※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。（取組状況に応じて随時、修正するものとする）。

別添１－２

令和４年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。

【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】
取組事項

１

グループ化した医療機関等を支える取組※グループ内の取組に関すること。

取組内容①事務局、調整機能を担う方
水戸市在宅医療・介護連携支援センター 保健師 安達 真澄
水戸市高齢福祉課地域支援センター 地域支援事業係 佐藤 佳奈②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等▶打ち合わせ等の内容：本事業の取組計画立案▶開催方法：参集およびオンライン･電話･メールでの打ち合わせ、進捗状況の確認等▶開催回数：月 2 回程度▶参加機関：水戸市高齢福祉課地域支援センター、茨城県介護支援専門員協会水戸地区会、水戸市医師会、水戸グループ①・②・③関係機関③体制作りのための取組内容等❶「水戸市在宅医療・介護連携推進事業研修会」の開催
水戸市が運用している在宅医療・介護連携情報共有システム（カナミックネットワークシステム）を多職種で有効活用している事例を紹介することにより、情報共有システムの運用拡大を図り在宅医療と介護の一体的な提供体制の構築を目指し、水戸市高齢福祉課地域支援センターと茨城県介護支援専門員協会水戸地区会、水戸市医師会との共催で標記研修会を開催する。
❷「生活圏域別医療機関相談窓口一覧」の作成・関係機関への配付
水戸市内やその近郊にある医療機関の協力を仰ぎ、入退院時の医療や介護のスムーズな連携を目的とした「生活圏域別医療機関相談窓口一覧」を作成し、掲載した医療機関相談窓口や地域包括支援センター、ケアマネジャー、サービス提供事業所等に配付する。
❸「在宅訪問診療・往診の実施に関する調査」の実施及び「在宅訪問診療・往診を実施している水戸市内の医療機関リスト」の作成・配付
訪問診療や往診の実施の有無について、水戸市医師会が水戸市内の医療機関に「在宅訪問診療・往診の実施に関する調査」を実施し、その結果を「在宅訪問診療・往診を実施している水戸市内医療機関リスト」に編集し、掲載した医療機関や地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、介護サービス提供事業所等の多機関・多職種に配付する。
❹「地域ケア個別会議（オープン）」への出席およびファシリテーター❺医師が参加する「ケース会議（クローズ）」の開催

現状(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

計 画(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

グループ名 水戸市・水戸市医師会連携グループ

実績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)※参考資料１ 水戸市｢令和 4 年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画｣参照

水戸市と水戸市医師会が連携し、水戸市全域に向けた在宅医療と介護の連携強化を図る事業の展開及び既存の水戸グループ①②③、水戸東域・大洗地区在宅医療連携グループ（以下「既存グループ」）の活動を補完する事業を展開する。

