UL Service Request Form （適合性評価サービス見積り / 申請依頼書）[PSR ワイヤー＆ケーブル申請用]
お電話でのお問い合わせ：
TEL: 03-5293-6200/ FAX: 03-5293-6201
E-mail WCQuote.jp@ul.com

株式会社 UL Japan セールスサポート行*貴社請求書管理番号（PO No.） 【お客様使用欄】

用語の意味はこちらをご参照ください。
Request information/申請情報

1111

Please fill out each field./各項目に必要事項を必ずご記入ください。
UL 登録番号（6 桁＋3 桁の数字） Request Date
※新規のお客様はご記入不要です。/ご依頼日

Subscriber No.

100000 - 000

Company Name
/貴社名

UL Japan, Inc. / 株式会社 UL Japan
File No. (必須) E00000

Volume No.(必須) 1 /2011 年 1 月 1 日

New Vol. Sec No. (必須)/New Sec.

該当 File No./ Vol No.

※複数の File に対するご依頼の場合は、別途申請書が必要となります。
申請の対象となる UL ファイルナンバーをご記入ください。
※Complementary Listing をご希望の場合は、それぞれのFile 番号をご記入ください。
※新規のお客様はご記入不要です。
※用語の意味Variation Notice No.

VN No.

Product Description/製品概要Type of Style Designation (ケーブル名称) (必須)XXXX

UL Standard/[Standard/規格 No. 758 ] [Edition:UL サービス適用規格※DUZX, DVCS, EMRB, HNHT, HNIR, NYTT, OWKZ, PWIP, QAYK, QPTZ の認証業務を依頼されるお客様は、こちらのフォームを記入の上、本申請依頼書と併せてご提出下さい。

Request Detail/サービスの詳細

I. Certification “認証業務”

該当するサービスタイ
プをお選びいただき、必要事項をご記入ください。

（Variation Notice に基づく再評価の依頼の場合は、VN No.をご記入ください。）
カテゴリー・コントロール・ナンバー ※用語の意味

版] [CCN: AVLV2/8](認証業務をご依頼の場合は必須項目になります。)

How many model identifiers? （モデルはいくつありますか？）•

下記のカテゴリーをご希望の場合はモデルの数をご記入下さい：（ELBZ/DGXW/DGWH/ZJCZ/ZPFW）•

ZKLA をご希望の場合は使用材料の数をご記入下さい：
また、Bulletin Compound は使用されていますか？
Yes•

上記以外カテゴリーは以下よりご選択下さい：Single (単数)More than One （複数）No該当する CCN の項
目をお選びいただき、必要事項をご記入ください。

What is the desired Certification(s)? (ご希望の認証マークは？)※複数選択不可。モデル/スタイル毎に異なる場合は備考欄に詳細をご記入ください。
ULcUL
UL/cULAdd a Manufacturer (工場追加を含みますか？ その場合、必ず 4 ページ目の製造工場欄に工場情報をご記入ください。※CCN によっては Admin 業務となる場合があります。)
Will testing, if applicable, be conducted under the Client Test Data Program (CTDP)?
(試験はクライアント・テストデータ・プログラム(CTDP)に基づいて実施しますか？※CTDP に登録されていらっしゃらないお客様は、チェックは不要です。)
Yes
No

II. Research Testing “実力試験”(実力試験をご依頼の場合は必須項目になります。)

Please indicate the type of research testing and number of the tests (実力試験の種類と、試験数をご記入ください。)

Large Scale Flame Research Testing (大規模燃焼試験)# of Flame Tests: (燃焼試験数)
Other Research Testing （その他の実力試験）# of Other Tests: (その他の試験数)*PO No.の設定は任意ですので、不要の場合は、｢不要｣とご記入ください。なお、設定していただければ、弊社からの見積書や請求書等の発送物に記載いたします。

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Ⅲ．その他の評価業務
Pre-Certification Evaluation（認証の取得に向け、事前に試験プログラム及びサンプル要求の確認を行うサービス）
Preliminary Investigation（上記に加え、構造評価を実施し、UL 安全要求事項との適合／不適合を確認するサービス）※これらのサービスでは、認証の発行は行われません。

Ⅳ. Administrative ”Admin 業務”(Admin 業務をご依頼の場合は必須項目になります。)

