（第１号様式）
年月日（あて先）浜松市長

住所又は所在地
氏名又は名称代表者※署名の場合は押印不要

浜松市脱炭素経営設備導入支援事業費補助金交付申請書

浜松市脱炭素経営設備導入支援事業費補助金交付要綱第８条の規定に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

建物名称
〒

所在地
補助対象経費円

補助金交付申請額円

事業開始予定年月日

年月日

事業完了予定年月日

年月日

別紙２事業計画書及び別紙３チェックリストに事業概要

第三者への委任記載のとおり。

□有（右記に同意します。
）

浜松市脱炭素経営設備導入支援事業費補助金交付要綱第９条の規定に基づき、補助金申請書類の提出を以下の者に委任します。なお、手続き代行者が行う提出手続きの一切について、意義申し立てを行いません。

(会社名・氏名等)
委任先

・市税の納付又は納入の状況の確認についての同意（同意する場合は下記に☑を記入）□ 浜松市脱炭素経営設備導入支援事業費補助金交付要綱第５条の規定により、市において、申請者の市税の納付又は納入状況について確認することに同意します。
・暴力団排除に関する誓約（誓約及び承諾する場合は下記に☑を記入）□ 下記の補助金交付申請にあたり、下記事項について誓約し、承諾します。
（１）次に掲げる者のいずれにも該当しません。
・暴力団（浜松市暴力団排除条例(平成２４年浜松市条例第８１号。以下「条例」という。)第２条第１号に規定する暴力団をいう。）
・暴力団員等（条例第２条第４号に規定する暴力団員等をいう。以下同じ。
）
・暴力団員等と密接な関係を有する者
・上記３点に掲げる者のいずれかが役員等（無限責任社員、取締役、執行役若しくは監査役又はこれらに準じるべきもの、支配人及び清算人をいう。
）となっている法人その他の団体（２）浜松市が暴力団排除に必要な場合には、静岡県警察本部又は管轄警察署に照会することを承諾します。

（第１号様式別紙１）＜手続き代行者記載事項＞(ﾌﾘｶﾞﾅ)
会社・氏名※署名の場合は押印不要（〒住所－）

電話番号（(勤務先)
メールアドレス－

勤務先電話番号

勤務先名称
住所）

（）

－

（第１号様式別紙２）

事業計画書
１

申請者の概要（１）申請者の概要
種別※該当するものに☑
を入れてください。

□□

事業者（法人）
その他（□ 事業者（個人））（２）事業の担当者
法人名

所属／役職

氏名
住所

〒

電話番号

FAX

E-mail（３）事業所の概要
事業所所在地

浜松市区

事業内容
事業所形態
対象設備設置場所の使用状況

２ 事業の内容（１）補助対象事業
対象設備□太陽光発電設備□ 定置用蓄電池※該当するものに☑
を入れてください。

□高効率空調設備□ 高効率照明設備

対象設備の共通要件※内容を確認の上、☑を入れてください。

□中古品の設置、修繕その他これらに類するものに該当しない。
□予備品の設置、その他これらに類するものに該当しない。
□技術開発、実証事業その他これらに類するものに該当しない。
□法定耐用年数を経過するまでの間、交付対象事業により取得した温室効果ガス排出削減効果について J-クレジット制度への登録を行わない。
□交付決定の通知前に工事契約及び設置工事に着手していない。
□交付要綱 別表１（第３条関係）の全ての要件を満たしている。

（２）補助対象設備
導入方式※太陽光発電設備、定置用蓄電池について、該当するものに☑を入れてください。

□自己所有□ 第三者所有公称最大出力：
ｋW
メーカー：
太 陽 光
型番：
発 電 設
定格出力：
ｋW
備
パワーコンデ
メーカー：
ィショナー
型番：
太陽光パネル

対象設備の概要（主な仕様等）

定置用蓄電池

蓄電容量：
メーカー：
型番：

高効率空調設備メーカー：
型番：

高効率照明設備

メーカー：
型番：

ｋWｈ

※太陽光発電設備と蓄電池は、発電出力や蓄電容量の根拠となる資料を提出してください（様式指定なし）。

（３）工事期間＜予定＞

年

月日 から年月日※添付で工程表を添付してください。

３

補助事業に要する経費（１）支出予算表

１

工事費

２

設備費

３

業務費

４

事務費

区分合計

金 額（円）

積算内訳※積算内訳は可能な限り詳細に記入してください（別紙による記載でも可）。目的が事業内容にそぐわない場合、その経費は補助対象となりません。
※金額欄の合計は、「補助対象経費」の合計と一致するように記入してください（「補助対象経費」は消費税を差し引いた金額で記入してください。
）。
※申請の内容を審査するため、見積書等根拠となる資料等を提出してください。
※対象設備が複数となる場合は、設備ごとの金額が分かる内容としてください。

