（改正後）
国 民 年 金
厚生年金保険内診断（フリガナ）

様式第120号の６‐(１)

書

生年月日

氏 名
住所地の郵便番号

都道
府県

住 所

昭和
平成

（循環器疾患の障害用）
年

月

日生 (歳）

性別

男 ・ 女

郡市区

障害の原因となった
傷 病 名

傷病の発生年月日

昭和
平成年月日

診 療 録 で 確 認
本 人 の 申 立 て（年月日 ）③ ①のため初めて医師の診療を受けた日

昭和
平成

年

月日

診 療 録 で 確 認
本 人 の 申 立 て（年月日 ）」

⑥
既往症

年

月有・

確
推

日
無・

認
定不明

（月日）

⑨）

お願
い年」

⑧ 診断書作成医療機関における初診時所見初診年月日（昭和・平成本人診の療申録立でて確の認場
合ま
はたはそれ本を人聴の取申し立たて「、④ 傷病の原因⑤ 既存
障害又は誘因初診年月日（昭和・平成年月日）⑦
傷病が治っている場合 ・・・・・・・・・・ 治った日 平成
傷病が治った(症状が固定して治療の効果が期待できない状態を含
傷病が治っていない場合 ・・・・・・・・ 症状のよくなる見込む。)かどうか。

「

②

①

診療回数 年間

現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項

回、月平均年月）日）、、降圧薬服用
身 長㎝mmHg
血計
測
臨⑩
脈 拍(平成年月日計測）
無 ・ 有
体 重kgmmHg
回／分 圧
床所
障
害の状態
見(平成年月日現症）
等⑪ 循 環 器 疾 患は
１ 臨 床 所 見
２ 一 般 状 態 区 分 表（平成年月日）診療 (1)自 覚 症 状（該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）(2)他 覚 所 見録動
悸チアノーゼ( 無・有・著 ）( 無・有・著 ）ア 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるものに呼吸困難
浮腫(無・有・著）(無・有・著）
基イ 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの
づ
息 切 れ
頸静脈怒張
( 無・有・著 ）( 無・有 ）
例えば、軽い家事、事務など
い
胸痛
ば ち 状 指( 無・有・著 ）( 無・有 ）
ウ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はて咳
尿量減少できないが、日中の50％以上は起居しているもの(無・有・著）
(無・有）
わか痰
器質的雑音
( 無・有・著 ）( 無・有 ）エ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、日中の50％以上るは就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの
失神( 無・有 ）
(Levine度）
範
オ 身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範
囲
囲がおおむねベッド周辺に限られるもの
で ３ 心機能分類（ＮＹＨＡ）（ Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ・Ⅳ ）記入(4)心カテーテル検査(平成年月日）し ４ 検 査 所 見
左 室 駆 出 率ＥＦ％て冠 動 脈 れ ん 縮 誘 発 試 験（ 無 ・ 有 ） ( 陰性・陽性 ）く (1)心電図所見
だ
左 主 幹 部 に 50 ％ 以 上 の 狭 窄（心電図所見のあるものは、必ず心電図（コピー）を添付してください。）（ 無 ・ 有 ）さ ① 安静時心電図
3本の主要冠動脈に75％以上の狭窄(平成年月日）（ 無 ・ 有 ）い。

手術 手術名（歴 手術年月日（最 大最 小回

年の月
ど日
をち
記らか入をし○てくでだ囲
みさい

心房細動・粗動（ 無・有 ）

MobitzⅡ型房室ブロック（ 無・有 ）完全左脚ブロック （ 無・有 ）0.2ｍＶ以上のＳＴ低下 （ 無・有 ）陳旧性心筋梗塞

深い陰性Ｔ波（ 無・有（（ 無・有 ）その他（（ 無・有 ）mV）））② 負荷心電図（ 無・有 ）

(平成月日）(平成(平成左室拡張期径mm

左 室 駆 出 率METｓ③ ホルター心電図 （ 無・有 ）(5)心エコー検査

年月（所見日）年月日）

左室収縮期径ＥＦmm％

所見（左室肥大、弁膜症、拡張能の制限、推定肺動脈圧等））(2)胸部Ｘ線所見(平成心胸郭係数（肺静脈うっ血（ 無・有・著 ）年月日）年月日）％）(3)動脈血ガス分析値(平成(6)血液検査(平成年月日）動脈血 O2

分圧

Torr

ＢＮＰ値（脳性ナトリウム利尿ペプチド）

動脈血 CO2

分圧

Torr

ＮＴ-proＢＮＰ値（脳性ナトリウム利尿ペプチド前駆体N端フラグメント）

ｐg/mL
ｐg/mL

５ その他の所見

(平成年月

記入
漏れがな
いよ
うに
記
入してくだ
さい。

（ 陰性・疑陽性・陽性 ）

年

所見太文
字の欄
は、完全房室ブロック）（ 無・有 ）（。

心室性期外収縮お願い日）

本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

障⑫ 疾

患

別所見（平成１ 心 筋 疾 患
(1) 肥 大 型 心 筋 症(2) 拡 張 型 心 筋 症(3) そ の 他 の 心 筋 症

年害月の状日 現症）態（該当する疾患について記入してください。）

無 ・ 有
無 ・ 有
無 ・ 有

(4) 所見（２ 虚 血 性 心 疾 患(1) 心 不 全 症 状心症
状(2) 狭(3) 梗 塞 後 狭 心 症 状(4) 心 室 性 期 外 収 縮）(5) インターベンション(6) Ａ Ｃ バ イ パ ス 術狭窄(7) 再(8) そ の 他 の 手 術(9) その他（３ 不整脈(1) 難 治 性 不 整 脈(2) ペース メー カー 治療(3) 植込み型除細動器(ICD)

