Vol.5
No.2

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.5 No.2

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
訪問介護員の就業継続意向と専門職アイデンティティおよび訪問看護師との連携の関連

丸山幸恵・叶谷由佳 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
性別・年代別の違いに着目したがん患者の都道府県別在宅看取りと医療資源・医療活動との関連：National
Database を用いた全国調査

桵澤邦男・藤森研司・千葉宏毅・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10●原著
在宅ケア現場における暴力の危険予知訓練（KYT）の意義～訪問看護事業所での暴力の KYT 実施後郵送自記式質問紙調査から～

武 ユカリ・三木明子 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 19●原著
在宅医療におけるバルプロ酸ナトリウム，レベチラセタム，ジゴキシンのトラフ採血以外を用いた TDM の検討加藤克洋 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 27●原著
在宅療養支援診療所における連携実務者（医療・ケアコーディネーター）の能力に関する分析

高橋由利子・上田仁美・中山喜久子 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・34●症例
訪問診療中に皮下埋め込み型中心静脈ポート感染を呈し自宅にて抜去を行った胃癌末期の 1 例

石黒太志・服部智司・森 秀介・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42●症例
高齢独居失明患者の在宅医療に多職種連携情報共有システムが有用であった１例

牧 貴紀・野本愼一・柳橋 健・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・47●短報
在宅療養中の終末期がん患者の食欲不振に対する症状緩和と栄養サポートにより経口摂取量が増加する可能性に関する考察大井裕子・菊谷 武・田中公美 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 52

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

原著

Original Paper

訪問介護員の就業継続意向と専門職アイデンティティ
および訪問看護師との連携の関連
丸山幸恵 1），叶谷由佳 1）
要旨
訪問介護員の専門職アイデンティティ・就業継続意向と訪問看護師との連携の関連を明確にすることを目的に，訪問介
護経験 3 年未満の訪問介護士 847 名を対象に質問紙調査を行った．訪問看護師との連携は訪問介護員の専門職アイデンティ
ティに，さらに就業継続意向へと影響する因果モデルをたて，構造方程式モデリング分析を行った．就業継続に影響していたものは，訪問看護師との連携因子である「体制構築を容易にする意図した関係形成行動」と訪問介護員の雇用形態であった．訪問看護師と訪問介護員が何でも相談でき，ケア方針を議論できる関係構築が重要であり，このような関係性が訪問
介護員の働きやすい環境を提供し，就業を支えていると考えられる．
キーワード：多職種連携，訪問看護師，訪問介護員，専門職アイデンティティ

Exploring the Relationship Between Home Visiting Care Workers’Intention to Continue
Working, Professional Identity, and Collaboration with Home Visiting Nurses
Yukie Maruyama 1），
Yuka Kanoya 1）
Abstract：
This study aimed to elucidate the relationship between home visiting care workers’
professional identity，their intention
to continue working，and their collaboration with home visiting nurses．A questionnaire survey was conducted with
847 home visiting care workers who had less than three years of experience in home care．The relationship between
care workers’
professional identity，their intention to continue working，and their collaboration with home visiting
nurses was examined as a causal model using structural equation modeling．The factors that influenced the intention
to continue working included “relationship-building behavior intended to facilitate system construction,”a factor ofcollaboration with home visiting nurses，and the employment patterns of home visiting care workers．Building a
relationship where home visiting nurses and care workers can freely communicate and discuss care provided to patients
at home is important．Such a relationship supports an employment environment that enables home visiting care workers
to work effectively.
Keywords：multi-professional collaboration，visiting nurses，home visiting care workers，Professional identity1）1）

横浜市立大学医学部 看護学科
Scholl of Nursing，Faculty of Medicine，Yokohama City University

著者連絡先：横浜市立大学医学部 看護学科
〒 236-0004 神奈川県横浜市金沢区福浦 3 - 9
TEL：045-787-2753 E-mail：maruyama@yokohama-cu.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

1

目的

はじめに
超高齢社会に直面し地域包括ケアシステムを推本研究の目的は，訪問介護員の就業継続意向に進する我が国において，介護サービスの需要は高対する訪問介護員の専門職アイデンティティ（専まっている．訪問系介護サービスの中で最も利用

門職アイデンティティ）と訪問看護師との連携のが多いのは訪問介護だが 1），多くの訪問介護事業

関連を明らかにすることである．

所は人材不足であるとの報告がある2）．訪問介護員の離職は勤務年数 3 年未満が 65％を占め2），定方法

着には 3 年未満の育成が鍵といえる．訪問介護の

1．対象

専門性は，人的・物的環境を把握しセルフケア調

2022 年 7 月，WERFARE AND MEDICAL

整機能を発揮すること，高い倫理性を身につけ自SERVICE NETWORK SYSTEM に 公 表 さ れ てらの仕事の社会意義を理解していることなどが挙いる A 市 847 訪問介護事業所で，訪問介護経験げられるが 3），他者からは見えにくい．そこで，3 年未満の従事者 847 人を対象とした．

訪問介護員の専門性を明確にし，役割を発揮する

2．調査方法及び調査時期必要性から「ホームヘルパーの専門職アイデン

自記式質問紙を作成後，各訪問介護事業所管理

ティティ」が開発された 4）．訪問介護員が専門職者へ郵送し，訪問介護経験 3 年未満の従事者 1 名

アイデンティティを形成し，意欲的に就業できるを選定し，該当者へ配布を依頼した．対象者にはようなサポート等の検討が必要である．

質問紙に記入後，返送を依頼した．調査は 2023

看護師 5），保健師 6）などの医療者の専門職アイデ

年 6 月に全事業所へ実施した．

ンティティを高める要因には，チームの団結力7），

3．調査項目他者8）・職場からのサポート9）が挙げられている．

1）対象者の属性

また，高い専門職アイデンティティは就業継続意

性別，年齢，雇用形態，訪問介護経験年数，介欲を高める8）とされ，サポートや連携体制のある護施設での経験の有無，所有する資格

組織に従事する職員は，専門職アイデンティティ

2）専門職アイデンティティの形成が促され，就業意欲を高めている可能性が専門職アイデンティティは，広瀬ら3）が開発しある．しかし，いずれの調査も同職種間の連携にた「ホームヘルパーの専門職アイデンティティ」

おける調査であり，他職種や他組織との連携にお尺度を，使用許諾を得て用いた．この尺度は，ホーける専門職アイデンティティや就業意欲の関連をムヘルパーが利用者との関係を築いていく過程で報告した調査はない．また，訪問介護の対象は疾形成される理想の専門職としての独自の存在意義患を有する高齢者が多く，訪問看護師との連携機

や，利用者から認められるという自覚を評価する会が多い．

ものである．7 項目で構成され，「まったくそう

訪問看護師の連携行動には，チームメンバー

思わない：1 点」から「とてもそう思う：4 点」

への専門性を引き出す10），迷いや不安への働きの 4 件法で尋ね，得点は合計得点を項目数で除算

かけ11）などの教育的な連携が報告されている．こした．

れら訪問看護師の連携行動は，訪問介護員の専門

3）訪問介護員と訪問看護師との連携職アイデンティティの形成を促し，就業継続意向

訪問介護員と訪問看護師との連携は，施設や在を高めている可能性が高い．地域包括ケアシステ

宅療養での介護職と看護職の連携や協働に関する

ムでは，様々な人的・社会資源によるチームケア

先 行 研 究 12）～15）を 参 考 に 25 項 目 を 設 定 し た．

で療養者・家族を支援する．地域で暮らす療養者・「まったく思わない：1」から「とても思う：4」

家族のその人らしい生活をサポートしていくための 4 件法で尋ねた．

に，訪問介護員と訪問看護師の連携の在り方につ

4）就業継続意向

いて検討する必要がある．

訪問介護員としての就業継続意向を尋ねた．
Visual Analogue Scale を用い，0 を「辞めたい」，
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

2100 を「続けたい」とし，現在の意向を線で示した．

市立大学の人を対象とする生命科学・医学系研究4．分析方法倫理委員会の承認を得て行った（F220800065）．

訪問介護員と訪問看護師との連携を構成する 因 子 の 検 討 と し て， 探 索 的 因 子 分 析（ 最 尤

結果法，Promax 回転）を行った．因子数は Kaiser-

回収 132 件（回収率 15.5％）のうち，対象条件

Guttman 基準およびスクリープロットから判断である訪問介護経験 3 年未満の 56 件（有効回答

し，因子負荷量を 0.4 以上とした．内的整合性は率 41.5％）を分析対象とした．

Cronbach α係数にて確認した．因子分析で得ら

1．対象者の概要

れた各因子得点は，合計を項目数で除算した．さ

平均年齢 36.5 ± 12.5 歳，平均訪問介護経験 1.9

らに訪問介護員と訪問看護師との連携の各因子と± 0.8 年，雇用形態は常勤が 38 人（67.9％），介専門職アイデンティティ，就業継続意向の関連に

護施設経験はあり 26 人（46.4％）であった．保

ついて構造方程式モデリング分析を実施した．モ

有資格は介護職員初任者研修が 30 名（53.6％），

デル適合度の基準は，GFI0.9 以上，AGFI0.9 以上，

次に介護福祉士 23 名（41.1％）が多かった．専

CFI0.9 以上，RMSEA0.05 未満とし，パス係数の門職アイデンティティは平均 3.2 ± 0.4 点，就業有意性は p ＜ 0.05 とした．

継続意向は 71.3 ± 23.2 であった（表 1）．

5．倫理的配慮
研究の趣旨，倫理的配慮，研究成果の発表に関

2．専門職アイデンティティ・訪問介護員と訪問して書面で説明し，同意する場合は研究協力同意

看護師との連携の実態

欄にチェックすることを求めた．本研究は，横浜専 門 職 ア イ デ ン テ ィ テ ィ は 表 2 に 示 し た．    

表1

対象者の属性
N=56
Mean

± SD

年齢

36.5

± 12.5

訪問介護経験年数

1.9±  0.8

1 週間の訪問件数

21.4± 16.2

n

％

女性

49

82.1

男性

10

17.9

常勤

38

67.9

非常勤

18

32.1

介護施設経験（M=55） あり

26

46.4

なし

29

51.8

介護職員初任者研修

30

53.6

介護福祉士

23

41.1

実務者研修

19

33.9

ケアマネジャー

2

3.6

その他（社会福祉士）

1

1.0

性別

雇用形態

保有資格（複数回答）

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

3「3）ヘルパーはケアマネジャーや看護師にみえにに示す．第 1 因子は訪問看護師から訪問介護員へくい支援をしていると思う」は，「まったくそう

医療的な知識・技術のサポートの内容であり，「医思わない」が 4 名（7.1％）で，「どちらかという療的知識・技術を要する状況に対するバックアッと思わない」も含め 26.7％の回答がみられた．そプ」と命名した．第 2 因子は療養者によって異なの他の項目は，「まあ思う」「とても思う」を合わ

るケアや急変時対応の共有といった内容であり，せた回答が 8 割以上であった．

「療養者の個別に応じたケア統一」と命名した．

訪問介護員と訪問看護師との連携は表 3 に示

第 3 因子は療養者への円滑な対応を意識した関係した．「とても思う」の回答が多かった項目は，
     

性と捉え，
「体制構築を容易にする意図した関係「1）訪問介護員と訪問看護師は同じ療養者・家族

形成行動」と命名した．第 1 因子，第 2 因子共にのために一緒に取り組むという意識をもっていα＝ 0.81，第 3 因子はα＝ 0.65 であり内的整合る」（n=29，51.8％），次いで「11）緊急にやりと性は妥当と判断した．

りした場合の連絡方法（携帯・折り返し電話）が

3．訪問介護員の就業継続意向と専門職アイデン確保されている」（n=27，48.2％）であった．一

ティティ・訪問看護師との連携の関連方で，「まったく思わない」の回答が多かった項

訪問介護員と就業継続意向と訪問看護師との連目は，「13）緊急時・体調の変化時は必要に応じ携の 3 因子，専門職アイデンティティの関係を検て訪問看護師に直接あって情報伝達している」

討するため，構造方程式モデリング分析を行った．

（n=17，30.4%），次いで「16）ケア場面で知識や訪問介護員と訪問看護師との連携から専門職アイ

技術について訪問看護師に相談している」（n=16，

デンティティを経由し就業継続意向へと関連する

28.6%）であった．

と仮定して分析した結果，RMSEA=0.138 とモデ

訪問介護員と訪問看護師との連携は，天井・ル適合度が低く，雇用形態を変数に加え，パスの

床 効 果， 項 目 間 相 関（ 相 関 係 数 0.7 以 上 ） か

有意差を注視して繰り返し分析した．その結果，

ら 5 項目を分析から除外し，探索的因子分析で       図 1 のモデルを採用した．有意差のみられたパ

Heywood cases がみられたため共通性 0.2 以下のスは，「体制構築を容易にする意図した関係形成

2 項目を削除し分析を繰り返し行った結果を表 4行動」から「医療的知識・技術を要する状況に対表2

訪問介護員の専門職アイデンティティの実態
N=56
まったく
そう思わない1）ヘルパーは家事手伝いの仕事とは違うということを利用者や家族に示したいと思っている
2）ヘルパーは家族に対して上からではなく，同じ目線で家族を支えていると思う
3）ヘルパーはケアマネジャーや看護師にみえにくい支援をしていると思う
4）ヘルパーは利用者から味方としてみられていると思う
5）ヘルパーは利用者とのかかわりのなかで，さまざまな気づきを通して提案できる人と思う
6）ヘルパーは利用者にとってはなくてはならない存在だと思う
7）ヘルパーは利用者や家族にとって身近に何でも相談できる人であると思うどちらかというと
思わない

まあ思う

とても思う

ｎ

%

n

%

n

%

n

%

0

0.0

8

14.3

16

28.6

32

57.1

0

0.0

3

5.5

26

47.3

26

47.3

4

7.1

11

19.6

22

39.3

19

33.9

0

0.0

9

16.1

34

60.7

13

23.2

0

0.0

2

3.6

32

57.1

22

39.3

0

0.0

5

8.9

33

58.9

18

32.1

0

0.0

7

12.5

40

71.4

9

16.1

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

4

表３

訪問介護員と訪問看護師との連携の実態
N=56
まったく
そう思わないどちらかというと
思わない

まあ思う

とても思う

ｎ

%

n

%

n

%

n

%

1

1.8

2

3.6

24

42.9

29

51.8

2）療養者と家族が表出している目標を訪問看護師と共有できている

2

3.6

28

50.0

24

42.9

2

3.6

3）顔の見える関係づくりを意識している

6

10.7

14

25.0

21

37.5

15

26.8

4）お互いに報告・連絡・相談できる関係である

8

14.3

12

21.4

29

51.8

7

12.5

2

3.6

5

8.9

33

58.9

16

28.6

6）同一時間帯の訪問看護，訪問介護の訪問時に関係を構築する

5

8.9

18

28.6

27

48.2

8

14.3

7）介護支援専門員に連絡がとれない場合に訪問看護師に連絡する

8

14.3

14

25.0

27

48.2

7

12.5

3

5.5

12

21.8

25

45.5

15

17.3

4

7.1

12

21.4

20

35.7

20

35.7

1

1.8

9

16.4

23

41.8

22

40.0

1

1.8

7

12.5

21

37.5

27

48.2

3

5.4

19

33.9

25

44.6

9

16.1

17

30.4

13

23.2

22

39.3

4

7.1

8

14.3

16

28.6

27

48.2

5

8.9

6

10.9

6

10.9

29

52.7

14

25.5

16）ケア場面で知識や技術について訪問看護師に相談している

16

28.6

19

33.9

14

25.0

7

12.5

17）訪問看護師に，訪問介護員による対応の可否を見極めてもらっている

15

26.8

16

28.6

19

33.9

6

10.7

18）訪問看護師と利用者の健康管理について相談している

12

21.4

16

28.6

24

42.9

4

7.1

15

26.8

27

48.2

9

16.1

5

8.9

12

21.4

25

44.6

16

28.6

3

5.4

10

17.9

16

28.6

25

44.6

5

8.9

5

8.9

7

12.5

21

37.5

23

41.1

5

8.9

20

35.7

24

42.9

7

12.5

8

14.3

30

53.6

17

30.4

1

1.8

14

25.0

20

35.7

14

25.0

8

14.3

1）訪問介護員と訪問看護師は同じ療養者・家族のために一緒に取り組むという意識をもっている5）訪問介護員は生活を見て，訪問看護師は医療の専門職というお互いの役割を理解している8）介護支援専門員を通して連絡するタイムラグが生じることがあり，状況により連絡方法を決める
9）家族への連絡を誰がするのかを事前に決めている
10）体調の変化時に訪問看護師に連絡するか否かを相談する・判断する体制  
（順番）がある
11）緊急にやりとりした場合の連絡方法（携帯・折り返し電話）が確保されている
12）連絡が必要な体調の変化・急変とはどのような状況なのかを統一している13）緊急時・体調の変化時は，必要に応じて訪問看護師に直接会って情報伝達している
14）療養者がどのような状態のときに，訪問看護師へ連絡を要するか事前に共有できている15）医師とのやりとりは訪問介護員が直接ではなく，訪問看護師に間にはいってもらっている19）医療に関連する重要なケアについて，マニュアルを共有しながら訪問看護師から訪問介護員に説明してくれる
20）個別的なケア手技について，訪問看護師は訪問介護員に対して方法の根
拠や理由を含めて説明してくれる21）訪問看護師から依頼された指示内容の実施が難しい場合，看護師と相談している
22）訪問看護師と連絡ノートのやり取りでお互いの状況を伝える
23）訪問介護員と訪問看護師の間で予防的ケアが継続されるように伝達されている
24）療養者の状況に応じた実際のケア方法に関する個別マニュアルを共有している
25）ヒヤリハットの情報が共有できている

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

5

表 4 訪問介護員と訪問看護師との連携の要素
項目内容

因子

第 1 因子：医療的知識・技術を要する状況に対するバックアップ

α＝ 0.81

第 1 因子 第 2 因子 第 3 因子16）ケア場面で知識や技術について訪問看護師に相談している

0.81

-0.21

0.40

15）医師とのやりとりは訪問介護員が直接ではなく，訪問看護師に間にはいってもらっている

0.70

0.01

-0.38

21）訪問看護師から依頼された指示内容の実施が難しい場合，看護師と相談している

0.68

0.16

0.05

13）緊急時・体調の変化時のときに，必要に応じて訪問看護師に直接会って情報伝達している

0.63

0.08

0.19

0.62

0.19

0.13

0.33

0.29

0.15

20）個別的なケア技術について，訪問看護師は訪問介護員に対して方法や根拠や理由を含めて説明してくれる
4）お互いに報告・連絡・相談できる関係である
第 2 因子：療養者の個別に応じたケア統一

α＝ 0.81

第 1 因子 第 2 因子 第 3 因子24）療養者の状況に応じた実際のケア方法に関する個別マニュアルを共有している

0.04

0.82

-0.10

14）療養者がどのような状態のときに，訪問看護師へ連絡を要するか事前に共有できている

0.35

0.68

-0.03

25）ヒヤリハットの情報が共有できている

0.03

0.63

0.04

12）連絡が必要な体調の変化・急変とはどのような状況なのかを統一している

-0.28

0.61

0.32

23）訪問介護員と訪問看護師の間で予防的ケアが継続されるように伝達され

0.31

0.59

-0.28

2）療養者と家族が表出している目標を訪問看護師と共有できている

0.12

0.26

0.10

第 3 因子：体制構築を容易にする意図した関係形成行動

α＝ 0.65

第 1 因子 第 2 因子 第 3 因子

3）顔の見える関係づくりを意識している

-0.21

0.33

0.67

6）同一時間帯の訪問看護，訪問介護の訪問時に関係を構築する

0.11

0.07

0.65

8）介護支援専門員を通して連絡するタイムラグが生じることがあり，状況により連絡方法を決める

0.05

-0.12

0.45

7）介護支援専門員に連絡がとれない場合に訪問看護師に連絡する

0.35

-0.16

0.40

0.50

0.32
0.44

1）因子抽出法：最尤法

回転：promax2）kaiser-Meyer-Olkin の標本妥当性の測度＝ 0.79
3）Bartlett の球面性検定 p ＜ 0.0014）適合度検定 p=0.22

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

6

するバックアップ」（β＝ 0.44，p ＜ 0.05），「医との報告があり16），本調査の結果と一致してい

療的知識・技術を要する状況に対するバックアッた．訪問介護は福祉分野であり17），資格取得に必プ」から「療養者の個別に応じたケア統一」（β

要な研修時間にしめる医学に関する時間が医療者＝ 0.56，p ＜ 0.001），「医療的知識・技術を要すと比較して少ない．疾患や症状，治療に関する知る状況に対するバックアップ」から「ホームヘル

識不足のため，生活介護における健康管理や今後

パーの専門職アイデンティティ」（β＝ - 0.29，pの状況予測が難しい．不確定要素のある中での業＜ 0.05），「体制構築を容易にする意図した関係形

務は，訪問介護員にとって心理的ストレスが重く，成行動」ならびに雇用形態から就業継続意向（β就業継続への躊躇につながる．そのため，訪問看護＝ 0.32，p ＜ 0.05，β＝ 0.31，p ＜ 0.05）であった．

