 所見がみられる場合は頭蓋内圧の測定が推と F 群 56.1％，N 群 32.2％，H 群 11.7％だったのに奨されており 10），その影響があると思われた。

65
神経外傷 Vol.36 2013

文

転帰については，どのような病態においても脳温

献1） Brain Trauma Foundation ⁄ American Association of
Neurologic Surgeons: Critical pathway for the treatment of
established intracranial hypertension. J Neurotrauma 17: 537538, 2000.

管理をしている群の方が脳温管理をしていない群と比較すると転帰良好率が高い傾向にあった。また，

Diffuse injury III においてはＮ群と比較しＨ群の転

2） Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al: Lack of effect of
induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J
Med 344: 556-563, 2001.

帰良好率は低下し死亡率は上昇していた。これまで
も，潮崎ら 11）は頭蓋内圧が 40 mmHg を超えるようなびまん性脳腫脹を認める症例に対しては脳低温療

3） Clifton GL, Coffey CS, Fourwinds S, et al: Early induction of
hypothermia for evacuated intracranial hematomas: a post hoc
analysis of two clinical trials. J Neurosurg 117: 714-720, 2012.

法は無効であると述べている。このように高度なび
まん性脳腫脹を認める症例においては脳低温療法に

4） Delbarre B, Delbarre G, Calinon F: Free radicals and neurotransmitters in gerbil brain. Influence of age and ischemia
reperfusion insult. EXS 62: 199-212, 1992.

よる脳保護効果は期待できないが，脳低温療法による循環抑制や感染症の増加など副作用により逆に転5） Globus MY, Alonso O, Dietrich WD, et al: Glutamate releaseand free radical production following brain injury: effects ofposttraumatic hypothermia. J Neurochem 65: 1704-1711,
1995.

帰を悪化させる可能性が示唆されている。それに対して Evacuated mass lesion においては脳低温療法による転帰の改善が統計学的有意に示された。実験モ6） 河井信行, 黒田泰弘, 河北賢哉, ほか：重症頭部外傷に対する低体温療法, 積極的平温療法の役割：頭部外傷デー
タバンクにおける検討. 神経外傷 31: 91-98, 2008.

デルにおいて急性硬膜下血腫により血腫下の脳では虚血が発生しており血腫の除去により再潅流が発生

7） Kuroda Y, Bullock, R: Local cerebral blood flow mapping
before and after removal of acute subdural hematoma in therat. Neurosurgery 30: 687-691, 1992.

することは知られている 7）。このような虚血／再潅流後の病態においては脳内にてフリーラジカルを誘引し二次性脳損傷の原因になることがわかっており 4），8） Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al: A new classification of head injury based on computerized tomography. J
Neurosurg 75（Suppl）: S14-S20, 1991.

脳低温療法によるフリーラジカル発生の抑制が脳保護効果の一因と思われる 5）。Evacuated mass lesion9） 正岡博幸, 高里良男, 早川隆宣, ほか：重症頭部外傷患者
に対する脳低温療法の適応決定の因子について. 神経
外傷 30: 96-101, 2007.

に対する脳低温療法の有効性については，今後の頭部外傷治療の breakthough として期待される。

10） 日本神経外傷学会（編）：重症頭部外傷治療・管理のガイ
ドライン 第 2 版, 医学書院, 東京, 2006.
11） Shiozaki, T, Sugimoto, H, Taneda, M, et al: Selection ofseverely head injured patients for mild hypothermia therapy. J
Neurosurg 89: 206-211, 1998.

Ⅴ─────────────── おわりに ─
本研究では，頭部外傷の病態別に脳温管理の現状

12） 末廣栄一, 藤澤博亮, 小泉博靖, ほか：頭部外傷に対する低体温療法の適応と限界 . 脳神経外科ジャーナル 20:873-879, 2011.

と効果について検討した。近年，頭部外傷症例に対する脳温管理の重要性が唱えられているものの，脳13） Tokutomi T, Miyagi T, Takeuchi Y, et al: Effect of 35 degrees
C hypothermia on intracranial pressure and clinical outcome inpatients with severe traumatic brain injury. J Trauma 66: 166173, 2009.

温管理の施行率は決して高いものではなかった。若年者を中心に脳温管理は施行されていた。脳低温療法を導入された患者群では高率に頭蓋内圧測定が施行されていが，脳温管理をされていない症例では頭蓋内圧の測定率は低かった。脳低温療法は，Diffuse

injury III に お い て は 転 帰 を 悪 化 さ せ て い た が ，Evacuated mass lesion においては有意な脳保護効果■ 末廣 栄一（山口大学医学部 脳神経外科）を認めていた。頭部外傷の病態は個々の症例により様々であり，それに合わせた治療をすることが必要〒 755-8505 山口県宇部市南小串 1-1-1
TEL: 0836-22-2295 / FAX: 0836-22-2294
E-mail: suehiro-nsu@umin.ac.jpである。その中で，脳温管理においても同様で個々の症例の病態に合わせた脳温管理が重要である。

66
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）67 – 75

受傷後急性期に重症化した

Analysis of patients in whom the condition
deteriorated in the acute phase after traumaticbrain injury: Analysis of the Japan
Neurotrauma Data Bank (Project 2009)

頭部外傷例の検討：
頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】からの報告

NAOTO SHIOMI1,4, AKIHIKO HINO2, TARUMI YAMAKI3,4
1Emergency Medical Care Center, Saiseikai Shiga Hospital
2Department of Neurosurgery, Saiseikai Shiga Hospital塩見 直人 1,4

日野 明彦 2

3Department of Neurosurgery, Kyoto Kujo Hospital

山木 垂水 3,4

4The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)
1

済生会滋賀県病院 救命救急センター・救急科2

済生会滋賀県病院 脳神経外科

3

京都九条病院 脳神経外科

4

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

Key words :Japan Neurotrauma Data Bank
Traumatic brain injury
Deteriorated patients
GCS
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received January 4, 2013
Accepted March 29, 2013
Neurotraumatology 36 : 67–75, 2013

In some patients with severe head injury, a mild condition
on arrival may be deteriorated in the acute phase, leading toa severe status. No previous analysis conducted by theJapan Neurotrauma Data Bank (JNTDB) involved patientsin whom the condition deteriorated in the acute phase. In
this study, we examined the course and characteristics ofpatients in whom the condition deteriorated in the acutephase after trauma by analyzing the JNTDB 2009 data.
The subjects consisted of 322 patients with initial GCS of 9or higher. In 232 patients (72.0%), deterioration was noted
within 72 hours after trauma. Among 232 patients withdeterioration, cases of favorable outcome (GR, MD) on
discharge were 176, and cases unfavorable outcome were146. The rate of favorable outcome in deteriorated groupwas 45.6%, which was significantly worse compared withthat in operated group.
The mean interval from the initial computed tomography(CT) until the worst CT of deteriorated group was 5.9 hours.
The mean interval from the worst CT until the initial operation of deteriorated group was 2.7 hours. The mean intervalfrom the initial CT until initial operation of deteriorated
group was 5.6 hours. A significant difference was present
in the mean interval from the initial CT of moderate head
injury between favorable group and unfavorable group.
We compared factors between patients with and without
deterioration. There were significant differences in patient
factors, such as the mechanism of injury, body temperature
on arrival, early hyperventilation, CT findings with subarachnoid hemorrhage, and Talk and Deteriorate (T&D), andtreatment factors, such as ICP monitoring, hyperventilation
therapy, and body-temperature management. In patientswith deterioration, the proportions of the following patientswere higher than in those without deterioration: 1) patientswith traffic, especially pedestrian, 2) those with a body temperature of 35 degrees or lower on arrival, 3) T&D patients, 4)
those with early hyperventilation (PaCO2 < 35 mmHg) , 5)those with traumatic subdural hematoma on CT.

67
神経外傷 Vol.36 2013

Ⅰ─────────────── はじめに ─て登録されているが，ワースト CT を有した症例を

重症頭部外傷例の中には，搬入時には重症でなかっそれ以外の症例は GCS，CT が経過中にいずれもたが，搬入後急性期に状態が悪化して重症化する症例

悪化しなかった症例であるが，これらは初回 CT にがある。頭部外傷データバンク（Japan Neurotrauma

よる診断後，手術が施行された症例である。搬入時

Data Bank ; JNTDB）の症例登録基準も，搬入されての意識レベルが GCS 9 以上の症例の中で，増悪群以から 72 時間以内に GCS 8 以下になった症例を対象

外の症例は搬入後早期に手術が施行された症例が多としている。これらの症例は搬入当初は意識レベル

いと考えられるため，これらを早期手術群とした。

が悪くなく，また頭部 CT でも緊急手術の適応では増悪群，早期手術群を対象として，以下の 3 つのなかったため保存的加療で経過観察されたが，その検討を行った。統計学的解析には χ2 検定または t 検

後意識レベルが低下または follow-up の頭部 CT で定を用い，p<0.05 を有意差ありとした。

増悪群に加えた。

所見が増悪した症例である。頭部外傷の治療・管理〔 検討 1 〕

においては，このような重症化する可能性のある症
例の治療・管理が重要であり，重症化症例の治療成増悪群と早期手術群の転帰について比較検討した。

績が頭部外傷患者全体の治療成績を左右するといっ転帰は退院時の GOS で評価し，GR，MD の症例をても過言ではない。とくに重症化するまでの時間お転帰良好，それ以外の症例を転帰不良とした。このよび重症化した後の手術までの時間は重要であり，こ比較検討は，対象例全体だけでなく，GCS 14, 15 のの時間経過が治療成績に影響を与える可能性が高い。

軽症と GCS 9～13 の中等症に分けて行った。

しかしながら，過去のデータバンク報告において，〔 検討 2 〕

急性期に重症化した症例についての分析は少ないのが現状である 3）。今回，JNTDB 2009 の登録症例を増悪群を以下の 3 群に分類した。① 搬入後に GCS，分析し，搬入時には重症でなかったため保存的に経CT 所見がいずれも悪化したもの（GCS，CT 悪化群：

過観察されたが急性期に重症化した症例について，時Ⅰ群），② 搬入後に CT 所見だけが悪化したもの（CT

間経過を中心に検討したので報告する。

悪化群：Ⅱ群），③ 搬入後に GCS だけが悪化したもの（GCS 悪化群：Ⅲ群）である。Ⅰ群，Ⅱ群についてⅡ────────────── 対象・方法 ─

は 初 回 CT か ら ワ ー ス ト CT ま で の 時 間 ，お よ び

全国 22 施設において，2009 年 7 月 1 日から 2011

群については初回 CT から初回手術までの時間を分

年 6 月 30 日までの 2 年間に JNTDB に登録された

析した。これらの時間経過について平均時間を計算

1,091 例の中で，搬入時の意識レベルが GCS 9 以上し，軽症と中等症に分けて転帰良好と転帰不良の比の 322 例を対象とした。搬入後 72 時間以内に GCS

較検討を行った。

ワースト CT から初回手術までの時間を分析した。Ⅲまたは follow-up の CT 所見が悪化した症例を増悪

最悪時 GCS は正確な時間の記載がないため，Ⅰ群群とした。この増悪群は，搬入当初には意識レベルの中には術後に GCS が悪化した症例も含まれているおよび頭部 CT 所見から手術適応ではないと判断さ可能性がある。また，Ⅱ群の中には術後に CT 所見

れて保存的に経過観察された群である。今回，このが悪化した症例（術後増悪群）が含まれているが，こ「増悪群」を「急性期重症化症例」と定義した。

れらは時間経過の検討から除外した。Ⅲ群はワース

増悪群の抽出方法は以下の通りである。JNTDBト CT がないか（手術前に follow-up CT を施行してい2009 の登録項目には 72 時間以内の非鎮静下での最ない），術後の CT で所見が不変であったものである。

悪時 GCS が含まれているが，最悪時 GCS が搬入時

〔 検討 3 〕

GCS より低下している症例を増悪群として抽出した。また，72 時間以内の follow-up CT で所見が悪化

増悪群と早期手術群において，以下の項目についてまたは新病巣を生じている場合，ワースト CT とし比較検討を行った。検討した項目は，（1）患者因子と68
神経外傷 Vol.36 2013

して性別，受傷機転，年齢，飲酒，injury severity score

Table 1 The breakdown of subjects（ISS），瞳孔散大（片側または両側），Talk and deterio-Favorable
group

Unfavorable
group

Deteriorated group106 (45.6%)

126 (54.4%)

232

Operated group70 (77.8%)

20 (22.2%)

90

176

146

322

rate（T&D），（2）搬入時患者バイタルとして意識レベ
ル
（GCS）
，血圧
（低血圧：収縮期血圧 90 mmHg 未満），
体温（低体温：36℃未満），（3）搬入時検査所見として血糖値（高血糖：血糖 ＞ 200 mg/dl），低酸素（PaO2 ＜60 mmHg），低 換 気 （PaCO2 ＞ 45 mmHg），過 換 気（PaCO2 ＜ 35 mmHg），（4）搬入時 CT 所見として頭蓋骨骨折，円蓋部骨折，頭蓋底骨折，頭蓋内空気，外
傷性くも膜下出血（tSAH），中脳周囲圧迫・消失，正は転帰良好例が有意に少なかった（p<0.01）。中等症

中偏位，（5）治療因子として，ICP モニタリング，過例の増悪群は 137 例，早期手術群は 49 例であった。

換気療法，体温管理，（6）最終診断（TCDB 分類）であ

増 悪 群 ，早 期 手 術 群 の 転 帰 良 好 は そ れ ぞ れ 49 例

る。低血圧，高血糖，低酸素，低換気，過換気の定義（35.8％），35 例（71.4％）であり，増悪群は転帰良好

は，徳富と重森によるプロジェクト 1998 での報告に例が有意に少なかった（p<0.001）。結果を Table 2 に準拠した 10）。

示す。

Ⅲ─────────────── 結〔 検討 2 〕

果 ─

増悪群の中で，Ⅰ群は 102 例，Ⅱ群は 24 例，Ⅲ群

〔 検討 1 〕

は 67 例であり，時間経過の検討から除外した術後増対象例の中で増悪群は 232 例（72.0％），早期手術群

悪群は 39 例であった。転帰良好は Ⅰ群 46 例，Ⅱ群は 90 例（28.0％）であった。対象例の中で転帰良好は

16 例，Ⅲ群 31 例であり，術後増悪群 13 例であった。

176 例（54.7％），転帰不良は 146 例（45.3％）であった。

転帰不良は Ⅰ群 56 例，Ⅱ群 8 例，Ⅲ群 36 例，術後増悪群は転帰良好 106 例（45.6％），転帰不良 126 例

増悪群 26 例であった。手術症例は転帰良好が 100（54.4％），早期手術群は転帰良好 70 例（77.8％），転例，転帰不良が 108 例であった。手術を施行しな

帰不良 20 例（22.2％）であり，増悪群は転帰良好例がかった症例の中には，診断後に積極的な加療を行わ

有意に少なかった（p<0.001）。結果を Table 1 に示す。

ず，follow-up CT も施行しなかった症例が転帰不良

増悪群の中で軽症例は 136 例，中等症例は 186 例の中の Ⅲ群に 4 例みられた。結果を Table 3 に示す。

であった。軽症例の増悪群は 95 例，早期手術群は

初回 CT からワースト CT までの平均時間は転帰

41 例であった。増悪群，早期手術群の転帰良好はそ

良好が 5.9 時間，転帰不良が 14.0 時間であり，転帰

れぞれ 57 例（60.0％），35 例（85.4％）であり，増悪群

良好が転帰不良と比べて有意に短いという結果でTable 2 Comparison between deteriorated group and operated group
Mild head injury

Moderate head injury

Favorable group

Unfavorable group

Favorable group

Unfavorable group

Deteriorated group57 (60.0%)38 (40.0%)49 (35.8%)

88 (64.2%)

232

Operated group35 (85.4%)

6 (14.6%)

35 (71.4%)

14 (28.6%)

90

92

44

84

102

136

186

69
神経外傷 Vol.36 2013322

Table 3 The breakdown of patients with deterioration

No.of cases
Operative cases

Favorable
group

Unfavorable
group

106

126

100

108
56 (44.4%)

102

Group II

16 (15.1%)

8 (6.4%)24

Deteriorated group
after operation

36 (28.6%)

13 (12.3%)

26 (20.6%)

Unfavorable
group

No.of cases

57

38

The mean intervalfrom initial CT tothe worst CT (hour)

6.9

10.4

0.2121

The mean intervalfrom the worst CT
to initial operation(hour)

3.1

3.3

0.8696The mean intervalfrom initial CT toinitial operation(hour)

7.2

48

0.8556p value208

46 (43.4%)

31 (29.2%)

Favorable
group
232

Group IGroup III

Table 5 Relationship between time course and outcome
in deteriorated patients with mild head injury

67
39

Table 4 Relationship between time course and outcome
in patients with deterioration

Table 6 Relationship between time course and outcome
in deteriorated patients with moderate head injury

Favorable
group

Unfavorable
group

Favorable
group

Unfavorable
group

No.of cases

106

126

No.of cases

49

88

The mean intervalfrom initial CT tothe worst CT (hour)

5.9

14.0

< 0.001

The mean intervalfrom initial CT tothe worst CT (hour)

4.9

15.9

< 0.01

The mean intervalfrom the worst CT
to initial operation(hour)

2.7

2.9

0.8573The mean intervalfrom the worst CT
to initial operation(hour)

2.3

2.5

0.60280.5786The mean intervalfrom initial CT toinitial operation(hour)

3.4

1.6

0.2553The mean intervalfrom initial CT toinitial operation(hour)

5.6

4.2

p valuep value

あった（p<0.001）。ワースト CT から初回手術までのの転帰良好群 7.2 時間，転帰不良群 8.0 時間であり，平均時間は転帰良好が 2.7 時間，転帰不良が 2.9 時間

2 群間に有意差はみられなかった。結果を Table 5 にであり，2 群間に有意差はみられなかった。初回 CT示す。

から初回手術までの平均時間は転帰良好が 5.6 時間，中等症例では，初回 CT からワースト CT までの転帰不良が 4.2 時間であり，2 群間に有意差はみられ

平均時間は転帰良好が 4.9 時間，転帰不良が 15.9 時なかった。結果を Table 4 に示す。

間で，転帰良好が転帰不良と比べて有意に短かった

軽症例では，初回 CT からワースト CT までの平均（p<0.01）。ワースト CT から初回手術までの平均時

時間は転帰良好が 6.9 時間，転帰不良が 10.4 時間で間は転帰良好が 2.3 時間，転帰不良が 2.5 時間でああり，2 群間に有意差はみられなかった。ワースト

り，2 群間に有意差はみられなかった。初回 CT か

CT から初回手術までの平均時間は転帰良好群 3.1 時

ら初回手術までの平均時間は転帰良好が 3.4 時間，転間，転帰不良群 3.3 時間であり，2 群間に有意差はみ

帰不良が 1.6 時間であり，2 群間に有意差はみられなられなかった。初回 CT から初回手術までの平均時間かった。結果を Table 6 に示す。

70
神経外傷 Vol.36 2013

〔 検討 3 〕

，早期手術群 18 例（20.0％）あり，増悪群の（32.3％）（1）から（5）の検討結果を Table 7 に示す。

方が有意に多かった（p<0.05）。

（1）患者因子（3）搬入時検査所見

a. 性別

a. 血糖値（ ＞ 200 mg/dl）

男性の割合は，増悪群 162 例（69.8％），早期手術

増悪群 45 例（19.4％），早期手術群 13 例（14.4％）で群 62 例（68.9％）であり，2 群間に有意差はみられなあり，2 群間に有意差はみられなかった。

かった。

b. 低酸素（PaO2 ＜ 60）b. 受傷機転搬入時の PaO2 が 60 未満の症例数を比較した。増交 通 事 故 の 割 合 は 増 悪 群 36.2％，早 期 手 術 群

悪群 10 例（4.3％），早期手術群 8 例（8.9％）であり，226.7％であり，2 群間に有意差はみられなかった。交群間に有意差はみられなかった。

通 事 故 の 内 訳 に お い て ，歩 行 者 の 割 合 は 増 悪 群

c. 低換気（PaCO2 ＞ 45）

12.9％，早期手術群 3.3％であり，増悪群の方が有意増悪群 15 例（6.5％），早期手術群 3 例（3.3％）であに高かった（p<0.05）。

り，2 群間に有意差はみられなかった。

c. 年齢

d. 過換気（PaCO2 ＜ 35）

増悪群の平均年齢は 53.3 歳，早期手術群は 50.1 歳

増悪群 77 例（33.2％），早期手術群 18 例（20.0％）でであり，2 群間に有意差はみられなかった。

あり，増悪群が有意に多かった（p<0.05）。

d. 飲酒（4）搬入時 CT 所見

搬入時に飲酒が確認された症例数は増悪群で 39 例

a. 頭蓋骨骨折（16.8％），早期手術群で 12 例（13.3％）であり，2 群

増悪群 148 例（63.8％），早期手術群 57 例（63.3％）

間に有意差はみられなかった。

であり，2 群間に有意差はみられなかった。

e. ISSb. 円蓋部骨折

増悪群の平均は 21.7，早期手術群は 19.4 であり，増悪群 125 例（53.9％），早期手術群 49 例（54.4％）

2 群間に有意差はみられなかった。

であり，2 群間に有意差はみられなかった。

f. 瞳孔散大（片側もしくは両側）c. 頭蓋底骨折

瞳孔散大がみられた症例は増悪群 21 例（9.1％），早増悪群 61 例（26.3％），早期手術群 22 例（24.4％）で期手術群 3 例（3.3％）であり，2 群間に有意差はみらあり，2 群間に有意差はみられなかった。

れなかった。

d. 頭蓋内空気

g. T & D

増悪群 45 例（19.4％），早期手術群 18 例（20.0％）で増悪群 111 例（47.8％），早期手術群 3 例（3.3％）であり，2 群間に有意差はみられなかった。

あり，増悪群の方が有意に多かった（p<0.001）。

e. tSAH（2）搬入時患者バイタル

増悪群 146 例（62.9％），早期手術群 36 例（40.0％）

a. 意識レベル（GCS）

であり，増悪群が有意に多かった（p<0.001）。

搬入時の意識レベルが GCS 14, 15 を軽症として，

f. 中脳周囲圧迫・消失

軽症例の割合を比較した。増悪群 95 例（40.9％），早増悪群 100 例（43.1％），早期手術群 39 例（43.3％）

期手術群 41 例（45.5％）であり，2 群間に有意差はみであり，2 群間に有意差はみられなかった。

られなかった。

g. 正中偏位

b. 血圧（低血圧：収縮期血圧 90 mmHg 未満）

増悪群 122 例（52.6％），早期手術群 51 例（56.7％）

搬入時の収縮期血圧が 90 mmHg 未満の症例数を比であり，2 群間に有意差はみられなかった。
（5）治療因子較した。増悪群 7 例（3.0％），早期手術群 2 例（2.2％）
であり，2 群間に有意差はみられなかった。

a. ICP モニタリング

c. 体温（低体温：36℃未満）

増悪群 73 例（31.5％），早期手術群 16 例（17.8％）で搬 入 時 の 体 温 が 36℃ 未 満 の 症 例 は 増 悪 群 75 例あり，増悪群が有意に多かった（p<0.05）。

71
神経外傷 Vol.36 2013

Table 7 Comparison with deteriorated group and operated group
Deteriorated group

Operated group

232

90

162 (69.8%)

62 (68.9%)

0.8695

Traffic accident

84 (36.2%)

24 (26.7%)

0.1037

Pedestrian

30 (12.9%)

3 (3.3%)< 0.05Age (mean)

53.3

50.1

0.529939 (16.8%)

12 (13.3%)

0.4432

21.7

19.4

0.505

Mydriasis

21 (9.1%)

3 (3.3%)0.1293

Talk and deteriorate

111 (47.8%)

3 (3.3%)< 0.001

GCS 14, 15

95 (40.9%)

