Updated on 2024/04/25

適合性評価サービス見積り / 申請依頼書
お電話でのお問い合わせ：
TEL: 03-5293-6200
URL https://japan.ul.com

株式会社 UL Japan 営業本部 セールスオペレーション 行
E- mail PCQuote.jp@ul.com※1 貴社請求書管理番号（PO No.）
【お客様使用欄】 20xx-01-01

用語の意味はこちらをご参照ください。
ご申請情報
ご依頼日

各項目をご記入ください。
20xx 年 06 月 01 日

貴社名
該当 File No./ VolNo.
Variation NoticeNo.
製品情報

貴社スケジュール
お客様希望完了日※2

申請の対象となる UL ファイル情報をご記入く ださい。
※新規のお客様はご記入不要です。※用語の意味

株式会社 UL Japan
File No. (必須)E000000
VN No.

Volume No. (必須)1 / □New Vol.

Sec No. (必須)17 / □New Sec.

（Variation Notice に基づく再評価の依頼の場合は、VN No.をご記入ください。）

Product Name (必須) Programmable Con trollers
Model Name (必須) XY-A000001
カテゴリー・コントロール・ナンバー
CCN NRAQ/7※用語の意味サンプル発送可能日： [6 月 20 日] 資料提出可能日： [6 月 15 日]※仕様書、パンフレットやカタログ、回路図、図面、および部品リスト（UL Recognized 品の有無もご記入ください）20xx 年 12 月 25 日
評価に必要なサンプル・資料は業務ご依頼から 2 週間以内のご提出をお願いしています。

製造工場□登録済み工場から変更なし☒ 登録済み工場から変更あり（P5：Manufacture 欄に情報のご記入をお願いいたします）

見積りの要否該当する項目をご選択ください。
今回のご申請にあたり、見積書の要否をお知らせください。
なお、契約書ご締結・予納金ご入金が必要な場合は、☒ 正式見積書が必要
それらが揃ってからの業務開始となりますことをご了承ください。
□ 概算費用のみ希望。正式見積書発行不要□ 費用了承なしで業務開始を希望

Ⅰ. ご希望のサービスを選択してください。
※認証を伴わない実力試験のご依頼については、専用の申請依頼書がございますのでそちらをご利用ください。
[UL]□ UL □ cUL ☒UL/cUL

サービスの詳細[UL以外のサービス]□ IECEx □ ATEX □ D Mark □ 日本Sマーク □ UL JPマーク□ CE Marking (□ 低電圧指令 □ 機械指令 □ EMC □ RoHS)□ その他 （）選択されるサービスによってはお見積り/業務は別部署にて対応致します。
予めご承知おきください。

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Ⅰ-Ⅱ. 今回の業務の詳細をお知らせください。
新製品のご登録を希望される際はこちらを選択ください。
お見積りには本依頼書/CCN 別フォーム/製品の概要が分かる資料が必要です。

□ 新規申請
新規製品、もしくは既存製品のリストに新たに追加されるモデルで、既存製品に物理的な変更、もしくは定格の変更を施したもののうち、安全上重要な変更が生じる申請。
※製品の詳細は、下記リンク中の該当の製品カテゴリー用フォームにご記入ください。当該製品の CCN別フォームが無い場合、製品の概要が分かる資料(仕様書/カタログ等)をご提出ください。
<http://japan.ul.com/resources/applicationforms_ccn/>
試験はクライアント・テストデータ・プログラム(CTDP)に基づいて実施しますか？
*CTDP に登録されていらっしゃらないお客様は、チェックは不要です。
□ CTDP を利用 □ CTDP は利用しない

