重 要
契

事

項
約

説

明

書
書

秘密保持及び個人情報使用に関する重要事項説明書
申請代行委任状

有限会社ビーエスネットワーク
ビーエスケアプランセンター

重 要 事 項 説 明 書（令和 6 年７月 1 日現在）
契約の締結にあたっては、重要事項説明書の内容について十分確認され、かつ同意の上で行って頂きますようお願いいたします。なお、ご利用者の心身の状況により、ご判断等に支障がある場合は、ご家族又は成年後見人等の立ち合いの上でご契約をお願いいたします。
１． 事業者（法人）
事 業 者 名 称

有限会社 ビーエスネットワーク

所〒097－0017 稚内市栄 1 丁目 44 番 1 号

在地

代 表 者 氏 名

代表取締役 大腰 秀則

法人設立年月日平成 9 年 8 月 7 日

電 話 番 号 等

（０１６２）２９－４０６３

ﾌｧｯｸｽ番号（０１６２）２９－４０６２

２．「ビーエスケアプランセンター」の概要
事業所の種類

指定居宅介護支援所

地〒097－0017
稚内市栄１丁目４４番１号（有）ビーエスネットワーク内

名

大腰

在

管 理 者

真弓

（所長 主任介護支援専門員）

電 話 番 号 等

（0162）73－3080

ﾌｧｯｸｽ番号（0162）29－4062

介護保険事業所番号

０１７６７１１２４０

指 定 日

令和 6 年７月１２日

事 業 の 目 的

ビーエスネットワークが開設するビーエスケアプランセンター（以下「事業所」という）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とします。

・ご利用者が可能な限り、その居宅において、自立した日常生活が営むことができるよう心身の状況、環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な介護保険サービスが、多様な事業者から総合的かつ効果的に提供されるよう配慮します。
運 営 の 方 針
・ご利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、提供されるサービスが不当に偏することの内容中立に行います。
・要介護状態の軽減、悪化の防止、要介護状態になることの予防に資するよう配慮するとともに、市町村始め他の関係機関と密接に連携し、地域福祉の向上に努めます。
３．事業の実施地域及び営業時間
事業の実施地域
稚内市
営

業

時

間

平日：午前８時４５分～午後５時１５分
営業しない日：土・日・祝日、年末年始（１２月２９日～１月３日）
携帯電話：０８０－２４８６－２１０５

緊 急 連 絡先

営業時間外は、転送電話にて緊急の相談や連絡に対応いたしますが電話対応のみとなります。また、緊急以外のお問い合わせは営業時間内にお願い致します。
４．職員の体制及び職務内容
従業者の職種管理者（主任介護支援専門員）

職務内容

人員数

事業所の従業員の管理及び業務の管理を一 1 名
元的に行うとともに、自らも指定居宅介護支援 （介護支援専門員と兼務）
1

の提供にあたる。
介護支援専門員

指定居宅介護支援の提供に当たる。

事務職員

1 名以上（管理者と兼務）

介護給付費の請求、事業所の必要な事務を行 1 名以上 非常勤う。

５．指定居宅介護支援のご利用方法（１）利用できる方①要介護認定を受けようとされる方②要介護状態（要介護１～５）と認定された方（２）提供の方法①サービスの利用・契約の締結。
１）まず、相談窓口の電話番号にお電話ください。
２）ご相談は当事業所相談室、もしくはご自宅、入院入所施設へ出向き、在宅生活のご相談に応じます。
３）あらかじめ、利用申込者又はそのご家族に対し、重要事項説明書にて説明を行い、ご同意いただきます。
４）居宅サービス計画（以下「計画」という。）の作成は、ご利用者の意向や希望を基礎にして作成されるものであることをご了解いただきます。
５）あらかじめ介護支援専門員であることの身分証を提示いたします。
②受給資格等の確認
介護保険被保険者証をご掲示いただき、要介護認定等の有無、有効期間の確認を行います。
要介護認定がなされていない場合は、委任を受け代行申請の支援を行います。（付属別紙 1 参照）③法定代理受領サービスの届け出について
市町村への届け出がなされているか確認を行い、なされていない場合は必要なお手続きの援助を行います。
④ご利用者が医療機関へ入院する必要が生じた場合には、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を医療機
関へお伝えください。なお、日頃から介護支援専門員の連絡先等を介護保険被保険者証や健康保険被保険者証、お薬手帳等と合わせて保管ください。
（３）居宅介護支援の提供内容①課題の分析（アセスメント）
ご利用者宅を訪問し、利用者の心身の状況や生活環境などを把握し、課題を分析します。
②サービス調整①のアセスメントの結果を踏まえ、利用する介護サービス事業者等への連絡調整を行います。
③ケアプラン原案作成
介護サービス等を利用するための（「居宅サービス計画原案）以下ケ
アプラン原案という。」を作成します。
④サービス担当者会議
介護サービス事業者等が集まり、ケアプラン原案の内容等について話し合い、介護・サービスの利用の同意をいただきます。
⑤実施状況の把握
介護支援専門員が利用者の居宅を訪問し、本人の心身の状態やケ（モニタリング）
アプランの利用状況等について確認します。
居宅への訪問の頻度は（４）をご参照ください。
⑥給付管理
ケアプラン作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、国民健康保険団体連合会に提出します⑦要介護認定に係る援助
ご利用者の要介護認定の更新申請や状態変化に伴う区分変更申請を円滑に行えるよう援助します。ご利用者が希望する場合、要介護認定の申請を代行します⑧施設入所等への支援
ご利用者が自宅での生活が困難になった場合や介護保険施設等の入所を希望した場合、通常のサービス実施地域に関しての施設の情報提供、申し込みの相談、施設担当者との連絡調整の支援を行います。
・救急車への同乗 ・入退院手続きや生活用品調達等の支援 ・通※主な業務範囲外の内容
院の介助 ・家事の代行業務 ・直接的身体介護 ・金銭管理 ・自宅等のカギ預かり ・施設入所のための荷づくり、業者の調整等
2

