記入例は、同封の別紙を「ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム」参加申込書
私は「ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム」に参加したく、
このご記入日：パンフレットの記載事項をすべて確認の上、以下の通り申し込みます。

年

ご参照ください。

日

月

1
ご住所

ご契
約赤 ❶
枠 ︑内 ❷を ︑❸必 ︑ず ❹
ご の記 順入 に
く ごだ 確さ 認
い の︒ 上︑

会社名者

0120-88 -1052

お電話番号

Eメールアドレス※ 当協会からメールでご案内を送らせていただくことがあります。

2

毎月のご協力額

3円 / 月々（数字のみを右づめ → でご記入ください。）(

毎月ご協力いただける
金額 をご記入ください。
金額はご任意です。

)

毎月のお支払い方法 ( 下記の A、B、C より1つ お選びいただきご記入ください。)

金融機関御中預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収加 ）私は下記収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます）

4

お届印(捨印)

お届印

フリガナ( 必須）

ゆうちょ銀行を除く※ ご協力方法 A、Bをお 選 び の 方
は、金融機関 へ口座名義人

お届けの印鑑をまたはご捺印ください。

クレジット
カード会員名❑ ゆうちょ銀行以外の 金融機関 法人口座からの引き落とし

A

銀 行
信用金庫
信用組合
農協・漁協

銀行名／支店名

店番号

銀行番号

金融機関コード／
支店コード

支店
支所

金融機関使用欄
検印

預金種目
どちらかー方に ○印（契約種別コード

不備返却事由1. 普 通2. 当 座記 号（ 6桁目がある場合は※欄にご記入ください。）

B 1 6 6 3 0 1
払込先口座番号0

1. 預貯金取引なし
3. 印鑑相違
2. 記載事項相違
4. その他店名、預貯金種目、口座番号、記号、番号、口座名義(備考）番 号（ 右づ め → でご記入ください 。 ）※0 1 7 7 0 ー 2 ー 1 3 1 0 1

払込先加入者名

三井住友カード株式会社❑ 法人クレジットカードによる決済（ご記入前に必ず裏面の「クレジットカードによる決済について」の記載事項をご確認ください。）
クレジットカード番号

C

カード有効期限（１4 桁以上となります。
左づめ ← でご記入ください。）

月（M）

カード名義人ご署名

20（カードにお使いの署名と同じものをご記入ください。）

日本ユニセフ協会使用欄受付印） （数字のみを 右づ め → でご記入ください 。）❑ ゆうちょ銀行 法人口座からの引き落とし（ゆうちょ銀行を指定の場合は自動払込み規定が適用されます。）
種 目 コ ード

印鑑照合

口座番号22255

年（Y）

金融機関へのお願い：
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○をつけて速やかに 不備返却先にご返送ください。
書類の流れ：
ご契約者 → 日本ユニセフ協会→ 三井住友カード→ 金融機関

不備返却先

振替・払込日

毎月 26 日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

収納代行会社名
委託者番号

三井住友カード株式会社（旧クオーク）

料金等の収納依頼先
料金等の種類日本ユニセフ協会

ユニセフ募金〒541-8572
大阪市中央区今橋 4-5-15
三井住友カード株式会社
大阪集中事務センター

契約者番号8201 0 75300000

MPRF1123H-5SB

●!

領収書 や郵送物のお宛名はご契約者名となります。ご変更をご希望の場合は、直接ご訂正ください。

!

「ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム」参加申込書
年000000000

港区高輪
４−６−１２
ユニセフハウス（公財）日本ユニセフ協会代表
ユニセフ太郎 様

契
会社名

約者

0120-88 -1052

お電話番号日

月108-8607
ご住所

ご!

●

私は「ユニセフ・マンスリーサポート・プログラム」に参加したく、
このご記入日：パンフレットの記載事項をすべて確認の上、以下の通り申し込みます。

1● ご協力方法 A、Bを法人の場合は、会社名、お選びの方は、口座金融機関お届け出のお届け印をご捺印くだ
肩書き、代表者名、さい。お届け印と異なフリガナ全てを必ずる印鑑を押印される場合や不鮮明ご記入ください。
な場合が多くなっております。
お届け印をご確認いただき、鮮明に 記入例は、同封の別紙をご捺印ください。
ご参照ください。
●赤 ❶
枠 ︑内 ❷を ︑❸
必 ︑ず ❹
ご の記 順入 に
く ごだ 確さ 認
い の︒ 上︑Eメールアドレス※ 当協会からメールでご案内を送らせていただくことがあります。

