日臨外会誌

原81（ 7 ），1219―1228，2020

著

緩和手術症例における予後予測指標の比較検討
順天堂大学医学部附属浦安病院がん治療センター1），同 消化器・一般外科2），
順天堂大学大学院医学研究科緩和医療学研究室3）
吉 川 征一郎1）2） 石 崎 陽 一2） 福 永 正 氣2） 稲 木 紀 幸2）
永 仮 邦 彦2） 吉 本 次 郎2） 大 内 昌 和2） 嵩 原 一 裕2）東 大 輔2） 小 濱 信太郎2） 野 本潤2） 水 嶋 章 郎3）
目的：緩和手術の適応では ２ カ月以上の予後が期待できることが望ましいとされるが，終末期における予後予測は困難である．緩和手術症例を対象として，予後予測指標である palliative prognostic index（PPI），prognostic nutritional index（PNI），modified Glasgow prognostic score（mGPS），controlling nutritional status（CONUT） について，60日予後予測指標としての有用性を検討した．
方法：緩和手術症例94例における各予後予測指標の術後60日生存率予測精度を比較した．各指標についてカットオフ値を設定し， ２ 群に分類して統計学的検討を行った．
結果：PPI，PNI，CONUT は緩和手術後60日生存と有意に相関しており，PPI，PNI，
CONUT 良好群は，それぞれの不良群との比較において60日生存率が有意に良好であった．予後予測精度は PPI が最も良好であった．
結論：PPI，PNI および CONUT は，緩和手術症例において60日生存予測指標となり得ることが示された．
索引用語：緩和手術，予後予測，palliative prognostic index，
prognostic nutritional index，controlling nutritional status
緒言討されている14）～16）が，緩和手術症例を対象として比切除不能悪性腫瘍に対する症状コントロール手術

較した報告はない．緩和ケア領域において短期予後予は，以前は姑息手術と呼ばれていたが，近年緩和手術測指標として用いられている palliative prognostic in-として再認識され，胃癌，大腸癌，消化器症状の緩和

dex17）（以下 PPI），消化器がんにおける耐術能評価指に関するガイドラインにも記載されている．緩和標である小野寺らの prognostic nutritional index18）（以

手術は根治切除不能悪性腫瘍患者の quality of life（以下 PNI），悪性腫瘍における予後予測指標である三木ら

下，QOL）を改善することが期待できる4）～9）．しかし，の modified Glasgow prognostic score19）20）（以下 mGPS），

対象となる患者はしばしば予後が限られており，全身栄 養 評 価 指 標 で あ る controlling nutritional status21）

状態も不良であることが多いため，適応決定は慎重に（以下 CONUT）について，緩和手術対象症例におけ行う必要がある3）4）10）11）．これまでの報告において，緩る60日予後予測指標としての有用性を比較検討したの

和手術適応には ２ カ月以上の予後が期待できることがで報告する．

1）～3）

対象および方法

望ましいとされている4）10）12）13）．
様々な予後予測指標に関して，緩和ケア専門施設の2006年から2019年までに切除不能悪性腫瘍に対する症例や薬物療法施行中の患者における有用性が比較検手術を行った症例は133例であった．根治手術目的であったが，術中判断により症状緩和のみを目的とした2020年 ２ 月12日受付

手術で終了した症例は対象に含めた．除外基準は，消2020年 ４ 月22日採用〈所属施設住所〉

化管閉塞予防など手術時点では症状が不顕性であり予〒279-0021

防的手術を行った症例，消化管穿孔や急性大量出血な

浦安市富岡 ２ － １ － １―5―

― 1220 ―日本臨床外科学会雑誌

81 巻

結

どの oncologic emergency 症例，二期的に根治手術を果行った症例，予後追跡不能症例，術前15日以内の PNI，

対象症例94例の背景因子を Table 3に示す．原疾患

mGPS パラメーター欠測症例とした．以上の基準によ

では消化管がんが最も多く64例で67％を占めていた．

り，94例が緩和手術症例として検討対象となった．

術前症状では通過障害が63例67％であり，術式は通過障害解除を目的としたものが多かった．開腹手術が27

予 後 予 測 指 標 と し て PPI，PNI，mGPS に つ い て

例，腹腔鏡手術が67例で，このうち28例では単孔式手

retrospective に検討した．
17）

PPI は Morita らの基準 に準じ，palliative perfor-術が行われていた．術中偶発症はなく，Clavien-Din-mance scale，経口摂取量，浮腫安静時呼吸困難，せdo 分類 class Ⅲ以上の術後合併症は ７ 例7.4％で，症状ん妄を点数化し合計して算出した（Table 1）．