（４）居宅への訪問頻度の目安①入院、短期入所、災害、感染拡大防止等の観点により、電話や郵便、テレビ電話等により連絡調整を行う場合にご自宅への訪問
１月に１回
も、月１回以上継続的に連絡をとり、状況の把握に努めます。
②モニタリングを 2 ヶ月に 1 回、テレビ電話等でお願いする場合があります。
※ここに記載する訪問頻度の目安以外にも、利用者からの依頼やケアマネジメント業務の遂行に不可欠と認められる場合で利用者の承諾を得た場合に訪問することがあります。
（５）居宅介護支援の提供に当たっての留意事項①介護保険証等に記載された内容（受給資格、要介護認定の有無、有効期間）を確認いたします。
②上記内容、特に住所などに変更があった場合は速やかにお知らせくだい。
③ご利用者が要介護認定を受けられていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに申請が行われるよう必要な援助を行います。また、要介護認定の更新申請が、遅くとも利用者の受けている認定の有効期間が終了する６０日前になされるよう、必要な援助を行います。
④緊急に介護サービスを利用する必要性がある場合には、暫定的に介護サービスを利用できるよう「暫定ケアプラン」作成を支援いたします。その際、一次判定結果の介護度で介護サービス利用料の見込みを算出いたしますが、認定された結果により料金が変わりますことをご了承願います。
⑤「居宅サービス計画費等の代理受領に係る届出書」を保険者へ届け出いたします。
⑥医療系サービスを希望される場合、主治の医師等へ情報提供を依頼し、作成した居宅サービス計画も主
治の医師等へ交付します。この場合、文書料については実費となる場合があります。
⑦介護支援専門員に対する贈物や飲食のもてなしはお受けできません。
（６）契約の期間について①契約は、契約手続きを行った日に開始となり、ご利用者の要介護状態区分の有効期限が満了する日をもって終了いたします。 但し、ご利用者から文書でのお申し出がない場合には、この期間は自動的に更新されます。
③ 契約の終了
ア、ご利用者のご都合でサービスを終了する場合 原則として、１か月前までに文書でご連絡ください。
尚、緊急やむを得ない事情がある場合はご相談ください。
イ、利用者または身元引受人が事業者や介護支援専門員に対し、本契約を継続しがたいほどの背任行為を行った場合、１４日間の予告期間をおいて通知し、本契約を解除いたします。
ウ、事業所の都合でサービスを終了する場合 人員不足等やむを得ない事情により、ご利用者への居宅介護サービスの提供を 終了させていただく場合がございます。その場合は、終了 1 ヵ月前までに事業所 より文書でお知らせするとともに、地域の他の居宅介護支援事業者に関する情報を提供し、引継ぎの支援をいたします。
エ、以下の場合は、自動的にサービスは終了となりますのでご了承ください。
①介護保険施設等に入所入院された場合②自立（非該当）、要支援認定、事業対象者と認定された場合。
③ご利用者がお亡くなりになられたとき④計画作成後、３か月以上のサービス利用実績がない、もしくは利用意思がない場合。
オ、その他 事業所は、正当な理由がなく、居宅介護サービスの提供を拒否することはありません。ただし、以下の場合は、居宅介護サービスを中止させていただくとともに、ただちに当該市区町村に状況報告をいたします。
①介護給付等対象サービスの利用に関する指示に従わない等により、要介護状態等の悪化をもたらす場合②偽りその他の不正行為によって保険給付を受け、または受けようとした場合③下記のような行為があり、ハラスメントに該当するとみなされる場合
暴力又は乱暴な言 ・怒鳴る、威嚇する。物を投げつける。刃物を向ける、服を引きちぎる、
動・無理な要求・対象範囲外のサービス、長時間の話し相手の強要
性的迷惑行為・介護従事者の体を触る、手を握る。 ・腕を引っ張り抱きしめる 。
・ヌード写真を見せる。・性的な話しや卑猥な言動をする など

