車両系建設機械(整地用等)運転技能講習（B コース）受講案内
このたびは車両系建機(整地用等)運転技能講習(B コース)のご予約・お問い合わせいただきありがとうございます。
当コースは普通自動車免許を未所持で、小型車両系建機の特別教育修了後に運転経験が 6 ヶ月以上ある方向けです。
B コース（3 日間）受講にあたり、下記 1.のほか、下記書類(2.もしくは 3.)が必要になります。
小型車両系建機の運転をするためには、特別教育を修了していなければいけません。
ご受講にあたり、必要な書類等を下記致しますので、ご準備のほどよろしくお願いいたします。
1. 申込書：下部記入欄に特別教育修了後に実務経験(6 ヶ月以上)を証明する印(事業者証明に社印)が必要です。
また経験した機械＊(機体質量 3 トン未満)のメーカー・型式等記入要、添付資料として「特定自主検査記録表」が必要です [詳細は下記(エ)参照]。
2. 特別教育修了証：教習所等機関で受講した場合には、修了証(プラスチックカード、ラミネート、手帳等)の、実施した機関名、小型車両系建機(整地用等)運転特別教育の講習名・修了証番号・修了年月日が判るコピー。
3. 特別教育修了証明書：教習所等機関で受講したものではなく社内教育等で実施した場合には、小型車両系建機運転特別教育の修了を証明書としてご提出願います。弊社様式(別紙参照)もございます。証明には、会社印押印が必要です。また、特別教育を実施した講師の車両系建機(整地用等)運転技能講習修了証のコピーもご用意下さい。

小型車両系建機の運転をするためには、特別教育を修了していなければいけません(安衛則第三十六条九号)。
ご準備できましたら申込書と特別教育修了証明書の事前 FAX 又はメール願います。原本は当日ご持参ください。
＊対象となる主な小型車両系建機（機体質量 3ｔ未満のミニ油圧ショベル）
コマツ／PC40 以下,PC38UU 以下,WA50 以下、コベルコ／SK30 以下、ヤンマー／ViO35 以下,B4∑以下
キャタピラー／303.5ECR 以下,040SR 以下、日立／ZX35 以下,ZX40UR 以下、クボタ／U35 以下,RX406 以下☆講習日程①1 日目 学科 4 時間 集合 7：50
受付・写真撮影等
学科 8：30～13：25②2 日目 学科 8 時間 集合 8：20
学科 8：30～17：45③3 日目 学科 1 時間+試験、実技 5 時間+試験
集合

8：20 (例) 学科 8：30～9：30 学科試験 9：40～10：40
実技 10：50～16：45 実技試験 16：40～18：20
18：25 頃修了

☆尚、受講受付時に必要なものを参考に下記致します。
(ア) 受講料 B コース ４８，０００円（税込）(イ) 申込書の原本 ［下部に 6 か月以上経験の機械の記入と証明印要］(ウ) 特別教育修了証明書の原本
講師の技能講習修了証のコピー（登録教習所等交付の特別教育修了証の場合は本人小車修了証コピーのみ）(エ) 小型車両系の業務で使用した機械の特定自主検査表コピー（元請・リースのものでも可）
特定自主検査を実施していない場合は、写真(バケットのアタッチメントでの全体写真、製造番号刻印部の拡大写真)。
(オ) 印鑑（3 日目に要、修了証の受領印）(カ) 筆記用具、水筒（自動販売機は有ります）(キ) 外国の方は在留カード

以上、よろしくお願いいたします。

東海安全教習センター 株式会社 小牧市大字大草字五反田 2192-14
ﾌﾘｰﾀﾞｲｱﾙ 0120-39-6708 TEL 0568-39-6703 FAX 0568-39-6704

愛知労働局登録教習機関

HP

https://toansenta.com

東海安全教習センター

Email toan.39.6703@nifty.com

R6.7

車両系建設機械運転技能講習受講申込書

兼(原簿)様式第7-2号

記入不要↓（整地・運搬・積み込用及び掘削用）

ﾀﾃ30㍉ ﾖｺ24㍉

・誤記入は二重線で訂正し、訂正印を押印してください。(修正液等での訂正は禁止です)

記入例★受講者記載欄(太枠内を、黒のボールペンにて丁寧に記入して下さい)

