近畿労働金庫 宛 保証委託先 一般社団法人 日本労働者信用基金協会 宛

労働組合
加入

ろうきん住宅ローン仮審査申込書兼同意書（住宅業者さま用）

労働組合名□ 無 □ 有 ⇒（【取扱業者】
住宅業者名

業者店名

業者担当者

電話番号

（）

FAX 番号－

ご融資希望日

年（－）

月日

年月

雇用形態

日

私は、本ローンを申込みするにあたり、「個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項」に同意します。
□「同意条項」Ⅱ １．（２）の利用に同意しません。
□「同意条項」Ⅱ ２．（１）の利用に同意しません。
□「同意条項」Ⅱ ３．（１）の利用に同意します。
印
お申込人□「同意条項」Ⅱ ３．（２）の利用に同意します。
□「同意条項」Ⅱ ３．（３）の利用に同意します。

職 種〔＠〕

私は、次のとおり仮審査を申込みます。
後日の本審査申込の際に、下記の【ご注意事項】に該当した結果、本審査申込が不承認となっても異議を申し立てません。また、本申込手続き可能な場合でも、「仮申込」の内容にもとづいた結果であり、融資の承認ではないことを同意します。
【ご注意事項】
・「仮審査申込」の内容が事実と異なることが判明した場合（住宅業者が補記された箇所も含む）
・仮審査依頼後にお客さまが退職されるなど返済力に著しい変動が生じた場合
・仮審査依頼後に他社からのお借入などにより信用状態に著しい変動が生じた場合
・担保物件の内容が基準に抵触する場合・投資用、投機用、収益用、事業用に不動産が使用されることが判明した場合
・その他、当金庫の基準に抵触する場合※予定連帯債務者・予定連帯保証人・予定物上保証人がいらっしゃる場合は、お申込人さまは、「債務関係人について」のご提出も必要です。
※予定連帯債務者・予定連帯保証人・予定物上保証人になられる方は、「個人情報同意書」が必要です。

＊必ずお申込人ご本人がご記入・押印ください。

氏名都道府県印□ 男

性 別
生年月日（）

おところ□ 女年□ 昭和 □ 平成

自宅電話番号

－

郵便番号

月－

□ 府 □ 県 □ 都 □ 道□ 市 □ 町□ 村 □ 郡
□ 区

市町村郡
区
上記以降
ご住所

日

携帯電話番号（）□ 正社員・職員 □ 会社役員（法人代表者） □ パ
務ート・派遣社員 □ 自営・個人事業主 □ その他
先□ 事務、研究開発 □ 工場労働者
所□ 土木・建築・機械工、運転手 □ 教員
□ 販売、営業、接客 □ 介護、看護、保育
在□ 保安 □ 経営者 □ 医師、弁護士等
地□ 無職 □ その他（）－□ FAX 等による受付□ 店頭持参・営業持ち帰り□ その他（）受付者

所属団体（提携ローン利用時）□全日（）□（）宅建□ハウスメーカー協力会□その他（支部名万円

ローンの種類―□ 府 □ 県 □ 都 □ 道

電話番号（歳（親・子会社含む）

万円

業 種前年

前々年

万円

年月

提携先コード備考）)

団 信 と □ろうきん団信(有･無)夫婦 □就業不能保障(有･無)連生の □がん団信(有･無)（有無） □三大疾病団信・複数の金利種別をお選びいただ
く場合は、別途、内訳届出書をご提出ください。

(内)自己資金万円

万円

うちボーナス部分□ 土地・建物万円□ 土地□ 他金融機関無担保ローン、カードローン借換□ 家財、家電購入
今回の□ ろうきんフレックスローン、ライフエール借換
お使いみち□ 自動車・教育・結婚、葬祭等に係る新たな資金□ その他（）
住宅ローンと同内ご返済年数
年保証料 容となります。

金利種別

プ
ラス
500
所
要資金

全期間固定金利

資金使途
他行借換万円)

