J Cardiol 2004 Jun; 43（6）: 267 – 271

活動期感染性心内膜炎・大動脈弁輪膿瘍症例に対する同種弁による大動脈基部置換 : 単一施設における経験
今中和人

許俊 鋭

Aortic Root Replacement Using an
Allograft for Active Infective
Endocarditis With Periannular
Abscess: Single Center Experience
Kazuhito

IMANAKA, MD

Shunei KYO, MD, FJCC

¸本＊眞一

Shinichi

TAKAMOTO, MD, FJC ＊本 村昇＊

NoboruMOTOMURA, MD＊

渋沢沙喜子＊

SakikoSHIBUSAWA, MD＊

荻原正規

Masanori

OGIWARA, MD

五條理志

SatoshiGOJO, MD

朝野晴彦

Haruhiko

ASANO, MD

加藤雅明

Masaaki KATO, MD

西村

元延Motonobu

横手祐二YujiNISHIMURA, MD
YOKOTE, MD, FJCC

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. Results of aortic root replacement using an allograft for active infective endocarditis in theaortic position and periannular abscess were studied.
Methods. Aortic root replacement using a cryopreserved aortic allograft was performed 13 times in 12patients（9 men, 3 women, mean age 52.8 years）at Saitama Medical School. Allografts were obtained fromthe Tokyo University Tissue Bank. Infection affected the prosthetic valve in 6 patients and the native valve
in 7. Causative organisms were Staphylococci in 7 patients, Streptococci in 2, and unknown in 4. New
York Heart Association functional class was Ⅱ in 2 patients, Ⅲ in 3, and Ⅳ in 8. Six patients required
inotropic support. Four were mechanically ventilated. Two were in a state of profound shock. Four had
multiple organ failure. Surgery was conducted under hypothermic cardiopulmonary bypass and cardioplegic arrest. Allograft was sewn into place by monofilament continuous sutures. Carrel patch technique
was used for coronary artery reconstruction. Five patients underwent concomitant procedures（replacementof the ascending aorta in 2 patients, coronary artery bypass grafting in 1, mitral valve repair in 1, pulmonary artery reconstruction in 1）.
Results. Duration of surgery, cardiopulmonary bypass, and aortic clamping were 507 ± 154, 307 ± 111,and 189 ± 49 min, respectively. Two patients required intraaortic balloon pumping, and one required percutaneous cardiopulmonary support. Two patients in a state of shock died（hospital mortality : 15.4%）.
Duration of mechanical ventilation was 2.9 ± 3.7 days. Intensive care unit stay was 4.6 ± 5.5 days, andhospital stay was 61 ± 26 days. One patient died of cancer 18 months later. One patient required reoperation 11 months later. Including operative death cases, cumulative survival at 2 years was 66.5% and freedom from cardiac events was 72.7%.
Conclusions. Aortic root replacement with an allograft yielded acceptable clinical results.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2004 Jun ; 43（6）: 267−271──────────────────────────────────────────────
埼玉医科大学 心臓血管外科 : 〒 350−0495 埼玉県入間郡毛呂山町毛呂本郷 38 ; ＊東京大学大学院医学系研究科 心臓外科呼吸器外科，東京
Department of Cardiovascular Surgery, Saitama Medical School, Saitama ; ＊ Department of Cardiothoracic Surgery, Graduate School ofMedicine, Tokyo University, Tokyo
Address for correspondence : IMANAKA K, MD, Department of Cardiovascular Surgery, Saitama Medical School, Morohongo 38,Moroyama-machi, Iruma-gun, Saitama 350−0495
Manuscript received December 8, 2003 ; revised February 2, 2004 ; accepted April 14, 2004

267

268

今中・許・¸本 ほか

Key Words
Aortic valve allograft, periannular abscess
Cardioplegia

Endocarditis infective

出され，ブドウ球菌では 1 例を除いて術中検体からもはじめに検出され，連鎖球菌では 2 例とも術中検体は培養陰性

感染性心内膜炎は今日でも重篤な疾患である．とくであった．New York Heart Association（NYHA）機能分に弁周囲構造に感染が波及している場合には，再発し類は，Ⅱ度以下が 2 例，Ⅲ度が 3 例，Ⅳ度が 8 例でて最終的に救命できない症例もまれではない．欧米であった．6 例で術前カテコラミンを投与し，4 例で人は，重症感染性心内膜炎症例に対する同種弁（allo-工呼吸管理を要し，2 例はショック状態であった．な

