2021年8月
被保険者各位
慶應義塾健康保険組合

被扶養者調査について
慶應義塾健康保険組合では、保険給付適正化の観点から被扶養者調査を毎年実施いたします。
これは被扶養者となった方が、その後も被扶養者の認定基準を満たしているかどうか確認、また、健康保険の扶養の要件を再認識していただくための調査です。本来、扶養に該当しない人を扶養認定してしまうことは、当健康保険組合の財政に大きな影響をあたえ、将来的には保険料値上げ等、被保険者様の負担増につながってしまいます。
つきましては、下記のとおり、被扶養者調査にご協力をお願いいたします。
記

調査対象者

20２1年4月1日時点で19歳以上の被扶養者

調査方法

確認調書ならびに添付書類を郵送提出

提出締切

2021年8月31日（火）提出先〒108-8345 東京都港区三田２－１５－４５
慶應義塾健康保険組合 宛

調査内容※被扶養者確認調書に掲載されている被扶養者①氏名・生年月日・現住所・電話番号などの確認②被扶養者等の収入確認③同居・別居と仕送り状況の確認※ 住民票上同じであっても、住居の実態が異なる場合は、別居とみなします。
※ 同じ居住地であっても、世帯分離をしている場合（住民票が別）は、別居とみなします。

提出書類

次頁「被扶養者調査 提出書類一覧」 参照

注意事項
1. 確認調書の住所および電話番号に変更がある場合は、赤字で訂正し変更届（当健保組合Webページからダウンロード可能）と一緒にご提出ください。その他の部分に関して訂正がある場合はご連絡ください。
2. 添付書類が提出締切日までに揃わない場合でも、確認調書を2021年8月31日（火）までにご提出ください。
確認調書に未提出書類の種類と提出予定日を記載してください。
3. 被扶養者の認定を継続することが出来ない場合や提出書類に不足がある場合は、20２1年１０月22日（金）までに連絡いたします。連絡がない場合には調査は完了したものとお考えください。
4. 提出書類は原則お返しいたしません。
5. 本調査では被扶養者の追加および削除の処理はできません。
扶養関係に変更が生じた場合は速やかにQ&A確認の上、「家族（被扶養者）異動届」（当健保組合Webページから出力可能）等を確認調書と一緒にご提出ください。
6. 確認調書が期日までに提出されない場合、被扶養者の認定を継続することが出来ず、2020年1月1日に遡って資格が取り消されることがあります。必ず、必要書類添付の上ご提出ください。

以上

被扶養者調査 提出書類一覧● 被扶養者確認調書は必ずご返送ください。

被扶養者に関して、下記の該当する書類を郵送にてご提出ください。

● 表示されている⚫ 被扶養者等の収入確認書類

1) 2020年（1月～12月）収入確認書類
該当者
収入のある
方

①個人事業主の方②給与・年金以外に収入のある方（配当や不動産、雑収入等）③給与・年金収入のみの方④収入のない方

提出書類• 令和２年分の「確定申告の控え」の写しおよび「収支内訳書」の写しまたは「青色申告決算書」の写し※ 個人事業主（自営業者）の場合、税法上と当健康保険組合が認める直接的な必要経費の種類は一致しません。
詳細は、当健康保険組合Webページ「自営業者における被扶養者認定の収入等の考え方」をご確認ください。

•今年度は、本調査時に提出書類はございません※ ただし、調査内容等により、追加で書類の提出を依頼する場合があります。
その際は、ご協力をお願いいたします。

※ 2021年4月1日以降に被扶養者として認定された方は、今年度の調査の対象外です。
※ 2020年中に退職された方は「雇用保険受給資格者証の両面コピー（交付されている方のみ）」もご提出ください。

2) 2021年（1月～12月）収入見込み確認書類
該当者提出書類•最新の年金額が記載された書類の写し
例）年金額改定通知書・年金振込通知書

年金収入のある方※ 受給者氏名および年金額が記載された面をコピーしてください。
※ 老齢年金や企業年金、障害年金、個人年金等が該当します。
※ 紛失された場合、「ねんきんダイヤル（0570-05-1165）」より再発行の依頼が可能です。

※ その他の収入については、次年度調査等で確認いたします。
※ 令和3年4月～令和4年2月末までに新型コロナウイルスワクチン接種業務（医療職）従事による収入がある方は、次年度調査時に事業主または雇用主が証明した「新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書」をご提出ください。
※ 年内に失業保険給付を受給される場合、受給期間は健康保険に加入できない場合がありますので、早めにご相談ください。

