ISSN 2185-887X

Vol.20 No.1 Sept. 2014
や課題についてお話いただきます。そして、健康づくりの啓発とサポート活動を提案型で行っている女性の健康とメノポーズ協
この度、平成27年2月28日（土）、栃木県宇都宮市にあります会理事の有馬牧子先生にワークライフバランスを意識した女性
宇都宮東武グランデホテルにおいて第20回日本女性医学学会
医学の実践についてお話いただき、地域のかかりつけ医として
ワークショップの実行委員長を務めさせていただきます。昭和
生活習慣病予防に取り組みながら、女性専用外来にてホルモン
62年に日本更年期医学会としてスタートした歴史ある学会の補充療法を実践している春日クリニックの清田真由美先生に内ワークショップを担当させていただき大変光栄に存じます。こ
科医の立場でお話を頂戴いたします。
のような機会を与えてくださいました日本女性医学学会の皆様
ランチョンセミナーでは、日本女性骨盤底医学会副理事長でに心から感謝申し上げます。ひとりでも多くの方に「参加してよあり大阪市立大学大学院産婦人科の古山将康先生に、女性下部
かった」と言っていただけるよう、精一杯有意義なワークショッ
尿路症状の治療最前線などウロギネコロジーの真骨頂をお話いプを準備したく思いますので、どうぞよろしくお願いいたしま
ただく予定です。
す。
午後のシンポジウムⅡは、統合医療である女性医学領域と産婦人科他
プログラムの内容
領域との連携と協働について考えま“Menopause”に“Women’s Health”がす。周産期医学との連携については加わり日本女性医学学会と名称変更
川崎医科大学の下屋浩一郎先生に、されて3年が経過します。本学会の目
婦人科腫瘍学との連携については岐
的は「更年期を中心とした実地臨床・
阜大学の森重健一郎先生に、そして病理および女性のライフステージに生殖内分泌学との連携については鳥応じた健康管理の進歩・発展を図り、取大学の原田省先生にご講演いただ
もって人類・社会の福祉増進に貢献きます。それぞれの専門領域のエキすること」とあるように、思春期からスパートの先生方から女性医学を実
老年期まで、すべての女性のトータ
践する上で必要な最新情報を得る絶ルヘルスケアを目指しています。具
好の機会だと思いますし、女性医学
体的には、思春期世代の月経異常・実践のための具体的な手段について
性感染症、子宮内膜症や子宮筋腫、避ディスカッションできる場になれば妊、更年期障害、骨粗鬆症や脂質異常と思います。
症などの生活習慣病、骨盤臓器脱や午前・午後のシンポジウムを通し獨協医科大学医学部産科婦人科・女性医師支援センター
排尿障害、セクシュアリティ、婦人科て、女性医学の学際的な取り組みを
望月 善子
心身症など、極めて多様な疾患を女理解でき、臨床現場での実践に役立
性のライフステージを通じて管理ケ
つよう、新たに参加された若手臨床
アすることになります。この女性医
医や研究者、コメディカルの方々に学の実践のためには、常に視野に入れるべき「連携と協働」が必女性医学への関心を高めていただくきっかけになるものと期待
要不可欠と考えます。医学的には周産期医学・生殖内分泌学・しています。
婦人科腫瘍学といった産婦人科の3つの学問体系との連携が重おわりに要であり、医療的には様々な組織や職種間との連携が求められます。こういった観点から、今回のワークショップのメインテー
今年の冬は大雪で、宇都宮も30cmの積雪を観測しました。さマを「女性医学の実現に向けて−連携と協働」とし、シンポジウ
すがに2月終わりとなれば、雪の心配は無いだろうと楽観視してム2つとランチョンセミナーを予定しております。
おりますが、東京から約50分で餃子の街、ジャズの街、そして
まず、午前中のシンポジウムⅠは、産婦人科医以外の専門家とカクテルの街、宇都宮に着きます。ワークショップの合間に、冬の連携と協働がテーマになります。昨今の女性は健康志向ブーの日光や甘い香りのいちごを楽しんでいただくのもいいかもし
ムの中、豊富な情報網と関心をもち、それなりの知識も持っていれません。
ます。しかし、健康意識はあってもそれが受療行動に結びついて最後になりましたが、ワークショップ開催にあたり暖かいご
いないのが現状です。女性医学の予防的視点にたったヘルスプ
支援・ご協力をお願いするとともに、多数の会員の皆様そしてロモーションを浸透させるにはどう連携していけばいいのか考
会員以外の多くの方を誘ってご参加いただきますよう重ねておえたいと思います。神戸大学大学院保健学研究科の千場直美先願い申し上げます。多くの皆様とお会いできることを心より楽
生に看護の立場から女性ヘルスケア向上にむけた取り組みをおしみにしております。
話いただき、ジェンダーメディカルリサーチの宮原富士子先生には薬剤師からみたオフィスギネコロジーの展開について役割

