Vol.4
No.4

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.4 No.4

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
在宅訪問看護利用者の主観的幸福感とその関連要因の解析

平田裕也・原口省吾・宮崎章 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
言語妥当性が担保された日本語版 modRDOS-4 の開発～在宅ケアや施設で使用できる呼吸困難の客観的評価
尺度～平原佐斗司・鈴木みずえ・金盛琢也・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9●総説
我が国における在宅医療の質評価

木村琢磨・松村真司・川越正平 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・16●症例報告
有痛性骨転移の患者において，放射線治療可能な病院との連携により緩和的放射線治療を行い，在宅療養を再開することができた 1 症例

大沼紗希子・川端邦裕 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 24●活動報告
小児在宅医療の裾野を広げる活動～ STEP 表の活用～

島﨑亮司 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・28

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

原著

Original Paper

在宅訪問看護利用者の主観的幸福感とその関連要因の解析
平田裕也 1）3），原口省吾 2），宮崎章 2）
要旨
本研究は，在宅訪問看護利用者の主観的幸福感とその関連要因を明らかにするために，在宅訪問看護利用者 90 名を対象にアンケート調査を行った．主観的幸福感の増加に関連する要因は，健康度自己評価，親戚・近隣・友人との付き合いの満足度，一人で行う趣味や娯楽，運動，ボランティア活動による生きがい，他者との会食頻度（家庭内）であった．健康度自己評価の向上を図ること，人との付き合いの満足度を増やすこと，一人で行う趣味や娯楽等を見つけ生活に取り入れること，家庭内で他者と一緒に食事をする機会を作ることによって在宅訪問看護利用者の主観的幸福感が向上する支援につながる可能性が示された．
キーワード：在宅訪問看護，主観的幸福感

Analysis of the factors associated with subjective well-being for home-visiting
nursing users
Yuya Hirata1）3），Shogo Haraguchi 2），Akira Miyazaki 2）
Abstract：
This study investigated，by questionnaire，the factors associated with subjective well-being for 90 home-visiting
nursing users．The results showed that their subjective well-being was positively correlated to self-evaluated health，
satisfaction with the communication with relatives，neighbors，and friends，happiness with their activities such as
hobbies and entertainments that they can enjoy by themselves，exercise and voluntary services，and the frequencyof sharing diet with somebody at home．These results suggest the possibility that home-visiting nursing users could
improve their subjective well-being by supporting the increase in self-evaluated health，communications with others，
their daily activities  including hobbies, entertainments，exercise and voluntary services and the opportunity of sharing
daily diet with others at home．
Keywords：Home-visit nursing，Subjective well-being

昭和大学大学院 医学研究科 医学専攻（生化学分野）
昭和大学 医学部 生化学講座
3）
ケアブリッジ株式会社 訪問看護リハビリステーション かざぐるま鶴見
1）
Department of Biochemistry, Showa University Graduate School of Medicine
2）
Department of Biochemistry，Showa University School of Medicine
3）
Carebridge Inc. Visiting Nursing and Rehabilitation Kazaguruma Tsurumi
1）2）

著者連絡先：昭和大学大学院医学研究科医学専攻（生化学分野）〒 142-8555 東京都品川区旗の台 1-5-8
TEL：03-3784-8116 E-mail：yuyahirata.s@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

1

はじめに

る 167 名を当初想定した．このうち，調査期間中

我が国の高齢化率（65 歳以上の人口が全人口に介護施設への入所や逝去などの理由でサービスに対する割合）は，2007 年に 21% を超えて超高が終了となった 39 名，精神疾患や認知症を合併

齢社会に突入した．その後も高齢化率は上昇し，した 31 名 , 研究参加への同意が得られなかった 72022 年には 29.1% に達している1）．高齢化率が上名を除外し，最終的に回答可能な 90 名（75.1 ±昇していく過程で，高齢者の Quality of life の維13.6 歳，うち 65 歳以上は 71 名）を調査対象者と持・向上という観点から，幸福で生きがいに満ちし た． こ の 90 名 の 内 訳 は， 男 性 38 名（71.8 ±た老いが目標とされるようになり，その尺度とし14.5 歳 ）， 女 性 52 名（77.3 ± 12.7 歳 ） で， 居 住て主観的幸福感への関心が増してきた．1950 年

地域は，調査対象者全員が横浜市であった．アン

代から主観的幸福感を測定する尺度の開発が始まケート調査は 2022 年 4 月から 2023 年 4 月に行っり，主観的幸福感に関連する要因が研究されてきた．調査対象者の要介護度は，要支援 1；3 名，た．

要支援 2；10 名，要介護 1；5 名，要介護 2；33 名，

これまで高齢者における主観的幸福感とその関

要介護 3；15 名，要介護 4；8 名，要介護 5；3 名，

連要因に関しては，社会関係やソーシャルサポー

認定なし；13 名であった（表 1）．日常生活自立トに着目した検討が行われ，主観的幸福感は対人

度 は， 正 常；3 名，J1；11 名，J2；25 名，A1；

関係の豊かさと関連することが報告されている2）．

15 名，A2；15 名，B1；13 名，B2；5 名，C1；2 名，

また健康状態が良好なほど主観的幸福感は高いこ

C2；1 名であった（表 1）．介護を要する原因となっとが報告されている3）．これら現在までに行われた主たる疾患は，整形外科疾患 29 例，神経疾患ている高齢者の主観的幸福感に関する研究では，

16 例，脳血管疾患 15 例，循環器疾患 9 例，代謝

自宅の外に出ることができる人を対象としたもの

内分泌疾患 9 例，認知症 4 例，悪性新生物 3 例，が多く，生活の基盤が自宅である在宅医療・介護

その他 5 例であった（表 1）．調査員は，調査対を受けている方を対象とした研究は少ない4，5）．

象者の自宅に訪問し研究の目的や方法を説明し，一般的に加齢や疾病等によって個人の生活・行動

研究参加への同意を文書で得た．

範囲が自宅中心になっていくが，そのような状況

2．主観的幸福感尺度と調査項目になったとしても，より幸せに感じられることは主観的幸福感は，「肯定的なものから否定的な豊かな晩年や療養生活を送る上で重要である．しものまで，人々が自分の生活について行うあらゆ

たがって在宅訪問看護利用者の主観的幸福感を高る評価と，人々が自身の経験に対して示す感情的めることが社会的に求められているが，その基盤反応を含む良好な精神状態」と定義されている6）．

となる在宅訪問看護利用者の主観的幸福感とその主観的幸福感は様々な要因が含まれており，一つ

関連要因はまだ明らかにされていないことが多の評価尺度だけではこの様々な要因を網羅するこい．そこで今回，在宅訪問看護利用者の主観的幸とは困難と考えた．また主観的幸福感に関する

福感とその関連要因を調査した．

種々の先行研究では，異なる 3 つの評価尺度が使用されており，本研究との比較対照を可能にする

目的ために以下の３つの評価尺度を用いた．

本研究は，在宅訪問看護利用者の主観的幸福感

1 つ目は，厚生労働省（厚労省）が定めた主観とその関連要因を明らかにすることを目的とした．

的幸福感尺度で，「とても不幸」を 0 点，「とても幸せ」を 10 点とする 11 段階の 1 項目で調査した．

方法

本論文ではこの主観的幸福感のスケールを「厚労1．アンケート調査

省スケール」と仮称する7）．2 つ目は島井らが日調査対象者として，神奈川県横浜市鶴見区に事

本語に訳出した日本版主観的幸福感尺度を用い業所がある訪問看護リハビリステーションかざぐた 5）．4 項目からなる尺度で，回答は 7 点法で 1

るま鶴見の在宅訪問看護サービスを利用してい点から 7 点として集計し，得点は 4 項目の平均値

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

2を用いた．なお第 4 問は逆転項目として，点数を運動，ボランティア活動による生きがい（以下，

逆転し計算した（表 2）．3 つ目の The Philadelphia

一人で行う趣味等の生きがい），他者との会食頻

Geriatric Center Morale Scale（改訂版 PGC モ

度（家庭内・外食），メールやソーシャルネットワー

ラールスケール）は，前田らが日本語に訳出した

キングサービス（SNS）の利用個数，配偶者の存ものを用いた 8）．項目ごとに肯定的な選択肢が選在9）をアンケート調査した．またカルテ情報から，ばれた場合に 1 点，その他に 0 点を与え，17 項

性別，年齢，要介護度，日常生活自立度，介護を目単純加算によって合計得点を算出する（表 3）．

要する原因となった主たる疾患，介護・医療サーこれら 3 つの評価尺度による点数が高いほど主観

ビスの頻度と時間をカルテより調査した．

的幸福感が高いことになる．

３．分析方法

主観的幸福感の関連要因として，健康度自己評

主観的幸福感と各要因の関連の検討には，主観価5），外出頻度，付き合いのある親戚・近隣・友的幸福感を従属変数，検討に用いた要因を独立変人の人数とその満足度，一人で行う趣味や娯楽，

数とし，多変量解析の重回帰分析を行った．また

表1

対象者の年齢，性別，要介護度，日常生活自立度，＊介護を要する原因となった主たる疾患
全体       90 例

平均年齢 75.1 ± 13.6 歳

男性

38 例（42.2％）

平均年齢 71.8 ± 14.5 歳

女性

52 例（57.8％）

平均年齢 77.3 ± 12.7 歳

要介護度

日常生活自立度

主たる疾患＊

要支援１

正常

3例

整形外科疾患

29 例

要支援２

J1

11 例

神経疾患

16 例

要介護１

J2

25 例

脳血管疾患

15 例

要介護２

A1

15 例

循環器疾患

9例

要介護３

A2

15 例

代謝内分泌疾患

9例

要介護４

B1

13 例

認知症

4例

要介護５

B2

5例

悪性新生物

3例

認定なし

C1

2例

その他

5例

C2

1例

主たる疾患＊の内訳
・整形外科疾患 29 例
・神経疾患 16 例

・脳血管疾患 15 例

大腿骨骨折 7 例，腰部脊柱管狭窄症 6 例，圧迫骨折 4 例，変形性膝関節症 3 例，関節リウマ
チ 3 例，変形性腰椎症 2 例，変形性股関節症 1 例，頸椎症 1 例，頸椎骨折 1 例，腰痛症 1 例
パーキンソン病 6 例，多発性硬化症 2 例，神経因性膀胱 1 例，脳性麻痺 1 例，脊髄損傷 1 例，
脳挫傷 1 例，ミトコンドリア脳症 1 例，多系統萎縮症 1 例，脊髄小脳変性症 1 例，重症筋無力症 1 例
脳梗塞 11 例，脳出血 4 例・循環器疾患 9 例

慢性心不全 7 例，高血圧症 1 例，下肢閉塞性動脈硬化症 1 例・代謝内分泌疾患 9 例

糖尿病 9 例・認知症 4 例

アルツハイマー型認知症 3 例，若年性認知症 1 例・悪性新生物 3 例

大腸癌 2 例，膀胱癌 1 例・その他 5 例

慢性閉塞性肺疾患 1 例，アルコール依存症 1 例，慢性 C 型肝炎 1 例，腎性貧血 1 例，ウェルナー症候群 1 例日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月3

