※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。なお，実績分も反映させたうえで，令和４年度まで公表するものとする（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

別添１－２

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお，必要に応じ，後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て，在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】
取組事項

取組内容

現状
取組目標
（事前協議月の前月か（事前協議月から向こら過去６箇月間の状況） う６箇月間の取組）

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

１ これから在宅医療 ・山本医院、朝野循環器科クリニック、根本医院が在宅医療を行っている利用者に対し、主治医が対応への参入又は拡充できない事情が発生した場合に代わりに対応できるように、それぞれの医療機関においてそれぞれのに取り組む医療機医療機関の院長を調整窓口として、相互に協力し合う体制を継続します。
関等の連携強化を ・山本医院、朝野循環器科クリニック、根本医院、龍ケ崎済生会病院の専門性を活かし、お互いに相談し合う関係を継続します。
・訪問看護ステーションと連携をとることにより、訪問看護指示書、訪問看護報告書での連携以外に、※グループ内の取組
在宅で療養を行っている利用者の病状の変化を早期に把握し、早期に対応できるように、その都度連に関すること。
携医療機関に報告し、指示を仰ぎます。
・山本医院、朝野循環器科クリニック、根本医院、龍ケ崎済生会病院において在宅医療を利用している利用者に訪問看護が必要になった場合には、訪問看護ステーション龍ケ崎に相談します。また、訪問看護を希望する利用者に訪問診療や往診が必要になった場合はグループの医療機関に相談します。

龍ケ崎市医師会図るための取組

山本医院

・連携医療機関において症例検討会や、打ち合わせ会を行う事を継続します。
・これから新たに在宅医療に取り組もうとする医療機関があった場合は相談に乗り、医師会を通じて取り組みを支援していきます。
・後方支援の病院との連携もさらに密にして地域医療の充実に努めてまいります。
・山本医院、朝野循環器科クリニック、根本医院、龍ヶ崎済生会病院、訪問看護ステーション龍ケ崎はそれぞれの医療機関の院長、地域医療連携担当窓口、訪問看護ステーション龍ケ崎は所長が電話、ファックス、メールで連携をとっていきます。

朝野循環器科龍ケ崎済生会病院

訪問看護ステーション龍ケ崎

２ 在宅医療を提供す ・連携する各医療機関において、地域包括支援センター等との連絡をすることで地域における日常の取る連携体制として組課題について、各医療機関持ち回り形式で打合せ会及び報告会を行います。
・連携医療機関における ・連携医療機関におけ必要な拠点機能を ・地域包括支援センターが受ける相談のうち、診療や医療に関する相談について対応します。
症例検討会 1 回る症例検討会 1 回
担う取組※地域との連携に関すること。

・連携する各医療機関内において解決が難しい課題については、地域課題として「地域ケア会議」へ提勉強会
1回
案していきます。
・多職種連携会議
・多職種連携会議 1 回（多職種を対象にした在宅医療に関する勉強会）を開催します。
2回

根本医院

クリニック

勉強会
2回
・多職種連携会議
1回

・連携医療機関における症例検討会 1 回
勉強会
2回
・多職種連携会議
1回

３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

・住民に対する在宅医療に関する勉強会などを市町村と協力して開催します。
・グループの医療機関が訪問診療、往診を実施する患者やグループの医療機関を受診する患者に対し在宅医療に関するチラシ等を配布します。
・グループの医療機関に在宅医療に関する内容（訪問診療、往診、訪問看護、看取り等）のポスター等を掲示します。
・在宅医療に関する内容を DVD 化し、龍ケ崎市医師会会員医療機関へ配布、待合室での TV で放送し医療機関は元より来院した一般市民に対しても在宅医療の普及啓発活動を行います。
・在宅医療にかかる関係機関、関係団体へ広報 DVD を配布し、活用いただくとともに更に協力いただ
ける機関、団体への呼びかけ資料としていきます。

住民に対する在宅医療

住民に対する在宅医療に関する勉強会
1回

に関する勉強会1回＊準備が出来次第配布なし※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

・朝野循環器内科クリニック

71 名

75 名

80 名

・根本医院

20 名

21 名

12 名

・山本医院

5名

7名

10 名

名

名

名

96 名

103 名

名

・
連携する医療機関内の合計※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２ 在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

現状

取組目標

（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

実（事前協議月から向こう６箇月間の取組）績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

・朝野循環器内科クリニック

合計回数: 473 回(うち往診:5 回，訪問診療:468 回)

合計回数: 485 回(うち往診: 0 回，訪問診療:485 回) 合計回数: 556 回(うち往診:0 回，訪問診療:556 回)

・根本医院

合計回数:145 回(うち往診:17 回、訪問診療:128 回) 合計回数:147 回(うち往診:18 回，訪問診療:129 回) 合計回数: 194 回(うち往診:7 回，訪問診療 187 回)

・山本医院

合計回数: 15 回(うち往診:15 回，訪問診療: 0 回)

26 回，訪問診療: 0 回)

連携する医療機関内の合計

合計回数:633 回(うち往診:37 回、訪問診療:596 回) 合計回数:652 回(うち往診:33 回、訪問診療:619 回) 合計回数:

合計回数:20 回(うち往診:15 回，訪問診療: 5 回) 合計回数: 26 回(うち往診:回(うち往診:回，訪問診療:回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３ 在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
現 状（事前協議月の前月から過去６箇月間の状況）

医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診，訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数

実績（事前協議月から翌年３月末までの取組）

・朝野循環器内科クリニック

死亡患者数:

0 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

1 名(うち医療機関以外:1名)・根本医院

死亡患者数:

5 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

2 名(うち医療機関以外:2名)

・山本医院

死亡患者数:

3 名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

3 名(うち医療機関以外:2名)

・死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)連携する医療機関内の合計

死亡患者数:

8 名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする，又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４ グループ化した医療機関における後方支援病院等への在宅医療患者の診療の紹介数，急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ2 年度（Ａ）））

取組目標（令和 3 年度）

実績
（グループ化後（Ｒ3 年度（Ｂ））

差（B）―（A）

数

240 件

255 件

200 件

△40 件

急変時の受入数

1件

60 件

2件

1件

逆62 件

90 件

57 件

△5 件

紹介
紹介数