日医発第 790 号（保 231)
令 和 2 年 10 月 12 日

都道府県医師会長 殿
日 本 医 師 会 長
中 川 俊 男（公印省略）

医療機器の保険適用等について

令和 2 年 9 月 30 日付け保医発 0930 第 5 号厚生労働省保険局医療課長通知（以下、本通知という。
）により、令和 2 年 10 月 1 日から新たに保険適用となった医療機器が示されまし
たので、ご連絡申し上げます。
なお、同日付け保医発 0930 第 4 号にて「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について示されておりますが、関連する医療機器につきまして、
本通知の 12 ページに示されております。
（下記 1 参照）
また、本通知の 13 ページには、令和 2 年 9 月 16 日に開催された中央社会保険医療協議会（中医協）総会にて区分 C1 として保険適用が了承された医療機器が掲載されております
が、当該医療機器については、令和 2 年 10 月 1 日から令和 2 年 11 月 30 日までの間は暫定価格による保険償還となります。令和 2 年 12 月 1 日以降は、新たに設定される機能区分及び保険償還価格等が適用されることとなっておりますが、詳細については後日、別途通知されます。
（下記 2 参照）記
１．定められている留意事項等に変更を伴うもの〔区分 B2（個別評価・既存機能区分・変更あり）として保険適用された医療機器〕
・ディスタルアクセスカテーテル
・SMR TT メタルバックグレノイド、同リバース用
・PK パピルス カバードコロナリーステントシステム
２．暫定価格等が定められた医療機器〔区分 C1（新機能）として保険適用された医療機器〕
・メドトロニック PerceptPC

（参考）医療機器の区分の定義について
Ａ１（包括）：当該医療機器を用いた技術が、診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示
第 59 号。以下「算定方法告示」という。）に掲げられている項目のいずれかによって評価され、保険診療で使用できるものであって、Ａ２（特定包括）・Ａ３（既存技術・変更あり）以外のもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ａ２（特定包括）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のうち特定のものにおいて評価され、保険診療で使用できる別に定める特定診療報酬算定医療機器の区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）Ａ３（特定包括・既存技術・変更あり）：当該医療機器を用いた技術が、算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されるが、算定にあたり定められている留意事項
等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ１（個別評価・既存機能区分）：当該医療機器が、特定保険医療材料及びその材料価格（以下「材料価格基準」という。）に掲げられている機能区分のいずれかに該当するもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）
Ｂ２（個別評価・既存機能区分・変更あり）：当該医療機器が、材料価格基準に掲げられている
機能区分において評価されるが、機能区分の定義又は算定にあたり定められている留意事項等に変更を伴うもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当しないもの）Ｂ３（個別評価・期限付改良加算）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられてい
る項目のいずれかによって評価されているが、材料価格基準において既存機能区分に対して期限付改良加算を付すことについて中央社会保険医療協議会（以下「中医協」という。）における審議が必要なもの。（Ｃ１（新機能）、Ｃ２（新機能・新技術）に相当
しないもの）
Ｃ１（新機能）：当該医療機器を用いた技術は算定方法告示に掲げられている項目のいずれかによって評価されているが、中医協において材料価格基準における新たな機能区分の設定について審議が必要なもの。
Ｃ２（新機能・新技術）：当該医療機器（改良がなされた医療機器を含む。）を用いた技術が算定方法告示において、新たな技術料を設定し評価すべきものであって、中医協において保険適用の可否について審議が必要なもの。
Ｆ：保険適用に馴染まないもの。

（添付資料）
1. 医療機器の保険適用について（令 2. 9. 30 保医発 0930 第 5 号 厚生労働省保険局医療課長）
2.「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」等の一部改正について（令 2. 9. 30 保医発 0930 第 4 号 厚生労働省保険局医療課長）

保医発0930第５号
令和２年９月30日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり令和２年10月１日から新たに保険適用とするので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、令和２年10月１日から令和２年11月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
令和２年12月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、令和２年12月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すもの
とする。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者（別紙）
特定診療報酬算定医療機器の区分

224AABZX00148000

イトーＵＳＴ−７７０

イトーＵＳＴ−７７０

4983087011755

伊藤超短波株式会社

超音波骨折治療器

226AHBZX00028000

IOL マスター700

IOL マスター700

4582279940387

カールツァイスメディテック株式会社

角膜形状解析装置

226AHBZX00028000

IOL マスター700

IOL マスター700

4582279940387

カールツァイスメディテック株式会社

角膜曲率半径計測装置

230AABZX00062A01

PET/CT装置 uMI 780

PET/CT装置 uMI 780

4580653740035

チャートウェルヘルスケア株式会社

ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）

23100BZX00033000

皮膚良性色素性疾患レーザ装置 MedLite C6

MedLite C6-

サイノシュアー株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

30200BZI00018000

ディスカバリー ピコ プラス

ディスカバリー ピコ プラス

4582467215518

リサ株式会社

皮膚レーザー照射装置（Ⅱ）

30200BZX00116000

F&P SleepStyleオートRxSPSAAJ

9420012445650

Fisher & Paykel Healthcare株式会社

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

30200BZX00163000

メドトロニック Percept PC

Percept PC 患者用プログラマ

0763000379926

日本メドトロニック株式会社

30200BZX00223000

Carestation 750 シリーズ

Carestation 750 シリーズ-

GEヘルスケア・ジャパン株式会社

脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信器
麻酔器（Ⅱ）

30200BZX00274000

バーサイス ジーナス PC DBS システム

Vercise DBS Remote Control 40191506007621

ボストン・サイエンティフィックジャパン株 脳深部刺激・脊髄刺激・迷走神経刺激装置送信式会社器

Vercise DBS Remote Control 4 Kit

0191506007614

眼撮影装置 DRSplus

4582291717318

株式会社キーラー・アンド・ワイナー

眼底カメラ（Ⅰ）

4953170429545

内視鏡-

オリンパスメディカルシステムズ株式会社
キヤノンメディカルシステムズ株式会社

4571104097938

大正医科器械株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

302AABZX00067000

眼撮影装置 DRSplus

302ABBZX00054000

上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIF- 上部消化管汎用ビデオスコープ OLYMPUS GIFXZ1200
XZ1200
ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｅｘｃｅｅｄ ＬＢ
ＣＴスキャナ Ａｑｕｉｌｉｏｎ Ｅｘｃｅｅｄ ＬＢ
ＴＳＸ−２０２Ａ
ＴＳＸ−２０２Ａ
ソノアルファ
C5LC

302ACBZX00024000
302AFBZX00074000

C6C

4571104097945

ＣＴ撮影装置（Ⅰ）

302AFBZX00080000

ウェルチ・アレン ＯＡＥ ヒアリング スクリーナー

OAEスクリーナー コンプリートセット

4580188634007

ウェルチ・アレン・ジャパン株式会社

OAE検査装置

302AGBZX00089000

筋電計 BSM400

筋電計 BSM400

4562294080404

スターメディカル株式会社

筋電計（Ⅰ）

筋電計 BSM400（本体）4562294080411

筋電計用プログラム

4562294080428

1

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号20600BZZ01302000

20600BZZ01302000

20600BZZ01302000

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

ベセルフューザー

ベセルフューザー

製品名

製品コード

ベセルフューザー

4548263110471

ベセルフューザー

4548263250016

ベセルフューザー

4548263110471

ベセルフューザー

4548263250016

ベセルフューザー

4548263110471

ベセルフューザー

4548263250016

ベセルフューザー

4548263110471

ベセルフューザー

4548263250016

オーベクス株式会社

注入ポンプ（Ⅲ）

オーベクス株式会社

精密持続点滴装置

オーベクス株式会社

麻酔用精密持続注入器

4571130282421

株式会社トプコン

眼底三次元画像解析装置

4571130282421

株式会社トプコン

眼底カメラ (Ⅰ)

