常務理事

事務長

担当者

ライク健康保険組合 御中ご確認ください

健康保険被保険者被扶養者

高額療養費支給申請書（第記入例回目）※ 支給決定まで、診療月より３ヶ月以上かかります。
健康保険証
記号

番号

所属する事業会社

名称

ライク株式会社

任意継続被保険者の方は名称：「任意継続」と記入
所在地：記入不要◎ ◎ ◎ ◎ ◎所在地
大阪市北区角田町０－０－０－５０３
7 0 0 01 1 1 1 1
ケ 複 領 こ 提（フリガナ）
ライク
ハナコ
生年月日
日中連絡のとれる電話番号
ガ 数 収 の 出
① 被 保 険 者 の年
月日
昭和が 月 書 申 先
（ 申 請 者 ）平成090-9999-9999
ライク 花子
原 の の 請 …
氏
名
4 8 0 9 1 5
令和
因 請 コ 書 事（フリガナ）
オオサカシキタクカクダチョウ
郵便番号の 求 ピ を 業
被 保 険 者 の（ 申 請 者 ）場 を ー 提 会
3 0 0 0 1 7
大阪市北区角田町０－０－０－５０３
住所 5合 す を 出 社
は る 添 す 在
ケガが原因の場合は 21
診 療 月
平成 ３１ 年
４ 月度
「 場 付 る 籍
「負傷原因届」を提出してください
その原因
負 合 し と 中
氏名
氏名
氏名
傷 は て き ▼原 、 く は 事
ライク 花子
ライク 一郎
②療養を受けた者
因 ひ だ 「 業の氏名生年月日および被保険者との続届 と さ 振 会
生年月日年月日
生年月日 Ｓ４８ 年 ９ 月 １５ 日
生年月日
Ｈ９ 年
３ 月 ２７ 日柄」 月 い 込 社
（続柄：）
（続柄：）
（続柄：）
本人
長男、 に 。 先 の他 １の 社
カンキノウショウガイ
キカンシゼンソク
フリガナ
人 枚
預 会
被の 申
貯 保
③ 傷 病 名
肝機能障害
気管支喘息
保行 請
金 険
険
為 書通 事者 ④療養を 名称
江戸堀中央病院
江戸堀中央病院に を帳 務受けた医よ ごの 担 （ 療機関等
本る 記
写 当
大阪府大阪市西区江戸堀4-2-1
大阪府大阪市西区江戸堀4-2-1
人 の名称お 所在地
3場 入
し 部
よび所在
合 く等 署 ） 地
種類
入院・外来・調剤
入院・外来・調剤入院
・ 外来 ・ 調剤
がは だ
で 、記
銀 任
平成 ３１年 ４月 ９日から
平成 ３１年 ４月 ２２日から
年
月日から「 さ入 ⑤ ④の医療機関
第 い行 意（ ２２ 日間）（ ３ 日間）（日間）
す 等で療養を受けた
三 。
口 継
期間
平成 ３１年 ４月 ３０日まで
平成 ３１年 ４月 ２４日まで
年
月日まで
る者
座 続と行が 期⑥ 医療機関等でこ 支払った窓口負担
4
為確 間
ろ のうち、保険診療の90,000
22,000に
認 中一部負担金額円
円
円
よで まる
き た
□ 受けられる：窓口負担（ 有 ・ 無 ）⑦ 自治体などから □ 受けられる：窓口負担（ 有 ・ 無 ） ☑ 受けられる：窓口負担（ 有 ・ 無 ）
傷る は（制度名（制度名）（制度名 大阪市乳幼児助成））
5 医療費の助成を受
病も 退けられるかどうか☑ 受けられない□ 受けられない□ 受けられない
届の 職
銀 行
本 店 出張所」」 後金 庫
支店コード 3 2 1
コスモス梅田支 店 営業部をを ▼
農
協
支払金融
添
必 当
カタカナで記入
機関の欄
口 座
付
ず 組預金
口座
１：普通
7654321
名義人
し添 合
種別
番号
ライク ハナコ（申請者）て付 給 6
振込先を被保険者名義以外の口座に希望する場合は、必ず下記受取代理人欄に記入のこと（同一筆跡は不可）くし 付だて 担
委任者と代理人との関係
受 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。
さく 当取
令和
年月日
いだ
代
〒
被保険者
さ。
氏名
住所
理(申請者)い人。
（フリガナ）（フリガナ）の代理人
代理人 〒欄の氏名の住所
令和１ 年 ５ 月 ７ 日提出➊高額療養費の請求をされる診療月を記入。複数月ある場合は月ごとに１枚の記入が必要です。
➋ケガが原因の場合はできるだけ詳しく記入し、別紙の「負傷原因届」を添付してください。
➌②～⑦については、受診者別、医療機関別、受診区分（入院・外来）別に記入してください。
➍医療機関等で支払った額のうち保険診療分についてのみご記入ください。
自己負担限度額を超える場合、または21,000円を超える一部負担金が複数ある場合に記入してください。
入院時の食事負担額、保険診療外となる差額室料等はこの額に含まれません。
➎健康保険のほかに、自治体などから医療費の助成を受けられるかどうかをご記入ください。
受けられる場合は、窓口負担の有無と制度名もご記入ください。
➏給付金の受取を代理人に委任する場合は、委任者と受取代理人それぞれの署名が必要です。

