和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱
（趣旨）
第１条

この要綱は、市民の安全かつ安心で良好な住環境を確保するため、老朽化が進む危険な空家の除却に要する費用に対し、予算の範囲内において、和泉市老朽危
険空家等除却補助金（以下「補助金」という。）を交付することに関し、必要な事項を定めるものとする。
（定義）
第２条

この要綱において、次の各号に掲げる用語の意味は、当該各号に定めるところによる。
（１）空家

居住その他の使用がなされていないことが常態である建築物。（長屋又は共同住宅（以下「長屋等」という。）を除く。
）ただし、空家を賃貸又は売買する事業を行う者が賃貸若しくは売買をするために所有し、又は管理するものを除く。
（２）空き長屋等１戸以上の住戸において居住その他の使用がなされていないことが常態である長屋等の居住その他の使用がなされていないことが常態である住戸。ただし、住戸を賃貸又は売買する事業を行う者が賃貸若しくは売買をするために所有し、又は管理するものを除く。
（３）老朽危険空家第１号に規定する空家（過半が住宅用として使用されていた木造建築物に限る。）であって、別表に掲げる「住宅の不良度の測定基準（木造住宅等）」により評定し、合算した評点が１００以上であるもの、かつ、周辺道路や第三者に被害が及ぶおそれがあるもの。
（４）特定空家等

第１号に規定する空家、又は第２号に規定する空き長屋等のう

ち全ての住戸において居住その他の使用がなされていないことが常態であるものであって、和泉市特定空家等対策実施要綱別表１第１号により、そのまま放置すれば倒壊等著しく保安上危険となるおそれのある状態にあると判定されたもの。
（５）老朽危険空き長屋等

第２号に規定する空き長屋等（過半が住宅用として使用されていた木造建築物に限る。）であって、別表に掲げる「住宅の不良度の測定基準（木造住宅等）」により評定し、合算した評点が１００以上であるもの、かつ、周辺道路や第三者に被害が及ぶおそれがあるもの。ただし、第４号に該当するものを除く。
（補助対象空家等）
第３条

補助金の交付対象となる空家及び空き長屋等（以下「補助対象空家等」という。）は、次の各号のいずれにも該当するものとする。
（１）市内に存する老朽危険空家、特定空家等又は老朽危険空き長屋等（以下「老朽危険空家等」という。）であること。
（２）老朽危険空き長屋等については残置部分に適切な措置を行うものであること。
（３）過去に本市の耐震改修補助又は耐震除却補助の交付決定を受けていない空家又は空き長屋等であること。
２

前項の規定にかかわらず、市内に存する老朽危険空家等の内、市長が特に必要と認めるものについては、補助対象空家等とすることができる。
（補助対象者）
第４条

補助金の交付対象となる者（以下「補助対象者」という。
）は、次の各号に掲げる要件のいずれにも該当するものとする。
（１）第７条で定める事前調査により、当該空家又は空き長屋等が補助対象空家等に該当していると認められている者（２）補助対象空家等の登記名義人（未登記の場合にあっては、固定資産課税台帳に記載されている者。事業者及び法人を除く。
）、当該登記名義人の法定相続人の代表者（登記名義人に共有名義人が存在する場合、複数人の法定相続人が存在する場合、補助対象空家等に所有権以外の権利の設定がある場合又は補助対象空家等と当該土地の所有者が異なる場合にあっては、それら関係者の同意を得て利害関係者の同意に関する報告書兼誓約書（様式第３号の２）を市長に提出する者に限る。）又はその他の利害関係者（市長が必要と認める書類を提出する者に限る。
）（３）第８条で定める交付申請時に本市の市税の滞納がない者（４）第８条で定める交付申請時における直近の課税所得金額が５，０７０，０００円未満である者（５）暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第６号に規定する暴力団員又は和泉市暴力団排除条例（平成２４年条例第１号）第２条第４号に規定する暴力団密接関係者に該当しない者（６）空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第１４条第３項に規定する命令を受けていない者（７）和泉市空家等及び空き長屋等の適切な管理に関する条例第８条第３項に規定する命令を受けていない者（８）区分所有の空き長屋等については、同一棟の他の住戸の所有者等の同意を得て利害関係者の同意に関する報告書兼誓約書（様式第３号の２）を市長に提出する者（９）老朽危険空き長屋等の除却であって残置部分が現に居住の用に供されている

