様式１０

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書
令和２年
都道府県知事

４月 ３０日殿
病院名

広島医療生活協同組合 広島共立病院

開設者

広島医療生活協同組合 理事長

坂本 裕

医師法第１６条の２第１項に規定する臨床研修に関する省令（平成１４年厚生労働省令第１５８号）第１２条に基づき、年次報告書を提出いたします。
また、併せて、同省令第９条に基づき、１．研修プログラムの変更、２．研修プログラムの新設を届け出ます。
（研修プログラムを変更する場合には「１．
研修プログラム変更」に、研修プログラムを新設する場合には「２．研修プログラムの新設」に○をつけてください。）

１.基幹型臨床研修病院

２.協力型臨床研修病院（報告又は届出を行う臨床研修病院の型の番号に○をつけてください。
）

・年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－から－５－まで及び別紙１については、臨床研修プログラム検索サイトの画面を印刷したもの（不足する項目は適宜加筆すること）等必要な項目がわかるものを代わりに添付していただいても構いません。
・項目番号１から２５までについては、年次報告において記入してください。
・研修プログラムの変更・新設の届出の場合は、項目番号２６から３６までについても記入してください。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－１－
病院施設番号：030834

臨床研修病院の名称：広島医療生活協同組合

広島共立病院

記入日：西暦030834

病院施設番号

臨床研修病院群の名称

4月30 日名称

広島共立病院臨床研修病院群番号０３０８３４５（基幹型、協力型記入）（基幹型、協力型記入）

既に臨床研修病院群番号を有している臨

既に番号を取得している臨床研修病院については

床研修病院群については、番号も記入し病院施設番号を記入してください。てください。

作成責任者の氏名及び連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ（基幹型、協力型記入）

氏名（姓）

ミナガワ

ヒロキ

役職

皆川

事務次長

氏名（名）
（内線 2614 ）（直通電話 (082)879-2271 ）e-mail：doctor@hiroshimairyo.or.jp

本報告書の問合せに対して回答できる作成責任者について記入してください。

2020 年

大樹（携帯電話のメールアドレスは不可とします。）

１．病院の名称

ﾌﾘｶﾞﾅ ヒロシマイリョウセイカツキョウドウクミアイ（基幹型、協力型記入）

広島医療生活協同組合

ヒロシマキョウリツビョウイン

広島共立病院

２．病院の所在地及び二次医 〒 731-0121
療圏の名称
広島市安佐南区中須 2 丁目 20-20（広島県）(基幹型・協力型記入)

電話：(082)879-1111

ＦＡＸ：(082)879-6964

二次医療圏の名称： 広島二次医療圏
３．病院の開設者の氏名（法 ﾌﾘｶﾞﾅ ヒロシマイリョウセイカツキョウドウクミアイ
人の名称）
広島医療生活協同組合(基幹型・協力型記入)

４．病院の開設者の住所（法 〒 731-0121
人 の 主 た る事 務 所の 所 在 広島市安佐南区中須 2 丁目 19-6
地）

（広島県）

電話：(082)879-1897(基幹型・協力型記入)

ＦＡＸ：(082)870-8171

５．病院の管理者の氏名ﾌﾘｶﾞﾅ ムラタ ヒロヒコ
(基幹型・協力型記入)
姓名村田裕彦
６.研修管理委員会の構成員の氏名 ＊ 別紙１に記入
研修管理委員会のすべての構成員(協力型臨床研修病院及び臨床研修協力施設に所属する者を含む。)について記入してください。
及び開催回数（基幹型記入）７．病院群の構成等

＊

別表に記入

（基幹型記入）病院群を構成するすべての臨床研修病院、臨床研修協力施設の名称、新規指定の有無、病院群の構成の変更等について記入してください。

８.病院のホームページアドレス（基幹型・協力型記入）

http://www.hiroshimairyo.or.jp/

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－２－
病院施設番号：030834

臨床研修病院の名称：広島医療生活協同組合 広島共立病院※
９．医師（研修医を含む。）の員数
常勤：３２名、非常勤（常勤換算）： ７名(基幹型・協力型記入)
計（常勤換算）： ３９名、医療法による医師の標準員数： ２０．４名＊ 研修医の氏名等について様式３に記入
１０．救急医療 救急病院認定の告示
告示年月日：西暦 2014 年 09 月 01 日、告示番号：第 573 号の提供の実績 医療計画上の位置付け
１．初期救急医療機関 ２．第二次救急医療機関 ３．第三次救急医療機関（基幹型・協力型記入）

