第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月

投稿

市町村保健センターにおける住民に生じたアクシデント・インシデントの内容
鳩野 洋子＊ 1 島田 美喜＊ 2 弓場 栄嗣＊ 3
尾島 俊之＊ 4 増田 和茂＊ 5
目的 市町村保健センターにおける住民に生じたアクシデント・インシデントの内容を明らかにすることを目的とした。
方法

全国の1,741市区町村の保健・健康増進等を担当する部署の課長・課長相当職に対して，郵送自記式質問紙調査を実施した。過去に経験したアクシデント・インシデントについて，発生した事象，発生場所，発生した状況について， 3 事例まで記載を求めた。記載事例のうち，保健事業中に住民に何らかのアクシデント・インシデントが発生した事例を抽出し，事業別にそれぞれの発生内容をコードに整理し，類似した内容をカテゴリとして分類した。コードを『』，カテゴリを［］で示す。
結果1,231通の有効回答（有効回答率70.7％）のうち，489自治体から814事例の記載が得られ，うち，392事例が住民に生じたものであった。最も記載数が多かったのは予防接種時で，結果的に投与してはいけないワクチンを投与した［誤接種］や，『針刺し事故』等の［接種手技の誤り］が生じていた。次いで乳幼児を対象とした健診時であり，中でも［転落］［転倒］や，児の人や物に対する［衝突］が多く記載されていた。成人・高齢者を対象とした健診・検診では，［転倒］のほか，胃透視検査時の［誤嚥］，バリウムの排せつ不良といった［副次的な症状の発生］などの記載がみられた。そのほか健康教室や窓口での相談や保健指導時，家庭訪問時においてもアクシデント・インシデントの発生が起こっていた。生じたものの中には，感染症の集団発生や，胃透視後にバリウムによる腸閉塞が生じ人工肛門の装着となったもの，アレルギー食品の接種によるアナフィラキシー状態の発生等，生命の危険性を伴うような重篤な事例もあった。
結論

アクシデント・インシデントは，保健事業の種別を問わず生じており，中には重篤なものもあった。これらには予防可能なものもあるが，予防的な行動をとったにも関わらず生じている
ものもみられていることから，予防的行動の強化とともに，発生することを想定した準備の必要性が考えられた。

キーワード

アクシデント・インシデント，市町村保健センター，住民，保健事業

Ⅰ 緒言的として展開されている。そのため保健サービ
スの提供において，住民の健康や生活に悪い影

地方自治体における保健活動は住民の命を護響を与える事故が生じないよう，可能な限り予り，質の高い生活ができるようにすることを目防的対応を行うとともに，そうした事態が発生＊ 1 九州大学医学研究院教授 ＊ 2 社会福祉法人至誠学舎立川児童事業本部至誠児童福祉研究所副所長＊ 3 （株）社会保険研究所企画部係長 ＊ 4 浜松医科大学医学部教授＊ 5 公益財団法人健康・体力づくり事業財団常務理事― 27 ―

第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月

した場合であっても，その被害を最小限に留めしている8）。主な機能として，保健所は水や食られるようにすることが求められる。

品の衛生といった人の生活に関わる「物」の衛そのためには，実際に事故（アクシデント）生管理を行うとともに，人を対象とする事項でが生じた事例だけではなく，実際には事故につは，感染症や健康危機管理への対応などの広域ながらなかったが，その可能性があった事例的な対応が求められるサービスを提供する。一（インシデント）も含め分析・検討し，今後の方，保健センターは人を対象とするサービスの対応に活かしていくことが必要である。

みを行う施設で，具体的には健康相談や各種教

医療機関においては医療安全管理体制の整備の義務づけ1）や，発生したアクシデントやイン室，健康診査等の住民に対して身近な保健サービスを提供している。

2）

シデントの分析 が行われるとともに，医療安そこで，本研究では，地域住民の利用が多い全支援センターの設置3）など，アクシデント・ことが想定される保健センターに焦点をあて，インシデントに対するさまざまな組織的な安全

