健康サポート薬局研修
多職種連携研修会
三重県社会福祉士会
桑名市総合医療センター 叶田寛人

本日のお話
１． 社会福祉士を知っていますか？
２． 医療機関における社会福祉士の役割
３． 薬剤師との連携場面と介護予防
４． 今後期待されること

１．社会福祉士を知っていますか？
「社会福祉士及び介護福祉士法」には、社会福祉士とは「専門的知識及び技術をもって、身体上もしくは精神上の障害があること、または環境上の理由により日常生活を営むのに支障がある者の福祉に関する相談に応じ、助言、指導、福祉サービスを提供する者又は医師その他の保健医療サービスを提供する者その他の関係者との連携及び調整その他の援助を行うことを業とする者」とされています。

社会福祉士資格は、国家資格ですが医師や薬剤師のように「業務独占」の資格でなく、「名称独占」の資格です。
日本社会福祉士会ホームページより

「名称独占」とは、資格をもたない者が、「社会福祉士」という名称を勝手に使用してはならないということで、社会福祉士資格をもっていなければ、業務につけないということはありません。
しかしながら、社会福祉士資格をもっていることは、専門職としての水準の高さを表すものであり、援助内容に大きな差が生じるでしょう。
保健所に確認したら良いのではないでしょうか。
本人以外に協力できる方がいないと治療ができません。誰か協力者を探してください。
医療費が支払えないと治療できません。お金がないならば、行政に相談に行きましたか？

特定医療費支給申請について知りたいのですが…

家族と疎遠で、支援者がいないのですが、医療同意をどうしましょう…
医療費を支払えない…
生活ができない…

ソーシャルワーカーはいろいろ医療ソーシャルワーカーだけではありません。
・サイキアトリック・ソーシャルワーカー (PSW）
医療機関以外では、児童相談所などに配属する児・スクールソーシャルワーカー(SSW） 童福祉司、児童養護施設などに配属している児童指導員。
・児童福祉司・児童指導員
生活相談員は介護施設で生活・生活相談員
する方々の悩みや不安を解消するために働きますが、支援相・支援相談員
談員は在宅への復帰へ向けたなどのように、呼名が異なります。 相談業務を行っています。同じような名称でも、行うことは異なります。

社会福祉士活躍の場
高齢者・障がい
生活相談員、生活支援員、相談支援専
門員として、利用者の生活全般にかかる相談援助を行います。

医療機関
患者、家族の抱える課題に寄り添い、他機関や専門員と連携し、地域や家庭において自立した生活を送ることができるようにソーシャルワーカーとして支援を行います。

行政・社会福祉協議会
市町村の福祉事務所、社会福祉協議会などで、ケースワーカーや支援員などとして福祉サービスに結び付けます。

・特別養護老人ホーム
・介護老人保健施設
・地域包括支援センター
・障がい者支援施設
・身体障がい者福祉センター
・急性期医療機関
・回復期医療機関
・医療療養型医療機関
・診療所（最近は訪問診療所でも増えてきている）
・市役所
・福祉事務所
・社会福祉協議会

児童・母子等
児童福祉法をはじめとする法令に基づく、児童福祉施設だけで14施設あるそれぞれで役割が異なります。

・助産施設
・乳児院
・児童養護施設・母子生活支援施設
・児童相談所成年後見人等判断能力が不十分な高齢者や障がい者などに、成年後見人として、身上監護や財産管理を通して、権利擁護を行います。

・市町役所・役場
・独立型社会福祉士事務所
・社会福祉協議会（権利擁護事業）

その他
司法関係やハローワーク、独立型の社会福祉士として、支援を図っております。
地域福祉活動にも参画いただいたりしています。

・救護施設
・宿泊提供施設
・刑務所
・独立型社会福祉士事務所
・NPO法人等

上記のように、社会福祉士の活動場面は多岐にわたり、広い範囲での相談援助場面がございます。

２．医療機関における社会福祉士の役割
様々な機関に所属する社会福祉士ですが、医療機関においては、医療ソーシャルワーカー（通称MSW）と名乗り、相談援助業務を行います。MSWが担う役割は、次のようなものがあります。
・療養中の心理的・社会的問題の解決、調整援助
・退院援助
・社会復帰援助・受診・受療援助・経済的問題の解決、調整援助
・地域活動
厚生労働省医療ソーシャルワーカー業務指針より

