指定介護予防訪問看護重要事項説明書
当事業所の利用をご希望される皆様が、安心してサ－ビスを利用いただけますよう、当事業所の概要、サ－ビ
スの内容および契約上の留意事項などについて、下記のとおりご説明いたします。

【１】事業所の概要
勤医協訪問看護ステーションとうべつ
石狩郡当別町末広 118 番地 52

事 業 所 名所 在 地
事業所番号
管理者・連絡先

0161090261
管理者名：
笹久保 美佐子
電話番号： ０１３３－２３－０４５３【２】事業の目的
社会福祉法人 勤医協福祉会が開設する指定訪問看護事業所（以下「事業所」という）が行うサービスの適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の管理者や従業者が要支援状態にある高齢者等に対し、適正なサービスを提供することを目的とします。

【３】当事業所のサ－ビスの方針および内容（１）サ－ビスの方針①事業所は、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、心身の機能の維持回復をめざし、その療養生活の支援を行います。
②事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービス提供に努めます。
（２）サ－ビスの内容① 介護予防訪問看護が必要であると主治医が認めた、利用者に対して、訪問看護師等が居宅を訪問して療養上の世話や診療の補助を行います。
② 利用者の希望、主治医の指示、居宅サ－ビス計画に沿った訪問看護計画の作成を行います。計画の作成にあたっては、利用者の居宅を訪問し、利用者・家族と面接して解決すべき課題を把握（アセスメン
ト）するとともに、継続的に実施状況の把握と評価をしながら、必要に応じて見直し等を行います。
③ 介護予防訪問看護計画の内容について利用者・家族に説明するとともに、文書による同意を得ます。
作成した訪問看護計画は、利用者またはその家族に交付します。
④ 利用者・家族等の状況を把握し、サ－ビスの質の向上に努めます。

【４】当事業所の職員体制
職 種
管 理 者
訪問看護員等

職務内容
事業所の従業者の管理及び利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握その他の管理及び従業者に必要な指揮命令を行います。
利用者の訪問看護を実施いたします。

員 数 等
管理者１名（訪問看護員を兼務する）
看護師等

常勤換算

2，5 人以上【５】サ－ビスの提供実施地域
サ－ビス提供地域【６】営業日・営業時間

営 業 日
営 業 時 間

当別町、新篠津村
月～土曜日
午前９時から午後５時※12/30～1/3 は、非営業日とさせていただきます。

【７】利用者負担金等について（１） 介護保険適用のサ－ビスについては、利用者負担割合証に記載されている額となります。また、介護保険の給付の範囲を超えたサ－ビスについては、全額自己負担となります。
別紙料金表に例示した利用者負担金は、１回分の金額を記載しております。
（２）事業所が定める通常の事業の実施地域にお住まいの方の交通費は無料です。通常の事業の実施地域以外にお住まいの方は、交通費実費をご負担していただきます。事業所の車両を使用した場合には、事業所の提供実施地域を超える地点から片道１キロごと及びその端数を増すごとに３０円負担していただきます。
（３）利用料の支払いについては、郵便局・金融機関からの引き落としを基本とさせていただきます。支払いが確認された後、領収書を送付させていただきます。

【８】サ－ビスの中止・変更等の連絡について（１）利用者の事情でサ－ビス提供の中止や変更する場合には、予め連絡して下さい。
（２）契約全体を解除することができます。その際の費用については一切かかりません。

