※本票（別添１－２）は公表資料として活用する。
（取組状況に応じて随時、修正するものとする）。

別添１－２

令和４年度茨城県医療提供施設等グループ化推進事業計画（報告）書※これから在宅医療への参入又は拡充に取り組む医療機関等の連携強化を支援する取り組みについて記載するものとする。
なお、必要に応じ、後方支援病院や在宅医療専門診療所（機能強化型在宅療養支援診療所を含む）などの支援（補完）を得て、在宅医療を提供する切れ目のない診療体制の仕組みづくりに取り組むものである。
【地域で支え合う医療機関等の連携体制を構築するために必要な３つの取組】
取組内容

取組事項
１

グループ化した①事務局、調整機能を担う方：

現状(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

計 画(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

実績
(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

・症例検討会／勉強会 2 回・症例検討会／勉強会 2 回○ 別紙（グループ図）参照

医療機関等を支え
・桜川市保健福祉部高齢福祉課る取組
・大和クリニック 院長・医療ソーシャルワーカー※グループ内の取組に ②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等：関すること。

１回目 2022 年７月 8 日(打ち合わせ等内容)申請概略の検討（開催方法・回数）対面による会議（参加機関）後方支援病院・真壁医師会・桜川市(高齢福祉課)
2 回目 2022 年７月 15 日 症例検討会/勉強会① 打ち合わせ(打ち合わせ等内容)申請内容の検討（開催方法）対面による打合せ

・勉強会 3 回
2022/2/18,3/18,9/12

・ICT/情報共有システム研修会
ケアマネジャー対象 1 回（開催日時）2022 年７月 22 日 オンラインによる開催（参加機関）大和クリニック
3 回目 2022 年 7 月 26 日
(打ち合わせ等内容)申請内容の検討（開催方法）対面による打合せ（参加機関）後方支援病院・真壁医師会・桜川市高齢福祉課
４回目 2022 年 8 月８日（打ち合わせ等内容）勉強会・症例検討会②（開催方法）対面あるいはオンライン（開催時期）2022 年 9 月１３日 18 時-19 時（参加機関）大和クリニック・連携機関等
5 回目 2022 年 10 月 18 日 15 時-16 時(打ち合わせ等内容)症例検討会①「困りごと発表会」の企画（開催方法）オンライン（開催時期）2022 年 10 月 25 日（火）19 時～20 時半（参加機関）桜川市社会福祉協議会・スミハツサービス株式会社・居宅介護支援事業所上の原・居宅介護支援事業所ライフ・大和クリニック（7 名）
6 回目 2022 年 11 月 18 日 13 時半～14 時半（打ち合わせ等内容）症例検討会②の反省会と次回検討・連携医療機関/市町村との課題共有
１回

