［預金口座振替をご希望の方］
預 金口座 振 替でお支払いの場合は、６ヶ月契 約となり、お支払いも前 払いとなります。
契 約 期 間の 途 中で解 約 する際 は、払 戻 手 数 料（1,10 0円〈税 抜 価 格：1,0 0 0円〉）が 発 生いたしますので、ご注 意ください。

※ご契約期間終了の2ヶ月までに解約のお申し出がない場合は、更に6ヶ月の自動更新となります。
※お支払いは6ヶ月分前払いとなり、4〜9月分は4月に、10月〜3月分は10月にお支払いいただきます。
※契約期間の途中で解約された場合は、残月数に応じて払戻手数料1,100円（税抜価格：1,000円）を差し引いたうえで返金いたします。
※表示価格は消費税率10％で計算しております。

当社使用欄 (2020 年 8 月版 )

ご記入日

年月日

エキッズ 同意書（兼）申込書
私は、「エキッズ利用規約」
および「個人情報の取扱いに関する重要事項」
および「東急セキュリティ Web明細サービス利用規約」に同意、了解し、「エキッズ」に申し込みます。

(1) 申込者（預金口座名義人）に関する記入事項
フリガナ

フリガナ

氏名

捺印

フリガナ

姓

名印

←捺 印 をもって 規 約 等 への同 意といたしますので、必ずご捺印ください。( シャチハタ・サイン可 )

〒

住所

都道
府県
市外局番

自宅
電話番号

日中のご連絡先(2) メールを受信される方（通過情報確認者）に関する記入事項
フリガナ

フリガナ

氏名①

フリガナ

フリガナ

フリガナ

氏名②

※メールを受信する方が１名様の場合は氏名①のみ、２名の場合は氏名①②の両方を記入して下さい。

名

姓※メール受信者1名様の場合は月額550円（税抜価格：500円）、メール受信者2名様の場合は月額1,100円（税抜価格：1,000円）となります。

フリガナ

名

姓

(3) お子様（通過情報対象者）に関する記入事項
フリガナ

フリガナ

氏名

性別

フリガナ

姓１．男名

２．女

PASMOカードID

生年月日 ( 西暦年 )

年月日

フリガナ

※お子様のPASMO裏面下にPBから始まる英数字が印字されています。

学校名

国立
公立
私立小学校
中学校
高等学校

(4) 支払方法の選択 ( 下記の１〜３の該当する番号を○でお囲みください )既にエキッズに加入している

1 (別の兄弟姉妹もしくはメール受信者が利用している)
2 当社ホームセキュリティに加入している
3【１ or ２を選択された方】
既にご利用されている支払方法と同様の方法で請求させていただきます。支払情報の提出は不要です（預金口座振替依頼書）。

預金口座振替→別紙『預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書』をご記入ください＊クレジットカード払いご希望の方はエキッズ WEB サイトよりお申し込みください(5) その他（ポイント交換受付番号やキャンペーン名等をご記入ください）◎ご提出いただくものの詳細は、裏面をご覧ください。

【郵送書類チェックリスト】
下記の書類を同封の上、東急セキュリティ株式会社にお送りください。
※不備があった場合、お申込みできませんので必ずご確認ください。

「エキッズ同意書（兼）申込書」（ 本紙）

お子様のPASMOの表面のコピー
お子様のPASMOの裏面のコピー
申込者の本人確認書類※
お子様の本人確認書類※「預金口座振替依頼書 自動払込利用申込書」＊クレジットカード払いご希望の方はエキッズ WEB サイトよりお申し込みください※本人確認書類は、以下のいずれかの書類をご提出ください。
●各種健康保険証のコピー※カード型の場合、裏面に住 所が記載されていることを確認の上、申込者とお子 様の２名分の表面・裏面のコピーをご用意ください。

●住民票 又は 戸籍謄本

※発行日から6ヶ月以内のもので 、コピー可 。申込 者とお子 様２名分の氏名が 記 載されているものをご用意ください。

メールアドレスの登録につきましては、申込書類到着から概ね１週間で登録方法のご案内資料を郵送いたしますので、そのご案内に従ってメールアドレスの登録を行っていただきます。

PASMOおもて面コピーを貼ってください

PASMOうら面コピーを貼ってください★
ポイント

ナンバーが全て確認できるようにコピーしてください

PB303 0123 4567 8910

※PASMOのコピーは上記の枠に貼っていただくか、返信用封筒に同封してください。

※モバイルPASMOをご利用の場合は、モバイルPASMOアプリ内のPASMO詳細画面より「PASMO ID番号」が表示されている画面の画像を送付お願いいたします。

◆申込書郵送先◆ 〒154-0004 東京都世田谷区太子堂４−１−１ キャロットタワー21階
東急セキュリティ株式会社 エキッズ係

年(金融機関・ゆうちょ銀行用)

月日

預金口座振替依頼書
自動払 込利用申込書 (収 加 )私は、三井住友カード株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
収納代行会社

三井住友カード株式会社

振替日
(払込日)

(旧:SMBCファイナンスサービス株式会社)

6日(金融機関休業日の場合は翌営業日)〒(フリガナ)

契約者住所

契約者名


金融機関用

金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。
金融機関コード

金融
機
関

預金種目

口 座 番 号

(どちらかに○印)(右詰めでご記入ください。)

支店コード
銀行
信用金庫
組合

本 店
支 店
出張所

１．普通
２．当座
金融機関届印(フリガナ)

口座名義人
法人の場合は、社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

(フリガナ)

ゆうち銀
行

ゆうちょ銀行届印

口座名義人
法人の場合は、ゆうちょ銀行へお届けの社名、代表者 役名、氏名を省略せずご記入ください。

種目コード

契約種別
コード

捨印
ゆうちょ銀行を除く

記 号(6桁目がある場合には※印欄にご記入ください。)※

1 6 6 3 0 1
払込先口座番号

番号(右詰めでご記入ください。)

0００１１０－５－５８８３０

払込先
加入者名

金融
機
関へ
ごの注
お意
届！
け印
ですか

三井住友カード株式会社

お支払方法をクレジットカードから口座振替にご変更の場合は支払時期が毎月後払いから、半年分の前払い(毎年4月・10月の年2回)となります旨ご了承いただきますようお願いいたします。

<収納企業使用欄>

M

収納企業名

東急セキュリティ株式会社

契約者番号

委託者コード2 2 5 7 1 0 0 0―預金口座振替規定―

料金等のセキュリティ委託料
種類
顧 客 コ ー ド※ゆうちょ銀行払いは除く。

1.銀行(金庫・組合)に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解除するときは、私から銀行(金庫・組合)に書面により届出ます。尚、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行(金庫・組合)はこの契約が終了したものとして取扱ってさ(不備返却事由)
1.預金(貯金)取引なし
金 2.記載事項等相違
店名、預金種目、
融
口座番号、記号、機番号、口座名義
関3.印鑑相違使
4.その他()
用 備考

欄

検印

印鑑照合 受 付 印

しつかえありません。
4.この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行(金庫・組合)の責めによる場合を除き、銀行(金庫・組合)には迷惑をかけません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は、自動払込み規定が適用されます。

(金融機関へのお願い)(不備返却先)この預金口座振替依頼書･自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄

三井住友カード株式会社の該当項目に○印をつけて速やかに右記不備返却先へご返送ください。

〒550-0014 大阪府大阪市西区北堀江3-6-11◎書類の流れＳライン口座振替係

お客様→収納企業→三井住友カード株式会社→金融機関※収納企業及び三井住友カード株式会社にて本紙の写しを取らせていただく場合がございますのでご了承下さい。

(20240401)