第64巻第 4 号「厚生の指標」2017年 4 月

地域の医療と介護を知るために−わかりやすい医療と介護の制度・政策−
第 9 回 第二次世界大戦後の医療保険制度を巡る動き（その 2 ）−国民皆保険に向けた取り組み−

 地域の医療介護入門シリーズ
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2 新たな社会保障制度の構築の検討（続）（ 2 ） ワンデル勧告と社会保障制度審議会昭和25年勧告① ワンデル勧告
前回の連載の⑴で触れた社会保険制度調査会がイギリスのベヴァリッジ報告に影響を受けた制度案を検討していた昭和22年，GHQ（連合国軍最高司令官総司令部）の要請により，アメリカから，ウィリアム・ワンデルを団長とする連邦社会保障行政部に所属する 4 人の調査団が来日しました。
この調査団は，約 1 年間にわたって，わが国の社会保障制度全般の詳細な分析，検討を行い，昭和23年 7 月に報告書を出して，勧告（以下，ワンデル勧告）を行いました。勧告のポイントは以下のとおりです注1）。
〇年金，廃疾，失業，出産費用，出産手当，家族手当等現金給付を行う社会保険は，単一の制度とされるべきである。
〇現物給付である医療保険については，健康保険のうち，健康保険組合は発展に向けて一層の努力がされるべきであり，政府管掌は，府県単位やそれ以下の区画単位に分割すべきである。
また，国民健康保険は，その自治体において，他の健康保険によって保護されないすべての者に適用されるべきである。
〇国会及び政府に対して，社会保障に関する企画，政策決定，法律制定の面について勧告する，内閣と同列の諮問機関を設置すべきである。
〇社会保障制度運営に関する全責任と権限を一つの省に集中すべきであり，厚生省が最も適当と考えられる。
② 社会保障制度審議会昭和25年勧告
このワンデル勧告において提言された，社会保障に関する企画等について勧告を行う諮問機関として，昭和24年に，国会議員，各省次官，学識経験者，関係団体代表の 4 者40名により構成される社会保障制度審議会が発足しました。
この社会保障制度審議会が，昭和25年に，社会保障制度全般について行った「社会保障制度に関する勧告」（以下，昭和25年勧告）は，戦後日本の社会保障制度整備の方向を示した勧告として有名です注2）。
この勧告について，医療保障制度に言及した箇所を中心に，そのポイントを整理すると，以下のとおりです。
〇社会保障制度とは，疾病，負傷，分娩，廃疾，死亡，老齢，失業，多子その他困窮の原因に対し，保険的方法又は直接公の負担において経済保障の途を講じ，生活困窮に陥った者に対しては，国家扶助によって最低限度の生活を保障するとともに，公衆衛生及び社会福祉の向上を図り，もってすべての国民が文化的社会の成員たるに値する生活を営むことができるようにすることをいう。
〇社会保障の中心をなすものは，国民自らが必要な経費を拠出する社会保険制度でなければならないが，保険制度だけでは救済できない困窮者に対して，その最低限度の生活を保障する扶助制度は，補完的制度としての機能を持たせるべきである。
社会保障制度は，社会保険，国家扶助，公衆衛生及び社会福祉の各行政が，相互の関連を保ちつつ総合一元的に運営されてはじめてその目的を達することができる。
〇現在の各種の社会保険制度を統合して給付の拡充と負担の公平をはかるため，現行の健康保険法，国民健康保険法，国家公務員共済組
合法，船員保険法，厚生年金保険法，失業保険法及び労働者災害補償保険法による各制度はすべて社会保険のそれぞれの部門に吸収する。
〇医療，出産及び葬祭に対する保険制度は，現在の日本では，被用者に対する保険と一般国― 41 ―

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して徴収することができるとされたことぐらい民に対する保険とに区別して取扱うことは止です。また，政府管掌健康保険（以下，政管健むを得ない。被用者の家族は被用者保険にお保）の経営主体を都道府県とすることは，50数いて取扱う。
