和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金交付要綱（趣旨）
第１条 この要綱は、暴風、洪水、高潮、地震その他の異常な自然現象（以下、単に「災害」という。）により被災した社会福祉施設等（長寿社会課の所掌に係るものに限る。）の設置者に対し、予算の範囲内で補助金を交付することについて、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和30年法律第1 7 9号）、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律施行令（昭和30年政令第2 5 5号）、厚生労働省所管補助金等交付規則（平成12年厚生省・労働省令第６号）、社会福祉施設等災害復旧費国庫補助金交付要綱（平成22年３月15日付け厚生労働省発社援0315第９号厚生労働事務次官通知の別紙。以下「国要綱」という。）、社会福祉施設等災害復旧費国庫補助の協議について（平成21年２月13日雇児発第0213001号、社援発第0213003号、老発0213001号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長通知）及び和歌山県補助金等交付規則（昭和62年和歌山県規則第28号。以下「規則」という。）に定めるほか、必要な事項を定めるものとする。
（補助対象事業）第２条 補助金の交付の対象となる事業（以下「補助対象事業」という。）は、別表①欄に定める施設の種類ごとに②欄に定める設置根拠等により③欄に定める設置者が設置する社会福祉施設等（県内に所在するものに限る。以下同じ。）について、当該設置者が行う災害により被災した当該社会福祉施設等の災害復旧事業とする。ただし、別表①欄のその他の施設については、この限りではない。
（補助対象経費）
第３条 補助対象事業における補助金交付の対象経費（以下「補助対象経費」という。）
は、災害により被災した社会福祉施設等の復旧（施設の復旧と一体的に行われる設備の復旧等であって、知事が必要と認めた復旧を含む。）に必要な工事費又は工事請負費（次に掲げる費用を除く。）及び工事事務費（工事施工のため直接必要な事務に要する費用であって、旅費、消耗品費、通信運搬費、印刷製本費又は設計監督料等をいい、補助対象経費となる額は、工事費又は工事請負費の2 . 6％に相当する額を限度とする。）とする。
(１) 土地の買収又は整地に要する費用（災害による地形地盤の変動によって生じた地割れ等の復旧に要する費用を除く。）(２) 既存建物の買収（既存建物を買収することが建物を復旧することより、効率的であると認められる場合における当該建物の買収を除く。）に要する費用(３) 職員の宿舎に要する費用(４) 門、囲障、構内の雨水排水設備及び構内通路等の外構整備に要する費用（心身障害児総合通園センターの相談・検査部門に係るものに限る。）(５) 災害復旧事業以外の事業の工事施工中に生じた災害に係るものに要する費用(６) 明らかに設計の不備又は工事施工の粗漏に起因して生じたものと認められる災害に係るものに要する費用(７) その他災害復旧費として知事が適当と認められない費用（補助金の交付額）

第４条 補助金の交付額は、次により算出するものとする。ただし、算出された交付額に1 , 0 0 0円未満の端数が生じた場合は、これを切り捨てるものとする。
(１) 補助対象経費の実支出額の合計額と、総事業費から寄付金その他の収入額（設置者が社会福祉法人の場合は、寄付金収入額を除く。）を控除した額とを比較して少ない方の額を選定する。
(２) 前号により選定された額と基準額（第５条の規定により知事に協議して承認を得た額をいう。）とを比較して少ない方の額に、別表④欄に定める補助率を乗じて得た額の範囲内の額を交付額とする。
２ 前項の規定にかかわらず、補助金の交付を受けようとする災害復旧事業を行う原因となる災害が激甚災害に対処するための特別の財政援助等に関する法律（昭和37年法律第1 5 0号）に基づき激甚災害として指定された場合における当該補助対象事業に係る補助金の交付額の算定の際の前項の規定の適用については、同項第２号中「別表④欄に定める補助率」とあるのは、「激甚災害に対処するための特別の財政援助等に関する法律（昭和37年法律第1 5 0号）に基づく指定に係る知事が別に定める補助率」とする。
（事前協議）
第５条 この補助金の交付を受けようとする者は、次条第１項の申請を行う前に、あらか
じめ、次の表に定める書面により知事と協議して、その承認を得なければならない。
書