師は，訪問介護員が苦手とする医療的部分を補完するように連携することが重要である．しかし，看考察

護師を含む医療者は専門用語を多用することが多1．専門職アイデンティティと訪問介護員と訪問い．訪問介護員が安心して業務遂行できる後押しに看護師との連携の実態なるよう，訪問介護員の理解を確認しながら，ケア

専門職アイデンティティは，広瀬ら4）の訪問介の必要性や注意事項などを説明していくことが必

護経験が約 7 年であった調査と比較し，本調査で要である．

は各項目の分布に大きな変化は見られなかった．

2．訪 問介護員の就業継続意向に対する専門職

また，就業継続意向が 70 以上であり，もともとアイデンティティ・訪問看護師との連携専門職としての意識や，専門職アイデンティティ

訪問介護員と訪問看護師との連携について，第が高い集団であったことが考えられる．訪問看護

3 因子から第 1 因子，第 1 因子から第 2 因子へと師との連携について，「まったく思わない」と「ど有意なパスが認められた．これは訪問介護員と訪

ちらかというと思わない」の回答が 5 割以上の項

問看護師の関係構築から相談できる関係性へ，互目は 25 項目中 7 項目で，内容は療養者に必要ないの視点を統合し療養者の個別的ケアを見出して医療的・個別的ケアに関する説明や，訪問介護員

いく，多職種連携におけるケアの形成過程を示しが実践しているケアの相談などであった．訪問介ていると考える．

護員は急変時の不安から「訪問介護職にわかりや

訪問介護員と訪問看護師との連携と専門職アイ

すい情報提供や指示」を訪問看護師に求めていた

デンティティでは，第 1 因子「医療的知識・技術

R2＝0.32
第2因子：療養者の個別に応じたケア統一
***
0.56

第1因子：医療的知識・技術を要する状況に対するバックアップ**
0.44
第3因子：体制構築を容易にする意図した関係形成行動

雇用形態

図1

R2＝0.08

R2＝0.19
**
−0.29
0.23
**
0.35

ホームヘルパーの専門職
アイデンティティ
0.10

R2＝0.23

就業継続意向**0.31

X2=0.41
GFI=0.96
AGFI=0.88
CFI=0.99
RMSEA＝0.02

訪問介護員の就業継続に関連する要因
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

7

を要する状況に対するバックアップ」と負の関連

多く19），自身の介護ケアの振返りや第三者からのがみられた．訪問看護師が訪問介護員へ干渉しす

評価が乏しく，自己成長感が得られにくいことがぎると，逆に訪問介護員の専門職アイデンティ

考えられる．これらが専門職アイデンティティにティを阻害する可能性を表している．訪問看護師

影響している可能性がある．さらに，本調査は回は訪問介護員の相談を引き受けるのではなく，助収率ならびに分析対象数が著しく少なく結果を一言や提案といった訪問介護員の自立を促す連携が般化することはできない．パス図から専門職アイ必要である．本モデルでは，第 2 因子のみ専門職

デンティティと就業継続に何らかのつながりは考

アイデンティティとのパスはみられなかった．しえられるため，今後，さらに潜在的要因を検討しかし，訪問看護師との連携により個別的ケアを確て調査を継続し，関連要因や因果関係を明確にし立していく経験は，訪問介護員にとって自己成長ていく必要がある．

感につながることが推測され，さらなる調査が必
結語

要である．
就業継続意向の関連要因は，第 1 因子「体制構

訪問介護員の就業継続意向に対する専門職アイ

築を容易にする意図した関係形成行動」と雇用形

デンティティと訪問看護師との連携の関連につい態であった．人間関係は互いのコミュニケーショて，以下のことが明らかとなった．

ンによって築いていくものである．周囲からの働

1．訪問介護員と訪問看護師との連携は，「医療きかけを待つ姿勢では他職種となじめず，ケア的知識・技術を要する状況に対するバックアッ

チームの中で孤立感を抱き，訪問介護として就業

プ」，「療養者の個別に応じたケア統一」，「体制構していく自信を低下させる可能性が大きい．業務

築を容易にする意図した関係形成行動」の 3 因子

遂行には充分な情報が必要であり，その情報共有が抽出された．

には看護・介護職共に「気軽に聞ける」関係性が

2．訪問介護員の就業継続意向の関連要因は，「体関連していることが報告されている18）．このこと制構築を容易にする意図した関係形成行動」，訪から，訪問看護師も訪問介護員からの相談を待つ

問介護員の雇用形態であり，専門職アイデンティのではなく，訪問看護師から訪問介護員へ働きか

ティとの有意な関連は認められなかった．

け，訪問介護員が対応に困っていることや，訪問以上から，訪問看護師は，訪問介護員がどのよ

介護員の専門的意見を聴き，療養者への方針を共うなことでも相談したり，ケア方針について議論に考えることが専門職的アイデンティティを促す

できる関係性の構築が重要であり，このような関ことになる可能性が考えられる．また，常勤の訪係性により訪問介護員が働きやすい環境を提供

問介護員はもともと就業に対する意識が高い．しし，訪問介護員の就業を支えていることが考えら

かし，訪問介護員の人員不足の中，非常勤職員もれる．

重要な人材であり，非常勤職員ならではの働き方
や教育体制，常勤雇用の道を組織的に検討することが重要である．

謝辞
本研究にご協力いただきました訪問介護員の皆様

本調査では訪問看護師との連携から専門職アイに深く感謝申し上げます．

デンティティを経由して就業継続意向に影響していると考えていたが，有意な関連は認められなかった．訪問介護は，国家資格である介護福祉士，

利益相反
本論文内容に関する利益相反事項はない．

都道府県主催の介護職員初任者研修の修了者などが携わる．当然，資格によってカリキュラムが異なり，知識量や技術修得に差が生じていると推測される．また，訪問介護の業務の特徴として療養者へ直行直帰で事業所に立ち寄らないことも
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

8文献1） e-stat 政府統計窓口．令和 2 年度介護給付費等実態調査
https://www.estat.go.jp/statsearch/files?page=
1&layout=datalist&toukei=00450049&tstat=000
001123535&cycle=1&tclass1=000001123536&tc
lass2=000001144553&tclass3val=0（ 最 終 ア ク セス 2022 年 7 月 25 日）
2） 介護労働安定センター．平成 29 年介護労働実態調査
https://www.kaigo-center.or.jp/report/pdf/
h29_chousa_kekka.pdf（最終アクセス 2022 年 7月 27 日）3） 日本ホームヘルパー協会：訪問介護の専門性に関する調査研究報告書．2017．
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5） 佐々木真紀子，針生亨：看護師の職業的アイデ
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6） 小路浩子：地域包括支援センターで働く保健師の職業的アイデンティティに関する文献レビ ュ ー， 神 戸 女 子 大 学 看 護 学 部 紀 要 Ⅵ：1-6，
2021．
7） 落合幸子，紙屋克子，落合亮太・他：看護組織チー
ム力と職業的アイデンティティとの関連．茨城県立医療大学紀要 12：83-89，2007．
8） 吉村千草，原田博子，山田千尋：女性看護師における働きやすさ・職業的アイデンティティと
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9） 梶谷（柴）麻由子，内田宏美，津本優子：中堅
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日本看護研究学会雑誌 35（5）：67-74，2012．

10） 米澤純子，杉本正子，新井優紀・他：独居がん
終末期患者の在宅緩和ケアにおける訪問看護師の 支 援 と 連 携． 日 本 保 健 科 学 学 会 誌 17（2）：67-75，2014．
11） 小原弘子，井上加奈子，高橋知里・他：訪問介
護員との協働に向けた訪問看護師の行動．高知女子大学看護学会 43（2）：123-131，201812） 原口道子，中山優季，松田千春・他：在宅医療を要する療養者の支援における看護職と介護職の連携指標の開発－信頼性・妥当性の検討－．
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16） 田草川純子，佐藤悦子：独居のがん高齢者への関わりにおける訪問介護職がもつ訪問看護師との連携についての認識．日本在宅看護学会誌 11（1）：11-20，2022．
17） 新田幸子：ドイツにおける高齢者支援－老人介
護士養成教育カリキュラムに着目して－．広島 国 際 大 学 看 護 学 ジ ャ ー ナ ル 16（1）：53-63，
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における在宅患者情報共有の促進要因．日本看護医療学会雑誌 23（2）：28-36，221．
19） 河内康文，宮上多加子，辻真美・他：ホームヘ
ルパーの経験による学びと職場における支援関係．高知県立大学紀要（社会福祉学部編）69：
69-83，2020.

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

9

原著

Original Paper

性別・年代別の違いに着目したがん患者の都道府県別
在宅看取りと医療資源・医療活動との関連：National
Database を用いた全国調査
桵澤邦男 1），藤森研司 1），千葉宏毅 2），尾形倫明 3）
要旨
本研究は，性別・年代別の違いに着目し，National Database と公開データを用いてがん患者における在宅看取りの実態を明らかにし，在宅看取りの多寡に影響を与える医療資源・医療活動を明らかにした．在宅看取り割合は，女性・65 歳未満で最も高く，65 歳未満では都道府県別でばらつきがみられた．在宅看取りの関連要因として性別・年代別に関わらず増加要因として医師の訪問診療が多いこと，減少要因として急性期の病床数が多いこと等が明らかとなった．性別・年代別の違いを考慮した在宅療養支援体制の充実，および訪問診療を担当する医師の養成や，地域の機能別病床配分の最適化な
どの医療政策推進が重要と考えられた．
キーワード：在宅看取り，National Database，がん，性別，年代

Gender and Age Differences in Home Death Among Cancer Patients: An Analysis ofMedical Resources and Activities by Prefecture Based on a National Survey from theJapanese National Database
Kunio Tarasawa 1），
Kenji Fujimori 1），
Hiroki Chiba 2），
Tomoaki Ogata 3）
Abstract：
Focusing on differences by gender and age，we utilized the Japanese National Database and public data to elucidate
the actual state of home deaths among cancer patients and the medical resources and activities influencing the home
death rate. The highest percentage of home deaths occurred among females under the age of 65，with variations       observed across prefectures for those under 65. It was determined that the factors associated with home deaths include
an increase in the number of doctor’s home visits，and a decrease in the number of acute care hospital beds，regardlessof gender and age. It is crucial to improve the home care support system，taking into account differences in genderand age，to further train physicians responsible for home visits，and to optimize the allocation of hospital beds byfunction within the region.
Keywords：death at home，national database，cancer，gender，age

東北大学大学院 医学系研究科 公共健康医学講座 医療管理学分野
北里大学医学部 医学教育研究部門
3）
東北医科薬科大学医学部 医療管理学教室
1）
Department of Health Administration and Policy, Tohoku University Graduate School of Medicine
2）
Department of Medical Education, Kitasato University School of Medicine
3）
Division of Health Policy and Management, Tohoku Medical and Pharmaceutical University Faculty of Medicine
1）
2）

著者連絡先：桵澤邦男 東北大学大学院医学系研究科 公共健康医学講座 医療管理学分野〒 980-8575 宮城県仙台市青葉区星陵町 2-1
TEL：022-717-8128 E-mail：tarasawa@med.tohoku.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

10

はじめに

の実態を明らかにし，在宅看取りの多寡に影響を我が国の 65 歳以上人口は約 3,640 万人で，高与える医療資源・医療活動を明らかにする．

齢者割合は 29.1％に達している1）．また我が国の総人口は減少しており，出生数は 80 万人を切る

方法

一方，死亡数は 150 万人を超えている2）．さらに

1．分析対象2030 年の死亡数は 160 万人に達すると推定3,4）されるため，日本は超高齢社会および多死社会とい本研究は，NDB（在宅看取り）と公開データ（医療資源・医療活動）を用いた．
NDB は，厚生労働省の「匿名レセプト情報・う側面を持つ．
内閣府によると，国民の約 55.0％が最期は自宅

匿名特定健診情報の提供」事業の集計表情報を活で過ごすことを希望している．しかし自宅で亡く用した．NDB は，日本全国のレセプトデータとなる人は約 10％にとどまり，73％が病院で亡く

特定健診データについて全体の 9 割以上の情報をなっている5）．特に，死因 1 位のがんによる病院含む汎用性の高いデータベースである12）．在宅看死割合は 82.4％とさらに高い 6,7）．これらは，人取りは，2017 年度 NDB の医科入院・医科入院外・生の最期を迎える場所に関する日本人の希望と現DPC に含まれる「転帰が死亡のがん患者」を対実に乖離がある可能性を示している．自宅で亡く象とし，在宅看取り割合を都道府県別，性別・年なる割合が高く，病院で亡くなる割合が低いこと

代別（65 歳以上，65 歳未満）に把握できるようは，終末期の適切なケアの指標 8）とされることか

データを取得した．対象について，まず傷病名にら，自宅で最期を迎えることを希望する患者，特「がん」の文字列が含まれる患者を抽出した．そにがん患者の希望をかなえる条件整備が急務であの際，「疑い」を含む傷病名およびがんの傷病名る．

転帰が治癒のものを対象外とした．次に傷病名転

この条件整備に向けた要因探索のため，我々は帰に死亡が登録された患者，または入院および外

National Database（NDB）を用いて，高齢がん

来の診療費算定項目において死亡診断および看取

患者の在宅看取りに関連する医療資源や医療活動

りに関する加算（在宅ターミナルケア加算，看取を明らかにするべく研究を行ってきた 9）．今後にり加算）の算定患者を抽出した．さらに当該患者向けて，対象患者の性別・年代別の違いに着目し，を，①入院患者，②外来患者（在宅医療に係る死さらに詳しく在宅看取りに関する影響要因を探索

亡診断または看取りの加算を算定した患者），③することで，より実効性の高い条件整備を進める

外来患者（その他），に分類した．当該患者（①ことが重要である．

+ ② + ③）に占める②外来患者（在宅医療に係性別に着目した在宅看取りについて，都道府県

る死亡診断または看取りの加算を算定した患者）

別の自宅死亡割合と女性有業率との間に負の相関の割合を在宅看取り割合とした．本研究では在宅がみられることが報告されている10）．また若年者看取りの対象を②とすることで，患者が在宅で最の在宅看取りに関する症例報告より，若年患者が期を迎えることを希望し，それを受けて訪問診療

抱える生活や収入等の多様な社会的不安に対し等を行う医師がターミナルケアおよび看取りを完て，身体的苦痛のみならず精神・社会的苦痛への遂した症例を漏れなく含むことができるよう工夫

配慮の重要性が報告されている11）．しかし性別・した．またこれらの抽出基準によって，自宅にお年代別の違いに着目した在宅看取りについて，大ける孤独死等の症例は対象から除外した．

規模データを用いて影響要因を詳細に明らかにし公開データのうち，医療資源は厚生労働省ホームページより取得した．同ホームページより医療たものはない．

資源 5 種（在宅療養支援診療所数，在宅療養支援
目的

病院数，訪問看護ステーション数，DPC 算定病

本研究は「性別・年代別の違い」に着目し，大床数，療養病床数）を抽出した．地域間の比較可規模データを用いてがん患者における在宅看取り

能性を担保するため，これらを都道府県別の人口

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

1110 万人あたり件数に補正した．医療活動は内閣

析は都道府県別在宅看取り割合（n=47）を従属

府ホームページより取得した．
「都道府県別レセ

変数とし，ステップワイズ法を用いた．独立変数

プト情報等を集計した診療行為の性・年齢調整済

は従属変数と有意な相関がみられる医療資源・医み地域差，Standardized Claim-data Ratio，SCR

療活動とし，共線性の配慮のため独立変数間の相による医療活動 5 種（一般病棟入院基本料，療養関係数が 0.7 を超える際は一方を除外した．また病棟入院基本料，往診料，在宅患者訪問診療料，

感度分析として，医療資源 5 種を「2017 年度人

訪問看護指示料）」を用いた 13）．

口動態統計 , 主な死因の死亡率（人口 10 万対）・

2．分析方法都道府県別（悪性新生物）15）の数値を用いて補正分析は症例全体の在宅看取り割合を集計したのし，単回帰分析および重回帰分析を行った．検定

ち，①性別（女性／男性），②年代別（65 歳以上

は両側検定にて実施され，p 値が 5％未満の際に／未満），③性別・年代別（女性・65 歳以上／女性・

統 計 的 に 有 意 と 判 断 し た． 統 計 解 析 ソ フ ト は

65 歳未満／男性・65 歳以上／男性・65 歳未満）

IBM SPSS version 28.0 for Windows を用いた．

からなる層別の在宅看取り割合を集計し比較し

3．倫理面の配慮

た．次に都道府県別に①～③の在宅看取り割合を本研究は，都道府県を単位としてすでに集計さヒートマップで可視化し，平均値，標準偏差，変れた情報のみを用いて分析を行った．そのため，動係数を記述した．ヒートマップは数値の高低を倫理審査受審は要しなかった．

色の濃淡で可視化した図であり，全体の動向を捉えることに優れる14）．さらに単回帰分析，重回帰

結果

分析により①～③の都道府県別在宅看取り割合に

1．在宅看取り割合の集計および比較影響を与える医療資源・医療活動を推定した．割対象として 195,887 症例が抽出された（図 1）．

合の比較は Chi-square test を用いた．重回帰分

全体の在宅看取り割合は 28.9％であった．在宅看厚生労働省・National Database（医科入院・医科入院外・DPC）
2017 年 4 月〜 2018 年 3 月

傷病名に「がん」が含まれる患者
ただし「疑い」を含む傷病名およびがん傷病名の転帰が治癒は集計対象外

傷病名転帰に死亡が登録された患者
または入院および外来の診療費算定項目において死亡診断および看取りに関する加算を算定した患者
n=195,887①入院患者
n=105,808

図1

②外来患者

③外来患者

（在宅医療に係る死亡診断または看取りの加算を算定した患者）（その他）

n=56,650

n=33,429

抽出フロー・在宅看取り割合の算出式 = ② /（① + ② + ③）
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

12

取り割合について，性別は女性が有意に高く（女3．在 宅 看 取 り 割 合 に 影 響 を 与 え る 医 療 資 源・性 30.7% vs 男性 27.6%，p<0.001），年代別は 65

医療活動歳未満が有意に高かった（65 歳以上 28.6% vs 65

在宅看取り割合に影響を与える医療資源・医療歳未満 33.1%，p<0.001）．性別・年代別は，全体活動について，単回帰分析では性別，年代，性割合（28.9％）に対して女性・65 歳以上および女別・年代のすべての層で，往診料，在宅患者訪問性・65 歳未満が有意に高く（30.2%，p<0.001 お診療料，訪問看護指示料が有意な正の相関を示し

よび 37.0%，p<0.001），男性・65 歳以上が有意にた．一方，DPC 算定病床数はすべての層で有意低かった（27.4%，p<0.001）（表 1）．

な負の相関を示した．また在宅療養支援病院数は2．都道府県別在宅看取り割合

女性，女性・65 歳以上で有意な負の相関を示し

都道府県別在宅看取り割合について，全体，性た．さらに療養病床数，一般病棟入院基本料，療別（女性／男性），年代別（65 歳以上／未満），

養病棟入院基本料は女性，男性，65 歳以上，女性・そして性別・年代別（女性・65 歳以上／女性・

65 歳以上，男性・65 歳以上で有意な負の相関を

65 歳未満／男性・65 歳以上／男性・65 歳未満）

示した（表 2）
．また医療資源 5 種を補正した感にヒートマップで可視化した．47 都道府県の配度分析の結果も同様であり，本結果の頑健性が確

列は，全体の在宅看取り割合の降順で示した．そ認された．

の結果，女性，男性，65 歳以上，女性・65 歳以上，重回帰分析では独立変数として DPC 算定病床

男性・65 歳以上では全体と同様に色の濃淡にば

数，療養病床数，在宅患者訪問診療料が投入されらつきはみられなかった．一方 65 歳未満，女性・た．解析の結果，性別，年代，性別・年代のすべ

65 歳未満，そして男性・65 歳未満ではばらつきての層で在宅患者訪問診療料が有意な正の関連をがみられ，前者に比べ標準偏差，変動係数も高値示した．一方，DPC 算定病床数はすべての層でを示した（図 2）．

