様式第２号（第５条、第 10 条関係）
許可
屋 外 広 告 物 変 更 許 可 申 請 書
継 続 許 可
年月日

（宛先）

愛荘町長
申請者 住所〒（法人にあつては、その主たる事務所の所在地）
ふりがな

氏名㊞

（法人にあつては、その名称および代表者の氏名）

電話(第10)－条

滋賀県屋外広告物条例の規定により、次のとおり申請します。
第15条第 項１種
類 ( )自家用 ( )管理用 ( )非自家用 ( )その他[](直接該当しない場合は最も( )屋上 ( )壁面 ( )突出 ( )野立 ( )禁止物件添加
類似したものを選ぶこと。)( )広告板 ( )広告塔 ( )立看板 ( )広告旗
( )はり紙 ( )はり札( )電柱等 ( )アーチ ( )広告幕 ( )ｱﾄﾞﾊﾞﾙｰﾝ ( )ぼんぼり
２規模および数量
地 上 高
縦横面数 面積数ｍ
３主 要 な 材 料 ( )金属[
４表示(設置)期間
年
５建築基準法による工作物の確認( )不要 ( )有( )申請中
( )未申請ｍｍ
面㎡] ( )木 ( )ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ ( )その他[]
月日～年月日(年・月間)

６道路法による道路の占用の許可( )不要 ( )有( )申請中
( )未申請７道路交通法による道路の使用の許可

量個( )不要 ( )有( )申請中
( )未申請８表示(設置)に係 愛荘町る場所(区域)条例上 ( ) 禁止地域 土地(物件) ( ) 不要の地域 ( ) 許可地域 の所有者等 ( ) 有
区分の承諾( ) 協議中
９都市計画法で定 ( )第1種(第2種)低層住居専用地域／第1種(第2種)中高層住居専用地
める地域地区の域／第1種(第2種)住居地域／準住居地域
区分( )近隣商業／商業地域 ( )準工業／工業／工業専用地域( )風致地区( )伝統的建造物群保存地区
10管
理者 住 所
氏 名
印 電話() －資格等 ( )登録試験機関の試験合格者( )講習会修了者( )職業訓練指導員免許所持者( )技能検定合格者( )職業訓練修了者( )不要11工事施工者

※受付

住氏

所
名

電話() －
屋外広告業の登録番号等
年 月 日 滋賀県屋外広告業登録第号
欄 ※手数料 ※決裁区分 ※決裁権者 ※課 員
※担当者円

※許可 条 件

※許可 番 号

年月日

第号

12

写 真 貼 付 欄

13許 可 番 号 等 許
新規の許可申請にあつて許可 番 号
可 期 間

年 月 日滋賀県指令第号
年 月 日～ 年 月 日( 年・月間)

は、記入する必要はありません。

注１ 新規の許可申請にあつては、次の書類を添付すること。
(1) 表示し、または設置する場所を示す地図（原則として縮尺 5,000 分の１以上のもので、かつ、表示または設置する場所から半径 500 メートル以内の地域の全域を表示するものに限る。）(2) 色彩および意匠を明らかにした図面(3) 形状、寸法、材料および構造を明らかにした仕様書および図面(4) 土地または建築物等との関係を明らかにした配置図(5) 周囲の状況が分かるカラー写真(6) 条例第 10 条第２項の規定の適用を受ける物件に係る申請である場合にあつては、管理者が条例第 25 条第１項各号のいずれかに該当する者であることを証する書類を添付すること。
２ 変更の許可申請にあつては、注１(1)に掲げる書類および当該物件のカラー写真のほか、変更に係る注１(2)から(5)までに掲げる書類を添付すること。
３ 継続の許可申請にあつては、次の書類を添付すること。
(1) 屋外広告物安全点検調書（当該掲出物件が広告板、広告塔、アーチ広告物または広告幕を掲出する物件である場合に限る。）(2) 当該広告物または掲出物件のカラー写真
４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
５ 該当する( )内に印を付すこと。
６ ※欄は、記入しないこと。
７ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。

