第66巻第11号「厚生の指標」2019年 9 月

地域の医療と介護を知るために

第31回 平成18年の医療制度改革（ １ ）平成10年代前半，医療保険制度全般にわたる改革の必要性が唱えられ，関係者の間で議論が進められたのですが，調整は難航し，当面の措置としての改正が何度か行われました。このことは，前回の連載で説明したところです。
今回からは，そうした困難な調整が実を結び，医療保険制度のみならず，医療提供体制にも及ぶ大きな制度改革が行われた平成18年の改正について説明します。
この平成18年改正においては，様々な改正が行われたのですが，医療保険制度については，特に 4 つの点について議論が集中しました。医
療給付費の伸び率管理，療養病床の再編成，混合診療，そして高齢者医療の 4 つです。内容が多岐にわたるので，数回に分けて，順に説明していきます。

••••••••••••••••• 地域の医療介護入門シリーズ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••－わかりやすい医療と介護の制度・政策－••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

議員 2 名と経済学者 2 名）が改革の方向を提案し，その施策の担当大臣と議論していくことにより，会議の議論を主導していくという方法をとっていました。こうした方法により，いわゆる「小泉構造改革」を推進する機関としての役割を果たしました。
この経済財政諮問会議において，平成17年に，主要な課題の 1 つとして取り上げられたのが，厳しい経済状況の中で増加を続ける社会保障給付費でした。
経済諮問会議では，既に，平成13年に民間 4議員から「医療費総額管理制度の導入」が提言されていました。これは，高齢者，若人各々の医療費ごとに目標額を設定し，超過した場合には早期に調整を行う制度を導入すべきとの提言でした注1）。
その際には，それほど大きな議論にはならな
1 医療給付費の伸び率管理と医療費適正化計
かったのですが，平成17年 2 月の経済財政諮問
画・生活習慣病対策会議において，民間 4 議員から，以下のような社会保障給付の伸びを管理する仕組みが提案さ（ 1 ） 経済財政諮問会議との攻防れました注2）。
小泉政権下で，政府の政策の決定において大○「 名目GDPの伸び率」を指標として，社きな力を発揮したのが「経済財政諮問会議」で会保障給付の伸び率を管理する。
す。経済財政諮問会議は，もともとは橋本内閣○2010年までに給付伸び率管理の仕組みを完による中央省庁再編の一環として内閣府に設置成させるため，2006～2010年度を対象としされ，実際に動き出したのは，2001年の森内閣
た 5 カ年計画を策定し，毎年度の伸び率目の下でしたが，大きな力を持ってくるように標や，実績が目標を上回った時の対応等をなったのは小泉内閣でした。
決める。
この経済財政諮問会議は，内閣総理大臣を議○伸びが大きい医療介護については，以下の長とし，経済財政関係の主要閣僚および民間有3 つを組み合わせて制度の設計を行う。
識者を議員とする組織で，政府の重要な政策に・医療サービス向上プログラムの策定ついて審議して建議を行ってきたところですが，・診療報酬・介護報酬の改定方式のルール
特に小泉内閣の下で，毎年 6 月頃にこの会議が化公表する「経済財政の運営と改革の基本方針」
・公的保険給付の内容・範囲の見直し（いわゆる「骨太の方針」）は，閣議決定されこれに対して，尾辻厚生労働大臣は，次のよることにより，政府の重要な政策の基本方向をうに反論しました注3）。
決める大きな力を持っていました。
○社会保障の規模は，経済の規模から一義的
そこでの議論は，民間議員 4 名（経済界出身― 45 ―