退院調整看護師とMSWの違いはご存じですか？
どちらも退院支援を行いますが、看護師は患者さんの予想される身体状態から全体を把握するのに対し、ソーシャルワーカーの場合は、患者さんと家族の関係性から全体を把握する傾向にあります。
退院支援看護師 身体状態に対してのアプローチ
退院支援・退院調整
MSW抱えている課題・背景に対してアプローチ
退院支援・退院調整・医療相談

退院支援：患者が自分の病気や障害を理解し、退院後も継続が必要な医療や看護を受けながらどこで療養するか、どのような生活を送るかを自己決定（促し）するための支援。
退院調整：患者の自己決定を実現するために、患者・家族の意向を踏まえて環境・ヒト・モノを社会保障制度や社会資源につなぐマネジメント。
よく似た文言ですが、行うことは異なります。
上記退院支援は、病棟の看護師も取り組みます。

地域連携室の利用について病院に、地域連携室や医療相談室などのような部署があるのはご存じでしょうか。名称は決まっておらず、医療機関ごとで呼び名は異なります。当院では、地域医療センターという名称です。皆様は、この地域連携部署をご利用したことがありますか。
・どんな時に利用するの？
・関係機関との連携窓口？
・相談事全般、ここにしたら良いの？

社会福祉士は、入退院支援の他、各種制度の説明や困窮相談などの医療相談から、がんや脳卒中などの専門分野での相談援助も行う。

地域医療センターでは、前方連携と後方連携にわかれ、業務にあたっております。

前方連携と後方連携について
前方連携○初めて受診される方へのご案内（新患受診受付）○医療機関からの診察 ･ 検査 （CT 等） の予約受付○紹介元への検査結果及び診療状況のご報告○患者に関する情報提供依頼への対応○紹介・逆紹介など地域医療連携に関するデータ管理○連携医療機関の登録に関する業務○その他 （セカンド ･ オピニオン外来受付など）〇紹介いただく患者様の事前予約、事前カルテ作成及びデータ登録管理など
前方連携とは、患者様が医療機関に受診や入院す る際に行う連携（紹介）をいいます。

後方連携○転院に関するご相談、連絡調整○退院後の在宅医療 ･ 介護に関するご相談○退院後の施設入所に関するご相談
後方連携とは患者が医療機関から受診先を変える場合や退院する際に行う連携（逆紹介）をいいます。

医療相談〇患者の状況に応じた制度（健康保険制度、各種医療費助成 ･ 公費負担制度、介護保険制度、 身体障害者制度、生活保護制度、年金制度、成年後見制度 等）の利用に関するご相談〇患者･ 家族が抱える社会的 ･ 心理的 ･ 経済的な問題に対するご相談受診援助

社会復帰援助本人が病院に行きたがらない。

仕事に復帰できますか？

●●の症状があるけど、受診した方が良いか？

どのように生活していったら良いですか？

退院援助
病気・ケガで、これからの生活を送るために活用できるサービスはありますか？

医療ソーシャルワーカー

両親がいなくなって、これからの生活が不安。
●●という診断を受けて、落ち込んでいる。
心理・社会的課題

解決援助

身元保証人が擁立できない。
家がごみ屋敷になっていて療養に不安。
地域活動

退院後の生活費がない。
医療費の支払いが心配。
経済的課題
解決援助

MSWと多職種の活動風景
認知症ラウンド

病棟回診

薬剤師
ﾘﾊﾋﾞﾘｽﾀｯﾌ

医師
認知症認定
看護師

MSW看護師

脳卒中カンファレンス
桑名市医療センターが定期的（4回程/年）に発行しています広報誌にも各専門職の活動内容をご紹介させていただいたおります。ホームページからもご覧になれますので、よかったら拝見ください。

