在宅要介護⾼齢者の医療・介護連携の推進⽅策に関する調査研究報告書（概要版）
平成31年3⽉ 市原市・⼀般財団法⼈ 厚⽣労働統計協会.

2018年度共同研究
在宅要介護者の医療・介護連携の推進⽅策に関する調査研究報告書（概要版）

平成31年3⽉
市

原市

⼀般財団法⼈ 厚⽣労働統計協会

1在宅要介護⾼齢者の医療・介護連携の推進⽅策に関する調査研究報告書（概要版）
平成31年3⽉ 市原市・⼀般財団法⼈ 厚⽣労働統計協会.

共同調査研究の概要（報告書1章）
共同研究の背景平成29年度に市原市をモデル地域として実施した調査研究での認識
・ 都市部と⾼齢化が進み⼈⼝が減少している過疎化傾向にある地域を共に持つ市原市において、医療・介護資源の確保の困難さや交通アクセスの不便さにより⼗分な医療・介護サービスを受給することが難しい、あるいは、医療関係者と介護関係者の間の情報連携が不⼗分なために、その⾼齢者の状況に合った⼗分な医療や介護サービスが提供できないといった問題が認められる・ こうした問題は全国の多くの市区町村でも認められる＝＞ 平成30年度 市原市・厚⽣労働統計協会の共同研究を実施

共同研究の概要

テーマ︓在宅⾼齢者の居住地域に関わりなく、医療や介護サービスを受けることができる⽅策等に関する研究（資源の少ない地域での医療・介護連携施策、医療・介護情報連携の在り⽅）
期間︓
平成30年4⽉ より 平成31年3⽉まで
委員会構成︓ 「市原市在宅医療・介護連携推進会議」会⻑、副会⻑、
市原市、厚⽣労働統計協会
成果の活⽤︓ 平成31年度以降の市原市の施策の展開に活⽤
全国の市区町村や関係者に対して取り組みの実例として⽰す=>市区町村の在宅医療・介護連携施策の推進に寄与する
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医療・介護資源の少ない地域での医療・介護連携施策（報告書2章）
共同研究の 資源の少ない地域についての現状把握・課題整理に基づき、他⾃治体の取り組み事例も参考にして実施候補となる施策案を洗い出した（2.1-2.3前半）
進め⽅
2章関連洗い出した施策候補案について、実現性や効果の即効性等の観点から評価し、早期に着⼿でき、着実に効果を期待できる施策として、「地域連携体制づくり」に取り組むべきとの考え⽅を⽰した（2.3後半-2.4）
2.1 現状把握・課題整理- データ分析結果(*1)- 現地ヒアリング- 関連施策との位置づけ整理
2.2 同様の課題への取り組みを進める他⾃治体事例の調査(*2)- ⽂献調査- ヒアリング調査

2.3 資源の少ない地域における医療・介護連携の観点での施策案(*3)- 資源やアクセスからのアプローチ- 既存施策強化・連携強化のアプローチ- 施策案の⽐較評価(*4)

2.4

地域連携体制づくりの進め⽅(*1) データ分析結果のサンプルは、次ページ参照(*2) 他⾃治体事例として、千葉市、横須賀市、前橋市、⾼知県、宇都宮市の事例を調査した(*3) 施策案として、医療・介護資源確保やアクセス確保の施策案（巡回診療、訪問看護ステーション、交通アクセスの各対策）と、連携の仕組みづくり、既存施策強化の施策案（地域連携体制づくり、通いの場⽀援、健診フォローアップの各対策）の計6案について検討した(*4) ⽐較評価の観点は、効果の即効性、効果の⼤きさ・継続性、実現に向けた障壁、関連する他施策との役割などの整合性とした。
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医療・介護資源の少ない地域での医療・介護連携施策（報告書2章）
現状把握・課題整理 ・ 昨年度のKDB（医療レセプト・介護レセプト）分析結果を活⽤
データ分析結果のし、資源の少ない南部地区と他の地区とを⽐較
活⽤例
・ 関係者の認識を確認するため訪問ヒアリングを実施

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医療・介護資源の少ない地域での医療・介護連携施策（報告書2章）
地域連携会議に 地域ではいくつかの会議がすでに実施されているが、地域における在宅医療・介護連携に関わる情報共有の場や体制がない
よる
情報連携＝＞ 在宅医療・介護連携に関する地域課題の共有と対策検討の場
として地域連携会議を設置し、各会議の情報の連携を試みる
業務領域

