岐阜県喘息・アレルギー系疾患対策事業連絡協議会

小児気管支喘息の管理：ミニマムエッセンス

この文書では、小児気管支喘息の診療に必要な最小限のエッセンスを「小児気管支喘息治療・管理ガイド
ライン2020 (JPGL2020)」より引用して示す。必要に応じて、JPGL2020の内容を確認して診療にあたる。

〜長期管理について〜
小児気管支喘息の治療目標をよく確認して治療に臨む。

表1：小児端息の治療目標（JPGL2020 表7-1を引用）
最終的には寛解・治癒を目指すが、日常の治療の目標を以下に示す
症状のコントロール
・短時間作用性β2刺激薬の頓用が減少、または必要がない
・昼夜を通じて症状がない
呼吸機能の正常化
・ピークフロー(PEF)やスパイロメトリーがほぼ正常で安定している・気道過敏性が改善し、運動や冷気などによる症状誘発がない
QOLの改善・スポーツも含めて日常生活を普通に行うことができる・治療薬による副作用がない

表2：小児端息の長期管理の要点（JPGL2020 表7-2を引用）
薬物療法
・気道炎症の抑制を目的とした長期管理薬を中心とした治療
・重症度・コントロール状態に応じた治療ステップの選択増悪因子への対応
・環境整備（ダ二、ペット、受動喫煙など）
・運動誘発喘息(EIA)予防、合併症治療など
患者教育・パートナーシップ
・病態の理解・アドヒアランスの向上
・吸入手技の向上〜長期管理の開始（長期管理薬未使用患者の場合）〜
表３を参照して治療ステップを決めて治療を開始する。定期的にコントロール状態を評価した上で対応を行う。（長期管理薬使用中は表７を参照）

表3：長期管理薬未使用患者の重症度評価と治療ステップの目安（JPGL2020 表7-4を引用）
重症度

症状の頻度と程度開始する
治療ステップ

間欠型

軽症持続型

中等症持続型

重症持続型

軽い症状（数回/年） 1回／月以上

1回／週以上毎日

短時間作用性β2刺激薬頓用で短時間に改善する

時に呼吸困難。日常生活障害は少ない

時に中・大発作となり日常生活が障害される

週に1〜2回中・大発作となり日常生活が障害される治療ステップ1

治療ステップ2

治療ステップ3

治療ステップ4

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岐阜県喘息・アレルギー系疾患対策事業連絡協議会〜長期管理薬の調整〜
小児気管支喘息のコントロール中は、表４に示すように症状などからコントロール状態を評価し、その結果が「良好」でない場合には、適切に増悪因子への対応や、必要な患者教育をおこなった上で、長期管理薬について、追加治療を併用または、ステップアップを検討する。特にコントロール状態の評価には、「軽微な症状」については、適切な問診が必要である。必要に応じて、JPAC（乳幼児用・小児用）、Best ACT-P、C-ACT、ACTなどの質問紙の併用を考慮する（JPGL2020表7-7を参照）。
表４：喘息の長期管理の評価ステップ（JPGL2020 表7-5を引用）
1. コントロール状態の評価（最近1か月の状態で評価）
最近1か月の状態で評価
軽微な症状*1□ なし□ 月１回以上

明らかな急性増悪（発作）□ なし

日常生活の制限*2□ なし□ 軽微にあり□ 月１回以上

β２刺激薬の使用□ なし□ 月１回以上□ 週１回以上□ 月１回以上

上記に一つ以上該*1：運動や大笑い、啼泣後に一過性に認められる咳や鴫鳴、夜間の咳込みなど*2：夜間の覚醒、運動ができないなど全て該当する

コントロール状態良好□ 週１回以上

当ありかつ、不良に該当がない

比較的良好

一つ以上該当あり

不良

2. 増悪因子の評価、診断の再評価
表5 を参考に増悪因子の有無について評価を行う
コントロール状態「不良」の場合は診断の再評価を考慮
3. 治療の再評価
コントロール状態
良好
増悪因子