この他にも様々な委員会等に参加しています。

３．薬剤師との連携場面と介護予防
福祉職が薬剤師とどのように連携をしているでしょうか。
・お薬の飲み合わせについて？
・用法用量？
・サービスの利用について？
皆様の地域では、福祉職の方がお薬のことを直接尋ねることがありますか？サービスの利用では、対象者がお薬を取りに行くことが困難になったり、自己にて上手く管理ができなくなった問題に対して、ケアマネジャーであれば、介護保険利用下での居宅療養管理指導。医療機関
では、医療保険利用下での訪問薬剤管理指導などが代表的に挙がるかと思います。

先ほどのサービス利用下での連携場面だけでしょうか。
医療機関においては、・病院での採用はあるが、訪問診療では採用しているか。
・在宅や施設などの療養先における薬剤管理について。
施設においては、・飲みづらくなってきたけど、粉砕しても良いか。
・前回処方されたお薬の種類や量が異なっているが良いか。
在宅では、・複数の医療機関から処方箋が出ているけど、良かったか。
・薬剤の種類や量は適切か。
・残薬がたくさん出てきた…などの様々な疑問に対して、相談を受け付けていただいているかと思います。

地域包括ケアシステム
こうした介護を要する高齢者の増加、核家族化や単家族化による世帯へ移行するなどの様々変化に対応すべく、地域包括ケアシステムが構築されました。

地域包括支援センター
介護、医療、保健、福祉などの側面から高齢者を支える「総合窓口」になります。
配置される職員は、主任介護支援専門員、保健師または看護師（高齢者に関する公衆衛生業務経験を1年以上有するもの）、社会福祉士となり、各地域によって、配置職員の数は異なっております。このような専門知識を持った職員が、住み慣れた地域で生活ができるように、介護サービスや予防サービス、保健福祉サービス、日常生活支援などの相談に応じております。

※公衆衛生業務とは地域住民の生活習慣における課題を把握し、疾病の予防、健康維持及び増進につなげる業務経験を指します。
・地域包括支援センター
・在宅介護支援センターや居宅介護支援事業所
・保健所
・医療機関における地域連携室等での相談援助
・訪問看護
・一般企業等で65歳以上の方への保健指導等、健康保持及び増進にかかる業務

地域包括支援センターの対象者は、・65歳以上の高齢者の方・高齢者の家族や地域の民生委員
・40歳～64歳の方で、要介護若しくは要支援認定を受けた方事業内容としては、●介護予防ケアマネジメント業務●総合相談支援業務●権利擁護業務●ケアマネジメント支援業務●地域ケア会議の充実
具体的な相談内容としては、・介護保険の利用方法を知りたい、介護予防をしたい
・高齢者の施設を知りたい
・医療、介護、福祉など、今後の生活不安を解消したい・近所の方が認知症で心配・近所の方が虐待を受けているかもしれないなどの様々な相談内容を受け付けております。

介護保険について2000年から介護保険制度が制定され、3年に1度の改正を伴いながら、2006年に予防給付（要支援・要介護の状態増悪を予防する）と2012年には地域支援事業（要支援・要介護状態となるおそれのある方が、要支援・要介護状態にならないように支援する事業）への予防重視型システムに転換。
こうしたことから、高齢者が自立した生活を営めるよう、地域包括ケアシステムの構築が進められた。

介護保険の内容

目的

内容

介護給付

予防給付

地域支援事業

施設サービスや在宅サービスを利用することで、要介護状態になっても、日常生活を送ることができるようにサポートする給付。

要介護状態になることを予防して日常生活を自力で送ることを目的に、食事や入浴といった生活上の必要な支援に加え、リハビリなど心身機能の維持・改善をサポートするサービスを受ける。

