○仙南地域広域行政事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例施行規程
令和五年二月二十二日 訓令甲第二号（趣旨）
第一条 この訓令は、個人情報の保護に関する法律（平成十五年法律第五十七号。以下「法」という。）
及び仙南地域広域行政事務組合個人情報の保護に関する法律施行条例（令和五年条例第一号。以下「条例」という。）の施行に関し必要な事項を定めるものとする。
（用語）
第二条 この訓令において使用する用語は、法及び条例において使用する用語の例による。
（個人情報ファイル簿）
第三条 法第七十五条第一項に規定する個人情報ファイル簿は、個人情報ファイル簿（様式第一号）によるものとする。
（開示請求書）第四条 法第七十七条第一項に規定する開示請求書は、保有個人情報開示請求書（様式第二号）によるものとする。
（開示決定通知書）
第五条 法第八十二条第一項本文の書面は、保有個人情報の開示をする旨の決定について（様式第三号）とする。
２ 法第八十二条第二項の書面は、保有個人情報の開示をしない旨の決定について（様式第四号）とする。
（開示決定等期限延長通知書）
第六条 法第八十三条第二項の書面は、保有個人情報開示決定等の期限の延長について（様式第五号）とする。
（開示決定等期限特例延長通知書）
第七条 法第八十四条の書面は、保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（様式第六号）とする。
（他の行政機関の長等への開示請求事案移送書等）
第八条 法第八十五条第一項前段の他の行政機関の長等に対する事案の移送は、保有個人情報の開示請
求に係る事案の移送について（様式第七号）により行うものとする。
２ 法第八十五条第一項後段の書面は、保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（様式第八号）とする。
（第三者意見照会書等）
第九条 法第八十六条第一項の規定による通知は、保有個人情報の開示請求に関する意見について（様式第九号）により行うものとする。
２ 法第八十六条第二項の書面は、保有個人情報の開示請求に関する意見について（様式第十号）とする。
３ 法第八十六条第一項又は第二項の意見書は、保有個人情報の開示決定等に関する意見書（様式第十一号）とする。
４ 法第八十六条第三項の書面は、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（様式第十二号）とする。
（訂正請求書）第十条 法第九十一条第一項に規定する訂正請求書は、保有個人情報訂正請求書（様式第十三号）によるものとする。
（訂正決定通知書等）
第十一条 法第九十三条第一項の書面は、保有個人情報の訂正をする旨の決定について（様式第十四号）とする。
２ 法第九十三条第二項の書面は、保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（様式第十五号）とする。
（訂正決定等期限延長通知書）
第十二条 法第九十四条第二項の書面は、保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（様式第十六号）とする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第十三条 法第九十五条の書面は、保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（様式第十七号）とする。
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（他の行政機関の長等への訂正請求事案移送書等）
第十四条 法第九十六条第一項前段の他の行政機関の長等に対する事案の移送は、保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送について（様式第十八号）により行うものとする。
２ 法第九十六条第一項後段の書面は、保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（様式第十九号）とする。
（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第十五条 法第九十七条の書面は、提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（様式第二十号）とする。
（利用停止請求書）
第十六条 法第九十九条第一項に規定する利用停止請求書は、保有個人情報利用停止請求書（様式第二十一号）によるものとする。
（利用停止決定通知書等）
第十七条 法第百一条第一項の書面は、保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（様式第二十二号）とする。
２ 法第百一条第二項の書面は、保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（様式第二十三号）とする。
（利用停止決定等期限延長通知書）
第十八条 法第百二条第二項の書面は、保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（様式第二十四号）とする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第十九条 法第百三条の書面は、保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（様式第二十五号）とする。
（個人情報保護審査諮問書）
第二十条 法第百五条第二項の規定により読み替えられた同条第一項の規定による諮問は、個人情報保護審査諮問書（様式第二十六号）により行うものとする。
（諮問をした旨の通知書）
第二十一条 法第百五条第二項の規定による通知は、情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（様式第二十七号）により行うものとする。
（請求書の提出先）
第二十二条 法第七十七条第一項に規定する開示請求、法第九十一条第一項に規定する訂正請求又は第九十九条第一項に規定する利用停止請求（以下「各種請求」という。）に関する請求書の提出は、当該請求に係る個人情報を保有している所属（仙南地域広域行政事務組合文書事務取扱規程（平成八年
訓令甲第二号）第二条第二号に規定する所属所をいう。次項及び次条において同じ。）に対して行うものする。ただし、当該請求に係る個人情報の保有の有無又は保有している所属が不明のときの各種請求は、総務課に対して行うものとする。
２ 前項本文の所属と異なる所属又は前項ただし書の規定により総務課に対して行われた各種請求に関する請求書は、請求者に開示を行う所属を説明のうえ、当該受領した所属又は総務課から開示を行う所属に回送するものとする。
（運用状況の報告）第二十三条 所属の長は、各種請求に対する措置をしたときは、当該請求に係る運用状況について総務課長に遅滞なく報告するものとする。
２ 総務課長は、前項の規定により報告された運用状況について、条例第五条の規定に基づく取りまとめを行い、理事会に提出するものとする。
（請求等に使用する様式の弾力的運用）
第二十四条 各種請求並びに法第八十六条第一項及び第二項の意見書に使用する様式は、第四条、第十条及び第十六条並びに第九条第三項に規定するもののほか、国が公表する様式を使用することができる。
（補則）
第二十五条 この訓令に定めるもののほか、必要な事項は、理事長が別に定める。
附 則
この訓令は、令和五年四月一日から施行する。