41 (45.5%)

0.4526

Early hypotension (Systolic pressure < 90 mmHg)

7 (3.0%)2 (2.2%)0.9907

Body temperature < 36.0˚C

75 (32.3%)

18 (20.0%)< 0.05

Serum glucose > 200 mg/dl

45 (19.4%)

13 (14.4%)

0.2994

Early hypoxia (PaO2 < 60 mmHg)

10 (4.3%)

8 (8.9%)0.1085

Early hypoventilation (PaCO2 > 45 mmHg）

15 (6.5%)

3 (3.3%)0.4079

Early hyperventilation (PaCO2 < 35 mmHg）

77 (33.2%)

18 (20.0%)< 0.05Skull fracture

148 (63.8%)

57 (63.3%)

0.9386

Vault fracture

125 (53.9%)

49 (54.4%)

0.9273

Basal fracture

61 (26.3%)

22 (24.4%)

0.7336

Pneumocephalus

45 (19.4%)

18 (20.0%)

0.9025

Subarachnoid hemorrhage

146 (62.9%)

36 (40.0%)< 0.001

Compressed and absent of premesencepharic cisterns

100 (43.1%)

39 (43.3%)

0.9702Midline shift

122 (52.6%)

51 (56.7%)

0.5099

ICP monitoring

73 (31.5%)

16 (17.8%)< 0.05Hyperventilation

24 (10.3%)

2 (2.2%)< 0.05Temperature control therapy

96 (41.4%)

21 (23.3%)< 0.01

Intentional normothermia therapy

84 (36.2%)

20 (22.2%)< 0.05

Hypothermia therapy

12 (5.2%)

1 (1.1%)0.1783

No. of cases

p value

1. Patient factors
Male
Mechanism

Alcohol
Injury severity score (mean)

2. Vital signs on admission

3. Laboratory findings on admission

4. Initial CT findings

5. Treatment factors

72
神経外傷 Vol.36 2013

③ 急性期重症化症例の時間経過で転帰に影響を及Table 8 Comparison of CT findings (TCDB) between
patients with and without deterioration
Deteriorated
group

Operated
group

No.of cases

232

90

Diffuse Injury I

3

1

Diffuse Injury I

10

8

Diffuse Injury I

20

ぼしたものは，中等症例の初回 CT から増悪 CTまでの時間である。
④ 急性期の重症化には増悪因子があり，患者因子では交通事故例（歩行者）と T&D 症例，搬入時患者バイタルでは低体温（36 ℃未満），搬入時検査
所見では過換気（PaCO2 ＜ 35），搬入時頭部 CT
では SAH を伴った症例に統計学的有意差がみられる。
⑤ 治療として ICP モニタリング，過換気療法，体温管理はいずれも急性期重症化症例に有意に多Diffuse Injury I

く行われている。

70

Evacuated mass lesion

181 (78.0%)

62 (68.9%)

Non-evacuation mass

26 (11.2%)

5 (5.6%)

3

14

Other

Ⅳ─────────────── 考察 ─

重症頭部外傷例の中には，搬入時には GCS が 8 以下でなかったが，急性期に意識レベルもしくは CT
所見が悪化して重症となる症例がある。重症頭部外傷治療・管理のガイドラインの序文にも，蘇生後のb. 過換気療法

GCS スコアが 9 以上であっても二次性脳損傷によっ

増悪群 24 例（10.3％），早期手術群 2 例（2.2％）であて入院後に GCS スコアが 8 以下に悪化した症例も重り，増悪群が有意に多かった（p<0.05）。

症例に含まれると示されている。ガイドラインでは

c. 体温管理

軽症・中等症への対処（重症化の危険因子）が項目と増悪群 96 例（41.4％），早期手術群 21 例（23.3％）でして取り上げられており，重症化の予測因子およびあり，増悪群が有意に多かった（p<0.01）。このうち重症化の危険因子が示されている 2）。

積極的平温療法施行例は増悪群 84 例（36.2％），早期重症頭部外傷の急性期には，生体反応の結果とし手術群 20 例（22.2％）であり，増悪群が有意に多かって時間の経過とともに，脳虚血，代謝障害，頭蓋内た （ p<0.05）。 低 体 温 療 法 施 行 例 は 増 悪 群 12 例

血腫の形成，脳浮腫などの二次性脳損傷が続発して（5.2％），早期手術群 1 例（1.1％）であり，2 群間に有くる。頭部外傷の治療においてはこのような二次性

意差はみられなかった。

脳損傷の治療・管理が重要であり，重症化症例を早（6）最終診断（TCDB 分類）期に予測して適切に対処することは，頭部外傷患者

増悪群と早期手術群の最終診断（TCDB 分類）をの転帰を改善させるために非常に重要である。しかTable 8 に示す。2 群とも mass lesion の割合が高かっしながら，これまでの JNTDB の分析において，重たが，増悪群 89.2％，早期手術群 74.4％であり，2 群症化症例を検討した報告は少ないのが現状である 3）。

間に有意差はみられなかった。

今 回 ，JNTDB プ ロ ジ ェ ク ト 2009 の 登 録 症 例 の 中で，搬入時の GCS が軽症または中等症であったが急結果のまとめを以下に記す。

性期（72 時間以内）に重症化した症例を分析し，増悪① JNTDB 2009 に登録された重症頭部外傷例の中にいたる時間経過および増悪因子について検討した。

で，急性期重症化症例は 232 例（全体の 21.3 ％）JNTDB2009 に登録された 1,091 例の中で，搬入時の GCS が 9 以上の症例は 322（29.5％）例であった。

である。
② 急性期重症化症例の転帰良好例は 45.6 ％であり，この中で搬入後に状態が悪化したものは 232 例であった。状態が悪化しなかった残りの 90 例は，1 例

早期手術症例と比べて有意に低い。

73
神経外傷 Vol.36 2013

大きな差がないことを示している。

を除いて搬入後に手術が施行されており，そのうち77.8％が転帰良好であった。この 90 例は重症には該

重症頭部外傷治療・管理のガイドラインでは，軽当しないと考えられるため対象例から除外すると，重症・中等症例が重症化する危険因子として，低酸素，症例全体の中で急性期に重症化した症例は 1,001 例

低血圧，高血糖が示されている 2）。今回の検討では，

中 232 例（23.2％）であり，重症例の約 1／4 を占める

これらの因子はいずれも増悪群と早期手術群の間にと考えられた。

有意差がみられなかった。今回の検討で重症化の危

急性期重症化症例の転帰は 45.6％が良好であった

険因子として有意差がみられたものは，受傷機転（歩が，早期に手術した症例の転帰良好は 77.8％であり行者の交通事故），T&D 症例，搬入時低体温（36℃未有意に低かった。とくに，搬入時 GCS が 14, 15 の軽満），搬入時過換気（PaCO2 ＜ 35），頭部 CT 上 tSAH

症例の転帰良好例が 60.0％であったのに対し，GCSの合併であった。これらの因子はいずれもこれまで

が 9～13 の中等症例は 35.8％と著明に低値であった。

に転帰不良因子として報告されており 3,5,6,8,11），急性

これは中等症例が重症化した場合には，転帰不良と期に重症化する因子であるため，転帰不良の要因になる可能性が高いことを示している。

なる可能性が高いと考えられた。しかしながら，早急性期重症化症例の時間経過の検討において転帰期手術群の中には，保存的に経過観察すれば増悪しに影響を与えたのは，初回 CT からワースト CT また可能性がある症例も含まれている。したがって，での時間であった。転帰良好の初回 CT からワース

この結果だけで増悪因子を推測することは難しく，本ト CT までの平均時間は 5.9 時間であり，中等症に来は経過観察して手術を施行せずに転帰良好となっ限ると 4.9 時間であった。これに対して転帰不良はた症例と比較すべきである。

14 時間，中等症に限ると 15.9 時間であり，転帰良好

重症化の危険因子の中でとくに有意差があるものと比べて有意差がみられた。頭部外傷診療では，初として，T&D と CT 上の tSAH 所見が挙げられた。

回 CT 所見で病変がみられた場合，数時間程度でT&D は，受傷当初には会話が可能な状態であったがfollow-up CT を施行することが多い。今回の検討で時間経過とともに意識状態の悪化をきたす症例と定は，中等症例において初回 CT からワースト CT ま

義されており 4,7），急性期重症化症例の多くが T&Dでの時間が 6 時間以内のものは，転帰良好は 83.3％に該当する。言い換えれば，T&D 症例は急性期重症であったが，転帰不良は 51.2％であった。転帰不良化症例と考えられる。また，CT における tSAH 所の中には，約半日経過後に follow-up CT が施行され見は急性期重症化症例の 60％以上にみられていた。

ている症例が 39％もみられた。中等症の急性期重症CT 上の tSAH 所見はこれまでに転帰不良との高い化症例では初回 CT からワースト CT までの時間が相関が示されている 8,11）。徳富らによる JNTDB か長い症例に転帰不良が多かった。これは意識レベル

らの報告では，CT 上の tSAH 所見が転帰不良に繋が低下した時点では，すでに CT 所見が悪化し重篤がる要因として，重症であること，高齢者に多いこな状態になっている可能性が高いことを示している。

と，びまん性脳腫脹やびまん性軸索損傷を伴うこと

今回の時間経過の検討から，中等症例では意識レベが多いことなどが挙げられていたが 11），増悪因子でルに変化がなくても，搬入から 6 時間程度で follow-

あることもその要因に加わると考えられる。

GCS 14, 15 の軽症頭部外傷の 3％未満，GCS 9～

up CT を施行しておく必要があると考えられた。
ワースト CT から初回手術までの時間は転帰良好，

13 の中等症頭部外傷の約 10～20％の症例が経過中に転帰不良とも平均 3 時間以内であり，2 群間に統計

昏睡状態に陥るとされているが，その主要な原因は学的有意差はみられなかった。初回 CT から初回手ICP の亢進であるとされる 1,9）。急性期重症化症例は術までの時間についても，転帰良好と転帰不良の間二次性脳損傷の進行，とくに ICP 亢進を生じているに有意差はみられなかった。手術適応と判断してかものが多いと推察される。今回の検討でも，急性期ら手術を開始するまでの時間はほぼ一定であり，転重症化症例は ICP モニタリング，過換気療法，体温帰に相関しないことが示された。この結果は，各施管理といった治療の施行率が，早期に手術を行った

設で手術が迅速かつ適切に行われており，施設間に症例と比較して有意に高かった。重症例，とくに搬74
神経外傷 Vol.36 2013

4） Marshall LF， Toole BM， Bowers SA: The National
Traumatic Coma Data Bank. Part 2: Patients who talk anddeteriorate: implications for treatment. J Neurosurg 59: 285288, 1983.

入後に重症化した症例には積極的治療を行うことが多いため，この結果は当然であると考えられるが，今後は重症化症例に対するこれらの治療が奏功した

5） Natale LE, Joseph JG, Helfaer MA, et al: Early hyperthermia
after traumatic brain injury in children: Risk factors, influenceon length of stay,abd effect on short-term neurlogic status.
Crit Care Med 28: 2608-2615, 2000.

かどうかの検討が必要である。

Ⅴ─────────────── おわりに ─6） 小野純一, 川又達朗, 坂本哲也, ほか：頭部外傷データバ
ンクに登録された重症頭部外傷例の検討─交通事故受傷例の分析. 神経外傷 25: 134-139, 2002.

搬入当初は軽症または中等症であったが急性期に重症化した症例は，重症頭部外傷の約 1／ 4 を占め，

7） Rockswold GL, Leonard PR, Nagib MG, et al: Analysis ofmanagement in thirty-three closed head injury patients whotalked and deteriorated. Neurosurgery 21: 51-55, 1987.

その転帰は 50％以上が不良である。急性期重症化症
例の転帰改善のためには，搬入時 GCS が 9～ 13 の

8） Sarvadei F, Murray GD, Teasdale GM, et al: Traumatic
subarachnoid hemorrhage:Demographic and clinical study of
750 patients from the European Brain Injury Consortium
Survey of head injuries. Neurosurgery 50: 261-269, 2002.

中等症例において，GCS が低下する前に follow-up

CT を施行して悪化の有無を確認することが重要と考えられる。重症化の危険因子として，交通事故の歩9） Stein SC, Ross SE: Moderate head injury:a guide to initialmanagement. J Neurosurg 76: 562-564, 1992.

行者，T&D 症例，搬入時の体温が 36℃未満，搬入

10） 徳富孝志, 重森稔：重症頭部外傷に及ぼす早期の呼吸循
環ならびにその他の身体生理学的異常の評価. 神経外傷 25: 140-146, 2002.

時 PaCO2 ＜ 35 mmHg，頭部 CT 上の tSAH 合併例が挙げられる。

11） 徳富孝志, 重森稔：外傷性くも膜下出血の臨床的意義─
JNTDB からの報告─. 神経外傷 27: 161-164, 2004.
文

献1） Bullock MR, Chesnut RM, Clifton GL, et al: Guidelines forthe management of severe head injury. J Neurotrauma 17:
449-627, 2000.
2） 重症頭部外傷治療・管理のガイドライン 第 2 版, 日本神
経外傷学会
（編）
, 医学書院, 東京, 2007.

■ 塩見 直人（済生会滋賀県病院 救命救急センター・救急科）

3） 川又達朗, 片山容一：Talk and deteriorate 86 例の検討：臨床像, 治療, 転帰について. 神経外傷 25: 205-209, 2000.

〒 520-3046

75
神経外傷 Vol.36 2013滋賀県栗東市大橋 2-4-1

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）76 – 85

高齢者重症頭部外傷に対するTransition of aggressive treatment and patient
outcome in geriatric severe traumatic brain
injury: An analysis from the Japan
Neurotrauma Data Bank (JNTDB)
Project 1999, 2004, and 2009

積極的治療と患者転帰の変遷：
頭部外傷データバンク【プロジェクト

1998, 2004, 2009】における検討
横堀 將司 1,2,4 荒木 尚 1,3,4
松本

学 1, 4高山泰広 1,4

恩田 秀賢 1,4
布施

明 1, 4

横田 裕行 1,4

SHOJI YOKOBORI1,2,4, TAKASHI ARAKI1,3,4, HIDETAKA ONDA1,4
GAKU MATSUMOTO1,4, YASUHIRO TAKAYAMA1,4
AKIRA FUSE1,4, HIROYUKI YOKOTA1,4
1Department of Emergency and Critical Care Medicine,

Nippon Medical School
2Department of Neurosurgery, University of Miami Miller Schoolof Medicine, Miami, FL, USA
3Department of Emergency Medicine, Ashikaga Red Cross Hospital
4The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)1

日本医科大学 救急医学教室

2

Department of Neurosurgery, University ofMiami Miller School of Medicine, Miami, FL,USA

3

足利赤十字病院 救命救急科

4

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

Key words :Geriatric traumatic brain injury
Aging
Mortality
Morbidity
Aggressive treatment

頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received November 8, 2012
Accepted December 16, 2012
Neurotraumatology 36 : 76–85, 2013

Objectives : With the rapid expansion of the elderly population, there has been an increase of the number of elderly
traumatic brain injury (TBI) patients in Japan. Despite therecent progresses in the treatment and monitoring for TBI
patients, the prognosis of geriatric TBI remains unfavorable. In this study, transition of aggressive treatment andpatient outcome in geriatric TBI patients were analyzed
with the data from Japan Neurotrauma Data Bank Project
1998, 2004, and 2009. The functional prognostic factors ingeriatric TBI were also examined.
Methods : Of 3,194 cases registered in the JNTDB Project
1998 (P1998), 2004 (P2004), and 2009 (P2009), 1,165 geriatric
TBI cases (≥ 65 years old) were enrolled in this study. The
clinical features, aggressive treatment defined as surgicalprocedure and/or intensive temperature treatment and/or
ICP monitoring, and outcomes based on Glasgow Outcome
Scale on discharge were compared among P1998, P2004,
and P2009. Moreover, to clarify the functional prognostic
factors in geriatric TBI patients, logistic regression analysis
was performed.
Results : The percentage of geriatric TBI population was
significantly increased throughout three projects (P1998 ;
30.5%, P2004 ; 34.6%, P2009 ; 43.9%, p<0.0001). Aggressive
treatments including surgical management and intentionaltemperature management were performed in 71.4% of geriatric patients in P2009 and this percentage was significantly
increased from P1998 and P2004. With these efforts for geriatric TBI care, mortality ratio was significantly decreased(P1998 ; 62.7%, P2009 ; 51.1%, p=0.0003). On the other hand,the percentage of severe disability patient was significantly
increased. The percentage of dependent survivors were also
increased (P1998; 63.2%, P2009; 68.4%). Patient Age ≥75,

76
神経外傷 Vol.36 2013

Injury Severity Score ≥ 21, GCS ≤ 8, existence of traumatic
subarachnoidal hemorrhage (SAH), and existence of intraventricular hemorrhage (IVH) were clarified as the functional prognostic factors. IVH was the strongest functional
prognostic factor in geriatric TBI patients (OR 5.762, 95%CI
1.317 – 25.216).
Conclusion : Our result revealed that the aggressive treatments provided less mortality in geriatric TBI patients. On
the other hand, the effort of aggressive treatments did not
result in better functional outcome in this population. For
the prompt decision making, patient age, initial GCS, andanatomical severity including SAH and IVH should be
helpful as the functional prognostic factors.

Ⅰ─────────────── はじめに ─て，高齢者群を 65 歳以上と定義し，高齢化率，年

人口年齢分布の変化に伴い重症頭部外傷の年齢分

初診時 Glasgow Coma Scale（GCS），Injury Severity

布も変化しつつある。日本頭部外傷データバンク

Score（ISS），入院日数，バイタルサイン，血液ガス（Japan Neurotrauma Data Bank：以下 JNTDB）Project

所見，瞳孔所見，CT 所見を比較した。CT 所見の比2004 からの報告 1）においても，若年者重症頭部外傷

較に関しては円蓋部骨折，頭蓋底骨折，頭蓋内空気，の全体に占める比率は減少し，対照的に高齢者重症外傷性くも膜下出血，および脳室内血腫の有無に加頭部外傷の比率は増加している。高齢化社会の進行

え，TCDB 分類の Diffuse injuryⅠ～Ⅳをびまん性損に伴い高齢者重症頭部外傷も今後増加し，医療経済

傷群，Evacuated and non evacuated mass を局所性損面を含め社会に対する影響も大きなものになると思傷群とし，その割合を比較した。

齢，性別，びまん性脳損傷と局所性脳損傷の比率，われる。

また治療の変遷を調べるため，開頭術，穿頭術，

このような現状から高齢者頭部外傷への対策は急穿頭術 → 開頭術，バルビツレート療法，積極的体温務であるが，現在のところ高齢者頭部外傷に特化し管理（低体温療法，意図的平温療法），および ICP モ

た，統一された治療方針はなく，神経外傷医がどのニタリング施行の割合を比較した。また，開頭術，ように治療介入をし，それがどのように患者転帰に穿頭術，積極的体温管理，バルビツレート療法，或反映されてきたか，考察を加えることは非常に意義

いは ICP モニタリングのいずれかを行った症例を積のあるものと考える。

極的治療群とし，積極的治療の有無を比較した。転以上の観点から，我が国の高齢者重症頭部外傷に

帰 に つ い て は ，在 院 日 数 お よ び 退 院 時 Glasgow

対する診療と患者転帰を JNTDB Project 1998，2004，

Outcome Scale（GOS）を比較した。

2009 登録症例から検討し考察を加えた。さらに，手また，高齢者頭部外傷における機能的転帰不良群術や頭蓋内圧（ICP）モニタリング，積極的体温管理（ SD，VS 群 ）の 特 徴 を 明 ら か に す べ く ， P1998，

を含む積極的治療がどのように高齢者に行われてきP2004，P2009 で得られたデータを後方視的に単変量たか，データをもとに検討を加えたので報告する。

解析にて検討し，さらにロジスティック回帰分析にて機能的転帰不良因子を検討した。
各項目の平均値は平均 ± SD で表し，2 群間の検定

Ⅱ────────────── 対象・方法 ─には t-test を用いた。カテゴリカルデータの比較に

JNTDB データ登録症例（Project 1998；以下 P1998：

は chi-square test を用いた。また 3 群間の検定には1998～2001 年；10 施設；1,002 例，Project 2004；以下

ANOVA を用い，Post-hoc として Scheffe test を用い

P2004：2004～2006 年；19 施設；1,101 例，Project 2009；

た。p<0.05 を有意差ありとした。

以下 P2009：2009～2011 年；22 施設；1,091 例）におい

77
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1 Age-distribution of patients in three projects.
The patients in project 1998 was registered from 6 years old,so the data in project 1998 was categorized as 6 – 9 years old
as youngest age category. The number of patients in age
category 10 – 19 and 20 – 29 was abruptly decreased and thenumber of category in 70 – 79 and 80 – 89 was increased.

Ⅲ─────────────── 結

Fig.2 The transition of percentage of geriatric TBI
patients among P1998, P2004 and P2009.
In geriatric TBI population, older-geriatric patients (Over 75
years old) has been increasing.

果 ─た。来院時 GCS は P1998 に平均 6.4 であったものが〔 1 〕 Project 1998, 2004, 2009 における年齢構成の有意に増加し P2009 では平均 7.2 となり，特に Motor

変化と高齢化率の変遷（Fig.1, Fig.2）

score の増加がこの結果に影響している可能性を示唆した（GCS Motor Score，P1998； 3.1± 1.8，P2004；

各 Project における患者の年齢構成を表したグラフ
を Fig.1 に示す。P1998 ではデータ登録の inclusion

3.5 ± 1.8，P2009；3.7 ± 1.8，p<0.0001）。

criteria が 6 歳以上の症例であったため，Fig.1 にお来院時収縮期血圧，心拍数，呼吸数，体温，瞳孔ける P1998 の 0〜 9 歳のカテゴリーは実際は 6〜 9 歳

所見には Project 3 群間で有意な差を認めなかったである。P1998 では明らかに 20〜 29 歳と 60〜 69 歳

が，初回血液ガス所見のうち PaO2 の有意な増加を認が 2 つのピークとなる二峰性の分布を示していたが，めた（P1998；175.9 ± 141.2 mmHg，P2004；222.8 ±P2004 より，20〜29 歳のピークが減少し，60〜69 歳

144.5 mmHg，P2009；219.9 ± 144.2 mmHg，P1998 vs.

