【取扱注意】

発信者 （ 高原町地域包括支援センター） から受信者（ ○○クリニック○○先生 ） 様へ

例①
地域包括支援センター職員が、認知症の疑いのある高齢者の(表面）診断をかかりつけ医に依頼する
本シートは、多職種が協働して御本人の生活を支援するために必要な情報共有を行うことを目的としていもの忘れ連携シート

ます。御協力のほど、よろしくお願いいたします。
御本人のお名前（フリガナ）
生年月日
○○○

○○○

○○

○○

様

住所(市町村・字名まで）

男

M

TS

女

XX

年

1 月 1 日 85 歳

高原町○○○

1 発信者記入欄
記入日： （ H26 ） 年 （ 4 ） 月 （ 1 ）日 発信者 所属 高原町地域包括支援センター
氏名 ○○ ○○
添付資料 ： （ 1 ） 枚
電話 XXX-XXX-XXXX
返 信：
要不要①何について初期対応
退院支援目的 ②どうしてほしい

行動・心理症状
介護負担

身体症状
その他 （診断依頼
治療依頼
介護への助言入所施設等の紹介依頼
情報提供の依頼認 症状や生活上の支障、経過（出現時期など）の詳細

運動機能障害在宅生活支援）

入院先医療機関等の紹介依頼
情報共有
その他 （）

知 2年くらい前から物忘れ等が気になるようになったとのことです。ＸＸ年Ｘ月Ｘ日、出か症 けて帰り道が分からなくなったところ、○○警察署に保護されました。の症
状伝達・相談・依頼事項
今後、受診と介護サービス利用を希望されています。よろしくお願いします。

任意記入項目（裏面）→無し

基本情報

生活の状況

介護保険ｻｰﾋﾞｽの利用状況

医療の状況

返信内容の発信者以外への提供無し有り→提供先（法令等で守秘義務の課せられた専門職に限る）を下記に明記

提供先： 医療機関

ケアマネ

２ 受信者（返信者）記入欄
記入日： （ H26 ） 年 （ 4） 枚
添付資料 ： （介護事業所・施設）月（行政・地域包括

その他（1 ）日 返信者 所属 ○○クリニック
氏名 ○○ ○○電話

XXX-XXX-XXXX

伝達・回答事項
認知症と診断しました。
当院でフォローし、経過観察します。現在問題になるＢＰＳD(-)。
今後、認知症薬等使うか検討。
生活環境の改善のため、介護保険の申請を早急に行ってください。
意見書は当院で記入します。

）

(裏面）
裏面については記載は任意であり、全ての欄への記載は必要ありません。
・本シートの目的に関連し、伝達・相談・依頼に当たって必要な項目だけを記入してください。
・既存の資料がある場合には、当該資料を添付することにより、記載を省略することができます。

○基本情報
同 居 家 族：なし
主介護者の続柄 ：（ 長女
本 人 の 病 識：有
告知の内容・本人の受け止め方 ：配偶者 子子の配偶者兄弟姉妹
その他 （）
同居 別居
ｷｰﾊﾟｰｿﾝの続柄：（ 長女）
同居無不明
告知の有無：
有無不明）
別居

本人の要望や意向 ：家族の病気に対する理解度・受け止め方 ：家族の要望や意向 ： 介護サービスが受けられれば本人にとって良いのではと思っている。

○生活の状況
【ＩＡＤＬ】ア一人で問題なくできる イだいたいできる ウあまりできない エ全くできない オもともとやらない/必要ない買物アエオ （特記事項：：イ ウ
公共交通機関を使った外出 ：アエオ （特記事項：イ ウ
車の運転アエオ （特記事項：：イ ウ）））））））（頻度、過去の事故・危険行動等：

日常金銭管理アエオ （特記事項：：イ ウ
家事アエオ （特記事項：：イ ウ
服薬（薬剤管理）アエオ （特記事項：：イ ウ【ＡＤＬ】 ①一人で問題なくできる ②見守りや声がけを要する ③一部介助を要する ④全介助を要する④①① ② ③②
入浴：着替え： ① ② ③ ④ 排泄：
身だしなみ（整容）： ①②③④①②
食事 ： ① ② ③ ④ 家の中での移動：
その他（地域とのつながりや趣味、生活歴など））③③④④

地域との交流なし
利用している（していた）生活支援サービス（例：配食、見守り、障害者支援）（内容、頻度、利用期間等）
なし○介護保険サービスの利用状況等
介護認定：
認定期間：