万円

合計□ 建物（借地権付）

・（建物）(内)自己資金万円

合計万円

うちボーナス部分万円□ マンション

お申込人

借入希望額万円

プラス500
お申込金額□ろうきん団信(有･無)□就業不能保障(有･無)□がん団信(有･無)□三大疾病団信万円

家具、家電購入
(団信と夫婦連生の（有無）

費用総額

交通最寄駅
お申込人

年間返済額
（万円）

,所在地
（土地）万円プラス 500 付加分資金 資金計画について□ 土地購入□ 土地付新築建物購入□ 増改築□ 土地付中古建物購入
今回の
□ 新築
□ 借換
お使いみち
□ 新築マンション購入 □ 災害対策
□ 中古マンション購入 □ その他(□ 一括前払い
ご返済年数
年
保証料 □ 月次後払い

物 件万円
3 年前

借入残高額
（万円）

（万円）

（ 無担保 ・ 有担保 ） ローン（ 無担保 ・ 有担保 ） カード

購
入される
不動
産万円

当初借入額(極度額)

契約年月

月万円

－合計年合計）□ 1,000 人超 □ 1,000 人以下 □ 500 人以下□ 100 人以下 □ 50 人以下 □ 10 人以下万円（ 無担保 ・ 有担保 ） ローン（ 無担保 ・ 有担保 ） カード

住宅ローン
お申込金額

人

上記以降ご住所

月

借入希望額

ヵ月

扶 養 家 族

都道府県

年

住 資金使途 購入費用総額
宅ロ 住宅資金万円
ーン
諸費用万円
所
要 ()万円
資金
合計

年

人（ 無担保 ・ 有担保 ） ローン（ 無担保 ・ 有担保 ） カード□ 変動金利型□ 全期間固定金利
金利種別□ 固定金利選択型(3 ・ 5 ・ 10)年

居住年数

従業員数

お借入先

該当を○で囲んでください）
千円

郵便番号

その他

年収に事業取得や歩合給・報酬を含む場合過去 3 年間の所得金額万円（１）私は、仮審査申込に係る手続きを当仮審査申込書に記載の住宅業者に委任します。諾否の回答等も住宅業者に連絡してください。
（２）私は、審査に必要な場合、私宛に近畿労働金庫から連絡があることに同意します。
（３）私は、近畿労働金庫の仮審査の結果「本申込手続きが可能」となった際は、ローン利用にあたり、別途、正式申込、正式契約を行うことに同意します。
＊お申込人さまおよび住宅業者さまに、審査結果について通知することを希望する場合は、レ点チェックしてください。（レ点チ
ェックの有無に関わらず住宅業者さまには連絡します）〔 □ 私（申込人）への審査結果の連絡を希望します 〕
問合せ事項、仮審査結果の連絡先□ ご自宅□ 携帯電話□ その他（：℡－－）
受付日
検印

定年ヵ月 年齢年
定年退職金見込額
前年年収（税込） 給与）

同居家族 〔本人を除く〕

勤

審査に関する連絡について【金庫使用欄】□ 無 □ 有□ 無 □ 有 ⇒（家賃

住宅ローン 資金計画について▼仮審査申込に係るご確認事項▼
・ＦＡＸ等でお送りいただいた場合は、受信したものを仮審査申込書として受付します。本書はお客さま控えとなりますので、お申込人さまが保管ください。本書をご提出いただいた場合は、コピーをお渡しいたします。
・追加書類のご提出をお願いする場合がございます。
・物件の内容を確認させていただくために、物件の案内図、契約書、公図、建築図面、登記事項証明書などの書類のご提出をお願いする場合がございます。
・仮審査の結果、申込みのご希望にそえない場合がありますので、あらかじめご了承ください。
・仮審査承認の有効期間は仮承認日から３ヵ月以内です。

フリガナ

配偶者

勤続年数

メールアドレス〔お申込人〕

ご家族状況
勤務先名称

裏面、Ⅰ、Ⅱの同意条項をお読みのうえ、必ずお申込人ご本人さまがご記入・押印してください。
ご記入日）□ 本人持家 □ 配偶者持家 □ 家族持家 □ 社宅・寮
□ 公営賃貸 □ 民間賃貸 □ その他 （現在のお住まい

