がっこうきょういく せ い ど

１．学校 教 育 制度にほんがっこう け い と う ず

日本の学校系統図
義務教育
就学時前教育

初等教育

中等教育

高等教育

専攻科

特別支援学校
幼稚部

小学部

高等部

中学部

高等専門学校
専攻科
各種学校
専修学校一般課程←専修学校高等課程
定時制課程
専攻科
通信制課程
専攻科
専修学校
専門課程
高等学校

中学校
小学校

幼稚園

定時制
通信制
中等教育学校(前期課程)（後期課程）
義務教育学校（前期課程）

1
3

4

5

6

2
7

3
8

4
9

5
10

大学院
専攻科
通信制課程

（後期課程）

6
11

大 学

7
12

8
13

9
14

10
15

11
16

12
17

13
18

14
19

15
20

16
21

17
22

学齢

18
23

24

年齢

しゅうがくじ ま え きょういく(1) 就 学 時前 教 育 について
まん ３ さ い

しょうがっこうしゅうがく

ようじ

たいしょう

ようちえん

おこな

満３歳から小 学 校 就 学 までの幼児を 対 象 とし、幼稚園で 行 われています。

ぎ む きょういく(2) 義務 教 育 についてぎ む きょういく

まん

さい

まん

さい

ねんかん

しょう

ちゅうがっこうぎ む きょういくがっこうおよ

とくべつ し え ん がっこう

しょうがくぶ義務 教 育 は、満６歳～満１５歳までの９年 間、 小 、中 学 校 、義務 教 育 学校 及び特別支援学校（小学部・ちゅうがくぶおこな中学部）で 行 われています。

School Education System

１.

Japanese School System Chart
Compulsory Education
Pre-school
Education

Elementary Education

Secondary Education

Higher Education

Special Education Schools（Schools for Special Needs Education）
Kindergarten
Department

Lower
Secondary
Department

Elementary Department

Advanced Courses

Upper
Secondary
Department
Advanced Courses
Colleges of Technology
Miscellaneous Schools
Specialized Training
College General Courses← Specialized Training College
Upper Secondly Courses

Part-time
Lower
Secondary
Schools

Advanced Courses

Correspondence

Advanced Courses
Specialized Training

Elementary Schools

College Specialized

Upper
Secondary
Schools

Kindergartens

CoursesPart-time

Universities

Correspondence

Secondary Education
Schools( Lower Div.) ( Upper Div.)

Graduate
Schools
Advanced
Courses

Compulsory Education Schools( Lower Div.)( Upper Div.)

1
3

4

5

6

2
7

3
8

4
9

5
10

6
11

7
12

8
13

9
14

Correspondence
Courses

10
15

11
16

12
17

13
18

14
19

15
20

16
21

17
22

School
Year

18
23

24

Age

(1) Pre-School Education
Before starting elementary school, children aged 3 and up can receive education in kindergartens.
(2) Compulsory Education
Compulsory education is provided for children aged 6 to 15 – a total of nine years at elementary schools, lower
secondary schools, compulsory education schools and special education schools.

しょとうちゅうとうきょういく(3) 初等 中 等 教 育 について
しょうがっこう

まん

さい

さいしょ

す

がつ

にゅうがく

ねんかん

きょういく

う

しょうがっこう

そつぎょう

小 学 校 は、満６歳を過ぎた最初の４月から入 学 することができ、６年 間の 教 育 を受けます。小 学 校 を卒 業
ちゅうがっこう

はい

ねんかん

きょういく

う

こうとうがっこう

しょうがっこうおよちゅうがっこうぎ む

すると、中 学 校 に入ることができ、３年間の 教 育 を受けます。高等 学校は、小 学 校 及び中 学 校 における義務
きょういく

しゅうりょうひと

たいしょう

ふ つ う きょういくおよせんもんきょういく

おこな

つうじょう

ねんかん

きょういく

う

教 育 を 修 了 した人を対 象 に普通 教 育 及び専門 教 育 を 行 っており、通 常 ３年 間の 教 育 を受けます。また、
しょうがい

こ

つうきゅう し ど う きょうしつとくしゅがっきゅう

せっち

しょう

ちゅうがっこう

とくべつ し え ん がっこう

障 害 のある子どものために、 通 級 指導 教 室 、特殊 学 級 が設置されている 小 ・中 学 校 や特別支援学校があり
じ ど うひ と り ひ と り

しょうがい

じょうきょう

おう

こま

きょういく

おこな

ます。そこでは、児童一人一人の 障 害 の 状 況 に応じたきめ細かな 教 育 が 行 われています。
こうりつしょう

ちゅうがっこうおよ

とくべつし え ん がっこう

しょうがくぶちゅうがくぶじゅぎょうりょうむしょう

公立 小 ・ 中 学 校 及び特別支援学校の小学部・中学部の 授 業 料 は無償です。
こうとうきょういく(4) 高等 教 育 について
こうとうきょういく

しゅ

だいがく

た ん き だいがく

おこな

こうど

せんもんてき

きょういく

おこな

き かん

高等 教 育 は、主として大学と短期大学で 行 われています。これらは、高度で専門的な 教 育 を 行 う機関で、
つうじょう

だいがく

しゅうぎょうねんげん

ねん

た ん き だいがく

ねん

こうど

こうとうきょういく

おこな

き かん

だいがくいんねん

通 常 、大学の 修 業 年限は４年、短期大学は２年です。さらに高度な高等 教 育 を 行 う機関として大学院（２年ねん

ないし５年）があります。
ほか

しょくぎょうとう

ひつよう

のうりょく

いくせい

きかん

せんもんがっこう

おもねん

なお、この他に 職 業 等に必要な能 力 を育成する機関として専門 学校（主に２年）があります。
きょういくないよう

２． 教 育 内容
きょういくか て い

か り き ゅ ら む(1) 教 育 課程（カリキュラム）
がっこう

まな

も ん ぶ かがくしょう

さくせい

がくしゅうし ど う ようりょう

さだ

かくがっこう

学校でどのようなことを学ぶかは、文部科学省が作成する学 習 指導 要 領 によって定められています。各学校のきょういくか て いきじゅん

かくきょうかとう

へんせい

教 育 課程は、それを基準として、各教科 等から編成されています。
がくしゅうきょうか(2) 学 習 教科について
しょうがっこう

こくご

しゃかい

さんすう

り か

せいかつ

おんがく

ず が こうさく

かてい

たいいく

どうとく

がいこくご

がいこくごかつどう

とくべつ

小 学 校 では、国語、社会、算数、理科、生活、音楽、図画工作、家庭、体育、道徳、外国語、外国語活動、特別
かつどうおよそうごうてき

がくしゅう

じかん

がくしゅう

活動 及び総合的な学 習 の時間について学 習 します。
ちゅうがっこう

こくご

しゃかい

すうがく

り か

おんがく

びじゅつ

ほ け ん たいいく

ぎじゅつ

かてい

がいこくご

どうとく

とくべつかつどうおよそうごうてき中 学 校 では、国語、社会、数学、理科、音楽、美術、保健体育、技術・家庭、外国語、道徳、特別 活動 及び総合的
がくしゅう

じかん

がくしゅう

がいこくご

げんそく

えい ご

まな

な 学 習 の時間について学 習 します。外国語は原則として、英語を学びます。
しょう

ちゅうがっこうつうきゅうし ど う きょうしつとくしゅがっきゅう

せっち

しょう

ちゅうがっこう

とくべつし え ん がっこう

じゅぎょう

つうじょう

小 ・中 学 校 、通 級 指導 教 室 や特殊 学 級 が設置されている 小 ・中 学 校 、特別支援学校とも、授 業 は 通 常
にほんご

おこな

日本語により 行 われます。
きょうかしょ(3) 教科書について
がくしゅう

しよう

きょうかしょしょう

ちゅうがっこう

とくべつし え ん がっこう

しょうがくぶおよちゅうがくぶじ ど うせ い とたい

しんがくねん学 習 に使用する教科書は、 小 ・中 学 校 、特別支援学校の小学部 及び中学部の児童生徒に対して、新学年に
くに

むしょう

ひとりひとりきゅうよ

なるたびに国から無償で一人一人に給与されます。
こうとうがっこうおよ

とくべつ し え ん がっこう

こうとうぶ

くに

むしょうきゅうよ

とくべつし え ん がっこう

なお、高等 学校 及び特別支援学校の高等部については、国からは無償 給与されません。
（ただし、特別支援学校の
こうとうぶと ど う ふ け んきょういくいいんかい

こうにゅうひ よ う

ぜんがくほ じ ょう

高等部については、都道府県 教 育 委員会から購 入 費用の全額補助が受けられます。
）
がっこう

きょうかしょい が い

ほ じ ょ きょうざい

さんこうしょ

しよう

こうにゅう

また、学校では、教科書以外にも補助 教 材 といわれる参考書などを使用することがあり、それらについては、購 入
ひよう

し はら

費用を支払わなければなりません。
しんきゅう

しんがく

(4) 進 級 ・進学についてにほんぎ む きょういく

きかん

と

きゅう

せいど

にゅうがく

へんにゅうがく

がくねん

じゅんじ

じょうきゅうがくねん

がくしゅう

日本では、義務 教 育 の期間は飛び 級 の制度はなく、入 学（編 入 学 ）した学年から順次、上 級 学年の 学 習 へ
すすぎ む きょういくしゅうりょうご

こうとうがっこう

しんがく

さい

つうじょう

にゅうがくしゃせんばつし け んうと進んでいきます。義務 教 育 終 了 後 、高等 学校に進学する際は、 通 常 は入 学 者 選抜試験を受けることになります。
しゅうがくえんじょ(5) 就 学 援助について
けいざいてきり ゆ う

こうりつ

しょう

ちゅうがっこう

しゅうがく

こんなん

しちょうそんきょういくいいんかい

みと

ば あい

がくようひん

経済的理由により、公立の 小 ・中 学 校 への就 学 が困難と市町村 教 育 委員会から認められた場合、学用品
こうにゅう

がっこうきゅうしょくひとう

ひつよう

えんじょ

う

の 購 入 や学 校 給 食費 等の必要な援助が受けられます。
くわすしちょうそんきょういくいいんかいといあわ詳しくは、お住まいの市町村 教 育 委員会にお問 合せください。

(3) Elementary and Secondary Education
Children enter elementary school in the April following their 6th birthday and study there for six years. After
graduating from elementary school, students enter junior high school for another three years of compulsory education.
After junior high school, students who thus have completed their compulsory education may enter senior high school,
where they normally study for three years. There are two types of schools: one that provides regular education, andthe other that provides vocational education. In addition, there are elementary schools, junior high schools andspecial education schools with classes and resource rooms for students with disabilities. In these classes, education is
individualized according to the state of disability of each student. Tuition is free in public elementary schools, juniorhigh schools and special education schools.
(4) Higher Education
Higher education is provided mainly in universities and junior colleges. These institutions offer high level,
specialized education. Usually education in university lasts for four years, while in junior college lasts for two years.
Graduate schools provide a much higher level of education, and students usually study for two to five years. There
are also colleges of technology which are designed to train students in vocational skills necessary for specificoccupations where students generally study for two years.

２． Educational Content(1) Curriculum
The subjects students study in school are prescribed in the Guidelines of Study compiled by the Ministry of
Education, Culture, Sports, Science and Technology. Based on the guidelines, each school makes its own curriculum
concerning each subject and others.
(2) School Subjects
In elementary school, children learn Japanese, social studies, math, science, life studies, music, art, domestic
science, P.E., moral education, foreign language, activities in foreign language, special activities and comprehensive
studies.
In junior high school, students learn Japanese, social studies, mathematics, science, music, art, health andphysical education, technical arts, domestic science, foreign language (usually English), moral education, special
activities, and comprehensive studies.
The language used in elementary schools, junior high schools and special education schools including schools
which have resource rooms is normally Japanese.
(3) Textbooks
At the beginning of the school year, textbooks used in elementary schools, junior high schools and special
education schools are distributed free of charge.
However, textbooks are not free for senior high school students and students of special education schools. (Note:students of special education schools can receive 100-percent subsidies from prefectural boards of education.)
In addition to textbooks, some schools may use reference materials, which are not provided free of charge.
(4) Going onto Higher Levels of Education
In Japan, there is no system for skipping grades during the compulsory education period. Therefore, a student
advances to the next grade level in order from the first grade, or the grade the student was first admitted to. After thecompletion of compulsory education, students are normally required to pass an entrance examination, if they wish toadvance to a senior high school.
(5) Financial AssistanceIn the case where you find it difficult to send your child to school for financial reasons, you can receive financial
assistance for school supplies, school meals and so on, if your reason is accepted by your local Board of Education.
For further information, please contact your local Board of Education.

がっこう

いちにち

３．学校の一日
じゅぎょう じ かんすう

げ こ うじ か ん

ようび

がくねん

こと

ねんせい

にち

ねんせい

じげん

にち

授 業 時間数や下校時間は、曜日や学年により異なります。１年生は１日だいたい５時限で、６年生は、１日だいた
じげん

じげん

いっぱん

しょうがっこうふん

ちゅうがっこう

ぷん

どようび

にちようび

やす

い６時限（１時限は、一般に、小 学 校 は４５分、中 学 校 は５０分）です。土曜日、日曜日は休みです。
(1)

きゅうしょくじ か ん

給 食 時間しょうがっこうおよちゅうがっこうおおばあい

がっこうきょういくかつどう

いっかん

がっこうきゅうしょく

じっし

がっこう

小 学 校 及び中 学 校 では、多くの場合、学校 教 育 活動の一環として学校 給 食 が実施されています。学校
きゅうしょく

こ

じぶん

あと

はいぜん

たの

えいよう ば ら ん す

給 食 では、子どもたちが、自分たちで配膳したり、後かたづけをするほか、みんなそろって楽しく、栄養バランス
しょくじ

つう

ただ

しょく じ

あ

かた

この

にんげんかんけい

まな

しょうがい

けんこう

のとれた食事をすることを通じて、正しい 食 事の在り方や好ましい人 間 関 係を学び、生 涯 にわたって健康な
せいかつ

おく

さまざま

くふう

生活を送れるよう、様々な工夫がなされています。
がっこうきゅうしょく

けいひ

しょくざいりょうひ

ほごしゃ

ふたん

ちいき

がくねん

学校 給 食 にかかる経費のうち、食 材料費については、保護者が負担することとなっており、地域や学年によっ
こと

かげつ

えん

えんてい どふたんて異なりますが、1ヶ月あたり３，５００円～４，５００円 程度の負担となっています。
いちぶ

ちゅうがっこうとう

がっこうきゅうしょく

じっし

ばあい

なお、一部の 中 学校 等では、学校 給 食 が実施されていない場合もあります。
せいそうじ か ん

(2) 清掃時間
にほん

がっこう

じぶん

つか

きょうしつ

こうてい

みな

ぶんたん

せいそう

日本の学校では、自分たちの使う 教 室や校庭などを皆で分担して、きれいに清掃します。
ぶかつどう(3) 部活動
じ ど うせ い と

きぼうしゃ

ほうかご

うんどう

ぶんかてき

かつどう

おこな

ちゅうがっこう

どにち

ぶかつどう

児童生徒のうち希望者は、放課後に、運動や文化的な活動を 行 うことができます。中 学 校 では、土日に部活動を
おこな

がっこう

行 う学校もあります。
がっこう

いちねん

がっこう

ねん

き

わ

がっきせい

き

わ

がっきせい

４．学校の一年 （学校によって１年を３期に分ける３学期制と２期に分ける２学期制があります。
）
しぎょうしき(1) 始業式
がっき

はじ

つ

ぎょうじ

学期の始まりを告げる行事です。
にゅうがくしき(2) 入 学 式

ねんせい

にゅうがく

じどうせいと

むか

しゅくふく

ぎょうじ

１年 生に入 学 する児童生徒を迎え、 祝 福 する行事です。
しんたいそくていて い き けんこうしんだん(3) 身体 測定・定期健康 診断
じどうせいと

しんちょう

たいじゅう

ざこう

はついく

ようす

そくてい

けんこうじょうたい

い し

しんだん

児童生徒の 身 長 、体 重 、座高の発育の様子を測定します。また、健康 状 態 を医師が診断します。
しゅうがくりょこう(4) 修 学 旅行
おもさいこうがくねん

がくねんぜんいん

すうじつかん

りょこう

しゅくはく

主に最 高学年において、学年 全員で数日間の旅行・ 宿 泊 をします。
こうがいがくしゅう(5) 校外 学 習

きょうしつ

べんきょう

と ほ

ば す とう

こうがい

で

しぜん

れきし

ぶんか

した

まな

教 室 では勉 強 できないことを、徒歩やバス等で校外に出て、自然や歴史・文化に親しみながら学びます。
がっきゅうこんだんかい

がくしゅうさんかん(6) 学 習 参観・ 学 級 懇談会
じどうせいと

まいにち

がっこう

かてい

せいかつ

ほごしゃ

きょうしつ

じゅぎょうふうけい

児童生徒が毎日どのように学校や家庭での生活をしているかについて、保護者がそろって教 室 での 授 業 風景を
み

ほごしゃ

たんにん

せんせい

じょうほう

こうかん

きかい

見たり、保護者と担任の先生が 情 報 を交換する機会です。
(7)

しゅうぎょうしき

終 業 式
がっき

お

つ

ぎょうじ

学期の終わりを告げる行事です。
なつやす(8) 夏 休み
がつ

やく

にち

にちかん

なが

やす

なつやす

かだい

だ

がっこう

７～８月に約３０日～４０日 間の長い休みをとります。夏休みの課題を出す学校がほとんどです。
がっこう

ほしゅうとうぶかつどう

学校により補習 等や部活動などをすることもあります。
ひ な ん くんれん

ひきわた

くんれん

(9) 避難訓練・引 渡し訓 練
か じ

じしん

さいがい

きけん

あんぜん

ばしょ

に

ほごしゃ

ひ

わた

くんれん

火事や地震などの災害の危険があるとき、安全な場所へ逃げたり、保護者に引き渡すための訓練です。

３． A Day at School
The number of classes students have and the time students leave school each day vary according to the day of theweek and the grade. In the first grade, there are approximately five classes a day, and in the 6th grade, approximately six
classes a day (generally, one class lasts 45 minutes in elementary school, and 50 minutes in junior high school). There are
no classes on Saturdays and Sundays.
(1) School Meals
In most cases, school meals are provided both in elementary and junior high schools as part of the educational
activities of the school. Students set and clean the table by themselves. School meals are designed in such a way thatstudents learn the proper way of eating and good human relations by enjoying a well-balanced diet together in orderto lead a healthy life.
Parents pay for foodstuffs, which are around 3,500 yen to 4,000 yen per month, depending on areas and grades.
Some junior high schools may not provide school meals.
(2) Cleaning Hour
In Japanese schools, students share responsibilities for cleaning classrooms, school grounds and so on.
(3) Club Activities
Students may participate in physical or cultural activities after school. Junior high school students of some schools
participate in club activities on Saturdays and/or Sundays.

４． A Year at School (There are two types of schools, three academic terms a year and two terms a year)(1) Opening Ceremony
This is the commencement ceremony for the new school term.
(2) Entrance Ceremony
This is a ceremony to welcome the 1st grade students.
(3) Body Measurement & Health Checkup
The height, weight and sitting height of students are measured to check their physical development. A school
doctor checks the state of their health.
(4) School Trip
Usually in the higher-grade levels, students in the same grade go on a trip for a few days.
(5) Study Outside of School
This is a field trip, either on foot or by bus, where students learn something they cannot experience in theclassroom, by making themselves familiar with nature, history and culture.
(6) Parental Visitation of a School and Observation of Child’s Classes & Parents’ Meetings
These are opportunities for parents to observe classes so that they can get to know how their children are doing inschool, and to exchange opinions and information with their children’s classroom teacher(s).
(7) Closing Ceremony
This is a ceremony that marks the end of the term.
(8) Summer Holiday
Children take a long holiday of 30 to 40 days during July and August. Most schools give students subjects forsummer holiday. Some schools give students supplementary lessons and/or club activities.
(9) Emergency Drill/Emergency Drill to Child Pickup
These are drills, in the case of a fire or an earthquake, to take shelter in a safe place, or for a parent to pick up a
child.