Reinstate a File ： ファイルの復活
Copying a volume： ボリュームのコピー
Add/Change a model name ：モデル名の追加/変更（モデルの名称や記号のみの追加/変更）
Report Revision ： レポート修正（お客様事由による表記の修正）
Typo – Mistyping by UL： UL によるタイプミス※Admin 業務(Administrative) - 物理的な変更もしくは定格の変更を伴わない業務。業務を発注いただいた
後、エンジニアリングスタッフが申請内容を確認させていただき、お客様の申請内容が“安全上重要である変更”を含むと判断させていただいた場合、弊社は見積価格を変更する場合があります。
※上記以外の技術的評価を伴わない業務をご依頼の際は、弊社 HP<各種手続きの書式>より、各ご依頼のリクエストフォームに必要事項記載の上、カスタマーサービス部までご送付ください。

Necessity of Quote
Letter/ 見積りの要否

How do you want UL to respond to your submittal request?
(今回の申請は見積書の発行が必要ですか？) （必須）
Issue a quote letter (見積書が必要)
Open Project(費用了承なしで業務開始を希望)

ご希望に該当する箇所にご記入ください。

お客様希望完了日
サービス内容：[UL][月日] サービス内容：[] [月日]ただし、契約書ご締結・予納金ご入金が必要な場合は、それらが揃ってからの業務開始となりますことをご了承ください。
※3

サービス内容：[サービス内容：[貴社スケジュール] [] [月月日] サービス内容：[日] サービス内容：[] [] [月月日]日]

サンプル発送予定日 [月日 ]資料発送予定日 [月日 ]＊仕様書、パンフレットやカタログ、回路図、図面、および部品リスト（UL Recognized 品の有無もご記入ください）

備考＊お客様のプロジェクトが海外の UL オフィスで実施される場合、技術的なお問い合わせは業務開始後に海外エンジニアリングスタッフが対応させていただくことになります。海外エンジニアリングスタッフとの直接の連絡（英語）を希望される場合は、正式な業務依頼の際にカスタマーサービス部までご依頼ください。
＊選択項目の中にご希望のサービスがない場合は、ご希望サービスを備考欄にご記入ください。

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Contact/貴社名（お申込者）

英･和 両方ご記入ください。 （必須項目）

3～4 ページ目の各欄にお申込者、ご申請者、請求宛先、登録者、製造工場をご記入ください。
※各用語の意味はこちらをご参照ください。

Subscriber No.

100000 - 000

Company NameUL Japan Inc

貴社名株式会社 UL Japan

Address
住 所

4383-326 ASAMA-CHO, ISE-SHI, MIE-KEN 516-0021〒 516-0021 三重県伊勢市朝熊町 4383-326

Department / Section

Dept： Sales Dept

Section： Section A

部署/所属課

部署： 営業部門

所属課： A 課

Contact Person / 担当者

Contact Person: TARO YAMAMOTO

担当者： 山本 太郎

Title / 役職名

Title: MANAGER

役職名： 課長TEL / FAX / E-mail

TEL：0000-00-0000

Applicant/申 請 者 - 英･和 両方ご記入ください。
（必須項目）FAX：1111-11-1111

E-mail：1111@jp.ul

Same as Contact お申込者様(Contact)と同様 （□にチェックを付けてください）-

Subscriber No.

Contact 欄と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。

Applicant Name
申請者名（社名）
Address
住 所〒Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person ：担当者：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Billing Address/請求書宛先 - 英･和 両方ご記入ください。 （必須項目）

Email：

Same as Contact/お申込者様(Contact)と同様Same as Applicant/申請者様（Applicant）と同様 （□にチェックを付けてください）-

Subscriber No.

Contact 欄や Applicant 欄と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。

Company Name
請求書宛先 社名
Address請求書宛先

住所〒

Department/Section

Dept：

Section：部署/所属課

部署：

所属課：

Contact Person/ 請求書宛先 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL/ FAX/ EmailTEL：

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FAX：

Email：

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Please fill out the field if this is the first time to apply to UL, or if you would like to change the registration information.
(UL をはじめてご利用される場合、または既存ファイルの内容に変更がある場合は、下記情報をご記入ください。)
Same as Contact/お申込者様と同様Listee/登録者 - 英･和 両方ご記入ください。
Same as Applicant/申請者様（Applicant）と同様 （□にチェックを付けてください）-Subscriber No.

