①- a（）年度

長崎総合科学大学別科日本語研修課程入学願書

Application for Admission to Japanese Language Course of Nagasaki Institute of Applied Science
出願者本人が必ず、日本語または英語（楷書 ブロック・レター）で記入してください。
なければ「無」を記入してください。
The applicant must personally complete this application, in Japanese or English block
letters.If there is none, fill in‘N/A’.
⑴

氏名 Nameパスポートに記載されている氏名を記入してください。
Write the name as it is stated in the passport.
姓
Family name

名
Given name

ミドルネームMiddle name

写真 photo
縦 4 ㎝×横 3 ㎝
最近 3 カ月以内に撮影したカラー写真
正面、上半身脱帽で無背景のもの
Please affix a color
photo 4 cm × 3 cm
taken within thelast 3 months（full face without hat.）

カタカナ
漢

字

En g lish

⑵

⑷

生年月日

年

月

日

Date of birth

year

month

day

国籍

⑸

statusNationality

⑺

旅券番号

⑻

本国の住所

⑹

Place of birthSex

配偶者の有無 Marital status□ 有 Married
有効期限

Passport Number

性別□ 男 Male □ 女 Female

出生地

年

月

Date of expiration year month day□ 無 Single

日Home country address【電話】 Tel【ファックス】Fax【携帯電話】 Mobile

【メール】

⑼

⑶

E-mail

現住所 Present address※ 上記と異なる場合は記入してください。
※ Write the present address if it differs from the home country address above.

【電話】Tel【ファックス】Fax【携帯電話】Mobile【メール】

E-mail1

①- b⑽

家族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹）
Family members（Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister）※省略せず、すべての家族について記入してください。
※ Include all the family members stated above. Do not omit any information.
氏名
Name

緊急連絡先

続柄
Relationship

生年月日
Date of birth

住所
Address

Emergency contact【氏名】 Name【電話】 Tel【ファックス】 Fax【携帯電話】Mobile【メール】 E-mail【出願者との関係】Relationship to the applicant（11） 来日：年月日（日本在住の場合）
Date of arrival in Japan（For applicants already residing in Japan）
年
year（12） 留学開始予定時期 Intended start of study□ 4 月入学 from April		

2□ 9 月入学 from September

月
month

日
day

①- c
（13） 学歴 Educational background（注）必ず小学校から始めて、通学したすべての学校を記入してください。（留学期間含む）
Note : List all the schools you have attended in chronological order, starting withelementary education.（Including the period of study abroad）
学校名
Name of school

学校住所
Address of school

（
），
（
）
年 year, 月 month
から to
（
），
（
）
年 year, 月 month（），（）
年 year, 月 month
から to
（
），
（
）
年 year, 月 month（），（）
年 year, 月 month
から to
（
），
（
）
年 year, 月 month（），（）
年 year, 月 month
から to
（
），
（
）
年 year, 月 month（），（）
年 year, 月 month
から to
（
），
（
）
年 year, 月 month

小学校
Elementary
education
中学校
Lower
secondaryeducation
高等学校
Upper
secondaryeducation

その他
Other

大学
University/ College

学部 Faculty（
専攻 Major（

大学院
Graduateschool

在学期間
Period of attendance）□卒業 Graduated

年
Year

年
Year

年
Year

年
Year

年
Year

学士
Bachelor□有 Yes□無 No□在学中 In school□中退 Withdrawn□休学中 Temporary absence）□卒業予定 Expected to graduate（），（）
年 year, 月 month
から to
（
），
（
）
年 year, 月 month

専攻 Major:

学位
Degree□卒業 Graduated

年
Year

□修士
Master□博士
Doctor

□在学中 In school□中退 Withdrawn		
研究科 Research course:□休学中 Temporary absence□卒業予定 Expected to graduate

3

①- d
（14）職歴 Employment record（なければ、「無」を記入してください。）（ If there is none. fill in ’N/A’.）
勤務先名称
Name ofemployer

勤務先住所
Address of employer

職務内容および
職位Type of work
/ Position

勤務期間
Period of employment

（
（

（
（

（
（

）年 year，（ ）月 monthから to）年 year，（ ）月 month）年 year，（ ）月 monthから to）年 year，（ ）月 month）年 year，（ ）月 monthから to）年 year，（ ）月 month（15） 兵役 Military service□終了 Completed		

□免除 Exempted		□未終了			Not served yet.