１．有

救急専用診療（処置）室の有無（救急医療の実績

前年度の件数：
１日平均件数：救 急 車 取 扱 件 数：診療時間外の勤務体制

医師：指導を行う者の氏名等＊

救急医療を提供している診療科
１１．医療法上の許可病床数（歯科の病床数を除く。）

1）ｍ２

181.190０．無7243 件（うち診療時間外：22.1 件（うち診療時間外：
1939 件（うち診療時間外：名、看護師及び准看護師：12479 件）
6.7 件）
1211 件）名

別紙４に記入内科系（１．有 ０．無） 外科系（１．有 ０．無） 小児科（１．有その他（ 整形外科）
1.一般：１８６床、2.精神：床、3.感染症：
床
4.結核：床、5.療養：床０．無）（基幹型・協力型記入）

１２．診療科ごとの入院患者・外来患者・研修医の数＊別紙２に記入（基幹型・協力型記入）

１３．病床の種別ごとの平均在院日数（小数第二位四捨五入）

1.一般：
4.結核：

186 床、2.精神：床、5.療養：床、3.感染症：
床

床（基幹型・協力型記入）

１４．前年度の分娩件数

正常分娩件数：

0 件、異常分娩件数：0件（基幹型・協力型記入）

１５．臨床病理 開催回数
検討会（ＣＰ 指導を行う病理医の氏名等Ｃ）の実施状
剖検数況
剖検を行う場所（基幹型・協力型記入）

前年度実績：＊ 別紙４に記入

1 回、今年度見込：

1回

前年度実績：
2 件、今年度見込：
当該医療機関の剖検室 １．有
０．無※申請病院の主催により開催した回数を記載

1件（）大学、（）病院

無を選択した場合には、剖検を実施している大学又は病院を記入してください。

１６．研修医の 研修医の宿舎ための宿舎及び研修医室の有無
研修医室

１．有（単身用：
０．無（住宅手当：（基幹型・協力型記入）

有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

１７．図書、雑誌、インターネット等が利用できる環境
及び医学教育用機材の整備
状況

戸、世帯用：26000 円）

戸）有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

１．有（1室）０．無）ｍ２200 冊、国外図書：

図書室の広さ
医学図書数（ 34.570
国内図書：100冊

医学雑誌数
図書室の利用可能時間

国内雑誌： 43 種類、国外雑誌： 900：00 〜 24：00 24 時間表記種類

文献データベース等の利用環境

Medline 等の文献データベース（１．有その他（ Up To Date、J Dream、メディカルオンライン、今日の診療、医書.jp

利用可能時間（（基幹型・協力型記入）

医学教育用機材の整備
状況０．無）、教育用コンテンツ（１．有 ０．無）、00：00〜24：00

医学教育用シミュレーター（１．有その他（））24 時間表記０．無）、）年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－３－
病院施設番号：030834
１８．病歴管理体制(基幹型・協力型記入)

臨床研修病院の名称：広島医療生活協同組合 広島共立病院
病歴管理の責任者の氏
ﾌﾘｶﾞﾅ タケモト テツオ
名及び役職
氏名（姓） 竹本役職

１９．医療安全管理体制

１．中央管理 ２．各科管理その他（具体的に：）診療録の保存期間
診療録の保存方法（ 20 ）年間保存
１．文書
２．電子媒体その他（具体的に：）１．有（1 名） ０．無(基幹型・協力型記入)哲雄

診療情報管理課課長

診療に関する諸記録の管理方法

安全管理者の配置状況

氏名（名）有を選択した場合には、安全管理者の人数を記入してください。

安全管理部門の設置状
況

職員：専任（ 1 ）名、兼任（ 3 ）名
主な活動内容：例）「院内において発生した医療事故又は発生する危険があった医療事故についての情報の収集」「医療事故の防止のための研修及び教育」等

患者からの相談に適切に応じる体制の確保状
況

リスクマネージメント委員会の毎月定期開催。セイフティーサービスア
ップカードの活用によるニアミス・事故情報の収集。事故の要因分析と再発防止策の指導
患者相談窓口の責任者の氏名等：
ﾌﾘｶﾞﾅ
オカノ カツヨシ
氏名（姓）
役職