はじめに

第 20 回
日本女性医学学会
ワークショップのご案内① The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.1 Sept. P23 2014

14th World Congress on the
Menopause に参加して東京歯科大学市川総合病院産婦人科 小川 真里子
も多数行われました。内容はまんべんなく多岐にわたっていまし

はじめにたが、ホルモン補充療法の投与方法や合併症、骨粗鬆症の管2014年5月1日 か ら4日ま で の 間、 メキシ コ は カンクン、理、心疾患などに加え、乳腺の問題や基礎研究、血栓症、アルツCancun Center Conventions & Exhibitionsで 開 催 さ れ た、

ハイマーを含む脳機能の問題、早発卵巣不全、性の問題についInternational Menopause Society（IMS; 国際閉経学会）の総会ても多くの討論が行われ聴衆を集めていたように思います。

である14th World Congress on the Menopauseに出席して参私は今回口演の機会を頂いたのですが、学会の3ヵ月ほど前に
acceptの連絡とともにPowerPointのオフィシャルテンプレート

りました。
カンクンはメキシコの東に位置する、言わずと知れた有名観光をダウンロードするよう指示を頂きました。そちらのテンプレート

地です。美しい砂浜とカリブ海に囲まれ、一年を通じて暖かく、では1枚目に顔写真を貼る場所やCOIの開示についても示され豪華ホテルが軒を連ね、ショッピングも楽しめる、ということでており、様々な国から発表者が集まるIMSのような場所では混乱

世界中から多くのハネムーナー達が訪れます。ただし、日本からを避けるための一つのいい方法だなと言う印象を受けました。発はアメリカなどを経由し約16時間の長旅になります。

表者全員が、メキシコをイメージさせるトロピカルなスライドで発ゴールデンウィークと重なった上、遠路であったためか、今回表しているさまは、なかなか壮観でした。

は日本人の参加者は少なめだったと思われますが、アメリカなど

List of Controversies

からは行きやすい場所であるためか、学会自体は連日大盛況でCO1. State of the art HRT
CO2. Compounded hormones & alternative therapies
CO3. Procedures designed to enhance female genitalia
CO4. Sex at midlife
CO5. Evaluating the endometrium

あり、暑いカンクンの会議場でもひときわ熱いディスカッションが行われていました。

List of Meet the Expert

What is the IMS?
さて、殆どの方がご存じとは思いますが、IMSについて簡単に説明させて頂きます。
IMSは1978 年、第2回のMenopause Congress中に設 立され、現在では62カ国が参加しています。更年期障害をはじめとする加齢変化およびウィメンズヘルス全般についての研究を扱う、最も主要な国際学会に位置づけられ、定期的に国際学会を開催するとともに、専門誌”Climacteric”の発刊も行っています。
1998 年の国際会議は横浜で行われましたので、ご参加された方も多いのでは無いでしょうか。

MTE1. Sexuality in mid-age women
MTE2. Reproduction depression
MTE3. Breast cancer: the way forward
MTE4. Healthy sex
MTE5. After ﬁve years with bisphosphonates, what to do?
MTE6. Managing osteopenia in early menopause
MTE7. Fertility in midlife women
MTE8. HRT and the heart
MTE9. Climacteric? How to get your research published
MTE10. Lifestyle and healthy aging
MTE11. HRT: Types and routes of administration
MTE12. Predicting a patient s cancer risk
MTE13. Using HRT in the clinic
MTE14. Therapeutic adherence and compliance
MTE15. Use of SERMS in clinical practice
MTE16. Perceptions and attitudes to menopause
MTE17. Managing premature menopause
MTE18. Contraception and menopause

また、世界中の更年期医療を含む女性医療に関する学会が、おわりにIMSの一機関としてCouncil of Affiliated Menopause Societies（CAMS）に所属しており、World Congressと同時に会議が行われています。CAMSには48もの学会が加盟しており、我々日本

IMSの国際学会は、今まで3年に一度のペースで開催されていましたが、次回からは2年ごとに変更されるとのことです。

女性医学学会も、そして昨年新宿で開催され成功裏に幕を閉じ

その次回、第15回のIMSは、2016 年9月にチェコ共和国の首たAPMF（Asia Pacific Menopause Federation）も、どちらも都、プラハでの開催が決定しています。ご存じの通り、プラハはCAMSのメンバーになっています。

