高圧ガス事故概要報告
整理番号
事故の呼称
2023-188
水素ガス充塡設備爆発事故
事故発生日時
事故発生場所 事故発生事象 事故発生原因
2023 年 5 月 15 日（月） 神奈川県
1 次）爆発主）操作基準等の不備
06 時 10 分頃
川崎市2 次）副）
施設名称 機器材質
概略の寸法
水素ガス 集合容器
配管：銅
配管：外径 16mm、厚さ 3mm
充塡設備 （カードル） （記号、質別は、非公開）
ガスの種類および名称
高圧ガス製造能力
常用圧力 常用温度
可燃性ガス（水素）49,298,818 ㎥／日（事業所） 21.6MPa
35℃
27,000 ㎥／日（施 設）
被害状況（人的被害、物的被害）
人的被害： 重傷者１名
物的被害： 屋根、壁、充塡設備、容器の破損
事故の概要
水素ガス充塡設備において、集合容器（カードル）に可燃性ガス（水素ガス）を充塡中、水素が漏えいし、爆発した。
この爆発により、協力会社の社員である充塡作業員１名が重傷（火傷）を負った。
以下、事故の概要を時系列で記す。
05 月 13 日（土）14 時 00 分頃
日勤班は、カードル充塡場で水素を集合容器（カードル）（以下、単に「カードル」という）に充塡する準備作業として、カードルの設置と充塡ラインの接続を行った。
5 月 15 日（月）05 時 00 分頃
夜勤班は、カードル充塡場で、カードルに水素を充塡する作業を開始した。
06 時 09 分頃
夜勤班に所属する協力会社の社員である充塡作業員 A（以下、単に「充塡作業員 A」という）は、カードルの温度を確認するた
め、温度計をもってカードル充塡場に向かった。
カードル充塡場に到着した充塡作業員 A は、ガスが漏えいする音を覚知した。
充塡作業員 A は、大量の水素ガスが、カードルから漏えいしていると判断し、カードルの主弁を閉操作するため、カードルに向かった。
06 時 10 分頃
カードル充塡場で、爆発が発生した。
操作室にいた充塡作業員 B（充塡作業員 A の同僚）は、爆発音、振動、火炎を覚知した。
充塡作業員 A は、散水弁の元弁を開け、散水を開始した。
06 時 14 分頃
充塡作業員 B は、事業所の運転部門に連絡し、水素ガス充塡設備の運転停止と公設消防への通報を依頼した。
充塡作業員 A は、現場から操作室に戻り、非常停止ボタンを操作した。
06 時 17 分
事業所の運転部門は、119 番通報した。
1

06 時 24 分
06 時 59 分
07 時 03 分
07 時 19 分
08 時 06 分
09 時 51 分

公設消防は、入場した。
事業所は、現地対策部を設置した。
公設消防は、充塡作業員 A を救急搬送した。
公設消防は、鎮火を確認した。
事業所は、現地対策部を解散した。
公設消防は、退場した。

