日本の子宮がん検診の課題と必要な対策―欧州の例をとってー小林 忠男
大阪大学大学院医学系研究科招聘教授
恩賜財団済生会滋賀県病院臨床検査科前部長
子宮頸がん征圧をめざす専門家会議委員

ルンド大学マルメ総合病院細胞診断学・癌登録センター (1980)

Personal Number一般社団ティール＆ホワイトとBDのジョイントプロモーション

子宮頸がんの完全予防
10代は、HPVワクチン接種を！
20代以降は、検診を！

20歳になったら, すべての女性1-2 年毎に受診10-14歳で接種,
15 – 45歳でも可

ヒトパピローマウイルス (HPV) DNA検査
推奨された場合に受診女性の年齢

HPV（ヒトパピローマ・ウイルス）は子宮頸がんの原因の「ひとつ」ではなく「原因そのもの」である

Prof. zur Hausen
Eurogin/2010 in Monaco
FEB 17, 2010

Rigoni-Stern“がん疫学の父”“子宮がんは未婚者や修道女よりも既婚者や未亡人に多い”
イタリア・ベローナ市の調査：1760－1839…… ”marital” or “sexual” events thatplay a major role in epidemiology ofsquamous carcinoma of the cervix.”“First time mortality rates forcancers of various site”

A Cancer Journal of Clinicians (ACS)

第3回民族改良会議
1月2-6, １９２８
1927: Babes & Daniel(ルーマニア)

1928: Papanicolaou, Battle
Creek, Michigan （アメリカ）“New Cancer Diagnosis”

1928: A Babes
Diagnosis of cancer of the uterine cervix by smears,
Presse Medicale 1928;36:451-454 (French)

1) 1927(Jan): A Babes & C Daniel: Rumanian Academy of
Sciences in Bucharest2) 1928: A Babes Diagnosis of cancer of the uterine cervix bysmears, Presse Medicale 1928;36:451-454 (French)
3) 1928(Jan): GN Papanicolaou: New cancer diagnosis In:
Proceeding from the 3rd Race Betterment Conference, Battle
Creek, Michigan; Race Betterment Foundation (Kellogg)
4) 1941: GN Papanicolaou, HF Traut :The diagnostic value ofvaginal smears in carcinoma of uterus. Am J Obstet Gynecol
1941;42:193-206

Walt Bogdanich
ウォールストリートジャーナル(1987)*False negative: medical labs, trusted
as largely error-free, are far from
*Citation
infallible (２月)index ↑* Lax laboratories: the Pap test missesmuch cervical cancer through lab’serror (１２月)

CLIA’88 (規制法案）
Pulitzer Prize

ベセスダシステム

The Lancet, August 17,1985

１９８８．２．４．Newsweek

ベセスダ会議 2001
米国国立癌研究所: 2001年 4月30日 – 5月2日
・1991の改訂： 6-10 フォーラム(細胞診専門医, 細胞検査士, 病理専門医、臨床医, 公衆衛生関係医, 他20ヵ国の代表など、合計400名
・Internet Bulletin （6ヵ月）1000件の意見
・JAMA誌上発表： The 2001 Bethesda System:
terminology for reporting results of cervicalcytology. JAMA 2002;287:2140

世界の子宮頸がん発生と死亡率 (2008)

GLOBOCAN 2008(IARC)がん統計‘09 国立がん研究セン
ターがん対策情報センターがん情報サービス
週刊朝日 9月2日号より

毎日放送・大阪 報道番組
VOICEH.23 9.14.

日本における子宮頸がん検診受診率(OECD)
Health Working Paper No.29, 2007

日本人女性における子宮頸がん検診の年代
別受診状況

2007年10月16日
衆議院予算員会「助産所支援、緩和ケア教育体制の整備や子宮頸がん、リンパ浮腫対策、また救急用エピペン、公文館について」 質問者：
浜四津 敏子（公明党）【浜四津敏子】、、、、大臣、子宮頸がんの予防のために今すぐすべきことが二つあります。一つは検診率の向上です。そして、もう一つはワクチンの早期承認でございます。、、、、【枡添厚生労働大臣】 、、、、まず一つ、子宮頸がんを始めとするがん検診、これは受診率を高めると、とにかく受診してください。
今、18.9％でございます。これを5年以内に50％以上にとすると、こういう目標を掲げておりまして、啓発啓蒙活動をまずやりたいと。
それから、各指針を自治体に示しまして、都道府県別のこのがん検診受診率を公表すると。こうゆうような取り組みを含めまして、是非これはマスメディアの皆さま方にも御協力を賜りまして、がん検診率を高めたいと思っております。

