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hissue特 集

糖尿病性神経障害の診断と治療のポイント
公益財団法人 大原記念倉敷中央医療機構
倉敷中央病院 糖尿病内科【はじめに】

志伊 真和

松岡孝

いので、一応10秒で判断してください。糖尿病性多糖尿病性細小血管合併症の中で神経障害は最も早発神経障害と診断された患者のうち50%弱に症状期に出現し最多の頻度でありますが、紹介状やカルを認めない（アキレス腱反射と振動覚の異常で診断テをみても神経障害の有無については書かれていなされた）というデータが出ています。症状についていことが多いようです。神経伝導検査は痛がる患者

は、「むずむず」、「砂利道、豆の上を歩いている感じ」、もいるし時間もかかるし、何と言っても伝導検査の「足の裏に紙を張り付けた感じ」などの訴えもありま

機器を持っていないという理由で、神経障害についすので、色々な症状を書いたアンケート用紙に該当て診断が疎かになっている傾向があります。網膜症する症状があれば○をつけてもらうようにすると症は眼科に紹介すれば済みますし、腎症は尿と血液検状の早期発見に役立ちます。神経障害ありとなった

査で簡単にわかりますが、神経障害も神経伝導検査ら、最後は除外診断が必要で、糖尿病以外の原因を否を行わなくても簡便に診断はつくのです。

定しないといけません。整形外科的疾患（頚椎や腰【診断】

椎疾患、手根管症候群の合併など）、アルコール多飲者ではアルコール性神経障害、ビタミンB類や葉酸

糖尿病性神経障害を考える会が提唱した簡易診断欠乏の有無などに注意しましょう。

基準を利用しましょう（図1）。

【治療】
図 ．糖尿病性多発神経障害の簡易診断基準（糖尿病性神経障害を考える会）
以下の 項目のうち 項目以上を満たす場合
を 神経障害あり とする

各種合併症の治療と同様、脂質、血圧、体重、アルコール、タバコなども改善する必要がありますが、「糖尿病性」神経障害ですから、治療として血糖コントロールが最重要です。痺れなどの症状には500歩□ 糖尿病多発性神経障害に基づくと思われる自覚症状～1000歩ぐらいの歩行や理学療法の併用も有用な□ 両側アキレス腱反射の低下あるいは消失ことがあります。それでもダメなら初めて薬物療法□ 両側内踝の振動覚低下を考えます。薬物療法としては、エパルレスタット（商品名：キネダック）のみが推奨されていますが、ここで重要なことは、痺れや異常知覚、痛みなどの罹病期間が長く血糖コントロール不良では効果がな

症状が両側の足先か足趾の付け根などにみられるとく、神経伝導検査の僅かな改善程度で、症状改善にはいうこと、振動覚検査はC128音叉を用いて、振動開期待できません。神経性の強い痺れや痛みに対する始から振動を感じなくなるまでの時間が両側とも治療薬として三環系抗鬱薬の他、最近ではプレガバ10秒以下なら異常ということです。振動覚検査はリン（商品名：リリカ）、デュロキセチン（商品名：偽陽性(falsepositive)が多く、特に年齢による影サインバルタ）が登場し、かなりの効果が期待できる響を加味しないといけませんが、明確なデータがなようになりました。ただ、ふらつきなどの副作用が2OKAYAMADM NETJOURNAL

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強く、糖尿病性神経障害による痺れや痛みは夜間にが日中の症状が残る場合は、更に少量から朝に追加強い特徴もあり、少量から開始して夜に服用してもするなどの工夫が必要です。しかし、あくまでも対らい、漸増するのが副作用を抑えるコツです。1剤で症療法なので、症状が改善して安定すれば漸減して増量しても効果不十分なら作用の違う薬剤の併用療中止の方向に持っていくべきで、漫然とした長期処法がより効果的であり、夜間投与で夜間は改善した方は慎むべきです。

「糖尿病かかりつけ医（総合管理医）ハンドブック第2版」を発行しました！

ポスター（糖尿病かかりつけ医/おかやま糖尿病サポーター）を発行しました！

昨年度に続き、おかやまDMネットの参加施設「かおかやまDMネットでは、糖尿病診療に際して①かりつけ医（総合管理医）」を掲載した「糖尿病かかり総合管理医を行う医療機関（糖尿病かかりつけ医）、つけ医（総合管理医）ハンドブック第二版」を発行し②専門治療、③慢性合併症の治療、④急性増悪時の治ました。第二版では掲載施設数が159施設から205