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もしこの仕組みが導入されていたら，わが国のに決まるものではなく，その国の実情に応社会保障制度は，現行の制度よりもはるかに多じて，必要な給付水準，負担可能な水準等くの負担を国民に強いる制度になってしまい，を考慮しながら決定されるものである。
社会保障制度への国民の信頼を揺るがしかねな○医療給付や介護給付は，病気や要介護にない事態になっていたかもしれません。それを考れば，給付をする必要がある。これを，えると，導入されないでよかったと思います。
GDP伸び率などの一律の枠によってサービスを制限すれば，限界を超えた利用者負（ 2 ） 医療費適正化計画
担や国民の健康水準の低下を招く。
しかし，この提案に最後まで反対した厚生労○給 付の伸び率をGDPの伸び率以下に抑制
働省は，その代わりに大きな重荷を背負うことすることについては，人口高齢化や技術革になります。
新 等 に よ る 伸 び が 避 け ら れ な い た め，厚生労働省としても，社会保障制度の見直しGDPの大幅な上昇がなければ困難。
は必要ないという態度ではありませんでした。
・給 付費をGDP伸び率に抑制しようとす
むしろ，厚生労働省も，「社会保障制度を経済，れば，単純に試算すると，2025年度まで財政と調和のとれた持続可能なものとするため，に約 4 割の給付削減が必要になり，限界を超えた利用者負担を求めることになる。 社会保障給付費の適正化は必要」という方針を打ち出していました。
また，給付費抑制のために医療費そのも主要な社会保障制度のうち，年金についてはのをGDP伸び率に抑制しようとすれば，国民の健康水準が低下するおそれがある。 既に制度改正によりマクロ経済スライド（平均寿命が伸びたり，現役世代の人口が減少する場・診療報酬の引き下げにより対応しようと合には，それに応じて年金額を減らす仕組み）すれば，医療費抑制のための粗診粗療にが導入され，給付費が大きな伸び率にはならななるか，収入最大化のための乱診乱療をいようになっていました。また，介護給付費に招くおそれがある。また良質な医療を効ついては，当時，国会に提出中の介護保険法改率的に供給する医療機関も乱診乱療を正法案において，予防重視型システムの導入や行った医療機関と同様に引き下げられ，施設給付の見直し等を行うこととしていました。
不公平感を生む。
では，厚生労働省は，医療給付費の適正化に
この議論は，経済財政諮問会議の場で，秋については，どのような方針を打ち出したのでかけて何度も行われ，民間議員側からは，途中しょうか。それは，「 1 人当たりの伸びの要因で，指標が，GDP成長率に高齢化要因を加味を分析して，その要因をコントロールすることした「高齢化GDP」に変更され注4），また10月からは，対象を医療給付費に絞った上で高齢化によって高齢者の医療費の伸びを抑え，医療費修正GDPを指標として，医療給付費の対GDP適正化を実現する」という方策でした。
を現状レベルに保つという提案も行われましこの方策の考え方については，栄畑（2007）
た注5）。に詳しく整理されているので，それをみていくと，概略は次のとおりです注6）。
結局議論は平行線に終わり，また，厚生労働①近年，食生活等の生活習慣の変化により中省が，医療費適正化計画により医療費の伸びを高年の男性を中心に肥満者が増加している。
抑える施策を打ち出したことにより，給付費伸これらの者は，不適切な食生活や運動不足，び率管理の仕組みは導入されませんでした。
ストレス過剰，飲酒，喫煙といった不健康
今振り返ると，ここで提案された社会保障給な生活習慣を続けることにより生活習慣病
付費伸び率管理の仕組みは，かなり強引な仕組を発症し，虚血性心疾患（心筋梗塞，狭心みであり，社会保障給付費ないしは医療給付費症）や脳卒中，糖尿病で言えば失明・人工の伸びをGDP伸び率以下に抑えるという目標透析などに至る。このため，壮年期以降，の達成を金科玉条とし，そのためにはそれなり生活習慣病等により外来受診率が増加し，の犠牲も仕方ないという発想が見られます。そ
老年期に入ると入院の受療率が増加する傾れだけ当時の政権や経済界が日本の経済状況に向がある。
危機感を持っていたということなのでしょうが，― 46 ―

