扶養事情説明書【子の申請用】

注意事項● 扶養の認定要件は、年間総収入が１３０万円かつ被保険者の総収入の１/２未満となります。
（６０歳以上または、障害厚生年金受給者などは１８０万円未満となります。）● 申請される方の収入や生活の実態、被保険者の経済的扶養能力等を総合的に審査の上、 認定の可否を決定します。
● 必要書類は全て揃えてからご提出ください。状況により、追加書類の提出を求めることがあります。
● 虚偽の届出又は故意に届出をしなかった事実が判明した場合は、被扶養者資格を取り消します。
● 提出期限：事由発生日から原則5日以内。（速やかにご提出を宜しくお願いします）● 書類提出に遅延が生じた場合、扶養認定日はライク健康保険組合が決定します。
(事由発生から14日以内の提出は遡及にて事由発生に遡りますが、事由発生から14日以降の提出の場合は、当組合受付日とします。)【被保険者署名欄】 右記の注意事項を確認し、下記について同意しました。
また、記入欄は私自身が記入し内容に相違ありません。
記入日年月日被保険者氏名・虚偽の届出又は故意に届出をしなかった事実が判明した場合は、遡及して被扶養者資格を取り消して構いません。
・状況に変化があり、被扶養者の基準を満たさなくなった場合は、速やかに『健康保険被扶養者(異動)届』と必要書類を提出します。また、その事が判明した場合は満たさなくなった日に遡って被扶養者資格を削除して構いません。
・状況確認のために、ライク健康保険組合から書類の提出を求められた場合は、速やかに必要書類を提出します。

各欄を記入し該当する□には全て☑を付けて下さい
年齢

申請する子の氏名

続柄

職業

同居/別居長男・長女等と記入

1．同居
2．別居歳

4． 子の現在の学業・収入状況【該当する全ての項目に☑】

必要書類①現在の収入－□ ａ.あり □ ｂ.なし－
□ ②乳児、未就学児童、小中高校生(全日制)『所得(非)課税証明書』(※2)と『学生証(写)』(又は『在学証明書(写)』)必ず添付する書類※ 公的書類は発行後３か月以内、指定がないものは最新のものを提出してください。 □ ③大学・専門・予備校生・通信制・夜間校生● 申請する子の『世帯全員の住民票(続柄、個人番号記載あり)』④給与収入(パート・アルバイト等)『直近３か月分の給与明細(写)』(又は『現在の雇用契約書(写)』と□ ※高校生（全日制）を含む『収入見込書』) など※個人番号の掲載をお控えになりたい場合は当組合にご連絡ください● 以下の状況に応じた必要書類『支給決定通知書などの受給額が確認できる書類(写)』必要書類□ ⑤返済不要の奨学金※学費も含む
1. 申請の事由【該当する項目に☑】－□ ①被保険者がライク健保に加入したことに伴う申請□ ⑥働いたことがない(パート・アルバイト等を含む)『所得・非課税証明書』(※2)と『収入に関する誓約書』(ただし、②乳児、未就学児童、小中高校生(全日制)に該当する場－□ ②出生による申請⑦現在、退職してから１年以上経過している□ 【退職日：合は添付不要)年月日】
年月日】 －□ ③配偶者との離婚に伴う申請【離婚日：年月日】－□ ④配偶者の退職に伴う申請【退職日：□ ⑧現在退職してから１年未満である年月日】－□ ⑤子の退職に伴う申請【退職日：ア.雇用保険に 雇用保険に未加入と記載のある『退職証明書』(又は『退職時の源泉□未加入徴収票(写)』)と『収入に関する誓約書』□ ⑥退職以外の事由で、子の就労・収入状況の変化に伴う申請 －) 状況に応じた書類が必要です
ａ.失業給付の受給 理□ ⑦その他(『離職票１・２(写)』(又は『雇用保険資格喪失確認通知書(写)』)と『収イ.加入期間不足□ 権なし
由 □入に関する誓約書』

２． 子が加入していた(している)健康保険【該当する項目に☑】□□①他の健康保険・任意継続保険(□ａ.被保険者の扶養として □ｂ.被保険者以外の扶養として □ｃ.本人として) □②国民健康保険、無保険 □③その他()

