年

記入した項目をチェック

①健康

□

②服薬

□

③遊び・趣味・すきなこと…余暇利用□④コミュニケーション□⑤かんしゃく・パニック…対処・安定□⑥トイレ…排泄□⑦食事□⑧着替え…身辺自立

□

⑨入浴

□

⑩起床・就寝・洗面・歯磨き…宿泊□⑪外出・移動・交通機関□⑫日常における理解□⑬買物・お金の支払い・管理

□

⑭通院

□

⑮こだわりと癖□日作成; してください。

□□

月※上記のほか、項目があれば記載してください

1

年

月日作成

プロフィールは、“すくらむ”など地域の個別の支援計画などをご活用ください。
必要な項目にチェック;をしてご利用ください。
関わる方がわかりやすいよう記入しましょう。
家族の思いを伝えましょう
知ってほしい親の思いを伝えましょう
出来るだけ具体的な場面なども説明しましょう
強い口調や非難、文句といったことは控えましょう
受け取る方が、わかりやすいように書きましょう「記入リスト」があります。
参考にしてください。

2

年

①

健康

身体上の留意点健康状態

体力月日作成3

年＜身体上の留意点＞のリスト
・特にありません。
・歩行が不安定で、段差では支援が必要です。
・歩行が不安定で、階段では支援が必要です。
・耳が聞こえにくいようです。（右・左・両方）
・目が見えにくいようです。（右・左・両方）
・利き手は（右・左・両方）です。
・指先は上手く動きません。
・痛さに鈍感です。
・痛さに敏感です。
・睡眠障害があります。

＜健康状態＞のリスト
・良好です。
・花粉症です。
・アトピー性皮膚炎です。
・貧血気味です。
・てんかん発作があります。
・アレルギー性鼻炎です。
・気管支ぜんそくがあります。
・肥満傾向です。
・寝不足です。
・風邪気味です。
・食物アレルギーがあります（）本人で判断はできません。
・思春期性の調節障害があります。（めまい、貧血、頭痛、吐き気）＜体力＞のリスト
・体力はあり、日常生活上は特に問題ありません。
・体力はあまりありませんが、日常生活上は問題ありません。
・体力はあまりなく、疲れやすいです。
・体力はあまりありませんが、動きたがります。
・体力はあまりなく、長時間の立ち仕事は辛いようです。
・病気の後で、体力が消耗しています。
・筋肉の問題があるので、長時間の運動はかなり消耗します。

月日作成

4

年

②服薬
服薬の時間

薬の種類

薬の管理

薬の飲み方

月日作成

5

年

＜服薬の時間＞のリスト
朝・昼・夜
朝・夕
朝・夜
就寝前
必要に応じてその他＜薬の種類＞のリスト
デパケン
テグレトール
リスパダール
その他＜薬の管理＞のリスト
自分で管理して、服薬できます。
自分で管理できますが、服薬は支援者が促してください。
自分で管理することは難しいので、支援者の方が管理してください。
その他＜薬の飲み方＞のリスト
一人で飲めます。
水を用意してあげると、あとは一人で飲めます。
薬の袋を開けてあげると、あとは一人で飲めます。
薬を水に溶かして飲ませてください。
薬を口に入れてやり、水を飲ませてください。
その他

月日作成

6

年

③遊び・趣味・すきなこと…１
室

内〔室内で好んですること（していること）〕

屋

外〔屋外で好んですること（していること）〕

特技

休日の過ごし方

月日作成

7

年
＜特技・興味＞のリスト
・スキー・水泳
・トランポリン・ピアノ演奏
・絵画
・パソコン操作
・ゲーム
・絵を描く
・本を読む

＜休日の過ごし方＞のリスト
・自転車で公園に出かけている・ビデオで好きなアニメを見ている
・好きな音楽を聴いて過ごしている・外食に出かける・家族でドライブに行く・ゲームをしている・習い事に通っている
・家族と買物に行く・工作・手芸
・プールに行く
・雪かき

