別紙１

平成(地独)岐阜県総合医療センター

年

月日

理事長 様

募集要項等に関する質問書
職員食堂及びレストラン事業委託業務プロポーザル募集要項等について、質問事項がありますので提出します。

法人
名：
所
在
地：
担 当 者 名：電話：
Ｆ
Ａ
Ｘ：
電 子 メ ー ル：
（募集要項または仕様書の別／項目／ページ数等）
質問項目

内

容（注意）質問事項は、当様式１枚につき１問とし、簡潔に記載してください。
提出先 (地独)岐阜県総合医療センター〒500-8717 岐阜市野一色 4-6-1
ＦＡＸ ０５８－２４６－３８０５
e-mail info@gifu-hp.jp

別紙２

平成

(地独)岐阜県総合医療センター

年

理事長 様

職員食堂及びレストラン事業委託業務
現地見学会参加申込書
法人
名：
所
在
地：
担 当 者 名：電話：
Ｆ
Ａ
Ｘ：
電 子 メ ー ル：
職員食堂及びレストラン事業委託業務に係る現地見学会に参加します。
記１

参加者（２名まで）
所

属

役職等

氏

名

月日

別紙３

平成(地独)岐阜県総合医療センター

年月日

理事長 様

職員食堂及びレストラン事業委託業務
プロポーザル参加申込書兼誓約書（参 加 申 込 者）
法 人 名 称所

在地

代表者職氏名
連絡先印（電話番号）（FAX 番号）（電子メール）

私は、募集要項等に基づき、職員食堂及びレストラン事業委託業務プロポーザルに参加します。
なお、募集要項に記載の「プロポーザル参加要件」について、各号の資格を有していることについては事実と相違ないことを誓約します。

（様式１）

平成(地独)岐阜県総合医療センター

年月日

理事長 様

住所

名

称

代表者氏名印（担当者氏名（電話番号））

職員食堂及びレストラン事業委託業務
企画提案書
職員食堂及びレストラン事業委託業務プロポーザル募集要項第４に基づき、以下のとおり関係書類を添えて応募します。

添付書類
１ 企画提案書（様式１、２）
２ 法人概要書（様式３）３ 履歴事項全部証明書
４ 直近事業年度の事業報告書
５ 直近３事業年度の財務諸表
６ 暴排措置対象法人等でないことの誓約書（様式４）７ 誓約書（様式５）（様式２）

職員食堂及びレストラン事業委託業務
企画提案書

仕様書に沿って具体的な記載をお願いします。
※企画提案書の様式等は、原則として日本工業規格Ａ４判（一部Ａ３判資料折り込み使用可）とします。企画提案書で使用する言語は日本語、通貨は円とします。
※適宜行間を調整して作成してください。
※ 文 字 サ イ ズ は 10ポ イ ン ト 以 上 と し て く だ さ い 。 ま た 、 枚 数 制 限 は あ り ま せ ん が 、 添付書類等を含めて原則片面印刷に統一してください。
※表や図などについては、別資料とすることも可とします。
※金額等は消費税を含んだ額を記載してください。
１

事業主体に関する事項（１） 財務諸表等に基づき法人の経営状況について記述してください。
（２） 業務改善に対する考え方・クレームへの対応方針について記述してください。また、受託企業等における改善事例があれば記載してください。【最大３件まで】（例：利用者数が〇〇人増加した、 満足度が〇〇％向上した等）（３） 社員の能力管理・育成方法について記述してください。
（４） 開店準備及び実運用時の運用体制について具体的に記載してください。
実際に配置する人物が決まっている場合は、その人物の実績・経歴等を記載してください。
また、ポストのみ決まっている場合は、そのポストに採用する予定の人物像・能力等を記載してください。
（５） 衛生管理の考え方及びそれを実現するための取り組みについて記載してください。
（６） 食中毒発生時の対応及び有事の際の保証制度の有無について記載してください。
また、その他危機管理体制に関する内容で特筆すべきものがあれば記載してください。