株式会社島津製作所

診断用Ｘ線装置

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

株式会社島津製作所

デジタル撮影装置

コンメッド・ジャパン株式会社

内視鏡

３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ−１

224AABZX00151000

３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ−１

224ABBZX00053000

血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ

３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ−１（Type:Maestro2）
３次元眼底像撮影装置 ３Ｄ ＯＣＴ−１（Type:Maestro2）
別表1のとおり224ABBZX00053000

血管撮影システム Ｔｒｉｎｉａｓ

別表1のとおり224ABBZX00075000

デジタル撮影装置 ＤＡＲ−９５００ｆ

DAR-9500f

4540217063673

DAR-9500f

4540217063680

8090-030845854038751

8191-130845854045551

8191-140845854045568

26606ACA

4048551425671

26606BCA

4048551425688

26616ACA

4048551426180

26616BCA

4048551426166

11304BCX

4048551425824

11304BCXK

4048551425817

ROSA One
ロボットシステム

4547038276879

228AKBZX00044000

230AKBZX00019000

23100BZX00060000

ＶＩＫＩＮＧ ３ＤＨＤエンドスコープ

TIPCAMI 3D ビデオスコープ

フレキシブルインチュベーションビデオエンドス
コープ

ROSA One ロボットシステム

4547038276886
3760244033444
3760244031402
3760244032621
3760244031365
3760244032096

2

特定診療報酬算定医療機器の区分
携帯型注入ポンプ

224AABZX00151000

226ADBZX00154000

保険適用希望者
オーベクス株式会社

カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 内視鏡
株式会社

カールストルツ･エンドスコピー･ジャパン 内視鏡
株式会社

ジンマー・バイオメット合同会社

手術用ロボット手術ユニット（Ⅲ）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

3760244033321
4547038276824
4547038276893
4547038276800
4547038276817
4547038276787
4547038276831
4547038276862
4547038276848
4547038276855
302ADBZX00001000

ZEOS スコープ

ZEOS スコープ

0812231030257
0812231030264
0812231031384
0812231030103
0812231030141
0812231031421

3

ジンマー・バイオメット合同会社

内視鏡新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

23000BZX00390000

HAI大腿骨逆行性髄内釘システム

別表2のとおり30200BZX00098000

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ

Cobalt XT HF CRT-D MRI(IS-1/DF4)
Cobalt XT HF CRT-D MRI(IS-1/DF-1)
Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF4)

0763000402211

Cobalt XT HF Quad CRT-D MRI (IS4/DF-1)

0763000402228
4580387592382

30200BZX00098000

Cobalt MRI CRT-Dシリーズ

保険適用希望者株式会社 ホムズ技研
日本メドトロニック株式会社

決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (5)その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ一般用
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1)単極又は双極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き

償還価格
(円)
¥30,900¥4,440,000

0763000402204
0763000402235

日本メドトロニック株式会社

144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (2)4
極用 ③抗頻拍ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き¥4,750,000

スミス・アンド・ネフュー株式会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固
定用ｱﾝｶｰ057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ④人工
骨頭用 ｳ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ（Ⅱ）
078 人工骨 (2)専用型 ⑤椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥44,300

30200BZX00220000

MICRORAPTOR RG ノットレスアンカー

MICRORAPTOR RG ノットレスアンカー

30200BZX00230000

Vivacit-E リングロック バイポーラ

別表3のとおりジンマー・バイオメット合同会社

30200BZX00258000

Ｋ−ＮＯＡ アルカリポーラススペーサー

別表4のとおり大阪冶金興業株式会社

30200BZX00265000

BioWick X スーチャーアンカー

BioWick X スーチャーアンカー

4547038262278¥139,000¥152,000

ジンマー・バイオメット合同会社

080 合成吸収性骨片接合材料 (5)骨・軟部組織固
定用ｱﾝｶｰ¥44,300

4547038262285
30200BZX00267000

Sientraブレスト・インプラント

別表5のとおり株式会社メディカルユーアンドエイ

181 人工乳房¥72,600

30200BZX00268000

ZNN CM FORTISネイルシステム

別表6のとおりジンマー・バイオメット合同会社

073 髄内釘 (1)髄内釘 ②大腿骨頸部型¥151,000

30200BZX00268000

ZNN CM FORTISネイルシステム

別表7のとおりジンマー・バイオメット合同会社

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ②大腿骨頸部型¥34,000

30200BZX00272000

Evolut PRO+ システム

EVPROPLUS-23US

0763000405724

日本メドトロニック株式会社

182 経ｶﾃｰﾃﾙ人工生体弁ｾｯﾄ (2)自己拡張型人工生体弁ｼｽﾃﾑ

EVPROPLUS-26US

0763000405731

EVPROPLUS-29US

0763000405748

EVPROPLUS-34US

0763000425982
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ合同会社

074 固定釘 (2)立体特殊型

ボストン・サイエンティフィックジャパン株式会社
株式会社日本エム・ディ・エム

087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (2)振戦軽減用②16極以上用
073 髄内釘 (1)髄内釘 ①標準型

株式会社日本エム・ディ・エム

073 髄内釘 (2)横止めｽｸﾘｭｰ ①標準型

30200BZX00273000

DynaNiteステープル

別表8のとおり30200BZX00274000

バーサイス ジーナス PC DBS システム

Vercise Genu P16 DBS IPG Kit

30200BZX00279000

FlexThread Clavicle ネイル

別表9のとおり30200BZX00279000

FlexThread Clavicle ネイル

2.5mm クラビクル スクリュー

8714729985020

4546937136758
4546937136765
4546937136772
4546937136789
4546937136796
4546937136802
4546937136819
4546937136826
4546937136833
4546937136840
4546937136857

4¥3,740,000¥30,700¥1,710,000¥138,000¥15,000

新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年10月１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

製品コード

30200BZX00285000

ラージ キャニュレイテッド スクリュー

別表10のとおり

30200BZX00285000

ラージ キャニュレイテッド スクリューラウンドワッシャー

4580443847074

バタフライワッシャー

4580443847081

5

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

スミス・アンド・ネフュー株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (4)中空ｽｸﾘｭｰ･L¥24,400

スミス・アンド・ネフュー株式会社

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,970製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

15900BZZ00497000

ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル

KOND2-50-T-700-2P-SH04543043128745 ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,87020100BZZ01855000

ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル

RURH-42-MAX-800-2P-SH04543043128752 ハナコメディカル株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用¥1,87020500BZZ00648000

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ

4987350681560 テルモ株式会社¥2,85020500BZZ01149000

グライドキャスⅡ

グライドキャスⅡ

4987892120145 テルモ株式会社

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血
管用
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1)一般用

グライドキャスⅡ

4987892120169

グライドキャスⅡ

4987892120183

グライドキャスⅡ

4987892120206

グライドキャスⅡ

4987892120190

グライドキャスⅡ

4987892120213

グライドキャスⅡ

4987892120350

グライドキャスⅡ

4987892120367¥1,87020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263250016 オーベクス株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263250016 オーベクス株式会社

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263250016 オーベクス株式会社

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (3)PCA型¥4,33020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110471 オーベクス株式会社¥3,24020600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110471 オーベクス株式会社

20600BZZ01302000

ベセルフューザー

ベセルフューザー

4548263110471 オーベクス株式会社

21200BZY00410000

バード インレイステント トライパック

別表11のとおり

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法
用019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法
用008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1)化学療法
用035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1)一般型 ①標準型

