伊勢崎市小規模工事請負希望者登録申請の手引き（令和６・７年度随時申請）

Ｉ 小規模工事請負希望者登録申請について
この制度は、伊勢崎市が発注する工事等のうち少額で内容が軽易なものについて、受注を希望する方を登録して業者選定の対象とするものです。
◆ 対象案件・１３０万円以下の工事
・５０万円以下の修繕
・５０万円以下の役務委託のうち剪定・除草◆ 登録できる方法人の場合は登記簿上の本店を、個人事業者（他の者に雇用されている者を除く。）の場
合は住所及び主たる事業所を伊勢崎市内に有している方※建設業の許可の有無、経営規模、従業員数等を問いません。

◆ 登録できない方①伊勢崎市の建設工事の競争入札参加資格審査申請により資格者名簿に登載されている方（建設コンサル及び物品・役務の競争入札参加資格との重複は可）②契約を締結する能力を有しない方③破産手続開始の決定を受け復権を得ない方④希望業種を履行するために必要な資格・許可を有しない方⑤市税及び国税を滞納している方⑥伊勢崎市暴力団排除条例（平成２４年伊勢崎市条例第３２号）第２条第３号又は第４号の規定に該当する方⑦社会保険（健康保険・厚生年金保険・雇用保険）に加入していない方（当該保険に加入義務のない方を除く。
）

Ⅱ 申請にあたって
１ 登録者の取扱い
小規模工事請負希望申請書を提出して審査に合格した方は、伊勢崎市小規模工事請負業者名簿に登載して庁内に周知することにより、伊勢崎市が発注する小規模な工事等の業者選定の対象となり得ますが、業者選定や発注を約束するものではありませんので御承知ください。
なお、登録申請時の書類審査に合格し、申請を受理された方についてはこの制度による登録業者となりますので改めて通知等は行いません。ただし、申請後又は登録後に伊勢崎市の契約の相手方として不適当と認められた場合は、登録を抹消の上、通知します。
２ 申請の受付場所及び受付期間（１）申請場所

財政部契約検査課（市役所本館４階）（２）受付期間

随時受け付けています。
（土・日曜日・休日・年末年始を除く。
）（３）受付時間

午前９時００分から午後５時００分まで
１

３ 登録の有効期間
登録日から令和８年３月３１日まで
４ 登録者名簿の公開
登録後、登録された方の名簿は庁内に公開するほか、契約制度の透明性を図る観点からホームページ等で一般に公開（閲覧）しますので、あらかじめ御了承ください。

Ⅲ 申請書類について①から⑦までの申請書類各１通を、クリップで留めて提出してください。
なお、各様式は、伊勢崎市ホームページ（トップページ＞産業・入札・開発＞入札・契約＞
令和６・７年度小規模工事請負希望者登録および小規模工事請負業者名簿）からダウンロードできます。

【 申 請 書 類 】① 小規模工事請負希望申請書（様式第１号）※両面印刷とし、裏面にも代表者印を押印してください。
② 業務実績書（様式第３号）③ 登記事項証明書（個人の場合は身分証明書）又はその写し※申請日前３箇月以内に発行されたもの※登記事項証明書は法務局で発行します。身分証明書は本籍地の市区町村で発行します。
伊勢崎市では市民課、各支所市民サービス課、スマーク伊勢崎行政センター及びいせさきガーデンズ行政センターで発行します。
④ 市税の完納証明書又はその写し※申請日前３箇月以内に発行されたもの※市役所本館１階の税証明総合窓口又は各支所の市民サービス課で発行します。個人に限り、スマーク伊勢崎行政センター及びいせさきガーデンズ行政センターでも発行します。
⑤ 国税の納税証明書又はその写し※申請日前３箇月以内に発行されたもの※税務署で発行します。
（オンライン請求もできます。）
https://www.nta.go.jp/taxes/nozei/nozei-shomei/01.htm
・法人の場合…法人税、消費税及び地方消費税の納税証明書（様式「その３の３」）
・個人の場合…申告所得税及び復興特別所得税、消費税及び地方消費税の納税証明書（様式「その３の２」）⑥ 暴力団排除に関する誓約書（伊勢崎市の事務事業からの暴力団又は暴力団員等の排除措置に関する要綱別記様式）⑦ 社会保険加入確認書（様式第４号）※記入上の注意事項● 商号名称
法人は、商業登記簿の記載に基づき記入してください。個人事業者は、通常使用している商号がある場合はそれを記入し、無い場合は記入しないでください。
２

