事業所→保険者

介 護 給 付 費 明 細 書 取 消 （過 誤） 申 立 書

記入例

事業所番号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 事業所名 × × × × × × × × × × × 担当者名 ○ ○ ○ ○〒所在地○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○下記の様式番号と申立理由
番号を組み合わせた４桁の数字をご記入ください。

下記の介護給付費明細書について、取消しを申し立てます。
被被保険者番号○ ○ ○ ○ ○ ○保保

険険者者番氏号
名

サービス提供年月○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○××××××××

請求単位数

特定入所者介護サービス費等

下記の申立理由をご記入ください。

××年××月××日
申立事由コード○ 年 ○ 月 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

年

月

年月

年月年月

年月

年月

年月

年月年月

電話番号 × × × × × × × × ×

申立理由○ 【例】請求誤りによる実績の取下げ

介護給付費明細書取消（過誤）申立書の『申立事由コード』について申立事由コード
○○

様式番号

○

○

申立理由番号

コードを設定する際には、様式番号と申立理由番号を組み合わせて表します。様式番号と申立理由番号のコード一覧は次のとおりです。
様式番号１０様式第二様式名称
居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書（訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハ・居宅療養管理指導・通所介護・通所リハ・福祉用具貸与・定期巡回・随時対応型訪問介護看護・夜間対応型訪問介護・地域密着型通所介護・認知症対応型通所介護・小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）・小規模多機能型
居宅介護（短期利用）・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外）
・複合型サービス（看護小規模多機能型居宅介護・短期利用））

様式第二の三 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（訪問型サービス費・通所型サービス費・その他の生活支援サービス費）
１１ 様式第二の二 介護予防サービス・地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防訪問入浴介護・介護予防訪問看護・介護予防訪問リハ・介護予防居宅療養管理指導・介護予防通所リハ・介護予防福祉用具貸与・介護予防認知症対応型通所介護・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用以外）
・介護予防小規模多機能型居宅介護（短期利用））
２０ 様式第七の三 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（介護予防ケアマネネジメント費）
２１

様式第三

居宅サービス介護給付費明細書（短期入所生活介護）

２４ 様式第三の二 介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防短期入所生活介護）
２２

様式第四

居宅サービス介護給付費明細書（介護老人保健施設における短期入所療養介護）

２５ 様式第四の二 介護予防サービス介護給付費明細書（介護老人保健施設における介護予防短期入所療養介護）
２３様式第五居宅サービス介護給付費明細書（病院・診療所における短期入所療養介護）

２６ 様式第五の二 介護予防サービス介護給付費明細書（病院・診療所における介護予防短期入所療養介護）
２Ａ 様式第四の三 居宅サービス介護給付費明細書（介護医療院における短期入所療養介護）
２Ｂ 様式第四の四 介護予防サービス介護給付費明細書（介護医療院における介護予防短期入所療養介護）
３０様式第六地域密着型サービス介護給付費明細書（認知症対応型共同生活介護（短期利用以外））

３１ 様式第六の二 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用以外））
３２ 様式第六の三 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書（特定施設入居者生活介護（短期利用以外）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用以外））

３３ 様式第六の四 介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防特定施設入居者生活介護）
３４ 様式第六の五 地域密着型サービス介護給付費明細書（認知症対応型共同生活介護（短期利用））
３５ 様式第六の六 地域密着型介護予防サービス介護給付費明細書（介護予防認知症対応型共同生活介護（短期利用））
３６ 様式第六の七 居宅サービス・地域密着型サービス介護給付費明細書（特定施設入居者生活介護（短期利用）・地域密着型特定施設入居者生活介護（短期利用））
４０

様式第七

居宅介護支援介護給付費明細書

４１ 様式第七の二 介護予防支援介護給付費明細書
２０ 様式第七の三 介護予防・日常生活支援総合事業費明細書（介護予防ケアマネジメント費）
５０

様式第八

施設サービス等・地域密着型サービス介護給付費明細書（介護福祉施設サービス・地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）

６０

様式第九

施設サービス等介護給付費明細書（介護保健施設サービス)６１ 様式第九の二 施設サービス等介護給付費明細書（介護医療院サービス）
７０

様式第十

施設サービス等介護給付費明細書（介護療養施設サービス）※ 請求明細書の様式番号とは異なることに留意すること。

申立理由番号

申立理由

０１

台帳誤り修正による保険者申立の過誤調整

０２

請求誤りによる実績の取下げ

０９

時効による保険者申立の取下げ

１１台帳誤り修正による事業所申立の過誤調整

１２請求誤りによる実績の取下げ（同月）２１

台帳誤り修正による公費負担者申立の過誤調整

２９

時効による公費負担者申立の取下げ

４２適正化（その他）による保険者申立の過誤取下げ

４３

適正化（ケアプラン点検）による保険者申立の過誤取下げ

４４

適正化（介護給付費通知）による保険者申立の過誤取下げ

４５適正化（医療突合）による保険者申立の過誤取下げ

４６適正化（縦覧点検）による保険者申立の過誤取下げ

４７適正化（給付実績を活用した情報提供）による保険者申立の過誤取下げ

４９適正化（その他）による保険者申立の過誤取下げ（同月）

４Ａ適正化（ケアプラン点検）による保険者申立の過誤取下げ（同月）

４Ｂ適正化（介護給付費通知）による保険者申立の過誤取下げ（同月）４Ｃ

適正化（医療突合）による保険者申立の過誤取下げ（同月）４Ｄ

適正化（縦覧点検）による保険者申立の過誤取下げ（同月）

４Ｅ適正化（給付実績を活用した情報提供）による保険者申立の過誤取下げ（同月）

５２適正化（その他）による公費負担者申立の過誤取下げ

５３適正化（ケアプラン点検）による公費負担者申立の過誤取下げ

５４適正化（介護給付費通知）による公費負担者申立の過誤取下げ

５５適正化（医療突合）による公費負担者申立の過誤取下げ

５６適正化（縦覧点検）による公費負担者申立の過誤取下げ

５７適正化（給付実績を活用した情報提供）による公費負担者申立の過誤取下げ

５９

適正化（その他）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月）５Ａ

適正化（ケアプラン点検）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月）

５Ｂ適正化（介護給付費通知）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月）

５Ｃ適正化（医療突合）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月）５Ｄ

適正化（縦覧点検）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月）５Ｅ

適正化（給付実績を活用した情報提供）による公費負担者申立の過誤取下げ（同月）６２

不正請求による実績取下げ

６９

不正請求による実績取下げ（同月）９０

その他の事由による台帳過誤

９９

その他の事由による実績の取下げ例）「居宅サービス介護給付費明細書(短期入所生活介護)」について「請求誤りによる実績の取下げ」を申し立てる場合には、申立事由コードに「２１０２」を設定する。