地域需要創造型等起業・創業促進事業 採択者用資料

採択から 5 年間の義務期間終了まで◆採択以降、事業が計画通りに進捗した場合に必要となる、報告義務等について、記載例を示します。

交付申請

交付決定通

補助金確定通知

完了検査

事業化状況報告書

収益状況報告書

5 年間

5 年間

事業完了報告書

消費税額及び地方消費税の額確定に伴う報告書

一定の基準に達した場合に納付いただきます＊計画変更や事業の延期、事業の廃止、補助対象の用途変更など、通常とは異なる対応が必要なケースについては、交付規程、様式集、提出書類のまとめ方などをご確認下さい。

中小企業基盤整備機構

中小機構 1304-2

地域需要創造型等起業・創業促進事業 採択者用資料

目次

地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程各様式と該当条項
１頁：（様式第２）補助金交付申請書 【第１０条関係】
別紙 申請事業の経費明細
３頁：（様式第３）交付決定通知書 【第１１条第１項関係】５頁：（様式第８）事業完了報告書 【第１８条第１項関係】
別紙１ 事業実施概要報告書
別紙２ 補助対象経費総括表
別紙３ 費目別内訳表
別紙４ 補助対象経費とする人件費
別紙５ 出張旅費明細書
別紙６ 取得財産等管理台帳（兼取得財産等明細書）
13 頁：（様式第９）補助金確定通知書 【第１９条第３項関係】
別紙 補助金の額の確定に用いた経費の内訳
15 頁：（様式第１０）補助金交付請求書 【第２０条第１項関係】
16 頁：（様式第１１）消費税額及び地方消費税額の額の確定に伴う報告書【第２１条第１項関係】
17 頁：（様式第１３）事業化等状況報告書 【第２９条第 1 項・２項・第３０条関係】

中小機構 1304-2

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第２）
平成年月日

創業補助金
第二創業の場合は、申請時点の代表者名で作成下さい。

○○県事務局 御中
採択番号：
郵便番号：(〒住所：
採択者名：
事務局から通知される
採択通知書に記載された番号を記入ください。

－)

印
認印可

補助

金

交付

申請書

平成年月日付け（ 番 号 ）をもって採択通知を受けた地域需要創造型等起業・創業促進事業について、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第１０条の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
採択決定通知に記載された内容を記入ください。

記

１．事業テーマ名
別紙、経費明細の（３）列の一番下の枠「補助金交付申請額」の金額を記載ください。（下限 100 万から上限 200 万,500 万,700 万の額）
別紙、経費明細の（３）２．補助金交付申請額

金円也 （交付申請額の算出に用いる経費金（申請事業の経費明細：別紙のとおり）円也）（注）・交付申請額の算出に用いる経費は、別紙「申請事業の経費明細」のＡ欄の額
・補助金交付申請額は、交付申請額の算出に用いる経費の2/3以内であって、１円未満切り捨てによる金額であること。

３．事業実施期間：当該事業を行う事業実施期間は、以下の通りです。
（事業開始日）交付決定日～ （事業完了予定日）平成年月日※平成２６年８月３１日までの日を記入

４．申請事業の内容

この日以降に発生した支出が補助対象となります。

別添事業計画説明書のとおり

第 1 回募集では H26.5.31
第２回募集では H26.8.31 となっており、募集回ごとに、期限が異なります。

（様式２・別紙）（地域需要創造型等起業・創業促進事業）
採択番号
採択者名

申請事業の経費明細（単位：円）
内
経費区分

訳※金額は税抜になります（積算明細）
創業者分を除いた、従業員分のみで構いません① 人件費
起業・創業に必要な官公庁へ② の申請書類作成等に係る経費「（１）事業に要する経費」は、補助対象期間内に発生が計画されている経費を、左記の区分に沿って、補助対象外のものも併せて記載してください。

