「郵送」によるお申込み方法『受講申込書』の記入方法と注意点● 一級（P18）あるいは二級（P20）の受講申込書に必要事項を記入して建築士定期講習本部事務局あてに郵送してください。
● 文字は、楷書で正確に記入してください。
● お申込み時に、顔写真は不要です（注：後日送付する受講票に顔写真を貼付して、講習当日お持ちください）。
● 婚姻等で姓が建築士免許証の名前と異なる場合、新姓でのお申込みが可能ですが、同封する建築士免許証の写しに直接、新姓を添え書きしてください。
● 申込書の希望会場名は「校」抜きで記入してください。
● 機械で読み取る為、枠からはみ出さないようにご記入ください。

建築士免許証の写し（コピー）は、必ず同封してください。
受講料の払込受付証明書

必要事項について記入漏れがある、もしくは、払込受付証明書が貼付されていないお申込みについては受理できません。また、建築士免許証※の写し（コピー）を必ず同封してください。

貼付欄※振込手続き完了時に金融機関から受け取った払込受付証明書を貼付してください。
貼付がない場合、受付手続きを進めることができませんのでご注意ください。

※申込書にはお持ちの資格全ての登録番号を記入し、保有 する全ての 資 格（ 一 級・二 級・木 造 ）の 免 許 証 の 写し（コピー）を必ず送付してください。

または9736129

貼付
手数料円

（取扱店）
銀行

これを受講申込書の所定の箇所に貼付してください︒

みずほ銀行 第十集中支店

00140-9-726987㈱日建学院建築士定期講習

ご依頼人
住所氏名

貼付用

受
講
申込書

支店

お手数ですが封筒は申込者様各自で準備ください。
1717

1 7 1

郵便局の窓口で

0 0 1 4

「特定記録郵便」

受講申込書と一緒に同封してください

により、送付してください。

特定記録郵便

（P12を使用）

封筒タテ332mm以内

必ず特定記録郵便にてお送りください。

東京都豊島区池袋2-38-2COSMY Ⅰ 5階（株）日建学院

建築士定期講習本部事務局 行

建築士定期講習申込書 在中【差出人】必ずご記入下さい。

貼付

現住所必ずご記入ください。

氏

必ずご記入ください。

名

封筒ヨコ240mm以内

角2封筒
15

受講料の払込受付証明書
貼付欄※振込手続き完了時に金融機関から受け取った払込受付証明書を貼付してください。
貼付がない場合、受付手続きを進めることが〈キリトリ〉できませんのでご注意ください。

または9736129

貼付
手数料円

（取扱店）
銀行
支店

これを受講申込書の所定の箇所に貼付してください︒

みずほ銀行 第十集中支店

00140-9-726987㈱日建学院建築士定期講習

ご依頼人
住所氏名

貼付
用

受
講
申込書
1717

受講申込書と一緒に同封してください16

受講申込書の記入方法
文字は、楷書で正確に記入してください
〈記入例〉
本部使用欄

１01

講習コード

この欄には記入しないでください

日建学院

受付番号免

一級建築士定期講習

字

受講申込書

私は、本受講申込書の記載事項が事実であることを誓約し、上記講習を申し込みます。また、本書裏面に記載の貴社個人情報保護規定に同意致します。

赤線の枠内は必ず記入してください。
１. 申込者情報を記入して下さい。
スズ

フリガナ

氏

イチ

鈴木

名

生年月日

キ

〒一郎

1980

西暦

4年

性別女男

※建物名・部屋番号がある方は必ずご記入下さい。

市区町村

番

豊島区池袋

03 ‑ 3988
s u zu k i @ s u zu k i

Eメール

日

171 ‑ 0014

東京都

電話番号

1

月

都道府県
現住所

ロウ

‑6432

マンション名等地

2-38-2
携

09 0

帯

1111

‑‑

フリガナ

セッ ケイ

フリガナ

セッ ケイ ブ

勤務先名（株）A B 設計

所属名

設計部

1111

氏

領収書宛名

受 講 票 送 付を希 望する送付先に必ず✓を入れてください。

名

勤務先名

勤務先名 ＋ 氏名

その他（〈キリトリ〉※希望する領収書宛名を □ して下さい。その他の場合は､記入して下さい。
（45文字以内））

チェックがない場合は氏名として処理します。

２. 送付先を □ し、上記の現住所以外を希望の場合は、下記欄へその住所を記入して下さい。
現住所

発送物送付先

勤務先

その他

チェックがない場合は現住所として処理します。
〒※建物名・部屋番号がある方は必ずご記入下さい。

171 ‑ 0014
都道府県

市区町村

送付先住所

東京都

電話番号

03‑番

豊島区池袋3988

‑6467

地

マンション名等

1- 1- 1
FAX‑‑

申込書内容に不備があった場合や、希望会場が満席の場合、受講票が届かなかった場合などご連絡をする場合がございますので、日中に連絡が取れる電話番号を必ずご記入下さい。

