日本の科学者

Vol.54 No.10 October 2019

●特集● カジノ誘致の諸問題

ギャンブル依存症

─それはどのような疾患で，どう回復すればよいのか？
ギャンブル依存症はその進行程度によって様々な病態を呈する疾患であるが，その有害性は特に金銭面に大きく現れる．意志や理性の力が及ばない段階に陥った時，そこからどう回復するかは精神医療が直面している極めて重要で喫緊の課題である．
そのためにはギャンブル依存症の症状，進行過程をより深く理解することが不可欠である．本稿で筆者は依存行動の3層構造仮説を提案した．

はじめに

吉田精次と定義される．ギャンブルの歴史は古く，
ロー
マ帝国の皇帝ネロはサイコロ賭博に大金を賭現在，わが国では「ギャンブル依存症」け続けたとされ，古代インドの叙事詩マハーという診断名が一般化しているが，国際的バーラタにはサイコロ賭博で財産や領土を失には ICD-10（WHO 世界保健機構による疾病および関連保健問題の国際統計分類第 10

い，最後には自分自身と妻を賭ける王子が登場する．わが国では日本書紀に，馬や牛を賭版）では「病的賭博 Pathological gambling 」，けて行われていた盤双六と呼ばれるギャンブの診断と統計マニュアル第 5 版）では「ギャ皇が発令した双六禁止令に始まり，時の政権ンブル障害 Gambling Disorder 」とされてはギャンブルを禁止してきた．それはギャンいる．本稿ではギャンブル依存症という呼称

ブルによって多くの金銭トラブルが起きていを統一して用いるが，病的賭博，ギャンブルたことを示している．長年，問題を起こすの障害と同義である．

はその人の意志薄弱，不道徳，反社会性など

DSM-5（アメリカ精神医学会による精神障害

ギャンブルとは「金品を賭けて勝負を行ルの記録が残っている．西暦 689 年に持統天が原因であるとみなされてきたが，1977 年

い，その勝負の結果によって負けた方は財物に WHO によって依存症の一つに分類されてを失い，勝った方は財物を得るという仕組み

以降，精神疾患として認識する動きが広まり，のゲームの総称」「さらに大きな価値のあるギャンブルそのものに依存性があり，依存症ものを得たいという希望のもと，価値のあるを引き起こすことが明らかになった．

」である
ものを危険にさらすこと（DSM-5）●よしだ・せいじ●
1955 年生まれ．徳島大学医学部医学科卒業．所属：
藍里病院依存症研究所所長．専門：依存症．著書：『ギャンブル問題解決の処方箋―CRAFT を使った効果的な援助法』（金剛出版，2016）．

筆者は 2007 年に初めてギャンブル依存症の患者を経験し，2014 年以降は年間平均 50件の新規相談があり，これまでに約 450 件の治療経験がある．2010 年には徳島に初めてギャンブル依存症の自助グループである

GA（ギャンブラーズ・アノニマス）が誕生し，キーワード：ギャンブル依存症（gambling addiction），報酬効果（reward effect），根源的欲求（fundamental desire），回復（recovery）
著者連絡先：azal@aizato.or.jp
（560）
24

ギャンブル依存症家族会も活動が始まった．当院では 2011 年たことがある．④しばしばギャンブルに心をから依存症家族勉強会を毎月開催し，ギャン奪われている（例：過去のギャンブル体験をブル問題に苦しむ家族に対するサポートを開再体験すること，ハンディをつけること，ま始し，2012 年からは毎年「ギャンブル問題たは次の賭けの計画を立てること，ギャンブを考える市民公開講座」を開催している．ギャ

ルをするための金銭を得る方法を考えること，ンブル依存症について概観し，治療と回復にを絶えず考えている）．⑤苦痛の気分（例：ついて筆者の臨床経験を踏まえ，考えを述べ無気力，罪悪感，不安，抑うつ）のときに，ギャる．

ンブルすることが多い．⑥ギャンブルで金を1 ギャンブル依存症（1）疾病概念と診断すった後，別の日にそれを取り戻しに帰ってくることが多い（失った金を “ 深追いする ”）．
⑦ギャンブルへののめり込みを隠すために，2013 年にアメリカ精神医学会が発表した

