市立甲府病院
医療安全体制等検証委員会

指摘等事項に対する対応結果

平成 25 年 11 月

報告書

市立甲府病院医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果 報告書

１ 報告にあたって２ 指摘等事項に対する対応結果
１）医療事故防止マニュアル（総論）２）放射線関係業務
３）薬剤関係業務
４）手術室業務
５）病棟業務等
６）感染対策７）生理・検体等検査関係業務
３ 医療安全体制等検証委員会 会議録
４ 医療安全体制等検証委員会に係わる活動実績
５ 委員名簿
６ 市立甲府病院医療安全体制等検証委員会設置要綱

報告にあたって

武田委員長をはじめ委員の皆様並びに調査チームの皆様には、公私ともに大変お忙しい中を、市立甲府病院の医療安全体制の再構築に向けたご検証をいただき、心から御礼申し上げます。
当院の RI 検査において、日本核医学会の推奨投与量を超えて放射性医薬品を使用した問題につきましては、患者様とそのご家族をはじめ、関係各位に多大なご迷惑とご心配をおかけしているところでございます。
この RI 検査問題を契機として、改めて市立甲府病院の医療安全体制の再構築と、職員一人ひとりの危機管理意識の醸成をはかるとともに、失われた医療の信頼を回復する
ため、各般にわたる外部専門家により客観的な視点で、実効性のある厳しい評価・検証を受けることとして、医療安全体制等検証委員会を平成 24 年 7 月 17 日に発足したとこ
ろであります。
第 1 回目の「医療事故防止マニュアルの総論」にはじまり、「放射線関係業務」「薬剤関係業務」「手術室業務」「病棟等業務」「感染対策」「生理・検体等検査関係業務」の 7
分野を通じ、医療安全の多岐にわたり詳細な検証をいただいてまいりました。
RI 検査問題を把握して以降、私どもも再発防止に向けて課題への対応や体制の再構築を図ってまいりましたが、検証委員会からのご指摘により改めて多くのことに気付かされました。
ご指摘・ご要望いただきました事項につきましては、迅速かつ的確な改善等に取り組ん
でまいり、全 308 項目に対して、既に対応を完了しているものが 195 項目(63.3%)となっております。人的・経費的な理由により対応が困難となるものを除く残り 108 項目につきましては、予算措置を要するなどの課題がありますが、できる限り早期に実現するよう努めてまいります。
ここに、改めて全ての指摘事項等に対する市立甲府病院としての対応状況を取りまとめましたので、委員の皆様方に報告させていただきます。
結びに、大変お忙しい中にあって多大なるご協力を賜りました委員の皆様方に、重ねて感謝を申し上げますとともに、安心・安全な医療の確立に努め患者様の信頼を確固たるものとするために、全ての病院職員が医療安全への意識を更に高め、日々の業務の中で実践していくことをお約束させていただきます。
平成 25 年 11 月
市立甲府病院
院長

小

澤

克

良

市立甲府病院医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表

次年度以降
検証対象

計

完了

年度内完了

マニュアル

14

4

9

1

0

（総論）

(100.0%)(28.6%)(64.3%)(7.1%)(0.0%)

放射線関係業務

37

27

7

2

1

(100.0%)(73.0%)(18.9%)(5.4%)(2.7%)

12

4

4

3

1

(100.0%)(33.3%)(33.3%)(25.0%)(8.4%)

99

84

7

8

0

(100.0%)(84.8%)(7.1%)(8.1%)(0.0%)

75

47

17

8

3

(100.0%)(62.7%)(22.7%)(10.6%)(4.0%)

57

22

28

7

0

(100.0%)(38.6%)(49.1%)(12.3%)(0.0%)

14

7

3

4

0

(100.0%)(50.0%)(21.4%)(28.6%)(0.0%)

308

195

75

33

5

(100.0%)(63.3%)(24.4%)(10.7%)(1.6%)

医療事故防止薬剤関係業務

手術室業務

病棟業務等

感染対策

生理・検体等検査
関係業務

合計

対応

対応困難等

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表＜医療事故防止マニュアル（総論）＞（平成 25 年 10 月 1 日現在）
計

完了

年度内完了

次年度以降対応

対応困難等

14

4

9

1

0

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜医療事故防止マニュアル（総論）＞〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分
（委員）

番号

医療安全管
理体制

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

1

医療安全管理部門の中に統括リスクマネージャーがおり、その下に部
リスクマネージャー会議と看護部リスクマネジメント委員会は同日開 完了
門リスクマネージャーがいて、その全体の会議としてリスクマネージャ 催していることで、看護部リスクマネジメント委員会での取組み内容なー会議を定期的に行い、職員に周知していくという基本的な形である。 どの情報伝達や、部門間で協議が必要な事項の検討などリスクマネージ
リスクマネージャー会議と看護部リスクマネジメント委員会をどのよ ャー会議へ繋げている。
うに有機的につなげていくかが重要であり、どのように考えているか。

2

医療事故防止マニュアル 26 ページに市立甲府病院医療安全管理体制
医療安全管理室は、医療安全管理対策委員会で決定された方針に基づ 年度内完了
図があるが、院長の下位にある統括医療安全管理者と医療安全管理部門 き組織横断的に院内の医療安全管理を担っている。また、医療安全管理との関係性、指示命令や連携などの関係性が、この組織図ではわかりづ 対策委員会の委員長は統括医療安全管理者であり、院内の医療安全管理
らく、また、14 ページにある医療安全管理室の構成の表記とも矛盾して の統括責任者であることから、指示命令や報告の連携をとり機能していいるのではないかと思う。
る。現在進めているマニュアル改訂作業の中で、関係性が分かりやすい
医療安全管理体制図が現実に則しているのか、機能的なのかという点 表記への修正を検討している。
で疑問を持った。
医療安全管理部門との関係性も良くわからないところである。もう少しわかりやすい表記があるのではないか。
看護部のリスクマネジメント委員会と医療安全管理室を上手く実質的に機能させ、院長から直轄的に統括できるようなシステムの組織がやりやすいのではないかと思う。ただし、病院によって事情は違うので一概には言えない。
ただちに体制を変えるようにとのことではないが、体制図が非常に分かりづらいこともあるので、病院として一番機能しやすい形が良いと思う。(2 と 3 を統合)

3

院内に対しては、医療安全管理対策委員会における重要な取り決めや、ヒヤ 次年度以降対応
医療安全管理の組織的な取り組みという観点から考えると、医療安全
管理対策委員会はどんな活動をしているのか、活動内容を見えるように リハット報告の検討内容がわかるよう院内ホームページに議事内容録を掲載
し、幅広く職員へ広報する。
する必要があると思う。
また、院外への情報発信については、病院ホームページへの掲載を計画して
医療安全管理室は、何を業務として行っているのか見えない状況であいるが、マニュアルの全面改訂を最優先に進めていることから、来年度内に掲る。
開催していることはわかるが、実際にどのような活動をしているのか、 載内容や掲載方法を決めていく。
そこでの成果とかを市民にわかるような形にしていくと、職員も自分た
ちの行っていることが実感できるし、市民の方々も自分たちの病院が行っている安全活動を理解できることとなるので、外部への発信を行っていった方がよいと思う。(3 と 4 を統合)

-1-

区分
（委員）

ヒヤリハッ
ト情報

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

4

医療スタッフの中では看護師が一番人数が多く、患者さんとの接点も一番多いことから、ヒヤリハットの報告も一番多い部門である。このため看護部では独立した活動がされている。
病院全体のリスクマネジメントの活動にどのように反映されてくるのかが重要な課題である。

対応結果

院内の医療安全活動の中心的役割を担っているのは看護師であり、その活動 年度内完了
も活発に行われていることから、引き続き看護部の活動を核としてリスクマネージャー会議等を通じて他部門職員への意識啓発に努めて広めていく。また、各部門で医療安全活動が円滑に行えるようの支援を行っていき、ヒヤリハット
報告件数の少ない部門の活動を活発化していく中で、院内全体のヒヤリハット
報告を増やしていく。

5

平成 24 年度のヒヤリハット報告は 684 件で、前年度より 205 件増加した。 年度内完了
ヒヤリハット情報は、市立甲府病院ではレベル 0 ないしはレベル 1 としており、件数 479 件はまずまずな数であると思う。あらかじめたくさ 月平均報告数も 39 件から 50 件に増加し、更に平成 25 年度 5 月以降は 100～
ん報告しておくことが重大な事例を防ぐこととなるので、できればもっ 120 件/月と増加している。医師の報告も全体の 3％から 5％となり前年より 2
ポイント増加した。
と増やして欲しい。
また、職員が報告しやすい環境を整えるため｢インシデント等管理システム｣
ヒヤリハット報告は、どこの病院でも同様に看護師が一番多く、ドクをオンライン化し平成 25 年 10 月 1 日より稼働している。導入を機会に職員のターが少ないが、ドクターの比率をできれば上げて欲しい。
また、複数の部門で同時に報告することも望ましいので件数を増やし 意識の向上を図り報告件数の増加に努めていく。
なお、平成 23 年度から 1 事例に対する複数の同時報告を 1 報告として集計て欲しい。
してきたが、新システム稼動までにカウント方法等の運用見直しを行う。

6

平成 25 年 4 月から医療安全管理室に看護師１名を増員した。
年度内完了
ヒヤリハットが多数あがってきた場合は、統括リスクマネージャーがまた、10 月１日稼動予定のインシデント等管理システムのオンライン化によ
1 人で全部処理をするのか。24 時間関係なく報告が出てくるし、処理も紙ベースで行うということであれば、非常に大変な手間が掛かると思う。 り、作業効率の改善を期待している。
大量の報告があがってきて、それを 1 人で把握するのは大変なことと思う。複数のリスクマネージャーがローテーションで仕事をするなどのシステムを構築した方が軽減されると思う。

7

平成 23 年度医療安全に係わる課題の改善状況について、処理状況が完了ということで完結したことと思うが、医療安全というのは、転倒転落事故など同じようなことが繰り返し起こると思う。取り組んで終了ということではなく、取り組んだことが実行され続けるような継続的なPDCA サイクルが回る仕組みづくりをどのように考えているか。
職員が参加して、活動につながった方が良いと思うので、活動報告会なども講習会と同様に点数制により行った方が、職員もやる気が出て、効果につながっていくと思う。
ワークショップ形式を研修に取り入れることがマニュアルに記載され、取り組まれているので、職員の医療安全に対する姿勢は見えるが、研修会の振り返りや次の評価を行うなど循環する形になればよいと思う。
様々な取り組みを行っていると思うが、目標がどのように達成され次年度の目標につながっていくかなどの連続的な取り組みが必要と思う。

-2-

医療安全上の改善策の策定及び実施については、課題管理表を作成し、PDCA 完了を確認できるようにした。
リスクマネージャー会議で毎月担当部門が行っている活動報告を、全体の職員研修会に取り入れ職員のモチベーションを上げていく。
職員研修の実施後にアンケート調査を行っており、研修内容を評価し次回や次年度に活かしている。
医療安全管理室の業務目標は、年度末の評価に基づき、新年度の目標を設定
している。

区分
（委員）

番号

ヒヤリハッ
ト情報

マニュアル

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

8

10 月１日からのインシデント等管理システム稼働から、即時報告後の内容入 完了
オカランス報告の手順を見ると、事故が起こった場合には出来るだけ
早く報告書を作成することとなっているが、期限を区切らないと報告が 力は「48 時間以内」とした。
出てこないのではないか。

9

現在のインシデント管理システムは電子カルテとの連携がなく、データの報 完了
報告の方法については、電子カルテ上に搭載されたシステムで行った方が、フロッピーディスクで移動するよりは、労力も安全性も向上する 告はフロッピーディスクの持ち運びで行うなど利用しにくいことから、職員が報告しやすい環境を整えるため新たな｢インシデント等管理システム｣を平成と思う。
現在、厚生労働省関係から様々なソフトが出ているので、それらを活 25 年 10 月 1 日に稼働した。
用した方が簡単ではないかと思う。

10

医療事故防止マニュアルについても、各分野で精粗がある。
例えば小児科を見ると、総論として小児の医療事故の特徴が数点整理されており、その次に医療事故を防止するための基本原則が明記されていることから非常にわかりやすく、また、担当する職員も基本的な方向を認識しながら各論へ入っていける形となっている。
その他いくつかの部門も同じような形式をとっているが、残念ながらなっていないところもある。
放射線科は、いきなり造影はどうするのかなどが記載され、わかりづ
らい形となっている。
時間をかけてでも整理・統一化を図り、各部門で特徴・基本はどこにあるかなどを明記することが必要であると思う。この整理を行うことで、いかに詳細な項目が多数あったとしても、マニュアルを理解することが出来るのではないかと思うので、是非お願いしたい。

医療事故防止マニュアルについては、指摘された内容を見直すこととした。

年度内完了

11

市立甲府病院医療安全管理対策委員会要綱の第 2 条の任務の中に、「ニアミス」「医療ミス」「医療事故」「医療紛争」などの用語が記載されている。また、医療事故レベルの判断基準には「アクシデント」と「インシデント」という言葉が使われているが、同じマニュアルの中で様々な用語が使われている箇所が多数あることから、基本的な用語の統一も行っていったほうが良いと思う。また、附表がいくつか掲載されているが、マニュアルのどこに基づく附表なのか記載がないことから、読み取っていくしかないこととなる。
マニュアル全体の整理が必要であると思う。インシデントなども定義があるので、最初に用語統一をし、マニュアルの中の用語を一致させていくということは、当然必要であると思う。用語統一など直すべき点は、継続的に蓄積させ修正し、わかりやすいマニュアルにして欲しいと思う。

現在進めている医療事故防止マニュアルの全面改訂の中で、統一していく。

年度内完了

-3-

区分
（委員）

マニュアル

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

12

マニュアル全体に誤字やわかりづらい部分があるので改めてチェックして欲しい。

現在進めている医療事故防止マニュアルの全面改訂の中で、統一していく。

13

頻繁に改正され、しかも膨大なマニュアルが、どのように職員に受け入れられ、受け入れられるよう促しているのかが問題である。
改正し、担当部署へ周知した場合、職員一人ひとりが音読する必要があると思う。
特に、修正した箇所は重要であり、数年前にマニュアルは勉強したから大丈夫という感覚であってはならない。

医療事故防止マニュアルの改訂や変更箇所は、医療安全管理対策委員会・管 年度内完了

年度内完了

理会議での承認後、リスクマネージャー等を通じて周知を行っている。大幅な変更や追加のマニュアルに対しては、医療安全対策職員研修会で説明、周知を図るようにしている。
また、職員一人ひとりが改訂内容等を十分理解し実践することが重要である
ことから、部門内ミーティング等で伝達研修を行うなど一人ひとりの理解度の向上につながる取り組みを促していく。

その他

14

医療安全に関する基本的な考え方の中に、患者参加、患者の協力を得て、一緒に患者を守っていくという考え方を基本に据えておいた方がよいと思う。
マニュアルにも記載されているが、患者の意識も一緒に高めていったほうが良いのではないかと思う。

-4-

現在進めている医療事故防止マニュアルの全面改訂の中で、見直しを行う。

年度内完了

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜医療事故防止マニュアル（総論）＞【新旧対照表】〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
考え方・対応等の状況

区分

番号

追加

医 療 安 医療安全管理部門の中に統括リスクマネージャーがおり、その下に部門リスクマネージャーがいて、その全体の会議としてリスクマ
全 管 理 ネージャー会議を定期的に行い、職員に周知していくという基本的な形である。
体制
リスクマネージャー会議と看護部リスクマネジメント委員会をど
1のように有機的につなげていくかが重要であり、どのように考えているか。
医療事故防止マニュアル 26 ページに市立甲府病院医療安全管理
2体制図があるが、院長の下位にある統括医療安全管理者と医療安全管理部門との関係性、指示命令や連携などの関係性が、この組織図ではわかりづらく、また、14 ページにある医療安全管理室の構成の表記とも矛盾しているのではないかと思う。
医療安全管理体制図が現実に則しているのか、機能的なのかという点で疑問を持った。
医療安全管理部門との関係性も良くわからないところである。もう少しわかりやすい表記があるのではないか。
看護部のリスクマネジメント委員会と医療安全管理室を上手く実
3
質的に機能させ、院長から直轄的に統括できるようなシステムの組織がやりやすいのではないかと思う。ただし、病院によって事情は違うので一概には言えない。
ただちに体制を変えるようにとのことではないが、体制図が非常に分かりづらいこともあるので、病院として一番機能しやすい形が良いと思う。
医療安全管理の組織的な取り組みという観点から考えると、医療
4
安全管理対策委員会はどんな活動をしているのか、活動内容を見えるようにする必要があると思う。

追加

追加

追加

指摘・要望等の内容

1

旧

新

－

リスクマネージャー会議と看護部リスクマネジメン
ト委員会は同日開催していることで、看護部リスクマ
ネジメント委員会での取組み内容などの情報伝達や、部門間で協議が必要な事項の検討などリスクマネージ
ャー会議へ繋げている。

－

医療安全管理室は、医療安全管理対策委員会で決定された方針に基づき組織横断的に院内の医療安全管理を担っている。また、医療安全管理対策委員会の委員
長は統括医療安全管理者であり、院内の医療安全管理の統括責任者であることから、指示命令や報告の連携をとり機能している。現在進めているマニュアル改訂作業の中で、関係性が分かりやすい表記への修正を検討している。

－－(上記 2 へ統合)

院内に対しては、医療安全管理対策委員会における重要な取り決めや、ヒヤリハット報告の検討内容がわ
かるよう院内ホームページに議事内容録を掲載し、幅広く職員へ広報する。
また、院外への情報発信については、病院ホームページへの掲載を計画しているが、マニュアルの全面改訂定を最優先に進めていることから、来年度内に掲載
内容や掲載方法をは決めていく。

区分
追加

追加

番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧医療安全管理室は、何を業務として行っているのか見えない状況
5である。
開催していることはわかるが、実際にどのような活動をしているのか、そこでの成果とかを市民にわかるような形にしていくと、職員も自分たちの行っていることが実感できるし、市民の方々も自分たちの病院が行っている安全活動を理解できることとなるので、外部への発信を行っていった方がよいと思う。
ヒ ヤ リ 医療スタッフの中では看護師が一番人数が多く、患者さんとの接点も一番多いことから、ヒヤリハットの報告も一番多い部門である。
ハ ッ ト このため看護部では独立した活動がされている。
病院全体のリスクマネジメントの活動にどのように反映されてく
情報
るのかが重要な課題である。

－

－

1

追加

2

ヒヤリハット情報は、この病院ではレベル 0 ないしはレベル 1 としており、件数 479 件はまずまずな数であると思う。あらかじめた
くさん報告しておくことが重大な事例を防ぐこととなるので、できればもっと増やして欲しい。
ヒヤリハット報告は、どこの病院でも同様に看護師が一番多く、ドクターが少ないが、ドクターの比率をできれば上げて欲しい。
また、複数の部門で同時に報告することも望ましいので件数を増やして欲しい。

－

追加

3

ヒヤリハットが多数あがってきた場合は、統括リスクマネージャ
ーが 1 人で全部処理をするのか。24 時間関係なく報告が出てくるし、処理も紙ベースで行うということであれば、非常に大変な手間が掛かると思う。
大量の報告があがってきて、それを 1 人で把握するのは大変なことと思う。複数のリスクマネージャーがローテーションで仕事をするなどのシステムを構築した方が軽減されると思う。

－

2

新(上記 4 へ統合)

院内の医療安全活動の中心的役割を担っているのは看護師であり、その活動も活発に行われていることから、引き続き看護部の活動を核としてリスクマネージ
ャー会議等を通じて他部門職員への意識啓発に努めて広めていく。また、各部門で医療安全活動が円滑に行えるようの支援を行っていき、ヒヤリハット報告件数の少ない部門の活動を活発化していく中で、院内全体のヒヤリハット報告を増やしていく。
平成 24 年度のヒヤリハット報告は 684 件で、前年度より 205 件増加した。月平均報告数も 39 件から 50 件に増加し、更に平成 25 年度 5 月以降は 100～120 件/
月と増加している。医師の報告も全体の 3％から 5％となり前年より 2 ポイント増加した。
また、職員が報告しやすい環境を整えるため｢インシデント等管理システム｣をオンライン化し平成 25 年 10
月 1 日より稼働している。導入を機会に職員の意識の向上を図り報告件数の増加に努めていく。
なお、平成 23 年度から 1 事例に対する複数の同時報
告を 1 報告として集計してきたが、新システム稼動までにカウント方法等の運用見直しを行う。
平成 25 年 4 月から医療安全管理室に看護師１名を増員した。
また、10 月１日稼動予定のインシデント等管理シス
テムのオンライン化により、作業効率の改善を期待し
ている。

区分

考え方・対応等の状況

番号

指摘・要望等の内容

追加

4

追加

5

追加

6

平成 23 年度医療安全に係わる課題の改善状況について、処理状況が完了ということで完結したことと思うが、医療安全というのは、
例転倒転落事故など同じようなことが繰り返し起こると思う。取り組んで終了ということではなく、取り組んだことが実行され続ける
ような継続的な PDCA サイクルが回る仕組みづくりをどのように考えているか。
職員が参加して、活動につながった方が良いと思うので、活動報告会なども講習会と同様に点数制により行った方が、職員もやる気が出て、効果につながっていくと思う。
ワークショップ形式を研修に取り入れることがマニュアルに記載
され、取り組まれているので、職員の医療安全に対する姿勢は見えるが、研修会の振り返りや次の評価を行うなど循環する形になればよいと思う。
様々な取り組みを行っていると思うが、目標がどのように達成され次年度の目標につながっていくかなどの連続的な取り組みが必要と思う。
オカランス報告の手順を見ると、事故が起こった場合には出来るだけ早く報告書を作成することとなっているが、期限を区切らないと報告が出てこないのではないか。
報告の方法については、電子カルテ上に搭載されたシステムで行った方が、フロッピーディスクで移動するよりは、労力も安全性も向上すると思う。
現在、厚生労働省関係から様々なソフトが出ているので、それらを活用した方が簡単ではないかと思う。
医療事故防止マニュアルについても、各分野で精粗がある。
例えば小児科を見ると、総論として小児の医療事故の特徴が数点整理されており、その次に医療事故を防止するための基本原則が明記されていることから非常にわかりやすく、また、担当する職員も基本的な方向を認識しながら各論へ入っていける形となっている。
その他いくつかの部門も同じような形式をとっているが、残念ながらなっていないところもある。
放射線科は、いきなり造影はどうするのかなどが記載され、わかりづらい形となっている。
時間をかけてでも整理・統一化を図り、各部門で特徴・基本はどこにあるかなどを明記することが必要であると思う。この整理を行うことで、いかに詳細な項目が多数あったとしても、マニュアルを理解することが出来るのではないかと思うので、是非お願いしたい。

追加 マニュ
アル

1

3

旧

新

－

医療安全上の改善策の策定及び実施については、課
題管理表を作成し、PDCA を確認できるようにした。
リスクマネージャー会議で毎月担当部門が行っている活動報告を、全体の職員研修会に取り入れ職員のモ
チベーションを上げていく。
職員研修の実施後にアンケート調査を行っており、研修内容を評価し次回や次年度に活かしている。
医療安全管理室の業務目標は、年度末の評価に基づ
き、新年度の目標を設定している。

－

10 月１日からのインシデント等管理システム稼働から、即時報告後の内容入力は「48 時間以内」とした。

－

現在のインシデント管理システムは電子カルテとの連携がなく、データの報告はフロッピーディスクの持ち運びで行うなど利用しにくいことから、職員が報告しやすい環境を整えるため新たな｢インシデント等管理システム｣を平成 25 年 10 月 1 日に稼働した。
医療事故防止マニュアルについては、指摘された内容を見直すこととした。

－

区分

考え方・対応等の状況

番号

指摘・要望等の内容

旧

新

追加

2

－

現在進めている医療事故防止マニュアルの全面改訂の中で、統一していく。

追加

3

－

追加

4

市立甲府病院医療安全管理対策委員会要綱の第 2 条の任務の中に、「ニアミス」「医療ミス」「医療事故」「医療紛争」などの用語が記載されている。また、医療事故レベルの判断基準には「アクシデント」と「インシデント」という言葉が使われているが、同じマニュアルの中で様々な用語が使われている箇所が多数あることから、基本的な用語の統一も行っていったほうが良いと思う。また、附表がいくつか掲載されているが、マニュアルのどこに基づく附表
なのか記載がないことから、読み取っていくしかないこととなる。
マニュアル全体の整理が必要であると思う。インシデントなども定義があるので、最初に用語統一をし、マニュアルの中の用語を一致させていくということは、当然必要であると思う。用語統一など直すべき点は、継続的に蓄積させ修正し、わかりやすいマニュアルにして欲しいと思う。
マニュアル全体に誤字やわかりづらい部分があるので改めてチェ
ックして欲しい。
頻繁に改正され、しかも膨大なマニュアルが、どのように職員に受け入れられ、受け入れられるよう促しているのかが問題である。
改正し、担当部署へ周知した場合、職員一人ひとりが音読する必要があると思う。
特に、修正した箇所は重要であり、数年前にマニュアルは勉強したから大丈夫という感覚であってはならない。

医療安全に関する基本的な考え方の中に、患者参加、患者の協力を得て、一緒に患者を守っていくという考え方を基本に据えておいた方がよいと思う。
マニュアルにも記載されているが、患者の意識も一緒に高めていったほうが良いのではないかと思う。

－

現在進めている医療事故防止マニュアルの全面改訂の中で、統一していく。
医療事故防止マニュアルの改訂や変更箇所は、医療安全管理対策委員会・管理会議での承認後、リスクマ
ネージャー等を通じて周知を行っている。大幅な変更
や追加のマニュアルに対しては、医療安全対策職員研
修会で説明、周知を図るようにしている。
また、職員一人ひとりが改訂内容等を十分理解し実践することが重要であることから、部門内ミーティン
グ等で伝達研修を行うなど一人ひとりの理解度の向上につながる取り組みを促していく。
現在進めている医療事故防止マニュアルの全面改訂の中で、見直しを行う。

追加 その他
14－

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表＜放射線関係業務＞（平成 25 年 10 月 1 日現在）
計

完了

年度内完了

次年度以降対応

対応困難等

37

27

7

2

1

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜放射線関係業務＞〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分
総括

番号
－

1

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

マニュアル内容については、部門毎で作成されたためか、文章の体裁や使用 各マニュアルをチェックし統一した。

対応結果
完了

される語句に一貫性が見られなかった。これらを統一することが望ましいと考える。
2

専門用語、略語に関する説明が不十分である記載が散見された。部内で用い 説明が不十分な用語・略語をわかりやすい表記に改訂した。

完了

られるのみでは問題が無いとは思われるが、病院として承認するには十分な記載が望ましい。
核医学部門

マニュアル

3

RI マニュアル P11 の｢成人投与量｣の表に、I-123-IMP の投与量が記載され マ ニ ュ ア ル 作 成 後 に 検 査 が 可 能 と な っ た の で 、 111MBq （ 負 荷 検 査 で は111MBq×2）と記載した。

ていない。
4

完了

｢成人投与量｣の表で、Tc-99m-ECD 投与量が 600MBq×2 となっていたが、 400 MBq が出たのは 7 月頃で、当院では 9 月の薬事委員会で承認され、平成 完了
負荷検査の際の倍量投与はやや多いと思われる。最近 400MBq の規格が発売さ 24 年 10 月 1 日より使用している。
れたので、400MBq×2 にしてはどうかと思われる。

核医学部門

訪問調査

5

RI 投与がすべて看護師の仕事に分担されているということで、看護師の負担 平成 25 年 4 月から看護師 1 名を増員した。

完了が大きいのではないかと思われる。
6

今後、ジェネレーターを使う予定がないのであれば、薬剤師は調剤のどこに関わるのか、疑問に思われる。

シリンジ製剤の発注・納入が正確に行われているか、投与記録簿の通りに適 完了
正に放射性医薬品が使用されたかの確認、月々のシリンジの使用本数、使用薬剤等の把握(年間も)などの業務を行っており、今後もこの業務は必要である。

7

文書や帳簿類が多すぎて、かえってミスが起きないのか、やや疑問に思われ

安全・安心な核医学検査を遂行するためには必要な書類と考えている。

完了

統一した用語に改訂した。

完了

る。
放射線診断部門マニュアル

8

中央放射線室運営マニュアルに従い用語の統一が望まれる。
例1；患者、被験者、患者さま、被検者。

例1；｢患者｣

例 2；医療情報システム、RIS 画面、RIS、オーダリングシステム、

例 2；｢放射線部門システム(RIS)｣

放射線部門システム(RIS)、コンソール。
9

放射線部事故防止マニュアルの一般撮影事故防止マニュアル中、以下用語に間違いがある。
×IP プレート →統一した用語に改訂した。

完了｢イメージングプレート(IP)｣○IP、imaging plate、もしくはイメージングプレート

(P.2)
10

2-1

乳腺撮影事故防止マニュアル中のアンケートの綴じ込みは有用である

が、運用理由・方法をマニュアルに記載すると明確になると思われる。
11

CT検査事故防止マニュアル“2-4 患者の確認”“撮影患者の取り違いは事故・事｢撮影前に、撮影時と読影時に患者の状況把握を認識するために患者にアンケ 完了
ートにご協力頂くようお願いする｣を追加した。
2－4、2 行目、｢撮影患者の取り違いは、事故・事例の大きな原因の一つ｣を｢撮 完了

例の大きな原因の一つ”の記載については、“取り違い”は”すでに事故”と認識さ 影患者の確認は念入りに行い｣に修正した。
れるので、誤解されない記述が望まれる。
12

CT 検査事故防止マニュアル 4－3－1 4）造影前に＞検査開始時に、等へ変更が望まれる。

-1-

4－3－1、10 行目｢造影前に｣を｢検査開始前に｣にした。

完了

区分
放射線診断部門

マニュアル

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

13

造影剤使用承諾書、同意書の用語統一あるいは 2 部あれば併記が望まれる。

造影剤使用同意書の用語の統一を行った。

14

MRI 検査事故防止マニュアル P33

放射線検査業務看護師マニュアルに移行し、MRI 検査事故防止マニュアルか 完了

4 患者撮影⑧、⑨には造影剤投与は医師、

対応結果
完了

看護師が行う記載があるが、次章の 5 自動注入器を用いた撮像タイミングと造 ら削除した。
影剤注入タイミングと分けた記述は、技師が行う介助として理解するには記述順序が曖昧と受け取れるので再考が望まれる。
15

MRI 検査事故防止マニュアル P35 7 各種水準管理モードへの対応の b.RF(ア)の記述は、指摘の通りであり削除した。

完了

放射線検査業務マニュアルに移行し削除した。

完了

0.2の後に“(ml/kg)を投与”等の記述が放射線検査業務マニュアルに移行し削除した。

完了(50kg未満は5ml、50kg以上10ml)の放射線検査業務マニュアルに移行し削除した。

完了

修正した。

完了

修正した。

完了

修正した。

完了

修正した。

完了
完了

(ア) の記述は dB/dt についてなのか？必要なければ削除でも良いと思われる。
16

造影剤マニュアル(MRI)P38については、製剤名、製剤容量は表形式に整理した記載が望まれる。

17

造影剤マニュアル(MRI)P38の12行目
望まれる。

18

造影剤マニュアル(MRI)P38の17行目

記述はエビデンスが不明である。削除あるいは”部内取決め”等の記載が必要と思われる。
※投与については、”添付文書に基づき投与量を決める”等の記載があれば良いと思われる。
19

誤植等
放射線部事故防止マニュアル(総論)P1の5行目

入院患＞入院患者、数か所、句点なし。
20

誤植等
放射線部事故防止マニュアル(総論)P15、
10行目、
16行目

21

看護士＞看護師。

誤植等
放射線部事故防止マニュアル(総論)P32、13行目等

ディバイス＞デバイス。
ｐ37、句点が数か所不足。
22

誤植等
放射線部事故防止マニュアル(総論)P37、句点が数か所不足。

放射線診断部門

訪問調査

23

過去の記録で時系列順が曖昧な綴じ方の記録も一部に見られる。

各モダリティの記録(始業・終業点検記録等)を整理した。

24

3-4

当院としては、グリッドを使用した撮影方法を行ってきており、被ばく線量 次年度以降対応

乳児胸部X線撮影、撮影条件について画質を考慮し、散乱Ⅹ線除去用グリッドを使用し、皮膚入射線量を低減出来 はガイドラインを超えるものではないが、デジタル画像処理条件やモニター診る高圧条件を使用とのことであった。

断を考慮し、診療科と画像についてコンセンサスを検討していく。

従来からはグリッドなしでの低圧撮影も線量軽減として行われている。最近のデジタル画像処理条件も含み、診療科とも画質のコンセンサスが必要ではあるが、時期を見て検討しててはどうか。

-2-

区分
放射線診断部門

訪問調査

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

25

血管造影室の操作室はほぼ適切なレイアウトと思われるが、バイタルモニターの情報が操作室内からわかりづらいように思われる。

26

対応結果

撮影時には、バイタルモニターを操作室側に向けて、常に患者のバイタルが 完了把握できるようにした。

CT、MRIの造影剤注射について、主治医により作成された問診票を、患者に再度確認する過程が無いように思われる。

再確認するよう改善した。

年度内完了

副作用時のマニュアルやフローについては、簡易なものは既に掲示してある。

検査施行前に問診内容に間違いが無いか、看護師や医師による、患者への再 詳細なマニュアルを作成中である。
確認する機会を設けることが望ましいと思われる。また、造影剤副作用時のマニュアルやフローチャート等作成されることが望ましい。
放射線治療部門マニュアル

27

追加項目として事故・災害発生時の連絡体制を明記しておく必要がある。こ

事故・災害発生時の連絡網を整備・明記する。

年度内完了

れは事故・災害の発見者から施設責任者（院長）までの連絡網として表記する。
28

リニアック取扱い上の広義の注意事項」における⑤｛事故発生の恐れのある

放射線取扱主任者に加えて使用責任者(技師長)などへ連絡するようマニュア 年度内完了

場合には、速やかに放射線取扱主任者に連絡、指示を受けること｝となってい ルを改訂する。
るが、放射線取扱主任者だけに限定する必要はないと思われる。放射線取扱主任者については「被ばく管理」が主な担当となる。
29

山梨県は近々発生予想される東海地震における災害対象地域となっている。

大地震発生時の対応マニュアルについては整備する。

年度内完了

大地震発生時の対応マニュアル(手順)があると良いと思われる。
放射線治療部門

訪問調査

30

放射線障害防止法に規定されている放射線業務従事者等の教育訓練が規定通り行われていないことが挙げられる。これは大至急改められるべきである。

医師、専従・専任の技師など放射線業務従事者については、5 年以上の経験 年度内完了を有することから免除可能と判断される。しかし院内での再教育訓練は不十分であったことから、今年度は個人被曝線量計が配布されている職員はもとより、広く全職員に向けに 4 回の院内研修会を開催し、放射線に関する基礎知識や被曝･防護等に関する研修を実施している。
また、教育訓練をより有用なものとするため、看護師・ローテート技師については、できるだけ半年以上（できれば 1 年）の長期的な固定配置となるよう関係部署に働きかける。

31

年間の新患者数(再照射患者数)が150～300人の中規模医療施設におけるスタ

現在治療医は常勤医 1 名（非常勤医金曜日午後半日１名）、技師 2 名（定位 対応困難等

ッフ数は、放射線治療専門医が2名以上、放射線治療専門技師数については4名 放射線治療時 3 名）体制となっており、医師、技師の増員が望まれるが、本年以上が必要であると報告されている(放射線治療マニュアル；熊谷孝三編著 日 度の新患者数などの動向を注視する中で精査しなければならない。放射線部内
本放射線技師会出版会)。

での調整などにより支障のない体制をとっていく。

現状でも放射線治療運営は可能と思われるが、できるならばスタッフの増員が望まれる。
32

事故対応時の連絡体制の構築が必要と思われる。

事故対応時の連絡体制等については、構築した。

33

被ばく管理用のサーベイメータも定期的に行うことが望ましい。

被ばく管理用サーベイメータの校正については、定期的に校正を行うことと 完了

完了

した。
34

スタッフ一同での定期的なカンファレンスが望ましい。

カンファレンスを行えるよう運営方法等を関係部局と協議している。

35

スタッフが学会活動や研修に参加することへの病院の支援が必要である。

病院による職員の研修等参加に係る助成予算額は、年々増加されており、人 完了
材育成面では良い環境が整っていると考える。なお、研修参加による人員減については、ローテーション調整等により支障のない運営体制をとっている。

-3-

次年度以降対応

区分
（追加）

番号
マニュアル

36

37

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果ほぼ修正済みであるが、今後さらに詳細な部分についてチェックを行い統一 年度内完了
マニュアルの統一は、語句だけではなくて体裁を整える必要がある。
例えば、放射線部のマニュアルは、冒頭に作成の目的が明記されてお したマニュアルを作成する。
り、放射線治療室のマニュアルも、はじめが記載され、その後に 7 つにわたる原則が明記されている。他のマニュアルでは、そうした記述がな
く、いきなり手順に入るなど精粗がある。
目的や原則、基本を明示すれば、マニュアルの事項が多数になっても整理され理解されやすいのではないか。
目次が明記されていないのでわかりづらいと思う。
全体の目次を作成しページ数を入れ、総論各論などの項目や目的を記載した方がわかりやすいと思う。
すべて修正するとなると時間がかかるが、各論は除いて、冒頭部分は統一した方が良い。

インターベンションラディオロジーは、非常に重要な傾向になっており、マニュアルはあった方が良いのではないか。

-4-

新たに、IVR に関するマニュアルを作成する。

年度内完了

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜放射線関係業務＞【新旧対照表】〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

4

修正

5

修正

14

修正

16

修正

17

修正

18

｢成人投与量｣の表で、Tc-99m-ECD 投
与量が 600MBq×2 となっていたが、負荷検査の際の倍量投与はやや多いと思われる。最近 400MBq の規格が発売されたので、400MBq×2 にしてはどうかと思われる。
RI 投与がすべて看護師の仕事に分担されているということで、看護師の負担が大きいのではないかと思われる。
MRI 検査事故防止マニュアル P33 4
患者撮影⑧、⑨には造影剤投与は医師、看護師が行う記載があるが、次章の 5 自動注入器を用いた撮像タイミングと造影剤注入タイミングと分けた記述は、技師が行う介助として理解するには記述順序が曖昧と受け取れるので再考が望まれる。
造影剤マニュアル(MRI)P38について
は、製剤名、製剤容量は表形式に整理した記載が望まれる。
造影剤マニュアル(MRI)P38の12行目
0.2の後に“(ml/kg)を投与”等の記述が望まれる。
造影剤マニュアル(MRI)P38の17行目(50kg未満は5ml、50kg以上10ml)の記述
はエビデンスが不明である。削除あるいは”部内取決め”等の記載が必要と思われる。
※投与については、”添付文書に基づき投与量を決める”等の記載があれば良いと思われる。

考え方・対応等の状況
旧新400 MBq が出たのは 7 月頃で、当院では 9 月の薬事委員会で承認されたので 10 月 1 日より使用予定。今後は 400 MBq も使用していく。

400 MBq が出たのは 7 月頃で、当院では 9 月の薬事委員会で承認され、平成 24 年 10 月 1 日
より使用している。

看護師はかなり大変であることから、今後看護師の増員を要望していく。

平成 25 年 4 月から看護師 1 名を増員した。

現在作成中の放射線検査業務看護師マニュア
ルに移行し削除する。

放射線検査業務看護師マニュアルに移行し、MRI 検査事故防止マニュアルから削除した。

現在作成中の放射線検査業務看護師マニュア
ルに移行し削除する。

放射線検査業務マニュアルに移行し削除した。

現在作成中の放射線検査業務看護師マニュア
ルに移行し削除する。

放射線検査業務マニュアルに移行し削除した。

現在作成中の放射線検査業務看護師マニュア
ルに移行し削除する。

放射線検査業務マニュアルに移行し削除した。

1

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

26

修正

30

CT、MRIの造影剤注射について、主治医により作成された問診票を、患者に再度確認する過程が無いように思われる。
検査施行前に問診内容に間違いが無い
か、看護師や医師による、患者への再確認する機会を設けることが望ましいと思われる。また、造影剤副作用時のマニュ
アルやフローチャート等作成されることが望ましい。
放射線障害防止法に規定されている放射線業務従事者等の教育訓練が規定通り行われていないことが挙げられる。これは大至急改められるべきである。

修正

31

修正

32

考え方・対応等の状況
旧新再確認するよう改善した。
副作用時のマニュアルやフローについては、簡易なものは既に掲示してある。詳細なマニュアル
は、今後作成する。

再確認するよう改善した。
副作用時のマニュアルやフローについては、簡易なものは既に掲示してある。詳細なマニュアルを作成中である。

医師、専従・専任の技師については院外の講習
医師、専従・専任の技師など放射線業務従事者会などで免除可能と判断される。しかし院内で自 については、5 年以上の経験を有することから免前の教育訓練は行っておらず、看護師、ローテー 除可能と判断される。しかし院内での再教育訓練
トの技師に対しては不十分な状態であった。今 は不十分であったことから、今年度は個人被曝線後、看護師・ローテート技師など放射線業務従事 量計が配布されている職員はもとより、広く全職者の登録をされるものに対しては放射線取扱主 員に向けに 4 回の院内研修会を開催し、放射線に任者の責任のもとに教育訓練を行うようにする。 関する基礎知識や被曝･防護等に関する研修を実
本年度は各自に個別の時間をとって行う方法 施している。
を考え、すでに一部で行っている。来年度以降はまた、教育訓練をより有用なものとするため、対象者を集めて一度に行う方法を考える。放射線 看護師・ローテート技師については、できるだけ業務従事者登録、教育訓練をより規定通りにしっ 半年以上（できれば 1 年）の長期的な固定配置とかり行うため、看護師・ローテート技師について なるよう関係部署に働きかける。
は半年以上(できれば 1 年)の固定が望まれる。今後院内関係部署と協議を進めたい。
年間の新患者数(再照射患者数)が150「治療」現在常勤医 1 名(非常勤医なし)、技師
現在、治療医は常勤医 1 名（非常勤医金曜日午～300人の中規模医療施設におけるスタ 定数 2 名で行っている。非常勤医師 1 名の招聘 後半日１名）、技師 2 名（定位放射線治療時 3 名）
ッフ数は、放射線治療専門医が2名以上、 と技師定数の増員(3 名)が望まれる。以前に事務 体制となっており、医師、技師の増員が望まれる
放射線治療専門技師数については4名以 局との交渉で治療部門の定数 3 名への増員を前 が、本年度の新患者数などの動向を注視する中で上が必要であると報告されている(放射 提とした技師全体の定員増がなされたが、放射線 精査しなければならない。放射線部内での調整な線治療マニュアル；熊谷孝三編著 日本 部内の事情等により現在は 2 名になってしまっ どにより支障のない体制をとっていく。
放射線技師会出版会)。
ている。放射線部内での調整、もしくは技師全体
現状でも放射線治療運営は可能と思わ の定数増により治療部門技師定数 3 名を確保しれるが、できるならばスタッフの増員が たい。非常勤については山梨大学へ派遣の再開を望まれる。
求めていきたい。
事故対応時の連絡体制の構築が必要と事故対応時の連絡体制等については、早急に構事故対応時の連絡体制等については、構築し
思われる。
築する。
た。

2

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

33

修正

34

修正

35

被ばく管理用のサーベイメータも定期的に行うことが望ましい。
スタッフ一同での定期的なカンファレ
ンスが望ましい。
スタッフが学会活動や研修に参加する
ことへの病院の支援が必要である。

追加

36

追加

37

マニュアルの統一は、語句だけではな
くて体裁を整える必要がある。
例えば、放射線部のマニュアルは、冒頭に作成の目的が明記されており、放射線治療室のマニュアルも、はじめが記載され、その後に 7 つにわたる原則が明記されている。他のマニュアルでは、そうした記述がなく、いきなり手順に入るな
ど精粗がある。
目的や原則、基本を明示すれば、マニュアルの事項が多数になっても整理され理解されやすいのではないか。
目次が明記されていないのでわかりづらいと思う。
全体の目次を作成しページ数を入れ、総論各論などの項目や目的を記載した方がわかりやすいと思う。
すべて修正するとなると時間がかかるが、各論は除いて、冒頭部分は統一した方が良い。
インターベンションラディオロジー
は、非常に重要な傾向になっており、マニュアルはあった方が良いのではないか。

考え方・対応等の状況
旧新

被ばく管理用サーベイメータの校正の予算を申請し、定期的に校正を行う。
カンファレンスを行えるよう検討する。

被ばく管理用サーベイメータの校正について
は、定期的に校正を行うこととした。
カンファレンスを行えるよう運営方法等を関係部局と協議している。
現在も多くの費用負担をしていただいている。
病院による職員の研修等参加に係る助成予算
今後も引き続きお願いしていく。
額は、年々増加されており、人材育成面では良い環境が整っていると考える。なお、研修参加による人員減については、ローテーション調整等により支障のない運営体制をとっている。
－
ほぼ修正済みであるが、今後さらに詳細な部分についてチェックを行い統一したマニュアルを
作成する。

－

3

新たに、IVR に関するマニュアルを作成する。

医療安全体制の検証：放射線関係業務の安全体制調査報告のまとめ
平成 24 年 8 月 31 日
調査責任者：山梨大学放射線科

大西洋

調査の手法
ＲＩ部門、その他画像診断部門、放射線治療部門の 3 つに作業グループを分け、市立甲府病院から提示されたそれぞれの部門の医療事故防止マニュアルを検証し、また実際に訪問調査してマニュアル内容の履行状況を評価した。
訪問日
ＲＩ部門：平成 24 年 8 月 23,24 日
その他画像診断部門：平成 24 年 8 月 20 日
放射線治療部門：平成 24 年 8 月 29 日
問題点のまとめ（それぞれの部門の詳細なレポートは別紙）
マニュアル内容については、部門毎で作成されたためか、文章の体裁や使用される語句に一貫性が見られなかった。これらを統一することが望ましいと考える。
また専門用語、略語に関する説明が不十分である記載が散見された。部内で用いられるのみでは問題が無いとは思われるが、病院として承認するには十分な記載が望ましい。
・ＲＩ部門①マニュアル
RI マニュアル P11 の「成人投与量」の表に、I-123-IMP の投与量が記載されていない。
同じく「成人投与量」の表で、Tc-99m-ECD 投与量が 600MBq×2 となっていたが、負荷検査の際の倍量投与はやや多いと思われる。最近 400MBq の規格が発売されたので、400MBq×2 にしてはどうかと思われる。

②訪問調査
RI 投与がすべて看護師の仕事に分担されているということで、看護師の負担が大きいのではないかと思われる。
今後、ジェネレーターを使う予定がないのであれば、薬剤師は調剤のどこに関わるのか、疑問に思われる。
文書や帳簿類が多すぎて、かえってミスが起きないのか、やや疑問に思われる。

1

・その他画像診断部門①マニュアル

中央放射線室運営マニュアルに従い用語の統一が望まれます。
例１；患者、被験者、患者さま、被検者。
例２；医療情報システム、RIS画面、RIS、オーダリングシステム、放射線部門シス
テム（RIS）、コンソール。
以下用語に間違いがある
×IP プレート → ○IP、imaging plate、もしくはイメージングプレート (p.2)

2-1

乳腺撮影事故防止マニュアル中のアンケートの綴じ込みは有用ですが、運用理由・方法をマニュアルに記載されると明確になると思われます。
CT検査事故防止マニュアル“2-4 患者の確認”“撮影患者の取り違いは事故・事例の大きな原因の一つ”の記載について、“取り違い”は”すでに事故”と認識されますので、誤解されない記述が望まれま
す。
4－3－1
2-3

4）造影前に＞検査開始時に、等へ変更が望まれます。

MRI検査事故防止マニュアル

造影剤使用承諾書、同意書の用語統一あるいは2部あれば併記が望まれます。
ｐ33、４、患者撮影、⑧、⑨には造影剤投与は医師、看護師が行う記載があります
が、次章の５、自動注入器を用いた撮像タイミングと造影剤注入タイミングと分

けた記述は、技師が行う介助として理解するには記述順序がアイマイと受け取れますので再考が望まれます。
ｐ35、7,b.(ア) の記述はdB/dtについて？必要なければ削除でもよろしいかと。
ｐ38、造影剤マニュアル（MRI）について
製剤名、製剤容量は表形式に整理して記載が望まれます。
12行目

0.2の後に“(ml/kg)を投与”等の記述が望まれます。

17行目(50kg未満は5ml、50kg以上10ml)の記述はエビデンスが不明です。削除あるいは”部内取決め”等の記載が必要と思われます。※投与については、”添付文書に基づき投与量を決める”等の記載があればよろしいのではと思われます。
誤植等
ｐ１、5行目

入院患＞入院患者、数か所、句点なし。

ｐ15、10,16 看護士＞看護師。
ｐ32、13行等

ディバイス＞デバイス。

ｐ37、句点が数か所不足。

2

②訪問調査過去の記録で時系列順が曖昧な綴じ方の記録も一部に見られる。
3-4

乳児胸部X線撮影、撮影条件について画質を考慮し、散乱Ⅹ線除去用グリッドを使用し、皮膚入射線量を低減出来る高圧条件を使用とのことでした。従来からはグリッドなしでの低圧撮影も線量軽減として行われています。最近のデジタル画像処理条件も含み、診療科とも画質のコンセンサスが必要ではありますが、時期を見て検討されてはいかがでしょうか。
血管造影室の操作室はほぼ適切なレイアウトと思われるが、バイタルモニターの情報が操作室内からわかりずらいように思われる。

CT,MRIの造影剤注射について：主治医により作成された問診票を、患者に再度確認する過程が無いように思われる。検査施行前に問診内容に間違いが無いか、看護師や医師による、患者への再確認する機会を設けることが望ましいと思われる。また、造影剤副作用時のマニュアルやフローチャート等作成されることが望ましい。
・放射線治療部門①マニュアル
追加項目として事故・災害発生時の連絡体制を明記しておく必要があります、これは事故・災害の発見者から施設責任者（院長）までの連絡網として表記して下さい。
リニアック取扱い上の広義の注意事項」における⑤｛事故発生の恐れのある場合には、速やかに放射線取扱主任者に連絡、指示を受けること｝となっていますが放射線取扱主任者だけに限定する必要はないと思われます。放射線取扱主任者については「被ばく管理」が主な担当となります。
山梨県は近々発生予想される東海地震における災害対象地域となっています、大地震発生時の対応マニュアル（手順）があると良いと思います。
②訪問調査
放射線障害防止法に規定されている放射線業務従事者等の教育訓練が規定通り行われていないことが挙げられる。これは大至急改められるべきである。
年間の新患者数（再照射患者数）が 150～300 人の中規模医療施設におけるスタッフ数
は、放射線治療専門医が 2 名以上、放射線治療専門技師数については 4 名以上が必要であると報告されています（放射線治療マニュアル；熊谷孝三編著

日本放射線技師会出版会）。現状でも放射線治療運営は可能と思われますができるならばスタッフの増員が望まれます事故対応時の連絡体制の構築をお願い致します。
被ばく管理用のサーベイメータも定期的に行うことを勧めます。
スタッフ一同での定期的なカンファレンスが望まれます。
スタッフが学会活動や研修に参加することへの病院の支援が必要

3

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表＜薬剤関係業務＞（平成 25 年 10 月 1 日現在）
計

完了

年度内完了

次年度以降対応

対応困難等

12

4

4

3

1

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜薬剤関係業務＞〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分
総評

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

1

手術室の医薬品倉庫の空調については、室温を逸脱しており早期に改善が必要と評価します。

対応結果

温度計を新しいものに替えたところ、室温の範囲内を示している。空調温度の設定を低 完了
くすることにより室温も下がったので、気温に応じて温度設定を調整することで対応していく。引き続き温湿度の確認を毎日朝夕 2 回手術室職員に行ってもらい、担当薬剤師も入室時に確認を行っている。

医薬品の安全使用のため

2の業務手順書について

従業者の業務が｢医薬品業務手順書｣に基づき行われているか定期的に｢医薬品の安全使用のための手順書チェックリスト｣を作成し、医薬品の安全管理と医療 年度内完了

確認し、記録することが求められておりますが、関係職員全体に対して業 の質の向上に向け業務点検を行っていく。
務点検が行われていない状況であり、改善が必要と評価します。

医薬品オーダリングにつ3

いてオーダリングシステムには、医薬品の過剰投与を防止する機能として薬剤最大投与マスタを有していますが、マスタメンテナンスを行う人員が確保されておらず、利用不可能な状況でした。オーダ入力に関し、誤った過剰投与を防止する観点から、システム的なサポートの必要性について、人員配置やデータ購入などの方策も含め、今後検討が必要と評価します。

処方せん、注射指示せん

4

について

処方せん、注射指示せんに、体重・アレルギー薬等の情報を表示する等により、薬剤師の処方鑑査もより正確で医療安全に寄与できると考えら
れ、システムの改善が望ましいと評価します。

5

電子カルテシステム上に薬剤投与マスタがあるが、指摘の通り人員確保を含めた問題等 次年度以降対応により整備が困難な状況にある。
市販データ(DIR：年 4 回更新)を用いたデータ作成とシステムカスタマイズを進めている。
薬剤マスタツールキットを用いて、市販データ（DIR：年 4 回更新）によるデータ更新を行うことが可能であるが、初期設定時にはデータの手直しが必要であることから、平成
26 年度の実施を予定している。
医療機器システムより出力される計数、散剤指示せん(処方オーダ)及び注射指示せん(注 対応困難等射オーダ)に、処方を監査するうえで必要な医薬品情報、患者基本情報(体重、アレルギー薬等)を印字することがシステムをカスタマイズすることで可能である。
しかし、電子カルテシステムから医療機器システムに処方監査に必要な患者情報を出力するためには、多額の費用がかかり、現状として予算化は困難である。

注射薬ラベル、病棟の注射指示簿には、可能な限り点滴開始時刻、終了
時刻、投与速度等の記載が望まれます。

医師が入力することにより、現在においても注射薬ラベル、病棟の注射指示簿に点滴開 年度内完了
始時刻、投与速度等の印字をすることは可能であり、指示コメントを入力しやすい設定に変更する等検討し、診療部に依頼する。

薬剤部投薬窓口について

6

複数診療科から薬剤が処方された場合の投薬漏れチェックは、窓口業務

投薬時に受診科を確認し受診科より処方されていない場合は、電子カルテを参照して、 完了

担当者の記憶を頼りに行っている状況でした。他の薬剤師が対応する場合 処方されているか確認後に投薬する。窓口業務マニュアルを改訂した。
など、投薬手順の整備が必要と考えます。
夜間の薬の払出状況につ7

いて夜間の薬の払出状況については、病棟常備薬を使用し、薬剤師の鑑査を基本的には輪番日以外はオンコール体制で薬剤の出庫、調剤にあたっている。それ以外 次年度以降対応得ていない状況でした。救急輪番日以外の夜勤・当直、日直などの体制に に病棟では必要時オーダを薬剤師も含めて検討した内容が登録してあり、これに基づき、
ついては、対応可能な人員の確保を含め、今後の検討が必要と評価します 看護師が取り揃え、実施を行っている。救急科では処方オーダに基づき、医師と当直看護師が確認の上、投与している。
処方内容は翌朝薬剤師が確認し、処方箋に基づき使用薬剤の補充をしている。救急輪番
日以外の夜勤・当直、日直などの体制については、平成 27 年度に実施できるよう人員の確保に努めていく。

病棟常備薬の払出状況について

8

病棟常備注射薬から医薬品を使用した場合の補充方法について、オーダ

締め切り時間以降のオーダ指示内容(緊急注射)をトーショーのシステムを用いて、病棟 年度内完了が行われているにもかかわらず、実在庫数のチェックのみで在庫数を補充 毎に集計し出力することが概ね可能である(整備が必要)ことから、定数配置薬請求との照しており、オーダ(注射指示)との照合が行われていない状況でした。オー 合を図り、補充方法を定めていく。
ダデータと常備薬請求数の照合を行う等、今後の検討が必要と評価しま
す。

-1-

区分

番号

抗がん剤調製について

9

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

抗がん剤調製に関し、循環型の安全キャビネット(クラス IIA)を設置し、対応結果使用している安全キャビネットは、30%外排気、70%循環型であり、これを外排気型に 次年度以降対応

抗がん剤調製を行っていますが、抗がん剤無菌調製ガイドラインでは、抗 するには、キャビネット自体をクラスⅡＢのものに替える必要があり、排気工事も必要でがん剤のダスト・ミストによる被爆を防御する観点から、外排気型(クラス ある。耐用年数も近づいているため、クラスⅡB 型の購入費を平成 26 年度予算に要求しIIB)が推奨されています。調製に従事するスタッフに対する抗がん剤被爆 ていく。
を防ぐために外排気型の安全キャビネットの設置が望まれます。
院内製剤について

10

院内製剤を使用した患者のフォローアップが全くなされていない状況｢特殊製剤結果報告書｣を作成する。特殊製剤を使用した患者の副作用・有効性を病棟薬 年度内完了でした。特殊製剤については、使用結果報告書等を用い、特殊製剤の使用 剤は医師とともに検討し、使用終了時に医師または薬剤師は｢特殊製剤使用結果報告書｣にに関する安全性、有効性データを蓄積していくことが望ましいと考えま 記載し薬剤部長へ提出することとする。製剤処方箋は、別綴りとして保管する。
す。
医薬品の保管について

11

手術室の医薬品保管庫は、温度・湿度管理は 1 日 2 回行われていました

温度計を新しいものに替えたところ、室温の範囲内を示している。空調温度の設定を低 完了

が、温度はほとんど 32℃程度を記録しており、日本薬局方が定める室温 くすることにより室温も下がったので、気温に応じて温度設定を調整することで対応して保存の条件から逸脱していました。現在の空調を稼働させても改善されな いく。引き続き温湿度の確認を毎日朝夕 2 回手術室職員に行ってもらい、担当薬剤師も入いとの事ですので、早急に独立空調の設置等、対応が必要と考えます。
（委員）

12

室時に確認を行っている。

医師・看護師等の医療従事者とのカンファレンス等を通じて信頼関係を構築する中で、 完了
6 番と 7 番、8 番の問題を見ると、横の連携の不備が見られる。
抽象化してはいけないが、医療事故防止マニュアル 4 版の薬剤部の 相互の連携強化を図り、医療の担い手の一員として、薬物療法の質の向上と安全確保に資ところでは、それぞれの業務の管理について記載がされており、伝 する患者本位の業務を行っていく。
達や相互の確認など連携に関することが提示されているが、もう少し確実に実践していくことが必要であり、記憶に頼る仕組みを変えていくとか、次の担当者への連携をルール化する必要がある。
また、前回の放射線関係業務の際にもあったが、薬剤師の役割が非常に高まってきていることから、薬剤師と医師、看護師その他の部門との連携を統一し、ルール化していく必要があると思う。
薬剤部だけの問題ではなく、病院運営全体に係わる総論的な問題としての意見である。

-2-

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜薬剤関係業務＞【新旧対照表】〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

1

手術室の医薬品倉庫の空調について
は、室温を逸脱しており早期に改善が必要と評価します。

修正

3

修正

4

修正

5

考え方・対応等の状況
旧
温度計を新しいものに替えたところ、室温の範囲内を示している。空調温度の設定を低くすることにより室温も下がったので、気温に応じて温度設定を調整することで対応していく。引き続き温湿度の確認を毎日朝夕 2 回手術室職員に行ってもらい、担当薬剤師も入室時に確認を行っていくこととする。
電子カルテシステム上に薬剤投与マスタがあるが、指摘の通り人員確保を含めた問題等により整備が困難な状況にある。
市販データ(DIR：年 4 回更新)を用いたデータ作
成とシステムカスタマイズを検討している。

新

温度計を新しいものに替えたところ、室温の範囲内を示している。空調温度の設定を低くすることにより室温も下がったので、気温に応じて温度設定を調整することで対応していく。引き続き温湿度の確認を毎日朝夕 2 回手術室職員に行ってもらい、担当薬剤師も入室時に確認を行っている。
オーダリングシステムには、医薬品の電子カルテシステム上に薬剤投与マスタがあ過剰投与を防止する機能として薬剤最大るが、指摘の通り人員確保を含めた問題等により投与マスタを有していますが、マスタメ整備が困難な状況にある。
ンテナンスを行う人員が確保されておら
市販データ(DIR：年 4 回更新)を用いたデータず、利用不可能な状況でした。オーダ入
作成とシステムカスタマイズを進めている。
力に関し、誤った過剰投与を防止する観薬剤マスタツールキットを用いて、市販データ
点から、システム的なサポートの必要性（DIR：年 4 回更新）によるデータ更新を行うこについて、人員配置やデータ購入などのとが可能であるが、初期設定時にはデータの手直方策も含め、今後検討が必要と評価しましが必要であることから、平成 26 年度の実施をす。
予定している。
処方せん、注射指示せんに、体重・アレ
医療機器システムより出力される計数、散剤指
医療機器システムより出力される計数、散剤指ルギー薬等の情報を表示する等により、 示せん(処方オーダ)及び注射指示せん(注射オー 示せん(処方オーダ)及び注射指示せん(注射オー
薬剤師の処方鑑査もより正確で医療安全 ダ)に、処方を監査するうえで必要な医薬品情報、 ダ)に、処方を監査するうえで必要な医薬品情報、に寄与できると考えられ、システムの改 患者基本情報(体重、アレルギー薬等)を印字する 患者基本情報(体重、アレルギー薬等)を印字する
善が望ましいと評価します。
ことがシステムをカスタマイズすることで可能 ことがシステムをカスタマイズすることで可能
である。
である。
情報のメンテナンスに関わる人員確保とカス
しかし、電子カルテシステムから医療機器シス
タマイズ費用が問題となる。
テムに処方監査に必要な患者情報を出力するた
めには、多額の費用がかかり、現状として予算化は困難である。
注射薬ラベル、病棟の注射指示簿には、医師が入力することにより、現在においても注医師が入力することにより、現在においても注
可能な限り点滴開始時刻、終了時刻、投 射薬ラベル、病棟の注射指示簿に点滴開始時刻、 射薬ラベル、病棟の注射指示簿に点滴開始時刻、与速度等の記載が望まれます。
投与速度等の印字をすることは可能である。
投与速度等の印字をすることは可能であり、指示診療部に入力への協力を依頼していく。
コメントを入力しやすい設定に変更する等検討
し、診療部に依頼する。

1

区分

考え方・対応等の状況

番号

指摘・要望等の内容

旧

新

修正

7

夜間の薬の払出状況については、病棟
常備薬を使用し、薬剤師の鑑査を得ていない状況でした。救急輪番日以外の夜
勤・当直、日直などの体制については、対応可能な人員の確保を含め、今後の検討が必要と評価します

基本的には輪番日以外はオンコール体制で薬剤の出庫、調剤にあたっている。それ以外に病棟では必要時オーダを薬剤師も含めて検討した内容が登録してあり、これに基づき、看護師が取り揃え、実施を行っている。救急科では処方オーダに基づき、医師と当直看護師が確認の上、投与している。処方内容は翌朝薬剤師が確認し、使用薬剤の補充をしている。救急輪番日以外の夜勤・当直、日直などの体制については人員の確保に努め、検討していく。

修正

8

締め切り時間以降のオーダ指示内容(緊急注射)をトーショーのシステムを用いて、病棟毎に集計し出力することが概ね可能である(整備が必要)ことから、定数配置薬請求との照合を図り、補充方法について検討していく。

修正

11

病棟常備注射薬から医薬品を使用した
場合の補充方法について、オーダが行われているにもかかわらず、実在庫数のチェックのみで在庫数を補充しており、オーダ(注射指示)との照合が行われていな
い状況でした。オーダデータと常備薬請
求数の照合を行う等、今後の検討が必要と評価します。
手術室の医薬品保管庫は、温度・湿度
管理は 1 日 2 回行われていましたが、温度はほとんど 32℃程度を記録しており、
日本薬局方が定める室温保存の条件から逸脱していました。現在の空調を稼働させても改善されないとの事ですので、早急に独立空調の設置等、対応が必要と考えます。

基本的には輪番日以外はオンコール体制で薬剤の出庫、調剤にあたっている。それ以外に病棟では必要時オーダを薬剤師も含めて検討した内容が登録してあり、これに基づき、看護師が取り揃え、実施を行っている。救急科では処方オーダに基づき、医師と当直看護師が確認の上、投与している。
処方内容は翌朝薬剤師が確認し、処方箋に基づき使用薬剤の補充をしている。救急輪番日以外の夜勤・当直、日直などの体制については、平成
27 年度に実施できるよう人員の確保に努めていく。
締め切り時間以降のオーダ指示内容(緊急注射)をトーショーのシステムを用いて、病棟毎に集計し出力することが概ね可能である(整備が必要)ことから、定数配置薬請求との照合を図り、補充方法を定めていく。

温度計を新しいものに替えたところ、室温の範囲内を示している。空調温度の設定を低くすることにより室温も下がったので、気温に応じて温度設定を調整することで対応していく。引き続き温湿度の確認を毎日朝夕 2 回手術室職員に行ってもらい、担当薬剤師も入室時に確認を行っていくこととする。

温度計を新しいものに替えたところ、室温の範囲内を示している。空調温度の設定を低くすることにより室温も下がったので、気温に応じて温度設定を調整することで対応していく。引き続き温湿度の確認を毎日朝夕 2 回手術室職員に行ってもらい、担当薬剤師も入室時に確認を行ってい
る。

2

区分
追加

番号

指摘・要望等の内容

12

6 番と 7 番、8 番の問題を見ると、横の連携の不備が見られる。抽象化してはいけないが、医療事故防止マニュアル 4
版の薬剤部のところでは、それぞれの業
務の管理について記載がされており、伝達や相互の確認など連携に関することが提示されているが、もう少し確実に実践していくことが必要であり、記憶に頼る仕組みを変えていくとか、次の担当者への連携をルール化する必要がある。
また、前回の放射線関係業務の際にもあったが、薬剤師の役割が非常に高まってきていることから、薬剤師と医師、看護師その他の部門との連携を統一し、ルール化していく必要があると思う。
薬剤部だけの問題ではなく、病院運営全体に係わる総論的な問題としての意見である。

考え方・対応等の状況

3

旧

新

－

医師・看護師等の医療従事者とのカンファレン
ス等を通じて信頼関係を構築する中で、相互の連携強化を図り、医療の担い手の一員として、薬物療法の質の向上と安全確保に資する患者本位の業務を行っていく。

市立甲府病院
医療安全体制等検証委員会
委員長 殿
平成 24 年 10 月 24 日
山梨大学医学部附属病院 薬剤部
寺松 剛
手塚 春樹
市立甲府病院薬剤関係業務に関する安全体制の検証結果報告書

検証方法
チェックシートによる事前調査、訪問によるヒアリング、現場視察
視察・評価者
寺松剛、手塚春樹（山梨大学医学部附属病院 薬剤部）
調査日
事前調査：平成 24 年 9 月 14 日
訪問調査：平成 24 年 10 月 4 日
調査結果
総評
薬剤関連業務に関する安全体制については、概ね良好と評価します。
手術室の医薬品倉庫の空調については、室温を逸脱しており早期に改善が必要と評価します。

1

事前評価シート及び、ヒアリング・視察による個別の評価

医薬品の安全使用のための業務手順書について
医薬品安全使用のための業務手順書は概ね妥当と評価します。しかし、従業者の業務が「医薬品業務手順書」に基づき行われているか定期的に確認し、記録することが求められておりますが、関係職員全体に対して業務点検が行われていない状況であり、改善が必要と評価します。

インシデント・ヒヤリハットへの対応について
薬剤関連のインシデント・ヒヤリハット事例等については、薬剤部と安全管理室が連携し、情報の共有が行われていました。また、薬剤師全員に対して事例の周知が図られており適切な体制であると評価します。

医薬品オーダリングについて
オーダリングシステムには、医薬品の過剰投与を防止する機能として薬剤最大投与マスタを有していますが、マスタメンテナンスを行う人員が確保されておらず、利用不可能な状況でした。オーダ入力に関し、誤った過剰投与を防止する観点から、システム的なサポートの必要性について、人員配置やデータ購入などの方策も含め、今後検討が必要と評価します。

処方せん、注射指示せんについて
処方せん、注射指示せんに、体重・アレルギー薬等の情報を表示する等により、薬剤師の処方鑑査もより正確で医療安全に寄与できると考えられ、システムの改善が望ましいと評価します。
注射薬ラベル、病棟の注射指示簿には、可能な限り点滴開始時刻、終了時刻、投与速度等の記載が望まれます。

2

薬剤部投薬窓口について
複数診療科から薬剤が処方された場合の投薬漏れチェックは、窓口業務担当
者の記憶を頼りに行っている状況でした。他の薬剤師が対応する場合など、投薬手順の整備が必要と考えます。

夜間の薬の払出状況について
夜間の薬の払出状況については、病棟常備薬を使用し、薬剤師の鑑査を得ていない状況でした。救急輪番日以外の夜勤・当直、日直などの体制については、対応可能な人員の確保を含め、今後の検討が必要と評価します

病棟常備薬の払出状況について
病棟常備注射薬から医薬品を使用した場合の補充方法について、オーダが行われているにもかかわらず、実在庫数のチェックのみで在庫数を補充しており、
オーダ（注射指示）との照合が行われていない状況でした。オーダデータと常備薬請求数の照合を行う等、今後の検討が必要と評価します。

抗がん剤調製について
抗がん剤調製に関し、循環型の安全キャビネット（クラス IIA）を設置し、抗がん剤調製を行っていますが、抗がん剤無菌調製ガイドラインでは、抗がん剤のダスト・ミストによる被爆を防御する観点から、外排気型（クラス IIB）が推奨されています。調製に従事するスタッフに対する抗がん剤被爆を防ぐために
外排気型の安全キャビネットの設置が望まれます。

院内製剤について院内製剤を使用した患者のフォローアップが全くなされていない状況でした。
特殊製剤については、使用結果報告書等を用い、特殊製剤の使用に関する安全性、有効性データを蓄積していくことが望ましいと考えます。

3

医薬品の保管について
病棟、薬剤部における医薬品の保管状況（温度・湿度）は適切に行われており、有効期限の確認も適切に行われていると評価します。
手術室の医薬品保管庫は、温度・湿度管理は 1 日 2 回行われていましたが、温度はほとんど 32℃程度を記録しており、日本薬局方が定める室温保存の条件から逸脱していました。現在の空調を稼働させても改善されないとの事ですので、早急に独立空調の設置等、対応が必要と考えます。

4

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表＜手術室業務＞（平成 25 年 10 月 1 日現在）
計

完了

年度内完了

次年度以降対応

対応困難等

99

84

7

8

0

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜手術室業務＞〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

1

患者誤認・手術部位間違いを防止するためのマニュアルの改訂が望まれる。

（番号 7～13 参照）－

2

手術室における輸血に関するマニュアルの改訂が望まれる。

（番号 14～20 参照）－

3

手術室における防災体制のために備品整備が必要と思われる。

（番号 47～57 参照）－

4

手術室担当の臨床工学技士の増員が必要と思われる。

（番号 78,79 参照）－

5

手術室での薬剤師の関与が少ない。

（番号 68,69 参照）－（番号 80 参照）

－

＜総論＞

6

看護師長がリーダーを兼任している。師長業務に専念できるよ
うに看護師増員などの対策が必要と思われる。

7

マニュアルでは、ベッド乗り換えホールでの患者確認において、 入室時の患者確認を照合する用紙は、手術予定表を使用している。
完了
患者に名乗ってもらった氏名と何を確認するのかが明らかになっ照合する手術予定表に記載してある項目は、手術日・科名・患者 ID 患者氏ていない。先に行われた山梨大学看護部による訪問時にも指摘さ 名・年齢・性別・病名・術式・麻酔法・執刀医・助手医等、依頼医師が電子カれたため、今回は実施表との照合が行われており改善はされてい ルテ上のオーダー入力による手術申し送りサマリー内容を反映している。そのた。ただし、照合する用紙が正しい(転記したものではないこと、 内容を入室前に担当看護師(器械出し、外回り看護師)でダブルチェックにて確
手術予定日・術式・執刀医などから当該患者のものである)ことを 認するようにマニュアルを改訂した。入室時に担当麻酔医も看護師と共に申し予め確認しておき、患者に名乗ってもらうだけではなく、術式や 送りを受けている。
手術部位も確認することが重要である。これらの点に留意してマニュアルを改訂する必要がある。

