インフルエンザ予防接種予診票*接 種希望の方 へ :太 ワク内にご記入下さい。
*お 子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者がご記入下さい。
住診察前の体温度

TEL(所・女受ける人の氏名)

生年年月日生(歳ヵ月 )

月日鰈 護者の氏名)

質

問事

項答

回

1.今 日受ける予防接種について説明文 (裏 面)を 読んで

医師記入欄

欄

いいえ

理解 しま したか。

2.今 日受 けるインフルエンザ予防接種 は今 シーズン いいえ (1回 目ですか。

)回 目
月

前回の接種は (3.今 日、体 に具合の悪 いところがあ りますか。

本的に (はしヽ 具イ

4.現 在 、何 かの病 気 で医師 にかか つてい ます か。

はい￢ヽ「Eコ ノ￨ましヽ￨ましヽいいえ

病名 (。
はい いいえ。その場合、治療 般 薬など)を 受けていますか。
。その病気の主治医には、分明治 。大正・昭和・平成 。令和男

(フ リ ガ ナ )t

任 意 接 種 用)

いいえ

はい 。いいえ今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

5.最 近 1カ 月以内に病気にかか りま したか。
6.こ れ までに特別な病 気 (心 臓血管系 。腎臓・ 肝臓・

はい

いいえ

病名 (はいいいえ

血液疾患、 免疫不全症、その他の病 気 )に かか り、
病名 (医師の診察を受 けま したか。

はい ()年 ()月 頃 いいえ(現 在 治療 中 。治療 していな い )7.こ れまで間質性肺炎や気管 支喘患等の 日
乎吸器系疾患と診 断され、現在、治療中ですか。

8.こ れ までにひきつけ (け いれん)を 起 こ したことがありますか。

)

はい (最後は ()回 ぐらい)年 ()月 頃

いいえ

9.薬 や食品 (鶏 卵、鶏肉な ど)で 皮膚 に発 しんや じん￨ま い
ま しんが出た り、体の具合 が悪 くな つたことがあ 薬または食砧の名前りますか。
(

10.近 親者に先天性免疫不全 と診断された方がいますか。

￨まいいえ)しヽ

いいえ

11.lヵ 月以内に家族や周囲で麻 しん、風 しん、水痘、 はいおたふくかぜなどにかかった方がいますか。

12.lヵ 月以 内 に予防接 種 を受 け ま した か。
t

いいえ

病名 ()

いいえ

はい 予防接種の種類 (13.こ れまでに予防接種を受けて具合が悪 くなつたこと はい 予防接種争がありますか。
(14.(女 性の方 に)現 在妊娠 していますか。

症状いいえ)

いいえ

はい15.(接 種を受けられる方がお子さんの場合 )￨ま い分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。 具体的に (いいえ)16.そ の他、健康 状態の ことで医 師 ￨こ 伝 えておきたしヽことや質問があれば、具体的に書いて下さい。
医 師 の 記 入 欄 :以 上 の 問診 及 び診 察 の結 果 、今 日の 予 防 接 種 は (可 能 0見 合 わ せ る )医 師の署名又 は記名押印
しくは本人 (も保護者 )に 対 して、予防接種の効果、副反応及び独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づ く救済について、説明 した。

医師の診 察・ 説明を受 け、重篤な昌」
予防接種の効果や 目的、反応の可能性などについて理 解 した上で、接種を希望 しますか。
(接 種 を希 望 します 。接 種 を希 望 しません )使 用 ワ ク チ ン 名

インフルエンザHAワ クチンロ デンカ株式会社
カルテNo

Lot.No.

