Développement desressources humaines Canada

Human Resources
Development Canada

Protégé une fois rempli - B

記入後は 機密文書扱い

J/CAN 1DEMANDE DE PRESTATIONS CANADIENNES DE VIEILLESSE, DE RETRAITEET DE SURVIVANTS EN VERTU DE L'ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE
ENTRE LE CANADA ET LE JAPON

Fichier de renseignements personnels RHDSC PPU
175

個人情報バン ク

社会保障に 関す る 日本国と カ ナ ダ と の 間の 協定に 基づ く
カ ナ ダ 老齢、 退職及び 遺族年金の 申請

Le genre masculin est utilisé sans aucune
discrimination et dans le seul but d'alléger le texte.

Dans quelle langue désirez-vous qu'on s'adresse à vous?

Veuillez :通信文はどちらの言語を希望しますか？
Français / 英語
Anglais / フ ラ ン ス 語

Lire le guide ci-joint

同封の要領を お読みく だ さ い

SECTION 1 - À ÊTRE REMPLIE PAR TOUT DEMANDEUR /A l'usage exclusif del'institution compétentejaponaise
日本の 実施機関使用欄
Date de réception :受理日：

セクショ ン1‐ すべての申請者が記入

1. Numéros d'assurance sociale du cotisant ou du demandeur de la pension de la sécurité de la vieillesse

老齢保障年金に 対する 被保険者又は申請者の社会保険番号
Numéro de pension de base japonaise

Numéro d'assurance sociale du Canada

日本の基礎年金番号又は年金手帳番号

カ ナダ の社会保険番号

2. Indiquer les prestations demandées et fournir la documentation requise.

申請及び必要書類の提出を 希望する 給付

A. PRESTATION FONDÉE SUR LA RÉSIDENCE AU CANADA APRÈS AVOIR ATTEINT L'ÂGE DE 18 ANS :18歳以降の カ ナ ダ 居住を 基準と す る 給付：
Pension de la sécurité de la vieillesse / 老齢保障年金

Vérifié par :確認者：

Remplissez : les SECTIONS 1, 2, 3 et 7 / 記入部分： セク ショ ン 1、 セク ショ ン 2、 セク ショ ン 3及びセク ショ ン 7
Indiquez : 記入：

Fournissez : 提出書類:
z

un certificat de naissance ou un livret de famillez

Mois / 月

Jour / 日

la date de naissance

生年月日

出生証明書又は戸籍抄本

zAnnée / 年

une preuve de votre titre à la résidence au Canada au moment de votre départ du Canada (carte de citoyenneté
canadienne, preuve d'immigration, etc.). SI VOUS ÊTES NÉ AU CANADA ET Y AVEZ TOUJOURS VÉCU JUSQU'AU
MOMENT DE VOTRE DÉPART, CETTE PREUVE N'EST PAS REQUISE.

出国時のカ ナダ に おける 居住の 法的身分の証明書（ カ ナダ 市民権カ ード 、 移民書類など ） 。 カ ナダ で生まCi-joint
添付

れ、 出国ま で継続的に カ ナダ に 在住し て いた 場合、 こ の書類は必要あり ま せん。

z

une preuve de la date de votre entrée et la date de votre départ du Canada (passeports, visas, billets de navire ou
d'avion, etc.)

カ ナダ への出入国日の証明（ パス ポート 、 ビ ザ、 乗船券又は航空券など ）Ci-joint
添付

B. PRESTATIONS FONDÉES SUR LES COTISATIONS REMISES AU RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA DEPUISJANVIER 1966 :

1966年1月以降カ ナ ダ 年金制度に 納付し た 保険料に 基づ く 給付
Pension de retraite / 退職年金

Remplissez les SECTIONS 1, 2, 4 et 7 / 記入部分： セク ショ ン 1、 セク ショ ン 2、 セク ショ ン 4及びセク ショ ン 7
Fournissez : 提出書類:
zIndiquez : 記入：

un certificat de naissance ou un livret de famillez

出生証明書又は戸籍抄本
Pension de survivant / 遺族年金

Année / 年

Mois / 月

Jour / 日

la date de naissance

生年月日
Prestations d'enfant survivant / 児童手当

Prestation de décès / 死亡手当

Remplissez : les SECTIONS 1, 2, 5, 6 (le cas échéant) et 7

記入部分： セク ショ ン 1、 セク ショ ン 2、 セク ショ ン 5、 セク ショ ン 6（ 該当する 場合） 及びセク ショ ン 7
Fournissez* : 提出書類:
z

un certificat de décès ou un livret de famille
un certificat de naissance ou un livret de famille
du cotisant décédé

un certificat de naissance ou un livret de famille
du survivant et de chaque enfant à chargez

un certificat de mariage

婚姻証明書

Mois /月

Jour / 日

Année / 年

Mois /月

Jour / 日

Année / 年

Mois /月

Jour / 日

la date de décès
la date de naissancedu cotisant décédé

死亡し た 被保険者の生年月日z

被扶養児童の出生証明書又は戸籍抄本

zAnnée / 年

確認者：

死亡日

死亡した被保険者の出生証明書又は戸籍抄本
zMois /月 Jour / 日

Indiquez : 記入：z

出生証明書又は戸籍抄本
zVérifié par :Année / 年

la date de naissancedu survivant

遺族の生年月日zla date du mariage

婚姻日* SI VOUS DEMANDEZ UNE PRESTATION DE DÉCÈS SEULEMENT, FOURNISSEZ UN CERTIFICAT DE DÉCÈS ET UN
CERTIFICAT DE NAISSANCE OU UN LIVRET DE FAMILLE DU COTISANT DÉCÉDÉ.
死亡手当の み を 申請す る 場合、 被保険者の 死亡証明書及び 出生証明書又は 戸籍抄本のみを提出してく ださい。
SI VOUS VOULEZ PRÉSENTER UNE DEMANDE DE PENSION D'INVALIDITÉ DU RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA, VEUILLEZ REMPLIR LE
FORMULAIRE J-CAN 1 (DI) DISPONIBLE AU BUREAU QUI VOUS A REMIS CE FORMULAIRE.

カ ナ ダ 年金制度に よ る 障害年金に 申請す る 場合に は 、 申請書様式J/CAN 1.1を 使用し て く だ さ い 。 こ の 様式は 、 本様式を 入手し た のと 同じ 事務所で 入手で き ま す 。

ISP-5870-06-11 F

Page - 2
SECTION 2 - RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX CONCERNANT LE COTISANT OU LE DEMANDEUR DE LA PENSION DE LA SÉCURITÉ DE LA
VIEILLESSE. (À être remplie par tout demandeur)䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 2. ⠧㦂଻㓚ᐕ㊄䬽 ⵍ଻㒾⠪෶䬾 ↳⺧⠪䬺 㑐䬨 䭚 ৻⥸ᖱႎ䯴 䬨 䭈 䬵 䬽 ↳⺧⠪䬛 ⸥౉䯵Femme / ᅚᕈ

Homme / ↵ᕈ

3.
4.

Prénom / ฬ

Nom de famille / ᆓ5.

Adresse (No. et rue, app.) / ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵

Nom de famille à la naissance / ಴↢ᤨ䬽ᆓ

6. Adresse postalemême que celle indiquée à la question 5 ou

5䯺 䬺 ห䬧 ෶䬾ㇷㅍవ૑ᚲCode postal

Ville ou Village

Pays

ㇷଢ⇟ภ

Ꮢ↸᧛

࿖
8. Nom inscrit sur la carte d'assurance sociale canadienne

7. Lieu de naissance / ಴↢࿾䭲 䮑䮇 ␠ળ଻㒾䭲 䯃䮐 䬽᳁ฬmême que celui indiqué à la question 4 ou

4䯺 䬺 ห䬧
9. Indiquez les périodes de résidence et/ou d'emploi dans un pays autre que le Canada et le Japon.

䭲 䮑䮇 ෸䭂ᣣᧄએᄖ䬽࿖䬶䬽ዬ૑ᦼ㑆෸䭂䯻෶䬾㓹↪ᦼ㑆
Numéro d'assurancesociale dans ce pays

Nom du paysᒰ⹥࿖䬶䬽␠ળ଻㒾⇟ภ࿖ฬÀ / ⚳ੌ
Année
Mois
ᐕ
᦬

DE / 㐿ᆎ
Année
Mois
ᐕ
᦬

DE / 㐿ᆎ
Année
Mois
ᐕ
᦬

10. Depuis le 1er janvier 1966, avez-vous été ou votre époux ou conjoint de fait a-t-il été admissible aux
allocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada pour un enfant né après le31 décembre 1958?

1966ᐕ1᦬1ᣣએ㒠䫺 ↳⺧⠪෶䬾㈩஧⠪䯂 ౝ✼㑐ଥ䬺 䬑䭚 ੱ䬺 䬾䫺 1959ᐕ1᦬1ᣣએ㒠䬺 ↢䭍 䭛䬮 ሶ䬺 䬳 䬓䬵 䬽䭲 䮑䮇 ኅᣖᚻᒰ෶䬾䭲 䮑i䮇 ఽ┬ᚻᒰ䯴 Child Tax Benefit䯵À / ⚳ੌ
Mois
Année
Oui / 䬑䭙ᐕ
᦬

Cotisant

Époux ou conjoint de fait㈩஧⠪෶䬾ౝ✼㑐ଥ䬺 䬑䭚 ੱ

Oui

Non

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬾䬓

䬓䬓䬗

Célibataire / ⁛りMarié / ᣢᇕ

Séparé / ೎ዬᇕᆪ⁁ᴫ

Veuf / ኦᇚ䯂 ኦᄦ

Divorcé / 㔌ᇕUnion de fait / ౝ✼㑐ଥ

11C. Date de naissance de l'époux
ou du conjoint de fait㈩஧⠪෶䬾ౝ✼㑐ଥ䬺 䬑䭚 ੱ䬽ᆓฬNon /䬹䬦

ⵍ଻㒾⠪

11A. État civil

11B. Nom complet de l'époux ou du conjoint de fait

Une prestation a-t-elleété demandée?
䬢 䭛䭍 䬶䬽
⛎ઃ⺧᳞䬽᦭ή

EMPLOI / 㓹↪

RÉSIDENCE / ዬ૑

Année / ᐕMois / ᦬

Jour / ᣣ㈩஧⠪෶䬾ౝ✼㑐ଥ䬺 䬑 䭚 ੱ䬽 ↢ᐕ᦬ᣣSECTION 3 - À ÊTRE REMPLIE SI VOUS DEMANDEZ UNE PENSION DE LA SÉCURITÉ DE LA VIEILLESSE (Sinon, voir la SECTION 4)䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 3䙱 ⠧㦂଻㓚ᐕ㊄䭡 ↳⺧䬨 䭚 ႐ว䬺 ⸥౉䯴 䬬 䭛 એᄖ䬾 䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 4䬺 ㅴ䭢 䬶 䬞 䬯 䬤 䬓 䯵
12. Si vous êtes né hors du Canada, indiquez
Lieu / ౉࿖࿾
Année / ᐕla date et le lieu d'entrée au Canada.

