健康保険被扶養者（異動）届
令和年

月

事業所
名称

事業主
氏名

事業所
事 所在地
業
主
記 電話
入 番号
欄
本人押印・署名の省略にあたり、被保険者に届出意思を確認しました。
事業主が確認した場合に○で囲んでください。

被保険者欄※本書類は必ず扶養追加希望日より10日以内に事業所から健保に提出すること。
（扶養減の場合はこの限りではありません）

社会保険労務士記入欄

確認

収入に関する証明の添付が省略されている者は、所得税法上の控除対象配偶者・扶養親族であることを確認しました。

確認

被保険者との続柄に関する証明書類が省略されている者については、続柄を確認しています。

被保険者
記号・番号
氏名

令和６年９月更新

日 提出（ﾌﾘｶﾞﾅ）（氏）

９９９ ― ９９９９

生年
月日

ケンポ

イチロウ

（名）

健保

氏名等

年

昭・平・令住民票
住所

一郎月日

4 5 0 8 0 8

性別

男・女

〒 ●●● - ●●●●●●県●●市●●字●●○丁目５番地７号↑↑必ず〇丁目●番地 のように住民票通りの住所を記載のこと。↑↑↑

被扶養者になった場合は「該当」、被扶養者でなくなった場合は「非該当」を○で囲んでください。
被保険者の配偶者が被扶養者ではないとき（例：夫婦共働きの場合）は下部欄に配偶者の氏名・年収を記入してください。
↓「子」は長男・長女等。詳細は裏面参照

氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
（氏）

ケンポ

ハナコ

（名）

健保

花子

被保険者と同じ被被保険者と異なる（下記に住所記載）
扶 住民票〒－養 住所者欄
年日
月
被扶養者に1
令和
該当なった日

0 6 0 9 0 1

非該当

生年
月日

年

被扶養者でなくなった日

月

個人
番号4 6 1 0 1 0 性別
1 2 3 4 - 5 6 7 8 - 9 0 1 2
被保険者と同じ

居所 〒住所職業日

令和

昭・平・令日

月年

理由

妻続柄

被保険者と異なる（下記に住所記載）〈別居の場合〉
仕送り－円／月（仕送り証明を添付してください）

1.無職
4.小・中学生以下
2.パート
5.高・大学生（ 年生）
3.年金受給者 6.その他（）
1.死亡
4.75歳到達
2.就職
5.雇用保険の受給開始
3.収入増加 6.その他（）↑↑理由を選んで

備考

男 ・ 女

1.出生

年収987,400

海外特例要件

4.結婚
5.被保険者の資格取得
3.収入減 6.その他 （1.留学 3.特定活動 5.その他（
理由 2.同行家族 4.海外婚姻／1.国内転入（ 年 月 日）

理由 2.離職円
海外特例要件

海外特例要件該当））

で囲んでください。
↓「子」は長男・長女等。詳細は裏面参照

氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
（氏）

ケンポ

タロウ

生年
月日

（名）

健保

太郎個人
番号

非該当

被扶養者でなくなった日

年

月日

令和

理由

性別

男 ・ 女

1 5 0 4 3 0
5 6 7 8 - 9 0 1 2 - 1 2 3 4
被保険者と同じ被保険者と同じ被被保険者と異なる（下記に住所記載）
扶 住民票〒 ●●● － ●●●●
養 住所●●都●●区●●１２３番地の４６ マンション●●９９９号
者欄
年日
1.無職
月
被扶養者に
2
令和
職業 2.パート該当なった日

0 6 0 9 0 1日

月年

昭・平・令長男

続柄

被保険者と異なる（下記に住所記載）

居所
住所 〒 ●●●－ ●●●●●●都●●区●●１２３番地の４６ マンション●●９９９号

4.小・中学生以下
5.高・大学生（ ２ 年生）
3.年金受給者 6.その他（）
1.死亡
4.75歳到達
2.就職
5.雇用保険の受給開始
3.収入増加 6.その他（）〈別居の場合〉
仕送り※円／月（仕送り証明を添付してください）

