第 3 回血液浄化心不全治療研究会
プログラム・抄録集

会期：2013 年 7 月 14 日（日）時

間：10：00～15：10

会

場：岡山コンベンションセンター〒700-0024 岡山市北区駅元町 14 番 1 号
Tel：086-214-1000 Fax：086-214-3600
http://www.mamakari.net/

大会長：鵜川 豊世武
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 救急医学分野

第 3 回大会長の挨拶

岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 救急医学分野

鵜川 豊世武

第 3 回血液浄化心不全治療研究会開催にあたり，ご挨拶申し上げます．
血液浄化療法は，多くの先生方の長年のご尽力によりますます盛んになり，昨今は効果的な治療法として確立されております．特に急性血液浄化法の領域において，種々の持続的血液浄化法が考案され，腎不全のみならず，肝不全や敗血症など多臓器障害への対応治療としても広く報告されております．
またその一方で，心腎関連病態の概念におきましても，日進月歩進化しており，腎不全病態が心不全の温床であることは言うまでもありません．本研究会は，急性期慢性期を問わず腎不全を起因とした心不全病態の診断と治療を主体とし，臨床経験・症例提示，研究項目とこれからの臨床研究の構築の場となることを目的としております．全国の血液浄化療法をおこなうすべての皆様を対象として 2010 年に発足
いたしました．
発足から今回で第 3 回大会を開催することができました．今年から JANN 日本腎不全看護学会「透析療法指導看護師」の所定資格ポイントを支給される全国区の研究会に認定いただきました．第 3 回開催にあたり，多くの皆様から多大なるお力をいただ
きましたことを，この場をかりて厚く御礼申し上げます．
第 3 回大会では，「透析心不全・透析呼吸不全を考える」と題し，これまでの概念からは少し進化した，あたらしい治療概念を提示できればと考えています．さらに，
今後は重症多臓器不全も対象とした血液浄化療法の在り方についても研究して行きたいと考えております．
血液浄化療法の分野において皆様方のたゆみない努力と益々の発展を祈念し挨拶と致します．

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研究会参加の皆様へ（1）受付時間・受付場所
7 月 14 日（日） 9：30 ～岡山コンベンションセンター 3F

所定の参加登録書（当日ご用意してあります）にご記入の上、受付までお越しください。
（2）参加登録費 5,000 円（CE、Ns は 2,000 円です）
登録の際にお渡しするネームカードにご所属、御氏名を記入の上、会期中会場内では必ず着用してください。なおネームカードの再発行並びに領収書の再発行はいたしません
のでご注意ください。
（3）プログラム
受け付け時に 1 冊お渡しいたします。追加で必要時には 1 冊 1,000 円で販売しております。
数に限りがありますので在庫がなくなり次第販売は中止いたします。ご容赦ください。
（4）教育講演 1 はランチョン形式でおこないます
3F においてランチョンセミナーを開催いたします。数に限りがございますので、満席時はご容赦ください。
（5）企業展示
3F メイン会場前において企業展示を行っております。
（6）クローク
3F 受付横においてクロークを設けております。ご利用ください。貴重品・傘等のお預かりはできませんのでご了承ください。なおお預かり時間は会終了後 20 分で閉鎖いたしま
す。必ずお引き取りください。ご返却なされないお荷物は会終了後 1 ケ月間は事務局で保管いたしますが、その後は破棄させていただきますのでご了承ください。

ご講演・口演演者の方へ
PC 発表のみで行います。プロジェクター 1 面投射といたします。
総会事務局でご用意する PC は OS：Windows XP・Vista・Windows7、Microsoft PowerPoint
2007・2010 です。
ご発表データは USB メモリーでご持参ください。CD-R やフロッピーでの対応は致しかねます。音声使用はできませんので、あらかじめご了承ください。
お持ち込みも含めて Macintosh の場合は、ご自身の PC をお使いください。
また動画をご使用になる方は、念のためにご自分の PC をご使用いただきますよう、お願いいたします。
PC 受付は発表 30 分前には必ずお済ませください。データは事務局が用意する PC に一旦コ
ピーいたしますが、ご発表後は大会長が責任を持って消去いたしますのでご了承ください。

4プログラム第 3 回血液浄化心不全治療研究会
10：00〜10：10 【開会の辞】
代表世話人

岡山大学大学院医歯薬総合研究科 救急医学分野 教授 氏家 良人

10：10〜10：30 【基調講演】
座長

天野 泉（名古屋バスキュラーアクセス天野記念診療所）『呼吸と心腎関連総論』
岡山大学大学院医歯薬総合研究科 救急医学分野 教授 氏家 良人 先生

10：30〜11：30 【特別講演】
尾辻 豊（産業医科大学）

座長『CKD 患者における心不全との病態と治療戦略』
東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 教授 長谷 弘記 先生

11：40〜12：30 【教育講演1】（ランチョンセミナー形式）
座長

椛島 成利（産業医科大学）『心腎貧血症候群について』
島根大学医学部附属病院 腎臓内科 診療教授 伊藤 孝史 先生
共催：CSL ベーリング株式会社

12：40〜13：30 【教育講演2】座長

鵜川 豊世武（岡山大学）『バスキュラーアクセスから見た心負荷に関する留意点』
熊本赤十字病院 腎センター 宮田 昭 先生
共催：ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

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13：30〜14：15 【一般演題】
Adaptive servo-ventilator（ASV）調整補助換気，透析呼吸不全座長

市場 晋吾（岡山大学）

O-1 維持血液透析患者の心不全合併重症睡眠時無呼吸症に対して BiPAP が有効であった 1 例
重井医学研究所附属病院 外科

櫻間 教文

O-2 心不全を合併した透析患者に対する Adaptive-Servo Ventilation の有効性
琉球大学大学院医学研究科 循環器・腎臓・神経内科学 相澤 直輝