そこでの保健事業中に住民に生じたアクシデン対策が既にとられてきている。地域に目を向け

ト・インシデントの内容を調査し，保健活動中ると，高齢者施設においても，事故に対する実に住民に生じるアクシデント・インシデントへ態調査や要因分析等が行われており4）5），厚生の対策を検討する際の材料を得ることを目的と労働省からも安全管理を行うためのマニュアルした。

が出されている6）。

Ⅱ 方

しかし，地域保健領域の中でのアクシデン

法ト・インシデントに対する取り組みをみると，医療機関のようなアクシデント・インシデント（ 1 ） 調査の概要の発生を想定した体制整備は行われておらず，調査対象は全国の1,741市区町村の保健・健また調査に関しても，地域保健従事者が住民か康増進等を担当する部署の課長・課長相当職とら受けた暴力等の被害に関する調査7）はあるが，した。調査方法は郵送自記式質問紙調査であっ保健サービスの中において住民に発生したアクた。調査期間は平成27年12月 9 日〜平成28年 2

シデント・インシデントに関する調査は実施さ月 8 日であった。調査内容は，保健センターにれていない。しかし，人が提供するサービスでおいて過去に経験したアクシデント・インシデ

ある限り何らかのアクシデント・インシデント

ントについて，発生した事象，発生場所，発生が発生しているはずである。このことを考慮すした状況について， 3 事例まで記載を求めた。

ると，これに対応することはサービスの質を保証する観点からも今後取り組むべき課題と考え（ 2 ） 分析方法られる。そのためには，まず発生した，あるい記載事例のうち，保健事業中に住民に何らかは発生した可能性のあるアクシデント・インシのアクシデント・インシデントが発生した事例

デントの内容を地域保健従事者間で共有するこを抽出し，事業別にそれぞれの発生内容をコーとが必要と考えた。

ドに整理し，類似した内容をカテゴリとして分

市町村にある保健サービスを提供する機関に類した。なお，保健事業にボランティアなどでは，保健所や市町村保健センター（以下，保健参加している対象に生じたものも含めた。またセンター）がある。保健所は市区町村において保健事業に参加するために来所した保健センは政令指定都市や中核市等に設置が限定されてターの駐車場や廊下，移動中の状況で生じたもいるのに対し，保健センターはどの市区町村でのは除外した。分析において，アクシデント・も設置できる。このため，市区立の保健所はインシデントは区別しなかった。なお，カテゴ118箇所（平成29年 4 月）であるのに対し，保リは［］，コードは『』で示す。

健センターは2,466箇所（平成28年 4 月）存在
― 28 ―

第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月（ 3 ） 倫理的配慮

るに至らなかった事例や未然に防止された事例

東京純心大学研究倫理委員会に提出したとこで，その後の観察を要した事例も含む」とした。

ろ，審査の必要なしの判断を受けた。対象者にⅢ 結は，調査の目的，方法，公表方法，プライバ果

シーへの配慮（回答者が特定されないようにす1,231通の有効回答（有効回答率70.7％）のる）を説明した文章を同封し，回答があった場

うち，489自治体から814事例の記載が得られ，合を承諾とみなした。

うち392事例が住民に生じたものであった。その事業別の内訳は表 1 に示したとおりである。

（ 4 ） 用語の定義
アクシデントは「業務に関連して，住民・来所者や職員（非常勤・アルバイトを含む）への以下，それぞれの事業で生じているアクシデン
ト・インシデントの内容について述べる。

悪い影響が発生し，治療や処置，その他のなんらかの対応を要した事例」とした。インシデン（ 1 ） 予防接種時に生じたアクシデント・インシデント

トは「もう少しのところでアクシデントが発生記載事例が多かったのは予防接種時であった。

しかねない状況であったが，悪い影響が発生す

その中では『期限ぎれワクチンの投与』『接種表 1 事業別アクシデント・インシデント記載事例数
事業名間隔の誤り』『投与ワクチン種別の誤り』等，件数（件）合計
予防接種
健康診査・検診
乳幼児
成人・高齢者
健康教室
乳幼児
成人・高齢者
窓口での相談や保健指導
家庭訪問