うんどうかい(10) 運動会
たんきょりそう

り れ ー

たま い

だ ん す

ともだち

おうえん

うんどう

した

ぎょう じ

がっこう

短距離走やリレー、玉入れやダンスなどをしたり、友達の応援をしながら、運動に親しむ 行 事です。学校によ
かぞく

さんか

しゅもく

ようい

っては、家族も参加できる種目を用意しています。
おんがく

えんげきかんしょうかい(11) 音楽・演劇 鑑 賞 会
すぐ

げいじゅつ

かんしょう

き

こころ

ゆた

優れた芸 術 を鑑 賞 したり、聴いたりして 心 を豊かにします。
がくげいかいぶ ん か さい(12) 学芸会・文化祭
ず が こうさく

ぎじゅつ

か て い か とう

せいさく

さくひん

しゃかいか

り か とうがくしゅう

れ ぽ ー と

てんじ

がっき

えんそう

図画工作、技術、家庭科等で製作した作品や社会科・理科等で 学 習 したレポートなどを展示したり、楽器の演奏
がっしょう

えんげきとう

はっぴょう

かんしょう

かい

や 合 唱 、演劇 等の 発 表 をしたり、それらを鑑 賞 したりする会です。
ふゆやす(13) 冬 休み
がつねんまつね ん しがつひ かくてきみじかやす

１２月～１月の年末年始に比較 的 短 い休みをとります。
そつぎょうしき(14) 卒 業 式

さいじょうきゅうせい

がっこう

そつぎょう

いわ

ぎょう じ

最 上 級 生 の学校の 卒 業 を祝う 行 事です。
しゅうりょうしき(15) 修 了 式
がっきしゅうぎょうしき

ねん

し

おこな

ぎょう じ

学期の 終 業 式 であるとともに、１年の締めくくりを 行 う 行 事です。
はるやす(16) 春 休み
がつしゅうりょうしき

お

はるやす

やす

お

しんきゅう

がつ

あたら

がくねん

べんきょう

３月の 修 了 式 が終わると、春 休みになります。この休みが終わると進 級 して、４月から 新 しい学年で勉 強することになります。
こくみん

しゅくじつ

(17) 国民の 祝 日
にほん

こくみん

いわ

かんしゃ

また

きねん

ひ

ひ

がっこう

やす

日本の国民こぞって祝い、感謝し、又は記念する日をいい、この日は学校も休みになります。
がつついたち

とし

１月 １日

いわ

年のはじめを祝います。
おとな

がつだい

げつ よ う び

せいじん

ひ１月 第２月曜日（成人の日）がつにち

けんこくき ね ん

ひ

しゅんぶん

ひ

３月 春 分 日（春 分 の日）
にち

しょうわ

か

か

くに

うみ

にち

やま

がつだい

げつ よ う び

しぜん

ひ

うみ

けいろう

ひ

くに

ふっこう

けんぽう

せ こう

と

しょうわ

きねん

した

おんけい

した

たねん

ひ

９月 秋 分 日（秋 分 の日）
げつ よ う び

へ

じだい

かえり

くに

しょうらい

くに

せいちょう

ねが

おんけい

かんしゃ

ゆた

こころ

おも

こうふく

はは

かんしゃ

かんしゃ

かいようこく に ほ ん

はんえい

ねが

きかい

え

やま

おんけい

かんしゃ

たいいく

ひ

しゃかい

つ

ろうじん

けいあい

ちょうじゅ

いわ

多年にわたり社会に尽くしてきた老人を敬 愛し、 長 寿を祝います。
そせん

うやま

ひとびと

祖先を 敬 いなくなった人々をしのびます。
す ぽ ー つ

した

けんこう

しんしん

１０月 第２月曜日（体育の日） スポーツに親しみ、健康な心身をつちかいます。
がつ

か

ぶんか

ひ

じゆう

１１月３日（文化の日）がつにち きんろうかんしゃ

にち

へいわ

あい

ぶんか

自由と平和を愛し、文化をすすめます。
ひ１１月２３日(勤 労 感 謝の日)がつおも山に親しむ機会を得て、山の恩恵に感謝する。

９月 第３月曜日（敬老の日）

がつだい

ひ び

海の恩恵に感謝するとともに、海洋 国日本の繁栄を願います。
やま

ひ

しゅうぶん

やしな

せいぶつ

じんかく

８月１１日（山の日）がつしゅうぶん び

こころ

こどもの人格を重んじ、こどもの幸福をはかるとともに、母に感謝します。

７月 第３月曜日（海の日）
がつあい

自然をたたえ、生物をいつくしみます。

しぜん

ひげつ よ う び

はげ

自然に親しむとともにその恩恵に感謝し、豊かな 心 をはぐくみます。

５月５日（こどもの日）
がつだい

いわ

建国をしのび、国を愛する 心 を 養 います。

にほん

ひ

か

せいねん

日本の国の憲法の施行を記念し、国の成 長 を願います。

５月４日（みどりの日）がつぬいたします。

けんぽうき ね ん び

５月３日（憲法記念日）
がつい

激動の日々を経て、復興を遂げた昭和の時代を 顧 み、国の 将 来 に思いをひ

４月２９日（昭和の日）
がつ

みずか

まします。

げきどう
がつ

じかく

けんこく

２月１１日（建国記念の日）
がつしゅんぶん びは た ち

大人（二十歳）になったことを自覚し、自 ら生き抜こうとする青年を祝い励

てんのうたんじょう び

きんろう

せいさん

いわ

こくみん

かんしゃ

勤労をたっとび、生産を祝い、国民たがいに感謝しあいます。
てんのうたんじょう び

いわ

１２月２３日（天皇 誕 生 日） 天皇 誕 生 日を祝います。

(10) Sports Day
This is an enjoyable event, where students participate in a short-distance race, a relay race, a ball-throwing game,
dancing and so on, and cheer for their friends. In some schools, there are events students’ families can participate in.
(11) Music/Drama Appreciation
This opportunity is designed to enrich students’ minds through appreciating fine music/drama.
(12) Student Musical/Theatrical Performance Festival & Cultural Festival
During these festivals, drawings and handicrafts, objects students made in technical and domestic science classes,
study reports about things students learned in social studies and science classes are on display. Some students playmusical instruments or sing in chorus, while others appreciate their performance.
(13) Winter Holiday
Students take a relatively short holiday, from December, the end of the year to January, the beginning of thefollowing year.
(14) Graduation Ceremony
This is a ceremony to celebrate students’ graduation from school.
(15) End of the year Ceremony
This is a ceremony to mark the end of the last term, as well as the end of a school year.
(16) Spring Holiday
The spring holiday begins right after the closing ceremony in March. After the spring holiday ends, students move
up to the next grade; they will study in a higher grade from April on.
(17) National Holidays
On national holidays, Japanese people celebrate, appreciate and commemorate special events. Schools are closed
on national holidays.
New Year’s Day ( January 1 )Day to celebrate the beginning of the new year
Coming-of-Age Day
Day to acknowledge the entry into adulthood of those who have turned 20,(2nd Monday of February)
and to encourage them as they strive to live their lives
National Foundation Day
Day to remember the national foundation and to foster a patriotic spirit to( February 11 )Japan
Vernal Equinox Day ( March )Day to praise nature and to love living creatures

Showa Day (April 29)

Day to recall Showa Era in which Japan’s postwar rehabilitation wasachieved through hardships, and to think about the future of Japan

Constitution Day ( May 3 )Greenery Day ( May 4 )Children’s Day ( May 5 )Marine Day ( 3rd Monday of July )Day to commemorate the enforcement of the Japanese Constitution, and to
express our hopes for the national growth
Day to become familiar with nature, to appreciate its benefits, and to enrich
our minds.
Day to appreciate children’s personalities and to wish for their happiness, aswell as to show appreciation for mothers
Day to appreciate marine benefits, and to wish for the prosperity of Japan,
an Ocean-bound country

Mountain Day (August 11)

Day to become familiar with mountain, to appreciate its benefits.

Respect-for-the-Aged Day ( 3rd Monday
of September )Day to respect elderly people who have contributed to our society for many
years, and to celebrate their longevity

Autumnal Equinox Day ( September )Day to respect one’s ancestors, and to remember the dead

Health and Sports Day ( 2nd Monday ofOctober )Day to get involved in sports to become sound in mind and body

Culture Day ( November 3 )Day to love freedom and peace, and to promote culture

Labor-Thanks Giving Day ( November
23 )Day to appreciate each one’s labor and to celebrate productivity

Emperor’s Birthday

Day to celebrate the Emperor’s birthday( December 23 )きょういくそうだん

５．教 育 相談
にほん

がっこう

こ

ほごしゃ

せんせい

せんせい

はな

あ

きょういくそうだん

きかい

こ

せいかつじょう

日本の学校では、子どもと先生、または保護者と先生が話し合う 教 育 相談の機会があります。子どもの生 活 上 の
もんだい

たと

ふとうこう

しんがく

なや

きかい

りよう

よ

ひつよう

ばあい

つうやく

問題、例えば、いじめ、不登校、進学の悩みなどは、この機会を利用すれば良いでしょう。必要な場合には、通訳な
かい

そうだん

よ

どを介して相談することも良いでしょう。
がっこう

きょういくそうだん

きかい

おおむ

つぎ

学校の 教 育 相談の機会は、 概 ね次のとおりです。
か て い ほうもん

(1) 家庭訪問
がっこう

たんにん

せんせい

こ

いえ

ほうもん

こ

がっこう

かてい

よう す

はな

あ

がっこう

学校の担任の先生が、子どもの家を訪問して、子どもの学校や家庭での様子について話し合います。学校によじっ しっては実施しないところもあります。
ほごしゃかいがっきゅうこんだんかい(2) 保護者会（ 学 級 懇談会）
ほごしゃ

がっこう

い

こうちょうせんせい

はなし

き

たんにん

せんせい

はな

あ

こじんてき

そうだん

こ

保護者が学校に行って、校 長 先生の 話 を聞いたり、担任の先生と話し合いをします。個人的な相談よりは、子
ぜんたい

かか

もんだい

はな

あ

ちゅうしん

どもたち全体に関わる問 題について話し合うことが中 心 となります。
こ じ ん めんだん

(3) 個人面談
つうじょう

こ

じしん

こ

ほごしゃ

たんにん

せんせい

あいだ

おこな

はな

あ

そうだん

こ

通 常 は、子ども自身や子どもの保護者と担任の先生との 間 で 行 われる話し合いや相談をいいます。
（子ども、
ほごしゃ

たんにん

せんせい

にん

はな

あ

保護者、担任の先生の３人で話し合うこともあります。
）
こじんてき

なや

もんだい

そうだん

うえ

もっと

よ

きかい

こ じ ん めんだん

さだ

よう び

おこな

個人的な悩みや問題を相談する上で、 最 も良い機会となります。個人面談は定められた曜日に 行 いますが、
たんにん

じぜん

つうち

がっこう

ほごしゃ

もう

で

つごう

よ

にちじ

めんだん

つうやく

担任から事前に通知されます。また、学校によっては、保護者の申し出により、都合の良い日時に面談したり、通訳
はいりょをつけたりするなどの配慮をします。

５． Educational GuidanceJapanese schools provide opportunities for educational guidance, where children and teachers or parents and teachers
can consult about problems in school life, such as bullying, truancy, and can ask teachers for career guidance. You may
ask someone to interpret for you, if necessary.
Opportunities for educational guidance are as follows:(1) Home Visit
The classroom teacher visits students’ home to discuss the student’s life in school and at home. This is not done inall schools.
(2) Parents’ Meeting (Meeting between Parents and Classroom Teachers)
Parents go to school to listen to the principal, and/or talk with the classroom teacher. Topics often refer to issues
common to all the students as a whole, rather than personal ones.
(3) Personal Interviews (Parent-Teacher Conferences)
This refers to consultation which takes place between the classroom teacher and the student or the parent (it isheld sometimes among three people: the classroom teacher, the student and the parent).
This is a very good opportunity for the student or the parent to consult the classroom teacher about personal
problems. The date is arranged and advised by the classroom teacher in advance. If necessary, some schools may
arrange the consultation at the parent’s convenience or find an interpreter for the parent.

年月日
yyyy / mm / dd

保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

就学時健康診断のお知らせ
School Entry Health Checkup
就学時健康診断を下記のとおり実施いたします。入学予定のお子様とご一緒にお越しください。
やむを得ず欠席する場合は、学校へ連絡してください。

The health checkup for children starting school is scheduled as follows.
Please come to the place indicated below with your child.
If you cannot come due to unavoidable circumstances, be sure to contact our school.
記
Note
１．日
時
年
月
日（
Date and Time ______/______/______ (
２．場
所
Place

）午後
時
分
～
時
分
)
___:____ p.m. ～ ___:____ p.m.

小学校 体育館
School Gym

３．連 絡 先Place to Contact

小学校
School

TEL

（

）

年
月
日
yyyy / mm / dd

保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

入学式のお知らせ
Entrance Ceremony
入学式を下記のとおり実施いたします。保護者の方もご出席ください。
Our school’s entrance ceremony will be held as follows. Please come to our school with your childto be enrolled.
やむを得ず欠席する場合は、学校へ連絡してください。
Please contact us if you or your child cannot come due to unavoidable circumstances.
（連絡先
Place to Contact:

小学校

TEL
School

）

記
Note
１．日
時
Date and Time年月日（______/______/______ (

２．場
所
Place
３．日
程
Schedule

）
)

午前
時
分
___:____ a.m.

小学校 体育館
School Gym
：

～

：

：

～

：

：

～

：

：

受 付
（場所：
Registration at Gym
入学式
Ceremony
学級活動Class Activity
下 校
Leave School体育館）

４．持 ち 物
What to Bring:・ 入学通知書 School enrollment notice
・ 筆記用具 Writing materials
・ 上履き（保護者の方もご用意ください。）Indoor shoes for your child and yourself
・ かばん（教科書、教材を入れます。）A bag for textbooks and educational materials

児童(生徒)家庭調査票
Child’s (Student’s) Family Background Questionnaire
学校(School name)
ふりがな

児 童
（生徒）
Child
(Student)

男・女
Boy / Girl

氏 名
Name
現住所
(変更)

TEL
児童（生徒）
との続柄

ふりがな

氏 名
Name

緊急連絡先
Person to Contact incase of Emergency
入学前の経歴Student’s History
Before Entering
School
外国での生活Experience
Living Overseas

日本語の能力Japanese Language
Ability( Please check )

日生
Day

TEL

Address
Changedaddress

保護者
ParentDate of Birth
年月Year Month

Relationship tochild (Student)

TEL

（父母）
Name of Father / Mother（祖父母）Name of Grandfather / Grandmother
年

From
At

月 ～

Year
Month
Kindergarten/

年

TEL
月

幼稚園・保育園・小学校

To
Year
Month
Nursery School/
Elementary School※新１年生のみご記入ください
Note: Only fill in if your child is a newly enrolled student.
才～
From the age of
国名（
Name of the country
児 童
（生徒）
Child
(Student)

保護者
Parents

日常会話
Daily conversation
ひらがな

才
To the age of）学校（
Name of the school□ できない □ 少しできる □ できる
Poor
Fair
Good
□ 読める
□ 読めないHiragana (cursive kana letters) Able to read

日常会話
Daily conversation
ひらがな）

Not able to read

□ できない □ 少しできる □ できる
Poor
Fair
Good
□ 読める
□ 読めないHiragana (cursive kana letters） Able to read

Not able to read

健康状態State of Health
健康、宗教上食べられないものFood allergies or Religious
dietary restrictions

学校に対する要望
Request(s) to School
この調査は学校以外には秘密しますので事実を正しく記入してください。
緊急連絡先が変更になった場合には、すぐに担任まで連絡してください。
The information on this questionnaire is kept confidential, so please fill out this form accurately.
Please inform the classroom teacher immediately if there are any changes of the emergency contacts.

学校諸経費の口座振替による集金について
Payment of School Expenses
本校では、学年費・給食費などの集金は、銀行等からの引き落とし制度を採用しています。ご理解いただき、下記のとおり口座振替の手続きを行ってください。
We have adopted the bank draft system for collecting lunch fees, the grade fund, and other school fees.
We hope you kindly cooperate with us and take the following necessary steps.
記
Note
１．指定金融機関

銀行
支店
（TEL
）
上記の金融機関に口座をお持ちでない方は新しく開設してください。
Designated financial institution: __________ Bank ________Branch (Tel)
* If you do not have an account with the above bank, please open one.

２．手続き
※入学式前までにお済ませください。
Procedures: (To be completed before the day of entrance ceremony)① 「預金口座振替依頼書」に必要事項をご記入の上、銀行支店へ持参してください。
Please fill in a bank draft request form and take it to the counter of your bank’s branch.
② 在校の兄弟姉妹がいる場合で、既に口座がある場合も、「預金口座振替依頼書」を銀行に持参してください。（生徒一人ひとりに、預金口座振替依頼の手続きが必要です。
）
You are reminded to take a request form to the bank, even if you already have a bank account andhave made bank draft requests for your other children enrolled at our school. This procedure isnecessary for every student.
手続きに必要なもの Necessary items for the procedure: 預金口座振替依頼書
A bank draft request form
 預金通帳Account book 印鑑
Seal (hanko) for the bank account 口座新設の場合は、健康保険証、運転免許証、住民票の写し等身分を証明できるもの。
Identification document (such as a health insurance card, a driver’s license, or a copy of
the resident registration) for opening a new account with the bank
３．引き落とし日
毎月日
Monthly due date:_________
４．その他
Remarks
就学援助制度を受けられる方は手続きの必要はありませんが、その旨を入学後に担任にお伝えください。（別途市町村の窓口で申請手続きが必要です。）
Parents who hope to take advantage of the school attendance support system do not need tocarry out the above procedures. Please consult the classroom teacher after enrollment. (Other
procedures will be separately required at the windows of cities, towns, and villages in order to receive
assistance.)※お問い合わせ先小学校
担当
TEL
For inquiries please contact Mr./Ms. __________________ at our school.

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

個人面談のお知らせ
Personal interview (Parent/Teacher conferences)
個人面談を下記の日程で実施いたします。ご多忙中とは存じますがご出席ください。
下記により、
月日までにご都合をお知らせください。
Personal interviews will be held on the dates shown below. Please fill out and return the lower
portion by ______/______to let us know your convenient dates and times.
記
Note
１．日

時
月

Available dates and times
日（
）
：

Month

Day

～

：

月
日（
）
：
～
：
月
日（
）
：
～
：
月
日（
）
：
～
：
※１人当たりの時間は分程度です。 Each interview will be about
minutes.
２．場
所
各教室
Place
Your child’s classroom
３．内容
子どもたちの学習状況、生活状況、進路について等
Topics
We will discuss how your child is doing at school – both academically andsocially – and options for after graduation.
４．そ の 他
決定した日時は、後日担任より連絡します。
Remarks
保護者証と上履きをご用意ください。
You will be notified when your interview is set.
Please bring an identification card and indoor shoes with you.

個人面談の日程調整表 Scheduling a Personal Interview（○をつける Please circle one.）
１．いつでもよい
I can have my interview fixed on any of the dates and times given above.
２．都合の悪い日
月日
From the above dates, I can not come to school on/
年組
番 児童氏名GradeClass
No. Student Name
保護者氏名
Parent Name

.

年
月
日
yyyy / mm / dd

個人面談日程の決定について
Personal Interview Assignment
先日行いました個人面談の日程調整の結果、次のように決定しましたので、ご出席をお願いいたします。
Your interview has been set as follows. The teacher looks forward to seeing you.

