介 護 老 人 保 健 施 設

ハ ー ト ケ ア 流 山

訪問リハビリテーション利用約款
介護予防訪問リハビリテーション利用約款（利用約款の目的）
第１条 介護老人保健施設ハートケア流山（以下「当施設」という）は、要介護状態又は要支援状態と認定された利用者（以下「利用者」という）に対し、介護保険法令の趣向に従って、利用者が可能な限り自宅で、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、「訪問リハビリテーション」「介護予防訪問リハビリテーション」（以下「サービス」という）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約書の目的とする。

（身元引受人）第２条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第 20 条第 1 項の定める行為能力者をいいます。以下同じ。）
であること。
② 弁済をする資力を有すること。
1身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を 極度額 10万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。

2

身元引受人が第 1 項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場
合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第 1 項但し書きの場合はこの限りではありません。

3

身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期日が到来しているものの額に関する情報を提供します。

（営業日及び営業時間・範囲）
第３条 訪問リハビリテーションの営業日及び営業時間及びサービス提供地域は、次の通りとする。
1

祝祭日及び 12 月 31 日～1 月 3 日を除く、毎週月曜日～土曜日までの 6 日間する。

2

営業日の午前 9 時 00 分～午後 5 時 00 分までを営業時間とする。

3

通常のサービス提供地域は流山市全域及び柏市〈西原･豊四季・みどり台･西柏台〉
野田市〈山崎･山崎貝塚町・梅の台・下三ケ尾〉の地域とする。

1

（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本契約に基づくサービス利用を解除・終了することができる。尚、利用者は、ケアマネージャーに速やかに連絡するものとする。

（当施設からの解除）
第５条 当施設は利用者に対し、次に掲げる場合は、本契約に基づくサービス利用を解除・終了することができる。
1

利用者が要介護認定において自立と認定された場合。

2

利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切なサービスの提供を越えると判断された場合。

3

利用者及び身元引受人が、本契約に定める利用料金を３ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したのもかかわらず 14 日間以内に支払われない場合。

4

利用者もしくは身元引受人が、当施設、当施設の職員又は他の利用者、家族等に対して、暴言、暴力行為、窃盗、ハラスメント行為（セクシャルハラスメント・カスタマーハラスメント等）誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合。

5

第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。

6

天災、災害等その他のやむを得ない事由により、サービスが提供できない場合。

（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、法的根拠または、本約款に基づくサービスの対価として、利用単位ごとの料金をもとに利用単位ごとに計算された月ごとの合計金額を支払う義務がある。
1

当施設は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月末日で締めたものを２週間以内に送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して当施設に対し、預金口座引き落としにて支払うものとする。

2

当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月月末で締めた物を 2 週間以内に送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額を支払うものとします。支払い方法は原則口座振替です。口座振替は、請求書発行月の２８日（２８日が土日祝日の場合は２９日又は３０日）なお、特別な場合のみ口座振込、現金でのお支払いでも対応致します。

2

3

当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。

（訪問リハビリテーション計画の作成・変更）
第７条 当施設は、医師の指示に基づき、利用者の病状、心身の状況、日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、訪問リハビリテーション計画を作成する。
1

訪問リハビリテーション計画には、訪問リハビリテーションサービスの目標や目標達成のための具体的なサービス内容等を記載する。

2訪問リハビリテーション計画は、居宅サービス計画が作成されている場合は、その内容に沿って作成する。

3

当施設は、下記のいずれかに該当する場合には、第１条で定める訪問リハビリテーションサービスの目的に従い、訪問リハビリテーション計画の変更を行う。

イ) 利用者の心身の状況、その置かれている環境等の変化により、当該訪問リハビリテーション計画を変更する必要がある場合。
ロ) 利用者が訪問リハビリテーションサービスの内容や提供方法等の変更を希望する場合。
4

前項の変更に際して、居宅サービス計画の変更が必要となる場合は、速やかに利用者のケアマネージャーに連絡するなど必要な援助を行う。

5

当施設は、訪問リハビリテーション計画を作成し又は変更した際には、これを利用者又は身元引受人に対し説明し、その同意を得るものとする。

6

訪問リハビリテーションサービスの内容を変更した場合、利用者と当施設とは、利用者が変更後に利用する訪問リハビリテーションサービスの内容、利用回数、利用料及び介護保険の適用の有無について記載した利用サービス変更合意書を交わす。