21800BZZ10103000

PTCAガイドワイヤーPLC

Odin 04545985001346 日本ライフライン株式会社

Odin 14545985001353

Odin 14545985001360

Odin 24545985001377

Odin 24545985001384

株式会社メディコン¥3,240¥3,240¥15,300

013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(2)複合･高度狭窄部位用¥16,600¥1,520219ADBZX00124000

セイフアクセス 輸液セット

Z-ｾｲﾌｱｸｾｽﾕｴｷｾｯﾄ

4987578892007 日本コヴィディエン株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体

220AABZX00001000

セーフタッチコアレスニードルセット

STｺｱﾚｽSTC-20GX1-200

4987458240508 ニプロ株式会社

005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥419

STｺｱﾚｽSTC-22GX1-200

4987458240515

STｺｱﾚｽSTC-20GX1-200

4987458240508 ニプロ株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (2)付属品 ①
ﾌｰﾊﾞｰ針¥419

STｺｱﾚｽSTC-22GX1-200

4987458240515

上腕骨コンポーネント（Y型ステム）

4547081226739 帝人ナカシマメディカル株式会社

220AABZX00001000

22200BZX00627000

セーフタッチコアレスニードルセット

ＦＩＮＥ人工肘関節（γ線滅菌品）

4547081226746

6066 人工肘関節用材料 (1)上腕骨ｽﾃﾑ¥221,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
承認番号又は認証番号22400BZX00105000

販売名
AMIStem-C セメンテッド ステム

製品名AMIStem-C セメンテッド ステム ショートネック

製品コード

保険適用希望者

7630971288508 メダクタジャパン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ②大腿骨ｽﾃﾑ(間接固定型)¥182,000057 人工股関節用材料 (2)大腿骨側材料 ⑤大腿骨ﾈｯｸ¥96,400

7630971288515
7630971288522
7630971288539
7630971288546
7630971288553
7630971288560
7630971288577
7630971288584
7630971288591
7630971288607
7630971288614
7630971288621
7630971288638
7630971288645
7630971288652
7630971288669
7630971288676
7630971288683
22400BZX00105000

AMIStem-C セメンテッド ステム

AMIStem-C セメンテッド ステム ショートネック

7630971288508 メダクタジャパン株式会社
7630971288515
7630971288522
7630971288539
7630971288546
7630971288553
7630971288560
7630971288577
7630971288584
7630971288591
7630971288607
7630971288614
7630971288621

7

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

7630971288638
7630971288645
7630971288652
7630971288669
7630971288676
7630971288683
22400BZX00127000

セレクトラ

Selectra 3D-40-32

4035479162054 バイオトロニックジャパン株式会社

Selectra 3D-40-39

4035479162061

Selectra 3D-55-32

4035479162078

Selectra 3D-55-39

4035479162085

Selectra 3D-65-32

4035479162092

Selectra 3D-65-39

4035479162108

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2)蛇行血管用¥2,85022400BZX00190000

LiDCOrapid心拍出量モニタシステム

LSK-0090884450514757

メリットメディカル・ジャパン株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥37,200

22500BZX00307000

リライアンス 4−フロント G AFx

RELIANCE 4-FORNT

0802526519093

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1)植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥633,000RELIANCE 4-FORNT

0802526519130

RELIANCE 4-FORNT

0802526518898
090 人工内耳用材料 (3)人工内耳用ﾍｯﾄﾞｾｯﾄ ④ﾏ
ｸﾞﾈｯﾄ¥7,840002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1)本体¥1,520060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｱ 標準型
065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ②関節
窩ﾍｯﾄﾞ ｲ 部分補正型
057 人工股関節用材料 (1)骨盤側材料 ④ﾗｲﾅｰ
ｲ 特殊型¥5,97022500BZX00513000

225AABZX00142000

225AABZX00142000

Nucleus 6 人工内耳システム サウンドプロセッサ MAGNET (REVERSE POLARITY)

シュアプラグＡＤ輸液セット

シュアプラグＡＤ輸液セット

9321502032926 株式会社日本コクレア

MAGNET (REVERSE POLARITY)

9321502032933

MAGNET (REVERSE POLARITY)

9321502032940

MAGNET (REVERSE POLARITY)

9321502032957

MAGNET (REVERSE POLARITY)

9321502032964

MAGNET (REVERSE POLARITY)

9321502032971

シュアプラグAD輸液セット

4987892132858 テルモ株式会社

シュアプラグAD輸液セット

4987350980175

シュアプラグAD輸液セット

4987892133930

シュアプラグAD輸液セット

4987892132858 テルモ株式会社

シュアプラグAD輸液セット

4987350980175

シュアプラグAD輸液セット

4987892133930

22600BZX00275000

OTB 下肢用骨端プレート

φ4.5mm ソリッドコーティカルスクリュー22600BZX00419000

Lima リバースショルダー・システム

グレノスフィア

4560245663362 オリンパステルモバイオマテリアル株式
会社
4560276654421 日本リマ株式会社

22600BZX00419000

Lima リバースショルダー・システム

エキセントリカル グレノスフィア

4560276654438 日本リマ株式会社

22800BZX00134000

イグザルト ビタミンe-plus アセタビュラーライナー 別表12のとおり

泉工医科工業株式会社

8¥158,000¥167,000¥73,000

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号22800BZX00243000

22900BZX00186000

23000BZI00021000

23000BZI00044000

23000BZI00044000

23000BZI00044000

23000BZI00045000

23000BZI00045000

クラニアルループ

リゾリュートオニキスコロナリーステントシステム

製品名

製品コード

クラニアルループ

4546862057630 ユフ精器株式会社

クラニアルループL

4546862057647

クラニアルループXL

4546862057654

リゾリュートオニキス

0643169971165

リゾリュートオニキス

0643169971172

ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用ベア ｓｍａｌｌ ｄｉａｍｅｔｅｒ MI Biliary UC small diameter 8mm, 40mm

08806367075765

MI Biliary UC small diameter 8mm, 50mm

08806367075789

MI Biliary UC small diameter 8mm, 60mm

08806367075802

MI Biliary UC small diameter 8mm, 70mm

08806367075826

MI Biliary UC small diameter 8mm, 80mm

08806367075840

MI Biliary UC small diameter 8mm, 90mm

08806367075864

MI Biliary UC small diameter 8mm, 100mm

08806367075888

MI Biliary UC small diameter 8mm, 110mm

08806367075901

MI Biliary UC small diameter 8mm, 120mm

08806367075925

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbactアブソーブドレッシング

Sorbactリボンガーゼ

Sorbactリボンガーゼ

保険適用希望者

償還価格(円)

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9)その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅱｸﾗﾝﾌﾟ型¥18,700

日本メドトロニック株式会社

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③
再狭窄抑制型¥161,000

ボストン・サイエンティフィックジャパン株
式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2)自動装着ｼｽﾃﾑ付 ①永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし¥218,000008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷
用¥6101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷
用¥6012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1)真皮に至る創傷
用¥6008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型¥10101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型¥10Sorbact アブソーブドレッシング(98224)

4562131485003 センチュリーメディカル株式会社

Sorbact アブソーブドレッシング(98225)

4562131485010

Sorbact アブソーブドレッシング(98222)

4562131485027

Sorbact アブソーブドレッシング(98223)

4562131485034

Sorbact アブソーブドレッシング(98224)

4562131485003 センチュリーメディカル株式会社

Sorbact アブソーブドレッシング(98225)

4562131485010

Sorbact アブソーブドレッシング(98222)

4562131485027

Sorbact アブソーブドレッシング(98223)

4562131485034

Sorbact アブソーブドレッシング(98224)

4562131485003 センチュリーメディカル株式会社

Sorbact アブソーブドレッシング(98225)

4562131485010

Sorbact アブソーブドレッシング(98222)

