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腹部大動脈ステントグラフト感染に対してリファンピシン浸漬人工血管で in-situ 再建を施行した 1 例青木雅一神谷賢一小川真司

馬場

寛大川育秀

腹部大動脈瘤に対するステントグラフト留置後 6 年目にステントグラフト感染を起こした症例に対して，リファンピシン浸漬人工血管を用いて血行再建を行い良好な結果が得られたので報告する．症例は 69 歳男性，2004 年 6 月に他院で腹部大動脈瘤に対して井上式ステントグラフトを挿入した．2009 年 6 月，不明熱で近医受診，腹部 CT にて動脈瘤後壁に膿瘍を認めステントグラフト感染と診断され，手術目的で当院転院となった．手術は腹部正中切開アプローチ，腎動脈下で大動脈遮断して動脈瘤を切開，ステントグラフトを除去し，リファンピシンに浸した Gelweave にて in-situ による血行再建を行った．人工血管全体を大網で被覆・固定して閉腹した．術後 16 日目に抗生剤を内服に変更し，27 日目に独歩で退院した．術後約 2 カ月で抗生剤の内服を中止し，1 年後の現在も感染の再発は認めていない．日心外会誌 40 巻 3 号：125-129（2011）
キーワード：腹部大動脈瘤，ステントグラフト感染，リファンピシン浸漬人工血管

A Stent Graft Infection after Abdominal Aortic Aneurysm Repair
Masakazu Aoki, Kenichi Kamiya, Shinji Ogawa, Hiroshi Baba and Yasuhide Okawa（Department of
Cardiovascular Surgery, Toyohashi Heart Center, Toyohashi, Japan）
We present a rare case of stent graft infection. A 69-year-old man, who had undergone endovascular
repair of an abdominal aortic aneurysm with an Inoue stent graft 5 years previously, was admitted withhigh-grade fever. An abscess around an abdominal aortic aneurysm was found on abdominal computed
tomography（CT）and he was given a diagnosis of stent graft infection. The stent graft was removed
and vascular reconstruction was performed using a Gelweave graft bonded with rifampicin. The graft
was then covered with the greater omentum, and he was discharged on the 27th postoperative day.
Jpn. J. Cardiovasc. Surg. 40 : 125-129（2011）
Keywords：abdominal aortic aneurysm, stent graft infection, rifampicin-bonded graft

腹部大動脈瘤に対する低侵襲治療であるステントグラフ

上式ステントグラフトを挿入した．2009 年 6 月に 39 度の

ト 内 挿 術（endovascular aneurysm repair : EVAR）は，発熱を認め近医を受診し，腹部 CT 上，ステントグラフト

1991 年に Parodi ら 1) が最初の治療成功例を報告した後，の感染が疑われ，入院し抗生剤開始となった．約 2 カ月

欧米を中心に広まった．わが国でも 2006 年に企業製デバ

間，MEPM，CLDM の併用療法を行ったが，炎症反応はイスの使用が可能となったことから，その症例数は急速に陰性化せず，また，長期間の抗生剤の使用により腎機能の増加している．ステントグラフト感染の合併率は 0.4∼

悪化が認められ，外科的治療を要すると判断し 2009 年 82%2∼5)と報告されているが，わが国ではその報告はまだ少ない．今回，われわれはステントグラフト留置後 5 年目に月，当院心臓血管外科へ転院となった．前医で 2 度の血液培養を行っているが，いずれも陰性であった．

ステントグラフト感染を起こした症例に対して，リファン

入院時現症：身長 180 cm，体重 85 kg，意識清明，血圧

ピシン浸漬人工血管を用いて血行再建を行い良好な成績が150/100 mmHg，脈拍 100 回/分，体温 37.0℃，心音・呼得られたので報告する．

吸音異常なし，腹部に拍動性腫瘤を触知した．

症例

症例：69 歳，男性．

入 院 時 検 査 所 見：WBC 8,200/ml，CRP 8.8 mg/dl，Cr4.1 mg/dl，BUN 28.6 mg/dl，Hb 8.8 g/dl．
画像所見：入院時の腹部レントゲン写真は，前医受診 3

