様式 Ｅ －１（物品供給）

物品供給共通情報
１

法人の場合、申請日直前１事業年度分の決算書に基づいて記入します。

決算情報

決算

書

貸 借 対 照 表（ 資 産 の 部 ）

科

目

決算

額

流

動

資産

2,750,000千円

機械設

備300千円

勘定0千円

投資その他の資産

1,200,000千円

固 定 資 産 合 計

2,500,000千円

建設

仮決算

書

科流

貸 借 対 照 表
（負債及び資本の部）

損 益 計 算 書

目動

負決算

額

債150,000千円

資本金50,000千円

準

備金

500千円

その他の自己資本額

5,000,000千円

400,000千円

売上高

機械設備：「機械装置」も該当します。「機械・運搬具」の場合、機械の類のみ記入します。なお、「工具器具備品」等は該当しません。
固定資産合計：固定資産の合計額です。「投資その他の資産」も含みます。
資本金：決算後に資本金の変更があった場合、変更後の資本金額（登記されている金額）を記入します。
準備金：「資本準備金」と「利益準備金」の合計額になります。
その他の自己資本：純資産額の合計から「資本金」「資本準備金」「利益準備金」を除いた額になります。

２

営業許可等一覧表
業種
12 燃料類※１

販

賃売

貸買受け

13 医療機器※２

必要な許可・届出等□ 液化石油ガス販売事業□ 一般ガス事業・ガス小売事業□ 簡易ガス事業□ 揮発油販売業□ 石油販売業□ 小売電気事業□ 医療機器販売業※３□ 医薬品販売業※３□ 薬局開設者※３□ 高度管理医療機器等販売業※３

14 医療用薬品□ 医薬品販売業※３□ 薬局開設者※３35 肥料・飼料・農薬□ 肥料販売業□ 農薬販売業

38 工業用薬品※１※２□ 毒物劇物販売業※３□ 高圧ガス販売事業

13 医療機器※２□ 医療機器賃与業※３□ 高度管理医療機器等賃与業※３50□ 古物商営業※１ 販売数量によって、届出が不要となる場合があります。
※２ 品目によって、許可・届出が不要となる場合があります。
※３ 許可書上の住所（所在地）と契約者の住所が一致していることが必要です。

□ 毒物劇物販売業※３□ 動物用医薬品販売業

売上高：損益計算書の当期の売上高になります。
※決算書の期間が12か月に満たない場合、前期分を月割りして合計額を算出します。決算書は直前２事業年度分を提出してください。
（例）
決算期間 第２期 R4.1月～3月の売上高全額（3か月分）
第１期 R3.1月～12月の売上高×9/12 （9カ月分）
個人事業者の場合、直近の所得税確定申告書類の賃貸借対照表（資産負債調）に基づいて『個人事業者の決算状況（様式Ｅ－４）』と併せて記入します。（「資産負債調」を作成していない場合、「0円」とします。
流動資産：「資産の部」（期末）の「現金」から「貸付金」までの合計額です。
機械設備：「機械装置」の額です。
表中の業種には許可等が必要です。

様式 Ｅ －１

（物品供給）

３

官公署との契約実績（埼玉県内実績）【任意】※埼玉県又は県内市町村等との契約
発注者

契約年月日

契約金額（税込）

埼玉県○○課

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日12,000千円 〇〇〇〇保守業務○○市○○課

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日10,000千円 〇〇〇〇維持管理業務□□市□□課

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日10,000千円 〇〇〇〇賃貸借△△市△△事務所

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日8,300千円 〇〇〇〇（単価契約●●市立●●小学校

令和 〇〇 年〇月 〇〇 日6,500千円 〇〇〇〇

４

契約名

申請日より前の過去２年間の官公署との契約実績を登録することができます。契約件数が多い場合は、高額なものを優先してください。（建設工事関係の契約は除く）なお、格付には影響しません。

