Vol.4
No.1

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.4 No.1

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
多職種が必要と考える最期まで在宅療養を望む高齢者に対するケアマネジメント内容の探索的－記述的質的研究

金田明子・叶谷由佳・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
訪問看護師の職業的アイデンティティと教育支援および事業所体制の関連

工藤うみ・鎌田洋輔・千葉美穂・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9●原著
介護療養型医療施設における看取りに向けた取り組みと施設の特徴

佐々木晶世・黒木淳・叶谷由佳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18●症例報告
がん患者の消化管閉塞に対する訪問栄養食事指導の取り組み

熊谷琴美・伊藤勇貴・岡田希和子 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

原著

Original Paper

多職種が必要と考える最期まで在宅療養を望む高齢者に対するケアマネジメント内容の探索的－記述的質的研究
金田明子 1），叶谷由佳 1）
要旨
多職種が必要と考える最期まで在宅療養を望む高齢者に対するケアマネジメント内容を明らかにした．多職種 20 名を対象に必要と考えるケアマネジメント内容について自由な語りを得るため非構造的面接法にて個別インタビューを実施した．
インタビュー内容から逐語録を作成し，質的帰納的に分析した．最期まで在宅療養を望む高齢者に対して多職種が理想と考えるケアマネジメント内容として【 高齢者の望みを叶えることを核にすること】，【 高齢者が積極的にケアマネジメン
トに参加できるようにすること】など９カテゴリが生成された．
キーワード：在宅療養，多職種，ケアマネジメント，高齢者

Exploratory-descriptive qualitative research about care management content for older adults who
remain at home until the end of life
Akiko Kaneda 1），Yuka Kanoya 1）
Abstract：
We conducted a qualitative analysis of the content of interviews with 20 multidisciplinary professionals. Nine categories
of care management content were considered necessary for older adults remaining at home until the end of life．The
following nine categories were needed：“Make fulfilling the wishes of older adults the core of care management，”“allowolder adults to actively participate in care management，”“respect the lives of older adults，”“build flat relationships  
without setting boundaries，”“have an attitude of continuing to think together，"“Have abundant knowledge of the  social security system and social resources and utilize them，”“secure manpower according to the situation，”“provide
support to free the older adults from anxiety and distress，”and“attending to changes in the feelings of the older
adults”.
Key words：home healthcare，multidisciplinary，care management，older adults

横浜市立大学医学部看護学科 老年看護学
Gerontological Nursing，Nursing Course，School of Medicine，Yokohama City University，Japan1）
1）

著者連絡先：横浜市立大学 医学部看護学科〒 236-0004 神奈川県横浜市金沢区福浦 3-9
TEL 045-787-2755 e-mail：akaneda@yokohama-cu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

1

はじめに

目的とする．

わが国の高齢者人口割合は 2036 年に 33.3% と上昇し1），2040 年には年間死亡者数が 168 万人を用語の定義

超える高齢多死社会が進展すると予測されている2）．

ケアマネジメント➡在宅要介護高齢者のニーズ

このような中，高齢者が最期まで住み慣れた地域に応じた社会資源の選択，多職種ケアチームの編で療養をするためには医療と介護の連携が重要か

成，ケアプラン立案，ケアの提供といった一連がつ不可欠である3）．2000 年に施行された介護保険

円滑に提供できるようにすることとする．

制度では対象者のニーズに応じた社会資源の選
択，多職種ケアチームの編成，ケアプラン立案，目的

ケアの提供といった一連のケアマネジメントを担

多職種が必要と考える最期まで在宅療養を望む

う介護支援専門員が誕生し，重要な役割を担って高齢者に対するケアマネジメント内容を明らかにいる．介護支援専門員の困難につながるスキルをすることを目的とする．

分析した先行研究では，アセスメントスキルの不足が明らかになっている4）．また，基礎資格が福方法

祉職である介護支援専門員は医療ニーズのアセス

1．研究対象者

メントや医療職とのかかわり，終末期の医療処置

在宅看取り経験のある経験 5 年以上の介護支援などについて不安があることが明らかになってい専門員，訪問介護サービス提供責任者，退院調整社

る5）．これらのことから特に在宅で終末期を迎え

会福祉士，訪問看護師，在宅療養支援診療所の医師，る者へのケアマネジメントが不十分となっている

在宅療養管理指導をしている薬剤師，退院調整看護

可能性もあることが予測される．

師の各職種 2 〜 4 名とした．在宅看取り経験のある

在宅療養をしている高齢者の終末期においては

訪問看護事業所の管理者から紹介を受け，研究への多くの職種が関わるため，不足と感じるケアマネ

参加に同意が得られた者を対象とした．

ジメントを支援に関わる多職種が行ったり，必要

2．研究デザインとデータ収集方法と思われるケアマネジメントについて介護支援専

研究デザインは，
探索的－記述的質的研究である．

門員に伝え，間接的にケアマネジメントに関与し探索的－記述的質的研究はある物事を洞察するたていることが予測される．先行研究においても，めに研究対象者の視点を引き出すものである9）．本介護支援専門員だけではなく高齢者を支援する多研究では，最期まで在宅療養を望む要介護高齢者

職種のケアマネジメントの知識の必要性が指摘さを支援する多職種が必要と考えるケアマネジメン

れている6）7）8）．

ト内容について，探索的に対象者の視点を引き出

そこで，在宅高齢療養者の支援に関わる介護支すためこの手法を選択した．インタビュアーは，

援専門員を含めた多職種が必要と考えるケアマネ

ケアマネジメント経験を持つ在宅看護学の研究者

ジメントを明らかにすることで最期まで在宅療養とした．データ収集期間は，2020 年 2 月から 3を望む要介護高齢者の望みを叶えるために必要な月であった．非構造的面接法にて，個別インタ

ケアマネジメントの全体が明らかになると考え

ビューを行った．インタビューの冒頭で本研究にる．しかし，実際に関わっている多職種が高齢者おけるケアマネジメントの定義について説明し，の在宅療養を最期まで支えるにはどのようなケア「最期まで在宅療養を望む要介護高齢者に対して，

マネジメントが必要であると考えているのかを明

望みを叶えるために必要であると考えるケアマネ

らかにした研究は見当たらない．

ジメント内容についてお聞かせください」と尋ね

本研究では非構造的面接を実施し，介護支援専

た．インタビュアーは，対象者の語りの意図を聴門員を含めた在宅療養高齢者の支援に関わる多職

きとれるように傾聴した．インタビューの場所は種が必要と考える，最期まで在宅療養を望む高齢対象者の意向を尊重し，対象者の勤務先のプライ者のケアマネジメント内容を明らかにすることをバシーが保てる個室で実施した．インタビューは

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

2

一人につき１回実施した．インタビュー内容は，パーバイズを受けた．

研究参加者の同意を得てICレコーダーに録音した．

4．倫理的配慮
本研究は，横浜市立大学ヒトゲノム・遺伝子研

3．分析方法
インタビュー内容から逐語録を作成し，最期ま究等倫理委員会の許可（承認番号：A200200001）

で在宅療養を望む要介護高齢者に対して必要であを得た．参加者は，研究内容について文書と口頭ると考えるケアマネジメント内容が読み取れる部で説明し同意を得た者とした．また同意後であっ分を，あらかじめ作成したシートに意味内容のわても，同意撤回書を提出することで撤回できるこかる最小単位の文脈で抽出して要約し，コード化とを説明した．

した．その後，コードの類似性・相違性を比較検討しながら分類し，抽象度を上げてカテゴリを作結果成した．データ分析は，介護支援専門員資格を持

研究対象者の概要を表１に示す．研究対象者はつ老年看護学と在宅看護学を専門とする研究者２

介護支援専門員 4 名，訪問介護のサービス提供責名で行った．信頼性と妥当性を確保するために，

任者 2 名，退院調整社会福祉士 2 名，訪問看護師

探索的－記述的質的研究に精通した研究者のスー

3 名，在宅療養支援診療所の医師 3 名，在宅療養

表1

インタビュー対象者の概要

年齢（歳）

性別

経験年数
（うち現職年数）

インタビュー時間（分）

介護支援専門員44

男性

11（11）

25

介護支援専門員50

男性

25（25）

32

介護支援専門員63

女性

20（12）

35

介護支援専門員48

女性

20（20）

44

サービス提供責任者

54

女性

25（20）

26

サービス提供責任者

44

女性

14（11）

38

在宅療養支援診療所医師

46

男性

20（5）

25

在宅療養支援診療所医師51

男性

26（12）

25

在宅療養支援診療所医師46

男性

20（10）

20

訪問看護師

59

女性

36（18）

28

訪問看護師

50

女性

28（16）

30

訪問看護師

52

女性

30（15）

30

在宅療養支援薬局薬剤師55

男性

31（10）

28

在宅療養支援薬局薬剤師

36

男性

13（6）

32

在宅療養支援薬局薬剤師45

女性

21（17）

23

退院調整看護師

47

女性

25（2）

20

退院調整看護師

50

女性

29（7）

31

退院調整看護師

46

女性

24（8）

32

退院調整社会福祉士

39

女性

8（8）

28

退院調整社会福祉士

28

女性

6（6）

36

職種

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

3支援薬局の薬剤師 3 名，
退院調整看護師 3 名であっ【 3．チームメンバーのフラットな関係性をつた．平均年齢 47.2 歳，保有資格の平均経験年数くること】については，職種にこだわらないっては 21.6 年，インタビュー平均時間は 29.4 分であっいうことが大事と思います．いろいろ話をしていた．研究脱落者はいなかった．

く中で自分以外の他の職種からの発想もあるん

多職種が必要と考える最期まで在宅療養を望だって気付きが結構多いんです．だから良かれとむ高齢者に対するケアマネジメント内容として思っていろいろやっていくんじゃなくて（薬剤師）【 1．高齢者の望みを叶えることを核にすること】，のように《多職種の視点を得て柔軟にケアを提供【 2．高齢者が積極的にケアマネジメントに参加できるようにすること》や《職種間に壁を作らずできるようにすること】，【 3．高齢者の生活を尊

多職種に相談できるスキルを持つこと》の必要性

重すること】，【 4．チームメンバーがフラットなが抽出された．

関係性をつくること】，【 5．弱みを補完し合い共【 4．弱みを補完し合い共に考え続けること】に考え続けること】【 6．制度や社会資源等の豊については，ケアマネさんによっては，ただ状況

富な知識を持ち活用すること】，【 7．状況に応じ報告だけを担当者会議としている方もいたんです

たケアに必要なマンパワーを確保すること】，【 8．

けども，実際に行われているサービス提供にプラ

高齢者と家族を不安や苦痛から解放できるようにス，そこの専門職が感じている課題とか提案ってすること】，【 9．高齢者と家族の揺れる気持ちにいうのをうまく事業者さんから聞き出す（サービ

寄り添うこと】の 9 カテゴリと 43 コードが生成

ス提供責任者）のように《介護支援専門員は多様された（表 2）．

な事業所に属するメンバーをつなぐ》とともに，

以下【 】はカテゴリ，《》はコード，斜体は実職種によって得意・不得意な部分がある（訪問看際の語りを示す．
生成された各カテゴリについて，

護師），心構えじゃないけども……介護支援専門

代表的なコードと語りを用いて説明する．

員がもし見れてないところとかがあれば多職種【 1．高齢者の望みを叶えることを核にするこチームで考えていこうっていう気持ちで一緒に考と】については，どんなに家族が心配でも本人のえたり話し合っていけたらいいのかな（訪問看護

意思っていうか本人がどうしたいかが一番大事師）のように《日頃から自身の弱みと限界を自覚（薬剤師）のように《高齢者の思いをケアマネジ

しておくこと》《介護支援専門員の弱みをメンバー

メントの真ん中に置く》ことや多少寿命が言い方がカバーできるようにすること》《一人一人がケは悪いですけど短くなったとしても……最期に自アチームのチーム員である自覚を持つ》などの必分のおうちで……自分のしたいことで終わるため要性が抽出された．

の支援っていうのを行えれば（サービス提供責任【 5．高齢者の生活を尊重すること】については，者）のように《最期まで自宅で高齢者自身が望む

何がしたいのかを考えないと……例えば 1 日 4 回，生活ができるための支援をすること》，《最期に自寝る前の薬まで出されてるけども寝る前の薬は睡宅で高齢者自身のしたいことで終えられるための眠導入剤じゃなくて普通のお薬だったんですね．

支援をすること》などケアマネジメントの中心に飲めてないんですよ，やっぱり．それを 3 回にし高齢者の望みを据えたケアマネジメントを行う必てもらって食後に全部組み込んでしまう（薬剤師）要性が抽出された．

のように，《医療処置を優先するのではなく高齢【 2．高齢者が積極的にケアマネジメントに参者の暮らしを尊重し生活のスタイルに医療的処置

加できるようにすること】については，自分が最等を合わせること》などの必要性が抽出された．

期こうしたいって言ったことをちゃんと貫けたと【 6．高齢者と家族を不安や苦痛から解放できいえるように援助する（訪問看護師）のように《高るようにすること】については，最初は家で見る齢者が受け身になるのではなく意思表示しながらと言ってても最期は苦しくなるとやっぱり家じゃ