14：15〜15：00 【一般演題】
シャントによる透析心不全座長

椛島 成利（産業医科大学）

O-3 当院における sustained low-efficiency dialysis の施行状況についての検討
国立病院機構京都医療センター 腎臓内科 瀬田 公一

O-4 新規透析導入患者の尿毒症性心筋障害
産業医科大学病院 腎センター 椛島 成利

O-5 透析心不全患者の治療 ～「BAJBG（Brachial artery jumping bypass grafting；
上腕動脈ジャンピングバイパス）」と「シャント血流過剰心負荷の病態定義」～
岡山大学病院 高度救命救急センター 鵜川 豊世武O-6 シャント動脈血流速と BNP の関係 ～ BNP283pg/ml 以下の患者への VAIVT
施行前後における BNP 変化の検討～
岡山大学病院 高度救命救急センター 鵜川 豊世武

15：00〜15：10【次回大会長ご挨拶】
東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 教授 長谷 弘記【閉会の辞】
第 3 回血液浄化心不全治療研究会 大会長 鵜川 豊世武7

抄 録 集［基調講演］
呼吸と心腎連関総論
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 救急医学分野 教授

氏家 良人
重篤な侵襲を受けた患者は、人工呼吸を受けつつ、心・循環管理、急性血液浄化法を必要とする場合がしばしばある。これらの患者の中には、呼吸不全、心不全、腎不全が独立して発生している場合もあるが、呼吸、心機能、また、腎機能に連関がある場合も少なくない。
重症の低酸素血症は心機能を抑制し、機能が低下している心臓にとって呼吸器系の弾性抵
抗や粘性抵抗の増大による呼吸仕事量の増加は過大な負荷になっていることがある。さらに、呼吸不全に対する高い PEEP を用いた陽圧換気は胸腔内圧を上昇し静脈還流を減少すること
により心拍出量を減少する。また、右心房の伸展を抑制して、ANP の分泌を抑制する。心
拍出量の減少と ANP 分泌抑制は腎血流量を減少し、尿量の減少を来すかもしれない。
一方、心不全は肺うっ血から低酸素血症をきたし、呼吸不全の原因が心不全であることもある。また、心機能低下による低血圧、低心拍出量は体血管抵抗の上昇を招き、腎血流量の低下、糸球体濾過量の低下から腎機能障害を来す。心不全を合併した腎不全では、血液浄化
中の循環動態が不安定で水分コントロールが難しい。
また、腎不全による水分過剰や貧血は心機能に負荷をかけ、その結果、心不全に陥る場合がある。不全心にとっては内シャントよる A-V シャント血流でさえ過大な前負荷となり、シャントが心不全の原因となっていることもある。心不全になると低酸素血症が改善せず換気能力も落ちる。
ICU における重症患者においては、呼吸、心、腎の連関を評価し、さらに、栄養管理や適切な鎮痛・鎮静管理を行い、ABCDE バンドルで代表される全身管理が必要となる。そのためには、医師、看護師、臨床工学技士、理学療法士、栄養士などチームとしての取り組みが必要になる。

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［特別講演］
CKD 患者における心不全の病態と治療戦略
東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科 教授

長谷 弘記
CKD 発症リスクとしての心血管病（CVD）
従来、糖尿病と高血圧が CKD 発症 risk として最も重要であった。しかし、1988 ～ 1994 年と 2005 ～ 2010 年のオッズ比を比較すると、糖尿病が 4 から 3.4 へ、高血圧が 2.8 から 2.3 へと低下しているのに対して、CVD では 1.8 から 2.7 へと増加している。その理由は明確ではないが、血管内治療の増加に伴う造影剤腎症（CIN）やコレステロール塞栓症（CES）による AKI
や AKD から CKD への移行が強く関与している可能性がある。また、最近では慢性 CES を経験することも決して稀ではない。CKD が CVD 発症の high risk であると同時に CVD が CKD
発症の high risk であることを認識する必要がある。
CKD と心臓死
USRDS の年次報告では CKD 患者における死亡原因の 26%が心臓突然死である。一方、JSDT の年次報告では僅か心臓突然死はわずか 5%に過ぎず、統計調査を開始して以来常に死亡原因の第 1 位を心不全（24%）が占めている。2013 年に 677 名の無症候性 HD 患者を対象とした BMIPP-SPECT を用いた多施設共同研究（B-SAFE）の結果が報告された。HD 患者の30%に無症候性心筋虚血を合併し、3 年間の予後調査の結果では心筋虚血合併患者の予後は不良であり、37%が心臓死を来すことが明らかとなった。そして心臓死の 43%（全体の 16%）が心臓突然死であった。心臓突然死の原因として最も重要な原疾患が心不全である。
CKD と虚血性心不全
CKD における心不全の 90%以上は虚血性心疾患である。虚血性心疾患の最も重要な原因が冠動脈疾患（CAD）である。CAD とはアテローム動脈硬化によって冠動脈が解剖学的に狭窄した病態である。通常は 75%以上の冠動脈狭窄をもって有意狭窄病変と診断する。CAD は血管内皮障害に始まり、P-selectin や Inter-cellular adhesion molecule 1（ICAM-1）などの接着分子の亢進によって単球が血管内皮下に浸潤してマクロファージとなる。マクロファージ
は酸化 LDL を貪食することによってプラークを形成する。プラークの形成によって血管内腔が狭小化した病態が CAD である。CAD は 2 つの病態に分類される。プラークが安定化した状態で冠動脈狭窄のみが進行する慢性 CAD と、冠動脈狭窄度とは無関係にプラークが不安定化して破裂する急性冠症候群である。慢性 CAD は労作性狭心症や心不全、虚血性心筋症の原因となる。一方、プラークが破裂して冠動脈内に血栓が形成される場合がある。これが心筋梗塞に代表される急性冠症候群である。CKD stage 3 の期間にプラークは急速に進展す
ると同時に、形成されたプラークは脂質成分が多いのが特徴である。
CKD では高頻度に高血圧や腎性貧血を伴う。高血圧や腎性貧血は求心性 / 遠心性左室肥大

