図1 肺気量分画
肺気量とその分画
最大吸気位

予備吸気量
（ＩＲＶ ）

最大吸気量
（ＩＣ）
肺活量
（ ＶＣ）

安静呼気位

全肺気量
（ＴＬＣ）

一回換気量
予備呼気量
（ＥＲＶ ）

最大呼気位

機能的残気量（ＦＲＣ）

残気量（ ＲＶ ）

患者さんの場合，FRCが少ないため，酸素化が極変なのに対し，FRCだけは姿勢によって大きく変端に悪くなります．

化する2）ことがわかるでしょう．

近年，ARDSやALIの患者さんに高いPEEPをかFRCは，立位から臥位になると半分以下に減少

けて肺を保護するRecruitment Maneuverというしてしまいます．これだけをみても，ベッドレス治療法のねらいは，FRCを多く保って酸素化を良トが呼吸に悪影響を及ぼすことは明らかです．

くすることなのです．

臥位は横隔膜の運動も阻害

臥位でFRCは半減

横隔膜は，胸腔と腹腔を隔てています．立位姿勢

図2に，姿勢の変化による肺機能パラメータの変にあると，腹腔内にある臓器（腸管など）は重力の化を示します．全肺気量(TLC)，残気量(RV)が不影響を受けて下がり，横隔膜運動を妨げません．
しかし，臥位姿勢だと，腹腔内臓器が頭側へ移

図2 姿勢の変化とＦＲＣの変化動するため，背側横隔膜の上に乗る形となり，横100％

図3) ．
隔膜運動を妨げてしまいます(図TLC

図3 背臥位姿勢における肺胞換気

50

横隔膜
25

FRC

陽圧換気

腹部臓器による圧迫

RV
床面に接した胸郭は広がりにくい
体重14
For EarlyAmbulation

第 2 章 「離床の阻害因子別フィジカルアセスメント」
No.

A1

呼吸状態のフィジカルアセスメント
なる換気の改善だけではありません．そのため，早期離床のためのフィジカルアセスメントのポイント

広い視点で患者さんの呼吸状態を捉える必要があります．

呼吸ケアの一環として早期離床を行う場合，呼フィジカルアセスメントを行う前に，カルテや吸状態のフィジカルアセスメントを的確かつ迅速主治医からの情報をもとに，病態をある程度予想に行っていくことが非常に重要です．フィジカルしてから実際のアセスメントを行うとよいでしょ

アセスメントは，場所や時間を選ばず，非侵襲的う．フィジカルアセスメントの最終目的は，患者さで何回でも迅速に実施できるので，リアルタイムんを診断することではありません．病態を適切にに病態を評価できるという利点があります．

判断し，呼吸ケアや呼吸リハに活かすことなのです．

呼吸状態のフィジカルアセスメントには，以下
表1）．に示す4つの目的があります（表B

呼吸のフィジカルアセスメントに必要な解剖学

1 呼吸状態のフィジカルアセスメントの手順
1 胸郭の体表解剖（簡便法）

呼吸状態のフィジカルアセスメントというと，フィジカルイグザムと呼ばれる「聴診・打診」を呼吸のフィジカルアセスメントを行う際には，思い浮かべる人が多いと思います．しかし，いき胸部の体表解剖を理解しておく必要があります．

なりフィジカルイグザムを行っても，患者さんのまずは，「上葉」「中葉（舌区）」「下葉」の位置を，表2に示す手順に従い，系全体像は見えないので，表体の前面・後面から覚えておきましょう．
図1の上図のよう胸郭の骨格と肺葉の位置関係は図

統的に患者さんの情報をもれなく入手します．
早期離床は呼吸器系以外にも影響を及ぼしますになっています．下葉はそのほとんどが後面に位ので，聴診や打診で肺の内部の含気や換気の状態置しているのがわかるでしょう．

だけを評価しても不十分です．換気状態の改善は，

体表解剖の簡便法では，下図のように手を当て確かに重要です．しかし，早期離床の目的は，単ます．前面では上側の手が上葉，下側の手が中葉図 2））の位置です．後面では上側の手が（舌区（図表１フィジカルアセスメントの目的

上−下葉区（S 6）,下側の手が後肺底区（S 10）の位置になります．

早期離床が安全に行えるかどうかを判断する（離床の開始基準・中止基準）．

表2 呼吸状態のフィジカルアセスメントの流れ
患者さんの呼吸状態を把握する（阻害因子を把握し、効果的なアプローチにつなげる）．

カルテ記録・主治医確認・諸検査結果・看護記録など
から病態を予測
胸郭・頸部の視診
触診（胸郭の可動性・声音振盪・胸郭振盪）
胸郭の打診（清音・濁音の部位）
呼吸音の聴診その他のアセスメント(パルスオキシメトリー・胸部レントゲン写真など)※以上から総合的に呼吸状態を把握する