誤りの種類はさまざまであるが，結果的に投与392
90

してはいけないワクチンを投与した［誤接種］や，『針刺し事故』『使用ずみ針の使用』などの8780［接種手技の誤り］が生じていた。
『針刺し事3481
1010

故』は，接種医師の手元から注射器が落下し，それが児を固定していた保護者の足に刺さったと い う も の で あ っ た。
［副反応の発症］は高齢

表 2 予防接種時に生じたアクシデント・インシデント
カテゴリ中の記載
事例数
誤接種

74

記載内容

記載
事例数
（件）

者が定期予防接種のインフルエンザと高齢者の肺期限ぎれワクチンの投与

34

炎球菌予防接種を同時に接種間隔の誤り

16

接種を受けて関節痛で入投与ワクチン種別の誤り

8

院した，というものであ

投与対象年齢を誤解し，対象外のワクチンを投与

7

接種量の誤り（過剰・過少）

4

重複接種

3

労働省へ進達した結果，冷蔵保存が必要なワクチンを冷凍庫で保管し，そのまま投与

1

予防接種が原因でないと接種濃度の誤り

1る。当該自治体では厚生は断定できないとの回答

人のとり違い6

対象取り違え6だったとのことであった

接種手技の誤り

3

針刺し事故（医師が取り落としたシリンジが親の足に刺さる）

1（表 2 ）。

使用ずみ針の使用

1

接種部位の誤り1（ 2 ） 乳幼児を対象としワクチン保存方法の誤り

3

ワクチン保存方法を間違っていてワクチンの使用できなくなった（人への投与はない）

3

た健康診査時に生じ転落

2

接種時に親の腕から転落

2たアクシデント・イ

記録の不備

1

記録の記載ミス1

副反応の発症1

副反応の発症1― 29 ―ンシデント
乳幼児を対象とした健第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月

