別添１－２※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時，修正するものとする）。

令和３年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】

取組事項

１

取組内容

現状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

これから在宅医療 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打合わせ等の開催頻度、体制づくり）
への参入又は拡充に取り組む医療機 ・在宅医療に取り組む田口同仁クリニックの院長と令和 2 年 4 月に精神科訪問看護ステーション BAiKO を関等の連携強化を図るための取組立ち上げ、精神科の患者の在宅医療に取り組む準備をしている水戸メンタルクリニックの院長を窓口として、お互いの診療科の特徴に合わせて、相談できる関係を築き、在宅医療の体制ができ 1 年経過しました。引き続き定期的に（2 回/月）打合わせ会を行います。
※グループ内の取組 ・在宅で過ごす精神的な苦痛に対しての体制を更に整えます。具体的には、地域の精神科のアウトリーチに関すること。
を検討していく上で、地域で何が問題なのか、何が支援できるかの検討を始めます。
・訪問看護の早急な対応もさらに強化し体制を整えます。具体的には水戸メンタルクリニックでの強化を図ります。
*連絡方法…電話、FAX、メール、ICT ツールについては水戸市の協力のもと検討していきます。

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

水戸市医師会チームの取組を後方支援

田口同仁クリニック

水戸メンタルクリニック

水戸市医師会訪問看護みと

訪問看護ステーション BAiKO

・今年度は在宅医療提供に係る知識・技術の向上のため、ポケットエコーを購入し、エコー検査に不慣れなグループ内の医師を対象に勉強会を行い、患者の状態（画像診断）をより広く把握し適切な治療・対応をめざします。そのために、業者による技術研修の場を設けるとともに、連携の医療機関等と情報共有を図っていきます。管理方法は田口同仁クリニックで行っていきます。（月日・時間・患者名・部位・使用医師の記録を残す）
２

在宅医療を提供す 記載のポイント（調整を行う者の明確化、打合わせ等の開催頻度、グループ内の取組課題を地域に提案）る連携体制として必要な拠点機能を ・田口同仁クリニックの医師や看護師と水戸メンタルクリニックの医師や事務局長、訪問看護ステーショ担う取組
ンみと及び訪問看護ステーション BAiKO の管理者が連絡窓口となり、お互いが理解し在宅を担うにあたり、日常の取り組み課題や問題点について、打合わせ会を継続して実施します。
※地域との連携に関

勉強会
0回
打合わせ会 18 回

勉強会
1回
打合わせ会 6 回

チラシ配布

チラシ配布

勉強会
打合わせ会

すること。
３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）
・県の研修、ケアマネージャー協会、高齢者支援センターが主催する研修会に講師として協力します。
・グループの医療機関が訪問や往診を実施する患者やグループの医療機関に対して在宅に関することを提供します。
・チラシの配付について，昨年度作成したチラシを活用して両クリニックが訪問看護やケアマネジャーに配布して啓発活動をしていきます。

チラシ配布

0回
6回

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について，１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず，連携する医療機関内の合計数を公表する。また，３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず，医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

・田口同仁クリニック
・水戸メンタルクリニック

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

440

名

471

名

443

名

0名

1名

0名

・名

名

名

・名

名

名

440

連携する医療機関内の合計

472

名

443

名

名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

在 宅 に 赴 い て ・田口同仁クリニック
診療（往診、訪問診療）する合 ・水戸メンタルクリニック
計回数
・

現 状
（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

取組目標（事前協議申請の月から向こう６箇月間の取組）

実績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

合計回数:4123 回(うち往診:139 回、訪問診療:3984 合計回数:4240 回(うち往診:140 回、訪問診療:回)4100 回)合計回数:3839 回(うち往診:169 回、訪問診療:3670回)

合計回数: 0 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:

合計回数:

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

・合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回) 合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)連携する医療機関内の合計

合計回数:4123 回(うち往診:139 回、訪問診療:3984 合計回数:4246 回(うち往診: 140 回、訪問診療:回(うち往診:回、訪問診療:回)

6回(うち往診: 0 回、訪問診療:6 回)

4106 回)

回)

合計回数:

0 回(うち往診: 0 回、訪問診療:0 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
３ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合
計診療患者数に占める死亡患者数

現 状（事前協議申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（事前協議申請の月から翌年３月末までの取組）

・田口同仁クリニック

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

53名(うち医療機関以外:3名)

・水戸メンタルクリニック

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

0名(うち医療機関以外:0名)

・死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)連携する医療機関内の合計

死亡患者数:名(うち医療機関以外:0 名)

死亡患者数:

53 名(うち医療機関以外:03名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
４ グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状（グループ化前（Ｒ２年度（Ａ）））

取組目標（令和３年度）実績（グループ化後（Ｒ３年度（Ｂ）））

差（Ｂ）－（Ａ）

数

0件

0件

0件

0件

急変時の受入数

0件

0件

0件

0件

逆0件

0件

0件

0件

紹介
紹介数