確認欄 修了日(当社記入)
西（フリガナ）

氏

東海名✔の上提出願います安璃★旧姓または通称を希望する方は、別紙併記申請書が必要です。
昭和
生年月日
１７ 年 ４ 月
１３ 日(満 １８ 才)
平成
電話

住所

☎（0568） 39 － 6703

FAX（0568） 39

携帯 070 ・ 3456

・－年

令和月

写真は不要です
当センターにて撮影致します
裏面に氏名を記入して、貼り付け

日修了証No6704

受講No

○○△□

〒 ４８５ － ０８０２

確認
チェック

愛知県小牧市大字大草字五反田２１９２－XX 東安レジデンス２１９★お申込者が受講者本人と異なる場合（会社からの派遣など）は、下記欄にもご記入ください。

(株) 大東安土木

名

勤務先 称
住所

TEL（０５６８） ３９ － ６７０３
FAX（０５６８） ３９ ー ６７０４

〒 ４８５ － ０８０２

部署

ご担当者名愛知県小牧市大字大草字五反田２１９２－１４

総務東海 胡桃★所持資格のない方はAコース、資格のある方は所持資格にチェックRを付して下さい。
Ａコース
Ｂコース
Ｃコース

受講ｺｰｽ
（所持免許等）

講習日程(18H・3日間)(14H・２日間)□ 小型車両系特別教育 □ 大型特殊免許□不整地運搬車運転技能講習修了
修了後6ヶ月経験有□ㇾ 自動車免許有小型車両系特別教育有3ヶ月経験有
２日目
３日目
４日目
５日目

7 月１９日（木） 7 月２１日（土） ７ 月 ２２ 日（日）

月日（ ）

月日（）

必要書類の事前提出（運転免許証のコピー・技能講習修了証コピー・住民票等）
受講コース
受講資格
Ａコース
建設機械の運転業務の経験がない方(38H・５日間)
Ｂコース
小型車両系建設機械運転特別教育修了後

提出書類

注意事項

氏名・生年月日・住所の確認できる公的

当コ証
日ピ明
ごー書
持 類
参住の願民原い票本
まは とす原。本のみ

書類（免許証コピー・又は本籍無住民票)
上記同一と特別教育修了証ｺﾋﾟｰ

(※Ａ拡
大図有り

(38H・５日間)□ 未経験の方(免除なし)
初 日

特別教育修了証の原本とｺﾋﾟｰ(小型車両系実施証明証の場合は原本と講師の技能講習修了証のコピー)(18H・3日間) 6ヶ月以上の運転業務の経験者
Ｃコース①左記免許証の原本とコピー①大型特殊免許取得者②普通、準中型免許、中型限定、中型、大型免許を有し、 ②左記免許証の原本とコピー(14H・２日間)

小型車両系建機運転特別教育修了後3ヶ月≦経験者)

特別教育修了証の原本とｺﾋﾟｰ(小型車両系実施証明証の場合は原本と講師の技能講習修了証のコピー)を③左記修了証のコピー③不整地運搬車運転技能講習修了者
B・C②コースは、下記業務経験・事業者証明の記入捺印が必要です。
特別教育修了日昭和・平成・令和 ５年１０月１３日 修了(詳細は修了証or別途実施証明証による)業
務 小型車両系建機運転業務経験 昭和・平成・令和 ５年１０月１６日～６年 ７月１９日（年 ９ ｹ月）
経
本機の特定自主検査表
ViO20
メーカー
ヤンマー
機種名験
業務で主に使用した機械
32486 又は,納入通知書 又は
機体質量1.50[t]機番等
所有者
事業者・レンタル 写真を添付すること
上記の経験、及び記載事項に相違ないことを証明いたします。

以上の通り受講申し込みいたします。

右記項目内容に異議ありません。
令和６年 ７月２０日
事 住 所：愛知県小牧市大字大草字五反田２１９２－１４業者 事業所：
証 名 称：
株式会社 大東安土木
印
明
代表者：
東海 育代
氏 名：

・記載事項に虚偽等がある場合、受講後といえども、法律に基づく処罰(修了証が無効)等があっても異議申し立ては致しません、又講習開始後の遅刻,早退,欠席は法令により無効な講習となりますのでご注意願います。なお納付された受講料は原則返金いたしません。
・当社は個人情報を以下の目的で利用させて頂きます。
①受講申書の内容確認受講資格確認及び受講票送付②受講料入金確認、講習案内の送付、アンケートの実施③お客様からの資料請求、お問合せに答えるため※当センターのプライバシーポリシーについては、弊社ホームページに掲載させて頂いています。

