市民公
開講座

リウマ
チ
最新の治
療

三 千
和 葉病 大院 学
顧 名
問 誉
教授
高林
克日
己

ルノワール作
イレーヌ・カーン
ダンヴェール嬢ＣＯ Ｉ 開示
発表者名：高林克日己
演題発表内容に関連し、筆頭および共同発表者が開示すべきCO I 関係にある企業などとして、①顧問：②株保有・利益：③特許使用料：④講演料：中外製薬 武田製薬 小野薬品工業 田辺三菱製薬 アステラス製薬
ヤンセンファーマ エーザイ 日本化薬 大塚製薬 旭化成ファーマ⑤原稿料： 南山堂 先端医学社⑥受託研究・共同研究費：⑦奨学寄付金：⑧寄付講座所属：⑨贈答品などの報酬：

Copyright by Sanwa Hospital.

Copyright by Sanwa Hospital.

リウマチの手

Copyright by Sanwa Hospital.

はじめの2年間が重要滑膜＝パンヌス

関節超音波(関節エコー）Copyright by Sanwa Hospital.

MTX 前最新のリウマチ診断
関節の視診・触診

関節の腫脹・圧痛

血液検査

リウマチ因子

抗CCP抗体赤沈(血沈 ESR） CRP

MMP-3

関節レントゲン

Total Sharp Score

関節エコー

関節腫脹・血流シグナル

関節MRI

関節びらん・浮腫治療の効果判定

サイトカイン・薬物血中濃度・自己抗体
Copyright by Sanwa Hospital.

最新の治療戦略（薬物療法）①MTX（メトトレキサート、リウマトレックス、メトレート）
週１，２日服用
４錠、最大８錠②分子標的薬；バイオ製剤(生物学的製剤）・JAK阻害薬③DMARDS（抗リウマチ薬）
ブシラミン(リマチル） SASP(アザルフィジン）
イグラチモド(ケアラム）④ステロイド （プレドニゾロン、プレドニン、リンデロン）⑤非ステロイド消炎剤 （ロキソニン、ボルタレン、セレコックス）

Copyright by Sanwa Hospital.

関節リウマチの診断

メトトレキサートで3か月治療

No効果NoNo
イグラチモド・SASP・ブシラミン
ステロイド・タクロリムス
MTXに追加メトトレキサート増量
16㎎(8錠まで）

分子標的薬；生物学的製剤（バイオ）・Jak阻害薬 高価

① メトトレキサートはアンカードラッグ（基本薬）①MTX

MTX 葉酸代謝阻害薬：大量に使えば抗がん剤
妊婦、授乳時には使えない
高齢者は注意して使用
Copyright by Sanwa Hospital.

葉酸(フォリアミン）

メトトレキサート
葉酸代謝のブロック

白血球減少
貧血

リンパ球 ↓

口内炎

免疫反応 ↓脱毛

リウマチ ↓月火木

② 分子標的薬；生物学的製剤（バイオ製剤）、Jak阻害薬②

Copyright by Sanwa Hospital.

生物学的製剤（バイオ製剤）の効果の仕組み
免疫伝達物質を抑制することでリウマチを抑える
ＣＤ80/86:CD28
T細胞抗原提示細胞オレンシア

TNFα，IFNγ，IL-2

IL-6
アクテムラ
アクテムラ
ケブザラ

B細胞レミケード、
エンブレル、
ヒュミラ、
シンポニー
シムジア

自己抗体，RFMФ

TNFα，IL-1，IL-6IL-6

MMP

RANKL

RANKL

RANK

破骨細胞
軟骨細胞
滑膜線維芽細胞JAK阻害薬の効果の仕組み
細胞内の免疫情報伝達物質の働きを抑制する

トファシチニブ(ゼルヤンツ）
バリシチニブ(オルミエント）
ペフィシチニブ（スマイラフ）
ウパダシチニブ（リンヴォック）
フィルゴシチニブ（ジセレカ）

分子標的薬（バイオ製剤とJak阻害薬）
抗TNFα製剤
インフリキシマブ(レミケード) 点滴

2週～8週毎エタネルセプト(エンブレル) ペン シリンジ

3日～1週毎アダリムマブ(ヒュミラ）

ペン シリンジ

2週毎

ゴリムマブ （シンポニー）

ペン シリンジ

4週毎

セルトリズマブ（シムジア）

ペン シリンジ

2週毎

抗IL-6受容体抗体
トシリズマブ（アクテムラ） 点滴 ペン シリンジ

2週毎

サリルマブ(ケブザラ）

2週毎ペン シリンジ

T細胞選択的共刺激調節薬
アバタセプト（オレンシア） 点滴 ペン シリンジ

1週毎

JAK阻害薬ゼルヤンツ・オルミエント・スマイラフ・リンヴォック・ジセレカ 内服毎日

Copyright by Sanwa Hospital.

