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私は、「ふるしん」です。
スピードローン

速銭力
そ く

せ んりょく

個人事業主、農業、サラリーマン、パート・アルバイト、主婦の方もOK！

10●ご融資額●

万円以上〜最高1,000 万円まで面倒な書類不要

スピード審査ローン・クレジット等のおまとめも可能■ ご融資利率■ ご利用いただけるお客様●スピードローンファースト 年 8.00％①お申込時の年齢が満20歳以上、且つ完済時年齢が●スピードローンセカンド
年12.80％
満81歳未満で電話連絡が可能である方。
※2段階の審査により上記のいずれかの商品での取り②安定・継続した収入のある方。
（パート・アルバイト・扱いとなります。
年金受給者・専業主婦（夫）の方も可能です）③居住地または勤務地が当組合の営業区域内にある方。
■ ご融資形態④過去の貸付に代位弁済、貸倒れがない方、また現在証書貸付利用中の貸付が履行遅滞のない方。
⑤反社会的勢力または関係者でない方。
■ ご返済方法
毎月元利均等返済または元利均等ボーナス併用返済■ お使いみち（ボーナス返済額は、ご融資金額の50％以内で、6ヶ月自由（事業性資金・借換資金も取り扱いできます）
毎にご返済いただきます）
年金受給者の方は、隔月返済（偶数月）もお選びいただ■ ご融資金額
けます。
10万円以上1,000万円以下（1万円単位）※ボーナス併用返済はご利用いただけません。
■ ご融資期間■ ご返済日
6回以上180回以内（1ヶ月単位）
毎月16日（休業日の場合は翌営業日となります）※隔月返済の場合3回以上90回以内■ 連帯保証人不要■ 正式な申込時に必要な書類①本人確認書類
写真付本人確認資料（運転免許証・個人番号カード等）のいずれか1点、または健康保険証と他の本人確認書類（住民票の写し等）が必要となります。
②所得証明書類
融資金額301万円以上の場合は必要となります。
■ 保証会社
保証会社：株式会社クレディセゾン※お申込みに際しましては保証会社の審査がございます。結果によってはご希望に添えない場合もございますので、あらかじめご了承ください。 ※計画的なローンのご利用をおすすめします。

詳しくはお近くの店舗までお気軽にお問い合わせください。

本店
涌谷支 店
中新田支店
吉岡支 店
鳴 子支 店宮 城 県 大 崎 市 古 川 十 日 町 7 番 8 号 TEL:（0229）22 - 18 4 5
宮城県遠田郡美里町北浦一丁目52番地（小牛田支店内） TEL:（0229）32 - 5 0 3 8
宮 城 県 加 美 郡 加 美 町 字 町 裏 2 0 8 番 4 TEL:（0229）63 - 3 4 3 2
宮城県黒川郡大和町吉岡まほろば一丁目5番地の1 TEL:（022）345 - 5 1 3 1
宮城県大崎市鳴子温泉字新屋敷126番地の6 TEL:（0229）83 - 3 24 3

小牛田支店
岩出山支店
古川南支店
泉中央支店

宮 城 県 遠 田 郡 美 里 町 北 浦 一丁 目 5 2 番 地
宮 城 県 大 崎 市 古 川 十 日 町 7 番 8 号
宮 城 県 大 崎 市 古 川 栄 町 1 3 番 9 号
宮 城県仙台市泉区 泉中央 三丁目3 4 番 地 6

TEL:（0229）32 - 5 0 3 8
TEL:（0229）22 - 18 4 5
TEL:（0229）24 - 3 8 8 8
TEL:（022）771 - 2 7 8 0

スピードローン「速銭力」仮審査申込書（兼保証委託申込書）
古川信用組合 御中株式会社 クレディセゾン 御中

このチラシをどこでお知りになりましたか？

FAX

01.新聞折り込み 02.窓口 03.渉外担当者
04.ポスティング 99.その他
（）

お申込日

年月日

お借入希望日年月日□涌 谷 支 店□吉 岡 支 店□ 小牛田支店□ 古川南支店□ 中新田支店□鳴 子 支 店□ 岩出山支店□ 泉中央支店■商品説明をご覧いただき、太枠内のすべての項目を、お申込みになるご本人様がはっきり正確にご記入ください。
●10万円〜1,000万円（1万円単位）お借入希望額
ご返済希望回数（期間）万円

希望取扱店に□をしてください

回店

お借り換えの場合 ※１ お支払先
（ご購入先）●具体的にご記入ください●6回〜180回以内 ●3回〜90回以内（隔月返済）

・ 毎月返済のみ
ご返済方法
・ 毎月返済 + ボーナス返済（○をつけてください）・ 隔月返済（偶数月）□本

０１２０−１８８−３５５

ご利用
目的金額

・標記ローン（当商品）・その他ローン（他商品）※ボーナス返済元金は借入希望額の50%以内です。
※１ 既にお借入れ中の標記ローンを借換対象に含む場合は「標記ローン（当商品）」に、他金融機関でお借入れ中のローンも含めて、標記ローン以外のローンが借換の対象である場合は「その他ローン（他商品）」に○を付けてください。

