産婦人科の実 際 第56巻 第 6号

(2007年 6月 l日 発 行)

産婦人科の実際

経日室分娩に成功した脊髄損 傷 合併 妊娠の 1例

松本直樹
福山宏小高真弓
高山慶 一 郎

大野孝 子

篠塚正 一

金 原出版株式会社

Vo.
l56No.62007

経臆分娩に成功した脊髄損傷合併妊娠の1例
松 本 直 樹掌l 小 高 真 弓*
2 大 野 孝 子*
2
福山

宏 *3 高 山 慶 一 郎 *1 篠 塚 正 一*
1

今回われわれは，脊髄損傷合併妊娠患者の診療を経験 した。医療的には ，切迫早産・分娩方法・自律神経過反射などの注意すべき問題が存在し ，またそれ 5を踏まえての看護や保健指導も必要とされた。早期よりの患者とのコミュ二ケーションと医療スタ ッフ閏での協力体制の構築に重点を置くことで ，様々な問題点に対し検討 ・対応を行うことができた。
出産後の生活に向けての準備を進めつつ臨月を向かえ ，妊娠 37週にて十分な管理下での計画的分娩誘発を行い，結果無事経睦分娩に成功することができた。

はじめににて第 5胸椎の脊髄損傷となる 。その時に胸椎の形成手術 を施行した 。

本邦において ，脊髄損傷患者数は 10万人以

脊髄損傷による麻簿:第 5胸椎以下の対麻簿。

上といわれる 。青年 期の受傷も 多 いため，妊

家族構成:夫 (31歳)と 二人暮ら し。近所に娠・出 産の問題に直面する女性患者 も多数存在する 。今 回，脊髄損傷合併妊娠患者の診療 を担

実の両親が住む。
日常 生活:自宅 を改造し車椅子 での生活。

当 し，その管理 ・看護を行い，結果的に経睦分

ベ ッ ドから車椅子への移動 は 自力で行える 。排娩に成功した 症例を経験した 。その経験につ尿は自己導尿。排便はレシカルボン座薬 TMと摘き，医療的な側面お よび看護 ・医療チームとし便で コント ロー ルを している 。 自動車の運転もての側面からの考察 を含め，ここに報告する 。

できる 。性格はおっとり した性格 との こと。
入院までの妊娠経過:リハビリテ ー ション ，1.症例
年齢は 30歳， 0経妊 O経産。身長:147cm，
体重 :42→ 45kg (妊娠前→分娩時)。
既往歴 ・家族歴:2
3歳時，スノ ーボー ド事故

神経因性腸脱，排便障害のために通院 していた前病院を受診したときに，無月経を訴えたとこ
ろ尿検査で妊娠判明。その後，妊娠分娩管理の希望 にて 当院産婦人科を初診。経臆超音波にて
妊娠 9週相当を確認し分娩予定日を決定した。
その後，妊娠 16週頃まで妊娠悪阻による食欲事

1Naoki MATSUMOTO，Keiichiro TAKAYAMA，MasakazuSINOZUKA

茅ヶ崎市立病院産婦人科*2
MayumiODAKA，TakakoOONO

同 産婦人科病棟助産師*3HiroshiFUKUYAMA8kg
低下お よび唖気 ・幅吐あり 。体重が一時 3まで低下した 。 またカン ジダ外陰睦炎 を認めた
ため，抗真菌剤睦錠を使用 し治療。妊娠 32週，
胎児心拍陣痛計(CTG) にて reassuringpat‑ternであり，また明かな子宮収縮も認めなかっ