記
Note

１．児 童 名Child’s Name
２．決定日時Assigned Date and Time:

月

日
/

午後

時
：

分～
p.m.～

年

月

日

yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校 校長(School name)Principal

水泳学習のお知らせ
Swimming Classes
体育（保健体育）の授業で水泳学習を実施します。
Swimming lessons will be held as a part of P.E. (Physical education) class.
つきましては、下記の事項をご理解の上、水泳学習参加承諾書を月日までに担任まで提出してください。
Please check the following Note, and submit the letter of confirmation for attending the swimming lesson to
the classroom teacher by (month) /(day)/(year).
記
Note
１．期間
Period

月

日（

）～

月

日（

）※体育（保健体育）の授業で実施

month /day /(day of week) ~ month /day /(day of week) ※as a part of P.E.curriculum.

２．水泳学習の参加について
To participate in the swimming lessons.
（１）水泳カードの記入について（後日配布します）
Fill in the Swimming Card (the Swimming Card will be handed out later)
・水泳学習の授業のある日は、毎回、下記を確認し、水泳カードに記入のうえ、（捺印・サイン・ど
ちらでも可）をお願いします。
・Parents are required to check and confirm the following health conditions every time before yourchild has the lesson, and fill in the swimming card for your confirmation with (seal or signature,
either way available).
◆チェック項目

Health checking items of your child :① 前夜はよく寝た① Did you get enough sleep last night ?

② 頭痛はしないか② Do you not have a headache?

③ 風邪はひいてないか③ Do you not have a cold ?

④ 朝食はとったか④ Did you take breakfast ?

⑤ 下痢や腹痛はないか⑤ Do you have diarrhea or stomachache ?

⑥ 目に異常はないか⑥ Do you feel anything unusal in your eyes?

⑦ 耳に異常はないか⑦ Do you feel anything unusal in your ears ?

⑧ 爪は伸びていないか⑧ Are your nails properly clipped?

⑨ 傷やうみの出るものはないか ⑨ Do you have any wounds with suppuration?
⑩ 朝の体温

⑩ Write down body temperature of this morning.

⑪ その他異常はないか⑪Any other unusual conditions or disease ?

（２）持ち物について（持ち物には必ず名前を書いてください）
Personal belongings for swimming (Please write the name on all personal belongings）
・水着（学校で決められたもの）
・Swimsuit (specified by the school）※「ゼッケン」をつけてください。sew in [swimmer’s number]
・水泳帽子

・Swimming cap

・バスタオル・Bath towel

・ゴーグル（使用は自由）・Goggles（optional use）

（３）次のような病気がある人は、主治医に相談し、医師の指示に従ってください。
The student who has any disease needs to talk with the doctor and get the advice.
心臓疾患、 Heart problem、 結核性疾患、 Tuberculous disease、 リウマチ熱、 Rheumatic fever、
腎臓疾患、Kidney disease、

脚気、Beriberi、

肝臓疾患、 Liver disease、

糖尿病、 Diabetes、

喘息、

Asthma、

ひきつけ、 Convulsion、

耳鼻科疾患、 Ear ・ Nose ・ Throat disease、

眼疾患、 Ophthalmic disease、

伝染性皮膚疾患、Infectious skin disease、てんかん、Epilepsy、 けが等

Injury etcetra etc.

水泳学習参加承諾書
Letter of confirmation for attending swimming lessons
１．水泳学習に参加しますか？（どちらかに〇）Will your child participate in the swimming lesson ? ( circle either one )水泳学習に

For swimming lesson

参加します

(

)

Yes, participate in the lesson

参加しません()

No,absence （理由 Reason for :）２．水泳の授業で注意してほしいことがありましたら、記入してください。
If you have any requests for swimming lesson, please write it down here:

年

組

番

児童（生徒）氏名

Grade

Class

No.

Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s Name

印○

Seal (Hanko)

水泳カードSwimming Card
年

組

Grade

Class

氏名

平熱（

Name

Normal body temperature (）度) Degree Celsius

水泳学習日には、水泳カードを提出していただきます。必ず保護者の方がすべての項目をチェックし、ご記入ください。
Please submit this card to your teacher before every lesson. All of the questions below should be checked and marked by the parent / guardian.
記入漏れが一つでもあると入れません。保護者印の欄は（ サイン ・

押印

・ どちらでも可 ）です。

Your child may not participate if any (even one) of the item is not marked. (Parent: either sign or seal is acceptable.)
忘れ物がある場合も水泳学習ができませんので、ご了承ください。
Please bring swimming wear, swimming cap, and towel (goggles if needed). Please understand if your child forgets to bring any of the items, he/she may
not attend the lesson.
健康調査項目

はい…〇

Check Items

Yes…〇

<①～ ⑩

いいえ…×
No…×

Check with your child 〉① 前夜はよく寝ましたか
Did you get enough sleep last night?
② 頭痛はしませんか
Do you not have a headache？
③ 風邪はひいていませんか
Do you not have a cold?
④ 朝食はとりましたか
Did you take a breakfast?
⑤ 下痢や腹痛はないですかDo you have diarrhea or stomachache?

／

／

／

／

／

／

／

／

／

／

／

／

／

⑥ 目に異常はないですかDo you feel anything unusual in your eyes?
⑦ 耳に異常はないですかDo you feel anything unusual in your ears?
⑧ 爪は伸びていませんか
Are your nails properly clipped?
⑨ 傷やうみの出るものはないですかDo you have any wounds with suppuration?
⑩ その他異常はないですか。
Any other unusual conditions and disease?
■今朝の体温を記入してください
Write down body temperature of this morning■保護者の判定（入…〇、入らない…×）
Parent consent ( OK 〇No X )■保護者印
Parent seal or signature
先生へ
翻訳言語によっては、○と×の意味が、日本語と異なる場合もありますのでご注意ください。
＜例＞「②頭痛はしませんか？Do you not have a headache？」→答えが「○（Yes）」の場合、「頭痛がする」の意味になる

など

年
月
日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校 校長(School name)Principal

持久走指導・マラソン大会のお知らせ
Endurance Running Training and Marathon race
マラソン大会を下記のとおり実施いたします。また、大会に向けて、月から体育（保健体育）の授業等で持久走の練習が始まります。つきましては、下記の事項をご理解の上、持久走指導・マラソン
大会参加承諾書を

月日までに担任まで提出してください。

※心臓疾患、腎疾患、貧血、喘息、てんかん等の病気のある人は、かかりつけの医師と相談してください。
The marathon race will be held as follows. To prepare for the event, endurance running will start as apart of the class of P.E.(Physical education) from (month).
Please check the following Note and submit attached “Letter of consent for participating in theendurance running training and marathon race” to your child class teacher by (day) of (month).
* If your child has any disease such as heart disease, kidney disease, anemia, asthma or epilepsy,
please consult with your physician or doctor.
記
Note
１．日
時
Date and Time

年

月

yyyy

/ mm

/

時
（H）

分
（Min.）

午前
AM（雨天の場合

日（
(

）
)

dd

月

（In case of rain, postpone to

～
～

時

分

日に延期します。）
month

day）

※上記のほか、授業や業間休みなどに持久走の練習を行います。
* In addition to above, there will be endurance running during
the P.E. class and after school.
２．場
所
Location

学校 周辺
at school and around the school

持久走指導・マラソン大会

参加承諾書

Letter of consent for participating in endurance running training and marathon race

１．持久走の練習に参加しますか？（どちらかに〇）Will your child join the training for endurance running? ( mark 〇 on either of the two)
持久走の練習にTraining for endurance running
参加します(Yes, join the training)

参加しません()
No, not join the training（理由( Reason）)

２．持久走の練習に参加する児童（生徒）の健康状態はどうですか？（どちらかに〇）
How is the health condition of your child (student) who will participate in the training ofendurance running? ( mark 〇 on either of the two )健康状態はHealth conditions
良好である ()
In good conditon

良好ではないが医師の許可を受けている ()
Not the best condition but has the doctor’ s permission（症状）
Describe the condition

３．マラソン大会に参加しますか？（どちらかに〇）Will your child participate in the marathon race? (mark 〇 on either of the two)
マラソン大会にfor Marathon race
参加します ()
Yes, participate in the marathon race

参加しません ()
No, not participate in the marathon race

４．持久走の練習・マラソン大会で注意してほしいことがありましたら、記入してください。
If any special care needed for endurance running training or marathon race,please write it down
here.
年

組

番

児童（生徒）氏名

Grade

Class

No.

Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s Name

印○

Seal (Hanko)

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

修学旅行のお知らせ
School Trip
修学旅行を下記のとおり実施いたします。
月日までに参加の有無を担任までお知らせください。
The itinerary for our school trip is as follows.
Please let your classroom teacher know by/
if your child will participate or not.
記
Note
１．目
的 Our purpose and goals:
古都の文化・歴史に直接触れ、学ぶことにより日本文化への理解を深める。
To deepen our understanding of the Japanese culture by being exposed to the history andculture of historic cities.
友人や教師等との集団生活を通して、社会的な関係について学び、協調性を身につける。
To nurture our understanding of cooperation and socialization skills through spending time withteachers and classmates outside of school.
友人との交流を深め、より豊かな人間関係をつくり、学校生活の楽しい思い出をつくる。
To create one of the most enjoyable memories of school life; and to deepen and strengthen
friendship among all.
２．日
時
Date

年
月
日（
yyyy / mm / dd (

３．目的地
奈良・京都
Destination Nara and Kyoto
４．宿 泊 先Accommodation
５．費
用
円 yen
Cost

（どちらかに○
修学旅行に

）
)

～

年
月
日（
yyyy / mm / dd (

年

組
Class

)

TEL

修学旅行参加希望調査
School Trip Participation Survey
Please circle one.）
参加します
Yes. My child will participate in the school trip.
参加しません（理由No. My child will NOT participate in the school trip, because

Grade

）

）

番 生徒氏名No.

Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s Name㊞
Seal (hanko)

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

修学旅行費の積み立てについて
Cumulative Fund for School Trip
修学旅行を月に実施する予定です。
旅行費用は下記のとおり積み立てをしていきますので、ご協力ください。
We are planning to go on a school trip in(Month) and have set up a schedule toaccumulate the money needed for this trip. Your cooperation is greatly appreciated.
記
Note
１．旅行費用総額
Each family will pay about
２．集
金
Due dates

円程度
yen in total.

□

毎月
日
円
The amount of
yen will be due on the(day) of every month
（
年
月から
年
月まで）
（from yyyy / mmtoyyyy / mm ）.

□３．集金方法Method of payment

月

日

円

Month

Day

yen

月
月
月

日
日
日

円
円
円

□ 口座引き落とし Bank draft
□ 現金
Cash

４．そ の 他
Remarks（１） 旅行終了後、精算して必要があれば集金または返金します。
After the trip, we will recollect or refund money if necessary.
（２） 転出する場合は積み立てた金額を返金しますので、連絡してください。
In case you move and have to change the school before the trip, we will refund the money
you have paid by then upon request.

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

校外学習のお知らせ
Field Trip
校外学習を下記のとおり実施いたします。
月日までに参加の有無を担任までお知らせください。
We have planned a field trip as follows. Please let your classroom teacher know if your child will
participate or not, by returning the survey slip by
/
.
記
Note
１．目
的
Our purpose and goals:
・公共や集団生活のきまりを守り、学年集団への帰属感を高める。
To have a stronger awareness of the sense of belonging to their grade group and to keep the rulesof public and group living.
・自然に親しみ、環境についての理解を深める。
To enjoy nature, and thus deepen our understanding of the environment.
２．期
日
年
月
日（
）
Date
/
/
(
)
３．目 的 地
マザー牧場
Destination
Mother Ranch
４．日
程９：００学校出発→
館山自動車道木更津南 IC →Departure from school
Kisarazu Minami I.C. on Tateyama Highway
１１：００～１４：００マザー牧場→
１６：００学校着（１２：００昼食 Lunch）Mother Ranch
Return to school
５．持 ち 物 What to bring:□リュックサック a backpack □弁当 lunch □水筒 a water bottle□おやつ snack（円まで up to the value ofyen） □しきもの a picnic mat□ゴミ袋 a plastic bag for trash□おしぼり a small wet towel □帽子 a hat□傘 an umbrella□ハンカチ、ティッシュペーパーa handkerchief and tissue
６．費用（生徒一人あたり）Cost per child:
円程度。（バス代、入園料、写真代、保険料、資料代等含む）
すべて積立金より拠出いたします。
Aboutyen (including bus fare, admission to the Ranch, pictures, insurance, andbooklets) will be deducted from your cumulative fund.
７．雨天のときの取扱い In case of rain
□ 雨が降っても実施します。We will go anyway.
□ 雨が降ったときは中止（延期）します。We will cancel (postpone) our trip.
□ 通常の授業と両方の準備をしてきてください。Send your child to school prepared both for thefield trip and regular classes.
□ メールで連絡します。You will be notified of our decision through email.

校外学習参加希望調査
Field Trip Participation Survey（どちらかに○, Please circle one）

校外学習に

参加します
Yes. My child will participate in the field trip.
参加しません（理由No. My child will NOT participate in the field trip,
because

年

組

Grade

Class

）

番 児童氏名No.

Student Name

保護者氏名
Guardian’s Name㊞
Seal or (hanko)

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

運動会のお知らせSports Day
運動会を下記のとおり実施いたします。保護者の方も自由にご覧になって応援してください。
Sports day is scheduled as follows. Guardians are encouraged to watch and cheer!
記
Note
１．日
時
Date and Time

年
月
日（
）
時
分 ～
_____/_____/____ () __:__ ～__:__
振替休業日
年
月
日（
）
Compensating holiday yyyy / mm / dd ()
雨天順延
Will be postponed in case of rain.

時

分

２．場
所
Place

小学校 運動場
School ground

３．昼
食
Lunch

給食はありません。弁当を持たせてください。
昼食は家の人と一緒に食べます。
School lunch will not be served. Please send a packed lunch with your child.
Your child will join you during lunchtime to have lunch together.

４．服装
Attire

体操服、赤白帽子
Have your child wear the school P.E. uniform with a red/white reversible cap.

５．荒天のときIn case of rain:
雨のときは
月
日（
）に順延となります。
In case of rain, Sports Day will be postponed until _____/____ ().
順延のときは、メールで連絡します。
If the Sports day is postponed, you will be notified via the email.
月曜日の授業の用意をして、弁当を持って登校します。
If the Sports Day is cancelled, send your child to school prepared for the regular Monday
curriculum. Please also pack a lunch for your child.
月日（）
、学校はお休みになります。
Instead, school will be closed on _____/____ (
).

年
月
日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

進路説明会の開催について
Post-graduation Guidance
進路説明会を下記のとおり実施いたします。
高校入試に関する内容を中心に説明します。進路選択に関する情報の一つとしてお聞きいただければと思いますので、ご多忙中とは存じますが、ぜひご出席ください。
下記に記入の上、月日までに担任にご提出ください。
A post-graduation guidance will be held as follows. The main topic will be the high-school entrance
examination. Parents are requested to attend the meeting in order to obtain information which may be
useful in deciding the path for your child to take after graduation.
Please fill in the form below and submit it to your classroom teacher by ____ /____.
記
Note
１．日
時
Date

年
月
日（
______/_______/_______(

２．場
所
Place
３．内
容
Topics

）
)

午後
時
分
～
時
分
___:____ p.m. ～ ___:____ p.m.

中学校体育館
School Gym□

年度公立高校入試について
Entrance Examination to Public High Schools, _______.
□
年度私立高校入試について
Entrance Examination to Private High Schools, _______.
□ その他の進路について
Other options□ 質疑応答Questions and Answers
保護者証と上履きをご用意ください。
Please bring your identification card and indoor shoes with you.

Attendance Survey

進路説明会参加希望（どちらかに○,

Please circle one.）

進路説明会に（出席
・
欠席
I will (attend , not attend) the meeting.
年

組

Grade Class

）します。

番

生徒氏名

No.

Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s Name

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

集金のお知らせ
Announcement of Payment
下記のとおり集金させていただきます。
We will collect school dues in the following way.
□

銀行口座からの引き落としで行いますので期日までの入金をお願いします。
We will collect money by a bank draft. You are requested to put the amount of money into youraccount by the due date.
□ 現金で集金します。
We will collect money by cash.

記
Note
１．集 金 日Due date
２．集 金 額Amount年
月日（________/_________/________（

￥_

）
）

円
__

３．内
訳
Details
給食費 Lunch
教材費 Educational materials
校外学習費 Field trip

¥
¥
¥
¥

円
円
円
円

年

月

yyyy / mm /
保護者

日
dd

様

Dear Parents / Guardians,
学校 校長(School name)Principal

日本スポーツ振興センター「災害共済給付制度」への加入について
Enroll in JSC (JAPAN SPORT COUNCIL) "Injury and Accident Mutual Aid Benefit System"
日本スポーツ振興センターの「災害共済給付制度」は，学校及び幼稚園の管理下で災害（負傷，疾病，障害または死亡）が発生したときに，災害共済給付（医療費，障害見舞金，死亡見舞金の支給）が行われる公的共済制度です。
The JSC Injury and Accident Mutual Aid Benefit System provides benefits (medical expenses,
disability compensation or death compensation) in case of incidents (injury, illness, impairment ordeath) that occur to students and younger children while under supervision of schools or nurseries. It
is a public co-operative system.
つきましては，日頃より幼児・児童・生徒の健康安全には万全を期しておりますが，万一に備え，災害共済給付の適用を受けられるよう，下記の内容にご同意いただき加入していただきますようお願い申し上げます。
We make every effort to ensure the health and safety of infants, children and students.
However, in order to prepare for emergency cases and avail of the mutual aid benefit，we ask you toagree to the following terms and enroll in the system.

記Note
１ 学校管理下の範囲 Description of “Under the supervision of schools”(1)授業中(2)学校の教育計画に基づく課外活動中(3)休憩時間中及び学校の定めた特定時間中 (4)通常の経路及び方法による通学（登校・下校）中など(1) during class hours based on the school curriculum(2) during extra-curricular activities based on school education plan(3) during breaks and hours specified by school (including before class and after school)(4) on the way to and from school using ordinary route and transportation means
給付の手続き Procedure to apply for benefit「学校の管理下」で災害に遭い，病院にかかったときは，
When an incident occurs to the school child while under school supervision and receives
any treatment at the hospital,

２(1) 保健室で，申請に必要な書類を受け取ってください（『医療等の状況』についは，治療を受けた医療機関で記入していただいてください）。
Receive necessary documents for application at the health room.
(“"state of medical care, etc." will be filled in by the hospital )(2) すべての書類が準備できたら，保健室に提出してください。
After all the documents are ready, submit them to the health room.

３

給付金の受け取りについて How to receive the benefit
災害給付金は，保護者が指定した口座に振り込まれます。
The benefit will be deposited to the bank account specified by the parent.

４ 市の医療費助成制度について About the Medical Expense Subsidy System of the city
学校管理下の災害は，日本スポーツ振興センターの対象になりますので，市の「子ども医療費助成制度※」の申請はできません。医療費助成制度を先に申請してしまった場合は，学校にお問い合
わせください。
Any incident that occurs while under supervision of school is subject to the JSC (the Japan Sports
Council) coverage. If you have erroneously applied for the "Child Medical Expense Subsidy
System of the city (※) , please contact the school.
※「子ども医療費助成制度」とは、子どもが病気や怪我などにより受診した場合の医療費を県と市町村で助成する制度です。詳細は、お住まいの市町村にお問合せください。
※The "Child Medical Expense Subsidy System" subsidizes medical expense when a child receives
treatment at a medical institution due to illness or injury. The cost is borne by the prefecture andthe municipality.
For more detail information, please contact your local municipality.