市全体

地区や圏域
狙い︓
地域会議の横串と最適化

個別

在宅医療・介護連携推進事業

地域包括支援センターの運営

生活支援体制整備事業

在宅医療・介護連携推進会議

地域ケア会議協議体

在宅医療・介護連携推進会議
全体的な課題

（仮称）
南部地域
連携会議

地域ケア推進
会議市全体

第１層
協議体

他地域への展開が必要な課題

⽣活⽀援に関する課題の共有等

地域医療懇話会

在宅医療・介護連携に関する課題や情報の連携

地域ケア会議⽇常⽣活圏域

第２層
協議体

南市原地域
医療懇話会

個別事案の関係する情報の展開
展開

地域ケア会議個別事案
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医療・介護資源の少ない地域での医療・介護連携施策（報告書2章）
地域連携体制づくりのポイント

・地域の医療・介護・福祉関係者や⾃治会関係者等と⼗分協議し、理解を得て進めていくことが必要（地域には既に複数の会議体があり、地域連携会議の役割、期待する効果について関係者で共有する必要がある）
・ 市原市はデータ活⽤の意識については、他⾃治体と⽐べて⼀歩先に出ているともいえる。こうした強みも活かして、地域連携体制づくりに取り組むことにより、⽬指す姿に近づくことができる（*)参考になる他⾃治体事例での進め⽅
・ 地域連携体制づくりが進んでいる他⾃治体でも、連携体制づくりには、かなりの期間をかけている。そうした事例では、医療・介護連携を進める上で、地域の関係者と⼗分な協議を⾏い、理解を得るコーディネーション⼒が重要な要素となっている。
・連携が進んでいる⾃治体では、事業者の動向と地域の実情をつなぐ役割を市がうまく果たし、地域のリソースと関連する医療・介護事業者の間で、⾃然な連携関係ができあがっている。

6在宅要介護⾼齢者の医療・介護連携の推進⽅策に関する調査研究報告書（概要版）
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医療・介護情報連携の在り⽅（報告書3章）
共同研究の進 ・ データ分析の⽬的、観点を検討し、市原市の4年分の介護認定・介護レセプトデータを分析した（3.1-3.2）
め⽅
3章関連・ 重度化・軽度化と介護サービス利⽤の傾向等について結果をまとめ考察し、介護データ分析⽅法の普及について整理した（3.3-3.4）
3.1 医療・介護情報連携のためのデータ分析の観点- データ分析の⽬的- データ分析の観点
3.2 介護データ分析の⽅法- 対象とする介護データ(*1)- 介護データ分析⽅法の概要

３.3 データ分析結果と考察(*2)- 観点1: 重度化・軽度化と介護サービ
ス利⽤の傾向- 観点2: 医療・介護連携に関連する重度化・軽度化の傾向- 観点3: 医療・介護連携に関連する介護サービス事業所の傾向- 観点4: ⽇常⽣活圏域毎の新規認定割合の傾向
3.4

データ分析⽅法の普及に向けて(*1) 介護認定データ（2014年2⽉より2018年3⽉）、介護レセプトデータ(2014年5⽉より2018年5⽉）、および分析⽤資格データ（2018年10⽉時点での現存被保険者および資格喪失者）を使⽤した(*2) 共同研究報告書本編では、データ分析の概要のみ⽰している。詳細については、別添 「資料編 介護データ分析結果」報告に⽰している
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医療・介護情報連携の在り⽅（報告書3章）
・ 市原市の2016年度初の要介護者（新規認定者）を対象に、要介護度別分析結果例に、2017年度末までの重度化・軽度化の傾向を介護認定データにより重度化・軽度化集計・分析したものの傾向
・ 重度化割合は全国より少なく、軽度化は同程度となっている（参考となる全国データでは、軽度化15.8%、重度化35.1%となっている）(*) 2016年度初の要介護者を対象に、要介護度別に、2017年度末までの重度化・軽度化の傾向を介護認定データにより集計・分析したもの。「転出・死亡」は、 2017年度末に介護保険の被保険者でなくなっている⼈を、「⾮該当」は、2017年度末に被保険者だが介護認定者でなくなっている⼈をそれぞれ集計している。集計には、65歳未満の要介護者を含んでいる。転⼊などにより、2016年度初の要介護度が介護認定データに含まれていない⼈は、この集計に含まれていない。
8在宅要介護⾼齢者の医療・介護連携の推進⽅策に関する調査研究報告書（概要版）
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医療・介護情報連携の在り⽅（報告書3章）
・ 介護認定データの「現在の状態」別に軽度化・重度化の傾向を分析
・ 要介護認定（新規、更新、区分変更）を受けたとき⼊院していた⼈
は、⾃宅などで要介護認定を受けた⼈より軽度化が多く、重度化が少ない