月日作成

8

年

月

④コミュニケーション
本人から相手に伝えるとき
主な

□言 葉

手段

□その他（

□単語レベル□音声のみ□絵カード）

要求のとき

拒否のとき

その他
本人が伝えたいが、伝わりにくいポイントなど

相手（支援者）から本人に伝えるとき
主な

□言手段

□具体物

配慮するポイント葉□ジェスチャー□その他（□絵カード（絵・写真））日作成

9

年月日作成＜理解面＞のリスト
・日常生活の範囲であれば、だいたい言葉で理解できます。
・二語文程度であれば理解できます。
・単語であれば聞いて理解できます。
・ことばに身振りがあると、理解しやすいです。
・数字や矢印で順序がわかるように示した方が理解しやすいです。
・シンボルや写真カードを見て理解できます。
・カードより実物を見せた方が理解しやすいです。
＜表出面＞のリスト
・文章で話すことができます。
・二語文で話すことができます。
・単語で話すことができます。
・音声言語はありませんが、シンボルや写真カードで伝えることができます。
・音声言語はありませんが、身振りで伝えることができます。
・音声言語はありませんが、表情や態度で気持ちを表します。
＜要求の仕方＞のリスト
・言葉や音声で注意を喚起して要求を伝えることができます。
・シンボルや写真カードを使って伝えます。
・手を引っ張るなど直接行動で伝えます。
・遊びたい（欲しい）ものなど物を持ってきて伝えます。
・はっきりと要求を伝えることはありませんが、行動(肩を叩いて呼ぶ)に表れています。
・思っていてもなかなか要求を伝えないことが多いです。
＜拒否の仕方＞のリスト
・言葉で伝えます。
・服を噛みます・身振りや態度で伝えます。
・人をつねります。
・大きな声を出します。
・体を痒がります。
・自分をたたくなどの自傷行為が出ます。 ・大泣きをして暴れます。
＜挨拶＞のリスト
・自分から挨拶できます。
・促されると挨拶できます。
・相手から挨拶をされるとできます。
・挨拶は難しいです。
＜対人関係＞のリスト
・初対面の人と慣れるまでに時間がかかります。
・子どもより（大人・少し年上）とかかわることは好きです。
・人とかかわるより一人で遊ぶことのほうが好きです。・2・3 人となら活動できます。
・人と話をすることが好きです。
・気に入ったら人に、ベタベタと触ります。

10

年

⑤

かんしゃく・パニック
予 防 の 方 法

原因として考えられること（きっかけ）

表 現 ・ 行 動（強さ、どのくらいの時間続くのかなど）

対応方法月日作成

11年月日作成＜原因（きっかけ）＞のリスト
・予定が急に変更になること
・体調が悪い・大きな音や周囲が騒がしいこと
・寝不足
・課題ができないなど、失敗経験をすること
・嫌いなものがある（物・人・すること）
・厳しい口調で指示や注意をされること・初めての体験・やりたいことを制止されてできないこと
・過度に動いて疲れること・見通しがもてずに待つこと・ゲームなどで１番になれないこと
・とても暑かったり寒かったりすること・しつこくことばをかけられたり、質問・ルールを押しつけられるなど・強いプレッシャーを受けた後・緊張時間が終わった後など・すべき（言われた）ことが、理解できなく混乱したとき・思春期における身体と心のアンバランス＜様子＞のリスト
・泣いたり、ぶつぶつ言いながら、自分で気持ちを落ち着けようとします。
・いつもより大きな声で、否定的なことを言います。
・顔つきが険しくなり、言葉遣いが悪くなります。
・わざと大きな音を出します。
・胸を叩いたり、足を踏みならしたりします。
・物や人に当たります。
・ひとり言を言いながら、自分で気持ちを落ち着けようとします。
・その場から離れていき、歩き回ります。
・物に当たります。
・自己刺激（自傷）をします。
・体をかきむしります。
・暴れて泣きます。
＜頻度＞のリスト
・１日に何回もあります。
・１日に１、２回程度あります。
・不安定になる日とならない日があります。
・１週間に２、３回程度あります。
・季節の変り目に起きやすい。
・月に２、３回程度あります。
・状況によります。
＜対応の仕方＞のリスト
・落ち着くまで、距離を置いて様子を見ます。
・落ち着くまで一緒にいるようにします。
・本人が落ち着ける・静かな場所にかえて過ごすようにします。
・本人の話をゆっくり聞くようにします。
・寝転がったりソファーに座ったりして、静かに過ごすようにします。
・本人の好きな活動をして過ごすようにします。
・タオルをかけます。・音楽を聞かせます。
・「明日は（又は今度は）上手くいくよとか大丈夫だよ」などと伝える