場合は、その所有者等から当該工事に関する同意を得てその同意書の写しを提出する者（補助対象経費）
第５条

補助金の対象となる経費は、補助対象空家等の除却工事で、次に掲げる工事を除いたものとする。
（１）補助対象空家等の一部を除却する工事（２）補助対象空家等と併せて工作物及び草木等を除却する工事（３）他の補助制度の交付決定を受けた工事（補助金の額）
第６条

補助金の額は、補助対象空家等の除却に要する費用（当該空家の床面積に木造建築物の場合は３２，０００円、非木造建築物の場合は４６，０００円を乗じて得た額を限度とする。）に１０分の８を乗じて得た額（１，０００円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てた額）とし、一戸あたり４００，０００円を上限とする。この場合において、区分所有建築物である空き長屋等にあっては、一の区分所有者が所有する区分（居住の用に供する部分に限る）を一戸とみなす。
（事前調査）
第７条

補助金の交付を受けようとする者（以下「希望者」という。）は、和泉市老朽危険空家等除却補助金事前調査申込書（様式第１号）に市長が必要と認める書類を添えて、市長に提出し、事前調査を受けなければならない。
２

市長は、前項の事前調査申込書が提出されたときは、当該空家が補助対象空家等に該当することを調査するものとする。この場合、希望者は、市長の求めに応じて、調査に協力しなければならない。
３

市長は、第１項の事前調査が完了したときは、和泉市老朽危険空家等除却補助金

事前調査結果通知書（様式第２号）により、希望者に調査結果を通知するものとする。
（交付の申請）第８条

前条の事前調査の後、補助金の交付を受けようとする補助対象者（以下「申請者」という。）は、補助対象空家等の除却工事に係る契約を締結する前に、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請書（様式第３号）に市長が必要と認める書類を添えて、市長に提出しなければならない。
２

区分所有建物である空き長屋等にあっては、一の区分所有者が所有する区分毎に申請するものとする。
（交付の決定）第９条

市長は、前条の申請があったときは、内容を審査の上、適当と認めたときは、補助金の交付を決定し、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付決定通知書（様式第４号）により、申請者に通知するものとする。この場合において、市長は、当該交付の決定に対し、必要な条件を付すことができる。
２

市長は、内容を審査の上、補助金を交付しないことを決定したときは、和泉市老朽危険空家等除却補助金不交付決定通知書（様式第５号）により申請者に通知するものとする。
３

市長は、前項までの規定に関わらず、予算等の状況により補助金の交付を決定されなかった申請者については、次回の期間において優先的に交付の決定をすることができる。
（除却の着手）第１０条

前条の補助金の交付決定通知書を受けた申請者（以下「補助決定者」という。）は、除却の着手までに和泉市老朽危険空家等除却補助事業着手届（様式第６号）に市長が必要と認める書類を添えて、市長に提出しなければならない。
（除却に係る内容の変更及び取下げ）
第１１条

補助決定者は、補助対象空家等の除却に係る内容に変更が生じたときは、直ちに和泉市老朽危険空家等除却補助事業変更承認申請書（様式第７号）に市長が必要と認める書類を添えて提出し、市長の承認を受けなければならない。ただし、軽微な変更であって、除却の目的及び補助金の額に変更がないものであると市長が認めるものについては、この限りではない。
２

市長は、前項の申請を承認することが適当であると認めたときは、和泉市老朽危

険空家等除却補助事業変更承認通知書（様式第８号）により、補助決定者に通知するものとする。
３

補助決定者は、第８条の申請の取下げをするときは、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請取下届（様式第９号）により、市長に届け出、承認を受けなければならない。
（除却の完了報告）
第１２条

補助決定者は、補助対象空家等の除却が完了したときは、補助金の交付決

定通知書を受けた日の属する会計年度の３月１５日（その日が休日に当たるときは、当該日の直後の休日でない日）までに、和泉市老朽危険空家等除却補助事業完了報告書（様式第１０号）に市長が必要と認める書類を添えて、市長に提出しなければならない。
（補助金の交付等）
第１３条