３. 希望する講習日程と会場を記入してください。

「建築士定期講習会 場 一覧 」を参照
し、受 講 を 希 望 され る 月 日・会 場 名をで きるだ け 第 2
希 望 ま でご 記 入ください。

希望年月日

45

第１希望
第２希望

月
月

希望会場名日
18 		日
9 		池 袋池 袋校
校

４. 建築士免許証の登録情報を記入して下さい。
免許証
1級

2級

木造

都道府県

登録番号1234 5 61234

東京都

登録年月日
昭和 ･ 平成 ･ 令和
昭和 ･ 平成 ･ 令和1511

建築士免許証の写し

年

1
1

年

昭和 ･ 平成 ･ 令和

５. 同封物のご確認をしてください。

年月月月

11日日
日

■建築 CPD 番号の記入について受講料払込受付証明書

建築CPD制度、建築・設備施工管理CPD制度の会員の方は、CPD番号を記入してください。
非会員の方は何も記入しないでください。

建築CPD番号■日本建築家協会（JIA）の会員又は会員の所属する事務所の所員である場合は、下記のチェック欄に✓チェックした後、事務所名（又は会社名）を記入してください。
会員の方所員の方

セッ ケイ（フリガナ）

事務所名（会社名）（株）A B 設計

日本建築家協会（JIA）の会員でない方は、記 入不 要 です。会 員もしくは所員の方のみ、ご記入ください。

17■日建学院の営業担当者がお分かりの場合は、数字 6 桁のご記入お願いします。
（不明な場合は、記入不要です）

担当者コード不明は方は記入不要です。

保有する全ての資格（一級、二級、木造）の免許証の記載事項を正 確に記 入してください。

本部使用欄

講習コード

この欄には記入しないでください

日建学院

１01

受付番号

免

一級建築士定期講習

字

受講申込書

私は、本受講申込書の記載事項が事実であることを誓約し、上記講習を申し込みます。また、本書裏面に記載の貴社個人情報保護規定に同意致します。

赤線の枠内は必ず記入してください。
１. 申込者情報を記入して下さい。
フリガナ氏名

生年月日年

西暦
〒月日

性別女男

※建物名・部屋番号がある方は必ずご記入下さい。

‑

都道府県

市区町村

番

マンション名等

地

現住所

電話番号

‑

携‑

帯

‑

‑

Eメール
フリガナ

フリガナ

勤務先名

所属名

※希望する領収書宛名を □ して下さい。その他の場合は､記入して下さい。
（45文字以内）
氏

領収書宛名

名

勤務先名

勤務先名 ＋ 氏名

その他（）〈キリトリ〉

チェックがない場合は氏名として処理します。

２. 送付先を □ し、上記の現住所以外を希望の場合は、下記欄へその住所を記入して下さい。
現住所

発送物送付先

勤務先

その他

チェックがない場合は現住所として処理します。
〒※建物名・部屋番号がある方は必ずご記入下さい。

‑

都道府県市区町村番地

マンション名等

送付先住所

電話番号

‑‑

FAX

‑

‑

申込書内容に不備があった場合や、希望会場が満席の場合、受講票が届かなかった場合などご連絡をする場合がございますので、日中に連絡が取れる電話番号を必ずご記入下さい。

３. 希望する講習日程と会場を記入してください。
希望年月日

希望会場名

第１希望月日校第２希望月日校

４. 建築士免許証の登録情報を記入して下さい。
免許証

都道府県

登録番号

登録年月日

1級

昭和 ･ 平成 ･ 令和

年月日

2級

昭和 ･ 平成 ･ 令和

年

月日

木造

昭和 ･ 平成 ･ 令和年

月日

５. 同封物のご確認をしてください。
建築士免許証の写し■建築 CPD 番号の記入について受講料払込受付証明書

建築CPD制度、建築・設備施工管理CPD制度の会員の方は、CPD番号を記入してください。
非会員の方は何も記入しないでください。

建築CPD番号■日本建築家協会（JIA）の会員又は会員の所属する事務所の所員である場合は、下記のチェック欄に✓チェックした後、事務所名（又は会社名）を記入してください。
会員の方
所員の方