● 代表者役職名・代表者氏名
法人は、商業登記簿に記載された代表者の職・氏名を記入してください。個人事業者は、通常使用している役職名がある場合はそれを記入し、無い場合は記入しないでください。
● 住所又は所在地主たる事務所又は事業所の所在地を記入してください。個人事業者が自宅で営業しているときは自宅を事務所又は事業所として記入してください。
● 使用印
法人は、印鑑登録した代表者印を使用してください（社印ではありません。）。
個人事業者は、実印でなくても構いませんが、社印を使用する場合には個人印も併用してください（ゴム等の変形しやすいものは使用できません。）。
なお、申請書に使用した印鑑は、登録期間中に見積り・請書・契約書等に使用しなければなりませんので御注意ください。
● 電話およびＦＡＸ番号
電話は、重要な連絡手段となりますので必ず記入してください。ＦＡＸがある場合も必ず記入してください。
● 希望業種希望業種は、主たる業種を含めて３つ以内にしてください。
なお、法的な許可・免許・登録を要する場合は、許可書の写しを添付してください。

Ⅳ 契約に関する事項
１ 発注の方法
伊勢崎市が小規模工事を発注するときは、それぞれの事業担当課で発注を含めた契約事務を行います。原則として２者以上の方から見積りを徴取し、価格競争の結果、最も低い価格を提示した者と契約することになります。
なお、見積りを依頼されても都合により辞退することは自由ですが、辞退する場合は必ず事業担当課へ連絡（電話可）を行うとともに、その後の指示に従ってください。
２ 契約の方法
受注者となった場合は、事業担当課の指示に従って原則として書面（請書又は契約書）により契約します。ただし、伊勢崎市契約規則第３０条により省略できる場合もあります。
なお、この制度による契約保証金は免除します。
３ 契約の履行
契約の履行は、伊勢崎市契約規則、その他関係法令に基づき信義に従って誠実に履行しなければなりません。
なお、請け負った契約は、原則として自ら履行しなければなりません。一括下請け（丸投げ）及び市が認めた場合以外の下請はできませんので、申請時の希望業種の記載範囲は、自ら施工（履行）できる業種を記載してください。
４ 請負代金の支払
請負代金の支払は、履行完了後に行う検査に合格後の請求に基づき、原則として口座振替の方法により支払います。

３

５ 不正行為等の禁止
契約に関して独占禁止法、刑法、その他関係法令に違反する行為は決して行わないでください。業務に関して不正又は不誠実な行為等が認められた場合は、契約解除を含め登録の抹消を行うことになります。

