目日本リウマチ学会中部支部

次

支部長再任のご挨拶 …………………………………… 石川

胸膜炎を伴った Chlamydophila pneumoniae による反応性関節炎の 1 例 …………… 小林

義照・他 …… 2

継続率の調査 ……………………………………………………………………………… 小林

大介・他 …… 6

頭痛や頭皮痛から巨細胞性動脈炎が疑われた感染性心内膜炎の 1 例 ……………… 花

井俊一朗・他 … 11

生物学的製剤で治療した成人スチル病の臨床経過の検討 …………………………… 高

村紗由里・他 … 15

リウマチ患者の前足部再建術と歩行能力の検討 ……………………………………… 内田嘉

関節リウマチ患者に対する “ フレイル入院 ” の検討（第 1 報）………………………… 船

村啓・他 … 22

結節性多発動脈炎様血管炎を発症した、悪性リンパ腫と腎細胞癌の重複癌の一例 … 下

山久美子・他 … 27

診断された一例 …………………………………………………………………………… 雪嶋俊孝・他 … 31

アダリムマブで脊椎症状が改善された SAPHO 症候群の 1 例………………………… 佐藤正夫 ……… 35

虚血性心疾患合併関節リウマチの臨床的特徴に関する後方視的検討 ……………… 古川省悟・他 … 39

新潟県立リウマチセンターでの関節リウマチ患者に対する生物学的製剤の結節性多発動脈炎の外来治療中に偶発的に肺クリプトコッカス症と

肇 ………… 1

雄・他 … 18

日本リウマチ学会の支部に関する本部規定 ………………………………………………………………………… 43
中部リウマチ学会会則 ………………………………………………………………………………………………… 44
中部リウマチ学会投稿・発行規定 …………………………………………………………………………………… 45
中部リウマチ学会評議員名簿 ………………………………………………………………………………………… 48

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

日本リウマチ学会中部支部支部長再任のご挨拶
新潟県立リウマチセンター

院長

石川

肇

2021 年 4 月より、再び日本リウマチ学会（JCR）の中部支部選出理事として中部リウマチ学会の運営に携わることになり大変光栄に存じております。これからも自ら誠心誠意、本学会の発展のために努めていく所存であります。
さて、コロナ禍の中、会員の皆さまにおかれましてはご心労が絶えない毎日かと拝察申し上げます。この 1 年半あまりコロナパンデミックは、世界中に拡大し、社会、経済のみならず、人々のライフスタイルに変革をもたらし、
自粛生活の中で私たちの“心”と“からだ”
は蝕まれてきました。リウマチ患者さんの身体不活動により疾患活動性と症状の増悪、心血管系疾患の増悪、身体能力・身体機能の低下、精神的苦痛の増加、生活の質（QOL）全体の低下が進んでくることが言われています。特に高齢リウマチ患者さんにおいてはフレ
イルの進行が危惧されており、3 密を避けながらも積極的な身体活動の維持と栄養摂取を勧めていく必要があります。いまだコロナ禍からいつ脱却できるか見通しが立たない毎日
ですが、緊張感を持って、これからもワクチン接種による集団免疫の獲得を推し進め、コロナに打ち勝たなくてはなりません。
本支部学会は、1989 年に他の支部学会に先駆けて開催され、その後回数を重ね、今では体制が整い内容も充実した学会となっております。ところが、コロナ禍のため昨年は中止・延期となりましたが、今年はハイブリッド形式で開催されることになりました。これまで準備をされてきた会長の小川法良先生をはじめ関係各位の方々のご努力に深謝いたしますとともに、成功裡に終えられますことを祈念しております。また、今後のポストコロ
ナにおきましては、対面式とリモート形式の互いのメリットを活かした運営様式を考えていきたいと思います。直接、会員同士が向き合ってワイワイ、ガヤガヤ楽しく討論ができる賑やかな学会が復活できることを願っております。
現在、中部ブロックの JCR の会員は 1458 名（2021 年 3 月）に対して、中部支部学会の会
員は 456 名（2020 年 3 月）で、特に若手医師の参加が非常に少なくなっております。そこで、支部学会に活力を入れて会員数の増加を図ることを目的として、今年から若手医師や研究者に対する奨励賞が創設され、中部リウマチ学会誌への投稿論文も学会論文賞を設けて掲載料無料とし、査読を入れて年 2 回の刊行を迅速に行っています。また、ホームページ（https://www.chuburyumachi.com）を立ち上げて、会員のコミュニケーションとディスカッ
ションの場を設けました。本学会は、国内の大きな学会や国際学会に比べて規模は小さいですが、比較的気軽に発表や論文投稿ができ、お互いに交流を深めて本音を語り、多くのことを学ぶことができる学会です。また、若手リウマチ医が成長していくうえでの登竜門にもなります。
以上、私自身これからも JCR 本部と中部支部の繋ぎ役として頑張っていくともに、地域格差をなくし、魅力ある中部支部運営を目指して努力する覚悟です。本学会の発展に全力で貢献していく所存ですので、ご高配賜りますよう、どうぞ宜しくお願い申し上げます。

─1─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

胸膜炎を伴った Chlamydophila pneumoniae による反応性関節炎の 1 例
小林義照，花井俊一朗，伊藤遼介，小林惠，中込大樹Key word：pleural eﬀusion, pleuritis, polyarthritis, reactive arthritis
Abstract
In this article, we present a 48-year-old Japanese woman with Chlamydophila pneumoniae-induced reactive arthritis（ReA）presenting pleuritis. She developed polyarthritis with bilateral pleural eﬀusion one month later from Chlamydophila
pneumoniae infection, and was diagnosed with ReA. Oral prednisolone immediately improved her symptoms, but
polyarthritis exacerbated during tapering of prednisolone. Oral methotrexate and salazosulfapyridine therapy required forthe musculoskeletal manifestations of ReA. Pleuritis should be kept in mind as a rare extra-articular manifestation of ReA.
緒

言

反応性関節炎（reactive arthritis: ReA）は、先行する感染症に続いて引き起こされる関節炎であり、脊椎関節炎の特徴を有する疾患とされる 1）。原因として消化管や泌尿生殖器系の細菌感染症が典型的であるものの、
Chlamydophila pneumoniae による気道感染症も低頻度ながら報告されている 2）。下肢を中心とした単〜少数関
節炎や付着部炎、指趾炎、仙腸関節炎などの関節症状のほか、ぶどう膜炎、粘膜皮膚病変などの関節外病変がみられ、まれに心外膜炎を呈することもあるが 1, 2）、胸膜 炎 の 報 告 は な い。 今 回、Chlamydophila pneumoniae（C.pneumoniae）感染後に ReA を発症し、胸膜炎を伴った 1 例を報告する。

症例：48 歳、女性

症例呈示

図 1．初診時および抗菌薬治療開始 14 日後の胸部単純・造影 CT
初診時は、両側胸水と右肺浸潤影、心嚢液と心外膜肥厚、胸膜肥厚（矢頭）を認めた。抗菌薬治療開始 14 日後には、心拡大および胸水・心嚢液は改善した。

主訴：多関節痛

家族歴：母が関節リウマチ、尋常性乾癬や炎症性腰背部

現病歴：X-5 月に発熱と咽頭痛とを自覚し、その後に痛の家族歴なし

咳嗽や喀痰、呼吸困難、左胸部違和感を認めた。不明熱として当科へ紹介され、X-3 月に精査目的に入院した。

吸気時に増悪する胸部痛ならびに胸部単純 CT で両側胸水と胸膜肥厚、右肺浸潤影、心嚢液、心外膜肥厚を認め

内服薬：なし再入院時身体所見：身長 156.3 ㎝、体重 50.9 ㎏。意識清明、 体 温 35.8 ℃、 血 圧 110/66 mmHg、 脈 拍 72 回 / 分、SpO2 95%（室内気）。口腔内潰瘍なし、舌乳頭萎縮なし、（図 1）、細菌性肺炎ならびに胸膜炎、心膜外炎の随伴と頸部リンパ節腫脹なし、顔面や躯幹・四肢に紅斑はみら

ロマイシン徐放剤内服を開始した。関節痛は認めなかっ

点状出血、ソーセージ様手指腫脹、皮膚硬化は認めなかっ

初期診断し、セフトリアキソン 2g/ 日点滴静注とアジス

れなかった。Raynaud 現象はなく、爪上皮延長や爪郭部た。後に C. pneumoniae IgM 1.79（EIA 法、カットオフ

た。心雑音なし、右下肺野で呼吸音減弱あり、吸気時の1.6）が判明し、その 2 週後には 3.46 と上昇が確認されたため、同菌による細菌性肺炎、胸膜炎、心外膜炎と判断した。2 週間の抗菌薬治療で発熱、胸水、心嚢液は改、退院した。しかし、X-2 月より上下肢に善し（図 1）対称性の多関節炎が出現し、両側胸水貯留が再燃したた
め、精査目的に再度、入院した。
既往歴：なし。
胸部痛なし、DIP を含む多関節腫脹を認めた（図 2A）：C 反応性タンパク（C-reactive
再入院時血液検査（表 1）

protein: CRP）1.39 mg/dL、リウマトイド因子（rheumatoid
factor: RF）、抗 CCP（cyclic citrullinated peptide）抗体、抗核抗体（anti-nuclear antibody: ANA）は陰性、血清補体価低下はみられなかった。HLA-B27 は陰性だった。
再入院時関節超音波検査：DIP 関節炎や肘外側上顆に付

山梨大学医学部附属病院 リウマチ膠原病内科，CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE-INDUCED REACTIVE
ARTHRITIS PRESENTING PLEURITIS，YOSHIAKI KOBAYASHI et al : Department of Rheumatology, University of
Yamanashi Hospital─2─中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

着部炎を認めた（図 2A）。これ以外にも滑膜炎や腱鞘

表 1．2 回目入院時の血液検査所見項目

Leukocytes（× 10 / μ L）
3

症例

基準範囲

8.36

3.3-8.6

Hemoglobin（g/dL）

9.2

11.6-14.8

Platelets（× 104/ μ L）

55.4

15.8-34.8

CRP（mg/dL）

1.36

< 0.1

BUN（mg/dL）

15.1

8.0-20.0

Creatinine（mg/dL）

0.42

0.46-0.79

AST（U/L）

13

13-30

ALT（U/L）12

7 月 30 日

LD（U/L）

150

124-222

C3（mg/dL）

170

73-138C4（mg/dL）

39

11-31

CH50（U/mL）

> 60

30-45

IgG（mg/dL）

1422

861-1747

抗核抗体< 1:40< 1:40

滑膜炎を認めた（画像呈示なし）。

再入院時 X 線写真：手指や手関節には明らかな骨びらんなし（図 2B）。胸部では、両側の肋骨横隔膜角は鈍で。
胸水貯留が示唆された（図 2C）
臨床経過

多関節炎と胸水貯留・胸膜炎とを呈する疾患の鑑別として、関節リウマチ、成人発症 Still 病、全身性エリテ

マトーデス、結核、悪性リンパ腫、癌関連関節炎と胸膜転移などを考えた。血液検査や CT 検査の結果からは、全身性エリテマトーデスや結核、悪性腫瘍の可能性は低いと考えた。関節リウマチと成人発症 Still 病との鑑別が焦点になったが、超音波検査で DIP 関節炎や腱鞘

滑膜炎、付着部炎が主体であったこと、C. pneumoniaeの 先 行 感 染 か ら、ReA と 診 断 し、 プ レ ド ニ ゾ ロ ン（prednisolone: PSL）20 mg/ 日内服を開始した。関節症

リウマトイド因子（IU/mL）

< 10

< 10

抗 CCP 抗体（U/mL）

< 0.6

< 4.5

抗 ARS 抗体陰性

陰性

抗 SS-A 抗体

陰性

陰性

減量した段階で DIP や肘関節炎が再燃、メトトレキサー

HLA-B27

陰性

ALT: alanine aminotransferase, ARS: aminoacyl-tRNA
synthetase AST: aspartate aminotransferase, BUN: blood urea
nitrogen, CCP: cyclic citrullinated peptide, CRP: C-reactive
protein, ESR: erythrocyte sedimentation rate, LD: lactate
dehydrogenase（salazosulfapyridine: SASP）を追加し、PSL を終了した。

状や呼吸症状は速やかに改善し、治療から 2 ヶ月後の胸。PSL 10mg/ 日に部 X 線では胸水は消失した（図 2C）ト（methotrexate: MTX） と サ ラ ゾ ス ル フ ァ ピ リ ジ ン
反応性関節炎診断から 2 年後の X 線写真で DIP 関節には、骨びらんと関節裂隙狭小化がみられ（図 2B）、現在
も寛解維持のため MTX と SASP とを継続している。

図 2．関節炎の部位と関節超音波検査（A）。DIP 関節炎や肘外側上顆に付着部炎を認めた。2 回目の入院時は、X 線写真で明ら
かな骨びらんなし（B）、両側胸水貯留を認めた（C）。プレドニゾロン治療から 2 ヶ月後の胸部 X 線では胸水は消失した（C）。
反応性関節炎診断から 2 年後の X 線写真では、DIP 関節の骨びらんと関節裂隙狭小化がみられた（B、矢頭）。

─3─中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

考や単球にクラミジアが感染し、血流を介して関節内にこ察

今 回、 報 告 し た 1 例 は、C. pneumoniae 感 染 後 に 発れらが定着することが病因と推測され、ReA の滑膜組

ReA の関節外症状の中で、心外膜炎はまれであるが報告されている 1, 2）。胸膜炎に関しては、既報にも明確な記載はなく 3）、医学中央雑誌と PubMed データベースを用いて我々が検索した限りでは、胸膜炎を伴った ReAの報告は見当たらなかった。本例は、2 回の入院治療を行っているが、C. pneumoniae IgM 抗体価、ならびに抗菌薬または、免疫抑制治療への反応性から、初回の病態
は細菌性肺炎と随伴する胸膜炎、心外膜炎であり、後半の病態は ReA と関節外症状としての胸膜炎と考えた。
C. pneumoniae IgM 抗体は健常成人において弱陽性がみられることもあることから、カットオフは 1.6 とされて
おり 4）、偽陽性の原因となりうる RF が陰性であったことから、急性感染と判断した。また、本例にみられた多関節炎、胸膜炎という症状からは、関節リウマチが最大の鑑別であると考えたが、関節炎の分布や関節超音波所
見、X 線での DIP 関節の骨びらんなどから脊椎関節炎の関節症状を呈しており、ReA と考えた。また、炎症性腸疾患や尋常性乾癬などその他の脊椎関節炎を疑う病変も認めなかった。
ReA の 原 因 微 生 物 と し て、Salmonera やCampylobacter, Yersinia、Shigella, Clostridium などに代表される腸管感染症をきたす細菌や Chlamydia trachomatisなど泌尿生殖器系感染症の原因微生物が知られている
ものの、C. pneumoniae による ReA もまれではあるが、起因菌の 1 つとされている 1, 2）。C. pneumoniae は非定型肺炎の原因微生物として有名であるが、上気道感染症も高率に引き起こし、幅広い年齢層にみられる 3）。副鼻腔炎や咽喉頭炎、気管支炎など軽微な症状、あるいは無症候の場合も多く、上下気道感染症の原因微生物の 1つとして重要であるが 5）、日常診療では明確に診断される例は多くない。したがって、脊椎関節炎の徴候を呈する例の鑑別には、必ず ReA を挙げる必要があるものの、先行感染の把握は必ずしも容易ではなく、特に C.
pneumoniae の場合、症状が軽微であることから先行感染の特定が困難である可能性が高いことを念頭に置いて診療する必要がある。
C. pneumoniae を含むクラミジアは細胞内寄生菌であり、上皮や内皮細胞、平滑筋細胞のほか、マクロファー
ジや単球に感染する 3）。クラミジアは特徴的な二相性
生活環を有し、感染性のある elementary body（EB）と感染性のない reticulate body（RB）の二形態が存在する 6）。EB が endocytosis により宿主細胞に取り込まれることで感染が始まり、増殖性を有する RB へ変化する。
RB は再び EB に変化し、宿主細胞の崩壊や exocytosis
による放出され、感染が拡大する。ReA の場合、気道や泌尿生殖器など一次感染の場においてマクロファージ

変におけるクラミジア持続感染の関与はこれまで明らか症した ReA に関節外症状として胸膜炎を伴っていた。

織や滑液中にクラミジアが見出されている 3）。関節外病にされていないが、多様な宿主細胞に感染する機序を考えると、胸膜炎をはじめ、関節外病変の発症にも関わる可能性は否定できず、今後の検証が必要である。さらに、Chlamydia trachomatis においては、血清型の違いが ReA の発症に関係することが示唆されており、泌尿
生殖器感染の菌株よりも眼感染株の方が、より関節炎発症に寄与することが報告されている 3, 7）。既報では、眼感染症を引き起こしやすい株が、ReA の関節外症状であるぶどう膜炎にも関与するのではないかと考察されており 8）、C. pneumoniae における胸膜炎も菌特有の性質が関連している可能性も考えられる。

本例では、発熱と咽頭痛を自覚してから約 3 ヶ月後に関節炎が顕在化している。一般的に、ReA では先行感

染から 1 ヶ月以降に発症するとされるため 2）、1 回目の入院時に潜在的な関節炎が存在していた可能性はある。
また、関節組織に持続感染するのであれば、数ヶ月の間隔をあけて発症する可能性もあり、先行感染の病歴が不明確でも ReA を多関節炎の鑑別に挙げることが重要である。さらに、ReA の関節外病変として胸膜炎も起こりうる。これが、C. pneumoniae に特異的かどうかは不明であるため、今後の症例蓄積が望まれる。

利益相反（conflict of interest）開示

著者全員は、本論文の研究内容について他者との利害関係を有しません。
引用文献
1） García - Kutzbach A, Chacón - Súchite J, García Ferrer H et al: Reactive arthritis: update 2018. Clin
Rheumatol 37: 869-874, 2018
2） Schmitt SK: Reactive Arthritis. Infect Dis Clin NorthAm 31: 265-277, 20173） Zeidler H, Hudson AP: New insights into Chlamydia
and arthritis. Promise of a cure? Ann Rheum Dis 73:
637-644, 20144） 岸本 寿，安藤 秀，小川 基：【肺炎 診断と治療の進歩】日常診療においてよく見られる肺炎 クラミ
ジア肺炎．日内会誌 94: 2267-2274, 2005
5） Burillo A, Bouza E: Chlamydophila pneumoniae.
Infect Dis Clin North Am 24: 61-71, 20106） Swanborg RH, Boros DL, Whittum - Hudson JA et
al: Molecular mimicry and horror autotoxicus: dochlamydial infections elicit autoimmunity? Expert Rev
Mol Med 8: 1-23, 2006
7） Gerard HC, Stanich JA, Whittum-Hudson JA et al:─4─中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

Patients with Chlamydia - associated arthritis haveocular （ trachoma ） , not genital, serovars of C.
trachomatis in synovial tissue. Microb Pathog 48: 6268, 2010
8） Carter JD, Inman RD: Chlamydia-induced reactive
arthritis: hidden in plain sight? Best Pract Res Clin
Rheumatol 25: 359-374, 2011

─5─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

新潟県立リウマチセンターでの関節リウマチ患者に対する生物学的製剤の継続率の調査
小林大介 1, 2），伊藤

聡 2），村澤章 2），中園清 2），成田一衛 1），石川肇 2）

Key word：abatacept, etanercept, golimumab, nutritional condition, rheumatoid arthritis
Abstract

