｢簡易専用水道｣提出書類検査依頼書
水道法第34条の２の第２項の規定に基づく｢簡易専用水道｣の定期検査を受けたいので次のとおり依頼いたします。

依氏

名

住所

頼者
担氏

名

住所

電話()

－電話()

－

電話()

－

電話()

－

当者

報告書の宛名(例)○○ビル
検査対象施設名〒－〒－

報告書の送付先
名称及び住所

検査手数料のご請求先
名称及び住所

備考※お問合せ先：一般社団法人 姫路市医師会 産業保健課〒670-0061
姫路市西今宿三丁目7番21号
TEL(079)295-3366
FAX(079)295-3369

年月日

水道法第３４条の２の第２項の規定に基づき「建築物における衛生的環境の確保に関する法律」の摘要がある簡易専用水道の定期検査を受けるため、簡易専用水道の管理の状況を示す書類を提出します。

簡易専用水道設置者

印

氏名：
住所：
電話： ()－
検査実施日：年

月日

記入者氏名：

印

検査者氏名：

印

建 築 物 の 名 称
建 築 物 の 所 在 地℡

管理者氏名及び住所℡

建築物環境衛生管理者
届

出番

免状番号号

建築物の主たる用途

受

届出年月日

年月日

設置年月日

年月日

高置水槽式・加圧給水式 (ポンプ直送式)・圧力タンク式・その他

設 置 位 置建物（内・外）形状

材

質槽
有 効 容 量

設 置 数

地上式・屋内地上式・地下式・半地下式・その他

１基１槽・１基２槽・２基連通・３基連通・その他
鉄筋コンクリート ・ 角形ＦＲＰ製 ・ 組立ＦＲＰ製 ・ 鋼板製 ・鋼板組立 ・ ステンレス製 ・ その他（ｍ×ｍ×㎥ｍ×）ｍ×ｍ×ｍ×ｍｍｍ

基

設 置 位 置置水号

給 水 方 式

水高第材

質槽
有 効 容 量

鉄筋コンクリート ・ 角形ＦＲＰ製 ・ 組立ＦＲＰ製 ・ 鋼板製 ・鋼板組立 ・ ステンレス製 ・ その他（ｍ×ｍ×㎥ｍ×）ｍ×ｍ×ｍ×ｍｍｍ

№ 検査事項

№判定

基準等

管理状況
適

1 点検、清掃、修理等に支障のない空間が確保されていること。

1

水槽の周囲の状態

2 清潔であり、ごみ、汚物等が置かれていないこと。
3 水槽周辺にたまり水、湧水等がないこと。
4 点検、清掃、修理等に支障のない形状であること。

2

水槽本体の状態

5 亀裂し、又は漏水している箇所がないこと。
6 雨水等が入り込む開口部や接合部のすき間がないこと。

施

7 水位電極部、揚水管等の接合部が固定され、防水密閉されていること。

設

8

3の

水槽上部の状態

9 水槽のふたの上部には他の設備機器等が置かれていないこと。
10

水槽の上床盤の上部には水を汚染するおそれのある設備、機器等が置かれていないこと。

11汚泥、赤さび等の沈積物、槽内壁又は内部構造物の汚れ、塗装の剥離等が異常に存在しないこと。

外観
検

水槽上部は水たまりができない状態であり、ほこりその他衛生上有害なものが堆積していないこと。

12 掃除が定期的に行われていることが明らかであること。

4

水槽内部の状態

13 外壁の塗装の劣化等により光が透過する状態になっていないこと。
14 当該設備以外の配管設備が設置されていないこと。
15 流入口と流出口が近接していないこと。

査

16 水中及び水面に異常な浮遊物質が認められないこと。

（受

水槽のﾏﾝﾎｰﾙ5の状態

ふたが防水密閉型のものであって、ほこりその他衛生上有害なものが入17 らないものであり、点検を行う者以外の者が安易に開閉できないものであること。
18 マンホール面は、槽上面から衛生上有効に立ち上がっていること。
19 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること。

