令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙

選挙公営（公費負担）届出書類等（記載例）

有田川町選挙管理委員会

目

次

選挙運動用自動車の使用◇一般乗用旅客自動車運送業者との契約
選挙運動用自動車の使用の公営手続一覧
選挙運動用自動車運送契約書（ハイヤー方式）（作成例）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書（記載例）
選挙運動用自動車使用証明書（記載例）
請求書（記載例）
請求内訳書（記載例）◆個別契約(自動車借入代)
選挙運動用自動車の使用の公営手続一覧
選挙運動用自動車運送契約書（レンタル方式）（作成例）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書（記載例）
選挙運動用自動車使用証明書（記載例）
請求書（記載例）
請求内訳書（記載例）◆個別契約(燃料代)
選挙運動用自動車の使用の公営手続一覧
選挙運動用自動車燃料供給契約書（レンタル方式）(作成例)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書（記載例）
選挙運動用自動車燃料代確認申請書（記載例）
選挙運動用自動車燃料代確認書（記載例）
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）（記載例）
請求書（記載例）
請求内訳書（記載例）◆個別契約(運転手の雇用)
選挙運動用自動車の使用の公営手続一覧
選挙運動用自動車運転契約書（レンタル方式）(作成例)
選挙運動用自動車の使用の契約届出書（記載例）
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）（記載例）
請求書（記載例）
請求内訳書（記載例）

…
…
…
…
…
…

１
２
３
４
５
６

…
…
…
…
…
…

７
８
９
10
11
12

…
…
…
…
…
…
…
…

13
14
15
16
17
18
19
20

…
…
…
…
…
…

21
22
23
24
25
26

選挙運動用ビラの作成
選挙運動用ビラの作成の公営手続一覧
選挙運動用ビラ作成契約書（作成例）
選挙運動用ビラ作成契約届出書（記載例）
選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書（記載例）
選挙運動用ビラ作成枚数確認書（記載例）
選挙運動用ビラ作成証明書（記載例）
請求書（記載例）
請求内訳書（記載例）

…
…
…
…
…
…
…
…

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29
30
31
32
33
34

選挙運動用ポスターの作成
選挙運動用ポスターの作成の公営手続一覧
選挙運動用ポスター作成契約書（記載例）
選挙運動用ポスター作成契約届出書（記載例）
選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書（記載例）
選挙運動用ポスター作成枚数確認書（記載例）
選挙運動用ポスター作成証明書（記載例）
請求書（記載例）
請求内訳書（記載例）

…
…
…
…
…
…
…
…

35
36
37
38
39
40
41
42

選挙運動用自動車の使用（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約）

順序

事

項

①

有償契約の締結（候補者と運送事業者）

提出書類等

提出時期

・選挙運動用自動車運送契約書

立候補届出前の締結も可②①の契約をしたことの届出（候補者から町選管へ）

・選挙運動用自動車の使用の契約届出書【様式第１号】
・①の契約書写し契約を締結したとき直ちに（立候補
届出前に締結したときは立候補届出後直ちに）③

使用証明書の交付（候補者から運送事業者へ）

・選挙運動用自動車使用証明書（自動車）【様式第１０号（その１）】

選挙の期日後すみやかに④

請求書の提出（運送事業者から町へ）・請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
・請求内訳書【様式第１３号（別紙）その１】・③の使用証明書【様式第１０号（その１）】

選挙の期日後
すみやかに

⑤

経費の支払
（町から運送事業者へ）-1-

記載例：契約書（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約（ハイヤー方式））
収入

選挙運動用自動車運送契約書（ハイヤー方式）

印紙

戸籍名

有田川 太郎

有田川町長選挙候補者○○タクシー株式会社（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、

選挙運動用自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。
１ 使用目的公職選挙法第１４１条に基づき選挙運動のために使用

２ 車種及び登録番号

車

種

登録番号
３ 台

数

○○○自動車

小型乗用自動車 など

和歌山○○○ ○ ○○○○

１ 台

４ 使用期間 令和４年○○月○○日から令和４年○○月○○日まで（○日間）
５ 契約金額○○，○○○ 円（消費税を含む）（内訳 １日○○，○○○

円（消費税を含む）×○日）

６ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき有田川町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、有田川町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は有田川町に請求ができない。
７ その他
この契約に定めのない事項については、必要に応じ、甲、乙協議して定める。
契約の証書として、本書２通を作成し、当事者記名押印の上各自１通を保管する。
通常、告示日の前日（1/25）までに契約

令和４年○○月○○日
甲乙

有田川町長選挙候補者
住 所

有田川町○○○○番地

氏 名

有田川 太郎住 所

有田川町○○○○番地

名 称○○タクシー株式会社

代表者氏名

-2-

戸籍名

㊞

代表取締役 ○○○○㊞

記載例：契約届出書（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約（ハイヤー方式））

様式第１号（第３条関係）【候補者 ⇒ 町選管】

選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和 ４ 年 １ 月 ２５ 日
有田川町選挙管理委員会委員長 様
届出日を記載戸籍名

令和４年１月３０日執行（告示日以降の日）
有田川町長選挙
契約書の日付と同一
候補者氏名 有田川 太郎㊞
次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合

契 約契約の相手方の氏名又は名
契約年月日 称及び住所並びに法人にあ運送契約期間ってはその代表者の氏名

有田川町○○○番地

令 和 ４ 年 ○○タクシー株式会社○ 月 ○ 日代表取締役○○○○

内 容
備 考

運送契約金額令和 4 年○月○日～令和 4 年○ ○○，○○○円
月○日

年

月 日

２

契約書と同一の内容を記載すること
１に掲げる場合以外の場合（上記１の場合は、記載不要）

円

項目

契約
年月日

区分

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

契 約 内 容
備 考
借入期間等

契約金額

自動車の
借 入 れ

年

月 日

円

年

月 日

円

運 転 手
の 雇 用

年

月 日

円

年

月 日

円

年

月 日

円

年

月 日

円

燃 料 代

備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける
選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。）。

-3-

記載例：自動車使用証明書（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約（ハイヤー方式））

様式第 10 号（その１）（第５条関係）【候補者 ⇒ 運送事業者】

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
契約書と同一の内容を
令和４年１月３０日執行
戸籍名
証明日を記載記載すること有田川町長選挙（使用の最終候補者氏名 有田川 太郎㊞
日以降の日）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
運送等契約区分（ 該当 する 方の 番 号 に １○をしてください。）

