seminar座長in

昨年 月１日、広島駅にほど近いＲＣＣ文化センターで「感染・医療事故防止セミナー２０１２ 中国」が開催されました。
２００３年 月４日、同セミナーの第１回を同じく広島で開催してから 年を迎える今回は、第１回にも特別講演座長をお願いした県立広島病院の桑原正雄先生の進行で、節目の会にふさわしい、内容の濃いセミナーになりました。

感染・医療事故防止セミナー
２０１２ 中国
レポート

指定講演
県立広島病院 病院長

桑原正雄
当セミナーは２００３年に広島でスタートし、以降年にわたって全国各地で開1010かれています。当初は医療安全に対する認識はまだ低かったのですが、こうした研修会を通して各病院ともレベルが上がったと思います。
今回は、医療１題に対する解決策を提示し、承認を得ました。医師の承認も得る必要があったことから、診療管理会議でプレゼ好むＥＢＭやデータを多く盛り込み、共に導入を推進す

指定講演

当院における閉鎖式システム
変更への取り組み際に導入を決定する診療材料委員会に対しては、事前交ンを行い、承認を得ました。ここでのポイントは、医師の～感染管理・医療安全の観点から～承認を得ました。

また、システム変更に伴って事故が起きてはいけない渉でコスト面をクリアしたうえで上記の内容を提示し、る麻酔科医に提示していただいたことです。さらに、実日本赤十字社 総合病院 庄原赤十字病院
感染管理認定看護師

ことから、導入前に研修会を開催しました。この研修会たが、そのシステムには大きな問題がありました。一つ

当院では、以前より閉鎖式システムを導入していまし

感染率等、データで評価できるように取り組んでいきたを行っています。今後は導入前後の評価を、コスト面や生の声に耳を傾けると共に、適宜手技のチェック・評価の後もトラブルが予測されることから、現場スタッフの山根啓幸

は、スタッフが参加しやすいよう１日６時間・４日間行いました。また、システムに慣れる目的と共に、感染対策面の実技指導を多く盛り込み、手技の統一化を図りました。導入後も、研修会を随時開催し、個々の臨床現場に赴は、死腔の存在や消毒が困難な構造という感染面の問題いて疑問解決・技術面の指導を繰り返し行いました。そで す。こ れ ま で は、輸 注・ 側 注 時 の 汚 染 な ど ス タ ッ フ のいと考えています。

２

当院では、２００９年時点でＴ社の３機種の輸液ポン

村上幸司

岡山済生会総合病院
臨床工学科～医療事故防止の視点から～輸液ポンプの機種統一を行って指定講演

手技的な問題点に対し、チェックリストを用いて対応していました。もう一つは、接続が外れやすいという構造上の問題点です。側注時に注射器が汚染したり、薬剤が適切な量施行しにくい等、私自身が問題視していた意見が、現場のスタッフからも多く聞かれていました。またメーカーからは、アルコール消毒により三活部の破損の可能性があるとの勧告もあり、感染どころか大きな医療事故につながる可能性がありました。
早急に対応しなければと考えていた矢先、血管内カテーテル由来感染予防のためのＣＤＣガイドライン
２０１１が出されました。これはチャンスと考え、ＩＣＴ内でガイドライン・最新情報を踏まえて、先程の問題点・閉鎖式システムを変更する案を提示し、協議後全会対し、同様の内容を提示し、承認を得ました。ここでのポプ、計１０２台を使用していました。 年にそのうち１機一致で承認を得ました。次に院内感染防止対策委員会にイントは、私一人の意見ではなく、ＩＣＴの意見として行 し て、関 係 部 署・ 臨 床 工 学 士 と 協 議 し、予 測 さ れ る 問

他の職種へもわかりやすく提示したことです。それと並新機種に変更しました。 年にさらに１機種のメーカー保種のメーカー保守対応が終了したため、修理不能の５台を10in

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安全をメインテーマにした内容になっています。
それぞれにエキスパートの方が話をされますので、楽しみにしています。