3

（訪問リハビリテーションサービスの内容及びその提供）
第８条 当施設は、担当の理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士を派遣し、以下に記載する内容の訪問リハビリテーションサービスを提供します。
1

訪問リハビリサービス内容について。
病気やけが、老化などにより、心身に何らかの障害を持ったまたはその恐れのある方に対し、理学療法士および作業療法士・言語聴覚士が、日常生活の自立や主体性あるその人らしい生活の再建および質の向上を目指します。
「自己決定」「残存能力の活用」「生活の継続性」を守り、自立した生活の実現への援助を行います。
生活内の動作（身辺処理）がうまくできない、またはお困りの方に対し、ご自分でどの程度動作が行えるのか、どの程度介助を要するのかを見させていただき、練習を行います。ま日常生活動作練習

た、動作方法の指導やアドバイスを行い、安全に無理なく、身の回りの動作が自立して行えるよう支援します。
生活拡大の為に、家事練習、近隣の公園へ外出、公共施設等利用した外出練習等を行います。

コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 意思の疎通がうまく図れない方に対するコミュニケーショ
方 法 の 指 導 と ア ド バ ン方法の指導やご家族へのアドバイスを行います。
イス
介護をする側・される側の両者が安心して自宅で生活が送れ家族指導るよう、介護および介助が必要な方のご家族・介助者に対しアドバイスを行います。効率的かつ安全に支援が行えるよう、具体的・実用的な介護・介助法の指導を行います。
個人的な身体状況に合わせ、身体への直接的介入（関節可動身体調整域練習など）または間接的介入（自主トレーニングメニューの作成など）により､心身の機能が維持できるよう指導およびアドバイスを行います。
「できるところは自分で、できないところは他の手段を用い福祉用具・自助具の選 て」の考えの下に、福祉用具や自助具など､その人の状況に定と導入あった用具・道具を選定し、使用方法の指導、フォローアップを行います。
手すりの取り付け、段差の解消、トイレ・浴槽の改修など、家屋改修支援

住みよい環境づくりに向け、ご自身の希望や身体状況に合わせた家屋環境のアドバイス・支援を行います。

食 事 場 面 で の 指 導 と 食事場面での安全な食べ方、適切な食形態指導、ご家族へのアドバイス
2

介助方法のアドバイスを行います。

サービス提供中に吸引処置を行う必要が生じる場合、医師の指示の下、また必要に応じて他職種と適切な連携を図り安全に留意し行う事とする。

4

3

サービスの提供に於いては、健康状態が優れている事を原則とし、体調が優れない場合は、サービスの提供を当施設が判断出来る事とする。又、感染症等に罹患された方や疑われる場合も、サービスの提供日時等の変更を当施設の判断で行える事とする。

4

当施設は、利用者に対してサービスの提供時に、当該サービスの提供日及び内容等の必要事項を、所定の書面に記載し、利用者の確認を受ける事とする。

5

当施設は、利用者のサービスの実施状況等に関する記録を整備し、その完結の日から 5年間保存とする。

6

利用者及びその成年後見人（成年後見人がいない場合は利用者の家族）は、必要がある場合は、事業所に対し前項の記録の閲覧及び自費による謄写を求めることが出来る。ただし、この閲覧及び謄写は、当施設の業務に支障のない時間に行う事とする。

（記録）
第９条
1

当施設は、利用者への「訪問リハビリテーション」
・「介護予防訪問リハビリテーション」サービス提供に関する記録を作成し、その記録は利用終了から 5 年間を保存期間とする。

２

当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。

3

当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

４

前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。

5

当施設は、利用者及び身元引受人が、記録の閲覧、謄写を求めたときは、療養記録開示手順に従い手続きをします。

7

当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。

（居宅介護支援事業所等との連携）
第１０条 介護保険サービス提供にあたり、居宅介護支援事業所、地域包括支援セン
ター及び関係市町村又は、保健医療福祉サービス提供者と綿密な連携に努める。