市長は、前条の報告を受理したときは、内容を審査の上、補助対象空家等の除却が適正に行われたと認めるときは、補助金の額を確定し、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付額確定通知書（様式第１１号）により、補助決定者に通知するものとする。

２

補助決定者は、前項の通知を受けたときは、速やかに和泉市老朽危険空家等除却補助金請求書（様式第１２号）を市長に提出し、補助金の交付を請求するものとする。
３

市長は、前項の請求があったときは、補助決定者に対し、補助金を交付するものとする。ただし、第１項に規定する通知を受けた日の属する会計年度を越えて請求があったときは、補助金を交付できない。
４

補助決定者は、補助決定者から依頼を受けて補助対象空家等の除却工事を契約し請負った事業者に対し、補助金の代理受領を委任することができる。ただし補助決定者は、補助金の代理受領の委任をしようとするときは、補助金の代理受領を委任する事業者（以下「代理受領事業者」という。）から補助対象空家等の除却工事に着手する前に同意を得なければならない。
５

前項の規定による委任状の提出があったときは、第３項の「補助決定者」を「代理受領事業者」と読み替えるものとする。
６

前２項により補助金が交付されたときは、代理受領事業者は速やかに補助対象空家等除却に要した費用から既に支払われた額を差し引いた額の領収書を補助決定者に交付し、その写しを市長に提出しなければならない。
（交付決定の取消し）
第１４条

市長は、補助決定者が次の各号のいずれかに該当すると認めるときは、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消すことができる。
（１）第１１条第３項の承認を受けたとき。
（２）偽りその他不正な手段により、補助金の交付を受けたとき又は受けようとしたとき。
（３）補助金を交付目的以外に使用したとき。
（４）補助金の交付決定に付した条件に違反したとき。
（５）この要綱の規定又はこれに基づく指示に違反したとき。
（６）その他関係法令の規定に違反したとき。
２

市長は、前項の規定により補助金の交付決定を取り消したときは、和泉市老朽危

険空家等除却補助金交付決定取消通知書（様式第１３号）により補助決定者に通知するものとする。
３

前項の場合において、補助金の交付決定を取り消した場合に生じた損害について、市長は一切その責を負わないものとする。
（補助金の返還）第１５条

市長は、補助金の交付決定の全部又は一部を取り消した場合において、当該取消に係る補助金を既に交付しているときは、和泉市老朽危険空家等除却補助金返還命令書（様式第１４号）により、その返還を補助決定者に対し命じるものとする。
２

補助決定者は、前項の規定により補助金の返還命令を受けたときは、遅滞なく補助金を市長に返還しなければならない。
（委任）
第１６条

この要綱に定めるもののほか、この要綱の施行に関し必要な事項は、市長が別に定める。
附

則

この要綱は、平成３１年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和２年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和２年５月２６日から施行する。
附

則

この要綱は、令和３年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和４年４月１日から施行する。
附

則

この要綱は、令和４年４月５日から施行する。
附

則

この要綱は、令和５年４月１日から施行する。
附則この要綱は、令和５年６月１日から施行する。
附則

この要綱は、令和６年４月１日から施行する。

別表（第２条関係）
住宅の不良度の測定基準（木造住宅等）

評定区分

評定

評定内容

項目
ア

構造一
１ 般の程

①基礎

度

構造耐力上主要な部分である基礎が玉石であるもの
イ

構造耐力上主要な部分である基礎がないもの②外壁

外壁の構造が粗悪なもの
ア

評点

最高
評点

10204525

柱が傾斜しているもの、土台又は柱が腐朽し、又は破損しているもの

25

等小修理を要するもの③基礎、土台、柱又 は はりイ

基礎に不同沈下のあるもの、柱の傾斜が著しいもの、はりが腐朽し、又は破損しているもの、土台又は柱50の数ヶ所に腐朽又は破損があるもの
等大修理を要するもの
ウ

基礎、土台、柱又ははりの腐朽、破損又は変形が著しく崩壊の危険の 100あるもの

構造の２

ア

腐朽又

外壁の仕上材料の剥落、腐朽又はは破損

破損により、下地の露出しているもの程度の④外壁

イ15

外壁の仕上材料の剥落、腐朽又は破損により、著しく下地の露出しているもの又は壁体を貫通する穴を生25じているもの
ア

屋根ぶき材料の一部に剥落又はずれがあり、雨漏りのあるもの
⑤屋根

イ

15

屋根ぶき材料に著しい剥落がある

もの、軒の裏板、たる木等が腐朽し25たもの又は軒のたれ下がったもの
ウ

屋根が著しく変形したもの

50100

ア

防火上又は避３ 難上の⑥外壁構造の程度
４

水設

備のイ

延焼のおそれのある外壁の壁面数が３以上あるもの⑦屋根

排

延焼のおそれのある外壁があるも⑧雨水

屋根が可燃性材料でふかれているもの
雨樋がないもの

102030101010

合計点

備考
１

一の評定項目につき該当評定内容が２又は３ある場合においては、当該評定項目についての評点は、該当評定内容に応ずる各評点のうち最も高い評点とする。
２

一の評定区分につき評点の合計点が最高評点を超える場合は、最高評点を合計点とする。

様式第１号（第７条関係）年月日

和泉市老朽危険空家等除却補助金事前調査申込書
和泉市長 あて
申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号
和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付を受けたいので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第７条第１項の規定により、必要書類を添えて、事前調査を申し込みます。
種別□老朽危険空家

所在地番

建築物の概要種類

構造□特定空家等□老朽危険空き長屋等

和泉市
□専用住宅

□併用住宅（□共同住宅

□長屋住宅

床 面 積

階㎡

（除却部分）階㎡

所有者（登記名義）□その他（）

氏名

人・共有名義人）
申請者と所有者の続柄
土地□本人□相続人（）□利害関係者（）

氏名

所 有 者

□なし

所有権以外の権利等□あり（）□建物・土地 登記事項証明書（未登記の場合、固定資産課税台帳記載事項証明書）
添付書類□位置図(付近見取り図)及び建築物の外観写真□建築物の部分除却の場合、残置部分の措置がわかるもの□その他市長が必要と認める書類□立会調査希望日
立会調査

年

月日 午前・午後□立会いはできませんが、調査員による立入り調査について承諾いたします。
年月日

申請者 氏名備考※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

受付

様式第２号（第７条関係）
和 泉

第年号
月日

様
和泉市長
和泉市老朽危険空家等除却補助金事前調査結果通知書

年月日付けの申請に基づき調査した結果は下記のとおりです。
記

１．調査した建築物
所在地

和泉市

２．調査結果補助対象空家に該当 ／ 非該当（理由：□老朽危険空家）□特定空家等□老朽危険空き長屋等
・住宅の不良度の測定基準に基づく評点（参考）点（１００点以上で老朽危険空家又は老朽危険空き長屋等に該当）・周辺道路や第三者に被害が及ぶおそれ
無・有留意事項・補助対象空家等に該当する場合は、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請書に必要な書類を添付し、交付申請することができます。
・補助対象空家等に該当する場合であっても、申請の状況によっては予算の都合上、補助金の交付を受けられない場合があります。
連絡先
担 当
電 話
ＦＡＸ
※必要に応じてメールアドレスも追加する。

様式第３号（第８条関係）年月日

和泉市長 あて
申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号
和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請書

和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付を受けたいので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第８条の規定に基づき、必要書類を添えて申請します。
種別□老朽危険空家□特定空家等

所在地番

和泉市

種

□専用住宅

□併用住宅（

□共同住宅

□長屋住宅

類

所有者（登記名義人・共有名義人等）
申請者と所有者の続柄）□その他（）

氏名□本人 □相続人（構造・延べ床面積補助金の代理受領について□老朽危険空き長屋等造□希望しない）□利害関係者（）

㎡
□希望する

□申請者の前年分の所得額を証する書類□申請者の市税納税証明書（様式第１５号の提出でも可）□戸籍謄本（申請者が相続関係者の場合、所有者との相続関係がわかるもの）□利害関係者の同意に関する報告書兼誓約書（様式第３号の２）(申請者以外に当該建築物に係る利害関係者がいる場合)
添付書類□残置部分がある場合の同意書の写し□除却工事見積書及び内訳書□建設業法第３条第１項関係許可証の写し又は、解体工事業者登録証の写し（建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２１条第１項関係）（工事契約相手方と工事施工者が異なる場合は、下請事業者の許可証等を提出）（申請前に除却工事の契約を締結した場合は、本補助金の対象とはなりません）□その他市長が必要と認める書類□和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第４条に規定する補助対象者の要件
誓約に該当していることに相違ありませんので、本申請を行います。
年月日