類

様式

提出部数

和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助 別記第１号様式 １部
協議書

提出期限
災害発生の日から30日以内

２

前項の協議は、協議しようとする災害復旧事業が施設整備（施設と一体的に行う設備の整備を含む。）の場合には、当該災害復旧事業に係る補助対象経費の額が80万円以上（保育所に係るものにあっては、40万円以上）でなければならない。
（交付申請書の添付書類の様式等）
第６条 規則第４条に規定する補助金等交付申請書に添付すべき書類の様式等は、次のとおりとする。
書

類

様式

提出部数

災害復旧整備申請額内訳書

別記第２号様式 ２部

事業計画書

別記第３号様式 ２部

歳入歳出予算書（見込書）抄本
役員名簿（法人の場合）

２部
任意２部

提出期限
別に知事が定める日

２

前項の申請を行うに当たっては、この補助金に係る第９条第４号に規定する消費税等仕入控除税額を減額して申請しなければならない。ただし、申請時において当該消費税等仕入控除税額が明らかでない場合は、この限りでない。
３ 第１項の申請に係る補助金の交付の決定をしたときの規則第７条の規定による通知
は、和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金の交付決定について（通知）（別記第４号様式）により行うものとする。
（実績報告書の添付書類の様式等）
第７条 規則第１３条に規定する補助事業等実績報告書に添付すべき書類の様式等は、次のとおりとする。
書

類

様式

提出部数

災害復旧整備精算額内訳書

別記第５号様式 ２部

事業実績報告書

別記第６号様式 ２部

歳入歳出決算書（見込書）抄本

提出期限
別に知事が定める日

２部

２

前項の報告に係る補助金の額を確定したときの規則第14条の規定による通知は、和歌
山県社会福祉施設等災害復旧費補助金の額の確定について（通知）（別記第７号様式）により行うものとする。
（交付申請等の手続の特例）
第８条 この補助金について、精算交付申請を行う場合には、規則第４条の規定にかかわらず、和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金交付申請書及び事業実績報告書（別記第８号様式）に、次の表に定める書類を添えて行うものとする。
書類

様提出部数

災害復旧整備精算額内訳書

別記第５号様式 ２部

事業実績報告書

別記第６号様式 ２部

歳入歳出決算書（見込書）抄本
役員名簿（法人の場合）
２３式

提出期限

別に知事が定める日

２部
任意２部

第６条第２項の規定は、前項の申請を行う場合について準用する。
第１項の申請については、規則第22条の規定により規則第４条及び第13条の手続を併合して行うものとする。