3

その他

・介護従事者の自宅の住所や電話番号を聞く 。・ストーカー行為 等（７）利用料金
利用料につきましては、厚生労働大臣の定める基準による金額となります。 ただし、要介護度についての認定を受けられた場合には、介護保険制度から全額給付されますのでご自分で負担される必要はありません。
①利用料：居宅介護支援費について
居宅介護支援費の種類
要介護 1・2
要介護 3・4・5
居宅介護支援費Ⅰ(ⅰ)取扱い件数 45 件未満
10,860 円
14,110 円
居宅介護支援費Ⅰ(ⅱ)取扱い件数 45 件～59 件
5,440 円
7,040 円
居宅介護支援費Ⅰ(ⅲ)取扱い件数 60 件以上
3,260 円
4,220 円
居宅介護支援費Ⅱ(ⅰ)取扱い件数 50 件未満
10,860 円
14,110 円
居宅介護支援費Ⅱ(ⅱ)取扱い件数 50 件～59 件
5,270 円
6,830 円
居宅介護支援費Ⅱ(ⅲ)取扱い件数 60 件以上
3,160 円
4,100 円
※居宅介護支援費Ⅱ：国民健康保険中央会が運営・管理を行う「ケアプランデータ連携システム」の利用および事務職員の配置を行っている場合※病院若しくは施設等から退院退所する者等であって、医師が一般に認められている医学的所見に基づき回復の見込みがないと判断された方の場合、居宅サービス等の利用に向けて介護支援専門員が利用者へのマネジメント業務を行ったものの利用者の死亡によりサービス利用に至らなかった場合に、モニタリング
やサービス担当者会議における検討等必要なケアマネジメント業務や給付管理のための準備が行われ、介護保険サービスが提供されたものと同等と取り扱うことが適当と認められるケースについては居宅介護支援の基本報酬の算定を行います。
②利用料：加算について
初回
加算
新規に居宅サービス計画を作成した場合や要支援者が要介護 3,000 円
認定を受けた場合、要介護状態区分が２区分以上変更された
場合に居宅サービス計画を作成した場合に算定します。
入院時情報連携加算(Ⅰ)
病院又は診療所への入院当日中に、当該病院又は診療所の職員 2,500 円に対して必要な情報提供を行った場合
入院時情報連携加算(Ⅱ)
病院又は診療所に入院してから３日以内に、当該病院又は診療
2,000 円所の職員に対して必要な情報提供を行った場合
イ）退院・退所加算（Ⅰ）イ

病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により一回受けていること

4,500 円ロ）退院・退所加算（Ⅰ）ロ

病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンスにより一回受けていること

6,000 円ハ）退院・退所加算（Ⅱ）イ

病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により二回受けていること

6,000 円ニ）退院・退所加算（Ⅱ）ロ

病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を二回受けており、うち一回はカンファレンスによること

7,500 円ホ）退院・退所加算（Ⅲ）

病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を三回以上受けており、うち一回はカンファレンスによること

9,000 円通院時情報連携加算

利用者が医師または歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師ま500 円
たは歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師または歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画等に記録した場合在宅で死亡した利用者に対して死亡日及び死亡日前 14 日以内
4,000 円に２日以上居宅を訪問し心身状況を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付けたサービス事業者に提供した場合算定ターミナルケアマネジメント加算

4緊急時等居宅
カンファレンス加算

病院又は診療所の医師の求めにより当該病院又は診療所の職員 2,000 円
と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合③利用料：居宅介護支援費[減算]について
正当な理由なく特定の事業所に 80％以上集中等
特定事業所集中減算
１月につき 2,000 円減算（指定訪問介護・指定通所介護・指定地域密着型
通所介護・指定福祉用具貸与）
運営基準減算・適正な居宅介護支援が提供できていない場合
基本単位数の 50％に減算
・運営基準減算が２月以上継続している場合算定不可
同一建物減算事業所と同一建物の利用者又はこれ以外の同一建 所定単位数の 100 分の 95
物の利用者 20 人以上に居宅介護支援を行う場合に相当する単位数を算定
高齢者虐待防止措置未実施減算

厚生労働大臣が定める高齢者虐待防止のための基 所定単位数の 100 分の１準を満たさない場合に相当する単位数を減算

業務継続計画未策定減算

業務継続計画を策定していない場合（令和７年４月以降）

所定単位数の 100 分の１に相当する単位数を減算④利用料：特定事業所加算
算 定 要 件

① 常勤かつ専従の主任介護支援専門員を配置していること。※
利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。

② 常勤かつ専従の介護支援専門員を配置していること。
※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は、当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事
業所の職務と兼務をしても差し支えない。

加算
(Ⅰ)

加算
(Ⅱ)

加算
(Ⅲ)

加算
(A)

(5190 円)

(4210 円)

(3230 円)

(1140 円)

○

○

○

○

１名以上

１名以上

２名以上

○

１名以上

○

〇

〇
常勤１名
かつ常勤
換算 2 名
以上

３名以上

３名以上

２名以上

③ 利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事
項に係る伝達事項等を目的とした会議を定期的に開催する
こと

○

○

○

④ 24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること⑤ 算定日が属する月の利用者総数のうち要介護３～要介護５である者が４割以上であること⑥
介護支援専門員に対し計画的に研修を実施していること