12の要因として最も重要である。求心性 / 遠心性左室肥大では左室心筋重量が増大して心筋酸
素需要量が増加する。CAD 単独では虚血性心疾患の原因とはなり得ない 75%未満の非有意狭窄であっても、増大した心筋酸素需要量を補うことが不可能であれば虚血性心疾患（急性心不全）を発症する。
CKD では stage が進行するにしたがって、大動脈硬度は亢進する。冠血流は大動脈の収縮（左室拡張期）によって生じる。大動脈硬度亢進は大動脈の拡張機能を制限するため、左室収縮期における大動脈内の血液貯留量は減少する。したがって、大動脈の収縮による冠血流量は低下する。この病態において 75%未満の非有意狭窄が心筋酸素供給量の低下原因となって虚血性心疾患（急性心不全）を発症する。
CKD と非虚血性心不全
CKD では心臓弁膜症が高率で合併する。心臓弁膜症が器質的疾患によるものなのか、左室拡大による 2 次的変化なのかを判断する必要がある。左室拡大は乳頭筋を外側へ変位することによるテザリングと弁輪拡大を来す結果、僧帽弁逆流症を発症する。そのような 2 次的変化を除外することが困難であるため、CKD では大動脈弁狭窄症や大動脈弁石灰化、僧帽弁輪石灰化に関する検討が中心である。大動脈弁狭窄症は CKD の 34%に合併し、CAD 合併と高い相関関係を示すことが知られている。HD 患者を対象とした検討では僧房弁輪石灰化
が 74%に、大動脈弁石灰化が 64%に認められ、いずれの患者も非石灰化弁患者に比較して死亡リスクが有意に高い。一方、これら弁石灰化要因のゲノム解析が行われ、大動脈弁石灰化
は lipoprotein（a）関連遺伝子によって生じ、僧帽弁輪石灰化は IL-1F9 関連遺伝子によって生じることが報告されている。
糖尿病は CKD と独立した心不全 risk である。糖尿病における心不全発症機序の 90%以上
は CAD を介する虚血性心不全である。しかし、近年新たな心不全発症機序が解明された。1
つ目はインスリン抵抗性心筋症である。その特徴は NH3-PET では左室心筋血流が保たれているにも関わらず、左室の FDG 取込みが欠如 / 低下していることである。さらにこれらの症例に TZD を投与すると FDG 取込みが改善することも示されている。2 つ目は DPP4 関連心筋症である。特発性 DPP4 欠損 Fischer rat 344 匹を用いて心筋 DPP4 活性（末梢血 DPP4 活性と相関）と左室拡張機能が逆相関し、DPP4 阻害薬を投与することによって左室拡張機能が改善することを認めている。
CKD における心不全治療戦略（1）遅くとも CKD stage 3 ではストロング・スタチン、カルベジロールを含む積極的薬物介入治療を行うことを推奨する。
（2）糖尿病合併 CKD に対しては TZA と DPP4 阻害薬による血糖降下療法を追加することも重要である。
（3）積極的薬物介入療法にて心機能改善しない場合や急性冠症候群を発症した虚血性心不全に対して積極的に血管内治療や外科的治療を行う。
（4）器質的弁膜症が心不全の原因である場合には積極的に早期外科的治療を選択する。

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［教育講演 1］
心腎貧血症候群について
島根大学医学部附属病院 腎臓内科 診療教授

伊藤 孝史
Cardio renal anemia syndrome（心腎貧血症候群）は、心臓病（心不全）、CKD、貧血がお互いに影響しあい悪循環を形成するという概念であり、2003 年に Silverberg ら提唱した。
CKD が末期腎不全のみならず、心・血管合併症の危険因子であることは認識されており、その大きな要因として、心腎貧血症候群が注目されている。
貧血は CKD において頻度の高い合併症であり、eGFR が 40-50mL/min/BSA を下回るとそのリスクが上昇する。また、貧血自体が CKD のリスクファクターである。同様に CKD は
CVD の危険因子であり、心機能が低下すればレニンーアンジオテンシン系が活性化し、腎臓の基質的障害が起こる。さらに、心不全患者の半数以上は CKD を合併しており、CKD、
貧血は心不全患者の予後を悪化させる。
CKD、心臓病、貧血の中で、貧血は是正可能な因子であり、わが国では 1990 年に透析患者における腎性貧血治療に遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン製剤の使用が可能となった。現在は血中半減期の長い長時間作用型 ESA（ダルベポエチン、エポエチンベータペゴル）が使用可能となっている。
ESA を用いた腎性貧血治療の、CKD、心臓病に対する有効性、問題点について概説する。

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［教育講演 2］
バスキュラーアクセスから見た心負荷に関する留意点
熊本赤十字病院 腎センター

宮田 昭
本邦の慢性血液透析におけるバスキュラーアクセスのほとんどは自家動静脈内シャントまたは人工血管を用いた内シャントです。これらのバスキュラーアクセスはその原理から必然的に患者の心負荷を増加させることとなります。2005 年に日本透析医学会が発表した「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製と修復に関するガイドライン」（以下 2005 年版ガイドライン）は内シャントに起因する心不全について、課題と対策についての糸口を提示しました。
近年本邦では血液透析導入患者の高齢化は著しいものがあります。更に血液透析導入の原因の大半を占める糖尿病性腎不全が血管病変を伴って、心機能低下、さらには心不全の合併へと病態が進行する状況は、臨床現場で珍しいものではなくなりました。
2011 年に日本透析医学会が改定発表した「慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製と修復に関するガイドライン」（以下 2011 年版ガイドライン）の策定に際しては 2005 年版ガイド
ラインの策定時と比べ、さらに多くの時間が内シャントと心機能関係について割かれ、様々な視点から討論が行われました。これは取りも直さず、慢性血液透析における心不全がより大きな問題となってきていることを示しているといえるでしょう。ガイドライン改訂作業部
会のなかで、この心不全の項目を主に担当した委員が神應裕先生と杉本徳一郎先生です。
今回の講演では 2011 年版ガイドラインを引用しつつ、神應裕先生らのデータに基づいて内シャントの過剰血流が透析患者に及ぼす影響について説明を行い、ハイフローシャントに対する対策と症例を提示したいと思います。なお、今回の発表では神應裕先生から多くのデータを頂戴して講演に用いています。

