申込日 西暦 20年月

あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約・建物状況調査申込書

日【仲介事業者コース・戸建住宅専用】

申 本紙のお申し込み内容について、次のどちらかを必ず選択してください。の込「あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）契約」について、以下のとおり申し込みます。
選内「あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）契約」および「建物状況調査委託契約」について、以下のとおり申し択
容込みます。※建物状況調査をお申し込みの場合は、本帳票3枚目以降の「建物状況調査 契約内容のご案内」を必ずお読みください。

ご注
意事
項

登 録 事 業 者番号

保険（被住契保約険
申者
込商者）※ 拠点（支店）を登録している場合のみ3桁の数字をご記入ください。それ以外は記入不要です。
※

フリガナ

所 〒号役職名
代 表 者 名－今・「契約内容のご案内」を受領・確認しました。この保険契約に「普通保険約款・特約」が適用されることを了承します。
・(建物状況調査を実施する場合)「建物状況調査 契約内容のご案内」を受領・確認しました。
・保険料等は、この申込みの受理をもって、株式会社住宅あんしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。現
場検査・建物状況調査実施後は、保険加入の有無にかかわらず、検査手数料および建物状況調査料を支払うことを承諾します。
・個人情報の取り扱いに関する事項に同意します。

登録センター名

支店・営業所名

募集店コード

募集店名

支店・営業所名

受付センターコード

受付センター名

支店・営業所名（取次店使用欄）

現場検査● 保険契約者が宅地建物取引業者以外の者が売主となる売買契約を仲介（代理または媒介）する場合に限り、本保険に加入することができます。
保険契約者が自ら売買契約の当事者（売主）として売買契約を締結した場合は、本保険に加入することはできません。
● 既に人の居住の用に供したことのある住宅または建設工事完了の日から起算して1年を経過して売買契約を締結した住宅が本保険の対象です。
● 現場検査は保険契約の締結を目的とした検査であり、現場検査完了証は保険対象住宅の性能を評価し、表示するものではありません。
また、現場検査により、保険対象住宅に瑕疵がないことを保証するものではありません。
● 現場検査の結果「指摘事項あり」となった場合は、指摘事項の改善をしなければ保険に加入することはできません。
● 新規お申込み受理日から1年を超えても検査が完了（指摘事項の改善確認を含みます。）しない場合、または、最終現場検査の実施日から1年を超えても対象住宅が引き渡されない場合は、株式会社住宅あんしん保証は保険契約の申込受理を取り下げることがあります。
● 「建物の不具合に対する補修方法と手続きの参考例」の内容をご確認ください。
● 住所・氏名等において、システム上印字できない一部の漢字は、カナ表示や表示可能な漢字への置換えをいたしますので、 〈例〉 → 吉 𣘺 → 橋
あらかじめご了承ください。
→→
祐

登録センターコード

リ フ ォ ー ム 工 事 の 有 無 、 工 事 の 内 容 に つ い て ☑ し て く ださ い。

現場検査の時期

リフォーム工事の予定がない、または完了済引渡しまでのいずれかの時期

リフォーム工事中または引渡しまでの間にリフォーム工事予定

告知事項所

在地

住居表示
買主名

フリガナ

年月日

○ 所定の資料（詳細は本帳票２枚目ご参照）の審査により、次の非破壊検査を省略することができます。省
略を希望する検査にチェックしてください。ただし、目視検査で構造部分に劣化事象等が確認された場合は、追加で非破壊検査の実施が必要です。（有償）

鉄筋探査
コンクリート圧縮強度試験（リバウンドハンマー）

他の保険契約無有⇒

保 険 法 人 名

〇 他の保険契約とは、あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険（仲介事業者コース）と補償内容の全部または一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、保険契約者が誰であるかを問いません。

地名地番

フリガナ
所属

（ 未 定 の 場 合 は右の建物名称のみ
ご 記 入 く だ さ い）

建 物 名 称西暦年月

申 込 担 当 者
○ 「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料」としてご提出いただく書類によって異なりますので、本帳票２枚目をご覧ください。

日

険料

申込受理証記載のとおり

保 険 金 額

200万円

検 査 手 数 料 申込受理証記載のとおり 建物状況調査料

500万円

1,000万円

保 険 期 間

引渡日から１年間

引渡日から２年間

引渡日から５年間

工法

木造

鉄骨造

RC造・SRC造階

数 地上

引 渡 予 定 日

西暦

階 地下

20

付帯を希望する特約に☑してください。
給排水管路補償特約

年○ 保険期間が５年の場合の保険金額は1,000万円を選択してください。
○ 特約を付帯する場合は、特約の補償内容について、異なる保険期間・保険金額となる場合があります。

