推区分

薦

選

出願書類受付期間

検

査

日

合格発表日

抜
令和３年１月７日（木）～１月13日（水）１月23日（土）１月29日（金）学力選抜

特別推薦選抜
一般学力
複 数 校

令和３年２月１日（月）～２月５日（金）２月21日（日）３月２日（火）帰国子女特別選抜

独立行政法人 国立高等専門学校機構

釧路工業高等専門学校
NATIONAL INSTITUTE OF TECHNOLOGY（KOSEN）, KUSHIRO COLLEGE〒084-0916
TEL
FAX
Email
URL

釧路市大楽毛西２丁目３２番１号
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係（０１５４） ５７－７２２２（０１５４） ５７－６２５６
kyoumug@office.kushiro-ct.ac.jp
http://www.kushiro-ct.ac.jp/

令和３年度入試の変更点について受検機会の確保について
学校保健安全法施行規則第十八条に定める感染症（主にインフルエンザ）又は新型コロナウイル
ス感染症（疑いを含む）を理由として選抜検査を受検出来ない者に対して追試験を行います。詳細は以下のページを参照してください。
推薦による入学者の選抜

8 ページ

特別推薦による入学者の選抜

11 ページ

一般学力選抜（釧路高専のみを受検する者）

15 ページ北海道内 4 高専複数高志望受検制度による選抜
帰国子女特別選抜

19 ページ23 ページ

学力検査における出題範囲から除外する内容について
令和３年度の学力検査は新型コロナウイルス感染症対策により学校の臨時休業が長期化したことなどを受けて，中学３年生で学習する内容のうち，次の内容を出題範囲から除外します。
教科
国語
数学
英語

社会

理科

出題範囲から除外する内容
中学校第 3 学年の教科書で学習する漢字〇『図形』のうち，「円周角と中心角」「三平方の定理」〇『資料の活用（標本調査）』〇『代名詞』のうち，「関係代名詞のうち，主格の that，which，who
及び目的格の that，which の制限的用法」 同様の働きをもつ接触節も出題しません。
〇『現在分詞及び過去分詞の形容詞としての用法』のうち，「後置修飾」〇間接疑問文公民的分野のうち，次に挙げる内容〇『私たちと経済』のうち，「国民の生活と政府の役割」〇『私たちと国際社会の諸課題』
各分野のうち，次に挙げる内容〇第 1 分野 ・『運動とエネルギー』のうち，「力学的エネルギー」〇第 1 分野 ・『科学技術と人間』〇第 2 分野 ・『地球と宇宙』のうち，「太陽系と恒星」〇第 1 分野 ・『自然と人間』

受検における注意事項について
検査日当日の体調によっては，受検出来ないことがあります。その際は，後日実施する追試験を受検いただくことになります。判断基準等については決まり次第，本校ホームページ等でお知らせ
いたします。

2

目

次

釧路高専の教育理念・教育目標・学習目標…………………………………………………

2

釧路高専入学者受入方針（アドミッションポリシー）……………………………………

3

１

募集定員……………………………………………………………………………………

5

２

選抜方法とコース・専門分野の選択……………………………………………………

5

３

推薦による入学者の選抜…………………………………………………………………

6

４

特別推薦による入学者の選抜……………………………………………………………

9５

学力検査による入学者の選抜……………………………………………………………

13

５-１

一般学力選抜（釧路高専のみを受検する者）…………………………………

13

５-２

北海道内４高専複数校志望受検制度による選抜………………………………

17

５-３

帰国子女特別選抜…………………………………………………………………

21

６

学力検査成績の開示について……………………………………………………………

24

７

受検上及び修学上特別な配慮を必要とする場合について……………………………

25

８

個人情報の取り扱いについて……………………………………………………………

25

９

その他………………………………………………………………………………………

25○学寮入寮審査について………………………………………………………………………

25○学費・免除制度等……………………………………………………………………………

26○日本学生支援機構の奨学金…………………………………………………………………

27○釧路会場，函館会場案内図…………………………………………………………………

28○苫小牧会場，旭川会場案内図………………………………………………………………

29○札幌会場，帯広会場案内図…………………………………………………………………

30○北見会場案内図………………………………………………………………………………

31○東京会場案内図………………………………………………………………………………

32○入試成績開示申請書…………………………………………………………………………

33

選抜検査状況のお知らせ
最新の志願状況（志願者数・志願倍率）を本校ホームページでお知らせします。
また，合格者の受検番号も本校ホームページでお知らせします。
【ホームページアドレス】 http://www.kushiro-ct.ac.jp/－1－3

釧路高専の教育理念・教育目標・学習目標
教育理念
釧路工業高等専門学校（以下「本校」という）は北海道東部に位置する技術系高等教育機関として，地域産業の発展に貢献できる技術者や，国内外で活躍できる技術者の育成，また，産業界への技術支援，技術者のキャリアアップ教育，地域住民の生涯教育や社会活動への支援を任務としている。これらの実現のために「創造力と問題発見・解決能力を備えた実践力のある技術者を育成し，地域の社会的・技術的要請に応え，地域と連携し，地域に貢献する」ことを理念とする。

教育目標
１．人格をそなえ，自己を律する人物を育てる。
２．広い視野を持ち，創造力豊かな技術者を育てる。
３．チャレンジ精神に富んだ人物を育てる。

学習目標【 準 学 士 課 程 】 （実践的・創造的技術者）
Ａ：（技術者として社会に貢献するために）人類の歴史的な背景，文化や価値観の多様性を理解し，地球的規模で社会問題や環境問題を考える基礎能力，および技術が社会や環境に与える影響を認識し，技術者が社会に対して負っている責任を理解する基礎能力を身につける。
Ｂ：（地域・社会に貢献するために）地域の産業や社会の抱える課題に対処できる基礎能力を身につける。
Ｃ：（技術的課題を解決できるように）工学の幅広い基礎知識（数学，自然科学，情報技術，基礎工学）を修得し，それらを応用する能力を身につける。
Ｄ：技術者として自己の基盤となる専門分野の知識を修得し，それを応用する能力を身につける。
Ｅ：技術的課題を分析・総合し，解決するための計画をたて，その計画を実行して課題を解決する基礎能力を身につける。さらに，チームワークで仕事をする基礎能力を身につける。
Ｆ：文章，口頭，図表や視覚的な方法によって，効果的にコミュニケーションができる基礎能力を身につける。
すなわち，日本語で論理的に記述し討論する能力，および簡単な論理的文章を英語で記述し，基本的な英会話によるコミュニケーションを行うための基礎知識を身につける。
Ｇ：（技術の進展や社会の変化に対応できるように）継続して専門知識や関連する分野の知識を学習する習慣を身につける。

－2－2

釧路高専入学者受入方針（アドミッションポリシー）

こんな「あなた」に来てほしい！
… 釧路高専が求める人の姿 …

工学を学ぶための基礎学力を備えた人で◎技術者になりたい人や「ものづくり」に興味のある人…………………夢と創造性◎向上心をもって学校生活に取り組もうとする人…………………………意欲と努力◎社会の物事に疑問や関心をもち，よい社会を築こうとする人…………意識と改革◎約束ごとを守り，まわりの人たちを尊重する人…………………………敬意と協調◎失敗を恐れず，何度でも頑張ってみようとする人………………………勇気と挑戦「技術」や「数学」「理科」が大好きな人，生徒会やクラブ，ボランティア活動に積極的な人，新しい「もの」や「方法」を創りだして社会の役に立ちたい人，そして「やる気」にあふれた人 … そんな人たちを歓迎します。
釧路高専がいま求めているのは，きっと「あなた」です。

スマートメカニクスコース
情報工学分野と機械工学分野を融合し，いろいろな機能を実現するために製品に組み込まれるコンピュータシステム技術，高度情報化社会を支えるプログラミング技術，人間と機械間の情報をやり取りしたり情報の流れを制御するためのシステム技術，人間と機械・システム間の橋渡しをするマンマシンイ
ンターフェース技術，機械とセンサーやコンピュータ技術を結合させて機械の高度化を図るメカトロニ
クス技術等を活用することができる，高度な技術者を養成します。本コースでは，それぞれ一つの専門分野を体系的に学び，その後もう一方の専門分野の知識を吸収することにより，目標とする技術者を養成します。

○情報工学分野
スマートメカニクスコースの中で，特に大量の情報を効率よく「取得」「加工」「蓄積」「伝達」するなどの情報工学を中心とした技術者になるため，ネットワークの仕組み，プログラミング技術，データベース技術，人工知能（AI）技術など，情報工学の基礎から応用までの幅広い分野を学びます。そのため，
私たちは次のような人の入学を期待しています。
１．コンピュータの動作原理やプログラミングに興味のある人
２．データベースやネットワークなどの IT の応用技術を修得したい人
３．実践的な技術や専門知識を学習し，IT 社会に貢献したい人○機械工学分野
スマートメカニクスコースの中で，特に「エネルギー」「情報」「機械材料」をつくり出す“ものづくり”などの機械工学を中心とした技術者になるため，力学，設計・製図，材料・加工，メカトロニクス，
熱・流体，情報処理技術など，幅広い分野を学びます。そのため，私たちは次のような人の入学を期待しています。
１．機械が好きで，みずから新しい“ものづくり”に挑戦できる人
２．人のために役に立ち，地球に優しい“ものづくり”に関心のある人
３．グローバルな視点に立ち，安全な“ものづくり”に貢献したい人－3－

3

エレクトロニクスコース
電気工学分野と電子工学分野を融合し，電気エネルギーや計測制御と光・電子デバイス，電子制御と情報通信技術を学び，人々の安心・安全で豊かな生活を支えるために，社会基盤技術から情報通信技術までの幅広く全ての産業に貢献出来る高度な技術者を養成します。本コースでは，まずは電気・電子分野の共通基礎科目を学び，その後それぞれの専門分野を体系的に学ぶことにより，目標とする技術者を養成します。

○電気工学分野
エレクトロニクスコースの中で，特に人々の暮らしを支える電気エネルギーの「生成」「伝送」「利用」などの電気工学を中心とした技術者になるため，電気の基本から始まり，電気エネルギーの作り方や送り方，電気エネルギーを機械エネルギーに変える方法，機械やロボットの仕組みなど，幅広い分野を学びます。そのため，私たちは次のような人の入学を期待しています。
１．発電，送電，新エネルギーに興味のある人
２．電波，放送，通信，画像処理に興味のある人
３．コンピュータ，ロボット，モータに興味のある人○電子工学分野
エレクトロニクスコースの中で，特に「電子デバイス」「情報通信」「電子制御」などの電子工学を中心とした技術者になるため，電磁気学，電気・電子回路，論理回路，光・電子デバイス，通信工学，プログラム言語などの電子工学に関する基礎から応用までの幅広い分野を学びます。そのため，私たちは次のような人の入学を期待しています。
１．ICT（情報通信技術）に興味があり，新しい情報伝達の仕組み（通信）を築きたい人
２．「もの」の仕組みに興味があり，いままでにない物質（半導体）を創りたい人
３．コンピュータで「もの」を測ったり（計測），自動制御によってロボットを自在に動かしたい人

建築デザインコース○建築学分野建築の「意匠と計画」「構造と材料」「環境と設備」に関する技術を学び，「使いやすさ」や「安全性」と共に，「空間の美しさ」を追求出来る高度な技術者を養成します。そのため，私たちは次のような人の入学を期待しています。
１．建物の形やつくり方に興味がある人
２．暮らしやすい環境に興味がある人
３．デザインすることが好きな人－4－4

学 生 募 集 要 項
１ 募 集 定 員
学科

募集人数

募集

学科

コース

専門分野

推薦

定員
スマートメカニクスコース
創造工学科

１６０

エレクトロニクスコース
建築デザインコース

情報工学分野１５

機械工学分野１５

電気工学分野１５

電子工学分野

１５

建築学分野

２０

特別
推薦

16

学力

６４

２ 選抜方法とコース・専門分野の選択
入学者の選抜は，以下の方法で行います。
○ 推薦選抜中学校第 3 学年の学業成績が 5 段階評定で全科目ともに「3 以上」で，平均 3.67 以上（合計が３３以上）であること。
○ 特別推薦選抜
中学校第 3 学年の学業成績が 5 段階評定で全科目ともに「3 以上」で，スポーツ，文化・芸術等の活動や資格取得等で一定以上の成果を上げていること。
○ 学力選抜・ 一般学力選抜
釧路高専のみを受検。
「推薦による選抜」や「特別推薦による選抜」を受検可。
・ 北海道内４高専複数校志望受検制度
釧路高専１学科，函館高専３学科，苫小牧高専１学科，旭川高専４学科の中から最大９学科の出願を認めるもの。
・ 帰国子女特別選抜
保護者の海外勤務等に伴って外国において教育を受けた者を対象とする。