8

各手術室に入室した際にリストバンドのバーコードでチェックしているが、各手術室で予定されている患者の氏名と照合しているわけではなく、単に入室したことが記録されるだけである。このリストバンドのチェックでは、間違えた部屋に入室しても判らないことを認識しておく必要がある。よって、各手術室に入った際に再度、患者誤認をしていないことを確認する必要がある。これに関して、各手術室入室時に、誰(主治医、麻酔科医、看護師？)
が何(患者に名乗ってもらった氏名・術式・手術部位？)と何(実施表？)を照合すべきなのかを含めて、確認手順をマニュアルに明記
して実行する必要がある。

9

手術当日に手術室が変更になった場合には、変更は中央廊下と手術室の変更になった場合は、中央廊下と各部屋のホワイトボードへの記載 次年度以降対応
各部屋のホワイトボードへの記載を変更することで対処してい を変更することで対処している。次回、電子カルテ更新時に検討をしていく。
る。上記のリストバンドによる各手術室への入室確認を有効にす それまでは、上記の方法で各手術室への入室確認を継続していく。
るためにも、次回の電子カルテの更新時には、手術室の割り振りの電子化(電子掲示板など)を検討すべき。その際には、手術室の割
り振りの電子入力を担当する職員の増員が必要と思われる。

＜手術室医療事故対策＞
患者誤認マニュアル-1-

患者誤認防止のため各部屋への入室後に再度、患者確認を行うようにしてい 完了
く。そのため、担当看護師が患者リストバンドとホワイトボードに転記した患者氏名・術式(手術予定表をもとに転記を行うが、転記した患者氏名・術式を看護師が入室前にダブルチェックする)及び手術予定表を照合して確認を行う。また、麻酔科医も各部屋入室後、麻酔チャートを基に患者氏名・手術部位を確認するなど確認手順をマニュアルに明記した。

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜手術室医療事故対策＞
患者誤認マニュアル

10｢患者本人に名乗ってもらった氏名｣と｢患者と共に運ばれてき患者誤認防止のためには、手術予定表と患者本人との照合に加え、同意書の 完了
た同意書の名前｣を照合しただけでは、患者誤認防止にはならない 氏名、患者リストバンド、各手術室へ入室後の確認などで照合を行なっている。
と思う。

11

タイムアウトに関して
タイムアウト方法については、世界保健機関(WHO)のチェックリストを基 完了
タイムアウトを行っていない診療科がある。全診療科で行うこ に、各チームが統一的に確認作業を実施できるよう新たに基準を定め、マニュとになっているのではないのか？また、タイムアウトの手順を具 アルに記載し実施している。
体的に記載すべきだと思う。山梨大学では全身麻酔においては、
術者(助手)、麻酔科医、看護師の立会いの下に、手術麻酔申込書と手術同意書を元にして手術部位、左右、術式について、“声に出して”確認してきた。更に、現在は WHO のチェックリストを参考に、各スタッフの自己紹介、手術予定時間・予想出血量・準備血・問題点などについても確認している。

12

手術部位(特に左右間違い)の確認に関するマニュアルがない。手術部位のマーキングをする必要があるのではないか？マーキングも行わず、手術予定表(手術申込)における左右間違いのダブルチェ
ックもしていないと、将来手術部位間違いを起こす危険がある。
もし他の方法を用いているのであれば、マニュアルに明記すべきだと思う。

輸血事故防止現在、患者の感情を考慮するなどの理由から術前のマーキングについては実 年度中対応
施せず、患者入室後に医師が患者本人に左右を確認する場合が多いが、誤認防止の観点から、術前のマーキングの実施について、手順やマーキングを必要とする術式の整理などを行い、手術部位の確認方法を定めマニュアルに記載した。
なお、マーキング方法は、シール貼付など患者に負担のかからない方法を検討中である。

13

リストバンドが残ってしまうと患者誤認の原因になるので、退切断した患者リストバンドの破棄方法を決め、患者誤認防止マニュアルに記 完了
室時のバーコードチェックに使用したリストバンドの扱い(切り 載した。
刻んで破棄？)をしっかりと決めて、マニュアルに記載する必要がある。

14

手術室における輸血に実施に関する手順が記載されていない。
｢病院の輸血施行時のマニュアル｣の記載があるが、これにも手術室での輸血に関しては記載されていない。

15

手術室での輸血製剤の保管を中央の冷蔵庫で行っているので、
上記 14 の手順のなかに手術室の保冷庫から各手術室への持ち出す場合の確 完了
各手術室へ持ち込む際に別の患者の輸血製剤を持ち込まないよう 認手順を明記した。
に、注意を喚起して、確認手順を決める必要がある。

16

手術室への輸血製剤(RCC, FFP, 血小板)の搬入と保管、各手術手術室への輸血製剤(RCC, FFP, 血小板)の搬入と保管、各手術室への搬送、 完了室への搬送、各手術室へ持ってきた際の確認手順、実施前の確認 各手術室へ持ってきた際の確認手順、実施前の確認などについて、具体的手順(PDA？)などについて、具体的手順を明記して周知する必要があ を明記した。
る。また、ＦＦＰの解凍は輸血部で行うようなので、解凍時間のチェックも必要である。

-2-

手術室における輸血実施手順を作成した。

完了

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜手術室医療事故対策＞
輸血事故防止17

血液型は 2 回以上異なる検体により確認されている必要がある
輸血療法の手引の輸血療法の実施の P2～3 において、異なる検体で血液型検 完了
のに、｢病院の輸血施行時のマニュアル｣に記載がない。また、2 査を実施している。文言については、輸血療法委員会で解かりやすいものに修回以上異なる検体で確認する必要が周知されていない。クロスマ 正した。
ッチをやっていれば良いと思っていても、血液型判定のための検院内への周知は、｢輸血療法委員会ニュース｣を利用して毎年伝えていく。
体とクロスマッチのための検体が同じでは、2 回以上異なる検体で確認していることにはならない。採血時の患者誤認の危険があるので、注意が必要である。

18｢病院の輸血施行時のマニュアル｣の手順に、RCC 輸血時の放射線照射の確認が抜けている。

19｢電子カルテ内の検査結果で血液型を確認する｣とあるが、その輸血搬入時には、電子カルテ内の検査結果での血液型記載画面をコピーした 完了
電子カルテが患者本人のものであることを確認することが重要で 用紙を持参してくることになっている。しかし、手術室で患者を照合する場合、当院においては、放射線照射済の製剤のみの使用としている。
完了
オーダーも照射済の製剤のみの選択しかできないシステムになっている。払
い出しの読み合わせの時点で(血液製剤名)で照射血であることの確認はしている。

ある。

電子カルテが手術予定患者本人であることを確認する必要があることから、手術予定表と電子カルテで患者本人であることを確認している。

20

T&S に関して、不規則抗体がないこと、Rh 陽性であることも確認すべき。不規則抗体の有効期限が明記されていない。

輸血システムでは、指摘事項については確認可能な状態になっている。
完了
しかし、手術室の中では、輸血システムが閲覧できないので、T&S においても輸血に関するデータを印刷し手術室に持参することとした。

21

開腹・開胸手術の患者については全例でレントゲン撮影を行う
基本的には、開腹・開胸手術時には全例でレントゲン撮影を行うことになっ 完了のか？それとも、何らかの基準(ガーゼカウントが合わない、超大 ている。しかし、開腹・開胸手術時以外(鏡視下手術など)でガーゼカウントが量出血、超緊急手術で術前のガーゼカウントができないとき)はあ 合わない場合はレントゲン撮影を行うことになっているのでマニュアルに記載るのか？をマニュアルに記載すべき。
した。

22

整形外科のガーゼカウントで、ガーゼが合わないときには｢イメージでの確認｣とあるが、イメージではガーゼ遺残を見落とす事例があるので、注意深く確認する必要がある。

ガーゼ確認は、整形外科も全例レントゲン撮影を行うこととした。

完了

転落・転倒

23

Ⅳ転倒･転落の 2)の歩行入室患者が手術台に寝る時の注意点として、手術台の両サイドにスタッフが付くことを追記したほうが
良い。

追記した。

完了

ルートトラブル24

ルートの接続や三活のゆるみの確認をするタイミング(入室後、挿入時)を明記したほうが良い。

追記した。

完了

低体温

25

修正した。

完了

褥瘡・皮膚損傷・神経損傷

26

フットポンプは麻酔導入前に装着されており、術後の神経麻痺を予防する上で有効と思われる。ただし、このことをマニュアルにも記載した方が良い。

マニュアルに記載した。

完了

27

手術台の頭台・手台・足台が外れると危険なので、頭台・手台・
手術中に頭台・手台・足台が外れると神経損傷の原因ともなり得るので、頭 完了
足台の固定が確実であることも確認すべき。
台・手台・足台の固定が確実であることを確認することとした。

28

引火性の消毒薬(ハイポアルコールなど)を使用して直ぐに執刀すると、電気メスで発火する可能性を認識しておく。

体内異物残存防止

熱 傷 予 防 ／ IX. 消 毒薬｢早めの保温に心がける｣⇒｢最初から保温に心がける｣-3-

電気メスで発火する可能性を認識しておく。

完了

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜手術室医療事故対策＞
熱傷予防／IX. 消毒薬

29

温風式の体温維持装置を使用する際には、温風の吹き出し口が温風式の体温維持装置を使用する際には熱傷を防止することや阻血部位に温 完了
直接患者の体に当たらないように注意するなどして、熱傷を防止 風式体温維持装置を用いると熱傷の危険があることを周知した。
する必要がある。また、阻血部位に温風式体温維持装置を用いると熱傷の危険があることを周知すべき。

ME 機器の誤動作

30

ME 機器は年 2 回定期点検を行っているとのことであるが、点現在、臨床工学技士は、手術室の電気メス、輸液ポンプ、シリンジポンプの 完了
検の責任者(臨床工学技士？)について明記されていない。手術室に 年 2 回の点検に係るとともに、脳外科の一部手術では、医療機器の操作を行っおける ME 機器管理を行うために、手術室担当の臨床工学技士の ている。
増員が必要と思われる。
手術室で取り扱う医療機器は、年々高度かつ複雑化しており、手術室看護師の機器エラー対応では患者に危険が生じるおそれもあることから、手術室内の医療機器の保守、管理への臨床工学技士の関与の必要性は認識しているが、人員不足等もあり実現していない。
点検記録は、ME センターで 5 年間保存している。
現在の医療機器は、始業時に機器の作動状態を点検するためにセルフチェッ
クを実施することが標準であり、セルフチェックを活用しエラー時に対応できるよう、本年 6 月より手術室担当の臨床工学技士が毎週月・木曜日に麻酔器始業点検等の手術室機器の点検を実施している。
今後、人員確保を働きかけ、手術室機器の点検等を毎日実施し、手術室の安全が確保出来るような体制整備に努めていく。

針刺し事故

31

針のリキャップはしないことになっているが、どうしても必要
手術中に局所麻酔薬を使用する場合など針のリキャップがどうしても必要な 完了な場合には片手リキャップも知っておく必要がある。
場合には片手リキャップを行なうことを周知した。

その他

32

手術室における麻薬管理に関する手順がマニュアルに記載され麻薬、筋弛緩薬、向精神薬(ソセゴン、レペタン)の管理に関して薬剤師が手 次年度以降対応ていない。麻酔科科長が全て行っているとのことであるが、手術 術室に出向き、使用簿と残薬数、空アンプル等を確認して補充する方法で行う
室専任の薬剤師を配属して、麻薬・筋弛緩薬・吸入麻酔薬の管理 こととし、麻薬管理に関するマニュアルに明記した。
を行うのが望ましい。
さらに薬剤師の人員が確保された段階で、手術記録あるいはコスト請求(使用薬剤シート)の記載薬剤と使用した薬剤との照合を行なうような薬剤管理方法を定めていく。
手術室では、麻薬、筋弛緩薬、劇薬の薬剤の使用頻度が多いことから、今後、薬剤師が手術室での払い出し業務を行なうこととし、他の薬品についても 1 回/2 週と回数を増やした。

33

薬剤師による手術室内の薬品の点検が 1 ヶ月に 1 回では少なす
薬剤師の人員確保が図られるまでは、薬品点検は、月 1 回から 2 週間で 1 回 完了
ぎるので、手術室専任の薬剤師が配属されるまでは、せめて毎日 に回数を増やした。
薬剤師による薬剤管理が必要と思われる。

34

カウンターショックは体外ペーシング対応とあるが、手術部ス
タッフはペーシングパッドの接続方法を予め習得しておく必要がある。

急変時の対応-4-

勉強会を行ないカウンターショックの使用方法などを周知した。

完了

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜「DVT 予防対策マニュアル」及び「周術期肺塞栓症対策マニュアル」＞
35

間欠的下肢圧迫装置の使用対象は全身麻酔症例と長時間手術とのことであるが、装着の判断基準を決めておいた方が良い。

36

術後は、手術室での間欠的下肢圧迫装置は一度外して、病棟の間欠的下肢圧迫装置の装着の一元化については、予算が措置された段階で院 次年度以降対応ものを再装着するようであるが、一元的に管理した方が良い。
内で検討する。

37

低用量未分画ヘパリン・低分子ヘパリンなどの薬物的予防法、深部静脈血栓が疑われる場合の対応(術前の超音波エコー、薬剤的治療、下大静脈フィルターなど)などについてもマニュアルに記載
した方が良い。

38｢DVT予防対策マニュアル｣と｢周術期肺塞栓症対策マニュアル｣
現在、｢DVT 予防対策マニュアル｣と｢周術期肺塞栓症マニュアル｣を一元化し 完了が別々にあるが、一元化したマニュアルの方が実際には活用しや たマニュアルを作成中であり、次項目以降の指摘等を掲載していく。
すいのではないか。また、おのおの表裏1枚のみで情報量が少ない①予防やリスク分類表
ように感じられる。
②発症を疑った時の診断・治療手順のフローチャート

装着の判断基準を決めた。

(番号 38 参照)

完了

完了

1)主治医(又は当直医）への報告経路、専門医(循環器)への相談経路
2)主治医(又は当直医)、専門医(循環器)検査手順。緊急時の対策③肺塞栓症予防目的の下大静脈フィルター留置の適応④肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン」のア
ドレス記載→予防ガイドラインの活用啓蒙などを作成し掲載していく。
39

引用してある｢肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン｣のアドレスを掲載するのみで、予防やリスク分類はそれに順ずるとの記載だけだは対策マニュアルとして不十分ではないか。活用しやすいものにする為にも、予防やリスク分類
に関して具体的なものを表等にまとめ、マニュアルに掲載されてはどうか。その上で、どの文献からの引用であるかを明確にしておくために｢肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防
ガイドライン」のアドレスを記載されると良いのではないか。

マニュアルに掲載した。

完了

40

発症を疑った時の診断・治療手順が曖昧。もっと具体的に示した方が活用しやすくなるのではないか。(できればフローチャート
みたいなものの作成を検討していただきたい。もしもすでに作成されているのであれば、一元化したマニュアルの中に掲載していただくことを検討していただきたい）。

マニュアルに掲載した。

完了

41

どの時点で主治医(又は当直医)に報告し、専門医(循環器)に相談するのか判断できるように、発症を疑う場合の症状なども記載されていると、より迅速な対応につなげられるのではないか(経験や知識に頼るのではなく、何らかの指標を示すことで、より判断しやすい状況になると考えられる）。

マニュアルに掲載した。

完了

-5-

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜「DVT 予防対策マニュアル」及び「周術期肺塞栓症対策マニュアル」＞
42

主治医(又は当直医)と専門医(循環器)のどちらが行うべき検査
かが不明瞭。緊急時の対策を明確にした方が職員は動きやすい。

マニュアルに掲載した。

完了

43

術前にDVTが見つかった際の肺塞栓症予防目的の下大静脈フィルターの適応についての記載がない。

マニュアルに掲載した。

完了

44

患者用(?)のパンフレットを作成して啓蒙することはよいが、看護師に対する看護の点で注意すべきことなども具体的に加えた方がよい。

DVT 予防対策参考資料に掲載する。

年度内対応(番号 44 参照)

年度内対応

退室基準については、看護記録用紙に退室基準の項目を掲載した。

完了

避難誘導図は、避難誘導マニュアルに掲載した。

完了

45
46

前述の｢患者誤認マニュアル｣と同じ内容が必要である。
退室に関してある程度の基準は示してもよいのではないか。例
えば、呼名により容易に覚醒すること。バイタルサイン(血圧・心拍数・リズム・SpO2・体温など)が安定していること。気道を維持することができ、呼吸が安定し十分されていること。気道反射が回復していること。疼痛が容認できる範囲であること。悪心がない、又は最小限であること。筋力の回復が十分であり、舌の突出ができ、握手に力が入ること。

＜手術室防災マニュアル＞
47

避難誘導図参照とあるが、避難誘導図は存在しないので早急に作成する必要がある。
取り決めでは、1 階屋上に逃げることになっているようだが、避難の動線は 2 方向確保されている必要がある。

48

電力が供給されなくなった際の、照明、無影灯、コンセント、
停電しない機器は、無影灯や麻酔器、赤色・緑色のコンセントであり、赤色 完了
麻酔器、生体監視モニターの作動状況を確認して、マニュアルに コンセントは停電後 40 秒以内に自家発電に切り替わることとなっている。
記載した方が良い。(例えば照明以外は停電しないなど)

49

酸素の配管は地震時には緊急遮断弁が作動するとあるが、復帰
地震時、酸素の配管に漏れがある場合は、自動的に緊急遮断弁が作動する。 完了
は自動的なのか、誰かが配管を点検後に手動で行われるのか？も また、手動にて緊急遮断弁を作動する事もでき、復帰も自動である。院内の貸し手動の場合には、病棟の呼吸器はどのような対応になるのか？ 出用人工呼吸器には、アンビューバックが常備され、災害時時等に備えてある。

50

手術室の麻酔器には予備酸素ボンベは装着されて内容量が確認

麻酔器に予備酸素ボンベを装着した。

完了

されている必要があるが、実際には麻酔器に予備酸素ボンベが装着されていない。
51

麻酔器・病棟の人工呼吸器のベンチレーターは酸素駆動・空気駆動・電気駆動のどれか把握されているか？

電気駆動であり、バッテリーで 1～2 時間使用可である。

完了

52

アンビューバッグは 2 セットと書いてあるが、全手術室に対して 2 セットでは少ない。麻酔器の故障にも備えるために、各手術室にアンビューバッグを 1 セット備える必要がある。

アンビューバックを各部屋に常備した。

完了

各手術室に常備した。

完了

53
54

各部屋に懐中電灯が必要。

担架、おんぶ紐、拡声器などの準備も必要。情報の確保手段(ラ
一度に全ての物品を購入することは無理であるが購入できるものから準じ購 次年度以降対応
ジオ、ワンセグテレビ、可能なら衛星電話)も手術室に備えておい 入している。
た方が良い。
-6-

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

55

非常用吸引ポンプ(充電式・インジェクター式)も備えておいた方
が良い。

56

自家発電は水冷式だと断水時には使用できないが井戸水などの自家発電は空冷式であり、水は不要である。また、断水時には貯水槽により 完了対応があるのか？
対応する。

＜手術室防災マニュアル＞

57

電気式の吸引ポンプが 2 台、麻酔科外来に 1 台常備してある。
電力が供給されていれば使用可である。

完了

PHS システムは、赤コンセント（瞬時停電）から電気が供給されており、加 完了
えて無停電装置も設置されている。なお、東日本大震災に係る停電時には不具合の報告は無かった。

院内ＰＨＳシステムは全て非常用電源に繋がっているか？

＜ベッド乗り換えホールマニュアル＞
58

手術室医療事故対策マニュアルの最初の部分と余り変わらない内容なので、手術室医療事故対策マニュアルに記載を統合した方が良いと思う。

重複する内容については、手術室医療事故マニュアルに統合した。

完了＜手術室看護業務管理・医療安全＞
患者誤認防止59

患者入室時に，患者自身に名前を名乗ってもらい同時にリスト
バンドとの照合が行われていた。しかし，手術申込書や手術予定表など，患者氏名確認の基となる紙媒体などはなく，看護師の記
憶に頼る方法であった。そのため同姓同名患者・類似氏名患者の取り違えにつながる危険性があると判断した。よって，書面に基づく患者確認の実施を検討して頂きたい。

(番号 7 参照)完了

60

入室時，乗り換えホールで患者が先に行き，カルテは申し送り
後手術室に運ばれる状況があり，カルテと患者が離れることが確認された。横浜市立大学の患者取り違え事例のような間違いを防止するためにも，患者とカルテは一緒に移動できるようにして頂きたい。

(番号 7 参照)

完了

61

各手術室では患者確認のためにホワイトボードに，電子カルテ
で手術申込書を確認しながら，｢患者氏名，手術名(左右のある場
合は赤字でみぎ・ひだり)」が記載されていた。しかし，患者入室から，入室確定までの間に，ホワイトボードを活用した確認が実施されている様子は確認できなかった。確認したことが他者にも分かるように，指差し呼称で確認する等，より確実な方法を検討して頂きたい。

-7-

患者入室時に、患者とホワイトボードに記載した氏名・術式を照合、その後 完了
リストバンドを切断、電子カルテにて入室確認を実施している。しかし、ホワ
イトボードへの転記確認も含め不十分な状況であることから、事前に準備できるものはあらかじめ周到に準備することの徹底や転記内容のダブルチェック、
声出し確認など、より確実な確認・照合により実施している。

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜手術室看護業務管理・医療安全＞
手術部位の確認(タイムアウトを含む)

62

術前のマーキングに関しては，患者入室後，麻酔がかかった後に皮切線を引く行為をマーキングと解釈されていた。日本医療機能評価機構から出されている【誤認手術の防止について】の提言に，｢マーキングは，患者が覚醒している時に行い，患者に確認することが望ましく，手術室入室までに担当医の責任の下で原則として執刀部位の皮膚にマークを書き込む｣とある。また，部位の間違いを防止するためだけでなく，患者の意思を確認する意味としても重要であり，可能な限り手術前に病棟(外来患者の場合には当該診療科の外来)で実施して頂きたい。

(番号 12 参照)

年度中対応

63

マーキングの手順を作成する場合，マーキングが免除される手術についてリストアップしておくと，マーキングすべき術式との区別ができ，より活用しやすいものになると思われる。

(番号 12 参照)

年度中対応

64

手術同意書は手術室へ持参されていたが，内容確認はされていチームとして、メンバーの予定手術の内容の共有と患者の承諾内容の合致確 完了

なかった。
認は、確実な手術実施に不可欠である。手術室入室時、病棟看護師とともに手手術同意書はインフォームドコンセントに基づき明文化された 術患者チェックリスト、手術同意書、手術予定表の内容が一致しているか確認ものであり，患者の承諾内容と予定手術の内容が一致している事 することとした。
を医療チームとして確認・共有することが重要である。これから実施する手術についてどのように説明し，同意を得たのかを確認するために，｢手術同意書｣の内容を確認することをルールとして
頂きたい。

薬剤の管理

65

手術開始時の確認については，｢お願いします｣の挨拶のみ，または患者氏名・術式を執刀医が一方的に読み上げる方法で行っており，｢タイムアウト｣とみなされる行為は確認できなかった。
タイムアウトは，｢麻酔前あるいは執刀前に，医師・看護師が一斉に手を止めて確認作業を行うこと｣であり，その際『手術同意書』
を基に確認することが望ましい。是非，確実なタイムアウトが実施できる体制の整備をお願いしたい。

(番号 11 参照)

完了

66

払い出された麻薬は，麻薬用金庫に保管され，施錠できる机の引き出しに収納されていた。しかし，麻薬用金庫は手提げ金庫であり，金庫の施錠をしないまま引き出しのみ施錠している状況があり，鍵の管理を含め，更に徹底した管理を検討して頂きたい。
その際，手提げ金庫は持ち出される可能性がある為，速やかに固定された金庫等の設置が望まれる。

麻薬等の確実な管理を行うため、固定式金庫を設置した。

完了

67

手術野での薬品の取り扱いについて，麻酔科医師と看護師の相手術中、使用する薬剤については、執刀医又は麻酔科医と担当看護師が相互 完了
互の目視，声出しによる確認は実施されていなかった。誤薬防止 の目視(ダブルチェック)、声出しによる確認を徹底することとした。
の教育指導が必要と考えられる。

-8-

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜手術室看護業務管理・医療安全＞
薬剤の管理

輸血の管理

体内遺残防止68

各手術室内にある薬剤に関しては，使用薬剤は手術記録に残され，コスト管理もされていることを確認した。ただし，手術記録に残されている薬剤と，コスト請求の為に記載した内容，実際に使用した薬剤との一致があるかの確認はされていない。誤薬防止や誤薬の早期発見のためより確実な薬剤管理方法の検討が望まれる。

(番号 32 参照)

次年度以降対応69

薬剤師による確認は1回/月程度であるとのことだが，重要な薬剤が多数取り扱われることから，薬剤師が介入する機会を増やし，専門家による管理の徹底が望まれる。

(番号 32 参照)

次年度以降対応70

輸血保冷庫の庫内温度記録の確認はできなかった。記録をして輸血保冷庫の庫内温度記録は、保冷庫温度記録簿を作成し、毎朝・夕に温度 完了
いる場合は継続して頂きたい。また，記録していない場合には適 計測し記録している。
正な管理が実施されていることを証明するために，毎日の温度記
また、1 カ月ごとに輸血管理室において、自己温度記録計による保冷庫の庫録を残すことを実施して頂きたい。
内温度を記録し輸血保冷庫の温度管理を行っている。

71

手術室から病棟に，持ち出した血液は何時間以内であれば使用病棟への血液持ち出しは最小単位数としているが、時間制約等の基準のマニ 完了可能とするかについても，細菌繁殖等のリスクを考慮した基準を ュアル化については、今後、輸血療法委員会等で検討していく。
作成して頂きたい。

72 (閉創時の器械カウント)
器械出し看護師がリストを基に行う方法，器械出し看護師がリストを外回り看護師に渡し読み上げてもらい確認する方法などが混在している状況であった。後者では 2 回目の器械カウントは，使用した物を看護師の記憶に頼り実施しているとのことであり不確実である。また器械およびガーゼ・消耗品のカウントの一致を声に出して確認し合うなどの行為は限定的であり，カウントの一致と共有が図られているとは言い難い。
カウント方法を統一し，外回り看護師・器械出し看護師の責任の所在を明確にした上で，カウントの一致を確認する際，はっきりと声を出し，手術に関係したスタッフ全員で確認できるようにすることが望まれる。
73 (手術器械の点検)
器械出し看護師が器械カウントを行う際，器械の員数点検は行っていたが，器械の動き・破損の有無・先端の一致などの点検を行っていない状況であった。
手術中の使用に伴う破損や破損した器械の一部が体内遺残するケースもある為，員数点検とともに器械の動きや破損の有無などの確認が行われることが望ましい。

-9-完了
閉創時の器械・ガーゼ・消耗品のカウントは、体内遺残防止目的において重要な作業であることから、現在も体内遺残が無いように担当看護師は責任を持って器械・ガーゼカウントを行ない、一致の確認をしている。また、一致の報
告を術者等に声を出して報告しており、不一致の場合も不足の器械やガーゼの報告も行っている。
カウント方法が混在している点については、カウント方法の再検討を行ない、スタッフ全員が理解できるようマニュアルを改訂しカウント方法を統一した。
また、手術に係る全ての職員がカウント時の各自の役割や責任を明確にし、確認が行われるよう徹底している。

完了
器械展開時の器械員数点検はもちろん、器械の破損等の確認は手術室医療事
故マニュアル(Ⅲ、体内遺残防止)に明記してあるが、器械の破損チェックが不十分であったことから、器械出し看護師は早めに準備し器械の点検を行えるよ
うな環境を整えていく。
器機が術中に破損する可能性もあることから、器械出し看護師は使用した機械の破損の有無などを確認していく。また、滅菌業務委託業者に対し、洗浄後や器械滅菌前に器械の破損や動き方の状況を点検するよう再度依頼した。

区分

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果＜手術室看護業務管理・医療安全＞
体内遺残防止74

ガーゼ・器械カウントについて｢ガーゼ等の迷入の可能性が極め
器械・ガーゼカウント方法、使用ガーゼの種類については、手術室医療事故 完了て少ない術式に関してはカウントしない｣とされているが，根拠お マニュアル(Ⅲ、体内遺残防止)の記載内容の徹底を周知した。また、ピッキン
よび該当する術式を明確に示し，手術室の職員全体で共通理解す グや器械展開時に準備等が出来るようにクリーンルームに各科術式別に使用する必要がある。白ガーゼ使用の基準も同様に考えられるため，｢ガ るガーゼの種類や枚数の一覧表を掲示にあるので共通理解に努めている。
ーゼ・器械カウント不要｣｢白ガーゼ使用｣に関するルールを明確に示すことが重要と考える。

完了
75 (レントゲン撮影)
閉腹時に腹部単純 X 線撮影により，ガーゼ・器械の残存確認を
手術室医療事故マニュアル(Ⅲ、体内遺残防止)にも｢レントゲン写真での体内行っていた。
異物有無の確認は医師に責任があり、体内異物遺残防止の最終責任は医師にあ
画面上の腹部写真を2メートルほど離れた術野から見て医師が る｣と明記されており、遠目からの確認は行わないよう徹底した。
｢なし｣という判断を行っていた。X線不透過性ガーゼは，迷入した部位により非常に読影が困難なケースがある為，遠目からの確認
は危険を伴うと考えられるため改善が望まれる。
76

手術台に患者が臥床した状態で搬送する際，固定が殆どされて患者搬送時は、ストレッチャーの場合、必ず柵を上げ、麻酔科医がベッド頭 完了
いない状況が見られた。転落防止・危険予防の観点から患者をマ 側に立ち、看護師が両サイドに立って搬送する。患者の状況に応じて必要時にジックベルト等で固定することが望まれる。
下肢や体幹抑制を行う。

77

ベッド乗り換えホールで，弾性ストッキングを装着した患者が履物の履き替えについて、入院患者は使用している院内履物で入室し、外来 完了
歩行入室する際，スリッパに履き替えていたが，転倒リスクを高 患者は手術室の履物に履き替えることとした。
めることになると考えられる。履いてきたものでの入室あるいは履物の検討をお願いしたい。

78

手術室では高度で専門的知識や技術が求められる医療機器を数多く取り扱っている。現状では，医療機器の管理・操作・保守点
検を専門外である看護師が殆ど実施しており，定期的な点検も含
め臨床工学士が関わることが必要と考える。その上で点検記録を残すようにして頂きたい。

(番号 30 参照)

完了

79

始業前点検に関しては，機器のセルフチェックに頼るところが大きいようであるが，不具合発生時に看護師がチェックするのではなく，臨床工学士が確認するような体制の整備が望まれる。

(番号 30 参照)

完了

手術部看護部門管理80

看護師長・主任が中心となり手術部門のマネジメントが行われていることを確認した。中心となる看護師長は，手術調整から事務的な連絡まで全て行っており，看護師の教育指導，他部門との交渉や調整など重要な役割を果たす時間的な余裕もない状況が見受けられた。手術部門全体の業務を見直し整理を行うことで，看護職員以外でも行える業務を明確にし，役割分担することで，より効率的な手術部門の運営が可能になると考えられる。

その他

81

患者入室時に着物の着用がなく下着1枚での入室であった。患者のアメニティーへの考慮が必要と考えられた。

転倒･転落防止ME 機器の管理- 10 -

現在、看護師長(不在時は副看護師長)が手術調整から事務的な連絡、業者対 完了
応等全て行っているのが現状である。
手術部門全体の業務を整理・見直しを行い、看護師長の役割、副看護師長の役割を明確化するとともに、リーダー的看護師を養成し、師長、副師長の補佐を行うこととした。また、手術後の片付けや部屋掃除など看護師以外の職員ができる業務については、看護助手を増員し業務を分担した。
着物着用のままでの入室については、入室方法を変更中である。

次年度以降対応

区分

Ⅱ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

感染管理
手術室確認結果
ファシリティ・
マネジメント82 (清掃)血液など湿性生体物質による汚染部分の処理方法について，プロベスト(第4級アンモニウム系薬剤＝低水準消毒薬)を使用しているが，中水準消毒薬によるピンポイント消毒が適切と考える。
よって，界面活性剤による生体物質の除去の後，中水準消毒薬による環境消毒の手順を整備していただきたい。(手術室だけでなく病院全体のマニュアル化が必要と考える)

完了
湿性生体物質による汚染部分の処理方法については，プロベスト使用とともに中水準消毒薬によるピンポイント消毒として 0.5%ピューラックス溶液を精製した。それに伴い湿性生体物質による汚染部分の処理方法についてプロベス
トによる生体物質の除去の後、0.5%ピューラックス溶液による環境消毒を実施するようにスタッフに周知した。

年度内対応
83 (空調)手術途中で空調が作動していないことに気付くといった状況が手術室の空調機は、1 台のコントローラー制御で 4~8 台の空調機が作動するあった。手術室の清潔度は空調清浄度の差であることから，作動 構成となっているが、制御基盤の故障のため、設定温度と室温がほぼ同じ場合
状況の確認が徹底されるよう対策検討をお願いしたい。
に自動運転スイッチを入れると稼動しない空調機があったことから、現在修理を依頼中である。
また、清潔区域を保つため手術準備の環境整備の段階から空調作動させるようスタッフに徹底した。
84 (感染性廃棄物)
耐貫通性のバイオハザード表示のある容器が使用されていたが，足踏み式ホルダーが活用されていず，蓋がされずに開放のま
ま床置きされていた。感染性廃棄容器は基本的に蓋付きの状態で設置させるべきであるため，ホルダーの活用をスタッフへ周知徹
底をお願いしたい。

完了
手術室では感染性廃棄物にスタッフが接触する機会を減少させるためキックバケツを廃止し、代わりに感染性廃棄容器を使用している。手術終了時に、手術で使用した感染性廃棄容器に蓋をし、すみやかに感染性廃棄容器置き場に出しているため、手術室の各部屋で使用する感染性廃棄容器には足踏み式ホルダーが必要ない状態にある。
しかし、使用上の不便さなどから足踏み式ホルダーを活用しておらず、手術中に直接使用しない感染性廃棄容器に汚染物が入っているにかかわらず蓋がされていない状況となっていた。
現在、手術室の各部屋で手術に直接使用しない感染性廃棄容器は、足踏み式ホルダーを使用している。

完了
85 (感染性廃棄物)
手術終了後のゴミ集めの場面で，感染性廃棄容器に手でオイフ
感染性廃棄容器に手を入れることは、針刺し事故や感染のリスクを非常に高等を押し込む状況が何度か確認された。針刺し事故リスクが非常 めることから、手で押し込まないよう手術室の感染対策担当者を中心に研修会に高いため手で押し込まないということの徹底が必要である。
等を実施し、スタッフへ周知徹底を図った。
完了
86 (感染性廃棄物)
液体(血液や体液など)や鋭利物以外のオイフといった固形状の段ボール廃棄容器は、虫の発生や廃棄容器が一種類の方が置き場をとらないものも耐貫通性容器に入れていたが，バイオハザード表示のダン 等の利点があるため、耐貫通性容器を採用しており、引き続き現在の運用方法
ボール廃棄容器であれば容量も多くコスト削減につながると考え とする。
る。
完了
87 (リネン)
血液等湿性生体物質汚染のリネン容器に蓋がなかった。蓋の設
血液等湿性生体物質汚染のリネンによる感染予防のためにも、容器に蓋が必置が必要である。
要であることから、蓋つきリネン容器を設置した。

- 11 -

区分

Ⅱ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

感染管理
手術室確認結果
ファシリティ・
マネジメント完了
88 (手術時手洗い)
手洗いシンクは清潔に保持されていたが，手洗い後は水はねが手術室スタッフである助手が、使用後のシンク周囲を適宜、清掃を行ってい目立ったので，シンク周囲の乾燥保持のために適宜の清掃が必要 るが、看護助手が増員されたことから適宜清掃を行っている。
である。

標準予防策の実際完了
89 (手指衛生)
スタッフ個々によって実施状況に差が見られた。手指衛生行動
手指衛生は標準予防策の基本であり、特に手術室スタッフは感染予防の意味の向上については継続的に取り組んでいく必要があると考える。 からも手指衛生行動についての知識を習得し、実践していく立場にあると考え〈確認された行動〉る。
・床に落ちた包装紙を素手で拾いポケットに入れる。その後
手指衛生について呼びかけ、朝の呼唱の実施、勉強会により意識づけを行っの手指衛生なし。
ている。
・手袋を脱いだあとの手指衛生がない。
完了
90 防護具(手袋・マスク・ガウン・エプロン等)
各部屋に手袋は常備されていたが，マスクやエプロンなどの設
個人防護具(手袋・マスク・ガウン・エプロン等)の着用は湿性生体物質によ置がない。必要時に使用できない環境があった。看護師のゴーグ る汚染暴露予防として重要であることから、各部屋にマスクやエプロンを設置
ル着用は徹底されているようであった。メガネ使用者のゴーグル した。同時に器材片付け時の手袋、尿破棄時のエプロン着用等、防護具の着用着用率が低い。器材片付け時の手袋，尿破棄時のエプロンなど， を徹底するとともに、粘膜への湿性生体物質等による曝露防止のためゴーグル
必要な防護具が着用されていない場面があった。手袋装着の目的 着用の必要性を周知し、着用の徹底を図った。
が不明(不必要と思われる装着，誤った装着)な場面が確認された。 また、手袋装着の目的を明確にするとともに、個人防護具の適正使用に向け、防護具の適正使用についても継続的な取り組みが必要と考える。 手術室の感染対策担当者と協力し勉強会を開催し、意識付けを行っている。
〈確認された行動〉
・手袋装着した手で患者の健康皮膚や病衣に触れる，その後そのままの手袋で周囲機器類に触れる。

- 12 -

区分

Ⅱ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

感染管理
標準予防策の実際

91 (器材の洗浄・消毒・滅菌)
外注職員が器材洗浄する際に，袖なしエプロンを装着していたが，血液などの跳ね返りも予測されるため，袖付きガウンが適当であると考える。ガウンの配置がないとのことであったが，撥水性もしくは防水性ガウン，またはロング手袋の導入の検討が望まれる。
クリーンゾーンへの入口にエアーシャワー設備を設置しているが，各手術室からも入室が可能でありスタッフが出入りしている場面が確認された。クリーンゾーンと手術室とでは空調が等圧であるとのことから，クリーンゾーンをクリーンゾーンとするのであれば各手術室に対して陽圧設定に空調管理する，またスタッフの動線を規制するなどの取り組みが必要である。
内視鏡自動洗浄機の洗浄槽の汚染が目立つ。定期的なメンテナンス実施と，日々の濃度チェック実施，および記録の記載が必要である。管理マニュアルの作成が望ましい。
スポンジやタワシ類の管理について，病院全体での規定が明確となっていることが望ましい。
気管内チューブのカフエア注入用注射器，胃管の空気注入用注射器など単回使用器具のリユースが確認された。取扱説明書に単回使用と表示のある器具のリユースについては部署内および病院としての規定とすることが望ましい。
またリユースするための業務を削除することで看護師の業務改善につなげて頂きたい。
〈確認されたリユース〉
・消毒薬ボトルを排液ボトルとして使用
・クルムを排液ボトルの固定ヒモとして使用手術時手洗いの際に使用した手拭きペーパーを雑巾として使用

次年度以降対応
外注職員の防護具は受託業者が管理しているところであるが、器材洗浄時には水滴などの飛散による感染防止のために、適切な個人防護具の使用が必要であり、適切に使用されるよう受託業者を指導し、器械洗浄時はロング手袋を導入し使用していくこととした。
クリーンゾーンへの入室に関しては、入室ルールを決めて周知しているが、クリーンゾーン担当者は、各部屋の抜管時の介助や入退室の介助の手伝いのためクリーンゾーンに常駐出来ない状況がある。そのため、各部屋の担当看護師が声をかけても不在となり、手術中に必要な機械や器具を取りに入ることが多くなってしまっていた。
クリーンゾーンは揚圧設定となっており、スタッフの動線やクリーンゾーン
に対するルールについては、朝の呼唱、勉強会等で啓蒙している。
内視鏡自動洗浄器は、手術室では気管支ファイバーのみの洗浄に使用していた。洗浄槽の汚染は、洗浄槽の洗浄方法が水分の拭き取りのみのため、擦り落とすことが出来ない(洗浄槽のコーティングが剥がれる)現状にある。今回の指摘を受け洗浄槽のメンテナンスが十分に実施できないと判断し、今後自動洗浄器は使用せず、気管支ファイバーは内視鏡室に依頼し、洗浄してもらうこととした。
スポンジ・タワシ類については、緑膿菌等の汚染が指摘され感染防止の観点から適切な管理が求められることから、スポンジ・タワシ類の管理については
病院全体の規定を作成中である。
気管内チューブのカフエア注入用注射器，胃管の空気注入用注射器など単回使用器具のリユースについては取りやめ単回使用とすることとした。
その他確認されたリユースについても検討し改善していく予定である。

針捨て BOX への詰め過ぎは、廃棄時の針刺し事故の発生につながるので、 完了
92 (針刺し事故防止)
針捨てBOXに80%以上廃棄されたものがあったので，70~80% 70%での廃棄を目途に交換するよう徹底している。
での廃棄を徹底して頂きたい。
また、手術中に使用する鋭利な器械の受け渡し方法の徹底と、受け渡し時の術者と直接介助者との持針器やメスなど器械の受け渡しでは， 声かけの徹底を周知するとともに、受け渡し方法の手順をマニュアルに記載し危険な渡し方・受け方をしている場面が見られた。また，相互の た。
声掛けが少ないと感じられたため，事故防止の面から器機の受け渡しにおける安全な手順や声出しの必要性を検討して頂きたい。

- 13 -

区分Ⅱ

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

感染管理
93

1)CJD 対策についてマニュアルについて概念記述が多く具体的な行動レベルでの記載が不十分で 年度内対応
2)手術時手洗いについてあることから、臨床現場での行動内容に照らし合わせ随時、改訂を進めていく。
3)廃棄物処理について
また、今回の指摘をもとに、手術室など院内関係部署と協力し、現場で活用
4)手術野消毒薬についてできるマニュアルになるよう見直しを進める。
5)手術器材処理について
6)針刺し事故防止について
7)除毛について
8)手術室設備管理について
9)SSI対策について
内容に関しては，各項目で概念記述が多いため，臨床現場における具体的行動レベルでの表記内容へと改訂を進めていくこと
で，より活用が促進されると考える。

術前訪問について94

体位固定によるリスクをアセスメントすることが目的の一つに
体位固定によるリスクのある患者を術前訪問対象患者の基準の中に組み込ん 完了
なっているが，術前訪問の対象者が明確に示されていない。褥瘡 だ。
対策の視点からも術前訪問対象患者の基準が必要である。

術 中の褥瘡対 策について

95

全手術室の台に｢ウレタン素材のマットレス｣が新規導入され使
手術体位別に必要となる体圧分散用具の補助具の購入を進め、褥瘡対策の視 完了用しているが，褥瘡対策を意識した活用になっているとは言えな 点で活用方法をマニュアルに追加し明確にした。
い。また，上肢・下肢・特殊体位(腹臥位・側臥位・座位・載石位等)で必要となる体圧分散用具の補助具は整備されていない現状があり，褥瘡対策の視点での活用及び整備の必要がある。

褥 瘡発生時の 報告ルートについて96褥瘡対策は医療チームとして係わる必要があり，病棟や褥瘡対褥瘡発生時の報告ルートを明確にするとともに、手術室の褥瘡対策の向上の 完了
策チームとの連携が重要である。褥瘡発生時の報告ルートが明確 ため、発赤出現患者の術後訪問を実施し評価することとした。
にされることが望まれる。

褥 瘡対策マニ ュアル
について

97

手術により褥瘡発生リスクが高まることから，褥瘡マニュアルの中に｢手術室における褥瘡対策｣の項目を是非設けて頂きたい。

手 術室で使用 する体
圧 分散用具の 選択基
準について

98

看護師個々の判断に任せることなく，褥瘡予防管理ガイドライ
手術室で使用する体圧分散用具の選択基準を明確にすることで統一した体圧 完了
ン等を活用して選択基準を作成することが望まれる。
分散用具の使用につながると考える。
褥瘡予防管理ガイドライン等を活用して選択基準を作成していく。

神 経障害予防 の体位
について

99

具体的な体位の取り方はマニュアルに記載されている。更に科
手術体位による神経障害の後発部位について、科学的な裏付けを記載し、よ 完了
学的な裏付けが記載されることにより，状況に応じて神経障害を り統一した神経障害予防や状況に応じて、看護師の判断による効果的な神経障予防する看護師の判断の幅が広がると考えられる。
害予防対策につなげている。

マニュアル

Ⅲ

番号

褥瘡対策

褥瘡マニュアルの中に｢手術室における褥瘡対策｣の項目を設けた。
完了
今後は、褥瘡対策チーム会に来年度中に取得予定の皮膚・排泄認定看護師が加わる予定なので、情報を収集し、手術室褥瘡対策マニュアルの見直しに取り組む。

褥 瘡発生要因 のシー 100
マニュアル内に｢きれいにのばす｣と記載されていたが，実際のシーツのしわに関連して皮膚トラブルの原因ともなり得るので、しわが出来 完了
ツの皺について場面では確認できなかった。是非，実施して頂きたい。
ないように体位変換時や患者移動時等に実施を徹底している。

- 14 -

区分

Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

褥瘡対策
褥 瘡発生要因 のシー 101
手術中の観察項目に｢褥瘡好発部位｣が記載されており，紙面で手術中における｢褥瘡好発部位｣のチェックは、観察を行った上で手術看護記 完了
ツの皺についてのチェックはされていた。しかし，観察を行った上でのチェック 録上の観察部位にチェックするよう徹底している。
ではなかったため，改善が望まれる。
術 前及び術後 の皮膚 102 挿管前や切開する前の皮膚の観察は確認できなかった。術後の観入室時や麻酔導入前に皮膚の観察を行うことは、手術後の皮膚異常の早期発 完了の観察について察はハッチウエイで側臥位になった時に，看護師の目視により行 見にもつながり、発赤の出現を目視するだけでなく、複数の看護師で好発部位われていたが，声に出すなどの行為は見られなかった。皮膚の観 などを声に出し確認する事は重要であることから、観察方法をマニュアルに追察はチェックリスト等に基づき確認し，目視と共に触診するなど 加した。の方法を用いて実施することが望まれる。
褥 瘡対策マネ ジメン 103
手術中は褥瘡発生の可能性やリスクが上昇する因子，つまり｢手トについて術時間｣｢手術中の低血圧状態の頻発｣｢手術中の深部体温の低下｣などの影響により褥瘡が発生しやすい状態になっている。その為手術中の褥瘡対策を実施する必要がある。
また,褥瘡予防・管理ガイドライン(第 3 版)によると｢周術期にどのような体圧分散マットレスや用具を使用すると褥瘡予防に有効か｣の問いに対し，｢褥瘡発生リスクがある患者には手術台に体圧分散マットレスや用具を使用するよう勧められる｣と記載してあり対策が必要と考える。
手術体位を整える場面で褥瘡予防の知識を活用することは有効であり，また皮膚観察の視点を持ち目視に加えて触診することで手術部での発生の特徴といわれている｢深部損傷褥瘡:DTI:DeepTissue Injury｣の予測が可能となると考える。以上より手術室での積極的な褥瘡対策マネジメントを期待する。
今後の期待

（委員）

104

手術室での褥瘡対策におけるマネジメントは、手術体位による褥瘡予防につ 完了
ながることから、手術体位に応じた適切な体圧分散マットレス(サージカルフォーム)や用具の使用方法を統一し、また、褥瘡発生リスクのある患者に応じた体圧分散用具の使用方法(大きさや位置等)を記載した褥瘡対策マニュアルを作成した。
さらに皮膚観察の視点についても検討を行ない、｢深部損傷褥瘡:DTI:DeepTissue Injury｣の予測が可能となることから、観察方法を目視だけではなく触診でも実施し、手術室での積極的な褥瘡マネジメントや褥瘡予防対策につなげている。
また、褥瘡マネジメントやデータ分析に関しては、来年度中に取得予定の皮膚・排泄認定看護師に協力を得ていく。

周手術期看護における褥瘡対策として指摘された 1）～4）について手術室全 完了
体で取り組み、安全な手術につながるように検討する。

周手術期看護及び診療報酬改定による褥瘡対策として
1)褥瘡対策のマニュアルの整備
2)褥瘡のデータ分析
3)手術室で使用する体圧分散用具の整備
4)褥瘡対策の実際以上を期待する。

麻薬管理については、確実に管理者を決めておいたほうが問題
手術室看護師長が管理することとし、看護師長が不在の場合は副看護師長が 完了は起こらないと思うので、検討して欲しいと思う。
管理する。

- 15 -

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜手術室業務＞【新旧対照表】〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分 番号
修正

7

修正

8

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧新マニュアルでは、ベッド乗り換えホールでの入室時の患者確認を照合する用紙は、手術予入室時の患者確認を照合する用紙は、手術予患者確認において、患者に名乗ってもらった氏 定票を使用している。
定表を使用している。
名と何を確認するのかが明らかになっていな
照合する手術予定票に記載してある項目は、照合する手術予定表に記載してある項目は、
い。先に行われた山梨大学看護部による訪問時 手術日・科名・患者 ID 患者氏名・年齢・性別・ 手術日・科名・患者 ID 患者氏名・年齢・性別・にも指摘されたため、今回は実施表との照合が 病名・術式・麻酔法・執刀医・助手医等、依頼 病名・術式・麻酔法・執刀医・助手医等、依頼行われており改善はされていた。ただし、照合 医師が電子カルテ上のオーダー入力による手 医師が電子カルテ上のオーダー入力による手する用紙が正しい(転記したものではないこと、 術申し送りサマリー内容を反映している。その 術申し送りサマリー内容を反映している。その手術予定日・術式・執刀医などから当該患者の 内容を入室前に担当看護師(器械出し、外回り看 内容を入室前に担当看護師(器械出し、外回り看ものである)ことを予め確認しておき、患者に名 護師)でダブルチェックにて確認するようにマ 護師)でダブルチェックにて確認するようにマ乗ってもらうだけではなく、術式や手術部位も ニュアルの改訂時に加えていく。
ニュアルを改訂した。入室時に担当麻酔医も看確認することが重要である。これらの点に留意
護師と共に申し送りを受けている。
してマニュアルを改訂する必要がある。
各手術室に入室した際にリストバンドのバ
患者誤認防止のため各部屋への入室後に再患者誤認防止のため各部屋への入室後に再ーコードでチェックしているが、各手術室で予 度、患者確認を行うようにしていく。そのため、 度、患者確認を行うようにしていく。そのため、定されている患者の氏名と照合しているわけ 担当看護師が患者リストバンドとホワイトボ 担当看護師が患者リストバンドとホワイトボ
ではなく、単に入室したことが記録されるだけ ードに転記した患者氏名・術式(手術予定票をも ードに転記した患者氏名・術式(手術予定表をもである。このリストバンドのチェックでは、間 とに転記を行うが、転記した患者氏名・術式を とに転記を行うが、転記した患者氏名・術式を違えた部屋に入室しても判らないことを認識 看護師が入室前にダブルチェックする)及び手 看護師が入室前にダブルチェックする)及び手しておく必要がある。よって、各手術室に入っ 術予定票を照合して確認を行う。また、麻酔科 術予定表を照合して確認を行う。また、麻酔科た際に再度、患者誤認をしていないことを確認 医も各部屋入室後、麻酔チャートを基に患者氏 医も各部屋入室後、麻酔チャートを基に患者氏する必要がある。これに関して、各手術室入室 名・手術部位を確認するなど確認手順をマニュ 名・手術部位を確認するなど確認手順をマニュ
時に、誰(主治医、麻酔科医、看護師？)が何(患 アルとして明記していく。
アルに明記した。
者に名乗ってもらった氏名・術式・手術部位？)と何(実施表？)を照合すべきなのかを含めて、確認手順をマニュアルに明記して実行する必
要がある。

1

区分 番号
修正

9

修正

10

修正

11

修正

12

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧新手術室の変更に関しては、指摘の内容で対処している。次回、電子カルテ更新時に検討をしていく。それまでは、上記の方法で各手術室への入室確認を継続していく。

手術室の変更になった場合は、中央廊下と各部屋のホワイトボードへの記載を変更することで対処している。次回、電子カルテ更新時に検討をしていく。それまでは、上記の方法で各手術室への入室確認を継続していく。

患者誤認防止のためには、手術予定票と患者本人との照合、同意書の氏名、患者リストバン
ド、各手術室へ入室後の確認などで照合を行なっていくことが重要である。
タイムアウトに関して
タイムアウト方法については、世界保健機関
タイムアウトを行っていない診療科がある。 (WHO)のチェックリストを基に、各チームが統全診療科で行うことになっているのではない 一的に確認作業を実施できるよう新たに基準のか？また、タイムアウトの手順を具体的に記 を定め、徹底していく。
載すべきだと思う。山梨大学では全身麻酔にお基本的には、麻酔前あるいは執刀前に、医師･
いては、術者(助手)、麻酔科医、看護師の立会 看護師が一斉に手を止め、確認作業を行い、手いの下に、手術麻酔申込書と手術同意書を元に 術同意書を基に確認していきたい。
して手術部位、左右、術式について、“声に出して”確認してきた。更に、現在は WHO のチェ
ックリストを参考に、各スタッフの自己紹介、
手術予定時間・予想出血量・準備血・問題点などについても確認している。
手術部位(特に左右間違い)の確認に関するマ
現在、患者の感情を考慮するなどの理由からニュアルがない。手術部位のマーキングをする 術前のマーキングについては実施せず、患者入必要があるのではないか？マーキングも行わ 室後に医師が患者本人に左右の確認する場合
ず、手術予定表(手術申込)における左右間違い が多いが、誤認防止の観点から、シール貼付なのダブルチェックもしていないと、将来手術部 ど患者に負担のかからないマーキング方法を
位間違いを起こす危険がある。もし他の方法を 検討する。
用いているのであれば、マニュアルに明記すべ
術前のマーキングの実施について、手順やマきだと思う。
ーキングを必要とする術式の整理などを行い、マニュアル化を検討する。

患者誤認防止のためには、手術予定表と患者本人との照合に加え、同意書の氏名、患者リス
トバンド、各手術室へ入室後の確認などで照合を行なっている。
タイムアウト方法については、世界保健機関(WHO)のチェックリストを基に、各チームが統一的に確認作業を実施できるよう新たに基準を定め、マニュアルに記載し実施している。

手術当日に手術室が変更になった場合には、変更は中央廊下と各部屋のホワイトボードへの記載を変更することで対処している。上記のリストバンドによる各手術室への入室確認を有効にするためにも、次回の電子カルテの更新
時には、手術室の割り振りの電子化(電子掲示板など)を検討すべき。その際には、手術室の割り
振りの電子入力を担当する職員の増員が必要と思われる。
｢患者本人に名乗ってもらった氏名｣と｢患者と共に運ばれてきた同意書の名前｣を照合しただけでは、患者誤認防止にはならないと思う。

2

現在、患者の感情を考慮するなどの理由から術前のマーキングについては実施せず、患者入室後に医師が患者本人に左右を確認する場合が多いが、誤認防止の観点から、術前のマーキングの実施について、手順やマーキングを必要とする術式の整理などを行い、手術部位の確認方法を定めマニュアルに記載した。
なお、マーキング方法は、シール貼付など患者に負担のかからない方法を検討中である。

区分 番号
修正

13

修正

14

修正

15

修正

16

修正

17

修正

19

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容
リストバンドが残ってしまうと患者誤認の原因になるので、退室時のバーコードチェックに使用したリストバンドの扱い(切り刻んで破棄？)をしっかりと決めて、マニュアルに記載する必要がある。
手術室における輸血に実施に関する手順が記載されていない。｢病院の輸血施行時のマニ
ュアル｣の記載があるが、これにも手術室での輸血に関しては記載されていない。
手術室での輸血製剤の保管を中央の冷蔵庫で行っているので、各手術室へ持ち込む際に別の患者の輸血製剤を持ち込まないように、注意を喚起して、確認手順を決める必要がある。
手術室への輸血製剤(RCC, FFP, 血小板)の搬入と保管、各手術室への搬送、各手術室へ持ってきた際の確認手順、実施前の確認(PDA？)などについて、具体的手順を明記して周知する必要がある。また、ＦＦＰの解凍は輸血部で行うようなので、解凍時間のチェックも必要である。
血液型は 2 回以上異なる検体により確認されている必要があるのに、｢病院の輸血施行時のマニュアル｣に記載がない。また、2 回以上異なる検体で確認する必要が周知されていない。
クロスマッチをやっていれば良いと思っていても、血液型判定のための検体とクロスマッチのための検体が同じでは、2 回以上異なる検体で確認していることにはならない。採血時の患
者誤認の危険があるので、注意が必要である。
｢電子カルテ内の検査結果で血液型を確認する｣とあるが、その電子カルテが患者本人のものであることを確認することが重要である。

旧

新

切断した患者リストバンドの破棄方法を決め、患者誤認防止マニュアルに記載していく

切断した患者リストバンドの破棄方法を決め、患者誤認防止マニュアルに記載した。

手術室における輸血実施手順を作成していく。

手術室における輸血実施手順を作成した。

上記の手順のなかに手術室の保冷庫から各手術室への持ち出す場合の確認手順を明記していく。

上記 14 の手順のなかに手術室の保冷庫から各手術室への持ち出す場合の確認手順を明記した。

上記の内容を重なるが、手術室への輸血製剤
手術室への輸血製剤(RCC, FFP, 血小板)の(RCC, FFP, 血小板)の搬入と保管、各手術室へ 搬入と保管、各手術室への搬送、各手術室へ持の搬送、各手術室へ持ってきた際の確認手順、 ってきた際の確認手順、実施前の確認などにつ
実施前の確認などについて、具体的手順を明記 いて、具体的手順を明記した。
していく。
輸血療法の手引の輸血療法の実施の P2～3
において、異なる検体で血液型検査を実施している。文言については、輸血療法委員会で解かりやすいように検討していく。
院内への周知は、｢輸血療法委員会ニュース｣を利用して毎年伝えていく。

輸血療法の手引の輸血療法の実施の P2～3
において、異なる検体で血液型検査を実施している。文言については、輸血療法委員会で解かりやすいものに修正した。
院内への周知は、｢輸血療法委員会ニュース｣を利用して毎年伝えていく。

輸血搬入時には、電子カルテ内の検査結果での血液型記載画面をコピーした用紙を持参してくることになっている。しかし、手術室で患者を照合する場合、手術予定票と電子カルテが患者本人であることを確認する必要があると考える。

輸血搬入時には、電子カルテ内の検査結果での血液型記載画面をコピーした用紙を持参してくることになっている。しかし、手術室で患者を照合する場合、電子カルテが手術予定患者本人であることを確認する必要があることから、手術予定表と電子カルテで患者本人であることを確認している。

3

区分 番号
修正

20

修正

21

修正

22

修正

23

修正

24

修正

25

修正

26

修正

27

修正

29

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧T&S に関して、不規則抗体がないこと、Rh
陽性であることも確認すべき。不規則抗体の有効期限が明記されていない。

輸血システムでは、指摘事項については確認可能な状態になっている。
しかし、手術室の中では、輸血システムが閲覧できないので輸血システム上のものを印刷
して手術室で把握できるよう変更していく。
開腹・開胸手術の患者については全例でレン 基本的には、開腹・開胸手術時には全例でレントゲン撮影を行うのか？それとも、何らかの基 トゲン撮影を行うことになっている。しかし、準(ガーゼカウントが合わない、超大量出血、超 開腹・開胸手術時以外(鏡視下手術など)でガー
緊急手術で術前のガーゼカウントができない ゼカウントが合わない場合はレントゲン撮影とき)はあるのか？をマニュアルに記載すべき。 を行うことになっているのでマニュアルに記載しておく
整形外科のガーゼカウントで、ガーゼが合わ イメージでのガーゼ確認を行なう場合は、医師ないときには｢イメージでの確認｣とあるが、イ に注意深く確認してもらえるように働きかけ
メージではガーゼ遺残を見落とす事例があるていく。
ので、注意深く確認する必要がある。
Ⅳ転倒･転落の 2)の歩行入室患者が手術台に追記する。
寝る時の注意点として、手術台の両サイドにスタッフが付くことを追記したほうが良い。
ルートの接続や三活のゆるみの確認をする
明記する
タイミング(入室後、挿入時)を明記したほうが良い。
｢早めの保温に心がける｣⇒｢最初から保温に
修正する
心がける｣
フットポンプは麻酔導入前に装着されておマニュアルに記載する。
り、術後の神経麻痺を予防する上で有効と思われる。ただし、このことをマニュアルにも記載
した方が良い。
手術台の頭台・手台・足台が外れると危険な手術中に頭台・手台・足台が外れると神経損ので、頭台・手台・足台の固定が確実であるこ 傷の原因ともなり得るので頭台・手台・足台のとも確認すべき。
固定が確実であることを確認する。
温風式の体温維持装置を使用する際には、温風の吹き出し口が直接患者の体に当たらないように注意するなどして、熱傷を防止する必要がある。また、阻血部位に温風式体温維持装置を用いると熱傷の危険があることを周知すべき。

温風式の体温維持装置を使用する際には熱傷を防止することや阻血部位に温風式体温維持装置を用いると熱傷の危険があることを周
知していく

4

新
輸血システムでは、指摘事項については確認可能な状態になっている。
しかし、手術室の中では、輸血システムが閲覧できないので、T&S においても輸血に関するデータを印刷し手術室に持参することとした。
基本的には、開腹・開胸手術時には全例でレントゲン撮影を行うことになっている。しかし、開腹・開胸手術時以外(鏡視下手術など)でガーゼカウントが合わない場合はレントゲン撮影を行うことになっているのでマニュアルに記載した。
ガーゼ確認は、整形外科も全例レントゲン撮
影を行うこととした。

追記した。

追記した。

修正した。
マニュアルに記載した。

手術中に頭台・手台・足台が外れると神経損
傷の原因ともなり得るので、頭台・手台・足台の固定が確実であることを確認することとした。
温風式の体温維持装置を使用する際には熱傷を防止することや阻血部位に温風式体温維持装置を用いると熱傷の危険があることを周知した。

区分 番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧

新現在、臨床工学技士は、手術室の電気メス、
輸液ポンプ、シリンジポンプの年 2 回の点検に係るとともに、脳外科の一部手術では、医療機器の操作を行っている。
手術室で取り扱う医療機器は、年々高度かつ複雑化しており、手術室看護師の機器エラー対応では患者に危険が生じるおそれもあることから、手術室内の医療機器の保守、管理への臨
床工学技士の関与の必要性は認識しているが、人員不足等もあり実現していない。
点検記録は、ME センターで 5 年間保存している。
現在の医療機器は、始業時に機器の作動状態を点検するためにセルフチェックを実施する
ことが標準であり、セルフチェックを活用しエ
ラー時に対応できるよう、本年 6 月より手術室
担当の臨床工学技士が毎週月・木曜日に麻酔器始業点検等の手術室機器の点検を実施している。
今後、人員確保を働きかけ、手術室機器の点検等を毎日実施し、手術室の安全が確保出来るような体制整備に努めていく。
手術中に局所麻酔薬を使用する場合など針のリキャップがどうしても必要な場合には片手リキャップを行なうことを周知した。
麻薬、筋弛緩薬、向精神薬(ソセゴン、レペタ
ン)の管理に関して薬剤師が手術室に出向き、使用簿と残薬数、空アンプル等を確認して補充する方法で行うこととし、麻薬管理に関するマニ
ュアルに明記した。
さらに薬剤師の人員が確保された段階で、手術記録あるいはコスト請求(使用薬剤シート)の記載薬剤と使用した薬剤との照合を行なうような薬剤管理方法を定めていく。
手術室では、麻薬、筋弛緩薬、劇薬の薬剤の使用頻度が多いことから、今後、薬剤師が手術室での払い出し業務を行なうこととし、他の薬品についても 1 回/2 週と回数を増やした。

修正30

ME 機器は年 2 回定期点検を行っているとのことであるが、点検の責任者(臨床工学技士？)について明記されていない。手術室におけるME 機器管理を行うために、手術室担当の臨床工学技士の増員が必要と思われる。

現在、臨床工学士は、手術室の電気メス、輸液ポンプ、シリンジポンプの年 2 回の点検に係るとともに、脳外科の一部手術では、医療機器の操作を行っている。
手術室で取り扱う医療機器は、年々高度かつ複雑化しており、手術室看護師の機器エラー対応では患者に危険が生じるおそれもあることから、手術室内の医療機器の保守、管理への臨
床工学士の関与の必要性は認識しているが、人員不足等もあり実現していない。
今後、臨床工学士の増員及び効果的な運営方法等を検討する。
点検記録は、ME センターで 5 年間保存している。
現在の医療機器は、始業時に機器の作動状態を点検するためにセルフチェックを実施する
ことが標準であり、セルフチェックを活用しエ
ラー時に対応できるような安全な運営体制の構築を検討する。

修正

31

修正

32

針のリキャップはしないことになっているが、どうしても必要な場合には片手リキャップ
も知っておく必要がある。
手術室における麻薬管理に関する手順がマニュアルに記載されていない。麻酔科科長が全て行っているとのことであるが、手術室専任の薬剤師を配属して、麻薬・筋弛緩薬・吸入麻酔薬の管理を行うのが望ましい。

手術中に局所麻酔薬を使用する場合など針のリキャップがどうしても必要な場合には片手リキャップを行なうことを周知する。
麻薬、筋弛緩薬、向精神薬(ソセゴン、レペタ
ン)の管理に関して薬剤師が手術室に出向き、使用簿と残薬数、空アンプル等を確認して補充する方法で行う。さらに薬剤師の人員を確保した上で、手術記録あるいはコスト請求(使用薬剤シート)の記載薬剤と使用した薬剤との照合を行なうような薬剤管理方法を検討する。
手術室では、麻薬、筋弛緩薬、劇薬の薬剤の使用頻度が多いことから、今後、薬剤師が手術室での払い出し業務を行なうこととし、他の薬品についても 1 回/月程度ではなく回数を増や
していく。

5

区分 番号
修正

33

修正

34

修正

35

修正

36

修正

38

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容
薬剤師による手術室内の薬品の点検が 1 ヶ月に 1 回では少なすぎるので、手術室専任の薬剤師が配属されるまでは、せめて毎日薬剤師による薬剤管理が必要と思われる。
カウンターショックは体外ペーシング対応とあるが、手術部スタッフはペーシングパッドの接続方法を予め習得しておく必要がある。
間欠的下肢圧迫装置の使用対象は全身麻酔
症例と長時間手術とのことであるが、装着の判
断基準を決めておいた方が良い。
術後は、手術室での間欠的下肢圧迫装置は一度外して、病棟のものを再装着するようである
が、一元的に管理した方が良い。
｢DVT予防対策マニュアル｣と｢周術期肺塞栓症対策マニュアル｣が別々にあるが、一元化したマニュアルの方が実際には活用しやすいのではないか。また、おのおの表裏1枚のみで情報量が少ないように感じられる。

旧
上記と同様

新
薬剤師の人員確保が図られるまでは、薬品点
検は、月 1 回から 2 週間で 1 回に回数を増やした。

勉強会を行ない DC の使用方法などを周知していく。
装着の判断基準を決めていく。

間欠的下肢圧迫装置の装着の一元化については院内での検討が必要である。
手術室だけでの検討では一元化は不可能である。
現在、｢DVT 予防対策マニュアル｣と｢周術期肺塞栓症マニュアル｣を一元化したマニュアルを作成中であり、次項目以降の指摘等を掲載していく。
①予防やリスク分類表②発症を疑った時の診断・治療手順のフロー
チャート
1)主治医(又は当直医）への報告経路、専門医(循環器)への相談経路
2)主治医(又は当直医)、専門医(循環器)検査手
順。緊急時の対策③肺塞栓症予防目的の下大静脈フィルター留置の適応④肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン」のアドレス記
載→予防ガイドラインの活用啓蒙などを作成し掲載していく。

6

勉強会を行ないカウンターショックの使用方法などを周知した。
装着の判断基準を決めた。

間欠的下肢圧迫装置の装着の一元化については、予算が措置された段階で院内で検討する。
現在、｢DVT 予防対策マニュアル｣と｢周術期肺塞栓症マニュアル｣を一元化したマニュアルを作成中であり、次項目以降の指摘等を掲載した。
①予防やリスク分類表②発症を疑った時の診断・治療手順のフロー
チャート
1)主治医(又は当直医）への報告経路、専門医(循環器)への相談経路
2)主治医(又は当直医)、専門医(循環器)検査手
順。緊急時の対策③肺塞栓症予防目的の下大静脈フィルター留置の適応④肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン」のアドレス記
載→予防ガイドラインの活用啓蒙などを作成し掲載していく。

区分 番号
修正

39

修正

40

修正

41

修正

42

修正

43

修正

44

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容
引用してある｢肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン｣のアドレスを掲載するのみで、予防やリスク分類はそれに順ずるとの記載だけだは対策マニュアルとして不十分ではないか。活用しやすいものにする為にも、予防やリスク分類に関して具体的なものを表等にまとめ、マニュアルに掲載されてはどうか。その上で、どの文献からの引用であるかを明確にしておくために｢肺血栓塞栓症/深部静脈血栓症(静脈血栓塞栓症)予防ガイドライン」のアドレスを記載されると良いのではないか。
発症を疑った時の診断・治療手順が曖昧。もっと具体的に示した方が活用しやすくなるのではないか。(できればフローチャートみたいなものの作成を検討していただきたい。もしもすでに作成されているのであれば、一元化したマ
ニュアルの中に掲載していただくことを検討していただきたい）。
どの時点で主治医(又は当直医)に報告し、専門医(循環器)に相談するのか判断できるように、発症を疑う場合の症状なども記載されていると、より迅速な対応につなげられるのではな
いか(経験や知識に頼るのではなく、何らかの指標を示すことで、より判断しやすい状況になると考えられる）。
主治医(又は当直医)と専門医(循環器)のどちらが行うべき検査かが不明瞭。緊急時の対策を明確にした方が職員は動きやすい。
術前にDVTが見つかった際の肺塞栓症予防
目的の下大静脈フィルターの適応についての記載がない。
患者用(?)のパンフレットを作成して啓蒙す
ることはよいが、看護師に対する看護の点で注意すべきことなども具体的に加えた方がよい。

