第66巻第 4 号「厚生の指標」2019年 4 月

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地域の医療と介護を知るために
第29回 昭和60年代から平成初期の医療保険制度改正（その 1 ）

国民健康保険の財政対策と都道府県負担の導入
昭和58年の老人保健法制定，59年の健康保険法等の改正による退職者医療制度の導入，そして61年の老人保健法改正による保険者拠出金の加入者按分率の100％への引き上げといった措
置は，老人や退職被用者の増加による国民健康保険財政への悪影響を相当程度緩和するものでした。しかし，そうした措置にもかかわらず，人口高齢化の進展や厳しい経済情勢の下で，国民健康保険財政の悪化は続きました。このため，政府は，厚生・大蔵・自治の 3 大臣合意に基づき，昭和62年 5 月に「国保問題懇談会」を設置しました。
この国保問題懇談会において，厚生省は，福祉医療制度と地域差調整システムの導入等を内容とする試案を提出しました。この試案は，①
国保被保険者のうち低所得者の医療給付費について，低所得者の支払う保険料のほかはすべて
国・都道府県・市町村が公費で負担するという「福祉医療制度」の創設，②国保医療費の地域差のうち，年齢構成の相違による部分は従来どおり調整交付金により調整するが，それ以外の要因（医療機関が多いこと等）による地域差については，原則として保険料と合わせて都道府県と市町村が共同して負担する「地域差調整システム」の導入，を主な内容とするものでした。
しかし，この案については，国の負担の地方への転嫁であるとして，自治省および地方公共団体は強く反発しました。
結局，同年12月に出された国保問題懇談会報
告書では，国保制度を安定的に維持していくためには，国，市町村の他，都道府県も指導，支援等適切な役割を果たすことが不可欠であること，低所得者対策と医療費の地域差問題への対応が国保安定方策のカギであること，そして昭和63年度中にはなんらかの方策を実施することが急務であることについては意見が一致しまし
たが，具体的な方策としては複数の意見を併記••••••••••••• 地域の医療介護入門シリーズ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••－わかりやすい医療と介護の制度・政策－••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••
したに留まりました注1）。
そして，昭和62年度予算編成では，厚生・大蔵・自治三大臣の間で，退職者医療制度創設に伴う国保財政への影響額の未補填分約100億円額を62年度補正予算で全額補填すること，国保における低所得者に対する軽減保険料について国と都道府県と市町村の負担による補助制度を設けること，等が合意されました。
また，この合意に基づき，昭和63年には，国民健康保険法の改正が行われました。その概要は以下のとおりです。
〇国民健康保険の医療給付費が極めて高い市
町村は，安定化計画を策定して，措置を講じる。この計画の実施にもかかわらず一定の基準を超える著しく高い給付費の一定部分につき，国，都道府県，市町村が，それぞれ 6 分の 1 ずつ負担する。
〇市町村は，低所得被保険者の保険料軽減相当額を一般会計から国保に繰り入れ，国はその 2 分の 1 を，都道府県は 4 分の 1 を負担する。
〇国保連が行う高額療養費共同事業に対し，国および都道府県が補助できることとし，その充実を図る。
この改正により，これまで市町村の国保事業について一般的な助言・指導しかしてこなかった都道府県が，国保事業の一部について積極的に参加し，費用の一部を負担することになりました注2）。
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政管健保への中期的財政運営方式の導入
社会保障の教科書を見ると，年金は長期保険であり，医療保険は短期保険であると書かれています。年金は，何十年も保険料を納め，受給資格を得ると年金をもらうことができる社会保険であり，そのため，その財政については，長期的に賄えるように設計されるために「長期保険」と言われます。これに対して，医療保険は，その年に支払った保険料で給付が賄えるという― 51 ―