申請者氏名

備考
※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

受付

様式第３号の２（第４条関係）

利害関係者の同意に関する報告書兼誓約書年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付申請にあたり、下記建築物を除却することについて、当該建築物の他の所有者（法定相続人を含む）及び所有権以外の権利を有する者並びに当該土地の所有者から同意を得ていることを報告します。
また、所有者及び権利者等の間で除却に係る紛争等が生じた際は、自己の責任において全て解決し、市に一切の損害を与えないことを誓約します。
記

建築物の所在地（地名地番）

和泉市〔注意事項〕
除却することにより地方税法第 349 条の 3 の 2 第 1 項の規定に基づく、固定資産税等の住宅用地特例が除外される場合があります。

※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第４号（第９条関係）
和 泉

第年号
月日

様
和泉市長

和泉市老朽危険空家等除却補助金交付決定通知書
年月日付けで交付申請のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金について、下記のとおり交付決定しましたので通知します。

記
１ 除却の補助を受ける建築物

所在地

和泉市

２ 交付決定額金円

３ 補助の条件（１）工事に着手したときは、要綱第１０条に基づき、和泉市老朽危険空家等除却補助事業着手届（様式第６号）を直ちに提出すること。
（２）申請の内容を変更しようとするときは、要綱第１１条第１項の規定に基づき、直ちに和泉市老朽危険空家等除却補助事業変更承認申請書（様式第７号）を提出し、市長の承認を受けること。
（３）除却が完了したときは、要綱第１２条に基づき、期日までに和泉市老朽危険空家等除却補助事業完了報告書（様式第１０号）により報告すること。
（４）補助金の交付決定額は、除却事業の結果により変更する場合がある。
（５）要綱第１４条に基づき、交付決定の全部又は一部を取り消すことがある。
連絡先
担当

電話

ＦＡＸ
※必要に応じてメールアドレスも追加する。

様式第５号（第９条関係）
和 泉

第年号
月日

様
和泉市長

和泉市老朽危険空家等除却補助金不交付決定通知書

年月日付けで交付申請のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金について、下記のとおり交付しないことに決定しましたので通知します。

記
１ 建築物の所在地
２ 理

和泉市

由

連絡先
担 当
電 話
ＦＡＸ
※必要に応じてメールアドレスも追加する。

様式第６号（第１０条関係）
年月日

和泉市長 あて
申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助事業着手届
年月日付け和泉 第号で交付決定のあった下記建築物について、除却に着手しましたので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１０条の規定に基づき、必要書類を添えて届け出ます。

記
１ 建築物の所在地和泉市

２ 除却着手日年月日

３ 除却工事施工者の氏名

４ 除却工事施工者の住所

５ 除却工事施工者の電話番号－－【添付書類】□ 工事契約書（写）□ 工程表□ 工事契約相手方と工事施工者が異なる場合、下請事業者の建設業の許可証（写）（建設業法第３条第１項関係）、又は解体工事業者の登録証（写）（建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律第２１条第１項関係）□ 代理受領を希望する場合、和泉市老朽危険空家等除却補助金の代理受領に係る委任状（様式第１６号）□ その他市長が必要と認める書類※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第７号（第１１条関係）年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助事業変更承認申請書

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった下記建築物について、除却に係る内容を変更しますので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１１条第１項に基づき、申請します。

記
１ 建築物の所在地

和泉市

２ 変 更 の 内 容
３ 変 更 の 理 由【添付書類】□ 工事変更契約書（写）□ 工程表（工程に変更がない場合は除く）□ その他市長が必要と認める書類※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第８号（第１１条関係）
和 泉

第年号
月日

様
和泉市長

和泉市老朽危険空家等除却補助事業変更承認通知書

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった下記建築物の除却補助事業について、変更を承認しましたので通知します。