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［一般演題：O-1］
維持血液透析患者の心不全合併重症睡眠時無呼吸症に対して BiPAP が有効であった
1例
重井医学研究所附属病院 外科 1，同 内科 2

櫻間 教文 1，平松 聡 1，石松 義人 2，福島 正樹 2
【はじめに】透析患者の睡眠時無呼吸症合併率は 60-70%と報告されている。睡眠時無呼吸症治療指標として AHI の減少と BNP 低下が挙げられる。透析患者の透析前 BNP 値は予後と相関があると報告されており、BNP 高値症例に対する原因追及は重要である。今回 BNP 高値を契機に冠動脈疾患および睡眠時無呼吸症精査を行い、良好に治療し得た 1 例を経験した。【症例】症例は 68 歳女性で、基礎疾
患は糖尿病性腎症であり、透析歴 12 年である。カフ型カテーテルを使用して維持透析中であり、アクセス不全で紹介となった。来院時 BNP は 740pg/ml、透析前後での BNP 値は 740 → 400 に低下する傾向があった。体液過剰を疑い、2 週間で Dry weight を 2%下げたが、BNP は低下せず、むしろ上昇していった。ADL も不良で NYHA 分類 3 度であった。ECG では sinus rhythm で明らかな ST 変化
は 認 め ら れ ず、UCG で LVDd 56mm，CO 7.0L/min，EF 59 %，MRdp/dt 4000mmHg で あ っ た が、
IVS-ANT mid-apex に hypokinesis が認められ、無症候性冠動脈疾患を疑い CAG を施行。明らかなCAD は否定的であり、BNP 高値が体液過剰や CAD によるものではないと考えた。昼寝をよくしており、簡易睡眠時無呼吸症検査を施行した。AHI は 60 と重症睡眠時無呼吸症を呈しており、BiPAP を開始。AHI は 1 ヶ月後毎に 60 → 17 → 10 → 5 と徐々に低下し、BNP も 2 ヶ月目より急激に低下し始め
2500 → 2000 → 350 → 250 と低下し、BNP が 350 程度の時から ADL は著明に改善し、NYHA 分類 1 度まで改善した。また、UCG でも LV motion は diffuse hypokinesis から normal に改善した。AVG 再建を施行したが、BNP は 250 程度で落ち着いている。【結語】BNP は様々な影響で上昇するが、原因の鑑別が重要である。今回の 1 例を通して、透析前後での体液量調節での BNP 変化、CAG、睡眠時無呼吸症
検査を評価したことで、BNP 高値の原因を突き止めることができ、BiPAP が治療に有効であった。

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［一般演題：O-2］
心不全を合併した透析患者に対する Adaptive-Servo Ventilation の有効性
琉球大学大学院医学研究科 循環器・腎臓・神経内科学 1，琉球大学医学部付属病院 血液浄化療法部 2

相澤 直輝 1，井関 邦敏 2，大屋 祐輔 1
維持透析患者においては、うっ血性心不全を高率に発症することが知られている。透析患者は、器質的・機能的な左室不全を高率に合併し、さらに透析間での繰り返す血管内容量増加がうっ血性心不全を惹起する。
肺うっ血・下肢浮腫など、うっ血症候を認めない症例においても、過剰な血管内容量は左室の拡張
末期壁ストレスの上昇から左室拡大を引き起こす（リモデリング）。また左室拡大は透析患者の予後規定因子であるとの報告もあり、適正な Dry Weight および心臓に対する減負荷によりリモデリングを抑制することで心不全を合併した透析患者の予後が改善する可能性がある。
Adaptive servo-ventilation（ASV）は、心不全に対する陽圧換気療法でリモデリング抑制効果が報告されている。機序として胸腔内陽圧が、心臓に対する過剰な前負荷を抑制することに加えて、うっ血性心不全においては血行動態改善効果も期待される。
我々は、心不全を合併した維持透析患者において ASV の施行によりうっ血症状の改善のみならず、
血行動態改善、リモデリング抑制効果が得られる症例も少なくないと考え、積極的に導入している。
ASV 有効例と考えられる数例の症例とともに、ASV の有効性に関して考察する。

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［一般演題：O-3］
当院における sustained low-efficiency dialysis の施行状況についての検討
国立病院機構京都医療センター 腎臓内科