表21）全般的にみて，わたしは自分のことを（
1

2

日本版主観的幸福感尺度）と考えている

3

4

5

6

非常に不幸

非常に幸福

2）わたしは，自分と同年輩の人と比べて，自分を（172）であると考えている

3

4

5

6

より不幸な人間

7
より幸福な人間

3）全般的にみて，非常に幸福な人たちがいます．この人たちは，どんな状況の中でも，そこで最良のものをみつけて，人生を楽しむ人たちです．あなたは，どの程度そのような特徴をもっていますか？
1

2

3

4

5

6

まったくない7
とてもある4）全般的にみて，非常に不幸な人たちがいます．この人たちは，うつ状態にあるわけではないのに，はたから考える
よりも，まったく幸せではないようです．あなたは，どの程度，そのような特徴をもっていますか？
1

2

3

4

5

6

まったくない

7
とてもある

表3

改訂版 PGC モラールスケール

1）人生は年を取るにつれて悪くなる

はい ／ いいえ

2）去年と同じように元気である

はい ／ いいえ

3）さびしいと感じることがある

はい ／ いいえ

4）小さいことを気にするようになった

はい ／ いいえ

5）家族や友人との行き来には満足している

はい ／ いいえ

6）年をとって前よりも役に立てなくなった

はい ／ いいえ

7）気になって眠れないことがある

はい ／ いいえ

8）年をとるということは若い時に考えていたよりも良い

はい ／ いいえ

9）生きていても仕方ないと思うことがある

はい ／ いいえ

10）若い時と同じように幸福である

はい ／ いいえ

11）悲しいことがたくさんある

はい ／ いいえ

12）心配なことがたくさんある

はい ／ いいえ

13）前よりも腹を立てることが増えた

はい ／ いいえ

14）生きることは大変厳しい

はい ／ いいえ

15）今の生活に満足している

はい ／ いいえ

16）物事をいつも深刻に考える

はい ／ いいえ

17）心配事があるとオロオロする

はい ／ いいえ

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

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調査対象者を 65 歳未満と 65 歳以上の 2 群に分け，一人で行う趣味等の生きがい，他者との会食頻度

２群間における主観的幸福感，メールや SNS の（家庭内）であった．この中で共通して最も高い

利用個数の有意差を T 検定で検討した．統計解

相関係数を示したのは，一人で行う趣味等の生き析 に は JMP pro16（JMP Statistical Discovery）

がいであった（表 4）．一方，２つの異なる主観を用いて，有意水準は 5% 未満とした．

的幸福感尺度に共通して主観的幸福感と負の相関係数を示したのは，メールや SNS サービスの利

結果

用個数であった．メールや SNS サービスの利用

厚労省スケールにより評価した主観的幸福感は

個数は，65 歳未満では 2.1 ± 2.0 個，65 歳以上で10 点満点の 6.7 ± 2.4（n=90）であった．65 歳未は  0.55 ± 0.89 個で，有意差を認めた（p=0.0043）．

満では 4.8 ± 2.6（n=19），65 歳以上では 7.1 ± 2.2（n=71）で，有意差を認めた（p=0.0002）
．また日

考察

本版主観的幸福感尺度により評価した主観的幸福

本調査は，90 名の在宅訪問看護利用者を対象

感は 7 点満点の 5.0 ± 1.3 であった．65 歳未満でとして，主観的幸福感の関連要因について検討しは 4.3 ± 1.4，65 歳以上では 5.2 ± 1.1 で，有意差た．

を認めた（p=0.0034）．さらに改定版 PGC モラー

厚労省スケールにより評価した主観的幸福感はルスケールにより評価した主観的幸福感は 17 点

6.7 ± 2.4 であった．内閣府が行った平成 23 年度

満点の 9.6 ± 4.0 であった．65 歳未満では 8.4 ±国民生活選好調査では，平均 6.4 であり10），今回

3.7，65 歳以上では 9.9 ± 4.0 で，有意差はなかっの結果はそれと比較すると同程度であった．またた（p=0.1397）．

本調査における日本版主観的幸福感尺度は 5.0 ±厚労省スケールにより評価した主観的幸福感と1.3 であった．我が国の大学生を対象とした調査

有意な正の相関を認めたのは，健康度自己評価，

では 4.7 ± 1.1 と報告されており5），こちらも同親戚・近隣・友人との付き合いの満足度，一人で程度であった．このことから，疾病などを理由に行う趣味等の生きがい，他者との会食頻度（家生活の基盤が在宅になるからという理由で主観的庭内），他者との会食頻度（外食）であった．ま幸福感は下がらないことが分かった．近年，「加た主観的幸福感と有意な負の相関を認めたのは，齢に伴ってネガティブな状況が増えるにも関わらメールや SNS の利用個数であった（表 4）．

ず，高齢者の幸福感は低くない」というエイジン

次に日本版主観的幸福感尺度により評価した主

グパラドックスという現象が注目されており，加観的幸福感と有意な正の相関を認めたのは，健康齢に伴った資源の喪失に対する対処方略がうまく機度自己評価，付き合いのある近隣者の人数，親戚・能することで生じると考えられている．Tornstam

近隣・友人との付き合いの満足度，一人で行う趣は高齢者の幸福感に影響する要因として，加齢に味等の生きがい，他者との会食頻度（家庭内），

伴い若いころとは異なる価値観を獲得するという他者との会食頻度（外食），配偶者の存在であっ

老年的超越理論を提唱しており11），本研究においた．また主観的幸福感と有意な負の相関を認めたて在宅訪問看護利用者の主観的幸福感が必ずしものは，メールや SNS の利用個数であった（表 4）．

低くないことに関連している可能性がある．

改定版 PGC モラールスケールにより評価した

次に改定版 PGC モラールスケールにより評価

主観的幸福感と有意な正の相関を認めたのは，健した主観的幸福感は 9.6 ± 4.0 であった．地域高

康度自己評価，親戚・近隣・友人との付き合いの齢者を対象とした研究では 12.2 と報告されてお満足度，一人で行う趣味等の生きがい，他者とのり 4），比較すると本研究の結果はやや低かった．

会食頻度（家庭内）であった（表 4）．

ちなみに，要介護度が要支援の群と要介護の群の3 つの異なる主観的幸福感尺度に共通して主観

２群間，日常生活自立度 A1 以上の群と A2 以下的幸福感と正の相関係数を示したのは，健康度自の群の２群間で主観的幸福感を比較したが，いず己評価，親戚・近隣・友人との付き合いの満足度，

れも統計学的有意差を認めなかった．また疾患別

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

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で主観的幸福感に差があるかも検討したが，これ主観的幸福感と健康度自己評価について，
   Lar-も有意差を認めなかった．要介護度や日常生活自son は健康状態が良好なほど主観的幸福感が高い

立度と主観的幸福感との関連は大変興味のあるとと報告しており3），また栗盛らは健康状態の主観

ころではあるが，結論を得るにはより大きなス

的な認知が客観的な健康状態よりも主観的幸福感

ケールの調査が期待される．

を規定していると報告している9）．本研究の調査

本研究で用いた 3 つの主観的幸福感尺度にはそ

対象者は，疾病によって在宅訪問看護サービスをれぞれに長所があるが，改定版 PGC モラールス

必要としている状態であり，栗盛らの研究結果をケールが本研究の遂行に最も適していたと考えら支持する結果であった．つまり，介護が必要な状れる．その理由は，「老いに対する態度」
・「心理

態であったとしても，自分自身が健康であると感的動揺」
・「孤独感」の 3 因子から設問が構成され，じることができればより幸福感も増大できる可能

主観的幸福感を評価していることがあげられる．

性がある．吉良らは，在宅訪問看護や訪問リハビ

また回答の選択肢が「はい」もしくは「いいえ」

リのサービスを利用することによって，日常生活のため高齢者にも回答しやすかったと感じた．

動作能力や健康状態の改善が得られることを報告

主観的幸福感とその関連要因に関する検討でしている12）．このことから，在宅訪問看護や訪問は，3 つの評価尺度のいずれにおいても正の相関

リハビリなどの介護サービスを受けることによっ関係を認めたものが，健康度自己評価，親戚・近て，健康状態の主観的な認知を高めることにつな

隣・友人との付き合いの満足度，一人で行う趣がり，それが二次的に在宅訪問看護利用者の主観

味等の生きがい，他者との会食頻度（家庭内）で的幸福感の向上につながる可能性が考えられる．

あった（表 4）．

また，これまでに社会的援助などの対人的資源
表4

各主観的幸福感尺度を従属変数とした多変量解析
相関係数

関連要因

厚労省スケール

日本版主観的幸福感尺度

改定版 PGC モラールスケール

介護・医療サービス頻度−0.0152−0.1316−0.1106

介護・医療サービス時間

0.0180−0.0726−0.0090

健康度自己評価

0.4085 ＊＊0.3412 ＊＊外出頻度

0.04440.0058−0.0034

付き合いのある親戚の人数

0.11880.08390.0707

付き合いのある近隣者の人数

0.19760.2292 ＊0.0421

付き合いのある友人の人数

0.17000.20250.0587

親戚との付き合いの満足度

0.3543 ＊＊0.3149 ＊＊0.3783 ＊＊近隣との付き合いの満足度

0.3233 ＊＊0.4252 ＊＊0.4344 ＊＊友人との付き合いの満足度

0.2206 ＊0.4438 ＊＊0.4438 ＊＊一人で行う趣味等の生きがい

0.4453 ＊＊0.5746 ＊＊0.4673 ＊＊他者との会食頻度（家庭内）

0.3673 ＊＊0.3476 ＊＊0.2225 ＊他者との会食頻度（外食）0.2381 ＊0.3116 ＊＊0.1536−0.2077 ＊−0.0643 ＊−0.08310.07660.2566 ＊0.1984

メールや SNS サービスの利用個数
配偶者の存在0.4298 ＊＊＊＊ p<0.01，＊ p<0.05

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

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が主観的幸福感に重要であることは報告されてきと日本版主観的幸福感尺度で評価した主観的幸福

た13）．その理由として，看護師や介護士などの社感と有意な負の相関を認めた．大田らは，高齢者会的援助者は一般人と比べてより良い理解者と言の SNS の利用と主観的幸福感に関連はないが，え，その結果得られる他者から理解されているとインターネットをコミュケーションの目的としていう感覚がストレスの低減や高い主観的幸福感に利用している人は主観的幸福感が高かったと報告

つながると考えられており14），このような心理的している20）．本研究では 65 歳未満の群は 65 歳以な側面も関与している可能性がある．

上の群と比較して SNS の利用個数が有意に多

今回，親戚・近隣・友人との付き合いにおけるかった．また主観的幸福感は，厚労省スケールと人数と満足度を調査した．その結果は，それぞれ日本版主観的幸福感尺度の 2 つの評価尺度においの付き合いにおける満足度が高いほど，主観的幸て 65 歳未満の群が有意に低かった．インターネッ

福感も増大していた．古谷野は人間関係の豊かさ

トをコミュニケーションとして比較的利用していと主観的幸福感との間に相関関係があることを報る 65 歳未満の群の主観的幸福感が低かったこと告しており15），直井は女性では親族交際頻度，男が，負の相関関係に影響している可能性がある．

