ISSN 2185-887X

Vol.20 No.2 Jan. 2015
しています。まず各領域で「専門研修カリキュラム」を作成し、次にそれを計画的に達成するために各「専門研修施設群」が「専門研修プログラム」を作成します。専門研修施設群は、大学・大日本産科婦人科学会では、サブスペシャルティ領域として周産規模総合病院などの専門研修基幹施設が中核となり複数の専
期医学、婦人科腫瘍学、生殖医学に並ぶ第 4の専門分野として
門研修連携施設とで形成されます。基幹施設単独で専門研修プ
女性医学を置いています。女性医学は、その他の三つの専門医
ログラム要件を満たす場合もあります。専門研修プログラム並びが補いきれない｢女性のQOL 維持向上を目指し、女性に特有なに専門研修施設群は、最終的に日本専門医機構の認定を受けな
病態・疾患を予防医学的に取り扱う領域 ｣と定義づけられます。
ければなりません。今後、各領域の専門医は、「日本専門医機構
2014 年11月、日本産科婦人科学会の小西理事長から日本女性認定◯◯◯専門医」という呼称になります。
医学学会の水沼理事長に対して「日本産科婦人科学会は女性ヘ
日本専門医機構は、新専門医を育成する指導医を確保する必
ルスケア専門医が産婦人科専門医のサブスペシャルティ領域専要性から、まずは専門医更新基準についての整備を進めていま門医であることを承認する」旨のお墨付きが出されました。
す。専門医の更新では、診療に従事し日本女性医学学会認定制度・ていることを示す勤務実態や診療実
専門医制度制定の経緯
績の証明、知識・技能態度が適格であることを証明することが求められて1992年11月に設 立された日本更います。更 新は①勤務実 態の証明、
年 期医学会の目的は、「更年 期・老②診療実績の証明、③講習受講を年期の生理、病理及び実地臨床に関もって行われます。特段の理由のあるする研究の進歩・発展を図り、もって場合（国内外の研究留学、病気療養、
人類・社会の福祉に貢献すること」に妊娠・出産・育児、介護、管理職など）ありました。2011年 4月に名称変更の措置については整備指針に従い、した日本女性医学学会では、その目各領域の診療の特性を充分に考慮の的を「更年期を中心とした実地臨床・上、具体的対応をとることができま
病理および女性のライフステージにす。特筆すべきものとして専門医資格
応じた健康管理の進歩・発展を図り、更新に必要な単位の算定は、I. 診療
もって人類・社会の福祉増進に貢献
実績の証明、II. 医療安全・感染対すること」として、女性の生涯にわたる
策・医療倫理などの専門医共通講習、ヘルスケアに関与することを明確にし日本女性医学学会専門医制度委員会 委員長
III. 診療領域別講習、IV. 学術業績・ました。はじめに、日本更年期医学会
独立行政法人 国立国際医療研究センター 産婦人科 科長
診療以外の活動実績の4 項目の合計
では2008 年度より認定制度を開始
矢野 哲
で行います。合計50 単位の取得が必しました。さらに、2012年度総会の要となります。
決議にて、本学会認定制度が専門医
IVにおいて、各領域の専門医制度制度に移行することが決定されまし
委員会が指定する学術集会への参加は1〜3 単位を付与するこた。このため、2013 年度認定医師から「日本女性医学学会認とができますが、講習会等への参加を伴わない単なる出席登録
定女性ヘルスケア専門医」と名称変更しました。女性ヘルスケア
は単位として認められません。
専門医は、以前の更年期医学会認定医とは異なり思春期・性成
サブスペシャルティ専門医の枠組みの詳細については未定で
熟期・更年期・老年期という女性の全ライフステージを扱うこと
すが、その認定に関する基本的な考え方として、①現場で日常的から、新たな研修項目・カリキュラムを急ぎ策定する必要が出てに必要とされる診療領域単位であること、②連携する基本領域
きました。その作業中に、2014 年5月に設立された日本専門医
専門医資格との関係が確認できること、③専門医の認定・更新
機構が新たな専門医制度整備指針を公表したので、本会の専門に必要な研修体制が確保されていることなどが要件として挙げ
医制度規則もこれに準拠して改定し、2014 年11月の本会理事られています。
会にて承認されました。今後も日本専門医機構が提出する新基