（フリガナ）

事務所名（会社名）■日建学院の営業担当者がお分かりの場合は、数字 6 桁のご記入お願いします。
（不明な場合は、記入不要です）

担当者コード18個人情報取扱いについて
弊社は、お客様の個人情報を何よりも大切に取り扱うことが重要な義務であると考えております。
そのために、弊社では個人情報について管理者を設置し、お預かりした個人に関する情報の取扱いについて、次のように管理し、保護に努めて参ります。

１．当社の名称、代表者の氏名及び個人情報保護管理者の連絡先について
・会社名：株式会社 日建学院

・代表者

：近藤伸彦 ( 代表取締役 )・個人情報保護管理者：松本京介 ( 講習事業部／次長 )・住所：〒 171-0014

・連絡先：nkg@nkg88.co.jp

東京都豊島区池袋２－３８－２ COSMY-Ⅰ 5F

２．利用目的について① 当社が実施する各種講習への受講希望者の申込情報の登録、受付や実施ご案内の連絡、送付や受講の修了、合否などの連絡② 契約の履行（商品・サービスの提供等）③ 当社が取り扱う商品・サービスに関するご案内④ 当社及びグループ各社が開催(主催・共催・協賛・後援)するセミナー・展示会等に関するご案内⑤ お客様からのお問合せ、又はご依頼等への対応⑥ 顧客満足度等のアンケートの収集⑦ 業務上の連絡⑧ その他、お客様に事前にお知らせし、ご同意いただいた目的※グループ各社とは（株）建築資料研究社、（株）
ニッケン・キャリア・ステーション、
日建ウッドシステムズ（株）、（株）中部建築資料研究社、（株）
セイブコーポレーション(株)ハウジングエージェンシー、(株)住宅新報出版、(株)那須ビッグファーム、(株)Ｂ．
Ｂをさします。

３．第三者への提供について次の示す内容で第三者に提供することがあります。

提供する個人情報の項目：氏名、性別、生年月日、本籍地 ( 国籍を含む )、住所、電話番号、電子メールアドレス、勤務先。提供の手段
又は方法：直接手渡し、郵送、ファクシミリ、電磁的記録媒体、電子メール。
提供先：上記 2. に示すグループ各社及び法令の定める事務の遂行等のため国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者。

４．個人情報の委託について
個人情報については、契約の履行等をするため業務の処理を下記の者に委託する場合があります。
個人情報の取扱いについて、十分に安全管理措置が講じられていて、当社と秘密保持契約書を締結した委託先。

５．個人情報の管理方法
お預かりした個人情報への不正アクセス、紛失、改ざん及び漏えい等を予防するため、合理的な安全対策をたてるとともに、必要な防止措置を講じます。

６．個人情報を提供していただくことの任意性及び当該情報を提供していただけなかった場合に生じる結果個人情報を提供していただくことは任意です。ただし、提供していただけなかった場合は、上記利用目的が達成できない場合がありますので、ご了承下さい。

７．保有個人データの開示等について① 保有個人データに関し、ご本人様から開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止、第三者提供記録の取扱い）を求められたときには、法令に基づきその求めに応じます。なお開示等をする際には、所定の手数料を申し受けます。
② 保有個人データに関し、開示等のご要望については、下記のお問合せ窓口にご連絡下さい。請求者がご本人であることを確認の上、必要な手続きについてご案内いたします。

８．保有個人データ等の安全管理のために講じた措置
当社では、個人情報、特定個人情報の取扱いに関する規程、及び安全対策に関する規程を定め、規程に則った措置（組織的、人的、物理的、技術的観点による安全管理措置）を講じております。
なお、個人情報に関するその他のお問合せについても下記窓口をご利用下さい。

日建学院コールセンター〒 171-0014 東京都豊島区池袋 2-50-1 日建ワールドハウジングセンター 7F
電話番号：0120-243-229 nikken@to.ksknet.co.jp
受付時間：10:00 ～ 17:00（土日・祝日・年末年始・夏季休暇を除く）

19〈キリトリ〉

提供目的：上記 2. 利用目的を実施するため及び法令の定める事務の遂行のためならびに国土交通省を通じて公共工事の発注者（国、地方公共団体、特殊法人等）において、建設業者の資格審査や施工体制の確認等を目的として利用される場合。

