指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定事務取扱要領（最終校正

２障第 598 号

令和２年４月１日）

第１ 指定・変更・更新の申請及び変更の届出の事務
１ 指定・変更の申請の事務（１）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成 17 年法律第 123 号。以下「法」という。）第 59 条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関の指定を申請しようとする者（以下「申請者」という。）
からの障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則（平成 18 年厚生労働省令第 19 号。以下「規則」という。）第 57
条各項に規定する申請書（以下「申請書」という。）は、別紙様式１により知事（中核市にあっては市長。以下同じ。）に提出するものとする。
なお、指定の申請の際に、育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望している場合は、申請書にその旨を明記するものとし、特段の申出がない場合については、育成医療及び更生医療双方の申請があったものとして取り扱う。
（２）指定自立支援医療機関の指定を受けた事項のうち、規則第 57 条第１項
第５号に規定する担当しようとする自立支援医療の種類を変更（例えば、整形外科に関する医療から形成外科に関する医療への変更）しようとする者（以下「変更申請者」という。）からの変更の申請（以下「変更申請」という。）は、別紙様式１により知事に提出するものとする。
（３）知事は、上記（１）及び（２）の申請があった場合は、所要の審査を行った上で、審査した結果の通知を、別紙様式４により速やかに申請者又は変更申請者へ通知するものとする。
なお、指定年月日は、原則として指定の決定をした日の属する月の翌月初日とする。
２ 変更の届出等（１）指定自立支援医療機関の名称及び所在地その他規則第 61 条に定める事
項に変更が生じた場合は、法第 64 条の規定に基づき、変更の届出（以下「変更届出」という。）を別紙様式２により知事に提出するものとする。
（２）知事は、変更届出のあった事項について所要の確認を行った上で、内容に不備がある場合には適宜別紙様式５による質問や指導を行うものとする。
（３）指定自立支援医療機関の開設者が、その指定を辞退しようとするときは、
法第 65 条の規定に基づき、別紙様式８により知事に届け出るものとする。
３ 指定の更新（１）法第 60 条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関の更新をしようとする者（以下「更新申請者」という。）は、別紙様式３により指定自立支援医療機関指定更新申請書（以下「更新申請書」という。）を知事に提出するものとする。
なお、当該更新申請書の提出の際、変更申請及び変更届出の提出漏れが確認された場合は、更新申請者は速やかに変更申請及び変更届出を提出す
るものとする。
（２）知事は、所要の審査を行った上で、審査した結果の通知を、別紙様式６により速やかに更新申請者へ通知するものとする。
４ その他（１）知事は、規則第 60 条に定めるように良質かつ適切な自立支援医療を提供するための体制整備に努めるとともに、変更届出、更新申請等の必要な手続について、提出漏れが生じないよう指定自立支援医療機関への指導を行うものとする。特に有効期間の満了を迎える指定自立支援医療機関に対しては、あらかじめ更新の意向等を確認し、更新申請の手続が円滑に行われるよう取り組むものとする。
（２）知事は、指定自立支援医療機関の指定（更新を含む。以下この項において同じ。）、名称及び所在地の変更、指定の辞退並びに指定の取消しがあった場合は、法第 69 条の規定に基づき公示し、自立支援医療の支給認定を受けている障害者、障害児の保護者及びその他関係機関等に対して、ホームページや広報を通じて広く周知するものとする。
第２ 審査（確認）
審査（確認）については、次に掲げる事項を満たしているかどうかを判断するものとする。
１ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程（平成 18 年
厚生労働省告示第 65 号。以下「療担規程」という。）に基づき、懇切丁寧な自立支援医療が行える医療機関又は事業所であり、かつ、病院及び診療所にあっては、原則として現に自立支援医療の対象となる身体障害の治療を行っていること。
２ 患者やその家族の要望に応えて、各種医療・福祉制度の紹介や説明、カウンセリングの実施等が行えるスタッフについて体制が整備されていること。
また、病院及び診療所にあっては、自立支援医療を行うため、担当しようとする医療の種類について、その診断及び治療を行うに当たって、十分な医療スタッフ等の体制及び医療機器等の設備を有しており、適切な標榜科が示されていること。
なお、特に必要とされる体制及び設備は次のとおりであること。
（１）心臓脈管外科に関する医療を担当する医療機関にあっては、心血管連続撮影装置及び心臓カテーテルの設備を有していること。