1,2）

graft）の有用性が 1980 年代から指摘されていた．関お，シ ョ ックは肺水腫・乏尿を伴う収縮期血圧係者の献身的努力により，我が国でもようやく近年，80 mmHg 未満の状態と定義し，カテコラミン投与と限られた症例に対しては同種弁を用いた手術が行いう

人工呼吸によってこの状態から脱しえた症例は除外しるようになってきた．過去 3 年間に当院で実施した，た．また，臓器不全の定義を腎不全は血清クレアチニ

弁輪膿瘍を伴う大動脈弁位感染性心内膜炎に対する，ンが 3.0 mg/dl を超える上昇，肝不全は血清 GOT か凍結保存同種弁による大動脈基部置換の手術成績を検GPT が 200 IU/l，総ビリルビンが 5.0 mg/dl を超える上昇，呼吸不全は room air で動脈血酸素分圧が 60 Torr 未討した．

対象と方法
2000 年 10 月− 2003 年 9 月の 3 年間で，埼玉医科大学で手術を行った活動期感染性心内膜炎症例（Manhas3）

満とし，心臓以外の複数の臓器不全を呈する場合を多臓器不全とした．多臓器不全は 4 例に認められた（Table 1）．
手術は中等度〜超低体温人工心肺使用，初回のみ晶

ら の基準による）は 29 例で，うち大動脈弁位症例は質性心筋保護液，2 回目以降は血液性心筋保護液の反16 例であった．このうち，僧帽弁が著しく侵されて復投与（順行＋逆行）下に，感染組織を徹底的に掻爬，おらず，術前検査で大動脈弁位に弁輪膿瘍が指摘され開放したのち，同種弁による大動脈基部置換を行った．

た 12 例［男性 9 例，女性 3 例，平均年齢 52.8（範囲 35−

同種弁の左室流出路への縫着は 3-0 または 4-0 のモノ72）歳］に対して大動脈弁同種弁を用いて手術を行った

フィラメント糸の連続縫合を基本とした．冠動脈再建が，うち 1 例が 11 ヵ月後に再発により再手術を要しは 5-0 モノフ ィラメント糸の連続縫合による Carrelたので，手術は計 13 回施行した．同種弁はすべて東パッチ法を基本としたが，3 例で直接は届かず，同種京大学組織バンクから提供を受けた．上記の期間中，弁の弓部分枝による間置4）を要した．また，同時に上大動脈弁位の弁輪膿瘍の存在は，全例の術前に診断で行大動脈置換を 2 例，冠動脈バイパスを 1 例，僧帽弁きた．

形成を 1 例，肺動脈形成を 1 例併施した．上行大動脈

同種弁については，東京大学組織バンクへ使用申請

置換を行った症例では，遠位側は超低体温体循環停する時点で，現時点では保険医療材料ではないことも止・逆行性脳灌流下に open distal で吻合した．全例に含めて十分インフォームド・コンセントを取り，サイ抗生物質を術後 6 週間以上静注した．ワルファリンはズは，人工弁サイズかエコー図検査法で計測した弁輪投与せず，抗血小板薬を半年から 1 年間投与した．

径を参考に，同種弁を 1 つ準備して手術に臨んだ．人
工弁感染は 6 例，自己弁感染は 7 例で，自己弁感染の1 例は冠動脈バイパスの術後で，グラフト狭窄を合併していた．起炎菌はブドウ球菌が 7 例（6 例がメチシリ

データは平均±標準偏差で示し，生存率，心事故回避率の算出には Kaplan-Meier 法を用いた．

結果ン耐性で，黄色ブドウ球菌が 3 例，その他が 4 例），手術時間は 507 ± 154（範囲 300−750）分，人工心肺連鎖球菌が 2 例（α溶連菌が 1 例，Peptococcus が 1 例）

時間は 307 ± 111（範囲 193−521）分，大動脈遮断時間で，4 例は培養陰性であった．陽性例は血液培養で検は 189 ± 49（ 範囲 124−288）分，最低直腸温は 25.1 ±J Cardiol 2004 Jun; 43（6）: 267 – 271

大動脈弁輪膿瘍に対する同種弁大動脈基部置換269

Table 1 Preoperative condition of the patients
CaseNo.

Age（yr）

150

PVE

272

PVE

338

NVE

454

NVE

569

NVE

Diagnosis

NYHA

Otherorgan
failureInotrope

Respirator

Staph

Ⅳ−＋−−Strept

Ⅱ−−−MVP

StreptⅢ−−−−?

Ⅲ−−−−

Staph

Ⅳ

Renal＋−Asc. Ao. repl.

Renal,
hepatic＋＋

CABG

Organism

Concomitant
procedure

671

NVE

StaphⅣ（shock）

759PVE

Staph

Ⅳ−−−−Renal,
hepatic＋＋PA plasty

835NVE?