一般乗用旅客自動車運送
左に掲げる場合事業者との運送契約によ ２
以外の場合
る場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住 ○○タクシー株式会社
所並びに法人にあってはその代表者
有田川町○○○番地の氏名
代表取締役 ○○ ○○車種及び自動車登録 番号又は車両番号

運送等年月日

運送等金額○○○自動車令和 ４ 年１ 月２５ 日
和歌山○○○ ○ ○○○○

６０，０００ 円〃

令和 ４ 年１ 月２６ 日

６０，０００ 円〃

令和 ４ 年１ 月２７ 日

６０，０００ 円〃

令和 ４ 年１ 月２８ 日

６０，０００ 円〃

令和 ４ 年１ 月２９日

６０，０００ 円

備考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が有田川町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等
は、有田川町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
（１）一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合 64,500 円（２）（１）以外の場合 15,800 円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」
欄の１)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の２)とのいずれもが締結された場
合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、有田川町に支払を請求することはできません。

-4-

記載例：請求書（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約（ハイヤー方式））
様式第 13 号（第６条関係）【運送事業者
請

求

書

⇒

有田川町】

選挙期日後の日付
であること（選挙運動用自動車の使用）

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日

有田川町長

様
住所（所在地） 有田川町○○○○番地
氏名（名称）○○タクシー株式会社代表取締役 ○○○○㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）

有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請 求 金 額

２

内

３

選

４

候補者の氏名

５

振込先

訳
挙

３００，０００

公費負担の限度額以下であること円

別紙請求内訳書のとおり
名

令和４年１月３０日執行 有田川町長選挙

有田川 太郎

戸籍名

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

○○○○○○○

フリガナ

まるまるたくしーかぶしきがいしゃ

口座名義○○タクシー株式会社

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和 45 年運輸省
令第７号）第 13 条第１項第 4 号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則 (昭和 26 年運輸省令第 74 号)第 36 条の 17 第１項第 4 号若し
くは第 36 条の 18 第 1 項第 3 号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。
）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。

２

候補者が供託物を没収された場合には、有田川町に支払を請求することはできません。

３

燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車

燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

-5-

記載例：請求内訳書（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約（ハイヤー方式））

別紙（その１）【運送事業者

請

求

内

訳

⇒

有田川町】

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
選挙運動用自動車使用証明書に記載された運送年月日を記入

使用年月日
令和 ４ 年１ 月２５ 日

令和 ４ 年１ 月２６ 日

令和 ４ 年１ 月２７ 日

令和 ４ 年１ 月２８ 日

令和 ４ 年１ 月２９ 日

年

年

契約書と同一の金額を記載すること

運送金額（ア）

基準限度額（イ）６０，０００ 円×１台＝64,500 円×1 台＝

６０，０００ 円

64,500 円

６０，０００ 円×１台＝64,500 円×1 台＝

６０，０００ 円

64,500 円

６０，０００ 円×１台＝64,500 円×1 台＝

６０，０００ 円

64,500 円

６０，０００ 円×１台＝64,500 円×1 台＝

６０，０００ 円

64,500 円

６０，０００ 円×１台＝64,500 円×1 台＝

６０，０００ 円

64,500 円

円×１台＝64,500 円×1 台＝円

64,500 円

円×１台＝64,500 円×1 台＝円

64,500 円

月 日

月 日

請求金額

備考

６０，０００ 円

６０，０００ 円

６０，０００ 円

６０，０００ 円

６０，０００ 円

円

円

３００，０００ 円

計

備考
１ 「運送金額」欄は、借入期間ではなく選挙運動期間のみの額を記載してください。
２ 「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
請求書の請求金額と一致-6-

選挙運動用自動車の使用（自動車借入代）

順序

事

項

提出書類等

①

有償契約の締結（候補者と運動事業者）

・選挙運動用自動車賃貸借契約書

立候補届出前の締結も可②①の契約をしたことの届出（候補者から町選管へ）

・選挙運動用自動車の使用の契約届出書【様式第１号】
・①の契約書写し契約を締結したとき直ちに（立候補
届出前に締結したときは立候補届出後直ちに）③

使用証明書の交付（候補者から運送事業者へ）

・選挙運動用自動車使用証明書（自動車）【様式第１０号（その１）】

選挙の期日後すみやかに④

請求書の提出（運送事業者から町へ）・請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
・請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２】・③の使用証明書【様式第１０号（その１）】

選挙の期日後
すみやかに

⑤

経費の支払
（町から運送事業者へ）

-7-

提出時期

記載例：契約書（個別契約（レンタル）方式）：自動車「生計を一にする親族」
から借用する場合は、公費負担対象外

選挙運動用自動車賃貸借契約書（レンタル方式）
戸籍名

有田川 太郎

有田川町長選挙候補者○○レンタカー株式会社（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、

選挙運動用自動車の賃貸借について、次のとおり契約を締結する。
１ 使用目的公職選挙法第１４１条に基づき選挙運動のために使用

２ 車種及び登録番号

車

登録番号
３ 台

数

○○○自動車種

小型乗用自動車 など

和歌山○○○ ○ ○○○○

１ 台

４ 使用期間 令和４年○○月○○日から令和４年○○月○○日まで（○日間）
５ 契約金額○○，○○○ 円（消費税を含む）（内訳 １日 ○○，○○○ 円（消費税を含む）× ○日）

６ 使用上の義務等
甲は、法令に従い、本件車両の運行義務を負うことはもちろん、乙の定める約款に従う義務を負う。
７ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき有田川町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、有田川町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は有田川町に請求ができない。
８ その他
この契約に定めのない事項については、必要に応じ、甲、乙協議して定める。
契約の証書として、本書２通を作成し、当事者記名押印の上各自１通を保管する。
通常、告示日の前日（1/25）までに契約

令和４年○○月○○日
甲乙

有田川町長選挙候補者
住 所

有田川町○○○○番地

氏 名

有田川 太郎住 所

有田川町○○○○番地

名 称○○レンタカー株式会社

代表者氏名
-8-

戸籍名

㊞

代表取締役 ○○○○㊞

記載例：契約届出書（個別契約（レンタル）方式）：自動車
様式第１号（第２条関係）【候補者 ⇒

町選管】

選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和 ４ 年 １ 月 ２５ 日
有田川町選挙管理委員会委員長 様
届出日を記載戸籍名

令和４年１月３０日執行（告示日以降の日）
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎㊞
次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合

契約の相手方の氏名又は名
契 約
契約年月日 称及び住所並びに法人にあ運送契約期間ってはその代表者の氏名
年

月 日

年

月 日

内 容
備 考
運送契約金額円円
契約書と同一の内容を記載すること

契約書の日付と同一

２１に掲げる場合以外の場合（上記１の場合は、記載不要）
契約の相手方の氏名又項目
契 約 内 容契約 は名称及び住所並びに区分年月日 法人にあってはその代 借入期間等 契約金額
表者の氏名
有田川町○○○番地