③ 店舗等借入費④ 設備費
１．
創 ⑤ 原材料費業
事 ⑥ 知的財産権等関連経費
業
費
⑦ 委託費

（決算期をまたぐことになりますが、対象期間内でお考えください。）⑧ 謝金
内訳欄には、経費の内訳を簡単に記載してください。

⑨ 旅費
小計① マーケティング調査費② 広報費
２．
販 ③ 委託費路
開 ④ 謝金拓費⑤ 旅費（計画時点では、証拠書類の提出までは求めませんが、詳細を説明する必要がある場合には、別に資料を添付してください。）(1)事業に要する経費(注1)（消費税抜金額）(3)(2)のうち交付申(2)補助対象経費 請額の算出に用いる
備考
経費（支払予定先等）(注3)(注2)（消費税抜金額）（消費税抜金額）(3)の欄に記載する経費を補助金が投入された経費として確定し、確定検査では、証拠書類の有無も含め、詳細に確認します。
＊出勤簿、賃金台帳、旅費交通費等の目的確認可能な資料（イベント出展記録、会議・打合わせ記録等）、契約書（注文書）、納品・請求書、振込票・領収書 等と各日付。

(2)の欄は、収益納付の計算上、控除額の対象になりますので、確定検査においては、支払事実が確認できる証拠書類により、確認を行います。
今回の事業計画に係る支出のうち、募集要項等において「補助対象経費」として認められている経費を全て記載して下さい。
申請時からさらに具体化した内容で記載することが可能であれば修正してください。

0
交付決定通知が行われた後に生じた、新たな経費項目は補助対象となりませんので、申請までに計画を十分に検討してく

また、ここで対象としたものは、「補助金適正化法」の制限を受ける対象とされることを認識ください。

00

この欄の額が、様式第２補助金交付申請書の（交付申請額の算出に用いる経費金○○円也）に記載する額になります。

小計0

補助金対象経費合計額

00

Ａ0補助金交付申請額（Ａの２/３以内、円単位未満切捨て）
但し、地域需要創造型起業・創業：100万円以上、200万円以内
第二創業：100万円以上、500万円以内
課外需要獲得型起業・創業：100万円以上、700万円以内

(注1)
(注2)
(注3)

0
(1)の欄は、今回の補助対象期間中の事業計画で想定される経費全てを記載して下さい。

「(1)事業に要する経費」は、補助事業実施期間内に生じる経費全体額。
「(2)補助対象経費」は、「(1)事業に要する経費」のうち、本制度において補助対象とすることが認められる経費。
「(3)(2)のうち交付申請額の算出に用いる経費」は、今回交付申請する補助金の対象とする経費。「補助金交付申請額」に必要な補助金の額が計上されるよう、「(2)補助対象経費」の中から選択して、「(3)(2)のうち交付申請額の算出に用いる経費」に記載すること。

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第３）（文 書 番 号）
平成年月日
交付申請者名創業補助金●●県事務局
法人名
代表者名

交 付 決 定 通 知 書
平成年月日付け補助金交付申請に係る事業については、地域需要創造型等起業・創業促進支援事業交付規程（以下「交付規程」という。）第１１条第１項の規定により、下記のとおり交付することと決定したので通知します。
記
１．事業のテーマ名
２．交付決定額金