はじめに

日本女性医学学会
専門医制度の
今後の展開

準に沿って専門医制度規則を改定していく予定です。

おわりに日本専門医機構による専門医制度整備指針
日本専門医機構は専門医制度整備指針に基づき、19 基本診
療領域の専門医制度の整備に着手しました。これまで各学会に委ねられてきた専門医および研修施設の認定基準を標準化し、専門医制度がピアレビューに裏付けられて社会的な責任を果た
すと同時に、社会からの信頼を得られるようにすることを目的と

本会専門医制度委員会では、現在、思春期、性成熟期、更年期、老年期に分けた新研修項目に沿って研修カリキュラムを策定中です。また、「女性医学ガイドブック 思春期・性成熟期医療編」を2016 年 4月に発刊予定です。本年も会員皆様の御指導・御鞭撻を賜りますよう、何卒宜しくお願い申し上げます。

① The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.2 Jan. P9 2015

日本女性医学学会の先生方にも知っておいてほしい生殖補助医療の現状
医療法人浅田レディースクリニック 理事長、浅田レディース名古屋駅前クリニック 院長
浅田レディース勝川クリニック 院長

はじめに

浅田 義正

の特性から月経周期にあまり左右されない卵巣予備能のマーカーとして普及してきた。

1978 年体外受精による世界初の妊娠、1983 年日本初の体患者教育の必要性

外受精成功、1992 年卵細胞質内精子注入法（ICSI）による初の顕微授精妊娠報告以来、大きなブレイクスルーがこの領域

多くの患者は月経があるうちは妊娠可能、月経が始まってではないと言われてきたが、生殖補助医療及び生殖医療の最から卵子はできてくる、いくつになっても妊娠率・流産率が先端では地道に進歩が続いている。これまで何が変わり、そ変わらない、妊娠は自分の努力でなんとかなる、体外受精はしてこれからどうなるかについて概説したい。

万能だと本当に思っている。不妊治療を始める前に、適切な不妊患者の変化患者教育が必要であることを痛感し、努力している。

卵巣刺激の変化

この十年で不妊患者の平均年齢は約 5 歳高齢化し、平均 35
歳から平均 40 歳になり、驚くべきことに、外来患者の約半数

従来の尿由来の hMG や FSH に加え、リコンビナント FSH、が 40 歳代となった。少子高齢化、急激な非婚化晩婚晩産化

ペン型自己注射、GnRH アンタゴニスト、アロマターゼ阻害

は我が国の生殖医療にも大きな影響を及ぼした。

剤等が登場したことにより卵巣刺激もより多様化した。副作

高齢患者の不妊治療用とされてきた卵巣過剰刺激症候群（以下 OHSS）は患者が多嚢胞性卵巣症候群であっても、GnRH アンタゴニストとア

従来の原因追究不妊治療から高齢者では原因不明加齢要因

ゴニストの組み合わせにより HCG を使わず採卵でき、OHSSの不妊治療に変化してきた。生殖期から生殖不能期、閉経移は回避できるようになった。採卵数とよく相関する AMH と年行期の患者が好むと好まざるにかかわらず、不妊治療の対象

齢から卵巣刺激を選択し、患者の卵巣予備能を考慮した個別になってきた。高齢者では初診時にすでに子宮筋腫、子宮内化卵巣刺激が可能になった。卵巣予備能の低い高齢患者では膜症が進行していることも多い。

FSH の基礎値がすでに高値になっていてもエストロゲンを投また、妊娠の障害となるような合併症のみられる患者も散見される。安全な妊娠出産子育てを考慮すると、いくつまで与しながら、卵胞発育を待ち卵子を得ることも可能になった。

凍結融解胚移植治療を認めるか十分に検討する必要が生じてきた。そうした状況の中で従来あまり問題にされてこなかった卵子そのもの

当初余剰胚の凍結で始まった凍結融解技術であるが、ガラの特徴がクローズアップされてきた。

ス化法（Vitrification）の進歩により、凍結障害をほとんど意卵子の真実識することなく治療ができるようになった。その結果、多胎や OHSS も予防できるようになった。着床条件としてのホル日々作られ続け老化しない精子と違い、卵子は卵巣内で新モン環境が良いことから世界中で全凍結が合言葉になりつつしく作られず、保存されているだけで老化する。原始卵胞は、ある。がん患者の妊孕性温存においてもガラス化法は本来凍

胎児期に約 500 万～ 700 万個まで増えるが、出生時にはすで結操作に弱い未受精卵の保存も実用化した。

に約 200 万個まで減少し、生殖期には約 10 ～ 30 万個にな

体外培養

り、
1 ヶ月に約 1000 個ずつ確実に減少していく。卵巣内に残っている原始卵胞の目安を卵巣予備能と捉え、そのマーカーと体外培養技術について、培養液の改良は今なお続いている。

