※ホッチキス禁止

001

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書
寝屋川市長
次のとおり申請します。 □ 新規申請

□ 変更申請 □ 更新申請

□ 転入継続※ 申請には被保険者証（原本）の提出が必要です。
※ 変更申請は下記①を、65歳未満の２号被保険者は下記②を記入してください。
※ 個人番号を記載された場合は、個人番号カード等による確認が必要となります。また、番号がわからない等、個人番号が未記入の場合も申請を受理します。（個人番号未記入の場合、確認書類の提示は必要ありません。）※ 医療保険番号を記載された場合は、確認が必要なため、被保険者証の写しが必要です。未記入の場合も申請を受理します。（医療保険番号未記入の場合、確認書類の提示は必要ありません。）
申請日 令和

被保
険
者

介護保険
0 0 0
被保険者番号
医
保険者名
療保
被保険者証 記号険
フリガナ氏名住所

前回の認定結果

主治
医0月日

個人番号
保険者番号番号枝番

生 年 月 日【 大 ・ 昭 】
年月日（）歳※65歳未満の方は 下記②を記入

寝屋川市
電話番号

□ 非該当
□ 要支援 （□ 要介護 （））

有 効
期 間

平成・令和

年

平成・令和

年

月～月

日 （被保険者証に記載の）認定年月日
平成・令和
年月日
日 ※ 「非該当」は被保険者証の交付年月日を記載

主治医名

医療機関名

〒

所在地

年

（科）

－

最終診察月 令和

年

次回受診日

月／

電話番号

※ 個人情報外部提供の同意
介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、寝屋川市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者もしくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

本人氏名※ 家族以外の代理人（介護保険法で定める代行者を除く）が申請する場合は委任状が必要
申請

名 称
または氏 名者

住 所

該当に○（地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設・介護保険施設）

家族・代理人の場合
（続柄〒）

－
電話番号

① 変更申請の場合のみ記入（変更申請の理由は認定審査会に情報提供します。）

変更申請の理由
介護の手間の変化を具体的に記入② ２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入（医療保険証を提示または写しを添付してください。）
医療保険者名【保険者番号】 【

医療保険被保険者証】

記号・【番号】【】

特定疾病名（事務使用欄）意 見 書

資 格 者 証

保 険 証

身元確認

申請者 ・ 郵送 申請者 ・ 調査時 回収 ・ 紛失 ・ 郵送回収 個人番号確認

受付者入力者

調査

0

被保険者番号000050

認定調査について
要介護認定のために、市職員もしくは市が委託した介護保険事業者の認定調査員がご自宅等を訪問して介護を必要とする方の心身の状態などについてお聞きします。
調査の参考にさせていただきますので、下記の質問にお答えください。
※ 原則、月～金の調査とさせていただきます。 調査にかかる時間は40分～50分ほどです。
認定調査の実施場所（訪問先住所）※マンション・アパート名及び部屋番号もご記入ください。
※施設の種別□病院□介護保険施設（特養 ・ 老健 ・ 療養）□有料老人ホーム・サ高住□その他（）

日程調整をする方の連絡先※日中連絡がとれる電話番号

調査に同席する方□なし □あり⇒□日程調整者に同じ
調査日で都合の悪い
曜日・時間帯※都合が悪い時間帯に×をつけてください

介護が必要となっている
主な病気・障がい・症状
入院・手術などの状況
現在利用中のサービス（新規申請以外）※利用サービスに○をつけてください（電話番号）（訪問先の名前）※病院の場合は、病棟、号室、退院予定日もご記入ください。
病棟階

号室 ・ 退院予定日（フリガナ）

（氏名）
自宅

－－

携帯（フリガナ）

（氏名）
自宅－－

携帯・配偶者・その他（・子 ・ケアマネ－・配偶者・その他（－・子 ・ケアマネ－－）

午前
午後
1

2

入院理由・ ヘルパー・ 訪問リハビリ・ その他（3入院日・ デイサービス
・ 福祉用具貸与

・ デイケア・ 住宅改修手術日・ 訪問看護・ ショートステイ）
・ 利用なし最近、身の回りのことでお困りのこと

世帯の状況（ 同居人有⇒

担当者名）

日程調整で伝えておきたいこと

月曜 火曜 水曜 木曜 金曜

受け答え（ 支障なし ・ 簡単なことに限られる ・ 難しい ）筆談の必要性（ あり ・ なし ）手話の必要性（ あり ・ なし ）担当事業者名/・独居 ）

電話番号
寝屋川市高齢介護室 認定担当
〒572-8566
寝屋川市池田西町２４－５
電話 ０７２－８３８－１０７５

0※ホッチキス禁止

01

介護保険（要介護認定・要支援認定）申請書
寝屋川市長
次のとおり申請します。 □ 新規申請

☑ 変更申請 □ 更新申請

□ 転入継続※ 申請には被保険者証（原本）の提出が必要です。
※ 変更申請は下記①を、65歳未満の２号被保険者は下記②を記入してください。
※ 個人番号を記載された場合は、個人番号カード等による確認が必要となります。また、番号がわからない等、個人番号が未記入の場合も申請を受理します。（個人番号未記入の場合、確認書類の提示は必要ありません。）※ 医療保険番号を記載された場合は、確認が必要なため、被保険者証の写しが必要です。未記入の場合も申請を受理します。（医療保険番号未記入の場合、確認書類の提示は必要ありません。）
申請日 令和 ４ 年