のピークが増大することで，一峰性の傾向となった。

P2004，p=0.0002，P1998 vs. P2009，p=0.0002）。

さらに P2009 では 70〜 79 歳が年齢分布のピークと解剖学的重症度を示す ISS は 3 群間で有意な差はなり，若年側へなだらかな裾野を持つ形に変化してみられなかったが，初回 CT の詳細所見では，円蓋いることが明らかとなった。

部骨折の有意な減少，頭蓋底骨折の有意な増加と頭Project 各群の高齢化率（65 歳以上の割合）を算出

蓋内空気，外傷性くも膜下出血の有意な増加を認めすると（Fig.2），P1998 では 30.5％であったものが，た（p<0.0001，chi-square test）。

P2004 では 34.6％，P2009 では 43.9％と有意な上昇

びまん性・局所性損傷の比率の比較では，経年的を示していた（chi-square test, p<0.0001）。また，高に局所性損傷の増加，びまん性損傷の減少を認めた。

齢者の中での 75 歳以上の超高齢者の割合も 49.7％か〔 3 〕高齢者頭部外傷における治療の変遷（Table 2）

ら 52.1％，58.5％と有意に増加していた（p<0.0001）。

Project 3 群間の比較では，穿頭術が増加し，開頭〔 2 〕高齢者頭部外傷における生理学的，解剖学的術が減少していた。穿頭術，開頭術，穿頭術 → 開頭

重症度の変遷（Table 1）

術を含めた積極的脳外科治療は P2009 では全体のProject 3 群において，性別比に有意な差はなかっ

63.7％に施行され有意な増加傾向を示した（Table 2）。

たが，高齢者群の平均年齢は有意な上昇傾向を認め

集中治療の内容においては P2009 では全体の 24.2％

78
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 General clinical features in geriatric TBI patients in P1998, P2004 and P 2009
Project

1998

2004

2009

p-value

306

380

479

Male

196

228

283

Female

105

152

196

Unknown

50075.3 ± 7.4 †76.0 ± 6.9 *77.1 ± 7.5 * †0.0026GCS

6.4 ± 3.5 †*7.0 ± 3.7 *7.2 ± 3.8 †0.0125E

1.6 ± 1.0

1.7 ± 1.1

1.7 ± 1.1

0.1035V

1.8 ± 1.3

1.8 ± 1.3

1.8 ± 1.3

0.8074M

3.1 ± 1.8 †*3.5 ± 1.8 *3.7 ± 1.8 †< 0.0001

Systolic Blood pressure（mmHg）

142.2 ± 51.6

147.8 ± 49.7

147.0 ± 47.9

0.3075

Heart rate（/min）

87.6 ± 30.6

86.8 ± 26.4

86.5 ± 27.0

0.8763

Respiratory rate（/min）19.7 ± 8.7

20.6 ± 8.3

20.2 ± 9.9

0.532

Body temperature（˚C）

36.1 ± 1.1

35.9 ± 1.3

36.1 ± 1.2

0.1356

PaO2（mmHg）

175.9 ± 141.2 †*222.8 ± 144.5 †219.9 ± 144.2 *< 0.0001

PaCO2（mmHg）

39.8 ± 20.2

40.1 ± 14.5

39.0 ± 10.6

0.6235pH

7.386 ± 0.100

7.378 ± 0.121

7.383 ± 0.100

0.6793Pupil abnormality（N, %）119（38.9%）

169（44.5%）207（43.2%）

0.0621ISS

27.0 ± 11.4

24.9 ± 11.9

26.3 ± 14.6

0.0866

Vault Fracture（N, %）148（48.4%）

178（46.8%）

185（38.6%）< 0.0001

Basal skull fracture（N, %）25 （8.2%）

48（12.6%）

94（19.6%）< 0.0001

Intracranial air（N, %）10 （3.3%）40（10.5%）66（13.8%）< 0.0001

Traumatic SAH

166（54.2%）

220（57.9%）330（68.9%）< 0.0001

IVH

47（15.4%）

43（11.3%）

65（13.6%）

0.069

Focal injury（N, %）135（44.1%）

297（78.2%）357（74.5%）< 0.0001

Diffuse injury（N, %）171（55.9%）83（21.8%）

122（25.5%）< 0.0001

General informationN（> 65 y.o.）GenderAge

0.2185

Physical severity

Anatomical severity

ISS ; Injury Severity Score, GCS; Glasgow Coma Scale, SAH; Subarachinoidal hemorrhage, IVH; Intraventricular hemorrhage

P2004 と比較して有意な増加傾向を示した。

に ICP モニタリングが施行されており，積極的体温管理（脳低温，積極的常温療法）は全体の 30.1％に施〔 4 〕高齢者頭部外傷における転帰の変遷

行されていた。

（Table 3, Fig.3）

開頭術，穿頭術，積極的体温管理，バルビツレー
ト療法，あるいは ICP モニタリングのいずれかを在院日数の比較では，P2009 で平均 28.7 日であり行った場合を積極的治療を行った症例と定義したが，P2004 に比し減少傾向ではあるものの有意ではな

全体の 71.4％に積極的治療がなされており，P1998，

かった。GOS の比較では死亡例が P1998 の 62.7％

79
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2 Transition of treatment in geriatric TBI patients
Project

1998

2004

2009

p-value

Burrlole and irrigation (including HITT) (N, %)36 (11.8%)

40 (10.5%)

98 (20.5%)< 0.0001

Craniotomy (N, %)141 (46.1%)

149 (39.2%)

176 (36.7%)

0.0313

HITT Craniotomy (N, %)18 (5.9%)4 (1.1%)31 (6.5%)0.0003Aggressive surgery (Total) (N, %)195 (63.7%)

193 (50.8%)305 (63.7%)< 0.0001

ICP monitoring (N, %)70 (22.9%)

71 (18.7%)

116 (24.2%)

0.1399Barbiturate (N, %)3 (1.0%)3 (0.8%)15 (3.1%)

0.1339Intensive temp.treatment (N, %)20 (6.5%)

101 (26.6%)

144 (30.1%)

0.017

Hypothermia (N)

20

18

29

Intensive Normothermia (N)

—

83

115

205 (67.0%)

223 (58.7%)

342 (71.4%)

0.0004p-value

Surgical procedure

Critical care

Aggressive treatment (N, %)Table 3 Transition of mortality and functional outcome
Project

1998

2004

2009

306

380

479

27.4 ± 42.4

34.2 ± 51.5

28.7 ± 42.8

0.1111GR

22 (7.2%)

23 (6.1%)

27 (5.6%)

0.6729MD

20 (6.5%)42 (11.1%)

47 (9.8%)

0.1178SD

46 (15.0%)

85 (22.4%)

99 (20.7%)

0.0384VS

26 (8.5%)

48 (12.6%)

61 (12.7%)

0.1442D

192 (62.7%)

182 (47.9%)

245 (51.1%)

0.0003

Survival rate = D ⁄ all (N, %)114 (37.3%)

198 (50.8%)234 (48.9%)0.0003

Dependent Survivor (N, % in survivor)

72 (63.2%)

133 (67.2%)

160 (68.4%)

0.6199Total
Length of hospital Stay (day)Glasgow Outcome Scale (N, %)Fig.3 Transition of outcome in geriatric TBI patients (Over 65 years old).
The mortality rate in geriatric TBI was significantly decreased (p=0.0003). On the other hand, severe disabled patients (SD)was significantly increased (p=0.0384). Conclusively, overall dependent survivor (SD + VS) was increased.
GR; Good recovery, MD ; Mild disability, SD ; Severe disability, VS; vegetative state, D; dead80
神経外傷 Vol.36 2013

Table 4 Univariate analysis between good and poor functional outcome
Good functional outcome(GR + MD)

Poor functional outcome(SD + VS)

No of patients

181

365

Age (years old)74.3 ± 7.3

76.2 ± 7.2

0.0032

Systolic blood pressure (mmHg)

149.0 ± 29.3

152.4 ± 38.0

0.3128Heart rate (/min)

86.4 ± 21.1

90.7 ± 21.4

0.0305

Respiratory rate (/min)20.6 ± 5.8

21.7 ± 9.7

0.2374

Body temp. (˚C)

36.3 ± 1.2

36.2 ± 1.1

0.5494

Blood sugar (mg/dl)

160.0 ± 47.9

171.1 ± 54.4

0.0556ISS

20.2 ± 9.6

23.0 ± 10.1

0.0021

GCS

10.0 ± 3.8

7.6 ± 3.3

< 0.0001

Pupil abnormality (N, %)28 (15.5%)

98 (26.8%)

0.012

Valut Fracture (N, %)69 (38.1%)

126(34.5%)

0.4084

Basal Skull Fracture (N, %)17 (9.4%)

41 (11.2%)

0.5111

Traumatic SAH (N, %)78 (43.1%)

212 (58.1%)

0.001

IVH (N, %)4 (2.2%)49 (13.4%)< 0.0001

133 (73.5%)260 (71.2%)

0.5819

Focal injury (N, %)p-value

ISS ; Injury Severity Score, GCS; Glasgow Coma Scale, SAH; Subarachinoidal hemorrhage, IVH; Intraventricular hemorrhageから 51.1％へ有意な低下を認めたが（Table 3, Fig.3，

くも膜下出血の存在，脳室内出血の存在が有意な機

p=0.0003），一 方 で SD 群 の 有 意 な 増 加 を 認 め た 。

能的予後不良因子であった（Table 5）。

GR〜VS までを含めた生存率は P1998 の 37.3％からP2009 の 48.9％まで有意な上昇を認めたが，生活にⅣ─────────────── 考

介助・介護が必要と思われる SD 群＋VS 群の生存群

察 ─〔 1 〕高齢者重症頭部外傷の割合は増加し，その中における割合は 63.2％ → 67.2％ → 68.4％と増加傾での高齢化も進んでいる向を示していた（p=0.6199, Table 3）。

近年における医学の進歩に伴い，わが国の高齢者〔 5 〕高齢者頭部外傷における機能的転帰不良群の

人口は急峻な増加傾向にある。我が国の総人口は平特徴

成 23 年（2011 年）の時点で 1 億 2,780 万人，65 歳以

高齢者頭部外傷における機能的転帰に関与する因上の高齢者人口は過去最高の 2,975 万人となり，総子は何か検討すべく，P1998，2004，および 2009 か

人口に占める割合（高齢化率）も 23.3％となった 2）。我ら死亡例を除いた 546 例において，転帰良好群（GR，が国の総人口は今後少子化に伴う長期の人口減少過MD 群）と転帰不良群（SD，VS 群）の差異について検程に入ると予測される一方で，いわゆる「団塊の世討した（Table 4）。転帰良好と不良群の間で年齢，初代」が高齢者となる 2013 年以降も高齢者が増加する

診時心拍数，ISS，GCS，瞳孔異常，外傷性くも膜と推測され，2013 年には 4 人に 1 人，2035 年には 3下出血の割合，脳室内出血の割合に有意差を認めた。

人に 1 人，2060 年には国民の 2.5 人に 1 人が 65 歳

p<0.1 であった項目を独立変数とし，転帰不良を従以上の高齢者となる，未曽有の高齢化社会の到来が属変数としたロジスティック回帰分析を施行すると，予測される 2）。

年齢 75 歳以上，ISS 21 以上，GCS 8 以下，外傷性我が国は 2005 年に高齢化率で世界一となり，世界81
神経外傷 Vol.36 2013

Table 5 Logistic regression analysis of probability of unfavorable functional outcome
p-value

Odds (95%CI)

Age ≥ 75

0.00451.990 (1.238 – 3.197)

Heart rate ≥ 90

0.10981.490 (0.914 – 2.430)

Blood sugar ≥ 170

0.574

1.151 (0.705 – 1.881)

ISS ≥ 210.0441

1.633 (1.013 – 2.633)

GCS ≤ 80.00192.217 (1.342 – 3.662)

Pupil dilatation unilateral

0.42171.350 (0.649 – 2.806)

0.54

1.409 (0.471 – 4.219)

Traumatic SAH

0.00911.903 (1.174 – 3.086)

IVH

0.0201

5.762 (1.317 – 25.216)

bilateral

ISS ; Injury Severity Score, GCS; Glasgow Coma Scale, SAH; Subarachinoidal hemorrhage, IVH; Intraventricular hemorrhage〔 2 〕高齢者頭部外傷における Overview の変遷のどの国も経験したことのない高齢社会を迎えているが，世界においてもこの高齢化の流れは同様であTable 1 に示された如く，高齢者重症頭部外傷の平る 2）。我が国は 10〜 20 年後の World Model として，

均 年 齢 は 有 意 に 増 加 し た が ，む し ろ GCS，特 に

世界に先駆けて高齢者問題に真摯に取り組まねばな

motor score の増加を認めたことは特記すべき結果でらない。

あった。この要因は不明であるが，高齢化に伴う局

我が国における高齢者重症頭部外傷の割合は，こ所性損傷の増加により 6），Talk and deteriorate（T andの人口構成の変化を受け増加傾向にある。今回のD）群が増加し 7），初診時 GCS の増加を認めたので我々の結果でも，小野らによる前回の P2004 からのは な い か と 推 測 さ れ る 。こ の こ と を 確 認 す べ く ，

検討 1）で報告された如く，高齢化傾向がさらに顕著

我々の JNTDB2004 および 2009 の高齢者群から検討になっている結果を示した（Fig.1）。10 歳代，20 歳をさらに加えた有意に結果，局所性損傷群での T代はとくに頭部外傷の急峻な減少を示しているが，こand D 群が多く認められていた（びまん性群 13.3％，

れは前述の人口減少のみならず，2004 年の飲酒運転

局所性損傷群 27.9％，p=0.0204）。

取り締まり罰則強化に伴う交通事故死傷者の減少もまた，円蓋部骨折の頻度は減少したものの頭蓋底影響を及ぼしていると考えられる 3）。一方，高齢者骨折および頭蓋内空気，外傷性くも膜下出血，脳室群の中でも特に 70 歳代，80 歳代での頭部外傷の急

内出血の増加を認めた。特に外傷性くも膜下出血の峻な増加を示しており，高齢者群の中でもさらに高頻度は P2009 で高齢者の 68.2％に認められた結果と齢化が進んでいる。Fig.2 の如く，75 歳以上の超高なった。加齢に伴う受傷以前の凝固能障害，アスピ

齢者の頭部外傷も年々増加していることが今回の検リンや抗凝固薬の常用，動脈硬化やアミロイド血管

討で明らかとなった。

症に伴う血管の脆弱性増加が高齢者頭部外傷におけ超高齢者頭部外傷の増加が医療経済的に新たな問る特有の病態生理として以前より指摘されており 8），

題を惹起していると報告されている。米国では，75

高齢者頭部外傷の中でのさらなる年齢高齢化に伴い歳以上の超高齢者頭部外傷患者は，入院率および死

外傷性くも膜下出血が増加した可能性が考えられる。

亡率が最多であり 4），その医療費は年間 22 億ドルに外傷性くも膜下出血は，脳血管攣縮による遅発性及ぶとされている 5）。我が国でも 75 歳以上の頭部外脳血管障害の可能性を示唆し，外傷性くも膜下出血

傷患者がさらに増加することが考えられ，この傾向が存在した場合，存在しなかった場合に比して死亡にどのように対処していくかが今後の課題といえる。

率が 2 倍増加するという記述もあり 9），高齢者頭部外傷においても転帰規定因子の一つとして重要な所

82
神経外傷 Vol.36 2013

見となるであろう。

の，世界的にはエビデンスレベルの高い報告は存在していない。また高齢者においては脳血管自動調節〔 3 〕高齢者頭部外傷における積極的治療の増加

能が若年群に比して低下する 21）ため，高齢者特有の頭部外傷の一般的特徴として，転帰は加齢ととも

ICP，CPP の治療閾値はどのレベルが好ましいか等，に悪化するといわれており，受傷時年齢は重要な転

高齢者頭部外傷においてもさらに，この分野での研帰規定因子のひとつとして挙げられている 10,11,12,13,

究継続が必要であると思われた。

14,15）。これには高齢者脳組織の生理的脆弱性自体に〔 4 〕死亡率は有意に減少したが機能的転帰不良群

原因があると結論している報告も散見され 16,17,18），積も有意に増加極的治療を行っても，脳組織自体の“老化”により多くの症例が転帰の改善を得られない厳しい現状があ

上記の如く，神経外傷医らの積極的な治療努力にる。また，現在のところ高齢者特有の病態を加味しより，P1998 以降，高齢者頭部外傷の死亡率は有意た，高齢者に特化した治療やエビデンスレベルの強に減少した。しかしながら対象的に Severe Disability

いガイドラインはなく，どのような患者にどこまで群の割合が有意に上昇した結果となった（Table 3）。

積極的治療の判断を行うべきかの判断は難しい。私

また，生存患者のうち，生活に介助・介護が必要と

たち神経外科医は治療すべきかの判断に迷い，自ら

思 わ れ る dependent population の 割 合 （ SD + VS ⁄の判断がもたらす結果に憂慮し，自責の念に苛まれ

survivor）も有意ではないものの年々増加し，P2009

るケースをしばしば経験する。以前我々が報告したでは，少なくとも生存者の 7 割近くが要介護状態にP2004 のデータからの検討では 6），若年者に比してあると考えられた。高齢者頭部外傷における今後の高齢者頭部外傷では有意に積極的治療が少なかった

課題は，患者の救命はもちろんのこと，救命後も，

こ と か ら も ，高 齢 者 頭 部 外 傷 に お け る decision

いかに患者の機能転帰を改善させるかにあると思わmaking の難しさがうかがえる。

れ，さらなる神経保護治療，リハビリテーション医療，そして再生医療を含めた包括的な治療戦略を構

それでは，高齢者頭部外傷に対する治療は消極的築する努力が必要であると思われた。

なものになってしまったのか。答えは否であった。
今回の検討において，高齢者頭部外傷患者に積極的治療を施行する割合はむしろ増加傾向にあることが〔 5 〕高齢者頭部外傷における機能的転帰不良因子

明らかとなった。特に，穿頭術，開頭術を含む積極

今回の我々の検討結果から，高齢者頭部外傷でも的外科治療の割合が増加したが，これには，2001 年

積極的な治療により生命予後を改善させる可能性がと 2007 年に出版された「重傷頭部外傷治療・管理のガ示唆されたが，その一方で，機能転帰の改善が今後

イドライン」における手術適応の明確化が影響を与えの目標であることが明らかとなった。しかし，いかたのではないかと推測される。

なる積極的治療を施行しても機能転帰改善が難しい

意図的平温療法を含む積極的体温管理の割合も症例を実臨床でしばしば経験する。患者が長期の寝P1998，P2004，P2009 と有意に増加していたが，こたきりや植物症に陥ってしまう場合，患者家族の心れは，2001 年の Clifton らの多施設共同研究から，的・経済的負担も大きく，どのような患者にどこま

脳低温療法全体としてその有効性が認められなかっで積極的治療を行うべきか，あるいはどのような患たこと，45 歳以上の症例において脳低温療法が転帰者に積極的治療を断念すべきかの判断は非常に難し

不良をかえって増加させたという結果 19）から，特にい。また，急場の事態に直面された患者家族も，限高齢者群において意図的平温療法が普及したのではられた情報の中で治療承諾を決定しなければならず，ないかと推測される 20）。

若年者頭部外傷以上にその心的負担は計り知れない。

一方，ICP モニタリング施行率は P1998，P2004，

患者家族の上記のような負担を少しでも軽減させ

P2009 の 3 群ともに 30％以下であった。ICP モニタるためにも，医療を与える側の我々も，積極的治療

リングは「重傷頭部外傷治療・管理のガイドライン」

をしたらどうなるか，ある程度の転帰予測を情報とのなかで最も強い推奨事項の一つとなっているもの

して提示する必要がある。

83
神経外傷 Vol.36 2013

このような意図から，高齢者頭部外傷における機また，積極的治療に不応の「絶対的転帰不良群」をど

能的転帰不良因子は何か，単変量および多変量解析のように捉え，迅速な治療意思決定に生かしていくにて検討した。

かが今後の課題であると思われた。

P1998，P2004，および P2009 から得られた高齢者

世界一の長寿国である我が国が，高齢者，そして頭部外傷全データのうち，機能的転帰良好例（GR +高齢者を支える人々が憂いなく生活できる国となる

MD：181 例），機能的転帰不良例（SD + VS：365 例）

よう，我々神経外科医も絶え間ない，さらなる努力の 2 群間において，来院時の生理学的重症度，解剖をもって貢献できればと思う。

学的重症度，損傷所見を比較したが，この検討にお
いて
謝 辞
本研究は，
（社）
日本損害保険協会より研究助成金を受けた。

● 年齢 75 歳以上● ISS 21 以上● GCS 8 以下
● 外傷性くも膜下出血の存在

文● 脳室内出血の存在

献1） 小野純一, 徳富孝志, 重森稔, ほか：重傷頭部外傷治療の
現状：頭部外傷データバンクにおける Project2004 の分
析から. 神経外傷 30: 7-13, 2007.

が有意な機能的転帰不良因子であり，特に脳室内出血の存在は非常に強い予測因子であることが明らか

2） 平成 24 年度高齢社会白書 内閣府
http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/index-w.htmlとなった。
過去の報告でも 22），高齢者頭部外傷の予後決定因

3） 平成 24 年度交通安全白書 内閣府
http://www8.cao.go.jp/koutu/taisaku/h24kou_haku/index_pdf.html

子のなかに年齢 75 歳以上，Initial GCS 8 以下とい

4） Thompson HJ, McCormick WC, Kagan SH: Traumatic brain
injury in older adults: epidemiology, outcomes, and future
implications. J Am Geriatr Soc 54: 1590-1595, 2006.

う項目が含まれており，今回の我々の結果も妥当なものと考えられる。
の転帰不良因子のみで治療を判断されるべきではな

5） Agency for Healthcare Quality and Research. H-CUPnet,
Healthcare cost and utilization project.
www.ahrq.gov/HCUPnet

いと思われるが，すべての項目が当てはまる場合に6） 横堀將司, 渥美生弘, 横田裕行：高齢者重傷頭部外傷に対積極的治療の方針決定に際し，決してこれら単一する治療の現状：日本頭部外傷データバンクプロジェク
ト 2004 の分析から. 神経外傷 31: 174-180, 2008.

は，機能的転帰改善を望むのは難しいといえるだろう。

7） Tokutomi T, Miyagi T, Ogawa T, et al: Age-associatedincreases in poor outcomes after traumatic brain injury: A
report from the Japan Neurotrauma Data Bank. J
Neurotrauma 25: 1407-1414, 2008.

高齢者外傷の積極的治療で最大限の治療効果を得るためには，外傷後初期における治療が最も重要であるとされており 23），迅速な decision making が若8） Maurice-Williams RS: Head injuries in the elderly. Br J
Neurosurg 13: 5-8, 1999.

年者以上に重要である。そのための情報のひとつとして今回のデータが参考になれば幸いである。

9） Bullock MR, Chesnut RM, Clifton GL, et al: Guidelines forthe management of severe head injury. J Neurotrauma 17:
449-627, 2000.

Ⅴ─────────────── おわりに ─10） Signorini DF, Andrews PJ, Jones PA, et al: Predicting survival
using simple clinical variables; a case study in traumatic brain
injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 60: 20-25, 1999.

今回の 3 つのデータ群からの検討では，転帰の悪11） Jane JA, Francel PC: Age and outcome of head injury. In:
Narayan RK, Wilberger JE Jr, Povlishock JT (Eds),
Neurotrauma, HcGraw-Hill; New York, 1996, pp793-804.

い高齢者頭部外傷に対しても積極的な治療方針は決して萎縮しておらず，神経外傷医の努力と熱意がう

12） Jennett B, Teasedale G, Braakman R, et al: Prognosis ofpatients with severe head injury. Neurosurgery 4: 283-289,
1979.

かがえる結果となった。また，その熱意ある積極的治療にこたえるように，高齢者重症頭部外傷の生命

13） Luerssen TG, Klauber MR, Marshall LF: Outcome fromhead injury related to patient's age. A longitudinal prospective
study of adult and pediatric head injury. J Neurosurg 68: 409416, 1988.

転帰は確実に改善していた。
今後は，患者救命後，いかに機能的転帰を改善させるかが治療戦略の新たな目標になると考えられた。

84
神経外傷 Vol.36 201314） 亀山元信, 小沼武英, 本橋蔵：頭部外傷データバンクにおける重症頭部外傷の年齢分布 . 神経外傷 25: 153-158,
2002.

21） Meyer JS, Terayama Y, Takashima S: Cerebral circulation in
the elderly. Cerebrovasc Brain Metab Rev 5: 122-146, 1993.
（訳）：高齢者の頭部外傷. 頭部外傷の初期診療,
22） 横堀將司
横田裕行, 荒木尚（監訳）, メディカル・サイエンス・イン
ターナショナル；東京, 2011, pp261-268.

15） 高里良男, 早川隆宣, 平川公義, ほか：重症頭部外傷の予後 ―転帰不良例を中心に―. 神経外傷 25: 147-152, 2002.
16） Vollmer DG, Torner JC, Jane JA, et al: Age and outcome
following traumatic coma: why do older patients fare worse ? J
Neurosurg 75（suppl）: S37-S49, 1991.

23） Jacobs DG, Plaisier BR, Barie PS, et al: Practice management
guidelines for geriatric trauma: the EAST PracticeManagement Guidelines Work Group. J Trauma 54: 391416, 2003.

