在宅医療・介護連携を推進するためのデータ活用手順書 ：ご紹介資料 (1/2)
https://www.hws-kyokai.or.jp/information/chikiiryou2025.html
主旨：
在宅医療・介護連携推進事業では、現状把握、課題抽出、施策検討等のために、データを活用することが重要です。データを活用したPDCAにより、効果的に事業を進めることができます。
市区町村がデータを活用するためには、具体的な場面、具体的な手順に沿って考える必要があります。
本データ活用手順書は、千葉県市原市をフィールドとした厚生労働統計協会平成29年度調査研究によるものです。上記アドレスよりダウンロードできます。

1 データを活用してどう施策につなげるか
活用場面1 地域の課題把握・施策検討（全体推進会議等）◎ 地域の課題把握・施策検討（全体推進会議等）でのデータ活用の考え方(P1-3)◎ ステップ1 データ活用の狙いの確認(P1-5)
在宅医療・介護連携の実施状態を示す指標について(P1-7)◎ ステップ2 データの準備(P1-8)• 訪問診療に関する近隣自治体との比較（データ例）• 訪問診療人数について• 在宅医療に関する近隣自治体との比較（高齢化率等を含めた比較の例）• 集計データの見方に関する注意点• 訪問診療に関する近隣自治体との比較（国の公開データの活用した例）◎ ステップ3 データの活用 ~ 関係者による課題共有(P1-11)• 在宅医療・介護連携推進事業（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進（関係者ヒアリング結果より）◎ 活用場面１のポイント(P1-12)

活用場面2 小地域毎の課題把握・施策検討（地域ケア会議等）

活用場面3 地域での普及・啓発（多職種の参加する研修会・住民向け講演会等）◎ 小地域毎の課題把握・施策検討のデータ活用での考え方(P1-13)◎ 地域での普及・啓発（多職種の参加する研修会・住民向け講演会等）でのデータ活用の考え方(P122)• 市区町村比較データと小地域の比較データ◎ ステップ1 データ活用の狙いの確認(P1-16)◎ ステップ2 データの準備(P1-17)• 日常生活圏域ごとの訪問診療人数と訪問診療を実施する施設数（データ例）• 訪問診療を行っている医療機関の種類（データ例）• 訪問診療を行っている医療機関の所在地（データ例）• 医療レセプト集計での医療機関所在地• 在宅医療・介護連携推進事業（ク）在宅医療・介護連携に関する関係市区町村の連携（関係者ヒアリング結果より）◎ ステップ3 データの活用 ~ 関係者による課題共有(P1-20)◎ 活用場面2のポイント(P1-21)• 地域住民への普及啓発におけるデータ活用• 在宅医療・介護連携推進事業（キ）地域住民への普及啓発について（関係者ヒアリング結果より）• 在宅医療・介護連携推進事業（カ）医療・介護関係者の研修について（関係者ヒアリング結果より）◎ ステップ1 データ活用の目的等の確認(P1-25)◎ ステップ2 データの準備• 軽度の要支援・要介護度及び中重度の要介護度の疾病別患者数（データ例） (P1-26)• 日常生活圏域毎の在宅医療・介護連携に関する傾向（データ例）(P1-27)• 医療レセプトの集計での傷病名の判別について◎ ステップ3 データの活用 ~地域の在宅医療・介護連携についての現状と課題の共有(P1-28)◎ 活用場面3のポイント(P1-29)

活用場面4 関連事業や既存施策での活用（介護保険事業等）◎ 関連事業や既存施策での活用（介護保険事業等）の考え方(P1-30)◎ ステップ1 データ活用候補の検討(P1-31)• 在宅医療・介護連携推進事業（ア）地域の医療・介護の資源の把握、（エ）医療・介護関係者の情報共有の支援、(オ)在宅医療・敬語連携に関する相談支援（関係者ヒアリング結果より)◎ ステップ2 データの活用(P1-32)
小規模多機能型居宅介護施設の、施設所在地と利用者の関係を示すデータ例◎ 活用場面4のポイント(P1-33)

活用場面5 地域課題に対応するための施策検討（各小地域での在宅療養等）◎ 地域課題に対応するための施策検討でのデータ活用の考え方(P1-34)◎ ステップ1 新たなデータ分析の検討(P1-35)◎ ステップ2 データ分析実施と活用(P1-36)• 日常生活圏域レベルで、どの圏域の方が、どの圏域の医療機関に通院しているか（データ例）◎ 活用場面5のポイント(P1-37)

