家族割引申込書
日本放送協会宛

記入日 令和年月日

日本放送協会が定める家族割引規程に基づき、家族割引の適用を申し込みます。また、届出内容に変更が生じた場合は、直ちに、その旨を届けます。

太枠で囲まれている部分に、ご記入・押印をお願いします。
フリガナ①割引を受ける受信契約者

お名前

姓

名

〒印
都ー

道

府

県市区郡

ご住所
マンション名

部屋番号

号室

連絡先

＠

利用している電話番号・メールアドレスがない場合は、→□にチェック✓をしてください。

②親元／自宅等の受信契約者

〒

お客様番号

都ー

道

ー

府

県ー

市区郡

ご住所
マンション名
フリガナ

お名前

部屋番号

姓

連絡先

名

お客様番号

ー

号室

親元/自宅等のお客様番号をご記入ください。
不明の場合は、未記入でも結構です。

ー

1 該当の家族割引区分をご確認のうえ、下記の「家族割引区分欄」
で、該当する□にチェック をしてください。

家族割引の区分（該当する□にチェック をしてください。）
1. 学生

3. 別荘・別宅家族割引の区分

2

2. 単身赴任

家族割引区分が「1.学生」の方は必ずご記入ください
学校名

8. その他学生の方の場合・・・・・・・・・・・・「学生」
単身赴任の方の場合・・・・・・・「単身赴任」
別荘・別宅等の場合・・・・・・・・「別荘・別宅」
上記以外の方の場合・・・・・・・「その他」

修業年限年制 現在の学年年生

家族割引のお申し込みに際して、適用要件を満たしていることを確認できる書類をご提出ください。下記の「同一生計の確認方法欄」
で、ご提出される該当書類の□にチェック し、家族割引申込書と一緒にご提出ください。

同一生計の確認方法（該当する□にチェック をしてください。）
1．□ 親元／自宅等と同一の口座振替でのお支払い
2．□ 親元／自宅等と同一のクレジットカードでのお支払い
3．□ 学生証（学生の方に限ります。） 必要書類同封（学生証番号）
4．□ 健康保険証または社員証（単身赴任の方に限ります。）
必要書類同封（お勤め先(会社名)）
単身赴任先の勤務地住所（5．□ その他同一生計が確認できる書類 必要書類同封）※上記3〜5をお選びの方へ（下記の□にチェック してください。
）

同意します

ご本人の受信料のお支払い方法について、親元／自宅等へ口座振替、クレジットカード同意しません 等継続払によるお支払いをご案内します。

①親元／自宅等が受信料支払いに利用している口座と同じ口座振替利用申込書②親元／自宅等が受信料支払いに利用しているクレジットと同じクレジットカード継続支払利用申込書③学生証（学生の方に限ります。）④健康保険証・社員証（単身赴任の方に限ります。）⑤その他、同一生計が確認できる書類【学生の方、単身赴任の方など同一生計で、離れて暮らすご家族などの場合】・仕送りに利用している通帳／振込利用明細（払込者と振込先がわかる部分）
・源泉徴収票（扶養家族の氏名が確認できるものに限ります。） など【別荘・別宅等の場合】
・登記簿謄本、賃貸契約書、固定資産税納税証明証 など※③〜⑤をお選びの場合は、書類のコピーを同封して郵送してください。
※コピーは、次の項目をマスキング（黒塗り）してください。
（その他の項目は塗らないでください。）
健康保険証…保険者番号および被保険者記号・番号・二次元コード
社員証…社員番号《個人情報の利用目的》記載していただいた個人情報は、次の目的で利用します。 １．
受信料の契約・収納活動（割引の適用要件や解約に該当する事実の確認等を含みます）
２．
免除基準の適用 ３．
放送の受信に関する相談業務およびNHK共聴の維持・運営業務 ４．
放送やイベントのお知らせ ５．
放送文化・普及・受信に関する調査へのご協力のお願い

異動区分

０ ８

記入時における留意点
太枠で囲まれている部分に、ご記入・押印をお願いします。

●記入日をご記入ください。

家族割引申込書
日本放送協会●家族割引区分で「1.学生」を選ばれた方は、学校名、修業年限、学年をご記入ください。

フリガナ

お名前

姓

名

日印
都ー

道

府

県市区郡

ご住所
マンション名

部屋番号

号室

連絡先

＠

利用している電話番号・メールアドレスがない場合は、→□にチェック✓をしてください。

②親元／自宅等の受信契約者

〒

お客様番号

都ー

道ー

府

ー

県市区郡

ご住所
マンション名
フリガナ

お名前

部屋番号

姓

お客様番号

号室

連絡先

名

ー

親元/自宅等のお客様番号をご記入ください。
不明の場合は、未記入でも結構です。

ー

1 該当の家族割引区分をご確認のうえ、下記の「家族割引区分欄」で、該当する□にチェック をしてください。

家族割引の区分（該当する□にチェック をしてください。）●確認書類について、「学生証」、「健康保険証・社員証」、「その他同一生計が確認できる書類」
をお選びの方で、受信料のお支払方法について、親元／自宅等へ口座振替、クレジットカード継続払によるお支払いをご案内することに同意される場合は、□にチェック✓をしてください。