年			
year			

□無 None月終了予定
month expect to be completed（16）語学能力 Proficiency in languages 母語 Native language（				自己評価記入 Please make a self-assessment of your abilities of each language.
A：優 Excellent
外国語名Name oflanguage

B： 良 Good
読解力
Reading

C： 可 Fair

D： 不足 Poor

作文力
Writing

聴解力
Listening

日本語 Japanese
英語 English＊＊＊日本語、英語以外の外国語がある場合は記入してください。
＊ Please fill in if you are proficient in other languages.

4

会話力
Speaking）

①- e（17） 日本語学習歴 Japanese language educational background（なければ、「無」を記入してください）（If there is none, fill in‘N/A'）
学校名
Name of school

学校住所
Address of school

在学期間
Period of attendance）年 year，（）月monthから to）年 year，（）月month

（（）年 year，（）月monthから to）年 year，（）月month

（（
日本語能力試験
Japanese Language Proficiency Test

級合格

実用日本語検定（ J. Test）
Test of Practical Japanese（ J. Test）

点

□未受験

点		

□未受験

level passed

日本留学試験（読解・聴解・聴読解の合計点）
Ex a min a tion f or J apanes e Uni v e r si t y（except writing）

総学習時間
Total hours

		

pointspoints		

Never taken

点

□未受験

points日本語 NAT-TESTThe Japanese Language NAT-TEST

級合格

level passed

Never taken

Never taken

点

points□未受験

Never taken（18）英語学習歴 English language educational background（なければ、「無」を記入してください）（ If there is none, fill in‘N/A'）
総学習年数
Total period of study

TOEIC

TOEFL

IELTS

その他の資格
others

□ PBT
年
ヶ月
year
（s）month（s）

点Points

□ IBT

点

□ ITP

Points点
points（19）面接 Interview

出願者が海外滞在する場合
When the applicant resides incountries other than Japan.

スカイプ等で面接を行います。
The Interview will be conducted by Skype or
telephone.
スカイプ ID および電話番号を記入してください。
Please fill in your Skype ID and telephone number.
スカイプ ID		
電話
Skype ID :		
Tel :

出願者が日本国内に居住する場合
When the applicant resides inJapan.

5①- f（20） 出願者の過去の日本滞在歴および在留資格認定証明書等交付申請の経歴について記入してください。
Please give details of your previous stay in Japan and previous Japanese visa applications.
過去の出入国歴		

□有

回数

□無

Past entry into/departure from Japan.

Yes

Time
（s）

No

直近の日本滞在歴		
来日年月日
Date of arrival

Please give details of your latest entry to Japan
滞在期間
Period of stay

在留資格
Status of visa

滞在目的（就学先等）
Purpose

過去の在留資格認定証明書またはビザの申請履歴について当てはまる項目を選択してください。
Regarding your history of Certificate of Eligibility（COE）or visa application, check theapplicable section.
□交付
□不交付
□不使用
IssuedDeniedNot used
申請年月日
Date of application

申請先
Authority of
application

不交付、不使用理由等

Reason for denial/ not using the COE issued

渡航目的（就学先等）
Purpose of
intended stay

在留資格
Visa status（21） 在留資格認定証明書の申請について Application for a Certificate of Eligibility□長崎総合科学大学に在留資格認定証明書（留学）の代理申請を願い出ます。
Request Nagasaki Institute of Applied Science to act as my representative andsubmit my application for Certificate of Eligibility（college student）.
① VISA 申請予定地（都市名）
VISA application schedule ground②同伴者の有無 Accompanying persons, if any□有 Yes□無 No□在留資格認定証明書の代理申請は不要です。
I do not request Nagasaki Institute of Applied Science to act as myrepresentative and submit my application for Certificate of Eligibility（college
student）.
①現在保持している在留資格
Current visa status

