受入機関登録申請書【介護施設（0）用】

書き方例

様式第７号（第９条関係）受入機関登録申請書
年月日日付は記入不要（事務局で記入）（宛先）静岡市長

所 在 地 静岡市葵区城内町１番１号

会社（法人）名称と本部の住所・電話、会社（法人）責任者

称 社会福祉法人 △△申請者 名

代表者氏名 葵 一郎

（社長等）名を記入してください。

話 ０５４-２５４-６３３０

電※諸事情により困難な場合には、施設情報でも可。要相談受入機関としての登録を受けたいので、静岡市元気いきいき!シニアサポーター事業実施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。

法人・会社・地区社協名

デイサービス ▲▲駿河 花子
社会福祉法人 △△活動所在地〒４２０ －名称

施設名称と訂正は、必ず二重線をして訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液管理者（代表者）氏名

最大受入可能人数

１日につき ２０人不可）

担当者氏名等

職名 介護福祉士 氏名 清水 太郎

連絡先

資料送付先住所

静岡市城内町200番１号

電話/ＦＡＸ

０５４－２３４－５６７８ / ０５４－１２３－４５６７
電話・FAX・メール

E-mailaaaaaa@bbb.com

施設責任者（施設長）の名前、会社（法人）名称、施設住所を０８５４記入してください。

静岡市葵区城内町200番１号
通所介護

介護保険事業所番号（区分）

２２７４００００００

主な活動内容（該当する

１ 芸能等の披露

項目に○をしてくださ

２ 行事の補助い。※複数回答可）

事業区分を記入してください。
３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の相手を含（む。
））

介護保険の事業所番号と※認知症カフェの場合には、事業所番号無し・区分のみ

募集している活動内容

４ お茶出し、配膳、下膳等を具体的に記入して５ 話し相手、傾聴、散歩相手等ください。

６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、清掃等）
７ Ｓ型デイサービスの運営補助
８ その他（マジック披露、将棋の相手）受入可能時間

９ 時 ００分から １３時 ００分まで

シニアサポーター
担当者の氏名と資料送付先住所（通常施設住所と同一）、問合せ先のアドレスを記入してください。

【裏面は病院（A）用です】

受入機関登録申請書【病院（A）用】

書き方例

様式第７号（第９条関係）受入機関登録申請書

日付は記入不要（事務局で記入）

年月日（宛先）静岡市長
所 在 地 静岡市葵区城内町１番１号

法人名称と称 医療法人 ○○申請者 名

本部の住所・電話、法人代表者

代表者氏名 葵 一郎（理事長等）名を記入してください。

話 ０５４-２５４-６３３０

電

受入機関としての登録を受けたいので、静岡市元気いきいき!シニアサポーター事業実施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。

法人・会社・地区社協名

●● 病院
駿河 二郎
医療法人 ○○

活動所在地〒４２０ －

名称訂
正は、必ず二重線をして
訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液不可）

管理者（代表者）氏名

病院名称と病院責任者（院長）の名前、法人名称、病院住所を記入して０８５４ください。

静岡市葵区城内町200番１号
介護保険事業所番号（区分）（）記入不要です。

主な活動内容（該当する

１ 芸能等の披露

項目に○をしてくださ

２ 行事の補助い。※複数回答可）

３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の相手を含む。
）⑧のみ○を付け、４ お茶出し、配膳、下膳等

募集している活動内容

５ 話し相手、傾聴、散歩相手等を具体的に記入して６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、清掃等）ください。

