米国の医療保険制度改革と州レベルの対応（オレゴン州の取組み事例）について
多摩大学

医療・介護ソリューション研究所

一般社団法人

ＪＡ共済総合研究所

教授

客員研究員

ま

の

真

野

とし

俊

き

樹

アブストラクト
日本では急速な高齢化の進展に伴い医療費は増加の一途を辿り、地域包括ケアをはじめ効率的で質の高い医療提供体制の整備が喫緊の課題となっているが、実はこれは米国にも共通する課題である。通称「オバマケア」と呼ばれる、2010年にオバマ大統領が署名して発効した医療保険制度改革法（Patient Protection and Affordable CareAct）にもとづく一連の改革の狙いもそこにある。
この改革によって、ICTを使った医療の質の向上と効率化が強調され、各医療機関において取組みがなされている。また、同じく大きなテーマであるメディケア改革について は、 人 頭 払 い で 医 療 の 質 を 管 理 す る 仕 組 み「ACO（Accountable Care
Organization）」の導入を含め、様々な改革がなされている。本稿ではあらためて米国の医療保険制度改革について概観するとともに、この改革を受けて州レベルでの対応が実際にどうなっているのか、オレゴン州の取組み事例をもとに情勢報告を行う。
（キーワード） 米国医療保険制度改革法
ィケイド

ICT

医療提供体制ACO

メディケア／メデCCO

目 次
１．オバマケアによる医療提供者への影響

８．オレゴン州の取組み事例：CCO、ICTの導入等

２．出来高払いから人頭払いへ（１）CCO とは

３．米国での電子カルテの導入状況（２）保険者：ファミリーケア

４．米国の保険償還制度（３）医療提供者（病院）：レガシーヘルスケア

５．メディケアの変化：MARY'S WOODS（４）医療提供者（CCRC）

６．ACOとは（５）ICT導入：クリーブランドクリニック

７．メディカルホーム（６）高齢者向け包括ケア（PACE）：ONLOK
９．まとめ

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１．オバマケアによる医療提供者への影響

い（capitation）が取り入れられてきている。
2011年には、メディケア・メディケイドを運営するCMS（Center for Medicare and Medicaid

米国の一人あたり医療費は図１のように増Services）内にメディケア・メディケイド・

加中である。通称「オバマケア」は、2010年

イノベーションセンター（CMMI）を新設し、にオバマ大統領が署名して発効した、医療保険提供したサービスの「量」ではなく医療の制度改革法（Patient Protection and Affordable「質」に基づいて診療報酬を提供する改革がCare Act）に基づく一連の改革である。とか行われている。

く皆保険を目指している、民間保険（会社）

もちろん政府の管轄である、メディケイドを活用している、成功か失敗かといった話題を中心に保険制度も改革され、メディケアが先行するが、医療機関はこの法の施行により、の枠の拡大、既往症を理由に保険加入を拒

達 成 目 標（The Triple Aim） が、Better Care､

否できない、病気を理由に契約を解除でき

Better Health､ Lower Costsと 決 め ら れ 医ない、生涯受け取れる保険金の上限撤廃、療提供が量から質への変化を強いられてい保険料の決め方の制限、などが決められ、る〔１〕〔２〕。

医療提供者から見ると費用に合わない患者

ポイントは国民のヘルスケアへのアクセスが多くなった。

を提供者の改革とともに実行することであ

なお、保険会社が最低限カバーしなけれ

り、予防の重視である。また、民主党らしくばいけない医療内容・サービスとして、以下政府の役割を強調している。

の10項目が決められた。

具体的にいえば出来高払い（FFS：fee for●

外来（通院など）

service）が中心であったところに、人頭払●

救急

図１ 1人あたりの医療費の推移
2010年の医療費は2.7兆円（GDPの17%）
一人あたりではこの10年で70%増加した。

Source：Centers for Medicare and Medicaid Services, Office of the Actuary
出所；Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging (SNMMI)", Healthcare Payment Reform; The Road Ahead"

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●

入院（手術など）

Records） やEHR（Electronic Health Records）●

妊婦・新生児の看護（出産前後の看護）の導入に経済的インセンティブを設けた。

●

問題行動の治療を含む精神科、薬物使

これは、EMRやEHRを導入した医療機関・用障害の医療（カウンセリングや心理療クリニックに対して、総額250億ドルの支援法を含む）を行う制度でその結果、図２、３に示すよ●処方せん医薬品

うに、医師、病院ともに電子カルテの導入●

リハビリおよびリハビリ用器具（怪我、率が増えている。

障がい、慢性症状の回復や精神的、身体ちなみに病院ランキングで名高いＵＳニ

的機能の回復のための医療および器具）

ュースでは「Most Connected Hospitals 2015

●

臨床検査

－16」というランキングを発表しており、●予防、健康推進サービス、慢性病対策

後述するクリーブランドクリニックも選ば

●

小児科

れている。

高齢化に備え、プライマリケアや予防医療の充実も行われている。この方向へのイン

２．出来高払いから人頭払いへセンティブとして期待されているのが本論文

最近、米国の医療機関を訪問した際に口の主題のひとつであるACO（Accountable Careをそろえて主張されるのが、量から質へのOrganizations）という考え方である。

変換、支払い方式の側からいえば出来高払

さらに、大学病院や大きなIHN（Integrated

いから人頭払いへの変更である。

Healthcare Network）が、旧来は契約関係に

旧来の人頭払いでは医療の質が問題になあった医師を雇用してプライマリケアを提った。すなわち経済的な阻害要因に基づく供し始めている。たとえば、クリーブラン

過小医療の問題である。古くは英国にてそドクリニックが薬局チェーンのCVSとパーれが指摘され、最近の英国ではP4P（pay for

トナーシップを結び、コンビニエント・ケ

performance）として、アウトカム指標によ１

ア・クリニック として協力している。

り経済的なインセンティブを付けるようにな

ICT（Information and Communication

ったことは記憶に新しい。もうひとつは、支Technology）については、オバマ大統領は払い側にとってもデータの入手が容易になっ2009年 に「HITECH法 」（The Healthcare