現在の状況_集約後（介護認定データ）

分析結果例
医療・介護連携に関連する重度化・軽度化の傾向（*） 2016年度初の要介護者を対象に、要介護度別に、2017年度末までの重度化・軽度化の傾向を介護認定データにより集計・分析したもの。「転出・死亡」は、 2017年度末に介護保険の被保険者でなくなっている⼈を、「⾮該当」は、2017年度末に被保険者だが介護認定者でなくなっている⼈をそれぞれ集計している。集計には、65歳未満の要介護者を含んでいる。転⼊などにより、2016年度初の要介護度が介護認定データに含まれていない⼈は、この集計に含まれていない。また、この図では「現在の状況」のうち居宅（施設利⽤なし）と医療施設（療養病床以外）に着⽬し、それ以外はその他として表記している。
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医療・介護情報連携の在り⽅（報告書3章）
・ 介護レセプトデータにより⼊退院時の情報連携についての傾向を把
分析結果例
医療・介護連携に 握し全国値と⽐較したもの（全国値は介護給付費等実態統計による）
関連する・ 市原市の⼊退院時の医療・介護連携は、全国データと⽐較して同程介護事業所の傾向 度（ケアマネジャーの⼊院時情報連携加算、退院退所時加算は全国と同程度、訪問看護の退院時共同指導加算は全国データより少ない）（*）市原市のデータは介護レセプトデータより、全国値は介護給付費等実態統計による（市原市との⽐較のため、⾼齢者⼈⼝の⽐率（⾼齢者⼈⼝で市原市は全国の0.22%となる）をかけている）
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医療・介護情報連携の在り⽅（報告書3章、資料編 介護データ分析結果）
分析結果例
⽇常⽣活圏域毎の新規認定割合の傾向

・ 介護認定データにより、⽇常⽣活圏域毎の新規認定割合（要⽀援1-2要介護1-2）を⽰したもの（＊）2017年度の介護認定データのうち認定区分が新規で、分析⽤資格データに含まれる郵便番号により⽇常⽣活圏域を判別できるデー
タについて、その⽇常⽣活圏域の新規認定として集計している。分析⽤資格データ収録時点との市内転居等は考慮していないため、⽇常⽣活圏域の判定には多少の誤差がある。また、年度の区切りは有効期間の開始⽇を基準としている。
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医療・介護情報連携の在り⽅（報告書3章）
介護認定・介護レセプトデータ
分析結果の活⽤場⾯

・ 重度化・軽度化と介護サービスの利⽤状況に関する傾向を把握できるデータ分析結果であり、市原市の医療・介護連携推進や、介護予防等に活⽤することができる。
・ 転⼊、転出に関連する制約、市内間での転居による異動を把握できていないことによる制約等を考慮して活⽤する必要がある

データ分析結果

データ分析結果の活⽤場⾯

1) 重度化・軽度化と給付サービス利⽤の傾向の把握- 重度化あるいは軽度化の基礎データとして、⾃⽴⽀援・重度化防⽌の施策を考える際の検討材料とする- 利⽤している介護サービス種類毎に重度化あるいは軽度化の傾向を把握し、介護サービス種類に関する計画を考える際の検討材料とする- 障害⾼齢者⾃⽴度と認知症⾼齢者⾃⽴度の重度化・軽度化傾向により、認知症
重度化防⽌施策の検討や、リハビリテーション評価の施策を考える際の検討材料とする

2) 医療・介護連携に関連する重度化・軽度化の傾向の把握- 医療関係者・介護関係者が共有し、⼊退院時の情報連携や、退院後の介護サービスや要介護者の⼊院時の医療サービス提供に関して、考える際の検討材料とする

