2024年3月改訂

新入職者
ワクチン接種・感染症検査について
群馬大学医学部附属病院では、新入職者に対し感染症の流行防止のため、「ワクチン接種・感染症状況報告書」の提出を義務付けています。
ついては、各感染症毎にワクチン接種・ご自身が必要な検査を受けていただき、 「ワクチン接種・感染症状況報告書」を入職前までに昭和地区事務部総務課人事係へご提出ください。

＊必ず最後までお読み下さい。
１．麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎･････････････

１

２．Ｂ型肝炎･････････････････････････････････････ ４
３．結核･････････････････････････････････････････ ４
４．ワクチン接種・検査費用の補助･･･ ･･････････････ ５
５．Ｑ＆Ａ･･･････････････････････････････････････ ６【様式１】ワクチン接種・感染症状況報告書【様式２】立替払請求書
問い合わせ先（１）各感染症毎のワクチン接種・ご自身が必要な検査について
群馬大学医学部附属病院 感染制御部
ＴＥＬ ０２７－２２０－８６０５（２）Ｂ型肝炎ワクチン接種について
昭和地区事務部総務課 労務管理係
ＴＥＬ ０２７－２２０－７７１９（３）書類の提出について
昭和地区事務部総務課 人事係
ＴＥＬ ０２７－２２０－７７１６（４）ワクチン接種・検査費用の補助に関して
昭和地区事務部管理運営課 医療物品係
ＴＥＬ ０２７－２２０－８６８４
群馬大学医学部附属病院

１．麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎（１）ワクチン接種及び必要な検査 フローチャート
麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎の各感染症について、以下のフローチャートに従い対応してください。

母子手帳＊１

母子手帳（ワクチン接種記録でも可）あるない該当ワクチン接種歴＊２

血中抗体価の検査＊３

ない

ある基準未満の陽性

陽性

陰性

接種歴の回数
１回

２回
ワクチン接種＊４

血中抗体価の検査＊３

陽性

基準未満の陽性

１回

２回

陰性

ワクチン接種＊４１回

２回【様式１】に接種歴及び抗体価を記載（接種歴がわかる書類・検査結果の写しを併せて提出）＊１ 母子手帳がみつからず、ワクチン接種記録が確認できない場合、ワクチン接種回数が本来より多く必要になる場合があります。
＊２ ワクチン接種歴から接種年月日が特定できない場合は接種歴とみなしません。母子手帳等による接種記録の写しを【様式１】と共に提出してください。（接種歴の記載が無い場合も、母子手帳の写しを提出し、接種歴が無いことを証明する必要があります）＊３ 血中抗体価の検査を受検の際は２ページをご確認ください。また、検査結果の写しを【様式１】と共に提出してください。
＊４ ワクチン接種を受ける際は３ページをご確認ください。当該ワクチンは生ワクチンです。
２回以上ワクチン接種をする場合は27日(4週間)以上の間隔をあけて次のワクチンを接種する必要があります。
１ページ

（２）血中抗体価の検査
血中抗体価検査の際は以下に示す検査方法に従い受検し、【様式１】に記載及び検査結果の写しをご提出ください。
なお、本院入職内定前までに受検した検査結果であっても、以下に示す検査方法であれば検査日は問いません。ただし、この場合は検査費用の補助は対象外です。

検査項目

麻疹
(はしか)

風疹
(３日ばしか)水痘(みずぼうそう)

流行性耳下腺炎(ムンプス・おたふくかぜ)