（２）心臓移植に関する医療を担当する医療機関にあっては、移植関係学会合
同委員会において、心臓移植実施施設として選定された施設であること。
なお、心臓移植術後の抗免疫療法を担当する医療機関にあっては、心臓移植術実施施設又は心臓移植後の抗免疫療法の実績を有する施設との連携により心臓移植術後の抗免疫療法を実施できる体制及び設備を有している施設であること。
（３）腎臓に関する医療を担当する医療機関にあっては、血液浄化療法に関する機器及び専用のスペースを有していること。
（４）腎移植に関する医療を担当する医療機関にあっては、腎移植に必要な関連機器と血液浄化装置（機器）を備えていること。
（５）肝臓移植に関する医療を担当する医療機関にあっては、移植関係学会合
同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設であること又は「特掲診療料の施設基準等」（平成 20 年厚生労働省告示第 63 号）で定める生体部分肝移植術に関する施設基準を満たしている施設であること。
なお、肝臓移植術後の抗免疫療法を担当する医療機関にあっては、肝臓移植術実施施設又は肝臓移植後の抗免疫療法の実績を有する施設との連携により肝臓移植術後の抗免疫療法を実施できる体制及び設備を有している施設であること。
（６）免疫に関する医療を担当する医療機関にあっては、各診療科医師の連携により総合的なＨＩＶ感染に関する診療の実施ができる体制及び設備であること。
（７）薬局にあっては、複数の医療機関からの処方せんを受け付けている保険薬局であり、かつ、十分な調剤実務経験のある管理薬剤師を有していること。また、通路、待合室など、身体障害に配慮した設備構造等が確保されていること。
なお、新規開局する保険薬局にあっては、当該薬局における管理者（管理薬剤師）が過去に他の指定自立支援医療機関において、管理者（管理薬剤師）としての経験を有している実績があり、かつ、当該薬局に十分な調剤実務経験のある薬剤師を有していること。また、通路、待合室など、身体障害に配慮した設備構造等が確保されていること。
（８）健康保険法（大正 11 年法律第 70 号）第 88 条第１項に規定する指定訪問看護事業者又は介護保険法（平成９年法律第 123 号）第 41 条第１項に規定する指定居宅サービス事業者（同法第８条第４項に規定する訪問看護を行う者に限る。）若しくは同法第５３条第 1 項に規定する指定介護予防
サービス事業者（同法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問看護を行う者に限る。）にあっては、原則として現に育成医療又は更生医療の対象となる訪問看護等を行っており、かつ、療担規程に基づき、適切な訪問看護等が行える事業所であること。また、そのために、必要な職員を配置していること。
３ 病院及び診療所にあっては、指定自立支援医療を主として担当する医師又は歯科医師が、次に掲げる要件を満たしていること。
（１）当該指定自立支援医療機関における常勤の医師又は歯科医師であること。
（２）それぞれの医療の種類の専門科目につき、適切な医療機関における研究、診療従事年数が、医籍又は歯科医籍登録後、通算して５年以上あること。
適切な医療機関とは、大学専門教室（大学院を含む。）、医師法（昭和23 年法律第 201 号）第 16 条の２第１項の規定に基づく臨床研修指定病院
又はそれぞれの医療の分野における関係学会の規約、規則等に基づく教育
病院、教育関連病院等を指すものであること。
（３）中枢神経、心臓移植、腎臓、腎移植、小腸、肝臓移植及び歯科矯正に関する医療を主として担当する医師又は歯科医師にあっては、（１）及び（２）に掲げる要件のほか、次の事項についても審査すること。
ア 中枢神経に関する医療
これまでの研究・診療経験と、育成医療又は更生医療で対象としている医療内容に関連性が認められるものであること。
イ 心臓移植に関する医療
心臓移植関連学会協議会・施設認定審議会の施設認定基準における心臓移植経験者であること。
なお、心臓移植術後の抗免疫療法については、臨床実績を有する者又は心臓移植術経験者など十分な臨床実績を有する者との連携を確保できる者であること。
ウ 腎臓に関する医療
血液浄化療法に関する臨床実績が１年以上あること。
エ 腎移植に関する医療
腎移植に関する臨床実績が３例以上あること。
オ 小腸に関する医療中心静脈栄養法について 20 例以上、経腸栄養法について 10 例以上の臨床経験を有していること。
カ 肝臓移植に関する医療
生体部分肝移植術又は同種死体肝移植術に関する臨床実績が３例以上あり、所属する外科系学会の専門医又は同等以上の外科系技能を有すると認定される者であること。
なお、肝臓移植術後の抗免疫療法については、臨床実績を有する者又は肝臓移植術経験者など十分な臨床実績を有する者との連携を確保できる者であること。

キ 歯科矯正に関する医療
これまでの研究内容と口蓋裂の歯科矯正の臨床内容とに関連が認められ、かつ、５例以上の経験を有していること。

様式１－（１）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（病院又は診療所）
保険医療

名称

機関

所在地及び
電話番号
住所

開設者

氏名又は名称
生年月日

職名

標榜している診療科目担当しようとする医療の種類
主として担当する医師又は（別紙１）

歯科医師の経歴

自立支援医療を行うために（別紙２）必要な体制及び設備の概要

自立支援医療を行うための入院設備の定員人

上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療
・更生医療）として指定（変更）されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年

月

日
開
住

設

者
所

氏名又は名称印

長野県知事 殿※育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去すること。

（記入要領）１ 「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。
２ 「担当しようとする医療の種類」は、次のうち希望するものを記載すること。
(1)眼科に関する医療(9)心臓移植に関する医療(2)耳鼻咽喉科に関する医療(10)腎臓に関する医療(3)口腔に関する医療(11)腎移植に関する医療(4)整形外科に関する医療(12)小腸に関する医療(5)形成外科に関する医療(13)肝臓移植に関する医療(6)中枢神経に関する医療(14)歯科矯正に関する医療(7)脳神経外科に関する医療(15)免疫に関する医療(8)心臓脈管外科に関する医療３ 「主として担当する医師又は歯科医師の経歴」は、医療の種類ごとに記載すること。
４ 「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は、医療の種類ごとに記載すること。
５ （別紙１）経歴書の「学位」は、専門科目に関する学位の有無を記載すること。
６ （別紙１）経歴書の「関係学会加入状況」は、加入している学会名及び学会における必要な記録を記載すること。
７ （別紙１）経歴書の「任免事項」は、次の点に留意し、記載すること。
(1)医師免許取得時期を明記し、医師免許証の写しを添付すること。
(2)病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については、関係した専門科目名まで必ず記載すること。
（例えば、○○医科大学眼科学教室又は○○病院眼科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）(3)勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載すること。
(4)非常勤職員については、１か月又は１週間あたりの勤務日数、延時間数を明確に記載すること。
(5)２以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状
況等を具体的に記入すること。
（例えば、○○医科大学整形外科週４日（延○時間勤務）、○○病院週２日（延○時間勤務）等）(6)大学院については、専門コースを明確に記載すること。（例えば、○○医科大学大学院医学研究科整形外科学教室等）
８ （別紙１）経歴書には、指導者氏名、研究テーマ、研究の内容別（講義の受講、臨床的研究、理論的研究、実習等）期間、従事日数（１か月又は１週間あたり）、その他研究態様を明らかにするための主任教授等による証明書（別紙３）を添付すること。
９ 腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は、それぞれ（別紙４）及び（別紙５）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
10（別紙２）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備には、それぞれの医療で特に必要とされるものを主に記載すること。