たことで、他の医療機関との比較、全米のベInformation Technology for Economic andンチマークとの比較を行うことで、過小医療

Clinical Health Act）を成立させ、全国規模

は容易に発見できるようになった。

の医療情報技術ＩＴインフラの構築に多額

米国に端を発するDRG ／ PPSによる支払の予算を確保し、EMR（Electronic Medical

いもある意味では包括払いになるが、近年の

１ 医療機関へのアクセスが悪い米国で、日常的に大勢の買い物客を集める量販店（たとえばスーパーマーケットやドラッグストア）に併設された小さな外来クリニックで、予約なしで簡単な診療や薬の処方、予防接種などが受けられる。通常
医師は常駐しない。コンビニエント・ケア・クリニックともいう。詳細はアメリカにおけるコンビニエント・ケア・クリニックの動向 http://mitsui.mgssi.com/issues/report/r0905h_kato.pdf

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図２ 開業医と連邦の病院ではない病院の電子カルテ普及状況

SOURCE: ONC/ American Hospital Association (AHA), AHA Annual

SOURCE: CDC/NCHS, National Ambulatory Medical Care Survey

Survey Information Technology Supplement.

and National Ambulatory Medical Care Survey. Electronic
Health Records Survey.

https://www.healthit.gov/sites/default/files/rtc_adoption_and_exchange9302014.pdf

図３ 専門医、プライマリケア医ごとの電子カルテ普及率
2013

100

80

78.6

74.1

72.1

67.5
Percent

2014

70.3
63.1

60

40

20

0

All specialties

Primary care

Nonprimary care

SOURCE: CDC/NCHS, National Electronic Health Records Survey 2013－2014.

米国では、これを拡張したバンドルペイメン
ト（bundle payment）２ではその期間を、退３．米国での電子カルテの導入状況

院時から退院後30日、60日、または90日に延さて、ACOはＩＴ化すなわち電子カルテ長という考え方である。方向はより包括的なの導入による医療行為の見える化を必須とす

支払い方式に向いている。その中の目玉といる。そこで、ACOの話題に入る前にオバマえるべきものが、ACOとなる。

ケアにおける米国での電子カルテの導入政策について記載しておきたい。
従来、米国の電子カルテ市場は、企業や病

２ ヨーロッパでも似た考えは導入されつつある。

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院によって分断化されているとされてきた。

態・動態）調査・病院報告の概況」によれば日本もそうであるが、スウェーデンやデンマ

日本における平成27年度の電子カルテ導入率

ーク、英国のように国が医療提供の役割も担（予定 を 含 む） は一 般 病 院（7,426病 院） がっている国の方が導入が進みやすいと考えら

41.4％で、ベッド数が大きくなるほど導入率れていたのである。事実、日本の富士通やは高くなる。また、日本の一般診療所数（全NECのような総合電機企業が電子カルテ市体）100,461診療所の全国平均は36.2％となっ場に参入しているわけではなく、Serner社やて い る。 こ の う ち、 一 般 診 療 所 数（ 無 床 ）Epic社といった電子カルテ専業メーカーが中

92,106診療所の全国平均は36.8％と、導入率心であった。

は米国と比べると低い。

その米国に大きな変化をおこしたのがオバ
マケアである。ICTについては2009年に成立

４．米国の保険償還制度

し た 米 国 再 生 再 投 資 法（ARRA） の 中 に

ここで簡単に、米国医療保険の償還制度を

HITECH法を成立させた。この法律では、総患者の立場で紹介しておこう。個人の選択は

計190億ドルの予算のもとで、電子カルテの重視されているが、きわめて煩雑なことにな

みならず医療分野のICTの導入促進を下記のっている。

３つのステップ（要件）で進めようとしている〔３〕。

まず、患者が医師に相談に行くと保険加入の有無、あるいは種類がまず聞かれる点であ

簡単にいえば、①2011年から12年にかけてる。すなわち、その保険をその医師が扱ってのEMRの導入、②2014年から患者情報としいるかが第一なのである。その後、問診や診てデータを患者と共有、③2016年からのかか

察は医師のもとで行うが、検査やレントゲン

りつけ医も含めたデータの共有化が要件になは原則ほかの場所で行うことになる。入院する。

ればこれらはその病院で行われるが、外来で要件を満たした場合には開業医師で４－は別の場所になることが普通である。請求書

６万ドル、医療機関の場合には200－630万ド

も、これら何か所かから後で送られてくるこルの補助金が得られる〔４〕。一方で、要件をとになる。
請求の仕組みはさらに複雑である。医師や満たさない場合には罰則がある。
その結果は、下記のとおりである〔５〕。

病院が保険会社に請求書を発行すると、その・ 2013年に67.5％であった開業医師のEMR

あとに、米国流の交渉がはじまる。医師や病院が示した請求金額がそのまま認められるこ

導入率は74.1％に上昇
・ 2014年には32.5％の開業医師が病院と情とはまずない（表１）。交渉の末、いくらか報を共有減額された金額が保険会社から支払われるこ

なお、病院での電子カルテ導入率は、2011とになる。これは政府の保険であるメディケ
アでも同じか、あるいはそれ以上に厳しいと

年では57％である。
ちなみに、「平成26年（2014）医療施設（静いってもよいかもしれない。

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表１ 冠動脈ステント挿入時における無保険者と公的保険の医療費の違い
AHA統計（2010年）によれば、全コミュニティー病院の総収入（Total Gross Revenue）；2.1兆ドルから未収控除分（Deduction from Revenue）；1.4兆ドルを差し引いた純収入（Net Patient Revenue）；0.7兆ドルが病院の実収入額である。
この乖離は、慈善医療に加え、下表例にあるとおり、総収入には病院の提示価格を計上、実収入はメディケアで１／２、メディケイドでは１／５に過ぎないことに因る。
バージニア州のメディケイドを利用した場合医療機関の提示価格（チャージ） メディケイド
患者の自己負担額からの支払額
救急車利用費＄1,000＄165＄0病院の利用費
循環器内科医の技 術 料・ 手 技 料
合 計