して、AMH（アンチミューラリアンホルモン：Anti-müllerian

培養器についても低酸素環境を守るため小型培養器による個

hormone）
が注目されてきた。加齢により卵子は老化し減少し、別化培養、培養器から取り出さずに胚観察できるタイムラプ

妊孕性は著しく低下する。すなわち、年齢要因だけで妊娠率

スイメージング等培養機器技術も未来に向けて様々な試みがは低下し、流産率は跳ね上がる。時期が遅れた不具合が流産

交錯している。

であり、妊娠率の減少と流産率の上昇は同じ現象である。妊おわりに孕性の低下自体は高齢母体を妊娠・出産の危険から守る本来
大切な自然の仕組みである。20 代で出産を終えていた時代な

卵巣予備能は個人差しかないため、女性は誰でも 30 歳にら問題にならなかった卵巣予備能の評価が現在では治療上重なったら既婚未婚に関わらず AMH を測定しその後の人生設要になってきた。AMH は前胞状卵胞、小胞状卵胞の顆粒膜細計をしてほしい。また、産婦人科医は月経異常の患者を診た胞から分泌され、卵胞発育に従ってその分泌は減少する。そら AMH を測定し早発卵巣不全の早期発見に役立ててほしい。

② The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.2 Jan. P10 2015

女性のヘルスケア②

Guide Book

過活動膀胱と腹圧性尿失禁

女性下部尿路症状（F-LUTS）診療ガイドラインから
名古屋第一赤十字病院女性泌尿器科 部長

加藤 久美子ら推奨グレード B とされたが、貼付薬という新たな投与ルー

はじめにトが興味深い。抗コリン薬は長い歴史を持ち有効性に優れ

下部尿路症状（lower urinary tract symptoms; LUTS）はるが、口内乾燥、便秘、排尿困難といった副作用が QOL を性差が大きく、男性では前立腺、女性では骨盤底がキーワー落とすことがある。貼付薬はそれに対する一つの試みであドになる。中高年女性では、骨盤底脆弱化を背景とする二るが、他系統の薬剤として β3 作動薬のミラベグロンが推大疾患として、咳や運動で漏れる腹圧性尿失禁と、多彩

奨グレード A に認定されたのが注目される。副作用が少なな LUTS を伴う骨盤臓器脱に注意を払う必要がある。2013

いことから、特に一般医にとって使いやすく第一選択とな

年に日本排尿機能学会から上梓された女性下部尿路症状

りうるとの見方があるのと、抗コリン薬との併用について（F-LUTS）診療ガイドラインは、女性の蓄尿症状、排尿・排も研究が進むことが期待される。

尿後症状を包括的に取り上げた点で世界初のガイドライン

ボツリヌス毒素の膀胱壁注入療法は、通常の薬物治療である。泌尿器科専門医、排尿診療に関わる他科の医師、に反応しない症例で行われるセカンドラインの治療法で、看護師、保健師などを広く対象とし、初期診療のアルゴリ

FDA などで認可されている。本邦では治験も未だ行われず、

ズム、専門的診療のアルゴリズムと二本立てになっている。

推奨グレード保留（未承認）となったが、専門的診療とし

F-LUTS 診療ガイドラインでは、排尿・排尿後症状は初めて行えるものが他にないため、承認への強い期待をこめて、から専門医に回すが、数の多い女性の蓄尿障害の初期診療
は一般医が担うことを想定している。女性尿失禁の約 5 割

アルゴリズムには掲載された。

が腹圧性尿失禁、約 2 割が切迫性尿失禁（過活動膀胱）、約

腹圧性尿失禁の手術療法

3 割が両者のある混合性尿失禁とされており、初期診療で腹圧性尿失禁の手術療法では、TVT 手術（恥骨後式）、

これらの区分をし、それぞれに合った行動療法・薬物治療

TOT 手術（経閉鎖孔式）、経皮的恥骨後式膀胱頸部挙上術を行う。腹圧性尿失禁、骨盤臓器脱は専門的診療の手術で（Burch 手術）の 3 つが推奨グレード A に認定された。本優れた治療効果が得られるので、専門医との連携をどう行

