＜住宅用＞

補助金実績報告一括提出届（様式8）記入例
グループの概要、グループ事務局欄は、適用申請書様式2-1に記載した事項と相違ないか確認してください。
相違、変更がある場合は、計画変更の手続きを行ってください。

＜住宅用＞

提出日は、様式１０の報告
日以降の日付です。
複数の補助事業者の実績報
告の際は、一番遅い様式10の報告日以降の日付です。

実績報告を提出する受付時期を記入してください。

様式8（長寿命）

実績報告の受付時期

採択グループ番号

010999「採択通知」のグループ番号の「下4桁」を ↑記入してください。
グループ番号の記入例「04-00$$-00##」の場合、下4桁の「00##」を記入

第 3 回
提出する時期を記入してください。↑

提出日：

平成

28

年

2

月

26

日

↑申請窓口に提出する日を記入してください。
実績報告の受付は以下の通りです。ご注意ください。
第1回：H27.11.24～H27.11.30(必着)第2回：H27.12. 18 ～H27.12.25 (必着)第3回：H28.1. 25 ～H28.1. 29 (必着)第4回：H27.2. 23 ～H27.2. 29 (必着)第5回：H27.3. 18 ～H27.3. 24 (必着)※以降の受付期間については、決定次第、公表いたします。

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

実績報告一括提出届【グループ事務局記入用】
交付決定通知を受けた「地域型住宅グリーン化事業」について、当グループの中小住宅生産者等による実績報告を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や、採択された要件（共通ルール、地域材の認証制度として有効なグループ構成員による供給等）等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることをグループとして確認し、実績報告書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約のうえ、一括して実績報告書及び添付書類一式を提出いたします。

・グループの概要
地域型住宅の名称○○国産材活用住宅「匠の会」

グループの名称○○木造住宅供給協議会
長期

代表者名

一郎

代グ
表ル
者
印プ
ー

記入が逆にならないよ
うに注意してください。 代表者所属先

交付申請時に使用した印と同じ印を使用してください。

株式会社長期住建「補助金交付申請一括提出届」 ↑で使用した印を押印してください。
（代表者が所属する会社の代表印）

・グループ事務局
事務局 事業者名□□□建設協同組合

事務局 担当者名

優良

二郎

123

－

〒
都道府県名の記入漏れが多いので注意して
ください。

担
事
当
務
者
局
印
「補助金交付申請一括提出届」 ↑で使用した印を押印してください。

4567

神奈川県横浜市中央区中町一丁目2番3号
事務局 住所

交付申請時に使用した印と同じ印を使用してください。

横浜ビル5階↑都道府県名から記入してください。

事務局 電話番号
事務局 ＦＡＸ番号

045

－

0123

－

45**

045

－

0123

－

46**

－

54**

下4桁の記入違いが多いので注意してください。

↑市外局番から記入してください。

緊急連絡先

090

－

9876

↑緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

事務局 担当者
E-mailmail@yuryou.co.jp（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 実績報告一括提出届使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告一括提出届（様式8別表）記入例
実績報告を提出する受付時期を記入してください。

補助金申請者 （中小住宅生産者等）の事業所（本社）の所在地都道府県名を記入してください。

様式8（長寿命）別表※本様式に記載された内容をCD-R（電子ファイルを格納したもの）も提出してください。（1部）

採択グループ番号 010999

実績報告の受付時期

実績報告一括提出届 【対象住宅一覧・配分表】

第 3 回↑ 「採択通知」のグループ番号「上2桁」と「下4桁」を記入

グループの名称↑
提出する時期を記入○○木造住宅供給協議会

採択を受けた当グループにおいて、一括して実績報告を行う、補助事業者及び対象住宅は下記のとおりです。
補助申請額 （千円）
補助金申請者名 （中小住宅生産者等）

対象住宅
補助額の50～120万円の実施枠

通し

№

計画
事業者番号
変更
（下５桁）
時期

事業者名

建築主名
売買
都道府県 物件 ※売買契約による住宅 都道府県は「売買」と記入

(〇付)

49680

株式会社○○工務店

東京都◆田 ■郎、◆田 ●子 東京都

2

49531

有限会社△△工務店

神奈川県

●本 ▲子

東京都

3

49102

◇◇ホーム株式会社

埼玉県

■木 ●男

東京都

4

52126

株式会社□□住建

千葉県

●山 ■雄

東京都

49129

住まい工房○○

東京都

▲川 ●美

千葉県

1

① 補助金の活用実績のない ② 施工事業者に制限を設け施工事業者による実施枠
ない実施枠
地域材加算

1

5

以下住所
新宿区△△町305番地、305番地9の一部
新宿区■■町30番地14、30番地15の一部
西東京市○○町35番地5号

1,000千円

墨田区▲▲町４３１番地８の各一部

千葉市◎町245番地1、245番地9の各
一部

6
7
8
9
10

支援室から補助事業者に送付する交付決定
通知書に記載されている事業者番号「0100## ● ** ¥¥¥¥¥」を記入してください。
●：B 又は T。

11
12
13
14
15

事業者の追加や、事業者名・住所の変更に関する
計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った
時期（回数）を記入してください。