旧新

現在作成中のマニュアルに掲載する。

マニュアルに掲載した。

現在作成中のマニュアルに掲載する。

マニュアルに掲載した。

現在作成中のマニュアルに掲載する。

マニュアルに掲載した。

現在作成中のマニュアルに掲載する。

マニュアルに掲載した。

現在作成中のマニュアルに掲載する。

マニュアルに掲載した。

現在作成中のマニュアルに掲載する。

DVT 予防対策参考資料に掲載する。

7

区分 番号
修正

45

修正

46

修正

47

修正

48

修正

49

修正

50

修正

52

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容
前述の｢患者誤認マニュアル｣と同じ内容が必要である。
退室に関してある程度の基準は示してもよ
いのではないか。例えば、呼名により容易に覚醒すること。バイタルサイン(血圧・心拍数・リ
ズム・SpO2・体温など)が安定していること。
気道を維持することができ、呼吸が安定し十分されていること。気道反射が回復していること。疼痛が容認できる範囲であること。悪心がない、又は最小限であること。筋力の回復が十分であり、舌の突出ができ、握手に力が入ること。
避難誘導図参照とあるが、避難誘導図は存在しないので早急に作成する必要がある。
取り決めでは、1 階屋上に逃げることになっているようだが、避難の動線は 2 方向確保されている必要がある。
電力が供給されなくなった際の、照明、無影
灯、コンセント、麻酔器、生体監視モニターの作動状況を確認して、マニュアルに記載した方が良い。(例えば照明以外は停電しないなど)
酸素の配管は地震時には緊急遮断弁が作動するとあるが、復帰は自動的なのか、誰かが配管を点検後に手動で行われるのか？もし手動の場合には、病棟の呼吸器はどのような対応に
なるのか？

旧
－
退室基準については要望された内容について麻酔科医と検討を行ない、基準の作成を行っていく。

避難誘導図を早急に作成する。

電力供給がされなくなった際の各機器について作動状況を確認する。
自家発電について施設係に確認をする。
施設係および ME に確認をする

手術室の麻酔器には予備酸素ボンベは装着麻酔器に予備酸素ボンベを装着していく。⇒
されて内容量が確認されている必要があるが、 依頼ずみ
実際には麻酔器に予備酸素ボンベが装着されていない。
アンビューバッグは 2 セットと書いてある
アンビューバックの購入を早期に行ない、各が、全手術室に対して 2 セットでは少ない。麻 部屋に常備しておく
酔器の故障にも備えるために、各手術室にアン
ビューバッグを 1 セット備える必要がある。

8

新(番号 44 参照)
退室基準については、看護記録用紙に退室基準の項目を掲載した。

避難誘導図は、避難誘導マニュアルに掲載した。

停電しない機器は、無影灯や麻酔器、赤色・緑色のコンセントであり、赤色コンセントは停
電後 40 秒以内に自家発電に切り替わることとなっている。
地震時、酸素の配管に漏れがある場合は、自動的に緊急遮断弁が作動する。また、手動にて緊急遮断弁を作動する事もでき、復帰も自動である。院内の貸出用人工呼吸器には、アンビューバックが常備され、災害時時等に備えてある。
麻酔器に予備酸素ボンベを装着した。

アンビューバックを各部屋に常備した。

区分 番号
修正

53

修正

54

修正

56

修正

57

修正

58

修正

59

修正

60

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容
各部屋に懐中電灯が必要。

旧

新

各手術室に常備する。

各手術室に常備した。

担架、おんぶ紐、拡声器などの準備も必要。
一度には、無理であるが購入できるものから一度に全ての物品を購入することは無理で情報の確保手段(ラジオ、ワンセグテレビ、可能 購入していく。
あるが購入できるものから準じ購入している。
なら衛星電話)も手術室に備えておいた方が良い。
自家発電は水冷式だと断水時には使用でき
井戸水の対応は未定。施設係に確認。
自家発電は空冷式であり、水は不要である。
ないが井戸水などの対応があるのか？
また、断水時には貯水槽により対応する。
院内ＰＨＳシステムは全て非常用電源に繋3.11 の停電時には不具合の報告は無かった。
PHS システムは、赤コンセント（瞬時停電）
がっているか？
から電気が供給されており、加えて無停電装置も設置されている。なお、東日本大震災に係る停電時には不具合の報告は無かった。
手術室医療事故対策マニュアルの最初の部
重複する内容については手術室医療事故マ
重複する内容については、手術室医療事故マ分と余り変わらない内容なので、手術室医療事 ニュアルに記載を統合していく
ニュアルに統合した。
故対策マニュアルに記載を統合した方が良いと思う。
患者入室時に，患者自身に名前を名乗っても患者入室時の患者氏名及び手術部位確認に(番号 7 参照)
らい同時にリストバンドとの照合が行われて おいて手術予定表を用いた書面での患者確認いた。しかし，手術申込書や手術予定表など， を実施することと変更した。
患者氏名確認の基となる紙媒体などはなく，看護師の記憶に頼る方法であった。そのため同姓同名患者・類似氏名患者の取り違えにつながる危険性があると判断した。よって，書面に基づく患者確認の実施を検討して頂きたい。
入室時，乗り換えホールで患者が先に行き，入室時間が重なる場合、乗り換えホールでの(番号 7 参照)
カルテは申し送り後手術室に運ばれる状況が 待ち時間を少なくするため、手術患者と手術にあり，カルテと患者が離れることが確認され 関する患者ファイルが離れてしまう現状があた。横浜市立大学の患者取り違え事例のような る。
間違いを防止するためにも，患者とカルテは一
今後は、患者とファイルが離れないよう看護緒に移動できるようにして頂きたい。
師が手術室に入室し、申し送りや患者の迎えを行う方向で検討中である。

9

区分 番号
修正

61

修正

64

修正

66

修正

67

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧各手術室では患者確認のためにホワイトボ
患者入室時に、患者とホワイトボードに記載
ードに，電子カルテで手術申込書を確認しなが した氏名・術式を照合、その後リストバンドをら，｢患者氏名，手術名(左右のある場合は赤字 切断、電子カルテにて入室確認を実施している
でみぎ・ひだり)」が記載されていた。しかし， が。しかし、ホワイトボードへの転記確認も含
患者入室から，入室確定までの間に，ホワイト め不十分な状況であることから、事前に準備でボードを活用した確認が実施されている様子 きるものはあらかじめ周到に準備することのは確認できなかった。確認したことが他者にも 徹底や転記内容のダブルチェック、声出し確認
分かるように，指差し呼称で確認する等，より など、より確実な確認・照合を実施する。
確実な方法を検討して頂きたい。
手術同意書は手術室へ持参されていたが，内チームとして、メンバーの予定手術の内容の容確認はされていなかった。
共有と患者の承諾内容の合致確認は、確実な手手術同意書はインフォームドコンセントに 術実施に不可欠であり、ホワイトボード等の患基づき明文化されたものであり，患者の承諾内 者確認と同様に手術同意書による適正な確認
容と予定手術の内容が一致している事を医療 方法を検討する。
チームとして確認・共有することが重要である。これから実施する手術についてどのように説明し，同意を得たのかを確認するために，｢手術同意書｣の内容を確認することをルールとして頂きたい。
払い出された麻薬は，麻薬用金庫に保管さ麻薬等の確実な管理を行うため、固定式金庫
れ，施錠できる机の引き出しに収納されてい を速やかに設置する。
た。しかし，麻薬用金庫は手提げ金庫であり，金庫の施錠をしないまま引き出しのみ施錠している状況があり，鍵の管理を含め，更に徹底した管理を検討して頂きたい。その際，手提げ
金庫は持ち出される可能性がある為，速やかに固定された金庫等の設置が望まれる。
手術野での薬品の取り扱いについて，麻酔科
手術中、使用する薬剤については執刀医又は医師と看護師の相互の目視，声出しによる確認 麻酔科医と担当看護師が相互の目視(ダブルチは実施されていなかった。誤薬防止の教育指導 ェック)、声出しによる確認を徹底する。
が必要と考えられる。

10

新患者入室時に、患者とホワイトボードに記載
した氏名・術式を照合、その後リストバンドを切断、電子カルテにて入室確認を実施している。しかし、ホワイトボードへの転記確認も含め不十分な状況であることから、事前に準備できるものはあらかじめ周到に準備することの徹底や転記内容のダブルチェック、声出し確認など、より確実な確認・照合により実施している。
チームとして、メンバーの予定手術の内容の共有と患者の承諾内容の合致確認は、確実な手術実施に不可欠である。手術室入室時、病棟看護師とともに手術患者チェックリスト、手術同
意書、手術予定表の内容が一致しているか確認することとした。

麻薬等の確実な管理を行うため、固定式金庫を設置した。

手術中、使用する薬剤については、執刀医又は麻酔科医と担当看護師が相互の目視(ダブルチェック)、声出しによる確認を徹底することとした。

区分 番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

修正

72 (閉創時の器械カウント)

修正

73

修正

74

旧

新

器械出し看護師がリストを基に行う方法，器械出し看護師がリストを外回り看護師に渡し読み上げてもらい確認する方法などが混在している状況であった。後者では 2 回目の器械カ
ウントは，使用した物を看護師の記憶に頼り実施しているとのことであり不確実である。また
器械およびガーゼ・消耗品のカウントの一致を声に出して確認し合うなどの行為は限定的であり，カウントの一致と共有が図られているとは言い難い。
カウント方法を統一し，外回り看護師・器械
出し看護師の責任の所在を明確にした上で，カウントの一致を確認する際，はっきりと声を出し，手術に関係したスタッフ全員で確認できるようにすることが望まれる。
(手術器械の点検)
器械出し看護師が器械カウントを行う際，器械の員数点検は行っていたが，器械の動き・破損の有無・先端の一致などの点検を行っていな
い状況であった。
手術中の使用に伴う破損や破損した器械の一部が体内遺残するケースもある為，員数点検とともに器械の動きや破損の有無などの確認が行われることが望ましい。

閉創時の器械・ガーゼ・消耗品のカウントは、閉創時の器械・ガーゼ・消耗品のカウントは、
体内遺残防止目的において重要な作業である 体内遺残防止目的において重要な作業であることから、現在も体内遺残が無いように担当看 ことから、現在も体内遺残が無いように担当看護師は責任を持って器械・ガーゼカウントを行 護師は責任を持って器械・ガーゼカウントを行ない、一致の確認をしている。また、一致の報 ない、一致の確認をしている。また、一致の報
告を術者等に声を出して報告しており、不一致 告を術者等に声を出して報告しており、不一致の場合も不足の器械やガーゼの報告も行って の場合も不足の器械やガーゼの報告も行っている。
いる。
カウント方法が混在している点については、
カウント方法が混在している点については、
カウント方法の再検討を行ない、統一したカウ カウント方法の再検討を行ない、スタッフ全員ント方法を採用することとしスタッフ全員が が理解できるようマニュアルを改訂しカウン理解できるようにする。また、手術に係る全て ト方法を統一した。また、手術に係る全ての職の職員がカウント時の各自の役割や責任を明 員がカウント時の各自の役割や責任を明確に確にし、確認が行われるよう徹底する。
し、確認が行われるよう徹底している。

ガーゼ・器械カウントについて｢ガーゼ等の迷入の可能性が極めて少ない術式に関してはカウントしない｣とされているが，根拠および該当する術式を明確に示し，手術室の職員全体
で共通理解する必要がある。白ガーゼ使用の基準も同様に考えられるため，｢ガーゼ・器械カ
ウント不要｣｢白ガーゼ使用｣に関するルールを明確に示すことが重要と考える。

器械・ガーゼカウント方法、使用ガーゼの種類については、各科別に手術室医療事故マニュ
アル(Ⅲ、体内遺残防止)に明記してあるが、スタッフに再度徹底を周知していく。また、ピッキングや器械展開時に準備等が出来るように
クリーンルームに各科術式別に使用するガー
ゼの種類や枚数の一覧表を掲示あるので共通理解に努めていく。

器械展開時の器械員数点検はもちろん、器械の破損等の確認は手術室医療事故マニュアル(Ⅲ、体内遺残防止)に明記してあるが、器械の破損チェックが不十分であった。
器機が術中に破損する可能性もあることから、器械出し看護師の確認方法を検討するとともに、滅菌業務委託業者に対し、洗浄後や器械
滅菌前に器械の破損や動き方の状況を点検するよう協力を求めていく。

11

器械展開時の器械員数点検はもちろん、器械の破損等の確認は手術室医療事故マニュアル(Ⅲ、体内遺残防止)に明記してあるが、器械の破損チェックが不十分であったことから、器械出し看護師は早めに準備し器械の点検を行えるような環境を整えていく。
器機が術中に破損する可能性もあることから、器械出し看護師は使用した機械の破損の有無などを確認していく。また、滅菌業務委託業者に対し、洗浄後や器械滅菌前に器械の破損や動き方の状況を点検するよう再度依頼した。
器械・ガーゼカウント方法、使用ガーゼの種類については、手術室医療事故マニュアル(Ⅲ、
体内遺残防止)の記載内容の徹底を周知した。また、ピッキングや器械展開時に準備等が出来るようにクリーンルームに各科術式別に使用するガーゼの種類や枚数の一覧表を掲示にあるので共通理解に努めている。

区分 番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

修正

75 (レントゲン撮影)

修正

76

修正

77

修正

80

修正

81

閉腹時に腹部単純 X 線撮影により，ガーゼ・器械の残存確認を行っていた。
画面上の腹部写真を2メートルほど離れた術
野から見て医師が｢なし｣という判断を行っていた。X線不透過性ガーゼは，迷入した部位により非常に読影が困難なケースがある為，遠目からの確認は危険を伴うと考えられるため改善が望まれる。
手術台に患者が臥床した状態で搬送する際，固定が殆どされていない状況が見られた。転落防止・危険予防の観点から患者をマジックベル
ト等で固定することが望まれる。

ベッド乗り換えホールで，弾性ストッキングを装着した患者が歩行入室する際，スリッパに履き替えていたが，転倒リスクを高めることになると考えられる。履いてきたものでの入室あるいは履物の検討をお願いしたい。
看護師長・主任が中心となり手術部門のマネジメントが行われていることを確認した。中心
となる看護師長は，手術調整から事務的な連絡まで全て行っており，看護師の教育指導，他部門との交渉や調整など重要な役割を果たす時
間的な余裕もない状況が見受けられた。手術部
門全体の業務を見直し整理を行うことで，看護職員以外でも行える業務を明確にし，役割分担することで，より効率的な手術部門の運営が可能になると考えられる。
患者入室時に着物の着用がなく下着1枚での入室であった。患者のアメニティーへの考慮が必要と考えられた。

旧

新手術室医療事故マニュアル(Ⅲ、体内遺残防
手術室医療事故マニュアル(Ⅲ、体内遺残防止)にも｢レントゲン写真での体内異物有無の確 止)にも｢レントゲン写真での体内異物有無の確認は医師に責任があり、体内異物遺残防止の最 認は医師に責任があり、体内異物遺残防止の最終責任は医師にある｣と明記されており、今後、 終責任は医師にある｣と明記されており、遠目医師対して遠目からの確認は危険であること からの確認は行わないよう徹底した。
を周知する。

患者搬送時は、麻酔科医がベッド頭側立ち、患者搬送時は、ストレッチャーの場合、必ず看護師が両サイドに立ち患者の転落防止に努 柵を上げ、麻酔科医がベッド頭側に立ち、看護めている。今後、入退室方法(ベッド入室・車椅 師が両サイドに立って搬送する。患者の状況に子入室)に関する見直しを行うこととしており、 応じて必要時に下肢や体幹抑制を行う。
搬送時の対応についてもその中で検討していく。
履物の履き替えについても、入退室方法に関履物の履き替えについて、入院患者は使用しする見直し中で検討していく。
ている院内履物で入室し、外来患者は手術室の履物に履き替えることとした。

現在、看護師長(不在時は副看護師長)が手術
現在、看護師長(不在時は副看護師長)が手術調整から事務的な連絡、業者対応等全て行って 調整から事務的な連絡、業者対応等全て行っているのが現状である。
いるのが現状である。
手術部門全体の業務を整理・見直しを行い、手術部門全体の業務を整理・見直しを行い、看護師長の役割、副看護師長の役割を明確化す 看護師長の役割、副看護師長の役割を明確化するとともに、リーダー的看護師を養成し、師長、 るとともに、リーダー的看護師を養成し、師長、副師長の補佐を行う。また、手術後の片付けや 副師長の補佐を行うこととした。また、手術後
部屋掃除など看護師以外の職員ができる業務 の片付けや部屋掃除など看護師以外の職員がについては、看護助手を増員するなどして役割 できる業務については、看護助手を増員し業務分担を図る。
を分担した。
着物着用のままでの入室については、入室方
着物着用のままでの入室については、入室方法の見直し中で検討していく。
法を変更中である。

12

区分 番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧

新

湿性生体物質による汚染部分の処理方法については，プロベスト使用とともに中水準消毒薬によるピンポイント消毒として 0.5%ピュー
ラックス溶液を精製した。それに伴い湿性生体物質による汚染部分の処理方法についてプロ
ベストによる生体物質の除去の後，0.5%ピュー
ラックス溶液による環境消毒を実施するようにスタッフに周知した。
また、血液による汚染が生じた場合には、次亜塩素酸ナトリウム(中水準消毒)を使用し消毒することとし、院内全体の消毒薬等の使用方法
については、検討し、マニュアルを作成していく。

湿性生体物質による汚染部分の処理方法については，プロベスト使用とともに中水準消毒薬によるピンポイント消毒として 0.5%ピュー
ラックス溶液を精製した。それに伴い湿性生体物質による汚染部分の処理方法についてプロ
ベストによる生体物質の除去の後、0.5%ピュー
ラックス溶液による環境消毒を実施するようにスタッフに周知した。

手術途中で空調が作動していないことに気
手術室の空調機は、1 台のコントローラー制
付くといった状況があった。手術室の清潔度は 御で 4~8 台の空調機が作動する構成となって空調清浄度の差であることから，作動状況の確 いるが、制御基盤の故障のため、設定温度と室認が徹底されるよう対策検討をお願いしたい。 温がほぼ同じ場合に自動運転スイッチを入れると稼動しない空調機があったことから、現在修理を依頼中である。
また、作動状況の確認を徹底するため、部屋準備時に空調の作動を確認、チェックすることとしチェック項目に含め、スタッフへの周知徹底を実施した。

手術室の空調機は、1 台のコントローラー制
御で 4~8 台の空調機が作動する構成となっているが、制御基盤の故障のため、設定温度と室温がほぼ同じ場合に自動運転スイッチを入れると稼動しない空調機があったことから、現在修理を依頼中である。
また、清潔区域を保つため手術準備の環境整
備の段階から空調作動させるようスタッフに
徹底した。

修正

82 (清掃)修正

83 (空調)血液など湿性生体物質による汚染部分の処
理方法について，プロベスト(第4級アンモニウ
ム系薬剤＝低水準消毒薬)を使用しているが，中水準消毒薬によるピンポイント消毒が適切と考える。よって，界面活性剤による生体物質の除去の後，中水準消毒薬による環境消毒の手順を整備していただきたい。(手術室だけでなく病院全体のマニュアル化が必要と考える)

13

区分 番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

修正

84 (感染性廃棄物)

修正

85 (感染性廃棄物)

修正

86

修正

87

修正

88 (手術時手洗い)

耐貫通性のバイオハザード表示のある容器が使用されていたが，足踏み式ホルダーが活用されていず，蓋がされずに開放のまま床置きされていた。感染性廃棄容器は基本的に蓋付きの状態で設置させるべきであるため，ホルダーの活用をスタッフへ周知徹底をお願いしたい。

手術終了後のゴミ集めの場面で，感染性廃棄容器に手でオイフ等を押し込む状況が何度か確認された。針刺し事故リスクが非常に高いた
め手で押し込まないということの徹底が必要である。
(感染性廃棄物)
液体(血液や体液など)や鋭利物以外のオイフといった固形状のものも耐貫通性容器に入れていたが，バイオハザード表示のダンボール廃
棄容器であれば容量も多くコスト削減につながると考える。
(リネン)
血液等湿性生体物質汚染のリネン容器に蓋がなかった。蓋の設置が必要である。

手洗いシンクは清潔に保持されていたが，手洗い後は水はねが目立ったので，シンク周囲の乾燥保持のために適宜の清掃が必要である。

旧

新

手術室では感染性廃棄物にスタッフが接触する機会を減少させるためキックバケツを廃止し、代わりに感染性廃棄容器を使用している。手術終了時に、手術で使用した感染性廃棄容器に蓋をし、すみやかに感染性廃棄容器置き場に出しているため、手術室の各部屋で使用する感染性廃棄容器には足ふみ足踏み式ホルダーが必要ない状態にある。
しかし、使用上の不便さなどから足踏み式ホルダーを活用しておらず、手術中に直接使用しない感染性廃棄容器に汚染物が入っているにかかわらず蓋がされていない状況となっていた。
今後、感染性廃棄容器は必ず蓋をするようス
タッフに徹底する。

手術室では感染性廃棄物にスタッフが接触する機会を減少させるためキックバケツを廃止し、代わりに感染性廃棄容器を使用している。手術終了時に、手術で使用した感染性廃棄容器に蓋をし、すみやかに感染性廃棄容器置き場に出しているため、手術室の各部屋で使用する感染性廃棄容器には足踏み式ホルダーが必要ない状態にある。
しかし、使用上の不便さなどから足踏み式ホルダーを活用しておらず、手術中に直接使用しない感染性廃棄容器に汚染物が入っているにかかわらず蓋がされていない状況となっていた。
現在、手術室の各部屋で手術に直接使用しない感染性廃棄容器は、足踏み式ホルダーを使用している。

感染性廃棄容器に手を入れることは、針刺し事故や感染のリスクを非常に高めることから、
手で押し込まないよう手術室の感染対策担当者を中心に研修会等を実施し、スタッフへ周知徹底を図る。

感染性廃棄容器に手を入れることは、針刺し事故や感染のリスクを非常に高めることから、
手で押し込まないよう手術室の感染対策担当者を中心に研修会等を実施し、スタッフへ周知徹底を図った。

段ボール廃棄容器は虫の発生などが予測されるため、耐貫通性容器を採用している。感染性廃棄容器の種類については、院内関係部署で検討する。

段ボール廃棄容器は、虫の発生や廃棄容器が一種類の方が置き場をとらない等の利点があるため、耐貫通性容器を採用しており、引き続き現在の運用方法とする。

血液等湿性生体物質汚染のリネンによる感染予防のためにも、容器に蓋が必要であることから、蓋つきリネン容器を設置する。

血液等湿性生体物質汚染のリネンによる感染予防のためにも、容器に蓋が必要であることから、蓋つきリネン容器を設置した。

手術室スタッフである助手が、使用後のシン
ク周囲を適宜、清掃を行っているが、シンク周囲の乾燥保持のため、改めて管理方法について検討する。

手術室スタッフである助手が、使用後のシン
ク周囲を適宜、清掃を行っているが、看護助手が増員されたことから適宜清掃を行っている。

14

区分 番号
修正

89

修正

90

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容(手指衛生)
スタッフ個々によって実施状況に差が見られた。手指衛生行動の向上については継続的に取り組んでいく必要があると考える。
〈確認された行動〉
・床に落ちた包装紙を素手で拾いポケットに入れる。その後の手指衛生なし。
・手袋を脱いだあとの手指衛生がない。
防護具(手袋・マスク・ガウン・エプロン等)
各部屋に手袋は常備されていたが，マスクやエプロンなどの設置がない。必要時に使用できない環境があった。看護師のゴーグル着用は徹底されているようであった。メガネ使用者のゴーグル着用率が低い。器材片付け時の手袋，尿破棄時のエプロンなど，必要な防護具が着用されていない場面があった。手袋装着の目的が不明(不必要と思われる装着，誤った装着)な場面が確認された。防護具の適正使用についても継続的な取り組みが必要と考える。
〈確認された行動〉
・手袋装着した手で患者の健康皮膚や病衣に触れる，その後そのままの手袋で周囲機器類に触れる。

旧新

手指衛生は標準予防策の基本であり、特に手術室スタッフは感染予防の意味からも手指衛
生行動についての知識を習得し、実践していく立場にあると考える。
手指衛生行動が適切に実施できるよう手術室の感染対策担当者と協力し、勉強会などを通じて手指衛生を徹底する。

手指衛生は標準予防策の基本であり、特に手術室スタッフは感染予防の意味からも手指衛
生行動についての知識を習得し、実践していく立場にあると考える。
手指衛生について呼びかけ、朝の呼唱の実
施、勉強会により意識づけを行っている。

個人防護具(手袋・マスク・ガウン・エプロン等)の着用は湿性生体物質による汚染暴露予防として重要であることから、各部屋にマスクやエプロンを設置した。同時に器材片付け時の手袋、尿破棄時のエプロン着用等、防護具の着用を徹底するとともに、粘膜への湿性生体物質等による曝露防止のためゴーグル着用の必要性を周知し、着用の徹底を図る。
また、手袋装着の目的を明確にするとともに、個人防護具の適正使用に向け、手術室の感染対策担当者と協力し勉強会の開催などにより継続的に働きかけていく。

個人防護具(手袋・マスク・ガウン・エプロン等)の着用は湿性生体物質による汚染暴露予防として重要であることから、各部屋にマスクやエプロンを設置した。同時に器材片付け時の手袋、尿破棄時のエプロン着用等、防護具の着用を徹底するとともに、粘膜への湿性生体物質等による曝露防止のためゴーグル着用の必要性を周知し、着用の徹底を図った。
また、手袋装着の目的を明確にするとともに、個人防護具の適正使用に向け、手術室の感染対策担当者と協力し勉強会を開催し、意識付けを行っている。

15

区分 番号
修正

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

91 (器材の洗浄・消毒・滅菌)

外注職員が器材洗浄する際に，袖なしエプロ
ンを装着していたが，血液などの跳ね返りも予測されるため，袖付きガウンが適当であると考える。ガウンの配置がないとのことであったが，撥水性もしくは防水性ガウン，またはロング手袋の導入の検討が望まれる。
クリーンゾーンへの入口にエアーシャワー
設備を設置しているが，各手術室からも入室が可能でありスタッフが出入りしている場面が確認された。クリーンゾーンと手術室とでは空調が等圧であるとのことから，クリーンゾーン
をクリーンゾーンとするのであれば各手術室に対して陽圧設定に空調管理する，またスタッフの動線を規制するなどの取り組みが必要である。
内視鏡自動洗浄機の洗浄槽の汚染が目立つ。
定期的なメンテナンス実施と，日々の濃度チェ
ック実施，および記録の記載が必要である。管
理マニュアルの作成が望ましい。
スポンジやタワシ類の管理について，病院全体での規定が明確となっていることが望ましい。
気管内チューブのカフエア注入用注射器，胃管の空気注入用注射器など単回使用器具のリユースが確認された。取扱説明書に単回使用と表示のある器具のリユースについては部署内
および病院としての規定とすることが望ましい。
またリユースするための業務を削除することで看護師の業務改善につなげて頂きたい。
〈確認されたリユース〉
・消毒薬ボトルを排液ボトルとして使用
・クルムを排液ボトルの固定ヒモとして使用手術時手洗いの際に使用した手拭きペーパーを雑巾として使用

旧新

外注職員の防護具は受託業者が管理しているところであるが、器材洗浄時には水滴などの飛散による感染防止のために、適切な個人防護具の使用が必要であり、適切に使用されるよう受託業者を指導していく。
クリーンゾーンへの入室に関しては、入室ルールを決めて周知しているが、クリーンゾーン
担当者は、各部屋の抜管時の介助や入退室の介助の手伝いのためクリーンゾーンに常駐出来ない状況がある。そのため、各部屋の担当看護師が声をかけても不在となり、手術中に必要な機械や器具を取りに入ることが多くなってしまう。
クリーンゾーンの空調、人の出入り、スタッ
フの動線等のクリーンゾーンの運用について、改めて検討する。
内視鏡自動洗浄器は、手術室では気管支ファイバーのみの洗浄に使用していた。洗浄槽の汚染は、洗浄槽の洗浄方法が水分の拭き取りのみのため、擦り落とすことが出来ない(洗浄槽のコーティングが剥がれる)現状にある。今回の指摘を受け洗浄槽のメンテナンスが十分に実施できないと判断し、今後自動洗浄器は使用せず、
気管支ファイバーは内視鏡室に依頼し、洗浄してもらうこととした。
スポンジ・タワシ類については、緑膿菌等の汚染が指摘され感染防止の観点から適切な管理が求められることから、スポンジ・タワシ類の管理方法について、管理方法を明確にしていく。
気管内チューブのカフエア注入用注射器，胃管の空気注入用注射器など単回使用器具のリ
ユースについては取りやめ単回使用とすることとした。
その他確認されたリユースについても検討し改善していく予定である。

外注職員の防護具は受託業者が管理しているところであるが、器材洗浄時には水滴などの飛散による感染防止のために、適切な個人防護具の使用が必要であり、適切に使用されるよう受託業者を指導し、器械洗浄時はロング手袋を導入し使用していくこととした。
クリーンゾーンへの入室に関しては、入室ルールを決めて周知しているが、クリーンゾーン
担当者は、各部屋の抜管時の介助や入退室の介助の手伝いのためクリーンゾーンに常駐出来ない状況がある。そのため、各部屋の担当看護師が声をかけても不在となり、手術中に必要な機械や器具を取りに入ることが多くなってしまっていた。クリーンゾーンは揚圧設定となっており、スタッフの動線やクリーンゾーンに対するルールについては、朝の呼唱、勉強会等で啓蒙している。
内視鏡自動洗浄器は、手術室では気管支ファイバーのみの洗浄に使用していた。洗浄槽の汚染は、洗浄槽の洗浄方法が水分の拭き取りのみのため、擦り落とすことが出来ない(洗浄槽のコーティングが剥がれる)現状にある。今回の指摘を受け洗浄槽のメンテナンスが十分に実施できないと判断し、今後自動洗浄器は使用せず、
気管支ファイバーは内視鏡室に依頼し、洗浄してもらうこととした。
スポンジ・タワシ類については、緑膿菌等の汚染が指摘され感染防止の観点から適切な管理が求められることから、スポンジ・タワシ類の管理については病院全体の規定を作成中である。
気管内チューブのカフエア注入用注射器，胃管の空気注入用注射器など単回使用器具のリ
ユースについては取りやめ単回使用とすることとした。
その他確認されたリユースについても検討し改善していく予定である。

16

区分 番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧

新

修正

92 (針刺し事故防止)

針捨て BOX への詰め過ぎは、廃棄時の針刺し事故の発生につながるので、70%での廃棄を目途に交換するよう徹底する。
また、手術中に使用する鋭利な器械の受け渡し方法の徹底と、受け渡し時の声かけの徹底を周知するとともに、手術室を中心とした、受け渡し方法の手順の作成を検討する。

針捨て BOX への詰め過ぎは、廃棄時の針刺し事故の発生につながるので、70%での廃棄を目途に交換するよう徹底している。
また、手術中に使用する鋭利な器械の受け渡し方法の徹底と、受け渡し時の声かけの徹底を周知するとともに、受け渡し方法の手順をマニュアルに記載した。

修正

94

体位固定によるリスクのある患者を術前訪問対象患者の基準の中に組み込む。

体位固定によるリスクのある患者を術前訪問対象患者の基準の中に組み込んだ。

修正

95

手術体位別に必要となる体圧分散用具の補助具の購入を進め、褥瘡対策の視点で活用方法を明確にする。

手術体位別に必要となる体圧分散用具の補助具の購入を進め、褥瘡対策の視点で活用方法
をマニュアルに追加しを明確にした。

修正96

褥瘡発生時の報告ルートを明確にするとともに、手術室の褥瘡対策の向上のため、発赤出
現患者の術後訪問を実施し評価していく。

修正

97

修正

99

褥瘡発生時の報告ルートを明確にするとともに、手術室の褥瘡対策の向上のため、発赤出
現患者の術後訪問を実施し評価することとした。
褥瘡マニュアルの中に｢手術室における褥瘡
対策｣の項目を設けた。
今後は、褥瘡対策チーム会に来年度中に取得予定の皮膚・排泄認定看護師が加わる予定なので、情報を収集し、手術室褥瘡対策マニュアルの見直しに取り組む。
手術体位による神経障害の後発部位について、科学的な裏付けを記載し、より統一した神経障害予防や状況に応じて、看護師の判断による効果的な神経障害予防対策につなげている。

針捨てBOXに80%以上廃棄されたものがあったので，70~80%での廃棄を徹底して頂きたい。
術者と直接介助者との持針器やメスなど器
械の受け渡しでは，危険な渡し方・受け方をしている場面が見られた。また，相互の声掛けが少ないと感じられたため，事故防止の面から器機の受け渡しにおける安全な手順や声出しの必要性を検討して頂きたい。
体位固定によるリスクをアセスメントすることが目的の一つになっているが，術前訪問の対象者が明確に示されていない。褥瘡対策の視点からも術前訪問対象患者の基準が必要である。
全手術室の台に｢ウレタン素材のマットレス｣が新規導入され使用しているが，褥瘡対策を意識した活用になっているとは言えない。また，上肢・下肢・特殊体位(腹臥位・側臥位・座位・載石位等)で必要となる体圧分散用具の補助具は整備されていない現状があり，褥瘡対策の視点での活用及び整備の必要がある。
褥瘡対策は医療チームとして係わる必要があり，病棟や褥瘡対策チームとの連携が重要である。褥瘡発生時の報告ルートが明確にされることが望まれる。
手術により褥瘡発生リスクが高まることから，褥瘡マニュアルの中に｢手術室における褥
瘡対策｣の項目を是非設けて頂きたい。

具体的な体位の取り方はマニュアルに記載されている。更に科学的な裏付けが記載されることにより，状況に応じて神経障害を予防する
看護師の判断の幅が広がると考えられる。

褥瘡マニュアルの中に｢手術室における褥瘡
対策｣の項目を設けていく。
今後は、褥瘡対策チーム会からの情報を収集する中で、手術室褥瘡対策マニュアルの見直しに取り組む。
手術体位による神経障害の好発部位について、科学的な裏付けを記載しより統一した神経障害予防や状況に応じて、看護師の判断による効果的な神経障害予防対策につなげていく。

17

区分 番号

指摘・要望等の内容

修正 100

考え方・対応等の状況
旧新マニュアル内に｢きれいにのばす｣と記載されていたが，実際の場面では確認できなかった。是非，実施して頂きたい。

シーツのしわに関連して皮膚トラブルの原因ともなり得るので、しわが出来ないように体位変換時や患者移動時等に実施を徹底する。

手術中の観察項目に｢褥瘡好発部位｣が記載されており，紙面でのチェックはされていた。
しかし，観察を行った上でのチェックではなかったため，改善が望まれる。
修正 102 挿管前や切開する前の皮膚の観察は確認できなかった。術後の観察はハッチウエイで側臥位になった時に，看護師の目視により行われていたが，声に出すなどの行為は見られなかった。
皮膚の観察はチェックリスト等に基づき確認
し，目視と共に触診するなどの方法を用いて実施することが望まれる。
手術中は褥瘡発生の可能性やリスクが上昇
修正 103する因子，つまり｢手術時間｣｢手術中の低血圧状態の頻発｣｢手術中の深部体温の低下｣などの影響により褥瘡が発生しやすい状態になっている。その為手術中の褥瘡対策を実施する必要がある。
また,褥瘡予防・管理ガイドライン(第 3 版)によると｢周術期にどのような体圧分散マットレ
スや用具を使用すると褥瘡予防に有効か｣の問いに対し，｢褥瘡発生リスクがある患者には手術台に体圧分散マットレスや用具を使用するよう勧められる｣と記載してあり対策が必要と考える。
手術体位を整える場面で褥瘡予防の知識を活用することは有効であり，また皮膚観察の視点を持ち目視に加えて触診することで手術部での発生の特徴といわれている｢深部損傷褥
瘡:DTI:Deep Tissue Injury｣の予測が可能となると考える。以上より手術室での積極的な褥
瘡対策マネジメントを期待する。
麻薬管理については、確実に管理者を決め
追加 (委員)ておいたほうが問題は起こらないと思うの105 で、検討して欲しいと思う。

手術中における｢褥瘡好発部位｣のチェック
は、観察を行った上で手術看護記録上の観察部
位にチェックするよう徹底する。

シーツのしわに関連して皮膚トラブルの原因ともなり得るので、しわが出来ないように体位変換時や患者移動時等に実施を徹底している。
手術中における｢褥瘡好発部位｣のチェック
は、観察を行った上で手術看護記録上の観察部
位にチェックするよう徹底している。

入室時や麻酔導入前に皮膚の観察を行うことは、手術後の皮膚異常の早期発見にもつながり、発赤の出現を目視するだけでなく、複数の看護師で好発部位などを声に出し確認する事は重要である。今後、観察方法について検討する。

入室時や麻酔導入前に皮膚の観察を行うことは、手術後の皮膚異常の早期発見にもつながり、発赤の出現を目視するだけでなく、複数の看護師で好発部位などを声に出し確認する事は重要であることから、観察方法をマニュアルに追加した。

手術室での褥瘡対策におけるマネジメント
は、手術体位による褥瘡予防につながることから、手術体位に応じた適切な体圧分散マットレス(サージカルフォーム)や用具の使用方法を統一し、また、褥瘡発生リスクのある患者に応じた体圧分散用具の使用方法(大きさや位置等)も検討する。
さらに皮膚観察の視点についても検討を行な い 、 ｢ 深 部 損 傷 褥 瘡 :DTI:Deep Tissue
Injury｣の予測が可能となることから、観察方法を目視だけではなく触診でも実施し、手術室での積極的な褥瘡マネジメントや褥瘡予防対策につなげていきたい。

手術室での褥瘡対策におけるマネジメント
は、手術体位による褥瘡予防につながることから、手術体位に応じた適切な体圧分散マットレス(サージカルフォーム)や用具の使用方法を統一し、また、褥瘡発生リスクのある患者に応じた体圧分散用具の使用方法(大きさや位置等)を記載した褥瘡対策マニュアルを作成した。
さらに皮膚観察の視点についても検討を行な い 、 ｢ 深 部 損 傷 褥 瘡 :DTI:Deep Tissue
Injury｣の予測が可能となることから、観察方法を目視だけではなく触診でも実施し、手術室での積極的な褥瘡マネジメントや褥瘡予防対策につなげている。
また、褥瘡マネジメントやデータ分析に関しては、来年度中に取得予定の皮膚・排泄認定看護師に協力を得ていく。

－

手術室看護師長が管理することとし、看護師長が不在の場合は副看護師長が管理する。

修正 10118

市立甲府病院手術室業務マニュアル点検に関わる調査結果報告
訪問調査日 2012 年 11 月 21 日
結果報告日 2012 年 12 月 10 日
山梨大学医学部麻酔科 小口健史
＜総論＞
1 患者誤認・手術部位間違いを防止するためのマニュアルの改訂が望まれる。
2 手術室における輸血に関するマニュアルの改訂が望まれる。
3 手術室における防災体制のために備品整備が必要と思われる。
4 手術室担当の臨床工学技士の増員が必要と思われる。
5 手術室での薬剤師の関与が少ない。
6 看護師長がリーダーを兼任している。師長業務に専念できるように看護師増員などの対策が必要と思われる。
＜各論＞
I. 患者誤認マニュアル（名称は患者誤認防止マニュアルの方が良いと思う）① マニュアルでは、ベッド乗り換えホールでの患者確認において、患者に名乗ってもらった
氏名と何を確認するのかが明らかになっていない。先に行われた山梨大学看護部による訪問時にも指摘されたため、今回は実施表との照合が行われており改善はされていた。ただし、照合する用紙が正しい（転記したものではないこと、手術予定日・術式・執刀医などから当該患者のものである）ことを予め確認しておき、患者に名乗ってもらうだけではな
く、術式や手術部位も確認することが重要である。これらの点に留意してマニュアルを改訂する必要がある。
② 各手術室に入室した際にリストバンドのバーコードでチェックしているが、各手術室で予定されている患者の氏名と照合しているわけではなく、単に入室したことが記録されるだけである。このリストバンドのチェックでは、間違えた部屋に入室しても判らないことを認識しておく必要がある。よって、各手術室に入った際に再度、患者誤認をしていないことを確認する必要がある。これに関して、各手術室入室時に、誰（主治医、麻酔科医、看護師？）が何（患者に名乗ってもらった氏名・術式・手術部位？）と何（実施表？）を照合すべきなのかを含めて、確認手順をマニュアルに明記して実行する必要がある。
③ 手術当日に手術室が変更になった場合には、変更は中央廊下と各部屋のホワイトボードへの記載を変更することで対処している。上記のリストバンドによる各手術室への入室確認を有効にするためにも、次回の電子カルテの更新時には、手術室の割り振りの電子化（電子掲示板など）を検討すべき。その際には、手術室の割り振りの電子入力を担当する職員の増員が必要と思われる。
④ 「患者本人に名乗ってもらった氏名」と「患者と共に運ばれてきた同意書の名前」を照合しただけでは、患者誤認防止にはならないと思う。
⑤ タイムアウトに関して
タイムアウトを行っていない診療科がある。全診療科で行うことになっているのではないのか？また、タイムアウトの手順を具体的に記載すべきだと思う。山梨大学では全身麻酔
においては、術者（助手）、麻酔科医、看護師の立会いの下に、手術麻酔申込書と手術同意書を元にして手術部位、左右、術式について、“声に出して”確認してきた。更に、現在はWHO のチェックリストを参考に、各スタッフの自己紹介、手術予定時間・予想出血量・準備血・問題点などについても確認している。

1

⑥ 手術部位（特に左右間違い）の確認に関するマニュアルがない。手術部位のマーキングをする必要があるのではないか？マーキングも行わず、手術予定表（手術申込）における左右間違いのダブルチェックもしていないと、将来手術部位間違いを起こす危険がある。もし他の方法を用いているのであれば、マニュアルに明記すべきだと思う。
⑦ リストバンドが残ってしまうと患者誤認の原因になるので、退室時のバーコードチェックに使用したリストバンドの扱い（切り刻んで破棄？）をしっかりと決めて、マニュアルに記載する必要がある。
II. 輸血事故防止① 手術室における輸血に実施に関する手順が記載されていない。
「病院の輸血施行時のマニュアル」の記載があるが、これにも手術室での輸血に関しては記載されていない。
② 手術室での輸血製剤の保管を中央の冷蔵庫で行っているので、各手術室へ持ち込む際に別の患者の輸血製剤を持ち込まないように、注意を喚起して、確認手順を決める必要がある。
③ 手術室への輸血製剤（RCC, FFP, 血小板）の搬入と保管、各手術室への搬送、各手術室へ持ってきた際の確認手順、実施前の確認（ＰＤＡ？）などについて、具体的手順を明記して周知する必要がある。また、ＦＦＰの解凍は輸血部で行うようなので、解凍時間のチェックも必要である。
④ 血液型は 2 回以上異なる検体により確認されている必要があるのに、「病院の輸血施行時のマニュアル」に記載がない。また、2 回以上異なる検体で確認する必要が周知されていない。クロスマッチをやっていれば良いと思っていても、血液型判定のための検体とクロスマッチのための検体が同じでは、
2 回以上異なる検体で確認していることにはならない。
採血時の患者誤認の危険があるので、注意が必要である。
⑤ 「病院の輸血施行時のマニュアル」の手順に、ＲＣＣ輸血時の放射線照射の確認が抜けている。
⑥ 「電子カルテ内の検査結果で血液型を確認する」とあるが、その電子カルテが患者本人のものであることを確認することが重要である。
⑦ T&S に関して、不規則抗体がないこと、Rh 陽性であることも確認すべき。不規則抗体の有効期限が明記されていない。
III. 体内異物残存防止
開腹・開胸手術の患者については全例でレントゲン撮影を行うのか？それとも、何らかの基
準（ガーゼカウントが合わない、超大量出血、超緊急手術で術前のガーゼカウントができないとき）はあるのか？をマニュアルに記載すべき。
整形外科のガーゼカウントで、ガーゼが合わないときには「イメージでの確認」とあるが、イメージではガーゼ遺残を見落とす事例があるので、注意深く確認する必要がある。
IV. 転落・転倒
２）の歩行入室患者が手術台に寝る時の注意点として、手術台の両サイドにスタッフが付くことを追記したほうが良い。
V. ルートトラブル
ルートの接続や三活のゆるみの確認をするタイミング（入室後、挿入時）を明記したほうが良い。
2

VI. 低体温「早めの保温に心がける」⇒「最初から保温に心がける」
VII. 褥瘡・皮膚損傷・神経損傷
フットポンプは麻酔導入前に装着されており、術後の神経麻痺を予防する上で有効と思われる。ただし、このことをマニュアルにも記載した方が良い。
手術台の頭台・手台・足台が外れると危険なので、頭台・手台・足台の固定が確実であることも確認すべき。
VIII. 熱傷予防／IX. 消毒薬
引火性の消毒薬（ハイポアルコールなど）を使用して直ぐに執刀すると、電気メスで発火する可能性を認識しておく。
温風式の体温維持装置を使用する際には、温風の吹き出し口が直接患者の体に当たらないよ
うに注意するなどして、熱傷を防止する必要がある。また、阻血部位に温風式体温維持装置を用いると熱傷の危険があることを周知すべき。
X. ME 機器の誤動作
ＭＥ機器は年２回定期点検を行っているとのことであるが、点検の責任者（臨床工学技士？）について明記されていない。手術室におけるＭＥ機器管理を行うために、手術室担当の臨床工学技士の増員が必要と思われる。
XI. 針刺し事故
針のリキャップはしないことになっているが、どうしても必要な場合には片手リキャップも知っておく必要がある。
その他
手術室における麻薬管理に関する手順がマニュアルに記載されていない。麻酔科科長が全て行っているとのことであるが、手術室専任の薬剤師を配属して、麻薬・筋弛緩薬・吸入麻酔薬の管理を行うのが望ましい。
薬剤師による手術室内の薬品の点検が 1 か月に１回では少なすぎるので、手術室専任の薬剤師が配属されるまでは、せめて毎日薬剤師による薬剤管理が必要と思われる。
＜急変時の対応＞
カウンターショックは体外ペーシング対応とあるが、手術部スタッフはペーシングパッドの接続方法を予め習得しておく必要がある。
＜DVT 予防対策マニュアル＞
詳細は尾畑先生の担当。
間欠的下肢圧迫装置の使用対象は全身麻酔症例と長時間手術とのことであるが、装着の判断
基準を決めておいた方が良い。
術後は、手術室での間欠的下肢圧迫装置は一度外して、病棟のものを再装着するようである
が、一元的に管理した方が良い。
低用量未分画ヘパリン・低分子ヘパリンなどの薬物的予防法、深部静脈血栓が疑われる場合の対応（術前の超音波エコー、薬剤的治療、下大静脈フィルターなど）などについてもマニ
ュアルに記載した方が良い。
3

＜患者入室・退室基準および手順＞
前述の「患者誤認マニュアル」と同じ内容が必要である。
退室に関してある程度の基準は示してもよいのではないか。例えば、呼名により容易に覚醒すること。
バイタルサイン（血圧・心拍数・リズム・SpO2・体温など）が安定していること。
気道を維持することができ、呼吸が安定し十分されていること。
気道反射が回復していること。
疼痛が容認できる範囲であること。
悪心がない、又は最小限であること。
筋力の回復が十分であり、舌の突出ができ、握手に力が入ること。
＜手術室防災マニュアル＞
避難誘導図参照とあるが、避難誘導図は存在しないので早急に作成する必要がある。
取り決めでは、１階屋上に逃げることになっているようだが、避難の動線は 2 方向確保されている必要がある。
電力が供給されなくなった際の、照明、無影灯、コンセント、麻酔器、生体監視モニターの作動状況を確認して、マニュアルに記載した方が良い。
（例えば照明以外は停電しないなど）
酸素の配管は地震時には緊急遮断弁が作動するとあるが、復帰は自動的なのか、誰かが配管を点検後に手動で行われるのか？もし手動の場合には、病棟の呼吸器はどのような対応になるのか？
手術室の麻酔器には予備酸素ボンベは装着されて内容量が確認されている必要があるが、実際には麻酔器に予備酸素ボンベが装着されていない。
麻酔器・病棟の人工呼吸器のベンチレーターは酸素駆動・空気駆動・電気駆動のどれか把握されているか？
アンビューバッグは 2 セットと書いてあるが、全手術室に対して２セットでは少ない。麻酔器の故障にも備えるために、各手術室にアンビューバッグを１セット備える必要がある。
各部屋に懐中電灯が必要。
担架、おんぶ紐、拡声器などの準備も必要。情報の確保手段（ラジオ、ワンセグテレビ、可能なら衛星電話）も手術室に備えておいた方が良い。
非常用吸引ポンプ（充電式・インジェクター式）も備えておいた方が良い。
自家発電は水冷式だと断水時には使用できないが井戸水などの対応があるのか？
院内ＰＨＳシステムは全て非常用電源に繋がっているか？
参考までに、山梨大学麻酔科でのマニュアルを以下に抜粋
a 各部屋の患者、医療従事者の身の安全を確認する。
b.患者の状態（生命徴候、気管チューブの位置、静脈ラインや動脈ライン等）を確認する。
c.麻酔は笑気を切って、純酸素とする。揮発性麻酔薬については状況に合わせて調節する。
d.電気系統の安全が確認されるまで人工呼吸器は使用せず、手動で換気を行う。
e.蘇生用バック（BVM）の確保を看護師に指示する。
f.中央配管の漏れ、途絶を念頭に置き、常に麻酔器の酸素及び笑気供給圧のチェックを続ける
g.中央配管が停止した場合には、麻酔器横あるいは後ろの予備ボンベの栓を全開にする。
h.酸素は充填圧 150kg/cm で 500 リットル入っており、圧の低下に比例して量は減少する。
4

i.酸素の分時使用量から供給可能な時間を推定し、執刀医に伝える。
k.酸素ガス漏れのないことが確認されるまで、電気メスの使用を禁止する。
l.中央配管による吸引が故障した場合には、現在対策が不完全。
m.麻酔器が故障した場合には、BVM で換気する。可能ならば 1 リットル程度の酸素を流す。
n.麻酔器が故障し、かつ BVM が手元にない場合には、蛇菅を麻酔器からはずし、一方の端を手でふさぎ、もう一方の口から麻酔科医の呼気を吹き込む。呼気時は閉じた回路を開く。
最終的な換気方法はマウス・トゥー・チューブ（フィルター）である。
o.心電図モニターが使用不能の場合には、触診で動脈の拍動を確認し、聴診器で心音を聴取。
p.自動血圧計が使用不能の場合には、手動血圧計が必要だが、現在手術室にはない。
q.手術室の人的、物的被害状況を IC に報告し、また手術の中止・続行について術者と協議
r. インチャージは、各手術室の被害状況を確認し、使用可能な予備の器材や予備酸素ボンベを必要に応じて各室に設置する。
① 手術の中止・続行の決定
a.災害救急対策本部の設置が必要と判断される状況では、手術は原則中止とする。
b.やむを得ず手術の続行が必要な場合には、協議して手術部および病院全体の被害状況から許容される手術時間を推定し、その範囲内で終了できる術式を選択して手術を再開する。
c.手術の続行が必要にもかかわらず、手術室の被害により継続使用が不可能と判断されたときには、インチャージ・リーダーの指示に従い、使用可能な手術室に移動する。
d.手術の続行が決定したときには、速やかに手術の終了に努める。
e.連絡本部は手術の中止・続行の状況について災害救急対策本部に連絡する。
f.病院建物全体の被害状況からみて火災や崩壊の危険があり、一刻も早い手術部からの避難が望まれる場合には、病院長あるいは災害救急対策本部長の指示により即刻手術を中止し、患者を含めて全員の避難方法を検討する。
＜ベッド乗り換えホールマニュアル＞
手術室医療事故対策マニュアルの最初の部分と余り変わらない内容なので、手術室医療事故対策マニュアルに記載を統合した方が良いと思う。

5

市立甲府病院医療安全体制等検討委員会

DVT 予防対策マニュアル等に関しての報告書

山梨大学医学部附属病院

第二内科 尾畑純栄

貴院よりご依頼のありました「DVT 予防対策マニュアル」及び，「周術期肺塞栓症対策マ
ニュアル」の内容について検討させていただいた結果を報告いたします。
・ 「DVT 予防対策マニュアル」と「周術期肺塞栓症対策マニュアル」が別々にあるが、一元化したマニュアルの方が実際には活用しやすいのではないか。また、おのおの表裏
1 枚のみで情報量が少ないように感じられる。
・ 引用してある「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」のアドレスを掲載するのみで、予防やリスク分類はそれに順ずるとの記載だけだは対策
マニュアルとして不十分ではないか。活用しやすいものにする為にも、予防やリスク分類に関して具体的なものを表等にまとめ、マニュアルに掲載されてはどうか。その上で、どの文献からの引用であるかを明確にしておくために「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」のアドレスを記載されると良いのではないか。
・ 発症を疑った時の診断・治療手順が曖昧。もっと具体的に示した方が活用しやすくなるのではないか。
（できればフローチャートみたいなものの作成を検討していただきたい。
もしもすでに作成されているのであれば、一元化したマニュアルの中に掲載していただ
くことを検討していただきたい）。
・ どの時点で主治医（又は当直医）に報告し、専門医（循環器）に相談するのか判断できるように、発症を疑う場合の症状なども記載されていると、より迅速な対応につなげられるのではないか（経験や知識に頼るのではなく、何らかの指標を示すことで、より判断しやすい状況になると考えられる）。
・ 主治医（又は当直医）と専門医（循環器）のどちらが行うべき検査かが不明瞭。緊急時の対策を明確にした方が職員は動きやすい。
・ 術前に DVT が見つかった際の肺塞栓症予防目的の下大静脈フィルターの適応についての記載がない。
・ 患者用（？）のパンフレットを作成して啓蒙することはよいが、看護師に対する看護の点で注意すべきことなども具体的に加えた方がよい。

以上

市立甲府病院

医療安全体制等検証（手術室業務：看護関連）に係わる調査結果報告
訪問調査日
結果報告

平成 24 年 10 月 31 日
平成 24 年 11 月 13 日

山梨大学医学部附属病院 看護部
岩下直美 小林ひとみ 古屋塩美
金丸明美 杉田俊江 櫻本かおり

矢崎正浩

Ⅰ手術室看護業務管理・医療安全
1．患者誤認防止
1）患者入室時に，患者自身に名前を名乗ってもらい同時にリストバンドとの照合が行われていた。しかし，手術申込書や手術予定表など，患者氏名確認の基となる紙媒体などはなく，看護師の記憶に頼る方法であった。そのため同姓同名患者・類似氏
名患者の取り違えにつながる危険性があると判断した。よって，書面に基づく患者確認の実施を検討して頂きたい。
2）入室時，乗り換えホールで患者が先に行き，カルテは申し送り後手術室に運ばれる状況があり，カルテと患者が離れることが確認された。横浜市立大学の患者取り違え事例のような間違いを防止するためにも，患者とカルテは一緒に移動できるようにして頂きたい。
3）各手術室では患者確認のためにホワイトボードに，電子カルテで手術申込書を確認しながら，「患者氏名，手術名（左右のある場合は赤字でみぎ・ひだり）」が記載されていた。しかし，患者入室から，入室確定までの間に，ホワイトボードを活用した確認が実施されている様子は確認できなかった。確認したことが他者にも分かる
ように，指差し呼称で確認する等，より確実な方法を検討して頂きたい。
2．手術部位の確認（タイムアウトを含む）
1）関連する画像を表示し，手術部位の確認が実施されていた。
2）入室後にエコー等で手術部位をチェックしている事を確認した。
3）術前のマーキングに関しては，患者入室後，麻酔がかかった後に皮切線を引く行為
をマーキングと解釈されていた。日本医療機能評価機構から出されている【誤認手術の防止について】の提言に，「マーキングは，患者が覚醒している時に行い，患者に確認することが望ましく，手術室入室までに担当医の責任の下で原則として執刀部位の皮膚にマークを書き込む」とある。また，部位の間違いを防止するためだけ
でなく，患者の意思を確認する意味としても重要であり，可能な限り手術前に病棟（外来患者の場合には当該診療科の外来）で実施して頂きたい。

14）マーキングの手順を作成する場合，マーキングが免除される手術についてリストア
ップしておくと，マーキングすべき術式との区別ができ，より活用しやすいものになると思われる。
5）手術同意書は手術室へ持参されていたが，内容確認はされていなかった。
手術同意書はインフォームドコンセントに基づき明文化されたものであり，患者の承諾内容と予定手術の内容が一致している事を医療チームとして確認・共有することが重要である。これから実施する手術についてどのように説明し，同意を得たのかを確認するために，「手術同意書」の内容を確認することをルールとして頂きたい。
5）手術開始時の確認については，「お願いします」の挨拶のみ，または患者氏名・術式を執刀医が一方的に読み上げる方法で行っており，「タイムアウト」とみなされる行為は確認できなかった。
タイムアウトは，「麻酔前あるいは執刀前に，医師・看護師が一斉に手を止めて確認作業を行うこと」であり，その際『手術同意書』を基に確認することが望ましい。
是非，確実なタイムアウトが実施できる体制の整備をお願いしたい。
3．薬剤の管理
1）麻薬に関しては，患者毎の管理が確実に行われており，手術室に在庫を置かない体制がとられていた。
2）払い出された麻薬は，麻薬用金庫に保管され，施錠できる机の引き出しに収納されていた。しかし，麻薬用金庫は手提げ金庫であり，金庫の施錠をしないまま引き出しのみ施錠している状況があり，鍵の管理を含め，更に徹底した管理を検討して頂きたい。その際，手提げ金庫は持ち出される可能性がある為，速やかに固定された金庫等の設置が望まれる。
3）向精神薬，筋弛緩剤に関しては，使用時の記録が残され，その都度員数チェックも実施されており，手術室看護基準・手順「薬品の取扱い」に沿った管理が確実に実施されていた。
4）手術野での薬品の取り扱いについて，麻酔科医師と看護師の相互の目視，声出しによる確認は実施されていなかった。誤薬防止の教育指導が必要と考えられる。
5）各手術室内にある薬剤に関しては，使用薬剤は手術記録に残され，コスト管理もされていることを確認した。ただし，手術記録に残されている薬剤と，コスト請求の為に記載した内容，実際に使用した薬剤との一致があるかの確認はされていない。
誤薬防止や誤薬の早期発見のためより確実な薬剤管理方法の検討が望まれる。
6）薬剤師による確認は 1 回/月程度であるとのことだが，重要な薬剤が多数取り扱われることから，薬剤師が介入する機会を増やし，専門家による管理の徹底が望まれる。
4．輸血の管理
1）輸血に関しては，使用時に輸血療法の手引きとして取り決めがあることを確認した。
22）予め指示のある輸血製剤に関しては，決められた時間に払い出され，使用時まで手術室の血液保冷庫で保管していることを確認した。
3）緊急で輸血が必要になった場合の対応も，状況に応じて対応できるように基準が作成されていることを確認した。
4）輸血保冷庫の庫内温度記録の確認はできなかった。記録をしている場合は継続して頂きたい。また，記録していない場合には適正な管理が実施されていることを証明するために，毎日の温度記録を残すことを実施して頂きたい。
5）手術室から病棟に，持ち出した血液は何時間以内であれば使用可能とするかについても，細菌繁殖等のリスクを考慮した基準を作成して頂きたい。
5．体内遺残防止
1）器械展開時
看護師がケミカルインジゲータを基に滅菌確認を行った後，器械リストに沿ってチ
ェック方式で実施しており妥当であると判断した。
2）閉創時の器械カウント
器械出し看護師がリストを基に行う方法，器械出し看護師がリストを外回り看護師に渡し読み上げてもらい確認する方法などが混在している状況であった。後者では2 回目の器械カウントは，使用した物を看護師の記憶に頼り実施しているとのことであり不確実である。また器械およびガーゼ・消耗品のカウントの一致を声に出して確認し合うなどの行為は限定的であり，カウントの一致と共有が図られているとは言い難い。
カウント方法を統一し，外回り看護師・器械出し看護師の責任の所在を明確にした上で，カウントの一致を確認する際，はっきりと声を出し，手術に関係したスタッフ全員で確認できるようにすることが望まれる。
3）手術器械の点検
器械出し看護師が器械カウントを行う際，器械の員数点検は行っていたが，器械の動き・破損の有無・先端の一致などの点検を行っていない状況であった。
手術中の使用に伴う破損や破損した器械の一部が体内遺残するケースもある為，員数点検とともに器械の動きや破損の有無などの確認が行われることが望ましい。
4）ガーゼ・器械カウントについて「ガーゼ等の迷入の可能性が極めて少ない術式に関してはカウントしない」とされているが，根拠および該当する術式を明確に示し，手術室の職員全体で共通理解する必要がある。白ガーゼ使用の基準も同様に考えられるため，「ガーゼ・器械カウント不要」「白ガーゼ使用」に関するルールを明確に示すことが重要と考える。
5）レントゲン撮影
閉腹時に腹部単純 X 線撮影により，ガーゼ・器械の残存確認を行っていた。
画面上の腹部写真を 2 メートルほど離れた術野から見て医師が「なし」という判断を行っていた。X 線不透過性ガーゼは，迷入した部位により非常に読影が困難なケースがある為，遠目からの確認は危険を伴うと考えられるため改善が望まれる。
36．転倒･転落防止
1）手術台に患者が臥床した状態で搬送する際，固定が殆どされていない状況が見られた。転落防止・危険予防の観点から患者をマジックベルト等で固定することが望まれる。
2）ベッド乗り換えホールで，弾性ストッキングを装着した患者が歩行入室する際，スリッパに履き替えていたが，転倒リスクを高めることになると考えられる。履いてきたものでの入室あるいは履物の検討をお願いしたい。
7．ME 機器の管理
1）手術室で使用している ME 機器に関して，輸液ポンプと DC は臨床工学士が点検に関わっているとのことであった（DC に関しては点検記録が確認できた）。
2）手術室では高度で専門的知識や技術が求められる医療機器を数多く取り扱っている。現状では，医療機器の管理・操作・保守点検を専門外である看護師が殆ど実施しており，定期的な点検も含め臨床工学士が関わることが必要と考える。その上で点検記録を残すようにして頂きたい。
3）始業前点検に関しては，機器のセルフチェックに頼るところが大きいようであるが，不具合発生時に看護師がチェックするのではなく，臨床工学士が確認するような体制の整備が望まれる。
8．手術部看護部門管理
看護師長・主任が中心となり手術部門のマネジメントが行われていることを確認した。
中心となる看護師長は，手術調整から事務的な連絡まで全て行っており，看護師の教育指導，他部門との交渉や調整など重要な役割を果たす時間的な余裕もない状況が見受けられた。手術部門全体の業務を見直し整理を行うことで，看護職員以外でも行える業務を明確にし，役割分担することで，より効率的な手術部門の運営が可能になると考えられる。
9．その他
患者入室時に着物の着用がなく下着 1 枚での入室であった。患者のアメニティーへの考慮が必要と考えられた。

Ⅱ

感染管理

1．手術室確認結果
1）ファシリティ・マネジメント① 清掃
・ 全域において埃が除去され清潔が保たれていると感じられた。
4

・ 「環境整備チェックリスト」（手術室独自様式）が作成され，日々のチェックがされていた。
・ 看護師が清掃を行っており，補助者への業務委譲など看護業務改善が望まれる。
・ 血液など湿性生体物質による汚染部分の処理方法について，プロベスト（第４級アンモニウム系薬剤＝低水準消毒薬）を使用しているが，中水準消毒薬によるピンポ
イント消毒が適切と考える。よって，界面活性剤による生体物質の除去の後，中水準消毒薬による環境消毒の手順を整備していただきたい。
（手術室だけでなく病院全体のマニュアル化が必要と考える）
・ 定期的特殊清掃は年２回実施され，記録も残されていた。
② 空調
・ 手術途中で空調が作動していないことに気付くといった状況があった。手術室の清潔度は空調清浄度の差であることから，作動状況の確認が徹底されるよう対策検討
をお願いしたい。
・ ヘパフィルターの定期的な点検は実施され，記録も残されていた。
③ 水質
・ 手洗いに RO 水が用いられていた。年１回の水質調査が実施されているとのことであった。
④ 感染性廃棄物
・ 耐貫通性のバイオハザード表示のある容器が使用されていたが，足踏み式ホルダーが活用されていず，蓋がされずに開放のまま床置きされていた。感染性廃棄容器は
基本的に蓋付きの状態で設置させるべきであるため，ホルダーの活用をスタッフへ周知徹底をお願いしたい。
・ 手術終了後のゴミ集めの場面で，感染性廃棄容器に手でオイフ等を押し込む状況が何度か確認された。針刺し事故リスクが非常に高いため手で押し込まないということの徹底が必要である。
・ 液体（血液や体液など）や鋭利物以外のオイフといった固形状のものも耐貫通性容器に入れていたが，バイオハザード表示のダンボール廃棄容器であれば容量も多く
コスト削減につながると考える。
・ 一時的保管場所は施錠可能な場所であった。また，収集通路への搬出も一方向性が確保されていた。
⑤ リネン
・ 血液等湿性生体物質汚染のリネン容器に蓋がなかった。蓋の設置が必要である。
2）手術時手洗い・ 感染対策マニュアルに項目あり。各手洗いシンク横には写真の手順書が掲示されていた。
・ ブラシの使用はなくラビング法が推奨されていた。使用されている洗浄消毒剤，ア
ルコール手指消毒剤も問題なかった。
・ 手洗いシンクは清潔に保持されていたが，手洗い後は水はねが目立ったので，シンク周囲の乾燥保持のために適宜の清掃が必要である。
5

3）標準予防策の実際① 手指衛生・ スタッフ個々によって実施状況に差が見られた。手指衛生行動の向上については継続的に取り組んでいく必要があると考える。
〈 確認された行動 〉
・ 床に落ちた包装紙を素手で拾いポケットに入れる。その後の手指衛生なし。
・ 手袋を脱いだあとの手指衛生がない。
② 防護具（手袋・マスク・ガウン・エプロン等）
・ 各部屋に手袋は常備されていたが，マスクやエプロンなどの設置がない。必要時に使用できない環境があった。
・ 看護師のゴーグル着用は徹底されているようであった。メガネ使用者のゴーグル着用率が低い。
・ 器材片付け時の手袋，尿破棄時のエプロンなど，必要な防護具が着用されていない場面があった。
・ 手袋装着の目的が不明（不必要と思われる装着，誤った装着）な場面が確認された。
防護具の適正使用についても継続的な取り組みが必要と考える。
〈 確認された行動 〉
・ 手袋装着した手で患者の健康皮膚や病衣に触れる，その後そのままの手袋で周囲機器類に触れる。
4）器材の洗浄・消毒・滅菌・ 器具の洗浄効果の確認，生物学的・化学的インジケーターを用いた滅菌保証は，定期的に実施され，記録が残されていた。
・ 外注職員が器材洗浄する際に，袖なしエプロンを装着していたが，血液などの跳ね返りも予測されるため，袖付きガウンが適当であると考える。ガウンの配置がないとのことであったが，撥水性もしくは防水性ガウン，またはロング手袋の導入の検討が望まれる。
・ 既滅菌器材の保管状況には問題なし。クリーンゾーンへの入口にエアーシャワー設
備を設置しているが，各手術室からも入室が可能でありスタッフが出入りしている場面が確認された。クリーンゾーンと手術室とでは空調が等圧であるとのことから，
クリーンゾーンをクリーンゾーンとするのであれば各手術室に対して陽圧設定に空調管理する，またスタッフの動線を規制するなどの取り組みが必要である。
・ 内視鏡自動洗浄機の洗浄槽の汚染が目立つ。定期的なメンテナンス実施と，日々の濃度チェック実施，および記録の記載が必要である。管理マニュアルの作成が望ましい。
・ スポンジやタワシ類の管理について，病院全体での規定が明確となっていることが望ましい。
・ 気管内チューブのカフエア注入用注射器，胃管の空気注入用注射器など単回使用器
具のリユースが確認された。取扱説明書に単回使用と表示のある器具のリユースに6ついては部署内および病院としての規定とすることが望ましい。
またリユースするための業務を削除することで看護師の業務改善につなげて頂きたい。
〈 確認されたリユース 〉
・ 消毒薬ボトルを排液ボトルとして使用
・ クルムを排液ボトルの固定ヒモとして使用
・ 手術時手洗いの際に使用した手拭きペーパーを雑巾として使用
5）針刺し事故防止
・ 局所麻酔薬のリキャップはすくい上げ法で実施されていた。
・ 針捨て BOX に８０％以上廃棄されたものがあったので，７０～８０％での廃棄を徹底して頂きたい。
・ 術者と直接介助者との持針器やメスなど器械の受け渡しでは，危険な渡し方・受け方をしている場面が見られた。また，相互の声掛けが少ないと感じられたため，事故防止の面から器機の受け渡しにおける安全な手順や声出しの必要性を検討して頂きたい。
2．マニュアル確認結果
１）CJD 対策について
２）手術時手洗いについて
３）廃棄物処理について
４）手術野消毒薬について
５）手術器材処理について
６）針刺し事故防止について
７）除毛について
８）手術室設備管理について
９）SSI 対策について
院内感染防止対策マニュアルにおいて，上記全項目に関する記載があることを確認した。
内容に関しては，各項目で概念記述が多いため，臨床現場における具体的行動レベルでの表記内容へと改訂を進めていくことで，より活用が促進されると考える。

Ⅲ

褥瘡対策

1．褥瘡対策の実際
１）術前訪問について
体位固定によるリスクをアセスメントすることが目的の一つになっているが，術前訪問の対象者が明確に示されていない。褥瘡対策の視点からも術前訪問対象患者の基準が必要である。

7

２）術中の褥瘡対策について
全手術室の台に「ウレタン素材のマットレス」が新規導入され使用しているが，褥
瘡対策を意識した活用になっているとは言えない。また，上肢・下肢・特殊体位（腹臥位・側臥位・座位・載石位等）で必要となる体圧分散用具の補助具は整備されていない現状があり，褥瘡対策の視点での活用及び整備の必要がある。
３）褥瘡発生時の報告ルートについて
褥瘡対策は医療チームとして係わる必要があり，病棟や褥瘡対策チームとの連携が重要である。褥瘡発生時の報告ルートが明確にされることが望まれる。
４）褥瘡対策マニュアルについて
手術により褥瘡発生リスクが高まることから，褥瘡マニュアルの中に「手術室における褥瘡対策」の項目を是非設けて頂きたい。
５）手術室で使用する体圧分散用具の選択基準について
看護師個々の判断に任せることなく，褥瘡予防管理ガイドライン等を活用して選択基準を作成することが望まれる。
６）神経障害予防の体位について
具体的な体位の取り方はマニュアルに記載されている。更に科学的な裏付けが記載されることにより，状況に応じて神経障害を予防する看護師の判断の幅が広がると考えられる。
７）褥瘡発生要因のシーツの皺についてマニュアル内に「きれいにのばす」と記載されていたが，実際の場面では確認できなかった。是非，実施して頂きたい。
８）手術中の観察項目に「褥瘡好発部位」が記載されており，紙面でのチェックはされていた。しかし，観察を行った上でのチェックではなかったため，改善が望まれる。
９）術前及び術後の皮膚の観察について
挿管前や切開する前の皮膚の観察は確認できなかった。術後の観察はハッチウエイ
で側臥位になった時に，看護師の目視により行われていたが，声に出すなどの行為は見られなかった。皮膚の観察はチェックリスト等に基づき確認し，目視と共に触診するなどの方法を用いて実施することが望まれる。
10）褥瘡対策マネジメントについて
手術中は褥瘡発生の可能性やリスクが上昇する因子，つまり「手術時間」「手術中の低血圧状態の頻発」「手術中の深部体温の低下」などの影響により褥瘡が発生しやす
い状態になっている。その為手術中の褥瘡対策を実施する必要がある。
また褥瘡予防・管理ガイドライン（第３版）によると「周術期にどのような体圧分
散マットレスや用具を使用すると褥瘡予防に有効か」の問いに対し，「褥瘡発生リ
スクがある患者には手術台に体圧分散マットレスや用具を使用するよう勧められる」と記載してあり対策が必要と考える。
手術体位を整える場面で褥瘡予防の知識を活用することは有効であり，また皮膚観察の視点を持ち目視に加えて触診することで手術部での発生の特徴といわれている「深部損傷褥瘡：ＤＴＩ：Deep Tissue Injury」の予測が可能となると考える。
8