要支援・要介護になる可能性のある高齢者を対象に、要支援・要介護状態になることを防止するためのサービスや、要介護状態になった場合でも、できるかぎり、住み慣れた地域で自立した日常生活を営むことができるよう支援するための事業。

・介護老人福祉施設等の施設サービスが利用可。
・居宅サービスの範囲が広く、幅広くサポート受けることが可。

・施設サービス利用不可。 ・訪問介護や通所介護（介護・介護予防に関するサー 予防・日常生活支援事業）
・地域包括支援センターが行ビス利用が主体。
う事業（包括的支援事業）
・介護給付に比べ、サー・介護サービス事業者と行政ビスの利用範囲が狭い。 の橋渡しとして介護相談員の派遣を行うなど（任意事業）対象者

要介護1～5

要支援1・2

65歳以上すべての高齢者

地域支援事業2014（平成26）年6月、「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するため の関係法律の整備等に関する法律」（医療介護総合確保推進法）により、介護保険法が 改正され、地域支援事業の見直しが行われました。これにより、すべての市町村は、2017 （平成29）年4月までに「介護予防・日常生活支援総合事業」（以下、「総合事業」とい います。）を開始することとなりました。 要支援者に対する介護予防給付のうち、訪問介護と通所介護については、全国一律の 基準に基づくサービスから、市町村が地域の実情に応じ、住民主体の取組を含めた多様な主体による柔軟な取組による総合事業に位置づけられました。地域支援事業は主に、３つに分別されます。
（１）介護予防・日常生活支援総合事業①介護予防生活支援事業②一般介護予防事業（通いの場の推進、予防支援事業）（２）包括的支援事業①地域包括支援サービス運営事業②総合相談支援事業（福祉なんでも相談センター設立）③権利擁護事業（虐待防止、日常生活自立支援事業）④包括的・継続的ケアマネジメント業務（介護支援専門員の支援体制）⑤地域ケア会議推進事業（困難課題の解決、ケアプラン点検など）⑥在宅医療・介護連携推進事業（くわな在宅医療・介護マップなど）⑦生活支援体制整備事業（住民ボランティアによる支援）⑧認知症総合支援事業（普及・啓発）（３）任意事業①介護予防適正化事業（介護保険認定審査会、ケアミーティングなど）②その他任意事業（徘徊SOS緊急ネットワーク事業など）

介護予防・日常生活支援総合事業
桑名市では、2015（平成27）年4月から従来の介護保険サービスに加え、共助、互助、自助を促す総合事業を開始致しました。
【訪問介護】①訪問型サービスA（緩和した基準によるサービス）
生活援助主体のサービス（主に雇用労働者）②訪問型サービスB（住民主体のサービス）住民主体の自主活動として行う生活援助主体のサービス（ボランティア主体）③訪問型サービスC（短期集中予防サービス）
保健師等による居宅での相談指導等（保健医療の専門職、市町村）④訪問型サービスD（移動支援）
移送前後の支援（ボランティア主体）

【通所介護】①通所型サービスA（緩和した基準によるサービス）
ミニデイサービス、運動、レクリエーション等（主に雇用労働者、ボランティア）②通所型サービスB（住民主体のサービス）
体操、運動等の活動な ど、自主的な通いの場（ボランティア主体）③通所型サービスC（短期集中予防サービス）
生活機能を改善するための 運動器の機能向上や栄養改 善等のプログラム（保健医療の専門職、市町村）【その他生活支援サービス】・栄養改善目的の配食サービス
・住民ボランティア等が行う見守りサービス
・介護予防ケアマネジメント

