平成 30 年 7 月
被保険者各位
慶應義塾健康保険組合
慶應義塾人事部健保担当

被 扶 養 者 調 査 に つ い て
慶應義塾健康保険組合では、保険給付適正化の観点から被扶養者調査を毎年実施いたします。これは被扶養者となった方が、その後も被扶養者の認定基準を満たしているかどうか確認するための調査です。 本来、扶養に該当しない人を扶養認定してしまうことは、当健康保険組合の財政に大きな影響をあたえ、将来的には保険料値上げ等、被保険者様の負担増につながってしまいます。
つきましては、被扶養者調査にご協力をお願いいたします。
記対 象 者：

平成 30 年 4 月 1 日時点で 18 歳以上の被扶養者確認事項および調査内容 ： ①氏名・生年月日・現住所・電話番号などの確認②収入の確認③同居・別居の確認④別居家族への仕送りの確認
提出締切：

平成 30 年 7 月 27 日（金）提 出 先：

三 田 地 区
信濃町地区
その他の地区

提出書類：

別紙 提出書類一覧参照： 人事部健保担当： 人事課給与厚生担当： 総務担当部署《注意事項等》
1. 調書の住所および電話番号に変更がある場合は、赤ペンで二重線を引き訂正してください。その他の部分に関して訂正がある場合にはご連絡ください。
2.

添付書類が提出締切日までに揃わない場合でも、調書は、平成 30 年 7 月 27 日（金）までに提出してください。その際、調書に未提出書類の種類と提出予定日を記載してください。

3.

被扶養者の認定を継続することが出来ない場合や提出書類に不足がある場合は、平成 30 年 9 月 21 日（金）までに連絡いたします。連絡がない場合には調査は完了したものとお考えください。

4.

提出書類は原則として、お返しいたしません。

5.

この調書では被扶養者の追加および削除の処理はできません。扶養関係に変更が生じた場合は速やかに「家族（被扶養者）異動届」等を調書と一緒に提出してください。
「家族（被扶養者）異動届」は各地区の提出先部署にございます。

6.

この調書が期日までに提出されない場合、被扶養者の認定を継続することが出来ず、平成 29 年 1 月 1 日に遡って資格が取り消されることがあります。必ず、必要書類添付の上ご提出ください。

7.

ご提出いただいた内容は、人事部給与厚生担当も税法上の被扶養者資格確認のため使用させていただきます。

以上

【 被扶養者調査 提出書類一覧 】
調書に記載されている被扶養者に関して、下記書類をご提出ください。
（健康保険上の被扶養者の内、18 歳以上（平成 30 年 4 月 1 日時点）の方が記載されています。
平成 30 年 4 月 1 日以降に認定された方、18 歳未満の方は対象外のため記載されていません。追記も不要です。
）

調査対象者全員提出が必要な書類◎健康保険被扶養者確認調書◎

平成 30 年度 所得証明書 または 課税（非課税）証明書

※1 参照

調査対象者
該当者のみ提出が必要な書類
調書に記載にある方全員提出が必要な書類◯ 平成 30 年度中の年金額が記載された書類（コピー） ※2 参照
年金を受給中の方例）年金額改定通知書、年金振込通知書◯※18 歳以上の高校・大学・専門学校（予備校）など各種学校の学生については、被保険者と別居の方配偶者・子・実父母・兄弟弟妹以外の方父母の片方のみが被扶養者である方仕送りを証明する書類 ※3 参照
在学証明書を上記の仕送りを証明する書類として代用が可能です。

◯住民票（別居の方の世帯全員）◯住民票（世帯全員・続柄記載）◯

被扶養者でない方の平成 30 年度所得証明書 または 課税（非課税）証明書
被扶養者でない方の平成 30 年度中の年金額が記載された書類（コピー）◯※父母両方の書類が必要になります。
※離別等の場合は、調書備考欄にその旨をご記入ください。

**

ご兄弟を扶養に入れている場合も、同様に父母の「所得証明書 または 課税（非課税）証明書」および「平成 30 年度中の年金額が記載された書類(コピー)」をご提出ください。
当健康保険組合へ提出する申請書類には、マイナンバーの記載のない書類（住民票等）をご提出ください。

