Vol.5
No.1

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

日本在宅医療連合学会学会誌 Vol.5 No.1

目次

Journal of Japanese Association for Home Care Medicine

論文●原著
基礎疾患ごとの在宅看取りにおける医師と看護師の役割の違い

片見明美・渡辺修一郎 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 1●原著
退院支援における在宅の視点のある病棟看護と多職種連携能力との関連

志田淳子・宇野智咲・相馬祐也・他 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 9●原著
在宅医療サービスの供給に基づくがん患者の在宅死への影響に関する要因分析－神奈川県国民健康保険のレセプトデータを用いたコホート研究－江頭勇紀・渡邊 亮 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 18●原著
在宅医に老衰と死亡診断された患者の合併症，症状，治療に関する記述疫学研究

今永光彦 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 28●原著
在宅支援診療所における看取りに関連する要因の分析

真船太一 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 36●活動報告
臨床工学技士による在宅医療機器アラーム遠隔通知装置の製品開発

片岡 怜・篠崎忠生・和多田雅哉 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 44

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

原著

Original Paper

基礎疾患ごとの在宅看取りにおける医師と看護師の役割の違い
片見明美 1）2），渡辺修一郎 3）
要旨
基礎疾患ごとの在宅看取りにおける医師と看護師の役割の違いを質的研究により検討した．在宅医 16 名に，看取りの過程の違い・特徴，看取りの過程で果たす役割を調査した．在宅医 5 名，訪問看護師 3 名，専門看護師 1 名に半構造化イン
タビューを行った．分析テーマを「在宅看取りを可能にするために」分析焦点者を「在宅看取りに係わる医師および看護師」とし修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチにて分析した．看取りの大変さを感じる在宅医は 25％であった．全員ががんと非がんで看取りの過程は違うと回答した．医師で共通していた「予後予測が可能」とする認識は，看護師ではあまりなく，終末期に大変さを感じる要因の一つになっていた．
キーワード：在宅医療，看取り，終末期，基礎疾患，多職種連携

Differences in the Roles of Doctors and Nurses in End-of-life care at Home
According to Underlying Disease
Akemi Hemmi 1）2 ），Shuichiro Watanabe 3）
Abstract：
This is a qualitative study involving physicians and nurses experienced in providing home end-of-life care．The
methodology employed in this study consisted of a self-administered questionnaire distributed to 16 home physicians．
The questionnaire aimed to investigate the distinctions and attributes associated with the end-of-life care process，aswell as the roles they assume in this context．Additionally，semi-structured interviews were conducted with 5 home
physicians，3 visiting nurses，and 1 professional nurse．The analysis was carried out using a modified Grounded
Theory Approach（M-GTA），with the overarching theme of “Enabling End-of-Life Care at Home”and a focus on theindividuals involved in providing end-of-life care at home，including physicians and nurses．The results revealed that
25% of the home physicians found end-of-life care to be challenging．All participants indicated that the end-of-life care
process differs between cancer and non-cancer patients．The distinct characteristics of the end-of-life care process weresummarized in 16 categories．Notably，the ability to predict prognosis was associated with “cancer,”and the learningof the end-of-life care process from a practitioner was highlighted by M-GTA．The perception that “prognosis can bepredicted”was commonly held among physicians but less prevalent among nurses．This difference in perception was
identified as one of the factors contributing to the difficulties experienced by nurses in end-of-life care.
Keywords：home health care，home nursing care，end-of-life，underlying diseases，multi- disciplinary cooperation

株式会社ヴィーナス
桜美林大学 老年学総合研究所 連携研究員
3）
桜美林大学大学院国際学術研究科 老年学学位プログラム
1）
Venus，Inc.
2）
Institute for Gerontology，J．F．Oberlin University
3）
Gerontology Program，Graduate School of International Studies，J．F．Oberlin University
1）
2）

著者連絡先：株式会社ヴィーナス 訪問看護ヴィーナス高根沢〒 329-1233 栃木県塩谷郡高根沢町宝積 1120-3
TEL：028-615-7885 E-mail：vi-nasu.takanezawa ＠ outlook.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

1

はじめに

た研究はほとんどみられない．

わが国の看取りに関する調査結果では，約 6 割の国民が「自宅で療養したい」としており1），各目的

地で訪問看護師と在宅医をはじめとするチームに

本研究では，在宅で看取りの経験のある医師おより看取りの実践が重ねられている．看取りの現よび看護師を対象とした質的研究により，基礎疾場では終末期ケアにおける訪問看護師の負担も課

患ごとによる看取りにおける医師と看護師の役割

題となっており，訪問看護師の 8 割以上が終末期を明らかにするとともに，在宅看取りを実現する

ケアに負担を感じていることが報告されている2）．

ために必要な要素（学びと経験）を明らかにする

筆者が 2019 年に訪問看護師 95 名を対象に在宅看ことを目的に実施した．

取りに関わる現状と課題に関する留置き調査を実施した結果でも，回答を得た 80 名の内 87％が看方法

取りを大変だと感じていた．大変さの具体的内容

1．研究１の 1 位は「心情の揺れ動く家族ケア」，2 位「緊医師の役割（表 1）

基礎疾患ごとの在宅看取りにおける急対応」，
3 位が「コミュニケーション」であった．

2021 年 4 月に看取りを実践している在宅医 16

一方では，「看取りが勉強になっている」とする名に対し自記式質問紙調査を行い 12 名から有効者も87％に上った 3）．
「大変さ」と「大変勉強になっ回答を得た．内，半構造化インタビューに同意している」の狭間で，看取りを経験する看護師の中た在宅医 5 名にインタビュー調査を実施した．

には，陰性感情が出現することも経験している．
看護における「巻き込まれ」の属性として，患者2．研究 2に添えない感情や・怒り・不安・憂うつ・負担・

看護師の役割（表 2）

基礎疾患ごとの在宅看取りにおける役割についての葛藤・戸惑いなどの否定的な感情

2021 年 4 月に A 県内で看取りを実践する地域

や逆転移が生じ，それらに対して感情コントロー

緩和ケアに係わる訪問看護師 3 名，専門看護師 1

ルが困難になり，感情的な反応が看護師に陰性感名を対象とし，半構造化インタビュー調査を実施

情として起こることが示されている（牧野ら，した．
半構造化インタビュー内容は，①これまでの看2015）4）．
訪問看護師の看取りの大変さはこれまでに数多取りの経験について，②困難を要した看取りの症く報告されているが，在宅医療を共に実践する在例，うまく経過した看取りの症例について，③

宅医の大変さやその対策を講じた研究はほとんど

チーム編成の考え方，またはチームに助けられたない．「自宅で最後までの療養」，「自分らしく生

内容について，④看取りの対象が有する基礎疾患

ききる」ことを可能にするためには，在宅医の「大によって，看取りの過程や特徴に違いを感じるこ変さ」も併せて知る必要があると考えられる．

と，⑤看取りの対象が有する基礎疾患ごと（以下：慢性疾患を有する高齢者が死に至る過程は基礎がん，老衰，認知症，肺炎，心不全）に，医師が疾患の種類により異なることが多い．悪性新生物

看取りの過程で果たす役割として重視すべきと考の場合は，死亡直前に急速に変化する．心不全やえていること，⑥看取りの対象が有する基礎疾患

呼吸不全の場合は急性増悪を反復しながら病状がごとに，看護師が看取りの過程で果たす役割とし深刻となる．一方，認知症や老衰などの場合は，て重視すべきと考えていること，⑦今後，どのよ

日常生活動作能力（Activities of Daily Living：

うにすれば「ありたい姿」に近い看取りが可能に

ADL） が 低 下 し 要 介 護 状 態 の 期 間 が 長 く 続 くなると考えるか，という 7 項目であった．

（Lynn

ら，2003）5）．このため，基礎疾患ごとに看取りの過程や特徴が異なり，また，医師と看護

3．分析方法師の看取りに果たす役割も基礎疾患により相違が（1）自記式質問紙調査

あると考えられるが，この観点からアプローチし看取りの対象が有する基礎疾患ごとによる看取

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

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りの過程の違い・特徴，看取りの過程で看護師が結果果たす役割として，医師が重視すべきと考えてい（1）自記式質問紙調査結果

ること，をまとめ集計した．

①看取りを経験している在宅医の大変さ「 と て も 感 じ る 」 が 8 ％，「少し感じる」が（2）半構造化インタビュー調査

17％，「あまり感じない」が 58％，
「感じない」

逐語録をもとに，分析テーマを「在宅看取りをが 17％であった．上記で『大変だと感じる具体

可能にするために」，分析焦点者を「在宅看取り的な内容』は，1 位「緊急対応」，2 位「本人とに係わる医師および看護師」として修正版グラウのコミュニケーション」，3 位「疾患によるもの」

ンデッド・セオリー・アプローチ6，7）（Modified-であった．

Grounded Theory Approach：以下 M-GTA）に②看取りの中で医師として重要であると思うことて継続的比較分析を行った．分析の経過および「自己決定支援や意思決定支援」「十分な傾聴とデータの取り扱い・保存については共同研究者と説明」「看護師との連携・協働・報告」が上位であっ外部オブザーバーからのチェックを受けた．

た．

表1

研究 1

調査対象者（在宅医）の属性

ID

年代

標榜診療科

医師年数

在宅医療
経験年数

2018 年から現在までの看取りに関わった件数

A

60 代

緩和ケア

36

27

300

B

50 代

内科，消化器内科

34

27

80

C

50 代

内科，消化器内科

27

8

300

D

50 代

内科，小児科

26

17

35

E

50 代

内科

33

26

42

F

50 代

内科，消化器科

35

20

16

G

50 代

内科，呼吸器内科

27

21

282

H

70 代

内科，外科

46

10

302

I

40 代

内科，神経内科

19

15

145

J

50 代

内科，神経内科

34

29

86

K

50 代

内科，整形外科

35

17

5

L

60 代

緩和ケア

37

23

781

表2

研究 2

調査対象者（看護師）の属性

ID

a

b

C

d

年代

50 代

40 代

50 代

40 代

訪問看護師経験数

13

10

15

0

年間看取り件数

50

60

20

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

3

③看取りにおける在宅医および医師から見た訪問「心不全」については，急性憎悪では，利尿剤，看護師の役割として

塩分制限，循環器専門医の対応が必要となること，在宅医の役割では，「がん」については医師全呼吸困難には，モルヒネによる症状緩和や在宅酸員が，本人の意向と症状緩和・症状コントロール，

素の使用もあること，突然看取りになるケースも予後予測を踏まえた経過の説明をあげた．

多く，家族と十分なコミュニケーションが必要で訪問看護師の役割として，「がん」については，
急に変化することを十分に理解すること，急変しあることなどがあげられた．
②在宅看取りを可能にするためにやすい疾患を十分に理解したうえでの看護，医師

M-GTA による分析では，9 名に対し平均 43 分，に言えない様々な事情を聴きだすこと，医師と情延べ 103,000 字の逐語録より概念が飽和するまで報を共有して支援を行うこと，本人・家族の隠れ分析ワークシートを生成し，63 の概念を生成した意向や事情の把握，医師とのコミュニケーショ

た．其々の分析ワークシートに具体例の意味を包ンの橋渡し，治療方針の決定への参画，症状の観摂する概念名を付した．定義と概念名が落ち着い察などがあげられた．

た内容になるまで，詳細な検討と思考錯誤のプロ
セスを経た結果『概念』は 16 となった（表 3）．

（2）半構造化インタビュー結果

データ分析で得られた『概念』を在宅看取り①がんと非がんにおける看取りの過程の違いと特実践からの学び順から配置した．【 】はカテゴ

徴リーとし，概念間の関係性とプロセス性が明らか「がん」については，急に変化する，短期決戦，になるように横軸で展開して結果図（図 1）を得予後が極めて短い，進行するスピードが早い，がた．横軸は，在宅看取りを可能にした経過（時間）．

あげられた．それに伴い，課題を早く見出すため

縦軸は，上段から下段の方向へ在宅看取りを可能のコミュニケーション，多彩な疼痛症状が出現すにする経験とし，中央は【るため疼痛コントロール，経過についての十分な化し下段から教育へと展開している．結果図から説明，また，予後予測ができ，意思決定支援はし

在宅医，訪問看護師，退院支援に係わる専門看護やすいことがあげられた．

師の判断を総和として，職種により看取りの経験「老衰」については，ゆっくりじわじわ下がっはそれぞれ違う環境から始まる．
【在宅看取りのていく，本人の意向や覚悟は決まっていることが実践から学ぶ】ことと並行して，本人や家族とか多く家族との関係性が一番で，輸液や栄養についかわりながら【生活を重視する在宅医療】の学びて話し合いがもたれる場面が多い．なるべく自然を深めていた．その経過の中で『がんと非がんのな経過で苦痛なく過ごせるよう説明していること

看取り過程は違う』ことや『症状緩和』を自身のがあげられた．

実践から導き出し科学的根拠も踏まえ『在宅看取「認知症」については，対応について老衰と同りの秘策』を見いだし看取り経験の少ない訪問看様のプロセスだが，意思決定支援が困難となり家護師や多職種に伝える存在となる．

】カテゴリーで飽和族との乖離が起こり施設入所となる場合も多いこ

また，ひとりひとりの【看取りと死生観】はと，本人の元気な時に推定意思に沿った看取りを違うためにおこる，『困難だった実践 dignity of

家族と話し合い実践しているということがあげら

risk』も経験している．
『看取りはチームで実践れた．

する』で実践されている．さらに在宅医の情報量「肺炎」については，早期発見，早期治療，一と『訪問看護師の情報量』は違うことも職種間で週間が勝負であること，誤嚥性肺炎でも同様で，認識しており，在宅医療では情報共有が重要であ入退院を繰り返すが，在宅療養中も必要な点滴やり職種間の役割を認識し情報共有不足は『逸脱し抗生剤は実施し，自然な経過での看取りにつながた行為』に繋がることも経験している．

るよう家族とコミュニケーションを図っている，ということがあげられた．

深刻な状態（状況）にあっても『置き換えの表
現をポジティブな側面の理解』として【看取る家日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

4

族の心情は単純な事象ではない】ことから，【日75％と特徴的であった．この感じ方の違いは，在常とは，生ききったいのちとこれからの命が混在

宅医は論理的に症状緩和，病状説明を役割としてする】と窺える結果となった．

担うが，訪問看護師は家族ケアや清潔ケアを含め論理的に日々のケアを継続的に行うことが困難と考察感じることから生じるのではないかと考えられ（1）在宅医療における看取りの大変さる．

先行研究では，看取りを大変だと感じた訪問看

訪問看護師の業務で最も難度が高い業務は護師の割合は全体の 87％であった 3）．本研究では，「ターミナル状態のケア」「認知の問題のケア」と看取りの大変さを感じた在宅医は 25％に過ぎずされ，看護方法では「利用者・家族教育」が難度

訪問看護師に対する調査結果とは異なっていた．

の高い業務と報告されている8）．また，在宅医と在宅医の看取りの大変さの具体的な内容では，1

比較して訪問看護師が家族と関わる時間が多いこ

位は「緊急訪問」，
2 位「本人とのコミュニケーショとから，訪問看護師は自然に巻き込まれ現象に発ン」，3 位「疾患によるもの」であった．一方，展し陰性感情に陥りやすいと考えられている4）．

訪問看護師の 1 位は「心情の揺れ動く家族ケア」，

深刻な状態にあっても M-GTA の結果より『置き2 位「緊急対応」，3 位「コミュニケーション」で換えの表現をポジティブな側面の理解』として中あった．訪問看護師の 1 位である「心情の揺れ動

立的・倫理的な立場で介入できる認定看護師，専く家族ケア」
は 2 位・3 位を大きく引き離していた．

門看護師と訪問看護師が看護師同士の連携・協働

一方，在宅医は 1 位から 3 位まで平均的な回答で（以下看－看連携・協働）をすることで家族ケアあり，看取りの大変さを感じていない在宅医はの困難さを軽減できると考えられる．

表3

M-GTA

分析テーマ：「在宅看取りを可能にするために」
分析焦点者：「在宅看取りに係わる医師および看護師」
No

概念

1

日常とは，生ききった命とこれからの命がある

2

生活を重視する在宅医療

3

在宅看取り実践から学ぶ

4

困難だった実践（dignity of risk）

5

在宅看取りを叶える秘策

6

各組織のあり方を尊重する

7

看取りはチームで実践する

8

がんと非がんの看取り過程と特徴は違う

9

不意の出来事が ACP のタイミング

10

看取る家族の心情は単純な事象ではないことを学ぶ（家族ケア）

11

訪問看護師の情報量

12

看取りチームの編成はその人よう

13

任務を逸脱した行為

14

コミュニケーションスキルの向上（自己研鑽）

15

看取りと死生観

16

置き換えの表現をポジティブな側面の理解

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

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（2）がんと非がんにおける看取りの過程の違い

断されることも少なくない．あるいは，がんと診と特徴断されないままがんの様な経過で亡くなるケース

在宅医に対するインタビューでは，対象全員がも経験する．がんの終末期では，急変することをがんと非がんで看取りの過程は違うと回答し，そ医師と看護師は共通して認識しているが，「予後の違いとしては，がんでは「予後予測が可能であ予測が可能」という認識は医師では共通していた

