別記様式１（入札参加希望者用）（用紙Ａ４）

2020年
地方独立行政法人
岐阜県総合医療センター理事長

月日

様

住所
商号又は名称
代表者氏名

印

入 札 参 加 申 請 書

2020年月
加申請します。

日付けで公告のありました４階東病棟連れ去り防止改修工事に係る入札参なお、成年被後見人及び被保佐人並びに破産者で復権を得ない者でないこと並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

記
１ 調達案件名称
２ 公告日

４階東病棟連れ去り防止改修工事
年 月 日※本様式は、入札執行前の期限までに提出するものです。
※開札後、落札候補者の方は、岐阜県総合医療センターの指定する日までに別紙入札参加資格確認資料を提出するものとします。なお、提出できない場合は、入札が無効となります。
※申請書に虚偽の記載をした場合は、参加資格の停止となりますので、十分注意ください。

別記様式２－２(用紙Ａ４)

2020 年月日

地方独立行政法人
岐阜県総合医療センター理事長 様住所
商号又は名称代表者氏名

入札参加資格確認申請書附属書類
入札公告
区分

必要な入札参加資格項目

参加資格条件の有無

確認欄

建設業の許可業種及び公告日における総合点数（又は客観点数）個

施工実績に関する条件

別

配置技術者に関する条件
事業所の所在地に関する条件
設計業務等の受託者等と関連がない

共通

入札公告共通事項 １ 入札参加資格に関する事項に示す項目※本様式は、入札後の確認申請時に添付ください。
※参加資格条件の有無の記入にあたっては、個別工事に係る入札公告及び入札公告共通事項に記載された参加条件を十分確認のうえ○を記入してください。（確認欄は岐阜県総合医療センターで記入）※申請書に虚偽の記載をした場合は、参加資格の停止となりますので、十分注意ください。
※添付書類は別途指示がない場合は不要です。
※入札参加参加資格の有無は、開札後に実施する入札参加資格の詳細な確認をもって確定します。
※申請期限日以降に、原則として、申請書又は資料の差し替え及び再提出は認めません。
※入札参加資格要件としている総合点数（又は客観点数）とは、公告日現在における岐阜県の入札参加資格者名簿に記載された点数です。
なお、総合点数（又は客観点数）は、下記に掲載しております。
県ホームページ> 入札情報 > 建設工事関連の入札情報 > 入札参加者名簿
http://www.pref.gifu.lg.jp/kendo/kensetsukoji/nyusatsu/shikaku-meibo/main_qualified.html

別記様式２（落札候補者用）（用紙Ａ４）

2020年
地方独立行政法人
岐阜県総合医療センター理事長

月日

様

住所
商号又は名称
代表者氏名印

入 札 参 加 資 格 確 認 申 請 書
2020年
月日付けで公告のありました４階東病棟連れ去り防止改修工事に係る参加資格について、下記の書類を添えて確認申請します。
なお、成年被後見人及び被保佐人並びに破産者で復権を得ない者でないこと並びに添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。

記
１
２
３４

施工実績
配置予定の技術者
経営事項審査結果及び営業所の状況並びに設計業務受託者関係
各種証明（契約書の写、技術者の資格証明書の写等）※本様式は、開札後、落札候補者の方が提出するものです。
※落札候補者の方は、岐阜県総合医療センターの指定する日までに入札参加資格確認資料を提出するものとします。
なお、提出できない場合は、入札が無効となります。
※申請書又は資料に虚偽の記載をした場合は、参加資格の停止となりますので、十分注意ください。