改善は86例91％と高率に得られていた．改善が得られ

PNI は小野寺らの基準18）に準じ，血清アルブミン値なかった ８ 例の内訳は，消化管通過障害 ７ 例（原疾患と末梢血リンパ球数（total lymphocyte count，以下

進行により粥食以上の摂取に至らず死亡した ６ 例と在宅高カロリー輸液継続を要した １ 例）および出血 １ 例

TLC）から算出した（Table 2）．
mGPS は三木らの基準19）20）に準じ，C-reactive pro-

（第 ３ 病日 DIC にて死亡したため有益な症状改善が得

tein（ 以 下 CRP）0.5mg/dL と 血 清 ア ル ブ ミ ン 値3.5

られなかった症例）であった．食事摂取については全

g/dL をカットオフ値としてスコア化し，２ 点であった症例のうち94％で粥食または常食の摂食が可能となっ悪液質群（CRP＞0.5mg/dL かつ血清アルブミン値＜ていた．術後観察期間中央値は204日（ ３ 日～1,596日）

3.5g/dL）と １ 点以下であった非悪液質群（CRP≦0.5

であり，検討時点で ５ 例が生存していた．生存症例のmg/dL または血清アルブミン値≧3.5g/dL）の ２ 群に術後観察期間中央値は586日（267日～1,373日）であ分けて比較検討した（Table 2）．

った．89例が検討の時点で死亡しており，死亡症例の

血清総コレステロール値が術前15日以内に測定され平均生存期間は284日，在院死亡は94例中16例17％でていた49症例については，CONUT についても検討しあった．術後60日生存率は77.7％（生存73例，死亡21

た．COUNT は Gonzalez らの基準21）に準じ，血清アル例）， １ 年生存率は31.3％， ２ 年生存率は8.5％であっ

ブミン値，末梢血リンパ球数，総コレステロール値をた（Fig. 1）．
背景因子に60日生存と有意な相関を示すものは無か

スコア化して算出した（Table 2）．
背景因子として性別，年齢，疾患，術前症状，術式，った（Table 3）．予後予測指標においては，PPI，PNI，

腹腔鏡手術/開腹手術，術後合併症の有無について，

CONUT は60日生存と有意な相関を認めた（PPI：p＜

ま た PPI，PNI，mGPS，CONUT の 各 予 後 予 測 指 標

0.00001，PNI：p=0.002，CONUT：p=0.043）
が，mGPSについて60日生存との相関を検定した．

は相関を認めなかった（P=0.099）．

【統計学的解析】

PPI の60日生存について ROC 曲線による検討を行

連続変数は Pearson の相関係数を，順序変数は Kendall の検定を，名義変数は Cramer の連関係数を用いったところ，AUC は0.801であり，カットオフ値は ４が妥当と考えられた（Fig. 2①）．
PPI が ４ 以下であった78例の60日生存率は87.2％でて検討を行った．
また，各指標の60日生存における receiver operat-あり， ４ を超えた16例の31.3％と比較して有意に良好

ing characteristic（ 以 下，ROC） 曲 線 を 作 成 し area

であり（p=0.000012），全生存率においても ４ 以下群

under the curve（以下，AUC）を求め，その指標のが 有 意 に 良 好 で あ っ た（P＜0.00001）（Fig. 3① ）．

信頼性について検討し，カットオフ値を設定した．

PPI 4 以下を60日生存の予測基準とした場合の陽性反PPI，PNI，CONUT については，ROC 曲線から求めた

応的中度は87.2％，陰性反応的中度は68.8％，感度はカットオフ値を用いて60日生存率を比較した．mGPS

93.2％，特異度は52.4％であった（Table 4①）．
PNI の60日生存について ROC 曲線による検討を行

は悪液質群と非悪液質群を比較した．
生存期間分析には Kaplan-Meier 法を用い，χ ２ 乗ったところ，AUC は0.705であり，カットオフ値は31.5
を示していた（Fig. 2②）．