11

心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、（別紙６）又は（別紙７）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。

12

肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、（別紙８）又は（別紙９）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。

（誓約項目）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用す
る同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
２ 第５号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法
律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
３ 第５号の２関係
申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第６号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1) 指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2) 指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医
療機関の指定の辞退の申出をした者（事業の廃止について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第 10 号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（
当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第 11 号関係
申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
10 第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。

（別紙１）

経
学

ふり
氏

位

歴

がな
名

書

印

生年月日

現 住 所
関係学会
加入状況
年 月 日

任 免 事 項

師事した指導者の氏名、学位論文名又は学会に提出し
た論文名

（別紙２）

自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要

品

設

備

（主要なもの）

体

制

目

数 量

品

目

数 量

（別紙３）

研究 内 容に 関 す る 証明 書
医療機関名
氏
名

印

１ 研究テーマ
２ 研究の内容別期間等(1)教室における臨床実習
自

年

月 日
月間（１週

至

年

日

時間）

日

時間）

月 日

(2)教授指導下での教室外における臨床実習
自

年

月 日
月間（１週

至

年

月 日

３ その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
主論文
副論文
上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

大学名
氏

名

印

研 究 内 容 に 関 す る 証 明 書（記載例）

１ 研究テーマ

医療機関名

市立 ○○ 病院

氏

△△

名

△ 印

変形性膝関節症の組織学的研究

２ 研究の内容別期間等(1)教室における臨床実習
自 平成○年１月１日
６ 月間（１週 ６日 ４４時間）
至 平成○年６月30日(2)教授指導下での教室外における臨床実習
自 平成○年７月１日
１１月間（１週 ６日 ４４時間）
至 平成○年５月31日
３ その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
主論文

変形性膝関節症の組織学的研究

副論文

脊髄硬膜外肉芽腫の１治療例
小児に発生したpancoast腫瘍の１例
足関節固定術の経過的観察
上記のとおり相違ないことを証明する。
○○年○○月○○日
大学名
氏

名○○大学医学部教授△△△

印

（別紙４）

人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
医療機関名
氏
名

印

１ 専門研修(1)研修期間
自

年

月 日

至

年

月 日

(2)医療機関及び指導医
２ 臨床実績
期

間

患者数

回 数

人

回

年

月 ～

年 月

年

月 ～

年 月

年

月 ～

年 月

年

月 ～

年 月

年

月 ～

年 月

医 療 機 関 名 等

３ 透析療法従事職員研修受講の有無
(1)有（

年度研修）

(2)無
上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏
名

印

（別紙５）

中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書
主たる担当
医 師 名

医療機関名
医療機関名

期

間

年月日

年月日

症

例

数

～

（

）

○○病院

～

（

）

○○病院

～

（

）

年月日

年月日
～

○○病院

～

○○病院

～

考

中心静脈栄養法

○○病院

○○病院

備

経腸栄養法

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 「医療機関名」欄には、正式名称を記載すること。
２「主たる担当医師名」欄には、小腸に関する医療を主として担当する医師の氏名を記載すること。

３

症例数を記入する欄には個々の症例を直近時から遡って記載し、調査票の記入欄を満たす範囲内で症例数を計上すれば足りること。
ただし、既定の症例数（中心静脈栄養法２０例以上、経腸栄養法１０例以上）について、患者性別、年齢、期間等の一覧を別途添付すること。

４中心静脈栄養法の症例数のうち、在宅中心静脈栄養法については（）内に再掲すること。
(1) 同一症例に対し断続的に繰り返し行った場合は、その都度、症例と数えて差し支え
ないこと。
(2)

中心静脈栄養法を開始した時点からその中心静脈栄養法の終了した時点までが１０日間以上のものを症例として計上すること。
なお、カテーテル感染によりカテーテルを抜去し、同一日ないし翌日に再挿入した

場合は１回とみなし、複数の症例として計上しないこと。

（別紙６）

心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
主たる担当
医 師 名

医療機関名
期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

心臓移植後の抗免疫療法

間
年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

ＨＰ
心臓移植術
（国 名）

年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

ＨＰ

（国 名）

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「主たる担当医師名」欄には、心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療を主として担当する医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」欄には、「主たる担当医師名」に記載した医師が、これまでに心臓移植術後の抗免疫療法を実施した期間を直近時から遡って記載すること。
また、移植関係学会合同委員会において、心臓移植実施施設として選定された施設で心臓移植術及び心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床研修等の経験がある場合は、記載しても差し支えない。

４「実施医療機関名等」欄には、これまでに心臓移植術後の抗免疫療法を実施した医療機関名等を記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

５ 心臓移植術の経験がある場合は、心臓移植術についても記載すること。

（別紙７）

心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
連携する

連携する

医療機関

医 師 名

期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

心臓移植術

間
年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

ＨＰ
心臓移植術後の抗免疫療法
（国 名）

年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

ＨＰ

連携する医師の経歴書
年 月 日

生年月日

任 免 事 項（国 名）

学位師事した指導者名、学位論文名又は学会論文名

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「連携する医師名」欄には、心臓移植後術後の抗免疫療法に関する医療について連携する医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」、「実施医療機関名等」欄には、「連携する医師名」に記載した医師が、これまでに心臓移植術又は心臓移植術後の抗免疫療法を実施した実績を直近時から遡って記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