Ⅴ 登録内容の変更
申請後に、商号名称・住所・所在地・代表者氏名・使用印鑑等の登録した内容に変更があった
ときは、下記の申請書類各１通を財政部契約検査課へ速やかに提出してください。なお、各様式は、伊勢崎市ホームページ（トップページ＞産業・入札・開発＞入札・契約＞令和６・７年度小規模工事請負希望者登録および小規模工事請負業者名簿）からダウンロードできます。
（１）商号名称・所在地・代表者等の変更【法人の場合】①小規模工事請負希望申請変更届（様式第２号）②登記事項証明書又はその写し※代表者が変更になった場合は、次の書類も提出してください。
③暴力団排除に関する誓約書（伊勢崎市の事務事業からの暴力団又は暴力団員等の排除措置に関する要綱別記様式）（２） 商号名称・住所等の変更【個人の場合】①小規模工事請負希望申請変更届（様式第２号）※代表者が変更になった場合は、新規申請をお願いします。
（３） 業務内容の変更①小規模工事請負希望申請変更届（様式第２号）②業務実績書（様式第３号）（４）使用印鑑の変更①小規模工事請負希望申請変更届（様式第２号）（５）登録の削除（建設工事の入札参加資格申請へ移行する場合や廃業等）①小規模工事請負希望者登録を削除する旨の届出書（様式は自由）（６）個人事業者から法人への移行①小規模工事請負希望者登録を削除する旨の届出書（様式は自由）…旧個人事業者の名前で作成されたもの②２ページにある「申請書類」の①から⑦まで …移行する法人名で作成されたもの

Ⅵ 問い合わせ伊勢崎市役所財政部契約検査課契約係（市役所本館４階）
電話（直通）：２７－２７１３ ＦＡＸ：２２－５２１４４

様式第 1 号（表）
小規模工事請負希望申請書
令和年月日（宛先）伊勢崎市長
※入力番号
フリガナ
商号又は名称使用印

代表者役職名
フリガナ
代表者氏名

郵便番号
フリガナ住所又は伊勢崎市

所 在 地

電話番号

携帯電話番号

FAX 番号

メールアドレス◆希望業種：請負可能な業種３つ以内に○を付けてください。主たる業種は◎を付けてください。
（造園工事は、業務委託（剪定・除草に限る）についても受注することができます。
）
番号

業種名

1

記入欄

番号

業種名

土木一式工事112

建築一式工事3

番号

業種名

鋼構造物工事

21

熱絶縁工事

12

鉄筋工事

22

電気通信工事

大工工事

13

舗装工事

23

造園工事

4

左官工事

14

しゅんせつ工事

24

さく井工事

5

とび・土工

15

板金工事

25

建具工事

6

石工事

16

ガラス工事

26

水道施設工事

7

屋根工事

17

塗装工事

27

消防施設工事

8

電気工事

18

防水工事

28

清掃施設工事

9

管工事

19

内装仕上工事

29

解体工事

10

タイル・れんが20

機械器具設置工事

５

記入欄

記入欄

様式第１号（裏）

今般貴市所管に係る小規模工事の請負契約を希望したいので、指定書類を添えて小規模工事請負資格の審査を申請します。
なお、この小規模工事請負希望申請書及び添付書類の全ての事項は事実と相違ないこと、及び次の項目に該当しない者であることを宣誓します。
１２
３
４

契約を締結する能力を有しない者
破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者
伊勢崎市暴力団排除条例第 2 条第 3 号又は第 4 号の規定に該当する者
適切な社会保険（雇用保険、健康保険、厚生年金保険）に加入していない者

また、伊勢崎市小規模工事請負希望者登録後、この小規模工事請負希望申請書及び添付書類に記載された情報に基づいて作成された小規模工事請負業者名簿を、伊勢崎市役所庁内に公開するとともに、伊勢崎市ホームページ等で一般に公開することに同意します。

宣誓・同意印（代表者印）

６

記入例
様式第１号

申請する日

（表）
小規模工事請負希望申請書

令和６年４月８日（宛先）伊勢崎市長※入力番号

法人は、印鑑登録した代表者印を押フリガナ

イセサキセツビ

商号又は名称印してください。個人事業者は、実印でなくても構いませんが、社印を使伊勢崎設備用する場合には個人印も併用してく
代表者役職名使用印

ださい。また、裏面にも押印してくだ

代表

さい。
フリガナ

イセサキ クワマル

代表者氏名

伊勢崎 桑丸郵便番号

３７２－８５０１

フリガナ

イセサキシイマイズミチョウニチョウメ

住所又は伊勢崎市今泉町ニ丁目４１０

所 在 地

電話番号

携帯電話番号〇〇－〇〇〇〇△△△－△△△△－△△△△

ＦＡＸ番号

メールアドレス□□－□□□□

×××＠×××××◆希望業種：請負可能な業種３つ以内に○を付けてください。主たる業種は◎を付けてください。
（造園工事は、業務委託（剪定・除草に限る）についても受注することができます。
）
番号

