UL Service Request Form （適合性評価サービス見積り / 申請依頼書）[Performance Materials 機能性材料（プラスチック、電気絶縁システム、マーキングラベリングシステムなど） 申請用]株式会社 UL Japan

お問合せ先：TEL 03-5293-6200
E-mail ChemicalQuote.jp@ul.com
URL http://japan.ul.com/

見積担当行※1 貴社請求書管理番号（PO No.）
【お客様使用欄】 1111

用語の説明はこちらをご参照ください。
貴社が指定する管理番号（貴社注文番号等）※指定がない場合、ご記入不要です。
※新規のお客様はご記入不要です。

Request information/申請情報※PO No.の設定は任意ですので、不要の場合は、「不要」とご記入ください。なお、設定していただければ、弊社からの見積書や請求書等の発送物に記載いたします。

Please fill out each field./各項目に必要事項をご記入ください。

Subscriber No. もしくはParty Site No.

Subscriber No.：100000 - 000
Party Site No.：100000

Request Date
/ご依頼日

Company Name /貴社名

UL JAPAN INC / 株式会社 ULJapan※新規のお客様はご記入不要です。

該当 File No.
/ Vol No.
/ Sec No.

File No.(必須) E00000 /New File
Volume No.（必須）1 /New Volume
Section No. 1 /New Section

Variation Notice No.

VN No.

20XX 年 XX 月 XX 日

UL 登録顧客番号（Subscriber No=6 桁＋3 桁の数字、Party Site No=6 桁の数字）

申請対象の UL ファイル、ボリューム、セクションナンバーをご記入ください。
※番号が不明な場合や新規のお客様はご記入不要です。※用語の意味（Variation Notice に基づく再評価の依頼の場合は、VN No.をご記入ください。）

該当する製品カテゴリーを選択ください。.(必須)
Product Category/製品カテゴリー

Product Grade (Model)
Name
製品グレード(モデル)名UL Standard/
UL サービス適用規格

2022/4/20

Issue #11.0<< 製品カテゴリを選択ください。 >>※製品カテゴリーの一覧については Page 6 を参照ください※選択項目の中にご希望のサービスがない又は複数製品カテゴリーの場合は、備考欄にご記入下さい。
※製品カテゴリーが不明な場合は、弊社までお問い合わせ下さい。
申請製品グレード(モデル)名[XXXXX] (必須)
※変更申請の場合は変更対象モデル名をご記入ください。
[Standard/規格 No. UL XX ]Page 1[Edition: X 版]

I. Certification “認証業務”(認証業務をご依頼の場合は必須項目になります。)

General Submittal Information （基本選択項目）
UL マーク（アメリカ向け）、cUL マーク（カナダ向け）、①
UL/cUL（アメリカ・カナダ向け）の中からご希望のマークを選択下さい。
※用語の意味②

Which certification mark(s) are you looking to?/ご希望の認証マークは？
*複数選択不可。材料毎に異なる場合は備考欄に詳細をご記入ください。
ULcUL
UL/cUL
Select a DAP program if applicable/試験をデータ・アクセプタンス・プログラム（DAP）に基づいて実施する場合、プログラム名を選択してください。
データ・アクセプタンス・プログラムにクライアント・テストデータ・プログラム（CTDP）
ついてはリンクよりご確認ください。
サードパーティ・テストデータ・プログラム（TPTDP）※用語の意味③ 該当製品カテゴリーに応じて、ご申請内容を、以下リンク先の Information Sheet もしくは下記申請内容詳細記入欄にご記入ください
Information Sheet 入力フォーム

Request Detail/サービスの詳細
P2～3 の中でご依頼内容に該当する業務を選択いただき、必要事項をご記入ください。

プラスチック (QMFZ, QMTR,OCDT)
電気絶縁システム (OBJY,OBJS)

