社会保障に関する日本国とハンガリーとの間の協定

HU/JP 2SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI EGYEZMÉNY JAPÁN ÉS MAGYARORSZÁG KÖZÖTT
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

Igénybejelentés a nemzeti nyugdíjrendszerbe tartozó
munkavállalói nyugdíjbiztosítás, illetve a kölcsönös
segélyezési nyugdíjprogram keretében hozzátartozói
nyugellátáshoz

ハンガリー実施機関記入欄
A magyar illetékes intézmény tölti ki.

日本の照会番号Japán hivatkozási szám
受付日が入ったスタンプ
A magyar illetékes intézményérkeztető bélyegzőjének helye※この請求書は、ハンガリーの実施機関の窓口提出用です。
Ezt a kérelmet kizárólag a magyar illetékes intézményhez címzett
igénybejelentéshez lehet alkalmazni.

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Az elhunyt Japán Alapn yugdíj azonosító száma vagy Nyugdíj
könyvének száma

ハンガリー →日※日本保険者により記入される欄
A japán összekötö szerv tölti ki

死亡者のハンガリーにおける社会保障番号（TAJ）
Az elhunyt magyar Társadalombiztosítási Azonosító Jele(TAJ)

１．死亡者に関する情報 / Elhunyt
ローマ字 / latin betűkkel

①氏Családi név③性別Nemローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/katakana betűkkel

漢字/kanji betűkkel

男/Férfi女/Nő②名
Utónév④生年月日
Születési idő

カタカナ/katakana betűkkel

年/Év

漢字/kanji betűkkel

月/Hó日/Nap

2．申請者に関する情報 / Igénylő
ローマ字 / latin betűkkel

①氏
Családi név

③性別
Nem

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/katakana betűkkel

漢字/kanji betűkkel

男/Férfi女/Nő②名
Utónév④生年月日
Születési idő

ローマ字 / latin betűkkel

⑤住所
Cím

カタカナ / katakana betűkkel

⑥死亡者との続柄 / Kapcsolata az elhunyttal⑦申請者の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号 /Az igénylő Japán
Alapnyugdíj azonosító száma vagy Nyugdíjkönyvének száma⑧ 申 請 者 の ハ ン ガ リ ー の 社 会 保 障 番 号 (TAJ) /Az igénylő magyar
Társadalombiztosítási Azonosító Jele (TAJ)⑨電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefonszám az ország-hívó számmal és akörzetszámmal együtt

1/5

カタカナ/katakana betűkkel年/Év

漢字/kanji betűkkel

月/Hó日/Nap

３．子に関する情報 / Az elhunyt személy gyermeke(i)ローマ字 / latin betűkkel①氏
Családi név

１ ③性別Nem

カタカナ/katakana betűkkel男/ Férfi

ローマ字 / latin betűkkel
②名
Utónév

漢字/kanji betűkkel

カタカナ/katakana betűkkel年/Év④生年月日女/ Nő

漢字/kanji betűkkel

月/Hó日/NapSzületési idő⑤障害の状態にありますか / A gyermek

はい/ Igen.

いいえ/ Nem.

⑥年収が850万円未満ですかAz éves jövedelme 8,5 millió jen alatt van?

はい/ Igen.

いいえ/ Nem.

ローマ字 / latin betűkkel

ローマ字 / latin betűkkel
①氏
Családi név

カタカナ/katakana betűkkel

漢字/kanji betűkkel

②名
Utónév

女/ Nő

④生年月日
Születési idő

カタカナ/katakana betűkkel

２③性別
Nem

男/ Férfi

年/Év

漢字/kanji betűkkel

月/Hó

日/Nap

⑤障害の状態にありますか / A gyermek

はい/ Igen.

いいえ/ Nem.

⑥年収が850万円未満ですかAz éves jövedelme 8,5 millió jen alatt van?

はい/ Igen.

いいえ/ Nem.

