【かもしか病院】
対象

所得区分区分ア（月収83万円以上）
区分イ（月収53万円～79万円）
区分ウ

65歳未満

（月収28万円～50万円）
区分エ（月収26万円以下）
県

64歳以下 入院費料金表 2022.10～

多数該当
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

障区分オ（市町村民税非課税）

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合医療費の自己負担額(月／31日で計算)
食費（1月あたり）

居住費（1月あたり）

252,600円＋（総医療費－842,000円）×１％）

252,600 円

平均的な金額 約140,100円

167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％）

168,000 円

平均的な金額 約

93,000円

42,780 円

80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％）
平均的な金額 約90,000 円（460円/１食）

44,400 円
57,600 円
44,400 円
37,200 円 （1,200円/1日）① 19,530 円

35,400 円
24,600 円

0円（210円/1食）
入院90日
超② 14,880 円（160円/1食）

・上記表の合計金額の他に保険外料金として、お申込みいただいた日常生活品費の料金【Aプラン182円／日（5,642円） ・ Bプラン726円／日（22,506円／月） ・ Ｃプラン823円／日（25,513円／月） 】
・当院提供のおむつをお申込みいただいた方は、使用料金の実費が必要に応じて入院費に加算されます。
・限度額適用認定証の交付を市町村から受け、提示いただくことにより限度額が適用となります。（70歳未満の方）
・70歳以上の加入者は、限度額適用認定証がなくても、自己負担限度額までの支払いで済みますが、低所得I・IIの方については、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、さらにそれ以下の自己負担限度額までの支払いで済むことになります。
・県障の保険証をお持ちの方は、保険証の提示が無い場合は県障の料金は適用になりません。必ず保険証をご提示ください。
・70歳以上、75歳未満の方は、高齢受給者証の提示もお願いします。

合計

295,380
182,880
210,780
135,780
132,780
87,180100,380
87,18079,980① 54,930
入院90日超 ② 50,280① 44,130
入院90日超 ② 39,480円円円円円円円円円円円円円

【かもしか病院】
対象

所得区分
区分ア
（月収83万円以上）
区分イ（月収53万円～79万円）

65歳～70歳未満

区分ウ

医療区分１

（月収28万円～50万円）
区分エ（月収26万円以下）
県

65歳～70歳未満 入院費料金表 2022.10～
多数該当

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

障区分オ（市町村民税非課税）

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

区分ア（月収83万円以上）
区分イ（月収53万円～79万円）

65歳～70歳未満

区分ウ（月収28万円～50万円）

医療区分2・3

区分エ（月収26万円以下）
県

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

障区分オ（市町村民税非課税）

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合医療費の自己負担額(月／31日で計算)
食費（1月あたり）

252,600円＋（総医療費-842,000円）×１％）
平均的な金額 約

252,600 円

140,100 円
167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％）
平均的な金額 約

168,000 円

93,000 円
80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％）
平均的な金額 約

42,780 円

90,000 円

44,400 円
57,600 円
44,400 円
37,200 円 （1,200円/1日）（460円/1食）① 19,530 円

35,400 円（210円/1食）
入院
90日
超24,600 円② 14,880 円（160円/1食）

252,600円＋（総医療費-842,000円）×１％）
平均的な金額 約

252,600 円

140,100 円
167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％）
平均的な金額 約

168,000 円

93,000 円
80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％）
平均的な金額 約

42,780 円

90,000 円

44,400 円
57,600 円
44,400 円
37,200 円（460円/1食）① 19,530 円

35,400 円
24,600 円（210円/1食）
入院90日
超② 14,880 円（160円/1食）

居住費（1月あたり）

306,850
194,350
222,250
147,250
144,250
98,650111,850
98,65091,450① 66,400
入院90日超② 61,750① 55,600
入院90日超 ② 50,950
11,470 円（370円/1日）
306,850
194,350
222,250
147,250
144,250
98,650111,850
98,65091,450① 66,400
入院90日超 ② 61,750① 55,600
入院90日超 ② 50,950