ること」，「看取りの過程が違うため，訪問の計画

が，看護師の認識はあまりなく，終末期に大変さも異なる」
ことをあげていた．
一方，
訪問看護師は，を感じる要因の一つになっていると考えられた．

がんの特徴として「スピードが違う」「時間との予後予測について本人・家族，医師とコミュニケー

勝負」をあげていた．在宅ケアの場では医療と介ションを図りより深めることが重要であると考え護が混在する．筆者の施設では，医療保険の訪問られた．

看護が 40％，介護保険の訪問看護が 60％という割合であった．昼間ある緊急訪問の依頼では，在（3）在宅医療における在宅医と訪問看護師の役割

宅看取り，がん末期・非がんの急性憎悪への対応

医師があげた訪問看護師の役割としては，自記等が多くみられる．その中でも，がん看取りのス

式質問紙調査結果③の通りである．これは，医師

ピードは比べ物にならないほど早いことが多い．

が「本人とのコミュニケーション」を困難に感じ

このスピードにチームを巻き込み，家族ケアまでていることの反映とも考えられる．実際，看取り含めて実践し在宅看取りへ導いていくのである．

において残される家族が生理的に受け入れられな

さらに，非がんだった高齢者が経過中にがんを診い事象には，多職種連携が重要な鍵を握ることがテーマ：在宅看取りを可能にするために
横軸：在宅看取りを可能にした経過（時間）結果

縦軸：上段から下段の方向へ在宅看取りを可能にする経験の段階

それぞれの看取りの体験
看取りはチームで実践する

症状緩和の実践からの学び
本人や家族からの学び

不意の出来事が ACPのタイミング

在宅看取りを叶える秘策

訪問看護師の情報量

がんと非がんの看取り過程と特徴は違う【在宅看取りの実践から学ぶ】【生活を重視する在宅医療】【日常には，生ききったいのちとこれからの命が混在する】【看取りと死生観】
看取りの経験が少ない看護師や多職種に看取りの教育を実施（教育）看取る家族の心情は単純な事象ではないことを学ぶ（家族ケア）

看取りチームの編成はその人よう

コミュニケーションスキルの向上（自己研鑽）困難だった実践（dignity of risk）

置き換えの表現をポジティブな側面と理解（専門性）

各組織のあり方を尊重する
任務を逸脱した行為

図1
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

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多い．本人・家族間の生活のバランスを図ること

これまでの看取りでは「なんとなく終わってしも訪問看護師の役割と考えられる．さらに，訪問

まった」「いつの間にか亡くなっていた」という看護師が家族に具体的に死の過程を指導し「看取看取りであったと述べている．しかし【在宅看取り方を教える」や「家族が適切な対処方法を知る

りの実践から学ぶ】ことで「家族への話し方や看ことで，家族が持っている本来の力を発揮できる」

護師の態度」を学び，さらに「看取りの説明がで（長江ら，2000）9）ように，訪問看護師の質の向上きるようになった」「ポジティブに切り替えるこが期待されている．前述したように訪問看護師業とができるようになった」と変化していた．
【在

務で最も難度が高い業務は「ターミナル状態のケ

宅看取りの実践から学ぶ】ことで，看取りの大変

ア」「認知の問題のケア」の 2 項目であり，専門さと感じる一方で「看取りが勉強になっている」

的知識・技術を要すると判断された割合は 70%と変化し訪問看護師は主介護者に自然に巻き込まである8）．M-GTA の結果でも『看取りはチーム

れ現象に発展し陽性感情 4）となり共に成長するとで実践する』ことができるため，看－看連携・協考えられた．

働し「看取りのプロセスは実践（者）から学ぶ」
ことで在宅看取りを可能にすると考えられる．

結語

在宅医の役割では，在宅看取り「がん」の場合，「がん」は「予後予測が可能である」という認かかりつけ医から主治医が変更することもあり，

識は医師では共通していたが，看護師の認識はあ

在宅医側としては初回訪問時の緊張・繊細さが求

まりなく，終末期に大変さを感じる要因の一つにめられる．インタビューでは「かかりつけ医で看なっていた．看取りにおける訪問看護師の役割でていた患者が入院後どうなったのか不明」と表現は，変化しやすい疾患を十分に理解し，本人・家されていた在宅医の回答もあった．多職種連携の族の隠れた意向や事情の把握，医師との橋渡し，重要性を感じる内容であった．また，食べたいも

治療方針の決定への参画があげられた．在宅医ののを食べられるように苦痛をとること，自宅では役割では，「がん」は，本人の意向と症状緩和・

美味しいものを食べたいという希望を許可するこ症状コントロール，予後予測を踏まえた経過の説と，
リスクのある尊厳の重要性が述べられていた．

明があげられた．在宅看取りを可能にするためのがん・非がんにおいて看取りにかかわる過程と特『概念』は，「看取りのプロセスは実践（者）から徴が実践的にも異なることがわかり，在宅医と訪学ぶ」など 16 項目にまとめられた．

問看護師の役割の違いは看取りの実践を通してよ
倫理的配慮

り深まると考えられた．

本研究は，桜美林大学研究活動倫理委員会の承（4）在宅看取りを可能にするために認（2021 年 2 月 15 日承認番号 20035）を得た上

本研究では，M-GTA の分析結果より，【在宅で実施した．自記式質問紙調査は，事前に ID に看取りの実践から学ぶ】本人や家族とかかわりなて匿名化したうえで実施した．Zoom を使用した

がら学びを深めていた．その経過の中で『在宅看半構造化インタビュー内容は，音声のみから逐語取りの秘策』を見つけだしさらに自己研鑽し，看録を作成し使用することを説明し同意を得た．

取り経験の少ない訪問看護師や多職種に伝えてきなお，本研究は公益財団法人在宅医療助成勇美ていると述べている．先行研究でも訪問看護師の記念財団の助成を受けて実施した．利益相反はな「心情の揺れ動く家族ケア」が看取りの大変さとい．

感じる一方で「看取りが勉強になっている」とす
謝辞

る者は 87％に上っていた 3）．
自宅で看取った主介護者は，死別後に高い成長

本研究にご協力をいただきました，がん在宅医

感をもつことが明らかになっている（佐野ら，療ワーキンググループの皆様，看護師の皆様に深2014）10）．訪問看護師のインタビュー内容では，

謝いたします．

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

7文献1） 厚 生 労 働 省【 テ ー マ 1】 看 取 り 参 考 資 料．
https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai12404000-Hokenkyoku-Iryouka/0000156003.pdf（最終アクセス 2022 年 8 月 3 日）2） 花里陽子，芦谷知子：終末期ケアにおける訪問看護師の負担感と関連要因 . ホスピスケアと在宅
ケア 26（3）：329-334，2018.
3） 片見明美：在宅看取りに関わる看護師の「現状と課題」の背景（第一報）．第 50 回日本看護協会 - 在宅看護 - 学術集会抄録集：83，2019.
4） 牧野耕次，比嘉勇人，甘佐京子・他：看護における「巻き込まれ」の概念分析 . 人間看護学研究
13：71-79，2015.
5） Lynn J，Adamson DM.：Living well at theend of life. Adapting health care to serious
chronic illness in old age. Washington: Rand
Health,2003.

6） 木下康仁：ライブ講義 M-GTA 実践的質的研究
法修正版グラウンデッド・セオリー・アプロー
チのすべて．弘文堂，2020.
7） 木下康仁：定本 M-GTA －実践の理論化をめざ
す質的研究方法論 . 医学書院，2020.
8） 島内節，木村恵子，亀井智子・他：訪問看護業
務内容の難易度順位からみた看護の構造と利用 可 能 性 . 日 本 地 域 看 護 学 会 誌 2（1）：17-24，2000.
9） 長江弘子，成瀬和子，川越博美：在宅ホスピス
ケアにおける家族支援の構造 訪問看護婦の支援に焦点を当てて . 聖路加看護大学紀要 26：3143，2000.
10） 佐 野 知 美， 草 島 悦 子， 白 井 由 紀・ 他： 在 宅 終
末期がん患者家族介護者の死別後の成長感と看取りに関する体験との関連．Palliative Care         Research9（3）：140-150，2014.

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

8

原著

Original Paper

退院支援における在宅の視点のある病棟看護と多職種連携能力との関連
志田淳子 1），宇野智咲 1），相馬祐也 2），大塚眞理子 3），松田友美 1）
要旨
研究目的は，退院支援における在宅の視点のある病棟看護と 多職種連携能力との関連を明らかにすることである．A 県内の病棟看護師を対象に，在宅の視点のある病棟看護実践に対する自己評価尺度等からなる質問紙調査を行い，191 名より回答（有効回答率 22.4％）を得た．共分散構造分析による モデルの適合度は適切であり，「チーム活動のマネジメント」と「院外の多職種との連携頻度」を高めることで在宅の視点のある病棟看護 が直接向上し，さらには「他者の理解と尊重」が深まることが示された． このように，在宅の視点のある病棟看護と多職種連携能力は相互に発展し合う関係にあることが明らかになった．
キーワード：退院支援，IPW コンピテンシー，在宅移行支援，病棟看護師，共分散構造分析

Relationships between Ward Nursing with the Patient’s Home Perspective andInterprofessional Work Competencies to Support Discharge from Hospital
Junko Shida 1），Chisaki Uno 1），Yuya Soma 2），Mariko Otsuka 3），Yumi Matsuda 1）
Abstract：
This study aimed to investigate the relationship between ward nursing practices from a home perspective and       interprofessional work（IPW）competencies in discharge support．A questionnaire，consisting of a self-assessment
scale designed to evaluate ward nursing practices with a home perspective，was distributed to 795 nurses employed in
hospital wards in prefecture A．Out of these，191 individuals responded，resulting in a valid response rate of 22.4%．
The model fit was found to be adequate based on a covariance structure analysis． “Ward nursing with a home perspective”
was directly influenced by “management of team activities”and the“frequency of collaboration with external          interprofessional staff.”Additionally，it also had an impact on “understanding and respecting others.”The results
revealed that ward nursing with a home perspective and IPW competencies had a mutually reinforcing relationship．
This suggests that there is a mutually reinforcing relationship between ward nursing practices from a home perspective
and IPW competencies.
Keywords：discharge support，interprofessional work competencies，transition to home care，ward nurses，structural equation modeling

山形大学大学院 医学系研究科 看護学専攻 在宅看護学分野
山形大学大学院 医学系研究科 看護学専攻 博士後期課程
3）
長野県看護大学
1）
Major of Nursing，Yamagata University Graduate School of Medical Science2）
Doctoral Course，Major of Nursing, Yamagata University Graduate School of Medical Science
3）
Nagano College of Nursing
1）
2）

著者連絡先：〒 990-9585 山形市飯田西 2-2-2 山形大学大学院 医学系研究科 看護学専攻 在宅看護分野
TEL：023-628-5462 E-mail：shidaj@med.id.yamagata-u.ac.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

9

はじめに

種連携に不可欠な総合的能力が明示され，職種や新型コロナウイルス感染症の流行後，医療依存

就業場所を問わずに使用できる汎用性の高さが特度の高い患者の療養場所が病院から在宅へと移行

徴であり，近年活用が進んでいる12）．これらのこするケースが急増した1）．療養場所の移行に伴いとから，多職種連携の能力を総合的に把握する指行われる退院支援は，多職種連携を基盤に患者と標として IPW コンピテンシー自己評価尺度の採家族の退院後の生活を整えていく看護行為であ用が適切と考えた．

り，対象の状況や意向に加え，地域特性も考慮す

以上を踏まえ，本研究では前述した２つの尺度る必要のある個別性が高い援助である2,3）．つま間の関連を探究することとした．これにより，在り，退院支援は画一的なケアではなく高度な実践

宅の視点のある病棟看護と多職種連携能力の関連であるため，退院支援を第一線で担う病棟看護師

性の明確化という課題解決を可能にするのみならであっても困難感を抱く者は少なくない4）．このず，退院支援の実践能力を高めるためにより必要背景として，病棟看護師の在宅移行支援に関するな知識に加え，態度や行動面の同定に繋がる意義

理解不足に加え，連携に必要な態度の未熟さ，連を有すると考えられた．

携行動の不足が指摘されている5）．これらのことから，病棟看護師が患者の多様性・複雑性を捉え，一人ひとりの生き方に応じた医療とケアを多職種連携の基に提供できる退院支援の能力向上は，看目的
退院支援における在宅の視点のある病棟看護と多職種連携能力との関連を明らかにする．

護実践および教育上の課題である．
一人ひとり異なる患者の生活状況を把握し，ケ
アに活かすために病棟看護師に求められる観点が方法
1．対象の選定および調査方法

在宅の視点である．近年は，退院支援において患対象は A 県内の病棟に勤務する看護師である．

者への提供が推奨される在宅の視点のある病棟看調査に先立ち以下の手順でサンプルサイズを算定

護の実践内容が尺度 6）として示され，指針の一つした．調査を実施する A 県の病床数，および配となっている．先行研究では，退院支援経験年数

置されている推定看護師数を踏まえ，精度 10％，や退院支援に関する文献学習の経験，退院支援に

信頼率 95％，係数 1.96 にて計算した結果，必要関する研修会の参加経験等があるほど，在宅の視サンプル数は 96 人となった．本研究において事点のある病棟看護が行われていることが明らかに前に推定した回収率は，先行研究 13）に鑑み 20 ～された 7,8）．一方，調査対象はがん拠点病院や回30％程度であり，対象の偏り，研究参加の任意性

復期病棟の看護師 7,8）などと限定的であり，病棟を考慮すると，少なくとも 480 人の研究依頼が必看護師全体の実態把握には至っていない．

要と想定された．

さらなる課題は，“在宅の視点のある病棟看護”

以上を踏まえ，調査依頼は A 県内から抽出しには“多職種連携”が不可欠とされながら，これた 12 医療施設の看護部長に対して行い，調査のら 2 つの概念間の関連についての探究が進んでい協力に承諾した 5 医療施設の計 795 名の看護師にないことである．そこで，本研究では，多職種連

調査票を配布した．回答方法は，無記名による携に必要な行動特性や目指すべき行動を評価でき

Google フォームへの入力または自記式質問紙へる IPW（Interprofessional Work：以下 IPW）コの記入とした．

ンピテンシー自己評価尺度 9,10）に着目した．IPW
は世界保健機関 11）が推奨する「質の高いケアを

2．調査項目

提供するための，異なる専門職種間の相互作用に

1）属性および病棟看護の実践状況着目した連携」を指し，本邦では近年，多職種連

属性は，年齢，看護職としての経験年数，勤務携としてその用語が一般に普及してきている．

する病棟の種類，看護職以外の保有資格（認定看IPW コンピテンシー自己評価尺度 9,10）は，多職護師，専門看護師等）を調査した．さらに「退院日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

10

支援研修会の参加経験」について２件法（ある，4．分析方法
量的データは記述統計の後，2 つの尺度の信頼ない）にて調査した．
病棟看護の実践状況は，「過去１年間に在宅移性について Cronbach’s α係数を用いて検討し行患者を受け持った経験」「過去１年間に在宅移た．正規性の確認には Shapiro-Wilk 検定を行い，行患者の看護計画を立案した経験」は２件法（あ属性ごとに対応のない t 検定を行った．

る，ない）で調査した．
「院外の多職種との連携

本 研 究 で は， 在 宅 の 視 点 の あ る 病 棟 看 護 と頻度」は，院外の看護職や医師，ケアマネジャー

OIPCS-R24 から把握する多職種連携能力等との等の専門職との連携状況を把握する項目であり，関連を総合的・構造的に明らかにするために共分４件法（ほとんど毎日，週３～４日程度，週に１

散構造分析を用いた．共分散構造分析において構～２日程度，週１回未満）にて調査した．

成要因となり得る OIPCS-R24 については，探索

2）在宅の視点のある病棟看護の実践に対する自的因子分析（最尤法，直接オブリミン法）により

己評価尺度 6）（在宅の視点尺度）

因子構造を確認した．共分散構造分析では，前述

25 項目からなる尺度であり，信頼性および妥の分析において統計学的に有意であった項目を潜

当性が検証されている．回答は，「全くしていな

在変数または観測変数としてモデリングを繰り返

い（1 点）」～「つねにしている（6 点）」のポイした．この過程では，パスの方向，標準化推定値，

ントスケールであり（得点範囲 25 ～ 150 点），得χ2 値（p 値 >0.05），CFI（>0.95），GFI（>0.9），

点が高いほど在宅の視点のある病棟看護が実践さ

AGFI（>0.9），RMSEA（<0.05）を確認しながられていると判断する．尺度使用にあたっては開発

最 適 モ デ ル を 探 っ た． 解 析 に は SPSS for       者の使用許諾を得た．

windows ver.23，ならびに SPSS Amos29 を利用

3）IPW コンピテンシー自己評価尺度 24 項目改し，有意水準＜ 0.05 とした．自由記載によって訂版（Otsuka Interprofessional work Competency