岡野

氏名（名）

克吉

事務長

対応時間（09：00 〜 17：00）24 時間表記
患者相談窓口に係る規約の有無： １．有 ０．無医療に係る安全管理のための指針の整備状況

医療に係る安全管理委
員会の開催状況

医療に係る安全管理のための職員研修の実施
状況
医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策

２０．前年度に臨床研修を修了又は中断した研修医の数(基幹型・協力型記入)

１．有

０．無

指針の主な内容：
感染防止マニュアル、転倒防止マニュアル、誤注射防止マニュアルの整備と遵守。事故発生時対応マニュアルの整備、日本医療機能評価機構の受審に際して安全対策の整備を進めた。
年（ 12 ）回
活動の主な内容：
職場巡視、セイフティーアップカードによるニアミス例、事故例の収集と分析、防止対策の検討、重要例は全国加盟の組織である全日本民医連に報告し、全国集計の分析報告を受けている。
年（ 13 ）回
研修の主な内容：
当院の年間リスク報告の内容共有、チームステップス、リスク事例の共有・検討
医療機関内における事故報告等の整備： １．有 ０．無その他の改善のための方策の主な内容：
全国的な加盟組織である全日本民医連の医療事故防止モニター病院となり、事故例の報告をおこない全国集計からの分析と安全性向上のための情報を受け取り、改善に役立てている。
修了：
１名
中断：
０名

２１．現に受け入れている研修医の数(基幹型・協力型記入)

前年度

当該年度

１年

1名

2名

3名

２年2名

2名

2名

許可病床数（歯科の病床数を除く。）から算出

許可病床数（186患者数から算出

年間入院患者数（(基幹型・協力型記入)

２２．受入可能定員前々年度）床÷１０＝（18）名3860）人÷１００＝（38）名２３. 当該病院からの医師派遣実績※募集定員を変更する場合は、別紙５も提出すること。

○派遣実績

募集定員加算名名※ 募集定員加算の人数は、報告・届出年度の翌年度の募集定員を算出する際に用いる医師派遣等の加算人数を記入すること。（記入要領 25を参照）○地域医療対策協議会等の意向の把握（ 有 ・無 ）※ 該当する方を○で囲むこと。

年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－４－
病院施設番号：030834

臨床研修病院の名称：広島医療生活協同組合 広島共立病院
項目 25 までについては,報告時に必ず記入してください。
※
２４.精神保健福祉士、作業療法士その他診療要員の配1.精神保健福祉士： 0 名（常勤： 0 名、非常勤： 0 名）
置状況
2.作業療法士： 14 名（常勤： 14 名、非常勤： 0 名）
(基幹型・協力型記入)
精神科の研修を行う臨床研修病院については記入してください。

3.臨床心理技術者：2名（常勤：9.その他の精神科技術職員：名）
２５．第三者評価の受審状況

１．有（基幹型記入）０．無0名、非常勤：0 名（常勤：02名）

名、非常勤：0（評価実施機関名：日本臨床研修評価機構(2019 年３月１３日）)

有を選択した場合には、評価実施機関名及び直近の受審日を記入してください。

※ここからは研修プログラムごとに記入してください。研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２６．研修プログラムの名称
研修プログラムの名称：広島共立病院臨床研修プログラム(基幹型・協力型記入)
プログラム番号は、既にプログラム番号を取得されている場合に記入してください。

２７．研修医の募集定員

プログラム番号：０３０８３４７０２
１年次：３名、２年次：３名(基幹型記入)２８．研修医の募集及び採用の 研修プログラムに関す
方法る問い合わせ先(基幹型記入)ﾌﾘｶﾞﾅ ミナガワ ヒロキ
氏名（姓）皆川
所属 事務長室 役職 事務次長

電話：082-879-1111

ＦＡＸ：

氏名（姓）
大樹

082-879-6964

e-mail：doctor@hiroshimairyo.or.jp
URL：http://www.hiroshimairyo.or.jp
資料請求先

住所
〒 731-0121（ 広島県 ）広島市安佐南区中須 2-20-20

担当部門
事務

電話：

担当者氏名
ﾌﾘｶﾞﾅ ミナガワ
姓皆川
082-879-1111

ＦＡＸ：

ヒロキ
名
大樹
082-879-6964

e-mail：doctor@hiroshimairyo.or.jp
URL：http://www.hiroshimairyo.or.jp
募集方法
応募必要書類（複数選択可）
選考方法（複数選択可）募集及び選考の時期
マッチング利用の有無