交付申請と同じ実施
枠に補助申請額を記入してください。
交付申請時から実施枠を変更することはできませんのでご注意くだ
さい。

千円

980千円

100千円

地域材加算
千円

千円

1,100千円 1

千円 1,000千円

190千円

1,190千円 1

千円

千円

980 千円 1

千円

千円 1,000千円

100千円

1,100千円 1

千円

千円 1,000千円

200千円

1,200千円 1

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

490千円

5,570千円

千円※対象住宅の建設地により申請窓口が異なります。補助金交付申請を行った申請窓口毎にこの今期申請の補助申請額・戸数の合計
1,980千円 100千円 3,000千円
様式を作成し、取りまとめのうえ提出してください。（申請窓口は支援室HPで検索できます。）※対象住宅が16戸以上となる場合は、「通しNo.」欄を16からの番号に修正し、この様式を複数枚作成してください。「今回報告の合計」欄は最終のページにのみ記入してください。
※名称、所在地の計画変更を行っている場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）
採択通知に記載されている配分額（戸数）8,000千円 200千円 12,000千円（変更があった場合は変更後の配分額（戸数））を「計画変更時期」欄に記入してください。
※補助申請額 （内） は「①補助金の活用実績のない施工事業者による実施枠」
又は「②施工事業者に制限を設けない実施枠」 のうち、事業の対象とする実施枠の欄に補助額500千円～1,000万円（100千円単位）と地域材加算額に分けて 記入してください。
※地域材加算を対象とする場合は、「地域材加算」欄に加算額（上限200千円）を記入してください。
※「交付申請時期」欄には、実績報告を行う対象住宅の交付申請を行った時期を記入してください。（様式10（長寿命）の右上「対象住宅の交付申請の受付時期」欄と同じです。）

提出する受付期間の申請窓口毎の（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
実績報告の件数の合計を記入してください。

申請書は建設地に応じて申請時期かつ申請窓口毎に取りまとめてください。
この様式も申請窓口毎に作成してください。

補助申請額
合計

交
付
申
請
時
期

千円
千円
対象住宅毎に交付千円
申請を行った時期
千円（第1期→1、第2千円
期→2･･･）を記入
千円
してください。

400千円【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 様式１ 別表

活用する配分額に応じて、配分された金額を記入して下さい。

この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ提出してください。

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式9）記入例＜住宅用＞

補助金申請者の概要欄は、適用申請書<様式2-2･Ⅵ-1>に記載した事項と相違ないか確認してください。
相違、変更がある場合は、計画変更の手続きを行ってください。

支援室から補助事業者に送付する交付決定通知書に記載されている事業者番号「01 00## ● ** ¥¥¥¥¥」を記入してください。
●：B 又は T。

様式9（長寿命）実績報告を提出する受付時期を記入してください。

↓アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。実績報告の受付時期

0 1 0 9 9 9 Ｂ 1 3 4 9 6 8 0

事業者番号

第 3 回

↑「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。 提出する時期を記入してください。↑

報告日：

28

平成

年

2

月

25

日

↑グループ事務局に提出する日を記入してください。

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

様式10の事業完了日以降の日付であることを確認してください。

実績報告書【補助事業者記入用】

交付決定を受けた「地域型住宅グリーン化事業」について、実績報告を行う対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や、採択された要件（共通ルール、地域材の認証制度として有効なグループ構成員による供給等）等、地域型住宅
グリーン化事業に必要な事項に適合していることを確認し、実績報告書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確
約のうえ、実績報告書及び添付書類一式を提出します。
万一、採択要件、補助金交付規程、手続きマニュアル及びその他法令に違反する行為がなされた場合、あるいは、
実績報告時の検査等において採択要件を満足していないことが判明した場合は、補助金の返還に応じることを確約いたします。
交付申請時に使用した印と同じ印を使用してください。

・補助事業者の概要
事業者名

株式会社○○工務店

代表者名

長持

住夫

担当者名

長持

花子

電話番号

同じグループかつ同じ
申請窓口おいて、今回の実績報告を行う対象
住宅の合計を記入して
ください。

ＦＡＸ番号

代
表
者
印

03

－

2222

－

55**

03

－

2222

－

66**

－

33**

「補助金交付申請書」 ↑で使用した印を押印してください。（本社の代表印）↑ 市外局番から記入してください。

080

緊急連絡先

5555

－

↑ 緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

・補助申請額（総額、消費税抜き）

・事業完了戸数1 1 0 0 0 0 0 円

1↑ 今回報告する補助申請額の総額を記入してください。

↑ 今回報告する対象住宅の総戸数を記入してください。

戸

記入事項に間違いがある場合、入金に時間を要する場合がありますのでご注意ください。

・補助金の振込先
金融機関名（全てカタカナで記入）

支店名（全てカタカナで記入）

銀行番号

9 9

本人口座名義（全てカタカナで記入）

口座番号

事業者名義の口座としてください。

↓同一グループかつ同一申請窓口で初回の実績報告のみ記入してください。

ﾀﾞｲﾆﾎﾝｷﾞﾝｺｳ
同じグループかつ同じ申請窓口で、2回目以降■ 普通 □ 貯蓄 □ 当座 の実績報告からは、振9 9 支店コード 9 9 9 預貯金種類込先の記入は不要ですが、その際は、ここにｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾏﾙﾏｳｺｳ
ﾅﾑ
ｶﾃ
ﾞﾝ
ﾓﾁ
ｽﾐｵ
チェックを付けてくだ↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けてください。
さい。
同一グループかつ同一申請窓口でｶｸﾞﾗｻﾞｶ

9 0 9 9 9□

２回目以降の報告↑ 右詰で記入してください。

（注） この報告書は、１回の実績報告において１の申請窓口に正副各１枚となります。１の申請窓口に複数の対象住宅がある場合は、１の申請窓口毎に補助申請額や事業完了戸数の合計を記入し提出してください。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

この様式は１つの申請窓口で正副各１枚です。
申請窓口が複数になる場合は、申請窓口の数だけ作成してください。
※同じ報告時期、同じ申請窓口で、複数の住宅を報告する場合であっても、１つの申請窓口で正副各１枚です。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 実績報告書