本人 の署名 (も しくは保護者の署名 )(※ 自署できない者は代筆者が署名 し、代筆者氏名及び被接種者との続柄を記動.続 柄

用法・ 用量実 施 場 所・ 医 師 名 ・ 接 種 年 月 日

皮下接種

実施場所

□ 0.5mL(3歳 以上)

医□ 0.25m L

力月以上3歳 未満

師名

接種年 月 日

記載頂きま した個人情報はワクチ ン接種の予診に関 してのみ使用致 します。

年月日

インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するにあたつて、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、表面の予診票に出来るだけ詳 しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握 している保護者が ご記入下さい。

予防接種 により、インフルエンザ感染 を予防 したり、症状を軽 くすることができます。また、インフルエンザ による合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応 に関 して、過敏症として発疹、 じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒 、血管浮腫 が報告されています。接種部位 の局所症状として、発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、 しぴれ感、小水疱、蜂巣炎が報告されています。精神神経系 として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性 ニューロパチー、失 神・血管迷走神経反応、 しびれ感、振戦が報告されています。消化器系 として、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退があり、筋 ・骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下が報告されています。その他の副反応 として発熱、悪寒、俗怠感、 リンパ節腫脹、 日亥嗽、動悸、ぶどう膜炎が報告されています。強 い卵 アレルギーのある方は、強 い副反応を生 じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。

非常 にまれですが、次のような重大な副反応が起 こることがあ ります。①ショック、アナフィラキシー (じ んましん、呼吸困難、血管浮腫など)② 急性散在性脳脊髄炎 (ADEM):通 常、接種後数 日か ら2週 間以内に (ま れに28日 以内に)発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害などがあらわれる ③脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎 ④ギラン・バ レー症候群(両 手足の しびれ、歩行障害など)⑤ けいれん (熱 性 けいれんを含む)⑥ 肝機能障害、黄疸 ⑦喘息発作③ 血小板減 少性紫斑病、血小板減少 ◎血管炎 (IgA血 管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など)⑩ 間質性肺炎①皮膚粘膜眼症候群 (Stevens‐ Johnson症 候群)、 急性汎発性発疹性膿疱症 ⑫ネ フローゼ症候群
上記の症状が認められたり、疑われた場合 は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生 じた場合の救済については、健康被害を受 けた人または家族が、独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

1.明 らかに発熱のある人 (375℃ を超える人)

2.重 篤な急性疾患にかか つていることが明 らかな人
3.過 去 にインフルエンザ ワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起 こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキ シーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝 えて判断を仰いで下 さい。

4.そ の他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断 した人
1.心 臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
2.発 育が遅 く、医師、保健師の指導 を受けている人
3.カ ゼなどのひきはじめと思わねる人
4.予 防接種を受 けたときに、2日 以内に発熱、発疹、 じんましんなどのアレルギーを疑 う異常がみ られた人
5.薬 の投与又は食事 t鶏 卵、鶏 肉など)で 皮膚 に発疹が出たり、体 に異常をきた したことのある人
6.今 までにけいねんを起 こしたことがある人
ア 過去 に本人や近 親者で検査 によつて免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8.妊 娠 の可能性のある人
9.間 質性肺炎、気管支喘患等の呼吸器系疾患のある人

1.イ ンフルエンザ ワクチンを受 けたあと30分 間は、急な副反応 が起 きることが あります。医療機 関にいるな どして、様子を観察 し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。

2.接 種当日の入浴は差 し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
3.接 種当 日は、接種部位を清潔 に保ち、普段通 りの生活をしましょう。激 しい運動や大量の飲酒 避 けましょう。
4.万 一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受 けて下さい。
￨よあなたの接種予定日
月
当日は受付に医療機 関名日 ( )で す時

づδ七頁

おこし下さいインフルエンザ HAワ クチンの任意の接種 については、ワクチンを適正 に使用 したにもかかわらず、その昌」
反応により入院治療が必要になるほど重篤な健康被害が生じた場合は、健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて、救済手続きを行う制度があります。詳しくは独立行政法人医薬品医療機器総合機構のホームページをご覧ください。問合せ先は右記のとおりです。

独立 行 政法 人 医薬 品 医療 機 器 総 合 機構 救 済 制度 相談 窓 □〒100‑0013東 京都千代田区霞が関3‑3‑2新 霞が関ビル
電話 :0120‑149‑931{フ リーダイヤル∪RL:https:/1www pmda 8olprreliei― se「 vices/acr― sulerers/0020 htmt)