地域産業保健事業

様式地1(31.4.1改正）

50人未満の事業場の健康管理を無料でサポート！

健康相談・面接指導 利用申込書

地域産業保健センターのご案内

事業場名
所在地

〒

労働者数

男：人

女：人

１．製造業

２．建設業

３．運送業

事業内容

６．卸・小売業

７．金融・保険業

１０．医療・福祉

計：人

４．電気・ガス・水道業
８．不動産業１１．教育・学習支援業

５．情報通信業

９．飲食店・宿泊業

１２．サービス業

労働者数50人未満の小規模事業場では、法令上産業医の選任義務がないため、事業者が独自に産業医を確保し、労働者に対する保健指導などの産業保健サービスを提供することが困難な状況にあります。このため、規模50人未満の事業場とそこで働く労働者を対象に、産業保健サービスを充実させることを目的として、地域産業保健センターが設けられています。
京都府内では下図のとおり７つの地域産業保健センターが設置され、

１３．その他

事
職名：業

代表者
氏名：
職名：場担当者
（注１）

FAX：

企業名
企業の情報
（注2）

お役立てください。

（）

労働者数人）

産業医数人）
有

うち 総括産業医
健康診断

労働安全衛生法に定められた産業保健サービスを無料で提供していますので、ぜひこの制度をご利用いただき、労働者の健康管理、健康保持増進に

氏名：
電話：

実施日：
1‐1

地域産業保健センターとは…

年月・日 （受診者数無丹後地域産業保健センター（丹後地域窓口））

舞鶴地域産業保健センター（舞鶴地域窓口）名）

脳心臓疾患のリスクが高い労働者に対する保健指導 （対象者名)

(注3）

相談内容
（希望するものに○）

1‐2

メンタルヘルス不調の労働者に対する保健指導（対象者名)

1‐3

その他労働者に対する保健指導（対象者名)

健康診断の結果についての医師の意見聴取（対象者名)

長時間労働者に対する面接指導（対象者名)

高ストレス者に対する面接指導（対象者名)

産業保健指導注1： 労働者本人からの申し込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名をご記入の上、氏名の後ろに「本人」と注記してください。
注2： 申込事業場が企業の支店、営業所、工場等の場合、当該企業の情報を記入してください。
なお、本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は支援対象外といたします。（平成31年度から適用）「総括産業医」とは、企業における名称の以下に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に指導を行う産業医のことを指します。
注3： 脳・心臓疾患のリスクが高い検査項目は、血中脂質、血圧、血糖、尿中の糖、心電図検査において異常な所見を有する(有所見者）と判定された労働者が対象になります。
注4： 本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。

４

全項目に漏れなく記入しています。
事業場は50人未満です。
当社に総括産業医は居ません。
健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。
本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。
「保健指導結果の取得について労働者の同意を得ている。」又は「事業場から労働者に当該事業場における心身の状態の情報を取り扱う方法及び当該取扱いを採用する理由を説明している。」
上記に相違ありません。

中丹地域産業保健センター（中丹地域窓口）
京都中部地域産業保健センター（京都中部地域窓口）

その他連絡事項等✽下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。

京都上地域産業保健センター（京都上地域窓口）

京都下地域産業保健センター（京都下地域窓口）
京都南地域産業保健センター（京都南地域窓口）

チェック欄
はいいいえ☐
☐☐☐
☐

☐☐☐
☐
☐

☐☐

☐

☐

京都産業保健総合支援センター〒604-8186 京都市中京区車屋町通御池下ル梅屋町361-1 アーバネックス御池ビル東館５階
TEL:075-212-2600 FAX:075-212-2700 ホームページ https://www.kyotos.johas.go.jp（※各地区の地域産業保健センターの所在地等は３ページをご覧ください。）

１

事業のご紹介※各事業は、すべて無料でご利用いただけます！
具体的なご相談は、各地域産業保健センター（P.3 参照）にお問い合わせください。

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会社の健康管理は大丈夫？
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質問

