埼玉産科婦人科学会雑誌

第47巻 l号 p.53‑‑
57.
2017(平29. 3月)〔一般投稿〕

症例報告

緊急帝王切開術後に敗血症をきたした
塩酸リトドリン誘発性無頼粒球症の l例
深谷赤十字病院産婦人科 11 松本産婦人科・医院2)

鈴木瑛太郎1)

松 本 直 樹2)

渡部佐和子 1)

長固まり絵1)

鈴 木 永 純 1)

松本智恵子1)

高橋幸男1)
Keywords
agranulocytosisgr
anu
locyt
ecolony‑stimulatingf
actorritodrinehydrochloridesepslstwmpregnancy
概要:症例は 37歳の初産婦で双胎妊娠.妊娠 28週から切迫早産のため入院とし 30週から塩酸リトドリRH) 持続点滴を開始した妊娠 34週，好中球 70/μlと突然の頼粒球減少を認めた. RH誘発性無頼ン (粒球症と判断し同点滴を中止した.その時点で感染兆候は認めなかった.翌日，好中球 30/μlとさらなる9"C台の発熱，穎粒球減少を認めた.総合的に妊娠継続は困難と判断し緊急帝王切開術を行った術後 3
好中球 50/μ.
1 CRP4.
2mg/dl.経皮的動脈血酸素飽和度 89%の所見を認めたため，敗血症と診断しタゾパクタム・ピペラシリン配合剤の投与を開始した術後 1日目，体温 40C台，血圧 101/50mmHg. 心拍0数105/min. 好中球 100/μ1.感染制御の目的で頼粒球コロニー刺激因子と人免疫グロプリンを投与した.
840/μlと頼粒球の速やかな回復を認めた.しかし体温 40"C台， CRP22mg/dlであ術後 2日目，好中球 1.
150/μlと頼粒球の増加を認めた一方.低体
り.感染制御はまだ得られなかった術後 3日目.好中球 8334"C台).血小板減少 (76x10μ/，)1 CRP高値持続を認めた.しかしその後は順調に回復し術後温 (15日目に退院するに至った.
RH持続点滴による切迫早産管理を行う場合には. RH誘発性無頼粒球症が発症する可能性を認識しておくべきである.

く用いられている.入院患者に対してはその持続緒 言

点滴による投与が一般的であり，また長期に及ぶ

日本では塩酸リトドリン (ritodrinehydrochlo‑ride，RH) が切迫早産治療薬の第一選択として広別刷請求先:干 366‑0052 埼玉県深谷市上柴町西

5‑‑
8‑‑
1
深谷赤十字病院

鈴木瑛太郎

こともある.稀であるが，その投与に関連する重大な有害事象として，肺水腫・心不全・横紋筋融解症などと並び. RH誘発性無頼粒球症が知られている.今回， RH持続点滴による切迫早産治療
中に無頼粒球症を発症しさらに緊急帝王切開術

54:11&酸リトド リン誘発性告f!
，矧粒球症、、‑
、
J、崎

4000

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n U Q J 0 0 7' ζ u c J A 1qdnM
1 R44 コd q J 司 五 べ3(﹂ュ )リトドリン点滴青争注.
.
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.体 温(Hr)

41ゐn句・量・好中球・『‑CRP

第47巻 l号

4﹁e司A

フィルクラスチム 由
人免疫グロプ リン 掴‑‑‑白血球
一 一 タソパクタム ・ピペラシリン ‑

12000

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I奇 ::I~ 産婦 学会誌

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30

313233自壬娠遡数

図

入院から退院ま での経過の概 111告図
妊娠 3
4迎 続 酸 リト ドリ ン誘発性 !
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f，
頼粒球症

妊娠 30週から筑酸リ トト リン持続点滴を開始したと判断し同点滴を 中止 その翌日 緊急 帝 王 切 1)
↑l
術を行 った 術後発熱 C
RP上昇 なと の所見から敗Jlfl症と 診 断 し タ ゾ バ ク タ ム ・ ピペ ラ シ リン配合斉，1] フ ィル グ ラスチムー人免疫 ク、ロ プリンを投与 した 好仁1"
球は速やかに増力11したが. 術後 3日目までは CRP高値持続。発熱と それに引き続く低体温などを認め不安定な状態であった その後は順調に回復し術後 15日目に退院 し た

