13:20~14:40

周産期のパニック症
への認知行動療法
千葉大学子どものこころの発達教育研究センター

松本 一記!1

周産期とは
妊娠22週〜産後7日未満

WHO. ICD-10: International Statistical Classiﬁcation of Diseases and Related Health Problems-10th Editions

21%の妊婦が臨床的な不安症状

64%

は、出産後も不安症状が続く

Heron et al., Aﬀect Disorders 2004.

妊娠中4人に1人は強い不安血液増加

1.5倍
心拍数増加

1.3~1.5倍

呼吸が速くなる
酸素消費量増加血圧上昇

村田雄二（編）周産期の産科学ー胎児心拍数モニタリングがよくわかる. 母体の生理学. メディア出版 2015;1,7-33.

妊娠中はパニック症になりやすい
破局的な誤解「息苦しくて死んでしまう!」
自律神経の覚醒反応・動悸
・呼吸が浅くなる・めまい・恐怖を感じる
Tyan et al., Oxford 2010.

20.4 %
妊娠期には不安症が多い

Austin et al., Arch Womens Met Health 2010.

SSRIは有効だが…

1.25倍
胎児の心不全

Huybrachts et al., N Engl J Med 2014.

パニック症の診断基準（DSM-5)
A.予期しないパニック発作が繰り返し起こる
B.少なくても１回の発作の後1ヶ月間、以下のうちの１つが続いている。①もっと発作が起こるのではないか、発作の結果について心配する（例：心臓発作が起こる、気が狂う）。②発作に関連した行動の大きく不適応な変化（例：電車に乗れなくなる、運動をしなくなる）。
C.この障害は、薬物などの物質または他の身体疾患（例：肺炎）の直接的な生理学的作用に寄与するものではない。
D.この障害は、他の精神疾患ではうまく説明されない。

そもそも
パニック発作とは何か？

パニック発作
特定の原因なく強い恐怖または不快を感じる
以下の４つ以上が突然出現し10分以内に頂点に達する
動悸、心拍数の増加、発汗、震え、息切れやい窒息感、胸の痛みや胸部不快感、嘔気や腹部の不快感、めまい・ふらつく感じ・気が遠くなる感じ、自分が自分でない感覚、死の恐怖、異常感覚（感覚の麻痺やうずき）、冷感や温感

活動できない場所が出てくる10 %過去1年間でのパニック発作経験者

パニック症になる人とならない人の違いは何か？

1. 思考心臓呼吸器症状を身体疾患のサインと考え自分が自分でない感覚があればコントロール消失のサインと考える

Marks MP. et al., Journal of Anxiety Disorders 1991.

2. 注意周囲の状況よりも、自分自身の内部感覚に注意を向ける
このような自己焦点化によって身体感覚をもっと意識するようになりますます怖くなる
自己焦点化は現実検討を妨げ恐怖をもたらす状況を避けるようにさせる
Carver CS. and Blaney PM. Journal of Abnormal Psychology 1977.
Ehlers A. and Breuer P. Journal of Abnormal Psychology 1995.
Mandler G et al., Journal of Abnormal and Social Psychology 1958.
Wells A. Psychological Reports 1985.

3. 記憶発作を恐れて外出を控えていると楽しい体験をすることが減り相対的に落ち込む時間が増える。
ネガティブな気分は、パニック発作などの不幸な記憶を思い出させる。
Lloyd GG. and Lishman WA. Psychological Medicine 1975.

4. 視覚イメージ
トラウマ的な体験の視覚イメージは苦痛な思考よりも長く続く
視覚イメージを言語的に話すか書けばより早く消えるようになる

Pennebaker JW. Advances in Experimental Social Psychology 1989.

5. 心配心配すればするほど苦痛のイメージが増えて不安が強くなる

Butler GWA and Dewick H. Behavioral and Cognitive Psychotherapy 1995.

状況：運転中破局的な解釈：
窒息してしまう
自動思考：
喉に違和感がある
視覚イメージ：
倒れた自分

行動上の変化：深呼吸、外出中止

気分/症状：震え、動悸、息切れ、胸の痛み、不安
関陽一・清水栄司 不安症研究 2016.

治療成績
PDSS
13

10

パニック症の基準

7

30

治療前

治療中盤

治療後
Seki Y, …, Shimzu E. BMC Research Notes 2016.