百棟の街と呼ばれ、中世の町並みを今に残す世界有数の景勝地であり、また、ドヴォルザークをはじめ多くの音楽家が愛し名曲

学会のトピックなどを残した場所として、多くの音楽会が開催されることでも有名です。

学会場はとても広く、10の口演会場とポスター会場、企業

そして何と言っても、チェコはピルスナービール発祥の地であブースなどが設けられていました。別表にリストを示しますが、り、世界一のビール消費国とも言われます。一人でも多くの日本女

Plenary Lectureだけでも13講演が行われ、討論が5題、Meet

性医学学会メンバーが出席し、美味しいビールを飲み交わすこと

the Expert が18題、また、他にCAMS主催を含むシンポジウムを今から楽しみにしています。

② The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.1 Sept. P24 2014

女性のヘルスケア①
婦人科悪性腫瘍治療と生活習慣病リスク

Guide Book
大阪医科大学産婦人科教授

大道 正英

されているものです。図 1B のように、TC 直前は 2.3 と低値でしはじめにたが TC 直後は 24.3 と異常高値を示していることから TC 療法

男女とも生涯に２人に１人が悪性腫瘍に罹患する時代です。近は血管内皮を直接障害していることが示唆されました。baPWV

年、早期発見・早期治療、そして癌治療の進歩により、多くのは治療前の 1482.3 cm/s から治療後の 1633.2 cm/s と有意な上担癌患者が癌を克服し余命を全うできるようになってきました。

昇と認め、動脈の硬化性変化を認めました 。脂質プロファイル

精巣がんの克服患者を追跡し心血管疾患やメタボリックシンド

については T-Cho, LDL, HDL は治療前後で有意な変化を認めま

ローム罹患リスクを調査した報告がいくつかあります。たとえば、せんでしたが、TG のみ平均 95.0 mg/dl から 262.5 mg/dl に有589 名の精巣がん克服患者（治療後平均 11 年経過）を調査し意な増加を認めました（表１）。

3）たところ、放射線治療歴や抗癌剤治療歴がメタボリックシンド

TC 療法は強力な血管内皮機能障害作用を引き起こし、患者

ロームのリスク因子になり得ることが報告されました 。すなわち、の血清中性脂肪を異常に増加させる作用があることがわかりまし

低性腺ホルモン状態である以上に、放射線治療や抗癌剤治療がた。そして治療終了後には動脈の硬化性変化を来すことが判明

その患者の血圧や脂質代謝に及ぼす影響が大きいことを示していたしました。さらに、フィブラートを予防内服することでそれらいました。さらに、1,134 名を対象に平均 10 〜 11 年追跡したとの悪影響が緩和されることを明らかにしています。

ころ、合計シスプラチン量を 850mg 以上用いて治療された精巣

図 1 TC 療法の直前・直後における %FMD と血管炎症マーカーの変化

がん克服患者は、40 歳代を超えると有意に冠動脈疾患リスク保A. %FMDの変化

持者が増加していることから、白金製剤を主とする抗癌剤治療

60

20

50
15

ばならないようです 。同様の抗癌剤治療を標準治療にしている
%FMD

2）

が懸念されるにもかかわらず、それらに留意した診療は行われて

10
6.2±3.8

いないのが実情だと思われます。すなわち、悪性腫瘍に対する3.3±1.93024.3±10.420102.3±0.9

スケアに対応する必要性が我々に求められる時代となりました。

0

そこで本稿では、婦人科悪性腫瘍の術後追加抗癌剤治療がお

TC直前

0

TC直後

TC直前

TC直後

表１ 婦人科悪性腫瘍治療の治療前後における脂質プロファイルの変化せていただき、がん克服女性のヘルスケアにどう向き合うべきかを考察したいと思います。

婦人科悪性治療による動脈硬化・血管内皮障害～当科での成績～
当科で 2006 年以降に外科的根治術および術後 TC（paclitaxel

405

治療のみを目的とするだけでなく、治療後の女性のトータルヘル

よぼす健康障害について、我々の臨床研究成果を簡単に紹介さP＜0.001

P＜0.01は動脈硬化性疾患のリスクを上昇させる因子として認識しなけれ
婦人科悪性腫瘍克服患者においても、動脈硬化性疾患への影響

B. Pentraxin-3の変化

血清Pentraxin-3(ng/ml)

1）

治療前

治療後

T-Cho(mg/dl)

215.6±25.3

250.4±49.6145.3±41.0

LDL(mg/dl)