※保険金額が1,000万円の場合のみ

ト ッ プ ラ イ ト

階 延 床 面 積
月

請求書記載のとおり㎡ （天窓）の有無
非 住 宅 部 分有無日 の特約の主な内容給排水管路を保険対象部分に追加する特約です。

無無

氏名

ＴＥＬ

受理証等送付先
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（※1）

＠

会社名

氏名

検査立会予定者
保特約20※ 異なる時期に現場検査を実施させていただく場合があります。

建築確認日等

申込
概要

西暦

住宅あんしん保証の他の保険の現場 検査結果を利用する受付番号を記入ください。
検査等の結果を利用する
H

非破壊検査の省略○ 所在地の種別を選択してください。なお、住居表示がある場合は、住居表示を記載してください。

－

リフォーム工事に上欄の a または bの すべてのリフォーム工事の完了時
工事内容が含まれない場合（※）

検査希望日または実施日

印〒

事・外壁工事○ 保険申込後に現場検査を実施する必要がある場合は、検査希望日を記入ください。
住宅あんしん保証の他の保険の検査結果を利用する場合は、検査実施日をご記入のうえ、下記に☑をして検査をした受付番号をご記入ください。

（法人の場合、個人印では取り扱いできません）

住宅・買
主情報

左記 a または b の工事完了時
a． 耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設ま （施工部分が目視できる時期）
たは撤去を伴う工事（※）
b.. 防水層の新設または撤去を伴う屋根工（延床面積が500㎡以上または階数（地階を含む）が4以上の大規模住宅に限ります）

フリガナ

フリガナ

リフォーム工事に以下の工事内容が含まれる場合

ＴＥＬ
（※2）
※1 詳細は、本帳票２枚目をご確認ください。
複数のアドレスを登録する場合は、別途「受理証等送付先メールアドレス記入シート」（X-340）をご提出ください。
※2 日中連絡がとれる電話番号をご記入ください。

（ 現 場 確 認 者 ）有○ 店舗、事務所等の非住宅部分を含む住宅(併用住宅)
は、共同住宅としてお申し込みください。

保険期間

保険金額

主契約と同一

主契約と同一

募集人氏名

募集人番号

受付センター記入欄

募集店記入欄

登録センター記入欄

備考

受領者
氏名
受領日

年月日

年月日

年月日T-200-2304-13 （1/4）

★ 保険申込みにあたり、提出書類の確認にご利用ください。（本紙の提出は不要です。）

西暦 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
和暦

あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険・建物状況調査 提出書類一覧【仲介事業者コース 戸建住宅専用】

S56

S57

S58

S59

S60

S61

S62

S63

H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12H13H14

西暦 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023
和暦 H15

H16

H17

H18

H19

H20

H21

H22H23H24

H25

申込書および添付書類

H26

H27

H28

H29

H30

R1R2R3

R4R5

備考

あんしん既存住宅個人間売買瑕疵保険契約申込書【仲介事業者コース・戸建住宅専用】

本帳票１枚目

付近見取図
全申込
関係
書
類ての住

宅

各階平面図またはこれに代わる図面等

間取（壁、開口部、天窓等の位置）がわかるもので、次の記載が必要です。木造・鉄骨造⇒床下点検口と小屋裏点検口の位置。共同住宅⇒対象住戸の床面積（壁芯）。併用住宅⇒各室の用途。

新耐震基準等に適合していることが確認できる資料

下表「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料一覧」のいずれかの資料が必要です。

リフォーム工事中リ フ ォ ー ム 工 事 全 てまたは引渡しまでの構造の工事を含む場合
間 に リ フ ォ ー ム
防水の工事を含む場合
工 事 予 定 の 住 宅
住
異宅
なにる

構造図等

工事工程表

構造の工事とは、耐力壁、筋交い、柱・梁、小屋組の新設または撤去を伴う工事をいいます。

防水措置の状況に関する資料

工事工程表

防水の工事とは、防水層の新設または撤去を伴う屋根工事・外壁工事をいいます。

構造図一式

よ り
も の大規模住宅（延床面積が500㎡以上または階数（地階を含む）が4以上の住宅をいいます。以下同じ）かつ、木造以外の場合に必要です。

住宅あんしん保証の他の保険契約で実施した現場検査結果または事前現場検査結果に関わる資料 過去の検査結果または事前現場検査の結果を活用して検査を省略する場合に必要です。
鉄筋探査の省略の場合

非 破 壊 検 査 の省 略 の た め に
必 要 な 資 料 コンクリート圧縮強度試験の(大規模住宅に限ります） 省 略 の 場 合 ( す べ て 必 須 )新耐震基
準等に適合している
ことが確
認できる
資料一覧