療を行う医療機関の4つに分けて、糖尿病医療の機施設へとボリューム・アップしています。糖尿病の能分化と役割分担を図っています。当事業が開催す状態が安定した患者さんが、その治療の主体を専門る研修会を受講して岡山県と岡山県医師会から認定施設から「かかりつけ医（総合管理医）」の先生に移行された糖尿病かかりつけ医（総合管理医）は297施設する際の紹介先医療機関のガイドブックとして、まに達し（平成27年度末）、地域での糖尿病診療においた健診で糖尿病と言われた方が「かかりつけ医」を見て中心的な役割を果たしています。

つけるときのツールとして糖尿病診療を受ける場面

また、平成26年度から糖尿病診療に精通したメディでご活用いただけたら幸いです。

カルスタッフを養成する目的で「おかやま糖尿病サポーター」制度が発足し、2年間で約1,100名のサポーターが県の認定を受けて誕生し、地域に根ざした糖尿病医療を強力にサポートすることが期待されています。
このような「糖尿病かかりつけ医」と「おかやま糖尿病サポーター」を中心とした地域密着型の糖尿病医療と医療連携体制を県民に広く周知するために、今回、当事業ではポスターを作成し、認定医療機関およびサポーターに送付しました。医療機関等に掲示いただき、県民の皆さまの理解を深める一助になれば幸いです。
※総合管理医療機関認定・更新研修会とおかやま糖尿病サポーター認定研修会の平成28年度の予定については、本誌P.
8をご参照ください※「糖尿病かかりつけ医（総合管理医）ハンドブック第二版」
は当事業ウェブサイトからご覧いただけます
（htt
ps://
www.
ouhpdmcent
er.
jp/
project/）

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かかりつけ医（総合管理医）
医療法人 薬師寺慈恵会

2016thesixthissue地域で糖尿病診療に取り組む医療機関をご紹介します。

薬師寺慈恵病院院長 薬師寺公一
私たちの病院は、JR東総社駅からごく近くにある小さな病院です。
機動性は高く、合併症の管理に必要なCTであるとか、内視鏡検査、糖尿病の負荷試験などは迅速に行えますし、管理栄養士も3名いますので、栄養指導も随時行っております。
Uptodateな糖尿病管理を目指します。
診療時間

月火水木

金土

午前 09：30～12：00

○

○

○

○

○

○

午後 14：00～18：00

○

○

○

○

○

住所

〒719‐1126
総社市総社1‐17‐25
電話 0866‐92‐0146
FAX 0866‐92‐0797

日・祝祭日

休 診 日 土曜午後、日曜、祝日
HP:http://www3.
kct.
ne.
jp/~yakushi
ji_j
ikei/
※診療時間外でも急患の診療可能。
事前に電話連絡の上、お越しください

医療法人難波医院

院長 難波晃

当院は岡山市北区の山陽自動車道岡山インター近くにあります。糖尿病に関しては総合管理医として診断・指導・治療にあたらせていただいていますが、近くの総合病院や眼科との連携による定期的な合併症診断、また栄養士の出張により、院内で患者さまの希望日に合わせて栄養指導を行っております。
診療時間

月火水木

金土

午前 09：00～12：30

○○

○

○

○

○

午後 15：30～19：00

○○○

○

△

住所

日・祝祭日

〒701‐1145
休 診 日 木曜午後、日曜、祝日
岡山市北区横井上222‐1HP:htt
p://nanbazahha.
byoinnavi.
jp/pc/
電話 086‐294‐3366△…土曜午後は15：30～18：00まで※時間外の対応いたします
FAX 086‐294‐5673

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専門施設
地方独立行政法人 岡山市立総合医療センター
糖尿病内科 安藤晋一郎、浜原岡山市立市民病院

潤、本多寛之、高橋順子

当院では医師・看護師・管理栄養士・薬剤師・理学療法士・臨床外来・入院を通して実検査技師・臨床心理士によるチーム医療を、施しています。
入院ではクリニカルパスに沿って合併症の精査、療養生活に必要な知識・技術の習得、患者さんが自己管理を行えるように関わっています。
外来では糖尿病ケア外来を開設し、療養指導・フットケア・透析予防の指導を行っています。
また糖尿病教室も開催しており、入院・外来問わず誰でも参加できるようにしています。
今後も地域との連携を大切に、糖尿病診療を行っていきたいと思います。
診療時間

月火水

木

金

午前 09：00～12：00

○

○

○

○

○

午後 14：00～16：00

○○

○

○

○

土日・祝祭日住所〒700‐8557
休診日 土曜、日曜、祝日
岡山市北区北長瀬表町3‐201 HP:htt
p://okayama-gmc.
or.
jp/shimin/
電話 086‐737‐3000
FAX 086‐737‐3019※診療時間外でも急患の診療可能