性では友人交際頻度が主観的幸福感と関連していこの点をより明確にするためには，調査対象者をることを報告している16）．本研究では，親戚・近65 歳未満の在宅訪問看護利用者に特化した新た隣・友人との交際頻度は調査していないが，自覚な研究が必要であろう．

的な満足度と主観的幸福感の関連性が示された．

本研究にはいくつかの限界がある．本研究では，さらに一人で行う趣味等の生きがいと主観的幸一事業所がカバーする在宅訪問看護利用者を調査

福感が関連していた．長田らは趣味の有無が主観対象者としたために , サンプル数が限られており ,的幸福感に関連することを報告しており17），今回

また居住地が大都市を代表する横浜市のみというの研究と同様の結果であった．また橋本らは外出偏りもある . 従って本研究で得られた結論を日本

交流系活動（ショッピング，会食など）と外出・

全体 , あるいは地方や過疎地に敷衍，一般化する

在宅系活動（学習，手芸など）の実施種目数が主のは難しい . さらに , これまでに在宅訪問看護利

観的幸福感と関連していることを報告している18）．

用者を対象とした同様の研究の事例がなく，比較

在宅訪問看護利用者は，屋外での活動に参加する

対照が容易ではない．これらの点に鑑みて，今後ことが難しい方も多い．自宅の中でできる趣味や地域特性を視野に入れた全国規模の調査が行われ娯楽を見つけ，
生きがいを感じることができれば，ることを期待したい．

主観的幸福感の向上につながる可能性があるた
め，介護サービスの中で一人でも行える趣味や娯
楽を一緒に見つけ生活に取り入れることも有用なアプローチの一つであると考える．

結語
在宅訪問看護利用者の主観的幸福感は，健康度
自己評価，親戚・近隣・友人との付き合いの満足

家庭内で家族や親戚，友人と一緒に食事をする

度，一人で行う趣味等の生きがい，他者との会食機会を調査したところ，その食事の頻度と主観的頻度（家庭内）と正の相関関係にあった．在宅訪

幸福感に正の相関関係を認めた．大西らは余暇活

問看護などの介護サービスにより健康度自己評価

動と改定版 PGC モラールスケールにより評価しを高めていくこと，人との付き合いの満足度を増た主観的幸福感との関連を検討し，食事や入浴を大していくこと，一人で行う趣味や娯楽等の生き楽しむことが，主観的幸福感と相関関係があるとがいを一緒に見つけ取り入れること，家庭内で家報告している19）．これらのことから，家族や友人

族や友人などの誰かと一緒に食事を楽しめる環境などの誰かと一緒に食事を取り楽しむことが在宅を提案することにより，在宅訪問看護利用者の主訪問看護利用者の主観的幸福感の向上につながる

観的幸福感がより向上する支援につながる可能性可能性が示された．

が示された．

メールや SNS の利用個数は，厚労省スケール
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

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倫理的配慮と利益相反
本研究は昭和大学における人を対象とする研究等に関する倫理委員会の承認を受けた（承認番号21-140-B）．開示すべき利益相反はない．
文献1） 総務省統計局 : 統計データ．国勢調査，2022.
2） 山下一也，小林祥泰，恒松徳五郎 : 老年期独居生活の抑うつ症状と主観的幸福感について - 島
根県隠岐島の調査から -．日本老年医学会雑誌
29:179-184，1992.
3） Larson R: Thirty years of research on the   subjective well-being of older Americans．J
Gerontol 33:109-125, 1978.
4） 岡本和士 : 地域高齢者における主観的幸福感と家族とのコミュニケーションとの関連．日本老年医学会雑誌 37:149-154, 2000.
5） 島井哲志，大竹恵子，宇津木成介 : 日本版主観的
幸福感尺度の信頼性と妥当性の検討．日本公衆衛生学雑誌 51:845-852，2004.
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日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

8

原著

Original Article

言語妥当性が担保された日本語版 modRDOS-4 の開発～在宅ケアや施設で使用できる呼吸困難の客観的評価尺度～
平原佐斗司 1），鈴木みずえ 2），金盛琢也 3），森山寿伸 3），戸谷幸佳 4），高井ゆかり 4）
要旨
目的：在宅や施設で使用可能な呼吸困難の客観的評価法として，言語妥当性が担保された日本語版 modRDOS - 4 を開発する．
方法：原作者から日本語版作成の許可を得，言語的に妥当な翻訳版を作成する際に標準的に用いられる手順に則り日本語版を作成した．
結果：3 名の翻訳者が日本語に翻訳（順翻訳），英語を母国語とする翻訳者が逆翻訳を行った．原作者を含め原作版と日本語案との概念の整合性を検討し，暫定版を作成した．倫理審査を経て，暫定版を用いた実施調査を行い，インタビュー結果をもとに認知デブリーフィングを実施し，内容を確定した．
考察：今後，日本人を対象とした計量心理学的検討を行う必要がある．
キーワード：呼吸困難，客観的評価尺度，日本語版 modRDOS - 4

Development of a Japanese Version of modRDOS-4 with Assured Linguistic Validity～ Objective Rating Scale for Dyspnea That Can Be Used in Home Care and Institutional
Settings ～Satoshi Hirahara1），Mizue Suzuki 2），Takuya Kanamori 3），Toshinobu Moriyama 3），Sayaka Toya 4），Yukari Takai 4）
Abstract：
Objective：We developed a linguistically validated Japanese version of the modRDOS - 4 as an objective rating scale fordyspnea that can be used in home care and institutional settings．
Methods：After receiving permission from the original developer to develop a Japanese version modRDOS - 4，wedeveloped it in accordance with general procedures used when creating linguistically validated translated versions ofscale．
Results：Three native Japanese translators translated the text into Japanese（forward translation），and then native

東京ふれあい医療生活協同組合 研修・研究センター
浜松医科大学医学部 看護学科
3）
浜松医科大学医学部 看護学科 大学院修士課程
4）
群馬県立県民健康科学大学 看護学部 看護学科
1）
Tokyo Fureai Medical Co-op Research & Education Center
2）
Faculty of Nursing，Hamamatsu University School of Medicine
3）
Graduate School Faculty of Nursing，Hamamatsu University School of Medicine
4）
Department of Nursing，School of Nursing，Gunma Prefectural College of Health Sciences
1）
2）

著者連絡先：東京ふれあい医療生活協同組合 研修・研究センター〒 114-0004 東京都北区堀船 3-29-9
TEL：03-3911-5171 E-mail：hirahara ＠ fureaico-op.com
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

9English translators back-translated the Japanese draft. We and the original developer reviewed the original version and
the Japanese draft for consistency with the original concept and created a provisional version. After an ethics review，an implementation survey was conducted using the provisional version. Based on the interview results，a cognitive   debriefing was conducted，and we finalized the content of the Japanese version of the modRDOS-4．
Discussion：We need to conduct a psychometric study on Japanese subjects in the future．
Keywords：Dyspnea，Objective rating scale，Japanese version modRDOS - 4

はじめに

modRDOS - 4 は，RDOS の 8 項目に加え，文献レ

緩和ケアにおける苦痛の評価法は，Numerical

ビューと緩和医療や呼吸器専門医のインタビュー

Rating Scale（NRS） や Visual Analogue Scaleから得られた 18 の呼吸困難の身体的徴候から抽（VAS）などの主観的評価，Integrated Palliative

出された 4 項目からなる呼吸困難の客観的評価尺

care Outcome Scale（IPOS）などの総合評価が度 で あ る． 我 々 は，modRDOS - 4 が 前 述 し た中心である．しかし近年，重度認知症高齢者の医

RDOS 実施可能性の課題を解決できる可能性があ

療や介護の現場や救急医療の場面で，自ら苦痛をると考え，言語性妥当性が担保された「日本語版

訴えることができない患者の苦痛を評価する機会

modRDOS - 4」の開発を行った．

が増加している．
海外では重度認知症高齢者など，苦痛を言葉で目的表現できない患者の疼痛や呼吸困難，不快感など

呼吸困難の客観的評価法として，言語性妥当性の苦痛を評価するために，数多くの客観的評価尺が担保された
「日本語版 modRDOS - 4」を開発する．

度が開発されている．
なかでも，疼痛に関しては 30 以上の客観的評価法が開発 1，2）されており，そのうち日本版ア
ビー痛みスケール 3）などいくつかの疼痛評価尺度については日本語版も開発されている．

方法1）暫定日本語版 modRDOS - 4 の作成
言語的に妥当な翻訳版を作成する際に標準的に用いられる手順に則り，日本語版作成を行った．

一方，非がん疾患の最大の苦痛である呼吸困難

最初に，原作者から日本語版作成の許可を得た後，に関しては，2010 年に Campbell らによって開発

日本語を母国語とする３名の翻訳者が，独立してさ れ た Respiratory Distress Observation Scale

modRDOS - 4 を日本語に翻訳し，合議の上で一つ（RDOS）4）が数少ない呼吸困難の客観的評価法での日本語案を作成（順翻訳）した．次に，英語あり，Gold standard と考えられている．RDOS はを母国語とし modRDOS - 4 を知らない翻訳者が，2021 年に櫻本らによって日本語版 RDOS が開発

日本語案を英語にする逆翻訳を行った．その後，されており5），臨床現場で使用可能となっている．

研究グループにおいて原作版と逆翻訳の違いにつしかし，日本語版 RDOS は項目が 8 項目と多いて，また原作版と日本語案（順翻訳）との概念

く複雑であり，一部に評価の難しい身体観察項目の整合性について，原作者を含めて確認ならびにが含まれているため，認知症高齢者の暮らしの場

修正を行い，「暫定日本語版 modRDOS - 4」を作である高齢者施設や在宅で医療職以外の専門職が成した．

用いることを想定した場合，その実施可能性に課

2）実施調査題があった．このため，療養の場を問わず多職種

次に，「暫定日本語版 modRDOS - 4」を実際ので使用可能な，より簡便な呼吸困難の客観的評価

臨床現場で３名の医師，2 名の看護師が使用し，法が求められていた．

実施可能性を検証するとともに，必要な修正を加2021 年に Wong らは，RDOS より項目数が少える認知デブリーフィングのための実施調査をなく，客観性，正確性が担保された呼吸困難の客行った．実施調査は，東京ふれあい医療生活協同

観的評価尺度である modRDOS - 4 6）を開発した．

組合倫理委員会の承認を得て，実施された（倫理日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

10

審査番号 2022 - 005）
．倫理審査承認後，2023 年

を母国語とした医療職 3 名（医師 1 名，看護師 2 名）

2 月 10 日～ 4 月 17 日の期間において，訪問診療の順翻訳で，①「呻き声（呻吟）」，②「呼吸数」，

や往診時に呼吸困難が疑われる在宅療養者に対③「呼吸補助筋の使用（鎖骨の上昇）」，④「奇異して，医師 3 名，看護師２名が「暫定日本語版

呼吸」とした．④“Paradoxical breathing”は，

modRDOS - 4」を使用した．そして「暫定日本語順翻訳で「奇異性呼吸」「奇異呼吸」と意見が分版 modRDOS - 4」を使用した医師，看護師に対かれた．RDOS の”Paradoxical breathing patten”