（別紙８）

肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
主たる担当
医 師 名

医療機関名
期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

肝臓移植後の抗免疫療法

間
年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

ＨＰ
肝臓移植術
（国 名）

年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

ＨＰ

（国 名）

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「主たる担当医師名」欄には、肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療を主として担当する医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」欄には、「主たる担当医師名」に記載した医師が、これまでに肝臓移植術後の抗免疫療法を実施した期間を直近時から遡って記載すること。
また、移植関係学会合同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設で肝臓移植術及び肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床研修等の経験がある場合は、記載しても差し支えない。

４「実施医療機関名等」欄には、これまでに肝臓移植術後の抗免疫療法を実施した医療機関名等を記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

５ 肝臓移植術の経験がある場合は、肝臓移植術についても記載すること。

（別紙９）

肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
連携する

連携する

医療機関

医 師 名

期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

肝臓移植術

間
年

月 ～

年

月

病院

年

月 ～

年

月

ＨＰ
肝臓移植術後の抗免疫療法

年

月 ～

年

月

年

月 ～

年

月

（国 名）
病院
ＨＰ

連携する医師の経歴書
年 月 日

生年月日

任 免 事 項（国 名）

学位師事した指導者名、学位論文名又は学会論文名

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「連携する医師名」欄には、肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療について連携する医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」、「実施医療機関名等」欄には、「連携する医師名」に記載した医師が、これまでに肝臓移植術又は肝臓移植術後の抗免疫療法を実施した実績を直近時から遡って記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

様式１－（２）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書
（薬局）
名称
保険薬局

所在地及び
電話番号
住所

開設者

氏名又は名称
生年月日

職名

薬剤師の氏名略歴（別紙１）

調剤のために必要な設備及び施設の概要（別紙２）

上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療
・更生医療）として指定されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年

月

日
開
住

設

者
所

氏名又は名称印

長野県知事 殿※育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去すること。

（誓約項目）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用す
る同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
２ 第５号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法
律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
３

第５号の２関係申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。

４ 第６号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1) 指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2) 指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医
療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第 10 号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（
当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第 11 号関係
申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
10 第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当する。

（別紙１）

経

学

位

ふり

がな

氏

名

歴

書

印

生年月日

現 住 所
最終学歴

主 た る
職

歴

（別紙２）

調剤のために必要な設備及び施設の概要

調剤室の構造

調剤室の面積品

目品

目

主 た る 設 備

（備考）１ 薬局の見取図を添付すること。
２

主たる設備の欄には、薬局等構造設備規則（昭和36年厚生省令第２号）に掲げるもの以外のものがある場合にのみ、その主たるものを記載すること。

様式１－(３)指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（変更）申請書（指定訪問看護事業者等）

名

称

主たる事務所の所在地
及び電話番号

指定居宅サービス事業者・
指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事 代
業所
表

住所
氏名
生年月日

者

職名
名
訪問看護ステーション等

称

所在地
職員の定数

（別紙）

上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療
・更生医療）として指定されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年月日
指定居宅サービス事業者
指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
所在地
名 称
代表者

印

長野県知事 殿※育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去すること。

（誓約項目）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用す
る同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
２ 第５号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法
律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
３

第５号の２関係申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。

４ 第６号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1) 指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2) 指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医
療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第 10 号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（
当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第 11 号関係
申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
10 第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当
する。

（別紙）
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定
老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４項に規定する訪問看護に限る。）若しくは指定介護予防サービス（介護保険法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問看護に限る。）に従事する職員の定数

職

種

定

数

（備考） 職員の定数は、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等の職種ごとに記載すること。

様式２－（１）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院又は診療所）
保険医療

名称

機関

所在地
及び電話番号
住所

開設者

氏名又は名称
生年月日

職名

標榜している診療科目
主として担当する医師又は（別紙１）

歯科医師の経歴

自立支援医療を行うために（別紙２）必要な体制及び設備の概要

自立支援医療を行うための入院設備の定員
変更年月日

年

月

日

人

変更事項

変更前
変更後
上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年

月

日
開
住

設

者
所

氏名又は名称印

長野県知事 殿※直近の指定の申請（変更申請及び変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができる。

（記入要領）１２３４５「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。
「主として担当する医師又は歯科医師の経歴」は、医療の種類ごとに記載すること。
「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は、医療の種類ごとに記載すること。
（別紙１）経歴書の「学位」は、専門科目に関する学位の有無を記載すること。
（別紙１）経歴書の「関係学会加入状況」は、加入している学会名及び学会における必要な記録を記載すること。
６ （別紙１）経歴書の「任免事項」は、次の点に留意し、記載すること。
(1)医師免許取得時期を明記し、医師免許証の写しを添付すること。
(2)病院研究機関等医師又は歯科医師が勤務し又は研究等のために利用した施設については、関係した専門科目名まで必ず記載すること。
（例えば、○○医科大学眼科学教室又は○○病院眼科のように記載し、○○医科大学、○○病院のように省略しないこと。）(3)勤務先における身分（例えば、医長、医員、講師、助手等）を明確に記載すること。
(4)非常勤職員については、１か月又は１週間あたりの勤務日数、延時間数を明確に記載すること。
(5)２以上の施設に兼務する等の場合は、それぞれの施設における勤務条件又は利用状
況等を具体的に記入すること。
（例えば、○○医科大学整形外科週４日（延○時間勤務）、○○病院週２日（延○時間勤務）等）(6)大学院については、専門コースを明確に記載すること。（例えば、○○医科大学大学院医学研究科整形外科学教室等）
７ （別紙１）経歴書には、指導者氏名、研究テーマ、研究の内容別（講義の受講、臨床的研究、理論的研究、実習等）期間、従事日数（１か月又は１週間あたり）、その他
研究態様を明らかにするための主任教授等による証明書（別紙３）を添付すること。
８ 腎臓に関する医療及び小腸に関する医療を担当しようとする場合は、それぞれ（別紙４）及び（別紙５）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
９ （別紙２）自立支援医療を行うために必要な体制及び設備には、それぞれの医療で特に必要とされるものを主に記載すること。
10 心臓移植に関する医療のうち心臓移植術後の抗免疫療法を担当しようとするばあいは、（別紙６）又は（別紙７）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。
11 肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、（別紙８）又は（別紙９）による臨床実績等に関する証明書を経歴書に添付すること。