２

提案内容・品質に関する事項（１） 運用方法（人員配置、調理体制、配膳方法）について提案してください。
・配膳方法についての記載の中でレイアウト案を図示してください。
（２） 以下の内容を踏まえたうえでメニュー案を提案してください。
＜共通事項＞
・メニュー案にはエネルギー、食塩相当量を表示してください。
＜職員食堂＞
・２週間分のメニュー案を記載してください。その中のうち、１週間分のメニューについては、写真を添付し、栄養成分（エネルギー、食塩相当量）を表示してください。
・500円以下のセットメニューを最低２種類用意してください。また、それぞれのセットメニューのコンセプト（例：ヘルシーメニュー）があればそれも記載してください。
・３種類目以降のセットメニューを提案する場合はそのメニューに限り金額設定の制限はありません。
・丼、麺等のセット以外の単品メニューを設定する場合も500円以下で価格を設定してください。
・150円以下の小鉢を最低４種類は用意してください。
＜レストラン＞
・金額・メニュー数の制限はありません。
・日替わりメニューについては２週間分のメニュー案を記載してください。
・固定メニューについては列挙形式で構いません。

（３）メニューの作成方法（誰がどのように作成するのか、組織的に作成しているのであればその仕組み）について記述してください。
（４）食材の調達方法及び管理方法について記述してください。

３

独自提案、特色及び優位性に関する事項※該当があれば記入してください。
（１） 内装・設備等でご提案がある場合はその提案内容を記述してください。
その際、別途投資等により費用が必要な場合はその見積金額も提示してください。
（２） その他仕様書に記載されていない独自提案や改善提案があれば自由に記載してください。
その際、別途投資等により費用が必要な場合はその見積金額も提示してください。

（様式３）

法人概要書（ふりがな ）
名
称
所

在地

〒－

設 立 年 月 日
代

表者

資本

金

決算売

年

月

役職

日
氏名円
平成年月

※直近のものとする。

高円

益円

当 期 純 利 益

円

営

従上

月

年

業

業

利

員数

部

署

氏

名

名（うち正社員名 ） 調理師免許所有者

人

担当者
連絡先

住所：
電話：
電子メール：

ファックス：

担当する支社及び営業所等の住所
店舗の名称

店舗等の実
績

所

在地

営業種目

営業開始
年月日

客席数及び1日平均食数

従 業 員 数

席

(社員)

人

食(ﾊﾟｰﾄ)

人席

(社員)

人

食(ﾊﾟｰﾄ)

人席

(社員)

人

食(ﾊﾟｰﾄ)

人席

(社員)

人

食 (ﾊﾟｰﾄ)人※ 「 店 舗 等 の 実 績 」 に つ い て は 、 300人 以 上 雇 用 で か つ 、 1日 平 均 食 数 （ 当 該 企 業 等 の 営 業 日の み で 計 算 ）が 合 計 200食 以 上 の 企 業・病 院 等 の 受 託 実 績 を 記 載 し て く だ さ い 。【 受 託 継 続 中の東海３県の実績に限る】

（様式４）

暴排措置対象法人等でないことの誓約書
平成(地独)岐阜県総合医療センター

年月日

理事長 様
事業者名所 在 地
代表者職氏名印

下記事項について、真実に相違ありません。
なお、このことに疑義がある場合は、貴法人が岐阜県警察本部に照会することについて承諾します。
また、当該照会において確認された情報を、今後、当社が貴法人と行う他の契約等における確認のために利用することについて、同意します。
記
当団体は、次のいずれにも該当しません。
(１) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」といいます。）第２条第２号に規定する暴力団をいいます。以下同じです。）(２) 役員等が暴力団員（法第２条第６号に規定する暴力団員をいいます。以下同じです。）であるなど、暴力団がその経営又は運営に実質的に関与している法人その他の団体(３) 役員等が、暴力団員であることを知りながらこれを使用し、又は雇用している法人その他の団体(４) 役員等がその属する法人その他の団体若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員等（暴力団員及び暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者をいいます。以下同じです。）を利用している法人その他の団体(５) 役員等が暴力団又は暴力団員等に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している法人その他の団体(６) 役員等が、その理由を問わず、暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有している法人その他の団体(７) 役員等が、暴力団又は暴力団員がその経営又は運営に実質的に関与している者であることを知りながら、下請契約、業務の再委託契約、資材等の購入契約等を締結し、これを利用している法人その他の団体

注「役員等」とは、 次に掲げる者をいいます。
イ 法人にあっては、役員及び使用人（支配人、本店長、支店長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、営業所の業務を統括する者（営業所の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者を含みます。）をいいます。）
ロ 法人以外の団体にあっては、代表者、理事その他イに掲げる者と同等の責任を有する者

（様式５）

誓約書
平成(地独)岐阜県総合医療センター

年月日

理事長 様
事業者名
所 在 地
代表者職氏名印

職 員 食 堂 及 び レ ス ト ラ ン 事 業 委 託 業 務 プ ロ ポ ー ザ ル に 参 加 す る に 当 た り 、提 出した書類に虚偽又は不正はありません。