して，一週間以内に下記の内容で構造的インタ

は，日本語版 RDOS で「奇異呼吸パターン」とビューを行った．

訳されており5），呼吸器学用語集第 6 版 7）でも「奇《構造的インタビューの内容》

異呼吸」と訳されていることから，順翻訳では「奇〇「暫定日本語版 modRDOS - 4」を使用した対象

異呼吸」とした．しかし，順翻訳チームの中では，者と使用した状況「奇異呼吸」という医学用語は，医療職において（個人を特定できない範囲での情報収集を行う）

も共通理解が得られていない状況が考えられ，解〇各項目の意味に関して理解できたか，疑問な点説を充実させたり，教育的なコンテンツを作成すはないか？日本語表現で修正したほうが良い点

ることが必要という意見が付与された．

はないか？

（2）逆翻訳と暫定日本語版 modRDOS - 4 の作成〇実際の尺度のつけ方について不明確な点はない

次に，英語を母国語とし，modRDOS - 4 を知らか？

ない翻訳者が日本語案を英語にする逆翻訳を行っ〇全般的な使いやすさは？

た．逆翻訳では，①は“Moaning（Groaning）”，
    

5 段階のリッカートスケール（5 ＝とても使い②“Respiratory rate”，③“Use of accessory respiratoryやすい～ 5 ＝とても使いにくいまで）で聴取

muscles（clavicle elevation）”，④“Paradoxical〇「暫定日本語版 modRDOS - 4」を使用した感想，

respiration”となり，①③④でオリジナルとの相意見違を認めた．

実施調査の結果をもとに，研究グループで指標①については，順翻訳で“Grunting”を「呻き

の実施可能性の検討と言語的な認知についての評

声（呻吟）」としたが，「呻き声」は海外の苦痛の価を行った．

客観的評価指標では，一般的に“Moaning”が用《結果》

いられることが多い．“Grunting”は“Moaning”

原作版と順翻訳，逆翻訳，暫定日本語版の相違

より短い発声を意味するという違いがあるが，日を表１に示した．

本語では両者を区別する表現がないことから，翻1．暫定日本語版 modRDOS - 4 の作成

訳では「呻き声（呻吟）」で問題ないと考えられた．

（１）順翻訳しかし，医療職以外の専門職が使用することを考

modRDOS - 4 の 4 項目〈①“Grunting”，②“Re-

慮して，より平易な「呻き声」という翻訳を採用

spiratory rate”，③“ Accessory muscle（clavicle
rise）”，④“Paradoxical breathing”〉は，日本語表1

した．
③は“Accessory muscle”を「補助筋」と直訳

原作版，順翻訳，逆翻訳，暫定日本語版の比較

原作版

順翻訳

逆翻訳

暫定日本語版 modRDOS - 4

Grunting呻き声（呻吟）

Moaning（Groaning）

呻き声

Respiratory rate

呼吸数

Respiratory rate

呼吸数

Accessory muscle（clavicle rise）

呼吸補助筋の使用（鎖骨の上昇）Use of accessory respiratory
muscles（clavicle elevation）

呼吸補助筋の使用（鎖骨上昇）

Paradoxical breathing

奇異呼吸

Paradoxical respiration

吸気時の腹部陥没

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

11

しても日本語的に意味をなさないため，
むしろ「呼2．実施調査吸補助筋の使用」とすべきであることが確認されインタビュー対象者は訪問診療に従事する医

た．④については，“Respiration”も“Breathing”

師 3 名， 看 護 師 2 名 で あ っ た． 暫 定 日 本 語 版    

も，ともに「呼吸」と訳されるが，“Respiration”

modRDOS - 4 の施行対象は，60 ～ 90 代までの末は，主に空気を吸い込み，その一部を利用可能な期がん，心不全，肺炎などに伴う呼吸困難で全例

エネルギーや副産物に変換し，空気を吐き出すこ認知症や意識障害を有していた．

とに関連する生物学的プロセス全体を意味する医暫定日本語版 modRDOS - 4 の各項目の意味に学的用語であるのに対して，“Breathing”は，空ついては，対象者全員が理解できていた．「呼吸気を吸って（吸気）吐く（呼気）という呼吸運動

補助筋の使用」の程度の判断（軽度／明白）にはを指す一般的な用語である．

慣れが必要という意見や「吸気時の腹部陥没」はまた，modRDOS - 4 では呼吸運動に着目してお見慣れていない所見であったが有無については判り，エネルギーの変換なども含めた生体内での生断できたという意見，呼吸苦で座位をとっている

物学的プロセス全体を指してはいないことから，

場合には観察しにくいという意見があった．

原作版では“Breathing”が採用されている．し日本語版 modRDOS - 4 の使いやすさについてかし，日本語では両者を区別する表現がないため

は，5 段階のリッカートスケール（5 ＝とても使研究チームでは「奇異呼吸」という和訳を採用しいやすい～ 1 ＝とても使いにくい）において平均た．原作者との協議では，この「奇異呼吸」とい4.2（4：4 名，5：1 名）であり，すべての実施者

う順翻訳に対して，言語学的に「奇妙な呼吸」とが使いやすいと回答していた．

解釈でき，現象を正しく表現していないことが指その他の実施者の感想として，「呼吸数を計る摘された．ここでいう「奇異呼吸」とは横隔膜ののに少し時間を要したが，概ね短時間で実施で筋力低下を示す身体所見である．つまり，横隔膜きた」「呼吸困難を言葉で表現できない人には有の筋力が低下すると吸気時に胸郭に吸い込まれ，用だと感じた」「主観的評価と RDOS を同時に実

横隔膜の位置が上がり，腹壁が内側へ凹むために施してみたが，modRDOS - 4 の結果はそれらの結観察される所見とされている．もともと，順翻訳

果と合致していた」などの意見・感想があった     の段階で「奇異呼吸」に関して医療職でも共通理

（表 2）
．

解が得られていない可能性が指摘されていた．ま3．「日本語版 modRDOS - 4」の完成

た，「奇異呼吸」は一側の無気肺，気胸，血胸，実施調査の解析結果に基づき，本尺度の言語的

気道内異物などによって左右の胸部が非対称の動な認知について研究チームで検証を行った．そのきをするという意味で用いられたり，上気道閉塞

結果，本尺度は在宅での実施可能性に問題がない

時に吸気時に腹部が膨らみ，胸部が陥没する呼吸と考えられること，「暫定日本語版 modRDOS - 4」

（いわゆるシーソー呼吸）を指す場合もあるため，の内容の修正はないと結論し，言語性妥当性を「奇異呼吸」という表現では誤解を招く可能性が担保した「日本語版 modRDOS - 4」を完成した     危惧された．そこで，日本語版 RDOS では「奇

（表 3）
．

異呼吸パターン；吸気時に腹部が陥没」と説明されていることも勘案し，”Paradoxical breathing”

考察を「吸気時の腹部陥没」とし，原作者の承諾を得た．

海外で開発された評価尺度の日本語版の作成に

以上のように標準的に用いられる手順に則り，あたっては，言語的な違いや医療やケアの場や環日本語としての言語的妥当性を検証した結果，
  

境の違いを考慮し，原作版との内容的な整合性を①「呻き声」，②「呼吸数」，③「呼吸補助筋の使担保しつつ，日本語として違和感なく受け入れら用（鎖骨上昇）」，④「吸気時の腹部陥没」の 4 項

れる表現を選択する必要がある．

目からなる「暫定日本語版 modRDOS - 4」を作成した．

そのため研究チームは，順翻訳，逆翻訳の過程で，原作者に原作版の概念ならびに日本語版と原日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

12

表2

暫定版「日本語版 modRDOS - 4」実施調査のまとめ

項目

内容

対象者及び実施した状況① 60 代女性，乳癌末期，意識障害有，② 90 代女性，末期心不全，重度認知症，繰り返す誤嚥性肺炎，③ 90 代女性，肺癌末期，重度認知症，④ 90 代女性，②と同一症例，⑤ 90 代女性，③と同一症例の看取り期

それぞれの項目の意味に関して理解できていたか？
疑問な点はないか？

項目の意味は理解できた（全員）
死前喘鳴などは呻き声には入れなくてよいか？
腹部陥没は見慣れていないがないが有無については判断できた

実際のスコアのつけ方について不明確な点はないか？

呼吸補助筋の使用の程度判定で迷う（2 名）座位の場合は吸気時の腹部陥没は観察しにくい

日本語表現で修正したほうが良い 「呻き声」はフリガナをつけたほうが良いかもしれない
点はないか？
呼吸補助筋は（胸鎖乳突筋）と具体的に書いたほうが良いかもしれない
全般的な使いやすさ
平均 4.2（4：4 名，5：1 名）（5 段階のリッカートスケールで，5 使いやすい～ 1 使いにくいまで）
その他の意見，実施した感想

呼吸回数測定にある程度の時間を要するが全体的に非常にスムーズに実施できた（1），
言葉で表現できない人の苦痛評価に有用（1），
訴えや見た印象，RDOS と本スケールの結果は合致していた（1）

表3
点

変数

日本語版 modRDOS - 4
0

1

1.5

2

2.5

>30

呻き声

なし

呼吸数

≦ 18

>18

呼吸補助筋の使用なし（鎖骨上昇）

軽度

4

あり

明白

吸気時の腹部陥没 なし あり
中等度から重度の呼吸困難を検出するスコアは，≧ 6 で感度 78%，特異度 90%≧ 4 で感度 98％，特異度 43％

計作版との言語学的な相違を確認しつつ，我が国の複雑な感覚であり，呼吸困難の客観的評価尺度は，医療や介護の場や環境を考慮した暫定日本語版を

疼痛の客観的評価尺度とは異なる変数が必要であ作成した．そして，実施調査を通じて在宅医療のると考えられる．Campbell らは科学文献の統合

現場で受け入れられやすい表現であることを確認

により，呼吸困難の行動モデルを開発 10）し（図 1），

し，最終的な日本語版 modRDOS - 4 を完成した．

これに基づき RDOS4 ）を開発した．この呼吸困難

苦痛の客観的評価法の中でも，疼痛の客観的評の理論モデルで示された変数は，バイタルサイン

価尺度は「表情」「行動」「発声」の変化の評価をや身体観察所見が多くを占めており，使用にあたっ基本8,9）としており，これらの項目は医学的知識てはある程度の身体観察の知識が必要になる．