同麻酔科

たが，子宮 口聞大度 (os)1cm，頚管展退度 (eff)〒 253‑00
42 茅ヶ崎市本村 5‑15‑1

30%，子宮睦部の軟化を認めた 。管理目的の入961

産婦人科の実際

症例

表 1 自律神経過反射 (AutonomicHyper陀 flexia;AH)1)
Th6 以上の脊髄損傷患者で，損傷レベル以下の侵害刺激 (j~ 痛，温度， )傍)此・)揚の進展など)により紅潮・発汗 ・筋控直などを伴う高血圧発作を来たすこと 。
損傷レベル:Th6以上で多い。ThlO以下では少ない。
機序:損傷部位より下位の侵害刺激→求心性インパルス→遠心性インパルス→高位中枢からの抑制を受けていない損傷部位以下の交感神経の過剰興奮(11管収縮→血圧上昇→頚動脈洞反射による徐 j
派 ・不整脈→ [損傷部位より下位]J→ [損傷部位 より上位]血管拡張→紅潮・発汗.筋痩直
予防:脊椎麻酔が最も有効。破!民外麻酔では不十分なことある 。全身麻酔中でも起こり得る 。

3週にて入院となった 。
院を勧め，妊娠 3せず。 CTCは週に 3回程度の頻度で施行した 。

s4cm，eff50%，した。続 い て 内 診 施 行。 ostation‑2cm。メトロイリンテル(バルーンブージー TM)を注水量 100mlにて内子宮口に

妊娠 34週頃より不規則な子宮収縮を触診およ設置 した 。尿道バルーンカテーテルも留置。 オ

び CTCにより認めるようになり，子宮収縮のキシトシン点滴静注を開始。進行経過中にメト程度や頻度は徐々に増強，頻回とな ってい った

ロイリ ンテル抜去，および人工破膜を施行。血が，陣痛発来には至らず。 また自律神経過反射

圧上昇に伴い， 1%カルボカインの硬膜外注入

入院後経過:安静目的の行動制限は特に指示(AH)(表1)の自覚症状や所見も認めなかったの追加を適宜行った 。その後，子宮口全聞大とため，経過観察とした。妊娠 37週時に内診になり，産道も十分に軟化した 。血圧の不安定もてos3cm，e旺40%，胎児下降度 (station)‑

あり AHのリスクを減ずる目的において分娩2cm，子宮!陸部は軟，子宮口位置は中央 (BishopScore7点)であり，子宮収縮も不規則だが頻医立ち会いのもと，吸引に よる 急速遂娩とした 。

回に認められるようになっていた 。自 然陣発か

尿道バルーンカテーテルを抜去し吸引分娩をらの分娩よりも，施行。 同日 14:08男児出産。児体重 2，616g，日中で十分に管理した上での第 2期の短縮を試みるため，麻酔科医・小児科

また所見などからも誘発による経睦分娩可能と児はすぐに晴泣し， Apgars
core9点 (1分後，5分後ともに)であった 。胎盤はほぼ自然に娩判断した 。患者側も可能な範囲での経腔分娩を出された (Schultze様式)。分娩時出 血量は，希望していた。 インフォームドコンセント (1弛緩出血に よ り多めとなり，羊水込みでの計測C) の後，計画的分娩誘発と した 。誘発の前日値1.068gであっ た。マレイン酸メチルエルゴは，前処置，前投薬など施行せず。

メトリン，オキシトシン，酢酸リンゲル液補液

計画分娩のほうが安全面で有利であると考え，):妊娠 37週，計画的分娩誘発
分娩経過 (図1など使用しつつ対応した 。後陣痛による AHを行った 。 まず麻酔および AHに備えるためを予防する目的にて，持続的硬膜外注入は続行

表 2の薬剤を準備 した。 Vitals
ignモニターのとした 。 し か し 後 に I
血圧低下傾向を認めたた

装着，静脈路確保ののちに ，第 2/3腰椎問 (L2/め中止。その後，特に著明な AHは認めなかっ3) および第 4/5腰椎間 (L4/5) より硬膜外カテーテル (計 2本)を，それぞれ上方 5cm，下方 5cmに挿入した 。その後，エビネフリン配みであり，硬膜外麻酔の注入を終了し経過をみ

合 1%塩酸リドカ イン (1%キシロカイン E™)

