医療安全全国フォーラム2017

シンポジウム河野龍太郎

2017/11/24

医療安全全国フォーラム 2017
第２部 シンポジウム「医療安全対策は十分か～効果的な推進方策を探る」

内容 ＝ 訴求ポイント
１．構造的な問題があるのでリスクが高い連合軍を組んで、リスク低減策を効率的に実施する

２．リソース（人、モノ、金）が全く不足という現実
３．標準化、共通化、経験の省略で取組む

平成29年11月24日

日本の医療者が一致団結して闘う！

自治医科大学医学部
メディカルシミュレーションセンター
センター長
医療安全学教授

河野龍太郎
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KAWANO Ryutaro 2017 (C)「医療事故は非常に多い」という現実

医療システムの問題点

・医療事故の統計データなし
・米国の推定値：年間44,000人〜98,000人

１．問題解決に必要な情報が不足

Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, Molla S. Donaldson, Committee on Quality of HealthCare in America(2000)：To Err Is Human: Building a Safer Health System, NationalAcademies Press.（医学ジャーナリスト協会訳：人は誰でも間違える、より安全な医療システムをめざして、日本評論社、2000）

２．予測が難しい
３．間接的な処理

・日本でも医療事故が連続して発生・日本の調査：23,000人／年
85％の旅客の乗ったジャンボ機が日本国内で毎週墜落

４

3

KAWANO Ryutaro 2017 (C)制御の本質は予測一部分検査をオーダーして情報が得られる

衝
突(3) 実際の行動
mapping(2) 将来の予測

どんなに優秀な人間も正しい情報がなければ正しい判断はできない（医療は情報が限られている）
KAWANO Ryutaro 2017 (C)

将来の状態を予測して処方する(1) 現状を理解
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KAWANO Ryutaro 2017 (C)61

医療安全全国フォーラム2017

シンポジウム

河野龍太郎

航空、原子力、医療システムの制御の違い

航空、原子力、医療システムの制御対象の違い
システム項目原子力発電プラント航空機

医療（患者）

対象数

１

１
航空管制は複数

複数

不確定要素

少中多操作直接間接（プロ同士）

間接

オペレーショ
ンフェーズ

NormalNormalAbnormal

対象種類

１少ない

非常に多い

2017/11/24

システム
原子力／機体項目

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KAWANO Ryutaro 2017 (C)

医療操作

ハンドル
操縦桿

指示

指示
機器

実操作

運転員
パイロット

パイロット

医療従事者
患者

制御

直接

間接

直接
間接

プロ→プロ

生体としての自己制御システム

備考

・人体のメカニズムがよく分かっていない。
必要十分
必要十分
全く不足
・個体差が非常に大きい

情報量

航空管制

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KAWANO Ryutaro 2017 (C)医療システムの問題点チームで対処せざるを得ない！

（１）エラー誘発環境が多く、防御壁が弱い。
（２）医療従事者の能力管理が不十分である。
（３）解決のためのリソースが全く足りない。
（４）現在の必要な情報が不十分→ 極めて限られている。
（５）過去の情報が不足している。

１．医師は一人で情報を収集できない。
（ずっと患者を観察することは不可能）
２．医師は直接患者を処理できないことが多い。
（指示を正しく実行してもらわなければならない）

医療システムはリスクが非常に高い「医療事故は非常に多い」という現実構造的な限界！
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原子力発電航空機

航空管制

KAWANO Ryutaro 2017 (C)10

なぜ、このようなシステムとなったか？

医療

エラー誘発要因（１） 医療は、 “部分のベストの追求”が基本的な発想しまった！

（２）部分のベストを追求していった結果、共通性や標準化が遅れ、教育、訓練、機材といったさまざまな側面においてガラパゴス状態となっている。

エラー
防護壁

医療ではエラー誘引要因が多い
防護壁が弱い医療ではエラーが直ちに事故に結びつく（３）ガラパゴス状態が、医療システムにおいて安全性、経済性、および品質において問題を複雑化
事故