積極的に参加できるようにする》などの必要性が見れないって気が変わる人は結構多いので，そ抽出された．

こを自然な形で……あらかじめこういった形で状
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

4表2

最期まで在宅療養を望む高齢者に対して多職種が必要と考えるケアマネジメント内容

9 カテゴリ43 コード
1．傾聴し高齢者自身がどのようにしていきたいかについて思いを引き出せるようにすること
2．高齢者の思いをケアマネジメントの真ん中に置くこと
3．高齢者の望みを叶えるために必要な準備のタイミングを逃さないこと
4．高齢者が最期をどこで誰と迎えたいのか聞き，叶えるための工夫と提案をすること【 1．高齢者の望みを叶えることを核にすること】

5．最期まで自宅で高齢者自身が望む生活ができるための支援をすること
6．高齢者の希望に寄り添うこと
7．リスクを恐れず高齢者の望みを優先すること
8．最期に自宅で高齢者自身のしたいことで終えられるための支援をすること
1．高齢者が症状経過の見通しをもって自身で社会資源を選択できるように情報を提供すること【 2．高齢者が積極的にケアマネジメントに参加できるようにすること】

2．高齢者自身がケアマネジメントを自分でデザインできるように寄り添うこと
3．高齢者が受け身になるのではなく意思表示しながら積極的に参加できるようにすること
4．高齢者自身と家族もチームメンバーの一員として存在できるようにすること
1．多職種の視点を得て柔軟にケアを提供できるようにすること【 3．チームメンバーのフラットな関係性をつくること】

2．職種間に壁を作らず多職種に相談できるスキルを持つこと
1．フォーマル，インフォーマルかかわらず共に考える人がいる状況を創ること
2．日頃から自身の弱みと限界を自覚しておくこと
3．介護支援専門員は多様な事業所に属するメンバーをつなぐこと
4．一人一人がケアチームのチーム員である自覚を持つこと
5．それぞれの職種が提案型の意見を言えるようなサービス担当者会議をすること【 4．弱みを補完し合い共に考え続けること】

6．ゴールを共有したうえで，多職種が多角的にアセスメントしていくこと
7．高齢者が希望するケアをどれだけ具現化していけるかという視点で皆で考えていくこと
8．介護支援専門員は医療職と積極的に連携すること
9．介護支援専門員の弱みをメンバーがカバーできるようにすること
1．医療処置を優先するのではなく高齢者の暮らしを尊重し生活のスタイルに医療的処置等を合わせること【 5．高齢者の生活を尊重すること】

2．高齢者の生活ペースを大切にする
1．予後予測に基づき家族が準備できるように配慮すること
2．家庭の中で苦痛症状が十分に緩和されている状況をつくること【 6．高齢者と家族を不安や苦痛から解放できるようにすること】

3．心身の状況を見極めて苦痛のない治療内容にすること
4．残された家族が最期まで自宅で看取ってよかったと思えるように配慮すること
5．残された家族の後悔を軽減できるようなかかわりをすること
1．その時々の高齢者の意向を把握しつつ，いったん決めたことであっても意向は変えられると伝えておくこと
2．家族の意向を確認すること
3．高齢者と家族の意向にすぐ応じられる状況を創っておくこと
4．高齢者と家族の思いを傾聴すること【 7．高齢者と家族の揺れる気持ちに寄り添うこと】

5．気持ちの揺れに応じて，必要な情報を提供すること
6．多職種は自身の価値観より高齢者の価値観を優先して寄り添うこと
7．当初 , 在宅看取りを希望していても在宅看取りをあきらめた場合はそれに寄り添うこと
1．社会制度に関する情報と社会資源の連携先を多く持つこと【 8．制度や社会資源等の豊富な知識を持ち活用すること】

2．既存のものを応用して活用し高齢者が生活しやすい環境を創ること
3．状況に応じて社会制度と社会資源を活用して高齢者に添い遂げること
1．状況に応じてサービスの内容と量を変えていくこと【 9．状況に応じたケアに必要なマンパワーを確保すること】

2．状況に応じて本人の希望するケアを具現化できるマンパワーを確保すること
3．状況に応じて家族を十分サポートできるマンパワーを確保する

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

5況が進んでいくよということを教えてあげておく

考察（在宅療養支援診療所医師）のように《高齢者が本研究では，多職種が必要と考える最期まで在今後の症状変化の見通しを持てるように情報を提宅療養を望む高齢者に対するケアマネジメント内供すること》を行い，体の変化とか介護者の状況

容を明らかにした．高齢者は最期を住み慣れた場によって，やっぱり柔軟っていうか，ある程度スで迎えたいと願う反面，医療・介護体制への不安

ピード感を持って対応することが必要（訪問看護や家族の負担を思い，望みに反した選択をする傾師）のように《家庭の中で苦痛症状が十分に緩和向があることが示されている10）．そのため適切なされている状況をつくること》などの必要性が抽

社会資源を活用してケアマネジメントを行うこと出された．

は重要である．本研究で明らかになったケアマネ【 7．高齢者と家族の揺れる気持ちに寄り添う

ジメント内容を，先行研究のケアマネジメントのこと】については，何か話の見えるというか通じ

3 つの機能である直接働きかける直接援助サービ

る人に自分の疑問に思うこと，大変さ話をするこス機能，仲介・調整機能，社会資源に働きかけるとだけで，家族の気持ちの負担の軽減につながる

機能11）の視点から考察する．

と思うので．なかなか実際には，でもサービスの直接援助サービス機能としては高齢者が意思表

提供時間に限りがあるので難しいとは思うんです

明できるようにしたうえで12）13），【 1．高齢者のけどもそういった余裕があるときはなるべくご家望みを叶えることを核にすること】をケアマネジ族にも話を傾聴することで寄り添っていければい

メントの中心に据え，【 2．高齢者が積極的にケア

いのかな（サービス提供責任者），本人が「病院

マネジメントに参加できるようにすること】を目がいい」って言ってるのにそのまんま家でいさせ

指して《高齢者自身がケアマネジメントをデザイ

ちゃうとかは良くない（在宅療養支援診療所医師）

ンできるように寄り添うこと》が必要である．まのように《多職種は自身の価値観より高齢者の価た先行研究では症状コントロールの可否によって値観を優先して寄り添うこと》や《その時々の高は望まぬ入院につながることが指摘されており14），

齢者の意向を把握しつつ，いったん決めたことで【 6．高齢者と家族を不安や苦痛から解放できる

あっても意向は変えられると伝えておくこと》のようにすること】が必要である．【 7．高齢者と必要性が抽出された．

家族の揺れる気持ちに寄り添うこと】については，【 8．制度や社会資源等の豊富な知識を持ち活

状況に応じて気持ちは揺れ動くため，傾聴を意識用すること】については，本当にケアマネの能力

し，寄り添う姿勢が重要であり15），《多職種は自というかスキルによって人生の最期がどうあった

身の価値観より高齢者の価値観を優先して寄り添

かっていうのがものすごく変わってくると思ううこと》や《当初，在宅看取りを希望していても（介護支援専門員）のように，《社会制度に関する在宅看取りをあきらめた場合はそれに寄り添うこ

情報と社会資源の連携先を多く持つこと》や《既と》で常に高齢者と家族を尊重した対応すること存のものを応用して活用し高齢者が生活しやすいが必要であり，これも直接援助サービス機能と捉環境を創ること》の必要性が抽出された．

えることができると考える．

【 9．状況に応じたケアに必要なマンパワーを仲介・調整機能としては，望みを叶えることに確保すること】については，基本的にマンパワー

向けて医療・介護などの多職種で支援するが，介がいると思うんですよね．家族だけでできないと護職は医療ニーズへの対応や医療職との情報交換

ころを訪看さんとかヘルパーさんとか助けを求めに困難を感じていることから4）5），《職種間に壁をていかないと，実際に望みはかなわない（在宅療作らず多職種に相談できるスキルを持つこと》な

養支援診療所医師）のように，《状況に応じてサー

どフラットな関係性を構築し，高齢者が希望する

ビスの内容と量を変えていくこと》で《本人の希

ケアをどれだけ具現化していけるかという視点か望するケアを具現化できるマンパワーを確保する

らチーム内で考える雰囲気を醸成する必要があこと》の必要性が抽出された．

る．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

6

先行研究では多職種のアセスメントの視点を統ると考える（図１）．

合する場であるサービス担当者会議の活用が期待

本研究で生成された 9 カテゴリは，独立して提されており16），本研究の語りからも《それぞれの供されるのではなく，連動していると考える．状職種が提案型の意見を言えるようなサービス担当

況に応じケアマネジメントが後手にならないよ

者会議をすること》が必要と考えており，この点う，直接実践できる内容については直接援助サー

は社会資源に働きかける機能と考える．

ビス機能を，自身の専門外のニーズについては適また重度者ほど在宅継続が困難になるが，介護切な職種にタイミング良くつなぐ仲介・調整機能支援専門員をはじめとする高齢者を支援する多職を発揮し，さらに必要な社会資源に働きかけて皆種は【 8．制度や社会資源等の豊富な知識を持ちでケアマネジメントを織りなしていく必要がある

活用すること】，【 9．状況に応じたケアに必要なと考える．

マンパワーを確保すること】が必要であり，これ

本研究の限界として，7 職種 20 名からの結果

は仲介・調整機能と社会資源に働きかける機能のであり，今後はさらに対象者を拡げ，地域で高齢両方であると考える．先行研究では多職種がエン者を支援している職種からもケアマネジメント内

ド・オブ・ライフ期にある在宅要介護高齢者にケ容を把握してゆく必要があると考える．

アマネジメントの視点から実践している内容が報告されているが17），本研究では，それらに加えて結語

多職種が必要と考える内容に【 4．弱みを補完し在宅療養を望む要介護高齢者を支援する多職種

合い共に考え続けること】が抽出された．また【が必要と考えるケアマネジメント内容について，【

8．制度や社会資源等の豊富な知識を持ち活用す1．高齢者の望みを叶えることを核にする】，【 2．

ること】，【 9．状況に応じたケアに必要なマンパ

高齢者自身も積極的にケアマネジメントに参加でワーを確保すること】があげられ，今後はマンパきるようにする】など 9 カテゴリが生成された．

ワーを確保するためには広い意味で社会資源に働きかけ，新たなサービスを開発していく必要があゴール【1．
高齢者の望みを叶えることを核にすること】【7．
高齢者と家族の揺れる気持ちに寄り添うこと】【５．
高齢者の生活を尊重すること】【6．
高齢者と家族を不安や苦痛から解放できるようにすること】【2．
高齢者が積極的にケアマネジメントに参加できるようにすること】【3．
チームメンバーのフラットな関係性をつくること】【4．
弱みを補完し合い共に考え続けること】【9．
状況に応じたケアに必要なマンパワーを確保すること】【8．
制度や社会資源等の豊富な知識を持ち活用すること】

図1

多職種が必要と考える最期まで在宅療養を望む高齢者に対するケアマネジメント内容
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

7謝辞
ご協力いただいた多職種の方に感謝申し上げます．本研究は 2019 年度科学研究費助成事業学術研究助成基金助成金（研究活動スタートアップ支援：
1919k24262）を用いた．なお，第 26 回在宅ケア学会
学術集会で口演発表した．

利益相反
開示すべき利益相反は存在しない．
文献1） 内 閣 府． 令 和 4 年 版 高 齢 社 会 白 書 https：//
www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/w-2022/
zenbun/04pdf_index.html
2） 厚生労働省．令和 2 年版厚生労働白書 https：//www.mhlw.go.jp/stf/wp/hakusyo/kousei/19/
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ネジメント機能．ソーシャルワーク学会誌．24：
29-40，201217） Lynn J．Perspectives on care at the close oflife．Serving patients who may die soon andtheir families：the role of hospice and other    
services．JAMA．285（7）：925-32，2001.