4562131485027

Sorbact アブソーブドレッシング(98223)

4562131485034

Sorbact リボンガーゼ(98118)

4562131485225 センチュリーメディカル株式会社

Sorbact リボンガーゼ(98121)

4562131485232

Sorbact リボンガーゼ(98120)

4562131485249

Sorbact リボンガーゼ(98119)

4562131485256

Sorbact リボンガーゼ(98118)

4562131485225 センチュリーメディカル株式会社

Sorbact リボンガーゼ(98121)

4562131485232

9

決定機能区分製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号23000BZI00045000

23000BZX00221000

Sorbactリボンガーゼ

TMPサポートカテーテルⅢ

製品名

製品コード

保険適用希望者

Sorbact リボンガーゼ(98120)

4562131485249

Sorbact リボンガーゼ(98119)

4562131485256

Sorbact リボンガーゼ(98118)

4562131485225 センチュリーメディカル株式会社

Sorbact リボンガーゼ(98121)

4562131485232

Sorbact リボンガーゼ(98120)

4562131485249

Sorbact リボンガーゼ(98119)

4562131485256

TMPサポートカテーテルⅢ

4562382437929 株式会社東海メディカルプロダクツ

決定機能区分

償還価格(円)

012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2)皮下組織に至る
創傷用 ①標準型¥10133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (15)狭窄部貫通用ｶﾃｰ
ﾃﾙ¥44,300

063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1)ﾜｯｼｬｰ¥2,9704562382437950
4562382437936
4562382437943
4562382437967
4562382437974
23000BZX00390000

HAI大腿骨逆行性髄内釘システム

別表13のとおり

株式会社ホムズ技研

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号30100BZX00106000

CW Plate システム

製品名
φ2.4ロッキングスクリュー製品コード4547081226036 帝人ナカシマメディカル株式会社
4547081226043

φ3.5ロッキングスクリュー

保険適用希望者

4547081226050
4547081226067
4547081226074
4547081226081
4547081226098
4547081226104
4547081226111
4547081226128
4547081226135
4547081226142
4547081226159
4547081226166
4547081226173
4547081226180
4547081226197
4547081226203
4547081226210
4547081226227

11

決定機能区分
060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1)一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ①標準型

償還価格
(円)
¥5,970新たな保険適用 区分Ｂ２（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの（機能区分の定義等の変更を伴う））
保険適用開始年月日：令和２年10月１日
承認番号又は認証番号23000BZX00100000

販売名

製品名

ディスタルアクセスカテーテル

ディスタルアクセスカテーテル

製品コード

保険適用希望者

4987892098390 テルモ株式会社

決定機能区分
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2)脳血管用 ③高度屈曲対
応型

償還価格
(円)

¥90,300

4987350999795
4987892098413
4987892098437
4987892125997
4987892120961
4987892112058
30200BZX00057000

30200BZX00059000

30200BZX00072000

ＳＭＲ ＴＴメタルバックグレノイド

ＳＭＲ ＴＴ メタルバックグレノイド リバース用

TT メタルバック ベースプレート

4560276661016 日本リマ株式会社

TT メタルバック ベースプレート

4560276661023

TT メタルバック ベースプレート

4560276661030

TT メタルバック ペグ

4560276661047

TT メタルバック ペグ

4560276661054

TT メタルバック ペグ

4560276661061

TT メタルバック ペグ

4560276661078

TT メタルバック ペグ

4560276661085

TT メタルバック ペグ

4560276661092

TT メタルバック ペグ

4560276661108

TT メタルバック ペグ

4560276661115

TT メタルバック ベースプレート

4560276660804 日本リマ株式会社

TT メタルバック ベースプレート

4560276660811

TT メタルバック ベースプレート

4560276660828

TT メタルバック ペグ

4560276660835

TT メタルバック ペグ

4560276660842

TT メタルバック ペグ

4560276660859

TT メタルバック ペグ

4560276660866

TT メタルバック ペグ

4560276660873

TT メタルバック ペグ

4560276660880

TT メタルバック ペグ

4560276660897

TT メタルバック ペグ

4560276660903

PK パピルス カバードコロナリーステントシステム PK Papyrus 2.5/15
PK Papyrus 2.5/20

7640130416413 バイオトロニックジャパン株式会社
7640130416475

12065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ①ｸﾞﾚﾉ
ｲﾄﾞｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ｲ 特殊型¥144,000065 人工肩関節用材料 (1)肩甲骨側材料 ③ﾍﾞｰ
ｽﾌﾟﾚｰﾄ ｲ 特殊型¥187,000130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3)冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ②
救急処置型¥290,000新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年１０月１日
承認番号又は認証番号30200BZX00163000

販売名
メドトロニック Percept PC

製品名Percept PC

製品コード

保険適用希望者

0763000353971 日本メドトロニック株式会社

13

類似機能区分
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (2)振戦軽減用②16極以上用

暫定価格(円)¥1,710,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

302AHBZI00014000

ニュートム GiANO HR

ニュートム GiANO HR-

株式会社アイキャット

歯科ＣＴ撮影装置

302AHBZI00014000

ニュートム GiANO HR

ニュートム GiANO HR-

株式会社アイキャット

パノラマ断層撮影装置

302AHBZI00014000

ニュートム GiANO HR

ニュートム GiANO HR-

株式会社アイキャット

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

302AHBZI00014000

ニュートム GiANO HR

ニュートム GiANO HR-

株式会社アイキャット

ＣＴ撮影装置（Ｉ）

302AHBZI00014000

ニュートム GiANO HR

ニュートム GiANO HR-

株式会社アイキャット

診断用Ｘ線装置

302AHBZI00015000

ニュートム VGi evo

ニュートム VGi evo-

株式会社アイキャット

歯科ＣＴ撮影装置

302AHBZI00015000

ニュートム VGi evo

ニュートム VGi evo-

株式会社アイキャット

パノラマ断層撮影装置

302AHBZI00015000

ニュートム VGi evo

ニュートム VGi evo-

株式会社アイキャット

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

302AHBZI00015000

ニュートム VGi evo

ニュートム VGi evo-

株式会社アイキャット

ＣＴ撮影装置（Ｉ）

302AHBZI00015000

ニュートム VGi evo

ニュートム VGi evo-

株式会社アイキャット

診断用Ｘ線装置14新たな保険適用 区分Ｂ１（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：令和２年10月１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

231AKBZX00004000

セラスマート レイヤー

別表14のとおり

302AABZX00068000

KZR-CAD HR ブロック２ イーゼットⅡKZR-CAD HR ブロック２ イーゼットⅡ A2/S

4560231177392

KZR-CAD HR ブロック２ イーゼットⅡ A3 /S

4563231207408

KZR-CAD HR ブロック２ イーゼットⅡ A3.5/S

4560231207415

302AFBZX00078000

バルトロン

保険適用希望者
株式会社ジーシーデンタルプロダクツ

KZR-CAD HR ブロック２ イーゼットⅡ A2/S ５ 4560231177422
個入り
KZR-CAD HR ブロック２ イーゼットⅡ A3 /S ５ 4560231177439
個入り
KZR-CAD HR ブロック２ イーゼットⅡ A3.5/S ５ 4560231177446
個入り
バルトロン
4582273755512

YAMAKIN株式会社

決定機能区分
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅳ)
058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (2)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用
材料(Ⅱ)

償還価格
(円)
¥5,760¥2,540

株式会社アイディエス

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用¥25

株式会社アイディエス

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用¥29

株式会社トクヤマデンタル

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅳ)

