（改 正 後）
国 民 年金
厚生年金保険内診断（フリガナ）

氏

名

住所

様式第120号の6-(2)

生年月日
住所地の郵便番号①
障害の原因となった
傷 病 名

月月歳）

性別

郡市区
②
傷病の発生年月日

昭和
平成年

月日

③ ①のため初めて医師の診療を受けた日

昭和
平成年

月日

⑤既存
障害日）

日生 (診本（診本（男 ・ 女

療 録 で
人 の 申
年
月
療 録 で
人 の 申
年
月

確 認
立 て日 ）
確 認
立 て日 ）

本
人診の療申録立でて確の認場合ま
はたはそれ本を人聴の取申し立たて
年の月
ど
日をちら記
入かをし
○てくで囲だ
さみい」

年年

⑥ 既往症

傷病が治っている場合 ・・・・・・・・・・ 治った日

平成年月

傷病が治っていない場合 ・・・・・・・・ 症状のよくなる見込有・無日

確
推・不明

「
、④傷病の原因又は誘因初診年月日（昭和・平成⑦
傷病が治った（症状が固定して治療の効果が期待できない状態を含む。）かどうか。

昭和
平成

「

都道府県

書

腎疾患・肝疾患の障害用
糖尿病認定（昭和・平成年月」⑧ 診断書作成医療機関における初診時所見初診年月日日）

⑨

診療回数

現在までの治療の内容、期間、経過、その他参考となる事項

手 手術名 （術歴 手術年月日（測（(平成㎝kg

身長年

月日計測）

体重

脈拍回／分）
年mmHgmmHg

最 大血圧

最 小回

月日）

降圧薬服用無 ・ 有）

（お ⑪ 一 般 状 態 区 分 表 （平成年月日） （該当するものを選んでどれか一つを○で囲んでください。）
願い
ア 無症状で社会活動ができ、制限を受けることなく、発病前と同等にふるまえるもの
イ 軽度の症状があり、肉体労働は制限を受けるが、歩行、軽労働や座業はできるもの

例えば、軽い家事、事務など

お願い

ウ 歩行や身のまわりのことはできるが、時に少し介助が必要なこともあり、軽労働はできないが、日中の50％以上は起居しているもの）

エ 身のまわりのある程度のことはできるが、しばしば介助が必要で、日中の50％以上は就床しており、自力では屋外への外出等がほぼ不可能となったもの
オ 身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの

、

臨
床所
見等
は障

害の状

(3) 検 査 成 績(2)他 覚 所 見（無・有・著）

意 識 障 害（無・有・著）

検査項目

尿毒症症状

（無・有・著）

尿蛋白一日量アチドージス（無・有・著）

尿 蛋 白貧（無・有・著）

血尿沈渣

視力障害（無・有）

赤血球数年月日）〕

無 ・ 有 （ＣＡＰＤ、血液透析）(2)人工透析開始日（平成回数・回／週、年月１回時間日）

・g／日

白血球
円柱
× １０⁴/㎕ｇ/dℓ

ヘモグロビン濃度
ヘマトクリット％

白血球数/㎕

血小板数

× １０⁴/ ㎕

血清総蛋白g/dℓ

血清アルブミンg/dℓ

総コレステロールmg/dℓ

血液尿素窒素（BUN） mg/dℓ(4)人工透析導入後の臨床経過

血清クレアチニン濃度(5)長期透析による合併症・無 ・ 有 （その所見）

mg/dℓ

内因性ｸﾚｱﾁﾆﾝ･ｸﾘｱﾗﾝｽ mℓ /分

動脈血

ph４ その他の所見 （腎臓移植術を行っているときは、その実施日を記入してください。）本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）