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で，短期的な経済変動の影響を直ちに受けない単年度収支で運営されることから「短期保険」財政の仕組みとして， 5 年間の支出と収入の見と言われるのです。
通しで保険料率を設定していく，そして同時に，平成 4 年は，この短期保険である健康保険のこれまでの積立金を「事業運営安定資金」としうち，政府管掌健康保険に，「中期的財政運営て，その資金本体や運用益を使って財政の安定方式」が導入されました。
「中期的財政運営方化を図る，という仕組みでした。
式」とは，どのような仕組みなのでしょうか。
その中期的財政運営方式の導入に伴い，保険その根拠となる法律の条文によると，政府管掌料率は1000分の84から1000分の82に引き下げら健康保険の保険料率については，保険給付や老れ，国庫補助率も3.4％引き下げられて13.0％
人保健拠出金といった支出の予想額と，国庫補になりました。
助や事業運営安定資金の予定運用収入等の収入
このようにして，中期財政運営方式の導入と額に照らし，おおむね 5 年を通じ財政の均衡を保つことができるものであることが必要である， 積立金の活用により，政管健保への国庫負担額は減らされ，厚生省は平成 4 年度予算編成をクとされていました（健康保険法第71条の 4 第 2リアすることができました注4）。
項）。
こうして当面の問題には対応できましたが，ここから，中期的財政運営方式とは， 5 年間
この中期財政運営方式の導入と積立金の活用とで財政均衡が保たれるように保険料率を設定すいう方法は，景気の状況が大きく悪化することる仕組みであるということは理解できるのですがなく，政管健保も黒字基調であるという状況が，この事業運営安定資金とは何でしょうか。の下で初めて成立する方策であり，この後，バこの連載の第20回で，昭和50年代後半の医療ブル崩壊で経済が低迷する中で，政管健保財政保険制度改革により，国民医療費の伸び率は昭は急速に厳しい状況を迎えていきます。
和63年度から平成元年度まで国民所得の伸び率を下回ったということに触れました。政管健保
3 付添看護の廃止と入院時の食費負担の見直し
は，すでに昭和50年代前半に，日本経済が不況
平成 6 年に行われた健康保険法等の改正は，から脱却したことに伴い黒字基調になっていたのですが，さらに，この医療費抑制施策により， 付添看護の廃止と入院時給食費の見直しを主な内容としていました。
昭和56年以降10年連続で黒字を続け，平成 3 年度末には 1 兆 4 千億円の積立金を保有するようになっていたのです。
（ 1 ） 付添看護の廃止
一方で，医療費抑制策により診療報酬が抑え付添看護とは，国の定める看護の基準を満たられたことにより，医療施設経営が悪化し，平さない病院（その他看護病院）において，患者
成 3 年にはそれまで増加していた病院数が減少
が付添婦を雇用して身の回りの世話をしてもらに転じる等「病院冬の時代」と言われるようにい，患者が付添婦に支払った金額の一部が療養なってきていました。このため，診療報酬引き費として償還払いされる制度であり，健康保険上げは避けられない状況になっていました。ま法等で認められていました。
た，ゴールドプランの実施のために看護師やわが国では，第二次世界大戦前は，病院に患ホームヘルパー等の確保対策を進めていく必要者が入院した場合，家族などが泊まり込んで世もありました。
話をすることが一般的でした。第二次世界大戦
さらに，バブル景気の後退に伴い，平成 4 年
後，入院患者の看護は病院所属の看護婦が行う度における国の税収は前年度を下回る見通しにべきというGHQの指摘もあり，看護は入院患なり，厚生省の平成 4 年度予算編成は非常に厳者に対する基本的なサービスであると位置づけしい状況になっていました注3）。
られ，昭和25年には，「完全看護」の基準を満こうした状況の下で，政管健保の 1 兆 4 千億たした病院については，診療報酬において入院円の積立金の取り扱いが大きな問題になりまし料に加算が行われました。しかし，実態としてた。そこで考えられたのがこの中期的財政運営
は，完全看護の基準を満たさず，看護婦家政婦方式です。医療費は毎年伸びていくのに対し，紹介所から派遣される付添婦（ほとんどが家政
保険料収入は景気の動向に左右されます。そこ婦）が患者の世話をする「その他看護病院」が― 52 ―

