様式第11別紙1 【記入例】

Project No.
プロジェクト番号は記載しない。

52XXXXXXGAJ No.

CO2削減計画策定支援 実施報告書
法人名

法人

法人番号

1234567890123

法人所在地〒 160-****

主な業務内容食料品製造業

産業分類093

部署

－役職

代表取締役

氏名

東京 太郎

部署

経理部

役職

部長

氏名

東京 次郎

事業実施責任者
※1

代表事業者

経理責任者

13桁の法人番号を記載（注）左コラムは日本産業分類コード（小分類：数字３桁）を記入する。

事業実施責任者は、「様式第11完了実績報告書の代表者」と同一とすること（当該法人等の代表権者とすること）

東京食品株式会社

部署

管理部

役職

課長

事務連絡者は、常に連絡のとれる担当者を選出すること

氏名

新宿 一郎

勤務先住所

〒 160-****

電話番号０７０－１２３４－XXXX

E-mailichiro@xxx.co.jp

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

事業実施責任者

法人番号
①

事務代行者

代表事業者

法人名

法人名

埼玉不動産株式会社
1234567890987

法人

住所は都道府県から記入すること

東京都 新宿区・・・

区分

代表事業者の事務連絡先※2

協会から通知されるGAJ事業番号を記入

東京食品株式会社②

氏名

所属部署・役職

電話番号

E-mail

埼玉太郎

代表取締役

03-4567-XXXX

taro@xxx.co.jp

代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、建物の所有者を共同事業者として記入すること

③
共同事業者
※3

区分

共同事業者の事務連絡先※4

支援対象の工場・事業場

埼玉不動産株式会社

部署

管理部

役職

設備課課長

氏名

埼玉一郎

勤務先住所

〒 ・・・-・・・・

電話番号

XXX-XXXX-XXXX

埼玉県さいたま市・・・

E-mailichiro@xxx.co.jp

法人番号※51112223334445

工場・事業場名

さいたま工場建物の所有者

埼玉不動産株式会社

工場・事業場住所〒 ・・・-・・・・570

t-CO2 （

標準事業向け支援（複数システム）

補助事業の概要
支援する内容令和4

住所は都道府県から記入すること

13桁の法人番号を記載

埼玉県さいたま市・・・

支援対象工場・事業場
野菜缶詰・果実缶詰の製造の業務内容
支援対象工場・事業場のCO2排出量

事務代行者

共同事業者

法人名年度）

住所は都道府県から記入すること

支援計画書に記載の参考年度における年間CO2排出量及び年度を記入すること（注）左コラムよりプルダウンにて、申請する支援内容を選択する。
「標準事業向け支援（複数システム）」又は「標準事業向け支援（単一システム）」を選択した場合は、システム名を以下に記載する。「中小企業事業向け支援」を選択した場合は、設備名（又はシステム名）を以下に記載する。

空調システムおよび蒸気システム対策の実施方法を選択する。
SHIFT事業の省CO2型設備更新支援を利用する場合は、応募予定支援と応募予定年度を記入すること

SHIFT事業に応募して対策実施予定

他の補助金に応募して対策実施予定

自費で対策実施予定

計画策定支援実施後＊SHIFT事業に応募して対策実施予定の場合は、以下も記入する。の対策実施方法【応募予定設備更新支援 】

標準事業

中小企業事業【応募予定年度】

令和6 年度

注 ： 記入欄が少ない場合は、本様式を引き伸ばして使用すること。
※1 代表事業者の実施責任者は、様式第11完了実績報告書の補助事業者と一致させる。（部署、役職、氏名）※2 代表事業者の事務連絡先は、代表事業者、あるいは代表事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※3 代表事業者が支援対象工場・事業場の建物所有者でない場合には、当該工場・事業場の建物所有者も共同事業者として参加すること。
※4 共同事業者の事務連絡先は、共同事業者、あるいは代表事業者及び共同事業者からの委任を受けた第３者である事務代行者の窓口となる担当者情報について記載する。
※5 法人と事業場で法人番号が異なる場合は記載する。

