≪各通知書類の出力内容≫

１．仮審査処理結果票
２．障害福祉サービス費等支払決定増減表
３．返戻等一覧表
４．障害福祉サービス費等支払決定額通知書
５．障害福祉サービス費等支払決定額内訳書
６．障害福祉サービス費等処遇改善（特別）加算総額のお知らせ
７．障害福祉サービス費等過誤決定通知書

平成 30 年 11 月
北海道国民健康保険団体連合会

１．仮審査処理結果票[用途]
仮審査において、発生した審査結果の情報を基に作成した帳票。
[出力条件]
各情報の取込処理において、受付審査エラー・資格審査エラーが発生した場合に出力します。

①

②

③

№
項目名
ヘッダー欄
1
タイトル
受付年月
到達番号
入力ファイル名
事業所番号
事業所名
データ種別

エラー・警告件数

内容
帳票タイトルを表示します。
受付年月を表示します。
到達番号を表示します。
入力ファイル名を表示します。
事業所番号を表示します。
事業所名を表示します。
データ種別を表示します。
・障害福祉サービス費
・障害児給付費
エラー・警告件数を表示します。

備考

エラー件数＋
警告（重度）件数
＋警告件数

№
明細欄
2
種別

項目名

コード
エラー内容
サービス提供年月
市町村番号

情報１

サービス種類１

レコード１

項目名称１
項目値１
補足１
受給者証番号情報２

内容
エラーとなった情報の種別を表示します。
・明：請求明細書
・計：計画相談支援給付費請求書
サービス利用計画作成費請求書
障害児相談支援給付費請求書
・サ：サービス提供実績記録票
・利：利用者負担上限額管理結果票
・請：請求書エラーコードを表示します。
エラー内容を表示します。
サービス提供年月を表示します。
証記載市町村番号を表示します。
障害児給付費の場合、証記載都道府県等番号を表示します。
様式を表示します。
・請求書
・請求明細書・利用計画作成費請求書・相談支援給付費請求書・上限額管理結果票
・実績記録票サービス種類コード、様式種別番号の先頭 2桁、またはサービスコードの先頭 2 桁を表示します。
様式に応じたレコード名を表示します。
様式が請求書、利用者負担上限額管理結果票、サービス提供実績記録票のいずれかの場合
・基本・明細様式が請求明細書の場合
・基本・日数・明細
・集計・契約・処遇様式が計画相談支援給付費請求書／サービス利用計画作成費請求書、障害児相談支援給付費請求書のいずれかの場合
・基本・明細・サービス
エラーとなった項目名を表示します。
エラーとなった項目の値を表示します。
項目値１の内容がコード値の場合、コード値に対応する名称を表示します。
受給者証番号を表示します。
様式を表示します。
・請求書
・請求明細書・利用計画作成費請求書・相談支援給付費請求書・上限額管理結果票
・実績記録票・事業所台帳・受給者台帳・市町村台帳
・都道府県等台帳

備考

※1

※2

№
2

項目名
サービス種類２

内容
備考
サービス種類コード、様式種別番号の先頭 2桁、またはサービスコードの先頭 2 桁を表示します。
レコード２
様式に応じたレコード名を表示します。
様式が請求書、利用者負担上限額管理結果票、サービス提供実績記録票のいずれかの場合
・基本・明細様式が請求明細書の場合
・基本・日数・明細・集計
・契約・処遇
様式が計画相談支援給付費請求書／サービス利用計画作成費請求書、障害児相談支援給付費請求書のいずれかの場合
・基本・明細・サービス
様式が事業所台帳の場合
・基本・サービス
様式が受給者台帳の場合
・基本・支給決定
様式が市町村台帳、都道府県等台帳のいずれかの場合
・基本・独自助成・行政区
項目名称２
チェックに使用した項目名を表示します。
項目値２
チェックに使用した項目の値を表示します。
補足２
項目値２の内容がコード値の場合、コード値に※2対応する名称を表示します。
3
備考
凡例等の記載内容を表示します。
※1 障害児給付費の場合、「市町村番号」の見出しを「都道府県等番号」と表示します。
※2 表示する値が 16 文字を超える場合、16 文字目を「…」とし以降の文字は省略します。