創造工学科
第
１
学
年

１組

２組

４組

３組

【一般科目】国語・数学・理科・社会・英語・芸術など，技術者に必要な教養を身につけます。
【専門科目】すべてのコース・専門分野の専門基礎科目を学びます。
１年時にコース・専門分野配属希望調査実施【推薦選抜による入学者】 基本的要件を満たせば，合格した専門分野に優先的に配属【特別推薦・学力選抜による入学者】 希望調査と学業成績等により決定

第
２
学
年

スマートメカニクスコース

エレクトロニクスコース

情報工学分野 30 名
機械工学分野 30 名

電気工学分野 30 名
電子工学分野 30 名

－5－

5

建築デザインコース
建築学分野 40 名

３ 推薦による入学者の選抜
１．出 願 資 格
推薦による選抜に出願できる者は，下記のすべての条件に該当する者で，在籍中学校長が責任をもって推薦する者とします。
（１） 令和３年 3 月に中学校を卒業見込みの者または中等教育学校の前期課程を修了見込みの者，および文部科学大臣が中学校の課程と同等課程を有するものとして認定した在外教育施設の当該課程を修了見込みの者。
（２） 本校への入学意志が強固であり，合格した場合には必ず本校へ入学すること。
（３） 志望専門分野に対し適性及び関心を有すること。
（４） 人物が優れていること。
（５） 中学校第 3 学年の学業成績が 5 段階評定で全科目ともに「3 以上」で，平均 3.67 以上（合計が３３以上）であること。
※ （５）の学業成績は，3 学期制の場合は 1 学期末及び 2 学期末の成績を総合したものであること。また前後期制の場合は前期末の成績であること。

２．出 願 手 続
（１） 出願書類受付
受付期間
受付時間
受付場所
及び
書類送付先

令和３年１月７日（木）から１月１３日（水）まで※郵送の場合も受付期間内必着とします。
9時から１６時まで（１２時～１３時を除く。）
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西２丁目３２番１号
電話 ０１５４－５７－７２２２（２） 出願書類等
①
②

③
④

⑤

⑥

⑦

入 学 願 書 本校所定の用紙に必要事項を記入してください。
写真票 本校所定の用紙に必要事項を記入し，出願前２ヶ月以内に撮影した，
上半身・無帽・正面向きで，縦7cm×横5cmの大きさの写真を貼ってください。
受
検票 本校所定の用紙に必要事項を記入してください。
推薦書 本校所定の用紙により在籍中学校長が作成してください。
※推薦書の様式は本校ＨＰよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/
個 人 調 査 書 本校所定の用紙により在籍中学校長が作成してください。
※調査書の様式は本校ＨＰよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/
返 信 用 封 筒 本校所定の返信用封筒に３７４円分の切手を貼り，郵便番号，住所，及び住所シール 氏名を記入してください。また，住所シールには，全てに郵便番号，（本人宛） 住所,氏名を記入してください。
検定料 16,500円
検定料を本校所定の検定料振込依頼書により，最寄りの金融機関の窓口で振込みの上（ATM不可），取扱金融機関収納印を押した「検定料振込済証明書」（ゆうちょ銀行から振り込む場合は振込依頼書の注
意点を参照してください。）を必ず受け取り，入学願書裏面の所定の位置に貼ってください（コピー不可）。
なお「受取書」は領収書となるので大切に保管してください。
※振込期間（令和２年１２月１４日（月）～令和３年１月１３日（水））○ 学習成績一覧表

在籍中学校長は，学習成績一覧表（公立高等学校に提出するものと同じもの）1 部を令和３年２月末日までに提出してください。

－6－6

（３） 出願に当たっての注意事項① 出願書類の記入に当たっては，各書類の裏面等の記入要領を参照してください。
② 第 3 志望専門分野まで出願することができます。また，志望しない欄は斜線を引いてください。
※

合否判定では，専門分野毎に総合点の高い順から，合格者を決定します。
志望専門分野を第 3 志望まで記入してある場合には，第１志望の専門分野に不合格の場合でも，第２志望または第３志望の専門分野の合格者となる可能性があります。

③④⑤

推薦による選抜合格者は，本校の定めた基本的要件を満たせば，第２学年進級時に合格した専門分野に優先的に配属します。なお，第１学年ではコース共通科目を学びますので，コース・専門分野への配属はありません。
願書受付後は，志望専門分野の変更を認めません。
出願書類に不備があるものは受け付けません。また，出願書類に不正の記載があった場
合には，入学後であっても入学を取り消すことがあります。

（４） 出願書類等の提出
上記書類等をすべて整え，在籍中学校長を経由して，本校学生課修学支援係へ持参または郵送してください。また，郵送の場合は，本校所定の封筒を使用してください。なお，中学校において志願者が複数いる場合には，「個人毎に」クリップ等でまとめてください。
（５） 受検票等の送付
本校で出願書類等を受理した後，「受検票」「受検者心得」「面接集合時間」等を本人宛に送付します。

３．選 抜 方 法
本校が行う面接（３０点満点）と在籍中学校長からの推薦書・個人調査書（６０点満点）を総合的に判断して行います。

４．面接の日時・場所
日時 令和３年１月２３日（土）午前の部 ９時～ ，午後の部

１３時～※集合時間等は，受検票送付時に同封します。

場所 釧路会場 釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）
札幌会場 TKP札幌駅カンファレンスセンター（札幌市北区北7条西２－９）
帯広会場 帯広市民文化ホール（帯広市西５条南１１−４８−２）
北見会場 北見経済センター（北見市北３条東１）
受検地は，釧路・札幌・帯広・北見のいずれかを選択してください。
※携行品 受検票（上靴は必要ありません。）
新型コロナウイルス感染症の感染疑いにより受検が困難な場合には事前に以下の問い合わ
せ先に連絡してください。
【問い合わせ先】

釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西 2 丁目 32 番 1 号
TEL ０１５４－５７－７２２２
FAX ０１５４－５７－６２５６
Email kyoumug@office.kushiro-ct.ac.jp－7－7

５．合 格 発 表（１） 日

令和３年１月２９日（金）９時※追試験を実施した場合
日 時
令和３年 2 月 12 日（金）

９時

（２） 方

時

法

合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍中学校長に文書で合格者を通知します。また，本校
ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。

６．入学確約書の提出
合格通知を受けた者は，令和３年２月 1８日（木）１６時【必着】までに，在籍中学校長を経由し，本校学生課修学支援係へ「入学確約書」を提出してください。

７．選抜の結果，合格とならなかった場合について推薦による選抜の結果，合格とならなかった場合，本校の「学力選抜」（一般学力・複数校）を受検することができます。この場合，特に手続きは必要ありません。

８．追試験の実施
学校保健安全法施行規則第十八条に定める感染症（主にインフルエンザ，その他の感染症はホームページ等でご確認ください。）に感染し，選抜検査を受検できなかった受検生，新型コ
ロナウイルス感染症に罹患，または疑いがあり，選抜検査を受検できなかった受検生への受検機会確保のため，「追試験」を実施します。
（１）追試験の日程
日時 令和３年２月６日（土）９時～ ※集合時間等は，追試験対象者へ別途通知します。
場所 釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）（２）提出書類
中学校等の長の証明書又は医療機関による診断書を提出してください。
（3）合格発表日 時
令和３年 2 月 12 日（金）
方

法

９時

合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍中学校長に文書で合格者を通知します。また，本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。

－8－8

４ 特別推薦による入学者の選抜
１．概 要
本校への入学意欲が非常に高く，「ものづくり」に対する興味があり，工学的知識と技術を身に付け将来に活かしたいと考えている者で，かつ，スポーツ・文化等の活動や資格取得等で一定の成果を上げている者を募集します。

２．出 願 資 格
特別推薦による選抜に出願できる者は，下記の（１）～（５）すべての条件に該当する者で，かつ（６）～（９）いずれかの要件を満たし，在籍中学校長が責任をもって推薦する者とします。
（１） 令和３年 3 月に中学校を卒業見込みの者または中等教育学校の前期課程を修了見込みの者，および文部科学大臣が中学校の課程と同等課程を有するものとして認定した在外教育施設の当該課程を修了見込みの者。
（２） 本校への入学意志が強固であり，合格した場合には必ず本校へ入学すること。
（３） 本校の専門分野に対し適性及び関心を有すること。
（４） 人物が優れていること。
（５） 中学校第 3 学年の学業成績が 5 段階評定で全科目ともに「3 以上」であること。
※ （５）の学業成績は，3 学期制の場合は 1 学期末及び 2 学期末の成績を総合したものであること。また前後期制の場合は前期末の成績であること。
（６） ｢ものづくり｣｢スポーツ・文化・芸術｣｢学術・研究｣に関する活動において，都道府県規
模以上の大会等で入賞以上の成績を修めた者。または，全国規模の大会等へ出場経験のある者。
（７） 以下のいずれかの資格等を取得した者。
実用英語技能検定 ３級以上
日本漢字能力検定

準２級以上

実用数学技能検定

３級以上

算数・数学思考力検定
理科検定

３級以上

３級以上

国際標準計算能力検定

レベル９以上TOEIC Bridge Test 130 点以上
TOEIC Listening & Reading Test

345 点以上

IT パスポート試験合格（８） 科学の甲子園ジュニア，情報オリンピック，日本ジュニア数学オリンピックに出場経験のある者。
（９） 中学校において，生徒会長の経験がある者。

３．出 願 手 続
（１） 出願書類受付
受付期間
受付時間
受付場所
及び
書類送付先

令和３年１月７日（木）から１月１３日（水）まで※郵送の場合も受付期間内必着とします。
9時から１６時まで（１２時～１３時を除く。）
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西２丁目３２番１号
電話 ０１５４－５７－７２２２－9－9

（２） 出願書類受付①②

入 学 願 書写 真票

本校所定の用紙に必要事項を記入してください。
本校所定の用紙に必要事項を記入し，出願前２ヶ月以内に撮影した，
上半身・無帽・正面向きで，縦7cm×横5cmの大きさの写真を貼ってください。
③ 受
検票 本校所定の用紙に必要事項を記入してください。
④ 推
薦
書 本校所定の用紙により在籍中学校長が作成してください。
※推薦書の様式は本校ＨＰよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/⑤ 個 人 調 査 書 本校所定の用紙により在籍中学校長が作成してください。※調査書の様式は本校ＨＰよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/⑥ 自己アピール書 本校指定の用紙に必要事項を記入し，証明書類のコピーを添付してください。（２出願資格の（６）～（９）について）⑦ 返 信 用 封 筒 本校所定の返信用封筒に３７４円分の切手を貼り，郵便番号，住所，及び住所シール 氏名を記入してください。また，住所シールには，全てに郵便番号，（本人宛）
住所,氏名を記入してください。
⑧ 検
定
料 16,500円
検定料を本校所定の検定料振込依頼書により，最寄りの金融機関の窓口で振込みの上（ATM不可），取扱金融機関収納印を押した「検定料振込済証明書」（ゆうちょ銀行から振り込む場合は振込依頼書の注
意点を参照してください。）を必ず受け取り，入学願書裏面の所定の位置に貼ってください（コピー不可）。
なお「受取書」は領収書となるので大切に保管してください。
※振込期間（令和２年１２月１４日（月）～令和３年１月１３日（水））○ 学習成績一覧表

在籍中学校長は，学習成績一覧表（公立高等学校に提出するものと同じもの）1 部を令和３年２月末日までに提出してください。

（３） 出願に当たっての注意事項① 出願書類の記入に当たっては，各書類の裏面等の記入要領を参照してください。
② 出願時にはコース・専門分野を選択することができません。第１学年は創造工学科の所属となり，コース・専門分野への配属は第２学年進級時に決定します。配属は，第１学年次に行う希望調査と学業成績等により決定し，第２学年進級時に各コース・専門分
野へ配属されます（希望するコース・専門分野に配属されない場合もあります。）。
③ 出願書類に不備があるものは受け付けません。また出願書類に不正の記載があった場合には，入学後であっても入学を取り消すことがあります。
（４） 出願書類等の提出
上記書類等をすべて整え，在籍中学校長を経由して，本校学生課修学支援係へ持参または郵送してください。また，郵送の場合は，本校所定の封筒を使用してください。なお，中学校において志願者が複数いる場合には，「個人毎に」クリップ等でまとめてください。
（５） 受検票等の送付
本校で出願書類等を受理した後，「受検票」「受検者心得」「面接集合時間」等を本人宛送付します。

