白梅学園大学

白梅学園短期大学【研究計画等審査申請書】

人を対象とする研究に関する研究倫理審査委員会

2023 年 5 月以降申請用（様式１）【研究倫理審査申請に関する確認書】
研究倫理審査申請書の記入について【全般的な事項】① 様式は最新のものを使用し、書式を変更しないでください。
② 研究実施計画の内容により、該当しない項目、特に記入すべき事項がないものについては、「該当せず」又は「特になし」と記入してください。
③ 項目名や欄外の文言を変更しないでください。
④ 調査等を実施する際に使用する資料については、「参考資料」として適宜添付してください。
⑤ １つの研究で複数の異なる調査が実施される場合（アンケート調査のあとにインタビュー調査を行う等）、「様式 1・研究倫理審査申請書（複数調査用）」を使用してください。3 つ以上の調査を行う場合には項目Ⅱ.～Ⅶ.までをコピーして追加してください。
⑥ 研究等実施責任者が本学教員以外の研究者の場合は研究代表者の氏名、大学院学生の場合は指導教員の氏名が必要です。
説明書、同意書の作成例をつけておりますが、こちらの内容はご参考の上で各調査計画にあった内容になるよう変更してください。

下記の各項目について確認の上で☑をしてください。該当・提出なしの場合は、□のましま（空欄）としてください。

１.

提出書類
☐１） 様式 1・研究倫理審査申請書☐２)

説明書・協力依頼文書

☐３)

同意書

☐４)

同意撤回書

☐５)

インタビューガイド

☐６)

質問紙

☐７)

委託契約書 、プライバシーポリシー等

☐８)

その他（）

- １ –

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２.

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2023 年 5 月以降申請用（様式１）

研究倫理申請書、説明書・同意書等の添付資料の記載内容について☐１)

研究計画書の最終頁「Ⅶ．その他

２．添付書類の一覧」に、添付資料が順番ごとにデータ名を記載しているか。
☐２)

申請書類の誤字・脱字、不適切な文章表現、未完成なものはないか。

☐３)

他の研究等実施者（院生・研究生の場合は指導教員）の確認・承諾を得ているか。
☐４)「Ⅰ．研究計画等の概要」で、研究課題名・実施場所・実施期間・目的・計画の概要・研究資金・公表方法等が記載されているか。

☐５)「Ⅱ.個人から収取する情報・データ等」で、データ収取ならびに解析・分析の具体的な方法が記載されているか。

☐６)「Ⅲ.個人情報の保護について」で、個人情報の匿名化の方法が記載されているか。
☐７)「Ⅳ.データの保管と廃棄について」で、保管場所・廃棄の時期と方法は『研究資料等の保存に関するガイドライン』を参照の上で具体的に明記されているか。

☐８)

研究対象者への理解を求める方法が具体的に記されているか。

☐９)

倫理的配慮は具体的に記載されているか。

☐①対象のプライバシーの保護☐②研究結果の公表の仕方☐③対象の心身の負担への配慮☐④対象や施設に理解を求め同意や承諾を得る方法☐⑤研究協力の撤回が自由にできること☐⑥対象に生じる不利益や危険性☐⑦対象が受ける利益や看護上の貢献☐１０) 質問紙調査の場合、回答者への倫理的配慮がなされた記載となっているか。

- ２ –(事務局記入)申請番号：
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2023 年 5 月以降申請用

（様式１）

２０

年月日
【初回申請日】白 梅 学 園 大 学・白 梅 学 園 短 期 大 学
学 長 殿
研 究 等 実 施 責 任 者
（所 属）
（氏 名）

（職名）

（職名）

（連絡先） ＴＥＬ
e-mail（研究代表者又は指導教員）
（所 属）
（氏 名）

人を対象とする研究計画等審査申請書
Ⅰ．研究計画等の概要
１．研 究 課 題 名
２．研 究 等 実 施 者

(所属)

(職名)

(所属)

(氏名)
(所属)

(氏名)
(職名)

(所属)

(氏名)
３．実施場

所４．実施期

間

５．研

究

目

的

承認後から～

６．実施計画の概要（200 字程度）

究

資

(職名)

(氏名)

（意 義 な ど）

７．研

(職名)

金

８．研究成果の公表
方法

- ３ –

２０

年月日

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2023 年 5 月以降申請用（様式１）９．他機関における倫理審査
１０.本申請前に行っ 【予備調査の計画概要・必要性】
た予備調査【院生のみ】※研究倫理審査申請前【予備調査で収集した情報・データ等】に予備調査を行った大学院生のみ、その調査の必要性を記載。
予備調査実施前に「院生【予備調査での安全管理上特記する事項および配慮した事項】のフィールド研究に関する倫理の扱いについての申し合わせ」を参照すること。