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

＜住宅用＞

補助金実績報告書（様式１0）記入例＜住宅用＞

支援室から補助事業者に送付する交付決定
通知書に記載されている対象住宅番号のうち、B 又は Tのアルファベットから下の番
号「 ● ** ¥¥¥¥¥####」を記入してくだ
さい。
●：B 又は T。

様式10（長寿命）

交付申請を行った時期（第1期→1、第2期→2･･･）を記
入してください。

←「補助金交付決定通知書」

対象住宅番号

Ｂ 1 3 4 9 6 8 0 1 3 1 0 に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

対象住宅の建設報告【補助事業者記入用】
・交付申請時の実施枠

・対象住宅の交付申請の受付時期

・契約形態

第 1 期

請負契約による住宅（交付申請時は契約締結済）① 補助金の活用実績のない施工事業者による実施枠○ ② 施工事業者に制限を設けない実施枠↑
実績報告を行う住宅の交付申請を行った時期を記入してください。 検査済証等に記載されて売買契約による住宅↖ 該当する欄に「○」を付けてください。

↖ 該当する欄に「○」を付けてください。

いる地名地番です。都
道府県名から記入してく
東京都新宿区△△町305番1、305番9の一部
建設地の
ださい。
地名地番
区画整理の場合は、区画↑ 住居表示ではありません。検査済証等に記載されている地名地番 を都道府県名より記入し、 整理事業名、街区番号も大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）記入してください。
・建設地「高」と「髙」「崎」と「﨑」等
建築主の氏名が交付
申請時と相違が無いか確認してください。

建築主氏名

◆田

■郎、◆田

●子
交付申請時と異なる場合
は補助対象工事費と内訳の合計が整合していることを確認してください。

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。

補助対象外の工事費を除いた金額（税抜き）です。
工事請負契約の金額以下となります。
※手続きマニュアル「３－２ 木造住宅の補助対象となる経費」

・補助対象となる経費の内訳
項目①補助対象工事費（消費税抜き）
主体工事費
内 屋内電気設備工事費
訳 屋内ガス設備工事費
屋内給排水設備工事費②交付決定額2月30日、9月31日
等、実在しない日を記入しないよう注意
してください。

金額欄③補助申請額

備考

2 4 4 2 0 0 0 0 円
2 1 6 0 0 0 0 0 円
1 8 0 0 0 0 0 円
0 円 オール電化のためガス工事なし
1 0 2 0 0 0 0 円
1 1 0 0 0 0 0 円 交付決定通知書に記載の額
1 1 0 0 0 0 0 円 ①×0.1 と ② の低い方

工事費が「0円」の場合は理由を記入してくださ
工事費が「0円」の場合であっても「0」を記入
してください。

金額の記入は全て右詰で記入してください。（金額欄に不要な記号は記入しないでください。） ↑（注1） 補助申請額は1,000円未満切り捨てです。
補助申請額は1,000円未満切り捨てです。

交付決定通知書受領後に、（注2） 補助対象経費は、手続きマニュアル「３．２木造住宅の補助対象となる経費」に示す範囲についてのみ、記入してください。（屋外附帯補助対象経費は、手続きマニュアル「３．２補助対象となる経費」に示す範囲についてのみ、記入してください。（屋外附帯設備工事費、設備工事費、昇降機設置工事費、外構工事費、解体工事費、設計監理費、調査費、申請手数料等は補助対象外。）

交付決定変更通知書を受領した場合は交付決定変更通知書に記載の金額を適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の認証制度等のうち、使用した認証制度等の名 記入する。

（注3） 項目の工事費に該当しない場合はその理由を備考欄に記入してください。
項目の工事費に該当しない場合はその理由を備考欄に記入してください。（例：屋内ガス設備工事費の場合「オール電化のためガス工事なし」）

年の記入違いが多いです。
工期を確認のうえ
記入してください。

（例：屋内ガス設備工事費の場合「オール電化のためガス工事なし」）（注4） 工事費が変更となった場合はその理由を備考欄に記入してください。
工事費が変更となった場合はその理由を備考欄に記入してください。
（注5） 共同住宅等の場合は床面積の面積按分により補助対象経費を算出してください。
共同住宅等の場合は床面積の面積按分により補助対象経費を算出してください。

・工事記録等
着工
事業

平成
平成

称を記入してください。

↓

・地域材の認証制度

27
27

年
年

6
10

月
月

30
20

日
日

実際の日付を記入して 完了↑ 事業完了日とは竣工引渡日を指します。
ください。
・延べ床面積・階数 2
1 2 3 ｍ２
事業完了日は、検査済 （住宅部分の床面積）↑ 小数点以下切捨て
証の交付日以降の日付 ・確認申請手続き
・住宅瑕疵担保責任保険となります。
確認申請を要する○ 建築物

使用した地域材の認証制度等の名称○○県産材認証制度

認証制度等の名称は正確に記入してください。
【様式13,14】に記載
した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

合法木材証明制度○ 瑕疵保険加入

確認申請が不要な↑ 該当する方に「○」を付けてください。 ↑申請窓口記入欄□特定被災区域□施工者 □建設地

保証金供託のため
確認済
長期申（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

確認申請書等に記載されている、駐車場等の面積を除いた住宅部分
のみの面積を記入してください。
共同住宅、長屋等の場合は、1戸あたりの面積を記入してください。

確認申請を要する建築物でも、いずれかに○を付けてください。
確認申請が不要な建築物の場合は、「住宅瑕疵担保責任保険の保険証券又は保険付保証明書の写し」の提出が必要です。