リフォーム工事の内容がわかる資料

確認済証または設計住宅性能評価書等の写し

確認済証は平成１１年５月以降に交付を受けたものに限ります。

確認済証または設計住宅性能評価書等の写し

確認済証は平成１１年５月以降に交付を受けたものに限ります。

新築時のコンクリート工事の仕様書（構造標準仕様書・構造特記仕様書）の写し

検査済証または建設住宅性能評価書の写し

検査済証は平成１１年５月以降に確認済証の交付を受けた新築住宅のものに、建設性能評価書の写しは新築住宅のものに限ります。

□ 「保険対象住宅の建築確認日が1981年（昭和56年）6月1日以降の場合」
資料

建築確認日等（※2）

発行者等

その他条件

備考

確認済証、建築確認通知書または検査済証の写し

建関

築す

確る

認
資に
料 建築確認に係る記録を証明する書類の写し

登記事項証明書の写し「建築確認記載事項証明」「確認台帳記載事項証明」等の資料（行政庁により呼称が異なります。）または建築計画概要書で確認済証交付年月日の記載および行政庁の発行印等があるもの（窓口で交付されない場合でも、情報開示請求等の手続きで入手できることがあります。）

建築確認日（確認済証交付年月日）

特定行政庁

昇降機等に関するものを除きます。

登記の原因（新築）の日

法務局

登記の原因（新築）の日付が昭和58年4月1日以降のものに限ります。

● 上記のほか、次の資料がある場合は住宅あんしん保証にご相談ください。
①新築時の建設住宅性能評価書の写し ②新築住宅瑕疵担保責任保険・既存住宅売買瑕疵保険の保険証券または保険付保証明書の写し③保険法人検査に係る保険法人検査実施確認書の写し④住宅金融公庫融資に関する資料（設計検査・現場検査に関する通知書の写し）□ 「保険対象住宅の建築確認日が不明もしくは1981年（昭和56年）5月31日以前の場合」または「構造耐力上主要な部分の新設または撤去を含むﾘﾌｫｰﾑ工事等が行われた場合」
資料
建築確認日等（※2）
発行者等
その他条件
次のいずれかの書類の写し①耐震基準適合証明書②住宅耐震改修証明書③固定資産税減額証明書④耐震改修に関して発行された増改築等工事証明書

原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、証明者の記名・押印があるものに限ります。

租税特別措置法施行規則（昭和32年大蔵省令第15号）に規定する国土交通大臣が財務大臣と協議して定める書類又は地方税法施行規則（昭和29年総理府令第23号）に規定する国土交通大臣が総務大臣と協議して定める書類であって所定の税制特例を受けるために必要となる証明書です。

建築士事務所

原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、建築士の記名があるものに限ります。

建築士が現行建築基準（建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第3章および第5章の4に定める構造耐力基準）に適合していることを、仕様規定への適合性の確認または構造計算により確認したことを証する書類です。

作成年月日

確認検査機関住宅性能評価機関
建築士事務所
地方公共団体原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。
また、発行者が建築士の場合は建築士の記名があるものに限ります。

建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第4条第1項に規定する基本方針のうち同条第2項第3号の技術上の指針となるべき事項に基づいて発行者が耐震診断を行い、作成した書類です。

保険契約締結日

住宅瑕疵担保責任保険法人

保険契約締結日が平成25年1月1日以降のものに限ります。

評価書交付年月日

住宅性能評価機関

耐震等級が１以上必要です。

証明年月日

構造計算書または構造確認書(建築士法第20条第2項に規定する証明書）
等の写し
耐震診断結果報告書の写し
既存住宅売買瑕疵保険の保険証券または保険付保証明書の写し（※1） 既存住宅に係る建設住宅性能評価書の写し

備考

確認検査機関住宅性能評価機関
建築士
住宅瑕疵担保責任保険法人
地方公共団体耐震等級とは、評価方法基準（平成13年国土交通省告示第1347号）第5の1の1-1(4)イおよびロに規定する基準（耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）に係る評価とします。

※1 保険加入要件の確認を前提として資料一覧を記載しております。既存住宅状況調査方法基準の「耐震性に関する書類の確認」の要件と異なるものがあり、建物状況調査委託契約を含むお申込みの場合に「建物状況調査の結果の概要」の該当項目においては、ご提出いただく書面により「不明」となる場合がありますのでご承知おきください。
※2 提出する書類に応じた日付を申込書の「建築確認日等」の欄にご記入ください。

受理証等送付先メールアドレス
保険申込み・はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます。本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。）
・２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。

メールアドレスの仮登録

本登録承諾確認メール

URLアクセス+「承諾」（本登録）保険申込受理受理証送付メール

T-200-2304-13 （2/4）

★ 建物状況調査の申込みをする場合は、必ずお読みください。（本紙の提出は不要です。）

T-200-2304-13 （3/4）

★ 建物状況調査の申込みをする場合は、必ずお読みください。（本紙の提出は不要です。）

V-600-2208-3

T-200-2304-13 （4/4）