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

8

原著

Original Paper

訪問看護師の職業的アイデンティティと教育支援および事業所体制の関連
工藤うみ 1）2）3），鎌田洋輔 1）2）3），千葉美穂 2）3），西沢義子 1）2），土澤健一 1）2）
要旨
訪問看護師の職業的アイデンティティと教育支援および事業所体制との関連を明らかにすることを目的として，A 県内の訪問看護事業所の看護職員を対象に質問紙調査を行った．調査用紙の回収数は 138，回収率 34.5％であった．その結果，
職業的アイデンティティには，外部研修，24 時間対応，緊急時対応が関連していることが明らかとなった．外部研修を取り入れることで教育支援を職業的アイデンティティの獲得につなげることが必要であると考えられた．また，オンコールに係る負担をサポートしながら 24 時間体制に携わることを支援し，達成感ややりがいを感じられるようにすることが重要であると考えられた．
キーワード：訪問看護師，職業的アイデンティティ，外部研修，24 時間体制

Relationship between the professional identity of visiting nurses and educational
support and institutional system
Umi Kudo 1）2）3），Yosuke Kamata 1）2）3），Miho Chiba 2）3），Yoshiko Nishizawa 1）2），Kenichi Tsuchisawa 1）2）
Abstract：
The purpose of this study is to determine the relationship between the professional identity of home health carenurses, their educational support, and institutional systems. A questionnaire survey was conducted on nursing staff at
home-visit nursing offices in A Prefecture. A total of 138 survey forms were collected, with a collection rate of 34.5%.
The results revealed that professional identity was associated with external training, 24-hour availability, and emergency
response. It was considered necessary for the acquisition of a professional identity via the incorporation of external
training. In addition, it was considered important to support the burden of on-call workers and to help them work 24
hours a day, so that they could feel a sense of accomplishment and satisfaction.
Key words：visiting nurse，professional identity，external training，24-hour system

弘前医療福祉大学 保健学部
弘前医療福祉大学 在宅ケア研究所
3）
弘前医療福祉大学 在宅ケア研究所 附属訪問看護リハビリステーションそら
1）
School of Health Sciences，Hirosaki University of Health and Welfare，Japan
2）
Home Care Research Institute，Hirosaki University of Health and Welfare，Japan3）
Home-visit nursing rehabilitation establishments Sora，Home Care Research Institute，Hirosaki University of Healthand Welfare，Japan1）
2）

著者連絡先：弘前医療福祉大学保健学部〒 036-8102 青森県弘前市小比内 3 丁目 18 番地１
TEL 0172-27-1001 ㈹ e-mail：kudou@jyoto-gakuen.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

9

研究方法

はじめに
訪問看護アクションプラン 2025 では1），その第 1 に「訪問看護の量的拡大」が挙げられ，訪問

１．研究対象者
訪問看護事業所一覧にある A 県内のすべての看護師の安定確保が目指されている．しかし，訪訪問看護事業所の管理者ではない看護職員．

問看護に従事する看護職は病院に就業する看護職

２．調査方法員に比べ離職率が高いことが報告されており2），

無記名自記式質問紙調査を行った．訪問看護事

離職防ぎ，定着率を高めることが課題となってい

業所管理者へ研究の趣旨と方法を書いた研究説明

る．一方で，看護職員実態調査では将来働いてみ書と調査用紙を送付し，管理者をとおして看護職

たい職場として訪問看護等の在宅看護はトップで員の調査協力を依頼した．調査用紙には返信用封ある3）．看護師は看護実践の広がりと深まりを希求

筒を添付し，記入後の調査用紙を郵送にて回収しして他の看護場に転職する傾向があることから4），た．

新しいやりがいや価値に出会うための現場として

３．調査内容訪問看護が選ばれるが，様々な理由により定着に

１）個人属性（基本属性，経験）至らないことが多いと推察される．

基本属性として，年齢，性別，雇用形態，看護看護師の継続した就業をもたらすために必要な師資格の有無，介護支援専門員資格の有無，経験ものとして，職業的アイデンティティがある5）．

として，訪問看護師としての経験年数，看護職と職業的アイデンティティとは，職業との自己一体しての経験年数，現在の事業所での勤務年数，1感であるとされ6），看護職においても職業人とし週間の訪問件数を調査した．

てのアイデンティティの獲得はその人の職業的発

２）事業所の体制

達やより良いケアを提供するための基となるとさ事業所の体制として，設置主体，看護職の常勤れている7）．訪問看護師の職業的アイデンティ

換算，加算の算定状況，訪問看護に関する教育支ティに関しては，山口ら8）が訪問看護師の職業的援の有無とその内容について調査した．教育支援アイデンティティは経験年数 10 年以上で高まるの内容としては，外部研修，学会参加，オンライ

ことから，職業的アイデンティティが未発達のまン学習，同行訪問，マニュアル，技術チェックリ

ま離職する訪問看護師が多いのではないかと指摘

ストをあげ，支援を受けた内容を複数回答してもしている．このことより，訪問看護師の安定確保

らった．

のためには，看護実践の広がりや深まりへの希求

３）訪問看護師の職業的アイデンティティに応え，訪問看護師としての職業的アイデンティ

内海ら10）が開発し，信頼性と妥当性が確認されティの獲得を目指して，教育支援を行い事業所体ている「訪問看護師の職業的アイデンティティ尺制を整備することが重要といえる．

度」を用い調査した．
「訪問看護師の職業的アイ

訪問看護師の職業的アイデンティティについて

デンティティ尺度」は 28 の質問項目から成り，のこれまでの研究では，年齢や経験年数8），職務第 1 因子「自身の訪問看護観」，第 2 因子「自分満足度や離職意向9）との関連が指摘されている

らしさを生かした援助関係形成術」，第 3 因子「主が，教育支援や事業所体制との関連を報告したも体的な看護実践」，第 4 因子「訪問看護師としてのはほとんどない．

の自負」，第 5 因子「職業への肯定的な認識」，第6 因子「利用者の尊厳の尊重」で構成される．回

目的

答は「思う」から「思わない」の 7 件法で，アイ

本研究では，訪問看護師の職業的アイデンティ

デンティティが獲得されているほど得点が高くな

ティを調査し，教育支援および事業所体制との関るように配点されている．

連を明らかにしたうえで，訪問看護師の職業的ア

４．分析方法

イデンティティ獲得のための支援について検討する．

個人属性と事業所の体制については，単純集計を行った．訪問看護師の職業的アイデンティティ

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

10

尺度は，
因子ごとの平均値と標準偏差を算出した．

表1

個人属性，事業所体制ごとの職業的アイデンティ

性別

対象者の基本属性および経験
n

%

女性

133

96.4

男性

5

3.6

尺度得点を従属変数，Mann-Whitney の U 検定

20 代

4

2.9

または Games-Howell 検定による多重比較検定で

30 代

23

16.4

有意差のあった項目を説明変数とした重回帰分析

40 代

44

31.4

（ステップワイズ法）によって，訪問看護師の職

50 代

37

26.4

60 代以上

32

22.9

正規

115

82.1

非正規

25

17.9

准看護師

30

21.4

看護師

110

78.6

なし

119

85

あり

21

15

1 年未満

15

10.9

5 年未満

47

34.1

10 年未満42

30.4

15 年未満20

14.5

15 年以上

14

10.1

5 年未満

3

2.1

10 年未満11

7.9

15 年未満25

17.9

15 年以上

101

72.1

1 年未満

22

15.8

5 年未満

53

38.1

10 年未満31

22.3

15 年未満17

12.2

15 年以上

16

11.5
7.9

ティ尺度得点は，Mann-Whitney の U 検定または Games-Howell 検定による多重比較検定を行った．
最後に，
訪問看護師の職業的アイデンティティ

年代

業的アイデンティティ尺度と関連する教育支援および事業所体制を分析した．重回帰分析を行うに

雇用形態

あたり，名義尺度は「あり」を１，「なし」を０としたダミー変数に変換した．名義尺度以外の変数は連続変数として投入し，統計処理を行った．

看護師資格

統計処理には，SPSS   Statistics 26.0 を用い，有意水準は５％未満とした．

介護支援専門員資格

５．倫理的配慮
本研究は，研究者の所属大学の研究倫理委員会の承認を受けて行った．研究の目的，方法，個人情報の保護，参加は自由意志であること，結果公

訪問看護経験年数表の方法について文書にて説明し，同意を得た．
結果
１．対象者の概要（表 1）
配布数 400，回収数 138，回収率 34.5％であった．年代では 40 代が一番多く，正規雇用の割合

看護経験年数は 82.1％であった．准看護師の割合は 21.4％であった．訪問看護経験年数は 5 年未満が最も多く
34.1％，次いで 10 年未満が 30.4％であった．1 週間の訪問件数は 20 件以上が  49.6% と最も多かっ
た．

現在の事業所での勤務年数

２．事業所の体制（表 2）
設置主体で多かったのは株式会社 27%，社会福祉法人 24.8％であった．看護職の常勤換算の平均値は 5.7 人であった．機能強化型の事業所はⅠ～
Ⅲを併せて 18％であった．24 時間対応は 92.7％，
緊急時対応は 96.7％が算定していた．教育支援は

1 週間の訪問件数
5 件未満

10

87.7％の事業所で行われており，支援内容として

5〜9件

12

9.4

多かったのは同行訪問 72.1％，外部研修 62.1％で10 〜 14 件

17

13.4

あった．

15 〜 19 件

25

19.7

３．訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度得

20 件以上63

49.6

点と個人属性（表３）日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

11

表2

対象者の勤務する事業所の体制
n

%

なし

17

12.3

あり

121

87.7

24.8

なし

53

37.9

10

7.3

あり

87

62.1

21

15.3

なし

122

87.1

あり

18

12.9

なし

88

62.9

あり

52

37.1

なし

39

27.9

あり

101

72.1

なし

110

78.6

あり

30

21.4

なし

111

79.3

あり

29

20.7

n

%

医療法人

19

13.9

一般社団法人

16

11.7

株式会社

37

27

社会福祉法人

34

有限会社
その他

事業所の設置主体

訪問看護に関する教育支援

外部研修

学会参加

5.7 ± 3.7

看護職の常勤換算（人）機能強化型Ⅰ
なし

114

93.4

あり

8

6.6

オンライン学習

機能強化型Ⅱ
なし

111

90.2

あり

12

9.8

同行訪問

機能強化型Ⅲ
なし

121

98.4

あり

2

1.6

なし

9

7.3

あり

114

92.7

マニュアル

24 時間対応体制加算
技術チェックリスト

特別管理加算
なし

4

3.3

あり

119

96.7

なし

4

3.3

差が見られたが，他の因子では有意差は無かった．

あり

119

96.7

看護経験年数では，第 6 因子で 15 年未満のもの

緊急時加算れた．看護師資格の有無では，第 3 因子で得点のと 15 年以上の者の間に有意差が見られたが，他ターミナルケア加算
なし

12

9.8

あり

111

90.2

の因子では有意差は無かった．年代，雇用形態，
介護支援専門員資格の有無では有意差は見られな
かった．
４．訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度得
点と教育支援および事業所体制（表 4）

第 1 因子，第 3 因子，第 4 因子，第 5 因子で訪加算に関する項目については，24 時間対応と問看護経験年数の違いによる差が見られ，1 年未緊急時対応において第 2 因子，第 3 因子，第 4 因満の者が 10 年未満や 15 年未満の者に比べ有意に子で算定ありの得点が有意に高かった．教育支援

得点が低かった．1 週間の訪問件数では，すべてでは，すべての因子において支援ありの得点が有の因子において件数の違いによる得点の差が見ら意に高かった．支援の内容をみると，外部研修，