１件あたり〇〇円）

契約名：契約名が長い場合、適宜、契約内容の概要が分かるように記載してください。

官公署との契約実績（埼玉県外実績）【任意】※国の機関、埼玉県以外の都道府県、県外市町村等との契約
発注者

契約年月日

契約金額（税込）〇〇省〇〇室

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

60,000 千円 〇〇〇〇業務●●県●●課

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

30,000 千円 〇〇〇〇機器更新□□市消防本部

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

27,000 千円 〇〇〇〇システム△△市△△課

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

15,000 千円 〇〇〇〇●●市●●課

令和 〇〇 年 〇 月 〇〇 日

12,000 千円 〇〇〇〇

契約金額：金額は千円単位で記入してください。（千円未満切捨）

契約名※単価契約の場合、金額は「件数×単価」（件数はおおよそで差し支えありません）とし、契約名は「〇〇〇〇（単価契約１件あたり〇〇円）」としてください。
申請日より前の過去２年間の国の機関、埼玉県以外の都道府県、県外市町村との契約実績がある場合、「自治体名」欄に自治体名等を記入してください。なお、財団法人、社団法人、社会福祉法人、独立行政法人等との契約は除きます。

様式 Ｅ －２

（物品供給）

入札参加登録事業所（主たる営業所）
フリ

ガ

名

ナ

ホンテン

称

本店

本店又は主たる営業所以外の営業所等での登録を希望する場合は、以下に記入してください。
※従たる営業所がない（主たる営業所のみ）場合は、従たる営業所の欄には「該当なし」と記入してください。

（従たる営業所）
フリ

ガ

名

ナ

サイタマシテン称埼玉支店〒３４６－００２１

所

在地

埼玉県久喜市上早見３９６
ショチョウ

クキ

代表者職・氏名

所長一男

電号

０４８０－２１－２７１１

Ｆ Ａ Ｘ 番 号

０４８０－２６－９３１１

メールアドレス

soumu@saitamatobu-119.jp

フリ話ガ番ナ久喜カズオ

申請者が本店の場合で、営業所等へ業種を委任する
場合は、その営業所等の情報を記入してください。
（本店を登録する場合は、「該当なし」と記入してください。）※実際に入札に参加する事業所を登録してください。

【別表５】『物品供給業種一覧』を参考にして、業種名、営業様式 Ｅ －３（物品供給）

入札参加資格審査希望業種【別表５】『物品供給業種一覧』を参考にして、業種名、営業品目を正確に記入してください。
また、取扱業務・物品欄には、具体的な業務内容及び物品等を記入してください。
別表５『物品供給業種一覧』から「販売」、「賃貸」、「買受け」、「印刷」の４区分から選択してください。

販

業種名No.

売

営業品目

1 ＯＡ機器・用品

ページ数
取扱物品

ＯＡ用品、ソフトウェア、トナーカートリッジ、パソコン、パソコンシステム

営業
許可

代理店
特約店

取扱銘柄

不要 代理店●●●●〇〇〇〇

2

文具・事務機器・用 印刷用機器類、印刷用消耗品、事務用機器類、文房具、看板印刷用品
大型プリンター、中質紙不要

3車輛・船舶・バイ
ク・自転車

消防車両（ポンプ車・救助工作車・救急車他）

不要 代理店

ガソリン、軽油、灯油

必要

4 燃料類

5678910

消防・防災・防犯用
防火衣（一式）、保安帽、消防服、消防用ホース、救助資器材等品

0 0 1不要□□□□

希望品目について、申請数の制限はありません。欄が不足する
場合は、本様式を複写して記入してください。
なお、ページ数については、３桁で記入してください。（空欄には０（ゼロ）を記入）

取扱物品等について、特定のメーカー等と代理店又は特約店契約をしている場合は、「取扱銘柄」欄に取り扱う商品等の製造会社名を登録してください。
※正式な社名を記入してください。（「株式会社」等の会社の種類の記載は不要です）

登録希望品目について、営業許可の「必要」「不要」を記入してください。許可を必要とする場合、その品目に関連した営業許可等を得ていることも併せて登録します。また、申請日現在で有効な許可証等の写しを提出してください。

取扱業務又は物品等については、指名の際の参考としますので、別表に記載されている一覧を参考に、具体的に記入してください。