検診日
yyyy年月/mm

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標準 12 誘導心疾患調査票（児童・生徒用）
Questionnaire about Heart Disease – Testing with 4-lead type ECG Recorders(for Elementary School or Junior High School Students)●受診者の方へお願い

この調査票の記入は心臓検診を実施するために必要なものです。
保護者の方と確認のうえ質問に答えを記入してください。
あてはまるものに〇をつけ、必要な情報を書き込んでください。
なお、この調査票の個人情報は検診事業以外の目的には利用しません。
＜Request to guardians and examinees (students)＞
Your personal information will only be used for examination-related purposes.

学校名

学年・組・番号

School name

Grade Classふりがな

氏名

男In Furigana

Male / Female・女Name

配点（受診者は未記入のこと）
No need to fill out－－

Student No.

生年月日年月日生（際）

Date of birthyearmonthday(years old)

質問１・現在「心臓病」で定期的に病院を受診して管理を受けていますか？（ 1. はい2. いいえ
Are you currently receiving regular checkups/health supervision for a "heart disease"? (1. Yes）
2. No)※１．はいの方は以下にお答えください。If you answered "Yes", please answer the questions below.
ア. いつから管理を受けていますか？
（歳 year

When did you start receiving health supervision?

か月 month／小・中学校 elementary・junior high school

イ. 病名 Name(s) of illness(es)：１０年 grade）（）ウ. 心臓の手術は受けましたか？ Have you ever had heart surgery?
（１. はい歳（か月 month／小・中学校 elementary・junior high school

歳 yearか月／小・中学校

エ. 心疾患管理カードは持っていますか？

年（１．はいDo you have a Heart Disease Management Card?
オ. 管理指導区分

：A B

CD E

Health guidance category: Ａ Ｂ Ｃ Ｄ E
カ. 管理病院等：２．いいえ）年 grade）

２．いいえ）
1. Yes

2. No

運動部活動

可

禁Sports activity:

workable

prohibited（）

Hospital/clinic/doctor in charge: (キ. 一番最近の受診はいつですか？
When was your last examination/checkup?

)（(年月）yearmonth)※質問１で ２．いいえの方のみお答えください。This question is only for those who answered "No" in Question 1.
質問１－１. いままでに「心雑音」や「心臓が悪い」といわれたことがありますか？ （１. はい
２. いいえHave you ever been diagnosed as having “heart murmurs” or an “abnormal heart condition”（1.Yes 2.No)※１．はいの方は以下にお答えください。If you answered "Yes", please answer the questions below.
１０
ア. はじめていわれたのはいつですか？ （歳か月 ）When was the first diagnosis of the abnormal heart condition? (When I wasyear(s)month(s) old.)
イ. そのときの病名に〇をつけてください。詳しくわかれば（）に書き入れてください。
Circle the disease(s) you were first diagnosed as having. Write down details if possible.
a.先天性心疾患 Congenital heart disease（） b.弁膜症 Valvular disease（）c.不整脈 Arrhythmia (irregular heartbeat)（） d.心雑音 Heart murmur(s)（）
e.心筋症 Cardiomyopathy（）f.心筋炎 Myocarditis（）g.心電図異常 Abnormal ECG（）
h.右胸心 Dextrocardia（）i.その他 Other（）ウ. いわれた病院、その他医療機関名（）
Name of the hospital or other medical care provider where diagnosed）

ddエ.その後はどうしましたか？ What happened after the first diagnosis? Circle the corresponding answer.
a. その後の検査で異常がなかったといわれた。
After a subsequent examination, it was found that there was nothing abnormal.
b. その後の検査で治療や管理は必要ないといわれた。
After a subsequent examination, the doctor(s) said that neither treatment nor health supervision would be needed.
c. 精密検査は必要ないといわれた。
The doctor(s) said that a workup (a detailed examination) would not be needed.
d. 治療や管理を受けていたが医師から治癒といわれ終了した。（歳頃）After I (the examinee) received treatment and/or health supervision,
the doctor told me that it was completed due to my recovery. (when I wasyears old)e. 治療や管理を受けていたが中断してしまった。
（歳頃）
I stopped the treatment and/or health supervision part-way through. (years old)

f.
g.
h.

手術を受けた （１．はい：歳２．いいえ）
Did you have surgery?（1. Yes：whenyears old
2. No）
そのまま受診していない。
I haven't had any examinations after that.
昨年の検査で次年も学校で検査を受ける様、指示があった。The doctor told me to take a workup again in the lastyear examination.
その他 Other（）※以下は、すべての方がお答えください。The questions below are for all examinees to answer.
質問２. いままでに「川崎病」といわれたことがありますか？ （１. はいHave you ever been diagnosed as having “Kawasaki Disease”?
（ 1.Yes※１．

２. いいえ2.No ））はいの方は以下にお答えください。If you answered "Yes", please answer the questions below.