Background: Biological disease-modifying antirheumatic drugs（bDMARDs）are very effective, but sometimes cause
adverse events, such as infection. It is critical that balancing tight control and safe management of rheumatoid arthritis（RA）.
Purpose: To survey continuity of each bDMARDs, adverse events, and continuity depending on nutritional condition, anddevelop some prescriptive implications.
Methods: Three-hundred and fourty RA（Male 126, Female 214）patients who prescribed ﬁrst bDMARDs from Feb 2011 to
Dec 2015, at our outpatients department, were enrolled. Patientsʼ data including RA disease activity, medication, nutritional
condition, were collected from their medical record, retrospectively. Continuity of each bDMARDs, and continuity
depending on nutritional condition were compared by log-rank test.
Results: Abatacept（ABT）, etanercept（ETN）and golimumab（GLM）were prescribed to higher age patients than adalimumab,（0.79 - 1.00）
for ABT, 0.81（0.71 - 0.88）
inﬂiximab, and tocilizumab. One year continuity depending on adverse event was 0.97
for ETN, and 0.88（0.71 - 0.95）for GLM（p=0.13）. One year continuity was low in the patient with poor nutritional condition
evaluated by Controlling Nutritional Status（CONUT）score（0.94（0.89 - 0.97）vs 0.78（0.55 - 0.91）, p=0.023）.
Conclusion: Nutritional condition might inﬂuence discontinuation of bDMARDs due to adverse events.
はじめに

関節リウマチ（RA）の治療は、近年、生物学的製剤（bDMARDs; biological disease-modifying antirheumatic

drugs）やメトトレキサート（MTX）をはじめとした薬剤により大きく変化した。RA 患者の生命予後は近年改善傾向にあり、bDMARDs 使用群で死亡率が低いことが報告されている 1, 2）。一方、高疾患活動性 RA 患者は死亡率が高く 2）、栄養状態不良は感染症入院のリスクである
ことも報告されている 3, 4）。また、RA の疾患コントロー
ルが改善すると栄養状態も改善しうることを我々は報告している 5, 6）。RA の病勢をコントロールすることのメ
リットは明らかではあるが、bDMARDs などの強力な治療は感染症などにより継続が困難となる場合も多く、RA の Tight contorol と Safety management の両立は現在も重要な課題である。今回、新潟県立リウマチセンター
における bDMARDs naive 患者における、薬剤選択と患者背景、各薬剤の継続状況、中止理由について調査し、休薬の理由を明らかにすることで、安全な薬剤選択に寄与する情報を得ることを目標に研究を行った。
方法

対象患者は 2011 年 2 月（MTX 増量承認）から 2015 年

12 月末までに、bDMARDs 1 剤目が導入されて、12 か
月以上経過した RA 患者 286 人である。患者背景、RAの疾患活動性指標（disease activity score（DAS），clinical
disease activity index（CDAI）），C-reactive protein（CRP），
rheumatoid factor（RF），抗 circular citrullinated peptide 抗，matrix metalloproteinase-3（MMP-3），体（ 抗 CCP 抗 体 ）Steinbrockerʼs stage, class7），栄養指標，併用薬剤，Health
Assessment Questionnaire-Disability Index（HAQ-DI），について診療録を retrospective に調査した。栄養指標とし，血清アルブミン（Alb），末て、body mass index（BMI）
梢血リンパ球数、消化管手術時の縫合不全リスクを予測する指標として汎用されている小野寺の Prognostic（10 x Alb + 0.005 x リ ン パ 球 数，
nutritional index（PNI）
40 以下で切除吻合禁忌）8），Controlling Nutritional Status（CONUT）スコアを用いた 9）。
統 計 解 析 に は SPSS for Windows ver. 22、 な ら び に
EZR を用いた 10）。継続期間は log rank 検定を行い、分割表の検定には Fisher's exact test を用いた。欠損値は可能
な も の は Last observation carried forward 法（LOCF 法 ）で補完し、LOCF で補完できないものは欠損のままとした。本研究は探索的解析であるので、p 値は多重検定の補完を行わなかった。

1）新潟大学大学院医歯学総合研究科 腎 ･ 膠原病内科学分野，2）新潟県立リウマチセンター リウマチ科，THE SURVEY OF CONTINUITY OF BIOLOGICAL DISEASE MODIFYING DRUGS IN PATIENTS WITH RHEUMATOIDARTHRITIS IN NIIGATA RHEUMATIC CENTER，DAISUKE KOBAYASHI et al : 1）Division of Clinical Nephrology andRheumatology, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences, 2）Department of Rheumatology,
Niigata Rheumatic Center

─6─中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

本研究は、新潟県立リウマチセンター倫理委員会で承の一年間の継続率は ABT 0.91（0.75 - 0.97），ETN 0.91。
認された（2021 - 014）
結一方、有害事象での中止をエンドポイントとした場合（0.83 - 0.96），GLM 0.97（0.82 - 1.00），p=0.22 で あ っ果

患者背景を表 1 に記す。アバタセプト（ABT）が 33 例

。また、より若年者で使用されていた ADA，た（図 2）

IFX，TCZ の継続率は、効果不十分をエンドポイント

で、エタネルセプト（ETN）が 100 例、ゴリムマブ（GLM），IFX 0.90（0.76 と し た 場 合、ADA 0.97（0.90 - 0.99）

マブ（IFX）が 44 例、トシリズマブ（TCZ）が 45 例、セル

中止をエンドポイントとした場合、ADA 0.96（0.89 -が 36 例、アダリムマブ（ADA）が 80 例、インフリキシ

トリズマブペゴル（CZP）が 2 例で導入されていた。導入時患者年齢の中央値はそれぞれ、69.0 歳、71.5 歳、69.0

歳、52.0 歳、60.0 歳、57.0 歳、69.0 歳 で あ っ た。CZP
は 2 例のみの使用であるため除外して以後の解析を行った。ABT，ETN，GLM が 高 年 齢 の 患 者 で 使 用 さ れ、ADA は罹病期間の中央値で 2.7 年と他の製剤に比べ発症早期の患者に使用されていた。また、IFX は DAS28（ESR）の中央値で 5.28 と高疾患活動性の患者に使用されていた。
次 に、70 歳 前 後 を 中 心 に 使 用 さ れ て い る、ABT、
ETN、GLM と、50-60 歳 を 中 心 に 使 用 さ れ て い る
ADA，IFX，TCZ にわけて継続状況を調査した。効果不十分での中止をエンドポイントとすると、ABT の一，ETN は 0.81（0.71 年 間 の 継続率は 0.97（0.79 - 1.00）
0.88），GLM は 0.88（0.71 - 0.95），p=0.13 であった（図 1）。

0.96），TCZ 1.00（1.00 - 1.00）で（図 3）、有害事象での0.99），IFX 0.86（0.71 - 0.93），TCZ 0.84（0.69 - 0.92）で。
あった（図 4）
CONUT スコアは、血清アルブミン値、コレステロー
ル値、末梢血リンパ球数から計算される簡便な栄養状態の指標であり、高値ほど栄養状態不良を意味する（表 2）。
高齢者で使用されている、ABT、ETN、GLM において、開始後 1 年間に薬剤の中止に至った有害事象は、ABT 3例（大動脈瘤破裂、胃がん、十二指腸潰瘍穿孔）、GLM
1 例（下痢）、ETN 7 例（気分不快 2 例、非結核性抗酸菌症 1 例、細菌性肺炎 1 例、間質性肺炎 1 例、皮疹 1 例、肺癌 1 例）で、有害事象を起こした症例の CONUT スコ
アは高い症例が多くみられた（表 3）。また、ABT 使用者
では CONUT スコアが計算できた 27 例中 5 例が中 / 高度
栄養不良で、ETN 使用者では 79 例中 12 例が中 / 高度栄
養不良であったが、GLM 使用者では、26 例中 1 例のみ

表 1．患者背景

ABT; abatacept, ETN; etanercept, GLM; golimumab, ADA; adalimumab, IFX; infliximab, TCZ; tocilizumab, CZP; certolizumab
pegol, HAQ-DI; Health Assessment Questionnaire-Disability Index, DAS; disease activity score, CRP; C-reactive protein, CCP;
cyclic citrullinated peptide, RF; rheumatoid factor, MMP-3; matrix metalloproteinase-3, MTX; methotrexate, PSL; prednisolone,
CDAI; clinical disease activity.
数値は、中央値（1/4 四分位 - 3/4 四分位）で記した。
* Stage, Class は Steinbrocker の Stage と Class を記載した。

─7─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

Abatacept 0.912 (0.751-0.971)
Etanercept 0.911 (0.829-0.955)

Abatacept 0.967 (0.786-0.995)
Etanercept 0.814 (0.714-0.882)

Golimumab 0.972 (0.816-0.996)
1.00

0.95

0.95
Probability

Probability

Golimumab 0.878 (0.706-0.952)
1.00

0.90

0.90

0.85

0.85

0.80

0.80

0

100

200

0

300

継続期間（日）

100

200

300

継続期間（日）図 1．Abatacept，Etanercept，Golimumab の継続率（効果不十分での中止）図 2．Abatacept，Etanercept，Golimumab の継続率（有害事
象での中止）

各 製 剤 の 365 日 時 点 で の 継 続 率 を 記 し た（p ＝ 0.0623, logrank test)。

各製剤の 365 日時点での継続率を記した（p ＝ 0.218 , log-ranktest)。
Adalimumab 0.962 (0.886-0.987)
Inﬂiximab 0.855 (0.705-0.933)
Tocilizumab 0.839 (0.691-0.920)

1.00

1.00

0.95

0.95
Probability

Probability

Adalimumab 0.974 (0.901-0.993)
Inﬂiximab 0.900 (0.755-0.961)
Tocilizumab 1.000 (1.000-1.000)

0.90

0.90

0.85

0.85

0.80

0.80

0

50

100

150

200

250

継続期間（日）

300

0

350

50

100

150

200

250

300

350

継続期間（日）図 3．Adalimumab，Infliximab，Tocilizumab の 継 続 率（ 効 果不十分での中止）

図 4．Adalimumab，Infliximab，Tocilizumab の 継 続 率（ 有 害
事象での中止）各製剤の 365 日時点での継続率を記した（p ＝ 0.161, log-ranktest）。

各製剤の 365 日時点での継続率を記した（p ＝ 0.060, log-ranktest）。

表 2．Controlling Nutritional Status（CONUT）スコア

が中 / 高度栄養不良であった（表 4）。

有害事象をエンドポイントとした bDMARDs の継続率を CONUT スコア 5 以上（中等度・高度栄養障害群）と5 未満（正常・軽度栄養障害群）で比較したところ、正常/ 軽度栄養障害群で継続率が高かった（0.94（0.89 - 0.97）
vs 0.78（0.55 - 0.91），p=0.023）（図 5）。

①＋②＋③が 0-1 pt; 正常、2-4 pts; 軽度栄養不良、5-8 pts;
中等度栄養不良、9-12 pts; 高度栄養不良と判定する。

─8─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

表 3．有害事象と Controlling Nutritional Status（CONUT）スコア察された。また、②開始 1 年以内の有害事象による中止

は、GLM は 1 例、ABT は 3 例、ETN は 8 例であること、③有害事象による bDMARDs 中止は、CONUT スコア 5以上（中等度ならびに高度栄養障害）で多い事、が判明した。

当院ではこれまでに、ADA 早期導入の有効性 11, 12）、

高疾患活動性 RA に対する IFX の有効性 13）、高齢者主体（ ）内に有害事象を引き起こした患者の CONUT スコアを記載した。表 2 の①＋②＋③が 0-1 pt; 正常、2-4 pts; 軽度
栄養不良、5-8 pts; 中等度栄養不良、9-12 pts; 高度栄養不良 と 判 定 さ れ る。ABT, abatacept; GLM, golimumab; ETN,

etanercept; n/a, not availableの患者集団での ETN14）と、GLM15）の有用性を報告しており、今回の結果もそれら薬剤のメリットを考慮して薬剤が選択されていることを示していると考えられる。
また、今回の検討では GLM で有害事象による中止が少なく、ABT と ETN で有害事象による中止が多い傾向であった。これは製剤間の安全性の違いを反映している

表 4．各製剤を選択された患者の Controlling Nutritional Status（CONUT）スコア

可能性もあるが、高齢や、合併症が多く感染症が特に懸念される症例で ABT や ETN が選択されていた可能性がある。既報でも、感染症のリスクのある症例では、イギ
リスリウマチ学会が ABT と ETN を勧めており 16）、米国での DMARDs 使用中の入院は ABT が一番少なかったと

ABT、ETN で は、CONUT5 以 上（ 中 等 度 栄 養 障 害 以 上 ）の 患 者 が 多 く、GLM で は 少 な い 傾 向 で あ っ た（p=0.242,
Fisherʼs exact test）。ABT, abatacept; ETN, etanercept; GLM,
golimumab

Probability

0.9

0.8

0.7

0.6
0

50

100

150

200

250

300

当院の長谷川らは、CONUT スコア高値が感染症入院のリスク因子であることを示したが 3）、今回の検討
でも、CONUT スコア高値が治療中の有害事象による

bDAMRDs 中止と関連していることが確認された（図 5）。
ま た、 今 回 の 患 者 背 景 で は、CONUT5 以 上 の 症 例 がABT で 5 例、ETN で 12 例、に対して、GLM は 1 例のみであったことから、今回観察された有害事象の偏りは、製剤の特性というよりも使用された患者集団の影響が大きい可能性がある。興味深いことに、今回の有害事象は感染のみならず、大動脈解離や悪性腫瘍も含まれており、有害事象発症の潜在リスクを CONUT スコアが反映している可能性がある。
今回の検討を一般集団に外挿する際には注意点が多数ある。第 1 に単施設の後ろ向きの少数例の解析であること、第 2 に欠損値が多いこと、第 3 に効果不十分の定義や休薬の基準が主治医判断であるため一律ではないこと、第 4 に肺合併症、糖尿病、その他の有害事象に関連すると思われる項目の調査が不十分であること、などである。これらの限界はあるが、有害事象での休薬はCONUT スコア 5 以上の患者で多かったことは、Safety
management の参考になると思われる。

正常・軽度栄養障害
0.939 (0.894-0.965）
中等度・高度栄養障害
0.784 (0.553-0.905）

1.0

報告されている 17）。

350

継続期間（日）図 5．患者栄養状態と生物学的製剤継続率（有害事象での中止）
栄養状態ごとの 365 日時点での継続率を記した（p ＝ 0.023,
log-rank test)。

利益相反

利益相反：あり。伊藤聡

講演料；中外製薬株式会

社、田辺三菱製薬株式会社、アッヴィ合同会社、ヤンセ
ンファーマ株式会社、ファイザー株式会社

考察

今 回 の検討で、①新潟県立リウマチ セ ン タ ー で は

ABT、ETN、GLM が高齢者で、ADA は 発 症 早 期 症 例
で、IFX は高疾患活動性症例で選択されていることが観

引用文献

1） Zhang Y, Lu N, Peloquin C, et al: Improved survivalin rheumatoid arthritis: a general population-based

─9─中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

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of Hospitalized Infection Associated With Biologic
Agents in Rheumatoid Arthritis Patients Enrolled in
Medicare. Arthritis Rheumatol. 68: 56-66, 2016─ 10 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

頭痛や頭皮痛から巨細胞性動脈炎が疑われた感染性心内膜炎の 1 例
花井俊一朗，小林義照，犬飼峰彦，中川由季絵，中込大樹

Key word：low back pain, rheumatic manifestation, Staphylococcus aureus, transesophageal echocardiography, vasculitis
Abstract

Here, we present a 69-year-old Japanese man with infective endocarditis（IE）mimicking giant cell arteritis（GCA）. He
developed fever, headache, scalp tenderness, low back pain and purpura on the lower extremities. He was referred to our
hospital because GCA and IgA vasculitis were considered. Methicillin- susceptible Staphylococcus aureus were isolated
from blood, and transesophageal echocardiography revealed destruction of mitral valve. He was diagnosed with IE, andantimicrobial therapy improved his symptoms.
緒ろ、発熱は改善したため退院した。しかし、頭痛や頭皮痛、言

感染性心内膜炎（Infective endocarditis: IE）は、心臓の腰痛は軽減したものの消失せず、2 週前には両下腿に小社会や心臓デバイス治療などに伴い高齢者での罹患率は痛からは巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis: GCA）が、弁を中心とした心内膜に起きる感染症であるが、高齢化増え、1 年死亡率も 30-40％と依然として高い

。IE は

1-3）

不明熱の代表的な原因の 1 つであり、多彩な全身症状を紫斑が数個出現し、顕微鏡的血尿を認めた。頭痛や頭皮

紫斑や血尿からは IgA 血管炎（IgA vasculitis: IgAV）が疑われ当科を紹介受診した。

呈するため、診断に難渋することも少なくない。関節痛

既往歴・併存症：高血圧症や頭痛などの筋骨格症状をきたすこともあり、関節リウ

家族歴：母が関節リウマチ、尋常性乾癬や炎症性腰背部

マチや膠原病の重要な鑑別になる。少数ながら頭痛を契痛の家族歴なし

機に IE と診断された報告を認めるものの、頭皮痛を伴った報告はきわめて少ない。今回、頭痛や頭皮痛から巨細
胞性動脈炎を疑われ、リウマチ膠原病外来に紹介された
IE の 1 例を報告する。

症例：69 歳、男性

症例呈示

主訴：頭痛・頭皮痛、腰痛、両下肢の紫斑
現病歴：初診から 7 週前に頭痛、頭皮痛、間欠的な胸部
違和感、慢性腰痛の悪化を認めたため、A 内科クリニッ

クを受診した。原因精査のため、B 総合病院へ紹介され、心電図や心臓超音波検査、頭部ならびに胸部単純 CT 検査を施行されたが、原因は特定されなかった。また、慢性腰痛の程度が増悪したため、C 泌尿器科クリニックを受診したが、腎臓超音波検査では尿路結石は否定的であった。5 週前に 38 ℃台の発熱を認め、D 総合病院を受診し、胸腹骨盤部単純 CT 検査を施行されたが、異常は指摘されなかった。同時期に腰痛の精査で E 整形外科クリニックを受診して診察を受け、腰部脊柱管狭窄症の可能性を指摘された。しかし、その後も間欠的な発熱と増悪した腰痛は持続した。4 週前には悪寒戦慄を伴う

39℃の発熱を認めるようになり、頭痛も持続したため F
総合病院に入院した。急性腎盂腎炎と診断され、約 14
日間セフトリアキソン 2g/ 日の点滴治療を受けたとこ

内服薬：バルサルタン 80mg/ 日、シルニジピン 10mg/ 日

入院時身体所見：意識清明、体温 35.7 ℃、血圧 146/88

mmHg、脈拍 80 回 / 分、SpO2 98%（室内気）。口腔内潰瘍なし、眼瞼結膜に点状出血なし、舌乳頭萎縮なし、
頸部リンパ節腫脹なし、両浅側頭動脈の圧痛や索状硬結なし、項部硬直なし、顔面や躯幹・四肢に紅斑はみられなかった。Raynaud 現象はなく、爪上皮延長や爪郭部点状出血、ソーセージ様手指腫脹、皮膚硬化は認めなかった。心尖部を最強点とする Levine III-IV 度の汎収縮期雑音あり（7 週前の心臓超音波検査では異常なし）、呼吸音は清、両大腿と下腿に圧痛のない小さな紫斑が数個あり、関節腫脹なし・圧痛なし、手掌や足底に小梗塞なし、爪床下出血なし。顎跛行は認めなかった。
血液検査（表 1）：血算と生化学に特記すべき異常なし。C 反 応 性 タ ン パ ク（C-reactive protein: CRP）0.69
mg/dL、リウマトイド因子（rheumatoid factor: RF）、抗、myeloperoxidase
核 抗 体（anti-nuclear antibody: ANA）
（MPO）-anti-neutrophil cytoplasmic antibody（ANCA）、proteinase 3（PR3）-ANCA は陰性、血清補体価低下は、潜血（2+）、尿沈渣：
みられなかった。尿定性：蛋白（1+）
赤血球 10-19 個 /high power ﬁeld、上皮円柱あり。
X 線写真（画像呈示なし）：心胸郭比は 53％、両側肋骨
横隔膜角は鋭、肺野に異常陰影なし

山梨大学医学部附属病院 リウマチ膠原病内科，INFECTIVE ENDOCARDITIS WITH HEADACHE AND SCALPTENDERNESS MIMICKING GIANT CELL ARTERITIS，SHUNICHIRO HANAI et al : Department of Rheumatology,
University of Yamanashi Hospital─ 11 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

表 1．初診時の検査所見
項目

結果

基準範囲

Leukocytes（× 10 / μ L）

6.89

3.3-8.6

Hemoglobin（g/dL）

12.6

11.6-14.8

Platelets（× 10 / μ L）

30.4

15.8-34.8

CRP（mg/dL）

0.69

< 0.1

BUN（mg/dL）

16.9

8.0-20.0

Creatinine（mg/dL）

1.01

0.46-0.79

AST（U/L）

25

13-30

ALT（U/L）36

7-30

LD（U/L）

282

124-222

C3（mg/dL）

114

73-138C4（mg/dL）

36

11-31

CH50（U/mL）

60

30-45

IgG（mg/dL）

2,198

861-1747

抗核抗体

3

4

< 1:40< 1:40

リウマトイド因子（IU/mL）

< 10

< 10

抗 CCP 抗体（U/mL）

< 0.6

< 4.5

MPO-ANCA（U/mL）

< 0.5

< 3.5

PR3-ANCA（U/mL）

< 0.5

< 3.5

尿蛋白定性

1+

尿潜血定性

2+

尿沈査赤血球（high power ﬁeld）
上皮円柱

図 1．前医での造影 CT、当院での腰椎 MRI 検査。
右脊柱起立筋内に多房性の低吸収域を認め（図左上，矢印）、
両腎に楔状の造影欠損像を認めた（図左下，矢印）。MRI では、腰椎 L4、L5 と傍脊柱軟部組織に T2 強調像で高信号を認めた（図右，矢頭）。

腎梗塞と考えられ、IE を念頭に腰部単純 MRI を行った

ところ、腰椎 L4、L5 と傍脊柱軟部組織に T2 強調像で高。化膿性脊椎炎と診断し、セフトリ
信号を認めた（図 1）

アキソン 2g 24 時間ごとの点滴静注を開始した。当科入院時の血液培養は陰性だった。IE を疑い入院時に経胸10-19

壁心臓超音波検査（transthoracic echocardiography: TTE）+

ALT: alanine aminotransferase, ANCA: anti-neutrophil cytoplasmic
antibody, AST: aspartate aminotransferase, BUN: blood urea nitrogen,
CCP: cyclic citrullinated peptide, CRP: C-reactive protein, ESR:
erythrocyte sedimentation rate, LD: lactate dehydrogenase, MPO:
myeloperoxidase, PR3: proteinase 3.