４．選 抜 方 法
作文・面接及び在籍中学校長からの推薦書・個人調査書を総合的に判断して行います。

－ 10 －

10

５．検査の日時・場所
日時 令和３年１月２３日（土）作文
９時００分～９時４５分
面接 １０時００分～１２時００分，１３時００分～
場所 釧路会場 釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）
札幌会場 TKP札幌駅カンファレンスセンター（札幌市北区北7条西２－９）
帯広会場 帯広市民文化ホール（帯広市西５条南１１−４８−２）
北見会場 北見経済センター（北見市北３条東１）
受検地は，釧路・札幌・帯広・北見のいずれかを選択してください。
※ 携行品 受検票・筆記用具（上靴は必要ありません。
）
新型コロナウイルス感染症の感染疑いにより受検が困難な場合には事前に以下の問い合わ
せ先に連絡してください。
【問い合わせ先】

釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西 2 丁目 32 番 1 号
TEL ０１５４－５７－７２２２
FAX ０１５４－５７－６２５６
Email kyoumug@office.kushiro-ct.ac.jp

６．合 格 発 表
（１） 日時

令和３年１月２９日（金） ９時※追試験を実施した場合
日 時
令和３年 2 月 12 日（金）
（２） 方

法

９時

合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍中学校長に文書で合格者を通知します。また，本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。

７．入学確約書の提出
合格通知を受けた者は，令和３年２月 1８日（木）１６時【必着】までに，在籍中学校長を経由し，本校学生課修学支援係へ「入学確約書」を提出してください。

８．選抜の結果，合格とならなかった場合について
特別推薦による選抜の結果，合格とならなかった場合，本校の「学力選抜」（一般学力・複数校）を受検することができます。この場合，特に手続きは必要ありません。

９．追試験の実施
学校保健安全法施行規則第十八条に定める感染症（主にインフルエンザ，その他の感染症はホームページ等でご確認ください。）に感染し，選抜検査を受検できなかった受検生，新型コ
ロナウイルス感染症に罹患，または疑いがあり，選抜検査を受検できなかった受検生への受検機会確保のため，「追試験」を実施します。
（１）追試験の日程
日時 令和３年２月６日（土）作文９時～
面接 １０時～場所 釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）（２）提出書類
中学校等の長の証明書又は医療機関による診断書を提出してください。

－ 11 －

11

（3）合格発表
日 時
令和３年 2 月 12 日（金）
方

法

９時

合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍中学校長に文書で合格者を通知します。また，本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。

－ 12 －

12

５ 学力検査による入学者の選抜○学力検査における選抜の方法
学力検査における入学者の選抜は，以下の３つの方法で行います。
① 一般学力選抜
釧路高専のみを受検するものです。
② 北海道内４高専複数校志望受検制度による選抜
複数校志望受検制度とは，高専を志望する受検生の進路選択の可能性を拡大するための制度です。釧路高専１学科，函館高専３学科，苫小牧高専１学科，旭川高専４学科の中から最大９学科の出願を認めるものです。志望順位が上位の学科（高専）の合格を優先し，２校以上に合格することはできません。
③ 帰国子女特別選抜
保護者の海外勤務等に伴って外国において教育を受けた者（海外在住期間が中学校に相当する課程において通算して２年以上の者で、令和元年４月以降の帰国者）が対象です。

５-１ 一般学力選抜（釧路高専のみを受検する者）
１．出 願 資 格
学力検査による選抜に出願できる者は，次のいずれかの条件に該当する者とします。
（１） 中学校を卒業した者（令和３年 3 月卒業見込みの者を含む。
）（２） 中等教育学校の前期課程を修了した者（令和３年 3 月修了見込みの者を含む。
）（３） 中学校を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者（学校教育法施行規則第９５条各号に該当する者）

２．出 願 手 続
（１） 出願書類受付
受付期間

令和３年２月１日（月）から２月５日（金）まで※郵送の場合も受付期間内必着とします。
9時から１６時まで（１２時～１３時を除く。）
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西２丁目３２番１号
電話 ０１５４－５７－７２２２

受付時間
受付場所
及び
書類送付先
（２） 出願書類等①

入 学 願 書

本校所定の用紙に必要事項を記入してください。

②

写

本校所定の用紙に必要事項を記入し，出願前２ヶ月以内に撮影

真票した，上半身・無帽・正面向きで，縦7cm×横5cmの大きさの写真を貼ってください。

③
④

受
検 票
個人調査書

本校所定の用紙に必要事項を記入してください。
本校所定の用紙により在籍（出身）中学校長が作成してください。
※出願資格（3）に該当する者は履修証明書または成績証明書とします。
※調査書の様式は本校ＨＰよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/

⑤

返信用封筒

本校所定の返信用封筒に３７４円分の切手を貼り，郵便番号，

及び住所シール 住所，氏名を記入してください。また，住所シールには，全て（本人宛）に郵便番号，住所，氏名を記入してください。
－ 13 －

13

⑥

検

定

料

16,500円
検定料を本校所定の検定料振込依頼書により，最寄りの金融機
関の窓口で振込みの上（ATM不可），取扱金融機関収納印を押した「検定料振込済証明書」（ゆうちょ銀行から振り込む場合には，振込依頼書の注意点を参照してください。）を必ず受け取り，入学願書裏面の所定の位置に貼ってください（コピー不可）。
なお「受取書」は領収書となるので大切に保管してください。
※振込期間（令和３年１月１９日（火）～２月５日（金））○ 学習成績一覧表 在籍（出身）中学校長は，学習成績一覧表（公立高等学校に提出するものと同じもの）1 部を令和３年２月末日までに提出してください。
（３） 出願に当たっての注意事項① 出願書類の記入に当たっては，各書類の裏面等の記入要領を参照してください。
② 出願時にはコース・専門分野を選択することができません。第１学年は創造工学科の所属となります。コース・専門分野は第１学年次に行う希望調査と学業成績等により決定し，第２学年進級時にコース・専門分野に配属されます（希望するコース・専門分野に配属されない場合もあります。）。
③ 願書受付後は，記載事項の変更を認めません。
④ 出願書類に不備があるものは受け付けません。また，出願書類に不正の記載があった場
合には，入学後であっても入学を取り消すことがあります。
（４） 出願書類等の提出
上記書類等をすべて整え，在籍（出身）中学校長を経由して，本校学生課修学支援係へ持参または郵送してください。また，郵送の場合は，本校所定の封筒を使用してください。
なお，中学校において志願者が複数いる場合には，個人毎にクリップ等でまとめてください。
（５） 受検票等の送付
本校で出願書類等を受理した後，「受検票」「受検者心得」等を本人宛送付します。

３．選 抜 方 法
学力検査の成績・個人調査書の内容を総合的に判断して行います。
なお，学力検査及び個人調査書の配点は，次のとおり扱います。
学力検査
個人調査書(学習点)
国語100 点
各教科 5 点×3 か年×
国語・社会・数学・理科・英語
社会
100 点
2
数学
100 点×2
理科
100 点×2
音楽・美術・保体・技家
各教科 5 点×3 か年
英語
100 点×2
合計

800 点満点

合計

210 点満点

学力検査は全国国立高専共通の「マークシート方式」で行います。ただし，風雪害などの不測の事態が発生し，同一日時に実施できない場合には，記述式による解答方法で学力検査を実施する場合もあります。
※学力検査における出題範囲から除外する内容
学力検査は「中学校学習指導要領（平成２０年３月文部科学省告示）」に準じた範囲を出題しますが，令和３年度の学力検査は新型コロナウイルス感染症対策により学校の臨時休業が長期化したことなどを受けて，中学３年生で学習する内容のうち，次の内容
を出題範囲から除外します。
教科
国語
数学

出題範囲から除外する内容
中学校第 3 学年の教科書で学習する漢字〇『図形』のうち，「円周角と中心角」「三平方の定理」〇『資料の活用（標本調査）』－ 14 －

14

英語

社会

理科

〇『代名詞』のうち，「関係代名詞のうち，主格の that，which，who
及び目的格の that，which の制限的用法」 同様の働きをもつ接触節も出題しません。
〇『現在分詞及び過去分詞の形容詞としての用法』のうち，「後置修飾」〇間接疑問文公民的分野のうち，次に挙げる内容〇『私たちと経済』のうち，「国民の生活と政府の役割」〇『私たちと国際社会の諸課題』
各分野のうち，次に挙げる内容〇第 1 分野 ・『運動とエネルギー』のうち，「力学的エネルギー」〇第 1 分野 ・『科学技術と人間』〇第 2 分野 ・『地球と宇宙』のうち，「太陽系と恒星」〇第 1 分野 ・『自然と人間』

４．学力検査の実施場所
釧路会場
釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）
函館工業高等専門学校（函館市戸倉町１４−１）
函館会場
苫小牧会場 苫小牧工業高等専門学校（苫小牧市錦岡４４３）
旭川工業高等専門学校（旭川市春光台 2 条２−１−６）
旭川会場
北海道大学工学部（札幌市北区北１３条西８丁目）
札幌会場
帯広経済センタービル（帯広市西３条南９−１）
帯広会場
北見工業大学（北見市公園町１６５）
北見会場
オフィス東京（東京都中央区京橋１丁目６－８）
東京会場
受検地は，上記の８会場からいずれかを選択してください。

５．学力検査の教科・検査日時
日

時

令和３年
２月２１日（日）時間

９：３０～１０：２０
１０：５０～１１：４０
１２：１０～１３：００
１３：５０～１４：４０
１５：１０～１６：００

教

科

理
英
数
国
社

科
語
学
語
会

※携行品
○ 受検票
○ 筆記用具（ＨＢの黒鉛筆・消しゴム・鉛筆削り）○ 時計（計時機能のみ）※スマートウォッチの類は禁止します。
○ 昼食○ 上靴は必要ありません。

６．追試験の実施
学校保健安全法施行規則第十八条に定める感染症（主にインフルエンザ，その他の感染症はホームページ等でご確認ください。）に感染し，選抜検査を受検できなかった受検生，新型コロナウイルス感染症に罹患，または疑いがあり，選抜検査を受検できなかった受検
生への受検機会確保のため，「追試験」を実施します。
（１）追試験の日時及び教科
日

時

時

間

教

科

９：３０～１０：２０
理科
１０：５０～１１：４０
英語
１２：１０～１３：００
数学
１３：５０～１４：４０
国語
１５：１０～１６：００
社会
学力検査は全国国立高専共通の「マークシート方式」で行います。
ただし，風雪害等の不測の事態により，やむを得ず記述式の問題を使用する場合があります。
令和３年３月７日（日）－ 15 －

15

（２）追試験実施会場
釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）
釧路会場
函館工業高等専門学校（函館市戸倉町１４−１）
函館会場
苫小牧会場 苫小牧工業高等専門学校（苫小牧市錦岡４４３）
旭川工業高等専門学校（旭川市春光台 2 条２−１−６）
旭川会場
受検地は，上記の 4 会場からいずれかを選択してください。
（３）提出書類
中学校等の長の証明書又は医療機関による診断書を提出してください。

７．合 格 発 表
（１） 日
（２） 方

時
法

令和３年３月２日（火） ９時
合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍（出身）中学校長に文書で合格者を通知します。また，
本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。
追試験の合格発表（３）日 時
令和３年３月１１日（木） ９時（４）方 法合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍（出身）中学校長に文書で合格者を通知します。また，
本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。

８．入学確約書の提出
合格の通知書を受けた者は，令和３年３月１６日（火）１５時【必着】までに，通知書に同封されている「入学確約書」を在籍（出身）中学校長を経由し，本校学生課修学支援係へ提出
してください（FAX・メール可）。
入学を辞退する場合には，令和３年３月１６日（火）１５時【必着】までに，在籍（出身）中学校長を経由し，「入学辞退届（様式任意）」を本校学生課修学支援係へ提出してください（FAX・メール可）。
なお，FAX・メールで送信する場合には，速やかに「原本」を郵送願います。