得られた質的データは，記載内容の類似性・相違

Scale-Revision 24, 以下 OIPCS-R24）9,10）性に着目しカテゴリ化を行った．本研究では，得24 項目からなる尺度であり，信頼性および妥られたモデルを解釈する際の補足データとして質当性が検証されている．回答は，「している（4 点）」

的データを用いた．得られたカテゴリは【～「していない（1 点）」のポイントスケールで

示す．

】で

あり（得点範囲 24 ～ 96 点），得点が高いほど多職種連携に必要な行動特性を有し，高い連携能

5．倫理的配慮力を発揮していると判断する．なお，OIPCS-R24

本研究は研究者が所属する機関の倫理審査委員

によって把握する総合的な能力は，理論開発の会の承認を得て実施した（承認番号 2022 26-75）．

プロセスより IPW コンピテンシーという表記が対象者へ文書により研究目的，方法，研究参加へ

もっとも妥当であるが，本邦では IPW が多職種の任意性の確保をはじめとする倫理的配慮等を説連携としてその用語が普及し始めていることに鑑明した．アンケートの研究同意欄へのチェック，み，本研究では多職種連携能力と表記する．尺度

およびアンケートの回答送信または投函をもって使用にあたっては開発者の使用許諾を得た．

同意を判断した．

4）自由記載多職種連携や退院支援についての考え等について自由記載で回答を求めた．

結果
回収率は 191 名（24.0％）であり，分析対象は２つの尺度に欠損のない有効回答 178 名（22.4％）

3．調査期間
2022 年 9 月～ 2023 年 2 月とした．分析対象者の所属は一般病棟および精神科病棟であった．一般病棟は 131 名であり，内訳
は，高度急性期および急性期病棟 98 名，回復期病棟 17 名，慢性期病棟 7 名等であった．精神科
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

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病棟は 39 名であり，急性期，回復期，慢性期の外の多職種と週 1 回以上連携している者は 21.3％

医療を担っていた．対象者の平均年齢は 38.1 歳（標に留まり，連携頻度は低かった（表 1）．

準偏差 SD 11.3），看護経験の平均年数は 13.2 年
2．多職種連携能力の状況（SD12.2）であった．
1．在宅の視点のある病棟看護の状況

OIPCS-R24 の平均得点は 69.4 点（SD17.7）であり，正規性を確認した．Cronbach’s α係数は在宅の視点尺度の平均得点は 93.1 点（SD31.8）
であり，正規性を確認した．Cronbach’s α係数0.92 以上と高い信頼性を示した．

は 0.966 と高い信頼性を示した．

「在宅移行患者を受け持った経験がある」「在宅「看護職以外の資格等を保有している」「在宅移移行患者の看護計画立案経験がある」「退院支援研行患者を受け持った経験がある」「在宅移行患者

修会の参加経験がある」群は，これらの経験がなの看護計画立案経験がある」「退院支援研修会のい群と比較して合計得点が有意に高かった（表 1）．

参加経験がある」群は，ない群と比較して合計得

また，探索的因子分析の結果，OIPCS-R24 は 6点が有意に高かった．同様に，「院外の多職種と因子構造であり，先行研究と一致していることをの連携頻度は」，週 1 回以上の群がそれ以下の群確認した（表 2）．

に比べて合計得点が有意に高かった．ただし，院表1

対象者の概要と尺度得点
ｎ =178

在宅の視点のある病棟看護実践に対する自己評価尺度得点（25 〜 150 点）
平均（SD）

ｐ値

OIPCS-R24 得点（24 〜 96 点）
平均（SD）

ｐ値

看護職以外の資格等の保有ある（n=43）

104.7（25.4）ない（n=130）89.7（32.5）.006

72.7（16.1）
69.6（17.0）.289

過去 1 年間に在宅移行患者を受け持った経験ある（n=128）101.5（23.4）ない（n=45）67.8（39.2）＜ .00172.2（15.2）
64.7（20.5）.029

過去 1 年間に在宅移行患者の看護計画を立案した経験ある（n=117）

100.9（23.2）ない（n=54）81.3（38.5）＜ .00171.8（15.2）
67.7（19.5）.003

院外の多職種との連携頻度
週 1 回以上（n=37）

102.9（23.3）

週 1 回未満（n=136）

90.7（33.0）.034

70.0（13.5）
70.5（16.0）.866

退院支援研修会の参加経験ある（n=101）99.2（27.2）ない（n=72）85.9（35.0）.004

72.7（16.1）
69.6（17.0）＜ .001
対応のない t 検定
欠損値は除く

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

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表2

IPW コンピテンシー自己評価尺度下位尺度の因子分析
ｎ =178Cronbach α

因子負荷量

第１因子：事実やアセスメントの相互のやりとり
1）私は他の専門職に患者の情報を伝える
2）私は他の専門職から患者の情報を聞く
3）私は他の専門職からの患者に関する相談に応じる

.937
.958

4）私は他の専門職に患者に関して相談する

.937
.908
.903

第２因子：チーム活動のマネジメント
1）私は多職種で行った援助活動の評価を行う
2）私は多職種で行う援助活動を計画する
3）私は多職種で行う援助活動のプロセスを鳥瞰的（全体を眺める）に観察する

.773
.922

4）私は多職種で行う援助活動の目標を共有するように促す

.771
.950
.827

第３因子：対話と議論の促進
1）私は他の専門職同士のやりとりで議論の内容が整理できるような方法（図解・板書など）を提案する
2）私は他の専門職同士の議論がかみ合うように橋渡し役をする
3）私は他の専門職同士のやりとりを聞き、相手が言いたいことを確認する

.798

.922

4）私は他の専門職同士のやりとりで話しやすい雰囲気をつくる

.886
.846
.838

第４因子：統合されたケアのための調整
1）私は他の専門職と患者の援助方針を決定するために議論する
2）私は自分自身が考える患者に対する援助方針を他の専門職に伝える
3）私は患者が必要なケアを受けられるように調整する

.828
.912

4）私は患者・家族を交えたケア会議の開催を必要に応じて提案する

.798
.694
.827

第５因子：他者の理解と尊重
1）私は他の専門職の役割を理解しようとする.890

2）私は他の専門職の状況を知ろうとする.947

3）私は他の専門職に自分の状況を伝える
4）私は他の専門職を対等な仲間として尊重する

.920

.813
.667

5）私は他の専門職をねぎらう.548

6）私は他の専門職との関わりを振り返る.609

第６因子：感情の共有と意味付け
1）私は援助の満足感や達成感を他の専門職と共有する
2）私は援助の不満足感や不全感（不完全な思い）を他の専門職と共有する

.944

.972
.917

最尤法，直接オブリミン法

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

13

3．在宅の視点のある病棟看護と多職種連携能力

なお，病棟ごとに最適モデルに違いを認めなかっ

の関連

た．

すべての基準を満たす最終モデルを得た（図 1）．
「在宅の視点のある病棟看護」は，OIPCS-R24 で4．病棟看護師が捉える退院支援や多職種連携に

は「チーム活動のマネジメント」，ならびに「院ついての課題（表 3）

外の多職種との連携頻度」によって直接高められ

自由記載は 109 人が記載し，433 コードが得らていた．さらに，「在宅の視点のある病棟看護」

れた．このうち，退院支援や多職種連携におけるは，
OIPCS-R24 の「他者の理解と尊重」を促進し，課題に関するコードは 52 あり，7 つのカテゴリに

最終的には「感情の共有と意味付け」を深めるこ分類された．対象者は多職種連携による支援の効とが示された．

果を実感する一方で，「MSW や退院支援看護師が一方，本研究では最終モデルとほとんど同等の窓口となるため院外の職種と関わる機会はほとん

係数のモデルも得られた（モデル 2）．モデル 2 は，どない」「退院支援カンファレンスに参加したく「院外の多職種との連携頻度」ではなく「在宅移ても業務が忙しくて参加できない」をはじめ，【多行患者を受け持った経験」が採用され，「在宅の職種と関わる機会が限られる】状況が示された．

視点のある病棟看護」に直接影響していた（パスまた，「MSW に任せたり頼り過ぎてしまう」「窓

係数 0.34，p<0.05）．このことから，多職種連携

口がいるので自分から外の専門職に働きかけてよ

能力とならび，在宅移行患者の受持ち経験が在宅

いか躊躇する」のように，【多職種に対して主体の視点のある病棟看護を高めることが示された．

的な働きかけになっていない】現状が抽出された．

感情の共有と
意味付け

e1

.98

他者の理解と尊重

e2

.19

.66

対話と議論の促進

e3
.64
e4

.54

.98
.16

統合されたケアのための調整チーム活動のマネジメント
.30

.36
e5

e7

事実やアセスメントの相互のやりとり.24

在宅の視点のある
病棟看護
.36

e6

院外の他職種との連携頻度

n=178，X2（17）＝9.15，p=.935
GFI=.988，AGFI=.975，CFI＝.990，RMSEA＝.001，全ての係数：p<.05
図1

在宅の視点のある病棟看護の実践を高めるモデル（最終モデル）
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

14

考察

いく「統合されたケアのための調整」にも強く影

共分散構造分析の結果，新たな知見として，  

響し，「チーム活動のマネジメント」を経て在宅①在宅の視点のある病棟看護と多職種連携能力はの視点のある病棟看護を向上させることを示し

相互に発展し合う関係性にある，②院外の多職種た．この中で，「チーム活動のマネジメント」のとの連携頻度を高めること，在宅移行患者を受けみが在宅の視点のある病棟看護を直接高めた要因

持つ経験が在宅の視点のある病棟看護を促進す

は，「チーム活動のマネジメント」は援助目標のる，という 2 点を見出した．特に 1 点目の成果は，共有や計画立案，評価など全体を継続的に俯瞰す

これまで示されなかった在宅の視点のある病棟看る統合支援プロセスであり，チーム活動全体を調護と多職種連携能力との関連を明確化するととも整してまとめる総括機能としての側面をもつために，両概念が共分散構造分析の前提となる理論的と解釈できる．このように，在宅の視点のある病基盤になり得ることを初めて明らかにした点でも棟看護実践は，チームメンバー間の対話という多意義を有すると考える．

職種連携を基盤に高めることができる支援である

まず，在宅の視点のある病棟看護と多職種連携

ことが明確に示された．

能力の関係性について述べる．当初，研究者は多さらに，在宅の視点のある病棟看護は「他者の職種連携能力が向上することで在宅の視点のある理解と尊重」を深めるのみならず，「感情の共有病棟看護がより促進されると想定していた．しかと意味付け」を高めて帰着した．在宅の視点のあし，共分散構造分析により，多職種連携能力と在る尺度は，「退院後の生活に関するアセスメント」

宅の視点のある病棟看護は，相互に影響を及ぼし「患者・家族の今後の療養に関する意向の確認」

合っている関係性を見出した．

「ケアのシンプル化」「地域の医療者との連携」
  

本研究の結果得られた最終モデルは 8 つの構成

「退院後の療養環境に合わせた患者・家族指導の因子からなり，このうち 6 つは多職種連携に不可

実施」6）の下位尺度によって構成されている．得欠な総合的能力の発揮状況を示す OIPCS-R24 のられた最終モデルより，在宅の視点のある病棟看下位尺度 9,10）であった．その中でも基盤となった

護は，保健医療福祉チームを形成する本人や家族

構成因子は，多職種と接触し，話を聞いたり伝えを含めたメンバー間の対話を通して，他者を理解たりする「事実やアセスメントの相互のやりとり」

し，異なる価値観を尊重する態度が涵養され，個と，対象にとって最善のケアを提供するために多別性を尊重したケア方法をともに作り上げる相互

職種同士が活発に話し合う「対話と議論の促進」

作用によって促進されると考えられた．このプロであった．そして，「対話と議論の促進」は患者

セスでは，同時に信頼関係の構築にも繋がると推や家族の意向を踏まえて必要な支援に結びつけて察される．信頼関係のあるメンバー間で行われる

表3

病棟看護師が捉える退院支援や多職種連携についての課題カテゴリ（コード数）

記載例

多職種と関わる機会が限られる（15）

顔を出したくてもカンファレンスに出席する時間が確保できない

多職種に対する主体的な働きかけになっていない（12） 多職種や機関に任せている現状がある
職種の壁がある（9）

退院支援における職種の壁を感じる

退院支援に対する不全感がある（6）

退院支援にもどかしさを抱く

チーム内の連携強化が求められる（5）退院の実現には家族を含めたチームメンバーによる生活の見直しが必要

組織を超えた社会資源の開発が求められる（3）活用可能な資源を院内外に整備する必要性がある

退院支援が滞る家族側の要因がある（2）

入院の継続を希望する患者，家族が少なくない

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

15

感情の共有は，これに留まらず共感を経て，相手3 割を占めたことが影響したと考えられる．今後，の体験を深く理解したうえで行動を起こそうとい

院外の多職種との関係づくりが進めば，在宅の視う意思へと発展する14）と考えられた．この意思点のある病棟看護実践や多職種連携能力が向上

は，苦しんでいる人を助けるために自分自身に何し，より質の高い退院支援に繋がることが期待でができるかを自問したときに生じる14）とされてきる．

いることから，プロセスを共にしてわかちあった
感情や経験の意味付けが基盤となり，専門職の一員として主体的な行動を生むと解釈できる．

研究の限界
本研究は母集団の代表性についての限界があ

本研究では，在宅の視点のある病棟看護を直接る．対象は A 県内と地域が限定的であり，回収向上させる因子として，「院外の多職種との連携率が 2 割程度であったことから，結果の一般化に頻度」「在宅移行患者の受持ち経験」の 2 点が新

は課題が残る．ただし，分析対象者には精神科病たに示された．現在，退院困難が予測される患者，棟が含まれており，A 県の病棟に配属された看家族に対しては，病棟看護師のみならず，入退院

護師の割合と大きな差はないと考えられた．これ

支援部門の看護師や社会福祉士などが組織的に介らのことから，本研究の結果を基礎資料として病入し，診療報酬が算定されている15）．ただし，対棟看護師が行う退院支援の状況を類推することは象者の院外の多職種との連携頻度は週 1 回未満が十分可能と考えられる．なお，在宅の視点のある

もっとも多く，【多職種と関わる機会が限られる】病棟看護と多職種連携等の関係性は病棟の機能に【多職種に対して主体的な働きかけになっていな

より最適なモデルが異なる可能性がある．そのたい】というカテゴリは，連携の窓口があるゆえのめ，今後は追加の調査，分析を行い，病床の機能弊害とも考えられた．患者や家族の意向に沿ったを踏まえた在宅の視点のある看護実践や多職種連

入退院支援を効果的に行うための仕組み15,16）が，携能力獲得の支援に繋げることが求められる．

病棟看護師の多職種連携協働の態度を消極的にしている可能性もある．
「院外の多職種種との連携

結語頻度」が在宅の視点のある病棟看護に直接影響を退院支援における在宅の視点のある病棟看護と及ぼすという本研究の結果は，病棟看護師個人の多職種連携能力とは相互に発展し合う関係にあみならず，管理者が院外の多職種との関わり方をり，対話と議論のもと，統合されたケアの調整や見直すための基礎資料となり得ると考えられた．

チーム活動のマネジメントを行うことによって在また，在宅の視点をもつ病棟看護を直接向上さ

宅の視点のある病棟看護の実践が高まることが示

せる因子に「院外の多職種との連携頻度」が併せされた．また，院外の多職種との連携頻度を高めて示されたことは，退院する患者が少ない病棟特ること，在宅移行患者を受け持つ経験が在宅の視性をもつ施設にとって有益な知見と考えられる．

点のある病棟看護を促し，多職種連携に必要な総例えば，在宅移行患者が限れられる病棟であって合能力である IPW コンピテンシー，すなわち多も，患者の入院時の他，院内外の研修等などで多職種連携能力を向上させることが示された．

職種と関わる機会は得られるだろう．このような機会を積極的に活用することにより，多職種連携に必要な総合能力である IPW コンピテンシーの獲得が進み，在宅の視点のある病棟看護実践およ謝辞
本研究の調査にご協力を賜りましたすべての皆様に心より感謝申し上げます。

