株式会社 ｅ・オータマ 行

弊社受領印

EMC試験申込書
試験申込日
年月日
Project No.
下記の内容にて別紙のテストプランに従った試験を申し込みます。（太枠内をご記入下さい）
1.利用会社名
所属部課名
担当者氏名
署名※1
E-mail〒住所TelExtFax※2
2.請求先会社名
所属部課名
担当者氏名
E-mail〒住所Tel※1: 署名、または押印をお願いします。

3. テストプラン
4.予約区分
5.試験目的6.試験日程7.宿泊手配8.搬入方法
9.試験所間移動（山梨EMCセンターのみ）

10.搬出方法
11.搬入・搬出時間

内線Fax※2: 利用会社名と請求先会社名が違う場合はご記入お願いします。

□なし □あり （テストプランNo.
）□立会試験 / □自主測定 （東京/東海/登戸のみ）（ご来社者数： 名、交通機関：電車 名、自動車 名）□受託試験□民生 / □車載 / □防衛・航空□確認 / □対策・検討 / □実験 / □最終・レポートあり / □最終・レポートなし /□第三者認証 / □その他
□ 東京試験所 /□ 登戸試験所□ 東海EMCセンター富士松試験所 / □ 東海EMCセンター刈谷駅前試験所□ 山梨EMCセンター 芦川試験所 / □山梨EMCセンター上九一色試験所
年 月 日 ～
年 月 日日間（休日を □含む / □含まない）
終了予定時刻：□定時 / □残業（時予定）□ 東京試験所 / □ 登戸試験所□ 東海EMCセンター富士松試験所 / □ 東海EMCセンター刈谷駅前試験所□ 山梨EMCセンター 芦川試験所 / □山梨EMCセンター上九一色試験所
年 月 日 ～
年 月 日日間（休日を □含む / □含まない）
終了予定時刻：□定時 / □残業（時予定）□希望する（ 月 日から 日間、禁煙室 名、喫煙室 名） / □希望しない□当日持込み / □別送（送付個数： 個 到着日： 月 日、運送業者：）芦川試験所～上九一色試験所間の移動手配□希望する（別途、費用が発生する場合があります） / □希望しない□持帰り / □引取り（引取日： 月 日、運送業者：）□手配希望 （着払い・元払い）（元払いの場合 別途、費用が発生いたします）
搬入：
H
設定：
H
解体：
H
搬出：
H
その他：
H

12.注意事項株式会社 ｅ・オータマ 連絡先：
東京試験所
神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20
山梨EMCセンター
芦川試験所
山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052

上九一色試験所

山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

東海EMCセンター

富士松試験所
刈谷駅前試験所

愛知県刈谷市今岡町吹戸池68
愛知県刈谷市若松町4-28

TEL: 0566-26-2890 / FAX: 0566-26-2891
TEL: 0566-62-9241 / FAX: 0566-62-9243

登戸試験所

神奈川県川崎市多摩区登戸294

TEL: 044-911-8601 / FAX: 044-911-8621
Y-034-1 Rev.15 Page 1 of 2記入事項の詳細説明
2.請求先会社名
4.予約区分

5.試験目的9.試験所間移動「1.利用会社名」と違う場合は、ご記入ください。
該当する予約区分にチェックをお願いします。
自主測定は、東京・東海・登戸のみの対応となります。
受託試験について、東京EMCセンターで希望の場合は、対応できない場合がありますので事前に東京EMCセンターに電話又は電子メールにて確認をお願いします。
該当する試験目的にチェックをお願いします。
レポートご希望の場合は、別紙「テストレポート作成資料」をご記入願います。
レポートの発行数は、1機種あたり 正1部＋PDFファイル（CD-ROM）となっております。
山梨EMCセンターのみの対応となります。

株式会社 ｅ・オータマ 連絡先：東京試験所
神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20
山梨EMCセンター
芦川試験所
山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052

上九一色試験所

山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

東海EMCセンター

富士松試験所
刈谷駅前試験所

愛知県刈谷市今岡町吹戸池68
愛知県刈谷市若松町4-28

TEL: 0566-26-2890 / FAX: 0566-26-2891
TEL: 0566-62-9241 / FAX: 0566-62-9243

登戸試験所

神奈川県川崎市多摩区登戸294

TEL: 044-911-8601 / FAX: 044-911-8621
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EMC試験申込書 別紙（供試機器情報 1/3）プロジェクトNo.

