日臨外会誌症81（ 4 ），761―766，2020

例

伝染性単核球症による遊走脾の腫大に捻転を伴った脾破裂の １ 例
伊達赤十字病院外科1），北海道大学大学院医学院医学研究院消化器外科学教室Ⅱ2）
水 沼 謙 一1）2） 川 崎 亮 輔1） 行 部洋1） 平 野聡2）
症例は20歳，女性．咳嗽と発熱を主訴に近医を受診し，腹部造影 CT にて巨大脾腫を認めた．同日夜に腹痛とともにショック状態となり，腹部造影 CT で腹腔内全域に血液貯留を認め，脾臓破裂による出血性ショックと診断した．緊急開腹手術を行ったところ，脾臓は後腹膜へは固定されておらず，脾動静脈が捻転していた．脾臓の被膜から持続する出血を認めたため摘出を行った．術後経過は順調で術後18日目に自宅退院となった．
後の検索により伝染性単核球症（infectious mononucleosis：IM）による脾腫であったことが判明し，遊走脾，脾捻転と共に稀な病態であった．脾捻転による静脈灌流が低下し脾動脈のみ流入することで脾腫が増大し破裂を惹起した可能性がある．IM は脾腫による脾破裂のリスクファクターであるが，遊走脾の合併例では捻転により臨床経過を修飾する可能性があり注意を要する．
索引用語：伝染性単核球症，脾破裂，脾捻転緒

言

92％（4L マスク）
，体温36.4℃，focused assessment

伝 染 性 単 核 球 症（infectious mononucleosis 以 下，with sonography for trauma（FAST）は陽性であり，IM）は，発熱，咽頭痛，頸部リンパ節腫脹などの症

肝腎境界に液貯留を認めた．腹部所見は平坦・弾性硬，状を有し，通常は経過観察のみで良好な経過をたどる

左季肋部を中心に腹部全体に圧痛を認めた．
血液検査所見：Hb 10.0g/dl，AST 134U/l，ALTが，IM 患者の約0.5％に脾腫を認め，脾破裂に至るこ

271IU/l，LDH 2,831IU/l，Cre 1.0mg/dl   貧血と肝酵とがある ．
1）

今回，IM の脾破裂から出血性ショックをきたし救素の上昇，腎機能の低下を認めた．術後判明した免疫命しえた １ 例を経験し，術中所見から脾捻転を認めた．

学的検査では，VCA-IgG 抗体160倍，VCA-IgM 抗体

IM と脾臓破裂，脾捻転それぞれ稀な病態であり，緊20倍，EBNA 抗体陰性であった．
胸腹部造影 CT：腹腔内全域に液体貯留を認めた．

急時の対応を踏まえて文献的考察と共に報告する．
症

例

左季肋部から側腹部にかけて脾腫を認め，まだらに造患者：20歳，女性．

影効果を認めた（Fig. 1a，b，c）．脾腫の破裂による既往歴：特記事項なし．

出血性ショックと診断した．輸液に一時的に反応する

現病歴：2017年 ６ 月，咳嗽と発熱の感冒症状で近医も血圧が安定せず，腹痛も持続したため，緊急開腹手を受診．その後 １ 週間，症状が持続し，嘔吐も認めた術の方針とした．

ため CT 撮像したところ巨大脾腫を認めた．IM のス

初 診 時 の 検 査 所 見 か ら VCM-IgM 抗 体 が 陽 性 でクリーニングの後に外来フォローで帰宅となったが，EBNA 抗体が陰性であることから，EBV 初感染によ同日夜に腹痛を認め，当院へ救急搬送された．

る IM と後日診断した．
手術所見：上腹部 L 字の開腹と当時に血液が噴出し来院時現症：意識レベルJCSⅡ-30，GCS10（E2V4M6），
血圧66/-mmHg，脈拍数108/ 分，呼吸数28/ 分，SpO2た．脾臓は左上腹部の血性腹水の中に浮いている状態であり，後腹膜および結腸曲との固定を認めなかった．