び多職種連携能力の双方が向上し得ると考えられ利益相反た．
最後に，対象者の 2 つの尺度得点の平均は先行研究よりも低かった 7～10,12）．これは，「在宅移行

本論文において開示すべき利益相反は存在しない．

患者を受け持った経験がない」看護師が対象の約
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

16文献1） 厚生労働省：参考資料 在宅医療の現状について
https://www.mhlw.go.jp/con t e n t / 1 0 8 0 0 0 0 0 /000842258.pdf（最終アクセス 2022 年 11 月 26 日）
2） 日本看護管理学会学術活動推進委員会編：看護管理用語集─システム─退院調整・退院支援．
第２版，一般社団法人日本看護管理学会，180181，2016.
3） 日本看護科学学会看護学学術用語検討委員会編：
看護学を構成する重要な用語集看護 行為用語分
類 5B0101 退院調整
https://www.jans.or.jp/modules/committee/
index.php?content_id=33（最終アクセス 2023 年
４月 4 日アクセス）
4） 石橋みゆき，雨宮有子，伊藤隆子・他：療養の場の移行支援方法論構築に向けた退院支援に係る看護技術の体系化．千葉看護学会誌 26（2）：83-94，2021．
5） 畔上光代，伊藤隆子：在宅移行期における退院支援看護師・病棟看護師・訪問看護師間の協調的支援．医療看護研究 16（2）：47-54，2020．
6） 山岸暁美，久部洋子，山田雅子・他：「在宅の視点のある病棟看護の実践に対する自己評価尺度」の開発および信頼性・妥当性の検証．看護管理
5（3）：248-254，2015．
7） 田村瞳，森礼美，大町いづみ：病棟看護師のがん患者への在宅の視点を持った看護実践自己評
価に関連する要因．保健学研究 32：65-73，2019.
8） 清永麻子，他：回復期リハビリテーション病棟
看護師の認知症高齢者への退院支援 在宅の視点のある病棟看護の実践に対する自己評価尺度調査．日本リハビリテーション看護学会誌，8（1）：54-60，2018．

9） 國澤尚子，大塚眞理子，丸山優・他：IPW コン
ピテンシー自己評価尺度の開発（第 1 報）病院に勤務する中堅の専門職種への調査から．保健医療福祉連携 9（2）：141-156，2016．
10） 國澤尚子，大塚眞理子，丸山優・他：IPW コン
ピテンシー自己評価尺度の開発（第 2 報）病院に勤務する保健医療福祉専門職等全職員 IPW コ
ンピテンシーの測定．保健医療福祉連携 10（1）：2-18，2017．
11） WHO：Framework for Action on Interprofessional
Education & Collaborative Practice：13，2010．
12） 出貝裕子，大塚眞理子，中込沙織・他：認知症
ケアに携わる専門職を対象とした連携力強化を目指した研修プログラムの評価．宮城大学研究ジャーナル 1（1）：54-62，2021．
13） 総務省：調査票の回収率・有効回答率の状況について．https://www.soumu.go.jp/main_content/
000589501.pdf（最終アクセス 2023 年 8 月 7 日）
14） R a s m u s H o u g a a r d , J a c q u e l i n e C a r t e r ：Compassionate Leadership: How to Do Hard
Things in a Human Way. Harvard Business      Review Press，2022.
15） 厚 生 労 働 省： 令 和 4 年 度 診 療 報 酬 改 定 の 概
要 入 院 Ⅳ．https://www.mhlw.go.jp/content/
12400000/000920427.pdf（最終アクセス 2023 年
3 月 31 日）
16） 宇都宮宏子：入退院支援の取り組みの現状とこれから．看護がつなぐ「在宅移行支援」の実践
入退院支援パーフェクトガイド．メディカ出版，
17-29，2019．

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

17

原著

Original Paper

在宅医療サービスの供給に基づくがん患者の在宅死への影響に関する要因分析－神奈川県国民健康保険のレセプトデータを用いた
コホート研究－江頭勇紀 1），渡邊 亮 1）
要旨
我が国では，病気になっても住み慣れた場所で暮らせるために，在宅医療を推進している． 本研究は，診療報酬制度の観点から神奈川県の国民健康保険の 6 年間の請求データを用いて，在宅死の関連要因を検討した．対象者は 65 ～ 74 歳の末期がん患者とし，アウトカムは死亡場所（在宅または病院）とした．2,748 例のうち，2,192 例が在宅で死亡し，556 例
が病院で死亡した．修正ポワソン回帰分析の主な結果として，在宅医療移行前の在宅診療所と病院との連携介入，在宅医による往診の 2 つの在宅医療サービスと在宅死との正の相関が確認できた．本研究は，これらの在宅医療サービスが在宅医療政策に貢献する可能性を示唆するものである．
キーワード：在宅死，病診連携，往診，レセプトデータ，診療報酬

The Association between Death at Home and Medical Services- Prefectural Level Cohort Study of Cancer Patients Utilizing the National Health
Insurance Claim Data Yuki Egashira 1），
Ryo Watanabe 1）
Abstract：
The Japanese government has been promoting home medical care so that people can live in familiar surroundings
even if they have diseases．This study aimed to investigate the factors associated with dying at home in Japan．A      cohort study was conducted using six years of claim data from the National Health Insurance in Kanagawa Prefecture．
The study population comprised individuals aged 65-74 who received home medical care in the terminal stages of    cancer．The outcome of this study was the place of death（home or hospital）．Of the 2,748 cases，2,192（79.8%）diedat home，and 556（20.2%）died in the hospital．The Modified Poisson Regression Model results identified（1）cooperativeintervention between home care clinics and hospitals before the transition to home care and（2）urgent home care
physicians’visits as being significantly associated with an increased percentage of home deaths．Our study suggeststhat these home medical services may contribute to the policies for home medical care.
Keywords：death at home，collaboration between clinics and hospital，urgent visit，claim data，reimbursement1）1）

神奈川県立保健福祉大学，ヘルスイノベーション研究科
School of Health Innovation，Kanagawa University of Human Services

著者連絡先：神奈川県立保健福祉大学，ヘルスイノベーション研究科〒 210-0821 神奈川県川崎市川崎区殿町 3 - 25 - 10 Research Gate Building TONOMACHI 2-A 棟 2・3 階
TEL：044-589-8100 E-mail：e.yuki19860904@gmail.com
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

18

はじめに

査では，患者や家族の死に場所に対する希望，家1．背景

族介護者やかかりつけ医の支援などと在宅死との我が国は超高齢社会を迎え，65 歳以上の人口関連性が示されている5）．

比率（高齢化率）が上昇している．国立社会保障・一方，訪問看護師 17 名に対する半構造化面接

人口問題研究所による将来人口推計では，高齢化による質的研究では，家族介護者の在宅ケアに

率 は，2015 年 で は 26.6 ％ で あ っ た の に 対 し，

対する消極的な姿勢や要介護者の強い痛みが在2025 年に 30.0％，2040 年には 35.3％に達する見

宅ケアの継続に負の影響を与えることが示唆さ込みである1）．

れた 6）．さらに，佐藤らは一般住民を対象とした在宅医療は，1992 年の第 2 次医療法の改正にアンケート調査を基に，家族介護者の負担や患者より，従来から患家への往診等を実施していたが，の状態の急変が在宅療養に対する阻害要因である｢居宅｣ が ｢医療提供の場｣ として法的に位置づと結論づけた 7）．

けられた．1994 年には，健康保険法の改正により，在宅療養の導入時期と在宅死の関係に着目した

在宅医療は ｢療養の給付｣ の対象となった．この研究もされている．山岸らは，在宅ホスピスへのように，国は在宅医療に関する法整備を行ってき

遅い紹介によりがん患者の家族がケアの質の低さた 2）．

を感じたことを指摘した 8）．カナダの研究チーム

さらに近年，在宅医療は地域包括ケアの構築とによるシステマティックレビューでは，多職種にともに推進が図られている．厚生労働省が設置しよる在宅緩和ケアチームによるサービスと在宅死た，｢人生の最終段階における医療の普及・啓発との正の相関が示された 9）．

の在り方に関する検討会｣ が 2018 年 3 月に行っ上記のような先行研究があるが，我が国に関すた報告では，すべての人が自分らしい暮らしを最る研究は限られており，以下の課題がある．第一期まで続けるために，地域包括ケアシステムの構に，サンプルサイズが小さく，サンプルに偏りが築が必要であるとした．

あり，結果の一般化に限界がある．第二に，退院同報告は，死亡場所に関する意向についても言時や在宅療養時など，特定の時点に着目した研究及しており，末期がんの場合，約 7 割の回答者がに限定され，入院から死亡までの流れを考慮した

自宅で亡くなることを希望していた．しかし，上での在宅死の要因を分析した研究は確認できな

2016 年 の デ ー タ で は 我 が 国 の 在 宅 死 の 割 合 はかった．第三に，在宅死と我が国の医療制度との13.0％に対し，病院死の割合は 75.8％と，患者の関連に着目した研究は限られていた．

希望と実際の死亡場所には乖離がある3）．
目的
2．先行研究在宅医療を受けた末期がん患者の死亡場所に影

在宅死に影響を与える要因については，国内外響を与える要因を，明らかにすることとした．先で様々な研究が行われている．在宅ケアに関する行研究を踏まえ，在宅死に正の影響を与える要因

システマティックレビューでは，13 カ国 224 報

として，①医師の往診，②在宅医と病院の連携，の論文から 58 報を抽出し，在宅死に影響を与え③多職種連携，の 3 点を仮説とし，神奈川県の国る要因を，病気，個人，環境の 3 つに分類した．

民健康保険（国保）のレセプトデータ（RD）を主な要因として，｢身体機能の低さ｣，｢在宅ケア用いて，定量的分析を行った．

の強度｣，｢患者の選好｣，｢近親者の支援｣ は正の影響が，｢再入院｣，｢入院病床が利用可能である

方法こと｣，｢固形がんでないこと｣，｢大病院がある地

1．研究デザイン

域であること｣ は，負の影響があることが報告さ神奈川県の国保に加入している 65 ～ 74 歳の末れている4）．我が国で末期がん患者のケアを行う

期がん患者で，退院後に在宅医療サービスを利用

259 の訪問看護事業所を対象としたアンケート調した者を対象に，国保の RD を用いたコホート研

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

19

究を実施した．アウトカムは，死亡場所（在宅まかに二分した．被説明変数のコード化は，在宅死

たは病院）とした．

を 1，病院死を 0 とした．

2．データソース

5．説明変数

国保データベース（KDB）から取得した医科仮説に基づき，以下の 3 点とした．

診療報酬の RD を使用した．KDB には，市町村①在 宅 療 養 患 者 の 急 変 時 の 対 応 ： ｢ 往 診 料

が運営する国保の被保険者の診療報酬請求，特定（C000）（回 / 月）｣ の算定

健診の結果，介護報酬請求のデータが非識別化の②診療所と病院の連携：退院時における在宅医

上，格納されている．本研究は，神奈川県内全と病院医の連携を規定する ｢退院時共同指導

33 市町村のうち，了承を得て神奈川県から提供

料 1（B004）｣ の算定の有無

された 31 市町村の RD を使用した（2014 年 4 月③在 宅療養時の多機関の連携：「退院時共同～ 2021 年 3 月）
．データ欠損は，累計 2,232 月中

指導料 2- 医師共同指導加算（B005 加算）
」
，
    

153 月であった．RD には，医師が提供する診断「 同 - 多 機 関 共 同 指 導 加 算（B005 加 算 ）
」
，
    

結果，治療，処方，処置に関する患者の情報が含「在宅患者訪問リハビリテーション指導管

まれていた．

理料（C006）」，「訪問看護指示料（C007）」，     「 在 宅 患 者 訪 問 薬 剤 管 理 指 導 料（C008）
」
，
  

3．患者

「在宅患者訪問栄養食事指導料（C009）」の（1）対象者

算 定 の 有 無，
「 在 宅 患 者 訪 問 診 療 料（Ⅰ ）65 ～ 74 歳のがんと確定診断された患者のう（C001）（回 / 月）」の算定

ち，退院後に在宅医療を受け，研究対象期間中に診療所または病院の訪問看護は「在宅患者訪問

死亡した者を対象とした．診断は国際疾病分類

看護 ･ 指導料（C005）」により訪問頻度を含め確第 10 版（ICD-10）により定義し，在宅医療の受認できた．一方，訪問看護ステーション（訪問看療は，在宅医療を受けた際に請求される「在宅時護 ST）による訪問は，療養費として算定されるが，医学総合管理料（C002）」が算定された場合とし当該費は電子化がされていないため，KDB にはた．自宅または病院で死亡した患者を研究の対象

データが格納されていない．そのため，主治医がとし，特別養護老人ホームなどの介護施設で死亡

訪問看護 ST に訪問看護指示書を交付した場合にした者，データから死亡場所が特定できない者は算定できる「訪問看護指示料（C007）
」，または

除外した．
在宅医療を受けたか特定できない者も，診療所，病院の訪問看護である「在宅患者訪問看

RD の性質上，除外した．

護 ･ 指導料（C005）」の算定の有無について訪問（2）サンプルサイズ分析

看護の提供とし，説明変数とした．

二次データを用い，必要な症例数を算出するた

また ｢在宅がん医療総合診療料（C003）｣ は，

めにサンプルサイズ分析を行った．しかし，統計

診療に係る費用が包括され，訪問診療等の個々の解析に用いた修正ポアソン回帰モデルのサンプルサービスの回数を測定できないため，当該料が算サイズの計算には，確立された手法が現時点では定された者は本研究の対象から除外した．

ないため，｢G*Power version 3.1.9.7｣ を用いて，ロジスティック回帰のサンプルサイズ分析の結果

6．共変量を準用した．その結果，95% 信頼区間を仮定し性別，年齢，がん種，利用可能病床数 10），訪て 0.80 の検出力を得るには，合計 1,484 例が必要

問看護 ST 数 11），一人当たり課税所得 12），平均であった．

世帯人数 13），死亡年，診療報酬における ｢介護支援指導等連携指導料（B005-1-2）｣，｢緩和ケア4．アウトカム

病棟入院料（A310）｣，｢緩和ケア診療加算（A226-

死亡場所とし，死亡場所を自宅（在宅）か病院

2）｣，｢在宅患者緊急入院診療加算（A206）｣ の算

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

20

定の有無とした．先行研究では，利用可能な入院（3）在宅療養期間

ベッド数，在宅ケアの利用，社会的条件，患者◆ ｢在宅時医学総合管理料（C002）｣ の算定後，の選好と死亡場所との関連が報告されている4）．

上記（1）または（2）により死亡が確認または推また，診療報酬が 2 年毎に改定されるため，死亡定されるまでの月数を療養期間とし，期間中，入年を共変量に追加した．身体状況については，退院レセプトのみが算定された月は，再入院したも院時における介護指導の有無，緩和ケアに関するのと推定した．

事項を設定した．先行研究では，導入期・安定期の機能レベルの低さ，緩和ケア病棟への入院が在（4）各医療サービスの変数作成

宅死との負の相関 5,14），痛みが在宅療養継続の障◆ 各 診 療 報 酬 の 算 定 の 有 無 は， 請 求 あ り を害となったこと6），再入院が在宅療養を中止する｢1｣，請求なしを ｢0｣ としてダミー変数化した．

きっかけとなったことが報告されている15）．

◆ ｢往診料（C000）（回 / 月）｣ 及び ｢在宅患者訪問診療料Ⅰ（C001）（回 / 月）｣ は，療養期

7．データのクリーニング

間の合計算定回数を療養期間で除し，月あたりの在宅医療サービスを利用し，自宅または病院

平均訪問回数とした．

で死亡した患者のデータセットを KDB から構築した．がん患者は ICD-10 コードにより定義し，
KDB に記録された診療行為コードにより具体的な治療法を特定した．また，死亡場所の特定は，（5）算定件数が 10 件未満の変数の除外◆妥当性を保つため，当該診療報酬は説明変数から除外した．

次の手順により行った．なお，研究対象期間の最終月である 2021 年 3 月のデータは，死亡の記録

8．統計解析

が確認できない場合，以後も治療継続の可能性が

修正ポアソン回帰モデルを適用した．先行研究あり，
下記手順による死亡の推定もできないため，

では，二項変数を被説明変数とする前向きコホー

対象から除外した．

ト研究の場合，修正ポアソン回帰モデルの利用が（1）自宅での死亡

提案されている．Zou は，当該モデルはオッズ比◆調査期間中の各患者の最終年月に記録されたではなく相対リスクを示すことができ，ロジス

外来レセプトのうち，転記コードが「3（死亡）」

ティック回帰モデルと比較して共変量の過大な評

または ｢C000 往診料 - 死亡診断加算｣，｢C001 在価を緩和し，より頑健な結果の提示を利点として宅患者訪問診療料（Ⅰ）看取り加算｣ 及び ｢同 -報告している16）．

