介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成27年3月6日※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成２７年１月２２日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた訪問介護なごみ様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記
地域への貢献・年３回地域の小中学校で職員が講師となり認知症サポーター研修を開催や、自治会等の依頼で認知症の勉強会に講師を派遣されていました。また、会社の多目的施設を地域に開放し、自由に喫茶コーナーが利用でき、毎週オレンジカフェの開催やりリハビリ・趣味活動を実施されていました。さらに、近隣や職員の小学４年生以上の学童保育も実施されていました。
多職種協働

特に良かった点とその理由 ・会社の社長が医師をされており、感染症対策や利用者の医療面のサポートを的確に取り組まれていました。また毎月1回開催される訪問介護事業所の全体会議で(※）
は、理事長、社長、居宅の介護支援専門員、デイサービス管理者などが参加して意見交換をされていました。
災害発生時の対応
・災害時マニュアルを整備し、事務所内に各地区の避難所が掲示してありました。隣接する同法人内他事業所の避難訓練の際、地域へも声かけし地域住民も来所されるなど、連携協力体制がありました。
地域への情報の公開
・事業所のパンフレットはありましたが情報を地域に広報する取り組みがなく、情報の公表制度等の情報も地域に開示されていませんでした。
業務マニュアルの作成

特に改善が望まれる点とそ ・マニュアル等の見直しは毎年3月に行い、必要時や情報入手時にも見直しをされの理由（※）ていましたが、見直しをした記録がなく基準が定められていませんでした。
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
・寄せられた苦情を記録し、事業所内で共有し対応されていましたが、公開はされていませんでした。
地域への情報の公開
・会社のホームページを作成し事業の内容や介護サービス情報の公表制度の情報を公開されてはいかがでしょうか。また広報紙を発行し理念や各事業所の活動の様子を写真等も合わせて掲載したり、多目的ホールの地域開放の内容なども掲載して公開することでさらに地域の理解と信頼が深まるのではないでしょうか。

具体的なアドバイス

業務マニュアルの作成
・業務マニュアルの見直しの基準を定め、随時や定期的に内容を検討し見直しすることで常に現状に沿った活用しやすいマニュアルとなり、サービスの向上につながるのではないでしょうか。 また、見直しをされた記録も合わせて記載されてはいかかでしょうか。
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善・意見・要望・苦情を検討された結果を事業所内に掲示したり、広報紙やホームページで公開されることで透明性が図られ、さらに事業所への信頼が深まるのではないでしょうか。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号2672000243

事業所名

訪問介護なごみ

受診メインサービス（1種類のみ）訪問介護

併せて評価を受けたサービス(複数記入可)介護予防訪問介護

訪問調査実施日

平成27年2月19日

評価機関名

大項目

中項
目

小項目通番

一般社団法人京都府介護福祉士会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
理念の周知と実践

1

組織体制

2

（評価機関コメント）

組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。

ＢＢ

ＢＡ

1.事務所に理念や運営方針を掲示し、名札の裏に理念を掲載することで常に職員が確認できるようにされていました。また４月に事業所内研修会で理念や運営方針の理解と周知に取り組まれていましたが、利用者や家族等の理解が深まるような取り組みはされていませんでした。
2.毎月主任者会議・全体会議・ヘルパー会議を実施し、職員の意見を反映した案件別の意思決定の仕組みがありました。職務分掌規程を整備し、職務の権限が明確になっていました。

(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題を把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成に取り組んでいる。

ＢＣ

Ｂ

Ａ

3.会社全体の事業計画が作成されておらず、事業の運営の目標や中長期の取り組みが明確になっていませんでした。
4.事業所の事業計画は職員会議で検討し、取り組み目標などが記載され、年３回の達成状況を確認し見直しをされていました。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による状況把握5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＢＢ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＢＢ7

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつでも職員に対して具体的な指示を行うことができる。

ＡＡ

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

小項目

通番

5.管理者は集団指導や雇用管理者研修などに参加し、報告会を実施することで法令遵守に取り組まれていましたが、必要な法令のリスト化や法令がすぐに調べられる体制にはなっていませんでした。
6.年２回社長が職員と個別面談を行い意見を聞かれていました。管理者は会議は必ず出席し意見を述べておられましたが、管理者自らを評価する仕組みがありませんでした。
7.管理者は事業所を離れる場合は携帯電話を所持することで常に連絡が取れ、事業の実施状況は事務所で常に報告等を受け業務日誌でも把握しておられました。緊急連絡網や緊急時対応マニュアルを整備しておられました。

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

ＢＡ

Ｂ

Ｂ

Ｃ

Ｃ

8.職員の採用基準を定め、主任者会議で職員配置等について検討されていました。採用後の資格取得支援として、事業所内で介護福祉士受験のための実技勉強会を開催されていました。
9.職員は外部研修の参加や毎月テーマを決めて勉強会を開催しておられました。また、日々のミーティングでは気づきを促し連絡ノートに記載されていましたが、職員の研修計画は策定されていませんでした。
10.実習の受入れのマニュアルもなく、実習指導者の研修も参加されていませんでした。

(2)労働環境の整備
労働環境への配慮

11

質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働環境に配慮している。

ＢＡ

ストレス管理職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつ
12
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。

