Leidraad voor de aanvraag voor het nationaal pensioen / pensioenverzekering voor werknemers / onderling bijstandspensioen【国民年金・厚生年金保険裁定請求書・共済年金決定請求書記入要領】

U vindt uw Japans basispensioennummer ofpensioenboeknummer op de kennisgeving vanhet
basispensioennummerof
opuw
pensioenboek.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は、基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

Kruis bij "Aard van het aangevraagde voordeel"
het vakje aan van het voordeel dat u met dit
formulier aanvraagt.
申請のあった給付の種類は、請求する年金をチェックします。

----

1, 2, en 5: Gelieve in te vullen in Romeinse
hoofdletters. (Geldt ook voor de rest van ditformulier)
U mag ook "Katakana-letters" gebruiken
als ze beschikbaar zijn. (Geldt ook voor derest van dit formulier)①、②、⑤のローマ字は、アルファベットの大文字で記入します。
①、②、⑤のカタカナは、わかれば記入します。

Wanneer u een rechthebbende echtgeno(o)t(e)heeft, vul dan deze rubrieken in.
Wordt
eveneens
als
rechthebbende
echtgeno(o)t(e) beschouwd, een de facto
echtgeno(o)t(e) die niet officieel geregistreerd is
als gehuwde echtgeno(o)t(e).
配偶者がいるときに記入します。
なお、配偶者とは、婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係と同様の事情にある方を含みます。

Geef het jaar aan in vier cijfers en de maanden de dag in twee cijfers, bijvoorbeeld “195512 15” voor 15 december 1995. (Geldt ookvoor de rest van dit formulier)
年月日の年は、西暦４桁を記入します。
例：１９５５年１２月１５日

Als uw echtgeno(o)t(e) nooit recht heeft gehad
op een Japans pensioen, gelieve dan in dit vakin te vullen "Hij/zij heeft nooit recht gehad op een
Japans pensioen".
配偶者が日本の年金制度に加入したことがない場合は、「日本の制度に加入したことはない。」と記入してください。

Wanneerueen
rechthebbend
kind/rechthebbende kinderen heeft, vul dandeze rubrieken in.
Een rechthebbend kind is een kind dat jonger isdan 18 jaar (tot de eerste 31 maart na de 18everjaardag) of dat jonger is dan 20 jaar als het
gehandicapt is.
子がいるときに記入します。
子の場合は、１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子又は障害の状態にある２０歳未満の子に限ります。

Gelieve de naam van de bank en van het
filiaal in te vullen in Romeinse hoofdletters.
銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入します。

------

Deel 1: Vermeld of u een ander Japans
overheidspensioen voor ouderdom,arbeidsongeschiktheid of overlijden ontvangt of heeft
aangevraagd (zie de lijst van de toepasselijke
pensioenstelsels hiernaast). Zo ja, gelieve de naam
van het overheidspensioenstelsel, het typepensioenuitkering, de datum van ingang en depensioencode of het nummer van het pensioenattest
te vermelden.
Wanneer u één van de onderlinge
bijstandspensioenen ontvangt, vermeld dan de naam
van de onderlinge bijstandsvereniging onder"Benaming van het stelsel".
Deel 2: Indien van toepassing, gelieve de informatie
met betrekking tot de uitkering van uw
echtgeno(o)t(e) te vermelden, zoals hierboven isaangegeven.

-5.1 は申請者が日本国の公的年金制度等（以下の一覧を参照のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入します。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。
-5.2 は、配偶者について上記と同じ要領で記入します。