6

②有効期限
Date of expiration

①- g（22） 過去の処罰について Past criminal convictions
長崎総合科学大学に在留資格認定証明書（留学）の代理申請を希望する場合のみ、以下の項目を確認し当てはまる 項目を選択してください。
If you wish to request Nagasaki Institute of Applied Science to act as yourrepresentative, see the statements below and check if they are true.
□過去に犯罪を理由とする処分を受けたことがありません。（日本国外におけるものを含む。）
I have no criminal record（ in Japan / overseas）.
□過去に強制退去または退去命令を受けたことがありません。
I have never been deported or received a deportation order.
□入国時に上陸許可が認められなかったことはありません。
I have never been denied entry to a country.
（23） 在日親族（父 . 母・配偶者・子・兄弟姉妹など）および同居者
Family in Japan（Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others）
or co-residents
省略せず、すべての在日親族について記入してください。
Include all the family members in Japan stated above. Do not omit any information.
（なければ、「無」を記入してください）（ If there is none, fill in 'N/ A’）

続柄Relationship

氏名
Name

生年月日
Date of
birth

同居予定
国籍
Intended to reside
Nationality with applicant or
not

□有
Yes

□無
No

□有
Yes

□無
No

□有
Yes

□無
No

勤務先 ・
通学先
Place ofemployment/school

在留カード
特別永住者証明
Residence
card
number以上のとおり相違ありません。
I hereby declare all of the information contained in this application to be true and correct
to the best of my knowledge.

日付 Date年月日

出願者の署名

Year

month

day

Signature of applicant

7

②- a

日本語能力認定書

Certificate of Japanese Language Proficiency
長崎総合科学大学 学長 殿
To: The President of Nagasaki Institute of Applied Science
出願者の日本語能力を適切に認定できる方（日本語講師等）が日本語で記入してください。
This form must be written in Japanese by a person who can properly certify the applicant's
Japanese language proficiency（e.g. Japanese instructor）.

出願者氏名

性

名

ミドルネーム

フリガナ
生年月日

⑴

8

年

月

日

性別

国籍

出願時における日本語能力評価（当てはまるものに○をつけてください。）
総合レベル

初級前半

・

初級後半

・

中級前半

・

中級後半

・

上級

・

超級

読解レベル

初級前半

・

初級後半

・

中級前半

・

中級後半

・

上級

・

超級

作文レベル

初級前半

・

初級後半

・

中級前半

・

中級後半

・

上級

・

超級

聴解レベル

初級前半

・

初級後半

・

中級前半

・

中級後半

・

上級

・

超級

会話レベル

初級前半

・

初級後半

・

中級前半

・

中級後半

・

上級

・

超級

⑵

日本語教授法・学習法（具体的に記入してください。）⑶

使用した教科書（代表的なものを記入してください。）

②- b
⑷

出願時における日本語学習時間状況
日本語学習期間

年

一週あたりの授業時間数

月

から

時間

年

総学習時間数⑸

特記事項（授業出席状況、授業態度、クラス内での順位など）⑹

日本語能力認定者について
認定者氏名

認定者役織名所属機関名

所属機関所在地

所属機関電話番号

所属機関 Eメール

月

まで
時間

以上のとおり相違ありません。

日付

年

月

日

認定者の署名9

③- a

別科入学志望理由書および別科修了後の予定説明書

Statement of purpose and plans after completion of the Japanese Language Course
長崎総合科学大学 学長 殿
To: The President of Nagasaki Institute of Applied Science
出願者本人が、必ず日本語で記入してください。
This form must be written in Japanese by the applicant.
出願者氏名
Name of applicant
生年月日
Date of birth

姓 Family name

年 Year 月 month 日 day

名 Given name

性別 Sex

ミドルネーム Middle name

国籍 Nationality（1） 留学計画について Study plans
留学の動機 Motivation for studying in Japan

本学別科に留学を志望する理由

Reason（s）for applying for the course（2） 別科入学までの最終学歴について記入してください。
Answer the following questions regarding your last academic background.
1. 最終学歴
Last academic institution graduated/completed□高等学校 High school□大学（4年制）
University（ 4 years）□その他 Others
2.