７ Ｓ型デイサービスの運営補助
８ その他（ 受付補助受入可能時間）

９ 時 ００分から １３時 ００分まで

シニアサポーター
担当者の氏名と最大受入可能人数

１日につき ２０人

担当者氏名等

職名 介護福祉士 氏名 清水 千代

連絡先

資料送付先住所

静岡市城内町200番１号

電話/ＦＡＸ

０５４－２３４－５６７８ / ０５４－１２３－４５６７
電話・FAX・メール

E-mailaaaaaa@bbb.com

資料送付先住所（通常病院住所と同一）、問合せ先のアドレスを記入してください。

【裏面は介護施設（0）用です】

受入機関登録申請書【障害者施設（B）用】

書き方例

様式第７号（第９条関係）受入機関登録申請書
年月日日付は記入不要（事務局で記入）（宛先）静岡市長

所 在 地 静岡市葵区城内町１番１号

会社（法人）名称と本部の住所・電話、会社（法人）責任者

称 社会福祉法人 □□申請者 名

代表者氏名 葵 一郎

（社長等）名を記入してください。

話 ０５４-２５４-６３３０

電※諸事情により困難な場合には、施設情報でも可。要相談受入機関としての登録を受けたいので、静岡市元気いきいき!シニアサポーター事業実施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。

法人・会社・地区社協名

支援施設 ■■
駿河 未来
社会福祉法人 □□活動所在地〒４２０ －名称

施設名称と訂正は、必ず二重線をして
訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液管理者（代表者）氏名

最大受入可能人数

１日につき １０人不可）

担当者氏名等

職名 生活支援員 氏名 清水 三郎

連絡先

資料送付先住所

静岡市城内町999番１号

電話/ＦＡＸ

０５４－２３４－５６７８ / ０５４－１２３－４５６７
電話・FAX・メール

E-mailaaaaaa@bbb.com

施設責任者（施設長）の名前、会社（法人）名称、施設住所を０８５４記入してください。

静岡市葵区城内町999番１号
就労継続支援Ｂ型

介護保険事業所番号（区分）２２１４００００００

主な活動内容（該当する１ 芸能等の披露

項目に○をしてくださ

２ 行事の補助い。※複数回答可）

事業区分を記入してください。
３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の相手を含（）

障害者施設の事業所番号とむ。
）⑧のみ○を付け、募集している活動内容を具体的に記入してください。

４ お茶出し、配膳、下膳等
５ 話し相手、傾聴、散歩相手等
６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、清掃等）
７ Ｓ型デイサービスの運営補助
８ その他（ 裁縫、草取り受入可能時間）

９ 時 ００分から １３時 ００分まで

事務局記入欄【裏面は障害者支援グループ（B）用です】

シニアサポーター
担当者の氏名と資料送付先住所（通常施設住所と同一）、問合せ先のアドレスを記入してください。

受入機関登録申請書

書き方例【障害者支援グループ（B）用】

様式第７号（第９条関係）受入機関登録申請書

日付は記入不要（事務局で記入）

年月日（宛先）静岡市長
所 在 地 静岡市清水区宮代町888番1号

団体名称と団体代表者個人の住所・氏名・電話を記入

申請者 名

称 ◇◇の会

代表者氏名 駿府 太郎

してください。

電話 ０５４-４５６-７８９０

受入機関としての登録を受けたいので、静岡市元気いきいき!シニアサポーター事業実施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。
名称

◇◇の会
駿府 太郎

団体名称と訂正は、必ず二重線をして訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液

管理者（代表者）氏名

最大受入可能人数

１日につき １０人不可）

担当者氏名等

職名

連絡先資料送付先住所

静岡市清水区宮代町777番１号

電話/ＦＡＸ

０５４－２３４－５６７８ / ０５４－１２３－４５６７

団体代表者の名前を記入して法人・会社・地区社協名ください。
〒４２０ －

活動所在地

０８０７

静岡市清水区宮代町１番１号 はーとぴあ清水
介護保険事業所番号（区分）

活動場所の所在地・建物名称を記入してください。
）
活動場所が固定されない場合には（記入不要です。
主な活動内容（該当する
１ 芸能等の披露

団体代表者個人の住所を記入してください。

項目に○をしてくださ

２ 行事の補助い。※複数回答可）

３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の相手を含む。
）
４ お茶出し、配膳、下膳等⑧のみ○を付け、募集している活動内容を具体的に記入してください。

活動時間を記入

５ 話し相手、傾聴、散歩相手等してください。
６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、清掃等）
７ Ｓ型デイサービスの運営補助
８ その他（ 裁縫、草取り）

