特集

狭小大動脈弁輪に対する弁置換術
高齢者

高齢者の弁置換術において有効弁口面積指数 0.85超は必要か
馬場寛
大川育秀

青木雅一

いて，自験例をもとに文献的はじめに橋本昌紀

察を加え検討した．

大動脈弁置換術（AVR）のさい，多くの心臓血管外科医は切除した弁輪のサイズをもとに弁を選択してきたが，使用する人工弁が予後に影響するといわれている

西村善幸．とくに，狭小大動脈弁輪の場合には，術後 patient-prosthesis mismatch（PPM ）が生ずることもあり，人工弁や術式の選I. 対象および方法
1999年 5月〜2005年 7月 に 行った AVR 322
例［単独 AVR 162例，2弁手術 28例，3弁手術28例，弁手術＋冠状動脈バイパス術（CABG)±

択には議論の余地がある ．これに対して，ステmaze 手 術 な ど 66例，弁 手 術＋大 血 管 手 術 23
例，AVR＋先天性心疾患などの手術 15例］のうントレス弁などのパフォーマンスの高い弁の使ち，大 動 脈 弁 狭 窄（AS）を 主 病 変 と す る 単 独用 ，人工弁の positioning の工夫，弁輪拡大のAVR 77例を対象とした．これらの患者背景，手術成績，術前後における左室心筋重量（LVM ）追加などがえられるが，手技が複雑になり手術侵襲も大きくなるといった問題点がある．と侵襲の大きい術式は極力避けたいところであり，の 変 化， New York Heart Association（NYHA) 分類，生存率，弁関連イベント回避率について，年齢別（高齢者群：75歳以上，非高ある程度の PPM は受け入れ，通常の AVR を行

齢 者 群：75歳 未 満)，EOAI 別（L‑EOAI：0.85

う方法も選択肢の一つである

cm /m 超， M ‑EOAI：0.85cm /m 以 下 0.7cm /m 超，S‑EOAI：0.7cm /m 以 下）に 比くに，予備能の低下している高齢者にとって手術．

人工弁を選択するさいに，有効弁口面積指数（indexed EOA：EOAI）を 0.85cm /m 超 に す較・検討した．術後平るということが提唱されているが ，症例によっ(0〜78.8）ヵ月 で，追 跡 率 は 100% で あった．てライフスタイルや背景は多彩であり，高齢者にとって高い活動性を要求される若年者と同じ基準

EOAI は弁製造各社が米国食品医薬品局（FDA)に提出した EOA を症例の体表面積（BSA）で除で．今回われわれは，し て 算 出 し，LVM は Devereux の 式 を 用 い，高齢者における狭小大動脈弁輪に対する治療につLVM 係 数（LVMI）は LVM を BSA で 除 し て算出した．弁関連イベントは血栓塞栓症，人工弁えるべきか疑問がある

キーワード：狭小大動脈弁輪，高齢者，有効弁口面積
H. Baba（医 長)，M . Aoki， Y. Nishimura， M .
Hashimoto（医長) Y. Okawa（副院長)：豊橋ハートセンター心臓血管外科（〠 441‑8071 豊橋市大山町
五分取 21‑1)．
胸部外科

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機能不全，出血イベント，心内膜炎とした．
数値は平値±標準偏差で表し，生存分析は

Kaplan‑Meier 法，有意差検定には Student t 法
Mantal‑Cox 法を用い，p＜0.05を有意差ありと

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追跡期間は 30.9±22.13292021/07/05 11:18:20表

年 齢（歳)
男性比（%)
BSA（m )
術前 NYHA 分類（度)度（%)

心カテーテル検査所見
心係数（l/分/m )肺動脈楔入圧（mmHg)
EF（%)
大動脈弁圧較差（mmHg)
大動脈弁口面積（cm )
手術時間（分)手術死亡（%)EOAI（cm /m )術後追跡期間（月)遠隔期 NYHA 分類（度)
度（%)

