諮問事項「保育施設等における健康管理」について答申

令和 2 年 3 月

兵 庫 県 医 師 会
乳幼児保健委員会

兵庫県医師会乳幼児保健委員会（平成30・31年度）
委 員 長
副委員長
委員

藤田谷口太田
渡辺相原
山本
毎原
山崎野中
岡村瀨

位（藤田小児科医院）
賢蔵（谷口医院）
國隆（甲南医療センター）
志伸（渡辺内科小児科クリニック）
浩輝（あいはら子どもクリニック）
千尋（山城小児科医院）
敏郎（兵庫県立尼崎総合医療センター）
剛（山崎こどもクリニック）
路子（兵庫県立こども発達支援センター附属診療所）
勝巳（岡こどもクリニック）
真紀（むらせ赤ちゃんこどもクリニック）（担当役員）
副 会 長
足立 光平
常任理事
杉原加寿子
理事
大門美智子
椿田 重彦
瓦井 博子

諮問事項「保育施設等における健康管理」について答 申
要旨
平成30年に保育所保育指針が改正され、保育施設における嘱託医（園医）と保育士をはじめとする多職種との連携はますます重要となってきている。今年度、兵庫県医師会乳幼児保健委員会
は、兵庫県下の保育施設1,237か所並びに兵庫県医師会に所属する内科系嘱託医1,067人を対象にアンケートを配布し、嘱託医（園医）と保育施設の連携をより密にするための医師会の具体的施策について検討した。
保育施設への嘱託医並びに看護師に関するアンケートのまとめ
調査の対象になった嘱託医は276名であった。
嘱託医の内訳は小児科47％・内科39％で、出務回数は 2 回／年が一番多かった。
嘱託医配置は医師会からの紹介が26％で、医師への直接依頼は34％だった。依頼業務は、入所時の健康診断、定期健診、救急・急病時や感染症発生時の相談が多かった。看護師を配置している施設は15.6％であった。今後嘱託医に期待する業務として、発達障害児への対応についてのアドバイス・親への健康教育などが挙げられていた。また嘱託医は医師会から紹介してほしいという要望が多かった。行政への希望として一番多かったのは看護師の配置であった。
嘱託医への保育施設出務に関するアンケートのまとめ
回答があった276名を調査の対象とした。
保育所への出務回数は 2 回／年がほとんどであったが、20回以上の出務をしている嘱託医も見られた。保育施設で今後行いたいこととして、病気や事故予防についての助言指導、親への健康教育、健康管理・環境衛生管理についての助言指導、救急・急病時、感染症発生時の相談であった。またもっと保育施設に関わりたいがどうやればいいのかわからないという意見も見られた。
まとめ
健康教育やヘルスプロモーション指導など、お互いが必要と考えているが相手に伝わっていないケースが見られた。またその報酬にみあう業務を嘱託医は行っていないと保育施設は考えている一方、嘱託医は保育施設との関係は良好で特に問題がないと認識していることもわかった。今後、児童の健康の増進のためにより強い連携が求められることより、次のことを医師会へ提言する。
【地域医師会への提言】
1 ）保育施設への嘱託医の配置は、地域医師会が取りまとめること2 ）研修等や勉強会などで、日頃より嘱託医のみならず医師会は地域の保育協会と連携し、互い－1－

の顔が見える関係をつくること【兵庫県医師会への提言】
1 ）保育施設において必要な対応が可能となるような、下記の内容の嘱託医への研修会を開催す
ること
ⅰ．出務に関すること
ⅱ．健診に関すること
ⅲ．発達障害へのアドバイス
ⅳ．園内事故に対する対応
ⅴ．園内感染症対策
ⅵ．その他、保育における医療に関する諸問題について
2 ）保育施設に看護師を配置することを行政へ提言すること

