１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

２．This form should be completed and signed by either the attending
physician or the superintendent of a hospital／clinic
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
Form
様式

３．One form for each month, one form for hospitalization ／outpatient and home visit.

AA各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Attending Physician's Statement
診 療 内 容 明 細 書
１． Name of patient (Last,First)
患者名

Age (Date of Birth)

Sex ( Male・Female )年齢 (生年月日)

性別（男・女）

２． Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Diseases

for the use of Social Insurance (See the other side of this form)
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号（別紙参照）
３． Date of First Diagnosis :初診日, ２０

４． Days of Diagnosis and Treatment :
days

診療日数
５． Type of Treatment
治療の分類□ Hospitalization Form
入院to, ２０自□ Out patient or Home Visit :入院外, ２０（days）（日間）

至, ２０, ２０, ２０, ２０

６． Nature and Condition of Illness or Injury (in brief)
症状の概要
７． Prescription,operation and any other treatments (in brief)
処方、手術その他の処置の概要
８． Was the treatment required as a result of an accidental injury ?
治療は事故の傷害によるものですか。

Yes □No □はいいいえ

９． Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Form B

様式 B

治療実費
10． Name and Address of Attending Physician
担当医の名前および住所

Name 名前:Address 住所 :Last 姓First 名
Phone

Home 自宅
OfficePhone

病院または診療所

Date 日付

Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号

１．This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。

２．This form should be completed and signed by either the attending
physician or the superintendent of a hospital／clinic
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
Form

Ｂ

３．One form for each month, one form for hospitalization ／outpatient and home visit.

様式

Ｂ

各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書
（１）

Fee for Initial Office Visit

初診料

$

（２）

Fee for Follow-up Office Visit 再診料$

（３）

Fee for Home Visit

往診料$

（４）

Fee for Hospital Visit

入院管理料$（５）

Hospitalization

入院費$

（６）

Consultation

診察費$

（７）

Operation

手術費$

（８）

Professional Nursing職業看護士費$（９）X-Ray Examinations

X線検査費

$

諸 検 査 費$Medicines

医薬費$（12） Surgical Dressing

包帯費$（13） Anaethetics

麻酔費$（14） Operatig Room Charge

手術室費用

$

（15） The Others (Specify)

そ$$（特記してください） $$（10） Laboratory Tests（11)（16） Totalの合他

計$

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment,i.e,payment for luxurious room charge.
注意: 高級室料等治療に直接関係ないものは除いてください。

Name and Address of Attending physician ／ Superintendent of Hospital or Clinic
担当医または病院事務長の名前および住所

Name
名前: Last姓FirstTitle

名PhoneAddress : Home 自宅
Office

住所Phone

病院または診療所

Date
日付:Signature
署名

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表

Ⅰ Infectious and Parasitic Diseases （感染病および寄生虫症）
12345678

Intestinal infectious diseases
腸管感染症
Tuberculosis
結核
Viral diseases accompanied by exanthem
発疹を伴うウイルス疾患
Viral hepatitis
ウイルス肝炎Other Viral diseases
その他のウイルス疾患
Syphilis and other veneral diseases
性病
Mycoses
真菌症
Others
その他の感染症および寄生虫症

Ⅱ Neoplasms （新生物）910111213141516

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物
Malignant neoplasm of small intestine,colon and rectum
小腸、結腸および直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea , bronchus and lung
気管、気管支および肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of female breast
女性乳房の悪性新生物
Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物
Leukaemia
白血病
Malignant neoplasm of other and unspecified sites
その他および部位不明の悪性新生物
Other neoplasm
その他の新生物

Ⅲ Endocrine , Nutritional and Metabolic Diseases and Immunity Disorders （内分泌、栄養および代謝疾患並びに免疫障害）
17181920

Disorders of thyroid gland
甲状腺の疾患
Diabetes mellitus
糖尿病
Gout痛風Others
その他の内分泌、栄養および代謝疾患並びに免疫障害

Ⅳ Diseases of Blood and Blood Forming Organs （血液および造血器の疾患）
2122

Anaemias
貧血Others
その他の血液および造血器の疾患

Ⅴ Mental Disorders （精神障害）
232425262728
2930

Senile and presenile organic psychotic conditions
老年期および初老期の器質性精神病
Schizophrenic psychoses
精神分裂症
Affective psychoses
躁うつ病
Other phychoses
その他の精神病
Neurotic disorders
神経症
Alcohol dependence syndrome
アルコール依存Other nonpsychotic mental disorders
その他の非精神病性精神障害
Mental retardation
精神薄弱

Ⅵ Diseases of the Nervous System and Sense Organs （神経系および感覚器の疾患）
31

Disorders of autonomic nervous system
自律神経障害32
33
34353637383940

Infantile cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性小児麻痺およびその他の麻痺性症候群
Epilepsy
てんかん
Other diseases of central nervous system
その他の中枢神経系の疾患
Disorders of peripheral nervous system
末梢神経系の障害
Cataract
白内障
Conjunctivitis
結膜炎
Other disorders of eye
その他の眼の疾患
Otitis media
中耳炎
Other disorders of ear
その他の耳の疾患