５

共済掛金年額Annual insurance premium for mutual aid benefit
共済掛金

保護者負担額Total premium

小学校／中学校／義務教育学校／
特別支援学校の小学部・中学部
Elementary／Junior high school ofcompulsory education
Elementary/Secondary Division of
special support school

６

保護者負担額の集金
月

日

円
J¥

同

意

City’s premium

円
J¥

円
J¥

Collection of parent’s premium）の集金日に（Collection day is (Month) / (Day) / (［Parent’s premium

市負担額

)

円を集金いたします。
Parent’s premium amount is.

￥

書 ］ ［ Letter of Consent ］

市立
To: Municipal

学校長
school様Principal

貴校に在学する間，日本スポーツ振興センターの「災害共済給付制度」の加入に同意し，保護者負担金を支払います。
While attending your school, we agree to join the JSC " Injury and Accident Mutual Aid Benefit
System" and pay the parent premium amount.
年

月

日

Date
年
Grade

/

/
組

Class

番 生徒氏名No.

Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s Name

印
Seal (hanko)

災害時引渡しカード
ID Card for Emergency Child Pickup
災害発生時又は災害の発生が予想されるときは、速やかに児童を下校させます。迎えに来る保護者名、連絡方法を記入してください。
We will send students home immediately when disaster has occurred or is likely to occur. The
guardians expected to come to pick up their children should register their names and phone numbers
beforehand.
本校に在学中の児童全てを記入してください。
Please fill out the form for all your children enrolled at this school.
学年 Grade
組 Class
氏名
Name

保護者氏名
Guardian’s
Names

１．

血液型 Blood Type

２．

（迎えに来る方を先に書く In the box 1, write the name of the guardian who will come for pickup)

電話

住所

Telephone

Address

number

自宅
Home
携帯
Cellular

災害時緊急連絡先（自宅に連絡取れないときの連絡先）
Where to contact guardian in case of emergency (in case guardians are not available at home)
名称
Place to contact

電話

The telephone number

保護者に代わる引渡し予定者氏名（保護者が来られないとき引渡します。
）
Names of the persons expected to come for pickup on behalf of the guardian, in thecase the guardian cannot come.

児童との関係
Relationship to student

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

家庭訪問のお知らせ
Home Visit
家庭訪問を下記の日程で実施いたします。ご多忙中とは存じますがご協力ください。
なお、都合がつかないときは、
月日までに下記によりお知らせください。
Your child’s teacher would like to visit your home on the date given below. If the designateddate and time does not fit your schedule, please complete the bottom portion of this form andreturn it by
/
.
記
Note
１．日
時
月
日（
）
午後
時
分 頃
Date and Time______/______/______ () Approximately
:
PM
２．内
容
Topics
家庭での子どもの様子、学級や学校への希望。
健康、その他で特に担任に知らせておきたいこと。
The teacher would like to know how your child spends his/her time at home. Also,
please feel free to discuss any concerns/requests that you have concerning the class
and/or school, as well as anything else you would like to inform the teacher about yourchild, such as health concerns etc.
３．そ の 他
Remarks
都合がつかない場合は下記により担任とご相談ください。
なお、茶菓の接待は、かたく辞退させていただきます。
If the date and/or time given above do not fit your schedule, please fill out the bottom
portion with your convenient dates and times and send it to your child’s teacher.
Please do not take the trouble to provide refreshments.

家庭訪問日程変更希望

Request to Change Dates and Times for Home Visit

第１希望月
1st Best Date and Time: ______/______
第２希望
月
nd
2 Best Date and Time: ______/______
第３希望
月
rd
3 Best Date and Time: ______/______
年
Grade

組
Class

日
午後
at about:
日午後at about:
日午後at about
:

時頃
PM
時頃
PM
時頃
PM

番 児童氏名No. Student Name
保護者氏名
Parent Name

＿＿

年
月
yyyy / mm /

日
dd

保護者 様
Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

学習参観のお知らせ
Notice: Class observation for Parent
学習参観を下記のとおり実施いたします。子どもたちの学校での様子を見に来てください。
Class observation will be held at the following date and time.
Please come to see your child’s activity at school.

記
Note
１．日
時
Date and Time
２．場
所
Place

年
月
日（
_____/_____/____ (）
時分 ～) __:__ ～__:__

時

各教室
Your child’s classroom

３．教科
Subject
４．そ の 他
Remarks

保護者証と上履きをご用意ください。
Please prepare an identification card and indoor shoes.

分

」

年
月
yyyy / mm /

日
dd

保護者 様
Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

学校公開及び学級懇談会についてOpen School and Classroom Parents’ Meetings
学校公開及び学級懇談会を下記のとおり実施しますので、ご自由に子どもたちの学校生活の様
子をご覧になってください。
Open school and classroom parents’ meetings will be held as follows. All guardian are invited tosee their child’s involvement in school.
記
Note
１．期日
Date and Time

年
月
日（ ）
_____/_____/____ (
)

時
分～
時
__:__ ～__:__分

２．時間
登校時間～下校時間に至るすべての時間
Timetable
You can observe any periods of time during school hours.
８：１０
挨拶
Opening
８：１５～ ８：２５
清掃
Cleaning
８：３０～ ８：４０
朝の会
Morning meeting
８：４５～ ９：３０
１校時（教科授業）
1st class (subject)
９：４０～１０：２５
２校時（教科授業）
2nd class (subject)
１０：３５～１１：２０
３校時（教科授業）
3rd class (subject)
１１：３０～１２：１５
４校時（教科授業）
4th class (subject)
１２：２０～
昼食
Lunch
１３：００
帰りの会
Wrap up meeting
１３：０５～１３：５０
５校時（教科授業）
5th class (subject)
１４：１５一斉下校 Dismissal for all students
１４：００～１４：５０
学級懇談会
Classroom parents’ meeting
３．その他 Remarks
参観の時間は、保護者の皆様の都合に合う時間帯を自由にご覧ください。
授業終了後に、学級懇談会を行いますのでご参加ください。
保護者証と上履きをご用意ください。
ご不明な点は、学校までお問い合わせください。
You are welcome to visit our school at your convenience during school hours. After all
instruction is over, please join the classroom parents’ meeting in your child’s classroom. Be
sure to bring your guardian’s identification card and indoor shoes. If you have any
questions, please feel free to contact the school.

卒業式

Graduation Ceremony
年月日
yyyy / mm / dd

保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

卒業式のお知らせ
Graduation Ceremony
卒業式を下記のとおり実施いたします。保護者の方もぜひご出席ください。
本人が、やむを得ず欠席する場合は、学校へ連絡してください。
The graduation ceremony will be held according to the schedule written below.
Parents are invited to attend the ceremony. Please make sure to contact the school office ifyour child can not attend for some unavoidable reason.
記
Note

１．日
時
年
月
日（
Date and Time ______/______/______ (
２．場
所
Place
３．日
程
Schedule

４．そ の 他
Remarks

）
)

午前
時
分
___:____ a.m.

小学校 体育館
School Gym
：

～

：

：

～

：

受 付
（場所： 体育館）
Registration at School Gym
卒業式
Ceremony

上履きをご用意ください。
Please bring indoor shoes with you

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principalの開催についてAnnouncement ofを下記のとおり実施いたします。
__________________ will be held according to the schedule written below.
保護者の方もご参加ください。
Parents are welcome to attend.
記
Note
１．日
時
Date and Time

年

月
/

/

日（
(

） 午前
)

時
:

２．場
所
Place
３．そ の 他
Remarks

詳しくはプログラムをご覧ください。
Please refer to the program for further information.
上履きをご用意ください。
Please bring indoor shoes with you.

分～ 午後
a.m. ~
:

時
p.m.

分

年
月
日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

集金納入のお願い
Notice:Overdue Payment
下記の集金が未納になっております。
ご確認の上、下記の金額を現金にて学校へ納入してください。
This is a reminder of your unpaid fees.
Please bring the following amount of money in cash to the school office.

記
Note

１．集 金 日Due date:
２．集 金 額Amount年
月日（_________/__________/________（￥_

３．内訳 Details
給食費 Lunch
教材費 Educational materials
旅行費 Trip））円__(yen)

¥
¥
¥
¥

円
円
円
円

2-5 奉仕作業

Volunteer Service
年月日
yyyy / mm / dd

保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

ＰＴＡ奉仕作業参加協力のお願い
Your Helping Hands Needed for PTA Volunteer Service
第回ＰＴＡ奉仕活動を下記のとおり実施いたしますのでご多用のこととは存じますが、ご協力くださいますようお願い申し上げます。
下記に記入の上、月日までに担任にご提出ください。
The
th PTA volunteer service is planned as follows. Your effort and cooperation tojoin the activity is greatly appreciated.
Please answer the bottom survey and hand it in to the classroom teacher before ______/_______.
記
Note
１．日
時
Date
Time
２．作業内容Activity

年
月
日（
）午後
時
分
～
時
_________/________/__________()_____: _____p.m. ~ _______:______ p.m.
小雨決行
Will still be carried out in case of slight rain.
学校庭園の手入れ、校庭整備、除草
Taking care of the school yard, maintenance of the playground, weeding

３．持参していただく用具
What to bring

刈り払い機、枝切り鋸、軍手、鎌など
garden scissors, saws, gloves, sickles, etc.

ＰＴＡ奉仕作業参加調査

PTA Volunteer Service Participation Survey（どちらかに○ Please circle one.）
１．奉仕活動に、参加しますI will take part in the activity.
２．当日都合がつきませんので、他の機会にします。
I cannot make it on that day. Maybe another time.
年

組

Grade

Class

番 生徒（児童）氏名
No.

Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s Name

分

年
月
日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

台風号の接近に伴う対応について
Response to Approaching Typhoon No.____
台風号が近づいているとの予報が出ております。
本校では児童の安全を第一に考え、下記のような措置をとりますので、保護者の皆様方のご理
解並びにご協力をお願い申し上げます。
The weather forecast says that the typhoon No. is approaching.
The safety of our students is our number one priority and therefore, we will take the following
safety measures. We ask for your understanding and cooperation.
記
Note
□

登校時 When students are leaving for school,
明日
月日（）は、台風の状況によっては、登校を遅らせることもあります。
Tomorrow,/(), we may change the time students should come toschool depending on the weather circumstances. The plans are as follows:□
時の時点で「暴風警報」・「大雨警報」が解除されているときは、通常どおりに授業を行います。
If the storm warning has been canceled byo'clock, the school day
will commence as usual.
□時までに「暴風警報」・「大雨警報」が解除されたときは、時から授業を行います。
If the storm warning has been canceled byo'clock, the school day
will start at _________o’clock.
□時に判断し、連絡網にて各家庭へお知らせします。
（なお、緊急連絡がない場合には、通常どおりに授業を実施します。）
We will decide at _________o’clock and use the telephone contact chain to
inform every student.
If you do not receive any urgent calls, school will start asusual.
□
授業を行いません。We will have no classes.

□

在校時 When students are already at school,□
児童を速やかに下校させます。
We will send students home immediately.
□
戸外に危険があるときは、学校に待機させます。
We will have the students stay at school, while there are risks outdoors.
□
平常どおり授業を行います。
We will have regular classes.

年月日
yyyy / mm / dd

保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

定期健康診断のお知らせ
Routine Health Checkup
定期健康診断を下記のとおり実施いたしますのでお知らせします。
The routine health checkup is scheduled as follows
記
Note

１．日
時
Date

年
月
日 （
______/______/______ (）)

２．検査内容Areas to be examined:
・ 内科検診 Internal Medical Checkup
・ 身体測定 Body Measurement
・ 歯科検診 Dental Checkup
・ 眼科検診 Eye Checkup
・ 耳鼻咽喉科検診 Ear-Nose-Throat Checkup
・ 聴力検査 Hearing Test
・ 視力検査 Vision Test
・ 尿検査
Urine Test
・ 心電図検査 Electrocardiogram Test・ ツベルクリン反応検査 TB Reaction Test
・ 色覚検査 Color Vision Test
・ 寄生虫卵検査 Parasitic Worm Lava Test
３．その他
Remarks

検査結果は後日連絡します。
We will inform you of the results of the health checkup later.

年月日
yyyy / mm / dd

保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

尿検査のお知らせUrine Test
１．提出日
年
月
日 （
Please hand in the urine sample on: ______/______/______ (）)※忘れたときは年月日（）
If you did not hand in the sample on the above date, please hand it in by:______/______/______ ()
２．検査の目的
Purpose of test:

腎臓のはたらきが正常であるかどうかを調べます。
To check if kidneys are functioning properly.

３．尿の取り方How to collect urine sample:①

朝一番の尿を取る。出始めは取らずに途中から取る。
Collect urine mid-stream when your child urinates first thing in the morning.
② 尿を容器に入れ、ふたをしっかり閉める。
Put the urine sample collected in the sample container and cap the container tightly.
③ 配られた袋に入れて学校へ持っていく。
Put the container in the distributed bag, and have your child bring it to school.

食物アレルギーに関する調査表
Questionnaire on Food Allergy
氏
名Student Name

性 別
Sex

保 護 者 氏 名
Guardian’s Name

男・女
M・F

学年・組
Grade・Class

１年

組

First-year Class

２年組

Second-year Class質問１．食物アレルギーはありますか。
Q1. Do you have a food allergy?
（）ない以上で終わりです。
No
End of the questionnaire
（
）ある
Yes

３年

Third-year Class

４年
５年

）

Is there any food you are refraining from eating?
（
）ない
None
（

）ある
Yes

食品名（
Food Name）

質問４．今まで、どのような症状が出ましたか。
Q4. What kind of symptoms have you suffered before?
（）じんましん（）下痢（）吐き気
Rash (Hives)

組

Sixth-year Class

質問３．現在、除去している食物はありますか。
Q3.

組

Fifth-year Class

Answer the following questions.
質問２．食物アレルギーの原因となる食物は何ですか。
Q2. What food is the cause of the food allergy?
（

組

Fourth-year Class

６年
以下の質問にお答えください。

組

Diarrhea

Nausea記入日

保護者印

Date of

Guardian’s

filling inseal(Hanko)（）アナフィラキシーショック Anaphylactic Shock（）その他 Others（）

質問５．食物を除去しているのは、医師の指示ですか。
Q5.

Is your refraining from some food directed by a doctor?
（）医師の指示によるYes. It is a doctor’s direction.
（（）医師の指示ではなく、保護者の判断による
It is not a doctor’s direction, but parent’s decision.
）その他（

）

Others
質問６．エピペン®を処方されていますか。
Q6. Are you prescribed EpiPen?
（
）いない
No
（

→

）いる
Yes

何本処方されていますか。（
本 ）How many EpiPens are you prescribed? (pieces)
どこに保管していますか。（）家庭に保管している
Where are you keeping them?
At Home（）学校に保管している
At School（）本人が携帯している
Carrying（）その他
Others

質問７．エピペン®以外で、アレルギーに関係して学校に持参する必要のある薬がありますか。
Q7.

Do you have any other medicines for allergy to need to bring to school other than EpiPen?
（
）ない
No
（

）ある
Yes

薬品名（
Medicine Name）

質問８．学校での食物アレルギーに対する取組を希望しますか。
Q8. Do you hope some kind of measures to grapple with food allergy for school?
（）希望しない No
（

）希望する

Yes

質問９．その他、心配なことがありましたらお書きください。
Q9.

If you have any concerns, put them down here.
（

）

年

月

日

yyyy / mm / dd

1 年生保護者 様
Dear Parents / Guardians of the 1st grade students,
学校 校長(School name)Principal

保健調査票の記入について（お願い)How to fill out the health assessment form
ご入学おめでとうございます。
Congratulations and welcome to school.
さて，新年度を迎え定期健康診断を実施いたします。
This letter is to announce the annual health checkup for this new school year.
つきましては，定期健康診断及び日常の健康管理の参考にしますので，下記により保健調査票に必要事項をご記入の上，
月日（ ）までに学級担任へ提出いただきますようお願いいたします。
For reference to the annual health checkup and monitoring your child’s daily health condition,
submit the completed health assessment form to a classroom teacher by /( ) (mm/dd).

記
１

Note
すべての健康診断の問診となるものです。㊙扱いとさせていただきますので，正確に記入してください。
The health assessment form is used as a questionnaire for all medical examination. The
information will be confidential. Fill it out correctly and truthfully.
２「予防接種」の欄は，特に，記入もれのないように記入をお願いします。
Be sure to completely fill out the sections of “Vaccination Record.”

３アレルギーにより，病院でアドレナリン自己注射薬（エピペン）を処方されている場合はお知らせください。
Let us know if your child is prescribed the adrenaline auto-injector (EpiPen) by your doctor.

４

記入する上で，何か不明な点がありましたら，学級担任または養護教諭までご連絡ください。
Please feel free to contact the classroom teacher or the school nurse if you have any inquiry
regarding the form.
※

保健調査票は，定期健康診断及び日常の健康管理以外には使用しません。
The health assessment form will not be used for other than the annual health checkup andmonitoring your child’s daily health condition.

※

国によっては予防接種などの制度が違う場合もありますので、書ける範囲で記入し、何か不明な点がありましたら、学級担任または養護教諭までご連絡ください。
Regulation(s) of the vaccination may vary depending on countries. Fill it out as much as you
can.
Please ask your classroom teacher or school nurse if you have any inquiries.

保 健 調 査 票
Health Assessment Form

保護者の方へDear Parents/Guardians,
この調査票は、学校医による健康診断および学校における健康管理に必要なものですから正しく記入してください。なお、目的以外には使用しません。直接伝えたいことがありましたら、担任または養護教諭までご連絡ください。
This assessment form is essential for medical checkup by a school doctor and monitoring your child's
health condition in school. Please complete correctly and truthfully. The information will not be used for any
other purpose. Contact your class teacher or school nurse if you have anything you need to tell.

学

校

名

Name of School
男

生徒/児童

Male

氏 名

女

Students Name
学

年

組

Class
男女別番号
Student No.

年

生年月日

/

Date of Birth

2-

3-

4-

5-

日
/

(yyyy/mm/dd)

Female
1-

月

6-

氏名
Student Name

男 ・ 女
Male / Female

１．今までにかかった病気やけがStudent's Medical History
心臓の病気（病名)1Heart Disease (Diagnosis:

2
3
4
5

腎臓の病気（病名

小学校用
For Elementary School Use＊番号を○でかこみ、かかった時の年齢を記入してください。

*Circle the applicable number and fill in the age.
才
難聴
7

)

Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:

）

Kidney Disease (Diagnosis: )喘息
Asthma川崎病
Kawasaki Disease

ひきつけ・けいれん
Convulsion/Seizure

才

Hearing Loss

8
9
10
11

Age:

麻疹（はしか）才

MeaslesAge:

流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）
Mumps

才
Age:

水痘（みずぼうそう）

才

Chickenpox

Age:

風疹（三日ばしか）才

German Measles

Age:

弱視(０．２以下で矯正不能)右・左

才
その他（
）
才
Amblyopia(Lazy eye; 0.2 or less vision and
12
Age:
Other:
Age:not correctable with lenses) in right / left eye
２．予防接種＊母子手帳を参考に予防接種を受けたものに○をつけ、内容を記入してください。
Immunization Record*Circle the vaccination administered and write the date(year/month/day) vaccinated witha mother and child health handbook as reference.
ヒブ
ポリオ（生・不活化）
水痘
Hib(Hemophilus influenzae type b)
Polio (live/inactivated)
Chickenpox
１回目
年 月
日 １回目
年 月
日 １回目
年 月 日
Dose 1
Date://
Dose 1
Date://
Dose 1
Date:
/
/
２回目
年 月
日 ２回目
年 月
日 ２回目
年 月 日
Dose 2
Date://
Dose 2
Date://
Dose 2
Date:
/
/
３回目
年 月
日 ３回目
年 月
日 日本脳炎Dose 3
Date://
Dose 3
Date://
Japanese Encephalitis
４回目
年 月
日 追加
年 月
日 １回目
年 月 日
Dose 4
Date://
Booster
Date://
Dose 1Date://①生ワクチン２回で終了
小児用肺炎球菌
２回目
年 月 日
1.Up to two doses for live Dose 2Children's pneumococcus
Date:
/
/
poliovirus vaccine
１回目
年 月
日 ②不活化ワクチン４回で終了
追加
年 月 日
Dose 1
Date:
/
/
Date:
/
/
2.Up to four shots for inactivated Booster
２回目
年 月日 poliovirus vaccine
その他で接種した予防接種※不活化ポリオは四種混合に含ま （インフルエンザを除きます）
Dose 2
Date://
れています。
３回目
年 月
日 *Inactivated polio vaccine is Others(excluding influenza)
included in DPT-IPV.
Dose 3
Date:
/
/

6

４回目
Dose 4
Date:/（三種・四種）混合

年

月

日

BCG

/

Diphtheria,Pertussis, Tetanus(DPT)/DPT-IPV

年 月
日
Date:
/
/
麻しん風しん混合
Measles-rubella (MR)１期
年 月
Phase 1
Date:
/
/
２期
年 月
Phase 2
Date:
/
/

おたふく
かぜ
Mumps

①

年

月

1st date given:

②

年

日
/

/

月

2nd date given:

日
/

/

１回目
年 月
日
B 型肝炎
①
年
月
日
Dose 1Date://
Hepatitis
1st date given:
/
/
２回目
年 月
日
日 B
②
年 月
日
Dose 2Date://
2nd date given:
/
/
３回目
年 月
日
日
③
年 月
日
Dose 3Date://
3rd date given:
/
/
追加
年 月
日
その他
Booster Date:
/
/
Other
※１ 三種混合ではなく四種混合で接種した方は、三種混合とポリオ（不活化）の欄に同じ接種日を記入*1 Fill in the same date in both DPT and Polio (inactivated) sections if your child had DPT-IPV.
※２ ポリオは経口生ワクチンと不活化ワクチンの 2 種類あり
*2 There are two types of Polio vaccine: oral live poliovirus vaccine and inactivated poliovirus vaccine.
生 2 回、生 1 回＋不活化 3 回、不活化 4 回のいずれかであれば接種完了
Two doses for live type / One dose for live + three doses for inactivated type / Four doses for inactivated type should becompleted.
※３ 単抗原の予防接種を受けた場合は記入*3 Fill in the date given and describe if your child had a single antigen IPV.