副屋 外 広 告 物

許可
変 更 許 可 申 請 書
継 続 許 可年月日

愛荘町長
申請者 住所〒（法人にあつては、その主たる事務所の所在地）
ふりがな

氏名㊞

（法人にあつては、その名称および代表者の氏名）

電話(第10)－条

滋賀県屋外広告物条例の規定により、次のとおり申請します。
第15条第 項

１種類 ( )自家用 ( )管理用 ( )非自家用 ( )その他[]( )屋上 ( )壁面 ( )突出 ( )野立 ( )禁止物件添加
類似したものを選ぶこと)( )広告板 ( )広告塔 ( )立看板（ ）広告旗 ( )はり紙 ( )はり札( )電柱等 ( )アーチ ( )広告幕 ( )ｱﾄﾞﾊﾞﾙｰﾝ ( )ぼんぼり
２規模および数量
地 上 高
縦横
面
数 面積 数(直接該当しない場合は最もｍ
３主 要 な 材 料 ( )金属[
４表示(設置)期間
年
５建築基準法による工作物の確認( )不要 ( )有( )申請中
( )未申請量ｍｍ
面㎡] ( )木 ( )ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ ( )その他[]
月日～年月日(年・月間)

６道路法による道路の占用の許可( )不要 ( )有( )申請中
( )未申請７道路交通法による道路の使用の許可

個( )不要 ( )有( )申請中
( )未申請８表示(設置)に係 愛荘町る場所(区域)条例上 ( ) 禁止地域 土地(物件) ( ) 不要の地域 ( ) 許可地域 の所有者等 ( ) 有
区分の承諾( ) 協議中
９都市計画法で定 ( )第1種(第2種)低層住居専用地域／第1種(第2種)中高層住居専用地
める地域地区の域／第1種(第2種)住居地域／準住居地域
区分( )近隣商業／商業地域 ( )準工業／工業／工業専用地域( )風致地区( )伝統的建造物群保存地区
10管
理
者 住 所
氏 名
㊞ 電話() －資格等 ( )登録試験機関の試験合格者( )講習会修了者( )職業訓練指導員免許所持者( )技能検定合格者( )職業訓練修了者( )不要11工事施工者

住氏

所
名

屋外広告業の登録番号等

年

月

電話()
－
日 滋賀県屋外広告業登録第号

愛荘町指令第号
本件広告物（掲出物件）の表示（設置）を、滋賀県屋外広告物条例の規定により次の 条件を付して許可します。
年
月日
許可条件

12写 真 貼 付 欄

13許 可 番 号 等 許新規の許可申請にあつて許可 番 号
可 期 間

年 月 日滋賀県指令第号
年 月 日～ 年 月 日( 年・月間)

は、記入する必要はありません。

注１ 新規の許可申請にあつては、次の書類を添付すること。
(1) 表示し、または設置する場所を示す地図（原則として縮尺 5,000 分の１以上のもので、かつ、表示または設置する場所から半径 500 メートル以内の地域の全域を表示するものに限る。）(2) 色彩および意匠を明らかにした図面(3) 形状、寸法、材料および構造を明らかにした仕様書および図面(4) 土地または建築物等との関係を明らかにした配置図(5) 周囲の状況が分かるカラー写真(6) 条例第 10 条第２項の規定の適用を受ける物件に係る申請である場合にあつては、管理者が条例第 25 条第１項各号のいずれかに該当する者であることを証する書類を添付すること。
２ 変更の許可申請にあつては、注１(1)に掲げる書類および当該物件のカラー写真のほか、変更に係る注１(2)から(5)までに掲げる書類を添付すること。
３ 継続の許可申請にあつては、次の書類を添付すること。
(1) 屋外広告物安全点検調書（当該掲出物件が広告板、広告塔、アーチ広告物または広告幕を掲出する物件である場合に限る。）(2) 当該広告物または掲出物件のカラー写真
４ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とする。
５ 該当する( )内に印を付すこと。
６ ※欄は、記入しないこと。
７ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。