Ⅱ．個人から収集する情報・データ等
１．対象者及び対象者として選定した理由と選出方法
２．対象人数

３．データ等の項目

４．収 集 の 方 法【調査，観察などデータ収集の具体的な方法】＊調査用紙があるときは添付すること。

【解析・分析の具体的な方法】【収集する場所】【授業等において受講者から情報・データ等を収集する場合に配慮している事項】

５．謝

礼

謝礼の有無

□ なし

□ あり

【謝礼がありの場合，その金品の種類，金額など】- ４ –白梅学園大学

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2023 年 5 月以降申請用（様式１）

Ⅲ．個人情報の保護について※個人情報の有無についてあり（） なし（）

個人情報が「なし」の場合はこの項目への記入は必要ありません。
１．取扱責任者及びデータにアクセス(1)取り扱い責任者□ 申請者□ 申請者以外できる者

（所属）

（職名）

（氏名）

(2)責任者以外でデータにアクセスできる者□ 共同研究者□ 共同研究者以外
（所属）

（職名）

（氏名）
２．個人情報等の有無(1)情報単体で特定の個人を識別できるもの（氏名，個人を特定できる写真・映像音声等）☐ 無☐ 有 （具体的内容：（取得方法：））(2)他の情報と照合することによって特定の個人を識別できるもの（対応表によって特定の個人を識別することができるほかの情報と照合できるもの等）☐ 無☐ 有 （具体的内容：（取得方法：））(3)要配慮個人情報（病歴，障害，社会的身分，人種，信条，犯罪により害を被った事実その他，本人に対する不当な差別・偏見その他の不利益が生じないようにその取り扱いに特別な配慮を要する記述等が含まれる個人情報）☐ 無☐ 有 （具体的内容：（取得方法：３．個人情報の匿名化の方法））□ 匿名化しない
その理由（）□ 匿名化する（個人を識別する情報を取り除き，新たに符号又は番号を付して匿名化し，対応表を作成する。
）□ 匿名化する（個人を識別する情報を取り除き，新たに符号又は番号を付して匿名化し，対応表は作成しない。）- ５ –白梅学園大学

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2023 年 5 月以降申請用（様式１）

Ⅳ．データの保管と廃棄について
１．保 管 責 任 者□ 申請者□ 申請者以外
（所属）

（職名）

（氏名）
２．保３．保管

管場

方所法□ 学内（）□ 学外（）

電子データ□ ネットワークに接続されていない PC，HDD 等に保存
□ 電子ファイルにパスワードを設定□ その他（）紙媒体□ 鍵のかかるロッカーに保管□ その他（）

４．廃棄の時期と方法※資料（文書、数値デー
タ、画像、観察記録、写真、映像、アンケート調
査結果、音声データ、インタビューのまとめ、対応表等）の保存期間は、原則として、当該論文等の発表後 10 年間です。
（ただし、説明書兼同意書については 5 年間の保存期間）

５．収集及び研究の委託の有無□ しない□ する

一部に関する第三者への 委託につい契約書の有無

□ なし

□ あり

【委託をする場合，委託先の名称，個人情報保護の配慮の方法など】て- ６ –白梅学園大学

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2023 年 5 月以降申請用（様式１）Ⅴ．説明に関する事項
１．説明の方法・内容

説明の対象＊説明の内容については，口頭説明の場合も含め文書を添付すること。

説明の方法

２．説

□ 申請者

明者

□ 個人ごとに
□ 書面で

□ 集団で
□ 口頭で

□ その他（具体的方法）□ 申請者以外
（所属）

（職名）

（氏名）
【説明者が申請者と異なる場合，その理由】

Ⅵ．同意に関する事項
１．同 意 書 の 作 成□ 作成する＊作成する場合は同意書を添付すること。

□ 作成しない【作成しない場合，その理由および同意を得たことを確認する方法】

２．代 諾 の 方 法【代諾を得る理由】

【代諾者】

- ７ –

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2023 年 5 月以降申請用

Ⅶ．そ の 他
１．安全管理上特記する事項および配慮している事項について

２．添付書類の一覧【添付書類がある場合は，そのタイトル（ファイル名）を下記に記入】
１.
２.
３.
４.
５.
６.
７.
８.
９.
１０.

- ８ –

（様式１）