《循環器疾患の障害》

障害基礎年金・障害厚生年金の診断書作成の留意事項

表面様式第120号の６‐(１)
国 民 年 金
厚生年金保険内断（フリガナ）

氏

住所地の郵便番号

住

都道府県所

②歳）

年

月日

年

月日

男 ・ 女

昭和
平成

診
本
（診本
（療 録 で
人 の 申
年
月
療 録 で
人 の 申
年
月

確 認
立 て日 ）
確 認
立 て日 ）

⑥
既往症

⑤ 既存
障害

平成

年

傷病が治っていない場合 ・・・・・・・・ 症状のよくなる見込

月有・日
無本
人診の療申録立でて確の認場合ま
はたはそれ本を人聴の取申し立たて
年月の日どをち記らか入しを○てくで囲だ
さみ「、日）

昭和
平成・確認推定不明」（昭和・平成年月日）⑨

診療回数 年間回、月平均

手術 手術名（歴 手術年月日（最 大最 小年回月）日）

い③欄 初めて医師の診療を受けた日
この診断書を作成するための診療日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入してください。前に他の医師が診療している場合は、本人の申立てによって記入してください。

初診年月日と現症日の記入漏れがないようお願いします。

、

身 長㎝mmHg
降圧薬服用
⑩計測
血臨
脈 拍(平成年月日計測）
体 重kg
mmHg
無 ・ 有回／分 圧
床所
障害の状態
見(平成年月日現症）
等 ⑪ 循 環 器 疾 患
は
１ 臨 床 所 見
２ 一 般 状 態 区 分 表（平成年月日）
診療 (1)自 覚 症 状（該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）(2)他 覚 所 見録動悸
チアノーゼ
( 無・有・著 ）( 無・有・著 ）ア 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるものに呼吸困難
浮腫( 無・有・著 ）( 無・有・著 ）基イ 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの
例えば、軽い家事、事務など
づ
息 切 れ
頸静脈怒張
( 無・有・著 ）( 無・有 ）いウ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働は胸痛
ば ち 状 指( 無・有・著 ）( 無・有 ）てできないが、日中の50％以上は起居しているもの
咳
尿 量 減 少( 無・有・著 ）( 無・有 ）わエ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、日中の50％以上か痰
器質的雑音( 無・有・著 ）( 無・有 ）
は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの
る失神(無・有）(Levine度）
オ 身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範範
囲がおおむねベッド周辺に限られるもの
囲で ３ 心機能分類（ＮＹＨＡ）（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ ）記入(4)心カテーテル検査(平成年月日）し ４ 検 査 所 見
左 室 駆 出 率
ＥＦ％て冠動脈れん
縮誘発試
験(1)心電図所見（無・有） ( 陰性・陽性 ）くだ
左 主 幹 部 に 50 ％ 以 上 の 狭 窄（心電 図所見 のあるも のは、 必ず心電 図（コ ピー）を 添付し てくださ い。）（ 無 ・ 有 ）さ
3 本 の 主 要 冠 動 脈 に 75％以 上の 狭窄① 安静時心電図(平成年月日）（ 無 ・ 有 ）い。

現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項、お願いMobitzⅡ型房室ブロック（ 無・有 ）完全左脚ブロック（ 無・有 ）

0.2ｍＶ以上のＳＴ低下 （ 無・有 ）陳旧性心筋梗塞（ 無・有 ）

深い陰性Ｔ波（ 無・有（

（ 無・有 ）

(平成その他（(5)心エコー検査年月日）(平成年月日）(平成年月日）

年月日）

METｓ

（所見

(平成年

左室拡張期径mm

左室収縮期径左ＥＦ

室駆出 率月日）mm％

所見（左室肥大、弁膜症、拡張能の制限、推定肺動脈圧等））(2)胸部Ｘ線所見
心胸郭係数（肺静脈うっ血（ 無・有・著 ）(3)動脈血ガス分析値(平成(6)血液検査(平成年月日）