有意な負の関連を示した．また療養病床数は女性，

表1

在宅看取り割合の集計および比較
在宅看取りあり

在宅看取りなし

合計

件数

割合

件数

割合

195,887

56,65028.9%

139,237

71.1%

女性

83,95025,77730.7%

58,17369.3%

男性111,937

30,87327.6%

81,064

72.4%

65 歳以上181,453

51,87428.6%

129,57971.4%

65 歳未満14,434

4,776

33.1%

9,658

66.9%

女性・65 歳以上

77,301

23,31730.2%

53,98469.8%

p<0.001

女性・65 歳未満

6,649

2,460

37.0%

4,189

63.0%

p<0.001

男性・65 歳以上

104,152

28,55727.4%

75,59572.6%

p<0.001

男性・65 歳未満

7,785

2,316

29.7%

5,469

70.3%

p=0.099

全体

p 値＊

性別：
p<0.001

年代別：
p<0.001

性別・年代別：＊Chi–square test

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

1342.1%

45.4%

39.7%

41.6%

47.6%

44.8%

51.4%

39.4%

44.5%

38.3%

40.8%

36.3%

37.8%

42.8%

40.2%

46.8%

36.1%

39.2%

36.8%

38.2%

35.8%

36.2%

45.1%

37.8%

43.1%

35.1%

47.0%

35.3%

35.7%

34.9%

35.1%

37.6%

35.6%

36.8%

34.8%

38.5%

33.7%

35.5%

32.4%

33.1%

41.6%

34.5%

47.0%

32.1%

36.7%

32.9%

34.0%

32.2%

32.3%

40.5%

33.0%

44.4%

31.8%

37.3%

32.3%

35.5%

30.1%

32.2%

33.8%

35.1%

40.1%

30.2%

28.0%

31.5%

33.8%

29.9%

31.7%

28.3%

34.1%

30.3%

30.1%

26.6%

31.5%

34.2%

29.4%

31.8%

26.9%

34.6%

28.6%

29.6%

25.5%

31.0%

29.8%

32.0%

30.3%

39.5%

28.7%

41.0%

31.5%

38.1%

30.9%

31.3%

30.6%

30.2%

37.9%

30.4%

39.5%

30.1%

36.5%

30.7%

33.1%

29.0%

30.0%

38.6%

31.9%

45.1%

28.7%

32.4%

30.4%

33.4%

28.4%

29.5%

42.1%

31.8%

50.5%

28.0%

34.3%

30.4%

32.1%

29.1%

30.4%

29.2%

32.1%

31.8%

29.2%

27.4%

29.6%

31.8%

28.0%

29.3%

34.1%

31.5%

34.7%

27.6%

33.7%

29.6%

31.7%

28.0%

29.1%

36.3%

31.1%

39.2%

27.5%

33.8%

29.2%

30.5%

28.3%

28.5%

38.4%

29.2%

45.2%

27.9%

32.7%

28.6%

31.0%

26.8%

28.3%

32.2%

30.5%

35.3%

26.6%

29.1%

28.3%

30.6%

26.5%

28.5%

24.2%

30.9%

26.0%

26.7%

22.5%

27.7%

29.6%

26.2%

28.3%

20.8%

29.9%

26.2%

27.0%

15.4%

26.7%

27.8%

25.9%

27.0%

23.1%

28.1%

21.9%

26.1%

23.9%

26.3%

28.2%

24.9%

25.8%

32.6%

28.2%

28.9%

24.1%

35.2%

26.2%

27.8%

24.9%

26.1%

26.8%

27.9%

27.4%

24.8%

26.2%

26.1%

28.8%

24.0%

26.5%

20.8%

29.8%

15.6%

24.0%

25.0%

25.8%

28.2%

24.0%

25.5%

30.9%

27.8%

34.8%

23.7%

28.2%

25.1%

27.0%

23.5%

24.6%

31.5%

26.4%

34.7%

23.1%

28.7%

25.0%

27.6%

23.1%

24.9%

27.1%

27.5%

29.2%

22.9%

25.4%

24.4%

26.7%

22.6%

24.3%

25.9%

27.4%

14.3%

21.9%

36.7%

24.2%

25.8%

23.1%

24.6%

19.5%

26.0%

23.8%

23.6%

16.6%

23.6%

26.8%

20.6%

23.6%

24.4%

26.7%

28.6%

20.6%

20.8%

23.5%

25.5%

21.8%

23.4%

23.8%

25.0%

31.7%

22.2%

16.7%

22.9%

25.9%

20.6%

22.2%

28.3%

24.1%

39.5%

20.7%

20.2%

22.9%

24.1%

22.0%

23.3%

17.9%

24.2%

22.4%

22.5%

14.9%

22.8%

21.3%

23.9%

23.2%

16.7%

21.4%

20.6%

24.6%

14.0%

22.7%

23.8%

21.9%

22.5%

24.4%

23.3%

29.5%

22.0%

20.7%

22.6%

24.3%

21.3%

22.1%

29.1%

23.6%

32.8%

21.0%

25.8%

22.2%

23.4%

21.2%

21.8%

27.0%

23.0%

27.9%

20.8%

26.3%

20.8%

21.5%

20.3%

20.5%

26.5%

21.4%

23.3%

19.8%

28.8%

20.5%

25.0%

17.1%

20.7%

18.8%

25.3%

22.5%

17.2%

15.0%

20.5%

21.9%

19.4%

21.0%

14.2%

22.2%

17.5%

20.1%

12.0%

19.9%

21.5%

18.7%

19.4%

27.9%

20.6%

36.5%

18.5%

22.0%

19.8%

20.1%

19.5%

19.9%

18.4%

19.8%

23.5%

20.0%

14.7%

19.4%

19.4%

19.3%

18.1%

36.8%

17.8%

43.6%

18.4%

31.3%

17.9%

19.3%

16.7%

17.9%

18.5%

19.2%

20.9%

16.8%

16.5%

15.4%

16.9%

14.2%

15.1%

19.9%

16.4%

22.2%

14.0%

17.6%

14.5%
全体
14.3%

16.1%

13.3%

14.9%

7.8%

16.4%

9.6%

13.7%

6.6%

16.5%

12.6%

14.8%

7.6%

16.9%

9.3%

13.0%

6.5%

全体

女性

男性

26.3%

28.1%

6.1%
0.232

65歳以上 65歳未満

女性
女性
男性
男性
65歳以上 65歳未満 65歳以上 65歳未満

25.0%

26.1%

28.6%

27.8%

31.4%

24.9%

26.3%

6.4%

6.1%

6.0%

9.4%

6.3%

10.5%

6.0%

9.5%

0.227

0.244

0.229

0.330

0.226

0.336

0.240

0.363

平均値
標準偏差
変動係数

図2

・各都道府県(n=47)の配列は、全体の在宅看取り割合の降順で示している

ヒートマップ（性別・年代別，都道府県別在宅看取り割合）

・各都道府県 (n=47) の配列は、“全体”の在宅看取り割合の降順で示している．
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

14

考察

65 歳以上，女性・65 歳以上の各層で有意な負の関連を示した．65 歳未満，女性・65 歳未満，男

本研究は「性別・年代別の違い」に着目し，が性・65 歳未満では，調整済み R2 値が他の層に比ん患者における都道府県別在宅看取りの実態およべ低値であった（表 3）．また医療資源 5 種を補

び在宅看取りの多寡に影響を与える医療資源・医正した感度分析の結果も同様であり，本結果の頑療活動を明らかにした．本研究には 2 つの利点が健性が確認された．

含まれる．1 つ目は，全国の大規模データを用いて在宅看取りの実態をより詳しく明らかにした点

表2

在宅看取り割合に影響を与える医療資源・医療活動（単回帰分析）
性別

年代別

女性

男性

65 歳以上65 歳未満

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

在宅療養支援診療所数

0.157

0.293

0.151

0.312

0.169

0.255

0.052

0.727

在宅療養支援病院数–0.3190.029–0.2340.113–0.2680.069–0.2480.092

訪問看護ステーション数–0.0250.867–0.0200.893–0.0140.925–0.0450.762

DPC 算定病床数–0.510<0.001–0.508<0.001–0.507<0.001–0.427

0.003

療養病床数

–0.481<0.001–0.4260.003–0.470<0.001–0.1960.187

一般病棟入院基本料–0.3800.008–0.3920.006–0.3960.006–0.2330.114

療養病棟入院基本料–0.3950.006–0.3770.009–0.4060.005–0.126

0.399

往診料

0.698

<0.001

0.669<0.0010.700<0.0010.480<0.001

在宅患者訪問診療料

0.658<0.001

0.629<0.0010.647<0.001

0.566<0.001

訪問看護指示料

0.503<0.0010.494<0.0010.508<0.001

0.387

0.007

性別・年代別女性・65 歳以上

女性・65 歳未満

男性・65 歳以上

男性・65 歳未満

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

在宅療養支援診療所数

0.170

0.254

0.053

0.722

0.158

0.290

0.047

0.756

在宅療養支援病院数–0.3180.029–0.1760.237–0.2240.131–0.2840.053

訪問看護ステーション数–0.020

0.892

0.004

0.977

–0.0120.937–0.0880.557

DPC 算定病床数–0.487<0.001–0.4600.001–0.514<0.001–0.343

0.018

療養病床数

–0.498<0.001–0.1080.469–0.4380.002–0.2460.095

一般病棟入院基本料–0.3860.007–0.1720.247–0.3970.006–0.2620.075

療養病棟入院基本料–0.4180.003–0.0220.885–0.3900.007–0.202

0.174

往診料

0.712

<0.001

0.376

0.009

0.671

<0.001

0.515<0.001

在宅患者訪問診療料

0.647<0.0010.548<0.0010.627<0.001

0.509<0.001

訪問看護指示料

0.509<0.001

0.333

0.022

0.494

<0.001

0.387

0.007

・従属変数：都道府県別在宅看取り割合（n=47）

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

15

あることが明らかとなった．

である．特に NDB の普及は，我が国の在宅医療の現状を明らかにする上で大きな期待がある5）．

我々が知る限り，これらの結果は大規模かつ高2 つ目は，在宅看取り患者を高い精度で抽出した

い精度のデータを活用した初めての知見である．

点である．在宅医療に係る死亡診断や看取りの加また国内の全国調査に基づく結果であるため，我算を算定した患者を対象とすることで，医師が訪が国の在宅看取りの普遍的な傾向を示していると問し在宅で死亡が確認された症例の抽出精度を向考えられる．さらに，日本と同様に高齢化が進む

上させるよう工夫した．これらの利点により，我諸外国における在宅看取りの課題に対して貴重なが国のがん患者における在宅看取りの実態をより示唆を提供することが期待される．
在宅看取り割合を性別・年代別に算出した結果，

詳細に明らかにした．
分析の結果，在宅看取り割合は，女性・65 歳

女性・65 歳未満が 37.0％となり最も高かった．

未満で最も高いこと，65 歳未満，女性・65 歳未満，

これに関して，子育て期の女性がん患者を対象と男性・65 歳未満で都道府県別にばらつきがみらした先行研究において，若年で病状の進行が早い

れることが明らかとなった．さらに都道府県別在患者もいるためタイミングを逃さずに自宅へ戻れ

宅看取り割合について，性別・年代別の違いに関るよう医療者が支援することや，「子供を自宅にわらず，増加要因として医師の訪問診療実施件数

残して入院することはできない」など家族との関が相対的に多いこと，減少要因として急性期の病係性を尊重した患者支援のあり方への重要性を報

床数が多いことが明らかとなった．加えて慢性期

告するものがみられる16）．本研究において女性・の病床数が多いことは，女性，65 歳以上，女性・65 歳未満の在宅看取りが最も高いことに関して，

65 歳以上の各層で在宅看取り割合の減少要因で「最期まで在宅療養を継続することで家族への役

表3

在宅看取り割合に影響を与える医療資源・医療活動（重回帰分析）
性別

年代別

女性

男性

65 歳以上65 歳未満

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

DPC 算定病床数–0.3120.003–0.439＜ 0.001–0.3170.004–0.364

0.002

療養病床数

–0.2570.014–0.2450.023

在宅患者訪問診療料

0.590＜ 0.001

0.580＜ 0.001

0.522＜ 0.001

調整済み R2値

0.577

0.649

＜ 0.001
0.567

0.627

0.426

男性・65 歳以上

男性・65 歳未満

性別・年代別女性・65 歳以上

女性・65 歳未満

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

標準化係数

p値

DPC 算定病床数–0.2720.012–0.4000.001–0.445＜ 0.001–0.286

0.025

療養病床数

–0.2960.006

在宅患者訪問診療料

0.579＜ 0.0010.500＜ 0.001

0.573＜ 0.001

0.474＜ 0.001

調整済み R2値

0.631

0.433

0.569

0.309

・従属変数：都道府県別在宅看取り割合（n=47）
・独立変数：DPC 算定病床数、療養病床数、在宅患者訪問診療料
・ステップワイズ法

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

16

割を果たしたい」
といった患者側の希望の存在や，護などの在宅サービスも不足しており，治療のみそれを実現できるよう医療者側が力強く支援してならず独居に伴う生活支援もまた課題と考えられいること等が要因として考えられた．次に在宅看る．このことから，主に高齢女性の層では，病状取りに関する年代別の視点では，図 2 より 65 歳の悪化や独居に伴う生活の困難さに応じて在宅療未満の各層で都道府県別にばらつきがみられた．

養の継続が困難となり，慢性期の病床での入院医

これに関して，65 歳未満の在宅看取りが最も高療を選択し最期を迎えるケースが増える傾向にあ値を示した神奈川県では，若年のがん患者に向けると考えられた．

た在宅療養支援として，在宅療養で必要となる訪本研究はいくつかの懸念すべき限界を含んでい

問介護や福祉用具等の使用に係る経済的な助成をる．1 つ目に，在宅看取りの実現に向けて患者を実施し，これらの支援体制についてハンドブック

支援する家族の存在 19），および在宅看取りへのを通して幅広く周知している17）．65 歳未満の在患者の希望有無 20）が重要な要素となる．しかし宅看取り割合に都道府県別のばらつきがみられる

NDB からは，これらの情報を取得できない．家

要因として，このような若年がん患者への行政に族の存在や在宅看取りへの希望も含めた結果を検よる支援体制やその周知に係る活動量の違いが一証するためには，大規模な定性調査を追加的に行因と考えられた．また在宅看取りに影響を与えるう 必 要 が あ る．2 つ 目 に， 本 研 究 で 抽 出 し た

医療資源・医療活動において，性別を問わず 65

NDB データは，傷病名に含まれる「がん」の文

歳未満の層で重回帰分析の調整済み R2 値が低値

字列を基にすでに集計された状態で提供を受けたを示したことから，これらの層では医療資源・医ため，がん以外の傷病名を把握できない．対象患療活動以外の要因が関わっていることも推測され者の中には，がん以外の傷病により死亡した患者

る．したがって，今後は単独世帯割合や所得情報も含まれる可能性があり，特に合併症の多い高齢など医療資源・医療活動以外の項目も幅広く含め患者を中心にそのような懸念がある．3 つ目に，て継続分析してゆく必要があると考えられた．さ

本研究は医療保険のデータを対象としているたらに本研究における 65 歳未満患者は全体の 7.4％

め，介護保険に係る情報は把握できない．本研究に留まり，都道府県別に分類した際に安定的な症で対象とした在宅看取りには，主に高齢者を中心例数を確保できていない可能性もある．今後は複に特別養護老人ホーム等の自宅以外で最期を迎え

数年のデータを活用し，より多くの症例数を確保た症例が含まれる懸念がある．これらを踏まえ，する必要があると考えられた．次に都道府県別在

本研究の結果の解釈には注意が必要である．

宅看取りに与える影響要因の視点では，表 3 より医師の訪問診療実施と急性期の病床数があげら結語れた．訪問診療の活動量が低い地域では，がんに在宅看取り割合について，女性・65 歳未満が対する治療，急変時の対応，そしてターミナルケ

最も高く，都道府県別では 65 歳未満でばらつき

ア等について，急性期病床を有する病院が担当すがみられた．また，医師の訪問診療が多いことがる割合が高まると考えられる．そのため都道府県

性別・年代別に関わらず在宅看取り割合を高めるを単位としてみた場合，医師の訪問診療に係る活要因であること，一方で急性期の病床数が多いこ

動量の低下に応じて，急性期病床で最期を迎えるとが在宅看取り割合を低くする要因であることなケースが増える傾向にあると考えられた．同じく

どが明らかとなった．

表 3 より，高齢女性の層で慢性期の病床数が在宅看取りの減少要因としてあげられた．65 歳以上の独居者について，令和 2 年は男性 230 万人に対し女性は 440 万人と約 2 倍多いため 18），がん

謝辞
本研究の実施に際し，有益な助言を受けた三澤仁
平博士，森谷就慶博士に御礼申し上げる．

を患う高齢女性も独居であるケースが多いと考えられる．訪問診療の活動量が低い地域は，訪問介
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

17

利益相反
本研究の実施に際し，開示すべき利益相反はない．
研究資金
本研究は，JSPS 科研費基盤研究（C）19K10550（研究代表者，桵澤邦男）の一部である．
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kei=00450011&tstat=000001028897&cycle=7&y
ear=20170&month=0&tclass1=000001053058&
tclass2=000001053061&tclass3=000001053065&   
result_back=1&tclass4val=0（ 最 終 ア ク セ ス
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19） Sathiananthan M. K，Crawford G. B，Eliott
J：Healthcare professionals’perspectives of       patient and family preferences of patient placeof death：a qualitative study. BMC Palliat Care20（1）：147，2021.
20） Ho J. F. V，Marzuki N. S，Meseng N. S. M. et
al：Symptom Prevalence and Place of Death
Preference in Advanced Cancer Patients：Factors Associated with the Achievement of Home
Death. Am J Hosp Palliat Care 39（7）：762 771，2021.

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

18

原著

Original Paper

在宅ケア現場における暴力の危険予知訓練（KYT）の意義～訪問看護事業所での暴力の KYT 実施後
郵送自記式質問紙調査から～
武 ユカリ 1），三木明子 2）
要旨
目的：訪問看護事業所職員に暴力の危険予知訓練（Kiken Yochi Training：以下，KYT）を実施し，在宅ケアにおける暴力の KYT の意義について検討した．
方法：暴力の KYT 実施 3 〜 4 週間後に各事業所の参加者に個別郵送調査を実施した .
結果：回答者 80 人（回収率 72.1%）．「暴力防止は職員の安全を守るために重要だと考えるようになった」「チームで対策について話し合う必要があると感じるようになった」が共に 78 人（97.5%）で，自由記述に「相手との距離を確保する」「逃げ道を確認・確保する」など具体的対策があがった．
考察：暴力の KYT は対策の重要性の意識，状況に応じた暴力防止の具体策の検討につながる可能性がある．
キーワード：訪問看護，暴力の KYT，郵送自記式質問紙調査，暴力防止，職員の安全

Significance of violence prediction training (KYT) in home care settings〜 A mailed self-administered post KYT survey on violence at visit-nursing offices 〜
Yukari Take 1），
Akiko Miki 2）
Abstract：
The objective of this study was to evaluate the impact of KYT（Kiken Yochi Training）on the prevention of            violence in home care by implementing KYT with staff at home nursing offices．
Methods：KYT focused on violence was implemented in five home nursing offices，followed by an individual mail   survey dispatched to participants from each office three to four weeks after the KYT session．
Results：The survey included 80 respondents，with a response rate of 72%．Of these，78 respondents（97.5%）       acknowledged that they “recognized the importance of violence prevention for staff safety”and "felt an increased needto discuss countermeasures as a team．“In their free responses，they listed specific preventive measures such as“maintaining a safe distance from individuals”and “checking and securing escape routes．”
Discussion：The KYT on violence potentially contributes to heightened awareness of the importance of preventive
measures and facilitates the contemplation of specific strategies to avoid violence in various situations．
Keywords：home care nursing，KYT on violence（Kiken Yochi Training），mail-based self-administered survey，       violence prevention，staff safety

森ノ宮医療大学
関西医科大学1）
Morinomiya University of Medical Sciences2）
Kansai Medical University
1）
2）

著者連絡先：森ノ宮医療大学〒 559-8611 大阪市住之江区南港北 1 丁目 26-16
TEL：06-6616-6911 E-mail：yukari_take@morinomiya-u.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

19

はじめに

一人でケア提供をするため，職員に対する暴力対

在宅ケアの職員が暴力の被害を受けることが稀

策の教育が必要である．

ではないことが，複数の調査で明らかになってい医療現場では，労働災害防止の訓練手法 6）を応る．訪問看護で身体的暴力の被害が 33.3％1）や，用し，患者の医療安全対策を行う危険予知訓練

身体的暴力 45.1％，精神的暴力 52.7%，セクシュ（Kiken Yochi Training：KYT）が行われてきた．

アル・ハラスメント（以下，セクハラ）48.4% で，発生要因は職員のヒューマンエラーで，医療事故

加害者として一番多いのは在宅ケア利用者（以下，の発生防止を目的としている．これを活用した暴利用者）であるとの報告がある2）．在宅ケアは，力の KYT では，暴力が医療側の職員のヒューマ

利用者宅に原則一人で訪問して業務にあたる，職ンエラーが要因となって発生するものでないこと

員の多くは女性である，利用者宅で密室性があり，を基盤とし，患者が行為者，病院内の職員に対す

暴力被害の危険性が高い3）と指摘されている．

る暴力の発生防止を目的としている7）．病院内の医療従事者は患者から暴力を受けても，「重要ある場面から暴力の危険を想定し，個人の対応かなこととは思わなかった」「自分も悪いと思った」

らチームで行動目標を考える 4Step で構成された等の理由で報告しない例もある4）．また暴力を経

グループワーク（以下，GW）やロールプレイ（以験することは仕事の一部であるという認識があ下，RP）を行う訓練である．在宅ケアの職員にり，すべての暴力は報告されておらず，時間的なは利用者宅での暴力被害を想定した訓練が必要で制約もあり報告が難しい．また定義が曖昧である

あるが，その機会はあまりない．そこで本研究でため，報告に至るにはある程度の悪質さを超えるは，訪問看護事業所職員に対して暴力の KYT を必要があるとの指摘もある5）．利用者宅にて原則実施し，参加者に対する訓練後の郵送自記式質問

図1

訪問看護師版暴力の KYT 場面集

場面 2 と暴力の KYT シート

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

20紙調査から，在宅ケア現場における暴力の KYTの調査用紙を郵送し，個別郵送法で調査用紙を回の意義について検討することにした．

収した．
（1）個人属性：年代，性別，職種，職位，勤務年

目的

数，在宅経験年数

訪問看護事業所職員に暴力の KYT を実施し，（2）暴力の KYT 実施後の 4Step の活用状況 : 訪

在宅ケア現場における暴力の KYT の意義につい

問看護業務の中で暴力が生じそうな場面を想て検討する．

定し，Step1「どんな危険があるか」，Step2＜本研究における言葉の定義＞ 8）「重要な危険は何か」，Step3「自分ならこう【暴力】身体的暴力，精神的暴力，セクハラとする」と具体策に，それぞれ考えるようになっする．

たか，Step4「チームの行動目標として，私【身体的暴力】他の人や集団に対して身体的なたちはこうする」と話し合うようになったか

力を使って身体的，性的，あるいは精神的な 危を問い，「とても当てはまる」「当てはまる」

害を及ぼす行為．

「当てはまらない」「全く当てはまらない」か【精神的暴力】個人の尊厳や価値を言葉によっら択一式で回答を求めた．

て傷つけたり，おとしめたり，敬意の欠如を示す（3）危険の予知：場面 2 で，利用者が大きな声で行為．

怒り出した状況のイラスト（図１）から，ど【セクシュアル・ハラスメント】意に添わない

んな暴力が生じる可能性があるか，6 つの選

性的誘いかけや好意的態度の要求等，性的ないや択肢より「危険がある」「危険はない」から択一式で回答を求めた．

がらせ行為．

（4）重大な危険への具体的対策：自由記述
方法（5）個人の意識の変化：暴力の KYT 前より後の

1）対象者

方が ①「暴力の防止は，職員の安全を守る

A 県の職業団体を通じ訪問看護事業所に本研ために重要だと考えるようになった」，②「暴究への協力を依頼した．協力に同意を得られた 5

力の被害者には責任はないと考えるように事業所の職員を対象とした．

なった」，③「暴力被害者への不適切な対応

2）暴力の KYT 実施

は，2 次被害になると考えるようになった」，

2020 年 1 〜 2 月，1.5 〜 2 時間の集合対面形式，④「暴力防止は，管理者の責務であると考5 事業所で暴力の KYT を実施した．
『訪問看護師えるようになった」，⑤「暴力防止は、チー

版暴力の KYT 場面集』
（図１）を教材とした9）．

ムで話し合う必要があると考えるようになっ内容は講義（暴力の定義，訪問看護領域での先行た」，⑥「暴力被害は，警察に相談すること

調査結果，被害者への 2 次被害防止等）と，次のがあると考えるようになった」，⑦「暴力の４Step で GW と RP を行った．

KYT は継続的に行う必要があると考えるよStep1：危険要因を想定するうになった」で，「とても当てはまる」「当てStep2：重大な危険要因と現象を絞り込む

はまる」「当てはまらない」「全く当てはまら

Step3：具体策ない」の択一式で回答を求めた．
（6）職 場の変化：暴力の KYT 前より後の方が，Step4：チーム行動の目標
場面 2「大きな声で怒る利用者に対応する」を①「暴力の発生リスクについて，気軽に話し含め，参加者の要望で複数の場面を選択し GW

合うようになった」，②「暴力の具体策につと RP を行った．

いて，チームで検討するようになった」，③

3）調査方法と調査項目「暴力に，チーム全体で統一した対応をする

無記名自記式質問紙調査を実施した．暴力のようになった」，④「暴力への対応マニュア

KYT 実施 3 〜 4 週間後に各事業所へ参加者数分

ルの作成や見直しをするようになった」，⑤

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

21

「暴力防止の視点から，契約書の作成や見直業所の職員数は最小値 4 人，最大値 50 人，中央しをするようになった」，⑥「暴力発生時の，値 12 人であった．他の暴力対策の訓練受講経験

記録用紙の作成や見直しをするようになっは，「受講なし」62 人（77.5%），「受講あり」17

た」，⑦「暴力被害は，状況によって警察に人（21.3%）であった．

相談する方針になった」で，「とても当ては

2）暴力の KYT 実施後の 4Step の活用状況

まる」「当てはまる」「当てはまらない」「全

暴力の KYT 実施後の 4Step の活用状況についく当てはまらない」の択一式で回答を求めた．

ての各質問に「とても当てはまる」「当てはまる」

4）分析方法と回答した人（割合）は次のとおりであった．訪訓練後の（2）暴力の KYT 実施後の 4Step の問看護業務中，暴力が生じそうな場面で，Step1

活用状況，（3）危険の予知，（5）個人の意識の変『どんな危険があるかを考えるようになった』64

化，（6）職場の変化を記述統計で示し，（4）重大人（80.0％），Step2『重要な危険は何かを考えるな危険への具体的対策について，記述内容を分類ようになった』57 人（71.5％），Step3『自分ならしてカテゴリー化した．

こうすると具体策を考えるようになった』58 人

5）倫理的配慮（72.5％），以上の３Step で 70％を超えた．Step4

本研究は関西医科大学研究倫理審査委員会の承『チームの行動目標として，私たちはこうすると話し合うようになった』は 32 人（40.0％）であっ認を得た（承認番号 2019247）
．

た．
（表１）
3）危険の予知

結果
1）対象の概要

利用者が大きな声で怒り出した状況のイラスト

5 事業所の訓練参加者 111 人のうち 80 人から（図１）から，「長時間拘束されることになる」「テー回答を得た（回収率 72.1%）．性別は，女性 74 人

ブルをひっくり返される」「台所から包丁を持っ（92.5%），年代は 40 歳代 31 人（38.8%），50 歳代てくる」（包丁は家にある物で持ち出す可能性が31 人（33.8%），職種は看護師 50 人（62.5%），看あると想定し訓練した）のいずれかを「重大な危護師以外（介護士，PT，OT 等）29 人（36.3%），

険と思う」とした正解者は 70 人（87.5%），不正

職位は職員 55 人（68.8%），
管理者 12 人（15.0%），

解者は 9 人（11.6%）であった．

その他 5 人（6.3%），
無記入 8 人（10.0%）であった．

4）重大な危険への具体的対策

訪問系事業所勤務経験年数は最小値 1 年未満，最3）危険の予知の正解者 70 人（正解率 87.5%）

大値 25 年，中央値 10.0 年であった．所属する事の記述内容を分類した（表 2）．
「相手との距離を

表1

暴力の KYT 実施後の 4Step の活用状況
n=80
とても
当て
全く当て
当てはまる
当てはまる
はまらない はまらない
人（%）

人（%）

人（%）

人（%）

Step1：
どんな危険があるかを考えるようになった

13（16.3） 51（63.8） 10（12.5）

1（1.3）

Step2：
重要な危険は何かを考えるようになった

11（13.8） 46（57.5） 18（22.5）

1（1.3）

Step3：
自分ならこうすると具体策を考えるようになった

11（13.8） 47（58.8） 16（20.0）2（2.5）

Step4：
チーム行動の目標として，私たちはこうすると話し合うようになった

3（3.8）

29（36.3） 34（42.5） 10（12.5）% は欠損値を含む

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

22確保する」「逃げ道を確認・確保する」「退室・避た」42 人（55.0%），③「暴力に，チーム全体で統難を優先する，またはその準備をしておく」「チー

一した対応をするようになった」42 人（52.6%）

ムへ連絡をする（上司，ケアマネジャー等）」「危

で 50% を超えた．他 4 項目は 32.5 〜 43.6% であっ

険物の有無を確認する，または除去する」
「警察

た．
（表 4）

へ通報する」の 6 つに分類された．
考察

5）個人の意識の変化
暴力の KYT 後の「個人の意識の変化」の 7 項

本研究の結果より暴力の KYT には，次の 4 つ目で「とても当てはまる」「当てはまる」と回答の意義があると考えられた．

が多かった順に，①「暴力の防止は，職員の安全

1）暴力防止についての重要性の意識を守るために重要だと考えるようになった」と⑤

暴力を受けることも仕事の一部である容認され「暴力防止は，チームで話し合うこと必要があるているとの報告があり10），暴力防止を意識しながと考えるようになった」が 78 人（97.5%），⑦「暴らケア提供をすることは難しい現状がある．しか力の KYT は継続的に行う必要があると考えるよ

し訓練後には，訪問看護業務中，暴力が生じそううになった」77 人（96.6%），③「暴力被害者へのな場面での各質問に，Step1「どんな危険がある

不適切な対応は，2 次被害になると考えるようにか」を考えるようになった人が 64 人（80.0％），

なった」85 人（93.8%），⑥「暴力被害は，警察に

Step2「重要な危険は何か」を考えるようになっ

相談することがあると考えるようになった」74 人

た人が 57 人（71.5％）でいずれも 70% を超えて（92.5%）で，他の 2 項目も 70％を超えた．
（表 3）いた．また「個人の意識の変化」の①「暴力の防6）職場の変化止は，職員の安全を守るために重要だと考えるよ

暴力の KYT 後の「職場の変化」の 7 項目で「とうになった」では 78 人（97.5%）と意識化されてても当てはまる」「当てはまる」と回答が多かっいた．訓練により職員が暴力を容認しない，対策た順は，①「暴力の発生リスクについて，気軽にしなければならないという個人の意識につながっ

話し合うようになった」54 人（67.5%），②「暴力た可能性がある．

の具体策について，チームで検討するようになっ

表2
カテゴリー

重大な危険を回避または解決するための具体策の回答結果

記載例（記載番号）

相手との距離を確保する． 距離をとって座るか，立ったまま出口に近い方に場所をとり話しをきく（9）
利用者に対して，座る位置は距離をとる，出口など逃げる道を確認してから座る（15）
逃げ道を確認・確保する． 部屋の出入口付近に荷物を置き，そこに立ち上がって対応する（62）
訪問時の怒りの状況を見て，玄関に近い所に立ち，すぐ逃げる（退室できる）ようにする（28）

危険だと思った際にすぐに退室し，その場から離れる（43）
退室・避難を優先する，
またはその準備をしておく．すぐに逃げられるようにドアを少しあけておく，カバンも側に用意．座る前に，次回うかがう旨を伝え早めに退室する（71）
その場からはなれる．安全な場所で，上司に電話し CM にも連絡を入れる（2）チームへ連絡をする．
（上司・ケアマネジャーなど）一人で対応せず，不満に関しては上司と相談して必ず返答するので，とその場を早々に離れる．安全な状態で報告し対応を検討する（80）
危険物の有無を確認する， 台所を見渡し，包丁がすぐ手の届く所にないか，確認する（13）
坐り込まない，話をききながらテーブルの上のものを片付ける，すぐ出れるよう荷物や上または除去する．
着をまとめておく（25）
警察へ通報する．

包丁を持ってくると察知したらすぐ退居し，警察に通報する（29）
必要なら家人，キーパーソン，ケアマネジャー，地域包括支援センターに相談，警察にも情報を伝える（46）

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

23

表3

個人の意識の変化
n=80
とても
当て
全く当て
当てはまる
当てはまる
はまらない はまらない
人（%）

人（%）

人（%）

人（%）

①
暴力防止は，職員の安全を守るために重要だと考えるようになった

54（67.5） 24（30.0）0（0.0）

0（0.0）②
暴力被害者には，責任はないと考えるようになった

33（41.3） 28（35.0） 14（17.5）

2（2.5）③
暴力被害者への不適切な対応は，２次被害になると考えるようになった

53（66.3） 22（27.5）3（3.8）

0（0.0）④
暴力防止は，管理者の責務であると考えるようになった

22（27.5） 35（43.8） 20（25.0）

1（1.3）⑤
暴力防止は，チームで話し合う必要があると考えるようになった

52（65.0） 26（32.5）0（0.0）

0（0.0）⑥
暴力被害は，警察に相談することがあると考えるようになった

31（38.8） 43（53.8）4（5.0）

0（0.0）⑦
暴力の KYT 研修は，継続的に行う必要があると考えるようになった

41（51.2） 36（45.0）

1（1.3）

0（0.0）% は欠損値を含む

表4

職場の変化
n=80
とても
当て
全く当て
当てはまる
当てはまる
はまらない はまらない
人（%）

人（%）

①
暴力の発生リスクについて，気軽に話し合うようになった

人（%）

人（%）

16（20.0） 38（47.5） 20（25.0）2（2.5）②
暴力防止の具体策について，チームで検討するようになった

12（15.0） 32（40.0） 26（32.5）

3（3.8）③
暴力に，チーム全体で統一した対応をするようになった

13（16.3） 29（36.3） 29（36.3）3（3.8）④
暴力の対応マニュアルの作成や見直しをするようになった

6（7.5）

20（25.0） 40（50.0）6（7.5）⑤
暴力防止の視点から，契約書の作成や見直しをするようになった

8（10.0）27（33.8） 33（41.3）

5（6.3）⑥
暴力発生時の，記録用紙の作成や見直しをするようになった5（6.3）

23（28.7） 39（48.8）6（7.5）⑦
暴力被害は状況によって警察に相談する方針になった

9（11.3）20（25.0） 36（45.0）6（7.5）% は欠損値を含む

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

242）被害者を守る体制づくり「とても当てはまる」「当てはまる」と回答したの「個人の意識の変化」で「とても当てはまる」「当は 78 人（97.5%），同様に①「暴力の発生リスクてはまる」と回答した人は，③「暴力被害者へのについて，気軽に話し合うようになった」54 人

不適切な対応は，2 次被害になると考えるように（67.5%），②「暴力の具体策について，チームでなった」85 人（93.8%），②「暴力の被害者には検討するようになった」42 人（55.0%），③「暴力に，責任はないと考えるようになった」61 人（76.3%）

チーム全体で統一した対応をするようになった」

であったことから，暴力の被害者を守る認識が高42 人（52.6%）であった．つまり，暴力の KYTまった可能性がある．④「暴力防止は，管理者のが職場で暴力防止に関して話し合う職場風土づく

責 務 で あ る と 考 え る よ う に な っ た 」 は 57 人

りの機会となった可能性がある．

（71.3%）で，管理者の暴力防止に関する責務があ

さらに，⑤「暴力防止の視点から，契約書の作るとの認識も高まっていた．被害者は無条件に守成や見直しをするようになった」35 人（43.8%），

られるべきであるが，被害があっても「自分も悪⑦「暴力被害は，状況によって警察に相談する方いと思った」，「病気のせいだから仕方がない」と針になった」29 人（36.3%），⑥「暴力発生時の，いう理由で報告されないことがある11）．管理者に記録用紙の作成や見直しをするようになった」28

は職員の生命・身体・健康を危険から保護するよ人（35.0%），④「暴力への対応マニュアルの作成

う配慮すべき義務（安全配慮義務）があり，組織や見直しをするようになった」26 人（32.5%）で内で共通認識されることで実効性のある被害者をあった．組織の方針が明確で，暴力発生時の報守る体制づくりにつながる．

告は暴力対策の基盤となるが，暴力の KYT が，

3）利用者宅での状況に応じた暴力防止の具体策

これらの基盤づくりの好機になった可能性があの検討る．その一方で，Step4『暴力が生じそうな場面

Step3『暴力が生じそうな場面で「自分ならこで「チームの行動目標として，私たちはこうすうする」と具体策を考えている』に，「とても当る」と話し合えている』32 人（40.0%）
，⑦「暴

てはまる」
「当てはまる」との回答は 58 人（72.5％）

力の KYT は，継続的に行う必要があると考えるであった．また重大な危険への具体的対策では，ようになった」77 人（96.3%）であった．暴力の「相手との距離を確保する」「逃げ道を確認・確保

KYT は 1 回のみであったため，チームで統一しする」「退室・避難を優先する，またはその準備た対応ができるよう継続する必要がある．

をしておく」「チームへ連絡をする（上司，ケア
マネ等）」「危険物の有無を確認する，または除去

研究の限界

する」
「警察へ通報する」の 6 つのカテゴリーが本研究は暴力の KYT の受講希望の事業所に対抽出された．これらの結果から，重要な暴力対策して実施したこと，暴力防止の他の訓練経験ありが見出されており，個人で防止するための具体策

が 21.3％含まれ，さらに研修後に行なった横断調が意識されるようになったと考えられる．訪問看査であるため，結果は暴力対策に関心が高い人た

護師，在宅医，ホームヘルパーが被害を受けた刑ちの影響を受けた可能性がある．

事事件も発生しており12～14），利用者の個別性，居住環境等に応じ，訪問した職員がその場で柔軟に対応できるよう具体策を検討しておく必要があ

結語
暴力の KYT は，暴力防止の個人の意識を高め，る．

暴力の被害者を守る体制づくりにつながる．個人

4）暴力防止について話し合う職場風土づくり

での暴力防止の具体策の検討ができ，暴力防止に利用者は援助の対象者であり，その利用者によついて話し合う職場風土づくりの機会となる．暴る暴力のリスクや被害を話し合うことは容易でな力の KYT は継続的に行うことも必要である．

い．しかし本調査では⑤「暴力防止は，チームで話し合う必要があると考えるようになった」で，
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

25文献1） 武ユカリ，畑吉節未：在宅ケアにおけるモンス
ターペイシェントに関する調査．在宅医療助成
勇 美 記 念 財 団 助 成．http://www.zaitakuiryoyuumizaidan.com/main/result.php?year=2008
2） 三木明子監修・著：全国訪問看護事業協会編著 :訪問看護介護事業所必携 ! 暴力ハラスメントの予防と対応：メディカ出版，2019．
3） 前述 2）に同じ
4） 日本看護協会調査研究報告：2003 年保健医療分野における暴力に関する実態調査
https://www.nurse.or.jp/nursing/home/
publication/pdf/research/71.pdf5） Ha Do Byon，Xiaoyue Liu，Mary Crandall，
et al：Understanding Reporting of TypeⅡ
Workplace Violence Among Home Care Nurse．
Workplace Health & Safety．68（9）：415-421，
2020．
6） 中央労働災害防止協会編 : 危険予知活動トレー
ナー必携．東京 : 中央労働災害防止協会，103127，2012．
7） 三木明子，友田尋子：事例で読み解く看護職員が 体 験 す る 患 者 か ら の 暴 力：75-76，184-193，
日本看護協会出版会，2010．

8） 前述 2）に同じ
9） 武ユカリ，三木明子：訪問看護師版暴力の KYT
場面集，2020 年 1 月，
https://researchmap.jp/7000019065/
works/24711658
10） 前述 5）に同じ
11） 武ユカリ，医療現場における患者・家族からの暴力についての“報告”に関する文献調査，日本臨床倫理学会第 9 回年次大会，2021
12） 朝日デジタル，埼玉立てこもり，撃たれた医師が死亡逮捕の男「訪問看護に怒り」2022 年 1 月
28 日 https://www.asahi.com/video/articles/
ASQ1X2QFHQ1XUTNB003.html?iref=video_
ranking_rank19
13） 読売新聞オンライン，母親訪ねた医師と看護師 に「 手 を 汚 さ ず， 人 を 殺 せ る 」 … 玄 関 ま
で の 通 路 を 1 時 間 塞 ぐ，2023 年 3 月 26 日
https://www.yomiuri.co.jp/national/20230326OYT1T50058/
14） 読売新聞オンライン，訪問介護で訪れた女性に「睡眠薬」入りお茶？飲ませ，急性薬物中毒に… 男 を 逮 捕，2021 年 10 月 13 日 https://www.
yomiuri.co.jp/national/20211013-OYT1T50085/

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

26

原著

Original Paper

在宅医療におけるバルプロ酸ナトリウム，レベチラセタム，
ジゴキシンのトラフ採血以外を用いた TDM の検討加藤克洋 1）
要旨
Therapeutic drug monitoring（TDM）は治療域と副作用域が近い薬剤の血中濃度評価に用いられ，服用直前（トラフ）の血中濃度を用いることが一般的である．しかし，在宅医療においてトラフ採血は難しく，薬剤服用後に採血を行う場合もある．そこで今回は，バルプロ酸ナトリウム，レベチラセタム，ジゴキシンを服用した患者のトラフ以外の採血を用い，解析ソフトから算出されたトラフ予測値で血中濃度評価が行えるかどうか検討を行った．
その結果，薬剤特性，服用後経過時間，採血時間から判断した消失相における採血であれば，トラフ予測値を副作用やコンプライアンスの評価に用いることは有用であると考えられた．
キーワード：therapeutic drug monitoring（TDM），在宅医療，バルプロ酸ナトリウム，レベチラセタム，ジゴキシン

TDM for sodium valproate，levetiracetam，and digoxin in home medical care using
methods other than trough blood sampling
Katsuhiro Kato 1）
Abstract：
Therapeutic drug monitoring（TDM）is used to evaluate blood concentrations of drugs whose therapeutic and side
effect ranges are close to each other，and it is common to use blood concentrations immediately before administration（trough）．
However，trough blood sampling is difficult in home medical care，and blood may be sampled after taking the drug．
Therefore，this time，we used non-trough blood samples from patients taking sodium valproate levetiracetam，and
digoxin to examine whether blood concentrations could be evaluated using predicted trough values calculated using
analysis software．
As a result，it was considered useful to use the predicted trough value to evaluate side effects and compliance if
blood was collected during the elimination phase，which was determined from drug characteristics，time elapsed afteradministration，and blood collection time．
，home medical care，sodium valproate，levetiracetam，digoxin
Keywords：therapeutic drug monitoring（TDM）

1）
1）

医療法人京優会北摂三木病院薬剤科
Department of Pharmacy，Hokusetsumiki Hospital

著者連絡先：医療法人京優会北摂三木病院〒 564-0002 大阪府吹田市岸辺中 4 丁目 25 番 6 号
TEL：06-6388-6666 E-mail：yakkyoku@kyouyukai.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

27

方法

はじめに
ジギタリス製剤，テオフィリン製剤，不整脈用

1．対象剤，抗てんかん薬，リチウム製剤，免疫抑制剤，

2020 年 6 月～ 2022 年 12 月までに医療法人京グリコペプチド系抗生物質，アミノ配糖体抗生物

優会北摂三木病院（以下当院）において，特定治質などの特定薬剤治療管理料の対象薬剤は，治療

療薬剤管理料対象薬剤のうちバルプロ酸ナトリウ

域と副作用発現域が近く，血中濃度と治療効果，

ム（以下 VPA），レベチラセタム（以下 LEV），

副作用発現が相関しているため，薬効を安全に発ジゴキシン（以下 DIG）を服薬し，訪問診療時揮するには Therapeutic drug monitoring（以下の採血および入院トラフ採血を行った 13 症例をTDM）を行い投与量，投与間隔を調整すること対象とした．特定治療薬剤管理料対象薬剤の詳細が必要である．血中濃度の測定は，薬剤を反復投は VPA6 症例，LEV4 症例，DIG3 症例であった．

与することで血中濃度が一定の範囲で上下する，

なお，すべての症例は対象薬剤を定期服薬してお分布と排泄が安定した状態である定常状態においり，在宅から入院まで投与量の変更がなく，血中て，吸収や分布の影響を受けにくい投与直前に採濃度が半分になるまでの時間である半減期（以下血を行うことが一般的であり，投与直前（以下トT1/2）の 4 ～ 5 倍時間以上が経過した定常状態にラフ）の採血から得られる血中濃度であるトラフ

達している状態で採血を行った．

値を用いることで正確な TDM を行える．これら

2．各薬剤の血中濃度測定の採血において，入院時によるトラフ採血は比較

血中濃度の測定は外注測定にて行い，VPA 血

的容易であるが，在宅訪問診療では時間的，人員

清中濃度および DIG 血清中濃度は酵素免疫測定的な理由などからすべての症例でトラフ採血を行法（EIA），LEV 血清中濃度は液体クロマトグラ

うことは難しく，採血は患者の苦痛を伴うため頻フ質量分析（LC - MS/MS）にて測定を行った．

回に行うことは出来ない．このため，定期的な採3．薬物動態パラメータの計算

血からトラフ以外の血中濃度を用いて TDM を行

Bayesian 法を用いた 1-Compartment Model（以うこともあり，在宅医療の血中濃度評価において

下 1-Com）にて解析を行った．PK パラメータの採血時間は大きな問題になると考えられる．

算 出 は 松 山 ら の 開 発 し た PEDA-VB 2）を 用 い，VPA は堀らの母集団パラメータ3），DIG は Lewis

目的

B.Sheiner ら の 母 集 団 パ ラ メ ー タ4）を 用 い た．

母集団パラメータを用いた Bayesian 法 1）は，

LEV は報告されている母集団パラメータがない

少ない採血点から特定の患者の薬物動態パラメー

た め， イ ー ケ プ ラ 錠®500mg の 医 薬 品 イ ン タ

タ（以下 PK パラメータ）を算出することができビューフォーム（以下 IF）における薬物速度論

るため，この手法を用いた解析ソフトにて TDM

的パラメータを用いた 5）．

を行うことでトラフ以外の採血を行った症例に対4．血中濃度の予測，乖離率の算出

応できる可能性が考えられる．しかしながら，在訪問診療時の採血より得られた血中濃度につい

宅医療におけるトラフ値を用いない TDM について Bayesian 法を用いた 1-Com にて解析を行い，て検討した報告は著者が知る限り見受けられな得られたパラメータから PEDA-VB の血中濃度い．そこで今回は，医療法人京優会北摂三木病院

予測を用い予測値を算出し，実測値との乖離につにおいて，訪問診療時の採血における血中濃度かいて比較を行った．予測値と実測値の乖離率（%）

ら TDM を行い，得られた PK パラメータより予は（式 1）を用い算出した．

測した在宅トラフ予測値（以下予測値）と入院ト
ラフ実測値（以下実測値）との比較を行うことで，血中濃度予測値－血中濃度実測値
× 100 （式 1）
血中濃度実測値

トラフ以外の採血結果から算出される予測値を用

5．血中濃度の評価

い血中濃度の評価が行えるか検討した．

各薬剤における血中濃度の評価を行うために，吸収の速さを示す PK パラメータである吸収速度

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

28

結果

定数（以下 ka），最高血中濃度（以下 C max）に到達するまでの時間である最高血中濃度到達時間

VPA，LEV，DIG の服用症例における患者背（以下 T max），T1/2，および血中濃度治療域を用

景，剤形，投与量，用法，訪問時採血時間，薬剤

い，それぞれの値を表 1 に示した．

服用から採血までの時間（以下服用後経過時間），
訪問採血時血中濃度，経過日数，実測値，予測値，

VPA シロップ 5% および DIG の ka は，堀らの乖離率を表 2，表 3，表 4 に示した．

母集団パラメータ3），Lewis B．Sheiner らの母集団パラメータ4）を用いた．VPA 徐放顆粒 40％，

VPA シ ロ ッ プ 5% を 服 用 し た 症 例 1 ～ 3 は，VPA 徐放錠および LEV の ka，各薬剤の T max

服用後経過時間が 3 時間以上経過しており，乖離

お よ び T1/2 は そ れ ぞ れ の IF 5～8）を 参 照 し た．

率は−6.2 ～ 2.9% であった．同様に VPA シロッ

VPA，LEV の血中濃度治療域は，抗てんかん薬

プ 5% を服用した症例 4 は服用後経過時間が 1 時

TDM 標準化ガイドライン 2018 9）を，DIG の血中

間 35 分であり，乖離率が 15.4% と大きくなって濃度治療域は 2015 年版循環器薬の薬物血中濃度

いた．VPA 徐放性製剤を服用した症例 5，症例 6モニタリングに関するガイドライン10）を参照しは，服用後経過時間が 7 時間ほど経過しており，た．

乖離率は−2.9 ～ 3.6% であった．また，VPA に

6．副作用

治療域下限以下の症例がいくつか見られたが特筆すべき臨床症状は認められなかった．

各薬剤の有害事象に関する重症度は，有害事
象共通用語基準（Common Terminology Criteria

LEV を服用した症例 7，症例 9 の服用後経過

for Adverse Events：CTCAE）Version5.0 に 準

時間は 7 時間ほど経過しており，症例 8，症例 10

じて評価を行った．

の服用後経過時間は 3 時間ほど経過しているが，

7．倫理的配慮

その服用後経過時間に関わらず乖離率は−22.0 ～
14.5% とバラツキがあった．

本研究は「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守し，研究責任者が，北摂三木病

DIG の服用後経過時間が 6 時間 35 分であった

院倫理審査委員会の承認を得て実施した（研究番

症例 11 では乖離率が 0% であり，服用後経過時

号：23000002P）．レトロスペクティブな調査で間が 3 時間ほどしか経過していない症例 12，症あるため，院内掲示板にてアウトプットを行った．

例 13 では乖離率が 30.0%，−33.3％と大きな乖離

表1
薬剤

k a（hr-1）

T max（hr）

VPA シロップ 5%

1.92

0.7 ± 0.3

10.7 ± 2.0

VPA 徐放顆粒 40% （絶食時）

0.21

10.2 ± 2.1

18.3 ± 3.6

（食後）

0.27

7.5 ± 2.5

15.3 ± 3.0

（絶食時）

0.072

18.0 ± 4.7

15.7 ± 1.8

（食後）

0.221

14.7 ± 1.6

15.6 ± 1.8

（空腹時）

4.80

0.75 ± 0.43

7.64 ± 0.85

（食後）

2.44

2.08 ± 1.06

7.61 ± 0.84

1.50

1.2 ± 0.8

22.1 ± 21.1

VPA 徐放錠

LEV 錠剤

DIG 錠剤

T1/2（hr） 治療域（μg/mL）

50 ～ 100

12 ～ 46
0.5 ～ 1.5＊

VPA：バルプロ酸ナトリウム
LEV：レベチラセタム
DIG：ジゴキシン＊ ：DIG 血中濃度のみ ng/mL

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

29

表2
年齢
症例
性別

1

2

3

4

5

6

84

身長

剤形

（cm）
体重

訪問時採血時間

訪問採血時
血中濃度
服用後経過時間 a）（μg/mL）

病名
投与量用法

（kg）
156.8

症候性てんかんVPA シロップ 5%（LEV 錠剤併用）

11：00

M

53.8

脳梗塞後遺症1,200mg 毎食後

3 時間 50 分

77

140.0

VPA シロップ 5%（単剤）

10：35

F

38.6

1,000mg 朝夕食後

3 時間 05 分

76

138.0

VPA シロップ 5%（単剤）

10：15

F

26.5

400mg 朝夕食後

3 時間 15 分

76

150.0

VPA シロップ 5％（単剤）

9：00

F

36.2

90

148.6

F

45.1

70

170.0

M

65.8

てんかん

てんかん

症候性てんかん髄膜種

400mg 毎食後（100mg-100mg-200mg）

1 時間 35 分

VPA 徐放顆粒 40%（単剤）

14：50

200mg 朝食後

6 時間 50 分

症候性てんかんVPA 徐放錠（LEV 錠剤併用）

15：10

脳梗塞後遺症

800mg 朝食後

7 時間 40 分

躁うつ病

80.0

62.0

63.0

経過日数 b）
実測値（μg/mL）c）

予測値 d） 乖離率（μg/mL） （%）

14 日後
62.0
44 日後
60.0
98 日後
43.0

63.8

2.9

56.3

−6.2

42.3

−1.6

40.4

15.4

25.9

3.6

33.0

−2.9

60 日後
41.0

35.0
（朝トラフ採血）

44.0

67.0

57 日後
25.0
118 日後34.0

VPA：バルプロ酸ナトリウムa）：薬剤服用後から採血までの経過時間b）：訪問時採血から入院時採血までの経過日数c）：入院時採血におけるトラフ値の実測値d）：訪問時採血から解析された薬物動態パラメータを用い算出した在宅トラフ値の予測値

表3
年齢
症例
性別

7

8

9

10

身長

剤形

（cm）
体重

病名
投与量 用法（kg）

訪問採血時 経過日数b）
予測値d） 乖離率
血中濃度
実測値
（μg/mL）（%）
服用後経過時間a） （μg/mL）c）（μg/mL）
訪問時採血時間84

156.8

症候性てんかんLEV 錠剤 (VPA シロップ 5％併用 )

14：55

M

53.8

脳梗塞後遺症2,000mg 朝夕食後

7 時間 20 分

84

151.2

LEV 錠剤 ( 単剤 )

10：30

F

36.2

1,000mg 朝夕食後

3 時間 10 分

78

170.8

てんかん

LEV 錠剤 ( 単剤 )

14：45

M

58.2

脳梗塞後遺症1,000㎎朝夕食後

7 時間 35 分

70

170.0

症候性てんかんLEV 錠剤 (VPA 徐放錠併用 )

11：20

65.8

脳梗塞後遺症1,000mg 朝夕食後

3 時間 45 分

M

てんかん大発作

20.8

27.2

23.5

18.5

61 日後
14.3
62 日後
24.6
144 日後17.7
170 日後
9.3

13.3

−7.3

19.2

−22.0

20.3

14.5

10.7

14.1

LEV：レベチラセタムa）：薬剤服用後から採血までの経過時間b）：訪問時採血から入院時採血までの経過日数c）：入院時採血におけるトラフ値の実測値d）：訪問時採血から解析された薬物動態パラメータを用い算出した在宅トラフ値の予測値

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

30

表4
年齢
症例
性別

11

12

13

87

身長
（cm）
体重

剤形
病名
投与量 用法（kg）

訪問採血時 経過日数b）
予測値d） 乖離率
血中濃度
実測値
（μg/mL）（%）
服用後経過時間a） （μg/mL）c）（μg/mL）
訪問時採血時間

157.0

慢性心不全

DIG 錠剤

13：50

F

40.7

心房細動

0.125mg 朝食後

6 時間 35 分

83

145.0

DIG 錠剤

11：00

F

44.8

0.0625mg 朝食後

3 時間 40 分

92

160.5

DIG 錠剤

10：15

M

59.0

0.0625mg 朝食後

3 時間 15 分

慢性心不全

慢性心不全

0.70

0.90

0.50

52 日後
0.60
128 日後0.60
158 日後
0.60

0.60

0.0

0.78

30.0

0.40

−33.3

DIG：ジゴキシンa）：薬剤服用後から採血までの経過時間b）：訪問時採血から入院時採血までの経過日数c）：入院時採血におけるトラフ値の実測値d）：訪問時採血から解析された薬物動態パラメータを用い算出した在宅トラフ値の予測値が見られた．なお，いずれの症例も副作用によるフトを用いた TDM を行い，予測値と実測値の乖

有害事象は認められなかった．

離率を算出し，予測値を血中濃度の評価に用いても問題がないか，どのような注意点があるのかと考察いった観点より考察を行った．

特定治療薬剤管理料の対象薬剤は薬効と副作用

VPA はガイドラインにおける血中濃度測定の発現域が近く，その評価を行うには TDM が有用

推奨度が A9）であり，薬効評価，副作用の確認なである．経口薬は服用後に吸収過程を経て C max

どに TDM は必要とされている．

に到達するが，C max 到達後も血中濃度と組織中シロップ剤を服用した症例 1 ～ 3 は，服用後経濃度が平衡になるように分布と消失が起こるた

過時間が 3 時間以上経過しており，T max 以降のめ，C max 到達後以降もある程度の時間は分布が

分布相が終了した時点での採血と考えられるた続くと考えられる．したがって，薬剤の分布過程

め，予測値と実測値の乖離率が小さかった．同様である分布相における採血は血中濃度にバラツキにシロップ剤を服用した症例 4 は，T max 以降のが起こるが，薬剤の排泄過程である消失相におけ

採血ではあるが，T max と服用後経過時間の差がる採血は血中濃度のバラツキが小さくなる．この短いため分布相が終了していない時点での採血とため，TDM における採血は一般的にトラフとさ考えられ，血中濃度のバラツキから予測値と実測れている．しかし，在宅医療などの維持期におい値に乖離が生じたと考えられた．

てトラフ採血のように採血時間を指定することは徐放性製剤を服用した症例 5，症例 6 の服用後難しく，服用後数時間の採血で TDM を行う場合

経過時間は 7 時間ほどであり，分布相が終了してもある．

いない T max 以前の採血となっているが，予測

Bayesian 法による解析ソフトを用いることで値と実測値の乖離はあまり生じていない．これら

これらの問題点に対応できる可能性が考えられを PEDA-VB にて解析した結果，症例 5 の ka はたが，在宅医療におけるトラフ値以外を用いた

0.332（hr -1 ），T max は 5.8（hr），症例 6 の ka はTDM について検討した報告は著者が知る限り見0.325（hr -1 ），T max は 6.0（hr）となり，表 1 の受けられない．そこで今回は，訪問診療時の採血

ka，T max に比べ VPA の吸収が速くなっており，と入院トラフ採血を行った同一患者に対し解析ソ

食事の影響や吸収における個人差が関係している

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

31可能性が考えられた．今回の症例では，VPA のるため血中濃度の評価を行うことは有用であると吸収が速くなったことで服用後経過時間において考えられた．

消失相での採血となっていたため，予測値と実測値の乖離が小さかったと考えられた．

DIG は維持期においても頻回な血中濃度測定は必要ではないとされており，ガイドラインにおVPA は剤形により吸収速度が異なるため，吸け る TDM の 推 奨 度 は B 10）となっている．DIG

収が速い剤形である錠剤，シロップ，細粒は，   

は分布相の時間が長く，経口投与では最終服用後

T max や服用後経過時間を考慮することで予測値

6 ～ 8 時間程度経過することで十分な分布が得らから血中濃度の評価を行うことは有用であると考れるため，分布相での血中濃度は効果指標としてえられたが，T max と服用後経過時間の差が短いの薬物濃度を反映しないとされている12）．症例

場合，分布相が終了しておらず乖離が大きくなる

11 は，服用後経過時間が 6 時間 35 分経過しておため，予測値から血中濃度の評価を行うことは注り十分な分布が得られたため，乖離が見られな意が必要であると考えられた．また，薬剤の吸収かったと考えられた．症例 12，症例 13 は服用後速度が抑えられている徐放性製剤は，食事や吸収経過時間が 3 時間ほどであり，T max 以降ではあにおける個人差から T max が短くなっているこ

るが DIG 特有の分布相の長さから，十分な分布とも考えられるため，服用後経過時間だけでは分が得られず予測値と実測値の乖離が大きくなった

布相，
消失相どちらの採血であるか判断が難しく，と考えられた．DIG の血中濃度治療域は 0.5 ～

血中濃度の評価を行うにはトラフ採血が最適と考

1.5ng/mL と治療域の幅が狭いため，予測値の乖えられた．

離により過少投与や過量投与を起こす可能性があ

LEV は良好な治療効果に加えて副作用が少なり，分布相の採血から算出された予測値を効果指いため，ルーチンでの血中濃度測定の推奨度はガ

標としての血中濃度に用いることは定常状態下にイドラインにおいて弱く，その推奨度は C19）でおいても難しいと考えられた．したがって，DIG

ある．肝機能障害，腎機能障害のある患者などでの血中濃度評価を行うにあたっては，少なくともは TDM は推奨されているが，健常人に頻回な服用後 6 ～ 8 時間以降の採血を用いるように採血

TDM は必要ないとされている．当院における時間を検討していくことが重要であると考えられ

LEV の TDM は，
厳密な血中濃度の評価ではなく，た．

嚥下機能低下による拒薬，飲み忘れなどのコンプ以上より，VPA，LEV，DIG など特定薬剤治ライアンス確認，腎機能低下および VPA 併用時

療管理料対象薬剤の TDM を行う際には T max

における LEV トラフ血中濃度上昇 11）による副作

や吸収，分布などの薬剤特性，服用後経過時間を用の確認に利用している．

把握することで，その採血時間における血中濃度

症例 7 ～ 10 の服用後経過時間は T max 以降でが分布相，消失相のどちらであるかを判断し，血あるが，その経過時間に関わらず予測値と実測値

中濃度の評価を行うことが重要であると考える．

に−22.0 ～ 14.5% の乖離が見られた．これは母集分布相の採血から得られる血中濃度は，そのバラ団 PK パラメータの報告がなく，IF の薬物速度ツキから解析ソフトを用いても，予測値と実測値

論的パラメータ5）を用いた解析であったため，算の乖離が大きくなり，予測値を血中濃度の評価に出される予測値にバラツキが起こっている可能性

用いることは注意が必要であるが，血中濃度と組が考えられた．しかし，今回は厳密な用量調節を

織中濃度が平衡となり消失相に向かう時点での採行うわけではなく，12 ～ 46μg/mL の治療域内血から得られる血中濃度は，予測値と実測値の乖に血中濃度が収まっていることを確認し，コンプ離が小さくなるため，予測値を副作用のモニタリ

ライアンスの確認や腎機能低下などの血中濃度上

ングやコンプライアンスの確認などに用いること

昇による副作用を把握することを目的に血中濃度は有用であると考えられた．しかしながら，予測の測定を行っている．そのため，予測値を用いコ値と実測値には乖離が生じるため，厳密な血中濃ンプライアンスや副作用などの有害事象を確認す

度の評価を行うことは難しく，対象薬剤の血中濃日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

32

度治療域を考慮し，予測値が治療下限域や上限域付近の症例においては慎重に評価を行う必要がある．また，採血時間が結果に大きく影響を与える
ジゴキシン，リチウム，シクロスポリン，徐放性製剤などの薬剤は訪問診療時の採血が適さない場
合もあるため，各薬剤の特徴を理解し，採血時間を考慮した上で TDM を行うことが重要である．
一方で，初回投与時の評価や投与量変更時のような厳密な血中濃度の評価にはトラフ採血が必要であるため，このような場面ではトラフ採血を行えるような環境を整えることも重要と考える．これら採血の諸問題を解決し，利便性を考慮するため唾液中の薬物濃度を測定し血中濃度の代替とする報告 13～15）も散見され，このような新規物血中濃度評価法の確立も今後期待されている．
結語
在宅医療を利用されている患者は高齢者が多く，脱水などによる体調変化，加齢に伴う生理機能の低下や嚥下能力低下によるコンプライアンスの低下も考えられ，薬効評価や副作用モニタリン
グのための定期的な血中濃度測定は必要と考える．今回は対象薬剤，症例数が少なかったが，より多くの症例を蓄積し，在宅医療などの維持期においても TDM を活用することで薬物の安全使用に繋げるためさらなる検討を行うことが今後の課題と考えられる．
利益相反
すべての著者は，開示すべき利益相反はない．
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14） 土居壽孝，虎石顕一，白水徹・他：バルプロ酸製剤，
フェニトイン製剤の唾液中薬物濃度モニタリン
グ．済生 73：51-53，1997.
15） 古野勝志，安部瑞江，藤原聡子・他：在宅患者における TDM 導入に関する基礎的検討－三叉
神経痛患者における唾液中カルバマゼピンの測定とその臨床応用－バルプロ酸製剤，フェニト
イン製剤の唾液中薬物濃度モニタリング .TDM
研究 16：373-379，1999.

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

33

原著

Original Paper

在宅療養支援診療所における連携実務者（医療・ケアコーディネーター）の能力に関する分析
高橋由利子 1），上田仁美 1），中山喜久子 1）
要旨【目的】在宅療養支援診療所で，医療・ケアのコーディネートを行う連携実務者に必要な能力を明らかにする．
【⽅法】在宅療養支援診療所で連携・調整に関わる実務者 23 名の実践についてインタビュー調査を行い，逐語録を作成しKH Coder を用いた共起ネットワーク分析で検討した．
【結果】上級者のコード化分析から，『患者・家族の意向・ニーズを把握・尊重し，サポートする』，『継続可能な療養を予測する』，『チーム（在宅・医療機関）となり，調整をはかる』，『話し合いの場を持ち関係性を作る』，『共有し協働する』，『情報収集や課題整理』，『他者の考えを理解する』などの能力が抽出された．
【結論】連携実務者に必要な能力の項目が明らかとなった．
キーワード：医療・ケアのコーディネート，連携実務者，移行期支援，多職種協働（IPW），コンピテンシー

Examination of the essential competencies of healthcare practitioners (both medical
and care coordinators) in home care support clinics.
Yuriko Takahashi 1），Hitomi Ueda 1），Kikuko Nakayama 1）
Abstract：【Purpose】This study was conducted to clarify the abilities required for practitioners who coordinate medical        treatment and care at home care support clinics．
【Methods】Interviews were conducted with 23 practitioners involved in coordination and collaboration at home care
support clinics，and verbatim transcripts were made and examined using co-occurrence network analysis with KH
Coder．
【Results】From the advanced coded analysis，the following abilities were extracted：“understanding，respecting，and supporting the wishes and needs of the patient and family，”“predicting sustainable care，”“coordinating as ateam（home and medical institution），”“having opportunities for discussion and building relationships，”“sharing and        collaborating，”“gathering information and organizing issues，”and “understanding ideas of others．
【Conclusion】We clarified the necessary competencies for collaborative practitioners．
Keywords：medical and care coordination，collaborative practitioners，transitional support，interprofessional work（IPW），
competencies

1）
1）

医療法人社団鉄祐会 法人運営企画室
Affiliation facility name：Medical Corporation Tetsuyukai Affiliation Corporate Planning Office

著者連絡先：医療法人社団鉄祐会〒 112-0011 東京都文京区千石 4 丁目 25-5 KST ビル 3 階
TEL：070-1315-2715 E-mail：yuriko.takahashi@you-homeclinic.or.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

34

はじめに

（Interprofessional Work，多職種協働）に関する

在宅療養支援診療所では，誰もが住み慣れた生

能力やマネジメント能力が求められる．これらを活圏域の中で生ききることをサポートし，在宅医適切に実施するには困難さがあるため，継続的な療の提供を行う．患者の療養生活継続と入院回避

スキルアップが必要と考える．

につながるサポート，移行期支援（病院からの退海外における在宅医療の体制は多様であり，一院時・再入院時）も含まれる．この役割には，多概に我が国との比較は困難であるが，フランス，

職種間および，複数の施設との相互連携・調整がオランダ等他国においても，それぞれ医療・ケア

必要なことは周知である．入院病床を持つ医療機

サービスをコーディネートする特徴的な取り組

関においては，連携・調整を図る部門が設置され

み3）がなされている．国内外を問わず，在宅医療ており，さらに入退院支援強化のための専任者のにおける適切な連携の推進は重要である．適切な配置も診療報酬により整備された．一⽅，在宅療連携・調整を担う連携実務者の育成には，その能養の場では，
ケースにより複数の事業所が関わり，力を明らかにし，実践に生かすことが大きな意味

かつ異なる複数の職種が，その都度チームとなりを持つ．これまで国内においては，退院支援にお移行期支援・移行期ケアや在宅療養継続（看取りける看護師や MSW の役割についての解説4）,5），を含む）のために連携・調整を行い，関係者間で退院支援看護師や外来看護師の移行支援に関する対応している．連携・調整に関わる実務者の役割

実践評価尺度 6）,7）の報告がなされている．しかし，は，「在宅医療に関する相談支援や院内・院外の在宅療養支援診療所において医療・ケアのコー

連携，地域活動など多岐にわたる」1）と言われてディネートを図る実務者（以降，連携実務者と記おり，在宅療養支援診療所に，連携・調整業務のす）の能力について，明らかにしているものはみ担当者を配置しているところもある．在宅療養支られない．

援診療所相談支援・連携業務の実態に関する調査（2018）によると，「在宅療養支援診療所機関の内，目的相談支援・連携業務の担当者の配置状況は，219

本研究では，在宅療養支援診療所に勤務する連機関（52.8％）であり，看護師が 121 名（30.1%），

携実務者の能力に関するインタビュー調査を実

社会福祉士が 87 名（21.6％），特に資格を保有し施，分析し，“医療・ケアのコーディネート”をていないが 17 名」2）と報告されている．職種も多行う連携実務者の能力を明らかにすることを目的様である現状が伺える．医療依存度の高いケースとする．

やいわゆる困難ケースについて，迅速にかつ患者・家族が安心して在宅療養を継続できるケアの体制

⽅法や環境のコーディネートを行うことは重要であ

研究デザインはインタビュー調査の結果を質的り，かつ，訪問診療を行う医師の業務負担やタス

記述的に分析し，さらにテキストマイニング（計クシフトの視点からも，医師と協働し，連携・調量テキスト分析）を行った混合研究である．連携

整業務を専任者が行うことは重要と考える．

実務者の能力について，インタビュー調査（半構筆者らが所属する在宅療養支援診療所は主に都

造化面接）を実施し，逐語録を作成した．語られ内に複数のクリニックを持ち，在宅療養サポーた語句の関係，及び研究者によりコード化したもト部として連携・調整業務の実務者を配置してのを KH Coder 8）を用いた共起ネットワーク分析

いる．病院経験のある看護師や MSW（医療ソーで検討した．具体的な内容・手順などは以下に示

シャルワーカー）が複数名おり，移行期支援およす．

び療養生活継続のための医療・ケア全般に関わる

1．測定内容コーディネートを行っている．これらの業務遂行【インタビューガイド】には，患者・家族との関係構築を主軸とし，医療・

1）連携実務者としてベストパフォーマンスだ

療養に関するアセスメント能力に加えて，IPWと思った 2 事例（場面，関係者，担当者の思考と

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

35

行動，その結果どうなったか等）を語ってもらう
2）やりがいを感じることはどのような場面か
3）役割をどのように考えるか
2．測定および分析⽅法

結果
連携実務者の能力に関するインタビュー調査（半構造化面接）は，調査対象者 23 人に，イン
タビューガイドにのっとりインタビュアーが一人

被検者は，主に都内にある機能強化型在宅療養支援診療所 8 拠点に配置される在宅療養サポート

30 ～ 60 分で，対面により半構造化面接を行い，その結果から逐語録（719 文）を作成した．
全対象者の逐語録の共起ネットワーク分析で部職員全員とした．
インタビューアは，在宅療養サポート部の業務は，総抽出語 49,046 個であった．抽出されたグルーに関わったことはなく，被検者とほぼ初対面であプは，『医療情報を患者・家族と共有』，『本人のる共同研究者が，対面による半構造化面接を行っ

意向と療養先』，『ケアマネジャー（以下，CM とた．その録音からテキスト化を行い，逐語録を作する）と『情報共有』，『訪問看護師』，『施設看護成した．

師』，『電話対応』，『訪問同行』，『家族情報』に分

逐語録について，KH Corder を使用したテキ
ストマイニングを以下の手順 1 ～３に従って実施かれた．
連携実務のレベル別共起ネットワーク分析では，初級 14 名（看護師 12 人，MSW2 人）と上した．
手順１：全対象者による共起ネットワーク分析を行い，全体の関連を把握する．

級３名（看護師 3 名）の逐語録それぞれについて
共起ネットワーク分析を行った．初級者において

手順２：連携実務者レベルの初級・上級別（従は，抽出語は [ 患者 ][ 家族 ][ 医師 ] に主に集中し

来，使用していた日本看護協会版の看護師のクリていた．「医師に相談する」，「家族・患者の言葉

ニカルラダー9）を用いたラダーⅠの該当者を初を聴き，伝える」などの文脈がみられた．抽出さ級，ラダーⅢ該当者を上級とした．
）に共起ネッ

れた語はばらついており，グループも『[ 医師 ][ 患トワーク分析を行い，上級者の特徴を把握した．

者 ][ 家族 ] 間の [ 調整 ] や [ 伝える ]』『[ 訪問・看護 ]，手順３：上級者の逐語録の特徴を把握するためとの [ 連携 ][ 情報・共有 ]』，『[ 地域 ] との［信頼［関]研究者 3 名によりコード化し，再度共起ネット係 ]』，『[ 本人 ] の [ 希望 ][ 確認 ] と [ 在宅 ][ 療養 ][ 継

ワーク分析を行った．

続 ]』，『[CM] と [ 相談 ][ サポート ]』，『[ 思い ] の [ 把3．調査対象および目標対象数

握 ]』，『[ 対応 ][ 電話 ]』の７つとなっていた（図 1）．

当法人内の在宅療養サポート部所属職員で，一⽅，上級者においては大きな塊が 2 つ認めら

研究同意を得られた職員 23 名（看護師 20 名・れた．一つ目のグループは『[ 医師 ][ 家族 ][ 患者 ]MSW3 名）とした．

それぞれに [ 伝える ][ 連携 ]』が多く抽出されて4．調査期間おり，「医師の説明や⽅針を伝える」や「患者家2022 年 4 月 30 日（倫理委員会承認後）～ 2023

族の思いを捉える」などが文脈としてみられた．
さらに [ 自分 ][ 考える ][ 思う ][ 言う ] の語が多く

年３月 31 日

抽出されており，「自分が訪問する」や「自分が
倫理的配慮

伝える」，
「自分が考える」などの文脈も見られた．

調査に非参加であっても，なんら業務評価に影

この塊は [CM][ 訪問看護師 ][ 情報 ] ともつながっ

響はないことを保証し，個別の医療機関名や氏名ており，大きな塊となっていた．二つ目のグルーは公表されず，研究報告として集計されたものをプは『[ 病院 ][ 入院・退院 ][ 自宅・在宅 ][ 療養 ][ 希望 ]公表することについて説明し，同意を得た．本研と [ 本人 ][ 意向 ]』などで塊となっていた（図 2）．

究は，2022 年に当法人倫理審査会にて承認を得

レベル別で分析したことにより，初級者と上級者た（鉄倫 22-1-1）．また，本論文において開示すでは，とらえる視点の相違があることが分かった．

べき利益相反（COI）関連事項はない．

次に上級者の逐語録からその内容について，卓越した行動などが明確になるようにコード化を研

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

36

ケース
地域

信頼

依頼

施設

関係

事業

医療
娘

受診

Subgraph：

電話

在宅
伝える

対応

患者

病院
家族

理解

説明

調整

希望

情報
連携

状態

思い

自分
CM

把握

03

07

Frequency：

60

確認

介護
共有

06

30
意向

方針

訪問

療養

本人

入院

05

02
04

自宅

医師
必要

症状

継続

01

90

夫
気持ち

院内
職種

相談

介護
サポート

図1

ラダー初級者逐語録に基づく共起ネットワーク

究者 3 名で行い，コード化後のテキストについて

集 ] や [ 課題・整理 ]』の塊となり，下⽅の橙グルー

共起ネットワーク分析を行った．コード化した内プは『[ 他者 ] の [ 考え ] の [ 理解 ]』の塊であった．

容の一部を（表１）に示す．

赤のグループは『[ コミュニケーション ][ 連携 ]』コード化された言語について，共起ネットワー

でグループをなしていた．

ク分析の結果を（図３）に示す．ここでは 8 つのグループに分かれた．
左下の緑のグループでは，

考察『[ 患者 ][ 家族 ] の [ 意向 ] や [ ニーズ ] を [ 把握 ] し [ 尊これまで筆者らの施設では，「看護師のクリニ

重 ][ サポート ] する』で塊となっていた．右上のカルラダー」（日本看護協会版，2016）9）によりラ

青グループでは，『[ 在宅 ][ ケア ][ チーム ] 及び [ 医ダー評価を行っていたが，職務内容が実践に適し療・機関 ] との [ 調整 ]』，紫グループは『[ 地域 ]ていないこと，評価が適切とならず次のステップ

で [ 話し合い ]，[ 関係 ] を [ 作る ]，』が塊としてが不明瞭などの課題があった．そのため，本研究抽出された．黄色グループは『[ 職種 ] 間で [ 協働 ]では，どのような能力が必要かを明らかとするた[ 共有 ]』で塊となっていた．左上の黄緑グループ

めに，連携実務者へインタビュー調査を行い，テは『[ 療養・環境 ] の [ 継続 ] に関する [ 予測 ]』がキストマイニングとして KH Coder を用いた共あげられた．また，桃色グループは『[ 情報・収起ネットワークより，その特徴を分析した．

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

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妻

子供
母

夫

母親

在宅

療養
看護

連絡

退院
当院

入院

施設

前

来る

自宅

意向

希望
病院

必要

本人

対応

行く

初診

話す

調整

関係

聞く

人
医療

家族
連携

ケース

看る

CM
訪問看護

多い
訪問

思う
医師

患者

訪

電話

自分

01

06

02

07

03

08

04

09

05
Frequency：
100

診療
同行

伝える

Subgraph：

200

考える
言う

説明

情報

娘
師

図2

ラダー上級者の逐語録に基づく共起ネットワーク

初級者の分析結果（図 1）からはグループが複と [ 本人 ][ 意向 ]』などで塊となっていたが，こ数あり，『医師からの情報を患者・家族に伝える』，

れは『希望に沿った療養場所に関する調整』を成『地域関係者との信頼』，『訪問看護師との情報共していると捉えられ，病院との調整および在宅療有と連携』，『ＣＭへの相談・サポート』や『療養養継続の調整が伺えた．上級者では，この 2 つの先について本人の意向・希望を確認』，『対応や電視点に注力し，思考を深めて行動していることが話』など，多岐にわたるものの行動レベルに視点示唆された．レベル別で分析したことにより，初があることが示唆された．

級者と上級者では，異なる視点があることが分か

一⽅，上級者の分析結果（図 2）では，二つのり，段階的な成長が必要であると考えられた．

大きな塊となっていた．一つ目のグループでは，上級者の逐語録をコード化し共起ネットワーク『CM，訪問看護師との情報共有』ともつながっ分析を行った結果では，さらに明確な能力の項目ており，『患者・家族の思いに添った関係者間のが抽出された．緑グループは『患者・家族の意向

連携』という本質的な視点が捉えられていた．さやニーズを把握・尊重し，サポートする』というらに連携実務者として自立し，『自ら考え，行動能力と捉えられた．青グループでは，患者中心のする』こともうかがえた．二つ目のグループは，ケアを実践するために『チーム（在宅ケアチー『[ 病院 ][ 入院・退院 ][ 自宅・在宅 ][ 療養 ][ 希望 ]ム・医療機関）となり，調整を図る』という能力

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

38

表1

上級者の逐語録からのコード化例

逐語録

抽出される卓越した行動

独居，病状的には病院がよいかもしれないが，本人，家族は自宅療養を希望されていた．CM はリスク管理から病院がよいと進めていた．CM の意向で進んでいた．もう一度サービス担当者会議をしようと訪問看護師から声をかけてもらい話し合いをした．いろいろな状況を提示して，皆で理解して，自宅療養を選択されて，  
最後自宅で亡くなられたケース．
あのまま CM の意向だけで行くのでなく，つらい場面もいっぱいあったが，冷静になる部分と患者のためにと熱くなる部分と，いろんな方を巻き込んで整えていた
ところがよかった．

本人・家族のニーズの把握と 他者の考えを
本人の意向の理解する

医療面と療養面の予測尊重

本人の意向のチームとして

セルフ

達成に

尊重と実践

の実践を促すコントロール

向かう力

関係者との

他者の考えを訪問看護との連携もよくて，訪問看護師も悩んでいる．その悩みを共有したり，訪問看護との仲間意識や訪問看護を支えるという役割もあるのかと思った．同じ方向

多職種との調整を向く．個々で頑張るのではく，共有するというか．情報としてほしい情報を前々 協働・サポート

理解するから伝えておくとか．

目標を共有し
チームで
取り組む

多職種間で
情報共有する

本人の体調が徐々に弱まってきて，訪問看護師と本人と３人の場面．自分が生まれ変わったら，あなたたちみたいな仕事をしたいと．経営に関わってきて，大学研究とかの仕事もしていたらしい．営利目的の仕事をしてきていた．こんなに人のための仕事があるのかと思った．次はこういう仕事をしたいと思っていると，話してく

本人の考えを

自分の仕事の自己肯定感を本人との理解する価値を認める得る

信頼関係

れて，ほんとにうれしかった．
（医師との関係性は？）医師のタイプも違う，病院に近い考え方の医師もいる．検査もする．いい悪いではない．医師の医療スタイルは変えられない．活かしつつ．

院内チーム

患者家族がどうハッピーになれるかなので，それを医師へどう伝えていくか．思考の関係調整

患者・家族の
ニーズを
把握する

錯誤中．
療養場所の意思決定として，本人はどうしたいだろうかと関係者皆で考えた．訪問看護師は二人の生活は難しいのではないかと考えあり，CM は家族よりの気持ちに

在宅チームで意思決定支援話し合う場の系統していた．医療的にも薬剤の調整も難しかった．

設定

多職種の考えを理解する

多職種の考えを理解し協働する

医療的な予測が重要であり，そのためには，紫グループの『地ドとして文献検索を行い，参考となる先行文献か域の中で話し合いの場をもち，関係性を作る』やら得られた「退院支援看護師の個別支援における黄色グループの『院内でも共有や協働をはかる』

職務行動遂行能力評価尺度」6），「外来看護師の在など IPW に関する能力が必要であると示唆され宅療養移行支援実践評価尺度」7）と「IPW コンピ

た．黄緑グループでは『継続可能な療養を予測す

テンシー自己評価尺度」10），「コンピテンシーのる』ことも重要なことと読み取れた．これらの行

マネジメントの展開」11），「看護管理者のコンピ動をとるためには，桃色グループにある『適切なテンシ―モデル」12）,13）の項目を参照し，研究者情報収集や課題を整理する力』が必要であり，橙の過去の経験や卓越した対応の場面を思い起こし

グループに見られる，『他者の考えを理解する力』

つつ，実践を通じて捉えられる能力について，そや赤グループにある『コミュニケーションや連携の要素を概念化し，議論を重ね，最終的に大項目を図る』ための力も大切であると考えられた．上9 つを医療・ケアのコーディネートを行う実務者

級者のコード化分析結果から，連携実務者の主なに必要な能力と考えた（表 2）．当然ながら一足能力を示す言葉が抽出された．

飛びに上級者の行動が可能ではないため，今後は，さ ら に， 医 学 中 央 雑 誌，PubMed，Google ス
カラーを検索ソースとして，医療福祉連携・移行期支援・在宅療養支援・コンピテンシーをキーワー

段階的な教育ツールとなるラダーの検討も必要と考える．
本研究の限界として，一施設の連携実務者のイ

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

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環境
予測

継続

整理

機関

調整

チーム

療養

課題

医療

ケア

在宅

Subgraph：

共有
情報

収集

全体

院内

連携

職種

対応

患者

関係

協働

実践

05

02

06

03

07

04

08

話し合い

地域

把握
ニーズ

場

01

Frequency：
コミュニケーション

サポート
家族

意向

信頼
作る

本人

尊重
説明

他者

理解
医師

考え

図3

上級者インタビューのコード化に基づいた共起ネットワーク

ンタビュー結果によるものであり，汎用性には限の一環として共起ネットワークによる分析を行っ界があるが，在宅療養支援診療所の医療・ケアのた結果，初級と上級では視点が異なることがわかっコーディネートを行っている実務者の能力についた．上級者のコード化についての分析結果から，ての先行研究報告がないため意義があると言え連携実務者の主な能力を示す言葉が抽出された．

る．また，連携・調整業務は，多様な職種の担当者が実践しており，職種を限定せずに使用するこ文献とが可能であり，この点においても意義がある．

1） 西岡大輔，上田まゆ，西出真悟・他：在宅療養支援診療所における相談支援・連携実務の多面性とその実践状況：社会福祉専門職の特徴分析．
日本在宅医療連合学会誌 3（4）：28-36，2022.
2） 公益社団法人日本医療社会福祉協会：在宅医療に関わるソーシャルワークの手引き 2020，
https://www.jaswhs.or.jp/images/NewsPDF/
NewsPDF_9ANjIQe3YV47rNNJ_1.pdf（ 最 終 ア
クセス 2024 年 1 月 6 日）
3） 田宮菜奈子：海外における在宅医療の実態―
英・米・仏・蘭のレビュー―．令和 3 年度厚生
労働科学研究費補助金（地域医療基盤開発推進
研究事業研究事業）分担研究 報告書．https://mhlw-grants.niph.go.jp/system/files/report_

混合研究の分析⽅法として，共起ネットワーク分
析を中心に実施した．対象者を初級と上級に分けて分析したことにより，相違が浮き彫りにされ，成長段階があることも明らかとなった．なお，
KH Coder を用いたテキストマイニングにおいて，より適切な結果を得るためには繰り返しデー
タ整理を行うことが重要とされる14）．今後，さらに深い分析を行うことも必要であろう．
結語
連携実務者へインタビュー調査を行い，混合研究

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

40

表2

連携実務者（医療・ケアコーディネーター）のラダー 大・中項目

大項目

中項目

【1】予測力①医療面に関する予測力（臨床推論）②ケアバランスを見積もり，継続可能な療養に関する予測力①患者，家族の根底のニーズの把握②意思決定支援（ACP）/ 患者・家族と伴走する【3】IPW①パートナーシップ ②コミュニケーション③コーディネーション / ファシリテーション④リフレクション

多職種協働【4】達成とアクション①達成重視【5】インパクトと影響力①インパクトと影響力

コンピテンシー

連携実務者の能力【2】支援（顧客サービス重視）【6】人的サービス①対人関係理解【7】マネジメント能力①他の人たちの開発 ②指揮命令③チームワークと協調 ④チーム・リーダーシップ【8】個人の効果性 / 自己啓発

①セルフコントロール
②自己確信
③柔軟性
④組織へのコミットメント【9】認知力①分析的思考pdf/202122035A-buntan5_0.pdf（ 最 終 ア ク セ ス
2023 年 9 月 25 日）
4） 肥塚真由美：退院支援における医療ソーシャル
ワーカーの役割．日本老年医学会雑誌 48（4）：336-338，2011.
5） 舩田千秋：退院支援・退院調整における看護師の 役 割． 日 本 ク リ ニ カ ル パ ス 学 会 誌 12（2）：96-102，2010.
6） 戸村ひかり，永田智子，村嶋幸代・他：退院支援看護師（discharge planning nurse：DPN）の個別支援における職務行動遂行能力評価尺度の 開 発． 日 本 看 護 科 学 会 誌 33（2）：3_3-3_13，
2013.
7） 坂井志摩：外来看護師の在宅療養移行支援実践
評価尺度の妥当性・信頼性の検証．日本看護科学会誌 41：241-249，2021．
8） 樋口耕一，中村康則，周景龍：動かして学ぶ !
はじめてのテキストマイニング : フリー・ソフ
トウェアを用いた自由記述の計量テキスト分析
KH Coder オフィシャル ブック II（KH Coder②イニシャテイブ③情報探求②概念化思考OFFICIAL BOOK 2）．ナカニシヤ出版，2022.
９） 日本看護協会版：看護師のクリニカルラダー，
2016．https://www.jnapc.co.jp/html/upload/
save_image/00194600.pdf（ 最 終 ア ク セ ス 2023
年 9 月 25 日）
10） 國澤尚子 , 大塚眞理子 , 丸山優・他：IPW コンピ
テンシー自己評価尺度の開発（第１報）－病院に勤務する中堅の専門職種への調査から－．保
健医療福祉連携 9（2）：141-156，2016．
11） ライル M スペンサー，シグネ M スペンサー：
コンピテンシー・マネジメントの展開（完訳版）（梅津ら訳）．生産性出版，2011.
12） 虎の門病院看護部：看護管理者のコンピテンシー
モデル．医学書院，2013.
13） 看護管理コンピテンシー研究会：看護管理者のコンピテンシーモデル事例集．医学書院，2015.
14）牛澤賢二：やってみようテキストマイニング―
自由回答アンケトの分析に挑戦 ! ―．朝倉書店，
2018.