検査方法＊１

判定基準＊２

検査項目毎にいずれかの検査方法で行う

基準未満の陽性＊３

陰性

費用
陽性

IgG-EIA法

2.0未満

2.0～15.9

16.0以上PA法

1:8以下

1:16～1:128

1:256以上

NT法

1:2以下

1:4

1:8以上

ELISA法150未満

150～300

301以上

IgG-EIA法

2.0未満

2.0～7.9

8.0以上

HI法

1:4以下

1:8～1:16

1:32以上ELISA法

4.0未満

4.0～8.0

8.1以上

IgG-EIA法

2.0未満

2.0～3.9

4.0以上

ELISA法50未満

50～100

101以上

IAHA法

1:2未満

1:2

1:4以上

IgG-EIA法

2.0未満

2.0～3.9

4.0以上

ELISA法250未満

250～500

501以上

＊１

入職後
手続き
により補助

検査項目毎に、検査方法として記載された方法のうちいずれかの方法で、検査を受けてください。記載されていない方法で検査した場合は、費用の補助はなく、再度検査を受検する必要が生じます。
＊２ 判定基準は「発症を防ぐために十分な血中抗体価」としています。一般的な抗体陽性とされる値より高値なので、ご留意ください。
＊３ 基準未満の陽性は発症を防ぐには不十分な抗体価です。
２ページ

（３）ワクチン接種
ワクチン接種の際は以下に示すワクチンから必要なワクチンを接種し、【様式１】に記載の上、接種した事がわかる書類＊１の写しをご提出ください。
なお、入職前までに全てのワクチン接種を実施し終えることが望ましいが、ワクチン接種を２回以上行う必要がある場合で、入職前までに済ませる事が難しい場合は、１回目のワクチン接種を入職前までに実施し、２回目以降のワクチン接種予定日を【様式１】に記載してください。２回目以降のワクチン接種は入職後２カ月以内に実施してください。接種後は、接種した事がわかる書類＊
１の写しを提出してください。

ワクチン＊２＊３
麻疹ワクチン

費用
入職後手続きにより補助(はしか)風疹ワクチン(３日ばしか)

水痘ワクチン(みずぼうそう)

流行性耳下腺炎ワクチン(ムンプス・おたふくかぜ)

ＭＲワクチン（麻疹ワクチン・風疹ワクチンの２種混合ワクチン）

ＭＭＲワクチン（麻疹ワクチン・風疹ワクチン・流行性耳下腺炎ワクチンの３種混合ワクチン）＊１ 接種した事がわかる書類とは、予診票、予防接種済証明書、ワクチンの種類が記載された領収書等を指します。医療機関名、ワクチンの種類、接種日が記載されていることを確認の上、提出してください。
＊２ 当該ワクチンは生ワクチンです。同種のワクチンを２回接種する場合は27日(4週間)以上の間隔をあけて次のワクチンを接種します。
＊３ 病気や体質等によりやむを得ない事情によりワクチン接種ができない場合は、【様式１】にその旨ご記入ください。

３ページ

２．Ｂ型肝炎
以下に示す検査項目を受検し、【様式１】に記載及び検査結果の写しをご提出ください。
Ｂ型肝炎ワクチンの接種歴がある場合は、【様式１】に記載の上、以下に示す検査項目を受検してください。
なお、本院入職内定前までに受検した検査結果であっても、以下に示す検査方法であれば検査日は問いません。ただし、この場合は検査費用の補助は対象外です。

検査項目

検査方法＊１

判定基準
陰性＊２

費用

陽性

HBs抗原検査(問わない)

検査方法の基準値に従う

入職後手続きにより補助

HBs抗体検査

CLIA法

10.0未満10.0以上CLEIA法陰性（10.0未満）

陽性（10.0以上）＊１ 検査方法として記載された方法で検査を受けてください。記載されていない方法で検査した場合は、費用の補助はなく、再度検査を受検する必要が生じます。
＊２ HBs抗原検査が陰性、HBs抗体検査が陰性の場合は、入職後に群馬大学医学部附属病院で実施するワクチン接種(全３回)を任意で受けることができます。
（接種費用：無料）＊３ Ｂ型肝炎ワクチン接種に関する費用は、補助対象外です。

