糖尿病性腎症
療養 指導 ガイド

県

尿病セ
ンター

国保ヘ

ルスア

ップ支

援事業

岡山県国保ヘルスアップ支援事業

は じ め に
糖尿病性腎症は、わが国における慢性透析療法導入の最大の原因疾患となっています。糖尿病性腎症の重症化を予防して透析導入を減らすことは、糖尿病患者さんの QOL と生命予後を改善するために極めて重要であり、さらに国民医療費適正化の面からも喫緊の課題となっています。
糖尿病性腎症の発症に関わる危険因子は、高血糖、高血圧、高コレステロール血症、肥満などであり、腎症を予防するためにはこれらを良好に管理する必要があります。また、腎症の治
療には、血糖管理、血圧管理、レニンアンジオテンシン系阻害薬の使用に加えて、脂質や尿酸の管理、食事療法、禁煙など多方面からの介入が必要であり、より早期に診断して治療を開始することが重要です。腎症を予防するためにも、治療するためにも、患者さんに腎症をよく理解していただくことが大切であり、腎症を知っていただくことが予防と治療に対するモチベー
ションにつながります。
この糖尿病性腎症療養指導ガイドは、岡山県国保ヘルスアップ支援事業により、糖尿病性腎症重症化予防プログラムの中で、保健指導を行うためのガイドとして、岡山大学病院糖尿病センターのスタッフが中心となって作成いたしました。本書は、患者さん用の冊子「イラストでよく分かる糖尿病性腎症」を使って指導を行う際のマニュアルになっています。
本書は、糖尿病性腎症の治療や、療養指導に役立つように作成したものですので、様々な場
面で、幅広くご利用いただければ幸いです。
本書の作成にご協力頂いた皆様に心より御礼申し上げます。

令和３年３月

岡山大学病院 新医療研究開発センター 教授



岡山県糖尿病対策専門会議 会長



糖尿病センター 副センター長

四



＜編集＞
岡山大学病院 糖尿病センター
岡山大学病院 看護部 外来１＜資料提供＞
Life Scan Japan 株式会社

方

賢

一

四方賢一、片山晶博、長田麻里、高取佐智子
大橋睦子

も

く

じ

基 礎 編
糖尿病３大合併症 ２糖尿病性腎症とは 

４糖尿病性腎症の進行 

６

自身の病期を把握する 

８

治療の基本 ① 

10

治療の基本 ② 

14

治 療 編
早期診断、早期治療の重要性 

16

第１期の治療ポイント 

18

第２期の治療ポイント 

21

第３～５期の治療ポイント 

24

付

録

糖尿病性腎症の管理の目安 28

減塩のポイント 30

糖尿病性腎症療養指導ガイドの使い方
このガイドは、患者さん用の冊子「イラストでよく分かる糖尿病性腎症」の医療者向けのマニュアルです。
「イラストでよく分かる糖尿病性腎症」の各ページについて、指導ポイントやその解説等を掲載しています。

■ 基礎編 ― 自身の病期を把握する ―早期糖尿病性腎症の診断基準の要点「イラストでよく分かる糖尿病性腎症」のページ

１．検査対象：たんぱく尿陰性か陽性（＋１程度）の糖尿病患者
２．微量アルブミン尿の評価基準：
１）採尿条件：なるべく午前中の随時尿を用いる。
２）測定法：アルブミンを免疫測定法で測定し、同時に尿中クレアチニン値も測定する。
３．診断基準：尿中アルブミン値
（ACR）30〜299mg/gCr＜注意事項＞
１．高血圧（良性腎硬化症）、高度肥満、メタボリック症候群、尿路系異常・尿路感染症、うっ血性心不全などでも微量アルブミン尿を認めることがある。
２．高度の希釈尿、妊娠中・月経時の女性、過度な運動後・過労・感冒などの条件下では検査を控える。
３．定性法で微量アルブミン尿を判定するのはスクリーニングの場合に限り、後日必ず上記定量法で確認する。
４．血糖や血圧コントロールが不良な場合、微量アルブミン尿の判定は避ける。
※アルブミン尿は変動しやすい検査なので、３回測定中２回以上陽性であることを確認することが望ましい。
［糖尿病48（10）757-759,2005より改変］● eGFR・GFR を測定するためには、イヌリンなどを用いた負荷テストが必要になりますが、外来でスクリーニン
グに用いるのは大変煩雑で、実際的ではありません。

療養指導を行う際の指導のポイントを記載しています。

・近年、クレアチニンやシスタチン C の血中濃度と年齢・性別から GFR を推算する方法が開発され、これを推算 GFR（eGFR）と呼んでいます。
・外来での診療では、血清クレアチニン値を用いた eGFR が多く用いられています。
・eGFR は下の式を用いて計算されます。（通常は、検査室や検査センターで自動的に計算して、その結果が報告されます。
）

指導のポイント【eGFR の計算式】194×血清 Cr-1.094×年齢 -0.287 （女性の場合は×0.739）

患者さんに、ご自身のアルブミン尿 / たんぱく尿と eGFR の数値から腎臓の状態を把握してもらい

・CKD の重症度分類では eGFR を G1から G5までの５段階に分けて評価しています（本誌 P. ７表２）。

ます。

・eGFR ＜60ml/min/1.73m2であれば腎機能低下と判断しますが、eGFR は加齢とともに低下します。

①

患者さん自身の腎臓の状態（腎症の病期）。

・eGFR ＜30ml/min/1.73m2となると、第４期（腎不全期）に分類されます。

②

アルブミン尿と eGFR の意味。

解説

ワンポイントアドバイス・血液、尿検査データやセルフモニタリング指標（血圧・血糖・体重など）と生活状況を照らし合わせて伝えることで、食事や運動、生活リズムが体にどのような影響を与えるか、患者さん自身が気づけるような支援が大切です。

●アルブミン尿患者さん自身ができるモニタリング指標を見つけ、記録をつけてもらうこと・アルブミン尿は、通常の試験紙法による検尿では検出できない微量なたんぱく尿（アルブミン）を測定

指導のポイントの詳しい解説をしています。

から始めてみましょう。

する検査です。
・アルブミン尿を測定するための尿の採取法には、①

随時尿（来院時尿）

②

早朝尿

③

畜尿（24時間）

コ ラ ム☆アルブミン尿の保険適用

の３つの方法があり、通常は①を使用していますが、可能であれば②を用いる方が安定した結果が得られます。①、②で測定されるアルブミン尿には、尿中アルブミン濃度を尿中クレアチニン濃度で補正した値（尿中アルブミン / クレアチニン比：ACR）を用います。
・ACR が30mg/gCr 以上を陽性と診断し、以下の３段階に分類されています。
正常アルブミン尿：ACR ＜30mg/gCr
微量アルブミン尿：30≦ ACR ＜300mg/gCr
顕性アルブミン尿：300mg/gCr ≦ ACR−8−

アルブミン定量（尿）は、糖尿病性早期腎症患者であって微量アルブミン尿を疑うもの（糖尿病性腎症第１期又は第２期のものに限る。
）に対して行った場合に、３か月に１回に限り算定できる。
［令和２年４月版医科点数表の解釈P.418より引用

その通りです。
糖尿病性腎症の早期診断のために、
ア ル ブ ミ ン 尿 は ３ 〜6か 月 に １ 回測定することをお勧めします。

−9−

保険でアルブミン尿を算定できるのは、糖尿病性腎症
第１期または第２期ということですね？

社会保険研究所］

糖尿病性腎症の最近のトピックスや療養支援の際に大切なポイントを記載しています。

■ 基礎編 ― 糖尿病３大合併症 ―指導のポイント
糖尿病の合併症（細小血管障害）の種類と、腎臓の機能を説明します。
①

糖尿病を放置したり、高血糖が続くと血管に合併症が起こり、神経障害、網膜症、腎症を来たす。これを糖尿病の３大合併症と呼ぶ。

②

腎臓の働きには、１）老廃物の排泄

２）血圧の調節

カリウムなどの電解質）のバランスの調節

３）体液量（水分）とイオン（ナトリウムや

４）エリスロポエチン産生による造血５）（骨を強くするために必要な）活性型ビタミン D の産生がある。

解説・糖尿病の血管合併症は、大血管障害（心筋梗塞、脳梗塞、下肢の閉塞性動脈硬化症など）と細小血管障
害（神経障害、網膜症、腎症）に分類されます。

網膜症（眼）の・神経障害、網膜症、腎症を３大合併症と呼びます。（神経障害→網膜症→腎症の順で発症することが多いので、

神経障害の

し

「し→め→じ」と説明することもあります。）
・腎臓には以下の機能があります。
①

老廃物の排泄

②

血圧の調節

③

体 液量（水分）と電解質（ナトリウムやカリウム

め

腎症の

じ

など）のバランスの調節④

造血：エリスロポエチン産生による⑤

活性型ビタミン D の産生：骨を強くする

糖尿病の３大合併症−2−糖尿病の合併症
細小血管障害

大血管障害

網膜症

脳卒中

年間失明者数
約3,000人

心筋梗塞
・
狭心症

腎症

年間透析
導入数
約16,000人

え

神経障害

そ

足の壊疽

白神史雄：厚生労働科学研究費補助金 難治性疾患政策研究事業
網膜脈絡膜・視神経萎縮症に関する調査研究 平成28年度 総括・分担研究報告書：32,2017より引用
日本透析医学会：図説 わが国の慢性透析療法の現況（2016年12月31日現在）