邦で現在実施されているのはほぼ全数が、中部尿道をポうかが大切になる。

リプロピレンメッシュのテープでサポートする中部尿道ス
リング手術の TVT 手術、TOT 手術である。コクラン・レ

理学療法を含めた行動療法の重視

ビューでは両者の自覚的成功率は 83% で同率、他覚的成功

腹圧性尿失禁や骨盤臓器脱の保存療法で、骨盤底筋訓練率は TVT 手術が 88% で TOT 手術の 84% よりわずかに勝（骨盤底筋体操）を中心とした理学療法は欧米ではベースとる。TVT 手術は尿道括約筋不全、重症例、手術不成功例でなるものであるが、本邦では保険点数の設定がなく、長くの成績が優れ、TOT 手術は膀胱誤穿刺、腸管誤穿刺の合併

絵に画いた餅であった。F-LUTS 診療ガイドラインでは、行症が回避でき、術後排尿困難が少ない。効果の TVT、安全動療法として、生活指導の減量、骨盤底筋訓練、行動療法の TOT という印象で、症例による使い分けが考えられてい統合プログラムを推奨グレード A、生活指導の食事（水分る。

調節）、フィードバック・バイオフィードバック訓練、膀胱
訓練、電気刺激療法、磁気刺激療法を推奨グレード B と認

さいごに定した。この流れを受けて、2014 年に磁気刺激療法に保険

尿失禁保有率は 40 歳以上の日本人女性の 44% に及び、点数がつけられた。また、2013 年にウィメンズヘルス理学

女性のヘルスケアに関わる日本女性医学学会の会員には、

療法研究会が設立されるなど、理学療法士やメディカルス

F-LUTS 診療ガイドラインの一読を勧めたい。具体的なクリ

タッフの関心が本格化しているのが特筆される。

ニカルクエスチョン（clinical question; CQ）が提示されており、興味を持って読み進めることができる。CQ の例には、

過活動膀胱の薬物治療「過活動膀胱に対する行動療法と薬物療法の併用は推奨され切迫性尿失禁と尿意切迫感を伴う頻尿は、スクリーニン

るか ?」、「女性下部尿路症状に対してホルモン補充療法は推グで問題となる原因疾患（膀胱炎、膀胱癌など）が否定さ奨されるか ?」、「抗コリン薬が有用でない過活動膀胱に対す

れれば、過活動膀胱という症状症候群として扱われる。行るボツリヌス毒素の膀胱壁内注入療法は推奨されるか ? 」、

動療法、特に排尿日誌に基づいた水分調節、膀胱訓練も大「混合性尿失禁に対して中部尿道スリング手術は推奨される切だが、薬物治療が治療の根幹と位置づけられ、抗コリン

か ?」、「骨盤臓器脱手術後に起こる尿失禁に対し、予防的な薬のオキシブチニン、プロピベリン、トルテロジン、ソリフェ

腹圧性尿失禁手術は推奨されるか ?」などがある。高齢社会

ナシン、イミダフェナシン、フェソテロジンが推奨グレーで治療ニーズが増す女性泌尿器科領域の診療を、医療連携

ド A である。オキシブチニン経皮吸収型製剤は、論文数かで支えたいものである。

③ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.2 Jan. P11 2015

更年期女性に好発する
シェーグレン症候群に関する概説
宮内 清子

東京女子医科大学大学院 看護学研究科 ウーマンズヘルス 講師
図はじめに

原発性シェーグレン症候群患者 128 名の健康関連 QOL（SF-8）と国民標準値の比較

日本シェーグレン白書が 2013 年 9 月に刊行され 、同年「第1)た。シェーグレン症候群は、1933 年に眼科医師シェーグレ
健康状態なりました。全国疫学調査の結果から患者数は現時点では 10万人を超えていると推定されています。更年期に好発し、男

46
44

40

︵精神︶
サマリースコア︵身体︶
サマリースコア心の健康︵精神︶
日常役割機能社会生活機能活力

全体的健康観命に係わる事はほとんどないそうです。そのためか、社会的体の痛み

唾液腺の乾燥症状のみにとどまり、10 〜 20 年間で疾患が︵身体︶日常役割機能38（以下 pSS）があり、比率は 1:2 です。pSS は約半数が涙腺と身体機能併する続発性と合併症を持たない原発性シェーグレン症候群

48

42

悪い

女比は 1：14 と女性に多いことが特徴です ｡ 他の膠原病に合5250

ンが「眼の乾き」「口の渇き」を伴う女性患者たちの報告をしたことで、自己免疫疾患の一つとしてその名が知られるように

国民標準値（60~69 歳女性）
シェーグレン症候群患者（合併症無）

（得点）

良い

12 回シェーグレン症候群国際シンポジウム」で紹介されましに疾患の認知度は低く、誤解も生じています。今回は pSS 患者の日常生活を紹介し、医療従事者はどのように関わっていく
ことがより望ましいかをまとめてみました。