後に敗血症をきたした双胎妊娠の l例 を経験したを図に示す.安静 を指示し，また RH錠 15mg/day

ので， ここに報告する .の 内 服 を 開 始 し た 妊 娠 30週時に子宮収納の増強症

J
Aか らf
寺続点 i
商古判主 に切 りを言思めたため RHは内J伊jμg/miI1の投与速度で開始した.そ の後，替え 33

症例 は分娩時で 37歳の初産婦.既往歴，家族歴

子宮収縮の増強に対し RHを増量する ことで対応

約 1年間の不67μg/mi
I1まで増量 し， のした 妊娠 32週時に 1ともに特記すべきことはなかったJ(クロミフ ェ
妊治療を経て，最終的に排卵誘発斉Iちに中止に至る まで維持した.また 妊娠 31週ごろン) および人工授精により妊娠成立 に至っ た 2から 著 明な下肢浮腫，下肢廃痛 を認め，そ の他の純毛膜 2羊膜性双胎妊娠と 診断 されたの ち，妊娠不定愁訴 も多 くなってきて いた.超音波に よる F

1
1週時に 当院 を紹介され初診 した 初診時，身長肢 静 脈 スク リーニングで は静脈血栓等を 認め な

141cm，体重 45kg，BMI22.6kg/ m 2• Jlli
圧等正常

かった 妊 娠 32週時に胎児評価を 行っ た結果. ノ，000
1μ1，好中球 5，2001
検査所見は末梢血 白血球 7ンス トレステ ス トは異常なし

μ1，赤血球 438万/μ1.ヘモグロビン 14.
3g/d.
l血)
台児推定体重 は l，805g (+O.
l6SD)
水 量正常で，J超音波所会見で、は羊小板 260xWIμL 双胎妊娠，高齢初産婦，低身長および l，346g (‑1.91SD) であった. 一児の子宮でありハイリ スク妊婦とし て妊娠管 理 を開始し内胎児発育不全 を疑い，慎重に経過観察を 続け たた 妊 娠 28週 O日の妊婦健診 1寺に，外子宮 口 l指f[L球このよ うな 経過の中， 妊 娠 34週 1日， I~I J開大，子宮頚管長 29mm，および周期的な子宮収1，2001μ1，好中球 701μlと突然の 白IUl球および頼粒縮を認め，双胎妊娠の切迫早産治療を目的とし て球の減少を 認め た.RHの投与は比較的高用量 か同日入院とした.入院から 退院ま での経過の概 11各っ長期に 及んで いたため， RH誘発性無頼粒 球症

201
7年 3月

55鈴木他と判断し同点滴を中止した.その時点で感染兆候

CRP高値 (
22.
2mg/dO であり，感染制御はまだは認めず，またそのほかには特記すべき異常な検得られていないと判断した.術後 3日目，白血球査所見はなかったその翌日，妊娠 34週 2日，白9，700/μ1.好中球 8，150/μlと頼粒球の大幅な増加を認めた一方，低体温 (34.
8'C)，血小板減少 (76x

血球1.100/μL 好中球 30/μlとさらに頼粒球は減入院に伴う患者のストレスと疲弊が大きいため，lぴ/μ0，CRP高値持続 (18.2mg/dO を認めた.
解熱鎮痛剤等は用いていなかった.また腹膜刺激

これ以上の妊娠継続は困難と判断した同日麻酔

症状は伴わないが腹部膨満の所見を認め持続して科医管理による硬膜外麻酔・脊椎麻酔併用麻酔下いたため，感染巣の検索の目的も含めて胸腹部で緊急帝王切開術を行った.手術手技は通常通り

CTスキャンを実施した.その結果，著しい腸管に実施でき，術中所見に特記すべきことはなかっガスの貯留を認め麻海性イレウスと診断した.こ少した.この時点で著明な下腿浮腫に加え，長期た.手術時間は 46分，総出血量(羊水を含まず)

れらの所見から敗血症の遷延も示唆されたため.