（緊急時の対応）
第１１条 サービス提供中に利用者の病状等の緊急を要する状況が生じた場合には、必5

要に応じ応急の対応を行うとともに、速やかに緊急連絡先への連絡及び主治医への連絡等適切な措置行う。

（事故発生時の対応）
第１２条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は利用者に対し必要な措置を講じる。
1

当施設は、利用者又は利用者の家族、身元引受人等が指定する者、及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。

（事業継続計画）
第 13 条 事業所は、感染症や非常災害の発生時に継続的にサービスを提供できる体制を構築するため、及び非常時の体制での早期の事業再開を図るための計画（以下、事業継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じなければならない。
1

事業所は、事業所職員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び、訓練を定期的に実施しなければならない。
2

事業所は、定期的に事業継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとする。

（虐待の防止の為の措置）
第 14 条

利用者の人権の擁護、利用者への虐待の発生又はその再発を防止する為、以下の措置を行います。
1

虐待の防止の為の対策を検討する委員会を定期的に開催するとともにその結果について、職員に周知徹底を図る。

2

虐待の防止の為の指針を整備する。

3

職員に対し、虐待の防止の為の研修を定期的に実施する。

4

上記措置を適切に実施する為の担当者を置く。

（非常災害時の対応）
第 15 条 サービス提供時、地震等の自然災害に遭遇し利用者及び家族に居宅内で身体の安全性が確保できないと判断される状況に至った場合は、地域避難場所等への誘導に家族等の協力の下に、努める。

6

（要望又は苦情等の申し出）第１６条 利用者及びその家族・代理人は、当事業所の提供するサービスに対しての要望又は苦情について下記方法又は、市町村介護保険課担当窓口で申し出ることが出来る。
1

管理者宛への文章による申し出

2

居宅介護支援事業所・担当ケアマネージャーへ申し出

3

当施設に備え付けのご意見箱による投書

4

担当者への電話による申し出

5

要望又は苦情等の申し出先下記イ～二記載

イ) 管理者

リハビリテーション科 科長 渡辺 恵ロ) 居宅介護支援事業所

担当ケアマネージャーハ) 当施設に備え付けのご意見箱

当施設受付窓口横ニ) 担当者

副施設長

髙山 和夫

リハビリテーション科 科長 渡辺 恵
当施設ご利用時間
ご利用方法

９：００～１７：３０
電話

０４－７１７８－２２００（賠償責任）
第１７条 サービス提供により当施設の責に返すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対してその損害を賠償するものとします。
1

利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は連帯して、当施設に対してその損害を賠償する事とする。

（個人情報取り扱いに関する事項）
第１８条 当施設は、介護保険法、個人情報保護法等の法令に従い、利用者、利用者の家族の情報を使用する。情報の取り扱いは、必要最小限の範囲で使用するものとし、情報の提供に当たっては関係者以外の者に漏れる事のないよう細心の注意を払い、使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。
当施設は、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個
人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者などに提供する介護サービス・介護保険事務
・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち
１利用時終了時等の管理
２会計・経理３事故等の報告
４当該利用者の介護・医療サービスの向上
５質の高いサービス提供をめざし科学的介護情報システム（LIFE）を用いた厚生労働省へのデータ提出

7

〔他の事業所などへの情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者などに提供する介護サービスのうち１利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答
２利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
３感染管理・安全対策および医療・介護の質向上のため、上尾中央医科グ
ループの病院・施設からの照会があった場合・介護保険事務のうち１保健事務の委託
２審査支払機関へのレセプトの提出
３審査支払機関又は保険者からの照会への回答
４債務不履行等の事案発生時に於ける債権回収業務委託・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等
上記目的情報を利用する場合、利用者の皆様ご本人に個別理由を説明し、同意を得た上で行うものといたします。ただし、緊急の場合、治療上必要な場合等、当施設が必要だと判断した場合は利用を優先し、後ほど説明させていただきます。

（権利擁護に関する対応）
第１９条

職場におけるハラスメント対応のための方針の明確化等の必要な措置を講じます。

（利用契約に定めのない事項）
第２０条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又はその関係者と当施設が誠意をもって協議し定める事とする。