主訴：発熱．

カ月前と比較しステントグラフトの migration が確認され既往歴：高血圧症，狭心症．

た（図 1，2）．前医入院時の腹部造影 CT では膿瘍を疑う

現病歴：2003 年 10 月に他院で腹部大動脈瘤に対して井瘤壁の突出と瘤壁の不整と肥厚，周囲脂肪の濃度上昇

2010 年 8 月 31 日受付，2010 年 12 月 22 日採用
豊橋ハートセンター心臓血管外科〒 441-8530 豊橋市大山町字五分取 21-1

（dirty fat sign）を認めていた（図 3）．また，ステントグラフトの中枢側は瘤内に完全に落ち込んでいた．Y 字型ス
テントグラフトの末梢側は両側とも総腸骨動脈まで挿入さ126

日本心臓血管外科学会雑誌

図1

腹部レントゲン写真（発症 3 カ月前）

40 巻 3 号（2011)

図 3 入院時 腹部造影 CT
瘤壁の膿瘍（矢印），肥厚，不整，周囲脂肪の濃度上昇（dirtyfat sign）を認める．

図 4 除去したステントグラフト
図 2 腹部レントゲン写真（入院時）
ステントグラフト中枢側の migration を認める．

予定部の血管の性状は良好であった．末梢側は両側の総腸骨動脈にまで炎症が及んで動脈壁の肥厚が強く人工血管のれていた．左側はステントグラフト留置時に総腸骨動脈に吻合が困難であったため右側は総腸骨動脈を閉鎖して外腸解離を発症したためステントグラフトの脚から外腸骨動脈骨動脈に人工血管を端側吻合した．左側は総腸骨動脈からにかけて palmaz ステントが追加で留置されていた．

外腸骨動脈に留置された palmaz ステントの除去を試みた

ステントグラフトの感染および migration に対して転院翌日，手術を行った．

が，6 年の経過で動脈壁と一体化しており除去困難であったため，やむなく palmaz ステントを残したまま，人工血手術：腹部正中切開にてアプローチし動脈瘤を露出し，管を外腸骨動脈の末梢に端々吻合して，総腸骨動脈は閉鎖

中枢側は腎動脈分岐部の直下で，末梢側は両側の内外腸骨し内腸骨動脈とともに空置することとした．人工血管吻合動脈を各々テーピングした．ヘパリンを投与して血流を遮の前に腹腔内を温生食 4,000 ml で洗浄した．あらかじめ断し動脈瘤を切開した．瘤内には壁在血栓と一塊になった

0.2% リファンピシン溶解液に 20 分漬けておいた 18×9

ステントグラフトを認め，抵抗なく容易に除去することがmm の Y 字人工血管（Gelweave）を使用して中枢側は 4-0可能であった（図 4）．瘤内に明らかな膿は認めなかった

prolene 連続縫合で，末梢側は左右ともに 5-0 prolene 連が，瘤壁は約 10 mm と肥厚し炎症の所見を認めていた．

続縫合で吻合を行った．両足背動脈の拍動を確認してか

また，術前の CT で膿瘍が疑われた部位は内膜が破壊されら，プロタミンを投与した．止血の後，大網で人工血管全欠損していた．膿瘍の内部に明らかな膿は認めず，壊死組体を覆うように固定し後腹膜を閉鎖して手術終了とした．

織のみであった．感染巣を可及的に掻爬して感染組織を残手術時間は 381 分，大動脈遮断時間 104 分，出血量はさないようにした．中枢側には炎症は波及しておらず吻合2,806 ml であった．瘤壁と膿瘍内の壊死組織，ステントグ青木雅一ほか：腹部大動脈ステントグラフト感染の 1 例

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ラフトの一部を培養検査に，瘤壁を病理検査に提出した．

め，さらに 3 例は瘤壁の感染も合併していたと報告してお術後経過：術中培養はすべて陰性であった．瘤壁の病理り，瘤内の血栓が感染の温床となることを指摘している．

所見では好中球の浸潤が認められた．術後の抗生剤は ZO-

また，Parsons ら 11)は動物実験から従来の人工血管置換術SYN を 9 g/日で開始した．手術翌日に人工呼吸器から離と比べ EVAR は感染に対する宿主の浄化作用の恩恵を受脱し，術後 2 日目に経口摂取と歩行を開始となった．尿量けにくく，感染に対しては不利であると述べている．本症は十分に確保できていたが，術後 8 日目に Cr が 10 mg/dl