○

○

○

○

×

×

○

○

○

⑦ 地域包括支援センターから支援から支援困難な事例を紹介された場合においても居宅介護支援を提供していること⑧ 家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する知識等に関する事例検討会、研修等に参加していること⑨
特定事業所集中減算の適用を受けていないこと

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

⑩ 介護支援専門員１人あたりの利用者の平均件数が 45 名未満（居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合は 50 名未満）であること⑪ 介護支援専門員実務研修における科目等に協力または協力体制を確保していること
5

○

○
（連携で
も可）

×

○
（連携で
も可）

○
（連携で
も可）

⑫ 他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等実施していること⑬ 必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるよ
うな居宅サービス計画を作成していること⑤利用料：特定事業所医療介護連携加算

○

○

○

○

○

○

○
（連携で
も可）

○

1,250 円算 定 要 件①

前々年度の３月から前年度の２月迄の間、退院退所加算の算定における病院及び介護保険施設との連携の回数の合計が 35 回以上であること②

前々年度の３月から前年度の２月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を１５回以上算定していること※ 令和７年３月 31 日までの間は、５回以上算定していること※ 令和７年４月１日から令和８年３月 31 日までの間は、令和６年３月におけるターミナルケ
アマネジメント加算の算定回数に３を乗じた数に令和６年４月から令和７年２月までの間におけるターミナルケアマネジメント加算の算定回数を加えた数が 15 以上であること③

特定事業所加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）のいずれかを算定していること

１）保険料の滞納等により給付制限が行われ、法定代理受領ができなくなった場合は、厚生労働大臣の定める基準による金額をご利用者より直接頂戴し、あわせて事業所よりサービス提供証明書を発行させて頂きます（後日、ご利用者から市区町村の窓口にこのサービス提供証明書をご提示されますと払い戻しされます）。
２）前出イによりご利用者ご自身に料金をご負担頂く場合には、月ごとの清算とし、毎月 20 日までに事業者より前月分の請求をさせて頂きます。請求書を受取られてから 10 日以内にお支払いただきますようお願いいたします。 お支払い方法は金融機関口座からの自動引落、集金のいずれかをご契約の際にお選びください。金融機関からの自動引落をお選びの場合、指定の振り込み先より引落となります。
３）上記お支払日から２月以上遅延し、さらに支払いの催促から一四日以内に支払いが無い場合には、本契約を解除し、未払い分のお支払いをいただきます。
（２） 交通費
ご利用者のご自宅を訪問させて頂く時の交通費は、事業所が負担いたします（ご利用者にご負担頂くことはありません）。ただし、通常のサービス提供実施地域以外に訪問する場合は、公共交通機関を利用した実費をご負担いただきます。また、自動車を使用した場合の交通費は,法人規定による料金をお支払いいただ
きます。
天塩郡豊富町￥16,500 円
天塩郡中川町￥22,000 円
天塩郡幌延町￥17,600 円
宗谷郡猿払村￥17,000 円
天塩郡天塩町￥19,800 円
江差郡浜頓別￥19,800 円
天塩郡遠別町￥22,000 円
記載がない地域は別途ご相談ください。※料金には消費税（１０％）が含まれています。
（３） 解約料
ご利用者の都合により当該居宅介護支援サービスを終了する場合は、お申し出いただければいつでも解約できます。但し、契約締結後、居宅サービス計画書（以下「ケアプラン」という。）を作成しケアプラン内容に同意いただいた後、利用者及びその家族の都合により契約を解約若しくは正当な利用なく介護サービスの利用実績がない場合は、保険請求が行えないため下記の通り料金をいただきます。
契約後、居宅サービス計 利用開始日・当月初日から １５日目まで 居宅介護支援費の 5 割
画の作成段階途中で解約
利用開始１６日目から 月末日まで
居宅介護支援費の 10 割
した場合

6

７．秘密保持と個人情報の保護について
①
秘
密
の
保
持
に
つ
い
て

ご利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めます。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③ この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、ご利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行います。(開示に際して複写料などが必要な場合はご利用者の負担となります。)
８．緊急時の対応
事業所は、居宅介護支援の提供により事故、体調の急変が生じた場合は、事前の打ち合わせに基づき、確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い適切に対応します。
９．事故発生時の対応
１）事業者が行う居宅介護支援において事故が発生した場合は、緊急対応等必要な措置を講じた上で、速やかに市町村・家族等に連絡します。
２）事業者は、事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐための対策を講じます。
３）事業者は、利用者に対するサービス提供により発生した事故等により利用者の生命、 身体、財産等に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者の故意または過失によらない場合は、
この限りではありません。
10．主治の医師及び医療機関等との連携
ご利用者の主治の医師及び関係医療機関との間において、ご利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡をとらせていただきます。そのことで、ご利用者の疾患を踏まえた支援を円滑に行うことを目的とします。この目的を果たすために、以下の対応をお願いします。
① ご利用者の不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業所が医療機関に伝わるよう、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名及び担当の介護支援専門員がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。
② 入院時には、ご利用者またはご家族から、当事業所名及び担当介護支援専門員の名称を伝えていただ
きますようお願いいたします。
③ 訪問介護事業所等から伝達された利用者の口腔に関する問題や服薬状況、モニタリング等の際に介護支援専門員自身が把握した利用者の状況等について、介護支援専門員から主治の医師や歯科医師、薬剤師に必要な情報伝達を行います。
④ 退院若しくは退所後の在宅生活移行に向け、医療機関や介護保険施設、福祉用具専門相談員等と連携します。
⑤ 当事業所が必要と判断した場合、診察に同席しご利用者の心身の状況や生活環境等に必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画作成等の援助を行います。
11．他機関との各種会議等① ご利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施する会議について、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライ
個
人
情
報
の
保
護
に
つ
い
て

