目

次

食事摂取量の低下に伴いデノスマブによる低カルシウム血症が悪化した2例・・・・・・・・佐 藤 弘 恵･他・・・・・1
全身性エリテマトーデス患者における抗C1q抗体の測定意義に関する研究・・・・・・・・・・星佳 織･他・・・・・3

生物学的製剤により骨病変が修復され バイオフリー、ドラッグフリーを達成した関節リウマチの一例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 黒 田毅･他・・・・・7

トシリズマブ投与中に肝膿瘍を発症した関節リウマチの 1 例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・岸 本 賢 治･他・・・・・10
関節リウマチの疾患活動性コントロールが患者栄養状態に与える影響・・・・・・・・・・・・・小 林 大 介･他・・・・・12
多発疼痛の鑑別に苦慮した線維芽細胞増殖因子23(FGF23)
関連低リン血症性骨軟化症の1例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・小 林 大 介･他・・・・・15
強直性脊椎炎に対する2例のインフリキシマブ使用経験・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・藤 林 孝 義･他・・・・・18
薬剤性無菌性髄膜炎が疑われた、抗U1-RNP抗体陽性
全身性エリテマトーデスの1症例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・浅 野 諒 子･他・・・・・22
関節リウマチに対するイグラチモド長期投与例の検討・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・磯 野 正 晶･他・・・・・24
有害事象により他の生物学的製剤からアバタセプトに変更した
関節リウマチの治療成績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・長谷川 純 也･他・・・・・27
東海関節鏡研究会・抄録（第22回）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・30
東海膠原病研究会・抄録（第68・69回）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・37

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc)

46(2)2016

食事摂取量の低下に伴いデノスマブによる低カルシウム血症が悪化した2例
佐藤 弘恵 高井千夏 若松彩子 野澤由貴子 中枝 武司 和田 庸子 黒田 毅* 中野 正明** 成田 一衛

Key words：denosumab, hypocalcemia, dietary intake
はじめに
デノスマブは、ヒト型抗RANKLモノクローナル抗体製剤
で、骨吸収に必須のメディエーターであるRANKLを特異的に阻害し、6ヵ月に1回、皮下注射する骨粗鬆症治療薬
である1-3)。2013年5月に薬価収載された。2015年版骨粗鬆症ガイドラインで骨密度上昇、椎体骨折、非椎体骨折、大腿骨近位部骨折を抑制することにつき、デノスマブは有効性Aの評価となっている4）。一方で、デノスマブの副作用として低カルシウム血症が重要である。デノスマブの国内第Ⅲ相臨床試験では低カルシウム血症の副作用の発現率は、0.8％（7/881例）で、重篤な低カルシウム血症の副作用はなかったとされている。ただし、全例がカルシウ

図１．症例１経過

ム600mg以上及び天然型ビタミンD 400IU以上を毎日補充されていた。また、ベースラインの血清クレアチニン値

症例２：67 歳、女性が2.0mg/dL以上の患者は除外されている。血清カルシウ

現病歴：53 歳時に全身型の多発血管炎性肉芽腫症と診断

ム値の低下については、国内第Ⅱ相臨床試験において、投され、PSL 治療を開始され、シクロスポリン、シクロホ

与7日後が最大だったとされる。

スファミドやメトトレキサート（MTX)を併用されたが再我々はデノスマブ使用に伴い著明な低カルシウム血症を燃を繰り返していた。

きたした症例を経験し、食事摂取量の低下や合併症に注意

65 歳時にⅣ型進行胃癌に対して胃全摘術を施行され、以する必要があると考えられたため報告する。

後再発の所見は認められていなかった。PSL 20mg＋
MTX8mg/w を内服していた。

症

67 歳時に、骨密度低下を指摘され、胃全摘術後から嘔気例

症例１：58 歳、女性が続いていたことからビスホスホネート製剤ではなくデ

現病歴：46 歳時に皮膚筋炎と診断され、プレドニゾロン

ノスマブ 60mg 皮下注射を行われ、アルファカルシドール（PSL）45mg で改善し、以後漸減され、PSL10mg を内0.5µg と乳酸カルシウム 2g を併用された。下肢蜂窩織炎服していた。

および食欲不振のため注射後 32 日目に入院した際、補正

47 歳時に甲状腺乳頭癌に対して甲状腺全摘出術を施行さ血清カルシウム値が 7.5mg/dL と低下していたため点滴れた。58 歳時 食欲不振、倦怠感のため入院した。入院で補充を行い改善した。
（図２）時から腰痛があり、腰椎圧迫骨折と診断された。ビスホス
ホネート製剤は剤型や内服方法の問題で自己中断しており、デノスマブ 60mg 皮下注射を行われ、アルファカルシ
ドール 1µg をエルデカルシトール 0.75µg に変更された。
注射 6 日後に補正血清カルシウム 6.3mg/dL に低下し、経口および点滴で補充を行い改善した。
（図１）

図２．症例２経過
新潟大学大学院医歯学総合研究科生体機能調節医学専攻内部環境医学講座, ＊新潟大学保健管理センター ＊＊新潟大学
医学部保健学科 CASE REPORT OF PATIENTS WITH SEVERE HYPOCALCEMIA ASSOCIATED WITH
DENOSUMAB, HIROE SATO et al: Division of Clinical Nephrology and Rheumatology, Niigata University Graduate School of
Medical and Dental Sciences.
-1-

考

察

厚生労働省から出されている日本人の食事摂取基準
2015 年 版 で は 、 カ ル シ ウ ム に つ い て は 、 女 性 650
mg/day、男性650-800 mg/day(年齢により異なる）であり、ビタミンDについては、18歳以上は男女とも5.5µg/day (220IU)となっている。デノスマブの国内第Ⅲ相臨床試験で併用されたカルシウム600mgおよび天然型
ビタミンD 10µg（400IU）は、一日の摂取推奨量分を補充したことになり、食事と合わせると推奨量の約2-3倍摂っていたことが考えられる。一方で、過剰な補充、特に活性型ビタミンD製剤は高カルシウム血症をきたし、高齢者、脱水、NSAIDs併用時は特に注意が必要である。
今回の症例では腎機能の左右されず効果的にカルシ

表１．

ウムを上昇させる活性型ビタミンDを併用していたが、それにもかかわらず著明な低カルシウム血症をきたし

結語
デノスマブ使用により著明な低カルシウム血症をきたした2例を経験した。
食事摂取量低下による腸管からのビタミンDおよびカルシウムの吸収低下が誘因であり、副甲状腺機能低下症や胃切除術後も関与していたと考えられた。骨粗鬆症
治療薬を選択する上で重要な注意点であると考えられた。

た。これらの症例に共通して、40kg以下の低体重をきたすほどの食事摂取量の著明な低下が見られた。
さらに、症例１では甲状腺癌切除術後に伴う副甲状腺機能低下症も併存していた。症例２では胃全摘術後により、胃酸の低下によるカルシウムの吸収障害や脂肪吸収障害によるビタミンD吸収低下が併存していたことが考えられる。

参 考 文 献デノスマブは腎機能低下患者にも容量調節は必要な

１）Nakamura T et al.: Clinical Trials Express: fracture risk reduction
with denosumab in Japanese postmenopausal women and men
with osteoporosis: denosumab fracture intervention randomized placebo
controlled trial (DIRECT). J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 2599-607
２）von Keyserlingk C et al.: Clinical efficacy and safety of denosumab inpostmenopausal women with low bone mineral density and osteoporosis: ameta-analysis. Semin Arthritis Rheum 2011; 41: 178-86
３）Cummings SR et al.: Denosumab for prevention of fractures inpostmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2009; 361:
756-65
４）折茂肇ら、骨粗鬆症の予防後治療ガイドライン2015年版

く腎機能低下患者において慎重投与ながら有用な薬剤である（ただし腎機能低下患者においては腎臓でのビタミンD活性化障害およびリン排泄抑制により血清カル
シウム低下をきたしやすく注意が必要）。また、ビスホ
スホネート製剤内服が難しい（座位が保持できない、嘔気がする、飲み込みにくい、内服自体ができない）患者においては半年に一度の皮下注射ですむデノスマブはコンプライアンスが良くなり用いやすい。しかしながら
ビスホスホネート内服が使用できないような患者群は
概して全身状態が不良であることが多く、種々合併症を持っていることも少なくない。表１に骨粗鬆症治療薬のメリットデメリットについてまとめた。デノスマブ開始
時は低カルシウム血症をきたす潜在的な病態がないか、
すなわち、食事摂取量が減っていないか（低体重ではな
いか）、副甲状腺機能低下や胃切除術後ではないかについても十分に考慮した上で使用する必要があると考え
られる。

-2-

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc)

46(2)2016

全身性エリテマトーデス患者における抗 C1q 抗体の測定意義に関する研究
星 佳織

中野 正明

Key words: anti-C1q Abs, lupus nephritis, SLE
Abstract:
The aim of this study was to compare the prevalence and levels of anti-C1q antibodies (Abs) in the sera of patientswith SLE.
The study involved 137 patients with SLE and 180 patients with other collagen diseases

and 30 healthy controls.

Anti-C1q Abs were investigated using ELISA system.
The prevalence of IgG class anti-C1q Abs was significantly higher in SLE patients than in those of other diseases.
The positive rate of IgG class anti-C1q Abs in SLE was 35%. IgM class anti-C1q Abs was also significantly higher in
SLE than control.
To conclude, the results of our study show that the measurement of anti-C1q Abs may be a helpful tool in theassessment of patients with SLE.
はじめに

長 450nm で比色する。希釈した血清、試薬の分注量はそれ

全身性エリテマトーデス(SLE)をはじめとした各種膠原病

ぞれ 50µl である。抗 DNA 抗体は新潟大学付属病院で RIA

では様々な自己抗体が検出され、その測定は各疾患の診断法にて測定された検査結果を用いた。

や病態の解析にきわめて重要である。SLE において各種

抗 C1q 抗体の定量は SLE 症例の中で安定して高値を示す

自己抗体の中でも特に抗 dsDNA 抗体は臨床所見や臓器障

検体を陽性コントロール(PC)、健常者で低値を示す検体を害との関連について多数の報告があるが、抗 C1q 抗体に陰性コントロール(NC)とし、PC の抗体価を 100 単位と内関する報告はきわめて少ない。本研究は SLE を中心に各部設定し、次の式から各検体の抗体価を計算して定量した。

種膠原病における抗 C1q 抗体の陽性率を調べるとともに、{(検体の吸光度－NC)/(PC－NC)}×100

SLE における抗 C1q 抗体測定の臨床的意義、抗 DNA 抗

健常者 30 例の単位の平均値＋2SD を上限値とした。上限

体との関連を明らかにすることを目的とした。

値は IgG クラスが 49.5、IgM クラスが 37.2 となった。以上のように求めた抗 C1q 抗体の定量値と、各種臨床検査値

対象と方法

や腎所見との関連を検討した。

新潟大学医歯学総合病院第二内科に入院した SLE137 例

次に、吸収試験を行い、あらかじめ C1q と抗原抗体反応(男性 14 例、女性 123 例、年齢:13 歳～69 歳(平均:34.7

させることで、加えた C1q 濃度依存的に吸光度が低下する

歳)、罹病期間:0.1～30 年)を対象とし、対照疾患としてかを検討した。25、12.5、6.25、3.125、1.5625、0µg/ml

関節リウマチ、血管炎、ベーチェット病、強皮症、筋炎、の各濃度に希釈した C1q と、IgG クラス抗 C1q 抗体が強陽

シェーグレン症候群それぞれ 30 例の血清を用いた。組織性の 100 倍希釈患者血清をそれぞれ 0.2ml ずつ試験管に加検索が可能であった例では class Ⅲ,Ⅳ,Ⅴを、組織検索

え、一晩抗原抗体反応させる。翌日、ELISA 法にて IgG クのない例では尿蛋白 0.5g/日以上を腎症ありとしてグルラス抗 C1q 抗体を測定した。

ープ分けをした。ちなみに、腎症ありは 58 例(42.3%)、腎

また、治療前後の血清が保存されていた患者 17 名にお症なしは 79 例(57.7%)であった。

いて、IgG クラス抗 C1q 抗体価の変動を治療前後で比較し抗 C1q 抗体は酵素免疫測定法(ELISA)で測定した。IgG

た。治療前後の間隔は 0.3 年～17.7 年、平均 7.1 年であクラスの測定は 1µg/ml C1q を、IgM クラスの測定はった。

0.5µg/ml C1q を 96 穴 PolySorp プレートに 4℃で一晩固相化する。初めに、100 倍希釈した血清を加え、60 分反応させる。次に、二次抗体として 1000 倍希釈 horseradish
peroxidase (HRP)標識マウス抗ヒト IgG 抗体、4000 倍希
釈 HRP 標識抗ヒト IgM 抗体をそれぞれ加えて 30 分反応させる。反応基質テトラメチルベンジジン(TMB)を 20 分反応
させたのち、反応停止液として 0.5mol/l 硫酸を加え、波

新潟大学大学院 保健学研究科
Clinical significance of anti-C1q antibodies in patients with SLE
KAORI HOSHI et al: Niigata University Graduate School of Health Sciences-3-

結果
SLE における IgG クラス抗 C1q 抗体の陽性率は 35.0%

度を比較検討した結果では、腎症に対する感度は抗 DNAであり、他の疾患と比較して有意に高率であった(P<0.001:

抗体の方が有意に高かったが、特異度は抗 C1q 抗体の方

図 1)。なお、IgM クラスの陽性率は 33.6%、抗 DNA 抗体が有意に高かった(図 3)。

の陽性率は 71.1%であった。

次に、抗 DNA 抗体陰性 39 例における抗 C1q 抗体の有SLE において各抗体の陽性群と陰性群で補体価を比較し無について検討したところ、約半数の 19 例(48.7%)で IgGたところ、IgG クラス陽性群の C3、C4 値は陰性群に比べクラス、IgM クラスいずれかの抗 C1q 抗体が認められた。

て有意に低値(P<0.01:図 2)であり、抗 DNA 抗体では陽性

その内訳は IgG、IgM クラスともに陽性が 5 例(12.8%)、
IgG

群の C3、C4、CH50 値が陰性群と比較して有意に低値クラスのみ陽性が 7 例(17.9%)、IgM クラスのみ陽性が 7(P<0.001)であった。なお、IgG クラス抗 C1q 抗体価と抗例(17.9%)であった。この 19 例中 6 例で腎症があり、全例

DNA 抗体価には正の相関が認められた(P<0.01, r=0.23)。

で IgG クラスが陽性であった。IgG クラスのみ陽性の患者

腎症あり群の抗 C1q 抗体陽性率は IgG クラスが 37.9%、
IgM クラスが 27.6%であった。カイ 2 乗検定によって腎症で腎症が高率(71.4%)に認められたのに対し、IgM クラス
のみ陽性で腎症ありの患者は認められなかった。
吸収試験については、加えた C1q 濃度依存的に吸光度の有無と各抗体の有無について両者の関連を検討したところ、腎症と抗 DNA 抗体には関連がみられた(P<0.05)が、の低下がみられた(図 4)。

抗 C1q 抗体は IgG クラス、IgM クラスともに腎症との関治療前後の比較では、17 例中 13 例(76.5%)で治療後に抗連が認められなかった。各抗体の腎症に対する感度と特異C1q 抗体価が低下しており、平均で 13.5%低下していた。

160
140

抗体価(単位)

120
100
80
60

49.5

40

20
0
陽性率

SLE

RA

35.0%

0%

血管炎 Behçet病

0%
図1

0%

SSc

筋炎

SjS

健常者

0%

0%

6.7%

0%

IgG クラスの疾患別抗体価と陽性率

-4-

80

*

70
60
陽性

補体価

50

陰性

40

*

30
20
10
0
C3(mg/dl)

C4(mg/dl)

CH50(U/ml)* : P<0.01
図2

IgG クラス抗 C1q 抗体と補体との関連

図3

腎症に対する感度と特異度

-5-

0.75

0.7

吸光度

0.65

0.6

0.55

0.5
0

5

10

15

20

25

C1q(µg/ml)
図4

吸収試験

結語

文献
1)

抗 C1q 抗体の陽性率は SLE において、他の疾患や健常者

Smykał-Jankowiak K, Niemir ZI, Polcyn-Adamczak M:と比較して有意に高率であった。抗 C1q 抗体は補体との関Do circulating antibodies

against C1q reflect the連が認められ、治療前後での推移の検討結果からも疾患活activity of lupus nephritis?. Pol Arch Med Wewn 121(9):287-95, 2011

動性を反映すると考えられた。抗 DNA 抗体陰性、IgG クラ2)

ス抗 C1q 抗体陽性の症例で腎症が高率に認められた。以上

Kallenberg

CG:

Anti-C1q

autoantibodies.

Autoimmun.Rev 7(8): 612-5, 2008のことから、抗 C1q 抗体の SLE の診断や病態解析における3)

補助的な有用性が考えられた。なお、抗 C1q 抗体と腎症とSinico RA, Radice A, Ikehata M et al: Anti-C1qの関連については、腎症の定義が報告により様々であるこ

autoantibodies in lupus nephritis: prevalence and clinicalともあり検討結果に統一性がなく、より多数例での検討がsignificance. Ann N Y Acad Sci 1050: 193-200, 2005
4)必要であると思われる。

Oelzner P, Deliyska B, Fünfstück R et al: Anti-C1q
antibodies and antiendothelial cell antibodies in systemic
lupus erythematosus - relationship with disease activity
and renal involvement. Clin Rheumatol 22(4-5): 271-8,
2003

5)

Villalta D, Bizzaro N, Bassi N et al: Anti-dsDNA
antibody isotypes in systemic lupus erythematosus: IgA
in addition to IgG anti-dsDNA help to identify
glomerulonephritis and active disease. PLoS ONE 8(8):e71458. doi:10.1371/journal.pone.0071458, 2013-6-

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

生物学的製剤により骨病変が修復されバイオフリー、ドラッグフリーを達成した関節リウマチの一例
黒田 毅、長谷川絵理子、若松彩子、野澤由貴子、佐藤弘恵、中枝武司、和田庸子、中野正明*、成田一衛

Key word : Rheumatoid arthritis, Biologics, Bio-free remission, Drug-free remission

Abstract
A 27-year-old Japanese woman with a 14-year history of rheumatoid arthritis (RA) was visited to our hospital withright wrist pain and swelling. She was diagnosed as juvenile idiopathic arthritis (JIA), when she was 13 years old.
She was treated with methotrexate (MTX) 8mg/week, but her joint swelling and pain was persisted. Her occupation
was a typist, and burdens always depended on a right wrist. Although her laboratory finding of CRP was relatively
low, she was started infliximab. Because remission lasted, we gradually extended interval of infliximab. Three years
and seven months later, she discontinued MTX because of nausea. She stopped all of oral medicine and infliximab
and switched certolizumab pegol. Because remission persisted, we also gradually extended interval of certolizumab
pegol.