2020年 １ 月10日受付

2020年 ２ 月 ８ 日採用

胃大弯から脾臓への短胃動静脈が欠損しており，脾動

〈所属施設住所〉静脈が捻じれた状態であった（Fig. 2）．脾臓の被膜〒052-8511

が裂けて剥がれており，同部から広汎な活動出血を認

伊達市末永町81― 149 ―― 762 ―日本臨床外科学会雑誌

81 巻

Fig. 1 胸腹部造影 CT 所見
ａ：巨大脾腫（矢頭），腹腔内に液体貯留を認める（矢印）．
ｂ，c：脾臓はまだらな造影効果を認め（矢頭），腹腔内全域に液体貯留を認める（矢印）．
acb

Fig. 2 術中写真：脾臓は被膜で破裂しており，脾動静脈が捻転している（矢印）．

Fig. 3 摘出標本：11.3×9.6cm の大きさであり，被膜が裂け全て剥がれていた．

摘出標本：11.3×9.6cm の大きさであり，被膜が裂めた．脾臓の被膜破裂と出血の状態から温存は困難と判断し，脾臓摘出の方針とした．脾動静脈の捻転を解け全て剥がれていた（Fig. 3）．
病理組織所見：脾洞のマクロファージの増加と出血除して同部位を結紮切離するのみで標本の摘出可能であった．その他，腹腔内の出血所見は認めず．手術時を認めた．
術後経過：血液検査，ドレーン性状からも再出血の間50分，出血量4,100g，術中赤血球濃厚液を10単位投与した．

所見なく経過し，術後18日目に自宅退院となった．
― 150 ―

4 号

伝染性単核球症と脾捻転を伴った脾破裂
Table 1

症例著者

― 763 ―

本邦における伝染性単核球症を伴う脾破裂の報告例

発表年 年齢 性別 破裂の原因

治療法

IM 発症から転帰

破裂までの日数1石田ら5)

1991

30

男

特発性手術

8日

11病日に手術

2佐藤ら6)

1996

9

女

特発性保存

当日

30病日に退院

3山本ら7)

2003

9

男

外傷性保存不明

28病日に退院

4伊藤ら8)

2003

17

女

特発性保存

4日

12病日に退院

5浦山ら9)

2006

30

男

特発性手術

1-2週

術後16日目に退院

6庄古ら10)

2009

29

女

特発性塞栓術→手術2-3週

来院時塞栓術．その 3 日後に開腹手術．術後11日目に退院

7山口ら11)

2010

45

男

特発性塞栓術→手術不明

入院 7 日目に塞栓術．その後緊急手術．術後 4 カ月後に転院

8岡田ら12)

2015

20

男

特発性手術

2週

来院時手術．術後16日目に退院

9猪熊ら13)

2018

16

男

外傷性保存

数日

20病日に退院

10大日方ら14)

2018

16

男

外傷性手術

5日

来院時手術．術後14日目に退院

11

本症例

20

女

捻転

手術

7日

来院時手術．術後18日目に退院

考察

では10例の報告があり，本症例含む11例をまとめた

IM のほとんどが Epstein-Bar virus（以下 EBV）の5）～14）（Table 1）．平均年齢は21.9歳で男性 ７ 人，女性初感染によって起こる．EBV は唾液を介した感染経４ 人であった．脾臓破裂の原因としては外傷の既往が路で， ４ ～ ７ 週間の潜伏期間を経て，発熱，咽頭炎，３ 人，特発性に破裂した ７ 人であった． ６ 例が最終的

脾腫，肝機能障害などの臨床症状を呈する2）．に開腹手術を行い，全例で脾臓は全摘されていた．原

IM の診断には血清学的に異型リンパ球の出現や因に依らず患者状態から治療方針が選択されているこEBV 関 連 の 抗 体 で あ る viral-capsid antigen（ 以 下とがうかがえた．塞栓術を行った ２ 例は，後に開腹手VCA）抗体，EB nuclear（以下 EBNA）抗体が指標術を行っていた．塞栓術後も慎重な経過観察が必要でとなる．病初期に VCA-IgG および IgM 抗体が出現し，ある．