Mois / ᦬

Jour / ᣣ಴↢࿾䬛䭲 䮑䮇 ࿖ᄖ䬽႐ว䫺 䭲 䮑䮇 䭇䬽౉࿖ᣣ෸䭂౉࿖࿾䭡 ⸥౉䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓
13. Indiquez votre titre à la résidence au Canada au moment de votre départ du Canada. /䭲 䮑䮇 ಴࿖ᤨ䬽䭲 䮑䮇 䬶䬽ᴺ⊛࿷⇐⾗ᩰCitoyen canadien

Résident permanent (immigrant reçu)

Admis aux termes d'un permis du Ministre䭲 䮑䮇 ࿖᳃

᳗૑⠪䯴 ᳗૑⸵น⒖᳃䯵ᄢ⤿⸵น䬺 ၮ䬴䬞 ౉࿖

Autres (specifiez)䬬 䬽ઁ䯴 ᣿␜䬦 䬵䬞 䬯 䬤 䬓䯵
14. Énumérez les endroits où vous avez demeuré de votre naissance jusqu'à ce jour.
Il n'est pas nécessaire d'indiquer les changements dans une même localité . (Utilisez une feuille supplémentaire si nécessaire.)಴↢ᤨ䬚䭘 ⃻࿷䭍 䬶䬽ዬ૑႐ᚲ䭡 ᜼䬡䬵䬞 䬯 䬤 䬓䫻 ห৻Ꮢ↸᧛ౝ䬶䬽⒖േ䬾฽䭐䬹䬓䬶䬞 䬯 䬤 䬓䫻 䯴 䮀 䮡䯃䮀 䬛⿷䭙 䬹䬓႐ว䬺 䬾೎⚕䬺 ⸥タ䬦 䬵䬞 䬯 䬤 䬓䯵
DE / 㐿ᆎ

Année
ᐕ

Mois
᦬

À / ⚳ੌ
Année
ᐕ

Mois
᦬

Ville ou Village

Province ou État

Pays

Ꮢ↸᧛

Ꮊ

࿖

Page - 3
15. Indiquez le nom, l'adresse et le numéro de téléphone de deux personnes, non apparentées avec vous par le sang ou par alliance, qui connaissent lesdétails de votre résidence au Canada.

ⴊ✼⠪෸䭂ᆪᚘ⠪એᄖ䬶䫺 䬑䬹䬮 䬽䭲 䮑䮇 ዬ૑䬽੐ታ䭡 ໧䬓ว䭞䬪⏕⹺䬶䬜 䭚 ⠪䬽᳁ฬ䫺 ૑ᚲ䫺 㔚⹤⇟ภ䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻
Nom

Adresse᳁ฬ૑ᚲ

16. Êtes-vous considéré comme unrésident du Canada aux fins del'impôt sur le revenu?

⒢㊄䬺 㑐䬦 䬵 䭲 䮑䮇 ዬ૑⠪䬷 ⷗䬹䬤 䭛䬵 䬓䭍 䬨䬚䰋

Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régional ou urbain)㔚⹤⇟ภ䯴 Ꮢᄖዪ⇟䭡 ฽䭏䯵

Si non, votre revenu mondial net de toutes provenances
pour l'année 2011 est-il inférieur à 67 668 $ en dollars
canadiens? (Consultez le guide pour plus de renseignements)

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

䬓䬓䬗 䬽႐ว䫺 2011ᐕ䬽䬑䬹䬮 䬽਎⇇䬽⚐ᚲᓧ䬾67,668䭲 䮑䮇 䮐 䮲ᧂḩ䬶䬦 䬮 䬚䰋䯴 ⹦⚦䬾ⷐ㗔䭡 ෳᾖ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䯵

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

SECTION 4 - À ÊTRE REMPL IE SI VOUS DEMANDEZ UNE PENSION DE RETRAITE DU RÉGIME DE PENSIONS DU CANADA(Sinon, voir la SECTION 5)䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 4. 䭲 䮑 䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬺 䭗 䭚 ㅌ⡯ᐕ㊄䭡 ↳⺧䬨 䭚 ႐ว䬺 ⸥౉䯴 䬬 䭛 એᄖ䬾 䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 5䬺 ㅴ䭢 䬶 䬞 䬯 䬤 䬓 䯵
17A. Quand désirez-vous que commence le versement
de la pension de retraite?

ㅌ⡯ᐕ㊄⛎ઃ㐿ᆎᏗᦸ᦬
Année

Mois

ᐕ

᦬

17B. Si vous êtes âgé de 60 à 65 ans et cotisez au Régime
de pensions du Canada, avez-vous cessé ou
cesserez-vous de travailler entièrement ou dans unelarge mesure avant la date indiquée au numéro 17A?

䭲 䮑䮇 ᐕ㊄೙ᐲ䬺 ଻㒾ᢱ䭡 ⚊ઃ䬦 䬵 䬓䭚 60ᱦ䬚䭘65ᱦ䬽ᣇ䬽႐ว䫺 17A䬺 ⸥౉䬤 䭛䬮 ᣣએ೨䬺 ዞഭ䭡 ஗ᱛ䬦 䭍 䬦 䬮 䬚⧯䬦 䬞 䬾஗ᱛ䬦 䭍 䬨䬚䫺 ෶䬾ታ⾰⊛䬺 ዞഭ䭡 ஗ᱛ䬦 䭍 䬦 䬮 䬚⧯䬦 䬞 䬾஗ᱛ䬦 䭍 䬨䬚䰋Ou෶䬾

le premier mois d'admissibilitéฃ⛎䬶䬜 䭚 ᦨ䭑 ᣧ䬓᦬

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

Si <<Oui>>, quand avez-vous cessé
ou cesserez-vous de travailler
entièrement ou dans une large
mesure?

䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䫺 䬓䬳 ዞഭ䭡 ஗ᱛ䬦 䭍䬦 䬮 䬚⧯䬦 䬞 䬾஗ᱛ䬦 䭍 䬨䬚䫺 ෶䬾ታ⾰⊛䬺 ዞഭ䭡 ஗ᱛ䬦 䭍 䬦 䬮 䬚⧯䬦 䬞 䬾஗ᱛ䬦 䭍 䬨䬚䰋
Année

Mois

ᐕ

᦬

SECTION 5 - À ÊTRE REMPLIE SI VOUS DEMANDEZ UNE PENSION DE SURVIVANT OU UNE PRESTATION DE DÉCÈS
(Sinon, voir la SECTION 6)䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 5 ㆮᣖᐕ㊄෶䬾 ᱫ੢ᚻᒰ䭡 ↳⺧䬨 䭚 ႐ว䬺 ⸥౉䯴 䬬 䭛 એᄖ䬾 䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 6䬺 ㅴ䭢 䬶 䬞 䬯 䬤 䬓 䯵
A. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX CONCERNANT LE DEMANDEUR /18. Prénom / ฬ↳⺧⠪䬺 㑐䬨 䭚 ৻⥸ᖱႎNom de famille / ᆓ

19. Adresse (No et rue, app.) /૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵

Nom de famille à la naissance / ಴↢ᤨ䬽ᆓ

20. Adresse postaleㇷㅍవ૑ᚲ
Code postal

Ville ou Village

Pays

ㇷଢ⇟ภ

Ꮢ↸᧛

࿖

21. Lien de parenté du demandeur avec le cotisant décédéᱫ੢䬦 䬮 ⵍ଻㒾⠪䬷 ↳⺧⠪䬷 䬽㑐ଥmême que celle indiquée à la question 19
ou⾰໧19䬺 ห䬧 ෶䬾



22. Y a-t-il un exécuteur, un administrateur ou un représentant légal de la succession du cotisant décédé ?

ᱫ੢䬦 䬮 ⵍ଻㒾⠪䬽ㆮ⸒ၫⴕ⠪䫺 ㆮ↥▤ℂੱ෶䬾ㆮ↥䬽ᴺቯઍℂੱ䬾䬓䭍 䬨䬚䰋celle nommée aux questions 18 et 19 ou

Oui / 䬾䬓Si <<Oui>>, indiquez si la personne est :Non / 䬓䬓䬗䬄 䬾 䬓 䬅 䬽႐ว䬾ฝ䬽䬓䬩䭛䬚䭡 ㆬ䭢䬶ශ䭡 䬳 䬠䬵 䬞 䬯 䬤 䬓䫻 䬞 䬯 䬤 䬓

Prénom /ฬ

⾰໧18෸䭂19䬺 ห䬧 ෶䬾celle nommée ci-dessous

Adresse (No et rue, app.) /એਅ䬺 ⸥タ䬨䭚 ⠪Nom de famille / ᆓ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵

Code postal

Ville ou Village

Pays

ㇷଢ⇟ภ

Ꮢ↸᧛

࿖

Page - 4
B.

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SURVIVANT / ㆮᣖ䬺 㑐䬨 䭚 ᖱႎ

23. Numéro d'assurance sociale du Canada

24. Prénom / ฬ䭲 䮑䮇 䬶䬽␠ળ଻㒾⇟ภ㓚ኂ䬛䬑䭙 䭍 䬨䬚䰋䬾䬓

Nom de famille à la naissance಴↢ᤨ䬽ᆓmême que celui indiqué à laquestion 18 oumême que celui indiqué à laquestion 18 oumême que celui indiqué à laquestion 18 ou

⾰໧18䬺 ห䬧 ෶䬾

⾰໧18䬺 ห䬧 ෶䬾

⾰໧18䬺 ห䬧 ෶䬾

26. Au moment du décès, demeuriez-vous avec le cotisant?

25. Êtes-vous invalide?
Oui

Nom de famille / ᆓ

27. Au moment du décès, étiez-vous marié au cotisant?

ⵍ଻㒾⠪䬽ᱫ੢ᤨ䬺 ⵍ଻㒾⠪䬷 หዬ䬦 䬵 䬓䭍 䬦 䬮 䬚䰋
Non

Oui

䬓䬓䬗

䬾䬓

ⵍ଻㒾⠪䬽ᱫ੢ᤨ䬺 ⵍ଻㒾⠪䬷 ⚿ᇕ䬦 䬵 䬓䭍 䬦 䬮 䬚䰋

Non

Oui

䬓䬓䬗

䬾䬓

Non

䬓䬓䬗

28. Si vous êtes âgé de moins de 45 ans, indiquez si, au moment du décès du cotisant vous entreteniez :ⵍ଻㒾⠪䬽ᱫ੢ᤨ䬺 䬑䬹䬮 䬛45ᱦᧂḩ䬶䬑䬲 䬮 ႐ว䫺 䬑䬹䬮 䬾ᰴ䬽⠪䭡 ᛔ㙃䬦 䬵 䬓䭍 䬦 䬮 䬚䰋a)un enfant du cotisant âgé de moins de 18 ans. Si l'enfant n'était pas sous votre gardeni sous votre surveillance, veuillez expliquer les circonstances sur une feuille supplémentaire.

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

ⵍ଻㒾⠪䬽18ᱦᧂḩ䬽ሶ䫻 䬬 䬽ሶ䬛䬑䬹䬮 䬽⋙⼔ਅ෸䭂⋙〈ਅ䬺 䬹䬚䬲 䬮 ႐ว䬺 䬾䫺 ೎⚕
b)c)䬶⁁ᴫ䭡 ⺑᣿䬦 䬵 䬯 䬤 䬓䫻

un enfant invalide du cotisant âgé de 18 ans ou plus.

