様式第４号（第２条、第３条関係）額改定認定請求書
額 改 定 届児童手当・特例給付※区分※番号（宛先）伊勢崎市長

受被・

非提出年月日・令和（フリガナ）

性別

氏 名(法人名等）

男・女

昭和
・

平成

（法人の主たる事務所の所在地）

電話（）

増 額 又 は 減 額 の 別

増 額・・

ア． 厚生年金保険
イ． 国民年金
ウ． その他（）※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は、括弧内に○を記入してください。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済

伊勢崎市住 所・生 年 月 日

給者※受付確認年月日

減 額

増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 児 童
氏

名続柄（フリガナ）

同居・ 海外留学の場合の別居の別 出国年月

生年月日

（フリガナ）

同居・別居・（フリガナ）

同居・別居・※中学生・・有・
無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母有・
無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母・・有・
無同一 ・未成年後見
人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母

令和

平成 ・ 令和・監護生計 ※子どもと ※3歳 ※小の未満 修前
有無 関係 の関係

令和

平成 ・ 令和・所

令和

平成 ・ 令和・住請求者と同じ場合は｢同上｣と記入

同居・別居・・・

ア．出生
増 額 し た 理 由

イ．監護生計関係が発生 （□児童転入□在留資格取得

ウ．その他 （ア．死亡したキ．父母指定者でなくなった

イ．監護しなくなった
減額した理由□婚姻・養子縁組））（児童の生計を維持する父母等の帰国）

ウ．生計を同じくしなくなった

ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所

エ．生計を維持しなくなった

ケ．児童と同居しなくなった

オ．日本国内に住所を有しなくなった（単身赴任の場合を除く）（留学を理由とするものを除く）

コ．その他 （）カ．未成年後見人でなくなった
事由の発生した年月日
備考欄

・令和
※

※認定・改定・却下年月日

認定・・令和※手当月額（円）※認定・改定
年月

3歳未満
小修前

令和

,０００

中学生

改定
・・・,０００

計・,０００却下※印の欄は、記入しないでください。
※太枠内を記入して下さい。
※字は楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

,０００

児童

□２子
□３子以降

出産祝金

□案内済（ 父 ・ 母□非該当（受付入力

異動入力）
）

本庁 ・ 赤掘 ・ あずま ・ 境（裏 面）
注 意
1

この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。)する児童（１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの間にある者をいいます。）に異動があり、その結果、児童手当等 （児童手当及び特例給付をいいます。以下同様です。）の額が増額又は減額する場合に、その増額 又は減額の原因となる児童について記入の上、提出してください。
なお、児童手当等の額が減額する場合は、「監護の有無｣及び「生計関係」の欄は記入する必要がありません。
２
児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
３「氏名（法人名等）」の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
４「住所（法人の主たる事務所の所在地）」の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
５ 「性別」、「職業」、「生年月日」の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。
６「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその児童と生計を同じくしているときに○で囲んでください。
② ｢維持」は、児童が受給者自身の子でない場合で、受給者がその児童の生計を維持しているときに○で囲んでください。
７ 「増額した理由｣の欄は、｢ア｣又は｢イ｣のいずれか該当するものを○で囲み、｢イ｣を○で囲んだ場合には、その理由を具体的に記入してください。
８ 「減額した理由」の欄は、｢ア｣から｢コ｣までのいずれか該当するものを○で囲んでください。｢コ｣を○で囲んだ場合は、その理由を具体的に記入してください。（※「ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院」については、委託又は入所若しくは入院が２月以内の期間を定めて行われたものである等一定の要件に該当する場合は該当せず、額改定届を提出する必要はありません。）
９ 「事由の発生した年月日」の欄は、｢７」又は「８」の事由の発生した年月日を記入してください。
１０ この請求書には、児童手当等の額が増額する場合は、増額の原因となる児童について、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の属する世帯全員の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学をしている場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が受給者自身の子であり、受給者がその児童と別居している場合は、受給者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 受給者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類

様式第４号（第２条、第３条関係）※区 実際に提出する日を被・非分記入してください。
※番号（宛先）伊勢崎市長

受記 入 例

額改定認定請求書
額 改 定 届児童手当・特例給付

提出年月日

〇・〇・〇

令和（フリガナ）イセサキ クワタ性別

氏 名(法人名等）

伊勢崎 桑太男・女

生 年 月 日昭和

加入している年金制

４・〇・〇 度を○で囲んでくだ

平成

さい。

給者

ア． 厚生年金保険
イ． 国民年金
ウ． その他（）※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合は、括弧内に○を記入してくだ
さい。
（ ）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済伊勢崎市 今泉町二丁目４１０

住 所（法人の主たる事務所の所在地）

電話０８０ （ １２３４ ） ○○○○

増 額 又 は 減 額 の 別増 額・※受付確認年月日

減 額増 額 又 は 減 額 の 原 因 と な る 児 童氏（フリガナ）

名

同居・ 海外留学の場合の別居の別 出国年月

生年月日

続柄

イセサキ クワミ

伊勢崎 くわみ 子 〇 ・〇・〇同居・別居（フリガナ）

・同居・別居・※中
学生

・・・

同居
・別居

・

・

同一 ・未成年後見
人・ ・父母指定者
維持 ・同居父母

有・無同上

養育している事実が有 同一 ・未成年後見
人
・ あれば【有】、・ ・父母指定者
無 維持 ・同居父母

・請求者本人の実子または養子であれば有 【同一】をそれぞれ同一 ・未成年後見
人
・ ○で囲んでください。
・ ・父母指定者

令和

平成 ・ 令和・監護生計 ※子どもと ※3歳 ※小の未満 修前
有無 関係 の関係

令和

平成 ・ 令和増額の対象となる児童の氏名を記入してください。

所令和

平成 ・ 令和（フリガナ）

住請求者と同じ場合は｢同上｣と記入

・

無維持 ・同居父母

ア．出生
増 額 し た 理 由

イ．監護生計関係が発生 （□児童転入□在留資格取得

ウ．その他 （）ア．死亡した
増額の理由として該当するもの

キ．父母指定者でなくなったに〇をつけてください。
イ．監護しなくなった
減額した理由□婚姻・養子縁組）（児童の生計を維持する父母等の帰国）

ウ．生計を同じくしなくなった

ク．里親等への委託又は児童福祉施設等への入所

エ．生計を維持しなくなった

ケ．児童と同居しなくなった

オ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）

出生日や転居日など、増額理由の発生（単身赴任の場合を除く）した日を記入してください。
コ．その他 （）カ．未成年後見人でなくなった
事由の発生した年月日
備考欄

令和〇 ・〇・〇※※認定・改定・
却下年月日

認定・令和

※認定・改定年月※手当月額（円）
3歳未満
小修前

令和,０００

中学生

改定
・・・,０００

計・,０００却下※印の欄は、記入しないでください。
※太枠内を記入して下さい。
※字は楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

,０００

児童

□２子
□３子以降

出産祝金

□案内済（ 父 ・ 母□非該当（）

受付入力

異動入力）
本庁 ・ 赤掘 ・ あずま ・ 境