1.供試装置2.装置仕様3.動作モード

4.テストプログラム名
5.設置条件
6.貸出希望機器
7.アース線の有無
8.手動操作部の有無

装置名
型式番号
シリアル番号最大動作周波数
試験実績□初めて / □2回以降（前回試験日：年 月 日）
□EUT / □対向器
□卓上 / □床置き
□AC/□DC、（）V、（）Hz、（）A/（）W、突入電流 （）A
電源□1φ / □3φ、（ ）線、□デルタ結線 / □スター結線
サイズ 幅（）mm 、奥行（）mm 、高さ（）mm、重量（）kg□EUT / □対向器
□卓上 / □床置き
□AC/□DC、（）V、（）Hz、（）A/（）W、突入電流 （）A
電源□1φ / □3φ、（ ）線、□デルタ結線 / □スター結線
サイズ 幅（）mm 、奥行（）mm 、高さ（）mm、重量（）kg□EUT / □対向器
□卓上 / □床置き
□AC/□DC、（）V、（）Hz、（）A/（）W、突入電流 （）A
電源□1φ / □3φ、（ ）線、□デルタ結線 / □スター結線
サイズ 幅（）mm 、奥行（）mm 、高さ（）mm、重量（）kg
動作周期（秒）
名称EMIEMS①②③④⑤
ソフト名称：
ソフトバージョン：□卓上 / □床置き / □手持ち / □ラック / □壁掛け
□CRT / □パソコン（OS：、その他：）□DC電源（）V（）A / □カメラ / ビデオ / □エアコンプレッサ / □水道□扇風機 / □その他（□無 / □有り□無 / □有り (操作部名称)）（装置の取り扱い、装置の動作及び装置のイミュニティ試験中の誤動作で想定される危険がありましたらご記入願います。）

9.危険の予知株式会社 ｅ・オータマ 連絡先：東京試験所
神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20
山梨EMCセンター
芦川試験所
山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052

上九一色試験所

山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

東海EMCセンター

富士松試験所
刈谷駅前試験所

愛知県刈谷市今岡町吹戸池68
愛知県刈谷市若松町4-28

TEL: 0566-26-2890 / FAX: 0566-26-2891
TEL: 0566-62-9241 / FAX: 0566-62-9243

登戸試験所

神奈川県川崎市多摩区登戸294

TEL: 044-911-8601 / FAX: 044-911-8621
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EMC試験申込書 別紙（供試機器情報 2/3）
プロジェクトNo.

※テストレポート作成資料をご提出頂ける場合は、本ページ以降、不要です。
10.装置の情報（記入方法は、補足説明を参照下さい）
申し込み時にご記入下さい。但し間に合わない場合は試験当日にご記入を依頼する場合がございます。
本構成図は試験を実施するに辺り、双方の確認を行う上で重要な項目になりますのでご協力をお願い致します。

1) 装置名称記号

装置名称記号

装置名称2) ケーブル情報
記号名称 (マニュアル記載の名称)

長さ (m)

シールドの有無ケーブル
コネクタ

株式会社 ｅ・オータマ 連絡先：
東京試験所
神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20
山梨EMCセンター
芦川試験所
山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661

備考

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052

上九一色試験所

山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

東海EMCセンター

富士松試験所
刈谷駅前試験所

愛知県刈谷市今岡町吹戸池68
愛知県刈谷市若松町4-28

TEL: 0566-26-2890 / FAX: 0566-26-2891
TEL: 0566-62-9241 / FAX: 0566-62-9243

登戸試験所

神奈川県川崎市多摩区登戸294

TEL: 044-911-8601 / FAX: 044-911-8621
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EMC試験申込書 別紙（供試機器情報 3/3）
プロジェクトNo.

