リハビリテーションマニュアル 8

脳卒中患者の上肢機能検査（MFT）と機能的作業療法

中村隆一
森山早苗

編

国立身体障害者リハビリテーションセンター（WHO指定研究協力センター）

2000年3月

国立身体障害者リハビリテーションセンターは，1995年に「障害予防とリハビリテーショ

ンに関するWHO指定研究協力センター」となった．
以下に委任事項を記す．
1．障害予防とリハビリテーション技術の研究と開発を行い，WHOフェローそのほかの専門職の教育と訓練を通じて技術利用についての情報を広める．
2．障害者の自立を促進するための既存の技術の評価を行い，教育と訓練を通じて技術に関する情報を広める．
3．障害者のための地域に根ざしたリハビリテーション（CBR），プライマリー・ヘルス・ケア，そのほかの社会的支援機構の研究を行う．

4．障害者のリハビリテーションおよび日常生活のための新たな福祉用具の研究と開発を行う．
5． リハビリテーション専門職の教育・訓練のためのマニュアルを開発し，用意する．

6．障害者リハビリテーションに関する会議やセミナーの組織を支援する．
国立身体障害者リハビリテーションセンター

障害予防とリハビリテーションに関するWHO指定研究協力センター

リハビリテーションマニュアル

8

脳卒中患者の上肢機能検査（MFT）と機能的作業療法
発 行

平成12年3月31日

編 者 中村隆一，森山早苗
発行者 ◎国立身体障害者リハビリテーションセンター

埼玉県所沢市並木4−1〒359−8555
Tel． 042（995）3100㈹Fax． 042（995）3102
E−mailwhoclbc＠prehab．go．jl）

マニュアル「脳卒中患者の上肢機能検査（MFT）と機能的作業療法」は脳卒中入院患者のリハビリテーションにかかわる3部作マニュアルのひとつである．

1981年春，われわれは脳卒中患者の医学的リハビリテーションを開始した後，特定の時期における患者の機能的状態を予測するための調査研究に着手した．その結果はマニュア
ル「脳卒中リハビリテーションのための機能回復評価システム（RES）」として刊行されている．調査研究の過程において，急性期後の入院脳卒中患者に対する発達的アプローチによるリハビリテーションを行っているチーム・アプローチには既存の上肢機能評価尺度が適合しないため，麻痔側上肢の運動機能を評価する尺度を開発する必要に迫られた．臨床データの蓄積によって，1987年にMFTが完成し．RESの運用にも資するようになっている．MFTは複数のリハビリテーション病院において10年以上の使用実績があり，多くの作業療法士から信頼を得ている．MFTによって，特定の時期における脳卒中患者の上肢運動機能レベルを予測すること，また患者にとって最適な作業療法課題の選択も可能になる．

われわれは．脳卒中患者の麻痔側上肢の運動機能回復に携わる医師や作業療法士，そのほかのリハビリテーション・スタッフが日常業務にこのマニュアルを利用されることを希望している．

中村隆一
森山早苗

編者

中村隆一

国立身体障害者リハビリテーションセンター
森山早苗

国立身体障害者リハビリテーションセンター

執筆者
J．A．P．モヒカ
フィリピン大学

森田稲子

国立身体障害者リハビリテーションセンター
森山早苗

国立身体障害者リハビリテーションセンター
長岡正範

国立身体障害者リハビリテーションセンター
中村隆一

国立身体障害者リハビリテーションセンター
飛松好子
東北大学大学院医学系研究科

目 次
序 1
執筆者一覧

n

略語一覧 iv

はじめに

1 上肢機能検査（九4FT）［1］MFTの原理

2［2］測定器具 2［3］各課題の詳述 2
1）腕の動作（1）課題FE：上肢の前方挙上（2）課題LE：上肢の側方挙上（3）課題PO：手掌で後頭部を触れる（4）課題PD：手掌で背部を触れる
2）手指動作による活動

A 握る（つかむ）とつまむ（1）課題GR：握る（2）課題PI：つまむ

B 腕と手による活動（1）課題CC：立方体を運ぶ（2）課題PP：ペグボード［4］MFT用紙とMFT−S回復プロフィール表 5［5］MFTの信頼性と妥当性 5
2 患側上肢の機能的回復の予測について［1］データベース・

モデルと作業療法開始後4，8，12週のMFS予測

9［2］大部分の患者において，MFSの回復過程は双曲線関数に適合する JJ［3］誰の回復がもっとも予測できるか J2［4］発症からの期間とMFSとの関係をどのようにして双曲線関数に近似させるか J4
3 MFT−S回復プロフィールに基づく作業療法プログラム［1］MFT−S回復プロフィールに基づいて選択された諸活動 16［2］活動の選択 J6［3］症例報告 22
4 付録［1］筋電図ポリグラフで示される患側上肢の運動回復の過程 a9［2］諸活動の実例 3J
文献

39

CC：立方体を運ぶ

FE：上肢の前方挙上
GR：握．る

LE：上肢の側方挙上
九IFS：上肢機能スコア
丸IFT：上肢機能検査
MFT−S：MFT−スコア

PD：手掌で背部を触れる
PI：つまむ

PO：手掌で後頭部を触れる
PP：ペグボード
RES：脳卒中リハビリテーションのための機能回復評価システム
TSO：発症からの期間

はじめに
医学的リハビリテーションの目的のひとつは，治療的介入によって患者の機能的状態を改善することにある．各種の介入や治療の効果を評価するためには，疾病の自然経過やその帰結はどのようになるのかについて知っていることが必要である（Langton−Hewer1987）．臨床症状や徴候と冒された臓器や組織の病理学的変化との間には有意な関連性があると仮定して．伝統的な医学モデルにおいては．疾病の自然経過
は一定期間に生じた臨床的発現の変化として，しばしば記述されている．この戦略は，医学的リハビリテー
ションにおける患者の身体的能力低下や機能的状態の自然経過についての研究にも利用可能であろう．そのため，機能評価のための信頼性の高い尺度を作成することが重要となる．そのような尺度は身体的能力低下や機能的状態の自然経過を記述するのに利用されるであろう．
Partridgeetal．（1987）によれば，脳卒中後の身体的能力低下の回復は予測可能なパターンにしたがい，

個人の進歩を比較できるようなプロフィールを作成することは可能とされている．神経生理学的アプロー
チ（Brunnstrom1970）や神経発達的アプローチ（Bobath1966）のような脳卒中患者のリハビリテーショ
ン技術も，それらのアプローチの前提は異なっているが、共通して回復の自然経過を基盤にすえている．
脳卒中患者の機能回復において観察される自然経過に基づいて，患側上肢の運動機能を評価するために上肢機能検査は開発された（Moriyama1987）．複数のリハビリテーション病院に勤務している作業療法士たちの報告によれば、上肢機能検査は簡単であり、臨床場面における利用も容易とされている．
森山・他（1990a）は，12週以上の経過観察を行った片麻痺患者141名のデータを分析し，脳卒中発症
後の期間と上肢機能スコアとの関係は84名（60％）の患者で双曲線関数に適合すること，大部分の患者は患側上肢の機能回復が規則的であることを報告している．その後，森山・他（1990b）は，麻痺側上肢の運動回復を目的として．回復パターンの規則性に基づいたプログラム学習を開発し．1988年7月から実用に供している．さらに尺度の一次元性と加算可能という間隔尺度に必要な条件を満たすように、上肢機能検査のスコア化に一部の手を加え，上肢機能検査−ⅠⅠが臨床場面に導入された（森山・他1991）．
このマニュアルには，上肢機能検査−ⅠⅠ（以下、上肢機能検査：MFT）およびMFT−スコア（以下，MFT−S）回復プロフィールに基づく作業療法の詳細を記述する．

J

1 上肢機能検査（MFT）［1］MFTの原理
MFTは，医学的リハビリテーションにおいて，脳卒中患者の患側上肢の運動機能障害を評価し．回復過程の統計的分析を可能にすることを目的に開発され、以下の前提に基づいている（Moriyama1987）．
A 患側上肢運動機能の機能的回復あるいは神経学的回復は，以下の順序で起こる：（1）近位から遠位へ（2）集合運動から別個の分離運動へ（3）動くことから保持することへ