【９】緊急時・事故発生時の対応について（１）サービスを行っている時に、利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行うなどの必要な措置を講じます。
（２）サ－ビス提供中に事故が発生した場合には、利用者に対し応急処置・医療機関への連絡・搬送等の措置を講じ、速やかに市町村・利用者の家族等に連絡を行います。
（３）事故の状況及び事故に際してとった処置について記録します。
（４）事業所の責めに帰すべき事故については、速やかに損害賠償を行います。
（５）事故が生じた際にはその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
管理医療機関等 氏 名 等：
連 絡 先：
氏 名 ：家族等緊急時連絡先
連 絡 先：
事業所名 ：
介護支援専門員
担当者名 ：
連 絡 先：【１０】相談・苦情等に対する体制と手順（１）サ－ビス等に関する相談や苦情等に対する窓口は、下記のとおりです。
相談・苦情の 担当職員： 笹久保 美佐子
電話番号： ０１３３－２３－０４５３
窓口（２）苦情処理の体制および手順について① 苦情がよせられた場合には、ただちに訪問するなどして詳しく状況を把握し、関係する職員、サ－ビス事業所からの聞き取りを行う等します。
② 苦情等については、事業所として検討し対応します。
③ 寄せられた苦情の内容および対応の経過等を記録し、事業所職員の再発防止に役立てるようにします。
（３）その他公的機関においても、苦情申し出等ができます。
国民健康保険団体連合会
中央区南２条西１４丁目 国保会館
０１１-２３１-５１６１
当別町介護支援係
当別町西町 32 番地 2 ゆとろ内
０１３３-２３-３０２９
新篠津村介護保険担当
新篠津村第 47 線北 13 番地
０１２６-５７-２１１１【１１】 衛生管理について
当事業所は、看護師等の清潔保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
感染症の発生予防、蔓延を予防するために、指針、および業務継続計画を作成し、その責任者を定め次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１） 委員会を概ね３か月に１回以上開催するとともに、職員に周知徹底します。
（２） 感染症予防およびまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。

【１２】 非常災害対策について
当事業所は、非常災害に備えて消防計画及び風水害、地震等の災害に対する指針及び業務継続計画を作成し、その責任者を定め次に掲げる措置を講じます。
（１） 委員会を概ね３か月に１回以上開催するとともに、職員に周知徹底します。
（２） 非常災害に備え定期的に避難、救出、その他必要な訓練を実施します。

【１３】 高齢者虐待防止について
当事業所は、利用者の人権の擁護・虐待の防止のため、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を従業者に周知徹底します。
（２）虐待防止のための指針を整備します。
（３）従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
（４）上記措置を適切に実施するための担当者を置きます。
（５）利用者とその家族、従業者からの相談窓口を置き、周知していきます。
（６）事業所はサービス提供中に、当該事業所の従業者または擁護者による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は速やかにこれを市町村に通報します。

【１４】 身体拘束等の適正化について
当該事業所は、サービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束等を行いません。緊急やむを得ない場合に身体的拘束等を行う場合にあっても、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。また、緊急やむを得ない理由については、切迫性、非代替性及び一時性の３つの要件を満たすことについて、事業所等としてこれらの要件の確認等の手続きを極めて慎重に行うこととし、その具体的な内容について記録します。

【１５】 重要事項の掲示について
当該事業所の見やすい場所に、運営規定の概要、職員の勤務体制、利用料その他のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示するとともに、インターネット上で情報の閲覧が完結するよう、「書面掲示」に加え福祉会ホームページに掲載します。

【１６】 利用者の秘密保持について（１）当事業所の従事者は、サ－ビス提供する上で知り得た利用者及び家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
（２）当該事業所の従業者であった者は、正当な理由なくその業務上知り得た利用者及び家族に関する秘密を漏らしません。
（３）当事業所は、個人情報の取り扱いについて下記に定める限り、利用者および家族の代表者等から同意を頂くことによって、情報を提供することとします。

【１７】個人情報の取り扱いについて（１）当事業所では、個人情報の利用目的及び管理について別紙に定め、個人情報の取り扱いを厳重に行っています。
（２）当事業所では、居宅サ－ビス計画にそって、ご利用者へのサ－ビスが円滑に効果的に提供されるために実施される、サ－ビス担当者会議等、介護支援専門員とサ－ビス事業者あるいは主治医等との連絡･調整、学習実習及び職員の学術研究において必要とされる場合、居宅サ－ビス計画の内容について、関係する行政機関および行政から委託を受けた機関より報告や情報提供を求められた場合に、利用者およびご家族の個人情報を使用することがあります。使用するにあたっての条件は、次のとおりです。
① 個人情報の提供は、必要最小限とし提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意をはらいます。
② 個人情報を使用する場合には、会議名、参加者名、内容等について、記録し保管することとします。
③ 学術研究・調査活動により個人の情報が特定される場合については事前に説明し､同意を得た上で使用することとします。