医療システムと産業システムの主観的比較
問題解決にはリソースが必要である。

KAWANO Ryutaro 2017 (C)11「部分のベストの追求」＝バラバラKAWANO Ryutaro 2017 (C)122医療安全全国フォーラム2017

シンポジウム河野龍太郎

複雑化、高度化、巨大化、＋安全性と効率2017/11/24「可能な限りリスクのレベルを下げる」努力しかない「部分のベスト」では限界
記憶に頼る

看護

事務

受け入れることのできないリスク

手順がない

診療科Ｂ

類似

検査

1人で仕事を完結す
る時代は終わった薬剤情報が重要なシステム
診療科Ａ

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手順がない

分かり難い
表示

類似
分かり難い
表示

忙しい

受け入れることのできるリスク

忙しい「努力」が実るとは限らない！

食事

KAWANO Ryutaro 2017 (C)KAWANO Ryutaro 2017 (C)14

医療システムのリスク低減の方法

医療の３Ｎ
問題解決にはリソースが必要
現在の医療現場はリソースが非常に限られている

１．発生した医療事故から学ぶ

２．潜在的なリスクをキャッチする
３Ｎの状態

事実を明らかにして

１．お金がない（No Money）
２．人が足りない （No Manpower）
３．時間がない（No Time）

問題を明らかにして＋管理が不十分 （No Management）

システムを改善する

４Ｎの状態
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KAWANO Ryutaro 2017 (C)16

理論的、体系的医療事故調査制度は有効

医療の質・安
全学会

１．「データ」に基づく顕在事象潜在事象

２．因果関係を「科学的に分析」する

医療事故調査支援センター

医療機能評価機構

３．「理に適った対策」をとる

リスク低減策

医療事故は確実に減る！

医療安全全国共同行動実施・普及活動

KAWANO Ryutaro 2017 (C)17

KAWANO Ryutaro 2017 (C)183医療安全全国フォーラム2017

シンポジウム河野龍太郎

2017/11/24

合理的な作業の省略

Safety War(安全戦争)

・医療現場は構造的なたくさんの問題
・医療の現場は時間的余裕がない
タスクの量 < 処理する医療従事者数
・労働環境は極めて悪い
・効率の悪いタスク処理
これまでのやり方に疑問を持たず踏襲• J. Reasonは、著書「組織事故」の中で、安全への取り組みは、「最後の勝利なき長期のゲリラ戦である」(p.161)とたとえている。
• 最後の勝利なき長期のゲリラ戦である– 決して勝たない– 決して終わらない– 敵の発見が困難（潜伏している）– 手を抜くとやられる– リターンマッチはない

医療システムは非常に多くの問題点を持つ
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KAWANO Ryutaro 2017 (C)競争ではなく協力していくこと日本の医療者が一致団結して闘う！

標準化
分類戦略組
織項 目

１００K連合軍

1. 目 的2. 戦略志向

明 確
長期決戦
演繹的（グランド・デザイン）

3. 戦略策定
4. 戦略オプション

合理的手抜き統一化

標準化

6. 構 造構造主義（システム）
システムによる統合（タスクフォース）
ダブル ・ループ結 果

8. 学 習9. 評 価KAWANO Ryutaro 2017 (C)21

医療事故に対する国のアクション

統合化

KAWANO Ryutaro 2017 (C)22「合理的な作業の省略」

医療システムのリスク低減に向けて・医療事故には2人の犠牲者が出る
患者と医療者・医療従事者の問題ではなく医療システムの問題
・現在の医療システムは安全の要件を満たしていな
い・国の大きな関与が必要
・自助努力には限界・医療は慢性的な3N状態にある国の強力なイニシアチブが必要
KAWANO Ryutaro 2017 (C)

共通化

広 い

5. 技術体系

7. 統 合20

KAWANO Ryutaro 2017 (C)23（１）環境の改善（２）患者固有の識別符号の導入（３）人間の能力の品質保証制度の確立（４）患者データのクラウド化（５）医療補償制度の運用（６）国民に対するリスク教育① 知られていない医療システムの現状② 患者にも「義務」がある③ 医療にとどまらないリスクマネジメント教育を
KAWANO Ryutaro 2017 (C)244