本部使用欄

講習コード

この欄には記入しないでください

日建学院１02

受付番号免

二級建築士定期講習

字

受講申込書

私は、本受講申込書の記載事項が事実であることを誓約し、上記講習を申し込みます。また、本書裏面に記載の貴社個人情報保護規定に同意致します。

赤線の枠内は必ず記入してください。
１. 申込者情報を記入して下さい。
フリガナ

氏

名

生年月日年

西暦

〒月日

性別女男

※建物名・部屋番号がある方は必ずご記入下さい。

‑

都道府県市区町村番

マンション名等

地

現住所

電話番号

‑

携

‑

帯

‑

‑

Eメール
フリガナ

フリガナ

勤務先名

所属名

※希望する領収書宛名を □ して下さい。その他の場合は､記入して下さい。
（45文字以内）
氏

領収書宛名

名

勤務先名

勤務先名 ＋ 氏名

その他（）〈キリトリ〉

チェックがない場合は氏名として処理します。

２. 送付先を □ し、上記の現住所以外を希望の場合は、下記欄へその住所を記入して下さい。
現住所

発送物送付先

勤務先

その他

チェックがない場合は現住所として処理します。
〒※建物名・部屋番号がある方は必ずご記入下さい。

‑

都道府県市区町村番地

マンション名等

送付先住所

電話番号

‑

‑

FAX

‑

‑

申込書内容に不備があった場合や、希望会場が満席の場合、受講票が届かなかった場合などご連絡をする場合がございますので、日中に連絡が取れる電話番号を必ずご記入下さい。

３. 希望する講習日程と会場を記入してください。
希望年月日

希望会場名

第１希望月日校第２希望月日校

４. 建築士免許証の登録情報を記入して下さい。
免許証

都道府県

登録番号

登録年月日

2級

昭和 ･ 平成 ･ 令和

年

月日

木造

昭和 ･ 平成 ･ 令和年

月日

５. 同封物のご確認をしてください。
建築士免許証の写し

受講料払込受付証明書■建築 CPD 番号の記入について■日建学院の営業担当者がお分かりの場合は、数字 6 桁のご記入お願いします。
（不明な場合は、記入不要です）

担当者コード建築CPD制度、建築・設備施工管理CPD制度の会員の方は、CPD番号を記入してください。
非会員の方は何も記入しないでください。

建築CPD番号20

個人情報取扱いについて
弊社は、お客様の個人情報を何よりも大切に取り扱うことが重要な義務であると考えております。
そのために、弊社では個人情報について管理者を設置し、お預かりした個人に関する情報の取扱いについて、次のように管理し、保護に努めて参ります。

１．当社の名称、代表者の氏名及び個人情報保護管理者の連絡先について
・会社名：株式会社 日建学院

・代表者

：近藤伸彦 ( 代表取締役 )・個人情報保護管理者：松本京介 ( 講習事業部／次長 )・住所：〒 171-0014

・連絡先：nkg@nkg88.co.jp

東京都豊島区池袋２－３８－２ COSMY-Ⅰ 5F

２．利用目的について① 当社が実施する各種講習への受講希望者の申込情報の登録、受付や実施ご案内の連絡、送付や受講の修了、合否などの連絡② 契約の履行（商品・サービスの提供等）③ 当社が取り扱う商品・サービスに関するご案内④ 当社及びグループ各社が開催(主催・共催・協賛・後援)するセミナー・展示会等に関するご案内⑤ お客様からのお問合せ、又はご依頼等への対応⑥ 顧客満足度等のアンケートの収集⑦ 業務上の連絡⑧ その他、お客様に事前にお知らせし、ご同意いただいた目的※グループ各社とは（株）建築資料研究社、（株）
ニッケン・キャリア・ステーション、
日建ウッドシステムズ（株）、（株）中部建築資料研究社、（株）
セイブコーポレーション(株)ハウジングエージェンシー、(株)住宅新報出版、(株)那須ビッグファーム、(株)Ｂ．
Ｂをさします。

３．第三者への提供について次の示す内容で第三者に提供することがあります。

提供する個人情報の項目：氏名、性別、生年月日、本籍地 ( 国籍を含む )、住所、電話番号、電子メールアドレス、勤務先。提供の手段
又は方法：直接手渡し、郵送、ファクシミリ、電磁的記録媒体、電子メール。
提供先：上記 2. に示すグループ各社及び法令の定める事務の遂行等のため国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者。