（別紙１）

経
ふり

学 位

歴

がな

書
印 生年月日

氏 名

現住所
関係学会
加入状況
年月日

任 免 事 項

師事した指導者の氏名、学位論文名又は学会に提出し
た論文名

（別紙２）

自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要

品

設

備

（主要なもの）

体

制

目

数 量

品

目

数 量

（別紙３）

研 究 内 容 に 関 す る 証 明 書
医療機関名
氏

名

印

１ 研究テーマ
２ 研究の内容別期間等(1)教室における臨床実習
自

年

月

至

年

月 日

日
月間（１週

日

時間）

月間（１週

日

時間）

(2)教授指導下での教室外における臨床実習
自

年

月

至

年

月 日

日

３ その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
主論文
副論文
上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月
日
大学名
氏 名

印

研 究 内 容 に 関 す る 証 明 書（記載例）
医療機関名
氏
名

市立 ○○ 病院△△
△ 印

１ 研究テーマ
変形性膝関節症の組織学的研究
２ 研究の内容別期間等(1)教室における臨床実習自平成○年 １月 １日

至

平成○年

６月 30日６月間（１週 ６日 44時間）(2)教授指導下での教室外における臨床実習自平成○年 ７月 １日

至

平成○年

５月 31日11月間（１週日

時間）

３ その他の研究内容を明らかにするために必要な事項
主論文
副論文

変形性膝関節症の組織学的研究
脊髄硬膜外肉芽腫の１治療例
小児に発生した pancoast 腫瘍の１例
足関節固定術の経過的観察
上記のとおり相違ないことを証明する。
○○年○○月○○日
大学名○○大学医学部教授
氏 名

△△

△

印

（別紙４）

人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書
医療機関名
氏
名

印

１ 専門研修（１）研修期間
自

年 月 日

至

年 月 日

（２）医療機関及び指導医

２ 臨床実績

期

間

年 月 ～

年 月

年 月 ～

年 月

年 月 ～

年 月

年 月 ～

年 月

年 月 ～

年 月

患者数

回 数

人

医 療 機 関 名 等

回

３ 透析療法従事職員研修受講の有無
(1)有（

年度研修）

(2)無
上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏
名

印

（別紙５）

中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書
医療機関名

主たる担当
医師名

医療機関名

期

間

年月日
○ ○ 病 院～

○ ○ 病 院
○ ○ 病 院

症

例

数

備

年月日 中心静脈栄養法
（

）

～

（

）

～

（

）

年月日
○ ○ 病 院～

○ ○ 病 院～

○ ○ 病 院

～

考

医

師 名

年月日 経腸栄養法

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 「医療機関名」欄には、正式名称を記載すること。
２「主たる担当医師名」欄には、小腸に関する医療を主として担当する医師の氏名を記載すること。

３

症例数を記入する欄には個々の症例を直近時から遡って記載し、調査票の記入欄を満たす範囲内で症例数を計上すれば足りること。
ただし、既定の症例数（中心静脈栄養法２０例以上、経腸栄養法１０例以上）について、患者性別、年齢、期間等の一覧を別途添付すること。

４中心静脈栄養法の症例数のうち、在宅中心静脈栄養法については（）内に再掲すること。
(1) 同一症例に対し断続的に繰り返し行った場合は、その都度、症例と数えて差し支え
ないこと。
(2)

中心静脈栄養法を開始した時点からその中心静脈栄養法の終了した時点までが１０日間以上のものを症例として計上すること。
なお、カテーテル感染によりカテーテルを抜去し、同一日ないし翌日に再挿入した

場合は１回とみなし、複数の症例として計上しないこと。

（別紙６）

心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）
主たる担当
医療機関名
医 師 名
期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

心臓移植後の抗免疫療法
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

（国 名）

心臓移植術
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

（国 名）

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「主たる担当医師名」欄には、心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療を主として担当する医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」欄には、「主たる担当医師名」に記載した医師が、これまでに心臓移植術後の抗免疫療法を実施した期間を直近時から遡って記載すること。
また、移植関係学会合同委員会において、心臓移植実施施設として選定された施設で心臓移植術及び心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床研修等の経験がある場合は、記載しても差し支えない。

４「実施医療機関名等」欄には、これまでに心臓移植術後の抗免疫療法を実施した医療機関名等を記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

５ 心臓移植術の経験がある場合は、心臓移植術についても記載すること。

（別紙７）

心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
連携する

連携する

医療機関

医師名

期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

心臓移植術
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

（国 名）

心臓移植術後の抗免疫療法
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

連携する医師の経歴書
年月日

生年月日

任 免 事 項（国 名）

学位師事した指導者名、学位論文名又は学会論文名

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「連携する医師名」欄には、心臓移植術後の抗免疫療法に関する医療について連携する医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」、「実施医療機関名等」欄には、「連携する医師名」に記載した医師が、これまでに心臓移植術又は心臓移植術後の抗免疫療法を実施した実績を直近時から遡って記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

（別紙８）

肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）

主たる担当
医療機関名
医 師 名
期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

肝臓移植後の抗免疫療法
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

（国 名）

肝臓移植術
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

（国 名）

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「主たる担当医師名」欄には、肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療を主として担当する医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」欄には、「主たる担当医師名」に記載した医師が、これまでに肝臓移植術後の抗免疫療法を実施した期間を直近時から遡って記載すること。
また、移植関係学会合同委員会において、肝臓移植実施施設として選定された施設で肝臓移植術及び肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床研修等の経験がある場合は、記載しても差し支えない。