瀬田 公一，北村 憲子，村田 真紀，小泉 三輝，菊地 祐子，八幡 兼成【背景】SLED（sustained low-efficiency dialysis）は、血流量を 80 ～ 120ml/ 分程度に、透析液流量を 200～ 300ml/ 分にそれぞれ減量し、透析時間を 6 ～ 10 時間に延長することによって、血行動態に影響を及ぼすことなく十分な血液浄化を行うことができる方法である。一方、持続的腎代替療法（continuous
renal replacement therapy：CRRT）は、血流量は 80 ～ 120ml/ 分程度と SLED 同様であるが、透析液流量が 4 ～ 10ml/ 分と極めて少量で、その代わりに透析時間を 24 時間持続で行う方法である。SLEDも CRRT も血行動態への影響が少ない点では類似しているが、SLED は CRRT と比べてはるかに優れた透析効率を持ち、また 24 時間施行する必要がないため、医療安全、医療経済の面からも期待されている方法である。当院でも、2009 年から SLED や、SLED に少量の血液ろ過（QF 1000ml/hr 程度）を加えた SLED-f（SLED with filtration）を導入している。当院での急性血液浄化は、腎臓内科以外の診療科も独自の判断で治療選択が出来るため、血液浄化の方法を選択するにあたっての知識や考え方の啓発が必須であり、SLED の利点の情報提供に努めてきた。
【目的】当院で急性血液浄化を要する症例に対する SLED および SLED-f と CRRT の施行の現状を検討し、問題点を考察すること。
【方法】当院に SLED を導入した 2009 年 9 月までの 1.5 年間（前）と SLED の施行実績のカウントを開始
した 2010 年 8 月からの 1.5 年間（後）での急性血液浄化の方法と患者背景を調査した。さらに 2012 年度末までの期間で急性血液浄化の際に SLED と CRRT のいずれが選択されているか、また CRRT を選択された症例の背景と理由も調査した。
【結果】急性血液浄化施行件数は月平均で前 7 ± 5.2（SD）/ 月、後で 8 ± 5.6/ 月と不変であった。その状況で SLED が 3 ± 3.7/ 月選択され、CRRT 件数は 7 ± 5.2/ 月から 5 ± 3.5/ 月に減少した。CRRT とSLED に比率は 2010 年度 43：8、2011 年度 71：47、2012 年度 60：33 で 2011 年に一定数まで増加した。
ある程度 SLED という方法が定着したと思われる 2012 年に CRRT が選択された患者の背景は、心臓血管外科術後の水分管理目的の症例や重症心不全とショックの合併例で体液コントロールが困難な症例であった。
【考察】極めて重症で 24 時間にわたって安定した治療が望まれる場合に CRRT が選択されている。しかし、たとえ血圧が低くても小分子の除去が必要な状況では、CRRT ではなく SLED を選択する考え方は定着してきたと思われる。

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［一般演題：O-4］
新規透析導入患者の尿毒症性心筋障害
産業医科大学病院 腎センター 1，産業医科大学 循環器・腎臓内科 2，
産業医科大学若松病院 循環器・腎臓内科 3

椛島 成利 1，芹野 良太 2，穴井 美希 1，久間 昭寛 2，中俣 潤一 2，石松 菜那 2，古野 由美 3，
鐘江 香 1，宮本 哲 2，岡崎 昌博 3，田村 雅仁 1，尾辻 豊 2【背景】慢性腎不全患者は浮腫・肺水腫・溢水などの水分貯留を呈することが多い。さらに心機能低下の合併症を認める患者は内シャントを造設すると心負荷の増大や水分貯留が増加し、心不全惹起の危険性を有する。また、低心機能や心不全を呈する尿毒症性心筋障害の病態も存在し、充分な透析を確保することで改善を示すとされる。このように慢性腎不全患者は本来心機能の低下しやすい病態にあるだけでなく内シャントという人為的に心負荷のかかる状況にある。そこでシャント血流の存在しない動脈表在化アクセスを用いて透析導入を行い、その有用性を検討した。
【方法】透析導入前の慢性腎不全患者で心エコー上左室駆出率（LVEF）の低下（35%以下）を認める症例に対し、シャント血流の無い動脈表在化アクセスを用いて血液透析の導入を行い、その心機能を含めた予後を観察した。
【結果】虚血性心疾患を有し、虚血性心筋障害による LVEF 低下と考えられる 2 症例は透析導入後もLVEF の改善は認められなかった。しかし、虚血性心疾患を有しない 4 症例においては透析導入・維
持透析開始後には dry weight の減量をしなくとも数ヶ月間で LVEF は徐々に改善を示した。さらに、
LVEF の改善した後には動静脈吻合による内シャント造設も行なったが、危惧された心機能低下や心不全の発症も認めずに、安定した維持血液透析が施行できた。
【考察】心負荷を生じない動脈表在化アクセスを用いて血液透析を導入すると、虚血性心疾患を有しない低心機能症例は心機能の改善が認められることから透析導入前に認められる心機能低下には尿毒症
性心筋障害の関与が推察された。逆に低心機能症例は心負荷を増大させる要因（内シャント造設など）が無く、透析導入できるのならその後の心機能は改善することが期待できると考えられた。従来、心機能が低下する症例に内シャント造設は行うべきでないとされるが、一旦、心機能が改善した後は内シャントを利用した透析も充分可能となると考えられた。
【結論】バスキュラーアクセスは自己静脈を用いた内シャントが推奨されるが、心機能低下症例には動脈表在化アクセスは有効な手段ではある。しかし、表在化動脈のトラブルである感染や瘤形成を生じた際の対処には難渋することが多い。患者の経過を充分に観察し、心機能も考慮し、症例に合致した
アクセスの種類・形態を常に勘案する必要がある。

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［一般演題：O-5］
透析心不全患者の治療 ～「BAJBG（Brachial artery jumping bypass grafting；
上腕動脈ジャンピングバイパス）」と「シャント血流過剰心負荷の病態定義」～
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 救急医学分野 1，重井医学研究所附属病院 外科 2，岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 地域医療学講座 3