・上記表の合計金額の他に保険外料金として、お申込みいただいた日常生活品費の料金【Aプラン182円／日（5,642円） ・ Bプラン726円／日（22,506円／月） ・ Ｃプラン823円／日（25,513円／月） 】
・当院提供のおむつをお申込みいただいた方は、使用料金の実費が必要に応じて入院費に加算されます。
・限度額適用認定証の交付を市町村から受け、提示いただくことにより限度額が適用となります。（70歳未満の方）
・70歳以上の加入者は、限度額適用認定証がなくても、自己負担限度額までの支払いで済みますが、低所得I・IIの方については、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、さらにそれ以下の自己負担限度額までの支払いで済むことになります。
・県障の保険証をお持ちの方は、保険証の提示が無い場合は県障の料金は適用になりません。必ず保険証をご提示ください。
・70歳以上、75歳未満の方は、高齢受給者証の提示もお願いします。

合計円円円円円円円円円円円円円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円円円

【かもしか病院】
対象

所得区分
現役並み所得３（月収８３万円以上）

現役並み所得２（月収５３～７９万円以上）

70歳～75歳未満
現役並み所得１（月収２８～５０万円以上）

医療区分Ⅰ

一般（2割負担）（月収２６万円以下）
県

70歳～75歳未満 入院費料金表 2022.10～
多数該当

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

障

低所得Ⅱ（住民税非課税世帯）
低所得Ⅰ
現役並み所得３（月収８３万円以上）

現役並み所得２（月収５３～７９万円以上）

70歳～75歳未満

医療区分Ⅱ・Ⅲ

現役並み所得１（月収２８～５０万円以上）

一般（2割負担）（月収２６万円以下）
県

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回以下の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

障医療費の自己負担額（月／31日で計算)
食費（1月あたり）

居住費（1月あたり）

252,600円＋（総医療費-842,000円）×１％）
平均的な金額 約

252,600円

140,100 円
167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％）
平均的な金額 約

93,000168,000円

円

42,780 円

80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％）

90,000

平均的な金額 約

44,40057,60044,40037,20024,60015,000（460円/１食）

円

円
円
円
円

（1,200円/1日）

19,530 円

円（210円/1食）

12,090 円

円（130円/1食）

252,600円＋（総医療費-842,000円）×１％）
平均的な金額 約

252,600

11,470 円（370円/1日）

円

140,100 円
167,400円＋（総医療費－558,000円）×１％）
平均的な金額 約

93,000168,000円

円

42,780 円

80,100円＋（総医療費－267,000円）×１％）

90,000

平均的な金額 約

44,40057,60044,40037,200円

24,600円（460円/１食）

円

円
円円（1,200円/1日）

19,530 円

低所得Ⅱ（住民税非課税世帯）
低所得Ⅰ

15,000（210円/1食）
入院
90日
超円

14,880 円（160円/1食）

9,300 円
（100円/1食）

・上記表の合計金額の他に保険外料金として、お申込みいただいた日常生活品費の料金【Aプラン182円／日（5,642円） ・ Bプラン726円／日（22,506円／月） ・ Ｃプラン823円／日（25,513円／月） 】
・当院提供のおむつをお申込みいただいた方は、使用料金の実費が必要に応じて入院費に加算されます。
・限度額適用認定証の交付を市町村から受け、提示いただくことにより限度額が適用となります。（70歳未満の方）
・70歳以上の加入者は、限度額適用認定証がなくても、自己負担限度額までの支払いで済みますが、低所得I・IIの方については、限度額適用認定証の交付を受け、医療機関に提示すると、さらにそれ以下の自己負担限度額までの支払いで済むことになります。
・県障の保険証をお持ちの方は、保険証の提示が無い場合は県障の料金は適用になりません。必ず保険証をご提示ください。
・70歳以上、75歳未満の方は、高齢受給者証の提示もお願いします。