コ ラ ム☆腎不全になると、①～⑤の機能が失われるので、以下のような症状が現れます。
①

尿毒症症状（嘔気、食欲低下など）：老廃物の体内への蓄積による。

②

高血圧

③

浮腫や呼吸困難：体液貯留による。

④

貧血（腎性貧血）：エリスロポエチンの産生低下による。
進行するとエリスロポエチン製剤等による治療が必要になります。最近では、透析療法に入る前の保存期腎不全の段階で、エリスロポエチン製剤の投与が行われます。

⑤

骨折の頻度の増加（脆弱性骨折）
ビタミン D は、カルシウムの吸収を促す働きをもっています。腎不全時にはビタミン D の働
きが障害され、カルシウムの体内への吸収が減り、血液中のカルシウム濃度が低下します。
一方で、尿中へのリンの排泄が低下して、血液中のリン濃度が上昇します。カルシウムとリンの血中濃度の異常を是正するために、副甲状腺ホルモンが増加します（二次性副甲状腺機能亢進症）。副甲状腺ホルモンが増えると、骨から血液中へとカルシウムが移動するため、骨のカルシウムが減少し、骨がもろくなり骨折しやすくなります。

−3−

■ 基礎編 ― 糖尿病性腎症とは ―指導のポイント
アルブミン尿 / たんぱく尿を検査することの意味と重要性を説明します。
①

腎臓では、糸球体で血液がろ過されて老廃物が尿中に排泄されている。

②

腎症になると、なぜアルブミン尿 / たんぱく尿が出るのか。

解説・腎臓では、毛細血管の塊である「糸球体」で血液をろ過して尿を作ります。
・糸 球体で血液をろ過すると、不要な老廃物が尿中に排泄され、血液はきれいになって体の中に戻ります。
・高血糖が長く続くと、糸球体の毛細血管が障害されて、本来は尿中に排泄されないたんぱく（アルブミン）が尿中に漏出します。これがアルブミン尿です。
・腎症が進行すると、糸球体の障害が進み、たんぱく尿が増加します。
・糸球体は一つの腎臓に約100万個あり、腎症が進行すると糸球体が障害されて数が減ります。
・糸球体の数が減ると、血液がろ過できなくなり、尿中に老廃物を排泄できなくなります。

−4−腎臓の断面腎臓の位置（左右に１個ずつ）

▲
腎皮質
腎髄質
腎動脈
（血液の入口）弓状動脈

腎静脈（血液の出口）

小葉間動脈

腎盂

葉間動静脈
小葉間静脈
弓状静脈

糸球体（断面）
輸入細動脈（血液の入口）▲尿管（尿の出口）

輸出細動脈（血液の出口）

血液
毛細血管
（断面）

尿

１日約 150L の水が
ろ過される

尿細管で
99％の水が再吸収される

尿細管

１日約 1.5L の尿が排出される

コ ラ ム☆糸球体高血圧とは糖尿病になると、糸球体の入り口（輸入細動脈）が拡張し、出口（輸出細動脈）

輸入細動脈

健康な糸球体

輸出
細動脈
血液の
出口

血液の
入口

糖尿病性腎症の糸球体
輸出
細動脈は
拡張
しない

輸入
細動脈
が拡張

糸球体の
内圧↑

は拡張しないため、入り口が広く出口が狭い状態となり、糸球体内圧が上昇します（糸球体高血圧）。糸球体高血圧もアルブミン尿 / たんぱく尿の原因となります。

傷ついた
毛細血管

健康な
毛細血管

老廃物のみ
排泄される

−5−

尿

血液中の老廃物
必要なたんぱく質(アルブミンなど)

必要なたんぱく質も排泄される

■ 基礎編 ― 糖尿病性腎症の進行 ―指導のポイント
糖尿病性腎症の臨床経過と病期を説明します。
①

腎症の経過と病期分類。

②

アルブミン尿が陽性となる時期を腎症の発症とする。

③

腎症の初期には腎機能は正常であるが、腎症が進行するとアルブミン尿 / たんぱく尿が増えて腎機能が低下する。

解説・腎症の病期分類では、糖尿病の発症から透析に至るまでの過程を、①

アルブミン尿 / たんぱく尿②

推算 GFR（eGFR）の二つの指標を用いて、５つの病期（ステージ）に分類しています（本書 P.7  表１）。
第１期

アルブミン尿が陰性（正常アルブミン尿）で eGFR が30ml/min/1.73m2 以上の時期です。
誤解されやすいですが、腎症がまだ発症していない時期です。２型糖尿病が発症した時から、腎症は第１期となります。

第２期

アルブミン尿が30～299mg/gCr（微量アルブミン尿）で、eGFR が30ml/min/1.73m2以上の時期です。この時期を早期腎症と呼びます。

第３期

アルブミン尿が300mg/gCr 以上（顕性アルブミン尿）で、eGFR が30ml/min/1.73m2以上の時期です。この時期を顕性腎症と呼びます。

第４期

eGFR が30ml/min/1.73m2 未満に低下した時期です。アルブミン尿の有無は問いません。
この時期を腎不全期と呼びます。

第５期

透析療法に至った時期です。

−6−

＜表１：糖尿病性腎症病期分類＞注１
尿アルブミン値（mg/gCr）あるいは
たんぱく尿値（g/gCr）

GFR（eGFR）（ml/ 分 /1.73m2）

第１期（腎症前期）

正常アルブミン尿（30未満）

30以上 注２

第２期（早期腎症期）

微量アルブミン尿（30～299）注３

第３期（顕性腎症期）顕性アルブミン尿（300以上）
あるいは持続性たんぱく尿（0.5以上）

第４期（腎不全期）

問わない 注５第５期（透析療法期）

透析療法中

病

期

30以上
30以上 注４30未満

注１：糖 尿病性腎症は必ずしも第１期から順次第５期まで進行するものではない。本分類は、厚労省研究班の成績に基づき予後（腎、心血管、総死亡）を勘案した分類である（URL：http://mhlw-grants.niph.go.jp/, Wada T, Haneda M, Furuichi K, Babazono T, Yokoyama H, Iseki K,
Araki SI, Ninomiya T, Hara S, Suzuki Y, Iwano M, Kusano E, Moriya T, Satoh H, Nakamura H, Shimizu M, Toyama T, Hara A, Makino
H；The Research Group of Diabetic Nephropathy, Ministry of Health, Labour, and Welfare of Japan. Clinical impact of albuminuria
and glomerular filtration rate on renal and cardiovascular events, and all-cause mortality in Japanese patients with type 2
diabetes. Clin Exp Nephrol. 2013 Oct 17.［Epub ahead of print］）
注２：GFR 60 ml/ 分 /1.73m2未満の症例は CKD に該当し、糖尿病性腎症以外の原因が存在し得るため、他の腎臓病との鑑別診断が必要である。
注３：微量アルブミン尿を認めた症例では、糖尿病性腎症早期診断基準に従って鑑別診断を行った上で、早期腎症と診断する。
注４：顕性アルブミン尿の症例では、GFR 60 ml/ 分 /1.73m2未満から GFR の低下に伴い腎イベント（eGFR の半減，透析導入）が増加するため注意が必要である。
注５：GFR 30 ml/ 分 /1.73m2未満の症例は、尿アルブミン値あるいはたんぱく尿値に拘わらず、腎不全期に分類される。しかし、特に正常アルブミ
ン尿・微量アルブミン尿の場合は、糖尿病性腎症以外の腎臓病との鑑別診断が必要である。
【重要な注意事項】本表は糖尿病性腎症の病期分類であり、薬剤使用の目安を示した表ではない。糖尿病治療薬を含む薬剤特に腎排泄性薬剤の使用に当
たっては、GFR 等を勘案し、各薬剤の添付文書に従った使用が必要である。
［糖尿病57（7）：529～534,2014］