医療従事者の理解の必要性
多く関わっているのが膠原病内科の先生方ですが、処方薬

日常生活での支障と周りの誤解による辛さは点眼薬が最も多いのが現状です 。その他、様々な診療科
1）

この疾患は更年期周辺の女性が多く、エストロゲン減少症が関係しています 。眼鏡はドライアイ専用のもの、ドライマ

状も伴います。ドライアイやドライマウスから疲労感も強く、ウス対応の数種類の口腔ケア用品が必要になります。虫歯にフルタイム勤務の継続は難しくなり、短時間勤務や自宅でのなりにくい飴、チューイングガムも定期的に購入します。疾患

勤務に変えざるを得ないようです。ドライアイのためパソコンのため 10 年で多くの女性が自分の歯をなくしてしまうリスクか

作業は疲れやすく、天気の良い日はまぶしくて外出にはサングら、飴やチューイングガムやケア製品の選択には薬剤師の理ラスが必要となります。花粉の舞う季節には特殊な眼鏡で目解が必要です。また、他の疾患で入院を要することもあります。

を保護する必要がある、悲しい場面でも涙は出ない・・・。

その際、点眼を必要とし、口が乾いて辛い病気であることをドライマウスのため話す仕事は困難となり、唾液分泌の促進

考慮しなければいけません。動けない状態であれば「目薬をのため常にチューイングガムを噛むことや飴を口に含む対処

さして」「水をふくませて」という言葉を、手のかかる患者と受行動の習慣が身につき、水分摂取も頻繁になります。勤務中

け取らず聞き入れていただきたいと思います。患者との関わり

やコンサート会場や美術館でも対処行動を取らざるを得ませを通して、このような難治性疾患を持つ女性の健康上の QOLん。TPO（時と場所、場合に応じた方法・態度・服装等の使を維持向上するには、まずは医療者の理解が必要だと痛感し

い分け：http://ja.wikipedia.org/wiki/TPO）を提唱してきたております。

年代ですので、本人にとっては対処行動にもかかわらず「行儀が悪い」と誤解をされ辛い経験となります。また、膣の乾燥症状もかなり辛いことがあります 。アンケート結果では、症2）状を含め日常生活の不便さや辛さを抱える彼女らの健康関連
QOL（生活の質）は、図で示すように著しく低下していました 。
3）

1）

文献
1 ）日本シェーグレン白書−シェーグレン患者の実態，日本シェーグレン患者会員の横顔，調査報告書2012年.編集日本シェーグレン症候群患者の会，発行NPO法人シェーグレンの会.
(株)前田書店，日本シェーグレン患者の会事務局. 2013年9月20日発行
2 ）宮内清子:シェーグレン症候群患者の疾病受容過程における思い．日本赤十字看護大学紀要
26，51−59，2012
3 ）宮内清子:シェーグレン症候群患者の健康関連QOLに関する調査.更年期と加齢のヘルスケ
ア12(1)，64−70，2013

一般社団法人日本女性医学学会入会手続きのご案内
2015年11月30日で会員数2,103名となっております。
入会希望のかたは、
右記事務局までご連絡ください。
なお、
当ニューズレターについてのお問い合わせ、
ご投稿先は最終面に記載してあります。

一般社団法人日本女性医学学会
事務局連絡先：〒 102-0083 東京都千代田区麹町 5-1
弘済会館ビル（株）コングレ内
TEL03-3263-4035
FAX03-3263-4032④ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.2 Jan. P12 2015

多嚢胞性卵巣症候群に対する
OC の有用性
日本赤十字社医療センター 周産母子・小児センター 副センター長

安藤 一道

明確な選択基準は示されていない。

PCOS の病態と臨床症状
多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）とは月経異常・高アンドロゲン血症あるいは高 LH 血症・多嚢胞性卵巣を三徴とする疾患である。PCOS の病態として視床下部 - 下垂体レベ

PCOS に対する OC とメドロキシプロゲス
テロン酢酸エステル（MPA）療法との比較

ルではゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）パルス分泌18 歳 以 上 40 歳 未 満 で 挙 児 希 望 の な い PCOS 婦 人 に、異常が指摘され、この一因としてアンドロゲンが卵巣ステ