EBNA 抗体は数週～数カ月後に出現し終生持続する．

IM から脾破裂きたした報告例のsystematic review15）

VCA-IgM 抗体は一過性上昇後 １ ～ ２ カ月で消失すでは，85例についてまとめている．平均年齢が22歳でる．以上より，VCA-IgG 抗体が陽性で EBNA 抗体が７ 割が男性であり，67％に脾摘術を施行されている．

陰性なら EBV 初感染と診断できる ．本症例は血液検

IM の初発症状から破裂までの時間も調査しており，

査から EBV 初感染と診断可能であり，発熱，脾腫の84％が ４ 週間以内に破裂していた．致死率は ９ ％であ典型症状をきたしていた．

り，いずれも破裂までの時間は10日以内であった．

3）

脾破裂の治療は脾臓損傷に準じて保存加療，血管塞IM で脾腫を認めた際の臨床的助言は，30歳以下の男栓術，手術療法の ３ つである．脾破裂時に初期輸液に性で ４ 週間以内は最も破裂のリスクが高く， ８ 週間ま反応しバイタルサインが安定している場合は画像検査

では厳重な経過観察が推奨されていた．本症例は初発で損傷の程度を評価する．損傷が被膜の一部損傷で，症状から １ 週間で脾破裂を認めており，年齢と破裂ま血腫が少量であれば保存加療が可能である．バイタルでの期間は高リスクであった．

サインが安定していても画像所見から持続性の出血を脾臓は一般的に胃脾間膜，脾腎間膜，脾横隔膜間膜認めた場合は血管塞栓術の適応となる．バイタルサイの支持組織に支えられ左上腹部に位置する．これら支ンが不安定である場合は開腹手術が行われる．手術の持組織の一部あるいは全てが欠如し脾臓が固定されな

際，脾臓の免疫機能の保持のため可能であれば脾温存い状態を遊走脾という16）．遊走脾は先天的に認めるほが望ましい ．本症例では来院後，画像検査は可能でか，後天的な要因として妊娠中の支持組織の弛緩や，あったがショック状態となり開腹手術を選択した．脾

脾腫，脾腫瘍，外傷によるとの報告もある17）．本症例

臓の被膜損傷と出血の状態から脾温存は困難であるとでは脾臓は周囲の組織と全く固定されておらず，左結判断した．

腸も後腹膜に固定されていなかったことから先天的な4）IM 患者の脾破裂の原因は様々である．医学中央雑要因が考えられた．遊走脾は無症状で偶然発見される誌で「伝染性単核球症」「脾破裂」をキーワードに1990

こともあれば，脾腫や異所性脾のために腹痛や嘔気な年～2019年まで検索したところ（会議録を除く），本邦どの症状を伴うこともある．

― 151 ―

― 764 ―日本臨床外科学会雑誌
Table 281 巻

本邦における脾臓摘出を要した脾捻転の報告例

症例

著者

発表年 年齢性別

1中山21)

1991

13

女

腹痛下痢嘔吐主訴

術後13日目に退院

転帰

出血性梗塞

摘出脾の状態

2川崎22)

1995

23

女

心窩部痛，悪心

記載なし

梗塞

3中村23)

4
5永野24)
成田25)

2001
2002

721

女
女

採血異常
左上腹部痛

記載なし
11病日に退院

壊死壊死

2008

32

女

左上腹部痛

術後 9 日目に退院

梗塞，嚢胞

6土屋26)

2010

36

女

右側腹部痛，発熱 16病日に退院

腫大7勝田27)

201047女鼻出血，微熱

術後11日目に退院

梗塞

8松下28)

910榎本19)
大塚29)

2011
2011

1128

男
男

右上腹部痛
下腹部痛，発熱

術後12日目に退院
8 病日に退院

壊死，うっ血壊死，出血性梗塞

2012

25

女

腹痛，発熱

退院日記載なし．経過良好 壊死，出血性梗塞

11田中30)121314山田31)
橋詰32)
和田33)