3) 生計維持関係確認書類
該当者

提出書類
•直近3か月分以上の仕送りを証明する書類
例）銀行振込控え、通帳の写し

被保険者と別居の方兄弟姉妹、父母の一方のみが被扶養者の方•

被扶養者の方の「世帯全員分の住民票」※ 19歳以上の高校・大学（大学院生除く）専門学校・予備校などの学生の方は学生証の写しで代用が可能です。
※ 通帳の写しを提出される場合は、振込記録だけでなく必ず口座名義人のページもコピーし、誰から誰への送金かがわかる状態にしてください。

被扶養者と同居されている方全員（19歳以上）の• 令和3年度課税（非課税）証明書• 最新の年金額が記載された書類の写し※状況によっては、追加書類のご提出をお願いする場合がございます。あらかじめご了承ください。

被扶養者の認定基準⚫ 認定対象者の収入の上限（以下の①と②の両方の条件を満たしていることが必要です。）①金額②被保険者との世帯関係・収入・仕送り額（送金額）

被扶養者の年齢

年間収入

月額収入

世帯関係

収入上限

60歳未満の場合130万円未満108,334円未満

被保険者と被扶養者が同居の場合被扶養者の年収が被保険者の年収の1/2未満であること

60歳以上の場合180万円未満150,000円未満

被保険者と被扶養者が別居の場合被扶養者の年収が被保険者からの仕送り金額未満であること✓ 収入は、給与だけでなく年金や配当金、利息など種類を問わず全てのものが該当します。
✓ 被扶養者の認定条件の詳細については、当健康保険組合Webページ（http://www.kenpo.keio.ac.jp/）にてご確認ください。
✓ 資格がないにも関わらず、届出を怠って当健康保険組合の保険証を提示し診療を受けた場合、医療費のうち、当健康保険組合の負担分を返還していただくことになりますのでご注意ください。

Ｑ＆Ａ

Q.
A.
Q.
A.

被扶養者で確認調書に載っていない者がいます。なぜでしょうか？
今回の調査は2021年4月1日以降に被扶養者の認定を受けた方および2021年4月1日時点で19歳未満の方は記載されません。
2021年4月以降に就職した子供が確認調書に載っていました。どうしたらいいですか？
該当の被扶養者の備考欄に、就職された日付・理由（就職）を記入してください。
別途異動届等の提出が必要です。手続きの詳細は、後述 扶養削除の手続きについて の（１）をご確認ください。
Q. 妻が退職し、今後収入がないため健康保険の扶養に入れたいのですが、この確認調書で入力してもいいですか？
A. 確認調書では被扶養者を新たに申請することはできません。扶養の条件をご確認の上お手続きください。
➢ 提出書類：「家族（被扶養者）異動届(人事手続きシステム入力)｣､「世帯全員分の住民票｣､「健康保険資格喪失証明書｣等、「最新の課税(非課税)証明書｣､「雇用保険の取り扱いに関する申立書｣､「国民年金被保険者第３号関係届」※ 「雇用保険の取扱に関する申立書」「国民年金被保険者第３号関係届」は、当健康保険組合Webページよりダウンロードが可能です。

Q. 被扶養者の昨年の収入が基準額を超えていました。今年は超えない予定ですが、どのような申請をしたらよいですか？
A． 原則として、2020年の1月1日に遡り被扶養者の資格を喪失することになります。
手続きの詳細は、後述 扶養削除の手続きについての の（２）をご確認ください。
なお、再度被扶養者資格申請をする場合、被扶養者の認定日は「家族（被扶養者）異動届」を提出された日になります。
収入が減った時点ではありませんので、ご注意ください。
➢ 提出書類： 「家族（被扶養者）異動届(人事手続きシステム入力)｣､「世帯全員分の住民票｣､収入減少を証明する書類
Q. 昨年度一時所得（遺産・不動産売却収入・株式譲渡益など）が入ったため所得（課税）証明書には限度額の130万円を超えた金額が記載されてきました。その他の収入はなく、一時的な収入でも扶養から外れる必要はありますか？
A. 当健康保険組合では一時所得（遺産や不動産売却収入、株式譲渡益など）は収入に含めません。主として被保険者に生計を維持されていれば扶養の継続が可能です。備考欄には「遺産相続のため」など一時的に所得が多くなった理由をご記入ください。
Q. 現在別居中の娘を扶養にしています。娘は収入が月額7万円程度あり、送金は行っていますが月に3～5万円と足りなくなったら送金するという形です。それでもよいですか？
A. 収入が月額7万円とした場合、毎月3～5万円の仕送り額では生活費の大半を援助しているとはいい難い状況にあります。
さらに生活に必要な仕送り額が被扶養者の収入額を超えていなければ、経済的扶養とは認められませんので、別途「家族（被扶養者）異動届」を提出し被扶養者から外す手続きを行うか、被扶養者の収入を上回る仕送り金額に増額してください。
Q. 仕送りは手渡しで行なっているので、証明する書類がありません。どうしたらいいでしょうか？
A. 送金は手渡しではなく、銀行や郵便局等の金融機関を通して行ってください。不明な点がある場合は、当健康保険組合までご連絡ください。
Q. 看護師として新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事して年間収入が130万円を超える見込みです。扶養から外れる必要がありますか？
A. 新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事する医療職の被扶養者の収入確認の特例（接種業務で得られた収入は被扶養者認定の収入に算定しない)を適用し、130万円未満であれば扶養の継続が可能です。備考欄に「ワクチン接種特例」と入力してください。特例適用には「新型コロナウイルスワクチン接種業務に従事した際の収入に係る申立書」の提出が必要です。
※ その他のQ&Aは当健康保険組合Webページ（http://www.kenpo.keio.ac.jp/）に掲載していますので、ご参照ください。