がなくても比較的正確に評価可能である．
一方，呼吸困難は，疼痛とは質的に区別される

海外のナーシングホームとは異なり，我が国の介護施設では看護師の配置が少ないため，より簡

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

13

皮質下での評価と反応性誘発された行動

交感神経系
自律神経
システム

副腎髄質
橋

高炭酸ガス血症
低酸素血症
吸気努力
偏桃体

頻脈
頻呼吸
呼吸補助筋の使用
奇異性呼吸
鼻翼呼吸

主観的な経験

怖いと言う訴え

顔面プログラム

恐怖の表情

発声プログラム

呼気終末の呻き声運動プログラム

落ち着きのなさ，
凍りついた表情

生理的サポート

頻脈，頻呼吸
文献10より図1

皮質下刺激による呼吸困難の行動モデル

便で分かりやすい苦痛の客観的評価尺度が求め在宅など療養の場を超えて，多職種が末期認知症られる．今回，我々が開発した「日本語版 mod-

高齢者の肺炎や心不全などによる呼吸困難を正し

RDOS - 4」は，項目数が少なく簡便であり，呼吸く評価することに貢献できる．

困難の客観的評価尺度として，医療機関だけでな

本研究は，令和 3 年度厚生労働科学研究「療養く，在宅や介護施設でも広く用いられることが期

場所の違いに応じた認知症者のエンドオブライフ

待される．

ケア充実に向けての調査研究－ COVID-19 流行本研究では，言語妥当性を担保した「日本語版 modRDOS - 4」を開発したが，今後「日本語版の影響も踏まえて－」（課題番号 21GB1001）の一環として実施した．

modRDOS - 4」の妥当性を検証するためには，日本人を対象とした計量心理学的検討を実施する必

文献

要がある．

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また，より簡便になったとはいえ，本尺度を介
護現場で用いるためには，「呼吸数」の測定や「呼吸補助筋の使用（鎖骨上昇）」「吸気時の腹部陥没」などの身体観察項目に関する一定の研修が必要であり，本尺度使用のための教育コンテンツの作成が必要である．
さらにオリジナルの modRDOS - 4 では，スマー
トフォンなどで採点できる電子インターフェースが開発されているが，現場で使用率を高めるためのそのような工夫も今後は求められている．

結語
日本語版 modRDOS - 4 の開発は，病院，施設，

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

14version of the Respiratory Distress Observation
Scale．PLOSON
https://journals.plos.org/
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日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

15Review Article

総説

我が国における在宅医療の質評価
木村琢磨 1），松村真司 2）3），川越正平 2）4）
要旨
在宅医療は量的に拡充しつつあり，今後，その質について，ますます議論されるであろう．在宅医療の質は，様々なステー
ジ＝「在宅医療の導入支援」「日常の療養支援」「急変時の対応」「看取り」においての，在宅チーム全体が提供するケア内容について，ストラクチャー・構造，プロセス・過程，アウトカム・結果の各々について評価されることが合目的的である．
質評価には質指標が必要だが，多様な背景を有する在宅医療では，どのような施設の，どのような内容の質を，何の目的で評価するのかを特に明確にする必要がある．今後，現場に即した質指標が診療現場で活用され，医療安全や診療の質向上，患者アウトカムの改善に繋がることが望まれる．
キーワード：在宅医療，医療の質，質評価

はじめにす議論されると考えられるが，在宅医療は患者が近年，わが国の医療現場，特に病院においては，自宅で療養していることが基本であり，求められ医療の質（Quality of Care）とその質評価についる機能が病院と質的に異なるため，病院におけるて活発な議論がなされ，医療の質向上や医療安全

医療の質評価の考え方を，そのまま適応することに活用されている1）,2）．

には限界を有する4～8）．

在宅医療はこの 10 年余り，厚生労働省，日本

そこで本稿は，在宅医療の特徴を確認し，我が医師会をはじめ，都道府県・市区町村・郡市区医

国における在宅医療の質評価について，その定義，師会等の関係団体，行政，様々な学術団体などの質を評価する意義，質指標について，地域単位で努力によって推進され，いわば在宅医療の量的拡はなく，在宅医療を提供する個々の施設を念頭に充の段階にあったと考えられる3）．今後は病院な論考することを目的とした．なお，在宅医療とはどと同様に，在宅医療の質評価について，ますま

介護施設などにおける診療も含まれると考えられ

東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 介護・在宅医療連携システム開発学講座 / 総合診療科
東京医科歯科大学 臨床教授
3）
松村医院／国立病院機構東京医療センター 臨床疫学研究室
4）
あおぞら診療所
1）
Department of R&D Innovation for Home Care Medicine，Department of General Medicine，Tokyo Medical and Dental
University
2）
Tokyo Medical and Dental University
3）
Matsumura Clinic ／ Department of Clinical Epidemiology，NHO Tokyo Medical Center
4）
Aozora Clinic
1）
2）

著者連絡先：東京医科歯科大学大学院 医歯学総合研究科 介護・在宅医療連携システム開発学講座 / 総合診療科〒 113-8519 東京都文京区湯島 1-5-45
TEL：03-5803-5229 E-mail：kimura.takuma@tmd.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

16

るが，本稿では，狭義に患家における診療を想定

同等以上に重要となる11）,12）．在宅医療の質は，する．

これら在宅チーム全体が提供するケア内容につい在宅医療の特徴て論じられる必要がある．

在宅医療の特徴を，医療の質において論じられることが多い病院での医療と比較し，在宅医療の質を論じる上での礎としたい．
１．様々な疾患のステージ

在宅医療の質代表的な医療の質の定義をふまえ，質の高い在宅医療とは何かについて考えたい．

在宅医療では，様々なステージの患者が対象と

1．在宅医療における質の定義とはなる．現在，病院における病床機能は，高度急性医療の質の定義には様々なものがあるが，代表期，急性期，回復期，慢性期というステージに区的である米国医学研究所（Institution of Medicine：

分されている9）．この点，在宅医療では，比較的IOM）の定義は，「提供されたサービスが，期待状態が安定した慢性期の役割が大きいと考えられされた健康アウトカムを達成する可能性を増やる．ただし，在宅医療における特徴として，多疾し，それが最新の専門的知識に沿っている．
」で患併存（Multimorbidity）や，認知機能・日常生

あ る2）,13）．また医療の質において著名な米国の活動作が低い方が多く，急に状態が変化して急性Donabedian は，「医療の過程のあらゆる場面で期に準じた状況となったり，心不全などのように伴う損益のバランスを考慮した上で，患者の幸増悪と寛解，
入退院を繰り返すことも少なくない．

福度を最大化すると期待される医療」と述べていさらに，悪性疾患で看取りとなる方，老衰など緩る2）,14）．一般に医療では，あらゆる過程である種

徐に状態が悪化して終末期あるいは看取りとなるの危険が伴うことを避けて通れず，その上で期待こともあり得る．在宅医療では様々なステージをされる利益とそれに付随して起こる損失が同時にカバーする必要があり，厚生労働省の資料などで考慮され，患者の価値も踏まえて医療が提供されは「退院支援」「日常の療養支援」「急変時の対応」

るとことが良質な医療と考えられる．以上の概念「看取り」という区分が用いられており，これはは，在宅医療においても当てはまると考えられる．

在宅医療のニーズと捉えることができよう10）．

2．良質な在宅医療とは何か

一般に医療の質は，ある期間（例えば入院中なOECD（ 経 済 協 力 開 発 機 構 ） の グ ル ー プ は，ど）に限定して評価されることも多いが，在宅医

医 療 の 質 に お け る 中 核 的 特 性 と し て 有 効 性   療では様々なステージの，多くの疾患を併存して（Effectiveness），安全性（Safety），応答性 / 患者いる患者へ，短期間あるいは長期間に渡るまで，中心性（Responsiveness ／ Patient Centeredness）の様々な関わり方があるため，全体を網羅する指標

3 つの特性（Dimensions）を挙げている2）,15）．

による一律の評価には限界がある．
2．多職種連携とタスクシフト・シェア

有効性とは，エビテンスに基ついた医療を効果が得られる可能性のある患者に正しく提供し，効

次に，在宅医療では多職種連携が必須である．

果を得られない者には提供しないこと，とされる．

訪問診療を行う医師，歯科医師，訪問看護師，訪しかし，在宅医療においてはこれらのエビテンス

問薬剤師，リハビリスタッフなどの医療職はもちが不足しており，その評価には限界がある．

ろん，ケアマネージャー，介護職，福祉職なども安全性とは，医療に関連した不要な害のリスク

含め，患者に関わるすべての在宅ケアチームが提を許容可能な最小限の水準まで減らすこと，とさ供するケア内容のすべてが，広義の在宅医療であれ る2）,15）．病院などにおいては，医療行為や入るといえる4）．これらは，患者の社会背景や地域

院による合併症，たとえば褥瘡や転倒の発生率が性と関係している．病院においても多職種連携は低いことが望まれ一定の指標となるが，在宅医療重要であるが，様々なスタッフが常駐するわけでにおいては，それらの発生リスクが高い人が多い

はない在宅医療では，医療職同士，医療職と介護ためアウトカムとしての評価には限界があり，そ職の連携，タスクシフト・タスクシェアが病院との安全対策がなされた割合をプロセスとして評価

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

17

れる使用法で医療の質指標を施設間で比較し，改することが中心となるべきであろう
応答性／患者中心性とは，患者・利用者を中心

善に結びつけることもできるであろう2）．

に据えた医療システムを機能させ，患者・利用者

OECD では，医療の質指標の代表的な役割との意向，ニーズ，価値を尊重した医療を提供する

してこれら質改善の役割とともに，質保証と説明こと，とされる2）,15）．在宅医療では対象に患者責任も挙げている．今後，もし様々な施設におけのみならず，その家族など介護者の視点も入れる

る在宅医療の内容が情報公開されれば，患者やそことが必要と考えられる．

の家族が在宅医療を選択する際の手がかりになる

さらに IOM は医療の質の特性として，安全性，有効性，
患者中心性に加えて，
Efficiency（効率性），

であろう2）,17）．
2．在宅医療の質を評価する際の注意点

Access（利用可能性，適時性），Equity（公平性）

在宅医療の質評価には可視化が必要で，その手を挙げている2,）16）．これらは医療システムに焦段として質指標があるが，在宅医療に限らず，何点を当てた特性と考えられ，在宅医療においてはを持って質が高いかは不明確であり，すべての質

介護保険サービスとの兼ね合いも含めた財政面，を測定することは不可能で，闇雲に測定しても現費用対効果や地域医療計画や地域差を含め評価さ場の混乱となるだけである2）,18）．どのような施れるべきであろう．

設の，どのような内容の質を，何の目的で評価するのかを明確にする必要がある2）．一般に医療の

在宅医療の質を評価する意義

質評価においては，対象の背景が異なる場合，リ

一般に医療の質においては，現場の評価を行わ

スク調整を十分に行わなければ意義は低く，多様なければ効果的な改善策，質の向上は望めないとな背景を有する在宅医療では，質指標で評価する言われている2）．在宅医療の質においても，評価

際，とくに留意する必要がある2）．在宅医療の質の意義，注意点について考える必要がある．

評価に関する課題を表１に示す．

1．在宅医療の質を評価する意義
まず，単一の施設で継続的に評価することでモ

在宅医療の質指標

ニタリングが可能となり，在宅医療の質向上や医医療の質指標（Quality indicator）は，1966 年

療安全に役立て改善や効果を確認できる2）．さらに米国の Donabedian が提唱した医療の質を構成に他施設との比較，いわゆるベンチマークと言わす る 枠 組 み で あ る， 構 造（Structure）， 過 程

