支払方法申込書（電話料金合算用）
日本医師会ORCA管理機構（株） 宛
日本医師会ＯＲＣＡ管理機構株式会社は、ご利用料金の回収業務をＮＴＴファイナンス株式会社へ委託しております。日本医師会ＯＲＣＡ管理機構株式会社からＮＴＴファイナンス株式会社へお申込情報が取り次がれます。裏面の「電話料金合算サービス利用に関する契約条件」の内容をご確認・ご同意の上お申込みください。
お申込内容確認のため、ＮＴＴファイナンス株式会社から申込者へ直接連絡させていただく場合がございます。
お申込内容については第三者へ開示することはございません。ご記入の前に、必ず「記入例および注意事項」をご確認の上、太枠の中を黒ボールペンではっきりとご記入ください。
※本申込書は、Ａ４両面で印刷をお願い致します。

お申込日

年20

月日

フリガナ

申込者名

―

申込者住所

法人の場合の担当部署

連絡先
電話番号

（部署）

※日中ご連絡が可能な連絡先（携帯番号等）を記入願います。

請求書宛名

フリガナ

※申込者名と異なる場合

請求書送付先住所※申込者住所と異なる場合※電話料金合算によるお支払いができなかった場合には、請求書送付先住所欄に記載されている住所に請求書等を送らせていただく場合がございます。

料金のお支払方法について☑

①電話料金合算によるお支払い
桁数1234567891011

電話番号（合算先請求番号）※左詰め、 （－）ハイフンなし。 NTTドコモ・ NTT東日本・NTT西日本の電話番号をご記入ください。
※NTT東日本・NTT日本の「フレッツ光」・「ひかり電話」をご利用の場合は「00」で始まる10桁のご請求番号の場合があります。

区分

□ 個人

□ 法人

※申込者名が、通信サービス等の回線の契約者、または、通信料金等に係る請求書の送付先宛名人となる番号を記載してください。 仮に契約者が法人の場合は、申込者は法人名を記載してください。

