座談会
全国訪問看護事業協会
特定 行為に係る看護 師の 研 修 制 度 がスタートして1年と数 か月が 経 過した。 同 制 度は、2025年に向けて10万人 以 上の研 修 修了者の養成を目指しており、在宅医療を担う訪問看護師の受講に大きな期待が寄せられている。そこで、前号（No.134）の制度概要の解説に続き、今号では厚生労働省の担当官、試行事業から関わった訪問看護ステーション管理者、現在受講中の訪問看護師が集まり、現状と課題、推進に向けた取り組みなどについて話し合いを行った。

[司ニングを導入している指定研修機関も多いです。制度会]

清崎由美子

全国訪問看護事業協会事務局長

[参加者]
尾川春香

厚生労働省医政局看護課看護サービス推進室看護業務推進係長

椎名美恵子
島田木工

珠美
達也の詳細については厚生労働省HP「特定行為に係る看護師の研修制度」をご覧いただければと思います 1)。

行為をすることだけが特定行為ではない

訪問看護ステーションみけ管理者

清崎

特定行為研修について皆さんの考えをお聞かせ

川崎大師訪問看護ステーション統括所長/ください。

療養通所介護まこと管理者

島田

どこでも訪問看護ステーション田野訪問看事 業」に 参 加 し ま し た。 当 時 の 出 発 点 と し て は ナ ー ス

護師/自治医科大学看護師特定行為研修センター研修生

特定行為研修とは

私は、平成22年度の「特定看護師養成調査試行

プラクティショナー（NP）の育成で、私も大学院でNP育成のプログラムを受講しましたが、その中に特定行為があるという形でした。参加して良かったことは、検査や薬を処方する意味をより深く理解できるように看護師の特定行為研修について、本日はその課なったことと、それらを根拠に基づいて利用者に説明題や推進に向けた方策などを中心に皆さんの考えをおすることができるようになったことです。また、日々話しいただければと思います。はじめに、制度の概要スタッフの相談を受けていく中で、必要のない受診をと現状について簡単に説明していただけますか。

減らすことができているのではないかと思っています。

清崎

特定行為に係る看護師の研修制度は、2025年に清崎

それは受講前から想定していましたか？

向けた医療提供体制の改革から始まりました。改革の1島田

受講前は、例えば褥瘡の利用者に適切な処置材つの柱がチーム医療の推進で、看護師を含むさまざま料が確保できればいい、という感じでしたが、受講後な職種の業務の範囲と実施体制の見直しが行われ、平は単に行為をすることだけではなく、その行為をする

成27年10月1日 に 特 定 行 為 に 係 る 看 護 師 の 研 修 制 度 がためには何を考えなくてはいけないのか、全身状態の創設されました。具体的には、2025年に向け在宅医療管理をどうすべきかなどをしっかり学習することが必などのさらなる推進を図るために、医師、歯科医師の要で、そうすることによって日々のケアが変わるので判断や指示を待たずに手順書であらかじめ定められたはないか、と思うようになりました。木工さんはどう指示の内容に沿って一定の診療の補助を行う看護師をでしょうか。

養成することを目的としています。平成27年度の修了

木工者は259名でした。

大学看護師特定行為研修センターで研修を受けており、尾川同じように考えています。私は現在、自治医科

現在、特定行為については38の特定行為、21の特定

こ れ ま で に8行 為5区 分 を 修 了 し ま し た。 例 え ば デ ブ

行為区分が定められています。研修はどの区分の場合リードマンの場合はキュアの部分も担う責任を感じまにも必ず学ぶ共通科目315時間と区分ごとに学ぶ区分別すし、学べば学ぶほどその怖さもわかってきました。

科目に分かれます。区分別科目の研修時間は、区分数また、実際にデブリードマンを行う中で、どうやってなどによって異なります。研修を行う指定研修機関は、適切な材料を揃えて、診療報酬を算定できるかといっ現在28か所あり、原則年に2回指定研修機関の指定等にたことも考え、特定保険医療材料についても学べたこ関する審議が行われます。共通科目については、eラーとも成果の1つです。特定行為研修については、看護師

