ISSN 2185-887X

Vol.26 No.1 Sep. 2020協議会理事長 俵木登美子先生に招請講演をお願いしました。

はじめに俵木先生は、厚労省薬系技官として安全対策課長などを務め

第26回日本女性医学学会ワークショップを、2021年3月

られ、わが国のレギュラトリー・サインエンス分野の第一人

27日（土）に前橋市民文化会館にて開催させていただきます。

者です。医薬品を正しく理解し、適正に使用することの啓発

ワークショップのテーマは、「ライフコースからみた女性

活動を通じて、人の健康保持とQOLの向上に寄与することをの健康」といたしました。更年期をコアとして、胎児期からミッションとする「くすりの適正使用協議会」の理事長とし始まり、出生、小児期、思春期、性成熟期、更年期、生殖的加て、「薬の適正使用とは（仮）」のお話をいただく予定です。

齢をへて老年期にいたる女性の一生における身体状況や健モーニング・セミナーでは、JNHS生体試料測定委員会委員

康事象を、一連の流れとして捉えようというのが企画の意をされている群馬大学産科婦人科学講師 北原慈和先生に「疫図です。これは、私どもが 2001年から日本女性医学学会と学研究における女性ホルモン測定（仮）」、また、ランチョン・セ

共同で実施してきた前向き女性コホート研究である、日本ミナーでは、群馬大学産科婦人科学教授 岩瀬明先生から「女性

ナースヘルス研究（JNHS）が目指しているものでもあります。

の一生に関わる子宮内膜症（仮）」のお話をいただきます。シンポジウム「最近のホルモン療法のこのような研究はライフコース
疫学研究と呼ばれています。この「ライフコースからみた女性の健康」のテーマのもと、特別講演・招請講演を2題、モーニング・セミ
ナー1題、ランチョン・セミナー 1
題、そしてシンポジウムでの3題

第26回日本女性医学学会
ワークショップのご案内

考え方／女性ホルモン製剤とのつ
き合い方
（仮）
」
では、東京歯科大学
市川総合病院産婦人科教授 髙松潔先生にホルモン治療に関する総説として、OC・LEP、IUS、HRTの適正使用についての解説を、新潟
市民病院産科部長の倉林工先生にを企画しました。
また、前日26日（金）には、同会

骨粗鬆症の治療と予防のお話をし場で一般公開ジョイント・シンポていただきます。また、日本女性医ジウム「日本ナースヘルス研究の学学会 ホルモン補充療法登録調軌跡」を開催予定です。コメディ

査研究小委員会による登録調査事

カルの方々に、JNHSの研究成果とともに、日本女性医学学会の魅力を知っていただく機会になれば

群馬大学大学院保健学研究科 教授

林邦彦

業が、本年11月から開始されます。
その登録法について、小委員会委員の群馬大学数理データ科学教育と考えています。残念なのは、研研究センター准教授 井手野由季先究開始時から20年間絶えずJNHS

生に解説いただく予定です。

を支えていただいた前理事長の水沼英樹先生が本年7月9日

おわりににご逝去され、ご参加いただけないことです。この場を借り来年3月には、新型コロナウイルスの流行が終息しているて、ご冥福をお祈りするとともに、これまでのご厚情に心かことを期待して、通常の対面形式での準備をしております。

ら御礼を申しあげます。

対面で開催できれば、ちょうど桜が満開となる時期であり、プログラムの紹介

前橋公園、臨江閣などの桜の名所や、前橋のランドマークで現時点でのプログラム内容をご紹介いたします。特別講ある群馬県庁からの北関東の眺望をお楽しみいただけると思演は、久山町生活習慣病研究所代表理事 清原裕先生に「生活います。会場には、託児所もご用意しておりますので、ご家習慣病の予防（仮）」についてお話しいただく予定です。ご存族でお出かけいただければ幸いです。また、群馬県は温泉地

知のように、久山町研究は九州大学第二内科が1961年からが多く、伊香保温泉、草津温泉、四万温泉、水上温泉などを前行っている地域コホート研究です。特に循環器疾患に関する

泊・後泊先としてお使いいただければと思います。

コホート研究の嚆矢といえます。清原先生は九州大学第二3密を避ける会場設営とともに、現金受け渡しなどでの受内科時代から長年にわたり久山町研究を率いてこられ、現在付の密集を避けるために事前参加登録制を検討しておりま