There are several reports about bio-free remission.

As for infliximab, bio-free remission was achieved

about 50% of early RA patients in BeSt study and about 55% of RA patients with long duration in RRR study.
However, these patients were continued MTX after achieved bio-free remission. In our case, both bio-free and drug
free remission were achieved, and the remission had been continued. The criteria to try to stop the biologics are notclear yet. Further accumulation of these cases is needed to clarify the criteria of stop the biologics.
はじめに

家族歴：特記事項なし。

若年性特発性関節炎(JIA)は小児リウマチ性疾患の中でも既往歴：2002年(13歳時)JIAと診断され治療。

っとも頻度が高く、16歳までに発症する関節リウマチ(RA)現病歴： 2002年両手関節、手指の疼痛、腫脹が出現し某と考えられている。JIAの治療については、小児リウマチ

病院小児科でJIAと診断された。その後当院小児科に紹介

学会より「初期診療の手引き」が上梓されており、この手されPSL10mg/日、イブプロフェン200mg/日が開始され、引きに沿った治療が行われている。関節型JIAで非ステロ

その後MTX6mg/週が開始された。2006年６月にMTXはイド性抗炎症薬の反応が乏しい場合は、ステロイドやメト

4mg/週に減量され、PSLは中止された。PSL中止後も右手トレキサート(MTX)が使用される。これらの治療に抵抗性

関節の疼痛、腫脹は持続していた。小児科から内科への移で あ る 場 合 に 生 物 学 的 製 剤 (tocilizumab, etanercept,

行のため2008年5月に当科を紹介受診した。

adalimumab)が検討される。一方、これらの生物学的製剤

初診時現症：身長:158.0cm, 体重:51.0kg, 体温:35.9℃, 血が上梓される以前に発症したJIA症例は既に若年成人とな

圧:100/80 mmHg, 脈拍:68/分, 整。 眼：眼瞼結膜貧血なし,っている場合も多いが、生物学的製剤の使用できなかった

眼球結膜黄疸なし。 表在リンパ節：触知せず。 心肺：異症例では既に骨病変が進行しているためADLが低下し労常なし。腹部：異常なし。 皮膚：異常なし。四肢：右手

働生産性の低下をきたしている場合も存在している。今回関節に疼痛、腫脹を認めたが他の関節は異常なし。神経学

我々は、生物学的製剤により骨病変が修復され バイオフ

的異常なし。

リー、ドラッグフリーを達成したJIAの若年成人例を経験

初診時検査では、軽度の白血球の増多が認められたが、貧したため報告する。

血、肝機能障害、腎機能障害は認められなかった。また、
CRP、SAA等の炎症反応は軽度上昇しており、リウマトイ症

例

ド因子は陽性であったが、ACPAは陰性だった。肝炎ウイ

症例：27歳、女性。

ルスをはじめとする各種ウイルスマーカーは陰性であり、

主訴：右手関節の疼痛、腫脹。

-Dグルカンも陰性であった。また胸部CTは異常が認めら

職業：会社員（データ入力）れなかった(表1)。

新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学分野 *新潟大学医学部保健学科
A CASE OF THE RHEUMATOID ARTHRITIS THAT A BONE LESION WAS RESTORED BY TREATMENT
WITH BIOLOGICS,AND ACHIEVED BIO-FREE AND DRUG-FREE REMISSION
TAKESHI KURODA et al: Division of Clinical Nephrology and Rheumatology, Niigata University Graduate School of Medical and
Dental Sciences-7-表1 初診時検査【末梢血液検査】考【血清学的検査】

案

8770

/ml

CRP

0.35

mg/dl

JIAは男女差なく発症し、多関節型は治療に抵抗する症例

RBC

472

X104/ml

SAA

38.5

g/ml

も多く成人後も関節破壊を残し、十分な治療を行っても健

Hb

14.3

g/dl

RF

11.3

IU/ml

常人と比べて身体活動性は低下しているとの報告がある

Ht

43.5

%

ACPA

0.5

U/ml

1)

23.7

X104/ml

ANA

12.4

index

の低い症例, 先行する消化器症状のある症例、GFRの低い

eGFR

100.6

ml/min

WBC

Plt
【赤沈】
ESR

。アンカードラッグであるMTXの副作用についてはBMI

【尿検査】
22

mm/h

【生化学検査】

症例、NSAIDの使用者、女性に起こりやすいと報告されている2)。このような報告を踏まえ、本症例はMTXが小児期

U-P

(-)

より使用されており、NSAIDの併用、女性であることを考

TP

8.1

g/dl

U-S

(-)

慮し、消化器症状が出現したためMTXは8mg/週から減量

Alb

5.1

g/dl

U-OB

(-)

10

mg/dl

【感染症検査】

された。しかし6mg/週に減量後も嘔気が続き寛解が継続し

BUN
Cr

0.59

mg/dl

HBs抗原

(-)

UA

3.9

mg/dl

HBs抗体

(-)

Na

141

mEq/l

HBc抗体

(-)

K

4.2

mEq/l

HCV抗体

(-)

Cl

104

mEq/l

HIV抗体

(-)
(-)

ていることより中止した。現在の「初期診療の手引き」では治療に抵抗する症例は小児リウマチ専門医のもと生物学的製剤の使用が考慮される。
本症例では生物学的製剤が発症時には上梓されていなかったため使用されなかった。職業がデータ入力であり右手関節の疼痛や腫脹は仕事の障害となること、手関節の骨病

Ca

9.2

mg/dl

HTLV-1抗体

CK

68

IU/L

-Dグルカン

158

AST

24

IU/L

ツベルクリン反応

陰性

ALT

30

IU/L

【画像検査】

LDH

125

IU/L

胸部CT

ALP

225

IU/L

物学的製剤において、いくつかの製剤ではバイオフリーに

-GTP

20

IU/L

関しての検討が行われている。Infliximabは早期RAでは

TB

0.5

mg/dl

BeSt試験では約50%3)、本症のような罹病期間が長いRAの

TC

182

mg/dl

場合に日本人を対象としたRRR試験では約55%で中止後

TG

67

mg/dl

も低疾患活動性を維持していた4)。RRR試験では中止後も

Amy

80

IU/ml

寛解や低疾患活動性を維持している症例は比較的罹病期

変が進行していること、将来の挙児希望がありその際は薬U/ml

物療法をしたくない等の希望があった。また生物学的製剤の骨修復作用に関しては比較的早期から報告があり、以上を勘案し生物学的製剤を導入した。現在上梓されている生異常なし

当科に紹介後MTXを8mg/週に増量されたが低疾患活動間の短い症例と報告されている。またこれらの症例は性から中疾患活動性で推移していた。また右手関節は職業

Infliximab中止後も平均8mg/週程度のMTXの服薬は続けら

上酷使されるため疼痛、腫脹が強く、レントゲン上も骨破れており、本症のようなバイオフリー、ドラッグフリーの壊が認められたため、年齢、職業、将来の挙児希望、骨破記載はなかった。Infliximabには補体依存性細胞傷害活性壊の程度を勘案し2011年3月からInfliximab 200mgを開始

や抗体依存性細胞傷害活性があり、骨病変の修復作用も報した。開始後は5ヶ月後に腫脹が消失し、その後疼痛も消告されていたため5)本症例で選択した。また、Infliximabと失した。2年間は8週おきに継続し寛解状態を維持していた

MTXを同時に中止したため、その後の再燃が懸念されたが、2012年末より嘔気が出現しMTXの副作用と考えられためcertolizumab pegolを導入した。生物学的製剤の変更後

ためMTXを6mg/週に減量した。寛解状態が続いていたたも寛解は維持されていたため、間隔を徐々に延長し中止しめInfliximabは10週間隔に延長し、その後12週間隔に延長た。

したがMTXによる嘔気が強く、2014年10月にMTXを含む
全 て の 経 口 薬 を 中 止 し Infliximab も 中 止 し た 。 そ の 後

結 語

Loadingを行わずセルトリズマブ・ペゴルにスイッチし生物学的製剤により骨病変が修復されバイオフリー、ド徐々に間隔を延長した。間隔を延長後も寛解が維持されていたため2015年末にセルトリズマブ・ペゴルを中止した。
その後の経過観察では、最終観察日である2016年8月末まラッグフリーを達成した関節リウマチの一例を報告した。
現在までのところバイオフリーを試みる場合の明確な基準がないため、今後検討されるべき課題であると考えられで寛解を維持していた（図１）。

た。

また右手関節の骨病変は2010年から2015年の５年間で軽度の修復が認められた(図2)。

-8-

図１

as induction therapy in patients with early rheumatoid

参考文献
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-9-

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

トシリズマブ投与中に肝膿瘍を発症した関節リウマチの1例
岸本 賢治¹⁾，石川 尚人²⁾，松原浩之¹⁾，林 真利¹⁾

Key words :liver abscess, rheumatoid arthritis, tocilizumab
はじめに道系酵素の上昇も認めた(表１)．腹部超音波検査，腹部CT肝膿瘍は関節リウマチ(RA)の合併症としては，頻度は低いを施行したところ，肝右葉に境界明瞭でniveauを伴ったが，ひとたび発症すると重篤な転機を辿るケースがあり，70mm大の腫瘤を認めた(図1，2)．

適切な診断と早期の治療が必要になってくる．

≪生化学≫

今回，RAに対してtocilizumab(TCZ)投与中に肝膿瘍を合併した1例を経験したので報告する．
症例【症例】 40歳，女性．

SｔaｇｅⅣ，Class3【現病歴】 2004年，30歳時に手指の関節痛が出現し，RAと 診 断 さ れ メ ト ト レ キ サ ー ト (MTX) を 開 始 ． 2006 年 にinfliximab(IFX)を開始するも効果不十分であったため，
2007年からetanercept(ETN)に変更した．しかし自己注射に 抵 抗 性 が み ら れ ， 2011 年 に ETN を 中 断 ． 以 降 はMTX12mg/weekとプレドニゾロン(PSL)15mg/dayで治療され

ESR

15

mm/hr

CRP

11.9

mg/dl

MMP-3 58.7 ng/ml

TP

6.4

g/dl

≪血算≫

Alb

3.6

g/dl

WBC

AST

65

IU/l

(Neut91%,Lymph5.7%)

ALT

103

IU/l

Hb

ALP

405

IU/l

Plt

γ‐GTP 94

IU/l

BUN

15

mg/dl

PT

16.1

sec

Cre

0.42

mg/dl

APTT

36.0

sec

33.0

×10³

12.0

g/dl

306

×10³

≪凝固≫

表1

血液検査所見

図1

腹部エコー

図2

腹部CT

ていたが，コントロールは不十分であり，関節破壊は徐々に進行していた．
左膝関節に疼痛，腫脹を認め，患者全般評価(global VAS)
は 38/100 で あ っ た ． 血 液 検 査 で は CRP:1.8mg/dl ， 血
沈:24mm/hr，MMP-3:198ng/mlであり，肝機能，腎機能は正常範囲内であった．また肝炎・結核スクリーニング検査は陰性であった．DAS28CRPは3.39と中疾患活動性の状態であり，レントゲンで両手関節，両股関節は強直しており，左膝関節は関節裂隙の狭小化を認めた．
治療経過
比較的若年者であり，RAのコントロールは十分とはいえず，積極的な治療が必要と判断し，MTXを16mg/weekに増量し，2014年6月からTCZ8mg/kgを開始．TCZ開始後は関節痛，
血液検査所見とも改善傾向であったがTCZ6回目投与後2週間で下腹部痛と下血を発症した．血液検査でHb8.9g/dlと貧血を認め，消化管出血が疑われたため，緊急で内視鏡検査を施行．下部内視鏡検査で盲腸に白苔の付着したびらん，潰瘍を認めた．病変部から採取した検体の病理検査で身体所見，検査所見から肝膿瘍が疑われ,緊急で透視下は非特異的な炎症を認める他，有意な所見は認めなかっに経皮的経肝膿瘍ドレナージ術(PTAD)を施行．入院後も38た．入院後，症状は軽快し，1週間で退院となった．

度台の熱発が続き，造影CTで膿瘍の残存を認めたため，入退院後，左膝関節痛の悪化を認め，RAの症状増悪と判断

院6日目に2回目のPTADを施行．穿刺液からは白血球の増加

し，TCZを再開．TCZ8回目投与後2週間で悪寒，右季肋部痛を認めたが，培養検査は陰性であった．入院中に測定したが出現．身体所見では体温36.5度と熱発は認めず，血液検

アメーバ抗体は陰性であった．抗生剤は入院後からスルバ

査ではCRP，白血球の著明な上昇を認め，肝・胆クタム/セフォペラゾン（SBT/CPZ）を開始し，抗原虫薬のメトロニダゾール(MNZ)も併用した．

¹⁾長野赤十字病院 整形外科・リウマチ科 ²⁾名古屋第一赤十字病院 整形外科・リウマチ科
A case of liver abscess with rheumatoid arthritis treated with tocilizumab．
KENJI KISHIMOTO et al: Dept. of Rheumatology, Nagano Red Cross Hospital- 10 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

入院後もドレーンからの排膿が続くため，入院2１日目

生物学的製剤の報告でも0.1%前後であるが，消化管穿孔のに抗生剤をセフトリアキソン（CTRX）に変更．入院35日目

頻度はトシリズマブが他の生物学的製剤と比較して高かにCTで膿瘍の縮小とドレーンからの排膿がなくなったた

った．TerasらもTCZはconventional

め,ドレーンを抜去し，39日目に退院となった．退院後2と比較して，下部消化管穿孔のリスクがやや高いと報告し週間でCTで膿瘍の再発を認め，3回目のPTADが施行され，ている³⁾．その一因としてTCZの投与により，炎症反応がその後は肝膿瘍の再発は認めていない(図3) ．

抑えられ，臨床症状，検査値異常が典型的な経過をとらず，

肝膿瘍の治療中に関節症状の悪化を認めたため，合併症の発見が遅れ，重症化しやすいことが考えられる．

MTX16mg/weekを再開し，外来で経過観察となっている．

TCZ投与中はstandard

precautionsを徹底し，TCZの治療効果出現後はステロイドを減量するなど感染を予防し

PTAD
PTAD

WBC

DMARDsやTNF阻害薬

②

40
35

WBC(×10³)

30

CRPていくことが肝要であり，喀痰検査や尿検査，レントゲン，

25CTなどの画像検査を積極的に施行し，感染の早期発見に心掛ける必要がある．また血液検査でもプロカルシトニンは

20

IL-6阻害療法中にも有用であるとの報告もあCRP(mg/dl)

25

PTAD

15

り⁴⁾，診断の一助になると考えられる．

20
10

15
10

5

5
0

参考文献
1)

0
1

3

6

10 14 17 21 29 36 48 62 72

SBT/CPZ

CTRX

MNZ

図3

竹中完,平田祐一,八木洋輔ら:肝膿瘍―胆道疾患関連肝膿瘍を中心に―．肝胆膵69(1)：93-98，2014

2)

CTRX

内山和久，谷村弘:肝膿瘍(化膿性肝膿瘍，アメーバ性肝膿瘍)．治療82:410-413，2000

MNZ

3)

入院後経過

Teras

Gout・Andrew J．K．Ostor・Muhammad K．

Nisar:Lower
patients

考察

tocilizumab:a

肝膿瘍は発生原因から化膿性とアメーバ性に大別され，

withconventional

DMARDsorsystematic

literature

review ． Clin

Rheumatol 30:1471-1474，2011

感染経路として経胆道性，経門脈性，経動脈性など多様である．頻度としては化膿性肝膿瘍が年間10万人あたり2.3

gastrointestinal in rheumatoid arthritis

treated

4)

Tamaki

K,Kogata

Y,Sugiyama

D,etal:Diagnostic

人，アメーバ性肝膿瘍が年間100万人あたり約1人と稀だ

accuracy of serum procalcitonin concentrations forが，本症例のようにステロイドや免疫抑制剤の使用は発症

detecting systemic bacterial infection in patients withの危険因子として挙げられる．症状は発熱，上腹部痛，肝systemic腫大が3主徴とされる．血液検査では炎症反応の上昇のほ

35:114-119,2008

か，肝・胆道系酵素の上昇を認め、アメーバ性の場合はアメーバ抗体が陽性になる．画像所見では造影CTが有用でリングエンハンスメントは特徴的な所見である．治療としてはPTADなどのドレナージ治療や抗生剤治療が行われる¹²⁾．
本症例で比較的若年女性に肝膿瘍を発症した要因として，TCZと高容量のPSLが投与されており免疫能が低下した状態であったこと，また高容量のMTXの投与により肝細胞へ障害をきたしていた可能性がある．感染経路としては肝膿瘍に先行して発症した盲腸潰瘍から経門脈性に膿瘍を形成したと推測される．潰瘍の形成にもPSLやTCZの影響やNSAIDsの投与が一因になっていたと考えられた．
また本症例で発見時に巨大な膿瘍をしていたことはTCZの投与により発熱，腹痛などの臨床症状がおさえられたため，発見が遅くなったと考えられた．
生物学的製剤使用中の肝膿瘍の合併の報告は散見されるが，国内各社市販後全例調査の有害事象報告では肝膿瘍はTCZで1例のみ報告されている．また腸炎の発生率はどの- 11 -

autoimmune

diseases.

J

Rheumatol中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

関節リウマチの疾患活動性コントロールが患者栄養状態に与える影響小林大介1,2, 髙井千夏1,2, 伊藤 聡1, 村澤 章1, 成田一衛2, 中園 清1

Key words：rheumatoid arthritis, abatacept, nutritional condition,
Abstract

Background: With recent advances in the treatment of rheumatoid arthritis (RA), life expectancy has improved formany patients. However, the reason is not clear.

Purpose:To study the effect of biological disease modifying anti-rheumatic drug (bDMARD) on nutritional

condition and disease activity in RA patients.

Methods: We analyzed the data for 35 RA patients who were admitted to our hospital and received abatacept as
the first bDMARD. The patients’ data were obtained retrospectively from their medical records. Data indicated are
median (IQR).

Results; The patient age was 67.0(59.5 – 77.0) years old, and the duration of RA was 9 (3 – 6) years. We analyzed theassociation between the parameters of RA disease activity and nutritional status. The level of C-reactive protein,disease activity score for 28 joints based on the erythrocyte sedimentation rate (DAS28-ESR), serum albumin,
lymphocyte count, and hemoglobin concentration showed significant improvement after abatacept administration(1.3(0.2-2.3) vs 0.2(0.1-1.0) mg/dL, p<0.001, 4.79(3.93-5.46) vs 3.39(2.50-3.87), p<0.001, 3.53(3.25-3.83) vs4.00(3.65-4.20) g/dL, p<0.001, 1177.8(821.8-1439.3) vs 1484.8(1170-1171) /mm3, p<0.001, and 11.5(11.0-12.7) vs11.9(11.4-13.1) g/dL, p=0.001, respectively).