被保険者

介護保険0 0 0
被保険者番号
医
保険者名
療
保被保険者証 記号険
フリガナ氏名住所

前回の認定結果
主治医011111

寝屋川市

１日

個人番号
保険者番号寝国寝屋川

４月番号22222
44444

枝番

1

生 年 月 日【 大 ・ 昭 】
10 年 １ 月 １ 日 （ 85 ）歳※65歳未満の方は 下記②を記入

太郎

寝屋川市 本町１－１
電話番号 ０７２ー○○○ー△△△△□ 非該当□ 要支援 （ ）☑ 要介護 （ １ ）

有 効
期 間

平成・令和

医療機関名

○△□病院

所在地

〒 572 － ○○○○
寝屋川市池田西町２４－５

最終診察月 令和

２ 年

31 年
3月
1 日 （被保険者証に記載の）認定年月日～
平成・令和 31 年 2 月 26 日
4年
2 月 28 日 ※ 「非該当」は被保険者証の交付年月日を記載

平成・令和

主治医名

次回受診日

３ 月

介護一郎

（○○科）

4 ／ 20 電話番号 ０７２ー○○○ー△△△△※ 個人情報外部提供の同意
介護サービス計画の作成等介護保険事業の適切な運営のために必要があるときは、要介護認定・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書を、寝屋川市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者もしくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。

本人氏名

寝屋川 太郎※ 家族以外の代理人（介護保険法で定める代行者を除く）が申請する場合は委任状が必要
申請

名 称
または氏 名者

住 所

該当に○（地域包括支援センター、指定居宅介護支援事業者、地域密着型介護老人福祉施設・介護保険施設）

寝屋川

家族・代理人の場合

花子（続柄〒 572 － ○○○○
寝屋川市本町1-1① 変更申請の場合のみ記入

妻）

電話番号 ０７２ー○○○ー△△△△（変更申請の理由は認定審査会に情報提供します。）

変更申請の理由 自宅で段差に躓いて右手足を骨折し、歩行がままならず、排泄、食事に介助が必要となり、介護の手間の変化を具体的に記入

自分で出来ないことが増えて親族に対しての不満による暴言を宥める手間が増えたため。

② ２号被保険者（40歳から64歳の医療保険加入者）のみ記入（医療保険証を提示または写しを添付してください。）
医療保険者名【保険者番号】 【医療保険被保険者証】

記号・【番号】【】

特定疾病名（事務使用欄）意 見 書

資 格 者 証

申請者 ・ 郵送

申請者 ・ 調査時 回収 ・ 紛失 ・ 郵送回収 個人番号確認

保 険 証

身元確認

受付者
入力者

調査

0

被保険者番号

000011111051

認定調査について要介護認定のために、市職員もしくは市が委託した介護保険事業者の認定調査員がご自宅等を訪問して介護を必要とする方の心身の状態などについてお聞きします。
調査の参考にさせていただきますので、下記の質問にお答えください。
※ 原則、月～金の調査とさせていただきます。 調査にかかる時間は40分～50分ほどです。
認定調査の実施場所（訪問先住所）※マンション・アパート名及び部屋番号もご記入ください。
※施設の種別□病院□介護保険施設（特養 ・ 老健 ・ 療養）□有料老人ホーム・サ高住□その他（）

日程調整をする方の連絡先※日中連絡がとれる電話番号

調査に同席する方□なし ☑あり⇒□日程調整者に同じ

寝屋川市本町1-1（電話番号） ０７２ー○○○ー△△△△（訪問先の名前）※病院の場合は、病棟、号室、退院予定日もご記入ください。
病棟階（フリガナ）

カイゴ

サクラ

（氏名）

介護

さくらネヤガワ

ジロウ

（氏名）

寝屋川次郎

自宅

・配偶者
・その他
（０７２ー○○○ー△△△△

自宅（フリガナ）

・配偶者
・その他（０７２ー○○○ー△△△△※都合が悪い時間帯に×をつけてください

介護が必要となっている
主な病気・障がい・症状
入院・手術などの状況
現在利用中のサービス（新規申請以外）※利用サービスに○をつけてください

午前××

午後
1

右手骨折

入院理由・ ヘルパー・ 訪問リハビリ・ その他（×が多いので留守電してください
右足骨折

3・ デイサービス・ 福祉用具貸与

・ デイケア・ 住宅改修担当者名

介護 さくら電話番号

糖尿病
手術日・ 訪問看護・ ショートステイ）
・ 利用なし・ 右足を骨折し、歩行が出来ない。
・ 自分で出来ないことが増えて、精神的に不安定。

○○ケアプランセンター）

仕事中は電話に出られないこと

最近、身の回りのことでお困りのこと
・ 右手を骨折し、排泄・食事が自分で出来ない。

担当事業者名・子 ・ケアマネ

日程調整で伝えておきたいこと入院日・）

×2

妻・子 ・ケアマネ

０９０ー○○○○ー△△△△

携帯

受け答え（ 支障なし ・ 簡単なことに限られる ・ 難しい ）筆談の必要性（ あり ・ なし ）手話の必要性（ あり ・ なし ）世帯の状況（ 同居人有⇒/０９０ー○○○○ー△△△△携帯月曜 火曜 水曜 木曜 金曜

調査日で都合の悪い曜日・時間帯

号室 ・ 退院予定日独居 ）０７２ー○○○ー△△△△寝屋川市高齢介護室 認定担当
〒572-8566
寝屋川市池田西町２４－５
電話 ０７２－８３８－１０７５