表１

在宅医療の質評価に関する課題

・在宅医療の機能は病院と質的に異なり，病院における医療の質の考え方の適応に限界がある．
・良質な在宅医療とは何かが不明確で，コンセンサスのある定義がない．
・多疾患併存（Multimorbidity）の患者が多く，単一の疾患評価に限界がある．
・多職種チーム全体が提供するケア内容の質について論じられる必要があるが，評価の実現可能性に限界を有する .
・病棟診療と比べて評価時期や期間設定を規定し難い．
・評価指標の参考となる在宅医療におけるエビデンスが少ない．
・病院においては発生率が低いことが望まれる指標（例えば褥瘡や転倒）の発生リスクが高い方が多く，アウトカム評価に限界がある．
・慢性安定期から看取り期など患者背景が様々であり，急性期医療においては技術的側面のリスク評価として重要なアウトカムである死亡において「評価の方向性」が定まりにくい．
・健康関連 QOL，患者満足度，患者経験（Patient Experience）の評価が望まれるが，認知機能・全身状態が低下し亡くなることが少なくない在宅医療では，患者からの直接評価が実施困難である．
・アウトカムとしての臨時往診は，日常的な ACP，予期しうる病態に対する家族指導を含む準備，訪問看護などと適切な連携がなされているほど減る可能性があり「評価の方向性」が定まりにくい．

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（Process），成果（Outcome）が今日に至るまで

仮にエビテンスを有していたとしても，個々の頻用され標準的で，医療の質評価における学問基患者の持つ疾患・臨床状況に応じて，有効な治療盤となっている2）,14）,17）．

の異なることが病院において以上に多い在宅医療

1．ストラクチャー指標

では，患者要因として，例えば併存症により標準

在宅医療を提供する構造：体制・環境・資源の的なケアが実施できない場合や，患者が受診を希評価指標である2）,14）,17）．まず，人的な資源，つ

望しないなどがあり，ある状況に対してあるべき

まり，訪問診療を行う医師，訪問看護師など専門

姿や実施すべき事項を設定すること自体が困難で職の人数が該当する．本質的には，どのような診ある．患者要因に適切に対応することは，むしろ療を提供する医師かという，いわば質が求められ質の高い医療であり，病院などにおいてプロセス

るが，これは人数，量的な評価である．一人診療指標として頻用される標準医療の実施率について

所で昼休みなどに訪問診療を行う医師の，地域やは，その解釈に注意を要する2）．

患者への貢献は計り知れないが，現状では在宅医

3．アウトカム指標

療を行う診療所が，複数医師のグループ診療，あ

実際に提供された在宅医療によって，患者とそるいは連携してチーム体制になっている診療所のご家族に何がもたらされたのかという結果を表

は，機能強化型といわれ，これはストラクチャー

す指標である2）,14）,17）．患者の受け入れ人数など

指標そのものである19）．訪問看護ステーションの絶対数は，地域単位では多いことが望まれるもの

開設要件は，常勤換算 2.5 名以上など複数の人員の，個々の施設においては適正数があると考えら

配置が定まっており，これもストラクチャー指標

れ，例えば１年間などの期間内において患者を受である20）．しかし，例えば医師が少ない人数でも，け入れた率など，率も質指標にすべきである．

訪問看護ステーションとの連携で，比較的，医師死亡率は，病院，特に急性期医療では低いほどの人数が多い場合と，同等以上のケアがアウトカ良いと評価されることが多く，死が望ましくない

ムとして提供できている可能性もあり，在宅医療・という前提で，高い場合には質が高くないと捉え

在宅ケアを提供するチーム全体をストラクチャーられることがある2）．しかし，在宅医療では，終指標として評価される意義について，さらなるエ末期や看取り目的の方も少なくないため，必ずしビテンスの構築が必要である．

も死亡，あるいは在宅死が多いことが望ましくな

その他，物的資源（施設，設備など）として，いとは言えず，むしろ妥当であることも多いと考特に他職種とのコミュニケーションツールとしてえられる．その一方で，たとえ在宅死を念頭におの Information and Communication Technology

いていた方であっても，患者に利益があり，希望（ICT）
情報システムが求められる．これらの整備・や了承が得られれば，救急受診や入院を選択肢に活用，効果判定などもストラクチャー指標としていれることで死を免れる可能性もあり得る．よっ

重要なものであると考える．

て在宅医療においては，全体指標と呼ばれる，疾2．プロセス指標

患に関わらず対象となるすべての患者・利用者に実際に提供された在宅医療に関する評価指標で関係する医療の質を評価する指標として，看取ある2）,14）,17）．病院における医療では，診療ガイり率を導入することには慎重になるべきであろ

ドラインの適用をはじめ，実臨床と臨床的なエビう2）．このように，患者の死という，急性期医療

テ ン ス と の ギ ャ ッ プ（Evidence Practice Gap）

においては技術的側面のリスク評価として重要なを測定することで医療の質が可視化されるが，先アウトカムでさえ，患者背景が様々である在宅医

述した通り，在宅医療におけるエビテンスが少な療においては，一般に医療の質指標で求められる

く限界がある現状である2）．在宅医療では，多疾「評価の方向性」が定まりにくいと思われる2）．

患併存（Multimorbidity）の患者が多く，単一のアウトカム指標には，臨床検査値など，中間ア

疾患からの評価だけでは，患者アウトカムに関係

ウトカム指標を用いる場合もある．例えば，糖尿するプロセス評価となり難い側面もある21）．

病の様に，認知機能や ADL が考慮された診療ガ

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イドラインを用いて，患者の HbA1c コントロー

Illness or Disability / Chronic Care）はもちろんのル目標の達成率を，特定の疾患に関する医療の質

こと，転倒など事故予防や，アドバンスケアプラを評価する指標である疾患別指標として用いるこンニング（ACP）のプロセスも求められる25）,26）．

との意義については，より慎重に検討する必要が

ACP は「在宅医療の導入支援」に開始され，「看ある22）．

取り期」に至るまで , 定期的な評価と見直しがな

アウトカム評価には技術的側面に加えて対人的されることが求められる．

側面もあり，健康関連 QOL，患者満足度，患者「急な状態変化時」は，在宅医療においては，経験（Individual Patient Experience）の評価が在宅療養支援診療所や，訪問看護ステーションの在宅医療でも望まれる2）,23）．しかし，これらは算定や開設要件に含まれるように，24 時間連絡患者から直接評価してもらう必要があり，認知機がつく，つまりアクセスが良好であることがスト

能や全身状態が低下していたり，亡くなることがラクチャーとして有用である19）,20）．その上で，少なくない在宅医療では，患者自身から評価の実

病院における急性期医療のような治癒あるいは回施が困難である可能性がある．そのため介護者な

復（Getting Better）というアウトカムよりも，「脱どによる代理評価も検討すべきであるが，患者自水や尿路感染などが生じた際に，適切なタイミン

身による評価と乖離する可能性をふまえ解釈する

グで効果的な在宅サービスが提供され、在宅で治必要がある24）．

療し入院を回避できる状態」であることを示す概4．在宅医療のフェーズと質評価指標

念である，Ambulatory Care-Sensitive Conditions

具体的な在宅医療の質評価指標は，在宅医療に（ACSCs），Potentially Avoidable Hospitalization

おける４つのフェーズである「在宅医療の導入支（PAH）というアウトカムが考えられるであろう8）,26）．

援」（筆者らが「退院支援」を改変）「日常の療養臨時の往診は評価されるべきであるが，日常的な支援」「急変時の対応」「看取り」毎に，ストラク

ACP，予期が可能な病態に対する家族指導を含

チャー・構造，プロセス・過程，アウトカム・

む準備ならびに訪問看護と適切な連携がなされて結果の各々の指標について考えることが合目的いるほど，アウトカムとしての臨時の往診は，む的であろう24）．在宅医療における質評価指標のしろ減る可能性があることに留意する必要があ

選定例を表 2 に示す5～8）,23）,25～31）．データ取得は，る．

診療報酬明細書（レセプト）からもあり得るが，「看取り期」については，人生の最終段階にお

本稿では，個々の施設における質評価を念頭に，ける終末期医療（Coping with End of Life）とし個々の施設で行いやすいカルテレビューを想定て，緩和ケアとして疼痛などの苦痛症状を確認し，し，患者調査を行う場合も念頭におく．

診療録に記載があるかというプロセス評価や，少「在宅医療の導入支援」においては，患者とそなくとも「自宅で最期を迎えたい」という患者本のご家族は退院直後は特に不安が大きく，様々な人の意向に沿うべく在宅医療が提供されることがサポートがなされることが望まれる．ケア移行時

地域差なく実現することが，我が国全体の在宅医の質評価法として我が国で開発された J-CTM-15

療の質として求められるであろう6）．

（Japanese Version of the Care Transitions    Measure）の対象には，在宅医療を利用する患者おわりにも含まれている23）．
「退院支援」には，導入前に今後の展望として，我が国における在宅医療のおける在宅医療に関する情報提供はもちろん，広質評価に関する，現場に即して実現可能性が高く，義には将来，在宅医療を経験するかもしれない方

様々なステークホルダーが合意した妥当性のあるへの情報発信や啓発，外来からの在宅導入も含ま

評価指標が確立されることが期待される2）．そしれると考えられる．

て，在宅医療においても病院などと同様に，評価「日常の療養支援」では，疾病や障害と共に生された質をもとに Plan-Do-Check（Study）-Act

活 す る こ と へ の サ ポ ー ト 体 制（Living with      （PDCA あるいは PDSA）と言うサイクルに則っ

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表2
在宅医療の導入支援
ストラクチャー指標 情報提供・啓発の施行
退院時共同指導の実施

在宅医療における質評価指標の選定例

日常ケアの療養支援

急な状態変化時

看取り期受け入れが可能な患者

在宅療養支援診療所・支援病院の施設認定− 医療依存度の高い患者

必要時に入院先の候補となる病院数
麻薬の持続皮下注ポンプの保有− 精神疾患，小児− 神経難病，がん・非がん終末期
在宅医療に関連する資格を有するスタッフ数（率）プロセス指標緊急時連絡に関する説明 身体機能の維持向上への介入

緊急時の対応・指示

療養の場に関する意思確認

転倒リスク評価
ワクチン接種歴の記載

苦痛のスクリーニング
入院の必要性や不利益に関す オピオイドの処方適応にる説明と同意関する記載

代理意思決定者の明確化
安全なケア移行
ACP（評価と見直し）

紹介状が作成された全ての患者について，病歴，アレルギー，内服薬の情報が記載
アウトカム指標

退院時共同指導を実際に実際に受け入れた患者数（率）受けた患者数在宅で治癒し入院回避した患 在宅で終末期ケアを受け者数（率）た人数（率）− 医療依存度の高い患者，神経難病− 肺炎，尿路感染症，蜂窩織 救急外来を受診した終末炎期患者数（率）− 精神疾患，小児，がん・非がん終末期  
− 脱水・胃腸炎，心不全
訪問歯科と連携した患者数（率）
予防接種を受けた患者数（率）− インフルエンザ，肺炎球菌，新型コロナ
サービス担当者会議の参加メンバー
健康関連 Quality of Life，患者満足度，患者体験，家族満足度，介護負担て，改善策の提案と診療現場での活用がなされ，医療安全や診療の質向上，ひいては患者アウトカ
ムの改善に繋がることが望まれる2）．
本 稿 の 要 旨 は，2023 年 6 月 27 日， ラ ジ オ
NIKKEI「医学講座」（日本医師会企画）「在宅医
療の質の向上を目指すために」で発表した．
利益相反：筆頭著者，助成金：シーユーシー
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日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