３．アレルギー疾患について
Allergic diseases※該当する場合は○(過去１年内にその病気で受診している場合は◎),該当しない場合はチェック（✓）
をつけてください。
*Fill in the blanks with following marks (⚪=Yes, ◎=Treated within the last one year, ✓=No)
1年
1st
grade

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4th
grade

5年
5th
grade

6年
6th
grade

食物アレルギーがある。
Is the child allergic to any food?
アレルギー性鼻炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
rhinitis?
アレルギー性結膜炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
conjunctivitis?
アトピー性皮膚炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with atopic
dermatitis?
ぜんそくの診断を受けている。
Has the child been diagnosed with asthma?
その他(
Other(）)

４．学校生活において健康上注意することSpecial care in school life
学年の欄の有無に○をし、有の場合は右欄に詳しく記入してください。
Circle Y(yes) and describe details if any special care is required in school life, or N(No) if none ofthem apply.

例有・無Example

Y/N

１年
1st
grade

・体育、水泳、校外学習や日常生活などで注意すること-Points to notice in PE class, swimming, field trip or daily life
・現在通院中の病気について（病名、病院名、服薬の有無、経過等）-Medical conditions being currently treated(diagnosis, name of clinic/hospital,
medications, and progress etc.)
・アレルギーの原因、症状、対応など-Triggers, symptoms, and treatment options of allergic reactions
４年
4th
grade

有・無

５年
5th
grade

有・無

６年
6th
grade

有・無

有・無
Y/N

２年

有・無

2nd grade

Y/N

３年

有・無

3rd grade

Y/N

44

Y/N

Y/N

Y/N

氏名
Student Name

男 ・ 女
Male / Female

１．今までにかかった病気やけがStudent's Medical History
心臓の病気（病名)1Heart Disease (Diagnosis:

2
3
4
5

For Junior High School Use＊番号を○でかこみ、かかった時の年齢を記入してください。

*Circle the applicable number and fill in the age.
才
難聴
7

)

腎臓の病気（病名

中学校用

Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:
才
Age:

）

Kidney Disease (Diagnosis: )喘息
Asthma川崎病
Kawasaki Disease

ひきつけ・けいれん
Convulsion/Seizure

才

Hearing LossAge:

麻疹（はしか）8

才

MeaslesAge:

流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）

9

Mumps

才
Age:

水痘（みずぼうそう）

10

才

Chickenpox

Age:

風疹（三日ばしか）11

才German Measles

Age:

弱視(０．２以下で矯正不能)右・左

才
その他（
）
才
Amblyopia(Lazy eye; 0.2 or less vision and
12
Age:
Other: ()
Age:
not correctable with lenses) in right / left eye
２．予防接種＊母子手帳を参考に予防接種を受けたものに○をつけ、内容を記入してください。
Immunization Record*Circle the vaccination administered and write the date(year/month/day) vaccinatedwith a mother and child health handbook as reference.
未実施
種
類
接
種 状
況
不明

6

Type of Vaccine
1

BCG

2

三種混合
DPT
(ｼﾞﾌﾃﾘｱ・百日せき・破傷風)Diphtheria,
Pertussis(W hooping
cough), Tetanus

3

4

5

6

ポリオ（経口生）
Oral live polio

Date:

年

月

yyyy /

mm

日
/

dd

１期初回

1 期追加

Phase 1initial dose

Phase 1booster

年

月

日

年

月

日

Date:

/

/

Date:

/

/

Date:

日

2 回目

1 回目

年

月

1st dose given: yyyy/mm/dd

年

月

/

/

年

年

月

麻しん風しん混合（MR）
Measles-Rubella

２ 期Phase 2 :年
月日
yyyy / mm / dd

１期初回
Phase 1 initial dose
年

月

日

年

月

日

Date:

/

/

Date:

/

/

Date:
月

年

月

２期

Phase 1 booster

Phase 2

年

月

/

/

Date:

年

月

yyyy /mm日（日（

Date given: yyyy/mm/dd (

年

月

日
/

日

１期追加

Date given: yyyy/mm/dd (その他 Other（ワクチン名）(describe vaccine type)/2nd dose given: yyyy/mm/dd

年
月日
yyyy / mm / dd

二種混合
(ｼﾞﾌﾃﾘｱ・破傷風）
DT (Diphtheria,
Tetanus)

月

Date:

１ 期
Phase 1 :年

7日

麻しん風しん混合（MR）
Measles-Rubella

日本脳炎Japanese Encephalitis

Notadministered

Date administered (yyyy/mm/dd)

日（Date given: yyyy/mm/dd (※その他は水痘・おたふく などを記入してください。
*Other could be filled in with chickenpox, mumps etc.

44

日

年
Date:

月
/

日

/

日
/

）・

dd
年

月

日（

) ・ Date given: yyyy/mm/dd (

）・

年

月

日（

) ・ Date given: yyyy/mm/dd (

）・

年

月

日（

) ・ Date given: yyyy/mm/dd (

）
)

）
)

）
)

Unknown３．アレルギー疾患について
Allergic Diseases※該当する場合は○(過去１年内にその病気で受診している場合は◎),該当しない場合はチェック（✓）
をつけて*Fill in the blanks with following marks (⚪=Yes, ◎=Treated within the last one year, ✓=No)
1年
1st grade

2年
2nd grade

3年
3rd grade

食物アレルギーがある。
Is the child allergic to any food?
アレルギー性鼻炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
rhinitis?
アレルギー性結膜炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with allergic
conjunctivitis?
アトピー性皮膚炎の診断を受けている。
Has the child been diagnosed with atopic
dermatitis?
ぜんそくの診断を受けている。
Has the child been diagnosed with asthma?
その他(
Other(）)

４．学校生活において健康上注意することSpecial care in school life
学年の欄の有無に○をし、有の場合は右欄に詳しく記入してください。
Circle Y(yes) and describe details if any special care is required in school life, or N(No) if none ofthem apply.

例有・無Example

Y/N

１年

有・無

1st grade

Y/N・

２年

有・無

2nd grade

Y/N

３年

有・無

3rd grade

Y/N・体育、水泳、校外学習や日常生活などで注意すること-Special care needed in PE class, swimming, field trip or daily life
・現在通院中の病気について（病名、病院名、服薬の有無、経過等）-Medical conditions under treatment (name, medical institution, medications,and current condition,9 etc.)
・アレルギーの原因、症状、対応など-Triggers, symptoms, and treatment options of allergic reactions

５．現在の健康状態
Student's Current Health Condition

１年
1st
grade

２年
2nd
grade

３年
3rd
grade

４年
4th
grade

５年
5th
grade

６年
6th
grade

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm
いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

誰と
with
whom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

誰とwithwhom?:

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
(yyyy)
月頃
(mm

国名：

国名：

国名：

国名：

国名：

国名：

Country:Country:Country:Country:Country:Country:

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)

医療機関の
受診の有無
Has thisstudent seena doctor?

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

ぜんそく・ぜ
ん息性気管
支炎といわ
れた
Has thisstudent been
diagnosedwith asthma
or asthmatic
bronchitis?

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

有
(Yes)
・
無
( No)

1

結核性の病気にかかったことがある
Has this student ever had tuberculous
diseases? When?

2

結核の感染を受けたとして予防薬を飲んだ
Has this student taken the prevention
medicine considered to be infected bytuberculosis? When?

3

結核の治療を受けた人と接したことがある
Has this student come in contact withanyone under treatment for
tuberculosis? When?

結核 Tuberculosis

内科 Internal

項目のあてはまるものに○、あてはまらないものに☑を該当学年の欄に記入してください。
Circle all that apply, otherwise cross out the grade box.

4

5

過去３年以内に通算して半年以上外国にいたことがある Has
this student
been abroad formore than six
months in total
within the past
three years?

現在、２週間以上「咳や痰」が続いている
Has coughingor phlegm
lasted for morethan two
weeks?

「はい」

いいえ
(No)
・
はい
(Yes)
年
外国にいた時期(yyyy)
When?
月頃
(mm)

の場合

If yes,どこの国

W hichcountry?

「はい」

の場合

If yes,

１年
1st
grade

1
2

一般 General

内科 Internal

3
4
5
6
7
8
9
10

眼科
Eye

1
2
3
4

歯科
Dental

1
2
3
4
耳 Ear

1
2

鼻 Nose456
7

のど Throat

耳鼻科 ENT

3

8
9
10
11

熱を出しやすいEasily have fever
頭痛をおこしやすい
Easily get headache
下痢や腹痛をおこしやすい
Easily have diarrhea or stomachache
１年以内に喘息の発作がおきたことがある
Had asthma attack within the past year
少しの運動でも、すぐ苦しがる
Difficulty breathing with light exercise
体のふしぶしが痛んだり腫れたりする
Have joints aching or swollen
１年以内にひきつけをおこしたことがある
Had convulsion within the last one year
めまいがしたり、気持ちが悪くなったりする
Feel dizzy or nauseous
顔やまぶたがむくむ
Have face or eyelid swollen
その他（)
Other()
めやにや涙がでやすい
Easily get eye discharge or watery eye
眼が充血したり、かゆかったりする
Bloodshot or itch in the eye
眼を近づけて見る、眼を細める
Tend to take a closer look or squint the eyes
その他（)
Other()
歯ぐきが腫れたり血が出ることがある
The gum gets swollen or bleeding
歯並びが気になる
Misaligned tooth
噛むときに、あごが痛んだり音がする
Jaw hurts or makes sound when chewing
その他（)
Others()
テレビの音を大きくしたり近くによって聞くTend toturn up the TV volume or get closer to listen
耳がつまった感じや耳鳴りがする
Feel congested or ringing in the ear
耳から水やうみがでることがある
Water or discharge comes out from the ear
いつも黄色や緑色の濃い鼻水がでている
Always yellowish or greenish nasal discharge
鼻が詰まったり、くしゃみがでる
Stuffy nose or sneezy
鼻血がよくでる
Nose tends to bleed
よくのどが痛くなって 38℃以上の熱がでる
Frequency of sore throat with high fever above 38℃
いびきをかくSnoring
口を開けていることが多い
Tend to keep the mouth open
声がいつもかすれている
Voice is always hoarse
その他（
Others(
)

２年
2nd
grade

３年
3rd
grade

４年
4th
grade

５年
5th
grade

６年
6th
grade

運動器検診

保

健

調

査

票

氏名
Name

Assessment of Musculoskeletal System

1) 現在取り組んでいるスポーツがありますか？ある場合は、種目名等を記入してください。
例：野球，サッカー，水泳，ダンス
Does this student play any sports? If yes, describe the sport in the section. Ex.) baseball, soccer, swimming, dancing etc.
１年 組
（
）番
Class: 1-

No.

２年 組
（
）番

３年 組
（
）番

Class: 2- No.

Class: 3-

４年 組
（
）番

No.

Class: 4-

５年 組
（
）番

No.

Class: 5-

６年 組
（
）番

No.

Class: 6-

No.

★保護者確認欄 ①から⑭まであてはまるところがありますか？あり・なしのどちらかに○をしてください。
★*To be completed by parent/guardian
Circle Yes if any from ① to ⑭ below apply, or No if none of them apply.
1年
2年
3年
4年
5年
6年
1st grade
2nd grade
3rd grade
4th grade
5th grade
6th gradeあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / No<脊柱側わん・四肢の状態>(以下の項目で当てはまるところがある場合のみ、該当学年欄に○をつけてください）<Scoliosis / Conditions of Extremities> Circle in all the boxes that apply.

２）脊柱側わん症① 両肩の高さに差がある
Unevenshoulderheight

保護者
Parent/Guardian学校
School② 両肩甲骨の高保護者

さ・位置に差がある
AsymmetricalshoulderbladesParent/Guardian

①
②
③

1年
1st
grade

Scoliosis④③ 左右の脇線の曲がり方に差がある
Asymmetricalwaist④

前屈した左右の背面の高さに差がある
Hump on theback whenbending
forward学校
School

保護者
Parent/Guardian学校
School

保護者
Parent/Guardian学校
School

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4th
grade

5年
5th
grade

6年
6th
grade

3）四肢の状態

1年
1st
grade

Conditions of four limbs【前後屈】[Forward and backwardbend]
身体をそらしたり，曲げたりした時,腰に痛みが出ません
かDoes bending forward or
backward cause pain in theback?

【片脚立ち】[Single-leg stance]
両腕をさげたまま 5 秒間片脚立ちできますか（体が傾いたり、ふらついた
りしませんか）Is this student able to standon one leg for five seconds
with arms down?
(Does the body lean or is it
unsteady?)

保護者⑤

前屈で腰が痛む
Bending forward
causes back pain

Parent/Guardian学校
School保護者⑥

後屈で腰が痛む
Bending
backward causes
back pain

Parent/Guardian学校
School

保護者

⑦左脚立
ちで
Standing
on left leg

立てないUnable tostand

Parent/Guardian学校
School

保護者
ふらつく
Unsteady

Parent/Guardian学校
School

保護者
⑧右脚立
ちで

立てない
Unable tostand

Parent/Guardian学校
SchoolStanding
on right
leg

保護者
ふらつく
Unsteady

Parent/Guardian学校
School【しゃがみこみ】[Squat down]
両手を前に出したまま、足を肩幅に開き、足の裏を全部床につけて完全にしゃがめますかIs this student able tocompletely squat down witharms forward, feet shoulderwidth apart, and whole footflat on the floor?

保護者
Parent/Guardian⑨しゃがめない
Unable to squat down学校
School

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4th
grade

5年
5th
grade

6年
6th
grade

3）四肢の状態（つづき）
Conditions of extremities(continued)【肘の曲げ伸ばし】[Flexion and extensionof arms]
手のひらを上に向けて腕を伸ばしたとき、完
全に曲がらない（指が肩につかない）ことはありませんかDoes this student havedifficulty extending theelbow with palm up or
bending the elbow(reaching the shoulder with
fingers)?

⑩左
肘が

1年
1st
grade

完全に伸びない

保護者

unable tocomletely extend

Parent/Guardian

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4th
grade

5年
5th
grade

6年
6th
grade

The
left
elbow

完全に曲がらない
unable to bend
completely

完全に伸びない⑪右肘がunable tocomletely extend学校
School

保護者
Parent/Guardian

The
right
elbow

【バンザイ】[Raising arms]
バンザイした時、両腕が耳につきますかIs this student able toput the arms on ears
when raising arms up?

完全に曲がらない
unable to bend
completely

学校
School保護者⑫左腕が耳につかない
Unable to put left arm on
ear

Parent/Guardian学校
School保護者⑬右腕が耳につかない
Unable to put right arm
on earEx.

Circle a part of the body that this student feels pain,
strange, under treatment or observation. Specify
symptoms and history.

学校
School例１．右肘が痛くて 2 年前から整形外科で月に１度経過をみている。
1. Pain in the right elbow. Following
up the condtion every month with
Orthopedics for the past two years.

記入例⑭体のどこかに痛いところや気になるところ、治療中や経過観察中のところはありますか?部位に○をして症状や経過を具体的に記入してください。

Parent/Guardian

例 2．4 月から左膝が痛いが受診はしていない。など
2. Pain in the left knee since last April. It hasn't been
examined by a doctor yet.