４第１項の申請に係る補助金の交付の決定をしたときの規則第７条の規定による通知
は、和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金の交付決定及び額の確定について（通知）（別記第９号様式）により行うものとする。
５ 前項の通知については、規則第22条の規定により規則第７条及び第14条の手続を併合して行うものとする。
（交付の条件）第９条 補助金の交付には、次の条件を付するものとする。
(１) 補助対象事業により取得し、又は効用の増加した不動産及びその従物については、補助事業等により取得し、又は効用の増加した財産の処分制限期間（平成20年厚生労働省告示第384号）別表に定める期間を経過するまで、知事の承認を受けないで、この補助金の交付の目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け、担保に供し、取り壊し又は廃止してはならないこと。
(２) 知事の承認を受けて財産を処分することにより収入があった場合には、その収入の全部又は一部を県に納付させることがあること。
(３) 補助対象事業により取得し、又は効用の増加した財産については、補助対象事業の完了後においても、善良な管理者の注意をもって管理するとともに、その効率的な運用を図らなければらないこと。
(４) 交付決定後に、消費税及び地方消費税の申告によりこの補助金に係る消費税等仕入控除税額（補助対象経費に含まれる消費税及び地方消費税相当額のうち、消費税法（昭和63年法律第1 0 8号）の規定により仕入れに係る消費税額として控除できる部分の金額及び当該金額に地方税法（昭和25年法律第2 2 6号）の規定による地方消費税の税率を乗じて得た金額の合計額に補助率を乗じて得た金額をいう。）が確定した場合（当該仕入控除税額が０円の場合を含む。）には、消費税等仕入控除税額報告書（別記第10号様式）を速やかに、遅くとも当該交付決定の日の属する年度の翌々年度６月30日までに知事に提出しなければならないこと。この場合において、補助対象事業を行う者が全国的に事業を展開する組織の一支部、一支社、一支所等であって、自ら消費税及び地方消費税の申告を行わず、本部、本社、本所等で消費税及び地方消費税の申告を行っている場合は、当該本部、本社、本所等の課税売上割合等の申告の内容に基づき報告を行うこと。
なお、知事へ報告書を提出した結果、補助金に係る仕入控除税額があることが確定した場合には、当該仕入控除税額の全部又は一部を県に納付しなければならないこと。
(５) 補助対象事業を行う者が市町村の場合は、この補助金と補助対象事業に係る予算及び決算との関係を明らかにした和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金調書（別記第11号様式）を作成し、当該補助対象事業に係る歳入及び歳出についての証拠書類を整理するとともに（補助対象事業を行う者が市町村以外の者の場合は、この補助金と補助対象事業に係る収入及び支出を明らかにした帳簿を備え、当該収入及び支出についての証拠書類を整理するとともに）、これらの書類を当該補助対象事業の完了の日の属する年度の終了後５年間保管しておかなければならないこと。
(６) 市町村以外の者が、補助対象事業を行うために締結した契約の相手方及びその関係者から寄付金等の資金提供を受けていないこと。ただし、共同募金会に対してなされた指定寄附にあっては、この限りでない。
(７) 補助対象事業を行うために建設工事の完成を目的として締結したいかなる契約においても、契約の相手方が当該建設工事を一括して第三者に請け負わせることを承諾していないこと。
(８) 市町村以外の者が補助対象事業を行うために締結した契約については、一般競争入札に付するなど県が行う契約手続の取扱いに準拠していること。
(９) この補助金に係る補助金の交付と補助対象経費を重複して、他の補助金の交付を受けていないこと及び受けてはならないこと。
(10) この補助金の交付の際に付した条件に違反した場合は、この補助金の全部又は一部を取り消すことがあること。
（算定方法及び手続の特例）
第10条 特別の事情により第４条に定める算定方法及び前４条の規定による手続によることができない場合は、あらかじめ知事の承認を受けた上で、その承認を受けた算定方法又は手続によることができるものとする。
附 則
この要綱は、平成３０年３月７日から施行し、平成２９年度の補助金から適用する。
附 則
この要綱は、平成３０年７月１９日から施行し、平成３０年度の補助金から適用する。
附 則
この要綱は、平成３１年２月１５日から施行し、平成３０年度の補助金から適用する。

別表①施設の種類②設置根拠等

③設置者

④補助率

１

介護福祉士養成施設

介護福祉士法（昭和６２年法律第３０号）第４０条市町村（中核市を除く。以下同じ。）及び社会福祉法人

３／４

２

老人福祉施設老人デイサービスセンタ
ー

老人福祉法（昭和３８年法律第１３３号）第１５条第２項

市町村、社会福祉法人及び民間法人（社会福祉法人を除き、営利法
人 、 医療法人、日本赤十字社、公益社団法人、公益財団法人、一般社団法人、
一 般 財団法
人、NPO法人等（法人の種別を 問 わ ない。）)（ただし、認知症対応型デイサービスセン タ ーに限る。）

３／４

老人短期入所施設

老人福祉法第１５条第２項

市町村、社会福祉法人及び民間法人（ただし、虐待のほか、要介護

３／４

等
(１)

(２)

者の急な疾病等に対応するための緊急ショートステイに限る。）(３)

養護老人ホーム及び特別養護老人ホーム

老人福祉法第１５条第３項又は第４項

市町村及び社会福祉法人

３／４

(４)

軽費老人ホーム（A型）

老人福祉法第１５条第５項

市町村及び社会福祉法人

３／４

(５)

軽費老人ホーム（B型）

老人福祉法第１５条第５項

市町村及び社会福祉法人

３／４

(６)

軽費老人ホーム（ケアハウス）

老人福祉法第１５条第５項

市町村、社会福祉法人及び民間法人

３／４

(7)

都市型軽費
老人ホーム

老人福祉法第１５条第５項

市町村、社会福祉法人及び民間法人

３／４

(８)

老人福祉センター（A型）

老人福祉法第１５条第５項

市町村及び社会福祉法人

２／３

(９)

老人福祉センター（特A型）

老人福祉法第１５条第５項

市町村及び社会福祉法人

２／３

(10)

老人福祉センター（B型）

老人福祉法第１５条第５項

市町村及び社会福祉法人

２／３

(11)

老人福祉施
設付設作業所

老人福祉法第１５条第５項

市町村及び社会福祉法人

２／３

(12)

在宅介護支援センター（(26)を除く。）

老人福祉法第１５条第２項

市町村及び社会福祉法人

３／４

(13)