－2－

本文
はじめに
平成30年度より保育所保育指針が新たに改正され、保育施設において嘱託医（園医）と保育士をはじめとする多職種との連携がますます重要となってきている。しかしながら、以前からくすぶっていた医師（嘱託医）から保育施設への不満や、保育施設からの医師（嘱託医）への不満は絶えることがないのが現状である。
今年度、兵庫県医師会乳幼児保健委員会では、保育施設の嘱託医（園医）並びに保育施設に対しアンケート調査を別途実施し、嘱託医（園医）と保育施設の連携を密にするための今後の医師会として行うべき具体的施策について検討した。
1 ．保育施設への嘱託医並びに看護師に関するアンケート調査（添付資料 1 を参照）
はじめに保育施設において嘱託医（園医）と保育施設勤務の多職種との連携が重要となっている現在、これらの連携をより密にするための方策について検討するため、保育施設における嘱託医並びに看護師に関する職務について下記の施設に質問用紙（添付資料 2 ）を配布した。
兵庫県内保育施設
公立・私立幼稚園

300件（抽出）

認可外保育所

443件

認可保育所・こども園

494件
計結

1,237件果666施設より FAX による回答を得た。（回収率54％）
嘱託医の内訳は小児科47.1％、内科39％で、年間の出務回数は 2 回が66.1％と一番多かった。また嘱託医を医師会から紹介を受けた施設は全体の26.1％、保育施設が独自で医師に依頼しているのが34％であった。嘱託医との契約は、嘱託医のみと交わしている施設は47.9％、医師会も交え三者契約をしているものは6.5％で、交わしていないものも10.2％あった。嘱託医に依頼している業務としては、「入所後の定期健診」は全体の90.1％の施設で、「救急・急病時や感染症発生時の相談」は59.2％、「入所時の健康診断」は37.2％、「親への健康教育」は4.2％であった。「看護師を配置している施設」は全体の15.6％で、そのうち常駐68.3％、週に数日が25％であった。保育施設での与薬については、与薬している施設は77.9％で、そのうち医師からの指示書が必要な施設は79.4％だった。食物アレルギーに対応可能としている施設は99.4％で、エピペン講習会の受講も48.8％で行われていた。
－3－

保育施設からの嘱託医への要望としてあげられたのは、報酬が高すぎる・発達障害児への対応についてのアドバイスが欲しい・親への健康教育を望むなどで、行政への要望としては、医師会との連携を望む声や看護師の配置への要望などがあった。
考察
保育施設の中には嘱託医との間にハードルを感じている施設も少なからずあり、今後の嘱託医並びに医師会の関与の在り方を考える必要性があると思われた。
2 ．嘱託医への保育施設出務に関するアンケート調査（添付資料 3 参照）
はじめに保育施設嘱託医と保育施設に勤める多職種との連携について実態を把握し、保育施設における健康管理について医師会がどう関わればよいのかを検討するため、兵庫県医師会に所属する内科系医師に質問用紙（添付資料 4 ）を配布した。配布先は県内の小児科標榜医667件（全数）、内科標榜医400件（抽出）合わせて1,067医療機関である。
結果482医療機関から FAX による回答を得た（回収率は45％）。そのうち保育施設の嘱託医は276医療機関であった。出務している保育施設の種類別（認定こども園、認可保育所、小規模保育所、認可外保育所、幼稚園）に、担当している施設数やそれぞれの年間出務回数、業務内容などに関する質問をし、その回答を検討した。
すべての保育施設において出務回数は年 2 回と回答した嘱託医がほとんどであったが、20回以上の出務をしている嘱託医も見られた。医療的ケア児を扱っている保育施設の嘱託医は出務回数が多い傾向があった。現在行っている以上の業務をしたいと考えている嘱託医は具体的には、「病気や事故予防についての助言指導」、「親への健康教育」、「健康管理・環境衛生管理についての助言指導」、「救急、急病時や感染症発生時の相談」であった。一方でもっと保育施設に関わりたいがどうやればいいのかわからないという意見も見られた。
考察
今後、わが国では、保育児童の増加とともに、嘱託医は健診業務や衛生指導以外にも、地域の子どもの保育、保健の専門家として、児童のヘルスプロモーション指導などを行うことが期待されている。嘱託医も保育施設もお互いに相談しやすい関係を構築していく努力が必要で、気軽に声かけできる関係を作ってこそ指導も容易になる。日頃より嘱託医と地域の保育施設や、子育てに関わるスタッフとの顔の見える関係作りが望まれる。