例では発症前 4 年間は血管内治療の既往はなく，感染の経まで上昇したため血液透析を開始した．術後 16 日目に路は不明であり，何らかの経路で侵入した菌が異物である

CRP が 1.9 mg/dl まで改善し，抗生剤を経口（LVFX 250

ステントグラフトに感染して，瘤内血栓，瘤壁に波及し瘤mg を隔日投与）に変更した．術後 27 日目に透析管理目

径の拡大から，結果的に migration を起こしたものと考え的で抗生剤の内服続行のまま前医へ転院となった．術後かられる．

ら約 2 カ月目で抗生剤の内服を中止し，1 年後の現在も感66.4% が手術室で，35.6% が血管造影室で行われている 12)．

染の再燃なく外来にて経過観察をしている．
考2003 年の時点でわが国のステントグラフト施行場所は2006 年の企業型デバイスの認可とともに，循環器内科医

察や放射線医が清潔環境の整っていない血管造影室で初回手1)

1991 年に Parodi ら により EVAR の最初の治療成功例

術，追加治療を行う機会も増えていると予測され，感染のが報告されて以来，EAVR はデバイスの進化とともに，そ予防のため清潔操作の徹底やハイブリッド手術室といったの低侵襲と早期成績の良好なことから，欧米を中心に普及

バイオクリーンな環境の設備が望まれる．

した．わが国でも 2006 年に企業製デバイスの使用が可能

Veraldi ら 3)は 96 例の腹部大動脈瘤に対するステントグとなったことから，その症例数は急速に増加しており，ラフト感染を検討し，死亡率は全体で 27.9%，保存的治療

2010 年 6 月の時点で約 7,000 例の症例が日本ステントグラ

で 38.8%，手術を行った場合 12.9%，術式別ではステント6)

フト実地基準管理委員会に登録されている ．ステントグ

グラフト除去＋非解剖学的バイパス術で 16%，in-situ によ

ラフトの感染は 1993 年に Chalmers ら 7)により最初の報告

る再建で 8.5% であったと述べており，in-situ による再建がなされ，その合併率は 0.4∼2%2∼5)と報告されているが，わが国ではその報告はまだ少ない．

を推奨している．しかしながら，EAVR を施行している患者は，もともと全身麻酔や開腹術に対してハイリスクな症症状として発熱，体重減少，倦怠感といった全身症状と2, 3, 5)例が多く，症例によっては保存的療法を選択せざるを得な，CT 検査によい患者も多いと考えられる．本症例は術前の 2 カ月間の抗るステントグラフト周囲の感染所見から診断に至ることが生剤治療にもかかわらず，感染のコントロールがつかず，多い．しかし，感染早期では CT 検査ではっきりとした所

また，抗生剤による腎機能の悪化を認めていたため，これ見が得られないこともあり，白血球シンチグラフィやガリ以上の保存的治療は不可能と判断し手術に踏み切った．グ

腹痛，腰痛といった局所の症状を呈し

3, 8)．本症例でラフト感染の手術における問題点の一つは再建経路であるは術前に原因菌の同定はできなかったが，腹部 CT を含むが，非解剖学的バイパス術では手術が煩雑になること，大臨床所見から感染を強く疑い手術を行った．術中の培養で動脈断端の破裂やグラフト感染，閉塞といった問題点 13)がも原因菌は同定できなかったが，術中の所見，瘤壁の病理ある．一方，in-situ による再建では同一視野で手術が行え