／／※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。

完検査
検査済

／
／

完了報告

有
不要

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 対象住宅の建設報告

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。
地階がある場合は、地階を含めた建物全体の階数を記入してください。
混構造の場合も、建物全体の階数を記入してください。

補助金実績報告書（様式１1）記入例＜住宅用＞
写真については、デジタル写真をこの
Excelのシートに貼り付け印刷したものと、この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ提出してください。

支援室から補助事業者に送付する交付決定
通知書に記載されている対象住宅番号のうち、B 又は Tのアルファベットから下の番
号「 ● ** ¥¥¥¥¥####」を記入してくだ
さい。
●：B 又は T。

様式11（長寿命）←「補助金交付決定通知書」に対象住宅番号

Ｂ 1 3 4 9 6 8 0 1 3 1 0 記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

対象住宅の写真【補助事業者用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名

◆田

■郎、◆田

●子

↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

外観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと・棟木から地面まで写っていること
・壁面の端から端まで一面以上写っていること→１枚で全景が写り込まない場合は、写真を小さくし複数枚の写真データを貼り付けてください.。

（写真データ貼付）

・外観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・住宅全体がわかるように撮影したものとしてください。

内観

次の事項に注意してください。
・施工中の写真でないこと
・床面及び天井面が写り込む程度であること
・狭小部分の写真でないこと（写真データ貼付）

・内観の写真は竣工後のものとし、１面以上の写真データを貼り付けてください。
・リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものとしてください。

（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ提出してください。
（注２）外観及び内観の写真は竣工後のものとし、各１面以上貼り付けてください。
（注３）外観については、住宅全体がわかるように撮影したものを貼り付けてください。
（注４）内観については、リビング等の主な居室（1室）の全景ががわかるように撮影したものを貼り付けてください。

※本様式のCD-R（電子ファイルを格納したもの）も提出してください。（ 1部）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ
提出してください。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 対象住宅の写真

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１２）記入例＜住宅用＞
写真については、デジタル写真をこの
Excelのシートに貼り付け印刷したものと、この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ提出してください。

支援室から補助事業者に送付する交付決定通知書に記載されている対象住宅番号のうち、B 又は Tのアルファベットから下の番号「 ● **¥¥¥¥¥####」を記入してください。
●：B 又は T。

様式12（長寿命）←「補助金交付決定通知書」

対象住宅番号

Ｂ 1 3 4 9 6 8 0 1 3 1 0 に記載の番号を正確に記入してください。

↑アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

グループの特徴を現した写真【補助事業者用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名◆田 ■郎、◆田 ●子↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・グループの取り組みに対する特徴が現れた部分の写真
伝統的素材（畳、瓦、襖等）の活用や、地域の住文化・伝統的な景観に寄与した住宅、和の住まいの推進に関して取組を行った住宅等、グループの取り組みに対する特徴が現れた部分がありましたら、積極的に写真のご提出をお願いします。

コメント欄
街並みの景観にあった、地域の○○瓦を使用（写真データ貼付）

貼付した写真の特徴についての解説を記入してください。

撮影対象物名称

屋根
コメント欄
地域材を用いた造作家具（玄関脇下足入）を作成

対象となる写真の名称を記入して下さい。

撮影対象物名称（写真データ貼付）

玄関（下足入）（注１）写真については、デジタル写真をこのExcelのシートに貼り付け印刷したものと、この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ提出してください。
（注２）コメント欄については、特徴についての解説を記入して下さい。

※本様式のCD-R（電子ファイルを格納したもの）も提出してください。（ 1部）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ
提出してください。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 対象住宅の写真

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１３）記入例（1）＜住宅用＞
・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

様式13（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】

記入例 １

共通ルールや対象部位
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）の集計方法に応じて部共通ルールの内容◆田 ■郎、◆田 ●子
位名を修正してくださ 建築主氏名
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグループ指定↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
い。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。
・「梁」と「桁」を・地域材を利用する部材の使用量実績表→「梁・桁」に修正
材積共通ルールで定めた共通ルールで定めた使用割合、使用量 共通ルールに応じて単位・「柱」と「土台」
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に
使用部位
合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位を記入してください。
だけに修正
柱
など
3 6 1 ｍ3
3 2 6 ｍ3
梁・桁「0㎥」であっても「0」と単位の「㎥」を記入してください。

桁

6
1

4

8 ｍ3

2

4 ｍ3

3
0

6

6 ｍ3

0

0 ｍ3

6

9

2 ｍ3

1 1

3

3 ｍ3

対象木材の使用割合

6 1（B/A×100）共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入
してください。

小数点以下は切捨てです。

共通ルールを記入してく
ださい。

ｍ3

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使％ 用

小数点はこの位置。

記入例 ２

合計

共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０m2以上使用する。

小数点はこの位置。

対象木材の使用割合％（B/A×100）

仕上材

1 3

5

4 ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールの「仕上材」を記入。

共通ルールに応じて単位を記入してください。
合計

1 3

対象木材の使用割合（B/A×100）

5

4 ｍ2
％

使用割合を共通ルールで（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してくださ 定めていない場合は記入（注2） い。）
共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合不要です。
うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１３）記入例（2）＜住宅用＞
・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

様式13（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】

記入例 ３

・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名

◆田

■郎、◆田

●子

共通ルールの内容↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。

・地域材を利用する部材の使用量実績表
共通ルールで定めた
使用部位

母屋
棟木
垂木
間柱
合計

材積
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

1
0
1
1
4

0

2 ｍ3

3

4

ｍ3

2

4 ｍ3

4

8 ｍ3

1

6 ｍ3

共通ルールで定めた使用割合、使用量

1 0 2 ｍ30 3 4 ｍ3
1 2 4 ｍ3
1 4 8 ｍ3
4 1 6 ｍ3
1 0 0 ％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

