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Ver.20240101

養父市 競争入札参加資格審査申請書【建設工事】
令和6、7年度において、建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。

記入例

背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。

申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

A.主たる営業所(本社)情報(1) 郵便番号

6678651例)1000001(2) 所在地「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字のみで入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

兵庫県養父市八鹿町八鹿 1675
都道府県から入力してください。

(3) 商号又は名称カナ

ヤブケンセツカブシキガイシャ
例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

養父建設株式会社
例)株式会社鈴木組(5) 代表者役職

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れ正式名称で入力してください。

代表取締役
正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

(6) 代表者氏名カナ

ヤブタロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

養父太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号079-662-3161
例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号

半角の数字とハイフンで入力してください。

079-662-7491
例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) E-mailアドレス

taro.yabu@test.com(11) 登記上の所在地一致する

登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の所在地には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)所在地」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任 しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字のみで入力してください。

(3) 所在地
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称カナ例)カブシキガイシャスズキグミ カンサイエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 関西営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 受任者役職例)所長

正式名称で入力してください。

(7) 受任者氏名カナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 受任者氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) ＦＡＸ番号(11) E-mailアドレス

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

C.担当者情報

この申請書の事務手続きをした方、または内容を説明できる方の情報を入力してください。申請書の確認で問い合わせをする場合があります。

(1) 担当者部署

総務課
部署がない場合は「本社」又は「本店」と入力し、個人の場合は「本店」と入力してください。

(2) 担当者氏名カナ

ヤブハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 担当者氏名

養父花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 電話番号079-662-3161
例)0000-00-0000(5) ＦＡＸ番号

079-662-7491
例)0000-00-0000(6) E-mailアドレス

半角の数字とハイフンで入力してください。

半角の数字とハイフンで入力してください。

hanako.yabu@test.com

代理申請以外の方は「しない」を選択。

「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

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養父市 競争入札参加資格審査申請書【建設工事】
代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.行政書士情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

(1) 代理申請

しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字のみで入力してください。

(3) 所在地
都道府県から入力してください。

(4) 行政書士氏名カナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(5) 行政書士氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(6) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号
半角の数字とハイフンで入力してください。保有していない場合は、入力する必要はありません。

E.経営情報(1) 外資状況
該当する外資区分の選択欄にリストから「○」を選択してください。
(b)、(c)の場合は、国名を入力してください。
(d)の場合は、国名、外資比率を入力してください。3か国以上ある場合は上位2か国を入力してください。
外資とは、外国資本がおおむね50%を超える場合を指します。

外資区分

選択

(a)外資なし○国名

外資比率 (%)(b)外国籍会社(c)日本国籍会社(外資比率100%)(d)日本国籍会社

100 %%%
年数を数字でご記入ください。
15 年(2) 営業年数例)10 営業年数を入力してください。創業から申請日まで（組織変更、合併等による期間の通算可）。
１年に満たない場合は0を入力してください。

50 人(3) 総職員数

F.業種情報(1) 許可番号00:国土交通大臣

許可第 012345号

経営事項審査を受けた時の建設業の許可番号を入力してください。
大臣/知事許可をリストから選択し、番号(6桁以内)を半角の数字で入力してください。例)012345(2) 審査基準日2023/12/31
例)2023/4/1、R5/4/1

年月日を入力してください。審査基準日が複数ある場合は、最も新しいものを入力してください。

工事を希望する場合、希望、許可区分、総合評定値、完成工事高欄を入力してください。
希望業種は審査基準日現在で、許可を受けているものに限ります。
希望、許可区分はリストから選択してください。
その他を希望する場合、備考欄に詳細を入力してください。

工種区分

希望

許可区分 総合評定値

完成工事高（千円）
備考
２年又は３年平均

010

土木一式

○

特定700

100,000

020

建築一式

○

特定700

100,000

030

大工040

左官050

とび・土工・コンクリ－ト060

石070

屋根080

電気090

管100

タイル・れんが・ブロック110鋼構造物

120

鉄筋

130

舗装

140

しゅんせつ

150

板金

160

ガラス

170

塗装

180

防水

190

内装仕上

200

機械器具設置

210

熱絶縁

220

電気通信

230

造園

240

さく井

250

建具

260

水道施設

270

消防施設

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養父市 競争入札参加資格審査申請書【建設工事】
280

清掃施設

290

解体

300

その他
合計

200,000