は、久山町研究や他の臨床疫学研究を支援されながら、科学す。また、万一を考え、オンライン形式や、対面＋オンライン的根拠に基づく医療と予防医学を推進されています。また、のハイブリッド形式もプランBとして準備しておきたいと思

JNHSでは疾病評価委員会・循環器疾患担当として研究開始

います。安心して参加いただけるように万全を期しておりま

時からご協力いただいております。次に、くすりの適正使用すので、皆様のご参加をお待ち申し上げております。
① The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.26 No.1 Sep P1 2020

産婦人科医がかかわる遺伝性腫瘍
慶應義塾大学医学部産婦人科学教室 専任講師
遺伝性腫瘍はすでに原因遺伝子が明らかとなっているものだけでも多岐にわたるが、遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）、Lynch症候群、Peutz-Jeghers症候群、Cowden症候
群、Li-Fraumeni症 候 群 は 関 連 腫 瘍 と し て 卵 巣 が ん、 子 宮
頸がん、子宮体がんを引き起こすリスクが知られている。
Li-Fraumeni症候群は非常に稀であり、小児がんにより小児期に診断されることもあるため、産婦人科医が日常診療で遭遇しうる遺伝性腫瘍として HBOC、Lynch症候群、PeutzJeghers症候群、Cowden症候群の4疾患をまずは念頭に置いておくことが必要である。実際にその疑いのある患者を診た際に見逃さずに遺伝診療に繋げることが肝要であり、本稿では診断のポイントや最近のトピックスについて概説する。

HBOC
Cowden症候群
過誤腫
乳がん
甲状腺がん

乳がん
膵がん

婦人科関連腫瘍
卵巣がん
子宮体がん
子宮頸部腺がんLi-Fraumeni
症候群

肉腫

図

乳がん

脳腫瘍

Lynch症候群
大腸がん
胃がん
泌尿器系がん

Lynch症候群
原 因 遺 伝 子はDNAミ ス マ ッ チ 修 復 遺 伝 子MLH1/MSH2/
MSH6/PMS2 、関連腫瘍は子宮体がん、大腸がん、胃がん、卵巣がん、泌尿器系がんなどである。子宮体がんの平均累積
リスクは28 ～ 60%、卵巣がんは6.1 ～ 13.5%とされる2）。診
断は、一次スクリーニングとしてアムステルダム基準Ⅱと改訂ベセスダガイドラインを用いて絞り込み、二次スクリーニ
ングとして腫瘍組織のMSI検査を行うか免疫組織化学でミス
マッチ腫瘍タンパク質の消失を確認し、生殖細胞系列での病的バリアントを同定することで確定診断に至る。複数のがんを発症したLynch症候群女性患者の約50%で子宮体がんが初発のがん「センチネルがん」であったことも知られているほか3）、子宮峡部に発生する子宮体がん症例はLynch症候群である頻度が高いことも報告されている4）。

Peutz-Jeghers症候群
原因遺伝子はSTK11 遺伝子、様々な良性・悪性腫瘍を合併するが婦人科領域では、子宮頸部最小偏倚腺がん（MDA）卵
巣輪状細管を伴う性索間質腫瘍（SCTAT）の合併が知られている。消化管の過誤腫性ポリポーシスと皮膚粘膜のメラニン
色素斑が特徴であり、特に色素斑に気が付くことで診断に至ることがあるが5）、色素斑は成人になると消失することがあり注意が必要である。