小学校から最終学歴までの修業年限※通常 12 年の課程を 13 年間通った場合などは、13 年と記入してください。
Regulated period of attendance from elementary school to the last academic
institution※ lf you, for example, took 13 years to graduate or complete 12 year-curriculum,
please write down 13 years.
年 Years10

③- b（3） 別科修了後、日本の大学・大学院に進学を希望しますか。
当てはまる項目を選択してください。
Do you intend to continue your study in a Japanese university after completion ofthis course?
Please mark‘Yes’or‘No’and provide details.
□はい Yes
進学希望理由Reason（s）of continuing your study in Japan□いいえ No
留学生別科修了後の予定
Plan（s）after completion of the course

進学希望先 Field of intended study after completion of the course
学校名Name of school

学部 / 学科
Faculty/
Department

専攻
Major

課程
Course□学士課程
Bachelor course
大学 / 大学院
Undergraduate/
Graduate school□修士課程
Master course□博士課程
Doctor course

その他
Others以上のとおり相違ありません。
I hereby declare all of the information contained in this application to be true and correct
to the best of my knowledge.
日付

年

月

日

出願者の署名

Date

Year

month

day

Signature of applicant

11

④

健 康 診 断 書（医師が記入のこと）

CERTIFICATE OF HEALTH (to be filled out by a medical practitioner)
氏

名

Name:

□男 Male生年月日□女 Female

Date of birth:

現住所
Address:
1. 身長（height）

cm

体重（weight）

視力（eyesight）
裸眼（without spectacles） 矯正（with spectacles）
左（left）
右（right）

kg

聴力（hearing） 色神（color-perception）
左（left）
正常（normal）…… □右（right）
異常（abnormal） … □2. 既往症について，ある場合はチェックし，その羅患時の年令を記入して下さい。
History of past illness（if any, indicate it with your age of contraction.）:結核 □tuberculosis歳（age） マラリア □malaria歳（age） リューマチ □歳（age）rheumatic fever

てんかん □
epilepsy歳（age） 腎疾患□
歳（age） 心臓疾患
□
歳
（age）
kidney diseases
cardiac diseases

糖尿病□
diabetes歳（age） アレルギー □allergy歳（age） その他の伝染病疾患 □歳（age）other communicable diseases

3. 現在，病気があればチェックして下さい。
Please note any irregularity
扁桃腺、鼻又は咽喉 …□

心臓又は血管…………□

胃又は消化器官………□

泌尿生殖器……………□

脳又は神経細胞………□

血管又は内分泌器……□

肺又は呼吸器官………□

骨 , 関節又は運動器官 □その他内臓器官………□

皮 膚 …………………□

tonsils, nose or throat

stomach or digestive system
brain or nervous systemlungs or respiratory systemother abdominal organs

heart or blood vessels

良……□

Good

Fair

要医療…□ requires medical treatment
撮影年月日
date of examination
所 見（describe the condition of applicant's lungs）

bones, joints or locomotor system

skin

可……□

Poor

６. その他特記事項
Any other remarks

不可……□

7. 本人の健康状況は日本留学に支障がないかどうか。
Do you think the applicant's condition is good
可……□
enough for him ／ her to study in Japan?

康…□ normal

要観察…□ to be recheckedblood or endocrine system

I diagnose that the applicant's health and physical conditi
ons as follows;

優……□

健

genito-urinary system

5. 診断の結果、本人の健康状況は次の通りである。

Excellent

4. エックス線検査
Chest X-ray examination

不可……□

Yes

No

診断の結果上記の通り相違ないことを証明する。 I hereby certify the above diagnosis is true.
署名

Physician's Signature:

氏名
Physician's Name:

住所
Physician's Address:

12

診断年月日
Date:

長

崎

総

合

科

学 大

学

Nagasaki Institute of Applied Science⑤「入学検定料振込証明書」貼付用紙
Receipt of the remittance sheet

入学検定料を納入した以下の証明書を、網掛けの枠内に貼付してください。
Attach the money transfer certificate for the entrance application fee in the box below.
出願者氏名
Name of applicant
生年月日
Date of birth