あり →なし →増悪因子への対応・患者教育を実施して現在の治療継続
3か月以上、安定が維持できていればステップダウンを検討

コントロール状態
比較的良好
増悪因子

あり →なし →不良増悪因子への対応・患者教育を実施して・改善の見込みがある場合は 治療継続・改善の見込みがない場合は 追加治療
追加治療 or ステップアップを検討

2/8orステップアップを検討小児気管支喘息の管理：ミニマムエッセンス

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表5：喘息の増悪因子と対応（JPGL2020 表7-6を引用）
増悪因子
患者・家族因子*1

個体因子

対応

服薬・吸入アドヒアランスの不良
不適切な吸入手技

患者教育

合併症*2（アレルギ一性鼻炎、副鼻腔炎、胃食道逆流症など）

合併症治療。ダニによるアレルギー性鼻炎の場合はアレルゲン免疫療法（SCITおよぴSLIT）を考慮
体重の減量を指導
患者教育、特に個別性に応じた教育が必要
心理的因子の解消、適切な心理療法

肥満
発達障がい
心因（ストレス）
ダニ
受動喫煙

環境整備、アレルゲン免疫療法
環境整備、喫煙者に対する禁煙指導、アレルゲン曝露の回避
ステップダウンの時期が症状増悪の季節と一致する場合は現行治療の継続を考慮
スギ花粉症の場合は、アレルゲン免疫療法(SLIT）を考慮（可能な場合）感染症に対してワクチン接種を含めた予防や治療

ペット飼育
環境因子*3
気象、花粉
呼吸器感染症

呼吸機能*4ピークフロー(PEF)の日内変動が20%以上、あるいは自己最良値の80%以下であるとき
フローボリューム曲線測定による1秒量(FEV1）が予測値の80% 以下、β2刺激薬吸入に対する反応性が12%以上ある場合

ステップダウンの際はより慎重に行う

既往

最近1年間における、大発作以上の急性増悪の既往
過去に人工呼吸管理などの集中治療を要した治療の既往

ステップダウンの際はより慎重に行う

その他

イベント（受験、登山、マラソン大会など）

ステップダウンの時期がイベント直前の場合は現行治療の継続を考慮

小児気管支喘息の診断時およびフォローアップ中は、表６を参照して、必要な検査を行い、適切な診断および診断・治療の見直しをおこなう。長期管理薬使用中は表７を参照し、見かけ上の重症度から真の重症度を評価して必要な治療をおこなう。（長期管理薬未使用患者については表３を参照する。）
小児気管支喘息の治療ステップは表８に示す。また、表９に吸入ステロイド薬および吸入ステロイド薬/長時間作用性β２刺激薬配合剤の用量の目安を示す。

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表6：喘息の診断・モニタリングのための検査と主な判定基準（JPGL2020 表5-2を引用）
分類
症状

生理検査

検体検査検査項目

診断時

フォロー中判定基準

質問票

○

毎回の受診

フローボリューム曲線

○

毎回の受診

可逆性試験

○

数ヶ月に１回 FEV1改善＞12%

1秒率＜80%、%予測1秒量＜80%
V50ならびにV25の低値••

自宅での日内変動＞20%モニタリング 自己最良値より20%低下

PEF
FeNO

可能なら可能なら>35ppb*1

運動負荷試験

可能なら可能なら1秒量最大低下率＞15%

血清総IgE値○

末梢血好酸球数○

高値○>300/μL *1

特異的IgE抗体
ダニ

全例

ペット、真菌、花粉など症例により喀痰中好酸球検査

可能なら可能なら>5% *1*1: 明確なカットオフ値はないので参考値、急性増悪（発作）時は低値

表7：小児瑞息の重症度分類（JPGL2020 表2-2を引用）
現在の治療ステップを考慮した重症度（真の重症度）治療ステップ症状のみによる重症度（見かけ上の重症度）