９ 時 ００分から １３時 ００分まで

受入可能時間

団体内の、現在のサポーター数を記入してください。

氏名 静岡 桜E-mail
事務局記入欄

書類・スタンプ・ポイント等の管理をする方（事務担当者）

記入不要です。

個人の氏名・住所・電話・FAXを記入してください。

【裏面は障害者施設（B）用です】※代表者と同一の場合も、再度記入

受入機関登録申請書【S 型デイサービス（S）用】

書き方例

様式第７号（第９条関係）受入機関登録申請書
年日付は記入不要（事務局で記入）

月日（宛先）静岡市長

会場毎に申請してください。

所 在 地 静岡市葵区城東町333番1号（必ず地区社協名と会場名を称 ◎◎地区社協 ふれあいサロン◆◆

申請者 名書いてください）

代表者氏名 静岡 あおい

会場責任者（代表者）個人の住所・

電

話 ０５４-４５６-７８９０

氏名・電話を記入してください。
受入機関としての登録を受けたいので、静岡市元気いきいき!シニアサポーター事業実

訂
正は、必ず二重線をして訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液不可）

会場責任者（代表施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。
者）の氏名を記入
名称ふれあいサロン◆◆
してください。
管理者（代表者）氏名
静岡 あおい法人・会社・地区社協名◎◎地区社協活動所在地〒４２０ －

会場名を記入してください。

地区社協名を記入してください。

０８４６

静岡市葵区城東町24番１号 城東公民館
介護保険事業所番号（区分）

活動場所の所在地・建物名称）（公民館等）を記入してください。

（記入不要です。
主な活動内容（該当する
１ 芸能等の披露
項目に○をしてくださ

２ 行事の補助い。※複数回答可）

３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の相手を含む。
）
４ お茶出し、配膳、下膳等⑦のみに○を付けてください。

活動時間を記入

５ 話し相手、傾聴、散歩相手等してください。
６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、清掃等）
７ Ｓ型デイサービスの運営補助） 会場内の、現在のサポーター

８ その他（受入可能時間（ボランティア）数を９ 時 ００分から １３時 ００分まで記入してください。

最大受入可能人数

１日につき １０人

担当者氏名等

職名

連絡先

資料送付先住所

静岡市葵区城東町666番１号

電話/ＦＡＸ

書類・スタンプ・ポイント等の０５４－２３４－５６７８ / ０５４－１２３－４５６７

氏名 駿府 太一

管理をする方（事務担当者）個E-mail

記入不要です。

【裏面は在宅高齢者支援（C）用です】

人の氏名・住所・電話・FAX を記入してください。
※代表者と同一の場合も、再度記入

受入機関登録申請書【在宅高齢者支援（C）用】

書き方例

様式第７号（第９条関係）受入機関登録申請書

日付は記入不要（事務局で記入）

年月日（宛先）静岡市長
所 在 地 静岡市葵区城東町333番1号

団体名称と団体代表者個人の住所・氏名・電話を申請者 名

称 助け合いの会 ☆☆

代表者氏名 静岡 あおい

記入してください。

電話 ０５４-４５６-７８９０

受入機関としての登録を受けたいので、静岡市元気いきいき!シニアサポーター事業実施要綱第９条第１項の規定により、次のとおり申請します。
名称

助け合いの会 ☆☆
静岡 あおい団体名称と団体代表者の名前を記入して訂
正は、必ず二重線をして
訂正印を押してください。
（修正テープ・修
正液

管理者（代表者）氏名

最大受入可能人数

１日につき １０人不可）

担当者氏名等

職名

連絡先

資料送付先住所

静岡市葵区城東町666番１号

電話/ＦＡＸ

０５４－２３４－５６７８ / ０５４－１２３－４５６７ください。

法人・会社・地区社協名〒４２０ －

活動所在地

０８４６

静岡市葵区城東町333番１号
介護保険事業所番号（区分）

活動場所の所在地・建物名称を記入してください。 ）（記入不要です。
主な活動内容（該当する
１ 芸能等の披露

活動場所が固定されない場合には項目に○をしてくださ

２ 行事の補助団体代表者個人の住所を記入してください。

い。※複数回答可）

３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の相手を含む。
）
４ お茶出し、配膳、下膳等⑧のみ○を付け、募集している活動内容を具体的に記入してください。

