様式４
令和 ４年 ９月 １日
和歌山県知事様

法人所在地を記載

所在地： 和歌山市〇〇
事業者名： 株式会社 和歌山
代表者氏名： 代表取締役 和歌山 一郎

事業所ではなく、法人名を記載く
ださい

令和３年度消費税等仕入控除税額報告書

令和 ４年 １月 １日付 長第12200001号の111により交付決定があった和歌山県介護サービス事業所等感染拡大防止対策支援事業補助金について、当該交付要綱第７(4)の規定に基づき、次のとおり報告する。

１

２

補助金の確定額は自動計算で算出されますので、別紙を入力ください

和歌山県補助金等交付規則第14条の補助金の確定額（交付決定額）

金80,000円

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要国庫補助金返還相当額）

仕入控除税額（要国庫補助金返還相当額）は自金

３

交付決定通知書に記載の日付と番号を記載ください

添付書類
別紙のとおり6,555円 動計算で算出されますので、別紙を入力ください【返還なし】（別紙資料）
１ 補助事業者名(法人名/氏名)
２ 補助事業者の所在位置
３ 連絡先（電話番号）

株式会社 和歌山
和歌山市〇〇
担当：和歌山 次郎

電話番号：073-〇〇〇-〇〇〇〇

４ 補助金確定額(交付決定のみで額の確定通知がない場合は交付決定の額)
80,000 円
消費税の確定申告義務がない場合、基準期間に５ 仕入控除税額の概要（返還のない理由を記載すること） おける税抜課税売上高の記載が必要です。
※該当する事項に”○”を記入してください。
〇 ① 申告義務なし（基準期間における税抜課税売上高0 円）② 簡易課税方式で申告③ 社会福祉法人等の公益法人等であり、特定収入割合５％超（特定収入割合④ 補助対象経費が人件費等の非課税仕入のみである場合％）⑤ 個別対応方式で、対象経費に係る消費税等を非課税売上のみに要するものとして申告している場合

添付書類
・確定申告書の写し(確定申告が不要の場合を除く)・簡易課税方式による場合は、簡易課税方式の確定申告書（写し）・特定収入割合が５％を超える場合は、特定収入割合の計算表(任意様式)
・ 補助対象経費が人件費等の非課税仕入のみである場合又は個別対応方式で対象経費に係る消費税等を非課税売上のみに要するものとして申告している場合は、補助金の対象経費の内訳が分かる書類（任意様式）

【個別対応方式】（別紙計算書）１ 補助事業者名(法人名/氏名)
２ 補助事業者の所在位置
３ 連絡先（電話番号）

株式会社 和歌山
和歌山市〇〇
担当：和歌山 次郎

電話番号：073-〇〇〇-〇〇〇〇

４ 補助金確定額(交付決定のみで額の確定通知がない場合は交付決定の額)
80,000 円
５ 仕入控除税額の概要
補助金の使途が税務申告で明らかになっている〇 補助金の使途が税務申告で明らかになっていない

下記に補助金の内訳を記入
下記に補助金により購入等をした経費の内訳を記入（１）補助金対象経費（又は補助金）の内訳
課税仕入
課税売上対応分（Ａ）
経 感染防止対策支援費 (衛生用品の購入費用及び感染の 防止対策に要する備品の購入費
内 用)
訳合計

非課税売上対応分
（Ｂ）

合計
（Ｄ）

91,33300

10,000101,333

91,33300

10,000101,333（２）課税売上割合
16,000,000 （課税資産の譲渡等の対価の額）（Ｅ）
19,800,000 （資産の譲渡等の対価の額）（Ｆ）

0.808080808080808

非課税仕入

共通対応分
（Ｃ）

補助金の使途が税
務申告で明らかになっている場合、補助金確定額と合計部分が一致

消費税の確定申告時に、課税売上割合を端数処理して確定申告を行っている場合に記載ください（それ以外の場合は不要です）※控除税額の計算で端数処理している場合には、端数処理した数値を直接入力ください