130.0±13.9

HDL(mg/dl)

54.5±11.0

55.1±8.5

TG(mg/dl)

95.0±37.7

262.5±91.1

最後に+ carboplatin）療法を行った卵巣癌 26 例、子宮内膜癌 22 例、婦人科悪性腫瘍に対する抗癌剤治療により動脈の硬化性変化

子宮頸癌 15 例を対象に、TC 点滴直前（TC 直前）と同日の点滴が進行することがわかり、そのメカニズムとして血管内皮機能障

直後（TC 直後）に以下の項目を測定し比較しました。①血管内害と脂質代謝異常が起因することが考えられます。尚、紙面の都

皮機能検査の一つである Flow-mediated dilatation（%FMD）②

合上、今回詳細なデータはお示しできませんが、子宮頸癌の術

血管内皮炎症マーカーの一つである血清 Pentraxin-3 また、術後抗がん剤同時併用放射線療法により1 年で約 8％の骨密度減前（治療前）と術後化学療法をすべて終えた（治療後）において、少をきたすことも明らかとなりました 。
4）③ form PWV/ABI を用いた baPWV（brachial-ankle pulse wave

以上より、がん克服後のヘルスケアにも注目した診療を心がけ

velocity）で動脈の硬化性変化を④脂質プロファイリング（T-Cho,

ることが、これからの術後診療に必要になると思われます。尚、

LDL, HDL, 中性脂肪）の変化を比較しました。

日本産婦人科学会の女性ヘルスケア小委員会の一部門として “婦図１A に示しましたように TC 直前の %FMD は平均 6.2% でし

人科悪性腫瘍に対する治療がおよぼす生活習慣病・骨密度へのたが、TC 直後は 3.3% と有意に減少しており、TC 療法による血影響に関する疫学研究” が現在活動中であり、その多施設臨床管内皮障害が示唆されました。さらに血管内皮障害を裏付けるた試験の結果が待たれるところであります。

めに Pentraxin-3 を測定しました。このマーカーは血管内皮から

文献直接分泌されるもので、高感度 CRP のように肝臓で産出される
間接的なマーカーとは異なり、非常に鋭敏なマーカーとして注目

1 ）Wethal T et al. J Cancer Surviv 2007; 1: 8-16
2 ）Haugnes HS et al. J Cancer Surviv 2008; 2: 128-137
3 ）Sekijima T et al. Climacteric 2011; 14: 31-40
4 ）Nishio K et al. Endocrine Connection 2012; 2:11-17③ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.1 Sept. P25 2014

栄養と生活習慣病

日本人女性における各種脂肪・脂肪酸摂取と動脈硬化性疾患発症への関与
社会医療法人社団カレスサッポロ北光記念クリニック所長
日本動脈硬化学会評議員、日本臨床栄養学会評議員、認定臨床栄養指導医

佐久間 一郎魚を多く摂り、欧米は肉食であるための差であり、それがわが１．日本人における栄養と生活習慣病の関係

国で動脈硬化性疾患が少ないことに寄与するとされた。しかる

日本人における栄養と生活習慣病のエビデンス、それに基づに、図は動脈硬化性疾患を有しない者と、有する患者（オレンく日本人が摂取すべき各種栄養素の摂取量については、厚生ジの点）の EPA/AA 比を示したものであるが、EPA/AA 比は年

労働省が５年毎に基準を公表する。本年 3 月 28 日に５年ぶり

齢に従って低下し、患者では有意に低いことが分かる。ちなみに公表された「日本人の栄養摂取基準 2015」 では、新たな基に、10 歳代の EPA/AA は平均 0.1 である。

１）

わが国女性において、若年女性および患者で EPA/AA 比が準が報告された。その中で日本女性医学学会員に周知すべきものとしては以下がある。

減少する主因は、EPA の低下即ち、魚類の摂取減少であると

１．食事性コレステロール（C）の制限値が撤廃された―日本

考えられた。若年女性における EPA/AA 比の低下がこのまま持人女性の C 摂取は一日 650mg までとされていたが、新基準では「C の摂取量は低めに抑えることが好ましいと考えられるが、目標量算定に十分な科学的根拠が得られず、目
標量算定は控えた。ただし、C は動物性たんぱく質が多く含まれる食品に多く、C 摂取量を制限するとたんぱく質不足を生じ、特に高齢者において低栄養を生じる可能性があ続した場合、閉経後の動脈硬化性疾患増加が懸念される。
図