Ⅳ（shock）

964

NVE

StaphⅣRenal,
hepatic＋＋−1057PVE

Staph

ⅣRenal＋＋Asc. Ao. repl.

1151

NVE

Staph

Ⅳ

−−−−12-135PVE?

Ⅲ−−−−12-236PVE?

Ⅱ−−−−

PVE＝prosthetic valve endocarditis ; NVE＝native valve endocarditis ; Staph＝Staphylococcus ; Strept＝Streptococcus ; NYHA＝New York Heart Association functional class ; MVP＝mitral valve plasty ; Asc. Ao. repl.
＝replacement of the ascending aorta ; CABG＝coronary artery bypass grafting ; PA＝pulmonary artery.

3.3（範囲 18.7−28.5）°
C であった．無輸血手術は 1 例のは 4.6 ± 5.5（範囲 1−14）日であった．過半数の症例でみであった．

術後 2−3 週に 38 °C 以上の発熱があり，1 例では細菌性術前にショック状態に陥った 2 例（15.4%）が入院死塞栓を疑う四肢小膿瘍が発生したが，保存的治療で治亡した．1 例はイレウス・大腸穿孔による腹膜炎で，癒した．全例，細菌培養は陰性であった．これらの経1 例は縦隔炎のため，それぞれ 4 ヵ月後と 1 ヵ月半後過もあり，術後入院期間は 61 ± 26（範囲 43−114）日でに死亡した．2 例とも病理解剖を行ったが，感染性心あった．

内膜炎再発の所見はなかった．前者は一時，集中治療

平均追跡期間 18.8 ± 12.2（範囲 4−39）ヵ月の間に，1室を退室するまでに回復したが，1 ヵ月半後にイレウ例が 1 年 6 ヵ月後に癌死した．また，起炎菌不明の 1スになり，敗血症性ショックから生じた多臓器不全を例が突然生じた近位側縫合不全と Valsalva 洞穿孔によ克服できなかった．後者は大動脈−肺動脈瘻が生じてる仮性瘤形成・同種弁弁逆流のため，11 ヵ月後に再いたために肺動脈形成を同時に施行したが，肺動脈壁手術を要した．この 1 例以外，最長 3 年の経過観察でが脆弱で出血をきたし，その修復などで右室流出路狭有意の弁狭窄や逆流は認められず，再手術した 1 例の窄気味になって右心不全が遷延した．これに対してみが NYHA 機能分類Ⅱ度，他の全例が NYHA 機能分1ヵ月後に肺動脈基部置換を行ったが，その後縦隔炎類Ⅰ度で，通常の社会生活を送っている．塞栓症，出を生じて死亡した．1 例で大動脈内バルーンパンピン血など，そのほかの弁関連合併症はみられなかった．

グ，1 例で大動脈内バルーンパンピングと経皮的心肺手術死亡例を含めた 2 年の累積生存率は 66.5%，心事補助装置補助を要したが，いずれも 2 週間以内に離脱

故回避率は 72.7%（Fig. 1）で，手術死亡を除くと生存できた．その他の合併症は，再開胸止血術が 4 例，肺率が 80.0%，心事故回避率が 87.5% であった．

炎が 1 例にみられ，術前から腎機能障害が認められた4 例で術後に持続透析を要した．生存例は 2.9 ± 3.7（範囲 0−10）日で人工呼吸を離脱し，集中治療室滞在
J Cardiol 2004 Jun; 43（6）: 267 – 271

考察

近年，当院の感染性心内膜炎手術症例は明らかに重270

今中・許・¸本 ほか満足できる成績と考える．しかし，同種弁でも克服不1

能な感染があることも事実で，再手術の 1 例は，一貫0.8して培養でも血清学的にも起炎菌は不明だが，感染再発の可能性が高い．この症例は原因不詳の大動脈弁閉0.6

鎖不全症に対して他院で人工弁を用いた手術を 2 回受0.4

け，その都度早々に弁周囲逆流が生じた難治例で，さらなる経過観察を要する．他の症例は心不全も弁関連0.2

合併症もなく，中期成績は良好だが，経験症例数も少0.0

ないうえ，同種弁の劣化が多くみられるようになるの
0510152025303540（months）

は，さらに年数を経てからであり5,6,11），今後も慎重な経過観察を要する．

Fig. 1 Estimated freedom from cardiac events

なお，我が国の同種弁の供給は著しく不足してい12）

る うえ，組織バンクの運営は一部の医師たちの献身症化しており，心不全と感染症をある程度改善して手的奉仕に依存しているという現状がある．今回の死亡術を行っている症例は全体の 1/3 程度に減少し，逆に例は 2 例とも，同種弁が必要か否かを検討していた入心不全も感染症もコントロール不能で，緊急・準緊急