水槽

水槽の6 ｵｰﾊﾞｰﾌﾛｰ管の状態

20

管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること。

21

管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流の防止に十分な距離であること。

）

22 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること。

7

水槽の通気管の状態

23

管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること。

24 通気管として十分な有効断面積を有するものであること。

8

水槽の水抜管の状態

25

管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流の防止に十分な距離であること。

不適№ 検査事項

№

判定

基準等

管理状況
適

26 点検、清掃、修理等に支障のない空間が確保されていること。

1

水槽の周囲の状態

27 清潔であり、ごみ、汚物等が置かれていないこと。
28 水槽周辺にたまり水、湧水等がないこと。
29 点検、清掃、修理等に支障のない形状であること。

施

2

水槽本体の状態

30 亀裂し、又は漏水している箇所がないこと。
31 雨水等が入り込む開口部や接合部のすき間がないこと。
32 水位電極部、揚水管等の接合部が固定され、防水密閉されていること。

設
33の

3

水槽上部の状態

外
観

水槽上部は水たまりができない状態であり、ほこりその他衛生上有害なものが堆積していないこと。

34 水槽のふたの上部には他の設備機器等が置かれていないこと。
35

水槽の上床盤の上部には水を汚染するおそれのある設備、機器等が置かれていないこと。

36

汚泥、赤さび等の沈積物、槽内壁又は内部構造物の汚れ、塗装の剥離等が異常に存在しないこと。

37 掃除が定期的に行われていることが明らかであること。

検4

水槽内部の状態

38 外壁の塗装の劣化等により光が透過する状態になっていないこと。
39 当該設備以外の配管設備が設置されていないこと。

査

40 流入口と流出口が近接していないこと。

（高41 水中及び水面に異常な浮遊物質が認められないこと。

水槽のﾏﾝﾎｰﾙ5の状態

ふたが防水密閉型のものであって、ほこりその他衛生上有害なものが入42 らないものであり、点検を行う者以外の者が安易に開閉できないものであること。
43 マンホール面は、槽上面から衛生上有効に立ち上がっていること。

置

44 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること。

水
槽

水槽の
6 ｵｰﾊﾞｰﾌﾛｰ管の状態

45

管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること。

46

管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流の防止に十分な距離であること。

47 管端部からほこりその他衛生上有害なものが入らない状態にあること。

）
7

水槽の通気管の状態

48

管端部の防虫網が確認でき、正常であること。また、網目の大きさは虫等の侵入を防ぐのに十分なものであること。

49 通気管として十分な有効断面積を有するものであること。

その他

8水槽の水抜管の状態

9給水管等の状態

50

管端部と排水管の流入口等とは直接連結されておらず、その間隔は逆流の防止に十分な距離であること。

51 当該設備以外の配管設備と直接連結されていないこと。
52 水を汚染するおそれのある設備の中を貫通していないこと。

不適№ 検査事項

判№

定

基準管理状況

等

適10

臭気

不適

53 異常な臭気が認められないこと。

水 11

味

54 異常な味が認められないこと。

質 12

色

55 異常な色が認められないこと。

検 13

色

度

56 ５度以下であること。

度

査 14

濁

度

57 ２度以下であること。

度

58 検出されること。

mg/L

15

残留塩素書
類
書類整備保存16
検の状況
査

簡易専用水道の設備の配置及び系統を明らかにした図面、受水槽の周囲の構造物の配置を明らかにした平面図及び水槽の掃除の記録その他の帳簿書類が整備保存されていること。
59
清掃日

：業者

名：年月日

※記載注意事項
1

受水槽マンホールが横扉式のものは、マンホールの状況№18に「＊＊」を記入してください。

2

オーバーフロー管、通気管及び水抜管の設備のないものは、その項目に「設備なし」と記入してください。

3

ポンプ切替式排水で水抜きのできる設備のものは、水抜管の項目に「＊＊」を記入してください。

4

受水槽が複数の場合は、各々検査結果を記入してください。

5

高置水槽が複数の場合は、各々の検査結果を記入してください。

6

色度、濁度及び残留塩素については数値を記入してください。

管理状

況につ

いての概要

備 考
1

建築物衛生法第10条に規定する帳簿書類に基づき、その記載されている給水の管理状況について記載2する。
記載に際しては、当該建築物衛生管理技術者の意見を聞くこと。