【就職や収入超過により被扶養者に該当しなくなった場合は、以下の書類を必ずご提出ください。
】◇就職し、他の健康保険組合に加入している場合①調書 ②家族（被扶養者）異動届 ③新規取得した保険証コピー ④慶應義塾健康保険組合の保険証◇年間収入が基準収入額（60 歳未満は 130 万円・60 歳以上は 180 万円）を超過する場合①調書 ②家族（被扶養者）異動届 ③平成 30 年度課税（非課税）証明書または所得証明書④雇用契約書（平成 29 年途中から収入が発生した場合）または平成 29 年 1 月～12 月までの給与明細（平成29 年途中から収入が増えた場合）⑤慶應義塾健康保険組合の保険証※「家族（被扶養者）異動届」は各地区の提出先部署にございます。
☆収入には、給与だけでなく年金や配当金、利息など種類を問わず全てのものが該当します。
☆資格がないにも関わらず、届出を怠って当健康保険組合の保険証を提示し診療を受けた場合、医療費のうち、当健康保険組合の負担分を返還していただくことになりますのでご注意ください。

※1 平成 30 年度交付の証明書をご提出ください。
（平成 29 年中の収入を証明するものになります。
）平成 30 年

1 月 1 日に住民登録していた市区町村で、所得証明書 または 課税証明書、非課税証明書のいずれかを発行ください。
所得証明書、課税（非課税）証明書は、平成 29 年中の収入額が記載されたものが必要です（金額が、＊＊＊＊円の書類は不可）。
被扶養者が下記に該当する方は、提出書類が異なりますのでご注意ください。

◇ 平成 29 年中に退職された方

所得証明書 または、課税（非課税）証明書



退職日が記載された源泉徴収票・雇用保険受給資格者証の両面コピー（交付されている方のみ）※認定時に退職日記載の源泉徴収票を提出している方は、その旨調書の余白にご記入ください。

◇ 個人事業主の方


確定申告の控えと収支内訳表のコピー※所得証明書および課税（非課税）証明書は不要※個人事業主（自営業者）の場合、収入総額からその事業を営むための直接的な必要経費を差し引いた残りの額が収入額と考えます。直接的な必要経費の種類については、慶應義塾健康保険組合 WEB ページに掲載の「自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方」をご確認ください。

◇ 海外居住・海外からの転入等により証明書が発行されない方

収入がない方は、パスポートの日本出入国がわかる頁と氏名記載の頁のコピー



収入がある方は、源泉徴収票や雇用契約書等収入額がわかる書類のコピー

◇ その他


その他非課税収入がある方は、所得証明書をご提出ください。

平成 29 年は収入がなく、平成 30 年より収入が発生した場合は、所得証明書または課税（非課税）証明書に加え、雇用契約書や給与明細等平成 30 年中の収入がわかる書類をご提出ください。

平成 29 年と平成 30 年の収入が大幅に異なる場合や、提出書類がご不明な場合には慶應義塾健康保険組合までお問い合せください。

※2 種類を問わず、現在年金を受給されている方はご提出ください。
国民年金および厚生年金の場合には、日本年金機構より平成 30 年 6 月頃に「年金額改定通知書」がご自宅へ送付されています。紛失された場合には、再発行をしてください。
「ねんきんダイヤル（0570-05-1165）」より再発行の依頼が可能です。基礎年金番号が必要になりますので、確認の上、電話してください。

※3 別居の家族を扶養している場合は、仕送りを証明する書類（銀行振込控え、通帳のコピー）を直近３回分以上ご提出ください。
◇被扶養者は「主として被保険者の収入で生計を維持していること」が認定の条件であり、別居家族に対しては被扶養者の収入以上の仕送りが必要です。被保険者が定期的に被扶養者の年収以上の送金をしているか確認するた
め、仕送りを証明する書類をご提出ください。

◇通帳のコピーを提出される際は、振込記録だけでなく必ず口座名義人のページもコピーし、誰から誰への送金かわかる状態にしてご提出ください。仕送り以外の項目についてはマジック等で消してください。

