日臨外会誌症83（12），2098―2102，2022

例

腹腔鏡下に診断し治療した sacless sliding fatty inguinal hernia の １ 例水戸済生会総合病院外科1），茨城西南医療センター病院消化器外科2），筑波大学消化器外科3）金 子 宜 樹1）2） 丸 山 常 彦1） 福 沢 淳 也2）加 藤 修 志2） 小 田 竜 也3）
症例は32歳の男性で，左鼠径部の違和感と疼痛を主訴に受診した．腹部 CT で左鼠径ヘルニアと診断し，腹腔鏡手術を施行した．腹腔内を観察すると，明らかなヘルニア嚢はなかったが，体表から左鼠径部を圧すると，精索脂肪腫が内鼠径輪から腹腔内へ突出する様子が認められた．精索脂肪腫が症状の原因であったと判断し，そのまま腹腔鏡下に摘出した．内鼠径輪の開大も認めたため，外鼠径ヘルニアに対する腹腔内アプローチ法に準じてメッシュ（Bard 3D Max®）を留置し，手術を終了した．術後，患者の自覚症状は改善した．ヘルニア嚢を伴わない精索脂肪腫が鼠径ヘルニア様の症状を呈することがあり，sacless sliding fatty inguinal hernia と呼称されている．精索脂肪腫は鼠径部切開法による鼠径ヘルニア手術においては頻繁に認める所見だが，腹腔鏡下ヘルニア修復術では指摘することが難しく見落とされることがあり，注意が必要である．
索引用語：精索脂肪腫，sacless hernia，TAPP
緒

言消失した．

近年，腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の普及に伴い，CT 所見：腹腔側から左鼠径管内へ脱出する棍棒状の精索脂肪腫の遺残による再発例や，ヘルニア嚢がなく脂肪組織を認めた．腸管の脱出は認めなかった（Fig. 1）．

精索脂肪腫だけを認めた症例が報告されるようになっ以上の所見から，左鼠径部ヘルニアと診断し，腹腔た．今回われわれは，腹腔鏡下ヘルニア修復術の1）～5）

鏡下ヘルニア修復術を行った．

術中に，精索脂肪腫により鼠径ヘルニア様の症状を呈

手術所見：全身麻酔下，臍部より開腹法でカメラポした sacless sliding fatty inguinal hernia（以下 saclessートを挿入し，気腹．臍高で左右側腹部に ５ mm ポーhernia と略記）と診断し，そのまま鏡視下に手術を完

トを挿入した．腹腔内を観察すると，明らかなヘルニ遂した症例を経験したので報告する．

ア門は認められなかった（Fig. 2a）．体表から左鼠径症

例部を圧迫すると，内鼠径輪から腹腔側へ突出してくる

患者：32歳，男性．

精索脂肪腫が腹膜越しに透見された（Fig. 2b，c）．

既往：特になし．

内鼠径輪の背側で腹膜を横切開し（Fig. 2d），左精現病歴： ４ カ月前から左鼠径部の違和感と軽度の疼管と左精巣動静脈を露出した．脂肪腫を鉗子で把持し痛を自覚していた． １ カ月前から同部にしこりのようて腹腔側へ牽引しつつ，まず脂肪腫の外側を剥離した．

なものも感じるようになり，2021年 ８ 月に当院を受診

この剥離操作により，脂肪腫の末端部を腹腔内から確した．

認できた．続いて，脂肪腫の末端側から精巣動静脈と来院時現症：身長：176.6cm，体重：90.3kg，BMI：の間を剥離した（Fig. 2e）．最後に内鼠径輪直下で腹28.95．立位にて左鼠径部にわずかな膨隆を認めた．

膜前脂肪組織から脂肪腫を離断し，臍部より摘出した．
脂肪腫摘除後の内鼠径輪を観察すると， ２ cm 径程

触診では ２ ～ ３ cm 程度の腫瘤として触知し，臥位で度に開大していたため（Fig. 2f，g），メッシュ留置2022年 ９ 月 ８ 日受付

2022年 ９ 月29日採用も行った．以下，通常の transabdominal preperitone-〈所属施設住所〉

al repair（ 以 下，TAPP と 略 記 ） と 同 様 の 操 作 で〒311-4198

BARD 3D Max®を留置し，手術終了とした．手術時

水戸市双葉台 ３ － ３ －10― 60 ―

12 号

腹腔鏡下に治療した sacless hernia の １ 例

Fig. 1― 2099 ―CT 所見：腹腔側から左鼠径管内へ脱出する棍棒状の脂肪組織を認めた（白円）．

間は １ 時間47分（気腹 １ 時間33分），出血は少量であ径ヘルニアとして扱うことが記載されている10）．また，った．摘除した精索脂肪腫は念のため病理検査に提出

