GAJ事業番号：【様式第１別紙１－２－１】熱利用2192XXX
固有の事業名を、記入漏れ無きよう必ず記入すること。
設備の高効率化改修支援事業実施計画書（熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
分析事業
内示書に記載のGAJ［熱利用設備の低炭素・脱炭素化を図った場合のCO2削減効果分析を行う事業］
番号を記入する。の記入例○○○工場 蒸気ボイラー設備新設におけるＣＯ２削減効果分析事業
事業名
団体名□□□□株式会社

法人番号（半角）

団体概要

代表事業者

１３桁の法人番号を記入のこと。

XXXXXXXXXXXXX

所在地〒XXX-XXXX

主な業務内容△△△△△△県○○市□□町１－１
事業実施責任者は様式第1交付申請書の申請者と同一にすること。役職は記入漏れの無いよう必ず記入すること。また、様式第１に記載の役
注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であること職名と同一にすること。例えば、代表取締役社長、代表取締役、取締役
事業実施責任者・役職
社長等や院長、理事長、理事等
代表取締役社長 協会 太郎

都道府県名から記載する。
資本金

都道府県名から記載する。

注）

1000万円部署

単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精通しており、協会との連絡に支障をきたさない者とすること。
協会 次郎
フリガナ キョウカイ ジロウ
日本産業分類コー△△県○○市□□町１－１〒XXX-XXXX
ドの「数字３桁」を記
XX-XXXX-XXXX
FAX番号 XX-XXXX-XXXX入すること。
XXXXXX＠XXX.XX.jp
XXX
産業分類
課長

氏名
勤務先住所
電話番号
E-mail
団体名

事業実施責任者

法人番号（半角）

住所
都道府県名から記載する。

事業の目的・概要

氏名

＊

電話番号

以下、＊の注記に従い必要内容を記入する。

○○○工場△△県○○市□□町１－１【目的】＊熱利用設備の低炭素・脱炭素化のためのCO2削減効果分析が必要となる理由等を記入する【概要】＊CO2削減効果分析の概要を交付規程別紙に定める「対象事業の要件」に関する内容が明らかになるように具体的に記入する。

＊

補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【補助事業の今後の活用・展開の見通し】 ＊補助事業が今後の自身の省CO2対策や設備投資計画にどのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

【CO2削減効果分析】

事業の内容

ei31h23

E-mailCO2削減効果分析の対象となる場所（図面を添付する）【事業のモデル・実証的性格】

事業の性格

所属部署・役職

代表事業者がエネルギー診断実施事業者等で設備の新設・増設を予定している事業者ではない場合、共同事業者に新設・増設で申請を予定している事業者を含めること。

共同事業者

事業実施場所等

事務連絡先で、代表事業者と会社が異なる場合は、部署欄に事務連絡先の所属する会社名を合わせて記載する。また、発注先メーカは事務連絡先にはなれない。

施設部動力課

役職
事務連絡先

民間企業の場合のみ記入＊内容、項目、方法を具体的に記入する。（詳細は必要により別紙を添付する）

＊

補助事業の実施体制について、補助事業者内の施行管理や経理等の体制を含め記入する。

＊

補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。

事業の実施体制

資金計画【補助対象経費の調達先】① 補助事業者自身
事業実施
スケジュールいずれかに○を付ける。

②

その他＊事業の実施スケジュールを記入する。事業スケジュールは別紙を添付してもよい。

＊

他の国の補助金等への応募状況等を記入する。

他の補助金との関係（実施計画書 添付資料）①対象施設・設備の概要がわかる資料②対象施設・設備の図面（システム図や配置図）

ei31h23＊

GAJ事業番号：
固有の事業名を、記入漏れ無き【様式第１別紙１－２－２】熱利用2192XXX
設備の高効率化改修支援事業実施計画書（熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）よう必ず記入すること。
内示書に記載のGAJ番[熱利用の低炭素・脱炭素化に寄与する設備の新増設を行う事業]
新増設事業号を記入する。
事業名の記入例○○○工場 新設蒸気ボイラー設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業団体名□□□□株式会社１３桁の法人番号を記入のこと。
XXXXXXXXXXXXX
法人番号（半角）
所在地△△県○○市□□町１－１〒XXX-XXXX
主な業務内容団体概要