B 患側上肢の運動は，以下の順序で回復する：（1）可動域の狭い運動から広い運動へ（2）運動方向については，水平方向から対角線方向、垂直方向へ
C 課題は単純から複雑へ，すなわち，連続動作によって遂行される課題から，結合動作，同時動作、複合動作による課題へ＊［2］測定器具
MFTは32項目のテストで構成され，それぞれは腕の動作と手指動作による活動との可否を判定する．

図1は測定器具である（MFTキットSOT−5000：酒井医療）．図2にMFTの8課題を模式的に示す．患者は各課題を3回行っても達成できない場合，不成功［0］と判定される．MFTは平均値ではなく，パフォー
マンスの最大値を測定するように設計されている．各テスト項目は患者が基準を達成した場合、成功［1］とする．

［3］各課題の詳述
1）腕の動作

腕の運動空間を4種の腕の運動によって評価する．患者は背のない腰掛けに座り，作業療法士の指示にしたがって，運動を行う．課題のテスト項目は階層構造をもつため、作業療法士はパフォーマンスの最大値だけを調べればよい．

（1）課題FE：上肢の前方挙上（forwardelevationoftheupperextremity）

指示：肘を伸ばしたままで，患側の腕を前方へできるだけ高く上げて下さい．
評定尺度と注意事項：600以下の肘屈曲および45〇以下の肩外転は許容する．
FE−1一肩屈曲は440以下■Kargeretal．（1966）によれば，動作の組合せは次のように定義されている：（1）連続動作：同一あるいは異なる身体部位が一連の動作を連続して行う．動作間には重なり合いや休止がない．
（2）結合動作：2つ以上の動作を同一の身体部位が遂行する．所要時間の短い動作は長い方の動作時間内に終了している．
（3）同時動作：ひとつの身体部位がひとつの動作を遂行する．その時間内でもうひとつの身体部位が他のひとつの動作を遂行する．
（4）複合動作：同じ時間内に，ある身体部位がひとつの動作あるいは結合動作を遂行し，他の身体部位が結合動作あるいは連続動作を遂行する．
2

図1MFTの測定器具①1．25cm間隔で縦軸に20個のペグ穴が配置されたペグボード（40cmX28cm）．ペグは長さ2．5cm，直径0．25cmである．（多関節角度計．
③軟式野球用のボール（直径7cm，重量130g）．
④長さ7cm，六角形の鉛筆．⑤直径2．4cm，厚さ0．12cmのコイン．（む長さ5cm，直径0．12cl¶の針．⑦課題「立方体を運ぶ（CC）」に用い
るプラスティック製板（長さ55cm，幅10cm，厚さ0．8cm）．⑧課題「立方体を運ぶ（CC）」に用いる木製立方体（一辺5cnl）．
（中村・他1991）

命怨
PO

GR／PI

PD

PP

図2 ⅣImの8課題の模式図
FE：上肢の前方挙上，LE：上肢の側方挙上，PO：手掌で後頭部を触れる，PD：手掌で背部を触れる，GR：握る，PI：つまむ．CC：立方体を運ぶ，PP：ペグボード（Nakamura etal．1992）
FE−2一肩屈曲は45−89〇

FE−3一房屈曲は90−1340
FE−4一房屈曲は1350以上（2）課題LE：上肢の側方挙上（1ateralelevationoftheupperextremity）
指示：肘を伸ばしたままで，息側の腕を側方へできるだけ高く上げて下さい．

評定尺度と注意事項：600以下の肘屈曲および45q以下の肩屈曲は許容する．
LE−1−肩外転は440以下
LE−2一房外転は45−890
LE−3一房外転は90−1340
LE−4一房外転は135D以上
3

（3）課題PO：手掌で後頭部を触れる（touchtheocciputwiththepalm）
指示：患側の手掌で後頭部に触れて下さい．

評定尺度と注意事項：上肢の可動域が減少している患者では，耳あるいは口に触れるように指示する．
PO−1一息者の努力につれて，患側上肢がわずかに動くのが観察される．
PO−2一息側の手が胸骨剣結合のレベルよりも上にあがる．

PO−3一息側の手の一部分が後頭部あるいは側頭部に触れる．
PO−4一手掌はしっかりと後頭部に触れ，中手指節関節は後頭部中央を越える．

（4）課題PD：手掌で背部を触れる（touchthedorsumwiththepalm）
指示：患側の手掌でしっかりと背中に触れて下さい．
評定尺度と注意事項：体幹の屈曲は許容する，
PD−1一息者の努力につれて，患側肩がわずかに動くのが観察される．
PD−2一息側の指など，手の部分が同側の殿部に触れる．
PD−3一指先が背中の正中部に触れる．

PD−4一手掌はしっかりと背中に触れ，中手指節関節は正中部を越える．
2）手指動作による活動［A 握る（つかむ）とつまむ］

3種の手の機能．すなわち，握る（grasp）．運ぶ（transportloaded，Carry，mOVe），放す（releaseload），
を軟式野球ボールを用いて評価する．また，大きさと形態の異なる3種類の対象物を，つまむ（pinch），拾い上げる（pickup）、という機能も評価する．患者は机の前の椅子に座る．患者が前腕を机の上においた
とき，肩はわずかに屈曲位となり，肘が約900となるように、椅子あるいは机の高さを調節する．
（1）課題GR：握る

指示：ボールをつかんで，持ち上げて下さい．それから，放し、落として下さい

評定尺度と注意事項：必要であれば，検者（通常は作業療法士）は患側の前腕を肘900屈曲位，前腕回内位に他動的に保持する．
GR−1一息者は介助されて，机上のボールを握る．自動的あるいは他動的に前腕を机から上げても，ボールを握った状態を保持できる．

GR−2一息者はボールを持ち上げた位置から，ボールを放して、机上に落とすことができる．

GR−3一息者は介助なしに机上のボールをつかんで、持ち上げることができる．
（2）課題PI：つまむ

指示：机上にある鉛筆，コインあるいは針を拾い上げて下さい
評定尺度と注意事項：実際の検査前，患者には数回の練習を許容する．
PI−1一−一鉛筆を拾い上げることができる．
Pト2一息者はコインを拾い上げることができる．

PI−3一息者は針を拾い上げることができる．
［B 腕と手による活動］

腕と手の統合された機能，すなわち．から手（transportempty）あるいはリーチ（reach），つかむ（grasp），

運ぶ（transportloaded，Carry．mOVe）．放す（releaseload）．および手指の運動巧敵性（fingerdexterity）
について評価する．患者は机の前の椅子に座る．検査は、言葉による指示やデモンストレーション、数回の試行によって，患者が課題を理解してから行う．定められた時間内に終った試行回数を数えておく．

4

（1）課題CC：立方体を運ぶ（carryingacube）

指示：机上には事前に一辺5cmの木製立方体8個が左右方向に長く並び，幅10cmのプラスティッ

ク製板が立方体の向こうに置いてある．患者はこちら側の立方体を患側の手でつかみ，プラスティック製
板の向こうまで（10cm以上の距離）運び，机上に置く．この動作をできるだけはやく、反復して行う・
評定尺度と注意事項：5秒間に移動を終了した立方体数を求める．
CC−1−ト2個
CC−2−3−4個

CC−3−5−6個
CC−4−7−8個（2）課題PP：ペグボード（peg−board）

指示：ボードについている皿からペグを1本ずつとり，縦方向に並んだ孔にボードの先端（遠方）から順に立ててゆく．動作はできるだけはやく行う．
評定尺度と注意事項：30秒間に正確に立てられたペグ数を求める．
PP−1−1−3本
PP−2−4−6本
PP−3−7−9本
PP−4−10−12本
PP−5−13−15本
PP−6−16本以上［4］Mm用紙と几Im−S回復プロフィール表
表1にMFT記録紙を示す．検査が終了したら、成功［1］とされたテスト項目数を加算する．MFT−Sの最大値は32である．MFT−Sに3．125を乗じて最大値が100となるようにして，これを上肢機能スコア（MFS）とする．
図3は脳卒中患者120名のデータに基づいて作成されたMFT−S回復プロフィー）L／表である．各図の横軸はMFTLS．縦軸は各課題のスコア．太線は基準値である（中村・他1991）．このプロフィールを用いるための手順を以下に示す：（1）患者のMFT−Sを求めた後，担当作業療法士は各課題のスコアをMFT−S回復プロフィー）t／表に記入する．