Oui

Non

ⵍ଻㒾⠪䬽㓚ኂ䭡 ᜬ䬳 18ᱦએ਄䬽ሶ䫻

䬾䬓

䬓䬓䬗

un enfant du cotisant âgé de 18 à 25 ans fréquentant l'école ou l'université à plein temps.
Si <<Oui>>, veuillez indiquer sur une feuille supplémentaire le nom de l'enfant et la date desa naissance ainsi que le nom de l'école ou de l'universite qu'il fréquente.

Oui

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

ⵍ଻㒾⠪䬽ోᣣ೙䬽ቇᩞ෶䬾ᄢቇ䬺 ዞቇ䬨䭚 18ᱦ䬚䭘 25ᱦ䭍 䬶䬽ሶ䫻 䬄 䬾䬓䬅 䬽႐ว䬺 䬾䫺 ೎⚕
䬺 䬢 䬽ሶ䬽᳁ฬ෸䭂↢ᐕ᦬ᣣਗ䭂䬺 ዞቇ䬦 䬵 䬓䭚 ቇᩞ෶䬾ᄢቇ䬽ฬ⒓䭡 ⸥౉䬦 䬵 䬞 䬯䬤 䬓䫻o
29. Si <<Oui > >, à l'une ou l'autre des questions au N 28, avez-vous entretenu l'enfant depuis le décès
du cotisant jusqu'à présent?

Oui28䬽⾰໧䬽䬓䬩䭛䬚䬶䬄 䬾 䬓 䬅 䬺 ⹥ᒰ䬨䭚 ႐ว䫺 䬑䬹䬮 䬾ⵍ଻㒾⠪䬽ᱫ੢䬚䭘 ⃻࿷䭍 䬶䬬 䬽ሶ䭡 㙃⢒䬦 䬵 䬜 䭍 䬦 䬮 䬚䰋

Non

䬾䬓

䬓䬓䬗

SECTION 6 - À ÊTRE REMPLIE SI VOUS DEMANDEZ UNE PRESTATION D'ENFANT SURVIVANT (Sinon, voir la SECTION 7).
Les questions 31 et 32 doivent êtrre remplies seulement lorsque le demandeur n'est pas la personne nommée à la question 18.

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Nom complet de l'enfantሶ䬽᳁ฬDate de naissance / ↢ᐕ᦬ᣣÀ l'usage exclusif deAnnée /ᐕᣣᧄ䬽 ታᣉᯏ㑐૶↪ᰣ

Mois / ᦬

Jour / ᣣl'institution compétentejaponaise
Vérifié par :⏕⹺⠪䰆

Nom de famille / ᆓ

31. Prénom /ฬ
32. Adresse (No et rue, app.) / ૑ᚲ䯴 ⇟࿾෸䭂ㅢ䭙 䫺 ㇱደ⇟ภ䯵

Code postal / ㇷଢ⇟ภVille ou Village / Ꮢ↸᧛Pays / ࿖Page - 5
TOUTE DÉCLARATION FAUSSE OU TROMPEUSE FAITE DANS LA PRÉSENTE DEMANDE CONSTITUE UN DÉLIT
AUX TERMES DE LA LOI CANADIENNEᧄ↳⺧䬺 䬙 䬓 䬵 ⯯ன䬽 ⸥タ෶䬾 ⺋⸃䭡 ᜗䬞 ⸥タ䭡 ⴕ䬲 䬮 ႐ว䬾 䫺 䭲 䮑 䮇 ᴺ䬺 ኻ䬨 䭚 ㆑ᴺⴕὑ䬷 䬹 䭙 䭍 䬨 䫻
SECTION 7 - DOIT ÊTRE SIGNÉ PAR LE DEMANDEUR䮂 䭶 䭾 䮮 䮺 7 ↳⺧⠪䬽 ⟑ฬÀ noter: Si vous faites une demande au nom du demandeur, indiquez sur une feuille supplémentaire votre nom au complet, votre adresse
et la raison pour cette demande.

ᵈ䰆 ↳⺧ੱ䬽 ઍℂ䬶 ↳⺧䭡 䬨 䭚 ႐ว䫺 ೎⚕䬺 ઍℂੱ䬽 ᳁ฬ䫺 ૑ᚲ䫺 ↳⺧䭡 ઍℂ䬨 䭚 ℂ↱䭡 ⸥タ䬦 䬵 䬞 䬯 䬤 䬓 䫻
33. DÉCLARATION DE LA PERSONNE QUI FAIT LA DEMANDE↳⺧⠪䬽 ት⹿
Je certifie que, autant que je sache, tous les renseignements donnés ici sont véridiques etcomplets. J'autorise l'institution compétente japonaise à fournir à Developpement desressources humaines Canada tous les renseignements et pièces justificatives qu'elle
possède et qui sont ou qui peuvent être relatifs à cette demande de prestations. De plus,
je reconnais que mes renseignements personnels sont régis par la Loi sur la protection desrenseignements personnels du Canada et qu'ils peuvent être divulgués quand l'autorise la
Loi sur la sécurité de la vieillesse ou le Régime de pensions du Canada.

⑳䬾䫺 ⑳䬽⍮䭚 㒢䭙 䬺 䬙䬓䬵 䫺 ᧄ↳⺧ᦠ䬺 ⸥タ䬤 䭛䬮 ᖱႎ䬾⌀ᱜ䬚䬳 ቢో䬶䬑䭚 䬢 䬷 䭡 ት⹿䬦䭍 䬨䫻 ⑳䬾ᣣᧄ䬽ታᣉᯏ㑐䬛᦭䬨䭚 ᧄ⛎ઃ↳⺧䬺 㑐䭞䭚 ෶䬾㑐䭞䭚 น⢻ᕈ䬽䬑䭚 ᖱႎ䬙䭗 䭂⸽᜚䭡 หᯏ㑐䬛䭲 䮑䮇 䬽ੱ᧚㐿⊒⋭䬺 ឭଏ䬨䭚 䬢 䬷 䭡 ⹺䭐䭍 䬨䫻 䬤 䭘 䬺 䫺 ⑳䬾䫺 䭲 䮑䮇 䬽୘ੱᖱ
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SIGNATURE DU DEMANDEUR↳⺧ੱ䬽 ⟑ฬ

34. DÉCLARATION DU TÉMOIN SEULEMENTSI LE DEMANDEUR SIGNE AU MOYEN
D'UNE CROIX⸽ੱ䬽 ት⸒䬾 䫺 ↳⺧⠪䬛 ᢥሼએᄖ䬽 ⸥ภ䬺 䭗䬲 䬵 ⟑ฬ䬨 䭚 ႐ว䬽 䭎 ⷐ᳞䬤 䭛 䭍 䬨 䫻J'ai lu le contenu de la présente demande au
demandeur qui semble avoir bien compris et a signé leformulaire en ma présence en apposant une croix.

⑳䬾ᧄ↳⺧ᦠ䬽ౝኈ䭡 ↳⺧⠪䬺 ⺒䭎䬑䬡䭍 䬦 䬮 䫻 ↳⺧⠪䬾චಽℂ⸃䬦 䬮 䭗 䬕 䬶䬑䭙 䫺 ⑳䬽㕙೨䬶⸥ภ䭡ᦠ䬜 䭍 䬦 䬮 䫻
SIGNATURE DU TÉMOINÀ NOTER : La signature au moyen d'une croix n'est acceptée que si une personne responsable
en atteste l'authenticité en signant la déclaration ci-contre.

⸽ੱ䬽 ⟑ฬ
Nom du témoin (en lettres moulées)ᢥሼએᄖ䬽⸥ภ䬺 䭗 䭚 ⟑ฬ䬾䫺 ⽿છ䬑䭚 䭑 䬽䬛⸽ੱ䬷 䬦 䬵 ⟑ฬ䬨䭚 ႐ว䬺 䬽䭎ฃ䬠౉䭛䭘 䭛䭍 䬨䫻 ⸽ੱ䬾ฝ⸥䬽ት⹿䬺 ⸥౉䬦 䬹䬠䭛䬿䬹䉍䭍 䬪䭢䫻⸽ੱ䈱᳁ฬ䋨 ᵴሼ૕䈪⸥౉䈚䈩䈒 䈣䈘䈇䋩

Date de la demande

Adresse du témoin

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Numéro de téléphone(y compris l'indicatif régional ou urbain)

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Année
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Mois
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Jour
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[

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À L'USAGE EXCLUSIF DE L'ORGANISME DE LIAISON DU CANADA䉦䊅䉻ㅪ⛊ᯏ㑐⸥౉ᰣ
En vigueur le - SV
Année

Mois

En vigueur le - RPC
Année

Jour

Date de paiement - RPC
Année
Mois
Jour

Date de paiement - SV
Année

Mois

Mois

Âge

Date de réception

Jour

Jour

Année

Mois

Jour

Date d'élection
Année
Mois

Jour

A

B

Statut de résidence
TX

Y

Résidence (Règlement de transition)3(1)(b)3(1)(c)Z

Résidence3(1.1)

Montant total

Montant arrondi

Je certifie que le demandeur est admissible à la (aux) prestation(s) à partir de la (des) date(s) d'entrée envigueur susmentionnée(s) et que cette (ces) prestation(s) est (sont) payable(s) aux termes de la Loi sur lasécurité de la vieillesse ou du Régime de pensions du Canada.
Certifié par :Date

Verifié par :

Date

O

Service
CanadaGuide pour remplir une demande de prestations
canadiennes de vieillesse, de retraite et de survivantsen vertu de l’Accord de sécurité sociale
entre le Canada et le Japon
Si vous :résidez au Japon; etvoulez présenter une demande de pension canadienne de la Sécurité de la vieillesse ou une
prestation de retraite, de survivant, d’enfant survivant ou de décès du Régime de pensions
du Canada,vous devez remplir une « Demande de prestations canadiennes de vieillesse, de retraite et desurvivants en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon »*.
Le présent guide a été élaboré pour vous aider à remplir le formulaire de demande. Veuillez lire
le guide attentivement et suivre les instructions données. Pour traiter votre demande le plus
rapidement possible, Service Canada doit avoir tous les renseignements demandés sur leformulaire de demande. Nous serons en mesure de mieux vous servir si vous remplissez leformulaire correctement.
*

Si vous voulez présenter une demande de pension d’invalidité ou une prestation d’enfantde cotisant invalide du Régime de pensions du Canada, vous devez remplir un formulaire
intitulé « Demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada en vertu
de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est disponible
sur ce site et à votre bureau du service de pension du Japon le plus près.