7

ン」等を参考にして行います。また、会議の開催方法として、参集にて行うもののほかに、テレビ電話装置等を活用して実施する場合もあります。
② ご利用者等が参加して実施する会議または、定期的な訪問について、ご利用者等の同意を得た上で、テレビ電話装置等を活用して実施する場合もあります。
１２．ターミナルケアマネジメント加算
当事業所では以下の要件を全て満たした場合に、ターミナルケアマネジメント加算を算定致します。
ア、在宅で死亡した場合 (在宅訪問後、24 時間以内に在宅以外で死亡した場合を含む) 。
イ、24 時間連絡がとれる体制を確保し、かつ、必要に応じて、指定居宅介護支援を提供した場合。
ウ、ご利用者又はご家族の同意(※)を得た上で、死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上在宅を訪問し、主治の医師等の助言を得つつ、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実
施 ・訪問により把握した利用者の心身の状況等の情報を記録し、主治の医師等及びケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供した場合。
(※)本重要事項説明書において同意をとるものと致します。
13．サービス事業所の選択①ご利用者自身がサービスを選択することを基本に支援し、サービスの内容、利用料等の情報を、下記の通り
適正にご利用者またはご家族に対して提供するものとします。
②指定居宅介護支援の提供の開始に際し、予めご利用者に対して、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するように求める事ができること、ご利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事
業所等の選定理由を求めることができることを説明します。
③特定の事業者に不当に偏した情報を提供するようなことや、ご利用者の選択を求めることなく同一の事業主体のみによる居宅サービス計画原案を提示することはいたしません。
④当事業所がケアプランに位置付けている訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況を適宜お知らせいたします。
⑤居宅サービス計画等の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サービス等の担当者からなるサービス担当者会議を開催、またはやむをえない事由で開催ができない場合には照会等により、当該居宅サービス計画等の原案の内容について、専門的な見地からの意見を求め、ご利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。
14．業務継続計画の策定
感染症や自然災害の発生時において、ご利用者に対する支援の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。 また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
15．感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業所は、感染症が発生した際の予防、またはまん延防止のために、次の各号に掲げる措置を講じます。
① 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね 6 月に 1 回以上開催します。その結果を、介護支援専門員に周知徹底します。
① 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
③ 介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
16．人権擁護・虐待の防止のための措置
ご利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、次の措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者の選定及び設置
虐待防止に関する責任者
所 長
大腰 真弓
（２）成年後見制度等の利用を支援します。
（３）虐待防止の指針を整備し、虐待防止委員会にて虐待の未然防止・早期発見・虐待等への迅速かつ適切な対応に努めます。
（４）従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（５）利用者並びに養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）からの虐待等の相談に応じます。
（６）当事業所従業者または居宅サービス事業者または養護者による虐待が疑われる場合には、速やかに市町村に通報します。
（７）市町村・地域包括支援センターの助言指導のもと関係機関と連携し課題解決のための支援を行います。
17. 身体拘束の適正化に関する事項
8

（１）サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため 緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下 「身体拘束等」という。）を行いません。
（２）やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の 状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録するものとします。
18．利用者からの苦情に対する窓口（１）提供したサービス内容等について、相談や苦情を受け付けるための窓口を設置しております。
ビーエスケアプランセンター
窓口責任者 所 長 大腰 真弓
相

談

窓

口

受付時間

午前８時 45 分～午後５時１５分

連 絡 先

電話 ０１６２－７３－３０８０
FAX ０１６２－２９―４０６２
面接（当事業所相談室）

苦 情 箱（外部苦情相談窓口）
稚内市生活福祉部長寿あんしん課

電話 番号
所在地

稚内市地域包括支援センター

電話 番号
所在地

郵便ポスト併用
０１６２－２３－６４５８
稚内市中央 4 丁目 16 番 2 号
０１６２－２３－８５８５
稚内市中央 4 丁目 16 番 2 号

北海道国民健康保険団体連合会
電話 番号０１１－２３１－５１６１（内）6111）
総務部介護保険課
所在地
札幌市中央区南 2 条 14 丁目２９１－１９０
企画・苦情係（２）苦情処理の体制及び手順
１ ご利用者から苦情および相談があった場合、ご利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じて状況の聞き取りのための訪問を実施し、事情の確認を行います。
２ 特にサービス提供事業者に関する苦情である場合には、ご利用者の立場を考慮しながら、事業所の責任者に対して慎重に事実関係の確認を行います。
３ 担当者は把握した状況を管理者とともに検討し対応方法を決定します。
４ 対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、ご利用者へは必ず対応方法を含めた結果の報告を行ないます。
５ また、その後も必要に応じサービス事業者の改善状況を確認し、よりよいサービス提供が図れるようにします。