【１８】提供するサービスの質の評価の実施状況について
利用者アンケートの取り組みあり

自己評価（質の評価）の取り組みあり

下記の点についてのご理解をお願いいたします。
＊訪問看護師等は、年金の管理、金銭の貸借等、金銭の取り扱いはいたしません。
＊訪問看護師等の業務は、介護保険上、利用者の心身の機能の維持回復をめざした療養生活上の支援や診療の補助となっており、訪問介護等の業務は認められておりません。

指定介護予防訪問看護利用同意書
勤医協訪問看護ステーションとうべつ 殿
重要事項説明書 説明者：
訪問看護サ－ビス契約の締結にあたり、重要事項説明書・個人情報の取り扱い及び料金別表の内容について説明を受け、理解したうえで同意します。尚、料金の改定があった場合は、別表にて同意するものとします。
年月日

代筆
または代理人

利用者氏名
氏名

利用者との関係
（）

住所
年月日
家族氏名

利用者との関係（）

住所2024 年 4 月 1 日

別掲 1

社会福祉法人

勤医協福祉会 個人情報保護方針

制定 2014 年 3 月 29 日
一部改定 2020 年 4 月 1 日
一部改訂 2023 年 4 月 1 日
当法人は、個人情報の重要性を認識し、以下の取り組みを実施いたしております。
１．当法人は、個人情報を取扱っている事業所単位で管理責任者をおき、その管理責任者に適切な管理を行わせております。また、法人として管理責任者をおき、事業所を統括します。
２．個人情報を取得させていただく場合は、利用目的をできる限り特定するとともに、個人情報の主体となる方に、法人としての担当部署または各事業所で定める窓口をあらかじめ明示したうえで、必要な範囲の個人情報を取得させていただきます。
３．当法人は、取得させていただいた個人情報を適切に管理し、個人情報の主体となる方から提供について同意を得ていない第三者に提供、開示等一切いたしません。ただし、個人情報の主体となる方が、利用している又は利用予定の、当法人外の事業所における、医療・介護サービスの提供及び調整を目的とした、個人情報の提供、共有、閲覧については、特に申し出がない限り同意があるものとします。
４．当法人が上記３．により同意に基づき個人情報を提供する場合には、提供先となる事業者に、個人情報を漏洩や再提供等しないよう、契約により義務、遵守事項の明示を求める等、適切な管理を実施させます。
５．当法人は、医療・介護制度の改善や利用者の皆さまの療養・介護生活をよりよいものとするため、北海道勤医協の共同組織である「友の会（各地域、医療機関単位の組織を含む）」と共同した取り組みを行っています。共同にあたって必要な情報については厳格に管理します。
６．当法人は、利用者の皆さまに有益と思われる当法人の事業、取り組みの情報を電話、郵便等によりお知らせし、または持参させていただく場合がございます。
７．個人情報の主体となる方は、当法人が別途定める方法にてお申し出いただくことにより、合理的な理由がある場合をのぞき、個人情報の取扱いを中止させたり、再開させたりすることができます。
８．個人情報の主体となる方が、ご本人の個人情報の照会、修正等を希望される場合には、法人としての担当部署または各事業所で定める窓口までご連絡いただければ、合理的な範囲ですみやかに対応させていただきます。
９．当法人は、当法人が保有する個人情報に関して適用される法令、規範を遵守するとともに、上記各項における取り組みを適宜見直し、改善していきます。
法人名 社会福祉法人勤医協福祉会
住所 札幌市白石区菊水 4 条 1 丁目 8 番 6 号
代表者名 理事長 太田眞智子【個人情報の取扱いに関する窓口】
個人情報の取扱いに関するお問い合わせ、開示等の申請は、当該事業所管理者を通じて、あるいは直接、法人事務局の下記までお寄せください。
法人相談窓口 個人情報取扱責任者（総務部）
電話 011-811-8002 FAX 011-811-0622
e-mail：fukushikai@kin-fukushikai.jp ホームページ：https://kin-fukushikai.jp
以上別掲２