以上より手術室での積極的な褥瘡対策マネジメントを期待する。
2．今後の期待周手術期看護及び診療報酬改定による褥瘡対策として
１）褥瘡対策のマニュアルの整備
２）褥瘡のデータ分析
３）手術室で使用する体圧分散用具の整備
４）褥瘡対策の実際以上を期待する。

Ⅳ 参考資料・国立大学医学部附属病院医療安全協議会 医療安全・質向上のための相互チェック項目（H21，24 年度）
・ WHO 手術安全チェックリスト（2009 年改訂版）
・ 手術看護基準（日本手術看護学会編）
・ 日本医療機能評価機構 認定病院患者安全協議会「提言・誤認防止について」
・ 日本医療機能評価機構 病院機能評価 Ver6 評価項目
・ 麻薬及び向精神薬取締法・ 覚せい剤取締法
・ 輸血療法の実施に関する指針・改訂版（平成 21 年 2 月厚労省通知）
・ 平成 24 年度医療法第 25 条第 3 項の規定に基づく立ち入り調査項目
・ 隔離予防策のための CDC ガイドライン 2007
・ 手術部位感染に対する CDC ガイドライン 1999
・ 平成 23 年 6 月厚労省通知「医療機関等における院内感染対策について」別添資料．
小林寛伊；「医療施設における院内感染（病院感染）の防止について」・ 平成 20 年 5 月厚労省医政局通知「プリオン病感染予防ガイドライン」別添資料．
「ハイリスク手技に用いた手術器具を介する CJD 二次感染予防について」・ 国公立大学附属病院感染対策協議会；病院感染対策ガイドライン改訂版
・ 日本手術医学会；手術医療の実践ガイドライン 2008
・ 小林寛伊，大久保憲；消毒薬テキスト第４版
・ 褥瘡予防・管理ガイドライン：日本褥瘡学会，P50，P52 ，2009 年 2 月
・ 褥瘡の予防＆治療 クイックリファレンスガイド：EPUAP（ヨーロッパ褥瘡諮問委員会）・NPUAP（米国褥瘡諮問委員会），P23，2009 年
・褥瘡予防・管理ガイドライン（第３版）：2012 年 9 月日本褥瘡学会

9

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表＜病棟業務等＞（平成 25 年 10 月 1 日現在）
計

完了

年度内完了

次年度以降対応

対応困難等

75

47

17

8

3

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜病棟業務等＞〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分
Ⅰ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

医療安全管理体制
インシデント、アクシデントの報告がほとんどなかった部署からも、平成 24 年度内完了
1 医療事故等の報告制度について
報告数が少なく問題点の把握に至っていない部署があるため、 年度は報告が出てくるようになった。平成 25 年度 5 月以降は 100～120 件/月
当該部署の医療安全対策委員を中心に報告書提出の必要性につい と前年度の倍に増加している。
て職員の意識啓蒙を行うことが望ましい。
医療安全管理対策委員会委員による所属部署職員の意識啓蒙を行うともに、
医療安全対策職員研修(H25:10 回開催予定)や部門リスクマネージャーとの連携を通して職員への意識啓蒙も行っていく。
また、現在のインシデント管理システムは電子カルテとの連携がなく、データの報告はフロッピーディスクの持ち運びで行うなど利用しにくいことから、職員が報告しやすい環境を整えるため｢インシデント等管理システム｣の更新を検討し、平成 25 年 10 月 1 日に稼働する。
2 安全管理のための職員研修について
職員研修への参加者の少ない部門があるので、少なくとも法令に定められた研修は必ず受ける仕組みの構築が必要である。｢医療安全推進週間｣を職員及び市民の意識啓発に活用すること、リスクマネジャー養成研修(40 時間)への医師等の参加が望まれる。

平成 24 年度については、各部署における研修参加状況を厳しくチェックし、 年度内完了
その都度規定に満たない職員名簿を所属長へ配布し、計画的に参加するよう促したことで未受講者は若干名であった。未受講者は 3 月に補習を実施した。平
成 25 今年度は、更に全職員が 2 回以上受講しやすくするため、研修回数を年 9
回から 10 回へ増やし、研修時間についても 90 分では集中力に欠けるとの意見から、60 分へ変更する等運営方法を見直した。
｢医療安全推進週間｣を設けることや、職員及び市民の意識啓発に活用するた
めに、院外向けホームページの開設を予定している。
リスクマネージャー養成研修への医師等の参加については機会があれば予算を組み受講を検討する。

医療安全管理室の業務内容は多岐に渡るため、1 名では限界がある。より安 完了
3 医療安全管理者(担当者)について
医療安全管理者の業務内容が多岐にわたりオーバーワークにな 全な体制作りのため、人員増は必要なことから平成 25 年 4 月より看護師 1 名っているため、より安全な体制作りのために人員増を図ることが の増員配置を行った。今後は後任の GRM を育成するための配置や、看護職以望ましい。
外の職員配置も検討する。
医療技術の高度化により更に患者・医療者間での信頼が重要であり、医療の 年度内完了
4 患者・医療者のパートナーシップについて
患者・医療者のパートナーシップについて安全管理指針には盛 安全性の確保や質向上のためにも、他施設の取組みを参考に検討する。また、り込まれていない。そのための組織的な検討もなされていない。 実際に実施している内容が明文化されていない点があるため、現在改訂中の医したがって、医療安全のために患者参画を実行するための資料も 療事故防止マニュアルに記載する。
ほとんど見られない。これらの点は、今後当院が医療安全の質向上を図るために取り組むべき課題である。

-1-

区分
Ⅰ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

医療安全管理体制
5 説明と同意について判断能力やコミュニケーション能力に障害のある人及びその代理人への説明手順等が見あたらない。高齢化の進展に備えて早急に対応を整備すること。
電子カルテシステムの帳票として独自の同意書を作成しているが、説明者のサインの欄がないものが見受けられたので、作成の基準等が必要である。

インフォームドコンセントが困難な場合において、困難なケースはどのよう 年度内完了
な場合があるか、また、その代理人の任命をどのようにするかも含め、明文化する。
現在使用の同意書について、説明者のサイン欄がないものに関して確認した。
サイン欄を設けていなかったのは、指摘された産科の輸血同意書のみであったが、文章内に｢○○医師から説明を受け同意した｣と説明した医師名が分かるよ
うになっているため使用している。
医療事故防止マニュアルでは、同意書(承諾書)を作成する際に含めなければならない 4 項目の義務付けはあるが、今後、院内各種の同意書について作成基準を検討し医療事故防止マニュアルを改訂する。

看護師配置は、看護師配置基準に基づき実施している。その上で病床利用率 完了
6 ナースの労働環境において必要な安全保護について
看護職員の配置にあたっては、経営効率と患者の安全のバラン や看護必要度、休暇取得状況、超過勤務状況等を加味し傾斜配置を行い、必要スが保たれるようにデータに基づいた判断に心掛けること。
時はリリーフ体制で対応している。今後も、安全性を考えた看護師配置に努め
看護スタッフとその他の職種のリーダーとの間の効果的なコミ る。
ュニケーションが図れるための方策を検討すること。
また、看護スタッフとその他の職種のリーダーとのコミュニケーションについては、各部署ごとに関係する医療チームを交えたカンファレンスや勉強会の講師依頼をし、連携を図っている。しかし、看護スタッフと他職種のリーダーとのコミュニケ－ションの機会はあまりないことから、今後は、計画的に病棟会等に誘いスタッフと意見交換作りに努める。
7

Ⅱ

医療安全上の改善策の策定～実施～実施状況の把握～見直しの医療安全上の改善策の策定・実施後は課題管理表を用いて実施の状況を把握 完了
サイクルが上手く廻る仕組みづくりに努めること。
し見直すことで PDCA サイクルを進められるようにした。また、重要なインシデント報告の改善実施後は、3 カ月後に評価の提出を実施している。

病棟での医療機器安全管理体制
1

モニターの時間がズレていたので、正確な時刻が合わせられる
平成 24 年 11 月に ME センターから各病棟看護師へ、モニターの時刻合わせ 完了
工夫を検討すること。
方法の説明と指導を順次行なった。12 月より、毎月 1 日の｢安全確認の日｣に病棟で時刻を合わせることとしたが、継続的な実施を促すために、平成 25 年 5月からは各病棟で月 1 回の点検日を決め、チェックリストによる点検を行っている。また、実施の有無の確認は、師長が「管理ラウンドチェック表」により点検を行っている。

2

輸液ポンプやシリンジポンプなど医療機器の日常点検は PDA
医療機器の日常点検を、当院の PDA システムでは行うことは不可能である 完了システムを使用し行っているが、端末の台数が少なく活用されて ため項目や実施時間等を決めチェックリストを作成した。平成 25 年 5 月からいないので改善を要する。
運用を開始し、医療機器管理マニュアルも改訂した。実施の有無の確認は、師長が「管理ラウンドチェック表」により点検を行っている。

-2-

区分
Ⅱ

Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

病棟での医療機器安全管理体制
日常点検項目や実施時間等を決定しチェックリストを作成した。平成 25 年 5 完了
月から運用を開始し、医療機器管理マニュアルも改訂した。臨床工学技士による呼吸器点検は 1 回/週にラウンドを行っていたが、病棟訪室時にも点検し、点検時はチェックリストに臨床工学技士もサインをすることとした。実施の有無の確認は、師長が「管理ラウンドチェック表」により点検を行っている。

3

近年、人工呼吸器に関するインシデントが多い中、装置に日常点検表が添付されていない(看護記録と PDA 使用)。マニュアルにはチェック表があるが活用されていない。何を点検するかの取り決めがなく、各人に任されている。臨床工学技士による呼吸器点検のラウンドも週 1 回程度なので、さらなる関わりを望む。

4

モニター類、人工呼吸器、ポータブルトイレ、メスキュードボ
器材庫にはポータブルトイレは置かず、廊下の収納スペースに、カバーをし 完了
ックス等が同じ場所に保管されている。5S 及び感染予防の観点か てわからない様に工夫して置くこととした。
らも好ましくないので、改善が必要である。

1)

以下のような改善を要する実態が見られるため、5S活動を活発 (医療安全)
年度内完了
化することが望ましい。(4東・西、5東病棟の検証報告書を5S活動指摘された 15 項目について各部署の状況を確認し、改善するとともに、5Sの参考にするとよい。）
活動の参考となる部署の状況をも取り入れていった。また、「病棟管理ラウンド
チェック表」を作成し、病室・ナースステーション・病棟全体をチェック表に・ポータブルの針入れボックスが満タンで針が飛び出している。

部署別

A．病棟 1．5S の観点

・配薬カートが傾き、引き出しが破損している。
・ネブライザーが加湿器代わりに使用されている。
・救急カートの上にいろいろな物が置かれている。
・救急カート内の物品配置が病棟によって異なる。
・コードが床を這っている。
・ベッド操作用ハンドルがもとに戻されず出たままの状態になっている。
・不要になった物が病棟のスペースを占領している。
・床に物が置かれている。

基づいて定期的にラウンドを実施し、チェックしている。
なお、救急カート内の物品配置が病棟によって異なっているとの指摘については、｢救急カート設置基準マニュアル｣において、救急カート内の物品・薬品の配置は、内容と場所を統一(ただし、科の特殊性により一部異なる)するとしていることから、全部署の救急カートについて、マニュアル遵守状況を確認した。その結果、薬品・物品配置や数がまちまちであったため、薬品・物品の定数見直しを行い、現在、上段には何も置かない事と、全部署で統一するための配置決定、姿置き実施のための作業を行っている。

・棚の上が物置になっている。
・包交車や水回りの汚れが目立つ。
・冷蔵庫内に退院患者の物と思われる座薬・常備薬が入っている。
・滅菌物がオープン棚に収納されている。
・ペーパータオル入れボックスの上にペーパータオルが置いてある。

2．転倒転落防止対策の観点

1)

小児科では基準に則したアセスメントツールの活用が見られな
当院の成人用転倒・転落アセスメントスコアシートを参考に、小児用のシー 年度内完了
いので、改善すること。
トを作成した。危険度の高い患児には、転倒転落の看護計画を立案し試行中である。それに伴い転倒・転落の危険防止策を検討し、患者・家族の方へのパン
フレットを具体的な内容に見直し中である。
今後、医療安全管理対策委員会の承認後、電子カルテの文書入力内の文書種
別に追加し、活用していく予定である。

2)

点滴台が 4 本足の物はバランスが悪く、点滴をしながらトイレ
平成 21 年度に全病棟に対し 4 本足の点滴台を 5 本足へ更新するよう ME セ 完了
歩行をする場合など転倒の危険性がある。また、患者が保持する ンターから周知し変更を行ったが、未だ 4 本足の点滴台が残っていたこと
ハンドルがないと歩行時の安定性が保てない。安全性の高い点滴 から、残っている 4 本足の点滴台数を確認し、歩行者に使用する必要台数は 5台の導入を望む。
本足の安定した点滴台へ交換を行った。保持ハンドルについては、新規購入の際に設置していく。

-3-

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

A．病棟 3．薬剤
の観点

a．注射

1)

注射の準備では、プリントアウトした注射処方箋を見ての確認
指示が最新のものであるかが分かる仕組みは重要であるが、電子カルテを用 対応困難等作業が行われている。指示変更が繰り返される場合は、紙媒体に いた準備・実施作業について、当院の電子カルテでは注射・点滴があることを、頼る方法だと新しい指示を見落とすことがないかと危惧される。 患者一人ひとりの画面を開かないと確認することができないため、作業手順の
電子カルテを活用した確認作業を検討する必要がある。
煩雑・所要時間延長が考えられる。また、パソコンを持ち込むスペースも狭隘であり困難な状況にある。
準備時と実施には PDA を用いているため、指示が中止や削除された場合は最終実行できない。ただし、中止・削除の入力を忘れた場合は認証できてしまうため、入力の徹底を図る。また、注射処方箋及び、ラベルに医師の指示コメント(流量、開始や終了時間など)が反映するよう入力の徹底も行う。
ラベル発行後に流量の変更があった場合は、ラベルに反映されないため、紙ベースの注射処方箋と合わせた確認が必要となる。ヒヤリハット報告では、紙ベースの注射処方箋による指示変更見落としの報告はなく、注射処方箋を持参しないことによる流量変更忘れの報告が多い状況にある。
指示変更後、新たな処方箋を出力した際、処方箋の放置や看護師に伝達されない場合も問題が発生する恐れがある。指示変更・中止時は必ず看護師に口頭伝達をすることになっているため｢指示変更及び中止の伝達基準｣のマニュアル
遵守ができるよう徹底していく。現状では電子カルテを用いた確認は困難であることから、留意事項の徹底を図る中で、引き続き紙ベースの注射処方箋を用いることとした。

2)

注射薬のダブルチェックの方法が病棟によって異なっている。
マニュアルのダブルチェックの定義を再認識させるとともに、部門リスクマ 完了
マニュアル通りの方法で統一する必要がある。
ネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。平成 25 年 6 月～7 月に全部署での注射・点滴実施場面の巡視を実施
し指導を行った。今後も随時教育・指導を行っていく。

3)

ミキシングに使用した注射針をリキャップせずに、プラスチッ
クトレイに入れておき、最後にまとめてメスキュードボックスに入れている。針刺しの危険性があるので、ミキシングに使用した
注射針用のメスキュードボックスをテーブルに置くと良いのでは
ないか。

4)

ベッドサイドでの 6Right による確認のうち、日付・経路につい部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うこと 完了て呼称確認がされていない病棟がある。
で周知徹底を図っていく。7 月に看護部リスクマネジメント委員による院内ラ
ウンドを実施し、指摘事項をチェックリストに載せ確認した。11 月に再度ラウンドを行う予定である。また、全部署への注射・点滴実施場面の巡視を行なった際にも指導を行った。今後も随時教育を継続的に実施していく。

-4-

患者に使用しない針という認識でミキシング後はトレイにまとめ、最終的に 年度内完了
メスキュードボックスに捨てている。注射器付きで廃棄するため、テーブルに乗せるメスキュードボックスではサイズが小さく逆に針等の飛び出しが危険であるため、ミキシング専用のメスキュードボックスの変更を行うこととし、平成 25 年 3 月からどのタイプのメスキュードボックスを採用するかの試行を行った。その結果を踏まえ、現在、全てのメスキュードボックス変更し使用して
いる。

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

A．病棟 3．薬剤
の観点

a．注射

5)

混注した抗生剤のバイアルをミキシング直後に廃棄するため、現在の方法では、患者へ実施する際の点滴確認時に、ボトル内に指示された 完了
ボトルの確認のみで実際の中身の確認はできていない。点滴終了 薬剤が入っているかの確認ができないため、ミキシング後はトレイの中に点滴までバイアルを残して置く必要がある。
ボトルと一緒に空バイアルを残して置き、患者のもとで実施直前の確認時に中身(空バイアル)も確認する。点滴終了まで患者のベッドサイドへ空バイアルを残しておくことは、別のリスクが発生することから、点滴直前にしっかり確認
する手順を決め実施していくこととし、マニュアルの見直しと、GRM により実際の点滴ミキシング場面の巡視にて手順を確認し運用手順を決定した。平成
25 年 9 月の師長会で承認を受けたので、実施している。

6)

患者確認の方法(患者にフルネームで名乗ってもらう)が遵守さ
部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うこと 完了
れていない病棟がある。
で周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。今年度看護部
リスクマネジメント委員会の患者誤認防止グループの活動として患者確認の徹
底強化を図っている。

7)

点滴の目的・薬効に関する説明を行っていない。マニュアル遵
守の徹底が必要である。

b．内
服・外
用薬

現在は、初回時と変更時に説明しているが、今年度、マニュアルの見直し作 年度内完了
業中であり医師・薬剤師の協力を得ながら検討する。

8)

点滴液のラベルの注射時間が手書きとなっており、転記ミスな
医療機器システムより発行されるラベルでは、医師が投与時間を入力すると 完了
どのエラーが発生する可能性がある。システムの改良について検 印字される。平日 16：00 以降や祝祭日時にオーダ発行される緊急時扱いにつ討が望まれる。
いても、病棟に電子カルテシステムよりラベルが発行されるが、医師に対し入力の徹底を促している。

1)

病棟常備薬は、病棟に払い出された時点から使用期限が不明に
常備薬は半年から 1 年ごとに使用頻度や内容について見直し、頻度は低いが 完了なりやすいため、棚卸時期などで交換することが望ましい。
常備が必要な薬剤は半年を目安に交換する。

2)

5 階西病棟では、内服の廃棄薬ボックスがあるため、数週間不中止薬については放置せずに速やかに返品または廃棄処理を行い、病棟には 完了
要薬剤が病棟に放置されている。このボックスでの回収頻度につ 不要な薬剤を置かないようにするとの方針に基づき、5 西病棟では、不要薬剤
いて検討が必要である。
を何日も病棟内に放置させないため、毎週木曜日に病棟薬剤師が回収し整理することとした。

3)

口頭指示書がクリアファイルにまとめて保管されている病棟が｢口頭指示マニュアル｣において、ファイルにまとめて保管する運用となって 完了ある。後日の確認が簡潔に行えるような対応が望ましい。
いないため、正しい運用ができていない病棟を確認し、指導と周知徹底を行った。

4)

中止薬は分別されているが、5 西病棟では 5S の観点から整理が必要である。

5)

マニュアルでは、内服薬の配薬時に薬袋の氏名を見せて確認す
部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うこと 完了
ることになっているが、実施されていない病棟がある。
で周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。今年度看護部
リスクマネジメント委員会の誤薬防止グループの活動として、患者向けのポスターを作成し、配薬時に薬袋の氏名を見てもらうことの協力と、職員は実施の徹底を図っている。

-5-(b．内服・外用薬

2)参照)

完了

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

A．病棟 3．薬剤
の観点

b．内
服・外
用薬

6)

マニュアルでは、麻薬与薬時は 1 患者 1 施行ごとに 1 トレイでマニュアル遵守のために GRM による院内巡視を行い、｢その時間に配薬する 年度内完了
病室に持って行くこととなっているが、トレイの未使用、簡易バ 麻薬を薬袋ごとにトレイで患者のもとへ持参する｣ことを確認し、遵守できていッグの使用などが行われており、マニュアルが徹底されていない。 ない病棟には指摘、指導を行った。その後 1 月に 2 回、確認のための巡視を行い指摘事項は改善されていた。現在誤薬防止マニュアルについても見直し作業中であり、今後も徹底できるように努める。

7)

麻薬の内服が確実に行われたかの確認方法の検討が必要であ
マニュアル上、麻薬の内服確認については、｢配薬したその場で服用してもら 完了る。
い、飲めたかの確認を行う｣となっている。また、残数確認表の記入により管理し、内服確認後はカルテ記録に残すことになっているため、周知徹底を行う。

8)｢医薬品安全使用のための業務手順書｣では、マスキュラックス
毒薬は他の薬品と区別して専用の施錠できる保管庫に保管することが定めら 完了
は救急カートで施錠保管することになっているが、実際には他の れているため、施錠保管をしている。
薬剤と一緒に施錠管理されている。マニュアルと実際の管理に乖｢医薬品安全使用のための業務手順書｣では、｢マスキュラックスは救急カート
離があるので、他の基準(医療評価機構など)との関係や実務上の安 への配置薬とする。｣こととなっていたが、マスキュラックスを救急カートに常全性を考慮し、院内管理の統一およびマニュアルとの整合性をは 備する必要がないため、マスキュラックスは救急配置薬とするようマニュアルかること。

4．その他の観点

B．外来 1．連携
フロアーを改訂した。
また、他の薬品と一緒に保管してある部署があるかを確認・指導し、基準通りの保管方法に改善した。

9)

マニュアル｢与薬過誤時の対応フロー｣では、事故が起きた時、どのような状態(ショックや呼吸抑制等)、どのタイミングで医師へコールす 年度内完了
それぞれのスタッフが何をすることが患者の救命に繋がるかを考 るかの判断基準や、平日と時間外でどの医師にコールするのか等、具体的に数えて、それぞれの役割を明確にする必要がある。
値や役割を示すよう、現在マニュアル見直し作業中であり今年度中に改訂する。

1)

身体拘束同意書に拘束を必要とするアセスメント、拘束方法、身体抑制に関する説明・同意書には、抑制を必要とする理由(アセスメント)、 完了
期間等の記載がないので、同意書の役割を果たしていると考えに 抑制の方法、行動制限の時間帯及び解除の予定をチェック、または記入するよ
くい。
うになっているため、記入漏れがないよう適正な運用を周知徹底する。記録委員会、師長会においても日々の記録管理と職員周知を依頼した。

2)

輸血の受け取りを一人 1 患者とすること、同意書の確認をする
複数患者の輸血用血液の準備を同時に行わないことについては、マニュアル 完了
ことをマニュアルに加筆すること。
掲載してあったが、輸血の受け取りを一人 1 患者とすることについては実施しているもののマニュアルに未掲載であったことから、同意書の件と合わせてマニュアルを改訂中である。

1)

紹介機関の診療機能について明確に表示されていない。地域に今後、当院の登録医を中心に紹介医療機関の紹介方法や体制の検討を行う中 年度内完了
根ざした医療を推進するためにも患者目線で見ることの出来る紹 で一層の医療連携を図って行く。登録医リーフレットを作成し、院内に配置し介方法や体制の検討を望む。また、自院にない診療科の紹介も併 て地域の医療機関情報を案内するとともに、まずは「かかりつけ医」の利用をせて提供できると医療連携に繋がると思われる。
促し医療機関の役割分担について啓発する。

-6-

区分

番号

B．外来 2．患者の権利と
フロア
安全確保
ー

1)

院内掲示の方法として見やすい場所の選択、表示を大きくする
基本理念及び患者の権利に関する宣言等の掲示物については、当院正面玄関 次年度以降対応などの工夫をして、病院として明確に患者の権利を伝えること。 エントラスの左右の壁、北玄関(救急入口)の正面掲示版、各外来窓口の受付正面の壁に掲示してあるが、指摘事項のとおり掲示物が A3 サイズであるため、文字サイズが小さく読みづらい状況が一部にある。また、掲示位置も比較的高い場所となっているため、近づいて読むことも難しいものもある。
患者向けお知らせ等が多数であることから、掲示場所の変更・増設などハード面の対応は困難であるが、｢ポスターサイズで掲示物を作成し、パネルに入れて掲示する。｣｢掲示物のサイズ(文字)を大きくする。｣｢掲示物と同じ内容のチラシを作成し、患者さんが気軽に手に取って確認できるようにチラシを配置する。｣などの工夫と掲示スペースの拡張による改善を検討し、患者視点に立った掲示に努める。

2)

組織的な検討課題として安全確保に関する｢患者の義務｣につい現在、｢情報を提供する責務｣｢医療に協力する責務｣を明記しているが、安全・ 年度内完了ても明文化して、職員や病院利用者・市民への周知を図ること。 安心で良好な医療を提供するためには、患者と良好な信頼関係を築くことが重要であり、そのためには患者の基本的な権利を尊重するととともに、患者に守ってもらうべき事項の明確化も必要である。今年度内に｢患者の義務｣の内容を検証し作成していく。

3)

セカンド・オピニオンの保証に関しては、ホームページへの掲
セカンドオピニオンの申し出方法や、相談受入方法等について、ホームペー 年度内完了
載だけでなく、積極的かつ具体的な方法により明示して利用者に ジへの掲載とともに案内文書を院内に掲示し、広く周知を図っていく。
周知すること。

4)

同意書をとることを医師が看護師に委譲することがあり、実施内容の説明責任は医師にあるため、マニュアルの遵守を徹底する。今後は時 次年度以降対応
手順を遵守していない医師が見られる。マニュアルの周知徹底を 代の流れから同意書の作成等、他職種への委譲可能な部分をガイドライン等で図ること。
確認し、当院で許可するかの検討を行い、仕組みを作っていく。

1)

患者･家族の意見を聞く手段として投書箱が設置されて、定期的患者からの意見等に対する改善に向けての対応手順等については文書化し、 次年度以降対応に回収され検討されているようであるが、意見がどのように質改 掲示していく。投票箱の設置位置は、平成 23 年度末、患者の目に付く位置であ善に活かされていくのかは表示されていない。また、投書箱が目 ると考え現在地へ変更したところであるが、利用状況を検証する中で再度検討立ちにくい場所に設置されているため、来院者が見やすく、書き する。
やすい場所に設置すること。

2)

患者・家族の意見の尊重に関しては、モニター制度の導入などを検討されたい。

3)

一部外来で診療担当医師の表示が不明瞭〔大学名のみ〕なとこ
一部の診療科において、外来を担当する非常勤医師が曜日で異なることから 完了
ろが見受けられた。この点については医療サービスの責任の所在 ｢大学医師｣との表示をしていたが、それぞれの氏名を表記するよう改善した。
を明確にする意味において表示の必要がある。

4)

外来の待ち時間については、ランダムな数字が表示されており、 案内表示板の番号表示はあくまで受付されているのか、検査結果待ちなのか 対応困難等
患者が待ち時間を把握しにくい。患者サービスのための更なる努 の表示であって呼ばれる順番ではない。検査結果や内容により呼び出しの順番

Ⅲ

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

3．患者サービス

力が望まれる。

モニター制度の導入については、他院の状況なども調査する中で検討する。

は前後するので、次に呼ばれる患者の表示にとどめておかないとかえって混乱が生じかねないので、現状の運用とする。

-7-

次年度以降対応

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

B．外来
フロア
ー

3．患者サービス

4．その他

5)

患者・家族の相談では、相談室は相談専用室としてスペースが病院施設内の限りあるスペースを有効かつ効率的に活用する方途を検討して 次年度以降対応確保されることが望ましい。また、その相談対応者はコンフリク おり、相談スペースについても、相談しやすい隔離された空間を確保できるよ
ト・マネジメント等の研修を受けていないことから、人材養成に う努める。
取り組む必要がある。
相談対応者の人材養成として、平成 24 年度には「クレーム対応研修」「説明力向上研修」を各 1 名、平成 25 年度は「交渉力向上研修」を１名受講しているところであり、今後も各種の研修の受講を通して人材養成に取り組んでいく。

6)

患者が使用中の薬について自己管理を促す方法として「お薬手帳」の活用が広がっているが、お薬手帳に関する掲示は見られない。

7)

外来全体に、医療機関として必要な患者向けの情報は、適切な院内掲示物については、患者視点に立った掲示に努める。(2．患者の権利と 次年度以降対応
大きさで見えやすい場所に表示すること。
安全確保 1)参照)

1)

外来化学療法室においては、医師のオーダー入力(16 時入力)がお薬手帳の活用について啓発するパンフレットを外来掲示板に表示した。

完了

時間内オーダーを原則としており、現在は 16 時入力が守られている。緊急な 完了

守られない実態がある。医師の指示が時間内に出せるための仕組 オーダー等で時間外となる場合については、医師が入力するとともに、連絡にみの構築とマニュアルの遵守が、業務の安全に繋がるので改善が よって対応している。
望まれる。
C．血液 1 ． 5S( 整 理 ・ 整
浄化療
頓・清掃・清潔・法室
躾あるいは習慣化)の観点

1)

倉庫内に物が重ねて置いてあり奥の物が取り出せない。翌日の倉庫内の整理整頓 5S に取り組む、期日の古いものから使用できるよう、ま 完了
ダイアライザー等の準備が雑然とされている。装置周辺の液だれ、 た、取り出しやすい配置とする。透析室内についても 5S を徹底するとともに、複雑な配線が施されている状況が見られたので 5S の推進を望む。 透析後は透析装置周辺の整理と清掃を行っている。

2．看護業務の観点

1)

血液浄化中の看護記録が記載されておらず、透析患者の看護計
現在カンファレンスは行っているが、看護記録へ記載することが少ない状況 完了
画の見直しがされていない。日々のアセスメントの充実に期待し である。今後は週 2 回(火・木)のカンファレンス時に、リーダーが中心となったい。
てプライマリー患者の看護計画の評価(追加・修正)を行い、カンファレンス内
で意見交換した事も含め看護記録に残すこととし、カンファレンスの時間を有効に活用していく。

2)

看護スタッフのローテーションでは、業務の特殊性から配属期
透析室は専門性が求められるため、配属期間が長くなる傾向にあるが、配属 完了
間が短くならないよう工夫されているが、経験年数が長くなるこ 年数を考慮し、ローテーションを実施している。
とで改革や教育が遅れる事もあるので、今後の検討課題とするこ
また、教育等については院内・外の研修に参加し、院内の動きや新情報を得と。
る機会を作るとともに、業務改善等にも取り組んでいく。

①

1･3･6 に記載されている確認の方法が院内統一のダブルチェッ
確認方法を統一・明確化するため、｢ダブルチェックの定義｣を冒頭に追加改 完了
ク法｢二人の医療従事者が同じものをみて復唱し確認する｣を指し 訂した。ているならば、それをこのマニュアルにも明記して、より具体的な(例：臨床工学技士と看護師の役割分担、また、6R 等)記載をしておくとよい。2 があることにより解釈しにくい。

3．マニ
ュアル
につい
て

1) 薬 剤
の準備

-8-

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

C．血液 3．マニ
浄化療
ュアル
法室
につい
て

2) 体 外循環

3) 感 染防止4)①

患者間違い、体重測定間違いが生じやすい場面(例:車椅子使用患マニュアルに、｢体重測定時、体重計で測定可能な場合は、患者本人に氏名を 完了者、認知症患者の場合等)及びその対策を明記すること。
名乗って頂き看護師が体重測定をする。臨床工学技士が患者氏名と測定値を透析システムに入力された事を確認する。又、患者本人が名乗れない場合や認知症の場合は、氏名をスタッフ同士でダブルチェックし体重測定する。
体重計で測定できない場合は、スケールベッドを用い患者氏名と体重をダブ
ルチェックし回収セットに測定値を記載する。臨床工学技士が測定値を透析システムに入力し、体重測定したスタッフが透析装置の指示画面で確認する。｣との具体的な対応方法を明記した。

②

5 の回路の接続部分の確認については、透析中の抜針や回路接接続部分の確認について、｢透析開始時、穿刺・接続・操作・確認・記録を 2 完了
続はずれによる血液漏れが最も危険であることから、回路接続部 人(穿刺者・介助者)でダブルチェックする。｣と明記した。
の観察法や箇所、回路の固定方法などをより詳細にマニュアルに
また、抜針予防として｢①患者の皮膚に合ったテープを選択する。②体動が激
明記すること。
しい患者には、十字固定、ループ固定等患者に合った固定を選択する。｣と明記した。

③

11 のダブルルーメンカテーテルの管理においては、通過不良、｢脱血不良、血栓の有無、カテーテルの抜け、押し込みの有無の確認｣を追加 完了
血栓の有無、抜け、押し込みがないかのチェックも必要である。 した。

①

急な発熱時の患者からの連絡とその後の伝達ルートと対策を明｢急な発熱・下痢時には、来院前に血液浄化療法室に電話連絡してもらい、必 完了
記するとよい。
要に応じ内科受診してもらい来室する。｣と明記した。

②

隔離室が設置されているので対象となる疾患を整理して明記し｢個室を隔離室として使用する疾患：インフルエンザ、ノロウイルス、MRSA 完了ておくこと。
等感染対策が必要な疾患｣と明記した。

③

5 にグローブの明記がない。

ゴーグル、マスク、エプロンに｢グローブ｣を追加した。

完了④

11 にベッドおよびベッド周辺の清拭も明記すること。

透析修了後の清拭箇所を、透析装置外装と｢ベッド周辺｣に改訂した。

完了

装置故障時の対応ルートについて明記すること。

透析装置について、｢装置故障時は、臨床工学技士が予備部品で修理する。臨 完了
床工学技師で対応出来ない場合は、メーカーに連絡し修理を依頼する。｣と明記した。

5)

回路組立、プライミングはどのタイミングで施行しているかの
体外循環について、「回路の組み立ては、キャップ等を確認し、前患者使用後 完了記載が望まれる。
に行う。プライミングは、透析開始前に行う。」と明記した。

6)

輸血以外の薬剤(例：昇圧剤の持続投与、輸液等)投与に関する注｢昇圧剤等の輸液投与時は、①薬剤名と希釈方法をダブルチェックする。②シ 完了
意事項も記載しておく必要がある。
リンジポンプ・輸液ポンプの電源をダブルチェックする。③シリンジがシリンジポンプに確実にセットされているか、また、輸液セットが輸液ポンプに確実にセットされているか確認する。④回路と延長チューブの接続部が確実に接続されていることを確認する。⑤注入量、注入速度をダブルチェックする。⑥鉗
子または、クレンメが外れていることを確認し、投与を開始する。⑦定期的に流量、残量、患者様の状態を確認する。｣と明記した。

-9-

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

C．血液 3．マニ
浄化療
ュアル
法室
につい
て

7) マ ニ ュ ア
透析室は常に看護師と臨床工学技士が協働するため、各々の役
血液浄化療法室の役割分担については、｢看護師は使用薬剤の準備、患者観察 完了
ル の 記 載 内 割分担がマニュアルから読み取れるよう明記しておく必要があ を中心に行い、臨床工学技士は、使用機械の準備、使用機械監視を中心に行う。
容 に つ い て る。さらに、透析室で発生しやすいインシデントをもとに、より 基本的には、各フロアの担当看護師、臨床工学技士がペアで処置やケアを行う。｣のまとめ
詳細なマニュアルにされたい。抜針によるインシデントは、死亡 と明記した。
事故に繋がる危険性を孕むので、その点に留意した事故防止対策
抜針予防は｢体外循環｣に追加した。
が追記される必要がある。

4．その他

1)

看護師が主に使用している電子カルテシステムと臨床工学技士
透析管理システムが電子カルテと連動している部分が少ないため、データ等 次年度以降対応
が主に使用している透析管理システムにデーターの連携がない。 を把握するのに二度手間となり共有しにくい状況にある。現時点では、スタッ
したがって、患者情報が共有されにくくなっている。
フ全員が両方から情報を確認し、インシデントが発生しないよう注意している。
透析システムの次回更新時には連動できるよう検討する。

D．産科 1．安全対策の観
病棟
点

1)

妊産婦には産科病棟独自の安全対策について、その都度説明しているということであるが、その内容は明文化されていない。リ

産科病棟独自の安全対策は、産科急変時の対応のフローチャートを 2 月に作 完了
成し、看護師室と分娩ホールに掲示した。出血時の対応マニュアルはスタッフ

スク状況を分析し、妊産婦の特徴に合わせた事故対策について明文化し、日常のケアに生かすこと。

全員が携帯して活用している。また、異常児が出生した場合の小児科医師への報告内容を分娩ホールに掲示し活用している。
母児同室時の安全対策は、同室説明用紙に児の異常時の対応、児の連れ去り防止について明文化されており、母親に説明している。

2．組織･仕組みの観点

E．ＮＩＣＵ

2)

分娩時、医師はコール体制となっているが、緊急時の対応、安全な分娩を保障するためには院内待機が望ましい。

3)

緊急対策･災害対策は検討され周知もされているが、今後は災害
平成 24 年度は災害を想定した訓練を産科と NICU 合同で年 2 回、5 月と 2 完了発生を想定した訓練の実施が望まれる。
月に実施した。今後も病棟内で年 2 回、計画的・継続的に訓練を実施する。

1)

正常・異常の判断に対応した相談体制のフロー図を作成し、そ医師を加えた相談体制のフロー図を 2 月に作成したので、看護室と分娩ホー 完了
こに医師を加えるとよい。
ルに掲示し活用している。

2)

助産ケアの質の保証と質の向上については、助産ケアの質を評価する自己点検は行われていない。助産ケアの質保証のための取り組みは、新人対象には行われているが、経験者には行われていない。経験者に対してもクリニカル・ラダー制度を取り入れて、自己点検を促すことで質を保証していくことが望ましい。

1)

NICU における施設基準の中では、常時医師が治療室内に勤務
現在当院では、新生児特定集中治療室管理料 2 を取得しており、「専任の医師 完了
していること、当直医は他病棟との兼任でないことが求められて が常時、当該保険医療機関内に勤務していて、なお当該医師のみで対応できないる。当院ではコール体制となっている時があることから、急変 い緊急時には別の医師が速やかに診療に参加できる体制を整えている。」という時や緊急時の対応として院内待機が望ましい。
施設基準はクリアしている。
また、夜間も NICU 専任として当直体制をとり、急変時や緊急時の対応とし現在の医師勤務人数、体制では実現困難である。

助産師の助産ラダーを平成 25 年度中に作成し、平成 26 年度より導入する。 次年度以降対応
導入までは、今までどおり病棟内の勉強会（事例検討含む）や山梨大学で開催される助産師外来研修(2～3 年目対象)、院内助産研修（5 年目以上対象）等で学習する。助産ケアの質の評価は、患者様アンケートや患者の分娩のふりかえ
り等を参考にして業務改善に努める。日本看護協会の助産実践能力習熟段階を参考にし、全国統一ラダーに沿った当院ラダーの構築に取り組んでいる。

て院内待機をしている。しかし、NICU の安全管理は、児の将来への影響も含め託されていることから、常に注意深く対応していきたい。

- 10 -

対応困難等

区分
Ⅲ

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

部署別

E．ＮＩＣＵ（委員）

2)

NICU は極めて感染のリスクの高い部署であるため、さらに
NICU は極めて感染リスクの高い部署であるため、CDC ガイドラインに沿っ 年度内完了
CDC ガイドラインに添って、特に感染性体液には徹底した感染防 て標準予防策をはじめ感染経路別予防策を徹底実施する。
止施策をとること。
また、常に感染防止対策を再認識するためにも、感染管理認定看護師を活用し、定期的なチェック・指導を実施する。

3)

注射部位をカルテに記載する際に皮膚の観察はより重要である
1 時間毎に点滴チェックしているが、点滴チェックリストを見直し、皮膚の 完了ことから、チエックリストなどを活用すること。
観察項目を具体的に加えて活用している。

4)

TPN の薬剤管理は看護師が実施しているということだが、薬剤
TPN は、薬剤部でミキシングされ SPD により病棟に搬送されており、TPN 完了
師との協働を勧めることが安全管理の観点からは望ましい。
の薬剤管理は看護師ではなく、薬剤師が実施している。また、小児・NICU カ
ンファレンスには薬剤師も参加している。

1)

指摘において 5S 活動を活発化することが望ましいとあるが、具
平成 23 年から医療安全対策職員研修会 5S 活動の導入編を実施、全職員に向 完了
体的に 5S 活動を活発化するために組織的にどんな取り組みをす けて 5S 活動を推進し、平成 24 年度には実践編の研修と発表大会を行った。今るのかなどをもう少し入れた方が良いと思う。
年度も全部門で取り組めるよう 7 月に職員研修を実施し、11 月に発表大会を行う。病棟については、指摘事項を踏まえ 5S の視点を入れた「管理ラウンドチ
ェック表」を作成し、７月から毎日師長がラウンド時にチェックを行っている。

2)｢再検討する｣など文言が非常に多く、具体的な内容は分からない。もう少し具体的に記載すること。

対応については期間を設定し計画的に進め、最終結果が分かるようにする。

年度内完了

3)

患者の権利と安全の確保の中で組織的な検討課題として安全確保に関する「患者の義務」について、対応策としては、今後、「患者の義務」についての再検討を行うと記載してあるが、患者の義務を明示しないと、暴力的な患者などいろいろな人がいるので要求がかなり強くなってしまう。これは早目に作らないといけないと思う。

(2．患者の権利と安全確保

年度内完了

4)

ダブルチェックの定義を冒頭に追加したとなっているが、ダブ
ルチェックの定義が明確であれば良いが、ダブルチェックの方法も加える必要があると思う。
マニュアルの中に「参照する」「準用する」などあるが、準用するとの説明だけであると実際に使うときにあちこち見ないとならないこととなる。大事なことは定義を前文に載せるようにしないと使い勝手が悪く、マニュアルに忠実に従っていこうという人にとってはすぐに対応できないこととなる。
「準用」や「参照」というものはできるだけ少なくして、準用で終わらせないでむしろその内容を明記するようにしないとマニ
ュアルを実行する人が難しいのではないかと思うので、留意していただきたい。

- 11 -

2)参照)

現在マニュアル見直し作業中のため、ダブルチェックの方法を追加する。
年度内完了
また、大事なことは定義を前文に載せることや、「準用」や「参照」というものはできるだけ少なくし、見やすく実行されやすいマニュアルに改訂する。マニュアルは形式の統一をするとともに、全ての章において同様に使用しやすいものへ改訂をするために見直しの方針、手順、作業日程を立て実施している。

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜病棟業務等＞【新旧対照表】〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分
修正

修正

番号

医 療 安 医療事故等の報告制度について
全 管 理
報告数が少なく問題点の把握に至って体制いない部署があるため、当該部署の医療安全対策委員を中心に報告書提出の必要
1
性について職員の意識啓蒙を行うことが
望ましい。

2

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

安全管理のための職員研修について
職員研修への参加者の少ない部門があるので、少なくとも法令に定められた研修は必ず受ける仕組みの構築が必要である。｢医療安全推進週間｣を職員及び市民の意識啓発に活用すること、リスクマネジャー養成研修(40 時間)への医師等の参加が望まれる。

旧新インシデント、アクシデントの報告がほとんどなかった部署からも、平成 24 年度は報告が出てくるようになった。
医療安全管理対策委員会委員による所属部署
職員の意識啓蒙を行うともに、医療安全対策職員研修(H25:10 回開催予定)や部門リスクマネージ
ャーとの連携を通して職員への意識啓蒙も行っていく。
また、現在のインシデント管理システムは電子カルテとの連携がなく、データの報告はフロッピ
ーディスクの持ち運びで行うなど利用しにくいことから、平成 25 年 10 月に｢インシデント等管理システム｣を更新することとし、職員が報告しやすい環境を整える。

インシデント、アクシデントの報告がほとんどなかった部署からも、平成 24 年度は報告が出てくるようになった。平成 25 年度 5 月以降は 100～120 件/月と前年度の倍に増加している。
医療安全管理対策委員会委員による所属部署
職員の意識啓蒙を行うともに、医療安全対策職員研修(H25:10 回開催予定)や部門リスクマネージ
ャーとの連携を通して職員への意識啓蒙も行っていく。
また、現在のインシデント管理システムは電子カルテとの連携がなく、データの報告はフロッピ
ーディスクの持ち運びで行うなど利用しにくいことから、職員が報告しやすい環境を整えるため｢インシデント等管理システム｣の更新を検討し、
平成 25 年 10 月 1 日に稼働する。
平成 24 年度については、各部署における研修
参加状況を厳しくチェックし、その都度規定に満たない職員名簿を所属長へ配布し、計画的に参加するよう促したことで未受講者は若干名であった。未受講者は３月に補習を実施した。平成 25
年度は、更に全職員が 2 回以上受講しやすくする
ため、研修回数を年 9 回から 10 回へ増やし、研修時間についても 90 分では集中力に欠けるとの意見から、60 分へ変更する等運営方法を見直した。
｢医療安全推進週間｣を設けることや、職員及び市民の意識啓発に活用するために、院外向けホームページの開設を予定している。
リスクマネージャー養成研修への医師等の参加については機会があれば予算を組み受講を検討する。

今年度については、各部署における研修参加状
況を厳しくチェックし、その都度規定に満たない
職員名簿を所属長へ配布し、計画的に参加するよう促したが、若干未受講者がいたことから３月に補習を実施する。来年度は更に全職員が 2 回以上受講しやすくするため、研修回数を年 9 回から10 回へ増やし、研修時間についても 90 分では集中力に欠けるとの意見から、60 分へ変更する等
運営方法を見直した。｢医療安全推進週間｣を設けることや、職員及び市民の意識啓発に活用するた
めに、院外向けホームページの開設を予定している。リスクマネージャー養成研修への医師等の参加については機会があれば予算を組み受講を検
討する。

1

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

3

医療安全管理者(担当者)について
医療安全管理者の業務内容が多岐にわたりオーバーワークになっているため、より安全な体制作りのために人員増を図ることが望ましい。

修正

4

修正

5

患者・医療者のパートナーシップについて患者・医療者のパートナーシップについて安全管理指針には盛り込まれていない。そのための組織的な検討もなされていない。したがって、医療安全のために患者参画を実行するための資料もほとん
ど見られない。これらの点は、今後当院が医療安全の質向上を図るために取り組
むべき課題である。
説明と同意について判断能力やコミュニケーション能力に障害のある人及びその代理人への説明手
順等が見あたらない。高齢化の進展に備えて早急に対応を整備すること。
電子カルテシステムの帳票として独自の同意書を作成しているが、説明者のサインの欄がないものが見受けられたので、作成の基準等が必要である。

考え方・対応等の状況
旧

新

医療安全管理室の業務内容は多岐に渡るため、医療安全管理室の業務内容は多岐に渡るため、1 名では限界がある。より安全な体制作りのた 1 名では限界がある。より安全な体制作りのため、また後任の GRM を育成するためにも、人員 め、人員増は必要なことから平成 25 年 4 月より増は必要なことから看護師 1 名の増員配置を予 看護師 1 名の増員配置を行った。今後は後任の定している。
GRM を育成するための配置や、看護職以外の職員配置も検討する。
医療技術の高度化により更に患者・医療者間で医療技術の高度化により更に患者・医療者間での信頼が重要であり、医療の安全性の確保や質向 の信頼が重要であり、医療の安全性の確保や質向上のためにも、他施設の取組みを参考に検討す 上のためにも、他施設の取組みを参考に検討する。風疹る。また、実際に実施している内容が明文化されていない点があるため、現在改訂中の医療事故防止マニュアルに記載する。

インフォームドコンセントが困難な場合におインフォームドコンセントが困難な場合において、困難なケースはどのような場合があるか、 いて、困難なケースはどのような場合があるか、また、その代理人の任命をどのようにするかも含 また、その代理人の任命をどのようにするかも含
め、明文化する。
め、明文化する。
現在使用の同意書について、説明者のサイン欄
現在使用の同意書について、説明者のサイン欄がないものに関して確認した。サイン欄を設けて がないものに関して確認した。サイン欄を設けていなかったのは、指摘された産科の輸血同意書の いなかったのは、指摘された産科の輸血同意書のみであったが、文章内に｢○○医師から説明を受け みであったが、文章内に｢○○医師から説明を受同意した｣と説明した医師名が分かるようになっ け同意した｣と説明した医師名が分かるようになているため使用している。医療事故防止マニュア っているため使用している。
ルでは、同意書(承諾書)を作成する際に含めなけ
医療事故防止マニュアルでは、同意書(承諾書)
ればならない 4 項目の義務付けはあるが、今後、 を作成する際に含めなければならない 4 項目の院内各種の同意書について作成基準を検討して 義務付けはあるが、今後、院内各種の同意書についく。
いて作成基準を検討し医療事故防止マニュアルを改訂する。

2

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

6

ナースの労働環境において必要な安全保護について
看護職員の配置にあたっては、経営効率と患者の安全のバランスが保たれるよ
うにデータに基づいた判断に心掛けること。
看護スタッフとその他の職種のリーダーとの間の効果的なコミュニケーションが図れるための方策を検討すること。

修正7

医療安全上の改善策の策定～実施～実施状況の把握～見直しのサイクルが上手く廻る仕組みづくりに努めること。

修正 病 棟 でモニターの時間がズレていたので、正の 医 療 確な時刻が合わせられる工夫を検討する
機 器 安 こと。
全 管 理
体制

1
修正

2

輸液ポンプやシリンジポンプなど医療機器の日常点検は PDA システムを使用し行っているが、端末の台数が少なく活用されていないので改善を要する。

考え方・対応等の状況
旧

新

看護師配置は、看護師配置基準に基づき実施している。その上で病床利用率や看護必要度を加味し傾斜配置を行い、必要時はリリーフ体制で対応している。今後も、安全性を考えた看護師配置に努める。
また、看護スタッフとその他の職種のリーダーとのコミュニケーションについては、各部署ごとに関係する医療チームを交えたカンファレンス
や勉強会の講師依頼をし、連携を図っている。しかし、看護スタッフと他職種のリーダーとのコミュニケ－ションの機会はあまりないことから、今後は、計画的に病棟会等に誘いスタッフと意見交
換作りに努める。
(医療安全管理室)
医療安全上の改善策の策定・実施後は課題管理表を用いて実施の状況を把握し見直すことでPDCA サイクルを進められるようにする。

看護師配置は、看護師配置基準に基づき実施している。その上で病床利用率や看護必要度、休暇取得状況、超過勤務状況等を加味し傾斜配置を行い、必要時はリリーフ体制で対応している。今後
も、安全性を考えた看護師配置に努める。
また、看護スタッフとその他の職種のリーダーとのコミュニケーションについては、各部署ごとに関係する医療チームを交えたカンファレンス
や勉強会の講師依頼をし、連携を図っている。しかし、看護スタッフと他職種のリーダーとのコミュニケ－ションの機会はあまりないことから、今後は、計画的に病棟会等に誘いスタッフと意見交
換作りに努める。
医療安全上の改善策の策定・実施後は課題管理表を用いて実施の状況を把握し見直すことでPDCA サイクルを進められるようにした。また、重要なインシデント報告の改善実施後は、3 カ月
後に評価の提出を実施している。
平成 24 年 11 月に ME センターから各病棟看護師へ、モニターの時刻合わせ方法の説明と指導を順次行なった。12 月より、毎月 1 日の｢安全確認の日｣に病棟で時刻を合わせることとしたが、継続的な実施を促すために、平成 25 年 5 月からは各病棟で月 1 回の点検日を決め、チェックリス
トによる点検を行っている。また、実施の有無の確認は、師長が「管理ラウンドチェック表」により点検を行っている。
医療機器の日常点検を、当院の PDA システムで行うことは不可能であるため項目や実施時間等を決めチェックリストを作成した。平成 25 年
5 月から運用を開始し、医療機器管理マニュアルも改訂した。実施の有無の確認は、師長が「管理ラウンドチェック表」により点検を行っている。

11 月に ME センターから各病棟看護師へ、モニターの時刻合わせ方法の説明と指導を順次行なった。12 月より、毎月 1 日の｢安全確認の日｣に病棟で時刻を合わせることとした。今後は継続的な実施を促すために、各病棟で月 1 回の点検日を決め、チェックリストによる点検を行うこととする。また、GRM の院内巡視時や臨床工学技士の来棟時に点検状況の確認を行う。
当院では医療機器の日常点検は PDA システムを活用していないが、日常点検について項目や実施時間等を決め、マニュアル化する。

3

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

3

近年、人工呼吸器に関するインシデン
トが多い中、装置に日常点検表が添付されていない(看護記録と PDA 使用)。マニュアルにはチェック表があるが活用されていない。何を点検するかの取り決めがなく、各人に任されている。臨床工学技士による呼吸器点検のラウンドも週 1 回程度なので、さらなる関わりを望む。

修正 部署別

以下のような改善を要する実態が見られるため、5S活動を活発化することが望
5S の観 ましい。(4東・西、5東病棟の検証報告書
点を5S活動の参考にするとよい。）

1・ポータブルの針入れボックスが満タンで針が飛び出している。
・配薬カートが傾き、引き出しが破損している。
・ネブライザーが加湿器代わりに使用されている。
・救急カートの上にいろいろな物が置かれている。
・救急カート内の物品配置が病棟によって異なる。
・コードが床を這っている。
・ベッド操作用ハンドルがもとに戻されず出たままの状態になっている。
・不要になった物が病棟のスペースを占領している。
・床に物が置かれている。
・棚の上が物置になっている。
・包交車や水回りの汚れが目立つ。
・冷蔵庫内に退院患者の物と思われる座薬・常備薬が入っている。
・滅菌物がオープン棚に収納されている。
・ペーパータオル入れボックスの上にペー
パータオルが置いてある。
・古い掲示物が貼られている。

考え方・対応等の状況
旧
日常点検項目や実施時間等を決め、マニュアル
化するとともに、臨床工学技士による呼吸器点検のラウンド回数を検討する。

新

日常点検項目や実施時間等を決定しチェックリストを作成した。平成 25 年 5 月から運用を開始し、医療機器管理マニュアルも改訂した。臨床
工学技士による呼吸器点検は１回/週にラウンドを行っていたが、病棟訪室時にも点検し、点検時はチェックリストに臨床工学技士もサインをすることとした。実施の有無の確認は、師長が「管理ラウンドチェック表」により点検を行っている。
指摘された 15 項目について各部署の状況を確指摘された 15 項目について各部署の状況を確認し、改善するとともに、5S 活動の参考となる 認し、改善するとともに、5S 活動の参考となる部署の状況をも取り入れていった。
部署の状況をも取り入れていった。また、「病棟
なお、救急カート内の物品配置が病棟によって 管理ラウンドチェック表」を作成し、病室・ナー異なっているとの指摘については、｢救急カート スステーション・病棟全体をチェック表に基づい設置基準マニュアル｣において、救急カート内の て定期的にラウンドを実施し、チェックしてい物品・薬品の配置は、内容と場所を統一(ただし、 る。
科の特殊性により一部異なる)するとしているこ
なお、救急カート内の物品配置が病棟によってとから、GRM の巡視によりマニュアル遵守状況 異なっているとの指摘については、｢救急カートの確認をするとともに、今回を機会にマニュアル 設置基準マニュアル｣において、救急カート内のを含め、物品配置等を全部署で統一できるよう検 物品・薬品の配置は、内容と場所を統一(ただし、討する。
科の特殊性により一部異なる)するとしていることから、全部署の救急カートについて、マニュア
ル遵守状況を確認した。その結果、薬品・物品配置や数がまちまちであったため、薬品・物品の定数見直しを行い、現在、上段には何も置かない事と、全部署で統一するための配置決定、姿置き実施のための作業を行っている。

4

区分

番号

修正 転 倒 転

小児科では基準に則したアセスメント
落 防 止 ツールの活用が見られないので、改善す対 策 の ること。
観点

1

修正 病棟

注射の準備では、プリントアウトした
注射処方箋を見ての確認作業が行われて
薬 剤 の いる。指示変更が繰り返される場合は、観点紙媒体に頼る方法だと新しい指示を見落とすことがないかと危惧される。電子カ注射
ルテを活用した確認作業を検討する必要がある。

1

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧
転倒・転落事故防止マニュアル内にある｢乳幼児の発達と起きやすい転倒・転落事故｣を加味した小児用のアセスメントスコアシートを現在作成中である。作成後はアセスメントスコアシートを活用し、転倒転落の改善を図って行く。

新

当院の成人用転倒・転落アセスメントスコアシートを参考に、小児用のシートを作成した。危険度の高い患児には、転倒転落の看護計画を立案し試行中である。それに伴い転倒・転落の危険防止策を検討し、患者・家族の方へのパンフレットを具体的な内容に見直し中である。
今後、医療安全管理対策委員会の承認後、電子カルテの文書入力内の文書種別に追加し、活用していく予定である。
指示が最新のものであるかが分かる仕組みは指示が最新のものであるかが分かる仕組みは重要であるが、電子カルテを用いた準備・実施作 重要であるが、電子カルテを用いた準備・実施作業について、当院の電子カルテでは注射・点滴が 業について、当院の電子カルテでは注射・点滴があることを、患者一人ひとりの画面を開かないと あることを、患者一人ひとりの画面を開かないと確認することができないため、作業手順の煩雑・ 確認することができないため、作業手順の煩雑・
所要時間延長が考えられる。また、パソコンを持 所要時間延長が考えられる。また、パソコンを持ち込むスペースも狭隘であり困難な状況にある。 ち込むスペースも狭隘であり困難な状況にある。
準備時と実施には PDA を用いているため、指準備時と実施には PDA を用いているため、指示が中止や削除された場合は最終実行できない。 示が中止や削除された場合は最終実行できない。
ただし、中止・削除の入力を忘れた場合は認証で ただし、中止・削除の入力を忘れた場合は認証できてしまうため、入力の徹底を図る。また、注射 きてしまうため、入力の徹底を図る。また、注射処方箋及び、ラベルに医師の指示コメント(流量、 処方箋及び、ラベルに医師の指示コメント(流量、開始や終了時間など)が反映するよう入力の徹底 開始や終了時間など)が反映するよう入力の徹底
も行う。
も行う。
ラベル発行後に流量の変更があった場合は、ララベル発行後に流量の変更があった場合は、ラベルに反映されないため、紙ベースの注射処方箋 ベルに反映されないため、紙ベースの注射処方箋と合わせた確認が必要となる。ヒヤリハット報告 と合わせた確認が必要となる。ヒヤリハット報告
では、紙ベースの注射処方箋による指示変更見落 では、紙ベースの注射処方箋による指示変更見落としの報告はなく、注射処方箋を持参しないこと としの報告はなく、注射処方箋を持参しないこと
による流量変更忘れの報告が多い状況にある。
による流量変更忘れの報告が多い状況にある。
指示変更後、新たな処方箋を出力した際、処方指示変更後、新たな処方箋を出力した際、処方箋の放置や看護師に伝達されない場合も問題が 箋の放置や看護師に伝達されない場合も問題が発生する恐れがある。指示変更・中止時は必ず看 発生する恐れがある。指示変更・中止時は必ず看護師に口頭伝達をすることになっているため｢指 護師に口頭伝達をすることになっているため｢指示変更及び中止の伝達基準｣のマニュアル遵守が 示変更及び中止の伝達基準｣のマニュアル遵守ができるよう徹底していく。以上に注意する中で、 できるよう徹底していく。現状では電子カルテを現状紙ベースの注射処方箋を用いている。
用いた確認は困難であることから、留意事項の徹
底を図る中で、引き続き紙ベースの注射処方箋を用いることとした。

5

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

2

注射薬のダブルチェックの方法が病棟によって異なっている。マニュアル通りの方法で統一する必要がある。

修正

3

ミキシングに使用した注射針をリキャップせずに、プラスチックトレイに入れておき、最後にまとめてメスキュードボ
ックスに入れている。針刺しの危険性があるので、ミキシングに使用した注射針用のメスキュードボックスをテーブルに置くと良いのではないか。

修正

4

ベッドサイドでの 6Right による確認のうち、日付・経路について呼称確認がされていない病棟がある。

修正

5

混注した抗生剤のバイアルをミキシン
グ直後に廃棄するため、ボトルの確認のみで実際の中身の確認はできていない。
点滴終了までバイアルを残して置く必要がある。

考え方・対応等の状況
旧マニュアルのダブルチェックの定義を再認識させるとともに、部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指
導を行う。

新

マニュアルのダブルチェックの定義を再認識させるとともに、部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。平成 25 年 6 月～7 月に全部署での注射・点滴実施場面の巡視を実施し指導を行った。今後も随時教育・指導を行っていく。
患者に使用しない針という認識でミキシング
患者に使用しない針という認識でミキシング
後はトレイにまとめ、最終的にメスキュードボッ 後はトレイにまとめ、最終的にメスキュードボッ
クスに捨てている。注射器付きで廃棄するため、 クスに捨てている。注射器付きで廃棄するため、テーブルに乗せるメスキュードボックスではサ テーブルに乗せるメスキュードボックスではサ
イズが小さく逆に針等の飛び出しが危険である イズが小さく逆に針等の飛び出しが危険である
ため、ミキシング専用のメスキュードボックスの ため、ミキシング専用のメスキュードボックスの変更を行うこととし、現在、どのタイプのメスキ 変更を行うこととし、平成 25 年 3 月からどのタュードボックスを採用するかの試行を行ってい イプのメスキュードボックスを採用するかの試る。
行を行った。その結果を踏まえ、現在、全てのメ
スキュードボックス変更し使用している。
部門リスクマネージャーによる現場確認や、職部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図って 員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。
いく。7 月に看護部リスクマネジメント委員による院内ラウンドを実施し、指摘事項をチェックリ
ストに載せ確認した。11 月に再度ラウンドを行う予定である。また、全部署への注射・点滴実施
場面の巡視を行なった際にも指導を行った。今後も随時教育を継続的に実施していく。
現在の方法では、患者へ実施する際の点滴確認
現在の方法では、患者へ実施する際の点滴確認
時に、ボトル内に指示された薬剤が入っているか 時に、ボトル内に指示された薬剤が入っているかの確認ができないため、ミキシング後はトレイの の確認ができないため、ミキシング後はトレイの中に点滴ボトルと一緒に空バイアルを残して置 中に点滴ボトルと一緒に空バイアルを残して置き、患者のもとで実施直前の確認時に中身(空バ き、患者のもとで実施直前の確認時に中身(空バイアル)も確認する。点滴終了まで患者のベッド イアル)も確認する。点滴終了まで患者のベッドサイドへ空バイアルを残しておくことは、別のリ サイドへ空バイアルを残しておくことは、別のリスクが発生することから、点滴直前にしっかり確 スクが発生することから、点滴直前にしっかり確認する手順を決め実施していく。
認する手順を決め実施していくこととし、マニュアルの見直しと、GRM により実際の点滴ミキシ
ング場面の巡視にて手順を確認し運用手順を決定した。平成 25 年 9 月の師長会で承認を受けたので、実施している。

6

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

6

修正

7

修正
修正

修正

修正

修正

考え方・対応等の状況
旧

新

患者確認の方法(患者にフルネームで名乗ってもらう)が遵守されていない病棟がある。

部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。

点滴の目的・薬効に関する説明を行っていない。マニュアル遵守の徹底が必要
である。
内服・外
中止薬は分別されているが、5 西病棟
用薬 4 では 5S の観点から整理が必要である。
5マニュアルでは、内服薬の配薬時に薬袋の氏名を見せて確認することになっているが、実施されていない病棟がある。

現在は、初回時と変更時に説明しているが、今後は医師・薬剤師の協力を得ながら検討する。

部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。今年度看護部リスクマネジメント委員会の患者誤認防止グループの活動として患者確認の徹底強化を図っている。
現在は、初回時と変更時に説明しているが、今
年度、マニュアルの見直し作業中であり医師・薬剤師の協力を得ながら検討する。
(b．内服・外用薬 2)参照)(番号 23 参照)
部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。

部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていく。また、院内ラウンド時も指導を行う。今年度看護部リスクマネジメント委員会の誤薬防止
グループの活動として、患者向けのポスターを作成し、配薬時に薬袋の氏名を見てもらうことの協力と、職員は実施の徹底を図っている。
6
マニュアルでは、麻薬与薬時は 1 患者マニュアル遵守のために GRM による院内巡マニュアル遵守のために GRM による院内巡
1 施行ごとに 1 トレイで病室に持って行 視を行い、｢その時間に配薬する麻薬を薬袋ごと 視を行い、｢その時間に配薬する麻薬を薬袋ごとくこととなっているが、トレイの未使用、 にトレイで患者のもとへ持参する｣ことを確認 にトレイで患者のもとへ持参する｣ことを確認
簡易バッグの使用などが行われており、 し、遵守できていない病棟には指摘、指導を行っ し、遵守できていない病棟には指摘、指導を行っマニュアルが徹底されていない。
た。その後 1 月に 2 回、確認のための巡視を行 た。その後 1 月に 2 回、確認のための巡視を行い指摘事項は改善されていた。今後も維持できる い指摘事項は改善されていた。現在誤薬防止マニ
よう巡視等で指導を行う。
ュアルについても見直し作業中であり、今後も徹底できるように努める。
9
マニュアル｢与薬過誤時の対応フロー｣
どのような状態(ショックや呼吸抑制等)、どの
どのような状態(ショックや呼吸抑制等)、どのでは、事故が起きた時、それぞれのスタ タイミングで医師へコールするかの判断基準や、 タイミングで医師へコールするかの判断基準や、ッフが何をすることが患者の救命に繋が 平日と時間外でどの医師にコールするのか等、具 平日と時間外でどの医師にコールするのか等、具るかを考えて、それぞれの役割を明確に 体的に数値や役割を示すようマニュアルを改訂 体的に数値や役割を示すよう、現在マニュアル見する必要がある。
する。
直し作業中であり今年度中に改訂する。
そ の 他
身体拘束同意書に拘束を必要とするア
身体抑制に関する説明・同意書には、抑制を必
身体抑制に関する説明・同意書には、抑制を必の観点
セスメント、拘束方法、期間等の記載が 要とする理由(アセスメント)、抑制の方法、行動 要とする理由(アセスメント)、抑制の方法、行動ないので、同意書の役割を果たしている 制限の時間帯及び解除の予定をチェック、または 制限の時間帯及び解除の予定をチェック、または1と考えにくい。
記入するようになっているため、記入漏れがない 記入するようになっているため、記入漏れがない
よう適正な運用を周知徹底する。
よう適正な運用を周知徹底する。記録委員会、師長会においても日々の記録管理と職員周知を依
頼した。

7

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

2

輸血の受け取りを一人 1 患者とすること、同意書の確認をすることをマニュアルに加筆すること。

修正 外 来 フ

紹介機関の診療機能について明確に表示されていない。地域に根ざした医療を推進するためにも患者目線で見ることの連携
出来る紹介方法や体制の検討を望む。また、自院にない診療科の紹介も併せて提1供できると医療連携に繋がると思われる。
患 者 の
院内掲示の方法として見やすい場所の権 利 と 選択、表示を大きくするなどの工夫をし
安 全 確 て、病院として明確に患者の権利を伝え
保
ること。
ロアー

修正

1

修正

2

組織的な検討課題として安全確保に関する｢患者の義務｣についても明文化して、職員や病院利用者・市民への周知を図ること。

考え方・対応等の状況
旧新

複数患者の輸血用血液の準備を同時に行わないことについては、マニュアル掲載してあったが、輸血の受け取りを一人 1 患者とすることについては実施しているもののマニュアルに未掲載であったことから、同意書の件と合わせてマニュアルを改訂する。
今後、当院の登録医を中心に紹介医療機関の紹介方法や体制の検討を行う中で一層の医療連携を図って行く。

複数患者の輸血用血液の準備を同時に行わないことについては、マニュアル掲載してあったが、輸血の受け取りを一人 1 患者とすることについては実施しているもののマニュアルに未掲載であったことから、同意書の件と合わせてマニュアルを改訂中である。
今後、当院の登録医を中心に紹介医療機関の紹介方法や体制の検討を行う中で一層の医療連携を図って行く。登録医リーフレットを作成し、院内に配置して地域の医療機関情報を案内するとともに、まずは「かかりつけ医」の利用を促し医療機関の役割分担について啓発する。

基本理念及び患者の権利に関する宣言等の掲
基本理念及び患者の権利に関する宣言等の掲
示物については、当院正面玄関エントラスの左右 示物については、当院正面玄関エントラスの左右の壁、北玄関(救急入口)の正面掲示版、各外来窓 の壁、北玄関(救急入口)の正面掲示版、各外来窓口の受付正面の壁に掲示してあるが、指摘事項の 口の受付正面の壁に掲示してあるが、指摘事項のとおり掲示物が A3 サイズであるため、文字サイ とおり掲示物が A3 サイズであるため、文字サイ
ズが小さく読みづらい状況が一部にある。また、 ズが小さく読みづらい状況が一部にある。また、
掲示位置も比較的高い場所となっているため、近 掲示位置も比較的高い場所となっているため、近づいて読むことも難しいものもある。
づいて読むことも難しいものもある。
患者向けお知らせ等が多数であることから、掲
患者向けお知らせ等が多数であることから、掲
示場所の変更・増設などハード面の対応は困難で 示場所の変更・増設などハード面の対応は困難であるが、｢ポスターサイズで掲示物を作成し、パ あるが、｢ポスターサイズで掲示物を作成し、パネルに入れて掲示する。｣｢掲示物のサイズ(文字) ネルに入れて掲示する。｣｢掲示物のサイズ(文字)を大きくする。｣｢掲示物と同じ内容のチラシを作 を大きくする。｣｢掲示物と同じ内容のチラシを作成し、患者さんが気軽に手に取って確認できるよ 成し、患者さんが気軽に手に取って確認できるよ
うにチラシを配置する。｣など、工夫による改善 うにチラシを配置する。｣などの工夫と掲示スペを検討し、患者視点に立った掲示に努める。
ースの拡張による改善を検討し、患者視点に立った掲示に努める。
現在、｢情報を提供する責務｣｢医療に協力する
現在、｢情報を提供する責務｣｢医療に協力する責務｣を明記しているが、安全・安心で良好な医 責務｣を明記しているが、安全・安心で良好な医療を提供するためには、患者と良好な信頼関係を 療を提供するためには、患者と良好な信頼関係を築くことが重要であり、そのためには患者の基本 築くことが重要であり、そのためには患者の基本的な権利を尊重するととともに、患者に守っても 的な権利を尊重するととともに、患者に守ってもらうべき事項の明確化も必要である。今後、｢患 らうべき事項の明確化も必要である。今年度内に者の義務｣の再検討を行う。
｢患者の義務｣の内容を検証し作成していく。

8

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

3

セカンド・オピニオンの保証に関して
は、ホームページへの掲載だけでなく、積極的かつ具体的な方法により明示して利用者に周知すること。

修正 患 者 サービス

1

患者･家族の意見を聞く手段として投書箱が設置されて、定期的に回収され検討されているようであるが、意見がどのように質改善に活かされていくのかは表示されていない。また、投書箱が目立ちにくい場所に設置されているため、来院者が見やすく、書きやすい場所に設置すること。
外来の待ち時間については、ランダムな数字が表示されており、患者が待ち時間を把握しにくい。患者サービスのための更なる努力が望まれる。

修正

4

修正

5

患者・家族の相談では、相談室は相談専用室としてスペースが確保されることが望ましい。また、その相談対応者はコンフリクト・マネジメント等の研修を受けていないことから、人材養成に取り組む必要がある。

修正

7

外来全体に、医療機関として必要な患者向けの情報は、適切な大きさで見えやすい場所に表示すること。

考え方・対応等の状況
旧

新当院受診患者に対するセカンドオピニオンのセカンドオピニオンの申し出方法や、相談受入
申し出方法や、他院で受診している市民への当院 方法等について、ホームページへの掲載とともにでのセカンドオピニオンの相談受入方法等を再 案内文書を院内に掲示し、広く周知を図ってい度確認するとともに、広く周知するための方法等 く。
を検討する。
患者からの意見等に対する改善に向けての対患者からの意見等に対する改善に向けての対応手順等については文書化し、掲示していく。病 応手順等については文書化し、掲示していく。投棟の投票箱の設置位置は、昨年度の見直しで現在 票箱の設置位置は、平成 23 年度末、患者の目に地へ変更したが、記載場所も含め、再検討する。 付く位置であると考え現在地へ変更したところ
また、投票箱の大きさや存在を知らせる掲示など であるが、利用状況を検証する中で再度検討すについても検討する。
る。