ライク健康保険組合

（高額療養費）
窓口で支払う一部負担金が高額になったときは、自己負担限度額を超えた額が申請により支給されます。
自己負担限度額は、所得により決定し、月の１日から月末までの月単位で計算します。
（自己負担限度額）７０歳未満の被保険者・被扶養者
所得区分記入例

1～3回目

４回目以降（※1）

標準報酬月額83万円以上

252,600円+（総医療費-842,000円）×1％

140,100円

標準報酬月額53～79万円以上

167,400円+（総医療費-558,000円）×1％

93,000円

標準報酬月額28～50万円以上

80,100円+（総医療費-267,000円）×1％

44,400円

標準報酬月額26万円以下

57,600円

44,400円

低所得者
被保険者が住民非課税者（※2）

35,400円

24,600円※1 今回申請の診療月以前の12ヶ月以内に、すでに3回以上高額療養費の支給を受けている場合については、4回目以降の自己負担限度額が軽減されます。
※2 被保険者が、今回申請の診療月の属する年度（4月から7月診療分については前年度）分の住民税が非課税である場合をいいます。
・ 被保険者が住民税非課税で自己負担限度額35,400円の適用を受けるためには、住民税非課税証明書（原本）を添付してください。ただし、この申請書の下欄に証明を受けた場合は、証明書の添付は必要ありません。
・ 既に証明書等を提出している方の非課税年度（8月から翌年7月までの間）内、2回目以降の高額療養費申請には再度の証明書添付は必要ありません。
（記入上の注意）1
申請書は診療月ごとに作成してください。
2①欄の被保険者の印は、本人が署名する場合には不要です。

3②～⑦欄は、下記について記入してください。
同一月に受診者別、医療機関別、入院・通院別であって、（70歳未満の被保険者・被扶養者）
ア）上記の自己負担限度額を超える一部負担金額イ）21,000円を超える複数の一部負担金で、合計すると上記の自己負担限度額を超える場合、その一部負担金額（70歳以上の被保険者・被扶養者）
ウ）全ての一部負担金額

4⑦欄は、自治体などから医療費の自己負担相当額またはその一部の支給を受けられるかどうかについて該当するものに ✓ 印をつけ、制度下記記号（ア～オ）とオの場合は制度名を記入してください。
ア．
「児童福祉法」による育成医療の給付等
イ．
「身体障害者福祉法」による更生医療に要する費用の支給
ウ．
「精神保健及び精神障害者福祉法に関する法律」による医療の給付
エ．
「母子保健法」による養育医療の給付等
オ．
その他

5

⑥欄は、医療機関等で支払った領収書を確認し、「保険診療」の一部負担金額を記入してください。
※ 入院時食事療養標準負担額、特別室料、保険外診療分 等は除きます。

6

下の⑧⑨欄は、今回申請の診療月以前の12ヶ月以内に、ライク健保にて高額療養費の支給を3回以上受けた場合に、直近３回分についてそれぞれ記入してください。
※ 12ヶ月以内に限認証を利用した月や任意継続などで記号番号が変更になった月も含みます。

（その他の注意）1
高額療養費申請には、医療機関等へ支払った一部負担金額記載の領収書コピーを必ず添付してください。
2

高額療養費の算定は、医療機関等からのレセプト（診療報酬明細書）にもとづき計算されます。
レセプトは審査機関を経由して診療月の翌々月に、ライク健保へ提出されるため、計算が確定するまで3ヶ月以上かかります。

3

保険外診療（レーシック、インプラント等）にかかった費用は高額療養費の払戻対象とはなりません。

4

療養費（装具等）を10割負担後払戻された７割分を差し引いた一部負担金額が21,000円以上となった場合は、同一月に医療機関別、入院・通院別の自己負担額が21,000円を超える医療費と合算して、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として払戻をうけることができます。 その場合は高額療養費申請を療養費支給申請と併せて行ってください。

今回申請の診療月以前12ヶ月以内に、ライク健保から高額療養費の支給を3回以上受けた場合、その直近の診療月、健康保険証の記号番号

１．平成・令和年月

診療分

２．平成・令和年

３．平成・令和年⑧ 診 療 月⑨ 健康保険証

記号月 診療分
月 診療分≪被保険者が住民税非課税者の場合≫
非課税証明書（原本）が取れない場合は、市区町村長に非課税であることの証明をもらってください。

番号①の欄の者には平成 ・ 令和

３０

年度の市区町村税が課せられないことを証明する。

市区町村長が証明する欄
市区町村長名大阪市北区長

○川 △男

大阪市
北区長之印

㊞
ライク健康保険組合