（2）作業療法士は基準値よりも低スコアの課題をチェックする．これが評価時に運動機能の回復がおくれている項目である．

（3）作業療法士はこれらの課題（回復がおくれている項目）に関係する運動機能回復を促進することを目的として，最適の活動を選択し，これ以降の訓練に利用する．

［5］MFTの信頼性と妥当性
脳卒中リハビリテーションの機能的帰結尺度に関する最近の研究は，機能の評定尺度と統計手法について批判的に検討すべきことを強調している（Merbitzetal．1989：Wrightetal．1989；Lydenetal．1991；
Siversteinetal．1991．1992；Vanclay1991）．

MFTは、はじめから脳卒中片麻痔患者の患側上肢の評価手段として開発された．MFSは運動回復段階（Brunnstrom1970）および運動年齢検査（Johnsonetal．1951）に用いられている発達段階の里程標となるような課題達成の順序とも，統計的に有意な関連性があり、併存的妥当性は保証されている（図4，図5）．
5

表1鳳IanualFunctionTest（Mm）記録紙
検査終了後，成功［1］と評価された検査項目数を合計する．

例として．右片麻痔、60嵐 男性患者のMFT記録を示す．MFT−S（MFS）は12（38）であ
る．

RES：

氏名：IS

月日：1999年7月16日 （検査者SM）
検査項目

左

右

備考

00〜440上肢の前方

0挙上（FE）

01350′、

0

0こ〜440

上肢の側方挙上（LE）
腕

0

1350〜

の
動

0

1．少し動く作

手掌を後頭部へ（PO）

4．手掌がぴったりつく0

1．少し動く
手掌を背部
へ（PD）

0

3．指，手背が脊柱に届く04．手掌がぴったりつく0

1．ポールを握っている
握る

2．ボールをはなす（GR）

3．ボールをつかみあげる
1．鉛筆をつまみあげる
つまむ

2．コインをつまみあげる

0

3．針をつまみあげる

0

（PI）

手

1．5秒以内に1〜2個

指
動
作

0

に
よ

0

る
活

4．5秒以内に7〜8個

0動

1．30秒以内に1〜3本

02．30秒以内に4〜6本

0

4．30秒以内に10〜12本

05．30秒以内に13〜15本

06．30秒以内に16本以上

0

総計（32点満点）

12

MFS

38

ペグボード
（PP）

成功＝1，不成功＝0（Nakamuraetal．1992，一部改変）

6

図3］m和一S回復プロフィール表
MFT−Sと8課題のスコアの関係が基準値のライングラフ上に記入される．この図には表1の患者のスコアが記してある．臨床所見では，上肢の可動域制限，上肢を静止肢位に保持するのがやや困難，肘関節を伸展位に保ったままでの扁屈曲ができない．上肢の位置感覚が障害されている．
FEとPDの課題のスコアが基準値よりも低いため，これからの作業療法の主要目的は肩関節の自動的可動域の拡大となる．選択された活動は．自動介助運動による輪移し（前方へ動かす），患側手でレザーシートを保持して非患側手でレーシングを行うことである．
（中村・他1997，一部改変）

7

フルンストローム・ステージ

1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6
患者数（18）（37）（51）（20）（0）（28） （2Z）（35）（18）（30）（2了）（32）

図4 n・IFSとプルンストローム運動回復段階との関係（Moriyama1987）

表2 加Imの検査項目の信頼性係数

E

L

2

検者間

1．000

0．429
0．474

E

F

1

検者内

O

P

D

5

G

R
P

0．878

P

P

4

0．855

6

3

0．938

1．000
0．500

0．870

0．861

0．376

0．500

カッパ係数

（中村・他1991）

r＝0．95（p＜0・001） 図5 MFSと運動発達里程標に利用される
課題の遂行状況との関係（Moriyama1987）

課 題 A B C D E
患者数（16）（17）（12）（16）（15）

課題A：ボールを握る（4か月），B：積み木を積む（15か月），C：丸を書く（30か月），D：文字を書く（60か月），E：箸を使う（60か月）

MFTは、再検査法による信頼性も高い（患側：r＝0．99；非患側：r＝0．84．各p＜0．01）．表2にMFTの各課題についての信頼性を示す．ペグボードを除いて、信頼性係数は高い．

MFTは順序尺度として作られているが，患者120名のデータを対象とした尺度解析（Guttman1950）
では．再現性係数＝0．940、尺度化係数＝0．鮒4であり、MFTは十分に一次元性を満たしていることにな

る（森山・他1991）．したがって，MFSは間隔尺度として扱うことも許されるだろう（Hami1ton et al．
1989；Johnston1989）．患者のMFSは患側上肢の運動機能障害の程度を反映すると推定され、医学的リハ
ビリテーションの過程におけるh4FSの変化は患者がどの程度まで回復したかに対応しているだろう．

β

2 患側上肢の機能的回復の予測について
機能的帰結についての正確な予測を行う能力はとくに重要であり，良質の医学的リハビリテーション実
践の基礎を形成する．
Twitchell（1951）は脳卒中患者の患側上肢の運動回復の順序を調べ，2週間以内に固有感覚促通や近位牽引反応が回復することは，随意運動回復にとって，良好な予後を告げる徴候であると報告した．その後，片麻痔患者の運動回復についての研究の多くは、運動学的変化あるいは運動課題パフォーマンスによって評価される回復パターンの規則性に焦点を当てて，患者の状態を複数の段階に分類したり，特定の基準にしたがってスコアを与えたりしている（Brunnstrom1970；Moriyama1987）．さらに，脳卒中後．特定の時期における運動機能のレベルを予測するための臨床的あるいは人口学的変数を決定することも試みられている（Gresham1986：Jongbloed1986；Nakamuraetal．1990）．初期評価時における麻痔の程度は患側上肢の機能的帰結に有意な関連性を示すことが複数の研究によって確認された（Bard et al．1965：

Wadeetal．1983：01sen1990：Duncanetal．1994）．最近になって，Katraketal．（1998）は，脳卒の経過中．早期に扇がすくめられる，あるいは腕の外転ができると，後になって手の動きや機能はよくなるという予測ができること，また脳卒中後，平均11日でわずかでも手指に動きがあれば，これも手の運動や機能がよくなることの予測因子であると報告している．

Jongbloed（1986）は，脳卒中後の機能予測に関する研究を批判的に概説し．将来の脳卒中後の機能予測についての研究は，あらかじめ定めた特定の時期に機能を測定すべきと主張した．機能回復に関するもうひとつの重要な論点は，標準化された尺度を用いて機能的状態を定量的に予測することに関連している．
以下の研究は，これらの調査の線上に位置づけられる．

［1］データベース・モデルと作業療法開始後4，8，12週のMFS予測
患者に関する包括的な情報を貯えるデータベースは，脳卒中リハビリテーションにおける機能評価およ図6 障害モデル（A）と障害のデータモデル（お）（Nakamuraetal．1990）
9表3ⅠモES（RES−4）で用いられている変数
コード化