分娩翌日からは，血圧・ 全身状態として特にによるテストドーズののち， 1%塩酸メピパカ

問題はなか った。子宮復古も良好で，分娩後 7イン (1%カルボカイ ンTM)を L2/3rf'J
Iより注入

日目，児とともに元気に退院された 。

しさらに同剤による持続的硬膜外注入を開始
962

た。逆に出血がやや多かったためか，低血圧ぎた。

看護 ・医療チ ームとして のかかわり:妊娠

Vo.
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オキシトシン開始
メトロイリンテル挿入

硬膜外(mmHg)
1カI200寸￨テ180

アjレ

挿160 入←→子宮口一一一 収 縮 期 血 圧
一‑拡張期血 圧(cm)109

子宮口876140120HH

血圧 100トl ttト﹄︐問自凶ー可￨2ml/hr

14:00

時 刻lRJVAbt1li‑‑ ‑ m
RUI‑‑
川汁叶日日J

仏Vt‑hH

一門川U

13:00

・12:00﹁ m11:00

日10:00¥S

一9:00

IB‑‑L︐
L一[illカルポカイン持続注入 2ml巾0︐︐qd︐︑一5ml

20 ~O 日日LM・ 4v

vpb

'Mnu︐
vt

40

・60

例H H H a︐uBAte‑aea

80 ~.ぃ

15:00

16:00

17:00

日
1% キシロカイ ン硬膜外注入(テスト以外は L4/5より ) I
エフェド
リン 4吋 IV日
1%カルポカイン硬膜外注入 (L2/3よf))~マレイン酸メチルエルコメ卜 1) ン 0 . 2mg iv
図 1 分娩経過
表 2 準備した麻酔剤と降圧・昇圧剤，n麻酔剤:エビネフリン配合 1%塩酸リドカイン(1%キシロカイン E)
1%塩酸メピバカイン (1%カルボカイン TM)
静脈麻酔剤 プロポフォ ール (デイプリバン TM)
降圧弗J:塩酸ニカルジピン(ペルジピン nl)
1mg/mlで用意。l回 0.5‑1m gずつ静注。
メシル酸フェントラミン (レギチ ー ンTM) 1mg/mlで用意。l回 1m gずつ静注。
昇圧剤:塩酸エフェドリン
4mg/mlで用意。l回 4mgずつ静注。

産祷 にかけて の経過 を表 3に示す。
医療者側としても 疾患や妊娠管理のイメ ー ジ

産婦人科以外に， 他科およ び コメデ イカル の協力 ・応援も不可欠であると判断 し，各分野ののつ かない段階か らであったが，まずは早期かスタッフに協力を要請する目的で，合同形式のらのお互いの コミュニケー ションが重要であろ症例検討会を妊娠経過中 2回設けた 。 産婦人科うと考え，病棟配属の助産師から 2名を本症例

医 ・助 産 師からの事例 紹 介 ・妊娠分娩管理の方の担当に指名し，彼女らに早期から妊婦検診に針説明，麻酔科医から自律神経過反射の問題提参加させた。 それと並行して，資料や情報を集示，め，問題点の把握や今後の計画 ・方向性につき

動 ・動作制限，梶癒問題の提示に始 ま り，最終0週 頃 医 師 か ら 妊 娠 ・分娩管検討を始めた 。 2

的にはそれらについての対応策の協議 ・検討を理の方向性や合併症などについて表 4の内容に行った 。 また. 2回目の症例検討会では ，そ のCを行っ た。 また 看護側から は沿って初回の I

スタ ッフ全員 と，本人・ 家族との面談時間も設患者側との面談や脊髄損傷合併妊娠における指け，ス タッ フの紹介と病院としての総合的管理) を始めた 。
導(表 5体制を 説明 した 。