患者背景

全 例
(n＝77)

高齢者群(n＝21)

非高齢者群(n＝56)

67.3±10.535.1
1.5±0.2
2.2±0.8
18.2
49.4
28.6
3.9

78.6±2.914.3
1.3±0.1
2.5±0.7
4.8
47.6
42.9
4.8

63.1±9.142.0
1.5±0.2
2.1±0.8
23.2
50.0
23.2
3.6

3.2±0.816.5±6.8
51.5±13.677.2±27.9
0.4±0.1
236.5±41.95.2
0.78±0.1430.9±22.1(0〜78.8)
1.5±0.7
54.8
38.4
5.5
1.4

3.0±0.615.4±7.751.5±14.2
84.2±21.0
0.3±0.1
248.2±39.6
9.5
0.73±0.13

3.2±0.817.0±6.4
51.5±13.574.6±29.8
0.4±0.1
232.1±42.3
3.6
0.80±0.14

1.9±0.6
26.3
63.2
10.5
0

1.4±0.7
64.8
29.1
3.7
1.9

0.02

II. 結果p値

0.03＜0.001
0.04

0.03

判定した．

患者背景（表 1）
高齢者群 21例，非高齢者群 56例であった．高齢者群において BSA が小さく，術前の心機能（NYHA 分類）は低下 し て お り，CarboMedics
弁（CarboM edics 社，オース ティン）19mm と21mm の 使 用 が 多 く，EOAI は 低 値 で あった（図 1)．遠隔期には両群とも NYHA 分類の改善を認めたが，非高齢者群において良好であった．

図

使用人工弁の内訳
CM ：CarboM edics S ま た は R，ATS：ATS
M edical Heart Valve (ATS Medical 社，ミネアポリス)，Regent：SJM Regent Valve（St. JudeM edical 社，セ ン ト ポール)，CEP：Carpentier‑
Edwards Perimount（Edwards Lifesciences 社
アーバイン）

術前後における心機能の変化（表 2）
左室駆出率（EF）は高齢者群，非高齢者群とも大きな変化を認めなかった．大動脈弁圧較差は術直後に低下した．遠隔期においても高齢者群と非高齢者群で有意差を認めなかった．LVMI は術直後に低下した．非高齢者群では遠隔期にさらに低下したが，高齢者群では有意な低下を認めな

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表術EF（%）
全 例
高齢者群
非高齢者群
大動脈弁圧較差(mmHg)
全 例
高齢者群
非高齢者群
LVM I（g/m )
全 例
高齢者群
非高齢者群

前

心エコーによる心機能の変化

術直後

遠隔期
(22.9±19ヵ月) 術前 vs 術直後

p値
術前 vs 遠隔63.1±10.963.7±13.4
62.9±10.0

60.9± 9.762.4± 7.460.4±10.464.9±10.564.9± 8.1
64.9±11.1

79.1±34.2
89.5±36.1
74.8±32.9

28.1±14.0
26.8±15.1
28.7±13.827.2±12.4
26.4± 9.827.4±13.2

0.009

203.7±70.4
233.6±67.7
192.0±68.6

157.6±56.2
159.8±49.1
156.9±58.9

137.6±41.3151.6±54.9128.8±36.20.003

術直後 vs 遠隔0.040.040.0020.006

p＜0.0001

図図

術前から術後遠隔期にかけての LVM I 減少率と BSA の関係

EOAI 別にみた LVM I の変化

かった．

たものの，遠隔期にかけ術前値に戻りつつあり，EOAI と心機能の変化
LVMI の変化（図 2）からみると，術前を基準左室負荷が継続していることが示唆された［術直にした変化率は，L‑EOAI 群では術直後から遠(p＝0.09)］．また，LVMI の術後遠隔期にかけて の 変 化 率（遠 隔 期 LVM I/術 前 LM VI）と隔 期 に か け て 順 調 に 減 少 し た［術 直 後 78.0±18.2% (p＜0.0001)，遠 隔 期 64.3±21.7%

