＜様式第2－1＞ 保有個人情報報開示請求書

保有個人情報開示請求書
年月日

四日市港管理組合管理者 宛て（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）
個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第1項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
1 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

2

求める開示の実施方法等
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載
してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞ □閲覧(視聴)【閲覧(視聴)後、必要な部分の写しの交付も含む】□写しの交付＜実施の希望日＞
年
イ 写しの送付を希望する。

3

月

日

（空欄可）

本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類（請求者の氏名及び現住所の記載があるもの）
次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

（ア）

本人の状況

□未成年者（年□任意代理人委任者

月日生）□成年被後見人（ふりがな）（イ）

本人の氏名（ウ） 本人の住所又は居所法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□委任状 □その他（）
エ※住民票の写し及び資格確認書類については、前 30 日以内に作成されたものに限る。

）

（様式第2－1関係）
（説明）
1

「宛先」
開示請求先が経営企画部であれば、四日市港管理組合管理者となります。監査委員事務局であれば、四日市港管理組合監査委員と記載する等適宜修正してください。

2「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。

3「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている公文書や個人情報ファイルの名称など、開示請
求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
個人情報の保護に関する法律第2条第1項で定義される「個人情報」とは、生存する個人に関する情報に限られます。
例
私の〇〇における××（〇年度分）、三重花子の〇〇など

4「開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日）について、希望がありましたら記載してください。希望日は、〇月〇日以降や、〇月〇日～と記載していただいても結構です。
なお、実施の方法は請求者の希望する方法に対応できない場合があります。

5

開示にかかる費用について開示した保有個人情報の写しの交付を希望される場合は、コピー代金（写し1枚につき、白黒
10円、カラー40円、両面コピーは片面を１枚とします）等を負担していただきます。
また、写しの送付については、送付に要する費用（郵便切手）が必要となります。
（例）白黒５枚を郵送する場合にかかる費用負担例
写しの交付に要する費用

５枚×10円＝50円

郵送に要する費用（郵便切手）費用の前納に要する費用

84円（25ℊまでの場合）＋書留郵便料金350円

84円＋現金書留料金480円＋専用封筒21円⇒計1,069円の負担が必要となります。
6 本人確認書類等（1） 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第22条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注） 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人
番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。

（2） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（1）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものの原本に限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない
場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者
等記号・番号を黒塗りにしてください。
（3） 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他
法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、
個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。
また、当該請求に関して、本人に改めて意思確認の連絡又は確認書の提出依頼等をさせていただくことがありますので、ご了承ください。

① 請求されたあなたの保有個人情報を開示するかどうかの決定は、受付の日の翌日から起算して14日以内に行うことになっています。
なお、決定通知書は決定があってからあなたのところに到達するまで数日かかります。
② やむを得ない理由により開示するかどうかの決定を14日以内に行うことができない場合は、期間を延長することがあります。
③ 開示を受ける際には、決定通知書及び本人又は代理人（代理人による開示請求の場合）であることを証明する書類（運転免許証など）を必ず持参してください。「6本人確認書類等」を参考にしてください。