1210

医療最前線

8

守対応終了が予告され、１０２台のうち約 台を更新せざ

教育講演

座長

県立広島病院 病院長

桑原正雄
教 育 講 演 の 講師、大 垣 玲 子 さ ん は 当 院 の 副 看 護 部 長 で、医療安全管理部のリーダーです。当病院での取り組みを紹介することになっていますので、業務の参考にしていただければと思います。

私たちが医療現場でこれらの行為を医療行為として行うことができるのは、専門的な知識・技術、法的な背景を持ち、また倫理性を兼ね備えた者であるからです。
しかし、事故事例を見ると、専門職とは思えないミスやルール違反で起こる事故が後を絶たない現状があります。患者さんには実害はなかったインシデントであっても法的には過失（注意義務違反）を問われる可能性のある事例も多く含まれます。

安全な医療とは「当たり前のことを当たり前に行うこと」、常に適切な医療であるか否かを問いながら医療を実践する行為であると考えます。なお、１９９５年に最高裁判所が出した判決「注意義務の基準となるべきものは、診療当時のいわゆる臨床医学の実践における医療水準である」から鑑みれば、当たり前の医療とは、即ち、医療提供者個人が精一杯行った医療ではないということが言えます。

教育講演

安全対策への取り組み●医療の質向上は事例から学ぶことも何件か報告されていますが、流量計算は薬剤の指示に在、種類を減らす努力をしています。流量計算の間違い

これは輸液セットの種類が多い事に起因すると考え、現加算、感染防止対策加算等を設置することにより、医療現柱が示されています。さらに厚生労働省は、医療安全管理共有と、患者・国民の医療への主体的参加の促進の３本の分析に基づく再発防止対策の徹底、③患者・国民との情報医療の質と安全性の向上、②医療事故等事例の原因究明・安全対策」について報告書をまとめました。その中には①たこと等でした。
改善策は、医師は初回処方を２週間分のみ日に服用）を見落とし、お薬手帳のラベルを見ながら服用し望で９週間分を処方した。
患者さんが薬袋の注意事項（月曜

初回処方は２週間であるにもかかわらず、医師は患者の希は理解していなかった。
薬剤師は服薬指導を行わなかった。

因は、医師が診察室で飲み方について説明したが、患者さん患者さんが毎日服用し副作用により入院した事例。背景要

毎週月曜日の朝夕に服用する薬を外来処方したところ、髄抑制事例①抗リウマチ剤（メトトレキサート）の過剰投与に伴う骨思います。

各々の施設における安全対策に役立てていただきたいとの中で起こった事例をお話し、共有していただきながら、集に掲載されている事例の３分の２を経験しています。そ「医療安全情報集」が出されました。当院は、医療安全事例ことが重要です。２０１１年に日本医療機能評価機構から医療事故を未然に防止するためには、過去の事例に学ぶ

県立広島病院
医療安全管理部
副看護部長

大垣玲子
１９９９年に起きた横浜市立大学付属病院における患●１９９９年から１０年以上経過して者取り違え事故、都立広尾病院における消毒薬の誤注入事より計算されるため、機種統一との因果関係はないと思場の安全管理を強化することを医療機関に義務づけまし

故等をきっかけに、厚生労働省は２００５年「今後の医療われます。むしろ、指示方法であったり、輸液ポンプの使た。それに伴い全国の医療施設は、医療安全管理体制を整行うことを徹底し、薬剤師は初回処方の患者さんには服薬と考えています。

セットが回収しきれずに病棟に残っていたためでした。

用件数が増えていることが関わっているのではないか

指導を行う、お薬手帳に貼るラベル及び薬シートに「月曜日患者さんを間違えて薬剤を投与、採血を実施、食事を配②患者誤認事例に飲んで下さい」と書いたシールを貼ることとしました。

備し、医療の安全性（医療の質）を向上させるための様々な結果として、輸液ポンプの安全機能に救われた例もあを投与するという行為があたりまえの行為として行われりましたが、医療安全は 輸液ポンプの性能だけでなく、使用手順や使用者の技量も大きく関わってくることかています。
一般社会でこれらの行為を行うことは犯罪です。

