保険給付外のサービスについて（お知らせ）
当院では、入院される方等の利便性を考慮し、希望される方に下記のサービスを提供しております。
なお、当該サービスは療養の給付と直接関係しないことから保険給付外となり、全額自己負担となりますのでご了承願います。
記90円
1 病衣貸付料
１日につき（なお、消費税が課せられない場合は、

2 寝具貸付料（入院患者様以外の方が利用された場合）

１日につき80円）

１組１日につき230円（１泊２日の利用の場合は460円）

3 健康診断料（医科点数表に定める初診料、画像診断、その他実施した検査等の所定点数に１００分の１１０乗じて得た点数に１０円を乗じた額）

4 予防接種料（※実施期間ありますので、詳細については窓口等で確認願います。）（１）３歳未満（２）３歳未満（注射以外の方法）（３）３歳以上～６歳未満（４）６歳以上（使用した薬剤の購入価格＋5,360円(1回目：2回目以降1,540円)×1.10）（使用した薬剤の購入価格＋5,520円(1回目：2回目以降1,700円)×1.10）（使用した薬剤の購入価格＋4,060円(1回目：2回目以降1,540円)×1.10）（使用した薬剤の購入価格＋3,310円(1回目：2回目以降1,160円)×1.10）

5 人間ドック料
6 助産師外来で実施する妊婦健診・保健指導料

１泊２日につき妊娠時1回につき
産褥時1回につき１回につき

7 乳房マッサージ料（なお、消費税が課せられない場合は、67,100円
4,500円
2,500円
2,640円
2400円）

１日につき8 分べん介助料
220,000円（１）診療時間内230,000円（２）診療時間外（平日の午前6時～午前8時30分及び午後5時15分～午後10時）
240,000円（３）日曜日、祝日及び深夜（午後10時～翌日午前6時）（４）多胎分娩の場合は、第２児以下１児につき上記該当料金の半額に15,000円を加えた額を加算
9 子宮けい管熟化剤（腟内に留置するものに限る。）の投薬料 １回につき （使用した薬剤の購入価格）
10 子宮内避妊器具挿入料
１回につき、（使用した器具の購入価格＋初診料＋27,000円）×1.10※麻酔を実施した場合は、医科点数表の所定点数の金額を加算

11 子宮内避妊器具除去料
１回につき、（初診料＋500円）×1.10※麻酔を実施した場合は、医科点数表の所定点数の金額を加算

12 緊急避妊薬投薬料
１回につき、（使用した薬剤の購入価格＋710円）×1.10

13 ケミカルピーリング料
14 リンパ浮腫外来で実施する指導・リンパドレナージ料
15 セカンドオピニオン相談料

１回につき、（外来診療料＋8,000円）×1.10

１日１回につき30分まで
その後15分までごとに5,400円
11,000円
5,500円16 巻爪（陥入爪）の超弾性ワイヤーによる治療料
１回につき（初診料（２回目以降：外来診療料）＋１指につき100点＋使用材料の購入価格）×1.10

17 新生児・乳児管理料

7,200円

１日につき分娩に伴ない在院した乳児等に係る衣類、おむつ及びミルク代等として（新生児等が入院した場合を除く。）（なお、消費税が課せられる生後１ケ月を超える乳児の場合は、１日につき18 おむつ等貸付料（入院した新生児等に係るおむつ代）（なお、消費税が課せられる生後１ケ月を超える乳児や一般患者の場合は、7,920円）

１日につき530円

１日につき580円）

19 洗濯料病院が提供する寝具、病衣以外で、入院患者様、入院患者様以外の方が利用した衣類の洗濯（１）タオル、まくらカバー、布団襟掛及び靴下等各１件につき（２）バスタオル及び肌着（毛製品を除く）類
各１件につき（３）敷布、布団カバー、浴衣、パジャマ及び毛製品の肌着類
各１件につき20 診療記録開示手数料
１件につき21 文書料（１）個人健康診断に係るもの
１通につき１通につき（２）死亡診断書（死体検案書を除く。）（３）診断書
① 傷病等を証する簡単な診断書
１通につき② 生命保険の給付に関する診断書及び自動車損害賠償責任保険の給付に関する診断書
１通につき③ その他の診断書
１通につき180円
370円
570円
2,200円
3,300円
3,300円
3,300円
8,380円
5,500円（但し、国民年金・厚生年金用及び身体障害者手帳交付用の各診断書）（４）証明書① 交通事故に係る医療費証明書② 診療内容の明細を記載した医療費証明書③ その他の証明書（５）検案書
① 死体検案書（変死体検案書を除く。）② 変死体検案書（６）診療記録の開示文書の写し （両面の場合は×２）

