様式第 1-1 号

令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）参加申込書
令和和

泉市長年月日あて

下記市有財産の一般競争入札に参加したく、令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入
札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）実施要項を承諾の上、申し込みます。

入札参加申込物件
所 在 地

地

和泉市伯太町二丁目番

813 番 1

地目

地積（㎡）

登記

現況

登記

実測

宅地

宅地

1,771.68

1,771.68

備考

住所又は所在地
名称又は商号
氏名又は代表者(実印)

電 話 番 号※共有名義で申請する場合は、共有者一覧（様式第 1-2 号）も合わせて提出してください。
（所属部署）（担当者名）（所在地）〒

連絡担当者（電話番号）（FAX 番号）（電子メールアドレス）※参加辞退について・入札書を送付していない場合のみ参加辞退届を受け付けます。
・参加辞退届を提出後に入札書が総務管財室に到着した場合、参加辞退届は無効とします。

様式第 1-1 号

記載例

令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）参加申込書
令和和

泉市長年月日あて

下記市有財産の一般競争入札に参加したく、令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入
札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）実施要項を承諾の上、申し込みます。

入札参加申込物件
所 在 地

地

和泉市伯太町二丁目

地目番

813 番 1

地積（㎡）

備考

登記

現況

登記

実測

宅地

宅地

1,771.68

1,771.68

住所又は所在地

和泉市○○町○丁目○番

名称又は商号株式会社

氏名又は代表者□□

電 話 番 号○○○○

-△△△△

□□○○

(実印)

-○○○○

※共有名義で申請する場合は、共有者一覧（様式第 1-2 号）も合わせて提出してください。
（所属部署）（担当者名）○○部○○係○○○○（所在地）〒○○○-○○○○
和泉市○○町○丁目○番

連絡担当者（電話番号）（FAX 番号）○○○○-○○-○○○○○○○○-○○-○○○○（電子メールアドレス）○○○○○○＠○○○○※参加辞退について・入札書を送付していない場合のみ参加辞退届を受け付けます。
・参加辞退届を提出後に入札書が総務管財室に到着した場合、参加辞退届は無効とします。

様式第 1-2 号

共有者一覧
令和
和泉市長

年月日

あて

下記のとおり、令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）について、共有で申請いたします。
〒
住所又は所在地
名称又は商号

申請代表者（法人の場合）氏名又は代表者名
電話番号
住所又は所在地〒

名称又は商号①（法人の場合）氏名又は代表者名
電話番号

共
住所又は所在地〒有名称又は商号②（法人の場合）（印）

氏名又は代表者名

者
電話番号
住所又は所在地〒

名称又は商号③（法人の場合）氏名又は代表者名
電話番号

注：押印は印鑑証明と同じ印で行ってください。

（印）

様式第 1-2 号

共有者一覧
令和和泉市長年月日

あて

下記のとおり、令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）について、共有で申請いたします。
〒〇〇〇―〇〇〇〇
住所又は所在地
和泉市○○町○丁目○番
名称又は商号

申請代表者（法人の場合）氏名又は代表者名
電話番号
住所又は所在地
名称又は商号①（法人の場合）氏名又は代表者名
電話番号

共
住所又は所在地

株式会社□□△△△△

□□（印）

○○○○

- ○○

- ○○○○〒●●●―●●●●
和泉市●●町●丁目●番
株式会社
■■

▲▲▲▲

■■（印）

●●●●

– ●●

– ●●●●〒有名称又は商号②（法人の場合）（印）

氏名又は代表者名

者
電話番号
住所又は所在地〒

名称又は商号③（法人の場合）氏名又は代表者名
電話番号

注：押印は印鑑証明と同じ印で行ってください。

（印）

様式第 2 号

誓約書
令和和

泉市長年月日あて
住所又は所在地
名称又は商号
氏名又は代表者(実印)

令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札(和泉市伯太町二丁目 813 番 1)への参加に当たり、次の資格要件を確認し、記載内容に相違ないことを誓約します。資格要件に相違があった場合は、本件に係る申込参加資格を取り消されることについて異議申し立てしません。
項

目

資格要件

資格確認

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第１６７条の４の規定 該当に該当していないか。
あり ・ なし
直近 1 年間の法人税、消費税、地方消費税を滞納していないか。

滞納あり ・ なし

和泉市入札参加有資格業者指名停止要綱（平成 17 年度制定）に基づ 指名停止措置
く指名停止措置を受けていないか。
あり ・ なし

参加資格に関する事項

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第１７条に規定する更生手続開始の申立て（同法附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる更生事件に係る同法による改正前の会社更生法（昭和 27年法律第 172 号。以下「旧法」という。）第３０条に規定する更生手 不 健 全 な 経 営
続開始の申立てを含む。
）がなされている者（同法第１９９条に規定 状態する更生計画認可の決定（旧法第２３３条に規定する更生計画認可あり ・ なしの決定を含む。
）を受けている者を除く。
）又は民事再生法（平成 11年法律第 225 号）第２１条に規定する再生手続開始の申立てがなされている者（同法第１７４条に規定する再生計画認可の決定を受けている者を除く。）等経営状態が著しく不健全な者でないか。
和泉市契約関係暴力団排除措置要綱（平成 24 年制定）に基づく入札等除外措置や反除外措置を、本物件の公売公告の日時点において、受けていないか。
また、参加者の役員及び従業員が暴力団、暴力団員、暴力団関係者、 社 会 的 勢 力 と総会屋その他の反社会的勢力でなく、参加者の役員及び従業員が反社 の関係会的勢力に対し、出資、貸付、資金提供等の便宜を図っておらず、自 あり ・ なし
ら意図して交際し、維持・運営に協力若しくは関与していないか。