月

日本放送協会が定める家族割引規程に基づき、家族割引の適用を申し込みます。また、届出内容に変更が生じた場合は、直ちに、その旨を届けます。

〒●該当の家族割引区分の□にチェック✓をしてください。

●「同一生計の確認方法」は家族割引の適用要件の確認のために提出される書類について、該当する□にチェック✓をしてください。
・学生証を選ばれた場合は、「学生証番号」をご記入ください。
・健康保険証・社員証を選ばれた場合は、「お勤め先（会社名）」と「単身赴任先の勤務地住所」をご記入ください。

年

太枠で囲まれている部分に、ご記入・押印をお願いします。
①割引を受ける受信契約者●受信契約者欄には、割引を受ける契約者のお名前・ご住所をご記入ください。

宛

記入日 令和1. 学生

3. 別荘・別宅家族割引の区分

2

家族割引区分が「1.学生」の方は必ずご記入ください

2. 単身赴任

学校名

8. その他学生の方の場合・・・・・・・・・・・・「学生」
単身赴任の方の場合・・・・・・・「単身赴任」
別荘・別宅等の場合・・・・・・・・「別荘・別宅」
上記以外の方の場合・・・・・・・「その他」

修業年限年制 現在の学年年生

家族割引のお申し込みに際して、適用要件を満たしていることを確認できる書類をご提出ください。下記の「同一生計の確認方法欄」
で、ご提出される該当書類の□にチェック し、家族割引申込書と一緒にご提出ください。

同一生計の確認方法（該当する□にチェック をしてください。）【お申し込みにあたっての注意事項】●A4の印刷用紙をご利用ください。
●用紙の表裏に不必要な文字や汚れがある用紙を利用しないようにご注意ください。
※サイズが異なっていたり、印字内容等が不鮮明な場合、また用紙が感熱紙など保存に適さないと判断した場合は受付できない場合があります。
※お申し出いただいた内容を確認させていただくため、ご連絡をさしあげることがあります。

①親元／自宅等が受信料支払いに利用している口座と同じ口座振替利用申込書②親元／自宅等が受信料支払いに利用しているクレジットと同じクレジットカード継続支払利用申込書③学生証（学生の方に限ります。）④健康保険証・社員証（単身赴任の方に限ります。）⑤その他、同一生計が確認できる書類【学生の方、単身赴任の方など同一生計で、離れて暮らすご家族などの場合】・仕送りに利用している通帳／振込利用明細（払込者と振込先がわかる部分）
・源泉徴収票（扶養家族の氏名が確認できるものに限ります。） など【別荘・別宅等の場合】
・登記簿謄本、賃貸契約書、固定資産税納税証明証 など※③〜⑤をお選びの場合は、書類のコピーを同封して郵送してください。
※コピーは、次の項目をマスキング（黒塗り）してください。
（その他の項目は塗らないでください。）
健康保険証…保険者番号および被保険者記号・番号・二次元コード
社員証…社員番号

1．□ 親元／自宅等と同一の口座振替でのお支払い
2．□ 親元／自宅等と同一のクレジットカードでのお支払い
3．□ 学生証（学生の方に限ります。） 必要書類同封（学生証番号）
4．□ 健康保険証または社員証（単身赴任の方に限ります。）
必要書類同封（お勤め先(会社名)）
単身赴任先の勤務地住所（5．□ その他同一生計が確認できる書類 必要書類同封）※上記3〜5をお選びの方へ（下記の□にチェック してください。
）

同意します

ご本人の受信料のお支払い方法について、親元／自宅等へ口座振替、クレジットカード同意しません 等継続払によるお支払いをご案内します。

《個人情報の利用目的》記載していただいた個人情報は、次の目的で利用します。 １．
受信料の契約・収納活動（割引の適用要件や解約に該当する事実の確認等を含みます）
２．
免除基準の適用 ３．
放送の受信に関する相談業務およびNHK共聴の維持・運営業務 ４．
放送やイベントのお知らせ ５．
放送文化・普及・受信に関する調査へのご協力のお願い

この 用 紙 の 使 い 方（キリトリ線）①←
料金受取人払郵便

成城局
承認

90
差出有効期間２０２５年７月３１日まで（切手は不要です）

1 5 7 8 7 9 0
定形郵便物

〈受取人〉

東京都世田谷区砧1-10-11

東京事務センター 行②

1枚目の【家族割引申込書】に必要事項をご記入ください。

【受信契約者】欄にはっきりと押印してください。

印刷した
A4サイズ用紙︵キリトリ
線︶③と【学生証または保険証などのコピー】を2枚目の【記入例】 【家族割引申込書】お手持ちの封筒に入れます。
から【宛先】部分を入れる切り離します。
記入例

貼る

学生証
保険証などのコピー

市販の定型封筒

宛先表にしっかりとのり付けしてください。
（切手は不要です）⑤

投函してください。
NHK-BS
キャラクター

先③の【宛先】を封筒の宛④

確認書類 貼り付け台紙

同一生計の確認方法の３〜５のいずれかの確認書類（コピー）を添付して郵送してください。

※コピーは、次の項目をマスキング（黒塗り）してください。
・健康保険証…保険者番号および被保険者記号・番号・二次元コード
・社員証…社員番号（その他の項目は塗らないでください。）