2012
2013
2014

32
16
5女
男
男

下腹部痛
腹痛
心窩部痛，嘔吐

9 病日に退院
術後 8 日目に退院
記載なし

梗塞
腫大腫大

1516酒井34)
尾崎35)

2015
2015

34
20

女
女

腹痛，発熱なし

記載なし
術後 5 日目に退院

梗塞
腫大171819井上36)
津嘉山37)
本症例

2016
2016
2019

33
48
34
20

女
女
女
女

左側腹部痛
腹痛
左側腹部痛
発熱，咳嗽

術後 4 日目退院
術後 6 日目に退院
術後13日目に退院
術後18日目に退院

部分的梗塞
壊死，出血性梗塞壊死，出血性梗塞
破裂

遊走脾の診断は超音波検査や CT が有用であり，脾IM の脾破裂機序は単核球の浸潤により脾臓の被膜臓の位置が異常であることから判断する．遊走脾の多と脾索の線維筋性構造が菲薄化する説もあるが詳細は

くは CT で下腹部や骨盤内に脾臓を認めるほか，脾臓不明である11）．の血流評価，捻転の有無も確認できる ．本症例では脾捻転は脾動静脈の血流不全から脾臓の虚血，梗塞，CT から脾腫を確認できたが遊走脾については判断で壊死をきたすことが考えらえれ，持続出血を伴う破裂きず，術中所見から遊走脾とその捻転を確認した．

は一般的に考えにくい．本症例の病態は捻転により脾

18）

遊走脾から脾捻転を起こした場合，脾梗塞や脾壊死静脈灌流が遮断された状態で脾動脈血流が流入するこの危険性があり，腹痛・嘔吐・下腹部膨隆などの症状とで脾腫が増大し脾破裂に至った可能性がある．
また，を伴うことがある．特異的な症状がないため診断に難脾臓の固定性がないために体動による衝撃が加わって渋することがあるが，脾梗塞や脾壊死が不可逆的な状破裂をきたしたことも考えられる．
本症例はショックバイタルを伴う脾臓破裂の状態か態となることを考慮し脾捻転を診断した時点で治療適ら脾摘は不可避であった．今後，脾腫をきたした IM応となる．
脾捻転の治療法は多くの症例で脾臓摘出術が選択さ

診断例は脾破裂も視野に入れ慎重な経過観察を要す

れる．脾捻転を解除後に梗塞や壊死を認めず，脾機能

る．咳嗽を契機に遅発性の脾破裂の報告例もあり12），の回復を見込める場合は，脾固定術が推奨されてい体動や運動が破裂の誘因となることも十分に説明する

る19）．待機的に治療を行う際には腹腔鏡下の脾固定術必要がある．加えて，画像上，遊走脾を確認できればも報告されている20）．

脾破裂をきたす可能性が増すことに注意が必要であ

医学中央雑誌で「脾捻転」，もしくは「脾茎捻転」をる．
結キーワードに1990年～2019年まで検索したところ（会議語録を除く），本邦では30例の報告があり，そのうち脾臓IM，脾捻転共に脾破裂の可能性があり，緊急時は摘出を要したのは18例であり，本症例含む19例をまと救命を優先した治療が必要である．術前に脾捻転が診めた（Table 2）19）21）～37）．脾臓摘出の要因となった術中断できれば，病態に応じた治療を選択することが重要所見は梗塞か壊死が13例と多く，本症例のように破裂である．

例はなかった．18例のうち IM を併発したものも本症例のみで，IM と脾捻転の因果関係ははっきりしない．

利益相反：なし― 152 ―4 号

伝染性単核球症と脾捻転を伴った脾破裂文

献― 765 ―症の １ 例．診断病理

2018；35：146－150

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47 : 531－538
16）Sheflin JR, Lee CM, Kretchmar KA : Torsion ofrus-recent advances.   Lancet Infect Dis 2003 ;wandering spleen and distal pancreas.  AJR Am