検定と Log-rank 検定により比較した．
解析ソフトには IBM SPSS ver.25を用い，p＜0.05

PNI が31.5を超えた61例の60日生存率は86.9％と良好であり，31.5以下であった33例の60.6％と比較してをもって有意差ありとした．

有意に高かった（P=0.008）が，全生存率においては
―6―

7 号

緩和手術における予後予測指標の比較
Table 1

Palliative prognostic index

Palliative performance score
起居

活動/症状

60

50

40

意識レベル

幾らかの症状がある
いくらかの症状あるが努力すれば正常の活動

自立

正常
経口摂取量

4.0

30～50
60以上

2.5
0

著明に減少（数口以下）

2.5

中程度減少（数口より多い）

1.0

正常

0

あり
なし

1.0
0

あり

3.5

なし
あり（臓器障害によるもの）
なし

0
4.0
0

あり

3.5

なし

0

あり（臓器障害によるもの）
なし

4.0
0

浮腫

何らかの症状があり通常の仕事や業務が困難

ほとんど
起居

明らかな症状があり趣味や家事が困難

ほとんど

正常
時に介助

または
減少

しばしば

座位/臥床

介助

ほとんど
臥床

ほとんど
介助
著明な症状
どんな仕事も困難

常に臥床

清明
または

安静時呼吸困難
せん妄

混乱

減少

清明
または
混乱

安静時呼吸困難

または
全介助

10

Table 2

10～20
Palliative Performance Scale

正常

正常の活動が可能

100％
起居

30

20

経口摂取

症状無し

80

70

17）
Palliative prognostic index（PPI）

正常の活動が可能

100

90

ADL

― 1221 ―

数口以下

傾眠

マウスケア

傾眠

のみ

昏睡

せん妄

Prognostic nutritional index, modified Glasgow prognostic score, controlling nutritional status
18）
Prognostic nutritional index（PNI）

19）20）
Modified Glasgow prognostic score（mGPS）

状態

点数

PNI≧45

PNI=10 × Alb + 0.005 × TLC
安全域

Alb＜3.5/CRP≧0.5

悪液質

2点

45＞PNI＞40

注意域Alb≧3.5/CRP≧0.5

悪液質準備状態

40≧PNI

危険域

Alb＜3.5/CRP＜0.5

低栄養Alb≧3.5/CRP＜0.5

正常

1点
0点

21）
Controlling nutritional status（CONUT）

Alb

Alb ≧3.5

3.0≦ Alb＜3.5

2.5≦Alb＜3.0

Alb＜2.5

Alb score

0

2

4

6

TLC

TLC ≧1,600

TLC score

0

T-Cho

T-Cho ≧180

T-Cho score0

1,200≦ TLC＜1,800 800≦ TLC ＜1,200
1

2140≦T-Cho＜180 100≦T-Cho＜140
1

2

TLC＜800
3
T-Cho＜100
3

CONUT score = Alb score + TLC score + T-cho score
CONUT score

0～1

2～4

5～8

9～12

栄養状態評価

正常

軽度

中等度

高度

―7―

Alb：血清アルブミン値（g/dl）
TLC：末梢血総リンパ球数（/mm3）
CRP：C-reactive protein（mg/dL）
T-Cho：血清総コレステロール値

― 1222 ―日本臨床外科学会雑誌
Table 3

性別
年齢

原疾患

術前症状

術式

腹腔鏡/開腹

81 巻

背景因子

男性

56例

女性

38例

60日生存との相関

p値

N.S.

p=0.828＊＊＊N.S.

p=0.567＊N.S.

p=0.782＊＊＊N.S.

p=0.623＊＊＊N.S.

p=0.212＊＊＊N.S.

p=0.596＊＊＊

平均64歳（26～94歳）
消化管がん

64例

婦人科がん

10例

泌尿器がん

7例

肝胆膵がん

6例

肺がん

3例

乳がん

1例

骨肉腫

1例

後腹膜肉腫

1例

悪性リンパ腫

1例

通過障害

63例

感染

9例

排便機能障害

9例

出血

8例

疼痛

3例

閉塞性黄疸

2例

人工肛門造設51例

消化管バイパス25例

消化管切除吻合10例

複数手術併施

8例

腹腔鏡

67例

開腹

27例

平均術中出血量63.2ml（0～660ml）

N.S.

p=0.869＊

平均手術時間129.4分（44～355分）

N.S.

p=0.414＊

術後合併症（Clavien-Dindo class Ⅲ以上）

7 例（7.4％）

N.S.