Peutz-Jeghers
症候群
過誤腫

小林佑介

小腸腫瘍

産婦人科医がかかわる遺伝性腫瘍

HBOC
原因遺伝子はBRCA1/2 遺伝子、関連腫瘍は卵巣がん、乳がん、膵がん、前立腺がん、メラノーマである。卵巣がんの平均累積リスクは、BRCA1 遺伝子のヘテロ接合型では72%、
BRCA2 遺伝子のヘテロ接合型では44%と報告されている1）。
診断においては家族歴から疑い診断に至る例と、卵巣がんや乳がん発症後の PARP阻害薬投与のためのコンパニオン診断であるBRCA1/2遺伝子検査（旧 BRACAnalaysis）により診断される例がある。卵巣がん未発症の状態で診断された場合は
経腟超音波検査や血清CA125測定を用いたサーベイランス
やOC/LEPによる化学予防が行われるが、確実な予防につながるのはリスク低減卵管卵巣摘出術（RRSO）である。従来自費診療で行われていたRRSOは本年4月からは保険収載されたが、これは乳がん既発症の場合であり乳がん未発症の場合は依然として保険適応外であることに注意が必要である。また、RRSO術後に、術前評価では把握できなかった微細な卵
巣がんや卵管STIC病変などのオカルトがんが明らかとなることがある。オカルトがんを見つけるには良性疾患の際の病理学的検索では不十分であり、卵管采は長軸方向に切開、卵巣および卵管は2 ～ 3mm間隔で切片作成し、連続切片で評価するSEE-FIMプロトコールを病理医と連携して行っていくことが重要である。加えて、わが国でのRRSO施行年齢のピー
クは40代後半以降にずれ込んでいるため、RRSO本来の役割である一次予防としての効果を発揮するためには、ガイドラ
インで推奨されている35 ～ 40歳の出産終了時、または家系内での卵巣がん発症者の最も早い年齢時に基づいた適切な時期での導入を強く心掛けなければならない。

Cowden症候群
原因遺伝子はPTEN 遺伝子、関連腫瘍は子宮体がん、乳がん、甲状腺がん、大腸がん、腎細胞がんである。臨床像としては、
消 化 管 の 過 誤 腫 性 ポ リ ポ ー シ ス に 加 え て、 巨 頭 症（ 女 性58cm/男性60cm以上）、顔面の多発丘疹や多発外毛根鞘腫、口腔粘膜の乳頭腫などの皮膚粘膜病変、精神発達遅滞や自閉症スペクトラム障害を呈することが多い。このような特徴的な臨床像から診断に至ることが可能である6）。

おわりに産婦人科日常診療においても遺伝性腫瘍に遭遇することがあり、自身の専門領域に関する知識に加えて遺伝性腫瘍についての最新の知見も把握しておく必要がある。
参考文献
1）Kuchenbaecker KB, et al: Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast
Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA 317: 2402-2416,
20172）大 腸癌研究会 編: 遺伝性大腸癌診療ガイドライン2016年版. 東京 : 金原出
版; 20163）Lu KH, et al: Gynecologic cancer as a "sentinel cancer" for women withhereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome. Obstet Gynecol 105:569-574, 20054）W estin SN, et al: Carcinoma of the lower uterine segment: a newly describedassociation with Lynch syndrome. J Clin Oncol 26: 5965-5971, 20085）Kobayashi Y, et al: A tumor of the uterine cervix with a complex histology
in a Peutz-Jeghers syndrome patient with genomic deletion of the STK11
exon 1 region. Future Oncol 10: 171-177, 20146）Kobayashi Y, et al: Cowden syndrome complicated by schizophrenia: A firstclinical report. Eur J Med Genet 63: 103959, 2020

② The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.26 No.1 Sep P2 2020

骨盤臓器脱の手術療法
日本医科大学産婦人科 教授

明樂重夫

ラインド操作による膀胱・直腸の誤穿刺やメッシュ留置によ

はじめにる痛み、メッシュ露出など合併症が多く報告され、2011年

骨盤臓器脱は子宮脱、膀胱瘤、直腸瘤、小腸瘤、腟断端脱に米国FDAによる経腟メッシュ手術への警告が出される事態の総称で、主として閉経後の女性のQOLを著しく脅かす病態となった。以後欧米ではほとんど施行されなくなったが、わである。その頻度は閉経後女性の約40％、経産婦の約50％

が国では国産メッシュに切り替え、主として再発例、膀胱瘤と高く、出産、加齢、肥満、便秘などにより引き起こされたに対して保険診療のもと引き続き行われている。

骨盤内臓器支持組織の損傷が原因とされる。近年、病因論や

3．腹腔鏡下仙骨腟固定術診断法が大きく進歩したうえ、人工素材であるメッシュの手（Laparoscopic sacrocolpopexy：LSC）

術への応用、さらには腹腔鏡手術の急速な普及など、女性医

仙骨腟固定術は子宮全摘術

学の中でも最もダイナミックに変化した分野といえよう。こ

後の腟断端脱の開腹手術とし

こでは骨盤臓器脱に対する手術術式について、その歴史的背て開発され、腟断端を仙骨上景や意義、適応などを詳述したい。

端に固定したメッシュで吊り1．従来法（Native tissue repair：NTR）

上げる方法である。再発が少骨盤臓器脱の手術は損傷した部位や脱出臓器により、さまなく機能的な腟を残せるなど

ざまな術式が工夫されてきた。わが国では腟式に子宮を全摘良好な成績が報告されてきたし、恥骨頸部筋膜と直腸腟筋膜の補強と肛門挙筋縫合を加えが、1990年代に急速に普及しる方法が、標準術式として確立された。また、妊孕性温存をた腹腔鏡手術はその低侵襲性希望する患者にはマンチェスター法、腟機能を要しない高齢と接近・拡大能により、メッシュを膀胱腟間隙と直腸腟間隙