治療
治療
治療
治療ステップ ステップ ステップ ステップ1234

間欠型
・年に数回、季節性に咳嗽、軽度呼気性喘鳴が出現する
・時に呼吸困難を伴うが、短時間作用性β2刺激薬頓用で短期間で症状が改善し、持続しない。

間欠型

軽症持続型

中等症
持続型

重症持続型

軽症持続型
・咳嗽、軽度呼気性喘鳴が1回/月以上、1回/週未満。
・時に呼吸困難を伴うが、持続は短く、日常生活が障害されることは少ない。

軽症
持続型

中等症
持続型

重症持続型

重症持続型

中等症持続型・咳嗽、軽度呼気性喘鳴が1回/週以上。毎日は持続しない。
・時に中・大発作となり日常生活や睡眠が障害されることがある。

中等症
持続型

重症持続型

重症持続型

最重症持続型

重症持続型
・咳嗽、呼気性喘鳴が毎日持続する。
・週に1〜２回、中・大発作となり日常生活や睡眠が障害される。

重症持続型

重症持続型

重症持続型

最重症持続型

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表８：小児瑞息の長期管理プラン（JPGL2020 表7-8, 7-9を改変引用）
５歳以下治療ステップ４*2
治療ステップ３*2
治療ステップ２
治療ステップ１

基本治療

長期管理薬なし

・LTRA

・中用量ICS

下記のいずれかを使用
・LTRA*1
・低用量ICS
上記治療薬を併用

上記にLTRAを併用

追加治療

６〜１５ 歳以下

以下を考慮
・β2刺激薬（貼付）併用
・ICSのさらなる増量
・経口ステロイド薬
治療ステップ４*2

治療ステップ３*2
治療ステップ２
治療ステップ１
基本治療・高用量ICS（LTRAの併用も可）

長期管理薬なし

・LTRA

下記のいずれかを使用
・低用量ICS・LTRA*1
上記治療薬を併用

追加治療

下記のいずれかを使用
・中用量ICS・低用量ICS/LABA*3以下のいずれかを併用
・LTRA
・テオフィリン徐放製剤

下記のいずれかを使用
・高用量ICS・中用量ICS/LABA*3以下の併用も可
・LTRA・テオフィリン徐放製剤
以下を考慮
・生物学的製剤*4・高用量ICS/LABA*3・ICSのさらなる増量
・経口ステロイド薬*1 DSCG吸入や小児喘息に適応のあるその他の経口アレルギー薬（Th2サイトカイン阻害薬など）を含む。
*2 治療ステップ3以降の治療でコントロール困難な場合は小児の喘息治療に精通した医師の下での治療が望ましい。
*3 ICS/LABAは5歳以上から保険適用がある。ICS/LABAの使用に際しては原則として他の長時間作用性β2刺激薬は中止する。
*4 生物学的製剤（抗IgE抗体、抗IL-5抗体、抗IL-4/IL-13受容体抗体）は各薬剤の適用の条件があるので注意する。
短期
追加治療

貼付薬もしくは経口の長時間作用性β2刺激薬

数日から２週間以内

増悪因子への対応、患者教育・パートナーシップ
LTRA：ロイコトリエン受容体拮抗薬

ICS：吸入ステロイド薬

DSCG：クロモグリク酸ナトリウム吸入

ICS/LABA：吸入ステロイド薬/長時間作用性吸入β2刺激薬配合剤

気管支喘息における生物学的製剤の使用については、JPGL2020の中に別途詳細に記載されているため、使用の際には参照する。ただし治療ステップ3以降の治療でコントロール困難な場合には小児の喘息治療に精通した医師の下での治療が望ましいとされていることに留意する。JPGL2020
では生物学的製剤の使用に際してのチェックリスト等を示している。またJPGL2020には思春期・青年期喘息と移行期医療についての記載もあるため、必要に応じてJPGL2020を確認する。