年後の平成18年に保険者が国（社会保険庁）か〇現行の健康保険は，原則として常時 5 人以上ら全国健康保険協会に移った際に，保険料率がの従業員を使用している事業所で働いている都道府県単位で設定されるようになったこと等者でないと適用されず，又事業の種類によっにより部分的に実現したに過ぎません。さらに，ては適用が除かれている。これを拡張して，社会保障省の設置についても，50余年後の平成
規模の大小や事業の種類を問わず全ての被用13年に省庁再編に伴う厚生労働省が設置された者に均てんして適用されるようにしなければことによりやっと実現しているという状況です。
ならない。もちろん，公務員にも同一の制度
実際に，政管健保の経営主体の都道府県へのを適用して公平と機会均等の原則を貫くべき
移行や社会保障税の創設等については，当時のである。
厚生省は反対しており，社会保障省の創設につ〇この保険の経営に関する最終的責任は国とすいても当時の労働省が強く反対した，という事るが，経営の民主化をはかるため経営主体は情もあったようです注4）。
都道府県とする。また，一定数以上の被用者を使用するものについては，組合を設立し，社会保障制度審議会も，昭和25年勧告に対すこの組合において自主的にこの事業を行うこる政府の熱意が薄いとみて，翌26年に，改めて，とが勧奨されるべきである。
「社会保障制度推進に関する件」と題する勧告〇社会保険の給付費は，被用者，使用者，及びを行っています注5）。この勧告は，社会保障の一般国民が負担するほか，国及び地方公共団各制度がバラバラで連携がないことを問題とす体においてその一部を負担する。社会保険にるとともに，日本の実情に即した生活の科学的関する被保険者の保険料（使用者の負担を含研究に基づく民主的な生活管理を社会保障制度む）は，すべて目的税として，国又は都道府の基調とすべきとし，①社会保障行政の一元化，県の経営する保険については国の徴収機関に②医療保険の推進，③医療制度の合理化，④保より源泉徴収し，市町村の経営する保険につ健所機構の改正，⑤結核対策の改善，⑥年金保いては市町村が徴収する。ただし組合の場合険積立運用の改善，⑦社会福祉の充実，⑧人口は，保険料として組合が徴収する。
対策への考慮，⑨戦争犠牲者の援護，の 9 点に〇社会保障制度の一元的運営を期するためには， ついて勧告しています。
本制度についての全責任と権限を集中統合して，社会保障省（仮称）を設ける必要がある。 3 政府管掌健康保険の財政窮迫と国民皆保険
この昭和25年勧告の内容について少し詳しくに向けた取り組み
紹介したのには，意味があります。社会保障の（ 1 ） 国民皆保険を求める各種提言
教科書等では，この昭和25年勧告については，朝鮮戦争に伴う好景気により一息ついた政管一般に，「第二次世界大戦後のわが国の社会保健保財政でしたが，昭和29年度から30年度には
注3）
障制度整備に向けての基本的方向を示した」
再び深刻な財政危機に陥り，政府は，当面の財政対策として，保険料率の引き上げや標準報酬といったように高く評価されています。
（被保険者の給与のうち，保険料賦課の対象としかし，その内容をよく見ると，わが国の社なる部分）の上限・下限の引き上げ等を実施し会保障制度の中心を社会保険とすべきとした点
ましたが，そうした当面の対策だけでは不十分は，確かにその後の社会保障制度整備の方向をとして，給付費への国庫負担の導入等の制度改示したものであり，政府もその方向に沿って制正を求める声が大きくなってきました注6）。
度整備を進めた事は事実ですが，それ以外の点については，その後の政府の政策にはあまり反そこで，厚生省は政管健保への国庫負担導入映されておりません。
を予算要求しました。しかし，この予算要求に例えば，被用者にかかる医療保険制度を 1 つついては，当時，健康保険非加入の被用者 5 人の制度とすることは現在でも実現されていませ
未満の零細企業の労働者と家族，そして国民健んし，社会保険の保険料を目的税とすることに康保険を運営していない市町村の居住者の，合ついては，国民健康保険において保険料を税とわせて約3000万人にのぼる医療保険未加入者問― 42 ―