３．結核
以下に示す検査項目のうち、どちらか１項目を受検し、【様式１】に記載及び検査結果の写しをご提出ください。
なお、本院入職内定前までに受検した検査結果であっても構いません（検査日は問いません）。ただし、この場合は検査費用の補助は対象外です。

検査項目＊１
どちらか１項目を受検

クォンティフェロン検査（ＱＦＴ検査）判定基準＊１

費用

検査方法の基準値に従う

入職後手続きにより補助

T-SPOT＊１ 判定結果が陽性の場合は、受診医療機関でご相談ください。（自己負担）

４ページ

４．ワクチン接種・検査費用の補助
各感染症毎にワクチン接種・ご自身が必要な検査を行った場合は、入職後に費用の補助を受けることができます。
（１）補助の対象となるワクチン接種・検査費用①血中抗体価の検査費用（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎）②ワクチン接種費用（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎・ＭＲ・ＭＭＲ）③Ｂ型肝炎検査費用（HBs抗原検査・HBs抗体検査）④結核検査費用（クォンティフェロン検査・Ｔ－ＳＰＯＴ）＊ 新規入職時に別途提出頂く「健康診断」にかかる費用の補助は行いませんので、ご留意ください。
＊検査の際は別途指定する検査方法・判定基準に従い受検してください。
記載されていない方法で検査した場合は、費用の補助はなく、再度検査を受検する必要が生じます。
＊本院入職内定前までに受検した検査・ワクチン接種費用については補助の対象外です。
＊院外でＢ型肝炎ワクチンを接種した際の費用は、補助対象外です。
＊1ページ目のフローチャートから外れた対応（指定回数以上のワクチン接種等）は、補助対象外です。
（２）補助の請求方法
各感染症毎にワクチン接種・ご自身が必要な検査をすべて受検した後、入職後に、以下の書類を提出先へ送付してください。なお、入金は旅費等の支払い口座と同じ口座へ振込みます。
＊ 補助の対象となるワクチン接種・検査費用は、ご自身が医療機関にお支払いする必要があります（立替払い）。
ワクチン接種・検査受検

入職

補助の請求

①必要書類
・立替払請求書【様式２】
・補助対象のワクチン接種・検査の領収書（原本）・補助対象のワクチン接種・検査の診療明細書（原本）・ワクチン接種・検査項目の種類がわかる書類（写し）＊領収書又は診療明細書に、新規入職時に別途提出頂く「健康診断」にかかる費用が合わせて記載されている場合は、健康診断にかかる費用は補助されないので、補助対象のワクチン接種・検査にかかる分のみを立替払請求書【様式２】に記載してください。
②提出先
昭和地区事務部管理運営課医療物品係
５ページ

５．Ｑ＆Ａ（１）受診する医療機関について医療機関の指定はありませんが、ワクチン接種・検査とも群馬大学医学部附属病院では実施しておりません。
医療機関により実施できる項目が限られる場合があります。その場合は、複数医療機関に受診の上、各医療機関毎に【様式１】を作成する必要がありますので、受診予定の医療機関に事前にお問い合わせされることをお勧めします。

（２）ワクチン接種・検査費用の目安
公的医療保険の適用外のため、ワクチン接種・検査費用は10割負担になります。また、補助の対象となるワクチン接種・検査費用は、ご自身が医療機関にお支払いする必要があります（立替払い）。受診する医療機関により費用は異なりますが、目安は以下のとおりです。
・血中抗体価検査：全体で約12,000円（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎・Ｂ型肝炎）
・結核検査：約5,000～6,000円
・ワクチン接種：１種類約3,000円～8,000円＊ 公的医療保険をご使用の場合は、ワクチン接種・検査費用の補助を受ける事ができない場合がありますので、ご注意ください。

（３）本院入職内定前までに受検した検査結果の提出について当院の指定する検査方法であれば、検査日は問いません。【様式１】の記載及び検査結果の写しをご提出ください。
なお，この場合の検査費用に対する補助は行いません。