４．支払金融機関に関する情報 / Az ellátást kifizető pénzintézet adatai③口座番号（要すればIBAN）
Számlaszám (IBAN)①銀行の名前A pénzintézet neve

BIC/SWIFT kód:

ローマ字 / latin betűkkel

本店/központi iroda②本店又は支店名
A központi vagy afiók iroda
megnevezése④銀行の住所
支店

A pénzintézet
címeカタカナ / katakana betűkkelfiókiroda

５．申請者が現在受給している日本の公的年金に関する情報 /Az igénylő részére megállapított japán állami nyugdíjra vonatkozó adatok
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Részesül az igénylő japán állami nyugellátásban,
folyamatban van annak megállapítása?
①制度名A rendszer
megnevezése②年金の種類A nyugdíj típusa

vagy

はい/ Igen.

③支給を受けることとなった年月日 A jogosultság

いいえ/Nem.

年/Év

月/Hó日/Napkezdő időpontja

老齢を支給事由とする年金/öregségi

障害を支給事由とする年金/rokkantsági④年金コード又は年金証書の記号番号
Nyugdíjazonosító vagy a Nyugdíjigazolvány száma

2/5

死亡を支給事由とする年金/hozzátartozói

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 /Az elhunyt biztosítási múltja a japán japánnyugdíjrendszerekben
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。Kérjük, adja meg az elhunytnak a japán állami nyugdíjrendszerekben eltöltött
biztosítási múltjára vonatkozó adatokat, amilyen részletesen csak tudja.
加入期間（年／月／日）
Biztosítási időév/hó/nap - tól
év/hó/nap -ig//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときは そ の 船 舶 名 / A munkáltató, vagy hajó
legénységének tagja esetén a hajó tulajdonosának
megnevezése

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / A munkáltató vagy hajótulajdonos címe,illetve az elhunyt címe a biztosítási jogviszonykeletkezésekor

加入していた年金制度等（注）Azon
nyugdíjrendszer
megnevezése,
amelynek hatálya alá
az elhunyt tartozott. (*)

(＊)

(注）
○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。

- Az alábbi számok szerint töltse ki: “1” nemzeti nyugdíj, “2”munkavállalók
nyugdíjbiztosítása,“3”tengerészek
nyugdíjbiztosítása, “4” kölcsönös segélyezési nyugdíjprogram.

○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- 4” esetén adja meg annak a kölcsönös segélyezési
szövetségnek a nevét, amelyhez tartozott.
- Kérjük, ebben az oszlopban adja meg az elhunyt előző neveit, ha amostani neve attól házasság miatt vagy más okból eltér.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について
Az elhunytnak a japán nyugdíjrendszerekben fennállt
foglalkoztatásánakr helyére vonatkozó adatok①名称utolsó

A munkahely
megnevezése②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Munkavállalói Egészségbiztosítási Igazolványának azonosító száma (harendelkezik vele)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Volt valaha az elhunyt 4-es típusú biztosított a munkavállalók
nyugdíjbiztosításában vagy önkéntesen és folytonosan biztosított atengerészek biztosításában?

はい / Igen.

いいえ / Nem.

①被保険者の整理記号番号
A biztosított személy azonosító száma
年/Év②保険料を納めた期間
Járulékfizetéssel fedezett időszakok自 / -tól
至 / - ig

③保険料を納めた年金事務所名（社会保険事務所名）
A Japán Nyugdíj Szolgáltató területi irodájának neve, ahová a járulékfizetéstörtént (Társadalombiztosítási Iroda)

3/5

月/Hó日/Nap

７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 / A hozzátartozói ellátás elbírálásához szükséges adatok
年 / Év

月/Hó日/Nap①死亡年月日 / A halál időpontja②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
A halált okozó betegség/sérülés megnevezése③疾病又は負傷の発生した日

年/Év

月/Hó日/Nap

A betegség/sérülés kialakulásának④疾病又は負傷の初診日
Az első orvosi vizsgálatidőpontja

年/Év

月/Hó日/Napidőpontja⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
A halált okozó betegség/sérülés kialakulásának oka⑥死亡の原因は第三者行為によりますか？
A halált harmadik személy okozta?