無無無無無無無無・・・・・・・・

軽労作で有 ・ 安静時有
軽労作で有 ・ 安静時有
軽労作で有 ・ 安静時有有（Lown度）
有
初回：（平成年有
初回：（平成年
有（平成年
有（手術名月月月日）、計日）日）

回、手技（））（平成年月日）
）

無 ・ 有
無 ・ 有
無 ・ 有（（平成（平成）
年
年月月（平成年月日）日）日）(4) その他（）
４ 大 動 脈 疾 患
Stanford 分 類 （ Ａ 型 ・ Ｂ 型 ） （ 平 成年月日）(1) 胸部大動脈解離
無 ・ 有(2) 大 動 脈 瘤
無 ・ 有（ 部位： 胸部 ・ 胸腹部 ・ 腹部 ） （最大血管短径㎝） （平成年月日）
人工血管（平成年月日）(3)
無 ・ 有（ 部位： 胸部 ・ 胸腹部 ・ 腹部 ）年月日）(4) ステントグラフト
無 ・ 有（ 部位： 胸部 ・ 胸腹部 ・ 腹部 ） （ 平 成年月日）(5) そ の 他 の 手 術
無 ・ 有（手術名）（平成(6) その他（）
注： 高血圧症がある場合は、「７ 高血圧症」にも記載してください。
５ 先 天 性 心 疾 患 ・ 弁 疾 患(1) 先天性心疾患の場合(4) 肺 体 血 流 比mmHg
症状の出現時期（昭和・平成年月日）(5) 肺 動 脈 収 縮 期 圧
小・中学生時代の体育の授業普通にできた参観していた (6) 人 工 弁 置 換 術
無 ・ 有(2) 弁疾患の場合（手術名）（平成年月日）
原因疾患(7) そ の 他 の 手 術
無 ・ 有
発病時期
（昭和・平成年月日）（手術名）（平成年月日）(3) Eisenmenger症候群
無 ・ 有(8) その他（）
６ 重 症 心 不 全(1) 心 臓 移 植
無 ・ 有（平成年月日）(2) 人 工 心 臓
無 ・ 有（平成年月日）(3) 心臓再同期医療機器（CRT）
無 ・ 有（平成年月日）(4) 除細動器機能付き心臓再同期医療機器（CRT-D）
無 ・ 有（平成年月日）
７ 高 血 圧 症
(1) 本態性高血圧症・二次性高血圧症（病名：） (4) 眼底検査所見（平成年月日）(2) 検査成績
ＫＷ・Scheie・その他（法）：
血圧測定年月日 最大血圧
最小血圧
降圧薬服用
(5) その他の合併症（ 大動脈解離、大動脈瘤、末梢動脈閉塞など ）・ ・無・有（種)
無 ・ 有
(病名：）
・ ・無・有（種)(6) 血清クレアチニン濃度mg/dℓ
・無・有（・種)尿蛋白の有無（ － ・ ± ・ ＋ ・ ＋＋ ）(3) 一過性脳虚血発作の既往
無 ・ 有 ：１年以内・１年以上前（８ そ の 他 の 循 環 器 疾 患(1) 手術無 ・ 有（手術名(2) その他（年月頃）） （平成年月日））⑬
現症時の日常生活活動能力及び労働能力（必ず記入してください。）⑭ 予

後(必ず記入してください。）⑮
備考

上記のとおり、診断します。

平成年月日

病院又は診療所の名称

診療担当科名

所

医師氏名

在地

印

（診断書を作成していただく医師に手渡すまでは、「記入上の注意」を切り離さないでください。）
記

入上の注意

１

この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診日から１年６月を経過した日（その期間内に治ったときは、その日）において、国民年金法施行令別表又は厚生年金保険法施行令別表（以下「施行令別表」という。）に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、又は、初診日から１年６月を経過した日において、施行令別表に該当する程度の障害の状態でなかった者が、65歳に到達する日の前日までの間において、施行令別表に該当する程度の障害の状態に至ったかどうかを証明するものです。
また、この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の年金給付の加算額の対象者となろうとする人等についても、障害の状態が施行令別表に該当する程度にあるかどうかを証明するものです。

２③の欄は、この診断書を作成するための診療日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入してください。前に他の医師が診療している場合は、本人の申立てによって記入してください。

３⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。

４「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
(1) ①～⑪及び⑬～⑭の欄は、全て記入してください。⑫の欄については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄に記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
(2) ⑪の欄「４ 検査所見」の(3)～(6)については、検査を行った場合には、該当する項目に現症日の直近の結果を記入してください。
(3) ⑪の欄「４ 検査所見」の「(6) 血液検査」は、どちらか一方の検査数値を記入してください。
(4) ⑫の欄「６ 重症心不全」については、重症心不全に該当する場合は⑫６欄に記入してください。なお、重症に該当しない者が「(3)心臓再同期医療機器(CRT)」又は「(4)除細動器機能付き心臓再同期医療機器(CRT-D)」を装着した場合は、装着年月日や医療機器(CRT又はCRT-D)を⑮備考欄に記入してください。
(5) ⑫の欄「７ 高血圧症」の「(4) 眼底検査所見」は、過去３か月間において、病状を最もよく表している検査の所見を記入してください。

５

心電図所見のあるものは、この診断書の外に、心電図（コピー）を必ず添えてください。