ワンポイントアドバイス
左ページの糖尿病性腎症の臨床経過の図を使って、患者さんに現在の状態を示すと、より理解しやすくなります。

コ ラ ム☆慢性腎臓病（CKD）の重症度分類でも、同じ２つの指標を用いてリスクを分類しています＜表２：CKD の重症度分類（CKD 診療ガイド2012）
＞注１
原疾患
糖尿病
高血圧
腎炎
多発性嚢胞腎
移植腎
不明
その他

G1
G2
G3a
GFR 区分（ml/ 分 /1.73m2） G3b
G4G5

たんぱく尿区分尿アルブミン定量（mg/ 日）
尿アルブミン /Cr 比（mg/gCr）

たんぱく尿定量（g/ 日）
たんぱく尿 /Cr 比（g/gCr）

A1
正常
30未満

A2
微量アルブミン尿30～299A3
顕性アルブミン尿300以上

正常

軽度たんぱく尿高度たんぱく尿0.15未満0.15～0.49

0.50以上正常または高値≧90
正常または軽度低下
60～89
軽度～中等度低下
45～59
中等度～高度低下
30～44
高度低下
15～29
末期腎不全（ESKD）<15

重症度は原疾患・GFR 区分・たんぱく尿区分を合わせたステージにより評価する。CKD の重症度は死亡、末期腎不全、心血管死発症のリスクを緑のステージを基準に、黄、オレンジ、赤の順にステージが上昇するほどリスクは上昇する。
（KDIGO CKD guideline 2012を日本人用に改変）
注：わが国の保険診療では、アルブミン尿の定量測定は、糖尿病または糖尿病性早期腎症であって微量アルブミン尿を疑う患者さんに対し、３か月に１回に限り認められている。糖尿病において、尿定性で１＋以上の明らかなたんぱく尿を認める場合は尿アルブミン測定は保険で認められていないため、治療効果を評価するために定量検査を行う場合はたんぱく尿定量を検討する。
［日本腎臓学会編：エビデンスに基づく CKD 診療ガイド2018,P.3, 東京医学社］−7−

■ 基礎編 ― 自身の病期を把握する ―指導のポイント
患者さんに、ご自身のアルブミン尿 / たんぱく尿と eGFR の数値から腎臓の状態を把握してもらいます。
①

患者さん自身の腎臓の状態（腎症の病期）。

②

アルブミン尿と eGFR の意味。

解説

●アルブミン尿・アルブミン尿は、通常の試験紙法による検尿では検出できない微量なたんぱく尿（アルブミン）を測定する検査です。
・アルブミン尿を測定するための尿の採取法には、①

随時尿（来院時尿）

②

早朝尿

③

畜尿（24時間）

の３つの方法があり、通常は①を使用していますが、可能であれば②を用いる方が安定した結果が得られます。①、②で測定されるアルブミン尿には、尿中アルブミン濃度を尿中クレアチニン濃度で補正した値（尿中アルブミン / クレアチニン比：ACR）を用います。
・ACR が30mg/gCr 以上を陽性と診断し、以下の３段階に分類されています。
正常アルブミン尿：ACR ＜30 mg/gCr
微量アルブミン尿：30≦ ACR ＜300 mg/gCr
顕性アルブミン尿：300 mg/gCr ≦ ACR−8−

早期糖尿病性腎症の診断基準の要点
１．検査対象：たんぱく尿陰性か陽性（１＋程度）の糖尿病患者
２．微量アルブミン尿の評価基準：
１）採尿条件： なるべく午前中の随時尿を用いる。
２）測定法： アルブミンを免疫測定法で測定し、同時に尿中クレアチニン値も測定する。
３．診断基準：尿中アルブミン値（ACR）30～299mg/gCr＜注意事項＞
１．高血圧（良性腎硬化症）、高度肥満、メタボリック症候群、尿路系異常・尿路感染症、うっ血性心不全などでも微量アルブミン尿を認めることがある。
２．高度の希釈尿、妊娠中・月経時の女性、過度な運動後・過労・感冒などの条件下では検査を控える。
３．定性法で微量アルブミン尿を判定するのはスクリーニングの場合に限り、後日必ず上記定量法で確認する。
４．血糖や血圧コントロールが不良な場合、微量アルブミン尿の判定は避ける。
※ アルブミン尿は変動しやすい検査なので、３回測定中、２回以上陽性であることを確認することが望ましい。
［糖尿病48（10）757-759,2005より改変］● eGFR・GFR を測定するためには、イヌリンなどを用いた負荷テストが必要になりますが、外来でスクリーニン
グに用いるのは大変煩雑で、実際的ではありません。
・近年、クレアチニンやシスタチン C の血中濃度と年齢・性別から GFR を推算する方法が開発され、これを推算 GFR（eGFR）と呼んでいます。
・外来での診療では、血清クレアチニン値を用いた eGFR が多く用いられています。
・eGFR は下の式を用いて計算されます。（通常は、検査室や検査センターで自動的に計算して、その結果が報告されます。）【eGFR の計算式】194×血清 Cr-1.094×年齢 -0.287 （女性の場合は×0.739）
・CKD の重症度分類では eGFR を G1から G5までの５段階に分けて評価しています（本書 P. ７ 表２）。
・eGFR ＜60 ml/ 分 /1.73m2であれば腎機能低下と判断しますが、eGFR は加齢とともに低下します。
・eGFR ＜30 ml/ 分 /1.73m2となると、第４期（腎不全期）に分類されます。

ワンポイントアドバイス
血液、尿検査データやセルフモニタリング指標（血圧・血糖・体重など）と生活状況を照らし合わせて伝えることで、食事や運動、生活リズムが体にどのような影響を与えるか、患者さん自身が気づけるような支援が大切です。患者さん自身ができるモニタリング指標を見つけ、記録をつけてもらうことから始めてみましょう。

コ ラ ム☆アルブミン尿の保険適用
アルブミン定量（尿）は、糖尿病性早期腎症患者であって微量アルブミン尿を疑うもの（糖尿病性腎症第１期又は第２期のものに限る。）に対して行った場合に、３か月に１回に限り算定できる。
［令和２年４月版 医科点数表の解釈 P.418より引用

その通りです。
糖尿病性腎症の早期診断のために、
ア ル ブ ミ ン 尿 は ３ 〜6か 月 に １ 回測定することをお勧めします。

−9−

保険でアルブミン尿を算定できるのは、糖尿病性腎症
第１期または第２期ということですね？

社会保険研究所］

■ 基礎編 ― 治療の基本① ―指導のポイント腎症の予防と治療に血糖管理が重要であること、食事療法と運動療法のポイントを大まかに説明します。
①

腎症の予防と治療の基本は血糖コントロールである。

②

糖尿病の治療は、食事療法・運動療法・薬物療法が３本柱となる。

③

HbA1c 7.0％未満を目標とする。
（高齢者では低血糖のリスクを考慮して個別に目標値を設定する。）④

糖尿病の食事療法を基本として、腎症の病期に応じて減塩とたんぱく質制限を加える。

⑤

腎機能が低下すると運動制限が必要になる場合がある。

解説

・腎症の予防と治療の基本は血糖管理です。HbA1c ＜7.0% を目指した血糖コントロールが推奨されています。
（高齢者では低血糖のリスクを考慮して個別に目標値を設定します。）
・糖尿病治療は、食事療法・運動療法・薬物療法が３本柱となります。
・糖尿病の食事療法を基本として、病期に応じて減塩とたんぱく質制限を加えます。
・減塩は血圧コントロールにも有用ですが、減塩をすることによって ARB（アンジオテンシン受容体拮抗薬：降圧剤の一種）の腎保護効果が増強されます。

