【注意】2024年⽤申込書以外での申込みは受付できません(両⾯印刷せず、A4サイズで⽚⾯印刷してください)【業種/電気・通信】᭩ᘧ  ࡢグධ౛ 㻞㻜㻞㻠 ᖺ㻌 㻤 ᭶ 㻝㻜 ᪥㻌

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※常に連絡がとれるアドレスを記入㻌➨୍✀㻌㈨᱁㟁㻌 Ẽ㻌ྲྀ ᚓ ᖺᕤ஦ኈ㻌䕕᫛࿴㻌䕕ᖹᡂ㻌䕕䕕ᖹ䕕௧࿴㻌䠍ᴗ✀䛾䜏⏦ㄳ㻌㻌㒔㐨ᗓ┴㻌㻌 㻌 㻝㻞 ᖺ㻌Ⓩ㘓␒ྕ㻌ᵎᵑᵋᵋ ᵏᵐᵑᵒᵋᵋ ᵒᵐᵑᵒ 㻌ᅕ‫߷ډ‬㻌㻌 ᵏ ᵓᵏᵐᵑ 㻌䠍ᴗ✀䛾䜏⏦ㄳ㻌㻌
・電気/通信⼯事業を各10年以上記⼊⏦ ㄳ 䛩䜛㻌
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【記⼊の際の注意】

鉛筆・フリクションボール等消えるペンでの記⼊は不可︕

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代表者印の押し忘れ注意！
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転職を含めて経験が10年の⽅は、前の会社の代表者証明は必要ありません䈜᭩ᘧ䠐䛾䛂䕺グධୖ䛾ὀព䛃䜢䛚ㄞ䜏ୗ䛥䛔䚹㻌
転職前・現在いる会社の実務経験年数を合算して記⼊し、現在の事業主に証明してもらうẶྡ䠖 ᩓ߻ ɤᢹ 㸦ᾁ/Ჱ㸧䝨䞊䝆

⼯事名称は、⼯事内容が具体的にわかるように正確に記載してください

各⼯事の⼯期で始期と終期が重複する際は、どちらかに⼊れて計算し、重複のないように記載し、計算すること᭩ᘧ㸱ࡢグධ౛ ⫋㛗ḍ㻌ᕤ஦ྡ⛠㻌స ᴗෆᐜ㻌㻌ếẪịՠ߻˟ᜭ৑‫ف‬ો̲߻ʙ 㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌㻌ଐஜ߻ᅹ‫ ٻ‬ᵏᵎ ӭ᫾ૼሰ߻ʙ 㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌㻌൦ৎ૨҄˟᫾ਘ٣ᘺፗᚨͳો̲߻ʙ㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌㻌ᇕὈ߃߻ಅᩓᛅᚨͳ߻ʙ 㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌㻌Ӟ‫߻ᤧދ‬ஜᅈૼሰ߻ʙ 㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌㻌Ӵဋ߻ಅ߻‫౐ئ‬ɶ‫ځ‬Ⴓᙻᚨͳ߻ʙ 㻌 ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌

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職長修了証取得後(班長、作業長でもよい)作業した場合は必ず｢職長｣として記入をする

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同一件名の場合は、年度等を記入する
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【注意】「経験年数・職⻑年数」は記⼊いただいた⼯事の合計年数を記⼊してください。
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(実務・職⻑経験が受講条件を満たしていても、⼯事名称等の実務経験年数とあわなければ㸦ᖺࣨ᭶㸧
審査はとおりません)ᖺ᭶㹼 ᖺ᭶㻌㻌㻌㟁㻌 ㏻㻌㸦ᖺࣨ᭶㸧
※2業種申込みの場合は、電気/ 通信⼯事業を各10年以上(職⻑︓各3年以上)のᖺ᭶㹼 ᖺ᭶
記⼊が必要です︕
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受講者が事業主本⼈(⼀⼈親⽅含む)のㄋ⣙⪅ྡ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ༳㻌 場合は署名・捺印が必要です㻌Ặྡ䠖 ᩓ߻ᴾ ɤᢹ 㸦ᾃ/Ჱ㸧䝨䞊䝆㻌㻌