マーキング＆ラベリングシステム

Issue #11.0

新規グレードの登録、既存グレードの追加登録
FUS 関連の再評価、工場追加、などの場合

ダウンロード

組成変更依頼の場合

ダウンロードリサイクルプラスチックダウンロードシステムアダプション （書類審査のみ）

ダウンロードシールドチューブ試験

ダウンロードPGDQ2/8 (ラベルとしての完成品)
PGJI2/8 （エンドユーザー様の追加印字を前提とする半完成品）
PGGU2/8 （ラベルの材料）

ダウンロードPGIM2/8 （インモールドラベル）

ダウンロードPGIS2（Standard UL 969 以外の規格が適用される限定用途）

ダウンロードOANZ (絶縁テープ), OARC (燃焼性のみなどその他のテープ)

ダウンロードQOQW (接着剤システム)

ダウンロードQIHE(PV 用途材料)

ダウンロードYDPU, YDQS, YDRQ, YDSW, YDTU (チュービング)

ダウンロードQMRX, QMSS (メタライズドパーツ)

ダウンロードJMLU, JMST, JOHX (ガスケット・シール)

ダウンロード

申請内容
詳細記入欄

2022/4/20

フォーム(例)新規 1 製品の UL 認証取得を検討。製品の詳細、希望定格は添付 Information
sheet に記入。

Page 2

II.

その他の評価業務Certification Requirements Investigation（認証要求の事前調査プログラム）（認証の取得に向け、事前に試験プログラム及びサンプル要求の確認を行うサービス）
Resolution of first time Follow-up Service ID Profile Nonconformance/フォローアップ試験の初回不適合の是正
Performance Testing/実力試験 How many tests? /ご希望の試験数： [](認証を伴わない試験サービス)
Technical Meeting /技術相談打ち合わせ
Add a Manufacturer： 工場の追加※工場の追加をご希望の場合、4 ページ目の製造工場欄に追加する Manufacturer 情報をご記入下さい。

Reinstate a File： ファイルの復活
Copy Volume or Grade within same File： 同一ファイル内でのボリュームまたはグレードのコピー※コピーの対象ボリュームまたはグレード情報を申請内容詳細欄にご記入ください。
Request Detail/サービスの詳細 (続)Lateral transfer： ボリュームまたはセクションのファイル内での移動
Authorized Copy： 既存ファイルの別ファイルへの複製
Add/Change a model name ：モデル名の追加/変更（モデルの名称や記号のみの追加/変更）
Report Revision ： レポート修正（お客様事由による表記の修正）
Typo – Mistyping by UL： UL によるタイプミス
該当の申請内容についての詳細情報を以下にご記入ください。

申請内容
詳細記入欄

*上記以外の技術的評価を伴わない業務をご依頼の際は、各種手続きの書式 より、各ご依頼のリクエストダウンロードに必要事項記載の上、カスタマーサービス部までご送付下さい。

ご希望に該当する箇所にご記入ください。
※Open Project をご希望の場合：契約書の締結や予納金が必要な際には、関連のお手続き完了後の業務開始となります。

Necessity of Quote
Letter/ 見積りの要否

貴社スケジュール

How do you want UL to respond to your submittal request?
(今回の申請は見積書の発行が必要ですか？) （必須）
Issue a quote letter (見積書が必要)
Open Project (費用了承なしで業務開始を希望)
サンプル発送予定日 [20XX 年 XX 月 XX 日]
サンプル発送予定日、業務完了希望日が未定の場合、ご記入不要です。

業務完了希望日 [20XX 年 XX 月 XX 日]※正式な完了予定日は、エンジニアリングスタッフによる内容確認（Scoping）後に決定させて頂くことになります。

備考2022/4/20

Issue #11.0

Page 3

Contact/貴社名（お申込者）

英･和 両方ご記入下さい。 （必須項目）

Subscriber No. or Party Site No.