1.出生

年収250,000

海外特例要件

海外特例要件該当

4.結婚
5.被保険者の資格取得
3.収入減 6.その他 （1.留学 3.特定活動 5.その他（
理由 2.同行家族 4.海外婚姻／1.国内転入（ 年 月 日）

理由 2.離職
海外特例要件非該当））※学生の場合は仕送りは不要です。※

備考↓「子」は長男・長女等。詳細は裏面参照

氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）
（氏）

生年
月日

（名）

非該当

昭・平・令

被扶養者でなくなった日

年
令和

月日

--

被保険者と同じ

居所 〒
住所

職業日
理由

性別

男 ・ 女
続柄

個人
番号

被保険者と同じ被被保険者と異なる（下記に住所記載）
扶 住民票〒－
養 住所者欄年日
月
被扶養者に3令和なった日
該当月

年

被保険者と異なる（下記に住所記載）〈別居の場合〉
仕送り－円／月（仕送り証明を添付してください）

1.無職
4.小・中学生以下
2.パート
5.高・大学生（ 年生）
3.年金受給者 6.その他（）
1.死亡
4.75歳到達
2.就職
5.雇用保険の受給開始
3.収入増加 6.その他（）

1.出生

年収円
海外特例要件

4.結婚
5.被保険者の資格取得
3.収入減 6.その他 （1.留学 3.特定活動 5.その他（
理由 2.同行家族 4.海外婚姻／1.国内転入（ 年 月 日）

理由 2.離職
海外特例要件該当

海外特例要件
非該当

備考

被保険者の配偶者
いる ・ いない

配偶者の氏名配偶者の年収円←子供のみ扶養する場合、被保険者との収入比較をいたします。

※被扶養者の「該当」と「非該当」は同時に提出できません。「該当」、「非該当」はそれぞれ別の用紙で提出してください。

鈴与健康保険組合））

記入方法○被保険者欄・被保険者記号・番号：資格取得時に払い出しされた被保険者記号・番号をご記入ください。

・氏名：氏名は住民票に登録されているものと同じ氏名を記入してください。

・生年月日：年号は該当するものを〇で囲んでください。

・性別：該当するものを〇で囲んでください。

・住民票住所：住民票の住所をご記入ください。

○被扶養者欄・氏名：氏名は住民票に登録されているものと同じ氏名を記入してください。

・続柄：該当するものを記入してください。子の場合は、長男・長女などと記入します。養子縁組している場合は、養子・養女と記入してください。

・個人番号：本人確認を行ったうえで、個人番号をご記入ください。

・住民票住所：住民票住所が「被保険者と同じ」または「被保険者と異なる」にチェックを入れてください。
被保険者と異なる場合は、住民票住所をご記入ください。番地や番、字や大字など住民票通りに記入してください。
なお海外居住者については、国内における協力者住所（親族、被保険者の勤務先住所等）を方書きも含めてご記入の上、「備考」欄に海外居住先の住所及び国内協力者が親族の場合は氏名及び続柄をご記入ください。

・被扶養者になった日：被保険者の健康保険加入と同時に提出する場合は「取得年月日」と同日、それ以外の場合は出生年月日等の実際に被扶養者になった日を・年収：今後１年間の年間収入見込額をご記入ください。収入には、非課税対象のもの(障害・遺族年金、失業給付等)も含みます。

・理由：被扶養者となった理由を〇で囲んでください。ただし、『被保険者資格取得届』と同時に提出する場合は記入不要です。

・被扶養者でなくなった日：死亡による場合は死亡日の翌日を、それ以外の場合は非該当になった当日の日付をご記入ください。

・海外特例要件：海外特例要件該当・非該当のいずれかを○で囲み、理由をご記入ください。

・居所住所：居所住所が「被保険者と同じ」または「被保険者と異なる」にチェックを入れてください。被保険者と異なる場合は、居所住所をご記入ください。

ご記入ください。
非課税対象の収入がある場合は、受取金額が確認できる書類のコピーを添付の上、「備考」欄に具体的な内容をご記入ください。

・備考
・配偶者の氏名・年収：配偶者以外を被扶養者とする場合で、被保険者の配偶者が被扶養者でないときは配偶者の氏名・年間収入をご記入ください。
これは、配偶者以外の方について、被保険者と配偶者のどちらの被扶養者に認定するのが適正なのかを確認するためです。

※扶養追加の場合は、書類を必ず１０日以内に健保に提出してください。
すべての書類を揃えることが難しい場合は、本書類のみでも受け付けることが可能です。
受付後は１か月以内にすべての書類をご提出ください。かなわない場合は書類を返却し受付も無効となります。