20190419_01

ORCA管理機構使用欄

受付日/電話料金合算サービス利用に関する契約条件
ＮＴＴファイナンス株式会社（以下「当社」という）は、本契約条件に基づき申込みを 行い、当社がこれを承諾した者に対し、電話料金合算サービス（第２条に定めるサービ ス提供者が提供する商品・役務等に係る料金を、東日本電信電話株式会社（以下「ＮＴＴ東日本」という）、西日本電信電話株式会社（以下「ＮＴＴ西日本」という）、株式 会社ＮＴＴドコモ（以下「ＮＴＴドコモ」という）の通信料金と一緒にお支払いいただ けるサービス。以下「本サービス」という）を提供します。
当社は、本契約条件を変更することがあります。変更後の本契約条件は、変更内容が当 社のWebサイト上＜http://www.ntt-finance.co.jp/billing/kiyaku/gassan.pdf＞に掲載された時点で効力を生じるものとします。変更を行った場合において、それ以前に行われた本契約条件 への承諾は、変更後の本契約条件への承諾として引き続き有効とします。
（利用者）
第１条 ＮＴＴ東日本、ＮＴＴ西日本、ＮＴＴドコモ（以下「通信サービス等提供会 社」という）の提供する通信サービス等の契約者回線の契約者（以下「契約者」と いう）、通信料金等に係る請求書の送付先名宛人（以下「支払者」という）、また は本契約条件に基づき申込みをした者のうち、当社が適格と認めた者を「利用者」 とします。
（申込方法）
第２条 本サービスの利用を申込む者（以下「申込者」という）は、本契約条件に同意 の上、当社所定の方法に従って、当社に対し直接または商品・役務等の提供者また は販売者等（以下「サービス提供者」という）を通じて本サービスを申込むものとします。
２．申込者は、当社が契約者回線について通信サービス等提供会社の通信サービス等契 約約款等に基づいて債権譲渡された電話等料金の請求・収納に必要な情報（回線に 係る契約者氏名、契約者住所、請求書送付先名、請求書送付先住所、お支払方法等の本人確認に必要な情報とします）を用いて、申込者が契約者あるいは支払者であ ることを確認、審査、通知、承諾、その他本サービスに関して必要となる範囲にお いて使用することに、予め同意するものとします。
３．申込者は、通信サービス等提供会社から債権譲渡された債権に関する通信料金等の請求（以下「合算先請求」という）に、サービス提供者との間で締結された売買契 約又は役務提供契約等に基づき提供される商品・役務等に係る料金（以下「サービ ス等料金」という）を合算して請求することに予め了承するものとします。
４．前項の合算された料金の支払方法は合算先請求の支払方法に従うものとします。
５．申込者が契約者または当社が適格と認めた者の場合、本条第２項、第３項、第４項、 第１２条で申込者が予め同意した事項と同じ内容について、支払者から予め承諾を 得ることとします。
６．申込者が支払者の場合、申込者は、本サービスの利用、第１２条に定めるその利用のため必要となる合算先請求に係る情報の利用および当社が別に定める『「通信 サービスご利用料金等の請求・収納業務」に係る取扱い規約』の内容について、契 約者から予め承諾を得ることとします。
７．申込者は、本サービスの利用を申込む時点で、自身が当社が別に定める『tabalメンバー規約』に基づくtabalメンバーである場合は、本契約条件と『tabalメンバー規 約』および『tabalまるごと決済ご利用規約』で定める利用条件が異なる場合には、『tabalメンバー規約』および『tabalまるごと決済ご利用規約』が優先して適用さ れることに予め同意するものとします。
（申込の承諾等）
第３条 当社は、申込者より本サービスの申込みがあった場合、当社所定の審査基準に 従い審査を行い、適格と認めた場合に承諾します。
２．以下のいずれかに該当する場合、当社は本サービスの申込みを承諾しない若しくは 取り消すことがあります。
（1）お申込みいただいた合算先請求に用いられる電話番号等（以下「合算先請求番号」という）が、通信サービス等提供会社が提供する通信サービス等の契約者回線 に係る電話番号等であることが当社で確認できない場合（2）当社から支払者に対し、お申込み内容について確認書を送付した場合において、これが到達しなかった場合（3）当社に対する支払いが現に滞り、または滞る恐れのある場合（4）過去に、本サービスまたは当社が別に提供するサービスであるtabalまるごと決済 の停止または取り消しを受けた場合（5）過去に、本サービスまたはtabalまるごと決済の利用に際し不正行為を行った場合（6）申込者が未成年で、法定代理人の同意を得ていない場合（7）前条第５項、第６項の承諾が存在しないことが判明した場合（8）その他、申込みを承諾することが不適切であるか、または申込みを認めることで 本サービ
スの提供に支障が生じる恐れがある、または恐れがあると当社が判断した 場合（契約の成立）第４条 当社が前条第１項の審査により承諾し、当該申込者を利用者として登録した時 点をもって本契約が成立したものとみなします。
（サービスの利用停止、一時中断、取り止め、解約）第５条 当社は次に該当する場合には本サービスの利用停止、一時中断、解約の措置を とることができるものとします。なお、この場合、当社はサービス提供者に本サー ビスの利用停止等を通知します。
（1）契約者と通信サービス等提供会社との間の回線契約が解約または休止されたとき、または合算先請求の通信料金にかかる債権譲渡が以降行われない旨が通信サービス 等提供会社から通知された場合（2）利用者が登録した合算先請求番号に係る対象回線について、当該契約上の地位が 第三者に譲渡された場合（3）利用者が登録した合算先請求番号に係る対象回線について、通信サービス等提供 会社から支払者の変更が通知された場合（4）利用者が当社に対する料金等の支払い（本サービス以外に当社が請求する、合算 先請求番号に関する請求を含みます）を遅延していることが判明、または遅延する恐れがあると当社が判断した場合（5）利用者、利用者が契約者である場合における支払者または利用者が支払者である 場合における契約者が本サービスにかかる全部または一部の支払いに異議を申し立 てた場合
(6) 申込者が未成年で、法定代理人が本サービスにかかる全部または一部の支払いに異 議を申し立てた場合（7）本サービスに申込まれた事項が、虚偽の内容によるものであることが判明した場 合（8）本サービス開始以降、第３条第２項の各号および第１０条に該当することが判明、 または該当すると当社が判断した場合
２．当社は、当社が定める期間内に利用者からサービス等料金の支払いがない場合には、 本サービスの提供を取り止めます。
３．利用者は、当社が利用者の本サービス利用が１３か月以上ないことを確認した場合 において、本サービスの解約措置を取ることができ、申込情報について削除が行われることを予め了承するものとします。