−10−

糖尿病の食事療法
糖尿病の食事療法の基本は、適切なエネルギー摂取と栄養素のバランスです。
年齢、現体重や生活習慣などを柔軟に考慮して、個別に目標値を設定します。

食事療法のポイント
１．腹八分目とする。
２．食品の種類は出来るだけ多くする。
３．動物性脂質（飽和脂肪酸）は控えめに。
４．食物繊維を多く含む食品（野菜、海藻、きのこなど）を摂る。
５．朝食、昼食、夕食を規則正しく。
６．ゆっくりよくかんで食べる。
７．単純糖質を多く含む食品の間食を避ける。

エネルギー摂取量の目安

エネルギー摂取量＝目標体重×エネルギー係数●目標体重の目安
65歳未満

身長（ｍ）2ｘ22

前期高齢者（65～74歳）

身長（ｍ）2×22～25

後期高齢者（75歳以上）

2
×22～25
身長（ｍ）（高齢者では、現体重を考慮して、フレイル予防の観点から柔軟に設定する。）●エネルギー係数
軽い労作（大部分が座位の静的活動）

25～30kcal/kg

目標体重

普通の労作
（座位中心だが通勤・家事・軽い運動を含む）

30～35kcal/kg

目標体重

重い労作
（力仕事、活発な運動習慣がある）

35～   kcal/kg

目標体重

栄養素の配分炭水化物

指示エネルギー量の40～60%

たんぱく質

指示エネルギー量の20% 未満（原則）脂炭水化物とたんぱく質の残りを脂質として、飽和脂肪酸は少なくする。

質☆たんぱく質摂取量はエネルギー摂取量の20% 未満としますが、栄養障害やサルコペニア等のリスクを有する高齢者では、重度の腎機能障害がなければ十分なたんぱく質を摂取することが推奨されます。
☆上記の栄養素の配分はあくまでも一定の目安であり、食事療法を長く継続するためには、個々の食習慣を尊重しながら柔軟な対応が必要とされ、食を楽しむことを最も優先すべきとされて
います。



［日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2020-2021,P.48-49, 文光堂］
［日本糖尿病学会編・著：糖尿病診療ガイドライン2019,P.37-38, 南江堂］

−11−

糖尿病の運動療法
運動療法を始める際には、網膜症や腎機能、心血管疾患の有無などをチェックして、運動に支障がないことを確認します。腎機能が高度に低下している場合や、浮腫がある場合には運動を制限します。その他、網膜症や神経障害が存在する場合にも制限が必要になる場合があるため、注意が必
要です。

運動の種類
・有酸素運動とレジスタンス運動に分類される。
・有酸素運動は歩行、ジョギング、水泳などで、継続することによりインスリン感受性が増大して、血糖値が改善する。また、心肺機能を高める効果も期待できる。
・レジスタンス運動は腹筋運動、腕立て伏せ、スクワットなどであり、筋肉を増やし、筋力を増強することによって血糖値を改善する。
・糖尿病の運動療法は、有酸素運動とレジスタンス運動を併用することが望ましい。

有酸素運動

レジスタンス運動

運動の時間と頻度
・糖質と脂肪酸の効率のよい燃焼のために、運動は１回20分以上持続することが望ましい。
・有酸素運動は中程度の強度で週に150分かそれ以上、週に３回以上（２日間以上、間を空けない）
行う。中程度の強度の簡易的な心拍数の目安としては50歳未満では１分間に100-120拍、50歳
以上では100拍未満と言われている。
・具体的には、歩行運動では１回15～30分間、１日２回程度、１日の運動量として歩数は約１万歩程度が適当である。
・レジスタンス運動は連続しない日程で週に２～３回行う。

運動療法の効果・運動の効果として、急性の効果としてはブドウ糖、脂肪酸の利用が促進され、血糖値が低下する。
また、慢性の効果として、インスリン抵抗性が改善する。
・エネルギー摂取量と消費量のバランスが改善され、減量効果がある。
・加齢や運動不足による筋の萎縮や、骨粗鬆症の予防に有効である。
・爽快感、活動気分など生活の質を高める効果も期待できる。



詳しくは日本糖尿病学会編

糖尿病治療ガイド2020-2021を参照してください。

−12−糖尿病の薬物療法
血糖降下薬の特徴（経口薬）

肝臓での糖新生の抑制なし

チアゾリジン薬

骨格筋・肝臓でのインスリン抵抗性改善

増加

α - グルコシダーゼ阻害薬（α-GI）

腸管での炭水化物の吸収分解遅延による
食後血糖上昇の抑制なし

SGLT2阻害薬

腎臓でのブドウ糖再吸収阻害による尿中
ブドウ糖排泄促進

減少

GLP-1と GIP の分解抑制による血糖依存性のインスリン分泌促進とグルカゴン分泌抑制なし

スルホニル尿素薬（SU 薬）

インスリン分泌の促進

増加

速効型インスリン分泌促進薬（グリニド薬）より速やかなインスリン分泌の促進・食後高血糖の改善

増加

依存性
血糖

ビグアナイド薬

血糖非依存性インスリン分泌促進系

種 類

インスリン分泌非促進系

主な作用

体重への
影響

機序

DPP-4阻害薬

［日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2020-2021,P.38, 文光堂］

血糖降下薬の特徴（注射薬）
機序
血糖依存性

分泌促進系
インスリン

主な作用

体重への
影響

DPP-4 阻 害 薬 に よ る 分 解 を 受 け ず に
GLP-1作用増強により血糖依存性のインスリン分泌促進とグルカゴン分泌抑制減少

超速効型や速効型インスリン製剤は、食後高血糖を改善し、持効型溶解や中間型
インスリン製剤は空腹時高血糖を改善す
る

増加

種 類

GLP-1受容体作動薬

基礎インスリン製剤（持効型溶解、中間型）
インスリン製剤追加インスリン製剤（超速効型、速効型）
超速効型あるいは速効型と中間型を混合した混合型インスリン製剤
超速効型と持効型溶解の配合溶解インスリン製剤

［日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2020-2021,P.38, 文光堂］

−13−

■ 基礎編 ― 治療の基本② ―指導のポイント
糖尿病性腎症の治療には、血糖値だけでなく血圧、脂質、体重の管理が重要であることを大まかに説明します。（詳細は後の項で説明します。
）①

腎症の予防と治療には血糖管理だけでは不十分であり、血圧、脂質、体重を良好にコントロールする必要がある。

②

禁煙する。

③

肥満があれば減量する。

解説・腎症の発症・進展の危険因子は、
①

高血糖、②

⑥

加齢、⑦

高血圧、③

脂質代謝異常、④肥満、⑤性別（男性であること）、

糖尿病の罹病期間であり、①～⑦を評価して治療を行います。

●血圧の目標値
・130/80mmHg 未満（家庭血圧は125/75mmHg 未満）
75歳以上の高齢者では75歳以上でも140/90mmHg 未満 （忍容性があれば130/80mmHg 未満）
糖尿病患者


診察室血圧

家庭血圧

130/80mmHg 未満

125/75mmHg 未満［日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2020-2021,P.34, 文光堂］

−14−

●糖尿病合併高血圧の治療計画
治療開始血圧130/80mmHg以上

生活習慣の修正・血糖管理と同時に降圧治療を開始する。
１）血圧140/90mmHg以上：降圧薬を開始する。
２）血圧130〜139/80〜89mmHg：生活習慣の修正で降圧が見込める場合は、生活習慣の修正による降圧を
1ヵ月を超えない範囲で試み、血圧130/80mmHg以上なら、臨床的には高血圧と判断し降圧薬を開始する。
微量アルブミンまたはたんぱく尿ありなし

ARBまたはACE阻害薬

ARB、ACE阻害薬、Ca拮抗薬、利尿薬＊1
効果不十分

用量を増加

２剤を併用＊2
効果不十分

３剤併用：ARBあるいはACE阻害薬、Ca拮抗薬、利尿薬＊2
降圧目標：130/80mmHg未満＊3
＊1
＊2
＊3

少量のサイアザイド系利尿薬
ARB と ACE 阻害薬の併用は避ける。
動脈硬化性冠動脈疾患、末梢動脈疾患合併症、高齢者においては、降圧に伴う臓器灌流低下に対する十分な配慮が必要である。