－4－

まとめ
以上 2 件のアンケート結果から、嘱託医並びに保育施設のお互いが健康教育やヘルスプロモーション指導などが必要と考えているが相手に十分に伝わっていないこと、またその報酬にみあう活動を嘱託医は十分に行っていないと感じている保育施設が多いことがわかった。嘱託医と保育施設の関係については、医療機関側は、おおむね良好と認識していたが、業務内容の多くは年 2回の健診業務のみで、保育施設との認識にずれがあると考えられた。これらは互いのコミュニケーション不足が起源となっていることが原因であると考えられる。これらを踏まえ次のことを医師会へ提言する。
【地域医師会への提言】
1 ）保育施設への嘱託医の配置は、地域医師会が取りまとめること2 ）研修等や勉強会などで、日頃より嘱託医のみならず医師会は地域の保育協会と連携し、お互いの顔が見える関係をつくること【兵庫県医師会への提言】
1 ）保育施設において必要な対応が可能となるような、下記の内容の嘱託医への研修会を開催す
る事
ⅰ．出務に関すること
ⅱ．健診に関すること
ⅲ．発達障害へのアドバイス
ⅳ．園内事故に対する対応
ⅴ．園内感染症対策
ⅵ．その他、保育における医療に関する諸問題について
2 ）保育施設に看護師を配置することの行政への提言
以上－5－添付資料 1

報告 1

嘱託医並びに看護師に関する保育施設へのアンケート調査

はじめに
平成30年に保育所保育指針が改正され、保育施設における嘱託医・園医（以後嘱託医）と保育士をはじめとする多職種との連携はますます重要となってきている。今年度、兵庫県医師会乳幼児保健委員会は、保育施設嘱託医と保育施設に勤める多職種との連携についての実態を把握し、保育施設における児童の健康増進のために医師会がどう関わればよいのかを検討するため兵庫県の保育施設を対象にアンケート調査したので報告する。
対象及び方法対象は兵庫県内の保育施設1,237か所で、その内訳は下記のとおりである。
公立・私立幼稚園

300件（抽出）

認可外保育所

443件

認可保育所・こども園

494件

兵庫県医師会より保育施設長に質問用紙（添付資料 2 ）を配布し、FAX にて回答していただ
いた。
結果
666施設より回答を得た（回収率は53.8％）。兵庫県のほぼすべての地域から回答を得た。
（表 1 - 1 ）1 ）保育施設について⑴

在籍児童数について（表 1 - 2 ）分布については表のごとくで施設の90％以上が200人までの保育を行っていた。

⑵

保育施設の種類（表 1 - 3 ）認定こども園153施設23％、認可保育所204施設30.6％、小規模保育所 6 施設0.9％、認可保育所152施設22.8％、幼稚園124施設18.6％から回答をいただいた。

2 ）嘱託医について（表 1 - 4 、表 1 - 5 ）⑴

嘱託医の専門科並びに出務回数
小児科47.1％、内科39％で、年間の出務回数は表のごとく 1 回から20回以上まで分布していたが、多くは 2 回であり平均は2.3日であった。

⑵

嘱託医の紹介に関する医師会の関与（表 1 - 6 ）医師会から紹介された施設は26.1％、独自で探されたのは34.8％であった。

－6－⑶

嘱託医との契約（表 1 - 7 ）嘱託医とのみ契約されているのが47.9％、特に交わしていないのが10.2％であった。
委託業務（表 1 - 8 ）⑷

嘱託医に依頼している業務で 1 番多かったのが、入所後の定期健康診断90.1％、次いで救急・急病時や感染症発生時の相談59.2％、入所時の健康診断37.2％、健康管理・環境衛生管理についての助言・指導33.3％、病気や事故予防についての助言・指導28.2％と続き、親への健康教育は4.2％であった。
救急・急病時の対応（表 1 - 9 ）⑸

救急・急病時の嘱託医の対応について、電話で助言してくれるが64.3％と一番多く、診療所に連れてくるようにと指示されるのが32.6％、保育施設に来所してくれると回答されたのが5.6％であった。一方、対応してもらえないと回答された施設が27施設4.1％あった。
⑹