カ プ ロ ン 酸 ヒ ド ロ キ シ プ ロ ゲ ス テ ロ ン（ プ ロ ゲ デ ポ ー）

ロイドホルモンによる GnRH 分泌のネガティブフィード

125mg を筋注して消退出血を誘発し、OC（アンジュ 28）

バック機序の感受性を低下させ、GnRH パルス分泌亢進・を消退出血 1 日目より 3 周期連続投与した場合と、消退

高 LH 血症を引き起こすことが明らかにされている。また出血 14 日目より MPA（ヒスロン）15mg/ 日を 14 日間

卵巣性アンドロゲンは成熟卵胞の閉鎖化を引き起こし卵胞投与しこれを 3 周期投与した場合の血中ホルモン値の変発育障害や月経異常に関与するが、卵巣性・副腎性アンド動を比較すると、OC 群では LH・エストラジオール（E 2）・ロゲンは前胞状卵胞に対しては卵胞発育促進作用を示すこ

テストステロン（T）・アンドロステンジオン（△ 4 ）・遊とから、高アンドロゲン血症（アンドロゲン活性上昇）に離型Ｔが低下し、MPA 群では LH・Ｔは低下するが FSH・より卵巣の多嚢胞化が惹起されると考えられる。アンドPRL・E 2・△ 4・遊離型Ｔについては明らかな変化を示さ

ロゲン産生亢進の機序は、痩身型 PCOS では成長ホルモンなかった。また SHBG に関して OC 群では高値、MPA 群（GH）パルス振幅が亢進し LH と GH が卵巣莢膜細胞におでは低値を示した。これらの検討から OC は内因性エスト

けるアンドロゲン産生を亢進するが、肥満型 PCOS では逆ロゲンおよびアンドロゲン作用を抑制することが明らかとに GH パルス振幅は減少しており、肥満に伴うインスリンなった。

抵抗性 / 高インスリン血症のために肝臓からの性ステロイ
ドホルモン結合グロブリン（SHBG）とインスリン成長因
子結合蛋白（IGFBP）-1 産生が抑制され、SHBG の低下にPCOS と子宮内膜癌

より血中遊離アンドロゲンが上昇し、また IGFBP-1 の低

PCOS では子宮内膜癌のリスクが高いことが既に実証さ下により血中遊離インスリン成長因子（IGF）-1 が増加しれており、子宮内膜へのエストロゲンの持続的暴露が主因

LH とインスリン /IGF-1 が協調的に卵巣莢膜細胞におけと考えられ、子宮内膜癌の予防には黄体ホルモン剤（MPA）

るアンドロゲン産生を亢進する。さらにインスリンは LH

が第一選択とされている。しかし肥満やⅡ型糖尿病でもあるいは副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）と協調して卵巣子宮内膜増殖症や子宮内膜癌のリスクが高く、最近では性あるいは副腎性アンドロゲン産生を亢進する。このよう

PCOS の病態にかかわるインスリン抵抗性 / 高インスリンに PCOS の病態として従来は視床下部 - 下垂体レベルでの血症も子宮内膜癌の発生と深く関連していることが明らか

GnRH パルス分泌異常が指摘されていたが、最近では病態にされつつある。一般婦人において OC が子宮内膜癌の発の中心としてインスリン抵抗性が指摘されている。

生を抑制することはよく知られており、PCOS 婦人においPCOS の臨床症状としては月経異常および排卵障害に起ても子宮内膜癌の予防効果が期待される。また MPA 抵抗

因する不妊症、高アンドロゲン血症による多毛や痤瘡、肥性の異型子宮内膜増殖症に対する治療としてインスリン抵満などが挙げられ、またⅡ型糖尿病や心血管系疾患、子宮抗性改善薬である塩酸メトホルミンと OC との併用療法の内膜癌との関連も指摘されている。本邦では PCOS 婦人の有効性が示されており今後の検討が待たれる。

多くが不妊症を主訴として来院することが多い。一方未婚あるいは挙児希望のない既婚の PCOS 婦人の治療法として、産婦人科診療ガイドライン・婦人科外来編 2014 では、結論

挙児希望がない場合、肥満（BMI ≧ 25kg/m ）があればPCOS に対する OC と黄体ホルモン療法の選択基準は、減量・運動を指導し、肥満がない場合は黄体ホルモン療法・