ｂ.失業給付の手続きを行わない(※3)□ 理由(必要書類
3． 被保険者の配偶者の状況【該当する全ての項目に☑】－□ ①今回一緒に申請する(※１)□ ②既に被扶養者として認定されている配偶者の『所得(非)課税証明書』(※2)□ ③収入が被保険者より少ない□ a.給与収入

配偶者の『直近３か月分の給与明細(写)』(又は『現在の雇用契約書(写)』と『収入見込書』) など□ b.自営業収入

配偶者の直近３か年の『所得税確定申告書(控)の(写)』と『収支内訳書(写)』□ c.年金収入□ d.その他収入()□ ④失業中□ ａ．失業給付の待期中・受給中・受給済□ ｂ．受給権なし 理由(□ ⑤配偶者なし□ ａ．離婚、未婚、死別□ ｂ．離婚協議中(家事調停・離婚訴訟中等)□ ⑥育児（介護）休業給付金を受給中□ 受給しない・受給予定□ ⑦傷病手当金を受給中・手続き中【申請期間：年月日～

配偶者の直近の『年金振込通知書(写)』など
状況に応じた書類が必要です
配偶者の『所得(非)課税証明書』(※2)
『雇用保険受給資格者証(両面)の(写)』) 『離職票１・２(写)』(又は『退職証明書』)
a.のとき 戸籍謄本・調停調書(写)・判決文(写)等
b.のとき 調停申立書(写)・訴状(写)・その他係争中であることがわかるもの
育児（介護）休業給付金支給決定通知書の（写）
休職前の直近6ヶ月分の給与明細（写）

年月日】

年月日】

傷病手当金の『支給決定通知書(写)』、手続き中の場合は、在職時の直近の『給与明細(写)』と『健康保険証（写）』（又は『資格証明書』）□ ⑧出産手当金を受給中・手続き中【申請期間：□ ➈その他(年月日～)

支給終了印のある『雇用保険受給資格者証(両面)の(写)』と『収入に関する誓約書』

ウ.受給終了)『離職票１・２(写)』又は『雇用保険資格喪失確認通知書(写)』と『失業等給付受給に関する誓約書』『受給期間延長通知書(写)』又は『離職票１・２(写)』と『失業等給付受給に関する誓約書』□ ｃ.失業給付の受給期間を延長する(※3)

『雇用保険受給資格者証(両面)の(写)』又は『離職票１・２(写)』と『失□ ｄ.自己都合による退職のため、待期・給付制限期業等給付受給に関する誓約書』
間中(※3)『雇用保険受給資格者証(両面)の(写)』□ e.失業給付を受給中□ ⑨退職金収入(退職金、確定拠出年金等)□ ⑩自営業収入□ ⑪各種年金収入【該当する年金に☑】□ ａ.老齢 □ ｂ.障害 □ ｃ.遺族 □ ｄ.個人）□ e.厚生年金基金 □ ｆ.その他（⑫傷病手当金を受給中・手続き中
年 月 日～□ 【申請期間：年月日】□ ⑬被保険者からの仕送り※別居の場合は必ず提出□ ⑭その他(『源泉徴収票の写し』(又は『受給額が確認できるもの』)
直近３か年の『確定申告書(控)の(写)』と『収支内訳書(写)』直近の『年金振込通知書(写)』(又は『年金改定通知書(写)』など)
ｂ.障害の場合、『診断書(写)』(又は『障害者手帳(写)』)
傷病手当金の『支給決定通知書(写)』、手続き中の場合は、在職時の直近の『給与明細(写)』と『健康保険証（写）』（又は『資格証明書』）

連続した直近3ヶ月分の仕送り証明（『銀行振込通知書控え（写）』など）) 状況に応じた書類が必要です

5． 以下に該当する場合に添付する書類【該当する項目に☑】□ 申請する子が60歳以上である

必要書類『通帳の写し直近６か月分(給与・年金・生活費の状況が確認できるもの全て)』

出産手当金の『支給決定通知書(写)』、手続き中の場合は、在職時の直近の『給与明細(写)』と『健康保険証（写）』（又は『資格証明書』）※1 被保険者の出産による子の申請の場合、既に認定されている配偶者の直近収入がわかる書類を併せてご提出ください。

状況に応じた書類が必要です※3 認定日以降に失業給付の受給をしたときは、被扶養者の削除手続きが必要です。(受給金額が扶養認定基準内の方を除く)※2 非課税であることのみを証明するものは不可。収入金額が記載されたもの□

ライク健康保険組合