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様式第１号（第３条関係）

個人情報ファイル簿個 人 情報 ファ イ ルの 名
称
行政機関の名称

仙南地域広域行政事務組合

個 人 情報 ファ イ ルが 利
用 に 供さ れる 事 務を つ
かさどる組織の名称
個 人 情報 ファ イ ルの 利
用目的
記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法
要 配 慮個 人情 報 が含 まれるときは、その旨記 録 情報 の経 常 的提 供
先
開 示 請求 等を 受 理す る （名 称）
所属の名称及び所在地（所在地）
訂 正 及び 利用 停 止に 関する他の法令（法律又はこれに基づく命令）の規定による特別の手続等
個 人 情報 ファ イ ルの 種 □法第60条第２項第１号（電算処理ファイル）
別政令第20条第７項に該当するファイル □有 □無□法第60条第２項第２号（マニュアル処理ファイル）
備

考

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様式第２号（第４条関係）

保有個人情報開示請求書
年月日

仙南地域広域行政事務組合
理事長
殿(ふりがな)
氏名
住所又は居所 〒℡（ ）個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。
記
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。
）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。
）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載
してください。
ア 事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧□写しの交付□その他（）＜実施の希望日＞
年月日
イ 写しの送付を希望する。
ウ 電子情報処理組織を使用した開示を希望する。
３ 本人確認等
ア 開示請求者□本人□法定代理人□任意代理人イ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（開示請求者が本人の場合は、記載の必要はありません。
）（ア） 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)（イ） 本人の氏名
本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

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（様式第２号・記載要領）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名（旧姓も可）及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による開示請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書等や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
３ 「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日、電子情報処理組織を使用した開示の実施又は写しの送付）について、希望がありましたら記載してください。なお、実施の方法は各行政機関等の定めるところによります
ので、希望する方法に対応できない場合があります。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」
により、別途申し出ることもできます。
４ 本人確認書類等⑴ 来所による開示請求の場合来所して開示請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第21条に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード(注)、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
(注) 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
⑵ 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、⑴の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。住民票の写しは、市区町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓
口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等
記号・番号を黒塗りにしてください。
⑶ 代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が開示請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カー
ド（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

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様式第３号（第５条関係）
仙 広（開示請求者）

第
年

月

号
日

様
仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第１項の規定により、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記
１ 開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、仙南地域広域行政事務組
合理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、仙南地域広域
行政事務組合理事長を被告として、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。
３ 開示する保有個人情報の利用目的

４ 開示の実施の方法等⑴ 開示の実施の方法等⑵ 事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
月
日から
月
日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）
時間：
場所：
⑶ 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）⑷ 電子情報処理組織を使用して開示を実施する場合

連絡先 (担当所属)
(電話)

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(担当者)
(電子メール)