第64巻第 4 号「厚生の指標」2017年 4 月になりました。昭和22年の調べで，全国にあった 1 万343組合のうち，事業を活発に行っているものは16％，1,675組合に過ぎなかった，とされています注12）。
こうした状況に対して，まず，昭和23年の改正により，国保を組合設立でなく，市町村自らの事業として行う（市町村公営）こととされました。その理由については，市町村行政の中に国保事業を取り入れることが事業運営上便利であり，かつ効果的であるから，とされています。
この改正においては，もう一つ，後の国民皆保険につながる内容がありました。それは，市町村が国保を行うときには，その地区内の世帯主および世帯員は，他の医療保険の加入者以外はすべて国保の被保険者とすることとされたことです。この改正により，市町村が国保事業を実施するか否かの任意性は保たれましたが，国保事業を実施する市町村の住民は強制的に国保加入者となることとされたのです注13）。これは，国保が，「保険原理」（保険者と被保険者との契約により保険に加入し，被保険者は保険料を支払って給付を受ける）の制度から「皆保険の原理」（個人の意思や保険料負担能力にかかわりなく保険に加入させること）に一歩進んだことを意味しているものと考えられます。このことは，後で国民皆保険制度に関して詳しく触れます。
この改正により，国保は再建の軌道に乗り，昭和24年 2 月には，都道府県の熱心な指導もあって国保公営化は急速に進み，全国の 1 万余
り の 市 町 村 の41 ％ で 国 保 は 公 営 に な り ま した注12）。
しかし，保険料の徴収は依然として厳しい状況だったので，昭和26年には，国保の保険者の大部分が市町村公営になり，課税権を有する市町村が保険者として国保を行うという体制がほぼ確立したことを踏まえ，保険料としてより保険税として徴収する方が良い徴収成績が見込まれるとの理由から，国保の保険料を目的税である国民健康保険税として徴収することができる（ 2 ） 創設後の国民健康保険の経緯
ように，地方税法の改正が行われました注14）。
国民健康保険の創設については，この連載の第 4 回（平成28年10月号）で説明していますが， これにより，保険料の徴収割合は大幅にアップしました。
その後の経緯を簡単に整理します。
しかし，連載第 8 回でも触れた度重なる診療
第二次世界大戦直後の国保は，終戦直後の人報酬のアップや受診率の上昇により国保財政は手不足や社会的混乱により，保険料の徴収が困苦しくなり，多くの町村が多額の赤字を抱え，難になり，事業を休止する組合や，保険給付を医師に対する診療報酬の支払いも滞りがちにな
休止し保健活動のみを行う組合が出てくるよう題に対応せず政管健保に国庫負担を導入することに反発する声が，地方自治体関係者だけでなく，マスコミ，医療関係者等からも出されました注7）。
そこで，政府は，昭和30年 4 月に，健康保険の財政対策を検討するため， 7 人の有識者から構成される委員会（七人委員会）を設置しました。七人委員会は,同年10月に検討結果を報告しました注8）。
また，昭和31年 7 月には，厚生大臣から委嘱された 5 人の社会保障委員が，医療保障制度の基本方向について検討し， 8 月には，「国民健康保険を中心とする疾病保険の普及強化」や「国民皆保険方針の明確化」を求める第 1 次中間報告を出しました注9）。社会保障委員は，昭和32年 1 月に第 2 次中間報告，34年には最終答申を行っています。
さらに，これと並行して，社会保障制度審議会においても，昭和30年から医療保障制度について検討を進め，翌年11月には医療保障制度に関する勧告を行いました注10）。
これらの勧告や報告は，七人委員会報告がその任務から財政対策の検討が中心であったことや，零細企業の被用者の取り扱い等についての方針の違いなどはあったものの，いずれも，医療保険未加入者に医療保険を適用すること，そのためには国民健康保険（以下，国保）をすべての市町村が実施することの必要性を主張した
