指定居宅介護支援事業所

新所沢清和病院〈令和6年４月現在〉
重要事項説明書１. 事業者
事業者名称

医療法人清和会

代表者名

理事長

所在地
（連絡先及び電話番号）〒〒359-0005 埼玉県所沢市神米金141­3
電話 04（2943）1101 FAX 04（2943）5226

法人設立年月日

昭和62年8月31日

小室三奈

２. 事業所の概要（１）事業所の所在地
事業所名称

新所沢清和病院

介護保険指定事業所番号

111 250 2615

事業所設立年月日

平成11年11月1日

事業所所在地埼玉県所沢市神米金141­３

連絡先04（2943）1101

事業所の通常の事業の実施地域

所沢市

狭山市

居宅介護支援事業所

清瀬市

３. 事業の目的及び運営の方針
事業の目的

事業所の介護支援専門員が、要介護状態である利用者に対しその有する能力に応じて、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう適正な居宅介護支援を提供することを目的とします。

運営の方針

１ 事業所の介護支援専門員は要介護者の心身の特性を踏まえ、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるように配慮して居宅介護支援に努めます。
２ 事業の実施にあたっては、利用者の心身状況やそ環境に応じて利用者の意向を尊重し適切な介護サービスが多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行います。
３ 利用者の意思及び人格を尊重し、特定の種類または特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることの無いように公正中立に行います。
４ 関係市町村、在宅介護支援センターや居宅介護支援事業者、居宅サービ
ス事業者、介護保険施設等との連携に努めます。

４. 事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日
営業時間

月曜日〜金曜日
ただし、祝日 12月30日
午前8時45分〜〜

1月3日

4月1日を除く

午後5時

５. 事業所の職員体制
管理者

藤倉宏子

（主任介護支援専門員）

主任介護支援専門員

1名

介護支援専門員１名

６. 職務内容
職務内容
居宅サービス計画の作成 １ 契約者の家庭を訪問して、契約者の心身の状況、置かれている環境を把握したうえで、居宅介護サービス及びその他の必要な保険医療サービス、福祉サービス（以下「指定居宅サービス等」という。）が、総合的かつ効率的に提供されるように配慮して、居宅サービス計画を作成します。
２ 契約者及び家族は居宅サービス計画の作成にあたって介護支援専門員に複数の指定居宅サービス事業者等の紹介を求めることができます。また、ケアマ
ネジメントの公正中立性の確保を図る観点からケアプラン に位置付けた「訪問介護」「通所介護（地域密着型を含む）」「福祉用具貸与」の利用割合の説明を別紙にて定期的に行います。
３. 契約者及びその家族は居宅サービス計画原案に位置づけた指定居宅サービ
ス事業等の選定理由の説明を求めることができます。
居宅サービス計画作成後 １ 契約者及びその家族等、指定居宅サービス事業者等との連絡を継続的に行の適宜の供与
い、居宅サービス計画の実施状況を把握します。
２ 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
３ 契約者の意思を踏まえて、要介護認定の更新などの必要な援助を行います。
居宅サービス計画の変更 １ 契約者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と契約者双方の合意に基づき、居宅サービス計画を変更します。
契約の終了について

１ 利用者が介護保険施設に入所した場合。
２ 利用者の要介護認定区分が要支援と認定された場合。
３ 利用者が死亡または介護保険の被保険者の資格を喪失した場合。
４ 契約書第11条の規定に基づき、利用者の解約意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。
５ 契約書第12条の規定に基づき、事業者から解約の意思表示がなされ、予告期間が満了したとき。

７. 利用料金
１

基本料金

利用者

要介護

１・２

要介護

３・４・５

保険料滞納

なし

保険から全額給付保険から全額給付

保険料滞納

あり

11,115円

14,441円

２

加算料金

加算項目

加算内容

利用料

初回加算

適切かつ質の高いケアマネジメントを実施するた 3,126円
め、特に手間を要する初回（新規に居宅サービス計画を策定した場合及び要介護状態区分の２段階以上の変更を受けた場合）

入院時情報連携加算（I）

利用者が病院または診療所に入院するにあたっ
2,605円て、入院した日のうちに当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供した場合。

入院時情報連携加算（Ⅱ）

利用者が病院または診療所に入院するにあたっ
2,084円て、入院した日の翌日又は翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報を提供していること。

通院情報連携加算

３

利用者の診察の場に同席し、利用者の心身の状況 1回518円
や生活環境等必要な情報を医師と共有し、医師か （１ヶ月1回まで）ら受けた情報をケアプラン に記録します。

交通費

地域

交通手段

サービスを提供する地域
サービスを提供する地域外

料金
負担なし

自動車

500円

自動車以外

実費

8.