略号

使用変数

体幹下肢運動年齢MOA

0−72（月）

患側上肢横能得点

AMFS

0−100

バーセルインデックス

BI

0−100

改訂長谷川式簡易知能評価スケール HDS−R

ロー30

標準失語症検査

SLTA

年齢

AGE

性別

SEX

男＝0，女＝1

発症から入院までの期間

TOA

＊

脳外科手術

OPE

無＝0，有＝1

昏睡

COMA

無＝0，有＝1

発作回数

ATTACK

1回＝1，2回＝2，3回以上＝3

ICH
CI
SAH

無＝0，有＝1
無＝0，有＝1
無＝0，有＝1

意識障害

HYPOAR

覚醒している＝0，その他＝1

視野欠損

VF

無＝0，有＝1

眼球運動障害OCULAR

無＝0，有＝1眼振

NYSTAG

無＝0，有＝1

失語

APHASIA

無＝0，有＝1

痙性麻痔

SPASTIC

無＝0，有＝1

腱反射克進

DTR

無＝0，有＝1

病的反射

REFLEX

無＝0，有＝1

麻痔

PALSY

無＝0，有＝1

感覚障害

SENSORY

無＝0，有＝l

運動失調

ATAXIA

無＝0，有＝1

不随意運動

INVOL

無＝0，有＝1

膀胱直腸障害RECTO

無＝0，有＝1

認知障害

COGNT

無＝0，有＝1

糖尿病

DM

無＝0，有＝1

高血圧

HT

無＝0，有＝1

心疾患

CD

無＝0，有＝1

関節拘縮

CONTR

無＝0，有＝1

病型 脳出血脳梗塞
くも膜下出血＊ 0−30日 TOA＝031−60日61−90日

TOA＝1
TOA＝2

0−100（5項目の平均）

9卜180EI TOA＝3
181−365日 TOA＝4366一 日 TOA＝5（中村・他1997：中村1999）

び回復評価の両者に必要である．機能障害と能力低下に関する尺度によって評価された機能的回復あるいは機能的帰結は，データベースに適切な多変量解析のような統計手法を用いることで予測することができる．図6は世界保健機関（1980）の国際障害分類（試案）にしたがったデータベース・モデルである．わ
れわれの脳卒中データベースは，これを利用している（Nakamuraetal．1990：中村・他1991）．機能的状態とその回復は，神経学的診断，症状と徴候に関係することを前提としている．入院時の機能的状態は，
ヱ0表4 作業療法開始後4週，8遇，12週におけるMFSを予測する式
4週（1か月）MFSl＝21．072＋0．986×MFSO−0．119×AGE−2．06×TOA−2．171×COMA−2．231×COGNTT
l．75×ICH−2．274×VF（n＝766，R＝0．957，R2＝0．916）
8週（2か月）MFS2＝35．279＋0．971×MFSO−0．238×AGE−3．017×TOA−2．477×COMAT2．741×APHASIA−
2．901×COGNT−2．993×ICH（n＝676、R＝0．92臥 R2＝0．86）
12過（3か月）

MFS3＝45．154＋O．981×MFSO−0．327×AGE−3．616×TOA−2．77×COMA−3．24×APHASIA−
4．173×COGNT−4．165×ICH（n＝481、R＝0．901，R2＝0．812）（中村・他1997；中村1999）

患者の身体的および心理的な機能障害．種々の能力低下に関する各種尺度の利用によって特徴づけられると仮定する．患者の人口学的特徴も機能的状態やその回復に影響するだろう．過去10年間，われわれは脳卒中患者1，000名以上の情報をデータベースに貯えた．機能的回復を予測する重回帰式（予測式）がデー
タベース資料と統計的手法によって得られている．入院後4，8，12過における各患者の機能的状態は，これらの予測式に患者の機能障害と能力低下，それに人口学的変数を代入することで，訓練開始時に予測される．このようにして．脳卒中リハビリテーションのための機能回復評価システム（recoveryevaluating
SyStem：RES）が東北大学医学部附属リハビリテーション医学研究施設・附属病院鳴子分院で開発された（中村・他1991）．RESの詳細は「リハビリテーションマニ

ュアル6：脳卒中リハビリテーションのための機能回復評価システム」（中村1999）としても・公表されている．

作業療法開始後4．8，12週のMFSは，人口学的変数と初回MFS、神経学的機能障害を独立変数として用いることで，予測できる（表3）．表4に作業療法開始後4．8，12週のMFS予測式を示す．初回MFS
は4，8週後におけるMFSに対する予測因子（各R2＞0．82）ではあるが，多変量解析で得られた予測式によって個別の患者のMFSを予測することは，時として大きな誤差をもたらすことがある．

［2］大部分の患者において，nIFSの回復過程は双曲線関数に適合する
MFSを特定時期に定量化するため、もうひとつの方法は脳卒中発症からの期間（TSO）とMFSとの関係を双曲線関数碇近似することで得られた式を利用することである．TSO（x）とMFS（y）との関係を．
双曲線関数y＝A−B／xで表す．はじめに，われわれは片麻痔患者141名を対象として，通常の作業療法開始後4過ごとにMFSを記録した（森山・他1990a）．TSOとMFSとの関係が双曲線関数に有意に近似できたのは患者84名（60％）であった（図7）．数量化Ⅰ類による判別分析では、有意な近似が得られるための要因は，（1）患者の初回MFSが26−75の範囲にあること、（2）脳卒中発症後4週以内に作業療法が開始されていること，（3）病変は大脳半球内にあること，（4）患者のⅥrAIS−IQは60以上であること，であった．初回M旧Sが76以上の患者群では有意な近似は24％，25以下の患者群では53％で得られていた．これらの数値は，部分的にはMFTがもつ天井効果や床効果のためと推定される．しかし，毎週1回MFTを行った7週のデータで処理を行うと、MFSが25以下の患者でも全員から有意の近似が得られるようになった（森山・他1990b）．図8は4週のデータで有意な近似が得られた患者と得られなかった患者の初回，

4−8112週のMFSである．MFSの利得は，有意な近似が得られなかった患者と比べて、得られた患者で
は大きい

ヱj

A

y＝92−101／x
r＝0．了2

発症からの期間（週）50

発症からの期間（週）0

図7 発症からの期間とMFSとの関係を双曲線関数によって近似した2例
A：有意な近似が成立した例．56歳，女性，右淡蒼球出血による左不全片麻痔．
B：有意な近似が成立しなかった例．53歳、男性，くも膜下出血による左不全片麻痔．
（中村・他1991）［3］誰の回復がもっとも予測できるか
患側上肢の典型的な運動回復を示す患者の特徴を明らかにすることを試みた（Nakamuraetal．1992）．

1989年1月から1991年5月までに脳卒中患者239名が東北大学医学部附属病院鳴子分院に入院した．患者の人口学的変数，神経学的機能障害，特定時期の機能的状態がデータベース（RES）に収録された．これら患者のうち174名（72．8％）を以下の基準にしたがって調査対象とした：（1）患者は作業療法士の指示にしたがうことができた，（2）MFT−S回復プロフィールに基づく訓練プログラム（森山・他1990a）が8週間以上継続できた，（3）入院前あるいは入院時にCT検査が行われた．通常．MFTは毎週1臥8週以上にわたって行われた．TSOをⅩ．MFSをyとして，各患者の8週の6−9データを用いて．双曲線関数y＝A−
B／Ⅹに対して最小2乗法による適合を行い，パラメータA，Bを求めた．患者を有意な近似の得られた群と得られなかった群とに分け，前者を適合艶 後者を不適合群とした．図7は，適合群と不適合群の患者

0

4

8

12

0

8

4

訓練期間（週）訓練期間（週）

図8 作業療法開始時、4過，8週，12週後のM甘S
A：双曲線関数による有意な近似が成立した群 B：有意な近似が成立しなかった群
両群とも作業療法開始時のMFSは30以下である．機能的利得はA群がB群よりも大きい．
（森山・他1990c）
J2表5 適合群と不適合群の入院時における人口学的変数および神経学的機能障害