この記入要領には日本語版もあります。
This guide is also available in English under the title
Guide for Completing an Application for Canadian Old Age,
Retirement and Survivors Benefits under the Agreement
between Canada and Japan on Social Security
2009Première étape : Déterminer les prestations pour lesquelles vous
présentez une demande
Il faut d’abord déterminer les prestations auxquelles vous pourriez avoir droit. Pour vous aider,nous avons indiqué ci-dessous certaines des conditions essentielles d’admissibilité pour chacune
des prestations.
Il est très important de noter que l’admissibilité à l’une de ces prestations – la pension de laSécurité de la vieillesse – est fondée uniquement sur l’âge et la résidence au Canada. Par
ailleurs, pour avoir droit à toute prestation du Régime de pensions du Canada, il faut avoir cotisé
au Régime en fonction des gains provenant d’un emploi ou d’un travail autonome après l’entrée
en vigueur du Régime en janvier 1966.
Si vous pensez satisfaire aux conditions sous mentionnées pour avoir droit à l’une ou l’autrede ces prestations, vous devriez présenter une demande. Vous pouvez vous servir d’un mêmeformulaire pour demander plus d’une prestation.
Pour certaines prestations et dans certaines circonstances, d’autres conditions d’admissibilité qui
ne sont pas indiquées ci-dessous pourraient s’appliquer. Dès que votre demande aura été reçue,
Service Canada déterminera si vous remplissez les conditions d’admissibilité et vous avisera
directement de toutes décisions relatives à votre demande.

Pension de la Sécurité de la vieillesse
Vous pourriez avoir droit à une pension de la Sécurité de la vieillesse si vous :avez atteint l’âge de 65 ans; etavez résidé au Canada pendant au moins un an après l’âge de 18 ans et depuis le1er janvier 1952; etétiez citoyen canadien ou légalement résident du Canada au moment de votre départ; etavez résidé au Canada après avoir atteint l’âge de 18 ans et après le 1er janvier 1952 ou avez
des périodes d’assurance au régime de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais depensions des salariés après avoir atteint l’âge de 18 ans et après le 1er janvier 1952 pendant
des périodes totales d’au moins 20 ans.

Si vous avez 64 ans et remplissez les trois dernières conditions susmentionnées, vous devriez
présenter une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse sans tarder pour vous assurer
que votre pension commencera à être versée au moment où vous aurez atteint l’âge de 65 ans.
Il n’est pas nécessaire d’avoir travaillé au Canada pour avoir droit à cette pension ni d’avoir cesséde travailler avant de commencer à recevoir la pension.

2

Pour présenter une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse, veuillez remplir lessections 1, 2, 3 et 7 du formulaire de demande.
Si, en plus d’avoir résidé au Canada, vous avez travaillé au Canada pendant une période
quelconque depuis janvier 1966 et avez cotisé au Régime de pensions du Canada, vous devriezégalement présenter une demande de pension de retraite du Régime de pensions du Canada.
Veuillez lire la section suivante pour obtenir de plus amples renseignements concernant cetteprestation.

Pension de retraite du Régime de pensions du Canada
Vous pourriez avoir droit à une pension de retraite du Régime de pensions du Canada si vous :avez cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966; etavez 60 ans mais pas encore 65 ans; et•ne cotisez plus au Régime de pensions du Canada ni au Régime de rentes du Québec(même si vous travaillez encore au Japon); ou•

cotisez encore au Régime de pensions du Canada mais avez cependant cessé dans unelarge mesure de travailler (l’expression « cessez dans un large mesure de travailler »est définie ci-dessous); ou

avez atteint l’âge de 65 ans (que vous travailliez encore ou non).

Si vous cotisez encore au Régime de pensions du Canada, il est important de noter que pourrecevoir une pension de retraite avant l’âge de 65 ans, vous devez avoir cessé entièrement ou
dans une large mesure d’occuper un emploi rémunéré. On considère que vous avez « cesséd’occuper un emploi rémunéré dans une large mesure » si, au moment où votre pensioncommence, vos gains annuels provenant d’un emploi ou d’un travail autonome ne dépassent pas
le montant maximal de la pension de retraite annuelle due à une personne dont la pensioncommence à l’âge de 65 ans.
Si vous commencez à recevoir votre pension de retraite avant l’âge de 65 ans, cette pension sera
réduite de 0,5 p. 100 pour chaque mois compris entre le mois au cours duquel votre pensioncommence et le mois de votre 65e anniversaire de naissance. Cette réduction est permanente.
Si vous avez atteint l’âge de 60 ans et ne cotisez plus au Régime de pensions du Canada ni au
Régime de rentes du Québec (même si vous travaillez encore au Japon), ou si vous avez 65 ans,vous pouvez recevoir une pension de retraite du Régime de pensions du Canada même si vous
occupez encore un emploi rémunéré ou effectuez un travail autonome.

3

Pour présenter une demande de pension de retraite du Régime de pensions du Canada,
veuillez remplir les sections 1, 2, 4 et 7 du formulaire de demande.

Pension de survivant du Régime de pensions du Canada
Vous pourriez avoir droit à une pension de survivant du Régime de pensions du Canada si votreépoux ou conjoint de fait :

est décédé; etavait cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966; etavait cotisé au Régime de pensions du Canada ou avait des périodes d’assurance au régime
de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés (depuis l’entrée
en vigueur du Régime de pensions du Canada en 1966) pendant une période minimale (quipeut se situer entre trois et dix ans, selon l’âge de votre époux ou conjoint de fait au
moment du décès); et

si vous :aviez 35 ans au moment du décès de votre époux ou conjoint de fait; oun’aviez pas encore 35 ans au moment du décès de votre époux ou conjoint de fait; mais,•êtes invalide (on trouve à la page 7 du présent guide – « Pension d’invalidité duRégime de pensions du Canada » – une définition du terme « invalide »); ou•

aviez un enfant à charge au moment du décès de votre époux ou conjoint de fait.

Les pensions de survivant sont versées aux veufs et veuves en vertu des mêmes conditions. Les
pensions continuent d’être versées même si vous vous remariez.
Aux fins de l’administration du Régime de pensions du Canada, un époux de cotisant est une
personne avec qui le cotisant est marié. Un conjoint de fait d’un cotisant est la personne avec quile cotisant vit une relation de type conjugal. Les conjoints de fait doivent avoir vécu ensemble
pendant au moins une année.
Aux fins de l’administration du Régime de pensions du Canada, l’époux ou conjoint de fait
survivant est la personne avec qui le cotisant vivait une relation conjugale au moment de son
décès (qu’ils aient été mariés ou non). En l’absence d’une telle personne, l’époux en droit (mêmesi l’époux en droit ne vivait pas avec le cotisant au moment de son décès), peut être admissible àla pension de survivant.
Un « enfant à charge » est un enfant du cotisant (y compris un enfant adopté) qui a :4

moins de 18 ans; ouentre 18 et 25 ans, et qui fréquente l’école ou l’université à temps plein; ou

18 ans ou plus et qui a été invalide sans interruption depuis l’âge de 18 ans ou depuis ledécès du cotisant.

Pour présenter une demande de pension de survivant, veuillez remplir les sections 1, 2, 5 et
7 du formulaire de demande.

Prestation d’enfant survivant du Régime de pensions du Canada
Un enfant à charge (y compris un enfant adopté) d’une personne décédée pourrait avoir droit à
une prestation d’enfant survivant s’il a :moins de 18 ans; ouentre 18 et 25 ans, et qui fréquente l’école ou l’université à temps plein; etsi le parent décédé :avait cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966; etavait cotisé au Régime de pensions du Canada ou avait des périodes d’assurance au régime
de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés (depuis l’entrée
en vigueur du Régime de pensions du Canada en 1966) pendant une période minimale (quipeut se situer entre trois et dix ans, selon l’âge du cotisant au moment du décès).

Pour demander cette prestation à l’égard d’un enfant à votre charge âgé de moins de 18ans, veuillez remplir la section 6 du formulaire de demande en plus des sections 1, 2, 5 et 7.
Si l’enfant a 18 ans ou plus, il devrait présenter lui-même sa demande de prestation en
remplissant un formulaire distinct. L’enfant doit remplir un formulaire intitulé « Demandede prestations d’enfant du Régime de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité
sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau
du service de pension du Japon le plus près.

5Prestation de décès du Régime de pensions du Canada
Une prestation forfaitaire de décès peut être versée à la succession d’une personne décédée ou, àdéfaut d’une succession, à la personne responsable des frais funéraires, à l’époux ou conjoint defait survivant ou au membre le plus rapproché de sa famille si la personne décédée :avait cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966; etavait cotisé au Régime de pensions du Canada ou avait des périodes d’assurance au régime
de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés (depuis l’entrée
en vigueur du Régime de pensions du Canada en 1966) pendant une période minimale (quipeut se situer entre trois et dix ans, selon l’âge du cotisant au moment du décès).

S’il y a un exécuteur, un administrateur ou un représentant légal de la succession du cotisantdécédé (autre que l’époux ou conjoint de fait survivant), cette personne devrait présenter une
demande de prestation de décès en remplissant un formulaire distinct. À défaut d’une telle
personne, ou si cette personne est l’époux ou conjoint de fait survivant, l’époux ou conjoint defait survivant peut présenter une demande de prestation de décès au moment où il présente une
demande de pension de survivant.
Les sections 1, 2, 5 et 7 du formulaire de demande devraient être remplies par la personnequi présente une demande de prestation de décès.

Pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada
Vous pourriez avoir droit à une pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada si vous :êtes invalide; etn’avez pas encore 65 ans; etavez cotisé au Régime de pensions du Canada à un moment quelconque depuis l’entrée envigueur du Régime en 1966; etavez cotisé au Régime de pensions du Canada ou avez des périodes d’assurance au régime
de la Pension Nationale et/ou aux régimes japonais de pensions des salariés durant quatre
des six années précédant immédiatement votre invalidité, ou trois des six années précédant
immédiatement votre invalidité à condition que vous avez au moins 25 ans de couverture.

Pour être considéré comme invalide aux termes du Régime de pensions du Canada, vous devezêtre atteint d’une invalidité physique ou mentale à la fois grave et prolongée. « Grave » en ce
sens que vous êtes incapable d’occuper régulièrement une occupation véritablement
rémunératrice. « Prolongée » en ce sens que l’invalidité est d’une durée indéfinie ou pourra
vraisemblablement entraîner le décès.
6

Pour présenter une demande de pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada,vous devez remplir un formulaire intitulé « Demande de prestations d’invalidité du Régime
de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité sociale entre le Canada etle Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau du service de pension duJapon le plus près.

Prestation d’enfant de cotisant invalide du Régime de pensions du Canada
Si vous avez droit à une pension d’invalidité et si vous avez un enfant à charge (y compris unenfant adopté), votre enfant pourrait avoir droit à une prestation d’enfant de cotisant invalide s’ila:

moins de 18 ans; ouentre 18 et 25 ans, et qui fréquente l’école ou l’université à temps plein.

Vous pouvez demander cette prestation à l’égard d’un enfant à charge âgé de moins de 18ans, en vous servant du même formulaire que vous remplissez pour votre demande depension d’invalidité.
Si votre enfant a 18 ans ou plus, il devrait présenter lui-même sa demande de prestation en
remplissant un formulaire distinct. L’enfant doit remplir un formulaire intitulé « Demandede prestations d’enfant du Régime de pensions du Canada en vertu de l’Accord de sécurité
sociale entre le Canada et le Japon ». Ce formulaire est disponible sur ce site et à votre bureau
du service de pension du Japon le plus près.