康診査（以下，健診）で表 3 乳幼児を対象とした健康診査時に生じたアクシデント・インシデント

は［転落］［転倒］や，カテゴリ中の記載
事例数

児の人や物に対する［衝突］が多く記載されてい転落

20

記載内容

記載
事例数
（件）

計測／診察台からの転落

6

た。［とり違い（人・記

更衣／荷物置きの台からの転落6録）］は，母子手帳や書椅子からの転落5

遊具・おもちゃからの転落

2

類等のとり違えのほか，会場のステージからの転落

1

児の転倒

14

フッ素塗布の対象者や歯事業支援者である住民の転倒

1

みがき方法の指導中の歯児を抱いていた保健師が児とともに転倒

1

説明する対象の誤りや，ブラシの間違いなどもあった。［感染症感染の転倒

16

衝突

14

幼児同士が会場内で衝突

8

児が物と衝突 （椅子や机）

6

とり違い（人・記録）

11

記録物（母子健康手帳／書類）を違う人に渡す

4

健診の流れの中での人のとり違え（問診・診察・結果説明）

3

危険・発症］は，問診の際に感染症の発症がわ

フッ素を違う児に塗布2かった事例や，健診の数記録に違う人の事項を記載

1

日後に感染症の発症に関児の歯ブラシをとり違える（歯磨きの方法の指導中）

1

感染症罹患（もしくは疑い）の児が健診来所（問診／計測時に判明）

4の参加児の状況を確認し健診から帰宅後に児・家族に感染症発生

1たところ，その中に感染

健診から帰宅後に健診参加者間に感染症が集団発生

1

口腔内に児が嚥下できる大きさのものを入れる

3

しての連絡があり，当日症を発症していた可能性

感染症感染の危険・発生

6

誤飲（の危険）4

歯科診察時に児が歯鏡をかみ，歯鏡にヒビ

1

ドアに手指をはさむ

2

明した事例が記載されて足指をはさむ1いた。［誤飲（の危険）］

椅子の足からのホチキス飛び出しによるけが

1
2のある児がいたことが判では，記載事例の中では誤飲は生じてはいなかったが，口腔内にクリップ，フードモデルのかけら，画びょう等を入れた，歯けが・けがの危険

4

器 具 の 整 備・ 確 認不良

3

検査中のデジタル測定器の不良（体重計・身長計）
歯科検診中のスリーウェイシリンジの水漏れ

1

児の行方不明3

健診中，児がいなくなる

3

アナフィラキシー反応の発現

2

離乳食の試食によるアナフィラキシー反応の発現

2

運動器の障害の発生

2診察時の親の児の固定方法が原因で肩を脱臼

1

事業支援者として参加していた住民が正座からの立ち上がり時にしびれて捻挫

1

科診察中に児が歯鏡をかみ，口腔内で歯鏡が破損したといった事例があっ

個人情報の紛失

1

問診票の紛失

1

物品の転倒

1

備品の転倒

1

た。また，［アナフィラキシー反応の発現］は，な症状の発生］は『採血後に内出血』『バリウ

2 件とも親にアレルギーについて確認した上でム排せつ不良』などであった。
『バリウム排せ離乳食の試食をした際に発生していた（表 3 ）。

つ不良』の事例のうちの一例は，その後，腸に重篤な障害を生じ，人工肛門の装着となったと（ 3 ） 成人・高齢者を対象とした健康診査・検の記載があった。［転落］は，子宮がん検診時診時に生じたアクシデント・インシデントに診察台から転落したものが 1 件で，それ以外

ここに分類された具体的な事業は，メタボ

は胃の透視中に検査台から転落したものが多リックシンドロームのリスクの把握とその改善かった。また，胃透視では体位を変換する際のを目的とした特定健診のほか，がん検診であっ動き方が原因の［運動器の障害の発生］も生じた。この中では，［転倒］のほか，胃透視検査ていた（表 4 ）。

時の［誤嚥］が多く記載されていた。［副次的― 30 ―

第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月（ 4 ） 乳幼児を対象とし

表 4 成人・高齢者を対象とした健康診査・検診時に生じたアクシデント・インシデント

た健康教室時に生じカテゴリ中の記載
事例数

たアクシデント・インシデント
乳幼児の健康教室で生じていたアクシデント・

して，健診時に生じてい24

健診参加住民の転倒

24

誤嚥
副次的な症状の発生

178

転落

6バリウムの誤嚥
バリウム排せつ不良
採血後に内出血
採血後にしびれ
血圧測定後に内出血
健診車への昇降時／室内でのふらつきによる健診車からの転落
健診台からの転落
健診台の損壊による転落
レントゲンのフィルムが入っていないまま撮影
レントゲンフィルム枚数の不足
検査終了確認不足による検査不足
人の間違い
非対象者への検査実施
一字違いの人の検体と間違える
私物の紛失
胃透視検査の体位変換中の骨・関節・皮膚の障害
介助方法不備による関節痛の発生
母が同伴していた児を引っ張った際，肩が脱臼
物が倒れた
物が落下した
よろめいた人が他の人へ衝突
物への衝突
胃透視検査の体位変換中にこすれて皮膚が発赤
渡すべき薬を間違える（授乳中の対象への下剤）
検査中の発病（検査が原因ではない）
健診カードの紛失

172
4
1
1
3

たものと同様の内容が多かった。それ以外に，調理実習の際の包丁やピーラーによる傷といった，

検 査 手 技・ 手 順 の誤り

4

とり違い（人・検体）

4

私物紛失
運動器の障害の発生

4
4

物品の転倒・落下3

衝突2

皮膚の障害の発生
与薬の誤り
事業中の発病
個人情報の紛失

1
111［けが・けがの危険］や，記載数は 1 件であったが，室内環境不良による［熱中症の発生］もみられた。
これは，冷房の効きが悪い調理室で加温調理をした際に発生していた（表5 ）。
（ 5 ） 成人・高齢者を対象とした健康教室時