男性化徴候を認める場合は OC を、OC にて静脈血栓塞栓

経口避妊薬（OC）
・カウフマン療法を選択するとしている。

症など副作用のリスクが高い場合は MPA 療法を第一選択

PCOS では内因性エストロゲン分泌が保たれていることがとすべきである。子宮内膜癌の発生予防としてどちらが優多くカウフマン療法を実施する機会は少なく、現実的にはれているかは更なる検討が必要である。

2

黄体ホルモン療法と OC を用いることがほとんどであるが⑤ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.2 Jan. P13 2015

PMS ？ PMDD ？基礎疾患の月経前増悪？
女性のヘルスケア担当の押さえるべきポイント
昭和大学 医学部 産婦人科学講座 講師

白土 なほ子領域でも度々遭遇する、気分障害（Mood Disorder）の分類は、うつはじめに

病性障害（Depressive Disorder）と双極性障害の関連疾患（Bipolar

月経前症候群（PMS）、月経前気分不快障害（PMDD）、基礎疾患

and related disorders）の2章に別れた。そして破壊性気分不快障の月経前増悪、月経困難症などの月経随伴症状は保健教育・各種啓害（DMDD）、月経前気分不快障害（PMDD）、持続性うつ病性障害

発活動により近年、一般女性に浸透しつつあり、生活改善・症状日（Dysthimia）
も追加され、この改訂は今後の診断および薬物療法に記など患者の意識も高まっている。女性のライフスタイルの変化に合大きな影響を与えると考えられる。ガイドライン婦人科外来編（2014

わせ、治療法も多岐にわたる。本稿ではPMSについてはガイドライン

年）
でもPMSの精神症状の強い場合をPMDDとしている。

婦人科外来編における改訂、PMDDにおいてもDSM-Vの改訂につ

症例 20代未婚、精神科を併診しているが、薬剤過敏症がある。月経周

いて述べるとともに、基礎疾患の月経前増悪において外来で苦慮し期に伴い持続的に顕著な感情過敏、怒りが起こり、顕著な思考の変化、食ている症例を提示する。

欲の偏りを伴い、社会生活が困難となる。学校を退学し、就業するも人格障害の悪化のため退職を繰り返している。数種類の低用量ピル、LEP、精Premenstrual Syndrome : PMS

神科よりSSRI等使用するも副作用が強いため継続できず、漢方療法と月

日本産婦人科学会の用語集・用語解説集（2008，2013年）、また

経随伴症状の専門外来でカウンセリングを行っている。ドクターショッピ

ガイドライン婦人科外来編（2011，2014年）にも定義・診断基準のングをするが数か月後には再診を繰り返している。今後、妊娠・出産・閉経変化はない。病因については不明とされるが、黄体ホルモンの関与がと数々のライフステージの変化があると予想される。産婦人科専門医・女指摘される。しかし排卵周期のある全員に症状があるものではなく、性医学専門医として加療していくが、他科の併診が必須の症例である。

セロトニン作動性ニューロンの黄体ホルモンに対する感受性増加が基礎疾患の月経前増悪誘引とされる。そこで欧米では中等症以上の症例やPMDDにはSSRI
が第一選択であり、ドロスピレノン系LEPは身体症状・精神症状双

月経前に症状が増悪する疾患は多く、患者の自己申告、内科から方に有効性が認められている。軽症例の治療法においてはカウンセの依頼など、日常の診療で婦人科の対症療法でいいのか、内科的治

リングとともに、漢方療法において加味逍遥散、女神散の使用報告

療の必要性があるかについて迷う疾患は多い。基礎疾患としてはうもある。

つ病・不安障害・パニック障害などの精神疾患、片頭痛・てんかん

症例 30代未婚・未経産、腺筋症を合併した中等度のPMSがあり2などの痙攣疾患・アレルギー・気管支喘息・甲状腺・副甲状腺機能

年ほど漢方・LEPを使用したが改善を認めなかった。そこで、更年期症

異常・慢性疲労症候群などが月経前に増悪する。

状など副作用が心配で患者が躊躇していたGnRHaを使用、SSRI併用、月経関連精神病は、①普段の精神状態は正常で、短期間のみ病現在ディナゲストに移行し3年になるが身体症状はもとより精神症状も的な精神症状を呈し、②精神症状は、躁状態、幻覚、妄想、などで、