様式第４号（第５条関係）
仙 広

第
年

（開示請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）年月日付けで開示請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第82条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、仙南地域広域行政事務組
合理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、仙南地域広域
行政事務組合理事長を被告として、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

連絡先 (担当所属)
(電話)

7/34

(担当者)
(電子メール)

様式第５号（第６条関係）
仙 広

第
年

（開示請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第83条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限

年

月

日）

連絡先 (担当所属)
(電話)

(担当者)
(電子メール)

延長の理由

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様式第６号（第７条関係）
仙 広

第
年

（開示請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで開示請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第84条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等

法第84条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由

残りの保有個人情報について開示決定等をす
る期限

（

年

月

日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定です。）
年月

連絡先 (担当所属)
(電話)

9/34

日

(担当者)
(電子メール)

様式第７号（第８条関係）
仙 広

第
年

月

号
日

（他の行政機関の長等）殿
仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について
年月日付けで開示請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条第1項の規定により、下記のとおり移
送します。
記
開示請求に
係る保有個
人情報の名
称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
開示請求者
氏名等

添付資料等

法定代理人又は任意代理人による開示請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・開示請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考

連絡先 (担当所属)
(電話)

10/34

(担当者)
(電子メール)

様式第８号（第８条関係）
仙 広

第
年

（開示請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第85条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

連絡先 (担当所属)
(電話)

11/34

(担当者)
(電子メール)

様式第９号（第９条関係）
仙 広

第
年

月

号
日

（第三者利害関係人）
様
仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第１項の規定により、御意見を伺う
こととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年

月

日

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情報の内容
（所 属）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年

連絡先 (担当所属)
(電話)

12/34

(担当者)
(電子メール)

様式第10号（第９条関係）
仙 広

第
年

月

号
日

（第三者利害関係人）
様
仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同法第86条第２項の規定により、御意見を伺う
こととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示決定等に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
開示請求の年月日
法第86条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由

年

月

適用区分
□第１号
（適用理由）

日□第２号

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容（所 属）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限年月

連絡先 (担当所属)
(電話)

13/34

日

(担当者)
(電子メール)

様式第11号（第９条関係）

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
年月日

仙南地域広域行政事務組合
理事長
殿(ふりがな)
氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）
年月を提出します。

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。
□保有個人情報を開示されることについて支障がある。
⑴ 支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見⑵

支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先（記載要領）
１ 「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、⑴支障がある部分、⑵支障の具体的理由について記載してください。
２ 「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話番号等を記載してください。
３ 本件連絡先本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
連絡先 (担当所属)
(担当者)
(電話)
(電子メール)

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様式第12号（第９条関係）
仙 広

第
年

号
月

日

（反対意見書を提出した第三者）様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から

年月日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第86条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした
理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、仙南地域広域行政事務組
合理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、仙南地域広域
行政事務組合理事長を被告として、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

連絡先 (担当所属)
(電話)

15/34

(担当者)
(電子メール)

様式第13号（第10条関係）

保有個人情報訂正請求書
年月日

仙南地域広域行政事務組合
理事長
殿(ふりがな)
氏名
住所又は居所 〒℡（ ）個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第77条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報年

月日

開示決定通知書の文書番号：仙広第号
開示決定通知書の日付：
年月日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由（理由）

１ 訂正請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（訂正請求者が本人の場合は、記載の必要はありません。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)
イ 本人の氏名
本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

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（様式第13号・記載要領）
１ 「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第90条第１項第２号）
４ 「訂正請求の趣旨及び理由」⑴ 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
⑵ 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５ 訂正請求の期限について
訂正請求は、法第90条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。
６ 本人確認書類等⑴ 来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第28条において読み替えて準用する同令第21条（第４項及び第５項を除く。）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード(注)、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓
口に事前に相談してください。
(注) 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
⑵ 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、⑴の本人確認書
類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。住民票の写しは、市区町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓
口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等
記号・番号を黒塗りにしてください。
⑶ 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事
項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カー
ド（ただし個人番号通知カードは不可）等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

17/34

様式第14号（第11条関係）
仙 広

第
年

（訂正請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。

記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内
容及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、仙南地域広域行政事務組
合理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、仙南地域広域
行政事務組合理事長を被告として、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

連絡先 (担当所属)
(電話)