９．追 加 合 格
追加合格がある場合には，令和３年３月１６日（火）１６時以降に在籍（出身）中学校長を通して合格者本人に連絡させていただきます（１８時頃になる場合があります。）。入学意志の有無を，在籍（出身）中学校長を通して，速やかに本校学生課修学支援係へ連絡願います。
なお，入学意志がある場合には，「入学確約書」様式を本校ホームページからダウンロードし，在籍（出身）中学校長を通して，速やかに本校学生課修学支援係へ提出してください（FAX・メール可）。
なお，FAX・メールで送信する場合には，速やかに「原本」を郵送願います。
【連絡・提出先】
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西 2 丁目 32 番 1 号
TEL ０１５４－５７－７２２２
FAX ０１５４－５７－６２５６
Email kyoumug@office.kushiro-ct.ac.jp

１０．２ 次 募 集
学力検査の結果，入学定員に満たないと予想される場合は，３月上旬に２次募集を予定
しています。令和３年３月２日（火）の合格発表以降速やかに，本校ホームページに公表します。

１１．その他注意事項
学力検査は全国国立高専が同一日時に実施するため，当日降雪等で交通に支障が生じた
場合でも，原則として予定どおり行いますので注意してください。
※ なお，想定を超える悪天等，不測の事態が発生した場合には，検査予備日（２月２２日(月)）に実施することがあります。予備日に実施するかどうかは，事前に電話等でお問い合わせください。その場合，検査場所（会場）を変更する可能性があります。
－ 16 －

16

５-２ 北海道内４高専複数校志望受検制度による選抜
１．出 願 資 格
入学意志が特に強固であり，合格した高専に必ず入学する者で，次のいずれかに該当する者とします。
（１） 中学校を卒業した者（令和３年 3 月卒業見込みの者を含む。
）（２） 中等教育学校の前期課程を修了した者（令和３年 3 月修了見込みの者を含む。
）（３） 中学校を卒業した者と同等以上の学力があると認めた者（学校教育法施行規則第９５条各号に該当する者）

２．出 願 手 続
注

第１志望学科の属する学校に提出してください。この募集要項に添付している出願書類
は釧路高専の出願書類です。釧路高専以外の学科を第１志望とする場合は，該当の高専から出願書類をお取り寄せの上，該当の高専で出願手続きを行ってください。

（１） 出願書類受付
受付期間
受付時間
受付場所
及び
書類送付先

令和３年２月１日（月）から２月５日（金）まで※郵送の場合も受付期間内必着とします。
9時から１６時まで（１２時～１３時を除く。）
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西２丁目３２番１号
電話 ０１５４－５７－７２２２（２） 出願書類等①

入 学 願 書

②

写

③

受 検
票
個 人 調 査 書 本校所定の用紙（複数校志望受検出願用）により在籍（出身）中

④

⑤

⑥

真

票

本校所定の用紙（複数校志望受検出願用）に必要事項を記入してください。
本校所定の用紙に必要事項を記入し，出願前２ヶ月以内に撮影した，上半身・無帽・正面向きで，縦7cm×横5cmの大きさの写真を貼ってください。
本校所定の用紙に必要事項を記入してください。

学校長が作成してください。
※出願資格（3）に該当する者は履修証明書または成績証明書とします。
※調査書の様式は本校ＨＰよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/
返 信 用 封 筒 本校所定の返信用封筒に３７４円分の切手を貼り，郵便番号，
及び住所シール 住所，氏名を記入してください。また，住所シールには，全て（本人宛）に郵便番号，住所，氏名を記入してください。
検定料 16,500円
検定料を本校所定の検定料振込依頼書により，最寄りの金融機
関の窓口で振込みの上（ATM不可），取扱金融機関収納印を押した「検定料振込済証明書」（ゆうちょ銀行から振り込む場合は振込依頼書の注意点を参照してください。）を必ず受け取り，入学願書裏面の所定の位置に貼ってください（コピー不可）。なお，「受取書」は領収書となるので大切に保管してください。
※振込期間（令和３年１月１９日（火）～２月５日（金））○ 学習成績一覧

表在籍（出身）中学校長は，学習成績一覧表（公立高等学校に提出するものと同じもの）1 部を令和３年２月末日までに提出してください。
－ 17 －

17

（３） 出願に当たっての注意事項① 出願書類の記入に当たっては，各書類の裏面等の記入要領を参照してください。
② 釧路高専１学科，函館高専３学科，苫小牧高専１学科，旭川高専４学科の中から最大９学科まで出願することができます。また，志望しない欄は斜線を引いてください。
※

合否判定では，総合点の高い順から，志望順位の高い学科を優先して合格者を決定します。
したがって，受検者の総合点が合格最低点以上で，志望学科を第９志望まで記入
してある場合には，必ずいずれかの学科に合格することになりますが，第９志望まで志望学科が記入されていない場合には，合格できない可能性があります。

③④⑤

出願時にはコース・専門分野を選択することができません。第１学年は創造工学科の所属となり，コース・専門分野は第１学年次に行う希望調査と学業成績等により決定し，
第２学年進級時にコース・専門分野に配属されます（希望するコース・専門分野に配属されない場合もあります。）。
願書受付後は，記載事項の変更を認めません。
出願書類に不備があるものは受け付けません。また，出願書類に不正の記載があった場
合は，入学後であっても入学を取り消すことがあります。

（４） 出願書類等の提出
上記書類等をすべて整え，在籍（出身）中学校長を経由して，本校学生課修学支援係へ持参または提出してください。また，郵送の場合は本校所定の封筒を使用してください。なお，
中学校において志願者が複数いる場合には，「個人毎に」クリップ等でまとめてください。
（５） 受検票等の送付
本校で出願書類等を受理した後，「受検票」「受検者心得」等を本人宛送付します。

３．選 抜 方 法
学力検査の成績・個人調査書の内容を総合的に判断して行います。
なお，学力検査及び・個人調査書の配点は，以下のとおり扱います。
学力検査
国語
社会
数学
理科
英語

100 点
100 点
100 点×2
100 点×2
100 点×2

合計

800 点満点

個人調査書(学習点)
国語・社会・数学・理科・英語

各教科 5 点×3 か年×
2

音楽・美術・保体・技家

各教科 5 点×3 か年

合計

210 点満点

学力検査は全国国立高専共通の「マークシート方式」で行います。ただし，風雪害などの不測の事態が発生し，同一日時に実施できない場合には，記述式による解答方法で学力検査を実施する場合もあります。
※学力検査における出題範囲から除外する内容
学力検査は「中学校学習指導要領（平成２０年３月文部科学省告示）」に準じた範囲を出題しますが，令和３年度の学力検査は新型コロナウイルス感染症対策により学校の臨時休業が長期化したことなどを受けて，中学３年生で学習する内容のうち，次の内容
を出題範囲から除外します。
教科
国語
数学
英語

出題範囲から除外する内容
中学校第 3 学年の教科書で学習する漢字〇『図形』のうち，「円周角と中心角」「三平方の定理」〇『資料の活用（標本調査）』〇『代名詞』のうち，「関係代名詞のうち，主格の that，which，who
及び目的格の that，which の制限的用法」 同様の働きをもつ接触節－ 18 －

18

社会

理科

も出題しません。
〇『現在分詞及び過去分詞の形容詞としての用法』のうち，「後置修飾」〇間接疑問文公民的分野のうち，次に挙げる内容〇『私たちと経済』のうち，「国民の生活と政府の役割」〇『私たちと国際社会の諸課題』
各分野のうち，次に挙げる内容〇第 1 分野 ・『運動とエネルギー』のうち，「力学的エネルギー」〇第 1 分野 ・『科学技術と人間』〇第 2 分野 ・『地球と宇宙』のうち，「太陽系と恒星」〇第 1 分野 ・『自然と人間』

４．学力検査の実施場所
釧路会場
釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）
函館会場
函館工業高等専門学校（函館市戸倉町１４−１）
苫小牧会場 苫小牧工業高等専門学校（苫小牧市錦岡４４３）
旭川工業高等専門学校（旭川市春光台 2 条２−１−６）
旭川会場
札幌会場
北海道大学工学部（札幌市北区北１３条西８丁目）
帯広経済センタービル（帯広市西３条南９−１）
帯広会場
北見工業大学（北見市公園町１６５）
北見会場
東京会場
オフィス東京（東京都中央区京橋１丁目６－８）
受検地は，上記８会場のいずれかを選択してください。

５．学力検査の教科・検査日時
日

時

令和３年
２月２１日（日）時間

９：３０～１０：２０
１０：５０～１１：４０
１２：１０～１３：００
１３：５０～１４：４０
１５：１０～１６：００

教

科

理
英
数
国
社

科
語
学
語
会

※携行品
○ 受検票
○ 筆記用具（ＨＢの黒鉛筆・消しゴム・鉛筆削り）○ 時計（計時機能のみ）※スマートウォッチの類は禁止します。
○ 昼食○ 上靴は必要ありません。

６．追試験の実施
学校保健安全法施行規則第十八条に定める感染症（主にインフルエンザ，その他の感染症はホームページ等でご確認ください。）に感染し，選抜検査を受検できなかった受検生，新型コロナウイルス感染症に罹患，または疑いがあり，選抜検査を受検できなかった受検
生への受検機会確保のため，「追試験」を実施します。
（１）追試験の日時及び教科
日

時

時

間

教

科

９：３０～１０：２０
理科
１０：５０～１１：４０
英語
１２：１０～１３：００
数学
１３：５０～１４：４０
国語
１５：１０～１６：００
社会
学力検査は全国国立高専共通の「マークシート方式」で行います。
ただし，風雪害等の不測の事態により，やむを得ず記述式の問題を使用する場合があります。
令和３年３月７日（日）－ 19 －

19

（２）追試験実施会場
釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）
釧路会場
函館工業高等専門学校（函館市戸倉町１４−１）
函館会場
苫小牧会場 苫小牧工業高等専門学校（苫小牧市錦岡４４３）
旭川工業高等専門学校（旭川市春光台 2 条２−１−６）
旭川会場
受検地は，上記の 4 会場からいずれかを選択してください。
（３）提出書類
中学校等の長の証明書又は医療機関による診断書を提出してください。

７．合 格 発 表
（１） 日
（２） 方

時
法

令和３年３月２日（火） ９時
合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍（出身）中学校長に文書で合格者を通知します。また，
本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します（第２志望以下の高専に合格した場合は，合格した高専から合格通知書を送付します。）。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。
追試験の合格発表（３）日 時
令和３年３月１１日（木） ９時（４）方 法合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍（出身）中学校長に文書で合格者を通知します。また，
本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。

８．入学確約書の提出
合格の通知書を受けた者は，令和３年３月１０日（水）１４時【必着】までに，通知書に同封されている「入学確約書」を在籍（出身）中学校長を経由し，本校学生課修学支援係へ提出
してください（FAX・メール可）。一般学力選抜とは期限が違いますので注意してください。
なお，FAX・メールで送信する場合には，速やかに「原本」を郵送願います。

追試験の確約書の提出
合格の通知書を受けた者は，令和３年３月１５日（月）１４時【必着】までに，通知書に同封されている「入学確約書」を在籍（出身）中学校長を経由し，本校学生課修学支援係へ提出
してください（FAX・メール可）。一般学力選抜とは期限が違いますので注意してください。
なお，FAX・メールで送信する場合には，速やかに「原本」を郵送願います。

９．追 加 合 格
追加合格がある場合には，令和３年３月１６日（火）１６時以降に在籍（出身）中学校長を通して合格者本人に連絡させていただきます（１８時頃になる場合があります。）。入学意志の有無を，在籍（出身）中学校長を通して，速やかに本校学生課修学支援係へ連絡願います。
なお，入学意志がある場合には，「入学確約書」様式を本校ホームページからダウンロードし，在籍（出身）中学校長を通して，速やかに本校学生課修学支援係へ提出してください（FAX・メール可）。
なお，FAX・メールで送信する場合には，速やかに「原本」を郵送願います。
【連絡・提出先】

釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西 2 丁目 32 番 1 号
TEL ０１５４－５７－７２２２
FAX ０１５４－５７－６２５６
Email kyoumug@office.kushiro-ct.ac.jp

