JP/CH1

Federal Old-Age and Survivors’ Insurance OASI

Application for an old-age pension for persons residing outside Switzerland under the
Agreement on Social Security between Switzerland and Japan
社会保障協定に関するスイス連邦と日本国との協定に基づくスイス国外に居住している者のための老齢年金申請書
Competent Swiss compensation office for dealing with the application
当該申請書を担当するスイス補償局__________________________________________

Application received on (Swiss competent compensation office)
申請書受付日 (スイス補償局による記入)___________________________________________

Application received on (JP social security institution)
申請書受付日(日本の社会保障機関による押印)__________________________________________

Please complete this application form in Roman block letters. For Japanese, please also indicate their names in Kanji
letters. 原則、この申請書は、ローマ字ブロック体で記入してください。日本人の方は、氏名を漢字でも記入してください。

1

Identity of the insured person 被保険者情報

1.1

Surname
姓________________________________________________/______________________________________________________

1.2

Previous names
旧姓_________________________________________________/______________________________________________________

1.3

First and middle
names_________________________________________________/______________________________________________________

Roman letters ローマ字/Kanji letters 漢字

名およびミドルネーム

1.4

Date of birth
生年月日

1.5

Japanese Basic
Pension number________________________________________________________________________________________________________
day, month, year 日,月,年＿ ＿ ＿ ＿ － ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿日本の基礎年金番号

1.6

Swiss Social
Security number＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿スイス社会保障番号

1.7

Civil status*
婚姻の状況

SingleMarried since

Divorced since

Widowed since

Separated since

単身

既婚（いつから）離婚（いつから）寡婦(夫)（いつから）別居（いつから）______________ ________________ _________________ ________________
day, month, year
日,月,年

1.8

Nationality(ies)国籍

day, month, year
日,月,年

day, month, year
日,月,年

day, month, year
日,月,年______________________________________________________________________________________________________

1.9

Address
住所Since _____________________

Place of origin ________________________________________

いつから day, month, year 日,月,年

出生地

for Swiss nationals スイス国籍保有者のみ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Postal code _________ Town _______ ____ _Prefecture

郵便番号

都道府県

市区町村

Country _______ _国

2

Identity of the insured persons’ spouse / registered partner LPart* 被保険者の配偶者/公法上のパートナー

2.1

Surname姓

2.2

Previous names
旧姓_________________________________________________/______________________________________________________

2.3

First and middle
names______________________/_______________________________ Date of birth ____________________________
生年月日
day, month, year 日,月,年Roman letters ローマ字/Kanji letters 漢字_________________________________________________/______________________________________________________

名およびミドルネーム

2.4

Japanese Basic
Pension number
日本の基礎年金番号

2.5

Swiss Social
Security number＿ ＿ ＿ ＿ － ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿ ＿スイス社会保障番号

2.6

Nationality(ies)国籍______________________________________________________________________________________________________

Since ______________________ Place of origin ________________________________________
いつから day, month, year 日,月,年

2.7

Address
住所

出生地

for Swiss nationals

スイス国籍保有者のみ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3

Identity of the ex-spouse / partner. To be completed if the insured person is widowed or has been married / in aregistered partnership LPart* more than once.
元配偶者・パートナー。被保険者が寡婦（夫）である、過去に結婚歴がある、または登録パートナー制度 LPart*に登録していたことがある場合に記入。

Roman letters ローマ字/Kanji letters 漢字

3.1

Surname
姓_______________________________________________/________________________________________________________

3.2

Previous names
旧姓_______________________________________________/________________________________________________________

3.3

First and middle
names_______________________/______________________________ Date of birth ____________________________
生年月日
day, month, year 日,月,年

名およびミドルネーム

3.4

3.5

Date of marriage*_____________________ Date of divorce* ________________ Date of death __________________

婚姻年月日

day, month, year 日,月,年

Address
住所_______________________________________________________________________________________________________

離婚年月日

day, month, year 日,月,年 死亡年月日

day, month, year 日,月,年_______________________________________________________________________________________________________

3.6

If there are other ex-spouses, please give all information under points 3.1 to 3.5 concerning them on a separate sheet ofpaper, which must be submitted with this application.
他にも元配偶者がいる場合、3.1 から 3.5 に関してすべての情報を別紙に記述のうえ、この申請書と併せて提出してください。

* LPart = Federal Law on civil partnerships between persons of the same sex. In this form, the civil status designations also have the following meanings: • marriage:
civil partnership, • divorce: legal dissolution of the civil partnership, • widowhood: death of the civil partner.
同性者間に関する市民パートナーシップ連邦法、本申請書において、婚姻歴の区分には次の意味もふくまれます。
・婚姻：市民パートナーシップ

・離婚：市民パートナーシップの合法的解消

・寡婦（夫）：市民パートナーの死亡

318.000.1 GB

被保険者のすべての子に関する情報
For fostered or adopted children, please provide the official documents. 里子もしくは養子の場合には公的な書類を提供してください。

4.