１０
ア. 何歳のときでしたか？

How old were you then?（歳 year(s)イ. そのときは入院しましたか？ At that time, were you an inpatient?
ウ. 受診や入院した病院名

か月 month(s) old ）（１. はい Yes（２. いいえ No ））The name of the hospital where you got the medical examination, or were an inpatient:（エ. 心臓の検診は受けましたか？（心臓超音波検査・心血管造影検査等）（１．はいDid you get cardiac testing? （echocardiography, angiocardiography, etc.） (1.Yes
オ. 心臓の異常が残っているといわれましたか？

（１．はい

Were you told that your heart still had abnormalities?
カ. 現在も定期的に診療管理を受けていますか？

２. いいえ（1.Yes（１．はい）

２. いいえ３.わからない）

2.No 3.I don’t know)

３.わからない）

2.No 3. I don't know）

２. いいえ）Are you also currently receiving regular checkups/health supervision? （1.Yes

2..No)

どちらですか Which status? (終了 finished ・中断 interrupted）

質問 3. 次の病気で通院中もしくは過去にかかったことはありますか？
Are you currently receiving medical treatment for any of the following conditions, or ever had any of them in the past?
高血圧症（腎炎を除く）High blood pressure (except nephritis (kidney inflammation))

１．はい Yes

２．いいえ No

５

甲状腺の病気１．はい Yes

２．いいえ No

５

敗血症（細菌性心内膜炎等）Blood poisoning/Sepsis (bacterial endocarditis, etc.)

１．はい Yes

２．いいえ No５

腎臓の病気

１．はい Yes

２．いいえ No５

１．はい Yes

２．いいえ No５

１．はい Yes

２．いいえ No

Thyroid disease
Kidney disease

遺伝性神経疾患
その他

Other（Hereditary neuromuscular disease）

質問４. 最近次のようなことがありますか？ Have you experienced any of the following conditions recently?
階段を普通の速さで登っても動機や息切れがするYou have heart palpitations or become short of breath when going up the stairs atnormal speed,
ときどき脈がとぎれる
Sometimes your pulse becomes intermittent (irregular).
何もしなくても、急に心臓が早く打つことがある（いつもの倍以上）
Sometimes your heart suddenly starts beating more than twice even in normal time.

1.はい Yes

2.いいえ No3

1.はい Yes

2.いいえ No５

1.はい Yes

2.いいえ No５

少しの運動でもうずくまってしまう
1.はい Yes 2.いいえ No
５After just a little exercise, you squat down.
めまいやフラフラ感を感じることがある
1.はい Yes 2.いいえ No
５
You feel dizziness or grogginess.
気を失ったことがある
1.はい Yes 2.いいえ No
8You have lost consciousness before.
胸苦しさや胸の痛みを運動時や運動後に感じる
1.はい Yes 2.いいえ No
５
During/after exercise, you feel tightness in your chest, or chest pain.
質問 5. 血縁者で心臓病の方、40 才以下で急死（心臓マヒ）した人がいますか？ （１．はい２．いいえ） ８
Have any of your relatives had heart disease, or passed away suddenly before the age of 40 (or had a heart attack)?
ア. 心臓病の方がいる。At least one of my relatives had/has heart disease. （続柄relationship:）

病名 The name of the illness(es)：先天性心疾患 congenital heart disease・心筋症 cardiomyopathy・その他 other(s)（イ. 急死した方がいる。 At least one of my relatives died suddenly.（続柄relationship:））

病名 The name of the illness(es)：心筋症 cardiomyopathy・QT 延長症候群 long QT syndrome・その他 other(s)（）

質問６. 部活動やその他でスポーツをやっていますか？（学校外も含む）
Are you taking part in sports club activities, or other sports (including outside of school)?
（１．はい Yes：種目 Which sport(s)?

２．いいえ No）

質問７．体格 Body form
身長 heightcm

体重 weightkg※以下は学校側でご記入ください。The following should be filled out by relevant school personnel only.
（１）学校医所見 Are there observations by the school doctor?

（１. あ り Yes

2. な し No ）１０
ア. チアノーゼ Cyanosis
オ.浮腫 edema (swelling)

イ. 貧血 anemia
ウ. 心雑音 heart murmurs エ.ばち状指 clubbed finger
カ.胸郭変形 thoracic deformity（膨隆 bulging/swelling
扁平 flatness
漏斗胸 funnel chest）（２）養護教諭・担任等からの情報、意見 Information or opinions from school nurse(s) and/or teacher(s) in charge: