※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時、修正するものとする）。

別添１－２

令和４年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】
取組事項
１

グループ化した医療機関等を支える取組※グループ内の取組関すこと。

現状(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

取組内容①事務局、調整機能を担う方：小田内科クリニック

古徳祥子

計 画
(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

実績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)○ 連携体制を図式化

つくば市
筑波地域包括支援センター②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等：訪問看護ステーション管理者からそれぞれグループ内医師主治医の症例ケースで、課題のあるものについて提起していただき、グループ全体で ZOOM にて症例検討会を実施する。進行は筑波メディカルセンター在宅ケア

つくば市医師会＊¹事業部長下村氏を予定。9 月～11 月に各月 1 例を 1 時間検討。ケース担当のケアマネジャー
他サービス責任者も可能な限り参加いただく。目的はこのような症例検討会を行う事で課題を共有してこれからの地域の難題事例に活かしていくため。

小倉医院

小田内科クリニック

飯村医院③体制作りのための取組内容等：昨年同様、連携医療機関と訪問看護ステーション で毎月 1回 ZOOM ミーティングを実施し、症例検討会等を行う。また筑波記念病院、筑波中央病院、
いちはら病院

いちはら病院とは退院時の在宅移行における「退院時カンファレンス」を可能な限り実施す筑波中央病院る。
筑波記念病院

症例検討実績
9/26

飯村医院訪問看護なかよし
発表者：Ns.渡辺「妻の希望と支援目標に大きな差がる事例」

訪問看護ふれあいサテライトなのはな

外部参加者：ST 内山、PT 神保（筑波記念病院）
10/24

筑波記念病院つくば訪問看護ステーション

いちはら訪問看護ステーション

訪問看護なかよし

発表者：Ns.市川「劣悪環境での在宅希望の困難ケース」

つくば訪問看護ステーション

外部参加者：Dr.柴原（柴原医院）CM 犬塚（筑波記念病院）
11/28

いちはら病院いちはら訪問看護ステーション
発表者：Ns.酒寄「地域繋がりのない独居女性の死インフォーマルサービスとのかかわり」
外部参加者：CM 角野（老健なでしこ）

退院時カンファレンス実績（小田内科クリニック）
8 月：1 件（筑波記念病院）、11 月：1 件（いちはら病院・老健）★グループでの症例検討をすすめるにあたり、各メンバーの母体機関とのつながりはもちろんのこと、市町村等、外部の組織の方も交えて意見交換をしたことによって、そのあとに行った実際の患者のやり取りに関しても信頼関係が醸成できたと感じた。

0回

3回

5回

２

患者・家族を中心とした在宅医療を推進するための取組※地域との連携に関すること。

①事務局、調整機能を担う方：医療法人小田内科クリニック

古徳祥子②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等：ケアマネジャー、つくば市筑波地域包括支援センターを入れた「住民向け地域イベント」開催の為の準備打ち合わせ会議。各医療機関毎に、イベントはそれぞれ 1 回実施→合計 4 回実施（10 月～11 月）。内容は各班（医 2 回

4回

4回

4回

4回

療機関と訪問看護ステーションの組み合わせ）で対象参加者のニーズに合わせる。
③グループ内の取組課題を地域に提案、地域で解決に向けた取組等：
昨年把握したニーズから、介護保険の理解と在宅医療の推進をイベントとして提供する。
地域包括支援センター（ケアマネージャーを含む）を招き、住民が相談しやすい架け橋をつくる。
実績「おしえて！介護保険」ケアマネとともに実施

10 月 20 日小倉医院、CM 江川、CM 橋本（筑波メディカルセンタ―居宅介護支援事業所）
Ns.小林（筑波メディカルセンター訪問看護ふれあい）11 月 12 日小田内科クリニック

CM 鳩崎（飯田医院つくばの里居宅介護支援事業所）
CM 松原（筑波地域包括支援センター）

11 月 18 日筑波中央病院 Ns.市川（筑波記念病院つくば訪問看護ステーション）
11 月 26 日飯村医院

CM 関、CM 稲葉（飯村医院居宅介護支援事業所なかよし）★住民から「またやってほしい」というお声をいただいた。地域包括支援センターや地域のケアマネジャーが医療機関に来てお話しされることで、しっかりと介護・医療がつながっていることを認識できたようだ。地域医療には居宅介護支援事業所または地域包括支援センターとのつながりは必須であり、住民が在宅で安心して最期まで暮らせる体制を訪問看護ステーションも含めて、共に作り上げることは大切だと感じた。今後は患者さんが主役の ACP についての啓発イベントなども企画出来たらよいと思う。

３ 在宅医療についての普及啓発活動等の取組を行う取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）
介護支援専門員、つくば市筑波地域包括支援センターの方を招き、各医療機関が、各窓口で参加者を集い、内容に興味のある方、または知っていただく必要のある方（在宅医療導入期 0 回や見込みの方など）へ向けて介護保険の理解とケアマネジャーの役割、訪問看護と医師との連携についてわかりやすく説明する。ケアマネジャーが看護師の場合、訪問看護との区別がつかないなどの意見を昨年イベントの中から問題としてあり、職種と役割は違うのでその説明や、複数の介護事業所から何を基準に選べばよいのかなどの現実的かつ、聞きにくい質問にアドバイスを行う。10 月～11 月に 4 回（各医療機関 1 回ずつ）地域にポスター設置。開催場所は昨年同様、各医療機関待合室（会議室）など。参加者目標 10～15 人程度。コロナ対策は必須。
★10/20 4 名★11/12 9 名★11/16 6 名★11/26 13 名

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について、１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず、連携する医療機関内の合計数を公表する。また、３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず、医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

計 画(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

実績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

・飯村医院

60 名

65 名

・小田内科クリニック

35 名

40 名

（記載例）

名

・小倉医院

10 名

10 名

補助金交付申請事が 6 月の場合

名

連携する医療機関内の合計

105 名

115

名

⇒6 月から 3 月までの期間

名

名※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て ・飯村医院
診療（往診、訪 ・小田内科クリニック
問診療）する合 ・小倉医院
計回数

現 状
計 画
実績
（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）
合計回数:393 回(うち往診: 20 回、訪問診療:373 回) 合計回数: 410 回(うち往診:25 回、訪問診療:385 回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:181 回(うち往診: 22 回、訪問診療:159 回) 合計回数: 190 回(うち往診:26 回、訪問診療:164 回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数: 29 回(うち往診: 15 回、訪問診療: 14 回) 合計回数:24 回(うち往診:10 回、訪問診療:14 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:603 回(うち往診:57 回、訪問診療:546 合計回数:624 回(うち往診: 61 回、訪問診療:563
合計回数:回)回)

回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:
連携する医療機関内の合計

回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて ・飯村医院
診療（往診、訪 ・小田内科クリニック
問診療）する合 ・小倉医院
計診療患者数に占める死亡患者数

連携する医療機関内の合計

現 状（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況）

実績（補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）死亡患者数:

9 名(うち医療機関以外:4 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

8 名(うち医療機関以外:5 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

5 名(うち医療機関以外:5 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:

22 名(うち医療機関以外:14 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数現状（グループ化前（Ｒ３年度（Ａ）））
紹介数

実
績
（グループ化後（Ｒ４年度（Ｂ）））
4件

差（Ｂ）－（Ａ）
件

件

急変時の受入数

7件

件

件

逆6件

件

件

紹介数