International Endohernia Society（IEHS）の TAPPしたが，正常な脂肪組織との結果であった（Fig. 2h）．

および totally extraperitoneal repair（以下，TEP と術後，患者の自覚症状は改善し，現在まで再発も認略記）の治療ガイドラインでは，精索脂肪腫の摘除をめていない．

推奨している11）12）．
考察

しかし一方で，本邦では sacless hernia に関する報告

精索脂肪腫（spermatic cord lipoma）という言葉は未だ少なく，あまり一般的に認知されていない．医は現在，二つの意味で用いられている．一つは病理組学中央雑誌で1964年から2022年 ３ 月の期間で「sacless織学的な良性腫瘍を指す場合であり，もう一つは，内hernia」を key word に検索したところ，報告は ３ 例

鼠径輪から鼠径管内に腫瘤状に脱出した腹膜前脂肪組のみであった（会議録を除く）1）～3）．同様に「鼠径ヘ織を指す場合である．臨床的に用いられることがルニア再発」を key word に検索したところ，sacless多いのは後者であり，本症例も後者である．以降，本hernia の見落としによると思われる再発の報告を ２ 例

文では後者を指す言葉として用いる．

認めた4）5）．日本ヘルニア学会の鼠径部ヘルニア分類6）7）精索脂肪腫は鼠径部切開法による鼠径ヘルニア手術において，精索脂肪腫は「ヘルニア類似病変」としてにおいては，日常的に遭遇する所見であり，鼠径ヘル扱われているが，現行の鼠径部ヘルニア診療ガイドラニアの20～70％に併存するとされている8）．ヘルニアイン（2015年版）には sacless hernia に関する記述は嚢の同定に際して，しばしば視野の妨げとなり，またなく，術中に sacless hernia が疑われた時の対応は定精索構造物との剥離も容易であるため，自然と切除さまっていないのが現状である13）．ヘルニア嚢を認めないれることが多い．そのため鼠径部切開法の手術におい症例に対してヘルニア修復術を行うことは overtreat-ては，術後再発の要因として問題にされることは少な

ment であるという主張も存在する14）．Sacless hernia

い．しかし，腹腔鏡下ヘルニア修復術の普及に伴い，には腸管嵌頓の危険性はないため，無症候性であれば精索脂肪腫の遺残を要因とした再発例や，ヘルニア嚢治療の必要はない．しかし一方で，患者に自覚症状ががなく精索脂肪腫だけを認めた症例が報告されるようあって手術を希望している場合の判断は難しい．症状に な っ た ．Read ら は sacless sliding fatty inguinalの改善を優先するのであれば，腹膜前腔を探索し，精hernia という名称を用いて報告し，これをヘルニア分索脂肪腫を摘除しなければならない．しかし，腹腔鏡類に新たに加える必要があると主張した ．現在，精下に鼠径管内の精索脂肪腫にアプローチする手技は，索脂肪腫を成因とした sacless hernia は，鼠径ヘルニ未だ定型化されたものとは言い難く，術者に十分な知

ア全体の １ ～ ８ ％程度を占めると考えられている8）．

識・経験がなければ精索の術中損傷や術後疼痛といっEuropean Hernia Society（EHS）のガイドラインでは，た合併症に繋がる恐れがある．術前に sacless hernia

真のヘルニア嚢を伴わず精索脂肪腫だけを認めるケーの可能性も含めて患者によく説明し，方針を相談してスは，L1 型，すなわちヘルニア門径1.5cm 以下の外鼠おくことが理想的である．