性別

フリガナ
お名前

１. 男
2. 女

昭和

生年月日

年

平成

〒ご住所
電話番号
お住まい

日（）
歳

●アパート・マンション・団地・号室等を詳しくご記入ください。

●市外局番からご記入ください

ー携帯電話

ー

●携帯電話をお持ちの方はご記入くださいー

01. 自己所有
02. 家族所有 03. 官舎 04. 社宅 05. 公社・公団 06. 一戸建借家
07. 賃貸マンション 08. 公営住宅 09. アパート 10. 寮 99. その他()

〒

電話
番号

1. 代表者 2. 役員 3. 課長以上 4. その他役職 5. 一般(事務) 勤続
年数
6. 一般(営業) 7. パート・アルバイト 8. その他

年年ヵ月

1. 会社員・公務員 2. 役員・専従者
3. 個人事業主・自営業
4. 専業主婦（夫）
5. その他
（）

配偶者
従業員数

役職ご職業お勤め先

所在地ー

居住年数

業種

フリガナ
会社名（屋号）

※2

月

１. 無

２. 有

1. 官公庁・上場会社
2. 500人以上 3. 100人以上
4. 10人以上
5. 10人未満●市外局番からご記入ください ( 代表 ･ 直通 )

ー
ヵ月

税込年収ー
●専業主婦
（夫）の場合…世帯収入、年金受給者の場合…年間受給額万円※3※2 お申込者本人が｢専業主婦（夫）｣の場合は､会社名欄に「専業主婦（夫）」と記入し、税込年収欄に世帯収入をご記入ください。
「年金受給者」の場合は、会社名欄に「年金種類」を記入し、税込年収欄に年間受給額をご記入ください。

当組合からの借入状況
借入の種類
借入残高

合計

年間返済額万万万万万万■お申込みに際しましては、次の点にご留意ください。

他社からの借入状況
借入残高

借入先万
他金融機関
万
銀行系カードローン
万 信販・流通系クレジット万消費者金融系ローン万 他（）
万合計件
件
件
件
件
件

年間返済額万万万万万万

私は、「ローンのお申込内容」
および以下の「個人情報の取扱いに関する同意条項」の内容を確認し、同意のうえ、標記ローンの仮審査を申込みます。

万万万万万万実際にご利用い① この申込書は｢仮審査申込書｣となっております。
ただくためには別途正式なお手続きが必要となります。
② この申込書の記載内容と改めてご提出いただく正式申込書類ならびに確認資料の内容が相違している場合、ご連絡した審査結果のいかんに関らず、ご希望に添いかねることもございますので予めご了承ください。
③ 審査結果によっては、ご希望に添えない場合もございます。その場合､他のコースをご案内することがあります。
④ この申込書は、お申込み後も必ずお手元に保管してください。
⑤ 上記の太枠内はもれなくお申込人ご本人様がご記入下さい｡

お申込人氏名（自署）

個人情報の取扱いに関する同意条項

古川信用組合 御中
1. 申込人（連帯保証人予定者および、契約成立により申込人が契約者となった場合ならびに連帯保証人予定者が連帯保証人となった場合を含む。
以下、「私」といいます。
）
は、古川信用組合（以下、「組合」といいます。
）
が本申込みに対する与信取引上の判断および法令等に基づく本人確認や利用資格の確認のため、本シートに記載した事項を組合が取得、保有、利用することに同意します。
2. 私は、組合が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関に私の個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容、返済状況等のほか、当該各機関によって登録される破産等の官報情報等を含む。
）が登録されている場合には、組合がそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。
ただし、協同組合による金融事業に関する法律施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。
以下同じ。
）のために利用することに同意します。
3. 組合がこの申込みに関して、組合の加盟する個人信用情報機関を利用した場合、私は、その利用した日および本申込みの内容等が同機関に1年を超えない期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることに同意します。
4. 前2項に規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されております。
① 組合が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/℡．
03-3214-5020 ℡．
0120-540-558㈱日本信用情報機構（JICC） https://www.jicc.co.jp/ ℡．
0570-055-955② 同機関と提携する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー https://www.cic.co.jp/ ℡．
0570-666-414
5. 私は、組合が、株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。
）に、保証会社の与信判断ならびに与信後の管理（代位弁済完了後含む。
）のために必要な範囲で、組合の保有する個人情報を提供することに同意します。
【お問い合わせ窓口】（組合の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）
古川信用組合 営業統括部〒989-6165 宮城県大崎市古川十日町7番8号 ℡．
0229-21-7666
株式会社クレディセゾン（保証会社）
御中
1. 申込人（連帯保証人予定者および、契約成立により申込人が契約者となった場合ならびに連帯保証人予定者が連帯保証人となった場合を含む。
以下、「私」といいます。
）
は、私と古川信用組合との間の金銭消費貸借契約にかかる株式会社クレディセゾン（以下、「保証会社」といいます。）との保証委託契約（以下、古川信用組合との金銭消費貸借契約と保証委託契約を総称して「本契約」といいます。
）の与信判断および与信後の管理（代位弁済完了後含む。
）のため、以下の情報（以下、これらを総称して「個人情報」といいます。
）
を保証会社所定の保護措置を講じた上で、収集・保有・利用することに同意します。
① 本シートに記載された私の氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、Ｅメールアドレス、職業、勤務先、家族構成、住居状況、取引目的等の事項② 本契約に関する契約の種類、申込日、契約日、商品名、契約額、支払回数、決済口座情報③ 私が申告した私の資産、負債、収入等、個人の経済状況に関する情報④ 私の来店、問い合わせ等により保証会社が知り得た情報（映像・通話情報を含む）⑤ 法令等に基づき私の運転免許証、パスポート等によって本人確認を行った際に収集した情報⑥ 官報や電話帳等一般に公開されている情報
2. 個人信用情報機関への登録・利用万円

