資料４－４

今後、必要な視点
兵庫県立大学 経営研究科
筒井孝子

セルフマネジメントと慢性疾患と社会ネットワークの関係図
ヘルスケア専門家

長期的症状のある人々（両親、市民、納税者）

ディジーズ
個人的コミュニティ

健康関連の非専門家

潜在的なLTMC（長期的症状管理）関係者間の話し合いのもとでの役割分担

マネジメントの潜在的拡張医療制度の目的の拡張

マネジメント

セルフマネジメント

日常生活
主要目的：「通常」の生活、幸福感、厚生、社会的役割や社会的アイデンティティを満たす能力

専門家の役割の潜在的拡張

健康関連のボランティアグループとコミュニティグループ

セルフマネジメントが必
要な領域

医療制度
主要目的：健康的な行動
健康面でのアウトカム

スクリーニングとそれぞれの領域の技能をケースマネジメントが明らかにし、支援者養成が必要！
必要な領域
ケース
日常生活上の目的

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A Rogers, I Vassilev, C Sanders, et al. Social networks, work and network-based resources for the management of long-term conditions: a framework andstudy protocol for developing self-care support. Implementation Science 2011, 6:56

慢性疾患症状に対するサポートシステム
非専門家のネットワーク作りが重要GP
ナース
地域のシニアナース
精神科医
足治療専門家
薬剤師
専門医
理学療法士

ヘルスケア専門家

健康関連の非専門家

ヘルストレイナー
民生委員
伝統的治療法信仰治療
スピリチュアリスト
漢方医ソーシャルワーカー
宗教・精神的指導者
管理者、指導者

地域住民
サポートグループ
食事会、お茶会
インターネット上でのグループチャット
宗教的集団
民族集団
スポーツグループ
その他の社会的集団

健康関連のボランティア/
コミュニティ
グループ

個人的コミュニティ

配偶者／パートナー
子供
両親
兄弟姉妹
その他の親戚
友人
隣人
同僚
知り合い

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A Rogers, I Vassilev, C Sanders, et al. Social networks, work and network-based resources for the management of long-term conditions: a framework andstudy protocol for developing self-care support. Implementation Science 2011, 6:56

Integrated careは、新しい概念か？
医療、介護、福祉のサービス提供体制は独立しているため、入院患者は、適切な時期に、適切な量のサービスを受けることができない。
（例：一次医療／二次医療、医療／福祉、身体介護／情緒的支援）→ケアの断片化に対するアプローチは、多くの先進国共通の課題。
→人口の高齢化により、複雑な合併症を伴う患者の増大。

地域包括ケアシステムとは日本で用いられている地域包括ケアシステムには、二つの独立したコンセプト：
Community based care（地域を基盤としたケア）とintegrated care（統合型のケア）がある。 近年、この二つの方針をケアの中で統合させて組み込もうという議論が世界的に活発化している。しかしながら、この両者を同時に試みている国は少なく、その一つであるオランダにおいては、 Community-based integrated careは神話か必須のもの１）か、あるいはバベルの塔をたてる試み２）かという議論がなされている。

Community-based careIntegrated care

• Community-based careには、地域の健康上のニーズに応えるという点から運営されるという性質がある。さらに、これは地域における信仰や好みや価値観などに合わせて構築することができ、それは一定レベルの「地域参加」によって保障されている。

• Integrated care careには、医療ケアにおける分断を減らし、異なる組織のサービス提供の間の継続性や調整を高めるという目的を持つ体制であると定義づけができる。

1） T. Plochg、NS. Klanzinga：Community-based integrated care: myth or must? International Journal for Quality in Health Care
14:91-101:2002
Takako Tsutsui, Ph.D., M.D.Prof, Graduate
2） T. Plochg：Building a Tower of Babel in health care? Theory & practice of community-based integrated care、International 5school of Business, University of Hyogo,Japan
Journal of Integrated Care. 6、e21：2006

「integrated care」「ディジーズマネジメント」との混同
Ellrodt et al. （1997）はディジーズマネジメントを「提供システム全体に股がる患者のために、医療リソースを統合する患者ケアへのアプローチ」と定義し、「ディジーズマネジメント」と「integrated care」の間の境界が、次第に曖昧になってきたことを示している。
たとえば・・・• 慢性疾患を伴った患者のためのintegrated careプログラムの有効性、定義、構成要素を評価することを目的に行われた最近の体系的レビューによって、さらに詳しく説明されている。（Ouwens et al. 2005）これらのレビューを見ていくと、13の体系的レビューのうち、実際に8個のレビューがディジーズマネジメントに関するレビューであることが分かる。
• また、それぞれのレビューでディジーズマネジメントの明確な定義が採用されており、それと共に、ケア・ケースマネジメント（2）、学際的チーム／構造（2）、慢性疾患を伴った患者のより一般的な管理（1）に関する例を概説している。
ケアの断片化をなくし、持続性と協調性を改善するという共通目標を共有するという点において、両者は、近年オーバーラップしている。