（４）実施すべきワクチン接種が複数種ある場合の同時接種についてワクチンを同時接種しても、副反応の頻度は上昇しません。また、効果が減弱することもありませんので、同時接種をして構いません。
ただし、複数のワクチンを混注することは認められていませんので注意して下さい。同側の上腕等に接種する際は局所反応がでた場合に重ならないように、注射部位は3cm以上あけて接種します。

６ページ

（５）麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎における抗体価が陽性であってもワクチン接種が必要な理由についてワクチン接種歴が不明な場合や1回のみ接種が行われている場合は、ワクチンによって抗体価が上昇している状態と考えられます。この抗体価は経年的に低下することが知られており、それを防ぐためにワクチンの2回接種が推奨されています。中には罹患している方が含まれているかもしれませんが、ワクチン追加接種による副反応が増加するデータはありません。
また血清学的に罹患が証明されていない場合は、別の疾患であることもありえます。

（６）入職前までにワクチン接種・感染症状況報告書の提出が出来ない場合について原則として、入職前までに提出が必要です。期日までに提出が無い場合は、職務への制限等を設ける場合があります。提出が遅れる場合は、昭和地区事務部総務課人事係（027-220-7716）へお問い合わせください。

７ページ

＊クリップ止め・片面印刷でご提出ください【様式１】(1)
担当者記入欄2024年3月改訂

No.

ワクチン接種・感染症状況報告書（注意） 母子手帳等のワクチン接種記録・検査結果の写し等を提出できる場合に限り、本人が記入して差し支えありません。
本人記入欄

採用予定日（西暦）年月日

所属・係講座職種

生年月日（西暦）

年月日

年齢歳

フリガナ氏

（旧姓：名）＊旧姓を使用する場合のみ記載

医療機関記入欄 ＊医療機関で記入した箇所がある場合のみ記入してください。

証明日

年月日

医療機関名
代表者氏名
医師氏名
母子手帳

印あり

・なし（見つからない）１．麻疹（はしか）本人記入欄あり(ワクチン接種日を記入)

ワクチン接種歴（母子手帳等ある方のみ）

・なし

【１回目】

年

月日

【２回目】

年

月日

記入者（ 医療機関・ 本人 ）＊丸を付してください【検査日】

血中抗体価検査【検査方法】

月日

IgG-EIA法・PA法・NT法・ELISA法

【抗体価】
【判定】

ワクチン接種日年

陰性・基準未満の陽性・陽性

【１回目】

年

月日（済・予定）【２回目】

年

月日（済・予定）

ワクチン接種不適当な場合は理由を記載【様式１】 １／５ページ

群馬大学医学部附属病院

【様式１】(2)２．風疹（３日ばしか）
本人記入欄あり(ワクチン接種日を記入)

ワクチン接種歴（母子手帳等ある方のみ）

・なし

【１回目】

年

月日

【２回目】

年

月日

記入者（ 医療機関・ 本人 ）＊丸を付してください【検査日】

血中抗体価検査【検査方法】

月日

IgG-EIA法・HI法・ELISA法

【抗体価】
【判定】

ワクチン接種日年

陰性・基準未満の陽性・陽性

【１回目】

年

月日（済・予定）【２回目】

年

月日（済・予定）

ワクチン接種不適当な場合は理由を記載

３．水痘（みずぼうそう）
本人記入欄あり(ワクチン接種日を記入)

ワクチン接種歴（母子手帳等ある方のみ）

・なし

【１回目】

年

月日

【２回目】

年月日

記入者（ 医療機関・ 本人 ）＊丸を付してください【検査日】

血中抗体価検査【検査方法】

月日

IgG-EIA法・ELISA法・IAHA法

【抗体価】
【判定】

ワクチン接種日年

陰性・基準未満の陽性・陽性

【１回目】

年

月日（済・予定）【２回目】

年

月日（済・予定）

ワクチン接種不適当な場合は理由を記載【様式１】 ２／５ページ

群馬大学医学部附属病院

【様式１】(3)４．流行性耳下腺炎（ムンプス・おたふくかぜ）
本人記入欄あり(ワクチン接種日を記入)