者に腟閉鎖術が選択されてきた。これらの術式は人工素材をに留置することを可能とした。そして子宮腟上部切断術を加用いないため Native tissue repair（NTR）と総称され、低侵えることにより仙骨腟固定術は子宮脱、膀胱瘤、直腸瘤まで襲で術後合併症が少ないことから高齢女性にも適した手術で適応となるオールマイティな術式となった（図2）。特に重症ある。その反面重症例を中心に再発が多くみられる欠点があ例や再発例、70歳以下の症例に良い適応があり、手術に2〜り、メッシュを用いた手術の開発が進められた。

3時間要するものの再発や合併症が少ないので、2015年に2．経腟メッシュ手術

は腹腔鏡下仙骨腟固定術として保険適応となり大きく発展し（Tension-free vaginal mesh：TVM）法てきている2）。

損傷を一度受けた骨盤支持組織は脆弱であり、従来法のよ4．ロボット支援下仙骨腟固定術

図 2 LSC（ダブルメッシュ法）

うに手術で再建してもその支持力は不十分になり再発しやす（Robotic-assisted sacrocolpopexy：RSC）

い。そのため損傷した靱帯・筋膜をメッシュで補強するとい

近年様々な領域でロボット支援下手術が導入されているが、仙骨腟固定術も 2020年4月に保険適応となった。RSC

う経腟メッシュ手術が開発されてきた。
TVM法は子宮脱、膀胱瘤、直腸瘤を包括的に修復でき再はLSCと比較して効果が同等で learning curve が短いとされ、発の少ない優れた方法として、2004年にフランスのグルー

今後ますますわが国で仙骨腟固定術が普及していくことが期

プにより報告された 。わが国においては 2005年に泌尿器

待される。

1）

科医により紹介され、以後多くの泌尿器科医が骨盤臓器脱治療に参入することとなった。ポリプロピレンからなるメッ
シュを子宮頸部または腟断端に固定後に膀胱－腟間隙と直腸おわりに－腟間隙に差し込

骨盤臓器脱の手術はNTRからRSCまで選択肢が非常に拡み、 同 素 材 の ア ー

がってきた。患者の年齢、脱の程度と症状、施設条件、術者

ムを専門のニードの技量などを十分勘案し、最適の術式を選択していくことがルで骨盤筋膜腱弓

これから産婦人科医に必要となっていくであろう。

と仙棘靭帯に通す
こ と で、 ハ ン モ ッ
クのように骨盤臓
器脱の修復を行う
図1

TVM 法（文献 1 より改変）（ 図1）。 し か し ブ

参考文献
1）Debodinance P, et al: Changing attitudes on the surgical treatment ofurogenital prolapse: birth of the tension-free vaginal mesh. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 33(7): 577-588, 20042）明樂重夫 編: 動画で見る骨盤臓器脱の腹腔鏡手術－仙骨腟固定術を中心に－. メジカルビュー社, 2015

③ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.26 No.1 Sep P3 2020

女性のヘルスケア⑲

Health care

COVID-19と女性の健康

東京慈恵会医科大学環境保健医学講座 教授

須賀万智

た事例からは、胎児への垂直感染は認めなかったとする報告

はじめにが多く6-8）、新生児が重症化しやすいとする報告もないこと

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行拡大を受けから、妊婦に過度に不安を与えないような配慮が求められる。

て、世界保健機関（WHO）が 2020年3月11日に “パンデミッ

厚生労働省は、「妊産婦や乳幼児に向けた新型コロナウク” を宣言し、日本政府も2020年4月7日に緊急事態宣言をイルス対応関連情報」サイト（https://www.mhlw.go.jp/stf/

発令した。国内の流行は一旦終息するかに見えたが、新規感

newpage_10890.html）を開設し、妊婦向けのリーフレット

染者が首都圏を中心に増加しており、余談を許さない状況がやビデオメッセージなどを掲載している。都道府県・指定続いている。COVID-19に関する情報は国、地方自治体、研