１通につき１通につき１通につき3,300円
3,300円
1,100円

１通につき１通につき１枚につき5,500円
11,000円
10円
40円

白黒
カラー

22 送付手数料
23 死体処置料
24 死体検案料
25 核医学検査を行わなかった場合の薬剤負担額

１回につき（送付に要する費用＋430円）×1.10
7,700円１体につき22,000円
１体につき１回につき （破棄した薬剤の購入価格）※患者様の都合によりキャンセルとなった場合に限る。

26 選定療養に関する事項（1）特別室料（1日につき）
当病院では、個室希望される患者様に次に掲げる特別室を用意しております。

個個
個個

料金（1日）
室 12,100円
室 6,270円
室 5,500円
室 3,850円

個室

3,630円

個 室
個 室
2人室

3,520円3,410円
1,650円部 屋 番 号
818号
308号、618号、720号
310号、617号、718号
305号、320号、321号、401号、402号、420号、421号、605号、822号、823号
303号、318号、416号、417号、418号、603号、622号、623号、707号、708号、803号、805号、806号、825号
802号
801号
405号

（2）紹介外初診時負担額・再診時負担額
当病院では健康保険法の規定に基づき、地域の医院・診療所との機能分担と連携を図るため、他の医療機関などからの紹介によらずに来院した場合は、紹介外初診時負担金として 7,700円（消費税込み）
再診時負担額として3,300円（消費税込み）を初診時に負担していただいております。
ただし、次の患者様の場合は負担はありません。
①他の医療機関からの紹介状を持参した場合②緊急性が高いと認められる場合（ただちに入院や手術等を要する場合、緊急やむを得ず、診療時間外、休日及び深夜に来院した場合）③国の法律に基づき公費負担医療制度の受給対象者の場合④県単独医療費助成事業の受給対象者の場合⑤エイズ拠点病院を受診されるＨＩＶ感染者の場合（3）長期特定入院料
健康保険法の規定に基づき、入院期間が180日を超えて入院している患者様（難病等で入院されている方は除く。）で180日以降、引続き入院なされる場合は、長期特定入院料として次の料金を負担していただくことになります。
課 税
非課税

一般入院料区分：急性期一般入院料４
一般入院料区分：急性期一般入院料４２，４１０円
２，１９０円（4）医科点数表等に規定する回数を超えた診療当病院では医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものにかかる療養費について、健康保険の一部負担金とは別に料金をお支払いただいております。
下記の診療を行うためには、患者様からの実施の申し出により、次の条件に該当するかを医師が判断し、実施することが必要と認めた場合であって、患者様から実施についての同意を文章でいただくことが必要となります。
・検査にあっては、患者の不安を軽減する必要がある場合・リハビリにあっては、患者の治療に対する意欲を高める必要がある場合・精神科専門療法にあっては、患者家族の負担を軽減する必要がある場合
診療内容算定基準

α-フェトプロテイン（ＡＦＰ）

料金
1回につき 1,080円
検査 癌胎児性抗原（ＣＥＡ）精密測定 1回につき 1,090円

悪性腫瘍の診断の確定又は転帰の決定までの間に1回を超えて実施した場合

心大血管疾患ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料(Ⅰ)

1単位につき脳血管疾患等ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料（Ⅰ） 1単位につきリハ
廃用症候群ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料(Ⅰ) 1単位につきビリ
運動器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料(Ⅰ) 1単位につき呼吸器ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ料(Ⅰ) 1単位につき2,260円
2,700円
1,980円
2,040円
1,930円・患者1人につき1日6単位を超えて行った場合（1単位＝20分）
・標準的リハビリ実施日数を超えた場合で、1月13単位を超えて行う場合

令和6年6月1日
岩手県立宮古病院長