Conclusion: Control of RA disease activity may contribute not only to prevent joint deterioration, but also to
improve the nutritional condition.
背景
関 節リウ マチ （ RA）の 治療は 、近年 、生 物学的 製剤

ンパ球数、消化管手術時の縫合不全リスクを予測する指標(biological disease modifying anti-rheumatic drug (bDMARD))として汎用されている小野寺のPrognostic nutritional index

やメトトレキサート(MTX)をはじめとした薬剤により大(PNI) (10 x Alb + 0.005 xリンパ球数, 40以下で切除吻合禁きく変化した。 これまでに高疾患活動性RA患者は死亡率

忌)3）、福島のD値（D=7.27038-1.6115 x Alb - 0.00051 xリン

1）が高く、bDMARD使用群では死亡率が低いこと 、RA患

パ球数, 0.04982以上で縫合不全のリスク）を用いた4 ）。一者の生命予後が近年改善傾向であることが報告されてい般的に、BMI <18.5をやせ、BMI 22を標準、Alb<3.5g/dLをるが2）、その理由に関しての検討は少ない。

低栄養、リンパ球数 801-1200 /mm3 ：中等度栄養障害、800/mm3以下：高度栄養障害、と考えられている。

目的

これらの指標をABT 導入時、導入後 6 ｶ月時で比較しRAの疾患活動性のコントロールが栄養指標の改善につなた。結果は中央値（1/4分位-3/4分位）で記載した。統計解

がるか検証する。

析には SPSS for Windows ver. 22 を用い、対応のある2群間の検定にはWilcoxon signed-rank testを、対応のない2群間対象の検定にはMann Whitney U testを、分割表の検定には2016年 3 月末までに、bDMARD 1 剤目としてアバタセプ

Fisher's exact testを用いp<0.05を統計学的有意とした。3かト(ABT)を導入し、6か月以上経過した患者 37人中、3か月時点で2例が休薬（1例：早期胃癌、1例：感染症）した

月未満で他院に転院した2例を除く35例。

が、これら2例は休薬時のデータで補完した。

方法

結果

患者背景、RAの疾患活動性指標、栄養指標、併用薬剤、患者背景を表1に記す。患者年齢は 67.0 (59.5 – 77.0) 歳、

水銀握力系で測定した握力, health assessment questionnaire

性別は男性 8 人、女性 27 人、平均罹病年数は 9 (3-6) 年(HAQ)、について診療録をretrospectiveに調査した。栄養指であった。 Steinbrocker の病期分類は、Stage I/II/III/IV 各標として、body mass index (BMI), アルブミン ( Alb ), リ

々2/14/6/13例、Class1/2/3/4 2/11/21/1例であった。プレドニ

1 新潟県立リウマチセンター リウマチ科 2 新潟大学大学院医歯学総合研究科腎膠原病内科学分野
The effect of abatacept on nutritional condition in rheumatoid arthritis patients.
DAISUKE KOBAYASHI et al: Department of Rheumatology, Niigata Rheumatic Center.
- 12 -

ゾロン(PSL)が31例 88.6%で使用され、使用者における使用量は5 (3-7)mg/dayであった。MTXは14例 40.0%の症例で使用され、使用者における使用量は10 (8.0 – 10.8) mg/週であった（表２）。
ABT導入時、導入後 6 ｶ月時のRAの疾患活動性の推移を（表３）に示した。 ABTの使用により疾患活動性指標
は 統 計 学 的 有 意 に 改 善 し た 。 PSL 使 用 量 も 5.0 (3.0 –7.0)mg/dayから4.0 (2.3 - 5.0)mg/dayに有意に減少し、MTX
使用量は、10 (8 -10.8)mg/週から8 (1.5 - 10)mg/週に変化したが統計学的有意差は認めなかった。ABT導入により、
BMI、Hb,リンパ球数、アルブミン数、消化管手術後の縫合不全を示す小野寺のPNIや、福島のD値は統計学的有意に改善した。また、HAQ-DI、握力値も改善した。

考察
今回の検討で、ABTの使用で疾患活動性指標の改善のみなの改善、抑鬱気分の改善も一因となっていると考えられる

らず、栄養指標（アルブミン値、リンパ球数、ヘモグロビ。また、PSLMTXなどの併用薬剤も統計学的有意に減量さ

ン値、BMI）、周術期リスク指標（小野寺のPNI、福島のれており、併用薬剤の影響もあると考えられる。

D値）、身体障害指標（握力、HAQ-DI）が改善した

bDMARDにより改善した栄養指標が周術期合併症を少こ れ まで に高 疾患 活 動性 RA患者 は死 亡 率が 高く 、なくしうるか、に関しては単純ではない。これまでのとこ

bDMARD使用群では死亡率が低いこと1）、RA患者の生命ろ、bDMARD使用下の整形外科手術では、bDMARD非使

2）

予後が近年改善傾向であることが報告されているが 、そ用下の手術に比べて感染症が増える、もしくは、かわらなの理由に関しての検討は少ない。既報では、TNF阻害薬でい、とする報告が多い7-9)。しかしながらこれらの報告ではの心血管イベント減少が寄与している可能性が報告され患者の栄養状態に対する考察はされておらず、NSTによる

5）ているが 、今回の結果は、栄養指標の改善も予後改善の栄養状態把握、リスク患者の抽出を行い、主治医団とチー原因である可能性を示したものと考える。栄養指標の改善

ム医療を展開すれば周術期合併症の減少につながる可能がABTに特異的な効果かどうかに関してだが、当院栄養サ性があると考える。

ポートチーム（NST）担当看護師の瀧澤は、エタネルセプ

今後、RAは二次性サルコペニアの原因疾患の1つである

ト(ETN)、アダリムマブ(ADA)、ゴリムマブ(GLM)使用者

が、RAのコントロールがフレイルやサルコペニアの予防を37例71.2%含む患者集団でも栄養指標の改善を報告してにつながるか、conventional synthetic DMARD (csDMARD)

6）いる 。また筆者らはインフリキシマブ(IFX)使用患者40でRAをcontrolした際にbDMARDと同じように栄養がよく例を対象に同様の効果を確認しており(投稿準備中)、栄養なるのか、bDMARD製剤間で差があるかなどを検討して指標の改善はABT特異的な効果ではないと考えている。栄いきたい。

養指標が改善した理由の詳細は今後の検討が必要である。

今回の研究は単施設の後ろ向き解析であること、栄養指慢性炎症の解消が一因であろうが、今回、握力やHAQ-DI

標の変化を代替指標としていることが大きなlimitationでが改善していることから、摂食機能ある。今後、様々な研究デザインで確認される必要がある- 13 -

7.

結語

Suzuki M, Nishida K, Soen S, et al.
complicationsin

Risk ofRA の疾患活動性のコントロールで栄養指標が改善し、生

postoperative

命予後改善に結びつく可能性がある。

arthritis relevant to treatment with biologic

rheumatoid

agents: a report from the Committee on Arthritis of
the Japanese Orthopaedic Association. J Orthop
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中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

多発疼痛の鑑別に苦慮した線維芽細胞増殖因子23(FGF23)
関連低リン血症性骨軟化症の1例
小林大介1,2, 近藤直樹3, 髙井千夏1,2, 伊藤 聡1, 成田一衛2, 中園 清1

Key words：osteomalacia, fibroblast growth factor (FGF)23, unexplained pain
Abstract. Twenty eight year old female with uncontrolled pain of sacroiliac and hip joints were treated withsalazosulfapyridine, methotrexate, and adalimumab. Despite these treatment, hip pain became persistent. At thattime, we found her inorganic phosphorus (iP) level was very low. Due to high fibroblast growth factor (FGF)23
concentration (133 pg/mL), she was finally diagnosed as FGF23 related osteomalacia. We should pay attention to iP
level when we identify the etiology of unexplained pain.
症例

骨に一致したuptakeを認めた（図１）。以上から、FGF23
関連低リン血症制骨軟化症と診断した(表3)1)。

症例：28歳女性
主訴：腰、股関節痛で車椅子生活になった。
既往歴：生来健康で特記すべき既往歴はない。
現病歴：27歳、カンピロバクター腸炎罹患後、腰背部痛が出現した。その後両足背、下腿外側痛が出現し、車椅子生活になった。
複数の医療機関を受診し、線維筋痛症として加療されたが効果がなかった。
28歳、A病院を受診し撮影されたMRI検査で仙腸関節炎が疑われ当院を紹介受診した。
初診時身体所見では168cm 50kg, BMI 19.5 kg/m2。一般内
科学的、神経内科学的身体所見に明らかな異常なく、皮疹も認めなかった。右肘外顆、両足趾に圧痛を認め、両上後
腸骨棘周囲に著しい圧痛を認めた。胸部―骨盤の単純CT検査で骨折を含む明らかな異常は指摘できなかった。関節レントゲンでは明らかな関節破壊を認めなかった。
抗核抗体、リウマトイド因子、抗シトルリン化ペプチド
抗体は陰性で、ASOが軽度高値、HLAはB52陽性であった(表1)。
カンピロバクター腸炎後の反応性関節炎、仙腸関節炎としてサラゾスルファピリジン、メトトレキサート、アダリ
ムマブを使用し上後腸骨棘周囲の疼痛は改善したが両股関節痛は持続した。
受診6か月後に低リン血症が判明し追加検査を施行した
ところ、線維芽細胞増殖因子（FGF）23 133 (2-8) pg/mL,
1,25(OH)2 VitD 18.9 (20-60 )pg/mL, 25(OH)VitD 21 (7-41)
ng/mL, iPTH 32.1 (10-65) pg/mL, ALP 414 (115-359) IU/L,
BAP 28.9 (2.9-14.5) ug/L, TmP/GFR 1.19 (2.5-4.5) mg/dLであった(表2)。レントゲン検査でlooser’s zoneを認め、大腿骨頸部骨密度は YAM 54%で、骨シンチグラフィーで肋軟

1 新潟県立リウマチセンター リウマチ科 2 新潟大学大学院医歯学総合研究科腎膠原病内科学分野
3 新潟大学大学院医師学総合研究科整形外科学分野
A case of 28 year old female who suffered from diffuse severe pain and finally diagnosed as fibroblast growth
factor23 related osteomalacia. DAISUKE KOBAYASHI et al: Department of Rheumatology, Niigata Rheumatic Center.
- 15 -

図1A. 骨シンチグラフィー。肋軟骨に一致した多発吸収域

繰り返す骨折で、原因腫瘍は Hemangiopericytoma などを認める。

の良性中胚葉系腫瘍が多いとされる。骨中の小腫瘍が多く

図1B. 骨密度検査。大腿骨頚部骨密度はYAMの54%と低値で発見が難しいとされるが、近年、FDG-PET,

ある。

111

In-pentetreotide ソマトスタチン受容体シンチグラフ

ィー(オクトレオスキャン®)、リン補充療法を開始し、東京大学付属病院に精査を依頼し
111

68

Ga-DOTA-octreotate (DOTATATE) ソマトスタチン受容体

In-pentetreotideソマトスタチン受容体シンチグラフ

PET/CT7)が局在診断に有効と報告されている。治療は、切ィー(オクトレオスキャン®)、全身静脈からのFGF23サンプ

除が根本療法であるが、本症例のように同定できない場合

リング、全身MRIから、甲状腺が原因病巣として疑われ切には、リン補充療法が主体となる。近年、遺伝性骨軟化症

除されたが、切除標本のFGF23染色は陰性で切除後の血清には FGF23 中和抗体の治験が行われており 8)、腫瘍原性の

FGF23値も高値が持続した。リン補充療法で疼痛は改善し場合にも応用可能かもしれない。

た。

リハビリテーションを継続している。
結語
考察

リウマチ膠原病外来には、原因不明の疼痛で紹介されてく

FGF23は主とし主として骨組織で産生される251アミノる患者が多い。原因不明の多発疼痛では、血清リン値にも酸からなる分泌型のポリペプチドで、Klotho-FGF受容体複注目する必要がある。

2)合体に作用する 。代表的な生理作用は、腎近位尿細管でのリン再吸収阻害、1,25 (OH)2ビタミンD産生阻害によっ

謝辞て血中リン濃度を低下させる事である。過剰産生の場合、本症例の精査を引き受けて下さった、東京大学医学部付属

低リン血症を惹起し、ビタミンD抵抗性くる病、骨軟化症

病院腎臓・内分泌内科、伊東伸朗先生にこの場を借りて厚を引き起こし、ビタミンD抵抗性くる病、骨軟化症の原因

く御礼申し上げます。

3)としては最多である 。日本内分泌学会、日本骨代謝学会
による、くる病、骨軟化症診断マニュアルではFGF23 濃度が30pg/mL以上を基準としている 4)。産生亢進の原因としては大きく遺伝性、腫瘍性、特発性に分かれる。遺伝性のものとしては、常染色体性優性低リン血症性くる病、常染色体性劣性低リン血症性くる病、X連鎖性低リン血症性くる病、X連鎖性低リン血症性くる病、McCune Albright 症
候群などが知られ、それぞれ、FGF23, dentin matrix acidic
phosphoprotein 1 (DMP1), phosphate-regulating gene withhomologies to endopeptidases on the X chromosome (PHEX),
guaninenucleotide-binding

protein,alpha-stimulating

polypeptide 1(GNAS1)の遺伝子変異が判明している5)。
FGF23過剰産生による腫瘍原性低リン血症性骨軟化症は30歳以上に好発する6)。主症状は骨痛、筋力低下、- 16 -

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中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

強直性脊椎炎に対する2例のインフリキシマブ使用経験
藤林孝義、大倉俊昭* 、竹本東希*

Key words: Ankylosing spondylitis, Infliximab, Short-term sustained remission
Abstract[Objectives] Various therapies have been used to treat ankylosing spondylitis (AS), but patients rarely show
improvement in symptoms. In this study, we report two cases of patients in whom AS severity was effectively
reduced using infliximab (IFX) for >52 weeks. [Methods] Blood samples from each patient were tested for C-reactive
protein (CRP), erythrocyte sedimentation rate (1 h), alkaline phosphatase, matrix metalloproteinase-3, andrheumatoid factor. In addition to evaluating the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI),
Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI), and Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index(BASMI), X-ray examination was employed.
[Case 1] A 48-year-old female who developed AS in 2008 exhibited symptoms of pain, difficulty in movement fromthe neck to shoulders and hips, and sacroiliac tenderness. In the blood test, it was seronegative, and CRP was 2.67
mg/dl. Treatment with salazosulfapyridine, methotrexate (MTX), and prednisolone (PSL) was initiated. However, as
this treatment was ineffective, IFX treatment was initiated in 2010.
[Case 2] A 38-year-old male who developed AS in 2012 exhibited symptoms of pain and excursion restrictions fromthe neck to hips. In the blood test, it was seronegative, and CRP was 5.38 mg/dl. Treatment with MTX was initiated,and IFX treatment was initiated in 2013 as the MTX treatment was ineffective.
[Results] In both cases, shortly after IFX administration, CRP levels normalized. After >1 year post treatment, no
improvement in BASMI was observed; however, BASDAI decreased, and BASFI improved and stabilized. This
indicates that AS severity in the patients decreased, and their bionomics improved.
[Conclusion] IFX was effective for treating AS, whereas MTX and PSL treatments were ineffective, with no
reduction in AS severity.
はじめに当院において各種治療にて効果不十分・効果減弱であっ強直性脊椎炎（AS）は主に体軸関節を侵す慢性進行性たAS患者2症例（女性1例）に対してのIFX治療の有効性にのリウマチ性疾患であり、10〜20代の若年者に好発し、とついて検討した。調査項目として患者背景、血液検査としきに仙腸関節や脊椎、股関節までも骨性硬直を来し、日常てCRP、ESR（1hr）、ALP、MMP-3、WBC、RBC、Hb、生活動作に障害をもたらすこともある。ASに対して2010

RF、坑CCP抗体。疾患活動性の評価としてBASDAI、身体

年より生物学的製剤であるTNF阻害薬が保険適応となり機能の評価としてBASFI、可動域の評価としてBASMI（頸ASの臨床症状を改善させることが明らかにされた

1,2,3,4)。

部回旋、前屈方向の腰椎可動域制限；Schober test）、患者

関節リウマチ(RA)に対しては、すでに疾患活動性を抑える

VASを使用した。さらに、IFX投与開始時および52週経過ことで寛解に導き、関節変化の抑制や十分な効果を発揮し時のX線画像を評価した。診断には改訂ニューヨーク基準

安定した後の薬剤の中断を可能にするなど高い評価を得を使用した。

たTNF阻害薬であるが、ASにおいては、臨床症状や血液
検査所見、MRIなどに対する効果は高いものの、X線変化

結果の進行抑制、TNF阻害薬の中止などに関して成果をあげる

IFX投与開始から52週以上経過したAS患者2症例を下記ことが出来ないことがわかってきた5)。今回、当院においに示す。

て各種療法でも症状の改善がみられなかった症例に対し、【症例1】48歳女性。2008年に発症。頸部から両肩、腰部

TNF阻害薬であるインフリキシマブ（IFX）を使用し1年以にかけて疼痛、夜間痛増強、動作困難を認め、仙腸関節部

上経過した2症例を経験したので文献的考察を加え報告すの圧痛を認めた。次第にアキレス腱付着部痛および両股関る。

節痛が増強し歩行障害を来した。初診時の身体所見では、
頸部こわばりを認めた。頸椎可動域は、屈曲：10°伸展：
対象および方法

10°右回旋：25°左回旋：20°であった。眼症状として前江南厚生病院整形外科、*名古屋大学医学部整形外科
TWO PATIENTS GIVEN INFLIXIMAB FOR ANKYLOSING SPONDYLITIS,TAKAYOSHI FUJIBAYASHI et al: Dept. of Orthop. Surg., Konan Kosei Hospital- 18 -

房蓄膿・虹彩炎を認めた。X線所見では、仙腸関節に部分的強直（grade 3）および頸椎に骨性変化（椎体が互いに竹節状に強直し竹様脊柱）（図１）を認めた。初診時の血液検査では、CRP 2.67mg/dl、ESR 69/1hr、ALP 220 IU/l、
WBC 5,700 、 RBC 405×104 、 Hb 11.4g/dl 、 MMP-3
60.8ng/ml 、 RF と 抗 CCP 抗 体 は と も に 陰 性 で あ っ た（HLA-B27は実施せず）。Sero-negativeな脊椎関節炎であり、X線所見から強直性脊椎炎と診断した。BASDAI 6.1
点、BASFI 3.7点、BASMI 5.0点、VAS 82mmであった。