４「実施医療機関名等」欄には、これまでに肝臓移植術後の抗免疫療法を実施した医療機関名等を記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

５ 肝臓移植術の経験がある場合は、肝臓移植術についても記載すること。

（別紙９）

肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）
連携する

連携する

医療機関

医師名

期

間

症例数

実施医療機関名等

備考

肝臓移植術
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

（国 名）

肝臓移植術後の抗免疫療法
年

月～ 年

月

病院

年

月～ 年

月

ＨＰ

連携する医師の経歴書
年月日

生年月日

任 免 事 項（国 名）

学位師事した指導者名、学位論文名又は学会論文名

上記のとおり相違ないことを証明する。
年

月

日

医療機関名
氏

名

印

（記載要領）
１ 医療機関名は、正式名称を記載すること。
２「連携する医師名」欄には、肝臓移植術後の抗免疫療法に関する医療について連携る
医師の氏名を記載すること。

３「期間」、「症例数」、「実施医療機関名等」欄には、「連携する医師名」に記載した医師が、これまでに肝臓移植術又は肝臓移植術後の抗免疫療法を実施した実績を直近時から遡って記載すること。
なお、実施した医療機関については国内に限定するものではないが、国外の医療機関を記載する際は、備考欄に国名についても記載すること。

様式２－（２）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書
（薬局）
名称
保険薬局

所在地及び
電話番号
住所

開設者

氏名又は名称
生年月日

職名

薬剤師の氏名

略歴

調剤のために必要な設備及び施設の概要

（別紙２）

変更年月日

年

月

日

（別紙１）

変更事項

変更前
変更後
上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年

月

日
開
住

設

者
所

氏名又は名称印

長野県知事 殿※直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができる。

（別紙１）

経

ふり

学 位

氏

歴

がな

書

印 生年月日

名

現住所
最終学歴

主たる
職 歴

（別紙２）

調剤のために必要な設備及び施設の概要

調剤室の構造

調剤室の面積品

目品

目

主 た る 設 備

（備考） １ 薬局の見取図を添付すること。
２

主たる設備の欄には、薬局等構造設備規則（昭和36年厚生省令第２号）に掲げるもの以外のものがある場合にのみ、その主たるものを記載すること。

様式２－(３)指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（指定訪問看護事業者等）

名

称

主たる事務所の所在地
及び電話番号

指定居宅サービス事業者・
指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事 代
業所
表

住所
氏名
生年月日

者

職名
名
訪問看護ステーション等

称

所在地
職員の定数

変更年月日

年

月

日

（別紙）
変更事項

変更前
変更後

上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行う。
年月日
指定居宅サービス事業者
指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
所在地
名 称
代表者

印

長野県知事 殿※直近の指定の申請（変更届出含む）時点から変更が生じていない事項については、当該事項に係る添付書類を省略することができる。

（別紙）
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定
老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４項に規定する訪問看護に限る。）若しくは指定介護予防サービス（介護保険法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問看護に限る。）に従事する職員の定数

職

種

定

数

（備考） 職員の定数は、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等の職種ごとに記載すること。

様式３－（１）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（病院又は診療所）
保険医療

名称

機関

所在地
及び電話番号
住所

開設者

氏名又は名称
生年月日

職名

標榜している診療科目担当しようとする医療の種類
主として担当する医師又は自立支援医療を行うために

有

歯科医師の氏名

必要な体制及び設備の変更

・

の有無

無

自立支援医療を行うための入院設備の定員人

上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６０条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関（育成医
療・更生医療）として指定を更新されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年

月

日
開
住

設

者
所

氏名又は名称長野県知事 殿印

※

育成医療又は更生医療いずれか単独での指定の更新を希望する場合は、様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定の更新を希望しない医療部分を二重線で消去すること。

※「自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更届出含む）から変更があった場合は、それぞれ別紙を添付すること。

（記入要領）
１ 「保険医療機関」の名称は、正式名称を記載すること。
２ 「担当しようとする医療の種類」は、次のうち希望するものを記載すること。
(1)眼科に関する医療(9)心臓移植に関する医療(2)耳鼻咽喉科に関する医療(10)腎臓に関する医療(3)口腔に関する医療(11)腎移植に関する医療(4)整形外科に関する医療(12)小腸に関する医療(5)形成外科に関する医療(13)肝臓移植に関する医療(6)中枢神経に関する医療(14)歯科矯正に関する医療(7)脳神経外科に関する医療(15)免疫に関する医療(8)心臓脈管外科に関する医療３ 「主として担当する医師又は歯科医師の氏名」は、医療の種類ごとに記載すること。
４ 「自立支援医療を行うための入院設備の定員」は、医療の種類ごとに記載すること。

（誓約項目）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用す
る同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
２ 第５号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法
律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
３ 第５号の２関係
申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第６号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1) 指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2) 指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医
療機関の指定の辞退の申出をした者（事業の廃止について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第 10 号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（
当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第 11 号関係
申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
10 第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当
する。

（別紙）

自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要
品設

備（主要なもの）

体

制

目

数

量

品

目

数

量

様式３－（２）

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書
（薬局）
名称
保険薬局

所在地及び
電話番号
住所

開設者

氏名又は名称
生年月日

職名

薬剤師の氏名調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無

有・ 無

上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６０条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関（育成医
療・更生医療）として指定を更新されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年

月

日
開
住

設

者
所

氏名又は名称印

長野県知事 殿※ 育成医療又は更生医療いずれか単独での指定の更新を希望する場合は、様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定の更新を希望しない医療部分を二重線で消去すること。
※「調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更届出含む）から変更があった場合は、それぞれ別紙を添付すること。

（誓約項目）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用す
る同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
２ 第５号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法
律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
３ 第５号の２関係
申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第６号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1) 指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2) 指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医
療機関の指定の辞退の申出をした者（事業の廃止について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第 10 号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（
当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第 11 号関係
申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
10 第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当
する。