桑名市では、その他サービスとして、栄養改善目的の配食サービスや住民ボランティア等が行う見守りサービスを行っております。

訪問型・通所型サービス
・えぷろんサービス
シルバー人材センターの会員が訪問によ る掃除、買物、外出支援、調理、洗濯、ゴミ 出し、話し相手等を提供
360円程度/時間
・通いの場応援隊
ボランティアが日常生活圏域の範囲内で 「シルバーサロン」又は「健康・ケア教室」の 利用のための移動支援を提供
・ささえあい支援事業
地域住民が所属する地縁団体等が 主体となり、日常生活における多様なお困り ごとに対する支援を提供
・健康ケア教室
事業所において、地域交流スペース等を活 用するとともに、医療・介護・健康専門職等と ボランティアとで協働しながら、介護予防教室 を開催するなど、地域住民が相互に交流する 機会を提供
500円程度/時間
・シルバーサロン「宅老所」等において、 地域住民が相互に交流する機会を提供訪問型・通所型サービス（2）・健康ケアアドバイザー
地域住民に開放される「通いの場」を対 象として、地域住民を主体として運営され た実績に応じ、リハビリテーション専門職 等を派遣
・栄養いきいき教室
管理栄養士が訪問栄養食事指導
1回/月利用で500円/時間（5回まで）
・くらしいきいき教室
リハビリテーション専門職がアセスメント及 びモニタリングに関与しながら、医療・介護 専門職等が通所による機能回復訓練等と 訪問による生活環境調整等とを組み合わせ て一体的に提供。
通所型：1～2回/週（送迎を伴う機能改善訓練等）
訪問型：1回程度/月（生活環境の調整・助言・指導）
1回/週2,400円～/月、2回/週4,600円～/月・いきいき訪問リハビリテーション専門職による訪問支援
1回/週利用で500円/30分（年8回まで）
・お口いきいき教室
歯科衛生士等が個人に応じた口腔機能の向 上プログラムを作成し、実施する。
1回/月6000円で1 時間程度（3回まで）

その他の生活支援サービス事業
・配食サービス
多度支所：多度町内在住の満65歳以上の一人暮らし高齢者と高齢者世帯へ、ボランティアさんの手作り弁当を月1回お届けします。
長島支所：毎月第1・2・3水曜日に配食サービスで、独居の高齢者へ、ボランティアさん手作り弁当をお届けします。
・料理教室
ボランティアグループ「配食サービスニコニコ会」さんによる1回/年の料理教室を実施している。
・桑名市見守り協力支援事業
公民連携により民生委員や自治会、老人クラブのほか、民間事業者等のご協力を得て、支援を必要とする高齢者、障がい者、子ども、子育て家庭等における何らかの異変を早期に発見して適切に支援することを目的とした事業。
※常に協力いただける期間を募集しております。（詳しくは桑名市のホームページにて）認知症ケアパス
桑名市と協定を結んだ協力機関が、地域での 見守りを行い、業務を通じて異変に気付いた 場合は担当窓口へ連絡します。
認知症サポーター養成講座を受講し、認知症を理解した「応援者」です。認知症サポーターにはサポー ターの証しとしてオレンジリングが配布されます。

インフォーマルサービス
桑名市において、インフォーマルサービスの充実も見られております。
・A事業所（600円/20分）
市内のシニアの方や子育て中の方など、掃除や買い物、洗濯などちょっとしたことができないことってありませんか？「少しだけ手伝ってほしい」、「わざわざ業者に頼むまでもないけど頼める人がいない」、などの声にお応えする、20分単位でちょっとした困りごとのお手伝いを依頼できる、新しいサービスです。
・B事業所（15分/500円）
北海道から沖縄まで全国展開。エアコンクリーニングなどのプロサポートから、買い物、草むしり、病院内付き添いなどのちょっとしたサービスの利用も可能であり、介護保険でカバーしきれないサービスまで対応いただける。
・その他
身元保証人、金銭管理、見守りサポートなど、主に家人と疎遠であったり、協力いただける方がいない方へのサービスを展開する事業も増えてきております。