対象木材の使用割合（B/A×100）共通ルールでは部位を指定していないが、対象とした部位を記入してください。

記入例 ４

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）

２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）
仕上材(床材)
合計

9
4
0
3
1 8

対象木材の使用割合（B/A×100）共通ルールの内容
延べ床面積１m2あたり0.12m3以上の地域材を使用す
る。

8

6 ｍ3

3

5 ｍ3

5

0 ｍ3

3

1 ｍ3

0

延べ床面積 123.32㎡
2 ｍ3 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<18.02㎥ ∴ＯＫ

共通ルールの適合が確認できるよう計算式を記入
してください。

％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してくださ（注2） い。）
共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１３）記入例（3）＜住宅用＞
・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

様式13（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】

記入例 ５

・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）共通ルールの内容
柱には杉の地域材を１００％使用し、梁、桁には地域↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。 材を５０％以上、土台と合わせて全体で７０％以上の・地域材を利用する部材の使用量実績表
地域材を使用する。
建築主氏名

◆田

共通ルールで定めた
使用部位

母屋
棟木
垂木
間柱
合計

■郎、◆田

●子

材積
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

1
0
1
1
4

0

2 ｍ3

3

4

ｍ3

2

4 ｍ3

4

8 ｍ3

1

6 ｍ3

対象木材の使用割合（B/A×100）共通ルールで定めた使用割合、使用量

1 0 2 ｍ3 杉を100％使用
部位ごとの共通ルールは、
0 3 4 ｍ3 3.42/6.57=52％≧50％
この欄に記載してください。
1 2 4 ｍ3
共通ルールを確認する計算式を記入してください。
1 4 8 ｍ3
4 1 6 ｍ3
1 0 0 ％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用
全体の共通ルールはこの欄に記入してください。

記入例 ６
共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）に使用す

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材（間柱・内部胴縁・天井野縁）

共通ルールで定めた部位のうち、対象とした部位を記入してください。

仕上材（カウンター材）

2
1

3

8 ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用
ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

共通ルールを記入してください。
対象木材の使用割合（B/A×100）％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してくださ（注2） い。）
共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１３）記入例（4）＜住宅用＞
・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・交付申請時と同じ形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

交付申請時と同じ形式で記入してください。地域材の使用量、使用割合
は、添付した納品書、木材の証明書を元に計算してください。

様式13（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量実績表【補助事業者記入用】

記入例 ７

・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）共通ルールの内容
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。 を使用する。主要構造材と合わせて構造材全体で80％以上に地域材を使用する。
・地域材を利用する部材の使用量実績表
建築主氏名

◆田

共通ルールで定めた
使用部位

■郎、◆田

材積
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

5

4 ｍ3

6

8

ｍ3

土台

3
6
1

2

合計

1 1

4

柱
梁・桁

●子

4

2 ｍ3

8

6 ｍ3

4 ｍ3

3
4
0

0

0 ｍ3

6 ｍ3

8

2

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1 1
5
2

4

6 ｍ3

9

3

ｍ3

8

3 ｍ3

8
5
2

合計

2 0

2

7 ｍ3

1 7

対象木材の使用割合（B/A×100）

前段の共通ルールを記入
してください。

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を％ 使用する。

2

8 ｍ3

9

3 ｍ3

8

3 ｍ3

0

4 ｍ3

8 4

共通ルールで定めた使用割合、使用量

共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定してください。

主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地％ 域材を使用する

後段の共通ルールを記入
してください。

対象木材の使用割合（B/A×100）％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。また、交付申請時と同じ形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してくださ（注2） い。）
共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１４）記入の際の注意事項『 対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』
１. 「認証制度等の名称」欄 には、対象住宅における地域材として供給した認証制度等の名称を記入してください。同じ事業者による供給であっても認証制度が異なる場合は、列を分けて記入してください。
また、同じ認証制度であっても、製材以降の供給する事業者の経路が異なる場合は列を分けて記入してください。
２. 「地域材供給事業者名」欄 は、「１．」で記入した認証制度等毎に、「原木供給」事業者から「施工」事業者まで、地域材である木材を扱った事業者の順に、その名称を表の上から記入してください。
各列の一番下は、施工者へ木材を出荷した最終出荷者（木材の最終出荷者と施工者の間に、中間流通事業者が入る場合は、その事業者）となります。
３. １つの事業者は２行一枠で構成されています。１行目▼には構成員の区分（流通、プレカットなど）を記入（選択）し、２行目には、その事
業者名を正確に記入してください。 一枠目は「原木供給」事業者です（複数事業者の記載可）。２枠目からは実態に沿って記入してくだ
さい。
４. 「No.」欄には「適用申請書」の構成員番号を記入してください。その後、計画変更で名称の変更を行った構成員の場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を「変更」欄に記入してください。
５. 計画変更で追加した構成員の場合の「 No.」欄には、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数）（追加後に名称を変更した場合は、その手続きを行った計画変更の時期（回数））を「変更」欄に記入
してください。
６. 「施工」までの供給過程に、賃加工、賃挽きの事業者が含まれる場