採択通知に表示されたものを記載してください
様式第 2・別紙で算定された金額が記載されます
円也（補助対象経費金円也）

３．補助対象経費の配分は、補助金交付申請書別紙の「申請事業の経費明細」に記載のとおりとする。
なお、「申請事業の経費明細」中「(3)(2)のうち交付申請額の算出に用いる経費」とあるのは、「(3)(2)のうち交付決定額の算出に用いた経費」と読み替えるものとする。
４．交付規程第１３条第１項ただし書に規定する軽微な内容の変更とは、次の各号に定める場合をいう。
(1)補助事業の内容の変更
補助事業のテーマの達成に支障を来すことなく、かつ、事業能率の低下をもたらさない計画内容の細部を変更する場合(2)補助事業の経費の配分の変更
申請書の別紙申請事業の経費明細に記載された内容により配分された経費につき次の変更をしようとする場合① 「経費区分」である「創業事業費」と「販路開拓費」の相互間において、補助対象経費のいずれか低い方の 20 パーセント以内の変更をしようとする場合
５．補助金の額の確定は、交付決定額の算出に用いた経費の２／３又は交付決定額のいずれか低い額とする。
６．事業実施期間は、（事業開始日）本文書の日付～(事業完了予定日)平成年月日までの事務局で 4 月 30 日までの回収可能日を指定ください
間とする
指定
７．遂行状況報告（様式第７）について、平成２６年３月３１日までの遂行状況を平成２６年４月３０日までに当事務局まで提出すること。
（※平成２６年３月３１日までに事業を完了する場合は、遂行状況報告の提出は不要。
）
事業完了報告書で充足されるため。

８．補助事業者は、次の事項を遵守しなければならない。
(1)交付規程に定めるところに従うほか、本通知書に記載された事項に従い、善良なる管理者の注意をもって補助された事業を実施し、完了すること。
(2)６．事業実施期間内に、本補助事業と同一の内容で国（独立行政法人を含む。
）又は地方自治体から他の補助金、助成金等の交付を重複して受けないこと。
原則として、本文書の日付以降に発注・契約された経費が対象になります。また、対象となる事業実施期間内に行われた契約に基づく支出であって、その事実が検収書類などで確認できることが必要です。
相見積もり・発注・納品請求・振込票、契約書、申込書など、証拠書類を必ず保管して下さい。

3

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第７）
平成年月日

創業補助金●●県事務局 御中
採択番号：
郵便番号：(〒 －住所：
補助事業者名：)印

地域需要創造型等起業・創業促進事業に係る遂行状況報告書（平成年月末現在）
平成年
月日付け（事務局の文書番号）をもって交付決定通知を受けた補助事業の平成年月末における実績について、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第１７条の規定により、下記のとおり報告します。
記
採択通知に表示されたものを記載してください

１．事業のテーマ名
２．交付決定の内容
交付決定額千円（補助対象経費

３．進捗状況
（１）当初計画との比較①事業内容：
・予定より進んでいる②支出経費：
・予定より増加

・予定通り
・予定通り千円）

・予定より遅れている
・予定より減少（２）予定と相違ある場合の主な理由、及び今後の見通し※『当初計画』と『現在の進捗状況と今後の予定』が対比できるスケジュール表を添付してください。
（３－１）「地域需要創造型起業・創業」及び「海外需要獲得型起業・創業」の場合①開業・法人設立日： 平成年
月日（ ・予定 ・済 ）②事業形態：
・個人事業
・法人設立（ 会社（ 株式、合名、合資、合同 ）、企業組合、協業組合）③従業員数（パート・アルバイトを含む。）：
人（３－２）「第二創業」の場合①事業承継の実施の時期： 平成年
月日（ ・予定 ・済 ）②新事業の実施のために新たに雇用した従業員数（パート・アルバイトを含む。）：
４．認定支援機関から受けた支援の内容
認定支援機関名（担当者名）（受けた支援の概要）

５．事務局への確認事項等※経費処理等で確認を要することがあれば記入してください。

人

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第８）
平成年月日

創業補助金

事業の完了報告は、「事業実施期間」の最終日から３０日以内が最長期限となります。
期間内に全ての支出が完了し、検査に必要となる証拠書類が整う時期を確認して報告書の提出を行ってください。
採択番号：
完了検査の日程調整が必要
郵便番号：(〒 －)になりますので、早めに事務住所：局と調整してください。
補助事業者名：●●県事務局 御中