死亡診断加算｣ が算定された場合◆ ｢在宅時医学総合管理料（C002）｣ の算定後，入院及び外来レセプトの算定が確認できず，確認

統計的妥当性の評価には，在宅死群と病院死群を比較するため，カテゴリ変数にはカイ二乗検定
を，連続変数には t 検定を実施した．

できた最終年月のレセプトが外来のみ算定された
場合，当該年月を在宅死での死亡年月と推定した．

9．倫理的配慮（2）病院での死亡

ルスイノベーション研究科研究倫理審査委員会

本研究は，神奈川県立保健福祉大学大学院ヘ◆調査期間中の各患者の最終年月の入院レセプ（SHI 第 6 号 / 令和 3 年 8 月 6 日）の承認を得た．

トにおいて，転機コードが「3（死亡）」またはDPC 転機コードが「6（死亡）」であった場合

結果◆ ｢在宅時医学総合管理料｣ の算定後，入院及図 1 に基づき対象を抽出した結果，2,748 名をび外来レセプトの算定が確認できず，確認できた

解析対象とした．当該患者は，研究対象期間に最終年月のレセプトが入院のみ算定された場合，

KDB に記録されたがん患者全体の 0.68%，がん

当該年月を病院死での死亡年月と推定した．

による死亡の 17.9%，「在宅時医学総合管理料」

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

21

研究対象期間における全患者サンプル数
N=3,479,733
除外 (N=3,075,833)
非がんの患者
がん患者
N=403,900
除外 (N=388,536)
死亡が確認できなかった者
がんにより死亡した者
N=15,364
死亡場所
自宅または施設 (N=4,656)
病院 (N=10,708)
除外 (N=3,505)
64 歳以下の者
65 歳〜 74 歳の者
N=11,859
死亡場所
自宅または施設 (N=3,687)
病院 (N=8,172)
除外 (N=7,264)｢在宅時医学総合管理料｣の算定が確認できなかった者･うち施設医学総合管理料が算定された者 (N=432)
死亡場所
施設 (N=376)
病院 (N=29)
不明 (N=27)｢在宅時医学総合管理料｣の算定が確認できた者
N=4,595
死亡場所
自宅 (N=3,357)
病院 (N=675)
不明（N=563）
除外（N=1,300）｢在宅時医学総合診療料｣の算定前に｢入院レセプト｣が確認できなかった者
入院後に｢在宅時医学総合管理料｣の算定が確認できた者
N=3,295
死亡場所
自宅 (N=2,265)
病院 (N=570)
不明（N=460）
除外 (N=95)
在宅がん医療総合診療料の算定が確認できた者
入院後に｢在宅時医学総合管理料｣の算定が確認できた者
で，在宅がん医療総合診療料の算定がされていない者
N=3,200
死亡場所
自宅 (N=2,192)
病院 (N=556)
不明（N=452）
除外（N=452）
死亡場所が不明だった者
最終的な分析対象者
N=2,748
死亡場所
自宅 (N=2,192)
病院 (N=556)

図1

対象者の抽出フロー日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

22が算定された者のうち 59.8% を占めた．表 1 に希望を実現するための重要な要素である可能性が

基本統計量を示す．2,192 人（79.8%）が自宅で死ある．また，在宅療養に移行する前の段階から医亡し，556 人（20.2%）が病院で死亡した．表 2

療従事者が介入することで，家族介護者の安心感に修正ポアソン回帰分析の結果を示す．説明変数を高め，患者の在宅死を促進する可能性がある．

は「在宅患者訪問診療料（C001）（回 / 月）」，「往

がん患者のターミナルケアを供給する施設を対象

診料（C000）（回 / 月）」，｢在宅患者訪問看護 ･とした研究では，患者家族の不安や抑うつが在宅指導料（C005）または訪問看護指示料（C007）｣，

ケアの中止と正の相関があることが報告されてい｢退院時共同指導料 1（B004）｣ が，共変量は，｢る18）．

年齢｣，｢性別｣，｢子宮がん｣，｢介護支援等連携指第二に，医師による往診頻度は，在宅死と正の導料（B005-1-1692）｣，「緩和ケア診療加算（A226-

相関を示唆した．本結果は，医師による救急受診2）」，「緩和ケア病棟入院料（A310）
」
，
「在宅患者

回数の増加と在宅死に正の関連を報告した先行研

緊急入院診療加算（A206）」｢居住二次医療圏の究と一致する19）．先行研究では共変量が調整され訪問看護 ST 数｣ が統計的な有意水準を満たしていなかったが，本研究は共変量や交絡因子となた．なお，「退院時共同指導料 2- 医師共同指導加

りうる要因を分析に含めたため，頑健性を向上さ

算（B005 加算）」，「同 - 多機関共同指導加算（B005

せた．また，急性期病院と在宅医療診療所の連携

加算）」，「在宅患者訪問リハビリテーション指導と同様，医師による急変時の緊急的な訪問は，家管理料（C006）」，「在宅患者訪問薬剤管理指導料

族介護者の不安を軽減し，在宅死の実現に貢献し（C008）」，「在宅患者訪問栄養食事管理料（C009）」

た可能性がある．我が国での在宅緩和ケアに関すは研究対象期間における算定件数が 10 名未満のるセミナーの参加者を対象としたアンケートでため説明変数から除外した．

は，被介護者の状態が急に悪化した場合に，介護者としての適切な対応の可否について，不安を持考察つ人が多いことが報告されている7）．このように，

1．主な結果

家族介護者は終末期における在宅介護に不安を感

神奈川県の国保の RD を用いて，在宅死と医師の往診頻度，退院時の病院と在宅医療機関の連じているが，往診は，介護者の不安を軽減し，結果的に在宅死を促進する可能性がある．

携との正の相関を明らかにした．医師の往診など

第三に，先行研究において在宅死は，訪問看護の緊急的な訪問は既に先行研究で示唆されているの実施と正の相関，緩和ケアや緊急入院と負の相が，我が国の医療制度下での在宅死と在宅医療関があることが示されているが，本研究においてサービスとの関連を，都道府県の大規模な RD を改めて確認できた．福井や大園らの研究を踏ま使用して明らかにしたのは本研究が初めてであえると，訪問看護師による家族介護者への病状る．さらに，本研究の結果は，交絡因子調整後もに応じた対応の説明や夜間の緊急訪問により家先行研究と一貫しており，頑健性を有している．

族負担が軽減され，在宅死に結びついた可能性

本研究は，次の 3 点を明らかにした．第一に，がある7,20）．一方，大園や佐藤の研究から，強い退院時の病院と在宅医療を提供する診療所との連

痛みへの対応は家族に対して負担を，緊急的な入携が患者の在宅死を促進する要因であることを示

院は家族に不安を与え，結果として在宅死に結び唆した．当該要因は，先行研究の報告と一致する．

つかない可能性がある6,7）．

福井らは，末期がん患者の在宅死と退院 8 日前に病院で訪問看護師による健康管理支援の実施にお

2．限界

ける正の相関を報告した 17）．福井らの研究では，大規模なデータを用いることで，単一施設以外

医師のサービスとの関連ではなく，訪問看護とのでのサービス提供と在宅死の関係を検討できた関連に焦点が当てられたが，在宅ケア時の医療従が，以下の限界点がある．第一に，研究に用いた事者による早期介入は，末期がん患者の在宅死のRD の性質上，請求書に記載のないサービスや処

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

23

表1

在宅死群と病院死群の基本統計量 (N=2,748)
患者数（割合 ％）
在宅死

N

病院死

p値

2,192

79.8%

556

20.2%

男性

69.9

2.58

70.0

2.66

女性

69.5

2.70

69.9

2.84

年齢 : 平均 ± 標準偏差 ＊2

性別 ＊1

0.55
0.05
0.03

男性

60.0%

55.0%

女性

40.0%

45.0%

在宅療養期間数 : 平均 ± 標準偏差 ＊5

<0.01
3.13

4.67

4.15

4.25

死亡年度 ＊1

<0.01

2014

14.0%

8.3%

2015

13.9%

12.2%

2016

14.7%

15.1%

2017

15.9%

17.6%

2018

15.9%

20.9%

2019

4.8%

4.0%

2020

10.8%

11.9%

胃がん

13.4%

13.3%

大腸がん

16.7%

16.5%

肺がん

20.0%

21.8%

乳がん

6.4%

8.5%

子宮（頸）がん

2.3%

1.6%

その他のがん

45.0%

42.1%

がんの種別 ＊1

医療供給 : 平均 ± 標準偏差 ＊2
一般および療養病床数 ＊3

2,276.69

844.6

2,140.44

762.8

<0.01

訪問看護ステーション数 ＊3

19.30

5.80

18.63

5.38

0.01

3,684.81

322.6

3,697.64

311.0

0.40

2.17

0.083

2.15

0.078

<0.01

在宅患者訪問診療料（回 / 月）[C001] ±標準偏差   ＊5

2.23

1.70

1.40

0.96

<0.01

往診料 [C000]（回 / 月）±標準偏差 ＊5

1.71

1.84

0.63

0.72

<0.01

社会経済状態 : 平均 ± 標準偏差   ＊2一人当たり課税所得 ＊4
平均世帯人数 ＊4
医療サービスの提供

算定あり
退院時共同指導料 1[B004] ＊1

10.1%

9.4%

0.59

在宅患者訪問看護 ･ 指導料 [C005] または訪問看護指示料 [C007] ＊1

88.0%

82.7%

<0.01

介護支援指導等連携指導料 [B005-1-2] ＊1

8.5%

10.1%

0.24

緩和ケア病棟入院料 [A310] ＊1

4.2%

60.8%

<0.01

緩和ケア診療加算 [A226-2] ＊1

7.9%

16.2%

<0.01

在宅患者緊急入院診療加算 [A206] ＊1

0.9%

12.6%

<0.01

＊1 χ二乗検定＊2 ｔ検定＊3 患者居住地の二次医療圏データ（65 歳以上人口 10 万人あたり）＊4 患者居住地の市町村データ＊5 在宅療養中での再入院も含んだ期間

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

24

表2

修正ポワソン回帰分析結果＊1

説明変数

IRR

p値

95％信頼区間

医療提供の状況
退院時共同指導料 1[B004]

1.057

0.039

1.003

1.113

在宅患者訪問診療料 [C001]（回 / 月）

1.040

<0.01

1.030

1.051

往診料 [C000]（回 / 月）

1.025

<0.01

1.013

1.038

在宅患者訪問看護 ･ 指導料 [C005] または訪問看護指示料 [C007]

1.051

0.049

1.000

1.105

介護支援指導等連携指導料 [B005-1-2]

0.938

0.046

0.880

0.999

緩和ケア診療加算 [A226-2]

0.924

0.015

0.867

0.985

緩和ケア病棟入院料 [A310]

0.261

<0.01

0.219

0.312

在宅患者緊急入院診療加算 [A206]

0.428

<0.01

0.298

0.614

在宅療養期間中の再入院

1.056

0.303

0.952

1.172

年齢

0.991

<0.01

0.985

0.996

性別

1.036

0.026

1.004

1.069

在宅療養月数（途中の再入院も含んだ期間）

0.997

0.207

0.993

1.002

胃がん

0.979

0.323

0.938

1.021

肺がん

0.964

0.060

0.928

1.002

子宮がん

1.076

0.048

1.001

1.158

乳がん

0.976

0.474

0.913

1.043

大腸がん

0.994

0.777

0.956

1.034

2015

0.954

0.077

0.905

1.005

2016

0.964

0.199

0.911

1.020

2017

0.975

0.406

0.919

1.035

2018

0.963

0.240

0.905

1.025

2019

0.986

0.684

0.920

1.056

2020

1.000

0.993

0.922

1.083

一般および療養病床数 ＊2

1.000

0.317

1.000

1.000

訪問看護ステーション数 ＊2

1.007

0.024

1.001

1.012

一人当たり課税所得 ＊3

1.000

0.459

1.000

1.000

平均世帯人数 ＊3

1.097

0.556

0.807

1.491

1.054

0.895

0.482

2.303

患者属性

がんの種類

死亡年度

地域の社会経済 ･ 医療資源の状況

誤差項＊1 先行研究に基づき共変量を加えて重み付け調整を実施した後の結果＊2 患者居住地の二次医療圏データ（65 歳以上人口 10 万人あたり）＊3 患者居住地の市町村データ

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

25

置は，サービスが提供されていたとしても観測できないため，医療提供状況の把握に関して正確性を損なう可能性がある．
第二に，在宅医療において訪問看護は重要な役割を果たしているが，KDB には療養費のデータが入っていないため，訪問看護 ST の訪問看護回
数や頻度を考慮できなかった．また，多職種連携が重要な在宅医療において，介護保険のデータを考慮できなかったため，介護保険での薬剤師の訪問やリハビリテーション等に関して十分な検討ができなかった．
第三に，本研究では，死亡場所に関する患者とその家族の希望などの要因が考慮されていない4）．また，地域レベルの社会経済的地位の要因を共変量としたが，個人レベルの要因は十分に考慮できず，RD にも当該情報は含まれていない．
このような限界はあるが，本研究は，個人レベルの大規模データセットを用いて在宅死と医療サービスの関連を検討した我が国初のコホート研
究である．
結語
我が国は在宅医療を推進しており，70％以上の患者が自宅で亡くなることを希望しているが，在宅死の割合は 13.0％と乖離している．そのため，
本研究では，都道府県レベルの大規模コホートを
用いて，
在宅死と，
①医師の往診頻度，②病診連携，③多職種連携との関連，を明らかにすることを目的とした．その結果，退院時における病院と在宅医療機関との連携，医師の往診頻度が，在宅死に対し正の相関があることを示唆した．また，今後，在宅医療の推進にあたっては，医師による往診や病診連携の実施が重要である．
利益相反
本研究に関する COI はありません．
文献1） 国立社会保障・人口問題研究所．日本の将来
推 計 人 口（ 平 成 29 年 推 計 ）．http：//www.
ipss.go.jp/pp-zenkoku/j/zenkoku2017/db_
zenkoku2017/s_tables/1-8.htm（ 最 終 ア ク セ ス

2022 年 12 月 30 日）
2） 島崎謙治：在宅医療と政策 - 構造 ･ 理念 ･ 課題 -. 明
日の在宅医療第１巻 在宅医療の展望，中央法規41-75.2008.
3） 人生の最終段階における医療の普及・啓発の在り方に関する検討会 . 人生の最終段階における医療・ケアの普及・啓発の在り方に関する報告
書 https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000200748.pdf（最終アクセス 2022 年 12 月 30 日）
4） Gomes B，Higginson IJ： Factors influencing
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home care until death and related factors．Palliat Care Res2（1）：101-11，2007.
8） Yamagishi A，Morita T，Kawagoe S，et al：
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timing of referrals，perceived quality of care，and quality of death and dying in terminallyill cancer patients who died at home．Support
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determinants of home and nursing home
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BMCPalliat Care15（1）：8，263 2016．
10） 厚生労働省．医療施設調査・病院報告： https：//www.mhlw.go.jp/toukei/list/79-1a.html（最終アクセス 2022 年 12 月 30 日）
11） 厚生労働省．在宅医療にかかる地域別データ集．
https：//www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai10801000-Iseikyoku-Soumuka/0000134262.pdf（最終アクセス 2022 年 12 月 30 日）
12） 総 務 省． 市 町 村 税 課 税 状 況 等 の 調．https：//www.soumu.go.jp/main_sosiki/jichi_zeisei/
czaisei/czaisei_seido/czei_shiryo_ichiran.html（最終アクセス 2022 年 12 月 30 日）
13） 総務省．住民基本台帳に基づく人口，人口動態
及 び 世 帯 数 調 査．https：//www.e-stat.go.jp/

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

26

statsearch/files?page=1&layout=datalist&touke
i=00200241&tstat=000001039591&cycle=7&tcla
ss1=000001039601&tclass2val=0（最終アクセス
2022 年 12 月 30 日）
14） Brazil K，Bedard M，Willison K：Factors    
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cohort study．BMC Palliat Care.1（1）：2-2，
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17） Fukui S，Fujita J，Tsujimura M，et al：Latereferrals to home palliative care service affecting
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18） Sato K，Hashimoto K，Uchiumi J，et al：   
Factors influencing death or the cessation of
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patients with cancer．Palliat Care Res10（2）：116–23，2015.
19） Maki M，Yumi F，Yuko N，et al：Relationshipbetween the activity of home care supporting
clinics and the death at home in Mie，Japan．
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20） Fukui S，Fukui N，Kawagoe H：Predictorsof place of death for Japanese patients withadvanced-stage malignant disease in home caresettings：A nationwide survey．Cancer101（2）：421-429，2004.