適合群（11＝125） 不適合群（1l＝49）
年齢（歳）a57．2±10．662．2±9．2d・＝発症からの期間（週）a11．6±8．0

15．6±9．1d・＝

教育歴（年）89．6±2．4

8，8±2．2

性別（男：女）

92：33

37：12

麻痔側（左：右）20：29

診断（CI：CH）b

63：62
68：57

麻痔（弛緩性＋：−）麻痺（癌性＋：一）

16：109

11：38

99：26

37：12

25：24

感覚障害（十：一）

29：96

8：41

視野欠損（＋：−）

12：113

10：39

眼球運動異状（＋：−）

4：121

1：48

眼振（＋：−）

3：122

0：49

めまい（＋：−）

1：124

1：48

腱反射冗進（＋：−）

120：5

48：1

病的反射（＋：−）

111：1445：4

嗜下障害（＋：−）

12：113

5：44

構音障害（＋：一）

47：78

23：26

失語（＋：−）

28：97

21：28e・＝運動失調（＋：−）

1：124

不随意運動（＋：−）

11：1144：45

膀胱直腸障害（＋：−）

8：117

12：37e・＝認知障害（十：−）

50：75

18：31

WAIS−VIQ（＜60：60−79：79＜）C

22：37：66

21：16：12e・＝

WAIS−PIQ（＜60：60−79：79＜）e

25：48：52

26：17：6e・＊＊

WAIS−FIQ（＜60：60−79：79＜）c

31：39：55

28：13：8e・＊＊

握力（患側）（kg）8

3．8±6．8

3．2±7．7

4：45e・■

a数値は平均値と標準偏差

bCI：脳梗塞；CH：脳出血
CWAIS：ウエクスラー知能検査；Ⅴ：言語性；P：動作性：F：全検査
dトテスト
eズ2−テスト＊p＜0．05，＝p＜0．01（適合群／不適合群）（Nakamuraetal．1992）

におけるTSOとMFSとの関係である．
8週のあいだに各患者ごとに6−10データがRESに収録された．適合群は125名（71．8％）であった．表5に両群の人口学的変数，神経学的機能障害を示す．不適合群と比較して、適合群は年齢が若く，TSOが短い．失語のない患者数に対する失語のある患者数の割合は不適合群で有意に高い．直腸膀胱障害のない
患者数に対する直腸勝胱障害のある患者数の割合も不適合群で高い．WAIS−IQは適合群が明らかに高い．

作業療法開始時と8遇後のMFS．その間のMFS利得は適合群が高い（表6）．表7にCT所見を示す．前頭葉に病変のない患者数に対する病変のある患者数の割合は．不適合群と比べて適合群で有意に低い（p＜0．01），適合群では，前頭葉以外の皮質病変がない患者数は，前頭葉以外の皮質病変がある患者数と比べて，有意に少ない（p＜0．01）．これらの所見は、九一IFSの回復過程は皮質病変のない患者で典型的であり，予測可能であることを示唆している．

適合群の患者125名のデータを用いて，入院時の年齢．TSO，患側握力，MFSを独立変数とした逐次重回帰分析によって．双曲線関数のパラメータA、Bおよびの2B／A（MFSがA／2に達する時期）の決定
J3

表6 適合群および不適合群の作業療法

表7 CT所見による適合群と不適合群の病変の有無に開始時のMFS（MFS−1）と7過後従った患者数のMFS（孤IFS−2）およぴその差適合群（n＝125） 不適合群（Il＝49）（△MFS）

MFS−1
MFS−2

33．5±29．1【1 17．9±30．3
52．0±30．5

19．2±31．5

18．5±12．3

差

CT所見

不適合例

適合例

1．3±2．9

a平均値と標準偏差

病変
＋：−

前頭葉

24：101

22：27＊＊

前頭葉以外の皮質

35：90
71：54
68：57
31：94
11：114

20：29
32：17
29：20
10：39
4：45

内包
基底核

（Nakamuraetal．1992）

病変
＋：−

視床

小脳・脳幹

（Nakamuraetal，1992）＊＊p＜0．01（x2−テスト）

困を求めた．その結果、（1）パラメータAの決定困は年齢、TSO、患側握力およびMFS（R2＝0．59）（2）パラメータBの決定困はTSO（R2＝0．62）（3）2B／Aの決定困はTSOとMFS（R2＝O．84）
であった．

［4］発症からの期間と皿IFSとの関係をどのようにして双曲線関数に近似させるか
TSOとMFSとの関係を双曲線関数に近似させるには，異なる過の2回のMFTデータでも可能ではあろうが、患者の将来のMFSを正確に予測する式を求めるためには，4回以上のMFTデータを用いることが望ましい．実際には，作業療法を開始してから4週で5回のMFTデータが得られ，帰結の予測は十分に可能となる．双曲線y＝A−B／xへの近似は．TSOの逆数とMFSとの直線相関を計算することで行う．
ここで，yはMFS，XはTSO（過）である．x＝1／Ⅹとすると．
y＝A−B／Ⅹはy＝A−BXとなる．
こうしてパラメータAとBが定まる．
図9に4週のデータで求めた式による8，12週のMFS予測値と8．12遇のMFS実測値との関係を示
す．12週でMFSが90以上となっている患者では，実測値と予測値との差はやや大きい．われわれの臨床8遇（∩＝32）12遇（∩＝17）nU一b︵華南中︶S﹂≡O︵型帯中︶S﹂≡8

20 40 60 80 100 120

20 40 60 80 100 120

MFS（実測値）

MFS（実測値）

図9 M甘Sの実測値と予測値との関係
訓練開始後4週までに得られた5ポイントのMFSデータを周いて発症からの期間とMFSとの関係を双曲線関数に近似する．得られた双曲線から訓練開始後8遇，12週のⅣIFSの予測値を求め．実測値と比較した．
（中村・他1991）

J4

図10 双曲線関数を利用することで求められる変数

本文参照．
（中村・他1991）

経験では，MFSが80以上の患者は日常生活でも患側上肢を用いている．MFSの予測は、予測されるMFSが90を超えない範囲に限定するのがよい．

近似によって得られた双曲線関数が統計的に有意である場合，以下の変数を推定することができる．図10では，A＝80，B＝321が代入されている．Aは漸近線であり，将来において到達の可能性があるMFSを意味している．A／2は到達可能なMFSの1／2であり，2B／AはMFSがA／2になる時期（週）を表している．A−√百および√百は双曲線の接線がy＝Ⅹ＋Cとなるポイントであり、この時期には1週間のMFS利得が1になる．このポイント以前は過ごとの利得は1よりも大きく、このポイント以降は1以下になる．2B／Aが小さいとMFSの回復ははやく、大きいとおそいことになる．

j5

3 MFT−S回復プロフィールに基づく作業療法プログラム
脳卒中後，できるだけ早期に機能的回復を促進することは重要である．その目的のために，患側上肢の運動回復は予測可能なパターンにしたがうことを前提として「m・IFT−S回復プロフィールに基づく作業療法プログラム」を開発した．このプログラムでは，作業療法士が選択した治療的活動あるいは課題は，患者のMFT−S回復プロフィール（図3）を参照することを通じて，決定されている．

［1］MFT−S回復プロフィールに基づいて選択された諸活動
異なるMFT−Sの片麻痺患者たちに、どのような活動あるいは課題が割り当てられているのかを後向き調査によってデータを収集し、活動選択の規則を検討した（森山・他1997）．
失行や失認，重度失語がなく．年齢30−80歳の脳卒中患者48名の作業療法記録から，作業療法過程iこ用

いられた諸活動を収録した．患者のTSOは1−25週，初回MFT−Sは0−31であった．患者はMFT−S回復
プロフィールに基づく作業療法プログラムによって，3−8週間の訓練を受けていた．TSOとMFSとの関係は，すべての患者で双曲線関数に適合していた（森田・他1995）．
図11はMFT−S・と活動との関連である．選択されていた活動は2群に分けられる．ひとつは主として患側の腕動作（A群）によって，他は手操作（B群）によって行われる活動である．A群は患側上肢によって遂行される6種の活動から成り立っている．ⅣIFT−Sが低い患者のための活動は，たとえばサンディングのように，多くが肩と肘の運動によって行われている．MFT−Sが高い患者のための活動は，木製ブロック
運びのように，手操作と腕動作の組合せで行われている．B群の活動は手工芸であり，3ク．ラスに分けられる．手工芸1の活動では，患側上肢は、たとえばレーシングのように，物体の保持だけを行っている．手工芸2の活動では，患側上肢は、たとえば鋸引きのよう8こ，単純動作を反復している．手工芸3の活動では，患側上肢は両上肢による複合動作を行っている．たとえば、機織りである．MFT−Sが低い患者は手工芸1、高い患者は手工芸3の活動を行っていることが多い．