Ⅶ Disases of the Circulatory system （循環系の疾患）
41424344454647
48
49

Rheumatic fever and rheumatic heart disease
リウマチ熱およびリウマチ性心疾患
Hypertensive disease
高血圧性疾患Ischemic heart disease
虚血性心疾患Other forms of heart disease
その他の心疾患
Subarachnoid and intracerbral haemorrhage
脳出血Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞
Other cerebrovascular disease
その他の脳血管疾患
Atherosclerosis
じゅく状硬化症
Other disorders of circulatory system
その他の循環系の疾患

Ⅷ Diseases of the Respiratory system （呼吸系の疾患）
505152535455565758

Acute respiratory infections
急性上気道感染Acute bronchitis and bronchiolitis and bronchitis , not specified as acute or chronic
急性および詳細不明の気管支炎
Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎
Pneumonia
肺炎
Influenza
インフルエンザ
Chronic bronchitis
慢性気管支炎Asthma喘息
Other diseases of respiratory system
その他の呼吸系の疾患

Ⅸ Disases of the Digestive system （消化系の疾患）
59606162636465666768

Diseases of teeth and supporting structres
歯および歯の支持組織の疾患
Gastric and duodenal ulcer
胃および十二指腸潰瘍
Gastritis and duodenitis
胃炎および十二指腸淡Appendicitis
虫垂炎
Hernia and intestinal obstruction
腸閉塞およびヘルニア
Liner cirrhosis
肝硬変
Chronic liver disease
慢性肝炎
Other disorders of liver
その他の肝の疾患
Cholelithiasis and gallbladder
胆石症および胆のう炎
Other diseases of digestive system
その他の消化系の疾患

Ⅹ Diseases of the Genitourinary system （秘尿生殖系の疾患）
6970717273747576

Nephritis and nephrosis
腎炎およびネフローゼ
Renal failure
腎不全
Calwlus of urinary system
秘尿系の結石Other diseases of urinary system
その他の秘尿系の疾患
Hyperplasia of prostate
前立腺肥大症
Other disorders of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患
Menopausal and postmenoposal disorders
月経障害および閉経期の障害
Other disorders of breast and female genital organs
乳房およびその他の女性生殖器の疾患

ⅩⅠ Complications of Pregnancy, Childbirth and the Puerperium （妊娠、分娩および産じょくの合併症）
Pregnancy with abortive outcome
流産
78
Hypertension complicating pregnancy and excessive vomiting in pregnancy
妊娠中毒症
79 ＊ Delivery in a completely normal case
正常分娩80
Othersその他の妊娠、分娩および産じょくの合併症

77

ⅩⅡ Diseases of the skin and Subcutaneous Tissue （皮膚および皮下組織の疾患）
8182

Infections of skin and subcutaneous tissue
皮膚および皮下組織の感染
Othersその他の皮膚および皮下組織の疾患

ⅩⅢ Diseases of the Musculoskeletal System and Connective Tissue （筋骨格系および結合組織の疾患）
83
84
85
8687
88

Rheumatoid arthritis and other inflammatory polyartropathies
慢性関節リウマチ（脊椎を除く）
Osteoarthrosis and allied disorders
変形性関節症および類似症
Disorder of back
腰痛症
Other dorsopathies
その他の脊柱疾患
Peripherral enthesopathies and allied syndromes
肩の障害
Othersその他の筋骨格系および結合組織の疾患

ⅩⅣ Congenital Anomalies （先天異常）
8990
91Congenital anomalies of heart
心臓の先天異常Congenital musculoskeletal deformities
先天性股関節脱臼
Others
その他の先天異常ⅩⅤ Certain Conditions Originating in the perinatal period （周産期に発生した主要病態）
92
93

Slow fetal growth and fetal malnutrition and disorders relating to short gestation and unspecified low birth weight
胎児発育遅延、胎児栄養失調症および未熟児
Others
その他の周産期に発生した主要病態

ⅩⅥ Symptoms, Signs and Ill-defined conditions （症状、微候および診断名不明確の状態）
94

Symptoms, Signs and Ill-defined conditions
症状、微候および診断名不明確の状態

ⅩⅦ Injury and Poisoning （損傷および中毒）
95
96
97
98
99Fracture骨折
Intracranial injury, internal injury and injury to nevers and spinal cord
脊髄を含む頭蓋内および内部損傷
Burns
熱傷
Poisoning by drubs, medicaments and briological substances
科学物質の有害作用
Others
その他の損傷および中毒

Iｍportant : No.79 wuth asterisk is not covored by social insurance

79（＊印）は社会保険は適用されません。