４．当社は、１サービス提供者に対する１ヶ月あたりのサービス等料金の合計金額が１０万円を超える場合は、当該月の当該サービス提供者のサービス等料金は請求に合 算しません。ただし、利用者とサービス提供者および当社の間で別途合意した場合 を除きます。
５．利用者は、当社の予測・対処不可能な事由による通信回線、通信設備、コンピュー タシス
テム機器の障害、情報処理、伝達の遅延、誤作動、不能等があった場合、そ の他当社がその提供が困難と判断する場合には本サービスの提供を一時中断等する 場合があることを予め了承するものとします。
（支払者の変更）第６条 本サービス申込み承諾後に支払者を変更する場合、利用者は下記に同意するも のとします。
（1）利用者が契約者の場合、利用者は変更後の支払者から第２条第２項、第３項、第 ４項、第１２条について予め承諾を得ること。
（2）利用者が支払者の場合、支払者変更により本サービスは終了すること。
２． 当社は、変更後の支払者から本サービス利用に関する前項(1)に基づく承諾が得ら れていないことを理由にサービス等料金の支払いを拒まれた場合、当社は契約者に サービス等料金を請求できるものとします。
（合算先請求情報の当社による変更）
第７条 当社は、当社の実施する審査において、申込者記載の合算先請求番号を、通信 サービス等提供会社が契約者回線を特定するために別に付与した番号に変換の上審 査、承諾、登録、通知する場合があります。
２．当社は、当社の実施する審査において、申込者氏名が契約者氏名または支払者氏名と相違する場合、同一人物および同一企業体と当社が判断しうる場合に限り、申込 者氏名を契約者氏名または支払者氏名に変換の上審査、承諾、登録、通知する場合 があります。
３．利用者の合算先請求番号に係る対象回線の異動が通信サービス等提供会社から当社に通知された場合、利用者の申込情報を、通知内容に基づき変更する場合がありま す。この場合、支払期限、支払方法は変更後の合算先請求番号に係る対象回線の条 件に準じます。
（当社からの直接請求）第８条 当社は、当社が必要と認めた場合には、サービス等料金の請求書を別に発行す る場合があります。その場合、利用者は当該請求書に指定する期日までに当社に支 払うものとします。
（当社によるサービス等料金の返還）第９条 当社は、第５条に基づき本サービスを利用停止、一時中断、取り止め、解約を 行い、サービス提供者に回収代行不能の通知をした後に、利用者からサービス等料金等を受領した場合は、当社から利用者へ直接受領代金を返還することがあります。
（禁止事項）
第１０条 当社は、利用者が本サービスを利用するにあたり、以下各号に定める事項を 行うことを禁止いたします。
（1）当社、通信サービス等提供会社、サービス提供者の運営を妨害する行為（2）他の利用者、第三者もしくは当社の権利、プライバシーを侵害、または侵害する 恐れのある行為（3）他の利用者、第三者もしくは当社の名誉、信用を毀損し不利益、または損害を与 える恐れのある行為（4）公序良俗に反する行為またはその恐れのある行為（5）犯罪行為もしくは犯罪行為に結びつく恐れのある行為（6）コンピュータウィルス等有害なプログラムによって当社の事業を妨害する行為（7）申込情報や、当社への通知、申告、問合わせ等で虚偽の申告、届け出をする行為（8）法令に反する、もしくは違反する恐れのある行為（9）その他、当社が不適切と判断する行為（第三者への委託）第１１条 当社は本サービスの履行に関する業務の全部または一部を当社の判断で第三 者へ委託することがあります。
（個人情報の取扱い）
第１２条 利用者は、本サービスへの申込みおよび利用にあたり登録した氏名、住所、 合算先請求番号等、その他サービス等料金に関する請求情報、収納状況等の情報（以下「利用情報」という）を、以下の目的で、当社が利用することに同意するも のとします。ただし、利用者が本項４号に定める紹介・案内の送付について当社に中止を申し出た場合、当社は業務運営上支障がない範囲で、これを中止するものと します。
（1）利用者等からの本サービスに関するお問合わせ等への対応（2）その他本サービスの提供に必要な範囲（3）統計資料などへの加工・活用（なお、個人識別ができない情報に加工されます）（4）今後のサービス改善、当社およびサービス提供者の商品・サービス等の紹介・案 内
２．当社は、利用情報および請求情報の取扱いに際しては当社所定のプライバシーポリシーに則り、必要な保護措置を行った上で取扱うものとします。 ３．当社は、前条に定める業務の全部または一部を第三者に委託する場合、業務の遂行に必要な範囲で個人情報の保護措置を講じた上で、利用情報を当該業務委託先に提 供します。
４．利用者等からのお申し出に関する内容の確認および対応、その他サービスの提供（利用停止・一時中断・取り止め・解約に係る場合を含む）に必要な範囲内で、当 社からサービス提供者に、利用情報を提供する場合があります。
（当社の責任範囲）
第１３条 利用者がサービス提供者の提供するサービス（商品・役務等）を利用したこ とによって利用者またはその他の第三者が被った損害については、利用者とサービ ス提供者またはその他の第三者の間で解決するものとし、当社は一切の責を負わないものとします。また利用者とサービス提供者との間で紛議が生じた場合において も当社は一切関与せず、また一切の責を負わないものとします。
（本サービスに関する問合せ窓口）
第１４条 当社の本サービスに関する問合せ窓口は、以下の当社Webサイトに掲載する ものとします。
＜http://www.ntt-finance.co.jp/billing/service/gassan/index.html＞（準拠法）
第１５条 本契約条件に関する準拠法は日本法とします。また本サービスまたは本契約 条件に関連して訴訟の必要が生じた場合、東京地方裁判所または東京簡易裁判所を 第一審の専属的合意管轄裁判所とします。
（２０１６年７月２５日改定）