4582273755529
4582273755536
4582273755543
4582273755550
302AFBZX00078000

バルトロン

バルトロン

4582273755512
4582273755529
4582273755536
4582273755543
4582273755550

302AKBZX00051000

エステライト レイヤードブロック

エステライトレイヤードブロック Ａ１−ＬＹ／１４Ｌ
５個
エステライトレイヤードブロック Ａ２−ＬＹ／１４Ｌ
５個
エステライトレイヤードブロック Ａ３−ＬＹ／１４Ｌ
５個
エステライトレイヤードブロック Ａ３．５−ＬＹ／１
４Ｌ ５個
エステライトレイヤードブロック Ａ４−ＬＹ／１４Ｌ
５個

4548190348602
4548190348619
4548190348626
4548190348633
4548190348640

15¥5,760製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

21400BZZ00491000

バッカルチューブＢ

ボンダブル コンバーチブル

4560222242139

トミー株式会社

005 ﾁｭｰﾌﾞ

¥442

株式会社 松風

016 矯正用線 (丸型)¥263

株式会社 松風

017 矯正用線 (角型)¥246

株式会社 松風020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)¥533

4560222242146
ウェルダブル コンバーチブル

4560222242153
4560222242160

21500BZY00387000

21500BZY00387000

21600BZY00012000

オーソラインアーチワイヤー ステンレススチール S-ARCH E.014

上顎 ロング

4548162120472

S-ARCH E.016

上顎 ロング

4548162120496

S-ARCH E.018

上顎 ロング

4548162120519

S-ARCH E.020

上顎 ロング

4548162120533

S-ARCH E.014

下顎 ロング

4548162120489

S-ARCH E.016

下顎 ロング

4548162120502

S-ARCH E.018

下顎 ロング

4548162120526

S-ARCH E.020

下顎 ロング

4548162120540

オーソラインアーチワイヤー ステンレススチール S-ARCH E.016×.016 上顎 ロング

4548162120557

S-ARCH E.016×.022 上顎 ロング

4548162120571

S-ARCH E.017×.025 上顎 ロング

4548162120595

S-ARCH E.018×.025 上顎 ロング

4548162120618

S-ARCH E.019×.025 上顎 ロング

4548162120632

S-ARCH E.021×.025 上顎 ロング

4548162120656

S-ARCH E.016×.016 下顎 ロング

4548162120564

S-ARCH E.016×.022 下顎 ロング

4548162120588

S-ARCH E.017×.025 下顎 ロング

4548162120601

S-ARCH E.018×.025 下顎 ロング

4548162120625

S-ARCH E.019×.025 下顎 ロング

4548162120649

S-ARCH E.021×.025 下顎 ロング

4548162120663

S-ARCH E .016×.016 上顎4548162109576

S-ARCH E .016×.022 上顎4548162109590

S-ARCH E .017×.025 上顎4548162109613

S-ARCH E .018×.018 上顎4548162109637

S-ARCH E .018×.025 上顎4548162109651

S-ARCH E .019×.025 上顎4548162109675

オーソラインアーチワイヤー Ｔｉ−Ｎｉ ＳＥ２００16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ１）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）

226AFBZX00094000

301AFBZX00015000

ビューティオーソ ボンド Ⅱ

カタナ アベンシア N

S-ARCH E .020×.020 上顎4548162109699

S-ARCH E .021×.025 上顎4548162109712

S-ARCH E .022×.028 上顎4548162109736

S-ARCH E .016×.016 下顎4548162109583

S-ARCH E .016×.022 下顎4548162109606

S-ARCH E .017×.025 下顎4548162109620

S-ARCH E .018×.018 下顎4548162109644

S-ARCH E .018×.025 下顎4548162109668

S-ARCH E .019×.025 下顎4548162109682

S-ARCH E .020×.020 下顎4548162109705

S-ARCH E .021×.025 下顎4548162109729

S-ARCH E .022×.028 下顎4548162109743

ビューティオーソ ボンド Ⅱ トライアルセット(矯正製品）
ビューティオーソ ボンド Ⅱ 単（矯正）フロアブル
ペースト ブルー
カタナ アベンシア Ｎ ML/14L/A1 ユニバーサル
用 １個入
カタナ アベンシア Ｎ ML/14L/A2 ユニバーサル
用 １個入
カタナ アベンシア Ｎ ML/14L/A3 ユニバーサル
用 １個入
カタナ アベンシア Ｎ ML/14L/A3.5 ユニバーサル
用 １個入
カタナ アベンシア Ｎ ML/14L/B1 ユニバーサル
用 １個入
カタナ アベンシア Ｎ ML/14L/B2 ユニバーサル
用 １個入

4548162272676 株式会社 松風

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材¥703

4548162272669
4571110544761 クラレノリタケデンタル株式会社
4571110544778
4571110544785
4571110544792
4571110544808
4571110544815

17

058 ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料 (4)ＣＡＤ／ＣＡＭ冠用材料(Ⅳ)¥5,760

別表1

別表2
製品名

TriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTriniasTrinias

製品コード
製品コード
4540217062812 4540217063253
4540217062829 4540217063260
4540217062836 4540217063277
4540217062843 4540217063284
4540217062850 4540217063291
4540217062867 4540217063307
4540217062874 4540217063314
4540217062881 4540217063321
4540217062898 4540217063338
4540217062904 4540217063345
4540217062911 4540217063352
4540217062928 4540217063369
4540217062935 4540217063376
4540217062942 4540217063383
4540217062959 4540217063390
4540217062966 4540217063406
4540217062973 4540217063413
4540217062980 4540217063420
4540217062997 4540217063437
4540217063000 4540217063444
4540217063017 4540217063451
4540217063024 4540217063468
4540217063031 4540217063475
4540217063048 4540217063482
4540217063055 4540217063499
4540217063062 4540217063505
4540217063079 4540217063512
4540217063086 4540217063529
4540217063093 4540217063536
4540217063109 4540217063543
4540217063116 4540217063550
4540217063123 4540217063567
4540217063130 4540217063574
4540217063147 4540217063581
4540217063154 4540217063598
4540217063161 4540217063604
4540217063178 4540217063611
4540217063185 4540217063628
4540217063192 4540217063635
4540217063208 4540217063642
4540217063215 4540217064731
4540217063222 4540217064748
4540217063239 4540217064755
4540217063246 4540217064762

別表3
製品名
Vivacit-E リングロック バイポーラ

製品名
顆部用圧迫スクリューユニット

製品コード4560434104553
4560434104560
4560434104577
4560434104584
4560434104591
4560434104607
4560434104614
4560434104621
4560434104638
4560434104645
4560434104652
4560434104669
4560434104676
4560434104683
4560434104690
4560434104706
4560434104713
4560434104720
4560434104737
4560434104744
4560434104751
4560434104768
4560434104775
4560434104782
4560434104799
4560434104805
4560434104812
4560434104829
4560434104836
4560434104843
4560434104850
4560434104867
4560434104874
4560434104881
4560434104898
4560434104904
4560434104911
4560434104928
4560434104935
4560434104942
4560434104959
4560434104966
4560434104973
4560434104980
4560434104997
4560434105000
4560434105017
4560434105024
4560434105031
4560434105048
4560434105055
4560434105062
4560434105079
4560434105086
4560434105093
4560434105109
4560434105116
4560434105123
4560434105130
4560434105147
4560434105154
4560434105161
4560434105178
4560434105185
4560434105192

別表4
製品コード
0887868418617
0887868418624
0887868418631
0887868418648
0887868418655
0887868418662
0887868418679
0887868418686
0887868418693
0887868418709
0887868418716
0887868418723
0887868418730
0887868418747
0887868418754
0887868418761
0887868418778
0887868418785
0887868418792
0887868418808
0887868418815
0887868418822
0887868418839