動脈硬化性疾患の有無別女性の EPA/AA 比の分布（オレンジは有）EPA/AA 比

2.4
2.2
2.0
1.8

る」と記載された。さらに鶏卵等の摂取を制限しても LDL-

1.6

C がほとんど低下しないことも明記された。むしろその制限

1.4

により白身に含まれる良質なたんぱく質の摂取不足が懸念

1.2

されるのである。従って、今後閉経後の高 LDL- C 血症女

1.0
0.8

性に対する栄養指導の際には、この点と、下記の飽和脂肪0.6

酸摂取制限が重要となる。

0.4

２．食事性に LDL- C を増加させる主因は飽和脂肪酸の過剰であり、さらに肥満・運動不足であることが明記された―飽和脂肪酸の摂取基準は 7.0 未満（％エネルギー）である。

＊＊＊

＊
＊

0.2
0

~39 歳
ｎ＝50

40~49 歳50~59 歳

60~69 歳

70~79 歳

59

87

126

193

1

9

＊：ｐ<0.05、＊＊＊：ｐ<0.001 vs 動脈硬化性疾患無群

1750

佐久間一郎：未発表データ

具体的には、牛肉・豚肉・鳥皮（ささみは大丈夫）、および乳脂（牛乳・ヨーグルト・アイスクリーム等）の過剰摂取がLDL- C を上昇させる。
３．多価不飽和脂肪酸（PUFA：n-6 および n-3）摂取は必須で

3．わが国女性における望ましい PUFA 濃度の正常化方法

あり、摂取基準が設定されている―しかし、以下に言及す

DHA が認知症予防に寄与することが日本人でも報告されておるように、最近は n-3 PUFA（エイコサペンタエン酸：EPA、り 、今後は n-3 PUFA の血中濃度を高めることが閉経後女性

およびドコサヘキサエン酸：DHA）濃度が魚類摂取の減少の QOL 向上に望まれる。そのためには魚食の奨励が一番容易に伴って低下し、n-6 PUFA（アラキドン酸：AA）濃度が揚であるが、厚生労働省は妊婦の大型魚摂取をメチル水銀汚染

げ物、コンビニ弁当等の摂取増加に伴って上昇し、特に若により規制している 。メチル水銀の起原は太平洋岸の海底火年者で顕著となっている。

山であり、わが国では致し方ないのであるが、親水性で半減期４）５）４．食習慣把握のツールとして、簡易型自記式食事歴法質問票が７時間であり、胎児を除く小児・大人では体外に排泄される（BDHQ） の利用が推奨された―食事療法の基本は患者のので、高濃度のイルカを除いては、それほど問題とはならない。

食習慣把握である。そのツールとして BDHQ を普及させ、海外ではむしろ工業汚染に由来する PCB が問題となってお医師等の食事指導時に、その情報を利用すべきことが明記

り、PCB は親油性・半減期７年であり、体内への蓄積が懸念された。

される。サプリメントの売上が伸びているようであるが、それ２）

らには汚染物質に関する規制や除去義務がないことを知ってお2．わが国女性における年代別 EPA/AA 比

かなければならない。

以前より、EPA/AA 比の減少が動脈硬化性疾患を増加させることが示されており（EPA は血小板凝集を抑制、AA は増強すること等より）、例えば 10 年前の JELIS 試験（二次予防試験
で、スタチン＋ EPA 群とスタチン単独群を比較） の際、日本
３）

人の EPA/AA 比は約 0.6、欧米人は 0.1 であった。わが国では

文献
1 ）厚生労働省：「日本人の食事摂取基準2015」 www.mhlw.go.jp/stf/shingi/0000041824.html
2 ）Sasaki S, et al. J Cardiol 33: 327, 1999.
3 ）Yokoyama M, et al: Lancet 31: 1090, 2007.
4 ）Hashimoto M, et al: J Pharmacol Sci 124: 294, 2014.
5 ）厚生労働省：妊婦への魚介類の摂食と水銀に関する注意事項（平成22年6月1日）
http://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/iyaku/syoku-anzen/suigin/dl/100601-1.pdf④ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.1 Sept. P26 2014