嘱託医への要望（自由記載）
主なものは次のとおりである。
①けがの時など受診の必要性について相談したい②感染症に対する心構えや対処について等、保護者に対して健康教育をしてほしい③発達相談をしてほしい④定期的に保育士の相談にのってほしい⑤希望する保護者の相談にのってほしいなどである。

3 ）看護師の配置について看護師の配置（表 1 -10）⑴

看護師がいると回答されたのが104施設15.6％であった。
出務回数（表 1 -11）⑵

看護師がいると回答された104施設のうち、常駐している施設は71か所68.3％、週に数回が26か所25％、毎日巡回していると回答されたのは 1 か所であった。
依頼業務（表 1 -12）⑶

看護師に依頼している業務は、救急・急病時対応92.3％、軽微な疾患・けがへの対応
91.3％、子どもの健康観察86.5％、感染症発生時の相談85.6％、病気や事故の予防についての助言79.8％、保護者への健康教育45.2％であった。
4 ）子どもの健康管理と家庭との連携について家庭における子どもの健康状態の把握（表 1 -13）⑴

毎朝、保護者から直接聞き取っている施設82.9％、連絡手帳に記載してもらっているが81.8％であった。（複数回答あり）⑵

軽い異常があった時の対応（表 1 -14）
健康観察で軽い異常があった時、保護者が迎えに来た時にそのことを伝えると回答された－7－

のが55.6％、すぐに保護者に連絡されているのは42.9％で、そのまま様子を見ていると回答されたのは45.8％であった。（複数回答あり）
急病時の対応（表 1 -15）⑶

保護者にすぐに迎えに来るようにと連絡しているのが57.2％、保護者に連絡するが、その後の対応を相談しているのが51.2％であった。
⑷

与薬への対応（表 1 -16、表 1 -17、表 1 -18）
医師から子どもに処方された薬の投薬については、保育施設で使用していると回答されたのは77.9％であった。そのうち薬の種類としては飲み薬90.4％、塗り薬83.4％、坐薬は30.3％であった。医師からの指示書を必要としている施設は79.4％であった。
食物アレルギーへの対応（表 1 -19、表 1 -20）⑸食物アレルギーに対応できる施設は94.4％であった。そのうち食事制限が可能と回答された施設は81.4％であった。またエピペン講習を受講されているのは48.8％であった。
5 ）地域医療機関・行政などとの連携について急病時における医療機関との連携（表 1 -21）⑴

急病時に相談できる嘱託医以外の医療機関があるのは46.1％しかなかった。
医療機関の紹介（表 1 -22）⑵

急病時に相談できる医療機関を地域の医師会が前もって紹介する制度があれば利用したいと回答されたのは88.4％あった。
⑶

健康管理について嘱託医や地域医師会への希望（自由記載）
次のような意見をいただいた。
①感染の心配のある病気について医師により対応がちがうので統一してほしい②嘱託医を探すにあたり、医師会が関与しないといわれ本当に困った。行政とも連絡を取ってほしい③地域の医師会と交流し直接話し合う機会が欲しい④季節ごとの地域の医療情報が欲しい⑤特別支援の必要の有無などの意見が欲しい⑥嘱託医の報酬が高すぎる⑷

健康管理について行政への要望（自由記載）
主な意見を列挙する。
①看護師の配置②養護教諭の配置③保護者並びに保育施設に対し子どもの病気について配慮することの周知④医師会とも連携して子どもの急病時の対応などの研修会の開催⑤病児保育の充実－8－

考察
現在わが国は少子化社会を迎えているが、今後働き方改革などにより保育児童の増加が見込まれる。保育施設の嘱託医は健診業務や衛生指導以外にも、地域の子どもの保育・保健の専門家として児童のヘルスプロモーション指導などを行うことが期待されているが、今回のアンケートでは保育施設から嘱託医への要望が十分届いていないことが分かった。また、嘱託医の配置は保育施設にとって必須の条件であるが、医師会の協力が得られず苦労されていることもわかった。また保育施設が児童の健康増進を推進するうえで行政の理解が大切で、その両者の間に立つことができるのは医師会しかなく、その役割は大きい。以上より乳幼児保健委員会は下記のことを医師会に提案する。
⑴