p=0.681＊＊＊

術後症状改善86例（91％）

術後粥食以上摂取可能症例

88例（94％）

平均術後在院日数（在院死亡症例除く）

27日（ 7 ～131日）

在院死亡

16例

在院死亡症例平均術後在院日数45日（ 3 ～154日）

Pearson の相関係数，＊＊Kendall の検定，＊＊＊Cramer の連関係数．

＊

有意差を認めなかった（P=0.257）（Fig. 3②）．PNI 31.5

（Table 4②）．

超過を60日生存の予測基準とした場合の陽性反応的中度は86.9％，31.5以下であった場合の陰性反応的中度は39.4 ％， 感 度 は72.6 ％， 特 異 度 は61.9 ％ で あ っ た―8―mGPS は連続変数でないため，ROC 曲線による検討は行わなかった．
mGPS 非悪液質群40例の60日生存率は85％で，悪液7 号

緩和手術における予後予測指標の比較― 1223 ―％％緩和手術症例生存曲線

Fig. 1値は7.5を示していた（Fig. 2③）．CONUT 7 以下群
17例の60日生存率は81.3％で， ８ 以上群32例の47.1％％と比較して有意に良好で（P=0.017），全生存率におい％ても ７ 以下群が有意に良好であった（P=0.037）（Fig.
3④）．CONUT が ７ 以下であることをを60日生存の予測基準とした場合の陽性反応的中度は81.3％， ７ を超える場合の陰性反応的中度は52.9％，感度は76.5％，
特異度は60％であった（Table 4④）．
考％察

緩和手術の適応を判断する場合，①手術によって十％分な症状改善が得られること，②麻酔，手術侵襲，合併症のリスクが許容範囲であること，③患者・家族が得られる効果と手術に伴うリスクを理解した上で手術を希望していること，④術後改善した QOL で過ごす
一定の時間が得られることが条件と考えられる．①に関しては，必要な画像診断を行い，症状の原因部位や％がんの広がりを考慮して慎重に検討する必要がある．

％②は悪液質の影響を加味して通常の手術よりも慎重に判断すべきであり，比較的軽い合併症による入院期間延長であっても，限られた予後の中では大きく影響す
ることを考慮して検討する必要がある．手術によってFig. 2QOL や生存期間を損なうことを避けるため，安全性

ROC 曲線の確保は最も優先すべき条件である．しかし一方で，過大なリスク評価によって手術で QOL を改善する機質群54例の72.2％と有意差を認めず（P=0.21），全生

会を奪うことも避ける必要もある．③については手術存率においても有意差を認めなかった（P=0.3）（Fig.

によって得られる効果が，あくまで症状改善に限定さ

3③）．mGPS 1 点以下である非悪液質群を60日生存のれることを理解している必要がある．④については精予測基準とした場合の陽性反応的中度は85％， ２ 点す

度の高い予後予測が必要となる．緩和手術の適応判断

なわち悪液質群における陰性反応的中度は27.8％，感にあたっては緩和手術後 ２ カ月以上の生存を経過良好

度は46.6％，特異度は71.4％であった（Table 4③）．

の基準とする報告4）22）23），もしくは ２ カ月以上の予後

CONUT の60日生存について ROC 曲線による検討が期待できることを適応基準とする報告10）12）13）が多いを行ったところ，AUC は0.681であった．カットオフ―9―が，その予後予測自体が困難である．