苦情相談の受付について（契約第17条参照）

１

苦情処理の体制及び手順

ア

提供したサービスにかかる利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下表に記す「事業者の窓口」のとおり）
イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下の通りとします。

（１）相談または苦情にかかる電話があった場合は、原則として管理者が対応する。管理者が対応できな場合には、他職員が対応し、その旨を管理者に速やかに報告する。
（２）連絡のあった相談又は苦情（ 以下「苦情等」）については、概ね以下の手順により事務処理をする。
・苦情があった場合、直ちに医療法人清和会

新所沢清和病院総師長が相手方に連絡を取り、詳しい事情を聞くとともに、担当者からも事情を確認いたします。
・医療法人清和会

新所沢清和病院総師長が必要があると判断した場合は、医療法人清和会苦情処理委員会規則に従い、利用者の意思及び人権を遵守するとともに、個人情報の保護に十分配慮し、利用者の立場に立った対応に勤めます。
２

苦情申し立て窓口＜事業所の窓口＞
新所沢清和病院 居宅介
護新事業所
管理者 藤倉 宏子

所在地 所沢市神米金141­３
電話番号 04（2943）1101
受付時間 9時 〜 17時（土日祝日 12月30日〜1月3日＜所沢市の窓口＞
所沢市役所福祉部
保険課

所在地 所沢市並木1­１­１
電話番号 04（2998）9420
受付時間 8時30分 〜 17時15分（土日祝日 12月29日〜1月3日休み）＜狭山市の窓口＞
狭山市健康推進部
保険課＜清瀬市の窓口＞
清瀬市健康福祉部
保険課

介護介護介護4月1日休み）

所在地 狭山市入間川１丁目２３番5号
電話番号 04（2941）4892
受付時間 8時30分 〜 17時15分（土日祝日 12月29日〜1月3日休み）
所在地 清瀬市中里５丁目８４２番地
電話番号 042（497）2080（直通）042（492）5111（代表）受付時間 8時30分 〜 17時（土日祝日 12月29日 〜 1月3日休み）＜公的団体の窓口＞
埼玉県国民県保険団体連
合会介護福祉課 苦情対応係

所在地 埼玉県さいたま市中央区大字下落合1704番（国保会館８階）
電話番号 048（824）2568（苦情相談専用）
受付時間 8時30分 〜 正午
午後１時 〜午後５時（土日祝日は除く）＜公的団体の窓口＞
東京都国民保険団体連合会介護相談指導課 介護相談窓口担当係

所在地 東京都千代田区飯田橋三丁目５番1号東京区政会館10階
電話番号 03（6238）0177
受付時間 ９時 〜 17時（土日祝日 年末年始を除く）

９

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選しています。
虐待防止に関する責任者

藤倉宏子（２）事業所は利用者が成年後見制度を利用できるよう支援を行います。
（３）当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族親族同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。
（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
10

感染対策について事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
（１）従業者等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
（２）事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
（３）事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を法人内による医療安全委員会をおおむね１ヶ月に1回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底しています。
（４）事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備しています。
（５）従業者に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び9連を定期的に実施します。
11 業務継続計画の策定等（１）事業者は感染症や、非常災害の発生において、利用者に対する指定居宅介護支援専門事業の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画にしたがって必要な措置を講じます。
（２）従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）定期的に業務計画の見直しを行い、必要に応じて業務計画の変更を行います。
12

ハラスメント対策

事業所は、適切な介護支援専門員のサービス提供を確保する視点から、職場に置いて行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、従業者の就業環境が害さることを防止するための方針の明確化等の措置を講じるものとする。
13

事故発生時の対応について（１）事故発生時①利用者への対応
・利用者が事故により、身体に障害を発生している場合、治療・生命維持のための可能な限りの応急処置をとります。
②利用者の家族への連絡・説明は責任者が行い、速やかに事実を伝えます。

③事故状況の把握
・自己の正確な把握をし、概要をできるだけ迅速に、事故報告に記載します。
・報告書は簡潔かつ要点をまとめて記載し報告します。
（２）解決へ向けて①利用者への対応
・状況による事故原因等を調査し明確にした上で適切な対応を図ります。
13

秘密保持

事業所の介護支援専門員やその他の職員は、正当な理由がなく業務上知りえた利用者、その家族等の秘密をもらしてはならない。また、事業所の職員でなくなった後においても同様とします。
14

身体拘束等の原則禁止

利用者または他の利用者等の生命または保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束を行いません。身体拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

重要事項説明日

令和年月日

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者及び事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。指定居宅介護支援の提供の開始にあたり、指定居宅サービス事業者の指定並びにして居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

所在地

埼玉県所沢市神米金141­３

事業者名

医療法人

代表者名

小室

所在地

埼玉県所沢市神米金141­3

事業者名

新所沢清和病院

清和会

三奈

居宅介護支援事業所

説明者氏名

印

私は、本書面により事業者からの居宅介護支援についての重要事項の説明を受け、同意いたします。
（利用者）
住所
氏名

印

（署名代行者）
住所
氏名印（利用者のご家族等）住所
氏名
続柄印