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表９：吸入ステロイド薬および吸入ステロイド薬/長時間作用性β２刺激薬配合剤の用量の目安(μg/日)（JPGL2020 表7-8, 7-9を改変引用）
低用量

中用量

高用量

FP, BDP, CIC

100200400※1BUD

200400800

BIS250500

1,000

低用量

中用量

高用量

100/50200/100

400〜500/100

SFC 50 エアゾール
１回１吸入、

SFC 100 DPI
１回１吸入、

１日２回１日２回

SFC 250 DPI※3
１回１吸入、１日２回100/10※2

200/20400〜500/20

FFC 50エアゾール

FFC 50エアゾール

１回１吸入、１回２吸入、

１日２回

１日２回

FP/SLM

使用例

FP/FM

使用例

中用量SFC+中用量ICS
あるいは

中用量FFC+中用量ICS
あるいはFFC 125エアゾール※3
１回２吸入、１日２回*1 小児の保険適用範囲を超える。*2 エビデンスなし *3 小児適用なし
FP: フルチカゾン, BDP: ベクロメタゾン, CIC: シクレソニド, BUD: ブデソニド, BIS: ブデソニド吸入懸濁液, SLM: サルメテロール,
SFC: サルメテロール/フルチカゾン配合剤, FM: ホルモテロール, FFC: ホルモテロール/フルチカゾン配合剤

吸入ステロイド薬と吸入ステロイド薬／長時間作用性β２刺激薬配合剤の「低用量」は、それぞれ長期管理プランにおける「ステップ」が異なる事に留意する。吸入ステロイド薬の用量は５歳以下と６歳〜１５歳で同じである。一方、吸入ステロイド薬／長時間作用性β２刺激薬配合剤については、本ガイドラインでは６歳〜１５歳における治療としての位置づけである事に留意する。
思春期から青年期の喘息管理については、JPGL2020に「思春期・青年期喘息と移行期医療」として詳述されている。治療ステップについてJPGL2020と成人の喘息のガイドラインである「喘息予防・管理ガイドライン(JGL)」の違いについての表などが掲載されており、必要に応じて参照する。

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小児気管支喘息の管理：ミニマムエッセンス〜急性増悪（発作）への対応〜

急性増悪（発作）への対応は、家庭での対応と医療機関での対応にわけられる。医療機関では発作強度や合併症の把握、他疾患との鑑別などをすすめる。
図1：小児の「強い喘息発作のサイン」と家庭での対応（JPGL2020 図8-1を引用）
・唇や爪の色が白っぽい・脈がとても速い・息を吸う時に小鼻が開く・歩けない・息を吸う時に、胸がベコベコ凹む・横になれない、眠れない・苦しくて話せない・ボーッとしている（意識がはっきりしない）