都市・中核市が設置している妊婦向けの相談窓口（https://

究所、大学など、各所から発信されているが、男女差に関す

www.mhlw.go.jp/stf/newpage_11296.html）とあわせて、適るデータは示されていない。本稿では、COVID-19について

宜、活用いただきたい。

女性の健康という観点から最近の知見をまとめた。

おわりにCOVID-19の男女差

COVID-19には、無症状感染や急速な重症化など、従来の未知の感染症と闘うには、まずは相手を知ることが第一歩

感染症になかった特徴が見られ、感染制御を困難にしている。

となる。このため、COVID-19が最初に見つかった中国を始ワクチンと治療薬に関する臨床研究が世界各地で進められてめ、世界各地から疫学データが報告されているが、男女別のいるが9）、長期戦の様相を帯びている。現時点において女性

集計は数えるほどしかない。アイスランドで2020年3月にに特有なリスクは明らかにされていないが、他疾患と同様に、実施された住民スクリーニング（10,797名）において、PCR

男女差という視点は今後も忘れずに意識しておくべきだろう。

検査陽性率は男性 0.9％、女性 0.6％（男性対女性のオッズ比1.66）と女性の方が低く、高リスク者に限定して検査した

参考文献

結果（9,199名）からも、男性 16.7％、女性 11.0％（男性対1）G uan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH,et al; China Medical Treatment Expert
Group for Covid-19: Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in
China. N Engl J Med 382(18): 1708-1720, 2020

女性のオッズ比 1.55）と同様の傾向を認めた1）。中国の552
病 院 の 患 者 デ ー タ（1,099名 ）を 分 析 し た と こ ろ、 女 性 が2）G udbjartsson DF, Helgason A, Jonsson H, et al: Spread of SARS-CoV-2 in the
Icelandic Population. N Engl J Med 382(24): 2302-2315, 2020

41.9％と少なかった 。中国全土で2020年2月までに報告さ2）れた感染者44,762名でみると、女性が48.6％を占め、致死率は男性 2.8％に対して女性 1.7％と低かった3）。このように、COVID-19の感染率、致死率は男女差を認めるようである。
しかし、社会的役割の違い（外に出て働く者が少ないなど）
や生活習慣の違い（喫煙者が少ないなど）など、生物学的な要因以外による可能性が指摘されており、詳細は明らかにされていない4）。

妊娠出産に与える影響
産科領域の感染対策について、日本産科婦人科学会、日本
産婦人科医会、日本産婦人科感染症学会による合同ガイドラ
インが策定された。COVID-19の感染率、重症化率は妊娠中も変わらないと考えられており、一般の方と同様に感染予防策を遵守することが推奨されている 。これまでに収集され5）3）T he Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology
Team: The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel
coronavirus disease (COVD-19). China CDC Weekly 2(8): 113-122, 20204）W enham C, Smith J, Morgan R; Gender and COVID-19 Working Group:
COVID-19: the gendered impacts of the outbreak. Lancet 395(10227): 846848. 20205）日
 本産婦人科感染症学会: 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）について妊娠中ならびに妊娠を希望される方へ（第10版）. http://jsidog.kenkyuukai.jp/
information/6）C hen H, Guo J, Wang C, Luo F,et al: Clinical characteristics and intrauterine
vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant
women: a retrospective review of medical records. Lancet 395(10226):
809-815, 20207）B reslin N, Baptiste C, Gyamfi-Bannerman C, et al: COVID-19 infection among
asymptomatic and symptomatic pregnant women: Two weeks of confirmed
presentations to an affiliated pair of New York City hospitals. Am J Obstet
Gynecol MFM 2(2):100118, 20208）L iu Y, Chen H, Tang K, et al: Clinical manifestations and outcome of
SARS-CoV-2 infection during pregnancy. J Infect. 2020. doi:10.1016/
j.jinf.2020.02.028.
9）I to K, Ohmagari N, Mikami A, et al: Major ongoing clinical trials for
COVID-19 treatment and studies currently being conducted or scheduled inJapan. Glob Health Med 2(2): 96-101, 2020

一般社団法人日本女性医学学会入会手続きのご案内
2020年9月1日で会員数4,043名となっております。
入会希望のかたは、右記事務局までご連絡ください。
なお、当ニューズレターについてのお問い合わせ、
ご投稿先は最終面に記載してあります。