医療現場では、他人の体に針を刺す、刃物で切る、薬（毒）取り組みを行ってきました。

いという報告もありました。原因は、廃止となった輸液う最初の報告になりました。その 他、ルートの種類間違滴落探知器の警報が鳴り、医療事故を未然に防げたとい

フリーフローが起きたけれども、導入機種に付いているリーフローに関する報告が１件ありましたが、これは、後に操作側のミスによるインシデントが６件でした。フ

導入前後でインシデント報告を比較してみると、導入会を開催しました。

来 る 前 の ３ 月 中 旬 と し、そ れ ま で に 全 職 員 対 象 の 勉 強定 し ま し た。導 入 時 期 は ２ ０ １ ２ 年 度 の 新 人 看 護 師 がな ど を 比 較 検 討 し た 結 果、Ｊ Ｍ Ｓ 社 へ の 一 斉 変 更 が 決

り ま し た。そ れ ぞ れ に つ い て 機 能、使 い や す さ、コ ス ト

選 定 し、最 終 的 に ３ メ ー カ ー の ３ 機 種 が 候 補 と し て 残機 種 統 一 に あ た っ て は、導 入 し や す い 条 件 の 機 種 をが機種統一をするチャンスではないかと提案しました。

種混同による操作ミスのリスクが高くなることから、今まま新機種を導入しても、最大４機種での運用となり、機止となる可能性があることなどを挙げました。
また、
この後７年が経過しており、それほど遅くない時期に販売中

輸液ポンプが不足している、 年に変更した機種も発売

療事故防止対策適応機種ではない、修理不能が出ており点として、機種統一ができていない、保有機種の９割が医についてプレゼンテーションを行いました。
その際、問題るを得なくなりました。
そこで病院に対し、更新の必要性

90

ら、今後は教育面をより強化したいと思っています。

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特別講演

座長

県立広島病院 病院長

桑原正雄
急性期病院などでよく使われる輸液では安全面からも最大の配慮が必要です。今回は藤田直久先生から安全な輸液について、感染対策も含めてお話をいただきます。
藤田先生は
京 都 府 立 医 科 大 学 を 卒 業 後、同 大 で 助 教 授、教 授 と 昇 進 され、また学会等でも多くの重要な役職に就かれています。
安
全な医療を続けるために、輸液について勉強しましょう。

特別講演

備されておらず、知識や技術も不十分で、質も保証されず、リスク管理も一定していません。そのため、英国では調製後２時間以内に使い切るようにとしています。

２００６年に自治医科大学附属病院でセレウス菌の院内感染事故が発生しました。セレウス菌は、グラム陽性 桿 菌、通 性 嫌 気 性 菌（ 芽 胞 形 成 ）で ア ル コ ー ル が 効 かず、熱や乾燥に強いという特徴があります。いろいろな感染症を起こしますが、その一つに食中毒があります。

消化器感染症以外にも、菌血症や敗血症、眼感染症なども起こします。自治医科大学の場合、委託業者の洗濯槽の不適切な管理によりセレウス菌が大量に増え、リネンが汚染され、その菌が医療従事者の手指を汚染し、その手で輸液調製や測注を実施したため、輸液ボトル内や側注デバイスが汚染され、輸液回路を介して血流感染が起こったと考えられています。

は、アルコールでは死なないノロウイルスやロタウイル

ス、ディフィシル菌、セレウス菌など で手指が汚染され水と石けんを使ってきちんと手洗いを実施し、その後ペーパータオル等で拭いて〝完全〟に乾燥させ、手に付着し２００８年に三重県の診療所で点滴を２日間以上、作た菌を除去してください。

り置きをして患者さんが亡くなった事故が起きています。原因となったセラチア菌はグラム陰性桿菌の一種で輸液回路を介した細菌の主な侵入門戸として、①輸液脂肪乳剤中などでは、１日で１億個 に増えます。輸液をいという特徴があります。セラチア菌は、アルブミンやことの意識と倫理性を持って、医療従事者がチームで患者供する者としての責任を果たす姿勢を持ち、専門職である

医療安全は、事故を起こさない医療ではなく、医療を提間冷所保存してもよいとしています。一方、病棟で調 製時間置いてよい、日本病院薬剤師会でも８日ています。できあがった薬剤は無菌状態なので、英国でや技術も十分にあり、質も保証され、リスク管理もされ薬剤部で輸液を調剤する場合、無菌室で行われ、知識梢の持続点滴ではグラム陰性菌への注意が必要です。