都道府県名から記載する。

△△△△

産業分類

日本産業分類コードの「数字３桁」を記入すること。
注）「数字３桁」を記入
XXX

事務連絡先で、代表事業者と会社が異注） 団体の代表権を付与された者で、申請者と同一であることなる場合は、部署欄に事務連絡先の所代表取締役社長 協会 太郎
代表属する会社名を合わせて記載する。ま注） 民間企業の場合のみ記入
事業者
資本金
た、発注先メーカは事務連絡先にはなれ1000万円ない。
部署
施設部動力課
事業実施責任者は様
役職
課長
単なる事務連絡だけでなく、本事業の実務に精式第1交付申請書の申氏名
協会 次郎
フリガナ キョウカイ ジロウ
通しており、協会との連絡に支障をきたさない者
事務連絡先
請者と同一にするこ
勤務先住所△△県○○市□□町１－１〒XXX-XXXXとすること。と。役職は記入漏れの
XX-XXXX-XXXX
XX-XXXX-XXXX
電話番号
FAX番号無いよう必ず記入する
E-mailXXXXXX＠XXX.XX.jp
こと。また、様式第１に＊ 実際に補助事業を行う場所を記載。
都道府県名か記載の役職名と同一に実施場所における施設や設備の概況がわかる図面や写真、地図等を添付すること。
事業の主たるら記載する。
すること。例えば、代表実施場所
事業実施場所住所 △△県○○市□□町１－１
取締役社長、代表取締
事業実施場所名称 ○○○工場役、取締役社長等や院 団体等の名称
事業実施責任者
長、理事長、理事等 法人番号（半角）E-Mail
役職名
氏名
電話
事業実施責任者・役職

共同事業者

都道府県名から記載する。

＜事業の目的・概要＞【目的】

新設・増設の別

『新設』

・『増設』

＊ いずれかに○をつける【概要】＊

プルダウンで選択補助事業及び導入する施設・設備等の概要（設備新設・増設の必要性、エネルギー源、熱源機の仕様、熱利用設備の仕様・規模、最適運転を実現するための管理システムや管理体制等）を具体的に記入する。
以下、＊の注記に従い（詳細は必要により別紙を添付する）必要内容を記入する。

＜低炭素化に資する環境対策への取組＞＊ 過去・将来における低炭素化に向けての取組を記入する。

ei31h23

＜事業の性格＞【既存施設・設備】＊

低炭素化・脱炭素化を実施する前の比較となる施設・設備等の概要（比較のために選定した根拠、エネルギー源、熱源機の仕様、熱利用設備の仕様・規模等）を既存施設・設備として具体的に記載する。（詳細は必要により別紙を添付する）

比較となる施設・設備の仕様などを定義する。

【事業の低炭素化に効果的な規制等対策強化の検討との関連性】＊ エネルギーの使用の合理化に関する法律に基づき、エネルギー使用量及びエネルギーの使用に伴い発生する二酸化炭素排出量を主務大臣に報告している事業者については、直近２か年度の当該データを、その他の事業者については、直近２か年度の１年度当たりのエネルギー使用量を記入する。
（省エネ法定期報告事業者）
平成３０年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２
平成２９年度報告ＣＯ２排出量ｔＣＯ２（省エネ法非定期報告事業者）

使用量単位CO2換算係数

CO2排出量合計ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２ｔＣＯ２0 ｔＣＯ２

【事業の公益性及び資金回収・利益の見通し】＊ 補助事業の公益的性格について具体的に記入する。また、補助事業に関する資金回収・利益の見通しについて、同事業のイニシャルコストのうち自己負担額、同事業による年間のランニングコストの減少額に基づき記入する。
なお、この試算に用いた「ランニングコストの減少額」の見積書を添付すること。
※１※２