いまさらですが新型コロナワクチンの心配 （１）アレルギーがある
多くの人は何らかのアレルギーがあります

前にワクチンで強いアレルギーがあった
医師に相談をしてください
副反応が怖いリウマチだから強いということはありません
副反応はだるさ 68.8～81.9%
発熱 38.1～78.9%
ただし重症の症状はずっと少ないです

短期間でできたのは信用できない
これは間違いなくノーベル賞級の研究成果です
Copyright by Sanwa Hospital.

ファイザー社のｍRNAワクチン

免疫細胞
（B細胞）

ファイザー社のｍRNAワクチン

免疫細胞
（B細胞）
マクロファージ（免疫細胞）

ファイザー社のｍRNAワクチン

免疫細胞（B細胞）

ファイザー社のｍRNAワクチン

いまさらですが新型コロナワクチンの心配 （２）
リウマチで体力がないとワクチンでコロナになるのでは？
このワクチンではコロナにはなりません
ワクチンでリウマチが悪くなるのでは？
実際に悪くなるようにみえる例もありますが、ほとんどの例では変わりません

Copyright by Sanwa Hospital.

いまさらですが新型コロナワクチンの心配 （３）ワクチンを打って死んだ人がたくさんいる
心筋梗塞 心不全 肺炎 脳出血 原因不明

ファイザー
1157人
9.4人／100万回
モデルナ
33人
1.4人／100万回

104

5101

888826785★上位死因の頻度は、非接種者の死亡頻度より低い
厚労省データ 2021・9・12

Copyright by Sanwa Hospital.

いまさらですが新型コロナワクチンの心配 （４）ワクチンを打って本当に抗体ができますか？
千葉大で 1800人の職員に接種して抗体ができなかったのは1名のみリウマチ患者で免疫抑制剤を飲んでいても抗体ができますか？
日本リウマチ学会は、とくに薬剤の制限をしなくてよいと話しています
ブレイクスルー感染(ワクチンを打っても感染する）が言われていますがしかし重症化する人はずっと少ないです 1/7に3回目のワクチンは必要ですか？
1，2回目に大きな問題がなかった人はうつべきでしょう

Copyright by Sanwa Hospital.

コロナワクチンについて日本リウマチ学会の考え方

現時点でステロイドや免疫抑制剤がこのワクチンにあたえる影
響は十分にわかっていません。通常のワクチン接種の場合、免疫抑制剤やステロイドを中止・減量することはありません。
基本的には接種前後で免疫抑制剤やステロイドは変更せず継続すべきであると考えます。
ただし、リツキシマブ（商品名リツキサン）で治療している場合には、ワクチン接種の時期とリツキシマブの注射の時期との兼ね合いを考慮する必要があります。
その他の免疫抑制剤やステロイドの治療についてワクチン接種の前後に具体的にどうするかについては、担当主治医と事前にご相談ください。
（一般社団法人日本リウマチ学会HPより引用）

Copyright by Sanwa Hospital.

ACR(アメリカリウマチ学会）
リツキシマブ(リツキサン）は4週間以前に中止、アバタセプト(オレンシア）、ミコフェノール酸モフェチル(セルセプト）、メトトレキサート(リウマトレックス）、タクロリムス(プログラフ）、Jak阻害薬（ゼルヤンツ、オルミエントなど）はワクチン接種後1週間内服を止める
一方、TNF阻害薬(エタネルセプト、ヒュミラなど）、IL-6阻害薬（アクテムラなど）、IL-17阻害薬、は通常どおり、内服、注射する。

Eular(欧州リウマチ学会）
抗体陽転率を低下させた薬剤としては、リツキシマブ、アバタセプト(オレンシア）、ミコフェノール酸モフェチル(セルセプト）、ステロイドなどである
一方、メトトレキサート、TNF阻害薬、IL-6阻害薬、JAK阻害薬、IL-17阻害薬などでは統計学的に有意な陽転率の低下はなかった。

ではワクチンを打たないとどうなるのですか？
コロナには誰でも10年以内にはかかることになるでしょう
感染すると死亡することがある
80歳代で4.62％、70歳代で1.65%、 65-69歳で1.0%、60-64歳で0.33%、50歳代では0.17% (厚労省HER-SYSデータ2021年7月)。
以前は80歳代は30%以上の死亡率でしたから、随分と低下しました
しかしリウマチ患者さんはやはり健常者より弱いです
後遺症が残る(長期間）

倦怠感 15～87％ 53%
息苦しさ 10～71％ 41%
咳17～26％ 16％

万一PCR陽性になったときの不安、恐怖、後悔
Copyright by Sanwa Hospital.

