（別紙様式２）
平成氏
名

医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票
年月分

1男 2女

１明 ２大 ３昭 ４平.

.

生

入院元（入院した月に限り記載）

退院先（退院した月に限り記載）□ 一般病棟（自院以外の急性期病院からの転院）□ 一般病棟（自院の急性期病棟からの転棟）□ 他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外）□ 介護老人保健施設□ 特別養護老人ホーム□ 有料老人ホーム等

□□
□
□
□
□

□ 自宅

□ 死亡

一般病棟（急性期病棟への転院・転棟）
他の病棟（急性期医療を担う保険医療機関の一般病棟以外）
介護老人保健施設
特別養護老人ホーム
有料老人ホーム等
自宅【留意事項】
１ 療養病棟に入院する患者については、別添６の別紙８の「医療区分・ADL区分に係る評価票 評価の手引き」を用いて毎日評価を行い、患者の状態像に応じて、該当する区分に「○」を記入すること。その際、該当する全ての項目に記載すること。 また、頻度が定められていない項目については☆に「○」を記入すること。
２ 当該判定結果については、療養に要する費用の請求の際に、併せて提出すること（診療所はこの限りでない）。ただし、電子レセプトの場合は、電子レセプトの中で記録すること。
Ⅰ 算定期間に限りがある区分
医療区分３
1

期間２４時間持続して点滴を実施している状態
医療区分２12345678910

11 12 13 141516 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

311234567891011 12 13 141516 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

311234567891011 12 13 141516 17 18 19 2021 22 23 24 25

26 27 28 29 30

311234567891011 12 13 141516 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 303112345678910

11 12 13 141516 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

7期間2

尿路感染症に対する治療を実施している状態

143

傷病等によりリハビリテーションが必要な状態

30

4

脱水に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態

75

消化管等の体内からの出血が反復継続している状態

7

6

頻回の嘔吐に対する治療を実施している状態、かつ、発熱を伴う状態

3

7

せん妄に対する治療を実施している状態

78

経鼻胃管や胃瘻等の経腸栄養が行われており、かつ、発熱又は嘔吐を伴う状態

79

頻回の血糖検査を実施している状態

3

Ⅱ 算定期間に限りがない区分
医療区分３10スモン

11注１を参照☆

12

医師及び看護職員により、常時、監視及び管理を実施している状態

13中心静脈栄養を実施している状態

14

人工呼吸器を使用している状態

15

ドレーン法又は胸腔若しくは腹腔の洗浄を実施している状態

16

気管切開又は気管内挿管が行われており、かつ、発熱を伴う状態

17

酸素療法を実施している状態（密度の高い治療を要する状態に限る。）

18

感染症の治療の必要性から隔離室での管理を実施している状態
医療区分２

☆

19

筋ジストロフィー

20

多発性硬化症21

筋萎縮性側索硬化症

22

パーキンソン病関連疾患（進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病（ホーエン・ヤールの重症度分類がステージ３以上であって生活機能障害度がⅡ度又はⅢ度の状態に限る。））

23

その他の指定難病等 （１０及び１９～２２までを除く。）

24

脊髄損傷（頸椎損傷を原因とする麻痺が四肢すべてに認められる場合に限る。）

25

慢性閉塞性肺疾患（ヒュー・ジョーンズの分類がⅤ度の状態に該当する場合に限る。）

26

人工腎臓、持続緩徐式血液濾過、腹膜灌流又は血漿交換療法を実施している状態

27

注２を参照

28基本診療料の施設基準等の別表第五の三の三の患者

29

悪性腫瘍（医療用麻薬等の薬剤投与による疼痛コントロールが必要な場合に限る。）

30

肺炎に対する治療を実施している状態

31

褥瘡に対する治療を実施している状態（皮膚層の部分的喪失が認められる場合又は褥瘡が２ヵ所以上に認められる場合に限る。）

32

末梢循環障害による下肢末端の開放創に対する治療を実施している状態

33

うつ症状に対する治療を実施している状態

34

他者に対する暴行が毎日認められる場合

35

１日８回以上の喀痰吸引を実施している状態

36

気管切開又は気管内挿管が行われている状態（発熱を伴う状態を除く。）

37

創傷（手術創や感染創を含む。）、皮膚潰瘍又は下腿若しくは足部の蜂巣炎、膿等の感染症に対する治療を実施している状態

38

酸素療法を実施している状態（17を除く。）☆

医療区分３の該当有無
医療区分２の該当有無
医療区分３・２いずれも０（医療区分１）

91

身体抑制を実施している（注３を参照）

Ⅲ ＡＤＬ区分評価【留意事項】
月初め（月の途中から入院又は転棟してきた場合には、入院又は転棟時）に、必ず各項目に評価点（０～６）を記入することとし、その後ＡＤＬが変化した場合は該当日に評価点を記入すること。なお、該当日以降に各区分のＡＤＬの変化がなければ記入しなくても良い。
1a