認知症高齢者グループホーム（(25)を除く。）

老人福祉法第１４条

市町村、社会福祉法人及び民間法人（医療 法 人を 除く。）

３／４

(14)

在宅複合型施設

平成６年９月１４日老計第１２０号厚生省老人保健福祉局長通知「在宅複合型施設の整備について」

市町村及び社会福祉法人

３／４

(15)

生活支援ハウス（(22)を除く。）

平成１２年９月２７日老発第６５５号厚生省老人保健福祉局長
通知「高齢者生活福祉センター運営事業の実施について」

市町村及び社会福祉法人

３／４

(16)

小規模多機能型居宅介護

老人福祉法第１４条

市町村、社会福祉法人及び民間法人

３／４

(17)

夜間対応型
訪問介護ステーション

老人福祉法第１４条

市町村、社会福祉法人及び民間法人

３／４

(18)

介護予防拠点

平成１８年５月２９日老発第０５２９００１号厚生労働省老健局長通知「地域介護・福祉空間整備等交付金及び地域介護・福祉空間推進交付金の実施について」

市町村、社会福祉法人及び民間法人

３／４

(19)

地域包括支援センター

介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１１５条の４６第２項又は第３項

市町村、社会福祉法人及び民間法人

３／４

(20)

定期巡回・介護保険法第８条第１５項

市町村、社会３／４

随時対応型訪
問介護看護事業所

福 祉 法人 及び、民間法人

(21)

看護小規模
多機能型居宅介護事業所

介護保険法第８条第２３項

市町村、社会福祉法人及び民間法人

３／４

(22)

生活支援ハ
ウス（通所介護事業又は通所リハビリテーション事業を行う介護老人保健施設に併設又は隣接している場合に限る。）

平成１２年９月２７日老発第６５５号厚生省老人保健福祉局長
通知「高齢者生活福祉センター運営事業の実施について」

市町村、社会福祉法人、医療法人及びその他知事が認めた者

１／２

(23)

介護老人保健施設（併設される通所リハビリテーシ
ョン事業実施部 分 を 含む。）

介護保険法第９４条第１項（同法第４１条第１項及び第７２条第１項）

市町村、社会福祉法人、医療法人及びその他知事が認めた者

１／３

(24)

介護医療院
（併設される通所リハビリテーション事業実施部分を含む。）

介護保険法第１０７条第１項（同法第４１条第１項及び第７２条第１項）

市町村、社会福祉法人、医療法人及びその他知事が認めた者

１／３

(25)

認知症高齢者グループホーム

老人福祉法第１４条

医療法人

１／２

(26)

在宅介護支援センター（

老人福祉法第１５条第２項

市町村、社会福祉法人、医１／２

介護老人保健施設、病院又は診療所に併設している場合に限る。）
(27)

３

訪問看護ス
テーション

その他施設（国 が当 該 施 設の設 置及 び 運 営につ いて の 基 準を定 めて お り 、かつ 、厚 生 労 働大
臣 が特 に 整 備の必 要を 認 め るものをいう。）

療法人及びその他知事が認めた者

介護保険法第７０条第１項

市町村、社会福祉法人、医療法人及び非営利法人

１／３

別途厚生労働大臣が定める基準
等

市町村、社会福祉法人又は日本赤十字社

２／３から３／４まで

別記第１号様式（第５条関係）

和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助協議書
施設

所

種

在類

名 称

設置主体

地

設置年月日

建物の規模・構造

罹 災 年 月 日

災害の種類

発生原因
等
被害の概況 主要部分の破損状
況入 所 者 の 状 況

被 害 の 概 算 額
区 分員 数単価

金円

摘額円

災害復旧所要額
及びその内訳

計備（注）

考（すでにとった措置。今後とろうとする措置等を記入すること。）

災害箇所は、別添建物配置図朱記のとおり。
（写真も添付するときは番号を付し、災害箇所と対比させること。）

要別記第２号様式（第６条関係）
災（申請者名）施設種別

害（設置者の氏名）
設置者の総事業費
Ａ円

復旧整

備申請

額

内訳

（施設の名称）
対象経費の実支 寄付金その他の収出（予定）額入額等Ｂ（≦Ａ）円
Ｃ円

差引額
Ｄ（＝Ａ－Ｃ）円

1 災害復旧費

災害復旧費 計（注）

書(1) 工事請負契約等を締結する単位で作成すること。
(2) Ｃ欄には、移行時特別積立金を含めること。
(3) Ｆ欄には、Ｂ欄、Ｄ欄、Ｅ欄のうち最も少ない額とすること。
(4) Ａ欄～F欄の災害復旧費計の欄については、内訳の金額の記入の有無に関係なく記入すること。
(5) Ｆ欄には、施設種別毎の内訳の金額を記入すること。
(6) G欄は、F欄の金額に要綱の別表④補助率を乗じて得た額とすること。

