【注意】2024年⽤申込書以外での申込みは受付できません(両⾯印刷せず、A4サイズで⽚⾯印刷してください)【業種/電気工事業】
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・電気工事業のみを10年以上記入‫ ڧ‬㟁 Ẽᕤ஦ᴗ㻌
・｢職長教育修了証｣交付日から認定講習申込日‫ڧ‬㟁Ẽ㏻ಙᕤ஦ᴗ

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鉛筆・フリクションボール等消えるペンでの記⼊は不可︕

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代表者印の押し忘れ注意！

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⽤紙の欄が⾜りないときは、書式３の⽤紙をコピーしてください䞉࿴ᬺ䛷グධ䛩䜛ሙྜ䚸㻿䠄᫛࿴䠅䚸㻴䠄ᖹᡂ䠅䚸㻾䠄௧࿴䠅䜢ᚲ䛪グධ䛧䛶ୗ䛥䛔䚹㻌౛䠅㻴㻟㻝 ᖺ 㻠 ᭶䡚㻾㻞 ᖺ 㻠 ᭶㻌 ὀ䠅ᖹᡂ 㻟㻝 ᖺ 㻡 ᭶௨㝆䛿௧࿴䠄㻾䠅㻌[転職分を含めて経験が10年の⽅]䞉すᬺ䛷グධ䛩䜛ሙྜ䚸ᖺ䛿 㻠 ᱆䛷グධ䛧䛶ୗ䛥䛔䚹㻌
転職を含めて経験が10年の⽅は、前の会社の代表者証明は必要ありません౛䠅㻞㻜㻞㻝 ᖺ 㻠 ᭶䡚㻞㻜㻞㻞 ᖺ 㻠 ᭶㻌
転職前・現在いる会社の実務経験年数を合算して記⼊し、現在の事業主に証明してもらう䈜᭩ᘧ䠐䛾䛂䕺グධୖ䛾ὀព䛃䜢䛚ㄞ䜏ୗ䛥䛔䚹㻌Ặྡ䠖 ᩓᚨᴾ ‫ٽ‬ᢹᴾᴾ ίᵐᵐ ᵍᵔὸ 䝨䞊䝆㻌

⼯事名称は、⼯事内容が具体的にわかるように正確に記載してください

各⼯事の⼯期で始期と終期が重複する際は、どちらかに⼊れて計算し、重複のないように記載し、計算すること㸦 ᭩ᘧ㸲ࡢグධ౛ 㻌㻌⫋㛗ḍ㻌ᕤ஦ྡ⛠㻌‫ޛ‬ΨငಅஜᅈῸ​ ૼሰ߻ʙ 㻌㻌ʶ‫ק‬ʙѦ৑ἥἽᴾᴾ‫އ‬ᣒ‫ދ‬Ẑហ‫ק‬ẑ˂ἘἜὅἚ߻ʙ 㻌᭘೛୿ࡃ˂ᴾᴾᾁࡃᑄૼሰᩓൢ߻ʙ 㻌㻌㻌సᴗෆᐜ㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌㻌‫߻ྚᙸݱ‬ಅ̽ࡉ‫ف‬ሰ߻ʙ 㻌ྵ‫ ߻଀ئ‬㻌㟁㻌 ㏻㻌