9

有限会社ビーエスネットワーク「ビーエスケアプランセンター」利用契約書
ご利用者とビーエスケアプランセンター（以下「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援並に関する事にについて、次のとおり契約します。
第１章 総則（目的及び内容）
第１条 事業者は、ご利用者の委託を受けて、ご利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、
居宅サービス計画の作成を支援し、指定居宅サービス等の提供が確保されるようにサービ
ス事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第２条 本約款の契約期間は、契約日からご利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ ただし、有効期間満了日までにご利用者から事業者に対して契約終了の申し出がない場合
は、契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員をご利用者のサービス担当者として任命し、変更する場合は、あらかじめご利用者にその氏名を文書で通知します。
（居宅介護支援の内容）
第４条 事業者は、次に定める事項を介護支援専門員に担当させ、内容等を利用者と家族に説明して文書による同意を受けます。
当事業所が提供する居宅介護支援の内容は以下のとおりです。
（１） 要介護認定等の申請や更新にかかわる支援を行います。
（２） 事業所の相談室、利用者の居宅等で利用者からの相談に対応します。
（３） 居宅サービス計画の作成及びその実施状況の把握を行います。
（４） 利用者の心身の状況、環境、家族の状況など居宅介護支援に必要な課題の分析を行います。
（５） 計画作成に対する専門的見地からの意見を得るために、居宅サービス計画等の担当者を招集してサービス担当者会議を行います。
（６） 居宅サービス計画等の実施状況の把握等のため、１月に１回、居宅への訪問及び面接を行います。
（７） 指定居宅サービス事業所及び介護保険施設等への紹介、利用者の自立した日常生活の支援（以下「自立支援」という。）を効果的に行うために必要とされる支援及びその他の便宜を提供します。
（８） 毎月の北海道国民健康保険団体連合会へ提出する給付管理業務を行います。
２ 前条号第１項第１号から８号までのサービスの提供にあたり、事業所及び従業員は以下の事を考慮し居宅介護支援の提供を行います。
10

（１） 事業所は、要介護状態の軽減又は悪化防止のため、利用者の心身の状況に応じて適切な処置を行うよう努めます。
（２） 事業所は、支援の提供にあたって、懇切丁寧に行う事を基本とし、利用者または家族に対し、理解しやすいように説明を行うよう努めます。
（３） 事業所は、利用者の自立支援を効果的に行うために、利用者の心身又は家族の状況等に応じ、継続的かつ計画的に居宅サービス等が行われるよう配慮します。
（４） 事業所は、居宅サービス計画の作成にあたってのサービス事業者の選択について、利用者または家族の希望を踏まえつつ、公正中立に行います。
（５） 事業者は、自らの提供する指定居宅介護支援の質の評価を行います。また、介護支援専門員は、年１回以上研修機会を設け資質向上に努めます。
第２章 サービス利用料金（サービス利用料金）
第１１条 居宅介護支援に関するサービス利用料金は、要介護認定を受けられた方は、介護保険法に基づき保険者から直接事業所に全額給付されますので、自己負担はありません。
但し、別に定める事項に該当する場合は利用料金をご負担いただきます。詳細は、別紙「重要事項説明書」のとおりです。
（交通費）
２ 稚内市にお住まいの方は無料です。詳細は「重要事項説明書」に記載の通りです。
（契約の解除料）
３ 利用者はいつでも契約を解除する事ができ、料金はかかりません。
但し、契約締結後、居宅サービス計画書（以下「ケアプラン」という。）を作成しケアプラン内容に同意いただいた後、利用者及びその家族の都合により契約を解約若しくは正当な利用なく介護サー
ビスの利用実績がない場合は、保険請求が行えないため料金をいただきます。詳細は「重要事項説明書」に記載の通りです。
第３章 事業者の義務（事業者及びサービス従事者の義務）
第１２条 事業者及び介護支援専門員は、居宅介護支援の提供にあたって利用者の生命、身体、財産の安全及び確保に配慮するものとします。
２ 事業者は、緊急時の連絡先としてあらかじめ主治医を確認するなど、医師・医療機関への連絡体制の確保に努めるものとします。
（守秘義務等）第１３条 事業者、介護支援専門員および事業者の使用する者は、知り得たご利用者およびその家
族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後でも同様です。
２ 事業所は、重要事項の同意をもって、次の理由がある場合に限り、利用者及び家族に関する情報を提供します。
（１）要介護認定調査及び居宅サービス計画の内容について、関係する都道府県、市町村、関11

係機関及びその委託を受けた期間が情報提供を求めた場合（２）主治医等が居宅サービスの内容について情報提供を求めた場合（３）居宅介護支援事業者・居宅サービス事業者・介護保険施設関係者がサービス担当者会議などサービス提供上情報を用いる必要がある場合（緊急時の対応）
第１３条 事業者は、訪問時において利用者の体調等が急変した際、主治医又は、医療機関に連絡を取り、必要な対応を行います。
（事故発生時の対応）
第１４条 指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合は、市町村、ご利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、ご利用者に対する指定居宅介護支援により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
（主治の医師及び医療機関等との連携）
第１５条 事業者は利用者の疾患に対する対応を円滑に行うことを目的として、主治の医師および医療機関並びに介護サービス事業者等との間において、利用者の疾患に関する情報について必要な連携を行います。
（身分証携行義務）
第１６条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時およびご利用者やご家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（居宅サービス事業者等からの利益収受の禁止等）
第１７条 事業者及び事業所は、以下の行為を行いません。
（１） 事業者及び事業所が、居宅サービス計画の作成及び変更に関し、事業所の介護支援専門員に対し、特定の居宅サービス事業所等によるサービスを位置付けるべき旨の指示等を行うこと。
（２） 事業所及び事業所の従事者が、居宅サービス計画の作成及び変更に関し、契約者に対し特定のサービス事業者等によるサービスを利用させることの対償として、当該居宅サービス
事業者等から金品その他の財産上の利益を収受すること。
第４章 損害賠償（事業者の義務違反）（損害賠償責任）第１２条 事業者は、本契約に基づくサービスの実施に伴って、自己の責に帰すべき事由により契約者に生じた損害について賠償する責任を負います。 また、第１３条に定める守秘義務に違反した場合も同様とします。 ただし、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を考慮して相当と認められる時に限り、損害賠償責任を減じることができるものとします。
２ 事業者は、前項の損害賠償責任を速やかに履行するものとします。
（損害賠償がなされない場合）
第１３条 事業者は、自己の責に帰すべき事由がない限り損害賠償責任を負わず、次の各号に該当する場合には、事業者は損害賠償責任を免れます。
（１） 利用者が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項について故意にこれを告げず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（２） 利用者が、サービスの実施のため必要な事項に関する聴取・確認に対して故意にこれを告げ12

ず、または不実の告知を行ったことにもっぱら起因して損害が発生した場合（３） 利用者の急激な体調の変化等、事業者が実施したサービスを原因としない事由にもっぱら 起
因して損害が発生した場合（４） 利用者が、事業者及びサービス従事者の指示・依頼に反して行った行為にもっぱら起因して損害が発生した場合 （事業者の責任によらない事由によるサービスの実施不能）
第１４条 事業者は、本契約の有効期間中に地震・噴火等の天災その他自己の責に帰すべからざる
事由によりサービスの実施ができなくなった場合には、利用者に対して既に実施したサービス
を除いて、所定のサービス利用料金の支払いを請求することはできないものとします。
第５章 契約の終了(契約の終了事由、契約終了に伴う支援）第１５条 当事業所との契約は、契約日から利用者の認定されている要介護認定期間の有効期間の満了日とします。
ただし、契約満了日以前に利用者が要介護状態区分の変更の認定を受け認定の有効期間が更新された場合は、その認定の有効期間の満了日までとします。 なお、次の場合においては当事業所との契約は終了するものとします。
（１） 利用者が死亡した場合（２） 利用者が自立（非該当）、要支援認定、事業対象者と認定された場合。
（２） 利用者が介護保険施設へ入所した場合。また、医療機関への入院などで９０日以上居宅サービスの導入がされなかった場合（３）その他、介護サービスの利用実績が３か月以上なく、利用意思がない場合。
（４）事業者が解散命令を受けた場合、破産した場合またはやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合（５）事業所が介護保険の指定を取り消された場合、または指定を辞退した場合(６） 第１６条から第１７条に基づき本契約が解約又は解除された場合 ２ 事業者は、前条第１号を除く各号により本契約が終了する場合には、契約者の心身の状況や生活環境等を勘案し、必要な支援を行うよう努めるものとします。
（利用者からの契約解除）
第１６条 利用者は、本契約の有効期間中に本契約を解約することができます。この場合に利用者は、契約終了を希望する日の１４日前までに事業者に申し出てください。
２ 利用者は、次の各号に該当する場合には、本契約を即時に解約することができます。
（１）事業所が正当な理由なく、介護保険法等関係法令に定めるサービスを提供しない場合（２）事業所及び事業者が、第７条に定める守秘義務に違反した場合（３）事業所及び従事者が、利用者の身体、財産、信用等を傷つけるなどの不信行為により、その後の契約を継続しがたい事情があった場合（４）上記の他、契約の継続が困難となるような重大な事態が発生した場合（事業者からの契約解除）
第１７条 事業者は、ご利用者が次の事項に該当する場合には契約を解除することができます。 ただし、この場合事業所はご利用者または家族に対し、その旨の説明を行います。
（１）ご利用者がサービスの利用に関する指示等に従わない事により、要介護状態を悪化させたと認められる場合（２）ご利用者又は家族等が事業所の従事者の生命、身体及び財産を傷つけるなど、その後の契約を継続しがたい事情があった場合（３）ご利用者又は家族等と事業所との信頼関係に支障をきたし、その回復が困難で適切なサービスの提供を継続できないと判断できる場合
13