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

12

表3

訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度得点と個人属性
第 1 因子

第 2 因子

第 3 因子

第 4 因子

第 5 因子

第 6 因子

平均± SD

平均± SD

平均± SD

平均± SD

平均± SD

平均± SD

20 代

5.3 ± 0.4

4.8 ± 0.6

4.9 ± 1.4

4.8 ± 0.9

5.5 ± 0.8

5.9 ± 0.730 代

4.8 ± 0.9

4.6 ± 1.0

4.5 ± 1.1

4.6 ± 1.0

4.8 ± 1.0

4.8 ± 0.940 代

5.2 ± 1.0

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

4.8 ± 1.0

5.0 ± 1.1

5.4 ± 1.0

50 代

5.2 ± 0.9

5.0 ± 1.0

5.1 ± 1.0

5.0 ± 1.2

5.0 ± 1.1

5.4 ± 1.0

60 代以上 5.3 ± 1.0

4.9 ± 1.0

4.8 ± 1.5

5.0 ± 0.9

4.7 ± 1.3

5.3 ± 1.0

年代

#2

雇用形態
正規

5.2 ± 0.9

4.9 ± 0.9

5.0 ± 1.1

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.1

5.3 ± 0.9

非正規

4.8 ± 1.1

4.7 ± 1.2

4.2 ± 1.4

4.8 ± 1.0

4.7 ± 1.1

5.1 ± 1.2

准看護師 4.9 ± 1.1

4.8 ± 1.0

4.5 ± 1.4

4.7 ± 1.3

4.6 ± 1.4

  5.1 ± 1.0

看護師

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.1

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.0

5.3 ± 1.0

#1

看護師資格

5.2 ± 0.9

#1

介護支援専門員資格なし

5.1 ± 1.0

4.8 ± 1.0

4.8 ± 1.2

4.8 ± 1.1

5.0 ± 1.1

5.3 ± 1.0あり

5.5 ± 0.6

5.2 ± 0.8

5.3 ± 0.9

5.0 ± 0.8

4.7 ± 1.1

5.6 ± 0.6

1 年未満 4.3 ± 0.9

4.4 ± 0.9

3.8 ± 1.2

4.2 ± 1.0

4.2 ± 1.0

4.9 ± 1.1

5 年未満 5.0 ± 0.9

4.7 ± 0.9

4.7 ± 1.3

4.6 ± 1.2

4.7 ± 1.1

5.2 ± 1.0

10 年未満 5.2 ± 0.9

4.9 ± 1.1

5.1 ± 1.0

5.0 ± 0.9

5.3 ± 1.1

5.5 ± 1.0

15 年未満 5.3 ± 0.9

5.1 ± 0.8

5.3 ± 1.0

5.2 ± 0.8

5.2 ± 0.9

5.3 ± 0.9

15 年以上 5.6 ± 0.7

5.2 ± 1.1

5.2 ± 0.9

5.3 ± 0.6

5.1 ± 1.2

5.5 ± 0.9

5 年未満 5.0 ± 0.1

5.4 ± 0.4

4.3 ± 2.1

4.8 ± 0.9

5.2 ± 1.3

5.5 ± 0.7

10 年未満 5.1 ± 0.8

4.8 ± 0.6

4.6 ± 1.2

4.8 ± 0.8

5.1 ± 0.9

5.3 ± 1.0

15 年未満 4.7 ± 0.9

4.4 ± 1.0

4.4 ± 1.0

4.4 ± 1.1

4.6 ± 0.9

4.8 ± 1.0

15 年以上 5.2 ± 1.0

5.0 ± 1.0

5.1 ± 1.2

5.0 ± 1.0

5.0 ± 1.2

5.4 ± 0.9

5 回未満 5.0 ± 0.8

4.6 ± 0.7

5.1 ± 0.9

5.2 ± 0.5

4.7 ± 0.6

5.4 ± 0.9

5 ～９回 4.3 ± 0.9

4.0 ± 0.6

3.8 ± 0.9

4.1 ± 0.8

3.8 ± 0.9

4.4 ± 0.9

10 ～ 14 回 5.1 ± 1.1

5.1 ± 1.2

4.6 ± 1.5

4.9 ± 1.4

5.0 ± 1.4

5.3 ± 1.1

15 ～ 19 回 5.3 ± 0.8

4.9 ± 1.0

4.8 ± 1.1

5.0 ± 1.0

5.0 ± 0.9

5.6 ± 1.0

20 回以上 5.2 ± 0.9

4.9 ± 0.9

5.0 ± 1.1

4.8 ± 1.0

5.0 ± 1.1

5.3 ± 0.9

#1

訪問看護経験年数#2

看護経験年数#2

1 週間の訪問件数#1：Mann-Whitney の U 検定
＊ ：ｐ＜ 0.05

#2

#2：Games-Howell 検定＊＊ ：ｐ＜ 0.01

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

13

表4

訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度得点と教育支援および事業所体制
第 1 因子

第 2 因子

第 3 因子

第 4 因子

第 5 因子

第 6 因子

平均± SD

平均± SD

平均± SD

平均± SD

平均± SD

平均± SD

機能強化型Ⅰなし

5.1 ± 0.9

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

5.3 ± 0.9あり

5.4 ± 1.1

5.1 ± 0.9

4.8 ± 1.6

4.9 ± 1.1

4.7 ± 1.5

5.6 ± 1.0

#1

機能強化型Ⅱなし

5.2 ± 0.9

4.9 ± 0.9

4.9 ± 1.1

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.2

5.3 ± 0.9あり

5.0 ± 1.2

4.7 ± 1.3

5.1 ± 1.2

4.8 ± 1.2

4.8 ± 1.0

5.1 ± 1.1

#1

機能強化型Ⅲなし

5.2 ± 0.9

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

4.9 ± 1.1

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

加 あり

5.0 ± 1.2

4.7 ± 1.3

5.1 ± 1.2

4.8 ± 1.2

4.8 ± 1.0

5.1 ± 1.1の なし

4.6 ± 0.8

4.0 ± 0.8

3.9 ± 1.2

4.1 ± 1.0

4.2 ± 1.1

4.8 ± 0.7

算 あり

5.2 ± 0.9

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.1

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.1

5.3 ± 1.0

#1

算 24 時間対応

定 特別管理なし

5.0 ± 1.1

5.1 ± 1.1

4.7 ± 0.9

5.0 ± 1.1

4.7 ± 0.9

5.3 ± 1.1あり

5.2 ± 0.9

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

4.8 ± 1.0

4.9 ± 1.2

5.3 ± 0.9

#1

#1

緊急時対応
なし

4.4 ± 0.1

4.0 ± 0.9

3.4 ± 1.2

3.3 ± 0.3

3.2 ± 1.4

4.7 ± 1.5あり     5.2 ± 0.9

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.1

5.3 ± 0.9

#1

ターミナルケアなし

5.1 ± 0.7

4.8 ± 1.1

4.6 ± 1.2

4.8 ± 0.9

4.7 ± 1.0

5.2 ± 1.0あり

5.1 ± 0.9

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.2

5.3 ± 1.0

#1

教育支援
なし

4.5 ± 0.8

4.4 ± 0.8

4.0 ± 1.2

4.2 ± 0.9

4.0 ± 1.3

4.6 ± 0.7あり

5.2 ± 0.9

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.1

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.0

5.4 ± 1.0なし

4.7 ± 0.9

4.5 ± 1.0

4.3 ± 1.1

4.4 ± 1.1

4.6 ± 1.2

4.9 ± 1.1あり

5.4 ± 0.9

5.1 ± 0.9

5.2 ± 1.1

5.1 ± 0.9

5.2 ± 1.0

5.5 ± 0.8

#1

外部研修

教

学会参加
なし

5.1 ± 0.9

4.8 ± 1.0

4.8 ± 1.2

4.8 ± 1.0

4.9 ± 1.1

5.2 ± 1.0

支 あり

5.5 ± 0.9

5.3 ± 1.0

5.4 ± 1.1

5.2 ± 1.0

5.3 ± 1.1

5.7 ± 1.0

育

#1

#1

援 オンライン学習と なし

5.0 ± 1.0

4.8 ± 1.0

4.6 ± 1.2

4.8 ± 1.0

4.9 ± 1.2

5.3 ± 1.0

そ あり

5.3 ± 0.9

5.0 ± 1.0

5.3 ± 1.0

5.0 ± 1.1

5.0 ± 1.0

5.3 ± 0.9の 同行訪問内
容なし

5.1 ± 1.1

4.8 ± 1.0

4.7 ± 1.3

4.8 ± 1.2

4.8 ± 1.4

4.9 ± 1.1あり

5.1 ± 0.9

4.9 ± 1.0

4.9 ± 1.1

4.9 ± 1.0

5.0 ± 1.0

5.1 ± 1.0

#1#1

マニュアルの使用なし

5.1 ± 0.9

4.8 ± 0.9

4.8 ± 1.1

4.8 ± 1.0

4.9 ± 1.1

5.2 ± 1.0あり

5.4 ± 1.0

5.1 ± 1.1

5.1 ± 1.4

5.1 ± 1.0

5.2 ± 1.1

5.5 ± 0.9

#1

技術チェックリストなし

5.0 ± 0.9

4.8 ± 0.97

4.7 ± 1.2

4.8 ± 1.0

4.8 ± 1.1

5.2 ± 1.0あり

5.5 ± 0.9

5.2 ± 0.98

5.4 ± 1.1

5.2 ± 0.9

5.4 ± 0.9

5.6 ± 0.8

#1

#1：Mann-Whitney の U 検定
＊ ：ｐ＜ 0.05＊＊ ：ｐ＜ 0.01

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

14

技術チェックリストですべての因子においてあり

ティのすべての因子に直接関連しており，外部研の得点が有意に高かった．学会参加とオンライン

修が訪問看護師の職業的アイデンティティに関連

学習では，第 3 因子において，ありの得点が有意することが示唆された．これまでの研究では，新に高かった．同行訪問，マニュアルでは有意差は

任訪問看護師の職業的アイデンティティと内部講見られなかった．

習参加回数の関連11），職業的アイデンティティと

５．訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度得研修の受けやすさの間接的な関連9）が示唆されて点と個人属性・事業所体制の関連（表 5）いるが，訪問看護師の外部研修と職業的アイデン

訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度得点

ティティの直接的な関連を報告したものは見当たを従属変数とした重回帰分析の結果，訪問看護師

らない．新人看護職員の研修においては OJT との職業的アイデンティティ尺度得点と関連が見ら

Off-JT のスパイラル学習が有効12）であるとされれたのは，第 1 因子と第 6 因子では外部研修，第ている．また看護師の職業キャリア成熟には外部2 因子では外部研修と 24 時間対応，第 3 因子で研修が関連していることも報告されており13），訪は外部研修，24 時間対応および緊急時対応，第 4

問看護においても外部研修は職業的アイデンティ

因子と第 5 因子では外部研修と緊急時対応であっティ獲得のための教育支援として必要なものであた．

ると考えられた．しかし訪問看護事業所では，業務調整の負荷やマンパワー不足14）により外部研考察

修への参加が困難な状況があることも報告されて本結果より，訪問看護師の職業的アイデンティ

おり，本研究においても外部研修に参加している

ティには，外部研修，24 時間対応，緊急時対応

訪問看護師は 6 割に留まっていた．一方，組織のが関連している可能性が示唆された．

規模が小さいほうが職員個々の特性や能力が把握

１．外部研修が訪問看護師の職業的アイデンティ

しやすく，対象に合わせた教育支援を提供しやす

ティに及ぼす影響

いともいわれており15），訪問看護事業所は小規模

本結果より，外部研修は職業的アイデンティ

表5であることのメリットを前向きに活用することが訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度得点への関連項目（ステップワイズ法）
第 1 因子

従属変数

説明変数

R2

外部研修

B

標準誤差

0.71

0.17

β
0.39 ＊＊＊

0.148＊＊＊

B
外部研修

第 3 因子標準誤差 β
外部研修

0.78

0.21

0.34

＊＊＊

24 時間対応 0.69

0.33

0.2

24 時間対応 0.87

0.37

0.21

＊

緊急時対応 1.26

0.58

0.19

＊

＊

0.231＊＊＊
第 5 因子

0.71

0.19

0.34 ＊＊

外部研修

0.66

0.21

0.29 ＊＊

緊急時対応 1.35

0.55

0.23 ＊

緊急時対応 1.46

0.61

0.23

＊p <0.05＊＊p <0.01βB

第 6 因子標準誤差0.185＊＊＊

β0.29 ＊＊

B

R2

標準誤差

0.18

第 4 因子

外部研修

B

0.56

0.138＊＊

従属変数

説明変数

第 2 因子

0.15＊＊＊

標準誤差 β
外部研修

B

標準誤差

β

0.69

0.19

0.35

＊＊＊

＊

0.123＊＊＊＊＊＊p <0.001

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

15できれば，職員ひとりひとりを効果的に育てるこ

バランスを獲得するまでのプロセスに寄り添い，とができる場である．現在はオンラインやオンデ

スタッフが達成感ややりがいを感じられるよう支

マンドでの研修も増えていることから，職員個々

援することが重要であると考えられた．

の学習ニーズに合わせて外部研修を活用し，OJTとのスパイラルを生み出すことによって，職業的アイデンティティ獲得につながる教育支援が可能

研究の限界と課題
本研究は，1 県内の訪問看護師を対象としておとなるのではないかと考えられた．

り地域が限定されている上に，回収率が 38％と２．24 時間対応および緊急時対応が訪問看護師

低く，偏りのない意見を汲み取っているとは言いの職業的アイデンティティに及ぼす影響

難い．また本研究では，外部研修の内容について

本結果では，24 時間対応は第 2 因子「自分らは調査しておらず，継続して研究する必要がある．

しさを活かした援助関係形成技術」と第 3 因子「主さらに，オンコール対応を行うなかで自律性や達体的な看護実践」に関連していた．緊急時対応は成感を感じられている訪問看護師がどのようにし

第 3 因子「主体的な看護実践」，第 4 因子「訪問て生活のバランスを保っているのか，またそこに看護師としての自負」，第 5 因子「職業への肯定

至るまでのプロセスについてはほとんど明らかに的認識」に関連しており，24 時間体制で利用者なっていないため，質的研究手法を用いて今後明のニーズに対応することが訪問看護師の職業的ア