嘘をつく．⑧ギャンブルのために，重要な人れていた病的賭博は「物質関連障害および嗜危険にさらし，または失ったことがある．⑨

癖性障害群」の中に，物質依存と同様に分ギャンブルによって引き起こされた絶望的な類された．依存性薬物は過剰に摂取される

経済状況を免れるために，他人に金を出してと，脳の報酬系（脳の中で報酬の受容や期待くれるように頼む．

DSM-5 で，これまで衝動制御障害に分類さ間関係，仕事，教育，または職業上の機会をに関係する領域）を直接的に活性化させ，行B．その賭博行動は，躁病エピソード（双動の強化と記憶の生成を生み，正常な活動が極性感情障害の躁状態のこと）ではうまく説無視されるほど強烈に報酬系を変化させる

明されない．

が，ギャンブル行動も同様の脳の変化をきた

以上の A と B を満たすと，ギャンブル依すということが明らかになった．依存症の共存症と診断される．筆者の治療経験から言う通要素として反復性，強迫性，衝動性，貪欲性，と，ほぼ全例が借金を抱えての受診であった．

自我親和性（その行動を好きでやっているこそれも，借金返済が自分の力では困難になっと），有害性の 6 因子が知られているが，物た状態での受診が大半で，上の診断基準で診ち，物質依存共通の脳内の変化が起きているれるケースである．わが国のギャンブル依存と認識されるようになった．

症の治療現場共通の現象であろう．

質依存同様，行動の依存もこれらの因子を持

DSM-5 の診断基準は次のとおりである．

A．臨床的に意味のある機能障害または苦断すれば 9 項目すべて該当する重度と診断さ（2）有病率，回復率，自殺率
DSM-5 によると一般人口におけるギャン痛を引き起こすに至る持続的かつ反復性の問

ブル依存症の生涯有病率は約 0.4 〜 1.0% で下のうち 4 つ（またはそれ以上）を示している．

わが国の生涯有病率は 3.6% であった．図 1

題賭博行動で，その人が過去 12 ヵ月間に以①興奮を得たいがために，掛け金の額を増やしてギャンブルをする要求．②ギャンブルをするのを中断したり，または中止したりすると落ち着かなくなる，またはいらだつ．③ギャ
ンブルをするのを制限する，減らす，または中止するなどの努力を繰り返し成功しなかっある．2017 年 7 月に厚生労働省が発表したに国際比較の図を示した．回復率は（生涯有病率−過去 1 年有病率） 生涯有病率 100で算出される．2 つの有病率のデータがそろっているのは 7 ヵ国に過ぎないが，回復率はフィンランド（2007）の 38% からオランダ（2006）の 70% まで幅広く，平均が 57%，中（561）25日本の科学者

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肥大化が生じる．のめりこみを隠すために嘘・ごまかしが増え，ギャンブル資金を得るために窃盗，詐欺，偽造，横領などの犯罪行為にまで及びうる．症状は概ね次のように進行する，『お金をやりくりしながらギャンブルを楽しむ段階』 『ギャンブルに魅了され仕事化する段階』 『ギャンブルの動機づけが強化される段階』 『ギャンブルを自分でコントロールできる幻想を持つ段階』 『借金を図1

国別ギャンブル依存症生涯有病率（%）

出典：J.Wiebe & R.A. Volberg：Problem Gambling Prevalence
Research：A Critical Overview，2007．

央値が 56% であった．2007 年久里浜医療センターの調査では 77% と算定できる．この 2繰り返す段階』 『追い込まれてやっと治療が始まる段階』．
借金や家庭内窃盗（家族の金を盗む，嘘をついて金を得るなど）が始まった段階からギャンブルの質が大きく変化する．楽しみの要素が強いギャンブルから，借金を返済する

つのデータをどう読むかについては議論が分ための手段に変化すると，「勝たねばならなかれる．最も楽観的なものとしては「確かにい」「勝って借金を返済せねばならない」とわが国のギャンブル依存症の有病率は高いが，いう切実感，切迫感，強迫感を伴うようになり，回復率も高いので，深刻に考える必要はない」

一転して「苦しいギャンブル」となる．それというものであろう．果たしてそうだろうか．

でも止められないのは，依存症の進行ととも

1）によると健常対照群との比較では，に健全な援助希求能力を失うためでもある．

ギャンブル依存症の自殺念慮の生涯経験率は依存症の進行とともに思考の歪みが出現す田辺

62.1% で対照群の 4.3 倍，1 年以内の経験率る．代表的なものを列記する．
「ギャンブル図については生涯経験率は 40.5% で対照群のンブルは健全なレクリエーションである」「自となっている．