18/34

(担当者)
(電子メール)

様式第15号（第11条関係）
仙 広

第
年

（訂正請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）年月日付けで訂正請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第93条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をした
ので、下記のとおり通知します。

記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、仙南地域広域行政事務組
合理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、仙南地域広域
行政事務組合理事長を被告として、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

連絡先 (担当所属)
(電話)

19/34

(担当者)
(電子メール)

様式第16号（第12条関係）
仙 広

第
年

（訂正請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第94条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月

日）

連絡先 (担当所属)
(電話)

(担当者)
(電子メール)

延長の理由

20/34

様式第17号（第13条関係）
仙 広

第
年

（開示請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第95条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第95条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由

訂正決定等をする期限

年月

連絡先 (担当所属)
(電話)

21/34

日

(担当者)
(電子メール)

様式第18号（第14条関係）
仙 広

第
年

月

号
日

（他の行政機関の長等）殿
仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送について
年月日付けで訂正請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案について、

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条第1項の規定により、下記のとおり移
送します。
記
訂正請求に
係る保有個
人情報の名
称等
氏 名：
住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者
氏名等

添付資料等

法定代理人又は任意代理人による訂正請求の場合
本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□任意代理人委任者
本人の氏名
本人の住所又は居所・訂正請求書・移送前に行った行為の概要記録
・・

備考

連絡先 (担当所属)
(電話)

22/34

(担当者)
(電子メール)

様式第19号（第14条関係）
仙 広

第
年

（訂正請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送について（通知）年月日付けで請求のあった保有個人情報の訂正請求に係る事案については、

個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第96条１項の規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の行政機関等において行われます。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日

年

月

日

移送の理由
（行政機関の長等）

移送先の行政機関の長等（連絡先）
部局課室名：
担当者名：
所在地：
電話番号：

備考

連絡先 (担当所属)
(電話)

23/34

(担当者)
(電子メール)

様式第20号（第15条関係）
仙 広

第
年

号
月

日

（他の行政機関の長等）殿
仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

提供をしている保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（他の行政機関の長等）に提供している下記の保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第92条の規定により訂正を実施しましたので、同法第97条の規定により、通知します。

記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等（氏名、住所等）

保有個人情報の特定するための情報
訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容（訂正理由）

及び理由

連絡先 (担当所属)
(電話)

24/34

(担当者)
(電子メール)

様式第21号（第16条関係）

保有個人情報利用停止請求書
年月日

仙南地域広域行政事務組合
理事長
殿(ふりがな)
氏名
住所又は居所 〒℡（ ）個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第99条第１項の規定により、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報

利用停止請求の趣旨及び理由

年

月

日

開示決定通知書の文書番号：仙広第号
開示決定通知書の日付：
年月日
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止、□消去□第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者□本人□法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書□その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
３ 本人の状況等（利用停止請求者が本人の場合は、記載の必要はありません。
）
ア 本人の状況□未成年者（年月日生）□成年被後見人□任意代理人委任者(ふりがな)
イ 本人の氏名
本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類□戸籍謄本□登記事項証明書□その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類
□委任状
□その他（
）