４．個人情報の委託について個人情報については、契約の履行等をするため業務の処理を下記の者に委託する場合があります。
個人情報の取扱いについて、十分に安全管理措置が講じられていて、当社と秘密保持契約書を締結した委託先。

５．個人情報の管理方法
お預かりした個人情報への不正アクセス、紛失、改ざん及び漏えい等を予防するため、合理的な安全対策をたてるとともに、必要な防止措置を講じます。

６．個人情報を提供していただくことの任意性及び当該情報を提供していただけなかった場合に生じる結果個人情報を提供していただくことは任意です。ただし、提供していただけなかった場合は、上記利用目的が達成できない場合がありますので、ご了承下さい。

７．保有個人データの開示等について① 保有個人データに関し、ご本人様から開示等（利用目的の通知、開示、内容の訂正、追加又は削除、利用の停止、消去及び第三者への提供の停止、第三者提供記録の取扱い）を求められたときには、法令に基づきその求めに応じます。なお開示等をする際には、所定の手数料を申し受けます。
② 保有個人データに関し、開示等のご要望については、下記のお問合せ窓口にご連絡下さい。請求者がご本人であることを確認の上、必要な手続きについてご案内いたします。

８．保有個人データ等の安全管理のために講じた措置
当社では、個人情報、特定個人情報の取扱いに関する規程、及び安全対策に関する規程を定め、規程に則った措置（組織的、人的、物理的、技術的観点による安全管理措置）を講じております。
なお、個人情報に関するその他のお問合せについても下記窓口をご利用下さい。

日建学院コールセンター〒 171-0014 東京都豊島区池袋 2-50-1 日建ワールドハウジングセンター 7F
電話番号：0120-243-229 nikken@to.ksknet.co.jp
受付時間：10:00 ～ 17:00（土日・祝日・年末年始・夏季休暇を除く）

21〈キリトリ〉

提供目的：上記 2. 利用目的を実施するため及び法令の定める事務の遂行のためならびに国土交通省を通じて公共工事の発注者（国、地方公共団体、特殊法人等）において、建設業者の資格審査や施工体制の確認等を目的として利用される場合。

【必要書類等】必ずご記入下さい。

□ Check□免許証の登録番号の記載があるか□払込受付証明書が貼付されているか□建築士免許証の写し（コピー）が同封されているか）ーー㈱日建学院カ）ニッケンガクイン