17） Maurice-Williams RS: Head injuries in the elderly. Br J
Neurosurg 13: 5-8, 1999.
18） Yokota H, Atsumi T, Araki T, et al: Cerebral endothelial
injury in elderly patients with severe head injury measured byserum thrombomodulin and von Willebrand factor. Neurol
Med Chir（Tokyo）47: 383-388, 2007.

■ 横堀 將司
（日本医科大学付属病院 高度救命救急センター）〒 113-8603 東京都文京区千駄木 1-1-5
Shoji Yokobori, M.D., Ph.D.
Department of Neurosurgery,
University of Miami Miller School of Medicine,
Lois Pope LIFE Center 3-25 ee,1095 NW 14th terrace Miami FL 33136
shoji@nms.ac.jp
SYokobori@med.miami.edu

19） Clifton GL, Miller ER, Choi SC, et al: Lack of effect of
induction of hypothermia after acute brain injury. N Engl J
Med 344: 556-563, 2001.
20） 河井信行, 黒田泰弘, 河北賢哉, ほか：重傷頭部外傷に対する脳低温療法, 積極的平温療法の役割：頭部外傷デー
タバンクにおける検討. 神経外傷 31: 91-98, 2008.

85
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）86 – 94

小児の重症頭部外傷の検討：
頭部外傷データバンク【プロジクト 2009】の分析から

本多 ゆみえ 1,2
平山 晃大 1
松前

Investigation of pediatric severe head injury :Analysis of Japan Neurotrauma Data Bank
Project 2009
YUMIE HONDA1,2, NAOKAZU HAYASHI1, KENICHIRO SATO1
AKIHIRO HIRAYAMA1, HIDEO ISHIZAKA1,3
TAKATOSHI SORIMACHI1, MITSUNORI MATSUMAE1,3

林 直一 1

佐藤 顕一郎 1

石坂 秀夫 1,3

反町 隆俊 1

1Department of Emergency and Critical Care Medicine,

Tokai University School of Medicine
2Department of Neurosurgery, Tokai University School of Medicine
3The Japan Neurotrauma Data Bank Committee

光紀 1,3(The Japan Society of Neurotraumatology)

1

東海大学医学部 外科学系 救命救急医学領域

2

東海大学医学部 外科学系 脳神経外科学領域

3

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

Key words :Head injury
Pediatric severe head injury
Japan Neurotrauma Data Bank
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received December 3, 2012
Accepted December 22, 2012
Neurotraumatology 36 : 86–94, 2013

Purpose : Head injury is a major cause of death amongchildren. To clarify ways of decreasing preventable deaths,
data from Japan Neurotrauma Data Bank (JNTDB) Project2009 were analyzed and compared with data from Project
2004.
Subjects and Methods : Project 2009 covered patients withsevere head injury and a Glasgow Coma Scale (GCS) score≤ 8, patients with talk and deteriorate, and patients who
underwent surgery for traumatic intracranial lesions in2007 – 2009. In total, 68 patients ≤ 15 years of age were
included. We analyzed age, cause of injury, duration oftransfer, time of patient transfer, GCS score, papillary
abnormality, body temperature, serum glucose, Injury
Severity Score (ISS), skull fracture, computed tomography(CT) findings (as classified by Traumatic Coma Data Bank
criteria), main lesion of focal brain injury on CT, traumatic
subarachnoid hemorrhage (SAH) on CT, treatment, andoutcome at discharge.
Results : Factors associated with poor outcome of pediatricsevere head injury were GCS at admission ≤ 8, Serumglucose level at admission < 200 mg/dl and patient withacute subdural hematoma on CT.
Conclusion : We analyzed 68 patients with pediatric severe
head injury. To understand the characteristics of pediatricsevere head injury in Japan, further studies are needed.

一方で，小児の脳神経は可塑性に富みいったん発生Ⅰ─────────────── はじめに ─した脳損傷は，迅速かつ適切に治療が施されれば，厚生労働省発表の死因統計では，1 歳から 15 歳は成人例に比べ驚くほどの回復をきたすことがしばし

不慮の事故による死亡が第 1 位である。この中にはば経験される 1,2,3,11）。そこで，疫学的に小児重症頭部

多くの頭部外傷患者が含まれている。小児の頭蓋内外傷患者の特徴を明らかにし，成人と対比することはタイトであり，頭蓋内出血等が生じると，急速には重要と思われる。2004 年に外傷治療の標準化が始

頭蓋内圧が亢進し症状が増悪する特徴がある。そのまり 12），いま日本国内にひろく普及した。小児の神86
神経外傷 Vol.36 2013

経外傷においても外傷治療の標準化を目指し 2006 年に日本神経外傷学会の「重症頭部外傷治療・管理ガイ
ドライン」に，小児頭部外傷の治療・管理が記載されるようになった。しかし，小児頭部外傷は成人に比べ絶対数が少なく，しかも限られた病院に症例が集約することが多いため，日本頭部外傷データバンク
は，evidence に基づく臨床データの蓄積を目的とし1998 年に開始され，2004 年，2009 年と 3 回目のプ
ロジェクトを行った。今回，プロジェクト 2009 の

15 歳以下の小児例につき検討を行ったので報告する。

Ⅱ────────────── 対象・方法 ─

Fig.1 Age distribution in pediatric cases of Project 2009.

プロジェクト 2009 は，全国 22 施設（青森県立中央病院，香川大学医学部附属病院，京都九条病院，久年齢分布に特徴はなかった（Fig.1）。

留米大学医学部附属病院，熊本赤十字病院，国立病〔 退院時転帰 〕

院東京災害医療センター，済生会滋賀病院，札幌医科大学附属病院，順天堂大学静岡病院，昭和大学附対象とした小児重症頭部外傷の退院時転帰を GOS

属病院，聖マリアンナ医科大学附属病院，仙台市立

で評価すると，GR（good recovery） 39 例（57.4％），

病院，千葉県循環器病センター，千葉県救急医療セMD（moderate disability）9 例（13.2％），SD（severe

ンター，帝京大学医学部付属病院，東海大学医学部

disability） 9 例（13.2％），VS（vegetative state） 2 例

付属病院，東京医科大学病院，東京慈恵会医科大学（2.9％），D（dead）9 例（13.2％）で，GR + MD 例を転

附属柏病院，日本医科大学附属病院，日本大学医学

帰良好群 48 例，SD + VS + D 例を転帰不良群 20 例，

部付属病院，山口大学医学部附属病院，武蔵野赤十D を mortality 9 例とし，転帰の検討を行った。

字病院）において，2009 年 7 月～2011 年 6 月に調査

〔 年齢階層別転帰 〕

登録された。調査項目は約 200 項目である。対象は，来院時または経過中 GCS（Glasgow Coma Scale）8 点

15 歳以下の 68 症例と 16 歳以上（平均年齢 58.7 ±以下の重症例，talk and deteriorate 例および脳神経外21.4 歳）の 1,023 例の退院時転帰は，15 歳以下は GR

科手術例（GCS 9〜15）で，全 1091 例中，15 歳以下が 70.6％であるのに対し，16 歳以上は GR が 27.1％の小児例，68 例（5.7％），男性 44 例，女性 24 例であと 低 く ，転 帰 不 良 群 も 多 く ，死 亡 率 も 高 か っ たる。それぞれの検討項目と退院時転帰 GOS（Glasgow（Table 1）。また，5 歳以下の乳幼児と 6 歳以上学童

Outcome Scale）を比較検討した。今回検討するにあとの転帰の差は認めなかった（Table 2, Table 3）。

たり統計学的解析は，χ2 検定，Fisher's exact test を〔 受傷原因 〕

用 い た 。ま た ，Backward stepwise Multiple logistic

regression analysis を用いて，p<0.1 の因子を最終モ

受傷原因は，交通事故が 31 例（45.6％），うち 10デルに残した。p<0.05 を有意とした。統計解析は例（32.3％）が歩行者，21 例（67.7％）が非歩行者（四JMP 10（SAS Institute Inc., Cary, NC, USA）を用いた。

輪車 4 例，二輪車 2 例，自転車 15 例）であり，非歩行者の約半数の 48.4％が自転車運転中に交通事故にⅢ─────────────── 結遭遇していた。交通事故以外では，転落・転倒が 24

果 ─例（35.3％）と多く，その他の 2 例に虐待がみられた。

〔 年齢分布 〕

受傷原因による転帰に，有意差は見いだせなかった

年齢別患者数は，平均年齢は 7.3 ± 4.7 歳で，その（Table 2, Table 3）。

87
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Children & Adults and GOS at discharge
AgeFavorable Group(GR. MD. n=325)

Unfavorable Group(SD. VS. D. n=766)

Mortality(Dead n=453)

0 ~ 15 years (n=68)

48 (70.6%)

20 (29.4%)

9 (13.2%)

16 years~ (n=1023)

277 (27.1%)

746 (72.9%)444 (43.4%)

p* < 0.0001
p**< 0.0001

GOS; Glasgow outcome scale, GR ; good recovery, MD; moderate disability, SD; severe disability, VS; vegetative state, D; deadp* : p value of comparison between favorable and unfavorable groups
p** : p value of comparison between survival and death groups
Underline indicates p<0.05〔 搬送に要した時間 〕

予想できうる指標であるが，実際には talk & deterio-

来院までの搬送時間を検討すると，搬送 1 時間以内

rate 例が来院時 GCS 不良群で 16 例中 2 例（12.5％），は 27 例（39.7％），搬送 1 時間以上は 41 症例（60.3％）

中間群で 20 例中 6 例（30％），良好群は 32 例中 7 例

であり，小児は迅速搬送により転帰を改善させること（21.9％）存在した。このため 15 例（22.1％）は来院時ができるのではないか推察したが，残念ながら有意差の GCS が転帰に反映しないこととなる。

は見いだせなかった（Table 2, Table 3）。

〔 来院時瞳孔所見と転帰 〕〔 搬送方法 〕

次に，来院時の瞳孔異常と転帰との関係は，瞳孔搬送手段で検討すると，プロジェクト 2004 からヘ

異常のない症例の転帰良好群が 82.4％と死亡率がリ コ プ タ ー 搬 送 が 増 加 し ，今 回 の 検 討 で も 8 例

2％に対し，瞳孔異常群は転帰良好群が 10％で死亡（11.8％）となっている。

率が 80％であり，来院時瞳孔異常は転帰と有意な関連を示した。また多変量解析でも瞳孔異常は死亡の〔 来院時間帯別転帰 〕

予測因子であった（Table 2, Table 3）。さらに，瞳孔

病院到着時間帯で転帰を観察すると，日勤帯（9 : 00

異常群の中で，片側瞳孔異常群と両側瞳孔異常群で〜17 : 00） 38 症例，非日勤帯（17 : 00〜9 : 00） 30 症検討すると，死亡率および転帰ともに両側瞳孔異常例あり，日勤帯では非日勤帯に対し転帰不良例が有意群の転帰が不良であった（Table 4）。

に多かった。死亡率も日勤帯が非日勤帯に対し高い傾〔 来院時体温と転帰 〕

向があり，転帰不良の傾向があった（Table 2, Table

来院時の体温と転帰を 37℃未満と 37℃以上で比較

3）。

したが，体温と転帰の間に有意差は認めなかった〔 来院時 GCS と転帰 〕（Table 2, Table 3）。

来院時の GCS と転帰との関係は，従来通り GCS〔 来院時血糖値と転帰 〕

低値群で死亡率が高かった。また，来院時の GCS の不良群（3〜5），中間群（6〜8），良好群（9〜）に比例

来院時の血糖値と転帰との関係は，来院時血糖し，転帰良好群の比率が 25％，65％，96.9％と上昇

200 mg/dl 以上の高血糖群は死亡率 31.6％と高く，転した。これに対し，死亡率は来院時 GCS に反比例

帰も有意に不良であった（Table 2, Table 3）。また多

し，50％，5％，0％と減少した。また，来院時 GCS

変量解析でも転帰不良例の予測因子であった。

8 以下と 9 以上で死亡率と転帰を検討すると，来院〔 多発外傷と転帰 〕

時 GCS 8 以下は死亡率，転帰のいずれも有意に不良であった（Table 2, Table 3）。また，GCS 8 以下は多Injury Severity Score（ISS）が 9 点未満と 9 点以上

変量解析でも転帰不良例の予測因子であった。このの多発外傷では，ISS の 9 点以上の死亡率 13.8％な

ことより，来院時 GCS は小児重症頭部外傷の転帰をのに対し，ISS 9 点未満では死亡者はなかったが統計

88
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2 Differences in clinical factors between favorable outcome and unfavorable outcome groups

Variable

Patients
with
Favorable
Outcome(n=48)

Patients
withUnfavorable
Outcome(n=20)

P value
Univariate
analysisAge
0 ~ 5 years (n=27)

27 (56.3%)

8

(40%)

0.9745

Cause of Injury
Traffic Accident (n=31)

22 (45.8%)

9

(45%)

0.7706

Transfer Time
~ 60 min (n=27)

17 (35.4%)

10

(50%)

0.2628

Arrival Time
9:00 ~ 17:00 (n=38)

22 (45.8%)

16

(80%)

0.0150GCS on admission
3 ~ 8 (n=36)

17 (35.4%)

19

(95%)

< 0.0001

Pupil
Normal (n=51)

42 (87.5%)

9

(45%)

0.0002

Body Temperature< 37 (n=43) *32 (70.0%)

11

(55%)

0.2538Serum Glucose< 200 mg/dl (n=41)

35 (83.3%)

6 (33.3%)

0.0001ISS Excluding Cranio-cervical Score~ 8 (n=3)

2 (4.2%)

1

(5%)

1

Vault Skull Fracture
Positive (n=39)

30 (6.3%)

9

(45%)

0.1837

Basal Skull Fracture
Positive (n=19)

11 (22.9%)

8

(40%)

0.1526ASDH
Positive (n=18)

8 (16.7%)

10

(50%)

0.0045AEDH
Positive (n=25)

23 (47.9%)

2

(10%)

0.0049CC ⁄ ICH
Positive (n=7)

4 (8.3%)3 (15%)

0.4112

Traumatic SAH
Positive (n=18)*

8 (16.7%)

10 (52.6%)

0.0028

Neurosurgical Operation
Positive (n=54)

41 (85.4%)

13

(65%)

0.0578

Barbiturate Therapy
Positive (n=4)

1 (2.1%)3 (1.5%)0.0731OR

P value(95% CI)
Multivariate Analysis

15.8252( 2.4322 – 318.0772 )0.01475.0640( 1.1256 – 25.7024 )0.03865.7190( 1.1979 – 33.8911 )0.0358GCS = Glasgow Coma Scale score; ISS = Injury Severity Score ; Underline indicates ; ASDH = acute subdural hematoma ;AEDH = acute epidural hematoma ; CC ⁄ ICH = cerebral contusion ⁄ intracerebral hematoma ; SAH = subarachnoid hemorrhage ; underline indicates p<0.01 in univariate analysis ; *Data not obtained on traumatic SAH on CT in 1 patient withdeath, on body temperature at admission in 2 patients with favorable outcome, and on serum glucose level at admission in 6
patients with favorable outcome, 1 patient with moderate or severe disability and 1 patient with death.
Underline indicates p<0.05

89
神経外傷 Vol.36 2013

Table 3 Differences in clinical factors between survival and death groups
Patients
with
Survival(n=59)

Patients
with
Death
(n=9)

Univariate
analysisAge
0 ~ 5 years (n=27)

25 (42.4%)

2 (22.2%)0.3003

Cause of Injury
Traffic Accident (n=31)

28 (47.5%)

3 (33.3%)

0.4940Transfer Time
~ 60 min (n=27)

23 (39.0%)

4 (44.4%)0.7551

Arrival Time
9:00 ~ 17:00 (n=38)

30 (50.8%)8 (88.9%)

0.0669GCS on admission
3 ~ 8 (n=36)

27 (45.8%)

9 (100%)0.0024

Pupil
Normal (n=51)

50 (84.7%)

1 (11.1%)< 0.0001

Body Temperature< 37 (n=43) *38 (66.7%)

5 (55.6%)

0.7083

Serum Glucose< 200 mg/dl (n=41) *39

2 (25.0%)

0.0095ISS Excluding Cranio-cervical Score~ 8 (n=3)

3 (5.1%)

0

(0%)

1

Vault Skull Fracture
Positive (n=39)

34 (57.6%)

5 (55.6%)

1

Basal Skull Fracture
Positive (n=19)

14 (23.7%)

5 (55.6%)

0.1031ASDH
Positive (n=18)

12 (20.3%)

6 (66.7%)

0.0082

AEDH
Positive (n=25)

25 (43.4%)

00.0212CC ⁄ ICH
Positive (n=7)

6 (10.2%)

1 (11.1%)

1

Traumatic SAH
Positive (n=18)*

13 (22.0%)

5 (62.5%)

0.0278

Neurosurgical Operation
Positive (n=54)

48 (81.4%)

6 (66.7%)

0.3774

Barbiturate Therapy
Positive (n=4)

2 (3.4%)2 (22.2%)

0.0819Variable

(75%)

(0%)

P valueOR

P value(95% CI)
Multivariate Analysis

51.6384( 7.0314 – 1158.5716 )

0.0011

8.1517( 1.2770 – 71.1632 )

0.0378GCS = Glasgow Coma Scale score; ISS = Injury Severity Score ; Underline indicates ; ASDH = acute subdural hematoma ;AEDH = acute epidural hematoma ; CC ⁄ ICH = cerebral contusion ⁄ intracerebral hematoma ; SAH = subarachnoid hemorrhage ; underline indicates p<0.01 in univariate analysis ; *Data not obtained on traumatic SAH on CT in 1 patient withdeath, on body temperature at admission in 2 patients with favorable outcome, and on serum glucose level at admission in 6
patients with favorable outcome, 1 patient with moderate or severe disability and 1 patient with death.
Underline indicates p<0.05

90
神経外傷 Vol.36 2013

Table 4 Pupillary abnormality and GOS at discharge
Favorable Group(GR. MD. n=48)

Unfavorable Group(SD. VS. D. n=20)

Mortality(Dead n=9)

Hemi-abnormal (n=7)

5 (71.4%)

2 (28.6%)

0 (0.0%)

Bilateral-abnormal (n=10)

1 (10.0%)9 (90.0%)8 (80.0%)

Pupillary abnormality

p* = 0.0345
p**= 0.0023

GR ; good recovery, MD; moderate disability, SD; severe disability, VS; vegetative state, D; deadp* : p value of comparison between favorable and unfavorable groups
p** : p value of comparison between survival and death groups
Underline indicates p<0.05

Table 5 CT classification of TCDB and GOS at discharge
Favorable Group(GR. MD. n=48)

Unfavorable Group(SD. VS. D. n=20)

Mortality(Dead n=9)

Diffuse Injury I (n=1)

0 (0.0%)1 (100.0%)

0 (0.0%)Diffuse Injury II (n=10)

7 (70.0%)

3 (30.0%)

1 (10.0%)

Diffuse Injury III (n=5)

1 (20.0%)

4 (80.0%)

3 (60.0%)

Diffuse Injury IV (n=1)

0 (0.0%)1 (100.0%)

1 (100.0%)

Subtotal (n=17)

8 (47.1%)

9 (52.9%)

5 (29.4%)

Evacuated mass (n=38)

29 (76.3%)

9 (23.8%)

3 (7.9%)Non-evacuated mass (n=6)

4 (66.7%)

2 (33.3%)

1 (16.6%)

Subtotal (n=44)

33 (5.0%)

11 (25.0%)

4 (9.1%)1 (100.0%)

0 (0.0%)0 (0.0%)CT findings

Unknown (n=1)

p* = 0.1127
p**= 0.0769

p* = 0.0371
p**= 0.0999

TCDB; Traumatic Coma Data Bank, GOS ; Glasgow outcome scale, GR ; good recovery, MD; moderate disability, SD; severe
disability, VS; vegetative state, D; deadp* : p value of comparison between favorable and unfavorable groups
p** : p value of comparison between survival and death groups
Underline indicates p<0.05

学的に有意差は見いだせなかった（Table 2, Table 3）。

が有意に多かったが，死亡については差がなかった（Table 5）。次に，局所性損傷例は 50 例（73.5％）で，〔 頭蓋骨骨折 〕

急性硬膜下血腫 18 例（36％），急性硬膜外血腫 25 例

頭蓋骨骨折の有無では，全体として頭蓋骨骨折を認（50％），脳挫傷・脳内血腫 7 例（14％）であった。死めたものは 46 例（67.6％）であり，そのうち円蓋部骨亡率および転帰不良例は急性硬膜下血腫例が優位に折例が 39 例（57.4％），頭蓋底骨折例が 19 例（27.9％）

多かった（Table 2, Table 3）。また，多変量解析でもで，小児の頭蓋骨骨折の型による転帰に有意差を見い

死亡，転帰不良の予測因子であった。硬膜外血腫のだせなかった（Table 2, Table 3）。

存在は転帰良好群，生存群とも有意に多かった。外
傷性くも膜下出血例は 18 例（26.5％）であり，外傷性〔 CT 所見 〕

くも膜下出血がない例と比べ死亡率，転帰ともに有CT 分類は，びまん性損傷は 17 例（25％），占拠性

意差をもって不良であった（Table 2, Table 3）。

病変は 44 例（64.7％）でびまん性損傷では転帰不良例

91
神経外傷 Vol.36 2013

Table 6 Site of ICP monitor and GOS at discharge
Favorable Group(GR. MD. n=48)

Unfavorable Group(SD. VS. D. n=20)

Mortality(Dead n=9)

Epidural (n=1)

0 (0.0%)1 (100.0%)

0 (0.0%)Subdural (n=6)

3 (50.0%)

3 (50.0%)

2 (33.3%)

Tissue (n=12)

5 (41.7%)

7 (58.3%)

3 (25.0%)

Ventricle (n=1)

1 (100.0%)

0 (0.0%)0 (0.0%)Subtotal (n=20)

9 (45.0%)

10 (50.0%)

5 (25.0%)

Site of ICP monitor

ICP ; Intracranial Pressure, GOS ; Glasgow outcome scale, GR; good recovery, MD; moderate disability, SD; severe disability,
VS ; vegetative state, D; deadTable 7 Control of body temperature and GOS at discharge
Favorable Group(GR. MD. n=48)

Unfavorable Group(SD. VS. D. n=20)

Mortality(Dead n=9)

Hypothermia (n=9)

5 (55.6%)

4 (44.4%)

3 (33.3%)

Normothermia (n=20)

13 (65.0%)

7 (35.0%)

2 (10.0%)

None (n=39)

30 (76.9%)9 (23.1%)

4 (10.3%)

Body temprature

p* = 0.3076
p**= 0.2181

GOS; Glasgow outcome scale, GR ; good recovery, MD; moderate disability, SD; severe disability, VS; vegetative state, D; deadp* : p value of comparison between favorable and unfavorable groups
p** : p value of comparison between survival and death groups〔 治療内容 〕Ⅳ─────────────── 考

最後に治療内容につき検討する。まず脳外科手術の察 ─

有無で，手術ありは 54 例（79.4％），手術なしは 14 例

小児重症頭部外傷は，成人とその特徴を異にする 9）。

（20.6％）であり，その転帰には差がなかった（Table 2,

重症化するのが非常に速い一方，一度回復の過程をTable 3）。 初 回 手 術 時 の Hematoma Irrigation with

たどると転帰良好となる 4）。本報告では，プロジェ

Trephination Therapy（ HITT）は 1 例 の み だ っ た 。

クト 2009 における小児重症頭部外傷 68 症例の，転Intracranial Pressure（ICP）monitor の設置は，20 症例

帰不良因子を検討した。

（29.4％）に施行された。設置部位は組織内が最も多く

15 歳以下の小児重症頭部外傷と 16 歳以上の症例

12 例（60％），硬膜下 6 例（30％）であり，ICP monitorの死亡率を比較すると，15 歳以下は 13.2％であるの設置部位と転帰の関連は見いだせなかった（Table 6）。