点は同様でした注10）。
こうした動きを受けて，政府は，昭和32年 1月に，国民皆保険を昭和35年度までに達成する方針を閣議で決め， 2 月には，厚生省は，昭和32年度を初年度に毎年500〜600万人ずつ国保の被保険者を増加させ，35年度までにすべての未加入者を国民健康保険に加入させる「国保全国普及四カ年計画」を決定し， 4 月には事務次官を本部長とする国民皆保険推進本部を設置しました注11）。

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りました。そこで，国保の給付費に対する国庫（ 4 ） 国民健康保険の性格補助を求める要求が市町村側から強く打ち出さ
ここで，国保という医療保険制度の性格につれ，昭和27年に，療養給付費の 2 割に相当するいて，少し触れます。
国庫補助が実現しました。この国庫補助は，当
現在では「わが国では国民皆保険制度により
注18）
初は予算補助でしたが，昭和30年の改正により， 誰もが安心して医療を受けることができる」
2 割補助が法律に規定され，国保の財源安定化と言っている厚生労働省ですが，昭和31年頃まが図られました注15）。
では国民皆保険には消極的であり，むしろ健康保険法の改正や診療報酬問題の方が政策優先順
位は高かったが，地方団体やマスコミ等の強い（ 3 ） 国民皆保険の成立とその理由世論を受けて，国民皆保険推進本部を設置する
政府は，昭和33年，それまで市町村の任意とされていた国保の実施を市町村の義務とする事， ようになった，とされています注19）。そのよう国庫補助について従来の 2 割に市町村の財政力に国民皆保険に消極的であった理由として，島に応じて配分する調整交付金 5 ％を加えた25％
崎は，「一言で言えば，行政官僚には国民皆保とすること，市町村によってバラバラだった給険の難しさ（特に保険料の賦課・徴収の難し注20）付水準を 5 割に統一すること等を内容とする国さ）がわかっていたからである」
としていま
民健康保険法（以下，国保法）の改正を行い，す。つまり，従業員 5 人未満の零細事業所から翌34年 1 月から施行されました。そして，昭和保険料を確実に徴収することは，事業所の把握
36年には全市町村で国保制度が実施され，国民等を含め実務上は多大な困難を伴い，さらに，皆保険がスタートしました注16）。
保険である以上は保険料の拠出を求めざるを得
これ程早い時期に国民皆保険が成立した国は， ないが，負担能力が乏しい低所得者に対する保険料の賦課をいかに行うかという難題があった，世界の中でも日本以外にはありません。どうしということです注20）。
てこの時期に国民皆保険が成立したのでしょう注17）か。その理由について，島崎謙治 は，次のそうした問題があるにもかかわらず，政府は，国民皆保険を実現するために国保法の改正をように整理しています。
第 1 の理由は，日本経済が急速な復興を遂げ， 行ったわけですが，島崎は，この改正により，改正前の旧国保法と改正後の新国保法は質的に「もはや戦後ではない」（「昭和31年度版掲載白変わったと評価しています。
書」42頁）時代を迎えたことにより，国民の所連載の第 4 回でも触れましたが，制定時の旧得が保険料を拠出できる水準にまで達したとい
国保法は，市町村が組合を設立するか否かも，うこととともに，政府としても，孤児対策等のまた，その組合に住民が参加するか否かも任意
児童福祉や最低生活を保障する生活保護等の救であり，給付や保険料も各組合が規約で決める貧（貧困に陥った人々を救う）対策に忙殺され事とされていました。その意味で，旧国保法は，ていた時期を抜け，医療保険等の防貧（貧困に民間の生命保険と同じように，「保険原理」が陥らないようにする）対策に力を注ぐことがで貫かれています。
きるようになった，ということです。
これに対して，新国保法では，①全市町村にそして，もう一つの理由は，この時代は，同国民健康保険の実施を義務づけ，当該市町村に時に，3000万人近い医療保険未適用者がクロー住所を有する者は国民健康保険に強制的に加入ズアップされ，傷病による貧困が社会問題化しさせた上で，②被用者保険の加入者および保険ていた時代であり，この問題の解決策としての料の負担能力がない生活保護受給者は適用除外