を行ったが、わずかな僧帽弁逆流を認めるのみであった。MSSA 菌血症による播種病変の検索として頭部（図 2）

MRI を行ったが、脳膿瘍や感染性脳動脈瘤は認めなかったため、髄液移行性の考慮は必要なく、第 9 病日より抗菌薬をセファゾリン 2g 8 時間ごとの点滴静注に変更した。聴診による汎収縮期心雑音の大きさと TTE 結果に

臨床経過

頭痛・頭皮痛、慢性腰痛の増悪、汎収縮期心雑音、両下肢の紫斑、検尿異常と多彩なプロブレムを認めたが、
約 2 ヶ月前には認めなかったと思われる新規の心雑音に注目した。頭痛や頭皮痛から GCA が疑われたものの、浅側頭動脈の腫脹や圧痛はなく、そのほかのプロブレ

ムの説明は困難だった。また、IgAV に関しても紫斑と検尿異常以外の説明は困難であり、入院時には紫斑が消失し、生検は行わなかったが、否定的と考えた。汎収縮

乖離があり、IE の疑いが強かったため、第 12 病日に経食道心臓超音波検査（transesophageal echocardiography:

TEE）を行った。前尖と後尖の中央部では、わずかな弁逆流であったが、断面を前交連付近へ移動させると後尖
P1 の逸脱と左室を横断するように流れる僧帽弁逆流を。抗菌薬
認め、P1 の破壊によるためと考えられた（図 2）
治療により頭痛や頭皮痛、腰痛は徐々に軽減し、循環器内科へ転科して治療継続をしながら僧帽弁形成術が予定された。

期心雑音と腰痛、発熱を一元的に説明できる疾患として IE を鑑別に考え、F 総合病院に問い合わせたところ、抗菌薬治療前に採取された血液培養 2 セットならびに尿培養からメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（methicillinsusceptible Staphylococcus aureus: MSSA）が検出されていたことがわかった。この際の造影 CT を確認すると、、両腎右脊柱起立筋内に多房性の低吸収域を認め（図 1）。脊柱起立筋膿瘍とに楔状の造影欠損像を認めた（図 1）

考察

本例は当院受診以前に 6 ヶ所の医療機関を受診した

が、IE の診断はつかず、巨細胞性動脈炎などの血管炎を疑われて紹介された。IE 診断が難しい所以は、その臨床症状の多彩さ、非特異さにあり、偉大な内科医の一人である Sir William Osler も彼の講義の中で IE 診断の難しさを説いている 4）。IE は不明熱の原因となることや筋─ 12 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

図 2．経胸壁心臓超音波検査（transthoracic echocardiography: TTE）ならびに経食道心臓超音波検査（transesophageal echocardiography: TEE）。

TTE では、わずかな僧帽弁逆流のみ（図左上，矢印）、TEE でも前尖と後尖の中央部では、わずかな弁逆流であったが（図右上，矢印）、断面を前交連付近へ移動させると後尖 P1 の逸脱（図下，矢印と黒矢頭）と左室を横断するように流れる僧帽弁逆流を認めた（図下，白矢頭）。

骨格症状などリウマチ症状を呈することがあるため、リ

雑誌データベースを用いた検索において、多くはないも

ウマチ・膠原病外来を受診することも少なくない。110のの報告されており、髄膜炎や感染性脳動脈瘤、脳膿瘍

マチ症状がみられたと報告されている 5）。リウマチ症状症状としてまれであり、少数の症例報告にとどまる 12, 13）。

名の IE 患者を検討した報告では、46 名（41.8%）にリウが要因と考えられる 7-11）。頭皮痛に関しては、IE の臨床としても筋痛や関節痛、関節炎、腰背部痛と多彩であ

頭皮痛のほか、顎痛や一過性黒内障、肩甲帯や骨盤部

り、化膿性滑液包炎や仙腸関節炎、リウマチ性多発筋痛の疼痛などから GCA、PMR を疑われた例 12）、頭皮痛な症（polymyalgia rheumatica: PMR）様症状、皮膚白血球

どの症状から GCA を疑われ側頭動脈生検を施行されたリウマチ症状を有する IE のうち、71.3％に腎・尿異常、示す。全例、中高年男性であり、頭痛や頭皮痛以外に視破砕性血管炎なども報告がある 5）。また、この報告では、

58.7％に血尿を認めたとされている 5）。低補体血症やリウマトイド因子陽性になることもあり 6）、関節リウマチや膠原病との鑑別が必要になることもある。本例は、紫斑や検尿異常、発熱から血管炎が疑われた。しかし、腰痛や汎収縮期心雑音など血管炎では説明困難な症状があったこと、紫斑は IE の塞栓症あるいは二次性血管炎、検尿異常は IE による糸球体腎炎でも説明ができることか
ら、全身性血管炎よりも一元的にプロブレムを説明可能
な IE を鑑別上位にあげ、迅速に診断することができた。
本例では、頭痛や頭皮痛が非典型的であり特徴的な症状であった。頭痛を主訴にした IE については、医学中央

例 13）が報告されている。表 2 に既報と自験例のまとめを力・視野障害、顎痛から GCA を疑われた。原因菌に一定の傾向はない。GCA と診断され、グルココルチコイ
ド治療が行われた例もあるが、全例で心雑音が聴取されており、鑑別の重要なポイントと考えられる。頭皮痛を生じる機序は未知であるが、既報での側頭動脈生検病理
組織において内弾性板の断裂が確認されており 13）、IE

では皮膚血管炎をきたしうることをふまえると、GCA同様に外頸動脈の分枝に二次的な血管炎が起きることで頭皮痛などを引き起こす可能性が考えられた。本例においては、髄膜炎や感染性脳動脈瘤、脳膿瘍が明らかでな
く、抗菌薬治療のみで頭痛・頭皮痛が改善したため、IE

─ 13 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

表 2．巨細胞性動脈炎を疑われた感染性心内膜炎の既報と自験例
症例

性別

年齢

GCA 様症状

その他の症状心雑音

原因菌

側頭動脈生検ステロイド治療

文献

1

男

57

顎痛

筋痛，多関節痛，腰痛，体重減少，皮膚
白血球破砕性血管炎

Levine II/VIEnterococcus
faecalis

異常なし

なし

12）

2

男

65

頭痛，頭皮痛，視力障害

多関節痛

Levine I/VI

Streptococcus
bovis

未検

GCA の診断PSL 70 mg/ 日

12）

3

男

74

頭痛，頭皮痛，
視野障害

全身倦怠感

Levine V/VI

Streptococcus
anginosus

内弾性板断裂GCA の診断PSL 60 mg/ 日

13）

本例

男

69

頭痛，頭皮痛未検なし−

Staphylococcus
腰痛，紫斑，顕微鏡
Levine III-IV/VI
aureus
的血尿

GCA: giant cell arteritis, PSL: prednisolone.

の重要な臨床症状であったと判断した。
近 年、高齢化社会や心臓デバイス治 療 の 発 展 に 伴い、1980 年代は 40 歳代であった IE 患者の平均年齢が、2000 年代には 70 歳以上に増加し、高齢者での罹患率が増えている 1, 2）。さらに、原因菌として黄色ブドウ球菌（Staphylococcus aureus）が最多を占めるようになり、心臓に基礎疾患がない例も半数弱にのぼる 2）。さらに、
Staphylococcus 属による IE は進行が急速であり、入院後に急速に病態が悪化することがあるため注意が必要とされる 1）。こういった背景から、不明熱やリウマチ症状を呈する患者から迅速に IE を診断し、循環器内科医や心臓血管外科医に橋渡しすることがリウマチ医に求められる役割と考えられる。IE は多彩な症状を呈し、筋骨格症状を含むリウマチ症状、あるいは頭痛や頭皮痛など
非典型症状をきたすことを念頭に置き、GCA や PMR、
IgA 血管炎の鑑別に IE を考えることが重要である。また、パターン認識で安易に膠原病と診断せず、詳細に病歴聴取と身体診察を行うことが診断のカギである。
謝

辞

本症例の診療において多大なるご尽力をいただきました山梨大学医学部附属病院循環器内科の先生方に深謝申し上げます。
利益相反（conflict of interest）開示

著者全員は、本論文の研究内容について他者との利害関係を有しません。
引用文献
1） 大門雅夫：【心臓弁膜症 : 治療の最前線、未来への展望】心臓弁膜症治療の最前線 外科医 vs. 内科医それぞれの立場から 感染性心内膜炎編 内科的治療．
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─ 14 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

生物学的製剤で治療した成人スチル病の臨床経過の検討
高村紗由里 1, 3），田村真麻 2），伊藤朋之 2），山﨑

肇 1, 2），成田一衛 3），佐伯敬子 1）

Key word：adult-onset stillʼs disease, biological agents, tocilizumab
Abstract【Objectives】To investigate the clinical courses of patients with adult-onset Stillʼs disease（AOSD）after treatment withbiological agents.

【Methods】We retrospectively examined the clinical courses of AOSD patients who had been diagnosed between 2006 and2016 and treated with biological agents at Nagaoka Red Cross Hospital.

【Results】During this period, 12 patients had received biological agents（2 males and 10 females; mean age 61 years）. In 9of those patients, Tocilizumab（TCZ）had been eﬀective and the doses of glucocorticoid and immunosuppressive agents had
been reduced. One patient did not respond to TCZ, but improved when switched to Inﬂiximab. Another patient developed
macrophage activating syndrome during treatment with TCZ.
【Conclusions】In AOSD patients, biological agents are effective for remission-introduction therapy. However, further
studies are needed for clarifying the most appropriate application of these agents.
はじめに寛解導入時に、9 例は再燃時に導入されていた。11 例

成 人 ス チ ル 病（adult-onset Stillʼs disease: AOSD）は、が TCZ、1 例が Etanercept（ETN）を導入された。1 剤目症所見を主要徴候とする全身性炎症性疾患である。ステ

例は効果不十分で Inﬂiximab（IFX）に変更後寛解に至り

発熱、皮疹、関節炎、リンパ節腫脹、肝障害、高度の炎
ロイド反応性がよく生命予後は比較的良好であるとされてきたが、血球貪食症候群やそれに伴う播種性血管内凝固症候群の合併例は時に致死的経過を辿り、また再燃を繰り返す例は治療に難渋することも多い。

近年、AOSD に対する生物学的製剤の有効性が多数報告されており、2019 年より Tocilizumab（TCZ）が保険適応となった。しかしながら実臨床における生物学的製剤の適切な導入方法については不明確な点も多い。今回、治療に生物学的製剤が使用された AOSD の臨床経過を
調査した。

方

、2 例は導入後の有害事象で中止され他の免疫（症例 5）
抑制療法を強化された（症例 9、10）。なお、TCZ で寛解に至った症例 12 は維持療法中に伝染性単核球症を発症したため、TCZ 投与を中止されたが、中止後も寛解を維持していた。ETN を導入された 1 例は、効果不十分で TCZ に変更後寛解に至った（症例 6）。TCZ により寛解した 9 例の導入前後の Prednisolone（PSL）投与量は
平均 21.7 ± 10.4㎎、2.2 ± 3.0㎎と、PSL 減量が可能とな

り、導入前に使用されていたシクロスポリンやメトト

レキサートなどの免疫抑制剤は中止されていた。TCZ
導入後に生じた有害事象は、肝機能障害、虫垂炎 / 腹膜炎、慢性肺塞栓血栓症、マクロファージ活性化症候群

法2006 年から 2016 年に長岡赤十字病院で AOSD と診断された 39 例のうち、生物学的製剤を使用された 12 例を対象とし、その臨床経過を後方視的に調査した。

AOSD の診断には山口分類 1）を用い、急性期に出現した発熱、皮疹、関節痛などの症状と血液検査異常の消失を寛解と定義し、主治医により免疫抑制薬による治療強化が必要と判断された場合を再燃と定義した。
結として TCZ を導入された 11 例中 8 例は寛解に至り、1

果

生物学的製剤を使用した 12 例は、男性 2 名女性 10 名で、導入時年齢の中央値は 61 歳であった。3 例は初回

（macrophage activating syndrome: MAS）、伝染性単核球。
症であった（表 1）

TCZ の投与方法は、関節リウマチに準じた投与量である 8㎎ /kg、4 週毎点滴投与での導入が 9 例、皮下注製剤（2 週毎）での導入が 2 例であった。また TCZ による維持療法は 8 例中 6 例が皮下注製剤であった（図 1）。

考察
AOSD の 疾 患 活 動 期 に は、IL-18、IL-1 β、IL-2、IL-6、TNF α、IFN γ、M-CSF などの多数のサイトカイ
ンが上昇することが報告されている 2）。TNF 阻害薬で長岡赤十字病院

腎・膠原病内科，2）長岡赤十字病院 総合診療科，3）新潟大学 腎・膠原病内科，THE CLINICALCOURSES OF PATIENTS WITH ADULT-ONSET STILLʼS DISEASE TREATED WITH BIOLOGICAL AGENTS:
A RETROSPECTIVE STUDY，SAYURI TAKAMURA et al : 1）Nagaoka red cross hospital, Department of Nephrology and1）

Rheumatology, 2）Department of General Practice, 3）Division of Clinical Nephrology and Rheumatology, Niigata University

─ 15 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

導入までの
再燃
罹病期間
回数
（月）

生物学的製剤導入直前の
治療

患者

年齢

性別

1

61

女性

25

３

2

17

男性

3

０

3

55

男性

4

１

4

62

女性

5

１

5

61

女性

132

１

6

80

女性

168

３

7

31

女性

46

１

8

34

女性

156

１

9

79

女性

47

4

PSL20mg/日,
CyA50mg/日

10

61

女性

9

0

PSL12.5mg/日,
MTX16mg/週

11

34

女性

5

０

PSL25mg/日、MTX8mg/週

TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)→中止
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)
IFX→TCZ i.v.→中止
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週）

1

PSL10㎎/日,
MTX10mg/週

TCZ i.v.
(8mg/kg/4週）

12

20

33

女性

PSL17.5mg/日,
CyA150 mg/日
PSL20mg/日,
MTX8mg/週
PSL25mg/日,
MTX16mg/週
PSL45mg/日,
CyA150mg/日
mPSLpulse,
PSL45mg/日,
CyA150mg/日,
MTX6mg/週

生物学的製剤
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)
TCZ i.v.
(8mg/kg/2週)→IFX(3mg/kg/4週)
ETN(50mg/週)→TCZ s.c.
(162mg/2週)
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)

PSL10mg/日
PSL25mg/日,
MTX8mg/週
PSL20mg/日,
MTX8mg/週

TCZ s.c.