別記様式３

工事

施工実

績

調

べ（例）

商号又は名称：建築工（工種・工法を指定する場合）
参加資格 病床数500床以上の病院が発注した11,000千円以上の建築工事一式
工
工
事
名
称事

名

発 注 機 関施 工 場 所

工

期

等
受注形態等
工
事
概
要等

百万円

契 約 金 額年

月～

年

単独・共同企業体
構成員名（出資比率）

月

百万円
年月～

年

単独・共同企業体
構成員名（出資比率）

月

百万円
年

月～年

月

単独・共同企業体
構成員名（出資比率）

設備概要
備考

記載要領

１２３４

この表は、本件工事と同種の施工実績（平成17年度以降申請期限日まで）について作成してください。(工事が完成し引き渡しの済んでいるもの）「工事名」の欄には、建物名称等具体的に記載して下さい「施工場所」の欄には、住所、建物名、改築、改修の場合は施工場所を具体的に記載して下さい「受注形態」の欄には、「単独」あるいは「特定建設工事共同企業体」の別を記載して下さい
なお、特定建設工事共同企業体の場合は、構成員名及び出資比率も記載して下さい
５ 「工事概要等」の欄には、工事概要、その他特記事項を記載して下さい別記様式４

配 置 予 定 技 術 者 名 簿（例）
商号又は名称：氏
名
（年 齢）

最終学歴
及び卒業年次技術資格の名称
取得年月日及び登録番号

平成17年度以降申請期限日までの専任状況(注)備 考
病床数500床以上の病院が発注した12,000千円以上の建築工事従事実績（主たる工事について記入）（記載例）
病院名○○病院■営業所専任技術者ではない【特定建設工事共同企業体の場一級○○施工管理技士
山田太郎 大学卒
工事費○○円■他に専任を要する工事はない 合】（３６） 土木工学
発注機関名■他の法令により特定の事務所等において専任を要すること 所属する構成員名(役職名)
平成○○年○○月
昭 ５５○○県○○町
施 工 場 所とされている者ではない
第○○○○号
平成○年○月～平成○年○月
従 事 期 間
監理技術者
従事役職名
病院名
□営業所専任技術者ではない
工事費□他に専任を要する工事はない
発注機関名□他の法令により特定の事務所等において専任を要すること
施 工 場 所とされている者ではない
従 事 期 間
従事役職名
病院名
□営業所専任技術者ではない
工事費□他に専任を要する工事はない
発注機関名□他の法令により特定の事務所等において専任を要すること
施 工 場 所とされている者ではない
従 事 期 間
従事役職名
病院名
□営業所専任技術者ではない
工事費□他に専任を要する工事はない
発注機関名□他の法令により特定の事務所等において専任を要すること
施 工 場 所とされている者ではない
従 事 期 間
従事役職名
記載要領 この表は、本工事に配置予定の技術者を記載してください。
注）専任等状況の記載にあたっては、本工事の現場施工に着手する日を基準としてください。

別記様式５

経 営 事 項 審 査結 果 及 び 営 業 所 の 状 況 並 び に設計業務受託者関係
商号又は名称：項

目

建設業法第１５条に規定する内（発注業種の許可状況

訳許可年月日・許可番号）

特定建設業の状況（注）岐阜県の入札参加資格者名簿（発注業種の総合点数（客観点数））に登載された総合点数（客観点数）
会社概要（資本・役員等）

今回の工事の設計業者

当社の今回工事設計業者株式保有
今回工事設計業者

今回工事に係る設計業務の代表権を有するの受託者等の関係

当社の役員役員がいる場合役員名を右に記入

岐阜県内にある人） ・

役員氏名
役員氏名

岐阜県内にある所在地

営 業 所 の状 況

営業所の名称（その他の営業所）
営業所の専任技術者名
特定建設業の許可は、現在有効な許可と前回の許可を記入し、その証明できるものを添付すること。

営業所の代表者氏名

営 業 所 の状 況
(建設業法第3条に規定する営業所)

注)

所在地

有（有（総株式の営業所の名称
営業所の代表者氏名無％） ・無別記様式６（参考様式）

積算

内訳

書
年

月

住所
商号又は名称代表者指名

１

工 事 名

２

工事場所

３

積 算 内 訳

直接工事費円

共通仮設費円

現場管理費円

一般管理費円日