はい / Igen.
いいえ/ Nem.

⑦申請を行うものは死亡者の相続人になれますか？
Az igénylő az elhunyt törvényes örököse?

はい/Igen.
いいえ/Nem.

⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員又は加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
はい/Igen.
Tagja volt valaha az elhunyt valamely állami nyugdíjrendszernek? Ha igen, kérjük, karikázza be a vonatkozó rendszer
いいえ/Nem.

számát.
１． 国民年金法 / Nemzeti Nyugdíj Törvény
２． 厚生年金保険法 / munkavállalók nyugdíjbiztosítási jogszabályok
３． 船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ tengerészek biztosítási jogszabályai (csak 1986 áprilisa előtt)４． 国家公務員共済組合法 / nemzeti közalkalmazottak kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai
５． 地方公務員等共済組合法 / helyi közalkalmazottak kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai
６． 私立学校教職員共済法 / magániskolák alkalmazottai kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai
７． 旧市町村職員共済組合法 / önkormányzati dolgozók kölcsönös segélyezési szövetségének jogszabályai
８． 地方公務員の退職年金に関する条例 / helyi kormányzati rendelet a helyi közalkalmazottak időskori nyugellátásáról
９． 恩給法 / köztisztviselők nyugdíjára vonatkozó jogszabályok
１０．その他 / Egyéb ()⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下欄に記入してください。
Részesült valaha az elhunyt nyugdíjban a ⑧ pontban felsorolt nyugdíjrendszerek valamelyikében? Ha igen, szíveskedjen
kitölteni az alábbiakat.
制度名
A nyugdíjrendszer megnevezése
年金コードまたは年金証書の記号番号
Nyugdíjazonosító vagya Nyugdíjigazolvány száma

4/5

はい/Igen.
いいえ/Nem.

８．代表者選任に関する情報/Egynél több jogosult igénylő esetén a képviselőre vonatkozó adatok:
請求代表者の氏名
A képviselő neve

ローマ字 / latin betűkkel

請求代表者の生年月日カタカナ / katakana betűkkelA képviselő születési
ideje

年/Év

月/Hó日/Nap

請求代表者の元受給者との続柄
A képviselőnek az
elhunyttal való
kapcsolata

請求代表者の住所
A képviselő címe
上記の者を請求代理人とします。
Meghatalmazzuk a fenti személyt képviselőnek.
ローマ字 / latin betűkkel年/Év
氏名Név

月/Hó日/Nap

生年月日
Születési idő

カタカナ / katakana betűkkel

住所Cím

元受給者との続柄
Kapcsolata az elhunyttal

ローマ字 / latin betűkkel年/Év
氏名Név

月/Hó日/Nap

生年月日
Születési idő

カタカナ / katakana betűkkel

同順位者記入欄

住所Cím

元受給者との続柄
Kapcsolata az elhunyttal

ローマ字 / latin betűkkel年/Év

Az igénylők felsorolása

氏名
Név

月/Hó日/Nap

生年月日
Születési idő

カタカナ / katakana betűkkel

住所Cím

元受給者との続柄
Kapcsolata az elhunyttal

ローマ字 / latin betűkkel年/Év
氏名Név

月/Hó日/Nap

生年月日
Születési idő

カタカナ / katakana betűkkel

住所Cím

元受給者との続柄
Kapcsolata az elhunyttal

ローマ字 / latin betűkkel年/Év
氏名Név

月/Hó日/Nap

生年月日
Születési idő

カタカナ / katakana betűkkel

住所Cím

元受給者との続柄
Kapcsolata az elhunyttal

9．署名 / Az igénylő nyilatkozata
私は、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はハンガリーの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。 Kijelentem, hogy az általam megadott adatok valósak és teljesek. Felhatalmazom
Magyarország illetékes intézményét arra, hogy a japán illetékes intézmény részére minden olyan információt és dokumentumot átadjon, amely az
igényelbíráláshoz kapcsolódik vagy kapcsolódhat.
私は、日本の実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報（ハンガリー法令の実施のために、必要なものに限る。）を、同機関がハンガリーの実施機関に提供することを認めます。 Felhatalmazom Japán illetékes intézményét arra, hogy a magyar illetékes
intézmény részére minden rendelkezésre álló olyan információt és dokumentumot átadjon, amely az igényelbíráláshoz kapcsolódik vagy
kapcsolódhat, Magyarország jogszabályainak végrehajtásához szükséges mértékben.
申請者の署名Igénylő aláírása:

