．．．
■ 申請書の持参日が申請日となります。

令和５年４月版

住居確保給付金申請に必要な提出物コピーで提出するＡの書類を揃えてから、Ｂの提出書類を慎重に記入してください。

【A. 原本のコピーを提出するもの】 A-1 から A-7．．
裏面やページが飛ぶなど、コピーもれにご注意ください。

□ A-1 本人確認ができる書類
次の①～⑤のいずれかをご提出ください。

．．
① 運転免許証両面（記載住所が申請する住所と違う場合は、②～⑤のうち 1 点添付） お持ちでない方はご相談ください。
② マイナンバーカード（番号非表示）③ 各種福祉手帳④ 健康保険証※ B-3「住居確保給付金申請時確認書」
裏面参照⑤ 住民票の写し

Ａ-2 とＡ-3 は、支給対象の条件に合わせてどちらか一方をご提出ください。 ※ 裏面【申請のフロー図】参照□ A-2 過去２年以内の離職、または廃業した方① 離職票② 雇用保険受給資格者証③ 解雇通知④ 廃業届(自営の場合)⑤ その他の離職日や廃業日が記載された書類いずれか 1 点で構いません。

□ A-3 休業等により収入が減少した方収入を得る機会が減少したことがわかる書類をご提出ください。

主な事例等を、裏面に掲載。

以下、全ての申請者が対象です．． ．．
□ A-4 世帯で収入がある方全員の収入が確認できる書類 ※ 別紙「収入要件早見表」参照※ 申請月の収入が月末まで確定しない場合は、確定後に申告ください。
取り急ぎ、B-2 申請書（様式 1-1）と、その他書類を提出ください。
① 直近３か月分の給与明細
自営（事業収入）の場合、収支（売上と経費など）のわかる書類をご提出ください。
⚫ 収支がわかる書類がない場合は、同封の様式「住居確保給付金に係る収支状況（個人事業主用）」を作成し提出してください⚫ 事業主であって事業収入が赤字の場合、本人収入は０円とします② 親族等からの継続的な仕送り、または給与以外の継続的な収入③ 定期的に支給される公的給付等【例】雇用保険の失業等給付､各種年金､年金生活者支援給付金、健康保険傷病手当金、育児休業給付金など➢ 申請締切日までに収入内容が確定しない場合は、申請書、その他必要書類を取り急ぎご提出ください。
なお、収入が確認できる書類は、収入内容が確定次第、速やかにご提出ください。
➢ 借入金、退職金または公的給付等のうち臨時的に給付されるものは収入としません。
➢ 一括で支給される手当や給付等は､月額で算定します｡．．
．．．
□ A-5 世帯全員の金融資産を確認できるすべての書類 ※ 資産要件早見表参照
金融資産とは、預貯金、現金、株式、投資信託、外貨などのことをいいます。
① 預貯金
提出日当日の日付を印字した預貯金通帳（ネット銀行の場合は、記録の書面）⚫ 通帳の記帳は、右記に注意してください⚫ 事業主個人名の通帳に、事業用の借り入れや経費の引き落としの記録がある場合は、その旨を説明するメモを添えてください
次ページへつづく

以下の（ア）､（イ）の場合でも、可能な限り入金または出金をして、提出日当日の日付が印字されるように記帳してください。
(ア) 残高が「０円」(イ) 直近の入出金がない「A-5 世帯全員の金融資産を確認できるすべての書類」のつづき【預貯金についてコピーでの提出を求める箇所】
A.金融機関名、口座名、口座番号がわかるページ（表紙や１ページ目）
B.直近３か月程度の入出金がわかるページ
C.定期預貯金や担保明細のページ･貯蓄預金のページ（預貯金がない場合も必須）② 現金
申請日当日に自宅や手元で所持している現金の総額③ 株式、投資信託、暗号資産などインターネットの記録画面、証明書など所持している金融資産の名称や所有者、金額等が確認できる書面を提出ください。