年Year

姓 Family name

月
month

日
day

名

Given name

ミドルネーム Middle name

性別
Sex

国籍
Nationality【日本国外から納入した場合】【Paid from outside of Japan】
銀行からの送金の場合、取り扱い金融機関の収納印のある振込受付証明書または外貨送金依頼書等の写しを添付してください。
If the fee is paid via money transfer, please attach a copy of the money transfer
certificate with the seal or stamp of the bank or the international transfer applicationform.
【日本国内から納入した場合】【Paid in Japan】
取扱金融機関の収納印のある振込金受取書等の写しを添付してください。
Please attach a copy of the money transfer certificate with the seal or stamp of thebank.

入学検定料を納入した証明書（のりで貼り付けてください。）
Attach copy of money transfer certificate here

13

⑥- a

経費支弁証明・保証書

Letter of financial support and guarantee

長崎総合科学大学 学長 殿
To: The President of Nagasaki Institute of Applied Science
経費支弁者が記入してください。 This form must be filled in by sponsor.
出願者氏名
Name of applicant
生年月日
Date of birth

姓 Family name

年
Year

月
month

名

Given name日day

ミドルネーム Middle name

性別
Sex

国籍
Nationality①出願者の経費支弁を引き受けた経緯について記入してください。経費支弁者が複数の場合は全員の経緯について記入してください。
Write the reasons for accepting to be a sponsor. When there is more than one sponsor,
include the reasons for all of them.

②経費支弁方法 Method of support to meet expenses while in Japan
学費 Tuition

円 Yen

生活費（月額）Monthly living expenses

円 Yen

支弁方法（送金 ・ 振込み 等支弁方法を具体的に記入してください。）
Method of support to meet expenses while in Japan（Specify the method such as
money transfer, payment directly into bank account or scholarship）③経費支弁者 経費支弁者が複数の場合は全員について記入してください。
Sponsor（s） When there is more than one sponsor, write the information about all of them.
氏名 Name

年収 Annual income

住所 Address

電話 Tel出願者との関係 Relationship to the applicant＊出願者本人の場合は本人と記入してください。 Write“self”if sponsored by the applicant.

勤務先名 Name of employer
職業 Occupation

電話

Tel

住所 Address

氏名 Name

年収 Annual income

住所 Address

電話 Tel出願者との関係 Relationship to the applicant＊出願者本人の場合は本人と記入してください。 Write“self”if sponsored by the applicant.

勤務先名 Name of employer
職業 Occupation
住所 Address

14

電話

Tel

⑥- b
経費支弁者である私は、出願者が長崎総合科学大学留学生別科に在学している問、経費支弁を含む出願者本人に関する一切の事項について保証します。
I, the sponsor of the above applicant, will bear full responsibility including financial matterfor the applicant for the duration of his/her studies at the Nagasaki Institute of Applied
Science Japanese Language Course.
以上のとおり相違ありません。
I hereby declare all of the information contained in this letter to be true and correct thebest of my knowledge.

日付 Date

年

月

日

Year

month

day

経費支弁者

署名

Sponsor

Signature※出願者本人が経費支弁者の場合は、必ず本人以外の保証人が必要です。以下の「保証書」を出願書類と合わせて提出してください。
※ If the applicant is supporting himself/herself financially, a third party guarantor isrequired. Submit the form along with the application materials.

15

⑦

保証書

Letter of Guarantee
長崎総合科学大学 学長 殿
To: The President of Nagasaki Institute of Applied Science

私は、出願者が長崎総合科学大学別科に在学している間、経費支弁を含む出願者本人に関する一切の事項について保証します。
I will bear full responsibility including financial matter for the applicant for the durationof his/her studies at the President of Nagasaki Institute of Applied Science Japanese
Language Course（Bekka）.

氏名 Name

年収 Annual income

出願者との関係 Relationship to the applicant

電話 Tel

住所 Address

勤務先名 Name of employer

職業 Occupation

電話 Tel

住所 Address

以上のとおり相違ありません。
I here by declare all of the information contained in this letter to be true and correct tothe best of my knowledge.

日付 Date

年
Year

16

月
month

日

保証人の署名day signature of guarantor

1718