8

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の皆さんにぜひ受けてほしいと考えています。

業」に参加しましたが、例えば看護師が訪問して脱水症

特定行為研修は、ともすれば行為のみに着目さ状を起こしている人に経口補水液を飲ませたことで点れるところがあるかもしれません。確かに安全に行為滴に至らなかったとか、訪問先で看護師が話を聞くこを実施することも大事ですが、それと同じように行為とで抗不安薬を使わずにすんだ、というように、特定を実施する前提となる知識と技術、今その行為を行う行為に至らなかったケースが多かったです。夜間に救べきかを判断できる判断力をもつことが重要で、そう急車を呼んだり、受診することは利用者にとって負担した視点をもって日々の看護業務に関われることがこになりますから、看護師が適切に判断できれば利用者の制度の肝ではないかと思っています。行為だけに着にとっても良いことだと思いますし、その結果として目するのではなく、研修を受けることでアセスメント医療効率もよくなります。の視点が向上し、看護の質も上がるということが大事

清崎

なのではないかと考えています。特定行為研修には、用者の状態を判断して、必要な看護ケアを行うという

病態生理学、薬理学、医療安全学などの科目も含まれ意味でも、知識を持つことは大事なことですね。ていますから、よりよい安全管理をする、よりよい看島田

護を提供するための研修という認識が広がっていけばあり、作用機序や効果が異なることを理解していると、いいと思っています。それから、木工さんが他の看護この薬を飲んでいる人はここに注意しないといけない、師にもぜひ受けてほしいとおっしゃいましたが、あるあの薬を飲んでいるから低血糖に備えてブドウ糖を用県の調査ではステーションのスタッフの8割が特定行為意しておこうといった対応が可能になります。新しい研修を受講したいと考えており、管理者の7割が研修に薬のことをスタッフに聞かれた場合も、その薬を使っ送り出したいと考えているという回答がありましたのてもHbA1cが下がるのは何％程度です、といった情報で、潜在的に関心のある人は多いのではないかと思っを伝えられることで、医師への不要な相談が減ります。ています。

それから、椎名さんが言われたとおり、特定行為をし尾川現場で適切に判断のできる看護師が育成される
椎名

私は、平成25年度の「診療の補助における特定まさに看護師ならではの対応だと思います。利

そうですね。例えば、糖尿病治療薬にも種類がなくてもいいことのほうがはるかに多いですね。褥瘡にしても、切除するより発生させない方がずっと重要ですので、予防的介入ができることを含めて特定行為行為に係る医師の指示に基づくプロトコール試行事業」を考えていくことが必要です。と26年度の「特定行為研修制度における手順書活用事

木工

参加者一同

私も、島田さんが言うように予防が1番だと考え

前列右から島田、清崎、木工、後列右から尾川、椎名の各氏

訪問看護ステーションニュース●訪問看護_Vol135.indd 1092017/03/16 11:07

ています。他の看護師から、在宅で処置がしたいから法人の医師とだけ特定行為をやっていますが、今後別特定行為研修を受けているのかと聞かれることがあり法人の医師と行う場合には、また違った関係性ができますが、それが目的で受けているのではなくて、そのていくのかなと思っています。

必要が生じたときには対応しなければいけないから受椎名けているわけです。その結果として、主治医は別のこ医療機関に分かれていますが、手順書をきちんと明文とに時間をかけることができるようになると思います

化することで、多くの医療機関の医師とも包括的な指し、看護師は利用者や家族と話す時間も増えるので関示のもとで訪問看護ができるようになると思います。

わりもより深くなります。
尾川

特定行為を実施する前提として、実施の可否や私のステーションでは、利用者の主治医が約70

特定行為研修修了後の評価について実施のタイミング等についてその妥当性を判断し、ア清崎セスメントする力が当然必要になります。そうした力業者が、理解を深め看護師の受講を促していくためにをもった看護師が増えてくると、医師へのコール回数は、効果を示していくことも大事だと思います。

や往診回数を減らすことができると考えています。限椎名りあるマンパワーで2025年をしっかり支えていかない

特定行為に至ったのは何回で、それ以外は適切な看護といけない中で、それぞれが専門性を発揮し、協働しを行うことによって行為に至らなかったことを検証し、ていくためにも必要な制度だと考えています。