水戸市高齢福祉課地域支援センター

水戸市医師会

水戸グループ①②③
水戸東域・大洗地区在宅医療連携グループ❶「水戸市在宅医療・介護連携推進事業研修会」に関連した「在宅医療・介護連携推進事業アンケート」の実施
・送付先：医療機関、歯科医師会、居宅介護支援事業所他
・発送:6/23
・回答期限:6/30
・アンケート結果の公開：関係会議等❸調査実施及びリスト作成・配付・調査方法：水戸市内の医療機関に「在宅訪問診療:往診 の実施 に関 する調査」表を FAX やメールで送付、回答回
収・調査期間：令和４年３/1～3/30
・調査結果：リストを編集し、医療機関や関係機関に配付❹「地域ケア個別会議」への出席およびファシリテーター❺医師参加の「ケース会議」の開催
・7/7 訪問診療医参加ケース会議開催❶「水戸市在宅医療・介護連携推進事業研修会」の開催・開催日時：令和 4 年 9 月 2 日(金)18:30～20:30
・開催方法：事例紹介者水戸市医師会館参集＋参加者オンラインのハイブリッド形式❷「生活圏域別医療機関相談窓口一覧」の作成・配付
・医療機関への協力依頼（10 月中）・「生活圏域別医療機関相談窓口一覧」の編集(1１月中)
・「生活圏域別医療機関相談窓口一覧」の配付❸「在宅訪問診療・往診の実施に関する調査」の実施及び「在宅訪問診療・往診を実施している水戸市内の医療機関リスト」の作成・配付・調査方法：水戸市内の医療機関に「在宅訪問診療:往診の実施に関する調査」表を FAX やメールで送付、回答回収
・調査期間：令和 5 年 2 月中・調査結果：「在宅訪問診療・往診を実施している水戸市内
医療機関リスト」に編集し、研修会等で多機関・多職種に配付❹「地域ケア個別会議」への出席およびファシリテーター❺医師参加の「ケース会議」の開催・調整❶「水戸市在宅医療・介護連携推進事業研修会」の開催・開催日時：令和 4 年 9 月 2 日(金)18:30～20:30
・開催方法：事例紹介者水戸市医師会館参集＋参加者
オンラインのハイブリッド形式❷「生活圏域別医療機関相談窓口一覧」の作成
・医療機関への協力依頼：令和 5 年 3 月実施
・「生活圏域別医療機関相談窓口一覧」の編集・配付：令和 5 年 4 月予定❸「在宅訪問診療・往診の実施に関する調査」の実施及び「在宅訪問診療・往診を実施している水戸市内の医療機関リスト」の作成
・調査機関:令和 5 年 3 月
・調査結果：令和 5 年 4 月に編集予定❻研修会等への出席及び講師派遣（１回）◆派遣先：東部圏域「知っておきたい医療知識」
・開催日時：7/6(水)14:00～
・研修内容：「その人らしさを支える在宅医療とは」・派遣講師：在宅療養支援診療所 医師❻研修会等への出席及び講師派遣（5 回）◆派遣先：南部第二高齢者支援センター「在宅医療講演会」
・開催日時：９/26(月)13:30～15:00
・研修テーマ：「最期まで望み通りの在宅生活を送るために」・派遣講師：在宅療養支援診療所 医師◆派遣先：内原高齢者支援センター「人生会議と在宅医療を考える講座」2022
・開催日時：10/11(火)10:00～11:30
・研修内容：寸劇および交流会
・動画出演：在宅療養支援診療所 医師◆派遣先：西部高齢者支援センター「地域医療と介護の懇談会」
・開催日時、研修内容、派遣講師等：未定❼茨城県医療施設等グループ化推進事業「水戸市全域ネットワーク会議」の開催：１回❻研修会等への出席及び講師派遣（３回）◆派遣先：南部第二高齢者支援センター「在宅医療講演会」
・開催日時：９/26(月)13:30～15:00
・研修テーマ：「最期まで望み通りの在宅生活を送るために」
・講師：在宅緩和ケアもみのき診療所院長細谷真人先生◆派遣先：内原高齢者支援センター「人生会議と在宅医療を考える講座」2022
・開催日時：10/11(火)10:00～11:30
・研修内容：寸劇および交流会
・動画出演：田口同仁クリニック院長田口雅一先生◆派遣先：南部第一高齢者支援センター「ハツラツ講座」
・開催日時：12/6(火)14:00～15:30～15:30
・研修テーマ：「最新の便秘治療について」
・講師：水戸中央病院院長大河内信弘先生❼茨城県医療施設等グループ化推進事業「水戸市全域ネットワーク会議」の開催：１回❽北部圏域・西部圏域・南部第二圏域の地域住民向け「VR体験会」の開催◆北部圏域：令和 5 年 2/3(金)14:00～16:00 開催◆西部圏域：令和 5 年 1/13(金)14:00～16:00 開催◆南部第二圏域：令和 5 年 2/24(金)14:00～16:00 開催❽北部圏域・西部圏域・南部第二圏域の地域住民向け「VR 体験会」の開催◆北部圏域：令和 5 年 2/3(金)14:00～16:00 開催◆西部圏域：令和 5 年 1/13(金)14:00～16:00 開催◆南部第二圏域：令和 5 年 2/24(金)14:00～16:00
開催❹「地域ケア個別会議」への出席およびファシリテーター
18 回❺医師参加の「ケース会議」の開催・調整 0 回