１０．その他注意事項
学力検査は全国国立高専が同一日時に実施するため，当日降雪等で交通に支障が生じた
場合でも，原則として予定どおり行いますので注意してください。
なお，想定を超える悪天等，不測の事態が発生した場合には，検査予備日（２月２２日(月)）に－ 20 －

20

実施することがあります。予備日に実施するかどうかは，事前に電話等でお問い合わせください。その場合，検査場所（会場）を変更する可能性があります。

５-３ 帰国子女特別選抜
１．出 願 資 格
日本国籍を有する者及び日本国の永住許可を得ている者で、保護者の海外勤務等に伴って外国において教育を受けた者（海外在住期間が中学校に相当する課程において通算して２年以上の者で、令和元年４月以降の帰国者）で，次のいずれかの条件に該当する者とします。
（１）中学校、義務教育学校またはこれに準ずる学校を卒業した者（令和３年３月卒業見込みの者を含む。）（２）外国において学校教育における９年の課程（日本における通常の課程による学校教育の期間を含む。）を卒業（修了）した者（令和３年３月卒業見込み（修了見込み）の者を含
む）（３）「文部科学大臣が中学校課程と同等の課程を有するものとして認定した在外教育施設※の当該課程」（学校教育法施行規則第 95 条第２号）を卒業（修了）した者（令和３年３月卒業見込み（修了見込み）の者を含む。）※在外教育施設とは、海外に在留する日本人の子どものために、学校教育法（昭和 22 年
法律第 26 号）に規定する学校における教育に準じた教育を実施することを主たる目的として海外に設置された教育施設です。

【出願資格の確認】
入学を志願する者は、出願資格等を確認しますので、必ず令和３年１月６日（水）までに本校学生課修学支援係（連絡先は表紙に記載）に電話・電子メール・郵便等により照会
してください。

２．出 願 手 続
（１）出願書類受付
受付期間
受付時間
受付場所
及び
書類送付先

令和３年２月１日（月）から２月５日（金）まで※郵送の場合も受付期間内必着とします。
9時から１６時まで（１２時～１３時を除く。）
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西２丁目３２番１号
電話 ０１５４－５７－７２２２（２）出願書類等① 入 学 願 書
② 写
真
票

③ 受
検
票
④ 個人調査書⑤ 海外在住状況
説明書

本校所定の用紙に必要事項を記入してください。
本校所定の用紙に必要事項を記入し，出願前２ヶ月以内に撮影した，
上半身・無帽・正面向きで，縦7cm×横5cmの大きさの写真を貼ってください。
本校所定の用紙に必要事項を記入してください。
○日本人学校及び国内の中学校
本校所定の用紙により在籍（出身）中学校長が作成し厳封してください。
※調査書の様式は本校ＨＰよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/○海外の現地校及び国際学校
当該学校が発行した成績証明書及び卒業（修了）証明書又は同見込証明書を提出してください。成績証明書で提出する場合の各教科の評定は、100点法に換算したものを記載してください。不可能な場合は、100点法との対応表を添付してください。
また，提出書類には日本語訳を添付してください。
本校所定の用紙に、必要事項を記入してください。
－ 21 －

21

⑥ 住民票
外国籍を有する者のみ提出してください。（永住者の在留資格がわかるもの）⑦ 返信用封筒
本校所定の返信用封筒に３７４円分の切手を貼り，郵便番号・住所・及び住所シール 氏名を記入してください。また，住所シールには，全てに郵便番号，（本人宛）
住所，氏名を記入してください。
⑧ 検
定料
16,500円
検定料を本校所定の検定料振込依頼書により，最寄りの金融機関の窓口で振込みの上（ATM不可），取扱金融機関収納印を押した「検定料振込済証明書」（ゆうちょ銀行から振り込む場合には，振込依頼書の注意点を参照してください。）を必ず受け取り，入学願書裏面の所定の位置に貼ってください（コピー不可）。
なお「受取書」は領収書となるので大切に保管してください。なお，
海外からの振込等で支障のある場合はご相談ください。
※振込期間（令和３年１月１９日（火）～２月５日（金））○ 学習成績一覧表 日本人学校及び国内の中学校の場合，在籍（出身）中学校長は，学習成績一覧表（公立高等学校に提出するものと同じもの）1 部を令和３年２月末日までに提出してください。
（３）出願に当たっての注意事項① 出願書類の記入に当たっては，各書類の裏面等の記入要領を参照してください。出願時にはコース・専門分野を選択することができません。第１学年は創造工学科の所属となります。コース・専門分野は第１学年次に行う希望調査と学業成績等により決定し，第２
学年進級時にコース・専門分野に配属されます（希望するコース・専門分野に配属されない場合もあります。）。
② 願書受付後は，記載事項の変更を認めません。出願書類に不備があるものは受け付けません。また，出願書類に不正の記載があった場合には，入学後であっても入学を取り消すことがあります。
③ 帰国子女特別選抜に出願を希望する場合でも，「推薦選抜」に出願することができます。
（「推薦選抜」の出願資格を満たしている必要があります。）ただし，「推薦選抜」に出願し，合格とならなかった者が「帰国子女特別選抜」に出願するためには，追加して上記「⑤海外在住状況説明書」「⑥住民票（外国籍のみ）」の出願書類を提出する必要があります。なお，検定料の再納付は不要です。
（４）出願書類等の提出
出願者は，上記書類等をすべて整え，本校学生課修学支援係へ持参または郵送してください。また，郵送の場合は，本校所定の封筒を使用してください。
（５）受検票等の送付
本校で出願書類等を受理した後，「受検票」「受検者心得」等を本人宛送付します。

３．選 抜 方 法
学力検査の成績（数学・理科・英語，各 100 点満点）及び個人調査書の内容を総合的に判断して行います。
なお，学力検査は全国国立高専共通の「マークシート方式」で行います。ただし，風雪害などの不測の事態が発生し，同一日時に実施できない場合には，記述式による解答方法で学力検査を実施する場合もあります。
※学力検査における出題範囲から除外する内容
学力検査は「中学校学習指導要領（平成２０年３月文部科学省告示）」に準じた範囲を出題しますが，令和３年度の学力検査は新型コロナウイルス感染症対策により学校の臨時休業が長期化したことなどを受けて，中学３年生で学習する内容のうち，次の内容
を出題範囲から除外します。
教科
数学

出題範囲から除外する内容〇『図形』のうち，「円周角と中心角」「三平方の定理」〇『資料の活用（標本調査）』－ 22 －

22

英語

理科

〇『代名詞』のうち，「関係代名詞のうち，主格の that，which，who
及び目的格の that，which の制限的用法」 同様の働きをもつ接触節も出題しません。
〇『現在分詞及び過去分詞の形容詞としての用法』のうち，「後置修飾」〇間接疑問文
各分野のうち，次に挙げる内容〇第 1 分野 ・『運動とエネルギー』のうち，「力学的エネルギー」〇第 1 分野 ・『科学技術と人間』〇第 2 分野 ・『地球と宇宙』のうち，「太陽系と恒星」〇第 1 分野 ・『自然と人間』

４．学力検査の実施場所
釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）

５．学力検査の教科・検査日時
日

時

令和３年
２月２１日（日）時間

９：３０～１０：２０
１０：５０～１１：４０
１２：１０～１３：００

教

科

理
英
数

科
語
学

※携行品
○ 受検票
○ 筆記用具（ＨＢの黒鉛筆・消しゴム・鉛筆削り）○ 時計（計時機能のみ）※スマートウォッチの類は禁止します。
○ 昼食○ 上靴は必要ありません。

６．追試験の実施
学校保健安全法施行規則第十八条に定める感染症（主にインフルエンザ，その他の感染症はホームページ等でご確認ください。）に感染し，選抜検査を受検できなかった受検生，新型コ
ロナウイルス感染症に罹患，または疑いがあり，選抜検査を受検できなかった受検生への受検機会確保のため，「追試験」を実施します。
（１）追試験の日時及び教科
日

時

時

間

教

科

９：３０～１０：２０
理科
１０：５０～１１：４０
英語
１２：１０～１３：００
数学
学力検査は全国国立高専共通の「マークシート方式」で行います。
ただし，風雪害等の不測の事態により，やむを得ず記述式の問題を使用する場合があります。
令和３年３月７日（日）（２）追試験実施会場
釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２−３２−１）（３）提出書類
中学校等の長の証明書又は医療機関による診断書を提出してください。

７．合 格 発 表（１）日 時（２）方 法令和３年３月２日（火） ９時
合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍（出身）中学校長に文書で合格者を通知します。また，
本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。
－ 23 －

23

追試験の合格発表（３）日 時
令和３年３月１１日（木） ９時（４）方 法合格者の受検番号を本校学生玄関前に掲示するとともに，合格者に合格通知書を送付し，在籍（出身）中学校長に文書で合格者を通知します。また，
本校ホームページに合格者の受検番号を掲載します。
なお，電話等による合否の問い合わせには，一切応じられません。

８．入学確約書の提出
合格の通知書を受けた者は，令和３年３月１６日（火）１５時【必着】までに，通知書に同封されている「入学確約書」を，本校学生課修学支援係へ提出してください（FAX・メール可）。
入学を辞退する場合には，令和３年３月１６日（火）１５時【必着】までに，在籍（出身）学校長の承認を得た上で，「入学辞退届（様式任意）」を本校学生課修学支援係へ提出してください（FAX・メール可）。
なお，FAX・メールで送信する場合には，速やかに「原本」を郵送願います。
【連絡・提出先】

釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係〒084-0916 釧路市大楽毛西 2 丁目 32 番 1 号
TEL ０１５４－５７－７２２２
FAX ０１５４－５７－６２５６
Email kyoumug@office.kushiro-ct.ac.jp

９．その他注意事項
学力検査は全国国立高専が同一日時に実施するため，当日降雪等で交通に支障が生じた
場合でも，原則として予定どおり行いますので注意してください。
※ なお，想定を超える悪天等，不測の事態が発生した場合には，検査予備日（２月２２日(月)）に実施することがあります。予備日に実施するかどうかは，事前に電話等でお問い合わせください。

６ 学力検査成績の開示について
学力検査成績の開示を希望する場合の手続きは，次のとおりとなります。
（１） 申請者
学力検査を受検した本人に限ります（代理人による申請は認めません。）。
（２） 開示内容① 学力検査の科目別得点② 総得点（学力検査の得点と調査書の評価点の合計）③ 合格最低点（３） 申請に必要な書類等① 釧路工業高等専門学校入試成績開示申請書（添付の別紙様式１を使用してください。本校学生課の窓口にもあります。）② 受検票（紛失した場合には，受検番号の提示と本人確認ができる書類（生徒手帳等））③ 印鑑（４） 申請方法
学力検査の受検者本人が本校学生課の窓口に直接来て，入試成績開示申請書に必要事項を記入し，受検票を提示の上，入試成績開示申請書を提出してください。
ただし，遠隔地に居住する等の理由で受検者本人が来校することができない場合には，郵便での申請も受け付けます。この場合は，申請方法等について，下記の問い合わせ先にご相談ください。
（５） 申請受付期間
令和３年３月２２日（月）から４月２３日（金）まで－ 24 －

24

（土曜日，日曜日及び祝日を除き，９：００～１２：００，１３：００～１６：００）（６） 開示方法
申請受付後，学生課窓口で「入試成績開示通知書」により書面で開示します。ただし， 入
学式当日等申請者が多数の場合には，当日に閲覧できないことがあります。
なお，「（４）申請方法」の郵便による申請者には，提出された返信用封筒を使用し，郵送により開示します。
（７） 問い合わせ先〒０８４－０９１６ 釧路市大楽毛西２丁目３２番１号
釧路工業高等専門学校 学生課修学支援係
ＴＥＬ ０１５４－５７－７２２２ ＦＡＸ ０１５４－５７－６２５６Ｅ-mail kyoumug@office.kushiro-ct.ac.jp

７ 受検上及び修学上特別な配慮を必要とする場合について
受検上及び修学上特別な配慮を必要とする場合には，出願前に相談してください。

８ 個人情報の取り扱いについて
入学志願者から提出された出願書類に記載されている情報及び選抜に用いた試検成績・評価といった入学者選抜を通じて取得した個人情報は、入学者選抜の資料として利用するとともに，次の目的のためにも使用します。
１．入学後の教育・指導
２．入学料，授業料の免除申請の審査
３．奨学金申請の審査
４．教育制度・入学者選抜制度の改善のための調査・研究