社
印

登録番号 T6180001107688

消費税10％対応（内税）★当ｾﾝﾀｰ 事 務 記 入 欄 ＦＡＸ

０５６８－３９－６７０４

回別受付日
第回 令和
年月日

係員

入力済

講習料金

Ａ：98,000円
Ｂ：48,000円
Ｃ：44,000円

入金 領収書
現金 会社
or振込
個人

東海安全教習センター㈱ 所長殿
入金確認

資格確認

実施管理者

Ａ拡大図

リース・レンタルの機械でも可能です。

小型車両系特別教育修了証または証明書の実施終了日を記入

業務経験等

特定自主検査表がない場合は製造番号の確認できる機械の写真を添付して下さい。
レンタル・リース業者から機械を借用していた場合は業者様に依頼下さい。
※特定自主検査記録表は別紙参照。

Ｂコースは６ヶ月以上経験が必要です。

特別教育修了日昭和・平成・令和５年１０月１３日 修了(詳細は修了証or別途実施証明証による)

小型車両系建機運転業務経験

昭和・平成・令和５年１０月１６日～

業務で主に使用した機械

メーカー
機体質量
所有者

ヤンマー
1.50[t]

機種名
機番

６年７月１９日（ViO2032486
事業者・レンタル

年 ９ ｹ月）

本機の特定自主検査表
又は,納入通知書 又は写真を添付すること

コマツ、コベルコなど不明の場合は記入しなくても良いです。
コベルコならＳＫ３０以下
コマツなら
ＰＣ４０ＭＲ 以下
ヤンマーならＶｉ０３５以下
クボタならＵ３５以下
キャタピラーなら ３０３．５ＥＣ 以下
日立ならＺＸ３５以下 等

製造番号(Seｒiaｌ No．)を記入

※小型車両系特別教育の修了証をお持ちの場合は不要

記
入例

小型車両系建設機械運転 特別教育 修了証明書(整地･運搬･積込み及び掘削)

安全衛生特別教育規程 第 11 条に基づき下記の通り、小型車両系建設機械

6 か月以(整地･運搬･積込み及び掘削)運転特別教育を実施したことを証明いたします。

上前の実施要

１． 受講者
生年月日：

受講者氏名：

昭和
平成

１７年

４月

１３ 日

１０ 月

１３ 日

２． 講習実施日
学科：

R５ 年

１０ 月

１２ 日

実技：

R５ 年

３． 講習実施場所
学科： 会議室

例：会議所等

実技： 土場４． 担当講師 （裏面に講師の技能講習修了証のｺﾋﾟｰを貼付）
科目

車両系建設機械(整地等)技能講習修了証番号

講 師 氏 名交付教習機関

21993

学科
実技
５． 内容

学科

科目
小型車両系建設機械(整地･運搬･積込み及び掘削)の走行に関する装置の構造及び取扱いの方法に関する知識
小型車両系建設機械(整地･運搬･積込み及び掘削)の作業に関する装置の構造、取扱い及び作業方法に関する知識
小型車両系建設機械(整地･運搬･積込み及び掘削)の運転に必要な一般的事項に関する知識
関係法令

小型車両系建設機械(整地･運搬･積込み及び掘削)の走行
実の操作
小型車両系建設機械(整地･運搬･積込み及び掘削)の作業
技のための装置の操作

時間担当講師氏名

3 時間
2 時間

上1 時間

記

1 時間

講

4 時間

師
名

2 時間

実技で使用した機体質量 3 トン未満の機械の特定自主検査表のｺﾋﾟｰを貼付
使用機械メーカー：ヤンマー 機種：

Vi020

機番：32486

以上上記内容に相違ありません
受講者氏名

東海 安璃

証明事業所名ＴＥＬ：0568-39-6703
代表者名

必ず捺印

㊞
㊞
ゴム印等可

ＦＡＸ：0568-39-6704㊞

講師の技能講習修了証のコピー

添付例

以下のように特別教育の講師となった方の、技能講習修了証のコピーを両面添付して下さい。
(例)会社内で実施した特別教育の講師が東海安全さんの場合

添付例①

技能講習修了証明書発行事務局発行の技能講習修了証明書(統合カード)

添付例②

技能講習修了証(手帳型)※講習名、教習機関、修了証番号が含まれているか確認してください。

添付例③

技能講習修了証(プラスチックカード型)
（表面）

（裏面）

サンプル

添付例