現在は、各患者の受付番号が予約時間順に表示
されており、予約外の患者についても、受付順に表示を行っている。受付番号は、当該診察日の予約を行った順に付されるため、現行システムでは受付番号と診察順番を合わせることは不可能であるが、待ち時間に関しては、患者サービスの向上を図るため、番号の表示方法などを引き続き検討する。
病院施設内の限りあるスペースを有効かつ効率的に活用する方途を検討しており、相談スペー
スについても、相談しやすい隔離された空間を確保できるよう努める。
また、コンフリクト・マネジメント研修の受講済者の活用を検討するとともに、相談室職員の研修受講も検討していく。

院内掲示物については、患者視点に立った掲示に努める。(番号 34 参照)

9

案内表示板の番号表示はあくまで受付されているのか、検査結果待ちなのかの表示であって呼ばれる順番ではない。検査結果や内容により呼び出しの順番は前後するので、次に呼ばれる患者の表示にとどめておかないとかえって混乱が生じかねないので、現状の運用とする。

病院施設内の限りあるスペースを有効かつ効率的に活用する方途を検討しており、相談スペー
スについても、相談しやすい隔離された空間を確保できるよう努める。
相談対応者の人材養成として、平成 24 年度には「クレーム対応研修」「説明力向上研修」を各
1 名、平成 25 年度は「交渉力向上研修」を１名受講しているところであり、今後も各種の研修の受講を通して人材養成に取り組んでいく。
院内掲示物については、患者視点に立った掲示に努める。(2．患者の権利と安全確保 1)参照)

区分

番号

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧新修正 その他

時間内オーダを原則としているが、緊急なオー
ダ等で時間外となる場合については、医師からの連絡によって対応している。

時間内オーダーを原則としており、現在は 16時入力が守られている。緊急なオーダー等で時間外となる場合については、医師が入力するとともに、連絡によって対応している。

修正

外来化学療法室においては、医師のオーダー入力(16 時入力)が守られない実態
1がある。医師の指示が時間内に出せるための仕組みの構築とマニュアルの遵守
が、業務の安全に繋がるので改善が望ま
れる。
産 科 病
分娩時、医師はコール体制となってい棟るが、緊急時の対応、安全な分娩を保障するためには院内待機が望ましい。
安 全 対
策 の 観
点

今後医師を含め病院として検討する。

現在の医師勤務人数、体制では実現困難である。

緊急対策･災害対策は検討され周知もされているが、今後は災害発生を想定した訓練の実施が望まれる。

今年は災害を想定した訓練を産科と NICU 合
同で年 2 回、5 月と 2 月に実施した。今後も病棟
内で年 2 回、計画的に訓練をしていきたい。

助産ケアの質の保証と質の向上につい組 み の ては、助産ケアの質を評価する自己点検
観点は行われていない。助産ケアの質保証の2
ための取り組みは、新人対象には行われているが、経験者には行われていない。
経験者に対してもクリニカル・ラダー制
度を取り入れて、自己点検を促すことで質を保証していくことが望ましい。

助産師の助産ラダーを平成 25 年度中に作成
し、平成 26 年度より導入する。導入までは、今までどおり病棟内の勉強会（事例検討含む）や山梨大学で開催される助産師外来研修(2～3 年目対象)、院内助産研修（5 年目以上対象）等で学習する。助産ケアの質の評価は、患者様アンケート
や患者の分娩のふりかえり等を参考にして業務改善に努める。

平成 24 年度は災害を想定した訓練を産科とNICU 合同で年 2 回、5 月と 2 月に実施した。今後も病棟内で年 2 回、計画的・継続的に訓練を実施する。
助産師の助産ラダーを平成 25 年度中に作成
し、平成 26 年度より導入する。導入までは、今までどおり病棟内の勉強会（事例検討含む）や山梨大学で開催される助産師外来研修(2～3 年目対象)、院内助産研修（5 年目以上対象）等で学習する。助産ケアの質の評価は、患者様アンケート
や患者の分娩のふりかえり等を参考にして業務改善に努める。日本看護協会の助産実践能力習熟段階を参考にし、全国統一ラダーに沿った当院ラダーの構築に取り組んでいる。
平成 23 年から医療安全対策職員研修会 5S 活動の導入編を実施、全職員に向けて 5S 活動を推進し、平成 24 年度には実践編の研修と発表大会を行った。今年度も全部門で取り組めるよう 7
月に職員研修を実施し、11 月に発表大会を行う。
病棟については、指摘事項を踏まえ 5S の視点を入れた「管理ラウンドチェック表」を作成し、７月から毎日師長がラウンド時にチェックを行っ
ている。

修正

2
3

修正 組織･仕追加

1

指摘において 5S 活動を活発化することが望ましいとあるが、具体的に 5S 活動を活発化するために組織的にどんな取り組みをするのかなどをもう少し入れた方が良いと思う。

－

10

区分

番号

指摘・要望等の内容

追加

2

追加

3

追加

4

｢再検討する｣など文言が非常に多く、具体的な内容は分からない。もう少し具体的に記載すること。
患者の権利と安全の確保の中で組織的な検討課題として安全確保に関する「患者の義務」について、対応策としては、
今後、「患者の義務」についての再検討を行うと記載してあるが、患者の義務を明示しないと、暴力的な患者などいろいろな人がいるので要求がかなり強くなってしまう。これは早目に作らないといけな
いと思う。
ダブルチェックの定義を冒頭に追加したとなっているが、ダブルチェックの定義が明確であれば良いが、ダブルチェッ
クの方法も加える必要があると思う。
マニュアルの中に「参照する」「準用する」などあるが、準用するとの説明だけであると実際に使うときにあちこち見な
いとならないこととなる。大事なことは定義を前文に載せるようにしないと使い勝手が悪く、マニュアルに忠実に従っていこうという人にとってはすぐに対応できないこととなる。
「準用」や「参照」というものはできるだけ少なくして、準用で終わらせないでむしろその内容を明記するようにしな
いとマニュアルを実行する人が難しいのではないかと思うので、留意していただ
きたい。

考え方・対応等の状況
旧新－

対応については期間を設定し計画的に進め、最終結果が分かるようにする。

－

－

11

(2．患者の権利と安全確保

2)参照)

現在マニュアル見直し作業中のため、ダブルチ
ェックの方法を追加する。
また、大事なことは定義を前文に載せることや、「準用」や「参照」というものはできるだけ少な
くし、見やすく実行されやすいマニュアルに改訂する。マニュアルは形式の統一をするとともに、全ての章において同様に使用しやすいものへ改訂をするために見直しの方針、手順、作業日程を立て実施している。

市立甲府病院
医療安全体制等検証委員会
委員長殿
平成 24 年 11 月 28 日
山梨県立大学看護学部・看護学研究科教授
山梨医療安全研究会会長
松下由美子

市立甲府病院看護部門関係業務に関する安全体制の検証結果報告書
検証方法
看護部および看護部が所管する部署について、チェックシートおよびヒアリングによる現場視察（当該のマニュアル検討を含む）を行った。なお、看護部へのヒアリング内容には、医療安全管理体制に関する検証を含めた。
視察評価者
松下由美子・笠井英美・藤森玲子・小林美雪・杉本君代・望月富士穂・石井仁士
一瀬明信・帯金秀行（山梨医療安全研究会）
調査日： 平成 24 年 10 月 23 日
調査結果
ジェネラル・リスクマネジャーを専従で配置し、医療安全体制確立ための努力を日々積んでいることを確認した。その一方、今後取り組むべき課題も見られたので、以下の項目
別に調査結果を報告する。なお、指摘事項には医療安全から若干離れた内容も含まれるが、指摘内容の質改善に努めることが医療安全の推進に繋がると考えられるため、あえて掲載した。
Ⅰ．医療安全管理体制
Ⅱ．病棟での医療機器安全管理体制
Ⅲ．部署別医療安全管理体制
Ａ．病棟
Ｂ．外来フロアー
Ｃ．血液浄化療法室
Ｄ．産科病棟Ｅ．ＮＩＣＵ1

Ⅰ．医療安全管理体制
１．医療事故等の報告制度について
報告数が少なく問題点の把握に至っていない部署があるため、当該部署の医療安全対策委員を中心に報告書提出の必要性について職員の意識啓蒙を行うことが望ましい。
２．安全管理のための職員研修について
職員研修への参加者の少ない部門があるので、少なくとも法令に定められた研修は必ず受ける仕組みの構築が必要である。
「医療安全推進週間」を職員及び市民の意識啓発に活用すること、リスクマネジャー養成研修（40 時間）への医師等の参加が望まれる。
３．医療安全管理者（担当者）について
医療安全管理者の業務内容が多岐にわたりオーバーワークになっているため、より安全な体制作りのために人員増を図ることが望ましい。
４．患者・医療者のパートナーシップについて
患者・医療者のパートナーシップについて安全管理指針には盛り込まれていない。そのための組織的な検討もなされていない。したがって、医療安全のために患者参画を実行するための資料もほとんど見られない。これらの点は、今後当院が医療安全の質向上を図るために取り組むべき課題である。
５．説明と同意について判断能力やコミュニケーション能力に障害のある人及びその代理人への説明手順等が見あたらない。高齢化の進展に備えて早急に対応を整備すること。
電子カルテシステムの帳票として独自の同意書を作成しているが、説明者のサインの欄がないものが見受けられたので、作成の基準等が必要である。
６．ナースの労働環境において必要な安全保護について
看護職員の配置にあたっては、経営効率と患者の安全のバランスが保たれるようにデータに基づいた判断に心掛けること。
看護スタッフとその他の職種のリーダーとの間の効果的なコミュニケーションが図れるための方策を検討すること。
7．医療安全上の改善策の策定～実施～実施状況の把握～見直しのサイクルが上手く廻る仕組みづくりに努めること。

2

Ⅱ．病棟での医療機器安全管理体制
１．モニターの時間がズレていたので、正確な時刻が合わせられる工夫を検討すること。
２．輸液ポンプやシリンジポンプなど医療機器の日常点検は PDA システムを使用し行っているが、端末の台数が少なく活用されていないので改善を要する。
３．近年、人工呼吸器に関するインシデントが多い中、装置に日常点検表が添付されていない（看護記録と PDA 使用）。マニュアルにはチェック表があるが活用されていない。何を点検するかの取り決めがなく、各人に任されている。臨床工学技士による呼吸器点検のラウンドも週１回程度なので、さらなる関わりを望む。
４．モニター類、人工呼吸器、ポータブルトイレ、メスキュードボックス等が同じ場所に保管されている。５Ｓ及び感染予防の観点からも好ましくないので、改善が必要である。

Ⅲ．部署別
Ａ．病棟（全体的な傾向が似ているため、まとめて記述する）
１．５Ｓの観点
以下のような改善を要する実態が見られるため、５Ｓ活動を活発化することが望ましい。
（４東・西、５東病棟の検証報告書を５Ｓ活動の参考にするとよい。）

ポータブルの針入れボックスが満タンで針が飛び出している。配薬カートが傾き、引き出しが破損している。ネブライザーが加湿器代わりに使用されている。救急カートの上にいろいろな物が置かれている。救急カート内の物品配置が病棟によって異なる。コードが床を這っている。ベッド操作用ハンドルがもとに戻されず出たままの状態になっている。不要になった物が病棟のスペースを占領している。床に物が置かれている。棚の上が物置になっている。包交車や水回りの汚れが目立つ。冷蔵庫内に退院患者の物と思われる座薬・常備薬が入っている。滅菌物がオープン棚に収納されている。ペーパータオル
入れボックスの上にペーパータオルが置いてある。古い掲示物が貼られている。

２．転倒転落防止対策の観点
1）小児科では基準に則したアセスメントツールの活用が見られないので、改善すること。
2）点滴台が 4 本足の物はバランスが悪く、点滴をしながらトイレ歩行をする場合など転倒の危険性がある。また、患者が保持するハンドルがないと歩行時の安定性が保てない。
安全性の高い点滴台の導入を望む。

3

３．薬剤の観点
a．注射
1）注射の準備では、プリントアウトした注射処方箋を見ての確認作業が行われている。指示変更が繰り返される場合は、紙媒体に頼る方法だと新しい指示を見落とすことがないかと危惧される。電子カルテを活用した確認作業を検討する必要がある。
2）注射薬のダブルチェックの方法が病棟によって異なっている。マニュアル通りの方法で統一する必要がある。
3）ミキシングに使用した注射針をリキャップせずに、プラスチックトレイに入れておき、最後にまとめてメスキュードボックスに入れている。針刺しの危険性があるので、ミキ
シングに使用した注射針用のメスキュードボックスをテーブルに置くと良いのではないか。
4）ベッドサイドでの６Right による確認のうち、日付・経路について呼称確認がされていない病棟がある。
5）混注した抗生剤のバイアルをミキシング直後に廃棄するため、ボトルの確認のみで実際の中身の確認はできていない。点滴終了までバイアルを残して置く必要がある。
6）患者確認の方法（患者にフルネームで名乗ってもらう）が遵守されていない病棟がある。
7）点滴の目的・薬効に関する説明を行っていない。マニュアル遵守の徹底が必要である。
8）点滴液のラベルの注射時間が手書きとなっており、転記ミスなどのエラーが発生する可能性がある。システムの改良について検討が望まれる。
b．内服・外用薬
1）病棟常備薬は、病棟に払い出された時点から使用期限が不明になりやすいため、棚卸時期などで交換することが望ましい。
2）５階西病棟では、内服の廃棄薬ボックスがあるため、数週間不要薬剤が病棟に放置されている。このボックスでの回収頻度について検討が必要である。
3）口頭指示書がクリアファイルにまとめて保管されている病棟がある。後日の確認が簡潔に行えるような対応が望ましい。
4）中止薬は分別されているが、５西病棟では５Ｓの観点から整理が必要である。
5）マニュアルでは、内服薬の配薬時に薬袋の氏名を見せて確認することになっているが、実施されていない病棟がある。
6）マニュアルでは、麻薬与薬時は１患者１施行ごとに１トレイで病室に持って行くこととなっているが、トレイの未使用、簡易バッグの使用などが行われており、マニュアルが徹底されていない。
7）麻薬の内服が確実に行われたかの確認方法の検討が必要である。
8）「医薬品安全使用のための業務手順書」では、マスキュラックスは救急カートで施錠保管することになっているが、実際には他の薬剤と一緒に施錠管理されている。マニュア

4

ルと実際の管理に乖離があるので、他の基準（医療評価機構など）との関係や実務上の安全性を考慮し、院内管理の統一およびマニュアルとの整合性をはかること。
9）マニュアル「与薬過誤時の対応フロー」では、事故が起きた時、それぞれのスタッフが何をすることが患者の救命に繋がるかを考えて、それぞれの役割を明確にする必要がある。
４．その他の観点
1）身体拘束同意書に拘束を必要とするアセスメント、拘束方法、期間等の記載がないので、同意書の役割を果たしていると考えにくい。
2）輸血の受け取りを一人１患者とすること、同意書の確認をすることをマニュアルに加筆すること。

Ｂ．外来フロアー
１． 連携
紹介機関の診療機能について明確に表示されていない。地域に根ざした医療を推進するためにも患者目線で見ることの出来る紹介方法や体制の検討を望む。また、自院にない診療科の紹介も併せて提供できると医療連携に繋がると思われる。
２． 患者の権利と安全確保
1）院内掲示の方法として見やすい場所の選択、表示を大きくするなどの工夫をして、病院として明確に患者の権利を伝えること。
2）組織的な検討課題として安全確保に関する「患者の義務」についても明文化して、職員や病院利用者・市民への周知を図ること。
3）セカンド・オピニオンの保証に関しては、ホームページへの掲載だけでなく、積極的か
つ具体的な方法により明示して利用者に周知すること。
4）同意書をとることを医師が看護師に委譲することがあり、実施手順を遵守していない医師が見られる。マニュアルの周知徹底を図ること。
３． 患者サービス
1）患者･家族の意見を聞く手段として投書箱が設置されて、定期的に回収され検討されているようであるが、意見がどのように質改善に活かされていくのかは表示されていない。
また、投書箱が目立ちにくい場所に設置されているため、来院者が見やすく、書きやす
い場所に設置すること。
2）患者・家族の意見の尊重に関しては、モニター制度の導入などを検討されたい。
3）一部外来で診療担当医師の表示が不明瞭〔大学名のみ〕なところが見受けられた。この

5

点については医療サービスの責任の所在を明確にする意味において表示の必要がある。
4）外来の待ち時間については、ランダムな数字が表示されており、患者が待ち時間を把握しにくい。患者サービスのための更なる努力が望まれる。
5）患者・家族の相談では、相談室は相談専用室としてスペースが確保されることが望ましい。また、その相談対応者はコンフリクト・マネジメント等の研修を受けていないことから、人材養成に取り組む必要がある。
6）患者が使用中の薬について自己管理を促す方法として「お薬手帳」の活用が広がっているが、お薬手帳に関する掲示は見られない。
7）外来全体に、医療機関として必要な患者向けの情報は、適切な大きさで見えやすい場所に表示すること。
４． その他
外来化学療法室においては、医師のオーダー入力（16 時入力）が守られない実態がある。
医師の指示が時間内に出せるための仕組みの構築とマニュアルの遵守が、業務の安全に繋がるので改善が望まれる。

Ｃ．血液浄化療法室
１．５Ｓ（整理・整頓・清掃・清潔・躾あるいは習慣化）の観点
1）倉庫内に物が重ねて置いてあり奥の物が取り出せない。翌日のダイアライザー等の準備が雑然とされている。装置周辺の液だれ、複雑な配線が施されている状況が見られたので５Ｓの推進を望む。
２．看護業務の観点
1）血液浄化中の看護記録が記載されておらず、透析患者の看護計画の見直しがされていな
い。日々のアセスメントの充実に期待したい。
2）看護スタッフのローテーションでは、業務の特殊性から配属期間が短くならないよう工夫されているが、経験年数が長くなることで改革や教育が遅れる事もあるので、今後の検討課題とすること。
３．マニュアルについて
1）薬剤の準備
① 1･3･6 に記載されている確認の方法が院内統一のダブルチェック法「二人の医療従事者
が同じものをみて復唱し確認する」を指しているならば、それをこのマニュアルにも明記して、より具体的な（例：臨床工学技士と看護師の役割分担、また、6R 等）記載をしておくとよい。2 があることにより解釈しにくい。

62）体外循環① 患者間違い、体重測定間違いが生じやすい場面（例：車椅子使用患者、認知症患者の場
合等）及びその対策を明記すること。
② 5 の回路の接続部分の確認については、透析中の抜針や回路接続はずれによる血液漏れが最も危険であることから、回路接続部の観察法や箇所、回路の固定方法などをより詳
細にマニュアルに明記すること。
③ 11 のダブルルーメンカテーテルの管理においては、通過不良、血栓の有無、抜け、押し込みがないかのチェックも必要である。
3）感染防止①

急な発熱時の患者からの連絡とその後の伝達ルートと対策を明記するとよい。

② 隔離室が設置されているので対象となる疾患を整理して明記しておくこと。
③ 5 にグローブの明記がない。
④ 11 にベッドおよびベッド周辺の清拭も明記すること。
4）装置故障時の対応ルートについて明記すること。
5）回路組立、プライミングはどのタイミングで施行しているかの記載が望まれる。
6）輸血以外の薬剤（例：昇圧剤の持続投与、輸液等）投与に関する注意事項も記載しておく必要がある。
7）マニュアルの記載内容についてのまとめ
透析室は常に看護師と臨床工学技士が協働するため、各々の役割分担がマニュアルから読み取れるよう明記しておく必要がある。さらに、透析室で発生しやすいインシデン
トをもとに、より詳細なマニュアルにされたい。抜針によるインシデントは、死亡事故に繋がる危険性を孕むので、その点に留意した事故防止対策が追記される必要がある。
４．その他
1）看護師が主に使用している電子カルテシステムと臨床工学技士が主に使用している透析管理システムにデーターの連携がない。したがって、患者情報が共有されにくくなっている。

Ｄ．産科病棟
１．安全対策の観点
1）妊産婦には産科病棟独自の安全対策について、その都度説明しているということであるが、その内容は明文化されていない。リスク状況を分析し、妊産婦の特徴に合わせた事
故対策について明文化し、日常のケアに生かすこと。
2）分娩時、医師はコール体制となっているが、緊急時の対応、安全な分娩を保障するためには院内待機が望ましい。

73）緊急対策･災害対策は検討され周知もされているが、今後は災害発生を想定した訓練の実施が望まれる。
２．組織･仕組みの観点
1）正常・異常の判断に対応した相談体制のフロー図を作成し、そこに医師を加えるとよい。
2）助産ケアの質の保証と質の向上については、助産ケアの質を評価する自己点検は行われていない。助産ケアの質保証のための取り組みは、新人対象には行われているが、経験者には行われていない。経験者に対してもクリニカル・ラダー制度を取り入れて、自己点検を促すことで質を保証していくことが望ましい。

Ｅ．ＮＩＣＵ
1）NICU における施設基準の中では、常時医師が治療室内に勤務していること、当直医は他病棟との兼任でないことが求められている。当院ではコール体制となっている時があることから、急変時や緊急時の対応として院内待機が望ましい。
2）NICU は極めて感染のリスクの高い部署であるため、さらに CDC ガイドラインに添って、
特に感染性体液には徹底した感染防止施策をとること。
3）注射部位をカルテに記載する際に皮膚の観察はより重要であることから、チエックリス
トなどを活用すること。
4）TPN の薬剤管理は看護師が実施しているということだが、薬剤師との協働を勧めることが安全管理の観点からは望ましい。

8

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表＜感染対策＞（平成 25 年 10 月 1 日現在）
計

完了

年度内完了

次年度以降対応

対応困難等

57

22

28

7

0

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜感染対策＞〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分
1

2

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

感染対策の組織1)

感染対策委員会、感染管理室、感染対策チームが組織され、院内感染防止対策委員会・感染対策チームの構成員については、院内感染防止 年度内完了
入院基本料算定要件に規定される構成員となっているが、感染 対策委員会・感染対策チームの要綱に記載されており、一覧表についても作成し対策委員会・感染対策チーム会設置要綱に記載された構成員と、 た。しかし、構成員の任期について記載されていないため、院内感染防止対策委
該当者氏名の一覧表の作成や、任期の規定が望まれる。
員会・感染対策チームの要綱を改訂し任期を記載する。

2)

貴院で感染防止対策の中心的役割を担う、感染管理室に関す
感染管理室は、甲府市事務分掌規則により規定されている組織であり、院内感 年度内完了
る設置要綱が策定されていない。また、設置要綱に、抗菌薬適 染防止対策委員会の方針に従い、感染対策の中核組織の一つとして活動している。
正使用への介入や、ベッドコントロールなどの権限を明文化す 感染管理室の感染対策に関する具体的な活動や権限については、感染防止対策マ
ることにより、さらなる活動範囲の拡充が期待される。
ニュアルに明示する。

3)

毎月 1 回定期的に感染対策委員会が開催されているが、欠席
当院の職員数では、委員会に所属する全ての職員に代理出席を出すのは困難で 完了
者への代理出席が求められていない。欠席者とそれに対する代 あることから、セクションへ確実に周知するため、部門において 1 名は出席でき
理出席の状況が簡便に時系列で把握できる出席表の作成が望ま るよう指導する。
れる。
各委員の委員会への出席状況について委員会議事録に出席委員と欠席委員を明記し出欠状況が分かるようにしている。時系列で各委員の出席状況がわかるよう
出席表を作成し、記録に残すこととする。

4)

議事録は適正に記載されているが、検査技師が議事録を作成しており、専任で関わる事務系スタッフの協力体制の確保は必
須である。

1)

感染対策マニュアルは適宜改訂され充実した内容となってい院内感染防止対策マニュアルについて、ガイドラインの変更や法律改正などに 年度内完了
るが、改訂の経緯と内容が把握できる履歴の作成と保存が望ま より内容を見直す必要があるときには、適宜改訂を実施している。改訂実施時にれる。またマニュアル改訂時はできるだけ速やかな院内周知が は改訂日を記載しているが、改訂の内容について記載していない。次回改訂から必要とされるため、広報の手段も同時に検討する必要がある。 マニュアル更新履歴を作成することとし、改訂内容等が分かるよう履歴の様式等について検討しており、年度内に決定する予定である。
マニュアル改訂時には、ICT ニュースにより院内に広報している。今後もマニュアル改訂について速やかな院内周知のため ICT ニュースだけではなく改訂に関する通知もし、より一層院内全体に周知できるようにする。

2)

教育については、年間 2 回以上の講習会開催や、出張講習会
実施といった感染管理室の努力姿勢がみられる。しかし、職員
一人当たりの出席率や職種別出席率など、各出席率間での統一性がなく、算出数値の持つ意味が不明確であり、また、出席率改善方策の検討データとして十分活用されていない。感染管理室は、年間を通じて一度も講習会に参加していない職員を把握して、参加させるよう一層の工夫と努力が必要と考える。

今後は、議事録を事務担当者が作成することとした

完了

ICT 活動院内感染防止対策委員会では年 2 回上研修会を実施し、研修会ごとに出席者を 年度内完了
把握しており、職員が年 2 回以上研修会に出席するよう関係部署に働きかけている。しかし、職員一人一人の出席回数などは出していないため、職員一人一人への働きかけとなっていない。
今年度から、研修会への職員の出席回数や職種ごとの出席率を算出し職員の出席状態の把握を行ない、研修会に参加していない職員に通知を出すなど研修会への参加を促す活動を実施する。

-1-

区分
2

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

ICT 活動3)

ICT ニュースや院内通知にて随時、感染情報を発信している
ICT ニュースや感染対策に関する通知は適宜出しているが、関係部署の職員へ 完了が、現場に周知されたか確認がされていない。この確認システ の周知状況は確認していない。
ムの構築が望まれる。ポスターコンテストを企画するなど、感今年度からは、メールによる配信や回覧の際に職員が署名するなど、部署にあ染対策に興味を持たせる良いアイデアが取り入れられている。 った確認方法を用いることとし、周知状況は感染対策チームのラウンド時に確認する。

4)

JANIS 検査部門サーベイランスに参加しており、それを通じ
MRSA に関して病棟ごとに検出数を把握し、半年毎に院内感染防止対策委員会 完了て、MRSA 検出データは半期ごとに各病棟、各診療科にフィー や感染対策チーム、各病棟にフィードバックしている。MRSA の検出が通常よりドバックされている。蓄積されたデータに基づいた介入目安の 多い場合は感染管理室や感染対策チームでラウンド等を行ない介入している。
明確化が望まれる。ターゲットサーベイランスは、カテーテル
また、蓄積データを基に介入基準を明確にした。(例:MRSA の場合は新規検出 3
関連血流感染サーベイランスが 2 病棟で継続的に実施されてい 例の場合介入する)
た。

5)

アウトブレイク事例については、いずれも早期より適切な介
今後もアウトブレイク事例については適切な対策を実施し、発生の経過や対策 完了入が実施され、最小範囲で制圧されていた。介入事例について などについて記録を残していく。
は、発生経過、集計データ、具体策、結果までの一連の経緯が記録に残されており、外部より介入が入った場合でも容易に事例把握が可能であると考えられる。

6)

広域抗菌薬・抗 MRSA 薬について届出制・許可制がとられ、 抗菌薬の適正使用のため、広域抗菌薬や抗 MRSA 薬について届け出制・使用許 完了
感染管理室の薬剤師・医師により全例に監視体制がとられてい 可性を取り使用状態について監視している。感染症専門医が不在であるため、内た。感染症専門医が不在であることから、各診療科への横断的 科系医師・外科系医師を感染対策チームに配置し、介入できるよう体制を整えてな指導介入が課題とされている。また、申請書に、許可制が取 いる。
られている LZD の使用が認められない場合の理由を記載する
LZD は使用許可制がとられており、使用する場合は申請書を提出している。申欄を設けるべきである。
請書に使用を許可しない理由を記載する欄がないため、申請書の見直しを行い理由を記載する欄を設けた。

7)

現場からのコンサルテーションについては、迅速に感染管理
感染管理室に職員から相談があった場合、相談内容・問題点・回答内容等につ 年度内完了
室に相談できる体制が確保されており、さらに内容によって専 いて記録を残している。相談数や相談内容に関する分析が不十分であることから、門分野の室員へ振り分けがなされている。コンサルテーション 今年度は、相談された内容について引き続き記録するとともに、職員がどのよう内容の記録は残されているので、集計・分析を十分に行い、感 なことについて疑問を持ち相談してくるのか把握し、多くの職員が共通して相談

8)

染防止対策の見直しとして活用して欲しい。

することや感染対策上重要なことについては、マニュアルを改訂し追加するなど感染対策の改善に生かすことができるようにする。

職業感染防止として、新採用者と中途採用者に対する HBs
抗体検査体制が構築されている。感染管理室において抗体価データの活用も可能であり、有事の際は迅速に曝露後対策が実施
できる体制がとられている。今後、個人情報管理に対する、職員の承諾の取得についての検討が必要と思われる。また、麻しん以外に風疹、水痘、流行性耳下腺炎に関しても、同様の体制構築が望まれる。

職業感染防止策として新採用者と中途採用者に対して、HBｓ抗体・麻疹抗体価 次年度以降完了
検査、QFT を実施している。結核や針刺し事故などが起きた場合は、抗体価を基に必要な感染防止策を実施している。しかし、麻疹同様感染対策が必要な風疹・
水痘・流行性耳下腺炎に関しては検査が実施されていなかった。
今年度は、風疹に関して検査と必要者に対する予防接種を実施しており、水痘・
流行性耳下腺炎に関しては、来年度に実施する方向で検討している。
また、これら検査結果に関して感染対策上必要となる場合に、データを感染対策チームや感染管理室で活用することについて必要時に職員個人から同意を得ているが、今後は職員全員に文書による同意を得ていきたいと考えている。

-2-

区分
2

3

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

9)

ICT ラウンドについては、週 1 回実施されている。ラウンド
結果を受けて、現場から 2 週間以内に改善報告書の提出がシステム化されている。改善報告書の内容が実施されているかどうかについての確認を報告書への捺印により行われているが、日付記載が必要。また、一年間に全セクションをラウンドすべきであるが、その意味でもラウンド箇所の一覧表があると良い。

感染対策チームでは週 1 回院内関係部署のラウンドを実施し、感染対策上問題 年度内完了となることがないか確認している。ラウンドの結果については関係部署にフィードバックし、必要時には改善計画書を感染管理室に提出してもらい改善内容の確認を実施している。
しかし、ラウンド箇所の一覧表や改善計画書の確認日について文書化していないことから、今年度は、ラウンド部署が明確になるよう一覧表を作成する。また、改善計画書に基づき確認ラウンドした場合には日付を記載する。

1)

外来正面玄関に手指消毒剤が設置され、外来患者にも手指消毒が推奨されている。咳エチケットに関する掲示もあり、外来
患者自身への意識付けの体制は取られている。このような体制
が、外来各診療科の窓口等でも取られることが望ましい。台上やポスターにアルコール製剤の付着による汚染が目立つので、より頻回な清掃管理が望まれる。マスクの販売は売店のみで可能であり、患者の動線を考えたときに、自販機の導入なども検討していただきたい。

感染防止のため手指衛生や咳エチケットに関して外来患者に協力を依頼するた 年度内完了
めポスターの掲示や手指消毒剤を正面玄関・北口玄関に設置している。しかし、各診療科の外来受付窓口では患者に明確に分かるようにポスターの掲示等ができていない。
上半期中には、各診療科外来窓口でも手指衛生や咳エチケットへの協力を得る
ためのポスター掲示や手指消毒剤を設置していくこととし、掲示するポスターを作成するため、内容を検討しており、年度内に決定する予定である。
正面玄関や北口玄関に設置しているポスターや手指消毒剤を設置している台については清掃業者に定期的に清掃してもらうこととし、感染管理室でも清掃状態
について確認していく。
咳エチケットに必要となる来院者用マスクについては、引き続き売店で販売するとともに、10 月 1 日からは正面玄関付近等に自動販売機を設置する予定である。

2)

清潔なシンクの横に埃取りが置かれているため、清潔区域と不潔区域の区域分けを検討する必要がある。

手洗いシンクの横のほこり取りは撤去した。
完了
また、清潔区域に汚染の原因となるものは置かないなど清潔区域・不潔区域について意識し管理するよう指導を徹底する。

3)

固形石鹸は細菌汚染を受けやすいため、詰替をしないことを固形石鹸については当院では使用しないこととなっているため撤去した。液体 次年度以降完了原則とした液体石鹸への変更の検討が望まれる。
石鹸は一部詰め替え式を使用しているが、詰め替え式でない液体石鹸の配備については来年度以降に予算措置していく。

4)

感染性の患者を隔離して診察するスペースや、採痰ブースの外来には結核疑い患者が使用する採痰ブースがなく、空気感染予防策が適切に 次年度以降完了
設置がなく、運用上の規定を明確化して、各診療科で円滑に、 実施できるスペースでの診察が出来ていないが、今年度中にはヘパフィルター空

ICT 活動外来

最大限の隔離対応が取れるよう準備する必要がある。

気清浄機の導入ができるよう関係部署と協議を開始し、来年度予算措置する。
外来でのトリアージは各診療科外来で実施しており統一化されていないことから、各診療科外来と調整し統一した対応がとれるよう院内感染防止対策マニュア
ルに記載していく。

5)

ラウンドした診療科の各診察ブースに手指消毒剤が設置され全診療科の外来診察ブースに手指消毒剤を設置するとともに、手指衛生の実施 年度内完了ておらず、必要時に適宜、手指消毒を行うことが困難である。 を促すポスターを掲示する。
手指衛生行動の改善に向けた環境整備を行うべきである。

6)

外来処置室スタッフの手袋着用率は高い。交換のタイミング
院内感染防止対策研修会等で職員に個人防護具の着脱や手指衛生に関する研修 完了とその際に手指衛生行動を徹底するよう継続教育を期待する。 会等を継続していく。
また、感染対策チームでのラウンドでの確認と指導や看護部感染対策ナースチ
ーム会スタッフからも職員に対して働きかけをしてもらい徹底する。

-3-

区分
3

4

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

外来
7)

検体搬送用リニア搬送機のラック緩衝材に尿検体の付着あ
尿検体は尿をカップに採取した後に蓋をし、検体搬送用のラックに入れリニア 年度内完了り。検体容器外面を汚染する可能性があり、尿検体の量を厳し で検査室に搬送している。尿検体の中には、量が多いとリニア搬送中にこぼれてく制限するなど改善が必要である。
しまうことがある。
尿検体が必要な時には、患者に説明し協力を得ることにより、検査に必要な量
以上はカップに尿を入れないようにする。また、ラックの洗浄方法についても関係者と協議しており、ラックを適切に管理できるように運用方法の検討しており、年度内に決定する予定である。

8)

台上に清潔物品と不潔物品が混在しているため、整理が必要
台の上を清潔区域と不潔区域に区分けし、清潔・不潔の徹底を図るため関係者 年度内完了である。
と協議し、具体的な方法について年度内決定に向け協議している。

9)

採血時の腕固定枕に、手術室で使用しているクルムが再利用
採血枕にクルムを使用することは中止し、採血する患者ごとにディスポシーツ 完了
されていたが、安価なディスポシーツを利用し、固定枕は汚染 を利用することとする。また、採血枕は清拭消毒が可能となるようビニール製の時に清拭消毒が可能な素材のものとすることで、患者ごとの清 ものに変更した。
潔が保持される。

10)

外来通院治療センターでは、クリーンベンチでの無菌的調剤
通院治療室の棚の上に置かれているコンテナなどは撤去し、何も置かないこと 年度内完了がなされているが、横の棚の上には書類等が入ったコンテナが とし、収納方法を検討しているとともに物品等の整理・整頓を進めている。
積まれている。無菌的環境整備が整っていない。
また、感染対策チームでラウンドを実施し環境整備の実施状況について確認し、清潔環境が継続して整備できるよう指導する。

11)

調剤室内の清浄度を高く保つためにも、埃を除去しやすい環境とする必要がある。入口には簡易的な棚が置かれ、さまざまな物品の保管場所となっている。清潔なリネン、一般ゴミ、感染性廃棄物が隣接して置かれており、清潔と不潔の区域分けがなされていない。清潔物品は埃がつかない扉付きの棚に収納するなど、区域分けを検討する必要がある。

1)

各病室に手洗い場と手指消毒剤が設置され、清潔に管理され全病室には手洗い場と手指消毒剤が設置されているが、一部の病室にペーパー 次年度以降完了ていたが、ペーパータオルの設置がなされていない部屋があっ タオルは設置されていない。
た。水道栓を手で締める際にペーパーを使用できると、手洗い
感染対策上手指衛生が必要な患者の病室にはペーパータオルを設置していくこ
効果がより高まるのでペーパータオルを欠かさないようにすべ ととし、全病室への一斉設置については、多額の経費を要することから来年度以きである。
降に予算措置していく。

2)

スタッフステーション内の点滴台周辺は、よく整理整頓されているが、空調下に点滴台が置かれているので、埃などの落下防止のため、定期的な空調清掃が重要である。調剤時に使用するマスク、手袋、点滴台を清拭するための消毒用エタノール等の物品配置について、確実な清潔行動が実施されるための効率的な配置を、看護師の動線に合わせて検討する必要がある。

治療室入口の棚について整理を行い一般ゴミや感染性廃棄物などの環境汚染の 年度内完了
原因となる物は置かないこととした。部署内で通院治療室を定期的に整理・整頓を実施し、環境整備することとし、収納方法等について治療室のスタッフが中心となり検討しており、年度内に決定する予定である。
シーツなどの清潔物品については、扉付の棚に収容できるようにするため今年度中に扉付の棚が導入できるよう関係部署と協議する。
また、感染対策チームでラウンドを実施し環境整備の実施状況について確認し、継続的な整備ができるよう指導する。

病棟

点滴作成時に汚染されないよう点滴台に点滴以外のものは置かないこととなっ 完了ている。点滴作成時に使用する手袋やマスク等の物品は、それぞれ別の場所に保管しており、アクセスしやすい配置となっていないことから、点滴台の上やカートなどに必要な物品をセットすることで、効率的な配置となるようにした。
また、空調については、引き続き埃等で汚れていないかチェックするとともに、定期的に清掃する。

-4-

区分
4

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

病棟
3)

点滴台周辺のスペースを清潔区域とした場合、血液などの付着
感染性医療廃棄容器メディカルペールについて、病棟ではナースステーショ 年度内完了
した点滴ルートが区域内のメディカペールに廃棄されないよう、 ンと汚物処理室に設置している。ナースステーションでは点滴台の周囲にメデ
看護師の作業動線の改善に取り組んでいただきたい。
ィカルペールを設置しているが医療法による立ち入り検査時の指導に従い、点滴台から一定の距離をおいて設置している。また、看護師には湿性生体物質等に汚染された器材等による交差感染が起きないよう清潔・不潔の動線を分けるよう指導している。しかし、メディカルペールには、注射針や使用した個人防護具、血液の付着した点滴ルートなどを廃棄しており交差感染が起こる可能性がある。
ナースステーションに設置しているメディカルペールには、湿性生体物質で汚染された点滴ルートや個人防護具は一切破棄しないこととした。湿性生体物
質などに汚染された物はすべて汚物室に設置されているメディカルペールに廃棄することとしたが、医療安全等の観点からの検討も必要であり感染対策と医療安全の観点から、メディカルペールの設置場所、廃棄するもの、スタッフの作業動線について関係部署と検討しており、年度内に決定する予定である。
また、感染対策チームで分別に関するポスターを作成しメディカルペール付
近に貼付しスタッフに注意喚起するとともに、感染対策チームによるラウンド
時にメディカルペールの分別ができているか確認、必要時には指導する。
今年度中に、ナースステーションに設置されているメディカルペールの撤去の可否も含めて管理方法の見直しを行う。

4)

病棟担当薬剤師が配置されており、適正な薬品管理が可能な体
薬品冷蔵庫内の内服、注射、外用薬について明確に区分けにすることとした。 年度内完了
制が整っているが、薬品冷蔵庫内において、内服、注射、外用薬
冷蔵庫の温度表示が正しいか確認できるようにするため、冷蔵庫内にも温度の区域分けを明確にしていただきたい。また、冷蔵庫の温度表示 計を設置することとし、採用する温度計を選定している。
が正しいか、検定済の温度計を用いての検証が必要である。

5)

浴室前洗面台には、複数患者で共用するリスクがあるためブラ
安全管理上も問題があることから、浴室洗面台にはカミソリ、ハサミなど置 完了
シを置かず、原則的に患者所有のものを使用する。ドライヤーの かないことにし、不要なものが置いていないか、汚れていないか確認するため引き出しに、髪の毛が溜まっていたため、日常的な清掃が必要で 浴室の掃除時に洗面台の引き出し内も一緒に確認し清掃することとした。また、ある。安全面からカミソリやハサミの管理は厳重にする必要があ ブラシ類の共有をしないよう患者個人に用意してもらうことを徹底する。
る。

6)

浴室内に清掃用ブラシ・スポンジが置かれているが、乾燥が困
浴室の洗浄に使用するブラシは使用後乾燥させるために、浴室の壁に下げて 完了
難な浴室内に置かれたスポンジは細菌繁殖のリスクが高い。患者 いたが、風通しが悪く乾燥が困難なことから浴室のブラシは、風通しがよく乾が座る椅子との距離も近く、患者を汚染させる可能性もある。こ 燥させやすい特浴室で乾燥することとした。
れらの環境を整える必要がある。

-5-

区分
4

5

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

病棟
7)

清拭タオル保温車については、細菌が増殖しやすく芽胞形成菌
清拭タオルについては、濡れた状態で作り置きしておくと細菌が繁殖しアウ 年度内完了によるアウトブレイクの要因となることから、使用を中止する施 トブレイクの原因となる可能性がある。このため、清拭タオルについては濡れ設も多いため、運用について検討願いたい。
た状態で作り置きしておくことは止めることとした。また、作成してから使用するまでの時間をできるだけ短くするため、清拭終了後は清拭車を洗浄し乾燥させるとともに、使用する日に乾燥したタオルから作成することとした。また、
清拭タオルでは点滴刺入部や創部など清潔操作が必要なところには使用しないこととした。
アウトブレイクの発生を防止するため清拭車の使用をやめることも含め、清拭タオル・清拭車の管理について検討している。

8)

観賞用鉢植え植物の土、生花、花瓶の水、ドライフラワーの表
病棟ナースステーションのカウンターなどに観賞用の植物がおかれている。 年度内完了
面などより緑膿菌やアスペルギルスなどが培養されることから、 易感染性の患者が入院していることから、植物などは置かないこととした。
運用について検討願いたい。
お見舞いのために持ち込まれる花などについては、すみやかに自宅に持って帰るよう患者に協力依頼することとした。

1)

手洗い・手指消毒を実践していただいた看護師の手順や、手技
医師に対する手指衛生の実施徹底については、院内感染防止対策委員会・感 年度内完了
は適切に行われていた。ラウンド中に観察した医師の手洗いは、 染対策チームに所属する医師に率先して指導してもらうこととした。
短時間で手順も簡略化されたものであったため、医師への手指衛生遵守向上を目的とした教育指導を継続していただきたい。

2)

手袋の着用状況は良いが、手袋着用のまま周囲環境に触れる場
院内感染防止対策研修会等において、個人防護具の着脱に関して職員の意識 年度内完了
面も見られたため、着用と外すタイミングについても継続教育を 啓発に努める。
期待する。
また、感染対策チームによるラウンドで手袋の着脱の確認と指導を実施するとともに、看護部感染対策ナースチーム会に属するスタッフからも職員に対して指導する。

3)

防護具が必要な病室にはマスク、手袋、エプロンなどが設置さ看護部感染ナースチーム会に所属する看護師が中心となって、所属する部署 完了れており、必要時、すぐに使用できる環境が整っている。聞き取 の病棟スタッフに対し勉強会や日常業務での指導を継続実施する。
り調査では、リンクナースが自部署において着脱方法を指導教育しているとのことであった。感染対策実践の充実は、on the job
training(OJT)が極めて重要であるため、リンクナース活動の推進

標準予防策に取り組んでいただきたい。
6

経路別予防策1)

院内規定として、経路別予防策が適応される多職種間での患者
感染経路別の予防策の徹底が必要な患者に関する情報について職員全員が理 年度内完了
情報の共有方法が明確ではなく統一性を欠いており、また、病棟 解し共有できるよう全病棟で感染症に関する情報を統一するため、年度内に院にあるネームボードの活用方法も、病棟ごとで異なっていた。患 内感染防止対策マニュアルに経路別予防策の表示に関する項目を作成追加す者に関わるすべての職員が患者情報を統一性のある同じ方法で共 る。
有する方法を早急に確立して欲しい。

2)

麻しん、水痘、風疹、流行性耳下腺炎に関する対応マニュアル
年度内に麻しん、水痘、風疹、流行性耳下腺炎に関して院内感染防止対策マ 年度内完了がない。これらの感染症についての連絡体制や感受性者サーベイ ニュアルに作成追加する。
ランスの期間や範囲などを規定した内容を含むマニュアル整備が
望まれる。

-6-

区分
6

7

番号

9

考え方・対応等の状況

対応結果

経路別予防策3)

第二種感染症指定医療機関として、感染症病棟があるが日常的
感染症病棟に隔離する必要がある患者が発生した場合には対応できるよう運 完了には運用されていない。
用マニュアルが作成されている。
感染症病棟を必要とする患者が発生した場合には、運用マニュアルに基づき
対応する。

1)

除毛については感染対策マニュアルに詳細な内容が記述されている。原則的には術直前に行うとしているが、前日実施の指示を出している診療科が存在しており、マニュアル違反が見られる。

術後創感染予防2)8

指摘・要望等の内容

周術期抗菌薬については、マニュアル上に規定がある。

除毛についてマニュアルに基づき術前日に実施しないよう徹底する。
エビデンスに基づいた実践ができるようマニュアル等の見直しも検討する。

年度内完了

マニュアルは作成されているため、周知徹底していく。

完了

医療器材の管理1)

カテーテル関連血流感染サーベイランスを継続して実施していカテーテル関連血流感染サーベイランスの感染率等のデータだけではなく、 年度内完了
ることから、自施設の感染率データに基づいて、血管内留置カテ 臨床現場でのカテーテル関連血流感染予防策の実施状況等の把握を行いカテーーテル管理の評価と見直しを行っていただきたい。
テルの管理方法等の評価を実施する。また、問題があるときにはケア方法の見直しを図る。

2)

人工呼吸器の定期点検や回路交換などは、ME センターで管理されており、医療機器の安全管理を保証する上で有効と考える。

1)

スポンジやタワシの管理が院内で明確に規定されていない。交スポンジ等はグラム陰性菌等の病原微生物が付着しており濡れた状態での保 年度内完了
換時期や乾燥促進を考慮した保管方法など院内規定の策定が望ま 管は菌が増殖することが指摘されている。
れる。
当院では、スポンジ等について使用したら洗浄し乾燥できるよう保管することとなっているが交換の時期などが明確になっていなかったため、交換時期を使用開始後 1 週間とし、汚染がひどい場合にはすぐに交換することとした。また、使用後は洗浄し固く絞り、吊るして乾燥できるよう保管することとした。
今年度中に、スポンジの代替品やコストなどを検証し、スポンジを廃止する
か、使い捨てにするか検討する。

2)

病棟での洗浄・浸漬消毒が行われているが、対象物が浮かんだ
研修会や感染対策チームでのラウンドでの指導により、適切な消毒実施を徹 年度内完了
まま消毒薬に入れられているなど、確実な消毒効果が得られない 底する。また、確実に消毒が必要な物品が消毒液に浸漬できるよう落としブタ
現状が見られたので改善が望まれる。
を使用することとし、採用物品について検討しており、年度内に決定する予定

ME センターでの管理を継続し、感染・医療安全管理の徹底を図っていく。

完了

洗浄・消毒・滅菌である。
3)

使用後の鋼製小物を、病棟で一時洗浄してから中央材料室に戻
血液やタンパクなどが消毒・滅菌が必要な機材に固まるのを防止するため各 年度内完了している。しかし、現場での洗浄処理は体液曝露のリスクが高い 病棟のジェットウォッシャーで一次洗浄している。しかし、機材につく血液やので、現場での一時処理は、可能な限り行わず、中央材料室で集 体液により職員が曝露するリスクを最小限とするため病棟での一次洗浄は廃止
中的に管理すべきである。
する。
使用後の機材については凝固防止剤を塗布した後に、蓋つきの箱に入れ一時保管し中央滅菌室に搬送することとし、搬送用の容器と運用方法について検討しており、年度内に決定する予定である。

4)

喉頭鏡ブレードは、粘膜と接触するためセミクリティカル器材
喉頭鏡のブレードに関しては、中央滅菌室で熱水消毒、乾燥させ、袋に入れ 完了となる。高水準以上の消毒レベルが必要である。使用後は中材で 各部署に返却する。また、使用前のブレードに関しては袋に入れ保管することのウォッシャーディスインフェクターによる熱水消毒が推奨され とし、点検時には手袋を装着しブレードを汚染しないよう清潔に扱うこととしる。保管は埃が付かないような保護が必要である。
た。
-7-

区分
9

10

11

12

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

洗浄・消毒・滅菌
5)

内視鏡センターにおける内視鏡の洗浄、消毒、管理については
内視鏡の洗浄、消毒、管理、記録が適切に実施できるよう引き続き対応して 完了
適切に行われている。消毒薬のバリデーションは業者推奨方法で いく。
施行され、結果の記録も取られていた。

6)

内視鏡管理の中央化が図られると、より安全性が向上すると考内視鏡管理の中央化は、人員や施設の制限から困難な状態にあるため、将来 次年度以降完了える。
的に検討していく。

7)

患者に貸与するコップや水のみが、一時消毒後に個装され保管
コップの共有は中止することとした。
完了されているが、患者間の共有を回避することを原則として、紙コ必要な患者には、紙コップを使用することとし、患者に購入・準備してもら
ップなどディスポ製品を活用するなど、業務改善を図ることが望 うよう徹底する。
まれる。

1)

バイオハザードマークが表示された適切な廃棄容器が使用され廃棄物の分別についてポスターを作成し注意喚起するため、ポスターの内容 年度内完了ていたが、感染性廃棄物に一般ゴミの混入があり、選別されたい。 を検討している。また、感染対策チームのラウンド時に廃棄容器の確認を行い最終保管庫の表記と施錠の状態は良好であった。
指導する。
最終保管庫については表記と施錠が適切に実施できるよう管理を継続する。

1)

安全キャビネットのメンテナンスや、HEPA フィルター交換の今年度中に実施できるよう、関係部署と協議しており可能であれば予算処置 次年度以降完了
定期的な実施が望ましい。
を行いメンテナンスを実施する。
今年度実施できない場合には、来年度実施することを検討する。

2)

ダンボール類が床に直接置かれている点は棚上などの埃の堆積
段ボールを直接床に置かないよう職員に対し注意喚起した。また、一時的な 年度内完了が見られた。日常的な環境整備の早急な改善が望まれる。
保管のため段ボールを使用する場合は、床に直接接触しないよう台を設置することとした。
環境整備については、定期的に環境面の清掃を実施する。また、感染対策チームでラウンドを実施し、環境面に問題が無いか確認することにより環境整備が継続してできるようにする。

1)

感染対策加算の要件に、院内感染対策に関する取り組み事項の感染対策の取り組みについて内容の見直しをおこない、文字を大きくするな 完了
掲示は「見やすい場所」に行うとされているため、形式や場所の どして必要な項目が分かりやすいものに変更し掲示した。
検討が必要である。

2)

清掃カートのバケツの中で、スポンジ・ブラシ・布タオルなど
清掃業者の現場責任者・病院清掃受託責任者と清掃カートの整備状況につい 年度内完了
が接触しており、洗剤などの蓋がされていない。また、絞った形 て現状の把握をおこない、布タオルやスポンジ、ブラシ、洗剤等の保管・整備
状のままの布タオルがある。これらの用途、スポンジやブラシな 方法について話し合いを実施した。その結果をもとに清掃業者においてカート
どの管理がどのようにされているかなど、ファシリティマネジメ 内の用具等の配置などを検討している。
ントとして感染管理室で把握している必要がある。
清掃カートの検討結果については感染管理室で確認し、問題がある場合には指導していく。また、感染対策チームでのラウンド実施時に適切な管理ができているか継続して確認・指導する。

3)

使用後リネンの最終保管場所は、清潔リネンと交差することのないスペースが確保され、保管状況も整理されていた。

4)

水飲み場の冷水機の定期的なメンテナンスと、水質確認の実施
チェックリストを作成し、残留塩素の測定を含めた定期的な点検を行う。ま 完了とその実施記録管理も必要である。
た、点検結果については、事務局(施設担当)で保管する。

医療廃棄物

微生物検査

その他

-8-

リネンの管理が適切に実施できるよう、引き続き整理していく

完了

区分
12

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

1)

参考文献の表示が統一されておらず、参考文献名だけがあり、出版社や発行年次が記載されていない。ネット上の参考資料についても慎重な取扱いが必要である。承認年月日の記載はあるが、作成責任者は苗字だけの記載となっている。
表記を統一し、できるだけ最新の文献にしていただきたい。

対応結果

その他

（委員）

-9-

次回のマニュアル改訂時には記載の統一も含めて対応する。

次年度以降完了

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜感染対策＞【新旧対照表】〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

ICT 活
動

感染対策マニュアルは適宜改訂され充実した内容となっているが、改訂の経緯と内容が把握できる履歴の作成と保存が望まれる。またマニュアル改訂時はできるだけ速やかな院内周知が必要とされるため、広報の手段も同時に検討する必要がある。

1)

修正

8)

考え方・対応等の状況
旧

新院内感染防止対策マニュアルについて、ガイドラ
インの変更や法律改正などにより内容を見直す必要があるときには、適宜改定を実施している。改訂実施時には改訂日を記載しているが、改訂の内容について記載していない。次回改訂からマニュアル更新
履歴を作成する。
マニュアル改訂時には、ICT ニュースにより院内に広報している。今後もマニュアル改訂について速やかな院内周知のため ICT ニュースだけではなく改訂に関する通知もし、より一層院内全体に周知できるようにする。

院内感染防止対策マニュアルについて、ガイドラ
インの変更や法律改正などにより内容を見直す必要があるときには、適宜改訂を実施している。改訂実施時には改訂日を記載しているが、改訂の内容について記載していない。次回改訂からマニュアル更新
履歴を作成することとし、改訂内容等が分かるよう
履歴の様式等について検討しており、年度内に決定する予定である。
マニュアル改訂時には、ICT ニュースにより院内に広報している。今後もマニュアル改訂について速やかな院内周知のため ICT ニュースだけではなく改訂に関する通知もし、より一層院内全体に周知できるようにする。
職業感染防止策として新採用者と中途採用者に対して、HBｓ抗体・麻疹抗体価検査、QFT を実施している。結核や針刺し事故などが起きた場合は、抗体価を基に必要な感染防止策を実施している。しかし、麻疹同様感染対策が必要な風疹・水痘・流行性
耳下腺炎に関しては検査が実施されていなかった。
今年度は、風疹に関して検査と必要者に対する予防接種を実施しており、水痘・流行性耳下腺炎に関しては、来年度に実施する方向で検討している。
また、これら検査結果に関して感染対策上必要となる場合に、データを感染対策チームや感染管理室で活用することについて必要時に職員個人から同意を得ているが、今後は職員全員に文書による同意を得ていきたいと考えている。

職業感染防止として、新採用者
職業感染防止策として新採用者と中途採用者に対と中途採用者に対する HBs 抗体 して、HBｓ抗体・麻疹抗体価検査、QFT を実施し検査体制が構築されている。感染 ている。結核や針刺し事故などが起きた場合は、抗管理室において抗体価データの 体価を基に必要な感染防止策を実施している。しか活用も可能であり、有事の際は迅 し、麻疹同様感染対策が必要な風疹・水痘・流行性
速に曝露後対策が実施できる体 耳下腺炎に関しては検査が実施されていなかった。
制がとられている。今後、個人情
今年度は、風疹に関して検査と必要者に対する予報管理に対する、職員の承諾の取 防接種を実施しており、水痘・流行性耳下腺炎に関得についての検討が必要と思わ しては、来年度以降の実施を検討していく。
れる。また、麻しん以外に風疹、また、これら検査結果に関して感染対策上必要と
水痘、流行性耳下腺炎に関して なる場合に、データを感染対策チームや感染管理室も、同様の体制構築が望まれる。 で活用することについて必要時に職員個人から同意を得ているが、今後は職員全員に文書による同意を得ていきたいと考えている。

1

区分

番号

修正

外来

1)

修正

4)

修正

7)

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況
旧外来正面玄関に手指消毒剤が感染防止のため手指衛生や咳エチケットに関して設置され、外来患者にも手指消毒 外来患者に協力を依頼するためポスターの掲示や手が推奨されている。咳エチケット 指消毒剤を正面玄関・北口玄関に設置している。しに関する掲示もあり、外来患者自 かし、各診療科の外来受付窓口では患者に明確に分身への意識付けの体制は取られ かるようにポスターの掲示等ができていない。
ている。このような体制が、外来上半期中には、各診療科外来窓口でも手指衛生や各診療科の窓口等でも取られる 咳エチケットへの協力を得るためのポスター掲示やことが望ましい。台上やポスター 手指消毒剤を設置していく。
にアルコール製剤の付着による
正面玄関や北口玄関に設置しているポスターや手汚染が目立つので、より頻回な清 指消毒剤を設置している台については清掃業者に定掃管理が望まれる。マスクの販売 期的に清掃してもらうこととし、感染管理室でも清は売店のみで可能であり、患者の 掃状態について確認していく。
動線を考えたときに、自販機の導咳エチケットに必要となる来院者用マスクについ入なども検討していただきたい。 ては、引き続き売店で販売するとともに、10 月 1 日
からは正面玄関付近等に自動販売機を設置する予定である。
感染性の患者を隔離して診察するスペースや、採痰ブースの設置がなく、運用上の規定を明確化して、各診療科で円滑に、最大限の隔離対応が取れるよう準備する必要がある。

外来には結核疑い患者が使用する採痰ブースがな
く、空気感染予防策が適切に実施できるスペースでの診察が出来ていないが、今年度中にはヘパフィル
ター空気清浄機の導入ができるよう関係部署と協議し予算措置する。
外来でのトリアージは各診療科外来で実施しており統一化されていないことから、各診療科外来と調整し統一した対応がとれるよう院内感染防止対策マ
ニュアルに記載していく。
検体搬送用リニア搬送機のラ
尿検体は尿をカップに採取した後に蓋をし、検体
ック緩衝材に尿検体の付着あり。 搬送用のラックに入れリニアで検査室に搬送してい検体容器外面を汚染する可能性 る。尿検体の中には、量が多いとリニア搬送中にこがあり、尿検体の量を厳しく制限 ぼれてしまうことがある。
するなど改善が必要である。
尿検体が必要な時には、患者に説明し協力を得る
ことにより、検査に必要な量以上はカップに尿を入れないようにする。

2

新感染防止のため手指衛生や咳エチケットに関して
外来患者に協力を依頼するためポスターの掲示や手指消毒剤を正面玄関・北口玄関に設置している。しかし、各診療科の外来受付窓口では患者に明確に分かるようにポスターの掲示等ができていない。
上半期中には、各診療科外来窓口でも手指衛生や
咳エチケットへの協力を得るためのポスター掲示や手指消毒剤を設置していくこととし、掲示するポス
ターを作成するため、内容を検討しており、年度内に決定する予定である。
正面玄関や北口玄関に設置しているポスターや手指消毒剤を設置している台については清掃業者に定
期的に清掃してもらうこととし、感染管理室でも清掃状態について確認していく。
咳エチケットに必要となる来院者用マスクについては、引き続き売店で販売するとともに、10 月 1 日
からは正面玄関付近等に自動販売機を設置する予定である。
外来には結核疑い患者が使用する採痰ブースがな
く、空気感染予防策が適切に実施できるスペースでの診察が出来ていないが、今年度中にはヘパフィル
ター空気清浄機の導入ができるよう関係部署と協議を開始し、来年度予算措置する。
外来でのトリアージは各診療科外来で実施しており統一化されていないことから、各診療科外来と調整し統一した対応がとれるよう院内感染防止対策マ
ニュアルに記載していく。
尿検体は尿をカップに採取した後に蓋をし、検体搬送用のラックに入れリニアで検査室に搬送している。尿検体の中には、量が多いとリニア搬送中にこぼれてしまうことがある。
尿検体が必要な時には、患者に説明し協力を得る
ことにより、検査に必要な量以上はカップに尿を入れないようにする。また、ラックの洗浄方法についても関係者と協議しており、ラックを適切に管理できるように運用方法の検討しており、年度内に決定する予定である。

区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

8)

修正

9)

修正

10)

修正

11)

台上に清潔物品と不潔物品が混在しているため、整理が必要である。
採血時の腕固定枕に、手術室で使用しているクルムが再利用されていたが、安価なディスポシー
ツを利用し、固定枕は汚染時に清拭消毒が可能な素材のものとすることで、患者ごとの清潔が保持される。
外来通院治療センターでは、ク
リーンベンチでの無菌的調剤がなされているが、横の棚の上には書類等が入ったコンテナが積まれている。無菌的環境整備が整っていない。
調剤室内の清浄度を高く保つためにも、埃を除去しやすい環境とする必要がある。入口には簡易的な棚が置かれ、さまざまな物品の保管場所となっている。清潔な
リネン、一般ゴミ、感染性廃棄物が隣接して置かれており、清潔と不潔の区域分けがなされていな
い。清潔物品は埃がつかない扉付
きの棚に収納するなど、区域分けを検討する必要がある。

考え方・対応等の状況
旧

新台の上を清潔区域と不潔区域に区分けし、清潔・不潔の徹底を図る。

台の上を清潔区域と不潔区域に区分けし、清潔・不潔の徹底を図るため関係者と協議し、具体的な方法について年度内決定に向け協議している。
採血枕にクルムを使用することは中止し、採血する患者ごとにディスポシーツを利用することとする。また、採血枕は清拭消毒が可能となるようビニール製のものに変更した。

採血枕にクルムを使用することは中止し、採血する患者ごとにディスポシーツを利用することとする。また、採血枕は清拭消毒が可能となるようビニール製のものを使用する。

通院治療室の棚の上に置かれているコンテナなどは撤去し、何も置かないこととした。
また、感染対策チームでラウンドを実施し環境整備の実施状況について確認し、清潔環境が継続して整備できるよう指導する。
治療室入口の棚について整理を行い一般ゴミや感染性廃棄物などの環境汚染の原因となる物は置かないこととした。部署内で通院治療室を定期的に整理・整頓を実施し、環境整備することとした。
シーツなどの清潔物品については、扉付の棚に収容できるようにするため今年度中に扉付の棚が導入できるよう関係部署と協議する。
また、感染対策チームでラウンドを実施し環境整備の実施状況について確認し、継続的な整備ができるよう指導する。

3

通院治療室の棚の上に置かれているコンテナなどは撤去し、何も置かないこととし、収納方法を検討しているとともに物品等の整理・整頓を進めている。
また、感染対策チームでラウンドを実施し環境整備の実施状況について確認し、清潔環境が継続して整備できるよう指導する。
治療室入口の棚について整理を行い一般ゴミや感染性廃棄物などの環境汚染の原因となる物は置かないこととした。部署内で通院治療室を定期的に整理・整頓を実施し、環境整備することとし、収納方法等について治療室のスタッフが中心となり検討しており、年度内に決定する予定である。
シーツなどの清潔物品については、扉付の棚に収容できるようにするため今年度中に扉付の棚が導入できるよう関係部署と協議する。
また、感染対策チームでラウンドを実施し環境整備の実施状況について確認し、継続的な整備ができるよう指導する。

区分
修正

番号
病棟

3)

修正

4)

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況
旧点滴台周辺のスペースを清潔
感染性医療廃棄容器メディカルペールについて、区域とした場合、血液などの付着 病棟ではナースステーションと汚物処理室に設置しした点滴ルートが区域内のメデ ている。ナースステーションでは点滴台の周囲にメィカペールに廃棄されないよう、 ディカルペールを設置しているが医療法による立ち看護師の作業動線の改善に取り 入り検査時の指導に従い、点滴台から一定の距離を組んでいただきたい。
おいて設置している。また、看護師には湿性生体物
質等に汚染された器材等による交差感染が起きない
よう清潔・不潔の動線を分けるよう指導している。
しかし、メディカルペールには、注射針や使用した
個人防護具、血液の付着した点滴ルートなどを廃棄しており交差感染が起こる可能性がある。
ナースステーションに設置しているメディカルペールには、湿性生体物質で汚染された点滴ルートや個人防護具は一切破棄しないこととした。湿性生体物質などに汚染された物はすべて汚物室に設置されているメディカルペールに廃棄する。
また、感染対策チームで分別に関するポスターを作成しメディカルペール付近に貼付しスタッフに注意喚起するとともに、感染対策チームによるラウン
ド時にメディカルペールの分別ができているか確
認、必要時には指導する。
今年度中に、ナースステーションに設置されているメディカルペールの撤去の可否も含めて管理方法の見直しを行う。

病棟担当薬剤師が配置されており、適正な薬品管理が可能な体制が整っているが、薬品冷蔵庫内において、内服、注射、外用薬の区域分けを明確にしていただきたい。また、冷蔵庫の温度表示が正しいか、検定済の温度計を用いての検証が必要である。

新感染性医療廃棄容器メディカルペールについて、病棟ではナースステーションと汚物処理室に設置している。ナースステーションでは点滴台の周囲にメ
ディカルペールを設置しているが医療法による立ち入り検査時の指導に従い、点滴台から一定の距離をおいて設置している。また、看護師には湿性生体物
質等に汚染された器材等による交差感染が起きない
よう清潔・不潔の動線を分けるよう指導している。
しかし、メディカルペールには、注射針や使用した
個人防護具、血液の付着した点滴ルートなどを廃棄しており交差感染が起こる可能性がある。
ナースステーションに設置しているメディカルペールには、湿性生体物質で汚染された点滴ルートや個人防護具は一切破棄しないこととした。湿性生体物質などに汚染された物はすべて汚物室に設置されているメディカルペールに廃棄することとしたが、医療安全等の観点からの検討も必要であり感染対策と医療安全の観点から、メディカルペールの設置場
所、廃棄するもの、スタッフの作業動線について関係部署と検討しており、年度内に決定する予定である。
また、感染対策チームで分別に関するポスターを作成しメディカルペール付近に貼付しスタッフに注意喚起するとともに、感染対策チームによるラウン
ド時にメディカルペールの分別ができているか確
認、必要時には指導する。
今年度中に、ナースステーションに設置されているメディカルペールの撤去の可否も含めて管理方法の見直しを行う。
薬品冷蔵庫内の内服、注射、外用薬について明確
薬品冷蔵庫内の内服、注射、外用薬について明確に区分けにすることとした。
に区分けにすることとした。
冷蔵庫の温度表示が正しいか確認できるようにす
冷蔵庫の温度表示が正しいか確認できるようにす
るため、冷蔵庫内にも温度計を設置することとした。 るため、冷蔵庫内にも温度計を設置することとし、採用する温度計を選定している。

4

区分

番号

修正

洗浄・
消毒・
滅菌

2)
修正

3)

修正

医療廃
棄物

1)

修正

微生物
検査

1)
追加

(委員)

1)

考え方・対応等の状況

指摘・要望等の内容

旧病棟での洗浄・浸漬消毒が行わ
研修会や感染対策チームでのラウンドでの指導にれているが、対象物が浮かんだま より、適切な消毒実施を徹底する。また、確実に消ま消毒薬に入れられているなど、 毒が必要な物品が消毒液に浸漬できるよう落としブ
確実な消毒効果が得られない現 タを使用することとした。
状が見られたので改善が望まれる。
使用後の鋼製小物を、病棟で一血液やタンパクなどが消毒・滅菌が必要な機材に時洗浄してから中央材料室に戻 固まるのを防止するため各病棟のジェットウォッシ
している。しかし、現場での洗浄 ャーで一時洗浄している。しかし、機材につく血液
処理は体液曝露のリスクが高い や体液により職員が曝露するリスクを最小限とする
ので、現場での一時処理は、可能 ため病棟での一時洗浄は廃止する。
な限り行わず、中央材料室で集中使用後の機材については凝固防止剤を塗布した後的に管理すべきである。
に、蓋つきの箱に入れ一時保管し中央滅菌室に搬送することとした。
バイオハザードマークが表示された適切な廃棄容器が使用されていたが、感染性廃棄物に一般ゴミの混入があり、選別されたい。最終保管庫の表記と施錠の状態は良好であった。
安全キャビネットのメンテナ
ンスや、HEPA フィルター交換の定期的な実施が望ましい。
参考文献の表示が統一されておらず、参考文献名だけがあり、出版社や発行年次が記載されていない。ネット上の参考資料についても慎重な取扱いが必要である。承認年月日の記載はあるが、作成責任者は苗字だけの記載となっている。
表記を統一し、できるだけ最新の文献にしていただきたい。

廃棄物の分別についてポスターを作成し注意喚起する。また、感染対策チームのラウンド時に廃棄容器の確認を行い指導する。
最終保管庫については表記と施錠が適切に実施できるよう管理を継続する。
今年度、関係部署と協議し可能であれば予算処置を行いメンテナンスを実施する。
今年度実施できない場合には、来年度実施することを検討する。
－

5

新研修会や感染対策チームでのラウンドでの指導により、適切な消毒実施を徹底する。また、確実に消毒が必要な物品が消毒液に浸漬できるよう落としブ
タを使用することとし、採用物品について検討して
おり、年度内に決定する予定である。
血液やタンパクなどが消毒・滅菌が必要な機材に固まるのを防止するため各病棟のジェットウォッシ
ャーで一次洗浄している。しかし、機材につく血液や体液により職員が曝露するリスクを最小限とするため病棟での一次洗浄は廃止する。
使用後の機材については凝固防止剤を塗布した後に、蓋つきの箱に入れ一時保管し中央滅菌室に搬送することとし、搬送用の容器と運用方法について検討しており、年度内に決定する予定である。
廃棄物の分別についてポスターを作成し注意喚起
するため、ポスターの内容を検討している。また、感染対策チームのラウンド時に廃棄容器の確認を行い指導する。
最終保管庫については表記と施錠が適切に実施できるよう管理を継続する。
今年度中に実施できるよう、関係部署と協議しており可能であれば予算処置を行いメンテナンスを実施する。
今年度実施できない場合には、来年度実施することを検討する。
次回のマニュアル改訂時には記載の統一も含めて対応する。

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応結果集計表＜生理・検体等検査関係業務＞（平成 25 年 10 月 1 日現在）
計

完了

年度内完了

次年度以降対応

対応困難等

14

7

3

4

0

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜生理・検体等検査関係業務＞〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分
１

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

1『中央検査室 災害時 マニュアル』表紙の作成日が 2112.05
なので修正してください。本文では 2012.05 になっています。

2

心電図検査について、前回値をチェックするために、MUSE シ
電子カルテ導入時より、心電図検査については、MUSE システムにより前回 完了
ステムから前回値を表示する点では、一手間かかる印象でしたが、 値チェックを行っている。その為、心電図変化がわかり易くなった。
現行のシステムでの運用では、チェック機構に問題がないと考え
これからも、同様なチェック機構をしていく方針である。
ます。

3

呼吸機能検査について、フィルターを滅菌後再使用しているよ呼吸機能検査のフィルターは、2013 年３月より、感染対策面から、滅菌再 完了
うですが、感染対策の観点から、基本的にはディスポーザブルと 生ではなく、患者ごとにディスポーザブルに変更した。
し、患者毎に交換が望ましいと思われます。