国民皆保険については，当時，それに反対するとする，③生活保護受給者でない低所得者には，政治勢力はありませんでした。わずかに，日本保険料軽減制度を設ける，という制度になって医師会が慎重な態度を示していましたが，それいます。
も条件面のことであり，国民皆保険そのものにこの制度は，住所を有する者を強制的に加入反対するものではありませんでした。島崎は，させる点はまさに皆保険の原理（個人の意思やこのことを「経済復興と貧困がクロスする時代保険料負担能力にかかわりなく保険に加入させ背景の下で国民皆保険が政治プロセスに浮上しること）によるものですが，保険料の負担能力た」としています注17）。
がない生活保護受給者を適用除外としたことは，― 44 ―

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保険原理（保険料を負担できる者が加入して，保険料を支払い給付を受ける）に配慮したものであり，皆保険の原理からは十分でない，ということになります。他方で，生活保護受給者でない低所得者に保険料を軽減することは，保険原理からは問題があることになります。
こうした新国保法の整理について，島崎は，「新国民健康保険法の立案者は， 2 つの原理の要請のはざまで苦しみながら，上述のようなぎりぎりの政策選択に辿り着いたということである注21）」としています。こうした制度設計の難しさを持った国民皆保険下の国保は，後に，高齢化や産業構造の変化，さらには非正規労働者の増加といった社会経済状況が変化していくことにより，非常に厳しい制度運営に直面することになりますが，この点については，本連載の後の回で触れることになります。
このように，世界に先駆けて国民皆保険を達成したわが国ですが，実は，この時期は，この国民皆保険達成を背景に，厚生省と医師会との間の激しい対立が続いた時代でもあります。この点は，次回で触れることといたします。
注 1 ） 社会保障研究所「戦後の社会保障 資料編」
23‑97，1968．
注 2 ） 社会保障研究所「戦後の社会保障 資料編」
187‑205，1968．
注 3 ） 社会福祉士養成講座研修委員会編集「新・社会福祉養成講座12 社会保障」第 4 版第 2 刷：11．
2015．中央法規．
注 4 ） 有岡二郎（1997）：99‑102．
注 5 ） 社会保障研究所「戦後の社会保障 資料編」
205‑207，1968．
注 6 ） 有岡二郎（1997）：83‑85．
注 7 ） 有岡二郎（1997）：104‑106．
注 8 ） 吉原健二・和田勝（2008）：152‑153．
注 9 ） 吉原健二・和田勝（2008）：106．
注10） 吉原健二・和田勝（2008）：153．
注11） 吉原健二・和田勝（2008）：164．
注12） 有岡二郎（1997）：114‑115．
注13） 佐口卓（1995）：77‑79．
注14） 佐口卓（1995）：86‑87．
注15） 有岡二郎（1997）：116‑117．
注16） 吉原健二・和田勝（2008）：164‑168．
注17） 島崎謙治（2012）：105‑106．
注18） 平成28年版厚生労働白書，81，2016．
注19） 有岡二郎（1997）：108‑109．
注20） 島崎謙治（2012）：107．
注21） 島崎謙治（2012）：112．

参考文献
吉原健二・和田勝「日本医療保険制度史 増補改訂版」
2008：東洋経済新報社．
有岡二郎「戦後医療の五十年 医療保健制度の舞台裏」
1997：日本医事新報社．
佐口卓「国民健康保険−形成と展開−」1995：光生館．
島崎謙治「国民皆保険とその前史の成立過程に関する覚書」，2012：靑山法学論集第53巻第 4 号．

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