※ご記入要領※
1．この窓口以外で個別に対応する場合がありますので、ご記入の前に、3 ページをご確認ください。
2．□については、該当するものに「☒」を記入してください。
3．必要事項を全て記入してください。
4．本書にご記入いただいた個人情報は、利用目的の通知/開示のご請求への対応以外の目的では利用いたしません。

Honda お客様個人情報相談窓口 宛

年月日

保 有 個 人 データ 利 用 目 的 の通 知 /開 示 請 求 書
ご本人について開示請求者の区分

住所〒(フリガナ)☐本人☐法定代理人 ☐委任による代理人（本人所有又は使用の車両に関連した保有個人データについて請求される場合には、次の情報もご記入ください。

）

氏名㊞

電話

２輪 / ４輪別

二輪・四輪

型式・車台番号

メールアドレス
本人確認書類☐運転免許証コピー☐その他 (登録年月日)

登録番号

個人情報の保護に関する法律第３２条第２項及び第３３条第 1 項、第５項の規定により、以下のとおり保有個人データの利用目的の通知または開示を請求します。
請求の種類☐利用目的の通知 ／ 開示（☐保有個人データ ☐第三者提供記録）請求する保有個人データの分類をご記入下さい。

記入例) HM‐4R‐01(記入例のように、２ページの「保有個人データ一覧表」の分類番号でご記入をお願いいたします。)

どのような形で個人情報を当社にご提供いただきましたか？記入例を参考に、具体的にご記入ください。

記入例）2004 年 10 月にお客様相談センターに電話してステップワゴンのカタログを送ってもらった(HM‐4R‐01）

・請求する保有個人データの分類が複数ある場合は、それぞれについてお書き下さい。

☐電子データでの開示をご希望される場合は、「☒」を記入してください（電子データは DVD での郵送となりますのでご了承ください）。
※ご請求にあたって※

1.

手数料 ご請求にあたっては、個人情報の保護に関する法律第３８条の規定により、当社所定の手数料とし 1,000 円をお支払いいただきます。 1,000 円分の郵便切手をこの請求書と同封して下さい。
お送りいただいた手数料は事由の如何を問わず一切お返しいたしません。

2.

Honda お客様個人情報相談窓口宛に次の必要書類をご送付ください。
①保有個人データ利用目的の通知/開示請求書②本人を確認するための書類(運転免許証等)のコピー③転居等によりご本人の現住所と当社へ登録したご住所が違う場合は、転居の履歴がわかる住民票など代理人による請求の場合は、２の書類に加え、次の書類をご送付ください。
①法定代理人の場合；法定代理人確認書+法定代理権があることを確認できる書類＋代理人の本人確認書類(運転免許証等)のコピー②委任による代理人の場合；委任状+本人の印鑑証明書+代理人の本人確認書類(運転免許証等)のコピー

3.