活動時間を記入

５ 話し相手、傾聴、散歩相手等してください。
６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、清掃等）
７ Ｓ型デイサービスの運営補助
８ その他（ 友愛訪問）

９ 時 ００分から １３時 ００分まで

受入可能時間E-mail団体内の、現在のサポーター数を記入してください。

氏名 駿府 太一

書類・スタンプ・ポイント等の管理をする方（事務担当者）

記入不要です。

個人の氏名・住所・電話・FAXを記入してください。
※代表者と同一の場合も、再度記入

受入機関 様式 書き方例
様式第10号（第11条関係）日付は記入不要（事務局で記入）

受入機関登録内容変更届出書年月日（宛先）静岡市長
所 在 地
届出者名

称

代表者氏名
電

＊枠内は 変更がある項目のみ 記入してください＊変更がない項目について記入する必要はありません。

話

登録番号

【施設・病院】 会社(法人）名称と本部の所在地・電話・責任者(社長等)になります。
【S・C 等団体】 団体の名称と代表者
個人の住所・電話・氏名になります。

＊訂正は 二重線をして必ず訂正印を押してください＊
受入機関登録申請書に記載した事項に変更があったので、静岡市元気いきいき！シニア
修正テープ・修正液は使用しないでください。
サポーター事業実施要綱第11条の規定により、次のとおり届け出ます。
名称

施設・団体名称に変更があるときに記入

管理者（代表者）氏名

管理者(代表者)に変更があるときに記入

法人・会社・地区社協

変更があるときに記入

活動所在地

施設所在地の移転や団体の活動場所に変更があるときに記入（介護保険事業所番号（区分））

主な活動内容（該当する項目

１ 芸能等の披露に○をしてください。※複数

２ 行事の補助回答可）

３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の相手を含む。
）
４ お茶出し、配膳、下膳等
５ 話し相手、傾聴、散歩相手等

内容に変更があれば記入

受入可能時間６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、清掃等）
７ Ｓ型デイサービスの運営補助⑧を○にした場合、８ その他（ （例）将棋の相手内容を具体的に記入）

時分から時分まで最大受入可能人数

１日につき担当者氏名等

職名
氏名【施設・病院】 実務担当者氏名・施設場所・施設電話・FAX・連絡先人

資料送付先住所

メールアドレスについて、変更になる項目のみ記入

電話／ＦＡＸ／【S・C 等団体】 事務担当者氏名・郵送先住所・電話・FAXについて、変更になる項目を記入 ※メールアドレス不要

E-mail

備考 変更がない項目は、記入する必要はありません。
事務局記入欄

受入機関 様式 書き方例

※この様式はサポーター個人の登録辞退には使用できませんのでご注意ください。

様式第11号（第12条関係）受入機関登録辞退申出書

日付は記入不要（事務局で記入）
年（宛先）静岡市長
所 在 地
申出者 名

称

代表者氏名
電

話

月日

【施設・病院】 会社(法人）名称と本部の所在地・電話・責任者(社長等)になります。
【S・C 等団体】 団体の名称と代表者個人の住所・電話・氏名になります。

受入機関の登録を辞退したいので、静岡市元気いきいき！シニアサポーター事業実施要綱第12条の規定により、次のとおり申し出ます。
登録を辞退する

登録番号 受入機関の登録番号を記入

受入機関

名称

施設・団体名称を記入

登録を辞退する年月日記入不要（事務局で記入）

登録を辞退する理由

具体的な理由を簡潔に記入（例） 施設の統合（注）貸与を受けている活動実績ポイントスタンプを併せて添付すること。

訂正は 二重線をして必ず訂正印 を押してください。※修正テープ・修正液はご使用にならないでください。