ワクチン接種歴（母子手帳等ある方のみ）

・なし

【１回目】

年

月日

【２回目】

年

月日

記入者（ 医療機関・ 本人 ）＊丸を付してください【検査日】

血中抗体価検査【検査方法】

月日

IgG-EIA法・ELISA法

【抗体価】
【判定】

ワクチン接種日年

陰性・

基準未満の陽性

・陽性

【１回目】

年

月日（済・予定）【２回目】

年

月日（済・予定）

ワクチン接種不適当な場合は理由を記載【様式１】 ３／５ページ

群馬大学医学部附属病院

【様式１】(4)５．Ｂ型肝炎
本人記入欄

・あり↪ワクチン接種日・接種後の抗体価検査結果を記入
・なし
ワクチン接種日

ワクチン接種歴

１
ク｜
ル

【１回目】

年

月日

【２回目】

年

月日

【３回目】

年

月日

２ク｜
ル

【１回目】

年

月日

【２回目】

年

月日

【３回目】

年

月日

記入者（ 医療機関・ 本人 ）＊丸を付してください

HBs抗体検査(ワクチン接種済者は、ワクチン接種後の値を記載)

HBs抗原検査
【検査日】

年月日

年

月

【検査方法】（問わない）

CLIA法 ・ CLEIA法

陰性 ・ 陽性

陰性 ・ 陽性日

【抗体価】
【判定】

陰性の方は入職後ワクチン接種を行います

６．結核記入者（ 医療機関・ 本人 ）＊丸を付してください

クォンティフェロン検査（ＱＦＴ検査）
【検査日】
【判定】

年

月

・陰性
・基準未満の陽性・陽性

日 又は【様式１】 ４／５ページ

T-SPOT年

月日・陰性・基準未満の陽性・陽性

群馬大学医学部附属病院

【様式１】(5)７．母子手帳等のワクチン接種記録の写し・各種検査結果の写し・ワクチンを接種した事がわかる書類の写し等＊書類紛失防止のため、Ａ４サイズより小さい書類は、任意のＡ
４コピー用紙又は当用紙に検査結果等を貼付してください。
＊貼付の際は、書類同士が重ならないようにしてください。
＊必要に応じて当該用紙をコピーしてご使用ください。

【様式１】 ５／５ページ

群馬大学医学部附属病院

＊提出先：昭和地区事務部管理運営課医療物品係（TEL：027-220-8684）

立 替

払 請 求

【様式２】書群馬大学医学部附属病院長 殿￥円

事項：院内感染予防のためのワクチン接種料及び検査受検料を立替払したので，別紙証拠書類等を添えて請求いたします。
予算項目：病）職員厚生経費

請求日
職員番号
請求者所属氏名

【様式２】

年月日

＊提出先：昭和地区事務部管理運営課医療物品係（TEL：027-220-8684）

立 替

払 請 求

書

群馬大学医学部附属病院長 殿￥〇〇,〇〇〇円【様式２】(見本)見本

事項：院内感染予防のためのワクチン接種料及び検査受検料を立替払したので，別紙証拠書類等を添えて請求いたします。
予算項目：病）職員厚生経費

入職後の日付を記入（本請求書の提出日）
入職後に付与されます

請求日
職員番号
請求者所属
氏名〇〇〇〇年 〇〇月 〇〇日〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇 〇〇〇〇

以下の添付書類（3点）と共に提出してください。
・補助対象のワクチン接種・検査の領収書（原本）・補助対象のワクチン接種・検査の診療明細書（原本または写し）・ワクチン接種・検査項目の種類がわかる書類（写し）【様式２】(見本)