0.808080808080808 （計算に使用する課税売上割合）（Ｇ）（３）支出のうち、課税仕入れの占める割合
・個別対応方式の場合
課税売上対応分（Ａ／Ｄ）＝0.901315464853503
共通対応分（Ｃ／Ｄ）＝0.000000000000000（４）仕入控除税額（個別対応方式）
補助金確定額×Ｈ×10/110＝補助金確定額×Ｉ×10/110×Ｇ＝合計（Ｊ＋Ｋ）＝（５）添付書類・確定申告書（写し）・課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算表（写し）

（Ｈ）
（Ｉ）

6,555 （Ｊ）
0 （Ｋ）
6,555 （返還額）

【一括比例配分方式】（別紙計算書）株式会社 和歌山
和歌山市〇〇

１ 補助事業者名(法人名/氏名)
２ 補助事業者の所在位置
３ 連絡先（電話番号）

担当：和歌山 次郎

電話番号：073-〇〇〇-〇〇〇〇

４ 補助金確定額(交付決定のみで額の確定通知がない場合は交付決定の額)
80,000 円
５ 仕入控除税額の概要
補助金の使途が税務申告で明らかになっている〇 補助金の使途が税務申告で明らかになっていない

下記に補助金の内訳を記入
下記に補助金により購入等をした経費の内訳を記入（１）補助金対象経費（又は補助金）の内訳
課税仕入
課税売上対応分（Ａ）
経 感染防止対策支援費 (衛生用品の購入費用及び感染防の 止対策に要する備品の購入費用)
内
訳
合計

非課税売上対応分（Ｂ）

91,333

091,33300（２）課税売上割合
16,000,000 （課税資産の譲渡等の対価の額）（Ｅ）
19,800,000 （資産の譲渡等の対価の額）（Ｆ）

0.808080808080808

非課税仕入

共通対応分
（Ｃ）

合計
（Ｄ）

10,000101,333

10,000101,333

補助金の使途が税務申告で明らかになっている場合、補助金確定額と合計部分が一致

消費税の確定申告時に、課税売上割合を端数処理して確定申告を行っている場合に記載ください（それ以外の場合は不要です）※控除税額の計算で端数処理している場合には、端数処理した数値を直接入力ください

0.808080808080808 （計算に使用する課税売上割合）（Ｇ）（３）支出のうち、課税仕入れの占める割合
・一括比例配分方式の場合
課税仕入（Ａ＋Ｂ＋Ｃ）／Ｄ＝0.901315464853503（４）仕入控除額（一括比例配分方式）
補助金確定額×H×10/110×Ｇ＝（５）添付書類・確定申告書（写し）・課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算表（写し）（Ｈ）

5,296 （返還額）

【全額控除等】（別紙計算書）１ 補助事業者名(法人名/氏名)
２ 補助事業者の所在位置
３ 連絡先（電話番号）

株式会社 和歌山
和歌山市〇〇
担当：和歌山 次郎

電話番号：073-〇〇〇-〇〇〇〇

４ 補助金確定額(交付決定のみで額の確定通知がない場合は交付決定の額)
80,000 円
５ 仕入控除税額の概要
補助金の使途が税務申告で明らかになっている〇 補助金の使途が税務申告で明らかになっていない

下記に補助金の内訳を記入
下記に補助金により購入等をした経費の内訳を記入（１）補助金対象経費（又は補助金）の内訳
課税仕入（Ａ）

経 感染防止対策支援費 (衛生用品の購入費用及び感染防の 止対策に要する備品の購入費用)
内訳
合計

非課税仕入
（Ｂ）

合計
（Ｃ）

91,333

10,000101,333

91,333

10,000101,333（2）支出のうち、課税仕入れの占める割合
課税仕入（Ａ／Ｃ）＝0.901315464853503

補助金の使途が税務申告で明らかになっている場合、補助金確定額と合計部分が一致（Ｄ）（3）仕入控除税額（全額控除）
補助金確定額×Ｄ×10/110＝（4）添付書類・確定申告書（写し）・課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算表（写し）6,555 （返還額）