― 1224 ―日本臨床外科学会雑誌

Fig. 3
Table 4

81 巻

生存曲線

60日生存感度・特異度① PPI≦4② PNI＞31.5
PPI＞4

PPI≦4

例数合計

PNI ≦31.5

PNI＞31.5

例数合計

60日生存

5

68

73

60日生存

20

53

73

60日未満死亡

11

10

21

60日未満死亡

13

8

21

例数合計

16

78

94

例数合計

33

61

94

60日生存率

31.3％

87.2％

60日生存率

60.6％

86.9％

60日未満死亡率

68.8％

12.8％

60日未満死亡率

39.4％

13.1％

p=0.000012

60日生存感度93.2％

60日生存感度72.6％

60日生存特異度

52.4％

60日生存特異度

61.9％③ mGPS≦1

p=0.008④ CONUT≦7mGPS=2

mGPS≦1

例数合計

CONUT≧8

CONUT≦7

例数合計

60日生存

39

34

73

60日生存

8

26

34

60日未満死亡156

21

60日未満死亡

9

6

15

例数合計

54

40

94

例数合計

17

32

49

60日生存率

72.2％

85.0％

60日生存率

47.1％

81.3％

60日未満死亡率

27.8％

15.0％

60日未満死亡率

52.9％

18.8％

p=0.21（N.S.）

60日生存感度46.6％

60日生存感度76.5％

60日生存特異度

71.4％

60日生存特異度60.0％

近年，様々な終末期予後予測ツールが開発され，臨

p=0.017

いての報告も増加している15）16）24）～26）．

床に応用されている．積極的抗がん治療の中止を考慮

Lynn らによる疾病の軌跡27）でも示されているようする時期の目安として予後予測指標を用いる試みにつに，がんは終末の １ - ２ カ月で急激に臨床症状が悪化― 10 ―

7 号

緩和手術における予後予測指標の比較― 1225 ―するため，その手前で予後を予測することは難しい．

45以上が安全域，40以下が危険域とされているが，今

一方，がんの終末期には悪液質に陥ることが知られて回の検討では31.5がカットオフ値として算出された．

いる．栄養指標は悪液質を反映することにより予後予

この差異には，PNI が開発された時点と比較して術後測指標となり得ると考えられる．

管理の改善や手術侵襲の低減が進歩していることが影

PPI は Morita らが開発した，臨床症状を指標とした響した可能性が考えられる．PNI が31.5を超えた61症

短期予後予測ツールである（Table 1）17）．比較的簡便

例の60日生存率は86.9％と高かった．31.5以下の不良で信頼性が高いことから臨床現場で多く用いられてお群33症例の60日生存率60.6％との間に有意差を認めた

り，他の予後予測指標との比較においても有用性が示が，不良群であっても60.6％と一定の生存率を示してされている．「起居」「活動と症状」「ADL」「経おり，PNI が31.5を超えていれば60日生存が高率に期

口摂取」「意識レベル」を加えた ５ 項目から評価する待できるが，31.5以下であっても，60日予後予測から

palliative performance scale と，経口摂取，安静時呼緩和手術適応外と判断する根拠とはならない結果であ

吸困難，浮腫，せん妄の ５ 項目についてスコア化し，った．感度は72.6％と PPI より劣っていた．特異度は合計得点が6 より大きい場合， ３ 週間以内に死亡する

61.9％と PPI より高値であるものの高い数値ではなか

確率は感度80％，特異度85％，陽性反応適中度71％，

った．以上より，PNI が31.5を超えることは緩和手術

陰性反応適中度90％とされている．緩和手術において適応の指標となり得るが，PNI が31.5以下であること

も予後予測指標として用いられ，有用性が報告されては手術非適応を判断する指標としては十分ではないといる考えられた．

14）～16）．

6）9）

今回の検討では，PPI は AUC において信頼性が高Glasgow Prognostic Score（ 以 下，GPS） は，Mc-

く，Pearson の相関係数において60日生存との間に有Millan らによる，血清 CRP 値1.0mg/dL と血清アルブ

意な相関を認めた．PPI は ６ を超える症例の ３ 週間予ミン値3.5mg/dL をカットオフ値として ３ 群に区分す

後の判定に用いられているが， ４ を超える症例の ６ 週

る分類30）である．三木らの提唱した mGPS19）では，日間死亡予測についても有用性が示されており，今回の本人における CRP の予後マーカーとしてのカットオフ検討において60日生存のカットオフ値が ４ を示したこ

値を0.5mg/dL に設定している（Table 2）．大腸癌，とは妥当と考えられる．

食道癌，膵癌における予後との相関が報告されてい

PPI が ４ 以下の78症例において，60日生存率は87.2

る20）31）．今回の検討では，mGPS 非悪液質群40例の60％と良好であったため，PPI を指標として緩和手術適日生存率は85％と良好であったが，悪液質群54例の応を考慮できる可能性がある．また，PPI が ４ を超え

72.2％との間に有意差を認めなかった．緩和手術適応ていた16症例の60日生存率は31.3％と不良であり，適となった症例のうち mGPS によって悪液質に分類さ応外の判断基準となり得る．感度は93.2％と良好であれた症例が他のパラメーターと異なり過半数であった

ったが，特異度は52.4％と比較的低値であった．特異ことから，mGPS により悪液質と判定されても緩和手度が低値だったことについては，今回の対象群が緩和

術適応外基準とは一致しないと考えられた．

手術を施行した症例に限られているため，全身状態不COUNT は Gonzalez らによって提唱された，血清良，すなわち PPI が ４ を超えており，手術適応外と判