補助事業のイニシャルコストのうちの自己負担額 ＝ 様式第１別紙２－２の(1)総事業費の額－ 様式第１別紙２－２の(8)補助金所要額
複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる

・公益的性格・資金回収年数 （複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）
本事業による年間ランニングコスト減少額
補助事業のイニシャルコストのうちの自己負担額
資金回収年数円円
年

ランニングコスト減少額の算出過程＊ 既存施設・設備を使用した場合の年間ランニングコストと本事業による年間ランニングコストより算出する【事業のモデル・実証的性格】＊ 補助事業のモデル性や実証的性格について具体的に記入する。

【導入技術の今後の活用・展開の見通し】＊ 補助事業により導入する技術について、今後、どのように活用・展開されることが期待されるか具体的に記入する。

ei31h23

＜事業の効果＞【ＣＯ２削減効果】 （複数年度事業の場合は、各年度の合計値を用いる）＊ 既存施設・設備を使用した場合と比べたＣＯ２削減量を下記により記載する（１）事業による直接効果
・・・
ｔＣＯ２／年＊【ＣＯ２削減効果の算定根拠】により算定したＣＯ２削減量を記入する。

【ＣＯ２削減効果の算定根拠】
別添のとおり＊ 「別添のとおり」と記入し、原則として、「地球温暖化対策事業効果算定ガイドブック＜補助事業申請者用＞（平成29年2月環境省地球環境局）」において使用するエクセルファイル（「補助事業申請者向けハード対策事業計算ファイル」）により、事業の直接効果を算定した上で、同ファイルを添付する。
なお、エクセルファイル（「補助事業者向けハード対策事業計算ファイル」）において記載する各々の設定根拠・引用元に係る具体的資料を添付すること。
特に、「エネルギー消費量・供給量の設定」は、具体的なデータを記入することとし、その根拠、引用元を「記入欄」に記入するとともに、その具体的資料を添付する。
【ＣＯ２削減コスト・算定根拠】＊ 【ＣＯ２削減効果】の「（１）事業による直接効果」に記入したＣＯ２削減量１トンを削減するために必要なコスト（円／ｔＣＯ２）を、次の計算式を用いて算出する。
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝イニシャルコスト[円]（総事業費（単年度事業の場合は別紙２の総事業費、複数年度事業の場合は複数年全体の総事業費）÷法定耐用年数[年]÷CO2削減量[tCO2／年]）※１

事業により法定耐用年数が異なる複数の補助対象設備を整備する場合、計算式を次の式に変えて算出する。
（例：設備Ａと設備Ｂをまとめて導入する場合）
ＣＯ２削減コスト[円／tCO2]＝設備Ａのイニシャルコスト[円]÷設備Ａの法定耐用年数[年]÷設備Ａの年間のCO2削減量[tCO2／年]＋設備Ｂのイニシャルコスト[円]÷設備Ｂの法定耐用年数[年]÷設備Ｂの年間のCO2削減量[tCO2／年]

削減効果の対策別内訳・法定耐用年数
導入設備名

合計

ＣＯ２削減効果
法定耐用年数ｔＣＯ２／年年
ｔＣＯ２／年
年
各設備ごとに、補助事業申請者向けハーｔＣＯ２／年
年
ド対策事業計算ファイルで年間CO2削減
ｔＣＯ２／年年量を算出し、転記すること。（応募申請時
ｔＣＯ２／年
年と変更なければハード対策事業計算ファ0 ｔＣＯ２／年

イルの添付は不要）

イニシャルコスト
総ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なコスト＊円
0 ｔＣＯ２円／ｔＣＯ２