製品名
K-NOA 7x10x20-6°
K-NOA 8x10x20-6°
K-NOA 9x10x20-6°
K-NOA 10x10x20-6°
K-NOA 11x10x20-6°
K-NOA 12x10x20-6°
K-NOA 13x10x20-6°
K-NOA 14x10x20-6°
K-NOA 8x10x20-12°
K-NOA 9x10x20-12°
K-NOA 10x10x20-12°
K-NOA 11x10x20-12°
K-NOA 12x10x20-12°
K-NOA 13x10x20-12°
K-NOA 14x10x20-12°
K-NOA 15x10x20-6°
K-NOA 7x10x27-6°
K-NOA 8x10x27-6°
K-NOA 9x10x27-6°
K-NOA 10x10x27-6°
K-NOA 11x10x27-6°
K-NOA 12x10x27-6°
K-NOA 13x10x27-6°
K-NOA 14x10x27-6°
K-NOA 9x10x27-12°
K-NOA 10x10x27-12°
K-NOA 11x10x27-12°
K-NOA 12x10x27-12°
K-NOA 13x10x27-12°
K-NOA 14x10x27-12°

18

製品コード
4580027010467
4580027010474
4580027010481
4580027010498
4580027010504
4580027010511
4580027010528
4580027010535
4580027010542
4580027010559
4580027010566
4580027010573
4580027010580
4580027010597
4580027010603
4580027010610
4580027010627
4580027010634
4580027010641
4580027010658
4580027010665
4580027010672
4580027010689
4580027010696
4580027010702
4580027010719
4580027010726
4580027010733
4580027010740
4580027010757

製品コード4560434105208
4560434105215
4560434105222
4560434105239
4560434105246
4560434105253
4560434105260
4560434105277
4560434105284
4560434105291
4560434105307
4560434105314
4560434105321
4560434105338
4560434105345
4560434105352
4560434105369
4560434105376
4560434105383
4560434105390
4560434105406
4560434105413
4560434105420
4560434105437
4560434105444
4560434105451
4560434105468
4560434105475
4560434105482
4560434105499
4560434105505
4560434105512
4560434105529
4560434105536
4560434105543
4560434105550
4560434105567
4560434105574
4560434105581
4560434105598
4560434105604
4560434105611
4560434105628
4560434105635
4560434105642
4560434105659
4560434105666
4560434105673
4560434105680
4560434105697
4560434105703
4560434105710
4560434105727
4560434105734
4560434105741
4560434105758
4560434105765
4560434105772
4560434105789
4560434105796
4560434105802
4560434105819
4560434105826
4560434105833
4560434105840

別表5
製品名
CBASE-180MP
CBASE-210MP
CBASE-240MP
CBASE-260MP
CBASE-275MP
CBASE-295MP
CBASE-310MP
CBASE-335MP
CBASE-350MP
CBASE-375MP
CBASE-400MP
CBASE-425MP
CBASE-450MP
CBASE-475MP
CBASE-500MP
CBASE-525MP
CBASE-550MP
CBASE-575MP
CBASE-600MP
CBASE-625MP
CBASE-650MP
CBASE-700MP
CBASE-190HP
CBASE-215HP
CBASE-250HP
CBASE-285HP
CBASE-300HP
CBASE-320HP
CBASE-345HP
CBASE-365HP
CBASE-390HP
CBASE-410HP
CBASE-440HP
CBASE-460HP
CBASE-485HP
CBASE-510HP
CBASE-545HP
CBASE-570HP
CBASE-600HP
CBASE-635HP
RBASE-160MP
RBASE-170MP
RBASE-190MP
RBASE-205MP
RBASE-220MP
RBASE-245MP
RBASE-260MP
RBASE-275MP
RBASE-300MP
RBASE-320MP
RBASE-340MP
RBASE-360MP
RBASE-390MP
RBASE-415MP
RBASE-445MP
RBASE-470MP
RBASE-500MP
RBASE-540MP
RBASE-595MP
RBASE-625MP
RBASE-650MP
RBASE-700MP
RBASE-200HP
RBASE-220HP
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製品コード0812790024643
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別表6
製品名
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｱｼﾞｱｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ｼｮｰﾄﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ
ZNN CM FORTIS ﾛﾝｸﾞﾈｲﾙ

別表8
製品コード
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889024586246
889024586314

製品名

0888867287846
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 9mm x 10mm 0888867287921
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 9mm x 10mm 0888867288058
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 11mm x 10mm 0888867287938
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 11mm x 10mm 0888867288065
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 11mm x 15/12mm 0888867287945
DynaNite NiTiコンプレッションステープルキット 11mm x 15/12mm 0888867288072
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 13mm x 10mm 0888867287952
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 13mm x 10mm 0888867288096
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 15mm x 12mm 0888867287969
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 15mm x 12mm 0888867288102
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 13mm x 15/12mm 0888867287976
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 13mm x 15/12mm
0888867288119
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 15mm x 15mm 0888867287983
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 15mm x 15mm 0888867288126
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 18mm x 15mm 0888867287990
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 18mm x 15mm 0888867288133
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 18mm x 18mm 0888867288003
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 18mm x 18mm 0888867288140
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 20mm x 15mm 0888867288010
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 20mm x 15mm 0888867288157
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 20mm x 20mm 0888867288027
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 20mm x 20mm 0888867288164
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 25mm x 20mm 0888867288034
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 25mm x 20mm 0888867288171
DynaNite NiTi コンプレッションステープル 18mm x 18/15mm 0888867288041
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 18mm x 18/15mm
0888867288188
別表9
製品名
クラビクル ネイル

別表7
製品名
ZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ラグスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリューZNN CM FORTIS ASスクリュー

製品コード

DynaNite NiTi コンプレッションステープル 9mm x 7mm 0888867287853
DynaNite NiTi コンプレッションステープルキット 9mm x 7mm

製品コード0889024586536
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20

製品コード
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4546937137526
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4546937137908
4546937137915
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製品コード4546937136741
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4546937138547
4546937138554

別表10

別表12

製品名
6.5MM キャニュレイテッド スクリュー

製品コード
製品名
4580443846190 6.5MM ロングキャニュレイテッド スクリュー4580443846206
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別表11
製品名
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製品コード4987664109644
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21

製品コード
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製品名
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ２ ４２/２８ ９３１−２８−７４２

製品コード4544753260558

ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ３ ４４／２８ ９３１−２８−７４４ 4544753260565
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ４ ４６／２８ ９３１−２８−７４６ 4544753260572
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ５ ４８／２８ ９３１−２８−７４８ 4544753260589
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ４ ４６／３２ ９３１−３２−７４６ 4544753260596
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ５ ４８／３２ ９３１−３２−７４８ 4544753260602
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ６ ５０／３２ ９３１−３２−７５０ 4544753260619
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ７ ５２／３２ ４３１−３２−７０７ 4544753260626
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ８ ５４／３２ ４３１−３２−７０８ 4544753260633