は真菌だけです。したがって、中心静脈栄養では真菌、末ロリー輸液によく使われるフルカリックでは、増えるのグラム陰性菌が増殖しやすいので注意が必要です。高カ入った輸液製剤がよく使われますが、セラチア菌などの最近は、アミノフリードという糖・電解質・アミノ酸がを交換するとなっているのは、こうした理由からです。

さん 家･族に向かう努力を惜しまないことです。今後は、自施設だけではなく他施設とも協力し、ルールの標準化に取する場合、人通りの多い詰所などで行っており環境は整は室温でり組んで行くこと も 必 要 で あ る と 考 え ま す 。

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10共催：株式会社カワニシ、
株式会社サンキ、株式会社セイエル、鳥取医療器株式会社、株式会社アンセル・ヘルスケア・ジャパン、株式会社大塚製薬工場、株式会社ジェイ・エム・エス（順不同）
後援：社団法人 広島県薬剤師会、社団法人 広島県看護協会、日本医療機器学会
取材／荻 和子 撮影／轟 美津子

膳、外 来 で 診 察 等 の 事 例。背 景 要 因 は、患 者 さ ん の 姓 名 をフルネーム確認することを怠ったこと。当院では、電子カル テ を 導 入 後、バ ー コ ー ド 認 証 を 行 う 作 業（ 注 射 ）に つ いて は 患 者 誤 認 が 激 減 し て い ま す が、バ ー コ ー ド 認 証 を 行
わ な い 作 業（ 採 血、与 薬 等 ）は 患 者 誤 認 が 減 ら な い 状 況 が続いています。
③小児への薬剤 倍 量 投 与 事 例
背景要因は、電子カルテの初回処方時に処方内容に間違いがないか確認しなかった。また、再処方時に前回処方画面をコピーペース ト し て 処 方 し た こ と 等 で し た 。
④サイレース投与 中 の 呼 吸 抑 制 事 例
サイレースを使用する際のルールが不十分であった事例です。サイレースは麻酔導入剤であることから、当院は、「一般病棟におけるサイレース投与手順」を作成し、患者さん 家 族 へ の 説 明 と 同 意 を 得 た 上 で 医 師 が 指 示、投 与 は 輸

安全な輸液を考えるいます。おむつ交換や汚物処理などの生活支援行為後に１個の細菌が２個に分裂するのに約●細菌は時限爆弾である調製時の輸液ボトル内へ、②ボトル輸液ライン差し替えするときに、脂肪製剤や血液製剤は水場に多く棲息し、日和見感染を起こし、薬が効きにく時、③側注用デバイス、④血管留置カテーテル皮膚刺入で１億個を超えます。細菌はまさに時限爆弾です。

看護師の業務は、生活支援行為と医療行為が混在して液・ 輸 注 ポ ン プ を 使 用 す る と と も に Ｓ ｐ Ｏ ２ 測 定 し な が～輸液デバイスと輸液調製～することとしまし た 。
医療の質向上のためには、自施設はもちろん他施設の事例からも学び、ＰＤＣＡサイクルを実践して行くことが重要と考えます。
●医療安全とは
医療事故は、医療者側の医療行為に伴って起こるプロセス型の事故と医療行為を伴わない非プロセス型（患者側の％以上は、高齢者に関連した非プロセ要因）の事故、その他環境要因等による事故に分類されます。当院の事故のきます。また、事故防止の限界を患者・家族へ十分説明し、部があります。

ス型の事故です。非プロセス型の事故は効果的な防止策が

患 者 さ ん・ 家 族 の 理 解 と 参 加 を 得 る こ と が 医 療 の 安 全 性

時間以内にラインを高めると考えま す 。

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見出せず、困難で限界があり、その対策は予見と回避に尽藤田直久