ランニングコストは、次の式を用いて算出する。
ランニングコスト（見込み）／年 ÷ ＣＯ２削減量／年
ランニングコスト（見込み）
ＣＯ２削減量
ＣＯ２排出量１トンを削減するために必要なランニングコスト

ei31h23円／年
0 ｔＣＯ２／年円／ｔＣＯ２000000

＜事業の実施体制＞＊ 補助事業の実施体制について、発注先に加え、補助事業者内の施工管理や経理等の体制を含め記入する。
（別紙添付でも可）＜資金計画＞＊ 補助事業に要する経費を支払うための資金の調達計画及び調達方法を記入する。
＜補助対象経費の調達先＞＊ いずれかに○を付ける。
① 補助事業者自身② その他＜事業実施に関連する事項＞【他の補助金との関係】＊ 他の国の補助金等（固定価格買取制度を含む。）への応募状況等を記入する。
【許認可、権利関係等事業実施の前提となる事項及び実施上問題となる事項】＊ 補助事業遂行上、許認可、権利関係等関係者間の調整が必要となる事項について記入する。

【設備の保守計画】＊ 導入する設備の保守計画、管理体制を記入する。

＜事業実施スケジュール＞＊ 事業の実施スケジュールを記入する。事業期間が複数年度に亘る場合には、全工程を含めた実施スケジュールとし、事業内容と照らし合わせ、何をどこまで実施するのかが明らかに分かるように記入する。
＊ 補助金により導入する設備の使用開始時期を明記する＊ 実施スケジュールは別紙を添付してもよい。

注１
注２

本計画書に、設備のシステム図・配置図・仕様書、記入内容の根拠資料等を添付する。
記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

ei31h23

GAJ事業番号：2192XXX【様式第１別紙２－２】熱利用内示書に記載のGAJ
実施年度
2019 年
設備の高効率化改修支援事業
分析事業
番号を記入する。の記入例 （熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳“2019”を記入する。
(1)総事業費(2)寄付金その他の収入(3)差引額(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

630,000 円
0円
630,000円
630,000円
1000円未満の端数(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額
内示書の基準額は切り捨すること。
(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率を記入する。
（上限100万円）て少ない方の額て少ない方の額
630,000円
630,000円
630,000 円
630,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
所要経費

＊見積書との見積書中の番号と照合番号一致させること。

工事費630,000

測量及試験費630,000 CO2削減効果分析＜1＞

区分は「工事費」、費目は「測量及試験費」とすること。

630,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期本欄は記載不要

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31h23o2192XXX【様式第１別紙２－２】熱利用内示書に記載のGAJ
実施年度
2019 年
設備の高効率化改修支援事業
番号を記入する。
新増設事業(2019年度分) （熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳の記入例“2019”を記入する。
(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額
本シートは２０１９年度に発生の収入 する経費について記載する。
(1)-(2)(4)補助対象経費
支出予定額

7,892,000 円
0円
7,892,000円
7,472,000円
金額の算出根拠が明確になるように詳(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額 1000円未満の端数は(8)補助金所要額
細に記入し、見積書等と対比できるよ切り捨すること。
(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し(7)×補助率
内示書の基準額うにすること。て少ない方の額て少ない方の額を記入する。
7,492,000 円
7,472,000円
7,472,000円
3,736,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
＊見積書との工事費導入する設備ごとに行を照合番号
本工事費分けて記載する。
6,436,000
区分、費目、 材料費
6,436,000 蒸気ボイラー設備 ＜2019-1＞
細分で列を変えること。
見積書中の番号と一致させること。
556,000
労務費
経費区分・費目・細分に従って、各556,000 蒸気ボイラー設備 ＜2019-2＞
細分ごとにまとめて記載すること。
所要経費

現場管理費交付規程『別表第２』の経費区分・費目・細分に 従って記入すること。
一般管理費

測量及び試験費90,00090,000 蒸気ボイラー設備＜2019-3＞

90,000 蒸気ボイラー設備＜2019-4＞

300,000 蒸気ボイラー設備＜2019-5＞

90,000300,000

内訳に補助対象外の経費は記入しない。
7,472,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期7,472,000
蒸気ボイラー設備
給湯能力○○t/h
1式
7,472,000
2019年11月
当該年度に導入する設備がない場合には記載不要