基準額
Ｅ円

Ｆ

県補助県補助基本額円

所要額G円

別記第３号様式（第６条関係）
事業

計画

旧総面

積書

１ 対象施設の概要（１）施設の名称及び所在地（２）施設の種類（３）設置主体及び経営主体
２ 災害の状況（１） 災害の名称（２） 被災年月日（３） 被災状況
３

災害復旧事業の内容
区分

復備考㎡

注）１
２

本表は災害復旧費のうち、補助対象事業分について記入すること。
備考欄には、災害の復旧部門及びその面積等を具体的に記入すること。

４ 復旧施設の構造及び規模（１）敷地面積㎡（２）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収(予定）地の別）（３）建物の面積
建築面積㎡、延面積㎡（４）建物の構造（造）５ 整備費内訳（１）主体工事費円（２）工事事務費円（３）合計円（注） 工事費費目別内訳書を添付すること。

６ 施工期間（１）契約年月日（２）着工年月日（３）竣工年月日（４）事業開始年月日
７８

平成２０年４月１７日社援発第０４１７００１号、老発第０４１７００１号又は雇児発第０４１７０００１号「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分について」の別添１「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分承認基準」第３の３の（１）に規定する抵当権の設定の有無
有 ・ 無その他参考事項

別記第４号様式（第６条関係）
第年号
月日

様

和歌山県知事印□

年度和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金の交付決定について（通知）年月日付け

第号で申請のあった標記について、和歌山県補助金等交付規則（昭和６２年和歌山県規則第２８号）第５条第１項の規定により、下記のとおり交付することに決定したので、同規則第７条の規定により通知します。
記
１

補助金の額
金２円

この補助金の交付に付する条件は、和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金交付要綱第９条のとおりとする。

３

前項により付した条件に違反した場合には、この補助金の全部又は一部を取り消すことがある。

別記第５号様式（第７条関係）災（申請者名）施設種別

害復旧（設置者の氏名）
設置者の総事業費Ａ円

整備精算

額

内訳書

（施設の名称）
対象経費の実支出 寄付金その他の収（予定）額
入額等Ｂ（≦Ａ）円
Ｃ円

差引額
Ｄ（＝Ａ－Ｃ）円

1 災害復旧費

災害復旧費 計（注）

(1) 工事請負契約等を締結する単位で作成すること。
(2) Ｃ欄には、移行時特別積立金を含めること。
(3) Ｆ欄には、Ｂ欄、Ｄ欄、Ｅ欄のうち最も少ない額に、要綱の別表④補助率を乗じて得た額とすること。
(4) Ａ欄～E欄の災害復旧費計の欄については、内訳の金額の記入の有無に関係なく記入すること。

基準額Ｅ円

F県補助県補助所要額円

交付決定額G円

差引過不足額H（＝G－F） 円

別記第６号様式（第７条関係）
事業実

績

報

旧総面

積告書

１ 対象施設の概要（１）施設の名称及び所在地（２）施設の種類（３）設置主体及び経営主体
２ 災害の状況（１） 災害の名称（２） 被災年月日（３） 被災状況
３

災害復旧事業の内容
区分

復備考

㎡

注）１
２

本表は災害復旧費のうち、補助対象事業分について記入すること。
備考欄には、災害の復旧部門及びその面積等を具体的に記入すること。

４ 復旧施設の構造及び規模（１）敷地面積㎡（２）敷地の所有関係（自己所有地、借地、買収(予定）地の別）（３）建物の面積
建築面積㎡、延面積㎡（４）建物の構造（造）５ 支出済事業費総額（１）主体工事費円（２）工事事務費円（３）合計円（注） 工事費仕様書、支出済工事費費目別内訳書、工事事務費費目別内訳書を添付すること。