自動車の
借 入 れ

令和 ４ 年 ○○○レンタカー株式会社
月○ 日代表取締役○○○○

年

運 転 手
の 雇 用

燃 料 代

円
雇用期間
○，○○○
令和 4 年○月○日～
円
令和 4 年○月○日

月 日

円

令和 ４ 年 ○ 有田川町○○○番地
月○ 日○○石油株式会社

年

借入期間
○，○○○
令和 4 年○月○日～
円
令和 4 年○月○日

月 日

令和 ４ 年 ○ 有田川町○○○番地
月○ 日
○○○○

年

備 考

月 日

和歌山○○○○ ○○○○○，○○○

単価円 ○○○円/ℓ円

備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける
選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。）。

-9-

記載例：自動車使用証明書（個別契約（レンタル）方式）：自動車様式第 10 号（その１）（第５条関係）【候補者 ⇒

借入業者等】

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
契約書と同一の内容を
令和４年１月３０日執行
証明日を記載記載すること有田川町長選挙（使用の最終日
候補者氏名 有田川 太郎㊞
以降の日）
次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
運送等契約区分（該当する方の番号に １○をしてください。）

一般乗用旅客自動車運送
左に掲げる場合事業者との運送契約によ ２
以外の場合
る場合

運送事業者等の氏名又は名称及び住 ○○レンタカー株式会社
所並びに法人にあってはその代表者
有田川町○○○番地の氏名
代表取締役 ○○ ○○車種及び自動車登録 番号又は車両番号

運送等年月日○○○自動車令和 ４ 年１ 月２５ 日
和歌山○○○ ○ ○○○○

運送等金額

令和 ４ 年１ 月２６ 日

１４，０００ 円〃

令和 ４ 年１ 月２７ 日

１４，０００ 円〃

令和 ４ 年１ 月２８ 日

１４，０００ 円〃

令和 ４ 年１ 月２９ 日

１４，０００ 円

月日考

１４，０００ 円

〃

年

備

円

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運送事業者等に提出してください。
２ 運送事業者等が有田川町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等
は、有田川町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
（１）一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合 64,500 円（２）（１）以外の場合 15,800 円
５ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約(「運送等契約区分」
欄の１)とそれ以外の契約(「運送等契約区分」欄の２)とのいずれもが締結された場
合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。
６ 同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。
７ ５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、有田川町に支払を請求することはできません。

- 10 -

記載例：請求書（個別契約（レンタル）方式）：自動車様式第 13 号（第６条関係）【借入業者等
請

求

書

⇒

有田川町】

選挙期日後の日付
であること（選挙運動用自動車の使用）

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日

有田川町長

様
住所（所在地） 有田川町○○○○番地
氏名（名称） ○○レンタカー株式会社代表取締役 ○○○○㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請 求 金 額

２

内

３

選

４

候補者の氏名

５

振込先

訳
挙

７０，０００

公費負担の限度額以下であること円

別紙請求内訳書のとおり
名

令和４年１月３０日執行 有田川町長選挙

有田川 太郎

戸籍名

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

○○○○○○○

フリガナ

まるまるれんたかーかぶしきがいしゃ

口座名義○○レンタカー株式会社

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和 45 年運輸省
令第７号）第 13 条第１項第 4 号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則 (昭和 26 年運輸省令第 74 号)第 36 条の 17 第１項第 4 号若し
くは第 36 条の 18 第 1 項第 3 号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。
）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、有田川町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車
燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

- 11 -

記載例：請求内訳書（個別契約（レンタル）方式）：自動車（別紙）その２【借入業者等
請

求

内

訳

⇒

有田川町】

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
選挙運動用自動車使用証明書に記載された運送年月日を記入
契約書と同一の金額を記載すること(１) 自動車の借入れ
使用年月日
令和 ４ 年１ 月２５ 日

令和 ４ 年１ 月２６ 日

令和 ４ 年１ 月２７ 日

令和 ４ 年１ 月２８ 日

令和 ４ 年１ 月２９ 日

年

月 日

年

月 日

運送金額（ア）

基準限度額（イ）１４，０００ 円×１台＝15,800 円×1 台＝

１４，０００ 円

15,800 円

１４，０００ 円×１台＝15,800 円×1 台＝

１４，０００ 円

15,800 円

１４，０００ 円×１台＝15,800 円×1 台＝

１４，０００ 円

15,800 円

１４，０００ 円×１台＝15,800 円×1 台＝

１４，０００ 円

15,800 円

１４，０００ 円×１台＝15,800 円×1 台＝

１４，０００ 円

15,800 円

円×１台＝15,800 円×1 台＝円

15,800 円

円×１台＝15,800 円×1 台＝円

15,800 円

請求金額

備考

１４，０００ 円

１４，０００ 円

１４，０００ 円

１４，０００ 円

１４，０００ 円

円

円

７０，０００ 円

計
備考

１ 「運送金額」欄は、借入期間ではなく選挙運動期間のみの額を記載してくだ
さい。
２ 「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

請求書の請求金額と一致- 12 -

選挙運動用自動車の使用
（燃料代）

順序

事

項

提出書類等

提出時期

有償契約の締結（候補者と燃料供給業者）

・選挙運動用自動車燃料供給契約書

立候補届出前の締結も可②①の契約をしたことの届出（候補者から町選管へ）

・選挙運動用自動車の使用の契約届出書【様式第１号】
・①の契約書写し契約を締結したとき直ちに（立候補
届出前に締結したときは立候補届出後直ちに）③

確認申請書の提出（候補者から町選管へ）

・選挙運動用自動車燃料代確認申請書【様式第４号】

選挙の期日後すみやかに④

確認書の交付（町選管から候補者へ）

・選挙運動用自動車燃料代確認書【様式第７号】⑤

確認書の提出
(候補者から燃料供給業者へ)

・④の確認書⑥

使用証明書の交付(候補者から燃料供給業者へ)⑦

請求書の提出（燃料供給業者から町へ）

⑧

経費の支払
（町から燃料供給業者へ）①【様式第７号】

・選挙運動用自動車使用証明書（燃料）【様式第１０号（その２）】・給油伝票の写し・請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
・請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２】・④の確認書 【様式第７号】
・⑥の使用証明書【様式第１０号（その２）】
・給油伝票の写し- 13 -