動脈血 O₂分圧

Torr

ＢＮＰ値（脳性ナトリウム利尿ペプチド）

動脈血 CO₂分圧

Torr

ＮＴ-proＢＮＰ値（脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント）

その他の所見

⑪４欄 検査所見(3)～(6)については、検査を行った場合には、該当する項目に現症日の直近の結果を記入してください。

（変更）⑪４(5)欄 心エコー検査
所見欄には、左室肥大、弁膜症、拡張能の制限、推定肺動脈圧等について記入してください。

％）

ｐg/mL

ｐg/mL

５

記入
漏れがな
いよ
うに
記
入
してくだ
さい。

ホルター心電図 （ 無・有 ）

所見mV）））

負荷心電図（ 陰性・疑陽性・陽性 ）③（ 無・有 ）太文
字の欄は、完全房室ブロック（ 無・有 ）

お願い）

（ 無・有 ）

心房細動・粗動（。

心室性期外収縮②〈お願い〉
この診断書は、障害年金の障害等級を判定するために、作成をお願いしているものです。
過去の障害の状態については、当時の診療録に基づいて記入してください。
診断書に記入漏れや疑義がある場合は、作成された医師に照会することがありますので、ご了承ください。

月性別

日生 (

⑧ 診断書作成医療機関における初診時所見
初診年月日）⑪４(1)欄 心電図所見
心電図所見のあるものは、必ず心電図（コピー）を添付してください。

年

傷病の発生年月日③ ①のため初めて医師の診療を受けた日

傷病が治っている場合 ・・・・・・・・・・ 治った日

傷病が治った(症状が固定して治療の効果が期待できない状態を含む。)かどうか。

（⑪３欄 心機能分類
該当するものを○で囲んでください。

初 診 年 月日 （ 昭 和・ 平成⑦月」④ 傷病の原因又は誘因（新設）

年

郡市区

①⑨欄

（循環器疾患の障害用）

昭和
平成

生年月日

名

障害の原因と な った
傷 病 名

現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項
現在までの治療の内容などは参考となる事項をできるだけ詳しく記入してください。
また、「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。

書「①欄 障害の原因となった傷病名
障害年金の支給を求める傷病名を記入してください。

診(平成年月日）

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）※ 氏名・生年月日・住所など記入漏れがないかご確認ください。

（変更）⑪４(6)欄 血液検査どちらか一方の検査数値を記入してください。

裏面

⑫（変更）
⑫２欄 虚血性心疾患（１）～（３）のいずれかに該当し、症状を有している場合は、「軽労作で有」または「安静時有」のどちらかを○で囲んでください。

（新設）⑫４(1)～(4)欄 大動脈疾患
胸部大動脈解離または大動脈瘤に該当する場合や人工血管またはステントグラフトの挿入がある場合には、該当する分類や部位を○で囲んでください。
また、高血圧症がある場合は、｢７高血圧症｣にも記入してください。

（変更）⑫７(2)欄 検査成績
降圧薬を服用している場合は、服用している薬の種類数を記入してください。

⑭欄 予後診断時に判断できない場合は、｢不詳｣と記入してください。

疾患

別所

見（平成

１ 心 筋 疾 患
(1) 肥 大 型 心 筋 症(2) 拡 張 型 心 筋 症(3) そ の 他 の 心 筋 症(4) 所見（２ 虚 血 性 心 疾 患(1) 心 不 全 症 状心症状(2) 狭(3) 梗 塞 後 狭 心 症 状(4) 心 室 性 期 外 収 縮害月日 現症）の無 ・無 ・無 ・有有有無無無無無無無無軽労作で有 ・ 安静時有
軽労作で有 ・ 安静時有
軽労作で有 ・ 安静時有有（Lown度）
有
初回：（平成年
有初回：（平成年
有（平成年
有（手術名・・・・・・・・