一般社団法人日本女性医学学会
事務局連絡先：〒103-0027 東京都中央区日本橋 3-10-5
オンワードパークビルディング（株）コングレ内
TEL 03（3510）3743
FAX 03（3510）3748④ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.26 No.1 Sep P4 2020



月経困難症に対する
LEP治療効果の可視化
聖路加国際病院女性総合診療部 部長

百枝幹雄

A

はじめに
月経困難症の治療は低用量エストロゲン ･ プロゲスチン配合薬（LEP）およびプロゲスチンが第1選択とされているが、LEPについては連続投与あるいは延長周期投与が主流になりつつある。なぜなら、月経困難症に対する治療薬としての
LEPを用いるのに、消退出血に伴う疼痛が完全には消失しな
い場合にあえて周期的な消退出血を起こすのは不合理だからである。そこで、日本では2017年にドロスピレノン・エチ
ニルエストラジオールベータデクス配合錠（ヤーズフレック
ス配合錠）、また2018年にはレボノルゲストレル・エチニル
エストラジオール配合錠（ジェミーナ配合錠）という延長周期投与が可能なLEPが発売された。

ヤーズフレックス配合錠の臨床試験成績
ヤーズフレックス配合錠の治験のために実施された臨床試
験では、月経困難症症例をランダムにフレキシブル投与群
105例、周期投与群107例に振り分け、24週間投与で月経困難症スコアを比較した。その結果、MIB群と周期投与群では24週の期間、消退出血の際の月経困難症スコアは同等に有意に軽減し、延長周期投与を行うことで月経の頻度を減らすことができるため、120日間における月経痛を伴う日数は周期投与群よりもフレキシブル投与群のほうが 3.4日有意に少なかった1）。ただし、これだけのデータでは個々の患者における日々の痛みの程度やパターンについて、フレキシブル投
与と周期的投与の効果の違いがイメージしにくく、処方する医師にも処方を受ける患者にも、その効果の違いがわかりにくいと思われた。

ヤーズフレックス配合錠の効果の可視化

投与前スコア：
3～4

投与前スコア：5～6-70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130140150160

投与後日数（日）B
投与前スコア：
3～4

投与前スコア：5～6-70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130140150160

投与後日数（日）図1

月経痛のヒートマップ
（A）
フレキシブル投与、（B）
周期投与。それぞれ、上段は投与前の月経困難症スコア3 〜 4点、下段は5 〜 6点の症例

0.9
0.8
0.7
0.6
0.5

そこで今回、LEPの治療効果を可視化することを試みた2）。
方法として、上記臨床試験における各患者の日々の痛みの程度を、なし、軽度、中等度、高度の4段階に色分けして患者を垂直軸、時間を水平軸に2次元のヒートマップとして表示
し、フレキシブル投与群と周期投与群を比較した。また、重度の月経痛を再発事象としてとらえ、その出現数を評価された総日数で割った出現率の平均累積関数（mean cumulative
function; MCF）を求めて2群間の比較を行った。
投与前70日から投与後165日までの各群のヒートマップ
を図1に示す。それぞれ、投与前の月経困難症スコアが3 〜4の群と5 〜6の群に分けて表示している。当然ではあるが、周期投与群では規則的な疼痛のピークが見られるのに対して、フレキシブル投与群では疼痛はまばらに分布している。
疼痛パターンの違いによるせいか、フレキシブル投与群では全体としても痛みの程度を表す色が薄い印象がある。これを定量的に解析するために、重度の月経痛のMCFをプロットすると、フレキシブル投与群は周期投与群に比較して明らかにMCFが低く（図2）、Rate Ratio もフレキシブル投与群に対して周期投与群が 2.478（95％ CI, 1.182-5.196）と有意に高かった。また、投与前の月経困難症スコアが3 〜 4の群に比較して、5 〜 6の群は投与後も濃い色が持続し、すなわち疼
痛緩和効果が弱い様に見える。この印象も実際の臨床経験に合致するものであると思われる。