5/5

あなたが請求書に記入した内容を確認できる書類が必要となります。
次の表をご確認のうえ、指定された書類を請求書に添付して提出してください。請求書の記入内容と添付書類が一致しない場合は、こちらから照会させていただくこととなり、年金の支給を決定するまでに時間がかかることとなります。
該当する方添付しなくてはならない書類

自 己チェック欄

・ 請求者及び死亡した方の日本の年金手帳、基礎年金番号通知書または被保険者証・ 添付することができないときは、その理由を記載した文書
・ 死亡した方と請求者の生年月日、並びに請求者と死亡した方との身分関係を明らかにすることのできる日本の戸（除）籍謄本(注1)または領事館が証明する書類
・ 日本国籍でない方は、国籍を保有する国における、生年月日および死亡した方との身分関係を証明する公的な書類（出生証明書及び婚姻証明書等）
・ 請求する方が死亡した方によって生計を維持されていたことを確認できる書類（世帯全員の住民票の写しやソーシャルワーカー等の第三者による証明など）
・ 死亡した方と請求する方の住所が異なるときは、その理由書※ 事実上婚姻関係にある場合は、同一の住居に居住していることを証明する書類や、生活費など経済的な援助を行っていることを証明する書類を添付してください。

請求者全員死亡した年の前年または前々年の、請求者の収入または所得を確認できる所得証明書、課税証明書、確定申告書または源泉徴収票のいずれか（子及び孫(注 2)については在学証明書等でも可）※ 請求者の収入が、死亡年月日からおおむね５年以内に850万円（所得655.5万円）未満となることが見込まれる方は、その状況を証明できる書類（例えば、退職年齢を明らかにすることのできる勤務先の就業規則など）を添付してください。

死亡診断書または死体検案書若しくは検視調書に記載された事項の市町村長の証明書、またはそれらに相当する書類
1） 失踪宣告によって死亡したとみなされた方にかかる裁定請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類

2） 死亡した方が船舶または航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事実を、死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実をそれぞれ明らかにすることができる書類

死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上または通勤による場合であって、請求する方が、他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類
請求書中「4.支払金融機関に関する情報」欄に記入した口座の情報を証明する書類
死亡した方が右のそれぞれの項目に該当する方

死亡した方が海外に居住していた期間を証明する書類で次のいずれか。
日本国籍で・ パスポートのコピー（出入国の履歴、VISA 等の情報がわかるページすべて）
あった方・ 除かれた戸籍の附票
・ 海外での居住期間を証明する日本領事館作成の在留証明書
・ 受給していたすべての日本年金または恩給の証書※ 既に提出している場合は年金証書等の書類の写しを添付してください。
日本の年金受給者であ ・ 海外在住年金受給権者の届出事項連絡票（年金受給権者死亡の届出）った方・ 未支給年金保険給付請求書（該当する年金の保険者から入手願います）※ 死亡の届出及び未支給年金保険給付請求書を既に提出している場合は不要です。

注1.

戸籍謄本や住民票、またはそれに代わる書類については、原則、受給権が発生した後に交付されたもので、請求書を提出する6ヶ月以内に交付されたものを添付してください。
注２．子または孫に20歳未満で障害があるときは、子または孫の障害状態を確認させていただく必要がございますので、こちらから提出が必要な書類を送付いたします。

Az igénybejelentő lapon feltüntetett adatokat alátámasztó dokumentumokat be kell mutatnia. Amennyiben nem csatolja aszükséges dokumentumokat, igényét mindaddig nem tudjuk elbírálni, amíg azokat nem pótolja.
Felhívjuk a figyelmet, hogy az alábbi táblázatban néhány igazoló dokumentum a nem japán igénylőkre tekintettel került
feltüntetésre. A leírtak miatt kérjük, hogy a japán igénylők a szükséges dokumentumokat a japán nyelvű táblázatban
ellenőrizzék.