印

事

業

完了

報

告書

平成年
月日付け（事務局の文書番号）をもって交付決定通知を受けた補助事
業を完了しましたので、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第１８条第１項の規定により、下記のとおり別紙の書類を添えて報告します。
記
１．補助事業の内容及び事業実施期間①事業のテーマ名
採択通知に記載されていた内容を記載してください。
②事業内容の概要③事業実施期間
平成年月

交付決定通知に記載された期間を記入してください。
期間の変更を申請し、承認されている場合は、変更後の期間を記載して下さい。
日 ～ 平成年月日

２．助成対象経費支出実績等
別紙２ 補助対象経費総括表に記載のとおり
３－１．「地域需要創造型起業・創業」又は「海外需要獲得型起業・創業」の場合①開業・法人設立日：
平成年
月日②事業形態： ・個人事業・法人設立（ 会社（ 株式、合名、合資、合同 ）、企業組合、協業組合）③従業員数（パート・アルバイトを含む。）：
人
３－２．「第二創業」の場合①事業承継の実施の時期： 平成年
月日（ ・予定 ・済 ）②新事業の実施のために新たに雇用した従業員数（パート・アルバイトを含む。）：

人（注）様式第８は１頁以内に収めること。記載しきれない場合は本紙に概略のみ記載し詳細は別用紙に記載し提出すること。
（添付書類） ※ エ～カは該当経費がある場合のみ添付すること。
ア．事業実施概要報告書（別紙１）
エ．補助対象経費とする人件費（別紙４）
イ．補助対象経費総括表（別紙２）
オ．出張旅費明細書（別紙５）
ウ．費目別内訳表（別紙３）
カ．取得財産等管理台帳（兼取得財産等明細書）（別紙６）
キ．支払証拠書類（写し）（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第８・別紙１）

事業

実

施

概要報

告書

１．実施事業の概要(1)事業目的及び内容

事補助対象として申請した事業の目的に沿って、完了した内容を説明してください。

(2)実施方法(3)実施場所(4)実施期間

事補助対象として申請した事業の目的に沿って、実施した内容を説明してください。

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）
２．上記１．の事業を実施する上で認定支援機関から受けた支援の内容
事業計画の検討・検証、会社設立等に係る各種法的手続き関係や、資金計画・資金調達に係る助言や相談に同席してのサポートなど、支援機関が果たした意義が判る内容を説明してください。

３．事業実施による成果（当初目標の達成度・満足度）
事業開始から、現在までに実現した成果（売上、販路確保状況、商談件数、事業の進捗状況など）、当初計画に対しての達成度合いを自己評価して、満足度を説明してください。

４．今後の事業活動について（補助対象事業を踏まえた今後の事業活動方針等）
当初テーマとして掲げた内容と比較して、今後の事業活動は予定通り進むことが出来るのか、見直しが必用であるのか、必要と考えている取り組みは何か、など、書き表せる範囲で内容を説明してください。

５．今後の事業活動上、事務局への要望（注）1 上記記載内容を説明する資料（報告書・写真等）を添付すること。
2 この報告書（様式第８・別紙１）は２頁以上10頁以内に収め、詳細に記述すること。