女性ホルモン剤と血栓症
愛知医科大学産婦人科学准教授
女性ホルモンの一つである低用量ピルおよびその類似薬剤（OC/LEP）は、避妊の目的だけでなく、月経困難症や子宮内膜症に対する有効な治療薬として使用頻度が増加している。また更年期女性に対するホルモン補充療法（HRT）
に関する社会的な認知度の高まりやニーズが増加する中、女性ホルモン剤と血栓症に対する正しい認識が必要とされている。
低用量ピルの副作用である静脈血栓症（VTE）に関しては、
平成 25 年 12 月 27 日に日本産科婦人科学会からも、公式見解が公表されている（以下抜粋）。
低用量ピルは避妊のみならず月経調整、月経痛や月経過多の改
善、月経前症候群の症状改善などの目的で多数の女性に使用されており、その有益性は大きいものの、有害事象として頻度は低い
が静脈血栓症などもある。海外の疫学調査によると、低用量ピルを服用していない女性の静脈血栓症発症のリスクは年間 10,000
人あたり 1-5 人であるのに対し、低用量ピル服用女性では 3-9 人と報告されている。一方、妊娠中および分娩後 12 週間の静脈血栓症の発症頻度は、それぞれ年間 10,000 人あたり 5-20 人および 40-65 人と報告されており、妊娠中や分娩後に比較すると低用量ピルの頻度はかなり低い。カナダ産婦人科学会によると、静脈血栓症発症により、致死的な結果となるのは 100 人あたり 1 人で、低用量ピル使用中の死亡率は 10 万人あたり 1 人以下と報告されている。
低用量ピルで 1 周期（4 週間）あるいはそれ以上の休薬期間をおき、再度内服を開始すると、使用開始後数ヶ月間の静脈血栓症の高い発症リスクを再びもたらすので、中断しないほうがよいといわれている。特に喫煙、高年齢、肥満は低用量ピルによる静脈血栓症の発症リスクが高いといわれており、注意が必要である。
血栓の初期の症状に関しては、欧米では、静脈血栓症の発症は以下の症状（ACHES）と関連することが報告されているので、低用量ピル内服中に症状を認める場合には医療機関を受診して下さい。
A：abdominal pain ( 激しい腹痛 )C：chest pain（激しい胸痛、息苦しい、押しつぶされる
ような痛み）
H：headache（激しい頭痛）
E：eye / speech problems（見えにくい所がある、視野が狭い、舌のもつれ、失神、けいれん、意識障害）
S：severe leg pain（ふくらはぎの痛み・むくみ、握ると痛い、赤くなっている）
低用量ピルおよびその類似薬剤の有益性は大きく、女性の QOL向上に極めて効果的である。低用量ピル内服中の静脈血栓症の発症頻度は低いが、一旦発症すると重篤化するケースもあるので、服用中に上記の症候がみられた場合は、ただちに服用を中止し、篠原 康一て含有しており、経口エストロゲン剤としての効果や副作用を有する。この点では結合型エストロゲン 0.625mg よりも力価が強く、血栓の観点からも高血圧・肥満症例に OC/
LEP を処方するのは適切ではなく、特に周閉経期の症例にOC/LEP を HRT として用いるのは好ましくないと考えられる。
次に HRT と血栓症に関しての件はそれぞれの観点から以下のようである。
【年齢】年齢および BMI による層別解析では、50-59 歳の Hazard Ratio（HR）を 1.00 とした場合、各年齢区分における Estrogen/progestogen therapy（EPT）群の VTE のHR は、50-59 歳で 2.27、60-69 歳で 4.28、70-79 歳で 7.46
であり加齢とともにリスクは高まった。また、body mass2
index（BMI）＜ 25 kg/m のプラセボ群の HR を 1 とした
2
場 合、BMI ＜ 25、25-30 お よ び ＞ 30kg/m の EPT 群 のHR はそれぞれ、1.78、3.80、5.61 であり VTE リスクの増
加が肥満度に依存していることが示されている。
【投与期間】経口 HRT による VTE 発症リスクは、HRT 開始早期で最も増加する点に関しては OC/LEP とも類似した傾向である。治療期間における検討によると開始後 2 年以
内の DVT の HR は 2.79 、PE の HR は 2.21 と有 意に増 加したが、治療開始後 2 〜 5 年では有意な上昇は認めなかった。
【投与ルート】Estrogen therapy（ET）による VTE リスク
を経口と経皮とで比較した ESTHER 研究によると、OR は経口で 4.2 、経皮で 0.9 であった。経皮吸収エストロゲン剤の使用では VTE リスクが増加しない可能性が示唆されている。これら知見は経皮では肝初回通過効果がなく凝固系
蛋白産生を増加させないことと一致している。
【黄体ホルモンの影響】 WHI 臨床試験では、EPT による VTE のリスクはプラセボ群に比べ HR:2.06 、DVT のリ
スクは HR:1.95 、PE のリスクは HR:2.13 でいずれも有意に増加したが、ET による VTE のリスクはプラセボ群に比べ HR:1.33 、DVT の リ ス ク は HR:1.47 、PE の リ ス ク は
HR:1.34 と有意ではなかった。ESTHER 研究では天然型のプロゲステロンとプレグナン誘導体系では VTE リスクを増加させなかったが、19 ノルプレグナン誘導体系では VTE
リスクが 4 倍であった。
【その他】 血栓性素因、手術、骨折、不動も VTE リスクを増加させる。HRT の中止が直ちに VTE リスクを減少させるというエビデンスはないが、経口 HRT は周術期には中止
し、術中・術後には VTE 予防に努めることが推奨されている。
また、VTE 既往者に対する HRT は再発リスクを高めるため行うべきではない。