Érintett

Szükséges dokumentumÖnellenőrzés

・ Az elhunyt és az Ön Nyugdíjkönyve, az alapnyugdíj számát tartalmazó értesítés, vagy a japán
nyugdíjbiztosítási rendszerekben szerzett időről szóló igazolás, illetve
・ Ha ezeket nem tudja csatolni, akkor írásban indokolja meg ennek okát.
・ Igazolás az elhunyt és az Ön születési idejéről eredeti példányban.
・ az Ön és az elhunyt családi kapcsolatára vonatkozó bizonyíték, például a származási
országának hatósága által kiállított házassági anyakönyvi kivonat. eredeti példányban.
・ Igazolás arról, hogy az elhunytnak eltartottja volt és vele közös háztartásban élt(például: egy harmadik fél, így szociális munkás által kiállított igazolás, a lakóhely jogállásánakigazolása)
・ Nyilatkozat a külön lakóhely okáról.
・ Igazolás az igénylő jövedelmi-kereseti viszonyairól vagy a halált megelőző két pénzügyi évrevonatkozó adózásáról eredeti példányban.
Dokumentum, amely igazolja, hogy az éves jövedelem a halált követő 5 évben várhatóan
nem fogja meghaladni a 8,5 millió jent.
Minden igénylő(például az igénylő munkahelyén irányadó nyugdíjkorhatárra vonatkozó társasági
szabályzat másolata).
・ Az iskolalátogatási igazolás eredeti példányban elfogadható az igénylőnek minősülőgyermek(ek) és az unoka(unokák) esetében・ A halál tényének igazolása eredeti példányban
1) A dokumentum, amely azt igazolja, hogy az eltűnt személy mely időponttól tekinthetőelhunytnak.
2) A dokumentum, amely igazolja azt a tényt, hogy az elhunyt eltűnt (vagy elhalálozott),illetve, hogy repülőgép vagy hajó fedélzetén tűnt el (vagy elhunyt, de a halál időpontjaismeretlen).
・ A hozzátartozói kiegészítő ellátásra vonatkozó igazolás (vagy fizetési értesítés) fénymásolata,abban az esetben, ha az igénylő a munkavégzés vagy munkába járás alatt bekövetkezett
elhalálozás tényére tekintettel jogosult bármilyen más ellátó rendszertől ellátásra.
・ A „4 Az ellátást kifizető pénzintézet adatai” pontban feltüntetettek igazolása érdekében aszámlaszámát tartalmazó igazolás
・ Eredeti nyugdíjigazolvány(ok)Ha az eredeti dokumentumok már benyújtásra kerültek, kérjük csatolja a fénymásolatot.
Az elhunyt a ・ Külföldön élő ellátásban részesülőre vonatkozó Értesítés/Kérelem nyomtatvány, amely az
japánellátásban részesülő haláláról értesít.
nyugdíjrendsze ・ Kérelem „ Mishikyu Nenkin” iránt, (amely azt jelenti, hogy a nyugdíj összege az elhunytrekbenrészére nem került kifizetésre. Kérje meg az elhunyt részére ellátást folyósító illetékes
ellátásban
intézményt(intézményeket), hogy szolgáltassanak adatot és egy üres nyomtatványt. (csakrészesült
japán nyelven írva)Nem szükséges csatolni a jelentést/vagy az igényt, ha ezek már korábban benyújtásra
kerültek.
＊1. A hozzátartozói nyugdíjra való igényjogosultság megnyíltától számított 6 hónapon belül kiállított hivatalos dokumentumokat kell csatolni.
＊2. 20 év alatti fogyatékos gyermek(ek) vagy unoka(unokák) esetén egy, az állapotfelmérés céljából készült nyomtatvány kerül az igénylő részére postázásra.