１年 1st grade

2 年 2nd grade

３年 3rd grade

4 年 4th grade

5 年 5th grade

6 年 6th grade

学校医所見（異常なしの場合は記載省略となります）: A…要経過観察 B…要受診 C…主治医の指示に従う
Assessment to be completed by a school doctor (only if there is any abnormality):
A...Observation required / B...See a doctor / C...Follow the primary doctor's instruction
１年 1st grade
所見箇所
Part of thebody

所見
Assessment

・肩Shoulder
・肘
Elbow
・手
Hand

A･B･C

・脊柱側わんSpine・腰椎
Lumbar Spine

A･B･C

・股関節
Hip Joint
・膝
Knee
・足関節
Foot Joint
・足 Foot

A･B･C

その他
（
Other(

A･B･C）)

2 年 2nd grade
理由
Findings
・変形Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)

備考 Notes

所見箇所
Part of thebody・肩Shoulder
・肘
Elbow
・手
Hand

A･B･C

・脊柱側わ
ん
Spine
・腰椎
Lumbar
Spine

A･B･C

・股関節
Hip Joint
・膝
Knee
・足関節
Foot Joint
・足 Foot

A･B･C

その他
（
Other(

A･B･C

）
)

理由
Findings
・変形Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)

備考 Notes

4 年 4th grade
所見箇所
Part of thebody

所見
Assessment

・肩Shoulder
・肘
Elbow
・手
Hand

A･B･C

・脊柱側わんSpine・腰椎
Lumbar Spine

A･B･C

・股関節
Hip Joint
・膝
Knee
・足関節
Foot Joint
・足 Foot

A･B･C

その他
（
Other(

A･B･C）

備考 Notes

所見
Assessment

３年 3rd grade)

所見箇所
Part of thebody・肩Shoulder
・肘
Elbow
・手
Hand

A･B･C

・脊柱側わんSpine・腰椎
Lumbar Spine

A･B･C

・股関節
Hip Joint
・膝
Knee
・足関節
Foot Joint
・足 Foot

A･B･C

その他
（
Other(

・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)

)

理由
Findings
・変形Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)

備考 Notes

所見箇所
Part of thebody

所見
Assessment

・肩Shoulder
・肘
Elbow
・手
Hand

A･B･C

・脊柱側わ
ん
Spine
・腰椎
Lumbar
Spine

A･B･C

・股関節
Hip Joint
・膝
Knee
・足関節
Foot Joint
・足 Foot

A･B･C

その他
（
Other(

A･B･C）

備考 Notes

A･B･C）

5 年 5th grade
理由
Findings

所見
Assessment)

6 年 6th grade
理由
Findings
・変形Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)

所見箇所
Part of thebody

所見
Assessment

・肩Shoulder
・肘
Elbow
・手
Hand

A･B･C

・脊柱側わんSpine・腰椎
Lumbar Spine

A･B･C

・股関節
Hip Joint
・膝
Knee
・足関節
Foot Joint
・足 Foot

A･B･C

その他
（
Other(

A･B･C）

備考 Notes)

理由
Findings
・変形Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)
・変形
Deformity
・疼痛
Pain
・その他
Other
(
)

年

月

日

yyyy / mm / dd
年
Grade

組
Class

氏名
(Student’s Name)

保護者 様
Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

運動器検診結果のお知らせ
The Report on Assessment of Musculoskeletal System
運動器検診の結果は下記のとおりでしたので，お知らせいたします。
Check the result of assessment of musculoskeletal system as below.
なお，受診されましたら，健康管理の参考にさせていただきますので，受診報告書を学校へ提出してください。
Please submit the medical checkup report to school after your child sees a doctor. It will be used formonitoring your child’s health condition.
運動器検診の結果
The results of musculoskeletal assessment（） 身体をそらしたり，曲げたりした時に腰に痛みが出た。
Pain in the lower back when bending the body backward or forward.
（） 5 秒間片脚立ちできなかった。（身体が傾いたりふらついたりした。）
Unable to stand on one leg. (The body leaned or was unsteady)（） 両手を前にだし，足を肩幅に開き，足の裏を全部床につけた状態で完全にしゃがむことができなかった。
Unable to squat down with the arms forward, the feet shoulder-widthapart and whole part of the soles on the ground.
所見の（） 手のひらを上に向け腕 e を伸ばした時，完全に伸びない，または曲げるあった
ことができなかった。（指が肩につかなかった。）
事 項
Unable to fully extend with the palms up or bend the arms (the fingers
Abnormalcannot reach the shoulder).
Findings（） バンザイした時，両腕が耳につかなかった。
The arms were unable to touch the ears when they were raised up.
（） その他（）
Others ()
所見箇所
Part of the body

所見Assessment

理

由Findings

要経過観察・要受診・主治医
肩 ・ 肘 ・ 手Shoulder / Elbow / Handの指示

変形 ・ 疼痛 ・ その他（

Observation required / See a

Deformity / Pain /doctor / Follow the primary

Other(）)

doctor’s instruction
要経過観察・要受診・主治医
脊柱側わん ・ 腰椎Spine / Lumbar Spineの指示

変形 ・ 疼痛 ・ その他（

Observation required / See a

Deformity / Pain /doctor / Follow the primary

Other(

doctor’s instruction)）

要経過観察・要受診・主治医
股関節 ・ 膝 ・ 足関節・足の指示

Hip Joint / Knee / Foot Joint

Observation required / See a

変形 ・ 疼痛 ・ その他（
Deformity / Pain // Footdoctor / Follow the primary

Other(）)

doctor’s instruction
要経過観察・要受診・主治医
その他（

の指示

）

Other()

変形 ・ 疼痛 ・ その他（

Observation required / See a

Deformity / Pain /doctor / Follow the primary

Other(）)

doctor’s instruction【所見の説明】【Descriptions of Assessment】
要経過観察

要 受 診

主治医の指示Observation required

See a doctor

Follow the primary doctor’s
instruction

運動器検診の結果，上記について

運動器検診の結果，お子さんに上記の治療中や経過観察中の箇所

所見がありましたので，経過をみて疾病又は異常の疑いがあります。このたがありましたので，この点にください。痛みや気になる症状があめ，近いうちに整形外科の専門医を受診

ついて主治医の指示に従ってりましたら，整形外科の専門医を受されることをお勧めいたします。

下さい。

診してください。

Musculoskeletal assessment shows a

There is a part underMusculoskeletal assessment showssuspected disease or abnormality as

treatment or observation.

a finding as above. Observe yourabove. It is recommended to consult an

Follow the instruction by yourchild’s condition. Visit an orthopedic

orthopedic doctor soon.

primary doctor.

doctor if there is pain or anything to
be concerned.

運動器検診 受診結果報告書
Assessment of Musculoskeletal System Medical Checkup Report
年
組 ・ 氏
名
Grade:Class:Name:
診 断 名
Diagnosis（） 治療・経過観察の必要なし
No need for treatment or observation（） 要経過観察 （年頃に再び受診する）
Observation is required (follow-up visit is arranged around (year/month))（） 要 治 療Treatment is required（） その他指導事項等や学校生活で配慮すべき点などあり
Others: Special care is required for guidance or school life

年
Date:

月

(yyyy/mm/dd)

日

医院名（または保護者氏名）Name of medical provider (or parent/guardian)

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

出席停止についてTemporary Suspension from Attending School
学校保健安全法第１９条により，下記のとおり出席の停止を指示します。
According to the article 19th of School Health and Safety Act, the school orders
your child not to come to school as per the following notice.
なお，登校する際は，『登校許可証明書』を医師に記入していただき，持参してください。
In case of coming back to attend school after recovery, “ Certificate of School
Permission ” signed by the doctor should be submitted.
記Note

１ 学年・組・氏名
Grade・Class・Name

２ 疾

患

名

Name of disease
３ 期
Period

間

年

組

氏名

Grade

Class Student’s Name

年月日
yyyy / mm / dd
保護者 様Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

出席停止について（季節性インフルエンザ）
Temporary Suspension from Attending School (Seasonal influenza)
学校保健安全法第１９条により，下記のとおり出席の停止を指示します。
According to the article 19th of the School Health and Safety Act, the school orders
your child to suspend coming to the class as follows.
季節性インフルエンザについては，医師による「登校許可証明書」の提出は求めませんが，かかりつけの医師の指示に従い登校をさせるようお願いします。
医師の登校許可が出て登校する際には，下記のインフルエンザ登校許可証明書を学校に提出してください。
In the case of seasonal influenza, although a certificate of permission to attend school signed by thedoctor is not necessarily required, please make sure to follow the doctor’s instruction.
When the child has the doctor’s permission and comes back to school, please submit the following
Certificate of Attending Class to school.

１
２

学年・組・氏名年

氏名Grade Class病

インフルエンザ

名Name of disease３組

Grade・Class・NameStudent’s Name

Influenza

出席停止期間

発症した後５日を経過，かつ解熱した後２日を経過するまで

Period of susupension

5 days from the first symptom, and 2 days after no more fever.

インフルエンザ登校許可証明書（保護者記入）
Certificate of attending class after recovery from Influenza (written by parents)
市立
To: Principal of学校長

様school

医師の登校許可が出ましたので本日より登校させます。
According to doctor’s permission, we are sending our child back to school from today.
１

登校許可年月日年

月日 から（発症した日

Date of permission on yyyy / mm / dd
２

年

月

日）

(Symptom began from yyyy / mm / dd)

医 療 機 関 名
Name of medical institution
年

月

日

Date

/

/
年

組

Grade

Class

氏名
Student’s Name

保護者氏名
Guardian’s name印
Seal (Hanko)

登校許可証明書
Certificate of Permission to Attend School
下記の疾患で療養中のところ，現在軽快し，他への感染のおそれはないと思われますので，下記のとおり登校を許可します。
After the medical treatment for the following disease, health condition has improved and any transmission of
the disease to others is less likely.
Under this condition, attending school is permitted as per Note.
記
Note

１ 対象児童生徒
Name of child (student)
学校
School Name

年

組

氏名

Grade

Class

Student’s Name

２ 登校許可年月日
Date of school permission
年
月日から登校可Date of attendance accepted :（年
from (month)（Date of medical treatment started(month)月日から療養開始）/ (day)/ (year)/ (day)/ (year）

３ 疾患名 Name of disease
インフルエンザ Influenza
百日咳 Whooping cough麻しん Measles
流行性耳下腺炎 Mumps
風しん Rubella
水痘 Varicella
咽頭結膜熱 Pool fever (Pharyngoconjunctival fever)
結核 Tuberculosis
髄膜炎菌性髄膜炎
Meningococcal meningitis
腸管出血性大腸菌感染症
Intestinal hemorrhagic coli infection
流行性角結膜炎
Epidemic angle conjunctivitis
急性出血性結膜炎
Acute hemorrhagic conjunctivitis
Ａ群溶連菌感染症
A group of dissolved bacterial infections
ウイルス性肝炎 Viral hepatitis マイコプラズマ感染症 Mycoplasma infection
感染性胃腸炎Infectious gastroenteritis
その他の感染症 Other Infectious disease
年

月

日

yyyy

/ mm

/ dd

医療機関名
Name of medical institution
医師名Name of doctor

印
Seal (Hanko)

年月
yyyy / mm /

日
dd

保護者 様
Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

耳鼻咽喉科検診のお知らせ
Ears, Nose and Throat (ENT) Check-up

１．日時
Date and Time
２．場
所
Place

年
月
日（
______/______/______ (

） 午前
時
分～午前
時
分
) _____: _____a.m. ~ _____:_____a.m.

保健室
School Nurse’s Office

３．検査の目的
Purposes
耳音声としてさまざまな情報を獲得できるかを調べる。
Ears
To check if your child can perceive various types of sounds.
鼻
鼻呼吸の状態をチェックし、阻害する種々の鼻疾患を検出する。
Nose
To check on the condition of your child’s nasal respiration to detect, if any,various kinds of disturbing symptoms.
咽頭
発育期には防御機能上重要な働きをしている為、正常に機能しているか調べる。
ThroatTo check if it functions properly, as it plays an important, preventive role duringa child’s development years.

４．前日までの準備
Preparation

耳掃除（耳垢）をしておく。
Make sure to clean your child’s ears before check-up.

年月

yyyy / mm /
年
Grade

組

氏名

Class

Student Name

保護者 様
Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

定期健康診断（内科）結果のお知らせ
Notice on the Result of a Regular Medical Examination(Internal Medicine Check-up)
本年度の定期健康診断（内科）の結果は，下記のとおりでしたのでお知らせいたします。
The result of this year’s medical examination (internal medicine) is as follows.
要経過観察
Medicalfollow-up
required

健康診断の結果，下記について指導がありましたので，経過をみてください。
The followings are pointed out by the doctor based on the
medical examination. Keep an eye on developments.
健康診断の結果，お子さんに下記の疾病又は異常の疑いがあります。
Your child is suspected of having the following disease orabnormal symptom based on the examination.
要 受 診
できるだけ早めに医師の治療または専門医の精密検査を受Consulting a けられることをおすすめします。
doctorWe recommend having medical care by a doctor or detailed
required
testing by a medical specialist as soon as possible.
なお，受診した際には，健康管理の参考にさせていただきますので受診結果報告書を学校へ提出してください。
Please submit the additional examination report to school forour health care reference.
内 容
Result日
dd

受診結果報告書（内科）Medical Examination Report (Internal Medicine)
年
Grade組 ・ 氏 名Class ・ Student Name

病 名
Disease（（（（（）異常なし（正常範囲）
Nothing abnormal (Normal conditions)）要経過観察Medical follow-up required）要治療Medical treatment required）治療中
Under treatment）治療完了
Treatment finished※ その他指導事項等
Other instructions

年
yyyy

月
日
mm dd
医院名（または保護者氏名）
Hospital name (or Parent’s name)年
月日
yyyy / mm / dd
年
組 氏名Grade Class Student Name
保護者 様
Dear Parents / Guardians,(School name)

学校 校長
Principal

定期健康診断（歯科）結果のお知らせ
Notice on the Result of a Regular Medical Examination(Dental Examination)
本年度の定期健康診断（歯科）の結果は下記のとおりです。
The result of this year’s medical examination (dental examination) is as follows.
なお，歯科医師による相談・処置を勧められたお子さまは，受診後，「相談・治療済証」に主治医の印を頂き，学校へ提出してください。
If your child (children) is advised to receive a dental treatment, please go to the dentist. And after that,
submit “Certificate of Dental Consultation and Treatment” with the dentist’s signature and seal to school.
【定期健康診断（歯科）の結果】【Result of the regular medical examination (dental examination)】

今回は異常なしでした
Good conditions

要歯垢
Plaque注意
Dentalmedicalcare
required

軽度な歯肉炎Slight inflammation of
the gum

歯列
Dentition
咬合Occlusion

状
況
と
対
応
Dental conditions and treatment
今回の健康診断では特に異常はみとめられませんでした。年に１～２回定期検診を受けることをお勧めいたします。
Dental treatment is not needed at the time of the examination. We
advise to be examined once or twice a year.
歯に汚れ（歯垢）がついています。歯垢はむし歯や歯肉炎の原因となります。ていねいな歯磨きで取れますのでがんばりましょう。
Plaque is on tooth and could be a cause of decayed tooth and/or
inflammation of the gum. You can remove plaque by proper
brushing. Make a habit of daily proper brushing, please.
歯肉に軽い炎症（歯肉炎）があります。毎日の歯磨きをていねいに行うことで改善されます。炎症をなくすようがんばりましょう。
There is a slight inflammation of the gum. You can make it better by
daily proper brushing. Make a habit of daily proper brushing to
remove the inflammation, please.
歯並び・噛み合わせに問題があるように思われます。磨き残しが多くなったりしがちですので，注意深い歯磨きを心がけましょう。
You have partly an irregular set of teeth and/or your teeth do not
occlude properly. As unpolished parts are apt to remain, keep inmind to brush teeth properly.

あごの関節に軽度な問題があるように思われます。口が開きづらくなったり，あごの関節に痛みが出るようになった場合は，歯科
顎関
節医に相談してください。
Jaw Joint
There seems to be a slight problem in the jaw joint. If you areawkward to open your mouth or if you feel a pain in the jaw joint,
go and see a dentist.
※ 歯垢・軽度の歯肉炎のあるお子さんは，家庭での歯磨きの仕方に気をつけてください。
Please pay attention to the student who has plaques and/or inflammation of the gum to brush teeth properly
at home.
（治療済証の提出は不要です）(You don’t need to submit “Certificate of Dental Consultation and Treatment” to school.)

相 談 ・ 治 療 済 証
Certificate of Dental Consultation and Treatment
学校
年
School Name Grade組
氏名Class Student’s Name

歯並び・噛み合わせに問題があります。
Your child has an irregular set of teeth and/or the teeth do not
occlude properly.
相
顎関
節
あごの関節に問題があります。
談
Jaw Joint
There seems to be a problem in the jaw joint.
Consulting
むし歯になりそうな歯・むし歯が疑われる歯があります。
要観察歯（ＣＯ）
精密検査が必要です。
Careful Observation
There is a tooth seems to be decayed or getting decayed.
(CO)
Detailed examination is required.
※早めに歯科医に相談することをお勧めします。
We recommend seeing a dentist as early as possible.
歯 肉 炎（Ｇ）
歯肉に強い炎症または，歯石の付着があります。
Gingivitis(G)There is a bad inflammation of the gum or tartar on the teeth.
む し 歯（Ｃ）
むし歯があります。
Carious Tooth
There is a carious tooth (teeth).
治
要注意乳歯（×）
永久歯萌出の妨げになっている乳歯があります。
療
Milk Tooth requiring
There is a milk tooth hindering the growth of a permanent tooth.
Treatment
care (X)
過剰歯
小帯異常
その他
そ
の
他
Redundant tooth Abnormal frenum Other
Others（）※早めの治療をお勧めします。
We recommend receiving a dental treatment as soon as possible.
注意
学校での集団検診の結果は，歯科医院で行う精密な検査と多少異なる場合があります。
その場合は，主治医の指示に従ってください。
Note
The result of the mass examination at school might be slightly different from that of hospital.
Please follow dentist’s instructions in that case.
歯 列 ・ 咬 合Dentition･Occlusion

年
月
yyyy
mm

日
dd
歯科医師名
Dentist’s Name

印
Seal (Hanko)

年
yyyy

月
mm

日
dd

年
組 氏名
Grade Class Student's Name
保 護 者様
Dear Parents / Guardians,
学校
School Name
校長
Principal

定期健康診断（耳鼻科）結果のお知らせ
Notice on the Result of a Regular Medical Examination(ENT: Ear, Nose, and Throat)
本年度の定期健康診断（耳鼻科）の結果は，下記のとおりでした。
専門医を受診し，適切な指導を受けるようお勧めします。
なお，受診後は，受診結果報告書を学校へ提出してください。
The result of this year's medical examination (ENT) is as follows.
We recommend going to a hospital and receiving proper instructions from a specialist.
Please submit an examination report to school after seeing a specialist.

記
Result of the examination
健

康

診

断

時

異

常

な

し

Nothing unusual at the time of the examinationEar2

耳が痛くなったりしませんが，鼓膜の内側に本人の気付かない間に滲出液がた滲 出 性 中 耳 炎 まって聞こえが悪くなる中耳炎です。日常会話や授業に差し障る場合もあります。
Otitis media with There is no pain in ears. However, this is otitis media that leads to be difficult tohear after effusion collects inside the eardrum while you don't notice. Otitis media
effusionsometimes affects daily conversation and learning at school.

3

中耳炎をくりかえし，鼓膜にあながあいたままになっています。最終的には，
あなを閉じて聞こえをよくする手術が必要です。水泳の時は専門医の許可を受
慢 性 中 耳 炎 け，その際の注意と指導を守ってください。
Chronic otitis A hole is in the eardrum due to the repeated otitis media. An operation to cover
the hole to regain better hearing will be needed in the end. Prior to joining a
media
swimming class, receive permission from a medical specialist and obey the
instructions.

Ear耳

し ん しゅつせい ち ゅ う じ え ん

4
耳

所

見

1

鼓膜が見えない程度にたまっています。専門医の治療を受け，その際，鼓膜もよくみてもらってください。石のように硬くなって，又は粘着性が強く外耳道につまっている場合もあります（いわゆる「あめ耳」）。水泳指導の始まる前
耳 垢 栓 塞 に耳あかは必ず取っておいてください。
（ 耳 あ か ） Earwax is piled up to the extent that the eardrum can't be seen. Receive medical
Cerumentreatment by a specialist and have the eardrum treated. There is a case thatembolus (Earwax) eardrum is petrified or viscous earwax fills up the external auditory (so-called
Amemimi). Be sure to clean ears before a swimming class begins.

聞こえが正常より低下している疑いがあります。聞こえの程度を測定する詳し
い聴力検査を受け，検査結果（オージオグラム）のコピーを学校に提出してください。耳の障害だけでなく子供のかかえる心の葛藤がその原因となる場合があります。また，既に難聴と判明している場合も定期的に聴力検査を受けることは大切です。
Hearing ability is suspected lower than normal levels. Undergo a close hearing
test to measure the hearing ability and submit a copy of the result of the test
難 聴 の 疑 い (audiogram) to school. Not only a ear disability but also emotional turmoil could
Doubt about be a cause of the lower hearing ability. Even if diagnosed with bradyacusia
bradyacusia
already, having a periodical hearing test is important.

耳
鼻 Nose5

くしゃみ，鼻水，鼻づまりの３症状が広く知られ，しばしば鼻出血や副鼻腔炎を伴います。 原因となる物質（抗原）に家のほこりや花粉などがあります。
家のほこりの場合一年を通して症状が出ますが，花粉の場合季節により症状がかなり変動します。
アレルギー性鼻炎 Three symptoms such as sneeze, nasal mucus and stuffy nose are well known,
Allergic rhinitis
and those often entail bleeding from a nose and/or nasal empyema. The
substances of the cause of the allergic rhinitis are dust in a house and pollen. In
the case of dust in a house, the symptoms appear all the year round, on the other
hand, in the case of pollen, they vary considerably depending on a season.

6

左右の鼻の空間を仕切る壁が強く曲がっていて鼻づまりや鼻出血の原因となる
鼻中隔弯曲症ことがあります 。
Deviation of the
The septum partitioning right space and left space in the nose is badly bent, andnasal septumthat could be a cause of stuffy nose and/or bleeding from the nose.

