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66

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68

事故報告書（事業者→○○市（町村））※第１報は、少なくとも1から6までについては可能な限り記載し、事故発生後速やかに、遅くとも５日以内を目安に提出すること※選択肢については該当する項目をチェックし、該当する項目が複数ある場合は全て選択すること
☐ 第1報

1事故
状況

死亡に至った場合

2
業所の概要

3

報

☐ 最終報告☐ 受診(外来･往診)、自施設で応急処置

事故状況の程度
死亡年⽉日

事

☐ 第⻄暦

年

提出日：⻄暦☐ 入院☐ 死亡⽉年⽉☐ その他（日）日法人名事業所（施設）名

事業所番号

サービス種別所在地
氏名・年齢・性別

氏名

サービス提供開始日

⻄暦住所

年齢年

性別：⽉

☐ 事業所所在地と同じ

日

☐ 男性

☐ 女性保険者）☐ その他（対象要介護度者☐

☐☐☐

☐

☐

☐

☐

要支援1

要支援2

要介護1

要介護2

要介護3

要介護4

要介護5

自立

身体状況
認知症高齢者
日常生活自立度
発生日時

発生場所

4
事
故

事故の種別の概⻄暦

☐

☐

☐

☐

☐

☐

☐

Ⅰ

ⅡaⅡb

ⅢaⅢb

Ⅳ

M

年

⽉日時分頃（24時間表記）☐ 居室（個室）☐ 居室（多床室）

☐ トイレ

☐ 廊下

☐ 食堂等共用部☐ 浴室・脱衣室☐ 機能訓練室☐ 施設敷地内の建物外☐ 敷地外☐ その他（☐ 転倒☐ 異食

☐ 不明

☐ 転落

☐ 誤薬、与薬もれ等☐ その他（☐ 誤嚥・窒息☐ 医療処置関連（チューブ抜去等）））

要発生時状況、事故内容の詳細

その他
特記すべき事項

発生時の対応
5
事
故
発
生
時の対

受診方法

☐ 施設内の医師(配置医含む)が対応

受診先

医療機関名

☐受診(外来･往診)☐ 救急搬送☐ その他（）連絡先（電話番号）

診断名

応
診断内容

☐ 切傷・擦過傷☐ 打撲・捻挫・脱臼☐ 骨折(部位：☐ その他（)）

検査、処置等の概要

1/2

69

6

利用者の状況

事
報告した家族等の

故
発
生

報告年⽉日

後の状
況

連絡した関係機関

☐ 配偶者

続柄

家族等への報告⻄暦年☐ 他の自治体(連絡した場合のみ)

自治体名（☐ 子、子の配偶者☐ その他（⽉日☐ 警察）

警察署名（本人、家族、関係先等への追加対応予定（できるだけ具体的に記載すること）

7 事故の原因分析（本人要因、職員要因、環境要因の分析）（できるだけ具体的に記載すること）

8 再発防止策（手順変更、環境変更、その他の対応、再発防止策の評価時期および結果等）

9 その他
特記すべき事項

2/270）☐ その他）

名称（）