12

年

⑥トイ

現状レ配慮していること月日作成

13年月日作成＜排泄＞のリスト
排尿・一人でトイレに行けます。
・トイレの場所が分かれば一人で行けます。
・決まった時間にトイレに行くよう声をかけてください。
・慣れない場所のトイレに行きたがらないので、付き添ってください。
・トイレに一緒に入ってしまうと、あとは一人でできます。
・一人でできますが、水や付属品のいたずらをすることがあります。
・おしっこを、ズボンにひっかけることがあります。
・入浴やプールの時は、入る前に必ず促します。
・一人では難しいので、手伝ってあげてください。
・初めてのレストランや病院などで水周り確認の為、用がなくてもトイレに行きます。
・トイレットペーパーが切れたときに、発語がないので助けを呼べません。
排便・様式トイレのみ、使用が可能です。
・ズボンと下着を全部脱いで、排泄します。
・トイレットペーパーをちぎる事ができないので、介助をお願いします。
・食事の後やおやつの後に便意をもよおすことが多いです。
＜配慮していること＞
・排尿時、お尻を全て出してしまうので、洋式トイレに入るように促しています。
・排便では、履き物全てを脱いでしまうので、外出先では衣服の整理の介助をお願いします。
・更衣の介助もお願いします。
・排便後は、きれいに拭けたか確認しています。
・排便後の拭き取りは、トイレットペーパーを用意して手渡し自分で拭くように促します。
・便の性状によって、仕上げ拭き取りをします。
・下痢の時は、お尻を洗いたがります。「シャワー」といいます。
その他
・生理用ナプキンは、ビニール袋に入れて捨てるように、ビニールを持たせています。捨てる場所を伝えてください。

14

年

⑦食事

技

能

すきなもの

月

きらいなもの食べてはいけないもの（アレルギーなど）配慮していること

日作成

15

年

月日作成

＜技能＞
・コップを持つことができます。
・スプーン・フォークを使って、一人で食べることができます。
・箸を使って、一人で食べることができます。
・麺類のみ、箸が使って一人で食べることができます。
・食事の手伝いをすることができます。
・食事を自分で作る事ができます。

＜外食について＞のリスト
・文字のみのメニューでも自分で選べます。
・写真やサンプルのあるメニューから自分で選べます。
・メニューの品名を伝えることで、選ぶことができます。
・本人が好きなものから支援者が食べるものを選んでください。
・食べられるものは決まっていますが、メニューを見せてください。

＜配慮していること＞のリスト
・一人で食べられます。
・一口の大きさに切ってあげると、あとは一人で食べられます。
・丸呑みをすることがあるので、声かけがが必要です。
・好きな物は、あればあるだけ食べてしまうので制限が必要です。
・食べ過ぎて後で苦しくなったりしますので、途中で声かけが必要な時があります。
・箸は滑りづらいものが使いやすいです。
・割り箸を使うことが出来ますが、割ることが出来ないため、割ってから渡してください。
・箸は使えませんが、スプーンとフォークがあれば食べられます。
・手づかみで食べることがあり、声かけが必要です。
・アレルギーにより食べられないものがあります。 ・重いアレルギーがあります。
・食べてはいけない物は、配膳前にチェックして、本人の前に出さないようにしています。後から取り上げると悲しみます。
・温度に敏感で、温かくなくては食べられません。暖めることで食べられます。
・「ごちそうさま」の挨拶の前に、食べ終えるとすぐさま席をたってします。
待つ必要があるときは、タイムタイマーで待ち時間を伝えますが、待ち時間に何らかの活動があると待てると思います。
・待つときの言葉かけとして「待ってください」「○○分待ってください」が理解できる言葉です。
理解できても、待てるかどうか難しいためタイムタイマーが必要だと思います。
・会計は自分でしたがります。

16

年

⑧

着替

え

着る

〔配慮していること〕

脱ぐ〔配慮していること〕

衣服の管理〔配慮していること〕

月日作成

17

年

月日作成

＜衣服の着脱＞のリスト
・衣服の着脱から片付けまで一人でできます。
・着脱はできますが、ボタンやファスナーは支援が必要です。
・着脱はできますが、服の前後を間違えることがあります。
・着脱はできますが、衣服を片付けるのは支援が必要です。
・基本的にはできますが、声かけや一言アドバイスが必要な時があります。
・一人で着脱はできますが、声かけが必要です。
・一人では難しいので、手伝ってあげてください。
・服を選ぶ事ができます。
・TPO に合った服を選ぶ事ができます。
・TPO に合った服を選ぶ事ができないため、選ぶ時に介助が必要です。

＜衣服の管理＞のリスト
・たたんでしまうことができますが、入れるときにグシャっとなります。
・一回袖を通したものは洗濯用で、他の服に着替えたがります。
・少し濡れただけなら（袖口など）ドライヤーで乾かしたがります。
・脱いだ服をたたむことができません。
・宿泊を伴う場合、次の日に着る服と、着終わった服を分けて管理できません。