事故発生原因の詳細（1） 水素ガス充塡設備の概要
水素ガス充塡設備は、ボンベ、カードル、トレーラに充塡し、出荷する作業を行っている（図 1 参照）。
事故が発生した場所は、カードル充塡場#3 である（図 1 参照）。
（2） カードルの概要
水素ガスを充塡していたカードルは、顧客の所有物である。
事業所の記録によると、水素ガスを充塡するため、4 月 26 日に事業所に搬入されたが、配管に亀裂があったため、顧客に返却していた。
顧客は、返却されたカードルの配管の亀裂をろう付けにより補修して、5 月 13 日に再び事業所に搬入していた。
（3） ろう付けによる補修の詳細① 観察結果から、補修箇所（破断部分）には当て板のようなものが取り付けられていた（図 2 参照）。
② ろう材の選定、当て板の取付けなど、ろう付け補修の方法が不良であった。
（4） カードル充塡口の固定充塡口は、カードルに 2 本のボルトで固定される構造となっていたが、落下していた充塡口を観察した結果、固定するためのボルトが無い状態であった（図 3 参照）。
（5） 破面の調査結果① 光学顕微鏡の観察結果から、配管下部の破面でビーチマークが観察された（図4 参照）。
② SEM（走査電子顕微鏡）の観察結果から、配管下部の破面でストライエーションが観察され、その数から数十回程度の応力の繰返しがあった（図 5 参照）。
③ 固定用ボルト穴を切断して確認したところ、ボルトで固定されていた形跡は認められなかった（図 6 参照）。配管は、締め込み方向に曲がっており、その配管の外側から破断が始まっている。
④ 光学顕微鏡の観察結果から、ろう付け補修の箇所にはブローホールが多数存在していた（図 7 参照）。配管の従来の接合部のろう（銀ろう）と補修に使用したろう（りん銅ろう）が、界面できれいに剥離していた（図 8 参照）。
（6） 破断の原因
上記（2）から（5）までの結果から、破断の原因は、配管の外表面からの疲労破壊と推定される。なお、配管内表面と断面の観察結果から、補修した亀裂部分（破面）以外に亀裂は認められなかった。
（7） 事故原因のプロセス
上記（2）から（5）までの結果から、事故原因のプロセス（過程）を以下に示す。
① カードル充塡口と充塡用配管の接続不良
 カードル充塡口の固定不備（ボルト欠落）② 接続不良による過大負荷2 充塡口に配管をねじ込む際の負荷
 負荷の繰返し
③ 配管の疲労亀裂と不適切な補修
 過大負荷による疲労亀裂
 不適切なろう付け補修④ ろう付け補修箇所の疲労破壊⑤ 充塡口の脱落⑥ 水素の噴出⑦ 噴出帯電、着火⑧ 水素爆発事業所側で講じた対策（再発防止対策）
事業者は事故以前に、圧縮水素充塡業務から 2024 年 12 月末までに事業撤退することを決定していた。カードルの充塡は、今回の事故のタイミングで撤退することとなった。カードル以外のボンベ、トレーラの充塡は、引き続き 2024 年 12 月末まで継続するため、以下の対策を実施した。
(1) カードル所有者（顧客）に対する管理の見直し要請
カードル所有者は、今回の事故と同様の構造のカードルを 15 基所有していた。他事業所で同様の事故が起きないようにするため、カードル所有者と協議を行い、充塡口の構造変更（配管に過大負荷がかからない構造）、配管の高圧ガス保安法に準じた管理などを要請した。
(2) カードル以外の充塡作業の管理に関する対策① 受入れ管理方法の見直し② 緊急時対応要領の見直し③ 教育訓練の実施
教訓（事故調査解析委員会作成）① 充塡事業所は、他事業者（顧客）が所有する容器、カードル、トレーラなどに高圧ガスを充塡する場合、その健全性を確認する必要がある。健全性が確認できない場合、安易に高圧ガスを充塡しない。
② 高圧ガスが通る配管は、曲げ、振動による疲労対策として、固定用の治具、サポートなどが設置されている。カードルに充塡を行う前に、固定用の治具、サポートの損傷、設置忘れなどを確認することが重要である。
③ カードルの管理方法、特に損傷した場合の補修について、カードル所有者、充塡事業者はいうまでもなく、高圧ガス容器を扱う業界団体である（一社）日本産業・医療ガス協会（JIMGA）を中心に啓発活動、管理基準の作成・改定などの取り組みを行う必要がある。
事業所の事故調査委員会
委員会と調査チームの設置はないが、事業所長以下、各部門の役職担当者、現場担当者などの様々なメンバーで個別に延べ 100 回以上の会議を行い、報告書をとりまとめた。
備考
神奈川県は、一般社団法人神奈川県高圧ガス保安協会と一般社団法人神奈川県3高圧ガス流通保安協会を通じて、県内の事業者に対して、この事故についての注意喚起をした。
キーワード
可燃性ガス、水素、充塡設備、集合容器、カードル、充塡口、配管、ろう付け継手、疲労、噴出、爆発
関係図面（特記事項以外は事業所提供）

図 1 水素ガス充塡設備配置図

図 2 事故が発生した水素カードル（左）と破断部分および当て板（右）4図 3 健全な状態のカードル充塡口（左）と事故後の固定部分の状況（右）図 4 配管下部の破面の観察結果

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図 5 配管下部の破面の SEM 観察結果

図 6 固定用ボルト穴の観察結果

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図 7 ろう付け補修箇所の観察結果

図 8 剥離したろう付け箇所の観察結果

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