Subscriber No.：100000 - 000

Company NameUL JAPAN INC

貴社名株式会社 UL Japan

Address

4383-326 ASAMA-CHO, ISE-SHI, MIE-KEN 516-0021

住所〒 516-0021 三重県伊勢市朝熊町 4383-326

Department / Section

Dept： SALES DEPARTMENT

Section： SECTION 1

部署/所属課

部署：営業部

所属課：第 1 課

Contact Person / 担当者

Contact Person: TARO YAMADA

担当者：山田 太郎

Title / 役職名

Title: MANAGER

役職名：課長TEL / FAX / E-mailTEL：XX-XXXX-XXXX

Applicant/申 請 者 - 英･和 両方ご記入下さい。
（必須項目）
Subscriber No. or Party Site No. Subscriber No.：

Party Site No.：100000

FAX：XX-XXXX-XXXX

E-mail：XX@XXX.co.jp

Same as Contact お申込者様(Contact)と同様 （□にチェックを付けて下さい）-Party Site No.：

Applicant Name
Contact（申込者）欄と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。
※既存ファイルへの申請の場合、申請者情報は UL レポートのAuthorization page にてご確認ください。

申請者名（社名）
Address
住所〒Department / Section

Dept：Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person ：担当者：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Same as contact/お申込者様(Contact)と同様Same as Applicant/申請者様（Applicant）と同様 （□にチェックを付けて下さい）

Billing Address/請求書宛先 - 英･和 両方ご記入下さい。 （必須項目）
Subscriber No. or Party Site No.

Email：

Subscriber No.：-Party Site No.：

Company Name
請求書宛先 社名

Contact、Applicant（申請者）と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。

Address
請求書宛先 住所〒

Department/Section

Dept：

Section：部署/所属課

部署：

所属課：

Contact Person/ 請求書宛先 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL/ FAX/ EmailTEL：

2022/4/20

Issue #11.0FAX：

Page 4

Email：

Please fill out the field if this is the first time to apply to UL, or if you would like to change the registration information.
(UL をはじめてご利用される場合、または既存ファイルの内容に変更がある場合は、下記情報をご記入ください。)
Same as Contact/お申込者様と同様
Listee/登録者 - 英･和 両方ご記入ください。
Same as Applicant/申請者様（Applicant）と同様 （□にチェックを付けてください）
Subscriber No. or Party Site No.

Subscriber No.：-Party Site No.：

Listee /Recognized Company
登録者名Contact、Applicant と同じ場合は、こちらにチェックを入れてください。
※既存ファイルへの申請の場合はご記入不要です。

Address
住所〒Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：所属課：Contact Person / 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Email：

Manufacture1/製造工場 1
Subscriber No. or Party Site No.

Subscriber No.：100000 - 001

Manufactureｒ1 / Factory1

UL JAPAN INC

製造工場 1

株式会社 UL Japan 伊勢工場..

Address

0000-000

住所〒516-0021 三重県伊勢市朝熊町 0000-000
Dept： QUALITY ASSUARANCE
Section： SECTION B
DEPT
部署：品質保証部
所属課： B 課
Contact Person： HANAKO
担当者： 山本 花子
YAMAMOTOTEL：XX-XXXX-XXXXFAX：XX-XXXX-XXXXEmail：XXX@XX.co.jp

Department / Section
部署 / 所属課
Contact Person / 担当者
TEL / FAX / EmailParty Site No.：100001

工場情報は新規ファイル、工場追加の場合のみご記入ください。

Factory ID

A

ASAMA-CHO, ISE-SHI, MIE-KEN 516-0021

Manufacturer2/製造工場 2
Subscriber No. or Party Site No.

Subscriber No.：-Party Site No.：
Factory ID [*必須]

Manufactureｒ2 / Factory2.

製造工場 1
Address
住所〒Department / Section

Dept：

Section：

部署 / 所属課

部署：

所属課：

Contact Person / 担当者

Contact Person：

担当者：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Email：

Manufacturer3/製造工場 3
Subscriber No. or Party Site No.

Subscriber No.：-Party Site No.：
Factory ID [*必須]

Manufactureｒ3 / Factory3.