［2］活動の選択
作業療法士がどのようにして活動を選択しているか，その過程を以下に記述する．

〔ケース1〕60歳．男性，米穀類販売業
診断：脳出血合併症：高血圧

機能障害：左側の不全片麻痺と中等度の感覚障害

図12のTSOに対するMFSの関係は，双曲線関数に適合している．図13はMFT−S回復プロフィール
表，図14は8過のプログラムに用いられた諸活動である．初回MFT−Sは12（MFS：32）である．基準値を上回っている課題はFE（上肢の前方挙上）であり，そのほかのスコアは基準値と一致している．1週
後、基準値を越えている課題はLE（上肢の側方挙上）であり，下回っている課題はPO（手掌で後頭部に触れる）である．3遇後1MFT−Sは20（MFS：63）となり．PI（つまむ）のスコアが基準値よりも低い．
ここで，作業療法士は患側上肢の自動的関節可動域を拡大し，握力を強めるためのプログラムを作成する■
選択された活動は、輪移し（前方へ動かす：自動運動）．サンディング（抵抗運動），木製ブロック（後方へ動かす），スタンピングである．退院時のMFT−Sは27（MFS：84）である．

ヱ6

MFT−S
例 数

O−5
32

6−11
39

1Z−17
30

18〜22
40

輪移し

▲▲

▲▲▲

▲▲▲

▲▲▲

前方へ動かす＊＊＊＊自動介助（自己介助）

＊＊＊＊

＊

＊

＊＊＊

＊＊＊＊＊

＊＊＊＊

自動

＊ ＊

＊＊

自動介助（前腕支持）

＊＊＊＊
＊＊＊

後方へ動かす

患側上肢の保護伸展

▲▲

▲▲

▲▲

▲

▲

サンディング

▲▲

▲▲

▲▲

▲▲▲

▲▲▲

＊＊＊＊

自動介助（自己介助）

＊＊＊＊＊

＊＊＊＊
＊

自動

＊＊＊＊

＊＊＊

＊＊

抵抗（負荷）
▲

▲

＊＊＊

＊＊＊

▲▲▲

▲▲

＊＊＊

＊＊＊＊＊

＊＊

木製ブロック

▲▲▲

＊＊

＊＊＊＊

▲▲▲

▲

前方へ動かす自動介助

抵抗運動と自動介助＊＊＊＊＊

抵抗運動と自動＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

後方へ動かす＊＊＊＊木製ブロックを回す

＊＊＊
＊＊＊

＊＊

ペグボード

▲

▲▲

▲▲▲

＊

＊

＊

＊

＊

パーデュペグボード

▲▲▲
＊

＊

＊＊＊

＊

木製ペグ（￠30mm）
木製ペグ（￠15mm）
金属製ぺグ（￠5mm）

＊

＊＊＊＊
＊＊＊＊
▲▲

治療用遊具

ポールの投げ受け
ポールの投げ受け
デッキ輪投げ

＊＊＊＊＊

手工芸1

レーシング
金エ
▲▲

手工芸2
スタンピング

＊

描画

＊

錦引き
＊

金エ
ノ（ソコン・ワーフロ▲

手工芸3

和紙のちぎり絵
ネットレーシング

機織り

木型作り

マクラメ ペーパーフラワー 刺し子

革細エ

その他

▲25％以上タイルモザイク
ど−ズ細工

折り紙▲▲50％以上

▲▲▲

木彫
陶芸

▲▲▲75％以上＊10％

図11M和一Sと作業療法士が選択した活動との関係（森田・他1995．一部改変）／′′1′／′

S﹄∑

y＝122−576／Ⅹ
r＝0．993

図12 ケース1の発症からの期間とMFSとの関係
発症から作業療法開始までの期間は7過である．

TSO（週）

50（森山・他1994）
プア

図13 ケース1のMFトS回復プロフィール表（森山■他1994）〔ケース2〕51歳，男性，大工
診断：脳出血機能障害：右側の不全片麻痔と中等度の感覚障害
Jβ

8

9

0

0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0 0 0

0 0

0 0

0

0 0 0

0

6

0

7

5

0 0 0

0 0 0

C

0

0 0

〇

4

3

〇

サンディング（自動）〇木製ブロック（自動介助）

C

輪移し（自動）0 0 C O患者上肢の保護伸展
サンディング（自己介助）

2

1

輪移し（自己介助）

木製ブロック（後方へ動かす）

0 0

スタンピングペグボード（￠15mm）
機織り
折り紙

パソコン

図14 ntFT−S回復プロフィールに基づいたケース1の作業療法プログラム（森山・他1994）

図15はMFT−S回復プロフィール表に初回MFTの結果を記入したものである．初回MFT−Sは12．
基準値よりもスコアの低い課題はFE（上肢の前方挙上）とPD（手掌で背部を触れる）である．PI（つまむ）のスコアは基準値よりも高い．患側上肢の分離運動と指先つまみの回復を促進するため，次週以降の訓練用に両上肢の複合動作を利用するプログラムを作成する．
課題1輪移し（前方へ動かす：自動介助運動）：サスペンション・スリング（重量：1．5kg）によって患側前腕は支えられた姿勢で、輪投げの輪を前方に運ぶ．患者は輪を患側手で保持し，ポールに向かって運んで入れる．肩関節の自動的屈曲が900に達するまで、ポールの高さを次第に上げてゆく．
課題2 輪移し（後方へ動かす）：患者は机上の輪を恩側手（右手）で取り上げて保持する．作業療法士の指導の下に，輪を保持したまま、患側上肢を自動介助運動によって自分の背部に回す．背部で輪を右手から左手に渡す．次第に左手に輪を渡す位置を背部中央に移してゆく．
課題3 レーシング：患者は患側手（右手）にレザー・シートを持ち、左手で革紐を穴に通して線かがりを行う．

〔ケース3〕67歳，男性，無職
診断：脳出血合併症：高血圧
機能障害：右不全片麻療

図16はMFT−S回復プロフィール表に記した患者のMFT−Sデータである．初回MFT−Sは27である．PP（ペグボード）スコアが基準値よりも低い．患側腕と手指の分離運動は可能であるが，母指と他の手指による動作の遂行は，屈筋共同運動のために拙劣である．作業療法士は次週のプログラムに腕と手指の協調運動を必要とする諸活動を選択している．
課題1スタンピング：患者は円柱形の木製スタンプ（直径：3cm，長さ：10cm）を母指と他の手指で保持し，壁に添付した紙にスタンプを行う．

課題2 描画：鉛筆で図形を描き，それに色づiナを行う．
課題3 マクラメ：この手工芸を行うためには．巧みなつまむ動作と両手の協調的な動作が必要である．

J9

図15 ケース2のnl和一S回復プロフィール表2（フ図16 ケース3の九IFT−S回復プロフィール表2ヱ

［3］症例報告
回復過程を追った2ケースを示す．
ケース1

0．K．56歳，男性，管理事務職

診断：脳梗塞合併症：高血圧

機能障害：右側の不全片麻痛と感覚障害
現病歴：1999年8月12日勤務中，突然に右側上下肢の異常感覚と発話困難に気づく．救急病院に搬送され，左放線冠部の脳棟塞による右片麻痔と診断された．発症後，意識障害はなかった．入院1過後，患者はベッド周囲のつかまり歩きを開始した．10日後，右肩もわずかに動かせるようになった．9月9日、国立身体障害者リハビリテーションセンター病院に転院した．入院時．杖なしで病棟内の歩行は可能であり，
バーセルインデックスは100であった．したがって，入院患者としてのリハビリテーション目標は患側上肢の運動機能回復にあった．
初回評価（患側上肢）：肩・肘・手関節の他動的関節可動域は正常範囲であった．右指先に軽度の異常感覚を訴えていた．肩・肘関節の分離運動も可能であった．手関節を随意的に伸展することはできず，中指から小指にかけて、屈曲・伸展運動が制限されていた．母指と示指は、中等度の努力によって，わずかに屈曲できる程度であった．MFSは50（MFT−S：16）．図17に示すように．PI（つまむ）スコアは基準値よりも低い．RESによれば、4遇後のMFSは63（MFT−S：20）と予測され，その時期には鉛筆をつまみ上げ．数文字を書くことができそうである．