２．障害福祉サービス費等支払決定増減表[用途]請求された内容と支払の差及び返戻の内容について通知するための帳票。
[出力条件]
請求と支払で請求差及び返戻がある場合、その内容を出力します。

①②③④⑤⑥⑦⑧№
項目名
ヘッダー欄
1タイトル
受付年月
事業所番号
事業所名
データ種別

内容
帳票タイトルを表示します。
受付年月を表示します。
事業所番号を表示します。
事業所名を表示します。
データ種別を表示します。
・障害福祉サービス費
・障害児給付費

備考

№
項目名
明細欄
2
証記載市町村番号3
証記載市町村名
4
サービス提供年月
5
請求差件数

6単位数
特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）
返戻件数

内容
証記載市町村番号を表示します。
証記載市町村名を表示します。
サービス提供年月を表示します。

備考
※1
※1

請求差の件数を表示します。
特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）に請求差がある場合、空白を表示します。
1 行目に請求差の単位数を表示します。
・特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）に請求差がある場合、2 行目に請求差分補足給付費を表示します。
1 行目に返戻の件数を表示します。
特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）に返戻がある場合、2 行目に「返戻件数」を表示します。
1 行目に返戻の単位数を表示します。
・特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）に返戻がある場合、2 行目に「返戻分補足給付費」を表示します。
備考を表示します。

単位数
特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）
7
備考
8
合計（※2）
請求差件数請求差の合計件数を表示します。
※3
単位数
請求差単位数の合計金額を表示します。
※3
特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）
返戻件数返戻の合計件数を表示します。
※3
単位数
返戻単位数の合計金額を表示します。
※3
特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）
備考合計の備考を表示します。
※1 障害児給付費の場合、市町村は都道府県等のこととします。
※2 最終ページに表示します。
※3 特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）については、合計欄に加算しません。

３．返戻等一覧表[用途]返戻となった請求の返戻内容を通知するための帳票。
[出力条件]
受付審査、資格審査、支給量審査でエラーとなった請求情報及び市町村が返戻とした請求情報がある場合、その内容を出力します。

①

②

③

№
項目名
ヘッダー欄
1
タイトル
受付年月
事業所番号
事業所名
データ種別

明細欄
2
証記載市町村番号
証記載市町村名
受給者証番号
受給者氏名

サービス提供年月

内容

備考

帳票タイトルを表示します。
受付年月を表示します。
事業所番号を表示します。
事業所名を表示します。
データ種別を表示します。
・障害福祉サービス費
・障害児給付費
証記載市町村番号を表示します。
証記載市町村名を表示します。
受給者証番号を表示します。
受給者の氏名をカナで表示します。
障害児給付費の場合、請求明細書（基本情報）の「給付決定保護者氏名（カナ）」を表示します。
サービス提供年月を表示します。

※1
※1

№
2

項目名

内容
エラー及び返戻になった情報の種別を表示します。
・明：請求明細書
・計：計画相談支援給付費請求書
サービス利用計画作成費請求書
障害児相談支援給付費請求書
・サ：サービス提供実績記録票
・利：利用者負担上限額管理結果票
・請：請求書サービス種類
サービス種類コードを表示します。
・サービス提供実績記録票の場合、「様式番号（様式種別番号上2桁）」を表示します。
単位数単位数を表示します。
エラーコードエラーコードを表示します。
内容
エラー内容を表示します。
3
凡例等
1行目：
障害福祉サービス費の場合：「※１ 請…請求書、明…請求明細書、計…計画相談支援給付費請求書／サービス利用計画作成費請求書、サ…サービス提供実績記録票、利…利用者負担上限額管理結果票」を表示します。
障害児給付費の場合：「※１ 請…請求書、明…請求明細書、計…障害児相談支援給付費請求書、サ…サービス提供実績記録票、利…利用者負担上限額管理結果票」を表示します。
2行目：固定で「※２ 種別がサービス提供実績記録票の場合、様式種別番号の先頭2桁を出力します。」を表示します。
※1 障害児給付費の場合、市町村は都道府県等のこととします。
種別