鵜川 豊世武 1，櫻間 教文 2，平山 敬浩 1，飯田 淳義 1，湯本 哲也 1，安藤 美穂 1，野坂 宜之 1，
森定 淳 1，塚原 紘平 1，芝 直基 1，野坂 英樹 1，山内 英雄 1，佐藤 圭路 1，寺戸 通久 3，
木浪 陽 3，市場 晋吾 3、氏家 良人 1
【はじめに】
現在，血液透析患者の 5 年生存率は 2008 年透析医学会統計では 60%である．このことは，血液浄化療法の技術ならびに医療機器の進歩に担うところは大きく，今後さらなる進化が期待できる．その一方で，本邦死因のトップを占める癌の多くが 5 年生存率 60%を超えるようになってきていることと比較
すると，血液透析患者の生命予後の改善は，技術的な進歩のわりには，必ずしも向上しているとは言えない状況にある．
慢性期血液透析患者の死因は統計開始以来，常時心不全がトップであるが，糖尿病性腎症の頻度が増加をたどる昨今，生命予後向上に心不全治療は必須課題であると考えられる．特に糖尿病性腎症による重症心不全患者の治療指針については十分な戦略が必要であることは言うまでもない．
（社）日本透析医学会『慢性血液透析用バスキュラーアクセスの作製および修復に関するガイドライン』1）
では，AV シャントによる過剰心負荷は 20%以上の心拍出量の増加とされ，心臓予備能力や心事故発生頻度を反映した指標とはなっていない．また，AV シャントを有する慢性期血液浄化患者の心不全は通常の慢性心不全と同様に扱われて，EF ＜ 40%を目安として心不全と考えられている．しかし EF＞ 40%であっても透析心不全病態は存在していることから，予後を反映した過剰心負荷や透析心不全の評価方法を再考するべき時が来ている．
我々のこれまでの慢性期血液浄化療法中の透析心不全患者への研究ならびに治療介入では，生命予後を反映する心臓バイオマーカー BNP 値が高値症例の AV シャントを閉鎖し，上腕動脈ジャンピングバ
イパス（Brachial Artery Jumping Bypass Grafting；BAJBG）2,3）に変更することによって，BNP 値の著明な改善が認められることが解ってきた．慢性期の患者にとって AV シャントは，第 2 の生命線と言われるが，AV シャントの存在自体が心不全を悪化させている可能性は否定できない．
【上腕動脈ジャンピングバイパス（Brachial Artery Jumping Bypass Grafting；BAJBG）】
対象と方法
2008 年 4 月から 2013 年 3 月までの 5 年間に BAJBG を施行したのは，透析心不全患者 65 症例，男性 41
例，女性 24 例，平均年齢 75.3 ± 10.7 歳，平均透析歴 2417.5 ± 2511.5 日であった．65 例中，新規透析導入 16 例，AV シャントからの変更 49 例であった．変更前のアクセス形態は人工血管動静脈シャント（arteriovenous grafting：AVG）21 例，自己動静脈内シャント 28 例，BAJBG の対側増設 1 例であった．使用した人工血管グラフトの種類はポリウレタン（polyurethane：PU）グラフト単独 9 例，延伸多孔質ポリテトラフルオロエチレン（expanded polytetrafluoroethylene：ePTFE）グラフト単独 45 例，
PU+ePTFE コンポジットグラフト 11 例であった．

20

NYHA クラス分類 2 度以上，もしくは透析前 BNP 値が 283pg/ml 以上の状態で，標準体重を減量しても上記環境が改善しない心不全症例を BAJBG の適応とした．2006 年に久野・石井らは，395 名の透析患者の 5 年間における心事故発生調査を行ない，その結果，BNP ＞ 283pg/ml、Troponin T ＞ 0.08ng/
ml において，全死亡率 41.1%，心事故発生率 52.7%の高リスク群であることを示した 2）．また新規透析導入患者の 40%に冠動脈に有意狭窄病変があることはすでに知られている．したがって，BNP 値をメ
ルクマールにした心機能評価をおこなってゆくことが透析心不全の評価になるものと考えられる．
BAJBG の作製に当たり，術前の動脈造影で上腕動脈と末梢橈骨動脈および末梢尺骨動脈との間の側副血行路の確認を行うことにより，BAJBG の予期せぬ閉塞時に備えて，側副路による末梢循環を確保できるように配慮した上で，上腕動脈 - グラフト中枢側吻合部位を決定した．手術手技は，上腕動脈 グラフト吻合の長軸径は 10mm とし，6-0 プロリン糸で 1 糸連続縫合した．中枢側と末梢側の各々の吻合角度は，上腕動脈に対して鈍角になるように行った．ともにグラフトがなだらかに立ち上がるように配慮した．BAJBG への環流開始後，上腕動脈本幹は中枢側吻合直下で 2 重結紮し，本幹からの動脈
血のすべてがグラフトに流入するようにした．デザインについては，初期は返血自己静脈が十分確保できる症例において脱血のみを目的とした J 型を 13 例に施行した．それ以降の症例においては後々の返血自己静脈の荒廃 5）を考慮して，グラフトのみで送脱血可能なΩ型にデザイン変更して，52 例にΩ型を施行した．またΩ型初期 28 例は吻合部の切開創を分離した 2 切開創，Ω型後期 24 例は分離しない
1 切開創とした．当初，グラフト感染が発生した際に吻合部の創を 2 分化することで危険を回避することを想定していたが，経過観察の結果，感染が吻合部に及ぶ症例がなかったことから，1 切開創に切り替えた．その最大の理由は 1 切開創のほうがよりなだらかな吻合角度で手術デザインを行えることにあった．
BAJBG の累積開存率の算出に関しては，術後に吻合部を再吻合しない場合を累積開存率として算出
し，吻合部狭窄に対する経皮血管拡張術（percutaneous transluminal angioplasty：PTA）は累積開存に含めた．また，心不全死や他病死については死亡日までを開存期間として計算した．
成績
末梢側吻合部狭窄によって内圧上昇をきたしことでグラフトが感染，その原因となった吻合部を再建
した 1 例を除いて開存しており，5 年累積開存率は 97.4%であった．また，5 年累積グラフト使用率は89.2%であった．
BAJBG の合併症は，急性血栓性閉塞 15 回 /5 年（うち閉塞後心停止に至った例は 4 症例），PTA は 31 回
/5 年（閉塞は 14 回 /5 年［重複症例に発生、症例数としては心停止例を除いて 7 症例］，予定 PTA は 17
回 /5 年），末梢動脈閉塞に伴う壊死は閉塞後心停止し蘇生後 75 病日の死亡例 1 症例に認めた．その他の心不全死亡症例・閉塞後再開通症例には末梢壊死の発生はみられなかった．感染は 2 症例に発生し，1 例は菌培養では陰性で一部を切除してショートカットバイバス術を施行した．もう 1 例の起因菌はメ
チシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillin-sensitive staphylococcus aureus：MSSA）で，感染グラフ
トの摘出およびルート変更，さらに狭小化した末梢吻合部グラフトを PU から ePTFE に変更した．吻
合部の再建術を行ったことにより，開存を維持できなかった唯一の症例である．
結語
我々は，これまで緊急回避的に作製されてきた BAJBG を安定して使用できるシャントレスバスキュ
ラーアクセスグラフトとして作製する方法を確立した．同法は返血静脈の確保を必要としないため，
静脈荒廃や元来返血静脈に乏しい症例にも適応がある．また，穿刺部グラフトの荒廃や感染にもグラ
フト部分置換で対処しやすく，通常の AVG と同様に皮下に埋没されるため，留置カテーテルと異な21