カテゴリ中の記載
事例数

ト・インシデント
アクシデント・インシ

転倒
衝突

10
6

けが・けがの危険6

事業中の発病アナフィラキシー反応の発現
物品の転倒・落下

32人・高齢者を対象とした健康教室は，運動教室やウォーキング教室，要介護状態の予防を目的とした教室であった。中でも

2運動教室やウォーキング事業中の［転倒］の記載が多かった。また，運動中，バランスをくずして手をついたら骨折した，前屈をしたら骨折をした，

2
1112211421121111111

表 5 乳幼児を対象とした健康教室時に生じたアクシデント・インシデントに生じたアクシデン

デントが発生していた成記載
事例数（件）

転倒

イ ン シ デ ン ト は，［ 転倒］［衝突］をはじめと記載内容

感染症発生の危険・発生
運動器の障害の発生
皮膚の障害の発生
熱中症の発生

1

私物紛失

1111

バランスボールをして腕を回していたら肩が脱

記載内容
児の転倒
子ども同士の衝突
児の備品への衝突
他児のおもちゃへの衝突
調理実習時の包丁・ピーラーによる傷
ドアに手の指をはさんだ事業中の発病−事業が原因でない
アレルギー食品接種によるアナフィラキシー反応の発生
物品の転倒
人が落としたものにあたる事業から帰宅後に参加者間に感染症発生（食べ物を通しての感染疑い）
母が同伴していた児を引っ張った際，肩が脱臼
パネルヒーターによるやけど
室内環境不良（クーラー不良・多湿状態）による熱中症の発生
私物の紛失

も運動後に生じていた（表 6 ）。

臼したといった［運動器の障害の発生］も生じていた。また，［事業中，事業後の体調不良］― 31 ―

記載
事例数（件）
1032142321111111

第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月（ 6 ） 窓口での相談や保健指導時に生じたアクシデント・インシデント

後から修正を行う等の［情報判断・提供情報の誤り］等が起こっていた。また，相談中に一人窓口での相談や保健指導時においては，助成で相談者から離れて遊んでいた児が，少し目をの申請にきた対象に誤った情報を伝えてしまい，離した際に遊具から落ちるといった［転落］が生じていた（表 7 ）。

表 6 成人・高齢者を対象とした健康教室時に生じたアクシデント・インシデント
カテゴリ中の記載
事例数転倒

46

運動器の障害の発生

12

けが・けがの危険6

物品の転倒・落下4

事 業 中， 事 業 後 の体調不良

4

皮膚の障害の発生
事業中の発病衝突
転落
器具からの発煙

3
3
1
1
1

記載内容

記載
事例数（件）

参加者の転倒44
運動器具のボルトの摩耗による転倒
1
椅子の損壊による転倒
1
運動中に骨折（バランスくずす 2 ，前屈 2 ，詳細不明 1 ） 5
運動中のアキレス腱断裂
2
運動中の脱臼2
運動中に背筋を痛める
1
他者の肘があたり骨折
1
運動中の打撲1
調理実習中の包丁による切り傷
4
ドアに手指をはさんだ
2
物品の落下
1
物品の転倒
3
運動後の体調不良
3
温泉入浴中のめまい
1
調理実習中のやけど
3
事業が直接原因と考えられない事業中の発病
3
参加者同士の衝突
1
スラックラインからの転落
1
住民のレンジの使用方法の誤りによる発煙
1（ 7 ） 家庭訪問時に生じたアクシデント・イ
ンシデント
家庭訪問時では，個人の氏名が入った不在票や問診票を違う方の家においたりする［書類の誤配付］のほか，保健推進員が車での訪問時に自損事
故 を 起 こ し た［ 交 通 事故］，骨疾患を有する児に対して，股関節の開排制限のチェックを行っていた際に児が骨折をした［検査による児の骨折］のほか，訪問した実習学生が 3 日後に水痘を発症