市や医師会への個別の相談に応じ、医師参加の「ケース会議」を開催し情報共有を図る機会をつくる。

２

患者・家族を中心とした在宅医療を推進するための取組※地域との連携に関すること。

①事務局、調整機能を担う方：水戸市在宅医療・介護連携支援センター 安達 真澄②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等▶打ち合わせ等の内容：研修会等への出席および講師派遣▶開催方法：参集およびオンライン･電話･メールでの打ち合わせ、進捗状況の確認等▶開催回数：月４回程度▶参加機関：水戸市高齢福祉課地域支援センター、圏域高齢者支援センター、水戸市医師会③体制作りのための取組内容等❻地域住民に向けた在宅医療推進を目的とした研修会等への出席及び講師派遣（講師：医師、高齢者虐待予防担当職員、防災・危機管理対策課職員等）❼茨城県医療施設等グループ化推進事業「水戸市全域ネットワーク会議」の開催
・「水戸グループ①②③ネットワーク会議」で検討された医療提供に関する課題分析や今後の活動方針、水戸市への提言等について、助言者を迎えて市全域として検討することを目的として開催する。
・課題に応じて他機関や他部門等に対し水戸市高齢福祉課や水戸市医師会から課題解決に向けた情報提供や働きかけを行うこと目標とする。
・VR 体験後のアンケート、意見交換を踏まえ、各職種の ACP の関り、情報共有方法について検討を行い、他協議会（例：救急協議会）との連携を図ることを目的とする。

３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組を行う取組❽在宅医療普及啓発を目的とした地域住民向け「VR 体験会」
既存グループの活動とあわせ、水戸市全域を対象とする事業として、水戸市高齢福祉課地域支援センターと連携して北部圏域と西部圏域、南部第二圏域への在宅医療の普及啓発活動を展開する。
・共催：水戸市高齢福祉課地域支援センター及び圏域高齢者支援センター、水戸市医師会
・対象者:各圏域の地域住民 ・開催頻度：3 圏域各 1 回開催
・取組内容：「VR 体験会」を通して看取りや人生会議、最期の迎え方について考える機会を持つことで、在宅医療への理解を深めることを目的として開催する。

❼茨城県医療施設等グループ化推進事
業「水戸市全域ネットワーク会議」の開
催：0 回❽在宅医療普及啓発を目的とした地域住民向け研修会等の開催：0 回

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について、１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず、連携する医療機関内の合計数を公表する。また、３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず、医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名
現状
計 画
※医療機関ごとに記載(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)
在宅に赴いて診 ・名
名（記載例）療（往診、訪問 ・（記載例）名名
補助金交付申請が6月の場合診療）する合計
補助金交付申請が 6 月の場合
・名
名
診療患者数
⇒6 月から 3 月までの期間の計画⇒12 月から 5 月までの期間（※実人数を記 ・名名載）
連携する医療機関内の合計名名

実績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)
名名（記載例）
補助金交付申請事が 6 月の場合

名

⇒6 月から 3 月までの期間

名
名※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診 ・療（往診、訪問 ・診療）する合計
・回数
・
連携する医療機関内の合計

現 状
計 画
実績
（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状 （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取 （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取況）組）組）
合計回数: 回(うち往診: 回、訪問診療: 回)
合計回数: 回(うち往診: 回、訪問診療:回)
合計回数: 回(うち往診: 回、訪問診療:回)
合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療: 回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療: 回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療: 回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療: 回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診: 回、訪問診療:回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名
現 状
※医療機関ごとに記載（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況）
在宅に赴いて
・死亡患者数:
名(うち医療機関以外:名)診療（往診、訪 ・死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)問診療）する合・
死亡患者数:
名(うち医療機関以外:名)計診療患者数
・
死亡患者数:
名(うち医療機関以外:名)に占める死亡患者数
連携する医療機関内の合計
死亡患者数:
名(うち医療機関以外:名)実
績（補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）
死亡患者数:
名(うち医療機関以外:名)
死亡患者数:

名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状
実績
差（Ｂ）－（Ａ）（グループ化前（Ｒ３年度（Ａ）））（グループ化後（Ｒ４年度（Ｂ）））
紹介数
件
件
件
急変時の受入数件件件
逆紹介数件

件件