リハビリテ ー ション技師から妊娠後期の移963

産婦人科の実際

症例

表 3 妊娠の経過および患者・医療スタッフのかかわり
医療的処置

妊娠週数

医療 ・看護チ ームとして のかかわり

患者の状態

9週

初診

妊娠悪阻

16週

妊 婦 検診悪阻改善

担 当 助 産 師 らに よる積 極 的 な コ ミ ュ ニ ケ ーンョン 。

右の 治療

カン ジダ腔 炎

問題点の把握。計 画立案。
保健指導。不安の軽減。

20週

子 宮収縮や胎動の触知方法の指導。

妊 婦 検診本 人・ 夫 ・家族と担 当助産削iでの面談。
医師から初回のインフォ ー ムドコンセント 。

24週

1回 1=1の症例検討会。

妊 婦 検診育児環境の準備とサポート体制の確認。
保健師からの地域育児コミュニテ ィー参加の勧 め。

26週

育児指導とその練習(本人 ・夫)。

妊 婦 検診実際の育児のイメ ー ジ作り 。

28週

妊 婦 検診30週
32週

妊 婦 検診

33週

入院管理r
r

2回目の症例検討会。

妊 婦 検診患者側への 医療スタ ッフ紹介。
切 迫早 産産後の支援のため保健仰との而談。
相談窓口や助 産 師訪 問サービ スの案内。
分娩へのイメ ー ジ作り 。
リハビリ技師介入によ る自宅設備の確認。
ベビーベ ッ ドの改良。
育 児i
侍の前傾に耐えるための.車椅子のベルトの装備。
麻 酔 科医師か らの スタ ッフ指導 (勉強 会)。

36週

計画分娩の決定

頚管熟化あり分 娩 担 当スタ ッフ閥での緊急 時対応方法の確
圭刃

37週

計画的分娩誘発小児科 医， 麻酔科医立 ち会いのも と， 日中経
睦 分 娩。

産祷 1日目‑3日目
産相手 2産 祷 4日目

産後の疲労

母児同 室。育児支援表の作成。

育児に積極性育児 トレーニ ングの開始。
小 児科医の協力 。

児のほ乳力の低下

母児同 室 の継続。

胃軸捻転
産祷 5日目

介助なしで の授乳とおむつ 交換

産祷 7日目

実母への休浴指導。

退院

退院後

保 健 仰 と の カ ン フ ァ レ ン ス 。情 報 提 供 と サポートの依頼。

社会支援の面では，出産後の育児支援を依頼

ジ が 持 て る よう， 実 際 に 分 娩 台 に 上 が り 分 娩 体するため，早期より保健師に連絡を取り，妊娠

位 の 確 認 を 行 っ た。 当 院 の 分 娩 台 で は 膝 の 固 定

中 か ら 事 前 の 検 討 ・対策 を 依 頼 した 。

が十分にできず，載石位の保持が難しいことがそして 33週 か ら の 入 院 中 に は ， 分 娩 の イ メ ー

964

わかり，ク ッシ ョ ン ・ タ オ ル ・ 抑 制 帯 を 使 用 しVo.
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表 4 医療的に留意したポイント2ト 61[妊娠中の併発症]#1 切迫早産，前期破水#2 尿路感染， 外陰隆炎#
3. 鉄欠乏性貧血#4 梅街#
5. 1血栓症リスク[分娩 ・分娩前後の管理]#
6. 分娩方法の選択#
7. 自律神経過反射 (AH)の対策#
8. 硬膜外麻酔[
考え得る緊急事態 ・リ スク ]#9. 急激な分娩進行，早産#
10. 急性の AH，緊急高血圧症#11.緊急高血圧に起 因する脳出血， J!
iIi
血栓症などによる 重篤な母体合併症のリスク 。
母体死亡の可能性。

表 5 助産師か らの指導内容7ト 叫#1. メンタルケア・不安の解消#
2. 身体の清潔(特に生殖器 ・尿路感染の予防)#3 栄養指導 (特に貧血，使秘，祷療の予 防のため)#4 樗街の予防#5 子宮収縮の触知方法#
6. 自律神経過反射について#7 援助者 (家族 ・福祉)の確保#
8. 乳房の管理・授乳の練習#9 分娩の準備#10 新生児の受け入れ

1.考 察
1.看護 ・医療チームとしての視点か 5、
ν院は N
ICUも備えた，地域の中核的な総合病院であり，ハイリスク妊娠の管理も地域医療のなかでの当院の役割である 。 しかしなが ら，て固定をするように工夫 した 。