サラゾスルファピリジン（SASP）、メトトレキサート（MTX）、プレドニゾロン（PSL）投与開始されたが効果なく、2010年にIFX300mg点滴静注による治療を開始した。52週経過時の身体所見では、頸椎可動域は、屈曲：35°
伸展：20°右回旋：35°左回旋：35°と改善した。CRP
0.03mg/dl、ALP 171 IU/l、MMP-3 33.9ng/mlと改善傾向を認め、BASDAI 1.3点、BASFI 5.8点、BASMI 3.0点、VAS
11mmとなって疾患活動性の低下、身体機能、VASの改善を認めた（図2）（図3）。CRPは、IFX投与開始後4週経
過時点で、正常化に至った。しかし、X線所見では、頸椎の竹様脊柱について骨性変化に著変はなかった（図4）。
【症例2】38歳男性。2012年に発症。頸部から腰部にかけて疼痛、動作困難を認め、仙腸関節の圧痛を認めた。次第に腰部可動域制限を来した。初診時の身体所見では、腰部こわばりを認めた。腰椎の可動域としてSchober testは2.0cmであった。眼症状としてぶどう膜炎を認めた。X線所見では、仙腸関節に部分的強直（grade 3）および頸椎に骨性変化（椎体が互いに竹節状に強直し竹様脊柱）（図5）を認めた。初診時の血液検査では、CRP 5.38mg/dl、ESR
109/1hr、ALP 305 IU/l、WBC 10,800、RBC 430×104 、
Hb 12.8g/dl、MMP-3 60.5ng/ml、RFと抗CCP抗体はともに陰性であった（HLA-B27は実施せず）。Sero-negative
な脊椎関節炎であり、X線所見から強直性脊椎炎と診断した。BASDAI 4.8点、BASFI 5.8点、BASMI 5.0点、VAS 50mmであった。MTX、PSL投与開始されたが効果なく、2013
年にIFX300mg点滴静注による治療を開始した。52週経過時の身体所見では、腰椎の可動域としてSchober testは4.0cmと改善した。CRP 0.29mg/dl、ALP 252 IU/l、MMP-3
37.7ng/mlと改善傾向を認め、BASDAI 4.2点、BASFI 7.4
点、BASMI 5.0点、VAS 11mmとなって疾患活動性の低下、身体機能、VASの改善を認めたが、可動域の評価では変化はなかった（図2）（図3）。【症例1】と同様、IFX投与
開始後4週経過時点で、CRPは正常化に至った。しかし、
X線所見では、腰椎の竹様脊柱について骨性変化に著変はなかった（図6）。

- 19 -

に機能障害が進行していた症例が含まれているとのことであった。IFXに対する自己抗体による影響はなかった。
このため、早期発見・早期治療が必要である。治療によって、身体機能は維持されたが計測値の改善はあまり認められなかった。X線所見で重要な骨増殖は、5年間の治療によっても進行を有意に抑制できなかったと報告されている5)。坑TNF療法の長期効果に対する研究報告ではIFX群の骨形成は対象群より少なく、骨抑制効果については改善があまり認めないとのことであった4)。
今回、我々が報告した2症例は骨形成抑制効果に関しては少なくとも著しい増強はなかった。本症例は発症年齢が30〜40歳台であったこと。発症からIFX導入まで2年程度と比較的早期に診断されたこと。結果、日常生活の疼痛の改
善・機能改善に至った可能性がある。より発症早期のより若い年齢のAS患者にTNF阻害薬を使用することが望ましいと言われているが、現在広く使用されている分類基準である改訂ニューヨーク基準では、診断確定のため仙腸関節のX線変化を認めることが必要となっており、そのための診断の遅れが問題となる9)。このため、新たな診断基準を作成することでより早期発見・早期治療を開始することが可能となると考えられる10,11)。
結論
MTX、PSLによる治療効果不十分で疾患活動性の高いASに対して、IFXは著効して少なくとも52週効果維持することができた。
考察
AS疾患活動性が高くコントロールできない場合、抗リウマチ薬であるSASPが使用される。ただし、SASPは体軸参考文献

関節の病変にはあまり効果がなく、発症早期の末梢病変に

1) van der Heijde D, Sieder J, Maksymowych WP, et al:のみ効果があるといわれている。また、MTXはその効果

2010

updateoftheinternational

ASASが立証されていない 。また、副腎皮質ステロイドは末梢recommendations for the use of anti-TNF agents in

病変や脊椎病変の一部への局所投与、つまり関節注射とし

patients with axial spondylitis. Ann Rheum Dis. 70:

6)て投与される 。体軸関節として仙腸関節に行われ有効な

905, 2011

ことが多いが、実際には関節注射より経口投与の方が多く

2) Rudwaleit M, Listing J, Brandt J, et al: Predicting of

行われている。これらの従来から行われている薬物療法に

a major clinical response (BASDAI 50) to tumor

よってもコントロールできない疾患活動性の高い患者でnecrosis factor α blockers in ankylosing spondylitis.

は抗TNF阻害薬の投与を行うこととなる。AS患者に対し

Ann Rheum Dis. 63: 665, 2004て抗TNF阻害薬であるIFX使用に関しては、投与開始から2

3) Rudwaleit M, Claudepierre P, Wordsworth P, et al:

週間後より臨床上の改善が認められ、効果は24週間維持でEffectiveness, safety, and preditors of good clinical

7)

きたとの報告がある 。いずれの症例もIFX投与後、早期response in 1250 patients treated with adalimumab forにCRPは正常化した。また、投与開始から52週経過時点で、

active ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 36: 801,

BASDAIは2症例平均で5.45→2.75となり、AS疾患活動性2009が抑制され、BASFIは2症例平均で4.73→6.6となり、身体

4) Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al: Persistent

機能が改善し、BASMIも2症例平均5.0→4.0となり、可動

clinical efficacy and safety of anti-tumor necrosis factor

域が改善していた（図3）。しかし、重要なことはすべて

alpha therapy with infliximab in patients withのAS患者に有効ではないということである。約80%の症例

ankylosing spondylitis over 5 years: evidence for8)に有効であるが、約20%の症例は効果が不十分であった 。

different types of response. Ann Rheum Dis. Mar; 67(3):

この要因は、①高齢者②罹病期間が長い症例③治療開始時

340-5, 20084)

- 20 -

5) Baraliakos X, Haibel H, Listing J, et al: Continuous
long-term anti-TNF therapy does not lead to anincrease in the rate of new bone formation over 8 years
in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum
Dis. 73(4): 710-5, 2014
6) Biasi D, Carletto A, Caramaschi P, et al: Efficacy of
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dynamic magnetic resonance imaging. J Rheumatol.
23: 659, 19968) van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, et al:
Efficacy and safety of infliximab in patients withankylosing spondylitis: results of a randomized,
placebo-controlled trial (ASSERT). Arthritis Rheum.
52(2): 582-91, 20059) van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A:
Evaluation ofdiagnostic

criteria forankylosing

spondylitis. A proposal for modification of the NEW
YORK criteria. Arthritis Rheum. 27(4): 361-8, 1984
10) Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewė R, et al:
The development of assessment of spondyloarthritis
international society classification criteria for axial
spondyloarthritis(part Ⅱ ):validation andfinal

selection. Ann Rheum Dis. 68: 777-783, 200911) Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewė R, et al:
The assessment of spondyloarthritis internationalsocietyclassification

criteria

forperipheral

spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general.
Ann Rheum Dis. 70: 25-31, 2011- 21 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

薬剤性無菌性髄膜炎が疑われた、抗 U1-RNP 抗体陽性
全身性エリテマトーデスの１症例
浅野諒子、朴木博幸、木戸敏喜、松井篤、篠田晃一郎、多喜博文、戸邉一之Key Words：Anti-U1-RNP antibodies, Aseptic meningitis, Systemic lupus erythematosus
Abstract
A 26-year-old woman with systemic lupus erythematosus(SLE) presented with fever and headache. Cerebrospinal

fluid(CSF) showed low glucose level and polymorphonuclear pleocytosis, however culture was sterile. We considereddrug-induced aseptic meningitis associated with loxoprofen or diclofenac. After corticosteroid therapy(prednisolone
40mg daily), this patient quickly improved.

Meningitis is one of the serious manifestation of SLE. The mesurementof IL-6 and anti-U1RNP antibody in CSF were useful to distinguish between drug-induced meningitis and diseaseassociated meningitis.
はじめにらかな麻痺・脳神経異常所見なし。結膜充血あり、左後頚髄膜炎は全身性エリテマトーデス(SLE)や混合性結合組部・右鎖骨上窩に小リンパ節を触知。

織病(MCTD)の中枢神経合併症の一つである。しかし髄膜経過：入院時検査所見を表1に示す。炎症反応の上昇を認炎の原因は多岐にわたり、感染症・薬剤性・原疾患由来等

め、補体価の軽度上昇も認めた。抗ds-DNA抗体は正常範の鑑別が治療方針の決定のためにきわめて重要である。今囲内で、抗U1-RNP抗体は著明な高値であった。髄液検査

回我々は、抗U1-RNP抗体強陽性の低活動性SLEの患者にでは、水様澄明な髄液検体が得られたが、多核球優位の細おける無菌性髄膜炎に関して、髄液中、抗U1-RNP抗体価

胞増多・軽度の髄液糖低下を認めた(表2)。以上より細菌の測定が鑑別の一助となった症例を経験したので報告す

性髄膜炎の可能性が否定できず、メロペネム、アシクロビ

る。

ル、バンコマイシン、デキサメサゾンで加療開始とした。
しかし第2病日には速やかな神経所見の改善があり、さら症例にその後、培養陰性などの所見より、無菌性髄膜炎である

26歳 女性。

ことが判明した。原疾患であるSLE/MCTDに伴う無菌性

主訴：発熱・頭痛・全身痛。

髄膜炎や頻用していたロキソプロフェンによる薬剤性髄既往歴：アトピー性皮膚炎。

膜炎が鑑別に挙がり、水溶性プレドニゾロン40mgを開始

家族歴：SLE(兄)。

したところ、さらなる神経症状の改善を得た。後日髄液中

現病歴：関節痛、レイノー症状、日光過敏症などでX年11IL-6、抗U1-RNP抗体価を測定したところ症状の極期でい月に当科初診。シェーグレン症候群、SLEの分類基準（抗ずれも上昇しており、退院前に施行した髄液検査ではでい核抗体陽性、光線過敏、口内炎、白血球減少の４項目）をずれも低下を認めた(表3)。

満たしたが活動性が低く対症療法で経過観察されていた。
経過中に筋痛があり、抗U1-RNP抗体陽性からMCTDの可能性も疑われていた。X+1年5月10日に39.5℃の発熱あり
近医を受診。セフカペン・アセトアミノフェンを処方されたが改善せず、頭痛に対してロキソプロフェンを頻用。悪寒戦慄を伴うようになり、5月12日に当院に救急搬送。白
血球数の増多・炎症反応軽度上昇を伴い、緊急入院となった。
入院時身体所見：身長161cm、体重48kg。意識 JCS1、
体 温 36.7 ℃ （ ジ ク ロ フ ェ ナ ク 坐 剤 使 用 後 ） 、 血 圧
115/72mmHg、脈拍77回/分・整。当院救急部でジクロフ
ェナク坐剤使用後に全身性紅斑の出現あり。その他蝶形紅斑等を認めた。項部硬直、ケルニッヒ徴候陽性。その他明富山大学医学部第一内科
Drug-induced aseptic meningitis in systemic lupus erythematosus with anti-U1-RNP
antibody, RYOKO ASANO et al: First department of Internal Medicine, University of Toyama- 22 -

考察

結語

SLE、MCTDにおける中枢神経合併症は予後に関わる臓器

抗U1-RNP抗体強陽性の SLE患者における薬剤性髄膜炎

病変であり重要である。三森らの報告によればSLE 509と考えられる症例を経験した。抗U1-RNP抗体は薬剤性髄例、MCTD 152例において、髄膜炎は10例に認められ（う膜炎/原疾患の中枢神経症状ともに関連が報告されておち6例が無菌性髄膜炎）、3例は薬剤性髄膜炎であったと報り、本症例は両者の鑑別が問題となったが、髄液中抗告している1)。髄膜炎の診療において髄液検査は必須であU1-RNP抗体・IL-6の測定が有用であった。

るが、薬剤性髄膜炎では多核球優位の細胞増多を示す症例が多いとされ2)、また中枢神経ループス(NPSLE)の場合も多核球優位であるとの報告もある1)ことから、髄液所見の参考文献

みでは感染性・薬剤性・原疾患由来の鑑別は困難である。

1) 三森経世，安岡秀剛，鈴木美佐子

本症例では速やかな臨床症状の改善から感染性髄膜炎は織病の髄膜炎.日本臨床免疫学会雑誌23(6) :647-651,2000

否定的と考えた。薬剤性・原疾患の鑑別に関しては、髄液

2) Rodriguez SC , Olguin AM, Miralles CP et al.

中抗U1-RNP抗体やIL-6の有用性の報告が存在する。Sato

Characteristics of meningitis caused by Ibuprofen

らは中枢神経症状を示した抗U1-RNP抗体陽性のSLE・report of 2 case with recurrent episodes and review of

MCTDにおいて全例でU1-RNP index(［CSF中抗U1-RNP

the literature. Medicine

抗体/血清中抗U1-RNP抗体］/［CSF中IgG/血清中IgG］)

3)Takeshi Sato, Takako F, Tomoko Y et al.Anti-U1RNP

は2を超えていたと報告している3)。Fujitaらの報告4)でantibodies in cerebrospinal fluid are associated withはMCTD患者の薬剤性髄膜炎では髄液中のIL-6は著増し

central neuropsychiatric manifestations in systemicているが抗U1-RNP抗体は検出されておらず、これらの抗lupus erythematosus and mixed connective tissue

体の評価が鑑別に有用である可能性を示している。

disease. Arthritis Rheum. 62(12):3730-3740,2010

本症例ではU1-RNP indexは最大値でも1.24と高くなく、

4)

むしろIL-6上昇が目立つ点はより薬剤性髄膜炎を示唆す

meningitiss

るものと考える。血液脳関門の障害を示すCSF/serum Alb

disease :cytokine and anti-U1RNP sntibodies ingradient(QAlb)が0.107と軽度上昇していることから、薬cerebrospinal fluids from two different cases.

剤アレルギーによる血液脳関門の破綻があり、血中抗Rheumatol 18:184–188,2008

U1-RNP抗体が髄液中に移行した可能性が考えられる。薬5)Reika M,Kazuhiro K,Satoko A et al. Positivity for

剤性髄膜炎の原因としては抗菌薬、非ステロイド性抗炎症

anti-RNP antibody is a risk factor for adverse effects薬の報告が多く2)、本症例ではロキソプロフェンやジクロ

causedフェナクが誘因と推察した。薬剤性髄膜炎発症の機序は判

prophylactic agent for P.jiroveci pneumonia, in patients

明していないが、ST合剤における報告ではU1-RNP抗体

with connective tissue diseases. Mod Rheumatol

による免疫複合体が組織障害を起こし、さらにT細胞を介

23:62-80,2013

したサイトカイン産生が薬剤過敏性をもたらす可能性が示唆されており5)、抗U1-RNP抗体陽性患者では注意を要する病態と考える。

- 23 -

Yoshimasa

by2006 Jul;85(4):214-20

F,Takaoin他：混合性結合組

F,Ran

mixed

N

et

al.Aseptic

connective

tissueModtrimethoprim-sulfamethoxazole,a中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

関節リウマチに対するイグラチモド長期投与例の検討
磯野正晶1) 平野裕司1) 平原慎也2) 長谷川純也1)

Key words：Iguratimod Long-term, Rheumatoid arthritis
はじめに（Bio）との併用例は無く、他のDMARDｓとの併用はサ

現在関節リウマチ（RA）の薬物治療はメトトレキサート

ラゾスルファピリジン（SASP）14例、タクロリムス（TAC）（MTX）、生物学的製剤（Bio）が中心となっている。し7例、ブシラミン（BUC）1例であった。Steinbrockerのかし、肺、腎臓、肝臓の疾患などでMTXの使用が困難なStage分類ではStageⅠ:14例、Ⅱ:14例、Ⅲ:24例、Ⅳ:18例

患者が一定数いる。MTXが使用出来ない場合は別の疾患であり、Class分類ではClass1:7例、2:43例、3:17例、4:3

修飾性抗リウマチ薬（DMARDｓ）による治療を行うが、例であった。開始時のDAS28-CRPの平均は4.2、mHAQ

わが国では2012年に新しいDMARDｓであるイグラチモの平均は0.50であった。

ド（IGU）が保険適用となっている。IGUは治験にて有効

Kaplan-Meier法によるIGU継続率を図1に示す。治療継続性が確認されているが、実臨床での長期使用成績の報告は率は6か月で82.6%、1 年で75.5 %、2 年で49.1%であっ多くない。

た。中止理由の内訳を表2に示す。最多の中止理由は効果

本研究ではIGUの投与を開始後2年以上経過した長期投与

不十分中止であった。効果不十分で中止した12例はその後RA症例の有効性と継続性に関する検討を行った。

Bio7例（アバタセプト3例、トシリズマブ2例、アダリム
マブ1例、インフリキシマブ1例）、MTX2例、治験組み入

症例と方法

れ2例、金製剤1例に治療を変更した。次いで肝機能障害が症例は豊橋市民病院リウマチ科にて2012年から2014年4

6例、感染症が5例あり、IGUとの関与が否定的な他要因に月の間にIGUを開始し、その後の臨床経過を十分に追跡可よる中止が5例あった。肝機能障害、腎機能障害、血球減能であった患者70例を使用した。IGUは添付文書に従い、少はIGUの中止にて改善した。

主として25mgより開始し、4週間後に副作用が無ければ50mgに増量し継続した。中止は各担当医の判断にて行った。
70例の開始時患者背景、治療継続率および、治療中止理由を検討した。IGUを2年以上継続した31例にて疾患活動性の推移を検討した。疾患活動性はC-reactive protein(CRP:
mg/dL), Erythrocyte sedimentation rate(ESR: mm/h),
Matrix

metalloprotease-3(MMP-3:ng/mL),Diseaseactivity score using 28 joints(DAS28-CRP) お よ び
Modified health assessment questionnaire (mHAQ)を用いて評価し、開始時、6か月、1年、2年の推移を検討した。
統計解析にはWilcoxon signed-rank test、Log-rank test
を適宜使用しp値が0.05未満を統計学的有意差ありと定義した。
結果
開始時患者背景を表1に示す。対象70例中、男性が19例、女性が51例であり平均年齢は64.7歳であった。18.5%が糖尿病を有しており、45.7%が肺疾患を合併していた。プレドニゾロン（PSL）投与率は42.8%であり、平均投与量は4.8mg/日であった。MTX投与率は44.2%であり、平均投与量は9.1mg/週であった。生物学的製剤

1)豊橋市民病院リウマチ科 2)萩原整形外科リウマチクリニック
Long-term Outcome ofIguratimodTherapy inPatients with Rheumatoid Arthritis,
MASAAKI ISONO et al: Departmentof Rheumatology,Toyohashi MunicipalHospital- 24 -

IGUを2年以上継続した31例の患者背景を表3に示す。平
均DAS28-CRPは開始時3.4であったが、6か月後2.1と低下
して、その後徐々に増加を認め1年後2.6、2年後2.7であった（図2）。いずれも開始時と比較すると統計学的有意差を認めた。CRP、ESR、MMP-3の推移を図3に示す。いずれも開始時から6か月後に低下し、1年後から2年後にかけて増加した。mHAQは開始時0.32、6か月後
0.25、1年後0.31、2年後0.30であった。6か月後のみ統計学的有意差を認めた（図4）。

- 25 -

考察

文献

本邦の臨床治験においてIGUはSASPとの比較試験1)、

１）Hara M, Abe T, Sugawara Set al: Efficacy and safety

MTX併用の比較試験2)などで、IGUの有効性は認められofている。実臨床の報告では、DAS28の寛解、低疾患活動salazosulfapyridine in active rheumatoid arthritis. Mod性の患者群の割合が開始時26％から52週時に47%に増加

Rheumatol17:1-9, 2007

したと岡村3)らが報告している。吉岡4)らは24週時にIGU

2 ） Ishiguro N, Yamamoto K, Katayama Ket al:が有効な症例は12週時に治療効果が認められると報告しConcomitant iguratimod therapy in patients withている。IGUは治療効果が期待でき、比較的早期に治療反active rheumatoid arthritis despite stable doses of

応があるとの報告は散見される。本研究の結果において

methotrexate. Mod Rheumatol23:430-439, 2013

も、CRP、DAS28-CRPおよびmHAQは6か月後には統計

3）OkamuraK, Yonemoto Y, Suto T et al:Efficacy at 52

学的有意に改善していた。また、疾患活動性分類において

weeks of daily clinical use of iguratimod in patients

もDAS28-CRPの高疾患活動性群が開始時29%から6か月

with

後に9%に低下しており疾患活動性の高い症例においても25:534-539,201513

治療効果がある事を示している。DAS28-CRP は1年後、4）Yoshioka Y, Takahashi N, Kaneko Aet al:Disease

2年後いずれも開始時と比較して統計学的有意に改善してactivity early in treatment as a predictor of future low

いた。しかし、DAS28-CRP、MMP-3、CRP、ESRは開disease

始後1年から2年にかけて増悪しておりescape現象を疑う

iguratimod.Mod Rheumatol.26:169-174, 2016.