業種名

1

土木一式工事2

建築一式工事

3

記入欄

番号

業種名

鋼構造物工事

21

熱絶縁工事

12

鉄筋工事

22

電気通信工事

大工工事

13

舗装工事

23

造園工事

4

左官工事

14

しゅんせつ工事

24

さく井工事

5

とび・土工

15

板金工事

25

建具工事

6

石工事

16

ガラス工事26

水道施設工事

7屋根工事

17

塗装工事

27

消防施設工事

8

電気工事

18

防水工事

28

清掃施設工事

9管工事

19

内装仕上工事

29

解体工事

10

タイル・れんが20

機械器具設置工事

◎

番号

業種名

11

７

記入欄

○記入欄

○

様式第２号
小規模工事請負希望申請変更届
令和年月日（宛先）伊勢崎市長
住所又は所在地 伊勢崎市
商号又は名称代表者又は氏名㊞
（使用印）

電話番号
次のとおり変更したので届け出ます。
№
１

２

３

４

５

変更事項

変更前

変更後

住所又は所在地
商号又は名称代表者氏名
電話又はＦＡＸ番号
その他

変更年月日
年

月日

年月日

年月日

年

月日

年月日

※注意事項：変更事項が商業登記事項等の場合は、当該変更に係る登記事項を記載した登記事項証明書を添付してください。

８

様式第３号
業務実

績

書
商号又は名称注

文者

元請又は下請の別件名及び概略業務内容業務履行場所

契約金額（消費税込み）
（千円）

着手年月
完成年月
年月年月年月

年月

年月

年月

年月

年

月

年

月年月

記載要領 １ この表は、希望業種毎に作成してください。
２ この表は、直前 1 年間の業務実績について記載してください。
３ 下請については、注文者の欄には元請業者名を記載し、件名の欄には下請件名を記載してください。
４ 件名の欄には、具体的な契約件名を記載してください。（例：○○植栽工事）（概略例：高木植栽一式、芝張工一式）
５ 起業等により、申請をされる方は、起業以前の実績を記入してください。
９

記入例
様式第 3 号
業務実績は官公庁・民間を含め、主なものを記入して業

務実

注文者

下請の別書
商号又は名称ください。

元請又は績

件名及び概略業務内容

業務履行場所

伊勢崎設備
契約金額（消費税込み）
（千円）

伊勢崎市

元請

○○公民館 会議室改修工事

伊勢崎市今泉町

400

○○太郎

元請

○○邸 住宅新築工事

伊勢崎市連取町

20,000㈱伊勢崎建設

下請

伊勢崎公園 トイレ間仕切り修繕

伊勢崎公園

下請

○○邸 プレハブ設置工事

伊勢崎市大手町

500㈱イセサキホーム
1,500

記載要領に注意
してください。

千円単位で記入して

着手年月
完成年月
令和５年５月
令和５年６月
令和５年８月
令和５年１２月
令和５年６月
令和５年７月
令和５年９月
令和５年１１月
年月

年月

ください。
記載要領 １２３４５

この表は、希望業種毎に作成してください。
この表は、直前 1 年間の業務実績について記載してください。
下請については、注文者の欄には元請業者名を記載し、件名の欄には下請件名を記載してください。
件名の欄には、具体的な契約件名を記載してください。（例：○○植栽工事）（概略例：高木植栽一式、芝張工一式）
起業等により、申請をされる方は、起業以前の実績を記入してください。