メディケアを利用した場合
メディケアからの支払額＄247

患者の自己負担額＄62＄29,500＄6,000＄100＄15,000＄876＄6,800＄1,000

＄0

＄875

＄218

＄37,300＄7,165＄100＄16,122＄1,166

出所；河野圭子著「病院の外側からみたアメリカの医療システム」（新興医学出版社）p302。
原著；Anatomy of a hospital the WallStreet Journal 2004 年９月 21 日号より引用

さらに面倒なのは、この減額された金額で法は給与所得者の退職給付と一部の公的扶助

も保険会社が支払わないという場合である。

からスタートし、1965年にはメディケア、メ

免責金額が決まっている場合や、安価な保険

ディケイドの採用など多くの改正を経て現在

で上限が定められている場合などでは、そのに至っている。

分が医師や病院からの請求書に上乗せされて1965年に65歳以上の者と障碍者に向けた公くることがあるので、患者側は余分に支払わ的な医療保険として「メディケア」が成立しなければならない場合も出てくる。

た。同年に、生活困窮者に対する医療保障として「メディケイド」が作られた。さらにメ

５．メディケアの変化

ディケアは、1972年の改正で対象が65歳以上

オバマケアによって、65歳以上の高齢者をの者だけでなく24か月以上就業不能の者、腎主な対象とする、政府が管轄するメディケア

臓透析、腎臓移植を必要とする者に拡大されも大きな変化を遂げた。ここで簡単に米国のた。メディケアは連邦政府が保険者であり、医療保険の仕組みを眺めてみよう。

加入者は4,700万人ほど、（米国）保健福祉省

米国では、日本のように国民全員が公的な（HHS, Ｕ.S. Department of Health & Human

医療保険に加入する「国民皆保険制度」はなServices） の中の組織であるCMS（Centers

く、多くの人が民間の医療保険に加入していfor Medicare & Medicaid Services）が運営にる。しかしながら、国の支出は医療費全体のあたり、保険請求など事務手続きは各州で事50％近くになっている。なぜだろうか。米国

務を委託された保険会社や非営利団体（ブルの社会保障の中心となるのは、1935年に立法ークロス、ブルーシールドなど）を通して行

化されて1937年に発効した社会保障法（Social

われる。2014年の加入者は5,380万人（うちSecurity Act）である。当初、この社会保障

65歳以上4,490万人）である。

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メディケアは、全員加入の入院保険（Hospital
Insurance）のPartＡと任意加入の追加医療保が、今回の改革では大きな医療費削減の動きに出た。

険（Supplemental Medical Insurance）のPart

ハワイ州のデータ（Kuwakini病院での説

Ｂに分けられる。PartＢについては、米国で

明資料、2016年１月）によると、メディケア

は医師への支払い（doctor fee）と医療機関

では全米平均で82％、最低は55％で（ハワイに対する支払い（hospital fee）が分離され州では87％の償還）、メディケイドの場合にているため、主として病院外来等の担当医師

は全米平均で82％である。言い換えれば、償への報酬部分の支払いと、その他在宅医療や還率がいい民間保険の患者を診ないと病院と予防医学サービスの支払いに充てられる。さしては赤字になってしまうという状態であらに2006年からは、PartＡ、Ｂの加入を前提る。さらに、30日以内の再入院に対してのペナにPartＤが追加され、薬剤費用の償還が決ま

ルティや入院中の合併症治療費用が支払われなった。

くなったこと、監査の強化、「財政の崖」３でなお、PartＡの支払いには、1983年から包の償還費用２％カットなどで、メディケアの括支払い方式であるDRG ／ PPSを導入して患者は、病院経営にとってはメディケイドのいる。さらにPartＣとして、メディケアにプ

患者よりも厳しく、患者を診れば見るほど病ラスして民間保険にも並行して加入すること

院経営が苦しくなるという状況ともいえる。

もできる。また、メディケアには入院期間に応じて定額の自己負担や、２割の自己負担に

６．ACOとはなる病院外来への支払いなどの自己負担部分

ACOとは、メディケアの患者に地域の病を補う「メディギャップ」という保険もある。

院と開業医・専門医が一つの診療母体を形成

また、高齢者で収入が少ない場合には、メ

し、一つの診療母体が数千人規模の患者を担

ディケアを基本としつつ、メディケイドに追当し、外来初診から入院、退院後のフォロー

加加入できる。メディケイドの連邦ガイドラ

アップまで継続的にケアを提供する概念であインによる受給対象者は、生活保護にあたるる。これだけだと、オバマケアの提供体制の追加保障所得受給者、児童のいる貧困家庭補

目 玉 で あ る、 後 述 す るThe patient-centered助の受給者、さらに生活保護の給付は受けな

medical home（PCMH）と似ている部分がいものの医療費用を支払う余裕のない人、す

あるが、ACOは支払いの視点が大きい。

なわち医療困窮者と呼ばれる人を州のレベルで追加できることとなっている。

ACOは、複数の医療機関や医師などによる民間の医療統合組織で、アウトカム重視の

このように米国においても提供量、金額と健康戦略に基づき、地域住民に対する治療やもに大きな割合を占めるメディケアである

疾病予防に取り組む。オバマケアにおいて

３ 財政の崖（フィスカルクリフ）とは、前大統領ブッシュ政権下で導入された大型減税策が2012年末で期限切れとなること、2013年１月から大規模財政赤字削減が強制発動される（国防費を中心に10年間で最大１兆2,000億ドル）ことを受けて、2013年以降、米国が直面する経済の下振れリスクを“米国経済が崖の上に立っている”と喩えたもの。「財政の崖」回避に向けた法案が成立し、危機は回避された。