・息を吐くほうが吸うよりも明らかに時間がかかる

・過度に興奮する、暴れるなし

あり

β2刺激薬の吸入、内服治療への反応性の評価（吸入15分後、内服30分後）
良好

不十分

不良

症状改善

症状改善するが残存症状不変あるいは悪化

β2刺激薬の吸入：8~12時間間隔

β2刺激薬の吸入：1~2時間後に（内服薬か貼付薬の併用可）（内服薬か貼付薬の併用可）

β2刺激薬の吸入：8~12時間間隔

β2刺激薬の吸入：4~6時間間隔
直ちに受診

急性増悪(発作)を軽快しない場合受診
強い喘息発作のサインが出現したら直ちに受診繰り返す場合は早めに受診

直ちに受診

β2刺激薬吸入：20〜30分（20〜60分後にごとに３回まで反復可能
必要に応じて救急車要請

β2刺激薬吸入可）

表10：発作強度の判定基準（JPGL2020 表8-1を引用）
小発作症状主要所見

興奮状況
意識会話
起坐呼吸

身体所見

参考
所見

PEF

平静
清明
文で話す
横になれる

句で区切る
座位を好む

大発作

呼吸不全

興奮やや低下錯乱
低下

一語区切り〜不能
前かがみになる

不能
減少または消失

喘鳴
陥没呼吸

軽度なし〜軽度著明著明チアノーゼなし

あり

SpO2（室内気）*
身体所見

中発作

92〜95%

≧96%

≦91%

呼気延長

呼気時間が吸気の２倍未満

呼気時間が吸気の２倍以上

呼吸数†

正常〜軽度増加増加

不変(吸入前)＞60％

30〜60％

＜30％

(吸入後)

＞80％

50〜80％

＜50％

測定不能
測定不能

41〜60 mmHg

＞60 mmHg

PaCO2＜41 mmHg

主要所見のうちもっとも重度のもので発作強度を判定する* SpO2の判定にあたっては、肺炎など他にSpO2低下を来す疾病の合併に注意する† 年齢別標準呼吸数（回／分）

0〜1歳: 30〜60 1〜3歳: 20〜40 3〜6歳: 20〜30 6〜15歳: 15〜30 15〜歳: 10〜30

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小児気管支喘息の管理：ミニマムエッセンス

図2：急性増悪（発作）の医療機関での対応（JPGL2020 図8-2を引用）
中発作

大発作・呼吸不全
意識障害あり意識障害なし①SpO2を測定、95%未満であれば酸素投与を考慮②β2刺激薬吸入*1（1〜3回、20〜30分ごと）
反応良好

反応不十分

不変・悪化

ステロイド薬全身投与*2
β2刺激薬は反復吸入3回実施後1~2時間ごとに追加吸入可
アミノフィリン点滴静注（考慮）治療開始後1時間ごとに状態を評価
反応良好

反応不十分
不変・悪化

入院
加療︵治療
は外来であっても迅
速に開始︶

SpO2を95%以上に保つように酸素吸入
動脈血液ガス分析を確認①β2刺激薬吸入反復（または②）*1②イソプロテレノール持続吸入療法*3③ステロイド薬全身投与（点滴、経口）*2④輸液⑤アミノフィリン持続点滴（考慮）
反応良好

不変・悪化

改善

人工呼吸管理（可能な限り集中治療室で管理する）①気管支拡張薬投与（回路内噴霧による吸入）②ステロイド薬全身投与

2〜3時間程度を目安に治療を行い、その間に（通常量よりも増量可）

入院の適応を考慮する③アミノフィリン持続点滴

喘鳴・努力呼吸消失
身体所見正常化

喘鳴・努力呼吸消失
身体所見正常化

SpO2≧97%、%PEF≧80%

SpO2≧97%、%PEF≧80%

長期管理の見直しを行い、帰宅として経過観察
自宅でβ2刺激薬吸入反復
患者指導

治療を漸減・中止
長期管理の見直し
呼吸機能検査の検討
患者指導＊１： ・吸入液(ネブライザーで吸入)
生理食塩水 2 mLまたはDSCG 1アンプル＋サルブタモールまたはプロカテロール
乳幼児 0.3 mL
学童以上 0.3〜0.5 mL(小児で0.3 mLを超える用量は保険適用がない)
・pMDI(スペーサー使用考慮)
サルブタモールまたはプロカテロール1〜2 puff＊２： 表8-9参照＊３： 表8-10参照〜個別対応プラン（アクションプラン）の活用〜
急性増悪に対する対応を正確に理解できていない場合もあるため、日頃の治療薬と症状が出現した時の対応を書面に記載した個別対応プラン（アクションプラン）を説明した上で手渡すこともひとつの方法である。個別対応プランは、独立行政法人環境再生保全機構のWebサイトなどから入手できる(https://www.erca.go.jp)。
令和4年7月1日作成：
小児気管支喘息治療・管理ガイドライン2020 (JPGL2020)の更なる普及を目指して作成した。

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