らかにする必要がある．

イデンティに関連することが示唆された．24 時間体制の訪問看護に携わることで，看護への主体

結語

性を高め，訪問時間外に起こる様々な状況に対応

訪問看護師の職業的アイデンティティと教育支

していくことが 訪問看護師としての自分を確立

援および事業所体制の関連を調査した結果，訪問させることにつながり，その結果職業的アイデン

看護師の職業的アイデンティティには外部研修

ティが高まるのではないかと考えられた．あるいと 24 時間対応および緊急時対応が関連していた．

は，職業的アイデンティティが高い故に 24 時間

外部研修を取り入れることで教育支援を職業的ア

体制の訪問看護事業所に勤務し，24 時間対応おイデンティティの獲得につなげることが必要であよび緊急時対応を行っているとも考えられた．

ると考えられた．また，オンコールに係る負担をこれまでの研究において，緊急時対応や 24 時

サポートしながら 24 時間体制に携わることを支間対応が職業的アイデンティティと直接関連する

援し，職業的アイデンティティを獲得できるようことを明らかにしたものは見当たらない．先行研にしていくことが必要であると考えられた．

究では，24 時間体制は訪問看護師のストレス16）
や負担感17）となっており，こういった仕事に対す謝辞

る否定的認識が離職要因になっている18）．他方，

本研究を行うにあたり，調査にご協力くださいま24 時間対応をしている訪問看護師の方が自律性，した訪問看護ステーションの皆さまに心より感謝申

達成感の側面においては満足度が高く16）17），24

し上げます．

時間対応や緊急時対応は負担とやりがいの両面を持つといえる．病院において交代制勤務で働いて利益相反きた看護師にとっては，オンコールによる 24 時

本研究は弘前医療福祉大学在宅ケア研究所の 2021

間体制に携わることは初めての経験であり，これ

年度研究として実施した．本研究における利益相反はまでの生活スタイルが揺らぎ，試行錯誤しながら存在しない．

新しい生活のバランスを獲得しなければならないプロセスである．訪問看護事業所の管理者は，オンコールの負担への共感的態度を前提とし，可能な範囲で心身の休息を担保しながら新しい生活の日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

16文献1） 公益社団法人日本看護協会 , 公益財団法人日本訪問看護財団 , 一般社団法人全国訪問看護事業協会：訪問看護アクションプラン 2025．https://www.jvnf.or.jp/wp-content/uploads/2019/09/
actionplan2025.pdf（2022 年 6 月 13 日アクセス）2） 日本看護協会：平成 23 年版看護白書 看護がつ
なぐ ささえる在宅療養，日本看護協会出版会，
東京，2011.
3） 日 本 看 護 協 会： 日 本 看 護 協 会 調 査 研 究 報
告 <No.92> 2018 2017 年 看 護 職 員 実 態 調 査．
https://www.nurse.or.jp/home/publication/
pdf/research/92.pdf（2022 年 6 月 13 日アクセス）
4） 丸岡直子，川島和代，田村幸恵，他：あらたな看護を求めて離職した看護師の背景．石川看護雑 16：25-36，2019.
5） 畑中純子，伊藤収：看護師としての職業的アイ
デンティティを育むための現任教育プログラムの開発．岩手県立大学看護学部紀要 20：1-18，
2018.
6） May Solveig Fagermoen：Professional identity:：
values embedded in meaningful nursing practice.
Journal of Advanced Nursing 25：434-441,1997.
7） 岩井浩一，澤田雄二，野々村典子，他：看護師の職業的アイデンティティ尺度の作成 茨城県立医療大学紀要 6：57-57,2001.
8） 山口陽子，百瀬由美子：訪問看護師の職業的ア
イデンティティの特徴および個人特性との関連．
日本在宅ケア学会誌 17（1）：49-58，2013.
9） 西田志保，西田和子：新人訪問看護師の職業ア
イデンティティに関連する要因．日本在宅ケア
学会誌 19（2）：51-58，2016.
10） 内海恵子，松井妙子，沖亞沙美，他：訪問看護師の職業的アイデンティティ尺度開発の試みと信頼性・妥当性の検討．香川大学看護学雑誌 21（1），41-54，2017.
11） 杣木佐知子，中村裕美子：訪問看護ステーショ
ンにおける新任看護師の教育ニーズと職業的ア
イデンティティの関連とその要因．日本在宅看護学会誌 9（2）：10-19. 2021.
12） 厚生労働省：新人看護職員研修ガイドライン改訂版（別添）
https://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/
2r985200000128o8-att/2r985200000128vp.pdf（2022 年 6 月 14 日アクセス）13） 廣島のぶ子，荒木田由美子，久保真紀子：病院で勤務する看護師のキャリア成熟に関係する要因の検討．日本看護管理学会誌 22（1），42-50，2018.
14） 丸山幸恵，後藤順子，叶谷由佳：訪問看護ステー
ションにおける訪問看護師の現任教育の実態と課題．千葉科学大学紀要 10：101-108，2017.
15） 掛谷和美，城生弘美：中規模病院における新人
看護師の習熟度に影響する要因－職場環境と新人研修プログラムの側面から－．日本看護研究
学会雑誌 40（5）,791-802，2017.
16） 小桧山美子：訪問看護師の職業性ストレスの実態とニーズ；インタビューから得られた質的帰納 的 分 析． 訪 問 看 護 と 介 護 16（4）,312-318，
2011.
17） 信平牧子，島内節，清水祥子：在宅ケア機関の24 時間体制と訪問看護師の負担感に関する研究．日本看護学会論文集 地域看護 35：131-133，
2004.
18） 高田恵子，石原多佳子：訪問看護師の職場継続意思に関連する要因の研究．日本在宅ケア学会
誌 23（2），45-54，2020.

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

17

原著

Original Paper

介護療養型医療施設における看取りに向けた取り組みと施設の特徴
佐々木晶世 1），黒木淳 2），叶谷由佳 1）
要旨
介護療養型医療施設における看取りに向けた取り組みを実施している施設の特徴を明らかにするために，全国 1,055 施
設を対象とした質問紙調査で回答のあった 38 施設（回収率 3.6%）のデータを使用し，デスカンファレンスなどのケアの振り返りの機会（以下，振り返り）の有無と施設の特徴との関連を検討した．振り返り実施施設数は 21（55.3%），作業療法士と栄養士の常勤職員数およびリハビリの実施患者数が多かった．また，経営が黒字で認知症ケアの質保証体制のある施設が多かった（p<0.05）．以上より，振り返り有の施設は多職種連携が行われている可能性が示唆された．
キーワード：高齢者，介護療養型医療施設，エンドオブライフケア

Reflection on End-of-Life Care and Characteristics in Medical Long - Term
Care Sanatoriums
Akiyo Sasaki-Otomaru1），Makoto Kuroki 2），Yuka Kanoya1）
Abstract：
This study aimed to examine the relationship between a reflection on end-of-life care and the characteristics of medical long-term care sanatoriums in Japan. We used the data of 38 facilities from the national survey with a response rate of 3.6%.
As a result，21 facilities conducted a reflection on end-of-life care. There were significant differences in the number ofoccupational therapists, nutritionists，and patients needed for rehabilitation compared with those without reflection     facilities. The results showed that the facilities conducting the reflection had been kept in the dark about their businessand delivered quality care to persons with dementia. Thus, more specialist staff collaborated in the facilities conducting
the reflection．
Key Words：aged，end-of-life care，long-term care facilities

横浜市立大学医学部看護学科
横浜市立大学大学院データサイエンス研究科
1）
Nursing Course，Yokohama City University School of Medicine
2）
Department of Health Data Science，Graduate School of Data Science
1）
2）

著者連絡先：横浜市立大学 医学部 看護学科
〒 236-0004 神奈川県横浜市金沢区福浦 3-9
TEL：045-787-2514 E-mail：sakiahs@yokohama-cu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

18

はじめに

行った．

2025 年には団塊の世代が後期高齢者となり，

２．調査内容高齢化率は引き続き上昇を続け，我が国は多死社

調査の項目は，職種別職員数と平均勤続年数，

会を迎える．厚生労働省は，
地域包括ケアを推進し，入退所者数，施設の経営状況と算定実績，入院患

在宅など病院以外での看取りを推進している1）．

者の入所時の主病名別人数，要介護度が悪化した

関東地区の特別養護老人ホーム 497 施設を対象と入院患者数，サービス機能の向上に向けた介護職

した調査でも，家族や本人の希望があれば最後ま員に対する取り組みの有無，安全管理・栄養管理・で看るという看取り方針のある施設は 8 割近くあ

口腔衛生管理・排泄機能向上ケア・疾病管理・皮ると報告されている2）．今後ますます介護保険施膚トラブル予防・認知症ケアの実施状況，看取り

設での看取りは増加することが予測され，看護職・に向けた取り組みの有無，リハビリテーションの

介護職の両職種によりよい看取りのためのケアを実施状況とした．

行うことが求められる．介護保険施設には，介護

３．分析方法老人福祉施設（特別養護老人ホーム），介護老人

基本統計量を算出の後，デスカンファレンスな

保健施設，介護療養型医療施設の 3 つがあり，こどのケアの振り返りの機会の有無を従属変数との中でも，介護療養型医療施設は，医療管理を常し，職員数，施設の特徴，職員への教育・支援，

時必要とする要介護高齢者が多く入所しており，患者への取り組みなどの独立変数との関連についターミナルケアの実施が多いことが報告されていて，ｔ検定，カイ二乗検定により検討した．リる3）．

ハビリテーションの実施状況に関しては，「全員介護保険施設での看取りの実施では，介護職の行っている」を 1，「入院患者の 3/4 程度」を 2，

精神的負担が大きいと指摘されているが 4），看取「入院患者の半分程度」を 3，「入院患者の 1/4 程りを行う介護職へのサポートに関する研究は少な度」を 4，「いない」を 5 とし，マン・ホイットい5）．介護老人保健施設の看護管理者は，デスカ

ニーの U 検定により検討した．検定には統計パッ

ンファレンスの実施や思いを語れる場を作る必要

ケージ IBM SPSS statistics 24 を用い，有意水準性を述べている6）．しかし，緩和ケア病棟 7）や一は 5% 未満とした．

般病棟看護師 8）を対象としたデスカンファレンス

４．倫理的配慮の効果については様々な先行研究がある中，介護本研究は，横浜市立大学金沢八景キャンパス等保険施設におけるデスカンファレンスなど，看取研究倫理委員会（八 2019-1）の承認を得て実施しりに向けた取り組みの実態は明らかになっていな

た．

い．そこで，看取りに向けた取り組みを行っている介護療養型医療施設の特徴を明らかにすること

結果を目的に研究を行った．

1．対象者の属性
全国の介護療養型医療施設 1,055 施設を対象と目的した調査で，回答のあった 38 施設（回収率 3.6%）

介護療養型医療施設における看取りに向けた取り組みの実施状況と，取り組みを行っている施設のすべてのデータを分析対象とした．
対象施設の概要として，総従業員数は 49.8 ±31.4 人，看護職員数は 12.3 ± 6.5 人，介護職員数の特徴を明らかにすること．

は 14.3 ± 13.2 人，定員数は 42.1 ± 33.7 人であった．
方法

2．看取りへの取り組み
看取りへの取り組みとして，ACP（アドバン

１．対象
本研究では，2018 年に実施された全国の介護スケア・プランニング）を実施しているのは 31

療養型医療施設 1,055 施設を対象とした調査で，施設（81.6%），看取りに関する医療職と介護職と回答のあった 38 施設のデータを使用し，分析をの事前の打ち合わせを実施しているのは 29 施設

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

19

（76.3%），看取り後，デスカンファレンス等のケる体制がある施設が多く（p ＜ 0.05），リハビリ

アを振り返る機会（以下，振り返り）があるのは職員による入院患者・家族への説明がある施設が21 施設（55.3%）であった．

多かった（p ＜ 0.05）．

3．振り返りの有無による職員数と勤続年数の比

振り返りの有無によるリハビリテーション実施状況の比較では（表 5），「1 日 20 分以上，週に 3

較（表 1）
振り返りの有無による従業員数や平均勤続年数回以上機能訓練を実施している」，「集団リハビリの違いについて検討した．その結果，振り返り有テーションを実施している」，「生活リハビリテーの施設の方が，看護師の平均勤続年数が短かったションを実施している」の各項目において，振（p ＜ 0.05）．また，振り返り有の施設の方が，作り返り有の施設において患者数が多かった（p ＜業療法士と栄養士の常勤職員数が多かった（p ＜0.05）．

0.05）．
4．振り返りの有無による施設の特徴の比較
（表 2）

考察

振り返りの有無によって入退所者数や経営状

介護療養型医療施設の看取りに向けた取り組み

態，算定業績に違いかあるかについて検討した．

と施設の特徴との関連を調査した結果，振り返り

その結果，振り返り有の施設においてベッド稼働の有無と看護師の平均勤続年数，作業療法士・栄率が高かった．また，経常利益に関して，振り返養士の常勤勤続年数，ベッド稼働率，経常利益，