に対し，16 歳以上は 43.4％と高い。また，転帰良好

体温管理は，低体温管理 9 例（13.2％），平熱管理 20

群の 15 歳以下は 70.6％であるのに対して 16 歳以上

例（29.4％），体温管理なし 39 例（57.3％）で，半数以上

は 27.1％と，小児例は全体として転帰良好の傾向がが体温管理を施行せずまたは必要とせず，低体温管理ある。これは小児の頭部外傷の特徴である，可塑性を行った 9 例中 3 例が死亡しており有意差はなかっが大きく関わっているものと考えられる。

た（Table 7）。バルビツレート療法は，4 例（6％）に施

年齢分布に関しては，前回の 2004 年は 1 歳と 9 歳行され（イソゾール 2 例，ラボナール 2 例）MD 1 例，の二峰性の年齢分布を示したが 10），今回のプロジェ

VS 1 例，D 2 例と転帰不良の傾向があった （Table

クト 2009 年ではその特徴を見いだせなかった。受傷

2, Table 3）。

原因は交通事故が 45.6％と多く，中でも小児の自転92
神経外傷 Vol.36 2013

車運転中の事故が顕著であった。今後，自転車乗車

前は後手となっていた多臓器損傷の評価を来院直後時のヘルメット義務化や各種法令整備で，さらなるから繰り返し行うようになり，早期に多臓器疾患の交通事故による小児重症頭部外傷症例の減少が期待

病態把握が可能になったことの成果と考えられる。頭される。小児で問題となる虐待に関しては，2004 年

蓋骨骨折は 67.6％に合併し，そのうち頭蓋底骨折はから 2009 年にかけ急激な増悪はなかった。小児虐待

死亡率が 26.3％であったが，2004 年と同様に転帰不に関する法整備，住民や行政および医療機関が積極良の因子となると傾向はあるものの統計学的有意差

的に児童相談所を利用するようになった成果があらは認められなかった 10）。

Traumatic Coma Data Bank（TCDB）の CT 分類 15）われている。
次に，来院までの搬送時間であるが，迅速搬送にを検討すると，びまん性損傷と占拠性病変で転帰により頭蓋内環境の悪化を短時間で防ぎ，外傷のゴー差はなかった。2004 年は Diffuse injury Ⅱと Ⅲではルデンタイム（発症後 60 分）以内に搬送されることを後者が転帰不良であったが 10），2009 年では有意差は目標とすれば，少しでも転帰を悪化させないですむ。

得られなかった。TCDB の CT 分類とは別に，主た

このための搬送手段として積極的なヘリコプター搬る局所性損傷をみると，ASDH は AEDH に対し転送も転帰改善の一つの手段となる。しかし，迅速に帰良好群が 44.4％と 92.0％，転帰不良群が 55.6％と来院したとしても直ちに治療開始できない場合は転8.0％であり 2004 年と同様に，ASDH は転帰不良の帰不良となる。そこで，マンパワーのある日勤時間

傾向が強かった 10）。その一方 AEDH は転帰良好群

内来院と時間外来院と比較したが，むしろ日勤帯がが多く，これは JNTDB の inclusion criteria が GCS 8

転帰不良となった。これは小児頭部外傷の発生が，以下の症例に加え，手術症例を組み込んでいることが小児の活動性が高い日勤帯に多く発生しているため，関与していると推察された。また外傷性くも膜下出血

夜勤帯に比べ相対的に重症患者の搬入が多いからとを認める例は 2004 年同様，転帰不良であった 10）。外推察される。

傷性くも膜下出血の存在は，軽傷から重症まで多彩

来院時の GCS については，当然のごとく退院時のな病態が含まれており，今後は，くも膜下出血の量

GOS とよく相関し 1,10,15），今回の結果も同様であっや分布による分類も検討する必要がある。

た。来院時の瞳孔所見は患者の脳機能を良く反映し，手術については，脳外科手術（種類は問わず）の有患者の転帰に強く相関する 14）。小児においても瞳孔無は転帰に影響を与えなかった。臨床的には，単な不同出現時は，直ちに手術的適応の判断を行い，ある救命目的から転帰改善を期待し脳外科手術を施行

わせて浸透圧製剤や抗てんかん剤を積極的に使用し，しており，今後は手術の内容について精査し，転帰

さらなる悪化を出来うる限り回避することが必要でとの関係を注視する必要がある。今回小児におけるある 6,8）。

HITT は 1 例に行われた。しかし，残念ながらその初診時の体温に関しては 2004 年と同様 10），2009

転帰は不良であった。プロジェクト 2009 において年も転帰との関連は見いだせなかった。これに対し来も，成人例に比べ小児例では HITT に踏み切る症例

院時の血糖値は，外傷ストレスと関連があり，頭部外が少ない傾向にある。小児例における HITT の適応

傷単独の病態を示すものではないにしろ，来院時とその転帰については，今後の検討課題と考える。

200 mg/dl の高血糖の症例は転帰不良群が多かった。

体 温 管 理 は ，低 体 温 管 理 が 13.2％ ，平 熱 管 理 がISS 9 点以上の多臓器損傷を伴った小児の重症頭29.4％と 2004 年と同様の結果であり 13），小児重症頭部外傷の転帰良好群は，2004 年は 37.8％あったもの

部外傷症例は約４割にいずれかの体温管理が施行さが 10）2009 年は 70.8％と上昇し，死亡率は 2004 年はれていることがわかった。荒木らは，小児重症頭部32.4％から 10），2009 年は 18.8％へと低下した。この外傷に対する低体温療法（34.0〜34.5℃で治療開始後ことより，ISS 9 点以上の小児重症頭部外傷の転帰

48 時間で復温）を 31 例に施行し，低体温群 21 例

は，近年改善の傾向が認められた。これは冒頭にも（67％），非低体温群 6 例（46.2％）が転帰良好であり，述べたが，2004 年に日本外傷学会による外傷治療の有効な治療法であると報告した 1）。また，Hutchison

標準化（JATEC）12）が始まり普及したことにより，以らは 32.5℃を 24 時間で RCT を多施設で施行し，低93
神経外傷 Vol.36 2013

文

体温群の 31％と非低体温群の 22％が転帰不良という献

1） 荒木尚, 横田裕行, 山本保博, ほか：小児重症頭部外傷治療の現状 ―EBM 時代の治療標準化. 小児の脳神経 33:
367-375, 2008.

結果となった 7）。Huh らは，その他の多施設研究の結果が出るまでは，高体温を回避する治療が賢明であるとしている 6）。プロジェクト 2009 では，積極的

2） Berger MS, Pitts LH, Lovely M, et al: Outcome from severe
head injury in children and adolescents. J Neurosurg 62: 194199, 1985.

な低体温療法を施行した例は死亡率が 33.3％と高いが転帰良好も 55.6％と多く，最重症例に施行してい3） Dean NP, Boslaugh S, Andelson PD, et al: Physician agreement with evidence-based recommendations for the treatment
of severe traumatic brain injury in children. J Neurosurg 107(5 suppl): 387-391, 2007.

ることを考慮すると，体温を管理することは，有効な治療法であると推察された。また，バルビツレー
ト療法は，2009 年は 6％，2004 年は 4％と，少数で

4） Esparza J, M-Portillo J, Sarabia M, et al: Outcome in children
with severe head injuries. Child's Nerv Syst 1: 109-114, 1985.

あっても小児に対して一定の症例数が施行されてお

5） Falk A: Impact of elevated ICP on outcome after pediatrictraumatic brain injury requiring intensive care. Childs Nerv
Syst 28: 1069-1075, 2012.

り，どのような病態に対しバルビツレート療法を選択したのか今後の検討を要する。
以上より，小児重症頭部外傷の転帰不良因子は，

6） Huh JW, Raghupathi R: New concepts in treatment ofpediatric traumatic brain injury. Anesthesiol Clin 27: 213240, 2010.

単変量解析では来院時間が 9 時から 17 時，来院時

GCS が 8 以下，来院時瞳孔異常，来院時血糖 200 mg/

7） Hutchison J, Ward R, Lacroix J, et al: Hypothermia pediatrichead injury trial: the value of a pretrial clinical evaluation. Dev
Neurosci 28: 291-301, 2006.

dl 以上，来院時 CT で ASDH の存在，来院時 CT で
外傷性くも膜下出血の存在であった。来院時 CT で

8） Kochanek PM, Carney N, Andelson PD, et al: Guidelines forthe acute medical management of severe traumatic brain injury
in infants, children, and adolescents — second edition. Pediatr
Crit Care Med 13 (Suppl 1): S1-82, 2012.

AEDH の存在は転帰良好群が有意に多かった。多変量解析を行うと，GCS 8 以下（p=0.0147），血糖値 200以上（p=0.0386），ASDH（p=0.0358）が転帰不良の予

9） Marion DW: Evidenced-based guidelines for traumatic brain
injuries. Guiding Neurosurgery by Evidence, Pollock BE (ed),Prog Neurol Surg 19: 171-196, 2006.

測因子であった。生死に関しては，単変量解析では
来院時 GCS が 8 以下，来院時瞳孔異常，来院時血糖

10） 三木保 , 原岡嚢：頭部外傷データバンクプロジェクト
2004 における小児重症頭部外傷例の検討：特に転帰不良因子について. 神経外傷 31: 113-121, 2008.

200 mg/dl 以上，来院時 CT で ASDH の存在，来院
時 CT で外傷性くも膜下出血の存在が死亡群で有意に多かった。一方来院時 CT で AEDH は生存群が有

11） Morris PK, Forsyth RJ, Parslow RC, et al: Intracranial pressure complicating severe traumatic brain injury in children:
monitoring and management. Intensive Care Med 32: 16061612, 2006.

意に多かった。多変量解析では，瞳孔異常（p=0.0011），

ASDH（p=0.0378）が死亡の予測因子であった。

12） 日本外傷学会研修コース開発委員会：外傷初期診療ガイ
ドライン JATECTM 第 2 版, へるす出版, 2004.

Ⅴ─────────────── おわりに ─13） 小野純一, 山浦晶：頭部外傷データバンクにおける小児の頭部外傷の分析. 小児の脳神経 33: 390-395, 2008.

全国の重症頭部外傷データバンクのプロジェクト

14） 小野純一, 重森稔, 山浦晶, ほか：重症頭部外傷治療の最近の動向：頭部外傷データバンクの分析から. Neurosurg
Emerg 14: 30-35, 2009.

2009 における 15 歳以下の小児例 68 例の検討を行った。小児は成人に比べ死亡率も低く，転帰は全体と15） The traumatic coma data bank: Neurosurgical data bases. J
Neurosurg 75: S1-66, 1991.

して良好であった。今回の検討は多施設間で行われているが，小児重症頭部外傷の全体像を把握するには症例数が少なく，十分とは言い切れない。それでも，68 例という一施設では経験できない数の症例を同時に検討し，前回の 2004 年と比較することにより，全国の標準的な症例・治療から転帰などが判明■ 本多 ゆみえ（東海大学病院 高度救命センター）

した。しかし，今後，小児について検討するために〒 259-1193

神奈川県伊勢原市下糟屋 143
TEL: 0463-93-1121
E-mail: yumie@is.icc.u-tokai.ac.jp

は，頭部外傷を多数治療している，全国の小児病院の参加が必要と思われる。

94
神経外傷 Vol.36 2013

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）95 – 104

頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】 Bicycle-related injury in Japan Neurotrauma
Data Bank Project 2009における自転車事故に関連したデータの検討

HAJIME ONO1, KOTARO OOSHIO1,2, YOTARO SAKAKIBARA1
GORO NAGASHIMA1, YUICHIRO TANAKA1
TAKUO HASHIMOTO1,2

小野 元 1

大塩 恒太郎 1,2 榊原 陽太郎 1

長島 梧郎 1

田中 雄一郎 1

1Department of Neurosurgery, St. Marianna University

School of Medicine
2The Japan Neurotrauma Data Bank Committee

橋本 卓雄 1,2

1

聖マリアンナ医科大学 脳神経外科

2

頭部外傷データバンク検討委員会（日本神経外傷学会）

Key words :Bicycle-related head injury
Japan Neurotrauma Data Bank
Project 2009
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received January 7, 2013
Accepted January 28, 2013
Neurotraumatology 36 : 95–104, 2013

(The Japan Society of Neurotraumatology)

Purpose : Bicycling has recently emerged as a social issue
due to its frequencies of traffic accidents. However, even alongstanding problem of wearing no helmet or riding underinfluence of alcohol for leisure remains unsolved.
Material and Methods : To correlate sex, age, circumstanceof injury, admission GCS, alcohol, helmet wear, neurosurgical operation, diagnosis of brain injury, and discharge GOS,
we have extracted 119 from 1,091 bicycle accidents registered head trauma data bank project 2009.
Results : These 119 cases consisted of 78 males and 41
females, ranging from 6 to 91 years. The helmet use rate
was as low as 7/119 (6%) while alcohol use was confirmed
in 19/119 (16%). Neurosurgical operation was performed
in 79/119 (66%) to treat the following brain lesions : acuteepidural hematoma in 24/79 (30%), acute subdural hematoma in 31/79 (39.2%), brain contusion in 6/79 (7.6%),
acute subdural hematoma plus brain contusion in 6/79
(7.6%), acute epidural hematoma plus acute subdural hematoma in 2/79 (2.5%), brain swelling in 6/79 (7.6%), depressed fracture in 1/79 (1.2%), and others in 3/79 (3.8%).
Outcomes were rated as GR in 26/119 (22%), MD in 21/119(18%), SD in 18/119 (15%), VS in 10/119 (8%) and D in
44/119 (37%). The deceased included 32/119 (27%) thatwore no helmet and 21/119 (18%) that had taken alcohol.
GR was rated most frequently in the young whereas theaged were ranked as SD, VS or D in most cases. Meanwhile,
15-year-old or younger cases were 15/119 (12%) and nobody
wore a helmet. Neurosurgical operation was performed on
11/15 (73%). Outcomes were better overall as follows : GR
in 9/15 (60%), MD in 1/15 (6.6%), SD in 2/15 (13.4%), VS in
0/15 (0%), and D in 3/15 (20%).
Conclusion : Bicycle-related injury is caused by a combination of various factors. If we intend to look for factors toprevent a head trauma in bicycle accidents, it is very important to gather more detailed data on pre-accident situations.

95
神経外傷 Vol.36 2013

Ⅰ─────────────── はじめに ─

分類による evacuated mass lesion の有無，ヘルメッ

自転車は幅広い年齢層で利用されているため，自初回手術時診断の傷病名を分類し検討した。また来転車走行中の事故は未だに多い。そのため自転車利院 時 意 識 レ ベ ル 評 価 は Glasgow Coma Scale score

用については近年大きな社会問題となっており，特（GCS）にて分類しスコアにて 8 点以下，9～ 12 点，に道路整備や利用マナーについてはマスコミでも取13～14 点，15 点の 4 分類とした。統計学的解析にはり上げられている。

JAMP（ver. 9.0）を用い，Fisher exact test にて 5％未

ト着用の有無，飲酒の有無，脳神経外科手術の有無，

しかし以前からの問題点であるヘルメット未着用

満を有意とした。そして統計学的解析は実施していについて，さらに最近ではレジャーに関与する飲酒ないが 15 歳以下の 15 例について転帰分類を行った。

走行なども未解決のままである 2）。そこで今回は日本頭部外傷データバンクプロジェクト 2004 5,6）に引Ⅳ─────────────── 結

き続くプロジェクト 2009 に登録された 1,091 例の中果 ─〔 1 〕退院時転帰（Fig.1-A, B, C）

から自転車事故症例 119 例を抽出して検討した。

GR 群は 26 例（23％），MD 群は 21 例（17％），SDⅡ────── プロジェクト 2009 参加施設 ─

群は 18 例（15％），PVS 群は 10 例（8％），D 群は 44

以下に示す。

26.5 歳，MD 群 44.6 歳，SD 群 52.5 歳，PVS 群 66.9

青森県立中央病院，香川大学医学部，京都九条病院，

歳，D 群 55.7 歳であった。

例（37％）であった。また各群の平均年齢は GR 群

久留米大学医学部，熊本赤十字病院，国立病院機構

さらに GR 群 + MD 群の予後良好群（group G）は

災害医療センター，済生会滋賀県病院，札幌医科大

47 例（男性 30 例，女性 17 例），SD 群 + PVS 群 + D

学病院，順天堂大学静岡病院，昭和大学病院，聖マ群の予後不良群（Group P）は 72 例（男性 48 例，女性

リアンナ医科大学，仙台市立病院，千葉県循環器病24 例）となった。

センター，千葉県救急医療センター，帝京大学医学〔 2 〕各 GOS 群における GCS 分類（Fig.2-A, B）

部，東海大学医学部附属病院，東京医科大学茨城医療センター，東京慈恵会医科大学附属柏病院，日本

119 症例中，GCS 8 点以下症例は 80 例，9～ 12 点

医科大学付属病院，日本大学医学部附属病院，武蔵は 20 例，13～ 14 点は 13 例，15 点は 6 例であった。

野赤十字病院，山口大学医学部（あいうえお順）。

GR 群では 8 点以下 6 例，9～ 12 点 7 例，13～ 14 点
8 例，15 点 5 例であった。MD 群では 8 点以下 10
例，9～12 点 7 例，13～14 点 3 例，15 点 1 例であっⅢ──────────── 対象・検討方法 ─た。SD 群では 8 点以下 13 例，9～ 12 点 3 例，13～

2008 年から 2009 年に頭部外傷データバンク【プロ14 点 2 例，15 点 0 例であった。PVS 群では 8 点以

ジェクト 2009】に登録された重症頭部外傷例 1,091 例

下 10 例，9～ 12 点 0 例，13～ 14 点 0 例，15 点 0 例のうち，自転車事故に関連した 119 例を抽出した。まであった。D 群では 8 点以下 41 例，9～ 12 点 3 例，

ず対象症例を退院時転帰時の Glasgow Outcome Scale

13～14 点 0 例，15 点 0 例であった。

score（GOS）にて分類した。GOS は good recovery

Group G と Group P の 比 較 で は Group G: 10.3 ±（ GR）， moderate disability（ MD）， severe disability

3.5 と Group P: 5.7 ± 3.0 歳にて有意差（p<0.0001）を（SD），persistent vegetative state（VS），dead（D）にて認めた。

4 分類した。そして解析においては GR 群と MD 群

〔 3 〕年齢分布（Fig.3-A, B）

を予後良好群（group G）とし，SD 群，PVS 群そして全登録症例 1,091 症例のうち自転車事故症例は 119

D 群を予後不良群（Group P）として検討した。
検討項目は年齢分布，男女比，ISS，来院時 GCS，例であり年齢分布は二相性を示し，10 歳から 19 歳

来院時 CT 所見による頭蓋内病変の有無，また CTの年齢層において 22 症例（22％）と 50 歳から 79 歳の96
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.1-A Glasgow outcome scale score (GOS) in each age group.
Glasgow Outcome Scale score (GOS): good recovery (GR), moderate disability (MD),severe disability (SD), persistent vegetative state (VS), dead (D).

Fig.1-B Comparison of favorable group (group G) and unfavorable group (groupP) according to age group.
Favorable group : GR group and MD group, Unfavorable group: SD group, VS group
and D group.

Fig.1-C Comparison of group G and P.

97
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.2-A GOS in each Glasgow coma scale score (GCS) on admission.

Fig.2-B Comparison of group G and P in GCS.
年齢層に 57 症例（49％）と分布は分かれた。

後部座席乗車が１症例（0.8％），記載なしが 5 症例

Group G と Group P の 比 較 で は Group G: 34.6 ±（4.2％）であった。

23.2 歳 と Group P: 57.6 ± 21.3 歳 に て 有 意 差 （ p<

〔 6 〕ヘルメット着用例について（Fig.5）

0.0001）を認めた。

ヘルメット着用が確認された症例は 7 例（5％）であ〔 4 〕男女比（Fig.4）

り，未着用症例は 111 例（93％）であった。１例のみが，女性 41 症例（35％）であった。
男性 78 症例（65％）

データ記載なしであった。また各群における未着用症

男性/女性については GR 群 19 ⁄ 7，MD 群 11 ⁄ 10，SD

例は GR 群 20 例，MD 群 16 例，SD 群 11 例，PVS

群 11 ⁄ 9，PVS 群 5 ⁄ 5，D 群 32 ⁄ 12 であった。男性が群 9 例，D 群 32 例であった。結果としてほとんどのGroup G と Group P の 比 較 に て Group G : 30 例

症例がヘルメット未着用であり，不明記載症例を除き（63.8％）と Group P: 48 例（66.7％）にて有意差（p=ヘルメット着用症例について Group G と Group P と0.8441）を認めない。

の比較では Group G: 3 例（7.69％）と Group P: 4 例（7.14％）にて有意差（p=1.0000）を認めなかった。

〔 5 〕患者自転車乗車位置
運転席乗車数は 113 症例（95％）であった。その他，

98
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.3-A Distribution of age.

Fig.3-B Comparison of the age in group G and P.

〔 7 〕飲酒症例について（Fig.6）〔 8 〕脳神経外科手術について（Fig.7-A, B）

飲酒がありとされた症例は 19 例（16％）であり，そ各施設へ搬入後の対応は様々であるが，脳神経外科のうち，実際血中濃度を測定した症例は 13 例であっ

手術と傷病名を検討した。脳神経外科手術ありの症例た。また不明とされた症例は 19 例（16％），そして飲は 79 例（66％）であった。また各群の検討では GR 群

酒なしの症例は 81 例（68％）であり，記載のない症例

は 21 例，MD 群は 14 例，SD 群は 15 例，PVS 群ははなかった。また各群の飲酒と認められない症例は

6 例，D 群は 23 例であった。そして初回脳神経外科

GR 群 19 例，MD 群 18 例，SD 群 16 例，PVS 群 7

手術時の診断名は急性硬膜外血腫（EDH）14 例，急性例, D 群 21 例であった。 不明記載症例を除き飲酒あ

硬膜下血腫（ASDH）31 例，脳挫傷 6 例，ASDH + 脳

りについて Group G と Group P との比較では Group挫傷 6 例，EDH + ASDH 2 例，陥没骨折１例，脳腫G: 6 例（13.95％）と Group P: 13 例（22.81％）にて有意脹 6 例，その他 3 例であった。さらに各群での比較

差（p=0.3113）を認めなかった。

で GR 群においては EDH 14 例（67％）で最も多く，

MD 群 EDH：5 例，ASDH：3 例，脳挫傷：3 例であり，SD 群 EDH： 5 例，ASDH： 4 例，脳挫傷： 2 例

99
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.4 Comparison of group G and P in sex distinction.

Fig.5 Comparison of group G and P in helmet wear.

Fig.6 Comparison of group G and P in alcoholic drinking.

100
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.7-A Comparison of group G and P in Neurosurgical operation.

Fig.7-B Comparison of group G and P in clinical condition.
AEDH ; Acute epidural hematoma, ASDH; Acute subdural hematomaであった。さらに PVS 群 EDH： 0 例，ASDH： 5 例
であり，最後に D 群 EDH：0 例，ASDH：15 例，脳挫傷：1 例，脳腫脹：6 例であった。

16.1 にて有意差（p<0.0001）を認めた。

〔10〕CT 所見による頭蓋底骨折，頭蓋内空気，頭蓋内異物，くも膜下出血，脳室内出血の有無

手術有無について Group G と Group P での比較でについて（Fig.9）

は Group G 35 例（74.5％）と Group P 44 例（61.1％）にて有意差（p=0.1658）を認めなかった。しかし，初上記の所見について 1 つでもありの症例について

回手術の診断名では GR 群において EDH の占めるは Group G と Group P の 比 較 で Group G: 36 例

割合の傾向は高かった。

（76.6％）と Group P: 67 例（93.1％）にて有意差（p<0.0136）を認めた。

〔 9 〕 ISS 分類（Fig.8-A, B）
全体の平均は 27.75 であった。各 GOS 群での平均〔11〕CT 所見による最終診断にて evacuated massとそれ以外の所見について

値は GR 群 18.38，MD 群 21，SD 群 27.94，PVS 群

47.27，D 群 36.84 であった。Group G と Group P のEvacuated mass あ り の 症 例 に つ い て Group G と比 較 で は Group G: 16.9 ± 6.9 と Group P: 33.1 ±Group P の比較では Group G: 24 例（51.1％）と Group101
神経外傷 Vol.36 2013

Fig.8 Injury severity score (ISS) in each GOS (A), and comparison of group G
and P in ISS (B).

