Claim for Survivors Pension

You can find the deceased person’s
Japanese Basic Pension Number or
Number on Pension Handbook on his/her Notice of Basic Pension Number oron his/her Pension Handbook.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番
号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

- ① and ②: Please capitalize in Romanletters. (Same for the rest of this form)- Also, you may fill them in “in Katakanaletters”, if they are available. (Same forthe rest of this form)
・①及び②のローマ字は、大文字で記入してください。
・①及び②の「カタカナ」欄には、カタカナ及び漢字氏名を記入してください。

Please enter the four-digit year andtwo-digit month, such as “1955 1215” for December 15, 1955.
(Same for the rest of this form)
生年月日の年は、西暦4桁を記入してください。(例：1955年12月15日）

If the deceased person has eligible
child(ren), please fill in this section.
If the claimant is the child and hassister(s) and / o r brother(s), please enter
them here.
An eligible child is a child who, on March
31, is age 18 or younger, or is aged under
20 if he/she is disabled.
請求者に子（請求者が子の場合は他の兄弟姉妹）がいる時に記入してください。
なお、子とは、18歳到達日以後の最初の3月31日」までの間にある子又は障害の状態にある20歳未満の子に限ります。

Please capitalize i n R o m a n l e t t e r s t h ebank name and branch name.
銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入してください。

Please indicate whether the claimant isreceiving or in the process of filing a claim
for another Japanese public pension for oldage, disability or death. (Refer to the list ofapplicable pension systems) If so, please
enter the name of the public pension
system, type of pension, date of entitlement,
Pension Code or Number on Pension
Certificate.
If the claimant is receiving one of the MutualAid pensions, please enter the name of the
Mutual Aid Association under “Name ofsystem”.
申請者が日本の公的年金制度等（一覧を参照のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。

Applicable public pension systems
A. National Pension Law
B. Employees’ Pension Insurance Law
C. Seamen’s Insurance Law (Only before April
1986)
D. Law concerning Mutual Aid Association forNational Public Officials(Including the Laws concerning theImplementation of Long Term Benefitsenacted before April 1986)
E. Law concerning Mutual Aid Association for
Local Public Officials(Including the Laws concerning theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
F. Law concerning Mutual Aid for Private School
Personnel
G. Law concerning Mutual Aid Association for
Agricultural, Forestry and Fishery Institutions’
Employees
H. Law concerning Public Servants’ Pension
I. Local Government Ordinance concerning
Retirement Pension for Local Public Officials
J. Law concerning Mutual Aid Association for
Miners at Government-owned YAWATA
Works of Nippon Steel Co.
K. Supplementary Provision Article No. 13 of theDistrict Court Special Officials Law
L. Law concerning Special Measures for Former
MAAs’ Beneficiaries
M. Law for Relief of War Victims and Survivors
N. Law Concerning Mutual Aid Association
for Officials of Municipalities

ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986年4月前の長期給付ニ関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者 のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法
セ 旧市町村職員共済組合法

If you are not sure of the specific dates, enter as
much information as you know, such as month orseason, e.g. summer of year xxxx.
詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏までといったように記入します。

- Please enter the deceased person’s history ofcoverage under Japanese public pension systems
in chronological order from the oldest/first coverageto the most recent one.
- If the deceased person’s address changed during
the time he/she was covered by the National
Pension, please specify the old address and theperiod of residence.
- If there was any change in name or address of aworkplace or if he/she was transferred between
branch offices whilehe/she was covered under theEmployees’ Pension Insurance and such, please
enter each workplace’s name, address, period ofcoverage and name of pension system respectively.
・加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します。
・国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地および住んでいた期間が分かるように記入します。
・厚生年金保険等の加入期間中に事業所の名称変更や所在地の変更、転勤があったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入します。

Please enter the official name of the workplace which
was reported to the Branch Office of Japan Pension
S e r v i c e ( Social Insurance Office ) during the timehe/she were covered.
As for workplaces, enter t h e specific name of t h ebranch offices or factor i e s as well, such as Tokyo
branch office of corporation A.
Please do the same for workplaces of a Mutual
Aid Association.
If available, enter the Japanese name.
・被用者年金制度に加入していたときに年金事務所（社会保険事務所）に届出された正式な名称を記入します。
・また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
・なお、共済組合等についても同様に記入します。日本
語がわかる場合は日本語名で記入します。

Please enter the corresponding number toeach system, which is provided at thebottom of Section 6.
欄外の該当する年金制度の番号を記入します。

Please enter the address. You must atleast provide the name of the county, cityor ward, if you do not know the details.
Some employees who are actuallyworking in Osaka branch office of acompany may have been enrolled to theEmployees’ Pension Insurance (EPI) at
the Branch Office of Japan Pension
Service ( Social Insurance Office) in Tokyo
where the workplace’s headquarters islocated. If yours is such case, enter theaddress of the workplace where you wereenrolled in the EPI.
Please do the same for workplaces of aMutual Aid Association.
・詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入します。
・また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の年金事務所（社会保険事務所）に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。

From ① through ⑤: Please refer to the document providing the date of death such as the deceased
person’s death certificate.

Please complete Section 8 if there are persons whose priority order is the same order.

７．①から７．⑤については、死亡診断書等で確認して記入します。

8．同順位の方がいる場合に、記入します。

cf. priority order(1) The deceased person’s wife
(2) The deceased person’s child(ren) under age 18* (20 if with a certain grade of disability specified by law)(3) The deceased person’s husband aged 55 or older(4) The deceased person’s father or mother aged 55 or older(5) The deceased person’s grandchild(ren) under age 18* (20 if with a certain grade of disability specified by law)
(6) The deceased person’s grandfather or grandmother aged 55 or older（参考） 順位
１. 配偶者
２. 18歳（法で定められた一定の等級の障害のある20歳）未満の子
３. 55歳以上の夫
４. 55歳以上の父母
５. 18未満（法で定められた一定の等級の障害のある20歳）未満の孫
６. 55歳以上の祖父母

In signing, you attest to the truth of the information given in the application.
You also authorize the Canadian competent institution to provide to the Japanese competentinstitutions information which may affect your entitlement to the Japanese benefits for which you areapplying.
下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。
あなたはカナダの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます。
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