パニック症の人は、身体感覚を差し迫った脅威のサインと考え、常に恐れている身体感覚が起こらないように生活しています。あなたも同じでは？

考え方（認知）パニック症の悪循環を理解する行動

安全行動をやめる

安全行動が役立つか

身体感覚を引き起こす検討する

活動を実行する

パニック発作の視覚的なイメージを書き換える

身体感覚の破局的な解釈を検証する

パニック発作の記憶の意味を書き換える

状況の回避をやめる

不安に立ち向かう治療的な信頼関係の構築
その人の考え方と行動を含めてあるがままに受け入れる

考え方（認知）パニック症の悪循環を理解する行動

安全行動をやめる

一貫した態度で率直な態度（誠実でいる）

安全行動が役立つか

身体感覚を引き起こす

検討する

活動を実行する

その人の考え方と感じ方に共感を示す

パニック発作の視覚的なイメージを書き換える

身体感覚の破局的な解釈を検証する

パニック発作の記憶の意味を書き換える

状況の回避をやめる

不安に立ち向かう自由連想に基づく
精神分析

Sigmund Freud
1956-1939

経験的実証主義に基づく認知行動療法

Yoshinaga N, Kobori O, Iyo M, Shimizu E. The Cognitive Behavior Therapist 2013

症 例
周産期パニック症への認知行動療法＊複数の実際の症例をもとに作成した架空症例です。セッション内でのやり取りは実際のものです。
なお症例報告についてはご本人の同意を得てます。

リカさんは、昔から子どもが大好きな保育士です。
５年前に結婚し、今は夫と長男と3人で暮らしています。

長男が３歳になり、少しずつ手がかからなくなってきたときに2人目を妊娠しました。逆子であることから、帝王切開で出産することを決めました。

血液増加1.5倍
心拍数増加

1.3~1.5倍

呼吸が速くなる
酸素消費量増加血圧上昇

村田雄二（編）周産期の産科学ー胎児心拍数モニタリングがよくわかる. 母体の生理学. メディア出版 2015;1,7-33.

お産のために１週間入院しました。
入院してすぐに、と突然パニック発作が起こりました。息が苦しくて仕方ありません。その後も繰り返しパニック発作が起きました。

１週間後、無事に退院しました。でも息苦しさは変わりませんでした。産婦人科の先生に相談すると、パニック症のことを教えてもらいメンタルヘルス科への受診を勧められました。

21%64%の妊婦が臨床的な不安症状

は、出産後も不安症状が続く

Heron et al., Aﬀect Disorders 2004.

メンタルヘルス科のお医者さんは、授乳することで乳児への影響を考慮して、お薬を使わない治療法を教えてくれました。
それが認知行動療法でした。
自分で不安に対処する方法を学ぶことができると言います。

SSRIは有効だが…

1.25倍
胎児の心不全

Huybrachts et al., N Engl J Med 2014.

産休明けには、職場に戻りたい
育児と仕事が忙しいから、お薬をもらいに病院に通うことはできないかも

リカさんはよく考えて認知行動療法を受けることにしました。

すでに定年を迎えた両親が近くに住んでいて、いつも孫たちを可愛がってくれてます。
治療を受ける間に、孫たちを預かってくれることになりました。

リカさんは千葉大学のパニック症の認知行動療法治療マニュア

アセスメント面接
パニック症の心理教育
認知行動モデルの作成

ルに基づいて毎回のセッション

安全行動と注意の検討が進むことの説明を受けました。

破局的な身体感覚イメージの再検討
注意トレーニング
行動実験
記憶の書き直し
出来事の前後のしていることの検討
世論調査
信念や想定の検討
再発予防

パニック発作
特定の原因なく強い恐怖または不快を感じる
以下の４つ以上が突然出現し10分以内に頂点に達する
動悸、心拍数の増加、発汗、震え、息切れやい窒息感、胸の痛みや胸部不快感、嘔気や腹部の不快感、めまい・ふらつく感じ・気が遠くなる感じ、自分が自分でない感覚、死の恐怖、異常感覚（感覚の麻痺やうずき）、冷感や温感

治療成績
PDSS
1310

パニック症の基準

730

治療前

治療中盤

治療後
Seki Y, …, Shimzu E. BMC Research Notes 2016.