生協名

生協加入
（お申込人または同一生計家族）

・万円□ その他（）線駅（マンション）

お申込人

バス
徒歩分分

・予定名義人※お申込人以外に予定名義人がおられる場合（借地の所有者除く）、「債務関係人について」・「個人情報同意書」のご提出も必要です。
KR－82070(2406)Y5(了)Ⅰ

反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意条項

私（本融資申込の名義人（代理人を含み、融資申込人が団体の場合には当該団体の役員等を含む。
））は、私、連帯債務者または保証人が次の（１）に定める暴力団員等および同各号のいずれかに該当し、もしくは（２）の各号のいずれかに該当する行為をし、または（１）にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知によりこの融資の期限の利益を喪失されても異議を申しません。
また、これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。
（１）労働金庫との取引に際し、現在、暴力団、暴力団員、暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者、暴力団準構成員、暴力団関係企業、総会屋等、社会運動標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」という。
）および次の各号のいずれにも該当しないこと、および将来にわたっても該当しないことを表明し、これを確約いたします。
① 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること② 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること③ 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること④ 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること⑤ 役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること（２）自らまたは第三者を利用して次の各号のいずれに該当する行為も行わないことを確約いたします。
① 暴力的な要求行為② 法的な責任を超えた不当な要求行為③ 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為④ 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて労働金庫の信用を毀損し、または労働金庫の業務を妨害する行為⑤ その他前各号に準ずる行為

Ⅱ

個人情報の収集・保有・利用・提供に関する同意条項（信用情報機関あり／保証機関あり）私は、近畿労働金庫と保証委託先が、私の個人情報を以下のとおり取扱うことに同意します。
１．個人情報の収集・保有と利用目的（１）当金庫および保証委託先は次の目的のために、保護措置を講じて 1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
① 各種金融商品の口座開設等、金融商品やサービスの申込の受付のため② 法律等に基づくご本人さまの確認等や、申込商品・サービスをご利用いただく資格等の確認のため③ 融資のお申込や継続的なご利用等に際しての判断、および預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため④ 適合性の原則等に照らした判断等、金融商品やサービスの提供にかかる妥当性の判断のため⑤ 個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する等、適切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため⑥ 市場調査、ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービスの研究および開発のため⑦ 他の事業者等から個人情報の処理の全部または一部について委託された場合等において、委託された当該業務を適切に遂行するため⑧ お客さまとの契約や法律等に基づく権利の行使や義務の履行、およびその他お客さまとのお取引を適切かつ円滑に履行するため⑨ 各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため（２）当金庫および保証委託先が次の目的で、お客さまの個人情報を利用することがあります。
① ダイレクトメール発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案② 提携会社等の商品やサービスの各種ご提案
上記（２）の利用について同意しない場合は、表面、氏名記入欄右の□に ✓ を入れてください。
（３）当金庫は、お客さまの所属する当金庫の会員団体（労働組合等）との間でお客さまの個人情報を共同利用する覚書を締結している場合に、当該会員団体（労働組合等）と共同利用するために 1.(4)のお客さまの個人情報を収集・保有・利用します。
※共同利用する個人データは、本票末尾の「個人情報の共同利用」②に記載しています。
（４）当金庫および保証委託先は、保護措置を講じて、次のお客さまの個人情報を収集、保有します。なお、与信後の管理において、お客さまの住所等の特定のために戸籍謄本等を取得して利用する場合があります。
① 運転免許証等の本人確認書類および所定の申込書、書類に記載された所属会員団体名、氏名、性別、年齢、生年月日、住所、居所、電話番号、勤務先、家族構成、住居状況、資金使途内容（自動車、住宅等）等と、お客さまが申告したお客さまの資産、負債、収入、支出、取引利用履歴、債務返済状況等、お客さまが届け出た住所、居所、氏名、電話番号、勤務先等、およびお客さまが申込書等書類に記載もしくは届け出た電話番号の現在および過去の有効性（通話可能か否か）に関する情報② 本申込および本契約に関する申込日、契約日、商品名、契約額、返済金額、支払回数、支払期日、残高、担保の有無、担保内容、月々の返済状況等と、付帯サービスの利用内容、および当金庫との過去から将来にわたるお客さまの預金、融資等の契約の有無・諾否、契約内容、残高、入金状況、返済状況等と、当金庫が代理等を行う融資等の契約内容、返済状況等③ 当金庫と会員の個人情報の共同利用により当金庫が収集した情報④ 官報や電話帳など一般に公開されている情報、および住民票等交付請求に契約当事者であることを示す情報を収集先に提供して収集した情報、その他当金庫および保証委託先が適切な方法により収集した情報
２．個人情報の提供（１）融資のお申込をお客さまの属する（当金庫の）会員団体を介して行う場合、当金庫は会員団体の行う福利共済活動のため融資申込みの取次時に限定して、融資額・融資限度額を会員団体に情報提供することがあります。
上記（１）の利用について同意しない場合は、表面、氏名記入欄右の□に ✓ を入れてください。
（２）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集した個人情報を、1.(1)記載の目的のために、当金庫から保証委託先に、または保証委託先から当金庫に情報提供し、各々が 1.(1)記載の目的の範囲内で利用することがあります。
（３）当金庫と保証委託先は、1.(4)の個人情報の内、個人信用情報機関以外から各々が収集したお客さまの個人情報を 1.(1)②③⑧の目的のために必要な範
囲内で、本申込の内容を本契約の他の当事者（連帯保証人・債務者等）に情報提供することがあります。
（４）本申込が提携融資制度の申込である場合は、当金庫が当該の提携先に、提携融資制度の管理に必要な範囲において、氏名・申込額等の申込書類記載内容、契約の諾否、契約額等の契約内容を提供することがあり、また、提携先が保証・損失補償もしくは利子補給する提携融資制度である場合は、これらに加えて残高や月々の返済状況も提携先に情報提供し、提携先が提携融資制度の管理に利用することがあります。
（５）当金庫および保証委託先は 1.(1) 記載の目的、および 1.(2)の目的に同意している場合はそれを含めた目的の達成に必要な範囲において、業務の一部または全部を他に委託する際に、1.(4) 記載のお客さまの個人情報を委託先に提供し、委託先が目的の達成に必要な範囲で利用することがあります。
（６）当金庫および保証委託先が、本契約に基づく債権を他に譲渡（証券化を含む）する場合に、お客さまの個人情報を譲渡先または証券化取扱先に提供することがあります。
３．その他融資申込みにかかわる個人情報の提供について（１）当金庫および保証委託先は、資金使途がローンの借換の場合、借換対象ローンの返済用通帳に記載されている個人情報取得についてご同意いただいたうえで取得いたします。
上記（１）の取扱について同意する場合は、表面、氏名記入欄右の□に ✓ を入れてください。
（２）当金庫および保証委託先は、資金使途確認、商品の利用資格確認等において、提出いただいた書類に記載されているご家族情報取得についてご同意いただいたうえで取得いたします。
上記（２）の取扱について同意する場合は、表面、氏名記入欄右の□に ✓ を入れてください。
（３）当金庫は、お客さまが団体信用生命保険、引受条件緩和・割増保険料適用特約付団体信用生命保険、がん保障特約付リビング・ニーズ特約付団体信用生命保険、団体信用就業不能保障保険（以下まとめて「団体信用生命保険」という。）を WEB サイトから申込む場合、ご同意いただいたうえで、団体信用生命保険の加入に関する業務で使用するために必要な範囲で、お客さまの氏名、性別、生年月日、メールアドレス等の個人情報および融資金額、融資期間、融資実行（予定）日等の融資情報を、事務幹事生命保険会社および団体信用生命保険の契約者である労働金庫連合会に提供いたします。
上記（３）の取扱について同意する場合は、表面、氏名記入欄右の□に ✓ 、およびメールアドレス欄をご記入ください。