7

慢性の鼻の病気で鼻カタル，肥厚性鼻炎，蓄膿症などといわれるものです。鼻汁，鼻づまり，鼻出血，頭痛などいろいろな症状がおこり，集中力や嗅覚の低下の原因となることもあります。
副 鼻 腔 炎 Nasal empyema is a chronic nose disease, called nasal catarrh, hypertrophic
Nasal empyema rhinitis. Nasal mucus, stuffy nose, bleeding from the nose, headache, etc are
typical symptoms and nasal empyema could be a cause of aggravation ofconcentration and/or sense of smell.

8

鼻で呼吸がしにくくなり，口を開いたままにしていることが多くなります。いびきや口呼吸など睡眠時呼吸障害の原因になったり滲出性中耳炎や副鼻腔炎をアデノイドの疑い 治り難くします。
Adenoid is Breathing through the nose becomes difficult and keeping mouth open is often
suspected
seen. Adenoid could be a cause of snoring and/or breathing through the mouth,and disturbs recovering from otitis media with effusion and nasal empyema.

9

扁桃が高度に肥大しています。いびきや口呼吸など睡眠時呼吸障害や嚥下障害の原因になったりしています。そのため授業中居眠りしやすいとか持久走に弱扁 桃 肥 大 いなどの隠れた原因になっていることもあります。
Enlargement of Tonsils are badly swollen. That could be a cause of dysphagia and respiratory
disorder while sleeping such as snoring and breathing through the mouth.
thetonsils
Therefore enlargement of the tonsils could also be a hidden factor of falling into adoze easily in class or being weak in long-distance run.

10

扁 桃 炎
Tonsillitis

かぜをひきやすく，疲れや体調を崩しただけで熱が出たりします。関節，腎臓，心臓の病気の原因になることがあります。
Tonsillitis makes one catch cold easily, and fatigue and/or poor physical condition
brings on a fever. Tonsillitis could be a cause of diseases of joints, kidneys andheart.

11

音 声 異 常 かすれ声や鼻声などの異常があります。
Unusual voice Hoarse voice and/or nasal voice was observed.

12

言 語 異 常Difficulty inspeaking

咽喉 Throat

所

見

咽喉

Throat所

見＊聴力検査の結果 下記の音が聞き取りにくいようです。（〇印）
As the result of the hearing ability test, the frequency band below is likely difficult
to hear. (marked with ○)右（1000Hz/4000Hz) ・左（1000Hz/4000Hz)
Right ear (1000Hz/4000Hz)・Left ear (1000Hz/4000Hz)

話し言葉に異常があります。
Difficulty in speaking was observed.

※1,2,3,4,7,11については水泳指導開始１週間前までに受診してください。
※See a doctor not later than one week before the start of a swimming class as for 1,2,3,4,7,11.
※5,6,8,9,10についてはお子さんの様子を観察し，症状がある時には受診をしてください。
※Observe your child's conditions and see a doctor if you find something unusual as for 5,6,8,9,10.

受診結果報告書（耳鼻科）
Examination Report (ENT)
（あて先）
(To)

学校長
Principal Name
年

組

氏名

Grade Class Student Name

病名：Name of disease :いずれかに○をつけてください。
Please put a mark ○ in one of the parentheses that meets your present status.
（

）異常なし

（

）治療開始

（

）治療中

（

）経過観察

（

）治療完了

( ) Nothing unusual ( ) Treatment starts ( ) Under treatment ( ) Under observation ( ) Treatment finished〈聴力検査結果〉 右（<Result of hearing ability> Right ear ()）
Left ear (

左（

）
)

その他，学校への連絡事項がありましたらお書きください。
If you have something to inform school, write down here please.
年月Year Month

日
Day

医師名
Doctor's name

印
seal

年

月

日

yyyy / mm / dd
年

組 氏名(Student’s Name)
保護者 様
Dear Parents / Guardians,
Grade

Class

(School name)

学校 校長
Principal

定期健康診断（眼科）結果のお知らせ
Notice on the Result of a Regular Medical Examination (Ophthalmology)

本年度の定期健康診断（眼科）の結果は，下記のとおりでした。そのままにしておきますと日常生活に影響を与えることがありますので，眼科専門医を受診するようおすすめします。
なお，受診後は，受診結果報告書を学校へ提出してください。
また，眼鏡やコンタクトレンズを作る場合には,必ず眼科専門医の診察を受けてから作るようにしてください。
The result of this year’s medical examination (ophthalmology) is as follows. If you leave thecondition as it is, daily lives could be affected, therefore we recommend seeing an
ophthalmologist.
Please submit a medical examination report to school after seeing a doctor.
If you intend to have glasses or contact lenses made, please make sure that you have aconsultation from an ophthalmologist prior to making.

記
Results
１ 視力の異常

使用中の眼鏡等による視力

Eyesight

Eyesight with glasses,etc

右＝

（

）

Right

(

)

左＝

（

）

Left

(

)

Ａ……１．０以上
A……. 1.0 and overＢ……０．７以上１．０未満
B……..0.7 and over, less than 1.0
Ｃ……０．３以上０．７未満
C……..0.3 and over, less than 0.7
Ｄ……０．３未満
D……. less than 0.3

２ 眼の疾病および異常の疑い
Doubt about eye disease and difference from usual（１）結膜炎
眼瞼炎
睫毛内反
その他（
Conjunctivitis Blepharitis Eyelashes varus Others (（２）両眼視機能異常（斜視等）の疑い
Doubt about binocular vision disfunction (e.g. squint)
３ その他（Others (）)）)

児童生徒の正常視力は,１．０以上です。１．０未満の人は,視力の程度や学年によって日常生活に支障があるので，眼科医の受診をおすすめします。
Normal eyesight of students is 1.0 and over. We recommend students with eyesight less than 1.0
consulting an ophthalmologist as they might have difficulties in daily lives depending on the extent ofeyesight or grade of school.

受診結果報告書（眼科）Examination Report (Ophthalmology)
年組 児童生徒氏名

Grade Class Student’s Name
１ 視力
右＝
（
） 左＝
（
）
Eyesight Right=() Left=
(
)
（診断）右
正視
遠視
近視
乱視
調節緊張 疑い その他（ ）(Diagnosis) Right Normal Farsighted Nearsighted Astigmatic Accommodative Other( )
左
正視
遠視
近視
乱視
調節緊張 疑い その他（ ）Left Normal Farsighted Nearsighted Astigmatic Accommodative
Other( )（指導事項）異常なし
経過観察
治療を要する
治療中(Instructions) Normal
Observation Treatment required Under treatment
眼鏡・コンタクトレンズ：
不要
必要
作り直す
このままで可Glasses･Contact Lenses
No need Need
RemakeGood as it is
２ 眼の疾病及び異常
Eye disease and difference from usual（１） 異常なし
Normal（２） 結膜炎
眼瞼炎
睫毛内反Conjunctivitis Blepharitis
Eyelashes varus
治療不要
治療を要する
経過観察
No need of treatment

斜視（位）Squint(groups)
３ その他
Other

Treatment needed Observation

その他（
Others (
プール（可

不可

）
)
月 日現在）

Pool (Good Not Good as of Month Day)

（ 内
外
上
下 ）
( esotropia exotropia hypertropia hypotropia )指導事項（
Instructions (年月日Year Month Day

）
)
医療機関名
Hospital Name
眼科医師名
Ophthalmologist Name

印
Seal

検診日
yyyy

年

月

日

/

mm /

dd

標準 12 誘導心疾患調査票（児童・生徒用）
Questionnaire about Heart Disease – Testing with 4-lead type ECG Recorders(for Elementary School or Junior High School Students)●受診者の方へお願い この調査票の記入は心臓検診を実施するために必要なものです。
保護者の方と確認のうえ質問に答えを記入してください。
あてはまるものに〇をつけ、必要な情報を書き込んでください。
なお、この調査票の個人情報は検診事業以外の目的には利用しません。
＜Request to guardians and examinees (students)＞
Your personal information will only be used for examination-related purposes.

学校名

学年・組・番号

School name

Grade

ふりがな

氏名

男 ・

In Furigana

Male / Female

女

Name

Class

配点（受診者は未記入のこと）
No need to fill out－－

Student No.

生年月日

年

月

日生

（

際）

Date of birth

year

month

day

(

years old)

質問１・現在「心臓病」で定期的に病院を受診して管理を受けていますか？（ 1. はい
2. いいえ ）Are you currently receiving regular checkups/health supervision for a "heart disease"? (1. Yes

2. No)※１．はいの方は以下にお答えください。If you answered "Yes", please answer the questions below.

１０

ア.
（
イ.
ウ.

エ.

いつから管理を受けていますか？
歳 yearWhen did you start receiving health supervision?

か月 month／小・中学校 elementary・junior high school

病名 Name(s) of illness(es) ：心臓の手術は受けましたか？

年 grade）（）

Have you ever had heart surgery?

（１. はい歳（か月 month／小・中学校 elementary・junior high school

歳 yearか月／小・中学校

心疾患管理カードは持っていますか？

年

（１．はい

Do you have a Heart Disease Management Card?
オ. 管理指導区分

：

A

B C D

E

Health guidance category: Ａ Ｂ Ｃ Ｄ E
カ. 管理病院等

：

２．いいえ

）
年 grade）

２．いいえ）
1. Yes

2. No

運動部活動

可

禁

Sports activity:

workable

prohibited（）

Hospital/clinic/doctor in charge: (キ.

一番最近の受診はいつですか？
When was your last examination/checkup?

)
（
(

年

月）

year

month)※質問１で ２．いいえの方のみお答えください。This question is only for those who answered "No" in Question 1.
質問１－１. いままでに「心雑音」や「心臓が悪い」といわれたことがありますか？ （１. はい
２. いいえHave you ever been diagnosed as having “heart murmurs” or an “abnormal heart condition”（1.Yes 2.No)※１．はいの方は以下にお答えください。If you answered "Yes", please answer the questions below.
１０
ア. はじめていわれたのはいつですか？ （歳か月 ）When was the first diagnosis of the abnormal heart condition? (When I wasyear(s)month(s) old.)
イ. そのときの病名に〇をつけてください。詳しくわかれば（）に書き入れてください。
Circle the disease(s) you were first diagnosed as having. Write down details if possible.
a.先天性心疾患 Congenital heart disease（）
b.弁膜症 Valvular disease（）
c.不整脈 Arrhythmia (irregular heartbeat)（） d.心雑音 Heart murmur(s)（）
e.心筋症 Cardiomyopathy（）
f.心筋炎 Myocarditis（）
g.心電図異常 Abnormal ECG（）
h.右胸心 Dextrocardia（）
i.その他 Other（）
ウ. いわれた病院、その他医療機関名（）
Name of the hospital or other medical care provider where diagnosed）

エ.その後はどうしましたか？ What happened after the first diagnosis? Circle the corresponding answer.
a. その後の検査で異常がなかったといわれた。
After a subsequent examination, it was found that there was nothing abnormal.
b. その後の検査で治療や管理は必要ないといわれた。
After a subsequent examination, the doctor(s) said that neither treatment nor health supervision would be needed.
c. 精密検査は必要ないといわれた。
The doctor(s) said that a workup (a detailed examination) would not be needed.
d. 治療や管理を受けていたが医師から治癒といわれ終了した。
（
歳頃）
After I (the examinee) received treatment and/or health supervision,
the doctor told me that it was completed due to my recovery. (when I wasyears old)e. 治療や管理を受けていたが中断してしまった。
（
歳頃）
I stopped the treatment and/or health supervision part-way through. (years old)

f.
g.
h.

手術を受けた （１．はい：歳
２．いいえ）
Did you have surgery?（1. Yes：
when
years old
2. No）
そのまま受診していない。
I haven't had any examinations after that.
昨年の検査で次年も学校で検査を受ける様、指示があった。The doctor told me to take a workup again in the lastyear examination.
その他 Other（）※以下は、すべての方がお答えください。The questions below are for all examinees to answer.
質問２.

いままでに「川崎病」といわれたことがありますか？ （１. はいHave you ever been diagnosed as having “Kawasaki Disease”?
（ 1.Yes※１．
１０
ア.

２. いいえ2.No ））

はいの方は以下にお答えください。If you answered "Yes", please answer the questions below.

何歳のときでしたか？

How old were you then?（

歳 year(s)イ.

そのときは入院しましたか？ At that time, were you an inpatient?

ウ.

受診や入院した病院名

か月 month(s) old ）（１. はい Yes（

２. いいえ No ））The name of the hospital where you got the medical examination, or were an inpatient:（
エ.

心臓の検診は受けましたか？（心臓超音波検査・心血管造影検査等） （１．はいオ.

心臓の異常が残っているといわれましたか？

）

２. いいえ３.わからない）

Did you get cardiac testing? （echocardiography, angiocardiography, etc.） (1.Yes 2.No 3.I don’t know)（１．はいWere you told that your heart still had abnormalities?
カ.

現在も定期的に診療管理を受けていますか？

２. いいえ（1.Yes（１．はい

３.わからない）

2.No 3. I don't know）

２. いいえ）Are you also currently receiving regular checkups/health supervision? （1.Yes

2..No)

どちらですか Which status? (終了 finished ・中断 interrupted）

質問 3. 次の病気で通院中もしくは過去にかかったことはありますか？
Are you currently receiving medical treatment for any of the following conditions, or ever had any of them in the past?
高血圧症（腎炎を除く）High blood pressure (except nephritis (kidney inflammation))

１．はい Yes

２．いいえ No

５

甲状腺の病気 Thyroid disease

１．はい Yes

２．いいえ No

５

敗血症（細菌性心内膜炎等）Blood poisoning/Sepsis (bacterial endocarditis, etc.)

１．はい Yes

２．いいえ No５

腎臓の病気

１．はい Yes

２．いいえ No５

１．はい Yes

２．いいえ No５

１．はい Yes

２．いいえ No

Kidney disease

遺伝性神経疾患

Hereditary neuromuscular disease

その他

Other（質問４.

最近次のようなことがありますか？ Have you experienced any of the following conditions recently?

）

階段を普通の速さで登っても動機や息切れがする
You have heart palpitations or become short of breath when going up the stairs at
normal speed,
ときどき脈がとぎれる
Sometimes your pulse becomes intermittent (irregular).
何もしなくても、急に心臓が早く打つことがある（いつもの倍以上）
Sometimes your heart suddenly starts beating more than twice even in normal time.

1.はい Yes

2.いいえ No3

1.はい Yes

2.いいえ No５

1.はい Yes

2.いいえ No５

少しの運動でもうずくまってしまう
1.はい Yes 2.いいえ No
５After just a little exercise, you squat down.
めまいやフラフラ感を感じることがある
1.はい Yes 2.いいえ No
５
You feel dizziness or grogginess.
気を失ったことがある
1.はい Yes 2.いいえ No
8You have lost consciousness before.
胸苦しさや胸の痛みを運動時や運動後に感じる
1.はい Yes 2.いいえ No
５
During/after exercise, you feel tightness in your chest, or chest pain.
質問 5. 血縁者で心臓病の方、40 才以下で急死（心臓マヒ）した人がいますか？ （１．はい２．いいえ） ８
Have any of your relatives had heart disease, or passed away suddenly before the age of 40 (or had a heart attack)?
ア. 心臓病の方がいる。At least one of my relatives had/has heart disease. （続柄relationship:）

病名 The name of the illness(es)：先天性心疾患 congenital heart disease・心筋症 cardiomyopathy・その他 other(s)（イ. 急死した方がいる。 At least one of my relatives died suddenly.（続柄 relationship:）

病名 The name of the illness(es)：心筋症 cardiomyopathy・QT 延長症候群 long QT syndrome・その他 other(s)（
質問６.

）

）

部活動やその他でスポーツをやっていますか？（学校外も含む）
Are you taking part in sports club activities, or other sports (including outside of school)?
（１．はい Yes：種目 Which sport(s)?

２．いいえ No）

質問７．体格 Body form
身長 heightcm

体重 weightkg※以下は学校側でご記入ください。The following should be filled out by relevant school personnel only.
（１）学校医所見 Are there observations by the school doctor?

（１. あ り Yes

2. な し No ）１０
ア. チアノーゼ Cyanosis
オ.浮腫 edema (swelling)

イ. 貧血 anemia
ウ. 心雑音 heart murmurs エ.ばち状指 clubbed finger
カ.胸郭変形 thoracic deformity（膨隆 bulging/swelling
扁平 flatness
漏斗胸 funnel chest）（２）養護教諭・担任等からの情報、意見 Information or opinions from school nurse(s) and/or teacher(s) in charge:

（小 1・中 1・転入者用 及び 小 2～小 6・中 2～3 用 共通）(For current and transfer student in elementary and intermediate school : common document)
年
月日

yyyy / mm /

dd

保護者

様

Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

結核検診の実施について（お願い）Implementation of Tuberculosis Screening (Request)
子どもたちが楽しく意義ある学校生活を送るためには，健康に気をつけなければなりません。また，集団で生活する学校は感染症がまん延しやすい環境があります。
このことから，結核についての健康管理は大切であり，学校においては定期健康診断の中で実施
していきます。この問診票は結核検診が正しく行われるために是非必要ですので，保護者の方の正確な御記入をお願いいたします。なお，この問診調査は結核検診以外には使用されません。
We should take careful of students’ health to have them spend enjoyable and meaningful school
life. The school has an environment where infectious diseases could be prevalent since the student
is studying in a group.
Therefore, health management of tuberculosis is important and regular medical checkup is
implemented in a school. This medical interview sheet is necessary to implement medical checkup
properly. Please fill it out correctly. It should be noted that this medical interview sheet should not be
used other than tuberculosis screening.

記
Note

小１・中１・転入者 留意点
Notes for elementary school 1st grader, intermediate school 1st grader and transfer student

１「質問６」について“Question 6”

ＢＣＧ接種の有無を記入してください。
Please fill out the presence or absence of BCG vaccination.
小２～小６／中２～中３

留意点

Notes for elementary school 2nd to 6th grader, intermediate school 2nd to 3rd grader１

昨年と同様の内容を記入していただくこともありますがご了承ください。
Please understand that it might be same question as last year.

（小 1・中 1・転入者用 及び 小 2～小 6・中 2～3 用 共通）(For current and transfer student in elementary and intermediate school : common document)

共通

留意点

Notes for all students
１「質問 1～３」について“Question 1～3”
生まれてから現在までのことを記入してください。
Please fill out the condition of the period between birth and the present time.

２「質問４」について“Question4”（１）過去３年以内に通算して半年以上外国に住んでいた場合は，その国名と住んでいた時期等を記入してください。
If you lived in a foreign country more than six months in total within the last three years, please
fill out the country and duration.
（２）複数の外国に住んでいた場合は，すべての国名を記入してください。
If you lived in several foreign countries, please fill out all of them.
３「質問５」について“Question 5”（１）自覚症状がある場合は，受診の状況を記入してください。
If there is a subjective symptom, please fill out the status of the consultation.
（２）受診がお済みでない場合は，早めに医療機関に受診してください。
If the consultation has not been taken yet, please visit the medical institution as soon as
possible.
４

在籍学年の欄に記入後，氏名を記入の上、学校へ提出してください。
After filling out all items in your child grade column and your child name, please submit toschool.

５

正確な健康診断を行うため，提出された問診票を確認した結果，再度保護者の方へ詳しい調査を依頼することもありますのでご了承願います。
Please understand we might ask you again in detail after reviewing medical interview sheet to
implement proper medical checkup.