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は、メディケア（65歳以上の高齢者向けの公の還元を受けられる。ACOの概念が出てき

的医療保障制度）の被保険者に対するかかりた背景には、2003年から米国で行われた従来

つけ医機能などを提供する役割を担う。

の疾病管理プログラムが必ずしも効果を示せ

診療母体は電子カルテなども共有し、医療なかったことがある。

の質を高めるために、さまざまな指標を通じ

ACOの概念は、ダートマス大学のエリオて医療の質を管理し、質の向上に努める。

ット・フィッシャー教授によって2006年に提5,000人以上の登録があり、これらの必要条唱された。そもそもは、同教授が1973年頃か件を揃えるとACOに認定され、特別な保険ら始めた、全米を対象とした研究において、支払いプログラムが適用される。この支払い提供される医療の質と医療費について地域ごプログラムでは担当する患者数などを基にとの差が大きいことが判明し、こういった差

RBRVSやDRGで計算される「予想されるコを 明 確 に し、 説 明 し よ う と い う こ と で、スト」が前払いされる。そして「ACOの実

accountable care（アカウンタブルケア）と際のコスト」の差額の何割か、つまり抑えたいう名前になったのである。もう一つの問題

コ ス ト 分（Shared Savings） か らACO管 理

は、米国においてはdoctor feeとhospital fee

コストが引かれ、残りを半々などの割合で、が分断されていることにある。それによっその診療母体（のグループ）にインセンティて、医療の質を別々に測らねばならないこと

ブとして払い戻される。また医療の質に関しになっていた。ACOは人頭払いなのでこれても指標の達成度に応じて評価される。「質も解決し、さらには医師と病院の距離を近くの管理指標」を満たすことが条件である。指しようというものである。好都合なことに、

標は治療、医療協力体制と患者安全、予防、

医師自体もネットワークや医師グループを作

リスクのある特別疾患、の４分野33項目からるようになっていたので、ACOの取り組みなる。

に参加しやすくなっていた。

4

4

ACOは、2012年から32組織でデモンスト

同教授によれば、ACOは（１）医療提供

レーションが行われた。その後、恒久モデル

者主体のプライマリケアモデルで地域住民全としてMSSP（Medicare Shared Savings Program）

体が対象である、（２）支払いが医療の質のが実行され、徐々に出来高払いから人頭払い

改善にリンクしている、（３）質の改善を含に完全移行していく予定である。

む効果判定について洗練された方法を使用す

ACOの第一の目的は、地域の患者・住民

る、といった取組みで定義される。

のケアについて医療機関・医師間の調整をう

一方、CMSとしては、ACOを活用する主

まく行い、ケアの質を向上させて病気の予防

目的は、（１）個人により良いケアを、（２）や不必要な入院の削減につなげることであ

住民により良い健康を、（３）メディケアのる。医療の質の向上とコストの削減に成功し支出削減、の３点となる。なお、ACOは日

た病院は、メディケアの運営主体であるCMS

本における介護に相当するlong term careをから、コスト削減により生まれた利益の一部含まない概念である。

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なお、2015年前半において、全米で744のACO組織があり、増加傾向にある。

ービス）●

Quality and Safety（安心と安全）
最 近 で は、2007年 に ア メ リ カ 内 科 学 会

７．メディカルホーム（American College of Physicians：ACP）、

ここで、The patient-centered medical home

アメリカ家庭医協会などもPCMHを推進する（PCMH）という概念についても、ACOと似共同声明を出しており、継続的なプライマリた概念としてオバマケアの中で使われている

ケアの基本的な戦略として浸透しつつある。

ので触れておきたい。

個人主義が強い米国では、患者が自ら医療・

これは、米国小児科学会が1967年に提唱し健康データを管理すべきというのが従来の考たもので、患者中心の医療（Patient-Centered

え方であり、さらに、急性期中心で病院医療

Medicine）を実践するかかりつけ医などを、が中心であったこれまでの歴史を振り返れ患者にとっての医療の基地（Medical Home）

ば、いずれにせよ大きな方向転換だといえるとしてとらえる考え方である。

だろう。

当初は子どもの診療記録を家に置いておこ医療・健康情報を一元管理するメディカル

うというところから始まった。米国では転職

ホームというコンセプトにおいては、電子カなどにより医療保険者が変わることによってルテが非常に重視されている。また、医療従サービスの内容も大きく変わり、それに伴い事者と患者・家族との調整、医療・介護福祉

医療情報が分断されてしまうので、自らが情施設間の連携、多職種からなるチーム医療の報を管理する必要性がある。そこで、2008年

推進が鍵を握るこの概念においては、ＩＴ活から本格導入されたPCMHでは、患者の健用による情報共有化への積極的な取り組みが康・診療情報を一元管理するかかりつけ医的不可欠であることも当然である。

な医療機関（メディカルホーム）による、「常

支払いについては、メディカルホームに登録

時アクセス可能で、継続性があり、包括的（全した患者の人頭割で、患者重症度の補正は患者人的）で、患者やその家族が中心の、円滑なの現状からの将来の疾病負担の予測モデルに連携や適切なチーム医療による、思いやりにより行われる。その意味でメディカルホームあふれた文化的で効果的なケア」の提供を目は現在のACOにつながる考え方ともいえる。