ら厳重な監視下で投与する等、詳細なルールを設けて使用分30ていることを想定し、速乾性手指消毒ではなく、必ず流

13京都府立医科大学
感染制御・検査医学
教授

分、 時間
301080seminar

輸液ラインからの汚染リスクは、ハブ汚染が％あるの汚染、薬剤や物品の汚染、挿入カテーテル数、抗菌薬のり、物理的に拭い取ることが重要であるということです。とがあります。デバイスがあればそこにも溜まることが消毒が容易で確実に実施できる、ポート内に薬液が残存には、アクセス部分が汚染されにくい、アクセス部分の閉鎖式回路にはさまざまな種類がありますが、選ぶ際脈か中心静脈か、経管栄養は無理なのか、いつまで必要ななのか、どんな栄養素を入れたいのか、挿入部位は末梢静輸液をしないことが一番ですが、行う場合の目的は何あります。もしこれら に細菌が混入すると、輸液ラインしにくい、バイオフィルムが形成されにくいなどをチェ使用、挿入部位などが挙げられます。

を介して、血管留置カテーテル関連菌血症（ＣＲＢＳＩ）

限は８時間以内にし、混注は３剤以内にとどめましょう。

病棟にクリーンベンチがないときは、調製後の使用期ともありますので、必ず消毒方法は確認してください。

業担当者が自社製品の添付文書の記載内容を知らないこているものと異なることがあります。
また、メーカーの営消毒に関しての添付文書を見ると、メーカーが推奨ししましょう。
側注部分の確実な消毒を実施してください。

菌調製ではありません。閉鎖輸液回路の使用方法を熟知時限爆弾にも注意してください。病棟での輸液準備は無の必要な場合があることを知っておきましょう。細菌の性消毒剤だけでは不十分で、流水と石けんによる手洗い私からのメッセージです。
手指衛生は、アルコール速乾のかを考えましょう。

を起こす可能性があります。できれば輸液ラインは死腔ックするとよいでしょう。

８時間を超える場合は、混注しないか、無菌調製にします。

手指衛生は標準予防策の一つですが、独立した感染対策と捉えてください。飛沫予防策、接触予防策、無菌的操めの手引き」（２００７年・厚生労働省）を基に、院内では「医療機関における院内感染対策マニュアル作成のたは、費用対効果の観点から再使用が可能と考え、当院で洗浄・消毒の安全性が保障できる範囲の器材についてであり、再使用禁止が原則です。しかし管理下において本来、経管栄養に使用する器材はすべて単回使用製品

岡森景子

医療法人友紘会
彩都友紘会病院
感染管理認定看護師～中央化に向けての取り組み～

経管栄養器材の管理について

１

水で、それぞれ２回拭き取りをしてみました。その結果、３８８名の方にお集まりいただいています。
皆さんからも活発にご意見をいただいて、充実した会にしたいと思いますのでよろしくお願いします。
指定講演は「経管栄養の器材の管理」をテーマに３名の先生方にお話いただきます。

指定講演

作の一部でもあることを知っておきましょう。

座長

滅菌蒸留水でも、細菌はほぼ検出されませんでした。
つまプラネクタを用いて、イソジン、アルコール、滅菌蒸留●輸液回路を選ぶ際の条件
ＣＲＢＳＩの関連因子として、不適切な手技、ライン総合司会・指定講演
大阪大学医学部附属病院
感染制御部副部長
感染管理認定看護師

鍋谷佳子

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当 セ ミ ナ ー は 今 年 で 年 目 を 迎 え、こ れ ま で に 延 べ
１万２千人が参加されました。
この第 回には１７８施設、10は必ずフラッシュするようにしてください。

がないものを使用していただきたいし、死腔がある場合とされています。三方活栓の場合、液溜まりができるこ70

昨 年 月 日、大 阪・ 中 之 島 の グ ラ ン キ ュ ー ブ 大 阪 に て、「感染・医療事故防止セミナー２０１２ 近畿」が開催さininれました。年末にもかかわらず、１７８もの施設からご参加いただき、会場は満席となりました。近年、大きな問題とな っ て い る ク ロ ス ト リ ジ ウ ム・ デ ィ フ ィ シ ル 感 染 症 対 策、感染対策の地域連携など、最新の取り組みについての講演

18が続き、場内は熱気に包まれていました。

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感染・医療事故防止セミナー
２０１２ 近畿レポート

医療最前線