中島病院

医療法人 和風会院長 中島弘文中島病院の創業は明治11年と、139年の歴史がある病院であり、現在は HospitalityNo.
1 を目標としています。
糖尿病患者数は約1,700名であり、平均HbA1Cは6.
67％です。糖尿病診療の特徴
は、①糖尿病に携わる医師を含めた医療スタッフが多いこと、②病院全体の糖尿病に対する理解と見識が高いこと、③治療意欲の高い患者さんが多いこと、④平均8.
8年と、長く通院されている患者さんが多いことです。
糖尿病患者さんに合併症が起こらないように、健康寿命が延伸できるように、中島病院へ通院して良かったと感じていただけるように、全職員が一丸となって取組んでいます。
受付時間

月火水木金土8：00～11：30（8：30～診療開始）
13：00～15：30（14：00～診療開始）○○○○○○

○○

○

住所

〒708‐0052
津山市田町122
電話 0868‐22‐8251
FAX 0868‐22‐8252

日・祝祭日○休 診 日

木曜午後、土曜午後、日曜、祝日
HP:
http://nakashi
matsuyama.
or.
jp/※診療時間外でも急患の診療可能

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注射製剤について最近のトピックス

これからの高齢化社会において安全な薬物治療のサポート
岡山大学病院 薬剤部 有木 沙織
血糖コントロールが期待できる可能性があります。

1受容体作動薬を導入したいけど、「インスリンやGLP本当に自己注射できるだろうか？」あるいは「1日数回の混合型インスリン（Mix製剤）としては、2015年12月に投与は難しいけど、1日1回なら注射できそう」「1人での持効型インスリン（デグルデク）と超速効型インスリン投与は不安だから誰か見守ってくれる人がいると安心」（アスパルト）が7：3で混合されたライゾデグ配合注が販といった患者さんが皆さんの周りにもいらっしゃるので売開始となりました。超速効型インスリンにより食事時にはないでしょうか。自己注射製剤の場合、投与手技・投与速やかな血糖降下作用を示すと共に、持効型インスリンタイミング・打ち忘れはないか…と血糖コントロールにによる長時間にわたる平坦で安定した血糖降下作用が期影響する要因は多々あると思います。

待されています。これまでのMix製剤で必要とされていた投与前の混和作業が不要な点もポイントの1つです。

そこで今回は、近年発売された自己注射製剤について一方、GLP1受容体作動薬では、2015年9月に超長時ご紹介したいと思います。
2015年に新たなインスリン製剤、GLP1受容体作動間作用型製剤であるトルリシティ（デュラグルチド）が販薬が発売となり、患者さんの治療の選択肢が広がりまし売開始となったことで、これまでのものと合わせて5剤た。まず、持効型インスリン製剤について紹介します。このGLP1受容体作動薬が選択可能となりました（表2）。

れまでのランタス注（グラルギン）、レベミル注（デテミ表GLP1受容体作動薬

分

製品名
一般名
リキスミア皮下注
リキシセナチド
300μg
短時間作用型
バイエッタ皮下注
エキセナチド
5μg、10μgペン300
長時間作用型 ビクトーザ皮下注18mg リラグルチド
ビデュリオン
エキセナチド
皮下注用2mgペン
超長時間作用型
トルリシティ皮下デュラグルチド
注0.
75mgアテオスル）、
トレシーバ注（デグルデク）に加えて、2015年8月に糖尿病治療薬では初のバイオシミラー（後続品）である
インスリングラルギンBS注が、2015年9月にはグラルギンの濃縮製剤であるランタスXR注がそれぞれ販売開類

薬価

用法1回用量7,171円 1日1回 10～20μg

併用薬
SU（±BG）or持効型/
中間型インスリン

9,937円 1日2回 5～10μg SU（±BG/TZD）
10,245円 1日1回 0.3～0.9mg
3,586円 週1回2mg

3,586円 週1回0.
75mg

制限なし
SUorBG orTZD
制限なし始となりました（表1）。バイオシミラーへ変更することで既に発売されている週1回投与製剤としてビデュリオ

薬剤費の抑制が期待でき、経済的な理由による治療断念

ンがありますが、懸濁性製剤のため溶解作業が必要なこも少しは防げ るのではないでしょうか。また、ランタスとや注射針が23Gと太いことなどから、投与時の負担がXR注では、濃度を3倍に濃縮することで通常のランタスありました。
トルリシティは溶解作業が不要であり、 アテ注と比較してよりピークが低く、作用時間が長い血中濃オス の名前の通り、キャップを外して皮膚に当ててボタ度推移を示すようになりました。そのため、通常のグラルンを押すという3ステップで投与が可能であり操作が簡