8

診療情報提供書について

訪問リハビリテーション開始には、医師の指示が必要です。
かかりつけ医療機関（主治医が在籍する病院等）にて、初回の情報提供書発行の手続きをお願い致します。
初回以降は 3 ヶ月毎に情報提供書の発行が必要になります。
<指示書再発行の手続き>
訪問リハビリテーション担当より、主治医宛てに「リハビリテーション報告書及び指示書」をお渡し致します。主治医に必要事項を記載して頂き、再発行して頂くようになります。
＊書類発行の（初回、3 ヶ月毎）にかかる料金は自己負担になります。

当施設医師による定期診察について
訪問リハビリテーション実施にあたり、当施設医師が 3 ヶ月毎に、ご自宅を訪問し、診察させていただきます。施設医師は、リハビリテーション指示と計画に参画するためです。
診察時期が近づきましたら、担当スタッフから診察日時と時間を調整させていただきます。
診察時間は 10 分程度を予定しています。診察料は頂きません。

9

訪問(介護予防)リハビリテーション利用料金表
ご利用料 ：お支払い頂く料金の単位は下記のとおりです。
【1割負担】

令和6年6月308 単位／回（20分）
298 単位／回6 単位／回-50 単位／回213 単位／月270 単位／月200 単位／日240 単位／日17 単位／日600 単位／回

①訪問リハビリテーション費(要介護の方）①訪問リハビリテーション費(要支援の方）②サービス提供体制強化加算Ⅰ③事業所医師診療リハビリテーションマネジメント加算（ロ）④医師が利用者等に説明し、同意を得た場合
短期集中リハビリ加算（３ヶ月以内）
認知症短期集中リハビリ加算（３ヶ月以内）
移行支援加算 （要介護の方のみ）
退院時共同指導加算（退院時１回のみ）

319 円／回308 円／回7 円／回-52 円／回220 円／月279 円／月207 円／日248 円／日18 円／日620 円／回【2割負担】

308 単位／回（20分） 637 円／回298 単位／回616 円／回6 単位／回13 円／回-50 単位／回-104 円／回213 単位／月440 円／月単位／月270558 円／月200 単位／日414 円／日単位／日240496 円／日17 単位／日35 円／日単位／回6001240 円／回①訪問リハビリテーション費（要介護の方）①訪問リハビリテーション費(要支援の方）②サービス提供体制強化加算Ⅰ③事業所医師診療リハビリテーションマネジメント加算（ロ）④医師が利用者等に説明し、同意を得た場合
短期集中リハビリ加算（３ヶ月以内）
認知症短期集中リハビリ加算（３ヶ月以内）
移行支援加算 （要介護の方のみ）
退院時共同指導加算（退院時１回のみ）【3割負担】

308 単位／回（20分） 955 円／回298 単位／回924 円／回6 単位／回19 円／回-50 単位／回-155 円／回213 単位／月660 円／月270 単位／月837 円／月200 単位／日620 円／日240 単位／日744 円／日単位／日
1753 円／日
600 単位／回
1860 円／回①訪問リハビリテーション費(要介護の方）①訪問リハビリテーション費(要支援の方）②サービス提供体制強化加算Ⅰ③事業所医師診療リハビリテーションマネジメント加算（ロ）④医師が利用者等に説明し、同意を得た場合
短期集中リハビリ加算（３ヶ月以内）
認知症短期集中リハビリ加算（３ヶ月以内）
移行支援加算 （要介護の方のみ）
退院時共同指導加算（退院時１回のみ）

注１） 負担金額は合計単位に地域単価：6級地（10.33円）を含んだ金額です。
【ご利用料金】【要介護１～５の方】
ひと月利用料金 計算 ： {(①+②)×2}×利用日数 + マネジメント（ロ） + ④ + 移行支援×利用日数
１割負担
2割負担
3割負担
③事業所医師診療の実施が出来ない場合減算
3.179円6.338円
9.501円
週１回
5.859円11.678円
17.505円
週２回【要支援の方】
ひと月利用料金 計算 ： {(①+②)×2}×利用日数
１割負担
2割負担
3割負担
2.520円
5.032円7.544円
週１回
5.040円
10.064円
15.088円
週２回

10③事業所医師診療の実施が出来ない場合減算※マネジメント加算はありません

介護老人保健施設 ハートケア流山〒270-0118 千葉県流山市小屋146-1℡ 04-7178-2200
訪問リハビリテーション