合計

306,850
194,350
222,250
147,250
144,250
98,650111,850
98,65091,45055,60038,560306,850
194,350
222,250
147,250
144,250
98,650111,850
98,65091,45055,60050,95035,770円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円
円円円円

【かもしか病院】 75歳以上の後期高齢者と65歳～74歳以下で資格認定を受けた前期高齢者 入院費料金表 2022.10～
対象者

医療区分

所
現役並み所得３現役並み所得２

医療区分Ⅰ

現役並み所得１

得区分

医

年収約1160万円～
月収83万円以上

252,600円＋1％

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合
入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

一

県

現役並み所得３

現役並み所得２

現役並み所得１

医療区分Ⅱ・Ⅲ

約Ⅰ
約県

42,780 円（460円/1食）

円

19,530 円（210円/1食）

12,090 円（130円/1食）

370

11,470 円（370円/1日）

252,600 円
円

167,400円＋1％
約

168,000 円

93,000 円（多数該当）

年収約370万～約770万円
月収28～50万円

一90,000

140,100（多数該当）

年収約770万～約1160万円
月収53～79万円以上

80,100円＋1％
約90,000 円

42,780 円（460円/1食）

44,400 円
57,600 円
44,400 円
37,200 円（多数該当）

般入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

円

252,600円＋1％

年収約1160万円～
月収83万円以上

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

円

44,400 円
57,600 円
44,400 円
37,200 円
24,600 円
15,000 円（多数該当）

Ⅱ

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

円

80,100円＋1％（多数該当）

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

168,000

93,000（多数該当）

障および65歳～74歳以下で資格認定を受けた
前期高齢者

約般

低所得
（標準負担額減額認定証）

252,600

167,400円＋1％

年収約370万～約770万円
月収28～50万円

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合

費居住費
1月あたり140,100 円（多数該当）

年収約770万～約1160万円
月収53～79万円以上

入院前12か月間の間に高額医療費の適用3回目以上4回目以降の場合75歳以上の後期高齢者

約療（月／31日で計算）

食費
1月あたり

（多数該当）

障19,530 円

24,600 円

Ⅱ

低所得（標準負担額減額認定証）

15,000 円

Ⅰ（210円/1食）
90日超

14,880 円（160円/1食）

9,300 円
（100円/1食）

上記表の合計金額の他に保険外料金として・お申込みいただいた日常生活品費の料金 【 Aプラン182円／日（5,642円） ・ Bプラン726円／日（22,506円／月） ・ Ｃプラン823円／日（25,513円／月） 】
・当院提供のおむつをお申込みいただいた方は、使用料金の実費が必要に応じて入院費に加算されます。
・県障の保険証をお持ちの方は、保険証の提示が無い場合は県障の料金は適用になりません。必ず保険証をご提示ください。

※県障を持っておられ、標準負担額減額認定証のある方は下記が償還払いで戻ってきます。
区
Ｃ分・ 低所得者Ⅱ
低所得者Ⅰ②
低所得者Ⅰ①
入院の必要性の高い者 低所得Ⅱ
入院の必要性の高い者 低所得Ⅱ（長期）入院の必要性の高い者 低所得Ⅰ