8）

9）― 61 ―

― 2100 ―日本臨床外科学会雑誌

83 巻

Fig. 2 手術所見：ａ：最初の腹腔内観察では明らかなヘルニア嚢を認めなかった（白矢頭：精巣動静脈，黒矢頭：精管）．
ｂ-ｄ：体表から左鼠径部を圧迫すると，内鼠径輪から腹腔内に突出する精索脂肪腫が腹膜越しに透見された（白破線内）．
脂肪腫の背側で腹膜を切開した．ｅ：精索脂肪腫を牽引し，内鼠径輪から腹腔内へ引き出した（白矢頭：精巣動静脈）．ｆ：
内鼠径輪は ２ cm 径程度に開大していた（白破線内）．ｇ：精索脂肪腫を摘除した後，メッシュを留置した（白矢印：内鼠径輪，白矢頭：精巣動静脈，黒矢頭：精管）．ｈ：摘除された精索脂肪腫．病理組織学的には正常な脂肪組織であった．

本症例のように，最初の腹腔内観察で精索脂肪腫の点で sacless hernia の可能性を考慮できていなけれ存在を確認することができれば，脂肪腫と精索構造物

ば，腹膜前腔の観察は行われずに手術が終了されてしの剥離は容易であり，そのまま腹腔鏡下に脂肪腫を摘まう可能性は高い．結局のところ，十分な経験を積ん除することは，さほど困難ではない．しかし，精索脂でいれば，術式は TEP でも TAPP でも大きな差はな

肪腫を容易に同定できない場合は，鼠径部切開法へのく，最も重要なのは術者に sacless hernia の事前知識移行も検討する必要がある．一方で，TEP であればがあるかどうかであると思われる．

腹膜切開を行わずに腹膜前腔の探索が可能である．貝また，sacless hernia に対し精索脂肪腫の摘除を行羽らが TEP により治療した sacless hernia の症例を報った後，メッシュ留置を行うべきかという点も問題で告している．しかしその中で，sacless hernia の診断・ある．Sacless hernia には，ヘルニア門もヘルニア嚢治療において，TEP が TAPP よりも有用であるといも存在しないが，一方で精索脂肪腫は開大した内鼠径う旨の主張は，特段述べられていない3）．通常，TEP輪から脱出する腹膜前脂肪組織である．開大した内鼠の場合でも最初に腹腔内からの観察を行うが，その時径輪をそのままにして手術を終了すれば，後に真の外― 62 ―

12 号

腹腔鏡下に治療した sacless hernia の １ 例― 2101 ―鼠径ヘルニアとして再発する可能性があると考え，本hernia の １ 例．日ヘルニア会誌

症例ではメッシュ留置を行った．本邦における sacless40

hernia の症例報告ではいずれも，同様の判断でメッシュ留置が行われている．

3）貝羽義浩，小笠原紀信，関口2021； ７ ：36－

悟他：TEP を施行したヘルニア嚢を認めない鼠径部ヘルニアの １1）～3）

また，精索脂肪腫を成因としない sacless hernia の報告もある．Hollinsky らは，自施設で TAPP を施行

例．日臨外会誌
4）明石2018；79：943－946

諭，山田行重，杉森志穂他：鼠径ヘルニア

した2,190例中，136例（6.2％）に sacless hernia を認め，再発と誤認した精索脂肪腫の １ 例．外科

その成因は精索・円靱帯脂肪腫が33.8％，腹膜前脂肪78：448－450

2016；組織を内容とする大腿ヘルニアが30.1％，腹膜前脂肪5）東本昌之，出先亮介，松尾洋一郎他：TAPP 後に組織を内容とする内鼠径ヘルニアが22.8％であったと遺残腹膜前脂肪による腫瘤の切除を要した内鼠径報告している15）．こういった多様な sacless hernia のヘルニアの １ 例．日臨外会誌

見落としを防ぐためには，まず術前の診察が重要であると考える．診察で認めた鼠径部膨隆の大きさと，術中所見とに乖離がある（ヘルニア嚢・ヘルニア門を認

2019；80：809－813
6）高橋真治，金村秀，花香淳一他：鼠径ヘルニアに合併した精索脂肪腫の １ 例．北関東医めない，もしくは想定よりも小さい）場合は，sacless

70：363－366

hernia の可能性を考慮すべきである8）．また診断の補

7）松原猛人，島田助として，超音波検査や CT などの術前画像検査も有と治療．臨外2020；

元：特殊な鼠径ヘルニアの診断
2019；12：1284－1287

用と考えられる．CT では，後腹膜脂肪組織が精索の

8）Köckerling F, Schug-Pass C : Spermatic Cord

外側から鼠径管内に棍棒状の形態で滑脱している像がLipoma ―A Review of the Literature. Front

特徴とされる ．しかし，精索脂肪腫があるという所Surg 2020 ; 23 : 397）

見だけでは sacless hernia と診断するには不十分であ9）Read RC, Schaefer RF : Lipoma of the spermaticり，確定診断に至るには，外鼠径ヘルニアを伴っていcord, fatty herniation, liposarcoma. Hernia 2000 ;ないことも示す必要がある．この点に関しては，立位