ドラフトレポートについては最終貢の［ご参考 1 ］をご参照ください。

☒ 変更申請
既存製品のモデルに物理的な変更もしくは定格の変更を施したもののうち、安全上重要な変更が生じる申請。申請内容を備考欄、または別紙(英文記載)でご説明いただくとともに、現行のレポートに変更点を朱書きした「ドラフトレポート」をご提出ください。
変更内容の例：登録済みモデル XXX に YYY 社製代替端子台 ZZZ を登録※安全上重要な変更が生じない申請は、下記Ⅱ. Administrative “Admin 業務”の “レポート修正”を選択してください。
サービスの詳細□ 事前構造評価 ※3□ 既存製品へのcUL追加申請□ インダストリーファイルレビューPhase2
追加評価の対象セクション数※ “Industry File Review Information Table” を併せてご提出ください。

□ 技術相談・ご来社/貴社への訪問のご希望： [□ 来社 □ 訪問 □ Webベース]
・ご来社の場合のご希望オフィス： [ □ 伊勢本社 □ 東京本社 □ Webベース]
・ご希望の日時（第3希望まで）： ①
月日（ ） [ □ 午前 □ 午後 ]②
月日（ ） [□ 午前 □ 午後 ]③
月日（ ） [□ 午前 □ 午後 ]・ご希望のご相談時間： [時間 ]□ 日時・場所はエンジニアと事前相談済み （エンジニア名：弊社エンジニアとのミーティング形式での相談をご希望の際は選択ください。
ミーティングは 2022 年現在 Wwb ベースが主です。
なお、業務ご依頼時にはご質問事項をまとめた「質問リスト」をご提出ください。
（最終貢［ご参考 2 ］をご確認ください）

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誤記の証明書類の例

Ⅱ. Administrative “Admin 業務”
・申請当時に提出した技術資料
物理的な変更もしくは定格の変更を伴わない業務。 ・申請当時に提出したドラフトレポート
上記資料を弊社に提出された際のメール等と併せて提出ください。
業務を発注いただいた後、エンジニアリングスタッフが申請内容を確認させていただき、お客様の申請内容が“安全上重要である変更”を含むと判断した場合、弊社は見積価格を変更する場合があります。
□ タイプミスUL による誤記の修正
誤記の証明書類とともにご連絡ください。
お客様事由による表記の修正□レポート修正※4

変更点を現行のレポートに朱書きしてご提出いただくか、リクエス
ト内容を別紙/備考欄にてご説明下さい。
□ファイルの復活□ボリュームのコピー

すでに取り下げられたファイルを復活させます。
既存ボリュームの全部または一部を同じファイル内の新ボリュームもしくは複製ボリュームにコピーします。

□ボリュームまたはセクションのファイル内での移動□UL マーク向け適合証明書（C of C）の取得□モデル名の追加または変更サービスの詳細

UL では、認証取得後、N of A（Notice of Authorization）を発行しますが、これは完了通知兼 UL マーク使用許可書で、証明書ではありません。お客様のご希望により、UL 認証製品であることを書類で証明する必要がある場合は、適合証明書（C ofC：Certificate of Compliance）を発行します。
製品モデルの名称や記号のみの追加または変更。

III. 試験・検証サービス ※認証を伴わない実力試験、検証試験をご依頼の方のみ、ご入力ください。
III-I. Request Details
ご希望の試験・検査の内容、参照規格No.、試験内容等、ご記入ください。
[]

III-II. Service Type
ご希望のサービス・実施方法をご選択ください。
□ 委託試験 (ULにて試験を行います)
立会試験の希望 □ あり □ なし
□ 出張試験（お客様指定場所へULエンジニアが出張して試験を行います）□ その他 （具体的な内容）

III-III. 完了報告形式□ 試験レポート（試験データ含む） ※追加費用が発生します。レポートの言語は規格と同じ言語となります。
□ 試験データのみ□ 完了通知書のみ

情報セキュリティの観点から下記より授受方法を選択下さい。（必須） 該当する方法を選択下さい。

なお「その他の方法」を選択の場合は括弧内に運用方法をご入力ください。

□ myUL FTP
機密情報・資料の授受方法※受取だけではなく、UL からもアップロードできることが条件となります。
但し、下記ツールはご利用できません。
★標準以外のデータ共有サービス（Dropbox, Google Drive, iCloud など）□お客様指定 FTP□ 事前取決めのパスワード□その他、ご希望の方法（※情報セキュリティ上、設定無しは基本的に適用できませんのでご了承ください。
）