3) 医療・介護連携に関する事業所の傾向の把握- 医療・介護連携に関する事業所の傾向を関係者（⾃治体、医療関係者、介護関係者等）が共有することにより、例えば⼊退院時の情報連携を実施する事業者を増やす施策を考える際の検討材料とするなど活⽤できる

4) 新規認定の傾向の把握- 介護予防活動に関するデータと突き合わせて、予防施策の評価などに活⽤する、あるいは、介護認定データ分析結果を予防施策検討の参考として活⽤する
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医療・介護情報連携の在り⽅（報告書3章）
介護データ活 ・ 介護認定・介護レセプトデータ分析を介護保険事業等の施策検討に活⽤することは有⽤であり、意欲を持つ⾃治体は増えているが、まだ普及途⽤⽅法の普及上にある。分析⽅法が知られてなく、容易に分析できないということも、に向けて理由の⼀つと考えられる=> まずは分析⽅法や活⽤場⾯についての理解を広めることが重要であり、事例として普及に活かすことは本共同調査研究の⽬的の⼀つでもある

介護データ活⽤についての国の動向との関連

・ 国が整備している「地域包括ケア⾒える化システム」の活⽤を更に進めるとともに、本共同調査研究が実施した、重度化・軽度化の傾向の把握や、地域別の現状把握により、地域の問題状況に応じた具体的な施策検討を進めることができる。
・ 全国規模のデータベースによる研究が進み、⽐較可能なデータ分析結果が整備されてくれば、本共同調査研究の重度化・軽度化の把握や、詳しい地域分析⽅法も更に有⽤になると考えられる。

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平成31年3⽉ 市原市・⼀般財団法⼈ 厚⽣労働統計協会.

市原市における医療・介護施策推進への活⽤（報告書4章）
資源の少ない地域での地域連携体制づくりへの取り組み

介護認定・介護レセプトデータ
分析結果の活⽤地域連携会議の⽴ち上げについて検討する予定
・ 市原市は今後、この共同調査研究成果に基づき、南部地域における地域連携会議の⽴ち上げについて検討する予定
地域連携体制づくりの⽬指す姿・ 各地域において、客観的なデータに基づき、医療・介護・福祉関係者や住⺠が、⾃らの地域における「地域包括ケアシステム」の構築のために、どのように連携していき、また、何を最優先課題として取り組むのかについて、共通の認識を持ち、その取り組みを市が調整していく、これが⽬指す姿である
データ分析結果を今後の施策検討に活⽤・ ⾃⽴⽀援・重度化防⽌等の施策を検討する際、例えば実際にどれだけの割合の⼈の要介護度が重度化、あるいは軽度化しているか、といったデータを関係者が共有することが重要。介護データ分析結果を市原市の今後の施策検討に活⽤していく
データ分析結果を活⽤し更に医療介護連携を推進することが重要
・ 市原市の⼊退院時の医療・介護連携の現状は、全国と⽐較しても概ね同等以上となっており、これまでの在宅医療・介護連携施策の効果であると考えられる。今後介護データを活⽤し、更に医療・介護連携を推進していくことが重要である
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他の市区町村への⽰唆と調査研究成果の普及（報告書 5章）
他の市区町村への⽰唆

地域連携体制づくりは他の市区町村でも有⽤・ 都市部の地域と過疎傾向にある地域を共に持つ市区町村には地域連携体制づくりのアプローチは有⽤と考えられる・ 医療・介護連携では、市区町村全体では⼤き過ぎ、介護の⽇常⽣活圏域では⼩さ過ぎるということがあり、今回の事例のようなまとまりでの地域連携体制づくりは有効と考えられる
地域課題についての共通認識のためデータ活⽤は重要・ 医療・介護関係者が地域の課題について共通認識を持つためにもデータ活⽤は重要・ 市区町村が医療・介護連携を進める際に、地域連携の場にデータ分析結果を提供することは重要

調査研究成果の普及

多くの⾃治体や関係者に向けた普及に努める
・ 厚⽣労働統計協会は本調査研究成果についても、昨年度同様に多くの⾃治体や関係者に向けた普及に努める
関係者・有識者との連携による事例研究に取り組む
・ ⼀般的に広く研究成果を公開していくとともに、事例に沿って詳しく研究するような⽅法が考えられる。厚⽣労働統計協会は関係者・有識者との連携により取り組む。
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