21

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日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

23

症例
報告

Case Report

有痛性骨転移の患者において，放射線治療可能な病院との連携により緩和的放射線治療を行い，在宅療養を再開することができた 1 症例
大沼紗希子 1），川端邦裕 1）
要旨【はじめに】有痛性骨転移の増悪で在宅療養が困難となった患者において，近隣の放射線治療可能な病院との連携により緩和的放射線治療を行い，迅速に在宅療養を再開することができた 1 例を経験した．
【症例】87 歳男性．肺がん．左上腕骨転移＋病的骨折による疼痛で自宅療養が困難となった．近隣の放射線治療可能な病院と連携し，短期入院で緩和的放射線治療を施行．疼痛は軽減し，在宅療養を再開できた．
【考察】在宅療養中の有痛性骨転移患者に対する緩和的放射線治療は，長期入院を回避し，自宅療養を継続する上で有効であった．在宅療養中の患者が迅速に緩和的放射線治療を受けるためには，地域連携体制の構築が重要であると考えられた．
キーワード：骨転移，放射線治療，地域連携

Successful Palliative Radiation Therapy for Painful Bone Metastasis：
Enabling Continuous Home Care at a Radiotherapy Hospital
Sakiko Onuma１），Kunihiro Kawabata 1）
Abstract：
We report a case where collaborative palliative radiotherapy with a neighboring hospital equipped for radiotherapy
enabled a patient to quickly return to home care．
Case：An 87-year-old male diagnosed with lung cancer experienced pain from left upper arm bone metastasis and apathological fracture，complicating his home medical care．With brief hospitalization and collaboration with a nearby   
radiotherapy-ready hospital，he underwent palliative radiotherapy．This treatment significantly reduced his pain，allowing
him to resume home care.
Discussion：For patients with painful bone metastases under home care，palliative radiotherapy proves effective in
mitigating the need for extended hospital stays and ensuring continuity of home care．The importance of a wellcoordinated regional system becomes evident for timely palliative radiotherapy to patients at home.
Keywords：Bone metastasis，radiotherapy，community collaboration

1）
1）

公立学校共済組合東海中央病院 緩和ケア内科
Public School Mutual Aid Association Tokai Central Hospital

著者連絡先：東海中央病院 緩和ケア内科〒 504-8601 岐阜県各務原市蘇原東島町 4-6-2
TEL：058-382-3101 E-mail：b045a028s@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 4 号 2023 年 11 月

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はじめに

たが，疼痛コントロール不良のため入院の長期

骨 転 移 に 対 す る 緩 和 的 放 射 線 治 療（ 緩 和 的  

化が予想された．患者は，自宅庭を眺めて過ごす

Radiation Therapy：RT）は，疼痛緩和や，がんことやデイサービスに通うことが生きがいであっが引き起こす様々な症状を軽減したりするなど，たため長期入院には拒否的であり，当時はコロナ患者の QOL を維持・改善することを目的とした禍であり当院では入院患者の面会不可であったたものであり，「WHO 方式がん疼痛治療法」でもめ，入院すると家族と会えなくなることへの不安

骨転移の痛みに対して RT を考慮するよう記載がの訴えもあった．そこで，緩和的 RT を検討し，ある1）．しかし本邦での緩和的 RT は，欧米諸国

当院の医療ソーシャルワーカー（Medical Socialと比べると十分活用されておらず，実施件数も少Worker：MSW）より近隣の RT 可能な病院に連ないのが実情である2）．緩和的 RT が普及してい絡し，放射線科医に診療情報提供書と画像デーない要因として，がん治療に携わる医療者の知識タを送り，治療の適応があるかどうかを相談しが十分でないことや，骨転移の診断・治療に関した．はじめは先方より通院での分割照射の提案がて，地域の医療機関同士の連携が十分でないことあったが，緩和ケア医師，整形外科医師，看護師，などが挙げられる2，3，4）．今回，有痛性骨転移のMSW で検討し，患者の疼痛が強いため毎日の通増悪により在宅療養が困難となった患者におい院には耐えられない可能性があることや，毎日のて，近隣の RT 可能な病院との連携により短期入外来通院に付き添える家族がいないことなどから院で緩和的 RT 治療を行い，迅速に在宅療養を再通院での分割照射は困難と判断し，再協議した結開することができた 1 症例を経験した．当院は果，短期入院（約 2 週間）で分割照射を行う方針

RT 装置のない病院であるが，近隣病院との多職となった．双方の地域連携室を通して具体的な日種連携により迅速に治療につなげることができ

程調整を行い，20XX 年 12 月 11 日入院．入院当た．在宅療養中の患者が円滑に緩和的 RT を受け

日の移動手段は自家用車とし，入院の付き添いはるための地域連携体制について考察する．

家族に依頼，移動中の疼痛増強時のレスキュー薬の使用方法については当院看護師から患者・家族

症例に指導を行った．

87 歳 男 性． 右 上 葉 肺 が ん， 左 上 腕 骨 転 移 ＋   
入院後経過

病的骨折．
現病歴：20XX 年 6 月近医で施行した胸部レン20XX 年 12 月 12 ～ 23 日 で 46Gy/10fr の 分 割

トゲンで右上肺野に異常陰影を指摘され当院呼吸照射を施行した．治療中から除痛効果がみられ，器内科を受診．右上葉肺がんと診断．20XX 年 8

治療終了時には NRS3 ～ 4 まで改善し鎮痛薬での月より左上肢の疼痛が出現し，院内の整形外科・対応が可能となったため，12 月 24 日に自宅退院．

緩和ケア内科に紹介．CT 検査にて左上腕骨に腫治療１か月後の外来受診時には，NRS0 ～ 1 まで

瘤性病変および骨折を認め，骨転移による病的骨改善していたため鎮痛薬を減量した．治療 3 か月

折と診断．ロキソプロフェンナトリウム水和物

半後には NRS0 ～ 1，発赤は軽減しており，レン

60㎎ 3 錠 / 分 3，トラマドール塩酸塩 25㎎ 6 錠 /トゲン画像では骨再形成を認めた．（図 1,2）

分 3 の定期内服を開始し，外来通院にて鎮痛薬の調整を行ったが，骨病変の進行により疼痛が増強

考察し左上肢の著明な腫脹・発赤を認めるようになっ

有痛性骨転移に対する緩和的 RT の有効性はメ

た．整形外科では左上肢切断の可能性について

タ解析で証明されており，「WHO 方式がん疼痛も説明された．その後，NRS（Numerical Rating

治療法」や日本緩和医療学会の「がん疼痛の薬物

Scale）8 ～ 9 の痛みが出現し在宅療養の継続が療法に関するガイドライン 2020 年版」の中では，困難となったため，20XX 年 12 月 5 日緩和ケア

骨転移の痛みに対して RT を考慮するよう記載さ

内科外来を受診．緩和ケア病棟への入院も検討しれている1）．在宅療養中の有痛性骨転移の患者に

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図2

図1

治療前 Xp 画像

治療後 Xp 画像とされる5，6，7）．また，外照射による除痛効果は，早いものでは 1 週間以内に認められ，有効例のおよそ半数で 3 週間以内に，有効例の大部分で 8 週

おける緩和的 RT は，疼痛コントロールのための間以内に認められるが，分割照射または単回照射

長期入院を回避し，より永く在宅療養を継続する

でこの傾向に有意差はない8）．1 年以上生存し得ための有効な治療法である．本症例の患者は，引た症例においても，痛みの改善率（単回照射：

きこもりがちの性格であったが，デイサービスで87％，分割照射 85％）や効果持続期間（単回照射：

職員にいつも温かく迎えてもらえる喜びや，他の29 週間，分割照射：30 週間）に有意差はないと入所者と囲碁を打つことの楽しみを感じており，報告されている9）．そのため照射方法の選択は，デイサービスは社会性を維持し他者と交流するた患者の全身状態や予測される予後，ADL，通院めの貴重な場であった．また，自宅庭は，木花をの負担（移動手段，家族の付き添いなど）などを眺め季節の移ろいを感じる心安らげる場であり，総合的に考慮して決定する．分割照射においては，

RT により早期に自宅療養を再開できたことは患一定期間，毎日の照射が必要となるため，外来で者の QOL 改善につながったと考えられる．コロ治療を行う場合には毎日通院することが可能な状

ナ禍で入院により家族と離れ離れになることも回況 で あ る か（ 患 者 の 全 身 状 態， 疼 痛 の 程 度，

避することができた．
在宅診療に関わる医療者は，ADL，移動手段，付き添いの家族の状況）を評

患者を適切に RT 可能な病院につなげることが重価し，外来通院での分割照射が困難と判断される

要である2，3，10）．また，患者の病状や療養環境を場合には単回照射や入院での分割照射が選択肢と把握する者として，患者にとって効果的かつ負なる．このように，個々の患者の状況に応じて治担の少ない治療法を治療医と協議する必要があ