処方元の医療機関を受診してください。早期の診断、治療により重症化を防ぐことができます。

緊急の際や、処方元の病院が時間外等で対応が出来ない
際には、救急外来を受診し、OC/LEP の使用を申し出ることがきわめて重要である。その際は D ダイマーの測定や血管エコー、CT での血栓の有無の評価が必要である。
OC/LEP はエチニルエストラジオールを共通の成分とし

現在、OC/LEP や HRT など、女性ホルモン剤服用中の女性を対象とした静脈血栓症発症の実態については、厚生労働省研究班で調査中でもあり、また OC/LEP のガイドラインに関しても日本産科婦人科学会の女性ヘルスケア委員会で作成中である。今後 VTE 予知に関する検査や、発症時の対応などガイドラインの見解を期待したいと考える。

⑤ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.1 Sept. P27 2014

レボノルゲストレル放出型
子宮内システム療法
聖路加国際病院女性総合診療部

はじめに

百枝 幹雄

図には Andersson（Br J Obstet Gynaecol 1990; 97: 690–4）の 過 多 月 経 に 対 す る LNG-IUS の 効 果 を 示 す。 装 着 3 か 月

日本では避妊薬として承認されていたレボノルゲストレル

後には月経血量が 86％減少し、以後徐々に減少している。

放出型子宮内システム（levonorgestrel releasing intrauterine

Cochrane Review でも過多月経に対する有用性が示されておsystem; LNG- IUS, 商品名ミレーナ 52mg）が、2014 年 6 月つり、LNG- IUS は月経周期あたり 21 日間のノルエチステロン経

いに過多月経に対して保険適用を認められた。さらに月経困難

口投与に比べ、過多月経の治療として有意に有効性が高く、患症についても公知申請が認められたので、近い将来、月経困難者の治療に対する満足度、患者の治療継続意思ともにより高症についても保険適用となることが期待されている。実は、日い結果が得られた。

本産科婦人科学会が 2011 年 9 月に厚生労働省医政局「医療上過多月経の治療指針の必要性の高い未承認薬・適応外薬検討会議」に対し、過多月
経および月経困難症に対する開発要望書を提出し、2 年以上にこのようなエビデンスに基づき、海外においては、避妊だけ

わたり働きかけを行ってきた結果が、やっと実を結んだことにでなく、123 か国で過多月経の効能・効果で承認されており、なる。そこで、今回は LNG-IUS の過多月経に対する効果と治療

National Institute for Health and Clinical Excellence（NICE）、

指針について解説したい。

Royal College of Obstetricians and Gynecologist（RCOG）をは

LNG-IUS とはじめとするガイドラインでは過多月経治療における第一選択として推奨されている。日本でも、産婦人科診療ガイドライン婦第 2 世代プロゲスチンであるレボノルゲストレルを子宮内人科外来編 2014 の「CQ302 器質性疾患のない過多月経の薬

腔に局所的に放出するドラックデリバリーシステムである。経

物療法は」において「LNG-IUS を選択できる（推奨度 C）」と

口避妊薬と同等の避妊効果と子宮内避妊具（IUD）の特徴であされ、実際には過多月経を伴う症例への使用経験は多く報告さる長期間にわたり安定した避妊効果が得られるという利点があれている。ただし、過多月経という症状に対して用いるのは適る。日本で避妊薬として承認されたのは 2007 年であるが、開用外使用であった。さらに、自費のコストが平均 8 万円であり、発は 1970 年代から始められ、1990 年にフィンランドで承認・5 年間有効であることを考えると安いけれども 1 回で支払うに発売された。T 字型のシャフトにあたる薬剤放出部に封入されは抵抗があるという価格であった。

たレボノルゲストレルは、装着初期には 20μg ／日の速度で放このような流れの中で、日本産科婦人科学会が厚生労働出されるが、徐々に放出速度が緩徐になり装着 5 年後には 10