備考
該当の種別がない場合、空白を表示します。

４．障害福祉サービス費等支払決定額通知書[用途]
支払決定額を通知するための帳票。
[出力条件]
事業所ごとに『支払決定額通知書』を出力します。

①

②

③

№
項目名
ヘッダー欄
1
タイトル
データ種別

受付年月
サブタイトル
明細欄
2
事業所番号
事業所名
支払決定金額金融機関名
金融機関支店名
振込予定日
国保連合会名内容
帳票タイトルを表示します。
データ種別を表示します。
・障害福祉サービス費
・障害児給付費
受付年月を表示します。
サブタイトルを表示します。
事業所番号を表示します。
事業所名を表示します。
支払決定金額を表示します。
金融機関名を表示します。
金融機関支店名を表示します。
振込予定日を表示します。
国保連合会名を表示します。

備考

※1

※2※2

№
3

項目名
給付費支払額訪問調査委託料
消費税
小計

内容
備考
給付費支払額の合計金額を表示します。
訪問調査委託料の合計金額を表示します。
※3
消費税額の合計金額を表示します。
※3
給付費支払額、訪問調査委託料及び訪問調査委※3
託料消費税の合計を表示します。
証明書発行手数料
証明書発行手数料を表示します。
当月支払金額当月支払金額を表示します。
証明書発行手数料残小計から証明書発行手数料を引いた差額がマイ高ナス値の場合、証明書発行手数料残高を表示します。差額が0の場合、表示しません。
※1 給付費の金額と債権譲渡等の有無により表示されるサブタイトルは以下のとおりです。
■ 債権譲渡等が「無」の場合
支払決定額
出力内容
プラス
平成○○年○○月 受付分として下記金額を支払決定し下記銀行に送金しますので通知致します。
マイナス
平成○○年○○月 受付分として下記金額を決定しますので通知致します。
ゼロ■ 債権譲渡等が「有」の場合
支払決定額
出力内容
プラス
平成○○年○○月 受付分として下記金額を決定しますので通知致します。
マイナスゼロ※2 支払決定金額が 0 円以下の場合、表示しません。
※3 障害児給付費の場合、以降の項目を上につめて表示します。

５．障害福祉サービス費等支払決定額内訳書[用途]
支払決定額の内訳を通知（市町村単位）するための帳票。
[出力条件]
事業所ごとに『支払決定額内訳書』を出力します。支払のない事業所には出力されません。

①②③

④ ⑤ ⑥

⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬
⑭⑮⑯

№
項目名
ヘッダー欄
1
タイトル
受付年月
事業所番号
事業所名
データ種別

明細欄
2
市町村番号
3
サービス提供年月4
サービス種類名
5件数

内容

備考

帳票タイトルを表示します。
受付年月を表示します。
事業所番号を表示します。
事業所名を表示します。
データ種別を表示します。
・障害福祉サービス費
・障害児給付費
市町村番号を表示します。
サービス提供年月を表示します。
サービス種類名を表示します。
データ件数を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、特定障害者特別給付費のデータ件数を下段に表示します。
・障害児給付費の場合、特定入所障害児食費等給付費のデータ件数を下段に表示します。