Fig.9 Comparison of group G and P in intracranial lesion.
Intracranial lesion : If there is any one of intraventricle hemorrhage or skull base fracture
or traumatic subarachnoid hemorrhage or intracranial foreign body.

P: 29 例（40.3％）にて有意差（p=0.2637）を認めなかっⅤ─────────────── 考

た。

察 ─

一般的に自転車事故症例の受傷機転は一様ではな〔12〕15 歳以下の自転車事故症例について

く，今回のデータバンクに登録された症例でも詳細

15 歳以下症例は 15 例であり平均年齢は 10.8 歳で不明が多いため頭部外傷に限っても，様々な要因があった。男女比は男性 12 例と女性 3 例であった。ヘ

含まれることを念頭に置く必要がある。

ルメット着用は 2 例であり，飲酒例はなかった。自そして本研究結果の特徴は以下となる。

転車乗車位置については 14 歳女性の 1 例のみ後部座（1）受傷者の年齢分布では若年者と高齢者におい席であり，それ以外は運転席であった。搬入時 GCSて二相性を示した。

では 8 点以下が 7 例，9～ 12 点が１例，13～ 14 点が（2）自転車事故症例における男女比は男性に多い

4 例，15 点が 3 例であった。

傾向がある。

退 院 時 GOS 分 類 で は GR 群 9 例 ， MD 群 1 例 ，（3）15 歳以下の若年者のデータは少なく，多くはSD 群 2 例，PVS 群 0 例，D 群 3 例となった。そし成人例である。

て脳神経外科手術の有無では 11 例に脳神経手術が行（4）受傷者の自転車乗車位置はほとんどが運転席われた。診断名による内訳は EDH 6 例，ASDH 2 例，である。

脳腫脹 1 例，全脳虚血 1 例，陥没骨折１例であった。

（5）ヘルメット着用症例が極めて少ない。

102
神経外傷 Vol.36 2013

（6）ヘルメット着用については症例が極めて少な

着用例が増加すれば病態変化から予後への変化を認く，退院時 GOS に影響を与えるか不明であめる結果を見出せるかもしれない。これまでヘルる。

メット着用については有効性が示されている 1,3,4,8）（7）飲酒例については退院時 GOS にて D 群に多いが，その反面以前から多くの議論がある。着用にお傾向があるが，不明例も多く退院時 GOS に影

いては地域や年齢によっても差があるようで，ある響を与えるか不明である。

地方自治体や各教育機関においてはヘルメット着用（8）退院時 GOS にて GR 群は若年者に多いが，予を推進もしくは義務化している場所もある。またヘ

後良好群でも年齢による有意差がある。

ルメット強度や形状，着用状況も大きな問題点とし（9）頭部 CT 所見での頭蓋底骨折，頭蓋内空気，頭て残されており，医療と他部門との協力も必要であ

蓋内異物，くも膜下出血，脳室内出血の存在る。さら四輪車におけるシートベルト着用の義務化

はそれぞれ予後不良を示唆する因子と考えらに鑑みても法整備にて遅れをとっていることは明られる。

かである。近年，自転車のチャイルドシート乗車中

自転車のみならず交通事故には多くの要因があり，の転倒事故に際して幼児への頭部外傷防止の推進が本邦では自転車利用がレジャー，スポーツばかりで行われ効果を挙げている側面からも，全利用者へのはなく通勤や買い物といった幅広い利用があるためヘルメット着用の法整備を進めるべきである。

年齢層においては P2004 と同様に二相性を示した。

さらに飲酒については今回のデータで血中濃度をP2004 報告にもあるが，自転車事故は頭部外傷の実際測定されている症例は限定され，不明症例も含

医学的特徴として局所性脳損傷が多く，特に若年者まれているため実際に飲酒症例がどの程度存在しての場合予後がよい傾向にある。退院時転帰において

いたかはわからない。しかし，不明症例を含めても他の交通事故と比較していないが，本研究でも年齢

D 群において飲酒ありの症例は多く今後のデータ集による有意差が認められ高齢者以外であると，若年積の必要性がある。15 歳以下の飲酒ありの症例は皆層では比較的転帰改善を期待できる。

無であったが，飲酒ありとされている症例は様々な

また脳神経外科手術を要した 79 症例において，初年齢層に分布しており決して日常生活における自転回診断名として登録された EDH および ASDH の占車利用だけではなくレジャーにおける飲酒機会でもめる割合は多いが，特記すべきは GR 群において自転車利用があり得る事を社会へ発信すべきである。

EDH は 67％と高い占有率である。他方予後不良と統計解析にて有意差を認めた ISS と GCS におい

される SD 群，PVS 群，D 群における手術症例（44ては他の交通外傷と同じく一次損傷の状況や初期評例）のうち ASDH の占める割合は多く 24 例であり価による意識レベルがそのまま予後に直結していた。

54.5％を占めていた。つまり若年層において ASDH

他方 CT 分類における evacuated mass lesion の有無

以外であれば予後に期待ができる可能性がある。

や脳神経外科手術の有無においては予後において有そしてヘルメット着用については P2004 と同様に意差を示しておらず，各施設の治療方針や年齢によ

今回のデータでも着用は極めて低く，未着用率はる治療対応の変更によると思われた。

95％であったため詳しい比較はできないが，ヘル一方で頭蓋内病変として頭蓋底骨折，頭蓋内空気，

メット着用していた 7 症例では年齢が 10 歳から 59

頭蓋内異物，くも膜下出血，脳室内出血の所見が 1

歳と年齢に幅があるものの，全員運転席に乗車してつでも示していた場合は有意差をもって予後不良をおり非フルフェイスのヘルメットがほとんどであっ示唆する因子であった。よりびまん性脳損傷（もしくた。さらに来院時 GCS は 3 点から 13 点と様々であはびまん性軸索損傷）さらには脳血管障害を引き起こるが，6 症例（EDH 2 例，ASDH 2 例，脳挫傷 1 例，

す可能性のある所見であり，自転車外傷に限らず重記載なし 1 例）が脳神経外科手術を受けている。そし要である。

て退院時 GOS では GR 群 3 例，MD 群 0 例，SD 群

最後に小児例についてであるが，症例も少なく，

2 例，PVS 群 0 例，D 群 2 例であった。今回は予後

小野らが指摘しているように JNTDB のデータでは

良好群と不良群の差がなかったが，今後ヘルメット

登録施設の限定もあり限界がある 7）。今回のデータ

103
神経外傷 Vol.36 2013

でも 15 歳以下に限っても 15 例のみの登録であった。

応が今すぐに必要であると考えられた。そしてそのしかし傾向としては高齢者に比べると予後良好例が働きかけや結果こそが本邦における頭部外傷データ

多い印象もある。小児における自転車使用年齢はバンクの重要なデータとなり，さらには継続する医様々であり，利用方法や使用場所も異なる。

学的解析が今後の礎となると考えられた。

つまり小児頭部外傷への予防について分析検討す
るならば，小児に特化した施設を含めた全国レベル
文での詳細な調査が必要となる。すでに二人乗り自転

献1） Berg P, Westerling R: A decrease in both mild and severe
bicycle-related head injury in helmet wearing ages — trend
analysis in Sweden. Health Promot Int 22 (3): 191-197, 2007.

車の場合へのヘルメット着用や地域でのヘルメット推進活動が始まり，功を奏している内容もあるが，

2） 土肥謙二, 中村俊介, 大内正俊, ほか：頭部外傷データバンク【プロジェクト 2004】における自転車事故に関連した重症頭部外傷の検討. 神経外傷 31: 146-157, 2008.

少なくとも小児のヘルメット使用義務は法整備されていない。やはり成人の飲酒やマナー違反による利用での事故とは異なる小児の受傷機転の分析を行い，

3） Karkhaneh M, Kalenga JC, Hagel BE, et al: Effectiveness ofbicycle helmet legislation to increase helmet use: a sysytematic
review. Inj Prev 12 (2): 76-82, 2006.

予防対策案の優先度を次期プロジェクトで検討すべき余地がある。

4） Marpherson A, Spinks A: Bicycle henlmet legislation for the
uptake of helmet use and prevention of head injuries.
Cochrane Database Syst Rev (2): CD005401, 2007.

Ⅵ─────────────── おわりに ─5） 小川武希, 徳富孝志, 小野純一, ほか：頭部外傷データバ
ンク委員会：1998-2001 最終報告. 神経外傷 27 (2): 149154, 2004.

本検討において頭部外傷データバンクプロジェク
ト 2009 から本邦における自転車乗車中の重症頭部外6） 小野純一, 小川武希, 坂本哲也, ほか：頭部外傷データバ
ンクにおける重症頭部外傷の検討. 神経外傷 27 (2): 155160, 2004.

傷について検討した。その結果から自転車事故における外傷に関する医学的検証と共に受傷機転や現場

7） 小野純一, 山浦晶：頭部外傷データバンクにおける小児
頭部外傷の分析. 小児の脳神経 33 (4): 390-395, 2008.

における状況のデータ集積が必要と考えられた。さ8） Thompson MJ, Rivara FP: Bicycle-related injuries. Am Fam
Physician 63 (10): 2007-2014, 2001.

らにプロジェクト 2004 と本データでも同様である
が，小児のデータ集積は非常に少なく全国の医療機関対象にて別途データ収集をすべきであろう。さら■ 小野 元（聖マリアンナ医科大学東横病院 脳神経外科）に一般的は自転車事故への予防の側面からもヘル〒 211-0063

メット着用，道路整備，飲酒に対する国レベルの対104
神経外傷 Vol.36 2013神奈川県川崎市中原区小杉町 3-435

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）105 – 111

転帰からみた重症頭部外傷の現状およびRecent trends of severe head injury view fromthe outcome and analysis of the factors of
死亡要因と転帰不良要因の解析：
death and unfavorable outcome in Project
頭部外傷データバンク【プロジェクト 2009】2009 of Japan Neurotrauma Data Bankから

TAKANORI ESAKI1,4, OSAMU AKIYAMA2,4, YASUAKI NAKAO2TAKUJI YAMAMOTO2, MASAHIKO UZURA3,4
1Department of Rehabilitation and Neurosurgery, Gifu Central Hospital

江﨑 孝徳 1,4

秋山 理 2,4

山本 拓史 2

卯津羅 雅彦 3,4

中尾 保秋 2

2Department of Neurosurgery, Juntendo University Shizuoka Hospital
3Department of Emergency and Disaster Medicine, Juntendo University

Shizuoka Hospital
4The Japan Neurotrauma Data Bank Committee(The Japan Society of Neurotraumatology)
1

岐阜中央病院
リハビリテーション科・脳神経外科

2

順天堂大学医学部附属静岡病院 脳神経外科

3

順天堂大学医学部附属静岡病院 救急診療科

4

頭部外傷データバンク委員会（日本神経外傷学会）

Key words :Severe head injury
OutcomeJapan Neurotrauma Data Bank
頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received January 20, 2013
Accepted February 16, 2013
Neurotraumatology 36 : 105–111, 2013

Project 2009 of Japan Neurotrauma Data Bank was
conducted from July 2009 to June 2011. We summarized
the recent trends of severe head injury view from theoutcome, and analyzed the factors of death and unfavorable outcome from the patients in Project 2009. Among
1,091 cases registered, 766 cases with Glasgow Coma Scale(GCS) score 8 or less on admission were classified 3 groups,
including survival-good (SG) group (148 cases in good
recovery and moderate disability), survival-poor (SP) group(223 cases in severe disability and vegetative state), anddead (D) group (395 cases). The factors of death wereanalyzed in all 766 cases, and factors of unfavorable
outcome were analyzed in 371 cases of survival group (SG+ SP). The factors were made from the same viewpoints as
Project 2004, including age, sex, the causes of accident, GCS
of admission, pupil abnormality, systolic blood pressure,heart rate, respiratory rate, body temperature, pH, PaO2,
PaCO2, glucose, cranial CT findings (diffuse injury or masslesion, pneumocephalus, foreign body, subaracnoid hemorrhage, intraventricular hemorrhage), Injury Severity Score(ISS), Abbrebiated Injury Score (AIS), and treatment methods(hyperventilation, hypo and normothermia, intracranial pressure monitoring). These factors were included in the multiple logistic regression analysis.
The age (over 60 y/o), M score of GCS (less than 2),
anisocoria, heart rate (less than 60 /min), PaCO2 (less than
37 torr), glucose (over 200 mg/dl), pneumocephalus, ISS(over 26), AIS of head and neck (over 5), and non indicationof intracranial pressure monitoring were the factors ofdeath statistically significantly. And the age (over 40 y/o),anisocoria, PaCO2 (less than 37 torr), glucose (over 200
mg/dl), intraventricular hemorrhage, and ISS (over 25)
were the factors of unfavorable outcome statisticallysiginificantly in the severe head trauma patients in Project
2009.

105
神経外傷 Vol.36 2013

コア，来院時瞳孔不同の有無，来院時バイタルサイ

Ⅰ─────────────── はじめに ─ンとして収縮期血圧，脈拍数，呼吸数，体温，血液日本頭部外傷データバンク検討委員会は 1997 年にデータとして pH，PaO2，PaCO2，血糖値，CT 所見

設立され，本邦における主として重症頭部外傷の疫として diffuse injury（DI）か mass lesion（ML）か，頭学調査を多施設で行ってきた。これまでに第 1 回目

蓋内気脳症の有無，頭蓋内異物の有無，外傷性くものプロジェクト 1998（P1998）が 1998 年から 2001 年

膜下出血の有無，脳室内出血の有無，頭部以外の全の間に 10 施設で調査を行われた後，第 2 回目のプロ身への外傷の影響として Injury Severity Score（ISS），

ジェクト 2004（P2004）が 2004 年から 2006 年の間にお よ び 各 臓 器 別 に み た Abbrebiated Injury Scale

19 施設で行われた。今回，第 3 回目としてプロジェ（AIS），治療手段として過換気療法の有無，低体温療

クト 2009（P2009）が 2009 年より 2011 年までの間に法を含む体温管理の有無，ICP モニタリングの有無

23 施設で行われた。

とした。

この間，ドクターヘリやドクターカーの導入が進データの解析において，著しく生理学的基準値か

み ， ま た Japan Prehospital Trauma Evaluation andらかけ離れているデータ等は除外した。また P2009

Care（JPTEC）や Japan Advanced Trauma Evaluation

では CPA の有無の記載がなく，今回の調査対象より

and Care（JATEC）の概念が普及した。また 2001 年に除外した。

は重症頭部外傷治療・管理のガイドラインの第 1 版 3）

退院前死亡に関わる因子および予後不良に関わる因が，2007 年には第 2 版 4）が刊行されるなど，我が国子についての統計学的解析としては，ロジスティック

における重症頭部外傷に対する救急システムや治療回帰分析（単変量および多変量）を用い，p<0.05 を有は整備されてきた。

意差ありとした。退院前死亡については今回検討対

これらの変化をふまえ，本研究では，P2009 にお象となった 766 全例で死亡の有無を従属変数とし，生ける Glasgow Coma Scale（GCS）スコアが 8 点以下存群における転帰不良因子については転帰良好群おの重症頭部外傷患者において，P2004 での報告と同よび転帰不良群の 371 例で転帰不良の有無を従属変様 1）に，予後良好群，予後不良群，死亡群に分け，数とし分析した。年齢，収縮期血圧，脈拍数，呼吸患者の年齢・性別・受傷機転などの背景・生理学的デー

数，体温，PaO2，PaCO2，血糖値は，以前報告され

タ・血液データ・治療について P2004 と比較するととて有意差を認めた値，重症頭部外傷治療・管理のガ

もに，P2009 における退院前死亡に関わる因子およイドライン上に記載されている目標値，生理学的正び予後不良に関わる因子を検討した。

常値を参考に境界とした。またその他の連続値は今回の集団の中央値を境界とした。

Ⅱ────────────── 対象・方法 ─
症例は 2009 年 7 月 1 日から 2011 年 6 月 30 日までの 2 年間に，全国の 23 協力施設に登録された 1,091

Ⅲ─────────────── 結

果 ─〔 1 〕転帰良好群，転帰不良群，死亡群での患者背景，
評価項目の結果等（Table 1）

症例のうち，Glasgow Coma Scale（GCS）スコアが 8点以下の重症頭部外傷患者 766 例を対象とした。退院

GCS 8 点以下の重症頭部外傷症例のうち死亡例は

時 Glasgow outcome scale（GOS）より転帰良好群（GR395 例で 51.6％が死亡していた。残りの生存症例は+ MD）（148 例），転帰不良群（SD + VS）（223 例），死371 例であり予後不良群（SP 群）は 223 例，予後良好

亡群（D）（395 例）に分け，退院前死亡因子については

群は 148 例であった。各評価項目の平均値と標準偏解析対象症例は 766 例全例で，生存群における転帰

差 を P2004 と 同 様 の 体 裁 と な る よ う に 記 載 し た

不良因子については転帰良好群および転帰不良群の（Table 1）。

371 例で検討した。評価項目は，P2004 と同様に，年
齢，性別，受傷機転として交通事故か非交通事故か，〔 2 〕退院前死亡の要因分析（Table 2）

来院時 GCS の total スコアおよび各 E・V・M でのス

退院前死亡の要因分析における単変量解析と多変

106
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Patient characteristics
SG

SP

D

148

223

395

41.5 ± 23.3

59.8 ± 22.6

59.3 ± 22.3

Male

114 (77.0%)

153 (68.6%)

261 (66.1%)

Female34 (23.0%)

70 (31.4%)

134 (33.9%)

Non-traffic

75 (50.7%)

85 (38.1%)

168 (42.5%)

Traffic

73 (49.3%)

138 (61.9%)227 (57.5%)

GCS

Total score

6.2 ± 1.6

5.6 ± 1.7

4.1 ± 1.5

GCS

E score1.2 ± 0.6

1.1 ± 0.4

1.0 ± 0.2

V score2.0 ± 2.5

2.1 ± 2.9

2.2 ± 3.1

M score3.7 ± 1.4

3.3 ± 1.5

2.0 ± 1.4

23.6%

43.9%

78.5%

Systolic BP (mmHg)

135.9 ± 30.9

143.0 ± 41.1

113.1 ± 73.1

HR (/min)92.1 ± 26.7

92.7 ± 28.1

72.5 ± 44.7

Number of cases
Age (y/o)Sex
Accident

Anisocoria

RR (/min)21.0 ± 7.8

20.7 ± 8.0

15.2 ± 11.1

BT (˚C)36.13 ± 1.11

36.27 ± 1.26

35.69 ± 1.67

pH

7.348 ± 0.094

7.377 ± 0.094

7.292 ± 0.182

PaO2 (torr)

251.27 ± 150.93

243.91 ± 155.96

216.43 ± 155.08

PaCO2 (torr)

43.69 ± 14.41

39.87 ± 13.98

46.29 ± 22.56

Glucose (mg/dl)

162.8 ± 48.4

182.1 ± 60.8

206.0 ± 90.0

Diffuse injury

67 (45.3%)

79 (35.4%)

163 (41.3%)

Mass lesion

80 (54.1%)

144 (64.6%)

224 (56.7%)

20.9%

12.6%

32.7%

CT : DI vs ML
Pneumocephalus
Foreign body

1.4%

1.3%

3.5%

SAH

62.8%

73.1%

76.7%

IVH
ISS
AIS : Head and neck

6.1%

17.5%

21.5%

22.7 ± 8.9

26.4 ± 10.9

36.7 ± 18.3

4.2 ± 1.0

4.5 ± 0.9

4.8 ± 0.9Face

1.7 ± 0.7

1.7 ± 0.8

2.0 ± 1.4Chest

2.6 ± 1.1

2.7 ± 1.2

3.6 ± 1.3

Abdomen

1.5 ± 0.7

1.7 ± 0.8

2.3 ± 1.1

Extremities

2.0 ± 0.8

2.1 ± 0.9

2.7 ± 1.3

Skin

1.0 ± 0.2

1.1 ± 0.3

1.2 ± 0.5

Hyperventilation

6.8%

10.3%

10.4%

Hypo and normothermia

52.0%

45.7%

26.8%

ICP monitoring

32.4%

38.1%

20.8%

Patient characteristics who received severe head injury in Project 2009 of Japan Neurotrauma Data Bank. The values aremeans ± SD.
SG : survival-good group, SP : survival-poor group, D : dead group, GCS : Glasgow Coma Scale, BP : blood pressure, HR : heartrate, RR : respiratory rate, BT : body temperature, DI : diffuse injury, ML : mass lesion, SAH : subarachnoid hemorrhage, IVH :intraventricular hemorrhage, ISS : Injury Severity Score, AIS : Abbrebiated Injury Score, ICP : intracranial pressure

量解析解析最終モデルの解析結果を Table 2 に示す。

孔不同あり（OR: 3.702, 95％C.I.: 2.533 – 5.410, p<

多変量最終モデルにおいて，死亡についての有意差

0.001），脈拍数 60 /min 以下（OR: 2.708, 95％ C.I. :を認めた因子は，年齢では 60 歳超（OR: 4.302, 95％

1.446 – 5.069, p=0.002），
PaCO2 37 torr 以下（OR: 1.832,

C.I. : 2.622 – 7.059, p<0.001），GCS の M スコア 2 点

95％C.I.: 1.088 – 3.084, p=0.023），血糖値 200 mg/dl

超（OR: 0.319, 95％C.I.: 0.218 – 0.465, p<0.001），瞳

超（OR: 2.044, 95％C.I.: 1.379 – 3.031, p<0.001），CT

107
神経外傷 Vol.36 2013

Table 2 Factors of death
Total
cases
766

Death
N
395

Rate
51.6%

Univariate analysis

Multivariate analysis

OR

95% C.I.

P valueOR

95% C.I.