標としている。具体的には下記の５つが目標とされる。

８．オレゴン州の取組み事例：CCO、ICTの導入等●

Comprehensive Care（包括的なケア）●

Patient-Centered Care（患者中心のケア）●

Coordinated Care（連携したケア）トン州、カリフォルニア州と共にリベラルな●

Accessible Services（アクセスがいいサ

州４で、保守的な中西部に対して「レッドウ

アメリカのオレゴン州は、西海岸のワシン

４

一部にメトロと呼ばれる、現代の先進国では珍しい直接民主制によって作られ、住民の直接的な投票によって、課税権までも保持するに至った世界でも珍しい先進的な地域政府がある。

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ッド・カーテンの向こう側」と称される州である。
オレゴン州の低所得者用医療保険「オレゴン・ヘルス・プラン」の管理部局には、「Cost,
Access, Quality. Pick any two（コストとア
クセスと医療の質、このうち、２つまでなら選んでもよい）」という言葉が額に入れて飾られているという（李啓充「理念なき医療『改革』を憂える

第１回

日本の医療費は過剰か？」『週刊医学界新聞』第2469号 2002年１月14日）。すなわち、医療の指標には「コスのには、従来の保険では別々に契約されていト」「アクセス」「質」があり、そのうち二つた身体系、歯科系、行動系（精神科）のケアまではどれでも選ぶことができるが、三つ全がある。予算は包括制で、患者経験（満足）、てを良いほうに満たすことはできないとされ資源の使用量、健康成果をもとにして透明性た。また、オレゴン州のメディケイドでは、を図っている。

薬剤や手術などにも優先リストが決められてCCOの組織は2015年現在、オレゴン州に16施設ある。参加者は2015年９月15日においいた。
この仮説に猛然と挑み始めたのがオバマケて948,388人である。なお、連邦政府がメデ

アともいえるし、オレゴン州やOHA（Oregon

ィケイド費用の約３分の２を支払っていると

Healthcare Authority）も同じである。

いうこともあり、オレゴン州以外にもワシン

この州では、ACOとは異なる対応がなさ

トン州などで同様の試みがなされている。

れている。つまり州の管轄になるメディケイ

オレゴン州のCCOでは３つの目標として、

ド に お け るACOと で も い う べ きCCO

費用の削減、質の向上、患者経験の向上が挙（Coordinated Care Organization）である。

げられており、それぞれに目標が設定されて中所得層はACO、低所得層はCCOというすいる。

みわけと考えていいであろう。なお、以前に

2011年からの効果としては、救命救急室へあった健康要件がなくなり、オバマケアによの搬入が22％減少し、糖尿病患者数が26.9％ってメディケイドの患者が増加している。

減少、COPD（慢性閉塞肺疾患）患者数は60％減少した。また、発達障害のスクリーニン（１）CCOとは

グが21％から41％に増えた、などがある。電CCOとは、州法で規定されたコミュニテ

子カルテメーカーとしてはEpic社がシステム

ィに立脚した組織で、2011年からの、患者参を提供している。支払いに対しては、ACO

加を前提にし、様々な医療提供者を統合してと同じ考え方になっている。

いこうという試みである。統合されるべきも

ちなみに、メディケアが主になるACOで

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は、介護の問題は重要ではなかったが、介護ている。すなわち、従来の保険者では、歯科の患者も多いメディケイドにおいては、介護担当、身体科担当、精神科担当、苦情対応、の費用も重要な問題になっている。

支払対応など各部門が分断されていたが、それが顧客の混乱を招くということで、すべて（２）保険者：ファミリーケアを患者あるいは医師単位で一元化したのであ

上述したオレゴン州の中の16のCCO組織

る。PORTSは、保険で薬剤が償還されるかの一つで、内国歳入法第501条ｃ項に基づく

どうかといった薬剤系の情報サービスも行っ

非営利組織である。ポートランドを担当してている。

いる（なお、ポートランドエリアにはHealth

さらに西海岸にあるという特徴を生かし、Share of OregonというもうひとつのCCOが文化的な特徴を持つ患者対応も専門的に行っあ る ）。13万 人 の 患 者 を 対 象 に し、 予 算 はている。具体的にはアジア人専門のPORTS

５億ドルで５年間オレゴン州と契約していを作っている。ここでは、Asian Health &る。17の目標値がありそのうち13の目標値をService Centerと共同でアジア人用の疾病管達成すると州から1,300万ドルのインセンテ

理のプログラムを提供している。

ィブをもらうことができる契約になっている。
なお、オバマケアによってファミリーケア（３）医療提供者（病院）：レガシーヘルスケア
オレゴン州にあるレガシーヘルスケアは、での対象者は２倍に増えた。
ファミリーケアでは、医療提供者を所有し1875年、今回訪問したGood Samaritan Hospitalていないので、約3,500人のプライマリケアができたところから始まる。現在は５つの病の医師、ナースプラクティショナーなどと契院グループで、あわせて998の稼働ベッド（認約しており、被保険者とのコネクターの役割

可ベッドは1,013）、医師は50ほどの診療所にを果たしている。提供者とは具体的にいえ400人の雇用医師がいる ５。プライマリケア

ば、診療所や認可されたヘルスセンター、行医は１名の医師でおよそ5,000人の住民をカ

動科学センター（メンタルヘルスや中毒対バーしている。電子カルテはEpic社で、あま応）、歯科、２つの病院（契約先の一つは後り高額にならないように導入している。典型

述するレガシーヘルスケアのシステム）であ的な地域医療を担っている病院である。

る。

オバマケアにのっとって、医療提供の量か「PORTS」と呼ばれるチームを形成し、こら質への転換、予防へのフォーカスを行ってのチームがプライマリケア医やその担当するいる。そのために、ポピュレーションへルス

患者を担当し、情報を集約し患者からも医療にフォーカスし、医師からの統合データを分

提供者側からもワンストップで情報を提供し析する。上述したメディカルホームを実践し

５ 以前と異なり、最近の米国では医師を雇用して系列のクリニックで働かせる場合が増えてきている。レガシーヘルスの経営陣によれば、これはコストの問題が第一で（電子カルテ、賠償保険料や人件費を含む）、次いでQOLを重視する意識の変化によるという。