18

年

⑨入浴
お風呂について洗髪などについて

衣服の管理について

月日作成

19

年

月日作成

＜お風呂について＞のリスト
・お風呂に入ることが好きです。
・一人で入ることができます。
・お風呂に入ることが好きで、長い時間入っています。（約○○分間）
・お風呂に入ることが好きですが、長い時間入っていられません。（約○○分間）
・お風呂に入ることはあまり好きではありません。
・入り方の順番があります。
・大きな浴槽は興奮しすぎて暴れます。
・固形石けんを使っています。（ポンプ式はシャンプーと間違えます）
・慣れない石けんの刺激にパニックを起こすことがあります。

＜洗髪等について＞のリスト
・ひとりでできます・大体ひとりでできますが、きれいに洗い流せたか確認してください。
・自分でしようとしますが、洗い流す時には支援が必要です・洗髪や体を洗う時には支援が必要です。
・声かけと介助者の模倣で洗います。
・声かけと絵カードを見ながら洗います。
・全介助です。
・慣れないシャンプーの刺激にパニックを起こすことがあります。

＜衣服の管理＞のリスト
・脱いだ服と新しい服の区別をして、一人で片付けることができます。
・脱いだ服と新しい服を区別しておくと、あとは一人で片付けられます。
・脱いだ服と新しい服がわからなくなるので、別々に置いてあげてください。
・脱いだ服と新しい服の区別ができないため、それぞれの入れ物(かご)を用意・指示してください。

20

年

⑨

起床・就寝・洗面・歯磨き
起床〔配慮していること〕

就

寝〔配慮していること〕

洗面・歯磨き〔配慮していること〕

その他

月日作成

21

年月日作成＜就寝の様子＞のリスト
・ひとりで布団に入って眠ります。
・眠るまで支援者がそばにいると眠ることができます。
・場所が変わるとなかなか眠ることができません。
・添い寝してあげると、眠ることができます。
・布団に入ってから眠るまでに時間がかかります。
・夜なかなか寝付けず、睡眠時間は５時間くらいです。
・夜中に目を覚まして起きることがあります。
・朝方、起きてしまうことがあります。
・人の体に触って寝たがります。
・寝る時間をスケジュールで提示します。
・睡眠障害がありますので、内服薬の声かけをしてください。
・生理のときには、ナイト用のナプキンが使えます。寝る前に付けたか声をかけてください。
＜起床の様子･起こし方＞のリスト
・ひとりで起きます。
・ひとりで起きますが、寝起きはあまりよくありません。
・起こされると、機嫌よく目が覚めます。
・起こしても、起きるまでに時間がかかります。
・起きていても、布団から出たがりません。
＜洗面・歯みがき＞のリスト
・ひとりでできます。
・自分でしますが、仕上げ磨きが必要です。
・洗面は、洗面器から水をすくって洗う練習中です。
・洗面は、水を絞ったタオルで拭いています。
・洗面･歯みがきともに嫌がりますが、できる範囲で手伝ってください。
・洗面･歯みがきともに手伝ってあげてください。
・ひげ剃りはできます。
・ひげ剃りはできないため、介助が必要です。
・ひげ剃りは入浴時に行っています。
・ひげ剃りは入浴時に介助しています。
＜その他＞のリスト
・爪切りができます。
・爪切りの時期の判断が出来ないため、促しています。
・爪切りが出来ないため、支援が必要です。

22

年⑩外 出 ・ 移 動
徒歩〔配慮していること〕

車・バス〔配慮していること〕

電車〔配慮していること〕

そのほか〔配慮していること〕

月日作成

23年

月

＜外出について＞のリスト
・外出することは好きです。
・好きな場所であれば、外出することは好きです。
・電車やバスに乗って外出することは好きです。
・外出することはあまり好きではありません。
・一人では安全上出かけられないため、常に帯同してます。
・手はつながないようにしています。
・道路脇や駐車場では、腕を支えるようにしています。
・目的が分からないと、外に出たがりません。
・乗用車は助手席に座らせてください。（助手席以外は、車酔いします）
・人とくっついて座る（電車・バスなど）ことが苦手です＜歩くことについて＞のリスト
・歩いて出かけることが好きです。
・散歩に出かけて、たくさん歩くことが好きです。
・目的がわかるとスムーズに歩くことができます。
・出かけるまでに時間がかかることがあります。
・歩くことはあまり好きではありません。
・手をつないでください。
・一人で安全に歩けます。
・歩いて出かけるのを嫌がります。
・長時間歩くことが苦手です（筋肉に問題があります）。
・場合によっては嘔気、頭痛が出現します（臭い・音などから）。
＜初めての場所へのこだわり＞のリスト
・初めて行く場所へのこだわりはありません。
・初めて行く場所に入るまでに時間がかかります。
・初めて行く場所に入ることは難しいです。
・初めての場所は、目的が分かればスムーズに入れます。
・初めての場所は、目的が分からないと入ることを嫌がります。
・落ち着きがなく、水回り確認をすることが多いです。
＜公共交通機関の利用＞のリスト
・初めての路線でも、バスや電車をひとりで利用できます。
・慣れた区間であれば、バスや電車をひとりで利用できます。
・練習すると、その区間であればバスや電車をひとりで利用できます。
・ひとりでバスや電車を利用する経験があまりありません。
・一人での乗車経験はありません。