4544753260640
4544753260657
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１１ ６４−６６／３２ ４３１−３２−７１１4544753260664
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１２ ６８−７０／３２ ４３１−３２−７１２4544753260671
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ２ ４２／２８ ９３２−２８−７４２ 4544753260688
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ３ ４４／２８ ９３２−２８−７４４ 4544753260695
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ４ ４６／２８ ９３２−２８−７４６ 4544753260701
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ５ ４８／２８ ９３２−２８−７４８ 4544753260718
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ４ ４６／３２ ９３２−３２−７４６ 4544753260725
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ５ ４８／３２ ９３２−３２−７４８ 4544753260732
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ６ ５０／３２ ９３２−３２−７５０ 4544753260749
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ７ ５２／３２ ４３２−３２−７０７ 4544753260756
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ８ ５４／３２ ４３２−３２−７０８ 4544753260763
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ９ ５６−５８／３２ ４３２−３２−７０９4544753260770
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１０ ６０−６２／３２ ４３２−３２−７１０4544753260787
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１１ ６４−６６／３２ ４３２−３２−７１１4544753260794
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１２ ６８−７０／３２ ４３２−３２−７１２4544753260800
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ４ ４６／２８ ９３３−２８−７４６ 4544753260817
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ５ ４８／２８ ９３３−２８−７４８ 4544753260824
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ６ ５０／３２ ９３３−３２−７５０ 4544753260831
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ７ ５２／３２ ４３３−３２−７０７ 4544753260848
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ８ ５４／３２ ４３３−３２−７０８ 4544753260855
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ９ ５６−５８／３２ ４３３−３２−７０９4544753260862
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１０ ６０−６２／３２ ４３３−３２−７１０4544753260879
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１１ ６４−６６／３２ ４３３−３２−７１１4544753260886
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１２ ６８−７０／３２ ４３３−３２−７１２4544753260893
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ６ ５０／３６ ９３１−３６−７５０ 4544753260909
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ７ ５２／３６ ９３１−３６−７５２ 4544753260916
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ８ ５４／３６ ９３１−３６−７５４ 4544753260923
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ９ ５６−５８／３６ ９３１−３６−７５６4544753260930
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１０ ６０−６２／３６ ９３１−３６−７６０4544753260947
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１１ ６４−６６／３６ ９３１−３６−７６４4544753260954
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１２ ６８−７０／３６ ９３１−３６−７６８4544753260961
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ６ ５０／３６ ９３２−３６−７５０ 4544753260978
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ７ ５２／３６ ９３２−３６−７５２ 4544753260985
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ８ ５４／３６ ９３２−３６−７５４ 4544753260992
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ９ ５６−５８／３６ ９３２−３６−７５６4544753261005
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１０ ６０−６２／３６ ９３２−３６−７６０4544753261012
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１１ ６４−６６／３６ ９３２−３６−７６４4544753261029
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１２ ６８−７０／３６ ９３２−３６−７６８4544753261036
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ７ ５２／３６ ９３３−３６−７５２ 4544753261043
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ８ ５４／３６ ９３３−３６−７５４ 4544753261050
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ９ ５６−５８／３６ ９３３−３６−７５６4544753261067
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１０ ６０−６２／３６ ９３３−３６−７６０4544753261074
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１１ ６４−６６／３６ ９３３−３６−７６４4544753261081
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１２ ６８−７０／３６ ９３３−３６−７６８4544753261098
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ８ ５４／４０ ９３１−４０−７５４ 4544753261104
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ９ ５６−５８／４０ ９３１−４０−７５６4544753261111
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１０ ６０−６２／４０ ９３１−４０−７６０4544753261128
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１１ ６４−６６／４０ ９３１−４０−７６４4544753261135
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１２ ６８−７０／４０ ９３１−４０−７６８4544753261142
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１０ ６０−６２／４４ ９３１−４４−７６０4544753261159
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１１ ６４−６６／４４ ９３１−４４−７６４4544753261166
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１２ ６８−７０／４４ ９３１−４４−７６８4544753261173
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ８ ５４／４０ ９３２−４０−７５４ 4544753261180
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ９ ５６−５８／４０ ９３２−４０−７５６4544753261197
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１０ ６０−６２／４０ ９３２−４０−７６０4544753261203
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１１ ６４−６６／４０ ９３２−４０−７６４4544753261210
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１２ ６８−７０／４０ ９３２−４０−７６８4544753261227
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１０ ６０−６２／４４ ９３２−４４−７６０4544753261234
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１１ ６４−６６／４４ ９３２−４４−７６４4544753261241
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ１２ ６８−７０／４４ ９３２−４４−７６８4544753261258
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ９ ５６−５８／４０ ９３３−４０−７５６4544753261265
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１０ ６０−６２／４４ ９３３−４４−７６０4544753261272
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１１ ６４−６６／４４ ９３３−４４−７６４4544753261289
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ１２ ６８−７０／４４ ９３３−４４−７６８4544753261296
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ４ ４６／２８ ９３４−２８−７４６4544753261302
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ５ ４８／２８ ９３４−２８−７４８4544753261319
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ６ ５０／３２ ９３４−３２−７５０4544753261326
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ７ ５２／３６ ９３４−３６−７５２4544753261333
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ８ ５４／３６ ９３４−３６−７５４4544753261340
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ９ ５６−５８／３６ ９３４−３６−７５６4544753261357
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ１０ ６０−６２／３６ ９３４−３６−７６０4544753261364
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ１１ ６４−６６／３６ ９３４−３６−７６４4544753261371
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ１２ ６８−７０／３６ ９３４−３６−７６８4544753261388
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ９ ５６−５８／４０ ９３４−４０−７５６4544753261395
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ１０ ６０−６２／４４ ９３４−４４−７６０4544753261401
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ１１ ６４−６６／４４ ９３４−４４−７６４4544753261418
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ１２ ６８−７０／４４ ９３４−４４−７６８4544753261425
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ４ ４６／２８ ９３５−２８−７４６4544753261432
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ５ ４８／２８ ９３５−２８−７４８4544753261449
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ７ ５２／３６ ９３５−３６−７５２4544753261456
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ８ ５４／３６ ９３５−３６−７５４4544753261463
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ９ ５６−５８／３６ ９３５−３６−７５６4544753261470
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ１０ ６０−６２／３６ ９３５−３６−７６０4544753261487
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ１１ ６４−６６／３６ ９３５−３６−７６４4544753261494
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ１２ ６８−７０／３６ ９３５−３６−７６８4544753261500
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ９ ５６−５８／４０ ９３５−４０−７５６4544753261517
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ１０ ６０−６２／４４ ９３５−４４−７６０4544753261524
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ１１ ６４−６６／４４ ９３５−４４−７６４4544753261531
ＨＸＥ＋オフセットライナー １０°＋５ｍｍ ＭＰ１２ ６８−７０／４４ ９３５−４４−７６８4544753261548
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ６ ５０／３４ ９３１−３４−７５０ 4544753262477
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー １０°ＭＰ６ ５０／３４ ９３２−３４−７５０ 4544753262484
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ２０°ＭＰ６ ５０／３４ ９３３−３４−７５０ 4544753262491
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ６ ５０／３４ ９３４−３４−７５０4544753262507
ＨＸＥ＋オフセットライナー ０°＋５ｍｍ ＭＰ６ ５０／３４ ９３５−３４−７５０4544753262514
ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ９ ５６−５８／３２ ４３１−３２−７０９

ＨＸＥ＋アセタビュラーライナー ０°ＭＰ１０ ６０−６２／３２ ４３１−３２−７１０

別表13

別表14
製品名

ワッシャーセット

製品コード4560434104553
4560434104560
4560434104577
4560434104584
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4560434105031
4560434105048
4560434105055
4560434105062
4560434105079
4560434105086
4560434105093
4560434105109
4560434105116
4560434105123
4560434105130
4560434105147
4560434105154
4560434105161
4560434105178
4560434105185
4560434105192
4560434105208

製品コード4560434105215
4560434105222
4560434105239
4560434105246
4560434105253
4560434105260
4560434105277
4560434105284
4560434105291
4560434105307
4560434105314
4560434105321
4560434105338
4560434105345
4560434105352
4560434105369
4560434105376
4560434105383
4560434105390
4560434105406
4560434105413
4560434105420
4560434105437
4560434105444
4560434105451
4560434105468
4560434105475
4560434105482
4560434105499
4560434105505
4560434105512
4560434105529
4560434105536
4560434105543
4560434105550
4560434105567
4560434105574
4560434105581
4560434105598
4560434105604
4560434105611
4560434105628
4560434105635
4560434105642
4560434105659
4560434105666
4560434105673
4560434105680
4560434105697
4560434105703
4560434105710
4560434105727
4560434105734
4560434105741
4560434105758
4560434105765
4560434105772
4560434105789
4560434105796
4560434105802
4560434105819
4560434105826
4560434105833
4560434105840