3) 装置構成図株式会社 ｅ・オータマ 連絡先：
東京試験所
神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20
山梨EMCセンター
芦川試験所
山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052

上九一色試験所

山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

東海EMCセンター

富士松試験所
刈谷駅前試験所

愛知県刈谷市今岡町吹戸池68
愛知県刈谷市若松町4-28

TEL: 0566-26-2890 / FAX: 0566-26-2891
TEL: 0566-62-9241 / FAX: 0566-62-9243

登戸試験所

神奈川県川崎市多摩区登戸294

TEL: 044-911-8601 / FAX: 044-911-8621
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記入事項の詳細説明 1/3
1.供試装置3.動作モード

5.設置条件
7.アース線の有無
8.手動操作部の有無
9.危険の予知
10.装置の情報

最大動作周波数
供試装置（EUT）が搭載する最大クロックもしくは最大動作周波数が108MHzを超える場合は1000MHz以上の測定があります。
名称
試験を行う動作モードをご記入ください。
簡単なタイトルのみで結構です。
複数動作がある場合はその動作条件を全てご記入下さい。
例）コピー機：コピーモード､スキャナーモード、デジカメプリントモード
動作周期（秒）EUTの動作が開始から終了するまでの、1サイクルの動作時間をご記入下さい。
EUTが通常使用される設置条件にチェックをお願いします。
電源端子にアースが無い場合で、製品仕様上、接地端子に接続するケーブルがある場合はご記入下さい。
手で常時操作する部分がある場合はご記入下さい。
ユーザの手の影響をシミュレートするために必要な情報となります。
装置の取り扱い、装置の動作及び装置のイミュニティ（EMS）試験中の誤動作で想定される危険がありましたらご記入願います。
試験を実施するときの機器構成をご記入ください。
次ページの（記入例）を参考してください。

株式会社 ｅ・オータマ 連絡先：
東京試験所
神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20
山梨EMCセンター
芦川試験所
山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052

上九一色試験所

山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

東海EMCセンター

富士松試験所
刈谷駅前試験所

愛知県刈谷市今岡町吹戸池68
愛知県刈谷市若松町4-28

TEL: 0566-26-2890 / FAX: 0566-26-2891
TEL: 0566-62-9241 / FAX: 0566-62-9243

登戸試験所

神奈川県川崎市多摩区登戸294

TEL: 044-911-8601 / FAX: 044-911-8621
Y-034-2 Rev.15 Page 4 of 5

記入事項の詳細説明 2/3（記入例）1) 装置名称
記号
装置名称
A
Personal Computer

記号
B

装置名称ACアダプタ

2) ケーブル情報
記号①②③④⑤

名称 (マニュアル記載の名称)

長さ (m)AC Power Cable 1
RS232C Cable
LAN Cable
DC Power Cable
AC Power Cable 2

1.5
1.05.01.01.0シールドの有無
ケーブル
コネクタ無無有有無無無無無無

備考

記入事項の詳細説明 3/33) 装置構成図

株式会社 ｅ・オータマ 連絡先：
東京試験所
神奈川県川崎市麻生区栗木2-8-20
山梨EMCセンター
芦川試験所
山梨県笛吹市芦川町鶯宿1661

TEL: 044-980-2090 / FAX: 044-980-2052

上九一色試験所

山梨県甲府市古関町3415

TEL: 055-298-2141 / FAX: 055-298-2125
TEL: 0555-88-2580 / FAX: 0555-88-2588

東海EMCセンター

富士松試験所
刈谷駅前試験所

愛知県刈谷市今岡町吹戸池68
愛知県刈谷市若松町4-28

TEL: 0566-26-2890 / FAX: 0566-26-2891
TEL: 0566-62-9241 / FAX: 0566-62-9243

登戸試験所

神奈川県川崎市多摩区登戸294

TEL: 044-911-8601 / FAX: 044-911-8621
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