※苗字変更がある⽅ /⼾籍抄本も添付してお申込みください。
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⼯事⼠免状は、写真・登録番号・定期講習(５年更新を受けている⽅は)受講印が押印されているところまで全てコピーして貼付して下さい。

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1.職⻑教育修了証は交付⽇から講習申込⽇までに３年以上が必要
2.職⻑のための｢リスクアセスメント教育｣だけでは『不可』
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3.安全衛⽣責任者教育修了証だけでは『不可』
4.｢労働安全衛⽣法第60条による建設業の・・・｣⼜は｢労働安全衛⽣法施⾏規則䈜ປാᏳ඲⾨⏕ἲ䛻䜘䜛ᘓタᴗ䛾⫋㛗ᩍ⫱䛷䛒䜛䛣䛸䜢第40条による・・・(1２時間講習)｣は『ＯＫ』※疑問のある⽅は必ずお問合せくださいド᫂䛷䛝䜛䜒䛾
※職⻑教育修了証に「第60条⼜は第４０条」の記載がない場合は、発⾏元に建設業の職⻑教育である内容の証明書を添付してください→証明書発⾏が無理な場合は、職⻑修了証貼付後、余⽩に確認内容①②を記⼊①｢発⾏元に建設業の職⻑教育と確認済み｣②確認⽇Ặྡ䠖 㻌䠄㻌㻌 㻛㻌 䠅䝨䞊䝆 㻌

【振込日注意】

7月16日以降受付印有効（7月15日以前の受付印無効）
受講料は募集受付期間開始後にお振込みください。

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期間外(事前)の振込みはおやめください。
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振込受領証のコピーをのり付けして下さい。
【会社名での振込の場合】
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会社名と合わせて受講者の⽒名も余⽩に記⼊して下さい。
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ネットバンクからのお振込みの場合
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振込後の終了画⾯を印刷し、貼付せず同封してお申し込みください。 Ặྡ䠖 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 䠄㻌㻌 㻛㻌 䠅䝨䞊䝆㻌᭩ᘧ䠓㻌㻌㻌㻞 㻜㻞㻠 ᖺ㻌Ⓩ㘓㟁Ẽᕤ஦ᇶᖿᢏ⬟⪅㻌 ㄆᐃㅮ⩦㻌෗┿⚊㻌䈜ཷㅮ␒ྕ㻌䈜ཷㅮ␒ྕ㻌䝣䝸䜺䝘㻌䝣䝸䜺䝘㻌Ặ㻌 ྡ㻌

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記⼊必要なし㻌㻌㻌⏕ᖺ᭶᪥㻌
生年月日を確認！(申込書と同じ)
記入間違いが多くみられます！

フリガナは必ず記⼊してください᫛࿴䞉ᖹᡂ㻌 㻌 㻌 ᖺ㻌 㻌 㻌 ᭶㻌 㻌 㻌 ᪥⏕㻌 㻌 㻌䈜ᅾᖍ≧ἣ㻌෗┿㈞௜఩⨨ ձ⏦㎸ࡳᮏேࡢࡳ㸦࣮࢝ࣛ෗┿㸧㻝 ᪥┠㻌ղ  㺗᭶ ௨ ෆ ࡟ ᧜ ᙳ ճ ⦪ FP ᶓ FP༗๓㻌㻌༗ᚋ㻌㻌༗๓㻌㻌༗ᚋ㻌㻌⤊஢᫬㻌㻌㸦ࡩࡕ࡞ࡋ㸧մṇ㠃↓ᖗ↓⫼ᬒ㻌䠎᪥┠㻌

デジタル写真を使⽤するときは、写真⽤光沢紙
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