結果となっている。渉猟しえた範囲ではIGUの１年以上の5）HaraM,Abe T, Sugawara Set al: Long-term safety

治療効果の報告は無く、IGUのescape現象に関しては今後

study of iguratimod in patients with rheumatoidの検討が必要である。

arthritis. Mod Rheumatol.17:10-16, 2007.

IGUの安全性、継続率に関しては肝酵素上昇、消化管症状

6）日本リウマチ学会: 関節リウマチ診療ガイドライン. メの副作用の報告が多く、重篤な副作用は少ないとの報告がディカルビュー社,2014.

多い1)~5)。中止に至った副作用は本研究でも同様であり
IGU使用の際には消化性潰瘍、肝酵素に関して注意が必要である。継続率に関しては、52週で53.6%、53.7%との報告がある3),5)。本研究における開始後1年の継続率75.5 %とは差を認めた。中止理由としては本研究、他の報告においても効果不十分中止例が多い。効果不十分中止が可能な症例は次の治療薬選択が可能な症例である。本研究の患者背景としてMTX使用率は44%と低く、46％が肺疾患を有しており、合併症の多い患者群である。効果不十分と判断しても合併症の問題や経済的理由などから、他の治療に変更が出来ずIGUを継続した症例も認められた事が過去の報告と比較して継続率が良かった理由であると考えられた。
IGUは日本リウマチ学会におけるガイドライン6)で推奨はされている治療薬である。しかし、発売されている地域も限定されており長期的使用例が少なく、安全性および関節破壊抑制効果に関してのエビデンスが十分でなく、推奨
度は弱いとなっている。日本は世界でも有数の高齢社会であり、関節リウマチ患者においても高齢化は著しく、MTXの使用が躊躇われる症例、経済的にBioの使用が困難な症例が散見される。その様な症例に対しては有用な治療の選択肢となるため、長期投与例における更なるエビデンスの蓄積が待たれる。

- 26 -

iguratimod

comparedrheumatoid

activity

inwithplaceboarthritis.Mod

RA

patients

andRheumatol.

treatedwith中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

有害事象により他の生物学的製剤からアバタセプトに変更した
関節リウマチの治療成績
長谷川純也 平野裕司 磯野正晶

Key words ：Abatacept, Adverse events, Biological agent, Rheumatoid arthritis
Moderateが40％、Lowが20％Remissionが10％だった（図はじめに
関節リウマチ(RA)に対して生物学的製剤(Bio)は有効な治1）。

療法であるが、有害事象や効果不十分のため2剤目のBioへ変更となることもある。世界初のT細胞選択的共刺激調節剤であるアバタセプト(ABT)は2010年9月に本邦で発売され、関節リウマチの治療に使用されてきた。本研究では、他のBio（トファシチニブを含む）から有害事象を理由に
ABTへ変更となった症例について、ABTの有用性を検討
した。
症例と方法
本研究では当科にて2011年6月から2015年4月までに、有害事象を理由に他のBioからABTへ変更した10例のRA患者を使用した。全10例を使用して患者背景、投与継続率、ABT中止例の中止理由を検討した。ABTを1年継続できた9例を用いてABT開始時から3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月でのDisease activity score using 28 joints (DAS28-CRP)、
Simplified disease activity index (SDAI) 、 Matrix
metalloprotease-3 (MMP-3:ng/mL)の推移とメトトレキ
サート（MTX）併用・非併用間でのDAS28-CRPの変化量を 比 較 し た 。 統 計 解 析 に は Mann-Whitney U-test とKaplan-Meier法を使用し、p<0.05を統計学的有意差ありと定義した。
結果
ABT開始時の患者背景を表1に示す。対象10例中、男性2
例、女性8例であり、平均年齢は68.2歳、平均RA罹病期間
は 18.7 年 だ っ た 。 Steinbrocker の Stage 分 類 で は 全 例
StageIII/IVであり、同Class分類ではClass 1あるいは2が3例、3あるいは4が7例だった。MTX併用例は5例(50%)で直前に使用していたBioはトシリズマブが3例、アダリムマ

あり、平均投与量は週12.4mgだった。プレドニゾロン併

ブが3例、インフリキシマブが2例、エタネルセプトが1例、用例は8例であり、平均投与量は1日6.0mgだった。ABT

トファシチニブが1例だった。それぞれのBioの中止理由でが2剤目のBioだったのは5例、3剤目以降であった例も5例ある有害事象の内訳は感染症が8例、血球異常が1例、掻痒

だった。ABT投与開始時の疾患活動性分類はDAS28-CRP

感が1例だった。感染症の内訳は肺炎4例、胸膜炎2例、尿ではHighが50％、Moderateが40％、Remissionが10％だ

路感染1例、膝感染１例だった（図2）。

った。SDAIではHighが30％、豊橋市民病院リウマチ科 Outcomes of abatacept treatment switched from other biological agents due to adverse
events in patients with rheumatoid arthritis, JYUNYA HASEGAWA et al: Department of Rheumatology,
Toyohashi Municipal Hospital- 27 -

ABTの投与継続率は1年で90％、2年・3年では75％だった

MMP-3 も 開 始 時 210.7ng/ml か ら 1 年 経 過 時 84.4ng/ml（図3）。

（p<0.05）と有意差をもって改善を認めた（図6）。

ABT投与中に有害事象を生じたのは3例で、帯状疱疹2例、繰り返す尿路感染症1例であった。いずれの症例も有害事
象治癒後ABTを再開した。

最後にMTX併用・非併用でのDAS28-CRPの変化量を比較

次 に ABT を 1 年 継 続 で き た 9 例 に つ い て 検 討 し た 。

した。ABT投与開始時にはMTX併用群は3.98、非併用群

DAS28-CRPは開始時3.94から1年経過時2.58（p<0.05）

は3.56と有意差はなかった（p＝0.15）。1年経過時のと有意差をもって改善が認められた。疾患活動性分類でDAS28-CRPの変化量はMTX併用群では-0.84、MTX非併

Highであった4例は0例となり、Moderateが4例から2例に

用群は-1.51であったが、統計学的有意差はなかった（p＝減少、Lowが2例、Remissionは1例から5例に増加した（図0.15）（図7）。

4）。

SDAIも同様に開始時18.2から1年経過時6.9（p<0.05）と有意差をもって改善が認められた（図5）。

考察
直接に比較できないものではあるが、市販後調査ではABT
以外のBioでは副作用が20～30％程度生じていたが、ABTでは15.3％にとどまっている。重篤な副作用は他のBioでは4～7％であるが、ABTでは2.5％にとどまっている。ま- 28 -

た、感染症についても他のBioでは7～18％ほど生じてい

参考文献

るが、ABTでは5.9％と低い発生率になっていた。重篤な

1）オレンシア全例調査2013年3月

感染症においては他のBioでは2～4％だったが、ABTでは2 ） Takeuchi

1.0％となっている1,2,3,4,5,6,7)。このことからABTは比Ostmarketing surveillance of the safety profile of較的安全なBioの可能性があり、そのことを背景に当科でinfliximab in 5000 Japanese patients with rheumatoid

は他のBioが有害事象で中止となった場合では、その後のarthritis. Ann Rheum Dis 67:189-194:2008

治療選択としてABTを積極的に選択してきた。本研究の結3）Koike T, HarigaiM, Inokuma S et al: Postmarketing

果では、そういったABTの使用は比較的有効かつ安全であsurveillance of safety and effectiveness of etanercept in

ることを示唆するものであった。

Japanese patients with rheumatoid arthritis. Mod

ところでBioの中止理由はその後の治療の結果に影響する

Rheumtol:21(4):343-351:2011のであろうか？HyrichらはTumor necrosis factor alpha4）エンブレル適正使用情報vol.9 2010年7月(TNF)阻害剤を使用した中で、有害事象を理由に別のTNF

5）アクテムラ点滴静注用80mg,200mg,400mg全例調査最阻害剤へ変更した群は、再度有害事象を生じる傾向がある

終報告としている。同様に、効果不十分を理由に変更した群は再

6）適正使用情報vol.7:7,740例最終報告概要

度効果不十分に至る傾向があることを示唆している8)。こ7）ゼルヤンツ適正使用情報vol.5 2016年2月

うしたことから、前のBioの中止理由は次の治療選択に影8）Kimme L.Hyrich, Mark Lunt, Kath D. Watson et al:

響する可能性があり、前のBioが有害事象で中止となった

Outcomes after switching from one anti-tumor necrosis

場合は、次の治療は有害事象の少ない治療選択を行うべき

factor αagent to a second anti-tumor necrosis factor

である可能性がある。本研究では症例数は少ないが有害事

αagent象を理由に他のBioからABTへ変更した症例で有効性と安ARTHRITIS & RHEUMATISM vol.56,No.1:13-20,2007

全性を確認できた。今後は症例数を増やして更なる検討が必要である。
結論として、少数例での研究であるが、有害事象を理由に他のBioからABTへと変更した関節リウマチの症例において、安全性と有効性が認められた。

- 29 -

in

T, Tatsuki Y, Nogami Y et al:patients

withrheumatoid

arthritis.

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

第22回

東海関節鏡研究会

日時：平成２８年１月１６日(土)場

所：ウインクあいち

世話人：高橋 正哲
1. 吸収糸（PDS○R cord）による鏡視下 Bankart 縫合術

Hill-Sachs病変を認めた．鏡視下Bankart法にRemplissageの経験法を追加し，術後半年で可動域制限なく，JSS instability

名古屋市立大学大学院医学研究科 整形外科

scoreは94点．（2）23歳男性．3年前，寝転がって荷物を後藤 英之・小林 正明・井口 普敬・

置こうとして左肩脱臼．その後数回，左肩を脱臼し，1年

永谷 裕子・野崎 正浩・三井 裕人・

半前に鏡視下Bankart術を施行．術後半年でてんかん発作

坂井 宏章・大塚 隆信を起こし再脱臼．1年後に鏡視下Bankart法にRemplissage

名古屋スポーツクリニック

法を追加し再脱臼していない．

杉本 勝正【考察】てんかんによる反復性肩関節脱臼に対して，烏口

小牧市民病院整形外科

突起移植術後の発作による再脱臼，スクリューの折損など多和田兼章が報告されている．長期の経過観察が必要だが，てんかん

春日井市民病院整形外科

症 例 の 特 徴 で あ る 巨 大 な Hill-Sachs 病 変 に 対 し て ，

村瀬 熱紀

Remplissage法が有用な可能性がある．

大垣市立病院整形外科
武長 徹也・鷹羽 慶之

3．ラグビー選手に生じた不安定性のない肩関節唇損傷に

我々は生体吸収Polydioxanon（PDSⓇ）cord（ETHICON）

対して鏡視下手術を行った 2 例を用いた鏡視下Bankart縫合術を行った．症例は巨大な骨

大垣市民病院整形外科

欠損や関節包損傷のない反復性肩関節脱臼，前下方関節唇

鷹羽 慶之・武長 徹也・北田 裕之・損傷で術後6 ヵ月以上の経過観察が可能だった12例12肩，嶋田 航也・川瀬男性10例女性2例，平均年齢24.3歳（15～38歳）で，平均

石田 智裕・遠藤浩二郎・米津 大貴・

観察期間は9.7ヶ月（6～13ヶ月）であり5例はコンタクト

藤吉 文規

スポ―ツをしていた．手術法は前下方ポータルを追加後，

剛・植田 裕昭・

名古屋市立大学大学院医学研究科 整形外科

関節唇を下方まで剥離し，母床の新鮮化後に径1.0mmの

後藤 英之・大塚 隆信

PDSⓇ cordを関節唇複合体にかけ，PushlockⓇアンカー

みどりクリニック（Arthrex）を4-5本用いて修復を行った．日本肩関瀬戸口芳正

節学会関節不安定症評価法では，術前54点から91点に改善

ラグビー選手に生じた明らかな不安定性のない肩関節唇

し，骨孔の拡大や水腫などの合併症はなく，MRIでも良好

損傷に対して鏡視下手術を2例行ったので報告する。症例1

な関節唇の修復が認められた．今後長期経過観察が必要だ

は33歳男性。症例2は25歳男性。いずれもラグビー実業団

が，関節内に異物が残らない本法は有用な方法である．Ⓡ

選手で明らかな脱臼歴はないものの肩関節痛が持続し保存療法で改善がないため紹介となった。いずれもAnterior

2. てんかん患者の反復性肩関節前方脱臼に対して鏡視Apprehension signは陰性ではあるものの、MRI画像や鏡視下 Bankart 修復術に Remplissage 法を加えた 2 例下にて関節唇の損傷が認められたため関節唇形成術を施名古屋大学 整形外科

行した。術後の経過は良好でそれぞれ術後7ヵ月、6ヵ月で宮本健太郎・酒井 忠博・平岩 秀樹・

公式戦に復帰している。Boleauらは明らかな脱臼の既往が濱田

恭・小田 智之・山下 暁士・なくとも解剖学的に不安定性を示唆する所見を認めて痛岸本 烈純・土谷 早穂・塚崎 晃士・

みの原因となる場合があると報告しており、これを石黒 直樹

Unstable Painful Shoulderと名付けた。自験例でもこれ【はじめに】てんかん患者の反復性肩関節前方脱臼では，に近い病態と思われた。若いスポーツ選手の外傷後に長引高度な関節窩骨欠損やHill-Sachs病変の合併，術後の発作

く肩関節痛においては明らかな脱臼の既往がなくとも関による再脱臼のリスクがある．

節唇損傷による潜在的な不安定性がある可能性を念頭に【症例】（1）19歳男性．14歳からてんかん治療歴がある．

置くべきである。

3年前，てんかん発作時に転倒し左肩初回脱臼後，発作や寝 返 り な ど で 左 肩 11 回 の 脱 臼 を 受 傷 ． CT に て 巨 大 な- 30 -

4．2回の鏡視下Bankart修復術後の再々脱臼に対して再々6．層間剥離を伴った肩甲下筋腱単独損傷の一例

手術を施行した反復性肩関節脱臼の1例

三菱名古屋病院 整形外科 関節鏡センター

名古屋大学医学部整形外科

中島 基成・黒河内和俊・興田 正樹・

土谷 早穂・酒井 忠博・平岩 秀樹・
濱田

山本隆一郎・高橋 成夫

恭・小田 智之・山下 暁士・

症例は36歳男性。10年前にスノーボードで受傷してから右宮本健太郎・岸本 烈純・塚崎 晃士・

肩痛出現。3か月前に再度転倒し右肩痛憎悪。内旋で力を石黒 直樹

入れたり、拳上動作にて肩痛が持続し趣味の釣りができな

25歳男性。17歳時に左反復性肩関節脱臼及び術後再脱臼にいという主訴で当院受診となった。身体所見では可動域制て他院で鏡視下Bankart修復術を2回施行。しかし25歳時に限はほとんど認めなかったが肩甲下筋腱やLHBに起因する再再脱臼が生じたため、当院にて再再手術することとなっ所見を認めた。MRIでは肩甲下筋腱の層間剥離とその部分た。術前所見では可動域制限を認め、下垂位外旋は5°でへのLHBの亜脱臼を認めた。関節鏡所見ではMRI同様に肩甲あった。骨欠損は23%。鏡視所見ではRIは縫縮されていた。

下筋層間剥離部に亜脱臼するLHBが観察され、肩甲下筋と

AIGHLは垂れ下がっており前方関節唇は存在しなかった。

当たる部分にLHBの部分断裂を認めた。肩甲下筋は金属ア

その他の病変認めず。直視所見では共同腱が肩甲下筋に縫ンカー二本でdouble rowにて固定し、LHBは腱固定を行っ

合され癒着していた。これを剥離後、直視下た。術後半年から釣りができるようになり痛みもなく経過

Bristow-Bankart法を施行した。術後1年時では骨癒合得ら良好である。肩甲下筋の層間剥離は腱板全総断裂のうち約れ、脱臼や不安感は認めず。外旋は30°と術前よりは改善

15%程度と稀ではないが報告はごくわずかである。今回はした。RI closureは関節内から直視できない操作を伴うた外傷による肩甲下筋層間剥離がLHBと亜脱臼により進行しめ共同腱が縫い込まれてしまうことが起こりうる。術後外たと考えられた。

