高圧ガス事故概要報告
整理番号
事故の呼称
2018-402
エチレン入出荷配管火災
事故発生日時
事故発生場所
事故発生事象 事故発生原因2018 年 9 月 21 日(金)神奈川県1 次）火災
主）誤操作など
13 時 30 分
川崎市2 次）
副）
施設名称
機器
材質
概略の寸法
エチレン入出荷設備
配管
STPL450
6B Sch40
常用圧力 常用温度
ガスの種類および名称
高圧ガス製造能力
3-104 ℃
可燃性ガス（エチレン）
459,258,502 m /日（事業所） 1.1 MPa
321,409,908 m /日（施設）被害状況（人的被害、物的被害）
人的被害：軽傷（火傷 1 度）1 名
物的被害：なし
事故の概要
製油所の桟橋にあるエチレン入出荷配管で、断熱材下の外面の経年的な腐食減肉の補修工事を行った。圧力計ノズル取付け箇所に点付け溶接を行ったところ、配管内のガスに引火し、作業者 1 名が軽傷（顔面に 1 度の火傷）を負った。火災現場の状況を図 1 に示す。
以下、事故の概要を時系列で記す。
2017 年7 月 12 日 火災時の約 1 年前に D-932（エチレンフラッシュドラム）側において工事を実施するため、バルブ V3、V4 を閉止し、配管パージ後に仕切り板③、④を挿入した（図 2 参照）。なお、仕切り板③、④は工事後も挿入したままにしていた。
2018 年
9 月 18 日 仕切り板①～④の配管内を窒素で加圧脱圧パージを 7 回行い、ガス検知器にてガス濃度ゼロを確認後、バルブ V5、圧力計元弁を閉止した（図 3 参照）。
9 月 19 日
10:30
圧力計のノズル内のガス濃度ゼロを設備管理部門、運転管理部門、協力会社の三者で確認後、取替え範囲の配管上部 2 箇所に電動ドリルで穴を開けた（図 4 参照）。
10:40
ドリル穴からガス検知器で配管内のガス濃度を測定した結果、可燃性ガス（LEL20％～30％）を検知したため、再パージすることとした（図 4参照）。
10:45～
圧力計取外し箇所のノズルから窒素で加圧し、ドリル穴から内部ガス10:50をパージする作業を 3 回実施した。再度、ドリル穴からガス検知器で配管内のガス濃度を測定し、ゼロを確認した（設備管理部門、運転管理部門、協力会社の三者確認）（図 5 参照）。
13:10～
グラインダーで取替え範囲の配管の 2 箇所を切断した。切断箇所から
13:30
両サイドの配管内を窒素ホースでパージし、ガス濃度ゼロを確認のうえ、更新短管の点付け仮溶接を行った（図 6 参照）。
9 月 20 日
9：15～
ガス検知器で工事箇所周辺のガス濃度ゼロを確認のうえ、点付け仮17：00
溶接箇所の本溶接を行った後、溶接箇所の非破壊検査を実施した
1

（図 7 参照）。
9 月 21 日
8:45
ガス検知器で工事箇所周辺のガス濃度ゼロを確認
13：30
圧力計ノズル取付け箇所に点付け溶接を開始したところで配管内のガスに引火し、作業者 1 名が軽傷（顔面に 1 度の火傷）を負った（図 8参照）。
事故発生原因の詳細（1）配管内の残存ガスの確認
火災後、Ｖ3、Ｖ4、Ｖ5 のバルブを開放して周辺配管内の残存ガスの確認を行った。
残存ガスの濃度の測定結果を表 1 に示す。工事個所は周辺配管と仕切り板で縁切りされており、仕切り板①～④で仕切られた系内（図 8 参照）の外側からガスの流入の可能性はなく、仕切り板③～V3、仕切り板④～V4 に溜まった可燃性ガスが火災箇所へ流入し、可燃性雰囲気が形成された疑いがあるため、バルブの弁座漏えい試験を行うこととした。

