（様式２）

令和６年月日

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年

創造工学科
年

学籍番号等

申請者氏名（自署）
Ⅰ 以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み，「はい」の場合は，提出書類を提出してください。
なお，この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで申請事務を行いますので，正しく記入してください。
項
発行機関等
家族（同一生計世帯）状況等
回答
提出書類
番
（作成依頼先）年金（老齢年金・厚生年金，遺族基礎年金，２０２３年１月から１２月までに1
障害者年金等）受給(４月，１０月からの受給
はい・いいえ支給された全ての年金振込通知書 日本年金機構等予定者を含む）者がいる（ハガキ）の写（年金受給者全員分）
本年１月以降に就職又は転職した者がいる
2
はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３） 勤務先（パート等を含む）
退職及び退職金支給証明書（様式４）3
申請前６ヶ月以内に退職した者がいる
はい・いいえ
勤務先
退職金支給については，退職金所得の源泉徴収票（写）でも可
雇用保険受給資格者証の写（受給額4雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる
はい・いいえハローワークのわかるもの）
・高年齢雇用継続給付支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
勤務先又はハロ雇用継続給付（高年齢雇用継続給付，育児休・育児休業給付金支給決定通知書の5
はい・いいえーワーク
業給付，介護休業給付）受給者がいる
写（受給額のわかるもの）
・介護休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
申請学生と同一生計である者のうち，無収入かつ所得証明書または非課税証明書の発行が6
はい・いいえ
無収入申立書（様式５）
申請者本人できない者がいる（申請者本人，就学者，１５歳未満，専業主婦等含む）
２０２３年１月から１２月までに
２０２３年１月から１２月の間に児童扶養手
7
はい・いいえ振り込まれた全ての受給額のわか 市区町村役場※1
当を受給しているるもの（通帳の写）
２０２３年１月から１２月までに
２０２３年１月から１２月の間に特別児童扶8
はい・いいえ振り込まれた全ての受給額のわか 市区町村役場
養手当を受給している※2
るもの（通帳の写）
被爆者健康管理手当証の写（受給額9
被爆者健康管理手当受給者がいる
はい・いいえ市区町村役場のわかるもの）
傷病金手当金支給決定通知書の写 全国健康保険協
10
傷病手当受給者がいる
はい・いいえ（受給額のわかるもの）
会等
保護決定（変更）通知書の写（受給11
生活保護法による扶助費を受給している
はい・いいえ福祉事務所
額のわかるもの）
２０２３年１月から１２月までに 市町村役場
２０２３年１月から１２月の間に児童手当
12
はい・いいえ振り込まれた全ての受給額のわか ※公務員の場合※3（旧子ども手当）を受給しているるもの（通帳の写）は勤務先確定申告書（控）の写（事業所得の13
事業所得※４により収入を得ている者がいる
はい・いいえある方の全員分）
税務署※所得証明書と同じ年度のもの
1415161718

転作奨励金等の交付を受けている者がいる
申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる
申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる
申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる
申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

はい・いいえ所得補償交付金等，転作奨励金の支給額がわかるもの

農協・市区町村役場

はい・いいえ保険金支払い通知書の写

保険会社等

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ確定申告書（控）の写又は売買契約書の写
確定申告書（控）の写又は売買契約書の写受領額がわかるもの

税務署
税務署
税務署

19

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている

はい・いいえ

援助者等の署名押印による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等※援助者等による署名押印が困難な事情がある
場合は保護者
給付者等

申請者本人

20

申請学生が給付型の奨学金を受給している

はい・いいえ奨学金決定通知書の写（２０２３年度１年間に実際に受けた額がわかるもの，もしくは申請年度の受給（見込）額がわかるもの）

21

母子・父子世帯等である

はい・いいえ母子・父子世帯等申出書（様式６）

22

23

24

申請学生の他に就学者がいる障害者（申請学生を含む）がいる，または要介護 3 以上の認定を受けている者がいる
申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により，要介護認定を受けている者がいる世帯を含む）

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ

在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が小中学校児童生徒，本校学生の場合は不要
・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写・長期療養者に係る支出（見込）額等申立書（様式８）
・医師等の証明書
・申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）

就学者のいる学校

申請者本人
・病院等・看護人
・薬局
・介護サービス提供事業者

高額療養費制度等，健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がある場合はその金額がわかる
もの25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している

はい・いいえ・主たる学資負担者（家計支持者）
別居に係る支出（見込）額等申立書（様式９）・直近３ヶ月間の家賃及び光熱水道費の金額を証明できるもの（領収書等）

26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以
内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災
害※5，盗難等の被害を受けた

はい・いいえ

罹（被）災証明書又は盗難届の証明書（届出受理番号等）

申請者本人

消防署・市区町
村役場又は警察署

・日常生活の必需品に被害を受けた
場合は，最低限度の衣料，家具の購入費，修理費等（生活必需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は，長期にわたって収入源を予想される年間金額及びその事実がわかるもの
27
28

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した
今回提出する住民票の中に、申請学生とは別生計（独立生計）の者が含まれている
※１
※２
※３
※４

はい・いいえ戸籍（除籍）謄本又は死亡を証明する書類

市区町村役場等

はい・いいえ独立生計申立書（様式１０）

申請者本人

父母の離婚などで，父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当
２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護，養育している父母等に支給される手当
支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
①商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）にいる所得及び②利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得※５ 震災，風水害，火災その他の災害

（様式２ 二枚目）Ⅱ

家族（同一生計世帯）及び収入について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を付けてください）続柄

氏名（年齢）

本人（職業）

給与収入※１高専学生

千円

計千円

給与収入以外の収入※２千円

就学者のみ記入
学校
種学校名

国立

釧路工業高等専門学校

学年
年

通学区分
自宅
自宅外千円

※１ 俸給，給料，賃金，歳費，年金，恩給，賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料，傷病手当金等を含む）の合計額（税込，千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※２ 商業，工業，農・林業，漁業，その他の職業（開業医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，外交員，浴場業，理美容業，旅館業，クリーニング業等）による所得，利子，配当，家賃，間代，地代などの雑所得，退職（一時）金，保険金，資産譲渡所得，山林所得等の臨時所得，親戚・知人等からの援助や養育費等，本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は，千円未満を切り捨てた後に合計。）。

以下

学校記入欄

特別の事情

特別控除額

母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

千円⑥火災，風水害，盗難等の被害を受けた世帯

千円⑦父母以外の者で収入を得ている者のいる世帯⑧本人を対象とする控除

千円

①千円
千円

計