合（例：「Ａ（委託事業者）→Ｂ（賃加工事業者）→Ａ（委託事業者）」）
は、木材の供給経路の通り、委託事業者を重複して記入（例の場合は「Ａ（委託事業者）」を重複して記入）してください。
この場合、賃加工等の事業者の構成員の区分の後に「（賃加工等）」と記入（選択）してください。また、賃加工等を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である
場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
７. 供給過程に、中間流通事業者（商流のみを扱い、木材の加工・梱包等には関与しない事業者）が含まれる場合（例：木材は「Ａ（プレカット事業者）→Ｃ（工務店）」、伝票は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」）は、伝票の通り記入（例の場合は「Ａ（プレカット事業者）→Ｂ（中間流通事業者）→Ｃ（工務店）」を記入）してください。
この場合、中間流通事業者の構成員の区分に「流通（商流）」と記入（選択）してください。また、商流を行う当該事業者について、グループの意向により構成員登録を行っていない事業者である場合は、事業者名の後に「（構成員外）」と記入してください。
８. 賃加工等の事業者、中間流通事業者が構成員であるか否かは、グループの意向により異なりますのでご注意ください。
９. 複数の認証制度を使用したこと等により、列が足りない場合は、この様式を複数枚作成し、「認証制度等の名称」欄の番号を「④～」の通し番号に修正してください。

記入例 ３
賃挽き・賃加工
を含む場合

記入例 ５
商流の場合

補助金実績報告書（様式１４）記入例（1）

＜住宅用＞

記入例 １

様式14（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】【様式10】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■郎、◆田

●子

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

地域材を実際に供給し ・対象住宅における地域材供給体制実績表た事業者を記載してく
①
②
③
認証制度等
○○県産材認証制度
合法木材証明制度
ださい。
の名称
交付申請時と異なって
原木供給
No. 変更 原木供給
No. 変更 原木供給
いても結構です。
地域材供給
事業者名

○○県森林組合※使用した地域材の供給に製材・集成材製造・合板製造携わった事業者について、供給経路毎に、有限会社△△製材
原木供給事業者を起点にして流通
上から順に記入してくださ△△木材株式会社
い。
※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事
業者名を記入プレカット

海外（構成員外）

1

認証制度毎に分けて供給体制を記入してください。

No. 変更構成員以外の海外事業者
により供給した場合。
（適用申請書に海外事業

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1

株式会社■■木材店

No. 変更 流通

No. 変更 プレカット□□プレカット株式会社 3

変更
No.者のため構成員登録できない旨の記載がある場
合）4No. 変更 ▼△△木材株式会社

4

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

No. 変更4
No. 変更 ▼□□プレカット株式会社 3

No. 変更一番下に記載する事業者
が、施工事業者に出荷した最終出荷者となるよ
No. 変更う記入してください。

▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

原木供給

製材

最終出荷者

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～
Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。

株式会社○○工務店

補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等□ 自社加工 により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

事業者の追加や、事業者名の（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材供給体制実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１４）記入例（2）

＜住宅用＞

記入例 ２
様式14（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
原木供給に限り、１マ ・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
スに複数の事業者を記 建築主氏名◆田 ■郎、◆田 ●子
入しても可。
↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。
・複数の原木市場から、製材する木材を調達 ・対象住宅における地域材供給体制実績表
している場合・集成材製造のため

認証制度等
の名称

等
（製材以降は同じ供給経路の場合）○○県産材認証制度

原木供給の木材を、複数の原木市場から調達している場合

①

地域材供給
事業者名

②

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給□□木材市場3

××林業株式会社

5□□県森林組合※使用した地域材の供給に携No. 変更 製材・集成材製造・合板製造
わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経
路毎に、原木供 ××グルーラム株式会社 8
株式会社■■木材店
給事業者を起点にして上から順 流通
No. 変更 流通に記入してください。

株式会社○○建材※製材等事業者以降で木材の プレカット
供給経路が異なる場合は、列を□□プレカット株式会社
分けて事業者名を記入してくださ流通
い。

△△木材株式会社

原木供給
▼

1

△△木材株式会社【様式10】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

③

No. 変更 原木供給

No. 変更2

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更4

No. 変更 ▼No. 変更 ▼33No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更No. 変更4
No. 変更 ▼No. 変更 ▼製材

主要構造材以外は、内装材
No. 変更等のため、プレカットを必要としない場合 は、
▼

最終出荷者

主要構造材
の事業者

No. 変更 ▼No. 変更 ▼チェックをつける必要はあ
No. 変更りません。

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

主要構造材以外の事業者

株式会社○○工務店□ 自社加工 補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等
により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材供給体制実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１４）記入例（3）

＜住宅用＞

記入例 ３
賃挽き・賃加工を含む場合

様式14（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■郎、◆田

●子

【様式10】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

「賃加工等」と記入
地域材供給（選択）してください。 事業者名①○○県産材認証制度

原木供給②

No. 変更 原木供給○○県森林組合※使用した地域材の供給に携わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経
路毎に、原木供有限会社△△製材
給事業者を起点にして上から順 流通に記入してください。
○○建材株式会社◇◇林業(株)1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1◎◎グルーラム(株)No. 変更 流通

原木供給▼○○建材株式会社
1
Ａ（委託事業者）
No. 変更 ▼▼賃加工事業者Ｂの前後には、委託事業者Ａを
No. 変更 ▼記入してください。

No. 変更6

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

No. 変更株式会社××木材

12 2

2

1

1

○○木材センター株式会社 11

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

No. 変更株式会社××木材

12 2

3

No. 変更 流通

1

株式会社○○建材□□プレカット株式会社
No. 変更 流通

株式会社○○建材

No. 変更1
No. 変更3
No. 変更1※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

××森林組合4

No. 変更 プレカット（賃挽き・賃加工）

製材

最終出荷者

No. 変更 原木供給

株式会社○○工務店□ 自社加工 補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等
により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

