session 日本の感染症問題

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感染症対策を巡る諸問題
文＝森澤雄司森澤雄司（自治医科大学感染管理学助教授）

エマージング感染症とバイオテロ
次々に開発される抗生物質や生活水準、衛生状態の改善などによって感染症が克服占めるMRSAの割合は英連合王国で約30%、イタリアでも約50%などとなっているが、一方、オランダやフィンランド、デンマー
クでは1%未満となっている。

されるとした幻想は、脆くも崩れ去ったと

MRSAは日本で最も重要な医療関連感染断言せざるを得ない。エボラ出血熱やSARS症の起因菌の一つであり、とくに中心静脈コロナウイルスによる重症急性呼吸器症候

ラインを含む血管内留置カテーテルに関連群に代表される新興感染症、また結核やウした血流感染症、外科手術部位感染症、皮ェストナイル熱に代表される再興感染症の膚・軟部組織感染症の原因となる。さらに脅威は、ジェット機に代表される交通機関

喀痰のグラム染色などを参照して医療関連の発達と経済活動の世界的拡大、さらにさ肺炎の起因菌と診断される場合もある。多まざまな要素を有する南北問題という社会くの場合、MRSAが臨床検体から分離・同状況を背景として、複雑に深刻に日常臨床定されたとしても単なる保菌・定着（coloniの現場に影を落としている。

zation）の状態であることが多く、このよ

また、私たちは2001年9月11日の前後で違うな場合には治療すべき対象とはならない。

う世界に生きているといってもよい。米合

しかし、急性期ケア病院においては外科手

衆国における同時多発テロがあり、その後術や血管内留置カテーテルなどの侵襲的処に引き続いた白い粉の手紙による炭疽菌テ置が多く、皮膚に損傷を与えてMRSAの侵ロ事件から、生物兵器によるバイオテロは入門戸となる場合が少なくないことからと現実的な脅威として認識せざるを得なくな

くに注意が必要である。

った。生物兵器によるテロ活動は、炭疽菌

長期療養施設などでは侵襲的処置は少なの散布から食品汚染まできわめて幅広い範

く、MRSAが問題となる可能性は低いこと

囲に及び、またいつどこで発生するのか予もあって、入所の際にMRSAを 除菌 す想することができない。その対策には困難るように求めるのは合理性を欠くが、しかを伴うが、対策が準備されないままではきし一方で、心臓外科手術を控えた患者におわめて重大な結果をもたらす可能性があり、 いては除菌を検討してよいかもしれない。
我が国においても国や都道府県・市町村、このような感染管理上のリスク・アセスメ

医療機関のそれぞれのレベルでバイオテロントを考慮しつつ、現場で実践できるマニ対策をまとめておく必要がある。

ュアルとサベイランスによってMRSA感染そして高病原性トリインフルエンザH5N1対策をつねに評価する態度が肝要である。の世界的流行を背景として、かつてのスペ日本で分離される肺炎球菌のうちペニシリ

インかぜのような新型インフルエンザへのン低感受性菌（PISP）は約30%-40%、ペニ対策も事前に立案することが求められている。 シリン耐性菌（PRSP）は5%-10%である。

日本における耐性菌の現状

森澤雄司（もりさわ・ゆうじ）自治医科大学附属病院感染制御部長、感染症科、感染免疫学助教授。1991年東京大学医学部卒業。東京大学医学部附属病院、NTT関東逓信病院（現在のNTT東日本関東病院）などを経て東大病院感染制御部助手。03年より国立大学附属病院感染対策協議会・職業感染対策作業部会委員長を兼務。04年より現職。

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欧米ではバンコマイシン耐性腸球菌（VRE）が台頭し、本邦でも散見されている。イン日本では、黄色ブドウ球菌におけるMRSAフルエンザ菌では、b-ラクタマーゼ産生菌の割合が諸外国と比較して際立って高く、は20%-30%程度であるが、多剤耐性（b-ラ全国統計においては約65%に至るとされてクタマーゼ陰性アンピシリン耐性）BLNいる。諸外国においては米合衆国の ICUにAR-H. influenzae が増加している。