生物学的製剤導入後の維持療法
TCZ i.v.(8mg/kg/4週),
PSL2㎎隔日

TCZ s.c.(162mg/2週)
TCZ s.c.(162mg/2週)
TCZ i.v.(8mg/kg/4週),
PSL1㎎隔日

生物学的製剤
導入後の
有害事象

肝機能障害
虫垂炎、
腹膜炎
慢性肺塞栓
血栓症

IFX(6mg/kg/6週）
TCZ s.c.(162mg/2週),
PSL7mg/日

TCZ s.c.(162mg/2週),
PSL4㎎
TCZ s.c.(162mg/2週),
PSL7㎎/日
CyA100mg/日,
PSL12.5㎎/日

MAS

CyA120mg/日,
MTX6mg/週,
PSL14mg/日

肝機能障害

TCZ s.c.(162mg/2週)
TCZ i.v.
(8mg/kg/4週)
PSL5㎎/日、MTX10㎎/週→すべて中止

伝染性
単核球症

PSL: prednisolne, CyA: cyclosporine, MTX: Methotrexate, TCZ: tocilizumab, i.v.: intravenous, s.c.: subcutaneous, ETN: etanercept,
IFX: inﬂiximab, MAS: macrophage activating syndrome

表 1．生物学的製剤導入時の背景とその後の経過で寛解に至らず、IFX が有効であった症例も存在し、

維持療法

寛解導入

2週毎
皮下注

8mg/kg 4週毎
点滴投与

8mg/kg 4週毎
点滴投与

2週毎
皮下注

N=8

N=11

図 1．TCZ の投与方法

あ る ETN や IFX、IL-6 阻 害 薬 で あ る TCZ の 他、IL-1

β 阻害薬である anakinra の有効性も報告されている 3）。
Suematsu らにより TCZ が IFX、ETN より有効性に優れ、薬剤継続率も有意に高かったとの報告がなされ 4）、その後の二重盲目試験により TCZ による全身症状の改善とステロイド減量効果が証明された 5）。本研究においては、
TCZ の導入により 12 例中 9 例が寛解に至り、PSL の減量と免疫抑制剤の中止が可能となった。一方で、TCZ

TNF 阻害薬が有効な症例の抽出についてもさらなる検討が必要であると考えられた。
また、AOSD に対する TCZ の使用方法は添付文書上
8㎎ /kg を 2 週毎に点滴投与、効果不十分であれば 1 週毎に短縮が可能とされているが、本研究は TCZ が保険適応となる以前の導入症例を対象としており、関節リウマチに準じた 4 週毎点滴投与や、皮下注での導入、寛解導入後の皮下注製剤への切り替え例が多かった。長期寛解を維持できている場合や慢性関節炎型では、点滴投与間隔の延長や皮下注製剤の使用も可能であることが示唆された。
一方、12 例中 1 例で TCZ 導入後に MAS を発症し TCZが中止されていた。TCZ 使用中の MAS の誘導のメカニズムとしては、IL-6 受容体阻害により一時的に血清中の IL-6 が急上昇すること、IL-6 のみを抑制することが他のサイトカインのバランスを崩し、サイトカイン
ストームを引き起こすこと、などが推測されている。
Bannai ら は、 重 症 例 に お い て 十 分 に 炎 症 を 抑 え ず に
TCZ を使用することが MAS の発症リスクであると述べている 6）。寛解導入時には副腎皮質ステロイドにより十─ 16 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

分に炎症を抑制すること、保険適応に準じた 2 週に 1 回
もしくは週 1 回の十分な TCZ の点滴投与が MAS の発症抑制に重要と考えられる。

AOSD の治療において、MAS への移行が懸念される
急性期や、寛解後の維持期、関節炎が主体となり慢性化した時期など、生物学的製剤の導入を考慮する状況はそれぞれの症例により異なる。適切な導入方法を明らかにするためにはさらなる症例の蓄積と検討が必要である。
結論
AOSD 治療において生物学的製剤、特に TCZ は寛解導入に有効でステロイド減量と免疫抑制薬の中止が可能
であった。
利益相反

本論文内容に関連する著者の利益相反はない。
参考文献

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─ 17 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

リウマチ患者の前足部再建術と歩行能力の検討
内田嘉雄，石川肇，阿部麻美，船村

啓，中園

清，村澤

章

Key word：Forefoot, Rheumatoid arthritis, Surgery, Walking ability, Walk ratio
Abstract

Objective: To clarify the changes in walking ability after forefoot reconstruction in patients with rheumatoid arthritis（RA）.
Methods: Forefoot reconstruction was performed in 164 feet in RA patients at our center. Step size（m）, walking speed（m/s）, step rate（steps/min）, walk ratio（m/steps/min）, Pain VAS, Global VAS, and Face Scale were investigated before
surgery and one year after surgery. Based on the preoperative disease activity, the remission group was compared with the
non-remission group, and the elderly group（65 years or older）was compared with the non-elderly group.
Results: Overall step rate did not change after the operation, however step size, walking speed, and walk ratio improved
signiﬁcantly. Walk ratio improved signiﬁcantly in the remission group, but not in the non-remission group. It was smaller inthe elderly group than in the non-elderly group. Although there was little change in Pain VAS as a whole, Global VAS andFace Scale improved signiﬁcantly.
Conclusion: Forefoot reconstruction improved walking ability and provided happiness of the patients. It is important tocontrol disease activity as much as possible in order to maximize a favorable eﬀect of surgery.
はじめに（TKA）に次いで 2 番目に多い 16.4% であった。

破壊が 91.8% に生じており、罹病期間に応じて前足部破Hodge らは、RA 患者では健常者と比較して、第 1 〜
5MTP 関節と母趾と第 5 趾の末節部の足底側では疼痛閾
値が低く痛みを感じやすいと報告しており 4）、前足部は歩行能力に重要な役割を果たしていると述べている。
当センターの先行研究において、前足部手術後に解剖学的に足趾の変形が矯正され足底圧の分布が変化することが報告された 5）。そこで、歩行能力が術後にどの程度改善したかを知る目的で、歩行速度に加えて、時間的パラメータと空間的パラメータを組み合わせた指標となる
歩行比を調べることにした。また、術前後の疾患活動性や年齢などが歩行パターンに影響するかどうかについても検討した。

前足部変形は進行すると胼胝、疼痛、皮膚潰瘍、感染

対象と方法

二足歩行の人間にとって歩くためには、良好に下肢機能が維持されていることが重要である。関節リウマチ（RA）患者では中足趾節（MTP）関節炎が起こりやすく、女性に多い疾患であるため、元々前足部変形が起きやすい。Jaakkola らは RA 患者の 16 〜 19％は足部で発症すると報告し 1）、Devauchelle Pensec らは進行例では 90 ％以上で足部病変伴っていると報告した 2）。さらにコントロールが良好でも MTP 関節に無症候性の滑膜炎が残存している場合には年余をかけて破壊、変形が進むといわれている。Matsumoto らは RA 患者の 542 足をレントゲンにて解析し、罹病 30 年以上ではいずれかの足部関節壊の割合が増加すると報告した 3）。

などにより歩行能力が低下し、日常生活動作（ADL）の障害が起き、靴の制限なども加わり生活の質（QOL）が低下する。

軽症では、装具、足趾の運動療法、日常生活指導などの保存療法で進行を抑えることができるが、中等症以上
では、手術療法による改善が必要となることが多い。
薬物療法の進歩により、年々大関節の手術件数は減っているが、小関節の手術は不変ないし増加傾向である。
国立病院機構免疫異常ネットワークリウマチ部門（iR-net）のデータベースである National database of rheumatic
diseases in Japan（NinJa）2019 の報告によると、2019 年
度 RA 関連手術の内訳で、足趾は人工膝関節全置換術2012 年 4 月から 2019 年 6 月の間に、当院で前足部変形に対する再建術を受けた RA 患者の 164 足を対象とした。母趾 MTP 関節には Swanson implant を用いた人工趾
MTP 関節置換術、第 2 〜 5 趾には中足骨頚部短縮斜め骨切り術（SOO）6）が施行された（図 1、2）。術者は限定していない。評価は、術前と術後 1 年時の Disease activity
score 28- erythrocyte sedimentation rate（DAS28-ESR）、
歩行能力検査、X 線像で行われた。また、比較可能なデータが存在する 50 足を対象に、患者の主観的評価として疼痛の視覚的評価スケール（Pain VAS）、全般的健康度（Global VAS）と表情評価スケール（FS）が用いられた。FS は 20 段階で表した顔の表情から患者の気持ちを新潟県立リウマチセンター リウマチ科，FOREFOOT RECONSTRUCTION AND WALKING ABILITY IN PATIENTSWITH RHEUMATOID ARTHRITIS，YOSHIO UCHIDA et al : Department of Rheumatology, Niigata Rheumatic Center─ 18 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

テストを実施した。当院での計測方法は以下の通りである。歩行路は開始地点と終了地点までに 3m ずつの助走路を設けた 16m とし、中央 10m の歩行時間・歩数を測定した。測定方法は先行した足が開始線を踏むか越えた時点からとし、終了線を先行した足が超えるまでとした。歩数は、先行した足が開始線を踏むか越えて接地した点から、先行した足が終了線を踏むか越えて接地する点までとした。所要時間はストップウォッチを用いて 2回測定し、その平均値とした。歩数は検者の目測にてカウントした。
術前 DAS28-ESR が 2.6 未満の寛解群と、2.6 以上の非寛解群の 2 群と、非高齢者（64 歳以下）と高齢者（65 歳以上）の 2 群に分けて検討した。両群間のデータの比較には Wilcoxon 符号付順位和検定を用いた。P 値が 0.05 未

満を有意差ありとした。統計処理は R コマンダーを改変した EZR（自治医科大学付属さいたま医療センター血液科神田氏作成）を用いて行った。
図 1．術前左足部正面 X 線像（荷重位）

結果

全 164 足 の う ち、 男 性 9 足、 女 性 155 足 で、 両 足 手

術例は 6 例ですべて女性であった。平均年齢は 64.2（33〜 88）歳で平均罹病期間は 20.1（1 〜 47）年、平均術前

図 2．術後左足部正面 X 線像（非荷重位）

表現した Lorish-Maisiak のフェイススケールを用いて、患者の幸福感をチェックした 7）。

、歩行速度（m/s）
、
歩行能力について、年齢、歩幅（m）

歩行比（m/steps/min）を調べた。歩行比とは、歩幅を歩行率（単位時間あたりの歩数、ケイデンス : steps/min）で除した値である。歩行能力の計測方法として 10m 歩行

DAS28-ESR は 2.92 ± 0.95 で 2.6 未 満 の 寛 解 群 は 69 足
、2.6 以上の非寛解群は 96 足（58.2%）であった。
（41.8%）
寛解群、非寛解群の罹患年数は約 20 年で有意差はな
かったが、寛解群ではプレドニゾロン平均使用量は 2.63
± 1.23mg/ 日で非寛解群に比して少なかったが、メトト
レキサート平均使用量は 7.87 ± 2.83mg/ 週で非寛解群に。
比して多かった（表 1）
術 前 Pain VAS は 24.0 ± 20.8 か ら 術 後 は 20.1 ± 21.4
だった（P<0.18）。術前 Global VAS は 29.9 ± 20.1 から術、 術 前 F S は 7.86 ± 3.87 か ら
後 24.4 ± 23.5 に（P<0.05）
術後 6.14 ± 3.47（P<0.001）に、いずれも改善した（表 2）。
全体の術前歩行速度の平均±標準偏差は 1.43 ± 0.44m/s から術後 1.51 ± 0.44m/s に改善し（P<0.01）、術前歩行
比 は 0.00403 ± 0.00085m/steps/min か ら 術 後 は 0.00418± 0.00077m/steps/min に 上 昇 し た（P<0.01）。DAS28ESR 寛解群における術前歩行速度は 1.55 ± 0.38m/s で術後も 1.59 ± 0.35m/sec で不変だったが（P=0.058）、術前歩行比は 0.0041 ± 0.0009m/steps/min から術後 0.0043± 0.0008m/steps/min に上昇した（P<0.01）。非寛解群にお け る 術 前 歩 行 速 度 は 1.35 ± 0.46m/s か ら 術 後 1.45 ±0.49m/s に改善したが（P<0.01）、術前歩行比は 0.0040 ±0.0008m/steps/min、術後は 0.0041 ± 0.0007 で不変であっ（表 3）。
た（P=0.054）
非高齢者（64 歳以下）と高齢者（65 歳以上）の術前の歩行比は、両群ともに同程度であったが、術後は非高齢者
で 0.00435 ± 0.00068、高齢で 0.00402 ± 0.00081 で非高（表 4）。
齢者の方が、有意に高い値となっていた（P<0.01）

─ 19 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

表 1．寛解群、非寛解群の DAS28-ESR、罹病年数、PSL 内服
量、MTX 内服量の比較

表 2．術前後の Pain VAS、Global VAS、FS の比較

表 3．全体の術前後の歩行速度と歩行比の比較

らはシステマティック・レビューにて RA 患者の歩行パ

表 4．64 歳以下と 65 歳以上の術前後歩行比の比較

ターンは歩行速度、歩幅、歩行率（ケイデンス）が低下するのを特徴とした 12）。本研究における術前歩行能力の低下は年齢と疾病の両方を合わせた結果と考えられ、前足部は歩行能力に重要であることを示している。

164 足全体をみた場合、術後に歩行速度は改善し、歩考行比は理想的な 0.006 に有意差を持って近づいており歩察

歩行能力の改善の指標としての歩行比について、日行能力は改善したと考えられる。DAS28-ESR が 2.6 未満の寛解群では歩幅は大きくなり歩行率（ケイデンス）

本人の若年健常成人における適正比は先行研究により、は不変であったため歩行速度はやや上がる傾向にあり、0.006 と言われている 8）。歩行比は年齢とともに数値が減少するとされ、日本人高齢者では 0.0044 〜 0.0055 であると Seki らは報告した 9）。また神経疾患などの疾病によっても低下すると報告されている 10）。今回 164 足の平均年齢は 64.2 ± 10.9 歳であり高齢者が多い集団である。
また、中等度以上の外反母趾を有した患者群であり、下肢機能障害がみられた集団を対象としている。そのため、本研究の対象例は、術前歩行比は 0.00403 と若年健常成人の約 70 ％弱で更に日本人高齢者よりも低下していた。Khazzam らは RA 患者は正常成人と比較して歩幅、歩行速度が短く、立脚時間が長いと報告し 11）、Carroll

歩行比が改善した。一方、非寛解群では、歩幅は大きくなり、歩行率は不変で歩行速度は有意に上がったが、歩行比は不変であった。寛解群での術後の歩行速度に明らかな上昇がみられなかったことについては、炎症度が低く筋力が比較的保たれている例が多かったため、術前から歩行速度がもともと高かった可能性がある。歩行比が改善したのは、歩行速度は変わらないが、疼痛が緩和さ
れ歩幅が大きくなり、歩数がやや減少し効率が良くなったからと推察される。
山田らは RA のような炎症性疾患の場合は、筋量に比して筋力が低下すると報告しており 13）、布留らは歩行─ 20 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

率、歩幅、歩行速度の障害に関わる因子として高齢、疾患活動性上昇、PSL 服用、身体機能障害、膝伸展筋力低下をあげている 14）。多田らは DAS28 とパワーの間に負の相関があると報告した 15）。本研究において非寛解群
は寛解群より前述した要素を多く含んでおり、歩行比に有意差が出なかったと考えられる。

DAS28 には足趾関節の評価が入らないため、足趾関節以外の下肢関節に障害があると歩行能力の改善に影響すると考えられるが、今回の検討では影響する要素が検出できなかった。

Pain VAS、Global VAS と FS が術後有意に改善したことは、直接的な評価ではないが、手術に満足し気分も上向いたと考えられ、患者の幸福度が改善していることが示された。
年齢別では、術前の 64 歳以下と 65 歳以上に歩行比に有意差はなかった。一般人口では高齢により歩行比は低下するとされているが、RA 患者での前足部障害が大きく歩行能力低下に影響したため、術前での差がみられなくなったと考えられる。術後は変形による障害が取り除
かれ、64 歳以下の方が歩行率、歩幅、歩行速度が有利という本来の傾向がでたため差がついたと考えられる。
本研究の限界として、1）術者が一人ではないため、術式の詳細が一致していない、手術の習熟度に差がある
可能性がある。2）歩行能力に関しても測定者は一人ではないため、10m 歩行テストの開始、終了基準が測定する者によって差がある可能性がある。3）歩行能力とは直接関係のない上肢の関節炎による DAS28-ESR の悪化の影響は排除できない。4）VAS や FS は全体的な程度の評価であり、前足部のみの評価ではないため、前足部の手術の効果以外の要素を反映しているかどうかは判定できないこと、などが考えられる。
結論

RA 患者の前足部変形に対する再建術によって歩行能力が改善し、幸福感が増すことが示された。効率の良い歩行の獲得をめざして、手術の効果を最大限にするために、日頃から RA コントロールを可能な限りよくすることが重要である。

無し

利益相反

参考文献
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理学療法学 42, 819-820, 201514）布留守敏，鳥井美江，橋本求，他：関節リウマチ患
者の筋肉量と加速度センサーを用いた歩行解析による歩行障害因子の検索，日整会誌 90: S134, 201615）多田昌弘，山田祐太郎，万代幸司，他：関節リウマチ患者の運動機能と筋肉量，疾患活動性の関連性調査 − CHIKARA 研究より−，日整会誌 92:
S1036, 2018─ 21 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

関節リウマチ患者に対する “ フレイル入院 ” の検討（第 1 報）
船村啓 1），石川

肇 1），伊藤聡 1），阿部麻美 1），岡林諒 1）2），内田嘉雄 1）

Key word：Fraility hospitalization, Gait speed, Grip strength, Rheumatoid arthritis
Abstract

Objectives: To investigate the eﬀect of “Fraility hospitalization” of the patients with rheumatoid arthritis（RA）aiming at
extending healthy life expectancy.
Methods: Elderly patients with pre-frail or frail were hospitalized for 3 nights and 4 days, and they were subjected to wholebody checks, exercise and nutritional guidance. Changes in clinical data were investigated one year after discharge.
Results: Of the 43 enrolled patients, 33（4 males and 29 females）were followed for one year, with a mean age of 81 years
and a mean disease duration of 19 years. One year later, grip strength maintained or enhanced in 16 of 33（48%）patients,
and gait speed improved or unchanged in 14 of 33（42%）patients. DAS28 improved in 64% of the patients, mHAQ
improved in 57%, and BDI-II improved in 56%. In other patients, grip strength decreased due to hand pain caused by thumb
CM arthropathy and so on, and walking speed deceased due to lumbar spinal canal stenosis, knee pain and ankle pain. Grip
strength at the time of admission aﬀected mHAQ and SMI, and gait speed aﬀected mHAQ.
Conclusions: Frail hospitalization in elderly RA patients appeared to be useful in checking for aggravating factors andtaking preventive measures.
はじめにいる。しかし、これまで RA 患者において進行予防策・

関節リウマチ（RA）の薬物治療の進歩により、RA 患治療を講じることで、実際にフレイルが可逆的であった

人口で差がないと報告されている 1）。しかし、75 歳以上

ルあるいはフレイルに相当する場合に、3 泊 4 日の入院

活への影響を感じており、同男性の 3 割、女性 4 割がう後の効果について検討した。

者の予後が改善し、2000 年以降の死亡率は患者と一般の高齢 RA 患者の男性 6 割、女性では 7 割近くが日常生とする報告はない。そこで、高齢 RA 患者でプレフレイ

で全身のチェックと運動・栄養指導 3）を行い、その 1 年

つや不安などの精神的問題を有する可能性が高い状態にある 2）。加齢に加えて炎症性消耗疾患である RA が加わ対象および方法

当センター外来通院中の 65 歳以上の RA 患者で、改ることによりフレイルの進行が早まると考えられている（図 1）3）。フレイルは、要介護となる前の「加齢により心身が老い衰えた状態」のことで、早い時期に介入して対策を行えば元の健常な状態に戻る可能性があるとされて

訂 日 本 版 Cardiovascular Health Study（CHS）基 準 4, 5）に基づきプレフレイル・フレイルに該当（図 2）し、その進行予防のために入院を希望した患者を対象とした 3）。

入院時と退院後 1 年の時点で、身体機能評価として握力、歩行速度、modiﬁed Health Assessment Questionnaire（ mHAQ ）、 Disability of the Arm, Shoulder and Hand
（DASH）6）、the Japanese Society for Surgery of the Foot（JSSF）RA foot and ankle scale7）、骨格筋量の指標とし、生活の質（QOL）評価とて Skeletal muscle index（SMI）、うつの評価としてして EuroQol 5 Dimension（EQ-5D）

図 1．フレイルサイクル 11）

Beck Depression Inventory-Second Edition（BDI- Ⅱ ）を調べた。入院中の運動療法として、理学療法士からフレ
イル予防運動であるスクワット運動、ステップ運動、高速足踏み運動、腰部押しつけ運動、ブリッジ運動の 5 つの運動が指導された。また、手に障害がある患者に対しては、作業療法士から手指の運動療法（SARAH プロ

1）新潟県立リウマチセンター リウマチ科，2）浜松医科大学 整形外科，"FRAILITY HOSPITALIZATION" FOR
PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS（THE FIRST REPORT），KEI FUNAMURA et al : 1）Department ofRheumatology, Niigata Rheumatic Center ，2）Department of Orthopaedic Surgery, Hamamatsu University School of
Medicine─ 22 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

名が通院困難であった。入院患者中 35 人（81.4％）が 75

歳以上の後期高齢者であり、罹病期間も長期にわたり、
生物学的製剤が登場した 2003 年以前より RA 治療を受けている患者は 18 人（41.9 ％）にのぼった。登録時、65〜 74 歳の前期高齢者は家事や家族の世話などで忙しくしており、入院してまでフレイル評価・指導を希望せず、入院に対して比較的消極的であった。一般人口において約 8 割の人たちが 70 代半ばから徐々に身体機能低下が顕著になってくると報告されている。本研究の対象となった前期高齢者と後期高齢者の mHAQ（全体は 1.45

± 0.95）には有意差はなく（p=0.754）、前期高齢者でも身体機能低下は後期高齢者と同程度にみられていた。

対 象 患 者 33 名 の 年 齢 は 81.2 ± 6.7 歳（ 平 均 ± 標 準 偏差）、男性 4 名、女性 29 名、RA 罹病期間は 19.0 ± 14.2