・・・記
入
漏
れがないように記入してください。

(1)人工透析療法の実施の有無

・

赤血球腎不全に基づく 神 経 症 状 （ 無 ・ 有 ）消化器症状 （ 無 ・ 有 ）

検査年月日（平成（記入上の注意を参照）

検 査 日腫３ 人工透析療法

(3)人工透析実施状況態

腎性網膜症又は糖尿病を合併する例では、糖尿病（⑭）の欄にも必要事項を記入してください。

日現症）

浮太文
字の欄は、。

診療 ⑫ 腎 疾 患 （平成年月録に １ 臨 床 所 見基
づ (1)自 覚 症 状い
悪心（無・有・著）て食 欲 不 振（無・有・著）
わ頭痛（無・有・著）
かる
範
囲で記入して無 ・ 有
く ２ 腎 生 検だ
所見〔
さい、計回、月平均。

⑩年間

障

⑬ 肝 疾 患（平成年月害の状態
糖尿病又は腎臓障害を合併する例では、糖尿病（⑭）、腎疾患（⑫）の欄にも必要事項を記入してください。

日現症）

１ 臨 床 所 見(3)検 査 成 績(1)自 覚 症 状（記入上の注意を参照）

検査日(2)他 覚 所 見

全 身 倦 怠 感（無・有・著）

肝萎縮（無・有・著）

検査項目

発熱（無・有・著）

脾腫大（無・有・著）

ＡＳＴ（ＧOＴ）

IU/ℓ

振（無・有・著）

浮腫（無・有・著）

ＡＬＴ（ＧＰＴ）

IU/ℓ

悪 心 ・ 嘔 吐（無・有・著）

腹水（無 ・ 有 ・γ-ＧＴＰ

IU/ℓ

皮膚そう痒感（無・有・著）有（ 難 治性 ） ）血清総ビリルビン mg/㎗

有痛性筋痙攣

（無・有・著）

黄疸（無・有・著）

ｱﾙｶﾘﾎｽﾌｧﾀｰｾﾞ IU/ℓ

吐 血 ・ 下 血（無・有・著）腹壁静脈怒張（無・有・著）

血清総蛋白

肝 性 脳 症

（無・有（血清アルブミン ｇ/㎗

出 血 傾 向（無・有・著）

食欲不度））（５ ・ ６）

Ｂ
無 ・ 有所見（グレードＣ

検査年月日（平成）（ １０ ・ １１ ・ １２以上 ）

年

ステージ

(2) 吐血・下血の既往

月・血小板数 ×１０⁴/㎕日）

（）

年

月

無 ・ 有 （無 ・ 有（５ ヘパトーマ治療歴

プロトロンビン時間％mg/㎗日）

ＡＦＰ回）

ＰＩＶＫＡ-Ⅱ ｍAU/mℓ・ 局所療法
・ 化学療法ng/mℓ

180日以上アルコー
ルを摂取していな
アルコール性 い。

回）
無 ・ 有回回・

血中アンモニア ㎍/㎗

検査年月日（平成術・ 手・ 放射線療法

・A／Ｇ比

４ 食道 ・胃などの静脈瘤(3) 治 療 歴・ｇ/㎗

総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ(1) 無 ・ 有・・改良型BCP法（７ ・ ８ ・ ９）３ 肝 生 検・BCG法・BCP法

２ Ｃｈｉｌｄ－ＰｕｇｈによるｇｒａｄｅＡ

施設
基準値

回回・ 動脈塞栓術

肝硬変の場合回（○・×） （○・×） （○・×）

継続して必要な治療を実施している。

（○・×） （○・×） （○・×）

６ 特発性細菌性腹膜炎その他肝硬変症に付随する病態の治療歴
８ その他の所見

所見(1) 肝移植

７ 治療の内容(1) 利無 ・ 有 （有の場合は移植年月日（平成年月日））

経過尿剤（ 無 ・ 有 ） (4) アルブミン・血漿製剤（無・有）(2) 特殊アミノ酸製剤（ 無 ・ 有 ） (5) 血（無・有）(3) 抗 ウ イ ル ス 療 法（ 無 ・ 有 ） (6) そ小板