Division des crédits de pension du Régime de pensions du Canada
Si un mariage se termine par un divorce ou une annulation à partir du 1er janvier 1987, les crédits
de pension du Régime de pensions du Canada accumulés par les deux époux durant leur vie
ensemble sont divisés également entre ces personnes. Cette division est obligatoire dès que leministre de Ressources humaines et Développement social reçoit l’information lui permettant deprendre cette mesure. Si le divorce ou l’annulation a eu lieu avant le 1er janvier 1987, d’autresconditions s’appliquent, et la division des crédits de pension n’est pas obligatoire. De même, si
un mariage légal s’est terminé par une séparation après le 1er janvier 1987 et si la séparation aduré une année, l’un ou l’autre des époux peut présenter une demande de division des crédits depension. Aucun délai n’est fixé pour la présentation d’une demande de division des crédits depension après la séparation, sauf dans le cas du décès de l’un des époux séparés. De plus, lesanciens conjoints de fait peuvent présenter une demande de division des crédits de pension dansles quatre années suivant leur séparation, s’ils vivent séparément depuis un an.
Si vous pensez avoir droit à une division des crédits de pension du Régime de pensions duCanada et si vous voulez en faire la demande, veuillez joindre à votre demande une courtedéclaration écrite à cet effet. Service Canada vous enverra par la suite un formulaire spécial
7

sur lequel vous pourrez fournir les renseignements nécessaires pour déterminer si une division
des crédits de pension peut être faite.

Deuxième étape : Remplir le formulaire de demandeTous les demandeurs doivent remplir les sections 1, 2 et 7 du formulaire de demande. Selon lesprestations que vous demandez, vous devriez aussi remplir une (des) section(s) supplémentaire(s)suivante(s) :Section 3 – Pension de la Sécurité de la vieillesse;Section 4 – Pension de retraite du Régime de pensions du Canada;Section 5 – Pension de survivant ou prestation de décès du Régime de pensions duCanada;

Section 6 – Prestation d’enfant survivant du Régime de pensions du Canada.

Veuillez répondre à toutes les questions dans les sections pertinentes. Veuillez si possible écrireen lettres moulées ou dactylographier vos réponses, à l’exception de la signature requise à lacase 33.
Si vous présentez une demande de prestations au survivant, veuillez remplir les champs « Nom »et « Adresse » pour vous et le cotisant décédé, et ce, en lettres romaines et en caractères Kanji (sivous êtes japonais).
Toute correspondance en provenance de Service Canada concernant votre demande sera rédigéeen français ou en anglais, selon votre préférence. Veuillez indiquer la langue dans laquelle vous
voulez recevoir cette correspondance.

Section 1 – À être remplie par tout demandeur
Question 1
Si vous présentez une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse ou de pension de retraite
du Régime de pensions du Canada, veuillez indiquer votre numéro de pension de base japonaise
ou numéro du Guide des pensions ainsi que votre numéro d’assurance sociale du Canada. Si
vous présentez une demande de pension de survivant, de prestation d’enfant survivant ou deprestation de décès, veuillez indiquer le numéro de pension de base japonaise ou numéro du
Guide des pensions ainsi que le numéro d’assurance sociale du Canada de la personne décédée
qui a cotisé au Régime de pensions du Canada.

8Si vous n’avez pas de numéro d’assurance sociale du Canada ou si vous ne connaissez pas ce
numéro, les renseignements que vous fournirez à la section 2 du formulaire de demande pourront
servir à vous identifier (ou, le cas échéant, la personne décédée qui a cotisé au Régime depensions du Canada).

Question 2
Assurez-vous de cocher toutes les prestations pour lesquelles vous présentez une demande et defournir les documents requis pour chaque prestation.

Section 2 – Renseignements généraux concernant le cotisant ou ledemandeur

Si vous présentez vous-même une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse ou depension de retraite du Régime de pensions du Canada, les renseignements à fournir aux
questions 3 à 11 portent sur vous.



Si vous présentez vous-même une demande de pension de survivant, de prestation d’enfantsurvivant ou de prestation de décès, les renseignements à fournir aux questions 3 à 11
portent sur la personne décédée qui a cotisé au Régime de pensions du Canada.



Si vous présentez une demande de prestation au nom d’une personne qui est incapable de lefaire, vous devriez fournir les renseignements demandés concernant la personne pourlaquelle vous présentez une demande ou concernant l’époux ou conjoint de fait décédé decette personne, selon le cas. Veuillez joindre une déclaration qui explique brièvement
pourquoi le demandeur est incapable de présenter lui-même ou elle-même une demande.

Question 4
Donnez le nom au complet (prénom et nom de famille) ainsi que le nom de famille à la naissance(s’il est différent). Le nom de famille à la naissance permettra d’identifier correctement ledemandeur si le nom a été changé à la suite d’un mariage ou pour toute autre raison.

Questions 5 et 6
Si vous présentez une demande de pension de la Sécurité de la vieillesse ou de pension de retraite
du Régime de pensions du Canada, vous devez fournir à la question 5 l’adresse actuelle de votre
domicile. Si vous voulez recevoir la correspondance concernant votre demande ainsi que vosprestations à une autre adresse, veuillez indiquer cette adresse à la question 6; sinon, cochez lacase intitulée « même que celle indiquée à la question 5 ». Si vous présentez une demande de9pension de survivant, de prestation d’enfant survivant ou de prestation de décès, veuillez indiquer
la dernière adresse du cotisant décédé à la question 5 et ne rien inscrire à la question 6.

Question 7
Veuillez indiquer le lieu de naissance au complet, y compris la ville ou le village; la province oul’état; et le pays.

Question 8
Si le nom figurant sur la carte d’assurance sociale du Canada diffère du nom inscrit à laquestion 4, veuillez indiquer à la question 8 le nom au complet exactement comme il apparaît sur
la carte. Cela aidera Service Canada à vérifier les cotisations au Régime de pensions du Canadaet à établir l’admissibilité aux prestations du Régime de pensions du Canada.

Question 9
Si vous avez résidé dans un pays autre que le Canada et le Japon ou si vous avez cotisé ausystème de sécurité sociale dans un pays tiers, vous pouvez avoir droit à des prestations en vertu
du système de sécurité sociale de ce pays. Par conséquent, il est important de fournir une réponsecomplète à la question 9 afin de vous assurer de recevoir toutes les prestations auxquelles vous
avez droit. Veuillez noter que si vous présentez une demande de pension de survivant, deprestation d’enfant survivant ou de prestation de décès, les renseignements que vous fournissez
doivent porter sur le cotisant décédé.

Question 10
En vertu du Régime de pensions du Canada, les périodes de faibles revenus consacrées au soin dejeunes enfants peuvent être ignorées aux fins de calculer le montant d’une prestation; cela fera
souvent augmenter le montant de la prestation. Pour profiter de cet avantage, il faut avoir été
admissible aux Allocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada après
le 1er janvier 1966 pour des enfants de moins de 7 ans. Si vous présentez une demande depension de retraite et si vous ou votre époux ou conjoint de fait avez été admissible aux
Allocations familiales ou à la prestation fiscale pour enfants du Canada pour un tel enfant après
le 1er janvier 1966 (ou si vous présentez une demande de pension de survivant ou de prestation dedécès et si le cotisant décédé avait été admissible aux Allocations familiales ou à la prestation
fiscale pour enfants du Canada pour un tel enfant après cette date), veuillez l’indiquer à laquestion 10. Si vous répondez « Oui », nous vous enverrons par la suite un formulaire spécial surlequel vous pourrez fournir tous les renseignements nécessaires pour profiter de cet avantage.

10

Question 11
Veuillez indiquer votre état civil et, le cas échéant, le nom au complet et la date de naissance del’époux ou conjoint de fait.

Section 3 – À être remplie si vous demandez une pension de la Sécurité dela vieillesse
Des renseignements concernant votre résidence au Canada sont requis pour permettre à Service
Canada d’établir votre admissibilité à une pension de la Sécurité de la vieillesse ainsi que pourdéterminer le montant de la pension que vous devriez recevoir. Il est essentiel que les dates devotre (vos) entrée(s) au Canada et de votre (vos) départ(s) du Canada soient exactes et étayées
par des documents (documents des services d’immigration, passeports, visas, billets de bateau ou
d’avion, etc.).

Question 12
Si vous êtes né hors du Canada, veuillez indiquer la date et le lieu de votre première entrée au
Canada. Si vous êtes né au Canada, veuillez ne rien écrire.

Question 13
Des renseignements concernant votre titre à la résidence au Canada au moment de votre départ
sont requis pour déterminer si vous avez droit à la pension de la Sécurité de la vieillesse. Vous
devriez indiquer votre statut le plus récent au Canada et joindre tout document qui étaye votre
déclaration (carte ou certificat de citoyenneté canadienne, carte d’identité des services
d’immigration, visa d’immigration, etc.).

Question 14
Veuillez indiquer tous les endroits où vous avez demeuré, que ce soit au Canada ou ailleurs, devotre naissance jusqu’à ce jour. Ces renseignements sont requis pour étayer votre demande depension de la Sécurité de la vieillesse. Vous devriez indiquer le nom de la ville ou village; de laprovince ou de l’état; et du pays. Cependant, veuillez ne pas inclure les changements d’adresse
dans la même ville ou même village. Si vous manquez d’espace à la question 14, veuillez fournir
les renseignements voulus sur une feuille supplémentaire que vous joindrez à la formule dedemande.

Question 15

11

Veuillez indiquer le nom, l’adresse et le numéro de téléphone de deux personnes qui vousconnaissent et qui pourraient vérifier les détails de votre résidence au Canada. Ces personnes
peuvent résider au Canada ou à l’étranger, mais elles ne doivent pas être parentes avec vous parle sang ou par alliance. Ces personnes devraient autant que possible vous connaître depuis très
longtemps.

Question 16
Veuillez cocher la case appropriée pour indiquer si vous êtes considéré comme un résident duCanada aux fins de l’impôt sur le revenu. Si vous avez répondu « non », cela signifie que vousêtes considéré comme un non-résident du Canada aux fins de l’impôt sur le revenu. Si tel est lecas, nous pouvons prélever l’impôt des non-résidents sur votre pension mensuelle de la Sécuritéde la vieillesse (SV). Le taux d’imposition est alors de 25 % de votre pension mensuelle de laSV, à moins que le pays dans lequel vous vivez ait conclu une convention fiscale avec le Canada
qui réduit le taux ou vous exempte de l’obligation de payer l’impôt.
Si vous avez répondu « non », veuillez indiquer si votre revenu mondial net est inférieur au
montant indiqué. Cette question est requise parce que le montant de la pension de la Sécurité dela vieillesse peut être réduit en vertu d’une disposition de la Loi de l’impôt sur le revenu duCanada. Dans le cas des non-résidents du Canada, il s’agit de l’impôt de récupération de la SV.
L’impôt de récupération pourrait ne pas s’appliquer si vous vivez dans un pays ayant conclu uneconvention fiscale avec le Canada qui vous exempte de payer l’impôt.
L’impôt de récupération est prélevé sur votre pension mensuelle de la SV. Dans le cas des nonrésidents du Canada, l’Agence du revenu du Canada calcule le montant de la retenue mensuelled’après le revenu mondial net de l’année précédente. L’Agence du revenu du Canada vous fera
parvenir en février de chaque année le formulaire Déclaration des revenus pour la sécurité de lavieillesse (DRSV) si vous vivez dans un pays où l’impôt de récupération de la SV s’applique.
Quel que soit votre revenu, vous devez produire cette déclaration au plus tard le 30 avril dechaque année. Si vous ne le faites pas, le versement de votre pension de la Sécurité de lavieillesse sera interrompu en juillet.