※1

№
6

日数

項目名

78

単位数
金額

910

特別対策費
自治体助成分請求額
高額障害福祉サービ
ス費（高額障害児通所給付費）

11

市町村負担額

1213

備考
決定件数
日数単位数
金額
特別対策費
自治体助成分請求額
高額障害福祉サービ
ス費

市町村負担額
備考

内容
支払決定日数を表示します。
・サービス種類が相談支援事業、計画相談支援、障害児相談支援の場合、空白を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、特定障害者特別給付費の日数を下段に表示します。
・障害児給付費の場合、特定入所障害児食費等給付費の日数を下段に表示します。
・サービス種類が共同生活介護、共同生活援助、相談支援事業、計画相談支援、障害児相談支援の場合、下段は空白を表示します。
単位数を表示します。
支払決定総費用額を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、特定障害者特別給付費の実費算定額市町村請求額を集計した金額を下段に表示します。
・障害児給付費の場合、特定入所障害児食費等給付費の実費算定額市町村請求額を集計した金額を下段に表示します。
特別対策費を表示します。
自治体助成分請求額を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、「高額障害福祉サービス費」を表示します。
・障害児給付費の場合、「高額障害児通所給付費」を表示します。
支払決定総費用額の市町村負担金額を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、特定障害者特別給付費の市町村負担金額を下段に表示します。
・障害児給付費の場合、特定入所障害児食費等給付費の都道府県等負担金額を下段に表示します。
備考を表示します。
件数の合計を表示します。
日数の合計を表示します。
単位数の合計を表示します。
金額の合計を表示します。
特別対策費の合計を表示します。
自治体助成分請求額の合計を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、高額障害福祉サービス費の合計を表示します。
・障害児給付費の場合、高額障害児通所給付費の合計を表示します。
市町村負担金額の合計を表示します。
備考を表示します。

備考

※3

※1

※3

№
1415

項目名
過誤調整
件数
日数単位数
金額
特別対策費
自治体助成分請求額
高額障害福祉サービ
ス費

市町村負担額
備考
支払決定
件数
日数単位数
金額
特別対策費
自治体助成分請求額
高額障害福祉サービ
ス費

内容
過誤調整の件数を表示します。
過誤調整の日数を表示します。
過誤調整の単位数の合計を表示します。
過誤調整の金額を表示します。
過誤調整の特別対策費を表示します。
過誤調整の自治体助成分請求額を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、過誤調整の高額障害福祉サービス費を表示します。
・障害児給付費の場合、過誤調整の高額障害児通所給付費を表示します。
過誤調整の市町村負担金額を表示します。
備考を表示します。

備考※3

支払決定の件数を表示します。
支払決定の日数を表示します。
支払決定の単位数の合計を表示します。
支払決定の金額を表示します。
支払決定の特別対策費を表示します。
※3
支払決定の自治体助成分請求額を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、支払決定の高額障害福祉サービス費を表示します。
・障害児給付費の場合、支払決定の高額障害児通所給付費を表示します。
市町村負担額支払決定の市町村負担金額を表示します。
備考
備考を表示します。
16
注釈
帳票項目についての説明を表示します。
※2※1 障害児給付費の場合、市町村は都道府県等のこととします。
※2 障害福祉サービス費の場合：「※１ 件数、日数、金額、市町村負担金額の下段は特定障害者特別給付費」「※２ 特定障害者特別給付費の件数、日数は再掲です。」「※３ 過誤調整の内訳については、過誤決定通知書に記載しています。」を表示します。
障害児給付費の場合：「※１ 件数、日数、金額、都道府県負担金額の下段は特定入所障害児食費等給付費」「※２ 特定入所障害児食費等給付費の件数、日数は再掲です。」「※３ 過誤調整の内訳については、過誤決定通知書に記載しています。」を表示します。
※3 受付年月が平成25年12月以降、表示しません。

６．障害福祉サービス費等処遇改善（特別）加算総額のお知らせ[用途]
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の総額及び内訳を通知するための帳票。
[出力条件]
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算について支払額、または過誤調整額が存在する場合に出力します。

①

②

③

④

№
項目名
ヘッダー欄
1
タイトル
データ種別

受付年月
明細欄
2
事業所番号
事業所名
加算総額
作成日
国保連合会名内容
帳票タイトルを表示します。
データ種別を表示します。
・障害福祉サービス費・障害児給付費受付年月を表示します。
事業所番号を表示します。
事業所名を表示します。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の総額を表示します。
作成日を表示します。
国保連合会名を表示します。