標準負担額
210 円/食130 円/食100 円/食

県障助成額単価
160 円/食100 円/食100 円/食210 円/食160 円/食100 円/食

償還払いで戻る金額

１月毎日３食食べた場合

14,880 円
9,300 円
9,300 円
19,530 円
14,880 円
9,300 円各市町村に届出した銀行口座に県障医療費助成申請書（入院時生活療養費）の金額が償還払（振込）されます。
※食事を取られた回数により償還払いされる金額は変わります。
※入院の必要性の高い者とは・・・医療区分Ⅱ・Ⅲの方。
※現役並み所得者に該当するかどうかは、同一世帯の被保険者の所得と収入により判定します。課税所得額が年額145万円以上から３段階（380万以上、690万円以上）かつ、収入が 被保険者複数世帯は520万円以上、単身世帯で383万円以上の人。
※一般とは、現役並み所得者、低所得者以外の人。
※低所得Ⅱとは、その属する世帯の世帯員全員が住民税非課税の人。
※低所得Ⅰとは、その属する世帯の世帯員全員が住民税非課税で、その世帯の各所得（年金の所得は控除額を80万円として計算）の合計額が0円となる人。 このうち、「低所得者Ⅰ①」の区分は、老齢福祉年金受給者を対象とし、「低所得者Ⅰ②」はそれ以外の方を対象とします。

合計

306,850
194,350
222,250
147,250
144,250
98,650111,850
98,65091,45055,60038,560306,850
194,350
222,250
147,250
144,250
98,650111,850
98,65091,45055,60050,95035,770円
円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円円

特定疾患月額自己負担上限額●自己負担上限額を決定する基準は、同じ医療保険に加入する者の世帯となり、所得を把握する税は「市町村民税（所得割）の税額」となります。
●対象の医療を受けた場合は、その月の自己負担額を合算していき、自己負担上限額（月額）まで達した時は、それ以上の自己負担はなくなります。自己負担を超えた分が医療費助成の対象です。
●医療費： ・薬代（院内・院外問わない）
・入院・外来の医療費
・訪問看護ステーションを利用した場合※複数の医療機関を受診した場合、自己負担限度額は合算して適用されます。
※特定疾患の受給者証は、個々で内容が異なります。受給者証をお持ちの方は、医療相談員にお伝えください。
【単位：円】
階層区分

階層区分の基準※医療受給者証には【 】内の標記で記載されます。

※医療保険上の世帯で算定します。

低所得Ⅰ
低所得Ⅱ

市町村民税
非課税(世帯)※１

自己負担上限額（外来＋入院＋薬代＋訪問看護の費用）
一般

高額かつ長期※２

人工呼吸器等装着者

000

本人年収 ～80万円

2,500

2,500

本人年収 80万円超～

5,000

5,000

―

生活保護

患者負担割合：２割（現在１割の方が変わりません）

一般所得Ⅰ

市町村民税 課税以上7.1万円未満

10,000

5,000

一般所得Ⅱ

市町村民税 7.1万円以上25.1万円未満

20,00010,000

上位所得

市町村民税 25.1万円以上30,00020,000

入院時の食事1,000

全額自己負担※１市町村民税非課税世帯・・・均等割と所得割のいずれもが非課税の世帯です。
患者（又は保護者）の年収（給与・年金・手当等）により階層区分低所得Ⅰか低所得Ⅱを決定します。
※２高額かつ長期とは・・・月ごとの医療費総額が５万円を超える月が年間６回以上ある方です。
(例えば医療保険の２割負担の場合、医療費の自己負担が１万円を超える月が年間６回以上）
・市町村民税の均等割のみ課税されている世帯・・・一般所得Ⅰの区分となります。
・一般所得Ⅰ・Ⅱ、上位所得の区分・・・医療保険上の世帯における市町村民税の所得割の額の合算額により決定します。
・世帯内に複数の患者がいる場合・・・世帯の負担が増えないよう世帯内の患者数で自己負担上限額を按分します。
≪按分の計算方法≫
各患者の負担上限額＝患者本人の負担限度額×（世帯で最も高い者の負担上限額÷世帯における負担上限額の総額）

後期高齢者特定疾患食費自己負担 全額自己負担表
所

得区

分

食費

24,180円（260円／1食）

一般（課税所得145万円以上）

19,530円（210円／1食)Ⅱ

14,880円
低所

得90日超(160円／1食)9,300円Ⅰ(100円／1食)≪65歳未満≫
所

得区

分

食費

24,180円
区分ア～エ(260円／1食)
19,530円(210円／1食)区分オ

14,880円
90日超(160円／1食)