（新設）
月月
月

有有
有

（（平成（平成年年月月日）、計日）日）

回、手技（⑫４(2)欄 大動脈瘤
大動脈瘤が複数の部位にある場合は、いずれか大きい方の最大血管短径を記入してください。

））（平成年月日））（平成年月日）日）日）（新設））無無無無無・・・・・有有有有有Stanford 分 類 （（ 部位：
（ 部位：
（ 部位：
（手術名

胸部 ・胸部 ・胸部 ・Ａ 型・ Ｂ型
胸腹部 ・胸腹部 ・胸腹部 ・(4) ステントグラフト(5) そ の 他 の 手 術(6) その他（
注： 高血圧症がある場合は、「７ 高血圧症」にも記載してください。
５ 先 天 性 心 疾 患 ・ 弁 疾 患(1) 先天性心疾患の場合症状の出現時期（昭和・平成年月日）
小・中学生時代の体育の授業普通にできた参観していた(2) 弁疾患の場合
原因疾患発病時期（昭和・平成年月日）(3) Eisenmenger症候群
無 ・ 有
６ 重 症 心 不 全(1) 心 臓 移 植
無 ・ 有(2) 人 工 心 臓
無 ・ 有(3) 心臓再同期医療機器（CRT）
無 ・ 有(4) 除細動器機能付き心臓再同期医療機器（CRT-D）
無 ・ 有
７ 高 血 圧 症
(1) 本態性高血圧症・二次性高血圧症（病名：(2) 検査成績
最大血圧

最小血圧

・無・有（種)・・無・有（種)・・無・有（種)年月

腹部 ） （最大血管短径年
腹部 ） （ 平 成年腹部 ） （ 平 成年） （平成(4) 肺 体 血 流 比(5) 肺 動 脈 収 縮 期 圧(6) 人 工 弁 置 換 術（手術名(7) そ の 他 の 手 術日）㎝） （平成
月日）
月日）
月日）

年

月日）

mmHg
無無（手術名(8) その他（（平成（平成（平成（平成年年年年・ 有） （平成・ 有） （平成年月日）

年月日））

月月月月日）日）日）日）） (4) 眼底検査所見（平成年月日）ＫＷ・Scheie・その他（法）：(5) その他の合併症（ 大動脈解離、大動脈瘤、末梢動脈閉塞など ）
無 ・ 有
(病名：）
(6) 血清クレアチニン濃度mg/dℓ

降圧薬服用・） （平成）

尿蛋白の有無（ － ・ ± ・ ＋ ・ ＋＋ ）(3) 一過性脳虚血発作の既往
無 ・ 有 ：１年以内・１年以上前（
８ そ の 他 の 循 環 器 疾 患(1) 手術無 ・ 有（手術名(2) その他（⑫６欄 重症心不全
重症心不全に該当する場合は⑫６欄に記入してください。
なお、重症に該当しない者が「(3)心臓再同期医療機器(CRT)」または「(4)除細動器機能付き心臓再同期医療機器(CRT-D)」を装着した場合は、装着年月日や医療機器(CRTまたはCRT-D)を⑮備考欄に記入してください。
⑫７(4)欄 眼底検査所見
過去３カ月間において、症状を最もよく表している検査の所見を記入してください。

（変更）年月頃））（平成年月日））⑬
現症時の日常生活活動能力及び労働能力（必ず記入してください。）⑭ 予⑫欄
現症日の記入漏れが無いようお願いします。
さらに、１～８欄までのうち、該当する疾患について記入してください。

態（該当する疾患について記入してください。））
無 ・無 ・無 ・(4) その他（
４ 大 動 脈 疾 患(1) 胸 部 大 動 脈 解 離(2) 大 動 脈 瘤(3) 人 工 血 管

血圧測定年月日状）(5) インターベンション(6) Ａ Ｃ バ イ パ ス 術狭窄(7) 再(8) そ の 他 の 手 術(9) その他（３ 不整脈(1) 難 治 性 不 整 脈(2) ペ ー ス メ ー カ ー 治 療(3) 植込み型除細動器(ICD)

後(必ず記入してください。）⑬欄 現症時の日常生活活動能力及び労働能力現症時の日常生活活動能力については、介助が必要かどうか、また、労働能力についても必ず記入してください。

⑮
備考

上記のとおり、診断します。

病院または診療所の名称だけではなく、所在地も忘れずに記入してください。

障年

平成年月日

病院又は診療所の名称

診療担当科名

所

医師氏名

在地印

⑮欄 備考
本人の状態について特記すべきことがあれば記入してください。