おける全国統計で約50%であり、医療関連MRSA、VRE、多剤耐性緑膿菌、など耐感染症の起因菌となった黄色ブドウ球菌に性菌の出現が注目される現代の医療現場に

おいては、抗菌薬の適正使用が各医師に求が必要となり、また患者の死亡率には約5%要があるが、医療従事者は業務繁多であり、められる。適正使用とは、副作用と耐性菌の増加となる。これまで日本の医療では、厳重な手指衛生の重要性を軽視して専念し発現を最小限に抑えつつ最大の治療効果を出来高払い（fee-for-service）制度が採用さない場合が多い。まず医療従事者の教育が得ることをいう。実際的には、患者にとっれてきたため、単純に考えると、病院感染必要であり、明らかに手が汚染されるようて必要なときにだけ、特定の微生物を標的症のような合併症を生じても病院の収入はな手技では医療従事者は事後に手を洗うでとして適切な薬剤・容量・期間をもって治増加することになっていた。しかし、わがあろうが、汚染がわかりにくい場合には必療することである。しかし、培養結果から国においても包括診療制度（diagnosis-要性の認識が薄い。たとえば多剤耐性菌を起因菌とその感受性が同定されるには24-48

procedure combination = DPC）が導入され保菌する患者の周辺環境は高頻度に汚染さ時間以上を要するため､罹患臓器と起因菌つつあり、病院感染症による医療費の増加、 れている。さらに手指衛生が不十分であれを推定して治療をエンピリックに開始する

在院日数の延長はすなわち病院経営上の赤ば直ちに患者が感染症を発症するという訳のが一般的である。この場合、治療経過の字となってしまう状況が迫りつつある。重ではなく、多くの医療従事者が手指衛生と中で抗菌薬投与前に採取された検体の培要な医療関連感染症とは、尿道留置カテー感染対策の因果関係を正しく認識できてい養・感受性検査の結果が報告されるので、テル関連尿路感染症、血管内留置カテーテない。手指衛生の重要性を強調するとともその結果に基いて投薬内容を適切に修正す

ル関連血流感染症、医療関連肺炎、皮膚軟に、実際の現場においてたとえば流水と石る必要がある。

部組織感染症、外科手術部位感染症などで鹸による手洗いと速乾性擦式手指消毒薬のあるが、これらが発生する原因としては、使い分けなどの具体的な手技についても情

医療関連感染症への対応

手指衛生の不徹底、多剤耐性菌の出現、医報を提供する必要がある。例えばClostridium

医療技術の進歩や管理基準の向上、医療療従事者のスタッフ数不足、ハイリスク患

difficile 関連下痢症の潜在的なリスクを考従事者の熱意と誠意にも関らず、病院とは者の存在、技術の進歩に伴う侵襲的処置のえれば、下痢を呈する患者のケアではつね

それ自体が感染症の温床であり、院内感染増加、などが挙げられる。に流水と石鹸による手洗いを実践するのが対策は極めて重要な課題である。少子高齢病院における感染対策が有効に実施され化社会に伴う患者数の増加、経費削減の要るためには、適切なスタッフの配備、サベスタッフの間で手指衛生を遵守しないこ求などが重なっており、医療現場はますまイランス、病院管理者のサポート、すべてとを容認しない雰囲気が現場に根付くことす少ないスタッフ数や予算でより多くの業の医療従事者への効果的な教育あるいは情が望ましい。手指衛生の実践が重要である務を負担しなければならず、患者と医療従報共有のシステムが必要であり、医療機関ことを管理者が繰り返し強調するとともに、事者のいずれにとっても安全が脅かされては収集したデータに基いたリスク・アセス

定期的なモニタリングと現場へのフィードいると考えなければならない。また、かつメントから優先順位をつけて考えられるリバックにより習慣の変化を定着させたい。ては急性期ケア病院に限定されていた処置スクを取り除くように介入と評価を継続す

手指衛生を実践しやすい手洗い場所へのアが、在院日数の短縮を背景として、現在でる必要がある。しかも院内感染対策は包括

クセス、速乾性擦式手指消毒薬の配備も重は外来診療や在宅医療へも拡大しており、的かつ反応性に優れていることが重要であ要であり、手袋が手洗いの代替にならない

医療関連感染症の危険性はすべての領域でり、施設全体で感染対策に取り組まなけれことも教育されていなければならない。さ増大しているとも考えられる。米合衆国でばならない。感染対策プログラムは、医療らには患者やその家人が手指衛生の重要性

は医療関連感染症の件数は年間200万件以従事者のみならず、外部委託業者、ボランを理解することも有用である。患者が自身上に及んで9万人が死亡しているが、そのティア、学生、さらには患者や訪問者までの医療安全に積極的に関与して、医療従事中の約3分の1が予防可能であると疾病管理をカバーして、医療関連感染症のリスクを者の手指衛生を監視するような状況をつく予防センター（Centers for Disease Control減少させるように心掛けるべきである。

ることが出来る。

and Prevention = CDC）が推計している。
医療関連感染症は安全を脅かすのみなら適当である。

手指衛生の遵守ず、医療機関にとって多大な費用負担とな適切な手指衛生は最も効果的な感染対策る。医療関連感染症では平均10日間の入であると考えられる。手指衛生の遵守を向院期間延長と38,000ドルを超える超過費用上させるために病院は組織的に取り組む必11