定期性預金万円

住宅ローン□ 完済 □ 利用中給与振込□ 教育ローン

年金振込□ カードローン □売上金振込 □ 取引年数

□年

コメント
支店長検印

当組合取引内容

金融機関使用欄

流動性預金⑴ 私は、保証会社が私の支払能力の調査のために、保証会社の加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力に関する情報の収集および加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいい、以下、「加盟個人信用情報機関」といいます。
）
および当該機関と提携する個人信用情報機関（以下、「提携個人信用情報機関」といいます。
）に照会し、私の個人情報が登録されている場合には、割賦販売法および貸金業法等により、私の支払能力の調査のために限り、それを利用することに同意します。
⑵ 私は本契約に係る申込みをした事実に基づく個人情報が、⑶に定める通り加盟個人信用情報機関に登録され、加盟個人信用情報機関および提携個人信用情報機関の加盟会員により、私の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。
⑶ 加盟個人信用情報機関の名称、住所、問い合わせ電話番号、登録情報および登録期間は下記のとおりです。
㈱シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法および貸金業法に基づく指定信用情報機関） https://www.cic.co.jp/〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ファーストウエスト 15階 ℡．
0570-666-414
登録情報：氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報、契約の種類、契約日、契約額、貸付額、商品名およびその数量／回数／期間、支払回数等契約内容に関する情報、利用残高、割賦残高、年間請求予
定額、支払日、完済日、延滞等支払い状況に関する情報
登録期間：①本契約に係る申込みをした事実は保証会社が㈱シー・アイ・シーに照会した日から6ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実は契約期間中および契約終了後5年以内③債務の支払いを延滞した事実は契約期間中および契約終了後5年以内㈱日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関） https：//www.jicc.co.jp/〒110-0014東京都台東区北上野1-10-14 住友不動産上野ビル5号館 ℡．
0570-055-955
登録情報：本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等）、契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額、商品名およびその数量等、支払回数等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）、取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履
行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）
登録期間：①本契約にかかる申込みをした事実は、保証会社が㈱日本信用情報機構に照会した日から6ヶ月以内②本人を特定するための情報は、契約内容に関する情報等が登録されている期間③契約内容および返済状況に関する情報は､契約継続中および契約終了後5年以内④取引事実に関する情報は、契約継続中および契約終了後5年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事
実の発生日から１年以内）⑷ 提携個人信用情報機関は、下記のとおりです。
全国銀行個人信用情報センター https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1 ℡．
03-3214-5020 ℡．
0120-540-558
3. 本同意条項に不同意の場合保証会社は、私が本契約の申込みに必要な記載事項（本シートで私が記載すべき事項）の記載を希望しない場合および本同意条項の一部又は全部を承認できない場合、本契約をお断りすることがあります。
4. 本契約が不成立の場合本契約が不成立の場合にも、その不成立の理由の如何を問わず、本申込みをした事実は、項番1および項番2⑴⑵に基づき、一定期間利用されますが、それ以外に利用されることはありません。
【お問い合わせ窓口】（保証会社の保有する個人情報に関するお問い合わせや、開示・訂正・削除の窓口）
株式会社クレディセゾン 信用保証部 オペレーションセンター〒170-6073 東京都豊島区東池袋3-1-1 サンシャイン60 ℡．
03-5992-3351

役席者

担当者

金融機関番号

2062

支店番号

支店名