［日本高血圧学会高血圧治療ガイドライン作成委員会編：高血圧治療ガイドライン2019,P.126：図７- １より引用］●糖尿病患者の脂質管理の目標値
冠動脈疾患

脂質管理目標値（mg/dl）
LDL コレステロール

Non-HDL コレステロール

なし

＜120

＜150

あり

＜100（＜70 ）＊＜130（＜100＊）

中性脂肪

HDL コレステロール

＜150

≧40

＊第２期以降で冠動脈疾患を合併している場合［日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド2020-2021,P.34, 文光堂］



●体重の目標値
BMI22～25kg/m2を目安とし、肥満がある場合は現体重と年齢を考慮して柔軟に設定します。

●禁煙

喫煙者には禁煙を勧めます。

コ ラ ム☆食塩の過剰摂取は、心臓病・脳卒中、腎不全のリスクを上昇させます。
腎臓

食塩の
過剰摂取

水分処理量の増加

循環血流量の増加
心臓

腎臓に負荷がかかる
心臓に負荷がかかる

血圧上昇
動脈硬化

−15−

心臓病・脳卒中、腎不全のリスクが上昇！

■ 治療編 ― 早期診断、早期治療の重要性 ―指導のポイント腎症の早期診断・早期治療の重要性を強調します。
① ア ルブミン尿を測定して腎症を早期に診断して治療を開始すれば、アルブミン尿が陰性化する（“ 腎症が治る ”）可能性がある。
②

アルブミン尿が減少すれば腎症の進行が抑えられる。（心筋梗塞などの心血管疾患も予防できる。）③

腎症の治療には血糖の管理だけではなく、血圧や脂質の管理、肥満の改善が重要である。

解説

・糖尿病性腎症の治療には、
①

血糖管理

②

血圧管理

③

脂質管理

④

生活習慣の改善（禁煙を含む）

⑤

肥満の改善

①～⑤を同時に行う「集約治療」が推奨されています。
・微量アルブミン尿の時期（第２期：早期腎症期）に適切な治療を行えば、アルブミン尿の陰性化（腎症の「寛解」と呼びます）が期待できます。

−16−

コ ラ ム☆早期腎症に対する集約治療の有効性を検証した Steno-2研究・デンマークの Steno 糖尿病センターで行われた Steno-2研究１），2），3）は、持続的な微量アルブミン尿が出現している２型糖尿病患者さんに対して血糖だけでなく、血圧・脂質の厳格な管理も含めた集約治療の有効性を明らかにした有名な臨床研究です。
・Steno-2研究では、微量アルブミン尿期の２型糖尿病患者さんを、
①

通常治療群

②

強化療法群（集約治療群）

の２群に割りつけました。強化療法群では通常治療群よりもより厳しい管理目標を設定して、複数の薬物療法だけでなく、医療チーム（メディカルスタッフ）による禁煙指導、食事・運動指導を実施しました（集約治療）。
・Steno-2研究の結果、強化療法群では通常治療群と比較して HbA1c、血圧、コレステロール、中性脂肪、アルブミン尿が有意に低下しました。
また、糖尿病性腎症や網膜症、神経障害といった細小血管障害の進行を抑制するだけでなく、大血管障害（心血管疾患）の発症も約50％抑制されました。
・さらに長期間にわたる観察を行うと、治療介入が終了した時点では差を認めなかった死亡や末期腎不全（透析・腎移植）への進行のリスクも強化療法群で低下していました。
・この研究により、「糖尿病性腎症を早期に診断して、早期から集約的な治療を開始すれば、腎症の進行だけでなく、心血管疾患の発症も予防できる」ことが実証されました。

ワンポイントアドバイス
・できるだけ早期に、現在の病態、将来の予想、治療の見通しについて事実を伝えましょう。
・患者さんの自己管理に必要な知識を提供します。
・糖尿病治療の主体は患者さん本人であることを伝え、患者さん自身が治療を行う上で良かった点や問題点に気づけるような支援を行いましょう。
・医療者は、患者さんの実施できそうなことを見つけ、生活習慣の改善のためのより具体的な方法を共に考えることが大切です。

1）Gaede P, Vedel P, Larsen N, et al. N Engl J Med. 2003; 348（5）: 383-393.
2）Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, et al. N Engl J Med. 2008; 358（6）: 580-591.
3）Gaede P, Oellgaard J, Carstensen B, et al. Diabetologia. 2016; 59（11）: 2298-2307.

−17−

■ 治療編 ― 第１期の治療ポイント ―指導のポイント腎症の発症予防と早期発見のための取組を説明します。
①

第１期はたんぱく尿（アルブミン尿）が陰性の時期である。

②

腎症の発症を予防するために、HbA1c 7.0% 未満を目標に血糖値を良好にコントロールすることが必
要である。

③

血糖管理に加えて、血圧、脂質、体重のコントロールも重要である。

④

定期的にアルブミン尿の測定を行い、腎症の早期発見に努める。

解説・DCCT １）や UKPDS ２）など多くの大規模臨床試験において、厳格な血糖管理が腎症の発症と進展予防に有効であることが証明されています。
・これらの臨床試験が終了した後の追跡研究から、厳格な血糖コントロールを一定期間行うと、その後長期間にわたって血管合併症の発症が抑制できることがわかりました。
（この現象は「Legacy effect（遺産効果）」や「Metabolic memory（高血糖の記憶）」と呼ばれています。）
・これらの結果から、腎症の進行を抑制するためには早期からの厳格な血糖管理が重要と考えられます。

●血糖管理・HbA1c 7.0% 未満を治療目標としますが（本書 P.19   表１）、高齢者の場合は低血糖をきたしやすいことを考慮し、認知機能、ADL、併存疾患、低血糖リスクによって目標とする HbA1c は7.0～8.5% で個別に設定することが推奨されています（本書 P.19  表２）1）DCCT/EDIC Research Group, de Boer IH, Sun W, et al. I N Engl J Med. 2011; 365（25）: 2366-2376.
2）Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. N Engl J Med. 2008; 359（15）: 1577-1589.

−18−

＜表１：血糖コントロール目標＞

コントロール目標値注４）

注１）

注２）

注３）

目標

血糖正常化を目指す際の目標

合併症予防のための目標治療強化が困難な際の目標

HbA1c（％）

6.0未満

7.0未満

8.0未満

治療目標は年齢、罹病期間、臓器障害、低血糖の危険性、サポート体制などを考慮して個別に設定する。
注１）適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場合、または薬物療法中でも低血糖などの副作用なく達成可能な場合の目標とする。
注２）合併症予防の観点から HbA1c の目標値を７％未満とする。対応する血糖値としては、空腹時血糖値130 mg/dL 未満、食後２時間
血糖値180 mg/dL 未満をおおよその目安とする。
注３）低血糖などの副作用、その他の理由で治療の強化が難しい場合の目標とする。
注４）いずれも成人に対しての目標値であり、また妊娠例は除くものとする。
［日本糖尿病学会編・著：糖尿病治療ガイド 2020-2021,P.33, 文光堂］

＜表２：高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（HbA1c 値）＞
カテゴリーⅠ①認知機能正常かつ② ADL 自立患者の特徴・
健康状態注１）