◇

仕送りを証明する書類の詳細については、別紙の「被扶養者調査 Q&A」をご確認ください。

◇仕送りを証明する書類がない場合、健康保険組合にご連絡ください。

なお、平成 27 年 10 月 5 日より、自治体（市区町村）では住民票に個人番号（マイナンバー）を記載できることになりましたが、当健康保険組合へ提出する書類には、引き続きマイナンバーの記載のない書類（住民票等）をご提出ください。

提出書類は代表的なものを記載しています。ご不明な点はお問い合わせください。
慶應義塾健康保険組合 Tel：03-5427-1525（平日 8:30-17:00）

氏

フ

慶應 健

ｹｲｵｳ ﾀｹｼ

慶應 花子

ｹｲｵｳ ﾊﾅｺ

慶應 康子

リガ

女
住所

性別74

年齢
母

続柄なし

有無には、赤字二重線を引き、備考欄に就職日・理由（就職）を記載の上、「家族（被扶養者）
平成3年10月3日異動届」「新規取得した保険証（コピー）」、平成3年10月3日
男
22
子
住所
「慶應健保の保険証」をあわせてご提出ください。

子有無出ください。

有無有無有無年金受給者で同別同居別居の区別考

配偶者と死別備健保使用欄

同別

平成30年４月１日就職

ご両親一方のみを扶養に入れている場合で、死別等によりその方の配偶者がいらっしゃらない場合
同６０万円
別には、備考欄にその理由（死別・離別）をご記入ください。

120万円

年間収入

注 意 ・同封のご案内に記載されている添付書類とあわせて、本紙をご提出ください。
・記載されている被扶養者は、平成30年3月31日までに認定された18歳以上の方のみです。
・住所・電話番号に変更がある場合は、変更箇所を＝線で消し、新しい住所・電話番号を赤字でご記入ください。
・氏名・生年月日・続柄等に訂正がある場合はご連絡ください。
・被扶養者の追加および削除には「家族（被扶養者）異動届」の提出が必要です。

℡03-5427-1525
NO:0000001#

慶應義塾健康保険組合
被保険者の配偶者の有無および収入状況に関して、該当するものに丸をつけてください。
〒108-8345
東京都港区三田２－１５－４５

被保険者と同じ有無慶應義塾大学
修士２年

職 業
学校・学年

税法上の扶養家族で神奈川県横浜市港北区日吉4-1-1〒238－8521

認定年月日
生年月日
平成20年9月2日
昭和19年1月28日

平成3年4月1日
平成１年8月19日
女
24
就職し、他の健康保険へ加入している場合
住所 〒－ナ

名999999999
三田 人事部健保担当

ｹｲｵｳ ﾔｽｺ属

１‐999999

1 学校法人 慶應義塾

1頁〈UM75AAEH-01〉(NZ-01)
押印の上、ご提記号1
ケイオウ タ ロ ウ
フリガナ
被
平成30年中の収入見込み額を記
氏名
慶應 太郎
印
保番号999999
入ください。
険（課税証明書・非課税証明書に記載さ性別
男
生年月日 昭和38年6月10日
者
資格取得年月日
平成3年4月1日
標報酬月額25-09 530
れた金額は、平成29年中のものになり欄ますので、ご注意ください。）〒108-8345
東京都港区三田平成30年の年金受給状
住所2-15-45
況をお知らせください。
自宅℡ 03-5427-1525
年金の種類は問いませ
住民票上ではなく、実際の居住ん。
状況をもとに記入してください。

事業所[下記、該当するものに○をつけてください。(配偶者の方が被扶養者である場合は記入不要です。）]
１．被保険者の配偶者の 有 ・ 無
２．１．で配偶者「有」に○をつけた方の配偶者の年間収入は、被保険者よりも 多い ・ 同程度（１割差以内） ・ 少ない

欄

者

養扶

被所

記号・番号様

慶應 太郎氏名1
学校法人 慶應義塾事業所

健康保険被扶養者確認調書 平成30年7月4日【「健康保険被扶養者確認調書」記入見本】