製造工場 3〒住所Address
部署 / 所属課

部署：

所属課：

Department / Section

Dept：

Section：

担当者 / Contact Person

担当者：

Contact Person：

TEL / FAX / Email

TEL：

FAX：

Email：* Factory ID：複数の工場で製品を製造する際､製造した工場を識別するために､他工場との区別を示す識別記号を意味します。必ずご記入ください。
例) A,B,C
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製品カテゴリー一覧
製品群プラスチック

CCN

カテゴリー名QMFZ

Plastics

QMTR

Plastics, Proprietary

OCDT

Insulating Devices and Materials, Miscellaneous - 絶縁デバイス・複合複層材料

QMTC

Plastics for Additive Manufacturing - 3DP 用プラスチック

QMTE

Plastics for Additive Manufacturing, Proprietary - 3DP 用プラスチック(プロプライアテリィ)

OBJY

Systems, Electrical Insulation - 電気絶縁システム

OBJS

Systems Components, Electrical Insulation - 電気絶縁システム材料

電気絶縁システム
Marking and Labeling Systems - ラベルとしての完成品。エンドユーザー様の追加印字は認められ
PGDQ

PGJI
マーキング＆ラベリングシス

ません
Printing Materials - 未印刷のラベルストック、または部分的な事前印刷が施されたラベルストッ
ク。エンドユーザー様の追加印字によってラベルとして完成されることが想定されています。
Marking and Labeling System Materials - ラベルの部品としての認証。ラベルメーカー様にご採用
テム
PGGUいただくことにより、ラベルメーカー様の認証業務において、一部の試験を省略させていただくことが想定されています。

PGIM

In-mold Labels - インモールドラベル

PGIS

Marking and Labeling Systems, Limited Use - 限定的な用途

OANZ

Insulating Tape

OARC

Miscellaneous Tape

接着剤システムQOQWPolymeric Adhesive Systems, Electrical Equipment

マグネットワイヤー

OBMW

Magnet Wire

OBNT

Magnet Wire Coatings

単層/多層の絶縁巻線

OBJT

Single- and Multi-layer Insulated Winding Wire

ワニス

OBOR

Varnishes

PV 用途材料

QIHE

Photovoltaic Polymeric Materials

ファブリケートパーツ

QMMY

Fabricated Parts

QMRX

Metallized Parts

QMSS

Supplier Components for Use in the Fabrication of Metallized Parts

UZFT

Sleeving, Coated Electrical

UZIQ

Sleeving, Flame Retardant

UZKX

Sleeving, Miscellaneous

YDPU

Tubing, Extruded Insulating

YDQS

Tubing, Flame Retardant

YDRQ

Tubing, Mechanical Protection

YDSW

Tubing, Sealable Channel, Insulating

YDTU

Miscellaneous Tubing, Polymeric

ZODZ

Positioning Devices

絶縁テープ
燃焼性のみなどその他のテープ

マグネットワイヤーコーティ
ング

メタライズドパーツ

スリービング

チュービングポジショニングデバイス

2022/4/20

Issue #11.0

Page 6QMQS

Color and Other Additive Concentrates

QMLJ

Concentrates

QMOT

Flame-retardant Coatings

JMLU

Gaskets and Seals

難燃剤、添加剤、カラーコン
セントレート

JMST
ガスケット・シール
JOHX

JMST

2022/4/20

Issue #11.0

Gasket Materials

ガスケットの材料、およびシールの材料
ガスケットの材料のうち、シート状、成型ガスケット、またはシールガスケットとして提供されるもの。特定の最終製品向けにのみ評価されることになります
Seal Rings

シールの材料のうち、O リング、軸封シール、その他のシール、またはその他の特別な形状で提供されるもの。特定の最終製品向けにのみ評価されることになります。
Composite Gasket Materials
他の繊維素材、等）

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天然材料による、複合ガスケットの材料。（コルク、植物繊維、その