P value

213
154
399

92
77
226

43.2%
50.0%
56.6%

Reference
1.314
1.717

—
(0.849, 2.037)(1.211, 2.439)—
0.236
0.002**

Reference——Age (y/o)≦ 40
40 ＜, ≦ 60
＞ 60

4.302

(2.622, 7.059)< 0.001***

Sex

Male
Female

528
238

261
134

49.4%
56.3%

Reference
1.318—(0.958, 1.816)

—
0.092

Accident

Non-traffic
Traffic

328
438

168
227

51.2%
51.8%

Reference
1.025—(0.762, 1.378)

—
0.926

GCS Total score

≦ 4.5
＞ 4.5

383
383

278
117

72.6%
30.5%

Reference
0.167—(0.120, 0.230)—< 0.001***

Reference
1.224—(0.249, 6.016)

—
0.803

GCS E score

≦1
＞1

714
52

386
9

54.1%
17.3%

Reference
0.178—(0.075, 0.378)—< 0.001***

Reference
0.559—(0.239, 1.504)

—
0.275

V score

≦1
＞1

585
180

321
73

54.9%
40.6%

Reference
0.562—(0.393, 0.798)—< 0.001***

Reference
0.839—(0.528, 1.333)

—
0.458

M score

≦2
＞2

394
372

283
112

71.8%
30.1%

Reference
0.169—(0.122, 0.234)—< 0.001***

Reference
0.319—(0.218, 0.465)—< 0.001***

Anisocoria

(−)
(+)

321
443

84
310

26.2%
70.0%

Reference
6.558—(4.711, 9.192)—< 0.001***

Reference
3.702—(2.533, 5.410)—< 0.001***

Systolic BP (mmHg)≦ 100
100 ＜, ≦ 140
＞ 140

189
228
349

147
87
161

77.8%
38.2%
46.1%

5.646
Reference
1.387(3.596, 8.992)—(0.974, 1.980)< 0.001***
—
0.071

1.362
Reference(0.713, 2.62)
—

0.350
—

≦ 60
60 ＜, ≦ 80
＞ 80
≦ 20
＞ 20

160
184
421
457
307

124
80
190
264
130

77.5%
43.5%
45.1%
57.8%
42.3%

4.457
Reference
1.069
Reference
0.537(2.726, 7.402)—(0.743, 1.541)—(0.396, 0.727)< 0.001***
—
0.775
—
< 0.001***

2.708
Reference(1.446, 5.069)—

0.002**—

Reference
0.832—(0.564, 1.228)

—
0.355

BT (˚C)≦ 35
35 ＜, ≦ 37
＞ 37

121
475
104

78
234
37

64.5%
49.3%
35.6%

1.866
Reference
0.569(1.214, 2.898)—(0.356, 0.901)

0.004**—
0.015*

0.918
Reference
0.520(0.516, 1.633)—(0.244, 1.109)

0.771
—
0.091

pH

≦ 7.367＞ 7.367

326
325

189
145

58.0%
44.6%

Reference
0.584—(0.423, 0.806)—< 0.001***

Reference
0.710—(0.422, 1.192)

—
0.195

PaO2 (torr)≦ 80
80 ＜, ≦ 180
＞ 180

125
168
358

80
82
170

64.0%
48.8%
47.5%

1.861
Reference
0.948(1.130, 3.085)—(0.646, 1.392)

0.013*
—
0.849

0.783
Reference(0.396, 1.548)
—

0.482
—

PaCO2 (torr)≦ 37
37 ＜, ≦ 43
＞ 43

253
173
226

133
74
127

52.6%
42.8%
56.2%

1.481
Reference
1.714(0.986, 2.231)—(1.128, 2.612)

0.059—
0.010*

1.832
Reference
1.122(1.088, 3.084)—(0.637, 1.979)

0.023*—
0.690

Glucose (mg/dl)≦ 100
100 ＜, ≦ 200
＞ 200

43
431
254

26
174
167

60.5%
40.4%
65.7%

2.255
Reference
2.831(1.139, 4.572)—(2.028, 3.970)

0.018*—
0.001*

0.719
Reference
2.044(0.268, 1.925)—(1.379, 3.031)

0.511—< 0.001***

CT : DI vs ML

Diffuse injury
Mass lesion

309
448

163
224

52.8%
50.0%

Reference
0.896—(0.663, 1.210)

—
0.503

CT : Pneumocephalus (−)
(+)

574
188

262
129

45.6%
68.6%

Reference
2.600—(1.813, 3.760)—< 0.001***

Reference
1.936—(1.212, 3.095)—
0.006**CT : Foreign body

(−)
(+)

742
19

376
14

50.7%
73.7%

Reference
2.722—(0.915, 9.757)

—
0.077

CT : SAH

(−)
(+)

194
559

84
303

43.3%
54.2%

Reference
1.549—(1.101, 2.185)—
0.011*

Reference
1.266—(0.796, 2.014)

—
0.319

CT : IVH

(−)
(+)

627
133

304
85

48.5%
63.9%

Reference
1.880—(1.258, 2.834)—
0.002**

Reference
1.018—(0.594, 1.744)

—
0.949

ISS

≦ 26
＞ 26

436
330

177
218

40.6%
66.1%

Reference
2.844—(2.093, 3.879)—
0.001***

Reference
2.662—(1.782, 3.976)—< 0.001***

AIS : Head and neck

≦5
＞5

715
51

346
49

48.4%
96.1%

Reference
26.060—(6.749, 222.888)—< 0.001***

Reference
8.818—(1.696, 45.844)—
0.010**AIS : Face

≦2
＞2

165
34

75
24

45.5%
70.6%

Reference
2.865—(1.227, 7.160)—
0.012*

Reference
1.043—(0.321, 3.387)

—
0.945

AIS : Chest

≦3
＞3

146
126

70
98

47.9%
77.8%

Reference
3.781—(2.168, 6.723)—< 0.001***

Reference
2.077—(0.957, 4.509)

—
0.064

AIS : Abdomen

≦2
＞2

82
35

48
30

58.5%
85.7%

Reference
4.203—(1.415, 15.298)—
0.006**

Reference
2.016—(0.480, 8.463)

—
0.338

AIS : Extremities

≦2
＞2

146
104

68
70

46.6%
67.3%

Reference
2.353—(1.357, 4.131)—
0.002**

Reference
1.282—(0.583, 2.821)

—
0.537

AIS : Skin

≦1
＞1

207
21

111
14

54.1%
66.7%

Reference
1.693—(0.609, 5.169)

—
0.384

Hyperventilation

(−)
(+)

692
74

354
41

51.2%
55.4%

Reference
1.186—(0.713, 1.986)

—
0.567

Hypo and normothermia (−)
(+)

480
285

288
106

60.0%
37.2%

Reference
0.395—(0.289, 0.540)—< 0.001***

Reference
0.656—(0.418, 1.028)

—
0.066

(−)
(+)

551
215

313
82

56.8%
38.1%

Reference
0.469—(0.335, 0.655)—< 0.001***

Reference
0.513—(0.343, 0.766)—
0.001**

HR (/min)RR (/min)

ICP monitoring

Factors of death were analyzed by the univariate and multivariate analysis of the logistic regression. P values < 0.05 were considered statistically significant.
N: number of cases, OR: odds ratio, 95% C.I.: 95% confidence interval, GCS: Glasgow Coma Scale, BP: blood pressure, HR: heart rate, RR: respiratory rate,
BT: body temperature, DI: diffuse injury, ML: mass lesion, SAH: subarachnoid hemorrhage, IVH: intraventricular hemorrhage, ISS: Injury Severity Score,
AIS: Abbrebiated Injury Score, ICP: intracranial pressure

108
神経外傷 Vol.36 2013

Table 3 Factors of unfavorable outcome
Total
cases
371

UO
N
223

Rate
60.1%

Univariate analysis

Multivariate analysis

OR

95% C.I.

P valueOR

95% C.I.

P valueAge (y/o)≦ 40
40 ＜, ≦ 60
＞ 60

121
77
173

47
43
133

38.8%
55.8%
76.9%

Reference
1.984
5.202

—
(1.071, 3.706)(3.054, 8.993)—
0.028*< 0.001***

Reference
2.565
9.084

—
(1.324, 4.969)(4.918, 16.779)—
0.005**< 0.001***

Sex

Male
Female

267
104

153
70

57.3%
67.3%

Reference
1.532—(0.931, 2.554)

—
0.098

Accident

Non-traffic
Traffic

160
211

85
138

53.1%
65.4%

Reference
1.666—(1.071, 2.596)—
0.022*

Reference
1.073—(0.606, 1.899)

—
0.810

GCS Total score

≦6
＞6

207
164

137
86

66.2%
52.4%

Reference
0.564—(0.362, 0.877)—
0.010**

Reference
0.683—(0.403, 1.157)

—
0.156

GCS E score

≦1
＞1

328
43

203
20

61.9%
46.5%

Reference
0.536—(0.267, 1.068)

—
0.079

V score

≦1
＞1

264
107

165
58

62.5%
54.2%

Reference
0.711—(0.440, 1.150)

—
0.174

M score

≦4
＞4

264
107

163
60

61.7%
56.1%

Reference
0.792—(0.490, 1.283)

—
0.372

Anisocoria

(−)
(+)

237
133

125
98

52.7%
73.7%

Reference
2.503—(1.545, 4.113)—< 0.001***

Reference
2.576—(1.510, 4.397)—< 0.001***

Systolic BP (mmHg)≦ 100
100 ＜, ≦ 140
＞ 140

42
141
188

29
70
124

69.0%
49.6%
66.0%

2.253
Reference
1.961(1.034, 5.133)—(1.226, 3.150)

0.040*—
0.004**

1.773
Reference
1.078(0.732, 4.296)—(0.615, 1.891)

0.205
—
0.793

≦ 60
60 ＜, ≦ 80
＞ 80
≦ 20
＞ 20

36
104
231
193
177

22
62
139
118
105

61.1%
59.6%
60.2%
61.1%
59.3%

1.064
Reference
1.023
Reference
0.927(0.460, 2.522)—(0.619, 1.683)—(0.598, 1.437)

1.000
—
1.000
—
0.802

BT (˚C)≦ 35
35 ＜, ≦ 37
＞ 37

43
241
67

25
138
45

58.1%
57.3%
67.2%

1.037
Reference
1.525(0.512, 2.132)—(0.836, 2.842)

1.000
—
0.185

pH

≦ 7.379＞ 7.379

163
154

94
97

57.5%
63.0%

Reference
1.248—(0.776, 2.012)

—
0.394

PaO2 (torr)≦ 80
80 ＜, ≦ 180
＞ 180

45
86
188

31
51
110

68.9%
59.3%
58.5%

1.515
Reference
0.968(0.668, 3.551)—(0.555, 1.677)

0.376
—
1.000

PaCO2 (torr)≦ 37
37 ＜, ≦ 43
＞ 43

120
99
99

85
53
53

70.8%
53.5%
53.5%

2.100
Reference
1.000(1.163, 3.827)—(0.551, 1.816)

0.012*
—
1.000

2.749
Reference(1.446, 5.225)—

0.002**—

Glucose (mg/dl)≦ 100
100 ＜, ≦ 200
＞ 200

17
257
87

10
143
63

58.8%
55.6%
72.4%

1.138
Reference
2.088(0.377, 3.641)—(1.200, 3.725)

1.000—
0.008**

Reference
2.191—(1.178, 4.076)—
0.013*CT : DI vs ML

Diffuse injury
Mass lesion

146
224

79
144

54.1%
64.3%

Reference
1.525—(0.975, 2.387)

—
0.065

CT: Pneumocephalus (−)
(+)

312
59

195
28

62.5%
47.5%

Reference
0.543—(0.297, 0.987)—
0.045*

Reference
0.685—(0.335, 1.402)

—
0.300

CT : Foreign body

(−)
(+)

366
5

220
3

60.1%
60.0%

Reference
0.995—(0.113, 12.054)

—
1.000

CT : SAH

(−)
(+)

110
256

57
163

51.8%
63.7%

Reference
1.627—(1.009, 2.626)—
0.045*

Reference
1.492—(0.834, 2.669)

—
0.177

CT : IVH

(−)
(+)

323
48

184
39

57.0%
81.3%

Reference
3.264—(1.492, 7.926)—
0.002**

Reference
3.039—(1.282, 7.204)—
0.012*

ISS

≦ 25
＞ 25

223
138

129
94

55.4%
68.1%

Reference
1.720—(1.084, 2.752)—
0.020*

Reference
2.857—(1.634, 4.996)—< 0.001***

AIS : Head and neck

≦5
＞5

369
2

221
2

59.9%
100%

Reference
1.607—(0.1025, I)

—
0.721

AIS : Face

≦2
＞2

90
10

45
7

50.0%
70.0%

Reference
2.314—(0.490, 14.741)

—
0.388

AIS : Chest

≦3
＞3

76
28

51
21

67.1%
75.0%

Reference
1.465—(0.511, 4.642)

—
0.601

AIS : Abdomen

≦1
＞1

21
18

14
13

66.7%
72.2%

Reference
1.291—(0.270, 6.583)

—
0.982

AIS : Extremities

≦2
＞2

78
34

46
23

59.0%
67.6%

Reference
1.450—(0.580, 3.784)

—
0.514

AIS : Skin

≦1
＞1

95
7

65
6

68.4%
85.7%

Reference
2.747—(0.312, 131.557)

—
0.625

Hyperventilation

(−)
(+)

338
33

200
23

59.2%
69.7%

Reference
1.585—(0.699, 3.854)

—
0.321

Hypo and normothermia (−)
(+)

192
179

121
102

63.0%
57.0%

Reference
0.778—(0.502, 1.204)

—
0.280

(−)
(+)

238
133

138
85

58.0%
63.9%

Reference
1.282—(0.811, 2.040)

—
0.314

HR (/min)RR (/min)

ICP monitoring

Factors of unfavorable outcome were analyzed by the univariate and multivariate analysis of the logistic regression. P values < 0.05 were considered
statistically significant.
UO: unfavorable outcome, N: number of cases, OR: odds ratio, 95% C.I.: 95% confidence interval, GCS: Glasgow Coma Scale, BP: blood pressure, HR: heartrate, RR: respiratory rate, BT: body temperature, DI: diffuse injury, ML: mass lesion, SAH: subarachnoid hemorrhage, IVH: intraventricular hemorrhage,
ISS: Injury Severity Score, AIS: Abbrebiated Injury Score, ICP: intracranial pressure

109
神経外傷 Vol.36 2013

での気脳症あり（OR: 1.936, 95％C.I.: 1.212 – 3.095,

GCS 8 点以下の重症頭部外傷症例のうち死亡例は

p=0.006），ISS 26 点超（OR: 2.662, 95％C.I.: 1.782 –395 例で 51.6％が死亡していた。残りの生存症例は3.976, p<0.001），AIS での頭頚部 5 点越（OR: 8.818,

371 例であり予後不良群（SP 群）は 223 例，予後良好

95％ C.I. : 1.696 – 45.844, p=0.010），ICP モニタリン

群は 148 例であった。各評価項目を P2004 での報グあり（OR: 0.513, 95％C.I.: 0.343 – 0.766, p=0.001）

告 1）と比較すると，各群での平均年齢はほぼ同様でであった。

あった。総じて言えることは死亡群（D 群）においてGCS の点数は低下し ISS や AIS の点数は上昇して〔 3 〕生存症例における転帰不良因子の要因分析

おり，外傷が重症化しておりかつ複雑化している可（Table 3）能性が考えられた。CT での所見からも，どの群でも生存症例における転帰不良因子における単変量解

気脳症，異物，くも膜下出血，脳室内出血のある率

析と多変量解析最終モデルの解析結果を Table 3 に示が P2009 では増えており，P2004 に比べ P2009 ではす。多変量最終モデルにおいて，生存症例における重症化している可能性が考えられた。治療に関して転帰不良についての有意差を認めた因子は，年齢では予後良好群（SG 群）においては過換気治療，体温管は 40 歳から 60 歳以下（OR: 2.565, 95％C.I.: 1.324 –理，ICP モニタリングともに P2004 と比べ施行率が4.969, p=0.005）と 60 歳 超 （ OR: 9.084, 95％ C.I.:

高くなっていたが，予後不良群（SP 群）においては4.918 – 16.779, p<0.001），瞳孔不同あり（OR: 2.576,

体温管理と ICP モニタリングの施行率はむしろ低下

95％C.I. : 1.510 – 4.397, p<0.001），PaCO2 37 torr 以

していた。その理由は明らかではないが，治療方針

下（OR : 2.749, 95％C.I.: 1.446 – 5.225, p=0.002），血が各施設間で統一されていないことや我が国におけ

糖値 200 mg/dl 超（OR: 2.191, 95％C.I.: 1.178 – 4.076,

る保健診療の影響，低体温療法や ICP モニタリング

p=0.013），CT での脳室内出血あり（OR: 3.039, 95％

そのものに対する考え方が影響していると考えられ

C.I.: 1.282 – 7.204, p=0.012），ISS 25 点越（OR: 2.857,

た 2,5,6）。

95％C.I. : 1.634 – 4.996, p<0.001）であった。

P2004 では転帰を予測する因子としては GCS の
total score が 6 点以上で転帰良好，4 点と 5 点が生死Ⅳ─────────────── 考の境界，GCS の M スコアでは 4 点以上で転帰良好，

察 ─

3 点と 2 点が生死の境界，血糖値では 165 mg/dl 以下

今回，日本頭部外傷データバンク委員会でのプロで転帰良好，190～ 210 mg/dl が生死の境界，ISS でジェクト 2009（P2009）に集積された症例のうち，特は 24 点以下で転帰良好，26～ 31 点が生死の境界とに GCS 8 点 以 下 の 重 症 頭 部 外 傷 患 者 に お い て ，

推 測 し て い た 。ま た 瞳 孔 異 常 ，頭 部 CT に お け る

P2004 で報告されたように 1），退院時 GOS より予後

SAH の存在が重症度に応じて出現率が増大すると考良好群，予後不良群，死亡群に分け，年齢，性別，察していた 1）。

受傷機転，来院時 GCS，瞳孔不同の有無，収縮期血今回，P2009 における重症頭部外傷患者の死亡要圧，脈拍数，呼吸数，体温，pH，PaO2，PaCO2，血因因子と予後不良因子を検討したが，P2004 とは統糖 値 ， CT 所 見 と し て diffuse injury（ DI）か mass

計学的手法が異なるため，単純に P2004 のデータとlesion（ML）か，頭蓋内気脳症の有無，頭蓋内異物のは比較はできない。その上で，今回の検討における有無，外傷性くも膜下出血の有無，脳室内出血の有重症頭部外傷患者の死亡に関わる要因因子としては，

無，Injury Severity Score（ISS），Abbrebiated Injury① 年齢の高齢化（60 歳を超えるとリスクが高くな

Scale（AIS），過換気療法の有無，低体温療法を含む

る），② GCS の M スコア低値（2 点が境界），③ 瞳

体温管理の有無，ICP モニタリングの有無について

孔不同あり，④ 脈拍数の低下（60／ min 以下），⑤まとめた。また P2009 においての死亡要因因子と予PaCO2 の低下（37 torr 以下），⑥ 高血糖（200mg/dl 以

後不良因子について，同評価項目においてのロジス上），⑦ ISS 高値（26 点が境界），⑧ AIS の頭頚部ス

ティック回帰分析による単変量解析および多変量解

コア高値 （5 点が境界），⑨ CT での気脳症あり，⑩析を行うことによって検討した。

ICP モニタリングなしであった。また生存症例にお110
神経外傷 Vol.36 2013

ける予後不良因子としては，① 年齢の高齢化（40 歳

れらの評価項目が独立している因子ではなくお互いを超えさらに 60 歳を超えるに従いリスクが高くな

関連しているため，その分析には多変量解析のほうる），② 瞳孔不同あり，③ PaCO2 の低下（37 torr 以が妥当と考えられた。ただ記載漏れの事項が目立っ下），④ 高血糖（200 mg/dl 以上），⑤ ISS 高値（25 点たのも事実である。重症頭部外傷を転帰から検討しが境界），⑥ CT での脳室内出血ありであった。

てみると，P2004 から P2009 の 5 年間の間に頭部外これらの因子の中で，治療によって改善できる点

傷の重症化がみられたことから，今後も定期的に頭があるとすれば，瞳孔不同が出現したり GCS の M

部外傷のデータを収集し検討していくことが必要でスコアが低下したりする前に，あるいは ISS や AIS

あるが，データの集約や解析などをシステム化・構の頭頚部スコアが重症化する前に早く治療を開始し，築化していくことも重要と考えられた。

脈拍を 60／ min より上に保ち，PaCO2 が低下しない
ように呼吸管理をするということであろう。また血文

糖値を 200 mg/dl 以上にしないようにするために，静献1） 卯津羅雅彦, 奥野憲司, 小川武希：転帰からみた重症頭部外傷の現状：頭部外傷データバンクから. 神経外傷 31:
107-112, 2008.

脈ルートを確保するならば glucose の入っていない
点滴製剤を使うことが良いと考えられる。

2） Chesnut RM, Temkin N, Carney N, et al: A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl
J Med 367（26）: 2471-2481, 2012.

ICP モニタリングなしが死亡要因因子に統計的に有意差があったが，最重症例や死亡症例には積極的に挿入していないことが考えられた。SG 群，SP 群，3） 重症頭部外傷治療・管理のガイドライン 第 1 版. 日本
神経外傷学会（編）, 医学書院；東京, 2001.

D 群 別 に み る と ， P2004 で は 各 々 20.0％ ， 41.7％ ，

4） 重症頭部外傷治療・管理のガイドライン 第 2 版. 日本
神経外傷学会（編）, 医学書院；東京, 2007.

23.2％ で あ り ， P2009 で は 各 々 32.4％ ， 38.1％ ，20.8％であり，SG 群ではより積極的に使われている

5） 川又達郎, 片山容一：重症頭部外傷の治療 ─過去 10 年
間で何が変わったか─. 脳神経外科ジャーナル 15: 491497, 2006.

ようであるが SP 群と D 群ではむしろ減少しているという結果であった。ICP モニタリングの適応に関

6） 榊原敦彦, 平井誠, 山木垂水：重症頭部外傷に対する体温しては今後更なる検討が必要な項目の一つと考えら

管理と外科的治療の併用例の検討：頭部外傷データバン
ク（プロジェクト 2004）における検討. 神経外傷 31: 193-

れた。

196, 2008.

今回の検討では P2004 とは統計学的手法が異なる
ため，単純に P2004 のデータとは比較はできない。

■ 江﨑 孝徳（岐阜中央病院 リハビリテーション科・脳神経外科）

P2004 では単変量解析での報告が目立ったが，この〒 501-1198

プロジェクトにおいては評価項目が多岐にわたり，こ111
神経外傷 Vol.36 2013

岐阜市川部 3-25

原著

Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology

神経外傷 36（2013）112 – 116

GCS 3 点の重症頭部外傷への対応：
プロジェクト 2004 との比較
秋山 理 1,3

江崎 孝徳 1,3

Present status of severe head injured patients withan admission Glasgow Coma Scale score of 3
based on the Japan Neurotrauma Data Bank
Project 2009: Comparison of the Project 2004

卯津羅 雅彦 2,3

OSAMU AKIYAMA1,3, TAKANORI ESAKI1,3, MASAHIKO UZURA2,3
1Department of Neurosurgery, Juntendo University Shizuoka Hospital
2Department of Emergency and Disaster Medicine, Juntendo University

1

順天堂大学医学部附属静岡病院 脳神経外科

2

順天堂大学医学部附属静岡病院 救急救命科

3

頭部外傷データバンク委員会（日本神経外傷学会）(The Japan Society of Neurotraumatology)

Prognosis of severe head injured patients presenting with
Glasgow Coma Scale (GCS) score of 3 is still poor. We
analyzed present status of patients with GCS score of 3
between the Project 2004 and the Project 2009 in the Japan
Neurotrauma Data Bank. Among 1,092 cases registered, 767
cases with GCS score of 8 or less on admission. Of those, 265
cases with GCS Score of 3 were entered in the Project 2009
and compared with Project 2009.
These results showed that there were no differences ofboth project except respiratory rate, initial CT findings
including pneumocephalus, skull base fracture, and cardiopulmonary arrest. And these characteristics are not affectedwith the Glasgow Outcome Scale in discharge.
We suggest that it is important to treat brain and systemic
problems aggressively in severe head injured patients with
GCS score of 3 according to the characteristics associatedwith favorable outcome in Project 2004.