９ そ の 他
（１） 募集要項は，学生課修学支援係へ請求してください。
（２） 問い合わせについては，学生課修学支援係（TEL 0154-57-7222）へ照会してください。
（３） 納付された検定料の返還請求ができるのは，次の場合です。
１．検定料を納付したが，出願しなかった場合
２．検定料を重複で納付した場合
上記の場合は，学生課修学支援係（TEL 0154-57-7222）までお知らせください。
（４） 平成３０・３１・令和２年度国立高等専門学校入学者選抜学力検査問題と解答が，国立高等専門学校機構ホームページに掲載されていますので，ご利用ください。
国立高等専門学校機構ホームページアドレス

http://www.kosen-k.go.jp/examination.html○学寮入寮審査について
入寮希望者の入寮審査は一次入寮審査（推薦選抜および特別推薦選抜合格者が対象）と二次入寮審査（学力選抜合格者と，一次審査で入寮不許可の推薦選抜および特別推薦選抜合格者が対象）の２回行います。各入寮審査の概要を以下に示します。
一次入寮審査（2 月初旬）
主に，通学困難な地域の推薦選抜および特別推薦選抜合格者の入寮を許可します。
通学困難な地域の目安は，公共交通機関や自転車などを利用して，授業開始までの片－ 25 －

25

道の通学時間が２時間を超えるものです。また，この一次入寮審査で入寮が認められなかった場合には，二次入寮審査の入寮希望者になります。
二次入寮審査（3 月中旬）
推薦選抜および特別推薦選抜合格と学力選抜合格の入寮希望者が，入寮定員以内の場
合には，入寮希望者全員の入寮を許可します。
入寮希望者が定員を超える場合には，通学困難者を対象に抽選して入寮を決めることとなります。

○学費・免除制度等(1) 入学時の諸経費（令和２年度実績）
入学料
８４，６００円
授業料 ２３４，６００円（年額）※ その他，教科書代，災害共済掛金等の諸経費（１００，０００円程度）がかかります。
また，在学中に授業料の改定が行われた場合には，改定時から新授業料を適用します。
(2) 入学料免除
入学前１年以内において，入学する者の学資を主として負担している者（学資負担者）が死亡，又は，学資負担者が風水害等の災害を受けたことより，入学料の納付が著しく困難な場合は入学料が免除される制度があります。
(3) 高等学校等就学支援金制度
高等学校等就学支援金制度により，入学後３６ヶ月間は，親権者（保護者）の所得に応じて授業料が減額されます。令和２年度は，親権者合算の市町村民税及び都道府県民税の所得割額の合計が５０万７０００円以上の方の場合には全額負担となりますが，それ以外の方は授業料が約半額，約７５％，または全額が補助されます。
(4) 授業料免除
４～５年生及び専攻科生は，経済的理由により授業料の納付が困難であり，かつ，学業優秀と認められる者，又は風水害等の災害を受け授業料の納付が困難と認められる者に対して，本人の申請に基づき，選考のうえ授業料を免除（全額又は半額）する制度があります。
(5) 奨学金制度
学業，人物ともに優れ，経済的理由のために修学が困難であると認められた学生に対して，選考のうえ次の機関等から奨学金が貸与されています。
なお，日本学生支援機構では，中学３年生の高専進学希望者を対象とした予約採用の制度があり，中学校を通して申込みをすることができます（２７ページ参照）。
また，４～５年生，専攻科には第二種奨学金制度があります。
〔令和２年度の金額〕
種
類
区
分
１～３年生
４～５年生
専 攻 科
自宅通学

１０，０００円
２１，０００円

自宅外通学

１０，０００円
２２，５００円

日本学生支援機構
（第一種）

上記以外

２０，０００円
３０，０００円
４５，０００円
２０，０００円
３０，０００円
４０，０００円
５１，０００円

２０，０００円
３０，０００円
４５，０００円
２０，０００円
３０，０００円
４０，０００円
５１，０００円

なお，これ以外にも各市町村等で奨学金制度を設けていることがあります。

－ 26 －

26

日本学生支援機構の奨学金
日本学生支援機構では，高等専門学校に進学を予定している人で，奨学金を希望する人を対象に，進学前に貸与奨学金の予約採用を実施しています。

記
１．奨学金の種類
利息のかからない奨学金（第一種奨学金）です。
※ 貸与であり，将来返還する必要があります。

２．申込資格
令和３年４月に高等専門学校に進学する予定の中学校３年生で，日本学生支援機構の定める学力・人物・家計の基準を満たす人が申し込めます。

３．申込時期
10 月上旬頃

４．申込手続(1) 申込を希望する人は，現在通っている中学校から，申込書類一式（申込案内，申込書等）
を受け取ってください。
(2) 申込案内を読んで必要な書類をととのえ，現在通っている中学校で決められた期限までに必要な書類を中学校に提出してください。

５．貸与月額
進学後，毎月貸与される額は次表のとおりです。（高等専門学校１～３年生の場合）
貸与月額は，「設置者（国公立・私立）・通学形態（自宅・自宅外）」により定められた
金額か，「１万円」のどちらかを選択します。
（令和２年度入学者の場合）
区

分

自宅通学

自宅外通学

国公立

21,000 円

22,500 円

私 立

32,000 円

35,000 円－ 27 －

27

自宅・自宅外共通
10,000 円

○釧路会場【推薦，特別推薦，学力】
釧路工業高等専門学校（釧路市大楽毛西２丁目３２番１号）
至鶴居・弟子屈N
釧路湿原

釧路西 IC240

釧路外環状道路（自動車専用道）

至たんちょう釧路空港・阿寒240
釧路工業高等専門学校

柳

釧路新道

阿寒川

橋

釧路中央 IC

通

38

共

新釧路川

栄
橋

文

大楽毛橋

☀

38

しんおたのしけ

おたのしけ

釧路公立大

鶴見橋

通

王子マテリア㈱釧路工場

日本製紙

ＪＲ根室本線

38

☀

釧路東IC
鳥取橋

44

雪裡橋

391 至標茶・網走

鉄北大橋

しんふじ

貝塚大橋

釧路大橋

至帯広・札幌西港

ひがしくしろ
くしろ
旭橋

38

1

2

3

至厚岸・根室

久寿里橋

太平洋
0

至厚岸・根室

釧路港
4

釧路川

幣舞橋

文 北海道教育大
釧路校

5㎞
春採湖

○釧路空港から･･･････････････････････ 釧路駅行連絡バスに乗り（10 分），『高専前』で下車○ＪＲ釧路駅前から【くしろバス】･････「新富士新野線（２８）」または「白糠線（36）」に乗り（約 30 分）『大楽毛分岐』で下車，徒歩約７分○ＪＲ釧路駅前から【阿寒バス】･･･････「大楽毛線（38）」または「阿寒線（30）」に乗り，『高専前』下車（乗車時間約 30 分）後，徒歩約１分○ＪＲ大楽毛駅から･･･････････････････ 駅出口を左手に進み，大楽毛橋を渡り三叉路を右へ
徒歩約 15 分※平日と土日祝日では運行時間が異なります。最新情報は各バス会社へお問い合わせください。
【くしろバス】0154-36-8181【阿寒バス】0154-36-2221

○函館会場
【学力】
函館工業高等専門学校（函館市戸倉町１４−１）
JR 函館駅から函館バス（８２番 滝沢町行き）に乗車，高専前下車（約 40 分)
函館バス（９５, 96 番）に乗車し湯倉神社前下車（約 25 分），徒歩約 15 分，またはタクシー乗車（約３分）
市車（2，5 番 湯の川行き）に乗車（約３0 分），
終点「湯の川」下車，徒歩約 15 分，またはタクシー乗車（約３分）－ 28 －

28

○苫小牧会場【学力】
苫小牧工業高等専門学校○説明（苫小牧市錦岡４４３）
道央自動車道「苫小牧西ＩＣ」車で3分
地図
ＪＲ苫小牧駅前道南バスターミナル
３番ホーム 17 番乗場から《錦岡線（北錦岡行き）》バス乗車、約 40 分後「工業高専前」にて下車

ＪＲ苫小牧駅よりタクシーにて約 20 分（2,500 円程度）

○旭川会場
【学力】
旭川工業高等専門学校○旭川駅 → 旭川高専（約 7ｋｍ）

（旭川市春光台 2 条２丁目１番６号）

・バスで約 25 分

別士至

旭川工業高等専門学校(道北バス 29 番または 30 番で「高専前」下車)○道央自動車道旭川鷹栖 IC → 旭川高専（約 4ｋｍ）

至
名
寄
至
北
見

40
石
狩
川

陸
上
自
衛
隊

旭川鷹栖 IC・自動車で約 20 分

39

・自動車で約 10 分
○旭川空港 → 旭川高専（約 25ｋｍ）
・自動車で約 40 分
・バスで約 70 分

道央自動車道旭川駅

空港連絡バス → 旭川駅 → バス
(道北バス 29 番または 30 番で「高専前」下車)

忠別川

273

至札幌

至札幌

12

美瑛川

内環状

－ 29 －

29

○札幌会場【推薦，特別推薦】
TKP 札幌駅カンファレンスセンター

地図（準備中）TKP札幌駅
カンファレンスセンター（札幌市北区北７条西２-９）
北口広場

・JR 札幌駅 北口から

徒歩２分
札幌駅

・地下鉄南北線 さっぽろ駅から，徒歩１分
大丸

ステラ
プレイス

JRタワー

南口
ロータリー

創成川通

京王プラザ
ホテル

ビック
カメラ
北５条手稲通※札幌駅周辺には他にも TKP の建物があります
ので，お間違えないようにお願いします。

東急
地下鉄南北線
さっぽろ駅

北３条通
至

地下歩行空間
１番出口
工 学 部

麻生

工学部

北海道庁
旧本庁舎

北海道庁

植物園

【学力】
北海道大学

〶

地図（準備中）（札幌市北区北１３条西８丁目）
JR 札幌駅から，徒歩２５分
地下鉄南北線 北１２条駅から，徒歩１０分○帯広会場【推薦，特別推薦】
帯広市民文化ホール（帯広市西５条南１１−４８−２）

地図（準備中）帯広市民文化ホール

JR 帯広駅より徒歩６分，車で 2 分

帯広駅

長崎屋
帯広店
とかち
プラザ

－ 30 －30

地図（準備中）藤丸【学力】
帯広経済センタービル（帯広市西３条南９−１）

〶

広小路

236

公園通り

JR 帯広駅より徒歩 5 分，車で 2 分

南九丁目通

長崎屋

大通り

経済センタービル

帯広駅

○北見会場
【推薦，特別推薦】
北見経済センター（北見市北３条東１）

地図（準備中）北見経済センター（小公園）（中央公園）

北見商工会議所

北４条通り

JR 北見駅から・徒歩で３分程度

二番街
北海道銀行

銀
座
通
り

一番街

北洋中央
中
央
通
り

北見信金

大通り（国道 39 号線）
至旭川

JR 石北本線

至網走
北見駅

北見市役所
パ ラ ボ

【学力】
北見工業大学（北見市公園町１６５番地）

北見工業大学JR 北見駅から
・車で１０分・バスで１５分程度
三輪・小泉線「工業大学入口」下車，
徒歩１０分
小泉・光の苑線１「工大正門前」下車－ 31 －

31

地図（準備中）

北見芸術文化ホール

○東京会場【学力】
オフィス東京

三菱東京
UFJ銀行

東日本
銀行

歩道橋

大日本
住友製薬

・ＪＲ「東京」駅

小諸
そば

入口

徒歩５分
八
重
洲
通
り

・ 東京メトロ銀座線「京橋」駅
６番出口より

徒歩３分

ブリジ
ストン
美術館

オフィス東京戸田建設ビル

東
邦
銀
行

みずほ
銀行

中央通り

京橋
ﾄﾗｽﾄﾀﾜｰ・ 都営浅草線「宝町」駅
Ａ６出口より

清水建設
本社ビル

昭和通り

（東京都中央区京橋１丁目６－８）

八重洲口より

味の素
本社

徒歩３分

みずほ証券

外堀通り
八重洲中央口

ＪＲ東京駅－ 32 －

32

別紙様式 １

釧路工業高等専門学校入試成績開示申請書
令和
釧路工業高等専門学校長

年

月

日

殿

私に関する，令和３年度入学者選抜（学力検査）における入試成績（※）の開示を下記により申請します。
※入試成績① 学力検査の科目別得点② 総得点（学力検査の得点と調査書の評価点の合計）③ 合格最低点記
フ リ ガ ナ印