町選管から交付を受けた後直ちに使用の実績に基づ
き作成次第

選挙の期日後すみやかに

記載例：契約書（個別契約（レンタル）方式）：燃料代

選挙運動用自動車燃料供給契約書（レンタル方式）

戸籍名

有田川町長選挙候補者

有田川 太郎（以下「甲」という。）と○○石油株式会社（以下「乙」という。）は、
選挙運動期間内（告示日～
選挙運動用自動車の燃料供給について、次のとおり契約を締結する。 選挙運動期日の前日まで）に限ります。
１ 供給する期間

令和４年１月２５日から令和４年１月２９日まで（５日間）

２ 供給場所

所在地

有田川町○○○○番地

名 称○○石油株式会社

車のナンバープレート

和歌山○○○ ○ ○○○○

３ 供給を受ける自動車の登録番号
４ 契約金額

単価１リットル当たり ○○○ 円（消費税を含む）とし、期間中の供給総量に単価を乗じた金額とする。
５ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき有田川町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、有田川町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は有田川町に請求ができない。
６ その他
この契約に定めのない事項については、必要に応じ、甲、乙協議して定める。
契約の証書として、本書２通を作成し、当事者記名押印の上各自１通を保管する。
令和４年○○月○○日

通常、告示日の前日（1/25）までに契約

甲乙有田川町長選挙候補者
住 所

有田川町○○○○番地

氏 名

有田川 太郎住 所

有田川町○○○○番地

名○○石油株式会社称

代表者氏名- 14 -

戸籍名㊞

代表取締役 ○○○○㊞

記載例：契約届出書（個別契約（レンタル）方式）：燃料代
様式第１号（第２条関係）【候補者 ⇒

町選管】

選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和 ４ 年 １ 月 ２５ 日
有田川町選挙管理委員会委員長 様
届出日を記載令和４年１月３０日執行（告示日以降の日）
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎㊞
次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
１ 一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
戸籍名

契約の相手方の氏名又は名
契 約 内 容契約年月日 称及び住所並びに法人にあ運送契約期間 運送契約金額ってはその代表者の氏名
年

月 日

年

月 日

備 考

円
円
契約書と同一の内容を記載すること

契約書の日付と同一

２１に掲げる場合以外の場合（上記１の場合は、記載不要）
契約の相手方の氏名又項目
契 約 内 容契約 は名称及び住所並びに区分年月日 法人にあってはその代 借入期間等 契約金額
表者の氏名
有田川町○○○番地

自動車の
借 入 れ

令和 ４ 年 ○○○レンタカー株式会社
月○ 日代表取締役○○○○

年

運 転 手
の 雇 用

燃 料 代

円
雇用期間
○，○○○
令和 4 年○月○日～
円
令和 4 年○月○日

月 日

円

令和 ４ 年 ○ 有田川町○○○番地
月○ 日○○石油株式会社

年

借入期間
○，○○○
令和 4 年○月○日～
円
令和 4 年○月○日

月 日

令和 ４ 年 ○ 有田川町○○○番地
月○ 日
○○○○

年

備 考

月 日

和歌山○○○○ ○○○○○，○○○ 単価円 ○○○円/ℓ円

備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。

- 15 -

記載例：燃料代確認申請書（個別契約（レンタル）方式）
様式第４号（第３条関係）【候補者 ⇒

町選管】

選挙運動用自動車燃料代確認申請書
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
有田川町選挙管理委員会委員長

様

戸籍名

申請日を記載（告示日以降の日）

令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川太郎㊞

次の選挙運動用自動車燃料代につき、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙
における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。
令和 ４ 年 ○○ 月 ○○ 日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏
名○○石油株式会社 有田川町○○○番地 代表取締役 ○○ ○○３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

和歌山○○○ ○ ○○○○
４

１０，０００

確認申請金額
区

分

円
購入金額

左のうち確認済み又は確認申請金額

８，０００ 円

８，０００ 円

今回の購入金額（ｂ）

１０，０００ 円

１０，０００ 円

燃料代計（ａ）＋（ｂ）

１８，０００ 円

１８，０００ 円

前回までの累積金額（ａ）

備

考

燃料の購入金額を記載

備考
１ この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から有田川町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額を含めて記載してください。

購入金額のうち公費負担を受ける金額を記載- 16 -

一致

記載例：燃料代確認書（個別契約（レンタル）方式）
様式第７号（第３条関係）【町選管 ⇒

候補者】

選挙運動用自動車燃料代確認書
有選管第○○号
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
有田川町選挙管理委員会
委員長

城

正 治

印

有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものであることを確認する。
１

令和４年１月３０日執行

有田川町長選挙２

候補者の氏名３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

有田川 太郎和歌山○○○ ○ ○○○○
４確 認 金 額

１０，０００円

備考
１ この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、有田川町に支払を請求することはできません。

- 17 -

記載例：自動車使用証明書（個別契約（レンタル）方式）：燃料代【候補者 ⇒

様式第 10 号（その２）（第５条関係）

燃料供給業者】

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
※給油伝票の写しを添付
令和４年１月３０日執行
証明日を記載（車番４桁の記載必要）
有田川町長選挙（使用の最終日
候補者氏名 有田川 太郎㊞
以降の日）
次のとおり燃料を使用したものであることを証明します。
燃料供給業者の住所又は名称及 ○○石油株式会社
契約書と同一の内容をび住所並びに法人にあってはそ
記載すること有田川町○○○番地の代表者の氏名）

代表取締役 ○○ ○○燃料供給年月日

燃料の供給を受けた選挙運動用自動
燃料供給量
車の自動車登録番号又は車両番号

令和 ４ 年１ 月２５ 日○○○自動車和歌山○○○○○○○

令和 ４ 年１ 月２６ 日

燃料供給金額２０ ℓ

３，０００ 円〃

２０ ℓ

３，０００ 円令和 ４ 年１ 月２７ 日

〃

２０ ℓ

３，０００ 円令和 ４ 年１ 月２８ 日

〃

３０ ℓ

４，５００ 円令和 ４ 年１ 月２９ 日

〃

３０ ℓ

４，５００ 円

ℓ

円

年

○

月※記載例は、１リットル１５０円の場合
日

備
考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、候補者から給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則(昭和 45 年運輸省令第 7 号)第 13 条第１項第 4 号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則(昭和 26 年運輸省令第 74 号)第 36 条の 17 第 1 項第 4 号若しくは第 36 条の 18 第 1 項第 3号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。
）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出してください。
２ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄、「燃料供給量」欄及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してくだ
さい。
４ 燃料供給業者が有田川町に支払を請求するときは、この証明書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。
５ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者
は、有田川町に支払を請求することはできません。
６ 公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
- 18 -