旋制限につながるため手技には十分注意する必要がある。
また再脱臼症例では骨欠損サイズを参考に骨移植の併用

7．当院における変形性肘関節症に対する鏡視下関節も考慮し治療法を選択すべきである。

形成術の術式と臨床成績
愛知医科大学整形外科

5．AIGHLが整復阻害因子であった陳旧性肩関節脱臼骨折の

梶田 幸宏・岩堀 裕介・村松 由崇・

1例

出家 正隆

総合上飯田第一病院 整形外科

あさひ病院 整形外科

川村 佑介・良田 洋昇・ 片岡 祐司

花村 浩克・伊藤 岳史・筒井 求

名古屋大学 整形外科

伊藤整形外科酒井 忠博・平岩 秀樹・濱田 恭・

伊藤 隆安

小田 智之・山下 暁士・宮本健太郎・

一宮西病院

岸本 烈純・土谷 早穂・石黒 直樹

稲生 秀文・松原 隆将

陳旧性肩関節脱臼は徒手整復不能で手術が必要となるこ

当院における変形性肘関節症（肘OA）に対する鏡視下肘関とが多く、整復阻害因子として、大結節骨片やLHBの介在、節形成術の手術方法と臨床成績について報告する。

合同腱の緊張等が報告されている。今回、AIGHLが整復阻

対象、78肘、手術時平均年齢は30才、原因としてはスポー

害因子であった陳旧性肩関節脱臼骨折の1例を経験したのツと労働によるものが大半であった。検討項目は合併処で報告する。58歳女性、主訴は左肩痛、10日前に受傷した

置・手術合併症・可動域・JOA-JES score・スポーツ/労働

肩関節前方脱臼及び大結節骨折にて近医より紹介。当院受再開復帰とした。

診当日に全身麻酔下に非観血的整復を施行するも、術後Xp

結果、合併処置は関節包解離を38肘、遊離体切除18肘、尺は亜脱臼位であった。MRIにて関節内に骨片を含む軟部組

骨神経移行12肘、外側ひだ切除を12肘でおこなった。術後、織の介在を認め、受傷後17日目に関節鏡手術を施行。AIGHL

術後早期合併症はなかったが、遅発性合併症として再発にを含む前方関節包が肩甲上腕関節窩に嵌入して整復阻害

よる再手術１肘、肘部管症候群を４肘に認めた。屈曲は112

因子となっており、前方へ整復することで関節内が観察可

度から131度、伸展は―27度から―12度、各スコアも有意能となった。Bankart修復術、大結節の観血的骨接合術及に改善した。スポーツは全例で復帰し再開時期は平均7.9

び関節固定を行った。術後6週で関節固定、外固定を除去

週、労働は全例で復帰し再開時期は平均4.8週であった。

し可動域訓練を開始した。術後2ヶ月時点での可動域は自考察、本手術は低侵襲で、動態観察が可能であるもが手技

動屈曲45°、他動屈曲115°、自動外旋－20°、自動内旋に習熟を要し神経血管損傷のリスクがある。前方関節腔操L5であり、疼痛は改善していた。

作はポータルを追加することで良好な視野確保と多方向からの処置が可能となった。
8．肘関節滑膜骨軟骨腫症に対して関節鏡視下手術を- 31 -

施行した2例

患者立脚型評価KOOSを中心にその短期成績を報告する。半

岐阜大学 整形外科

月板単独損傷に対して半月板縫合術が施行され、術後６ヶ寺林 伸夫・川島 健志・松本 和・

月以上フォローされた２４膝を対象とした。術後６ヶ月時

瀧上 伊織・小川 寛恭・田中 領・

点 で 、 Lysholm 92 ポ イ ン ト 、 KOOS は symptom 72,pain

宮川 貴樹・秋山 治彦

75,activity 84,sports 53,QOL 55であった。半月板切除

肘関節滑膜骨軟骨腫症は比較的稀な疾患である。今回関節術に比べて、半月板縫合術は変形性関節症になるリスクが鏡視下に摘出した2例を経験したので報告する。症例1、62

低く長期成績は優れている等報告が散見される。一方で、

歳男性、6年来の左肘関節痛と可動域制限（伸展/屈曲：半月板切除術は後療法が短い利点がある。今回の結果か-20°/100°）のため来院、Xp、CTにて肘関節内に多数のら、強固な半月板縫合術に早期リハビリを組み合わせるこ

遊離体を認めた。関節鏡視下に遊離体摘出と滑膜切除、関とでこれまで報告されてきた半月板切除術の短期成績と節形成を行い、病理は滑膜骨軟骨腫症であった。術後6か遜色ない結果を得ることができることが確認できた。今月で疼痛なく伸展/屈曲：-5°/125°に、JOA-JES Score

後、中〜長期成績を調査したい。

は術前70から術後91に改善した。症例2、37歳男性、左肘関節痛と可動域制限（伸展/屈曲：-10°/110°）を主訴に

11. 脛骨膝関節面への自家骨軟骨柱移植術の試み

来院、画像所見では遊離体を認めた。関節鏡視下遊離体摘

三重県立総合医療センター整形外科

出、滑膜切除術を施行し、病理は滑膜骨軟骨腫症であった。

北尾

術後6か月でJOA-JES Scoreは術前63から術後91に改善し岡村 直樹

淳・森本 剛司・奥山 典孝・た。2例とも術後疼痛消失、臨床成績は改善し、本疾患に膝関節において単独やKissing lesionの脛骨の全層軟骨おける肘関節鏡視下手術は有用な術式と考えられた。しか欠損は治療するに際し、関節面へのアプローチが困難でしながら滑膜骨軟骨腫症は高い再発率の報告もあること

microfracture法以外では一部でACIや自家骨軟骨柱移植から長期的な経過観察は必要である。

が試みられているにすぎない。自家骨軟骨柱移植では脛骨の関節面に移植面の傾斜を合わせることが難しく普及す9. 超音波補助下に鏡視下尺骨神経除圧術を施行した

るには至っていない。そのため関節鏡下逆行性及び順行性

変形性肘関節症の1例に自家骨軟骨柱移植術が容易に行えるように手技及び名鉄病院 関節鏡センター

OATS システムに組み合わせて使用する器械を考案した。

土屋 篤志

5°刻みで用意したoblique trial rodで関節面の傾斜を測

名鉄病院 整形外科

定し、oblique outer sleeveと OATSシステムを用い軟骨

大藪 直子・竹内 聡志

面が傾斜したplugを採取し、関節面の傾斜と合わせて移植症例は55歳男性。主訴は右肘痛、右手しびれである。数年する。術後のCT及び再鏡視像にて良好な関節面の再現及び前～右肘の可動域制限があり、ロッキングや小指のしびれ形成が確認できた。自家骨軟骨柱移植は脛骨膝関節面を再も時々あった。肘は屈曲95度、伸展－25度と可動域制限を建する有効な選択肢であり症例を重ねていきたい。

認め、画像上関節症性変化を認めた。尺骨神経のTinel様徴候はOsborne靭帯上で陽性だった。変形性肘関節症に合12. 膝離断性骨軟骨炎に対するエコーガイド下

併した肘部管症候群と診断した。鏡視下に関節形成術と尺ドリリングの治療成績

骨神経除圧術を施行した。尺骨神経除圧は高橋らの報告に

青木記念病院整形外科

準じて後外側ポータルから鏡視し、後方、Suicideポータ高松 晃

ルをワーキングポータルとして用いて行った。術後可動域

膝離断性骨軟骨炎(OCD)の初期病変に対する超音波(US)ガは改善し、尺骨神経症状は消失した。鏡視下での神経の同イド下ドリリングの治療成績につき検討した。対象は2011

定に際し、超音波ガイド下に注射針を尺骨神経下に刺入し年以降に膝OCDと診断し3か月以上の保存治療に抵抗性をメルクマールとすることで安全に手術を行うことができ

示しUS下ドリリングを行った4例で、同時期に鏡視下(AS)た。

ドリリングを行った3例を比較対象群とした。平均年齢は13.8歳、保存治療期間は平均4.4か月、術後経過観察期間

10．鏡視下半月板縫合術の患者立脚型評価による成績

は12.2か月であった。調査項目は、術後X-Pでの修復治癒

岐阜大学整形外科

期間と最終の修復形態、スポーツ復帰までの期間とし、AS

小川 寛恭・松本 和・秋山 治彦

群の治療成績との比較検討を行った。スポーツ復帰までの

近年、半月板損傷の治療において極力半月板を温存する半期間は平均4.8(4.5-6)か月、X-P上での修復治癒までの期

月板縫合術の重要性が再認識されている。我々は、強固な間は平均8.7(5-12)か月、最終修復形態は良好が3例、平坦半月板縫合術に早期術後リハビリテーションを組み合わ化が1例だった。AS群との比較検討ではスポーツ復帰期間、せ半月板の温存および早期術後復帰に努めてきた。今回、修復治癒までの期間に有意差はなかった。膝OCDの初期病- 32 -

変に対するUS下ドリリングはASドリリングと同等に有用を呈する急性発症の膝関節痛の鑑別診断としてPVNSを念である。

頭におく必要がある。

13. 弾発現象を伴った外側滑膜ヒダ障害の1例

15. 膝関節可動域制限を生じたPCLガングリオンの１例

磐田市立総合病院

浜松医科大学 整形外科

今田 貴章・猿川潤一郎・大石 崇人・
素村 健司・後迫 宏紀・渡邉
中村 光志・山﨑

堀田 健介・花田 充・松山 幸弘

悠・十全記念病院 整形外科

薫

高橋 正哲

週１回のペースでバレーボールを継続している37歳女性、はじめに：バレーボール後に右膝関節痛を自覚。消炎鎮痛剤にて経過

膝関節内ガングリオンは比較的まれな疾患であり、中でも観察していたが徐々に膝屈伸時に弾発現象を伴うように

PCLガングリオンは少ない。今回、可動域制限を生じたPCLなった。MRIでは外側膝蓋大腿関節に滑膜ひだ様の構造物

ガングリオンの症例を経験したので報告する。

を認め、これが弾発の原因と考え手術を施行した。鏡視上

症例：36歳女性。誘因なく左膝痛が出現し、前医で保存加は外側滑膜ひだに連続する滑膜の腫瘤を認めたためこれ療を受けたが改善せず、翌月当科を初診した。

を切除した。病理像では明らかなリウマチ結節は認めずリ左膝関節に軽度の腫脹があり、左膝可動域は-20〜90°でンパ球、好中球が浸潤している慢性炎症を示唆する所見であった。単純X線では異常なく、MRIではPCL周囲にT1強調あった。術後速やかに症状は改善したが、術後の血液検査

で低信号、T2強調で高信号の嚢胞性病変があった。PCLガ

にて軽度CRP、抗CCP抗体の上昇を認め、関節リウマチ疑い

ングリオンと診断し関節鏡下切除術を施行した。

としてMTX投与にて経過観察中である。

手術：関節鏡下にPCL前方の被膜を確認し、可及的に切除

本来、膝蓋外側滑膜ひだ障害はover useに起因するため比した。内部にはゼリー状の貯留物があった。病理所見は繊較的若年者のスポーツ愛好家に多く認められる。自験例で維性結合組織の被膜であり、悪性所見はなかった。

はover useに加え、滑膜炎を生じうる関節リウマチを始め術後3ヶ月で膝可動域制限はなかった。術後1年時、再発はとした何らかの基礎疾患の関与が考えられた。

見られなかった。
まとめ：膝関節可動域制限を生じたPCLガングリオンを関

14. ロッキング様症状で発症した膝関節内色素性絨毛

節鏡下に切除した。可動域制限は改善し、再発は見られて結節性滑膜炎（PVNS）の一例

いない。

トヨタ記念病院 整形外科
金子 倫也・岡本 喬明・澤村 健太・

16. ALL再建術を追加したACL再々建術、ACL再々々建術の2

大石遼太郎・樋田 大輔・桑原 浩彰・

膝

伊代田一人・高松 浩一

1.名古屋市立大学 整形外科

村上記念病院 整形外科

2.春日井市民病院 整形外科

小早川晃範

3.大同病院 整形外科【目的】ロッキング様症状で発症した膝関節内限局型PVNS坂井宏章1・野崎正浩1・小林正明1・に対して、鏡視下摘出を行い、良好な結果を得た1例を報

村瀬熱紀1,2・安間三四郎1,3・後藤英之1・

告する。【症例】19歳男性, スポーツ歴なし。2015年5月,

永谷祐子1・三井裕人1・井口普敬1・

階段で右膝を捻り受傷。直後から,右膝の疼痛,ロッキング

大塚隆信1

様症状出現。症状改善みられず,受傷2週間後,初診。〈初近 年 前 十 字 靱 帯 ( 以 下 ACL) 再 建 術 に Anterolateral

診時現症〉右膝関節の腫脹,外側大腿脛骨関節裂隙に圧痛Ligament (以下ALL) 再建術を併用し、良好な成績が散見あり。可動域−30°/140°。関節穿刺にて,20ml血性関節液される。今回我々はACL再建術のrevision症例に対してALLを認めた。〈画像所見〉単純レントゲン上異常なし。MRI再建術を追加した2膝を経験したので報告する。症例は25にて,ACL脛骨付着部前方にT1強調像低輝度、T2強調像高輝

歳男性の両膝である。右膝はハムストリングの2重束再建

度の腫瘤陰影あり。初診より2週間後に関節鏡施行。〈手が行われたが、術後3年に軽微な外傷で再断裂し、ACL再々術所見〉赤褐色の腫瘤2個が顆間部に陥入しておりpiece

建術とALL再建術を施行した。左膝は右膝と同様のACL再建

by pieceに摘出。病理検査にてPVNSと診断。全体の20%に術が行われたが、術後3年で再断裂し、BTBを用いたACL再々壊死像を認めた。〈経過〉術直後より,伸展障害は改善。

建術を施行した。術後1年10か月で再断裂し、大腿四頭筋

術後6ヶ月症状なく経過している。〈考察･結語〉本症例で腱を用いたACL再々々建術とALL再建術を施行した。術後経は,膝を捻るという軽微な外傷により、PVNSが顆間部に嵌

過は良好で不安定性を認めていない。再断裂のリスクが高頓することで急性に症状が生じたとともに,PVNS茎部が捻い症例ではALL再建術の併用は選択肢の一つと思われた。

転し,循環障害が生じたと考えられた。ロッキング様症状- 33 -

17. ACL損傷膝におけるALLの役割-屍体膝を用いた pivot shift test による回旋

19. 後十字靭帯再建後30年で関節内に固定具が脱転した不安定性の評価-１例

名市大大学院整形名古屋大学整形外科

安間三四郎・野崎 正浩・小林 正明・

岸本 烈純・酒井 忠博・平岩 秀樹・

後藤 英之・永谷 祐子・坂井 宏章・

濱田

大塚隆信

恭・小田 智之・山下 暁士・

宮本健太郎・土谷 早穂・石黒 直樹

春日井市民病院整形症例は52歳男性で22才時にバイク事故で右膝関節靭帯と村瀬 熱紀

半月板を損傷し、人工靭帯を用いた関節鏡視下PCL MCL再【はじめに】ACL建術は術後に膝回旋不安定性 が残存する建術を受けた。通院中断していたが右膝痛が増悪し術後20症例が散見される。近年、Anterolateral Ligament(以下年時に当院通院再開となった。通院再開時の身体所見はALL) は回旋不安定性の制御に関わる構造物として注目さ

ADS とPDS が陽性で外反ストレスで不安定性を認め、レンれている。【 目的】ACL損傷膝においてALLが回旋不安定

トゲンでは大腿骨内顆に4本のステープルを認めた。術後性に与える影響を評価することである。【 方法】骨盤と30年目に膝痛が増悪し、レントゲンで外側関節内に脱転し両下肢全体を含む 5 屍体 7 膝 (男性 1 体, 女性 4 体,

たステープルを認め、関節鏡視下摘出術を行った。鏡視所

平均年齢 82.0 歳) で、検体に対して順に以下の手技を行

見ではACLは緩み、PCLに相当する構造物は認めず、反応性

い 5 段階に分類し 1. Intact 2. ACLD(鏡視下 ACL 切除)の滑膜炎なども認めなかった。外側半月板後節下にステー

3. ACL-D+ALL-D( ALL 切除) 4. ACL-R+ALL-D(鏡視下2重束プルを認め、大腿骨内顆にはステープルの痕跡を認めなか

ACL 再建術) 5. 2R( ALL 再建術) とした。各段階においった。術後６ヶ月の時点で自立歩行可能であり外来通院をて inertial sensor を使用して pivot shift test中の脛

継続している。内側の関節包上に打ち込まれたステープル

骨外旋角速度を計測した。統計は Dunnett 検定を用い、がリハビリテーションや外傷を契機に関節包が裂けて関

p<0.05 を有意差ありとした。【 結果】それぞれの角速度

節包内に移行し、術後30年経過した時点で関節内に脱転し(deg/s) は intact: 61.4 ± 18.8, ACLD: 194.3 ±たと推察した。

118.0, 2D: 269.6 ± 143.4, 1R: 162.7 ± 88.5,2R: 77.8
± 73.2 であった。intact は2R との間でのみ有意差を認

20. 股関節鏡視下Capsular Plicationに於けるProximal

めなかった。考察】 ALL 損傷を合併するACL損傷膝に対し

Mid Anterior Portalの有用性て ACL 再建術だけを行うと回旋不安定性が残存する可能

1)公立陶生病院整形外科

性がありALL 再建の追加により改善できる可能性が示唆

2)名古屋市立大学整形外科

された。

3)名古屋市立大学リハビリテーション科
渡邊宣之1,2)・相良学彌1)・山上貴也1)・

18. CL付着部裂離骨折に対する関節鏡下pull-out法

小林 真1)・小栗雄介1)・早稲田裕也1)・による治療経験

鴨下友彦1)・大野木宏洋1)・櫻井公也1)・

JA静岡厚生連遠州病院 整形外科

岡本秀貴2)・和田郁雄3)

鈴木 大介・大石 強・藤田 倫匡・

股関節鏡視下手術に於いて関節包切開は牽引や透視の併

西田 達也・岡林 諒

用と同じくその手術手技を発展させたが、翻って切開後のPCL付着部裂離骨折に対し、当院で行っているpull-out法

関節包のゆるみによる股関節前方動揺性の遺残は成績不を用いた関節鏡下骨接合術を3例に対して行いました。手

良因子になり得る。切開関節包の鏡視下縫合はMAPとALの2術方法は、trans-septal portalを用い、pull-outしましポータル法にて従来行われてきたがMAPに対してALを基準た。 後療法は、術後5週目から装具装着下に屈曲90度までに対称な位置にproximal Mid Anterior Portal