計画と当面の目標：患者は右手関節や手指の伸展ができるようになり、指腹つまみによる諸活動もできると予想された．1日60分，週5日の作業療法が処方された．プログラムは毎週MFT後に修正した．
臨床経過（図18）：第1週の作業療法プログラムの目的は，肩関節屈曲，肘関節伸展，前腕中間位における手関節伸展，母指と他指との指腹つまみの随意的制御を促進することであった．以下の活動が選択された：（1）スタンピング（直径：3cm，長さ：10cm）：作業療法士は患者の手関節を伸展位に保持して，動作の介助を行う．1セッションは10試行、1日に5セッションを行った．

（2）ペグボード（直径：3cm）作業療法士はボードに20本の木製ペグを立て，準備しておく．患者はペグをひとつずつ指腹つまみでつまみ上げ，皿に運ぶ．1日5セッション行う．

1遇後，PO（手掌で後頭部を触れる）スコアは3から4，PI（つまむ）スコアは0から1となった．次週のプログラムの目的は指腹つまみの機能と患側上肢の協調運動とを改善することであった．以下の諸活動が選択された：（1）ペグボード（直径：1．5cm）：ペグの大きさの違い以外は前週と同じである．
（2）木製ブロック（後方へ動かす）：患者は450傾斜した板の前に立つ．板i・こは25偶の木製ブロックがベルクロで固定されている．患者はベルクロが添付されている布製の幅広ベルトを体幹につける．患者はブロックを患側の指腹つまみで板から取り上げ，ブロックを自分の背部へ運び、布製ベルトにつける．その後，非患側の手でブロックを布製ベルトからはずす．1セッションは25試行である．1日に3セッション
を行った．

（3）描画：フェルト・ペンを用いて，白紙に縦横．対角線方向の直線を各50本描く．3週後．MFS（MFTr
S）は59（19）となった．PIスコアは基準値よりも低い．正確な指腹つまみを回復することを目的にして，作業療法士は木製ペグを金属製ペグ（直径：0．5cm）に代えた．

最終評価：入院4週後，MFS（MFT−S）は63（20）であった．基準値と比べて，PIスコアは低く．PP
22

図17 患者0．K．のnlFT−S回復プロフィール表（ペグボード）スコアは高くなっていた．患者は鉛筆で数文字を書けるようになった．図19にTSOとMFSの関係を示す．
患者は10月13日に退院し，通院して作業療法サービスを受けている．
2ヲ

9月20日

9月2了日

木製ぺグ（￠15mm）

00

木製ブロック

0

0

描画

0

0

9月13日

日付

10月4日

MFS
MFT−S

スタンピング
木製ペグ（￠30mm）
C〇〇

金属製ぺグ（￠5mm）

図18 患者0．X．に作業療法士が選択した活動

発症からの期間（週）図19 患者0．K．の発症からの期間とMFSとの関係

ケース2

T．M．51歳、女性，主婦

診断：脳梗塞合併症：高血圧

機能障害：左側の不全片麻痔と感覚障害
現病歴：1998年10月15日夕食後，患者は左半身の異常感覚に気づいた．翌朝，患者は歩くことができず，某病院に入院した．CT所見では，右内包に低吸収域があり，脳梗塞と診断された．患者は左上下肢を動かすことができなかったが，意識は清明であった．2週後，左下肢に随意的な動きが現れた．1月後，肩や肘もわずかながら動かせるようになった．11月24日，国立身体障害者リハビリテーションセンター病院に転院した．
初回評価：入院後1週以内に行われた評価では、バーセルインデックスは55，患側MFS（MFT−S）は22（7），非患側は100（32）であった．RESによる予測では，8週後のバーセルインデックスはおよそ90となる．患側上肢の関節可動域は正常範囲であった．表在感覚と深部感覚がやや障害されていた．自動的な肩外転や肘屈敵 手指屈曲が多少は可能であった．基準値と比較して，FE（上肢の前方挙上）スコアは低く，GR（握る）スコアは高くなっていた（図20）．RESの予測では，4週後の患側MFS（MFT−S）は34（11）であり，上肢の前方挙上は450以上，介助なしでボールを握って保持できる．

24

図20 患者T．1Ⅰ．のnlFT−S回復プロフィール表

計画と当面の目標：次週以降の作業療法の目的は肩関節の自動的可動域の拡大．随意的な手指伸展と握り・放しの再獲得であった．1日60分，週5日の作業療法が処方された．各種の活動は毎週M下丁後に選択した．
お11月27日 12月4日 12月11日 12月18日

日付

MFS
MFT−S

サンディング（自己介助）
輪移し（自動介助）

木製ブロック（自動介助）
木製ペグ（￠30mm）
レーシング（革製コースター）

図21患者T．几Ⅰ．に作業療法士が選択した活動

ノ′
／

／ ′

▲′

′

︳／

′■一

y＝77−339／x′−′

r＝0．992

発症からの期間（週）図22 患者T．M．の発症からの期間とMTSとの関係

臨床経過（図21）：第1過，プログラムは上肢の自動的前方挙上の改善を目的とした．以下の諸活動が選択された：（1）サンディング（自己介助）：サンディング・ボードの角度は450，患者は椅子に座り，左手は手指開排位でサンディング・ブロックにべルトで固定する．ブロックの押し上げ，引き下げは右手を添えて行った．1セッションは10試行，1日5セッションを行った．
（2）輪移し（前方移動，自動介助運動：サスペンション・スリング）：患者は輪投げの輪10本とポールが置かれた机の前に座る．左前腕をサスペンショ．ン・スリング（重量：1．Okg）で支え，輪を左手で握り、ポールに入れる．作業療法士は腕の動きを介助した．1セッションは10試行，1日5セッションを行った．
1遇後，患者は左肩屈曲40￠が可能となり，前腕を支えられてボールを握る，また机上の鉛筆をつまむことができるようになった．MFS（MFT−S）は31（10）となる．FEスコアはまだ基準値以下であった．2−

3遇の作業療法プログラムの目的は，肩関節の自動的可動域の拡大，物体を握る（つかむ），運ふ 放す動作の改善であった．諸活動は以下のように変更した．
（1）輪移し（前方へ動かす、自動介助運動：サスペンション・スリング）．
（2）木製ブロック（前方へ動かす：自動介助運動）：患者は机の前に座る．机上には10個の木製ブロッ
ク（一辺：5cm）がある．左前腕はサスペンション・スリングで支えられている．患者は木製ブロックをつかみ、横方向に運び、放して，机上に置く．この動作を反復する．毎日5セッションを行った．
3遇後、MFS（MFTTS）は41（13）であった，FEは基準値になった．CC−】（立方体を運ぶ−1）、すな
26

わち一辺5cmの立方体を1個，5秒以内に10cm以上前方に運ぶことができた．

第4週のプログラムの目的は．母指と他指による指腹つまみの改善である．選択した諸活動は以下のものである．

（1）輪移し（前方へ動かす：自動運動）：1セッションは10試行，1日5セッションを行った．
（2）ペグボード：20本の木製ペグ（直径：3cm，長さ：8cm）が36×28のボードに立ててある．患者は1本のペグをつかみ，ボードから皿まで運び，放す．毎臥 3セッションを行った．
（3）レーシング：患者は円形の革製コースター（直径：9cm，厚さ：0．5cm）をレーシングする．左手で円形革を保持し，右手で革紐を通す．

最終評価：図22にTSOとMFSとの関係を示す．MFS（MFT−S）は作業療法開始4週後に44（14）となった．CCスコアは基準値よりも高い．FEスコアは基準値よりも低いが，短期目標であった上肢の前方挙上600、随意的指伸展，握る・放すの機能は4遇の作業療法で達成された．