４．個人信用情報機関の利用等（１）当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関および同機関と提携する個人信用情報機関にお客さまの個人情報（当該各機関の加盟会員によって登録される契約内容等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情報、破産等の官報情報を含む。
）が登録されている場合には、当金庫と保証委託先はそれを与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、労働金庫法施行規則第 92 条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る。以下同じ。）のために利用します。
（２）当金庫と保証委託先がこの申込に関して、当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関を利用した場合は、同機関に 5.(1)の表に記載する期間、その利用した日および本申込みの内容等が登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断のために利用されることがあります。
（３）4.(1)および(2)で規定する個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の会員資格、会員名等は各機関のホームページに掲載されています。
当金庫
加盟先

保証委託
先加盟先

○

○

全国銀行個人信用情報 〒100－8216
センター（ＫＳＣ）－１○○(株)シー･アイ･シー
（ＣＩＣ）

名称

住所

問合せ先等

東京都千代田区丸の内１－３ TEL 0120-540-558（携帯・PHS 等の場合、03－3214－5020）
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic〒160－8375 東京都新宿区西新宿１－２３ TEL 0120-810-414 （一部ご利用できない電話もあります）－７ 新宿ファーストウエスト１５階
https://www.cic.co.jp（株）日本信用情 〒110－0014 東京都台東区北上野１－１０ TEL 0570-055-955 （一部ご利用できない電話もあります）
報機構（ＪＩＣＣ） －１４住友不動産上野ビル５号館
https://www.jicc.co.jp※契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途書面により通知し、同意を得るものとします。
○○