様式第 2 号

記載例

誓約書
令和和

泉市

長

○年○月○日あて
住所又は所在地

和泉市○○町○丁目○番

名称又は商号株式会社

氏名又は代表者

□□

△△△△

□□

(実印)

令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札(和泉市伯太町二丁目 813 番 1)への参加に当たり、次の資格要件を確認し、記載内容に相違ないことを誓約します。資格要件に相違があった場合は、本件に係る申込参加資格を取り消されることについて異議申し立てしません。
項目

資格要件

資格確認

地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第１６７条の４の規定 該当あり ・ なしに該当していないか。
滞納

直近 1 年間の法人税、消費税、地方消費税を滞納していないか。

あり ・ なし

和泉市入札参加有資格業者指名停止要綱（平成 17 年度制定）に基づ 指名停止措置
あり ・ なし
く指名停止措置を受けていないか。
不健全な経営参加資格に関する事項

会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）第１７条に規定する更生手続状態開始の申立て（同法附則第２条の規定によりなお従前の例によることとされる更生事件に係る同法による改正前の会社更生法（昭和 27 あり ・ なし
年法律第 172 号。以下「旧法」という。）第３０条に規定する更生手続開始の申立てを含む。
）がなされている者（同法第１９９条に規定する更生計画認可の決定（旧法第２３３条に規定する更生計画認可の決定を含む。
）を受けている者を除く。
）又は民事再生法（平成 11年法律第 225 号）第２１条に規定する再生手続開始の申立てがなされている者（同法第１７４条に規定する再生計画認可の決定を受けている者を除く。）等経営状態が著しく不健全な者でないか。

除外措置や反和泉市契約関係暴力団排除措置要綱（平成 24 年制定）に基づく入札等 社 会 的 勢 力 と除外措置を、本物件の公売公告の日時点において、受けていないか。 の関係
また、参加者の役員及び従業員が暴力団、暴力団員、暴力団関係者、 あり ・ なし
総会屋その他の反社会的勢力でなく、参加者の役員及び従業員が反社会的勢力に対し、出資、貸付、資金提供等の便宜を図っておらず、自ら意図して交際し、維持・運営に協力若しくは関与していないか。

様式第 3 号

入札保証金返還先報告書
令和和

泉市長年月日あて

住所又は所在地
商号又は名称（実印）

氏名又は代表者

和泉市伯太町二丁目 813 番 1 を落札した場合は、入札保証金を売買代金に充当してください。落札とならなかったとき、その他返還事由が生じた
場合には、納付した入札保証金を下記の口座に振り込んでください。なお、入札終了後、入札保証金の返還までに日数を要しても、異議はありません。

金融機関名
預金の種目

銀行（金庫）
普通預金

口 座 番 号
（フリガナ）
口座名義人
氏

名

・当座預金

支店
・その他（）

様式第 3 号

記載例

入札保証金返還先報告書
令和
和

泉市

長

年

○○

月

○日

あて

住所又は所在地
商号又は名称（実印）

氏名又は代表者

和泉市伯太町二丁目 813 番 1 を落札した場合は、入札保証金を売買代金に充当してください。落札とならなかったとき、その他返還事由が生じた場合には、納付した入札保証金を下記の口座に振り込んでください。なお、入札終了後、入札保証金の返還までに日数を要しても、異議はありません。

金融機関名○○銀行（金庫）

預金の種目

普通預金

・

口 座 番 号○○○○○○○

当座預金（フリガナ）○○株式会社△△△△○○支店
・その他（○○口座名義人
氏名代表取締役□□□□）

様式第 4 号

土地取得後の利用計画
令和年月日

住所又は所在地名称又は商号
氏名又は代表者(実印)

土地取得後の利用計画について、下記のとおり提出いたします。なお、所有権移転予定がある場合においては、所有権移転先にも令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）実施要項内の土地利用条件及び土地利用に当たっての留意事項を遵守させることについて誓約いたします。
１．最終的な用途（）

２．所有権移転予定（自己の居住の用に供する者に譲渡する場合以外）
有・無（どちらかに〇を付けてください。）↓（２．で有に〇を付けた場合）
誰が所有予定なのか、なぜ所有権移転を行う必要があるのか、所有権移転に伴って必要となる手続きは何か等、利用計画について下記に記載してください。