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

27

原著

Original Paper

在宅医に老衰と死亡診断された患者の合併症，症状，治療に関する記述疫学研究
今永光彦 1）
要旨
目的：在宅医に老衰と死亡診断された患者に，どのような症状や合併症が起こり，どのような治療が行われていたかを明らかにする．
方法：全国在宅療養支援医協会に加盟している 719 医療機関に，郵送式質問紙調査による症例集積研究を行った．
結果：727 例の回答があった．急性疾患として感染症，特に肺炎の合併が最多であった．慢性疾患として認知症の合併が最多であった．死亡前 1 週間にあった症状として食思不振や嚥下障害の頻度が高かった．死亡前 1 週間で行った医療行
為は，「選択肢にある医療行為なし」が最多であった．
結論：在宅医に老衰と死亡診断された患者における合併症，症状，治療内容の現状が明らかとなった．
キーワード：老衰，合併症，症状，治療，在宅医療

Descriptive Epidemiological Study of Complications，Symptoms，and Treatment ofPatients Diagnosed with Senility as the Cause of Death by Home Care Physicians
Teruhiko Imanaga 1）
Abstract：
Introduction：This study aims to clarify the symptoms，complications，and treatments encountered in patients forwhom senility has been determined as the cause of death by home care physicians.
Methods：A case series study was conducted via a postal questionnaire survey among medical institutions associatedwith the Japan Network of Home Care Supporting Clinics.
Results：We received reports on 727 cases. Complications from infectious diseases，particularly pneumonia，werecommon as acute conditions. Among chronic conditions，dementia was most prevalent. The symptoms frequently     observed in the final week before death included anorexia and dysphagia. The most common intervention in the last
week of life was “no medical intervention”from the options provided.
Conclusion：This study has illuminated the present circumstances of complications，symptoms，and treatments in  
patients diagnosed with senility as the cause of death by home care physicians.
Keywords：senility，comorbidity，symptoms，treatment，home medical care

1）
1）

奏診療所
Kanade Clinic

著者連絡先：奏診療所〒 349-0123 埼玉県蓮田市本町 2-23 稲橋ビル 3 階
TEL：048-797-7014 E-mail：timanaga@hotmail.co.jp
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

28

はじめに

目的とする．

我が国において老衰死亡者数は増加しており，
2022 年の人口動態統計では 18 万人近い死亡者数

方法となっており，死因の第 3 位である 1）．老衰は高1．対象と研究の実施方法

齢者の終末期像であり，そのような状態にどのよ

全国在宅療養支援医協会に加盟している医師がうな治療やケアを行っていくのかは，高齢者の緩所属する医療機関 719 施設を対象医療機関とした

和ケアを考える上で重要なテーマであると考え（2023 年 4 月 1 日時点）
．対象医療機関に対して，る．また，老衰死亡率が高い地域では有意に在宅郵送式質問紙調査による症例集積研究を行った．

死亡率が高くなると報告されており2，3），老衰は，対象症例は，各医療機関において，2022 年 1 月 1

在宅死を考える上でも重要な概念であろう．しか日～ 12 月 31 日で死亡診断書の「死亡の原因」のし，老衰死に関して医療者や市民の間で議論が深Ⅰ欄のいずれかに老衰と記載した症例とした．

まっているとは言えない状況と考える．
我々はまず，医師が老衰と診断する思考過程や診断における現状が明らかでないことに着目し，全国の在宅医を対象とした調査を行った 4）．その

2．調査項目
各症例に対して下記の項目を質問した．
（1）患者特性

結果，在宅医は，患者の家族の理解や考え，患者

死亡診断時の年齢，性別，診療期間（1 週間未の QOL など医学的側面以外の影響を受けながら，満，1 週間以上 1 カ月未満，1 カ月以上 6 カ月未満，継続的な診療，緩徐な状態低下，他に致死的な病6 カ月以上 1 年未満，1 年以上から選択），死亡診

気の診断がないことを重視して老衰の診断を断書に記載した死亡場所を質問した．

行っていることや，臨床経過の中で状態低下を来し得る可逆的な要因がないか，患者の負担が（2）死亡前 90 日以内に起こった急性疾患の合併少ない範囲で確認していることが明らかになっと入院の有無た．また，一般市民に対してもインターネット

選択肢は認知症患者の合併症を調査した先行研調査を行い5，6），一般市民の多くは老衰死に対し

究 7）などを参考に設定した．肺炎（誤嚥含む），て肯定的であり，死生観が老衰に対する考えに影

尿路感染症，皮膚軟部組織感染症，左記以外の感響している可能性や，老衰となった際に積極的な染症，心不全，心筋梗塞，脳血管障害，骨折，消治療の希望が少ないことが明らかになった．この化管出血，その他，合併なしといった選択肢を設

内容を踏まえ，今後，実際にどのようなケアや医定し，複数選択可とした．合併があった疾患に関療を老衰患者に提供していけばよいかを論じていしては入院の有無について選択してもらった．

く必要があると考える．
しかし，その基礎的なデー
タとなる，老衰患者がどのような臨床経過をたど（3）死亡前 90 日以内に合併していた慢性疾患

るか，どのような治療を受けているかは明らかで

選 択 肢 は， 併 存 疾 患 の 指 標 で あ る Charlson  

ない．これらが明らかになれば，老衰患者においIndex 8）や認知症患者の合併症を調査した先行研てケアすべき症状にはどのようなものがあるの

究 7）などを参考に設定した．慢性心不全，慢性肺

か，それに対して現状の治療状況も踏まえて，ど疾患，慢性腎不全，肝硬変，認知症，脳血管障害後のような治療を行っていくべきかを論じることが遺症，パーキンソン病，選択肢にある疾患の合併な可能となると考える．

しといった選択肢を設定し，複数選択可とした．

目的（4）死亡前 1 週間にあった症状

本研究では，在宅医に老衰と死亡診断された患

選択肢は認知症患者を対象とした先行研究 9）を者に，どのような症状や合併症が起こり，どのよ

参考に設定した．疼痛，呼吸困難，発熱，浮腫，

うな治療が行われていたかを明らかにすることを

嘔気・嘔吐，便秘，褥瘡（Ⅱ度以上），せん妄，

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

29

睡眠障害，嚥下障害，口渇，喀痰，食思不振，倦

１週間で行った医療行為のいずれかの質問が未回

怠感，その他，症状なしといった選択肢を設定し，答の症例は検定から除外した．有意水準は P ＜

複数選択可とした．

0.05 とした．統計解析には，SPSSver.23 を用いた．

（5）死亡前 1 週間で行った医療行為

倫理的配慮

褥瘡の処置，喀痰吸引，在宅酸素，医療用麻薬

質問紙票には患者の氏名や生年月日の記載欄はの投与（投与経路問わず），向精神薬の投与（投なく，匿名化された状態で研究責任者に郵送され，与経路問わず），輸液（投与経路問わず），
経管栄養，

特定の個人を識別できない状態とした．
「人を対抗菌薬の投与（投与経路問わず），
人工呼吸（NPPV象とする生命科学・医学系研究に関する倫理指針」含む），選択肢の医療行為なしといった選択肢を（令和 3 年 3 月 23 日告示，令和 4 年 3 月 10 日一設定し，複数選択可とした．

部改正）に則すると，質問紙票を収集する施設・質問紙票を提出する施設ともにオプトアウトが必分析要となるため，各医療機関にオプトアウトを依頼

それぞれの質問項目に対して，度数分布を用いした（質問紙票を提出する施設が参考もしくは使て記述統計を行った．また，死亡場所により医用するためにオプトアウトの例文を質問紙票と共療行為の違いがないかを検討するために，死亡に郵送した）．

前１週間で行った各医療行為と死亡場所の関連を本研究は，日本在宅医療連合学会の倫理・利益

フィッシャーの正確確立検定で調べた．死亡場所

相反委員会の倫理審査を受け，承認を得て行った．

は自宅と自宅以外に分類した．死亡場所，死亡前表１

患者特性（n ＝ 727）ｎ

年齢 Mean（SD）％
92.8 歳（± 6.2）

性別
男性

183

25.2

女性

544

74.8

34

4.7

診療期間
1 週間未満
1 週間以上 1 カ月未満

64

8.8

1 カ月以上 6 カ月未満

88

12.1

6 カ月以上 1 年未満

57

7.8

1 年以上

483

66.4

未回答

2

0.2

8

1.1

死亡場所
病院
診療所

12

1.7

介護医療院・介護老人保健施設

17

2.3

老人ホーム

281

38.7

自宅

405

55.7

その他（小規模多機能型居宅介護事業所）

1

0.1

未回答

3

0.4

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

30

結果

“死亡前 90 日以内に合併していた慢性疾患”に発送した 719 医療機関のうち，宛名不明によるついての結果を図 1 に示す．認知症の合併が 434

返送が 55 医療機関からあったため，実際に郵送例（59.7％）で最多であった．次いで慢性心不全

されたのは 664 医療機関であった．そのうち 83

271 例（37.3％），脳血管障害 148 例（20.4％）の医療機関（12.5％）から計 727 例の回答があった．

頻度が高かった．

患者特性を表 1 に示す．死亡診断時の平均年齢は“死亡前 1 週間にあった症状”についての結果

92.8 歳（± 6.2SD）であり，
性別は女性が多かった．

を図 2 に示す．食思不振 401 例（55.2％）が最も

診療期間は 1 年以上が 483 例（66.4％）で最多で頻度が高かった．次いで嚥下障害 208 例（28.6％），

あった．死亡場所は自宅が 405 例（55.7％）で最

発熱 157 例（21.6％），呼吸困難 120 例（16.5％），

多であった．

浮腫 117 例（16.1％）の頻度が高かった．また，“死亡前 90 日以内に起こった急性疾患の合併とその他には，意識状態の低下（21 例），てんかん（3

入院の有無”についての結果を表 2 に示す．肺例）などが含まれた．

炎の合併が最も頻度が高く，217 例（29.8％）の“死亡前 1 週間で行った医療行為”についての患者が合併していた．次いで心不全 80 例
（11.0％），

結果を表 3 に示す．
「選択肢にある医療行為なし」

尿路感染症 75 例（10.3％）の頻度が高かった．

が 282 例（38.8％）で最多であった．行われた医合併の頻度は 27 例（3.7％）と高くないが，骨折療行為としては，輸液が 236 例（32.5％）で最多

を合併した場合には入院する割合が 59.3％と高であった．次いで酸素投与 147 例（20.2％）や喀

かった．肺炎・尿路感染症・皮膚軟部組織感染症

痰吸引 120 例（16.5％）の頻度が高かった．医療以外の感染症の合併があった 58 例のうち 13 例は行為と死亡場所の関連に関しては，褥瘡の処置は

COVID-19 であった．また，その他には，脱水（8有意に自宅が多かった（P=0.003）が，それ以外例），てんかん（4 例），イレウス（3 例）などがの医療行為に関しては自宅と自宅以外で有意な差含まれた．

は認めなかった．

表2

死亡前 90 日以内に合併した急性疾患（n ＝ 727）

疾患名

ｎ（％）

入院した症例数（％）

肺炎

217（29.8）55（25.3）

尿路感染症

75（10.3）

14（18.7）

皮膚軟部組織感染症

38（5.2）6（15.8）

肺炎・尿路感染症・皮膚軟部組織感染症以外の感染症

58（8.0）19（32.8）

心不全80（11.0）15（18.8）

心筋梗塞

3（0.4）

1（33.3）脳血管障害

20（2.8）6（30.0）骨折

27（3.7）16（59.3）

消化管出血26（3.6）8（30.8）その他

59（8.1）23（39.0）

合併なし

268（36.9）−

未回答

27（3.7）−

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

31

37.3%

慢性心不全
慢性肺疾患

7.3%
12.5%

慢性腎不全
肝硬変

0.5%
59.7%

認知症
20.4%

脳血管障害後遺症
パーキンソン病

3.2%
15.7%

選択肢にある疾患の合併なし
未回答

3.7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
図1

死亡前 90 日以内に合併していた慢性疾患（n ＝ 727）

疼痛

3.9%

呼吸困難

16.5%

発熱

21.6%

浮腫

16.1%

嘔気・嘔吐

5.4%

便秘

4.3%

褥瘡（Ⅱ度以上）
せん妄
睡眠障害

12.4%
8.7%
4.0%

嚥下障害

28.6%

口渇

10.9%

喀痰

14.6%

食思不振

55.2%

倦怠感

9.2%

その他

8.4%

症状なし
未回答

10.0%
1.2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%100%
図2

死亡前 1 週間にあった症状（n ＝ 727）
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

32

考察

人に不利益とならないように家族とどのようなプ

在宅医に老衰と死亡診断された患者では，急性

ロセスで意思決定を行っていくかは重要な課題で疾患として感染症，特に肺炎の合併が最多であっあろう．また慢性心不全も 4 割弱に認めており，

た．肺炎合併時にどのようにマネジメントしてい心不全の増悪が起こらないようにマネジメントすくかは，老衰者を診る上で重要な点であると考えることは苦痛緩和の観点からも必要と考える．

る．成人肺炎診療ガイドライン（2017 年版）では，死亡前 1 週間にあった症状としては，食思不振

老衰の一環としての肺炎発症と主治医が判断したや嚥下障害の頻度が高かった．米国で行われたコ

場合には，患者個人や家族の意思を尊重した上でホート研究でも，Frailty の患者が死亡前 1 年に治療方針を判断するような生命倫理的側面を最初認めた症状として，食思不振は約 6 割に認めていに考慮すると記載されている10）．老衰患者に肺炎

た11）．経口摂取が困難となることに対してどのよが合併した際には，どこまで治療を行うかを患者・

うに患者や家族に説明していくか，対処していく

家族の意思や QOL を考慮して意思決定していく

かは老衰の終末期における大事なポイントの１つ必要があるであろう．老衰患者やその家族に肺炎であろう．次いで，発熱，呼吸困難，浮腫の頻度の合併頻度が高いことを情報提供し，事前に肺炎が高かった．発熱や呼吸困難に関しては患者の苦合併時の治療について考えておいてもらうことも痛につながる症状となることもあり，迅速に対処

意思決定の手助けになるかもしれない．また，骨する必要があるであろう．

折は合併の頻度は多くないが，骨折を合併した場

死亡前 1 週間で行った医療行為に関しては，「選

合には入院する割合が高いため，いかに骨折を予択肢にある医療行為なし」が 4 割弱で最多であり，防していくかが課題であると考える．

特に医療行為なく自然な形で看取られている症例

慢性疾患としては認知症の合併が最多で，約 6が多いことがうかがえた．行われた医療行為とし割に認めた．認知症の合併が多いため，医療行為ては，輸液が最多であり，約 3 割に行われていた．

や看取りの場に関する意思決定が家族などの代理

がん患者を対象としたシステマティックレビュー

意思となることも多いことが予測される．患者本においては，死亡前１週間で輸液が行われた頻度

表3

死亡前 1 週間で行った医療行為

全体（n ＝ 727） 自宅（n ＝ 402） 自宅以外（n ＝ 308） P 値＊

医療行為の内容
褥瘡の処置

84（11.6%）60（14.9%）24（7.8%）

0.003

喀痰吸引

120（16.5%）76（18.9%）44（14.3%）

0.11

酸素投与

147（20.2%）

89（22.1%）

58（18.8%）

0.31

医療用麻薬の投与

11（1.5%）6（1.5%）

5（1.6%）

1.00

向精神薬の投与23（3.2%）16（4.0%）7（2.3%）

0.29

輸液

236（32.5）

138（34.3%）

96（31.2%）

0.42

経管栄養

20（2.8%）11（2.7%）9（2.9%）

1.00

抗菌薬の投与63（8.7%）42（10.4%）21（6.8%）0.11

人工呼吸（NPPV 含む）

0（0.0%）−−−

選択肢にある医療行為なし

282（38.8%）

−

−

−

未回答

14（1.9%）−−−＊フィッシャーの正確確立検定で検定

死亡場所，医療行為のいずれかの質問が未回答の症例は検定から除外

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

33

は 12 ～ 88％と幅があり，国や臨床セッティング

を老衰患者に提供していけばよいかを論じていくによって異なっていた12）．輸液の頻度に関して必要があると考える．

は，国や臨床セッティング，さらに疾患によって異なることが予測され，本研究により，老衰患者に対して在宅医が輸液を行う頻度が示唆された．

利益相反
本研究に関連して開示すべき利益相反はない．

死亡前 1 週間で行った医療行為と死亡場所の関連に関しては，
褥瘡の処置は有意に自宅が多かった．

謝辞

吉井らは，在宅では頻回に体位変換やオムツ交換

調査にご協力いただいた皆様に深謝致します．

の実施が困難であることなどが褥瘡発生に起因しなお，本研究は公益財団法人勇美記念財団の「在ている可能性を指摘しており13），そのような在宅宅医療推進のための調査研究等への助成」を受け介護の現状により褥瘡の処置が必要となっているて実施した．

可能性はあるであろう．また，褥瘡の処置以外の医療行為と死亡場所の関連は認められず，診療の文献

場が医療行為の内容に与える影響は大きくない可1） 厚生労働省．令和 4 年（2022）人口動態統計月計
年報（概数）の概況．https://www.mhlw.go.jp/
toukei/saikin/hw/jinkou/geppo/nengai22/
index.html（最終アクセス 2023 年 8 月 30 日）
2） Sauvaget C，Tsuji I，Li JH．日本の在宅死に影響する因子．The Tohoku Journal of Experimental
Medicine 180（2）：87-98，1996．
3） 宮下光令，白井由紀，三條真紀子・他．2004 年の都道府県別在宅死亡割合と医療・社会的指標の関連．厚生の指標 54（11）：44-9，2007．
4） 今永光彦，外山哲也．在宅医療における死因としての老衰の診断に関する調査．日本プライマ
リ・ケア連合学会誌 41（4）169-175，2018.
5） 今永光彦，外山哲也．一般市民への老衰死に関するインターネット調査．日本在宅医療連合学会誌 2（2）：19-26，2021.
6） 今永光彦，外山哲也．一般市民は老衰と考えられる状態となったときにどのような医療を希望
するか～一般市民への老衰死に関するインター
ネット調査より～．日本在宅医療連合学会誌 3（1）：52-59，2022.
7） Dasch B，Bausewein C，Feddersen B. Placeof death in patients with dementia and the        association with comorbidities: a retrospective
population-based observational study in Germany.
BMC Palliat Care 17（1）：80，2018.
8） Charlson ME，Pompei P，Ales KL，et al：A
new method of classifying prognosis  comorbidity
in longitudinal studies; development and validation.
J Chronic Dis 40（5）：373-83，1987.
9） Mitchell SL，Kiely DK，Hamel MB. Dying
with advanced dementia in the nursing home.
Arch Intern Med 164（3）：321-6，2004.
10） 日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン 2017
作成委員会編．成人肺炎診療ガイドライン 2017．

能性がある．
本研究にはいくつかの限界がある．まず，今回の調査は，全国在宅療養支援医協会に加盟している医師が所属する医療機関の症例を対象としており，対象がわが国の在宅医が老衰と死亡診断した患者として代表性があるとは限らない点である．
また，医療機関からの回収率も 12.5％と低く，サンプリングバイアスの恐れがある．本研究では回答した施設や医師の特性については調査しておらず，一般化が可能かの検証も困難である．第 2 に，認知症患者を対象とした先行研究を参考にして作成しているが，質問紙票の妥当性が不明である．
第 3 に本研究は，在宅医が老衰と死亡診断した患者を対象としており，在宅医が老衰と思って診療していても何らかの理由により他院へ入院した患者は含まれないことになるため，在宅医が診療していた老衰患者すべてを反映するものではない．
最後に，調査の対象期間は COVID-19 感染拡大が繰り返された時期であるため，そのことが結果に影響を与えている可能性がある．具体的には，死亡場所や急性疾患合併の頻度，医療行為の内容などに影響を与えている可能性がある．
結語
本研究により，在宅医に老衰と死亡診断された患者に，どのような症状や合併症が起こり，どのような治療が行われていたかが明らかになった．
この結果をもとに，実際にどのようなケアや医療

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

342017．
11） Singer AE，Meeker D，Teno JM，Lynn J，etal. Symptom trends in the last year of life from1998 to 2010：a cohort study. Ann Intern Med
162（3）：175-83，2015.
12） Raijmakers NJH，van Zuylen L，Costantini M，et al：Artificial nutrition and hydration in thelast week of life in cancer patients. A systematic
literature review of practices and effects. Ann
Oncol 22（7）：1478-1486，2011.
13） 吉井忍，安田智美，道券夕紀子．富山県下における療養場所別にみた褥瘡患者の特徴．富山大学看護学会誌 9（1）：41-52，2009.