地域のコミュニティ場面
オレンジカフェ
社会福祉士やケアマネジャーなど、関係職種も参加し、認知症疾患を抱える本人・家人と交流します。認知症本人の息抜きもありますが、主介護者の家人の参加も多いので、普段の苦労話や経験談を語っていただいております。
ゆめはまちゃん（電子連絡帳マニュアル）
桑名市で在宅医療や介護サービスを受けながら、在宅療養をされる方をチームで支えるための、医療・介護関係者間の多職種連携情報共有ネットワークです。

桑名市で広めている緊急時連絡キッド、通いの場の紹介などを展示して、説明も行いました。
血圧測定や普段の生活における気になったことなどを相談できる機会となりました。
薬剤師への相談では、お薬の飲み合わせやサプリメントの効果などを尋ねられ、対応しておりました。

地域包括支援センターとのコラボ企画で、桑名市内のスーパーにて、健康セミナーを実施いたしました。当日
は、薬剤師の相談、健康測定、包括相談を設けた他、医師による講演や在宅医療・介護連携支援センターの展示も行い、たくさんの方に来場いただきました。

４．今後期待されること
健康サポート薬局では、厚生労働大臣が定める一定基準を満たしている薬局として、かかりつけ薬剤師・薬局の機能に加えて、市販薬や健康食品に関することはもちろん、介護や食事・栄養摂取に関することまで気軽に相談できる薬局のことと掲げられていると思います。
福祉分野においても、多岐にわたる、幅広い相談援助を担い、今後ますますの連携場面が想定されると思いますので、困った場面がありましたら、地域の社会福祉士を訪ねてもらえると幸いです。

例えばの場面ですが、あなたが、相談援助を行う者として想像してみてください。
主治医より、「ものすごく残薬があるようだ。最近内服できていないみたい。飲めるように対応できないか。」と、相談があったと仮定します。
このとき、どのようなところから着手しますか？
また、どのような機関と連携を図るでしょうか。

お薬が飲めない課題
介護予防・日常生活支援総合事業やインフォーマルサービスなどにより、介護保険外の支援も図れるようになっている一方で、それでも課題解決することが困難な方がおられるのが現状です。
たとえば、・40～64歳の介護保険対象とならない方の支援・指定難病などの制度が利用できず、医療費が高額となり、支払いが厳しい。
・介護保険、障がい者サービスの非対象となる方 など制度の狭間で、サービスを活用できない方もたくさんおられます。こうした問題に対しては、非常に苦慮しますので、多職種の連携によって、問題解決の糸口が見つけれると幸いです。

地域ケア会議（地域支援調整会議）
課題解決が困難な方に対しては、各市町で地域ケア会議（桑名市では、地域支援調整会議）を実施しております。これは、地域の人が生活するうえで抱える問題を、当事者やケアマネジャー、介護サービス事業者やリハビリ・医療などの専門家、地域の民生委員などが集まって話し合い、解決策を探っていく会議です。
主には、・虐待をされているようで、適切なサービスに結びつかない。
・家族と疎遠（または家族がいない）であり、支援者がおらず、急な入院によって、身元保証が必要になったり、療養先を選定するにあたり、問題が生じる。
＝在宅での生活が困難（薬剤管理、食事の準備、買い物など）・認知症（または精神症状）によって、在宅での介護負担が増加しており、さらには地域にもその影響を及ぼしている。
参加者は話し合う内容に応じて、その都度選定されます。

まとめ
まとめ
本日は、ほんの一部分しかご紹介できませんでしたが、より良い支援を行うため、地域とのコミュニティや他専門職との多職種連携の場が増えてきています。その事業所の中だけでは完結しない症例に対して、社会福祉士は様々な機関において、それぞれの専門性で援助を行っております。
・あの人、お薬の説明を理解しているのかな。
・頭髪、衣類の乱れがあるけど、お風呂に入れている？
・お会計が上手くできなくなってきたみたい。
些細なきっかけで支援につながることがあります。普段関わる患者様で、何か変化がありましたら、先にご紹介致しました必要な相談機関へ、お気軽にご相談ください。ご清聴ありがとうございました