支払方法申込書 記入例および注意事項
この度は、日本医師会ORCA管理機構株式会社が提供するサービスや製品をお申込みいただきまして誠にありがとうございます。 「支払方法申込書」はお客様の支払方法となる決裁手続きをするための書類となります。
以下の記入例および注意事項をご確認の上、A4用紙に両面印刷し、該当箇所にご記入の上、ご送付ください。
＊お申込書に不備があった場合は、返却させていただくことがありますので予めご了承ください。

電話料金合算の場合
電話料金合算サービスは、日本医師会ORCA管理機構株式会社が提供するサービスや製品の月々のご利用料金をNTT東日本・NTT西日本・NTTドコモの通信料金などと一緒に合算し、NTTファイナンスから一括して請求するサービスです。

A＊お申込者情報をご記入ください。

A

B＊請求書送付先情報をご記入ください。

＊電話番号には合算先の電話番号または請求番号をご記入ください。

B＊回線が個人契約か法人契約かご選択ください。

「お支払意思の確認」・「ご住所の確認」のため、NTTファイナンスから「電話料金合算サービスの申込受付についてのご案内」（ハガキ）を、NTT 東日本・NTT西日本・NTTドコモに登録済みの合算先請求番号の請求書送付先（お支払者様宛て）に、送付させていただきます。
※回線契約者様宛てには送付いたしませんので予めご了承ください。

【重要】申込者名は、合算先回線の契約者または支払者である必要があります。