アルブミン値，TLC，血清総コレステロール値をス

断された症例が検討に含まれていないことが影響した

コア化して算出し，正常，軽度異常，中等度異常，高可能性が考えられた．

度異常の ４ 段階で評価する栄養評価法21）であり，点数

PNI は小野寺らが提唱した術後合併症発生率の低減

が多いほど重症の栄養不良と判定される（Table 2）．

化や予後改善を目的とした耐術能評価法 で，消化管

がん患者の予後予測指標としての有用性が報告されて切除吻合の可否判断に用いられるが，がん患者の予後

いる15）16）．今回の検討では AUC は0.681と低かったが，との相関も報告されている15）16）28）29）．10×血清アルブ

60日生存と有意な相関を示していた．CONUT スコア

ミン値（g/dl）＋0.005×TLC の式により簡便に算出可

では ９ 以上が高度栄養障害とされているが，今回の検能で，40～45は危険・注意域，40以下は切除・吻合禁

討では ７ が60日生存におけるカットオフ値として示さ

忌域に区分されている（Table 2）．今回の検討におれた．CONUT スコアが ７ 以下の良好群31例で81.3％

い て，AUC は CONUT よ り 高 値 で あ り，Pearson のの60日生存率が得られ， ８ 以上の不良群17例における相関係数による検定でも60日生存と有意に相関した．

60日生存率47.1％と比べ有意に良好で，PPI に次いで18）

― 11 ―

― 1226 ―日本臨床外科学会雑誌

81 巻

鋭敏であった．感度は76.5％であり，PPI には劣った参考になり得ることが示された．また，栄養指標であが PNI と比べ高値であった．特異度は60％で PPI よりる PNI，CONUT も ２ カ月予後と相関を認め，良好群

高く PNI より劣っていた．対象症例数が他の指標と異において有意に60日予後が良好であったため，60日予なり49例と限られているため，今後の検討が必要と考後予測指標すなわち手術適応指標となり得ることが示えられた．

唆された．今後，臨床症状を用いた予後予測指標と悪液質を評価し得る栄養指標の併用も視野に入れた緩和

本研究の限界として，
１ ．単施設の検討であり症例数が限られていること．

手術適応判断基準の開発が期待される．

２ ．後ろ向き検討であること．
３ ．緩和手術を施行した症例のみが対象であること．

利益相反：なし
文

すなわち臨床的に手術適応と判断された症例に限定した検討であるため，バイアスがかかっている
可能性があること．

献1）日本胃癌学会/編：胃癌治療ガイドライン．第 ５ 版，
金原出版，東京,2018,p 9

4 .2 カ月の予後予測が緩和手術適応基準となり得る
エビデンスが十分でないこと．

2）大腸癌研究会/編：大腸癌治療ガイドライン 医師
用．2019年版，金原出版，東京,2019,p47の ４ 点が挙げられる．

3）日本緩和医療学会

ガイドライン統括委員会/編：

今回の検討結果では，臨床症状を指標とした PPI ががん患者の消化器症状の緩和に関するガイドライ

最も陽性反応的中度・陰性反応的中度・感度が優れてン．2017年 版， 金 原 出 版， 東 京,2017,p124－

いた．臨床検査値を用いた客観的指標である PNI，

129

mGPS，CONUT が臨床症状を指標とした PPI に及ば4）Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al : Clini-

なかった原因として，今回の対象94症例のうち ２ / ３

cal-practice recommendations for the manage-

以上である63例が消化管通過障害を呈していたことがment of bowel obstruction in patients with end-

影響した可能性がある．今回検討した指標のうち，PPI

stage cancer.   Support Care Cancer 2001 ; ９ :以外の全ての指標に血清アルブミン値をパラメーター

223－233として含んでいる．対象症例の全例で手術が行われ，94

5）Fujitani K, Yamada M, Hirao M, et al : Optimal％で粥食以上の食事摂取が可能となったため，栄養状

indication of surgical palliation for incurable ad-態が改善し，バイアスがかかった可能性が考えられる．

vanced gastric cancer presenting with malig-

緩和手術の適応基準として ２ カ月以上の予後が期待

nant gastrointestinal obstruction.   Gastric Can-

できることを提唱する報告においても明らかな根拠は

cer 2011 ; 14 : 353－359

示されていなかったが，手術および術後在院に費やす

6）吉川征一郎，福永正氣，李慶文他：緩和手術に時間と手術によって改善した QOL をもって過ごすこおける腹腔鏡下手術の検討．日臨外会誌とができる時間のバランスから， ２ カ月という基準は74：2364－2369