５．個人信用情報機関への登録等（１）次の個人情報（その履歴を含む）が当金庫と保証委託先が各々加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上の判断（返済能力または転居先の調査をいう。ただし、労働金庫法施行規則等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の目的に限る）のために利用されることがあります。
【情報の登録期間】
登 録 期 間
登録情報
全国銀行個人信用情報センター(株)シー・アイ・シー(株)日本信用情報機構
氏名、生年月日、性別、住所（本人への郵便不着の有無
次の情報のいずれかが登録されている期間等を含む）、電話番号、勤務先等の本人情報
借入金額、借入日、最終返済日等の本契約の内容およ 本契約期間中および本契約終了日（完 本契約期間中および本契 契約継続中及び契約終了後びその返済状況（延滞、代位弁済、強制回収手続、解 済していない場合は完済日）から５年 約終了後５年以内（ただ ５年以内（ただし、債権譲渡し、債務の支払いを延滞し の事実に係る情報について約、完済等の事実を含む。
）
以内
た事実については、契約期 は当該事実の発生日から１間中および契約終了後５ 年以内）
年間）
当金庫、保証委託先が個人信用情報機関を利用した日 当該利用日から１年以内
当該利用日から６か月間 照会日から６か月以内
および本契約またはその申込みの内容等
官報情報
破産手続開始決定・再生手続開始決定－の日から７年以内
登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨
当該調査中の期間
本人確認資料の紛失・盗難等、貸付自粛の本人申告情 登録日から５年以内
報
その他の本人申告情報－
登録日から５年以内（２）上記の個人情報は、その正確性・最新性維持、苦情処理、個人信用情報機関による加盟会員に対する規則遵守状況のモニタリング等の個人情報の保護と適正な利用確保のために必要な範囲内において、個人信用情報機関およびその加盟会員によって相互に提供または利用される場合があります。
６．本同意書の各条項に不同意の場合お客さまが本申込または本契約に必要な事項の記載を希望しない場合、または本同意書の 1.(2)および 2.(1)以外の各条項に同意できない場合に、当金庫または保証委託先は本契約をお断りすることがあります。
７．本契約が不成立の場合
本契約が不成立の場合であっても不成立の理由の如何を問わず、本同意書の各条項に基づいて、本申込をした事実などが個人信用情報機関に登録、利用され、当金庫および保証委託先が収集したお客さまの個人情報を各々が保有、利用、提供することがあります。
８．特約
本申込および本契約の個人情報の収集・保有・利用・提供に関する取扱については、本同意書が優先され、別に借入申込人が差し入れた借入申込書記
載の「個人信用情報機関の利用と登録」に関する同意文言、および契約書記載の「個人信用情報センターへの登録」に関する条項ならびに保証委託約款記載の「個人信用情報機関への照会および登録」に関する条項は適用されないものとします（本条項の内容を変更する場合は改めて通知・同意を得るものとします）。
以 上
個人情報の開示・訂正・利用停止に関するご案内
お客さまは、当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関（４に記載）に対し、各々が保有し訂正等の権限を有するお客さまの個人データおよび第三者提供記録について開示を求めることができます。保有個人データの内容が事実と異なる場合は個人データの訂正、追加または削除を求めることができます。当金庫、保証委託先、または個人信用情報機関は、合理的な期間内にこの開示、訂正、削除等の請求に応じます。開示、訂正・削除を求めるときの手続、および保有個人データの開示に係る手数料の額は、各々のホームページや店頭等に掲載しています。
① 個人信用情報機関（４に記載）にお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は４記載の問合せ先にご連絡下さい。
② 当金庫または保証委託先に、各々が保有するお客さまの個人データの開示、訂正・削除を求める場合は下記の各々のお問合せ窓口にご連絡下さい。
お客さまは、当金庫および保証委託先に対し、第三者提供など個人情報保護法の規定に違反している場合、または当金庫および保証委託先が個人データを利用する必要がなくなった場合もしくは個人情報漏洩等の事態が生じた場合等お客さまの権利または正当な利益が害されるおそれがある場合にお客さまの個人情報の利用停止等を求めることができます。この求めに前述の理由があることが判明したときは、当金庫および保証委託先は遅滞なく、第三者への提供停止等を行います。
個人情報の共同利用
当金庫とお客さまの所属する（当金庫の）会員団体が次の利用目的のために、その構成員の次の個人データを共同利用することを約している場合は、本申込および本契約に際して当金庫および所属会員団体が収集した次の個人データを、当金庫と所属会員団体が共同利用します。
① 利用目的：会員団体の構成員が会員団体を介して当金庫の提供する預金商品および貸付商品その他の金融関連サービスを利用するため、ならびにそれらのご案内のため② 共同利用する個人データ：氏名、所属会員および勤務先、職場番号、職場名、職員番号、住所、郵便番号、生年月日、電話番号、取扱店、顧客番号、賃金控除金額、賃金控除の対象となる預金・貸付の有無および口座番号（取扱番号）、預金入金日および貸付返済日、返済金額の変更に係る項目、預金の契約内容（契約回数、払込済回数、満期日）、貸付の契約内容（契約回数、払込済回数、最終期日）③ 共同利用する個人情報の管理に責任を有する者：労働金庫
近畿労働金庫の住所および代表者の氏名は、ホームページに掲載しています。
お問合せ窓口
○当金庫が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは次にお願いします。
近畿ろうきんお客さまセンター〒550-8538 大阪府大阪市西区江戸堀１－１２－１
TEL 0120－191－968 (フリーダイヤル 9:00～18:00 ただし、土日祝日および 12/31～1/3 を除く)
○当保証委託先が保有する個人データの開示、訂正・削除、利用停止に関するお問合せは次にお願いします。
一般社団法人 日本労働者信用基金協会 コンプライアンス部〒112-0004 東京都文京区後楽 1－4－14 後楽森ビル
TEL 0120－866－416（フリーダイヤル 9:00～17:00 ただし、土日祝日および 12/31～1/3 を除く）
金庫 使

同意書説明
方法
同意条項
交付日
検印

用 欄
口頭・電話

取

扱 店

融資実行予定日
ＤＭ停止

交付者

説明者

検印

□登録者

登録済

KR－82070(2406)Y5(了)