結果は日本在宅看護学会で発表しました。

主治医への報告の質が向上する

尾川

ステーションのスタッフや管理者、あるいは事試行事業では、利用者に何回訪問して、実際にどうやって効果を示していくのかというのは難しい問題です。調査をすれば、緊急の入院件数や搬送当初は、現場の看護師たちも特定行為研修につ件数が減少したり、医師の往診件数が減ったといったいて、受講することで処置ばかりすることになるので数値は出てくるかもしれませんが、まだ修了者数が十はないかといった危惧が見受けられました。最近は当分でない中では評価は困難かもしれません。数量的な協会主催の訪問看護新任管理者研修会や総会・事業者データの他、やはり利用者の満足度や生の声も大事に大会等で特定行為研修の講演の機会を設けたことで、したいと思っています。一方、ステーション側からは、特定行為研修に対する理解が深まってきているのでは例えば特定行為研修を修了した看護師がいることで、ないかと思います。研修修了後は医師と看護師の関係ステーション全体の看護の質が向上して今までならお性も違ってきますか。

断りしていたような重症の利用者を受け入れることが清崎

木工

アセスメントと報告の質が上がるのではないかと思います。
島田

木工さんの言うとおり、観察の視点が少し高くできるようになり、受け入れの幅が広がり、利用者の増加につながることが期待されるといった声も聞いています。そうした評価が効果という形で現れてきたらなったり、医師が判断をするために何を必要としていいいなとも考えています。

るかがわかってきます。ただ、私のステーションは同

清崎

木工さんは、特定行為研修を受講した効果を示すための活動をされていると伺っていますが、ご詳解いただけますか?
木工

特定行為研修修了後の地域での訪問看護の治療成績として、私たちが処置した後の褥瘡がどれくらいの期間で治っているかというデータを出しているところです。DESIGN-Rの合計点が19点以上だったら3か月以上かかって治癒するという数値と比較して、私たちのステーションは19点以上でも3か月以内に治癒しているので、特定行為研修を修了した看護師が関わると病院と同水準で治癒できるということです。このデータは、研究抄録が通れば6月の日本創傷･オストミー・失禁管理学会学術集会で発表する予定です。

受講者のモチベーションを維持するために
清崎由美子氏

清崎

特定行為研修を受講する方全員が脱落すること

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思います。ただステーションの管理者は非常に忙しく、挫けそうになっている受講者の面倒をみるのは容易ではないようにも思います。
木工

特定行為研修の一期生と二期生でLINEグループをつくっていて、「ここまで終わった」とか ｢提出日が近いよ｣といった声をかけ合っています。それが発展して、修了者が新しい受講者に声をかけてあげられるような仕組みができればいいと思いました。
清崎

頑張ってください。都道府県ごとに受講者をフォローする場所ができるとよいと思います。

受講費用を支援する仕組みもある
尾川春香氏

島田

費用に関する課題もあります。ステーションの財務状況はどこも厳しいですから、例えば、特定行為研修を修了した看護師のいるステーションに、何らかなく修了してほしいと思いますが、そのための方策はの加算をつけるなどの仕組みがほしいですね。

ありますか。

椎名

現状は特定行為研修を修了した看護師がいても、受講者をサポートしてあげられるような制度が報酬としては修了した看護師が1人もいないステーショないと厳しいのかなと思います。特に、eラーニングでンと同じですね。ただ報酬を上げると利用者の負担も学んでいる場合は、就業時間内にある程度は勉強する増えますので、在宅医療の推進を目的とするのであれ時間を確保してあげることが必要です。

ば、国や都道府県が受講支援することが必要です。受島田

認定看護師の資格をもっている方の話を聞くと、講に関しては、例えば東京都の場合は、認定訪問看護認定看護師研修は集合研修なので進捗状況やテストの師取得支援事業で受講費の半額の補助があり、受講期ことなどを話し合えるし、夜は飲み会で交流を深める

間中は代替職員を雇用する費用の半額も補助してくれ

こ と も あ る よ う で す。 一 方、 特 定 行 為 研 修 をeラ ー ニます。東京訪問看護ステーション協議会では、特定行ングで受ける場合は、基本的に入講式と修了式以外は為研修に行く場合も費用の半額を補助してくださいとほかの受講者と顔を合わせないので、相談し合える仲いう要望書を東京都に提出しました。