妥当と考えられる．一方で，予後が １ カ月と予想され

7）前田好章，篠原敏樹，濱口2013；

純他：消化器外科にていても，緩和手術によって残された貴重な時間のおける進行・末期癌患者に対する症状緩和手術

QOL が格段に向上することがある．また，QOL の改

165例 の 検 討． 日 臨 外 会 誌

善効果4）5）に止まらず，予後の延長に寄与するとの報

1144

2013；74：1138－

告もある5）．適応判断にあたっては，個々の症例の耐

8）深澤貴子，中村利夫，今野弘之他：高度進行癌に術能と選択できる治療法の侵襲度を考慮して，慎重にお け る 消 化 器 症 状 改 善 を 目 的 と し た Palliative

検討する必要がある．予後予測指標は絶対的な手術適応基準ではないが，重要な適応評価項目と考えられる．
結語

Surgery.癌の臨
9）中島信久，秦

2009；55：679－687

温信，松岡伸一他：終末期消化器

癌患者に対する外科的介入の適応と問題点．日臨

緩和手術は切除不能悪性腫瘍患者の QOL 向上に有外会誌

2005；66：303－309

用であるが，QOL を損なう可能性もある治療法であ10）Soriano A, Davis MP : Malignant bowel obstruc-

り，
適応の判断には精度の高い予後予測が重要である．

tion : individualized treatment near the end of

臨床症状に主眼を置いた PPI は術後 ２ カ月予後予測のlife.  Cleve Clin J Med 2011 ; 78 : 197－206― 12 ―

7 号

緩和手術における予後予測指標の比較― 1227 ―Villar NG, et al : CONUT : a tool for controlling11）Cherny NI, Fallon MT, Koasa S, et al : Oxford
Text Book Palliative Medicine, 5th ed., Oxford

nutritional status.   First validation in a hospital

University Press, Oxford, 2015, p790－798, 919－

population.  Nutr Hosp 2005 ; 20 : 38－45
22）Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H, et al :

929
12）梅邑

Management of malignant bowel obstruction.  

晃，郷右近祐司，遠藤義洋他：切除不能進

Eur J Cancer 2008 ; 44 : 1105－1115

行大腸癌に対する緩和手術としての人工肛門造設
2010；71：1126－

23）Woolfson RG, Jennings K, Whalen GF, et al :暁：最新緩和医療医学．第 ２ 版，最新医学with abdominal cancer.   Arch Surg 1997 ; 132 :術 症 例 の 検 討.日臨外会誌

Management of bowel obstruction in patients

1131
13）恒藤

1093－1097

社，大阪,1999,p99
14）Baba M, Maeda I, Morita T, et al : Survival pre-24）髙橋秀和，菅野喜久子，佐藤ミカ他：積極的治療

diction for advanced cancer patients in the real

終 了 後 の 腫 瘍 内 科 患 者 を 対 象 と し た Palliative

world : A comparison of the Palliative Prognos-

Prognostic Index による予後予測の有用性に関す

tic Score, Delirium-Palliative Prognostic Score,

る検討.Palliat Care Res

Palliative Prognostic Index and modified Prog-

25）小熊響子，平山貴士，高山

2017；12：251－256
彩他：婦人科癌におnosis in Palliative Care Study predictor model.  

け る 予 後 予 測 因 子 の 検 討. 関 東 連 産 婦 会 誌

Eur J Cancer 2015 ; 51 : 1618－1629

2019；56：145－150
26）加藤恭郎,梶山15）斉藤健一郎，宗本義則，牧野尚恵他：進行再発大徹,垣見亮他：当院における腸がんに対する化学療法中止基準としての栄養指

