経営事項審査 チェックシート（和歌山県版R6.4.1～）☆審査書類の確認の際、適宜御活用ください。（提出の必要はありません。）

１．申請書類1□ 申請書類はすべて片面印刷されていますか？

2□ 申請書の様式及び添付書類はそろっていますか？（手引きp11参照）

3□ 印紙は受審業種数に応じた金額が貼付されていますか？

4□ 正本の左上はホッチキスで綴じられていますか？

２．確認書類※該当がないものは提出不要です。
※必要に応じて、これらの書類に加えて追加資料の提出を求める場合があります。
※詳細については、手引き（p12-18）をご確認ください。
経営規模等評価申請書

工事種類別完成工事高1□ 建設業許可申請書、建設業許可通知書、各種変更届

2□ 前年の経営事項審査申請書の控え

3□ 建設業許可の決算変更届出書

4□ 消費税確定申告書の控え 及び 添付書類（審査対象事業年度分） ※免税業者除く

元請・下請を合わせて金額が大きい工事順に上位３件分
工事経歴書

工事請負契約書 又は 注文書＋注文請書

5□ ※契約書等がない場合は、工事の内容がわかる書面及び入金確認書類

6□ ＰＣ工事、法面工事、鋼橋上部工事の施工実績がある場合は、当該工事に係る契約書及び仕様書等

7-A □ 雇用保険料の領収書 及び 労働保険概算確定保険料申告書の控え
雇用保険
健康保険
厚生年金保険
建退共

7-B □（口座振替制度利用者の場合）
口座振替結果のお知らせ 及び 労働保険概算確定保険料申告書の控え

8□ 健康保険及び厚生年金保険の領収書（審査基準日を含む月分） 又は 保険料納付済証明書

9□ 建設業退職金共済事業加入・履行証明書【原本提出】

どちらか１つ

退職一時金制度
10-A □ 中小企業退職金共済制度への加入を証明する書面
10-B □ 特定退職金共済制度への加入を証明する書面
10-C □ 労働基準監督署の受付印のある就業規則 又は 労働協約
企業年金制度
退職一時金制度
10-D □ 厚生年金基金への加入を証明する書面
企業年金制度
10-E □ 審査基準日を含む月の厚生年金基金領収書

どれか１つ

10-F □ 適格退職年金契約書
10-G □ 確定拠出年金（企業型）契約書
10-H □ 確定給付金型企業年金契約書
10-I □ 規約型年金契約書
社会性等

11-A □ （公財）建設業福祉共済団への加入を証明する書面
11-B □ （一社）全国建設業労災互助会保険事務組合連合会への加入を証明する書面
11-C □ （一社）全国労働保険事務組合連合会への加入を証明する書面
法定外労災補中小企業等協同組合法の認可を受けて共済事業を営む者の償制度
11-D □
労災補償制度の加入を証明する書面

どれか１つ

11-E □ 保険会社の保険証券
11-F □ 政府の労働災害補償保険の領収書等（準記名式の場合のみ）

ＣＰＤ

様式第４号「ＣＰＤ単位を取得した技術者名簿」（提出）※ＣＰＤ単位取得数 及び 技術レベル向上者数 の両方「０」の場合は不要

12□

13

□ 各認定団体発行のＣＰＤ単位の取得を証明する書面（証明期間が審査基準日から遡って一年間のもの）

14□ 常勤確認書類 ※技術職員名簿の項目で提出していれば不要

15

□

16

□ 能力評価（レベル判定）結果通知書

技能レベル向上 17

様式第５号「技能者名簿」（提出）※ＣＰＤ単位取得数 及び 技術レベル向上者数 の両方「０」の場合は不要□ 常勤確認書類 ※技術職員名簿の項目で提出していれば不要
審査基準日時点で稼働している建設工事に関する施工体制台帳のうち

18□ 申請者に属する建設工事に従事する者に関する指名、生年月日、年齢、職種及び健康保険・年金保険・雇用保険の加入状況が確認できる部分（いわゆる作業員名簿）

ＷＬＢ(女性の職業生活における活躍推進、次世代育成支援対策、青少年の雇用の促進）19□ 基準適合一般事業主認定通知書

ＣＣＵＳ

20

□ 「建設工事に従事する者の就業履歴を蓄積するために必要な措置を実施した旨の誓約書及び情報共有に関する同民事再生
会社更生21□ 手続開始が決定されたことを証する書面（平成23年4月１日以降に手続開始の決定を受けた場合）