ベッド上の可動性b

移乗c

食事d

トイレの使用234567891011 12 13 14 1516 17 18 19 20

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

ＡＤＬ得点（合計得点０～２４）

患者の状態像評価【留意事項】
月初め（月の途中から入院した場合には、入院時）に、必ずⅠ～Ⅲの評価結果に基づき、該当する区分に「○」を記入することとし、その後状態等が変化し、該当しなくなった場合には「×」を記入すること。なお、該当日以降に状態等の変化がなければ記入しなくても良い。
１．病院の場合
医療区分の評価

ＡＤＬ区分の評価▼
医療区分３の該当
Ａ 医療区
分３ 項目数が１以上
医療区分３の該当
Ｂ 医療区分３ 項目数が１以上
医療区分３の該当
Ｃ 医療区
分３ 項目数が１以上
医療区分３の該当項目
数が０で医療区分２の該
Ｄ 医療区
分２
当項目数が１以上

医療区分３の該当項目
数が０で医療区分２の該
Ｅ 医療区
分２
当項目数が１以上

Ｆ

医療区分３の該当項目

医療区 数が０で医療区分２の該
分２ 当項目数が１以上

医療区分評価３・２

いずれの該当項目
Ｇ 医療区
分１

ＨＩ

1

▼

数も０
医療区分評価３・２
医療区
いずれの該当項目
分１
数も０
医療区分評価３・２
医療区
いずれの該当項目
分１
数も０

ＡＤＬ
区分
３
ＡＤＬ
区分
２
ＡＤＬ
区分
1
ＡＤＬ
区分
３
ＡＤＬ
区分
２
ＡＤＬ
区分
1
ＡＤＬ
区分
３
ＡＤＬ
区分
２ＡＤＬ
区分
1234567891011 12 13 14 1516 17 18 19 2021 22 23 24 2526 27 28 29 3031

21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

31

ＡＤＬ得点
２３～２４
ＡＤＬ得点
１１～２２
ＡＤＬ得点
０～１０
ＡＤＬ得点
２３～２４
ＡＤＬ得点
１１～２２
ADL得点
０～１０
ＡＤＬ得点
２３～２４ＡＤＬ得点
１１～２２
ＡＤＬ得点
０～１０

※ 当該患者に係る疾患又は状態等、ＡＤＬ区分評価については、該当する全てのものについて記入すること。
２．診療所の場合
医療区分の評価

ＡＢ
Ｃ
Ｄ
Ｅ

ＡＤＬ区分の評価

▼

▼

医療区分
３

医療区分３の該当項目数が１以上

医療区分
２

医療区分３の該当項目数が０で医療区分２の該当項目数が１以上

医療区分
１

医療区分評価３・２いずれの該当項目数も０

ＡＤＬ
区分
３～１
ＡＤＬ
区分
３～２
ＡＤＬ区分
1ＡＤＬ
区分
３ＡＤＬ
区分
２～１1234567891011 12 13 14 1516 17 18 19 20

ＡＤＬ得点０～２４
ＡＤＬ得点
１１～２４
ＡＤＬ得点
０～１０
ＡＤＬ得点
２３～２４
ＡＤＬ得点０～２２※ 当該患者に係る疾患又は状態等、ＡＤＬ区分評価については、該当する全てのものについて記入すること。ただし、該当する疾患又は状態等について全て記入することが困難である場合にあっては、主となる疾患又は状態等の記入でも差し支えないこと。
主治医（印）

注１
ア 平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等であって別表第五の二若しくは別表第五の三の患者
イ 「基本診療料の施設基準等」の別表第十二に掲げる神経難病等の患者であって、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する療養病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者以外の患者に限る。）
ウ 平成20年３月31日において現に特殊疾患入院医療管理料を算定する病室に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等
エ 平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料１を算定する病棟に入院している患者のうち、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等
注２
ア 平成20年３月31日において現に障害者施設等入院基本料を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児(者)、脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者、難病患者等であって別表第五の二又は別表第五の三の患者以外の患者
イ 「基本診療料の施設基準等」の別表第十二に掲げる神経難病等の患者であって、平成18年６月30日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する療養病棟に入院している患者（仮性球麻痺の患者以外の患者に限る。）（別表第五の二の患者は除く。）
ウ 平成20年３月31日において現に特殊疾患療養病棟入院料２を算定する病棟に入院している患者のうち、重度の肢体不自由児（者）等、重度の障害者（脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者及び難病患者等を除く。）（別表第五の二の患者は除く。）
注３「９１ 身体抑制を実施している」は下記のいずれかの行為を一つでも行った場合に「○」を記入すること。
・四肢の抑制・体幹部の抑制・ベッドを柵（サイドレール）で囲む・介護衣（つなぎ服）の着用
・車いすや椅子から立ち上がれないようにする（抑制のための腰ベルトや立ち上がれない椅子の使用）
・ミトンの着用（手指の機能抑制）
・自分の意志で開けることのできない居室等への隔離