セルフマネジメント支援の定義• セルフマネジメントを支援する（セルフマネジメントサ支援）ということは、人々に情報提供および支援を行い、当事者が自らの症状について理解し、適切な行動に移すことによってより優れた自己管理を行うことができるようにすることである。
• セルフマネジメントを支援する介入は、医療の一連の流れの様々なポイントで実施することが可能で、その対象は長期的症状を持っていないひとから、重度の長期症状や複数の長期症状を持つ人まで含まれる。

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セルフマネジメント支援の位置づけ
自己効力感
これまでのケアマネジメントの質に係る議論

ケアプラン●
患者用のカルテ●
情報提供

オンライン学習
●
電子情報
●
書面情報
●

セルフマネジメントの支援

電話相談●

動機付け面接●目標設定●
能動的グループ学習●

グループ学習●行動変容

セルフモニタリング●
情報提供から行動変容へ

技術的スキルDr Debra de Silva(2011). ‘Evidence: helping people help themselves: a review of the evidence considering whether it is8
worthwhile to support self-management’ Health Foundation, Figure 1: Continuum strategies to support selfmanagement, viii

セルフマネジメント（支援）を実現するために本人

患者はケアプランの作成に臨床医と恊働する

臨床医・支援者サービスの開発

臨床医は患者が納得するケ「expert patient」を支えるた
アプランを作るのに患者とめのケアプランの作成と恊働し、ケアプランを定期的サービスの開発。
レビューする。

食生活、服用の管理、ケ臨床医は患者の目標およびアプランの順守に関して生活における変化が患者に患者は自分自信の責任を相応しいことを担保する。
取る。

タイムリーで幅広い範囲のサポートサービスと、それへのアクセス。

患者は自分の行動の習慣を変えるのに、または目標を達成するのに困難に遭う時にサポートを受けることができる。

患者の経験をフィードバックとしたサービスの開発。

レビュープロセスの一環として、臨床医は行為計画、問題解決能力を活かし、患者を支える。

Expert Patients Programme Community Interest Company. SELF CARE
REDUCES COSTS AND IMPROVES HEALTH - THE EVIDENCE.2010

平成28年度版

医療・介護の情報提供によるセルフマネジメントに着目した継続的ケアマネジメント
退院後のセルフマネジメント支援

入院早期からのセルフマネジメント支援
入院

退院

3日以内 7日以内 10日~14日
本人
入院後3日以内にスクリーニングし、対象者の場合は連絡する。

本人

医師

本人

カンファレンス

入院後7日以内に看護計画を立案し、カンファレンスを開催。CMと協働してアセスメント票を作成する。

看護師
参様式２
情報提供書 加（病院からCW）

提情供報

マネジメントプランの立案・モニタリング

サービス事業者による定期的な確認・報告

カンファレンス

サービス担当者会議開催（セルフマネジメントの実施状況の確認依頼）

提情供報

様式３
共同アセスメント票（看護師+CM）

参加

セルフチェックシート

作成
様式１ 入院時の情報提供（CM→病院） 生活を加味したセルフ(新)セルフマネジメント
支援の実施

セルフマネジメントプラン
入院中

セルフチェックシート

更新

様式３の更新に伴うセルフマネジメントプラン
セルフマネジ 退院時の検討

メントプラン
退院時平成28年度版

事業の特徴• 医療機関の主体的取り組みを促すため、院内パスに位置づける。
（セルフマネジメント支援のパスとも言える）• 退院支援加算１の算定要件に準じて、入院後3日以内、入院後7日以内でやることを決める。
• 入院中2回のカンファレンスを通じて、医療機関の専門職とケアマネジャーによる協働アセスメントを実施。

• それによって、入院早期からのセルフマネジメント＋（介護予防）サービス提供計画の作成を目指す。
• 退院後のモニタリングは、一カ月後とする。状況に応じて、その後設定していく。

本事業の意義• 今後、慢性疾患の再発予防は、医療給付・介護給付の抑制のみならず、医療機関が高度急性期医療に集中するためにも必要である。
• また、地域のケアマネジャーとの連携体制の構築は急務であり、退院調整ルールに加えて、さらなるレベルアップの契機となりえる。
• 退院後のかかりつけ医とケアマネの連携体制の構築も本事業においては求められる。このため、地域を挙げての関係づくりが求められる。
• このかかりつけ医とケアマネの協働は、在宅医療介護連携推進事業として、自治体が取り組まなければならない課題となっており、これに取り組むことで、今後の政策動向にいち早く対応できる体制を構築できる可能性がある。
【医療機関のメリット】
自治体との協働体制
ケアマネとの協働体制
看護が地域の視点を持つようになる
高度先進治療患者の増【自治体のメリット】
介護費用の抑制
ケアマネのレベルアップ
在宅医療介護連携体制の構築
淡路で成功すれば他にも応用可