3 : 131－140
3） 後藤研誠,木村患

感染症

J Roentgenol 1984 ; 142 : 100－101

宏：DATA で読み解く内科疾EB ウイルス.綜合臨17）Soleimani M, Mehrabi A, Kashfi A : Surgical2007；56：

treatment of patient with wandering spleen：

1725－1731

report of six cases with a review of the litera-4）佐々木純，鈴木淳平，北村陽平他：外傷性脾損傷に対する治療戦略．日腹部救急医会誌

2012；ture.  Surg Today 2007 ; 37 : 261－269

32：1163－1167

18）Jiang M, Chen P, Ruan X, et al : Acute torsion of5）石田久人，武井伸之，船渡英理他：脾破裂をきた
した伝染性単核症の １ 例．日消誌

wandering spleen in a 17-year-old girl.   Int J
Clin Exp Med 2015 ; 7 : 11621－11623

1991；88：19）榎本直記，細矢徳子，上田吉宏他：術前診断し得1275－1279
6）佐藤昌子，中野徳，田口哲夫：腹腔内出血を契た巨大遊走脾茎捻転の一切除例．日腹部救急医会機に発見された伝染性単核球症の １ 例．小児臨誌

1996；49：1051－1055

2011；31：953－955

20）柴崎正幸，堀真理子，阿部学他：ポリグリコー

7）山本詩子，佐藤雄也，坪井弥生他：外傷性脾破裂

ル酸フェルトを用いて腹腔鏡補助下脾固定術を施を 認 め た 伝 染 性 単 核 球 症 の 男 児 例． 小 児 診 療

行 し た 遊 走 脾 捻 転 の １ 例． 日 内 視 鏡 外 会 誌

2003； ４ ：711－713

2017；22：387－392
21）中山

8）伊藤康平，石井芳正，阿部宣子他：保存的に治療

均，川嶋寛昭，上田耕臣他：遊走脾茎捻転

しえた伝染性単核球症に伴う脾破裂の １ 例．日臨の １ 例 と 本 邦 の 報 告 例 の 集 計． 日 臨 外 会 誌

外会誌

1991；52：2173－2178

2003；64：2298－2301

9）浦山雅弘，瀬尾伸夫，太田圭治他：伝染性単核球症に合併した脾破裂の １ 例．日臨外会誌

22）川崎浩資，中島立博，吉岡卓治他：術前診断しえ2006；

た遊走脾茎捻転の １ 例．日臨外会誌

67：2946－2949

1995；56：2438－2442

10） 庄 古 知 久， 大 友 康 裕， 磯 谷 栄 二 他：In situ hy-23）中村眞紀子,吉島聡,原田佳明他： ３ 回にわた

bridization 法にて確定した EB ウィルス感染による腹痛発作の後脾壊死に陥った遊走脾の １ 例．小る特発性脾臓破裂の １ 例．日救急医会誌

児科2009；24）永野

20：317－324
11）山口圭三，池添清彦，本間憲一他：伝染性単核球篤,藤澤の １ 例．横浜医順,佐伯博行他：遊走脾茎捻転
2002；53：175－179

25）成田匡大，山本俊二，岡本正吾他：経過観察中に症に脾破裂，DIC を合併した １ 例．日臨外会誌
2010；71：2261－2265

脾 捻 転 を 起 こ し た 脾 嚢 胞 の １ 例． 日 臨 外 会 誌

12）岡田倫明，清地秀典，永岡智之他：マイコプラズ

2008；69：166－170
26）土屋伸広，福島忠男，杉田光隆他：慢性特発性大マ肺炎による咳嗽が誘因となったと思われる伝染性単核球症の脾破裂の １ 例．日消外会誌