l.第 1子は女児，体重1，708g，アプガー
は 850m

慎重な治療と観察を続けた.幸い術後 4日目以降，

スコア 1分 値 7点/5分 値 8点，瞬帯動脈血 pH

それらの症状や所見は徐々に改善し術後 6日目，アプガースコ7.
23. 第 2子は男児，体重1，258gには食事を開始することができた.その後も順調

9点，瞬帯動脈血 pH7.
31.両新生児に異ア 7点/5日日に退院するに至った.に回復し術後 1

常は認めず，また新生児無頼粒球症等を起こすこ

考 察とはなかった.母体に対し予防的抗生剤としてピペラシリンナトリウム 2gを執万直前に点滴静注

今回， RH持続点滴による切迫早産治療中に妊した.術後 2時間のパイタルサインは体温 39.
3'C，

娠34週で無頼粒球症を発症した双胎妊娠の 1例を血圧1l8/48mmHg，心拍数 911min. 血液検査所経験した.さらに同症例は発症の翌日に行った緊300/μ1.好中球 501.
凶.血小板 187x
見は白血球1.

急帝王切開術後に敗血症をきたした.そして敗血lぴ/μ1，CRP4.2mg/dl.また酸素投与下で経皮的症に対する広域抗生剤・人免疫グロプリン投与に動脈血酸素飽和度 89%と低値であったこの時点‑CSFを用いることで無頼粒球症からの速加え， Gで臨床的に敗血症をきたしていると診断した.胸やかな回復を得た.

部単純 X線検査を行い，血液・略疲の細菌培養検

日本においては，経口および持続点滴による査検体を採取した胸部単純 X線検査では異常を常在菌以外には細菌を検出しなかった経験的治

RH投与が依然切迫早産治療の第一選択薬として広く用いられている. RHに関連する稀ではあるが重大な有害事象の一つに， RH誘発性無頼粒球療で件ラクタマーゼ阻害剤配合広域ペニシリンで症が挙げられる.医薬品の副作用として発症する

3.
5g/
あるタゾパクタム・ピペラシリン配合剤 100/μl以下)とは，他に原無頼粒球症(頼粒球数 5dayの点滴静注を開始した.

因がなく，疑わしい医薬品が最近投与されたのち認めず.後日に判明した細菌培養の結果.略疲の.
7'C，血術後 1日目のパイタルサインは体温4Oに，その医薬品の中止により頼粒球数の回復がみ

01l50mmHg，心拍数 105/min. 血液検査所見
圧1られるものを指す 1) 原因となる医薬品は 245種には白血球1.100/μL 好中球 100/μL 無頼粒球症ののぼるが， RHの他に抗甲状腺薬，チクロピジン，改善は不十分で高熱も持続していたため，感染制サラゾスルファピリジンなどが頻度の高い医薬品御の目的で頼粒球コロニー刺激因子(G‑CSF)でで，それ以外にも H2プロッカー.非ステロイド系あるフィルグラスチム (75μg/dayx2日間，度下抗炎症薬，抗不整脈薬，アンジオテンシン変換酵

2.
5g/dayx3日間，点注)と人免疫グロプリン (素阻害薬などが重要であり知っておく必要がある滴静注)を投与した.その結果，術後 2日目には，000/μ1.好中球1.
840/μlと頼粒球の速や白血球 3

医薬品である.本症例ではそのいずれも用いていなかったので，RHにより誘発された薬剤性頼粒40.
7'C)かっかな回復を認めた.しかし高体温 (球減少症と判断した.

56

塩酸リトドリン誘発性無頼粒球症

7巻 l号
埼玉産婦学会誌第 4

製造元の資料によると，過去 15年間に RHによ

少症例のうち，白血球数の回復に要した日数はる重篤な無頼粒球症・白血球減少症として報告さ

G‑CSFを使用した群で平均 3.
6日，使用しなかっ37例あった.奥ら 2)のレビューによるれたものは 1た群で平均 6.1日であった妊娠中の投与例を含986年から 2015年までの聞に 35例の症例がと. 1

め特別の有害事象の報告はない 6)7) 比較試験等の論文として報告されている.それらの RH投与期

臨床研究はなされていないものの. RH誘発性無7日).総投与量は 2.
500
間は 22‑69日(中央値 2

頼粒球症に対する G‑CSF投与は，現時点で有効な，l00mg) で あ っ た 今 回 の‑17.700mg (中央値 6治療法と考えてよいだろう. しかしながら，この9日，総投与量 3.620mgであっ症例では投与期間 2

ような G‑CSFの使用は適応外使用である.また，5例中 12たのでその範囲に含まれた.またその 3

本症例以前に当院において RH誘発性無頼粒球症

例 (34%) が双胎妊娠であったので，双胎妊娠もの治療経験はなかった.このような背景もあり実RH誘発性無頼粒球症を起こすリスクファクター

際の臨床では，無頼粒球症が発症した当時，本症かもしれない.振り返れば今回の症例は，その発例の管理において妊娠継続中に G‑CSFを安全に症の可能性により注意すべき症例であったといえ用い得るという認識はわれわれになかった.無頼る.