9736129

銀行振込の方はこちらの用紙をご利用ください。

一級建築士定期講習用

24［取扱店保管］※ 取扱銀行へのお願い○ 全ての受付印に漏れ無く押印し、この振込依頼票以外は依頼人にお返しください。

1取扱銀行
受付印

◎太枠内を黒ボールペンでご記入ください。

日￥ 1 2 0 0 0

月

口座
番号

ー

9736129

（取扱店）

手数料

支店

円

支店 ［取扱店→お客様］

（取扱店）

手数料

銀行

2取扱銀行
受付印

電話番号 （漢字氏名預金種目年月日）
ー

口座
番号

［取扱店→お客様］

3

取扱銀行
受付印

ー

￥ 1 2 0 0 0

平成

受講
振込先 みずほ銀行 第十集中支店
申
普通9736129
受
取込
㈱日建学院
人
書依
貼
頼 住所人
付
上記の金額正に受取りました。 用
金額

依頼日（お客さま用）銀行円

上記の金額正に受取りました。

）
ー

㈱日建学院

普通

みずほ銀行 第十集中支店

電話番号 （依頼 住所
人

漢字氏名

内
訳 当手

他手

預金
種目

受取人

振込先

現金

金額

￥1 2 0 0 0○ 必ず受講者の個人名で振り込み、氏名（漢字、カナ）を記入してください。

〈注意〉

電話番号 （依 住所
頼人

氏名（漢字）

氏名（カナ）

でお送りください。

受取人 名前

郵便局の窓口から特定記録郵便口座番号（ヨコ 240 × 332mm 以内）に貼って普通預金

角 2 封筒預金
種目

キリトリ線に沿って切り取り、金額

必要事項をご記入の上、第十集中支店

名年【差出人】必ずご記入下さい。

みずほ銀行

住所

平成

一級建築士定期講習申込書 在中

依頼日

建築士定期講習本部事務局 行

手数料（株）日建学院

電信扱

COSMY-Ⅰビル 5F

日 振込指定豊島区池袋2-38-2

振込先月ください。

年により、送付して銀行振込払込受付証明書

0 0 1 4

平成

氏

1 7 1

依頼日差出人振込金受取書郵便局の窓口で電信 振込依頼票〈キリトリ〉

特定記録郵便

一級建築士定期講習 銀 行 振 込 申 込 用「特定記録郵便」

この払込受付証明書（取扱銀行振込印附のあるもの）を受験申込書の所定の箇所に必ず全面のり付けして貼り付けてください。

ATM等機械で発行された明細票で必ず窓口にて払い込んでください。

は受講申込はできません。

この受 領 証は、払 込みの証 拠となるものです から大 切に 保 存してください。

ご注意
本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。

〈キリトリ〉

ご注意とお願い○受講料はこの用紙で必ず窓口にて払い込んでください。
○払込手数料は、払込人負担です。

○振込金受取書は受講料払い込みの証拠となるものです。

領収書は、この振込金受取書で代えさせていただきます。
それ以外の領収書は、発行しません。

○ご依頼人住所氏名は、受講申込者住所氏名をご記入ください。

○納入した受講料は、納入した後においては返還いたしません。

25

【必要書類等】必ずご記入下さい。

□ Check□免許証の登録番号の記載があるか□払込受付証明書が貼付されているか□建築士免許証の写し（コピー）が同封されているか）ーー㈱日建学院カ）ニッケンガクイン

9736129

銀行振込の方はこちらの用紙をご利用ください。

二級建築士定期講習用

28［取扱店保管］※ 取扱銀行へのお願い○ 全ての受付印に漏れ無く押印し、この振込依頼票以外は依頼人にお返しください。

1

取扱銀行
受付印

◎太枠内を黒ボールペンでご記入ください。

日￥ 1 0 0 0 0月

口座番号ー9736129

（取扱店）

手数料

支店円

支店 ［取扱店→お客様］

（取扱店）

手数料

銀行

2

取扱銀行
受付印

電話番号 （漢字氏名預金種目年月日）
ー口座番号［取扱店→お客様］

3

取扱銀行
受付印

ー￥ 1 0 0 0 0

平成受講
振込先 みずほ銀行 第十集中支店
申
普通9736129
受
取込
㈱日建学院
人
書
依
貼
頼 住所人
付
上記の金額正に受取りました。 用
金額

依頼日（お客さま用）銀行円

上記の金額正に受取りました。

）
ー

㈱日建学院

普通

みずほ銀行 第十集中支店

電話番号 （依頼 住所人

漢字氏名

内訳 当手

他手

預金
種目

受
取人

振込先

現金

金額

￥1 0 0 0 0○ 必ず受講者の個人名で振り込み、氏名（漢字、カナ）を記入してください。

〈注意〉

電話番号 （依 住所
頼人

氏名（漢字）

氏名（カナ）でお送りください。

受
取人 名前

郵便局の窓口から特定記録郵便口座番号（ヨコ 240 × 332mm 以内）に貼って普通預金

角 2 封筒預金
種目キリトリ線に沿って切り取り、金額必要事項をご記入の上、第十集中支店

名

年【差出人】必ずご記入下さい。

みずほ銀行

住所

平成

二級建築士定期講習申込書 在中

依頼日

建築士定期講習本部事務局 行

手数料（株）日建学院

電信扱

COSMY-Ⅰビル 5F

日 振込指定豊島区池袋2-38-2

振込先月ください。

年

により、送付して銀行振込払込受付証明書

0 0 1 4

平成

氏

1 7 1

依頼日

差出人

振込金受取書郵便局の窓口で

電信 振込依頼票〈キリトリ〉

特定記録郵便

二級建築士定期講習 銀 行 振 込 申 込 用「特定記録郵便」

この払込受付証明書（取扱銀行振込印附のあるもの）を受験申込書の所定の箇所に必ず全面のり付けして貼り付けてください。

ATM等機械で発行された明細票で必ず窓口にて払い込んでください。

は受講申込はできません。

この受 領 証は、払 込みの証 拠となるものです から大 切に 保 存
してください。

ご注意
本票を汚したり、折り曲げたりしないでください。

〈キリトリ〉

ご注意とお願い○受講料はこの用紙で必ず窓口にて払い込んでください。
○払込手数料は、払込人負担です。

○振込金受取書は受講料払い込みの証拠となるものです。

領収書は、この振込金受取書で代えさせていただきます。
それ以外の領収書は、発行しません。

○ご依頼人住所氏名は、受講申込者住所氏名をご記入ください。

○納入した受講料は、納入した後においては返還いたしません。

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