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

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原著

Original Paper

在宅支援診療所における看取りに関連する要因の分析
真船太一 1）
要旨
はじめに：在宅支援診療所の看取りに関連する要因を分析した．
方法：1 年間での当院看取り例と病院看取り例に対し年齢，性別，介入日数，がん・非がん，DNAR の有無，自宅・施設，
ACP の回数，障害高齢者及び認知症高齢者の日常生活自立度，問い合わせ数，往診数，電話再診数の項目に単変量解析を，
また p<0.20 の項目に多変量解析を行い p<0.05 で有意差ありとした．
結果：対象 44 例中当院看取りは 26 例．単変量解析で当院看取り例に ACP の回数が有意に 多かった．DNAR の有無と自宅・施設の別と合わせた多変量解析で ACP の回数のみ有 意差がみられた．
結論：当院での看取りと ACP の実施回数の関連性が示唆された．
キーワード：在宅医療，在宅支援診療所，看取り，終末期医療，Advanced care planning

Analysis of Factors Related to End-of-Life Care at Home Support Clinics
Taichi Mafune 1）
Abstract：
Introduction：This analysis examines the factors influencing end-of-life care in home support clinics.
Methods：Within a year，cases resulting in death at our clinic were divided into those diagnosed at the clinic andthose diagnosed in the hospital．Variables such as age，gender，days of intervention，cancer status，presence ofa Do Not Attempt Resuscitation（DNAR）order，home versus facility care，frequency of Advance Care Planning（ACP），independence level in daily living of the elderly with disabilities or dementia，number of inquiries，number ofhome visits，and phone re-examinations were analyzed univariately．Factors with p < 0.20 were subjected to further                  multivariate analysis，with significance considered at p < 0.05.
Results：From 44 cases，26 were diagnosed with death at our clinic．Univariate analysis showed a significantly higher
frequency of ACP in these cases．Other factors with p < 0.20，such as the presence of DNAR and home versus facility
distinction，only showed a significant difference in ACP frequency upon multivariate analysis.
Conclusion：The study suggests a relationship between the number of ACP sessions and cases diagnosed with deathin our home support clinics.
Keywords：home medical care，home support clinic，end-of-life care，terminal care，advanced care planning1）1）

医療法人社団平郁会 みんなの日立クリニック
Heiikukai Medical Corporation Minna no Hitachi Clinic

著者連絡先：真船太一〒 316-0002 茨城県日立市桜川 1-8-1
TEL：0294-85-6663 E-mail：82148.mafune.taichi@gmail.com
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はじめに

左右する要因になりうることが示唆されている．

我が国の人口は減少局面を迎え，今後もこの傾また Yen らの報告では ACP を実施した群としな向が継続すると推計されているが，一方で総人口

い群とで分けた場合，実施したほうが在宅での看に占める 65 歳以上の人口割合は 2020 年の 28.6％取りの確率が高かったことが示されている7）．以から 2070 年には 38.7％に増加すると考えられて上より看取りの場所の選定に関わる要因を分析すいる1）．高齢化率の上昇に伴って在宅医療のニーる際に，ACP の実施に関しても分析項目に加えズも高まっていくことが予想されており，同時にたほうがより好ましいと考えられた．

自宅や施設での終末期医療を必要とする患者数も増え，そうした医療を担う在宅医療機関の役割にも関心が集まっている2）．

目的
以上を踏まえ，今回我々は新規開院した機能強在宅医療での大きな目標の一つは，患者の希望化型在宅支援診療所の立場で，開院後 1 年間の看に沿って在宅や施設での看取りを可能にすること

取り症例の動向を調査し，自宅または施設での看である．2021 年の人口動態統計における死亡場取りが可能であった症例，つまりは当院で看取っ所を調べた調査結果で，自宅で最期を迎えることた症例と病院に救急搬送あるいは入院となり看取のできた人の割合は約 17％にとどまっていた3）．

りとなった症例とを比較し，ACP の実施回数とまた一般国民における在宅看取りに関する意識調いう項目を加えて Retrospective に在宅支援診療査によれば，関心は高いものの，66.2％の国民が所が行う看取りに関連する要因を分析した．

自宅で最期までの療養は実現困難であると考えて
おり4），こうしたハードルを越えて終末期医療を方法実現していくためには，在宅や施設での看取りを対象は，2022 年 5 月から 2023 年 4 月までの間で，実現するために必要な要因を探ることが有益であ当院が介入し，最終的に看取りとなった症例としる．

た．本研究においては看取りに対する意思決定

在宅での看取りに関連する要因として，システに関連した要因の分析であるため，あらかじめ看

マティックレビューでは全身状態が不良，固形が取り対応を行わないことを取り決めている施設にんである，罹患期間が長い，本人や介護者が自宅入所していた症例は除外した．対象となった症例での看取りを望んでいる，経済的な問題がない，に対して，まず症例全体の背景について年齢や性家族の支援がある，入院歴がない，地域の病床数別，当院が介入した日数，初回診察時の Do Not

が少ないといったことが挙げられている5）．またAttempt Resuscitation（以下，DNAR）の有無，

Watanabe らのコホート研究を参考とすると，在がん・非がんの別，自宅症例か施設入所症例かの宅での看取りの促進因子は年齢が高いこと，酸素別，家族や介護者を交えた ACP の実施回数，障療法を受けていること，介護者が存在することで害高齢者の日常生活自立度，認知症高齢者の日常あり，一方で ADL が高い人ほど在宅での看取り

生活自立度，問い合わせの数，往診回数，電話再とならない傾向にあるとされ，身体機能や疾患，診の回数，当院での看取り数と病院での看取り数

また介護環境が要因であることが示された 6）．一を抽出し示すこととした．これらの情報は診療録方，在宅ケアが長期化するほど累積での在宅でのより抽出した．

死亡割合は低下することが示された．Watanabe

次に本研究の分析に関しては，対象となった症

らは考察の中で，在宅ケアが長期化するほど在宅例を当院で看取った症例と病院で看取りとなったでの死亡割合が増加するという予想に反したこの症例の 2 群に分け，前述の各項目を用いて患者対結果を受け，特に我が国においては，Advanced

照研究を行った．ACP の実施回数に関しては，

care planning（以下，ACP）が終末期に至るま

ACP の定義が「今後の治療・療養について患者・で行われない傾向にあることを関連する要素とし家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的プて述べており，ACP の実施も在宅での看取りをロセス」であるため8），単に病状説明ではなく，

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

37

今後の希望する医療全体の話を本人はもとより家本研究において診療録の情報を使用するにあた族や介護者を交えて行った話し合いの回数としり，各患者に対して文章での説明と署名によるた．障害高齢者の日常生活自立度は厚生労働省に同意を得た．また本研究は医療法人社団平郁会

よって定められたものを用い，J1 から C2 までのにおける倫理委員会の承認を受けた（承認番号：

8 段階を 0 ～ 7 の数字に置き換えて連続変数とし2022-02）．

て分析した．同様に，認知症高齢者の日常生活自結果立度に関しても認知症なしから M までの 8 段階
を 0 ～ 7 の数字に置き換えて連続変数として分析

2022 年 5 月から 2023 年 4 月までに当院が介入した．問い合わせ回数は往診回数と電話再診の回した症例は 400 例であった．この中で看取りと数を合わせた数とした．往診回数に関しては，本なった症例数は 55 例であった．うち看取りの対研究は看取りに対する意思決定に関連した要因を応を行わないとあらかじめ取り決めていた施設に分析するための研究であることを踏まえ，当院で入所していた症例は 11 例であったため，それら看取りを行った症例においては，看取りのためにの症例を除いた 44 例で分析を行った．本研究に行った往診は回数に含めないこととした．

おける症例の背景を表 1 に示す．年齢の中央値は統計解析ソフトは EZR version 1.61 を使用し86.5 歳，男女比は女性の方が多く全体の 61.4％，

た 9）．単変量解析では名義変数に対して Fisher

男性は 38.6％であった．当院が介入した日数のの 正 確 確 率 検 定 を， 連 続 変 数 に 対 し て Mann-

中央値は 36.5 日であった．初回診察時の時点でWhitney U 検定を用い，p<0.05 で有意差ありとDNAR の意思が示されていた症例は全体の 70％した．また単変量解析で p<0.20 となる項目を抽で，疾患的には非がん症例のほうが多い傾向に出し，多変量解析を名義ロジスティック回帰分析あった．障害高齢者の日常生活自立度ではベッドで行い，p<0.05 で有意差ありとした．

上生活の指標である B 以上の症例で全体の 75％

表1
年齢

中央値：86.5（Range 53 ～ 104），平均値：83.5

性別

男性：17，女性：27

介入日数

中央値：36.5（Range 2 ～ 295），平均値：74.6

初回診察時の DNAR の有無 有：31，無：13
がん・非がんの別

がん：17，非がん：27

自宅症例 / 施設症例の別

居宅：29，施設：15

ACP の実施回数

中央値：2（Range 0 ～ 9），平均値：1.8

障害高齢者自立度

J1：1 / J2：0 / A1：2 / A2：8 / B1：4 / B2：13 / C1：6 / C2：10

認知症高齢者自立度

なし：9 / I：10 / Ⅱ a：7 / Ⅱ b：2 / Ⅲ a：6 / Ⅲ b：4 / Ⅳ：5 / M：1

問い合わせ数

中央値：3（Range 0 ～ 8），平均値：3.7

往診回数

中央値：2（Range 0 ～ 8），平均値：2.0

電話再診回数

中央値：1（Range 0 ～ 5），平均値：1.7

当院看取り / 病院看取り

当院看取り：26 / 病院看取り：18

本研究における項目ごとにみた全症例の背景を示した．訪問診療を必要としている症例であるだけに高齢で，ADL の低下症例が多かった．一方で認知機能はある程度保たれている方も多く，DNAR の希望などの意思を示した方の比率も高かった．
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

38

かの別の項目であった．

を占めており，また認知症高齢者の日常生活自立度は各ランクにまんべんなく分布していたが，介上記に示した 3 項目で多変量解析を行うと，家護を要するレベルであるⅢ以上は全体の 36％で族や介護者を交えた ACP の実施回数の項目のみあった．こうした症例に対して実施された家族や有意差があり，その Odds 比は 2.38（p=0.0197，

介護者を交え ACP の回数は中央値で 2 回，平均95％信頼区間 1.15 ～ 4.93）であった（表 3）．

値は 1.8 回であった．当院で看取りとなった症例
考察は 26 例，病院に搬送あるいは入院となり看取り

本研究は機能強化型在宅支援診療所での開設かとなった症例は 18 例であった．
当院で看取りとなった症例群と病院で看取りとら 1 年間において，当院の訪問診療を受け，最終なった症例群を各分析項目で単変量解析した場合的に看取りとなった症例の診療録調査から，自宅の結果を表 2 に示す．有意差を認めた項目は家又は施設での看取りが可能であった症例，つまり族や介護者を交えた ACP の実施回数（p=0.00116）

は当院で看取った症例と病院に救急搬送あるいはであり，当院で看取りとなった症例群において，入院となり看取りとなった症例とを比較し，在宅

ACP の実施回数は中央値 2 回，
平均値 2.4 回であっ支援診療所での看取りを可能とするような要因をた．一方病院で看取りとなった症例群においては分析した研究であった．患者背景としては訪問診

中央値 0.5 回，平均値 1.1 回であった（表 2）．ま療を必要とするだけに高齢で，かつ ADL の低下

た p 値が 0.2 未満の項目としては，診療開始時のしている症例が多くみられたが，認知機能におい

DNAR の有無の項目と自宅症例か施設入所症例て常に介護を要するレベルであるⅢ以上である症

表2
当院看取り症例

病院看取り症例87.5（Range：58 〜 104）・84.1 84.5（Range：53 〜 100）・82.7

p値

年齢中央値・平均値

0.738

性別

男

9

8

女

17

10

0.545

28（Range：2 〜 295）・66

53（Range：5 〜 242）・87

0.272

介入日数

中央値・平均値

診療開始時の

有

21

11

DNAR の有無

無57

がん・非がん

がん

12

5

非がん

14

13

自宅症例 /

自宅

20

9

施設症例

施設

6

9

0.105＊ACP の実施回数

中央値・平均値2（Range：0 〜 5）・2.4

0.5（Range：0 〜 4）・1.1

0.00116＊＊

障害高齢者自立度

中央値

5=B1

5=B1

0.277

認知症高齢者自立度

中央値

2=I

2=I

0.865

問い合わせ数

中央値・平均値

3（Range：0 〜 7）・3.2

2.5（Range：0 〜 8）・3

0.717

往診回数

中央値・平均値

1（Range：0 〜 7）・1.5

1（Range：0 〜 3）・1.2

0.72

電話再診回数

中央値・平均値

1（Range：0 〜 5）・1.7

1.5（Range：0 〜 5）・1.8

0.704

0.183＊

0.346

当院で看取りとなった症例と病院で看取りとなった症例の 2 群に分け，項目ごとに単変量解析を行った結果を示した．
唯一有意な差を示した項目は家族や介護者を交えた ACP の実施回数であった．
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

39

例は 36％にとどまっており，比較的意思を表出を踏まえると，在宅での終末期の療養場所や看取できる能力が保たれている方が多い印象であっり場所の希望を実現していくために，どんな疾患

た．また初回の診察時に DNAR の意思が示されであれ ACP は必要不可欠と考えられ，在宅支援ていた症例は全体の 7 割を占めていた．こうした診療所で看取りとなった症例において有意に背景を持つ症例群の中で当院での看取りとなった

ACP の実施回数が多かったという今回の結果と症例は 59％であった．当院で看取りとなった症も一致するものであった．

例の要因を分析した結果として，ACP の実施回

一方で Ida らの進行肺がんと結腸直腸がん症例数が当院で看取りを行わなかった場合と比べて有を対象とする ACP の有益性を評価した RCT の意に多かったことが示された．

報告では，ACP を行い事前指示書は作成したもACP は医療における意思決定を支援する方法のの患者の QOL やコーピング，また患者満足度として近年注目され，厚生労働省においても「人や意思決定の共有において効果を見いだせなかっ生の最終段階における医療・ケアの決定プロセス

たとしている14）．この理由の一つとして，このに関するガイドライン」が策定されており，終RCT における ACP の回数が平均 1.3 回であり，末期の意思決定においての支援方法が示されて十分に患者の希望に沿う医療や介護につながらないる10）．これによれば，
これまでの医師と患者の，かった可能性があったと考察している．本研究にある種一方的な医療の方針決定ではなく，相互的おいても当院で看取りを行った症例の ACP の実