適宜、追記も可No. 変更 製材・集成材製造・合板製造（賃加工） No. 変更○○建材株式会社
1
Ａ（委託事業者）※製材等事業者以降で木材の プレカット（賃加工等）
No. 変更 プレカット（賃加工等）
供給経路が異な□□プレカット株式会社□□プレカット株式会社
る場合は、列を3分けて事業者名
Ｂ（賃加工事業者）を記入してくださNo. 変更 流通
流通
い。

○○建材株式会社③

合法木材証明制度【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材供給体制実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

乾燥の工程を委託する場合等

補助金実績報告書（様式１４）記入例（4）

＜住宅用＞

記入例 ４
プレカットを含まない場合様式14（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■郎、◆田

●子

【様式10】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

○○県産材認証制度

原木供給

地域材供給
事業者名

※使用した地域材の供給に携わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経
路毎に、原木供有限会社△△木材
給事業者を起点にして上から順 流通に記入してください。

株式会社○○建材

××林業株式会社

1

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1③

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給○○県森林組合※製材等事業者以降で木材の供給経路が異なる場合は、列を分けて事業者名を記入してくださ▼い。

②

No. 変更 原木供給◎◎フォレスト株式会社

5

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

××グルーラム株式会社 8

No. 変更 流通

1

合法木材証明制度

株式会社△△林業

No. 変更 流通

株式会社○○建材

株式会社○○建材

1

No. 変更7

No. 変更13
No. 変更1

No. 変更No. 変更No. 変更No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更▼No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

原木供給

製材

最終出荷者

※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

株式会社○○工務店

プレカット事業者を通さず、工務店で木材を手刻みする場合チェックする。

■ 自社加工 補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等
により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材供給体制実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式１４）記入例（5）

＜住宅用＞

記入例 ５
商流の場合

様式14（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

地域材供給体制実績表【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）

◆田

建築主氏名

■郎、◆田

●子

【様式10】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制実績表
認証制度等
の名称

①

合法木材証明制度

原木供給

地域材供給
事業者名

商流の場合、伝票の流れの通り記入してください。

○○県森林組合※使用した地域材の供給に携わった事業者に 製材・集成材製造・合板製造
ついて、供給経
路毎に、原木供有限会社△△製材
給事業者を起点にして上から順 流通に記入してください。
※製材等事業者以降で木材の プレカット
供給経路が異なＡる場合は、列を□□プレカット株式会社
分けて事業者名を記入してくださ
流通（商流）い。

株式会社◎◎材木店

No. 変更 流通

No. 変更 プレカット

3

No. 変更 流通（商流）

伝票の流れ

No. 変更146No. 変更□□プレカット株式会社

No. 変更流通の後に「商流」と記入（選択）してNo. 変更ください。

3
No. 変更No. 変更○○建材株式会社（構成員外）（構成員外）▼

No. 変更No. 変更有限会社△△商店

7

No. 変更2

No. 変更 製材・集成材製造・合板製造

1③No. 変更□□県森林組合

1

Ｂ○○木材株式会社
原木供給

合法木材証明制度

No. 変更 原木供給

株式会社××商店

木材の流れ②

No. 変更 ▼No. 変更No. 変更構成員外の事業者を使用した場合。

製材▼

No. 変更 ▼No. 変更 ▼No. 変更

最終出荷者※下記に該当する場合は□にチェックを付けてください。

施工

補助事業者
（施工者）

Ｃ
Ｃ

株式会社○○工務店□ 自社加工 補助事業者（Ⅵ.施工）において、自社工場や手刻み等
により木材加工を行うためプレカットを含まない。

『 「対象住宅における地域材供給体制実績表」の記載に関する注意事項 』 を参照のうえ
上記の表を作成してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材供給体制実績表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式15）記入例＜住宅用＞

採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。
具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれ
らの内容に適合していることを確認してください。

様式15（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について報告する場合はシートを追加して作成してください。

要件への適合確認書（実績）【補助事業者記入用】
・対象住宅の建築主（売買契約による場合は買主）
建築主氏名

◆田

■郎、◆田

●子

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「買主の氏名」を記入してください。

【様式10】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

・採択された要件の確認（１）～【地域材】
対象となる地域材の名称

使用した地域材

地域材の産地認証制度等の名称

○○県産材

○○県

○○県産材認証制度

合法木材

国内・海外

合法木材証明制度※採択された地域材のうち、対象住宅で使用した地域材を記入してくださ い。

適用申請書様式2-1Ａ
欄に記載した地域材の↑ 適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用したものを記入してください。 ※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
名称、産地を正確に記適用申請書様式3-1～3
・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
入してください。
の「具体的取組内容」欄
地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み

共通ルールと同じように記入してく
ださい。
①地域材ごとの使○○県産材、△△県産材及び合法木材証明制度を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に使用する。
記入箇所違い、誤記、具用部位（必須）体的取組内容以外の記載、等の間違えが多いので注②地域材ごとの1棟
オ．地域の産業・住当たりの使用量とそ意してください。
文化・景観等への寄○○県産材、△△県産材を、主要な構造材の70％程度使用する。
与の占める割合（必須）

地域材利用に関する共通ルール（必須）

対象住宅に関わった方が受講した省エネ講習会の名称を記入（選択）してください。
(2)を選択する場合
は、(1)の講習会と同等である必要がありますのでご注意く
ださい。

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用する

対象住宅について、共通ルールが適合しているこ・グループ事務局の確認とを確認した場合は確認
今回、補助金交付申請を行う対象建築物について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。 者と確認欄に「○」を記
グループ事務局担当者名
確認欄
申請事業者代表者名
確認欄
入してください。
適用申請書 様式3-1～3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄に記載の取り組みの内、木造住宅に関する内容を要約して記入してください。↑