り，入浴や外来通院が可能となり，患者の QOL を向上させる．今後，経過観察ならびに症例を重ねて
BAJBG の作製および維持管理方法に改良を加えてゆきたいと考えている．
【シャント血流過剰心負荷の病態定義 ～心拍出量が増加しない心不全病態“non high-output cardiac
failure”～】
対象と方法
脳性ナトリウム利尿ペプチド（brain natriuretic peptide；BNP）が高値で NYHA クラス分類 2 度以上の透析心不全患者 12 症例に動静脈シャントバスキュラーアクセス（A-V shunt vascular access；VA）の閉鎖術を行い，心不全の改善を図った．12 症例の内訳は男性 9 女性 3，平均年齢 70.9 ± 14.5 歳，平均
透析歴 1946.25 ± 2742.48 日，VA 種類は AVF 6 例，AVG 6 例であった．動静脈シャント血流閉鎖により全症例で NYHA クラス分類は 1 度に改善し，心不全症状は軽快した．心不全の原因となったシャン
ト血流心負荷量を測定するため，VA 閉鎖術前後での心拍出量 CO と心係数 CI の変化をスワンガンツ
カテーテル（SGC）で計測した．
結果
VA 閉鎖によって 12 症例中 6 例に心拍出量の増大を認めた（A 群）．A 群の動静脈シャント閉鎖術前と閉鎖後 20 分の SGC による心係数 CI の測定結果は，平均 CI 値は術前 3.097 ± 1.156 から術後 3.400 ± 1.292に変化し，平均 9.52 ± 6.18%の増加を示した．一方，VA 閉鎖によって 12 例中 6 例で心拍出量の減少を認めた（B 群）．B 群では，平均 CI 値は術前 3.462 ± 1.310 から術後 3.087 ± 1.106 に変化し，平均 -9.73 ±
8.37%の減少を示した．閉鎖術前後の BNP を各々透析前 BNP（BNP start：BNPs）と透析後 BNP（BNP
end：BNPe）で計測した結果，心拍出量が増加した A 群の BNPs は術前 844.17 ± 444.02pg/ml から術後359.83 ± 176.32pg/ml に平均変化率は -51.32 ± 28.78%の減少，BNPe は術前 551.73 ± 182.08pg/ml から
術後 268.48 ± 149.45pg/ml で平均変化率は -47.75 ± 29.19%で各々 50%程度の減少であった．一方，心拍出量の減少した B 群は，BNPs は術前 647.83 ± 550.94pg/ml から術後 190.53 ± 79.10pg/ml に平均変化率
は -59.96 ± 23.93%の減少，BNPe は術前 462.02 ± 346.37pg/ml から術後 134.13 ± 50.28pg/ml に平均変化
率は -62.56 ± 18.13%で各々 60%程度の減少を示した．透析前後の BNP 絶対値は B 群でより低値であり，また BNP 改善率においても B 群が優っていた．さらに BNP 値改善に要する平均日数では，A 群は 62.0
± 31.9 日に対して B 群は 34.5 ± 18.1 日で，B 群がより短期間に改善を示した．
考察とまとめB 群はシャント血流によって心拍出量が増大する病態“high-output cardiac failure”にあり，一方 A 群
は心臓予備能力の低下のためシャント血流負荷に心臓が対応できず心拍出量の増大をきたせない病態が発生していると考えられた．我々はこの病態を“non high-output cardiac failure”と称し，“high-output
cardiac failure”よりも BNP 値の改善傾向が低いことから，より重篤な心不全環境にあると位置づけた．一方，A 群での左室駆出率平均値は 71.92 ± 1.96%で低下を認めず，同様に拡張末期左室径平均値
も 43.33 ± 9.67mm と増大を認めないため，一般的には心不全病態を看破しにくい環境にあった．この病態の検出方法として透析前後の BNP 値の経時的変化の観察が重要であり，特に体液量の減量を行っても，BNP 値に改善が認められない症例では“non high-output cardiac failure”病態を想定した治療方針が必要であると考えられた．“non high-output cardiac failure”は透析心不全の診断において重大な病態であると示唆された．
【参考文献】
1）Ohira S, Naito H, Amano I, et al.: 2005 Japanese Society for Dialysis Therapy Guidelines for
Vascular Access Construction and Repair for Chronic Hemodialysis. Therapeutic Apheresis