で，患者の意思を最大限に尊重するために多職種

施回数は中央値として 2 回，平均は 2.4 回で，病で連携しながら支援をしていく方策であり，事前院で看取りを行った症例では中央値 0.5 回，平均

指示書の作成はその本分ではなく，あくまで意思値 1.1 回であった．既存の報告と本研究の整合性が変化することを前提に，そのプロセスを大事にを考えるに，単回の ACP では患者の希望を十分することに主眼が置かれている．日常の医療，と吸い上げられず，結果，終末期医療や看取りに関りわけ老年医療や終末期医療，そして緩和医療なし在宅あるいは在施設での患者の希望に沿った医どにおいて重要であり，現在までに様々な評価指療を実現していくことは困難であるため，我が国標を用いて研究が進められ，実際に疾患を問わず，のガイドラインでも勧められているように複数回治療および療養方針の意思決定支援に有用であるの話し合いが重要であると推察された 10）．反対ことが示されている11～13）．ACP の効果としては，に本研究では症例も少なく，病院で看取りとなっ実際の治療方針が患者本人の希望に一致したもの

た方の ACP の実施回数が少なかった要因は精査となること11），コミュニケーションの質が向上すできなかったが，ACP を実施できなかった場合

ること12），患者満足度の向上12），そしてその結として，患者本人や介護者が終末期医療は病院で果として自己のコントロール感が増すために終末行うものという概念のもと，そもそも在宅での終期の生活においても希望を見出すことができる可

末期医療が念頭になく ACP を実施するまでもな

能性があること13）が報告されている．こうした点

く入院となる場合や，急変で ACP を行う時間的表3
Odds 比95％信頼区間p値

診療開始時の DNAR の有無

0.639

0.132 〜 3.09

0.578

自宅症例 / 施設症例の別

1.10

0.195 〜 6.22

0.914

ACP の実施回数

2.38

1.15 〜 4.93

0.0197＊

単変量解析で p<0.20 以下の項目で多変量解析を行った結果を示した．
家族や介護者を交えた ACP の実施回数の項目は，独立して当院での看取りか病院での看取りかということに対して有意な関連がみられた．
日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

40

な余裕がなかったという場合，また症状が一気に可能性があると考えられた．

増悪し ACP を行うまでもなく病院での加療のほ本研究の Limitation を示す．第一に本研究はうが症状緩和につながる場合などが経験上は多因果関係を証明できない Retrospective な研究でく，今後症例を集積し，こうした ACP を行うこ

あり，ACP の実施回数を増加させることで在宅とができなかった理由を分類，分析していく必要

での看取りが増加するということを推察はできてがあると考えられた．

も示すことにはならない．また今回の分析項目の終末期の療養や看取りにおける意思決定につい

他に，過去の論文においては看取りの場所の選定て，患者本人は当然のことながら，その周囲の介に関わるとされている「家族が本人の病院外での護者，とりわけ家族の存在が重要であり，終末期看取りの希望を容認しているか」といった項目がという特殊な状況においては患者本人が意思を表あるが，こうした本研究では十分に扱うことがで出できないこともあるため，介護者が終末期医療きなかった他の分析項目が存在していることも本における様々な決定を担うこともある15）．在宅・研究の至らなかった点と考える．なお，家族の在在施設での看取りの希望を叶えるためには家族や宅終末期医療への忍容性に関する項目を加えるこ

介護者との合意が必要と考えられ，そのためにはとができなかった理由は，本研究の症例群の中に介護にかかわる方の不安や負担感を軽減すること

血縁の家族がなく，非血縁者や施設職員などの介が重要である16）．実際に有末らのキーパーソン目

護者によって介護されている症例が複数例あった

線での終末期の療養場所や看取りの場所に関するため公平な分析ができないと考えたためであっ報告では，約半数が本人の意思とは異なると思いた．従って本研究は ACP の実施回数と在宅支援ながらも自宅外での終末期療養や看取りを選択し診療所での看取りとの間に一定の関係性があるこていた．
この理由として「介護できる者がいない」，とを示唆するにとどまるものと考えている．第二次いで「漠然とした不安や介護負担」が挙がってに本研究は単一施設での研究であるため，当該地いる17）．またこうした状況は患者自身も斟酌する域の環境や患者集団に限定された結果であり，まものであり，介護者へ不安や負担を与えることをた施設ごとのプロトコルや慣行に影響を受けた結避ける結果，自身の在宅での終末期医療の希望を果といえる．今回分析した集団は，在宅で看取り抑えてしまうという傾向も報告されている18）．著も行う施設としての認知度の低い時期の結果であ者が ACP を行う際にもこうした報告をもとに，ることから，比較的患者選択のバイアスがかかり

結論自体にはこだわらず，患者本人はもとより介にくい状態であったと考えた．一方で既知の報護者の抱えている不安や負担感に気を配り，また告では在宅での看取りに関して地域性や年齢構患者本人の希望にそぐわないような終末期医療に成といった環境の要因も大きいことが示されて対する固定観念を，話し合いを重ねて払拭するこいる20）．従って他の施設や異なる地域，人口におとを一番重要視している．厚生労働省の調査においては結果が異なる可能性があると考えられた．

いて一般国民と医療者の間には在宅終末期医療にまた本研究は看取りに関する意思決定に ACP に対する考え方にギャップがあることが示されてい

関連しているという結果であったが，そもそもる19）．こうしたギャップの存在を医療者側は認識

ACP 自体が定まった手法ではないため，施設ごしながら，より良い患者本位の医療のため相互のとの特定のプロトコルや慣行によるバイアスが生理解をすり合わせていく必要があると考える．本

じやすいと考えられた 10）．第三に症例数が少な

研究では ACP の定義を今後の希望する医療全体

いため，本質的に統計的な信頼性が低くなる可能の話を患者本人はもとより家族や介護者を交えて性がある．また今回は疾患の側面に関してがんか行った話し合いとしているが，こうした介護者に非がんかという点でしか考慮していないが，疾患も目を向けた話し合いを複数回持つことで，介護を細分化することで看取りの意思決定に異なる影者の不安や負担感を軽減し，最終的に在宅・在施

響が出る可能性も否定できない．今後症例数を増設での看取りの希望を全うするための要因となるやし，再評価を行うことでより堅固な結論を導く

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

41

ことができると考えられた．以上から，より一般化するためには，看取りの場所の意思決定に関わる要因分析の項目の中に ACP の実施回数を加えた前向きの研究が多施設，多地域で今後盛んに行われ，その結果と本研究を比較し，再評価することが重要であると考えられた．
結語
本研究は在宅支援診療所における看取りの場所に関する意思決定にかかわる要因を分析した研究であり，結果としては当院で看取った症例においては ACP の実施回数が有意に多く，在宅支援診
療所での看取りの要因の一つに ACP の実施回数が関わっている可能性が示唆された．
今後多施設，
多地域で症例の集積が行われ，同じアウトカムの設定での要因分析が前向き試験として行われることで，より一般化した結論が得られ，終末期医療における環境の整備が進むものと考えられた．
利益相反
なし
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活動
症
例
報告

Activity Report

臨床工学技士による在宅医療機器アラーム遠隔通知装置の製品開発
片岡 怜 1）2），篠崎忠生 3），和多田雅哉 2）
要旨
人工呼吸器などの医療機器を使用している医療的ケア児は増加傾向である．しかし，その支援する医療・福祉サービス
は高齢者と比べて少なく，医療的ケア児の在宅生活を支える介護者の負担は大きい．そのような背景から，少しでも介護者の負担軽減となるよう，人工呼吸器や生体情報モニタのアラーム発生を検知し，その内容をスマートフォンに通知する製品を発案した．医工連携によるプロジェクトを立ち上げ，臨床工学技士と開発企業，デザイン企業，産学連携コーディネー
ターが共同した結果，製品化に成功した．本事例のように，医療機器の専門である臨床工学技士が在宅領域に携わることで，将来の在宅医療に貢献できると考えられた．
キーワード：臨床工学技士 ;  医工連携 ;  製品開発

Development of a Remote Alarm Notification Device for Home Medical Equipment
Satoshi Kataoka 1）2 ），Tadao Shinozaki 3），Masaya Watada 2）
Abstract：
The number of children receiving medical care at home，while using ventilators and other medical devices，is on therise．However，there are fewer medical and social services available to support them compared to the services provided
for the elderly．This places a significant burden on the caregivers responsible for children with medical needs. To alleviate
this burden on caregivers，a mechanism has been developed to detect alarms from ventilators and biometric monitorsand send notifications to smartphones．This development was the result of a collaborative effort involving a clinical        engineer，a development company，a design company，and a coordinator. As a result of this collaboration，the productwas successfully commercialized. It is believed that clinical engineers can play a vital role in the future of home medicalcare by actively participating in the home healthcare domain，as demonstrated in this case.
Key Words：clinical engineer，medical engineering collaboration，product development

国立成育医療研究センター 手術・集中治療部 医療工学室
東京都市大学 大学院総合理工学研究科
3）
株式会社リサシステム
1）
Department of Clinical Engineering, National Centre for Child Health and Development2）
Graduate School of Integrative Science and Engineering，Tokyo City University
3）
LISA System Co,Ltd
1）
2）

著者連絡先：国立成育医療研究センター 手術・集中治療部 医療工学室〒 157-8535 東京都世田谷区大蔵 2-10-1
TEL：03-3416-0181 E-mail：kataoka-s@ncchd.go.jp
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はじめに

ラームが発生した瞬間にスマートフォンに通知す

日本社会は少子化にもかかわらず，人工呼吸器

る製品で支援したいと考えた．そこで，製品開発などの医療的デバイスが必要な医療的ケア児が急を目指し，医工連携として取り組みを開始した．

速に増加している1）．しかし，医療的ケア児とその家族を支援する医療・福祉サービスは脆弱であ

医工連携

り，母親を主とした介護者の献身的な努力によっ

医工連携は，医学と工学の連携により，医療にて成り立っていることが挙げられる．特に介護，関わる新技術の研究開発や新事業の創出を図るこ

見守りのために時間的拘束に関わる負担は大きとを目的として，医療関係者と工学関係者が連携く，十分な睡眠を確保できない現状である2）．こすることである3）．近年では，医療関係者からニーのような環境のなか，
少しでも負担を減らすべく，ズを提供し，工学的技術を持った企業や大学，研

在宅患者に使用する人工呼吸器や生体情報モニタ究施設を対象としたニーズ・シーズマッチング会のアラーム発生を検知した瞬間，スマートフォンなどの医工連携イベントが活発化している4）．今に通知する機構を発案した．このニーズを医工連

回，2019 年に開催された東京都臨床工学技士会

携として取り組んだ結果，製品化に成功し，貴重と東京都中小企業振興公社（以下，公社）の共催な経験を得たため本論文にて報告する．

による医工連携イベント「第 2 回臨床工学技士の業務ワークショップ」にて本ニーズを報告した．

開発背景

結果，株式会社リサシステムとのマッチングが成

当院は，国内最大の小児・周産期・産科・母性立し，製品開発に向けた取り組みを開始した．

医療を専門とした，国立高度専門医療研究センアラーム発生の検知は在宅人工呼吸器のアラーターである．そのため，難病や希少疾患の症例がムランプが発光したときに，光センサで感知す

多く，気管切開後に在宅人工呼吸器を導入して退る方法を採用して検証を行った．検知した瞬間，院する患児も多い．そのような患児の母親を主とWi-Fi 通信でクラウドサーバを経由し，スマートした介護者が，在宅人工呼吸器を安全かつ安心しフォンに通知受信する機構とした．数名の患児のた管理が行えるように，臨床工学技士は介護者に介護者に協力を得て，事前のヒヤリングと試作品

対する教育プログラムを組み，退院支援業務に携によるユーザーテストを行いながら，開発に取りわっている．ところが，この業務は退院までのサ掛かった．当初は在宅人工呼吸器のアラーム発生

ポートであり，退院後の日常サポートは人工呼吸のみをスマートフォンに通知する予定であった器メーカーが窓口となっている．そのため，介護が，ヒヤリング内容や公社の産学連携コーディ者が感じている困りごとに対し，退院後は直接ネータのアドバイスを踏まえ，生体情報モニタ（パフォローができないことが課題となっている．特ルスオキシメータ）でも使用できること，アラーに，在宅人工呼吸器を導入後に初めて退院した直ム内容が分かるように医療機器モニタ部をカメラ

後や在宅人工呼吸器の依存度が高い患児においてで撮影し，スマートフォン通知時にその画像を併は，介護者の負担は大きいが，立場的にサポート

せて転送する機能を追加した．医療機器によってすることが難しい．

は，アラーム発光が弱いことや発光ランプ自体が基本的に常時，介護者が付き添う必要がある患

小さいことで，アラームランプの検知に難渋する児の場合でも，掃除や洗濯などの家事や，介護者ことがあった．さらに，ユーザーテストでは，日自身の入浴，兄弟の送迎など，日常生活でやむを差しや部屋の暗さなど，各家庭における生活環境

得ず患児から離れる場面が発生する．このときに等の影響により誤感知してしまうことが判明し異常事態が発生してもすぐに気づけないため，そた．そのため，検知方法のアルゴリズムと光センの不安によるストレスを介護者は感じている．以

サ位置の修正を行った結果，アラーム検知精度が上のような背景から，少しでも介護者の負担軽減

向上し，問題を解決することができた．また，在に貢献したいという想いで，在宅人工呼吸器ア

宅で使用する医療機器はメーカーからのレンタル

日本在宅医療連合学会誌 第 5 巻・第 1 号 2024 年 2 月

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が多いため，開発装置の小型化や専用台座を用意

考察して，簡単に取り外しが可能となる仕組みを目指

今回の製品開発により，在宅医療機器を使用しした．実際に使用した複数ユーザーのコメントでた患者の現場から離れた場所でも，異常に早く気は，患児から離れる際の不安軽減はもちろん，ア

づくことができる環境を整備した．その結果，在ラーム画面を確認できるため，緊急で対応すべき宅医療に携わる介護者の負担軽減に貢献できるとかの判断に活用でき，有用な装置であると評価さ考えている．

れた．以上のように試行錯誤した結果，市場販売

臨床工学技士は医療職で唯一，工学分野にも精できる性能まで向上させることができ，2023 年

通し，在宅領域の医療機器発展に貢献できる職種

10 月に「アラーム検知之助 ®」（図１）として製である．臨床工学技士の多くは生命維持管理装置

品化し，販売開始を実現させた．

を取り扱う「治療者」であり，主に手術室や集中販売開始時の反響として，早速に数名の在宅治療室，人工透析室などに集中しているため，活ユーザーや在宅医療の関わる施設，事業からの問躍の場が限られている．現状として在宅領域に携い合わせがあった．感染隔離対策での使用や医療わる臨床工学技士は少ないが，在宅医療機器を熟

スタッフのマンパワー不足対策を目的としたニー

知した臨床工学技士を増やすことで，医療機器をズもあり，在宅領域のみならず，医療機関での使介した医療的ケアはもちろん，本例のように工学用も期待されている．現時点での課題としては，的ノウハウを活用した社会的ケアにも貢献できる

本体にカメラを内蔵したコンパクトさが故に，アと思われる．在宅医療に精通した臨床工学技士は，

ラーム発生時に撮影する位置が固定されているた

迅速な在宅医療機器トラブル対応やメーカー，患め，撮影したい範囲が限られてしまうことが懸念者，他職種とのゲートキーパーとして活躍できる点として挙げられる．そのため，カメラ撮影の位立場になり得る．今回の場合は，病院外の医工連

置が柔軟に対応できるような修正を検討してい携イベントをきっかけに在宅医療に関与することる．述べたような課題解決を含め，さらなる性能ができたが，在宅領域に特化した臨床工学技士をの向上を目指し，本装置の後継機種の製作にも尽対象とした講習会等のイベントの開催や，病院内力したいと考えている．

での業務体制の整備など，臨床工学技士が在宅領

図1

アラーム検知之助 ®
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域に関与しやすい環境づくりを関連学会や医療機関が積極的に行うことに期待する．
その結果，
チー
ム医療の一員として多くの臨床工学技士が活躍す

付記
本論文の要旨は，第 5 回日本在宅医療連合学会
大会にて報告した．

ることで，在宅医療の発展に大きく関与できると文献考えられる．
結語
今回開発した在宅医療機器アラーム遠隔通知装置により，介護者の負担軽減に貢献できると考えられた．また，本件のように臨床工学技士が積極的に在宅領域に携わることで，将来の在宅医療の発展に貢献できると考えられた．
謝辞
開発企業の株式会社リサシステムのスタッフ様
をはじめ，製品化にご協力いただいた関係者の皆様に，厚く御礼申し上げます．

1）厚生労働省障害者政策総合研究：医療的ケア児に対する実態調査と医療・福祉・保健・教育等の連携に関する研究．平成 30 年度研究報告書，
2018．
2）厚生労働省社会・援護局：平成 28 年度医療的ケ
ア児等の地域支援体制構築に係る担当者合同会
議 医療的ケア児について，2018．
3）内山朗：東京都中小企業振興公社における医工連
携の取り組みについて．東京都臨床工学技士会
会誌 29（1）：15-18，2018．
4）片岡怜，朝日大樹，和多田雅哉・他：臨床工学技士が複数テーマの医工連携に取り組んだ経験と今後の課題．医療機器学 93（4）：516-522，2023．

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