2022/10/25,2023/2/27

（開催方法）オンライン（参加機関）桜川市社会福祉協議会・スミハツサービス株式会社・居宅介護支援事業所上の原・居宅介護支援事業所ライフ・大和クリニック（7 名）
7 回目 2023 年 1 月 30 日 17 時-18 時（打ち合わせ等内容）勉強会・症例検討会②（開催方法）対面（開催時期）2023 年 2 月 13 日 18 時-19 時（参加機関）大和クリニック
８回目 2023 年 3 月 16 日 10 時半（打ち合わせ等内容）グループ化事業報告（開催方法）対面による打合せ（参加機関）さくらがわ地域医療センター・上の原病院・大和クリニック・桜川市高齢福祉課③体制作りのための取組内容等：[診診連携]
・在宅医療に取り組む 5 つの医療機関（田崎内科医院、つくし野クリニック、内科宮本医院、根本医院、大塚医院）の院長と訪問看護ステーションの管理者が調整窓口となり、電話、メール、FAX にて患者の情報共有や連携を図る。
・連携している医療機関それぞれの診療科の特徴を生かして、相談し合いながら在宅医療を展開する。
・在宅医療に取り組んでいる医療機関や参入する医療機関が、大和クリニックをはじめとする後方支援の役割を担う医療機関に相談しながら在宅医療を展開する。
・患者・家族には、在宅医療の意向や終末期の確認を行い、緊急の事態にも対応できる連絡体制を整える。
[病診連携]
・在宅医療に取り組む 5 つの医療機関（田崎内科医院、つくし野クリニック、内科宮本医院、根本医院、大塚医院）と訪問看護ステーションが日中は対応しますが、後方支援病院であるさくらがわ地域医療センターの患者支援センター、上の原病院の医療連携室と連携して、夜間・休日の急変時の患者の受け入れを行う。
・症例検討会については、さくらがわ地域医療センターグループ」・「大和クリニックグループ」・「上の原病院グループ」が連携して実施します。
[訪問看護ステーションとの連携]
・訪問看護指示書や報告書以外に必要に応じて電話やメール、FAX で訪問看護ステーションとの情報を共有し、不要不急の往診がないよう訪問看護ステーションとの連携を図る。
[歯科医師との連携]
・かかりつけ医や訪問看護ステーションからのう歯や義歯の調整、嚥下障害等の相談に、歯科医師が応じ、必要に応じて歯科医師の診察や訪問診療・往診を行う。
[薬局との連携]
・薬局薬剤師が関わることで、医師が処方した内服薬等の作用・副作用を説明し、患者の理解を深めると共に、管理等についても説明をする。また、必要に応じて患者の情報を医師に報告することで、処方の仕方や管理の仕方を一緒に考える。
[介護保険事業所との連携]
・介護保険の認定を受けている患者の日常生活やサービス利用中の状態について、介護事業所・施設等より医療機関等に報告を受け、日常の状態像を把握する。

[ICT による連携]
・タブレットを使用して、医師会・歯科医師会・薬剤師会・訪問看護ステーション・介護事業所等が医療介護専用のシステムを利用し、連携が限定されている現状を改善すると共に情報共有の効率化を図り、状態変化の早期発見・早期対応ができるようにする。
・ICT ツールでの連携に不慣れなグループ内の医師を相互にバックアップしてグループ内の ICT 化を促進する。
・情報共有システムの研修会については、「さくらがわ地域医療センターグループ」・「大和クリニックグループ」・「上の原病院グループ」が連携して実施します。
[市町村との連携]
・桜川市保健福祉部高齢福祉課・地域包括支援センターと連携医療機関とで、日常の取り組み課題について生じた問題を解決するための話し合いの場を設けます。「さくらがわ地域医療センターグループ」・「大和クリニックグループ」・「上の原病院グループ」が連携して実施します。
・連携する各医療機関において課題解決が難しい取り組みについて、地域課題として「地域ケア会議」への提案をします。

２

患者・家族を中心とした在宅医療を推進するための取①事務局、調整機能を担う方：

・在宅医療の症例検討会・勉強会２回

・桜川市保健福祉部高齢福祉課

・在宅医療の症例検討会・勉強会1回

・大和クリニック 院長・医療ソーシャルワーカー組②打ち合わせ等の内容・開催方法・回数・参加機関等：※地域との連携に関す
2023 年 2 月 28 日 15 時-16 時
ること。
(打ち合わせ等内容)在宅医療の症例検討会①の企画（開催方法）オンライン（開催時期）2022 年３月 10 日（金）19 時～20 時半（参加機関）大和クリニック・桜川市社会福祉協議会・スミハツサービス株式会社③グループ内の取組課題を地域に提案、地域で解決に向けた取組等：
・在宅医療に関する基本的知識の取得ならびに情報提供となるように、連携施設への啓発を図ります。
・「大和クリニックグループ」が主体で、「さくらがわ地域医療センターグループ」・「上の原病院グループ」が協力し実施します。
・連携する各医療機関において課題解決が難しい取り組みについては、地域課題として「地域ケア会議」への提案をします。
・桜川市在宅医療・介護連携推進協議会や地域ケア会議、地域ケア個別会議等への協力をします。

３

在宅医療についての普及啓発活動等の取組を行う取組

記載のポイント（主催、誰が・誰に対して行うのか、開催頻度、取組内容）
・真壁医師会や桜川市が行う研修会や講師依頼等に積極的に参加・協力していく。
・在宅医療や人生会議等をテーマとしたリーフレットを、各医療機関に通院している患者・家族や在宅医療を受けている患者・家族等に掲示し、啓発活動を実施していきます。