第66巻第11号「厚生の指標」2019年 9 月②生活習慣病は，投薬だけでは根本的な対策にはならず，運動習慣の徹底や食生活の改善等の生活習慣の改善により，発症予防や重症化予防の取り組みを進め，有病者・予備軍を減らすことが求められている。
 現在，生活習慣病は国民医療費の約 3 割を占めるに至っており，今後の人口高齢化を考えると，中高年に多い生活習慣病の医療費はますます増加が見込まれるため，早急に対応策を講じていく必要がある。
 そこで，メタボリックシンドローム（内臓脂肪症候群）の考え方を取り入れ，各医療保険者に40歳以上の被保険者・被扶養者に対する健診（特定健診）および保健指導（特定保健指導）の実施を義務づける。
③一方，わが国は，他の先進諸国に比べ，大幅に平均在院日数が長い。また，国内的に見ても，平均在院日数は各都道府県ごとに大きな格差がある。データを見ると，平均在院日数が長く人口10万対病床数が多い都
道府県ほど 1 人当たり高齢者医療費が高い。
 このため，全国の平均在院日数を，最も低い長野県並みにしていくことにより，わが国全体の平均在院日数を世界標準に近づけていくことが必要。
そこで，次のような施策を講じていく。
○医 療機関の機能を分化（急性期，回復期・亜急性期，慢性期，在宅支援等）させるとともに，地域連携クリティカルパス（治療開始から終了までの全体的な治療計画）により各医療機関が連携し，切れ目のない医療サービスを提供していく
ことにより，入院期間の短縮を図る。
○診療報酬で「在宅療養支援診療所」制度をつくり，在宅患者への24時間対応体制を整備する。
○長期療養患者が入院する「療養病床」について，必ずしも入院医療の必要がない多くの患者が利用している状況にかんがみ，医療の必要性が高い患者は医療保険適用の療養病床を利用することとし，介護保険適用の療養病床（介護保険法では，「介護療養型医療施設」して位置づけ）については，平成24年 4 月に廃止する。
このため，介護療養型医療施設については，それまでの間に老人保健施設やケア― 47 ―ハウスに転換することとし，そのための改築・新築費用の一部を助成する。
④このように，外来受療率を押し上げる生活習慣病の有病者・予備軍の減少と，高い入院医療費に寄与している平均在院日数の短縮という， 2 つの目標を掲げ，医療費適正化に取り組む。
 これを具体化するため，国・都道府県の共同作業として， 5 年間を 1 期とする医療費適正化計画を策定し，これに沿って各施策を進める。
⑤ただ，こうした施策は，中長期的に進めていくものであり，その効果も中長期的に現れてくる。しかし，医療費の伸びをそれまで放置することはできない。
 そこで，上記の施策と合わせて，患者負担の引き上げや診療報酬のマイナス改定を含む，以下のような保険給付の内容・範囲の見直しを行う。
○高齢者の患者負担の見直し（改正前）70歳 未 満 3 割，70歳 以 上 2 割（ただし，現役並み所得者 2 割）（改正後）現 役並み所得の70歳以上の者
3 割（平成18年10月～）○療養病床に入院している高齢者の食費・居住費の負担引き上げ（平成18年10月～）○高額療養費の自己負担限度額の引き上げ（平成18年10月～）○現金給付の見直し○乳 幼児に対する自己負担軽減措置（ 2割）の範囲を， 3 歳未満から義務教育就学前まで拡大（平成18年10月～）○高額医療・高額介護合算制度の創設（平成20年 4 月～）○平成18年度診療報酬改定において，史上最大幅のマイナス改定（△3.16％）⑥現行制度のままでは，平成18年度28.2兆円の医療給付費が，平成27年度は40兆円，平成37年度は56兆円に伸びるのに対して，こうした内容の医療費適正化計画を進めることにより，平成27年度37兆円，平成37年度49兆円に留まると推計される（なお，高齢化修正GDPによると，平成27年度35兆円，平成37年度42兆円になる）。