ギンでは血糖の日間変動が大きい患者さんでは、ランタ便になりました。用法用量やデバイス、併用薬、消化器症

スXR注やトレシーバ注への変更で1日を通して安定した状等の副作用のバランスなどを総合的に考慮し、個々の表患者さんの特性に合わせて薬剤を選択していく必要があ

持効型インスリン製剤
製品名

ランタス注
ソロスター
ランタスXR注
ソロスター
インスリン グラルギン
BS注ミリオペン
レベミル注フレックスペン
トレシーバ注
フレックスタッチ

一般名

単位数/本

インスリングラルギン

インスリンデテミル
インスリン
デグルデク

薬価

300単位
2,069円/3mL
450単位
3,102円
/
1.
5mL
300単位
1,612円/3mL
300単位
2,601円/3mL

1単位当たり300単位
作用時間当たりります。1人での自己注射が不安な患者の場合、毎週の通6.
90円 2,069円 約24hr

院時に投与できるため、GLP1受容体作動薬の導入の6.
89円 2,068円 約24hr

ハードルが少し下がったのではないでしょうか。

5.
37円 1,612円 約24hr
8.
67円 2,601円 約24hr

糖尿病は認知症のリスク上昇との報告もあり、これか300単位
2,619円 8.
73円 2,619円 ＞42hr/3mL

ライゾデグ配合注フレックスタッチ
インスリン デグルデクとインスリン アスパルトを7：3で配合
2,294円/本（300単位）らの高齢化社会において安全な薬物治療のサポートがで※全てキット製剤※2016年4月時点の薬価きたらと思います。
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彩り野菜で、春を感じる一品です♪

アボカドさらだ
材料／1人分 ［1人分：133kcal］

アボカド……… 20g スイートコーン… 3g

兼 マヨネーズ … 8g

献 レモン汁 … 3ml
献
春キャベツ…… 30g トマト………… 15g A牽 濃口醤油 … 2ml
献【ワンポイントアドバイス】
えび…………… 20g
献 練わさび …… 1g

レモン汁……… 適量

グリーンリーフ 1/2枚

アボカドは果物の中で最も栄養価が高い験 （お好みで調整） と言われており、なかでも、ビタミンC

スナップえんどう 10g
つくり方①アボカドは、縦半分に切って種を除き、1㎝角に切り、レモン汁を振っておく。
（アボカドの変色を防ぐため）②春キャベツは5㎜幅程度のせん切りにし、さっと茹でる。
③えびは皮をむきさっと茹でてぶつ切りに、スナップえんどうも茹でて1/2に切っておく。
④①～③の材料とスイートコーンを混ぜ合わせる。
⑤器にグリーンリーフを敷き、④、トマトを盛り付け、混ぜ合わせたAをかけてできあがり。

津山中央病院
栄養管理部

focus

橋本 美由紀導の下で更なるスキルアップとスタッフの連携を目指して発展中です。

「東備糖尿病療養指導セミナー」の取組み
平病院 内科やE、食物繊維、カリウムを多く含みます。「森のバター」と称される理由は、果肉に脂肪分を20％も含むため。この脂肪分の主体は、LDLChoを下げてくれるオレイン酸やリノール酸などの不飽和脂肪酸です。アボカドの特徴であるコクのある味わいは、醤油やマヨネーズ、オリーブオイルと相性ばっちり！

監修：

エネルギー 133kcal たんぱく質5.
4g 脂質10.
2g
炭水化物6.
2g 食塩相当量0.
5g 食物繊維2.
1g（糖尿病専門医

わさびでピ減リ塩とポイント！

一般住民を対象にした公開講座も岡山県栄養士会

藤原 みち子

東備支部との共催で年一回開催しています。

東備糖尿病療養指導セミナー会長）

今後とも皆さまのご指導とご協力の程よろしくお

当地は県下でも特に高齢化が進み糖尿病患者も増加しており、地元かかりつけ医などによるより良い願い申し上げます。

医療の提供が必要とされています。保健医療従事者＊）岡山県糖尿病医療連携推進事業が運営する糖尿病教育
資材共有システムのスキルアップや施設の枠を超えての連携を図るた（SharingSyst
em Okayamaf
orDi
abt
esEducationalTools:SODET）