四国新聞社
子宮頸がんの検診率伸びず／高松市、啓発強化へ
2010/06/19 09:38

若い女性に増加している子宮頸（けい）がんの早期発見に役立つ定期検診の受診率が、高松市で伸び悩んでいる。昨年度は国から無料クーポン券が配られたが、受診率は前年度から微増にとどまった。特に若い世代の関心を高めようと、市では成人式や大学祭などで受診の啓発を強化する考えだ。
１８日の６月議会一般質問で、大西市長らが実態と対策について説明した。
子宮頸がんの検診は、行政検診として２０歳以上で受けられるが、全国的に受診率は低い。高松市では２００８年度に２歳刻みで一部自己負担の受診券を配り、受診率は２７・７％。昨年度はこれに加え、国補助に伴って５歳刻みで自己負担ゼロのクーポン券も配ったが、受診率は２・７ポイント増の３０・４％と、見込んでいた３５％には届かなかった。

英国における子宮頸がん発生と死亡率の傾向(1988 – 2008)

NHSCSP(NHS Cervical ScreeningProgramme)子宮頸がん検診制度

1960年：子宮頸癌集団検診のはじまり
1980年：定期健診の概念が女性の間に広まり始る
一方、Follow体制や検診条件などへ懸念がよせらる
1988年：政府（NHS）は、National programmeとしNHSCSPを設定し、コールリコールシステムを導入する
対象：20-64歳の女性
2003年10月：検診対象年齢の見直し →対象：25-64歳の女性

田淵朱里 資料引用

週刊朝日
平成２３年９月２日号より

英国の子宮がん検診システムの成功のポイント
１）全国統一の住民データベース
２）コール・リコール制度（呼び出し）
３）サンプル採取者の存在（GPを支援）
４）LBC（液状化細胞診）の実施
５）上級細胞検査士（専門医を支援）
６）品質保証センター（監査）当施設に依頼されてくる直接塗抹標本に使用されている採取器具の割合
採取器具件数 器具の割合
19729
綿棒66.5％2997
ブラシ10.1％
サイトピック 570
1.9％
507
へら
1.7％
5877
記載なし
19.8％
29680
合計
100％
第37回日本臨床細胞学会近畿連合会「婦人科頸部直接塗抹標本における採取器具による比較検討」 加藤順子他 H23.9.18.

この3種類を合計しても13.7％にしかならない。

ベセスダ報告になってから採取器具の記載をお願いしているが記入のない依頼書も多い。その場合の採取器具は断定はできないが、塗抹からほとんどが綿棒であると思われる。 合計で86.3％となる。

標本直接塗抹における採取器具による疑陽性と陽性の割合
採取器具件数

疑陽性
件数

疑陽性率

陽性件数

陽性率

疑陽性
陽性
合計数

疑陽性
陽性
合計率

綿棒

19729

613

3.1％

500.3％

663

3.4％

ブラシ

2997

209

7.0％

311.0％

240

8.0％

サイトピック570

295.1％

50.9％

346.0％

へら

507

214.1％

20.4％

234.5％

記載なし

5877

140

2.4％

220.4％

162

2.8％

29680 1012 3.4％

110

0.4％

1122

3.8％

合計

第37回日本臨床細胞学会近畿連合会 「婦人科頸部直接塗抹標本における採取器具による比較検討」 加藤順子他 H23.9.18.

細胞採取専門家(Sample Taker orSmear Taker)の存在◆導入経緯 → 多忙な医師の業務を緩和させるための分業制度◆男性医師へ抵抗を感じる女性を繋ぎとめる◆より多くのスタッフが検診に携わる資格を不えられれば、検診可能な施設・時間帯を増やすことができる◆専門・独立した立場をとるため、他の医療従事者が対等に関わり合い易くなる
田淵朱里 資料引用

細胞採取専門家 Sample Takerの教育
＜理論＞

＜実践＞

 NHSと、NHSCSPの概要について

 トレーニングのニーズについて指導

 子宮頸がん検診の背景について者とディスカッションを行う
尐なくとも2症例において、指導者のサンプル採取を見学・観察する最低5症例において、指導者の監視の下でサンプル採取を行う↓
20症例の単独採取を行う
細胞検査施設・コルポスコピークリニックなどの見学

 ＮＨＳＣＳＰの関連機関・地域プロト




コルの理解
全ての女性が平等に検診プログラ
ムを利用できるためのガイドライン
細胞診断結果の解釈と理解
骨盤内臓器の解剖学と生理学
サンプル採取の手技と実地論細胞採取の実施場所
GP （家庭医）
家族計画指導クリニック
泌尿器性感染症クニニック