Information concerning all the insured person’s children.

4.1

In order to examine the right to a bonus for educational tasks, all children must be listed.
For children between the age of 18 and 25 who are students or doing an apprenticeship, please enclose the relevant
studies or apprenticeship certificates.
養育期間について審査するため、すべての子について記載してください。
18 歳から 25 歳までの子が、学生もしくは実習期間である場合には、学業や実習期間に関する証明書類を添付してください。

Roman letters ローマ字/Kanji letters 漢字

Surname
姓First and middle names
名およびミドルネーム

Sex 性別F/M
女性/男性

Date of birthday, month, year
生年月日
日,月,年

If applicable, date ofdeath day, month,year(該当する場合)
死亡年月日
日,月,年

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Own
child*
自身の子

Spouse’schild*
配偶者の子

Adoptedchild*
養子

Fosteredchild*
里子

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*Please indicate the relationship with a cross
該当項目にチェック“×”を付けてください。

一般的な質問5.

General information

5.1

Has an application already been made or is an OASI/DI benefit or a disability allowance already paid in favour of:
老齢及び遺族保険(OASI)/障害給付または障害手当について、下記の人物を受給者として、すでに申請を行っている、あるいは支払を受けていますか？

- the insured person?

被保険者- the spouse / civil partner (LPart)?
- a child?

5.2

配偶者/市民パートナー(LPart）子

Do you wish to anticipate the right to an old-age pension?
あなたは老齢年金を早期に受け取る権利を望みますか？

If yes, what is the desired anticipation period:(see leaflet 3.04 available from the Swiss compensation offices)「はい」の場合、その希望の期間は:(スイス補償局作成のリーフレット 3.04 をご覧ください)

5.3

Do you wish to postpone the start of the pension payment?
あなたは年金の支払いを先延ばしすることを望みますか？

Yes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえYes はいNo いいえ1 year 1 年

2 years 2 年

Yes はいNo いいえ6.

Payment address

支払先所在地

Name of bank________________________________________________________________________

銀行名

Name of branch bank office ________________________________________________________________

銀行支店名

Address of the bank (street and number)____________________________________________________

銀行住所（通り及び番地）_________________________________________________________________________ _______________________

Postal code ____________ Town __________________

Prefecture ______________ Country _______________

郵便番号

都道府県

市区町村

国

Bank code (SWIFT/BIC/IBAN) ____________________________________________________________________
銀行コード(SWIFT/BIC/IBAN) If you wish payments of your benefits are transferred to your bank account in Japan, please write
SWIFT/BIC code of the Bank. 日本の銀行口座への振り込みを希望する場合には、銀行の SWIFT/BIC コードを記入してください。

Bank account number:
銀行口座番号________________________________________________________________________________________________

7.

General information concerning the residence and the gainful employment in Switzerland of the insured person.
被保険者のスイスにおける居住と就労所得に関する一般的な質問

7.1

Where and for how long have you lived or resided in Switzerland?
Foreign nationals should indicate the type of permit: seasonal worker, frontier worker, annual or C permit or other.
スイスにおいて、どこでどれ程の期間、生活または居住していましたか。
外国籍の者は、滞在許可書の種類を明示してください。：季節労働者、国境周辺労働者、一年滞在または永住許可など。

Town
市町村

7.2

from (month, year)
自(月,年)

until (month, year)
至(月,年)

Type of permit
滞在許可書の種類____________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Please indicate the gainful employment in Switzerland:
スイスにおける就労活動を明示してください。

Employer and profession
雇用主および職種

Town
市町村from (month, year)
自(月,年)

until (month, year)
至(月,年)____________________________ ____________________________ ________________________________________________________________ ____________________________ ________________________________________________________________ ____________________________ ________________________________________________________________ ____________________________ ________________________________________________________________ ____________________________ ________________________________________________________________ ____________________________ ____________________________________

8.