（様式第８・別紙２）（地域需要創造型等起業・創業促進事業）

補 助 対 象 経 費 総 括 表
Ⅰ．補助事業の実施期間

平成年月日 ～ 平成年月日

Ⅱ．経費内訳
（単位：円）(1)事業に要する経費

経費区分(3)交付決定額の算出に用いた経費(2)補助対象経費(4)補助金の額の確定に用いる経費

（注１）

（注２）

（注３）

（注４）

（ 消費税抜金額）（ 消費税抜金額）（ 消費税抜金額）（ 消費税抜金額）(4)－(3)0① 人件費
起業・創業に必要な官公庁へ

0② の申請書類作成等に係る経費

この表は、確定検査の基になる資料です。
積算した証拠書類との突合が出来るよう、別紙３と共に、判りやすく整理を行っておいてください。

③ 店舗等借入費④ 設備費
１．
創 ⑤ 原材料費業
事 ⑥ 知的財産権等関連経費
業費
⑦ 委託費

00000

⑧ 謝金0⑨ 旅費

0小計000000① マーケティング調査費

0② 広報費２．
販 ③ 委託費路開 ④ 謝金
拓費⑤ 旅費

000小計0000

合計額

00000

補助金請求予定額（「(4)補助金の額の確定に用いる経費」合計額の2/3以内（円単位未満切捨て）かつ 交付決定額が上限）（注１） 「(1)事業に要する経費」は、申請事業全体額。Ⅰ．補助事業実施期間中の実績額を記載すること。
（注２） 「(2)補助対象経費」は、「(1)事業に要する経費」のうち、本制度において補助対象とすることが制度上認められている経費。Ⅰ．補助事業実施期間中の実績額を記載すること。この補助対象経費に記載した額の合計額が収益納付額算出時の控除額となる。
（注３） 「(3)交付決定額の算出に用いた経費」は、様式２・別紙２「申請事業の経費明細」の「(3) (2)のうち交付申請額の算出に用いる経費」（交付規程第１３条第１項に基づく承認を受けた場合は、その承認された内容）を記載すること。
（注４） 「(4)補助金の額の確定に用いる経費」については、(3)に額が記載されている経費について、(2)の範囲内で実績額を記載すること。

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第８・別紙３）

費 目 別 内 訳 表（費目の名称）費

これを基に、確定検査を行います。
補助対象とした経費区分毎に（人件費、委託費など）作成してください。
（単位：円）

管理番号

支出日

支払先名

備考
（内容・目的等を記入）

123456789101112131415
合計

支払金額（消費税込）

支払金額（消費税抜）

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）
補助対象がある場合のみ作成し、提出してください（様式第８・別紙４）

補助対象経費とする人件費

１．補助対象経費の人件費に計上する者
種別（注４）

所属部署・役職

氏名

業務内容雇用期間

補助事業の従事割合（％）（注５）（注１）様式８・別紙２「補助対象経費総括表」に人件費として計上する者について、すべて記載すること（表の行が不足する場合は、適宜追加）。
（注２）以下の場合は、補助対象経費とならないので、注意すること。
・法人の場合は、代表者及び役員（監査役を含む）の人件費
・組合の場合は、役員及び組合員の人件費・個人事業主の場合は、本人及び個人事業主と生計を一にする家族（三親等以内の親族）の人件費（注３）日本国外で従事する従業員については、国内の事務所等と直接雇用契約を締結した邦人に限る。
（注４）種別は、「①従業員」「②パート・アルバイト」のいずれかの番号を記入すること。
（注５）補助事業の従事割合は、人件費確定の根拠として使用する。

２．組織図等について組織図及び各部署の業務内容を記載すること（内容が確認できる組織図等があれば添付で構わない。）。

（注）この資料（様式第８・別紙４）は２頁以内に収めること。

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）

補助対象がある場合のみ作成し、提出してください

管理（様式第８・別紙５）

実施責任者印

出張旅費明細書 (兼 出張報告書)
出張者名

役職名

印

訪問先
所在地
出張日

平成年

月日

（～平成年月日）

出張目的
区 間

月 日

出発地

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

月日

利用交通機関名

経由地＊「駅すぱーと」等の資料があれば添付してください。

到着地

小計

交通費計
（Ａ）

0

宿泊費

【 概 要 】（出張先での業務内容について記入）※訪問先毎、または日付毎に記入

合計(消費税込)

0

消費税抜き金額0（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第８・別紙６）

取

得

財

産等

管

理

台

帳

（兼取得財産等明細書）
当該事業における資産管補助対象がある場合のみ作成し、提出してください

理の担当者名を記載

補助事業者名事業実施責任者

印
認印可区分（注２）

財産 名

規格
（型式）

数量
単位
（注３）

単価(円)