生理検査部門4

検査室は整理整頓がなされ、患者動線に電源コードや障害物などがないよう配慮されています。検査用ベッドの周りのスペースは確保され、ベッドへの移乗にも注意が払われているようです。
可能であれば、電動ベッドを用いて、移動の際に上下できれば、落下や転倒防止に役立ちますので、安全対策の観点からお勧めし
ます。

２

対応結果

作成日は速やかに、修正した。

完了

現状では、電動ベッドの購入は難しいため、院内にある使用していない電動 次年度以降対応
ベッドの活用も検討したが、サイズが不適当で断念した。なるべく早い時期の購入を働きかける一方、購入されるまでは、検査室医療事故防止マニュアルに記載されているように、患者の移動時には技師が付き添い、必要に応じて数人で介助して、安全にベッドへの移動をするよう注意を払う。

中央検査室医療事故防止マニュアル
5

医療事故防止マニュアルの中の誤字がみられます。
制度→精度訂正した。院内 HP 上の医療事故防止マニュアルの中では、訂正されている。 完了

6

全ての文書類に共通なことですが、文書の作成者・作成日およ院内感染対策マニュアル、医療事故防止マニュアルについては、各委員会の 次年度以降対応
び承認者･承認日を確認できる様式が望まれます。
承認を得ているが、書式として残していないので、今後院内で統一する。検査室内の業務マニュアルについては作成日と作成者を記入した。
次回のマニュアル改訂時には記載の統一も含めて対応する。

7

精度管理(内部・外部)の実施にあたっては、記録の保持と、不具
外部精度管理調査については、A 又は B 評価を得られなかった項目について 完了合が生じた際の対応策を構築することが望まれます。
は、原因と対策を記録する検査室共通の様式を 6 月に作成し、平成 25 年度分から記録します。内部精度管理について不具合が生じた際の対応については、部門ごとの業務マニュアルに追加記載する事を周知する。

8

機器の保守にあたっては、同様に記録が必要であり、実施者と機器の保守に関しては、今まで記録様式のなかった分析機については、あら 完了
実施日を必ず記入する様式を用いてください。
たに様式を作成し、6 月中旬より記録を作成している。

9

パニック値の報告時には、必ず記録を残すようにし、所定の様式を設定することを勧めます。

10

検体・細菌検査オーダ運用フローは、メーカー提示そのままの各マニュアルに、検体到着からのフロー図を付け加え、検査の流れ全体を理 年度内完了書式であるためか、少しわかりにくく感じました。共通認識しや 解できるようにした。
すいような独自のマニュアルがあっても良いと思いました。
運用フローについては、メーカー作成の表を参考に作り直す事とする。

-1-

検査室共通の様式を作成し、平成 25 年 6 月 5 日分より、記載を始めた。

完了

区分
２

番号

指摘・要望等の内容

考え方・対応等の状況

対応結果

中央検査室医療事故防止マニュアル

（委員）

11

全体を通して、手順書等は整備されていました。
検査方法の変更等で、検査室職員だけに関係する事については、回覧文書を 年度内完了
課題は、それを如何に職員に周知徹底させるかの方法と記録の 作り全員が確認している。また必要に応じて検査室内の勉強会を開催している。
補助のルール作りが必要と感じました。
検査室以外に関連する事項については関連医師・職員に院内メールを送信し、且つ文書にてもお知らせしている。今後は、院内 HP 上に検査室からのお知らせや情報を掲載し、院内の職員が閲覧できるように準備している。

12

参考文献の記載がないので、追加したほうがよい。手順書の内容が改訂された場合、何がどのように変わったかという更新履歴がほとんどないので、改訂履歴をきちんと残す必要がある。いつ何がどのように変わったかということが全ての手順書に必要と思う。

次回のマニュアル改訂時には記載の統一も含めて対応する。

次年度以降対応13

検体・細菌検査オーダ運用フローや画像生理検査オーダ運用フ
ローについては、メーカー作成の運用フローは参考として、独自に作成すべきである。

運用フローについては、メーカー作成の表を参考に作り直すこととする。

年度内対応

次回のマニュアル改訂時に対応する。

次年度以降対応14

外注検査のマニュアルも作成したほうが良い。

-2-

市立甲府病院 医療安全体制等検証委員会
指摘等事項に対する対応状況一覧＜生理・検体等検査関係業務＞【新旧対照表】〔平成 25 年 10 月 1 日現在〕
区分

番号

指摘・要望等の内容

修正

6

修正

考え方・対応等の状況
旧新全ての文書類に共通なことですが、文書の作成者・作成日および承認者･承認日を確認できる様式が望まれます。

院内感染対策マニュアル、医療事故防止マニ
ュアルについては、各委員会の承認を得ているが、書式として残していないので、今後院内で統一する。検査室内の業務マニュアルについては作成日と作成者を記入した。

院内感染対策マニュアル、医療事故防止マニ
ュアルについては、各委員会の承認を得ているが、書式として残していないので、今後院内で統一する。検査室内の業務マニュアルについては作成日と作成者を記入した。
次回のマニュアル改訂時には記載の統一も含めて対応する。

10

検体・細菌検査オーダ運用フローは、メーカ提示そのままの書式であるためか、少しわかりにくく感じました。共通認識しやすいような独自のマニュアルがあっても良いと思いました。

各マニュアルに、検体到着からのフロー図を付け加え、検査の流れ全体を理解できるようにした。

各マニュアルに、検体到着からのフロー図を付け加え、検査の流れ全体を理解できるようにした。
運用フローについては、メーカー作成の表を参考に作り直す事とする。

追加

12

－

次回のマニュアル改訂時には記載の統一も含めて対応する。

追加

13

参考文献の記載がないので、追加したほうがよい。手順書の内容が改訂された場合、何がどのように変わったかという更新履歴がほとんどないので、改訂履歴をきちんと残す必要がある。いつ何がどのように変わったかということが全ての手順書に必要と思う。
検体・細菌検査オーダ運用フローや画像
生理検査オーダ運用フローについては、メーカー作成の運用フローは参考として、独自に作成すべきである。

－

運用フローについては、メーカー作成の表を参考に作り直すこととする。

追加

14

外注検査のマニュアルも作成したほうが良い。

－

次回のマニュアル改訂時に対応する。

医療安全体制等検証委員会

委員委嘱式・第 1 回委員会
日
会

出席者
委 員
職 員
事務局

会議録

時：平成 24 年 7 月 17 日(火曜日)
17 時 00 分～
場：第 1 会議室

14 名
16 名
15 名

〔委嘱式〕
1 委嘱状交付2 市長あいさつ〔第 1 回委員会〕
1

開会及び資料確認

2

委員及び職員紹介

3

委員会の目的等の説明
事務局から、委員会の目的等について説明。
〔質問・意見〕特になし

4

委員長の選任
事務局から、市立甲府病院医療安全体制等検証委員会設置要綱第 5 の規定により、委員長は委員の「互選」により定める旨説明。
〔委員〕
事務局から推薦があればお願いしたい。
〔各委員から同意する旨の発言あり〕〔事務局〕
4 名の委員は、それぞれ専門の立場で当院の医療安全を評価・検証いただくということから、医師、看護師、組織運営、法律の専門として就任いただいた。
特に医療安全の運用の中心を担うのは、医師であることから、事務局案としては、委員長を山梨大学の武田正之先生にお願いをしたい。
〔各委員から同意する旨の発言あり〕
1

【結果：委員長は山梨大学武田正之委員に決定する。】
5

委員長あいさつ
私が、これまで力を注いできた山梨大学医学部附属病院の医療安全対策の経験と、それぞれ専門の立場にある 3 名の委員の協力を得ながら、
市立甲府病院の医療安全体制が万全なものとなるよう全力で当たりたい。

6

副委員長の指名事務局から、市立甲府病院医療安全体制等検証委員会設置要綱第 5 の規定により、委員長が委員の中から「指名」をする旨説明。
〔委員長〕
病院の医療安全対策は、医師と医師以外の医療関係者とのチームで行わなければならない。そうした中で看護師の力は極めて重要であることから、山梨県立大学看護学部の松下教授に副委員長をお願いしたい。
〔各委員から同意する旨の発言あり〕【結果：副委員長は山梨県立大学松下由美子委員に決定する。】

7

議事（議長＝委員長）(1)

会議の公開・非公開について
事務局から、公開・非公開の考え方について説明。
〔委員〕
本日の議事の内容には個人情報が出るということはないので、公開で進めていきたい。
〔各委員から同意する旨の発言あり〕【結果：本日の会議についは「公開」とすることに決定する。なお、議事録の中で個人情報に係わる部分が出た場合は、その部分を除いて市立甲府病院ホームページに掲載していく。】(2)①

市立甲府病院の概要について
病院の概要について
事務局から、病院の概要について説明。
〔質問・意見〕特になし②

医療安全体制、医療事故防止マニュアルの概要について
2

事務局から、医療安全体制、医療事故防止マニュアルの概要について説明。
〔委員〕
統括リスクマネージャーは現在 1 名で従事形態は専任か。
〔事務局〕
1 名で専従である。
〔委員〕
リスクマネージャーの複数配置の予定はあるか。
〔事務局〕
今のところ予定はない。
〔委員〕
看護部リスクマネジメント委員会は、リスクマネージャー会議よりも先に設立されていたのか。
〔事務局〕
医療安全管理対策委員会の設立時に、看護部独自に検討する委員会があり、これを看護部リスクマネジメント委員会と称し、医療安全管理対策委員会の下部組織として位置づけた。
※リスクマネージャー会議は､平成 24 年 1 月に設置。
〔委員〕
看護部リスクマネジメント委員会は、リスクマネージャー会議とは別に会議が開かれているのか。
〔事務局〕
別々に会議が開かれている。医療安全管理対策委員会の会議結果等をリスクマネージャー会議を通じて全職員に周知している。
〔委員〕
医療安全管理部門の中に統括リスクマネージャーがおり、その下に部門リスクマネージャーがいて、その全体の会議としてリスクマ
ネージャー会議を定期的に行い、職員に周知していくという基本的な形である。
リスクマネージャー会議と看護部リスクマネジメント委員会を
どのように有機的につなげていくかが重要であり、どのように考え
ているか。
〔事務局〕
ご指摘の点は、リスクマネージャー会議が設立して日が浅いこともあり、今後の課題であると認識している。
3

〔委員〕
医療スタッフの中では看護師が一番人数が多く、患者さんとの接点も一番多いことから、ヒヤリハットの報告も一番多い部門である。
このため看護部では独立した活動がされている。
病院全体のリスクマネジメントの活動にどのように反映されてくるのかが重要な課題である。
〔委員〕
医療安全管理部門の中に医療安全対策ミーティングがあるが、医療安全対策に係わる取組みの評価等を行うカンファランスを週 1回程度開催することとなっており、ここで現実的なことを頻繁に協議するのであると思う。それを上位へフィードバックして最終的にリスクマネージャー会議で検証していくという形で動いているということはすばらしいと思う。
③

医療安全の活動実績について事務局から、医療安全の活動実績について説明。
〔委員〕
医療安全職員研修会は、非常に重要なこととして厚生労働省からも実施が求められている。市立甲府病院では年 9 回行われている。
全職員が最低 2 回受けなければならないが、実際は全員が 2 回受講できているか。
〔事務局〕
平成 23 年度は受講できなかった職員もいたことから、追加研修
や DVD による研修を行った。
〔委員〕
実際の業務が忙しいことから、決められた時間に研修に出席することは大変なことである。病院として追加講習や DVD による研修を実施しており、研修形態としては良いのではないかと思う。
〔委員〕
ヒヤリハット情報は、この病院ではレベル 0 ないしはレベル 1
としており、件数 479 件はまずまずな数であると思う。あらかじめたくさん報告しておくことが重大な事例を防ぐこととなるので、できればもっと増やして欲しい。
※レベル 0 とは、間違った行為が実施される前に気が付き、患者には実施されなかった事例のこと。
※レベル 1 とは、間違った行為が実施されたが、患者に被害(変化)が生じなかった事例のこと。
〔委員〕
ヒヤリハット報告は、どこの病院でも同様に看護師が一番多く、
4ドクターが少ないが、ドクターの比率をできれば上げて欲しい。
また、複数の部門で同時に報告することも望ましいので件数を増やして欲しい。
〔委員〕
ヒヤリハット報告は、具体的にどのような手順・システムで報告・集計されるのか。
〔事務局〕
報告手順は、ヒヤリハットであると認識した時点で、当事者が報告システムに入力する。その内容は各部署のリスクマネージャーと所属長が確認し、分析と対策を検討した上で、医療安全管理室に報
告される。
〔委員〕
このヒヤリハット報告で一番大事な点は、間違いを起こしたことが駄目なことというのではなく、事例の内容と改善策を病院全体に知らせ、スタッフが共通認識を持つことである。
万が一、インシデントのレベルが進んでしまうと重大なことが起
こってしまうので、芽が出た段階で止めようとするシステムであり、たくさん報告を出すこと自体に意味がある。
〔委員〕
ヒヤリハットの報告・集計は、基本的にはデータベース上で入力すれば誰でも閲覧でき、各部門リスクマネージャーが交代でチェッ
クしていくような体制が一番良いのではないかなと思う。
〔委員〕
ヒヤリハットが数多く報告されるということは、注意力が高まっているということで、安全対策という点では非常に重要なことであると思う。他方でその件数が増大してくるということは問題発生が多くなっているということではないかと思う。
ヒヤリハット報告の合計件数を見ると増加する傾向にあるが、一面ではそういう積極的な側面があるものの、他方では問題発生の芽が増えていると言え、どのように評価したらよいのか。
〔委員〕
非常に難しい点であるが、ヒヤリハットは 10 年以上前に厚生労働省が提唱したもので、患者に全く被害が出ない間違いであるレベル 0 とレベル 1 をたくさん報告することで、結果として報告件数が減っていくというものであった。しかし、全国の統計をみても必ずしも減る傾向にはない。
レベル 4 やレベル 5 のリスクの高い事例が増えることは好まし
くなく、これは増えてはいない。
また、患者は高度な医療を求めており、患者数が増えて忙しくな
5

っても職員数が同じであればリスクが増えてくる。
こうしたことなどを総合的に判断して現状がどうなのかを把握して、様々な方向から対応を考えなければならない。
※レベル 4 とは、事故により、障害が一生残存する事例のこと。
※レベル 5 とは、事故が死因となった事例のこと。
〔委員〕
マクロ分析では、事故レベル別の集計となっているか。
〔事務局〕
マクロの分析はヒヤリハットであるレベル 0 とレベル 1 について集計したものである。
〔委員〕
ヒヤリハットの増減をみることで、傾向がわかる。
一定基準よりも極端に少ない場合はヒヤリハットの認識が低いなどの職員の資質的な問題が多かったのかもしれない。また、報告件数が多すぎるところはかなり努力して報告している可能性もあるが、リスクが高かったということも言える。
〔委員〕
何度も報告することには問題はないのか。
〔委員〕
ヒヤリハットを分析することで、例えばミスを犯しやすい人を特定できる可能性があり、それにより集中的に勉強を促したり、リーダーを通じて研修を促すことができることとなる。
(3)

今後の進め方について
今後の進め方について説明。
〔質問・意見〕特になし【結果：今後の進め方については、1．総論、2．放射線関係業務、3．薬剤関係業務、4．手術室業務、5．病棟業務等、6．医療安全・感染対策体制、7．生理・検体等検査関係業務、8．その他委員会の指示する業務等の順位で進めていくことに決定する。】(4)

次回の開催について
次回の開催について説明。
〔委員〕
今後 4 回会議を開催するに当たり、検証順位の割当とかはあるか。
6

〔事務局〕
次回は総論の残りと放射線関係業務についてお願いしたい。
〔委員〕
検証の対象となる資料や具体的な検証課題のようなものなどは、当日配布となるのか。
〔事務局〕
次回は 1 週間ぐらい前には配布する。
〔事務局〕
それぞれの分野の専門家に事前に調査をしてもらい、その結果を委員会の開催前には各委員に配布し、委員会の中で協議いただくということを考えているが、いかがか。
〔委員〕
事前調査を専門の方にお願いすることが良い。専門家として誰に依頼するかなどは委員会の中で話し合って決める。
〔各委員から同意する旨の発言あり〕【結果：委員会日程は、第 2 回を 9 月下旬~10 月上旬の間で、
第 3 回を 11 月中旬～下旬の間で、第 4 回を 2 月中旬を目途に開催する。
第 2 回委員会は、総論の残りと放射線関係業務の検証を議題とする。
資料等は委員会開催 1 週間前には委員へ配布する。
次回以降は、事前に専門家に調査を依頼し、その結果を委員会で協議・検証する。
以上を決定する。】
8

閉会・院長あいさつ
当院では、「いのちに光を 心にやすらぎを」の基本理念のもと、安全で安心な医療の提供に向けて、医療従事者一人ひとりが危機管理意識を持ち、組織的、体系的な安全対策に取り組んできたが、ＲＩ検査問題により、改めて当院の医療安全体制の欠陥が明らかになった。
問題の把握以降、再発防止に向けて課題への対応や体制の再構築を図ってきたところであるが、より患者様の信頼を確固たるものとするためには、全ての病院職員が医療安全意識を更に高め、日々の業務で実践していくことが必要であると痛感している。
委員には、それぞれのご専門の見識の中で、当院の医療安全体制全般を客観的視点から厳しく評価・検証くださるようお願いする。

7

医療安全体制等検証委員会

第 1 回委員会

決定・指摘等事項〔決定事項〕
１ 委員長は、武田正之 委員とする。
２ 副委員長は、松下由美子 委員とする。
３ 第 1 回委員会は、公開とする。
会議録は、個人情報に係わる部分を除いて市立甲府病院ホームページに、概要を掲載する。
４ 検証順位は、次のとおりとする。
① 医療事故防止マニュアル総論② 放射線関係業務③ 薬剤関係業務④ 手術室業務⑤ 病棟業務等⑥ 医療安全・感染対策体制⑦ 生理・検体等検査関係業務⑧ その他委員会の指示する業務等
５ 委員会日程は、第 2 回を 9 月下旬~10 月上旬の間で、第 3 回を 11 月中旬～下旬の間で、第 4 回を 2 月中旬を目途に開催する。
６ 第 2 回委員会は、総論の残りと放射線関係業務の検証を議題とする。
７ 資料等は委員会開催 1 週間前には委員へ配布する。
８ 次回以降は、事前に専門家に調査を依頼し、その結果を委員会で協議・検証する。

〔指摘事項〕
特になし〔要望事項〕
特になし〔改善事項〕
特になし8

医療安全体制等検証委員会 第 2 回委員会 会議録
日 時：平成 24 年 9 月 27 日(木曜日)
17 時 00 分～
会

出席者
委 員
調査チーム
職 員
事務局

場：第 1 会議室

14 名
11 名
17 名
14 名

〔第 2 回委員会〕
1

開会及び資料確認

2

議事（議長＝委員長）〔委員長〕
議事に入る前に、本日の会議の公開・非公開について、委員の判断を得たい。
第１回委員会の状況なども踏まえ、各委員には、より率直で忌憚のない意見を期待する。特に、これからの具体的な審議を進めていく中では、個人情報に係わる内容や他病院の状況などの情報を用いての意見や説明が必要となってくると思う。
率直な意見交換をする上では、非公開とすることが望ましいと考えるが、委員の判断を伺いたい。
〔各委員から同意する旨の発言あり〕
委員の非公開とする判断を得たので、本日の会議は非公開とする。
(1)
医療安全体制の検証
ア 放射線関係業務
調査チームから、調査報告書について説明。
〔調査チーム〕
8 月の約 1 ヶ月間をかけて、市立甲府病院で使用されているマニ
ュアル等の内容チェック、及び 8 月末に現場の訪問調査を、RI 部門と画像(放射線)診断部門、放射線治療部門の 3 部門について、それぞれ最も知識が豊富で経験が豊富な者が作業を担当した。
現場の実態の全体評価としては、概ね大きな問題はないということで基本的には総括される。個別に小さな問題はあり対応状況一覧
表にまとめられている。
1

今回の RI 検査問題の検証の背景にあった情報や報告、相談についての閉鎖性に関しては、特に問題なく行われており、お互いにスタッフ間で問題点や相談事があれば話しをしやすい環境になっていた。また、様々な情報のチェックは、ほぼ問題がないと判断している。
〔委員〕
指摘事項が全部で 35 項目あるが、大きな問題はあったか。
〔調査チーム〕
特にこれという大きな問題はなく、マニュアルの用語表記が場所
によって異なるなどの細かいことであり、すぐに改善されると思われる。
RI 部門に関しては、基本的には事故の再発が起こるような環
境・状況はないと見受けられた。
個別には、RI マニュアル記載の投与量が具体的に記載していな
い。また、テクネシウム 99 の ECD 脳血流シンチに対する成人投与量が、マニュアル上 600MBｑ×2 となっているが、現在もっと小型のものが使えるように規格が変わっているので、400MBq の 2倍の 方が 適当で はないか とい う ことで ある 。し か し、 決し て600MBq×2 が法外に高いとかこれ自体が問題な量ということではなく、どちらかといえば 400MBq×2 の方が良いのではないかという提案のレベルである。
その他、核医学部門では看護師の負担が大きいので、そこに問題が発生すると困るのではないか、また、文書や帳簿類をもう少し整理したほうが良いのではないかという、あえて指摘しているものである。
診断部門に関しては、マニュアルの細かい用語の修正等の指摘がされている。
核医学以外の診断部門の訪問実態調査に関しては、概ね大きな問
題はないと思われるが、撮影方法として、グリッドの使用の仕方とか、高圧にするか低圧にするかということで、グリッドなしの低圧にした方が良いのではないかというものである。
血管造影室のモニター配置は、操作室からわかりづらいのではないかというものである。
大事なポイントとしては、造影剤の問診票の確認部分が徹底されていないのではないかという指摘で、再確認を取れるような対応が良いのではないかというものである。
次に治療部門は、事故時の連絡網の徹底や大地震が発生したときの対応についてマニュアルに掲載した方が良いのではないかとの提案である。
大事なポイントとしては、放射線障害防止法に規定されている放射線業務従事者、いわゆる放射線同位元素に接する場所で業務をしている者に関する教育訓練の定期的(年 6 時間)な実施があるが、院内では実施されていないようであるとする指摘である。
2

その後、状況を確認したところ、医師や技師については院外で同様の講習会を受講しているということであったが、看護師等に関しては十分ではないとのことである。これは確実に徹底されると良いと思う。
報告書に記載はしていないが、教育訓練を年に 1 回行うと、被曝の話や RI を取り扱うときの注意すべきポイントが非常に細かく指導されるので、放射線障害防止法上は非常に限られた者だけが対象となっているが、出来れば医療法で規定されている放射線診療従事者、フイルムバッヂを持っている全てのスタッフ、特の RI 等に出入りしている職員には、できるだけ教育訓練に参加するようにす
ると、今回のような思い込み等による問題も発生せず、RI に関する知識が病院スタッフに啓蒙されるという良い機会になるのではないかと思う。
院内で実施する教育訓練の対象者を放射線障害防止法だけではなく医療法上の関係者とすればよいとする追加の提案である。
治療部門のスタッフ数に関しては、学会等が提示している基準があるが、若干人数的に少ないのではないかというもので、技師に関してはもう 1 名、医師に関しても少し配置した方が良いのではないかというものである。
サーベイメーターはしっかり校正し、モニターをした方が良いのではないかというものである。
また、放射線治療部門だけではないが、スタッフ間の認識統一のためのカンファレンスを定期的に行い、特に治療部分では頻繁に実施した方が良いのではないかというものである。法律の規定ではな
いが、医療安全の確保のためには大事なポイントであると思われる。
〔委員〕
核医学部門のマニュアルの記載方法等は、すでに病院として対応済みのようであるが、核医学部門の看護師の負担については、病院側の見解はどうか。
〔事務局〕
今まで放射線診断部門の医師が行っていた RI の注射を、看護師が実施するようになったのは、医師の多忙が要因で、看護師に行ってもらえないかということで、看護師が行うようになった。
しかし、看護師も多数の検査を掛け持ちしたりして、非常に多忙となってしまっていることから、放射線部門の看護師の増員をお願いしていくこととしている。
〔調査チーム〕
業務分担を明確にして、看護師の増員が叶えば良いと思う。
〔委員〕
放射線診断部門のグリッドを使用しないほうが安全性が高いという提案についてはどうか。
3

〔事務局〕
小児や乳幼児にはグリッドを使わない撮影が一般的であり、当院では被曝をより少なくしようということでグリッドを使い、電圧を上げることで軟線除去という形で撮影を行ってきている。
被曝線量自体は実際に検査してみないとどちらが少ないといったことは一概に言えないが、乳幼児に関しては被写体が薄いものであることから、肺紋理がしっかり読影できるかどうかがポイントであると思う。
この点に関しては小児科医師や呼吸器医師とある程度のコンセ
ンサスを得ていろいろな情報交換をしていかないと、どちらが良いのかとは今現在では結論が出ない状況である。
今後、検討していく。
〔委員〕
小児でも身体の大きさはだいぶ違うが、乳児とか小さいお子様はどちらが良いかとの結論は出ていないのか。
〔事務局〕
3 歳くらいのお子様で立つことが可能な患者様は、グリッドを使って準高圧という 80kv から 100kv 位の管電圧で撮影するのが一般的である。
3 歳以下で介助が必要な患者様は、大電流で撮影時間は 1,000 分の 1 とか 1,000 分の 2 とかで撮影できるので、どちらに主眼を置いていくのかが 1 つの問題であると思う。
今後、検討していく。
なお、現在の撮影条件では被曝線量が多くなるということは決してなく、被曝低減には十分努めており問題ない。
〔委員〕
造影剤注射に関する問診票を患者に再度確認する過程については、すでに実施しているか。
〔事務局〕
はい、実施している。
〔委員〕
自然災害等に関する備えは、放射線部門だけではなく病院全体の災害マニュアルなど各部門でも用意しておくことが必要である。
放射線障害防止法で規定されている教育訓練の定期的な実施については、病院側の見解はどうか。
〔事務局〕
医師と専任の技師については、教育訓練が免除可能な対象となっているが、ローテート技師及び看護師に関して実施していない。
指摘により、まずは院内での教育訓練を実施することとし、実際4

に看護師から始めた。
今年度は、年度途中であることから、個別実施としているが、来年度からは他施設と同様に教育訓練を実施するよう院内体制を構築する。
〔調査チーム〕
技師が院外の講習で良いとする点については、記録やチェックがされているのか。
〔事務局〕
最初の時点ではなかったが、現段階では免除可能の対象となっており、今回まで実施していなかったものである。
院外講習あるいは取扱主任者講習等に参加することで一部の職員は免除が可能なところに達しているという理解である。
〔調査チーム〕
いつ誰が受講したかということは、記録に残しているのか。
〔事務局〕
記録として残しており、放射線障害防止法の監査で了解を得ている。
〔委員〕
義務ではないが、もう少し上を目指して良い方向にするということでは、医療法で規定されているフイルムバッヂを有する医療関係者全員を対象に行うべきではないかと思う。
〔事務局〕
被曝軽減など放射線部に係る基本的な説明は受けているが、放射線障害防止法の範囲内での放射線業務従事者に対する教育訓練を実施していなかったものであり、医療法の範囲内では行われている。
〔調査チーム〕
医療法で規定する放射線業務従事者も講習会の前半部程度に参加することで安全性が高く評価されることとなる。
特に人体への影響や RI の取り扱いなどが評価される。
〔事務局〕
院内で検討する。
〔委員〕
スタッフの増員に関しては、病院の意見はどうか。
〔事務局〕
現在、放射線治療部門は常勤医が 1 名と技師が 2 名となってい5

る。技師全体の定数を増員することで放射線治療部門の定数も１名増員の 3 名となったが、傷病休暇や産前産後休暇などの取得や RI検査問題の対応等によって、一時的に 2 名となっている。
非常勤医も大学からの派遣があったが、大学の事情もあり途絶えてしまっている。今後は放射線部内で調整するとともに、再度大学へお願いをするなど、スタッフの充実に努めていきたい。
〔委員〕
県内には放射線治療施設が 4 台程度と少なく、患者数も増加しているので業務もかなり忙しくなっていると思うので、安全面も考え対応を検討して欲しい。
被曝管理用サーベイメーターの定期的な校正については、病院側の見解はどうか。
〔事務局〕
放射線治療部門に、サーベイメーターは常備されているが、定期的な校正を行っていなかったので、指摘を踏まえ、定期的に校正をして行きたいと思う。
〔委員〕
RI 部門は定期的に校正しているのか。
〔事務局〕
通常 RI の出入り口でチェックするハンドフットクロスモニター
は当院にはないので、サーベイメーターで定期的なチェックをしている。理想は年 1 回の校正が望ましいとされているが、そのペースでの測定器の校正はしていない。
今後検討していきたい。
〔委員〕
放射線部門には被曝管理用サーベイメーターは何台あるか。
〔事務局〕
現在、核医学と放射線治療と、一般撮影系で兼用のものがあり、サーベイメーターとしては 2 台ある。
〔委員〕
RI 部門のサーベイメーターを是非校正するようお願いする。
カンファレンスについても、他職種も含め定期的なカンファレン
スは要求されているので、実施して欲しい。
スタッフの学会活動や研修への参加は、病院の支援として、できる限りお願いをしたい。
〔調査チーム〕
教育訓練に関しては、取扱主任者が集中的に管理するのは不可能
6なので、事務方の支援・サポートによる管理が必要と思う。
〔委員〕
教育訓練の管理は、どのセクションが行うか。
〔事務局〕
職員の研修ということになると学術研修委員会があるが、そこで管理をするというものではないので、職員研修の記録管理ということからすると総務課となる。
〔委員〕
講習会の参加状況の定期的なチェックを、総務課でよろしくお願
いする。
〔委員〕
マニュアルの統一は、語句だけではなくて体裁を整える必要があると思う。
例えば、放射線部のマニュアルは、冒頭に作成の目的が明記されており、放射線治療室のマニュアルも、はじめが記載され、その後に 7 つにわたる原則が明記されている。
他のマニュアルでは、そうした記述がなく、いきなり手順に入るなど精粗がある。
目的や原則、基本を明示すれば、マニュアルの事項が多数になっても整理され理解されやすいのではないかと思う。
〔委員〕
確かに指摘のとおり、目次が明記されていないのでわかりづらいと思う。
全体の目次を作成しページ数を入れ、総論各論などの項目や目的を記載した方がわかりやすいと思う。
すべて修正するとなると時間がかかるが、各論は除いて、冒頭部
分は統一した方が良い。
放射線治療の同意書は必要ないのか。
〔事務局〕
放射線治療の同意書は、依頼手順に記載されており、同意書をとることとなっている。
〔委員〕
放射線科の場合、インターベンションラディオロジーに関してマニュアルが別にあるのか。
〔事務局〕
マニュアルはないが、患者への説明要旨や同意書はある。

7

〔委員〕
インターベンションラディオロジーは、非常に重要な傾向になっており、マニュアルはあった方が良いのではないかと思う。
〔委員〕
放射線関係業務についてはこれで検証を終わるが、病院側から何か意見があるか。
〔事務局〕
委員から指摘のあった核医学部門の文書帳票類の量の点について補足する。
今回の RI 問題を受けて核医学(RI)検査は、様々な対応を慎重に行ってきた。そのため薬剤師は調剤に係わらなければ配置の必要はないのではとの指摘があるが、違う部門の眼によるチェックをしていきたいという思いがある。
帳票類の多さについても、取り出した放射性物質の線量を測定した値を貼り付けるという手続きを一つひとつ踏んで行うこととしている。病院としては非常に煩雑になるが実施していくとの方針で行っている。
〔事務局〕
放射線障害防止法で規定されている教育訓練と、フイルムバッヂを持って放射線診療に参加する者の教育について欠けていたので、病院として放射線に従事する者の教育訓練に取り組んで行く。
（放射線関係業務

検証終了）【結果：放射線関係業務は、調査チームから指摘・要望された 35 項目の改善及び追加提案のあった教育訓練の対象者の拡大と職員研修の管理の検討、委員指摘のマニュアルのフォーマット・用語の統一の改善対応を進めることとし、検証を終了する。】
イ

医療事故防止マニュアル「総論」〔委員〕
医療事故防止マニュアル 26 ページに市立甲府病院医療安全管理
体制図があるが、院長の下位にある統括医療安全管理者と医療安全管理部門との関係性、指示命令や連携などの関係性が、この組織図ではわかりづらく、また、14 ページにある医療安全管理室の構成の表記とも矛盾しているのではないかと思う。
医療安全管理体制図が現実に則しているのか、機能的なのかという点で疑問を持った。
〔事務局〕
患者相談部門や医療安全管理対策委員会、医療安全管理室は、法8律で設置が義務付けられており、設置している。
医療安全の総体的な管理責任者は誰であるかという疑問が生じたことから、改めて当院の医療安全管理に関する責任者として院長が指名する者をもって統括医療安全管理者としたところである。この統括医療安全管理者が医療安全管理全体に関する権限を持ち、患者相談部門や医療安全管理対策委員会、医療安全管理部門に関しても全責任を負うということになっている。
また、医療安全管理対策委員会の委員長は、統括医療安全管理者が兼ねることとなっている。
事故調査委員会は、医療事故が発生した場合に開催されるが、開催権限は院長と統括医療安全管理者が持っており、事案の重要度によって決定者が異なる。この事故調査委員会の事務は患者相談室が行うこととなっており、体制図では線がつながっている。
〔委員〕
実態に即しているのかが良くわからない。
統括医療安全管理者には院長から直接指示が出され、統括医療安
全管理者が医療安全対策委員会を招集するようになっているのか。
〔事務局〕
医療安全管理対策委員会の委員長は、統括医療安全管理者が兼ねることとなっている。また、患者相談室や医療安全管理室の責任者も統括医療安全管理者となっており、指示命令系統もそのとおりになっている。
〔委員〕
医療安全管理部門との関係性も良くわからないところである。
〔事務局〕
医療安全管理部門と医療安全管理室とは同意義であり、医療安全
管理室は構成や所掌も決まっている。
構成は、室長と専従の看護師である医療安全管理者（統括リスクマネージャー）1 名となっており、その下位に各部門のリスクマネージャーを設置している。部門別リスクマネージャーも医療安全管
理室の中に入り、医療安全管理者の役割は、リスクマネージャー会
議の招集や医療安全対策ミーティングの毎週 1 回の開催などを所掌しており、体制図では線をつなげた形としている。
また、医療機器安全管理責任者や医薬品安全管理責任者が決められており、統括医療安全管理者の責任範囲に入り医療安全管理対策委員会の下位に位置付いている。この各責任者の上部組織は医療安
全管理対策委員会となっている。
〔委員〕
もう少しわかりやすい表記があるのではないかと思う。

9

〔委員〕
統括医療安全管理者は院長ではなくて副院長なのか。
〔事務局〕
院長が総責任を負うが、医療安全管理の実施などに関しては統括
医療安全管理者が指示を出し責任を負う。
〔委員〕
事故調査委員会を開催する場合の招集も統括医療安全管理者が
行うのか。
〔事務局〕
重大な医療事故の場合は院長が招集する。
〔委員〕
定期的な会議には院長も入っていると思うが、開催の招集は統括
医療安全管理者が行うのか。
〔事務局〕
医療安全管理対策委員会は、各部門の責任者で構成しており、院長もメンバーとなっているが、医療安全管理対策委員会の委員長は統括医療安全管理者となっている。
〔委員〕
前回も議論をしたが、様々なインシデントがヒヤリハットとして報告され、統括リスクマネージャーがチェックを行い、重要なもの
は統括医療安全管理者に報告されるという手順になるか。
〔事務局〕
ただちに報告しなければならないものは、医療安全管理室長と統括医療安全管理者へ報告する。
〔委員〕
もっと重要なものは、院長へ報告されるのか。
〔事務局〕
まず統括医療安全管理者に報告し、統括医療安全管理者の判断で院長に報告する。
〔委員〕
医療安全管理室長は、統括医療安全管理者の下位に位置づくのか。
〔事務局〕
統括医療安全管理者の下位に位置づき、医療安全管理室長は医療安全管理室が所掌することの指揮を取ることとなっている。
10

医療安全管理室の業務は、医療安全管理対策委員会で決定された方針に基づき組織横断的に院内の安全管理を担い、決定事項の各部署への周知や、医療安全対策の実施状況・評価結果の記録･検証など行う。
また、ヒヤリハット報告などリスクマネージャー会議で出された医療安全に対する事項について、医療安全対策管理委員会の議題の作成などが主な業務となる。
〔委員〕
医療安全管理室に係わる各部門のメンバーは、何名ぐらいいるか。
〔事務局〕
部門のリスクマネージャーは 38 名おり、医療安全管理室の職員
は専任の室長と専従の統括リスクマネージャーの 2 名となっている。また、患者相談担当が庶務を兼ねて 1 名いる。
〔委員〕
ヒヤリハットが多数あがってきた場合は、統括リスクマネージャ
ーが 1 人で全部処理をするのか。24 時間関係なく報告が出てくる
し、処理も紙ベースで行うということであれば、非常に大変な手間が掛かると思う。
〔事務局〕
現在、報告は端末に入力し、そのデータをフロッピーディスクに取り込み、医療安全管理室に届けられる手続きとなっている。
〔委員〕
大量の報告があがってきて、それを 1 人で把握するのは大変なことと思う。複数のリスクマネージャーがローテーションで仕事をするなどのシステムを構築した方が軽減されると思う。
看護部のリスクマネジメント委員会は、師長会に近いのか。
〔事務局〕
師長会とは違う。
看護部リスクマネジメント委員会は、看護部の中のリスクマネー
ジャーで構成する会議である。
〔委員〕
看護部のリスクマネジメント委員会と医療安全管理室を上手く実質的に機能させ、院長から直轄的に統括できるようなシステムの組織がやりやすいのではないかと思う。ただし、病院によって事情は違うので一概には言えない。
ただちに体制を変えるようにとのことではないが、体制図が非常に分かりづらいこともあるので、病院として一番機能しやすい形が良いと思う。
11

医療安全管理室は、事務職員は係わっていないのか。
〔事務局〕
患者相談部門（総合相談室）の患者相談担当が事務職員で、同一のフロアーで業務を行っている。
〔委員〕
医療事故防止マニュアルについても、各分野で精粗がある。
例えば小児科を見ると、総論として小児の医療事故の特徴が数点整理されており、その次に医療事故を防止するための基本原則が明記されていることから非常にわかりやすく、また、担当する職員も基本的な方向を認識しながら各論へ入っていける形となっている。
その他いくつかの部門も同じような形式をとっているが、残念ながらなっていないところもある。
放射線科は、いきなり造影はどうするのかなどが記載され、わかりづらい形となっている。
時間をかけてでも整理・統一化を図り、各部門で特徴・基本はどこにあるかなどを明記することが必要であると思う。この整理を行うことで、いかに詳細な項目が多数あったとしても、マニュアルを理解することが出来るのではないかと思うので、是非お願いしたい。
〔委員〕
機能評価を受ける場合は、マニュアルを厳しくチェックされるので、時間を掛けても統一したほうが良いと思う。
先程の放射線関係業務についても目次がないことから、全体を統一するフォーマットを作成した方が良いと思う。
〔委員〕
市立甲府病院医療安全管理対策委員会要綱の第 2 条の任務の中に、「ニアミス」「医療ミス」「医療事故」「医療紛争」などの用語が記載されている。また、医療事故レベルの判断基準には「アクシデント」と「インシデント」という言葉が使われているが、同じマニュアルの中で様々な用語が使われている箇所が多数あることから、基本的な用語の統一も行っていったほうが良いと思う。
また、附表がいくつか掲載されているが、マニュアルのどこに基づく附表なのか記載がないことから、読み取っていくしかないこととなる。
マニュアル全体の整理が必要であると思う。
〔委員〕
医療事故は、医療者側に過失があろうがなかろうが患者に支障が生じてしまうようなものを医療事故といい、例えば手術で合併症が起こったものなども医療事故に計上することもある。
医療過誤は、あくまでも過失があって患者に何らかの支障が起こったものと定義している。
12インシデントなども定義があるので、最初に用語統一をし、マニュアルの中の用語を一致させていくということは、当然必要であると思う。
用語統一など直すべき点は、継続的に蓄積させ修正し、わかりや
すいマニュアルにして欲しいと思う。
〔委員〕
要望になると思うが、医療安全管理の組織的な取り組みという観点から考えると、医療安全管理対策委員会はどんな活動をしているのか、活動内容を見えるようにする必要があると思う。
〔委員〕
医療安全管理対策委員会の会議結果は、リスクマネージャー会議
を通じて全職員に周知されるということであった。
毎月 1 回行うとか定期的に行うという内容の記載がされていな
い。
〔委員〕
実際には実施していると思うが、定期的な開催等が業務内容の中に明示されていない。
〔委員〕
医療安全管理室は、何を業務として行っているのか見えない状況である。
開催していることはわかるが、実際にどのような活動をしているのか、そこでの成果とかを市民にわかるような形にしていくと、職員も自分たちの行っていることが実感できるし、市民の方々も自分たちの病院が行っている安全活動を理解できることとなるので、外部への発信を行っていった方がよいと思う。
〔委員〕
医療安全管理対策委員会の業務内容や議事録、医療安全管理室のヒヤリハットを公表するということはできないので、例えば病院の中で定期的に開催している講習会に、こういう人に来てもらって医療安全について話してもらい、今後の安全対策に役立っているなどのことを、病院のニュースの中で出すことが良いのではないか。
医療安全活動に関して定期的に講演会は開催しているか。
〔事務局〕
講習会は規則どおり行っている。
〔委員〕
全員が年に何回か参加しているのか。

13

〔事務局〕
年に 9 回開催し、95～97％程度の参加率となっている。
〔委員〕
参加率は 100％達成しないとならず、参加状況を年度末まで調べておき、欠席した職員に直接伝えることが必要である。
〔事務局〕
医師に関しては参加状況を全て調べて、追加講習会に出席しなかった医師にはレポートを提出してもらうこととしている。
〔委員〕
講習会のビデオを撮影し、そのビデオを 1 週間程度視聴できるようにしておき、それを見に来て、レポートを書いてもらうなどの方法をとらないと 100％にするのは難しいことだと思う。
もっと厳しいのが感染症関係で、講習会の開催回数が少ないことなどから参加者がどうしても少なくなってしまう。
〔委員〕
5S 活動については、非常に一生懸命行っていると思う。起こってしまった事故への対策というよりも、未然防止のための様々な活動を行っているので、イメージアップが出来るような活動の一端を発信すると良いのではないかと思う。
〔委員〕
平成 23 年度医療安全に係わる課題の改善状況について、処理状況が完了ということで完結したことと思うが、医療安全というのは、
例転倒転落事故など同じようなことが繰り返し起こると思う。取り組んで終了ということではなく、取り組んだことが実行され続ける
ような継続的な PDCA サイクルが回る仕組みづくりをどのように考えているか。
〔委員〕
各部門での活動内容の報告会やワークショップ形式の事例検討会などは開催しているか。
〔事務局〕
月に 1 回リスクマネージャー会議を開催し、各部門で何らかの医療安全に係わる取り組みとその効果を含めて報告をしている。
事例検討については、医療安全管理対策委員会で検討をしている。
〔委員〕
職員が参加して、活動につながった方が良いと思うので、活動報告会なども講習会と同様に点数制により行った方が、職員もやる気が出て、効果につながっていくと思う。
14

〔委員〕
ワークショップ形式を研修に取り入れることがマニュアルに記載され、取り組まれているので、職員の医療安全に対する姿勢は見えるが、研修会の振り返りや次の評価を行うなど循環する形になればよいと思う。
〔事務局〕
全部署を対象に 5S 活動の研修会を行う中で、今年度は部署ごとに成果を発表していくこととしている。良かった内容は表彰をするなど、継続した取り組みを進める。
〔委員〕
様々な取り組みを行っていると思うが、目標がどのように達成され次年度の目標につながっていくかなどの連続的な取り組みが必
要と思う。
〔事務局〕
看護部の医療安全に係る会議では、各病棟ごとに同様のヒヤリハットが発生した場合はその対策を講じ、3 ヵ月後に評価して、会議で発表することとしている。少しでも改善できればと考えている。
〔委員〕
マニュアル全体に誤字やわかりづらい部分があるので改めてチェックして欲しい。
また、オカランス報告の手順を見ると、事故が起こった場合には出来るだけ早く報告書を作成することとなっているが、期限を区切らないと報告が出てこないのではないか。
〔委員〕
インシデント、ヒヤリハット報告が提出された際に、第一報の内
容はそのままの文書で残し、あとで内容を確認修正して最終報告書として残すという場合どのくらい時間がかかるか。
〔事務局〕
インシデントの場合は 1 週間以内としている。
〔委員〕
報告の流れは、医療安全管理室にフロッピーディスクで報告があがり、内容確認をして、修正が必要な場合はフロッピーディスク担当に戻し、また修正したものを提出してもらうこととなるのか。
〔事務局〕
報告を受け取って統括リスクマネージャーが修正をし、差し戻すようにしている。
15

〔委員〕
報告の第一報は担当者である医師や看護師が行い、その後の修正
はリスクマネージャーが行うのか。
〔事務局〕
そうです。
〔委員〕
重大な事例の場合に緊急の事故調査委員会を開設するには、1 週間程度の時間を要すると思う。
報告の方法については、電子カルテ上に搭載されたシステムで行った方が、フロッピーディスクで移動するよりは、労力も安全性も向上すると思う。
〔事務局〕
現在使用しているソフトは、電子カルテを搭載している端末では使用できないもので、専用パソコンを使用している。
〔委員〕
現在、厚生労働省関係から様々なソフトが出ているので、それらを活用した方が簡単ではないかと思う。
〔事務局〕
来年度の導入に向けて検討している。
〔委員〕
医療安全に関する基本的な考え方の中に、患者参加、患者の協力を得て、一緒に患者を守っていくという考え方を基本に据えておいた方がよいと思う。
マニュアルにも記載されているが、患者の意識も一緒に高めていったほうが良いのではないかと思う。
〔委員〕
レベル 2 以上はどの程度あるか。
〔事務局〕
レベル 2 以上は事故報告となり、レベル 2 が 23 件、レベル 3 が46 件の 69 件である。
〔委員〕
レベル 4 と 5 はどうか。
〔事務局〕
レベル 4 と 5 は 0 件である。

16

〔委員〕
レベル 3 の中で 3b はどうか。
〔事務局〕
レベル 3b は 5 件である。
〔委員〕
件数は少ないと思う。インシデントは、報告件数を増やしていか
なければならないと言われている。報告するシステムが簡単であればあるほど件数は多くなってくるものである。
例えば、薬剤部での処方間違いや手術での合併症なども、処理は大変になるが、現在は報告する方向となっている。
来年の 4 月以降に電子カルテに搭載され、院内コンピュータで活用できるような新しいシステムが入れば、結果報告の仕方も変わ
ると思う。
〔事務局〕
現在、ソフトの検討を進めているが、導入時期は未定である。
〔委員〕
頻繁に改正され、しかも膨大なマニュアルが、どのように職員に受け入れられ、受け入れられるよう促しているのかが問題である。
改正し、担当部署へ周知した場合、職員一人ひとりが音読する必要があると思う。
特に、修正した箇所は重要であり、数年前にマニュアルは勉強したから大丈夫という感覚であってはならない。
マニュアルの周知については、どの程度行われているのか。
〔事務局〕
マニュアルを改定した場合は、医療安全管理対策委員会とリスクマネージャー会議、看護部リスクマネジメント会議において、まず委員へ配布周知し、1 冊ずつある各部署の医療事故防止マニュアルの差替えを配布するとともに、電子カルテ上の院内ホームページにも掲載する。
また、昨年度は、最終の職員研修会において医療事故防止マニュ
アルの改定についてと題して、統括医療安全管理者から大きな変更
点の説明を行った。
〔委員〕
総論の部分は質問や意見があれば毎回行って行きたいと思う。
〔委員〕
総論に関しては、大体意見が出たが、引き続き次回以降の委員会で意見を出して行きたい。
放射線関係業務に関しては、指摘のあった点を改善して欲しい。
17

また、総論の中で重要な点は、マニュアルのフォーマットの統一と用語の統一をして欲しい。インシデントの報告についても、効率的な方法を検討し進めて欲しい。
【結果：医療事故防止マニュアル「総論」は、委員指摘の医療安全管理体
制図の再考、ヒヤリハット報告の効率的方法の検討、マニュアルのフォーマット・用語の統一、医療安全活動の情報発信の検討、継続的な活動方法及び結果検証のシステム化の検討、職員に対するマニュアル内容（改正点を含む）の浸透方法の検討の改善対応を進めることとし、次回以降も引き続き検証する。】
3

次回開催について〔事務局〕
次回の日程については、12 月 20 日に木曜日の午後 5 時 00 分か
らの開催を考えている。内容は、「薬剤関係業務」と「手術室業務｣を予定している。
〔各委員から同意する旨の発言あり〕【結果：次回開催は、平成 24 年 12 月 20 日（木）午後 5 時 00 分から開催することとし、議題は「薬剤関係業務」と「手術室業務｣を予定する。】

4

閉会・院長あいさつ
放射線関係業務と医療事故防止マニュアルの総論について、指摘のあった事項を改善し、今後の当病院の医療安全体制の確立に向けて取り組んでいく。

18

医療安全体制等検証委員会

第 2 回委員会

決定・指摘等事項〔決定事項〕
１ 放射線関係業務は、調査チームから指摘・要望された 35 項目の改善及び追加提案のあった教育訓練の対象者の拡大と職員研修の管理の検討、委員指摘のマニュアルのフォーマット・用語の統一の改善対応を進めることとし、検証を終了する。
２

医療事故防止マニュアル「総論」は、委員指摘の医療安全管理体制図の再考、
ヒヤリハット報告の効率的方法の検討、マニュアルのフォーマット・用語の統一、医療安全活動の情報発信の検討、継続的な活動方法及び結果検証のシステ
ム化の検討、職員に対するマニュアル内容の浸透方法の検討の改善対応を進めることとし、次回以降も引き続き検証する。
次回開催は、平成 24 年 12 月 20 日（木）午後 5 時 00 分から開催することとし、議題は「薬剤関係業務」と「手術室業務｣を予定する。

３〔指摘・要望事項〕
１ 放射線関係業務○ 調査チームによる 35 項目の指摘・要望事項は、別紙「指摘等事項に対する対応状況一覧＜放射線関係業務＞」を参照。
２

医療事故防止マニュアル「総論」○ 医療安全管理体制図を再考すること。
○ ヒヤリハット報告の効率的方法を検討すること。
○ マニュアルのフォーマット・用語を統一すること。
○ 医療安全活動の情報発信を検討すること。
○ 医療安全活動の継続的な活動方法及び結果検証のシステム化を検討すること。
○ 職員に対するマニュアル内容の浸透方法を検討すること。

19

医療安全体制等検証委員会

第 3 回委員会
日
会

出席者
委 員
調査チーム
職 員
事務局

会議録

時：平成 24 年 12 月 20 日(木曜日)
17 時 00 分～
場：第 1 会議室

13 名
15 名
24 名
14 名

〔第 3 回委員会〕
1

開会及び資料確認

2

議事（議長＝委員長）(1) 医療安全体制の検証
ア 薬剤関係業務
調査チームから、調査報告書について説明。
〔調査チーム〕
事前調査として約 100 項目程度のチェックシートを配布し、10 月
4 日に訪問調査を実施した。
方法としては、チェックシートによる事前調査と訪問調査によるヒアリングと視察を行った。
調査結果の総評としては、薬剤関連業務に関する安全体制については、概ね良好であると評価する。ただし、一つ指摘するならば、手術室の薬品倉庫の空調が、室温の範囲を超えていたということがあったので、早期の改善が必要と評する。
全部で 10 項目程度の評価をしたが、まず、医薬品の安全使用のための業務手順書については、医薬品安全使用のための業務手順書の内容については概ね妥当であると評価するが、従業者の業務が「医薬品業務手順書」に基づき行われているかの評価を定期的に確認することが求められる。全職員に対して業務点検が行われていない状況であったので、改善をしたほうが良いと評価する。
インシデント・ヒヤリハットへの対応は、薬剤部と安全管理室の情報共有が行われており、内容も薬剤師全員に対して事例の周知が図られ適切な体制であると評価する。
医薬品オーダリングについては、医薬品の過剰投与を防止する機能として薬剤最大投与マスタという機能は持っているが、マスタメ
ンテナンスを行う人員が確保されていないことから、利用できていない状況であった。経費がかかるが市販のデータの購入等の検討が必要であると思う。
1

処方せん、注射指示せんについては、処方せん、注射指示せんに、
体重・アレルギー薬等の情報を表示することにより、薬剤師の処方鑑査もより正確で医療安全に寄与できると考えられる。予算がかかるが、システムの改善が望ましいと評価する。また、注射薬ラベル、病棟の注射指示簿には、可能な限り点滴の開始時刻、終了時刻、投与速度等の記載が望まれる。
続いて薬剤部投薬窓口は、複数の診療科から薬剤が処方された場合の患者に対する薬の渡し漏れについて、窓口業務担当者の記憶を頼りに行っている状況があったので、他の薬剤師が対応した場合の患者に対する薬の渡し漏れを防ぐという意味で、投薬手順の整備が必要と評価する。
夜間の薬の払出状況については、病棟常備薬を使用し、薬剤師の鑑査を得ていない状況であった。救急輪番日以外の夜勤・当直、日直などの体制については、対応可能な人員の確保を含めて、今後の検討が必要であると評価する。
病棟常備薬の払出状況は、病棟常備注射薬から医薬品を使用した
場合の補充方法について、オーダで入力がされているにもかかわらず、実在庫数のチェックのみで在庫数を補充している状態であり、可能であればオーダデータと常備薬請求数の照合を行う等、今後の検討が必要と評価する。
抗がん剤調製については、現在、循環型のクラス IIA という安全
キャビネットを設置して調製を行っている状態であるが、抗がん剤
無菌調製ガイドライン上では、外排気型（クラス IIB）の使用が推奨されている。これも経費がかかってしまうこととなるが、調製に従事するスタッフに対する抗がん剤被爆を防ぐために外排気型の安
全キャビネットの設置が望まれるので、検討が必要と考える。
院内製剤については、院内製剤を使用した患者のフォローアップ
が全くなされていない状況にある。特に特殊製剤については、使用結果報告等を行い、製剤の安全性や有効性データを蓄積していくことが必要と評価する。
医薬品の保管については、最初に述べたとおり病院の中の薬剤部の医薬品の保管状況、温度や湿度の管理･チェックは適切に行われていたが、唯一手術室だけは室温がほとんど 32℃と保管条件を逸脱している状況であったので、改善が必要と評価する。
〔委員〕
総評としては、概ね良好であるということであるが、手術室の空調が高すぎるという指摘があった。これは一時的なものかもしれな
いが、調査チームが調査したときには室温が高かったということである。
よく問題になるのは病棟常備薬の管理に関してであるが、病棟常備薬とは具体的にどんな薬があるのか。
〔調査チーム〕
抗生剤など薬全般である。
2

〔委員〕
抗がん剤などは置いてあるか。
〔調査チーム〕
抗がん剤は置いてない。
〔委員〕
最低限の常備は絶対に必要であると思う。緊急の患者がいるので管理に関してのチェックをしっかりと行って欲しい。
抗がん剤専門の調剤室で行うが、そのキャビネットの種類が指摘されている。院内製剤は、倫理委員会の確認を経て作っているが、具体的にどのような院内製剤を作っているか。
〔調査チーム〕
種類は特にこれというのはないが、薬剤の体制として特殊製剤を作って、そのまま患者に交付する。市販されていない薬なので、安全性や有効性を重視しなければならない。
〔委員〕
6 番の「窓口業務担当者が記憶を頼りに行っている。」とあるが、ルールとしてはどうなっているか。
〔調査チーム〕
外来患者に薬を交付する手順が決まっていない状態にあり、担当の薬剤師が外来の患者の薬を頭の中で覚えていて行っている。例えば内科と外科から処方が出ていれば、その患者は 2 科から出ていると記憶して交付するが、担当薬剤師が昼休みなどで不在の際に新しい診療科から新しい処方が出た場合に、先の 2 科の処方を渡し忘れてしまうことになりかねないことから、何らかの手順の改善が必要ではないかということである。
〔委員〕
手順とは具体的にどのようなものがあり得るか。
〔調査チーム〕
例えば、現在は電子カルテ化されており、患者へ交付する薬の情報は薬剤部に届いていることから、患者のＩＤ番号を入れることによって、その日に何の薬が出ているのかを、時間を表示し確認することができるなどの対応が可能である。
〔委員〕
院内製剤を使用した患者のフォローアップが全くされていないとのことであるが、院内製剤は、一般に市販されているような製薬会社が作った薬ではなく、病院として患者に合わせて調合した薬を作3

るとのことであり、その安全性をチェックする体制が必要であると思う。
〔委員〕
従来、慣習的にも文献的にも通常に使っているものがあるが、製薬会社が臨床試験を敬遠する傾向にあるので各病院で作る薬がたくさんある。医科大学などでは特殊な薬が数多くあるが、規制も厳し
くし使用する前に倫理委員会に申請し、文献的な内容を考察して認可を得た後に作るというのが、原則的な取扱いとなっている。何十年も同じ薬を使っている患者もいることなので、安全性に問題はない。ただし、フォローアップの体制は必要と思う。
〔調査チーム〕
特殊な製剤は多数あり、そのレシピもたくさんあるが、その中でもより良いものを改善していくという観点と情報収集が必要となっ
てくる。
〔委員〕
一昨年ぐらいに規制が改正され臨床開発は製薬メーカーが実施するようになったことから、特殊なものも開発を始めているところがある。
〔委員〕
院内製剤の割合は多いのか。
〔委員〕
割合は少ない。なぜかというと、マーケットが大きければ製薬会社が開発を行うわけであるが、経費をかけてもメリットがないと判断されれば作らないこととなる。小児科などでは、大人は一般的に使われている薬であっても子どもには使わないものなどがあり、そうした薬はメーカーで作らない傾向にある。これはやむを得ないところである。
〔委員〕
経験的に問題なく行われている薬が多いとのいうことだが、裁判などで問われるところとして、薬にはどういう効用があって、副作
用はどういったことがあり、それはごく稀なのか、症状が出た場合はどのような状況であるとかの注意書きなどが付いていることが重要であるが、院内製剤では、そのような注意書きはなじまないもの
となるか。
〔委員〕
公的な文書としてはない。
〔委員〕
4

6 番と 7 番、8 番の問題を見ると、横の連携の不備が見られる。抽象化してはいけないが、医療事故防止マニュアル 4 版の薬剤部のところでは、それぞれの業務の管理について記載がされており、伝達や相互の確認など連携に関することが提示されているが、もう少し確実に実践していくことが必要であり、記憶に頼る仕組みを変えていくとか、次の担当者への連携をルール化する必要がある。
また、前回の放射線関係業務の際にもあったが、薬剤師の役割が非常に高まってきていることから、薬剤師と医師、看護師その他の部門との連携を統一し、ルール化していく必要があると思う。
〔委員〕
薬剤部だけの問題ではなく、病院運営全体に係わる総論的な問題としての意見である。
調査チームの指摘事項に対して、病院側の見解はどうか。
〔事務局〕
総評のオペ室の室温については、温度計が壊れていたことから、
新しいものに換えた。夏場の温度等が高い場合には空調の温度を低くすることによって室温が下がり、問題のない室温となっている。
温度･湿度は毎日の朝夕 2 回、手術室の職員が測定している。加えて担当薬剤師がオペ室に入室する際に確認することとした。
2 つ目の医薬品の安全使用のための業務手順書については、「医薬品の安全使用のための手順書チェックリスト」を作成したところであり、今後、点検方法や頻度等について各部門と検討する。
3 番目の医薬品オーダリングについては、電子カルテシステム上に薬剤投与マスタがあるが、指摘のとおり人員確保を含めた問題などにより現状は整備が困難な状況にある。人員確保は、来年 4 月に3 名を採用する予定となっている。今後、カスタマイズ等の費用の問題もあるが、市販データを最大限に使用していくこととしている。
4 番の処方せん、注射指示せんについては、医療機器システムから出力されており、処方オーダや注射オーダを鑑査するうえで必要な医薬品情報、患者基本情報、体重、アレルギー薬等は、システム
をカスタマイズすることで可能となる。しかし、これも人員確保やカスタマイズに関する費用等が問題となっていることから、今後、検討する。
注射薬ラベル、病棟の注射指示簿には、可能な限り点滴開始時刻、
終了時刻、投与速度等の記載が望まれるとする 5 番目の指摘については、現状、医師が入力することによって対応が可能なことから、
医療安全面を踏まえ診療部に対して入力依頼をしていく。
6 番目の薬剤部投薬窓口については、電子カルテ上の内容を参照
し、確認後に投薬する方法に変更した。また、窓口業務マニュアルについても改訂した。
7 番の夜間の薬の払出状況については、基本的には輪番日以外はオンコール体制であたっている。それ以外については病棟では必要
時オーダを薬剤師も含めて検討し登録してあるので、これに基づき、
5

看護師が取り揃え、実施している。救急外来には処方オーダに基づき当直医師と当直看護師が確認の上、投与している。処方内容については翌朝薬剤師が確認し、使用薬剤の補充を行っている。また、輪番日以外の夜勤・当直、日直などの体制については、4 月から 3名が確保され、最終目標は 20 名まで増員することとしていることから、今後検討していきたいと考えている。
病棟常備薬の払出状況については、締め切り時間以降のオーダ内容について、医療機器のシステムを用いて病棟毎に集計し出力することが可能である。病棟配置薬の請求との照合を図って、補充方法
について検討していくが、カスタマイズ等の費用が必要となることから、今後検討していきたいと考えている。
9 番目の抗がん剤調製については、現在、当院ではクラスⅡA の安全キャビネットを使用している。30%の外排気、70%の循環型であるが、これを外排気型にするには、キャビネット自体をクラスⅡ
Ｂのものに替える必要があり、排気工事も必要となる。現在のもの
は耐用年数が近づいていることから、平成 26 年度予算に要求を行い、クラスⅡB 型の購入を考えていく。
10 番目の院内製剤については、「特殊製剤結果報告書」を作成し、特殊製剤を使用した患者の副作用・有効性を病棟薬剤師は医師とともに検討し、使用終了時に医師又は薬剤師は「特殊製剤使用結果報告書」に内容を記載して薬剤部長へ提出することとした。また、製剤処方箋は別綴りとして保管し、随時処方内容について把握できるようにする。
11 番目の医薬品の保管については総論と同様となっている。
〔委員〕
6 番の窓口業務マニュアルは、資料の中にあるか。
〔事務局〕「調剤業務の流れについて」の中の P15 に窓口業務のことが記載されている。
〔委員〕
このマニュアルは改正後のものか。
〔事務局〕
改正前のものであり、訂正はされていない。
〔委員〕
後日、改正されたマニュアルを配布して欲しい。
〔委員〕
総論の対応状況の中で担当薬剤師も入室時に確認を行っていくとあるが、現在、担当の薬剤師は週に何日くらい手術室に入っているか。
6

〔事務局〕
1 ヶ月に 1 回程度の入室となっている。
〔委員〕
1 ヶ月に 1 回ということでは、夏場などの温度設定は難しいので、できれば週に１回程度は入室した方が良いと思う。
手術室内の麻薬管理はどのように行っているか。
〔事務局〕
オペ室には麻薬を常備しておらず、毎日払出している。
〔委員〕
廃棄した薬、麻酔薬なども毎日払出しているか。
〔事務局〕
毎日払出している。
〔委員〕
最近は医薬品を麻酔の医師ごとに一つのカートに乗せて運ぶようになっている。手術室ごとに必要な器材が決まっているので、セッ
トにして運ぶシステムになっている。
〔事務局〕
当院では、手術室の部屋ごとに薬剤がセットされており、それぞれのカートで使用したものは、メインのカートから補充し、メイン
カートを薬剤部に運んで補充する形となっている。
〔委員〕
メインカートから各カートに補充するシステムであれば、薬剤師が毎回手術室に入らなくても対応できる。
10 番の院内製剤に係わるフォローアップであるが、例えば院内の特殊製剤を作成する場合には特定の薬剤師が担当して全てをまとめて作っているのか、あるいは依頼された際にそれぞれメニューに従って作っているのか。
〔事務局〕
製剤に担当薬剤師を配置しており、作成している。
〔委員〕
特殊製剤は安定性などに関しての公式な文書がないので、出来れば同意書をとったほうが良いと思う。院内の倫理委員会を通して同意書をとるシステムとした方が、いざというときに安全なのではないか。

7

〔事務局〕
特殊製剤の作成に際しては院長決定をとっており、同意書も毎回とっている。
〔委員〕
同意書は、その薬を使う患者からとるのか。
〔事務局〕
同意書は、患者からもらう。
〔委員〕
副作用などの説明は行うのか。
〔委員〕
病院によって対応は多少異なるが、この薬は法的な規定によって作成したものではないとの文書をつけている。
〔委員〕
リスクがあると思うが、どうか。
〔事務局〕
当院では病院薬剤師会で認められている薬のみ製剤しており、倫理委員会にかけ認可を得るほどの製剤はない。
〔委員〕
従来の薬剤を希釈する程度のものか。
〔事務局〕
はい。病院薬剤師会の中でも一般的と考えられている製剤である。
〔委員〕
3 番のオーダリングシステムは、電子カルテシステム上に薬剤投与マスタがあるが、人員等に問題がある中で 3 名の薬剤師を確保し、今後マスタを作るということであり、また、市販データを用いたデータ作成とシステムカスタマイズを検討していくとのことであるが、具体的にいつ頃を想定しているか。
〔事務局〕
費用の問題や人員は確保しても新卒者ということもあり、早期の対応は困難と考える。
〔委員〕
入院患者に抗がん剤を投与する場合は、いろいろなプロトコールがあるが、確実にきちっとプロトコールを投与して、ある疾患名のがん患者にこの量は多すぎるのではないかとか、この間隔で投与す8

べきではないかということをチェックできるシステムを作るという
ことか。
〔事務局〕
現在、レジメンオーダをしており、それをチェックしている。
〔委員〕
院内製剤は決してリスクの高いものではないということか。
〔調査チーム〕
使用することによって生死に係わるというようなことは基本的に
はない。
〔委員〕
通常製造されている薬では対応できない部分があるということか。
〔調査チーム〕
通常に製造されている医薬品については、副作用救済制度が適用されるが、院内製剤された薬にはその適用がない。
〔委員〕
年単位で何十年もその薬を使っている患者にとっては、その薬がないということは非常に困ることとなる。
薬剤関係業務については、これで検証を終了する。
（薬剤関係業務

検証終了）【結果：薬剤関係業務は、調査チームから指摘・要望された 11 項目の改善を進めることとし、検証を終了する。】
薬剤関係業務については、これで検証を終了する。
イ

手術室業務
調査チームから、調査報告書について説明。
〔調査チーム〕
総論については、患者誤認・手術部位間違いを防止するためのマ
ニュアルの改訂が望まれる。また、手術室における輸血に関するマニュアルの改訂が望まれる。手術室における防災体制のために備品整備が必要と思われる。手術室担当の臨床工学技士（ME） の増員が必要と思われる。手術室での薬剤師の関与が少ない。看護師長がリーダーを兼任しているので、師長業務に専念できるように看護師
増員などの対策が必要と思われる。これらをメインとして、それぞれ各論で述べる。
はじめに、患者誤認防止マニュアルの名称改訂を指摘しているが、9

これは修正の必要がないので訂正する。
患者誤認マニュアルでは、ベッド乗り換えホールでまず患者確認を行うが、その手順が明確になっていない。患者に名乗ってもらった氏名と何を確認するのかが明らかになっておらず、何と確認するかが一番問題である。この点は、私が訪問調査する前に山梨大学看護部による指摘がされていたため、訪問時には実施表での照合による改善がされていた。ただし、照合する用紙が正しいのかどうかを予め確認しておくことが必要であると思われる。印刷されたものであったで大丈夫と思うが、人が転記したものであれば転記ミスということがあるので、なるべく申し込みのままの情報が載ったものと照合する必要があると思う。患者に名乗ってもらうだけではなく、術式や手術部位も確認することが重要であると思う。ある程度マニ
ュアルに記述されているが、その点に留意してマニュアルを改訂する必要がある。
また、手術室の入口のホールを超えて各手術室に患者が入室していくが、それぞれの部屋に入っていく際の確認の手順についても改訂が必要であると思う。具体的には、現在、市立甲府病院ではリストバンドのバーコードでチェックしているが、1 室でも、2 室、3 室
でもバーコードチェックでは入室できてしまう状況にある。これはシステムの問題となるのですぐに改善することは困難と思うが、現行の方法では単に入室したことを記録しているだけのものであって、患者の名前をチェックしているものではないということを認識しておく必要がある。よって、各手術室に入った際に、再度患者誤認をしていないこと、部屋の間違いがないことを確認する手順を、もう一度考慮してマニュアルを改訂することが良いと思う。ある程度は記述されているが、誰が何と何を確認するのかを明確にする必要があると思う。
また、手術室当日の手術の流れや緊急手術によって、部屋が変更になることは多くある。部屋が変更になった場合に各部屋の入室を固定してしまうとバーコードでチェックしたときに入れなくなってしまうとことがあることから、どの部屋でもチェックできるようになっているとのことであったが、人の手で中央廊下と各部屋のホワ
イトボードを変更することで現在は対応している。
今のところ間違えるようなことはないが、電子カルテやリストバ
ンドチェックもあるので、次回の電子カルテの更新時には、電子的な手術室の割り振りを行い、リストバンドで入室間違いをしないよ
うにできればと思う。その際には、手術室の割り振りの変更処理があるので、電子入力を担当する職員の増員も考えた方が良いと思う。
次に、「同意書等をチェックすること。」とマニュアルには記述されているが、同意書は患者と一緒に運ばれてくるだけなので、患者チェックには使えない。同意書は患者がその手術に同意しているだけのものであることから、同意書でのチェックではあまり意味がな
い。
また、手術を始める前に全職員の仕事を止めて、患者の手術があっているかどうか、患者を間違えていないかなどを、スタッフ全員
10

で確認しあって手術を始めることをタイムアウトというが、マニュアルにはタイムアウトを行うとの記述はあるものの、実際にはタイムアウトを行っていない診療科がある。
どのような手順で何を確認するかなどタイムアウトの手順を具体的に記載し、全診療科で実施すべきである。他病院では全身麻酔は、術者（助手）、麻酔科医、看護師の３者立会いのもと、手術麻酔申込書と手術同意書を元にして、声に出して手術部位、左右、術式について確認している。また、現在は相互チェックなどでさらに厳しくなっており、各スタッフの自己紹介、手術予定時間・予想出血量・準備血・その他患者の問題点などについても皆で確認し合ってから手術を行うこととなっている。
手術部位については、手術予定表での部位確認や画像での確認などはマニュアルにも記載されているが、左右間違いが問題になる。
目の手術の場合は右目の下に矢印を書いたり、印をつけたり、右手
であれば右手に印をつけるなどのことをマーキングというが、左右間違いを予防するために行うマーキングが確実に実施されていない。
マーキングだけが左右間違いの予防方法ではないが、マーキングも行わずに手術予定表だけのチェックで手術を行うのでは、間違いを起こす危険がある。
手術予定表も入力自体を間違得ることがあるので、左右間違いを防止する方法を検討したほうが良いと思う。患者が寝た後ではなく、起きているときに何らかの印を付ける等の手順を検討する必要がある。
退室時については、患者が手首に巻いてあるリストバンドがあるが、市立甲府病院ではリストバンドを２つ付けてあり、１つを手術室入室時に外して手術室に置いて行き、もう１つのリストバンドは患者が付けているが、手術室に置いていったリストバンドは、実際には切り刻んで破棄されており、実際の手順をマニュアルに記載して欲しいと思う。
手術室の大きな事故の一つとして輸血の間違いがある。輸血の事
故防止マニュアルがあるが、このマニュアルは事故防止というよりも輸血の実施のマニュアルを作成した方が良いと思う。実施の手順が記載されていないので、明確に決める必要があると思う。
「病院の輸血施行時のマニュアル」を参照との記載があり、手術室についての記載はないので、どちらかのマニュアルに明確に記載する必要がある。
手術室での輸血製剤の保管に関しては、中央に専用の冷蔵庫があるが、その冷蔵庫に当日の患者の血液が全て入っていることから、1室の患者の血液を 2 室に持って行ってしまう可能性がある。間違えると大きな事故になることから注意を喚起するとともに、確認手順を決める必要がある。
また、血液型を計るために患者から採決を行うが、採血時に別の患者の血液と入れ違ってしまうという間違いが実際には起きてしまう。2 回以上別々に採った検体で血液型は測っておかないと血液型
間違いが起こってしまう可能性があるので、この点を周知しておく11