「やめる必要はない，控えればいい」「負けはは 26.7% で対照群の約 10 倍であり，自殺企22.5 倍，1 年経験率は 12.2% で対照群は 0%

はお金を稼ぐ手っ取り早い方法である」「ギャ分のギャンブルはコントロールできている」

これらのデータを総合して考えると，ギャ勝って取り戻せる」「自分の問題はお金の問

ンブル依存症という疾患は軽度から重度まで題（借金）だけだ」「ギャンブルだけで借金幅広い分布を持ち，重度になると自殺企図にしているわけではない」「どうせあとで返せる，まで至る，極めて深刻な疾患であり，決してなんとかなるだろう」「多額のお金を賭ける楽観視できる疾患とは言えない．

ほど，勝つチャンスも大きくなる」「事態が2 ギャンブル依存症の症状と進行ギャンブル依存症の基本的特徴は，借金と嘘によって本人，家族，職場を破壊することである．ギャンブルで失った金を深追いする傾向が強まり，損害を取り戻すためにギャンブルを続けたいという非合理的思考と欲求の（562）26

悪化すれば誰かが尻ぬぐいをしてくれる」「借金を返すためにギャンブルをしているのであって，借金がなければする必要がない，だから自分は依存症ではない」．

3 ギャンブル依存症の治療と回復
依存行動を修正するためにはその行動のメギャンブル依存症

カニズムを理解しなければならない．筆者は依存行動の 3 層構造仮説を考えた．依存行動たほうがよいだろう．これらが欲求を刺激するという面と，これらの感情や状態が苦痛でをしていない状態を「単に止まっているだけ」あり，その苦痛を軽減するために依存行動をと見るか，「回復が進んだ結果」と見るかと使うという面がある．後者のことは「負の強いうのは判断が難しい問題であるが，この仮化」と呼ばれる．依存行動から離れられなく説を使うとわかりやすい．

なるのは，その行動から得られる直接的な報依存行動の第 1 層には何百何千何万回と酬効果（正の強化）よりも，むしろ負の強化繰り返すことによって出来上がった習慣と条のためである．これらの感情・状態と依存行件反射の層がある．一度獲得するとその神経動が直結するようになり，その連結が強固な回路は完全には消えないものの，使わなけれものになればなるほど，他の健康的な対処行ば劣化していく．廃用性筋萎縮と同じような動が消えていき，最後には依存行動しかそのメカニズムがはたらくのではないかと考える．

人の対処行動が残らなくなる．

第 2 層は依存行動がストレス対処の手段となギャンブル依存症の場合，借金を返すたり，次第にそれが唯一の対処行動になっていめには仕方ないと自己正当化しつつ，かつてく層である．嫌な気分を回避，軽減するためは強烈な高揚感や興奮を与えてくれた大勝ちの手段となり，依存行動が生活全般に影響しもさほどの喜びを与えてくれなくなっていく．ていく．第 3 層はその行動自体が目的となる段階である．各層にはそれぞれに見合った報酬効果がある．第 1 層はギャンブルして楽しい，勝って儲かる，興奮するという報酬効果

であるが，報酬の大きさは第 2 層，第 3 層に比べれば弱い．

飲酒欲求の 4 大引き金としてよく知られてそれでもギャンブルを手放すことができず，一体何のためにギャンブルを続けているのか自分でもよくわからないという不合理の極みに陥ってしまう．こう見てくると，「依存行動は自分の健康も害し，周囲にも迷惑をかけるのだから止めて当然だ」というアプローチがいかに効果薄であるかがわかる．単に問題いるのが HALT（Hungry 空腹，Angry 怒り，を指摘したり，処罰や圧力をかけてその行動

Loneliness 寂しさ・孤独，Tired 疲れ・暇）を変えることができるという考えでは対処はである．飲酒に限らずすべての依存行動に共通の引き金となる．空腹はお腹がすいている困難である．これが第 2 層である．