優良 二郎

○

長持 住夫

○

対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。

・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】
対象住宅に関わるものが受講した講習会の名称 （次のいずれかに「○」）○※2 （2）の場合は講習会の名称を記載（1） 住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）（2） 上記と同等の講習会※1 講習会の名称※2（2）を選択した場合
は、講習会の名称を記入してください。

対象住宅に関わる講習会の修了者の区分 （次のいずれかに「○」）

省エネ講習会の修了者が対象住宅に関わった区分に○を付けてください。

○ （1） 対象住宅の施工者（2） 対象住宅の設計者

対象住宅に関わる講習会の修了者の氏名・受講者番号
氏名

○山 □介

受講者番号※3（3） 対象住宅の工事監理者※3 受講者番号がない場合は、当該講習会を修了したこと
が013-13-C-99**※1 交付申請時から変更があり、同等の講習会かどうか不明な場合はお問合せください。
【H27 】住宅 地域型住宅グリーン化事業 採択要件への適合確認書（実績）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

関わった方の氏名を記入。

修了証の提出は不要です。

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式16）記入例

提出は原本です。

＜住宅用＞

この様式は委任状による訂正はできません。

様式16（長寿命）

他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書① 対象となった住宅にて、地域グリーン化事業とは別に他の補助金等を受ける見込みがある場
合、地方公共団体等の補助金等との併用については、国庫補助が含まれる場合は併用ができません。
＜併用できない補助金等の例＞
・ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス支援事業
・住宅のゼロ・エネルギー化推進事業
・既存住宅流通活性化等事業 等
・住宅の建設に関する、都道府県等からの補助（国庫補助が含まれる場合）（＊ただし、都道府県産材の使用に関する場合は、この限りではない。）
建築主又は買主の② もし、これらの補助金等を申請し、受給したことが明らかとなった場合は、補助金の返還を求め建築主又は買主が、上記事項の説明を受けた日付を記
直筆の署名が必要です。 ることがあります。
入してください。
上記事項を確認いたしました。
平成27 年 10 月 10 日
↑ 説明を受けた日を記入してください。

＜対象住宅の所有者の署名欄＞

所有者印

建築主又は買主の氏名

（署名）

◆田 ■郎

（署名）

◆田 ●子

工事請負契約書又は、売買契約書と同じ印を使用して
ください。

（署名）
工事請負契約書又は売買契約書と同じ印鑑を押印ください ↑以下補助事業者欄

連名の場合は、両者の印を押印してください。
両者の印が逆にならないよ
うに注意してください。

上記内容について、地域型住宅グリーン化事業において補助金の対象となった住宅の所有者に説明のうえ、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認しました。
説明者の直筆の署名が
必要です。

平成

27 年 10 月 10 日
↑ 確認した日を記入してください。

補助事業者名株式会社○○工務店
説明者氏名

（署名）

説明者所属会社名

長持 太郎＜説明を行った対象住宅の建設地＞
建設地の地名地番

建築主又は買主が、他の補助金等の申請・受給を行わないことを確認した日を記入してください。

株式会社○○工務店
説明者は、本補助事業を理解している補助事業者に所属する方、グループ代表者、グループ事務局担当者のみです。

地名地番です。
東京都新宿区△△町305番1、305番9の一部
住居表示ではありません。
↑ 様式10（長寿命）に記入した建設地の地名地番と同じです。住居表示ではありません のでご注意ください。
大字、字等の記入漏
都道府県名より記入し、大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。
れがないよう確認し、【様式10】の「建設 （注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 【H27 】住宅 地域型住宅グリーン化事業 他の補助金等の申請・受給を行わないことの確認書
地」と整合していることを確認してくだ
使用する様式は正しいですか。
さい。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金実績報告書（様式17）記入例

提出は原本です。

＜住宅用＞

この様式は委任状による訂正はできません。

対象住宅１戸につき１枚作成してください。
様式17（長寿命）
対象住宅１戸分の請求額を記入してくだ
さい。

請
請求額

金

求

書

1 1 0 0 0 0 0円

ただし、平成27年度地域型住宅グリーン化事業補助金として、
上記の金額を請求いたします。

平成

年

月

日

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿
交付申請時の住所と同様に記載してください。登記簿 請求者↓アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。
謄本の本社の所在地です。
移転等により変更がある場
事業者番号 0 1 0 9 9 9 Ｂ 1 3 4 9 6 8 0
合は、変更後の住所として↑「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。
ください。
（計画変更の手続きが必要
補助事業者住所です）
東京都中央区○○町二丁目5番8号「大字」「字」の記入漏れが多いので注意してくださ
補助事業者名い。

株式会社○○工務店

長持【様式9】と同じ印を使用してください。

代
表
者
印

代表者の職名・氏名

代表取締役

正確に記入してください。

住夫
様式9（長寿命）で使用した印を ↑押印してください。
（本社の代表印）

正確に記入してください。
対象住宅↓アルファベット（Ｂ又はＴ）がこの欄になります。

対象住宅番号

Ｂ 1 3 4 9 6 8 0 1 3 1 0↑「補助金交付決定通知書」に記載の番号を正確に記入してください。

振込先、口座名義、口座番号などは、別紙実績報告書記載のとおりです。

（注）この請求書は、対象住宅毎に作成してください。１回の実績報告において複数の対象住宅がある場合は、請求書が複数枚必要となります。（請求日は全て同日です。 ）（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 請求書使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。