健康企業宣言実施結果レポート Ｓｔｅｐ1(（様式4)

総合評価の基準
合計点数 ８０点以上で目標をクリア①～⑱の実施結果の内容をチェック、実施日等必要事項を記入してご報告ください！
質問を読んで、（できている・概ねできている・できていない） いずれかに○印をご記入ください..

◎ 評価結果□に✔チェックを入れてください。
また、日付や人数など必要事項をご記入ください。
評価前点数（申告）

取組
分野

質問

従業員の皆様は健診① を100％受診していますか？

できている

概ねできている

できていない点

点

点

20

101

評価方法

申請（申告・添付資料等）□

40歳以上は健診結果データの提供
40歳未満は人数の申告○実施方法：生活習慣病予防健診・事業者健診○実施月：年/月、年/月（年 回）○受診結果確認方法：健診機関提供・個人提出○申告日：年/月/日現在
人中
人受診（受診率％）（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

40歳以上は健診結果データの提供（□ 40歳未満は人数の申告（名）名）□ 実施方法：生活習慣病予防健診・事業者健診□ 実施月：/（年回）□ 受診結果確認方法：健診機関提供・個人提出□ 申告日 / / 現在 人中 人受診（受診率 . ％）（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

健診等□ 40歳以上の健診結果データの提供 （ 名）
40歳以上の従業員の健診結果を、健康保② 険組合へ提供していますか？

2010

1

40歳以上の健診結果データの提供○生活習慣病予防健診受診または事業者健診結果データの提供○申告日：年/月/日現在
人中人受診（受診率％）（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

生活習慣病予防健診受診または事業者健診結果データの提□ 供数（生活 人、事業者 人）□ 申告日 / / 現在 人中 人受診（受診率 . ％）（基準：20点80％以上、10点79～50%、1点49％以下）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写健診の必要性を従業③ 員へ周知していますか？

53

1

健診を受診する必要性を周知、受診しやすいよう配慮しているか（周知実績の有無）□ し、会議資料の写しなど□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）

健診
結果の活
用

健診結果が「要医療」など再度検査が④ 必要な人に受診を勧めてますか？

従業員への受診勧奨実績がわかるもの、メール配信の場合□ は写し、会議資料の写しなど

5

3

1

健診結果を確認し、医療機関に受診できるよう配慮しているか（受診勧奨の有無）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写□ し、会議資料の写しなど
検診の結果、特定保健指導となった該当⑤ 者は、保健指導を受けてますか？

53

1

保健指導等に参加しやすいよう協力しているか○実施方法：○申告日：年/月/日現在
対象人中人実施（実施率％）（基準：5点50％以上、3点49～30％、1点29％以下）□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 実施方法：個人・グループ・任意□ 申告日 / / 現在 人中 人受診（受診率 . ％）（基準：5点50％以上、3点49～30％、1点29％以下）

健康づくりを担当す⑥ る担当者を決めていますか？

5-1

担当者を決めているか（安全管理者・衛生管理者など）（担当者の有無、活動状況）☐ 担当者：

任命日☐ 名称：（委嘱日： / / ）/ / /☐ 活動状況：会議資料の写しなど☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）□ ミーティング等の実施実績

従業員が健康づくり⑦ を話し合える場はありますか？

健康
職づ場く環り境の為の5-

1□ 活動状況：会議名（ミーティング等の実施実績（ミーティング・安全衛生委員会など）（活動状況の確認））□ 実施日： / / （年 回実施）
従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写□ し、会議資料の写し回覧など□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）☐ 設置機器名：（健康測定機器等を設⑧ 置していますか？

5-☐ 設置台数：1
設置機器名・台数（機器の設置と記録票など利用状況確認））
台☐ 設置場所：（）

機器設置の周知実績と記録票など利用状況のわかるもの☐ （継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、できていない「実施無」）職場の健康課題を考⑨ えたり問題の整理を行っていますか？

3

2

1

従業員の健康づくりを行ううえの健康課題の整理を行っていること（課題の検討・整理方法の確認）☐ 解決すべき健康課題等☐ 検討会議の開催、会議資料の写しなど☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐ 目標・計画書などの写し

健康づくりの目標・⑩ 計画を立て、実践していますか？

3

2

1

目標・計画を策定し従業員と共有、実践しているか（計画書、実施実績の確認）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写☐ し、会議資料の写しなど☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）1

評価前点数（申告）取組分野

できている質問概ねできている

できていない申請（申告・添付資料等）☐ 目標・計画書など実績がわかるもの

職場の「食」

従業員の仕事中の⑪ 飲み物に気を付けていますか？

3

2

1

目標・計画を策定し従業員と共有、実践しているか（計画書、実施実績の確認）☐ 社内自動販売機のメニューなど
従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写☐ し、会議資料の写しなど☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐ 通知文（写し）
日頃の食生活に乱れ⑫ がないか声掛けをしていますか？

3

2

1

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写☐ し、会議資料の写しなど☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 通知文（写し）始業前などに体操や職場の「運動」⑬ ストレッチを取り入

3

れていますか？

2

1

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写□ し、会議資料の写しなど□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 通知文（写し）
階段の活用など歩数⑭ を増やす工夫をしていますか？

3

2

1

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写□ し、会議資料の写しなど□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）☐ 通知文（写し）
従業員にたばこの害

職場の「禁煙」⑮ について周知活動を3していますか？

2

1

従業員と情報を共有、実践しているか（通知文・実施実績の確認）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写☐ し、会議資料の写しなど☐ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 禁煙の方法：（
受動喫煙防止策を講3⑯ じていますか？

2

1

受動喫煙防止対策を実施しているか（全面禁煙・空間分煙の実施確認））□ 喫煙場所（分煙の場合）：（）□ 機器設置の周知実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）□ 通知文（写し）「心の健康」

管理職などが、従業⑰ 員に声掛けを行っていますか？

3

2

1

従業員と情報を共有、実践しているか（周知方法・実績の確認）

従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写□ し、会議資料の写しなど□ 実施日のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）従業員への周知実績がわかるもの、メール配信の場合は写☐ し、会議資料の写しなど
気になることを相談⑱ できる職場の雰囲気を作っていますか？

3

2

1

メンタルヘルスの相談窓口を設け、周知し活用の促進を図っているか（周知方法・実績の確認）☐ 相談窓口：（）□ 利用実績のわかるもの（継続実施６カ月以上）（基準：できている「6ヶ月以上」、概ねできている「1ヶ月から5ヶ月」、できていない「実施無」）

①～⑱合計

0 点

上記のとおり健康企業宣言実施結果を報告します。

平成STEP１宣言の証登録番号

ご加入の健康保険組合名

事所

業所

在森永健康保険組合名地

ご担当者様のお名前

ご連絡先電話番号

2

年月日