請求者氏名
生 年 月 日
(〒
住

－

）

所

電 話 番 号－－

受 検 番 号
志 望 学 科創造工学科

（注）
１．本人確認のため，受検票を提示してください。受検票を紛失した場合は，本人確認できるもの（生徒手帳等）を提示してください。
２．郵便により申請を行う場合は，返信用封筒（長形３号）を同封してください。
返信用封筒には，本人の郵便番号・住所（入学願書に記載されている住所に限る。）・氏名を記入の上，４０４円分の切手を貼ってください。

※この欄は記入しないでください。
受理年月日

年

月

日

－ 33 －

33

受付担当

出

願

書

類

令

和

３

年

度

※

受検番号

推薦 ・ 特別推薦

選抜区分

釧路工業高等専門学校

入

学

願

学力検査
の 種 別

書

学

力

一般学力 ・ 複数校 ・ 帰国子女
推
薦

受 検 地

学
力

釧

路 ・ 札

幌 ・ 帯

広 ・ 北

釧
旭
北

路
川
見

函
札
東

・
・

・
・
・

館
幌
京

見

苫 小 牧
帯
広

第１志望

釧路高専

分野 第３志望

分野

第２志望

釧路高専

分野

第１志望

釧路高専

創造工学科 第６志望

高専

学科

一般学力

第２志望

高専

学科 第７志望

高専

学科

複 数 校

第３志望

高専

学科 第８志望

高専

学科

帰国子女

第４志望

高専

学科 第９志望

高専

学科

第５志望

高専

学科

釧路高専

推薦選抜

志
望
分
野
・
学
科

特別推薦選抜出願者は、志望分野欄は記入不要

ふ り が な

氏

名
平成

年

月

日生（

立

志
在籍(出身)
学校等

平成 ・ 令和

年

中学校
月

日

卒業（修了）・ 卒業（修了）見込

願
（その他）
〒

者
現

住

－

所
ＴＥＬ

入寮希望の有無

有

－
・

－

無

ふ り が な
氏

志 願 者
との関係

名

保
〒

護
者

現

住

－

所
ＴＥＬ

－

－

歳）

記 入 上 の 注 意
１ ※欄は記入しないでください。

２ 年齢は，出願日現在のものを記入してください。

３ 「選抜区分」
・「学力検査の種別」
・「受検地」
・「入寮希望の有無」欄は，該当するものを◯で囲んでください。
「受検地」は選抜区分ごとに選択し○で囲んでください。
（「推薦選抜」または「特別推薦選抜」による志願者は，選抜の結果，合格とならなかった場合に受検する学力検査の選抜の種別及び受検地も○で囲んでください。
）

４ 「志望分野・学科」欄について（１）「推薦選抜」にて出願する方・第１志望から第３志望まで志望することができます。
・第２志望以下の志望しない分野欄には，斜線を引いてください。
（２）「特別推薦選抜」にて出願する方・記入不要です。
※「推薦選抜・特別推薦選抜」による志願者で，選抜の結果，合格とならなかった場合，「一般学力」
を受検する方は第２志望以下に斜線を引いてください。
「複数校志望受検制度」を受検する方は，第９志望まで志望することができますので，希望する学科を記入してください。第３志望以下の志望しない学科欄には，斜線を引いてください。
（３）「一般学力」または「帰国子女特別選抜」にて受検する方・第２志望以下に斜線を引いてください。

５ 「在籍（出身）学校等」欄について（１）卒業（修了）・卒業（修了）見込は，該当する方を◯で囲んでください。
（２）（その他）は，高等学校に在学又は就職している者に限り「◯年◯月から◯◯高等学校◯◯科に在学し現在に至る」等と記入してください。

検定料振込済証明書貼付欄◎取扱金融機関の収納印のある「検定料振込済証明書」を貼り付けてください。
（本人保管用の「受取書」は貼り付けな）
いでください。
・必ず金融機関の「受付窓口」で振り込ん（ＡＴＭ使用不可）
でください。
・取扱金融機関の収納印がない場合は無効
です。

受検番号

推薦選抜
出 願 区 分

出 願 分 野(○印を付けてください)（推薦選抜のみ）

特別推薦選抜

推

薦

※
第１志望

分野

第２志望

分野

第３志望

分野

書
令和

釧路工業高等専門学校長

年

月

日

殿
学 校 名
校 長 名

印

下記の者は，貴校の教育に適し，かつ，合格した場合には必ず貴校へ入学する意志がある者と認められるので，その理由を付して推薦します。

男 ・ 女
氏

名
生 年 月 日

平成

年

月

日生

入 学 意 志釧 路 高 専へ の
適 性・関 心

人

物

学

業

そ の 他
（生活態度等）

本校では，入学者受入方針(アドミッションポリシー)に沿った入学者の受け入れに努力しています。
記入に当たっては，募集要項３・４頁をご覧いただき，記載事項に留意された内容を記入してください。
なお，特筆すべき事項が多くある場合は別紙（任意様式）に記入の上添付してください。
※印欄は記入しないでください。

（パソコン入力用

推薦書出力用紙）令和 ３ 年度 釧路工業高等専門学校

個

人

調

査

学
籍
の
記
録

ふ

り

が

な

氏

卒

平成

名

年

卒業年月
平成

年

月

日生（性別

卒業見込

令和

）

業

月

備考（転学の記録など）
定
学年

教科

国

語

社

会

数

学

理

科

音

楽

美

術

保 健

１

２

体 育

技 術 ・ 家 庭
外

国

各
教

※

学校名及び所在地

評

２

受検番号

釧 路 工 業 高 等 専 門 学 校

出 願 先
１

書

語
ア

評定の合計

科

イ
ウ

４
３

出
欠
の
記
録

の
記
録

第３学年の学習に関する所見

１
２
３

第
２
学
年

６

基本的な生活習慣

思いやり・協力

健康・体力の向上

生命尊重・自然愛護

自主・自律

勤労・奉仕

責任感

公正・公平

創意工夫

公共心・公徳心

第
３
学
年

７
総
合
所
見
及
び
指
導
上
参
考
と
な
る
事
項

８ 志望校（次の４種類）の番号を，志望順に下欄に記入してください。
（合否には関係しません。）
志 【 １ 釧路高専 ２ 公立高校 ３ 私立高校 ４ その他の学校 】
望
第２志望
第３志望
校 第１志望

３
総
合
的
な
学
習
の
時
間
の
記
録

（注）１

欠席の主な理由

特
別
活
動
の
記
録

第
３
学
年
の
行
動
の
記
録

習

項目 出席しなければ 欠席日数
ならない日数

第
１
学
５ 年

の
学

学年

作成年月日

令和

年

月

日

記入者氏名
中学校
中学校長名
※印の欄は記入しないこと。

印

（手書き用）個人調査書の記入について
１ １の欄の「備考」には，外国から帰国した生徒についても，その旨を記入してください。
２ ２の欄は，次により記入してください。
(1) 第１学年及び第２学年については，生徒指導要録に記載されているものに基づいて記入すること。
(2) 第３学年については，出願の時点における学習状況を踏まえて記入すること。
(3) 「評定の合計」の欄は，次により記入すること。
ア の欄には，その学年の各教科の評定の合計を記入すること。
(ｱ) ○イ の欄には，○
ア の欄に記入した数を，第１学年及び第２学年についてはそれぞれ２倍(ｲ) ○した数を，第３学年については３倍した数を記入すること。
ウ の欄には，○
イ の欄に記入した数の全学年の総和（最高３１５，最低６３）を記入す
(ｳ) ○
ること。
(4) 「第３学年の学習に関する所見」については，第３学年における観点別学習状況の各教科の評価を含め，各教科全体を通して見られる特徴などにおいて，特に顕著な事項について記入
してください。
３ ３の欄には，第３学年の総合的な学習の時間における学習活動の内容，並びに出願者がその学習活動を通して身に付けた力などについての顕著な事項を記入してください。
４ ４の欄の「欠席の主な理由」の欄は，具体的に記入してください。
５ ５の欄には，例えば，特別活動における学級・生徒会の委員経験，学校行事の活動状況などを記入してください。
６ ６の欄は，第３学年について出願の時点までの状況を踏まえて該当する箇所に「〇」を記入してください。
７ ７の欄には，個人調査書の１から６までの各欄に記載されていない事項，例えば，出願者の特徴・特技，学校内外における奉仕活動，表彰を受けた行為や活動（文化活動・スポーツ活動等），出願者の成長に関わる総合的な所見など，出願者の長所を把握する上で参考となるような事柄や進歩の状況について記入してください。また，学力検査を実施しない各教科のそれぞれの学習の成果が選抜の資料として十分生かされるよう，特に顕著な事項があれば記入してください。
８ 過年度卒業生については，生徒指導要録に基づいて記入してください。ただし，２の欄「第３学年の学習に関する所見」及び３の欄「総合的な学習の時間の記録」は，斜線を引いてください。
※道立高等学校入学者選抜に係る個人調査書と同様の様式となっています。

（パソコン入力用個人調査書出力用紙）














































専門学校入学者募集要項（帰国子女特別選抜）」により出願してください。
２ ２の欄は，次により記入してください。
(1) 第１学年及び第２学年については，生徒指導要録に記載されているものに基づいて記入（パソコン入力用）
すること。
(2) 第３学年については，出願の時点における学習状況を踏まえて記入すること。
(3) 「評定の合計」の欄は，次により記入すること。

個人調査書の記入について
ア の欄には，その学年の各教科の評定の合計を記入すること。
(ｱ) ○イ の欄には，○
ア の欄に記入した数を，第１学年及び第２学年についてはそれぞれ２倍(ｲ) ○１ １の欄の「備考」には，外国から帰国した生徒についても，その旨を記入してください。
した数を，第３学年については３倍した数を記入すること。
２ ２の欄は，次により記入してください。
ウ の欄には，○
イ の欄に記入した数の全学年の総和（最高３１５，最低６３）を記入す(ｳ) ○(1) 第１学年及び第２学年については，生徒指導要録に記載されているものに基づいて記入
ること。
すること。
３(2)Ａの欄は，次により記入してください。
第３学年については，出願の時点における学習状況を踏まえて記入すること。
(1) 「推薦選抜」にて出願する場合は，第１志望から第３志望まで志望することができます。
(3)「評定の合計」の欄は，次により記入すること。
ア の欄には，その学年の各教科の評定の合計を記入すること。
(ｱ)「北海道内４高専の複数校志望受検制度による選抜」○(2)
においては，４校併せて第１志望～第イ の欄には，○
ア の欄に記入した数を，第１学年及び第２学年についてはそれぞれ２倍(ｲ)９志望まで志望することができます。
○
した数を，第３学年については３倍した数を記入すること。
(3) 第２志望以下の志望しない学科欄には，斜線を引いてください。
ウ の欄には，○
イ の欄に記入した数の全学年の総和（最高３１５，最低６３）を記入す(ｳ) ○４ Ｂの欄には，第３学年における観点別学習状況の各教科の評価を含め，各教科全体を通してること。
見られる特徴などにおいて，特に顕著な事項について記入してください。
(4)「第３学年の学習に関する所見」については，第３学年における観点別学習状況の各教科の５ ３の欄には，第３学年の総合的な学習の時間における学習活動の内容，並びに出願者がその評価を含め，各教科全体を通して見られる特徴などにおいて，特に顕著な事項について記入
学習活動を通して身に付けた力などについての顕著な事項を記入してください。
してください。
３
６ ３の欄には，第３学年の総合的な学習の時間における学習活動の内容，並びに出願者がその４の欄の「欠席の主な理由」の欄は，具体的に記入してください。
学習活動を通して身に付けた力などについての顕著な事項を記入してください。
７ ５の欄には，例えば，特別活動における学級・生徒会の委員経験，学校行事の活動状況など
４ ４の欄の「欠席の主な理由」の欄は，具体的に記入してください。
を記入してください。
５ ５の欄には，例えば，特別活動における学級・生徒会の委員経験，学校行事の活動状況など
８ ６の欄は，第３学年について出願の時点までの状況を踏まえて記入してください。
を記入してください。
９ ６の欄は，第３学年について出願の時点までの状況を踏まえて該当する箇所に「〇」を記入
７の欄には，個人調査書の１から６までの各欄に記載されていない事項，例えば，出願者の６
特徴・特技，学校内外における奉仕活動，表彰を受けた行為や活動（文化活動・スポーツ活動
してください。
，出願者の成長に関わる総合的な所見など，出願者の長所を把握する上で参考となるような
７等）
７の欄には，個人調査書の１から６までの各欄に記載されていない事項，例えば，出願者の特徴・特技，学校内外における奉仕活動，表彰を受けた行為や活動（文化活動・スポーツ活動
事柄や進歩の状況について記入してください。また，学力検査を実施しない各教科のそれぞれ
等），出願者の成長に関わる総合的な所見など，出願者の長所を把握する上で参考となるようなの学習の成果が選抜の資料として十分生かされるよう，特に顕著な事項があれば記入してくだ
事柄や進歩の状況について記入してください。また，学力検査を実施しない各教科のそれぞれさい。
の学習の成果が選抜の資料として十分生かされるよう，特に顕著な事項があれば記入してくだ
10 過年度卒業生については，生徒指導要録に基づいて記入してください。ただし，Ｂの「第３さい。
８学年の学習に関する所見」の欄及び３の「総合的な学習の時間の記録」欄は，斜線を引いてく
過年度卒業生については，生徒指導要録に基づいて記入してください。ただし，２の欄「第３ださい。
学年の学習に関する所見」及び３の欄「総合的な学習の時間の記録」は，斜線を引いてください。
※「受検番号」欄，「出願先」欄，「Ａ 志望分野（学科）」欄及び「８ 志望校」欄以外は，道立※道立高等学校入学者選抜に係る個人調査書と同様の様式となっています。
高等学校入学者選抜に係る個人調査書と同様の様式となっています。