日作成

24

年

⑪日常における理解
ことば

数の理解

マッチング

時間や予定に関する見通し

月日作成

25

年月日作成＜ことば＞のリスト
・日常使う簡単なことばは理解しています。
・わかることばがいくつかあります。
・ことばで理解することは難しいです。
・ことばと身振りがあると、理解しやすいです。
・日常会話はだいたいできますが、抽象的な表現を理解するのは難しいです。
＜数の理解＞のリスト
・数字には強いです。
・計算は得意です。
・数の概念を理解しています。
・数を数えることが好きです。
・○○まで、数量がわかります。
・100 まで数えられますが、理解しているかは不明です。
・２０くらいまで数えることができます。
・１０くらいまで数えることができます。
・１から数唱してもらえると、100 まで数えることができます。
・５くらいまでなら数えることができます。
・数を数えることは難しいですが、１０までの数唱はできます。
・数を数えることは難しいです。
・家庭では、両手の指１０本で「いっぱい」を表現します。
＜マッチング＞のリスト
・文字や数字のマッチングができます。
・絵カードのマッチングができます。
・三角や丸などの形のマッチングができます。
・ことばと物・絵のマッチングができます。
・マッチングすることは難しいです。
＜時間や予定に関する見通し＞のリスト
・一日の活動予定に見通しをもって活動できます。
・午前と午後の活動がそれぞれ１つずつであれば、見通しをもてます。
・次に行う活動が分かると、スムーズに行動できます。
・毎日同じ生活リズムであれば、だいたい見通しをもって活動できます。
・その都度、予定を知らせます。
・活動予定に見通しをもつことは難しいです。
・宿泊をともなう来客の予定を、前もって知らせておく必要があります。
・「今日は○○をします」と大まかな予定が分かっていれば、安心して過ごすことができます。
・細かなスケジュール表が必要です（時間・場所・方法）。分かっていても何度も確認したがります。視覚支援があっても聞いてきます。

26

年

⑫通院
病院・クリニック〔配慮していること〕

歯科〔配慮していること〕

月日作成

27

年

月日作成

〈病院・クリニック〉のリスト
・詳しい症状を正確に表現するのは難しい。
・検査や治療の手順書での説明（絵カード・ことば）。
・鏡があると自分を見つめて楽しみます。
・前もって何をするかを言っていただくと安心して診察を受けられます。
・行く前に、何をしに・どこへ行くのか説明（絵カード・ことば）。
・何のためにするのか説明（必要性）。
・痛いのに「痛くないよ」は、嘘をつかれたと思うので「少し痛いけど、がんばれる痛さだよ」と、表現に工夫〈歯科〉のリスト
・何をするかを前もって言っていただくと安心して診察を受けられます。

〈その他〉のリスト
・受付・会計は自分でします。
・待つ間は、ゲームやお気に入りの本を見て待つことができます。
・「終わったら○○します」と、その後の予定を事前に知らせます。

28

年⑬こだわりや癖
こだわり

癖月日作成

29

年月日作成〈こだわり〉のリスト
・車で移動する時など、通る道順にこだわりがあります
・着る服にこだわりがあります
・時間対してこだわりがあります
・初めての場所に入れないなどの、 場所へのこだわりがあります・常に離さず、持ち歩くアイティムがあります
・地図に興味がある
・過去の失敗にこだわる。
・独り言を言う。
・音・臭い・視覚・空気（？）、色々嫌なものがあります。とりあえず我慢しますが、体調によっては辛いこともあります。
・スケジュールを何度も確認します（聞いてきます）。「次は何するの？」「○○は何時にするの？」など
・やりとり遊びをしたがります。（決まったことばとジェスチャーに、決まった応答があることを期待します。
・こだわりはありません〈癖〉のリスト
・人や物の臭いを嗅ぐ癖があります
・耳をふさぐ癖があります・つば吐きの癖があります
・手を叩いたり、ヒラヒラさせる癖があります
・独り言を言う癖があります・興奮すると飛び跳ねたり、歩き回る癖があります
・癖はありません

30

年

⑭月日作成

31

年月日作成32