重症低血糖が危惧される薬剤（インス リ ン 製 剤、SU薬、グリニド薬など）の使用

カテゴリーⅡ

なし

注２）

あり

注３）

①軽度認知障害～
軽度認知症
または②手段的 ADL 低下、
基本的 ADL 自立

7.0％未満

7.0％未満

65歳以上
75歳未満

75歳以上

7.5％未満

8.0％未満（下限6.5%）

8.0％未満（下限7.0％）

カテゴリーⅢ
①中等度以上の認知症
または②基本的 ADL 低下
または③多くの併存疾患や機能障害
8.0％未満

8.5％未満（下限7.5％）（下限7.0％）治療目標は、年齢、罹患期間、低血糖の危険性、サポート体制などに加え、高齢者では認知機能や基本的 ADL、手段的 ADL、併存疾患なども考慮して個別に設定する。ただし、加齢に伴って重症低血糖の危険性が高くなることに十分注意する。
注１：認知機能や基本的 ADL（着衣、移動、入浴、トイレの使用など）、手段的 ADL（IADL：買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理など）の評価に関しては、日本老年医学会のホームページ（ http://www.jpn-geriat-soc.or.jp/ ）を参照する。エンドオブライフの状態では、著しい高血糖を防止し、それに伴う脱水や急性合併症を予防する治療を優先する。
注２：高齢者糖尿病においても、合併症予防のための目標は7.0% 未満である。ただし、適切な食事療法や運動療法だけで達成可能な場
合、または薬物療法の副作用なく達成可能な場合の目標を6.0% 未満、治療の強化が難しい場合の目標を8.0% 未満とする。下限を設けない。カテゴリーⅢに該当する状態で、多剤併用による有害作用が懸念される場合や、重篤な併存疾患を有し、社会的サポー
トが乏しい場合などには、8.5% 未満を目標とすることも許容される。
注３：糖尿病罹病期間も考慮し、合併症発症・進展阻止が優先される場合には、重症低血糖を予防する対策を講じつつ、個々の高齢者ごとに個別の目標や下限を設定してもよい。 65歳未満からこれらの薬剤を用いて治療中であり、かつ血糖コントロール状態が図の目標や下限を下回る場合には、基本的に現状を維持するが、重症低血糖に十分注意する。グリニド薬は、種類・使用量・血糖値等を勘案し、重症低血糖が危惧されない薬剤に分類される場合もある。
【重要な注意事項】糖尿病治療薬の使用にあたっては、日本老年医学会編「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」を参照すること。薬剤使用時には多剤併用を避け、副作用の出現に十分に注意する。
［日本老年医学会・日本糖尿病学会編・著：高齢者糖尿病診療ガイドライン2017,P.46, 南江堂］

−19−

●高血圧・脂質異常・高血圧や脂質異常症を合併し、食事療法や運動療法で管理が不十分な場合には、薬物療法による管理を行います（本書 P.22）。

●食事療法
・通常の糖尿病の食事療法を行います（本書 P.11）。
・高血圧がある場合には、１日６g 未満を目標とした減塩を加えます。
・たんぱく質制限による腎症の発症予防効果は証明されていませんが、過剰摂取には注意が必要です。

●運動・適度な運動を実施します（本書 P.12）。

●アルブミン尿と eGFR の測定
・腎症の発症を早期に診断するためには、血液検査で腎機能（eGFR）を確認するだけでなく、随時尿でアルブミン尿（ACR）を測定する必要があります。
・ACR を３～６か月に１回測定し、腎症の有無を確認することが重要です。

ワンポイントアドバイス
この時期の患者さんは、自分の腎臓について意識をしていない場合が多いです。患者さんが初期段階から糖尿病性腎症に対する意識を持つ事で、血糖コン
トロールの意義を理解し、療養行動へつながる第一歩となります。

−20−

■ 治療編 ― 第２期の治療ポイント ―指導のポイント
早期腎症の治療について説明します。
①

第２期は微量アルブミン尿の時期（早期腎症）である。

②

血糖や血圧を良好に管理すると、アルブミン尿が陰性化し、第１期に戻る可能性がある。

③

糖尿病や高血圧に対する薬の中には、腎症の進行を抑える効果が期待できるものがある。

④

高血圧があれば減塩（１日６g 未満）を行う。

⑤

食事のたんぱく質制限が早期腎症の進行予防に有効かどうかは不明だが、たんぱく質の摂りすぎは避
ける。

解

説

・第２期（早期腎症）は微量アルブミン尿（ACR：30～299mg/gCr）の時期です。
・こ の時期には、厳格な血糖や血圧の管理を行うことによって、アルブミン尿が陰性化し（ACR：
30mg/gCr 未満）、第１期に戻る場合があります。（この現象を「腎症の寛解」と呼んでいます。）
・血糖や血圧の管理が不十分な状態が続くと第３期に進行します。
・血糖コントロールについては、HbA1c 7.0% 未満を目標とします。

●血糖値の管理・糖尿病治療薬の用い方
・血糖降下薬やインスリンの使用は、腎症がない場合と同様に行い、HbA1c
7.0％未満を目指して治療します。
・最 近の大規模臨床研究の結果から、SGLT2阻害薬と GLP-1受容体作動薬
が、腎症の進行を抑制する効果を持つことが明らかにされています。（腎症
治療薬としての保険適用はありません。）−21−

・GLP-1受容体作動薬であるリラグルチド、セマグルチドは大規模臨床研究において腎症の新規発症や進行を予防する効果を示しています１，２）。これまでは注射製剤しか存在しませんでしたが、セマグルチド
は2021年に新たに内服薬も発売されました。また、この２剤は、腎機能が低下した症例でも用量調整の必要はありません。
・SGLT2阻害薬の中で、エンパグリフロジン、カナグリフロジン、ダパグリフロジンは、大規模臨床研究において、腎症の進行を抑制する効果が示されています３- ６）。
・SGLT2阻害薬は、中等度以上の腎機能障害を有する患者さんでは投与の必要性を慎重に判断する必要があります。

●血圧の管理・降圧薬の用い方
・130/80mmHg 未満（家庭血圧は125/75mmHg 未満）を目標に、降圧剤を調整します。
・75歳以上の高齢者では降圧目標を140/90mmHg 未満としますが、忍容性があれば（副作用等が出なければ）個別に判断して130/80mmHg 未満を目標とします。
・ARB（アンジオテンシン受容体拮抗薬）と ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬は、アルブミン尿の減少効果が期待できるため、第一選択薬として推奨されます。
・腎症に対する ARB と ACE 阻害薬の併用効果は証明されておらず、併用により高カリウム血症のリスクが増加するため、２剤以上の降圧薬が必要な場合には、ARB/ACE 阻害薬以外の降圧薬（カルシウム拮
抗薬や利尿薬）を追加します。

●脂質の管理・脂質異常治療薬の用い方
・脂質異常症（高コレステロール血症、低 HDL コレステロール血症、高中性脂肪血症）は腎症の進行に影響するだけでなく、心血管系疾患（心筋梗塞や脳梗塞など）の危険因子です。
・スタチン系薬剤やフィブラート系薬剤による腎症の進展抑制効果は十分に証明されていませんが、スタチン系薬剤が腎機能低下を抑制することを示した研究があります。
・腎症を合併した脂質異常症に対する治療には、スタチン系薬剤が推奨されます。
1）Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. N Engl J Med. 2016; 375（4）: 311-322.
2）Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. N Engl J Med. 2016; 375（19）: 1834-1844.
3）Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM, et al. N Engl J Med. 2016; 375（4）: 323-334.
4）Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, et al. N Engl J Med. 2017; 377（7）: 644-657.
5）Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2019; 380（4）: 347-357.
6）Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. N Engl J Med. 2019; 380（24）: 2295-2306.

−22−

＜脂質管理の目標値＞
冠動脈疾患の既往がない場合①

LDL コレステロール＜120 mg/dl②

HDL コレステロール≧40 mg/dl③

中性脂肪＜150 mg/dl④

non-HDL コレステロール＜150 mg/dl（「動脈硬化性疾患予防ガイドライン（2017年版）」によると、第２期以降は糖尿病かつ
１）
慢性腎臓病という２つの危険因子を有し、高リスク群に該当します。）

冠動脈疾患の既往がある場合①

LDL コレステロール＜70 mg/dl②

non-HDL コレステロール＜100 mg/dl③

中性脂肪＜150 mg/dl④

non-HDL コレステロール＜150 mg/dl●食事療法・糖尿病に対する食事療法を行います。
・高血圧症を合併している患者さんでは、１日６g 未満の減塩を加えます。また、合併していない場合でも、高血圧発症予防のために発症前から適正な摂取（男性7.5g/ 日未満、女性6.5g/ 日未満）が推奨されます。
・厳格なたんぱく質制限による腎症抑制効果は証明されていませんが、過剰な摂取を避けるため、たんぱ
く質摂取量の上限をエネルギー摂取量の20% 未満にすることが推奨されています。
・ただし、高齢者でサルコペニアやフレイルのリスクを有する症例では、重度の腎機能障害がなければ十分なたんぱく質の摂取を推奨します。

ワンポイントアドバイス
・第２期からの早期治療の有無が患者さんの予後を大きく左右します。
・この時期は厳格な血糖・血圧コントロールによりアルブミン尿を減少させることが可能な一方で、本人の自覚症状が乏しいため、患者さんが自身の問題としてとらえられるような働きかけが重要な時期でもあります。個々の療養生活上の課題を確認・抽出し、実施可能な療養行動を患者さんと共に見出すことが必要です。
・血圧、血糖、体重など日々のセルフモニタリングを促し、その値をフィードバックする支援を行うことで、自身の問題としてとらえることができるようになります。