Toepasselijke overheidspensioenstelsels
A. Wet betreffende het Nationaal Pensioen
B. Wet betreffende de Pensioenverzekering voor
Werknemers
C. Wet betreffende de Verzekering voor Zeelieden (alleenvóór april 1986)
D. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge bijstandvan de Nationale Openbare Ambtenaren(Met inbegrip van de wetten betreffende de invoering vanlangetermijnuitkeringen afgekondigd vóór april 1986)
E. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge bijstandvan de Plaatselijke Openbare Ambtenaren(Met inbegrip van de wetten betreffende de invoering vanlangetermijnuitkeringen afgekondigd vóór april 1986)
F. Wet betreffende de onderlinge bijstand voor het
Personeel van de Private Scholen
G. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge bijstandvoor de werknemers van de landbouw-, bosbouw-, envisserij-instellingen
H. Wet betreffende het pensioen van de Openbare
Ambtenaren
I. Verordening van de plaatselijke overheid betreffende het
rustpensioen voor Plaatselijke Openbare Ambtenaren
J. Wet betreffende de vereniging voor onderlinge bijstandvoor de mijnwerkers van de YAWATA-fabriek van Nippon
Steel Co waarvan de overheid eigenaar is
K. Bijkomende bepaling artikel 13 van de wet op debijzondere
ambtenaren
vandearrondissementsrechtbanken
L. Wet betreffende bijzondere maatregelen voor vroegere
gerechtigden van de verenigingen voor onderlinge bijstandM. Wet betreffende de bijstand voor oorlogsslachtoffers en
overlevenden

公的年金制度一覧
ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986 年４月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第 13 条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

Als u niet zeker bent van de precieze data,
vermeld dan zo veel mogelijk informatie, zoals
de maand of het seizoen, bijvoorbeeld de zomer
van het jaar xxxx.

Vermeld het overeenkomstige nummer van elk
stelsel dat aangegeven is onderaan deel 6.

詳しくわからないときでも、年月まであるいは欄外の該当する年金制度の番号を記入します。

何年の夏までといったように記入します。

------

Vermeld al uw verzekeringstijdvakken
vervuld
krachtenseenoverheidspensioenstelselinchronologische volgorde, van het oudste(eerste) tot het recentste tijdvak.
Indien uw adres veranderde tijdens het
tijdvak dat u verzekerd was onder het
nationaal pensioen, gelieve dan het oudeadres en de periode dat u er woonde tevermelden.
Indien de werkgever van naam of adresveranderde of indien u naar een ander
filiaal werd overgeplaatst tijdens het tijdvak
dat u verzekerd was onder depensioenverzekering voor werknemers,gelieve dan de naam van de individuele
werkgever,
hetadres,hetverzekeringstijdvak en de naam van hetrespectievelijke
pensioenstelsel
tevermelden.
加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します。
国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地及び住んでいた期間がわかるように記入します。
厚生年金保険等の加入期間中に事業所等の名称変更や所在地の変更、転勤などがあったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入します。

------

Vermeld de officiële naam van de werkgever die werd
aangegeven aan de dienst voor sociale verzekering of aan
het regionale bureau voor sociale verzekering tijdens het
verzekeringstijdvak.
Vermeld voor de werkgevers ook de specifieke namen vande filialen of de fabrieken, zoals het filiaal in Tokio van een
bedrijf.
Indien u verzekerd bent bij de verenigingen voor
onderlinge bijstand, vermeld dan de naam van devereniging en de werkgever voor het verzekeringstijdvak.
Vermeld de Japanse naam indien u hem kent.
Indien u verzekerd bent onder het stelsel van het nationaal
pensioen, vermeld dan "nationaal pensioen".
被用者年金制度に加入していたときに社会保険事務所（又は地方社会保険事務局）に届出された正式な名称を記入します。
また、社名などだけでなく、例えば、A 株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
なお、共済組合等に加入していた場合は、共済組合の名称と当時の事業所名称を記入します。
日本語名がわかる場合は日本語名で記入します。
国民年金の場合は「国民年金」と記入してください。

-----

Vermeld het adres of minstens de naam
van de provincie, de stad of de plaats als ude gegevens niet kent.
Het kan zijn dat sommige werknemers die
feitelijk in het filiaal van Osaka van een
bedrijf werken, ingeschreven zijn voor depensioenverzekering voor werknemers bij
de dienst voor sociale verzekeringen vanTokio, waar de maatschappelijke zetel vande werkgever is. Wanneer dat bij u het
geval is, vermeld dan het adres van dewerkgever waar u ingeschreven bent voorde pensioenverzekering voor werknemers.
Doe hetzelfde voor de verenigingen voor
onderlinge bijstand.
Indien u verzekerd bent onder het stelselvoor het nationaal pensioen, vermeld dan
uw adres.
詳しくわからないときでも郡市区名までは記入します。
また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は、東京の本社などで一括して東京の社会保険事務所に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。
なお、共済組合等についても同様に記入します
国年の場合は自宅の住所を記入します。