院後 1 週間内外の間に急変した症例であり，比較的安で手術をした症例がほぼ同頻度の割合を占める．ブド

定した状態で入院しながら，状態が極端に悪化してかウ球菌感染性心内膜炎や人工弁感染が増えていることらの手術となったことが悔やまれる．また quality con-がおそらく関係していると思われる．このような症例

trol の問題や，現時点では同種弁は特定保険医療材料

ではしばしば弁輪膿瘍を合併し，外科治療上で深刻なとしてコスト請求ができず，組織バンクへの経済的負問題となる．

担が大きいことなど，ほかにも解決すべき課題は山積

当院では 2000 年より同種弁の使用を開始した．弁している．我が国においても必要な症例に対しては同輪膿瘍を伴う大動脈弁位感染性心内膜炎に対する基本種弁が積極的に使えるよう，制度を整備し，同種組織術式は大動脈基部置換である．この術式は弁のみを置の提供をさらに盛り立てていく必要があると考える．

換する subcoronary 法に比べて手術規模は大きいが，結感染組織の徹底的な掻爬・開放が可能となる．また，遠隔期の同種弁の弁逆流も少ない5,6）．

語

12 例の弁輪膿瘍を合併した大動脈弁位の感染性心人工弁で手術していた時代の，当院の弁輪膿瘍を伴内膜炎症例に対して，13 回の凍結保存大動脈同種弁

う大動脈弁位感染性心内膜炎症例の入院死亡率はを用いて大動脈基部置換を行った．患者の重症度を考

7）33.3% であった ．今回の死亡率は 15.4% と半分未満慮すれば，おおむね満足できる成績が得られた．必要に低下し，近年の欧米の多数例での治療成績の報な症例に対しては同種弁が積極的に使えるような体制

8−10）

告と同等にまで向上した．さらなる向上を目指しの確立が急務である．ていくつもりではあるが，患者の重症度を勘案すれば

要目

約的 : 弁輪膿瘍を伴う大動脈弁位感染性心内膜炎に対する，凍結保存同種弁による大動脈基部置換の手術成績を検討した．
方法 : 埼玉医科大学で感染性心内膜炎に対して同種弁（すべて東京大学組織バンクから提供を受けた）による大動脈基部置換を 12 例（男性 9 例，女性 3 例，平均年齢 52.8 歳）に 13 回施行した．内訳は人工弁感染が 6 例，自己弁感染が 7 例であった．起炎菌はブドウ球菌が 7 例，連鎖球菌が 2 例，培養陰性が 4 例であった．NYHA 機能分類でⅡ度が 2 例，Ⅲ度が 3 例，Ⅳ度が 8 例であった．術前J Cardiol 2004 Jun; 43（6）: 267 – 271

大動脈弁輪膿瘍に対する同種弁大動脈基部置換271

カテコラミン投与が 6 例，人工呼吸管理が 4 例，ショックが 2 例，多臓器不全が 4 例であった．手術は中等度〜超低体温人工心肺，心筋保護反復投与で実施した．同種弁の縫着はモノフィラメント糸の連続縫合，冠動脈再建は Carrel パッチ法を基本とした．上行大動脈置換を 2 例，冠動脈バイパ
スを 1 例，僧帽弁形成を 1 例，肺動脈形成を 1 例併施した．
結果 : 平均手術時間は 507 ± 154 分，人工心肺時間は 307 ± 111 分，大動脈遮断時間は 189 ± 49分であった．2 例で大動脈内バルーンパンピング，1 例で経皮的心肺補助装置による補助を要した．
入院死亡は術前ショックの 2 例（15.4%）
で，死因はイレウス・腹膜炎（4ヵ月後）と縦隔炎（1 ヵ月半後）であった．生存例は 2.9 ± 3.7 日で人工呼吸を離脱した．集中治療室滞在は 4.6 ± 5.5 日，術後入院期間は 61 ± 26 日であった．1 例が 1 年半後に癌死した．1 例で仮性瘤形成と同種弁弁逆流のため11ヵ月後に再手術した以外，術後最長 3 年で有意の弁不全はなく，術死を含めた 2 年の累積生存率は 66.5%，心事故回避率は 72.7% であった．
結論 : 同種弁使用により重症例でも比較的良好な成績が得られた．同種弁が積極的に使えるよう制度を整備し，同種組織提供をさらに盛り立てていく必要がある．

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