１．公募
２．その他（具体的に：）

１．履歴書、２．卒業(見込み)証明書、３．成績証明書、４．健康診断書、５．その他（具体的に：）
１．面接
２．筆記試験
その他（具体的に： 小論文 ）募集時期：07 月 01 日頃から選考時期：08 月 01 日頃から
１．有 ０．無年次報告書、研修プログラム変更・新設届出書－５－
病院施設番号：030834
臨床研修病院の名称：広島医療生活協同組合 広島共立病院※研修プログラムの変更又は新設の場合は、上記内容と併せて以下の内容についても記入してください。
２９．研修プログラムの名称及び概要
概要：＊ 別紙３に記入（基幹型記入）(基幹型記入)（作成年月日：西暦 2020 年 4 月 30 日）
３０．プログラム責任者の氏名等（副プログラム責任者が配置されている場合には、その氏名等）(基幹型記入)＊＊プログラム責任者の履歴を様式２に記入
副プログラム責任者が配置されている場合にあっては、副プログラム責任者の履歴を様式２に記入

３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等（プログラム責任者）
ﾌﾘｶﾞﾅ ニシハラ カズキ
氏名（姓）
西原
所属

氏名（名）
一樹

広島医療生活協同組合

広島共立病院役職内科部長）

０．無（副プログラム責任者）
１．有（ 1 名） ０．無＊ 別紙４に記入(基幹型記入)すべての臨床研修指導医等(協力型臨床研修病院に所属する臨床研修指導医及び臨床研修協力施設に所属する臨床研修の指導を行う者を含む。)について氏名等を記入してください。

３２．インターネットを用いた評価システム

１．有（

３３．研修開始時期

西暦

・EPOC

2020 年・その他（4月）

1日(基幹型、地域密着型記入)

３４．研修医の処遇

処遇の適用(基幹型・協力型記入)(基幹型臨床研修病院は、２に○をつけて、以下の各項目について記入してください。)

常勤・非常勤の別
研修手当

勤務時間

休暇

当直
研修医の宿舎（再掲）１．基幹型臨床研修病院と同一の処遇とする。
１を選択した場合には、以下の研修医の処遇の項目については、記入不要です。

２．病院独自の処遇とする。
１．常勤 ２．非常勤
一年次の支給額（税込み）
基本手当／月（ 328200 円）
賞与／年（ 630000 円）

二年次の支給額（税込み）
基本手当／月（ 378200 円）
賞与／年（ 1130000 円）

時間外手当： １．有 ０．無
休日手当 ： １．有 ０．無
基本的な勤務時間（8：30 〜 17：00）24 時間表記
休憩時間（１時間）
1 ．有
時間外勤務の有無：○０．無有給休暇（１年次： 10 日、２年次： 17 日）
夏季休暇（１．有 ０．無）
年末年始（１．有 ０．無）その他休暇（具体的に：産前産後休暇、育児休暇、子の看護休暇、介護休暇）
回数（約 4 回／月）
１．有（単身用：戸、世帯用：戸）０．無（住宅手当： 26000 円）
有を選択した場合には、単身用・世帯用に分けて宿舎の戸数を記入してください。
無を選択した場合には、住宅手当の金額を記入してください。住宅手当の支給が無い場合は、「０」と記入してください。

研修医室（再掲）

１．有（1室）０．無有を選択した場合には、研修医室の室数を記入してください。

社会保険・労働保険

公的医療保険（社会保険）

公的年金保険（ 厚生年金 ）労働者災害補償保険法の適用（１．有 ０．無）、国家・地方公務員災害補償法の適用（１．有 ０．無）雇用保険（１．有健康管理
医師賠償責任保険の扱
い
外部の研修活動０．無）

健康診断（年 2 回）
その他（具体的に病院において加入（１．する ０．しない）
個人加入（１．強制 ０．任意）
学会、研究会等への参加：１．可 ０．否
学会、研究会等への参加費用支給の有無：１．有３５．研修医手帳 (基幹型記入)

１．有３６．連携状況 (基幹型記入)※欄は、記入しないこと。

＊０．無様式６に記入）

０．無