Wanneer u een uitkering voor
arbeidsongeschiktheid aanvraagt,
vul dan deze rubriek in.
障害を支給事由とする年金を申請する方が記入します。

Kruis één van de twee onderstaande aanvragen aan:1.
Aanvraag voordeel wegens het begin van een
arbeidsongeschiktheid tijdens de bijdragebetaling
Wanneerudevereiste
graadvanarbeidsongeschiktheid heeft op de dag dat er een
jaar en zes maanden zijn verstreken sinds het eerste
medisch onderzoek van de ziekte of het letsel, kan u
een uitkering aanvragen.
U kunt ook uikeringen aanvragen nog voor deperiode van een jaar en zes maanden verstreken iswanneer het letsel genezen is of geëvolueerd is naar
een toestand van arbeidsongeschiktheid wanneer
het niet genezen is.
Er dient opgemerkt te worden dat u moet beschikken
over bepaalde rechtgevende verzekeringstijdvakken.
2.
--

Aanvraag voor uitkeringen wegens gevorderdegraad van arbeidsongeschiktheid
Zelfs wanneer voorwaarde 1 hierboven niet op u van
toepassing is, kan u nog steeds een uitkering
aanvragenwanneeruwgraadvanarbeidsongeschiktheid de vereiste graad bereikt op
een latere datum.
Er dient opgemerkt te worden dat u uw aanvraag
moet indienen vóór u de leeftijd van 65 jaar bereikt.
U hebt recht op de uitkering toegekend voor devolgende maanden vanaf de maand die volgt op dievan uw aanvraag.

7.1 は、障害認定日による請求又は事後重症による請求のいずれか該当する欄をチェックします。
①-

障害認定日による請求
障害給付は、病気又はケガによって初めて医師の診療を受けた日（初診日）から１年６月目（その期間内に治ったときにはその日）に一定の障害の状態にあるときに受けられます。（ただし、一定の資格期間が必要です。）②-

事後重症による請求①に該当しなかった方でもその後病状が悪化し、一定の障害の状態になったときには本人の請求により障害給付が受けられます。ただし、請求は６５歳前に行わなければいけません。また、年金は請求した月の翌月分から支給されます。

Vereiste bewijsstukken
1.

2.
3.

Uw originele pensioenboek of het oorspronkelijke attest van sociaal verzekerde (wanneer ugeen van beide kan bijvoegen, voeg dan een document toe met daarin de redenen waarom
het onmogelijk is).
Een attest van de burgemeester van uw stad of gemeente of een kopie van het uittreksel uit
het familieregister of elk ander geldig vervangend document dat uw geboortedatum bewijst.
Wanneer u een echtgeno(o)t(e) of kind(eren) heeft die onder de volgende categorieënvallen en die financieel te uwen last zijn, voeg dan alle onderstaande bewijsstukken toe.
Uw echtgeno(o)t(e) (of een de facto echtgeno(o)t(e) die niet officieel geregistreerd is
als gehuwd met u)eUw kind tot de leeftijd van 18 jaar voor wie de eerste 31 maart na zijn of haar 18
verjaardag is nog niet verstreken is of uw kind tot de leeftijd van 20 jaar wanneer het
een handicap van de eerste of de tweede graad heeft zoals bepaald in de verordeningvan de regering tot uitvoering van de wet op de pensioenverzekering voor
werknemers.
a)
Een attest van de burgemeester van uw stad of gemeente of een kopie van het
uittreksel uit het familieregister of elk ander geldig vervangend document dat hun
geboortedatum bewijst (een kopie van een uittreksel uit het bevolkingsregisterkan niet aanvaard worden als vervangend bewijsstuk).
b)
Een kopie van een uittreksel uit het bevolkingsregister of elk ander geldig
vervangend document dat bewijst dat ze deel uitmaken van uw gezin en het
gezinsleven delen (wanneer ze op een ander adres wonen, gelieve dan een nota
bij te voegen met de reden daarvoor).
c)
Een attest van hun inkomen of bestaansmiddelen (een attest dat uw kindgeregistreerd is als student wordt eveneens aanvaard).