記載例：請求書（個別契約（レンタル）方式）：燃料代【燃料供給業者様式第 13 号（第６条関係）
請求書⇒ 有田川町】

選挙期日後の日付
であること（選挙運動用自動車の使用）

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日

有田川町長

様
住所（所在地） 有田川町○○○○番地
氏名（名称）○○石油株式会社代表取締役 ○○○○㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請 求 金 額２ 内訳
挙

１８，０００円

公費負担の限度額以下であること

別紙請求内訳書のとおり

３

選

名

４

候補者の氏名

令和４年１月３０日執行 有田川町長選挙

有田川 太郎

戸籍名

５ 振込先

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

○○○○○○○

フリガナ

まるまるせきゆかぶしきがいしゃ

口座名義○○石油株式会社

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和 45 年運輸省
令第７号）第 13 条第１項第 4 号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則 (昭和 26 年運輸省令第 74 号)第 36 条の 17 第１項第 4 号若し
くは第 36 条の 18 第 1 項第 3 号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、有田川町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車
燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
- 19 -

記載例：請求内訳書（個別契約（レンタル）方式）：燃料代（別紙）その２【燃料供給業者

選挙運動用自動車使用証明書に記載された販売年月日を記入
請

求

内

訳

⇒ 有田川町】

書（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）契約書と同一の金額を記載すること(２) 燃料代
燃料の供給を受販売
年月日

けた選挙運動用
自動車の自動車
登録番号又は車

販売金額

基準限度額

（ア）

（イ）

請求金額

備考

両番号
○○○自動車令和 ４ 年１ 月２５ 日

和歌山○○○ ○○○○○○○○自動車令和 ４ 年１ 月２６ 日

和歌山○○○ ○○○○○○○○自動車令和 ４ 年１ 月２７ 日

和歌山○○○ ○○○○○○○○自動車令和 ４ 年１ 月２８ 日

和歌山○○○ ○○○○○○○○自動車令和 ４ 年１ 月２９ 日

和歌山○○○ ○○○○○計

１５０ 円×２０ ℓ＝３，０００ 円
１５０ 円×２０ ℓ＝３，０００ 円
１５０ 円×２０ ℓ＝３，０００ 円
１５０ 円×３０ ℓ＝４，５００ 円
１５０ 円×３０ ℓ＝４，５００ 円
１８，０００ 円

３７，８００円

１８，０００円

備考
１ 「基準限度額」の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。
２ 「請求金額」欄には、（ア）の計欄又は（イ）の計欄のうちいずれか少ない方の額を記載してください。
３ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
４ 「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び（ア）欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

請求書の請求金額と一致- 20 -

選挙運動用自動車の使用（運転手の雇用）

順序
①

事

項

提出書類等

有償契約の締結
・選挙運動用自動車運転契約書（候補者と運転手の雇用者）

提出時期
立候補届出前の締結も可②①の契約をしたことの届出（候補者から町選管へ）

・選挙運動用自動車の使用の契約届出書【様式第１号】
・①の契約書写し契約を締結したとき直ちに（立候補
届出前に締結したときは立候補届出後直ちに）③

使用証明書の交付（候補者から運送事業者へ）

・選挙運動用自動車使用証明書（運転手）【様式第１０号（その３）】

選挙の期日後すみやかに④

請求書の提出（運送事業者から町へ）・請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
・請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（３）】・③の使用証明書【様式第１０号（その３）】

選挙の期日後
すみやかに

⑤

経費の支払
（町から運送事業者へ）- 21 -

記載例：契約書（個別契約（レンタル）方式）：運転手

選挙運動用自動車運転契約書（レンタル方式）

戸籍名

有田川町長選挙候補者

有田川 太郎（以下「甲」という。）と○○ ○○（以下「乙」という。）は、
選挙運動期間内（告示日～
甲が使用する公職選挙法第１４１条に定める選挙運動用自動車の運転について、
選挙運動期日の前日まで）
次のとおり契約を締結する。
に限ります。
１ 運転する期間

令和４年１月２５日から令和４年１月２９日まで（５日間）
原則として毎日

２ 契約金額８ 時 ００ 分から ２０ 時 ００ 分まで○○，○○○ 円（１日につき ○○，○○○ 円）
車のナンバープレート

３ 運転する車両の登録番号

和歌山○○○ ○ ○○○○

４ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき有田川町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、有田川町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は有田川町に請求ができない。
５ その他
この契約に定めのない事項については、必要に応じ、甲、乙協議して定める。
契約の証書として、本書２通を作成し、当事者記名押印の上各自１通を保管する。
通常、告示日の前日（1/25）までに契約

令和４年○○月○○日

甲乙

有田川町長選挙候補者

戸籍名

住 所

有田川町○○○○番地

氏 名

有田川 太郎住 所

有田川町○○○○番地
○○ ○○
㊞

氏

名

- 22 -㊞

記載例：契約届出書（個別契約（レンタル）方式）：運転手
様式第１号（第２条関係）【候補者 ⇒

町選管】

選挙運動用自動車の使用の契約届出書
令和 ４ 年 １ 月 ２５ 日
有田川町選挙管理委員会委員長 様
届出日を記載令和４年１月３０日執行（告示日以降の日）
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎㊞
次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。
戸籍名１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合

契約の相手方の氏名又は名
契 約 内 容契約年月日 称及び住所並びに法人にあ運送契約期間 運送契約金額ってはその代表者の氏名
年

月 日

年

月 日

備 考

円
円
契約書と同一の内容を記載すること

契約書の日付と同一

２１に掲げる場合以外の場合（上記１の場合は、記載不要）
契約の相手方の氏名又項目
契 約 内 容契約 は名称及び住所並びに区分年月日 法人にあってはその代 借入期間等 契約金額
表者の氏名
有田川町○○○番地

自動車の
借 入 れ

令和 ４ 年 ○○○レンタカー株式会社
月○ 日代表取締役○○○○

年

運 転 手
の 雇 用

燃 料 代

円
雇用期間
○，○○○
令和 4 年○月○日～
円
令和 4 年○月○日

円

月 日

令和 ４ 年 ○ 有田川町○○○番地
月○ 日○○石油株式会社

年

借入期間
○，○○○
令和 4 年○月○日～
円
令和 4 年○月○日

月 日

令和 ４ 年 ○ 有田川町○○○番地
月○ 日
○○○○

年

備 考

和歌山○○○○ ○○○○

○，○○○

円

単価
○○○円/ℓ円

月 日

備考
１ 契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
２ ２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。
３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してください（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません。
）。
- 23 -