□ A-6 生活実態が確認できるもの
電気･ガス･水道･電話料金など、住所と本人名が入った支払い書類や検針票□ A-7 賃貸契約書

提出は 1 点で構いません。

※ 重要事項説明書は不要です．．
① 賃貸契約書に世帯人数の記載がない場合は、世帯全員の健康保険証、また ➢ B-2 給付金支給申請書⑦欄の人数
は世帯全員が記載された住民票などを提出ください。
を、賃貸契約書に記載された人数② 現状が契約書の内容と異なる場合は、その経緯がわかる書類を添付してで確認します。
ください｡➢ 住居確保給付金は、賃貸契約書に書類がない場合は、貸主（または管理会社）へ依頼してください。
ある家賃支払い先へ振り込まれます。
【例】 管理会社の変更､契約期間切れ､借主の名義が違う、など【B. 原本を提出するもの】 B-1 から B-5
記入した原本の両面をコピー後、ご本人控えとして保管してください。間違えた箇所は、二重線で訂正してください。

□ B-1 相談受付・申込票□ B-2 「生活困窮者住居確保給付金支給申請書」（様式１-１）【注 意】 必ず上記Ａで揃えた書類を参照のうえ、正確に記入してください① 収入欄は、申請する月の 1 か月間の合計額です。
※ 収入が申請月中に確定しない場合、申請書及びその他必要書類を取り急ぎご提出ください。なお、収入が確認できる書類は、収入内容が確定次第、速やかにご提出ください。
② 預貯金等は、提出日当日の預貯金残高と現金、株式、投資信託、暗号資産などの合計額です。

①・②とも、次の B-2 補の計算シートで計算後に、各合計額を転記してください｡□ B-2 補 住居確保給付金申請のための計算シート 収入 預貯金
世帯の家族１人ごとの収入と預貯金の詳細を記入します。
その合計額を、Ｂ-2 の申請書に転記してください。

□ B-3 「住居確保給付金申請時確認書」 （様式１-１Ａ）①

誓約事項、同意事項をよくお読みの上、日付・住所（居所）・氏名を記入ください。

②（裏面）の②追加確認書類等「１．求職番号等の記載（①又は②）」を忘れずに記入ください。
①公共職業安定所で求職登録している場合→に求職番号を記載②公共職業安定所以外で求職申込みしている場合→内の該当する窓口を選択

B-4 は【申請のフロー図】で「常用就職に向けた求職活動が必要な方」が提出します。
．．．
「自立に向けた活動が必要な自営業の方」は経営相談先での事前相談が必要です。ステップまで連絡ください。

□ B-4 「求職申込み・雇用施策利用状況確認票」
居住地を管轄するハローワークへ出向き、記入を依頼してください。
収入改善を図る自営業の方は、提※申請者記入欄はご自身で記入ください。求職番号を忘れずに記入ください。 出不要です。

◆ お住まいの住宅の貸主、または貸主代理人（管理会社など）に記入を依頼してください。

□ B-5 「入居住宅に関する状況通知書」（様式 2-2）
透明袋に封入された書類を、貸主、または貸主代理人へお渡しください。
① 記入済みの書類が戻りましたら、裏面の本人記入欄を埋めてください。
② 「入居住宅に関する状況通知書」の提出は、「生活困窮者住居確保給付金支給申請書」提出後でも構いません。

「入居住宅に関する状況通知書」の提出が遅れると、申請手続きが完了しませんのでご了承ください。

【申請のフロー図】

休業等により収入が減少した方とは？
経済社会情勢の変動等によりご本人の意思にかかわらず、雇用主や発注元から勤務日数や就労機会の減少を余儀なくされた方で、勤務日数や勤務時間が全くなくなったことまでを求めるものではありません。

■休業等により収入が減収した場合の確認方法
収入を得る機会が減少したことがわかる書類をご準備ください 雇用され就業している方の場合は、労働条件が確認できる労働契約書類と勤務日数や勤務時間の減少を確認できる雇用主から提示されたシフト表などで確認します。
 個人事業主においては、店舗の営業日や営業時間の減少が確認できる書類で確認します。
 請負契約で収入を得ている場合は、注文主からの発注の取り消しや減少が確認できる書類等で確認します。
※ 該当する書類がない場合は、ＷＥＢページのお問い合わせフォームまたは E メール、電話にてご相談ください
電話 011-221-1766 【受付時間】午前 9：00～午後 5：00（土・日・祝日・年末年始を除く）
E メール：step-sapporo@career-bank.co.jp〒060-0042 札幌市中央区大通西 6 丁目 10 番地