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備考（こちらにご記入ください）
登録済み製品の類似モデルの申請を希望いたします。登録済み製品と新製品の構造差異は、同送の“ XYA000001 と登録済み製品の差異について.pdf”をご確認ください。ドラフトレポートも送付しています。

※1 PO No.の設定は任意ですので、不要の場合は、｢不要｣とご記入ください。なお、設定していただければ、弊社からの見積書や請求書等の発送物に記載いたします。
※2 完了予定日は、業務開始後、エンジニアリングスタッフによる内容確認(Scoping)後に決定させていただくこととなります。
※3 ULによってモデル・定格・感電保護方法・規格などの確認作業を行い、また適用規格に沿った構造評価が行われます。この評価には、将来お客様が申請を予定されている認証プロジェクトの試験プログラムや、サンプルの要求事項の確認を含みます。レポート作成の準備、及び/又は、国際認証に関する内容が文書化され、最終報告書として、構造評価に関する適合／不適合結果と必要書類の詳細を含むレターを送付し、認証に向けて再申請していただく方法をご案内致します。このサービスでは認証は発行されません。
※4 スプリットインスペクション(※5 )の設定/変更はこちらをご選択ください。
※5 スプリットインスペクションは、分割した製造工程のため、製品の検査を一工場で実施することができないときに適用する工場検査プログラムです。
注) お客様のプロジェクトが海外のULオフィスで実施される場合、技術的なお問い合わせは業務開始後に海外エンジニアリングスタッフが対応させていただくことになります。海外エンジニアリングスタッフとの直接の連絡（英語）を希望される場合は、正式な業務依頼の際にカスタマーサービス部までご依頼ください。
注) 選択項目の中にご希望のサービスがない場合は、ご希望サービスを備考欄にご記入ください。
備考欄には“申請の概要”をご記入ください。
複数の事由でレポートの修正を希望される場合は、ドラフトレポートでそれぞれどのような事由かご説明ください。ドラフトレポートは最終貢［ご参考 1］をご確認ください。
下記事項のようなご申請内容が対象となります。
1)
実際の製品や、製品で私用している部品に変更のないレポート修正（モデル名の修正等を指します。
※レポートに反映されていない製品構造を追記する場合等は変更申請とみなします。最終貢［ご参考 1］をご確認ください）
2)
Split Inspections 設定/変更
3)
写真/図面の差し替えのみ（製品安全には影響のない差し替え）

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Contact/貴社名（お申込者）

英･和 両方ご記入ください。

Party site No.

000000Company NameUL Japan Inc

貴社名株式会社 UL Japan

Address
住 所4383-326 ASAMA-CHO, ISE-SHI, MIE-KEN 516-0021〒 516-0021 三重県伊勢市朝熊町 4383-326

Department / Section

Dept： Sales Dept

Section： Sales Section 1

部署/所属課

部署： 営業部門

所属課： 営業１課

Contact Person / 担当者

Contact Person ： HANAKO HANADA担当者： 花田 花子

Title / 役職名

Title： Manager

役職名： 課長TEL / E-mail

TEL： 0000-00-0000

Applicant /申 請 者 - 英･和 両方ご記入ください。

3～4 ページ目の各欄にお申込者、ご申請者、請求宛先、登録者、製造工場をご記入ください。※各用語の意味
Party Site#の調べ方は、最終貢の［ご参考 3 ］をご確認ください。

E-mail： 1111@ul.com☒ お申込者様 (Contact)と同様 （□にチェックを付けてください）

Party site No.
Contact 欄と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。

Applicant Name
申請者名（社名）
Address
住 所〒

Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person ：担当者：

TEL / Email

TEL：

請求書宛先 - 英･和 両方ご記入ください。

Email：☒ お申込者様(Contact)と同様□ 申請者様（Applicant）と同様 （□にチェックを付けてください）

Party site No.
Contact や Applicant 欄と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。