記載例：自動車使用証明書（個別契約（レンタル）方式）：運転手
様式第 10 号（その３）（第５条関係）【候補者 ⇒

運転手】

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
運転手が２人以上の場合、個人ごとに証明書の作成が必要。
ただし、同一日に２人以上の運転手を雇用した場合、候補者の指定する１人のみが対象。

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎㊞

証明日を記載（使用の最終日以降の日）

次のとおり運転手を使用したものであることを証明します。
住所 有田川町○○○番地
契約書と同一の内容を記載すること運転手の氏名及び住所
氏名 ○○雇 用 年 月 日○○

報 酬 の 額備

令和 ４ 年１ 月２５ 日

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２６ 日

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２７ 日

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２８ 日

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２９ 日

１１，０００ 円

年

月

日

円

年

月

日

円

考

備考
１ この証明書は、使用の実績に基づいて運転手ごとに別々に作成し、候補者から運転手に提出してください。
２ 運転手が有田川町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付
してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運
転手は、有田川町に支払を請求することはできません。
４ 公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日を通じて 12,500円までです。
５ 同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場
合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。
６ 候補者の指定した運転手以外の運転手は、有田川町に支払を請求することはできません。

- 24 -

記載例：請求書（個別契約（レンタル）方式）：運転手【運転手 ⇒

様式第 13 号（第６条関係）
請

求

有田川町】

書
選挙期日後の日付
であること（選挙運動用自動車の使用）

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日

有田川町長

様
住所（所在地） 有田川町○○○○番地
氏名（名称）○○ ○○㊞（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請 求 金 額２ 内訳
挙

５５，０００

公費負担の限度額以下であること円

別紙請求内訳書のとおり

３

選

名

４

候補者の氏名５

振込先

令和４年１月３０日執行 有田川町長選挙

有田川 太郎

戸籍名

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

○○○○○○○

フリガナ

まるまる まるまる

口座名義

○○ ○○

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合には、このほかに自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和 45 年運輸省
令第７号）第 13 条第１項第 4 号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則 (昭和 26 年運輸省令第 74 号)第 36 条の 17 第１項第 4 号若し
くは第 36 条の 18 第 1 項第 3 号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。以下同じ。）の写し）とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、有田川町に支払を請求することはできません。
３ 燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、自動車
燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。

- 25 -

記載例：請求内訳書（個別契約（レンタル）方式）：運転手（別紙）その２【運転手 ⇒
請

求

内

訳

有田川町】

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）
選挙運動用自動車使用証明書に記載された雇用年月日を記入

契約書と同一の金額を記載すること(３) 運転手
基準限度額

雇用年月日

報酬（ア）

令和 ４ 年１ 月２５ 日

１１，０００ 円

12,500 円

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２６ 日

１１，０００ 円

12,500 円

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２７ 日

１１，０００ 円

12,500 円

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２８ 日

１１，０００ 円

12,500 円

１１，０００ 円

令和 ４ 年１ 月２９ 日

１１，０００ 円

12,500 円

１１，０００ 円

（イ）

請求金額

備考

年

月

日

円

12,500 円

円

年

月

日

円

12,500 円

円

計

５５，０００ 円

備考 「請求金額」欄には、（ア）又は（イ）のうち、いずれか少ない方の額を記載
してください。
請求書の請求金額と一致- 26 -

選挙運動用ビラの作成

順序

事

①

有償契約の締結（候補者とビラ作成業者）

・選挙運動用ビラ作成契約書

立候補届出前の締
結も可②①の契約をしたことの届出（候補者から町選管へ）

・選挙運動用ビラ作成契約届出書【様式第２号】
・①の契約書写し契約を締結したとき直ちに（立候補届出前に締結したときは立候補届出後
直ちに）③

確認申請書の提出（候補者から町選管へ）

④
⑤
⑥

項

確認書の交付（町選管から候補者へ）
確認書の提出
（候補者からビラ作成業者へ）作成証明書の交付（候補者からビラ作成業者へ）⑦

請求書の提出（ビラ作成業者から町へ）⑧

経費の支払い（町からビラ作成業者へ）提出書類等

・選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書【様式第５号】
・選挙運動用ビラ作成枚数確認書【様式第８号】
・④の確認書【様式第８号】

提出時期

選挙の期日後すみやかに町選管から交付を受けた後直ちに使用の実績に基づ
き作成次第

・選挙運動用ビラ作成証明書【様式第１１号】
・請求書（選挙運動用ビラの作成）【様式第１４号】
・請求書内訳書【様式第１４号(別紙)】
選挙の期日後・④の確認書【様式第８号】
すみやかに・⑥の作成証明書【様式第１１号】
・ビラ見本１枚（２種類の場合は各１枚）- 27 -

記載例：契約書（ビラ作成）
収入

選挙運動用ビラ作成契約書

印紙

戸籍名

有田川 太郎

有田川町長選挙候補者（以下「甲」という。）と○○印刷株式会社（以下「乙」という。）は、
選挙運動用ビラの作成について、次のとおり契約を締結する。
１ 品

名

公職選挙法第１４２条第１項第７号に定めるビラ

２ 枚

数

○，○○○

３ 契約金額○○，○○○

枚

○

円（単価

円

○○

銭）

（注）契約金額・単価は消費税を含んだ額である。

４ 納入期限令和

４ 年○○月○○日

５ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき有田川町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、有田川町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は有田川町に請求ができない。
６ その他
この契約に定めのない事項については、必要に応じ、甲、乙協議して定める。
契約の証書として、本書２通を作成し、当事者記名押印の上各自１通を保管する。
令和４年○○月○○日

通常、告示日の前日（1/25）までに契約

甲乙有田川町長選挙候補者
住 所

有田川町○○○○番地

氏 名

有田川 太郎住 所

有田川町○○○○番地

名 称○○印刷株式会社

代表者氏名- 28 -

戸籍名㊞

代表取締役 ○○○○㊞

記載例：契約届出書（ビラ作成）
様式第２号（第２条関係）【候補者 ⇒

町選管】

選挙運動用ビラ作成契約届出書
令和 ４ 年 １ 月 ２５ 日
有田川町選挙管理委員会委員長
戸籍名

契約書の日付と同一

様
令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎

届出日を記載（告示日以降の日）㊞

次のとおり選挙運動用ビラの作成契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容を記載すること
契 約
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並
契約年月日
びに法人にあっては作成契約枚数その代表者の氏名

