Dia Mês Ano 2023
Saishakyo nº 90<Código postal><Endereço><Sobrenome do tomador do empréstimo> <Nome do tomador
do empréstimo><Código do empréstimo>

Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama
Presidente Hiroki Yamaguchi(Selo oficial omitido)

Valor do empréstimo referente ao empréstimo especial do fundo emergencial de valor baixoAviso
de início de pagamento
Gostaríamos de informar que o pagamento do valor do empréstimo em questão será iniciado da seguinteforma.
〇 Status do empréstimo / Valor a ser pago (saldo residual do pagamento)
Nome do fundo<Emergencial de valor baixo ou primeiro
empréstimo do fundo de apoio geral>

Nome completo do
tomador do
empréstimoMontante doempréstimo

Código do empréstimo<Código do empréstimo><Nome completo><Montante do empréstimo>

Valor pago

<Valor pago>

Saldo residual dopagamento〇 Período de pagamento, etc.
Período de carência (período até o início do pagamento)
Período de pagamento

Até <dia dd mês mm ano aa>

De <dia dd mês mm ano aa> até <dia dd mês mm ano aa>

Quantidade depagamentos

Parcela mensal / parcela anual <XX vezes>

Valor de cadapagamento

Da 1ª vez em diante (X00.000 ienes>・Pagamento final (X00.000 ienes>〇 Método de pagamento
Método de pagamento<transferência bancária / pagamento em loja de conveniência>

No caso de transferência bancária, o débito será efetuado no dia 13 de cada mês com a identificação "RKS （トクレイ サイタマ
ケン ". (Se o dia 13 cair no final de semana ou feriado, o próximo dia útil)[Sobre os empréstimos especiais para os quais é possível solicitar isenção de pagamento no ano fiscal de 2023]• Mesmo as pessoas que “não foram isentas do imposto residencial” nos anos fiscais de 2021 e 2022, poderão solicitar a isenção depagamento, desde que atendam aos requisitos.
Sobre os requisitos e detalhes, leia atentamente e verifique o livreto incluído no envelope "Sobre empréstimos especiais
elegíveis para isenção de pagamento no ano fiscal de 2023".
[Solicitação / Canais de atendimento]

Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama Responsável por Assuntos
Especiais de Pagamentos e Isenções em decorrência do Novo Coronavírus[Telefone] 050-2018-1839 [Horário de atendimento] Dias úteis das 9: 00 às 17: 00 https://www.fukushi-saitama.or.jp/site/problem_33.html

(Formulário 1-1)

Formulário de solicitação de isenção de pagamento do valor do empréstimo referente aoempréstimo especial do fundo emergencial de valor baixoPorção do fundo emergencial de valor baixo<Coluna depreenchimento pelo
Conselho de Bem-Estar
Social>*Preencha todos os campos dentro da moldura em negrito
Tipo de fundo

Fundo emergencial de valor baixo

Nome completo do
tomador doempréstimo

Taro Saitama

Valor do empréstimo
Motivo da solicitaçãode isenção

100.000 ienes

Valor da solicitaçãode isenção

Teto da isenção de pagamento por tipo de fundo em
questão

Porque tanto a taxa per capita quanto a taxa proporcional ao rendimento do imposto
residencial foram isentas.
 Atualmente, eu (tomador do empréstimo) sou ochefe da família

Situação familiar* Marcar  emapenas uma opção

 Atualmente, uma pessoa que não o tomador doempréstimo é o chefe da família, e o atual chefeda família era de uma família diferente do tomador
do empréstimo no momento da solicitação doempréstimo