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て お り、［Empanelment］（ リ ス ト 化 す る ）なるが、そうでない場合にはどうなるのか。

というキーコンセプトがあるという。これ

メディケイドは医療保険なので、期間の限定

は、患者がプライマリケア医を主治医としてはあるが介護のうち医療の部分をある程度カ指定し、登録することで、病院側の視点ではバーする。しかし通常は、メディケイドとい患者の登録名簿を持つことになる。レガシー

う州政府が行う低所得者用の社会保障からのヘルスケアでは、雇用しているプライマリケ

カバーになってしまう。

ア医を使って、慢性疾患の管理や予防プログ

CCRC は Continuing Care Retirement

ラムを行っている。つまり病院中心での地域

Community（継続介護付きリタイアメント・医療である。

コミュニティ）のことで、１か所で健康な高病院はジョイントコミッションの病院認齢者から要介護、要医療の患者まで継続的に証、10の疾病治療プログラムの認証を受けて生活できるコミュニティ（施設群）をいう。

い る。 産 婦 人 科 治 療 が 有 名 で あ り、 年 間

なお、対立概念としてラスベガス近郊のサン

1,200分娩（平均在院日数２日間で約120万円）

シティ（Sun City）のようなAARC（Activeを取り上げている。米国によくあるが、病院

Adults Retirement Community） も あ る。 サのとなりに医師が入居するクリニックがあンシティでは、介護度が上がったり病気がひり、14人の医師（その他多数の非常勤医師）どくなった場合には、近隣の病院に移ったが診療を行っており、１日に約120名の外来

り、施設を移動する場合もある。
CCRCにはインディペンデント・リビング

患者がいる。

（Independent Living）と呼ばれる自立健常（４）医療提供者（CCRC）：MARY'S WOODS

者向けの住宅と、アシステッド・リビング

次に、オレゴン州におけるCCRCを紹介し（Assisted Living）と呼ばれる介助サービスておこう。ご存知のように米国においては、付きの居住棟と、重度の要介護者が介護サー

公的な介護保険はない。したがって、民間のビスを受けられるスキルド・ナーシング・フ

介護保険に加入するか私費でまかなうことにァシリティ（SNF：Skilled Nursing Facilities、

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日本の介護施設に相当）が同一敷地内にあを行っている。
利用料は、入居時に支払う一時金と月々のる。大きなプールもある充実ぶりである。
経営上は、SNFが一番大変なので、AARC

費用に分かれる。600平方フィート（55.7m2）

ではこの部分がない。また、CCRCの経営破のワンベッドのアパートタイプが、入居時

たんのケースでもSNFへの入居が増えすぎ

193,900ドル／毎月2,071ドル（インディペン

た場合が多いということで、SNFなしの場合

デント・リビングは２食分、その他は食事代もできてきているという（それをCCRCと呼込み）、ヴィラの場合は一番狭い1,356平方フ

ぶかは疑問だが）。

ィート（126m2）で入居時469,900ドル／毎月

MARY'S WOODSは 典 型 的 なCCRCな の4,847ドル、もう１名追加の場合には入居時で、475名の入居者のうち、100名ほどがアシ

34,000ドル／毎月627ドルと高額である。たステッド・リビングに、30名弱がSNFにいる。

だし、入居時の一時金は死亡後に80％が返金

通常はインディペンデント・リビングに最初される。アシステッド・リビングはレベルにに入居し、そのままそこで生涯を終える場合

よって費用が変わり、ワンベッドで１日191もあるが、徐々にアシステッド・リビングやドルから316ドルになる。

SNFに移行する人もいる。医師は常駐していないが看護師は24時間体制になる。

プールやスパ、フィットネスなどの予防ケ
アも行われているほか、この施設ならではの経営母体については、もともとはシスター

特徴として、大学が併設されており、大学のが 所 有 し て い た 教 会 の 土 地 で あ っ た が、授業を聴講することも可能となっている。ちCCRCとしては少数派であるが非営利組織となみに、CCRCは19エーカー（7.7ha）、大学

して経営されている。居住者の平均年齢は82を含めると75エーカー（30ha）という広大歳で、100歳以上の方もいる。従業員は非常な敷地である。

勤を入れて320名で人件費率は63％という。

いずれにせよ高額であり、庶民には縁遠く

このエリアにおいてはCCRC入居のニーズは思われる（ただし、ここが飛びぬけて高額と高く200人が入居待ちということで拡張工事いうわけではなく、平均的という）。オバマ

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ケアにより医療については保険のカバーが広オバマケアにおいては、健康についてもこがったが、介護について公的なサポートがなの考え方が頻繁に登場する。つまり、契約社

い米国において、そのカバーをどうするのか会である米国では、国民に健康に対してコミが改めて問われる時期が来るであろう。

ット（契約）させようというわけである。これは、満足度という視点でもプラスになる。

（５）ICT導入：クリーブランドクリニック

すなわち、選択や参加を主体的に行うこと

本節で紹介するクリーブランドクリニック

で、満足度が上がるのである。日本人の目あは、ICTの導入で有名である。ICTの導入あ

るいは客観的に見て、とても大変な状況ではるいは拡大の基本になる考え方は、「価値＝ないかと思われる米国民が医療に対してさほ

質／費用」を医療提供者と医療消費者が求めど不満足ではないのは、この選択や参加によた結果がICTという選択であり、そして下記る。つまり医療保険に加入しないのも選択だの４つがその導入によってもたらされる、とというわけである。
ICTはこの選択や参加、言い換えればengage-いうものだ。
●

