※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

別添１－２

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業報告書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化，打ち合わせ等の開催頻度，体制づくり）
への参入又は拡充に取り組む医療機
関等の連携強化を図るための取組

・登録医療機関において、打ち合わせ会議が定例で実施できなかった。

鹿島医師会

グループ名：神栖地区チーム実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）
連絡調整、情報提供

・登録医療機関が在宅医療を行っている利用者に対し、主治医が対応できない事情が発生した場合に代わりに対応できるようにそれぞれの医療機関ごとに調整窓口を設置し、相互に協力し合う体制の構築を行い在宅医療の取り組みを推進

永木外科胃腸科医院

かしまなだ診療所

神栖済生会病院（訪問診療）にへいなかよしクリニック

した。
・後方支援病院と連携し、急変時や医療機関の看取りの希望の受け入れなど、患者様、ご家族様の希望に寄り添った柔※グループ内の取組 軟な対応ができるよう支援体制を構築中。
・登録医療機関の情報共有については ICT を活用していきます。具体的な連携のツールとしては、タブレット等で「メに関すること。
ディカルケアステーション（MCS）」の完全非公開型

済生会訪問看護ステーション（訪問看護）

かみす中央メディカルクリニック

急変時への受け入れ支援

退院患者様への在宅医療提供

医療介護専用 SNS を利用します。患者様の状態の写真撮影等、迅速かつ的確な情報共有目的で活用し、より密な連携を図った。

後方支援病院（神栖済生会病院）・入退院支援が円滑にすすめられるよう退院前カンファレンスの参加など医療連携を図った。

２

在宅医療を提供する連携体制として必要な拠点機能を担う取組

記載のポイント（調整を行う者の明確化、打ち合わせ等の開催頻度、グループ内の取組課題を地域に提案）

全体会議開催（1 回/年）

全体会議開催（1 回/年）

係づくりの場、多職種間の情報共有の場としていきます。※状況に応じオンライン会議を開催するなどより多くの職種定例会 随時

定例会 随時の参加を促した。

症例検討会随時

症例検討会随時・神栖済生会病院総合診療科医師が企画者となり、多職種研修会「かみすココで会議」の開催を通じて、顔の見える関・電話、FAX、メール、ICT による（MCS）、オンライン会議など連携しやすい方法を確認し、情報交換を行います。

※地域との連携に関すること。

随時・退院時には退院前カンファレンスを開催し、多職種に参加いただき患者様の情報共有、入退院支援が円滑にすすめら随時れるよう在宅医療の支援へとつなげていきます。

随時

随時

・協定医師参加の全体会議を開催し、実績報告、現状の受け入れ体制等を共有した。

３・鹿島医師会、神栖市、潮来保健所の後援で、地域住民を対象とした在宅医療に関する市民公開講座「終活フェス」を0回
0回

年１回
年１回

年１回
年１回

感染予防の徹底を行い、集合方式で開催できた。
（年 １回）

随時

随時

随時

在宅医療についての普及啓発活動等

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）の取組

・「在宅医療をご存じですか？」の三つ折りパンフレットを市民に対して配布した。引き続き在宅医療についての啓発活動を行います。

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・永木外科胃腸科医院

212 名

215 名

100 名

・にへいなかよしクリニック

31 名

33 名

22 名

・かしまなだ診療所

24 名

26 名

18 名

・かみす中央メディカルクリニック

103 名

106 名

116 名

・神栖済生会病院

55 名

60 名

48 名

連携する医療機関内の合計

425 名

440 名

304 名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数

医療機関名※医療機関ごとに記載

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・永木外科胃腸科医院

合計回数:1800 回(うち往診:1500 回、訪問診療: 300 回)

合計回数:1800 回(うち往診:1500 回、訪問診療:300 回)

合計回数:900 回(うち往診:180 回、訪問診療:720 回)

・にへいなかよしクリニック

合計回数: 146 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 146 回) 合計回数: 146 回(うち往診: 1 回、訪問診療:145 回) 合計回数:114 回(うち往診:1 回、訪問診療:113 回)

・かしまなだ診療所

合計回数: 134 回(うち往診: 16 回、訪問診療:118 回) 合計回数: 136 回(うち往診: 16 回、訪問診療:120 回) 合計回数:120 回(うち往診:9 回、訪問診療：101 回)

・かみす中央メディカルクリニック

合計回数:1,332 回(うち往診:53 回、訪問診療:1279 回)

合計回数: 1335 回(うち往診:55 回、訪問診療:1280 回)

・神栖済生会病院

合計回数: 333 回(うち往診: 52 回、訪問診療: 281 回)

合計回数:335 回(うち往診:53 回、訪問診療:282 回) 合計回数: 277 回(うち往診:31 回、訪問診療:246 回)

連携する医療機関内の合計

合計回数:3,745 回(うち往診:1,621 回、訪問診療: 2,124 回)

合計回数: 3752 回(うち往診:1625 回、訪問診療:2127 回)

合計回数:1,299 回(うち往診:75 回、訪問診療:1,224 回)

合計回数:2,710 回(うち往診: 296 回、訪問診療:2,404 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・永木外科胃腸科医院

死亡患者数:

16 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

32 名(うち医療機関以外:0名)

・にへいなかよしクリニック

死亡患者数:

3 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

3 名(うち医療機関以外:0名)

・かしまなだ診療所

死亡患者数:

1 名(うち医療機関以外:1 名)

死亡患者数:

1 名(うち医療機関以外:1名)

・かみす中央メディカルクリニック

死亡患者数:

4 名(うち医療機関以外:2 名)

死亡患者数:

14 名(うち医療機関以外:14 名)・神栖済生会病院

死亡患者数:

21 名(うち医療機関以外:19 名)

死亡患者数:

3 名(うち医療機関以外:

3

死亡患者数:

53 名(うち医療機関以外:

連携する医療機関内の合計

死亡患者数:

45 名(うち医療機関以外:22 名)名)

18 名)

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４ グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ））

取組目標（令和３年度）

実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）

差（Ｂ）－（Ａ）

数

415 件

420 件

414 件

－6 件

急変時の受入数

61 件

70 件

41 件

－29 件

逆120 件

150 件

173 件

23 件

紹介
紹介数