（２）収入予算表
区分１

市補助金予定額２

申請者負担額

３

その他合※
※
※

金額（円）

積算内訳

計

「その他（補助金等）」は、その名称及び金額が分かるように積算内訳を記入してください。
金額欄の合計は、「（１）支出予算表」の合計と一致するように記入してください。
申請の内容を審査するため、必要に応じて、根拠となる資料等を提出していただくことがあります。

（３）他の補助金等の併用予定
活用予定□あり※該当するものに☑を入れてください。

（ありの場合）名称（補助事業名等

金額（□なし））円（４）ＧＨＧ排出量算定ツール等を用いた削減計画・削減目標
対象事業所※対象事業所名を記載してください。

（）

削減計画を作成する上で使用したＧＨＧ排出量算定ツール等□しずおかＧＸサポート□その他（）※該当するものに☑を入れてください。

令和１２年度時点において温室効果ガス排出削減目標※該当するほうに☑を入れてください。
※削減目標の設定として、全体か電気由
来か○を付けてください。

□平成２５年度比（□令和５年度比（）％削減）％削減

上記削減目標は（ 温室効果ガス ・ 電気由来 ）※年度ごとの温室効果ガス排出削減目標、排出量、目標達成に向けた削減方法等が分かる削減計画を提出してください。

４（太陽光発電設備・蓄電池のみ）第三者所有の場合の概要
導入・契約方式５

その他特記事項□ＰＰＡ□その他（□リース）

（第１号様式別紙３）
対象設備要件チェックリスト（申請概要）
建物名称所在地

〒

対象設備

□

太陽光発電設備□ 定置用蓄電池※該当するものに☑
を入れてください。

□高効率空調設備□ 高効率照明設備

対象設備について、以下の項目を満たしているか確認し、満たしている場合は、チェックを入れてください。
項目を満たしているか確認のために追加資料を求める可能性がありますので、ご承知おきく
ださい。

（太陽光発電設備）
敷地内において、太陽光エネルギーから電気に直接変換する機器及び変換された電気を□供給するために必要な機器により構成される装置であるもの。
太陽電池モジュールの公称最大出力の合計値とパワーコンディショナーの定格出力の合□ 計値のいずれか低い方が１０kW 以上であること。
※既設設備がある場合、出力の増加分（１０kW 以上）を対象とする。
□ 発電量を計測できる機器を備えること。
本補助事業によって得られる環境価値のうち、需要家に供給を行った電力量に紐付く環□
境価値を需要家に帰属させるものであること。
電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法（平成２３年法律）に基づく固定価格買取制度（以下「FIT」□ 第１０８号。以下「再エネ特措法」という。という。
）の認定又は FIP(Feed in Premium)制度の認定を取得しないこと。
電気事業法第２条第１項第５号ロに定める接続供給（自己託送）を行わないものである□
こと。
再エネ特措法に基づく「事業計画策定ガイドライン（太陽光発電）」（資源エネルギー庁）に定める遵守事項等に準拠して事業を実施すること。特に以下をすべて遵守していること。
・地域住民や地域の自治体と適切なコミュニケーションを図るとともに、地域住民に十分配慮して事業を実施するよう努めること。
・関係法令及び条例の規定に従い、土地開発等の設計・施工を行うこと。
・防災、環境保全、景観保全を考慮し交付対象設備の設計を行うよう努めること。
・一の場所において、設備を複数の設備に分割したものでないこと。詳細は「再生可能エネルギー発電事業計画における再生可能エネルギー発電設備の設置場所について」（資源エネルギー庁省エネルギー・新エネルギー部新エネルギー課再生可能エネ□
ルギー推進室）を参照のこと。
・20kW 以上の太陽光発電設備の場合、発電設備を囲う柵塀を設置するとともに、柵塀等の外側の見えやすい場所に標識（交付対象事業者の名称・代表者氏名・住所・連絡先電話番号、保守点検責任者の名称・氏名・住所・連絡先電話番号、運転開始年月日、本交付金により設置した旨を記載したもの）を掲示すること。
・電気事業法の規定に基づく技術基準適合義務、立入検査、報告徴収に対する資料の提出に対応するため、発電設備の設計図書や竣工試験データを含む完成図書を作成し、適切な方法で管理及び保存すること。
・設備の設置後、適切な保守点検及び維持管理を実施すること。
・接続契約を締結している一般送配電事業者又は特定送配電事業者から国が定める出□□□