間もなく、他の受講者がどんな方かもわかりません。e尾川

ラーニングで戦い、孤独とも戦うことになるので、モ療介護総合確保基金の中で、指定研修機関の受講料等にチベーションを保っていくために、週1回、難しければ対して支援を行っている都道府県もいくつかありますの

月1回でもメンターの方とビデオ通話などでも、顔を合で、活用していただきたいです。

木工

活用できる支援制度がいくつかあります。地域医わせることができればと思います。
清崎

仕組みとしてサポートしていくことができないでしょうか。
尾川

研修に送り出しているステーションの管理者が、受講者に声をかけ研修の進捗状況を気にかけたり、ステーション内で研修で学んだことを随時、他のスタッフにも伝える場をもつのはいかがでしょうか。また、受講者の進捗状況をチェックして、必要に応じてフォローしていくことは指定研修機関の役割ですので、進捗状況が思わしくない場合は、指定研修機関からステーションの管理者に連絡をして、「最近研修が遅れ気味ですが、職場での様子はどうでしょうか」というような感じでフォローしてもらう方法もあるのではないでしょうか。
椎名

管理者の力を借りるのは、有効な方法の1つだと

島田珠美氏

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きました。この制度をさらに推し進めていかなければという思いを強くしたところです。国だからできること、都道府県だからできること、職能団体だからできること、個人個人ができること、切り口はいろいろあると思いますが、それぞれの立場でできることを進めていくことが大事だと改めて痛感しました。
島田

フォローアップについては考えていかなくてはならないと思いました。大学院だと同級生同士のつながりがありますし、先生もフォローアップしてくれます が、 特 定 行 為 研 修 をeラ ー ニ ン グ で 学 ん で い る 人 にも、何かしらフォローできる手段を考えていくことができればと思いました。その辺りは看護協会にもぜひ
木工達也氏協力をお願いしたいところです。
木工

今、SNSを利用して、特定行為研修はここまで修了したといった情報発信をしています。それを見て知っリスク回避のための対策
清崎

特定行為研修後は高度な医療処置が可能になりますが、リスク回避についてはどうしていますか。てくださる人が増えて、コメントもいただいています。
受講者として活動と同時に、情報も発信していけるように頑張っていきたいと思います。
椎名

特定行為研修は特定の行為技術を取得する研修

ステーションで加入している保険以外に個別でと思われがちですが、この制度を正しく理解できるよ保険に入る看護師も多いです。私は試行事業のときかう伝えていく必要があると思います。また、研修を受ら特定行為などが補償される保険に入りました。

けたいと考えている人には、一歩を踏み出すための支島田

木工

私は4月から日本看護協会が契約者・制度運営を援や、踏み出した後の支援をしていくことも考えないしている看護師賠償責任保険の加入を考えており、院とならないと思います。

長やステーションの所長にも伝えてあります。

清崎

この制度のメリットや効果を正しく伝えるため手順書の問題もあります。全日本病院協会で手に、当協会としても情報提供、情報発信をしていきたい順書集を作成していますが、汎用性などを考慮してシと考えております。本日は、ありがとうございました。

島田

ンプルなものになっています。同協会のインタビュー
では、先生方も余り複雑だと、これもあれもあてはま

1)http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/

らないとなるので意味がないでしょう、と話していまbunya/0000077077.html

した。ただし、手順書をつくる段階でいろんなことを想定したうえで、シンプルにしていっていますので、手順書をきちんとつくる作業を行うことが1つのリスク回避になるのではないでしょうか。
尾川

手順書は一度作成したら終わりというわけではなく、定期的に検証していくことが望ましいとされています。多様な職種が入って手順書作成のための委員会等を立ち上げているところも多いようです。各職種の視点で検討して作成し、かつ定期的に検証していくことが、医療安全の面でも有効なのではないかと思います。

今後に向けての取り組み
清崎

最後に、今後に向けてのコメントをいただけますか。
尾川椎名美恵子氏

今日は、具体的な話もたくさん聞かせていただ

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