2015；

腸偽性腸閉塞症の経過中に脾捻転を起こした １

48：350－356

例．日臨外会誌

13）猪熊孝実，泉野浩生，山野修平他：入院中に伝染27）勝田絵里子，玄性単核球症が明らかになった外傷性脾損傷の １
例．日腹部救急医会誌

2001；42：420－423

2010；71：2970－2973
東吉，宇田川勝他：総腸間膜症を 併 存 し た 遊 走 脾 茎 捻 転 の １ 例． 日 消 外 会 誌

2018；38：745－7482010；43：554－558

14）大日方謙介，野田修平，高田温子他：交通外傷に28）松下航平，井上幹大，小池勇樹他：完全内蔵逆位よる脾破裂を契機として診断された伝染性単核球症に合併した遊走脾茎捻転症の １ 例．日小外会誌― 153 ―

― 766 ―日本臨床外科学会雑誌

81 巻

1007－1011

2011；47：336－340
29）大塚新平，磯谷正敏，原田34）酒井徹他：術前診断した

遊走脾茎捻転の １ 例．日臨外会誌

2012；73：剛，北見智恵，河内保之他：遊走脾捻転に伴う脾静脈閉塞により胃静脈瘤をきたした １ 例．

2669－2673

日臨外会誌30）田中亮介，氷川祐二，前川隆文：成人女性に発症

2015；76：1505－1508

35）尾崎友理，平松聖史，雨宮剛他：長期にわたりした茎捻転を伴った遊走脾の １ 例．日臨外会誌

脾臓捻転を繰り返し特異的な側副血行路を形成し2012；73：967－970

た遊走脾の １ 例．日消外会誌

31）山田兼史，寺倉宏嗣，林亨治他：腹腔鏡下に摘36）井上真帆，福田賢一郎，葛原啓太他：脾嚢胞を伴出 し た 遊 走 捻 転 脾 の １ 例． 日 内 視 鏡 外 会 誌
2013；18：543－54732）橋詰直樹,鶴う遊走脾による脾捻転の １ 例．日臨外会誌 2016；

知光,朝川貴博他：膵尾部捻転を伴った遊走脾の １ 例．日小児救急医会誌

77：1797－1801
37）津嘉山博行，橘高弘忠，中山伸一：固定術後に急2014；

激な血小板減少により脾摘した遊走脾茎捻転の １

12：43－4633）和田武，植田琢也，嶋田

2016；49：1237－

1242

例．日消外会誌

元他：門脈血栓症を伴った脾捻転，脾梗塞の １ 例．臨放2019；52：375－382

2015；60：

A CASE OF SPLENIC RUPTURE DUE TO ENLARGEMENT AND TORSION
OF A WANDERING SPLEEN IN INFECTIOUS MONONUCLEOSIS
Kenichi MIZUNUMA1）2）, Ryosuke KAWASAKI1）, Hiroshi GYOBU1） and Satoshi HIRANO2）
Department of Surgery, Date Red Cross Hospital1）
Department of Gastroenterological Surgery Ⅱ , Hokkaido University Graduate School of Medicine2）

A 20-year-old woman was examined at a local clinic for coughing and fever, and abdominal contrastenhanced computed tomography (CT) showed massive splenomegaly.  That night, she developed abdominal pain and went into shock.  Abdominal contrast-enhanced CT showed pooling of blood throughout theentire peritoneal cavity, and hemorrhagic shock due to splenic rupture was diagnosed.  Emergency laparotomy was performed, and it was found that the spleen was not anchored in the retroperitoneum, andthe splenic vessels were twisted.  Because persistent bleeding from the splenic capsule was observed, theorgan was resected.  The patient’s postoperative course was uneventful, and she was discharged home on
postoperative Day 18.   Subsequent investigations showed that the splenomegaly was due to infectious
mononucleosis (IM), and wandering spleen and splenic torsion were rare conditions.   It was consideredthat the splenic torsion had decreased venous perfusion, resulting in one-way inflow via the splenic artery
causing the spleen to increase in size and rupture.  IM is a risk factor for splenic rupture due to splenomegaly, and in patients with wandering spleen, the possibility that the clinical course may be modified bytorsion must be kept in mind.
Key words：infectious mononucleosis，splenic rupture，torsion of the spleen― 154 ―