リーフレット配布

リーフレット配布

リーフレット配布

・市民講演会 講師受任

・市民講演会 講師受任

※「参入促進・連携（グループ化）の取組効果」の公表の取扱について、１から２の事項については個々の医療機関の情報は公表せず、連携する医療機関内の合計数を公表する。また、３の事項（死亡患者数）については公表の対象とせず、医療機関からの報告のみとする。

【参入促進・連携（グループ化）の取組効果】
１ 在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）
医療機関名※医療機関ごとに記載
在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数（※実人数を記載）

現状

計(補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況)

画

実(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)績(補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組)

・田崎内科医院

7名

11 名

名

・つくし野クリニック

1名

2名

名

・内科宮本医院

0名

１名

名

・根本医院

1名

2名

名

・大塚医院

0名

１名

名

・大和クリニック

304 名

320 名

名

連携する医療機関内の合計

313 名

335 名

名

※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数（※実人数を記載）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
２

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計回数
医療機関名※医療機関ごとに記載

現 状計 画実績（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組） （補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）
合計回数:31 回(うち往診:31 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:45 回(うち往診:45 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数: 6 回(うち往診:0 回、訪問診療: 6 回)

合計回数:

9 回(うち往診: 0 回、訪問診療: 9 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数: 0 回(うち往診:0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:

1 回(うち往診: 1 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

合計回数: 1 回(うち往診:1 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:

2 回(うち往診: 2 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

・大塚医院

合計回数: 0 回(うち往診:0 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:

1 回(うち往診: 1 回、訪問診療: 0 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)・大和クリニック

合計回数:2245 回(うち往診: 281 回、訪問診療: 1964 回) 合計回数:3871 回(うち往診:485 回、訪問診療:3386 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)連携する医療機関内の合計

合計回数:2283 回(うち往診:313 回、訪問診療:1970 回)

合計回数:回(うち往診:回、訪問診療:回)

在 宅 に 赴 い て ・田崎内科医院
診療（往診、訪 ・つくし野クリニック問診療）する合 ・内科宮本医院
計回数
・根本医院

合計回数:3972 回(うち往診:532 回、訪問診療:3395 回)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計回数を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。
３

在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）
医療機関名※医療機関ごとに記載

現 状（補助金交付申請の前月から過去６箇月間の状況）

実
績（補助金交付申請の月から翌年３月末までの取組）

在宅に赴いて・田崎内科医院

死亡患者数: 2 名(うち医療機関以外: 2 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)診療（往診、訪問診療）する合計診療患者数に占める死亡患者数

・つくし野クリニック

死亡患者数: 0 名(うち医療機関以外: 0 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・内科宮本医院

死亡患者数: 0 名(うち医療機関以外: 0 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・根本医院

死亡患者数: 1 名(うち医療機関以外: 1 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・大塚医院

死亡患者数: 0 名(うち医療機関以外: 0 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)・大和クリニック

死亡患者数:36 名(うち医療機関以外:10 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)連携する医療機関内の合計

死亡患者数:39 名(うち医療機関以外:13 名)

死亡患者数:名(うち医療機関以外:名)※在宅に赴いてこれから診療を始めようとする、又はその取り組みを拡充しようとする医療機関における合計診療患者数に占める死亡患者数（うち医療機関以外での死亡患者数）を記載。
※「在宅に赴いて診療（往診、訪問診療）」とは、自宅へ赴くものとする。施設、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等は含まない。

４

グループ化した医療機関が後方支援病院等（グループ内外問わず）への在宅医療患者の診療の紹介数、急変時の受入数及び後方支援病院等からの逆紹介数
現状

実（グループ化前（Ｒ３年度（Ａ）））

績差（Ｂ）－（Ａ）（グループ化後（Ｒ４年度（Ｂ）））

数

26 件

件

件

急変時の受入数

12 件

件

件

逆1件

件

件

紹介
紹介数