１０別記様式（第５条関係）

誓約書

令和年月日

（宛先）伊 勢 崎 市 長
住所

伊勢崎市

（団体所在地・名称）

氏

名（代表者職・氏名）生年月日年月日生（歳）

私は、次の事項について誓約します。
なお、貴市が必要な場合には、伊勢崎警察署に照会することについて承諾します。
自己又は法人その他団体役員等は、次のいずれにも該当するものではありません。
⑴

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）⑵

暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）⑶

暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者⑷ 暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者⑸ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える
目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者⑹ 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に、暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者⑺ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者⑻ 暴力団員と密接な交友関係を有する者※

この様式に記載された個人情報は、暴力団排除に関する目的以外には使用しません。

１１

記入例
別記様式（第５条関係）

誓約書
申請する日

令和６年４月８日（宛先）伊 勢 崎 市 長
住所

伊勢崎市今泉町二丁目４１０（団体所在地・名称）

氏

名

伊勢崎設備
代表 伊勢崎 桑丸
押印は不要です。

（代表者職・氏名）

生年月日

昭和５０年１月１日生（４９歳）

私は、次の事項について誓約します。
なお、貴市が必要な場合には、伊勢崎警察署に照会することについて承諾します。
自己又は法人その他団体役員等は、次のいずれにも該当するものではありません。
⑴ 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。
）⑵ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。
）⑶ 暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者⑷ 暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者⑸ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を加える
目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者⑹ 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に、暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者⑺ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者⑻ 暴力団員と密接な交友関係を有する者※

この様式に記載された個人情報は、暴力団排除に関する目的以外には使用しません。

１２

様式第４号

社 会 保 険 加 入 確 認 書
令和年月日（宛先）伊勢崎市長
所
受注者

在地

伊勢崎市

商 号 又 は 名 称
代表者の職・氏名

社会保険の加入状況については、以下のとおりで相違ありません。

保険の種類
1

労 災 保 険2

雇 用 保 険

従業員数
(有＋無＋除外）

加入状況 （該当欄に人数）
加入有加入無適用除外

人人人人人人人3

健 康 保 険人人

人

4

厚生年金保険人人人※従業員数には、法人にあっては常勤役員を含め、個人にあっては事業主を含めてください。
※「加入無」には加入義務があるにも関わらず加入していない人の人数を、「適用除外」には加入義務がない人の人数を記入してください。

※保険加入状況において、「加入無」又は「適用除外」とした理由を記入してください。
保険の種類
1

労 災 保 険2

雇 用 保 険3

健 康 保 険4

厚生年金保険加入無又は適用除外とした理由

１３

記入例
様式第４号

社 会 保 険 加 入 確 認 書

申請する日

令和 ６年 ４月 ８日（宛先）伊勢崎市長
所
受注者

在地

伊勢崎市今泉町二丁目４１０

商 号 又 は 名 称

伊勢崎設備

代表者の職・氏名

代表 伊勢崎 桑丸
押印は不要です。

社会保険の加入状況については、以下のとおりで相違ありません。

保険の種類
1

労 災 保 険2

雇 用 保 険

従業員数
(有＋無＋除外）

3

加入状況 （該当欄に人数）
加入有加入無適用除外

2人

人

1人

2人

人

1人

人

3

健 康 保 険

人

人

3人

4

厚生年金保険人

人

3人※従業員数には、法人にあっては常勤役員を含め、個人にあっては事業主を含めてください。
※「加入無」には加入義務があるにも関わらず加入していない人の人数を、「適用除外」には加入義務がない人の人数を記入してください。

※保険加入状況において、「加入無」又は「適用除外」とした理由を記入してください。
加入無又は適用除外とした理由

保険の種類
1

労 災 保 険役員並びに事業主の同居親族

2

雇 用 保 険個人事業主・役員 / 一週間の所定労働時間が20時間未満/ 31日以上継続雇用見込みなし 等3

健 康 保 険常用労働者５人未満の個人事業所/

臨時雇用・短時間労働

4

厚生年金保険常用労働者５人未満の個人事業所
短時間労働 等

/

70歳以上

１４等

/等

臨時雇用・