り有の施設において黒字が多かった（p ＜ 0.05）．

職員の研修の受講と人事考課との連動，口腔・嚥

5．振り返りの有無による職員への教育・支援の下機能のアセスメントや機能向上に向けたケアの比較（表 3）

実施頻度，認知症ケアの質を保障する体制，リハ

振り返りの有無によって職員への教育・支援のビリ職員による患者・家族への説明，リハビリテー

あり方に違いがあるかについて検討した．その結ション実施状況に有意差が認められた．

果，振り返り有の施設の方が，研修の受講と人事

1．振り返りを行っている施設の特徴

考課との連動を行っている施設が多かった（p ＜本研究では，振り返りを行っている施設の方が，

0.05）
．

看護師の平均勤続年数が少ないことが明らかに

6．振り返りの有無による入院患者への取り組みなった．振り返りの有無と看護師の勤続年数の関連の比較を示した先行研究は見当たらないが，デスカンファ

振り返りの有無によって入院患者への取り組み

レンスなど看取り後のケアについての報告が行わに違いがあるかについて検討した．入院患者の主れるようになったのはこの 10 年ほどであり9）10），

病名別人数で最も多かったのは「胃腸・肝臓・胆病院などの他施設で振り返りの経験があった看護

のう」
の病気，
次いで
「骨折以外の筋骨格系の病気」

師が介護療養型医療施設に就職しているのではなであったが，振り返りの有無による有意差は認め

いかと推察された．しかし，勤続年数の長さは働られなかった．要介護度の変化や骨折転倒，褥瘡

きやすさを反映しているとも考えられ，有意差はの発生件数に関しても，振り返りの有無による有ないものの介護職やリハビリスタッフは振り返り

意な差はなかった．

有の勤続年数が長いことから，看護師にとってはまた，入院患者への具体的な取り組みに関して負担を感じていた可能性は否定できない．

（表 4），振り返り有の施設の方が人工栄養法実施

また，振り返りを行っている施設の方が，作業の入院患者の口腔・嚥下機能のアセスメントを行療法士・栄養士の常勤職員数が多いこと，リハビ

う頻度が低く（p ＜ 0.05），人工栄養法実施の入リ職員による患者・家族への説明が行われている

院患者の本人・家族の意向や口腔・嚥下機能に応施設が多いこと，リハビリテーションの実施頻度

じた機能向上の視点によるケアを実施しているが高いことが明らかになった．介護老人保健施設と回答した施設が少なかった（p ＜ 0.05）．また，において看取りにおける多職種の連携がうまく振り返り有の施設の方が認知症ケアの質を保障すいっている理由として，施設全体で協力していく

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

20

表1

振り返りの有無による職員数と勤続年数の比較
振り返り有

振り返り無

p

n，平均値±標準偏差 n，平均値±標準偏差
総従業員数

21，54.1 ± 34.0

17，44.5 ± 27.8

0.64

看護職員数

21，12.4 ± 6.4

17，12.3 ± 6.9

0.57

介護職員数

21，15.0 ± 15.7

17，13.3 ± 9.8

0.54

定員数

21，41.6 ± 30.3

17，42.8 ± 38.5

0.21

常勤職員数

20，6.1 ± 11.2

17，2.6 ± 2.50.11

平均勤続年数

15，17.5 ± 13.6

16，13.6 ± 10.0

0.41

常勤職員数

20，19.6 ± 48.3

16，8.1 ± 7.6

0.15

平均勤続年数

16，8.3 ± 4.0

16，13.0 ± 7.9

0.05 ＊

常勤職員数

19，6.2 ± 3.9

16，5.7 ± 4.6

0.96

平均勤続年数

16，9.8 ± 3.2

16，11.9 ± 6.4

0.16

常勤職員数

20，9.3 ± 7.9

14，8.0 ± 9.3

0.82

平均勤続年数

16，8.3 ± 3.6

12，8.5 ± 4.3

0.40

常勤職員数

20，5.6 ± 4.0

16，5.9 ± 3.2

0.50

平均勤続年数

18，7.5 ± 5.3

16，6.9 ± 3.7

0.36

常勤職員数

16，5.4 ± 6.5

14，2.9 ± 3.7

0.08

平均勤続年数

13，5.0 ± 4.3

11，7.9 ± 7.1

0.14

常勤職員数

16，4.1 ± 4.7

10，0.7 ± 1.6

0.02 ＊

平均勤続年数

11，6.2 ± 4.7

5，3.2 ± 4.3

0.55

常勤職員数

13，1.2 ± 2.0

9，0.0 ± 0.0

0.05

平均勤続年数

9，4.6 ± 7.4

3，0.0 ± 0.0

0.10

常勤職員数

17，2.4 ± 3.3

16，1.0 ± 0.90.10

平均勤続年数

14，11.4 ± 9.1

11，9.4 ± 8.4

0.99

常勤職員数

19，2.3 ± 1.9

16，0.9 ± 0.8

0.01 ＊

平均勤続年数

15，8.5 ± 10.5

11，9.2 ± 10.0

0.39

常勤職員数

20，1.2 ± 0.7

16，1.5 ± 1.40.10

平均勤続年数

17，9.6 ± 6.1

14，13.5 ± 6.4

0.98

常勤職員数

13，1.5 ± 1.8

10，0.5 ± 1.00.06

平均勤続年数

11，3.5 ± 3.7

4，5.3 ± 5.1

0.25

常勤職員数

11，1.4 ± 2.6

11，0.3 ± 0.50.20

平均勤続年数

8，4.1 ± 6.3

4，8.3 ± 10.3

医師

看護師

准看護師

介護福祉士

その他の介護職員

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

薬剤師

栄養士

介護支援専門員

支援相談員

歯科衛生士

t 検定

0.25
＊

p<0.05

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

21

表2

振り返りの有無による施設の特徴の比較
振り返り有

振り返り無

p値

n，平均値±標準偏差 n，平均値±標準偏差[ 入退所者数 ]退所者数

20，9.4 ± 11.1

15，4.7 ± 5.0

0.10

1 か月以上在宅で生活できる見込と判断した退所者数

19，1.2 ± 2.2

15，0.5 ± 1.6

0.11

本人の家などへの退所者数（入所期間 1 月超の者）

19，1.0 ± 2.4

15，0.0 ± 0.0

0.08

18，0.8 ± 2.0

15，0.1 ± 0.5

0.18

18，3.9 ± 9.2

15，1.1 ± 2.4

0.21

介護保険施設への退所者数（入所期間 1 月超の者）

18，0.9 ± 1.3

15，0.4 ± 0.9

0.24

死亡退所者数

20，3.5 ± 4.2

15，2.9 ± 4.7

0.87

15，1.6 ± 3.5

15，1.6 ± 3.5

0.25

新規入院患者数

18，6.9 ± 10.0

15，3.9 ± 4.6

0.26

ベッド稼働率（%）

15，90.5 ± 10.6

14，71.9 ± 30.7

0.05 ＊

n（%）

n（%）

黒字

15（78.9）7（41.2）赤字

4（21.1）10（58.8）

居宅サービス事業所，地域密着型サービス事業所等へ移行した退所者数
医療施設への退所者数（入所期間 1 月超の者，1 週間より長い期間の入院

死亡退所者のうち看取り（予期された死亡）対応した人数[ 経営状況 ]経常利益
２年以上の経営計画の存在
経営利益など財務上の目標の存在

有7（38.9）12（70.6）

無11（61.1）

5（29.4）

有11（61.1）

11（64.7）

無7（38.9）6（35.3）

有4（20.0）4（25.0）無16（80.0）12（75.0）

有3（15.0）3（18.8）

無17（85.0）13（81.3）

有14（66.7）

10（58.8）

無7（33.3）7（41.2）

有1（5.0）

0（0.0）

無19（95.0）16（100.0）

有2（10.0）0（0.0）

無18（90.0）16（100.0）

有2（10.0）0（0.0）

無18（90.0）16（100.0）

有13（61.9）7（41.2）

無8（38.1）10（58.8）

有0（0.0）

0（0.0）

無20（100.0）16（100.0）

0.02 ＊
0.06
0.83［加算の算定実績］
口腔衛生管理体制加算
口腔衛生管理加算
栄養マネジメント加算
低栄養リスク改善加算
排泄支援加算ターミナルケア加算
夜勤を行う職員加算
外泊時に在宅サービスを利用した場合の 800 単位

t 検定およびカイ二乗検定

0.72
0.76
0.62
0.36
0.19
0.19
0.20
—

＊

p<0.05

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

22

表3

振り返りの有無による職員への教育・支援の比較

質改善活動等，PDCA サイクルで質改善する体制
教育計画立案や教育企画する教育委員会のような体制
施設内研修の実施
職員の施設外研修受講への支援
職員が自分の知識技術を評価したり，スキルアップを目指す指標
入所者や家族対象に満足度調査実施や懇談会開催等要望を聞く機会
外部評価の実施
定期的に職員対象の満足度調査の実施
新人介護職員の新人指導担当者の制度導入
資質向上に向けた介護職員の人材育成計画
研修機会の提供又は技術指導等を実施
資格取得のための支援
ICT 活用による業務省力化
介護ロボットやリフト等の介護機器等の導入
職員休憩室
事業所内保育施設
研修の受講と人事考課との連動
キャリア段位制度と人事考課との連動

振り返り有

振り返り無

n（%）

n（%）

有

9（47.4）5（29.4）

無10（52.6）

12（70.6）

有14（70.0）10（58.8）

無6（30.0）7（41.2）

有17（81.0）15（88.2）

無4（19.0）2（11.8）有18（85.7）

15（88.2）

無3（14.3）2（11.8）有9（42.9）7（41.2）

無12（57.1）

10（58.8）

有9（45.0）7（41.2）

無11（55.0）10（58.8）

有4（20.0）2（11.8）

無16（80.0）15（88.2）

有1（5.9）

5（31.3）

無16（94.1）

11（68.8）

有9（52.9）7（41.2）

無8（47.1）10（58.8）

有11（61.1）

7（41.2）

無7（38.9）10（58.8）

有14（82.4）

14（82.4）

無3（17.6）3（17.6）

有11（61.1）

14（82.4）

無7（38.9）3（17.6）

有2（11.1）4（23.5）

無16（88.9）

13（76.5）

有4（21.1）

2（11.8）

無15（78.9）15（88.2）

有18（90.0）

16（94.1）

無2（10.0）1（5.9）

有6（30.0）5（29.4）

無14（70.0）12（70.6）

有12（63.2）

4（23.5）

無7（36.8）13（76.5）

有6（31.6）1（5.9）

無13（68.4）

p値
0.27
0.48
0.54
0.82
0.92
0.82
0.50
0.06
0.49
0.24
1.00
0.33
0.33
0.46
0.65
0.97
0.02 ＊
0.05

16（94.1）
カイ二乗検定＊p<0.05

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

23

表4

振り返りの有無による入院患者への取り組みの比較（1/2）

入院患者の安全に対するリスクをスクリーニングする指標

入院患者の安全に対するリスクを定期的にアセスメントし，個別の安全対策を計画立案・実施

ヒヤリハット・インシデント等を報告し，共有・再発防止対策を
組織的に行う委員会等の体制

感染対策マニュアルがあり，定期的に見直している

感染防止に必要となる機材・備品等の定期的な見直し・整備

スタンダードプリコーションの実施

感染症発生の情報収集とその対策をとる体制

感染対策委員会等組織的に感染防止の対応

入院患者の栄養状態を定期的にアセスメントしている

入院患者の栄養状態を改善するための検討・対策

入院患者の口腔衛生状態を定期的にアセスメントしている

入院患者の口腔状態にあった効果的な口腔ケアができるような他職種による検討・実施
人工栄養法実施の入院患者の口腔・嚥下機能のアセスメントを定期的にしている

人工栄養法実施の入院患者の本人・家族の意向や口腔・嚥下機能に応じた機能向上の視点によるケア

経口で食事している入院患者が維持できる視点による食事援助

振り返り有

振り返り無

n（%）

n（%）

有

15（71.4）

10（58.8）

無6（28.6）7（41.2）

月 1 回程度

11（55.0）10（58.8）

2 ～ 6 か月に 1 回程度

7（35.0）3（17.6）

7 ～ 12 か月に 1 回程0（0.0）

0（0.0）

無2（10.0）4（23.5）

有21（100.0）7（100.0）

無0（0.0）

0（0.0）

年に 1 回程度

18（85.7）

15（88.2）

3 年に 1 回程度

2（9.5）

2（11.8）

5 年に 1 回程度

0（0.0）

0（0.0）

無1（4.8）

0（0.0）

有20（95.2）

17（100.0）

無1（4.8）

0（0.0）

有18（90.0）12（70.6）

無2（10.0）5（29.4）

有21（100.0）

16（94.1）

無0（0.0）

1（5.9）

有21（100.0）17（100.0）

無0（0.0）

0（0.0）

月 1 回程度

10（47.6）

10（62.5）

2 ～ 6 か月に 1 回程度

9（42.9）6（37.5）7 ～ 12 か月に 1 回程1（4.8）

0（0.0）

無1（4.8）

1（100.0）

有20（100.0）

16（94.1）

無0（0.0）

1（5.9）

月 1 回程度

7（33.3）6（35.3）2 ～ 6 か月に 1 回程度

9（42.9）8（47.1）

7 ～ 12 か月に 1 回程0（0.0）

1（5.9）

無5（23.8）2（11.8）有12（57.1）

13（76.5）

無9（42.9）4（23.5）

週 1 回程度

2（9.5）

5（29.4）8（47.1）

月 1 回程度

4（19.0）2 ～ 3 か月に 1 回程度

4（19.0）1（5.9）

無11（52.4）

3（17.6）

有10（50.0）14（82.4）

無10（50.0）3（17.6）

有21（100.0）15（88.2）

無0（0.0）

2（11.8）

p値
0.42

0.35

－

0.65

0.36

0.13

0.26

－

0.76

0.36

0.57

0.21

0.03 ＊

0.04 ＊

0.11

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

24

表4

振り返りの有無による入院患者への取り組みの比較（2/2）

おむつや排泄介助が必要な入院患者への排泄機能向上の方向性によるアセスメント・ケア

医療職と介護職の有する情報や判断をタイムリーに共有する体制

医療職と介護職が連携して疾病悪化予防，早期発見・対応する体制
入院患者が服薬している薬を減らせないかアセスメントし，調整する体制
褥瘡の有無，リスクのアセスメントと予防・改善対策に関する多職種による検討・個別ケアの実施
スキンテアの有無，リスクのアセスメントと予防・改善対策に関する多職種による検討・個別ケアの実施
足の観察・アセスメントを行い，足のトラブルの予防・改善のためのケアを実施