必要がある。血液型を判定してクロスマッチを行えばよいが、血液型判定の検体とクロスマッチが同じであれば防止できないので、注意が必要である。
放射線照射の確認がマニュアルに抜けているので、記載して欲しいと思う。
血液型のチェックは、電子カルテでチェックすることとなっているが、電子カルテが他人のものという可能性もあるので、患者本人のものであることの確認が重要である。
T&S の概念として、A 型、B 型以外の抗体があり輸血の副作用があると言われているが、その不規則抗体がないということの確認と、不規則抗体の有効期限が明記されていないので記述するようにして欲しいと思う。
体内異物残存防止に関しては、後ほど看護部から詳しく説明があると思うが、レントゲン撮影などの基準をマニュアルに記述して欲しいと思う。
転落・転倒についても看護部から説明があるが、注意することは、患者が歩いて手術室に入室し手術台に寝るときに、手術台の反対側にスタッフがいないと落ちてしまう危険があるので、反対側には必ずスタッフが立っているようにしたほうが良いと思う。
褥瘡、皮膚の損傷に関しても、後ほど看護部から説明があるが、手術台には頭を支える台や手を支える台が別々に付いているが、しっかりと固定されていない場合は途中で外れると危険なので、固定されているかを確認する必要がある。
熱傷予防について、手術室では熱傷が時々報告されるが、一つは消毒薬に電気メスの火が入ってしまい燃えてしまうことがある。また、患者が冷えないために体温維持の器機があるが、それによって熱傷を起こすことがあり、この点についてもマニュアルに明確に記載して欲しいと思う。
ME 機器に関しては、年 2 回の定期点検を行うこととなっているが、点検の責任者がはっきりしていない。特に手術室担当の臨床工学士がいないので増員が是非とも必要と思われる。
針刺し事故は、単にリキャップしないということだけではなく、リキャップしなければならないこともある。血の付いている針をキ
ャップに入れるときに手に刺してしまうことがあるので、これを防ぐための方法として片手でリキャップする方法なども周知した方が良いと思う。
麻薬管理に関しては、現在は麻酔科科長が全て行っているようであるが、手術室専任の薬剤師を配属して、麻薬・筋弛緩薬・吸入麻酔薬の管理を行うのが望ましいと考えるので、薬剤師の関与を増やして欲しいと思う。
DVT は特に足とかの静脈に血栓ができ、その血栓が血流に乗って肺に達して詰まってしまうことである。
「DVT 予防対策マニュアル」と「周術期肺塞栓症対策マニュアル」、患者に配る資料等があるが、なるべく一元化したマニュアルの方が実際には活用しやすいのではないかと思う。
12

また、マニュアルに掲載している情報量が少ないということで、「ガイドラインを参照してください。」とあるが、予防やリスク分類
はそれに順ずるとの記載だけでは対策マニュアルとして不十分である。市立甲府病院として活用しやすいものにする為にも、予防やリスク分類に関して具体的なものを表などにまとめて、マニュアルに掲載されてはどうかと思う。その上で、「肺血栓塞栓症／深部静脈血栓症（静脈血栓塞栓症）予防ガイドライン」のアドレスを記載されると良いと思う。
ただし、このガイドライン自体も古いものとなっており、循環器学会などから新しいガイドラインも出ているようなので、循環器医
師や外科医師などに相談し再度作り直したほうが良いと思う。
具体的には深部静脈血栓症から肺血栓塞栓症に至ったものを疑った診断や対応の手順が記載してはあるが、時間の流れでフローチャートなどを作成し、もう少し使いやすいものにしたほうが良いと思
われ、一元化したマニュアルの中で検討されてはどうかというものである。
また、主治医が行うのか循環器の担当医が行うのかどちらが行うべき検査かが不明瞭なところがある。
手術の前に DVT が見つかった際の予防目的の下大静脈フィルタ
ーの適応についても具体的に記載した方が良いと思う。
患者用のパンフレットが作成されており、啓蒙することは良いと思われるが、看護師に対する看護の点で注意すべきことなども具体的に加えた方が良いのではないかと思う。
その他として手術室で DVT を予防するために足をポンプで締め付けたり緩めたりする下肢圧迫装置という器機があるが、手術室のものは手術室で脱着し、病棟では改めて着け直すこととなっており、台数の問題などもあると思うが、一度外すのではなく装着したまま病棟に移動できるような一元化した管理が良いと思われる。
低用量未分画ヘパリン・低分子ヘパリンなどの薬物的予防法を含めた対策は、各科によって違うと思うが決めておいた方が良いと思われる。
患者の入室・退室の基準があるが、マニュアル間で重複している
ところがあるので、同じ内容とすることが必要である。
また、退室に関しては患者がどのくらい醒めているのかなどをチ
ェック項目として具体的な基準を示した方が良いと思われる。
手術室の防災マニュアルについては、「手術室の避難誘導図を参照」となっているが、避難誘導図が無いようなので早急に作成する必要がある。実際の取り決めでは、1 階の屋上に逃げることになっているようであるが、逃げられないときのために 2 方向の動線を確保することが必要と思われる。
また、今回の震災のこともあるが、電力が供給されなくなった際の照明、無影灯などの、どれが使用可能なのかをマニュアルに記載
した方が良いと思う。大きな地震の時には酸素の配管が遮断されるとマニュアルに記載されているが、復帰がどのようになっているのかを周知した方が良いと思う。また、酸素の供給が断たれた時に、13

手術室における酸素供給は 3 系統程度必要となる。大きなボンベと小さなボンベに、各室の予備ボンベを入れての 3 系統であるが、3系統目の予備ボンベが各室に無いので、各室への装備が必要と思われる。
人工呼吸器は酸素で駆動するものや空気で駆動するものなどがあるが、それぞれの供給が断たれると動かなくなるので、把握することが必要であると思う。
アンビューバックは、人工呼吸器などの器機全てが動かなくなったときに、手動で患者を監視するための道具のことを言うが、全手術室に対して 2 セットしかなかったことから、各室に揃えるようにして欲しい。
無停電であると思うが、明かりが消えると動きが取れなくなるので、最悪のことを考えて各室に懐中電灯を備えておく必要があると思う。
また、今回の震災などを考えると、担架などや情報の確保手段も備えておいた方が良いと思う。手術室では血液などを吸引するシステムが必要であり、非常用吸引ポンプも備えておいた方が有利と思われる。
自家発電になったときには、水冷式では断水時に使用できないことから、井戸水などの対応が必要と思う。また、院内 PHS システム
は全て非常用電源で使用可能かを確認する必要がある。
ベッド乗り換えホールマニュアルは、手術室医療事故対策マニュ
アルの最初の部分と同様の内容なので、統合した方が良いと思う。
〔委員〕
7 番、8 番、9 番、10 番の患者誤認については、確認方法として氏名だけでは駄目であるとか、術式や部位の確認が重要であるとかは、それぞれマニュアルに記載されているが、必ずしも同じではな
いので、これらを一括整理して新しくした方がよいとのことか。
〔調査チーム〕
まとめられるものはまとめた方が良いが、随時変わっていく部分もあるので、その部分は別に記載しても良いと思う。指摘した部分については、1 つにまとめることはできるのではないかと思う。
ハッチウェイ操作マニュアルやベッド乗り換えマニュアルなどいくつかあるが、これらは 1 つにまとめれば利用しやすくなると思う。
〔委員〕
手術室や病棟など部署によってそれぞれ運用が異なると思うが、整合していない部分がある。また、術者と情報が分離してはならな
いとの指摘があったが、バラバラな印象を受けた。
〔委員〕
場面によって確認の仕方が違う。例えば入院患者に薬を与える場
合、病棟の中にいる当該患者であることを確認するためには、本人
14

に名乗ってもらった上でリストバンドの名前とバーコードで確認する方法が摂られている。特に薬を注射する場合は副作用などの危険があるので十分な確認が必要となる。
手術室では、間違った手術や左右の間違えはあってはならないことなので、起こらないようにかなり細かくチェックしている。ある
程度元気な患者であれば自分で歩いて入室するので、入室時に患者に名乗ってもらい、あらかじめ手術室に届いている情報やバーコードで突合せを行い予定されている患者であることを確認することとなっている。その後に 1 番の部屋へ入ることになっていたものが、緊急手術などで部屋が変更になったときなどに、新たな部屋でも間違わないように確認するシステムが必要となってくる。
そして、麻酔をかけるときにも間違わないで麻酔をかけ、手術をするときにも手術する側があらかじめ自分で記録してきたものと手術室に来た資料とを突き合わせて、タイムアウトの話があったが、術者と看護師と麻酔医その他スタッフが手術内容を一緒に確認するが、手術室に来た情報も間違って来ないようにどうやって確認する
かが必要である。術者は覚えているが、看護師などは普段患者と顔を合わせていないので、手術室の中でいかに正しい情報を正しく伝えるかというシステムを改善する必要がある。
病棟と手術室では確認する方法も異なっており、ある一つの決まったシステムではなかなかできないものである。
手術室に入ってきた患者を間違わずに確認し、正しい手術室にお連れして、麻酔医が正しく麻酔をかけ、術者が部位を間違えずに正しく手術を行えるかというところまでは、ある程度チェックすることはできているが、更なるチェックが必要ということである。
14 番の輸血事故防止の手術室における輸血実施に関する手順の記載が無いとのことであり、病院の輸血処理のマニュアルが使われていると思われるが、手術室での輸血に関することが記載されていないと指摘されている。輸血は間違いが起こりやすいので、間違わないようかなりしっかりしたシステムが必要である。
また、30 番の ME 機器は年 2 回定期点検を実施しているが、点検の責任者として臨床工学士が明記されておらず、手術室におけるME 機器管理を行うためには、手術室担当の臨床工学技士の増員が必要と思われるとの指摘である。ME を増員するといっても定数の問題などがあり難しいことであるが、できれば専門の職員を増やして定期的にチェックすることで、より良くなるということはどの病院でも言われることで重要な点である。
その他の 32 番、33 番では、先程薬剤業務の中でも聞いたが、手術室における麻薬管理に関する手順がマニュアルに記載されておらず、これは全部薬剤部で行われているということであるが、次の 33番で手術室内の薬品の点検が 1 か月に 1 回薬剤師が 2 名しか入らな
いというのは少ないとの印象を受けた。毎日とは言わないが週に 1
回程度は薬剤師が手術室に入られた方が良いと思う。特に麻薬や筋弛緩薬などの管理はしっかりできるようにした方が良いものであり、指摘のとおりであると思う。
15

35 番以下は、下肢動脈血栓と周術期肺塞栓症対策マニュアルであるが、最近よくエコノミー症候群と言われているが、長時間同じ体勢をとっている血栓が出来てしまい、血栓が肺に達して命が危うくなることがある。これについて、術前からの予防や実際に起こってしまったときの対処などのマニュアルがあるが、手術室の中での肺塞栓マニュアルが記載されているが、すこし内容が少ないと思う。
具体的にどのようにするかなどが、あまり書かれていないように思う。また、患者用のパンフレットも改善した方が良いと思う。肺塞栓マニュアルに関しては 35 番から 46 番までの指摘がされている。
手術室防災マニュアルも、指摘内容を踏まえた改善が必要である。
では、ここまでに関しまして、既に対応している状況等を病院側から説明をお願いする。
〔事務局〕
患者誤認に関しては、患者確認の照合は電子カルテから出力した
手術予定表を使用しており、患者名や術式、血液型も記載されているので、この手術予定表により確認することと変更した。それ以外の指摘事項については改善していく予定である。
また、リストバンドについては、輸血事故防止にも関連するが、リストバンドをなぜ切断して使用しているかというと輸血をするためであり、輸血する際にはまずリストバンドで患者を認証し、輸血製剤にあるバーコードを読み込み、一致しないと先に進めないシステムとなっている。このため切断して使用している。この方法であれば輸血間違えという事故はほとんど起きないと考える。また、あえて手術室の輸血マニュアルを定めていなかった理由は、手順が病棟と全く同じであるということで手術室専用のマニュアルを作っていない。
放射線製剤の運営に関しましても、当院では放射線照射済の製剤のみの使用としており、オーダも照射済の製剤のみの選択しかできないシステムとなっている。
タイムアウトに関しては、世界保健機関（WHO）のチェックリス
トを利用し、また、看護師が強制的に医師に対してタイムアウトをさせるような、強制的な実施を考えている。WHO のチェックリス
トを病院の体制に合わせて改訂し使用する。限られた時間の中で実行できるようなチェックリストとしていきたい。
マーキングに関しては、当院では全く行っておらず必要なことなので、シールを貼るとか、丸を付けるとかの方法でマーキングを実施することとした。
DVT に関しては、改訂前は細かな要領やガイドラインがあったが、簡素化した。改訂以前に戻し、より具体的な手順やフロアーチャー
トなどの内容を記載することとした。
また、予防目的の下大静脈フィルターの設置は、当院の循環器内科が行うことになっている。ある程度リスクの高いものに関しては、
必ず循環器内科を受診して下大静脈フィルターも検討するという方法となるような項目を作ってマニュアルを作成して行く。
16

防災に関しましては、酸素の供給が遮断されたときは、使用できる数が限られており、既に麻酔器への予備酸素ボンベの装着は行っており、アンビューバックも発注をした。その他の指摘についても改善できるところは実施して行く。
〔委員〕
DVT に関して、36 番の間欠的下肢圧迫装置の一元管理について
はどうか。
〔事務局〕
術後のポンプを使用しているのは整形外科だけであるが、次回の整形外科の機器の更新の時には合わせるようにしていきたい。
〔委員〕
患者が立ち上がって安全が確認できなければ外さないというのがルールであるので、一度外してしまうと意味がなくなってしまう。
手術室から病棟に行く間は付けたままにしておき、病棟に着いたところで再稼働させるようにした方が良いと思う。装置などを付けていたか付けていなかったかということが後に問題となる場合がある。
続きまして看護部で行った調査の指摘内容について、説明をお願いする。
〔調査チーム〕
手術室看護業務管理及び医療安全管理に関しては、先の報告と重複する部分があるので、割愛しながら説明する。
患者誤認防止に関しては、入室時に乗り換えホールで患者が先に行き、カルテは申し送り後手術室に運ばれる状況があった。カルテと患者が離れることの危険性は 1999 年の横浜市立大学の患者取り違え事例のようなことがあるので、間違いを防止するためにも、患者とカルテは一緒に移動できるよう検討が必要と思う。
手術部位の確認（タイムアウト）に関しては、先に報告があったので、割愛する。
また、薬剤管理に関しては、まず、払い出された麻薬は、麻薬用金庫に保管されて、施錠できる机の引き出しに収納されていた。しかし、麻薬用金庫は手提げ金庫で、金庫の施錠をしないまま引き出しのみ施錠している状況があった。鍵の管理を含めて、更に徹底した管理が必要であるとともに、手提げ金庫は持ち出される可能性があるので、速やかに固定された金庫等の設置が望まれる。
また、手術野での薬品の取り扱いについては、現場確認時に麻酔科医師と看護師の相互の確認が行われていない状況があったので、声出しによる確認は是非実施して欲しいと思う。
輸血の管理については、先程報告があったので割愛するが、一点、輸血の保存に関して、輸血保冷庫の庫内温度記録について現場確認
時には確認できなかったが、記録をしている場合は継続して欲しいと思う。また、毎日の温度記録を残すことによって適正な管理が実17

施されていることの証明にもなるので、是非実施して欲しいと思う。
もう一点、手術室から病棟に持ち出した血液は、何時間以内であれば使用可能とするのか明確ではなかったので、基準を作成して欲しいと思う。
5 番の体内遺残防止については、閉創時の器械カウントについて
器械出し看護師がリストを基に行う方法や器械出し看護師がリストを外回り看護師に渡し読み上げてもらい確認する方法などがいくつかの方法が混在している状況が確認された。後者の場合 2 回目の器
械カウントは、使用した物を看護師の記憶に頼って実施しているとのことであったので、かなり不確実であると考えられる。また器械及びガーゼ・消耗品のカウントの一致を声に出して確認し合うなどの行為は限定的であった。カウントの一致と共有が図られているとは言い難いので、今後は、カウント方法を統一し、外回り看護師と器械出し看護師の責任の所在を明確にして、カウントの一致をする
際には、はっきりと声を出して、手術に関係したスタッフ全員で確認できることが望ましいと考える。不一致の場合は全員で探すということが必要と思う。
また、手術器械の点検に関しては、器械出し看護師が器械カウン
トを行う際に、器械の員数点検は行っていたが、器械の動き・破損の有無・先端の一致などの点検を行っていない状況があった。器械の故障は、後で判ることがあるので、手術中の使用に伴う破損や破損した器械の一部が体内遺残するケースもあるので、員数点検とともに器械の動きや破損の有無などの確認が行われることを望む。
ガーゼ・器械カウントについては、マニュアルの中に「ガーゼ等の迷入の可能性が極めて少ない術式に関してはカウントしない」とされているが、根拠及び該当する術式を明確に示し、手術室の職員
全体で共通理解する必要があると考える。また、X 線に映らない白ガーゼの使用基準も同様に考えられるため、「ガーゼ・器械カウント不要」「白ガーゼ使用」に関するルールを明確に示すことが重要であると考える。
6 番の転倒･転落防止に関しては、先に報告もあったが、加えて患者が乗り換えホールから手術台に移って各手術室に別れるときに、手術台に患者が臥床した状態で搬送しているが、固定が殆どされていない状況が見られた。確かに前後や左右に職員が付いているときもあったが、転落防止・危険予防の観点から術前に麻酔の全投薬を打っている場合などは、患者をマジックベルト等で固定することが望まれる。また、ベッド乗り換えホールで、弾性ストッキングを装着した患者が歩行入室していたが、スリッパに履き替えており、一般的にスリッパは病棟でも転倒リスクが高いことから、なるべく履かせない方向で指導されるものであり、転倒リスクを高めることになるので、履いてきたもので入室するか履物の検討が必要と思う。
7 番の ME 機器の管理に関しては、先程報告があったので割愛する。
8 番の手術部看護部門管理に関しましても報告があっが、加えて手術部門全体の業務を見直すことによって、看護師数を増やすこと
18

だけではなく、看護師以外でも行える業務を明確にし、それぞれの役割を分担することで、より効率的な手術部門の運営が可能になると考えられる。
その他として、患者が入室時に着物の着用がなく下着 1 枚で入室する状況がみられたが、患者のアメニティーへの配慮を考えて欲し
いと思う。
タイムアウトに戻るが、全身麻酔の場合と局所麻酔の場合はやり方が違うので、局麻の場合には患者がクリアーなので患者に参加してもらい、自分の術式や左右、氏名を確認してもらうと、非常にス
ムーズに進められる。全麻と局麻のそれぞれのマニュアルを作って行ったほうが実施しやすいのではないかと思う。
〔委員〕
ここで病院側から対応状況等について説明をお願いする。
〔事務局〕
患者誤認防止については、手術予定表を見ながら確認している。
指摘があったように、患者自身に術式や左右を言ってもらい確認
したうえで各手術室に入室するようにしているが、マニュアルへの具体的な記載がなかったことから改訂する。
タイムアウトに関しては、現在マニュアルへの記載を行っている
ところであり、手術室内のホワイトボードにガムテープで名前、術式、左右を書いて提示し、執刀医、麻酔医、外回りなど手術に係わるスタッフで確認している。
麻薬金庫については、固定型の金庫を発注している。
輸血に関しては、毎日の温度記録を残すこととなっており、記録紙が出力されている。
体内遺残防止について、器械の確認は準備する際に器材が破損していないか確認しながら 1 回カウントし、器械出し看護師がさらにカウントをしている。3 回目は途中で器械などを追加することがあるので、外回り看護師が追加数を記録し、器械出し看護師と外回り
看護師とで器械数、ガーゼ数などをダブルチェックしている。カウントしている間は執刀医も手を止めて確認し、全てが一致しても最後に X 線での確認を行う。
転倒・転落防止に関して、ベッド乗り換えホールから手術室入室時のスリッパの履き替えは、履き替えなくても入室できるようにしたいと思う。
下着 1 枚での入室については、手足の一部が出ている以外は全て
バスタオルで覆うようにしている。
同意書に関しては手術が始まる前に、術式や部位などの情報を電子カルテから確認している。
薬剤師の係わりであるが、今後、麻薬や筋弛緩薬、向精神薬に関しては、薬剤師が手術室に出向いて、使用簿と残薬数、空アンプル等の確認をして補充していく方法を検討している。また、手術室担
当薬剤師は、現在 1 名であるが 2 名に増員し月 1 回程度ではなく回
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数を増やしていくよう検討している。
白ガーゼのカウントについては、小さいものはカウントしていな
かったが、白ガーゼ使用に関する基準等をマニュアルに掲載していきたいと考えている。
臨床工学技師の増員の関係について、現在、当院の臨床工学士は、
人工呼吸器や輸液ポンプ、シリンジポンプなどのポンプ類の点検と透析室を中心に業務を行っており、手術室にはなかなか入っていな
い状況にある。今後は業務全体を見直す中で、増員も含めて業務の方法などを検討していきたいと考えている。
手術部看護部門の管理については、指摘されたように現在は看護師長が行っており、看護師長が不在時は副看護師長となるが、手術調整から事務的な連絡、業者対応など全てを行っているのが現状である。
手術部門全体の業務を整理見直しし、看護師長の役割、副看護師長の役割を明確化するとともに、リーダー的な看護師を養成して、看護師長、副看護師長の補佐ができるような体制にしていきたいと考えている。また、他職種、特に臨床工学士や薬剤師の係わりを増やし、専門的な知識・技術をもととした管理・点検などへの協力を求めて行きたい。手術後の片付けや部屋掃除など看護師以外の職員ができる業務は、看護助手を増員するなどして役割分担を図って行きたいと考えている。
〔委員〕
60 番ですが、カルテと患者が離れていたという指摘の部分について、患者ファイルという言い方があるが、患者ファイルとはカルテのことでよろしいか。7 番の患者誤認のところでも手術予定表という言葉がある、同じ意味でよろしいか。
〔委員〕
本来電子カルテになると、カルテそのものがなくなってしまうが、書類が入るケースは残っている。そのケースと患者が離れてしまうという指摘であり、常に誰かが持っているわけにはいかないことか
ら、患者が先に行ってしまったり、逆に書類が先に行ってしまった
りしてしまうことがある。同時に移動しないと間違いが起こる可能性があるというものである。
〔委員〕
カルテと患者が離れてしまうことを防止する手立てとしてはどのようなものが考えられるか。
〔委員〕
患者が入室したことを確認した時点で、必ず付き添いの人が看護師に申し送ることが必要である。
〔委員〕
20

手術室に必ず申し送りをしたかなどは、チェックポイントとしてマニュアルに記載されたルールがあるが、事情があって実行されていなかったということか。
〔委員〕
例えば、ある時間だけ患者が集中してしまいスタッフの対応が間に合わないなどの状況がある。この場合も本来であれば手術の開始
時間を遅らせても、一人ひとりの確認をしっかりと行わなければならないと思う。
朝から手術を行う病院などでは、患者が集中するので少しずつ開始時間をずらして行うところもある。
66 番の麻薬の鍵の管理は誰が行っているか。
〔事務局〕
手術室の看護師長、副看護師長である。
〔委員〕
24 時間対応か。
〔事務局〕
24 時間は無理なので、鍵のかかる別の場所に保管している。
〔委員〕
夜中の救急対応の場合はどうか。
〔事務局〕
手術室の職員はわかる場所となっている。
鍵を手にするまでには 3 段階の手順を踏むこととなっている。鍵で開けたところを、さらに鍵を使って開き、またさらに別の場所を開いて初めて麻薬を手にすることができるようになっている。
〔委員〕
時間帯ごとに、誰が鍵を管理しているか把握しているか。
〔事務局〕
夜間は担当看護師が常に鍵を持ち歩いており、日中の鍵の管理は、
特定の職員に限定すると各手術室で行われている手術ごとに必要となる麻薬を取り出す場合に非常に煩雑になってしまうことから、特定の場所に鍵を保管する方法をとっている。
〔委員〕
確実に管理者を決めておいたほうが問題は起こらないと思うので、検討して欲しいと思う。
最後の感染管理と褥瘡対策の説明をお願いする。

21

〔調査チーム〕
ファシリティ・マネジメントに関する清掃については、全域において埃が除去され清潔が保たれていると感じられた。また、「環境整
備チェックリスト」が作成されており、日々のチェックがされていた。しかし、看護師が清掃を行っており、補助者への業務委譲など
看護業務改善が望まれる。これについては先程看護部長からその方向性で考えているとの話しがあったので、是非よろしくお願いしたい。
血液などの湿性生体物質による汚染部分の処理方法については、
プロベスト、これは第 4 級アンモニウム系薬剤であるが、これを使用しており、中水準消毒薬によるピンポイントの消毒が適切と考えられる。したがって、界面活性剤による生体物質の除去の後に、中水準消毒薬による環境消毒の手順を整備して欲しいと考える。これは、手術室だけでなく病院全体のマニュアル化が必要と考えられる。
空調に関しては、手術の途中で空調が作動していないことに気付くといった状況があった。これは現場確認の際に空気が流れていな
い状況が確認されたものであり、手術室の清潔度は空調清浄度の差であることから、作動状況の確認が徹底されるようにお願いしたい。
水質は、手洗いに RO 水が用いられており、年１回の水質調査が実施されているとのことであったので、これは問題がない。
感染性廃棄物に関しては、耐貫通性のバイオハザード表示のある容器が使用されており、足踏み式ホルダーが活用されていない。蓋がされずに開放のまま床置きされていた。基本的には感染性のもの
は蓋をしておくこととなっており、感染性廃棄容器は蓋付きのものにして欲しいと思う。また、ホルダーの活用についてスタッフへの周知をお願いしたいと思う。
手術終了後のゴミ集めの場面で、感染性廃棄容器に手でオイフを押し込む状況があった。針刺し事故のリスクが非常に高いことから手で押し込まないことの徹底が必要であると考える。確認したとこ
ろ、その容器の中には危険なものは入れないとのことであったが、職員の入れ替わりもあるので、徹底をして欲しいと思う。
液体、血液や体液など鋭利物以外のオイフも耐貫通性容器に入れていたが、バイオハザード表示のダンボール廃棄容器であれば容量も多くコスト削減につながるのではないかと考えられる。
一時的保管場所は施錠可能な場所で、収集通路への搬出も一方向性が確保されていたので、これは良いと思う。
リネンに関しては、血液等湿性生体物質汚染のリネン容器に蓋がないので、蓋の設置をお願いする。
各自の手洗いに関しては、ブラシの使用ではなくラビング法が推奨されており、使用されている洗浄消毒剤、アルコール手指消毒剤も問題はなかった。手洗いシンクも清潔に保持されていたが、手洗い後の水はねが目立っていたので、シンク周囲の乾燥保持のために適宜の清掃が必要であると考えられる。
標準予防策について、手指衛生はスタッフ個々によって実施状況に差が見られた。手指衛生行動の向上は継続的に取り組んで欲しい22

と思う。床に落ちた包装紙を素手で拾いポケットに入れ、その後は手洗いをしていない。または手指消毒をしていない。手袋を脱いだ
あと手指衛生がされていない。このとき手袋を脱いだときもアルコール消毒が必要であるが、実施されていないなどの場面が確認された。
防護具、手袋、マスク、ガウン、エプロン等について、各部屋には手袋は常備されていたが、マスクやエプロンなどの設置がなく、必要時にすぐに使用できる環境ではなかったので、整備が必要と思う。看護師のゴーグル着用は徹底されていたが、メガネ使用者のゴーグル着用率が低かったので検討が必要と考える。器材片付け時の手袋、尿破棄時のエプロンなど、必要な防護具が着用されていない場面があった。手袋装着の目的が不明と思われる場面があり、例えば、手袋装着した手で患者の健康な皮膚や病衣に触れ、その後そのままの手袋で周囲機器類に触れるなどの行為が見られた。
器材の洗浄・消毒・滅菌に関しては、器具の洗浄効果の確認、生物学的・化学的インジケーターを用いた滅菌保証は、定期的に実施され記録が残されており、保持されていると考える。外注職員が器材を洗浄する際に、袖なしのエプロンを装着していたが、血液などの跳ね返りも予測されるため、袖付きガウンが適当であると考えられる。ガウンの配置がないところがあったので、撥水性もしくは防水性ガウン、又はロング手袋の導入の検討をお願いする。
既滅菌器材の保管に関しては問題はないが、クリーンゾーンの入口にエアーシャワー設備が設置されており、入口は良いが各手術室に自由に入室ができるため、スタッフが出入りしている場面が確認された。クリーンゾーンと手術室とでは空調が等圧であることから、クリーンゾーンをクリーンゾーンとするのであれば各手術室に対して陽圧設定に空調する必要があるとともに、スタッフの動線を規制するなどの取り組みが必要であると考えられる。
内視鏡の自動洗浄機に関しては、洗浄槽の汚染が確認された。定期的なメンテナンス実施と、日々の濃度チェック実施、及び記録の必要があると考えられる。また、管理マニュアルの作成が必要と考えられる。
スポンジやタワシ類の管理については、病院全体での規定を明確にすることが望ましいと考える。例えば 1 日ごとに捨てるとか、1回ごとに捨てるとかの検討をお願いしたい。
気管内チューブのカフエア注入用の注射器、胃管の空気注入用の注射器など単回使用器具のリユース、1 回使ったものがそのまま机などに置かれて使われていることが確認された。取扱説明書に単回使用と表示のある器具のリユースについては、部署内及び病院としての規定が必要であると考える。確認されたリユースとしては、消毒薬ボトルを排液ボトルとして使っている。クルムを排液ボトルの固定ヒモとして使っている。手術時手洗いの際に使用した手拭きペーパーを雑巾として使用しているなどが見られた。
針刺し事故防止に関しては、局所麻酔薬のリキャップはすくい上げ法で実施されていた。針捨て BOX は、基本的には 80％以上廃棄
23

されたものがあったので、70~80％での廃棄を徹底してする必要があると思う。一杯に入っていると針刺しにもつながるので、是非検討をお願いしたい。
術者と直接介助者との持針器やメスなど器械の受け渡しでは、危険な渡し方・受け方をしている場面が見られた。また、相互の声掛けが少ないと感じられたので、事故防止の面から器機の受け渡しにおける安全な手順や声出しの必要性を検討して欲しいと考える。
院内感染防止対策マニュアルの中で確認したことは、CJD 対策、
手術時手洗い、廃棄物処理、手術野消毒薬、手術器材処理、針刺し事故防止、除毛、手術室設備管理、SSI 対策について確認をした。
これらの項目については記載があることを確認したが、内容に関しては、各項目で概念記述が多く、臨床現場における具体的行動レベ
ルでの表記へ改訂すると、より活用が促進されると思うので検討をお願いする。
手術室の褥瘡対策については、手術中の褥瘡発生の可能性やリス
ク、手術時間、手術中の低血圧状態の頻発、術中のシーツ対応の経過などによって、褥瘡が発生しやすい状態などがあるので、是非手術中の褥瘡対策を実施して欲しいとの考えから指摘する。
まず術前訪問については、体位固定によるリスクをアセスメント
することが目的の一つになっているが、術前訪問の対象者が明確に示されていない。褥瘡対策の視点からも訪問対象患者の基準が必要であると考えられる。
術中の褥瘡対策については、全手術室の台に「ウレタン素材のマットレス」が新規使用されていたが、褥瘡対策を意識した活用になっているとは言えない状況が見受けられた。また、上肢・下肢・特殊体位、腹ばいになったりとか、横になったりとか、座っての手術とか、載石位などで必要となる体圧分散用具の補助具は整備されていない現状があったので、是非褥瘡対策の視点での活用と整備が必要と思う。
褥瘡発生時の報告ルートについては、褥瘡対策は医療チームとして係わる必要があり、病棟や褥瘡対策チームとの連携が重要である。
褥瘡発生時の報告ルートが明確になるとすばやい対応ができ、また手術室のことを病棟に申し送ってそこでの対応ができるので、是非そのルートも明確にして欲しいと思う。
褥瘡対策マニュアルについては、手術によって褥瘡発生リスクが高まることから、褥瘡マニュアルの中に「手術室における褥瘡対策」の項目を是非設けて欲しいと思う。
手術室で使用する体圧分散用具の選択基準に関しては、看護師
個々の判断に任せられている状況があったので、褥瘡予防管理ガイ
ドライン等を活用して選択基準を作成することが望まれる。
神経障害予防の体位については、具体的な体位の取り方はマニュアルに記載されているが、更に科学的な裏付けが記載されることによって、状況に応じて神経障害を予防する看護師の判断の幅が広がると考えられるのでお願いしたい。
褥瘡発生要因のシーツの皺については、マニュアル内にはシーツ
24

の皺を「きれいにのばす」と記載されていたが、実際の場面では確認できなかった。是非、実施して欲しいと思う。
手術中の観察項目については、「褥瘡好発部位」が記載されており、紙面でのチェックはされていた。しかし、観察を行った上でのチェ
ックとは見受けられないので改善が望まれる。
術前及び術後の皮膚の観察については、挿管前や切開する前の皮膚の観察が実際に行われているかは訪問調査時には確認できなかった。術後の観察はハッチウェイで側臥位になった時に、看護師の目視により行われていることは行動から確認できたが、声に出すなどの行為は見受けられなかった。皮膚の観察はチェックリストに基づき観察し、目視と共に触れることが必要であると思う。
褥瘡対策のマネジメントについては、手術体位を整える場面で褥
瘡予防の知識を活用することは有効であり、また皮膚観察の視点を持って目視に加えて触診、触ってみることが非常に大事なので、手術部での発生の特徴と言われている深部損傷褥瘡、DTI と言われるが、その予測が可能となると考えられるので、積極的な褥瘡対策マ
ネジメントをお願いしたい。
周手術期の看護及び診療報酬改訂による褥瘡対策として、褥瘡対策のマニュアルの整備、褥瘡のデータ分析、手術室で使用する体圧分散用具の整備、褥瘡対策の実際の実施を、今後期待する。
〔委員〕
手術室業務マニュアルの中に褥瘡対策はあるか。
〔調査チーム〕
体位固定の基準があり、手術体位を取るときに手術に適した体位について、褥瘡予防という視点を踏まえた体位の取り方が考えられることから指摘した。
〔委員〕
病院側から対応状況についての説明をお願いする。
〔事務局〕
清掃についは、湿性生体物質による汚染部分の処理方法は、プロベストを使用していたが、訪問調査後に 0.5%ピューラックス溶液による環境消毒を実施している。
空調に関しては、通常は稼動しているが、訪問調査時には稼動しておらず指摘を受けた。
針刺しに関しては、以前は蓋付きのフット式廃棄物ボックスを使用していたが、スタッフの用務が煩雑になることなどからキックバケツを廃止し、感染性廃棄容器を使用することとなった。現在のボックスには、絶対にメスや針などは入れない決まりになっており、危険物は入っていない。再度フット式にするにはどのような運用が必要かを検討する。
手術室への段ボール廃棄容器の設置については、菌や虫などが付
25

くことから採用していない。安価であることは承知しているが、当院の手術室ではダンボール容器は一切採用していない。
手洗いシンクの周りについては、看護助手が清掃をしている、使用者が絶えず手洗いしていることから、時間帯を決めて清掃している。
標準予防策については手袋のみであったが、指摘を受けた翌日にはマスク、ガウン等を各手術室に整備した。再度、標準予防策については徹底して行く。
器材を洗う際に袖付きのエプロンを装着していなかったが、変更する。ロング手袋は配備してある。
内視鏡の自動洗浄器は使用していない。一般的な洗浄は滅菌室で全て行い、スコープ類は内視鏡室に依頼しており、現在は一切使っていない。
気管内チューブのカフエア注入用注射器などについては、再利用しないようにする。
手術中に使用する鋭利な器械の受け渡し方法の徹底と、受け渡し
時の声かけの徹底を周知する。
褥瘡対策の徹底については、認定看護師がいなかったものの、今年配置できたので、体位等について検討し啓蒙して行く。また山梨大学の認定看護師にも体位等の写真など情報をもらう中でマニュア
ル作成チームを編成し整備を進めている。
〔委員〕
体位固定を行い、合併症が発生したというような場合は、固定をした責任者は手術をした外科医なのか、麻酔医なのか、誰になるのか。
〔事務局〕
最終的な責任者は執刀医となる。
〔委員〕
手術室業務に関して、総括するにはかなり膨大なので後でまとめる。かなり細かい指摘もあることから、議事録の中でまとめる。
患者確認に関しては、一貫したものがあるのかとの指摘は正しいと思う。常にスタッフも思って行っているが、患者もいろいろな状
況にあり、常に同じ対応で行うことは難しいものである。しかし、手術室の対応は究極的にやらざるを得ないので、こういう話は非常に重要である。
〔委員〕
86 番でダンボールの廃棄容器なら容量も多く、コスト削減にもつながるとの考えによる指摘に対して、病院側ではダンボールは虫が発生するなど予測されるので変更しないという明確に見解が違うと思ったが、どうなのか。

26

〔調査チーム〕
提案したダンボールは医療廃棄物用のバイオハザード付きの特殊なダンボールであり、それを使うと良いのではないかということである。
〔委員〕
バイオハザードとは、血液が付くなどして何らかの感染を持つ可能性があるものであり、耐貫通性というのはプラスティックのしっ
かりしたもので、針などが突き通ったりしないもののことで、耐貫通性の容器には基本的には何を捨てても良いというものである。ただし経費がかかってしまう。手術中に使ったガウンや布などの血液で汚染されたものをまとめて入れ、外に置いても大丈夫なようなダンボールに入れておいたほうが、容量も一杯使えコストも安いので使い分けてはどうかとの提案であり、検討して欲しいと思う。
ME や薬剤師が常駐では病院でも、ほぼ毎日手術室に入っており、
特に薬剤師は麻薬など管理もあるので、毎日入ったほうが安全と思うことから改善をお願いする。また鍵の管理の改善もお願いする。
手術室業務については、これで検証を終了する。
（手術室業務

検証終了）【結果：手術室業務は、調査チームから指摘・要望された 104 項目の改善を進めることとし、検証を終了する。】
手術室業務については、これで検証を終了する。
3

閉会・院長あいさつ
指摘、指導いただいた事項は、それぞれの責任者から対応状況の説明したが、特にスタッフの確保の問題などを踏まえ、病院としてできる限りの改善に努めていく。

27

医療安全体制等検証委員会

第 3 回委員会

決定・指摘等事項〔決定事項〕
１ 薬剤関係業務は、調査チームから指摘・要望された 11 項目の改善を進め、特に薬剤師の手術室への関与を増やすよう努めることとし、検証を終了する。
手術室業務は、調査チームから指摘・要望された 104 項目の改善を進め、特に ME や薬剤師の手術室への関与を増やすとともに、麻薬管理の改善に努めることとし、検証を終了する。

２

次回開催は、平成 24 年 3 月 19 日（火）午後 5 時 00 分から開催することとし、議題は「病棟等業務」を予定する。

３〔指摘・要望事項〕
１ 薬剤関係業務○ 調査チームによる 11 項目の指摘・要望事項は、別紙「指摘等事項に対する対応状況一覧＜薬剤関係業務＞」を参照。
２

手術室業務○ 調査チームによる 104 項目の指摘・要望事項は、別紙「指摘等事項に対する対応状況一覧＜手術室業務＞」を参照。

28

医療安全体制等検証委員会

第 4 回委員会
日
会

出席者
委 員
調査チーム
職 員
事務局

会議録

時：平成 25 年 3 月 19 日(火曜日)
17 時 00 分～
場：第 1 会議室

3名
5名
25 名
4名

〔第 4 回委員会〕
1

開会及び資料確認2

議事(1) 医療安全体制の検証
ア 病棟等業務
調査チームから、調査報告書について説明。
〔調査チーム〕
検証方法は、看護部及び看護部が所管する部署について、事前にマニュアルを検討し、チェックシート及びヒアリングによる現場視察を平成 24 年 10 月 23 日に実施した。
ゼネラル・リスクマネジャーを専従で配置し、医療安全体制確立のための努力を日々積んでいることを確認した。
その一方で、今後取り組むべき課題も見られたので、指摘事項には医療安全から若干離れる内容も含まれるが、指摘内容の質改善に努めることが医療安全の推進に繋がることと考えられるため、あえて掲載をした。
Ⅰの医療安全管理体制で、医療事故等の報告制度については、報告数が少なく問題点の把握に至っていない部署があるため、当該部署の医療安全対策委員を中心に報告書提出の必要性について職員の意識啓蒙を行うことが望ましい。
2 の安全管理のための職員研修については、職員研修への参加者の少ない部門があるので、少なくとも法令に定められた研修は必ず受ける仕組みの構築が必要である。「医療安全推進週間」を職員及び市民の意識啓発に活用すること、リスクマネージャー養成研修への医師等の参加が望まれる。
3 の医療安全管理者については、医療安全管理者の業務内容が多岐にわたりオーバーワークになっているため、より安全な体制づくりのために人員増を図ることが望ましい。
1

4 の患者・医療者のパートナーシップについては、患者・医療者のパートナーシップが安全管理指針には盛り込まれていない。そのための組織的な検討もなされていない。従って、医療安全のために患者参画を実行するための資料もほとんど見られない。これらの点は、今後、医療安全の質向上を図るために取り組むべき課題である。
5 の説明と同意については、判断能力やコミュニケーション能力に障害のある人及びその代理人への説明手順等が見あたらない。高齢化の進展に備えて早急に対応を整備すること。電子カルテシステムの帳票として独自の同意書を作成しているが、説明者のサイン欄がないものが見受けられたので、作成の基準等が必要である。
6 のナースの労働環境における必要な安全保護として、看護職員の配置にあたっては、経営効率と患者の安全のバランスが保たれるようにデータに基づいた判断に心掛けること。看護スタッフとその他の職
種のリーダーとの間の効果的なコミュニケーションが図られるための方策を検討すること。
7 の医療安全上の改善策では、その策定、実施、実施状況の把握、見直しのサイクルが上手く廻る仕組みづくりに努めること。
Ⅱの病棟での医療機器安全管理体制として、1 のモニターは時間がズレていたので、正確な時刻が合わせられる工夫を検討すること。
2 の輸液ポンプやシリンジポンプなど医療機器の日常点検は PDA
システムを使用し行っているが、端末の台数が少なく活用されていな
いので改善を要する。
3 の近年、人工呼吸器に関するインシデントが多い中、装置に日常点検表が添付されていない。看護記録と PDA 使用を使用している。
マニュアルにはチェック表があるが活用されていない。何を点検する
かの取り決めがなく、各人に任されている。臨床工学技士による人工呼吸器点検のラウンドも週 1 回程度なので、さらなる関わりを望む。
4 のモニター類、人工呼吸器、ポータブルトイレ、メスキュードボ
ックス等が同じ場所に保管されている。5S 及び感染予防の観点からも好ましくないので、改善が必要である。
病棟については、全体として似た傾向となっていることから、まとめて報告する。
5S の観点としては、安全を確保するため、活動を今後ますます活発化することが望ましいと思われる。
転倒転落防止対策の観点としては、小児科では基準に則したアセス
メントツールの活用が見られていないので、改善を要する。
点滴台が 4 本足の物はバランスが悪く、点滴をしながらトイレ歩行等では転倒の危険がある。また、患者が保持するハンドルがないと歩行時の安定性が保てないと思われる。安全性の高い点滴台の導入を望む。
薬剤の管理の観点としては、注射の準備では、プリントアウトした
注射処方箋を見ての確認作業が行われている。指示変更が繰り返された場合は、紙媒体に頼る方法であると新しい指示を見落とすことが危惧される。電子カルテを活用した確認作業を検討する必要がある。
注射薬のダブルチェックの方法が病棟によって若干異なっている。
2

マニュアル通りの方法で統一する必要がある。
ミキシングで使用した注射針をリキャップせずに、プラスチックト
レイに入れておき、最後にまとめてメスキュードボックスに入れていたが、針刺しの危険があるので、ミキシングに使用した注射針用のメ
スキュードボックスをテーブルに置いておくと良いと考える。
ベッドサイドでの６Right による確認のうち、日付・経路について
は、呼称確認がされていない病棟があった。
混注した抗生剤のバイアルをミキシング直後に廃棄するため、ボトルの確認のみで実際の中身の確認はできていない。点滴終了までバイアルを残して置く必要があると思う。
患者確認の方法では、患者にフルネームで名乗ってもらうことが遵守されていない病棟があった。
点滴の目的・薬効に関する説明を行っていない職員もいた。マニュアルの遵守徹底が必要である。
点滴液のラベルの注射時間が手書きとなっており、転記ミスなどのエラーが発生する可能性があるので、システムの改良について検討が望まれる。
内服・外用薬に関して、病棟常備薬は、病棟に払い出された時点か
ら使用期限が不明確になりやすいため、棚卸等の時期などで交換することが望ましい。
5 階西病棟では内服の廃棄薬ボックスがあるため、数週間不要薬剤が病棟に放置されている。このボックスでの回収頻度についての検討が必要である。
口頭指示書がクリアファイルにまとめて保管されている病棟があった。後日の確認が簡潔に行えることとなるのが望ましいと考える。
中止薬は分別されていたが、5 西病棟では 5S の観点から整理が必要である。
マニュアルでは、内服薬の配薬時に薬袋の氏名を見せて確認することになっているが、実施されていない病棟があった。
マニュアルでは、麻薬与薬時は 1 患者 1 施行ごとに 1 トレイで病室に持って行くこととなっていたが、トレイの未使用、簡易バッグの使用などが行われており、マニュアルが徹底されていなかった。麻薬の内服が確実に行われたかの確認方法の検討が必要である。
「医薬品安全使用のための業務手順書」では、マスキュラックスは救急カートで施錠保管することになっているが、実際には他の薬剤と一緒に施錠管理されている。マニュアルと実際の管理に乖離があるので、他の基準との関係や実務上の安全性を考慮し、院内管理の統一及びマニュアルとの整合性を図ることが必要である。
マニュアルの「与薬過誤時の対応フロー」では、事故が起きた時、それぞれのスタッフが何をすることが患者の救命に繋がるかを考えて、それぞれの役割を明確にする必要がある。
その他の観点として、身体拘束に関しては、同意書に拘束を必要とするアセスメント、拘束方法、期間等の記載がないので、同意書の役割を果たしていると考えにくい。輸血時の受け取りを 1 人１患者とすること、同意書の確認をすることをマニュアルに加筆した方が良い
3

と考える。
外来フロアーについては、連携として、紹介機関の診療機能について明確に表示がない。地域に根ざした医療を推進するためにも患者目
線で見ることが出来る紹介方法や体制の検討が望まれる。また、自院にない診療科の紹介も併せて提供できると医療連携に繋がると思われる。
患者の権利と安全確保という点で、院内掲示の方法として見やすい
場所の選択、表示を大きくするなどの工夫をして、病院として明確に患者の権利を伝えることが重要かと思われる。
組織的な検討課題として安全確保に関する「患者の義務」についても明文化し、職員や病院利用者・市民への周知を図ることが必要と思われる。
セカンド・オピニオンの保証に関しては、ホームページへの掲載だ
けでなく、積極的かつ具体的な方法により明示して利用者に周知することが重要である。
同意書をとることを医師が看護師に委譲することがあるが、実施手順を遵守していない医師が見られた。マニュアルの周知徹底を図ることが必要かと思われる。
患者サービスという点では、患者･家族の意見を聞く手段として投書箱が設置されており、定期的に回収され検討されているようである
が、意見がどのように質改善に活かされていくのかの表示がされていない。また、投書箱が目立ちにくい場所に設置されているため、来院者が見やすく、書きやすい場所に設置することを望む。
患者・家族の意見の尊重に関しては、モニター制度の導入等の検討を望む。
一部外来で診療担当医師の表示が不明瞭なところが見られた。この点については医療サービスの責任の所在を明確にする意味において表示の必要があると思われる。
外来の待ち時間については、ランダムな数字が表示されており、患者が待ち時間を把握しにくいことから、患者サービスのための更なる努力が望まれる。
患者・家族の相談では、相談室は相談専用室としてスペースが確保されることが望ましいと考える。また、その相談対応者がコンフリク
ト・マネジメント等の研修を受けていないことから、人材養成に取り組む必要があると思われる。
患者が使用中の薬について自己管理を促す方法として「お薬手帳」の活用が広がっているが、お薬手帳に関する掲示が見られない。
外来全体に、医療機関として必要な患者向けの情報は、適切な大きさで見えやすい場所に表示することが望ましいと考える。
その他外来化学療法室において、医師のオーダ入力が守られない実態があった。医師の指示が時間内に出せるための仕組みの構築とマニ
ュアルの遵守が、業務の安全に繋がるので改善が望まれる。
血液浄化療法室に関して、5S の観点では、倉庫内に物が重ねて置いてあり奥の物が取り出せない、あるいは翌日のダイアライザー等の準備が雑然とされていた。装置周辺の液だれ、複雑な配線が施されて4

いる状況が見られたので 5S の推進を望む。
看護業務の観点では、血液浄化中の看護記録が記載されておらず、透析患者の看護計画の見直しがされていないので、日々のアセスメン
トの充実に期待したい。
看護スタッフのローテーションでは、業務の特殊性から配属期間が短くならないよう工夫されているが、経験年数が長くなることで改革や教育が遅れる事もあるので、今後の検討課題とする必要があると思う。
マニュアルについては、薬剤の準備や対外循環などの細部は略する。
全体としてマニュアルの記載内容についてのまとめとして、透析室は常に看護師と臨床工学技士が協働しているため、各々の役割分担がマニュアルから読み取れるよう明記しておく必要がある。さらに、透析室で発生しやすいインシデントをもとに、より詳細なマニュアルとした方が良いと思われる。抜針によるインシデントは、死亡事故に繋がる危険性を孕むので、その点に留意した事故防止対策が追記される必要がある。
その他、看護師が使用している電子カルテシステムと臨床工学技士が使用している透析管理システムにデータの連携がないことから、患者情報が共有されにくくなっている。
産科病棟では、安全対策の観点から妊産婦には産科病棟独自の安全対策について、その都度説明しているということであったが、その内容は明文化されていない。リスク状況を分析し、妊産婦の特徴に合わせた事故対策について明文化し、日常のケアに生かすことが重要と思われる。
分娩時、医師はコール体制となっているが、緊急時の対応、安全な分娩を保障するためには院内待機が望ましい
緊急対策・災害対策は検討され周知もされているが、今後は災害発生を想定した訓練の実施が望まれる。
組織･仕組みの観点からは、正常・異常の判断に対応した相談体制のフロー図を作成し、そこに医師を加えると良いと考える。
助産ケアの質の保証と質の向上については、助産ケアの質を評価す
る自己点検が行われていない。助産ケアの質保証のための取り組みは、新人を対象に行われているが、経験者には行われていない。経験者に対してもクリニカル・ラダー制度を取り入れ、自己点検を促すことで質を保証していくことが望まれる。
NICU における施設基準の中では、常時医師が治療室内に勤務していること、当直医は他病棟との兼任でないことが求められている。当院ではコール体制となっている時があるが、急変時や緊急時の対応として院内待機が望ましいと考える。
NICU は極めて感染のリスクの高い部署であるため、さらに CDC
ガイドラインに添って、特に感染性体液には徹底した感染防止施策をとることが必要と思う。
注射部位をカルテに記載する際に皮膚の観察はより重要であることから、チェックリストなどを活用されることが望ましいと思われる。
TPN の薬剤管理は看護師が実施しているということであるが、薬5

剤師との協働を進めることが安全管理の観点からは望ましいと思う。
〔委員〕
報告書の 2 ページの患者・医療者のパートナーシップについて、
市立甲府病院ではほとんど取り上げられていなかったとのことであるが、基本的にはどういう取り上げられ方が重要なのか。また、患者の意見や困ったことなどが率直に反映されるとことが重要と思うが、それ以外に、またそれ以上にこのパートナーシップを築き上げる仕組
みとして、何かあるか。
〔調査チーム〕
安全管理指針の中に、市立甲府病院職員の姿勢として入れ込むことが重要かと思われるが、まず患者さんに知っていただくことへの工夫が必要と思う。
病院の中の医療安全については、職員だけではなく患者も一緒に医療安全を作っていこうという時代になっているので、患者自身も自分の安全を守るためにどんな情報を医者から聞き出すか、どんなことをしたら良いかということを患者に教育していくことも非常に大事であると思う。
一緒に医療安全を作っていくということがこれからは望ましいと
考える。
〔委員〕
例えば、定期的な話し合いの場を作るとか、意見や発表ができる場
やモニター制度の導入など具体的なプランはあるか。
〔調査チーム〕
患者が参加できる仕組みを作ることが大事であると思う。市立甲府病院では、「患者さんに参加をしていただいて医療の安全を守っていくというところを明示していく」という、その仕組みづくりが必要である。例えば注射の実施に対しては必ず名前を名乗ってもらうということを表示していくことなども「お任せにしない」という点においては大事なことであると思う。
転倒・転落に関して患者さん自身が、どうすれば転倒しないのかということを、KYT(危険予知トレーニング)を患者さんと一緒に行っている病院もあるので、そうした看護師と患者・家族とが一緒に行っていくことが必要であると思う。
〔委員〕
パートナーシップとは少し違うが、患者サービスとして患者･家族の意見を聞く手段として投書箱が設置されており、「定期的に回収し検討している」とあるが、こうしたものは患者の意見を取り入れるという点では良いことである。しかし、一番問題になるのは回収の頻度
がどのくらいかということである。監査のときにも頻度を聞かれることがあるので、「置いてあって使っているはずである」ではなく、せ6

めて 1 週間に 1 度、2 度、3 度と適切に行うことが大事である。
また、回収された資料をどのように職員全体に知らせているかということも重要です。患者が実際に思っていることを職員も把握できるので、それを参考にして改善していくことが可能となる。市立甲府病院では定期的に回収され改善もされているとのことであり、良い状況であると思う。
実際に患者に診療へ参加してもらうとか、高齢の患者が多いので家族に説明し、家族にも参加してもらい、例えば転倒を防ぐのにはどうすれば良いのか一緒に行っていかなければ、いくら病院で取り組んでもダメなことがある。
調査チームの指摘事項に対して、病院側として既に対応している状
況や見解の説明をお願いする。
〔事務局〕
1 番の医療事故等の報告制度については、インシデント、アクシデ
ントの報告がほとんどなかった部署からも、平成 24 年度は報告が出てくるようになった。
医療安全管理対策委員会委員による所属部署職員に対する意識啓蒙を行うとともに、医療安全対策職員研修を平成 25 年度は 10 回開催する予定であるが、部門リスクマネージャーとの連携を通して職員への意識啓蒙も行っていく。
また、現在のインシデント管理システムは電子カルテとの連携がな
く、報告はフロッピーディスクの持ち運びで行うなど利用しにくいことから、平成 25 年 10 月に「インシデント等管理システム」を更新することとした。職員が報告しやすい環境を整えていく。
2 番の安全管理のための職員研修参加については、今年度、各部署
における参加状況を厳しくチェックし、その都度規定に満たない職員
名簿を所属長へ配布し、計画的に参加するよう促した。しかし、若干未受講者がいたことから 3 月に補習を実施した。
来年度は、全職員が 2 回以上受講しやすくするため、研修回数を
年 9 回から 10 回へ増やし、研修時間も 90 分では集中力に欠けるとの意見から、60 分に変更するなどの運営方法の見直しを行った。
「医療安全推進週間」を設けることや、職員及び市民の意識啓発に活用するために、院外向けホームページの開設を予定している。リス
クマネージャー養成研修への医師等の参加については、機会があれば予算を組み受講を検討する。
3 番の医療安全管理者については、医療安全管理室の業務内容は多岐に渡るため、１名では限界がある。より安全な体制を作るため、また後任の GRM を育成するためにも、人員増が必要なことから看護師
1 名の増員配置を予定している。
4 番の患者・医療者のパートナーシップについては、以前はあまり求められていなかったが、最近かなり求められるようになってきた。
患者の権利や役割の明示や患者の治療への参画、患者・医療者間での信頼の構築が重要であり、医療の安全性の確保や質向上のためにも、他施設の取組みを参考に検討する。
7

次に説明と同意については、インフォームドコンセントが困難な場
合において、困難なケースはどのような場合があるか、また、その代理人の任命をどのようにするかも含め、明文化する。
現在使用の同意書について、説明者のサイン欄がないものを確認した。サイン欄を設けていなかったものは、指摘された産科の輸血同意書のみであったが、文章内に「○○医師から説明を受け同意した」と説明した医師名が分かるようになっているため使用している。医療事
故防止マニュアルでは、同意書（承諾書）を作成する際に含めなければならない 4 項目の義務付けはあるが、今後、院内も各種同意書について作成基準を検討する。
ナースの労働環境において必要な安全保護に関して、看護師配置は、看護師配置基準に基づき実施している。その上で病床利用率や看護必要度を加味し傾斜配置を行い、必要時はリリーフ体制で対応している。
今後も、安全性を考えた看護師配置に努める。
看護スタッフとその他の職種リーダーとのコミュニケーションについては、各部署に関係する医療チームを交えたカンファレンスや勉強会の講師を依頼し、連携を図っていく。しかし、看護スタッフと他
職種リーダーとのコミュニケ－ションの機会はあまりないことから、
今後は、計画的に病棟会等に誘いスタッフと意見交換作りに努める。
医療安全上の改善策の策定～実施～実施状況の把握～見直しのサ
イクルが上手く廻る仕組みづくりに努めることとの指摘については、
医療安全上の改善策の策定・実施後は課題管理表を用いて実施の状況を把握し、見直すことで PDCA サイクルを進められるようにする。
〔委員〕
よく検討されていると思うが、気になるところとして 2 番、4 番、5 番などの語尾が「検討する」「検討していく」となっている。いつまでにどのように検討していくのかという道筋やゴールを明確にしておかないと、忙しさの中で取り組まずに済ませてしまうことが多い
ことから、他の項目のように具体的な取り組みを記載すること。
〔委員〕
先程、患者と医療者のパートナーシップについて、近年求められるようになったとの話しであるが、患者と医療者のパートナーシップという概念がよく分からない。また、取り組みとして対応するとの内容
がよく分からない。
患者に対するサービスであるとか、インフォームドコンセントの問
題など、患者にもよく理解してもらって事故を防止する対策をとらなければいけないなどの各論的なことはよく分かるが、パートナーシッ
プという概念があって、それに向けて具体的な取り組みをするのだということだが、どういうことを目指しているのかといったことを教えてもらいたい。
もう 1 点は、インフォームドコンセントが困難な場合に、どのように説明するかとの手順が見当たらないということであり、今後は明文化するとのことであるが、具体的にはどういう手順で、どういう処
8

理を行うのか。例えば判断能力に問題がある方に対する治療などで、よく高齢者の施設で問題になるのは本人に完全に判断能力はないけ
ど胃瘻にしてしまうなどの問題がいくつも起きているが、現状ではどうなっているのか。
最初のパートナーシップの具体的な事例、他病院の事例・情報でも良いが、今後の検討に関するものがあるか。
〔事務局〕
患者と医療者のパートナーシップの概念については、治療のために協力し合うパートナーとして患者を診ていくということで、分かり合える医療を行っていこうということが基本概念となっている。
具体的には、患者の権利、あるいは患者に行ってもらわなければならないことを文章化している病院が多い。十分な説明と同意、安全な医療を心掛け、患者と一緒に行っていこうというものがパートナーシ
ップの概念となる。
資料を集めているが、それらを鑑みた上で、市立甲府病院の患者と医療者とのパートナーシップについて作成していきたい。説明と同意や安全な医療など各論的には作成されているが、パートナーシップという概念で取りまとめていないところがあるので、それらをまとめて新しく作成していこうという考え方である。
また、判断能力のない人の場合の説明と同意については、具体的には当院では患者家族に説明をして、同意を得ているというのが現状である。
〔委員〕
インフォームドコンセントが困難な場合というのは比較的多くあり、例えば救急で意識不明で運び込まれた人や子供など、いろいろな場合があるので、基本的な同意書のマニュアルは作成されていると思う。
パートナーシップについては、具体的な例を全て挙げるのは難しいが、ある程度判断能力がある方には自己管理してもらうとか、ヒアリ
ングに参加してもらうなどの具体例はあるか。
チーム医療という考え方では、医師だけでなく他職種と一緒に考える中で、患者にも参加できれば参加してもらう。ただし、患者はあくまでもサービスを受ける側なので、理解してもらい自分でできることはしてもらうという感じになると思う。
それでは 1 番の医療安全管理体制については、「検討していく」という点をもう少し具体的に記載するようお願いし、2 番の病棟の医療安全機器安全管理体制について、説明をお願いする。
〔事務局〕
1 番のモニターの時間のズレについては、11 月に ME センターから各病棟看護師に対し、モニターの時刻合わせの方法を説明し指導を行った。毎月 1 日を「安全確認の日」に決めており、「安全確認の日」に時刻を合わせることとした。今後は継続的に実施を促すとともに、
9

各病棟で月 1 回の点検日を決め、チェックリストによる点検を行う
こととしている。
また、リスクマネージャーと臨床工学技士が病棟に出向いたときには、できるだけモニター類の時刻等は適切に表示されているかの確認を併せて行っている。
2 番の輸液ポンプやシリンジポンプなど医療機器の日常点検は
PDA システムを使用しているが、端末の台数が少なく活用されていないので改善を要するという指摘については、当院では医療機器の日
常点検は PDA システムを用いていない。当院ではペーパーベースで日常点検の項目を決め行っているが、各病棟で取り扱いが異なっているところがあるので、医療安全管理室と ME センターを中心に現在
マニュアル化している。
3 番の近年、人工呼吸器に関するインシデントが多い中、装置に日常点検表が添付されていない。マニュアルにはチェック表があるが活用されていない。何を点検するかの取り決めがなく、各人に任されている。臨床工学技士による呼吸器点検のラウンドも週 1 回程度なので、さらなる関わりを望むという指摘に対しては、現在、日常点検項
目と点検の実施時間を決め、マニュアル化をしている。臨床工学技士が中心になって点検表を作り、それに基づき各病棟が同じ目線で点検できるような形に移行している。臨床工学技士のラウンドについては、
本来は毎日実施したいが人手が足りないこともあり、できるだけ毎日行けるような形で対応する。
4 番は、器材庫にあったポータブルトイレを廊下の収納スペースに移し、カバーをかけてわかりにくい様に工夫して置くように改善した。
〔委員〕
基本的に医療機器を管理する場所というのは各病棟に置いて、それを臨床工学技士が定期的に確認しているという形なのか。
〔事務局〕
共通で使用します輸液ポンプ、シリンジポンプ、呼吸器、体動コールに関しては、共通機器であり ME センターで一括管理している。
〔委員〕
4 番目に記載されている同じ場所に保管されているというのは、中央管理のスペースのことか。
〔事務局〕
小児の呼吸器のことで、小児に関してはすぐに使えるようにとのことで小児病棟の器材庫に置くこととしている。
〔委員〕
基本的には ME センターで中央管理し、そこで全て点検できるよ
うになっており、病棟へ貸し出したり戻したりするという形をとっているが、特殊な NICU や小児、ICU に関しては、ある程度必要な器10材はその場で保管しているということか。
医療機器は非常に大事なものである。PDA システムは、他病院では基本的に輸血とか輸液の購入確認で使っており、機器の点検には使っていないが、別の PDA システムというのがあるのか。
〔事務局〕
当院でも PDA で点検するという形はとっていない。
〔委員〕
PDA システムは使いやすいものであるが、台数がないと使いづらいものとなる。
〔委員〕
3 番のチェック表はあるが活用されていないという問題について、点検項目などをマニュアル化するとあるが、マニュアルにあるチェック表が使われていないことへの対応がはっきりしていない。なぜチェック表があったにもかかわらず、活用されなかったのかということが一つの問題であろうと思う。チェック表が煩雑であるとか、実際には不用であるかもしれないが、活用されなかった理由が明確にならないと、ただマニュアル化すればよいというものではないのだと思う。
チェック表があったが、なぜ活用されなかったのかその原因はどこにあるのか。
〔委員〕
看護記録と PDA を使用すると書いてあるが、PDA を使うとその場でチェックできて一番簡単な方法である。実施したことは必ず記録しなければならず PDA を活用すれば点検記録が残る。
市立甲府病院では PDA を使用していないとのことで、チェックリ
ストをその都度チェックし、それを記録として残しておかないと意味がないが、チェックリストは使いにくくて使わなかったのか、スタッ
フに対する教育が完全でなかったことでチェックリストを使わなかったのか、その辺はどうか。
〔事務局〕
指摘のとおり、呼吸器に関しては日常点検の表をつけておらず、各病棟では業務の流れの中で必要なところを中心に点検するような形となっていました。
現在は ME センターを中心に看護部と協力しながら点検表を作成中であり、出来次第各病棟に点検方法の変更をアナウンスし、点検表
も呼吸器の横につるしていつでも記載できるような形で行く準備を進めている。
〔委員〕
マニュアルにチェック表はあるが、実際には使えないものであったということか。
11

〔事務局〕
マニュアルのチェック表は、点検項目が若干ずれてきているので、マニュアル自体を変更していく予定である。
〔委員〕
新しいチェックリストを作り、定期的なチェックをし、チェックリ
ストに記録した内容も残しておくというシステムを作るということであれば、そのように対応状況の記載を書き直すようお願いする。
〔事務局〕
5S については、15 項目の改善を指摘いただき、13 項目は全て改善をした。
2 項目の救急カートの上にいろいろなものが置かれている。救急カート内の物品配置が病棟によって異なっているという指摘について
は、「救急カート設置基準マニュアル」が医療事故防止マニュアルの中にあり、救急カート内の物品・薬品の配置は、内容と場所を統一し、GRM の巡視によりマニュアル遵守状況の確認をするとともに、今回を機会にさらにマニュアルを含め、物品配置や救急カートの上に物品を置かないなど全部署で統一できるよう現在検討している。
転倒転落防止対策の観点の小児科のアセスメントツールの活用が見られないとの指摘については、転倒・転落事故防止マニュアル内にあり「乳幼児の発達と起きやすい転倒・転落事故」を参考に小児用のアセスメントスコアシートを現在 3 階西病棟で作成している。今後
はアセスメントスコアシートを活用し、転倒転落の改善を図って行く予定である。
点滴台が 4 本足の物はバランスが悪いという指摘については、平成 21 年度に全病棟で 4 本足の点滴台を 5 本足へ更新するよう ME センターから周知し変更したが、未だ 4 本足の点滴台が数台残っており、再度確認し歩行者に使用する必要台数は 5 本足の安定した点滴台へ交換した。しかし、セクションによっては 2～3 本残っているので、それらについては使用しない又はどうしても使用するという患者にのみ使うという形をとりたいと考えている。
保持ハンドルについは、新規購入の際に設置していく予定である。
〔委員〕
良くまとまっていると思うが、物品配置等を全部署で統一できるよう検討するとの部分は、全部署で統一できるようにすると直すこと。
〔調査チーム〕
指摘において 5S 活動を活発化することが望ましいとあるが、具体的に 5S 活動を活発化するために組織的にどんな取り組みをするのかなどをもう少し入れた方が良いと思う。
〔委員〕
12定期的に 5S 活動を行っていくなど具体的な方法があるか。
〔事務局〕
看護部の委員会活動として、3 ヶ月ごとに写真を撮り改善した状況の確認を年 2 回行っている。また、医療安全管理対策委員会の全職員に対する研修の中でも 5S 活動について研修し、各部門で 1 つの5S 活動を発表するなど推進している。
〔委員〕
具体的にそのように記載を修正すること。
病棟の 3 番薬剤の観点の中の注射について説明をお願いする。
〔事務局〕
注射の準備では、プリントアウトした注射処方箋を見ての確認作業が行われているが、指示が変更された場合は、新しい指示を見落とすことがないかと危惧されるので、電子カルテを活用した確認作業を検討する必要があるとのことについては、指示が最新のものかが分かる
仕組みは重要であるが、当院では準備・実施作業において、電子カル
テで注射・点滴があることの確認は、患者一人一人の画面を開かないとすることができない。一括ではできず作業手順の煩雑・所要時間延長が考えられる。現時点では、パソコンを持ち込むスペースも手狭であることから困難な状況にある。
なお、準備時と実施時には PDA を用いて、混注確認をしており、患者のところではバーコードで認証確認をしている。また、認証確認までに変更･中止などを医師がコンピュータに入力すれば PDA の確認で変更や実施できないような仕組みになっている。必ず混注前にはPDA を確認し、患者のバーコードの認証を確認し、もちろん患者にも名前を名乗ってもらうなどの確認作業を行い、対応している。中止・変更などの入力については、医師に入力をしてもらうよう徹底する。
注射処方箋には、ラベルに医師の指示が入るが、流量や開始、終了などを入力していないと反映されないことから、入力徹底を主治医にお願いしている。
また、電子カルテ上で予定していたものは確認できるが、緊急で生じたものは入力されるまでラベルに出すことができないので、電子カルテのシステム変更を検討していくことが必要となる。
指示後の変更については、「指示変更及び中止の伝達基準」のマニ
ュアルに従い、必ず看護師に口頭伝達することとなっているため、徹底を促す。臨時の指示については、入力と同時に必ず看護師に声をかける仕組みとなっている。
注射薬のダブルチェックについては、マニュアルにダブルチェックの定義があるので、現場確認や職員への指摘・指導を行うなど、再認識させるよう周知徹底を図っていくとともに、院内ラウンド時も指導を行っていく。
ミキシングに使用した注射針をリキャップせずに、プラスチックト
13

レイに入れておき、最後にまとめてメスキュードボックスに入れている。針刺しの危険性があるということで指摘を受けたが、現在はミキシング専用のメスキュードボックスの購入を検討しており、各セクシ
ョンでミキシング専用のメスキュードボックスについて、サイズやどのタイプのメスキュードボックスを採用するかを試行的に実施し決定していく予定でいる。
ベッドサイドでの６Right についても、統括リスクマネージャーや部門リスクマネージャーによる現場確認において周知徹底を図っていく。
混注した抗生剤のバイアルをミキシング直後に廃棄しているため、ボトルの確認のみで実際の中身の確認はできていないという指摘については、現在の方法では、患者へ実施する際に処方箋とボトルのラベルだけの確認になっているので、ミキシングをしたときに空バイア
ルは残しておき、実施する際に患者のもとに持って行き、処方箋と空バイアルを確認するという作業を今後していきたいと思う。現在手順を検討している。
患者確認の方法については、フルネームで患者に名乗ってもらうことの徹底を図る。
点滴の目的・薬効に関する説明を行っていない。マニュアル遵守の徹底が必要であるという指摘については、はじめに医師からどのような効能の薬を使用するかとの説明があるので、その後、初回時は看護師から説明するよう、医師・薬剤師の協力を得ながら検討していきたいと思う。
点滴のラベルの注射時間が手書きとなっているとの指摘について
は、医療機器システムから発行されるラベルでは、医師が電子カルテ
上に投与時間を入力すると印字がされる。平日 16：00 以降や祝祭日時に緊急扱いでオーダ発行される場合には、病棟に電子カルテシステ
ムからラベルが発行されるが、投与時間を入力すると印字がされる。
医師に対し入力の徹底を促していく。
〔委員〕
電子カルテを活用した確認作業を検討する必要があるという指摘に対して、回答で準備時と実施には PDA を用いていると書かれているが、患者のバーコードと点滴とを自動的に電子カルテを使っていることとなると思うがいかがか。
〔事務局〕
まず準備時に点滴のボトルのバーコードと患者さんの認証とを合わせ確認をする。
実施時には患者のバーコードにより確認をする。
〔委員〕
それはできているということではないのか。基本的には良いのではないかと思う。
混注した抗生剤のバイアルをミキシング直後に廃棄したとあるが、14

