2021 年度 第 2 回 学校法人北里研究所 医療安全監査委員会 監査報告書
2022 年 3 月 24 日
学校法人北里研究所
理事長 小林 弘祐

殿
学校法人北里研究所
医療安全監査委員会
委員長
山口
委員長代理 海野育子
宏行

学校法人北里研究所医療安全監査委員会規程第 2 条に基づき監査を実施しましたので、以下の通り報告致します。
１．監査の方法
学校法人北里研究所医療 安全監査委員会規程第 2 条に基づき、北里大学病院における医療安全に係る業務の状況について、病院長、医療安全管理責任者、医療の質・安全推進室室長等から説明及び提出資料の確認を行い、質疑応答等の方法によって 以下の監査委員が監査を実施した。委員会は、前回に引き続き新型コロナウイルス禍という状況を鑑み、オンライン会議形式で開催した。なお、今回は委員長の山口育子が欠席のため、海野宏行が委員長代理に選任され、議事を進行した。
委員長代理
委 員
委 員
委 員

海野 宏行（神奈川県弁護士会所属 みなと綜合法律事務所 弁護士）
矢野 真 （日本赤十字社 医療事業推進本部 総括副本部長）
林 泰広 （社会福祉法人 聖隷福祉事業団 聖隷横浜病院 院長）
亀森 康子（自治医科大学附属さいたま医療センター 医療安全・渉外対策部副部長）

２．監査の実施日
2022 年 3 月 3 日（木）14:00～16:00
３．新病院長より、委員会開催に先立ち挨拶があった。
４．審議事項
1）前回委員会における指摘事項への対応について①医療事故調査制度等のフォーマットに関わる検討
・これまでの書式は、医療事故調査制度等に基づく医療への起因性、予期の有無について、根拠も含め分かりづら い との指摘を受けて検討 し た結果、フォーマット を 以下の通り、変更することとした(以下、副院長 医療安全担当からの説明内容)。
報告書名の変更、予期せぬ院内急変についてと予期せぬ死亡についての検討を緊急対応チームで行ったのかの区別記載、検討者・検討目的を明確にするため、また、 検討した内容を可視化するため「経過」「追加・補足情報」「質疑応答」 各記載欄追加、医療起因性、予期の有無について、「有・無・判定不能」を明確にし、判断に至った理由について記載、最後に「結論」の欄を設け、医療事故調査制度に関わる対応について結果を明確に記載。
以上の説明を前提に、「予期せぬ急変、予期せぬ死亡（診療科で明らかに医療の起因なしと判断する場合）、予期せぬ死亡（医療の起因有り又は疑われ緊急対応チームで判断する場合）、などいくつかパターンがあるので、分類について再度検討し、整理 されたい。検討結果等を職員に周知する場として、公開事例検討会などで周知していることを確認 、予期せぬ急変については、別の書式の報告書にすること も検討されたい。」等の要請・確認 もあったが、全体として適正な変更であると 判断した。

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②医薬品の安全管理体制 についての検討
医薬品安全管理責任者からの説明は以下の通り。
（１）病棟配置薬の管理について、昨年秋より全ての注射薬を薬剤部より一施用毎に払出すこととし、病棟在庫を大幅に削減した。
（２）服薬指導と入院患者の持参薬チェックの中央化について検討した結果、チェックする場所や患 者動線の問 題があったた め、持参薬 チェックの中 央化につい ては、現時点では最善の対応ではないと判断し、今後も引き続き検討していく。
以上の説明を前提に、「“患者の動線管理”の検討につき薬剤師の関わりについて さらに検討されたい。」等の要請があったが、全体として適正な変更であると 判断した。
③インフォームドコンセント実施状況
診療録等管理責任者 からの説明は以下の通り。
（１）医療同意における代諾者の条件に、「親族又は近親者に準じない任意の後見人」を含めないこととし、「 当院ガイドライン」を改正。
（２）この 4 月より成人年齢が引きさげられるため、「20 歳」の箇所を「18 歳」に変更。
（３）代諾者の条件に該当する者が見つからない場合には、 既存のガイドライン を参考にするが、「主任以上の医師を含む複数の 医師の裁量 により、患者にとって最善と考えられる治療方針をとる。」との点について は、「医師を含め多職種による協議」に変更することを検討 中。
以上の説明を前提に、変更内容につき 全体として 適正な変更である判断した。
2）医療安全管理体制の改善に係る取り組み①医療安全に対する病院長としての考え方について病院長より、以下の通り、詳細な 報告があった。
「病院の理念 、病院の基本方針 、現在の病院のテーマ、運営方針全９項目 、院長たるは医療安全確保のために必要な資質・能力・具体的には患者安全を第一に考える姿
勢および指導力を有すること 、「患者中心の医療」、「共に創り出す医療」の理念に基づき、個人の能力に頼ることなく、病院全体でチームとして医療安全確保の仕組みや文化を醸成、2020 年度のインシデントレポート件数 22,185 件、医師からの報告件数増への取り組み、医療者間のコミュニケーションが最重要 、将来さらに取り組むべき課題、医療安全を最優先として、全ては患者さんのために、そして市民国民のために、さらに、職員のために成長し実現する病院 を目指す。」
以上の報告を前提に、今後ともますます医療安全に取り組んでいくことを期待し、適正と判断した。
②医療放射線の安全管理体制
医療放射線安全管理責任者より、 以下の説明があった。
「診療用放射線の安全利用のための研修を実施、高受講率。放射線の過剰被ばくその他の放射線診療に関する事例発生時の対応について定め、問題事項についてリスクマネジメント委員会で定期報告。医療従事者と患者間の情報共有として、検査説明書に放射線被ばくに関わる一般的事項を記載し、検査オーダー時に印刷画面を自動起動 にした。また、患者向けパンフレットを作成、配布。
「診療用放射線の安全利用のための指針」をホームページで公開。」
以上の説明を前提に、「医療従事者と患者間の情報共有に関して、 CT 等をオーダーすると自動的に説明文書が出力され ることの確認。被ばくに関するポスターの貼付・同意書取得・カルテ取り込み等につ いての質問で、段階的に実施していく方向で検討中との回答 」がなされたが、全体として、 変更内容につき適正と判断した。
③2020 年度 医療安全活動報告（年報）
医療安全管理者より、 資料に基づき詳細な報告があった。

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以上の報告を前提に、「私立医科大学病院医療安全相互ラウンドピアレビュー につき、書面によるやり取りのみで、現地訪問する形のラウンドは行わず、特に指摘事項もなかったことの確認。患者確認について、2 媒体（診察券と口頭等）での確認を推奨しているようだが、2 指標「要素」（氏名と生年月日等）での確認が求められて おり“媒体ではなく、情報としての 2 種類の指標で患者確認を行う” 方法が、職員の中で習慣化されれば良い。との確認・要望がなされたが、適正と判断した。
④事例報告
室長より、院内事故調査委員会での検討事例の 報告があった。
・患者は消化器的に管理が難しい患者で、消化器内科 と外科連携体制が難しい側面があった。現在、委員の意見を踏まえ、報告書を作成中である。
以上の報告を前提に、「他科コンサルテーションの検証の困難さについての意見」 等があったが、院内事故調査委員会検討事例の検討プロセスについては、適正と 判断した。
総括として、学校法人北里研究所医療安全監査委員会規程第 2 条に基づき、北里大学病院における医療安全に係る業務の状況について、病院側から説明及び提出資料の確認、精査を行い、質疑応答を行った結果、2021 年度第２回学校法人北里研究所医療安全監査委員会として適正と評価、判定したことを報告する。
以上

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