様式第 4 号

記載例

土地取得後の利用計画
令和〇年〇月〇日住所又は所在地
名称又は商号
氏名又は代表者(実印)

土地取得後の利用計画について、下記のとおり提出いたします。なお、所有権移転予定がある場合においては、所有権移転先にも令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）実施要項内の土地利用条件及び土地利用に当たっての留意事項を遵守させることについて誓約いたします。
１．最終的な用途（住宅分譲）

２．所有権移転予定（自己の居住の用に供する者に譲渡する場合以外）
有・無（どちらかに〇を付けてください。
）↓（２．で有に〇を付けた場合）
誰が所有予定なのか、なぜ所有権移転を行う必要があるのか、所有権移転に伴って必要となる手続きは何か等、利用計画について下記に記載してください株式会社 A が土地を取得した後、住宅建築用地として造成し、B 株式会社に所有権移転のうえ住宅分譲を行う予定です。

様式第 5 号

和泉市役所 総務部総務管財室あて
令和６年１１月７日入札執行の令和６年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）に係る質疑用紙
令和 6 年 10 月 10 日（木）午後 5 時までにメール送付してください。
＊質疑が無い場合も「質疑事項なし」等の送付を必ずしてください。
＊質疑に対する回答は令和 6 年 10 月 17 日（木）午後 5 時までにメール回答します。
和泉市総務部総務管財室
ＴＥＬ（直通）：０７２５－９９－８１０５
メールアドレス：soumu-koubai@city.osaka-izumi.lg.jp

令和年月日

住所又は所在地
商号又は名称
氏名又は代表者
TEL：
メールアドレス：令和６年１１月７日入札執行の令和６年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）に係る質疑回答用紙

各申込者様

各申込者様から質疑のありました事項について、下記のとおり全件回答いたします。

以上
令和年月日
和泉市

総務部総務管財室

様式第 6 号参加辞

退届
令和和

泉

市長

年月日

あて

令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）への参加を辞退します。

（辞退理由）

令和年月日
住所又は所在地
名称又は商号
氏名又は代表者
電 話 番 号

(実印)

様式第 6 号

記載例

参

加辞

退届
令和和

泉

市長

○

年

○月○日

あて

令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）への参加を辞退します。

（辞退理由）○○○○○のため

令和○

年

○

月

○日
住所又は所在地

和泉市○○町○丁目○番

名称又は商号株式会社

氏名又は代表者□□

電 話 番 号

○○○○

-△△△△

□□○○

(実印)

-○○○○

様式第 7 号

入和

泉市長

札書あて百万千円

件名：令和 6 年度市有財産売払事業
一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）
入札要項及び契約条項の各条項を承知し、上記のとおり入札します。
令和６年

１１

月

７日

住所又は所在地
商号又は名称氏名又は代表者（実印）

注 意
１ 本入札は消費税の非課税取引となります。
２

金額はアラビア数字で記入し、初めの数字の頭に「\」マークもしくは「金」を入れてください。

３

金額欄を書き損じた場合は、新たな用紙を用いて入札書を作成し直してください。

４

一度提出した入札書を訂正したり、取り消したりすることはできません。

５

法人の場合、商号又は名称欄は必ず記入してください。

様式第 7 号

記載例

入
和泉

市長

札

書

あて

百万○

\○

千○ ○○○円○○○

件名：令和 6 年度市有財産売払事業
一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1）
入札要項及び契約条項の各条項を承知し、上記のとおり入札します。
令和６年

１１月

７日

住所又は所在地

和泉市○○町○丁目○番

商号又は名称

株式会社

氏名又は代表者□□△△△△

□□

（実印）

注 意
１ 本入札は消費税の非課税取引となります。
２

金額はアラビア数字で記入し、初めの数字の頭に「\」マークもしくは「金」を入れてください。

３

金額欄を書き損じた場合は、新たな用紙を用いて入札書を作成し直してください。

４

一度提出した入札書を訂正したり、取り消したりすることはできません。

５

法人の場合、商号又は名称欄は必ず記入してください。

様式第 8 号

委
和 泉 市 長任状

あて

私は、和泉市が実施する令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1)の開札において、下記のとおり代理人に権限を委任します。
記１

委任する権限・本入札開札における入札立会人に関する権限

２

代 理 人

令和住所氏

名年月（印）日

委任者（入札者）
住所又は所在地
商号又は名称氏名又は代表者(実印)

様式第 8 号

記載例

委和 泉 市 長

任状

あて

私は、和泉市が実施する令和 6 年度市有財産売払事業一般競争入札（和泉市伯太町二丁目 813 番 1)の開札において、下記のとおり代理人に権限を委任します。
記１

委任する権限・本入札開札における入札立会人に関する権限

２

代 理 人
住所

和泉市○○町○丁目○番

氏

名

○○ ○○

（印）

令和 ○ 年 ○ 月 ○ 日

委任者（入札者）
住所又は所在地

和泉市○○町○丁目○番

商号又は名称株式会社 △△△△

氏名又は代表者□□ □□(実印)