送付先

〒107-8556 東京都港区南青山二丁目 1 番 1 号 本田技研工業株式会社
Honda お客様個人情報相談窓口
開示書面 060802

保有個人データ分類一覧表
株式会社本田技術研究所

本田技研工業株式会社
分類番号

二輪

四輪

HG-2R‐01

二輪製品に関して

HM-2R-02

二輸製品の懸賞やキャンペーンに関して

四HG‐4R‐01

四輸製品に関して

HM-2R-03

二輪製品の購入に関して汎

HG‐汎用‐01

汎用製品に関して

HM-2R-04

二輪製品のリコール等に関してHG‐その他‐01

その他の Honda 商品に関して

HM-2R-99

その他

HG‐その他‐02

社会貢献活動等に関して

HM-4R-01

四輪製品のカタログ請求に関して

HG‐その他‐03

従業員採用に関して

HM-4R-02

四輪製品の懸賞やキャンペーンに関して

HG‐その他‐04

メールマガジンの配信登録に関して

HM-4R-03

四輸製品の試乗や販売店紹介に関して

HG‐その他‐99

その他

HM-4R-04

四輪新車の購入に関して

HM-4R-05

四輪中古車の購入に関して

HM-4R-06

四輸製品のリコール等に関して

HM-4R-99

その他

HM-汎用-01

汎用製品のカタログ請求に関して

HM-汎用-03

HM-汎用-99

汎用製品の懸賞やキャンペーンに関して汎用製品の購入に関して

その他

ホンダエンジエアリング株式会社
分類番号

その他

汎用製品の自主回収に関して
その他

HM-その他-01

その他の商品やサービスの購入に関して

HM-その他-02

社会貢献活動等に関して

HM-その他-03

安全運転普及活動に関して

HM-その他-04

モータースポーツ活動に関して

HM-その他-05

従業員採用に関して

HM-その他-06

株式、IR に関してHM-その他-07

お客様相談センターへのご相談に関して

HM-その他-99

その他

分類番号

汎用

その他

保有個人データの分類

EG‐その他‐01

生産設備・装置製品に関して

EG‐その他‐02

光学機械製品に関して

EG‐その他‐03

産業用電気機械器具製品に関して

EG‐その他‐04

その他の当社商品に関して

EG‐その他‐05

社会貢献活動等に関して

EG‐その他‐06

従業員採用に関して

EG‐その他‐99

その他

株式会社ホンダ・レーシング
分類番号
二輪

その他

株式会社ホンダモーターサイクルジヤパン

二輪

保有個人データの分類

二HM-汎用-04

その他

分類番号

二輸製品のカタログ請求に関して

HM-汎用-02
汎用

保有個人データの分類

HM-2R-01

保有個人データの分類

HRC－2R－01

レース用二輪製品に関して

HRC－2R－02

レース用部品・用品に関して

HRC‐その他‐01

その他の当社商品に関して

HRC‐その他‐02

社会貢献活動等に関して

HRC‐その他‐03

従業員採用に関して

HRC‐その他‐04

メールマガジンの配信登録に関して

HRC‐その他‐99

その他

保有個人データの分類

株式会社ホンダアクセス

HMJ-2R-01

二輸製品のカタログ請求に関して

HMJ-2R-02

二輸製品の懸賞やキャンペーンに関して

HMJ-2R-03

二輪製品の購入に関して

二HAC-2R-01

二輪製品の用品に関して

HMJ-2R-04

二輪製品のリコール等に関して

四HAC-4R-01

四輸製品の用品に関して

HMJ-2R-05

二輸洋用品通信販売商品の購入に関して

HAC-その他-01

その他の当社商品に関して

HMJ-2R-99

その他

HAC-その他-02

社会貢献活動等に関して

HMJ-汎用-01

汎用製品のカタログ請求に関して

HAC-その他-03

従業員採用に関してHMJ-汎用-02

汎用製品の懸賞やキャンペーンに関して

HAC-その他-99

その他

HMJ-汎用-03

汎用製品の購入に関して

HMJ-汎用-04

汎用製品の自主回収に関して

HMJ-汎用-99

その他

HMJ-その他-01

その他の商品やサービスの購入に関して

HMJ-その他-02

社会貢献活動等に関して

HMJ-その他-03

分類番号

その他

保有個人データの分類

株式会社ホンダ・リサーチ・インスティチュート・ジャパン
分類番号

安全運転普及活動に関してHMJ-その他-04

モータースポーツ活動に関して

HMJ-その他-05

従業員採用に関して

HMJ-その他-99

その他

その他

保有個人データの分類

HRIJP-その他-01

その他の Honda 商品に関して

HRIJP-その他-02

社会貢献活動等に関して

HRIJP-その他-03

従業員採用に関してHRIJP-その他-99

その他

ホンダ特装株式会社
分類番号

四輪

その他

保有個人データの分類

HTS-4R-01

当社業務用車商品(ダンプ架装、冷凍架装等)に関して

HTS-4R-02

当社アルマス商品に関して

HTS-4R-03

当社教習車用商品に関して

HTS-4R-04

当社運転補助装置に関して

HTS-その他-01

その他当社商品に関して

HTS-その他-02

社会貢献活動等に関して

HTS-その他-99

その他

開示書面 060802

※注意事項※
１． 個人情報の保護に関する法律第 28 条第 2 項の規定に従い、本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合、開示請求者が請求する保有個人データを開示することにより当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがあると判断する場合及び他の法令に違反することとなる場合には開示しないことがあります。
２． 提出書類に不備があつた場合等は、書類一式を返却いたしますので、あらためてご請求願います。
３． 請求書等のご送付中の郵便事故や未着等については、当社の責に帰すべき事由による場合を除き、当社は一切の責任を負いませんので、あらかじめご了承ください。当社への請求書等のご送付にあたっては、簡易書留等のご利用をご検討ください。

開示書面 060802