許可し、部分荷重を開始しました。9週目から制限なしと(pMAP)を作成しMAPとともにワーキングポータルとして縫しました。3例目は経過観察中ですが、2例に関しては骨癒合すると従来に比して容易に関節包が縫合できることが合が得られ、良好な術後経過でした。

知られている。我々は以前の2ポータル法(m群)と、pMAP

PCL付着部裂離骨折の手術法は、主に直視下手術が行われを加えて関節包縫合したp群とを比較検討した。対象はmていますが、関節鏡下手術の報告もされており、低侵襲か群11例11股p群11例11股であり、性別、平均年齢、FAI形態

つ関節内合併損傷の処置を行うことが可能です。また、に有意差はなかった。結果は、平均関節包縫合本数は有意trans-septal portalは良好な視野とスペースを確保する

差をもってp群が多く、平均手術時間、合併症についてはことが出来、骨片周囲の郭清や整復に有利であると考えら

有意差は無かった。股関節鏡視下関節包縫合に於いてpMAPれます。 固定法は、汎用性のあるpull-out法を第一選択の作成は有用と考えられた。

としています。

- 34 -

21. 距骨骨軟骨傷害に対する関節鏡視下の骨軟骨柱渡邊 裕規・村松 孝一・蜂谷 裕道

移植術の2例

距骨下関節症および足関節前方後方インピンジメント症

井戸田整形外科 名駅スポーツクリニック

候群に対して鏡視下距骨下関節固定術に距腿関節鏡処置

亀山 泰を併用し良好な結果を得たので報告する。症例は手術時61

公益財団法人スポーツ医・科学研究所

歳、女性。40歳ごろから左足関節の痛みを自覚。捻挫など

熊澤 雅樹

明確な外傷歴なし。近医にて保存加療を行うも効果なく当

びわじまスポーツクリニック

院を受診した。足関節可動域は底背屈ともに制限されてい井戸田 仁た。画像所見より距骨下関節症を中心に、距腿関節の関節

鬼頭整形外科スポーツクリニック症変化（前方骨棘、三角骨障害）およびFHL腱鞘炎を伴っ鬼頭 満ていた。手術はまず距腿関節を前方鏡視し骨棘切除、滑膜

距骨骨軟骨傷害の治療では、病変の部位・大きさ・安定性、切除を行う。続いて後方および後側方ポータルにて三角骨軟骨の状態、骨壊死や硬化、骨嚢腫の有無などを評価して除去、FHL周囲の滑膜切除をおこなった。さらに距骨下関決定する。保存治療無効例に手術を行うが、病変が10～15

節の象牙質化した軟骨除去および裸子固定を行った。術後㎜径以下の小さい例では、関節鏡視下に骨掻爬、順行性・半年で骨癒合が確認、SAFE-Qにて良好な改善を確認した。

逆行性のドリリングやマイクロフラクチャーなどの骨髄鏡視下距骨下関節固定術は腹臥位後方アプローチでの報

刺激法がおこなわれる。一方病変が大きい場合は骨釘など告が近年多いが、距腿関節の前方鏡視が併用できる側臥位の骨接合術や、不安定で骨硬化や骨嚢腫がある場合は骨軟の有用性も高いと考えられた。

骨移植や逆行性自家海綿骨移植などが行われている。
骨釘などの骨接合術や骨軟骨移植術では内側病変の場合、

24. 腓骨筋腱脱臼に対する鏡視下上腓骨筋腱支帯修復術

内果を骨切りして再骨接合が必要で手術侵襲が大きく、骨三重大学医学部 整形外科

切り部の癒合不全や早期の可動域訓練ができず、社会やス

西村 明展・湏藤 啓広・伊東 直也

ポーツ復帰が遅くなる。

鈴鹿回生病院 整形外科

今回、コアリーマ―を利用して内果に骨孔を開けて、比較

中空 繁登・福田 亜紀・加藤 公

的侵襲も少なく、早期に可動域訓練が開始でき、骨癒合も【はじめに】腓腹筋腱脱臼に対し、近年、鏡視下での手術

早く、早期に社会復やスポーツ復帰が可能な、経内果的骨が散見されるようになってきた。我々は2014年より鏡視下

軟骨柱移植を2例におこなったので報告する。

での上腓骨筋腱支帯修復術を行っており、その短期成績を報告する。

22. Os subfibulareに距骨滑車骨軟骨損傷を併発した1例
青木記念病院整形外科【方法】腓骨筋腱脱臼6例6足（男性5例、女性1例）に対し、鏡視下上腓骨筋腱支帯修復術を行った。合併症、再発の有高松 晃

無、術前後のJSSF ankle/hindfoot scale、手術時間を検

足関節外果分離骨障害(Os subfibulare)に、距骨滑車骨軟討項目とした骨損傷(OCL)を併発した1例につき報告する。症例は11歳男【結果】平均術後経過観察期間は8.8カ月と短いものの、子のサッカー選手で、主訴は足関節の疼痛と不安感であ

合併症はなく、再発は認めなかった。

る。現病歴は8歳で足関節捻挫を初回受傷後11歳までに捻JSSF ankle/hindfoot scaleは術前75.5点が術後全例で100

挫を多数回反復し当院受診時は強い疼痛を認めた。Ｘ線点となった。手術時間は平均88.0 分であったが、症例を上、距骨滑車内側に透亮像と外果下端の裂離骨片を認め、重ねるごとに短くなる傾向があった。

MRI,CT精査にて上記と診断した。5か月間の保存療法に抵【考察】本研究の結果より鏡視下上腓骨筋腱支帯修復術抗したため、距骨OCLに対しては鏡視下逆行性ドリリング

は、術後経過観察期間は短いものの、明らかな合併症なく、を、外側病変に対しては、鏡視で前距腓靭帯(ATFL)損傷が再発なく、良好な成績が得られた。切開法に比べ、煩雑であったため骨片摘出後ATFL修復術を行った。術後3週間の手術時間はかかるが、習熟とともに手術時間も短くなる傾

免荷ギプス固定後半荷重歩行を開始、術後6週で全荷重、向があり、美容面などから考えると有用な方法となる可能

術後8週でジョギング許可、術後16週で完全復帰した。術性が示唆された。

後X-P,MRIではOCL、ATFLともに良好な修復が得られた。
ATFL損傷に対する手術適応や術式選択にはまだ議論の余25. 腓骨筋腱脱臼に対する鏡視下腱溝形成術の試み地がある。

聖隷浜松病院 足の外科 スポーツ整形外科

23. 距骨下関節症に対して鏡視下距骨下関節固定術を

東前橋整形外科 群馬足の外科センター

滝 正徳・田中健太郎・小林 良充・船越雄誠
施行した一例長谷川 惇・門田 聡・日尾 有宏

はちや整形外科病院- 35 -

当グループでは腓骨筋腱脱臼に対し、open methodでの腱溝形成術を施行していた。2014年度までに59例に施行され、術後1年以上の経過観察が可能であった50例においては、AOFASスコア平均96.6点、スポーツ復帰率90.5%、スポーツ復帰までの期間は平均2.7か月で、再脱臼例はなく、術後合併症は長腓骨筋腱の変性縦断裂による不安定感再発例と腓腹神経障害が1例ずつであった。術後成績は信頼性のおけるものであったが、手技の煩雑さや侵襲の大きさが問題であった。近年の鏡視下手術の進歩と低侵襲手術への期待に伴い、鏡視下Das De法に加え、鏡視下腱溝形成術の報告も散見されるようになった。今回我々の行った鏡視下腱溝形成術を紹介し、その有効性・問題点について考察する。
26. 両側踵骨後方滑液包炎に対して鏡視下踵骨後方突起切除術を施行した１例
名鉄病院 整形外科
竹内 聡志・長谷川伸一・大藪 直子
名鉄病院 関節鏡センター
土屋 篤志
両側踵骨後方滑液包炎に対して鏡視下踵骨後方突起切除術を施行したので報告する。症例は46歳男性、歩行時の両側アキレス腱付着部痛を主訴に来院した。超音波検査にて
両側踵骨後部滑液包内水腫を認め、同部位に超音波ガイド
下注射を施行し著効した。X線・CT検査にて両側踵骨後方突起の突出、及びアキレス腱内に骨化を認めた。以上より
両側踵骨後方滑液包炎と診断し、鏡視下踵骨後方突起切除術を施行した。超音波ガイド下にアキレス腱内外側に5mmの横皮切を加えポータルを作成した。足関節背屈によりアキレス腱と踵骨後方突起が接触することを確認し、踵骨後方突起をアブレーダーにて切除した。足関節背屈による接触が消失したことを確認し、手術を終了した。右足術後8ヵ月、左足術後6ヵ月現在疼痛は著明に改善しているが、右足は歩行開始時に軽度の疼痛が残存している。十分な切除を意識したが、右足は後方突起切除量が少なかったことが原因と考えられた。

- 36 -

中部リウマチ （J Chubu Rheum Assoc） 46(2) 2016

第68回

東海膠原病研究会

日 時：平成28年2月20日（土）
場 所：ホテルサンルートプラザ名古屋
世話人：名古屋大学医学部付属病院整形外科 小嶋 俊久
１．抗PM/Scl抗体陽性皮膚筋炎の３例はじめにで維持療法が行われていた。その後ループス腸炎の再燃を名古屋大学医学部附属病院皮膚科

認め、X-4年10月からタクロリムス（Tac）を併用。X-2年6

桃原真理子・室
小川

慶直・滝

奉樹

月、高熱、皮疹を認め入院。発熱、関節炎、皮疹、白血球

靖・杉浦 一充・秋山 真志

増加、咽頭痛、肝機能異常などから成人発症Still病と診断

名古屋大学医学部附属病院呼吸器内科

し た。 血清 フェリ チン は3643ng/mLと 著増し てい た。
PSL60mgに増量して治療効果が認められた。PSL12.5mgに

岡地祥太郎
名古屋大学医学部附属病院神経内科
曽根

減量したところで再燃し、X-2年11月に再入院。PSL60mg

淳に再増量し軽快した。入院中にミコフェノール酸モフェチ

抗PM/Scl抗体は筋炎と全身性強皮症とのオーバーラッル（MMF）を開始した。X-1年9月、PSL12mgまで減量しプ症候群のマーカー自己抗体であるが本邦では殆ど報告た時点で発熱、皮疹や関節痛などが出現、Still病の再燃ががない。今回抗PM/Scl抗体陽性皮膚筋炎の３症例を経験し

疑 わ れ 入 院 と な っ た 。 血 清 フ ェ リ チ ン 3045ng/mL 、た。

CRP13.83

症例１、67歳男性。2011年2月、手掌と足底の過角化が出

mg/dL 、 血 清 IL-6 52.3pg/mL と 上 昇 を 認 め た 。 入 院 後現。その後CK上昇，筋力低下をきたした。2012年2月球麻PSL60mgに増量するも病勢を抑制できず、120mgまで増量

痺及び、間質性肺炎を合併した。ステロイドパルスとそのし一時的にデキサメタゾンパルミチン酸エステルを追加、後の免疫抑制剤でコントロールは良好。2014年4月前立腺その後トシリズマブ8mg/kgを週1回で投与開始した。これ

癌を合併。

により自覚症状の改善や血清フェリチンの低下

症例２、69歳男性。2010年4月、両肘両膝の関節痛、前額、（193ng/mL）が得られ、PSLも減量可能となった。経過中

両肘膝、背部の紅斑及び、のどの違和感で発症した。初診にSLEの再燃は確認されていない。【考察】SLE患者にStill

時に中咽頭癌、間質性肺炎を合併していた。中咽頭癌の放病が合併した症例報告はない。Still病の診断にはリウマチ

射線療法およびステロイド外用で紅斑は消失した。筋力低性疾患の除外が必要であるが、特徴的な臨床像や治療反応下は認めずCKも正常。

性から、両疾患の合併と考えられた。本症例はSLEとStill

症例３、53歳男性。2009年7月、手掌の過角化が出現した。

病では治療戦略が異なることを示唆している。難治性Still

9月に間質性肺炎を指摘された。10月から四肢の筋酵素の病に対する治療法に関して文献的考察を行い、症例報告す上昇および顔面紅斑、足底の過角化、両肘膝の紅斑が出現る。

した。ステロイドパルスと免疫抑制剤によりコントロール
良好。

３．腸管アミロイドーシスにTCZが著効したが、最終的に膵嚢胞、肝壊死をきたした維持透析中

２．難治性成人発症Still病に対してトシリズマブが関節リウマチの1例

奏功した１例愛知医科大学腎臓・リウマチ膠原病内科

名古屋大学大学院医学系研究科腎臓内科学
森真義・小杉 智規・佐藤 直和

金恒秀・加藤 規利・勝野 敬之

野畑 宏信、坂野 章吾
60代女性。関節リウマチ歴22年。4年前から末期腎不全のため血液透析をしている。
2年前にAAアミロイドーシスによる腸管アミロイドーシ

石本 卓嗣・坪井 直毅・丸山 彰一
同腎不全システム治療学寄附講座

スにて、下部消化管出血を起こし、長期絶食を余儀なくさ坂田 史子

れたが、tocilizumab投与、在宅IVHにて消化管粘膜は修復

同循環器・腎臓・糖尿病（CKD）

され、経口摂取が再開可能となり、tocilizumabは皮下注に先進診療システム学寄附講座

変更しRAも寛解を維持していた。

安田 宜成

今回、腹痛を主訴に入院となった。造影CTにて門脈血栓＜症例＞30歳台 女性症、急性膵炎の疑いにて治療開始した。第3病日に腹痛は＜経過＞X-14年、前医で全身性エリテマトーデス（SLE）

軽減してきたが、第10病日に激しい腹痛が再燃。治療継続と診断。X-11年4月当院初診。プレドニゾロン（PSL）10mg

するも第16病日のCT再検では、膵尾部周囲から膵嚢胞が- 37 -

出現していた。第30病日、膵嚢胞は増大・緊満しており、月からPSL 15 mg/日に減量したところCK 394 IU/lと上昇、膿瘍を疑い穿刺ドレナージを施行した。同時に膵炎症部位

両側大腿・肩関節周囲に熱感を認めた。上腕・大腿MRIでの脾動脈瘤もあり、TAEも行った。嚢胞内容液での培養はは脂肪抑制T2強調像で筋膜に高信号を認め、大腿筋生検で陰性であった。嚢胞縮小傾向であったが、激烈な腹痛が間は筋膜に弾性線維の変性・破壊、CD3陽性T細胞の浸潤を認欠的に出現し、疼痛コントロールに難渋した。その後、再めた。本症例は強皮症に合併したびまん性筋膜炎と考えら

度嚢胞ドレナージを施行し膵炎としての治療を継続した

れた。

が、第104病日に死亡した。病理解剖では，全身の多臓器に高度のアミロイド沈着を認め、膵臓にも著明なアミロイ

６．当初副鼻腔炎・眼窩蜂窩織炎と診断されていた

ド沈着と、膵実質の壊死と線維化，脂肪置換が強くみられ、

多発血管炎性肉芽腫症（GPA）の一例

肝臓にも著明なアミロイド沈着が血管壁にみられ、広範な中京病院 皮膚科

実質の壊死を認めた。関節リウマチによる全身性AAアミ

河村 実穗・鶴見 由季・田中 義人

ロイドーシスが原因となった急性壊死性膵炎、肝壊死をき

稲坂

たいした1例について検討します。

同眼科

４．混合性結合組織病に合併した非典型溶血性尿毒症

形成外科

優・伊藤 有美・小寺 雅也

田邊 吉彦
症候群（aHUS）にエクリズマブが有効であった一例

樋口慎一

海南病院 膠原病内科

呼吸器科

神永 春菜・佐々木 謙成

山本 雅美

エクリズマブは抗補体（C5）モノクローナル抗体であり、耳鼻科

補体制御異常によるaHUSに対して使用可能である。今回膠斎藤 研

原病合併aHUSに対してエクリズマブが有効であった症例

35歳女性。初診半年前より右眼瞼の腫脹と疼痛があり他院を経験したので報告する。

で副鼻腔炎、眼窩蜂窩織炎の診断で治療されていが、右眼症例は23歳女性。2009年発症の混合性結合組織病患者での視力障害と運動障害が出現し、右上顎洞篩骨洞解放術施あり、タクロリムス、ミゾリビン、プレドニゾロンで治療行。その後も症状は改善せず、初診4か月前に右眼を失明。

中であった。2015年4月に全身性痙攣を認め、救急搬送と初診1か月前に当院眼科と形成外科を紹介受診、眼球摘出なった。来院時、点状紫斑、血小板低下、溶血性貧血、腎術施行。原因検索でPR3-ANCA 44.8 U/mlと高値を指摘され、機能障害を認め、TMAと診断。ステロイドパルス療法、血当科に紹介受診。精査の結果、肺野の空洞を伴う結節性影、漿交換療法、ACE阻害薬の投与を行うも改善は認めなかっ

摘出眼と鼻粘膜生検の病理で肉芽腫形成と血管炎所見をた。各種検査結果よりTTP、HUSは否定的でありaHUSと診断。

認め、多発血管炎性肉芽腫症（GPA）と診断した。腎障害、エクリズマブの投与を開始したところ、速やかにTMA病態

神経障害の合併は認めなかった。PSL1 mg/kg/day、シクロは改善に転じた。

フォスファミド100 mg/day内服併用により右眼窩周囲の膠原病患者にエクリズマブが投与されることはまれであり、文献的考察を加えて報告する。

腫脹は軽減、消退し、肺結節影は縮小、PR3-ANCAも陰性化した。本邦における視力低下を来したGPAの症例報告は少なく、その失明率は8%といわれている。視力低下や失明を５．強皮症に合併したびまん性筋膜炎の１例避けるために早期診断が重要であり、難治性眼窩蜂窩織炎

岐阜大学医学部附属病院 総合内科様症状をみた際にはGPAを鑑別すべきである。

村上 大輔・不破 雅之・臼井 太朗
山内 雅裕・池田 貴英・梶田 和男

７．アバタセプトとタクロリムスの併用療法が有効で森田 浩之

あった非結核性好酸菌症（NTM）合併関節リウマチ＜症例＞45歳、男性（RA）の一例＜主訴＞発熱、咳嗽

フジ虎ノ門整形外科病院 リウマチ科＜経過＞X-1年9月頃より両手指に腫脹を認め、その後、発橋本 淑子

熱、咳嗽が出現したためX年1月当院紹介となった。肘関節

同整形外科

を超える皮膚硬化を認め、血液検査ではCRP 9.9 mg/dl、

田中 泰弘

KL-6 1300U/ml、Ferritin 423.9 ng/ml、抗Scl-70抗体 ≧＜症例＞70歳、女性。主訴は多関節痛。40歳代からRAとし

500 U/ml、手指紅斑部の皮膚生検では強皮症を示唆する所て整形外科通院。MTXにてKL-6上昇認め、ETN導入するも蜂見を認めた。間質性肺炎はNSIPパターンで、強皮症に合併

窩織炎で中止となったため、ミゾリビンとPSL5mgで加療さした間質性肺炎と診断し、PSL 50mg/日で治療を開始した。

れていた。平成26年5月より嘔吐、食思不振、全身の関節

発熱、血液検査異常は改善傾向にありPSLを漸減した。7

痛のため体動困難となり、5月16日受診時にCRP24,02mg/dl- 38 -

と高値にて、リウマチ科紹介入院。既往歴には、右膝人工6か月時平均増加率は3.1%。P1NPとTRACP-5bは6ヶ月時に有関節置換術、両人工股関節術がある。平成26年3月に喀痰意に低下した。RA-OPに対してDMBの短期臨床成績は良好だ