アブラハム・マズローは人間の根源的欲求という物理的な面から，満たされない気持ちを①生理的欲求②安全の欲求③愛と所属の欲（究極は精神的な飢餓感）まで幅広くとらえ

求④承認欲求⑤自己実現の欲求と考え（”A，「人Theory of Human Motivation”，1943）

間は自己実現に向かって絶えず成長する生き物である」と提唱した．依存行動の究極の報酬とはこれら 5 つの欲求がすべて満たされる（と感じる）ことであり，依存行動によって得られる最も根源的な報酬の層があると考えた．
「それをやっているとすべてを忘れられる」「他に何も要らない」「決して裏切らない」「その世界に入るとなにもかも満たされる」
図2

依存行動の 3 層構造仮説「なりたい自分になれる」などと患者が表現
（563）
27

日本の科学者するものがこれではないか，つまりマズローの③④⑤の欲求が満たされる次元，これが第Vol.54 No.10 October 2019

り返ることのなかった自分の考え方や価値観を再点検する．GA の 12 ステップはこの層3 層の報酬である．他の全てをなげうってもの回復に大いに役立つ．マズローの言い方をこれを求める．それが依存行動の最も根源的借りれば，依存症からの回復は，自己実現になエネルギーであり，簡単に手放せないもの向かって絶えず成長する過程である．となる．

ギャンブル依存症の治療に当たり留意すべ

依存行動の目的が最初は単に習慣だったもきことがある．新アルコール・薬物使用障害のが次第にその人にとってかけがえのないもの診断治療ガイドライン 3）に依存症患者へののに変化していく第 1 層から第 3 層に向かっ望ましい対応が提案されている．それは「患て進むタイプと．元々心の空虚さや生きづら者一人一人に敬意をもって接する」「患者とさを持つ者がギャンブルに出会ったときに第対等の立場にあることを常に自覚する」「患3 層の報酬までも与えてくれるといった強烈な体験をし，抜け出せなくなってしまうタイプがある．ギャンブル依存症はこの 2 つのタイプを両極にして，その間に幅広い臨床像を示す疾患ではないかと考える．

「患者を選ばな者の自尊感情を傷つけない」
い」「患者をコントロールしようとしない」「患者にルールを守らせることにとらわれすぎない」「患者との 1 対 1 の信頼関係づくりを大切にする」「患者に過大な期待をせず，長い同様に，「回復にも段階や深さがある」と目で回復を見守る」「患者に明るく安心でき考える．過去の習慣を止め新しい習慣に変える場を提供する」「患者の自立を促すかかわる段階，その行動で対処していた問題や事柄を他のより健康的な方法で対処する力を獲得りを心がける」である．これら 10 項目はギャ

ンブル依存症患者に対しても同様である．まする段階，そして，その人の考え方や価値観・た，この問題に苦慮する家族へのサポートも生き方を変える段階があるという視点で回復不可欠である．

過程を考える．まずギャンブル行動を止めるということから始める．持続してきた習慣行

おわりに動を停止させるには大きなエネルギーを要す

ギャンブル依存症は軽度から重度まで幅広ると認識し，ギャンブルできない環境を徹底い臨床像を持つ疾患であり，症状の深刻度もして整備することが必要である．具体的にはさまざまである．その回復には重症度によっギャンブル資金を持たない，手に入れる可能ては考え方や価値観を大きく転換する必要が性をゼロにすることを主眼にした金銭管理があり，生涯にわたる回復過程を必要とする場

2）

不可欠である ．そのうえで，通院，グルー合もある．ギャンブルがもたらす有害性を決

プセラピー，GA への参加などの治療的行動して過小評価することなく，対処していく必を続けることが大事であるという考え方を持要がある．

ち，実行することである．これを続けながら，第 2 層の回復段階の課題に着手し，ストレスへの健全な対処スキルを身につける努力を続ける．依存症についての理解を深めることも必須である．第 3 層の回復は最も根源的な部

分で，なぜ自分がギャンブルに依存するのかについての洞察が不可欠となる．これまで振（564）28

注および引用文献

1）田辺等：「ギャンブル依存症（病的賭博）と自殺」精神科治療学 25（2）,（2010）．
2）吉田精次：『家族・援助者のためのギャンブル問題解決の処方箋―CRAFT を使った効果的な援助法』（金剛出版，2016）．
3）樋口進監修：『新アルコール・薬物使用障害の診断治療ガイドライン』（新興医学出版社，2018）．