2

毎月のご協力額

3円 / 月々（数字のみを右づめ → でご記入ください。）(

毎月ご協力いただける金額 をご記入ください。
金額はご任意です。

)

毎月のお支払い方法 ( 下記の A、B、
C より1つ お選びいただきご記入ください。)

金融機関御中預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（ 収加 ）私は下記収納代行会社から請求された金額を私名義の下記預金口座から預金口座振替によって支払うこととしたいので、預金口座振替規定を確約のうえ依頼します。
（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます）

4お届印

フリガナ( 必須）

お届印(捨印)
ゆうちょ銀行を除く※ ご協力方法 A、Bをお 選 び の 方
は、金融機関 へ口座名義人❑ ゆうちょ銀行以外の 金融機関 法人口座からの引き落とし
銀 行
信用金庫
信用組合
農協・漁協

銀行名／支店名

支店
支所
店番号

銀行番号

金融機関コード／
支店コード

種 目 コ ード

契約種別コード

払込先口座番号

預金種目

0

不備返却事由1. 預貯金取引なし
3. 印鑑相違
2. 記載事項相違
4. その他
店名、預貯金種目、口座番号、記号、番号、口座名義(備考）番 号（ 右づ め → でご記入ください 。 ）

払込先加入者名

三井住友カード株式会社

クレジットカード番号

カード有効期限（１4 桁以上となります。
左づめ ← でご記入ください。）

月（M）

カード名義人ご署名

年
（Y）

20

（カードにお使いの署名と同じものをご記入ください。）

22255

金融機関へのお願い：
この預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書に不備がありましたら、不備返却事由欄の該当項目に○をつけて速やかに 不備返却先にご返送ください。
書類の流れ：
ご契約者 → 日本ユニセフ協会 →三井住友カード→ 金融機関
不備返却先

毎月 26 日（金融機関休業日の場合は翌営業日）

三井住友カード株式会社(旧クオーク）

委託者番号

料金等の収納依頼先
料金等の種類〒541-8572
大阪市中央区今橋 4-5-15 S
三井住友カード株式会社
大阪集中事務センター

日本ユニセフ協会

ユニセフ募金

契約者番号
MPRF1123H-5SB

8201 0 75300000●

クレジットカードをお選びいただいた場合●❑ 法人クレジットカードによる決済（ご記入前に必ず裏面の「クレジットカードによる決済について」の記載事項をご確認ください。）
クレジットカード番号

C（１4 桁以上となります。
左づめ ← でご記入ください。）

カード名義人ご署名（カードにお使いの署名と同じものをご記入ください。）

MPSMPLE1123SB

口座番号は７桁右詰めで記入し、空欄は０をご記入ください。

!

受付印

※

0 1 7 7 0 ー 2 ー 1 3 1 0 1

日本ユニセフ協会使用欄

印鑑照合

口座番号

❑ 法人クレジットカードによる決済（ご記入前に必ず裏面の「クレジットカードによる決済について」の記載事項をご確認ください。）

収納代行会社名「貯蓄口座」はご指定できません。

●

どちらか（数字のみを 右づ め → でご記入ください 。）○印 ）（ー方に1. 普 通
2. 当 座記 号（ 6桁目がある場合は※欄にご記入ください。）

B 1 6 6 3 0 1

振替・払込日

預金種目のいずれかを○で囲んでください。

●

金融機関使用欄検印❑ ゆうちょ銀行 法人口座からの引き落とし（ゆうちょ銀行を指定の場合は自動払込み規定が適用されます。）

C●〈口座振替ゆうちょ銀行以外の場合〉

ご捺印ください。

クレジット
カード会員名A!

お届けの印鑑をまたは誤って印鑑を押された場合や書き損じの場合には、二重線で訂正のうえ、口座お届け印をご捺印ください。

カード有効期限●

通帳記号５桁をご記入ください。

●

通帳番号は８桁右詰めで記入し、空欄は０をご記入ください。
正：07654321
誤：7654321

口座引き落としにてお申し込み後、印鑑相違等の事由により金融機関から不備返却された場合でも、ご契約者様が収納代行会社
三井住友カード株式会社（旧クオーク） にて既に別の預金口座振替依頼書の ご登録をされている場合、口座から 引き落としがされることがあります。
●!

クレジットカードの場合 には、下記 の方法でもお申し込みいただけます。
お電話で：0120-88-1052（通話料無料 )
●月（M）

20

〈口座振替ゆうちょ銀行の場合〉

年（Y）

受付時間: 9:00〜17:00 (平日)●

FAXで：0120-00-8779（通話料無料 ) 24時間受付