※パソコン入力による場合は，この用紙の表面に印刷したものを提出してください。
※様式は，本校ホームページよりダウンロードできます。
http://www.kushiro-ct.ac.jp/

推薦らなかった場合に受検する学力検査の受検地も〇で囲んでくだ 受 検 受らなかった場合に受検する学力検査の受検地も〇で囲んでくだ
地検 地
学
さい。 さい。
力

ここも切り離さずに提出してください。
ここも切り離さずに提出してください。

立（７cm×５cm）（７cm×５cm）

い。

以内に撮影したもの。
以内に撮影したもの。

☆脱帽上半身正面向き，出願前３か月☆脱帽上半身正面向き，出願前３か月い。

ないよう全面にのり付けしてくださないよう全面にのり付けしてくださ

この大きさに写真を切って，剥がれこの大きさに写真を切って，剥がれ（写真貼付欄）（写真貼付欄）中学校中学校立

立

１２：１０～１３：００
１２：１０～１３：００
３
数
学
数
学
１３：５０～１４：４０
１３：５０～１４：４０
４
国
語
国
語
１５：１０～１６：００
１５：１０～１６：００
５
社
会
社
会

４

５

１０：５０～１１：４０
１０：５０～１１：４０
２
英
語
英
語

９：３０～１０：２０
９：３０～１０：２０
１
理
科
理
科

３

２

１

（集合時刻
別紙のとおり）（集合時刻
別紙のとおり）

令和３年２月２１日（日）令和３年２月２１日（日）学力選抜・帰国子女選抜
学力選抜・帰国子女選抜

集合時刻・面接時刻は別紙のとおり
集合時刻・面接時刻は別紙のとおり

中学校中学校

分野・学科
分野・学科

学 函館
釧路 苫小牧函館 苫小牧
釧路
旭川 旭川
力 帯広
札幌 北見
帯広 東京
北見 東京
札幌

推
釧路 釧路
札幌 札幌
帯広 帯広
北見 北見
薦

推薦選抜・特別推薦選抜
推薦選抜・特別推薦選抜
令和３年１月２３日（土）令和３年１月２３日（土）在籍（出身）学校等
在籍（出身）学校等

立

在籍（出身）学校等
在籍（出身）学校等

第１志望分野等
第１志望分野等

推
薦
受 検受
地検 地
学
力
ふりがな
ふりがな
氏 名氏 名

分野・学科
分野・学科

学 函館
釧路 苫小牧函館 苫小牧
釧路
旭川 旭川
力 帯広
札幌 北見
帯広 東京
北見 東京
札幌

※

推薦・特別推薦・学力・複数校・帰国子女
選抜区分推薦・特別推薦・学力・複数校・帰国子女
選抜区分

受検番号
受検番号
※

ふりがな
ふりがな
氏 名氏 名

第１志望分野等
第１志望分野等

なお，推薦・特別選抜の志願者は，推薦選抜の結果合格内定とな
なお，推薦・特別選抜の志願者は，推薦選抜の結果合格内定とな

推
釧路 釧路
札幌 札幌
帯広 帯広
北見 北見
薦

推薦・特別推薦・学力・複数校・帰国子女
選抜区分推薦・特別推薦・学力・複数校・帰国子女
選抜区分

・「選抜区分」「受検地」欄は，該当するものを○で囲んでください。
・「選抜区分」「受検地」欄は，該当するものを○で囲んでください。

し学科に○印を付けて下さい。
し学科に○印を付けて下さい。

入し分野に○印を，その他の選抜で受検する場合は創造工と記入 受検番号
入し分野に○印を，その他の選抜で受検する場合は創造工と記入
受検番号※

・志望欄については，推薦選抜にて受検する場合は希望分野名を記・志望欄については，推薦選抜にて受検する場合は希望分野名を記※

受 受 検 検 票 票

写 写 真 真 票 票

・「受検票・写真票」は，切り離さずに提出してください。
・「受検票・写真票」は，切り離さずに提出してください。

・※欄は，記入しないでください。
・※欄は，記入しないでください。

令和３年度
令和３年度
釧路工業高等専門学校
釧路工業高等専門学校
入 学入 志学 願志 者願 者

令和３年度
令和３年度
釧路工業高等専門学校
釧路工業高等専門学校
入 学入 志学 願志 者願 者

受検票・写真票の記入上の注意
受検票・写真票の記入上の注意

受 検 上 の 注 意
１ 面接及び学力検査の際は，この受検票を常に携帯してください。
２ 検査場に出入りする時は，受検票を係員に提示してください。
３ 受検票を紛失又は当日忘れた場合は，直ちに入試本部に申し出て，再交付を受けてください。
４ 学力検査の際は，机上には受検票，ＨＢ，消の黒鉛筆（シャープペンシルは不可）
しゴム，その他許可された物のみを置き，その他の持ち物はカバン等に入れて椅子の下に置いてください。
５ 学力検査の遅刻者は，検査開始後２０分まで入室を認めます。
６ 上履きは，不要です。

受検番号 ※
令和３年度

釧路工業高等専門学校入学志願者

自 己 ア ピ ー ル 書
中学校名

立

中学校

生徒氏名
１．募集要項９頁「２．出願資格」（６）～（９）に記載されている要件のうち，当てはまる
要件の番号と，活動・資格等について記入してください。
要件の番号 （）

活動・資格等 （）

２．上記の活動，資格等取得のためにあなたがした努力などのアピールポイントを３００文字程度で記入してください。(20×20

横書)

100

200

300

400

※上記の「優秀な成績」または「取得した資格」を証明する書類（賞状・合格通知等）のコピーを添付してください。（（９）については、出身校長名での証明を添付願います。）

受検
番号

※

釧路工業高等専門学校入学志願者〔帰国子女特別選抜〕

海 外 在 住 状 況 説 明 書
令和
釧路工業高等専門学校長

年

月

殿

志願者名
保護者名

㊞

下記の記載事項は，事実と相違ないことを誓約いたします。

記
１．海外在住地名（国名）２．出 国 期 日

平成・令和

年

月

日

３．帰 国 期 日

平成・令和

年

月

日

４．海外在住期間年月

５．出国前・海外在住中・帰国後の教育歴
学

校

名

学校所在地
（国・都市名）【備考】特に参考になることがあれば，ご記入ください。

期

間

日

検定料振込金

額

和

￥

1

年

6

千

5

月

0

0

日

円

金

令

額

和

￥

1

年

6

千

5

月

0

0

日
円

取扱銀行
へのお願い

（取扱銀行→依頼人→高専）（取扱銀行→依頼人）

印

印

紙

⑶ ⑵ ⑴
金頼収し太
額人納て枠
振込先
振込先
北陸銀行釧路支店
北陸銀行釧路支店
のに印く内
銀 行
銀 行
訂おはだを
正返１さ打
普通 口座番号
普通 口座番号5062100
5062100
しし・い電
受取人
受取人
てく２。し
独立行政法人
独立行政法人
あだ・）て
■
（
■
（
■
■
国立高等専門学校機構本部
国立高等専門学校機構本部
るさ３ く
■
納
■
銀
■
■
■ ご依頼人付■ もいに だ
ご依頼人
■
■
行
の。も さ
■
後
■
（出願者）
（出願者）
■
■
は れ い
■
本
■
切
■
■
令和３年度
令和３年度
受 な 。
■
人
■
（
■
■
り
■ 選抜区分
切■ 付 く 必選抜区分
推
薦・特別推薦・学力
推 薦・特別推薦・学 力
■
■
け 正 ず
■
り
■
■
（いずれかに○を付けてください。） ■（いずれかに○を付けてください。） 離
な 確 依
■
離
■
■
■
い に 頼
■
し
■
し
円
〔注意〕
■
■
手数料
■
）
■ で 押 人）・振込みには必ずこの振込用紙を使用してください。
（消費税込）
く 印 の・本票は，出願期間内に出願書類に貼り付けし，高専に提出してだ し, 氏
上記の金額正に
ください。
さ
名
銀行収納
受取りました。
・本票に，取扱銀行収納印が無い場合は無効です。
い １ （
扱
。
・
カ
（取扱店）
銀行収納
２ ナ
扱
各 ）
銀行
票 を
は 打
依 電
支店

金

令

検定料振込済証明書（出願者が高専へ提出する ） （兼手数料） 受 取 書（本人保存）

取

取

帰国子女

複数校

一般学力

特別推薦

推薦

月

日

振込指定

5062100

ご
依 氏名（漢字）頼人 （住所）〒
（
出
願
者
）
Tel

独立行政法人
国立高等専門学校機構本部ド ク ）コ クリ ツコウト ウセ ンモンガ ッコ ウキ コウ ホンブ

口座番号

北 陸 銀 行 釧 路 支 店

年

普通預金

令和

金
種
内
訳

50

100

500

1,000

5,000

10,000

他手

円

金
枚
枚

内
当手
訳

現

額

金

千

銀行収納

取扱銀行保管

扱

0 つり銭

00 合

円

計

1
00

5
000

10
000

円

0 000

円

0

円

円

￥ 1 6 5 0 0

手数料

科 目

令和３年１月 19 日（火）～令和３年２月５日（金）令和２年 12 月 14 日（月）～令和３年１月 13 日（水）

電 信 扱

○振込期間

振 込 依 頼 書（取扱店保存）

氏名（カナ）

受 取 人

振込先銀行

依 頼 日

電信扱

※ここから切り離して使用してください※入学検定料を郵便局（ゆうちょ銀行）から振り込む場合の注意点
入学検定料は郵便局（ゆうちょ銀行）からも振り込むことができますが，以下の条件を満たす必要がありますので，ご注意ください。
１）ゆうちょ銀行から他の金融機関への振込は口座からのみ可能で，現金による振込はできません。ご利用の際は，『通帳とお届け印』または『キャッシュカード』が必要です。
２）ゆうちょ銀行から他の金融機関への振込は募集要項に添付されている振込依頼書を使用することはできません。
窓口で「ゆうちょ銀行専用の振込依頼書」を受け取り，記入いただく必要があります。
３）振込後は「振替払出請求書預金口座振替による振込受付書」を受領してください。
４）「振替払出請求書預金口座振替による振込受付書」を，入学願書の裏面に貼り付けてください。

ご依頼人欄（３ヶ所）を記入の上，願書提出までに，金融機関でお支払いください。
検定料振込済証明書は，入学願書の裏面の所定の位置に貼り付けてください。

取

検定料振込依頼書

印

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受検
番号

殿
受検
番号

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受検
番号

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３７４円
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番号

釧路工業高等専門学校
学生課修学支援係

釧路市大楽毛西2丁目32番1号
郵便番号 084−0916
電話番号（0154）57−7222

0 8 4 0 9 1 6

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