第 1 号様式助成金交付申請書（全区分共通）
東京

別記
第１号様式
東京都知事

東京都記入欄
町会コード
受付番号
4 申請する 町会・ 自治会名を 記入
補 助 率10/10 ・ 1/2（ 会則・ 規約で定められた正式な名称）

会長の私印を 押印

令和年月日

殿
団体名
東京一丁目町会
代表者
役職・氏名
会長 東京 太郎

代表者の役職と 氏名を 記入。 規約に役職の定めがなければ「 会長」 と 記入
※漢字も 正確に記入し てく ださ い印

令和６年度地域の底力発展事業助成金交付申請書
※こ ※会
事ち 本長
前ら 助の
令和６年度地域の底力発展事業助成金について、令和６年度地域の底力発展事業助成金交付要綱第８の相と 成私規定に基づき下記のとおり申請します。
談同金印のじ のを
なお、当団体は要綱第４ １ただし書に該当せず、第９ ３並びに第２２及び第２３の規定に異議なく
際印手押応じることを誓約します。
はを 続印
押使で会則・ 規約で定めら れた事務所等の所在地を 記入
記
印用は（ 定めがない場合は会長宅の住所を 記入）
不し 、
要て 今
１ 団体概要でく 後〒111－0001
すだ全
さて所 在 地 等
い○○区△△１－２－１町
自連
または地区
連
で申
請の場
合のみ
記 ２
入

電話 番 号

会 員 世 帯 数０３（５３２１）△△△△
令和 6 年３月末現在 ３００世帯

構 成 団 体 数

団体 ※連合で申請の場合のみ記入

共同実施団体（Ｃ区分の場合）、連携先団体（Ｄ区分の場合）については、別紙のとおり
直近の会員の世帯数を記入

今回申請する区分

A

地域の課題解決のための取組

該当する区分欄の１か所のみに○を付けてください

B－1
防災・節電活動

B－2
子ども・若者育成支援B－3
高齢者等の見守り活動

B－4
防犯活動

〇

B－5
多文化共生社会づくり

B－S
デジタル活用支援C
複数の単一町会・自治会が共同して実施する取組

D
単一の町会・自治会が他の地域団体と連携して実施する取組

今回申請する 事業の該当する 区分欄の１ か所に○を 記入－ 56 －

会長の私印を 押印

３ 助成率

該当する項目に☑、該当する助成率に○を付けてください。
今まで交付決定を受けたことがありますか☐ ない
た今 Ａ 合た今
こ 回区→
こ回と 申分 「 と 申初が請で めが請
あす申て なするる請 （ く る
場区す Ａ 、 区合分 る 今分
→
で 場区
回で
「 令合分 Ａ 令２以区和→
回和「５ 初外５目年）」 分
以年以度め 、 外度
上ま て でま」 で （申でＡに区 請に申分 す申請 ）る請し 」
場しある
今回申請する区分は何ですか
B-1、B-3、B-S区分、C、D区分（防災、見守り、デジタル）☐A、B-2、B-4、B-5区分、C、D区分 （防災、見守り、デジタル以外）

今回申請する区分は初めてですか☐ 初めて（Ａ区分以外）☐ ２回目以上☐ 初めて（Ａ区分）「地域防災力の強化」かつ「多文化共生社会づくり」につながる活動を行いますか☐ 実施する☐ 実施しない

助成率は「10/10」です

助成率は「1/2」です〇

今回申請する 事業の該当する 助成率のど ち ら か１ カ 所に○を 記入※平成 23 年度ま で に申請し た区分は、 全て Ａ 区分と みなし ます
４ 助成申請額及び概算払の希望の有無※過去の申請区分等が不明な場合は空白のま ま 提出し てく ださ い
助成申請額は、第３号様式「収支予算書」の助成金収入と同額を記入し（千円単位とし、端数は切捨て）、
事前相談の際に東京都で お調べし ま す
概算払の希望の該当欄に○を付けてください。
概算払の希望

助成申請額

有無〇
２００，０００円※ 概算払を希望した場合、交付決定額の７割を上限として、交付決定の約２か月後に助成金を受助成金の概算払（ 一部前払い） をけ取ることができます（交付決定から２カ月以内に完了する事業は対象となりません）。
第３ 号様式「 収支予算書」 の助成金収入希望する 場合→「 有」 に〇の金額を 記入（ 千円未満切捨て）希望し ない場合→「 無」 に〇
５ 添付書類
申請する区分の書類が添付されているかチェックしてください。
※交付決定から ２ か月以内に終了する 事業は概算払いは受けら れません
ＡＢＣ
Ｄ
書類
区分区分⑴