12Section 4 – À être remplie si vous demandez une pension de retraite duRégime de pensions du Canada
Question 17A
Vous avez plusieurs options, en fonction de votre âge, en ce qui a trait à la date ducommencement de votre pension de retraite du Régime de pensions du Canada.
Si vous avez 60 ans mais pas encore 65 ans, votre pension peut commencer à la dernière desdates suivantes :le mois suivant votre 60e anniversaire de naissance;le mois suivant celui au cours duquel vous cessez de cotiser au Régime de pensions duCanada ou, si vous cotisez encore au Régime de pensions du Canada, le mois suivant celui
au cours duquel vous cessez entièrement ou dans une large mesure d’occuper un emploi
rémunéré ou d’effectuer un travail autonome (ce point est expliqué en détail à laquestion 17B);



le mois que vous avez indiqué en réponse à la question 17A;



le mois suivant celui au cours duquel vous présentez une demande de pension.

Si vous commencez à recevoir votre pension de retraite avant l’âge de 65 ans, cette pension sera
réduite de 0,5 p. 100 pour chaque mois compris entre le mois au cours duquel votre pensioncommence et le mois de votre 65e anniversaire de naissance. Cette réduction est permanente.
Si vous avez 65 ans, votre pension peut commencer à la dernière des dates suivantes :le mois suivant votre 65e anniversaire de naissance;le mois que vous avez indiqué en réponse à la question 17A;



le onzième mois précédant le mois au cours duquel vous présentez une demande depension, mais pas avant le mois suivant votre 65e anniversaire de naissance.

Si vous avez 65 ans ou plus, vous pouvez recevoir une pension de retraite même si vouscontinuez à travailler. Si vous retardez la date du commencement de votre pension au delà devotre 65e anniversaire, la pension sera augmentée de 0,5 p. 100 pour chaque mois compris entre
le mois suivant votre 65e anniversaire et le mois du début de votre pension. Cependant, aucun
ajustement n’est fait pour les mois suivant le mois de votre 70e anniversaire.
Si vous avez atteint l’âge de 60 ans et ne cotisez plus au Régime de pensions du Canada ou au
Régime de rentes du Québec, il serait peut-être avantageux pour vous de commencer à recevoir
votre pension de retraite à la première date possible. Si telle est votre intention, vous devriez

13cocher la case « premier mois d’admissibilité »; sinon, vous devriez indiquer une date dans lescases fournies.

Question 17B
Si vous avez 60 ans mais pas encore 65 ans, vous devez avoir cessé de cotiser au Régime depensions du Canada ou au Régime de rentes du Québec ou, si vous cotisez encore à l’un de ces
régimes, vous devez avoir cessé de travailler entièrement ou dans une large mesure avant depouvoir recevoir une pension de retraite du Régime de pensions du Canada. (On trouve à lapage 3 du présent guide – « Pension de retraite du Régime de pensions du Canada » – unedéfinition du terme « cessé d’occuper un emploi rémunéré dans une large mesure ».) On ne tientpas compte des gains qui ne sont pas soumis à cotisation du Régime de pensions du Canada ou duRégime de rentes du Québec (par exemple, sauf dans des circonstances inhabituelles, les revenus
d’emploi du Japon).
Si vous voulez commencer à recevoir une pension de retraite avant l’âge de 65 ans et si vous
cotisez encore au Régime de pensions du Canada, veuillez indiquer à la question 17B si vous
avez ou aurez cessé de cotiser au Régime de pensions du Canada ou si vous avez cessé ou
cesserez de travailler (entièrement ou dans une large mesure) avant la date indiquée à laquestion 17A qui porte sur le commencement du versement de la pension. Veuillez aussi
indiquer le mois et l’année où vous avez cessé ou vous cesserez de travailler. Si vous ne cotisez
plus au Régime de pensions du Canada, vous devriez indiquer la date de votre dernière cotisation.

Section 5 – À être remplie si vous demandez une pension de survivant ou
une prestation de décès
Questions 18 à 20
Les renseignements demandés aux questions 18 à 20 portent sur la personne qui présente une
demande de pension de survivant ou de prestation de décès. Vous devriez répondre à cesquestions en utilisant votre propre nom et votre adresse, que vous soyez l’époux ou conjoint defait survivant ou (dans le cas d’une demande de prestation de décès) une personne qui agit pour lasuccession de la personne décédée.
Vous devez indiquer à la question 19 l’adresse actuelle de votre domicile. Si vous voulez
recevoir la correspondance concernant votre demande ainsi que vos prestations à une autre
adresse, veuillez indiquer celle-ci à la question 20; sinon, cocher la case intitulée « même quecelle indiquée à la question 19 ».

14

Question 21
Veuillez indiquer votre lien de parenté avec le cotisant décédé (par exemple, époux, conjoint defait, mère, père, fils, fille, frère, soeur, exécuteur de la succession de la personne décédée, etc.).

Question 22
Veuillez indiquer s’il y a un exécuteur, un administrateur ou un représentant légal de la
succession du cotisant décédé. Si cette personne n’est pas l’époux ou conjoint de fait survivant,cette personne devrait présenter une demande de prestation de décès distincte. À défaut d’unetelle personne, ou si cette personne est l’époux ou conjoint de fait survivant, l’époux ou conjoint
de fait survivant devrait présenter une demande de prestation de décès en cochant la caseidentifiée « Prestation de décès » à la page 1 du formulaire de demande.

Question 23
Si vous présentez une demande de pension de survivant pour vous-même, veuillez indiquer votre
numéro d’assurance sociale du Canada (si vous en avez un). Si vous présentez une demandepour l’époux ou conjoint de fait survivant, veuillez indiquer son numéro d’assurance sociale duCanada.

Question 24
Votre nom de famille à la naissance permettra de vous identifier correctement si vous avezchangé de nom à la suite d’un mariage ou pour toute autre raison.

Question 25
Veuillez indiquer si vous croyez être invalide. (On trouve à la page 7 du présent guide –« Pension d’invalidité du Régime de pensions du Canada » – une définition du terme« invalide ».) Si vous aviez moins de 35 ans au moment du décès du cotisant et si vous êtesinvalide aux termes du Régime de pensions du Canada, vous pouvez avoir droit à une pension desurvivant même si vous ne subvenez pas aux besoins d’enfants à charge. Si vous aviez plus de
35 ans mais moins de 45 ans au moment du décès du cotisant et si vous êtes invalide aux termesdu Régime de pensions du Canada, le montant de votre pension de survivant sera supérieur àcelui qui serait accordé si vous n’étiez pas invalide.

15

Questions 26 et 27
Les renseignements demandés en réponse à ces questions sont requis pour permettre à Service
Canada d’établir si vous êtes la personne qui satisfait à la définition d’époux ou conjoint de fait
survivant aux termes du Régime de pensions du Canada. (On trouve aux pages 4 et 5 du présent
guide une définition de l’expression « époux ou conjoint de fait survivant » aux termes duRégime.)Questions 28 et 29
Si vous aviez moins de 45 ans au moment du décès du cotisant, les renseignements demandés en
réponse à ces questions sont requis pour permettre à Service Canada de déterminer votre droit à
une pension de survivant.

Section 6 – À être remplie si vous demandez une prestation d’enfantsurvivantUne prestation pour un enfant de moins de 18 ans est normalement versée à la personne qui prendsoin de l’enfant. Les prestations d’enfant survivant sont versées directement aux enfants âgés de18 à 25 ans qui fréquentent l’école ou l’université à temps plein. Ces enfants devraient présenterune demande distincte en leur propre nom. (On trouve de plus amples renseignements à la page 5
du présent guide – « Prestation d’enfant survivant du Régime de pensions du Canada ».)Question 30
Veuillez dresser une liste de tous les enfants survivants du cotisant pour lesquels vous présentez
une demande de prestation, indiquez la date de naissance de chaque enfant et joignez un certificat
de naissance ou une copie de l’extrait du livret de famille pour chaque enfant.
Si vous êtes un enfant âgé de 18 à 25 ans, veuillez indiquer votre propre nom à la naissance et ladate de votre naissance et joignez votre certificat de naissance ou une copie de l’extrait du livretde famille.

Questions 31 et 32
Veuillez remplir ces questions seulement si vous êtes âgé de 18 à 25 ans et demandez une
prestation d’enfant survivant, en votre propre nom, ou si vous demandez cette prestation au nom
d’un enfant à charge et ne faites pas une demande de pension de survivant. Si vous présentez une
demande de prestation d’enfant survivant pour un enfant de moins de 18 ans qui est à votre
charge et une demande de pension de survivant, veuillez ne rien écrire en réponse aux
questions 31 et 32.

16

Section 7 – Signature du demandeur
En signant, vous attestez la véracité des renseignements fournis dans la demande. Vous autorisez
aussi l’institution compétente japonaise à fournir à Service Canada les renseignements qui
peuvent modifier votre admissibilité aux prestations canadiennes pour lesquelles vous présentez
une demande.
La déclaration d’un témoin est nécessaire seulement lorsque le demandeur signe au moyen d’une
croix.

Documents nécessaires
Il est préférable d’envoyer des photocopies certifiées de documents plutôt que les originaux. Si
vous nous envoyez vos documents originaux, veuillez le faire par courrier recommandé. Nous
vous retournerons tous vos originaux.
Nous acceptons les photocopies seulement si elles sont lisibles certifiées conformes aux
documents originaux. Vous pouvez demander à une des personnes suivantes de certifier vos
photocopies :
•
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•

AvocatChef de bande des Premières nations
Comptable
Directeur d’un établissement financier
Employé d’un centre de Service Canada qui agit à titre officiel
Employé d’un ministère fédéral ou provincial ou de l’une de ses agences
Enseignant
Entrepreneur de pompes funèbres
Greffier municipal
Ingénieur
Juge de paix
MagistratMaître de poste
Membre du Parlement ou son personnel
Membre d’une assemblée législative provinciale ou son personnel
Ministre du culte
NotairePolicier
Professionnel de la santé : chiropraticien, dentiste, médecin, pharmacien, psychologue,
infirmier autorisé et infirmier praticien
Représentant d’une ambassade, d’un consulat ou d’un haut-commissariat
Représentant d’un pays avec lequel le Canada a conclu un accord de réciprocité en matière desécurité sociale
Travailleur social17

La personne qui certifie la photocopie doit la comparer à l’original, indiquer son poste ou sontitre officiel, écrire son nom en lettres moulées, indiquer son numéro de téléphone, inscrire ladate à laquelle elle certifie le document et le signer.
Elle doit aussi inscrire ce qui suit sur la photocopie : Photocopie conforme au document
original, qui n’a pas été modifié d’aucune façon.
Si le document a des renseignements des deux côtés, les deux côtés doivent être photocopiés etcertifiés. Vous ne pouvez pas certifier les photocopies de vos propres documents et vous ne
pouvez pas demander à un parent de le faire pour vous. Veuillez inscrire votre numérod’assurance sociale au Canada sur les photocopies que vous nous envoyez.