あなたの事業場では、年１回、労働者に健康診断を受けさせていますか？

①－１ 脳・心臓疾患等のリスクの高い労働者に対する健康相談・保健指導
労働安全衛生法に基づく健康診断の結果、「血中脂質検査」「血圧の検査」「血糖検査」「尿中の糖の検査」「心電図検査」の項目等に異常の所見があった労働者に対し、地域産業保健センターの協力産業医または保健師が日常生活面での指導や健康管理に関する情報の提供などを行います。

①－２ メンタルヘルス不調の労働者に対する相談・指導
不眠や精神的な疲労・ストレス・悩み等メンタルヘルス不調を感じている労働者に対し、地域産業保健センターの協力産業医または保健師による相談・指導を行います。
なお、労働者個人に限らず事業者からでもお申し込みいただけます。

② 健康診断実施結果に基づく医師の意見聴取・事後措置の実施支援
労働安全衛生法に基づく健康診断で異常の所見があった労働者（有所見者）に関して、その健康を保持するために必要な措置について、医師または歯科医の意見を聴くことが必要とされています。
地域産業保健センターの協力産業医が、事業者、衛生管理・労務担当者からの相談申し出に対応します。

健診結果に基づいた適切な「事後措置」を行っていますか？

NOYES

労働安全衛生法上、事業者は、１年以内ごとに１回、定期的に労働者に健康診断を受けさせる定期健康診断のほか、労働者に対する健康診断が義務づけられています。速やかに健康診断を実施して下さい。
診断結果から普段の生活を見直し、病気の予防や健康管理に役立てましょう。

NOYES

OK

健診結果が届いたら、以下の「事後措置」を実施してください。
要治療、要精密検査等の指摘がなされた労働者に対しては、速やかに専門の医療機関等で受診または検査を行うよう指導してください。
また、健診の結果異常所見があるとされた労働者について、事業者は、健康を保持するための必要な措置について、３ヵ月以内に医師の意見を聴かなければならないとされています。
（労働安全衛生法第66条の４）

地域産業保健センターにお申し込みください。
協力産業医から異常所見を有する労働者に係る就業判定等の意見を聴取することができます。
また、日常の健康保持増進の方法などについてもアドバイスをいたします。

③ 長時間労働者の医師による面接指導
労働安全衛生法では、長時間労働に従事し疲労の蓄積した労働者に対して、労働者の申し出により、事業者は医師による面接指導を受けさせることが義務づけられていますが、各地域産業保健センターでは協力産業医によるこの面接指導を実施しています。
面接指導の対象となるのは、時間外・休日労働時間の時間数が月80時間を超えた労働者です。
（なお、時間外・休日労働時間数が月45時間を超えた場合も面接指導を実施するように努めてください。）

京都府内の地域産業保健センター一覧 （連絡先、事業利用申込先）④ 高ストレス者の医師による面接指導
労働安全衛生法では、高ストレスの労働者に対して、労働者の申し出により、事業者は医師による面接指導を受けさせることが義務付けられていますが、各地域産業保健センターでは、協力産業医によるこの面接指導を実施しています。面接指導の対象となるのは、ストレスチェック検査であらかじめ決められたストレス基準を上回り、ストレスチェック実施者が高ストレス者の面接指導の対象者と確認した労働者です。

⑤ 個別訪問による産業保健指導
事業場の作業環境管理、作業管理、メンタルヘルス対策等の状況を踏まえ、労働衛生管理の総合的な助言・指導を行います。

②健康診断結果に基づく医師からの意見聴取（第66条の４）③長時間労働者に対する面接指導（対象者から申し出があった場合）（第66条の８）④高ストレス者に対する面接指導（対象者から申し出があった場合）（第66条の10）（労働者50人未満の小規模事業場については、ストレスチェックの実施は努力義務とされています｡）

２

３