事業計画書（第２号様式）〇⑵

収支予算書（第３号様式）〇⑶

申請団体規約等、役員名簿、前年度の事業報告書及び決算書〇⑷

共同実施団体の規約等、役員名簿、前年度の事業報告書及び決算書⑸

連携先団体の規約等、前年度の事業報告書※ 添付書類は事前相談段階で提出の必要があります。
６ 連絡責任者

防災部長 新宿 花子

所在地等〒１１１ －０００２○○区△△３－２－１４

メールアドレス

区分添付し た書類に○を 付ける

申請を行う町会・自治会又は区市町村の担当者に限ります。

役職名・氏名

電話番号

区分

自宅・職場

０３（５３２１）××××

携帯電話

０９０（１２３４）△△△△

hanako-s＠toooo.xxxx.jp※ 日中連絡の取れる担当者を連絡責任者としてください。

－ 57 －※本助成金に関わる 書類は、 こ ち らの担当者に送付し ま す。
※申請する 町会・ 自治会（ Ｃ 区分、Ｄ 区分は代表の町会・ 自治会）、区市町村の担当者以外の人を連絡０３（５３２１）○○××
FAX
責任者と する こ と はでき ま せん。

記載例・記載要領この様式は、Ｃ区分又はＤ区分での申請の場合のみ、ご提出ください。
申請団体及びすべての共同実施・連携実施団体の会長の私印を 押印

申請団体

下記の例の
Ｃ 区分の団体

下記の例のＤ 区分の団体

別紙 事業の共同実施・連携実施に係る合意書 兼委任状

Ｃ・Ｄ区分

下表に記載の共同実施団体・連携実施団体は、地域の底力発展事業助成への申請にあたり、以下のとおり事業を共同・連携して実施することについて合意します。
併せて、下表の団体は、申請団体に対し、地域の底力発展事業助成金の申請、請求、受領及び精算に関する事項を委任し、申請団体はこれを承諾します。
番
団体名
号 （申請団体以外）

代表者
役職

氏名 印
（自署）

所在地等

電話番号

構成
世帯数
（Ｃ区分）

印

Ｃ区分の記載例
１

東京二丁目
町会会長

江戸 次郎

印

○○区△△２－２－３03(5321)
▲▲▲▲

280

２

東京三丁目
町会会長

時尾 三郎

印

○○区△△３－２－３03(5321)
■■■■

240

印 申請団体以外の町会・Ｃ 区分の場合は、 共同し て 事業を 実施する自治会について 、 必要事項を 記入し てく ださ い。
（ 代表者役職・ 所在地等は、 会則・ 規約の定めのと おり に記入して く ださ い。）
印

Ｄ区分の記載例１

高齢者安心ネット代表

Ｃ 区分の場合は、 共同し て事業を 実施する申請団体以外の町会・ 自治会の会員世帯数を 記入し て く ださ い。

水上 守

印

○○区△△
５－６－７

Ｄ 区分の場合は、 連携し て 事業を 実施する 他の地域団体について、必要事項を 記入し て く ださ い。
印（ 代表者役職・ 所在地等は、 規約の定めのと おり に記入し て く ださい。）

役割分担03(5321)◇◇◇◇

Ｄ 区分の場合は、「 構成世帯数」 欄は記入不要です。
共同する 町会・ 自治会や、 連携する 地域団体の役割分担を でき る 限り 具体的に記入（ こ の記入例はＣ 区分の場合を 想定）※共同または連携して実施する各団体の役割分担を必ず記入してください。

各町会から複数名の委員を選出し、合同運動会の企画・運営を担う実行委員会を設置する。
実行委員会で決定した事項を、ポスターやチラシ等により各町会内で周知するほか、大まかに次のとおり役割を分担する。
・東京一丁目町会：運動会で使用する資器材の調達・管理、当日の進行
・東京二丁目町会：チラシ・ポスターのデザイン・印刷、当日の景品準備・配布
・東京三丁目町会：関係団体（学校・PTA等）との調整、当日の資器材準備※書ききれない場合は、本紙をコピーしてご使用ください。
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