Protection des renseignements personnels
Les renseignements demandés sur le formulaire serviront à déterminer votre admissibilité à une
prestation en vertu de la Loi sur la Sécurité de la vieillesse ou du Régime de pensions du Canada.
Aux termes de ces lois, les renseignements à votre sujet ne peuvent être fournis qu’auxorganismes qui ont droit de les recevoir. De plus, la Loi sur la protection des renseignements
personnels (Canada) interdit la divulgation des renseignements que contient votre dossier sansvotre consentement, sauf dans des circonstances particulières (comme pour permettre l’exécutiond’un mandat de perquisition ou d’une citation à comparaître ou d’une loi).
Les renseignements à votre sujet relatifs à votre demande de prestations de la Sécurité de lavieillesse ou du Régime de pensions du Canada seront conservés dans le fichier derenseignements personnels RHDSC PPU 175. Vous avez le droit d’accès à tout renseignement à
votre sujet versé aux fichiers du gouvernement fédéral. Afin de vous aider à exercer ce droit, legouvernement a publié un Répertoire des renseignements personnels. Le répertoire et lesformulaires de demande d’accès à des renseignements personnels sont disponibles dans lesambassades, hauts-commissariats et consulats canadiens.

18Service
Canada

社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づく
カナダ老齢、退職及び遺族年金申請書の記入要領
あなたが、

日本に居住していて、

カナダ老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金、遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当の申請を希望するならば、あなたは「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ老齢、退職及び遺族年金の申請書」に必要事項を記入しなければなりません。*
本要領は申請書の記入を手助けするために準備されたものです。本要領をよく読み、与えられた指示に従ってください。可能な限り迅速にあなたの申請について決定を下すために、サービス・カナダ（Service Canada)は申請書で要求されているすべての情報を把握していなければなりません。申請書が正確に作成されれば、その分良いサービスを提供することができます。
∗ カナダ年金制度法による障害年金又は障害をもつ被保険者の児童への手当の申請を希望する場合は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカ
ナダ年金制度法による障害年金の申請書」と題する別の申請書に記入しなければなりません。この申請書は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、
このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等からも入手可能です。

This guide is also available in English under the title
Guide for Completing an Application for Canadian Old Age,
Retirement and Survivors Benefits under the Agreement
between Canada and Japan on Social Security
Ce guide est également offert en français sous le titre
Guide pour remplir une demande de prestations canadiennes devieillesse, de retraite et de survivants en vertu de l’Accord desécurité sociale entre le Canada et le Japon
2009

ステップ1：

申請する給付の特定第一段階は、あなたが受給する資格をもつ給付を特定することです。この作業を手助けするために、各給付を受給する資格の必須条件をいくつか以下に列挙しました。
これらの給付のうちのひとつ、老齢保障年金は、年齢とカナダ在住であることのみに基づいていることに留意することが大変重要です。しかし、カナダ年金制度に基づくすべての給付の受給資格については、1966年1月の当該制度の運用開始以降、被用者又は自営業者としての就労所得に基づき、年金制度に保険料を納付していたことが条件となります。
給付の種類を問わず、以下に示した条件を満たしていると思われる場合は、その給付を申請してください。申請書は複数の給付に使うことができます。
いくつかの年金及び一定の状況によっては、以下に示した以外に受給資格の追加条件があるかもしれません。いったん申請書が受理されると、サービス・カナダ（Service Canada)
はあなたが条件を満たしているかどうか、可能な限り迅速に決定し、結果を直接あなたに通知します。

老齢保障（OAS）年金
次の場合、あなたには老齢保障年金の給付を受ける資格がある可能性があります。


65歳に達している、及び

18歳の誕生日以降、かつ1952年1月1日以降、カナダに1年以上居住していたことがある、及び



出国時にカナダ市民であった、若しくはカナダの合法居住者であった、及び

18歳の誕生日以降かつ1952年1月1日以降のカナダに居住していた期間と、18歳の誕生日以降かつ1952年以降の日本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度による保険期間が通算20年以上である

あなたが64歳であって上記に掲げた条件の後半3項目を満たしている場合は、あなたの年金
が65歳に到達したときに支給開始されるように、すみやかに老齢保障年金の申請書を提出してください。
この年金の給付を受けるには、カナダで働いていたことは条件ではなく、年金の受給開始前に就労を停止する必要もありません。
老齢保障年金を申請するには、申請書のセクション1，2，3及び7に記入してください。

カナダでの居住に加え、1966年1月以降いずれかの時点にカナダで就労していて、カナダ年
金制度による保険料を納付している場合は、カナダ年金制度法による退職年金も申請してください。この年金の詳しい情報は、以下のセクションをお読みください。

カナダ年金制度法（CPP）による退職年金
次の場合、あなたにはカナダ年金制度法による退職年金を受け取る資格がある可能性があります。


1966年にカナダ年金制度が開始されて以降、同制度による保険料を納付したことがある、及び

60歳に達しているが、まだ65歳には達しておらず、

•（たとえ日本でまだ働いている場合であっても）もはやカナダ又はケベック年金制度法による保険料を納付していない、または•

カナダ年金制度法による保険料をまだ納付しているが、実質的に就労をやめている（「実質的に就労をやめている」という用語は後出の定義を参照）、または65歳に達している（まだ働いているか否かは問わない）

カナダ年金制度法による保険料をまだ納付している場合は、65歳前に退職年金を受け取るには、完全に又は実質的に就労をやめていなければならないことに留意しておくことが重要です。年金給付が開始されるときに、被用者又は自営業者としての就労所得の年額が、65歳で年金給付が開始される人に支給される退職年金の年間総額上限を超えない場合、あなたは「実質的に就労をやめた」と見なされます。例えば、2007年の場合、この額は10,365
ドル(カナダドル)です。
退職年金の受け取りを65歳前に開始する場合は、給付が始まる月から65歳の誕生月までの月数ひと月あたり0.5パーセントの割合で毎月の給付額が減額されます。この減額は受給期間中一貫して継続します。
（日本でまだ働いている場合であっても）60歳に達していてカナダ又はケベック年金制度による保険料をもはや納付していない場合、又は65歳に達している場合は、たとえ被用者
又は自営業者としてまだ有給の仕事に従事しているとしても、カナダ年金制度法による退職年金を受け取ることができます。
カナダ年金制度法による退職年金を申請するには、申請書のセクション1，2，4及び7に記入してください。

カナダ年金制度法による遺族年金
あなたの配偶者又は内縁関係にある人が次に掲げる状況にある場合、あなたにはカナダ年
金制度法による遺族年金を受給する資格がある可能性があります。
死亡している、及び

1966年にカナダ年金制度が開始されて以降、同制度の保険料を納付したことがある、
及び

（1966年のカナダ年金制度の運用開始以降）カナダ年金制度の保険料を納付した期間と、日本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度の保険期間が、通算で最小限の期
間（死亡時の配偶者又は内縁関係にあった人の年齢に応じて、3年から10年の間で変わることがある）に達していた

なおかつ、あなたが次に掲げる状況にある場合、


配偶者又は内縁関係にあった人の死亡時に35歳に達していた、または

配偶者又は内縁関係にあった人の死亡時にまだ35歳に達していなかったが、•障害がある（用語「障害がある」の定義については、本要領の6ページ－「カナダ年金制度法による障害年金」－を参照）、または•配偶者又は内縁関係にあった人の死亡時に、被扶養児童の養育をしていた

遺族年金は性別にかかわらず同じ条件で支給されます。年金は再婚した場合でも支給されます。
カナダ年金制度において被保険者の配偶者とは、被保険者が正式に結婚している異性をいいます。被保険者と内縁関係にある者とは、同性か異性かを問わず、被保険者が夫婦関係をなして同居している者をいいます。内縁関係にあると認められるためには、1年以上同居していなければなりません。
カナダ年金制度において残された配偶者又は内縁関係にある者とは、被保険者が死亡時に夫婦関係にあって同居していた者をいいます（結婚していたか否かは問いません）。そのような者がいない場合は、法律上の配偶者（被保険者の死亡時に被保険者と同居していなくとも）に遺族年金を受け取る資格があることがあります。
「被扶養児童」とは、次に掲げるような被保険者の子（養子を含む）を意味します。


18歳未満である、又は

18歳から25歳の間で、全日制の学校又は大学に就学している、又は

18歳以上で障害があり、18歳の誕生日以降又は被保険者が死亡して以降、中断することなく障害が続いている

遺族年金を申請するには、申請書のセクション1，2，5及び7の項に記入してください。

カナダ年金制度法による遺族児童手当
死亡した人の被扶養児童（養子を含む）は、次に掲げる状況にある場合、遺族児童手当の給付を受ける資格を有します。


18歳未満である、又は

18歳から25歳の間で、全日制の学校又は大学に就学している

なおかつ、死亡した親が次に掲げる状況にある場合、


1966年の年金制度の開始以降、カナダ年金制度に基づく保険料を納付したことがある、及び（1966年のカナダ年金制度の運用開始以降）カナダ年金制度に基づく保険料を納付した期間と、日本の国民年金制度及び/又は被用者年金制度の保険期間が、通算して最小限の期間（死亡時の年齢に応じて、3年から10年の間で変わることがある）に達していた。

あなたが扶養している18歳未満の子についてこの給付を申請するには、申請書の1，2，5
及び7に加え、6にも記入してください。
子が18歳以上の場合、この給付には別の申請書を提出しなければなりません。該当する子
は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金制度法による児童手当の申請書」と題する申請書を使用しなければなりません。この申請書は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等からも入手可能です。

カナダ年金制度法に基づく死亡手当
死亡した人が次に掲げる状況にあった場合、一時金として死亡手当が死亡した人の遺産に、若しくは、遺産がない場合は、葬儀費用の負担者、残された配偶者又は内縁関係にあった者又は近親者に支払われます。


カナダ年金制度に基づく保険料を、1966年の同制度の開始以降納付したことがある、
及び

（1966年のカナダ年金制度の運用開始以降）カナダ年金制度に基づく保険料を納付した期間と、日本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度の保険期間が、通算で最小限の期間（死亡時の被保険者の年齢に応じて3年から10年の間で変わることがある）に達していた。

死亡した被保険者の遺産の執行者、管理者又はその他の法定代理人がいる場合は（残された配偶者又は内縁関係にあった人を除く）、その人は死亡手当について別の申請書を提出しなければなりません。そのような人がいない、又はその人が残された配偶者又は内縁関係にあった人である場合は、残された配偶者又は内縁関係にあった人が遺族年金申請と同時に、死亡手当を申請することができます。
死亡手当を申請する者は、申請書のセクション1，2，5及び7に記入しなければなりません。

カナダ年金制度法による障害年金
あなたは次に掲げる状況にある場合、カナダ年金制度法に基づく障害年金の給付を受ける資格がある可能性があります。


障害者である、及び

まだ65歳に達していない、及び

1966年のカナダ年金制度の開始以降、同制度に基づく保険料を納付したことがある、及び障害を負う直前6年間のうち4年間又は25年以上保険期間を有する場合は、障害を負う
直前6年間のうち3年間、カナダ年金制度に基づく保険料を納付している、若しくは日
本の国民年金制度及び／又は被用者年金制度の保険期間を有している