保育施設への嘱託医の配置は、地域医師会が取りまとめること⑵

研修等や勉強会などで、日頃より嘱託医のみならず医師会は地域の保育協会とも連携し、互いの顔が見える関係をつくること⑶

保育施設に看護師配置することを行政へ提言すること－9－

添付資料 2

報告 1

保育所への嘱託医並びに看護師に関する保育施設へのアンケート用紙（保育所へのアンケート）

－10－

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添付資料 3

報告 2

嘱託医（園医）への保育施設出務に関するアンケート調査

はじめに
平成30年に保育所保育指針が改正され、保育施設における嘱託医・園医（以後嘱託医）と保育士をはじめとする多職種との連携はますます重要となってきている。今年度、兵庫県医師会乳幼児保健委員会は、保育施設の嘱託医と保育施設に勤める多職種との連携についての実態を把握し、保育施設における児童の健康増進のために医師会がどう関わればよいのかを検討するため、兵庫県医師会に所属する保育施設の内科系嘱託医を対象にアンケート調査したので報告する。
対象及び方法対象は兵庫県医師会に所属する小児科標榜医667件（全数）、内科標榜医400件（抽出）合わせて1,067医療機関である。兵庫県医師会より質問用紙（添付資料 4 ）を配布し、FAX にて回答していただいた。
結果
482医療機関から FAX による回答を得た（回収率45％）。そのうち保育施設の嘱託医は276医療機関で、兵庫県のほぼすべての医師会から回答を得た。（表 2 - 1 ）1 ）嘱託医について（表 2 - 2 、 2 - 3 ）専門科は小児科医が56.5％、内科医が42％であった。年齢では、60歳代が44.2％と一番多かった。
2 ）保育施設の種類別（認定こども園、認可保育所、小規模保育所、認可外保育所、幼稚園）の検討⑴

認定こども園（表 2 - 4 - 1 、表 2 - 4 - 2 ）1 施設のみの嘱託が一番多く82件70.7％であったが 4 施設受け持っている嘱託医が 5 名おられた。出務回数は 2 回／年が52.2％と一番多かったが、年20回以上出務している嘱託医は3 名であった。
認定保育所（表 2 - 5 - 1 、表 2 - 5 - 2 ）⑵

1 施設のみの嘱託が108件67.5％と一番多かったが、 5 施設以上担当されている嘱託医が 2名おられた。出務回数は 2 回／年が59.7％であった。
⑶

小規模保育所（表 2 - 6 - 1 、表 2 - 6 - 2 ）1 施設のみの嘱託が32件68.1％と一番多かった。出務回数は 2 回／年が74.4％と一番多かった。

－20－

⑷

認可外保育所（表 2 - 7 - 1 、表 2 - 7 - 2 ）1 施設のみの嘱託が27件75％あった。出務回数は 2 回／年が78.8％であった。

⑸

幼稚園（表 2 - 8 - 1 、表 2 - 8 - 2 ）1 施設の嘱託が84件74.3％で、出務回数は 2 回／年が42.9％であった。

以上より 1 嘱託医が受け持つ平均施設数は、1.7か所で、平均出務回数は1.7日であった。
3 ）嘱託医になった経緯（複数回答あり）（表 2 - 9 ）医師会からの紹介が76.1％、施設から直接の依頼を受けたのが52.2％であった。
4 ）依頼業務について（表 2 -10）
施設から依頼されている業務で 1 番多かったのが入所後の定期健康診断98.2％で、次いで救急・急病時や感染症発生時の相談71.4％、入所時の健康診断59.4％、健康管理・環境衛生管理についての助言・指導が50.4％、病気や事故予防についての助言・指導46.4％と続き、親への健康教育は7.6％であった。
5 ）医療的ケア児の受け入れ施設について（表 2 -11- 1 、表 2 -11- 2 、表 2 -11- 3 ）出務先が医療的ケア児を受け入れているのは48施設17.4％であった。多くは認定こども園と認可保育所であったが、小規模保育所や認可外保育所でも受け入れている施設があった。出務
回数は 2 回／年が22名52.4％であったが、 5 回～ 9 回 3 名、10回以上 5 名11.9％見られた。平
均は5.4回／年であった。
6 ）今後の活動について（表 2 -12- 1 、表 2 -12- 2 ）今後、保育施設で行う業務を増やしたいと考えている医師は54名／19.6％であった。その内容については、病気や事故予防についての助言・指導57.4％で、以後親への健康教育55.6％、健康管理・環境衛生管理53.7％、救急・急病時や感染症発生時の相談38.9％であった。
7 ）保育施設との関係についての意識調査（表 2 -13）
保育施設との関係は良好であるとの回答は94.9％で、もっと関わりたいと考えている嘱託医が1.8％おられた。
保育施設との関係に不満ある方からは、①相談や親への健康教育などをもっと依頼してほしい②年 1 回の出務以外にも児童の相談などがあれば関わっていきたい③遠慮なく何でも聞いてほしい④もっと関わりたいがどのようにすればよいのかわからないとする意見が見られた。
8 ）嘱託医活動について（自由記載）
嘱託医活動について今考えていることを自由記載していただいた。主なものを列記する。
①医療・教育・福祉・行政のお互いが連携し合って子どもの健やかな成長を支援する必要が－21－

ある②嘱託医対象の研修機会を増やしてほしい③保育施設は嘱託医に相談することを遠慮する傾向にあるので、できるだけ相談しやすい気分を作るようにしている④感染症の出席停止や登園許可基準・食物アレルギーの対応などの書式の統一などについて、保育施設管理者への勉強会や巡回講習会を開催してほしい⑤もっと施設に関わりたいが診察に追われ時間がない⑥施設により発達障害や園児の健康問題に対する配慮や理解度の温度差がある児童心理士の配置など行政に求めることが必要⑦企業主導型の保育施設を県医師会でコントロールしてほしい⑧園医活動を統括して行政などに意見を出せる組織が必要
幼稚園、小学校は教育委員会へ医師会の学校保健委員会が意見を言えるが、園医にはそのような組織がない
考察
現在わが国は少子化社会を迎えているが、今後働き方改革などにより保育児童の増加が見込まれる。保育施設の嘱託医は健診業務や衛生指導以外にも、地域の子どもの保育・保健の専門家として児童のヘルスプロモーション指導などを行うことが期待されているが、これらが実効ある業務となるためには、保育士のみならず保育施設における他業種とより良い連携を持つことが必要となってくる。そのためには嘱託医も保育施設もお互いに相談しやすい関係を構築していく努力が必要である。気軽に声かけできる関係を作ってこそ指導も容易になるからであり、日頃より嘱託医と地域の保育施設や、子育てに関わるスタッフとの顔の見える関係作りが望まれる。
今回のアンケート調査では、多くの嘱託医は保育施設との関係は良好と考えているが、一方でもっとより良い関係を作りたいが、保育施設側の遠慮や嘱託医自身の力不足を感じている方々も少なからずおられた。また保育施設の経営のための行政からの応援が必要で、医療面からの保育施設の改善のためには統括する組織が必要であると考えている嘱託医もおられた。これらの問題を解決するために医師会ができることは多いと考える。以上より、乳幼児保健委員会は下記のことを医師会に提案する。
⑴

研修等や勉強会などで、日頃より嘱託医のみならず医師会は地域の保育協会と連携し、互いの顔が見える関係をつくること⑵

保育施設において必要な対応が可能となるような、下記の内容の嘱託医への研修会を開催す
ること
ⅰ．出務に関すること
ⅱ．健診に関すること
ⅲ．発達障害へのアドバイス－22－

ⅳ．園内事故に対する対応
ⅴ．園内感染症対策
ⅵ．行政への看護師配置の依頼
ⅶ．その他、保育に関する医療面の諸問題について－23－

添付資料 4

報告 2

嘱託医（園医）への保育施設出務に関するアンケート用紙

－24－

－25－

－26－

－27－

－28－

－29－

－30－

－31－

－32－

－33－