記
１ 建築物の所在地

和泉市

２ 変 更 の 内 容

３ 変更前の補助金交付決定額

金円

４ 変更後の補助金交付決定額

金円

補助金の交付条件は、

年月日付け和泉第号の補助金交付決定通知書に記載する交付条件と同じとする。

５ 変 更 の 理 由

年月日付けで和泉市老朽危険空家等除却補助事業変更承認申請書の提出があったため。
連絡先担

当電話

ＦＡＸ
※必要に応じてメールアドレスも追加する。

様式第９号（第１１条関係）
年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請取下届

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金について、下記のとおり交付申請を取り下げますので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１１条第３項の規定に基づき、届出します。

記
１ 建築物の所在地

和泉市

２ 取下げの理由※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第１０号（第１２条関係）年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助事業完了報告書

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった下記建築物について除却を完了しましたので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１２条の規定に基づき、必要書類を添えて報告します。

記
１ 建築物の所在地
２ 除却完了日

和泉市年月日【添付書類】□ 除却工事作業及び除却工事後の現場写真□ 除却工事に要した費用のわかる明細書（写）□ 除却工事に要した費用のわかる領収書（写）※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第１１号（第１３条関係）
和 泉

第年号
月日

様
和泉市長

和泉市老朽危険空家等除却補助金交付額確定通知書

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金について、下記のとおり交付額が確定しましたので通知します。

記

１ 建築物の所在地

和泉市

２ 交付確定金額金円

連絡先
担 当電 話ＦＡＸ※必要に応じてメールアドレスも追加する。

様式第１２号（第１３条関係）年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助金請求書

年月日付け和泉 第号で交付額が確定した和泉市老朽危険空家等除却補助金について、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１３条第２項の規定により下記のとおり請求します。

記

１ 建築物の所在地

和泉市

２ 交付確定金額

金円

３ 請求金額

金円【添付書類】□ 口座振込依頼書※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

様式第１３号（第１４条関係）
和 泉

第年号
月日

様
和泉市長

和泉市老朽危険空家等除却補助金交付決定取消通知書

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金について、下記の理由により取り消したので通知します。

記

１ 建築物の所在地

２ 取 消 理

和泉市由

連絡先
担 当
電 話ＦＡＸ※必要に応じてメールアドレスも追加する。

様式第１４号（第１５条関係）
和 泉

第年号
月日

様
和泉市長
和泉市老朽危険空家等除却補助金返還命令書

年月日付け和泉 第号で交付決定のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金について、下記のとおり返還されたいので通知します。

記

１ 返還すべき金額

金円

２ 返

還期

限

年

３ 返

還方法

４ 補助

年

度

年度

５ 交付決定通知日

年月日

別紙返納通知書による

月日 和泉 第６ 補助金交付決定額

金円

７ 補助金の既交付額

金円（返還理年号

月日交付）

由

連絡先
担 当
電 話ＦＡＸ※必要に応じてメールアドレスも追加する。

様式第１５号（第８条関係）年月日

和泉市長 あて
申請者

氏名（所有者）

和泉市老朽危険空家等除却補助金交付申請に係る同意書

和泉市老朽危険空家等除却補助金の交付を受けたいので、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第８条の規定に基づき、交付申請を行うにあたり、除却補助金交付申請者である私の□（市民税・軽自動車税・固定資産税など）の市税滞納の有無□前年分の所得額を証する書類を庁内で照会請求されることに同意します。

記

申請者住所

申請者生年月日

年

月

申請者氏名

※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

日 生

様式第１６号（第１３条関係）年月日

和泉市長 あて

申請者

氏名（所有者） 住所

電話番号

和泉市老朽危険空家等除却補助金の代理受領に係る委任状
年月日付け和泉 第号で交付決定のあった和泉市老朽危険空家等除却補助金の代理受領について、和泉市老朽危険空家等除却補助金交付要綱第１３条第４項の規定により、下記のとおり委任します。

記
委任者（申請者）
住所
氏名

上記の権限の委任を受ける事に同意します。

受任者（代理受領事業者）

住所

会社名

代表者氏名※申請者等が自署しない場合は、記名押印をしてください。

（第１３条関係）

口座振込依頼書年月日

和泉市長 あて

年

月日付け和泉第号で交付額が確定した和泉市老朽危険空家等除却補

助金について、下記の口座に振込みを依頼します。

記金融機関名支店名
右づめでご記入ください

口座種別

口座番号
(ﾌﾘｶﾞﾅ)

口座名義人
（※）

※

口座名義人は、補助決定者又は代理受領事業者。

住 所
氏 名
連絡先