有田川町○○○番地○○印刷株式会社○月○日 代表取締役○○○○

令和 ４ 年

5,200 枚内容
備 考

作成契約金額36,400 円
円

年 月 日

枚

年 月 日

枚

備考

円

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
※記載例は１枚単価７円の場合

29

記載例：ビラ作成枚数確認申請書（ビラ作成）
様式第５号（第３条関係）【候補者 ⇒

町選管】

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
有田川町選挙管理委員会委員長

様

申請日を記載（告示日以降の日）

令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎

戸籍名㊞

次の選挙運動用ビラ作成枚数につき、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。
令和 ４ 年 ○○ 月 ○○ 日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名○○印刷株式会社 有田川町○○○番地 代表取締役 ○○ ○○
３

５，０００

確認申請枚数
区

分

枚
作成枚数

左のうち確認済み又は確認申請枚数

０ 枚

０ 枚

今回の枚数（ｂ）

５，２００ 枚

５，０００ 枚

枚数計（ａ）＋（ｂ）

５，２００ 枚

５，０００ 枚

前回までの累積枚数（ａ）

備

考

備考
１ この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から有田川町選挙管理委員会に提出してください。
２ この申請書は、選挙運動用ビラ作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
３ 「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。

- 30 -

一致

記載例：ビラ作成枚数確認書（ビラ作成）
様式第８号（第３条関係）【町選管 ⇒

候補者】

選挙運動用ビラ作成枚数確認書
有選管第○○号
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日

有田川町選挙管理委員会
委員長

城

正 治

印

有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。
１

令和４年１月３０日執行

有田川町長選挙２

候補者の氏名有田川 太郎３

確 認 枚 数

５，０００

枚

備考
１ この確認書は、選挙運動用ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、
ビラ作成業者は、有田川町に支払を請求することはできません。

- 31 -

記載例：ビラ作成証明書（ビラ作成）

【候補者

⇒

ビラ作成業者】

様式第 11 号（第５条関係）
選挙運動用ビラ作成証明書

契約の履行（納品）後の日付であること

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
戸籍名

令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎㊞

契約書と同一の内容を記載すること
次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名○○印刷株式会社
有田川町○○○番地
代表取締役 ○○ ○○

作

成

枚

数

５，２００

枚

作

成

金

額

３６，４００円

備考
実際に作成したビラの枚数及び金額を記載

備考

１ この証明書は、作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。
２ ビラ作成業者が有田川町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、有田川町に支払を請求することはできません。
４ 一人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は次のとおりです。
（１）枚 数
有田川町長の選挙 5,000 枚
有田川町議会の議員 1,600 枚（２）限度額
7 円 51 銭（単価）×（１）の枚数 ＝ 限度額- 32 -

記載例：請求書（ビラ作成）【ビラ作成業者⇒有田川町】

様式第 14 号（第６条関係）
請求

選挙期日後の日付
であること

書（選挙運動用ビラの作成）

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
有田川町長

様
住所（所在地） 有田川町○○○○番地
氏名（名称）○○印刷株式会社代表取締役 ○○○○㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条
例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請 求 金 額

２

内

３

選

４

候補者の氏名

５

振込先

訳
挙

３５，０００円

別紙請求内訳書のとおり
名※例：１枚単価７円の場合
単価×枚数（作成限度額枚数以内）

公費負担の限度額以下であること

令和４年１月３０日執行 有田川町長選挙

有田川 太郎

戸籍名

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

○○○○○○○

フリガナ

まるまるいんさつかぶしきがいしゃ

口座名義○○印刷株式会社

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、有田川町に支払を請求することはできません。
３ この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各 1 枚）を添付
してください。

- 33 -

記載例：請求内訳書（ビラ作成）【ビラ作成業者

（別紙）

⇒

有田川町】

請 求 内 訳 書

候補者氏名

作成金額
単価
Ａ

枚数
Ｂ

基準限度額

金額

単価

Ａ×Ｂ

７ 円 5,200 枚 36,400

枚数
Ｃ

円

円

請求金額

金額

単価

枚数

Ｃ×Ｄ

Ｅ

5,000 枚37,550 円

７ 円 5,000 枚

7.51
備考
１

Ｄ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。

２

Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

３

Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

「選挙運動用ビラ作成枚数確認書」の３．確認枚数と一致

備考

金額

Ｄ

- 34 -

有田川 太郎Ｆ

Ｅ×Ｆ

35,000円

選挙運動用ポスターの作成

順序

事

項

提出書類等

①

有償契約の締結（候補者とポスター作成業者）

・選挙運動用ポスター作成契約書②①の契約をしたことの届出（候補者から町選管へ）契約を締結したと・選挙運動用ポスター作成契約届出書 き直ちに（立候補【様式第３号】 届出前に締結した・①の契約書写しときは立候補届出後直ちに）③

確認申請書の提出（候補者から町選管へ）

・選挙運動用ポスター作成枚数確認
申請書【様式第６号】④

確認書の交付（町選管から候補者へ）

・選挙運動用ポスター作成枚数確認書【様式第９号】⑤

確認書の提出
（候補者からポスター作成業者へ）

・④の確認書 【様式第９号】

町選管から交付を受けた後直ちに⑥

作成証明書の交付（候補者からポスター作成業者へ）

・選挙運動用ポスター作成証明書【様式第１２号】

使用の実績に基づき作成次第⑦

請求書の提出（ポスター作成業者から町へ）・請求書（選挙運動用ポスターの作成）【様式第１５号】
選挙の期日後・請求内訳書 【様式第１５号（別紙）】
すみやかに・④の確認書 【様式第９号】
・⑥の作成証明書 【様式第１２号】⑧

経費の支払い（町からポスター作成業者へ）- 35 -

提出時期
立候補届出前の締結も可

選挙の期日後すみやかに

記載例：契約書（ポスター作成）
収入

選挙運動用ポスター作成契約書

印紙

戸籍名

有田川 太郎

有田川町長選挙候補者○○印刷株式会社（以下「甲」という。）と（以下「乙」という。）は、印刷物の作成について、次のとおり契約を締結する。
１ 品

名

公職選挙法第１４３条第１項第５号に定めるポスター

２ 枚

数

○，○○○

３ 契約金額○○，○○○

枚

○

円（単価

円

○○

銭）

（注）契約金額・単価は消費税を含んだ額である。

４ 納入期限令和

４ 年○○月○○日

５ 請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、乙は、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき有田川町に対し請求するものとし、甲はこれに必要な手続きを遅滞なく行わなければならない。
なお、有田川町に請求する金額が、契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払うものとする。
ただし、甲が公職選挙法第９３条（供託物の没収）の規定に該当した場合は、乙は有田川町に請求ができない。
６ その他
この契約に定めのない事項については、必要に応じ、甲、乙協議して定める。
契約の証書として、本書２通を作成し、当事者記名押印の上各自１通を保管する。
令和４年○○月○○日