27

4 付録
［1］筋電図ポリグラフで示される患側上肢の運動回復の過程
MFSと運動回復段階（Brunnstrom1970）、筋電図（EMG）ポリグラフの関係を37−73歳の脳卒中片麻痔男性患者41名を対象として分析した．脳卒中発症からEn4G検査までの期間は4−23遇であった．患者
11名では，EMG検査を4週の間隔で2−3回行った．患者は椅子に座り，患側の肩関節は基本肢位，肘関節を900屈曲位，前腕は回外位あるいは回内位になるようにして，検者が他動的に保持した．表面電極による
E九′IGを上腕二頭筋，上腕三頭筋，手指屈筋，手指伸筋から記録した（図23）．患者は検者の手を押すようにして、中等度の等尺性収縮で手関節の屈曲，伸展を約3秒間行った．前腕回外位および回内位で、それぞれ3試行を5秒以上の休息をおいて行った．試行中のEMG活動が0．02mV以上の場合．筋収縮ありと判定した．表8に各課題の共同筋活動を模式図で示す（Gellhorn1947：中村1973）．このパターンを参照にする．参照にはない筋活動が出現した場合，異常要素とする．参照と一致する活動を正常要素とする．
4課題における異常要素と正常要素の数を調査した．
表9はMFSとプルンストロームの運動回復段階の関係である．低いMFS（20−40）は回復段階3，中程度のMFS（40−60）は回復段階4に対応する．低いMFSの患者は患側上肢を共同運動パターンで動かし．
れIFSが40以上の患者は分離運動を用いていることになろう．図24は各患者の異常・正常要素の数とMFSとの関係である．MFSと正常要素数との相関は，MFSが0−30の患者では有意（p＜0．01）であり，
MFSの増加は正常要素の増加と一致している．正常要素数はMFS30以上の患者では，いずれも最大値に達している．MFS44以下の患者では」ⅥFSと異常要素との相関が有意である（p＜0．05）．しかし，MFS44以上の患者になると、1一IFSの増加と異常要素の減少とは，統計的に有意というレベルには達しないが．関
試行Z

上腕二頭筋

上腕三頭筋

−

手指屈筋群

手指伸筋群

」0・2mVIsec
図23 筋電図ポリグラフ

手関節の自動的伸展時の上腕二頭筋，上腕三頭筋，手指屈筋および手指伸筋の活動が記録されている．3試行が行われている．上肢の肢位は肩関節基本肢位，肘関節900屈曲位，前腕回内位に他動的に保持されている．
患者は53歳，男性，左片麻痔．上腕三頭筋に余剰な筋活動がある．手指屈筋には余剰な活動はない．
（森田・他1992）

2β

表8 健常成人の共同筋活動パターン
前腕位置

回外

回内

運動課題（手関節） 屈曲 伸展 屈曲 伸展
＋

上腕二頭筋
上腕三頭筋

＋

＋

＋

手指屈筋

＋
＋

手指伸筋

＋
（中村1973）

表9 ブルンストロームの運動回復段階とⅡIFSの関係
ブルンストローム

ブルンストローム

（腕）

4
00

︻／

5
0
3

4

1
1

8

9

1

4

00

1

3

6

9

5

8

6

3

2

6

0

2

〇〇

0

5

2

5

●hJ

︹／

1

5

4

1

8

8

3

3

1

︻／

7

4

4

4

0

p

2

∩ブ＜ 8

1

6

（森田・他1992）

A：正常要素
要素数

8

3

3

0

6

3

J

rs＝0．961

∩′一

8

2

4

1

1

1

4

1

8

︻′∫

2

4

00

5

8

4

1

4
p＜0．0114

1

3
rs＝0．946

平均値 標準偏差

（手指）

0

0

2

3−ヘリ

1

平均値 標準偏差

B：異常要素
要素数

●
●
●
● ●
●● ●● ●
■ ● ● ● ●●●●●■

8

7

7

6

6
5
4

5

4

3

3

2

●●

●●

●●
●

●

つ仁

1

1

●
●

●
●

● ●●

0

●

● ●

ハU

0 20 40 60 80 100

60 80 100

20 40

MFS

MFS

MFS≦44 rs＝0．491p＜0．05
MFS≧44 rゝ＝0．356 p＜0．1

MFS≦28 rく＝0・791p＜0・OI

MFS≧28 r5＝O n・S

図24 nIFSと正常要素および異常要素との関係（森田・他1992）

29

連がある傾向を示している（p＜0．1）．同じような関係はEMGデータと運動回復段階との間にも観察される．回復段階3以下の患者では，回復段階の改善は異常要素と正常要素の増加と結びついている．回復段
階4以上になると，正常要素数は4，すなわち参照と一致する．回復段階の進行につれて起こる異常要素の減少は腕では有意であるが，手指では有意でない．

30

［2］諸活動の実例
以下の実例では，患側は右である．

1輪移し（輪を動かす）
1）前方へ動かす

A 自動介助運動（自己介助）
患者は両手指を組み合わせ，非患側手の母指と示指で机の上の輪（デッキ輪投げの輸）をひとつ取り上げる．輪をポールに向かって動かし、ポールに入れる．

B 自動介助運動（前腕支持）患者は患側手で輪をつかみ，ポールに向かって動かし，ポールに入れる．この間，前腕は作業療法士あるいはサスペンションスリングによって支えられている．

2）後方へ動かす

患者は患側手で輪をつかみ，自分の背中のほうへ動かし，背部で非患側手に渡す．
鞍−1完珊嘩琶三⊥ 【3j

2 患側上肢の保護伸展（部分的な体重支持）患者は長椅子に座る．非患側手でひとつの課題を遂行している間、患側上肢は肘を伸ばして手掌を椅子につく（部分的に体重を支持している）．必要であれば，作業療法士は肘伸展を介助する．

3 サンディング
患者は種々のサンディングブロックを用いて，この課題を遂行する．サンディングボードの角度はOQから550の範囲である，患者はブロックの押し上げと引き下8ブを反復して行う．

B 自動運動A 自動介助運動（自己介助）

D 種々のサンディングブロック

C 抵抗運動（負荷）32

4 木製ブロックr
1）前方へ動かす

A 自動介助運動．患者は患側上肢で机上のブロックをひとつ取り上げ，前方へ動かす．動作のあいだ，作業療法士
は前腕を支持する．
B 抵抗運動と自動介助運動
ブロックはベルクロで固定され，これを取り上げる動作は抵抗運動となる．課題遂行のあいだ，
前腕はサスペンションスリングによって支えられている．

C 抵抗運動と自動運動
前腕の支持がないことを除いて、課題B（抵抗運動と自動介助運動）と同じである．
2）後方へ動かす

患者はベルクロのついた幅の広いベルトを腰部につけている．患者は傾斜角度が可変のボードの前に立つ．25個の木製ブロックがボードにべルクロで同定されている．患者は患側手でブロックをひとつ取り上げ，自分の背部に動かし，ベルトのベ
ルクロに固定する．非患側手を用いて，ブロックをベルトからはがし，机上の箱に
入れる．

33

5 ペグボード

課題はすべて自動運動によって行われる．

A 木製ペグ（￠30mm）とボード

B 木製ペグ（￠15mm）とボード

C 金属製ペグ（￠5mm）とボードD パーデュペグボード

6 治療用遊具

A ボールをトスする（投 B 倒れ込むポールをつかげる）

む、押し倒す34

C デッキ輪投げを行う

7 手工芸

手工芸を利用した活動は，患側上肢が行う動作により，3群に分けられる．
手工芸1：患側上肢の活動は物を保持すること，特定位置に保持することである．
手工芸2：患側手は道具を保持し，患側腕は反復動作を行う．
手工芸3：両側上肢は複合動作を行う．

1）手工芸1
A レーシング
課題遂行のあいだ，患側手はレザーシートを安定して保持する．

B 金属工芸患側手は釘を保持し，非患側手でハンマーを操作する．

3古2）手工芸2
A スタンピング
患者はスタンプを握り（あるいはつかみ），紙に反復してスタンプを押す．

B 描画

患者はフェルトペンを用いて線を描く． C 鋸引き

D 金属工芸患者は患側手にハンマーを持って，釘を打つ．

3）手工芸3
A ちぎり絵和紙を用いた絵画である．患者は和紙を細かくちぎり，厚紙に糊付けすることで絵画を作る．

C タイルモザイク37

F マクラメ

G 革細エ
g．＿▼

ー↑

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て−ふ・一 一二こここ㌻

屋芦 て 芸 ＿＿ 二＿

三丁＝■

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H 刺し子（キルティング）

一戸∴げ・？
3β

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昌芦へ ￣ 二 筆写毎− 宗＝i hF
モ？−

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