め「東備糖尿病療養指導セミナー」を2011年に結成しました。現在、法人会員9施設と個人会員で運営しています。年に8回程度の研修会には医師と共に幅広い職種の方に会員か否かを問わず参加していただいています。内容は、県内外或いは地元で活躍中の医師及び多職種の方を講師に 明日の診療に即活かせる勉強会 を実施しています。
各々のアイデアや手作りの資料を 持 ち寄り共有したいと考えます。その 一部はSODET＊）に 掲 載 さ せ て い た だ い て お り ま す。
CDEJ認定更新単位などの取得も可能です。2年前

平成28年2月13日公開講座『第4回糖尿病健康セミナー in東備』を開催
講師の肥田和之先生（岡山医療センター）と共に参加スタッフ一同から心臓病センター榊原病院の吉沢保健師さんの指7OKAYAMADM NETJOURNAL

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在宅自己注射指導管理料が変更になりました～平成28年度診療報酬改定～

以前は注射回数に応じて指導管理料の算定に大き「複雑な場合」
は、, 点で変更ありません。
ようなな差がありましたが、今回の改定ではこの差を縮小し、 【在宅自己注射指導管理料】
導入初期の指導に対して重点的に評価する内容となっています。インスリン治療を受け ているほとん
どのケースでは、点→点（月回以上）になりますが、例えば週回タイプのGLP- 受容体作動薬（トルリシティ、ビデュリオン）で治療されているケースでは、点（月回以上）→点（月回以下）と増額になります。なお、インスリンポンプ療法のDMネットのこれから

おかやま●総合管理医療機関認定・更新研修会
対象：医師
岡山：6月23日（木）19：00～21：15（岡山コンベンションセンター）

改定前

改定後

複雑な場合 , 点以外の場合
イ 月 回以下点
ロ 月 回以上点
ハ 月 回以上点
ニ 月 回以上
点
点
注 導入初期加算

複雑な場合 , 点以外の場合
イ 月 回以下点
ロ 月 回以上点

注導入初期加算点

すでに定員に達している
会場があります
お早めにお申込ください！

津山：7月14日（木）19：00～21：15（津山保健センター）●おかやま糖尿病サポーター認定研修会
対象：看護師、准看護師、保健師、助産師、管理栄養士、栄養士、薬剤師、理学療法士、作業療法士、臨床検査技師
開催地域

開催日

津山

月日（日）

津山鶴山ホテル会

場

定100名

員

倉

敷

月日（日）

倉敷中央病院 研修センター

100名

岡山

月日（日）

岡山大学病院 地域医療人育成センターおかやま

100名（全研修会共通 13：00～17：00）●おかやま糖尿病サポーター更新研修会
対象：平成26・27年度に認定を受けたおかやま糖尿病サポーター
開催地域

開催日

真庭

月高梁

津山

倉敷

東備

岡山会

場定員日（日）

落合病院

100名

月日（日）

高梁国際ホテル

100名

月日（日）

津山鶴山ホテル

100名

月日（日）

倉敷中央病院 研修センター

100名

月日（日）

おさふねサービスエリア

080名

月日（日）

岡山大学病院 地域医療人育成センターおかやま100名（全研修会共通 13：00～16：00）※研修会の詳細、申込方法等については、岡山県糖尿病医療連携推進事業ウェブサイト（https://www.
ouhp-dmcent
er.
jp/project/）をご覧ください

DMなんでも相談室では皆様からの疑問や質問を募集しております。お気軽にご相談ください。
連絡先：DMcenter@md.
okayamau.
ac.
jp※医療従事者専用の相談窓口です。患者様は、まずかかりつけの医療機関で主治医の先生にご相談ください。
※公開許可を頂いた相談事例については、匿名化の上、公開しております。

新年度のスタートから約 「糖尿病かかりつけ医ハンドブック第2版」の発行や糖尿病1ヵ月が経ちましたが、お疲 かかりつけ医・糖尿病サポーターのポスター配布に加えて、今年度は訪問看護ステーションや老健施設等からも多数のれは出ていませんか？
当事業では今年度、「地域密着型医療の充実」を重要テーマ おかやま糖尿病サポーターが誕生する見込みです。
の一つとして掲げ ています。本誌でもご紹介いたしました 今年度もどうぞよろしくお願い申し上げます。 （利根）編集後記

おかやまDMネットジャーナル 新緑号 No.
6 2016年5月1日発行 発行責任者：四方賢一 編集責任者：利根淳仁
岡山県糖尿病医療連携推進事業 〒700‐8558岡山市北区鹿田町2‐5‐1 TEL：086‐235‐7209
HP：https://
www.
ouhpdmcenter.
jp/
project/ 印刷：株式会社中野コロタイプ