0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0

図2

20

40

60

80

100

120

140

160

重度月経痛の平均累積関数（MCF）

おわりに今回、月経困難症の治療効果を世界で初めてヒートマップ
やMCFプロットで可視化したことにより、LEPのフレキシブ
ル投与と周期投与の効果の違いがわかりやすく提示できた。
このような可視化されたデータを患者に提示することにより、LEP連続投与を選択する機会が増え、月経困難症女性のQOL向上に寄与することが期待される。
参考文献
1）Momoeda M et al. : Efficacy and safety of a flexible extended regimenof ethinylestradiol/drospirenone for the treatment of dysmenorrhea: amulticenter, randomized, open-label, active-controlled study. Int J women's
health. 9: 295-305, 20172）Momoeda M et al. : Burden of Menstrual Pain Measured by Heatmap
Visualization of Daily Patient-Reported Data in Japanese Patients Treatedwith Ethinylestradiol/ Drospirenone: A Randomized Controlled Study. Int J
Women’s Health. 12: 175-185, 2020

⑤ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.26 No.1 Sep P5 2020

月経前症候群（PMS）/月経前不快気分障害（PMDD）の管理 ― 産婦人科での診療の実際
京都大学大学院医学研究科婦人科学産科学 助教

診

江川美保

premenstrual disorderという病態も念頭に置き2）、製剤を変断更しても合わない場合はOC・LEP以外の治療を検討する。

月 経 前 症 候 群（Premenstrual syndrome：PMS）は 産 婦 人

PMDDへの有効性のエビデンスがあるのは現時点ではドロス

科医が古くからよく知る病名である一方で、精神症状がピレノン含有LEPのみである。近年、月経困難症の管理にお重篤な最重症型である月経前不快気分障害（Premenstrual

いてLEPの連続投与の有効性が注目されるようになっている

dysphoric disorder：PMDD）は精神科からみた病名である。

が、ドロスピレノン含有LEPの使用者を対象に周期的投与よ

PMSとPMDDは異なるものというよりスペクトラムを形成す

り連続投与のほうが心身の症状の程度とその変動の振れ幅がるものと捉えるほうが実臨床にかなっており、両者を区別す

ともに減弱することが示された研究報告があり3）、PMS/

る基準は精神症状の優位性と生活支障の程度がPMDDの診断

PMDDの治療においても連続投与の有効性が期待される。

基準（DSM-5）を満たすか否かだといえる。

PMDDのもう1つの標準的治療はSSRIであり、黄体期のみ診断に際して重要なことは、卵胞期にも持続する症状がに服用する間欠療法でも有効であることが示されている。

ある場合にはうつ病・パニック障害などの他の精神疾患や貧自殺念慮やトラウマ関連症状がある場合など重症例は適切に血・甲状腺機能異常などの身体的な病態が潜在する可能性の精神科に紹介するべきであり、症状変調が大きく月経周期有無をアセスメントすることである。さまざまな慢性疾患はに必ずしも連動しない場合は双極性障害との鑑別も必要に

月経前に悪化するパターンを示すことがあり、その病態は月なる。PMDDは精神科においてもしばしば治療に難渋しOC・

経前増悪（Premenstrual exacerbation：PME）と呼ばれ、英LEPの併用が有効である場合も少なくないので、柔軟に併科

国 の 産 婦 人 科 学 会 に よ る ガ イ ド ラ イ ン に はPMEとPMS/

診療も検討されるのが良い。若年者にSSRIを使用する場合はPMDDを鑑別するために 2周期以上の症状記録が必須である

自殺企図の危険性や攻撃性が高まる恐れがあるので、ドロスと強調されている 。月経前症状のみにとらわれず基礎疾患

ピレノン含有LEPで管理できる産婦人科医の役割は思春期おの管理を重要視すべきであることはいうまでもない。

よび大学生の年代のPMDD患者にとっては非常に大きい。

1）

治

紙幅の都合で漢方療法については詳細を省くが、もとより療

これは心と身体の両面に働きかける治療体系であるので多彩

薬物療法としては対症療法、OC・LEP、選択的セロトニンな症状を呈するPMSによく適合し、証診断に基づく方剤選択再取り込み阻害剤（selective serotonin reuptake inhibitor：

により標準的治療では行き届かないきめ細やかな対応も可能

SSRI）、漢方薬などがあり、異なる薬理を有するこれらの治になる。

療薬は併用することも可能である（図1）。

PMS/PMDD 管理の全体像●症状の種類や持続日数が限定的●「薬の服用を最小限にしたい」●軽症のPMS（身体症状メイン）

診療場面において試みた薬物が奏効しなければ担当医はと対症療法

かく治療不可能と判断しがちであるが、PMS/PMDDの管理

OC・LEPに関していえば図2に示すようにセルフケアの土台の上でこ●月経困難・過多月経もある●中等度以上のPMS（精神症状メイン）●PMDD（精神症状メイン）●SSRIやOC・LEPを服用できない●SSRIやOC・LEPでは改善しない症状がある