６

提出された問診票を事前に確認しますので提出期限は必ず守ってください。
Please ensure due date so that we can check this medical interview sheet you submitted.
学校への提出期限
Due date to submit to school

年

月

yyyy

/ mm

日
/ dd

児 童 生 徒 結 核 検 診 問 診 票
Student tuberculosis medical interview sheet

年度入学Year enrolled
学校名
School
ふりがな
Furigana

氏

男 ・
女

名

Male /
FemaleStudent
Name

学 年
Grade
組
Class
番 号
No.
記入日
Date
保護者
確認印

小１
1st

小２
2nd

Elementary School
小３
小４
3rd
4th

小５
5th

小６
6th

年
Birthday月日生

yyyy / yy / ddIntermediate School
中１
中２
中３
1st
2nd
3rd

Guardian's
confirmation
Seal (Hanko)

保護者の方へDear Guardian,
子どもたちが楽しく意義ある学校生活を送るためには，健康に気をつけなければなりません。
結核についての健康管理は大切であり，学校においては定期健康診断の中で実施していきます。この問診票は結核に関する健康診断が正しく行われるために必要ですので，保護者の方の正確な御記入をお願いいたします。
なお，この問診調査は結核検診以外には使用されません。
We should take careful of students’ health to have them spend enjoyable and meaningfulschool life. The school has an environment where infectious diseases could be prevalent
since the student is studying in a group.
Therefore, health management of tuberculosis is important and the regular medical
checkup is implemented in a school. This medical interview sheet is necessary to
implement medical checkup properly. Please fill it out correctly. It should be noted that
this medical interview sheet should not be used other than tuberculosis screening.

教 育 委 員 会
Education
Committee

性

別

男・

Gender○ 太線枠内は保護者の方が記入してください。

氏○ The guardian must fill out inside the bold line.

Student's Name

Elementary School
質問項目

学年Grade女

Male / Female

名Intermediate School

小学校１年

小学校２年

小学校３年

小学校４年

小学校５年

小学校６年

中学校１年

中学校２年

中学校３年

1st

2nd

3rd

4th

5th

6th

1st

2nd

3rd

Questionnaire
はいお子さまが今までに,結核性の病気（例，肺しんじゅん きょうまくえん

ろくまく えん

けいぶ

浸潤，胸膜炎，または肋膜炎，頸部リンパせんけっかく1腺結核）にかかったことがありますか?
Have your child had tuberculous
diseases(e.g. pulmonary infiltration,
pleurisy, tuberculous cervicallymphadenitis) ?

いつ頃ですか？
「はい」
WHEN ?
の場合
If "YES" 病名を記入してください
Write disease name

保護者記載欄

2

お子さまが今までに，結核に感染したと診断され，あるいは感染が疑われ，予防のお薬を飲んだことがありますか？
Have your child ever taken medicine after
diagnosing or suspecting of infection of
tuberculosis ?

はい
YES

年

（Guardian to be written）

3「はい」の場合、いつ頃ですか?
If "YES", when ?

4

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年

月 頃
YY / MM

病名（
Disease）

病名（
Disease）

病名（
Disease）

病名（
Disease）

病名（
Disease）

病名（
Disease）

病名（
Disease）

病名（
Disease）

病名（
Disease

）

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

「はい」の場合、いつ頃ですか?
If "YES", when ?
お子さまが生まれてから，家族や同居人で結核にかかった人がいますか?
Is there any person in your family orhousemate who was infected withtuberculosis since your child was born ?

いいえ
NO

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

年

はい
YES

月 頃
YY / MM

いいえ
NO

年
月 頃
YY / MM

お子さまが，過去３年以内に通算して半年以上外国に住んでいたことがありますか？
Did your child live in foreign country formore than six months in total within thepast three years ?

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

それはどこの国ですか？
Which country ?

国名（Country）

国名（Country）

国名（Country）

国名（Country）

国名（Country）

国名（Country）

国名（Country）

国名（Country）

国名（Country）

滞在期間を記入してくだ
さいDuration of stay
日本に帰国あるいは住み始めてからこれまでに、「はい」 ツベルクリン反応検査まの場合 たは胸部X線検査を受け
If "YES" ましたか？

年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)

Did your child receive
tuberculin reaction test or
chest X-ray examination when ツ反検査・Ｘ線検査
your child returned to Japan
tuberculin reaction test /or after your child lived in
Chest X-ray examination
Japan ?
その結果はどうでしたか？

Result ?

Positive / Negative年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)年 月～ 年 月
YY / MM ～ YY / MM

受けて
いない
NO

年 月頃
受けた
YES
(YY / MM)ツ反検査・Ｘ線検査

ツ反検査・Ｘ線検査

ツ反検査・Ｘ線検査

ツ反検査・Ｘ線検査

ツ反検査・Ｘ線検査

ツ反検査・Ｘ線検査

ツ反検査・Ｘ線検査

ツ反検査・Ｘ線検査

tuberculin reaction test /Chest X-ray examination

tuberculin reaction test /Chest X-ray examination

tuberculin reaction test /Chest X-ray examination

tuberculin reaction test / tuberculin reaction test /Chest X-ray examination Chest X-ray examination

tuberculin reaction test /Chest X-ray examination

tuberculin reaction test /Chest X-ray examination

tuberculin reaction test /Chest X-ray examination

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

Positive / Negative

お子さまは，最近２週間以上「せき」や「たん」が続いていますか?
Did your child have coughing or
sputum in this two weeks ?

保護者記載欄

5（Guardian to be written）

お子さまは，その「せき」や「たん」で治療や検査を受けましたか？
Did your child receive
medical treatment or
examination for coughing「はい」 or sputum ?
の場合
If "YES" お子さまは，「ぜんそく」「ぜんそく性気管支炎」などといわれていま
すか？
Did your child haveasthma or asthmatic
bronchitis ?

6

1年生及び市外転入者のみ
1st grader and transfer
Student ONLY
今までにBCG接種を受けたことはありますか？
Have they received BCG vaccination
?

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

はい
YES

いいえ
NO

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

受けて
いない
NO

受けた
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

ぜんそく等
ではない
NO

ぜんそく等
である
YES

受けた
YES
受けて
いない
NO

接種年月
日

判 定
Diagnosis

ぜんそく等 ぜんそく等
である
ではない
YES
NO

年
月
日
YY / MM / DD

Datevaccinated理
由 （(Reason

要精密検査・要経過観察
complete examination /wait-and-see approach）日程の都合がつかなかったから) Schedule did not meet.

要精密検査・要経過観察
complete examination /wait-and-see approach（(

要精密検査・要経過観察
complete examination /wait-and-see approach）体調が悪く接種を見合わせたから
その他〔) Postponed due to bad physical condition
Others(
要精密検査・要経過観察
complete examination /wait-and-see approach〕)

要精密検査・要経過観察 要精密検査・要経過観察
complete examination /complete examination /wait-and-see approachwait-and-see approach

要精密検査・要経過観察
complete examination /wait-and-see approach

要精密検査・要経過観察
complete examination /wait-and-see approach

要精密検査・要経過観察
complete examination /wait-and-see approach

要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受 要保健所相談・要早期受
診
診
診
診
診
診
診
診
診
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
Healthcare center
consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate consultation / Immediate
medical examination
medical examination
medical examination
medical examination
medical examination
medical examination
medical examination
medical examination
medical examination
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
問題なし
No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality No apparent abnormality

実 施 月 日Date diagnosed
精密検査 (Complete examination)

学校記載欄 (School to be written)

内科検診 (Internal Medicine)

学校医に
よる診察
結果
Daignosis
by School
doctor

はいYES

検 査 項 目
Examination item

月果
Results

備考
Remarks

月日
MM / DD

月日
MM / DD

月日
MM / DD

月日
MM / DD

月日
MM / DD

月日
MM / DD

月日
MM / DD

月日
MM / DD

ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
ツ反検査 ・Ｘ線検査
tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or tuberculin reaction test or
chest X-ray examination chest X-ray examination chest X-ray examination chest X-ray examination chest X-ray examination chest X-ray examination chest X-ray examination chest X-ray examination chest X-ray examination
その他（
Others結日MM / DD）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

その他（
Others）

要治療・経過観察・異常なし
Medical Treatment /Wait-and-see approach /No apparent abnormality

㊙ Confidential
結核検診補助質問
学校

Tuberculosis screening auxiliary inquiry

名

年

組

School name

Grade

Class

児童生徒氏名

生年月日
BirthdayStudent Name

住

所

年
yyyy

月
mm

/

/

日生
dd

保護者名

Address

Guardian’sName

下の（１）～（３）で○のついた項目の「確認する内容」に記入をお願いします。
Please answer the following questions.
（１）

質問１または質問２で「はい」と記載があった場合

If YES in Question 1 or Question 2, go to auxiliary questions.
このお子様は、今まで（この２年間）に結核性の病気にかかったことがありますか？
質問１（例：肺結核、胸膜炎又はろく膜炎、頸部リンパ節結核）
Question 1 Have your child suffered from tubercular disease in the past two years?
(e.g. lung tuberculosis, pleurisy, tuberculous cervical lymphadenitis)
このお子様は、今まで（この1年間）に結核に感染を受けたとして、予防のお薬を飲んだ こ とがありますか？
Question 2 Have your child taken prophylactic medicine as he/she was infected with tuberculosis in
this one year?

質問２

確認する内容１

Auxiliary questions. Please describe or mark 〇(circle).
保健所や医療機関で最後に胸部レントゲン写真をとったのはいつですか？

When did your child take a last chest X-ray photograph at healthcare center or medical institutions?

年
yyyy
２

３

そ の結果 はど うで したか ？ 問題な かっ た
その 他（
What was the result? No findings suggestive abnormality or Other (）)

今後保健所や医療機関で検査の予定はありますか？
Do you have any plans of inspection at public healthcare centers or medical institutions?
あ る ( YES)

４

月頃
mm

・

な い （ NO）

あると答えた方
それはいつですか？
If YES above 3, when is it planned ?

年
yyyy

月頃
mm

（２） 質問３で「はい」と記載があった場合
If YES in Question 3, go to auxiliary questions.
こ の お 子 様 が 生 まれ て か ら （ この ２ 年 間 に ）、 家族 や 同 居 人 で 結 核に か か っ た
質問３人がいますか？
Question 3 Is there any person in your family or housemate who was infected with tuberculosis sin
ce your child was born?

確 認 す る 内 容 Auxiliary questions. Please describe or mark 〇(circle).
１ その時、結核にかかった方と接触があったとして、保健所や医療機関から検診をすすめ ら れ ま し た か ？
Did the doctor recommend receiving medical examination as your child had contacted to theperson who was infected with tuberculosis?

は い ・ いいえ （例 ：年１回 しか会わ ないので検診 はいらな いと言わ れた）
YES or NO (e.g. Doctor said no need to medical examination due to few contact like once a year)※いいえと回答した方は、ここで補助質問は終了です。
If NO, auxiliary question ended.

２

３

最後に検査（ツベルクリン反応検査または胸部レントゲン検査）を受けたのはいつ頃ですか？
W hen did your child receiv e last m edical examination (tuberculin reacti on test or
chest X-ray exam ination)?

問題なかったその他（

No apparent abnormalities

４

What was the result?

その結果はどうでしたか？

or

年
月頃
mm (around)yyyy）

Others()
あ る (YES)

今後、保健所や医療機関で検査の予定はありますか？

・な い （ NO）

Does your child have any plan to receive medical examination at healthcare center or medical
institution?

５

あると答えた方

それはいつですか？

If YES on above 4, When is it planned ?

年

月頃

yyyy

/ mm (around)（３）

質問４で「はい」と記載があった場合
If YES in Question 4, go to auxiliary questions.
このお子様は、過去３年以内に通算して半年以上、外国に住んでいたことがあります
質問４か？（高まん延国居住の場合）
Question 4 Did your child live in foreign country, where tuberculosis is highly prevalent, for morethan six months in total in the past three years?

確 認 す る 内 容 Auxiliary questions. Please describe or mark 〇(circle)
１ どちらの国にどのくらいの期間、滞在しましたか？
Which country and how long did your child stay?

国名

（

）
)
年
月
日 ～
yyyy / mm / dd ~Country (期間
Duration
２

年
月日
yyyy / mm / dd

日本に帰国あるいは住み始めてからこれまでに、ツベルクリン反応検査または胸部レントゲン検査を受けましたか？
Did your child receive tuberculin reaction test or chest X-ray exam ination when yourchild returned to Japan or after your child lived in Japan ?

３

はい

年

月頃

Y ES( yyyy/

mm around)

いいえ
or

NO

その結果はどうでしたか？
What was the result ?
問題なかったその他（
No apparent abnormalities
or
Others(）)

年月
yyyy / mm /

日
dd

保護者 様
Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

色覚の検査について
Subject: Color Vision Inspection
先天色覚異常は男子の約５％（２０人に１人），女子の約０．２％（５００人に１人）の割合にみられますが，色が全く分からないというわけではなく，色によって見分けにくいことがある程度で，日常生活にはほとんど不自由はありません。このため強制ではありませんが、状況によっては色を見誤って周囲から誤解を受けることや，色を使った授業の一部が理解しにくいことがあるため，学校生活では配慮が望まれます。
About 5 percent of boys, 1 in 20 boys, and about 0.2% of girls, 1 in 500 girls, will be seen congenitalcolor blindness. However, it does not mean that they do not recognize the color at all. They cannot
distinguish the specific color a tiny bit and they are not optically challenged in the daily life. When they
misread the color, they might be met with misunderstanding from people around them or they might notunderstand the part of class with using the color. Therefore, adequate attention should be paid to themin school life.

本人には自覚の無い場合が多く，児童生徒が検査を受けるまで，保護者もそのことに気付いていない場合が少なくありません。授業を受けるにあたり，また将来の職業・進路選択にあたり，自分自身の色の見え方を知っておくためにもこの検査は大切です。
In many cases not only themselves but also guardians do not find color blindness until they have acolor blindness inspection since they notice no symptoms. Receiving inspection is important to take aclass, to know how they can see the color and to make career or occupation choice.
以上をご理解いただき，色覚検査の希望の有無について，以下の「色覚検査希望書」に記入のうえ， 月日までに学級担任へご提出ください。
Please understand the above and this inspection is non-mandatory. Then please fill out the following"Confirmation of willingness" whether you agree or not and submit to the classroom teacher by MM/DD.

色 覚 検 査 希 望 書
Confirmation of Willingness of Color Vision Inspection＊どちらかに○をつけてください。
* Please mark a 〇(circle) on either 1 or 2.
色覚検査を

年
yyyy

/

１．希望します１．I will

２．希望しません
２． I won’t have my child receive color vision inspection.

月日mm / dd
年

組

Grade

Class

児童生徒名
Student’s Name

保護者名
Guardian’s name印
Seal (Hanko)

年月
yyyy / mm /
年
Grade

組
Class

日
dd

氏名
(Student’s Name)

保護者 様
Dear Parents / Guardians,
学校(School name)校長
Principal

色覚検査結果のお知らせ
Subject: Report for color vision test result
先日実施いたしました色覚の検査結果を次のようにお知らせいたします。
This is a letter to let you know the result of color vision inspection.
いずれか該当する方に○がついています。
An appropriate one marked with 〇(circle) .
今回の色覚の検査では問題はありませんでした。
There is nothing particular for color vision test.
色覚異常の疑いがありましたので，眼科受診をお勧めします。
Ophthalmologic consultation is recommended since there is a finding
suggestive of color blindness.
なお，眼科を受診された場合は，診断の結果に応じて学校生活や進路指導において配慮します受診結果報告書を学級担任へ提出してください。
It should be noted that if he/she is admitted to ophthalmology, please submit a medical
examination result report to the class teacher so that they take points to care for his or
her school life or career guidance in accordance with the result of the diagnosis.

受診結果報告書
Medical Consultation Report
立

学校長 様

Municipal

SchoolDear Mr./Ms. Principal

年
Grade

組 児童生徒名Class【診断結果】
異常なし（）[Diagnosis] no apparent abnormalities (Student Name

)

色覚異常（
）
color blindness ()

【指示事項等】[Instructions, etc.]

年月

yyyy / mm /

日
dd

医療機関名
Hospital / Clinic

医師名Doctor印
Seal (Hanko)ことば

Glossary

日本語
行事
入学式
Main school activities 卒業式
始業式
終業式
入学説明会
就学時健康診断
授業参観
学習参観
学級保護者会
学級懇談会
個人面談
保護者懇談会
家庭訪問
健康診断
内科検診
身体測定
歯科検診
眼科検診
耳鼻咽喉科検診
尿検査
予防接種
遠足
校外学習
修学旅行
臨海学校
林間学校
防災訓練
運動会
体育祭
作品展
文化祭
学芸会
宿泊学習
引渡し訓練
芸術鑑賞会
学力テスト
定期健康診断定期健康診断（内科）
定期健康診断（耳鼻科）
定期健康診断（眼科）
定期健康診断（歯科）
心電図検査
結核検診
運動器検診
視力検査
聴力検査
脊柱側弯症検診

英語 English
entrance ceremony
graduation ceremony
opening ceremonyclosing ceremony
enrollment orientation
school start checkup
class observation / parents class visit
class observation / parents class visit
parent and teacher conferenceclass discussion
personal interview
parents conference
home Visit
health checkup
internal medical checkup
body measurement
dental checkup
eye checkup
ear, nose and throat (ENT) checkup
urine test
immunization
excursion
field trip
school trip
seaside school / summer school
camping school/ summer school
disaster Drillsports day
PE festival
exhibition of students' art exhibition
cultural Festival
school play
accommodation study
emergency pick-up drill
arts appreciationachievement test
periodic health checkup
periodic health checkup (internal medicine)periodic health checkup (ENT)
periodic health checkup (ophthalmology)
periodic health checkup (dentistry)electrocardiogram examination
tuberculosis [T.B.] examination
musculoskeletal system checkup
eyesight test
audibility test
scoliosis checkup

場所
Placesstaff roomadministration officeprincipal's office
healthcare room
meeting room
special activities room
homemaking course roomarts and crafts room
science laboratory
library
class roomcounseling roomaudiovisual room
school lunch room
corridorpassage way
schoolyard
gymnasium
swimming pool
toilet

職員室
事務室
校長室
保健室
会議室
特別教室
家庭科室
図工室
理科室
図書室
普通教室
相談室
視聴覚室
給食室
廊下
通路
校庭
体育館
プール
トイレ

ことば

Glossary
英語 English

日本語
ロッカー
昇降口
下駄箱

lockerentrance hallshoe rack

用具
Utensils

教科書
ノート
上履き
筆記用具
制服
体操服
赤白帽
弁当
水筒
おやつ
敷物

textbook
notebookindoor shoes
writing materials
school uniform
PE uniform
reversible red and white cap
lunchwater bottle
snack
picnic mat(plastic sheet)

学校生活
School Life

登校
授業
生徒会
クラブ
部活動
集会
朝の会
帰りの会
業間休み
下校
放課後
校長
教頭
担任
養護教諭
PTA会長
保護者会長
委員会
児童
短縮日課
臨時休業
在学証明
成績証明

going to schoolclass
student Council
club
club activity
meetingmorning meeting
end-of-the-day meeting
recessleaving school
After school
principal
vice-principal
class teacher
nursing teacher
PTA chairperson
parents association chairperson
committee
pupil
shortened school hours
temporary closure
student certificationtranscript of results

教科
Subjects

国語社会
算数（数学）
理科
生活科
技術家庭
外国語・英語
音楽
図工・美術
体育
書き方
作文
読書
道徳

Japanesesocial studies
mathsciencelife studies
industrial arts and home economic
foreign language ・English
Music
Arts and crafts
P.E.
penmanshipEssayreading
moral learning

曜日
Days of a week

月曜日
火曜日
水曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日

MondayTuesday
WednesdayThursdayFridaySaturday
Sunday月Months

１月
２月
３月
４月

January
February
March
April

ことば

Glossary
英語 English

日本語学年
grades

５月
６月
７月
８月
９月
１０月
１１月
１２月

May
June
July
AugustSeptember
OctoberNovember
December

１学期
２学期
３学期
前期
後期

the first term
the second term
the third term
the first semester
the second semester

午前
午後morning
afternoon

小学校１年生小学校２年生小学校３年生小学校４年生小学校５年生小学校６年生中学校１年生中学校２年生中学校３年生

1st grade student at elementary school
2nd grade student at elementary school
3rd grade student at elementary school
4th grade student at elementary school
5th grade student at elementary school
6th grade student at elementary school
1st grade student at junior high school
2nd grade student at junior high school
3rd grade student at junior high school