後 79.9±21.3（p＝0.001)，遠 隔 期 89.5±24.0（p＝0.0009)］．M ‑EOAI 群では術直後の減少は

BSA を比較してみると（図 3)，L‑EOAI と M ‑EOAI は減少率が良好であったが，BSA が大き軽微であったが，遠隔期にかけて減少した［術直くなるほど減少率は低下した．S‑EOAI での減

後 96.5±25.0（p＝0.18)，遠 隔 期 70.3±28.6

少率は少なかった．

(p＝0.0009)］．S‑EOAI 群では術直後に減少し胸部外科

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NYHA 分類の変 化（図 4）か ら み る と，3群

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図EOAI 別にみた NYHA 分類の変化
p＜0.05， p＜0.01

図EOAI 別にみた弁関連イベント回避率87.8，87.8 87.8%と有意差は認めなかった．
弁関連イベント回避率は，1，3，5年でそれぞれ 90.6，84.1，80.8% であった．年齢別では高齢者群 84.4，78.4，67.2%，非高齢者群 92.7，86.4 86.4% と，非高齢者群で回避率が高い傾向にあったものの有意 差 は 認 め な かった（p＝0.12) EOAI 別 で は S‑EOAI 群 82.2，81.9，75.1%，M ‑EOAI 群 91.6，79.1，79.1% ， L‑
EOAI 群 92.0，92.0，92.0% と 有 意 差 は 認 めなかった（図 5）．
図弁関連イベントと EOAI および年齢の関係で弁関連イベントと EOAI および年齢の関係

は，高齢者でイベントが多くみられたが，EOAIの良好な症例でもイベントは発生した（図 6)．とも術後遠隔期にかけて有意な改善を認めた．術III.

前の NYHA 分類は 3群とも有意差は認めなかったが，術後遠隔期には S‑EOAI 群では L‑EOAI群より高値にとどまっていた．
遠隔期の弁関連イベントおよび死亡率
院内死は 4例（5.2%）であり，脳梗塞 2例，血栓弁による心筋梗塞 1例，腸間膜動脈塞栓症 1例であった．

察EOAI の意義
AS に対する AVR の目的は，左室後負荷を軽減することにより心機能を改善させ，QOL の向上，生命予後の改善をもたらすことである．このためには耐久性，抗血栓性が良好で，置換しやすく，十分な EOA をもった人工弁で置換する必要

遠隔期における生存率は，1，3，5年でそれぞがある．しかし，現在のところすべての条件を満れ 92.1，92.1，84.9% であった．年齢別では高足させる人工弁はなく，各施設が症例の年齢，齢者群 85.7，85.7，71.4%，非高齢者群 94.5，BSA，ライフスタイルなどを択している．

94.5，89.6%と，非高齢者群で生存率が高い傾向にあったものの有意差は認めなかった（p＝0.1)
EOAI 別 で は S‑EOAI 群 92.6，92.6，84.9%，
M ‑EOAI 群 96.0，96.0，80.0% ， L‑EOAI 群332

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慮し人工弁を選

Rahimtoola は，PPM は AVR 後 に 起 り う る状態で，EOA が正常な大動脈弁の弁口面積を下回った場合に生ずると述べている ．しかし人工Vol.59 No.4 (2006‑4)

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弁 の 構 造 上，AVR 後 の EOA は 正 常 自 己 弁 のEOA より小さくなるのは必然であり，EOA は自己弁口面積の 49〜66% に過ぎないという報告もが高いと報告してい る ．Medalion ら は，892
例の AVR 例を最長 20年追跡し，中等度の PPMは生命予後に影響せず，高齢，閉塞性呼吸障害，ある ．PPM は残存した圧較差により左室の運慢性腎不全，喫煙が危険因子になると報告してい動量を増加させるため LVM が改善しにくく，術後死亡率および弁関連イベントが起りやすくなる

る ．また，Ruel らも同様の報告をしているが，EOAI 0.8cm /m 以下では術後心不全発症の予と報告されている．そのため，臨床的に悪影測因子となるが，0.85cm /m 以下では予測因子

響を与える PPM の程度を 慮する必要があり，とならないと述べている ．Arata らは 19mm

近年，EOAI が PPM に相関する指標として報告されるようになった ．

機械弁による AVR の最長 19年にわたる遠隔成

Pibarot ら は 7年 間 の 追 跡 に お い て，EOAI
0.85cm /m 以 下 の 症 例 で は 高 い 圧 較 差 でFreed らも同様の結果を述べている ．自験例では EOAI を 3群に分けて検討したが，弁関連イ

NYHA 分類の改善が少なく，0.65cm /m 以下の症例では追跡中に圧較差が増加したが生存率のベント，生存曲線に差は認めなかった．しかし，差は認めなかったと報告している ．Del Rizzo

観察が必要である．

らや Tasca らは，LVM と EOAI は相 関 し て おり EOAI 0.80cm /m 以下では LVM の減少が
不 十 分 で あ る と 述 べ て い る ．Levyら は，

績 で の NYHA 改 善，LVMI 減 少 を 報 告 し ，最長 78.8ヵ月の追跡であるため，さらに長期の高齢者に最適な AVR
高齢者は予備能が低下しており，組織が脆弱で思わぬ出血に難渋することもある．そのため必要

LVM の減少が不十分であると弁関連イベントが起りやすいと報告している ．自験例でも EOAI最小限の侵襲で手術すべきであり，適切な術式や0.7cm /m 超では遠隔期にかけて LVM I の減少して，以下の方法が えられる．

手術手技の向上が成績の向上につながる．治療とを認めたが，0.7cm /m 以下では術直後にいっ）ステントレス弁，新世代人工弁のような高たん減少したものの，遠隔期においては再び増加

パフォーマンス人工弁の使用：ステントレス弁はした．これは，術後急性期には圧較差が減少する

血行動態が良好で PPM を防止できるが，AVRことで術前よりも左室負荷が軽減され LVM は減に 比 べ 高 い 手 術 手 技 を 要 求 さ れ る ．ま た，少したが，PPM のため心筋仕事量は高いままで，遠隔期において LVM が増加したと えられ

SJM Regent 弁は従来の同サイズの人工弁より大きな弁口面積を得ることができる ．しかし，弁た．遠隔期における NYHA 分類からみても，輪 カ フ の 厚 み を 犠 牲 に し た 面 も あ り，弁 輪 のEOAI 0.7cm /m 以下では改善が少ないため，EOAI 0.7cm /m が LVMI と NYHA 分類からフィッティングの面で若干不安がある．

みたボーダーラインと）弁 の positioning の 工 夫：Supra-annular

えられる．しかし Ima-や傾斜させて人工弁を置換したり，固定を単結紮naka らは，小弁口と大弁口の人工弁とで左室負荷の改善，自覚症状の改善は同等であったと報告にしたりすることにより 1サイズ大きい弁が入る

し て い る ．Freed ら も 高 齢 女 性 に 平

EOAI
0.64cm /m の弁で置換したところ，症状の改善と LVM の 減 少 を 認 め，症 例 に よって は EOAI

では長期の生存が期待できる ．

について再検討する必要性を示唆している ．

同 じ 心 機 能 は 要 求 さ れ な い．ま た，高 齢 者 はPPM が弁関連イベント，生命予後に及ぼす影響
Rao ら は ス テ ン ト 付 き 生 体 弁 に よ る AVR
2,981例において，EOAI 0.75cm /m 以下の症例では手術死亡率と遠隔期における弁関連死亡率
胸部外科