金額(円)
（注１）

取得年月日
（注４）

（注１）対象となる取得財産等は、取得価格又は効用の増加価格が５０万円（消費税抜き）以上の財産とする。
（注２）財産名の区分は、（イ）構築物（ロ）機械装置・工具器具（ハ）その他（注３）数量は、同一規格等であれば一括して記入して差し支えない。単価が異なる場合は、分割して記入すること。
（注４）取得年月日は、検収年月日を記入すること。
（注５）用紙のサイズは、Ａ４とする。

保管場所

備考（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第９）（ 文 書 番 号 ）平成年
月日
補助事業者名（採択番号）
創業補助金●●県事務局
法人名
代表者名

補助金

確

定通知書

平成年
月
日付け（事務局の文書番号）をもって交付決定した補助事業について、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第１９条第３項の規定により、補助金の額等を下記の通り確定したので通知します。

記金

別紙補助金交付額欄

円也

別紙（1）合計欄（補助金対象経費（補助金の交付をする経費

別紙（2）合計欄

様式13で使用します

円也
円也

内訳は別紙のとおり

現地調査により、あるべき証拠書類の存在がすべて確認され、支払われた経費が当該事業に係るものであることが確認できた段階で補助額が確定します。
検査において必要となる証拠書類が整っていない場合には、補助対象から除外することも考えられますので、関連する書類は一定期間大切に保管しておくよう、十分ご注意ください。
対象とは認められない支出が含まれていた場合には、これを除外するため、補助金の確定額は、交付決定通知書に記載された金額に満たない場合があります。

（様式第９・別紙）（地域需要創造型等起業・創業促進事業）

補助金対象経費等の内訳
Ⅰ．補助事業の実施期間

平成年月日 ～平成年月日

Ⅱ．経費内訳
（単位：円）(2)補助金の交付をする経費(1)補助対象経費

経費区分

（注1）
（消費税抜金額）（消費税抜金額）

注意① 人件費
起業・創業に必要な官公庁への申請書② 類作成等に係る経費③ 店舗等借入費④ 設備費
１．
創 ⑤ 原材料費業
事 ⑥ 知的財産権等関連経費
業
費
⑦ 委託費

(注2)

この（2）の欄により、補助金が使用された対象経費が確定されています。
この対象経費は、補助金適正化法における処分制限、用途変更・用途外使用制限の対象になりますので、交付規程第２６条もご覧いただき、ご注意ください。

⑧ 謝金
⑨ 旅費
小計000000① マーケティング調査費② 広報費
２．
販 ③ 委託費路
開 ④ 謝金
拓費
⑤ 旅費
小計
合計額

この欄の金額は様式１３で必要になります

補助金交付額(注1) 「(1)補助対象経費」は、本制度において補助対象とすることが制度上認められている経費。この合計額が収益納付額算出時の控除額となる。
(注2) 「(2)補助金の額の確定に用いた経費」の「④設備費」欄に記載された額のうち、取得価格が１件当たり５０万円以上の財産が処分制限の対象となる。

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第１０）
平成年月日

創業補助金
●●県事務局 御中

採択番号：
郵便番号：(〒 －住所：補助事業者名：)

印

補

助

金 交付

請

求書

平成年
月
日付け（事務局の文書番号）をもって交付決定通知を受けた補助金について、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第２０条第１項の規定により、下記のとおり交付の請求を行います。
補助金確定通知に記載されている金額を記載してください。

記
１．交付請求額

金円也

２．振込先
金融機関名

支 店 名

種目

口座 番 号（右づめで記入）

１．普通
２．当座（フリガナ）

口 座 名 義（注）①口座名義の欄には、補助事業者本人の氏名（法人の場合は法人名）を記入してください。
※ 振込み可能な金融機関に制限がある地域事務局は、振込対象となる金融機関を注意書きで指定してください。
例）信託銀行などへの振込みが不可の場合「振込先金融機関としては、都市銀行、地方銀行、第二地銀、信用金庫、信用組合のいずれかを指定してください。」