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費」という別個の給付とし，患者負担について多く，平成 2 年までは全病院の 6 割がその他看は，療養の給付と異なり，平均的な食費を勘案護病院でした。
した定額の負担とされました。
この「その他看護病院」における付添看護にその理由としては，食費については入院，在ついては，問題が指摘されていました。 1 つは，宅等に共通する費用であるが，入院と在宅等に付添婦の料金については看護婦家政婦紹介所のおける費用負担が不整合，不均衡となっている団体が毎年，慣行料金を設定していましたが，こと，および従来の入院時の食事が画一的で，その額が上昇し，健康保険から支払われる療養国民の生活水準の向上に伴う質の向上や患者の費の額との間で大きな差を生じるようになった
選択の幅の拡大といったニーズに適切に対応でため，家族の負担が増加して，保険外負担の 1
きないことがあげられています。
つとして問題となっていたことです。もう一つ
入院患者への食事については，医療としてのは，看護婦家政婦紹介所は家政婦に対して介護面もあることから，患者負担の額については，に関する研修を行う役割はなく，患者からの求在宅の場合でも入院の場合でもかかる費用であめに応じて医療機関に家政婦を派遣していたのる食費相当額とすることとされ，法律案の国会で，中には質に問題のある付添婦も出てきて，提出時は，政府の案としては， 1 日あたりで，患者や家族から苦情が出てくるようになりまし
一般は800円，市町村民税非課税世帯は660円，た。
老齢福祉年金受給権者は300円とされましたが，このため，平成 5 年12月の医療保険審議会建国会修正で，平成 8 年 9 月30日までは，経過措議「公的医療給付の範囲・見直しについて」に置として，一般600円，市町村民税非課税世帯
おいて，「療養費払いによる付添看護介護に係450円，老齢福祉年金受給権者200円とすることる給付については廃止していくことが適当であとされました注4）。
る」と打ち出されました。
これを受け，平成 6 年 6 月に成立した健康保険法等の改正により，同法が施行される同年10 （ 3 ） その他
月 1 日から付添看護は廃止されることになりま
平成 6 年の健康保険法等の改正では，このほした。ただ，すぐには対応できない病院も多か，「療養の給付」の規定において，在宅医療かったことから，経過措置として，平成 8 年 3を法律に明記（「居宅における療養上の管理及月31日までは，その他看護病院では付添看護をびその療養に伴う世話その他の看護」）するこつけることが認められました。また，都道府県とや，現金給付である分娩費と育児一時金を知事に解消計画を届け出て個別に承認を受けた「出産育児一時金」に統合し，大幅に給付額を医療機関については，平成 8 年 3 月31日以降も改善すること等が行われました。
付添看護をつけることが認められましたが，こ
注 1 ） 社会保険旬報No.1603：12︲15，1998，社会保険
れも平成 9 年 9 月末までの措置であり，それま研究所．
での間，都道府県知事の個別の指導・助言を受
注 2 ） 吉 原 健 二・ 和 田 勝（2008）：356︲364，430︲441，注4）
けることとされました 。
450︲451．
（ 2 ） 入院時の食事費負担の見直し
医療機関に入院した時の食事は，従来は，診察や投薬，手術等と同様，「療養の給付」（健康保険法における用語で，健康保険に基づく，患者に提供される医療）として給付されていました。
上記で触れた，平成 5 年12月の医療保険審議会の建議では，この入院時の食事について，他の療養の給付と切り離して，「入院時食事療養

注 3 ） 山口公生（1992）：142︲157．
注 4 ） 野村陽子（1996）：28︲35．

参考文献
吉原健二・和田勝「日本医療保険制度史 増補改訂版」
2008：東洋経済新報社．
山 口 公 生 編「 図 説 日 本 の 財 政（ 平 成 4 年 度 版 ）」1992：東洋経済新報社．
野村陽子「付添看護解消の実態と今後の動き」，健康保険50（ 5 ），1996：東洋経済新報社，健康保険組合連合会．

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