右の QR コードからもメールを送信できます→

大通公園ビル 7 階 札幌市生活就労支援センター

ステップ

様式第一号(第十三条関係)(表面)

記入見本（様式１－１）（表面）

生活困窮者住居確保給付金支給申請書
フリガナ④は、該当する方を選択し○で囲む

①氏

名

②生年月日

昭和・平成・令和

③電話番号

タロウ

札幌太郎

年

４月１日

満（５９）歳

０１１－２２１－００００④次の１.又は２.の場合であること（該当する数字を〇で囲み、その欄に記載）
１．離職又は廃業（第３条第１号に規定する場合）

１．は離職等 の求職者が記入

２．は休業等で収入が減少した方が記入※休業等の定義参照ください。

⑤は、全申請者が記入

３９

サッポロ

離職等の時期
令和４年〇月〇日
離職等した事業所
××××株式会社
２．収入を得る機会が減少し、離職又は廃業と同程度の状況（第３条第２号に規定する場合）
給与その他の業務上の（例）業務内容の見直しが影響となり（元の就労状況）〇〇
収入を得る機会の減少
が・・・・・（現状）・・・・・となり、収入が減少した状況です。の状況⑤離職等前に世帯の生計を主として維持していたこと又は申請月において維持していること
離職等前の雇用状況（例） 〇月〇日退職までは、契約社員として××××（株）の等、世帯の生計の維持給与で生計を維持していた。にかかる状況⑥次の１.又は２.のいずれかに該当していること（該当する数字を〇で囲み、その欄に記載）
１．住居を喪失していること⑥の １.
現在、住居のある人は記入不要

住居を喪失した時期喪失した住居の住所
現在の状況

申２．住居を喪失するおそれがあること
立
現在の住所
札幌市中央区大通西6丁目99番地 ステップ荘1号室事
項
住居の家主等○○○不動産賃貸契約書の「賃料」「家賃」額のみを記載
共益費、管理費等は含まず喪失するおそれのあ
４２，０００円
る住居の家賃額
現在の収入状況等、住（例）
居喪失のおそれがある
理由、状況等〇月〇日××××(株)を退職して収入がなくなり、家賃滞納のおそれがあるため。現在就職活動中。

⑦申請者及び申請者と同一の世帯に属する者の収入及び預貯金が次のとおりであること
フリガナ

サッポロ タロウ

氏 名

札幌 太郎

続 柄本 人

生年月日

昭和39年4月1日

収入(月額)

65,030円

円

円

円

65,030円

預貯金等

98,523円

円

円

円

98,523円

同一世帯に属する者全員分を記入

合計※世帯員が5名以上の場合は1枚追加し、この欄⑦のみ記入してください※申請日の属する月の収入（月額）を記載する、雇用保険の失業給付、各種年金等も合算する。

提出日

上記の申立事項に相違なく、生活困窮者自立支援法施行規則（以下「則」という。）第13条の規定により、必要書類を添えて生活困窮者住居確保給付金（以下「住居確保給付金」という。）の支給を申請しま
幌市 生す。
札
私の個人情報が、住居確保給付金の支給並びに臨時特例つなぎ資金及び総合支援資金の融資を行うため活受に必要となる範囲で、則第４条第１項第２号に規定する都道府県等、公共職業安定所、職業安定法（昭和け－５．４．２５22年法律第141号）第４条第９項に規定する特定地方公共団体、同条第10項に規定する職業紹介事業者であって地方公共団体の委託を受けて無料の職業紹介を行う者、社会福祉協議会及び自立相談支援機関の間就付で相互利用されることについて了承します。
労支援 セ
また、裏面の注意事項について、同意します。
自筆で記入
令和 ５年 ４月 ２５日

札 幌 市 長殿

申請者氏名

申請書類を受領した時点でステップにて受付印を押印します。

札幌 太郎注） 誤記入の訂正箇所は、二重線を引き正しく記入ください。
① 各項目とも事前に確認の上、間違いのないように記入してください。
② 収入や預金などの合算欄は、計算間違いや申告漏れにくれぐれもご注意ください。事前に計算シートで計算の上、記入ください。