22Dialysis 10, 499-462, 2006
2）鵜川豊世武，櫻間教文，椛島成利ほか：動静脈瘻閉鎖および上腕動脈ジャンピングバイパス術で心不全が改善した 1 例，医工学治療 21(3): 192-195, 20093）鵜川豊世武，櫻間教文，辻晃弘ほか：シャントレスバスキュラーアクセスである上腕動脈ジャンピングバイパス術（brachial artery jumping bypass grafting：BAJBG）の 2 年累積開存率，腎と透析 69(5): 703-707, 20104）久野貴弘，石井潤一，岩島重二郎ほか：透析患者の予後評価におけるトロポニン T と BNP 濃度組合せの有用性，藤田学園医学会誌 30(2): 145-148, 2006
5）平中俊行，北山佳弘，中村清昭，他：上腕動脈表在化症例の臨床的検討；腎と透析 42 別冊腎不全外科 97: 71-72, 199723

［一般演題：O-6］
シャント動脈血流速と BNP の関係 ～ BNP283pg/ml 以下の患者への VAIVT 施行
前後における BNP 変化の検討～
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 救急医学分野 1，重井医学研究所附属病院 外科 2，岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 地域医療学講座 3
鵜川 豊世武 1，櫻間 教文 2，平山 敬浩 1，飯田 淳義 1，湯本 哲也 1，安藤 美穂 1，野坂 宜之 1，
森定 淳 1，塚原 紘平 1，芝直 基 1，野坂 英樹 1，山内 英雄 1，佐藤 圭路 1，寺戸 通久 3，木浪 陽 3，
市場 晋吾 3，氏家 良人 1
【はじめに】維持透析患者はおおむね動静脈シャントを有している．血液浄化にはこのシャント血管が必要で，これを維持管理することが重要であるといわれ、その管理方法がいろいろと模索されている．
シャント管理の一つとして再循環率クリアランスギャップがある．
クリアランスギャップ（CL-Gap）とは．
標準化透析量（Kt/V）は維持透析患者の生命予後に関与し，Kt/V を良好に保つことで生命予後が改善されるとされている 1,2）．また，CL-Gap は小野らが考案した概念 3）で，理論上の透析クリアランス（CL）と実際に生体で得られたクリアランスの差違（Gap）を計測したものである．CL-Gap 上昇はシャント
血管（バスキュラーアクセス：VA）不全（血液再循環率と脱血の不良）を示唆し，VA 不全を含む透析
効率を低下させる要因により，良好な透析が実施されていないことを意味する 3,4）．VAIVT（VascularAccess Intervention Therapy）の適応を透析効率・再循環率 CL-Gap の悪化とした．
【 症 例 】心 不 全 の な い 透 析 患 者（ 透 析 前 BNP 値 283pg/ml 以 下，NYHA 分 類 に 匹 敵 し な い ）で CLGap の悪化した（10%以上の悪化もしくは相対的 10%以上の上昇）66 症例に対して VAIVT を施行した．AVF45 例，AVG21 例の VAIVT 前後で流入動脈血流速度と CL-Gap・BNP を計測した．BNP はVAIVT 前と拡張 20 分後に採血した．
【結果】VAIVT 前後での流入動脈血流速度・CL-Gap・BNP の各々の平均値は AVF（52.9 から 103.4cm/
sec・14.0 か ら -0.7・113.5 か ら 123.5pg/ml），AVG（95.9 か ら 138.3cm/sec，0.5 か ら -5.4, 117.7 か ら
135.1pg/ml）であった．
【結語】BNP が 283pg/ml 以下の心不全のない患者への VAIVT は流速の改善とともに再循環率 CL-Gap
は改善した．VA の透析能力は流入動脈血流速度に大きく関与していると示唆された．一方，BNP 値
は AVF の 77.7%（35/45），AVG では 80.9%（17/21）の症例において上昇をきたすことより，VAIVT 適
応に関して心不全評価が重要であると考えられる．
【参考文献】
1）鵜川豊世武：バスキュラーアクセスインターベンション治療とクリアランスギャップ，クリニカ
ルエンジニアリング 23(8): 772-780, 20122）𡌛村信介，十倉健介ほか：透析量，臨牀透析 6(7): 967-973, 2000
3）小野淳一，福島達夫，佐々木環ほか：シャント評価 Urea kinetics を応用したシャント部再循環評価法（CL-Gap 法）の有用性 － CRIT-LINE 法により検出し得なかったシャント部再循環症例の 1 例－，
腎と透析 50（別冊アクセス 2001）：84-86, 2001
4）Ugawa T, Sakurama K, Yorifuji T, et al：Evaluating the Need for and Ef fect of Angioplasty on
Arteriovenous Fistulas by Using Total Recirculation Rate per Dialysis Session ("Clearance Gap"),
Acta Med Okayama 66(6): 443-447, 201224

［参考論文］

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協力会社
旭化成ファーマ株式会社
旭化成メディカル株式会社
アストラゼネカ株式会社
大塚製薬株式会社
OK テクノ有限会社
川澄化学工業株式会社
ガンブロ株式会社
株式会社グッドマン
五洋医療器株式会社
CSL ベーリング株式会社
株式会社ジェイ・エム・エス
株式会社ジャパン・ティッシュ・エンジニアリング
東芝メディカルシステムズ株式会社
東レ・メディカル株式会社
日本ゴア株式会社
富士レビオ株式会社
扶桑薬品工業株式会社
平和物産株式会社
株式会社ホクシンメディカル
ボストンサイエンティフィックジャパン株式会社
Meiji Seika ファルマ株式会社
メディキット株式会社
ロシュ・ダイアグノスティックス株式会社（アイウエオ順）

HDF-HFTS 血液浄化心不全治療研究会 事務局
事務局長

鵜川 豊世武

〒700-8558 岡山市北区鹿田町 2-5-1
岡山大学大学院医歯薬学総合研究科 救急医学分野／地域医療学講座
Tel：086-235-7427

Fax：086-235-7427

E-mail：ugawat@md.okayama-u.ac.jp
http://www.okayama-u.ac.jp/user/erqq/hdf-hfts/index.html