（別紙）

調剤のために必要な設備及び施設の概要
調剤室の構造

調剤室の面積
品

目

品

目

主たる設備

（備考） １ 薬局の見取図を添付すること。
２ 主たる設備の欄には、薬局等構造設備規則（昭和 36 年厚生省令第２号）に掲げるもの以外のものがある場合にのみ、その主たるものを記載すること。

様式３－(３)指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書（指定訪問看護事業者等）
名

称

主たる事務所の所在地
及び電話番号
指定居宅サービス事業者・
指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事 代
業所
表
者

住 所
氏 名
生年月日
職 名
名

訪問看護ステーション等

所

称
在

地
有

職員の定数の変更の有無

・ 無

上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６０条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関（育成医
療・更生医療）として指定を更新されたく申請する。
また、同法第５９条第３項で準用する同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約する。
年月日
指定居宅サービス事業者
指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
所在地
名 称
代表者

印

長野県知事 殿※育成医療又は更生医療いずれか単独での指定の更新を希望する場合は、様式中の「（育成医療・更生医療）」のうち、指定の更新を希望しない医療部分を二重線で消去すること。

※「職員の定数の変更の有無」において、直近の指定の申請（変更届出含む）から変更があった場合は、それぞれ別紙を添付すること。

（誓約項目）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第３項で準用す
る同法第３６条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）に該当しないことを誓約すること。
１ 第４号関係申請者が、禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
２ 第５号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律その他の法
律（児童福祉法、医師法、歯科医師法、保健師助産師看護師法、医療法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、薬事法、薬剤師法、介護保険法）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがな
くなった日を経過していない。
３ 第５号の２関係
申請者が、労働に関する法律（労働基準法、最低賃金法、賃金の支払の確保等に関する法律）で定める規定により罰金の刑に処せられ、その執行が終わり、又は執行を受けることがなくなった日を経過していない。
４ 第６号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定を取り消され、その取消しの日から起算して５年を経過していない。
(1) 指定を取り消された者が法人である場合
取消しの処分に係る行政手続法（平成５年法律第８８号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に法人の役員又は医療機関の管理者（以下「役員等」という。
）であった者で、取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
(2) 指定を取り消された者が法人でない場合
取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該者の管理者であった者で取消しの日から起算して５年を経過しないものを含む。
５ 第８号関係申請者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定により指定自立支援医療機関の指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の規定による通知日から処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に指定自立支援医
療機関の指定の辞退の申出をした者（事業の廃止について相当の理由がある者を除く。
）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
６ 第９号関係
申請者が障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律の規定による検査が行われた日から聴聞決定予定日までの間に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出をした者（指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）で、申出の日から起算して５年を経過していない。
７ 第 10 号関係
第８号に規定する期間内に指定自立支援医療機関の指定の辞退の申出があった場合において、申請者が、第８号の通知の日前６０日以内にその申出に係る法人（指定の辞退について相当の理由がある法人を除く。）の役員等又はその申出に係る法人でない者（
当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。）の管理者であった者で、申出の日から起算して５年を経過していない。
８ 第 11 号関係
申請者が、指定の申請前５年以内に自立支援医療に関し不正又は著しく不当な行為をした。
９ 第 12 号関係申請者が、法人で、その役員等のうちに第４号から第１１号までのいずれかに該当する。
10 第 13 号関係申請者が、法人でない者で、その管理者が第４号から第１１号までのいずれかに該当
する。

（別紙）
訪問看護ステーション等において指定訪問看護若しくは指定
老人訪問看護又は指定居宅サービス（介護保険法第８条第４項に規定する訪問看護に限る。）若しくは指定介護予防サービス（介護保険法第８条の２第４項に規定する介護予防訪問看護に限る。）に従事する職員の定数
職

種

定

数

（備考） 職員の定数は、保健師、看護師、理学療法士、作業療法士等の職種ごとに記載すること。

様式４－（１）（指定自立支援医療機関の指定）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者
指定居宅サービス事業者

殿

指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
長野県知事

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定について
年月日付け申請について、その内容を審査した結果、障害者の日常生

活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号。以下「法」という。
）第５９条第１項の規定により、

年月日付けをもって指定する。

なお、この指定に当たっては、次の条件を付して次表のとおり承認されたものであるか
ら了知されたい。
１ 主として担当する医師、名称、所在地等法第６４条及び障害者の日常生活及び社会生
活を総合的に支援するための法律施行規則（平成１８年厚生 労働省令第１９号）第６３条に規定される内容に変更があった場合には、速やかに届け出ること。
２ 法第６０条の規定に基づき、平成年

月日までに指定の更新を受けること。

３ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規定（平成１８年厚生労働省
告示第６５号）により自立支援医療（育成医療・更生医療）の適正な実施に努めること。
主として担当する医師の氏名
名

称

担当する医療の種類
又は訪問看護ステーション等の名称（指定自立支援医療機関（薬局を除く。）の場合のみ記載のこと）

様式４－（２）（指定自立支援医療機関の指定をしないこととした場合）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者
指定居宅サービス事業者

殿

指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
長野県知事

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定について
年

月

日第

号をもって申請のあった標記については、申請内容を審査した

結果、指定しないこととしたので了知されたい。
名称

医療 の 種 類理

由

（指定自立支援医療機関（薬局を除く。）の場合のみ記載のこと）※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。
教示

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に長野県知事に対して異議申立てをすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、長野県知事を被告として提起することができます（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、この処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その異議申立てに対する決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式４－（３）（指定（変更）申請に関する質問）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者
指定居宅サービス事業者