勤医協訪問看護ステーションとうべつ
個人情報保護方針（個人情報の利用目的および管理について）
１．当事業所が取得する個人情報の利用目的（１）当事業所が取得する個人情報の利用目的は下記の通りです。特定された利用目的達成に必要な範囲を越えた個人情報の取扱いは行ないません。
①事業所が利用者様に提供する介護支援、介護サービスの従業者及び、事業者への提供②介護保険事務に関わる行政へ提供③利用者様に係る当事業所の管理運営業務のうち・会計・経理に関わること・介護事故等の報告に関わること・利用者様の介護サービス向上に資するために関わること④当事業所が利用者様に提供する介護支援・サービスのうち・他の医療機関、薬局、介護サービス事業所との連携・サービス担当者会議
・ご家族または後見人、補佐人、補助人もしくは利用者様の指定する方への説明⑤介護保険事務のうち・審査支払機関への請求書の提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答⑥介護賠償責任保険に係る、保険会社、弁護士への相談、届出（２）上記以外の利用目的（当該本人が識別される個人情報は提供しない）①介護サービスや業務の維持、改善のための基礎資料②当法人、事業所において行なわれる学生の実習への協力③当法人、連合会組織内において行なわれる学会、症例検討（３）他の事業所、監督機関への情報提供①事業所の開設届を行なっている自治体②関係法令に基づく行政機関、監督機関
２．個人情報の適正な取得
利用者様の個人情報を取得する際は、偽りその他不正の手段による個人情報の取得は行ないません。
３．情報の正確性の確保
利用者様へのサービス提供に当たり、必要な範囲内で今情報の正確性、最新性の確保に努めます。
４．安全管理措置、従業者の守秘義務、ボランティアへの教育①個人情報の安全管理のため、職員、臨時職員、契約職員への教育をおこない当規定に基づく事業運営をおこないます。また、退職した職員について、就業上しり得た個人情報についての守秘義務を課しています。
②ボランティアで本事業に協力をいただいている方々には個人情報保護の重要性をお知らせし、協力いただくように努めています。
③個人情報は事業所内の所定の場所に保管し、営業時間外は施錠して管理します。電子情報はコンピュータのハードディスクに管理します。個人情報を事業所外に持ち出す場合は管理者の管理の下にこれを行ないます。
５．第三者への提供の制限①利用者様の同意を得ない情報提供の第三者提供はおこないません。ただし、個人情報の主体となる方が、利用している又は利用予定の、当法人外の事業所における、医療・介護サービスの提供及び調整を目的とした、個人情報の提供、共有、閲覧については、特に申し出がない限り同意があるものとします。
②利用者様の求めに応じて第三者提供を停止いたします。利用者様の求めがない場合は、利用者様への説明の範囲で、第三者に情報を提供します。
６．個人情報の公表、会議、訂正、利用停止等①保有する個人情報の利用目的は上記１．に記載しています。
②ご本人から事業所の保有するご本人の個人情報の申出があった場合には、開示、訂正、情報の利用の停止、第三者提供の停止を管理者の責任でおこないます。
７．法令、基準、指導の遵守①この規定の施行について、行政から報告の徴収、必要な助言があった場合は真摯に受け止め処理します②事業所の義務規定（努力義務を除く）に違反し、個人の権利、利益保護のために必要がある場合における行政の勧告、命令に従います。
【個人情報保護に係る相談窓口】
法人相談窓口 個人情報取扱責任者（総務部）
電話 011-811-8002 FAX 011-811-0622
e-mail：fukushikai@kin-fukushikai.jp ホームページ：https://kin-fukushikai.jp
以上