普段ミキシングはどこで行うのか。
〔事務局〕
看護室のミキシング台の上で行う。清潔区域である。
〔委員〕
何を点滴しているのか確認するために空バイアルをつけるなどいろいろな方法があるが検討していただきたい。
患者確認の方法に関しては、患者にフルネームで名乗ってもらうということだが、PDA を使えば実際はできることではないか。ただし、PDA は台数が限られているでしょうから、使えないということもあるが、病棟には何台配置されているか。
〔事務局〕
病棟に 6 台ある。
〔委員〕
結構多い数が配置されているので、あまり競合することもなく使えると思う。
内服・外用薬の説明をお願いする。
〔事務局〕
常備薬は半年から 1 年ごとに使用頻度や内容について看護師とともに見直しを行っている。頻度が低い常備薬に関しては半年を目安に交換を行っている
5 階西病棟における指摘について、内服の廃棄薬ボックスがあるた
め、数週間不要薬剤が病棟に放置されていたということであるが、中止薬は放置せずに速やかに返品又は廃棄処理を行い、病棟には不要な薬剤を置かないようにするとの方針に基づき、5 西病棟では、不要薬剤を何日も病棟内に放置させないため、毎週木曜日に病棟薬剤師が回収し整理することとした。
口頭指示書がクリアファイルにまとめて保管されている病棟があったとの指摘については、「口頭指示マニュアル」では、ファイルにまとめて保管することとなっておらず、患者のカルテごとに必ず保管することとなっているので、マニュアルの徹底を図っていく。
中止薬の分別については、毎週木曜日に病棟薬剤師が回収し整理することとした。
マニュアルでは、内服薬の配薬時に薬袋の氏名を見せて確認することになっているが、実施されていない病棟があったということについては、部門リスクマネージャーによる現場確認や、職員への指摘・指導を行うことで周知徹底を図っていき、必ず確認することとした。
また、マニュアルでは、麻薬与薬時は 1 患者 1 施行ごとに 1 トレ
イで患者に持って行くこととなっているが、トレイの未使用、簡易バッグの使用などが行われており、マニュアルが徹底されていないとした指摘については、マニュアル遵守のために GRM による院内巡視を15

行い、「その時間に配薬する麻薬を薬袋ごとにトレイで患者のもとへ持参する」ことを確認し、遵守できていない病棟には指摘、指導を行った。その後 1 ヶ月に 2 回、確認のための巡視を行い指摘事項は改善されている。今後も維持できるよう巡視等で指導を行っていく。
麻薬の内服が確実に行われたかの確認方法の検討については、マニュアル上、麻薬の内服確認は、「配薬したその場で麻薬は服用してもらい、飲めたかどうかをその場で確認する。」ということになっている。また、残数確認表の記入により管理し、内服確認後はカルテに必ず記録を残すことになっているので、周知徹底を行う。
「医薬品安全使用のための業務手順書」では、マスキュラックスは救急カートで施錠保管することになっているが、実際には他の薬剤と一緒に施錠管理されており、マニュアルと実際の管理に乖離があるという指摘については、「医薬品安全使用のための業務手順書」で、「マ
スキュラックスは救急カートへの配置薬とする。」ことにマニュアルを変更し、マスキュラックスは毒薬であることから、全病棟で鍵付きの引き出しに保管している。
また、その他の薬品と一緒に保管してある部署があるかを確認・指導し、徹底している。
「与薬過誤時の対応フロー」では、事故が起きた時、それぞれのス
タッフが何をすることが患者の救命に繋がるかを考えて、それぞれの役割を明確にする必要があるということで、医療事故防止マニュアルには「与薬過誤時の対応フロー」が作ってあるが、具体的に、誰が誰に報告するなどの細かい説明がないので、どのような状態、どのタイ
ミングで医師へコールするかの判断基準や、平日と時間外でどの医師にコールするのかなど、具体的に数値や役割を示すようマニュアルを改訂する予定である。
病棟のその他の観点について、身体拘束同意書に拘束を必要とする
アセスメント、拘束方法、期間等の記載がないので、同意書の役割を果たしていると考えにくいとのことであるが、身体抑制に関する説
明・同意書には、抑制を必要とするアセスメント、抑制の方法、行動
制限の時間帯及び解除の予定をチェック、記入するようになっているので、記入漏れがないよう適正な運用を周知徹底していく。
輸血の受け取りを 1 人 1 患者とすること、同意書の確認をすることをマニュアルに加筆することの指摘については、現在、同時の受取りは行っていないが、輸血マニュアルに記載がなかったので、輸血前の準備の項目に加筆することとした。
また、複数患者の輸血用血液の準備を同時に行わないことについて
は、払出しの項目に追加することとした。
〔委員〕
輸血は PDA で確認するのか。
〔事務局〕
PDA で確認する。

16

〔委員〕
口頭指示書について、基本的には口頭指示は好ましくないので、口頭指示マニュアルにどのくらいのことが記載されているか確認できていないが、口頭指示を受けた場合にどのように記録を残しているか。
〔事務局〕「口頭指示マニュアル」があり、口頭指示があった場合には必ず口頭指示用紙に記録し、電話で口頭指示が行われた場合には復唱することとなっている。看護記録にはどの先生からどのような内容で指示が出たという記載をするが、細かく理由や薬剤の規格、どのくらい使ったか、投与方法、投与速度などを記載しサインをしてから実施して、翌日、医師に実施の確認をもらい、電子カルテへスキャナで取り込む。
紙ベースは患者のフォルダに保管する。電子カルテにデータとして保管されているので、患者の退院時には廃棄する運用となっている。
〔委員〕
マスキュラックスの管理に関しては、救急カートに乗せる必要はな
いので、回答のとおりに直せば良いかと思う。
外来フロアーの連携からその他までの説明をお願いする。
〔事務局〕
外来フロアーの連携については、今後、当院の登録医を中心に紹介
医療機関の紹介方法や体制の検討を行う中で一層の医療連携を図って行きたいと考えている。
患者の権利と安全確保の基本理念及び患者の権利に関する宣言等の掲示物については、現在、正面玄関あるいは北玄関、外来窓口等に掲示してあるが、指摘のとおり掲示物のサイズが小さい、あるいは文字サイズが小さく読みづらいという状況がある。このことから掲示物
を「ポスターサイズで大きくする。」あるいは「掲示物の文字のサイ
ズを大きくする。」「掲示物と同じ内容のチラシを作成し、患者が手に取って確認できるようにする。」などの改善の検討を進める。
組織的な検討課題として安全確保に関する「患者の義務」についても明文化するようにとの指摘については、現在、「情報を提供する責務」「医療に協力する責務」を明記してあるが、安全・安心で良好な医療を提供するためには、患者と良好な信頼関係を築くことが重要であり、患者の基本的な権利を尊重するととともに、患者に守ってもらうべき事項の明確化も必要であるということで、今後、「患者の義務」についての再検討を行っていく。
セカンド・オピニオンについては、当院受診患者に対するセカンド
オピニオンの申し出方法や、他院で受診している市民への当院でのセカンドオピニオンの相談の受入方法等を再度確認するとともに、広く周知するための方法等を検討する。
同意書をとることを医師が看護師に委譲することがあるとの指摘については、内容の説明責任は医師にあることから、マニュアルの遵守の徹底をお願いする。今後は、時代の流れから同意書の作成など、
17

他職種への委譲可能な部分があればガイドライン等で確認して、当院で許可する等の検討を行い、仕組みを作っていきたい。
患者サービスに関する投書箱の設置の件については、患者からの意
見等に対する改善に向けた対応手順等を文書化し、掲示していきたいと考えている。病棟の投書箱の設置位置は、昨年度の見直しで現在の場所に変更したが、記載場所も含めて、再度検討する。また、投書箱の大きさや存在を知らせる掲示などについても、より分かりやすくなるよう検討する。
次にモニター制度の導入であるが、他院の状況なども調査する中でしばらく時間をいただいて検討していきたいと考えている。
また、一部外来で診療担当医師の表示が不明瞭なところが見受けられたとのことについては、外来を担当する非常勤医師が曜日で異なる
ことから「大学医師」との表示をしていたが、それぞれの氏名を表記するよう改善した。
待ち時間について、現在は各患者の受付番号が予約時間順に表示されている。予約外の患者についても、受付順に表示を行っている。受
付番号は、当該診察日の予約を行った順に付されることから、現行システムでは受付番号と診察順番を合わせることは不可能である。待ち時間に関しては、患者サービスの向上を図るために、番号の表示方法などを引き続き検討していく。
患者・家族の相談では、相談室は相談専用室としてスペースが確保されることが望ましいとの指摘については、病院施設内のスペースにも限りがあることから、有効かつ効率的に活用する方途を他の施設も含めて検討している。相談スペースについても、相談しやすい隔離された空間を確保できるよう努めていく。また、コンフリクト・マネジ
メント研修の受講済者の活用を検討するとともに、相談室職員の研修受講も今後検討していく。
患者が使用中の薬について自己管理を促す方法として「お薬手帳」の活用することという指摘については、お薬手帳の活用を啓発するパンフレットを外来掲示板に表示した。
外来全体に、医療機関として必要な患者向けの情報は、適切な大きさで見えやすい場所に表示するとの指摘については、患者の権利と安全確保で申し上げたとおりである。できるものから改善していく。
その他については、時間内オーダを原則としているが、緊急のオー
ダ等で時間外となる場合については、医師からの連絡によって対応している状況である。
〔委員〕
委員が指摘したとおり、「検討する」｢再検討する｣など文言が非常に多く、具体的な内容は分からない。もう少し具体的に記載すること。
患者の権利と安全の確保の中で組織的な検討課題として安全確保に関する「患者の義務」について、対応策としては、今後、「患者の義務」についての再検討を行うと記載してあるが、患者の義務を明示しないと、暴力的な患者などいろいろな人がいるので要求がかなり強くなってしまう。これは早目に作らないといけないと思う。
18

投書箱の件について、他院でも指摘されたことがあるが、どのくらいの頻度で投書箱を開けて、誰が確認をしているのかが重要であるが、市立甲府病院ではどのようなになっているか。
〔事務局〕
週に 2 回投書箱を開けて回収している。
〔委員〕
患者等からの意見は職員にどのようにフィードバックしているか。
〔事務局〕
回収した「院長への手紙」については、関係セクションに回覧で回付し、最後に院長に届き、改善を図るようにしている。
〔委員〕
投書箱の場所は 1 箇所では良くないといわれており、投書しやす
い場所をいくつも作っておかなければならないと思う。現在、何箇所に設置してあるのか。
〔事務局〕
外来のフロアーに 1 箇所と、病棟のデイルームに 4 箇所の計 5 箇所に設置してある。
〔委員〕
患者・家族の相談では、相談室は相談専用室としてのスペース確保が望ましいとあるが、ソーシャルワーカーの近くに確保するとか具体的な考えはあるか。
〔事務局〕
現在、ソーシャルワーカーがいる医療相談室では、確立された相談室があり対応している。また、患者からの意見や要望を聞く患者相談室という部屋があるが、これは完全に隔離はされていなかったが、レイアウトを変更し以前よりは隔離されたスペースとなっている。
〔委員〕
患者相談室の職員には、コンフリクト･マネジメント研修を受講した人はいるか。
〔事務局〕
メディエーターの資格を持った職員がいる。
〔委員〕
血液浄化療法室の対応について説明をお願いする。
〔事務局〕
19

5S の観点について、倉庫内に物が重ねて置いてあり奥の物が取り出せない。装置周辺の液だれ、複雑な配線が施されている状況が見られたので 5S の推進を望むとの指摘については、倉庫内や血液浄化療法室内も整理整頓 5S に取り組みたいと思う。また、取り出しやすい配置や透析室内は透析後の透析装置周辺の整理と清掃を行っている。
看護業務の観点で、血液浄化中の看護記録が記載されておらず、透析患者の看護計画の見直しがされていない。日々のアセスメントの充実に期待したいとのことについては、現在カンファレンスは毎日行っているが、電子カルテや看護記録へ記載することが少ない状況である
ので、今後は週 2 回カンファレンス時に、リーダーが中心となってプライマリー患者の看護計画の評価を行い、カンファレンス内で意見交換した内容も含めて看護記録に残すこととし、カンファレンスの時間を有効に活用していきたいと考えている。
看護スタッフのローテーションでは、業務の特殊性から配属期間が短くならないよう工夫されているが、経験年数が長くなることで改革や教育が遅れる事もあるので、今後の検討課題とすることについては、
透析室は専門性が求められるため、配属期間が長くなる傾向にあるが、配属年数を考慮し、ローテーションを実施している。また、教育等についても、院内・外の研修に参加し、院内の動きや新情報を得る機会を作り、今後も業務改善等にも取り組んでいく。
マニュアルに関する薬剤の準備については、記載されている確認の方法が院内統一のダブルチェック法を指しているならば、それことをマニュアルにも明記し、より具体的な記載をしておくとよいとのことから、確認方法を統一・明確化するため、「ダブルチェックの定義」
を冒頭に追加改訂した。
体外循環の患者間違い、体重測定間違いが生じやすい場面で、例えば車椅子使用患者、認知症患者の場合などの対策を明記するようにとのことには、マニュアルに、「体重測定時、体重計で測定可能な場合
は、患者本人に氏名を名乗っていただき看護師が体重測定をする。臨
床工学技士が患者氏名と測定値を透析システムに入力された事を確認する。また、患者本人が名乗れない場合や認知症の場合は、氏名をスタッフ同士でダブルチェックし体重測定する。体重計で測定できな
い場合は、スケールベッドを用い患者氏名と体重をダブルチェックして、患者個々のトレイを回収セットに測定値を記載する。臨床工学技士が測定値を透析システムに入力し、体重測定したスタッフが透析装
置の指示画面で確認する。」との具体的な対応方法を明記した。
回路の接続部分の確認については、透析中の抜針や回路接続はずれによる血液漏れが最も危険であることから、回路接続部の観察法や箇所、回路の固定方法などをより詳細にマニュアルに明記するようにとのことには、接続部分の確認を「透析開始時、穿刺・接続・操作・確認・記録を 2 人でダブルチェックする。」と明記した。
また、抜針予防対策として「患者の皮膚に合ったテープを選択すること。体動が激しい患者には、十字固定やループ固定等患者に合った固定を行う。」と明記した。
ダブルルーメンカテーテルの管理において、通過不良、血栓の有無、
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抜け、押し込みがないかのチェックも必要ではないかということには、「脱血不良、血栓の有無、カテーテルの抜け、押し込みの有無の確認」と追加した。
感染防止のところで、急な発熱時の患者からの連絡とその後の伝達ルートと対策を明記するようにとのことに関しては、「急な発熱・下痢等があった時には、来院前に血液浄化療法室に電話を連絡してもらい、必要に応じて内科の受診をしてもらい来室する。」と明記した。
隔離室が設置されているので対象となる疾患を整理して明記しておくことに関しては、「個室を隔離室として使用する疾患としてインフルエンザ、ノロウイルス、MRSA 等感染対策が必要な疾患」と明記した。
グローブの明記がないということに関しては、「グローブ」を追加した。
ベッド及びベッド周辺の清拭も明記するようにとのことについて
は、透析修了後の清拭箇所を、透析装置外装と「ベッド周辺」に改訂した。
装置故障時の対応ルートを明記することについては、透析装置に関し「装置故障時は、臨床工学技士が予備部品で修理する。臨床工学技師で対応出来ない場合は、メーカーに連絡し修理を依頼する。」と明記した。
回路組立、プライミングはどのタイミングで施行しているかの記載が望まれるとの指摘については、「回路の組み立ては、キャップ等を確認し、前患者使用後に行う。プライミングは、透析開始前に行う。」と明記した。
輸血以外の薬剤で例えば昇圧剤の持続投与、輸液等の投与に関する注意事項も記載をとのことには、「昇圧剤等の輸液投与時は、薬剤名と希釈方法をダブルチェックする。シリンジポンプ・輸液ポンプの電源をダブルチェックする。シリンジがシリンジポンプに確実にセットされているか、また、輸液セットが輸液ポンプに確実にセットされているか確認する。回路と延長チューブの接続部が確実に接続されていることを確認する。注入量、注入速度をダブルチェックする。鉗子または、クレンメが外れていることを確認し、投与を開始する。定期的に流量、残量、患者様の状態を確認する。」と明記した。
マニュアルの記載内容のまとめの中で、透析室は常に看護師と臨床工学技士が協働するために、役割分担がマニュアルから読み取れるよう明記しておく必要がある。さらに、透析室で発生しやすいインシデ
ントをもとに、より詳細なマニュアルにされたい。抜針によるインシ
デントは、死亡事故に繋がる危険性を孕むので、その点に留意した事
故防止対策が追記される必要があるとの指摘については、血液浄化療法室の役割分担を「看護師は使用薬剤の準備、患者観察を中心に行い、臨床工学技士は、使用機械の準備、使用機械監視を中心に行う。基本
的には、各フロアーの担当看護師、臨床工学技士がペアになって処置やケアを行う。
」と明記した。抜針予防に関しては「体外循環」に追加した
その他では、看護師が主に使用している電子カルテシステムと臨床21

工学技士が主に使用している透析管理システムにデータの連携がな
いということで、患者情報が共有されにくくなっていないかとのと指摘については、透析管理システムが電子カルテとが連動している部分
が今のところ少ないため、データ等を把握するのに二度手間となり共有しにくい状況にあるが、スタッフ全員が両方から情報を確認し、インシデントが発生しないよう注意して行っている。
透析システムの次回更新時には連動できるよう検討していきたい
と考える。
〔委員〕
電子カルテシステムは新しくなっても透析管理システムは変わらないので、どうしても連携できない。患者のデータを見たいとなると別々のシステムを開いて見ないとならないと非常に面倒なこととなるので、次の更新で早目に連携した方が良いと思う。忙しいときに両方見なければいけないとなると間違いが発生するもととなるので、是非とも行っていただきたい。
次の産科では災害発生のことが出ていますが、他の病棟とか他の場
所では災害対策のことが入っていない。東北の大震災のときも血液浄化などが問題になったと思うが、血液浄化療法室では地震などの大きな災害が発生したときにどのように対応するのか、その対策を教えて欲しい。学会でも指摘していると思う。
〔事務局〕
災害が発生したときは水の確保が一番大事となることから、当院では水を確保できるようにしている。また、当院は災害拠点病院であり、他の施設からの患者収容も必要となることから、マックスの患者の 3
日分の材料・薬品等を備蓄している。
災害に対する詳細はマニュアルを作成し対応している。
〔委員〕
非常に細かくマニュアルの方も対応できていると思う。具体的かつ指摘内容に沿った対応がされている。
〔委員〕
産科病棟から NICU までの説明をお願する。
〔事務局〕
産科病棟の安全対策の視点として、産科病棟には産科独自の安全対策が明文化されていないという指摘については、産科病棟独自の安全対策を病棟内で検討し作成している。産科急変時の対応フローチャー
トは 2 月に作成し、看護師室と分娩ホールに掲示してある。出血時の対応マニュアルについても、スタッフ全員が携帯して活用している。
また、異常児が出生した場合の小児科医師への報告内容についても分娩ホールに掲示し活用している。
母児同室時の安全対策については、同室説明用紙に児の異常時の対22

応、児の連れ去り防止について明文化している。さらに母親にも説明をしている。
分娩時、医師のコール体制については、今後医師を含め病院内全体で検討していかなければならない課題であると考える。
救急対応･災害対策の訓練については、今年度は災害を想定した訓練を産科と NICU 合同で年 2 回、5 月と 2 月に実施している。今後は病棟内で年 2 回、計画的に実施していきたいと思う。
組織･仕組みの観点では、正常・異常の判断に対応した相談体制のフロー図について、医師を加えた相談体制のフロー図を 2 月に作成した。看護室と分娩ホールに掲示し活用している。
助産ケアの質の向上については、助産師の助産ラダーを平成 25 年
度中に作成し、平成 26 年度より導入する予定になっている。導入までは、今までどおり病棟内の勉強会や山梨大学で開催される助産師外来研修、院内助産研修等で学習を進めていく。助産ケアの質の評価については、患者様アンケートや患者の分娩のふりかえり等を参考にして業務改善に努めている。
NICU における施設基準については、現在当院では、新生児特定集中治療室管理料 2 を取得しており、「専任の医師が常時、当該保険医療機関内に勤務していて、なお当該医師のみで対応できない緊急時には別の医師が速やかに診療に参加できる体制を整えている。」という施設基準はクリアしている。
また、夜間も NICU 専任として当直体制をとり、急変時や緊急時の対応として院内待機を行っているが、NICU の安全管理については、児の将来への影響も含め託されていることから、常に注意深く対応していきたいと考えている。
NICU の徹底した感染防止対策では、NICU は極めて感染リスクの高い部署であることから、CDC ガイドラインに沿って標準予防策を
はじめ感染経路別予防策を徹底実施している。また、常に感染防止対策を再認識するためにも、感染管理認定看護師を活用し、定期的なチェック・指導を実施していく。
次の注射部位をカルテに記載する際に皮膚の観察のチェックリス
トを活用するとのことについては、1 時間毎に点滴チェックしているが、点滴チェックリストの見直しを行い、皮膚の観察項目を具体的に加えて活用している。
TPN の薬剤管理は薬剤師と協働してとの指摘では、TPN は、薬剤部でミキシングされ SPD により病棟に搬送されている。また、小児・
NICU カンファレンスには薬剤師も参加し協働している。
〔委員〕
産科病棟の安全対策の観点では、今後医師を含め病院として検討するとのことであるが、他の項目は具体的に記載されているものの、この項目だけ分かりづらいので具体的な目標を掲げていただきたい。
産科病棟では NICU と合同で年 2 回災害を想定した訓練を行っていくと、病院全体としても当然行っていると思うが、それ以外に産科と NICU は訓練を行っているということか。
23

〔事務局〕
病院の訓練にも参加をしているが、それ以外に実施している。これまでも年に 1 回は必ず行っていたが、今後は年 2 回実施していく。
〔委員〕
病院全体の訓練は何回実施しているのか。
〔事務局〕
昼間想定と夜間想定を 1 回ずつ計 2 回実施している。夜間想定は
昼間の時間帯に夜間を想定して実施している。
〔委員〕
今後、防災など災害想定はかなり要求されてくるので、是非一生懸
命取り組んでいただきたい。
〔委員〕
全体としましては、概ね良くできていると思う、「検討する」「検討
していきたい」という記載が多いので、具体的に修正していただきたい。
病棟等業務については、これで検証を終了する（病棟等業務
イ

検証終了）

その他
〔委員〕
ダブルチェックの定義を冒頭に追加したとなっているが、ダブルチ
ェックの定義が明確であれば良いが、ダブルチェックの方法も加える必要があると思う。
マニュアルの中に「参照する」「準用する」などあるが、準用するとの説明だけであると実際に使うときにあちこち見ないとならない
こととなる。大事なことは定義を前文に載せるようにしないと使い勝
手が悪く、マニュアルに忠実に従っていこうという人にとってはすぐに対応できないこととなる。
「準用」や「参照」というものはできるだけ少なくして、準用で終わらせないでむしろその内容を明記するようにしないとマニュアルを実行する人が難しいのではないかと思うので、留意していただきたい。
【結果：病棟等業務は、「検討する」とした対応状況ついて、より具体的内容となるように修正し、調査チームから指摘・要望された 72 項目の改善を進める。また、マニュアルには「参照」「準用｣などの表記をなるべく使わないこととし、検証を終了する。】

24

(2)

次回開催について〔事務局〕
事前に各委員に確認させていただいたが、7 月 9 日火曜日の午後 5時から、この会場でお願いしたい。
予定議題は、最後となる感染対策と検査業務の 2 点について行っていきたいと思う。

3

閉会・院長あいさつ
看護関係業務に対する指摘･意見については、病院として受け止め対応し、医療安全の推進に努めていく。

25

医療安全体制等検証委員会

第 4 回委員会

決定・指摘等事項〔決定事項〕
１ 病棟等業務は、「検討する」とした対応状況ついて、より具体的内容となる
ように修正し、調査チームから指摘・要望された 72 項目の改善を進めることとし、検証を終了する。
２

マニュアルには「参照」「準用｣などの表記をなるべく使わないこととする。
次回開催は、平成 25 年 7 月 9 日（火）午後 5 時 00 分から開催することとし、議題は「感染対策」と「検査業務」を予定する。

３〔指摘・要望事項〕
１ 病棟等業務○ 調査チームによる 72 項目の指摘・要望事項は、別紙「指摘等事項に対する対応状況一覧＜病棟等業務＞」を参照。

26

医療安全体制等検証委員会

第 5 回委員会
日
会

出席者
委 員
調査チーム
職 員
事務局

会議録

時：平成 25 年 7 月 9 日(火曜日)
17 時 00 分～
場：第 1 会議室

13 名
13 名
28 名
13 名

〔第 5 回委員会〕
1

開会及び資料確認

2

議事（議長＝委員長）(1) 医療安全体制の検証
ア 感染対策について〔調査チーム〕
一言で言うと非常によく体制が作られており、参考になるところが多々あった。非常にハイレベルな施設であると、調査に入ったス
タッフ一堂共通の感想である。
これから細かなところに入るが、メジャーな問題というところは無く、コメントもマイナーなところに限られている観がある。
報告した項目は、国立大学病院感染対策協議会が出している統一
したチェック項目に準じて行った。
まず、感染対策マニュアルの報告として感染対策の組織に関してであるが、入院基本料算定要件に規定されている構成員で構成されているかということが重要になるが、感染対策委員会、感染管理室、感染対策チームが組織されており、特段問題点はない。あえて言うと、感染対策委員会や感染対策チームの設置要綱に職種の記載があるが、該当する者が誰か、今年度は誰かという一覧表の作成や任期の規定が望まれる。
マニュアルにはあるが、委員会の名簿やチーム員の名簿が一緒になっていると、マニュアルを利用する者にメリットが無いことから改善点となっている。
組織の中に感染管理室があるが、感染管理室が実際にどういう組
織なのか設置要綱が見当たらない。マニュアル上に、権限やメンバ
ー、組織などが分からないという点があった。感染管理室という組織が活用しやすくなるように、組織がどういうものかということを明文化されるようお願いする。
1

感染対策の委員会に関しては、毎月 1 回定期的な会議が開催されているが、欠席者が出た場合にその代理出席が求められていない。
代理者が出る必要があると思われる。時系列で継続的に欠席者や代理出席を簡単に把握できる出席表が作成されると良いと思う。代理出席が多い委員は、交替をした方が良いとの判断材料にもなると思う。
議事録に関して、内容は非常に適正に記載されており、記録として充分であったが、作成は業務の合間を縫って臨床検査技師が担当している現状であった。専門的な文言や表現のことなど医学的なスキルが求められる業務内容であるからとの説明であったが、将来的に業務が拡大していくとボランティア的に行っていくのは無理であることから、専任で関わる事務系スタッフを確保していく必要があると考える。
続いて ICT 活動であるが、感染対策マニュアルは適宜改訂され、内容としても充実したものとなっており、すばらしいと感じた。さらに加えるならば、年々改訂されていくが、どこが改訂されたのか、改訂の経緯と内容を簡単に把握できる履歴の作成と保存が望まれる。
また、マニュアルが改訂された時は、できるだけ速やかに院内へ周知する必要があるが、情報交換の場を設けるなど広報の周知手段も検討していく必要があると考える。
教育活動に関しては、年間 2 回以上の講習会が開催されており、出張講習会の実施は特にすばらしいと感じ、感染管理室の努力姿勢が見受けられる。しかし、職員一人当たりの出席率や職種別の出席率などが算出が不十分であり、出席率をどのように改善するかの検討データとして十分活用されていないことが残念であった。実際に参加回数が 0 回という職員も出てきてしまうと思うが、そうした職員を把握して、参加させるようさらに工夫があれば良いと思う。
情報の発信については、ICT ニュースや院内通知で必要な情報は随時発信されていることを確認した。ニュースなので発信はするが、実際に現場にどのように浸透されているのか確認できるアイテム、
例えば名簿に名前を記載するという簡単な仕組みもあるので、是非検討いただければと思う。ポスターコンテストなど、感染対策に関心を持たせる良いアイデアが取り入れられている。
次にサーベランスとコンサルテーションであるが、サーベイランスに参加しており、これは検査部門の参加が望ましいとする努力項目であるが、参加することは非常に良いことである。また、MRSAの検出データを半期ごとにアップして、各病棟、各診療科にフィードバックされており、問題はない。その他の検査データについても集めているようなので、蓄積されたデータを活用していけば、市立
甲府病院の状況を反映した検出や改正の状況を見ることができるので、そういったローカルな状況を反映した現場介入の目安といったものを作っていくことができると考える。ターゲットサーベイラン
スは、カテーテル関連血流感染サーベイランスが 2 病棟で継続的に実施されているということで、非常にすばらしい状況であった。なかなかできないことである。
2

アウトブレイクが発生した場合の介入では、早期に介入されており最小範囲で制圧されているという印象を受けた。こうした介入を行った事例は、発生経過、データ、具体策、結果がどうなったかま
での一連の経過が記録に残されており、後日外部から調査が入った
場合に、どういう事例でどういう経過であったかを非常に簡単に把握することが出来ると感じた。
続いて、広域抗菌薬・抗 MRSA 薬に関して、届出制や許可制がとられており、感染管理室に所属する薬剤師・医師により全例に監視されている状況が確認できた。許可制を取っている薬剤に関しては不許可の事例が出てくると思うが、申請書に不許可の理由の欄を設けると内容がさらに充実すると考える。また、適正使用に関して各診療科で横断的に話題とすることは非常に難しいことであるが、今後、横断的な指導や介入をどのように行っていくかが課題と考える。
次に、現場からのコンサルテーションを受けた場合、感染管理室に簡単・迅速に相談できる体制が確保されており、内容によって誰に振り分けるか、誰に相談したらよいか専門分野の室員への振り分
けがされており、これも良いと思う。コンサルテーション内容の記録が残されているので、現場でどのような場合に困っているのかな
ど、その内容を集計・分析して、今後の感染防止対策の見直しに活用すれば、さらに良いと感じた。
職業感染防止は非常に重要なことであるが、HBs 抗体に関して新採用者と中途採用者に対する検査体制が構築されており、漏れがないことが確認できた。また、抗体価も非常時に感染管理室においてデータを活用することが可能となっており、何か事故があった場合に、曝露後対策が実施できる体制がとられている。現在、対策がとられている結核、麻しんに加え、風疹、水痘、流行性耳下腺炎に関しても、今後、同様の体制が構築されることが望まれる。また、個人情報に関することであるが、個人情報の観点からは職員の承諾を得るような方策を検討していただければと考える。
ICT ラウンドについては、毎週 1 回の実施が求められているが、最低でも週 1 回実施されていることが確認された。ラウンド結果を受けて、現場からは指摘事項に対する改善報告が 2 週間以内に上がってくる仕組みが構築されており、大変すばらしいと感じた。上がってきた改善報告書に関して実施されているかどうかについての再確認がされており、再確認された場合は報告書に捺印して保管されるというすばらしい流れとなっている。あえてコメントすると確認を行った日付が無いので、いつ確認したか日付を残すようにしたほうが良いと思う。また、年間を通じてどのセクションで実施したかを把握するために一覧表として管理したほうが良いと思う。
次に、実際に実地ラウンドを実施した結果について報告する。
まず外来関係であるが、外来入口に手指消毒剤を複数並べてあり、外来に来た人も、出て行く人も視野入る場所に設置されているので、非常にわかりやすく、大変よろしいかと思う。咳エチケットに関する掲示もあり、外来患者自身への啓蒙策も取られている。非常に難しいことなのであるが、あとは実効性をどのように高めていくかと
3

いうことであり、今後さらに工夫していく必要があると思う。また、
咳エチケットに関して、マスクは売店で購入できるとのことである
が、患者の動線を考えると、売店に行かずとも購入できるような、
例えば入り口付近のエレベータホールや病棟の談話室などの必要時に購入しやすい、自販機の導入なども検討していただければ良いかと思う。
次に、外来処置室であるが、理想としては感染性の患者を隔離して診察するスペースや採疾ブースの設置が望まれる。出来る限り必要時に隔離対応がスムーズに出来る設備面での整備の検討が必要かと思う。
また、診療科の診療ブースに手指消毒剤が設置されていない箇所があったので、診察室周囲の環境整備をさらに行っていく必要があるかと考える。
シンク周りに手を洗うスペースがあるが、その横にちり取りが置かれており、手を清潔にするところに不潔なものを置かないという区分けの考えを取り入れていく必要があると考える。
また、固形石鹸や乾きにくいスポンジなども見受けられ、最近は固形石鹸を使わないことになっている。どういう目的で使用するのか、スポンジは乾きにくく細菌汚染の温床になるので、どのように廃棄していくか交換していくかなどの統一した基準が必要と考える。
次に採血をする中央処置室では、手袋を着用して、主に採血業務であるが、非常に手袋着用率が高い状況であった。手袋の交換のタイミングやその際の手指衛生行動の徹底に関しては、引き続き指導を続けていただきたいと思う。
次に検体搬送用のリニア搬送機のラック緩衝材の白いスポンジ部分に尿検体の付着があり、検体容器外面を汚染する可能性があるので、運用に関して改善が必要と考える。
作業台の上に採血前の試験管があったが、少し下の離れたところに採血後の汚染された可能性のある物品や尿検体のラックが置かれている状況があり、清潔物品と感染の疑いのある不潔物品との区分に工夫が必要であると考える。
次に、外来通院治療センターについて、室内は清潔が保たれていたが、棚の上に青いラックに入った紙ベースの書類が置かれている状況があり、埃などが溜まりやすく日常的な清掃が困難な状況が認められた。棚の上には極力物を置かないようにし、清浄度をもう少し高く保つ工夫が必要かと考える。
通院治療室入り口付近は、簡易的な棚が設置されており、いろい
ろなものが置かれていた。清潔なリネンの隣に一般ゴミや感染性廃棄物が置かれており、清潔なものと不潔なものが混在している。清
潔と不潔の区域分けをし、清潔なリネン類は塵がつかないよう扉付
きの棚などを設置し収納するなど、区域分けの検討が必要と感じた。
病棟では、各病室に手洗い場が設置されており、蛇口の周りは乾燥した状態で管理され、非常に良いと思う。ペーパータオルが見当たらない場所があり、自動水洗ではない場合にはペーパーを使って水を止めることが理想とされているので、ペーパータオルの設置に4ついて配慮していただけると良いと感じた。また、手指消毒剤が各病棟に設置されており、入退室時に患者も利用しやすい利便性に配慮した設置がされていた。
スタッフステーション内の点滴台周辺は、非常に整理整頓されており、使いやすい状況となっていた。構造上の問題で仕方のないことであるが、点滴台の上に空調があり、清浄エリアに埃などが降ってくる心配があるので、挨などが落ちてこないように、定期的な空調清掃が重要と考える。
調剤時に使用するマスク、手袋、点滴台を清拭するための消毒用
エタノール等の物品配置は、看護師など実際に作業する者の目線にあわせた効率的な配置を検討し、改善していく必要があると感じた。
清潔と不潔の区域分けの話になるが、ゴミを捨てるスペースが点
滴台の下にあり、血液などが付着したものが、点滴などの清潔なものを扱う台の周辺に無いよう動線に合わせた配置場所などの改善が必要と考える。
各病棟には担当薬剤師が配置されており、適正な薬品管理に関して非常に良い体制が整っている。薬品の保存用の冷蔵庫は内服、注
射、外用薬の区域分けを誰にでも判るように明確にすると良いと考える。また、設備面の安全管理に関わってくるが、冷蔵庫の温度管理が必要と感じた。冷蔵庫に設置するデジタル温度計で温度の記録はされているが、実際にデジタル温度計が正しい温度を示している
かの補正がされていない。庫内の温度の管理については、デジタル
温度計の他に検定済の温度計を用いての定期的な検証が必要と考える。
次に、患者などがお礼の気持ちなどで置いていくものとも思うが、鉢植えや生け花など、湿った土の上の植物がスタッフステーションの台上にある箇所が見受けられた。緑膿菌やアスペルギルスなどの発生源となるので、置かないようにし、見舞者や患者、スタッフに対して、引き続き協力を依頼していく必要があると思う。
〔委員〕
感染対策の組織、ICT 活動、外来と病棟の指摘等に関して、市立
甲府病院側からの検討状況の説明をお願いする。
〔事務局〕
感染対策の組織の感染対策委員会・感染対策チームの設置要綱に一覧表の作成や、任期の規定が望まれるとのことについてであるが、院内感染防止対策委員会・感染対策チームの構成員は、院内感染防止対策委員会・感染対策チームの要綱に記載されており、一覧表についても作成した。しかし、構成員の任期について記載されていな
いため、院内感染防止対策委員会・感染対策チームの要綱を改訂し任期を記載する。
次に、感染管理室に関する設置要綱が策定されていないということについては、感染管理室は、甲府市事務分掌規則により規定されている組織であり、院内感染防止対策委員会の方針に従い、感染対5

策の中核組織の一つとして活動している。感染管理室の感染対策に関する具体的な活動や権限は、今年度中に感染防止対策マニュアルに明示する予定である。
欠席者への代理出席については、当院の規模では、なかなか代理
出席を出すのは困難な状態であるが、セクションへ確実に委員会の内容を周知していくために、１名は出席できるよう指導していく。
また、出席状況については一覧表を作成しているが、正式に記録として残すようにする。
議事録は、事務担当者が作業を分担することで作成することとした。
ICT 活動に係る感染対策マニュアルの改訂履歴の作成と広報については、改訂時には改訂日を記載していたが、改訂内容の記載が無かったので、次回改訂時からマニュアル更新履歴を作成することとした。また、マニュアル改訂時には、ICT ニュースで院内に広報しているが、改訂内容がわかるように通知も配布し、院内全体に周知できるようにしていきたいと考えている。
研修会の出席率データを改善計画に十分活用していないとのことについては、職員が年 2 回以上研修会に出席するよう関係部署に働きかけているが、職員一人一人の出席回数などの出席率は出していなかった。職員一人一人への働きかけが出来るように、今年度から、研修会への職員の出席回数や職種ごとの出席率を算出し、出席状況の把握を行ない、研修会に参加していない職員に対して通知を出すなど研修会への参加を促す活動を行っていく。
ICT ニュースや院内通知が、現場に周知されたかの確認がされていないとの指摘については、今年度から、メールによる配信や回覧時の署名など、部署にあった確認方法を用いて、周知状況は感染対策チームのラウンド時に確認することとした。
サーベイランスの介入目安の明確化については、蓄積データに基づいて介入基準を明確にするようにし、マニュアルにも記載をしていく。例として、MRSA の場合は新規検出 3 例という形で、どの菌がどれだけ検出されたかによって介入するかを決めていきたいと思う。
広域抗菌薬・抗 MRSA 薬については、届出制・許可制をとっているが、その理由の記載が無いことから、薬剤部で申請書の見直しを行い、理由記載欄を設けて改善する。
抗菌薬の適正使用の介入については、当院では感染症専門医が不在であることから、感染対策チームに内科系医師・外科系医師を配置し、介入できるよう体制を整えている。
コンサルテーションの内容把握については、今年度からはどのよ
うな相談が多いのかということを統計的に処理し、多くの職員に共通している相談内容等については、マニュアルを改訂し追加していきたいと考えている。
麻しん以外に風疹、水痘、流行性耳下腺炎に関しても、同様の体制構築が望まれるとの指摘については、今年度は、風疹に関して検査と必要者に対する予防接種を実施しており、水痘・流行性耳下腺
6炎に関しては、来年度以降の実施を検討していくこととしている。
また、個人情報の同意については、感染対策上必要となる場合には、データを感染対策チームや感染管理室で活用することについて必要時に対象となる職員個人から同意を得ているが、今後は職員全員に文書による同意を得ていきたいと考えている。
ICT ラウンドについては、改善計画書の確認日を記載するとともに、ラウンドした部署が明確にわかるようになるよう一覧表を作成する。
〔委員〕
評価にもあったように、マニュアルは系統的、体系的に整理されているように見受けられた。理念から具体的な問題まで整理されている。参考文献や引用文献が、それぞれきちんと提示されているおり、非常に良いことであるが、残念ながら参考文献の表示が統一されておらず、出版社や年次が無いもの、あるのもなどまちまちになっている。何を参照しながら作ったのかという重要なことである。
マニュアルに参考資料の記載で、年次が記載されているものもある
が、他のところには記載がないので、共通にすべきと考える。
また、ネット上の参考資料の提示についても、参照先の団体名は明示されているが、何時のものなのかの記載が無い。ネット上の資料として感染管理に関するガイドブックとの記載があるが、どこが出しているのかわからない。ネット上のアドレスだけを明示すればよいということではなく、どの団体なのか、いつの時点のものなのかを明示する必要がある。このアドレスを検索したところ掲載されておらず、見ることができなかった。Ｗｅｂ上の資料とは、すぐに消えてしまう可能性があるので、その取扱いは慎重であるべきと思う。
参考文献として、うがいに係るグラフが掲載されているが、信用のおけるものなのか。団体名は有名なところであるが、データの信
憑性のチェックはどうなっているのか。また、1996 年のデータというものがあるが、その他の資料のほとんどは 2000 年以降の直近の資料であり、この部分だけが非常に古いデータとなっている。
参考資料は非常に大事なものなので、その取扱いをきちっとすべきではないかと思う。
〔委員〕
非常に重要な指摘と思う。各章の最後に文献が載っているものもあるが、乗っていない章もある。また、参考文献名だけが載っており、発行年数が記載されていない。作成責任者については苗字だけとなっており、承認の年月日は記載されている。
表記を統一し、できれば最新の文献にしていただきたいと思う。
よろしいでしょうか。全て修正するのは大変なことと思います。
〔事務局〕
なるべく早く参考文献の表記の見直し等を実施する。
7

〔委員〕
ICT 活動の検診について、今年度は風疹に関して検査と必要者に対する予防接種をしたということであるが、今年は風疹のワクチンが不足しているが、確保は充分されているのか。
〔事務局〕
風疹の流行に加え、市町村の補助事業等の影響もあり、かなり不足している状態であり、9 月以降に新しいワクチンが供給されることから、陰性者に対する予防接種はそれを確保し接種を実施していくこととしている。
〔委員〕
他院でも同様の状況があり、必要者や希望者に対する接種が充分に行われていない。
〔事務局〕
正面玄関への咳エチケットのポスター掲示及びマスク自動販売機の設置については、各診療科の外来受付窓口に患者に明確に分かる
ようにポスター等の掲示ができていないので、上半期中にポスターの掲示を検討する。
また、正面玄関や北口玄関に設置している手指消毒剤を設置している台については、定期的な清掃を清掃業者に依頼するとともに、感染管理室でも清掃状態を確認する。
マスク自動販売機は、10 月 1 日からは正面玄関等に設置する予定となっている。
清潔なシンクの横に埃取りが置かれていたことについては、5S の視点からも問題であり、清潔区域に汚染の原因となるものは置かないなど清潔区域・不潔区域について意識し管理するように指導を徹底するとともに、ICT チームによるチェックを行う。
固形石鹸は、当院では使用しないこととなっているため撤去した。
液体石鹸は一部詰め替え式を使用しているが、詰め替え式でない液体石鹸の配備を、来年度以降の予算に措置していくこととしている。
各診療科ブースへの手指消毒剤の設置については、外来のすべてのブースに手指消毒剤を設置するとともに、実施を促すポスターを掲示していきたいと考えている。
外来処置室スタッフの手袋の消毒については、感染対策チームや看護部感染対策ナースチーム会スタッフからも職員へ働きかけ、消毒を徹底していきたいと考えている。
検体搬送用リニア搬送機ラックの尿検体付着については、量が多いことでリニア搬送中に尿がこぼれてしまうという事例があったことから、検査に必要な量以上の尿をカップに入れないよう、検査時に患者に説明し協力を得ることとした。
台上の清潔物品と不潔物品との区分けについては、清潔・不潔の徹底を図るよう現場に指導する。
8

外来通院治療センターの無菌的環境整備が整っていないとのことについては、棚の上に置かれているコンテナなどは撤去し、何も置かないこととした。
また、感染対策チームで環境整備について確認し、問題がある場
合は継続して整備できるよう指導していくこととした。
外来通院治療センター入口にゴミが乱雑に置かれており、清潔と不潔の区域分けがなされていないとの指摘については、定期的に整理・整頓を実施し、環境整備することとした。また、シーツなどの清潔物品は、今年度中に扉付の棚が導入できるよう関係部署と協議していくこととした。感染対策チームで適時ラウンドを実施し環境整備ができているかを確認し、継続的な整備ができるよう指導する。
ペーパータオルの設置については、一部病室にペーパータオルが設置されていないことから、感染対策上手指衛生が必ず必要な患者の病室にはペーパータオルを必ず設置していくこととし、全病室への一斉設置については、多額の費用がかかることから来年度以降に予算措置していく予定である。
空調の清掃については、引き続き埃等で汚れていないかチェックするとともに、定期的に清掃していくこととした。また、点滴台周辺の物品配置については、点滴台の点滴作成時に使用する手袋やマスク等の物品は、作業効率が適切なものとなるよう点滴台の上やカートなどに必要な物品をセットすることとした。
次に、点滴台周辺のスペースにメディカルペールが置かれているとの指摘について、メディカルペールは、病棟ではナースステーシ
ョンと汚物処理室に設置しており、ナースステーションでは点滴台の周囲にメディカルペールを設置しているが、医療法の立ち入り検査時の指導に従い、点滴台から一定の距離をおいて設置している。
また、看護師には湿性生体物質等に汚染された器材等による交差感
染が起きないよう清潔・不潔の動線を分けるよう指導する。しかし、メディカルペールには、実際、注射針や使用した個人防護具、血液の付着した点滴ルートなどを廃棄しており交差感染が起こる可能性があることから、ナースステーションに設置しているメディカルペールには、湿性生体物質で汚染された点滴ルートや個人防護具は一切破棄しないこととした。湿性生体物質などに汚染された物はすべて汚物室に設置されているメディカルペールに廃棄し、メディカル
ペール付近に分別を徹底する旨のポスター等を感染対策チームで作成し貼付するとともに、ラウンド等で実際に分別ができているか確認し、必要時には指導していくこととした。なお、今年度中に、メ
ディカルペールの撤去の可否も含め管理方法の見直しを行う予定である。
薬品冷蔵庫内の分別の徹底と温度管理については、薬品冷蔵庫内の内服、注射、外用薬について明確に区分けすることとした。また、冷蔵庫の温度表示が正しいか確認できるようにするため、冷蔵庫内にも温度計を設置することとした。
観賞用鉢植えについては、病棟ナースステーションのカウンターなどに観賞用の植物が置かれていたが、易感染性の患者が入院して9

いることから、植物などは置かないこととした。また、お見舞いのために持ち込まれる花などについては、すみやかに自宅に持って帰るよう患者に協力を依頼することとした。
〔調査チーム〕
病棟の汚物室に廃棄するとの取り組みに関して、理想的には良いと思うが、実際に運用上の問題はないか。
〔事務局〕
既に撤去した病院の話しでは、実際に撤去してしまっても習慣化されれば適切に分別ができているとのことであったので、その意見を参考に検討し、実施することとした。
〔委員〕
カミソリやハサミの管理については、共通・共同で使う洗面台に、個人用のカミソリやハサミは持ち込まないということで、これは感染問題ではなく医療安全の問題となるが、カミソリ等の持ち込みが問題を起こすこともあるので、売店にはカミソリなどを置かないこととしている病院もある。持ち込みも禁止している。
報告による様々な危ないものが置かれているので、医療安全の観点から管理をした方が良いと思う。
清拭タオル保温車については、使わない方向でとのことであるが、これについて無くしてしまうということか。
〔事務局〕
理想的には完全に廃止してディスポタオルすれば良いが、実際には経費がかかることから、バシラスなどの菌が発生しアウトブレイ
クの事例もあったということが文献でも確認されているので、まず第一段階として、いきなり廃止はせず、基本的には使用する日に乾燥したタオルから必ず使用し、清拭が終了した段階で清拭車は必ず空にして保管することとした。使用しなかったものについては、必ず洗濯に出すという対応としている。また、今年度中に清拭タオルや清拭車をどうしていくかについては、関係部署と検討する。
〔委員〕
予算や手間が大変であるが、感染の原因となり得るものなので適切な対応をお願いする。
〔調査チーム〕
看護師の手洗いは、時間や手順も適切であったが、医師については、時間も短く手順も簡略化されたものであった。手指衛生を実施するからには実効性が伴わなければならないので、実施率に加えて実効性を担保するよう、引き続き指導をしていただきたいと考える。
防護具に関しては、実際にどうやって付けて、どうやって外すか、手袋を最初に外してからという順番があるが、リンクナースは必要10なときにそのセクションで自らが見本となって行うなど、仕事をしながら教えるというのが一番効率が良いと思うので、リンクナース
教育を引き続き推進していただきたいと考える。
続いて経路別の予防策として、経路別の予防策にプラス α の標準予防策が必要となってくるケースもあるので、そういう策をとる場
合は、患者に係わる全ての職種が簡単に情報を共有する必要がある。
ある病棟ではネームボードに標準予防策が必要という記載があった
り、違う病棟ではそれがホワイトボードであったりするので、どこを見れば良いのか統一した方策が必要である。全病棟で全職種が共通した情報を共有する方策を確立していただければと思う。
風疹や麻しん、水痘、風疹、流行性耳下腺炎に関する対応マニュ
アルを整備してもらいたいと思う。
次に術後創感染予防については、マニュアルに規定されており問題はない。
医療器材の管理に関しても、特段問題はないが、サーベイランスの結果を見直しにつなげていただければと思う。
人工呼吸器の回路の交換や点検については、ME センターで管理しているとのことで、安全管理を担保する上で非常に有効であると考える。
洗浄・消毒・滅菌については、浸漬消毒は行われているが、物が浮かんだ状態となっていた。液に漬かっていないところは消毒効果が得られないので、消毒交換が必要にならないような業務化を進め検討いただければ業務の簡素化につながると思う。
使用後の鋼製小物、血液が付着しているハサミなどは、血液が固まると洗いにくいということがあり、病棟で一時洗浄しているが、病棟での一時洗浄は体液曝露のリスクが高まるので、病棟での一時処理は省いて、中央材料室で集中的に消毒管理する方向で検討いただければと思う。
内視鏡センターは、非常によく管理されており、消毒液の管理か
ら全てチェックされていた。非常にすばらしいと思った。あえて要望するとすれば、内視鏡はいろいろな診療科で使用するが、できれば中央化し一括管理できるようにすると安全性が向上すると考える。
次に医療廃棄物であるが、特段問題はない。
微生物検査室では、安全キャビネットのメンテナンスや、HEPA
フィルター交換の定期的な実施ができる体制を整えていただければと考える。また、ダンボール類が床に近いところに置かれていたおり、日常的な環境整備の必要性が見られたので、職業感染の醸成という観点からも改善が望まれる。
その他では、水飲み場に冷水機が設置いるが、定期的なメンテナ
ンスと水質確認の実施、その実施記録管理が必要と考える。
〔事務局〕
感染対策は全ての職員で実施するものであり、看護師ばかりではなく医師にも手指衛生の実施が必要であることから、院内感染防止対策委員会・感染対策チームに所属する医師には率先して現場の医
11

師に指導していただくこととした。
経路別予防策で、感染症患者の情報の共有方法が統一されていな
いとのことについては、感染症に関する情報を統一するため、年度
内に院内感染防止対策マニュアルに経路別予防策の表示に関する項
目を作成して、院内に周知し統一できるようにしていく。
医療器材の管理におけるサーベイランスについては、引き続きデータを活用して、見直しを実施していきたいと考えている。
洗浄･消毒･滅菌のスポンジやタワシの管理については、スポンジ等は使用したら洗浄し乾燥できるよう保管することとなっているが、交換の時期については明確になっていなかったので、交換時期を使用開始後 1 週間とし、汚染がひどい場合にはすぐに交換することとした。また、使用後は洗浄し固く絞って、吊るして乾燥できるよう保管することとし、今年度中に、スポンジの代替品やコストなどを検証し、スポンジを廃止するか、使い捨てにするか検討する。
使用後の鋼製小物の病棟での一時洗浄については、廃止することとした。使用後の機材については凝固防止剤を塗布した後に、蓋つきの箱に入れ一時保管し中央滅菌室に搬送することとした。
微生物検査の安全キャビネットのメンテナンスについては、可能であれば予算処置し、メンテナンスを実施することとした。なお、今年度実施できない場合には、来年度実施することを検討する。また、ダンボール類が床に直接置かれているなどの日常の環境整備については、段ボールを直接床に置かないよう職員に対して、再度注
意喚起を行った。また、一時的な保管のために段ボールを使用する
場合は、床に直接接触しないよう台を設置することとした。感染対策チームでラウンドを実施し、実際に環境整備ができているかどう
か継続して確認することとした。
その他の水飲み場の冷水機の定期的なメンテナンスと水質確認に
ついては、チェックリストを作成し残留塩素の測定を含めた定期的な点検を行うこととし、点検結果は、事務局(施設担当)で保管するこ
ととした。
〔委員〕
標準予防策の医師の手洗いについては、どこの病院でも指摘されることである。病棟の患者の病室を出入りするときに必ずアルコー
ルで手指消毒をするように言っても、実施している医師が少ないのが現実である。定期的に手洗い未実施者のチェックをするなどが必要と思われる。個人名を挙げないと実施されないところもあり、ある大学では、感染担当の先生が全ての教授の手洗い状況を一覧表に作成し実施を促したとのことである。しかし、それもしばらく経つと元に戻ってしまい院内感染の原因になってしまうとの話しがあった。これはどこの病院でも難しい問題と考える。
洗浄・消毒・滅菌では、医療関係者の感染を防ぐという視点でいくつかの新しい方策を行うというのは非常に良いことであると思う。
内視鏡の管理は、中央管理化すべきであると言われているが、消化管内視鏡だけであれば中央管理化も可能と思う。いろいろな診療12

科を含めた場合には非常に難しく、また、予算も非常にかかることとなる。中央化することで必要台数が数倍に増加し、加えて洗浄用の器材も揃えなくてはならなくなる。
現実的には消化管内視鏡を中央管理化して、それ以外は各科で保管し、洗浄機を購入して複数台で行うのが一番良いと思う。
〔事務局〕
消化器と呼吸器の内視鏡については、内視鏡室で全てを一括洗浄・消毒をしている。泌尿器科、耳鼻科でも使っているが、人員等の制約があって各外来看護師が、内視鏡室看護師の指導を受けながら洗浄・消毒をしている状況である。
〔委員〕
洗浄機を使っているのか。
〔事務局〕
自動洗浄機で行っている。
〔委員〕
その方法が一番現実的であると思う。
その他の清掃業者が管理している物品の取扱いについては、病院側から指摘しても徹底されない部分もあり、どこの病院でも苦労していると思う。
感染対策については、これで検証を終了する。
（感染対策 検証終了）【結果：感染対策は、調査チームから指摘・要望された 56 項目の改善及び参考･引用文献の表記方法の統一化（団体名、発行年月日、最新化など）を進めることとし、検証を終了する。】
イ

生理・検体等検査関係業務
調査チームから、調査報告書について説明。
〔調査チーム〕
生理検査部門については、マニュアルの表紙の作成日が異なっていたところがあったので、修正をお願いする。
心電図の検査については、前回値をチェックするために、MUSE
システムから前回値を表示する点では、一手間かかっているような印象はあるが、現行システムの運用では、チェック機構に問題はな
く、うまく運用されていると思う。
呼吸機能検査については、フィルターを滅菌後に再使用しているということがあるが、感染対策の観点から、基本的には可能なもの
はディスポーザブルすることが望ましいと思われる。
検査室は全体的に整理整頓がされており、電源コードや障害物な13

どがないよう配慮されているが、検査用ベッドは移乗があるので、可能であれば電動ベッドの導入が望まれる。
医療事故防止マニュアルについては、本質的な問題ではなく、一部に誤字あったので、修正をお願いする。
各マニュアルについて内容的な問題はないが、マニュアルはいつ作成され、誰が承認したのかということは重要であり、文書の作成
者・作成日および承認者・承認日を確認できるような書式が望まれる。
精度管理は、内部・外部を含め、実施にあたって記録の保持は当然であるが、不具合が生じた際の対応として、各検査室内で具体的な事例に対してどのように対応するかの策を構築することが望まれる。
機器の保守にあっては、先程と同様、記録は当然に必要であり、実施者と実施日を記入できる様式を用いて機器の管理を行っていただければと思う。
検査データでパニック値を報告する手順書はできているが、その際に診療科へパニック値を報告したという記録は検査室内で保管し、その報告に対してどのようにレスポンスがあったかを含めて記録す
ることを勧める。
検体・細菌検査オーダ運用フローがあるが、メーカーが提示した書式のままのためにわかりにくい。マニュアルは誰が見ても、特に新人が来たときも同じ操作でできることが重要でなので、共通認識ができるようなマニュアルを、できれば独自のマニュアルがあっても良いのではないかと思う。
全体を通して、手順書等はかなり整備されており、特に何かが足りないというものはない。
問題は如何に作られた手順書が実際に運用できるかであり、検査が変更になった場合に、検査室の職員はもちろん、全職員に周知徹
底をしなければならないので、その周知徹底の方法と記録をどのように行っていくか検査室内でのルール作りが必要と感じた。
〔事務局〕
生理検査部門のマニュアルの表紙の作成日については、速やかに修正した。
心電図検査の前回値をチェックするためのシステムについては、
電子カルテ導入時より、心電図検査については MUSE システムを導入した。過去のデータに対して前回との比較が速やかにできるようになっている。問題があればさらに過去の検索もできるようになっている。心電図変化が、このシステムを導入してから非常にわかりやすくなっており、医師も即時に見れるようになっている。
これからも同様なチェック機構をしていきたいと思う。
呼吸機能検査のフィルターについては、滅菌後再使用していたが、2013 年 3 月に実施されてから、感染対策面から滅菌再生ではなく、患者ごとにディスポーザブルに変更した。
電動ベッドについては、現状では、電動ベッドの購入は難しいた
14

め、院内にある使用していない電動ベッドの活用も検討したが、サイズが小さく移動ができないことから、超音波検査に使うには不適
当ということで断念した。なるべく早い時期に購入できるよう働きかける一方で、購入できるまでは、検査室医療事故防止マニュアルに記載されているように、患者の移動時には技師が付き添い、必要に応じて介助して、安全にベッドへの移動をするよう注意を払っていく。
マニュアルの誤字は修正した。文書の作成者・作成日及び承認者･承認日を確認できる様式については、院内感染対策マニュアル、医療事故防止マニュアルは、各委員会の承認を得ている。しかし、院内全体の問題ともなるが、書式として残していないので、今後院内で統一していきたいと思う。検査室内の業務マニュアルは、作成日と作成者を記入した。
精度管理の外部精度管理調査については、年間 3 回ほど実施しているが、現行の精度管理調査では A 又は B 評価を得ることが望ましいとされており、得られなかった項目は、原因と対策を記録する検査室共通の様式を 6 月に作成したので、平成 25 年度分から記録する。
毎日行っている内部精度管理は、不具合が生じた際の対応について、部門ごとの業務マニュアル中に追加記載するよう周知する。
機器の保守について、今まで記録様式のなかった分析機は新たに様式を作成し、6 月中旬から記録をつけている。
パニック値の報告は、検査室共通の様式を作成し、平成 25 年 6
月 5 日分から記載を始めた。
検体・細菌検査オーダ運用フローがわかりにくいとの指摘については、フロー図を活かす中で、検査部独自で作成した検体到着からのフロー図を付け加え、検査の流れ全体を理解できるようにした。
手順書等の職員への周知徹底方法については、検査室では検査方法等の変更で、検査室職員だけに関係することは、回覧文書を作り全員が確認している。また必要に応じまして検査室内の勉強会を開
催し職員が身に付けるようにしている。検査室以外の職員に関連し徹底させる必要のあるものについては、院内メールを送信し、かつ文書でも知らせしている。今後は、院内 HP 内に検査室からのお知らせや情報を掲載し、院内の職員が閲覧できるような仕組みを作る
準備している。
〔委員〕
災害時のマニュアルの勤務時間外に災害が発生した場合の職員参集の規定が、震度 5 以上の地震となっている。東日本大震災の場合も甲府市では震度 5 強の揺れがあったが、特に大きな被害は無かったことから、参集基準を震度 6 以上に修正した病院等もある。
市立甲府病院では、どのように考えているか。
〔事務局〕
院内全体の災害対策マニュアルの見直しが計画されているので、検査室の災害時マニュアルもその方針に従った形で検討する。
15

〔委員〕
検査の更新日付が問題になっているが、表示が月だけとなっている。例えば 2011 年 5 月となっているが、日にちまで表示すべきであると思う。
〔調査チーム〕
手順書の内容が改定された場合、何がどのように変わったかという更新履歴がほとんどないので、改訂履歴をきちんと残す必要がある。いつ何がどのように変わったかということが全ての手順書に必
要と思う。
〔委員〕
検体・細菌検査オーダ運用フローや画像生理検査オーダ運用フローについては、マニュアルとして採用するのか、参考資料として採用するのかどちらなのか。
〔調査チーム〕
メーカーから提示されているものは参考資料として取り扱うこととしている。その資料を基にして独自のマニュアルを作っている。
メーカーから提示されたものをそのまま使える場合もあるが、できればメーカー提示のものは参考資料にした方がよいのではないかと思う。
〔委員〕
感染対策でも指摘があったが、文献がほとんど記載されていない。
〔調査チーム〕
一つひとつの検査項目について標準作業手順書を作ると、当然それに対する引用文献や参考図書などが全て出てくると思う。それらは手順書につけて作るべきであると思う。また、機器に関しても若干参考図書などがあると思うので、ある場合は表記した方が良いと思う。
〔委員〕
外注に関してのマニュアルを作る必要はあるか。
〔調査チーム〕
今回指摘はしていないが、本来は外注に関するマニュアルも作った方が良いと思う。
〔委員〕
外注に関しては、毎年、項目が変わるとともに外注項目も多いので、あらかじめ雛形を作り、今年度は何を外注するかを決めるというような方法はどうか。
16

〔事務局〕
外注に関するマニュアルを作成していなかったので、今後検討する。
〔委員〕
臨床を行っていると外注項目は非常に大事である。
病理検査マニュアルで、例えば他院から紹介されてきた患者が検査標本プレパラートを持ってきた場合に、市立甲府病院では診断を
するか。
〔事務局〕
行っているとは聞いていない。
〔委員〕
セカンドオピニオン的に来院し、診断をして欲しいという場合がある。診断をする病院もあるが、その場合、病理プレパラートに関しては、後で返却するようなものは証拠が残らないことから行わないこととしており、全部寄贈されるものだけを診断するとのルールを決めている。あるいは無染色のプレパラートを借りてきて追加で染色するなどがある。今後、こうした依頼は増えてくると思う。
生理検査部門は、いくつか指摘された点があるが、このまま精度管理等に努めていただきたいと思う。文献については記載する方が良いと思う。改訂についても年月日を表示すること。業者作成のマニュアルについても使いやすければ良いが、比較的使いにくそうなものは独自のものを作成していただければと思う。
（生理・検体等検査関係業務

検証終了）【結果：生理・検体等検査関係業務は、調査チームから指摘・要望された 11 項目の改善及びマニュアルへの参考･引用文献の表記、改訂履歴の作成、運用フローの再考、外注マニュ
アルの作成を進めることとし、検証を終了する。】(2)

今後に日程について〔事務局〕
本日をもって予定した検証作業を一通り終了した。
今後、本日の第 5 回の分と過去 4 回分についても、指摘事項に対する対応状況ついて直近の内容に修正し、5 回分をまとめて委員に報告し、その後公表していきたい。

3

閉会・院長あいさつ

17

第 1 回目の「医療事故防止マニュアルの総論」にはじまり、本日の「感染対策」と「生理・検体等検査関係業務」まで、医療安全の多岐にわたり詳細な検証をいただいた。
RI 検査問題の把握以降、再発防止に向けて課題への対応や体制の再構築を図ってきたが、当検証委員会からの指摘により改めて多くのことを気付かされた。
患者様の信頼を確固たるものとするために、全ての病院職員が医療安全への意識を更に高め、日々の業務の中で実践していく。

18

医療安全体制等検証委員会

第 5 回委員会

決定・指摘等事項〔決定事項〕
１ 感染対策は、調査チームから指摘・要望された 56 項目の改善及び参考･引用
文献の表記方法の統一化（団体名、発行年月日、最新化など）を進めることとし、検証を終了する。
生理・検体等検査関係業務は、調査チームから指摘・要望された 11 項目の改善及びマニュアルへの参考･引用文献の表記、改訂履歴の作成、運用フローの再考、外注マニュアルの作成を進めることとし、検証を終了する。

２

本日の第 5 回の分と過去 4 回分の指摘事項に対する対応状況ついて直近の内容に修正し、5 回分をまとめて委員に報告し、その後公表する。

３〔指摘・要望事項〕
１ 感染対策○ 調査チームによる 56 項目の指摘・要望事項は、別紙「指摘等事項に対する対応状況一覧＜感染対策＞」を参照。
２

生理・検体等検査関係業務○ 調査チームによる 11 項目の指摘・要望事項は、別紙「指摘等事項に対する対応状況一覧＜生理・検体等検査関係業務＞」を参照。

19

医療安全体制等検証委員会に係わる活動実績(H24.7.17～H25.7.9)

1)

H24.7.17(火)17:00～

市立甲府病院 第一会議室

委員委嘱式及び第 1 回委員会
(1)

委員及び職員紹介(2)

委員会の目的等の説明(3)

委員長の選任(4)

委員長あいさつ(5)副委員長の指名(6)

議事
ア

会議の公開・非公開についてイ

市立甲府病院の概要について
・病院の概要・医療安全体制、医療事故防止マニュアルの概要
・医療安全の活動実績

2)

今後の進め方についてエ

次回の開催について

H24.8.2(木)ウ

11:00～

院内視察 堀越芳昭委員
3)

H24.8.20(月)15:00～

調査チーム 現地調査
4)

H24.8.22(水)「放射線関係業務(放射線診断部門)」

11:00～

院内視察 田邊 護委員
5)

15:00～

Ｈ24.8.23(木)調査チーム 現地調査
6)

15:00～

Ｈ24.8.29(水)調査チーム 現地調査
7)

「放射線関係業務(核医学部門)」

17:00～

Ｈ24.9.27(木)「放射線関係業務(放射線治療部門)」

市立甲府病院 第一会議室

第 2 回委員会
議事ア

医療安全体制の検証
・放射線関係業務
・医療事故防止マニュアル｢総論｣イ

次回の開催について
1

8)

13:30～

Ｈ24.10.4(木)調査チーム 現地調査
9)

9:00～

Ｈ24.10.23(火)調査チーム 現地調査
10)

「手術室業務」

9：40～

Ｈ24.11.21(水)調査チーム 現地調査
12)

「病棟業務等」

10:00～

Ｈ24.10.31(火)調査チーム 現地調査
11)

「薬剤関係業務」

17:00～

Ｈ24.12.20(木)「手術室業務」

市立甲府病院 第一会議室

第 3 回委員会
議事ア

医療安全体制の検証
・薬剤関係業務・手術室業務・医療事故防止マニュアル｢総論｣イ
13)

次回の開催について

17：00～

Ｈ25.2.27(水)調査チーム 現地調査
14)

Ｈ25.3.19 (火)「生理・検体等検査関係業務」

17:00～ 市立甲府病院 第一会議室

第 4 回委員会
議事ア

医療安全体制の検証
・病棟等業務イ
15)

次回の開催について

10：00～

Ｈ25.6.3(月)調査チーム 現地調査
16)

Ｈ25.7.9 (火)「感染対策」

17:00～ 市立甲府病院 第一会議室

第 5 回委員会
議事ア

医療安全体制の検証
・感染対策
・生理・検体等検査関係業務

イ

次回の開催について2

市立甲府病院医療安全体制等検証委員会

田

正

委 員 長

武

副委員長

松 下 由 美 子 様

山梨県立大学 看護学部教授

委

員

堀

越

昭 様

山梨学院大学 経営情報学部非常勤講師

委

員

田

邉

護 様

柳町法律事務所 弁護士

芳

之 様

委員名簿

山梨大学 医学部長

1

市立甲府病院医療安全体制等検証委員会設置要綱
平成２４年７月１７日
甲病第２号
（趣旨）
第１ ラジオアイソトープ（ＲＩ）検査において、日本核医学会の推奨投与量を越えて放射性医薬品を使用した問題を契機として、市立甲府病院における医療安全体制全般を客観的視点から評価・検証し、その結果を反映させることで医療安全に係る体制の再構築と向上を図るため、市立甲府病院医療安全体制等検証委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
（所掌事項）
第２ 委員会は、次の各号に関する事項の評価及び改善策を協議し、その結果を病院長に提言する。
（１）組織面及び運営面における安全管理体制に関すること（２）安全管理教育に関すること（３）医療事故、ヒヤリハットへの対応に関すること（４）医療事故防止マニュアルに関すること（５）その他医療安全に関して病院長が要請するもの（組織）
第３ 委員会は、委員４名をもって構成する。
２ 委員は専門的知識を有する者の中から、市長が委嘱する。
（委員の任期）
第４ 委員の任期は、委嘱の日から 2 年間とする。ただし、再任は妨げない。
２ 補欠委員の任期は、前任者の残任期間とする。
（委員長等）
第５ 委員会に委員長及び副委員長各１名を置く。
２ 委員長は、委員の互選で選任し、副委員長は委員のうちから委員長が指名する。
３ 委員長は、委員会を代表し、会務を総理する。
４ 副委員長は、委員長を補佐し、委員長に事故等があるときは、その職務を
代理する。

1

（会議）
第６ 委員会の会議は、委員長が招集し、その議長となる。
２ 会議は、原則として公開する。ただし、委員会が公開すべきでないと判断した場合は、会議の全部又は一部を公開しないことができる。
３ 前項ただし書きの規定は、委員長が委員の同意を得てこれを決定するとともに理由を明らかにする。
４ 会議の結果については、その概要をプライバシーに充分配慮しながら、市立甲府病院のホームページ上に掲載し公表する。
（委員以外の者の出席要請）
第７ 委員会は、必要があると認めたときは、委員以外の専門的な知識を有する者に対して会議への出席を求め、意見若しくは説明を聞き、又は必要な資料の提出を求めることができる。
２ 出席者の選定及び出席の要請は、委員長が委員の同意を得てこれを行う。
（守秘義務）
第８ 委員は、委員会の職務に関して知り得た情報を他に漏らしてはならない。
この場合において、委員の職を退いた後も同様とする。
（庶務）
第９ 委員会の庶務は、市立甲府病院事務局総務課が行う。
（その他）
第１０ この要綱に定めるもののほか、委員会の運営に関し必要な事項は、委員長が委員会に諮って定める。
附 則
この要綱は、平成２４年７月１７日から施行する。

2