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

41

症例
報告

Case Report

訪問診療中に皮下埋め込み型中心静脈ポート感染を呈し自宅にて抜去を行った胃癌末期の 1 例
石黒太志 1）2），服部智司 2），森 秀介 1）2），近藤千種 1）2），加藤 豊 2）
要旨
皮下植え込み型中心静脈カテーテルポート（CV ポート）の感染を呈した場合には，抜去を含めた迅速な対応が必要となる．しかし，患者背景によっては抜去が困難な場合もあり，血流感染症などの重症化につながることもある．73 歳，男性．
胃癌末期の緩和療法目的に訪問診療開始後，発熱と CV ポート部の感染所見を認めた．病院での CV ポート抜去を勧めたが，受診が困難なため自宅にて局所麻酔下に抜去を行った．感染の再燃はなく創部は治癒し，抜去後 41 日目に自宅で永眠した．
病院への移動が困難な状況で CV ポート抜去が必要となった場合には，訪問診療での抜去処置は治療選択肢の一つとして有効と考えられた．
キーワード：皮下埋め込み型中心静脈ポート，感染，訪問診療

Management of infection in an end- stage gastric cancer patient：
Successful totally implantable central venous catheter port removal duringhome-visit medical care
Futoshi Ishiguro 1）2 ），Tomoji Hattori 2），Syusuke Mori 1）2 ），Chigusa Kondo 1）2 ），Yutaka Kato 2）
Abstract：
When infection arises as a complication linked to the placement of a totally implantable central venous catheter port
（CV port），its prompt management，including potential removal，is crucial．However，a patient’s background may   
complicate CV port removal．Our patient was a 73-year-old man who received outpatient chemotherapy for gastric      cancer but could not travel to the hospital due to decreased activities of daily living．Home visits were initiated to    provide palliative care．On the twentieth day of home visits，a fever and signs of a pocket infection were noted．       Although hospital - based CV port removal was recommended，the patient declined，citing the pain and distress oftravel．Consequently，the CV port was removed under local anesthesia at the patient’s home．The wound healed without      infection，and the patient passed away 41 days after the removal procedure．When CV port removal is required incases in which hospital transport is challenging，performing the procedure during a home visit represents an effective
treatment option．
Keywords：totally implantable central venous catheter port，infection，home care medicine

ちくさ病院 在宅診療科
ちくさ病院 内科
1）
Department of Home Care Medicine，Chikusa Hospital2）
Department of Internal Medicine，Chikusa Hospital
1）
2）

著者連絡先：ちくさ病院 在宅診療科 石黒太志
〒 464-0851 愛知県名古屋市千種区今池南 4 番 1 号
TEL：052-741-5331 E-mail：f.ishiguro@chikusa.or.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

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はじめに

週 1 回ヘパリン加生理食塩水を充填することとし

近年，化学療法や経口摂取困難時の栄養管理目
的に皮下植え込み型中心静脈カテーテルポート

た．浮腫，腹水軽減のため利尿剤内服，成分栄養剤による栄養サポートを開始した．

（CV ポート）留置が日常的に行われている．高

訪問診療開始から 20 日目，発熱と CV ポート

い有用性がある一方で，感染，静脈血栓症などの部の感染所見が出現したと訪問看護師から報告を合併症も報告されている．特に感染からカテーテ受け同日訪問した．診察所見では意識は清明，血ル関連血流感染（Catheter-related blood stream

圧 122/79，脈拍 90 回 / 分，体温 37.4℃，呼吸回

infection：CRBSI）に至ると，生命予後を脅かす

数 12 回 / 分，酸素飽和度 96%（室内気吸入下）．

状況になり得るため1）,2），抜去を含めた迅速な対

quick SOFA は陰性であった．CV ポート部の皮応が必要とされる．しかし，全身状態悪化などで膚は発赤し，黄色で混濁した浸出液を認めた . 頭

移動が困難で病院での抜去処置が困難な場合もあ側の皮膚組織は破綻しポート本体が一部露出してり，感染の重症化につながることも考えられる3）.

いる状態であった（図 1）．病院受診した上での今回，訪問診療で介入中に CV ポート感染を呈抜去を勧めたが，全身状態悪化により移動に強いしたが，病院受診が困難なため自宅にて CV ポー

苦痛を伴うことに加え，患者本人が拒否をされ受ト抜去を行った胃癌末期の 1 例を経験したため報診が困難であった . 抜去処置に伴うリスク（出血，告する．

感染，低栄養による創部離開，空気塞栓など）について説明．また，カテーテルと周囲組織の癒着

症例があり抜去に危険が伴う場合，処置中に安静，臥【患者】73 歳，男性

位が保てない場合，止血困難な場合などには病院【既往歴】特になし

受診が必要となる可能性についても説明．患者本【 現 病 歴 】2021 年 12 月， 胃 が ん， 動 脈 リ ン

人，家族による同意，および承諾書への署名を取

パ 節 転 移， 腹 膜 播 種 に 対 し 化 学 療 法 を 開 始．  

得できたため，自宅にて局所麻酔下に抜去を行っ

1 次 治 療 と し て S-1+L-OHP，2 次 治 療 と し てた（図 2）．抜去に要した時間は皮膚切開から抜

PTX+ramucirumab を施行した．
2023 年 1 月，末梢血管確保困難なため CV ポー

頭側ト（Power Port® ClearVUE®，クロノフレック
スタイプ，メディコン社）を留置した（右内頚静脈穿刺，右前胸部にポート埋め込み）．
2023 年 2 月，3 次治療として FOLFOX 療法を開始したが，栄養状態の悪化，日常生活動作低下により通院困難となったため Best supportive care
方針となった．本人，家族ともに終末期を含めての自宅療養を希望されたため当院からの訪問診療開始となった .
【当院初診時現症】血圧 129/91，
脈拍 89 回 / 分，
体温 36.7℃，酸素飽和度 97%（室内気吸入下）．
経口摂取量は中程度減少．Palliative Prognostic
Index（PPI）4.5 点．腹部は膨満し，下腿優位の尾側

両下肢浮腫を認めた．
【経過】末期胃癌に対する緩和療法を中心とし

図1て訪問診療の介入を開始した．経口摂取量は中

皮膚組織は破綻しポート本体が一部露出（矢印）.

程度維持できていたため，CV ポートは使用せず

皮下を通り右内頚静脈に至るカテーテルを認める（矢頭）.

右前胸部の CV ポート感染部肉眼所見

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去までが 5 分，圧迫による止血確認，皮膚縫合ま

トリアキソン（CTRX）1g/ 日を 7 日間皮下点滴で含めても計 10 分ほどで特に問題なく終了した．

した．創部の状態は良好で，発熱も認めなかった．

在宅医療で可能な限りの止血操作を行うため電気

抜去から 14 日目に抜糸を施行し治癒した（図 3）．

メスを準備していたが使用することはなかった．

以降，胃癌進行による腹痛，せん妄が出現した

抜去後，運動制限は特に設けなかったが，抜糸まものの，オピオイド，鎮静剤を導入し穏やかに自では入浴不可とした．訪問看護師と連携し，セフ宅で過ごすことができた．CV ポート抜去から 41
日目，訪問診療介入開始からは 61 日目に自宅にて永眠された．
考察
CV ポートは，化学療法や高カロリー輸液による栄養管理目的に留置する機会が増加している．
CV ポート留置に関する感染，静脈血栓症などの合併症は 1.9 〜 17% の頻度でおこるとされ4），特に CV ポート感染から CRBSI を発症した場合には治療の長期化，死亡リスクを高めることも報告されている1）,2）．CV ポート感染を呈した場合の対応としては抗菌薬ロック療法やエタノールロッ

図2

抜去後の CV ポートとカテーテル

ク療法などの保存的治療の報告もあるが 3），特に

頭側

尾側

図3

CV ポート抜去後 14 日目の創部抜糸は終了し創部の状態は良好（矢印）．
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担がん状態において保存的治療期間が遷延するこに留意する必要があるし，在宅医療で可能な限りとにより化膿性胸鎖関節炎 5），感染性大動脈瘤 6）の医療器具の準備を整えるべきである．また，本に至ったとの報告もある．米国感染症学会のガイ来は病院で行う処置であり，在宅での抜去にあドラインでは，CV ポート部皮下あるいは皮下ト

たっては抜去処置自体のリスク（合併症によってンネルの感染を呈した場合には，ポート抜去と抜は致死的となる可能性を含め）のみならず，処置

去後 7 日間の抗生物質投与が推奨されている2）.

の安全性が確保できない場合，止血が困難な場合

CV ポート留置から感染までの期間は平均 401日であったとの報告があるが1），本症例においてなどには病院受診が必要となる可能性について十分に説明し同意を得る必要がある．

は留置から約 80 日と比較的短期間での感染を呈栄養管理に関しては CV ポート感染を呈した時した．高齢かつ胃がん末期状態により栄養，免疫点で不可逆的悪液質に移行しており，積極的な栄が低下し感染リスクが高い状態であったと考えら

養投与を行っても代謝上の負荷になると考えられれる．また，るい痩進行により CV ポート部表面る状態であった 7）．腹水，下腿浮腫への影響を考

皮膚は破綻しており，保存的治療による皮下感染

慮すると CV ポートの輸液ルートとしての意義ものコントロールは困難で CRBSI などの重篤な感乏しく，終末期の管理においても栄養や水分投与

染性合併症に移行することが強く懸念される状態量が問題となることはなかった．

であった．PPI4.5 点で 1 カ月程度の予後は見込

CV ポート感染時の起因菌の多くは coagulase-

まれるスコアで，原疾患の胃がんではなく CV

negative Staphylococcus（CNS）などの Staphy-

ポート感染が原因で致死的となる可能性を考慮す

lococcus 属が多いとされるが 5），肺炎桿菌，大腸

ると，ガイドラインに準じた早期抜去が適切な治

菌 な ど の グ ラ ム 陰 性 菌 検 出 の 報 告 も あ る8）,9）．

療方針の選択であったと考える．予後に関してのCV ポート抜去後に判明したポート部皮下の細菌

適応は１カ月以上が見込めること（PPI6.5 未満）

培養検査では CNS が検出されたが，抜去時点でが前提と考えている．

はグラム陰性菌感染までを念頭にいれてグラム陽CV ポートの抜去処置は病院受診して行うのが性，陰性菌ともに広域にカバーする CTRX を選

一般的であろうが，本症例は患者の全身状態悪化

択した．CTRX は半減期が長く 1 日 1 回投与でにより病院への移動に強い苦痛を伴うことに加使用でき，がん末期患者を含め血管確保困難な場

え，患者本人が受診を拒否されたため困難であっ合には皮下点滴も可能なことから10），訪問診療にた．その一方で，保存的治療を選択し治療が遷延おいても使用しやすく本症例においても有効でした場合には感染のコントロールに難渋することあった．また，CV ポート感染に伴う合併症や死が予想され，自宅での抜去を行う判断を迫られる

亡率を低下するためには，合併症の予測につなが状況であった．胃癌以外の背景疾患がなく，抗血る症状や身体所見を早期発見することが有用とさ小板薬，抗凝固薬内服などの出血を助長する要因

れる4）．本症例においても発熱 , 皮膚発赤などのもないこと，
在宅での抜去処置について患者本人，

感染徴候を訪問看護師が発見し，迅速に当院と情家族から同意を得られたため自宅での抜去を行う

報共有し連携できた点も重要であったと考える．

こととした．過去に CV ポートを訪問診療で抜去したという文献報告はなかったが，自宅での抜結論

去処置は患者負担も少なく安全に施行でき，抜去CV ポート感染は血流感染症から致死的な状況

後の経過も良好であった．在宅での抜去処置につにいたることが懸念される危険な状態で，迅速ないては病院で施行する場合と同様に行っており，抜去を考慮すべき状況である．CV ポート抜去がCV ポートの留置経験があれば内科医でも施行可

必要にもかかわらず全身状態悪化や患者背景など

能と考える．止血を確実に行うためには，カテーの要因により病院への移動が困難な場合には，訪テル刺入部の圧迫，およびポケット部へのガーゼ

問診療での抜去処置は治療選択肢の一つとして有挿入，圧迫を適宜併用しつつ縫合処置を行うこと効と考えられた .

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利益相反
本論文について著者および共著者に開示すべき
利益相反はない．
文献1） 新庄幸子，松塚栄恵，増田剛・他．皮下埋め込
み型中心静脈ポート感染のリスク因子と栄養動態の検討．外科と代謝・栄養 55：107-13．2021.
2） Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al：Clinicalpractice guidelines for the diagnosis and       management of intravascular catheter-related
infection：2009 update by the Infectious       Diseases Society of America．Clin Infect Dis
49：1-45，2009．
3） 青田泰雄，奥田優子，渡辺翼・他：完全埋め込
み型中心静脈ポート使用高齢者担 がん患者における血流感染症．日老医誌 54：50-55，2017．
4） Skelton WP 4th，Franke AJ，Bosse RC，etal：Investigation of Complications Following
Port Insertion in a Cancer Patient Population：
A Retrospective Analysis．Clin Med Insights  
Oncol13：1-5，2019．
5） 松田明久，笹島耕二，丸山弘・他．中心静脈カテー
テルポート留置後に生じた化膿性胸鎖関節炎の１例．日臨外会誌 69：119-22，2008．
6） 武居亮平，尾山勝信，木下淳・他：術前化学療法中に中心静脈ポート感染から感染性大動脈瘤を生じた胃癌の 1 例 . 日臨外会誌 75：2433-37，
2014．
7） 東口高志，森居純．伊藤彰博・他：全身症状に対する緩和ケア．外科治療 96：934-941，2007．
8） Vashi PG，Virginkar N，Popiel B，et al：     Incidence of and factors associated with catheterrelated bloodstream infection in patients withadvanced solid tumors on home parenteralnutrition manage using a standardized catheter
care protocol．BMC Infect Dis17：372，2017．
9） Lebeaux D，Fernández-Hidalgo N，ChauhanA，et al：Management of infections related
to totally implantable venous-access ports；      Challenges and perspectives．Lancet InfectDis14：146-59，2014．
10） 小田切拓也，山内敏宏，白土明美・他：緩和ケ
ア病棟における，セフトリアキソンの皮下点
滴 使 用 と 奏 功 率．Palliat Care Res 9：121-24，
2014．

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症例
報告

Case Report

高齢独居失明患者の在宅医療に多職種連携情報共有システムが有用であった１例
牧 貴紀 1），野本愼一 1）2），柳橋 健 1），笹山 哲 3），出木谷寛 4）
要旨
糖尿病網膜症により失明状態となりながらもインシュリン自己注射を行い，さらに老人性難聴，独居というハンディ
キャップを抱えているにもかかわらず，在宅療養の継続を強く希望した 85 歳の女性患者に対して，クラウド型情報共有シ
ステムを使用して多職種連携による多様な支援をし得た１例を経験したので報告する．
キーワード：在宅医療，盲目高齢者，情報共有システム

The usefulness of an information-sharing system in home care medicine tosupport an elderly patient living alone with loss of eyesight and presbycusis
Yoshinori Maki 1），Shinichi Nomoto 1）2 ），Ken Yanagibashi 1），Satoshi Sasayama 3），Hiroshi Dekigai 4）
Abstract：
Introduction：We report the effectiveness of our information-sharing system to support an elderly handicapped        woman living alone undergoing home care medicine．
Case：An 85-year-old woman undergoing home medical care lived alone after her husband was hospitalized．Although
she suffered from loss of eyesight and presbycusis，she wished to continue living in her home．To support her daily  
life and reinforce interdisciplinary collaboration related to home care medicine，we used the information-sharing system（e-Renraku Notebook）we originally developed．Using this system in conjunction with doctors，nurses，care workers，and pharmacists，the patient’s condition and clinical data could be effectively shared．
Discussion：Interdisciplinary collaboration is indispensable to support an elderly patient receiving home care medicine．
In the present case，if she must continue insulin self-injection with many handicaps，such as total blindness and presbycusis，
members of the home-visiting service should frequently monitor the patient．Our home-visiting staff shared the patient’s   health status，comments，and photos from other professionals before visiting．Our system can effectively support a homecare medicine patient with many handicaps．
Keywords：home care medicine，elderly blind patient，information-sharing system

医療法人良善会ひかり病院
京都大学名誉教授
3）
京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻
4）
出木谷医院
1）
Medical Corporation Ryozenkai Hikari Hospital2）
Professor Emeritus of Kyoto University
3）
Department of Human Health Sciences, Kyoto University Graduate School of Medicine
4）
Dekigai Clinic
1）
2）

著者連絡先：医療法人良善会ひかり病院 牧 貴紀
〒 520-0002 滋賀県大津市際川 3 丁目 35-124
TEL：077-522-5411 E-mail：passatempo19840816@gmail.com
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はじめに

有しているので，セキュリティは確保されている．

在宅医療・介護においては，緊密かつ円滑な多また多職種は在宅現場にある iPad に自らの業務職種連携が医療・介護サービスを受給する在宅患内容を記録できるので，訪問時に端末を持ち歩く者にとって必要不可欠である1）．複数の医療・介必要がなく，（図 1 左）かつ各事務所では PC で護施設からなる在宅加療チーム間で使用している

Web アプリにより記録を共有できる．

情報共有媒体（カルテ，
紙媒体の連絡ノートなど）【現病歴】2019 年 7 月右膿胸のため急性期病院

は職種間で統一されていない事が多く，在宅患者で２カ月間入院加療後，在宅復帰となった．しかに関する日々の健康情報や精神的問題が在宅支援

し，退院後は ADL の低下により，患者は通院困チーム間で容易にかつ迅速に共有できていないこ難となった．2020 年 4 月より患者が希望されたとが少なくない．在宅医療・介護チームの連携をため当院による訪問診療を月１回の頻度で開始し促進するべく開発された，入力が容易で簡便に操た．開始後 1 年 5 カ月の間は，患者の状態に変化

作できるクラウド型在宅医療情報共有システムではなく経過した．この間，訪問診療医および訪問

ある「電子連絡ノート」2～5）を医療・介護チーム

看護師間の情報交換は，往診時の紙ノートへのメ内で使用することにより，糖尿病性網膜症による

モ書きに加え訪問看護指示書に対する定期連絡書

失明状態及び，老人性難聴の独居高齢者女性の在を介して行われていた．2021 年７月，同居配偶宅療養を円滑にサポートし得たので報告する．

者の入院時から患者は独居となった（配偶者はその後，入院先病院で死亡退院となった）．患者

症例は糖尿病性網膜症により 36 年前から失明状態で【症例】85 歳女性 要介護３あったが，土間に一度降りて数メートル離れたト【既往歴】糖尿病（内服薬とインスリン自己注