25/34

（様式第21号・記載要領）
１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定
通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人又は任意代理人（以下「代理人」という。
）による訂正請求の場合には、代理人の氏名、住所又は居所及び電話番号を記載してください。
２ 「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①及び②に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。
３ 「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第90条第１項第１号）② 開示決定に係る保有個人情報であって、法第88条第１項の他の法律又はこれに基づく命令の規定により開示を受けたもの（法第90条第１項第２号）
４ 利用停止請求の趣旨及び理由」⑴ 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する□にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、第61条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき、第63条の規定（不適正な利用の禁止）に違反して取り扱われているとき、第64条の規定（適正取得）に違反して取得されたものであるとき又は第69条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されているときと考えるときに、□にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、第69条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）又は第71条第１項の規定（外国第三者提供制限）に違反して他の行政機関等や外国にある第三者等に提供されていると考えるときに、□にレ点を記入してください。
⑵ 利用停止請求の理由
利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場
合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５ 利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第98条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から90日以内にしなければならないこととなっています。
６ 本人確認書類等⑴ 来所による訂正請求の場合来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、個人情報の保護に関する法律施行令第28条において読み替えて準用する同令第21条（第４項及び第５項を除く。
）に規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、
個人番号カード（住民基本台帳カード(注)、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示し、又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
(注) 住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
⑵ 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、⑴の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）
を提出してください。住民票の写しは、市区町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写し、住民票の写しについては、個人番号の記載がある場合、当該個人番号を黒塗りしてください。
また、被保険者証を複写機により複写したものを提出する場合は、保険者番号及び被保険者等記号・番号
を黒塗りにしてください。
⑶ 代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名及び本人の住所又は居所です。
代理人のうち、法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を提示し、又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市区町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。
代理人のうち、任意代理人が訂正請求をする場合には、委任状その他その資格を証明する書類（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を提出してください。ただし、委任状については、①委任者の実印により押印した上で印鑑登録証明書（ただし、訂正請求の前30日以内に作成されたものに限ります。
）を添付するか又は②委任者の運転免許証、個人番号カード（ただし個人番号通知カードは不可）
等本人に対し一に限り発行される書類の写しを併せて提出してください。なお、委任状は、その複写物による提出は認められません。

26/34

様式第22号（第17条関係）
仙 広

第
年

（利用停止請求者）

号
月

日

様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第１項の規定により、下記のとおり利用停止することと決定したので通知します。

記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、仙南地域広域行政事務組
合理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、仙南地域広域
行政事務組合理事長を被告として、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

連絡先 (担当所属)
(電話)

27/34

(担当者)
(電子メール)

様式第23号（第17条関係）
仙 広

第
年

（利用停止請求者）

号
月

日

様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）年月日付けで利用停止請求のありました保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第101条第２項の規定により、利用停止をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、仙南地域広域行政事務組
合理事長に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、仙南地域広域
行政事務組合理事長を被告として、仙台地方裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

連絡先 (担当所属)
(電話)

28/34

(担当者)
(電子メール)

様式第24号（第18条関係）
仙 広

第
年

（利用停止請求者）

号
月

日

様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第102条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

延長の理由

連絡先 (担当所属)
(電話)

29/34

(担当者)
(電子メール)日）

様式第25号（第19条関係）
仙 広

第
年

（開示請求者）

号
月日様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）年月日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第103条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等

法第103条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする
期限

年

月

連絡先 (担当所属)
(電話)

30/34

日

(担当者)
(電子メール)

様式第26号（第20条関係）
仙 広

第
年

月

号
日

仙南地域広域行政事務組合
情報公開・個人情報保護審査会会長 殿
仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

個人情報保護審査諮問書
個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）の規定に基づく□開示決定等 □訂正決定等 □利用停止決定等 について、別紙写しのとおり、審査請求があったので、同法第105条第１項の規定に基づき諮問します。
１ 審査請求に係る保有個人情報の名称等□

２ 審査請求に係る決定等の内容

３ 審査請求開示決定等→ □開示決定 □一部開示決定 □不開示決定（該当不開示条項）□ 訂正請求等→ □一部訂正決定 □不訂正決定□ 利用停止決定等 → □一部利用停止決定 □利用不停止決定⑴ 決定等の文書番号、日付⑵

決定等をした者⑶

決定等の概要

⑴

審査請求日

⑵

審査請求人

⑶

審査請求の趣旨

４ 諮問の理由

５ 実施所属

所属の名称
電話番号

(

)

―

(内線)

６ 備考
(注) 本書の提出にあっては、①２の決定等に係る請求書の写し、②２の決定等の書面の写し、③審査請求書の写し及び④諮問の理由説明書（任意様式）並びに審査会における調査審議に参考となる資料を添付すること。

31/34

様式第27号（第21条関係）
仙 広

第
年

（審査請求人等）

号
月

日

様

仙南地域広域行政事務組合
理事長

印

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）年月日付けの仙南地域広域行政事務組合理事長に対する審査請求について、次のとおり仙南地域広域行政事務組合情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）第105条第２項の規定により通知します。

審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等[訂正決定等、
利用停止決定等]⑴

審査請求日⑵審査請求の趣旨
審査請求

諮問日

年

月

日

連絡先 (担当所属)
(電話)

32/34

(担当者)
(電子メール)