落ち着き社会復帰した症例を継続加療している。

③月経周期と同期して、周期的に精神症状を呈する。そこで精神疾

Premenstrual Dysphoric Disorder :PMDD

患は月経前に投薬の増量を行うことが多い。またてんかんは、月経周期異常を合併し易いが、通常のホルモン療法が困難な場合もあり、

米 国 精 神医学 会 が 精 神 診 断 分 類 体 系として1980年DSM-

個々の対応を要する。

Ⅲ、1994年DSM-Ⅳ を 発 表 し、19年 ぶ り に2013年5月DSM-V

症例 1 10代、軽度精神発達遅滞のある思春期女子が月経前にてんか（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders –fifth

ん発作の増加を主訴に外来を訪れたため16歳よりOC併用、発作の回数

edition）の分類（章）と構成の枠組みを変更した。女性のヘルスケア

も減少、また消退出血の予想ができ、発作予防も可能となっている。

図 PMS の鑑別診断と検査

不定愁訴、PMS疑い

症状は前3周期にわたり月経前に出現、月経開始で軽快、生活に支障あり

2周期以上の症状記入基礎体温表の記入
問診アンケート、MDQ、M.I.N.I. STAI、HADS、採血検査など

症状と月経周期に関連なし

月経前の精神症状が日常・社会生活に支障有
PMDDの診断基準を満たさない

月経前の精神症状が日常・社会
生活に支障有症状は持続的に出現し、月経前に増悪

PMSでないPMS

PMDD

基礎疾患の月経前増悪⑥ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.2 Jan. P14 2015

50代・経産婦、若年性パーキンソン病で月経前に手足の拘縮行われている。男性では重症度と不安感やうつ状態のスコアが相関がひどくなり、症状日記とカウンセリングで閉経を待った症例もある。こするのに対し、女性では重症度に関係なく不安感やうつ状態の因子のように、PMS・PMDDと慢性の精神・神経疾患が月経周期と関連しが高く、心理的要因の関与が報告されている。当該症例で月経前増て増悪するものとは区別し、月経随伴症状を加療する必要がある。

悪する内科併診の喘息患者は皆一様に不安が強い傾向にある。しか症例 2アレルギー・気管支喘息は月経喘息、妊娠関連喘息の用語がある

しその分加療へのコンプライアンスがよく、症状記入や基礎体温のように月経前増悪する代表疾患である。もともと喘息の有病率は、思測定の抜けも少なく、投薬加療が合えばコントロール良好である。も

春期までは男児優位が続くが、20歳代後半から50歳代にかけて、

ちろん喘息増悪時、ステロイド吸入や点滴症例もあるため内科併診・逆転し女性優位となる。性差は男女比で1:1.5と逆転する。小児期男指示を行っておく必要がある。

児に高頻度な原因としては、男児の方が肺の発達が遅く、肺の容積

女性のヘルスケア領域は、思春期に始まり脂質代謝・骨代謝などに対する気道の大きさは男児の方が小さいことに由来するとされての更年期、老年期そして今回のテーマである性成熟期の疾患を扱いる。またコントロール不良例は女性に多いとの報告もある。アスピう。日本女性医学学会にて今後とも研鑽をつみ、日々の外来診療に

リン喘息は約2倍女性に多く、分子レベルでの性差の原因の解析も役立てたいと考える。

編 集後記されつつあり、「女性医学ガイドブックて、具体的な症例解説をいただき、また

思春期・性成熟期医療編」が 2016 年 4

女性下部尿路症状（F-LUTS）診療ガイ

月に発刊される予定です。

ドラインの解説も掲載されました。
「女

本号の特集として生殖医学領域から性医学」は思春期から老年期までの女性

本学会にとって喜ばしいニュースはART（生殖補助医療）の現状についておの一生をカバーしていますが、本号はこ「女性ヘルスケア専門医」が日産婦のサ教えいただきました。またこれまでにもれまでになく幅広い内容となったと自負

ブスペシャリティ領域専門医であること

たびたび取り上げられている PCOS につしています。今後取り上げてほしいテーが承認されたことでしょう。冒頭に本学いてその病態を詳細に解説いただきましマなど先生方からの幅広い御意見をお待会理事の矢野哲先生が書かれているようた。看護の領域からはシェーグレン症候

ち申し上げております。

に、思春期・性成熟期・更年期・老年期

群への対応についてお書きいただきましに分けた新研修項目カリキュラムが策定た。先生方から要望の多い PMS につい（編集担当 甲村 弘子 2014 年12 月17日 記）⑦ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.2 Jan. P15 2015

■ 発行／一般社団法人 日本女性医学学会 ■ 編集担当／甲村 弘子
2015 年 1 月発行■ 制作（連絡先）／株式会社 協和企画

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