在宅医療・介護連携を推進するためのデータ活用手順書：ご紹介資料 (2/2)

https://www.hws-kyokai.or.jp/information/chikiiryou2025.html

進め方2 医療・介護レセプト分析

進め方4 独自調査◎ 独自調査が必要となるケース、他のデータ収集手段との役割分担の考え方(P2-32)★★★活用できるデータを集める◎ 医療・介護レセプト分析が必要となるケース、他のデータ収集手段との役割分担(P2-14)• 医療・介護レセプト分析のメリット（KDBデー
タの場合）• 集計・分析作業の一部外部委託について

進め方1
国や県等の公開データや既存データの収集◎ ステップ1 集計・分析方針の決定(P2-16)• 集計・分析の目的・観点◎ 国や県等の公開データや既存データの収集の必要性、他のデータ収集手段との役割分担(P2-2)◎ ステップ2 集計・分析準備(P2-17)• 主な集計・分析の仕様項目の考え方• 職員が分析しやすい分析ファイル• 職員が選択できるグラフ・マップ集• 必要なデータの準備、委託仕様の作成

2. 活用できるデータをどう集めるか• 国や県等の公開データや既存データの種類• NDB/介護給付実態調査データによるデータ件数の試算• 国から調査票情報の提供を受けて実施する集計の検討について
調査票情報の提供について 申出書の記載事項◎ ステップ1 既存のデータ集等の活用検討(P2-6)◎ ステップ3 集計・分析実施と結果の確認(P2-21)◎ 補足 KDBデータ以外の集計・分析候補について(P2-22)• 国によるデータ集◎ 進め方2のポイント(P2-23)• 関連団体、大学、研究機関、民間企業等によるデータ集

進め方3 在宅医療・介護連携関係者等からのヒアリング（現地インタビュー）◎ ステップ2 既存の自治体保有データの活用検討(P2-8)• 介護保険事業の運営のために自治体が保有しているデータ◎ 在宅医療・介護連携関係者等からのヒアリングが必要となるケース、他のデータ収集手段との役割分担(P2-24)• 医療保険・介護保険事業の運営に関して、国が市区町村に提供しているデータ◎ ステップ1 関係者の把握とヒアリング計画の作成(P2-26)◎ ステップ3 国や県の調査統計データ等の活用検討(P2-10)◎ ステップ2 訪問先、ヒアリング項目の決定(P227)• 在宅医療の現状についてのヒアリング項目• 在宅医療・介護連携の現状に関するヒアリング項目• 在宅医療を広めるにあたっての課題、推進策• 県による調査結果、整理された統計データ• 国による医療・介護関係の統計調査データ• 国が医療保険・介護保険レセプトデータを集計し公表しているデータ• 医療機関から国への報告結果の公表（各都道府県のホームページで公表）◎ ステップ4 収集データの指標化(P2-12)◎ 進め方1のポイント(P2-13)◎ ステップ3 ヒアリングの実施と結果の整理(P230)• 在宅医療を進めていて感じたこと、在宅医療の課題（ヒアリング結果の例）◎ 進め方3のポイント(P2-31)◎ ステップ1 調査方針の決定(P2-34)◎ ステップ2 調査企画(P2-35)• サンプル数に関する留意事項• 調査票の質問の用語・表現についての留意点◎ ステップ3 調査実施と結果の確認(P2-38)• 外部委託する場合の留意点◎ 進め方4のポイント(P2-39)★★★活用できるデータを整理する
進め方5 指標集としての取りまとめ◎ 指標集としての取りまとめの役割、データ収集の進め方との関係(P2-40)◎ ステップ1 方針の決定(P2-42)◎ ステップ2 指標集としての取りまとめと維持管理(P2-43)◎ 進め方5のポイント(P2-46)

進め方6 最終アウトカムと施策・指標マップ◎ 最終アウトカムと施策・指標マップの役割、他の進め方との関係(P2-47)• 施策・指標マップとロジックモデルについて• 施策・指標マップのポイント• 最終アウトカムについて◎ ステップ1 進め方の方針確認、施策・指標マップ案の作成(P2-50)◎ ステップ2 施策検討や研修等での参考としての活用(P2-51)• 研修会でのロジックモデルの例◎ ステップ3 施策・指標マップの全体像に向けた検討(P2-52)• 例： 在宅医療・介護連携の施策の体系◎ 進め方6のポイント(P2-53)