Company Name
請求書宛先 社名
Address
請求書宛先 住所〒

Department/Section

Dept：

Section：部署/所属課

部署：

所属課：

Contact Person/ 請求書宛先 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL/ EmailTEL：

Email：

Page 5

UL をはじめてご利用される場合、または既存ファイルの内容に変更がある場合は、下記情報をご記入ください。
Listee/登録者 - 英･和 両方ご記入ください。

□ お申込者様と同様□ 申請者様（Applicant）と同様 （□にチェックを付けてください）

Party site No.
Contact や Applicant 欄と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。

Listee /Recognized Comｐany
登録者名
Address
住所〒Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL / EmailTEL：

Email：

Manufacture1/製造工場 1 - 英･和 両方ご記入ください。
Party site No.
100000
Factory ID[*必須]

Manufactureｒ1 / Factory1

UL Japan Inc – ISE FACTORY

製造工場 1

株式会社 UL Japan – 伊勢工場

Address

0000-000 ASAMA-CHO, ISE-SHI, MIE-KEN 516-0021

住所〒516-0021 三重県伊勢市朝熊町 0000-000

Department / Section

Dept： Quality Assurance Dept

Section： Section B

部署 / 所属課

部署： 品質保証部門

所属課： B 課

Contact Person / 担当者

Contact Person： HANAKO YAMAMOTO

担当者： 山本 花子

TEL / Email

TEL：0000-00-0000

IS

Email：1234@ul.com

Manufacturer2/製造工場 2 - 英･和 両方ご記入ください。
Party site No.
Factory ID[*必須]

Manufactureｒ2 / Factory2
製造工場 1.

Address
住所〒Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL / EmailTEL：

Email：

Manufacturer3/製造工場 3 - 英･和 両方ご記入ください。
Party site No.
Factory ID[*必須]

Manufactureｒ3 / Factory3
製造工場 3.

住所〒Address
部署 / 所属課

部署：

所属課：

Department / Section

Dept：

Section：

担当者 / Contact Person

担当者：

Contact Person：

TEL / EmailTEL：

Email：* Factory ID：複数の工場で製品を製造する際､製造した工場を識別するために､他工場との区別を示す識別記号を意味します。必ずご記入ください。
例) A,B,C

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ご参考資料
ご参考 1:ドラフトレポートについて
1)
2)

現行のレポートに「最終的にどのようなことをレポート上で言及したいか」がわかるよう、朱書き下さい。
複数の事由での修正がある場合は、ドラフトレポート上に［UL 誤記］、［申請当時の誤申請］、［変更］、［追加］等を記載ください。

1.
2.

［変更/削除希望］［誤記修正］［UL 申請当時の誤申請］※実際の製品の構造が正しく申請されていなかった場合はこのように記載ください。
［追加］

Terminal Block R/C(XCFR2), Type xxx, ○○○Ltd, Rated…
Connector – Type ABC1 – 300, AAA Co., Ltd…
Alternate – Type 123-456, ZZZ. Co., Ltd…
Alternate – Type 000-000, △△△. Inc…

ご参考 2:質問リストについて
技術相談のご依頼時には事前準備のためにもご質問リストを作成のもと、業務のご依頼をお願いいたします。
No
質問日
ご質問内容（●●会社様）
1
規格 No.xxx について AAA が知りたい
2
AAA が BBB のとき CCC であるという認識だが、この認識で良いですか。
3
上記認識が正しい場合、DDD だがこれは EEE になると考えています。認識に齟齬は無いですか。

ご参考 3:Party Site No.についてParty Site No.は、Autorization Page にてお調べいただけます。下記箇所をご確認ください。
ご申請者様
Applicant:000000(Party Site)
UL Japan Inc
4383-326 ASAMA-CHO,
ISE-SHI, MIE-KEN 516-0021 JP

登録工場様(11111-000)

Factory ID:
UL Contracting Party for above site is : UL GmbH

Location
100000(Party Site)
UL Japan Inc -ISE FACTORY
00-0ASAMA-CHO, ISE-SHI,
MIE-KEN 516-0021 JPIS

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