 Caso não se encaixe em nenhuma das opções
descritas à esquerda

 Impossibilitado de obter um comprovante de renda
do chefe da família devido ao refúgio, etc. em
decorrência de violência doméstica (atualmente, ochefe da família é uma pessoa que não o tomador
do empréstimo)① (Todos os três documentos abaixo são② (Todos os três documentos abaixo sãoobrigatórios)Documentos exigidosobrigatórios)①-1: Formulário de solicitação de isenção (estedocumento)①-2: Uma cópia do atestado de residência em queconstam todos os membros da família atual(aquele em que consta o nome e grau de parentesco dochefe da família)①-3: Certificado de tributação do tomador doempréstimo no ano fiscal de 2023
(algo que comprove a isenção do imposto residencial)②-1: Formulário de solicitação de isenção (estedocumento)②-2: Uma cópia do atestado de residência em queconstam todos os membros da família atual(aquele em que consta o nome e grau de parentesco dochefe da família)②-3: Certificado de tributação do tomador do
empréstimo e do chefe da família no ano fiscal de 2023
(algo que comprove a isenção do imposto residencial)* Estão sujeitas à isenção as pessoas isentas tanto da taxa
per capita quanto da taxa proporcional ao rendimento
do imposto residencial.

* Estão sujeitas à isenção as pessoas isentas tanto da taxa
per capita quanto da taxa proporcional ao rendimento
do imposto residencial.

Sr. Presidente do Conselho de Bem-Estar Social da Província de Saitama

Por ocasião do requerimento, concordo com os 6 itens a seguir e solicito a isenção.
① Caso seja definida a isenção do meu pagamento deste sistema especial, concordo com o fornecimento das minhas informações pessoais àOrganização de Apoio e Consulta para a Independência com a finalidade de utilizá-las na execução de suas funções.
② Concordo com o fornecimento a terceiros das informações pessoais que preenchi, na medida necessária para este sistema.
③ Concordo que o Conselho de Bem-Estar Social, na medida necessária para este sistema, informe-se e receba minhas informações pessoais junto aosórgãos competentes, tais como Conselho Nacional de Bem-Estar Social, Conselhos de Bem-Estar Social de outras provinciais e outros municípios,
governos locais, escritórios públicos de segurança do trabalho, organizações de apoio e consulta para a independência, organização de apoio àmelhoria da economia doméstica, etc.
④ Eu e minha família não somos membros de grupos de crime organizado. Concordo que o Conselho de Bem-Estar Social solicite junto às repartiçõespúblicas, etc. as minhas informações e dos membros da minha família, sobre a aplicabilidade a grupos de crime organizado, conforme necessidade.
[Grupo de crime organizado refere-se a “Organizações que podem encorajar a prática de atos violentos e ilícitos, etc. coletivamente ou habitualmente
pelos membros de tal organização (incluindo os membros dos grupos constituintes desta organização)”, conforme definido no Artigo 2, Item 2 da “Leide Prevenção de Atos Injustos por Membros de Grupos de Crime Organizado”]⑤ Concordo que, como resultado da examinação, se a isenção de pagamento não for aprovada, o motivo não será divulgado.
⑥ Não alterei o chefe da família para fins de isenção de pagamento. Além disso, concordo que a isenção de pagamento será cancelada caso seja
constatado que as informações preenchidas neste formulário são falsas ou não atendem aos requisitos de isenção de pagamento, após adeterminação da isenção de pagamento.

Dia Mês Ano *Inserir a data de preenchimento deste documento* Assine seu nome completo exatamente como
impresso acimaNome do tomador do empréstimo (assinatura)
Borrower’s Name (Signature)

Telefone−−*Preencher um número de telefone no qual possa ser encontrado durante o dia.

*Pedimos aos solicitantes que não preencham os itens a seguir*

Código dofundo

Código doempréstimoKA

1234567

Número derecebimento

Recebimento pelo Conselho de BemEstar Social da Província de Saitama

Dia Mês AnoExemplo de preenchimento[Escreva forte e claramente com uma caneta esferográfica, sem sair do quadro]Não preencher
Consulte a P.2 do livreto

Consulte a P.3 do livreto

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consultando apágina
relacionada dolivreto

Verifique todos
os itens de①a⑥・Data depreenchimento·Assinatura·Telefone
Preencha semfalta

Não preencher Marque ✓ corretamente (com clareza) na caixa de seleção.
OK: Exemplo

NG: Exemploetc.