在宅医療・介護連携を推進するためのデータ活用手順書：ご紹介資料 (資料編・サンプル) https://www.hws-kyokai.or.jp/information/chikiiryou2025.html

資料編

ファイル説明・グラフのサンプル

資料編1 指標値ファイルと分析用ファイルの例

指標値ファイルの概要（資料編-P2）• 手引き(*)の指標を参考にした市原市日常生活圏
域指標値ファイル （資料編-P3)• 手引きの指標を参考にした、千葉県52自治体指標値ファイル （資料編-P5)• 市原市医療・介護連携分析ファイル（資料編-P7）• 千葉県52自治体医療・介護連携分析ファイル（資料編P-14）(*)「在宅医療・介護連携推進事業の手引き(Ver.2)」（厚生労働省 平成29年10月）

医療・介護連携分析ファイル の説明（資料編-P7）（指標値ファイル）手引きの指標を参考とした市原
市日常生活圏域
指標値ファイル

手引きの指標の一部に関して、KDBデータ集計・分析結果等により市
原市日常生活圏域毎にまとめた指標値ファイル
・人口、高齢者数等の基本的な指標
・退院支援加算人数等の医療・介護連携プロセス指標
・「要介護3以上で入院患者でも介護三施設入所者でもない人の割合」等のアウトカム指標

手引きの指標を参考とした千葉県52自治体指標
値ファイル

手引きの指標の一部に関して、KDBデータ集計・分析結果等により千葉県52自治体毎にまとめた指標値ファイル
・人口、高齢者数等の基本的な指標
・在宅療養支援診療所数等のストラクチャー指標
・退院支援加算人数等の医療・介護連携プロセス指標
・「要介護3以上で入院患者でも介護三施設入所者でもない人の割合」等のアウトカム指標

在宅医療に関する近隣自治体との比較（高齢化率等を含めた比較の例(P1-9)

資料編2 集計レポート（グラフ・マップ集）の例（一覧表）

1:高齢化30%未満 ・2千人/平方キロ以上
2:高齢化30%未満
2千人/平方キロ未満
3:高齢化30%以上• 在宅医療・介護に関する指標の分析のためのレポート（資料編-P16）

ファイル説明、グラフに対する注記事項等は、このご紹介資料では省略しています。

地域医療・介護サービスを受けた住民の住所地の日常生活圏域

疾病分類(*1)(*2)

がん／脳血管疾患／心疾患／急性心疾患／糖尿病／認知症／大腿骨骨折／廃用症候群／慢性腎不全／摂食・嚥下障害／
慢性閉塞性肺疾患／褥瘡／対象全体／対象以外／疾病無／全体

性別

男／女

年齢区分

0歳～39歳／40歳～64歳／65歳～74歳／75歳以上

要介護度

認定無／要支援１／要支援２／
要介護１／要介護２／要介護３／要介護４／要介護５

入外区分(*3)

入院／外来／在宅医療／介護のみ／薬局のみ

サービス分類(*1)(*4)

居宅系／訪問看護／GRホーム／特定施設／小規模多機能／特養／老健／療養／介護全体／医療のみ／全体

人数

人数以外の各列の値によって定まる集計条件で集計した人数

軽度の要支援・要介護度及び中重度の要介護度の疾病別患者数（データ例） (P1-26)• 在宅医療を実施する医療機関（所在地等）の分析のためのレポート（資料編-P16）• 疾病分類等の傾向を分析するためのレポート（資料編-P17）• 自治体比較のためのレポート（資料編-P17）• 医療・介護に関する移動を分析するためのレポート（資料編-P18）• 手引きの指標による分析のためのレポート（資料編-P18）

資料編3 集計のための疾病分類の例• 医療レセプトを疾病分類の観点から集計する際の、ICD10コードの例（資料編-P19)

日常生活圏域毎の訪問診療人数と訪問診療を実施する施設数（P1-17)

日常生活圏域レベルで、どの圏域の方が、どの圏域の医療機関に通院しているかという分析例(P1-36)