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金融機関・ゆうちょ銀行用

年

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）月日

リそなネット

私は、りそな決済サービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
アールケーエス

収納代行会社

りそな決済サービス株式会社（略称：RKS）

振替日・払込日

13日 28日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。
（ﾌﾘｶﾞﾅ）

金口 座

融名義人機
関（除くゆうちょ銀行）

お届 （ お金
出 ネ 届融印 ッ け機の ト
押 銀 印関印 行 で ・を お すゆ
不 よか う
要 びと 無 ？ちす 印
ょる 鑑
銀場 口行合 座
へが 等
あ 、のります。
）

け印※法人の場合は、社名・代表者役名・氏名を省略せずご記入ください。
労働金庫
銀 行 信用組合
信用金庫
農 協

預金種目
（どちらかに○印）

本 店
金融機関
支 店
コード出張所支 店
コード

口 座 番 号

1.普通（総合） 2.当座

（右詰めでご記入ください。）（ﾌﾘｶﾞﾅ）

ゆうちょ
銀行

ご注意

届

お※フリガナは必ずご記入ください。
届

口 座

け名義人
印

種目コード

記号 （ 6桁目がある場合は※欄に）ご記入ください。

契約種別コード

1 6 6 3 0 1000110-6-144689

払込先口座番号

番号（右詰めでご記入ください。）※

払込先加入者名

りそな決済サービス株式会社― 預金口座振替規定 ― ゆうちょ銀行を除く。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。 金

払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。

2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないま
ま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。

検不備返却事由

1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座か 融
1. 預金取引なし
ら引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同 機
関

3. 印鑑相違・ゆ 2. 記載事項等相違う
店名、預金種目ち
口座番号、口座名義
ょ
記号、番号
銀
行
使 （備考）用欄

印印
鑑照合

4. その他

受付印（委託者使用欄）

申込人

名( 契約者名 )委

託者名

社会福祉法人 埼玉県社会福祉協議会
貸 付 コ ー ド（複数、貸付がある場合いずれか一つ御記入ください）料

金等の特例貸付償還金
顧 客番 号
振替日
払込日

委託者番号

2 8 8 7 4
13日 28日（金融機関休業日の場合は翌営業日《金融機関・ゆうちょ銀行へのお願い》
この依頼書・申込書に不備がありましたら、不備返却事由の該当項目に○印をつけて右記へご返却ください。

）

りそな決済サービス株式会社
代金回収センター （リそなネット）〒153-8651 東京都目黒区目黒2-13-18 ℡03-5704-0251

種類

記

入

例

太枠内をボールペンで強く正確にご記入ください。
ゆうちょ銀行ご指定の場合、本表を直接ゆうちょ銀行窓口にご提出いただくことはできません。

資金は、振替日・払込日の前日までにご入金ください。

・フリガナをご記入ください。
・濁点や半濁点は１マス使用してご記入ください。

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金融機関・ゆうちょ銀行用

金融機関名、支店名は通帳などでご確認の上、種別を〇で囲んでください。

2022 年 8 月 1 日

預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収 加 ）リそなネット

私は、りそな決済サービス株式会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
アールケーエス

収納代行会社

りそな決済サービス株式会社（略称：RKS）

振替日・払込日

13日 28日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

金融機関またはゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定ください。

預金者名を正確にご記入ください。

（ﾌﾘｶﾞﾅ） サ イ タ マ

金口 座

うち行

どちらか一つをご指定ください。

）

埼玉届太郎

け

届 （ お金出 ネ 届融印 ッ け機の ト印関押 銀印 行 で ・を お すゆ
不 よ か う要 びと 無 ？ちす 印
ょる 鑑
銀場 口行
合 座
へが 等
あ 、のります。
）※法人の場合は、社名・代表者役名・氏名を省略せずご記入ください。
労働金庫
銀 行信用組合
信用金庫
農 協

〇×
預金種目
（どちらかに○印）

本 店
支 店
出張所

〇×

金融機関
コード

口 座 番 号

1.普通（総合） 2.当座（ﾌﾘｶﾞﾅ） サ イ タ マ

支 店
コード

1 2 3 4 5 6 7（右詰めでご記入ください。）

ハ ナ コ

お※フリガナは必ずご記入ください。

ゆう
ちょ
銀行

ご注意

印

機ゆ関ょ
銀お埼玉

融 （ 名義人
除くタ ロ ウ埼
玉届

口 座名義人埼玉

種目コード花子け印

記号 （ 6桁目がある場合は※欄にご記入ください。

契約種別コード

1 6 6 3 0 1 2 3 4 000110-6-144689

払込先口座番号）

番号（右詰めでご記入ください。）※

5 6 7 8 9 0 1

払込先加入者名

りそな決済サービス株式会社― 預金口座振替規定 ― ゆうちょ銀行を除く。ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。

1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。
2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む）をこえるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3. この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないま
ま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、とくに申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4. この預金口座振替についてかりに紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き、銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。

検不備返却事由金融機
1. 預金取引なし
関・ゆ 2. 記載事項等相違う
店名、預金種目ち
口座番号、口座名義
ょ
記号、番号
銀
行
使 （備考）
用欄

3. 印鑑相違印

4. その他印
鑑照合受付印（委託者使用欄）

６または７桁の貸付コードを、右詰めでご記入ください。
複数、貸付コードがある場合、いずれか一つを、ご記入ください。

申込

人

名( 契約者

金融機関またはゆうちょ銀行にお届けの印を鮮明に押印してください。ネット
銀行および無印
鑑口座等、届出印の押印を不要とする場合がありますので、ご不明な場合はご指定の金融機関へお問合せください。

名 )

委

託者

名

社会福祉法人 埼玉県社会福祉協議会
貸 付 コ ー ド（複数、貸付がある場合いずれか一つ御記入ください）料

1 2 3 4 5 6 7

金等の種

記号、番号は通帳等で確認の上、右詰めでハイフン「―」を抜いてご記入ください。

類

特例貸付償還金

委託者番号
顧 客番 号

2 8 8 7 4

振替日
払込日

13日 28日（金融機関休業日の場合は翌営業日《金融機関・ゆうちょ銀行へのお願い》
この依頼書・申込書に不備がありましたら、不備返却事由の該当項目に○印をつけて右記へご返却ください。

）

りそな決済サービス株式会社
代金回収センター （リそなネット）〒153-8651 東京都目黒区目黒2-13-18 ℡03-5704-0251

ゆうちょ銀行記入時のご注意
記号

番号

１ ２ ３ ４ ０５ ６ ７ ８ ９ ０ １

真ん中の３桁をご記入ください

右詰めでご記入ください

ネット銀行、インターネット口座をご指定の場合、金融機関からの連絡により、インターネット上等で、承認処理が必要な場合があります。

※記入に誤りがありますとお客様へ何度もお手数をかけることになりますので、正確にお願いいたします。

書き損じられた場合は訂正箇所に、お届け印をご捺印ください。