年であった。85 歳以上の超高齢者が多く、罹病期間も長期にわたっているため関節破壊進行例が多かった。入図 2．フレイル評価表 5）

グラム 8）の改変版）が指導された。管理栄養士からは、個々の患者の状態や併存疾患に応じて、バランスの取れた栄養摂取とともに筋力増強、抗炎症作用、骨粗鬆症対策の食事内容が指導された。また、薬剤師からは、アドヒアランスのチェックとともに、多剤服用患者に対して医師と相談し、減薬可能か検討された。医師は、各部署のスタッフが指導、評価した内容を参考にして、患者に結果を総括して説明し、今後の生活指導を行った。さら
に退院後、1，3，6 ヵ月，1 年で外来受診時に繰り返し

運動と栄養指導が行われた。
結果

登録された入院患者 43 名のうち、1 年間経過を追え

た患者は 33 名で、脱落者 10 名のうち 3 名が癌で死亡、7

図 3．1 年経過後の握力維持／改善群

院時の Disease activity score-28 erythrocyte sedimentationrate（DAS28-ESR）は 3.28 ± 0.83 であり、71.4 ％が中疾
患活動性以上であった。1 年後の DAS28-ESR は 3.23 ±0.87 とほぼ変化は見られず、中疾患活動性以上の割合も75.7％と著変は認めなかった。上肢の手術歴のある患者
は 42.9％で、下肢の手術歴のある患者は 47.6％で比較的
RA 重症例が多かった。
入院時の握力は、全体で 12.12 ± 7.09kgf であり 1 年後は 11.97 ± 7.06kgf と著変は見られなかった。そのうち 1
年後に握力が維持あるいは改善していた患者は 33 名中16 名（48%）で あ り、12.5 ± 7.53kgf か ら 13.9 ± 7.99kgfに変化していた（図 3）。一方で、1 年後の握力が低下して い た 群 は 11.7 ± 6.36kgf か ら 10.2 ± 5.46kgf と な っ ていた（図 4）。握力改善群において、男女共に 1 名ずつが改訂日本版 CHS 基準のカットオフ値（男性 :28kg、女
性 :18kg）未満からカットオフ値以上の改善がみられた。
入院時の握力がカットオフ値以上の患者では、未満の患者に比べて、DASH と mHAQ は有意に低く、SMI は有（表 1）。一方で、入院時に握力が意に高かった（p<0.05）

図 4．1 年経過後の握力低下群─ 23 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

表 1．入院時の握力と各項目との関係＜ 28kgf（male）or <18kgf（female）（n=28）≧ 28kgf（male）or ≧ 18kgf（female）（n=5）

p-value

DAS28:mean（SD）

3.53（0.78）

2.91（0.55）

0.108

DASH: mean（SD）

59.6（20.8）

26.5（10.2）

0.004

BDI- Ⅱ : mean（SD）

15.4（7.64）

10.8（5.71）

0.209

mHAQ: mean（SD）

1.67（0.88）

0.40（0.48）

0.007

SMI: mean（SD）

4.85（0.79）

6.00（0.93）

0.016

EQ-5D: mean（SD）

0.61（0.12）

0.69（0.07）

0.118（Wilcoxon の順位和検定）

DAS28-ESR: Disease activity score-28 erythrocyte sedimentation rate, DASH: Disability of the Arm, Shoulder and Hand,
BDI-II: Beck Depression Inventory-Second Edition, mHAQ: modiﬁed Health Assessment Questionnaire, SMI: Skeletal muscle index,
EQ-5D: EuroQol 5 Dimension
表 2．握力維持 ／改善群と低下群における各項目の 1 年間の変化量との関係
維持／改善群（n ＝ 16）

低下群（n=17）

p-value

DAS28: mean（SD）

1.71（0.95）-0.19（1.26）

0.202

BDI- Ⅱ : mean（SD）-3.13（8.29）

0.41（5.90）

0.156

mHAQ: mean（SD）-0.11（0.39）

0.25（0.69）

0.333

SMI: mean（SD）

0.06（0.30）-0.05（0.43）

0.354（Wilcoxon の順位和検定）

DAS28-ESR: Disease activity score-28 erythrocyte sedimentation rate, BDI-II: Beck Depression Inventory-Second Edition, mHAQ:
modiﬁed Health Assessment Questionnaire, SMI: Skeletal muscle index

図 5．1 年経過後の歩行速度維持／改善群

図 6．1 年経過観察後の歩行速度低下群

カットオフ値以上であった 5 名のうち 4 名で 1 年後に低たが、握力維持 / 改善群では入院時 1.49 ± 0.86 から 1.38

下していたが、カットオフ値以上を維持していた。握力低下の原因として母指 CM 関節症などの手の痛みの増悪のためが考えられた。

握力維持 / 改善群と低下群における 1 年経過後の各項。し目の変化量には大きな差はみられなかった（表 2）

かし、握力低下群（17 名、52%）では入院時の mHAQ は

1.57 ± 1.03 から 1 年後は 1.82 ± 0.90 に悪化傾向がみられ± 0.92 にやや改善傾向がみられた。

入院時の歩行速度は全体で 0.93 ± 0.30m/s であったが、1 年後は 0.89 ± 0.27m/s と著変は見られなかった。
そのうち歩行速度の改善あるいは不変の患者は 33 名中14 名（42 ％）で、歩行速度は入院時 0.77 ± 0.25m/s から
0.91 ± 0.30m/s となっていた（図 5）。そのうち 3 名にカットオフ値（1m/s）未満からカットオフ値以上に改善がみ─ 24 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

表 3．入院時の歩行速度と各項目との関係

1m/s 未満（n=19）

1m/s 以上（n=14）

p-value

DAS28:mean（SD）

3.56（0.76）

3.12（0.81）

0.094

JSSF: mean（SD）

68.0（14.8）

75.1（16.9）

0.222

BDI- Ⅱ : mean（SD）

15.9（6.5）

13.0（8.5）

0.160

mHAQ: mean（SD）

1.82（0.88）

0.86（0.81）

0.003

SMI: mean（SD）

4.92（0.90）

5.24（0.89）

0.371

EQ-5D: mean（SD）

0.62（0.12）

0.62（0.11）

0.176（Wilcoxon の順位和検定）

DAS28-ESR: Disease activity score-28 erythrocyte sedimentation rate, JSSF: the Japanese Society for Surgery of the Foot (JSSF) RA
foot and ankle scale, BDI-II: Beck Depression Inventory-Second Edition, mHAQ: modiﬁed Health Assessment Questionnaire, SMI:
Skeletal muscle index, EQ-5D: EuroQol 5 Dimension
表 4．歩行速度改善／不変群と低下群の各項目の 1 年間の変化量との関係
維持 / 改善群（n=14）

低下群（n=19）

p-value

DAS28:mean（SD）-0.38（1.22）-0.06（1.26）

0.438

BDI- Ⅱ : mean（SD）

1.33（7.48）-4.83（6.14）

0.082

mHAQ: mean（SD）-0.10（0.48）

0.14（0.55）

0.358

SMI: mean（SD）

0.01（0.35）

0.02（0.33）

0.848（Wilcoxon の順位和検定）

DAS28-ESR: Disease activity score-28 erythrocyte sedimentation rate, BDI-II: Beck Depression Inventory-Second Edition, mHAQ:
modiﬁed Health Assessment Questionnaire, SMI: Skeletal muscle index

られた。一方で、入院後 1 年の時点で歩行速度が低下し防がれており、フレイル入院には一定の意義はあると考た患者は 19 人存在し、歩行速度は 1.05 ± 0.28m/s からえている。悪化進行例では、脊椎や関節病変が進行した

0.88 ± 0.24m/s に低下していた（図 6）。入院時の歩行速例、退院後も継続して家庭で運動が行われなかった例、度がカットオフ値以上の患者では、未満の患者に比べて栄養摂取が不十分ままであった例などが含まれていた。

mHAQ が有意に低かった（表 3）。
歩行速度の維持 / 改善群と低下群における 1 年経過後。の各項目の変化量にも大きな差はみられなかった（表 4）
一方でカットオフ値以上であった 14 名中 12 名では歩行速度が低下し、うち 7 名はカットオフ値以下となった。
歩行速度が低下した患者の原因として、腰部脊柱管狭窄、膝関節痛（1 名）、足関節痛（1症などの脊椎疾患（4 名）名）の増悪が考えられた。
1 年経過が追えた 33 名全体に関しては他の指標の変化について、SMI はほぼ全例不変であったが、DAS28ESR は 21 名（64%）に、mHAQ は 19 名（57%）に、BDIII は 18 名（56%）に改善がみられた。

Kojima ら 9）はフレイル状態の RA 患者においてうつ、
身体機能、DAS の 3 者がお互いに関係していると報告している。すなわち、RA の場合は炎症による消耗性疾患であることから、フレイルは身体面、心理面・社会的側面だけでなく疾患活動性コントロールを含むさらに幅広い多面的、包括的な概念となっている。また、運動機
能を保つことでロコモティブシンドローム（ロコモ）にならない、あるいはロコモの程度を進行させず、むしろ改善しようと努力することがフレイル予防やフレイルの改善に大切であるとされている。Sugihara ら 10）は、高齢RA 患者に対する適切な治療戦略は、多職種連携による集学的アプローチを利用して開発されるべきであると述べている。
今後は、どのような患者が継続して身体・生理及び精神面での機能を落とさなかったかを、症例を増やしてさらに検討していくことが必要である。また一方で、どのような患者が継続困難となっているか、如何にフレイル
進行を防止できるかをあらためて考えていくことにな
る。

考

察

RA 患者のフレイル進行予防のために、全身のチェッ

クと運動・栄養指導が必要とされている。本研究では、退院して 1 年で全体としての臨床テータに大きな変化はみられなかった。しかし、加齢に伴う 1 年毎の生理機能の低下に抗して、約 50~60% の患者においてその低下が─ 25 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

結論

高齢 RA 患者のフレイル入院は、悪化因子をチェックし、健康寿命延伸のための介護予防策のひとつとして有用であるように思われた。

無し

利益相反

11）Xue QL, Bandeen-Roche K, Varadhan R, et al Initial
manifestations of frailty criteria and the developmentof frailty phenotype in the Womenʼs Health and Aging
Study II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 63: 984-990.
2008 を元に改変作図

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中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

結節性多発動脈炎様血管炎を発症した、悪性リンパ腫と腎細胞癌の重複癌の一例
下山久美子 1），雪嶋俊孝 1），宿谷唯奈 1），大久保悠介 2），畠山真和 1），米澤春花 3），
古川省悟 1），山﨑賢士 1），小川法良 1）

Key word：cancer-associated vasculitis, Chapel Hill Consensus Conference 2012, vasculitis-associated with probable etiology
Abstract
A 71-year-old female was admitted to our hospital because of lumbago, fever, polyarthritis and myalgia. Polyarteritis
nodosa was suspected by clinical course, laboratory and radiographic ﬁndings. She had multiple lymphadenopathy, which
was diagnosed as malignant lymphoma and renal cell carcinoma. The patient was successfully treated with chemotherapy
and operation.
Further studies are necessary to elucidate the association between malignancy and vasculitis.
緒

言Cancer-associated vasculitis（CAV）は悪性腫瘍発症前

後 1 年内に悪性腫瘍の病勢と同調性を持って発症し、薬剤・感染関連血管炎など、他疾患が除外された血管炎とされている 1）,2）。結節性多発動脈炎（PAN）が疑われ、精査中に悪性リンパ腫と腎細胞癌の重複癌の診断に至った症例を経験したため、報告する。
症例

患者：71 歳、女性。主訴：多関節痛。既往歴 : 52 歳 高血圧症。家族歴 : 特記なし。生活歴 : 非喫煙者、飲酒なし。現病歴：X-1 年 10 月頃から腰痛、多発関節痛、筋肉痛、倦怠感、発熱、盗汗などを認めた。X 年 1 月に近医で両側頚部リンパ節腫脹、CRP 上昇、造影 CT で上腸間膜動脈の壁肥厚を指摘され、血管炎疑いで当科入院となった。

理学所見：身長 156.5 cm、体重 68.4 kg（4 kg/1 ヶ月の体重減少あり）。体温 38.0 ℃、血圧 144/86 mmHg 左右差なし、脈拍 84 bpm、呼吸数 18/ 分、SpO2 97%（室内気）。
Glasgow Coma Scale（GCS）E4V5M6。浅側頭動脈の異常、鞍鼻・口腔内潰瘍なし。結膜充血・黄染・蒼白なし。両側頚部に 0.5cm 大・弾性硬・無痛性リンパ節腫脹
あり。腋窩・鼠径リンパ節腫脹なし。胸腹部異常なし。
肋骨脊柱角叩打痛なし。関節の圧痛・腫脹・変形なし。
紅斑・紫斑・潰瘍なし。筋力低下、感覚障害、深部腱反射 異 常 な し、Straight-Leg-Raising（SLR）test・Femoral
Nerve Stretch（FNS）test 陰性。
入院時検査：検尿異常なし。WBC 6560 / μ L（Neu 68%、
Eos 0.0%、Lym 26.0%）、Hb 12.4 g/dL、Plt 35.1x104 / μ
L。腎機能障害なし（BUN 12.4 mg/dL、Cr 0.65 mg/dL、

eGFR 68 mL/min/1.73m2）、肝胆道系酵素や LDH（227 U/mL）上昇なし。CRP（4.33 mg/dL）上昇、ESR（1hr）亢進
、sIL-2R（2142 U/L）上昇を認めた。IgG4 上昇（79 mm）
な し（IgG 1582 mg/dL、IgG4 <6 mg/dL）。RF・ 抗 CCP
抗 体・ 抗 核 抗 体・PR3-ANCA・MPO-ANCA、 抗 HBs
抗原・抗 HBs 抗体・抗 HBc 抗体・抗 HCV 抗体は陰性であった。造影 CT で右顎下・両側頚部・腋窩・縦隔・傍大動脈リンパ節腫大、左内胸動脈・上腸間膜動脈壁肥厚
および狭窄（図 1）を認めた。右腎に単純 CT で高吸収な
2cm 大の構造、早期相で強い造影効果、遅延相で洗い出しを認めた。腹部 MRI で右腎に T1W1 で腎実質と等信号の約 24mm の腫瘤、T2WI で腎実質と等信号・一部高、拡散強調画像で腫瘤に一致した拡散
信号の腫瘤（図 2）
制限を認めた。
：発熱、盗汗、体重減少、多発関節痛、筋肉経過（図 5）痛、筋力低下、炎症反応と共に、左内胸動脈・上腸間膜動脈などの血管壁肥厚や狭窄が確認され、PAN が疑われた。
F l u o r o d e o x y g l u c o s e（ F D G ）- P o s i t r o n E m i s s i o n
Tomography（PET）-CT 検 査 で、 上 腸 間 膜 動 脈 周 囲（Standardized uptake value（SUV）2.6）、右顎下・右上深、左総腸骨〜内腸骨
頸領域〜鎖骨上リンパ節（SUV 13）、右腎腫瘤（SUV 15.9）に集積
領域リンパ節（SUV 13.7）を認めた。悪性リンパ腫の合併を疑い、第 31 病日に右頸部リンパ節生検を施行した。病理組織所見で、既存のリンパ節構造破壊、大型リンパ球様異型細胞のびまん。壊死性血管炎は認めなかった。
性増生を認めた（図 3）異型細胞は免疫組織化学的に、CD20、CD79a、CD30
陽 性、CD3、CD5、CD10、CD15、BCL6、MUM1、
EBER-ISH 陰 性、Ki-67 陽 性 率 60% で あ っ た。ﬂow

1）浜松医科大学 内科学第三講座 免疫リウマチ内科，2）聖隷浜松病院 膠原病リウマチ内科，3）浜松医療センター
膠原病・リウマチ内科，POLYARTERITIS NODOSA LIKE VASCULITIS CONCURRENTLY DIAGNOSED WITH
DOUBLE CANCER OF MALIGNANT LYMPHOMA AND RENAL CELL CARCINOMA，KUMIKO SHIMOYAMA
et al : 1）Hamamatsu University School of Medicine, Internal Medicine 3, Immunology & Rheumatology, 2）Seirei Hamamatsu
General Hospital, Rheumatology, 3）Hamamatsu Medical Center, Rheumatology

─ 27 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

図 3．右頚部リンパ節（17 × 14 × 13mm）HE 染色

図 1．造影 CT

組織学的に大型リンパ球様異型細胞のびまん性増生が認められ、既存のリンパ節構造は萎縮・不明瞭化している。

上腸間膜動脈（→）の壁肥厚および狭窄が確認された。

図 4．腎組織（8.0 × 2.0 × 1.5 cm）HE 染色
経腹右ロボット支援下腎部分切除術により得られた腎組織。
病理組織学的に管状・乳頭管状・乳頭状を呈して増生する淡明異型細胞が確認された。明らかな肉腫様変化、ラブドイド
変化、壊死、脈管侵襲はみられなかった。

悪性リンパ腫の寛解が確認された。右腎病変の縮小は認

図 2．腹部 MRI
右腎に T2WI で腎実質と等信号、一部高信号の約 24mm の腫瘤（→）を認めた。

めず、腎細胞癌の合併が疑われたことから、X+1 年 2 月に経腹右ロボット支援下腎部分切除術を施行した。腎組
織に肉眼的に境界明瞭な白色結節を認めた。病理組織所見で、管状・乳頭管状・乳頭状を呈して増生する淡cytometry に よ る 細 胞 表 面 マ ー カ ー は CD19・CD20 陽性、CD3、CD5、CD10 陰 性、G-Band 分 染 法 に よ る
染 色 体 分 析 は 複 雑 核 型、FISH（break-apart probes）は
c-myc、bcl2、bcl6 陰性であった。以上より非ホジキンリンパ腫 びまん性大細胞型 B 細胞性リンパ腫（DLBCL）
活性 B 細胞型 / 非胚中心 B 細胞型と診断した 3）。骨髄穿
刺吸引法で有核細胞数 53000/ μ L のうち、0.4% に N/C
比 >80%、核形不整、明瞭な核小体を 1 〜 2 個有する異常リンパ球様細胞の骨髄浸潤を認め、Ann Arbor 病期分類 Stage IVB、Performance status 2、修正国際予後指標（R-IPI）good（年齢、病期）4）であった。第 58 病日より
R-CHOP（cyclophosphamide 1200 mg/body, doxorubicin
80 mg/body, vincristine 2 mg/body, prednisolone 100 mg/
body, rituximab 600 mg/body）6 コース行い、X 年 8 月に。壊死性血管炎は認めな
明異型細胞が確認された（図 4）

かった。明らかな肉腫様変化、ラブドイド変化、壊死、脈管侵襲はみられず、癌は腎内に限局し、切除断端陰性、腎周囲および腎洞脂肪組織浸潤は観察されなかった（pT1a、lymphatic invasion（l）0, venous invasion（v）0）。
免 疫 組 織 化 学 的 に Carbonic anhydrase 9・cytokeratin 7（±）
、CD10 陽 性、CD117・Alpha - Methylacyl - CoA

Racemase 陰性であった。以上より淡明細胞型腎細胞）
World Health Organization（WHO）/ International
癌 5）, 6（Society of Urological Pathology（ISUP）分類 Grade 2）7）と診断した。
多発関節痛、筋肉痛、倦怠感、発熱などの症状、炎症所見の再燃は認めず、術後第 116 病日の造影 CT で内胸動
脈や上腸間膜動脈の炎症所見の改善が確認された。