PCRからM.intracellulare と診断され、CAM、RFP、EB開始った。

している。入院時DAS28-CRP 6.43と高疾患活動性であり、抗CCP抗体1971u/mlと予後不良のRAと診断。胸部CTでは右10．高齢関節リウマチ患者に対するTocilizumab皮下注

肺胸膜直下に数個の結節陰影を認めた。NTMに対する化学製剤の使用成績療法を継続しつつ、PSL20mgより漸減し、TAC1mgに加えて

愛知医科大学 整形外科

アバタセプトを導入したところ、CRPは陰性化し関節炎も栗巣野 誠・岩堀 裕介

改善、歩行可能となっていた。同年6月25日、突然の左股＜ 目 的 ＞ 高 齢 関 節 リ ウ マ チ ( 以 下 RA) 患 者 に 対 す る

関節痛を自覚し、レントゲンで古い人工関節の脱転と診

Tocilizumab(以下 TOC)の治療効果 と有害事象を検 討す断。急遽、再THAを施行した。術後経過良好にて再びアバる。

タセプトを導入、約2ヶ月でDAS28-CRP2.4 と寛解を達成し＜対象＞2012年以降に当科においてTOCを導入し12ヶ月以退院となった。

上観察可能であった75歳以上の高齢RA患者12例(全例皮下＜結語＞RA患者ではNTMの合併頻度が高く、生物製剤使用

注製剤を使用)。男性4例女性8例、平均年齢80.7歳(±3.8)、

でさらに罹患頻度は上昇するが、適切な化学療法下に生物

平均罹病期間8.5年(±11.6)。TOC投与前のMTX併用例は4製剤を使用することは可能であり、TACとアバタセプトの例(平均7.5㎎/週)、PSL併用例は7例(平均投与量3.66㎎/

併用療法は有用かつ安全性の高い治療法と考え報告する。

日),Bio naiveは6例であった。
＜方法＞ 投与前・TOC投与6ヶ月後・12ヶ月後のDAS28ESR

８．トファシチニブ投与中にリステリア髄膜炎にてと有害事象を調査した。

死亡した関節リウマチの1例＜結果＞

投 与 開 始 前 の DAS28ESR は 、 平 均 5.86( ±豊橋市民病院リウマチ科

1.48),6ヶ月後は平均2.18(±1.15),12ヶ月後は2.03(±

長谷川純也・平野 裕司・平原 慎也

0.85)であった。投与前に比べて6ヶ月後,12ヶ月後は有意福井に低下した(p<0.01).一次無効・二次無効例はなかった。

順＜症例＞症例は71歳女性。関節リウマチは1996年発症。

中止例は40週の時点においてLPDを発生した1例のみであ種々のcsDMARDs治療の後、2006年にメトトレキサートった。その他重篤な有害事象の発生は認めなかった。

(MTX)週6mg開始。効果不十分のため、2010年にインフリキ＜考察＞

シマブ開始。投与時反応が出現し、半年後にエタネルセプ

るTOCの有効性は十分であり、懸念された重篤な感染症の

ト+MTXに変更。有効性は認めたが、さらなる症状改善を目発生は認めなかった。

今回の調査結果において高齢者RA患者に対す的に、2014年10月にTOF+MTX週12mgに治療を変更。その後効果を高めるためMTXを週16mgに増量。2015年7月（投与開11．頸動脈間隙に生じた占拠性病変により嚥下障害を始9カ月）に意識障害・発熱にて当院ER受診。髄膜炎疑い

急性発症した抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血にて髄液培養検査施行しListeriamonocytogenes陽性。

管炎患者の2例

ABPCにて治療したが、第2病日に意識レベルJCSⅢ-300とな

名古屋市立大学病院

り、第9病日に永眠。

呼吸器・アレルギー・リウマチ内科
爲近 真也・難波 大夫・和田 洵一９．関節リウマチの骨粗鬆症に対するデノスマブの大村晋一郎・岩垣津志穂・前田 伸治

短期臨床成績～TBCR BONEより～＜症例1＞37歳男性。急性発症した嚥下障害にて当院初診、

豊橋市民病院 リウマチ科

左側頭痛を伴っていた。挺舌で左方への舌偏倚あり。頭頸平野 裕司・金山 康秀・長谷川純也

部MRIにて肥厚性硬膜炎所見はなく、左頸動脈間隙に造影名古屋大学 整形外科効果を伴う占拠性病変（SOL）を認めた。Proteinase 3-ANCA

小嶋 俊久・石黒 直樹

14.8 U/mL以外に多発血管炎性肉芽腫症（GPA）を示唆する

関節リウマチ(RA)において骨粗鬆症(OP)は重大な合併症所見なし。IgG4は正常範囲内。占拠性病変の生検では非特の一つである。本研究ではRA-OPに対するDMBの臨床成績

異的炎症所見のみ。高用量ステロイド薬にてSOLの造影効

を、多施設研究データを使用して解析した。TBCR-BONEに果の消失とともに嚥下障害は改善。ステロイド漸減後、鼻登録されたRA-OP例の中で6か月以上の評価が可能であっ閉、鼻出血、眼窩部から鼻根部にかけて疼痛が出現し、再た53例を研究に使用。女性50例男性3例、平均値は年齢69.7

入院。右鼻・副鼻腔炎、鼻粘膜組織に壊死性肉芽腫性血管

歳、RA罹病期間14.2年、FRAX27.1%、DAS28-CRP2.6。プレ炎、右上葉に肺結節を認め、GPAと診断。高用量ステロイ

ドニゾロン併用率45.3％。腰椎骨密度は有意に増加し6か

ド薬、シクロホスファミド、リツキシマブにて軽快。

月時平均増加率は3.9%。大腿骨近位骨密度は有意に増加し- 39 -

＜症例2＞68歳女性。抗菌薬や鼓膜チューブ不応の両側中

特別講演

耳炎、myeloperoxidase-ANCA 94.7 U/mLよりANCA関連血管炎性中耳炎と診断。高用量ステロイド薬にて中耳炎は改善

関節リウマチにおける骨粗鬆症治療したが、ステロイド漸減後に嚥下障害を急性発症し、再入院。咽頭反射消失、軟口蓋の右偏倚あり。頭頸部MRIにて

国家公務員共済組合連合会 浜の町病院 整形外科

肥厚性硬膜炎所見はなく、左頸動脈間隙に造影効果を伴う

部長 馬渡 太郎

SOLを認めた。IgG4は正常範囲内。高用量ステロイド薬に‘関節リウマチ罹患’と‘副腎皮質ステロイド使用’は、てSOLの縮小とともに嚥下障害は軽快。

WHOの研究グループがメタアナリシスにより明らかにした＜結語＞両例とも頸動脈間隙のSOLにより嚥下障害を来た

８つの独立した骨折危険因子の中に含まれている。 近年、した。同病変は部位的に組織診断が困難で、感染症、腫瘍

国内症例のデータを解析してステロイド性骨粗鬆症の管など鑑別診断に苦慮する。GPAなどANCA関連血管炎に関連

理と治療のガイドライン 2014年改訂版、昨年7月に骨粗鬆した同様の報告は稀であるが、頸動脈間隙のSOLの鑑別診

症の予防と治療ガイドライン 2015年度版が発表された。

断上、ANCA関連血管炎を考慮に入れる必要があると考えら

現在のところ、関節リウマチ患者に特化した骨粗鬆症診療れた。利益相反なし。

ガイドラインは存在しないが、生物学的製剤が発展した現在でも関節リウマチでのステロイド内服症例は多く、また12．浸透圧性脱髄症候群(ODS)類似所見を認め，実際にステロイド性骨粗鬆症のガイドライン改訂におい免疫抑制療法が著効したNPSLEと考えられた一例て集積された症例の半数以上は関節リウマチ患者である

国立病院機構名古屋医療センター膠原病内科

ため、参考にすべきである。本講演では、ガイドラインに

鈴木 道太・大島加帆里・長谷川貴一

加えて現在用いることのできる骨粗鬆症治療薬物につい梅村久美子・横井 俊介・高野 杏子て概説し、最近注目されているビタミンD、デノスマブの長澤 英治・峯村 信嘉・片山 雅夫

関節リウマチに対する効果、さらに開発中の薬物について

同神経内科

も紹介する。

越前 康明＜症例＞ 63歳女性＜主訴＞ 歩行障害＜現病歴および経過＞ 20XX年12月に歩行時のふらつき、
字がかけない、便失禁症状が出現し救急搬送された。小脳失調症状と認知機能障害(HDS-R18点)を認め、頭部MRIで両側大脳白質、橋、小脳白質にT2、拡散強調画像で高信。血液検査でRF 609IU/ml、ANA 320倍、抗dsDNA抗体220IU/mlと上昇し低補体血症を認めたが、電解質、ビタミン、甲状腺機能に異常なく、抗リン脂質抗体、抗RNP抗体、抗SSA抗体、抗リボゾームP抗体、抗AQP4抗体などは陰性であっ
た。
PSLEとしてIVCY，IVIG，ステロイド大量療法により後遺症なく改善した。

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中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

46(2) 2016

第69回

東海膠原病研究会

日 時：平成28年7月9日（土）
場 所：ホテルサンルートプラザ名古屋
世話人：大垣市民病院 皮膚科 高木 肇
１． サイトメガロウイルス腸炎による蛋白漏出性胃腸症

したところでＴＭＡは停止したが、四肢末梢は循環不全にを併発した MCTD の一例

よりミイラ化し、嚥下機能も廃絶して誤嚥性肺炎を合併し愛知医科大学 腎臓・リウマチ膠原病内科

たため気管切開となった。リハビリを行うも機能障害の改

浅井 昭雅、杉山 浩一、野畑 宏信、

善無く、ＴＭＡ発症後約10ヶ月で永眠された。若干の考察

西村名帆子、鈴木奈津子、吉野 雅文、を行い報告する。

鈴木 啓介、三浦 直人、坂野 章吾、
今井 裕一

３． 抗 ARS 抗体、
抗 MDA-5 抗体が陽性であった clinically【症例】37歳、女性【主訴】下痢便【現病歴】X-1年MCTD、

amyopathic dermatomyositis( CADM)の 1 例
岐阜市民病院 総合診療・リウマチ膠原病センター

X年7月微小変化型ネフローゼ症候を発症したが、ステロ
イドで完全寛解しPSL漸減中で25mgを内服中。2週間続く

浅野 元尋、森 一郎、不破 雅之、下痢で入院。造影CTで小腸に全周性壁肥厚、血中CMV抗丹菊眞理子、藤岡 圭、安藤 大樹、原陽性(C7-HRP 0個、C10/11 3/2 個)、CMV DNA定量2.2×

石塚 達夫

102 ｺﾋﾟｰ/106 cells。内視鏡で回腸末端に浮腫、全周性地

52歳男性。3月から両手の関節痛・咳嗽・労作時呼吸困難

図状潰瘍と狭窄あり。生検の免疫染色でCMV関連蛋白陽を認めるようになった。4月10日に近医受診。胸部Xpで両性細胞あり、CMV腸炎と診断した。TP 3.7 g/dL、ALB 2.2

側下肺野の透過性低下を認め、4月22日に当科紹介となっg/dLと低値で下痢・腹水が生じた。蛋白漏出性シンチで蛋た。筋力低下ないが、Mechanic’s handを認め、spO2 93％

白漏出性胃腸症を診断した。PSL漸減、絶食、GCV開始。

(room air)、CRP5.08㎎/dl、CK87IU/l、アルドラーゼ8.5U/l、

CMV抗原・DNA定量は陰性化、下痢便は消失。しかし、KL-6 1663U/ml 、胸部CTでは両側下肺野背側にスリガラ

Alb 1.1 g/dLまで低下し胸腹水が増悪。GCV併用下でm-PSL

ス影をみとめた。抗Jo-1抗体陰性、抗ARS抗体と抗MDA-5

パルス、PSL 60 mg/日投与。高蛋白低脂肪食を再開しAlb抗体はとともに陽性であったため急速進行性間質性肺炎

1.4 g/dLまで増加。内視鏡で潰瘍改善、生検でもCMV陽性と診断。ステロイド、cyclophosphamide、cyclosporinの3剤

細胞は認めなかったが、シンチで蛋白漏出が継続した。

併用療法を行った。治療後は経過良好であったが、第30

IVIgを施行し、低蛋白血症改善し退院。6ヵ月後、腹水な

病日に間質性肺炎の急速な悪化を認め、人工呼吸管理とな

く、食事摂取できている。SLEによるループス腸炎、蛋白った。今回我々は抗ARS抗体、抗MDA-5抗体がともに陽漏出性胃腸症以外に、CMV腸炎の鑑別が重要。血中CMV性であったCADMの1例を経験したので報告する。

抗原陰性でもCMV DNA定量陽性では内視鏡で生検組織検査が必要である。

４． 好酸球性多発血管炎性肉芽腫症との鑑別が必要であったコレステロール結晶塞栓症の１例

２． 血栓性微小血管障害症（ＴＭＡ）を合併した強皮症

岐阜大学医学部附属病院総合内科

関連間質性肺炎の一例

不破 雅之、村上 大輔、臼井 太朗、

大垣市民病院呼吸器内科

山内 雅裕、池田 貴英、梶田 和男、

白木 晶

森田 浩之

症例は54歳女性。3年前に検診異常にて当科受診。両手指【症例】76歳、女性【主訴】食思不振【現病歴】46歳から気の腫脹とレイノー症状、近位筋の筋力低下と筋逸脱酵素の管支喘息、胸腹部大動脈瘤のため近医通院中であった。X年1

上昇も認めた。胸部画像で間質性肺炎を認め外科的肺生検

月食思不振が出現しGIF、腹部CT・エコーを施行されたが原にてＮＳＩＰの診断。その背景として強皮症＋皮膚筋炎と因不明であった。11月から左第4趾の色調変化が出現。気管診断された。肺生検後に発熱と紅斑が出現しステロイド＋

支喘息、好酸球増加(6,613/μl)、腎機能低下（eGFR 16.6）かＣｓＡにて治療した。呼吸機能は徐々に悪化を認め、1年

ら好酸球性多発血管炎性肉芽腫症が疑われ当科紹介となっ前にはＩＶＣYを3cycle施行したが改善を認めなった。そた。【経過】左第4趾の皮膚生検と腎生検でコレステロールの後筋炎再燃のためＰＳＬ増量とＩＶＣYを施行。退院後塞栓が認められた。胃粘膜生検では好酸球性胃腸症の所見がに発熱、膿性痰が出現し、肺炎の診断で再入院。抗菌剤治認められ食思不振の原因と考えられた。PSL20㎎で治療開始

療を開始したが血小板減少と意識障害が出現。破砕赤血球

し速やかに消化器症状、腎機能、皮膚の色調変化の改善がみの出現もありＴＭＡと診断。血漿交換を導入し計8回施行られた。

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５． サルコイドーシス、乳房パジェット病を合併した

特別講演

皮膚筋炎の 1 例

膠原病・リウマチ疾患の皮膚病変の見方

岐阜大学医学部附属病院皮膚科
周 円、加納 宏行、清島真理子

三重大学大学院医学系研究科 皮膚科学

同呼吸器内科教授 水谷 仁 先生

大野 康
同乳腺外科

膠原病リウマチ疾患の診断は理学的所見と臨床検査学的所

二村 学

見から総合的に判断される。従来、診断基準も免疫学的検査

68歳、女性。1年前よりレイノー症状と両手指関節背面に紅が重要視されてきたが、SLEの2012年の分類基準など皮膚病斑あり。1か月前より咳嗽、呼吸苦を自覚し、近医で肺門リ変の重要性が再認識されつつある。また、皮膚症状は病勢をンパ節腫脹を指摘され当院呼吸器内科で精査。採血上CK上反映することも多い。しかし、診断基準等に記載されている

昇、抗Jo-1抗体が陽性のため、皮膚筋炎を疑われ当科紹介。

膠原病リウマチ疾患の皮膚症状に関しては詳細な定義があ

手指背面紅斑よりの生検で表皮基底層の液状変性、表皮細胞るものは多くない。また皮膚病変にはバリエーションも多の個細胞壊死がみられた。上腕からの筋生検で筋線維間およい。本講演では膠原病リウマチ疾患診断治療に必要な皮膚症

び血管周囲に軽度のリンパ球浸潤あり、胸部CTで胸膜下や状をみていくにあたり、注意すべきポイントや捉え方を皮膚

気管支血管束周囲にすりガラス陰影を認めた。また、血中リ科医の視点から例をあげて解説したい。

ゾチーム値が上昇し、縦隔リンパ節生検で乾酪壊死のない類
上皮細胞肉芽腫がみられた。上記よりサルコイドーシス及び間質性肺炎を合併した皮膚筋炎と診断し、ステロイド及びシクロスポリン併用にて治療開始。諸症状は改善傾向でステロ
イド漸減中、右乳輪にびらんを認めた。生検の結果、乳房パ
ジェット病と診断され、右乳房全摘術を受けた。
６．当科における抗アクアポリン４抗体の統計学的検討
独立行政法人地域医療機能推進機構 中京病院 皮膚科
田中 義人、河村 実穂、鶴見 由季、
稲坂 優、 伊藤 有美、小寺 雅也、臼田 俊和
抗アクアポリン4(AQP4)抗体は、視神経脊髄炎に特異的な自己抗体である。抗AQP4抗体陽性視神経炎は一般的に、視機能障害が重篤で、再発しやすく、治療抵抗性のため、後遺症が残存しやすく視力予後は不良とされている。現時点では
急性増悪期、及び再発・再燃時の治療や寛解期の再発予防のための治療で有用性が証明されたものはない。（抗AQP4抗体陽性視神経炎診療ガイドラインから一部抜粋）。 近年、視神系炎を合併したSjögren症候群患者のうち抗AQP4抗体の陽性率は70.4%と高値であったとの報告があり、両者の関連性が指摘されている。今回我々は当科通院中の膠原病患者における抗AQP4抗体の陽性率について検討したので報告する。

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