通常、告示日の前日（1/25）までに契約

甲乙有田川町長選挙候補者
住 所

有田川町○○○○番地

氏 名

有田川 太郎住 所

有田川町○○○○番地

名 称○○印刷株式会社

代表者氏名- 36 -

戸籍名㊞

代表取締役 ○○○○㊞

記載例：契約届出書（ポスター作成）【候補者 ⇒

様式第３号（第２条関係）町選管】

選挙運動用ポスター作成契約届出書
令和 ４ 年 １ 月 ２５ 日
有田川町選挙管理委員会委員長

様

戸籍名

届出日を記載令和４年１月３０日執行（告示日以降の日）
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎㊞

契約書の日付と同一

次のとおり選挙運動用ポスターの作成契約を締結したので届け出ます。
契約書と同一の内容を記載すること
契 約 内 容契約の相手方の氏名又は名称及び住所並
契約年月日
備 考
びに法人にあっては作成契約枚数 作成契約金額
その代表者の氏名

有田川町○○○番地

令和 ４ 年 ○○印刷株式会社○月○日 代表取締役○○○○

年

月 日

250 枚

362,500 円

枚

円
円

年

備考

月 日

枚

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。
※記載例は１枚単価 1,450 円の場合

- 37 -

記載例：ポスター作成枚数確認申請書（ポスター作成）
様式第６号（第３条関係）【候補者 ⇒

町選管】

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
有田川町選挙管理委員会委員長

様
令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎

戸籍名申請日を記載（告示日以降の日）㊞

次の選挙運動用ポスター作成枚数につき、有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。
令和 ４ 年 ○○ 月 ○○ 日

１

契約年月日

２

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名○○印刷株式会社 有田川町○○○番地 代表取締役 ○○ ○○３

２１８

確認申請枚数区

分

枚
左のうち確認済み又は確認申請枚数

作成枚数

０ 枚

０ 枚

今回の枚数（ｂ）

２５０ 枚

２１８ 枚

枚数計（ａ）＋（ｂ）

２５０ 枚

２１８ 枚

前回までの累積枚数（ａ）

備

考

備考
４ この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から有田川町選挙管理委員会に提出してください。
５ この申請書は、選挙運動用ポスター作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
６ 「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数を含めて記載してください。
※ポスター掲示場の数以内- 38 -

一致

記載例：ポスター作成枚数確認書（ポスター作成）
様式第９号（第３条関係）【町選管 ⇒

候補者】

選挙運動用ポスター作成枚数確認書
有選管第○○号
令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
有田川町選挙管理委員会
委員長

城

正 治

印

有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

１

令和４年１月３０日執行

有田川町長選挙２

候補者の氏名有田川 太郎３

確 認 枚 数

２１８枚

備考
１ この確認書は、選挙運動用ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場
合には、選挙運動用ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付
してください。
３ この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、有田川町に支払を請求することはできません。

- 39 -

記載例：ポスター作成証明書（ポスター作成）【候補者 ⇒

ポスター作成業者】

様式第 12 号（第５条関係）
選挙運動用ポスター作成証明書

契約の履行（納品）後の日付であること

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
戸籍名

令和４年１月３０日執行
有田川町長選挙
候補者氏名 有田川 太郎㊞

契約書と同一の内容を記載すること

次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表
者の氏名
作

成

枚

数

作

成

金

額

○○印刷株式会社
有田川町○○○番地
代表取締役 ○○ ○○２５０ 枚
３６２，５００ 円

当該選挙区(当該選挙が行われる
２１８区域)におけるポスター掲示場数
実際に作成したポスターの枚数及び金額を記載
備考
１ この証明書は、作成の実績に基づいてポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。
２ ポスター作成業者が有田川町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３ この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、有田川町に支払を請求することはできません。
４ 一人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
（１）枚数 当該選挙区(当該選挙が行われる区域)におけるポスター掲示場数（２）限度額 525 円 6 銭にポスター掲示場の数を乗じて得た金額に 310,500円を加えた金額をポスター掲示場の数で除して得た金額（1 円未満の端数がある場合には、その端数は 1 円とする。
）×（１）の枚数 ＝ 限度額- 40 -

記載例：請求書（ポスター作成）【ポスター作成業者 ⇒有田川町】

様式第 15 号（第６条関係）
請

求書（選挙運動用ポスターの作成）

選挙期日後の日付
であること

令和 ４ 年 ○ 月 ○○ 日
有田川町長

様
住所（所在地） 有田川町○○○○番地
氏名（名称）○○印刷株式会社代表取締役 ○○○○㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
有田川町議会議員及び有田川町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払を請求します。
１

請 求 金 額

２

内

３

選

４

候補者の氏名

５

振込先

訳
挙

３１６，１００円

別紙請求内訳書のとおり
名※例：１枚単価 1,450 円の場合
単価×枚数（ポスター掲示場の数以内）
公費負担の限度額以下であること

令和４年１月３０日執行 有田川町長選挙

有田川 太郎

戸籍名

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

○○○○○○○

フリガナ

まるまるいんさつかぶしきがいしゃ

口座名義○○印刷株式会社

備考
１ この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後速やかに提出してください。
２ 候補者が供託物を没収された場合には、有田川町に支払を請求することはできません。

- 41 -

記載例：請求内訳書（ポスター作成）（別紙）【ポスター作成業者

⇒

有田川町】

請 求 内 訳 書
候補者氏名
作成金額

基準限度額

有田川 太郎
請求金額

備考

選挙区における
ポスター掲示場数 単価

２１８ 箇所

枚数

金額

単価

枚数

金額

単価

枚数

金額

Ｅ

Ｆ

Ｅ×Ｆ

Ａ

Ｂ

Ａ×Ｂ

Ｃ

Ｄ

Ｃ×Ｄ

1,450

250

362,500

1,950

218

425,100 1,450

218

316,100

円

枚

円

枚

円

枚

円

円

円

備考
１

「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の当該選挙区におけるポスター掲示場数を記載してください。

２

Ｃ欄には、次により算出した額を記載してください。
525 円 06 銭×ポスター掲示場数＋310,500 円＝単 価

ポスター掲示場数

1 円未満の端数は切上げ３

Ｄ欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。

４

Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

５

Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

６

Ｅ×Ｆの欄に１円未満の端数が生じた場合は、その端数は１円としてください。

- 42 -「選挙運動用ポスター作成枚数確認書」の３．確認枚数と一致