1）日本動脈硬化学会編：動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017版−23−■ 治療編 ― 第３〜５期の治療ポイント ―指導のポイント
進行した腎症に対する治療について説明します。第４期の患者さんには、必要に応じて将来的な透析療法についても説明します。
①

第３期以降では、血糖コントロールのみでなく、これまで以上に血圧と脂質の管理を厳格に行うこと
によって、腎症の進行と脳梗塞・心筋梗塞を予防することが重要である。

②

第４期では、透析療法の導入を遅らせるために血糖、血圧、脂質の管理を行うとともに、たんぱく質
制限、カリウム制限を含めた食事療法が必要になる。

③

第５期では、透析療法が必要となる。血液透析または自宅で実施する腹膜透析のいずれかを選択する
が、血液透析は病院やクリニックで週に３回程度実施する。腎臓移植も選択肢となる。

解説

・第３期（顕性腎症）は、顕性アルブミン尿（ACR：300mg/gCr 以上）またはたんぱく尿 / クレアチニ
ン比：0.5g/gCr 以上となる時期です。
・血糖・血圧・脂質の管理目標は第２期と同じです。
・この時期は血圧の管理が特に重要となります。
・たんぱく尿の増加と腎機能の低下に伴い心筋梗塞や脳梗塞などの心血管合併症の頻度が増加するため、動脈硬化の評価を定期的に実施する必要があります。
・第４期（腎不全期）以降では、厳格な血糖管理の効果は証明されていませんが、腎症以外の合併症に対する影響を考慮して、低血糖のリスクが低い場合には、HbA1c7.0% 未満を目標とした血糖管理を行います。
・第４期には網膜症や大血管障害が進行していることが多く、低血糖のリスクが高いことに注意が必要です（本書 P.26 コラム）。
−24−

●薬物療法糖尿病治療薬・第３期における糖尿病治療薬の使用は、基本的に第２期と同様に行います。
・腎機能低下によって減量や中止が必要になる薬剤が多いため、腎機能が低下しても減量せずに使用できる（腎排泄性でない）DPP-4阻害薬（リナグリプチンとテネリグリプチン）やα- グルコシダーゼ阻害薬などが使用しやすい薬剤です。
・腎機能が高度に低下している場合は、腎排泄が主体の薬剤（スルホニル尿素薬やビグアナイド薬）は禁
忌となります。
・GLP-1受容体作動薬は、単独使用では低血糖リスクが低い薬剤です。腎機能低下時にも用量調節が必要ない製剤を選択して使用することが推奨されます。
・インスリンは投与量を調節して低血糖を予防すれば安全に使用することが出来ますが、腎不全期ではイ
ンスリンの分解が遅延するため、インスリン必要量が減少する傾向があることに注意が必要です。

＜表１：糖尿病薬の腎機能に応じた使用方法＞
分類

一般名

腎機能
軽度腎障害

中等度腎障害

高度腎障害

SU 薬

慎重投与

禁忌

ビグアナイド薬

慎重投与

禁忌
慎重投与

α -GI
チアゾリジン薬
ナテグリニドインスリン分泌促進薬

慎重投与

禁忌

慎重投与

禁忌
慎重投与

ミチグリニド慎重投与

レパグリニドリナグリプチンテネリグリプチン
DPP-4阻害薬

アナグリプチン慎重投与

オマリグリプチン
慎重投与

上記以外
慎重投与

SGLT2阻害薬

効果が期待できないため投与しない

リラグルチドセマグルチドGLP-1受容体作動薬

デュラグルチド慎重投与

リキシセナチド慎重投与

エキセナチド禁忌※本 表は治療の参考として示すものであり、実際の使用に当たっては、必ず「添付文書」等の各製薬会社が提供する情報にしたがって
ご使用ください。

−25−

コ ラ ム☆腎不全で低血糖のリスクが高くなるのはなぜ？
体内で糖を産生する臓器としては肝臓が有名ですが、腎臓も一部体内での糖の産生に関与していると言われています。このため、腎不全では糖の産生が低下し、低血糖を来しやすいと考えられています。また、腎機能の低下により経口糖尿病薬の代謝遅延や血糖低下作用を示す代謝産物の排泄の低下などを来すため低血糖のリスクが高くなります。さらに、インスリン分解の低下も低血糖のリスクを高める要因となります。

ワンポイントアドバイス
定期受診・定期服薬の必要性を説明するとともに、症状悪化時（浮腫、息苦しさ、腹部膨満感、倦怠感、感染症など）には早急な受診が必要である事を説明しておきましょう。服薬状況に関しては、多職種で情報を共有することも重要です。

降圧薬
・血圧管理は第２期と同様に、ARB と ACE 阻害薬を中心として、他の降圧薬を併用してしっかりと降圧を図ります。
・血圧の目標値は第２期と同じです。
・高齢者や糖尿病の罹病歴が長い症例では起立性低血圧に注意しながら、個別に血圧管理を行う必要があります。
・夏場の脱水などによる過降圧と腎機能悪化には注意が必要です。
脂質異常治療薬・管理目標値は第２期と同じです。
・腎排泄型のフィブラート系薬剤は、腎機能低下例では禁忌になります。
・スタチン系薬剤やエゼチミブは、腎機能低下例でも比較的安全に使用できます。

●食事療法
・第 ３期以降では、減塩（１日６g 未満）に加え、たんぱく質制限（0.8～1.0g/kg 目標体重 / 日を目安）を考慮します。
・たんぱく質の必要量は年齢や個々の栄養状態によって異なるため、画一的なたんぱく質制限を行うのではなく、年齢、病態、自己管理能力などを総合的に判断して実施する必要があります。
・第４期では、尿毒症を防止するために、たんぱく質制限を強化します。
・高カリウム血症がある場合にはカリウム制限を行います。
・浮腫が強い場合には水分制限が必要となる場合があります。

−26−

ワンポイントアドバイス・これまで糖質と脂質を意識したエネルギー制限を行ってきているため、考え方の切り替えが非常に難しい時期です。
・たんぱく質を制限し、脂質や炭水化物でエネルギーを確保する手法は、容易
には獲得できないことが多いため、血液データをフィードバックしながら、指導→実施→評価（修正）を根気強く、繰り返し行うことが必要となります。

●運動療法について・以前は、腎不全期の運動は腎血流量を低下させ、腎機能障害を助長すると考えられたため、禁忌とされていました。しかし最近では、身体機能維持のためにも適度な運動を継続することが必要であると考えられています。

ワンポイントアドバイス
実際には日常生活にプラスした軽い運動（ウォーキングなど）が勧められます
が、必ず主治医と相談し、患者さんに適した運動を選択し、継続してもらうことが重要です。

●第５期の治療（腎代替療法）について
・第５期は腎代替療法（透析療法や腎臓移植）が必要な時期です。
・透析療法には病院やクリニックで週に３回程度実施する血液透析と自宅で実施する腹膜透析がありますが、それぞれにメリット、デメリットがあるため、主治医とも相談しながらそれぞれの生活スタイルに合った治
療法を選択することが重要です。
・腎臓移植も選択肢の一つですが、詳細については腎臓専門医・専門治療
医療機関もしくは腎移植専門医療機関にご相談いただく必要があります。

ワンポイントアドバイス
・第４期以降は腎代替療法に対する情報提供を行いましょう。可能であれば透析室の見学や教材を用いて実際のイメージができるようサポートすることも重要です。
・透析に伴うライフスタイルの変化について必要に応じて相談に応じます。
・不安や疑問に対して、いつでも相談に応じることができることを説明しておきましょう。