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第１１）
平成年

月日

事務局 法人名
代表者名

採択番号：郵便番号：(〒住所：
法 人 名：代表者名：－)

印

消費税額及び地方消費税額の確定に伴う報告書
交付決定通知書に記載された日付と文書番号を記載してください

平成年
月日付け（事務局の文書番号）をもって交付決定通知を受けた補助金について、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程（以下「交付規程」という。）第２１条第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記
採択通知に記載された「事業テーマ」を記載してください
１．補助事業の名称２．補助金額（交付規程第１９条による補助金の確定額）

金円

３．補助金の確定時における消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額 金円

４．消費税額及び地方消費税額の確定に伴う補助金に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額
金円

５．補助金返還相当額（４．－３．）

円（注）別紙として積算の内訳を添付すること。

金

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）（様式第１３）
平成年

月日

創業補助金
●●県事務局 御中
採択番号：郵便番号：(〒 －住所：補助事業者名：)

印

事業化等状

況

報

告書

平成年
月
日付け（事務局の文書番号）をもって交付決定通知を受けた補助事業に関し、平成年度の事業化及び収益状況等について、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第２９条第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記
１．事業の内容及び事業実施期間(1) 事業のテーマ名
採択通知に記載された「事業テーマ」を記載してください(2) 事業の概要

事業計画の概要を簡単に説明してください(3) 事業実施期間
平成年月

最終的な事業実施に要した期間を記載してください
日 ～ 平成年月日

決算期を記載してください
２．平成年度事業化及び収益状況 (平成(1) 事業化及び収益状況の概要

年月日～平成年月日)

最新の状況を簡単に説明してください

直近の決算状況を記載してください(2) 事業化状況
売上高

売上総利益（単位：円）
経常利益

会社全体(※)
うち補助事業分〔「第二創業」の場合はご記入ください。〕※該当期間の決算書および税務申告書控を添付してください。

15（単位：人）
従業員数

（地域需要創造型等起業・創業促進事業）(3) 収益状況
補助金
補助対象事業交付額に係る収益額
ＡＢ控除額
Ｃ

補助対象事業に係る支出額
Ｄ

基 準納付額Ｅ（単位：円）
累 積
本年度納付額納付額
ＦＧ

Ａ：補助金交付額
・・・本事業にて交付を受けた補助金額
Ｂ：補助対象事業に係る収益額・・・補助事業に係る営業損益等（売上高－製造原価－販売管理費等）の各年度の累計
Ｃ：控除額・・・補助対象経費（様式第９別紙「補助対象経費」の合計額）

補助額の確定時に確認することが出来た補助対象経費が控除額となります。

Ｄ：補助対象事業に係る支出額・・・本報告の事業年度までに補助事業に係る費用として支出された全ての経費（補助事業終了後に発生した経費を含む。）
Ｅ：基準納付額 ＝ （Ｂ－Ｃ）×Ａ÷Ｄ により算出
Ｆ：累積納付額・・・前年度までの事業化等状況報告及び取得財産等の処分等により納付した額の合計額
Ｇ：本年度納付額 （Ｅ＋Ｆ）が補助金交付額Ａ以下となる場合 → Ｇ＝Ｅ（Ｅ＋Ｆ）が補助金交付額Ａを超える場合→ Ｇ＝Ａ－Ｆ（Ｆ）が補助金交付額Ａ以上となる場合→ Ｇ＝０

注：国の補助金は、あくまでも、政策目的を達成するための支援ツールであり、当該助成事業では、起業家を支援して起業数を増やすための一時的な補助であり、「補助金適正化法」の適用を受けるものです。
目的が達せられた時点では、一定の条件のもとで返還いただくことが基本であることに注意してください。

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