所見で好中球の浸潤が見られたこと，また，術前遷延してる利点はあるが，感染巣を再建経路とするため，人工血管いた炎症反応が術後に改善を認めたことから，ステントグの選択が重要となる．感染に対する代用血管としては，ラフトを含む周囲の組織が感染していたと思われた．

homograft 14)，浅 大 腿 静 脈 や 下 肢 深 部 静 脈 15, 16)，

ウムシンチグラフィが有効との報告もある

感染の波及した動脈瘤は膿瘍の形成や急速な瘤径の拡大

PTFEgraft 17)，リファンピシン浸漬人工血管 18, 19) などの報から破裂にいたる危険性 9)もあり，本症を疑った場合には告があるが，耐久性，入手方法や準備，取扱いの点などか

経時的に CT 検査で動脈瘤の形態変化を観察するとともら，本症例ではリファンピシン浸漬人工血管を選択した．に，外科医にコンサルトすることが必要と考える．

わが国で入手できるリファンピシンは経口剤のみであり，

2)Fiorani ら は 9,738 例中 62 例のステントグラフト感染

水にきわめて不溶性なため，溶解するには適当な界面活性を報告している．その原因菌の 54.6% が Staphylococcus剤を必要とする．安生 20) は数種の界面活性剤を比較し，aureus であり，62.5% が血管造影室で EVAR を施行されてTween80 がリファンピシンの溶解能力とその安定性に優いたことから，追加治療も含め手技中における細菌の混入れると報告し，0.2% のリファンピシン溶解液の作製に成10)の可能性を指摘している．池田ら によればステントグラ功している．リファンピシン浸漬人工血管の抗菌効果はリフト留置後の剖検例 23 例中 21 例で瘤内の血栓に感染を認

ファンピシン溶解液の濃度に依存することが報告されてお128

日本心臓血管外科学会雑誌り 21)，欧米では高濃度の注射剤が入手可能なことから 4∼22)

6% の 溶 解 液 が 使 用 さ れ て い る ．し か し な が ら 0.1∼
0.12% 程度の低濃度での有効性も報告されており 23, 24)，われわれも安生の報告に基づき，わが国で作製が可能な0.2% の溶解液を使用した．
さらに，再発の予防として感染巣の掻爬と十分な洗浄を行い，血流やリンパ流が豊富で感染に強いとされる大網で人工血管を被覆した．また，もう一つの問題点として，通常のグラフト感染と違い，ステントグラフト感染に特徴的な点として，中枢を固定するためのバーブや endoleak に対して追加で内挿されたステントに対する処理の方法がある．Sternbergh ら 25) はバーブを切除して血管内に残す方法を報告している．ステントグラフトの種類によっては腎動脈レベルにバーブが固定されるものもあり，バーブの位置によっては腎動脈上もしくは下行大動脈レベルでの遮断，バーブの除去による動脈壁の損傷，腹部分枝の再建，また，末梢側では追加ステントの位置により，通常よりもさらに末梢の血管へ吻合が必要になる可能性がある．本症
例では井上式ステントグラフトであったため，バーブによる中枢側の固定はなく，migration によりステントグラフトの中枢側が瘤内に落ち込んでいたため，腎動脈下の遮断が可能であったが，左末梢側は追加ステントの留置により外腸骨動脈の末梢での吻合が必要であった．ステントグラ
フト感染の手術は通常のグラフト感染に対する手術に加え，さまざまな問題点が潜んでおり，手術が煩雑になるため注意が必要である．
術後の抗生剤投与期間については症例によりさまざまであり，生涯にわたり投与すべきという意見もあるが，本症例では術後 16 日で内服へ変更し，外来にて CRP が陰性化したことを確認し術後約 2 カ月で中止し，一年後の現在も再発の兆候は認めていない．
結論

EAVR 施行後 6 年目に発症したステントグラフト感染の症例を経験した．ステントグラフト治療は，わが国でも企業型ステントグラフトの使用が認可されたことにより，急速に普及してきている．それに伴い，ステントグラフト留置後に外科医が介入するさまざまな合併症も，今後，増加するものと考えられる．特に本症例のような感染例では複雑な手術となることが予想され，人工血管感染に準じた治療を行うとともに，ステントグラフト特有のバーブや追加ステントの処理をどうするか考え血行再建を行っていく必要があると考えられる．
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40 巻 3 号（2011)

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