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職長修了証取得後(班長、作業長でもよい)作業した場合は 必ず｢職長｣として記入をする
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記⼊してください䠎䠊ᐇົ⤒㦂䛜䠍䠌ᖺᮍ‶䚸䜎䛯䛿⫋㛗⤒㦂䛜䠏ᖺᮍ‶䛾ᴗ✀䛿グධ䛧䛺䛔䛷ୗ䛥䛔䚹䠄᭩ᘧ䠍䛷㑅ᢥ䛧䛯ᘓタ(実務・職⻑経験が受講条件を満たしていても、⼯事名称等の実務ᴗ䛾✀㢮䛾ᕤ஦䛾䜏グධ䠅䛯䛰䛧䚸䛂㟁Ẽᕤ஦ᴗ䞉㟁Ẽ㏻ಙᕤ஦ᴗ䛃䜢㑅ᢥ䛧䛯ሙྜ䚸✀㢮䛤䛸䛻䠍䠌ᖺ௨
経験年数と あわなければ 審査はとおりません)ୖグධ䛩䜛䛣䛸䚹㻌䠏䠊ᚑ஦䛧䛯ᕤ஦䛜㟁Ẽᕤ஦䛾ሙྜ䛂㟁䛃䜢䚸㟁Ẽ㏻ಙᕤ஦䛾ሙྜ䛂㏻䛃䜢䚸䛔䛪䜜䛛䜂䛸䛴䜢䚽䛷ᅖ䛳䛶ୗ䛥䛔䚹ྠ᫬ᮇ䛾ྠ୍ᕤ஦䜢㟁Ẽ䛸㏻ಙ䛾୧ᕤ஦䛾ᐇົ⤒㦂䛸䛩䜛䛣䛸䛿䛷䛝䜎䛫䜣䚹㻌䠐䠊⫋㛗䛸䛧䛶ᚑ஦䛧䛯ᕤ஦䛿䚸⫋㛗ḍ䛻䛂⫋㛗䛃䛸グධ䛧䛶ୗ䛥䛔䚹㻌䠑䠊ᴗ✀䛤䛸䛻ᐇົ⤒㦂䛾ྜィ䛸⫋㛗⤒㦂䛾ྜィ䜢グධ䛧䛶ୗ䛥䛔䚹㻌㻌䕺⏦ㄳ⪅䠄ཷㅮ⪅䠅ᮏே䛜஦ᴗ୺䛾ሙྜ䛿䚸ㄋ⣙᭩ḍ䛻⨫ྡ䚸ᤫ༳䜢䛧䛶ୗ䛥䛔䚹㻌䕺⏦ㄳ⪅䠄ཷㅮ⪅䠅ᮏே䛜஦ᴗ୺䛾ሙྜ䛿䚸ㄋ⣙᭩ḍ䛻⨫ྡ䚸ᤫ༳䜢䛧䛶ୗ䛥䛔䚹䛆ㄋ⣙᭩䛇㻌䛣䛾ド᫂஦㡯䛻஦ᐇ䛸┦㐪䛜䛒䜛ሙྜ䛻䛿䚸ᮏㅮ⩦䜢ಟ஢䛧䛯䛣䛸䜢ྲྀ䜚ᾘ䛥䜜䛶䜒␗Ꮡ䛾䛺䛔䛣䛸䜢㻌ㄋ⣙䛔䛯䛧䜎䛩䚹㻌
受講者が事業主本⼈(⼀⼈親⽅含む)のㄋ⣙⪅ྡ㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 ༳㻌
場合は署名・捺印が必要です㻌Ặྡ䠖 ᩓᚨᴾ ‫ٽ‬ᢹ 㸦ᾂ/Ჰ㸧䝨䞊䝆㻌㻌

※苗字変更がある⽅ /⼾籍抄本も添付してお申込みください。
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⼯事⼠免状は、写真・登録番号・定期講習(５年更新を受けている⽅は)受講印が押印されているところまで全てコピーして貼付して下さい。

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1.職⻑教育修了証は交付⽇から講習申込⽇までに３年以上が必要
2.職⻑のための｢リスクアセスメント教育｣だけでは『不可』
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3.安全衛⽣責任者教育修了証だけでは『不可』
4.｢労働安全衛⽣法第60条による建設業の・・・｣⼜は｢労働安全衛⽣法施⾏規則䈜ປാᏳ඲⾨⏕ἲ䛻䜘䜛ᘓタᴗ䛾⫋㛗ᩍ⫱䛷䛒䜛䛣䛸䜢第40条による・・・(1２時間講習)｣は『ＯＫ』※疑問のある⽅は必ずお問合せくださいド᫂䛷䛝䜛䜒䛾
※職⻑教育修了証に「第60条⼜は第４０条」の記載がない場合は、発⾏元に建設業の職⻑教育である内容の証明書を添付してください→証明書発⾏が無理な場合は、職⻑修了証貼付後、余⽩に確認内容①②を記⼊①｢発⾏元に建設業の職⻑教育と確認済み｣
②確認⽇
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7月16日以降受付印有効（7月15日以前の受付印無効）
受講料は募集受付期間開始後にお振込みください。

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期間外(事前)の振込みはおやめください。
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振込受領証のコピーをのり付けして下さい。
【会社名での振込の場合】
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会社名と合わせて受講者の⽒名も余⽩に記⼊して下さい。
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ネットバンクからのお振込みの場合
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振込後の終了画⾯を印刷し、貼付せず同封してお申し込みください。 Ặྡ䠖 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 㻌 䠄㻌㻌 㻛㻌 䠅䝨䞊䝆㻌᭩ᘧ䠓㻌㻌㻌㻞 㻜㻞㻠 ᖺ㻌Ⓩ㘓㟁Ẽᕤ஦ᇶᖿᢏ⬟⪅㻌 ㄆᐃㅮ⩦㻌෗┿⚊㻌䈜ཷㅮ␒ྕ㻌䈜ཷㅮ␒ྕ㻌䝣䝸䜺䝘㻌䝣䝸䜺䝘㻌Ặ㻌 ྡ㻌㻌㻌㻌

記⼊必要なし㻌㻌㻌⏕ᖺ᭶᪥㻌
生年月日を確認！(申込書と同じ)
記入間違いが多くみられます！

フリガナは必ず記⼊してください᫛࿴䞉ᖹᡂ㻌 㻌 㻌 ᖺ㻌 㻌 㻌 ᭶㻌 㻌 㻌 ᪥⏕㻌 㻌 㻌䈜ᅾᖍ≧ἣ㻌෗┿㈞௜఩⨨ ձ⏦㎸ࡳᮏேࡢࡳ
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デジタル写真を使⽤するときは、写真⽤光沢紙
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