備考

№
3

4

項目名
サービス種類
サービス種類コード
サービス種類名加算額
処遇改善加算額
処遇改善特別加算額
小計
処遇改善加算処遇改善特別加算
合計

内容

備考

サービス種類コードを表示します。
サービス種類名を表示します。

※1※1

処遇改善加算額を表示します。
処遇改善特別加算額を表示します。

※2※2

処遇改善加算額の合計を表示します。
処遇特別改善加算額の合計を表示します。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の総額を表示します。
※1 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の支払実績があるサービス種類コード及びサービス種類名を出力します。
※2 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の支払実績より、支払額及び過誤調整額を合計し、出力します。
支払実績がない場合、空白で表示します。
なお、過誤調整額を差し引いた額が0円の場合、0を表示します。

７．障害福祉サービス費等過誤決定通知書[用途]『過誤申立』の受理を通知するための帳票。
[出力条件]
過誤申立に対する『決定通知書』を出力します。過誤対象ではない事業所に対しては出力されません。

①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩№
項目名
ヘッダー欄
1タイトル
取扱年月
事業所番号
事業所名
データ種別

明細欄
2市町村番号市町村名
3
受給者証番号
受給者氏名

4

サービス提供年月

内容

備考

帳票タイトルを表示します。
取扱年月を表示します。
事業所番号を表示します。
事業所名を表示します。
データ種別を表示します。
・障害福祉サービス費
・障害児給付費
市町村番号を表示します。
市町村名を表示します。
受給者証番号を表示します。
受給者の氏名をカナで表示します。
障害児給付費の場合、請求明細書（基本情報）の「給付決定保護者氏名（カナ）」を表示します。
サービス提供年月を表示します。

※1
※1

№
5

項目名
サービス種類名6

過誤申立事由7

単位数
特定障害者特別給付費（特定入所障害児食費等給付費）
市町村負担額
特別対策費

8

9

自治体助成分請求額
高額障害福祉サービ
ス費（高額障害児通所給付費）

10

合計（※2）
件数
単位数
市町村負担額
特別対策費
自治体助成分請求額
高額障害福祉サービ
ス費

※1
※2
※3
※4

内容
サービス種類名を表示します。
・特定障害者特別給付費が発生している場合、固定で「特定障害者特別給付費」を表示します。
・特定入所障害児食費等給付費が発生している場合、固定で「特定入所障害児食費等給付費」を表示します。
過誤申立事由を表示します。
・請求誤りによる実績取下げ
・時効による市町村申立の取下げ
・時効による都道府県申立の取下げ
・台帳誤り修正による事業所申立の実績取下げ
・提供実績記録票誤りによる実績の取下げ
・上限の誤りによる実績取下げ
・その他の事由による実績の取下げ
・障害福祉サービス費の場合、「単位数 特定障害者特別給付費」を表示します。
・障害児給付費の場合、「単位数 特定入所障害児食費等給付費」を表示します。
市町村負担額を表示します。
特別対策費を表示します。
特定障害者特別給付費がある場合、下段に「給付費請求額」を表示します。
自治体助成分請求額を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、「高額障害福祉サービス費」を表示します。
・障害児給付費の場合、「高額障害児通所給付費」を表示します。

件数の合計を表示します。
単位数の合計を表示します。
市町村負担額の合計を表示します。
特別対策費の合計を表示します。
自治体助成分請求額の合計を表示します。
・障害福祉サービス費の場合、高額障害福祉サービス費の合計を表示します。
・障害児給付費の場合、高額障害児通所給付費の合計を表示します。
障害児給付費の場合、市町村は都道府県等のこととします。
最終ページに表示します。
特定入所障害児食費等給付費については加算しません。
取扱年月が平成25年12月以降、表示しません。

備考

※1
※4

※3
※1
※4