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支援機関名エネルギーチェック株式会社

副支援機関名※6
事業期間

節電株式会社交付決定日～

令和５ 年１０月２９日（事業完了日）①支援機関との事前打合せ日②現地調査日

令和5年7月20日
実績に基づく日付を記入する③計測器設置日
事業実施のスケジュール④診断結果報告会実施日（中小企業事業向け支援の場合は不要）（実績）⑤実施計画報告会実施日

令和5年7月25日
令和5年8月2日
令和5年8月30日
令和5年9月20日⑥支援機関からの請求書受領日

令和5年9月20日⑦完了実績報告提出日（令和5年12月25日まで）

令和5年11月20日※6 支援を共同実施で行った場合は副支援機関名を記載する。

sf04Ha5

計画策定支援を共同実施（主支援機関と副支援機関による計画策定支援の実施）の場合記入

様式第11別紙2

Project No.
GAJ No.

52XXXXXX

CO2削減計画策定支援 経費所要額精算調書
１．経費実績額
(1)総事業費(4)補助対象経費 (5)基準額(2)寄付金その他 (3)差引額(1)－(2)の収入
1,255,970 円(7)補助基本額0円(8)補助金計算額(3)と(6)を比較して少ない方の額(7)×3/4
千円未満切り捨て1,255,970 円

941,000 円(4)と(5)を比較して少ない方の額

1,255,970 円
1,255,970 円(10)補助金所要額 (11)削減額

1,255,970 円

実支出額

1,255,970 円(9)補助金交付決定額（交付決定通知書の補助金の額）(6)選定額（交付決定通知書の補助基本額）(8)と(9)を比較して少 (9)-(10)ない額の方

941,000 円

941,000 円

0円

２．補助対象経費実支出額内訳
金

経費区分・費目
業務費

人件費

人件費計
通信交通費
借料及び損料
外注費

額

積算

内

一般管理費

合
注

人件費単価根拠書類の単価を記入

60,000 円 事前打合せ・現地調査

7,500 ×8 （人・時） ＝

60,00040,000 円 計測器設置・撤去

5,000 ×8 （人・時） ＝

40,000300,000 円 データ分析・診断報告書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

300,000 円 実施計画書作成

7,500 ×40 （人・時） ＝300,000

120,000 円 報告会

7,500 ×16 （人・時） ＝120,000

82,400 円 旅費

10,300 ×

8

回＝

82,40085,400 円 計測器設置・撤去レンタル費

85,400 ×1

式＝

85,400120,000 円 共同実施費

120,000 ×

1式＝

120,000

×

＝00円

×＝

00円

一般管理費については公×
募要領を参照＝0＝148,170820,000 円

0円

その他計

訳

287,800 円
148,170 円 一般管理費率１５％

148,170 ×

10円

×＝00円

×＝0

計

1,255,970 円

計1,255,970 円

１ 本内訳に、最終見積書又は請求明細書(項目は事業開始時の見積書に合わせること）等を添付してください。
２ 金額は原則として消費税抜きの金額で記入してください。
ただし、消費税免税事業者として申請される事業所は、消費税込みで記入してください。
消費税免税事業者については公募要領を参照してください。支援機関から受領した最終見積書又３ 「所要経費」については、下記に従って記入してください。

は請求明細書の内容を記入

網掛けされたセルは自動計算（１）：支援機関からの最終見積書又は請求書と同一額を記入してください。
（２）：本事業について、寄付金その他収入がある場合は記入してください。
（５）：交付決定通知書の補助基本額を記入してください。
（９）：交付決定通知書の補助金の額を記入してください
４ 「補助対象経費実支出額内訳」の合計額は経費実績額の（４）補助対象経費実支出額と同額です。

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