６ 施工期間（１）契約年月日（２）着工年月日（３）竣工年月日（４）事業開始年月日
７８

平成２０年４月１７日社援発第０４１７００１号、老発第０４１７００１号又は雇児発第０４１７０００１号「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分について」の別添１「厚生労働省所管一般会計補助金等に係る財産処分承認基準」第３の３の（１）に規定する抵当権の設定の有無
有 ・ 無その他参考事項(添付書類）
１ 請負いの場合は、工事請負契約書の写
直営の場合は、支払領収書の写
２ 工事完了を確認するに足る検査済証の写（建築基準法第７条第３項又は第１８条第７項の規定による検査済証）
３ 工事契約金額報告書（別紙①）
４ 抵当権の設定を証明できる書類（登記簿の写し等）を添付すること。

別紙①番
年和歌山県知事号日

月

様
発注者
代表者

印

施工業者
名 称
代表者

印

工事契約金額報告書
発注者（委託者）と請負者（受託者）
は施設建設工事に係る工事請負契約（設計監理委託契約）を次のとおり締結し施工するとともに、補助金についてもこれに基づき算定したことを報告する。

契

当初

約

年月日

金額

工事請負契約年

月日

金円

変更（追加）契約

年

月日

金円

年

月日

金円

年

月日

金円

年

月日

金円

設計監理委託契約

別記第７号様式（第７条関係）
第年号
月日

様

和歌山県知事印□

年度和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金の額の確定について（通知）年月日付け

第号で実績報告のあった標記について、和歌山県補助金等交付規則（昭和６２年和歌山県規則第２８号）第 14 条の規定により、補助金の額を金円に確定しました。

別記第８号様式（第８条関係）
年
和歌山県知事

月日

様

住所
氏名

年度和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金交付申請書及び事業実績報告書
このことについて、次により補助金を精算交付されるよう関係書類を添えて申請します。
１
２精算交付申請額
施設の種類等金関係書類（別添）
１ 災害復旧整備精算額内訳書
２ 事業実績報告書
３ 歳入歳出決算書（見込書）抄本
４ 役員名簿（法人の場合）円別記第９号様式（第８条関係）
第年号
月日

様

和歌山県知事印□

年度和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金の交付決定及び額の確定について（通知）年月日付け第号で申請のあった標記について、和歌山県補助金等交付規則（昭和６２年和歌山県規則第２８号）第５条第１項の規定により、下記のとおり交付することを決定するとともに、同規則第 14 条の規定により額の確定をしたので、同規則第７条及び第 14 条の規定により通知します。
記
１

補助金の額金２円

この補助金の交付に付する条件は、和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金交付要綱第９条のとおりとする。

３

前項により付した条件に違反した場合には、この補助金の全部又は一部を取り消すことがある。

別記第 10 号様式（第９条関係）番
年

和歌山県知事月号
日様

申請者住所氏名又は名称

印

年度消費税等仕入控除税額報告書
年月日第号で交付決定を受けた
年度和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金に係る消費税等仕入控除税額については、下記のとおり報告します。
記
１

施設の種類及び名称

２

和歌山県補助金等交付規則第 14 条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
金円３

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額（要補助金返還相当額）
金円

４

添付書類
３の消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額の積算内訳を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）

別記第１１号様式（第９条関係）

和歌山県社会福祉施設等災害復旧費補助金調書
市町村名：
年度
市
県補助金
科目

歳
入
予算現額

収入済額

交付決定額円

円

科目

町
予算現額

村
歳
出支出済額

う ち
県補助額円
円

う ち
県補助額円円

翌年度
う ち
繰越額
県補助額円
円

備考

（注）
１ 「県補助金交付決定額」は、交付決定通知書の補助金の額を記入すること。
２ 「市町村」の「科目」は、歳入にあっては款、項、目、節の別を、歳出にあっては款、項、目の別をそれぞれ記入すること。
３ 「予算現額」は、歳入にあっては当初予算額、補正予算額等の区分を、歳出にあっては当初予算額、補正予算額、予備費支出額、流用増減額等の区分を明らかにすること。
４ 「備考」は、参考となるべき事項を適宜記入すること。
５ 補助事業の市町村の歳出予算額の繰越が行われた場合における翌年度に行われる当該補助事業に係る補助金についての調書の作成は、本表に準じること。この場合において、市町村の歳入の科目に「前年度繰越額」を掲げる場合は、その「予算現額」及び「収入済額」の数字下欄に県補助金額を内書（ ）をもって付記すること。