無 申請中（予定） 有→
平成 （） 年（要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5） 月（）日～ 平成 （） 年（） 月（）日
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：
Ⅰ
ⅡaⅡb
ⅢaⅢb
Ⅳ
Ｍ不明
日常生活自立度(寝たきり度)判定基準 ：
Ｊ１
Ｊ２
Ａ１
Ａ２
Ｂ１
Ｂ２
Ｃ１
Ｃ２
不明
現在、利用している介護サービス（名称、週当たり延べ時間・回数等） ※ケアプランなど資料添付でも可））
訪問介護 （
訪問看護 （）
訪問リハ （通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ)）
通所リハ（ﾃﾞｲｹｱ） （ｼｮｰﾄｽﾃｲ （（）
その他
過去、利用していた介護サービス（種別、利用期間、頻度、利用をやめた理由等）○医療の状況
現病歴
受診機関
治療経過等

○○（疾患名）により○○クリニック通院中※処方箋など資料添付でも可

現在の処方既往歴（））

利用なし【取扱注意】

発信者 （） から受信者（ケアマネジャー○○○○クリニック） 様へもの忘れ連携シート

例②
ケアマネジャーが、行動・心理(表面）症状への対応方法について、
本シートは、多職種が協働して御本人の生活を支援するために必要な情報共有を行うことを目的としていかかりつけ医に相談するます。御協力のほど、よろしくお願いいたします。
御本人のお名前（フリガナ）
生年月日
○○○

○○○

○○

○○

様

住所(市町村・字名まで）

男

MTS

女

XX

年

1 月 1 日 75 歳

高原町○○○

1 発信者記入欄
記入日： （ H26 ） 年 （ 4 ） 月 （ 1 ）日 発信者 所属 ○○介護支援事業所
氏名 ケアマネジャー ○○ ○○添付資料 ： （ 0 ） 枚
電話 XXX-XXX-XXXX
返 信：
要不要①何について
初期対応
退院支援

目
的 ②どうしてほしい

行動・心理症状
介護負担

身体症状
その他 （診断依頼
治療依頼
介護への助言入所施設等の紹介依頼
情報提供の依頼認 症状や生活上の支障、経過（出現時期など）の詳細

運動機能障害

在宅生活支援）入院先医療機関等の紹介依頼
情報共有
その他 （ 入院を含めた対応 ）知 2年くらい前から物忘れがあり、アルツハイマー型認知症の診断で抗認知症薬を処方して症 もらっている。最近、夜間不眠で家から出て徘徊する。デイサービスやショートステイの 先でも帰宅願望や不穏が強く、対応が困難である。また、時折介護への抵抗が見られ症 る。
状伝達・相談・依頼事項
家族の疲弊が強く、施設も対応が困難のため、増悪について医学的な見地から助言いただきたい。必要があれば、認知症疾患医療センターなど専門医への紹介や、入院対応も含め助言いただきたい。

任意記入項目（裏面）→無し

基本情報

生活の状況

介護保険ｻｰﾋﾞｽの利用状況

医療の状況

返信内容の発信者以外への提供
無し

有り→提供先（法令等で守秘義務の課せられた専門職に限る）を下記に明記

提供先： 医療機関

ケアマネ

２ 受信者（返信者）記入欄
記入日： （ H26 ） 年 （ 4） 枚
添付資料 ： （介護事業所・施設）月（行政・地域包括その他（4 ）日 返信者 所属 ○○クリニック
氏名 ○○ ○○電話

XXX-XXX-XXXX

伝達・回答事項○○認知症疾患医療センターを紹介し、受診した結果、不眠・興奮の緩和のための薬を処方され、当院で経過観察します。
当面、介護サービスを利用しながら在宅生活で様子を見ていただき、改善が見られないようでしたら、来院してもらってください。

）

(裏面）
裏面については記載は任意であり、全ての欄への記載は必要ありません。
・本シートの目的に関連し、伝達・相談・依頼に当たって必要な項目だけを記入してください。
・既存の資料がある場合には、当該資料を添付することにより、記載を省略することができます。

○基本情報
同 居 家 族：なし
主介護者の続柄 ：（ 妻本 人 の 病 識：有
告知の内容・本人の受け止め方 ：配偶者 子子の配偶者兄弟姉妹）
同居 別居
ｷｰﾊﾟｰｿﾝの続柄：（ 妻無不明
告知の有無：有その他 （）
同居無不明）
別居