殿

指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所

長野県知事

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第５９条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の指定(変更)について
年月日付け申請のあった○○○○（医療機関等名を記載）に係る標記については、指定（変更）申請の内容を審査した結果、次のような不明な点があるため指定（変更）を保留したので、次の事項に対する回答につき、よろしくお取り計らい願いたい。
名

称

不

明 な 点

※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。

様式４－（４）（医療の種類の変更の承認）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者

殿
長野県知事

印

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の担当する医療の種類の変更について

年月日付け申請について、その内容を審査した結果、

年月日付けをもって承認する。
なお、この承認に当たっては、次の条件を付して次表のとおり承認されたものであるか
ら了知されたい。
１ 主として担当する医師、名称、所在地等障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第６４条及び障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則（平成１８年厚生労働省令第１９号）第６３条に規定される内容に変更があった場合には、速やかに届け出ること。
２

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程（平成１８年厚生労働省
告示第６５号）により自立支援医療（育成医療・更生医療）の適正な実施に努めること。
指定自立支援医療機関の名称

担当する医療の種類

主として担当する医師の氏名

様式４－（５）（医療の種類の変更を承認しないこととした場合）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者

殿
長野県知事

印

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の担当する医療の種類の変更について
年月日付け申請のあった次の指定自立支援医療機関に係る標記については、

申請内容を審査した結果、承認しないこととしたので了知されたい。

指定自立支援医療機関の名称

医療の種類

教

理

由

示

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に長野県知事に対して異議申立てをすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、長野県知事を被告として提起することができます（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、この処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その異議申立てに対する決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式５（変更届出に関する質問）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者
指定居宅サービス事業者

殿

指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
長野県知事

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律
第６４条による指定自立支援医療機関の変更の届出について

年月日付け届出のあった○○○○（医療機関等名を記載）に係る標記については、変更届出の内容を確認した結果、次のような不明な点があるため、次の事項に対する回答につき、よろしくお取り計らい願いたい。
名

称

不 明

な 点

※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。

様式６－（１）（指定自立支援医療機関の更新）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者
指定居宅サービス事業者

殿

指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
長野県知事

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６０条第１項の規定による指定自立支援医療機関 （育成医療・更生医療）の更新について

年月日付け申請について、その内容を審査した結果、障害者の日常生

活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号。以下「法」という。）第６０条第１項の規定により、

年月日付けをもって更新する。

なお、この更新に当たっては、次の条件を付して次表のとおり承認されたものであるか
ら了知されたい。
１

主として担当する医師、名称、所在地等法第６４条及び障害者の日常生活及び社会生
活を総合的に支援するための法律施行規則（平成１８年厚生労働省令第１９号）第６３条に規定される内容に変更があった場合には速やかに届け出ること。

２ 法第６０条の規定に基づき、引き続き指定を希望する場合は、平成

年

月

日

までに指定の更新を受けること。
３ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）療養担当規程（平成１８年厚生労働省
告示第６５号）により自立支援医療（育成医療・更生医療）の適正な実施に努めること。

名

称

担当する医療の種類（病院又は診療所の場合のみ記載のこと）

主として担当する医師又は薬剤師の氏名

様式６－（２）（指定自立支援医療機関の指定を更新しないこととした場合）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者
指定居宅サービス事業者

殿

指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
長野県知事

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６０条第１項の規定による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の更新について
年

月

日第

号をもって申請のあった標記については、申請内容を審査した

結果、指定を更新しないこととしたので了知されたい。
名

称

医 療 の 種 類

理由

（指定自立支援医療機関（薬局を除く。）の場合のみ記載のこと）※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。
教示

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に○○○○都道府県知事・○○○○市長に対して異議申立てをすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、○○○○都道
府県・○○○○市を被告として（訴訟において都道府県・市を代表する者は都道府県知事・市長となります。）提起することができます（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、この処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その異議申立てに対する決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式６－（３）（更新申請に関する質問）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者
指定居宅サービス事業者

殿

指定訪問看護事業者
指定介護予防サービス事業所
長野県知事

印

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第６０条第１項
による指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）の更新について

年月日付け申請のあった○○○○（医療機関等名を記載）に係る標記については、更新申請の内容を審査した結果、次のような不明な点があるため更新を保留したので、次の事項に対する回答につき、よろしくお取り計らい願いたい。
名

称

不 明

な 点

※「名称」の欄には、指定訪問看護事業者等の場合、事業者の名称及び訪問看護ステー
ション等の名称を記載すること。

様式７（変更が適当でない例：主として担当する医師の変更）
番

号
年 月 日

医 療 機 関 の 開 設 者

殿

長野県知事

印

指定自立支援医療を主として担当する医師変更届出について
年月日付で届出された標記については、内容を確認した結果、次の指定自立支援医療機関の医師は、指定自立支援医療を主として担当する医師として適当でなく、他の適当な医師に変更し、改めて担当医師の変更手続をとるか、又は当該医師が担当する医療の種類について辞退の手続をとることが必要であると思われるので、早急に所要の手続を検討されたい。

指定自立支援医療機関の名称

担当する医療の種類

教

医師の氏名

示

この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して60日以内に長野県知事に対して異議申立てをすることができます。
この処分の取消しを求める訴えは、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内に限り、長野県知事を被告として提起することができます（なお、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。また、この処分の通知を受けた日の翌日から起算して60日以内に異議申立てをした場合には、この処分の取消しの訴えは、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であれば、提起することができます（なお、その異議申立てに対する決定の送達を受けた日の翌日から起算して６か月以内であっても、その異議申立てに対する決定の日の翌日から起算して１年を経過するとこの処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

様式８

障害者自立支援法第６５条の規定による医療機関の指定辞退届

年

長野県知事

月

日

殿
医療機関名
医療機関の開設者
住所
氏名

印
下記の理由により辞退しますので申し出ます。
辞退年月日

年

月

日

年

月

日

辞 退 理 由達（指令）番号
指定年月日

備

考

長野県