ＡＡ（評価機関コメント）

11.管理者が職員の就業状況や意向を随時確認され上司と検討をされていました。育
児休業・介護休業の規程は整備され、また職員の負担軽減のため介護機器のレンタルを依頼されたり、腰痛ベルトの購入補助もされていました。
12.理事長が産業医でメンタルヘルスの相談を担当し、職員旅行や忘年会は会社負担で実施されていました。ハラスメントの規程も整備され、現場を離れ職員が休憩できる場所も確保されていました。

(3)地域との交流
事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

ＣＣBA

13.事業所のパンフレットはありましたが情報を地域に広報する取り組みがなく、情報の公表制度等の情報も地域に開示されていませんでした。
14.年３回地域の小中学校で職員が講師となり認知症サポーター研修の開催や、自治会等の依頼で認知症の勉強会に講師を派遣されていました。また、会社の多目的施設を地域に開放し、自由に喫茶コーナーが利用でき、毎週オレンジカフェの開催やリハビリ・趣味活動を実施されていました。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供している。

AA

15.訪問介護事業単独のパンフレットを作成し、サービスの内容や提供時間、料金等が明示されていました。サービス提供の問い合わせには随時対応されていました。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

BA16.重要事項説明書には、サービス内容や料金の他保険外の料金についても記載されていました。署名、捺印により本人や家族の同意を得ておられました。成年後見制度を活用したケースはありませんでしたが、必要な場合は活用を促し、パンフレットを準備されていました。

(3)個別状況に応じた計画策定
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重
専門家等に対する意見照会
個別援助計画等の見直し

利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会している。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい20る。
17（評価機関コメント）

BA

A

A

AA

BA

17.独自のアセスメント様式を使用し、計画の変更などがなくても3～4カ月ごとの評価の際にアセスメント内容を見直し、確認されていました。医師との連携が図られていました。
18.サービス担当者会議が利用者宅で開催されることが多く、利用者が参加されていました。
19.主治医、理学療法士、介護支援専門員等から必要に応じて意見や情報提供を受けて計画に反映をされていました。
20.計画を変更する基準を定め、見直しをされていました。

(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

AA

21.関係機関のリストを作成し、事務所内に掲示されていました。入退院時は介護支援専門員を通じて情報提供と収集が行われていました。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

BB利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

AA

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

AA

CA

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交換を行っている。

22.マニュアル等の見直しは毎年3月に行い、必要時や情報入手時にも見直しをされていましたが、見直しをした記録がなく基準が定められていませんでした。
23.記録の保管、保存、持ち出し、廃棄に関する規程があり、持ち出しの際には文書で管理者の許可を得る仕組みがありました。
24.申し送りノートでヘルパー間の情報共有をはかり、ノートに押印やサインをして確認されていました。
25.モニタリング訪問時に面談する他、連絡ノートに記載したり、電話にて情報交換を行っておられました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防
事業所内の衛生管理等

感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っている。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行
27
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。

（評価機関コメント）AAAA

26.感染症対策マニュアルを整備し、研修会も開催されていました。利用者の状態に応じて使用する使い捨てエプロン・手袋・マスクの用意があり、手指消毒薬を携帯されていました。
27.事務所は整理整頓されて、掃除の点検表を作成し確実に実施されていました。

(7)危機管理事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１A
A回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29
B
Aのために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回
30B
A以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28.緊急時対応マニュアルを整備し、毎年事業所で救命講習会を開催されていました。緊急時の連絡網は事務所内に掲示し、事故発生時の賠償保険に加入されていました。
29.事故報告書を作成し、主任者会議で対応策等を確認後、ヘルパー会議で周知され（評価機関コメント） ていました。併せて連絡ノートにも記載し、サインや印で周知を確認されていました。
30.災害時マニュアルを整備し、事務所内に各地区の避難所が掲示してありました。
隣接する同法人内他事業所の避難訓練の際、地域へも声かけし地域住民も来所されるなど、連携協力体制がありました。
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

28

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32
サービスの提供を行っている。

AAA

B

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

CA

31（評価機関コメント）

31.年1回人権尊重をテーマに勉強会の中で、身体拘束や虐待防止を学ばれていました。
32.プライバシー保護、羞恥心への配慮について規程に明文化し、職員に周知されていましが研修会等は実施されていませんでした。
33.原則、利用を断らない姿勢で取り組まれ、ターミナルや感染症の利用者もかかりつけ医との連携を強化してサービス提供されていました。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

BA

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

BB

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

BA（評価機関コメント）

34.サービス提供責任者がモニタリング訪問時に要望を聞き取り、またサービス提供の際に利用者が話しやすい職員が担当する配慮もされていました。
35.寄せられた苦情を記録し、事業所内で共有し対応されていましたが、公開はされていませんでした。
36.重要事項説明書に相談担当窓口として管理者が記載されていました。第三者や公的機関の窓口についても、電話番号、ファックス番号、対応時間など記載されていました。苦情対応マニュアルを整備されていました。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。

BA

サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。

BA

BB

38

（評価機関コメント）

37.年1回利用者満足度調査を実施し、結果をヘルパー会議や毎月の勉強会で検討して周知されていました。
38.サービスの質の向上について毎月ヘルパー会議や全体会議で検討されていました。また、他の事業所の取り組みなどについて、地域のヘルパー交流会を通じて情報収集されていました。
39.第三者評価を平成23年度に受診されていましたが、自己評価の実施については不十分でした。そのため分析・検討が適切に行われていませんでした。