22□ 手続終結が決定されたことを証する書面（審査対象事業年度に終結の決定を受けた場合）

23□ 防災協定書（申請者が締結している場合）24□ （加入団体が締結している場合）

通知様式第６号（提出）
意書」

防災協定

加入証明書 及び 防災活動に一定の役割を果たしてることが確認できる書類

25-A □ 有価証券報告書 又は 監査証明書
監査の受審状25-B □ 会計参与報告書
況25-C □ 経理処理の適正を確認した旨の書類（提出）社会性等

公認会計士の数
登録経理試験

研究開発費

どれか１つ

資格者証 又は 合格証書

26

□ ※登録計理士については、「29 講習の受講を証明する書面」がある場合は不要

27□ 公認会計士法第28条に規定する研修の受講を証明する書面（公認会計士）

28□ 所属税理士会が認定する研修の受講を証明する書面（税理士）29□ ※登録経理試験に合格した年度の翌年度の開始の日から５年を経過していない場合を除く

30□ 常勤確認書類 ※技術職員名簿の項目で提出していれば不要

31□ 注記表（２期分）

32□ 別紙確認様式１「建設機械の保有状況一覧表」（提出）

登録経理講習の受講を証明する書面（受講した年度の翌年度の開始の日から５年が経過していないもの）

保有状況の確認書類
Ⅰ自社保有の場合①償却資産（固定資産）申告書 及び 種類別明細書（市町村受付印のあるもの）

33□ ※自動車検査証で所有を確認できる場合は省略可

34□ ※①の書面で確認できない場合のみ②売買・譲渡契約書 又は 道路運送車両法第33条に基づく譲渡証明書
建設機械※自動車検査証で所有を確認できる場合は省略可
Ⅱリース・レンタル契約の場合
35□ リース・レンタル契約書

建設機械が正常に稼働することの確認書類

ＩＳＯ等

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□ 自動車検査証（ダンプ） ※電子車検証の場合は、自動車検査記録事項も併せて添付

37□ 移動式クレーン検査証（移動式クレーン）38□ 特定自主検査記録表（その他の建設機械）

39□ エコアクション21 の認証を証明する「認証・登録証」

40□ ＩＳＯ9001、ＩＳＯ14001 の登録を証明する書類（付属書含む）管理技術者

41□ 監理技術者資格者証（写） 及び 監理技術者講習修了証（写）

基幹技能者

42

□ 登録基幹技能者講習修了証（写）その他の技術者 43

技術職員の資格を証する書類（写）□ ※許可申請時や入札参加資格審査申請時に既に県が資格者証等を確認済の場合は不要

Ⅰ名簿に記載した全員分
44-A □ 健康保険及び厚生年金保険にかかる標準報酬の決定を通知する書面等 【社会保険加入者】
44-B □

雇用保険被保険者資格喪失届・氏名変更届（様式第４号） 及び 賃金台帳（写）【雇用保険加入者】

44-C □

住民税特別徴収税額を通知する書面、賃金台帳（写）、源泉徴収簿等のいずれか【雇用保険に加入できない方】

常勤性

技術者名簿

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1人につきどれか１つ□ 所得税確定申告書の第一表・第二表 【事業専従者】

46-A □ 健康保険証（写） 【社会保険加入者】
６か月を超える 46-B □ 雇用保険被保険者資格取得等確認通知書 【雇用保険加入者】
雇用46-C □ 住民税特別徴収税額を通知する書面 【雇用保険に加入できない方】
46-D □ 賃金台帳（写）等 【社会保険・雇用保険に加入できない方】
Ⅱ新規掲載者（Ⅰの書類と重複する場合は不要） ※該当者分のみ
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審査対象年に新規で技術者となったことがわかる書面□ 健康保険証（写）、雇用保険被保険者資格喪失届・氏名変更届（様式第４号）等

Ⅲ継続雇用制度の雇用を受けている者 ※該当者分のみ
48□ 別記様式第３号「継続雇用制度の雇用を受けている技術職員名簿」（提出）49□ 継続雇用制度について定めた労働基準監督署の受付印のある就業規則

1人につきどれか１つ