General information concerning the spouse’s / ex-spouse’s residence in Switzerland
スイスに居住している配偶者／以前の配偶者に関する一般的な質問

8.1

Has your spouse ever lived or resided in Switzerland?
あなたの配偶者はスイスで生活または居住していたことがありますか。

Foreign nationals should indicate the type of permit: seasonal worker, frontier worker, annual or C permit or other.
外国籍の者は、滞在許可書の種類を明示してください。：季節労働者、国境周辺労働者、一年滞在または永住許可など。

Town
市町村

8.2

from (month, year)
自(月,年)

until (month, year)
至(月,年)

Type of permit
滞在許可書の種類____________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

If the insured person is widowed or if there are any ex-spouses (mentioned under point 3), please indicate theinformation concerning their stay or residence in Switzerland:
被保険者が寡婦（夫）もしくは過去に数人の配偶者がいた場合(「3」を参照)、スイスにおけるそれらの者の滞在先または居住地の情報を明示してください。
Town
市町村

from (month, year)
自(月,年)

until (month, year)
至(月,年)

Type of permit
滞在許可書の種類____________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________

If there are other ex-spouses, please write all information concerning them requested under point 8.2 on a separate
sheet, which you are kindly asked to join to this application.
元配偶者が他にいる場合、それらの者について 8.2 項で求められているあらゆる情報を別紙に記述して、この申請書と併せて提出して
ください。

9.

Copy of documents to send with the application

申請書と共に送付する書類の写しについて- all OASI certificates in your possession 保有するすべての OASI 証明書- OASI stamp books in your possession 保有するすべての OASI 手帳

- copies of Swiss residence confirmations

スイス居住確認書の写し（滞在許可証の写し）- Swiss work certificates スイス就労証明書- Salary certificates スイスでの給与証明
Should these documents be missing, the insurance period in Switzerland will be determined based on the available
information.これらの書類が添付されない場合、スイス保険期間はスイスが保有する情報に基づいて決定されます。

10.

Copies of the official documents if necessary and available confirming:
必要且つ確認可能であれば、下記の公文書の写しを添付してください。

- the civil status of the insured person 被保険者の婚姻状態- the nationality of the insured person 被保険者の国籍- the date of birth of all persons mentioned in the application

申請書に記載した全員の生年月日に関するもの- the date of death of all deceased persons mentioned in the application

申請書に記載した全員の死亡年月日に関するもの- the divorce date of all divorced persons mentioned in the application 申請書に記載した離婚相手全員との離婚日- the residence address of the insured person 被保険者の居住地住所- the official status documents for fostered or adopted children 里子または養子の身分に関する公文書

For Japanese, the above-mentioned documents are equivalents to 日本人の方の場合に、対応する文書は以下のとおりです。
-a certified copy of family register 戸籍謄(抄)本-a resident certificate 住民票

To be attached if available: training certificates, credentials of educational establishments and employers, copy ofdivorce or separation decrees or of divorce certificates, life certificates, death certificate, certificates of guardianshipauthority, etc
可能であれば添付する書類：訓練証明書、教育機関および雇用主による陳述書、離婚・別居命令書または離婚証明書の写し、生存証明書、死亡証明書、後見権限証明書など。

The undersigned certifies that all the information given in this declaration is true and complete. The benefits paid on the basisof false information or declaration will have to be returned.
署名者は本申請書に記載したすべての情報が真正かつ完全であることを証します。虚偽の情報または申告に基づいて支払われた給付金は返還するものとします。

Date and place

Signature of the applicant or of his/her legal representative日付および場所

申請者または法定代理人の署名__________________________________________________________________________________________________

If the applicant is under supervision, please indicate the name and address of the guardian.
申請者が保護下にある場合、保護者の氏名および住所を記載してください。

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.

Power of attorney (optional)

委任状（任意）The applicant gives power of attorney to:

申請者は（下記の者に）委任をする：

Name 氏名____________________________________________________________________________________
Address

住所____________________________________________________________________________________
to represent them, acknowledge the file, act on his/her behalf and receive the decision and the documents concerning thepresent application. 申請者は下記の者に代理権を付与し、本申請に関して、申請者の代理行為、ファイルの確認、申請者の代行、決定書および文書の受領を委任します。

Date 日付

Signatureof the applicant________________________________

申請者の署名________________________________

Signatureof the representative 代理人の署名________________________________

The competent Swiss compensation office dealing with the application certifies that the information given under points 1 to 4.1of the present form have been verified by means of valid documentary evidence.
当該申請書を担当するスイス補償局は、本申請用紙の 1 項から 4.1 項に記載した情報が有効な書証によって立証されていることを証します。

Date and place

日付および場所

Signature and stamp of the competent compensation office
署名および補償局のスタンプ

Observations:

所見

Enclosures:

同封物