図 1 火災現場の状況

表 1 周辺配管内の残存ガスの濃度の測定結果
可燃性ガス検出箇所
体積(概算値)
ガス濃度
バルブ V3～V5 の 6B 配管
仕切り板③～
バルブ V3 の 6B 配管
仕切り板④～
バルブ V4 の 4B 配管

36．5Ｌ

LEL 100％

3．59Ｌ

バルブ開放時、陽炎を確認1．13Ｌ

LEL 27％（2）弁座漏えい試験の結果
周辺配管内のバルブのシート漏れにより残存したガスが火災箇所に流入した可能性があるため、Ｖ3、Ｖ4、Ｖ5 のバルブについて、窒素加圧（500ｋＰａ）による弁座漏えい試験を実施した結果を表 2 に示す。弁座漏えいによる圧力低下を確認した。
弁座漏えい試験の結果から、バルブ V3、V4、V5 の弁座漏えい量を表 3 のように推定した。
2

表 2 弁座漏えい試験の結果
時間（分）Ｖ3（kPa）
Ｖ4（kPa）

0500
500

5405490103504751531047020290460

時間（分）Ｖ5（kPa）

0500151903060452060
525270450

表 3 バルブの弁座推定漏えい量
バルブ
Ｖ3Ｖ4
弁座推定漏えい量2．80．2（Ｌ／ｈ）

30260445Ｖ552．8以上から、運転中にバルブＶ3、Ｖ4 の弁座漏えいにより弁本体と仕切り板の隙間に液体エチレンが流入し、パージされずに残存していたと推定される。その後、バルブの弁座漏えいにより徐々にエチレンが漏れ出し、Ｖ5 から火災箇所に漏えいし、溶接の火花で引火したと想定される。
（3）事故原因① 工事担当者は、事前に工事計画を確認し、2017 年に施工した工事で挿入した仕切り板を転用したが、縁切り図面上でバルブＶ3、Ｖ4 を開にし、液溜り部分がないようにしなければならないことを失念した。
② 工事仕様書、縁切り図面、仕切り板管理表、耐圧試験、気密試験などの文書は事前に準備していたが、仕切り板挿入時の注意点の記載が不足し、また配管系内にバルブがある場合、バルブが弁座漏えいし、仕切り板とバルブの間にガスが残存するリスクを想定していなかった。
③ 係長は、図面で縁切りされていることを確認したが、パージ作業の詳細な手順まで確認していなかった。
事業所側で講じた対策（再発防止対策）（1）作業手順の作成によるリスクの洗い出し工事作業におけるリスクについては、プレチェックリストを用いて事前に担当者が有無を確認しているが、さらに、上位職者はリスクの見逃しがないかをプレチェックリストの内容で確認するように作業手順を作成し、要領書に反映する。
（2）要領書の改訂と繰返し教育
火気工事を実施する際の注意事項を「エネルギー遮断作業要領」に明記した。また、運転管理部門統一基準に本事例を記載し、繰返し教育(1 回／年)を実施する。
教訓（事故調査解析委員会作成）
 バルブの弁座漏えいはあると考え、ガス検知実施後に長時間経過した場合は、工事環境の変化を想定したリスクの洗い出しが必要である。
事業所の事故調査委員会
発災日から 2018 年 10 月 31 日にかけ事故調査委員会を 4 回開催し、報告書をとりまとめた。
3

備考
－
キーワード
縁切り、バルブ、弁座漏えい、仕切り板、パージ、ガス検知、可燃性ガス、エチレン、火災、溶接関係図面（特記事項以外は事業所提供）

圧力計元弁

図 2．火災までの状況 2017 年 7 月 12 日

図 3．火災までの状況 2018 年 9 月 18 日

4図 4．火災までの状況 2018 年 9 月 19 日 10：30～10：40

図 5．火災までの状況 2018 年 9 月 19 日 10：45～10：50

図 6．火災までの状況 2018 年 9 月 19 日 13：10～13：30
5図 7．火災までの状況 2018 年 9 月 20 日 9：15～17：00

図 8．火災までの状況 2018 年 9 月 21 日 8：45～13：30

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