リカさんは、それまで、砂漠をたった1人で歩いているかのような孤独を感じていました。
とっても苦痛で怖いのに、調べてもどこも悪くないと言われるからです。でも自分と同じ症状の人が世界中にたくさんいて、克服していることを知って勇気付けられました。

最初のセッションでは、リカさんの症状や日常生息苦しさが続いている。
子どもを抱っこできない外出困難

活についてのまとめることから始まりました。

帝王切開で出産するため入院生活をしていたとき。じっと耐えていた。

リカさんも、これまでの状況を冷静に振り返ることができました。

両親と旦那がよく話を聞いてくれる。

息苦しさを治したい。

4ヶ月後の目標

１年後の目標

2年後の目標目標を決めました。
短期目標は抱っこ紐を使えるようになること、中期目標は家族でピクニックに行くこと、
長期目標はパニック発作を気にせず元どおりの生活をすることに設定しました。

次のセッションでは認知行動モデル

状況：運転中の説明がされました。リカさんは自破局的な解釈：
窒息してしまう

分のしていた安心するための行動が、自動思考：
喉に違和感がある

不安を高めている可能性があること

視覚イメージ：
倒れた自分に気づいてびっくりしました。 行動上の変化：
深呼吸、外出中止

気分/症状：震え、動悸、息切れ、胸の痛み、不安水を飲み
喉の通りをよくマスクで保湿

いつも喉をチェック

リカさんは、息苦しさを恐るあまり安心するために安全行動をとっていました。安全行動をすると、一時的には安心しますが、かえって喉の通りが気になって不安が長続きしていることに気づきました自分の身体感覚に注意を向ける癖がついていました。注意を柔軟にするために注意シフト訓練をしました。治療室の色を数えたり、音を聞いたりすることで、リカさんは、普段自分がどれだけ喉の違和感に注意を向け続けているかわかりました。
意識意識

まえよりも喉を気にしてないのに、パニック発作が起こらないのはどうしてだろう？

リカさんは、喉をチェックしたり、水を飲んだりしなくても生活できるようになっていきました。この状況をリカさんは喜びましたが、疑問が湧いてきました。

身体感覚の破局的な解釈
心臓呼吸器症状を身体疾患のサインと考え自分が自分でない感覚があればコントロール消失のサインと考える

Marks MP. et al., Journal of Anxiety Disorders 1991.

息が切れることは異常？
息苦しい時は倒れるだろうか？

息苦しさをケアしなくても、パニック発作が起こらないなら、リカさんの「息苦しいと倒れてしまう」という考え方は、間違っているかもしれせん。
考えてみると、リカさんの長男はいつも遊びまわって息を切らしていますが、ちっともパニック発作になっていません。

セラピストは、リカさんの疑問をはっきりさせるために、簡単な実験を提案しました。それは、あえて息苦しくなる活動をしてみることです。
その結果、パニック発作にならなければ、息苦しさを心配する必要がなくなります。
息苦しさには、気をつけるべき？
信念：息苦しさを放っておくと倒れてしまう
反証：長男は息を切らしても健康検証するための方法→階段を全力で登ってみる→過剰な呼吸をしてみて、あえて息苦しさを引き起こす

リカさんは、息苦しさを心配する生活していくことが嫌だったので、勇気を出して、病院の階段を駆け足で登る課題をやってみました。
かなり息が切れましたが、パニック発作は起らず、以外にも恐い思いもしませんでした。

なぜ破局的な解釈をしてしまったのだろうか？

「もし私が倒れたら子どもたちを守れない」

母親の責任感リカさんは息苦しくても、パニック発作にはなかなかならないことを学びました。
息苦しさへの恐怖心もだいぶ弱くなり、思い切って家族でピクニックに行きました。特に長男がよろしんでくれて、とても嬉しくなりました。

リカさんの日常生活で活動範囲が広がってきましたが、ときどきパニック発作が起こった時の嫌な記憶を思いだしてしまいます。

病院は不自由で圧迫感があって嫌だよね。息苦しさは、気にしない方が楽になるよ。

パニック発作の記憶がトラウマになる人がいるそうです。リカさんは、記憶の書き換えをセッションで行い、思い出す嫌な記憶の中の自分に、昔よりも賢く経験豊富な自分が、優しく共感したり、アドバイスしたりしました。

リカさんは、16回の認知行動療法で学んだことで、パニック症の悪循環に気づくことができました。目標だった職場に復帰して、仕事も育児も頑張る素敵なお母さんになることは達成しています。

症状の変化

PDSS
14

14

Aさん

13

Bさん

10.5

Cさん

8

7

カットオフ

6
3.5

30

治療前

治療後

2

我々は何ができるだろう？

正しい情報を広める

育児や仕事で忙しい母親のために自宅で受けられる遠隔治療システムを構築

千葉大学で認知行動療法を習得する