4 : 149－154

で超音波検査を行う，もしくは腹圧をかけた状態で超10）Miserez M, Alexandre JH, Campanelli G, et al :音波検査や CT を行うなどの工夫により，診断精度をThe European hernia society groin hernia clas-向上できる可能性がある．亀井らは腹臥位 CT が高い

sification simple and easy to remember. Hernia

感度・特異度を持って鼠径ヘルニアの診断が可能であることを報告している．それによれば，鼠径ヘルニア2007 ; 11 : 113－116
11）Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al : Guide-が疑われ腹臥位 CT が施行された280例中，22例が除

lines for laparoscopic（TAPP）and endoscopic

外され，そのうち ２ 例が精索脂肪腫であったとしてい（TEP）treatment of inguinal hernia［Interna-る16）．

tional Endohernia Society（IEHS）］. Surg En-結語

dosc 2011 ; 25 : 2773－2843

ヘルニア嚢を伴わない精索脂肪腫がヘルニア様の症

12）Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al :状をきたすことがあり，sacless hernia と呼ばれる．

Update of guidelines on laparoscopic（TAPP）

腹腔鏡観察では，精索脂肪腫は見落とされやすい．腹and endoscopic（TEP）treatment of inguinal

腔鏡下ヘルニア修復術を行う外科医は，sacless her-hernia（International Endohernia Society）. Surgnia についての知識を備えておく必要がある．

Endosc 2015 ; 29 : 289－321
13）日本ヘルニア学会ガイドライン委員会 / 編：鼠径利益相反：なし

部ヘルニア診療ガイドライン2015．第 １ 版，金原文

献出版，東京，2015，p122

篤，山添真志，木下博之他：腹腔鏡下手術

14）Jensen P, Bay-Nielsen M, Kehlet H : Planned in-により診断・治療した sacless sliding fatty ingui-guinal herniorrhaphy but no hernia sac? Hernia1）宮本

nal hernia の １ 例．和歌山医2） 沖田充司，佃

2004 ; 8 : 193－195

2020；71：64－66

15）Hollinsky C, Sandberg S : Clinicallly diagnosed

和憲：精索脂肪腫を伴う sacless― 63 ―

― 2102 ―日本臨床外科学会雑誌

83 巻

groin hernias without a peritoneal sac at laparos-

おける鼠径部除圧下腹臥位 CT 撮影法の有用性にcopy - what to do? Am J Surg 2010 ; 199 : 730－

関する検討．聖マリアンナ医大誌

735213－219

16）亀井奈津子，小泉2011；38：哲，朝野隆之他：ヘルニアにA CASE OF SACLESS SLIDING FATTY INGUINAL HERNIA DIAGNOSED AND
TREATED LAPAROSCOPICALLY
Yoshiki KANEKO1）2）, Tsunehiko MARUYAMA1）, Junya FUKUZAWA2）,Shuji KATO2） and Tatsuya ODA3）
Department of Surgery, Mito Saiseikai Hospital1）
Department of Digestive Surgery, Ibaraki Seinan Medical Center2）
Department of GI & HBP Surgery, University of Tsukuba3）

The patient was a 32-year-old male. The patient presented to our department with left groin painand discomfort. Using abdominal computed tomography, a left inguinal hernia was diagnosed, and laparoscopic surgery was performed. Laparoscopic observation revealed no obvious hernia sac. But pressure on
the left inguinal region from the body surface revealed a spermatic cord lipoma pushed out from the internal inguinal ring into the abdominal cavity. The lipoma was removed laparoscopically. Since the internalinguinal ring was also enlarged, a mesh (Bard 3D Max®
) was placed according to the transabdominal preperitoneal repair. The patient’s symptoms improved after the surgery. Spermatic cord lipoma without ahernia sac may present inguinal hernia-like symptoms and is called a “sacless sliding fatty inguinal hernia.” Spermatic cord lipoma is often found during inguinal hernia surgery through an inguinal incision, but
it is hard to detect in laparoscopic hernia repair surgery and may be overlooked.
Key words：spermatic cord lipoma，sacless hernia，TAPP― 64 ―