イレに行かなければならないような古い商家であ射を併用中），糖尿病性網膜症（両眼失明状態），

るにもかかわらず，長年住み慣れた自宅であれば老人性難聴，慢性心不全，高血圧症，過活動膀胱，

記憶を頼りに伝い歩きが可能であると言い，自宅

不眠症，左副腎腫瘍摘出術後．

での生活継続を強く希望された．

【家族背景】別世帯の息子２人との関係性は希2021 年 8 月頃より低血糖症状がみられるとの薄で，介護力もほとんどなし．

報告が訪問看護師からあり，訪問診療医は糖尿病【在宅サービス】訪問診療（月 1 回から，独居

薬やインスリン自己注射量の調節を行なった．心後に月２回へと変更した），訪問看護（週２回），

不全の増悪や尿路感染症も認めるようになり，訪訪問介護（週４回），調剤薬局による訪問薬剤管

問診療医，訪問看護師およびケアマネージャーは

理指導．

患者へ施設入所を再度勧めたが，患者は住居での【情報共有システム】4）：今回使用した「電子連

生活継続を強く希望した．2021 年 9 月に行った絡ノート」は，（一社）電子連絡ノート協会が独採血検査では，Cre 1.20 mg/dl，HbA1C 8.9 % で自に開発したもので，大きな文字表示のフォー

病状には大きな変動は認められなかったが，患者マット化された健康情報記録欄（血圧，体温，脈の独居生活を支援し，病状の変化に関する情報伝拍，酸素飽和度，体調，睡眠，食欲，便通，服薬達を目的として「電子連絡ノート」を，訪問診療

状況）や自由記載欄に加え，同じ画面からワンタッ

医師（３人），訪問看護師（３人），訪問介護士（２プで写真（浮腫の状況や採血結果等）を撮影・送人），デイケア職員（１人）および調剤薬局薬剤

信できる機能を有している．これらの機能により師（１人）間で使用する方針とし，その使用にあ

文字媒体のみでの情報共有に比べ，病状の把握はたっては，患者とその家族から同意を得た．ケア

より容易に確実に行える．アプリケーションは登マネージャーは同一施設の所属であった訪問看護録された端末（iPad）にのみダウンロードが可能

師を通して，「電子連絡ノート」上の情報を共有

で，データへのアクセス権は職種間で差はなく，することとした．

資格認証機能・暗号化機能・アクセス制御機能を

2022 年 2 月，神経因性膀胱に関連した尿路感日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

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染症や排尿障害を認めた．食事内容や，訪問時のイケアを利用開始するようになったが，患者の自血糖値，また排尿状況（自尿量および導尿量）ま宅に取り置きしていた iPad でデイケア利用時のた尿性状を訪問看護師が「電子連絡ノート」に情報を在宅医療・介護スタッフは共有することが記録することにより，詳細な病状を職種間で共可能となった．本症例報告時，患者は独居後も 1有をし得た（図 1 右）．また患者の慢性心不全が年８ヶ月の間在宅での生活を継続することが出来増悪した際は，訪問看護師が記録した血圧，脈ている．

拍，体温，酸素飽和度等の情報に加え，体重等の変化も共有した．訪問診療医は症状によって変更考察

した処方内容や採血結果を記入するとともに，そ

生活環境因子のみならず，在宅療養の継続をれに関する薬剤師からの疑義紹介も情報共有した           困難にする視覚・聴覚障害などの疾患因子を併（図 2）．ケアマネージャーの勧めに従い患者はデせ持つ症例に対しては，医療職及び介護職を交

図1

採血検査結果の供覧!

図2
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

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えた多職種による包括的アプローチは有効とさ

介護の必要性が高い患者に有用性が確認されておれている6）．在宅医療に特化したクラウド型情報り2～5），本症例のように多職種連携による情報共共有システムである「電子連絡ノート」はまさに有が不可欠と考えられる症例には有効であると考これを補強するもので，多職種間で迅速で詳細なえる．

情報共有により早期発見・早期治療が可能であっまた診療・看護・介護記録などを，公式に紙なた．「電子連絡ノート」を導入以前は，紙媒体のどの別媒体で施設ごとに記録を残している場合，連絡ノートでは患者の状態を訪問前に把握するこ「電子連絡ノート」に回覧した情報をもう一度記とは困難で，緊急時や定期連絡を除き，月１回の載することによる作業負担も懸念されうる．その訪問診療時にそのノートに記載された内容を確認ため，「電子連絡ノート」の使用による有用性が，するのみであった．患者が独居生活となり，全盲作業負担を凌ぐ症例を選定して導入することが望および老人性難聴による ADL の障害状態に加え，ましい．また，こうした電子媒体のシステムは，糖尿病，慢性心不全に対するコントロール強化の導入時・使用時に使用者側の心理的負担が予想さ必要性や尿路感染症が重なったこともあり，電話・れる．そのため本システムのように，画面上の文Fax や紙媒体のノートでは患者の状態把握が不十

字サイズが大きく，分かりやすいアイコンを使用分となることが考えられた．そのため，クラウド

してデザインされているシステムが，電子媒体にを利用した「電子連絡ノート」を導入し，多職種

慣れていない利用者の心理的負担や視覚的負担を間での情報共有・連携強化を図ることにした．そ

軽減すると考える．

れにより，訪問看護師や訪問介護士，デイケア職

本症例において使用した「電子連絡ノート」は員による日々の状態観察記録を確認することに臨床研究の段階で金銭的な負担は発生しなかった

よって，訪問診療医はこれまで以上に細かく患者が，クラウド型情報共有システムはオンライン診の状態を把握することができた．また，採血など療と異なり健康保険の適応はなく，全額自費で，行った検査結果を「電子連絡ノート」にアップロー

医師法の適応外である．従って，月 1 回程度の訪ドすることによって，医療職が患者の病状をより問で診療が完結するようなほとんどの症例には，詳しく把握することも出来た．

デメリットの方が大きく，適応については今後の在宅医療が必要な全盲患者が住み慣れた自宅で課題と考えられる．

過ごしたいと希望し，ご家族の支援を受けつつ在今回の「電子連絡ノート」の使用経験は１年８

宅医療を多職種で構築していった報告 7）では，そ

カ月間であったため，今後予想されうる患者の状の希望に添う重要性が指摘されている．本症例で態急変時（認知症や更なる ADL や筋力低下を伴も同様に，全盲かつ老人性難聴のために ADL がう廃用症候群など）でも同システムを用いて，患著しく障害されているにも関わらず，伴侶が亡く者の在宅生活の継続を援助できるかは検討課題となった後も患者は慣れた環境での生活を継続した

して残っている．患者本人が全盲のため当初からいという強い希望があった．ただ，家族背景が既「電子連絡ノート」を使用していなくても，多職報例とは異なり7），本症例では家族間支援が疎遠

種のスタッフが本システムを利用しながら患者のなものであったため，在宅医療に関わる多職種間

在宅生活を支援し得ていた事から，患者本人の発でより一層連携を取る必要があった．多職種連携

信・入力がなくても多職種連携による情報共有はを強化する上で，クラウドを利用したシステム「電可能で，患者の病状悪化時でも在宅生活を十分支子連絡ノート」が，在宅医療関連スタッフの協力

援しうるものと考える．今後，このような情報共とともに，ハンディキャップを伴う独居高齢者の有システムは，悪性腫瘍の末期，入退院を繰り返

在宅療養を，患者の希望通り継続し得た要因とす心不全・慢性呼吸不全，あるいは神経難病等のなったと考えられる．

患者のみならず，先進医療の術後在宅患者 8）など

さらに，「電子連絡ノート」を使用した実証実も対象となりうると考えられる．また，「電子連験結果では，３職種以上の多職種が参加し，医療・絡ノート」のシステムに記載した情報が電子カル

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

50

テと同様に公的な記録として利用できる制度が確立すれば，カルテ等へ新たに記録する労力を減らすことが可能と思われる．
謝辞
本研究に当たり協力して頂いた，訪問看護ステー
ション「和顔」及び大津ますだ薬局のスタッフの方々に感謝します．

文献1） 島田千穂 , 高橋龍太郎：3. 高齢者終末期における多職種間の連携 . 日本老年医学会雑誌 48：221226，2011．
2） 野本愼一，内海桃絵，笹山哲，出木谷寛：心をつなぐクラウド型在宅医療情報共有システム―
中山間地域における実証実験報告―．日本老年医学会雑誌 54：165-171，2017．
3） 野本愼一：超高齢社会における在宅医療．産官学連携ジャーナル 8：11-13，2012．
4） 野本愼一，笹山哲，出木谷寛・他：iPad 版「電子連絡ノート」を用いたユビキタス在宅医療・介 護 連 携 シ ス テ ム．546：24-27， 左 京 医 報，2011．
5） 野本愼一：ICT を活用した在宅医療・介護情報共有システム：電子連絡ノートの有用性：安寧の 都 市 -- 医 学・ 工 学 か ら の ア プ ロ ー チ 76-84，
2015．
6） 野尻恵里，諸冨伸夫：包括的アプローチにより，全盲の高齢者が頚髄損傷受傷後も独居生活を継続できた一例 . 日本在宅医療連合学会誌 2：5863，2021．
7） 森清：カンファレンスで学ぶ他職種で支える一人暮らしの在宅ケア：28-35，南山堂，2019．
8） Nomoto S，Utsumi M，Minakata K：A cloudbased home management system for patientswith a left ventricular assist device：a casereport. Int J Artif Organs 39：245-248，2016．

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短報

Short report

在宅療養中の終末期がん患者の食欲不振に対する症状
緩和と栄養サポートにより経口摂取量が増加する可能性に関する考察大井裕子 1）2），菊谷 武 2），田中公美 2）
要旨
在宅療養中の終末期がん患者にみられる食欲不振に対して症状緩和や食形態の工夫などを行うことによる経口摂取量の変化を明らかにする目的で，訪問診療を開始し看取りまで診療した終末期がん患者を対象に，食欲不振や経口摂取量減少の実態について後方視的調査を行った．対象患者 112 名（男性 / 女性 59/53 名），平均年齢は 74 歳で診療期間は中央値 47 日，
主な原発巣は，膵臓，肺，消化管であった . 食欲不振に随伴して疼痛などの苦痛症状を認め，その背景にはがんによる疼痛，
消化管通過障害，呼吸困難などを認めた．十分な症状緩和と食形態の工夫により 54 例で経口摂取量が増加し，経口摂取が継続できた患者は有意に生存期間が長かった．
キーワード：がん患者，終末期医療，食欲不振

The possibility of increasing oral intake through symptom relief and nutritional
support for anorexia in terminally ill cancer patients undergoing home care
Yuko Ohi 1）2 ），Takeshi Kikutani 2 ），Kumi Tanaka 2）
Abstract：
This study investigated the effects of symptom relief and dietary modification for anorexia in terminally ill cancer
patients undergoing home care．A retrospective survey was conducted involving patients with anorexia showing
decreased oral intake．The subjects were 112 patients （male/female，59/53），with average age of 74 years andaverage treatment period of 47 days．The primary lesions were in the pancreas，lung，and gastrointestinal tract．
Pain，nausea and vomiting，abdominal bloating，and dyspnea were associated with anorexia．
Oral intake increased in 54 cases after sufficient symptom relief and dietary modification，and patients who wereable to maintain oral intake showed significantly longer survival．
Keywords：cancer patient，end-of-life care，anorexia

聖ヨハネ会桜町病院 在宅診療部
日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック
1）
Department of Home-visit Care，St. John’s Sakura-machi hospital2）
Department of Clinical Oral Rehabilitation，The Nippon Dental University School of Life Dentistry1）
2）

著者連絡先：大井裕子 日本歯科大学口腔リハビリテーション多摩クリニック〒 184-0011 東京都小金井市東町４丁目 44-19
TEL：042-316-6211 E-mail：hospice.ohi@gmail.com
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I．緒言

んは急速な身体機能の低下と経口摂取が困難ながんの終末期では，死の 3 カ月前から急速な身時期が来ることを示している．全身状態の評価

体 機 能 の 低 下 を 認 め1）， 全 身 状 態 の 評 価 尺 度   尺 度 PPS の 60 〜 70%，40 〜 50%，30 ％ 以 下 をPalliative performance Scale（PPS）2）は 1 カ月前

IMADOKO ①， ②， ③ と す る と， 外 出， 入 浴，から急激に低下し，食欲不振は最終的には全例にトイレ歩行困難が各ステージの指標となる．本認められる．この時期に介護する家族の７割が精

ツールは，初診時や診療経過中に患者や家族に現神的苦痛を感じており，終末期における水分補給状と見通しを説明し，経口摂取量が減少した際のと栄養に関する情報提供と患者の症状緩和が家族対応について話し合う際にも利用している．

のケアのためにも必要であることが報告されていⅣ．薬物療法と栄養サポート

る3）．
そこで，在宅療養中の末期がん患者が食欲不振

症状緩和のため，痛みに対して NSAIDs やオとともに抱える苦痛症状や背景にある病態を明ら

ピオイドを使用し，内服困難時に貼付剤や坐剤，かにし，症状緩和や食形態の工夫が経口摂取量に持続皮下注射に変更した．疝痛にはブチルスコポ

与える影響を知るため後方視的調査を行った．

ラミン，癌性腹水には利尿剤，呼吸困難には塩酸
モルヒネや抗不安薬，副腎皮質ホルモンを使用しⅡ．対象と方法

た．

2020 年 4 月から 2022 年 6 月までに緩和ケアを

また，必要に応じて摂食嚥下評価を行い，患者勧められて訪問診療を開始し，本人の意思確認がの機能に合った食事形態を選択した．がん診療ででき，看取りまで診療した 112 名を対象として，は食形態の調整は注目されてこなかったが，日本

基本情報（性別，年齢，がんの原発部位，同居家族，

摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食

配偶者の有無）と訪問診療開始時の IMADOKO（学会分類コード 3 から 2）を参考に柔らかい食のステージ4），死亡までの診療期間，看取り（死亡）形態を推奨し，1 回の摂取量を少なめに指導した．

場所，食欲不振に伴う苦痛症状，背景にある病態，

家族の介護力に応じて効率的な栄養摂取のため，介入後の経口摂取量の変化（増加，維持，減少）

市販の介護食や中鎖脂肪酸オイルも導入した．病を調査した．

状理解が良好な患者に対しては，患者の自覚症状

食欲不振（経口摂取量が健康なころの 50％以を信じて摂取量の調整を患者に任せた．

下に減少を含む）の有無や食事摂取量の変化は，患者自身および食事の介助をしている家族からのⅤ．結果

聞き取りで判断した．消化管通過障害は，消化管

1．対象者の背景に発生した腫瘍や肝転移，腹膜播種による圧迫などにより経口摂取が困難な状態と定義した．

背景因子と調査項目の結果を表１に示す．男性
59 例，女性 53 例，年齢 30 ～ 99 歳，平均（中央値）

なお，本研究は日本歯科大学生命歯学部倫理審

74（77）歳で，がんの原発臓器の内訳は，肝臓・査委員会（NDU-T2020-07）および，ヨハネ会桜胆道系・膵臓 23 例，上部消化管 2 例，下部消化町病院の倫理委員会の承認を得て行った．

管 20 例，呼吸器 19 例，その他 28 例であった．

統計解析には IBM SPSS Statistics ver.23.0 for

訪問診療開始から死亡までの診療期間は平均

Windows. を 用 い， 生 存 分 析 に は Kaplan-Meier（中央値）74（47）日で，訪問開始時 IMADOKO

法を使用した．

①②③それぞれの診療期間は 98（68）日，37（32）日，18（13）日であった．

Ⅲ．現状確認ツール IMADOKO を用いた支援
現状確認ツール IMADOKO は，Lynn J. によ2．食欲不振に随伴する苦痛症状，その背景にある病態り報告された死への軌道 5）のがんと Frailty の軌

食欲不振に随伴する苦痛症状は，疼痛 70 例，

道に経口摂取の変化を重ねて作製したもので，が悪心嘔吐 38 例，腹部膨満感 29 例，呼吸困難 20 例，

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表1

患者の背景因子年齢（歳）
平均（中央値）

経口摂取量増加

経口摂取量維持経口摂取量減少

54

25

33

73（77）

75（75）

76（80）

59

32

12

15

22

13

18

全体 n=112
30 ～ 99

75（77）

性別
男性

0.413
0.397

女性

53

原発臓器

ｎ（％）

肝胆膵

23（21%）

10

6

7

上部消化管

22（20%）

5

8

9

下部消化管

20（18%）

9

5

6

呼吸器

19（17％）

12

2

5

その他

28（25%）

18

4

6

0.185

同居家族

0.171

あり

102

47

25

30

なし（独居）

10

7

0

3

あり

71

37

17

17

なし

41

17

8

16

IMADOKO ①

68

35

17

16

IMADOKO ②

29

14

4

11

IMADOKO ③

15

5

4

6

74（47）

82（55）

87（51）

50（32）

配偶者

0.380

訪問開始時 IMADOKO

診療期間全体 平均（中央値）（日）ｐ値（＊vs 経口摂取量変化）

0.378

0.018

初診時 IMADOKO ①

98（68）

106（82）110（66）73（41）

0.252

初診時 IMADOKO ②

37（32）

42（34）

62（51）

27（15）

0.154

初診時 IMADOKO ③

18（13）

30（24）

10（10）

31（19）

0.043

疼痛

70

37

16

17

0.278

悪心嘔吐

38

16

12

10

0.241

腹部膨満感

28

15

7

6

0.560

呼吸困難

20

7

6

7

0.411

がんによる疼痛

66

35

16

15

0.286

消化管通過障害

49

16

16

17

0.923

肺 / 胸膜関連呼吸困難

19

7

5

7

0.549

癌性腹水

14

9

2

3

0.434

腸蠕動亢進による疝痛

10

3

4

3

0.318

食欲不振に伴う苦痛症状

食欲不振の背景にある病態

初診時食欲不振

0.949

あり

83（74%）

40

18

25

なし

29

14

7

8

自宅

77

36

21

20

病院

35

18

4

13

死亡の場所

0.147

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Ⅵ．考察

その他（つかえ感，便秘・下痢，労作時息切れなど）20 例で，食欲不振の背景にある病態は，が本研究では，症状緩和や食形態の工夫により死んによる疼痛 66 例，消化管通過障害 49 例，肺 ･亡前 3 カ月程度の在宅療養中の終末期がん患者で胸膜の病変による呼吸困難 19 例，
癌性腹水 14 例，も経口摂取が継続できる可能性を示した．しかし，

疝痛 10 例，その他（サルコペニア，便秘 ･ 下痢，

症状緩和はオピオイドの使用や在宅緩和ケアの経

脳転移，高カルシウム血症など）18 例であった．

験などに影響され，食事の形態を柔らかくするこ3．経口摂取量の変化とは管理栄養士の存在や家族の介護力，副介護者の存在に影響されるため，今後さらなる研究が必

上記介入により経口摂取量は，増加：54 名，要である .

維持：25 名，減少 33 名で，増加・維持群と減少群を比較すると，増加・維持群で有意に生存期
間 が 長 か っ た（p=0.02）（ 図 1）．経口摂取が増文献

加・維持できたのは，苦痛症状では，疼痛 53/70

1） Lunney JR，Lynn J，Foley DJ，et al：Patterns ofFunctional Decline at the End of Life．JAMA
289（18）：2387-92，2003.
2） Anderson F，Downing GM，Hill J，et al：   
Palliative performance scale（PPS）：a new tool
J Palliat Care 12（1）：5-11，1996.
3） Yamagishi A，Morita T，Miyashita M，et al：
The care strategy for families of terminally illcancer patients who become unable to takenourishment orally：recommendations from anationwide survey of bereaved family members’
experiences. J Pain Symptom Manage 40（5）：671-83，2010.

例（76％），悪心嘔吐 28/38 例（74％），腹部膨満感 22/28 例（79％），病態では，がんによる痛み
51/66 例（77％），
消化管通過障害 32/49 例（65％），
がん性腹水 11/14 例（79％），腸蠕動亢進による
疝痛 7/10 例（70％）であった．
完全閉塞に至らない消化管通過障害で経口摂取を希望した患者に，腹部所見や経口摂取後の症状を十分注意しつつ経口摂取を継続したところ，49
例のうち 32 例で経口摂取が継続できた．

生存関数

経口摂取量の変化

1.0

増加・維持
減少

0.8

累積生存

0.6

0.4

0.2

0.0
0

100

200

300

400

500

死亡までの日数
図1

経口摂取量増加・維持群と減少群の生存曲線

経口摂取量増加・維持群は減少群と比較して有意に生存日数が長かった（p=0.02）.
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 2 号 2024 年 5 月

554） 大井裕子，菊谷武，田中公美・他：終末期がん
患者と家族のより良い療養場所の意思 決定支援における現状確認ツール IMADOKO 活用の影響 .
Palliat Care Res 18（2）：117-22，2023.

5） Lynn J：Perspectives on care at the close oflife. Serving patients who may die soon andtheir families：the role of hospice and otherservices. JAMA 285（7）：925-32，2001.

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