本人の要望や意向 ： 不明
家族の病気に対する理解度・受け止め方 ：病気が治らないことは理解している。

家族の要望や意向 ： できるだけ家で看たい。そのためには落ち着いてほしい。

○生活の状況
【ＩＡＤＬ】ア一人で問題なくできる イだいたいできる ウあまりできない エ全くできない オもともとやらない/必要ない買物
アエオ （特記事項：：イ ウ
公共交通機関を使った外出 ：アエオ （特記事項：イ ウ
車の運転アエオ （特記事項：：イ ウ）））））））（頻度、過去の事故・危険行動等：

日常金銭管理アエオ （特記事項：：イ ウ
家事アエオ （特記事項：：
イ ウ
服薬（薬剤管理）アエオ （特記事項：：イ ウ【ＡＤＬ】 ①一人で問題なくできる ②見守りや声がけを要する ③一部介助を要する ④全介助を要する
④
①
① ② ③
②
入浴：
着替え： ① ② ③ ④ 排泄：
身だしなみ（整容）： ①②③④①②
食事 ： ① ② ③ ④ 家の中での移動：その他（地域とのつながりや趣味、生活歴など））③③④④

地域との交流なし
利用している（していた）生活支援サービス（例：配食、見守り、障害者支援）（内容、頻度、利用期間等）
なし○介護保険サービスの利用状況等
介護認定：
認定期間：

無 申請中（予定） 有→
1
平成 （ 26 ） 年 （要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4要介護51 ）日～ 平成 （ 26 ） 年 （6 ） 月 （ 30 ）日） 月（
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：
ⅠⅡaⅡb
ⅢaⅢbⅣＭ不明
日常生活自立度(寝たきり度)判定基準 ：
Ｊ１
Ｊ２
Ａ１Ａ２
Ｂ１
Ｂ２
Ｃ１Ｃ２不明現在、利用している介護サービス（名称、週当たり延べ時間・回数等） ※ケアプランなど資料添付でも可））
訪問介護 （
訪問看護 （）
訪問リハ （
通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ)）
通所リハ（ﾃﾞｲｹｱ） （ｼｮｰﾄｽﾃｲ （（）
その他
過去、利用していた介護サービス（種別、利用期間、頻度、利用をやめた理由等）○医療の状況
現病歴
受診機関
治療経過等

○○クリニック

アルツハイマー型認知症※処方箋など資料添付でも可

現在の処方

抗認知症薬

既往歴

特になし（））

利用なし

【取扱注意】

発信者 （） から受信者（○○病院ＭＳＷ○○

認知症ｺｰﾃﾞｨﾈｰﾀｰ○○） 様へもの忘れ連携シート

例③
医療機関の相談員が、入院患者の(表面）退院調整を認知症コーディネー
本シートは、多職種が協働して御本人の生活を支援するために必要な情報共有を行うことを目的としていターに依頼する。

ます。御協力のほど、よろしくお願いいたします。
御本人のお名前（フリガナ）
生年月日○○○○○○

○○

○○

様

住所(市町村・字名まで）

男

MTS

女

XX

年

1 月 1 日 65 歳

高原町○○○

1 発信者記入欄
記入 日： （ H26 ） 年 （ 4 ） 月 （ 1 ）日 発信者 所属 ○○病院神経科
氏名 ＭＳＷ○○○○
添付資料 ： （ 2 ） 枚
電話 XXX-XXX-XXXX
返 信：
要不要①何について初期対応
退院支援

目的 ②どうしてほしい

行動・心理症状
介護負担

身体症状
その他 （運動機能障害

在宅生活支援）診断依頼
治療依頼
介護への助言入院先医療機関等の紹介依頼入所施設等の紹介依頼
情報提供の依頼
情報共有
その他 （ 介護サービスの提供調整 ）症状や生活上の支障、経過（出現時期など）の詳細
ＸＸ年に脳梗塞を発症。2年前頃より物忘れが目立ち始め、同じ話や質問を繰り返す、できていた作業ができなくなくなる、家人を探し回る、入浴や着替え行わない、部屋から出てこないな
どが見られる。
X月Ｘ日、止められていた車の運転を行ない交通事故を起こし、興奮状態が収まらず入院。免許証自体を認識できず、家族や関係者とも口論になっていた。

認知症の症
状
伝達・相談・依頼事項
現在は不穏も解消され、職員の声掛けにも明るく応じるようになってきており、今後3週間程度で退院の予定です。
退院後の生活について、ご家族は在宅介護への不安を訴えてためらう反面、本人の状態や利用できる介護サービスによっては在宅介護を行いたいとの思いもあるようです。
介護保険関係の契約も切れていますので、ご家族の意思決定支援や退院後の生活支援体制等も含め、ご協力をお願いします。
任意記入項目（裏面）→無し