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なく「えいやっ」と設定しただけの代物な（ 3 ） 医療費適正化対策の個別事項に係る経緯注9）のだ」と評価（その 1 ）－特定健診・特定保健指導の義務づけ等
さらに，研究の世界でも，予防対策の医療費の生活習慣病対策－削減効果については，異論が少なくありません。
この平成18年医療制度改正において，厚生労二木（2015）によると，予防や健康増進活動に働省が示した医療費適正化対策については，給よる健康アウトカムの改善効果はそれなりに確
付費伸び率管理制度の導入を阻止したという意
認されているが，医療費節減効果はほとんど確味においては大きな役割を果たしました。しか認されていない，とされています。逆に，厳密し，その内容や効果については，様々な問題がなランダム化比較試験に基づき，広く社会的次指摘されています。
元で費用計算を行った研究では医療費を増加さ
まず，健診と肥満者への保健指導により生活せるとの結果が得られていると，されています。
習慣病の防止を目指す対策は，国民の健康増進
医療費を節減したとの報告も少数あるが，それのための予防対策としては高く評価できる対策
らはエビデンスの質が低いとされる非ランダムでありますが，それにより医療費の削減ができ化試験によるものであり，しかも多くは介入群るということとは，必ずしも結びつきません。の費用に介入費用は含んでいない，とのことでもちろん，こうした対策により生活習慣病にす注10）。
なる者が少なくなれば長期的には医療費削減効果も見込めると思われますが，保健指導により（ 4 ） 医療費適正化対策の個別事項に係る経緯
どこまで肥満者の生活改善が期待できるかといと評価（その 2 ）う問題もあり，また，健診受診者が増加すれば－平均在院日数短縮等の長期入院対策－病気の者の発見が増え，かえって医療費がかか
この長期入院対策については，医療機関の機るということもあるかもしれません注7）。また， 能分化と連携，そして療養病床の再編成の 2 点
40歳以上の全国民に健診を実施するには当然なが挙げられます。療養病床の再編については，がら費用がかかりますが，それを上回る効果が次回に項を起こして整理しますので，ここでは，あるかどうかは，必ずしも明らかではありませ
医療機関の機能分化と連携の施策について説明ん。
します。この点については，主に平成18年度診
栄畑（2007）によると，中長期的対策として療報酬改定において対応が行われました。
ではありますが，生活習慣病対策によって 2 兆① 7 対 1 入院基本料の設定円の医療費給付削減効果が見込まれています注8）。
入院基本料とは，医療施設が患者を入院させただ，当時，厚生労働省において政策担当者のて治療する場合に， 1 日単位で支払われる診療1 人であった者（現在は研究者）は，その著書報酬です。医療機関の体制や設備によって報酬において，以下のように述べています。の額は異なり，多くの看護師を配置して手厚い「健康づくりにしても在宅医医療にしても，看護を提供している医療機関には，多くの診療それはそれとして推進すべき重要な取り組報酬が支払われます。当時，入院患者の平均在みではあるけれども，医療費適正化のため院日数が短い急性期病院を調査したところ，そに位置づけるべきものではない。
れまでの診療報酬における基準よりも手厚く看にもかかわらず無理に医療費適正化計画
護職員が配置されていたことから，急性期入院に位置づけ，しかも2015年度までにメタボ医療の実態に即した手厚い看護職員の配置を進リックシンドロームの該当者・予備軍をめることにより，患者の在院日数が短縮される25％減少させるとか，平均在院日数の全国ことが期待されました。
平均と長野県（全国で最短の県）の差を半「 7 対 1 」とは，入院患者数 7 人に対して勤分に縮小するという，根拠のない数値目標
務している看護職員 1 人が確保される体制であを設定する意味などまったくありはしない。 り，この基準を遵守している医療機関に対して，私は当時，厚生労働省においてこの数値目最も高い入院基本料が支払われるようにしたも標を担当していたが，「なんらかの指標が必のです注11）。
ただ，この 7 対 1 入院基本料については，制要」という小泉総理の言葉を受けて，仕方― 48 ―