Opmerking: U mag een kopie van een uittreksel uit het familieregister of elk ander geldig
vervangend document bijvoegen voor punten 2. en 3. a) hierboven.

4.

Een document met de naam van uw financiële instelling en uw rekeningnummer,
bijvoorbeeld een fotokopie van een rekeninguittreksel waarop deze informatie vermeld
staat.

5.

Een fotokopie van uw attest van overheidspensioen of elk vervangend bewijsstuk wanneer
u JA antwoordt in deel 1 of 2 van deel 5.

6.

Een fotokopie van uw pensioenattest of elk ander bewijsstuk, wanneer u aanspraak kan
maken op de uikeringen van het stelsel vermeld in van rubriek 3, deel 7.

〈Attest van diagnose of medisch bewijs〉
Wanneer u een arbeidsongeschiktheidsuitkering aanvraagt of wanneer uw kind met een
handicap vermeld in deel 3 in aanmerking komt, sturen wij u later een model van attest vandiagnose toe. Uw attest van diagnose moet dan opgemaakt worden overeenkomstig het model
en bij ons worden ingediend.
Wanneer u op dit ogenblik (op het moment dat u dit aanvraagformulier invult) over een documentof een medisch bewijs beschikt met betrekking tot uw letsel of arbeidsongeschiktheid, gelieve dit
document dan bij dit formulier te voegen.

〈 Pensioenen van de verenigingen voor onderlinge bijstand (VOB) en forfaitaireuittredingspremies van de VOB〉
Wanneer u in het verleden forfaitaire uittredingspremies van de VOB heeft ontvangen, dienen
deze premies terugbetaald te worden door ze af te trekken van het VOB-pensioen.

この請求書に添えなければならない書類等
1.

年金手帳又は被保険者証（添えることができないときは、その事由書）

4.

支払金融機関の銀行名、口座番号等を確認できる書類（預金通帳の写し等）

2.

あなたの生年月日についての市区町村長の証明書又は戸籍の抄本又はこれらに代わるもの

5.

記入欄５．１及び５．２で「はい」と答えた方は、年金証書、恩給証書又はこれらに準ずる書類の写し

3.

配偶者又は子がいるときは、次の書類等。
この場合、配偶者又は子とはあなたによって生計を維持されている次の人をいいます。
配偶者（婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係にある方を含みます。
１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子又は厚生年金保険法施行令に定める１級又は２級の障害の状態にある２０歳未満の子

6.

記入欄７．３の⑦の保険給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類

配偶者又は子の生年月日及びあなたとの身分関係を明らかにすることができる
市区町村長の証明書又は戸籍の抄本又はこれらに代わるもの（住民票でこれに代えることはできません。
b)
あなたと生計が同じであることを確認できる住民票又はこれに代わる書類（あな
たと住所が異なるときは、その理由書を提出してください。
c)
配偶者又は子の収入等を確認できる収入又は所得証明書（子については在学証明書でも可。）※前記２．及び３a）の書類に代えて戸籍の謄本又はこれに代わるものでもかまいません。
a)＜診断書の提出について＞
障害年金を請求する方及び記入欄３で「障害の状態にある」とされた子については、こちらから送付する様式に基づいた診断書を後日提出していただくこととなります。ただし、この請求書の提出時に傷病名や障害の状態を確認することができる書類を持っている場合は、この請求書に添付してください。
＜共済年金を請求する方へ＞
過去に退職一時金を受けたことがある方については、退職一時金の返還を年金の支給から行います。