Predictive（予想）mentに強い親和性がある。また、価値のと●Preventive（予防）らえ方という意味では、経済学の主観価値説●

Personalized（個別化）でも説明できる。

●

Participatory（参加型）
ICTの導入による消費者意識の主要な変化

さて、クリーブランドクリニックについての一つとして、消費者が「すぐ見たい」「すだが、同院は1921年に４名の医師によって設

ぐしたい」といったことが増えてきた。これ立されたオハイオ州の非営利病院である。設は、米国医療の問題であったアクセスの改善

立の目的はにつながる重要な点である。すなわち、医療●Care for the sick（病気の人へのケア）

に対するアクセスは、「医師」に対するアク●Investigate their problems（彼らの持つセスとは同義ではない。

問題を調査する）

さらにいえば、「engagement」という考え方も進んできている。この言葉は、「契約」「約束」といった意味だが、「かみ合い」といった意味もある（Weblio 英語辞書）。最近
では、このニュアンスが強く、例えばwork
engagementというと単なる契約ではなく、「社員と企業との関係について、社員がどのくらい企業に対して愛情を持っているか」といった従業員の側の積極的な参加といった意
味合いを持つ。

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●Educate those who serve（ケアをして図４いる患者に教育をする）ということである。
ICTを重視するオバマケアの模範的施設ということで、2009年にオバマ大統領が訪問し、“Cleveland Clinic has one of the best
health information systems in the country（クリーブランドクリニックには、国内屈指の健康情報システムが備わっている）”と述べたという。
本院は1,400床でそのうち３分の１がICU、オペ室は外来手術室を入れて100室（うちハを目指している。

イブリッド７室）というものである。ライバ

国内にもフロリダ、ラスベガス、海外には

ルは、ＵＳニュースによるランキングのトッ

トロント、アブダビなどに病院を展開していプ５の常連であるメイヨークリニックやジョる。特にアブダビについては、王族の治療経

ンスホプキンスであるが、敷地面積が圧倒的

験が誘致につながったという。ちなみに、敷に広いので積極的に拡張できることが強みで地内に高級ホテルのインターコンチネンタルあるという。クリーブランドクリニック自体があり、海外や国内遠方からの患者が宿泊すでも医学部を作り（32人と少人数ながら学費る。写真に示すように、入り口には世界各国

無料、そのためか医学部のトップスクールのの言葉で歓迎の辞が記載されている。2014年

一つになった）、また近郊に大学病院を構えの外国人患者数は4,431人である。

るケースウエスタンリザーブ大学の医学部とちなみに、本院の平均在院日数は6.4日での提携関係を作るなど戦略的に動いている。

心臓（600床）、腎臓、がんなど完全なセン

そして、図４に示すような包括的な医療提供

ター制を敷いている。ヘルスケアシステム内

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には、全従業員が42,800人、うち医師2,700人

理下のもとで、簡単な診断や処方、予防注射（レジデント、フェロー 1,757人）、は１年契などを行う。なお処方については併設されて約の給与制で、臨床のみならず、ポストによいる薬局のOTC（Over The Counter Drug）っては教育、研究も評価の対象になる。非営を勧める場合も多い。

利病院らしく、理念を重視しており、メイヨ

このようなある意味、病院の外来から見れークリニック同様、医師のリーダーシップをばカニバリゼーションになってしまうような重視している。収入の構成では、メディケア

コンビニエント・ケア・クリニックであるが、が43％、メディケイドが10％（オバマケアに

同病院の幹部に質問すると、病院は高度な医よって増加）である。なお、人工知能（ＡＩ）

療を提供する場であるから全く関係がない、であるIBM社のワトソンを外来ケアで試験的との返答であった。それでは通常の医師の診に導入、コンタクトセンター（コールセンタ

療には影響があるのではないか、との質問にー）ではすでに使用中という。

は明確に返答をしなかったのが印象的であっまた上述した、コンビニエント・ケア・ク

た。

リニックを病院の中にも設置している。日本

図５にクリーブランドクリニックのＩＴ戦

的にいえば、患者の取り合いになるというこ

略 の 全 貌 が 示 さ れ て い る。 ま ず、「Myとでありえない話だが、患者の選択（言い換

Practice」と呼ばれる電子カルテである。こえれば所得の制約によって希望する医師を受れはEpic社の製品であるが、病院内のすべて診できない層がある）を重視した発想であろと、近隣のプライマリケアのクリニックともう。

完全に連携している。プライマリケアのクリ

そして、コンビニエント・ケア・クリニッ

ニックには２種類あって、クリーブランドク

クではナースプラクティショナーが医師の管リニックに雇用されている医師と契約の医師であるが、契約の医師であっても図５「My Practice」の使用は義務化されている。690万人分のカルテが電子化されているという。
ついで「My Chart」である。
これはiPhoneのアプリでもあり、診察の予定、検査結果、メッセージなどが伝達され、使用者は70万人にも及ぶ。ついで、「Dr. Connect」
であるが、これは医師の紹介のフォーマットといってもいい。これでつながっている医師は、オハイ
オ 州 の3,124名 を 含 む5,475名 で あ141
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高齢者サービス・プログラム実施している。
ONLOKと は 安 楽 居 と い う 意 味 で あ り、
PACE：Program of All-inclusive Care for
the Elderly（高齢者のための包括的ケア・プログラム）という考え方の走りになったのがこの組織である。現在、1,400人の虚弱高齢者にこのプログラムが提供されている。またONLOKのサービス自体は非営利で、通所と在宅サービスであるが、３つの施設は株式会社で経営しているという。中国人用というる。同州以外にもかなりの数の医師が、患者ことで下の写真のように中国語で理念が書かを紹介したりして連携をとっていることがわれている。