─ 28 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

図 5．経過R-CHOP: rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisolone

考

染併発による免疫複合体の産生、④腫瘍抗原による免疫察

本症例は PAN が疑われ、精査中に悪性リンパ腫と腎複合体の血管壁への沈着、⑤腫瘍細胞による血管壁を傷

細胞癌の診断に至り、多剤併用化学療法、手術などによ

害・破壊させるサイトカインの放出、⑥腫瘍細胞が産生

り悪性腫瘍の寛解とともに、臨床症状・所見、血管病変

した蛋白の血管壁への沈着による過敏性反応、⑦腫瘍やの画像的改善を認めた。

腫瘍塞栓の血管内皮への浸潤など 8）。一方、血管炎が悪悪性腫瘍と関連して発症したと考えられる血管炎性腫瘍を引き起こす機序として慢性炎症の関与が知られは paraneoplastic vasculitis（ 腫 瘍 随 伴 性 血 管 炎 ）の 名 称ている。近年炎症性サイトカインである TNF α、IL-6、

で 報 告 さ れ て き た。2012 年 に 改 訂 さ れ た、 新 Chapel

Hill 分 類（CHCC2012）1）で は、 旧 分 類 に 含 ま れ て い な
かったいわゆる二次性の血管炎に対して、vasculitisassociated with systemic disease と vasculitis-associatedwith probable etiology の分類が与えられた。前者にはリウマトイド血管炎、ループス血管炎などが、後者には薬剤関連性 ANCA 関連性血管炎、B 型肝炎ウイルス関
連結節性多発動脈炎、C 型肝炎ウイルス関連クリオグロ
ブリン性血管炎などのほか、CAV が示された。CAV は腫瘍発症前後 1 年内、血管炎と腫瘍の病勢に同調性があり、薬剤・感染関連血管炎などの他疾患が除外された血管炎とされている 2）。国際的に明確に定義されたものはない。本症例は、血管病変とともに悪性リンパ腫と腎細胞癌が確認され、血管炎と腫瘍の病勢に同調性があり、薬剤・感染関連血管炎などの他疾患が除外されたことか
ら、PAN タイプの血管病変を有する CAV と考えた。
CAV の発症機序は明らかではないが以下の機序が想定されている 2）。①腫瘍細胞の血管壁に対する免疫反応、②腫瘍細胞の感作源としての作用、③ウイルスや細菌感

IL-11 などが癌微小環境中のマクロファージなどにより産生され、NF- κ B、Stat 3 などを介して腫瘍発生に関与することが示唆されている 9）, 10）。
血管炎と悪性腫瘍の関連に関しては、CHCC2012 でCAV が分類される以前から、報告されてきた。Fain ら
は、2007 年、血管炎の 2.3 〜 8% に悪性腫瘍の合併が見られ、血管炎の診断時期は、悪性腫瘍の診断前が 23%、
同時が 40%、診断後が 37% であったと報告している 8）。
しかし、2012 年以前の報告は、CAV、原発性血管炎と悪性腫瘍の合併、化学療法薬や G-CSF などの薬剤関連血管炎が混在していると考えられ、解釈には注意が必要である。真の CAV の疫学、病態、臨床経過に関しては不明であり、今後症例の蓄積による解明が期待される。
Hutson と Hoﬀman11）らは 2000 年、血管炎患者の 2.5%、
悪性腫瘍患者の 0.1% に悪性腫瘍と全身性血管炎の合併が確認され、合併する悪性腫瘍は多種多様だが、固形癌より造血器腫瘍が多いと報告している。本報告では血管炎と悪性腫瘍の両診断が 1 年以内であったのはわず
か 17% とあり、厳密には「腫瘍発症前後 1 年内、血管炎─ 29 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021と腫瘍に同調性があり、他疾患が除外された血管炎」と悪性腫瘍の合併を考慮した積極的な精査が望まれる。

いう特徴には当てはまらない症例も含まれているが、既報では、造血器腫瘍は骨髄異形成症候群（32.3%）、リンパ系腫瘍（29.2%）が多いと報告されている 8）, 11）。リンパ

系腫瘍の組織型は、非 Hodgkin リンパ腫 9.2%（DLBCL
4.6%、Mantle zone lymphoma 1.5%、T 細 胞 リ ン パ 腫
3.1%）、Hodgkin 病 6.2% などと報告されている 8）。固形
癌は肺癌、泌尿器・膀胱癌、卵巣癌・子宮癌、大腸癌・胃癌、乳癌などの報告がある 8）。本症は造血器腫瘍と固形癌の重複癌であった。
悪性腫瘍と関連する血管炎のタイプとしては小〜中型
血管炎のタイプが多く報告されている。皮膚白血球破
砕性血管炎 45%、PAN 36.7%、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、多発血管炎性肉芽腫症 6.7%、顕微鏡的多発血管炎 5%、IgA 血管炎 5% などのタイプの報告があり、血管炎の病理組織像と悪性腫瘍の種類に関連や統計学的有意差は見られなかった 8）, 12）。本症例は組織学的診断を得られなかったが、臨床症状・検査値や画像検査から
PAN タイプと考えた。
血管炎の所見は発熱 41.7%、皮膚病変 78.3%、関節症状 46.7%、末梢神経障害 31.7%、腎障害 23.3% などが報告されている。antineutrophil cytoplasmic antibodies の陽性率は 20.4% であった 8）, 12）。本症例は CAV で頻度が多いとされる皮膚病変は観察されなかったが、発熱、関節症状、炎症反応などが見られ、血管病変と悪性腫瘍が同時に確認された。
Fain ら の 報 告 に よ れ ば、 悪 性 腫 瘍 の 治 療 は 化 学 療法 61.7%、外科治療 26.7%、放射線療法 15% など、血管炎の治療は副腎皮質ステロイド 78.3%、免疫抑制剤
41.7%、未治療が 6.7% であった 8）。結果、血管炎は 65%が寛解を得られたが 33.3% に再発を認め、ステロイド依存例（PSL 20mg/ 日以上）が 33.3% に見られた。54.3% が悪性腫瘍や感染症などにより死亡したと報告している 8）。
本症例は、悪性リンパ腫に対する化学療法により、発熱や腰痛などの臨床症状は改善したが、炎症反応の遷延や、血管病変の残存が見られた。腎細胞癌の手術療法後、CRP の陰性化や、血管病変の改善が確認されたことは、より腎細胞癌の関与を示唆する所見と考えたが、CAVにおいて、重複癌の報告はこれまでになく、病態や経過については不明であり、今後症例の蓄積が望まれる。
結語

CAV は 2012 年に改訂された Chapel Hill 分類で示された、二次性血管炎である。CAV は腫瘍発症前後 1 年内、血管炎と腫瘍の病勢に同調性があり、薬剤・感染関連血管炎などの他疾患が除外された血管炎とされている 2）。
国際的に明確に定義されたものはなく、疫学、病態、臨床経過など、不明な点も多く、今後症例の蓄積が必要である。血管炎症候群あるいは疑われる患者においては、

なし

利益相反

参考文献

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─ 30 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

結節性多発動脈炎の外来治療中に偶発的に肺クリプトコッカス症と診断された一例
雪嶋俊孝，下山久美子，宿谷唯奈，畠山真和，古川省悟，山﨑賢士，小川法良

Key word：autoimmune diseases, polyarteritis nodosa, pulmonary cryptococcosis
Abstract
It is well known that patients undergoing glucocorticoid therapy for autoimmune diseases are susceptible to infections andhave an increased risk of complications from various infections. However, pulmonary cryptococcosis in its early stages has
few subjective symptoms and is very diﬃcult to be diagnosed. We report a case of pulmonary cryptococcosis developed in acase of polyarteritis nodosa in which the diagnosis was incidentally made by abnormal lung shadows.
緒言

リウマチ性疾患の多くはステロイドや免疫抑制剤を使用し、治療も長期化するため日和見感染症の合併に注意症

例

患者：76 歳、男性。農業。既往歴：心房細動、高尿酸血症、睡眠時無呼吸症候群。

を要する。今回我々は、偶発的に肺異常陰影を検知し、アレルギー：なし。ペット：猫。喫煙・飲酒：なし。

肺クリプトコッカス症の診断に至った一例を経験した。

2020 年 5 月より倦怠感、食思不振、抗生剤不応性の 39〜 40°C の発熱、肝動脈破裂、脾動脈瘤より結節性多発動脈炎と診断された。プレドニゾロン（PSL）60mg/ 日で加療開始。経過中、PSL 45mg/ 日の時点でサイトメガロ
ウイルス（CMV）再活性化があり、ガンシクロビルによる治療を要した。PSL を漸減し、25mg/ 日で外来治療に移行となった。2021 年 2 月に当院耳鼻科外来にて睡眠時
無呼吸症候群の精査目的に撮影された胸部 CT で偶発的

肺クリプトコッカス症は Cryptococcus neoformans（C.

neoformans）の経気道感染によって発症する肺真菌症で、初期症状が乏しく、早期診断に難渋することが少なくない。リウマチ性疾患の診療においては、診断時から治療中の経過において肺クリプトコッカス症に注意が必要と考えられる。文献的考察を加え報告する。

図 1-a．当院耳鼻科胸部 CT（2021 年 2 月）

図 1-b．当院循環器内科心臓 CT（2021 年 4 月）

睡眠時無呼吸症候群の精査目的に撮影された胸部 CT で、偶発的に右肺下葉周囲に斑状のすりガラス影、浸潤影の出現を認めた。

心房細動に対する左心耳閉鎖術の術前精査目的に当院循環器科にて行われた CT。右肺下葉に濃厚な陰影を認めた。

浜松医科大学 内科学第三講座 免疫リウマチ内科，A CASE OF ACCIDENTAL DIAGNOSIS OF PULMONARYCRYPTOCOCCOSIS DURING OUTPATIENT TREATMENT OF POLYARTERITIS NODOSA，TOSHITAKAYUKISHIMA et al : Hamamatsu University School of Medicine, Internal Medicine 3, Division of Immunology &Rheumatology─ 31 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

図 2-a．入院時胸部 X 線像（2021 年 6 月）

図 2-b．外来胸部 X 線像（2021 年 7 月）

当院当科入院時に撮影した胸部 X 線像。右下肺野に透過性低下域を認めた。

退院 2 週間後の外来時の胸部 X 線像。右下肺野の透過性低下域の改善を認めた。

に右肺下葉周囲に斑状のすりガラス影、浸潤影の出現を。PSL 9mg/ 日で外来治療中であり、発認めた（図 1-a）
熱、咳嗽、痺れや皮疹などを認めず、明らかな血管炎再燃の徴候を認めなかったが、放射線科の読影では血管炎
再燃の可能性を指摘されたため、その時点では再燃に伴う陰影か、新規の感染症などの肺病変か判断に難し
く、経過観察の方針とした。同年 4 月、心房細動に対する左心耳閉鎖術の術前精査目的に当院循環器科にて行、われた心臓 CT で右肺下葉に濃厚な陰影を認め（図 1-b）

短期間で肺炎像の増悪を認めた。発熱、咳嗽などの自覚症状なく、血液検査で、白血球数 6290/ μ L、リンパ球数 1599/ μ L と異常なく、CRP 陰性であった。レボフ

ロキサシン（LVFX）500mg/ 日で改善を認めず、血中ク

リプトコッカス抗原 64 倍で陽性と判明し、肺クリプトコッカス症が疑われたため、5 月当科入院となった。理

学所見：体温 35.9 ℃、呼吸数 12 回 / 分、意識清明、胸部聴診で右下肺野に coarse crackles を聴取。リンパ節腫 脹、 皮 疹 な ど を 認 め な か っ た。 血 液 検 査 で は CRP

0.02mg/dl と炎症を示唆する所見を認めず、結節性多発動脈炎再燃は積極的に疑われなかった。また β -D グル
カンの上昇はなかった。入院時の胸部 X 線像で左下肺野の透過性低下域を認めた（図 2-a）。動脈血液ガス検査
では特記事項なく、血液培養、痰培養では起因菌の検出を認めなかった。髄液検査は初圧（8cmH2O）の上昇
や、細胞増多や蛋白細胞乖離なく墨汁染色で莢膜体の検出なく、培養も陰性であった。身体所見と髄液所見から、クリプトコッカス脳髄膜炎の病態合併はなしと判断し、入院翌日より非重症型肺クリプトコッカス症
としてフルコナゾール（FLCZ）400mg/ 日で治療開始し

図 2-c．最終観察時胸部 X 線像（2021 年 8 月）
退院 2 ヶ月後の外来時の胸部 X 線像。右下肺野の透過性低下域の改善を認めた。

た。第 5 病日に気管支鏡検査施行、気管支擦過物培養より C. neoformans が検出され、肺クリプトコッカス症と診断した。FLCZ 投与中明らかな有害事象の出現なく、入院から 2 週間弱で外来治療に移行した。退院 2 週間後の外来では CRP の上昇などの増悪を認めず、胸部 X 線

で陰影の改善が確認された（図 2-b）。また退院 2 ヶ月後の外来においても炎症反応の上昇などなく、血管炎の再燃徴候を認めなかった。また肺クリプトコッカス症

─ 32 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021の経過としては胸部 X 線写真も陰影の改善が確認され（図 2-c）、経過良好であった。
考察

人口の大部分が C. neoformans に曝露されている 1）といわれるが、クリプトコッカス症は一般的に細胞性免疫不全患者に発症する深在性真菌症である。しかし、ク
リプトコッカス症の約 20% は基礎疾患を持たない健常人に発症するとの報告 2）もあり、内科診療におけるピット フ ォ ー ル と な り 得 る。Non-HIV 患 者 に お け る ク リ、中枢神経系
プトコッカス症の病巣としては肺（36 ％）（51 ％）、その他（13 ％）との報告 2）があり、実臨床で最も重要視されるのは肺、中枢神経系である。

発病率、死亡率が高いと推定される高病原性クリプト
コッカス症（Cryptococcus. gattii）が我が国で発症した例の報告 3）もあるが、以前から日本におけるクリプトコッカス症は C. neoformans によるものが大多数を占めていると言われ 4）、本例でも検出された。以下の考察においてはこの C. neoformans における知見を記載する。

一定のコンセンサスがない。しかし前述の通り、non-

HIV 患者の半数が中枢神経系となっている報告を鑑みると、自覚症状に乏しい例が少なくないこと、血液検査や、画像検査のみでは診断の付きにくいことなどから、腰椎穿刺による評価を行うことが望ましいと考えられる。
クリプトコッカス脳髄膜炎の治療は、アムホテリシ
ン B を使用したレジメンが適応される。呼吸不全を伴う
重症肺クリプトコッカス症例に対しては髄膜脳炎時と同様の治療方法が選択されるが、それ以外の非重症例はFLCZ が選択される。FLCZ 400mg/ 日の内服もしくは点滴静注を行う 4）。本症例のように自覚症状なく病態が安定し内服が可能な場合には、外来治療が可能であると言える。
本症例は腰椎穿刺によりクリプトコッカス髄膜炎の病態合併がないことが確認されたことから、入院翌日より
非重症型肺クリプトコッカス症として FLCZ 400mg/ 日による治療 4）を開始することができた。全身状態、呼吸状態も良好で第 10 病日に外来治療へ移行することができた。

我が国の non-HIV 患者におけるクリプトコッカス症の 37 ％がステロイド使用者であり、リスク因子として結語は糖尿病が最多で、血液疾患、膠原病、腎疾患、悪性腫

今回、結節性多発動脈炎の外来治療中に偶発的に肺ク

瘍、慢性肺疾患と続くとの報告 5）があり、ステロイドを

リプトコッカス症を診断した一例を経験した。自己免疫

使用するリウマチ性疾患診療においてクリプトコッカス

疾患診療は無症状でも定期的な受診を要し、早期診断の症は見逃せない重要感染症の一つである。しかし、HIV機会があると考えられる。本症例では幸い髄膜炎などの患者のクリプトコッカス症の症状は、他の宿主よりも急

播種性病態に移行する前に診断、治療が可能であった性かつ重症であるとされる一方、non-HIV 患者におけが、4 月の CT で陰影を確認した時点で肺クリプトコッ

るクリプトコッカス症の診断時、基礎疾患の有無に関カス症を鑑別疾患に挙げ、検査を行うことが望ましかっわらず半数近くが無症状であったとの報告 や、患者 67た。免疫抑制療法中の患者では、自覚症状の有無に拘らを契機に診断されるとの報告 もあり初期診断が非常にどのクリプトコッカス症のリスクを持つ場合は詳細な問困難である。

診に加え、定期的な胸部 X 線検査と画像の経時比較や採6）症例のうち、43 例（64.2%）は無症状で、胸部異常陰影5）

本症例は明らかなリンパ球減少を認めないにもかかわらず、難治性 CMV 感染症の既往があり、日和見感染症

ず、ステロイドや免疫抑制薬の使用、糖尿病、腎疾患な血結果などの情報を併せて評価することが重要であると考える。

の合併に注意を要した。肺病変が浸潤影と評価できるほど進行しているのにも拘らず、自覚症状がない点は前述の報告の通りであり、クリプトコッカス症の診断の困難

なし

利益相反

さを物語っている。各診療科との連携により画像の比較に至り、診断に繋がった一例である。
肺クリプトコッカス症の確定診断は、真菌学的もしくは病理学的に菌を証明することで行われるが、血清クリ
プトコッカス抗原陽性は臨床的な補助診断として有用である。

HIV 患者においてはクリプトコッカス性脳髄膜炎に対する特定の抗真菌治療がなければ、医療施設への臨床提示後 2 週間以内の死亡率が 100 ％であるとの報告 6）もあるように、HIV 患者のクリプトコッカス症においては急
速に全身播種する可能性が高いため、全例腰椎穿刺を行うことが推奨されているが、non-HIV 患者においては文

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─ 34 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

アダリムマブで脊椎症状が改善された SAPHO 症候群の 1 例
佐藤正夫

Key word：adalimumab, ankylosing spondylitis, bamboo spine, SAPHO syndrome, spinal lesion
Abstract
I present the clinical course and images of SAPHO syndrome considered to be suppressed the progression of boneproliferative change of the spine using adalimumab（ADA）. A 60-year-old female, an inflammatory low back pain
appeared from 30's and a sacroiliac joint pain was also present. She had taken vitamin H in diagnosis of palmoplantar
pustulosis. For low back pain NSAID was taken orally. At the age of 57, methotrexate（MTX）8 mg / week was started
by diagnosis of ankylosing spondylitis（AS）and rheumatoid arthritis（RA）in a nearby doctor. In XP, bamboo spinelike bone proliferation was seen from the sacrum to the third lumbar vertebrae, and an irregular bone-hardening image
was present on the upper margin of the third lumbar vertebra. After introduction of ADA, low back pain was improved
markedly. The irregular osteosclerotic image of the upper margin of the third lumbar vertebrae was clariﬁed in margin
and the growth stopped. It was thought that progression of spinal bone proliferation of SAPHO syndrome was suppressedby administration of ADA.
緒

内服導入で改善傾向が見られたが、腰背部痛による日常言

脊 椎 関 節 炎（SpA: spondyloarthritis）の 中 で 強 直 性 脊

生活動作の制限があり、今後の治療を目的に紹介初診とpsoriatic arthritis）等にはわが国でも生物学的製剤（BIO:
biologics）の使用が認可されている。AS の骨増殖性変化
が脊椎に生じると bamboo spine を呈し、進行すると日常生活に大きな支障を及ぼすことは少なくない。このbamboo spine は緩徐に上行性に進行するとされており、非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAID: nonsteroidal antiinﬂammatory drug）や BIO は AS の骨増殖の進行を抑制するとの報告もある 1）。
一方、SpA にはいろいろな疾患が含まれており、日常診療では関節リウマチ（RA: rheumatoid arthritis）との鑑別診断としても重要な疾患群と考えられている 2）。また、重なり合う症状も多く、確定診断が困難な場合がある。今回、当初 bamboo spine と考えていた骨増殖の進行が BIO 使用で抑制された症例について臨床経過、画像所見を中心に報告し、診断の問題点等について考察する。