表 7 窓口での相談や保健指導時に生じたアクシデント・インシデント
カテゴリ
中の記載
事例数
情 報 判 断・ 提 供 情報の誤り

転落

5

3

記載内容

記載
事例数
（件）

誤った情報の提供

2

必要種類の確認不足による，支払説明の誤り

2

活用できる社会資源をできないと判断した

1

相談中の児の転落

3したため，訪問時に児にグロブリン投与をした事例があった（表 8 ）
。

Ⅳ 考

察

児の行方不明1

相談中の児の行方不明

1（ 1 ） アクシデント・イ

ストーブ不完全燃焼

1

雪により排気口がふさがれたことによるストーブの不完全燃焼

1

ンシデントが発生している事業について

表 8 家庭訪問時に生じたアクシデント・インシデント
記載
事例数
（件）

すべての発生事例の記載

不在票を違う方の家におく2

過去の経験した事例の記

問診票の誤配付

1載であるため，必ずしもカテゴリ中の記載事例数
書類の誤配付

3

本研究での記載数は，記載内容を依頼したものではなく，個人情報の紛失

2

個人情報が記載されたものを訪問中に紛失

2

個人情報の置き忘れ

1

個人情報が記載されたものを訪問先に置き忘れる

1

交通事故

1

車での衝突（保健推進員）

1に生じている頻度を反映

検査による児の骨折

1

骨疾患を有する児の開排制限チェック時の骨折1しているわけではない。

器具の整備不良1

デジタル体重計の測定の不良

1

しかし，489自治体から感染症発生の危険

1

水痘の学生の訪問（症状発症前）1の回答をまとめたもので― 32 ―

記載数が多いものが実際

第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月あり，記載された件数が多いものはある程度はこの分類で生じているアクシデント・インシデ

その発生状況を反映していることが考えられる。

ントをみると，サービス提供側の問題が大きい

9）

保健師活動領域調査の区分 でみると，事業と思われるものとして，予防接種時の誤接種や，の種別では，「地区組織活動」「デイケア」「機個人情報保護にかかわる記録の不備や，個人情能訓練」以外のすべての事業中の発生の記載が報の紛失のほか，人や記録のとり違いなどが考みられた。記載がなかった「デイケア」「機能えられる。しかし，医療事故においては，事故

訓練」は活動時間に占める割合自体も非常に少が生じた際に不注意という考え方だけでは説明ないが，「地区組織活動」は2.1％の時間を占めできず，事故は環境の影響を強く受けるというており，その間にアクシデント・インシデント考え方に立たないと，対策に限界があるというが生じていないことは考えがたい。自治体職員

考え方がされている12）。事例の記載数が多かっが受けた暴力に関する先行研究において，アクたワクチンの誤投与に関しても，臨床領域で広シデント・インシデントが発生した際の報告のく一般的になっているようなダブルチェックや，システムが整っていないことが明らかになって指さし確認等が通常の手順となっている環境で10）いる 。本調査は住民に生じた事象ではあるがあったならば，未然に防ぐことが可能であった

アクシデント・インシデントということは先行かもしれない。個人の注意喚起はもちろんであ研究と共通している。このことから推測すると，るが，環境整備の認識を地域保健従事者が持つ回答者として想定される管理的な立場にある人ことが必要と思われる。に，保健センターをベースにしつつ，保健セン地域保健領域において，アクシデント・インター外で展開される地区組織活動時の発生の報

シデントに対する取り組みが行われていないの告があがっていなかったことが理由ではないか

は，医療の領域に比較し生命が危険に及ぶこととも考えられる。本調査によりアクシデント・が少ない印象があることが 1 つの理由と考えら

インシデントはどの事業でも発生する可能性がれるが，今回の調査において，乳幼児を対象と示された。

した健診後の感染症の集団発生や，アレルギー記載数が多い事業は，予防接種，健診・検診，食品の摂取によるアナフィラキシーの発生，高成人・高齢者の健康教室であった。予防接種は齢者の胃の健診後のバリウム排せつ不良によるエラーが即，アクシデント・インシデントにつ腸閉塞といった重篤な事例も発生していることながる事業であること，乳幼児の健診は身体機が明らかとなった。また感染症の集団発生の事能の発達が十分でない乳幼児が多く参加するこ

例においては健診時に症状はでておらず，アナと，成人・高齢者の健診・検診や健康教室では，フィラキシーの発症に関しても，アレルギーの例えば胃透視の実施方法など，事業の実施方法有無を保護者に確認した上で食べさせたにもかが高齢者の身体機能に合致していない部分があかわらず発症しているなど，予見が困難な場合ることがその要因になっていることが想定されがあることも明らかとなった。バリウムの排せた。前述したとおり，アクシデント・インシデ

つ不良による副作用はそのリスクを指摘する調

ントはすべての事業で発生する可能性があるも査もある13）が，例えば年齢の上限の設定等はさのの，特にこれらの事業においてはこの結果をれていないため，希望者へは検査を行うことにもとに，対策が検討される必要があると考えらなる。保健事業中のアクシデント・インシデンれた。