早期離床中の呼吸状態の変化を的確に捉える．

行った早期離床や呼吸ケアが効果であったのかを判定する．

28
For EarlyAmbulation

図5 RR間隔による心拍数の測定

図6 不整脈の読み方

図7 心室細動（Vf）

図8 心室頻拍（VT）

F

不整脈の読み方

不整脈は，緊急性が高いものと低いものに大別されます．
通常，刺激伝導系から考えて，「P波」から確認する方法が一般的ですが，ここでは，心室内伝導を表す「QPS波」に着目して，読んでいきます．
図6を参考にして下さい．順番としては，①〜⑥のE流れで確認していきます。

心拍数の測定方法

3）

1 緊急治療を要する波形

標準心電図の記録速度は25mm/秒です．このことから，心電図上のRR間隔を測ると，大まかでパターンで記憶すべきものは，緊急治療が必要

図5）
すが簡便に心拍数を数えることができます（図．

図7，8）．この波形をみたら，即刻，な波形です（図図6に示すように一定の手順で不整脈を読むこと次の行動（蘇生準備）に移らなければいけません．

で，見落としを防ぐことができます。

この2つの波形は，必ず記憶しておきましょう．

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For EarlyAmbulation

第4章 「見れば納得！ 離床の安全な進め方」
No.

1

離床計画を立案するコツ

離床を安全に進めるためには，しっかりした計すべての阻害因子を評価し，①予測した阻害因

図1に，離床を安全に画とリスク管理が重要です．図子とアセスメントが一致したか，②予測した因子進めるために必要となる判断を示します．フロー以外に阻害因子が存在したか，の2点を確認します．

チャートの順序に従い，離床を進めるうえでの意

大きな視点から患者さんの全体像をつかむことが思決定の過程を追っていきましょう．

大切です．

AC

離床を阻害している原因の推測

離床計画の立案

まず，目の前の患者さんが離床できない原因を離床を阻害する原因を特定したら，実際の離床推測することから始めます．離床を阻害する因子

計画を立案します．計画立案時には，以下の点に（①呼吸機能，②循環機能，③疼痛，④運動機能，ついて留意する必要があります．

⑤意識状態，⑥精神機能，⑦モチベーション）のうち，実際にどの因子が離床を阻害しているのか考えます．

1 離床の開始時期
離床は，すべての患者さんに対して万能ではあBりません．原疾患の治療を優先し，安静にすべき推測した原因についてのアセスメント

病態も存在します．医療スタッフが意見を出し合い，今，離床を開始すべきかどうか判断する必要

離床の阻害原因を推測したら，その原因を中心があります．にアセスメントを進めます．この時，アセスメン特に，初めて離床を行う場合や，次のレベルにトが予測した因子に偏らないように注意してくだ進める場合には，必ず主治医に相談し，了解を得さい．

た上で行いましょう．

図1 離床における意思決定の流れ

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For EarlyAmbulation

第5章 「マスターしよう！早期離床の基礎技術」
No.

A

4

ボディメカニクスに基づいた起居・移乗動作を身につけよう！
4 骨盤の保持

患者さんを保持する位置

4−4

ボディメカニクスは，患者さんを安全に移動さ重度運動麻痺などを有する患者さんの場合，患者さんをせ，動作を容易にするために必要な知識です．

確実に支える必要がありま

姿勢と動作の目的と，患者さんの動作能力の程す．

度によって，保持する部位が変わります．

坐骨結節部付近で支えると．
安定します（4ー4）

1 背部の保持介助者の上肢を背部にま

4−1

わし，前腕まで使って背部を保持します（4ー1）．
手先だけで操作しないよ

5 下肢の保持うにしましょう．

4−5

2 前腕・肘の保持
4−2

動作介助を2人で行う時，体幹を把持している介助者の労力を軽減するために用いらベッド上や車椅子上での座れます．
肘までしっかりいれて，患位姿勢を修正する際などに用者さんの膝下を支えます

います．
介護者は，患者さんの後（4ー5）．

方に立ち，腋窩（脇の下）を通して前腕を把持します（4ー2）．
患者さんの腹部に手をしっ

6 膝の固定かり押し付けるようにするの4−6がポイントです．に，膝が前方へ出てこないよ

3 腋窩の保持4−3

膝を支点とすることで股・膝を伸ばしやすくするためうに固定する方法です．

介助者は，腋窩に差し込ん介助者は自分の膝を利用しだ手を，患者さんの胸部に押て，患者さんの膝を前外方か．
し付けて固定します（4ー3）

ら後内方へ押しつけるように患者さんを「持ち上げる」のではなく，体重移動を誘導することが主体です．

固定します（4ー6）．
膝を真正面からあてると，患者さんに痛みが生じ，不安定となります．

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