療方針を決定するため，在宅診療医が放射線科医

る．緩和的 RT における照射方法には分割照射に相談する際には，骨転移部位や疼痛の程度に加や単回照射があるが，メタ解析の結果では痛み

えて，患者の全身状態や ADL，予測される予後，改善率は単回照射で 60 ～ 73%，分割照射では 59

付き添いの家族の状況などについても情報提供を～ 73%，痛みの消失率は単回照射で 23 ～ 34%，

行い，可能であれば在宅診療医と放射線科医が協分割照射で 24 ～ 32％と除痛効果に有意差はない

議して共に治療方針を決定することが望ましい．

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その際，本症例では医師，看護師，MSW などの多職種による検討が有効であった．具体的な受診の日程調整や，移動手段，移動中に痛みが出現したときのレスキュー薬の準備や患者・家族への指導などに関しては，MSW，看護師などの多職種連携により円滑に対応することができた．在宅療養中の有痛性骨転移の患者が，地域内の RT 可能な病院でスムーズに治療を行うためには，RT 可
能な病院の相談窓口の明確化，放射線科医への事
前相談の方法・相談時に必要な患者情報の明確化，
相談から治療までの流れの明確化など，医療機関
間の多職種による地域連携体制の構築が重要である．また，日頃から地域の医療機関同士が気軽に相談し合えるような「顔の見える関係」を作っておくことが望ましいと考えられた．
結語
有痛性骨転移の増悪により在宅療養が困難となった患者において，地域内の RT 可能な病院との連携により緩和的 RT を行い，在宅療養を早期に再開することができた 1 症例を経験した．在宅療養中の有痛性骨転移の患者を，RT 可能な病院での治療に円滑につなげるために，多職種による地域連携体制の構築が重要であると考えられた．
文献1） 日本緩和医療学会：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン（2020 年版）．南江堂，2020．
2） 公益社団法人日本放射線腫瘍学会，一般社団法
人がん医療の今を共有する会：がん診療における「緩和的放射線治療」の積極的な活用に向けて 提言書．
https://www.jastro.or.jp/medicalpersonnel/
news/kanwa_teigen202201.pdf（ 最 終 ア ク セ ス
2023 年 5 月 27 日）
3） 茂松直之：厚生労働科学研究費補助金 [ 疾病障害対策研究分野 ] 令和元年～ 3 年度がん対策推
進総合研究事業 骨転移放射線治療に関する診療ガイドラインの活用についての提言．https://www.jastro.or.jp/medicalpersonnel/palliative/
report4.pdf（最終アクセス 2023 年 5 月 27 日）
4） 茂松直之：厚生労働科学研究費補助金 [ 疾病障害対策研究分野 ] 令和元年～ 3 年度 がん対策推
進総合研究事業 がん治療における緩和的放射線治療の評価と普及啓発のための研究．https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/download_
pdf/2021/202108007B.pdf（ 最 終 ア ク セ ス 2023
年 5 月 27 日）5） Wu JS，Wong R，Johnson M，et al：Metaanalysis of dose-fractionation radiotherapy trials
for the palliation of painful bone metastases. Int
J Radiat Oncol Biol Phys55：594-605，2003
6） Sze WM，Shelley M，Held I，et al：Palliationof metastatic bone pain：single fraction versus
multifraction radiotherapy：a systematic reviewof the randomised trials. Cochrane Database
Syst Rev（2）：CD004721，2004.
7） Chow E，Zeng L，Salvo N，et al：Update on
the systematic review of palliative radiotherapy
trilas for bone metastases. Clin Oncol 24：112124，2012.
8） Steenland E，Leer J，van Houwelingen H，etal：The effect of a single fraction compared to  
multiple fractions on painful bone metastases：
a global analysis of the Dutch Bone  Metastasis
Study. Radiother Oncology 52：101-109，1999.
9） Linden YM，Steenland E，Houwelingen HC,
et al：Patients with a favourable prognosis
are equally palliated with single and multiple     fraction radiotherapy：results on survivals in
the Dutch Bone Metastasis Study. RadiotherOncol 78：245-253，2006
10） 公益社団法人日本放射線腫瘍学会：緩和的放射線治療    地域連携モデル（主に骨転移に対する単回照射を用いたモデル）．https://www.
jastro.or.jp/medicalpersonnel/palliative/kanwa_
model.pdf（最終アクセス 2023 年 5 月 27 日アクセス）

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活動
症
例
報告

Activity Report

小児在宅医療の裾野を広げる活動～ STEP 表の活用～
島﨑亮司 1）
はじめにるためには時間と労力が必要となる．

小児在宅医療において，地域の専門職の担い手

上記の理由から，小児在宅医療に関心はあって不足が指摘されている1）．その理由として，医学も実際に関わることに対して壁を感じる専門職が的な課題が複雑であること2），小児在宅医療の役多く存在する．

割が不明確であること，小児在宅医療を取り囲む社会制度が複雑であることなどが挙げられる．医活動

学的な課題が複雑という点では，稀な疾患が多く，

１. 委員会活動の目的

在宅医療に関わる職種にとっては未経験の疾患が在宅医療学会東海支部では，地域における在宅多い．このため，在宅医療スタッフとして何をし医療活動の活性化を目的に令和４年度から活動をたらいいかがわからない点が困難と感じられる．

開始している．支部会の委員会の一つとして「子かつ，人工呼吸器や気管カニューレ等の医療管理

どものやりたいと幸せを目指す委員会（＝当会）」も多いため，より「怖い」といった心理的抵抗感がある．委員会名の通り，子どものやりたいことを感じてしまう．２点目の小児在宅医療の在宅スと幸せが実現できることを目標に活動を開始しタッフの役割が不明瞭については，成人の在宅医た．当会は医師 6 名（病院医師１名，在宅医師５療と比較し下記の特徴からくる困難感がある3）．

名），歯科医師 1 名，薬剤師 1 名，看護師 2 名，

成人の在宅医療では治療方針を決めるのは在宅医

栄養士 1 名の 11 名でスタートした．

であることが多く，病院に受診する頻度が少ない

目標実現のために，まずは関わる職種が増えるのに反し，小児在宅医療では治療方針を決めるのことが必要であると考えた．そのために下記の３は病院であることが多く，病院に受診する頻度がつの活動を柱に取り組むこととした．

高い．また小児在宅医療では教育や行政などの関①裾野を広げる活動

わる職種が多数存在する．このため在宅医療のス②地域内での多職種の交流タッフとしては，自分がどこまでどの役割を果た③地域を超えた同職種の交流

したらいいかがわかりにくくなっている．３つ目

このうち令和４年度は，①の裾野を広げる活動の小児在宅医療を取り囲む社会制度の複雑性につを開始した．

いては，障害者総合支援法や児童福祉法の法的理

2．裾野を広げる活動〜 STEP 表〜

解の他，教育に関する知識も必要であり，精通す1）
1）

裾野を広げるためには，何をするのか，役割は，

地域医療振興協会 シティタワー診療所
City-Tower Clinic

著者連絡先：島﨑亮司〒 500-8856 岐阜県岐阜市橋本町 2-52 岐阜シティ・タワー 43 3 階
TEL：058-269-3270 FAX：058-269-3283 E-mail：r.shimazaki624@gmail.com
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関わりとしてどのレベルが必要なのか，を明確化等ができることを目標とした．成人の在宅医療ですることで小児在宅医療に対する心理的抵抗感があれば，医師の役割として STEP3 を担うことが軽減されるのでは，と考えた．委員会を合計６回期待されるが，小児在宅医療においては，まずは

実 施 し， 在 宅 医 の 役 割 と そ の 関 わ り の 深 さ，

STEP1 の役割を担うことを入り口として明記す

STEP 表の活用法を相談した（表１）．医師版のることで，慣れていない医師でも小児在宅医療にSTEP 表では参考文献 4）～6）を参考にして，在宅関わりやすくすることができると考えた．

医の役割を「定期訪問診療」「臨時対応」「発達子

3．STEP 表の活用方法
STEP 表には医師自身の活用法と，多職種にお育て支援」「地域連携能力」の４項目を横軸として表記した．関わりの深さとして，STEP1 は受ける活用法がある．

動的な対応，STEP ２は関心期な対応，STEP ３

小児在宅医療に携わる医師としては，他者からは能動的な活動がとれることのレベル分けが妥当の評価としてのものではなく，自分自身の地図とであると会議の結果判断し，縦軸に表記した．

しての活用を目的としている．すなわち，自分自

例えば定期訪問診療において，STEP1 では予

身はどの程度の事ができているのか，訪問診療で防接種など地域職種から依頼されたことを受動

何をしておくべきなのか，という点を STEP 表

的にできることを役割とした．STEP2 では気管で確認する，という活用法である．例えばある患

カニューレ交換などができることを役割とした．

者を診察するに当たって，定期訪問診療ではどの

STEP3 では，成長を見据えて普段の呼吸器管理

レベルの対応をしているのか，どのレベルの対応

表1

STEP 表

定期訪問診療小児在宅医療における医師の役割（具体内容例）
臨時対応

発達子育て支援

地域連携能力STEP1① マイナートラブルの対応① 病院に連絡ができる（皮膚トラブル，便秘など）① きょうだい・家族の予防接種 ① 各職種からの意見を聴くこ
ができる
とができる

② 予防接種の実施② 電話での連絡ができるSTEP2① 気管カニューレ交換① 往診し全身評価ができ搬送か自宅療養かの相談ができる① 療育の意義が理解でき，指示 ① 各職種からの意見を聞き取
書・意見書を記載できる
り任せることができる② 胃ろう交換② 往診し検査ができる（RS やコロナ検査など）② 家族と子育ての相談ができる② 訪問看護指示書が記載できる② 病院のスタッフと連携がとれる③ 栄養面・摂食嚥下の評価ができる③ 地域職種と生活の不具合・不便について相談できる④ てんかん・筋緊張の評価ができる④ 災害に対して個別の予防策を相談できる⑤ 呼吸の評価ができる⑥ 腎泌尿器・筋骨格の評価が
できる
STEP3

① 成長を見据えて病態管理ができる（寝かせたきり症候群にしない診療ができる）① 重篤な場合でもある程度自宅での治療や経過観察ができる① 子どもの成長発達を見据えた ① 主体的に各職種と意見交換・相談ができる
療育支援ができる（通所等の助言，学校通学の相談）② 栄養・摂食嚥下を多職種と協議しながら対応できる② 電話での連絡でも病態の判断ができ適切な指示ができる② きょうだいの心のケアができる ② 胃ろうや気管切開などの意
思決定支援を多職種と協働できる③ てんかん・筋緊張を多職種と協議しながら対応できる③ 行政や学校と連携を取ることができる④ 呼吸管理を多職種と協議しながら対応できる④ 災害に対応するネットワー
ク作りに参加できる⑤ 腎泌尿器・筋骨格疾患を多職種と協議しながら対応できる

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を目標に関わるのか，何の役割を担う必要がある

その上で本来の目的である裾野を広げるためにのかを確認する．各々の患者によって役割とそのも，STEP 表を各職種に届ける活動を行っていき

関わりの深さは異なるが，意識することで自分にたい．講演会，セミナー等で紹介する活動の他，

何ができて何ができていないか，そして小児在宅

STEP 表の内容を学ぶ勉強会やグループワークも医療を継続するに当たってどこを目標にしたらい

開催していきたい．これらの活動が，本会の活動

いか，がまさに地図として活用できると考える．

目標である②地域内での多職種の交流，③地域を一方，多職種の活用法としては，小児在宅医療

超えた同職種の交流，につながると考える．

に慣れていない医師に対して小児在宅医療を紹介する際に活用することを目的としている．STEP

文献

表を提示し，今回の患者に対して医師に担ってほ

1） 田村正徳：小児在宅医療の現状と今後の展望．
小児内科，45（7）：1206-1209，2013.
2） 中村知夫：医療的ケア児に対する小児在宅医療の現状と将来像．Organ Biology，27（1）：2130，2020．
3） 南條浩輝：医療的ケア時の在宅医療．小児内科，
51（5）：747-750，2019.
4） 髙橋昭彦：小児在宅医療を始めよう－楽しく、やりがいがあります－．月刊地域医学，35（4）：339-344，2021．
5） 春本常雄：小児在宅医療の経験、そしてその充実に向けて．日小医会報，52：35-37，2016．
6） 島﨑亮司：小児在宅医療における在宅医の役
割 の 検 証． 月 刊 地 域 医 学，35（10）：974-983，
2021．

しい役割と関わりの深さの説明を行えば，小児在宅医療に慣れていない医師でも「これくらいなら対応することができる」と理解してもらえるのでは，と考えた．このような活動が増えることで，これまで小児在宅医療に対して関心があっても実行できなかった医師が関われるようになるのではと考える．
展望
現在，医師版以外に，薬剤師，歯科医師・衛生士，
訪問看護師，栄養士についての STEP 表を作成中である．これらの職種においても，横軸にそれぞれの役割を，縦軸にその関わりの深さを明記している．関わりの深さについては，医師版のごとく受動的・関心期・能動的の 3STEP で統一している．それぞれの職種においても，小児在宅を担う人材の裾野を広げるという目標で STEP 表を活用していく予定である．また STEP 表の広報
活動の他，セミナーの開催を行い各 STEP が深められるような学習の場の提供も予定している．
STEP 表自体の検証も，今後必要となる．今回
は委員会の判断で作成したが，多施設での実施・検証を行い，役割やその関わりの整合性や実際に活用するに当たっての問題点を検討していきたい．

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