基本情報

生活の状況介護保険ｻｰﾋﾞｽの利用状況

医療の状況

返信内容の発信者以外への提供無し有り→提供先（法令等で守秘義務の課せられた専門職に限る）を下記に明記

提供先： 医療機関

ケアマネ

２ 受信者（返信者）記入欄
記入 日： （ H26 ） 年 （ 4添付資料 ： （ 1 ） 枚

介護事業所・施設）月（行政・地域包括

その他（4 ）日 返信者 所属 認知症コーディネーター
氏名 ○○○○電話

XXX-XXX-XXXX

伝達・回答事項
ご家族と協議した結果、介護保険サービスを活用しながら在宅生活を続ける方向となりました。
今後、ご家族と相談しながら、ケアマネジャーの選任・契約、ケアプランの作成依頼、サービス手配をしたいと考えています。決まったら後日連絡します。
なお、運転免許証の返納、車の鍵の管理の強化をご家族に勧めました。

）

(裏面）
裏面については記載は任意であり、全ての欄への記載は必要ありません。
・本シートの目的に関連し、伝達・相談・依頼に当たって必要な項目だけを記入してください。
・既存の資料がある場合には、当該資料を添付することにより、記載を省略することができます。

○基本情報
同 居 家 族：なし
配偶者 子子の配偶者
兄弟姉妹
主介護者の続柄 ：（ 妻）同居 別居ｷｰﾊﾟｰｿﾝの続柄：（ 妻本 人 の 病 識：
有無不明
告知の有無
：
有
告知の内容・本人の受け止め方 ： 「なぜ、ここ（病院）に居るのか。」

その他 （）
同居無不明）
別居

本人の要望や意向 ： 「車を自分で運転して帰りたい。」
家族の病気に対する理解度・受け止め方 ：在宅介護への不安が強い。

家族の要望や意向 ： 在宅介護を続ける気持ちはあるが、不安も感じており、入院治療の継続や施設利用も検討したい。

○生活の状況
【ＩＡＤＬ】ア一人で問題なくできる イだいたいできる ウあまりできない エ全くできない オもともとやらない/必要ない買物
アエオ （特記事項：：イ ウ
公共交通機関を使った外出 ：アエオ （特記事項：イ ウ
車の運転アエオ （特記事項：：イ ウ）））））））（頻度、過去の事故・危険行動等：

日常金銭管理アエオ （特記事項：：イ ウ
家事アエオ （特記事項：：イ ウ
服薬（薬剤管理）アエオ （特記事項：：イ ウ【ＡＤＬ】 ①一人で問題なくできる ②見守りや声がけを要する ③一部介助を要する ④全介助を要する
④
①
① ② ③
②
入浴：
着替え： ① ② ③ ④ 排泄：
身だしなみ（整容）： ①②③④①②
食事 ： ① ② ③ ④ 家の中での移動：その他（地域とのつながりや趣味、生活歴など））③③④④

利用している（していた）生活支援サービス（例：配食、見守り、障害者支援）（内容、頻度、利用期間等）○介護保険サービスの利用状況等
介護認定：
認定期間：

無 申請中（予定） 有→
平成 （ 25 ） 年 （ 7要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4要介護5） 月 （ 1 ）日～ 平成 （ 26 ） 年 （ 6 ） 月 （ 30 ）日
認知症高齢者の日常生活自立度判定基準：
ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣＭ不明
日常生活自立度(寝たきり度)判定基準 ：
Ｊ１
Ｊ２
Ａ１
Ａ２
Ｂ１
Ｂ２
Ｃ１
Ｃ２不明
現在、利用している介護サービス（名称、週当たり延べ時間・回数等） ※ケアプランなど資料添付でも可））
訪問介護 （
訪問看護 （）
訪問リハ （
通所介護（ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ)）
通所リハ（ﾃﾞｲｹｱ） （ｼｮｰﾄｽﾃｲ （（）
その他
過去、利用していた介護サービス（種別、利用期間、頻度、利用をやめた理由等）

（）

利用なし

デイサービス、訪問介護○医療の状況
現病歴
受診機関
治療経過等

別紙資料参照。

※処方箋など資料添付でも可

現在の処方既往歴）

別紙資料参照。

脳梗塞発症（XX歳時）。これに起因する右半身不全麻痺（軽度）残存。