認知症ケアの質を保障する体制

行動・心理症状の軽減に向けてカンファレンスで検討し個別に合わせたケアを実施

入院患者の尊厳が守られているか振り返る機会や体制

リハビリテーションの見直し

リハビリ職員による居宅系事業社に対するアドバイス

リハ実施に伴う医師からの指示

リハビリテーション会議の実施

介護支援専門員との情報共有

リハビリ職員による家族等への助言

リハビリ職員による入院患者・家族への説明

医師による入院患者・家族への説明

社会参加に資する取り組みへ移行させるための取り組み

社会参加に資する取り組みへの移行先

振り返り有

振り返り無

n（%）

n（%）

有

16（76.2）

13（76.5）

無5（23.8）4（23.5）

有21（100.0）15（88.2）

無0（0.0）

2（11.8）

有21（100.0）

16（94.1）

無0（0.0）

1（5.9）

有19（90.5）

12（70.6）

無2（10.5）5（29.4）

有21（100.0）

16（94.1）

無0（0.0）

1（5.9）

有20（100.0）

16（94.1）

無0（0.0）

1（5.9）

有17（81.0）11（64.7）

無4（19.0）6（35.3）

有19（90.5）8（47.1）

無2（9.5）

9（52.9）有17（81.0）11（64.7）

無4（19.0）6（35.3）

有19（90.5）

11（64.7）

無2（9.5）

6（35.3）

有9（100.0）6（66.7）

無0（0.0）

3（33.3）

有7（77.8）5（55.6）

無2（22.2）4（44.4）有9（100.0）6（66.7）

無0（0.0）

3（33.3）

有4（50.0）4（44.4）無4（50.0）5（55.6）

有9（100.0）6（66.7）

無0（0.0）

3（33.3）

有8（88.9）6（66.7）

無1（11.1）

3（33.3）

有8（100.0）5（55.6）

無0（0.0）

4（44.4）

有6（75.0）6（66.7）

無2（25.0）3（33.3）

有4（44.4）4（44.4）

無5（55.6）5（55.6）

有3（33.3）4（44.4）

無6（66.7）5（55.6）
カイ二乗検定

p値

0.98

0.11

0.26

0.12

0.26

0.88

0.26

0.00 ＊

0.26

0.05

0.06

0.32

0.06

0.82

0.06

0.26

0.03 ＊

0.71

1.00

0.63

＊

p<0.05

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

25

表5

振り返りの有無によるリハビリテーション実施状況の比較
振り返り有

振り返り無

中央値
（最小値 - 最大値）

中央値
（最小値 - 最大値）

p値

1 日 20 分以上，週に 3 回以上機能訓練を実施している

3（1-4）

5（2-5）<0.01 ＊

集団リハビリテーションを実施している

5（1-5）

5（4-5）

  0.02 ＊生活リハビリテーションを実施している

3（1-5）

5（2-5）<0.01 ＊

マン・ホイットニーの U 検定
1：全員行っている

2：入院患者の 3/4 程度

3：入院患者の半分程度

4：入院患者の 1/4 程度

＊

<0.05

5：いない

姿勢やリハスタッフによる拘縮予防や呼吸リハ，

度が低いことが明らかになった．認知症ケアの質

安楽なポジショニングの実施，栄養士の食事提供を保障する体制に関しては，振り返りを行ってへの工夫など，多職種の協力や専門性の発揮が挙いる施設の方が行われていることが明らかになっげられている6）．すなわち，多職種連携の行われた．このことから，医療依存度・要介護度の高いている施設ほど，
振り返りが有効に行われており，患者が多く，看取りに向けた取り組みを主に行っ

それらの施設は看取りへの取り組みだけでなく，ていることを特徴とする介護療養型医療施設におQOL の維持・向上も視野に入れた支援が行われいて，機能向上よりも生活の質の維持に向けた取ている可能性があると考えられる．

り組みを行っている可能性が考えられた．

経営状態に関して，振り返りを行っている施設

一方で，上記の特徴から，職員数の規模が大きほど黒字の施設が多いことが明らかになった．まく，研修も充実し，加算が多くあり黒字である施た，振り返りを行っている施設ほどベッド稼働率

設の特徴の一つとして振り返りがあったとも考えが高いことも明らかになっているが，ベッド稼働られた．

率が高い施設ほど経営状態が良好であると考えら

2．本研究の限界と今後の課題れるため，この 2 つの特徴は関連していると考え

本研究の限界として，対象が 1,055 施設の内 38

られる．振り返りの実施状況と施設の経常利益の施設（回収率 3.6%）であること，振り返りの有関連を明らかにした先行研究は見当たらないが，

無をはじめとする様々な取り組みの有無が自己申

介 護 老 人 福 祉 施 設 に お い て， 利 益 率 が「6 〜

告であること，振り返り以外の ACP などの有無

10%」の施設の方が「赤字」の施設より職員の教による違いについては検討を行っていないこと，育研修に対する満足度が高いことが報告されてい本研究は横断的研究であり，本研究で導かれた関る11）．

連要因と看取りへの取り組みの因果関係に言及でさらに，本研究では振り返りを行っている施設

きないことなどが挙げられる．さらに，有意差はの方が介護職員の研修の受講と人事考課との連動認められなかったものの，振り返り有施設においが行われていることが明らかになっており，これて口腔衛生管理加算がないことや予期された死亡らのことから，施設の経常利益が黒字であるほど以外の死亡の割合が多かったことから，職員に負

介護職員への支援・教育が行われており，その一担がかかっていることも予想される．職員への負環として振り返りが行われていると考えることが担に関しては，多くの施設が介護療養型医療施設

できる．

から介護医療院への移行期間であったことも影響

本研究では，入院患者の病名，要介護度の変化したと考える．なお，振り返りの有無による職員や骨折転倒などには振り返りの有無に違いは認めの精神的負担・満足度などに関しては調査を行っられなかったものの，患者への取り組みについて，ておらず，今後の検討課題である．

振り返りを行っている施設ほど，口腔・嚥下機能

しかし，本研究はこれまでに調査のなかった介のアセスメントや機能向上に向けたケアの実施頻

護療養型医療施設の特徴と振り返りの有無との関

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

26

連を調査した重要なデータである．
今後は，介護保険施設における質の高い看取りを目指して研究を重ねていく必要がある．
結語
介護療養型医療施設における看取りに向けた取り組みと施設の特徴の関連について調査した結果，以下の 4 点が明らかになった．
①

振り返りを行っている施設ほど，作業療法士・栄養士の常勤職員数が多く，リハビリテーションが頻繁に行われていた．
②

振り返りを行っている施設ほど，経常利益が黒字で，ベッド稼働率が高かった．
③

振り返りを行っている施設ほど，介護職員への支援・教育が行われていた．
④

振り返りを行っている施設ほど，看護師の平均勤続年数が少なく，認知症ケアの質を保障する一方で口腔・嚥下機能のアセスメントや機能向上に向けた取り組みが少なかった．
利益相反
本研究において開示すべき利益相反はない．
助成金
本 研 究 は， 国 立 研 究 開 発 法 人 日 本 医 療 研 究
開 発 機 構（AMED） 長 寿 科 学 研 究 開 発 事 業（19dk0110031h0002）の助成を得て実施された．
謝辞
調査にご協力いただきました施設のご担当者様に感謝申し上げます．また，データ整理を行ってくださいました先崎真結氏に御礼申し上げます．

文献1） 厚生労働省 HP：地域包括ケアシステム
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/kaigo_koureisha/chiikihoukatsu/（2022 年 1 月 16 日アクセス）
2） 東京都健康長寿医療センター研究所：特別養護老人ホーム看取りケア提供体制実態調査結果報
告 平成 29 年 4 月
https://www.tmghig.jp/research/team/cms_
upload/syumatsuki_care_20170502.pdf（2022 年
1 月 13 日アクセス）
3） 厚生労働省 HP：介護療養型医療施設及び介護医
療院
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12601000-Seisakutoukatsukan-Sanjikanshitsu_
Shakaihoshoutantou/0000174013.pdf（2022 年 1
月 13 日アクセス）
4） 大村光代：特別養護老人ホームでの看取りにおける職員の精神的負担に関する看護管理者の対応．日看科会誌 37：272-278.2017.
5） 小松亜弥音，岡田進一：特別養護老人ホームの介護職による看取り介護に関連する環境要因の検討．厚生の指標 65（7）：2-10，2018.
6） 小野光美：介護老人保健施設の看取りにおける看護管理者の実践内容．日看倫理学会誌 7（1）：68-76.2015.
7） 角甲純，小林成光，関本翌子：がん専門病院の
緩和ケア病棟における死亡退院患者を対象としたデスカンファレンス開催の要否に対する関連．
Pallative Care Research；12（4）：929-935.2017.
8） 武田ひろみ，稲垣淳，森香代美・他：多職種デスカンファレンスが医療者間のコミュニケー
ションに及ぼす影響デスカンファレンスは，ス
タッフ間のコミュニケーションを深める．看護実践の科学 41（3）：6-13.2016.
9） 小松朋子，東海林愛佳，柏倉幸子・他：デスカ
ンファレンス導入による看取りに関する意識の変化．日本看護学会論文集：慢性期看護 47：4750，2017.
10） 広瀬寛子：明日の看護に生かすデスカンファレ
ンス．看護技術 56（1）：64-67.2010.
11） 呉世雄：介護老人福祉施設の経営利益率とサービスの質関連指標との関係．社会福祉学 54（3）：41-52.2013.

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

27

症例
報告

Case Report

がん患者の消化管閉塞に対する訪問栄養食事指導の取り組み
熊谷琴美 1）2），伊藤勇貴 2），岡田希和子 2）
要旨
がん患者で消化管閉塞の症状がある場合，食事制限があり固形食が食べられない苦痛を伴う．そのため日々の体調の変化を把握しチーム医療で共有，患者の意向に寄り添った食支援が求められている．患者は 40 代男性，十二指腸癌腹膜播種による十二指腸狭窄のため十二指腸ステント留置施行した症例である．総合病院主治医より固形食の摂取は禁止，水分補給のみの指示が出された．退院後，患者が固形食を食べたいという要望に，在宅医，訪問看護師と連携のもと管理栄養士
による訪問栄養食事指導を実施，9 日間と短い期間の中，固形食を安全に食べる支援を行った症例を経験したので報告する．
キーワード：訪問栄養食事指導，消化管閉塞，多職種連携

Home-visit nutrition and diet guidance for gastrointestinal tract obstruction
in cancer patients
Kotomi Kumagai1）2），Yuuki Ito 2），Kiwako Okada2）
Abstract：
A cancer patient with symptoms of gastrointestinal obstruction is under dietary restriction due to the inability to
eat solid food. Thus, it is necessary to monitor daily changes in the patient's physical condition, share this data withthe medical care team, and provide dietary support attuned to the patient's needs. The patient is a male in his 40s who
underwent duodenal stenting due to duodenal stenosis caused by peritoneal dissemination of duodenal cancer. The        patient's attending physician advised him against taking in solid foods. Only water was allowed. We report a case inwhich a dietitian provided home-visit nutritional guidance, in cooperation with a home physician and a visiting nurse, tothe patient, who wished to eat solid food after hospital discharge. With nine days of support, the patient could eat solid
food.
Key Words：Home nutritional guidance，gastrointestinal obstruction，multidisciplinary cooperation

愛知学院大学 心身科学部健康栄養学科
名古屋学芸大学大学院 栄養科学研究科
1）
Department of Health and Nutrition Faculty of Psychological and Physical Science，Aichi Gakuin University
2）
The Graduate School of Nutrition，Nagoya University of Arts and Sciences
1）
2）

著者連絡先：愛知学院大学 心身科学部健康栄養学科〒 470-0195 愛知県日進市岩崎町阿良池 12
TEL：0561-73-1111（内線：3492） E-mail：koronn76@dpc.agu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

28

はじめに

と同時に，緩和ケア病棟にエントリーを行った．

近年がんの罹患率，死亡数が増える中，2019

家族構成：父親と 2 人暮らし，母は他界．妹が年がん死亡数は男性，女性ともに消化器がんによ近隣に在住，主介護者は父親，妹は頻繁に兄の介る割合が多い 1）．消化器がんの中でも消化管閉塞