Contact 欄や Applicant 欄と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。

Listee /Recognized Company
登録者名
Address
住所〒Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Email：

Manufacture1/製造工場 1
Subscriber No.

100000 - 001

Manufactureｒ1 / Factory1

UL Japan Inc - ISE FACTORY

製造工場 1

株式会社 UL Japan - 伊勢工場.

Address

0000-000 ASAMA-CHO, ISE-SHI, MIE-KEN 516-0021

住所〒516-0021 三重県伊勢市朝熊町 0000-000

Department / Section

Dept： Quality Control Dept

Section： Section B

部署 / 所属課

部署： 品質保証部門

所属課： B 課

Contact Person / 担当者

Contact Person： HANAKO YAMAMOTO

担当者： 山本 花子

TEL / FAX / Email

TEL：0000-00-0000

Factory ID

FAX：1111-11-1111

Email：1111@jp.ul

Manufacturer2/製造工場 2-

Subscriber No.

Factory ID [*必須]

Manufactureｒ2 / Factory2.

製造工場 1
Address
住所〒Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Email：

Manufacturer3/製造工場 3-

Subscriber No.

Factory ID [*必須]

Manufactureｒ3 / Factory3.

製造工場 3〒

住所
Address
部署 / 所属課

部署：

所属課：

Department / Section

Dept：

Section：

担当者 / Contact Person担当者：

Contact Person：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Email：* Factory ID：複数の工場で製品を製造する際､製造した工場を識別するために､他工場との区別を示す識別記号を意味します。必ずご記入ください。
例) A,B,C

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Product Description/ 製品情報
General Construction/一般名称
例： リボンケーブル、平行線、単心/多心ケーブル、同軸ケーブル

Ratings/定格
Temperature/温度[]

Voltage/電圧

Other Rating/その他定格
例： 耐油性 60or80℃、耐候性 (Ex: Oil 60or80℃,Sunlight etc.)

Conductors/導体
Numbers of conductors in cable/導体サイズ-心線数
例：2-24 (Ex. 2-24)

Conductor Size Range/導体サイズレンジ
例： 16-24AWG(Ex.16-4AWG)Ex. 2-24)

Insulation/絶縁体
Generic Material/一般材質名称
例： PVC、PE（X 線-照射の有無）、発泡体（材質名）(Ex. PVC, PE,Specify Irradiated, Foamed, Etc)

Material Source/材料メーカー
材料銘柄
例： Grade123(Material CAT. No. or Grade)

Minimum Average Wall Thickness/最小平均肉厚Minimum Wall Thickness At Any Point/最小肉厚/Covering/カバーリング
Generic Material/一般材質名称
例： PVC、PE（X 線-照射の有無）、発泡体（材質名）(Ex. PVC, PE,
Specify Irradiated, Foamed, Etc)

Material Source/材料メーカー
材料銘柄
例： Grade123(Material CAT. No. or Grade)

Minimum Average Wall Thickness/最小平均肉厚Minimum Wall Thickness At Any Point/最小肉厚Jacket/ジャケット
Generic Material/一般材質名称
例：PVC、PE（X 線-照射の有無）、発泡体（材質名）(Ex. PVC, PE,
Specify Irradiated, Foamed, Etc)

Material Source/材料メーカー
材料銘柄
例： Grade123(Material CAT. No. or Grade)

Minimum Average Wall Thickness/最小平均肉厚Minimum Wall Thickness At Any Point/最小肉厚13-SA-F0401

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フィラー、テープ、シールド ※構造図に記載してください。 Fillers, Tapes, Shields ※ Indicate on Diagram
Always(有り)Fillers Employed? / フィラーの使用について

Always (有り)Never (無し)

Sometimes (オプション)

Describe Any Tapes or Binders (テープ/バインダー詳細)[]
Always (有り)Shield Employed? / シールドを使用について

Never (無し)

Describe Any Shields (シールド詳細)[][製品情報の詳細（必要な場合）]

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Sometimes(オプション)

Describe Any Fillers (フィラー詳細)[]

Tapes/Binder Employed? / テープ/バインダーの使用について

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Never (無し)

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Sometimes (オプション)