第６章 その他（苦情処理）
第１６条 事業者は、ご利用者からの苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援
並びに介護予防支援、または計画に位置づけた指定居宅サービス等に関するご利用者の要望、苦情等に迅速かつ適切に対応します。
（法令順守）
第１７条 事業者は、ご利用者より委託された義務を行うにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意を持ってその義務を遂行します。
（信義誠実の原則）
第１８条
ご利用者と事業者は、信義誠実を持って本契約を履行するものとします。
２ 本契約の定めがない事項については、介護保険法令その他諸法の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
（代理人）
第１９条 ご利用者は、代理人を選任することができます。ただし、代理人がその代理権を行使する場
合は、事業者に対し、その権限を証する書面を提示してこれを行うこととします。
（合意管轄裁判所）
第２０条 ご利用者と事業者は、この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、ご利用者の住所地を所轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

14

Ver.2024.07.01
居宅介護支援の提供にあたり、ご利用者に上記のとおり重要事項、別紙１ 秘密保持及び個人情報使用の重要事項説
明書、別紙２ 申請代行委任状について説明いたしました。この証として本書２通を作成し、ご利用者、事業者が署名・押印の上、各自１通を保有するものとします。但し、ご利用者の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減の観点から、政府の方針も踏まえ、以下の対応をさせていただきます。
ア 書面で説明・同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を可能とします。
イ ご利用者等の押印について、求めないことを可能とします。

利用同意書
令和 ６ 年

７ 月

１９ 日

事業者名 ビーエスケアプランセンター
所 在 地 稚内市栄１丁目４４番１号
所

長

大腰 真弓

説 明 者

大腰 真弓

令和

年

月

日

私は本書面に基づいて重要事項説明書及び別紙１・別紙２を受領し、これらの内容に関して、担当者からの説明を受け、十分に理解した上で居宅介護支援の提供に同意します。
（ご利用者）
住所

氏

名（身元引受人）住所

氏

名（利用者との関係：【緊急時及び事故発生時の連絡先（本約款第１３条・１４条及び重要事項説明書８頁】

緊
急
連
絡
先

氏

名

住

所

（ご関係）

電話番号
携帯番号
職場連絡先
上記の身元引受人と異なる場合はご記入願います。
15）

Ver.2024.07.01

付属別紙１

申請代行委任状
利用者及びその家族は、次に定める条件にあって、必要最低限の範囲内で要介護認定等の申請代行を希望します。
１. 申請代行の理由
利用者及びその家族等が申請書を提出することが困難な場合であって申請代行を依頼された場合
２．申請代行する書類等の範囲
・ 要介護認定更新申請書
・ 要介護認定区分変更申請書
・ その他
３. 申請代行を行なう期間（１） 居宅介護支援契約の契約締結の日から、利用者の要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日（２） 契約満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新される

令和

年

月

日

事 業 者

ビーエスケアプランセンター

所

大 腰真弓

長

利 用 者

代 理 人

16

Ver.2024.07.01

付属別紙２

秘密保持及び個人情報使用に関する重要事項説明書
事業者は、利用者に居宅介護支援を提供する上で知り得た情報は、約款の適用期間中はもとより、終了後においても、決して第三者に漏らすことはありません。また、利用者やそのご家族に関する個人情報が含まれる記録物に関しては、善良な管理者の注意をもって管理を行い、処分の際にも漏洩の防止に努めます。利
用者およびご家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用いたします。

1. 使用する目的（１） 利用者のための居宅サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス
担当者会議、介護支援専門員と事業者との連絡調整等において必要な場合。
（２） 医療系サービスを居宅サービス計画に位置づける際の主治の医師又は歯科医師等の意見を求める
場合と利用者の希望により介護保険施設等への入院又は入所を紹介する際に主治医の意見を求める場合。
（３） 利用者の希望により介護保険施設等への入院又は入所の際に主治医等より意見を求められる場合。
（４） 学生実習・北海道介護支援専門員実務研修実習ならびに職員の学術研修において必要とされる場合（５） 居宅サービス計画の内容及びサービス提供内容等について、関係する行政職員及び行政から委託を受けた機関より報告や情報提供を求められた場合。
（６） 介護保険事務のうち、審査支払機関へのレセプト提出。審査支払機関又は保険者からの照会への回答。
（７） 損害賠償責任保険等に係る保険会社等への相談又は提出等。
（８） 事業所の管理運営業務のうち、外部監査機関への情報提供。
（９） 第三者提供の例外について。
・法令に基づく場合。
・人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合。
・公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合。
・国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合。

2.

使用する事業者等の範囲
利用者が提供を受ける全てのサービス事業者・医療機関・関係市町村等
審査支払い機関、保険者、保険会社等、外部監査機関

3.

使用する期間約款で定める期間

4. 条件（１） 個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払います。
（２） 個人情報を使用した会議においては、出席者及び議事内容等を記録保管いたします。
（３） 学術研修・調査活動により個人の情報が特定される場合については、事前に説明し同意を得たうえで使用します。
5.

従業員に対する契約
当法人・事業所の従業者は、雇用期間中及び退職後も正当な理由なく業務上知り得た利用者または家族の秘密及び個人情報を漏らさないことを雇用契約時に誓約しています。
17