力制御の指針に基づいた出力制御の要請を受けたときは、適切な方法により協力すること。
・防災、環境保全、景観保全の観点から計画段階で予期しなかった問題が生じた場合、適切な対策を講じ、災害防止や自然破壊、近隣への配慮を行うよう努めること。
・交付対象設備を処分する際は、関係法令（立地する自治体の条例を含む。
）の規定を遵守すること。
・10kW 以上の太陽光発電設備の場合、交付対象設備の解体・撤去等に係る廃棄等費用について、「廃棄等費用積立ガイドライン」（資源エネルギー庁）を参考に、必要な経費を算定し、積立等の方法により確保する計画を策定し、その計画に従い適切な経費の積立等を行い、発電事業の終了時において、適切な廃棄・リサイクルを実施すること。
PPA の場合、PPA 事業者（需要家に対して PPA により電気を供給する事業者。以下同じ。
）に対して補助金が交付された上で、補助金額相当分がサービス料金から控除されるものであること。サービス料金から補助金額相当分が控除されていること及び本補助事
業により導入した設備等について法定耐用年数期間満了まで継続的に使用するために必要な措置等を証明できる書類を具備すること。
リース契約の場合、リース事業者に対して交付金が交付された上で、交付金額相当分がリース料金から控除されるものであること。リース期間が法定耐用年数よりも短い場合には、所有権移転ファイナンス・リース取引又は再リースにより、法定耐用年数期間満了まで継続的に使用することを担保すること。
本補助事業により導入する再エネ発電設備で発電して需要家の敷地内で消費する電力量を、当該再エネ発電設備で発電する電力量の 50%以上とすること。

（定置用蓄電池）□ 本補助事業で導入する太陽光発電設備の付帯設備であること。
原則として再エネ発電設備によって発電した電気を蓄電するものであり、平時において□充放電を繰り返すことを前提とした設備とすること。
□ 停電時のみに利用する非常用予備電源でないこと。
次に定める価格以下の蓄電システムであること。
□・家庭用（4,800Ah・セル未満）：14.1 万円/kWh（工事費込み・税抜き）
・業務用（4,800Ah・セル以上）：16.0 万円/kWh（工事費込み・税抜き）
PPA の場合、PPA 事業者に対して補助金が交付された上で、補助金額相当分がサービス料金から控除されるものであること。サービス料金から補助金額相当分が控除されて□いること及び本補助事業により導入した設備等について法定耐用年数期間満了まで継続的に使用するために必要な措置等を証明できる書類を具備すること。
リース契約の場合、リース事業者に対して補助金が交付された上で、補助金額相当分がリース料金から控除されるものであること。リース料から補助金額相当分が控除されていること及び本補助事業により導入した設備等について法定耐用年数期間満了まで継続□的に使用するために必要な措置等を証明できる書類を具備すること。リース期間が法定耐用年数よりも短い場合には、所有権移転ファイナンス・リース取引又は再リースにより、法定耐用年数期間満了まで継続的に使用することを担保すること。
【業務用蓄電池（4,800Ah・セル以上）の場合】□
浜松市の火災予防条例で定める安全基準の対象となる蓄電システムであること。
【家庭用蓄電池（4,800Ah・セル未満）の場合】（一社）環境共創イニシアチブに□ 申請時点で国の補助事業における補助対象機器として、より登録されている製品であること。

（高効率空調設備）□ 既存設備からの更新導入に限る。
□ 従来の空調機器等に対して 30%以上省 CO2 効果が得られるもの。※１※１ 30％以上の省 CO2 効果が分かる根拠となる資料（任意様式）を提出してください。

（高効率照明設備）□ 既存設備からの更新導入に限る。
□ 調光制御機能を有する LED に限る。※２※２ 調光制御機能が分かる根拠となる資料（任意様式）を提出してください。

（第１号様式別紙４）
設備設置承諾書
年月日（あて先） 浜松市長
住所又は所在地氏名又は名称代表者※署名の場合は押印不要

私は、自らの事業所に、以下の者が「浜松市脱炭素経営設備導入支援事業費補助金」に係る設備を設置することを承諾します。

記

設置される土地・建物の住所：
設置する者の住所又は所在地：設置する者の氏名又は名称：設置する者の代表者氏名：