地域ごと不適例材料

施設のおける不適例の推移

Sample taker
イニシアルと番号の記載
Helen Hoskins=HHBR01

日本における検診支援の可能性
細胞採取者として助産師認定看護師
専門看護師
癌看護
母性看護
保健師

LBC (Liquid Based Cytology)
液状検体細胞診各国の婦人科LBCの情勢
従来法

ThinPrep

SurePathその他

日本

80-90%

2-4%

8-10%

0-1%

アメリカ

5%70%

25%0%

英国

0%60%

40%0%

カナダ

74%

1%

24%0%

韓国

70%

15%

9%

6%

上記%は推測値です内藤 雅嗣 資料引用

英国におけるLBC導入
・LBC ２００６完全導入
・HTA (Health Technology Assessment)
Liquid Based Cytology Adequacy Trial
・自動診断システム：Imager(Hologic) /FocalPoint Slide Profiler(BD)HTA/MAVARIC Trial (Health Economics
Research Center) 2005-

英国上級細胞検査士制度(背景) 背景：細胞診ができる病理医の丌足 英国王立病理医協会(RCPath) 作業部会 (2000)
 新たなBiomedical Scientists立ち上げ
 異常なCervical smear判定に一定の役割を不える （サインアウト）
 英国保健省（承認） 試験実施：RCPath, Institute of Biomedical Science（２００１年１１月）
Advanced biomedical science practitioner incervical cytology / Advanced Practitioner (AP)

病理専門医および上級細胞検査士免許更新の条件と訴訟問題
 期間：３年に１度
 認定：ポイント制
 精度管理研修会参加：年１回

 病理専門医および上級細胞検査士：最低１年に７５０症例のレポートをすること
 主任病理医：最終責任

 訴訟事例：病理専門医の責任

英国における細胞検査士教育
Biomedical Scientist (BMS)
Grade 1 – 4 BMS1:BSc, BMS2:MSc,
BMS3: PhD （Senior）
Medical Technology Officer
Grade 1 - 5
Cytoscreener (only ObGy samples)Jade Goodyの死(Jade効果)
・検診受信者の激増
・子宮がん検診への関心の高まり
2008/8Bigg Bossの放送中に、子宮頸癌の告知
2009/2
全身への転移。末期癌告知/2/22 フィアンセと結婚式を挙げる/3/13 政府は子宮頸癌検診年齢の見直しを公約/3/22 他界（享年27歳）/5/19 Advisory committee on cervicalscreening (ACCS)は、検診年齢の適性を再検討する議会を招集

多言語で提供される検診
リーフレットや検診統計結果

Information

CIN2以上に対するＨＰＶ法と細胞診の感度・特異度比較
感度
HPV検査＞

細胞診検査

特異度
HPV検査

＜細胞診検査高リスクHPVの持続感染High & Low Risk HPV

＜英国における検診対象規定＞
25歳をFirst Invitationとして25～49歳：3年ごと50～64歳：5年ごと65歳以上：最近に異常所見が認められた女性及び、50歳以降検診を受けていない女性
25歳以前：臨床症状（兆候）を認める女性及び、その他の理由で希望する女性（ただし、有料となる場合もある）

検診料は、NHSの医療機関においては地域を問わず無料

＜日本の検診対象規定＞
2004年4月－ 日本での検診対象年齢の見直し
30歳以上の女性 （1年に1回）
20歳以上の女性 （2年に1回）「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」

厚生労働省

EUではHPV Primary Screening化が検討中
2011年5月24日
オランダ健康協議会（政府の諮問機関）は子宮頸がん検診の方法の変更に関する重要な提案を行った。実施は延期されて未定。
－ 高リスクHPV検査の一時スクリーニング、および二次スクリーニングとしての細胞診を推奨する－ 30, 35, 40, 50, 60歳時点でスクリニング検査を行う（一生で計5回の検査）－ 受診率を上げるために自己採取も実施する

他のEUにおけるHPV Primary Screening計画
イタリア
Regione AbbrusoでのHC2法を使用した、10万検体のトライアルが開始された。
英国
2011年10月：
全英で6箇所のセンターにてHC2法を使用したパイロットテストトライアルが開始される。ここではHC2以外の方法についても同時に検討される。
2012年1月：
パイロットトライアルが開始され、エビデンスがそろえば2017年までに正式なスタートとなる。

欧州における子宮頸がん検診ガイドライン
Country
Age range (yr) Interval (yr) Smears/lifetime
18+
150+
オーストリア
25-64
3
14
ベルギー
23-65
3(<50)/513
デンマーク
25-65
57-9
フィンランド
25-65
3
14
フランス
20+
150+
ドイツ
20+
150+
ギリシャ
20-60
3(<45)/510
アイルランド
25-64
3
14
イタリア
15+
150+
ルクセンブルグ
30-60
57
オランダ
20-65
3
16
ポルトガル
20-65
3
14
スペイン
23-60
3(<50)/511
スウェーデン25-64
3(<50)/512
英国

Organized

national
national
regional

national
regional
national

national
national
EUROGEN 2011

対象になる女性の割合

子宮頸がんの完全予防- ３つの最先端技術を組み合わせて-20歳以上の全ての女性
1-2 年毎11-14歳の女性,
15 – 45歳でも可推奨された場合

女性の年齢