かる。アメリカ国内でも遠方、海外の患者の

なお、ここをモデルとして始まったPACE

場合には、フォローアップも必要になるののプログラムは全米32州で116の組織があり、で、このシステムの使用が必須になるという。

35,000人の虚弱高齢者にサービスを提供して「My Consult」は、セカンドオピニオンのいるという。

ツールである。日本を含む104か国からの照PACEとは、55歳以上の人を対象として、会実績があるのだが、値段は500ドルくらい

医療介護一体型の包括的ケアを人頭払いで提ということでメールでのやり取りになる。

供するプログラムである。継続的な医療・介そして現在開発中なのが「My Monitoring」で護を必要とするために在宅でのケアが困難ある。これはまさにwearable vital sensorでで、施設や日本でいう療養型医療機関への入あって、健康関連の生体情報をモニターして所・入院を要するメディケイド対応として認いく。こういった対応が疾病の予防につなが定されたような高齢者であっても、在宅で療り、医療費の減少ひいては2025年までに13万養生活を続けられるようにする。現在ではメ人不足（半分は家庭医、半分は専門医不足といわれる）するといわれている医師不足の問題を解決しようとしている〔６〕。
（６）高齢者向け包括ケア（PACE）：ONLOK
上述してきたように、出来高払いから人頭払いへの流れがあるわけだが、低所得者への介護の領域ですでにこれを実践してきた組織がある。サンフランシスコの中国人グループ「オン・ロック」という組織は、1973年から

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ディケアの対象者も一部含まれているが、全クがあり、中国人用とそれ以外の人用の２か

体 の ３ 分 の １ く ら い で そ の 数 は 少 な い。

所でＰＴ、ＯＴによるリハビリも行われ、プONLOKのサービスを提供できる地域に居住ールもある。中国らしく麻雀もできるようにしていて、このプログラムへの参加が本人まなっており、娯楽では一番人気だという。さたは第三者の健康や安全を脅かさないことがらに専門的な医療が必要な場合には病院へ紹参加資格となっている。

介する。医師か看護師がオンコールで24時間

サービス内容としては、日本でいう医療サの医療対応をしており、デイケアセンターへ

ービスと介護サービス（非医療サービス）をの搬送や救急搬送（米国では救急搬送は有料）

ともに提供している。具体的には、医療サーも行って、虚弱高齢者が可能な限り自宅で過ビスとしては医師による医療、歯科、理学療

ごせることを目標としている。患者は平均83

法、作業療法、言語療法、血液検査やレント

才（62％がアジア人）で、軽度以上の認知障

ゲン、万が一の時の救急対応がある。また、害者は62％、利用期間の平均は5.6年である。

非医療サービスとしては、デイケアセンタ

ONLOKに参加することで、通常のメディー、レクレーションセラピー、給食、栄養相ケアの患者に比べ、再入院率や救急の受診数

談・指導、搬送などがある。
サ ー ビ ス 提 供 の か な め はIDT（Inter
Disciplinary Team）といわれる10－15名く
らいの看護師、ソーシャルワーカー、栄養士、ＰＴ、ＯＴ、activity therapist等の専門職チームで、彼らの議論を踏まえ、必要なサービスがプログラムマネージャーによって６か月ごとに判定され、提供される。
デイケアセンターにはプライマリケア医が診断・治療にあたるプライマリケアクリニッ

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が減り、医療経済的な効果も実証されている。

９．まとめ
日本ほどのハイペースではないが、高齢化の進む米国でも医療財政や医療人材の不足の問題を抱えている。そしてその解決策として、医療の効率化、治療から予防へといった
日本と同様の対策が取られようとしている。
ただ、米国ではＩＴ化を伴う医療提供体制の大幅な改革、さらには効率化のための医療費の支払方式の大幅な見直しなど、いわば破壊的イノベーションとでもいうべき動きとなっているが、主にサービスの供給効率化の視点を持って看護師、具体的にはナースプラクテ

Growth of Health Care Costs — Lessons from Regional
Variation N Engl J Med 2009； 360：849－852February
26, 2009
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp0809794
・http://www.mof.go.jp/pri/research/conference/fy2015/
zk104_04.htm#01
・http://www.mof.go.jp/pri/research/conference/fy2015/
zk104_04_01.pdf
・https://cco.health.oregon.gov/Pages/Home.aspx
・Thomas Bodenheimer, et.al. The 10 Building Blocks ofHigh-Performing Primary Care. Ann Fam Med, 2014；
166－171.
・堤未果著『沈みゆく大国アメリカ：逃げ切れ！日本の医療』集英社（集英社新書）2015.05
・クレイトン・Ｍ・クリステンセン，ジェローム・Ｈ・グ
ロスマン，ジェイソン・ホワン著，山本雄士，的場匡亮
訳『医療イノベーションの本質：破壊的創造の処方箋』
碩学舎（ＳＧビジネス双書）2015.04
・グレン・ハバード，ティム・ケイン著，久保恵美子訳『なぜ大国は衰退するのか：古代ローマから現代まで』日本
経済新聞出版社2014.10

ィショナーや必ずしも看護師でなくてもよい
フィジシャンアシスタントへの権限委譲、ICTの導入等が積極的に進められている。このあたりは、課題は共通でも日本とは事情がかなり異なるといってよいのではなかろうか。
引用文献
１．http://obamacarefacts.com/obamacare-website/
２ ．h t t p : / / w w w . n c b i . n l m . n i h . g o v / p m c / a r t i c l e s /PMC3952545/
３．https://www.healthit.gov/providers-professionals/
meaningful-use-definition-objectives
４．https://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/
Legislation/EHRIncentivePrograms/Basics.html
５．http://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db236.htm
６．http://www.gihepnews.com/news/news-fromtheaga/single-article/looming-shortages-in-specialty-me
dicine/6152357264636d0096e6abae1e0cc5a2.html

参考文献
・h ttp://healthaffairs.org/blog/2013/02/19/continuedgrowth-of-public-and-private-acc o u n t a b l e - c a r e organizations/・Elliott S. Fisher, M.D., M.P.H., Julie P. Bynum, M.D.,
M.P.H., and Jonathan S. Skinner, Ph.D. Slowing the144
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