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度導入後，この制度を導入しようとする多くの医療機関から，短期間に届け出が行われるとともに，一部の大病院が平成19年度新卒者を大量に採用しようとしたことから，看護師が不足し，地域医療に深刻な影響を与えることになるとの指摘がされました。そこで，中央社会保険医療協議会において状況を調査したところ，今回の診療報酬改定の趣旨に必ずしも合致しているか疑問なしとしない病院においても 7 対 1 入院基本料の届け出が行われているとの指摘がされました注12）。
このため，平成20年度診療報酬改定において，入院患者の重症度・看護必要性を評価し，一定以上の重症度・看護必要性のある患者を 1 割以上入院させている医療機関だけが 7 対 1 入院基本料を算定できるようにされた注13），という経緯があります。
②在宅療養支援診療所制度の創設
入院していた高齢者等が自宅等に戻り，通院したり在宅医療を受けて地域生活を送る上で大きな不安として，夜中などに容態が急変した際に対応してくれる医療機関が地域にあるかということがあります。
そこで，厚生労働省は，24時間患者からの連絡を受ける体制をとり，自らの診療所であるいは他の診療所との連携により，24時間いつでも往診や訪問介護，緊急入院を受け入れる体制を確保した診療所に対して，「在宅療養支援診療所」として，診療報酬で高く評価する制度を創設しました注14）。
ただ，こうした 7 対 1 入院基本料や在宅療養支援診療所は，在院日数の短縮や在宅医療の推進には資するとしても，治療中の 1 日当たりの医療費が高くなる可能性もあり，必ずしも医療費の削減になるとは限りません。

厚生労働省が，長期入院対策のうちで，医療費削減の面で最も効果を期待したのは，療養病床の再編成ではなかったかと思われます。この施策については，次回で説明します。
注 1 ） 経済財政諮問会議 平成13年第28回会議 説明
資料「医療制度の抜本改革に向けて（緊急提言）（有識者議員提出資料）」．
注 2 ） 経済財政諮問会議 平成17年第 3 回会議 説明
資料「経済規模に見合った社会保障に向けて（有識者議員提出資料）」．
注 3 ） 経済財政諮問会議 平成17年第 3 回会議 説明
資料「社会保障給付費の「伸び率管理」について（尾辻臨時議員説明資料）」．
注 4 ） 経済財政諮問会議 平成17年第 9 回会議 説明
資料「社会保障給付費の伸びの管理について（有識者議員提出資料）」．
注 5 ） 経済財政諮問会議 平成17年第20回会議 説明
資料「医療制度改革について（有識者議員提出資料）」．
注 6 ） 栄畑 潤（2007）：46︲53，78－97．
注 7 ） 村上正泰（2009）：171．
注 8 ） 栄畑 潤（2007）：54．
注 9 ） 村上正泰（2009）：171︲172．
注10） 二木 立（2007）：202︲207．
注11） 中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会（第152回 平成21年 1 月 2 日）資料診－ 1 ．
注12） 中央社会保険医療協議会 建議書（平成19年 1月31日）．
注13） 中央社会保険医療審議会総会（第125回） 資料
総－ 1 「平成20年度診療報酬改定における主要改定項目について（案）」（平成20年 2 月13日）．
注14） 中央社会保険医療審議会総会（第85回）「平成18年診療報酬改定の概要について」（平成20年 2月15日）．

参考文献

栄畑潤「医療保険の構造改革 平成18年改革の奇跡とポイント」（2007）：法研．
辻哲夫「日本の医療制度改革がめざすもの」（2008）：
時事通信出版局．
村上正泰「医療崩壊の真犯人」（2009）：PHP研究所．
二木立「地域包括ケアと地域医療連携」（2015）：勁草
書房．

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