護を手伝っていた．

を伴うがん患者は，消化管ステント留置を行うこ【医師の在宅患者訪問栄養食事指導介入依頼】とがあるが，閉塞の状況，予後について，患者の訪問看護師が本人より「飲み物ばかりではつら

生活の質（Quality of Life：QOL）などを包括的い，本当に固形食は食べてはだめなのか」と相談に判断し，治療方針のもと支援していくことが重を受け，在宅医に相談した．「固形食でも安全な要である2）．症状が安定している時期を見極め，早形態であれば食べてもよい」の指示のもと，在宅い段階で管理栄養士がチーム医療に参画し食べる

患者訪問栄養食事指導（医療保険）を実施．

支援を行うことは，QOL の向上にもつながる3）4）．

【1 回目の在宅患者訪問栄養食事指導（在宅療養今回，総合病院主治医より十二指腸狭窄のため固

58 日目）】

形食の摂取禁止の指示が出されたが，退院後，在栄養アセスメント：身長 171㎝，体重 54.5㎏，

宅療養の中で「固形食を食べたい」という要望に，

BMI 18.6kg/m2，Palliative Performance Scale：

在宅医，訪問看護師と連携のもと，管理栄養士が90% 5）．

希望に寄り添い経口支援を行った終末期がん患者

血液検査値：の症例を報告する．症例報告の倫理的配慮についTP 6.5g/dL，Alb 3.0g/dL，AST 27U/L，ALTては，対象者およびその家族には文書による説明

35U/L，LDH 301U/L，UA 7.8mg/dL，AMY

ならびに同意を得て実施した．

29U/L，CK 20U/L，BUN 20.6mg/dL，Cre 1.96mg/
dL，eGFR 31.6mL/ 分 /1.73m 2，Ca 8.2mg/dL，

症例

Na 136mEq/L，K 4.8mEq/L，Hb 10.3g/dL，【40 歳代，男性】

HCT 32.9%，CRP 1.8mg/dL，WBC 14,400/µL．

【診断名】

介護認定：なし，医療サービス状況：訪問診療

十 二 指 腸 癌 腹 膜 播 種（Stage Ⅳ：T4N0M1），（月 4 回），訪問看護（特別指示書にて 1 日 2 回訪

穿孔性腹膜炎，十二指腸ステント留置後，両側水問）．服薬状況：特になし，医療処置：CV ポー腎症（左腎瘻造設後），CV ポート造設後．

ト留置，左腎瘻．

【治療経過】

経 口 摂 取 内 容： 水 や お 茶 を 500mL 程 度， 果X 年 7 月にふらつきと倦怠感がありＡ総合病

汁 ジ ュ ー ス（ り ん ご ）200mL， 野 菜 ジ ュ ー ス

院を受診．Hb 4.8g/dL と貧血を指摘された．CT

150mL，コンソメスープ 110mL，飲むヨーグル

検査において両側水腎症を認め，左尿管ステント

ト 40g を合計 1 日約 1,000mL 摂取．経口摂取栄留置を施行．2 週間後にＢ総合病院にて小腸内視

養素量：エネルギー 145kcal，たんぱく質 2.7g，鏡検査施行．十二指腸水平部に 30㎜長の半周を脂質 0.4g，水分 1,000mL．

占める 2 型の進行十二指腸癌を認めた．セカンド

経静脈栄養内容：エルネオパⓇNF1号輸液1,500mL，オピニオンのため別のＣ総合病院化学療法科に受イントラリポスⓇ輸液 20％ 100mL，オメプラゾー

診，FOLFOX を提案され，Ｂ総合病院にて 8 月

ル注用 20㎎「NP」1 瓶 /1 日 2 回．経静脈栄養量：に右前胸部にＣＶポート施行，9 月に FOLFOX

エ ネ ル ギ ー 1,040kcal， た ん ぱ く 質 30g， 脂 質

開始，十二指腸狭窄があり十二指腸ステント留置

20g，水分 1,500mL（イントラリポスⓇ 輸液 20％

術施行．病院入院中より十二指腸癌狭窄のため，100mL は含めない），総栄養素量（経口＋経静脈）:

B 総合病院主治医より固形食の禁止の指示があエ ネ ル ギ ー 1,185kcal， た ん ぱ く 質 32.7g， 脂 質

り，主栄養は中心静脈栄養であった．X 年 10 月

20.4g， 水 分 2,500mL． 必 要 栄 養 素 量： 現 体 重

看取り方向で退院し自宅療養となったが，介護者

54.5㎏を用いて Harris-Benedict 式で算出，基礎の父親は介護に負担を感じており，在宅療養開始

代謝量 1,392kcal，必要エネルギー 1,840kcal（活日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

29動係数 1.2，
ストレス係数 1.1），
たんぱく質 60g（現れたが，体調を考慮し必死に我慢している様子で

体重 54.5kg × 1.1g），
脂質 40.9g，
水分 1,910mL（現あった．不完全閉塞で一時的に食事が摂れる場合

体重 54.5㎏× 35mL）．

には，十分に咀嚼をすること，低残渣の食品を選

目標栄養素量は，まずは現状を維持することを択することが重要とされている6）．本症例とは状目標として，エネルギー 1,185kcal，たんぱく質

況が異なるかもしれないが，食材ごとに最適な酵

32.7g，脂質 20.4g，水分 2,500mL で対応した．

素を選び，圧力を変えながら振動させる酵素均浸

本人：「総合病院主治医から食事をとることに法を用いた，舌で崩せる硬さのイーエヌ大塚製薬

ついて自己責任と言われています．ステントを留の『あいーとⓇ 』のうどん，豚の角煮のサンプル

置したところに隙間があります．その隙間に食物を取り寄せた7）．さらに，鍋料理で使用するエバが入り込むと詰まるので，固形食を食べることはラの『プチッと鍋』に豆腐を入れて食べることをよくないと言われています．飲み物は良いと言わ提案した．

れたため，ジュースやポカリスエット，コンソメ【その後の経過】

スープを飲んで，1 日 1L は飲んでいます．
」

在宅療養 68 日目に腹部膨満により嘔吐が続き

父親（介護者）：「総合病院主治医からは食事は食事が中止となり絶飲食となった．食事中止とと食べてはだめだと言われています．でも我慢ばか

もに在宅患者訪問栄養食事指導は終了した．さらりさせるのもつらい話だし，でも心配だし．詰まに腹水が溜まり腹水穿刺，疼痛が出現し疼痛管理らないものを紹介してほしいです．私は最期までを施行．在宅療養 118 日目にキーパーソンである

息子を自宅で看取る自信がない．もうだめだと父親から，「これだけ症状が強いと私では介護が思ったら緩和ケア病棟へ入院をさせたい．息子ができない」と相談を受け，在宅療養 125 日目で緩弱るところを見たくない，妻もがんを患い亡く

和ケア病棟へ入院．8 日後，133 日目に死去した．

なったがつらかった．息子までがんになるとは考察ショックだ．
」
経口摂取は飲み物のみでエネルギー 145kcal，

本症例は十二指腸狭窄があり十二指腸ステント

たんぱく質 2.7g，脂質 0.4g，水分 1,000mL であっ

留置術施行，総合病院主治医より固形食の摂取はた．訪問時は「固形食が食べたい」と要望を受け禁止の指示が出されたが，退院後，患者が固形食

在宅医，訪問看護師と検討し，体調が良い時だを食べたいという要望に，在宅医，訪問看護師とけ低残渣食で用いられる卵豆腐，豆腐を 1 日 50g

連携のもと管理栄養士による食支援により 9 日間程度摂取することを提案した．訪問看護師からはと短い期間の中，固形食の支援を行った．

訪問時に体調の確認と豆腐，卵豆腐など食べた後消化管閉塞の経口摂取は，再閉塞，ステントのに嘔気，嘔吐などの症状がないか確認してもらい，

逸脱，消化管穿孔，消化管出血が考えられ，生死カルテに記載してもらうことで連携を図った．

に直結する可能性が高い行為であることが言われ【2 回目の在宅患者訪問栄養食事指導（在宅療養ている6）．その中で本症例は，固形食を摂取する

61 日目）】

ことを叶えることはできたが，事前の評価として

本人：「今のところ豆腐も卵豆腐も食べても何は，毎日介入して全身状態の把握をしている訪問も症状はないです．少しずつ食べていて様子を見看護師と，腹水，嘔気，嘔吐，疼痛がないなどのています．食べることで元気が出てきて嬉しいで全身状態の確認を行い8），在宅医が本人，介護者す．」の父親と訪問診療時に固形食を食べることについ豆腐，卵豆腐を 50g 摂取，嘔気，嘔吐，腹痛て話し合いを行った．固形食を食べる体制が可能の 症 状 も な く， 摂 取 量 は エ ネ ル ギ ー 173 ～となり，9 日間と短い期間であったが食べる支援

183kcal，たんぱく質 5.4 ～ 5.6g，脂質 2.0 ～ 2.7g，につながったと推察された．

水分 1,042 ～ 1,046mL と増えた．さらに「コンビ在宅療養 68 日目には腹部膨満感により嘔吐がニの唐揚げが食べたい」など意欲的な部分がみら続き食事が中止となった原因は不明であったが，日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

30早期に経口摂取に踏み切る評価ができていれば，謝辞

経口摂取の期間は長く支援できたと推測された．

本症例は，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財

退院時，総合病院主治医と在宅医の経口摂取の考団 2020 年度在宅医療助成（前期）一般公募「在宅医えが異なった．患者の余命が限られている中，消療研究への助成」論文枠の助成を受けた．

化管閉塞の患者に対して経口摂取を勧めることは
難しい選択であった．しかしながら，在宅療養中の経過を在宅医，訪問看護師が観察する中で，固形食の摂取の可能性があると判断に至ったが，こ

利益相反
本論文において開示すべき利益相反は存在しな
い．

れらの経過観察に時間を要したことは，固形食の摂取可能な期間を短くしたと推察された．
管理栄養士のかかわりについては，経口摂取と経静脈栄養管理の 2 点が挙げられた．
経口摂取のかかわりについては，消化管閉塞であるため消化器術後（胃や大腸切除後）の食事療法で用いられる，低残渣の食材の提案をしたとこ
ろ，9 日間という短い期間であったが，経口摂取が可能であった．水分摂取が可能である，上部消化管狭窄を認めるがん患者においては，消化管術後の対応に準じた食事ならば，比較的安全に摂取できる可能性が見いだされたとも言える．今回の症例では非常に短期間の介入であったため，今後さらなる研究が求められている．
経静脈栄養管理について，本事例の場合は，栄養管理の面は医師が中心となり輸液でサポートしながら，筆者は QOL を高めるために食支援を中心に介入した．がん患者の栄養サポートチームで経口支援の必要性が高いのに比べ，静脈栄養管理では低いという報告もある9）．経口摂取が終了した段階で在宅患者訪問栄養食事指導は中止となった．今後，経静脈栄養管理下において，管理栄養士が主治医から指示を受け，早期に栄養管理を行うことで，経口摂取の可能性も早く気づくことができたと推察された．
結論

文献
1） 国立がん研究センター がん情報サービス 一
般の方へ
https://ganjoho.jp/public/index.html（2022 年 7
月 9 日アクセス）
2） 森田達也，木澤義之．緩和ケアレジデントマニュ
アル．医学書院，p.128-136，2017．
3） Prevost V，Grach MC，et al : Nutritional
support and quality of life in cancer patients      undergoing palliative care．Eur J Cancer Care．
21（5）：581-590，2012．
4） Acreman S：Nutrition in palliative care．Br J
Community Nurs．14（10）: 427-431，2009．
5） Anderson F，Downing GM，Hill J，et al：   
Palliative performance scale（PPS）：a new
tool．J Palliat Care．12（1）：5-11，1996．
6） 特定非営利活動法人日本緩和医療学会ガイドラ
イン統括委員会：がん患者の消化器症状の緩和に 関 す る ガ イ ド ラ イ ン 2017 年 版． 金 原 出 版，
p.121-129，2017．
7） 介護食のあいーと イーエヌ大塚製薬 https://www.ieat.jp/（2022 年 9 月 17 日アクセス）
8） Lorton CM，Griffin O，Higgins K，et al：Latereferral of cancer patients with malnutrition
todietitians: a prospective study of clinical practice．
Support Care Cancer．28（5）：2351-2360，
2020．
9） Amano K，Morita T，Miyamoto J，et al：
Perception of need for nutritional support in       advanced cancer patients with cachexia：asurvey in palliative care settings．Support Care
Cancer．26（8）：2793-2799，2018．

がん患者の消化管閉塞に対して，経静脈栄養管理の段階から早期に管理栄養士が介入し，早期に固形食の摂取の可能性をアセスメントすることが，固形食を食べる期間を長くし，患者，家族のQOL につながると推測された．管理栄養士の有用性と課題が示された．

日本在宅医療連合学会誌 第 4 巻・第 1 号 2023 年 2 月

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