初診時の血液検査所見は、CRP 0.59 mg/dl、RF 86 IU/、乾癬性関節炎（PsA:
椎炎（AS: anckylosing spondylitis）

症例提示

症例：60 歳女性
30 歳代より炎症性腰痛、両仙腸関節痛が出現した。40
歳頃から掌蹠膿疱症の診断でビオチン（ビタミン H）を内服していた既往がある。腰痛、仙腸関節痛に対しては
NSAID の内服をしていた。57 歳時に近医で AS と RA の診断でメトトレキサート（MTX: methotrexate）を 8mg/ 週で開始された。手指関節のこわばりや関節症状は MTXなった。

ml、 抗 CCP 抗 体 1.3 U/ml、MMP3 58.8 ng/ml、 抗 核 抗体陰性であった。身長 150 cm、体重 43 kg、Schober テ
スト 4 cm、胸郭拡張 2 cm であった。

腰椎 X 線像では仙骨から第 3 腰椎まで bamboo spine と考えられた骨増殖性変化が見られ、第 3 腰椎椎体上縁に不。骨盤部 X 線像では恥骨整な骨硬化像が存在した（図 1）

結合部に骨硬化像と左大腿骨転子部に石灰化像を認め。関節エコーでは両手関節、仙腸関節に血流シた（図 2）

グナルが存在した 3）。BIO 導入の希望があり、アダリム

マブ（ADA: adalimumab）を 40mg 隔週投与で導入した。

MTX 8mg/ 週と NSAID（セレコキシブ）はそのまま併用した。
ADA 導入直後より、腰背部痛は著明に改善した。CRP
値は陰性化し、立位での前屈で指先が床面に着くことが可能となった。手指のこわばり、関節炎症状も改善し、ADA 導入後 2 年目で MTX の内服を中止し、NSAID とADA で経過を観察中である。現在、ADA を導入して 4
年 6 ヶ月が経過した。
単純 X 線所見における経時的変化では、第 3 腰椎上縁に存在した不整な骨硬化像は辺縁が明瞭となり、ADA を導入してからは骨硬化の進行はしていないと考えられた。
（図 3，4）海津市医師会病院 整形外科・リウマチ科，A CASE OF SAPHO SYNDROME WITH SPINAL SYMPTOM IMPROVEDUSING ADALIMUMAB，MASAO SATO : Department of Rheumatology and Orthopedics, Kaizu Medical Association
Hospital─ 35 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

図 1．初診時単純 X 線画像（腰椎、左：正面像、右：側面像）

図 2．初診時単純 X 線画像（骨盤）下部腰椎に bamboo spine 様の骨形成像が見られる。第 3 腰椎
椎体上縁に不整な骨形成像が見られる（矢印）。

恥骨結合部に骨硬化像が見られる。左大腿骨転子部上方に石灰化像が見られる（矢印）。

図 3．腰椎正面 X 線画像の推移（初診時、1 年後、2 年後、4 年後）

図 4．腰椎側面 X 線画像の推移（初診時、1 年後、2 年後、4 年後）

─ 36 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

考察

SpA と分類される疾患群は脊椎や仙腸関節などの体軸関節に炎症を生じ、靱帯や腱の付着部炎、指趾炎、
ぶ ど う 膜炎、炎症性腸疾患、乾癬等の 症 候 を 合 併 する。Assessment of SpondyloArtritis Society（ ASAS ）は 分 類 基 準 を 提 唱 し、SpA の 早 期 診 断、 治 療 を 促 して い る 4）5）6）。SpA と さ れ る 疾 患 に は AS、PsA、 反 応
性 関 節 炎（reactive arthritis）、 ぶ ど う 膜 炎 関 連 関 節 炎（ uveitis associated spondyloarthritis ）、 炎 症 性 腸 疾
患関連関節炎（ inflammatory bowel disease associatedspondyloarthritis）とこれらに分類できない分類不能脊椎関節炎（undiﬀerenciated spondyloarthritis）等が含まれる。
さらに掌蹠膿疱症などの慢性皮膚疾患や骨炎を合併す
る SAPHO（Synovitis、Acne、Pustulosis、Hyperostosis、Osteitis）症候群も SpA に含める場合もある 7）。
当 初、 本 症 例 を RA と AS を 合 併 し た 症 例 と 考 え、
NSAID、MTX、ADA を使用した。しかし、本症例は掌蹠膿疱症の既往があり、脊椎、骨盤に骨肥厚を認め、分類基準より SAPHO 症候群と分類して矛盾はないと）1）。さらに、よく見ると本症例の骨盤単純考えた 8（表X 線所見では AS に見られるような仙腸関節炎の所見は認められない。また、SAPHO 症候群の脊椎所見では椎体前縁に骨びらんや、びまん性特発性骨増殖症（diﬀuse
idiopathic hyperostosis：DISH）に見られるような骨硬化像を伴うことが多いとされる。
表 1．Benhamou らによる SAPHO 分類基準
診断項目

1．重度のざ瘡を伴う関節病変
2．掌蹠膿疱症を伴う関節病変
3．四肢、脊椎、胸鎖・胸肋関節の骨肥厚症
4．体軸もしくは末梢の慢性再発性多発性骨髄炎

判定

上記 4 項目中 1 項目を満たし、下記除外項目がない場合に診断される除外項目

化膿性骨髄炎、感染による胸壁の関節炎、感染性掌蹠膿疱症、手掌角化症、びまん性特発性骨増殖症（DISH）、レイチノイド療法に伴う骨関節病変（Clin Exp Rheumatol.6（2）:109-12,1988）

以上から、本症例は SAPHO 症候群で脊椎や恥骨に骨硬化性変化を生じ、臨床症状として炎症性腰痛、仙腸関節炎を呈し、さらに RA 関節炎症状を呈した症例であったと考えた。治療に関しては NSAID、MTX、ADA が奏功し、臨床症状は改善し日常生活動作にも支障はな
く、患者の満足度は大きい。

結語

Bamboo spine 様 画 像 所 見 を 伴 い AS の 診 断 で MTX、ADA を導入して治療した症例の臨床経過、単純 X 線所
見を中心に報告した。画像所見、臨床経過等を再検討した結果、本症例を SAPHO 症候群とした。本症例のように SpA に関連する鑑別診断には難渋する場合があり、今後も多くの類似疾患を集積して検討していく必要があると考えられた。

無し

利益相反

参考文献

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虚血性心疾患合併関節リウマチの臨床的特徴に関する後方視的検討
古川省悟 1），下山久美子 1），山崎賢士 1），大久保悠介 2），米澤春花 3），畠山真和 1），小川法良 1）

Key word：ischemic heart disease, retrospective study, rheumatoid arthritis, risk factor
Abstract

Objectives: Rheumatoid arthritis（RA）patients have a higher risk of ischemic heart diseases（IHD）than non-RA patients.
Moreover, RA patients may follow a poor prognosis after IHD, including re-infarction and death. Nevertheless, there arefew studies on risk factors for IHD in Japanese patients with RA. Therefore, we surveyed retrospective study to search forclinical features for IHD with RA.
Methods: 112 patients with RA attending Hamamatsu University School of Medicine Hospital were included. In this study,
IHD deﬁned angina pectoris or myocardial infarction. All patients divided into two groups according to the presence orabsence of IHD. Statistical analysis was performed between the two groups for age, sex, duration of RA, disease activity,
therapeutic drugs, and complications.
Results: Of the 112 patients, 8 were in the IHD+ group and 104 were in the IHD- group. There were no significant
diﬀerences in RA disease activity, HAQ-DI, or medications. On the other hand, the IHD+ group had a higher prevalence ofhypertension（p=0.027）, dyslipidemia（p=0.031）and a higher degree of the Steinbrockerʼs functional class(p=0.002）.
Conclusion: In Japanese RA patients, IHD may be related to functional disability and the duration of RA.
について統計解析を行った。

はじめに

関節リウマチ（Rheumatoid arthritis: RA）患者は非 RA患者と比較して心血管疾患リスクおよび死亡率が高く、その主な原因は虚血性心疾患（Ischemic heart diseases:

IHD）であると報告されている 。喫煙、糖尿病、高血圧など既存の危険因子と独立して、RA 罹患そのものがIHD のリスクと考えられており 3）、その理由として RAの炎症が動脈硬化の形成に関与していると推察されている 6-8）。
近年 RA 治療は格段の進歩を遂げているにもかかわらず、RA 患者における IHD 発症の相対危険度は一般集団と比較して低下していない 9）。さらに、RA 患者で引き起こされる IHD は再発率や死亡率が高いと報告されている 10-11）。しかしながら日本人 RA 患者の IHD の危険因子に関する検討は少ない。当科に通院中の RA 患者を対象に、IHD の病歴を有する患者の臨床的特徴を IHD のない患者と比較検討した。
1-5）

対象と方法

疾 患 活 動 性 と し て RA の 病 期（Steinbrocker の Stage

分 類 12））、 機 能 障 害 度（Steinbrocker の Class 分 類 12））,

Disease Activity Score 28（ DAS28 ）, Clinical Disease
Activity Index（ CDAI ）, Simplified Disease Activity
Index（SDAI）、 血 清 リ ウ マ ト イ ド 因 子、 血 清 Matrix
metalloproteinase - 3（ MMP - 3 ）、 Health Assessment
Questionnaire-Disability Index（HAQ-DI）を診療録から収集した。冠危険因子として高血圧、脂質異常症、喫煙、 糖 尿 病、 慢 性 腎 臓 病 の 有 無 を、 治 療 薬 は プ レ ド
ニゾロン、メトトレキサート、生物学的製剤 biologic
Disease Modiﬁed Anti Rheumatic Drug（bDMARD）の 使用について抽出を行った。上記パラメーターは IHD+ 群、
IHD- 群のいずれも最終評価時のデータを採用し、虚血性心疾患および既往症の有無は RA 発症前後を問わず収集した。
統計解析ソフトは EZR ver. 1.38 を使用した 13）。有意
水 準 は 5% と 設 定 し、Mann-Whitney U 検 定、Fisher の正確検定を行った。

対象は 2020 年 4 月時点で浜松医科大学医学部附属病院に通院中の RA 患者 112 人とした。IHD を狭心症および心筋梗塞と定義し、これらの既往のある患者（IHD ＋群）とない患者（IHD −群）の 2 群に分けて、年齢・性別、RA 罹病期間、疾患活動性や治療薬、合併症等との関連

結果対象患者 112 例のうち、IHD ＋群は 8 例、IHD −群は104 例であった。
IHD ＋群 8 例の概要を表 1 に示す。IHD ＋群は狭心症

1）浜松医科大学 内科学第三講座 免疫リウマチ内科，2）聖隷浜松病院 膠原病リウマチ内科，3）浜松医療セン
タ ー 膠 原 病・ リ ウ マ チ 内 科，A RETROSPECTIVE STUDY OF CLINICAL FEATURES FOR ISCHEMIC HEARTDISEASE IN JAPANESE PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS，SHOGO FURUKAWA et al : 1）Hamamatsu
University School of Medicine, Internal Medicine 3, Immunology & Rheumatology, 2）Seirei Hamamatsu General Hospital,
Rheumatology, 3）Hamamatsu Medical Center, Rheumatology

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中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

表 1．虚血性心疾患を有する関節リウマチの患者背景
年齢

性別

IHD

病期・進行度（Stage）

機能障害度（Class）

罹病期間
（年）

高血圧

脂質異常症

糖尿病

63

女性

狭心症

2

2

12

＋

＋

＋

66

女性

狭心症

1

2

4

77

女性

心筋梗塞

4

3

50

＋

＋

＋

70

女性

狭心症

2

2

15

＋

＋

＋

75

女性

心筋梗塞

4

3

40

＋

61

女性

心筋梗塞

4

2

36

75

男性

狭心症

4

3

25

67

男性

心筋梗塞

3

2

9

慢性腎臓病

喫煙歴

＋
＋

ex-smoker＋＋

ex-smoker＋

ex-smoker

Abbreviation
IHD: ischemic heart disease
表 2．虚血性心疾患合併関節リウマチの臨床的特徴

IHD+ 群（n=8）

IHD- 群（n=104）p値

年齢 , 歳68.5（68.25-75）

62.5（52.00-70）

p=0.11

女性

6（75.0%）82（78.8%）

p=0.68

病期（Steinbrocker の Stage 分類）3.5（2-4）

2.0（1-4）

p=0.16機能障害度（Steinbrocker の Class 分類）2（2-3）2（2-2）

p=0.002*

関節リウマチ発症年齢 , 歳

52.5（38.75-57.25）

57.5（49.00-64.25）

p=0.2

罹病期間 , 年

20（11.25-37）

10（5.00-20）

p=0.054DAS28-ESR

2.255（1.65-3.0125）

2.960（2.16-3.8250）

p=0.13

DAS28-CRP

1.925（1.1850-2.35）

2.280（1.3975-3.15）

p=0.10CDAI

3.75（0.30-6.825）

5.35（1.85-11.025）

p=0.26SDAI

4.035（0.3550-7.095）

6.085（2.1075-11.165）

p=0.19

血清リウマトイド因子 , IU/mL

62.50（33.875-118.025）

51.35（18.825-122.175）

p=0.62

血清 MMP-3, ng/mL

69.5（46.6-90.75）

63.5（44.0-101.80）

p=0.93

HAQ-DI

0.250（0-1.250）

0.125（0-0.625）

p=0.54高血圧

5（62.5%）24（23.1%）

p=0.027*

脂質異常症

5（62.5%）25（24.0%）

p=0.031*

糖尿病

3（37.5%）16（15.4%）

p=0.13慢性腎臓病

2（25.0%）12（11.5%）

p=0.26

プレドニゾロン用量 , mg/ 日

0（0-0）

0（0-2）

p=0.40

プレドニゾロン使用者

1（12.5%）29（27.9%）

p=0.35

メトトレキサート用量 , mg/ 日

5（0-9.5）

4（0-8.0）

p=0.58

メトトレキサート使用者

5（62.5%）61（58.7%）

p=0.84

生物学的製剤使用者

4（50%）

42（40.4%）

p=0.093

データは中央値（四分位範囲）または n（%）で記載。

*：有意水準 p ＜ 0.05

CDAI: clinical disease activity index DAS: disease activity score HAQ-DI: health assessment questionnaire-disability index
IHD: ischemic heart disease SDAI: simpliﬁed disease activity index

─ 40 ─

中部リウマチ （ Chubu Rheum Assoc） 51（1）2021

が 4 例、心筋梗塞が 4 例であり、10 年以上の RA 罹病期

えられる 16, 20）。

はⅡ以上であった。高血圧・脂質異常症・糖尿病・慢性血管疾患のリスクになりうると考えられたが、今回の検腎臓病の 4 疾患すべてを合併する患者が 1 例、3 疾患を討では使用量と使用率のいずれも有意差は見られなかっていない患者も 2 例含まれていた。喫煙歴は元喫煙者がを最小化することが期待される。

間を有する患者が 6 例、IHD+ 群の全患者で機能障害度合併する患者が 2 例であったが、いずれの疾患も合併し3 例であった。
病期、機能障害度、RA 罹病期間、疾患活動性、治療薬の状況（プレドニゾロン用量 / 使用割合、メトトレキ、合併症のサート用量 / 使用割合、bDMARD 使用割合）
有無を比較した結果を表 2 に示す。疾患活動性や HAQDI、治療薬などに関しては有意な差は見られなかったが、IHD ＋群では高血圧（p=0.027）と脂質異常症（p=0.031）の有病率が高く、機能障害度が有意に高度であった。
（p=0.002）
考察

今回の結果から RA 患者において高血圧、脂質異常、機能障害度が IHD の病歴と関連があることが示唆されプレドニゾロンは高血圧や脂質異常を引き起こし、心た。より大規模での解析を行うことで、交絡因子の影響
今回の検討で RA 罹病期間と IHD との間に統計学的な有意差は認められなかったものの（p=0.054）、IHD ＋群の RA 罹病期間（23.9 年）は IHD −群（13.0 年）よりも約

11 年長かった。IHD+ 群が少数であったため、検出力が不足していた可能性が考えられる。
本研究では IHD を狭心症および心筋梗塞と定義し、虚血性心不全や虚血による致死的不整脈は含まなかった。これは代償性を含む心不全症例すべてに虚血の有無を評価することは実臨床では困難であり、選択バイアスがかかることが懸念されたため、狭心症と心筋梗塞に限定して解析を行った。また横断研究であるため、経過中に致死的不整脈によって通院が中断された患者については解析出来ていない点が課題と思われた。

た。一方、IHD 合併と調査時点での RA 疾患活動性や病期との間に関連を認めなかった。

RA において足関節や足趾は発症時だけでなく、治療が開始されてからも関節炎を起こすことがあり、歩行能力に最も重要な関節であるとされている 14）。また RA
患者の身体活動量は機能障害度や BMI と相関することが知られている結論

日本人 RA 患者において高血圧、脂質異常、機能障害

度が IHD の合併と関連があることが示唆された。一方で、調査時点での RA 疾患活動性や病期との間に関連を認めなかった。

。今回の研究では IHD と Steinbrocker

15）の Stage 分類との間に関連がみられなかった。今回の疾患活動性は調査時点の横断研究であるため、今後は

DAS28 累積値等を用いて、長期的な RA の疾患活動性と
IHD との関連を検討していくことが課題と考えられる。
日本人の RA 患者を対象に心血管イベント（心臓死、急性冠症候群、脳卒中、うっ血性心不全）の既往の有無で比較した Masuda らの研究 16）では、高血圧や糖尿病などに加え、長期の RA 罹病期間が心血管イベントの独立した危険因子であることが報告されており、長期にわたる持続的な炎症が心血管イベントの発症に関与している可能性が指摘されている 16, 17）。RA の炎症が動脈硬化性病変を助長するのみならず、RA 患者が虚血性心疾患を発症しやすい素因・形質を持っている可能性を考え、RA 発症前後を問わずデータ収集を行った。今回は短期間かつ症例数の限られた後方視的検討であったため RA
発症前後の IHD に分類し、検討することが困難であった。今後はより大規模な解析に向け、症例数を増やした
前方視的検討を行いたい。
また、心血管イベント既往患者では機能障害度が重度の患者割合が高かった。一般集団を対象とした研究では適度な運動が抗炎症効果を示すと報告されている 18, 19）
が、RA 患者で身体活動量と心血管系イベントについて検討された報告は少なく、今後さらなる検討が必要と考

なし

利益相反

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arthritis: the role of physical activity. Open Cardiovasc
Med J 4: 89-96, 2010─ 42 ─

一般社団法人日本リウマチ学会の支部に関する本部規定（2003 年度制定 2009 年 4 月一部改正
2016 年 4 月一部改正 2017 年 4 月一部改正）

1． 本規定は、一般社団法人日本リウマチ学会（以下「本会」という。）の目的逹成のため設置する支部に関する規定を定める。

2． 支部は「一般社団法人日本リウマチ学会○○支部」とし、次の 6 支部をおく。
（1）北泄道・東北支部 ＝ 北海道 ・ 青

森・岩

手・秋

田・宮

城・山

形・福

（2）関東支部

＝ 東

京・栃

木・群

馬・茨

城・千

葉・埼

玉 ・ 神奈川（3）中部支部

＝ 山

梨・新

潟・長

野・静

岡・愛

知・岐

阜・三

石

川・福

井

（4）近畿支部

＝ 京

都・大

阪・奈

良 ・ 和歌山 ・ 滋

賀・兵庫（5）中国・四国支部

＝ 岡

山・広

島・島

根・鳥

取・山

日・愛

媛・香

賀・長

崎・熊

本・大

分・宮

高
（6）九州・沖縄支部

＝ 福

島
重・富

山

川・徳

島

崎 ・ 鹿児島 ・ 沖

縄

知
岡・佐

3． 支部は必要に応じ、本会理事会および評議員会の議決により、合併、分割、区分変更することができる。
4． 支部は次の事業を行う。
（1）支部学術集会（地方会）の開催（2）本会よりの諮間事項（調査研究など）への答申および委託事項（教育研修など）の処理（3）その他目的達成に必要な事業