扶養削除の手続きについて就職や収入超過により、被扶養者に該当しなくなった場合は、以下の書類を当健康保険組合に必ずご提出ください。

①家族（被扶養者）異動届②新規取得した保険証のコピー③慶應義塾健康保険組合の保険証（返却）（１）勤務先の健康保険に加入した（就職した）①家族（被扶養者）異動届（２）年間収入が基準額（60歳未満は130万円・60歳以上は180万円）を収入超過した（今後収入超過が見込まれる）②慶應義塾健康保険組合の保険証（返却）◇該当する場合は、以下の書類もあわせてご提出ください。
《昨年の途中から超過した場合》 2020年1月～12月までの給与明細（コピー可）《今後収入超過が見込まれる場合》 雇用契約書等の収入金額がわかる書類※提出書式は、当健康保険組合Webページよりダウンロードが可能です。

確認調書イメージ画像
健康保険被扶養者確認調書 令和3年8月1日

慶應 太郎

記号

被保険者欄

様

フリ

ｹｲｵｳ ﾊﾅｺ
被ガナ

名

氏名

20000

性別
男
資格取得年月日

生年月日
平成30年4月1日

ケイ オウ

養

慶應 健

タ ロ ウ

慶應 太郎印

昭和30年1月1日
標報酬月額

認定年月日
生年月日

性別女
住所

年齢

続柄職 業
学校・学年

税法上の扶養家族で有平成30年4月1日
2021年の年金（種類は問わない）
無
昭和35年1月1日
61
妻〒－

受給状況を〇してください

年金受給者で年間収入同居別居の区別

有無同
別有
無同
別慶應 花子ｹｲｵｳ ﾀｹｼ欄

フリガナ

住所2021年中の収入見込額
４－１－１（給与・年扶者番号2〒223-8521 神奈川県横浜市港北区日吉 住所は、赤字で訂正してください
自宅℡ 0４５-563-1111
金・配当金・不動産・雑収入等全て収入合計額）をご記入ください
下記に記載されている被扶養者について確認願います。

2 - 20000

氏

20 特例退職被保険者

事業所〒223-8521
神奈川県横浜市港北区日吉４－１－１

1頁

男
住所

平成30年4月1日
平成2年1月1日

31

子

有無考

健保使用欄

住民票上ではなく、実際の居住状況を〇してください
2021.4.1就職〒

就職し他の健康保険に加入された場合は、赤字＝線を引き、備考欄に就職日・理由（就職）と記入のうえ
削除の手続きについて を参考に家族異動届」をご提出 有無ください
住所備〒有無－[下記、該当するものに○をつけてください。（配偶者の方が被扶養者である場合は記入不要です。）]
１．被保険者の配偶者の 有 ・ 無
２．１．で配偶者「有」に○をつけた方の配偶者の年間収入は被保険者よりも 多い ・ 同程度（１割差以内） ・ 少ない

新型コロナウイルスワクチン接種業務（医療同職）に従事したことにより得られる金額を除い別た収入額を入力し、備考欄に「ワクチン接種特例」と入力してください

慶應義塾健康保険組合〒108-8345
東京都港区三田２－１５－４５

注 意 ・同封のご案内に記載されている添付書類とあわせて、本紙をご提出ください。
・記載されている被扶養者は、令和３年３月３１日までに認定された１９歳以上の方のみです。
・住所・電話番号に変更がある場合には、赤字で訂正し「変更届」をご提出ください。
・氏名・生年月日・続柄等に訂正がある場合にはご連絡ください。
・被扶養者の追加および削除には「家族（被扶養者）異動届」の提出が必要です。

℡03-5427-1525
NO:0000001#

お問合せ先

慶應義塾健康保険組合
Webﾍﾟｰｼﾞ：http://www.kenpo.keio.ac.jp/
メール:
keio-kenpo@adst.keio.ac.jp
電話：03-5427-1525（直通）〒108-8345 東京都港区三田2-15-45