粒球症発症時にはすでに患者のストレスと疲弊が今回の症例は無頼粒球症の発症翌日に行った緊

大きく，早期の緊急帝王切開術はやむを得なかっ

急帝王切開術後に敗血症をきたした.日本版敗血たと考えている.一方で，術後感染のリスクを小症診療ガイドライン 3)によると，敗血症とは感染にさく見積もっていたことは反省すべき点である.

よって発症した全身性炎症反応症候群と定義され緊急帝王切開術を含むターミネーションの前に，ており，その診断基準は以下の 4項目のうち 2項

硫酸マグネシウムを用いて頼粒球回復の時間を稼)体 温 >3
8Cまた目以上に該当する場合である. 1く". G‑CSFを使用して短期間で頼粒球回復を試み) 心拍数 >90/min. 3) 呼吸数 >20/は <36C. 2るなどの管理を選択できたならば，分娩・手術のm mまたは PaC032Torr. 4) 末梢血白血球数2<

侵襲に伴う感染リスクを低減することができたか>
12.
000/μlまたは <4.
000/μlあるいは未熟型白血もしれない.

00球 >10%. 血液培養で病原徴生物の検出は敗血症

RH持続点滴による切迫早産管理において，特の診断に必須ではなく，また感染源が特定されなにその投与期間が 3週間以上に及ぶ場合には.RHくても，感染に対する全身反応として敗血症が強誘発性無頼粒球症の発症に十分注意すべきであく疑われる場合には感染として扱うことができるる.さらに発症した際の G‑CSFの使用も含め，そとしている.これらの基準に鑑み，今回の症例はの対処法について理解しておくべきである.

術後 2時間の時点で臨床的に敗血症をきたしていると診断した無頼粒球症に手術の侵襲が加わることで敗血症に至ったものと考える. RH誘発性無頼粒球症において侵襲性肺アスペルギルス症を発症したとの報告4)もある.妊娠中の感染症は非妊
娠中に比べ増悪しやすいため，無頼粒球症の発症および対応には十分な注意が必要で、あろう.
今回の症例では，敗血症をきたした RH誘発性無頼粒球症に対し G‑CSFを用いることで，速やかな好中球の増加と敗血症からの回復を得ることができた.奥ら 2)がレビューした 3
5例のうち 27例(77%) において G‑CSFが用いられている.寺岡ら5)のレビューによると. RH投与に伴う頼粒球減文 献1) 厚生労働省.重症副作用疾患別対応マニュアル・血液・無頼粒球症.http://www
.
mhlw
.
go.
jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou
̲iryou/iyakuhin/.
htmltopics/tp0
6
1
122‑l
聡.小田泰也，佐々木瑞恵，他.塩酸リトド
リン長期投与中に無頼粒球症を発症した双胎妊娠の1例:症例報告および文献的考察.北海道産科婦人016:60(1):42‑48
科学会雑誌 23) 日本集中治療医学会委員会.日本版敗血症ガイドラ
イン.日集中医誌 20
13:20(1):
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173Ietal.Inv
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17年 3月1128‑
11315) 寺岡有子，大下孝文，藤本悦子，他.塩酸リトドリン投与により無頼粒球症を来した l例.現代産婦人科 20
15;64(2):
263‑2676) 河原井麗正，木村博昭，井尻美輪.他.塩酸リトド
リン投与中に高度の好中球減少症を発症し，骨髄穿57鈴木他

刺の後，穎粒球コロニー刺激因子 (G‑CSF)投与に010;59より速やかに回復した 1症例.産婦実際 2(9):1437‑
14407) 松原茂樹，泉 章夫，大口昭英.妊産袴婦の重症感染症:リトドリンによる無頼粒球症を中心に.臨床008;
62(6):812‑815
婦人科産科 2