省に働きかけ、今回の保険適用につながり、さらに薬価が約μg ／日に落ちるため有効期限は 5 年間とされている。子宮腔

27,000 円となった。ということは、3 割負担では約 8,100 円

内に装着されるとレボノルゲストレルの直接作用で子宮内膜はである。挿入手技料の保険点数は不明であるが、手技料まで著しく萎縮、菲薄化し、高い避妊効果が得られると同時に、月入れても、従来に比較して、また他の薬剤に比較して劇的に安経血量が著明に減少する結果、過多月経やそれに伴う月経困難

価になった。有効性、安全性からみても、経済性からみても、症にも改善効果を示す。

当然、過多月経の治療指針における優先度は見直されることに

LNG-IUS の過多月経に対する効果なるであろう。

図LNG-IUS の展望

LNG-IUS の過多月経に対する効果

200

月経を有する女性の約 20％が過多月経を訴えるという報告

176から推定すると、日本では 500 万人程度の過多月経患者が存

月 150
経
血
量
（mL）100

在する可能性がある。これだけ有効でかつ安価な治療となれ
ば、使用数も激増するに違いない。ただし、LNG-IUS にも欠点
過多月経：
＞80ｍL

*

50

0

24
装着前

(n=19)

3

*

15

*

6

12

(n=17)(n=19)
装着期間（月）5(n=16)

Wilcoxon matched pairs test, *p<0.001 vs. LNG-IUS 装着前はある。一つは不正出血であり、装着早期に多く徐々に減っていくとはいえ、症例によっては注意が必要だ。もう一つは自然脱出であり、子宮筋腫や子宮腺筋症などで子宮内腔の変形が高度な場合に頻度が高い。また、装着困難症例に対する無理な挿入操作で穿孔などを来しては元も子もない。せっかく、日本でも承認された LNG-IUS を大切に普及するためには、慎重かつ適正な使用も必要であろう。
⑥ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.1 Sept. P28 2014

盛況であった学会の様子がうかがえます。 た情報に翻弄されがちな一般女性に対し、

編 集後記
ニューズレター第 20 巻 1 号をお届けします。まず、獨協医科大学の望月善子先IMS についても解説いただき理解を深め

根拠に基づいた正しい情報を伝えるためることができました。今後は 2 年ごとに開に我々の研鑽が大切です。

催されるということであり、本学会会員の特 集記事は「女性ホルモン剤」です。

参加するチャンスが増えることを願ってい最近話題の OC および HRT における血栓ます。

症について、篠原康一先生に解説をお願

生に第 20 回ワークショップの御案内をしさて本号から「女性のヘルスケア」のペーいしました。子宮内黄体ホルモン放出シスていただきました。女性医学の目指す「思ジを設け、様々なテーマについて専門の先テムの過多月経や月経困難症に対する治

春期から老年期まですべての女性のトータ

生方から解説いただくことにしました。第 1

療効果について、百枝幹雄先生にお書き

ルヘルスケア」を実現するために「連携と回目は、長期的な患者の QOL 向上の視点

いただきました。

協働」をテーマに開催されます。幅広く連から、婦人科悪性腫瘍治療が及ぼす影響

皆様、本号からレイアウトが少し変更に携し協働することに関してどのようなディスとその対策について、大道正英先生に解なったことにお気づきでしょうか？ニューズ

カッションが行われるか楽しみです。会員

説をお願いしました。この分野は今後取りレターをファイルに綴じて保存しておく際にの皆様の多数のご参加をお願い申し上げ

組むべき重要な課題を抱えていると思われ文字がつぶれないよう、左端にスペースを

ます。

ます。

あけました。少しでも使いやすく読みやす

本年 5月に行われた国際閉経学会 (IMS)

佐久間一郎先生は各種脂肪酸摂取と動いレターになるよう今後も努めてまいりまに参加された小川真里子先生から、学会

脈硬化性疾患発症への関与について、わす。ご意見がございましたら是非女性医学の印象記をいただきました。幅広く多岐にかりやすい解説を示して下さいました。と学会事務局までお寄せ下さい。

わたっているテーマのリストをお示し下さり、かく栄養についてマスコミなどからの偏っ（編集担当 甲村 弘子 2014 年 ８月 24 日 記）

一般社団法人日本女性医学学会入会手続きのご案内
2014年7月31日で会員数2,069名となっております。
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右記事務局までご連絡ください。
なお、
当ニューズレターについてのお問い合わせ、
ご投稿先は最終面に記載してあります。

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事務局連絡先：〒 102-0083 東京都千代田区麹町 5-1
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FAX03-3263-4032⑦ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.20 No.1 Sept. P29 2014

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