終末期がん患者の予後予測―化学療法施行中の患標の有用性の客観的評価の検討．日静脈経腸栄会者についての検討―.癌と化療誌

2017；32：1329－1333

16）福島

2016；43：973－977

剛,安念和哉，川向裕司他：進行再発消化27）Tunney JR, Lynn J, Foley DJ, et al : Patterns of

器癌における化学療法中止のタイミング―Pallia-

functional decline at the end of life.   JAMA

tive Prognostic Index（PPI），Controlling Nutri-

2003 ; 289 : 2387－2392
28） 石塚tional Status（COUNT），Prognostic Nutritional

満，小山裕介,阿部暁人 他：術前 CEA 正

Index（PNI）を用いた客観的評価の有用性の検

常進行胃癌予後予測因子としての小野寺インデッ

討―.癌と化療

クス測定の意義．日臨外会誌

2014；41：853－856

17）Morita T, Tsunoda T, Inoue S, et al : The pallia-

2017；78：427－

433

tive prognostic index : a scoring system for sur-29）中村陽一，長尾二郎，斉田芳久他：がん終末期予vival prediction of terminally ill cancer patients.  

後 予 測 因 子 と し て の Prognostic Nutritional In-

Support Care Cancer 1999 ; 7 : 128－133

dex の 有 用 性 に 関 す る 検 討.Palliat Care Res18）小野寺時夫，五関謹秀，神前五郎他：Stage IV・

2013； ８ ：199－202
30）McMillan DC, Crozier JE, Canna K, et al : Evalu-

V（V は大腸癌）消化器癌の非治癒切除・姑息手術 に 対 す る TPN の 適 応 と 限 界． 日 外 会 誌

ation of an inflammation-based prognostic score

1984；85：1001－1005（GPS）in patients undergoing resection for colon19）三木誓雄，楠理の現状と展望正人：消化器外科における栄養管

養管理

and rectal cancer.   Int J Colorectal Dis 2007 ;各種病態における術前・術後栄

下 部 消 化 管 疾 患． 日 外 会 誌

22 : 881－886

2010；31）Ikuta Y, Takamori H, Sakamoto Y, et al : The

111：368－372

modified Glasgow Prognostic Score（mGPS）is a20）奥川喜永，白井由美子,McMillan DC 他：がん治療と栄養評価．日静脈経腸栄会誌

good predictor of indication for palliative bypass
surgery in patients with unresectable pancreatic

2017；32：

and biliary cancers.  Int J Clin Oncol 2014 ; 19 :829－840629－633

21）Ignacio de Ulibarri J, Gonzalez-Madrorio A, de― 13 ―

― 1228 ―日本臨床外科学会雑誌

81 巻

COMPARISON OF PROGNOSTIC INDICATORS IN PATIENTS UNDERGOING PALLIATIVE SURGERY
Seiichiro YOSHIKAWA1）2）, Yoichi ISHIZAKI2）, Masaki FUKUNAGA2）, Noriyuki INAKI2）,
Kunihiko NAGAKARI2）, Jiro YOSHIMOTO2）, Masakazu OUCHI2）, Kazuhiro TAKEHARA2）,
Daisuke AZUMA2）, Shintaro KOHAMA2）, Jun NOMOTO2） and Akio MIZUSHIMA3）

Cancer Therapeutic Center1） and Department of General and Digestive Surgery2）, Juntendo University, Urayasu Hospital
Department of Palliative Medicine, Juntendo University Graduate School of Medicine3）【Background and Purposes】Although patients who are expected to survive more than 2 months are considered to be candidates for palliative surgery, it is difficult to predict the prognosis of the end-stage patients.  We examined the significance of the palliative prognostic index (PPI), prognostic nutritional index(PNI), modified Glasgow prognostic score (mGPS), and controlling nutritional status (CONUT) as 60-day
prognostic indicators for patients undergoing palliative surgery.
【Patients and Methods】In a total of 94 patients who underwent palliative surgery, we compared the accuracy of the prognostic prediction of the postoperative 60-day survival rate in each prognostic index.  A
cut-off value was set for each index, and the patients were classified into two groups according to the index and statistically examined.
【Results】PPI, PNI, and CONUT were significantly correlated with the 60-day survival after palliative
surgery.  The 60-day survival rate was significantly better in patients with PPI ≦4 than in those with PPI＞4.  It was also significantly better in patients with the PNI ＞31.5 group than in those with PNI ≦31.5.  
Similarly, patients with the CONUT ≦7 group were significantly better than those with CONUT above 7.  
PPI is the best indicator for prognostic accuracy.
【Conclusions】PPI, PNI and CONUT can be good indicators to predict the 60-day survival in patients undergoing palliative surgery.
Key words：palliative surgery，prognostic prediction of survival，palliative prognostic index，
prognostic nutritional index，controlling nutritional status― 14 ―