−27−

付録

糖尿病性腎症の管理の目安
１期（腎症前期）

２期（早期腎症期）

尿アルブミン値（mg/gCr）または

正常アルブミン尿

微量アルブミン尿

たんぱく尿値（g/gCr）

30未満

30～299GFR（eGFR）

30以上（ml/ 分 /1.73㎡）

・自覚症状はほとんどなし
症

状

治

療

   食事療法・運動

血糖管理

HbA1c 7.0% 未満

血圧管理

130/80mmHg

脂質管理

LDL コレステロール 120mg/dl 未満・HDL コレステロール

生活指導

高血圧あれば食塩制限（６g未満/日）

食事療法※１）高齢者の場合は低血糖をきたしやすいことを考慮し、認知機能、ADL、併存疾患、低血糖リスクによって目標※２）糖尿病治療薬のうち GLP-1受容体作動薬と SGLT2阻害薬は、糖尿病性腎症に対する有用性が期待できます。
※３）日本透析医学会「血液透析患者の糖尿病治療ガイド2012」に「随時血糖値（透析前血糖値；食後２時間血糖は GA 値24.0％未満を血糖コントロールの暫定的目標値として提案する。しかし、確定値の設定には今後の研46,P.319,2013）※４）腎機能の低下した患者さんに ARB、ACE 阻害薬を使用する際は、クレアチニン、カリウムの上昇に注意して投※５）冠動脈疾患の既往がある場合は、より厳格な管理が必要になります（本書 P.15,P.23を参照）。
※６）たんぱく質制限を実施する場合には十分なエネルギー摂取量（普通の労作 30～35kcal/kg 目標体重）の確保−28−

３期（顕性腎症期）

４期（腎不全期）

５期（透析療法期）

問わない

透析療法中

顕性アルブミン尿（300以上）
あるいは持続性たんぱく尿（0.5以上）

30未満
・自覚症状はほとんどなし

・易疲労感

・浮腫

・血圧上昇

・骨折の頻度の増加

・貧血・尿毒症症状（食欲低下、嘔気、呼吸苦など）

療法・薬物療法

透析療法・腎移植※１）、※２）グリコアルブミン（GA）
20% 未満 ※３）未満（降圧薬は ARB、ACE 阻害薬を使用する※４）

40mg/dl 以上・中性脂肪 150mg/dl 未満（早朝空腹時）、non-HDL コレステロール150mg/dl 未満※５）禁煙・肥満の是正（BMI 25未満）

食塩制限（６g未満/日）（0.9〜1.2g/kg目標体重/日）

たんぱく質制限（0.8〜1.0g/kg目標体重/日）※６）

高カリウム血症、高リン血症があればそれぞれ制限

浮腫が強い場合は水分制限とする HbA1c は7.0～8.5% で個別に設定することが推奨されています。
（腎機能低下時の注意は本誌 P.25 表１を参照。
値）180〜200mg/dl 未満、GA 値20.0％未満、また、心血管イベントの既往歴を有し、低血糖傾向のある対象者に究成果を待つ必要がある。
」と記載されています。（日本透析医学会：血液透析患者の糖尿病治療ガイド2012, 透析会誌
与量を調節する必要があります。また、高齢者では過降圧に注意しましょう。
が必要です（本書 P.11）
。
−29−

付録

減塩食事療法のポイント
食塩は1日6g 未満を目標にしましょう。
合わせて
1日6g 未満です
麺類の汁は残しましょう

加工食品を控えめにうどんやラーメンなど汁も合わせると1人前の食塩含有量は4～8g にもなります。つゆを残す習慣をつけましょう。

ハム2枚で約1g、梅干し1個で約2g の食塩が含まれます。加工食品を控えることで食塩のとりすぎを防ぎます。

7〜8g

4〜5g

汁物は1日1杯以下でナトリウムを食塩に換算する方法

お椀１杯で約２g の食塩が含まれます。なるべく汁物は控え、飲むときは具だくさんにするなど工夫しましょう。

食品に表示されているナトリウムから食塩に換算できます。換算の目安を覚えておくと便利です。
●魚肉ソーセージ
栄養成分表示／1本（80g）あたりエネルギー

129kcal

炭水化物

10.1g

たんぱく質

9.2g

ナトリウム

648mg

脂質

5.8g

カルシウム

80mg

＜換算のめやす＞ ナトリウム      塩200mg → 食塩0.5g

ナトリウム

   塩

400mg → 食塩1.0g

おいしく減塩するポイント
ト1

ポイン

だしのうま味を利用しましょう

ト2

ポイン

インスタントのだしの素（顆粒）は食塩が含まれています。だしの自然のうま味を利用しましょう。
ト3

ポイン

レモンやゆず、すだちなどの柑橘類や酢を使用すれば塩味がなくても味が引きしまります。

“ かける ” より “ つける ”

ト4

ポイン

調味料はかけるより小皿にとってつけて食べましょう。食卓には調味料を置かないようにしましょう。

香味野菜や香辛料を効果的に使う

ス パ イ ス の 刺 激 は、料理にメリハリをつけ薄味にインパクト
を加えてくれます。

表面に味をつけ煮詰めすぎないようにしましょう

同じ食塩量の料理でも表面にとろみがついていたり、たれ焼きにすると濃い味に感じます。

ト5

ポイン

酸味を活用しましょう

ト6

ポイン

香ばしさを利用しましょう

適当な焼き目をつけて香ばしさを利用します。

み つ ば・ ね ぎ・
こしょう・山椒・七味・カレー粉・
わさび・ごま−30−

調味料の食塩相当量
食品名

目安量

食塩（ｇ）

小さじ1／61

濃口しょうゆ小さじ1

薄口しょうゆ目安量

食塩（ｇ）

トマトケチャップ

大さじ1

0.5

0.9

トマトソース

大さじ1

0.3

小さじ1

1

オイスターソース

小さじ1

0.7

減塩しょうゆ

小さじ1

0.5

豆板醤

小さじ1

1.2

白だし

大さじ1

1.4

マヨネーズ

大さじ1

0.2

めんつゆ（濃縮2倍）

大さじ1

1.1

バター

小さじ１

0.1

みそ（淡色辛口）

小さじ1

0.7

マーガリン

小さじ2

0.1

みそ（赤色辛口）

小さじ1

0.8

ポン酢

大さじ1

1.5

麦みそ

小さじ１

0.6

カレールウ（市販品）

１皿分（18ｇ）

1.9

減塩みそ

小さじ1

0.3

コンソメスープの素（固形）

１個

2.3

ウスターソース

小さじ1

0.5

和風だしの素（顆粒）

小さじ1

1

中濃ソース

小さじ1

0.3

濃厚ソース

小さじ1

0.3

和風ドレッシング（ノンオイル）

大さじ1

1.1

目安量

食塩（g）

ロースハム

1枚（20g）

0.5

ソフトサラミソーセージ

2枚（15g）

0.4

ベーコン

1枚（20g）

0.4

ウインナーソーセージ

1枚（15g）

0.3

焼き豚

1枚（20g）

0.5

プロセスチーズ

厚さ1cm
1枚（20g）

0.6

粉チーズ

大さじ1（6g）

0.2

カマンベールチーズ

1食分（20g）

0.4

ブルーチーズ

1食分（10g）

0.4

目安量

食塩（g）

そうめん

200g

0.4

ゆでうどん

240g

0.7

スパゲッティ

120g

0.5

塩

食品名

加工食品に含まれる食塩
食品名（漬け物）

目安量

食塩（g）

梅干し（塩漬け）１個13g（正味10g）

2.2

減塩梅干し

１個13g
（正味10g）

0.8

たくあん

2切れ（15g）

0.6

きゅうりのぬかみそ漬け

3切れ（20g）

1.1

白菜の塩漬け１食分（30g）

0.7

福神漬

１食分（20g）

1.0

目安量

食塩（g）

あじの開き干し1枚（80g）

1.4

ほっけの開き干し1枚（400g）

6.8

いわしのみりん干し

1枚（25g）

0.7

めざし

2尾（30g）

0.8

ししゃも（子持ち・国産）

2尾（40g）

0.5

しらす干し（微乾燥品）

大さじ1（6g）

0.2

たらこ

1／4腹（20g）

0.9

からし明太子1／4腹（20g）

1.1

板かまぼこ

厚さ1cm
1切れ（20g）

0.5

魚肉ソーセージ

1本（50g）

1.1

さつま揚げ

1枚（65g）

1.2

はんぺん

大1／2枚（60g）

0.9

焼きちくわ

小1本（30g）0.6

食品名（魚介類）

食品名（肉類・乳製品）

食品名（麺類）

資料提供：岡山大学病院 臨床栄養部

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MEMO
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糖尿病性腎症療養指導ガイド
令和３年３月発行
岡山県
岡山大学病院 糖尿病センター〒 700-8558
TEL

岡 山 県 岡 山 市 北 区 鹿 田 町 2-5-1

086-235-7209

FAX

086-235-7136

URL https://www.ouhp-dmcenter.jp/project/
E-mai lDMce n te r@ m d. ok ayam a-u . ac. j p