閲覧情報：社会医療法人中信勤労者医療協会）弁輪拡大術：手術侵襲は大きいが，耐術例）中等度の PPM を受け入れ，通常の AVRを行う：概して高齢者は活動性が低く，若年者とPPM の悪影響を受ける前に死亡するという意見もある ．心不全発症に関しても，自験例において中等度 PPM はあまり問題にならず，文献的にも同様の報告があり，EOAI 0.7cm /m 程度までは許容できる範囲であろう．

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高齢者の狭小弁輪を伴う AS に対する治療として以上のような方法が えられるが，どの方法にも短所・長所があり，EOAI だけでなく，患者背景，ライフスタイル，術者の技術などをもとに総合的に判断する必要がある．
おわりに高齢者の狭小弁輪を伴う AS に対する治療方針を決めるさいに EOAI 0.85cm /m 超に固執すべきでなく，中等度の PPM は受け入れ，症例，施設，術者のレベルにあった安全確実な手術を心がけるべきである．
文献
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Factors affecting left ventricular massregression after aortic valve replacementwith stentless valves. Semin Thorac Car：114‑120, 1999
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Ann Thorac Cardiovasc Surg ：150‑154,
20018) Pibarot P, Dumesnil JG, Lemieux M et al：
Impact of prosthesis-patient mismatch on
hemodynamic and symptomatic status, mor334

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胸部外科

bidity and mortality after aortic valve replacement with a bioprosthetic heart valve.
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prevention.J Am Coll Cardiol ：1131‑1141,
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10) Rahimtoola SH：The problem of valve
prosthesis-patient mismatch. Circulation：20‑24, 1978
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with aortic valve replacement on the regression of left ventricular hypertrophy inpatients with pure aortic stenosis. Ann Thorac Surg ：1291‑1296, 2005
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after aortic valve replacement. J Thorac：783‑793, 2003
Cardiovasc Surg

stentless aortic valve replacement. Ann Thorac Surg ：1107‑1114, 200220) Blackstone EH,Cosgrove DM,Jamieson WR

SUMMARY

Aortic Valve Replacement in Elderly Patients with Small Aortic Annulus；Is the Indexed
Effective Orifice Area Important ?
Hiroshi Baba et al., Department of Cardiovascular Surgery, Toyohashi Heart Center, Toyohashi,Japan
We sought to determine whether the small indexed effective orifice area（EOAI）increased
mortality and morbidity after aortic valve replacement（AVR）in patients over 75years of age.
From M ay 1999to July 2005,77patients underwent isolated AVR for aortic stenosis. They weredivided into 3 groups (S‑EOAI：EOAI ≦0.7cm /m ,M ‑EOAI：0.7cm /m ＜EOAI ≦0.85cm /m , L‑EOAI：0.85cm /m ＜EOAI）for evaluation. We examined the body surface area（BSA),EOAI,and the left ventricular（LV）mass index（LVM I). We found that patients with
S‑EOAI had less symptomatic improvement（p＜0.05,vs L‑EOAI）and LV mass regression（p＜0.01, vs L‑EOAI). But, their average New York Heart Association（NYHA）class was improved significantly（2.3±0.8 vs 1.8±0.7：preoperative vs postoperative, p＝0.001). Furthermore, severe patient-prosthesis mismatch (PPM ）had no significant negative impacts on thefreedom of valve-related complications（75.1%：S‑EOAI group vs 92.0%：L‑EOAI group）andthe 5-year survival (84.9%：S‑EOAI group vs 87.8%：L‑EOAI group).
In elderly patients, the average NYHA class was 1.9±0.6 postoperatively（p＜0.0001 vspreoperative）and the LVM I showed significant regression（p＜0.0001）despite an average
EOAI of 0.73±0.13cm /m .
It is important to consider whether the benefits of avoiding PPM overcome the drawbacks ofother complicated techniques. In this study,we found that moderate PPM （0.7cm /m ≦EOAI）
is acceptable to elderly patients.

KEY WORDS：small aortic annulus/elderly patient/effective orifice area

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