輸

血の他(2) その他（超音波 ・ ＣＴ・ＭＲＩ検査等） （平成年月日）

具体的内容⑭ 糖 尿 病
１ 病

（平成型年月日現症） （腎合併症を認める例では、腎疾患（⑫）の欄に必要事項を記入してください。）
３ 治療状況

（いずれかの病型に○を付してください。）(1) １型糖尿病(3) その他の型(2) ２型糖尿病（病名）

２ ヘモグロビンＡ１ｃ及び空腹時血糖値の推移 (記入上の注意を参照）
検査日
検査項目

(1)食事療法のみ(3)インスリンによる施設基準値

・・・・（％）

空腹時血糖値（mg/㎗）

・ 単位 / 日

（平成・ア

ＨｂＡ１ｃ

（視力年月裸眼日）
矯正（右）
（左）

５ その他の所見イ

眼底所見(2) 神 経 障 害⑮ そ の 他 の 代 謝 疾 患 （平成年月（症状 ・ 検査所見）日現症）(自覚症状 ・ 他覚所見 ・ 検査成績等）⑯
現症時の日常生活活動能力及び労働能力（必ず記入してください。）⑰

予後(必ず記入してください。）⑱
備考

上記のとおり、診断します。

平成年

月日

病院又は診療所の名称

診療担当科名

所

医師氏名

在地

回 / 日 ）

４ 合 併 症(1) 眼 合 併 症

・(2)経口糖尿病薬による印

（診断書を作成していただく医師に手渡すまでは、「記入上の注意」を切り離さないでください。）
記入上の注意１

この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の障害給付を受けようとする人が、その年金請求書に必ず添えなければならない書類の一つで、初診日から１年６月を経過した日（その期間内に治ったときは、その日）において、国民年金法施行令別表又は厚生年金保険法施行令別表（以下「施行令別表」という。）に該当する程度の障害の状態にあるかどうか、又は、初診日から１年６月を経過した日において、施行令別表に該当する程度の障害の状態でなかった者が、65歳に到達する日の前日までの間において、施行令別表に該当する程度の障害の状態に至ったかどうかを証明するものです。
また、この診断書は、国民年金又は厚生年金保険の年金給付の加算額の対象者となろうとする人等についても、障害の状態が施行令別表に該当する程度にあるかどうかを証明するものです。

２③の欄は、この診断書を作成するための診療日ではなく、本人が障害の原因となった傷病について初めて医師の診療を受けた日を記入してください。前に他の医師が診療している場合は、本人の申立てによって記入してください。

３⑨の欄の「診療回数」は、現症日前１年間における診療回数を記入してください。なお、入院日数１日は、診療回数１回として計算してください。

４「障害の状態」の欄は、次のことに留意して記入してください。
(1) ①～⑪及び⑯～⑰の欄は、全て記入してください。それ以外については本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）なお、該当欄に記入しきれない場合は、別に紙片をはりつけてそれに記入してください。
(2) ⑫及び⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績及び⑭の欄の「２ ヘモグロビンＡ１c及び空腹時血糖値の推移」の検査成績は、過去６か月間における２回以上の検査成績をそれぞれ記入してください。
(3) ⑬の欄の「１ 臨床所見」の検査成績の「血清アルブミン」については、ＢＣＧ法、ＢＣＰ法又は改良型ＢＣＰ法のいずれかに○を付してください。
(4) アルコ－ル性肝硬変の場合は、⑬の欄の「１ 臨床所見」の(3)検査成績の「180日以上アルコ－ルを摂取していない。」及び「継続して必要な治療を実施している。」の○又は×のいずれかに○を付してください。
(5) ⑬の欄の「２ Child-Pughによるgrade」の点数に○を付してください。
(6) ⑬の欄の「７ 治療の内容」は、⑬の欄冒頭の現症日時点の内容を記入してください。また、「具体的内容」については、(1)～(6)の治療が有る場合は、必要に応じて薬品名や(6)の内容等を記入してください。
(7) ⑭の欄の「４ 合併症」については、過去３か月間において病状を最もよく表している検査の所見を記入してください。