ドロスピレノン含有LEP
SSRI ＊適切に精神科への

治療

紹介も検討

漢方薬

非薬物療法

OC・LEP
SSRI
漢方薬

認知行動療法心理カウンセリング

他疾患との鑑別・他疾患の治療●月経周期と関連しない症状もある

図1

薬物療法

生活改善

治療薬の使い分けのポイント

適度な運動

OC・LEPによる排卵抑制は一般的にPMSに有効であり、すでに精神科的治療が行われている疾患のPMEにも一定の効果を発現して生活支障を軽減させる可能性がある。プロゲスチ

カフェイン・精製糖の制限

症状記録（セルフモニタリング）
自分のリズム把握・理解
意識の切り替え
自分へのいたわりので、ある1つの製剤がその患者に合わなくても種類を変えることでうまくいく場合がある。ただしprogestogen-induced

アルコール・たばこの制限

規則正しい生活・睡眠診断に有用，
治療効果もありンの作用はその種類ごとに特徴があると同時に個人差もある
図2

リラクゼーション

バランスの良い食事

セルフケアは薬物の治療効果を左右する

スケジュール調整
仕事の制限
家庭生活の責任軽減

PMS/PMDD 管理の全体像⑥ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.26 No.1 Sep P6 2020

そ薬物療法の最大の効果が引き出されるものである。セルフとPMDDを区別しない包括的な支援体制が構築されることがケアのみで生活支障が解消するケースもある。セルフケアが期待される。

できぬほど生活支障を来している段階では、適切で合理的なそしてそのリーダーシップは、精神科医より、月経と女性

生活指導をしつつ、やはり有効な治療コーディネートによりのライフステージ変化を熟知する産婦人科医が握るほうが良症状を軽減させることよって主体的なケアの実践が段階的にいのだろうと筆者は考えている。

可能になるように患者を支援することが求められている。月経前症状への非合理的な対処法（メンタル不調時の糖質過剰摂取など）を是正したりプライマリケア医や経験豊富な専門家に適切に紹介したりすることを含めた多職種協働の、PMS

参考文献
1）Green LJ, et al. BJOG 124: e73-e105, 20172）Nevatte, T, et al. Arch Womens Ment Health 16: 279-291, 20133）Coffee AL, et al. Am J Obstet Gynecol 195: 1311-1319, 2006

います。小林佑介先生には「産婦人科でした。百枝幹雄先生には「月経困難症

医がかかわる遺伝性腫瘍」について、に対する LEP 治療効果の可視化」につい日常診療で遭遇しうる４疾患の診断ポて、ヒートマップや MCF プロットを用

イントや最近のトピックスを解説していることにより、LEP のフレキシブル投頂きました。明楽重雄先生には「骨盤与と周期投与での効果の違いがわかりや着いてきた状況で、ニューズレターの臓器脱の手術療法」について、従来法

すく提示できるとの解説を頂きました。

第 26 巻 1 号をお届けします。今回はからロボット支援下仙骨腟固定術に至江川美保先生には「PMS/PMDD の管理

巻頭で林邦彦先生に、第 26 回日本女るまで、手術選択肢の広がりについて― 産婦人科での診療の実際」について、性医学学会ワークショップのご案内を解説を頂きました。須賀万智先生には

PMS/PMDD 管理の中でセルフケアの土頂き、テーマは「ライフコースからみ「COVID-19 と女性の健康」について、

台のうえでこそ、薬物療法の最大の効果が引き出せることを解説頂きました。

編 集後記
COVID-19 感染の第 2 波がやや落ちた女性の健康」で、女性の一生におけ男女差や妊娠出産に与える影響を解説

る身体状況や健康事象を一連の流れとして頂きましたが、現時点では女性にして捉えることを企画の意図とされて特有なリスクは明らかでないとの結論（編集担当 橋本 和法 2020 年 9月16日 記）⑦ The Newsletter of The Japan Society for Menopause and Women’s Health Vol.26 No.1 Sep P7 2020

■ 発行／一般社団法人 日本女性医学学会 ■ 編集担当／橋本 和法
2020 年 9 月発行■ 制作（連絡先）／株式会社 協和企画
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