5． 各支部は運営のため支部代表および支部運営委員会を置く。
6． 支部代表は、「本会役員選任内規」により選出された当該支部選出理事が当たる。
7． 支部運営委員会は主として当該支部の本会評議員で構成する。
8． 支部の運営および支部の事業を行うために必要な規則は支部運営委員会で定める。ただし、これらの規則は本会理事会に報告する。

9． 各支部は支部の所在地・支部代表の氏名を本会へ届け出る。
10．支部の運営に必要な費用には次のものを充てる（1）支部の会費（2）本会からの補助金（3）その他

11． 支部代表は日本リウマチ学会支部運営に関する以下に挙げる遵守事項に従い、年 1 回次年度の予算および当該年度の収支計算書を支部運営委員会の議を経て本会へ報告し、承認されなければならない。
（1）支部事務局の運営に関しては、支部長が責任者として適正に行う。
（2）支部学術集会の運営に関しては、支部学術集会長が実施責壬者となって、支部長の責任の下で適正に行う。
（3）各支部学術集会長は当該支部長の指導・監督下で、社会的観点も加えた適正な支部学術集会運営を行う。

12． 本規定の変更は本会理事会および評議員会の議決による。
附則 1．この内規は、有限責任中間法人日本リウマチ学会設立の日から適用する。

2． 一般社団法人に名称変更（2009 年 4 月 23 日）
附則（2016 年 4 月 21 日）
この規定の一部改正は、2016 年度社員総会で承認を得て、同日から施行する。
附則（2017 年 4 月 20 日）
この規定の一部改正は、2017 年度社員総会で承認を得て、同日から施行する。

─ 43 ─

中部リウマチ学会会則
第1条
第2条

本会は、中部リウマチ学会と称する。
本会は、リウマチ性疾患に関する基礎的あるいは臨床的研究に従事するものまたはこの分野に関心を持つもので組織する。
第3条
本会は、リウマチ性疾患およびその関連分野に関する研究の進歩発展を図ることを目的とする。
第4条
本会は、その目的を達成するため次の事業を行う。
1）研究成果についての発表、ならびに討議のための学術集会の開催。
2）会誌の編集、発行。
3）その他、本会の目的達成のため必要と認められた事業。
4）日本リウマチ学会中部支部活動を兼務する。
第5条
本会の事務局は下記に置く。
名古屋大学大学院医学系研究科機能構築医学専攻運動・形態外科学講座整形外科学教室〒 466-8550 名古屋市昭和区鶴舞町 65
第6条
本会の会員は、その主旨に賛同し所定の入会手続きを経た個人会員および法人会員よりなる。
第7条
本会は次の役員を置く。
会長 1 名、理事 若干名、評議員 若干名、監事 2 名、編集委員 4 名
第8条
会長および監事は、評議員の互選により評議員会にて選出し、総会の承認を得る。
第9条
会長は、本会を代表し会議を総括し、総会・評議員会・理事会において議長となる他、学術集会を企画・運営する。理事は、本会の庶務、会計、会誌発行などを分担する。監事は、会の運営および会計を監査する。編集委員は、学会誌「中部リウマチ」の企画、編集、発行を担う。
第 10 条会長は、本会を代表し会議を総括し、総会・評議員会・理事会において議長となる他、学術集会を企画・運営する。理事は、本会の庶務、会計、会誌発行などを分担する。監事は、会の運営および会計を監査する。編集委員は、学会誌「中部リウマチ」の企画、編集、発行を担う。
第 11 条評議員は会長が委嘱する。
第 12 条
総会は学術集会の際に開催する。
第 13 条会長の任期は、前回総会終了後よりその主宰する総会終了までとする。
第 14 条本会は、会長の推薦により名誉会員、および功労会員を置くことができる。
第 15 条本会の運営は、個人会費、法人会費をもって当て、会計年度は 4 月 1 日に始まり、翌年 3 月 31 日に終わるものとする。
第 16 条本会則の変更は、評議員会の議を経て総会で決定する。
付 則
1）本会則は、平成 2 年 9 月 1 日より実施する。
2）理事は日本リウマチ学会中部支部運営委員とする。
申し合わせ事項
1）評議員の推薦
日本リウマチ学会の評議員は本人の意向を確認した上で本会の評議員とする。
臨床系評識員は日本リウマチ学会専門医が望ましい。
本会評議員を推薦する場合は、略歴をあらかじめ年度総会 2 ヶ月前までに会長まで提出する。
2）退 会
退会を希望する会員は退会届を事務局に提出し、もし会費に未納があればこれを全納しなければならない。また 2 年以上会費を滞納した場合は退会とみなすこともある。
3）理 事
理事は各県の評議員の中から代表として 1 名以上推薦され、理事会、評議員会、総会で承認される。
任期は 4 年とするが再任は妨げない。ただし、原則として連続して 3 期を超えることはできない。
学会会長に推挙された場合、その翌日から学会を主催した翌年の学会当日までの 3 年間、理事に就任する。
4）役員の定年
役員（理事・編集委員）の定年は、満 65 才とする。
（任期は、定年に達した日以後における最初の 3 月
31 日まで）役員（評議員・監事）の定年は、満 70 才とする。
（任期は、定年に達した日以後における最初の 3 月
31 日まで）
5）名誉会員
役員が 65 才の定年後、原則として下記の中から会長が推薦し、理事会、評議員会、総会で承認される。
①支部長、学会長、理事の経験のある者。
名誉会員の任期は終身とする。
名誉会員は学会参加費・年間学会費を免除される。
名誉会員は理事会・評議員会に出席し、意見を述べる事ができる。
6）功労会員
役員が 65 才の定年後、原則として下記の中から会長が推薦し、理事会、評議員会、総会で承認される。
①本学会に対して多大な功績のあった者。

─ 44 ─

中部リウマチ投稿・発行規定（2021 年 9 月改訂）
投稿資格 投稿者は本会会員であることを要する。
発

行 年間 2 号刊行する。原稿は常時受け付けるが、掲載は原則として原稿の採択順とする。

内

容 リウマチ学およびこれと深く関連した領域の論文または記事とする。論文の種類は総説、原著、症例報告とし、記事の種類は委員会報告、集会記録、その他とする。総説などは編集委員会が著者を選定し依頼するが、会員からの投稿も検討の上適当と認めれば採用する。投稿論文は未発表のものであり、他誌に掲載予定で無いものに限る。

倫理規定 臨床研究は、世界医師会によるヘルシンキ宣言、および厚生労働省が提示する「人を対象とする医学系研究に関する倫理指針」を遵守しなければならない。論文内容が動物実験である場合は、医学生物学的研究に関する国際指針の勧告に準拠する必要がある。以上の遵守を投稿時に確認し、著者が所属する施設等の倫理審査委員会またはそれに準じた機関の承認を受けた旨を、本文中に「本研究は当該施設倫理審査委員
会の承認を得た」等と明記すること。同時に、日本外科学会のプライバシー保護ガイドライン「症例報告を含む医学論文及び学会研究会発表における患者プライバシー保護に関する指針」を遵守し、患者または被験者の人権を損なうことのないよう個人情報保護に留意した記述でなければならない。
審

査 投稿論文の採否は、査読者の意見を参考とし編集委員会が決定する。その際論文内容の加除訂正を求める
ことがある。

著 作 権 中部リウマチ学会誌掲載後の原著論文の著作権は本学会に帰属し、中部リウマチ学会誌掲載後は本学会の許可無くして他誌に転載することを禁ずる。著作権に関して、主著者および共著者全員が署名し押印した、別に定める同意書を提出すること。この同意書の様式は、論文採用決定後に本学会事務局から送付する。
利益相反の開示

投稿論文の内容に関して利益相反の有無を明示すること。下記 9 項目のいずれかに該当する場合には、関係した営利企業・団体名を明記する。
例）利益相反なし。利益相反あり 本研究に関する費用は（企業名・団体名）が（一部）負担した。
① 1 つの企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職などの報酬が年間 100 万円以上である。
② 1 つの企業の 1 年間の株式配当が 100 万円以上、あるいは当該株式の 5% 以上保有している。
③ 1 つの企業や営利を目的とした団体から特許使用料として支払われた報酬が年間 100 万円以上ある。
④ 1 つの企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表）に対し、研究を拘束した時間・労力に対して支払われた日当、講演料などが年間合計 50 万円以上である。
⑤ 1 つの企業や営利を目的とした団体からパンフレットなどの執筆に対して支払われた原稿料が企業・団体から年間50 万円以上ある。
⑥ 1 つの企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（委託受託研究、共同研究）などが年間 200 万円以上ある。
⑦ 企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄付金（奨励寄付金）などがある。
⑧ 企業や営利を目的とした団体が提供する寄付講座がある。
⑨ 研究とは無関係な旅行、贈答品などが年間 5 万円以上ある。
●原稿の形式（総説・原著・症例報告）

1．原 稿：
原稿は、ワードを用いて標準余白で A4 判用紙に横書き、12 ポイント、行間隔 2 行とする。原則として新仮名遣
い・常用漢字を用い、アルファベットおよび数字は半角に詰めて打つ。和文・英文共に可とする。

2．原稿の長さ：
原則として次のとおりとする。総枚数には本文・利益相反・謝辞・文献・図表を含める。図表、写真は 1 点当たり400 字と換算する。総説・原著：総文字数 12,000 字以内、うち図・表 6 点以内。症例報告：総文字数 8000 字以内、
うち図・表 5 点以内。

3．表 紙：
論文の種類（総説、原著、症例報告）、表題（日本語と英語）、著者名（代表著者を筆頭とし、日本語と英語）、所属

─ 45 ─

機関名（日本語と英語）、Key words（英語で 5 語以内、アルファベット順）、本文・図（写真）・表の各枚数を書き、連絡先、電話番号、編集者への希望事項を記載する。

4．抄 録：
総説の場合のみ、目的、特徴、結果などにつき 300 〜 400 字の和文抄録を作成する。全ての論文において英語抄録を作成して提出する。総説・原著については、Objectives，Methods，Results，Conclusions 等項目別に総計 200

words 以内に簡明にまとめる。症例報告については、75 words 以内に概要をまとめる。

5．本 文：
ワードを用いて、適当な箇所で改行し、段落は長くならないようにする。学術用語は国際的に認められたもの、
日本医学会または構成関連学会で定められたものがある場合はそれによることとし、数字は算用数字を用いる。
略語

最初に出現したときに完全な綴りを記し、カッコ内に省略名を記した後使用すること。英語の省略を示

すピリオドは付けない。また略語はできるだけ国際的に定められているか、広く使用されているものを用い、濫用を慎むこと。
外来語、人名、動植物名、薬品名

和文中の外来語は原語またはカタカナを（同一語はいずれかに統一のこと）、

人名は原語を、動植物名はカタカナを、薬品名は化学名または一般名を原則として用いる。欧字原語は本文の文頭、英・仏語の固有名詞、独語の名詞を除き原則としてすべて小文字を用いる。
単位符号・記号CGS 単位により、省略記号（．）を付けない。

［例］長さ・面積・容積：Å
質量・時間：μ g
その他

nm mm cm2 cm3 μ L L mL dL

g μ sec msec min hr 分 時 秒

モル濃度：M

mM µM 放射線量：rad Gy 放射能：cpm 危険率：p

補体：CH50

C3 Clq 水素イオン濃度：pH 毎分回転数：rpm

表記上の注意点① 数字、記号、略語、単位符号などは 2 行に分離しないように書く。また、英単語が 2 行に分かれる場合はハ
イフンをつける。
② まぎらわしい文字や記号は明瞭に記すこと。（特に混同しやすい字には小さくフリガナなどをつける）。
〔例〕─（ダーシ）と -（ハイフン）、肩付き・下付きの小さな字（例：125I，C5 α）、アルファベットの同型の大文字と小文字、英字とギリシャ文字および数字など（例：a とα，B とβ，u とμ，x とχ）、1（数字）と L（エル）、0（数字）と o（オー）、x と×（タイム＝倍）③ 数値等の間隔は「〜」で表す。ハイフンで代用しないこと。〔例〕3 〜 5 l，A 〜 C

6．文 献：
検索可能な印刷物に限る（施設内資料等は不可。）引用順に番号を付し、本文中の引用箇所に番号を片カッコをつけ右肩上に記入し、末尾に本文とは改頁して文献表を付す。文献の記載は下記による。
① 記載順：〔雑誌〕著者名（姓を先に）．論文名．雑誌名

発行年；巻数：ページ〔単行本〕著者名（姓を先に）．チャプター名．編者．書名．版．発行地：発行者（社）；発行年．引用ページ．
② 共著者および編者が多数の場合は 3 名まで連記し（姓を先に）、あとは “ 他 .”、“et al.” を付す。
③ 英仏語の論文名は文頭のみ大文字にする。
④ 欧語の単行本の場合は、チャプター名を③と同様に書き、編者の前に In を付け、書名の各頭文字を大文字にする。
⑤ 単行本の発行所が複数ある場合は最初の発行地または本社のある所を採る。
⑥ 外国雑誌の略称は Index Medicus による。
⑦ 未発表の文献を引用する場合には、当の雑誌に採択されていること（accepted）を要する。この場合最後に「（印刷中）」を付し、できる限り完全な記載（共著者名，論文名，雑誌名，巻，号，ページなど入れて）が望ましい。
⑧ 氏名、誌名の省略のピリオドは付けない。
⑨ 電子ジャーナルの場合は、最後に doi. を入れる。
著者名（姓を先に）．論文名．雑誌名

発行年；巻数：ページ．doi.

巻数やページが付与されていない場合は、
著者名（姓を先に）．論文名．雑誌名

発行年．doi.

─ 46 ─

〈雑誌〉

2）花山花男，菊池 薫，原 緑，他．慢性関節リウマチの心機能：心エコーによる検討．リウマチ 1971; 3: 363‒72.
9）Soter NA, Wasserman SI, Austen KF. Cold urticaria: release into the circulation of histamine and eosinophil
chemotactic factor of anaphylaxis during cold challenge. N Engl J Med 1976; 294: 687‒90.
〈単行本〉10）Sox AC, Hood I, Bush A, et al. Assessment of chronic pain: degenerative joint disease. In: Doyle BD, Powel H,
Cone AC et al. eds. Rheumatology, Vol. 2. Rehabilitation of Rheumatic Diseases, 3rd ed. Tokyo: JRA Press. 1991.
100‒10.
11）Funamura K, Ishikawa H, Kakutani R, et al. Functional reconstruction of a hand that was severely deformed due toJaccoud's arthropathy. Mod Rheumatol Case Rep. 2021 Jul; 5（2）: 448-452. doi: 10.1080/24725625.2021.1920718.
Epub 2021 Jul 13

7．図表，写真① 図・表中の語および題は、和英いずれかに統一する。ただし、邦語で統一する場合でも和訳が定着していない
用語は原語のままでよい。また、文字は読みやすい大きさにすること。
② 図・表には題および説明をいれ、1 図 1 枚、1 表 1 枚でまとめる。表の番号および題を表の上に（〔例〕表 1・・・・・）、
注釈は下に書く。図の番号および題は、図の下に記載し、説明文をその下に入れる。
（〔例〕図 1・・・・・）英語の場合、文頭と固有名詞以外は小文字にする。
図表： l ）写真は図の中に含める。ただし、写真の点数は表紙に必ず記載する。

2）手札判以上のサイズで、鮮明に出力できるものでなければならない（解像度 300dpi 以上）。
3）顕微鏡写真は必要な諸条件（染色法、拡大率など）を明示する。拡大率は撮影倍数を記載するよりも画面に縮尺を入れる方が望ましい。

4）モノクロで印刷する場合はモノクロ写真を提出する。カラー写真は好ましくないがやむをえず使用する場合は、表紙にモノクロ印刷を希望する旨記載すること。

5）カラー印刷を希望する場合は、表紙下部にその旨記載する。カラー印刷費用は著者の負担とする。金額については学会事務局に事前に問い合わせること。

8．投稿方法：原則として専用サイト（本学会ホームページ会員専用サイト内論文投稿ページ）から電子投稿する。あるいは、全て（表紙、抄録、本文、図表等）のデジタルデータを事務局編集委員会にメールで送付する。

9．審 査：
投稿論文の採否は、査読者の意見を参考とし編集委員会が決定する。その際論文内容の加除訂正を求めることがある。掲載順は、原則として原稿の採択順とする。

10．校 正：通常は初校のみを著者校とする。この際原則として誤植の訂正（図も含む）以外の加除修正を行ってはならない。
著者再校を希望する場合には初校返却時にその旨申し出ること。

11．掲載料・別刷：
掲載料・別刷：掲載料は無料とする。別刷は 20 部まで無料、20 部以上は実費を請求する。初校校正時に必要別刷数を明記する。指定のない場合は 20 部として取り扱う。
（本規定は、2021 年 11 月 1 日 以降の投稿分より適用する。
）

中部リウマチ学会事務局

編集委員会〒 466-8550 名古屋市昭和区鶴舞町 65
名古屋大学大学院医学系研究科

総合医学専攻運動・形態外科学講座

E-mail : mh-sai@med.nagoya-u-ac.jp
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整形外科学教室 内

中部リウマチ学会評議員名簿
青木

正紀

浅井

秀司

浅川

順一

阿部

麻美

荒井

勝光

飯笹

泰蔵

飯島

眞悟

池田

貴英

池田

修一

石井

亘

* 石川

肇

石川

尚人

石黒

直樹

伊藤

聡

伊藤

隆安

伊藤

光泰

今井

裕一

岩田

直美

岩堀

裕介

大野

修嗣

大橋

弘幸

大森

弘則

岡本

尚

小川

英佑

* 小川

法良

小口

武

尾島

朋宏

影山

康徳

片桐

彰

片山

雅夫

加藤

賢一

加藤

大三

加藤

武史

金物

壽久

金山

康秀

金粕

浩一

金子

敦史

嘉森

雅俊

* 川野

充弘

菅野

祐幸

菊池

正俊

岸田

大

黒田

毅

小嶋

俊久

小早川 雅洋

小林

大介

小山

賢介

紺井

一郎

近藤

健治

近藤

直樹

佐伯

敬子

坂口

康道

* 佐久間 陸友佐藤 健比呂

佐藤

弘恵

* 佐藤

正夫

篠田 晃一郎

下島恭弘

下山 久美子

杉浦

文昭

鈴木

貞博

鈴木

大介

鈴木

基裕

鈴木

康倫

曽我

隆義

高木

英希

高橋

伸典

多喜

博文

竹内

健

田中

信介

種田

陽一

塚本

正美

* 津谷

寛

堤野

みち

坪井

声示

寺部

健哉

遠山 知香子

鳥養

栄治

永井

立夫

中込

大樹

中﨑

聡

中島

昭勝

* 中島 亜矢子

中園

清

中枝

武司

* 永谷

祐子

* 成田

一衛

難波

大夫

西田

佳弘

橋本

淑子

長谷川 幸治

服部

陽介

花林

雅裕

濱本

龍生

早川

和恵

林

正岳

林

真利

坂野

章吾

平野

裕司

廣瀬 慎太郎

深谷

修作

深谷

直樹

藤井

博

藤田

義正

藤永

洋

藤林

孝義

舟橋

康治

古市

賢吾

堀内

博志

* 松下

功

松田

正之

松野

博明

松原

浩之

松峯

昭彦

水島 伊知郎

南澤

育雄

村上

修一

室

慶直

桃原

茂樹

諭史

森田

浩之

森田

充浩

安岡

秀剛

安田

勝彦

矢部 裕一朗

* 山﨑

秀

山田

和徳

山田

邦雄

山田

治基

吉岡

裕

* 吉田

俊治

吉野内 猛夫

和田

隆志

和田

庸子

渡部

健

早川

森

正勝

＊理事

2019 年 10 月現在（五十音順）

─ 48 ─