トは，場合によっては生命の危険があり，かつ予防できるものばかりではないことを共通認識（ 2 ） アクシデント・インシデントの発生にむけた対策についてし，起きることを想定した準備も必要と思われる。

11）

医療事故について，川村 は「過失のある事以上のように，アクシデント・インシデント故」と「不可抗力の事故」があると述べている。には予防的対応と発生後の対応の双方の準備が― 33 ―

第65巻第 5 号「厚生の指標」2018年 5 月

必要であるが，それに向けては，「何が」「どのて．（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/ように」「なぜ」生じたのかという事実を把握

bunya/0000061201.html）2017.7.12．

12）することが重要といわれている 。実際，多く3 ）医療安全支援センター総合事業ホームページ．

記載がみられた転倒においても，住民自身の理（http://www.anzen‑shien.jp/）2017.7.12．

由が大きいと思われるものがある一方，器具等

4 ）河野禎之，山中克夫．施設入所高齢者における転の問題で生じているものもあり，生じたことの倒・転落事故の発生状況に関する調査研究．老年社会医学みに着目しても対応が困難であることは明らかである。今回は，発生のプロセスに関しての細2012；34（ 1 ）：3‑15．

5 ）坂田成輝，竹下孝子，馬場裕子，他．高齢者介護

かな調査は実施していないが，今後は発生のプ施設におけるリスクマネジメントロセスも含めたデータの集積が必要と思われる。

施設やすらぎにおける 9 年間の事故報告書の分析．

（ 3 ） 本研究の限界

84．

社会精神医学研究所紀要

介護老人保健2013；40‑41（ 1 ）：76‑

本調査の限界として，自記式の記述であるこ6 ）厚生労働省ホームページ．社会福祉施設の安全管と，また，保健センターにおいては，アクシデ

理マニュアル．
（http://www.mhlw.go.jp/stf/seisa

ント・インシデントに関して記録を残す体制がkunitsuite/bunya/0000110456.html）2017.7.12．

十分に整備されていない状況がみられる中での7 ）米澤洋美．厚生労働科学研究費補助金

健康安全・回答であるため，回答者の印象に残った事例が危機管理対策総合研究事業．住民からの不当暴力記載されていることで，必ずしも保健センターやクレームに対峙する保健従事種の日常活動のでのアクシデント・インシデントの全体像を反「質」を保証する組織的安全管理体制の構築に関する研究映したものではないことである。しかし，本内
容にかかわる先行研究がない中，その一端を記

平成23〜25年度総合研究報告書．2014．

8 ）厚生労働統計協会．厚生の指標増刊

国民衛生の動向2017／2018．東京：2017；32．

述することができたことに意義を有すると考え9 ）厚生労働省ホームページ．平成27年度保健師活動られる。

領調査（活動調査）．（http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/hoken/katsudou/09/katsudouchou

謝辞sa̲h27.html）2017.7.12．

本調査にご協力いただきました，全国の市町村保健センター職員の皆様に感謝申し上げます。

10）鳩野洋子，米澤洋美．地域保健従事者に対する住民からの暴力被害と対応

本研究は，平成27年度日本公衆衛生協会・地域保健師ジャーナル

保健総合推進事業「市町村保健センターおよび実態調査の結果から．

2014；70（12）：1054‑8．

11）川村治子．系統看護学講座類似施設調査」の一環として実施しました。

医療安全．東京：医学書院，2014； 9 ．

文12）河野龍太郎．ヒューマンエラーのメカニズムと行

献1 ）厚生労働省ホームページ．医療安全対策のための動分析．看護管理

2016；26（ 6 ）：478‑84．

医療法施行規則一部改正について．（http://www.

13）岩間寛，西村一也，栁詰満，他．胃がん検診におmhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/i‑anzen/2/kai

ける高濃度バリウムの副作用について〜排泄状況sei/）2017.7.12．

を中心としたアンケート調査〜．北海道農村医学2 ）厚生労働省ホームページ．医療事故調査制度につい― 34 ―会雑誌

2013；45（Mar）：52‑5．