22

製品名
製品コード
セラスマートレイヤー 14 Aadva A2 EL 1個入
4548161285455
セラスマートレイヤー 14 Aadva A3 EL 1個入
4548161289244
セラスマートレイヤー 14 Aadva A3.5 EL 1個入
4548161289231
セラスマートレイヤー 14 Aadva A2 EL 5個入
4548161289279
セラスマートレイヤー 14 Aadva A3 EL 5個入
4548161289286
セラスマートレイヤー 14 Aadva A3.5 EL 5個入
4548161289293
セラスマートレイヤー 14 Aadva A2 EL 30個入
4548161289330
セラスマートレイヤー 14 Aadva A3 EL 30個入
4548161280347
セラスマートレイヤー 14 Aadva A3.5 EL 30個入 4548161289354
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A2 EL 1個入 4548161289392
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A3 EL 1個入 4548161289408
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A3.5 EL 1個入 4548161289415
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A2 EL 5個入 4548161289453
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A3 EL 5個入 4548161289460
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A3.5 EL 5個入 4548161289477
セラスマートレイヤー 14 CEREC A2 EL 5個入
4548161289514
セラスマートレイヤー 14 CEREC A3 EL 5個入
4548161289521
セラスマートレイヤー 14 CEREC A3.5 EL 5個入 4548161289538
セラスマートレイヤー 14 CEREC A2 EL 30個入 4548161289576
セラスマートレイヤー 14 CEREC A3 EL 30個入 4548161289583
セラスマートレイヤー 14 CEREC A3.5 EL 30個入 4548161289590
セラスマートレイヤー 14 Aadva A1 EL 1個入
4548161290336
セラスマートレイヤー 14 Aadva A1 EL 5個入
4548161290350
セラスマートレイヤー 14 Aadva A1 EL 30個入 ラボ 4548161290374
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A1 EL 1個入 4548161290398
セラスマートレイヤー 14 UNIVERSAL A1 EL 5個入 4548161290411
セラスマートレイヤー 14 CEREC A1 EL 5個入
4548161290435
セラスマートレイヤー 14 CEREC A1 EL 30個入 4548161290459

保 医 発 0930 第 ４号
令 和 ２ 年 ９月 30 日
地 方 厚 生 (支 )局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 (部 )長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 (部 )長殿（

厚 生 労働 省 保 険 局医 療課 長
公
印
省
略
）

（

厚生労 働省保険局 歯科医療管理 官
公
印
省
略
）

「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」
等の一部改正について
下記の通知の一部を別添のとおり改正し、令和２年 10 月 1 日から適用することとす
るので、その取扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関、審査支払機関等に対して周知徹底を図られたい。
記
別添１ 「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について
別添２「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12号）の一部改正について別添１「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について
１

Ⅰの３の 130(4)中の「対象血管内径 2.75mm から 5.0mm」を「対象血管内径 2.5mm
から 5.0mm」に改める。

２

Ⅰの３の 132(3)中の「脳動脈瘤治療用フローダイバーター」を「脳動脈瘤治療用フローダイバーター又は中心循環系血管内塞栓促進用補綴材」に改める。

別添２「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について
１

別表のⅡの 065(3)②イ中の「ポーラス状のタンタル」を「ポーラス状のタンタル又はチタン合金」に改める。

２

別表のⅡの 065(3)⑥ウ中の「ベースプレートパッド」を「ベースプレートパッド又はコンポーネント」に改める、エ中の「ポーラス状のタンタル」を「ポーラス状のタ
ンタル又はチタン合金」に改める。

（別添１参考）「特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について」（令和２年３月５日保医発 0305 第９号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改
Ⅰ

正

後

改

正

前

診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「 Ⅰ 診療報酬の算定方法（平成 20 年厚生労働省告示第 59 号）（以下「算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
算定方法告示」という。）別表第一医科診療報酬点数表に関する事項
１・２ （略）
１・２ （略）３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを
３ 在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱い除く。）に係る取扱い
001〜129 （略）001〜129 （略）130 心臓手術用カテーテル
130 心臓手術用カテーテル（１）〜（３）（略）（１）〜（３）（略）（４） 冠動脈用ステントセット・救急処置型は、対象血管内径 2（４） 冠動脈用ステントセット・救急処置型は、対象血管内径 2.5mm から 5.0mm の冠動脈又は伏在静脈グラフトに穿孔が生.75mm から 5.0mm の冠動脈又は伏在静脈グラフトに穿孔が生じ、心嚢内への止血が困難な血液漏出がある患者に対する救じ、心嚢内への止血が困難な血液漏出がある患者に対する救命の為の緊急処置に使用された場合のみ算定できる。
命の為の緊急処置に使用された場合のみ算定できる。
（５）〜（８）（略）（５）〜（８）（略）131 （略）131 （略）132 ガイディングカテーテル
132 ガイディングカテーテル（１）・（２） （略）（１）・（２） （略）（３） 高度屈曲対応型は、脳動脈瘤治療用フローダイバーター又（３） 高度屈曲対応型は、脳動脈瘤治療用フローダイバーターのは中心循環系血管内塞栓促進用補綴材の留置を補助する目的
留置を補助する目的で使用した場合に限り算定できる。
で使用した場合に限り算定できる。
（４） （略）（４） （略）133〜207 （略）133〜207 （略）４〜６ （略）
４〜６ （略）
Ⅱ〜Ⅳ （略）
Ⅱ〜Ⅳ （略）（別添２参考）「特定保険医療材料の定義について」（令和２年３月５日保医発 0305 第 12 号）の一部改正について（傍線の部分は改正部分）
改

正

後

改

正

前

（別表）
（別表）
Ⅰ （略）
Ⅰ （略）
Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第 Ⅱ 医科点数表の第２章第３部、第４部、第５部、第６部、第９部、第10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保険医療材料（フィルム
10 部、第 11 部及び第 12 部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）及びその材料価格を除く。）及びその材料価格
001〜064 （略）001〜064 （略）065 人工肩関節用材料
065 人工肩関節用材料（１） （略）（１） （略）（２） （略）（２） （略）（３） 機能区分の定義（３） 機能区分の定義① 略① 略② 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・特殊型② 肩甲骨側材料・グレノイドコンポーネント・特殊型
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア （略）
ア （略）
イ
骨との固定力を強化するための以下の加工等が施され
イ 骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項にているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
明記されていること。
ポーラス状のタンタル又はチタン合金による表面加工
ポーラス状のタンタルによる表面加工③〜⑤③〜⑤⑥ 肩甲骨側材料・ベースプレート・特殊型⑥ 肩甲骨側材料・ベースプレート・特殊型
次のいずれにも該当すること。
次のいずれにも該当すること。
ア・イ （略）ア・イ （略）ウ 関節窩ヘッドの設置位置を側方移動するためのベースプ
ウ 関節窩ヘッドの設置位置を側方移動するためのベースプ

レートパッド又はコンポーネントを有すること。
レートパッドを有すること。
エ 骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されて
エ 骨との固定力を強化するための以下の加工等が施されているものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明いるものであって、その趣旨が薬事承認又は認証事項に明記されていること。
記されていること。
ポーラス状のタンタル又はチタン合金による表面加工
ポーラス状のタンタルによる表面加工⑦〜⑭ （略）⑦〜⑭ （略）066〜207 （略）066〜207 （略）Ⅲ〜Ⅸ （略）Ⅲ〜Ⅸ （略）