この金額は各設備の材料費のみでなく労務費、現場管理費、一般管理費、測量及び試験費等を含む金額を記入のこと。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31h23o2192XXX【様式第１別紙２－２】熱利用実施年度
2020 年
設備の高効率化改修支援事業
新増設事業(2020年度分) （熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）
経費内訳“2020”を記入する。の記入例(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費
本シートは２０２０年度に発生する経費について記載する。の収入(1)-(2)
支出予定額記入の注意点は2019年度と同じ。

1,352,000 円
0円
1,352,000円
1,201,000円(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額
1000円未満の端数は(4)と(5)を比較し (3)と(6)を比較し切り捨すること。 (7)×補助率て少ない方の額て少ない方の額
1,202,000 円
1,201,000円
1,201,000円
600,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
応募申請時における2020年度分の(7)
経費区分・費目・細分
金額(円)
積算内訳
資料番号
補助基本額に記載の値を記入する。
＊見積書との工事費
照合番号
本工事費
660,000
材料費660,000 最適運転制御装置 ＜2020-1＞
所要経費

労務費

現場管理費

一般管理費

測量及び試験費

242,000
242,000 最適運転制御装置＜2020-2＞

49,500 最適運転制御装置＜2020-3＞

49,500 最適運転制御装置＜2020-4＞

200,000 最適運転制御装置＜2020-5＞

49,50049,500200,000

1,201,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期1,201,000
最適運転制御装置
型式〇〇
1式
1,201,000
2020年11月

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31h23o2192XXX【様式第１別紙２－２】熱利用実施年度
年
設備の高効率化改修支援事業
新増設事業（熱利用設備の低炭素・脱炭素化による省ＣＯ２促進事業）(総額)の記入例
経費内訳「総額」シートの実施年度は“ブランク”とする。
(1)総事業費(2)寄付金その他(3)差引額(4)補助対象経費
本シートは2019年度と2020年度の経の収入 費総額について記載する。
(1)-(2)
支出予定額記入の注意点は2019年度と同じ。
9,244,000 円
0円
9,244,000円
8,673,000円
所要経費(5)基準額(6)選定額(7)補助基本額(8)補助金所要額(4)と(5)を比較し2019年度と2020年度の(8)補助金(3)と(6)を比較し(7)×補助率所要額の合計値とすること。て少ない方の額て少ない方の額
8,694,000 円
8,673,000円
8,673,000円
4,336,000 円
補助対象経費支出予定額内訳
2019年度と2020年度の(5)基準額
経費区分・費目・細分金額(円)
積算内訳
資料番号
見積書中の番号と一致させること。(総の合計値とすること。
＊見積書との工事費額シートに関しても呼び合いを列記す
照合番号
本工事費るなどして記載すること）
7,096,000
材料費
6,436,000 蒸気ボイラー設備 ＜2019-1＞
660,000 最適運転制御装置 ＜2020-1＞
798,000

労務費

現場管理費

一般管理費

測量及び試験費556,000 蒸気ボイラー設備
242,000 最適運転制御装置＜2019-2＞＜2020-2＞

90,000 蒸気ボイラー設備
49,500 最適運転制御装置＜2019-3＞＜2020-3＞

90,000 蒸気ボイラー設備
49,500 最適運転制御装置＜2019-4＞＜2020-4＞

300,000 蒸気ボイラー設備
200,000 最適運転制御装置＜2019-5＞＜2020-5＞

139,500

139,500

500,000

8,673,000
合計
購入予定の主な財産の内訳（一品、一組又は一式の価格が５０万円以上のもの）
名称
仕様
数量 単価(円) 金額(円)
購入予定時期
蒸気ボイラー設備
給湯能力○○t/h
1式
7,472,000 7,472,000
2019年11月
最適運転制御装置
型式〇〇
1式
1,201,000 1,201,000
2020年11月
初年度に設計費のみで主な財産の内訳に記載がない場合でも、その費用も含めて各設備の単価とすること。

注1

本内訳に、見積書又は計算書等を添付する。

注2

記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用する。

注3

複数年度にわたる事業の場合は、複数年度の事業費総額を記入し、年度ごとの総事業費は、本シートをコピーして記入する。
ただし、次年度以降の補助金を約束するものではない。

ei31h23