新型コロナワクチン うつべきか、うたないべきか？
コロナワクチンをうつとどうなるのか

コロナワクチンをうたないとどうなるのか

コロナにはかからなくなる 95%以上
人にうつさなくなる
90％以上
重症化しない 打たない人の １/7

感染しなければ何も起こらない
ただしインフルエンザは10年に1回はかかるので数年内に感染する可能性が大きい

感染しても重症化しないワクチンで死ぬ人はジャンボ宝くじより当たらない！
副反応が起こる感染したときは死亡することがある
70歳代1.65%
基礎疾患(リウマチ）があると高い死亡率

倦怠感 68.8～81.9%
後遺症が残る
発熱 38.1～78.9% %(長期間）
アナフィラキシー10-20万に１人(多くは女性 適切な治療により死ぬことは稀）
後遺症を残す強いもの 100万人に１人未満？

倦怠感 15～87％ 53%
息苦しさ 10～71％ 41%
咳17～26％ 16％

Copyright by Sanwa Hospital.

まとめ
最新の治療を受けることにより、リウマチはほとんどの人でそれほど痛くて怖い病気ではなくなったMTX(メトトレキサート）＋バイオ製剤 あるいは＋ JaK阻害薬

リウマチ患者も新型コロナワクチンは受けたほうがよい
リウマチ薬の休薬については担当の先生と相談してください

Copyright by Sanwa Hospital.

リウマチと向き合うことができないあなたへ

諦められない、後悔ばかりする人は気の毒

病気は病気と割り切ることも必要かと覚悟のできている患者 死の淵を彷徨った人は強い

Copyright by Sanwa Hospital.

Copyright by Sanwa Hospital.

Copyright by Sanwa Hospital.

Copyright by Sanwa Hospital.ACR(アメリカリウマチ学会）のガイドライン
2021年８月

Eular(欧州リウマチ学会）の考え方
抗体陽転率を低下させた薬剤としては、リツキシマブ、アバタセプト、ミコフェノール酸モフェチル、ステロイドなどは抗体陽転率が低くなった。
一方、メトトレキサート、TNF阻害薬、IL-6阻害薬、IL-17阻害薬、JAK阻害薬などでは統計学的に有意な陽転率の低下はなかった。
リツキシマブでは特に抗体の陽転率が低く、治療後1年の段階でも52%程度であった。
ワクチン接種前後の病勢は、関節リウマチ、SLE、乾癬性関節炎、体軸性脊椎関節炎の疾患活動性指標は多くの患者さんでは変化なく、大体改善と悪化を示す割合が同等の数いるという結果であった。全体的に見ると、ワクチンが病勢に与える影響はあまりないと感じさせる結果であった。 （Eular 2020)
Copyright by Sanwa Hospital.

年齢別死亡率
80757060504033.930.2301720105.5000.1

0.1

0.5

1.80

東京都福祉保健局

Copyright by Sanwa Hospital.

Copyright by Sanwa Hospital.

リウマチ
患者にとってのコロナワクチン

Copyright by Sanwa Hospital.

リウマチ患者にとってのコロナウイルス

新型コロナにかかりやすいか？
特にかかりやすいというデータはありません
家族内感染は2倍
コロナが重症化しやすいか？
一般人と同じです (死亡率は高い）

アクテムラをうっていればならないかかからないわけではありません
ステロイドを飲んでいれば重症化しないのかコロナの治療とは使用法が違います
Copyright by Sanwa Hospital.

バイオ製剤とCOVID19感染の関係

TNF

ABT

IL-6阻害

JAK

RTX

入院

1

1.12

0.72

1.55

2.87

人工呼吸器

1

1.41

0.75

2.03

4.05

死亡

1

1.46

1.13

2.04

4.57

Eular 2020 より改変
Copyright by Sanwa Hospital.

MTX （リウマトレックス、メトレート）
日本だけ使用量が少なかった
間質性肺炎が多い

量とは関係ない

口内炎、舌炎が多い

フォリアミン(葉酸）で抑制

急激な白血球減少

高齢者・感冒に注意8錠（16㎎）まで使用できる

ただし多くの人はそこまでは無理★葉酸をたくさんとると効果がなくなる
サプリメント、青汁、海草類、サザエ
Copyright by Sanwa Hospital.

よくある誤解
メトトレキサート（MTX) について
服用方法

X毎日服用

MTXと葉酸X青汁 サプリメント サザエのつぼ焼き

発熱時

×服用

トシリズマブ (アクテムラ）

新型コロナウイルスの治療薬

×新型コロナウイルスにはかからない

Copyright by Sanwa Hospital.

MTX：リウマトレックス（メトレート）の服用法

ファイザー製薬資料より
Copyright by Sanwa Hospital.