Key words :Severe head injury
Glasgow Coma Scale
OutcomeJapan Neurotrauma Data Bank

頭部外傷データバンク【 プロジェクト 2009 】

Received December 14, 2012
Accepted January 16, 2013
Neurotraumatology 36 : 112–116, 2013Ⅰ─────────────── 目

Shizuoka Hospital
3The Japan Neurotrauma Data Bank CommitteeⅡ──────────────── 方

的 ─

法 ─

重症頭部外傷は，依然として予後不良であり，若2009 年 7 月から 2011 年 6 月までの 2 年間に，参年成人での死亡と後遺症における重要な原因の 1 つ

加 22 施設に登録された 1,092 例の頭部外傷のうち，である。本邦でもその現状を把握するために，頭部

GCS が 8 以下の重症頭部外傷は 767 例であった。こ

外傷データバンクが組織され，活動中である。重症のうち，GCS が 3 点以下であった 265 例を検討の対

頭 部 外 傷 の 中 で 最 も 重 症 と 考 え ら れ る Glasgow

象とした。P2004 は 2004 年 7 月から 2006 年 6 月まComa Scale（GCS）で 3 点を呈した症例に関しては，

での 2 年間で 1,101 例の頭部外傷のうち，GCS が 3

頭部外傷データバンクプロジェクト 2004（P2004）で点であった 215 例を対象とした。年齢，性別，搬送

その現状が報告された 6）。今回，2009 年からの 2 年

時間，受傷原因，退院時転帰に加え，P2004 で転帰間で実施された頭部外傷データバンクプロジェクトに関係し得ると報告された，来院時 CPA の有無，瞳2009（P2009）における GCS が 3 点の症例に関して，

孔所見，バイタルサイン，血糖，頭部 CT 所見，多P2004 と比較し検討を行った。

発外傷の合併を分析項目とした。統計学的検定は，t112
神経外傷 Vol.36 2013

Table 1 Prehospital data

Table 2 Cause of injury in two groups (1)Table 3 Cause of injury in two groups (2)検定または χ2 検定を用い，結果は平均 ± 標準偏差で 93.6 ± 138.7 分で，両群に明らかな差はみられな（SD）または合計数で示し，p<0.05 を有意差ありとしかった（Table 1）。
受傷機転は，P2004 で交通事故 114 例，転落・転倒た。

93 例，その他 8 例，P2009 で交通事故 120 例，転落・Ⅲ─────────────── 結

転倒 127 例，その他 18 例で，両群に明らかな差はみら

果 ─

れなかった
（Table 2）。受傷原因としては，P2004 で歩

年齢は，P2004 で 50.9 ± 23.1 歳，P2009 で 52.4 ±行者が 39 例（34.2％），P2009 で歩行者が 43 例（35.8％）

23.1 歳で，性別は P2004 が男性 153 例：女性 62 例，と最も多かった（Table 3）。来院時所見では，瞳孔異常P2009 が男性 177 例：女性 88 例で，どちらも両群間の出現は P2004 で 165／214 例（77.1％），P2009 で 214／に明らかな差はみられなかった。退院時転帰から生265 例（80.7％）で，両群に明らかな差はみられなかっ存と死亡を検討すると P2004 では生存男性 39 例：た。来院時心肺停止（CPA）例は，P2004 で 44／214 例

女性 12 例，死亡男性 114 例：女性 50 例，P2009 で（20.5％），P2009 で 88／265 例（33.2％）で，P2009 に多は生存男性 39 例：女性 17 例，死亡男性 138 例：女くみられた（p=0.0020（）Table 4）。バイタルサインで性 71 例と両群および男女間に明らかな差はみられな

は，収縮期血圧は P2004 で 103.5 ± 49.9 mmHg，P2009

かった。搬送時間は，P2004 で 95.6 ± 198.4 分，P2009

で 90.8 ± 50.7 mmHg で，心拍数は，P2004 で 81.8 ±113
神経外傷 Vol.36 2013

Table 4 Admission data (1)Table 5 Admission data (2)Table 6 Cranial CT findings

34.2／分，P2009 で 66.0 ± 35.0／分，体温は，P2004 で（42.1％）で，P2009 に多くみられた。くも膜下出血の33.4 ± 2.5℃，P2009 で 35.6 ± 1.7℃で，両群に明らか

合併は，P2004 で 155／205 例（75.6％），P2009 で 212／

な差はみられなかった。呼吸数は P2004 で 16.4 ± 8.5／259 例（81.8％），脳室内出血は，P2004 で 40／209 例

分，P2009 で 12.6 ± 8.7／分で，P2004 に多くみられ（19.1％），P2009 で 65／259 例（25.0％）で，両群に明た。血糖は，P2004 で 197.0 ± 95.1 mg/dl，P2009 でらかな差はみられなかった（Table 6）。Injury Severity

188.0 ± 104.3 mg/dl で，両群に明らかな差はみられScale（ISS）は，P2004 で 31.5 ± 35.4 点，P2009 で 36.9

なかった（Table 5）。頭部 CT 所見では，Diffuse injury± 41.5 点で，両群に明らかな差はみられなかった。

（DI）と Mass lesion（ML）に分類してみると，P2004

Abbreviated Injury Scale（ISS）を各部位からみると，頭で DI 86 例：ML 129 例，P2009 で DI 128 例：ML 135

頚部は，P2004 で 4.1 ± 4.5 点，P2009 で 4.5 ± 4.7 点，

例で，両群に明らかな差はみられなかった。頭蓋底骨

顔面は，P2004 で 1.8 ± 2.1 点，P2009 で 2.0 ± 2.4 点，

折の合併は，P2004 で 69／ 172 例（40.1％），P2009 で胸部は，P2004 で 3.5 ± 3.7 点，P2009 で 3.7 ± 4.0 点，

136／260 例（52.3％）（p=0.0129），気脳症は，P2004 で腹部は，P2004 で 2.3 ± 3.7 点，P2009 で 2.3 ± 2.6 点，

61／206 例（29.6％）（p=0.0052），P2009 で 110／261 例

皮膚は，P2004 で 0.9 ± 1.0 点，P2009 で 1.1 ± 1.1 点

114
神経外傷 Vol.36 2013

Table 7 Admission data (3)Table 8 Treatment methods

Fig.1 Distribution of Glasgow Outcome Scale in two groups.
GR; Good Recovery, MD ; Moderately Disabled, SD; Severely Disabled, VS; Vegetative Survival, D; Dead

で，両群間に明らかな差はみられなかった（Table 7）。

（SD）+ Dead）に分けて比較すると予後良好群は，治療に関しては，過換気は，P2004 では 15／ 213 例

P2004 で 15／215 例（6.9％），P2009 で 18／265 例（6.7％）（7.0％），P2009 で 25／265 例（9.4％），低体温と積極的で，両群に明らかな差はみられなかった（Fig.1）。

平 温 管 理 を 含 む 体 温 管 理 は ， P2004 で 49／ 210 例（23.3％），P2009 で 68／265 例（25.6％），頭蓋内圧モⅣ─────────────── 考

ニタリングは，P2004 で 47／ 213 例（22.0％），P2009察 ─で 57／265 例（57.0％）で，両群間に明らかな差はみら

重症頭部外傷は頭部以外の外傷を伴うことが多く,

れ な か っ た （Table 8）。退 院 時 の 転 帰 を Glasgow

頭部の治療だけでなく，呼吸循環動態の安定化や全Outcome Scale（GOS）でみると，予後良好群（Good

身の評価，他部位外傷に対する治療が集中的に行わRecovery（GR）+ Moderately Disabled（MD））と予後れる必要がある。得に GCS が 3 点の症例は死亡率が不良群（Severely Disabled（SD）+ Vegetative Survival

高く，頭部外傷治療に大きく影響する他部位外傷が115
神経外傷 Vol.36 2013

なければ積極的治療が必要とされている 1,2,3,4）。P2009

転帰は，プレホスピタルにおける積極的な対応によ

では，来院時心肺停止，CT 所見として頭蓋底骨折，り良好な転帰を得るとされており 7），その対応の啓

気脳症が P2004 と比較して多かったが，搬送時間，

蒙は今後も広く必要と考えられた。また搬送時間に受傷原因，治療内容，多発外傷の重症度，退院時転関しても，両研究間に差はみられないが，P2009 で帰に差はみられなかった。来院時心肺停止は P2004

も少数ではあるがドクターヘリや救急車によるドクの報告から死亡に至る症例が多いとされるが 6），そ

ターカー方式での搬送がみられた。平成 24 年度で全

れにもかかわらず死亡転帰の差がない結果に至った

国 26 都道府県に配備されたドクターヘリにより搬送

理由としては，重症頭部外傷における標準的な治療

時間は救急車単独の搬送より短縮されており 8），ドである頭蓋内圧モニタリングや体温管理が現状でもクターヘリやドクターカー方式を用いた搬送による確実に行われていることと，P2004 での結果が反映

プレホスピタルにおける医師の早期治療介入や搬送されていると受け止めたい。P2004 と P2009 では登

時間短縮による影響を今後評価する必要があると考録施設の大幅な変更はないことからも，搬送されるえられた。以上から，P2009 は P2004 に比べ予後不患者母集団の偏りはないと考えられる。バイタルサ

良となりうる因子が多い点があったが予後に差はな

インに関しては呼吸回数にのみ差がみられたが，こく GCS が 3 点の重症頭部外傷患者に関しては，引きれは P2009 に CPA 患者が多かったためと推定され続き P2004 でまとめられた予後良好因子を念頭に置た。頭蓋底骨折，気脳症が P2009 に多くみられたが，いた治療の継続が必要であると考えられた。

受傷原因，受傷部位の重症度において差がないことからもこれらの原因を同定することは難しい。両研
文究では，GCS が 3 点の重症頭部外傷は退院時転帰に

献

1） Chamoun RB, Robertson CS, Gopinath SP: Outcome inpatients with blunt head trauma and a Glasgow Coma Scalescore of 3 at presentation. J Neurosurg 111: 683-687, 2009.

おける死亡が約 8 割を占め，依然として予後不良の結果であった。P2004 では GCS が 3 点の重症頭部外2） Chaudhuri K, Malham GM, Rosenfeld JV: Survival of trauma
patients with coma and bilateral fixed dilated pupils. Injury Int
J Care Injured 40: 28-32, 2009.

傷における良好な転帰を期待できる因子として，①
来院時 CPA ではない，② 瞳孔異常がない，③ 安定した循環動態（収縮期血圧 132 mmHg 以上，心拍数3） Demetriades D, Kuncir E, Velmahos GC, et al: Outcome andprognostic factors in head injuries with an admission Glasgow
Coma Scale score of 3. Arch Surg 139: 1066-1068, 2004.

100／分以上，呼吸数 22／分以上），④ 血糖が 184 mg/dl
以下，⑤ 頭部 CT にて，頭蓋底骨折，気脳症，くも4） Tien HC, Cunha JRF, Wu SN, et al: Do trauma patients witha Glasgow Coma Scale score of 3 and bilateral fixed anddilated pupils have any chance of survival ? J Trauma 60: 274278, 2006.

膜下出血がない，⑥ ISS が 25 点以下で，重篤な頭蓋外外傷がない（AIS で，胸部 3 点未満，腹部 2 点未満，四肢 2 点未満）6），が挙げられたが，これらの項

5） 卯津羅雅彦, 奥野憲司, 小川武希：転帰からみた重症頭部外傷の現状：頭部外傷データバンクから. 神経外傷 31:
107-112, 2008.

目を念頭に症例を評価し，個々の症例にあった集学的な治療を継続する必要がある 5）。死亡者数，受傷

6） 卯津羅雅彦：GCS 3 点の重症頭部外傷の現状：頭部外傷
データバンクから. 神経外傷 34: 7-10，2011.

原因に関しては，両研究間に差がみられないが，平成 24 年度交通安全白書によると交通事故発生件数お7） 平成 22 年度交通安全白書. 内閣府共生社会政策統括官,
交通安全対策.

よび負傷者数は 2004 年に過去最悪のピークを向か

8） 益子邦洋：ドクターヘリの実態と評価に関する研究. 平成 17 年度厚生労働科学研究・分担研究.

え，以降 2010 年まで減少傾向にある 7）。交通事故による受傷 24 時間以内の死亡，受傷 30 日以内の死亡も減少傾向にあるが，これらはシートベルト着用率■ 秋山 理（順天堂大学医学部附属静岡病院 脳神経外科）の上昇や飲酒運転の減少など交通安全基本対策の推〒 410-2295 静岡県伊豆の国市長岡 1129
TEL: 055-948-3111 / FAX: 055-946-0516
E-mail: akiyamaosamushi@hotmail.com

進による成果であると考えられる。今後も，負傷者数が減少する傾向が推測されるが，重症頭部外傷の116
神経外傷 Vol.36 2013

神

経

外

傷

投稿／執筆規定■ 著者には 1 名以上の日本脳神経外傷学会会員を含む必要があります。
■ 原稿用紙の表紙に題名，著者名，所属施設名，校正刷りの発送住所，氏名を明記して下さい。
【 原稿送付先 】

株式会社マイライフ社内 神経外傷編集部〒 162-0052 東京都新宿区戸山 1-1-5 エールプラザ戸山台 105
TEL: 03-5291-9002 FAX: 03-5291-9003

E-mail: neurotraumatology@mylife-tokyo.co.jp

Ⅰ．総説・原著・症例報告
1． 原稿は以下に示す体裁で記載して下さい。

h. 文献の書き方は以下の通りにして下さい。外国雑誌の略名は原則として最近の Index Medicus に従

a. 英文抄録（300 語）をつけて下さい。

うこととします。

b. 論文の長さは下記の通りとし，超過した場合は編《雑 誌》
著者名：題名．誌名，巻号数：頁-頁，西暦発行年.

集委員が著者に再考をお願いすることがあります。または，超過分について出版費用を御負担いただくことがあります。論文は表紙，英文抄録，
本文，文献，図表，写真をすべて含んで印刷ペー
ジで 6 枚です．これは 400 字詰め原稿用紙 24 枚に相当します．図表，写真は合わせて 8 個とします。CT，MRI などの画像には必ず左（L）右（R）を明記して下さい。表題，著者名，所属施設
名，英文抄録，key words で印刷 1 ページ（原稿用紙 4 枚）に相当します。図表，写真はキャビネ
大のものを原稿用紙 1 枚と計算し，それより大きいものは，大きさに応じ，原稿枚数を調整して下さい。また，必ず本文から通しナンバーを入れ
て下さい。

《書 籍》
著者名：題名．書名，編者名（編），発行所，発行地，
西暦発行年，頁-頁.
引用文献の著者氏名は 3 名以内の時は全員，4 名「—，ほか：」「—，et以上の場合は 3 名連記し，al：」と略します。文献の表題は副題を含めてフルタイトルで書いてください。学会，研究会の抄録を引用するときは，第何回学会と明記して下さと書いて下さい。
い。欧文の場合は（abstr）
例： 1）中村紀夫, 大和田滋, 関野宏明, ほか：外傷性
小脳機能障害. 神経外科, 16: 331-335, 1976.

2）Baker AJ, Moulton RJ, Macmilan VH, et al:c. 論文はワープロ入力し，横書き 400 字または倍Wxcidtatory amino acids in cerebrospinal
fluid following traumatic brain injury inhumans. J Neurosurgery 79: 369-372, 1993.
3）大友英一：脳波と老化. 老年神経学─新し（編）, 南江堂, 東京, 1987,
い問題─, 亀山正邦
pp42-45.
4）Adams JH: Head Injury. In Greenfield's
Neuropathology, Fifth Edition, Adams JH,
Duchen LW（eds）, Edward Arnold, London,
1992, pp106-152.

で印字して下さい。
数（800，1200）

d. 原稿内容を CD-R 等のメディア（形式：テキスト
ファイル，使用機種を明記）に入れ，印字された原稿と同時にお送り下さい。メディアは返却しま
せんので予め御了承下さい。

e. 外国語の固有名詞（人名，地名）は原語のまま，日本語化しているものは，カタカナで書いてくださ
い。商標薬品名，その他の固有名詞の頭文字は大文字で書き，文中の外国語単語
（病名等）
の頭文字
はドイツ語名詞を除きすべて小文字とします。

2． 論文は原稿とコピー 1 部をお送り下さい。
（原稿
内容の入った CD-R 等のメディアを同時にお送り下さい。
）

f. 図 表 に は 必 ず 表 題 と 説 明 を 付 け ，写 真 はunmounted，裏に番号，上下印，論文題名，著者名を鉛筆で記して下さい。図表，写真の表題および説明は英文で記入して下さい。写真はキャビネ
大，白黒を原則とします。カラー写真印刷の場合は実費を負担して頂きます。組織写真には染色法，スケールバーを明示して下さい。

3． 編集委員により，論文が審査されます。審査の結果，論文の修正，変更をお願いする場合があります。
4． 別冊は，全て有料となります。50 部単位で注文。
を受け付けます（10,000 円／50 部）
原稿超過分，カラー印刷に対しては実費負担とします。

g. 文献は本文に用いられたもののみを引用し，引用番号を本文中に記して下さい。
文献の記載はアルファベット順にして下さい。

117
神経外傷 Vol.36 2013

Ⅱ．短報
《 短報：投稿規定 》● 本文の構成
本形式は論文概要であり，full paper に対する導入，
前書きではないので問題，目的，解決法，結果を明瞭かつ簡潔にまとめて下さい。なお，研究費交付および謝辞などは，本文の末尾に表記して下さい。

● 執筆分量
基本的に 400 字詰め原稿用紙換算で 10 枚以内（刷り上がり・2 頁）＊ 最大でも 400 字詰め原稿用紙換算で 20 枚以内＊ 上記制限には，表紙・図表（3 点以内，なくても可）・図説・文献等を含みます。図表，写真
はキャビネ大のものを原稿用紙 1 枚と計算し，それより大きいものは大きさに応じ原稿枚数を調整して下さい。

● 著作権，出版権について
1）他の雑誌，単行本の図・表などをそのまま，もしくは修正を加えて引用するときは，著作権規定に照らした引用許可を得ることが必要です。
その際，出典を明らかにし，引用許可を受けていることを図・表の説明に英文で明記して下さい。また，出版社や著者から得た許可証を原稿に添えて提出して下さい。
2）本誌に掲載された論文（figure と table を含む）の著作権と出版権は，日本脳神経外傷学会機関誌編集委員会に帰属します。

● 送付内容論文原稿（表紙，本文，文献，図表の説明）…3部
図表 …… 学会発表で使用したもの等，データ形式
でお送りいただいて結構です。
原稿内容を CD-R 等のメディアに収録し，印字された原稿と同時にお送り下さい。なお，メディア
は返却しませんので予め御了承下さい。

● 著書校正について
1 回のみ行います。

● 論文審査について
編集委員会による査読審査があります。

● その他の要領については総説・原著・症例報告の「執筆規定」に準じます。

《 短報：執筆規定 》● 原稿の体裁
1）原稿サイズは A4 版を用いて下さい。
2）原稿は「表紙 → 本文 → 図，表の説明文」の順とし，必ず本文から通しナンバーを入れて下さい。
，key words＊ 和文抄録，Abstract（英文抄録）については不要とします＊ 文献は 5 編以内とし，アルファベット順に
以下の形式で記載して下さい。
《雑 誌》
著者名（筆頭著者のみ），ほか（et al.）：題名．
誌名，巻号数：頁-頁，西暦発行年．
《書 籍》
著者名（筆頭著者のみ），ほか（et al.）：題名．
書名，編者名（編），発行所，発行地，西暦
発行年，頁-頁．
3）表紙には，日本語，英語の両方で以下のデータを記して下さい。
① 論文タイトル ② 著者名 ③ 所属
④ 連絡先

《 短報投稿に関するご注意 》
このほか，本形式での論文にはその性質上，以下の場合が想定されますのでご留意のうえ適宜ご対応下さい。

1）すでに他誌に full paper が掲載されている，あるいは掲載が決定している論文を短報として今回投稿する場合
・ 本誌掲載の際，脚注として，すでに他誌に掲載されているあるいは掲載が決定している full
paper が存在する旨を明記させていただきます
ので，投稿の際，① 共著者，② 論文タイトル，③ 誌名，④ 巻数，⑤ 発刊年，⑥ ページ数，を明示し該当箇所のコピーを同封下さい。
・ 先行の刊行物の版権保持者に自著の二次刊行物
として他誌掲載許可をとって下さい。
・ 図表の再使用については，上記の許可がとれた際には再使用可能とします。その際は出典箇所
を（筆頭著者名，発刊年）
を明記して下さい。

2）将来他誌に full paper として投稿する場合
・ 図表については full paper への掲載をご優先頂● 記述言語
本文の使用言語は日本語のみとします。ただし，① 専門用語，② 原語で記載すべき箇所，③ figurelegends については英語で記述することとします。

くか，まったく同一のものにならないよう適宜
ご対応下さい。

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神経外傷 Vol.36 2013

編 集 委 員

有賀徹（委 員 長）前田剛（副委員長）小川 武希 ・ 奥寺
佐々木達也 ・ 鈴木敬 ・ 小野 純一 ・ 片山 容一 ・ 黒田 泰弘 ・ 甲村 英二 ・ 坂本 哲也
倫保 ・ 高里 良男 ・ 富田 博樹 ・ 平林 秀裕 ・ 藤木稔 ・ 松前 光紀

三木

保 ・ 村井尚之 ・ 横田荒木末廣

尚 ・ 大賀栄一 ・ 土肥中村

弘 ・ 苗代裕行（五十音順）編 集 幹 事優 ・ 大谷 直樹 ・ 刈部
謙二 ・ 徳富 孝志 ・ 豊田
弘 ・ 藤澤博亮 ・ 朴博 ・ 河井 信行 ・ 川又 達朗 ・ 小泉 博靖
泉 ・ 中川 敦寛 ・ 中村 俊介 ・ 中村 丈洋

永銖 ・ 丸石

正治 ・ 三宅康史 ・ 吉野篤緒（五十音順）

学術評議員

荒木
植嶋

尚 ・ 池田 尚人 ・ 石坂 秀夫 ・ 磯谷 栄二 ・ 稲次 基希 ・ 岩下 具美 ・ 岩瀬 正顕
利文 ・ 卯津羅雅彦 ・ 畝本 恭子 ・ 大賀
優 ・ 大谷 直樹 ・ 大間々真一 ・ 荻野 雅宏

奥野 憲司 ・ 小野
元 ・ 金子呉教東 ・ 小泉 博靖 ・ 小畑
佐々木達也 ・ 佐藤 秀貴 ・ 塩見
高田 能行 ・ 高橋
功 ・ 高橋
坪川 民治 ・ 津村
龍 ・ 土肥長島 梧郎 ・ 中村 俊介 ・ 中村萩原靖・林拓郎 ・ 林廣田
晋 ・ 福島 匡道 ・ 藤川
本多満 ・ 本多ゆみえ ・ 前田
宮城 知也 ・ 三宅 康史 ・ 宮田
安原 隆雄 ・ 八ツ繁 寛 ・ 柳川隆昭 ・ 刈部
仁司 ・ 小柳直人 ・ 重森
義男 ・ 髙山
謙二 ・ 徳富丈洋 ・ 中村宗貴 ・ 原厚 ・ 藤澤剛 ・ 正岡昭宏 ・ 宮田
洋一 ・ 山下博 ・ 河井泉 ・ 榊原
裕 ・ 下川泰広 ・ 竹本
孝志 ・ 直江
弘 ・ 並木睦也 ・ 原田
博亮 ・ 布施博幸 ・ 間瀬
圭 ・ 村井晴央 ・ 山本

信行 ・ 川上 雅久 ・ 河北 賢哉
毅彦 ・ 榊原陽太郎 ・ 佐久間 潤
宣幸 ・ 末廣 栄一 ・ 高尾 洋之
理 ・ 田戸 雅宏 ・ 谷
諭
康孝 ・ 中川 敦寛 ・ 中川原譲二
淳 ・ 成相直 ・ 苗代弘俊一 ・ 樋口 佳則 ・ 平林 秀裕明・朴永銖 ・ 堀口健太郎
光人 ・ 松村明 ・ 丸石 正治
尚之 ・ 村井 保夫 ・ 森達郎
拓史 ・ 横堀 将司（五十音順）

神経外傷（日本脳神経外傷学会機関誌）
Neurotraumatology (Official Journal of The Japan Society of Neurotraumatology)

Vol. 36

発

No. 1

2013

2013 年 7 月 15 日

発行

行： 一般社団法人 日本脳神経外傷学会事務局
日本大学医学部脳神経外科〒 173-8610

制

作： 株式会社 マイライフ社

東京都板橋区大谷口上町 30-1

TEL: 03-3972-8111（内線 3460）FAX: 03-3554-0425〒 162-0052 東京都新宿区戸山 1-1-5 エールプラザ戸山台 105
TEL: 03-5291-9002

FAX: 03-5291-9003

定価：本体 3,000 円＋税

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