脊髄損傷合併妊娠は今回がはじめての経験でまた育児準備として，育児用品の確認 ・検証

あ った。患 者側 が 当 院 を 選 択 し た 理 由 の 一つを行 った。特にベビ ーベッドは，車椅子に乗っ総合的にみてもらえるから Jという 言葉がに， Iたままでの開閉操作などに対応できるような改あ ったのだが，その期待 に沿えるようにこちら造を要した。車椅子 もそのままでは育児に伴うも慎重かっ十分な準備・対応が必要であった 。

前傾姿勢時に体が不安定になりやすいことに気

産婦人科の医師 ・助産師 ・看護師の聞はもちろづき，上半身を支え るベルトを取り付けることん，他科 医師やその他 コメデイカルと連携と各とな った。

スタ ッフの努力に より ，病 院全体としての受 け分娩に関 しては ，産婦人科 (医師 ・助産師)・入れの姿勢を整える ことができたと考える 。患

麻酔科・小児科の十分な準備と協力体制のもと，者との信頼関係も築くことができ， よ り安心感

予定どおりの計画分娩を 1日で無事完了できを与える ことができた 。

た。

2. 医療的視点から出産後は ，本人のみならず看護側と してもわ

妊娠管理全般ついては表 4に示す内容に特にかりやすいように，計画や 目標を表 (育児支援留意 し管理し た。妊娠中期の最大の問題点は切表)に してそれに沿って育児トレーニングとそ

迫早産である 。 自覚症状に判断を求めることが晴乳力低下との支援を行っ た。一時，新生児の l難しいため，自己触診による子宮のはりの胃軸捻転を認めたが， 小児科医の協力に よ り新チ ェ ック，および妊婦検診時の内診，頚管長のNICU) に入院せず乗り切り，
生児集中治療室 (チェ ックにて注意 した 。原路感染，外 陰睦炎 に母児同室を継続で きたため 育児トレーニングを0週頃かも常に 注意 し，検査 ・治療を行った 。 3

徹 底 す る こ と が で き た 。結果として，本人にらは管理入院の提案も していたが，本人らの希とって十分 な育児技術 ・意識を獲得することが望もあ り，入院管理は保留 としていた 。 しかし，できたと 考 える 。

34週時には 頚管長の短縮の ため，管理入院 となった。結果的には， 入院期間として 長期に な965

産婦人科の実際

症例

りすぎず，また分娩前の準備期間としても十分な期間を持てたので，患者にと ってよい入院のタイミングであ った。入院中は CTGモニターにて，子宮収縮の状態を把握できた 。週 l回程度の内診，超音波胎児計測をしつつ， 37週での計画的分娩誘発を決定した。
n=23)
森川ら 10)による国内報告例のまとめ (によると，脊髄損傷合併妊婦の帝王切開 率 は 43%程度と高い。しか し逆に 言 えば，半数以上は経睦分娩に至っているともいえる 。そして経腔分娩においてはその半数以上で硬膜外麻酔が併用されているようである 。
海外の報告では， Pereirall)は帝 王切 開 率 27%，吸引 ・紺子分娩が 26%，自然分娩が 31%とn=84)。帝王切開率についてはまとめている (報告者により差があるようで， 67%という報告 12)もあれば，頭位全例を経腫分娩したという報告 13)もある 。 AHの管理に関しては， Th6とそれより高位の障害では発症頻度が高く(85%)，硬膜外麻酔を中 心とした 管理が推奨されている 14ト 16)。
今回の分娩管理において，結果的に特に大きな異常や緊急事象の発生なく経睦分娩に至っ たが，やはり血圧の不安定は認めた。仮に過強陣痛などあれば，緊急的 AHに見舞われる可能性も十分に想定できた 。 ひとたび頭蓋内出血が起これば生命にかかわり，もし助かったとしても後遺症を残す可能性も十分にある 17)18)。経臨分
娩に臨むには，緊急の AHに対処できる管理体

C制はもちろん，生命の危険を含めた十分な Iに基づく患者側の希望・同意があって臨むべきである 。 それらが整わない場合には，適切な麻酔管理による帝王切開のほうが安全管理上妥当な選択であるともいえる 。 さらには医療安全が特に取り沙汰されている今，実 際の臨床上，多くの中規模病院では帝王切開を勧めるべきなのかもしれない。

文 献c.

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