カナダ年金制度に基づいて障害者であると見なされるには、重度かつ長期に及ぶ身体障害又は精神障害を有していなければなりません。「重度」とは、実質的に有給の就労を定期的に求めることができない状態を意味します。「長期に及ぶ」とは、障害が長く継続し無期限である可能性が高い、若しくは死に至る可能性が高いことを意味します。
カナダ年金制度に基づく障害年金を申請するには、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金制度法による障害年金の申請書」と題する申請書を使用しなければなりません。この申請書は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、
このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等からも入手可能です。

カナダ年金制度法による障害をもつ被保険者の児童手当
あなたが障害年金を受給する資格を有する場合で、あなたに被扶養児童がいる場合（養子を含む）、あなたの子は、次に掲げる状況にあれば、障害をもつ被保険者の児童手当を受ける資格がある可能性があります。


18歳未満である、又は

18歳から25歳で、全日制の学校又は大学に就学している

18歳未満であなたが扶養している子について、自身の障害年金申請と同じ申請書を使って、この給付を申請することができます。
あなたの子が18歳以上の場合、この給付のために別の申請書を提出しなければなりません。該当する子は、「社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定に基づくカナダ年金制度法による児童手当の申請書」と題する申請書を使用しなければなりません。この申請書は本要領を取得した事務所で入手できます。若しくは、このウェブサイト及び最寄りの年金事務所等からも入手可能です。

カナダ年金制度法に基づく年金受給資格の分割
1987年1月1日以降に、結婚が離婚又は婚姻無効宣告により解消された場合、婚姻生活の間に両配偶者によって獲得されたカナダ年金制度法に基づく年金受給資格は、両者間で平等に分割されます。この分割は、カナダ人材開発大臣がこの措置を講じるのに必要な情報を受け取り次第、職権により命ぜられます。離婚または婚姻無効宣告が1987年１月１日より前に発生した場合は、違う条件が適用され、年金受給資格の分割は強制されません。また、正式な結婚が1987年1月1日以降に別居に至った場合で、その別居が1年続いた場合は、いずれかの配偶者は年金受給資格の分割を申請することができます。別居に従って、年金受給資格の分割を申請するのに、期限はありません。ただし、別居中の配偶者の一人が死亡した場合を除きます。さらに、かつて内縁関係にあった人は、1年間別居している場合、別居してから4年以内は年金受給資格の分割を申請することができます。
あなたがカナダ年金制度法に基づく年金受給資格の分割を受ける資格があると思われる場
合であって、申請を希望する場合は、その趣旨の簡単な書面を申請書に添付してください。サービス・カナダ（Service Canada)は、それを受けて、年金クレジットの分割が可能か否かを決定するのに必要な追加情報を取得するために、別の書類を送付します。

ステップ２：

申請書に記入

すべての申請者は申請書のセクション1、2及び7に記入しなければなりません。申請する年金に応じて、以下のセクションの記入も必要です。
セクション3－老齢保障年金

セクション4－カナダ年金制度法による退職年金セクション5－カナダ年金制度法による遺族年金又は死亡手当

セクション6－カナダ年金制度法による遺族児童手当

該当するセクションのすべての質問に完全に回答してください。ブロック33で求められる署名を除き、回答はできるだけ活字体で手書するかタイプしてください。
また、日本人の方については、申請者および死亡した被保険者の氏名及び住所の欄にはす
べて、漢字及びローマ字で記入してください。
サービス・カナダ（Service Canada)からのあなたの申請に関する通信文は、英語又はフランス語のいずれかあなたの希望する言語で書かれます。通信文をどちらの言語で受け取りたいか示してください。

セクション1－すべての申請者が記入する項目
質問1
老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金を申請する場合は、日本の基礎年金番号又は年金手帳番号及びカナダ社会保険番号（SIN）を記入してください。遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当を申請する場合は、カナダ年金制度に基づく保険料を納付してきた
死亡した人の日本の基礎年金番号又は年金手帳番号及びカナダ社会保険番号（SIN）を記入
してください。
カナダ社会保険番号がない場合、又はその番号を知らない場合でも、申請書のセクション2
であなたが記入する情報で、あなた（又はカナダ年金制度法に基づく保険料を納付してきた死亡した人）を特定するのに十分であるかもしれません。

質問２
あなたが申請しようとしているすべての給付をチェックし、給付ごとに指示されている必要な文書を必ず提出するようにしてください。

セクション2－被保険者又は申請者に関する一般情報

あなたが老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金を自らのために申請している場合、質問3から11で提供する情報はあなたに関するものです。



あなたが遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当を自らのために申請している場合、質問3から11で提供する情報はカナダ年金制度法に基づく保険料を納付してきた死亡した人に関するものです。



自ら年金を申請できない人に代わって申請をする場合は、あなたが申請を代行している人とその人の死亡した配偶者又は内縁関係にあった人に関する情報を提供しなければなりません。申請者が自ら申請できない理由を簡単に説明した文書を添付してください。

質問4
フルネーム（名と姓）並びに（異なる場合は）出生時の姓を記入してください。出生時の姓は、結婚を通じて又はその他の理由で名前が変わっている場合に、正しく身元確認するために必要となります。

質問5及び6
老齢保障年金又はカナダ年金制度法による退職年金を申請する場合は、現住所が質問5の回答で要求されます。申請及び年金の支払いに関する連絡を別の住所で受け取りたい場合
は、その住所を質問6の回答に記入してください。そうでない場合は、「質問5と同じ」の欄に印をつけてください。遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当を申請する場合は、質問5の回答欄に死亡した被保険者の最後の住所を記入し、質問6は空欄のままにしてください。

質問7
出生地を、市町村、郡、州又は準州、及び国を含め、完全に記入してください。

質問8
カナダ社会保険カードに記載されている氏名が質問4の回答に記入した氏名と異なる場合
は、質問8の回答欄に、カードに記載されている通りに正確にフルネームを記入してください。これはサービス・カナダ（Service Canada)がカナダ年金制度法に基づく保険料の納付を確認する際に、またカナダ年金制度法による年金の給付を受ける資格を確立する際に必要となります。

質問9
あなたがカナダ及び日本以外の国に居住したことがある場合、若しくは、別の国で社会保障に関する保険料を納付したことがある場合は、その国の社会保障制度に基づく給付を受ける資格があるかもしれません。質問9に完全に回答することは、受給資格のあるすべての年金をあなたが確実に受け取るために重要です。遺族年金、遺族児童手当又は死亡手当を申請する場合、ここで提供する情報は死亡した被保険者に関するものであることにご留意
ください。

質問10
カナダ年金制度法に基づき、幼児の養育に従事して所得がゼロ又は低かった期間は、年金の算定に際して除外することができます。これにより給付額が増えることがあります。この規定を利用するには、1966年1月1日以降7歳以下の児童についてカナダ家族手当又はカナ
ダ児童手当（Child Tax Benefit）を受ける資格が存在していなければなりません。退職年金を申請している場合であって、1966年1月1日以降そのような児童について、あなた又はあなたの配偶者又は内縁関係にある人がカナダ家族手当又はカナダ児童手当（Child Tax
Benefit）を受ける資格があった場合には、（若しくは、あなたが遺族年金又は死亡手当を申請している場合であって、1966年1月1日以降そのような児童について、死亡した被保険者がカナダ家族手当又はカナダ児童手当（Child Tax Benefit）の給付を受ける資格があった場合には）、質問10の回答欄にこの事実を記入してください。回答が「はい」ならば、この規定を利用するために必要なすべての情報を提供することのできる別の様式を送付します。

質問11
婚姻状況の区分を示してください。該当する場合、配偶者又は内縁関係にある人の氏名、生年月日を記入してください。

セクション3－老齢保障年金を申請するときに記入すべき項目
サービス・カナダ（Service Canada)があなたの老齢保障年金の給付を受ける資格を確立できるよう、また、あなたが受け取る年金額を決定できるように、カナダでの居住に関する情報が必要となります。カナダへの入国日及びカナダ出国日が正確であって、文書（パスポート、ビザ、船舶又は航空機のチケットなど）で裏付けられていることが極めて重要で
す。

質問12
あなたがカナダ国外で生まれた場合は、カナダに最初に入国した日と場所を記入してください。カナダで生まれた場合は、何も記入しないでください。

質問13
あなたに老齢保障年金の給付を受ける資格があるかどうかを決定するために、出国時のカ
ナダでの法律上の居住資格に関する情報が必要となります。カナダでの直近の居住資格を記入し、それを裏付ける文書を添付しなければなりません（カナダ市民カード又は証明書、移民身分証明書、移民ビザなど）。

質問14
生まれてからから現在まで、カナダか他の場所かに関わらず、居住した場所をすべて記入
してください。この情報は、あなたの老齢保障年金請求の裏づけとして非常に重要です。
市町村、郡、州又は準州、及び国の名称を列挙してください。しかしながら、同一の市町村内での住所の変更は含めないでください。質問14にあるスペースが十分でないときは、別の紙に情報を記した上で、申請書に添付してください。

質問15
あなたを良く知り、カナダでのあなたの居住歴についての情報を確認できる人物2名の氏名、住所及び電話番号を記入してください。これらの人物はカナダ国内外のいずれに居住していても構いませんが、あなたと血縁又は婚姻による関係があってはなりません。当該人物は、あなたの人生の可能な限り多くの時間についてあなたを知っている人が適当です。

質問16
該当する欄をチェックして、あなたが税制上カナダの居住者であるかどうかを示してください。いいえと答えた場合は、所得税上、あなたはカナダの居住者でないことを意味します。この場合、非居住者税が毎月の老齢保障（OAS）年金から控除されることがあります。あなたが居住する国とカナダとの間で、この税金を低減又免除する租税条約が結ばれていない場合は、税率は老齢保障年金月額の25％です。
さらに、いいえと答えた場合は、あなたの純世界所得が記載された額以下であるかどうか
示してください。支給される老齢保障年金の額は、カナダの所得税法の規定により減額される可能性があるために、この質問が行われます。カナダの非居住者の場合、これは老齢

保障年金回復税と呼ばれます。2007年では、回復税は所得総額が63,511カナダドルを超える者に適用されます。あなたが居住する国がカナダとこの税金の支払いを免除する租税条約を結んでいる場合は、老齢保障年金回復税は適用されません。
回復税は毎月の老齢保障年金から控除されます。カナダ非居住民として、控除額は全世界におけるあなたの前年の所得に基づいてカナダ歳入庁によって算定されます。あなたが老齢保障年金回復税の適用される国に居住している場合は、カナダ歳入庁が毎年2月に老齢保障所得申告（OASRI）様式を送付します。所得にかかわらず、あなたはこの申告書を毎年4月30日までに提出しなければなりません。提出しなければ、あなたの老齢保障年金給付は7月に停止されます。

セクション4－カナダ年金制度法による退職年金を申請する際に記入す
べき項目
質問17A
カナダ年金制度法による退職年金の支給開始日については、年齢に応じて、いくつか選択
肢があります。
60歳に達しているが、まだ65歳に達していない場合、あなたの年金は次に掲げる時点のうち最も遅い時期に始めることができます。


60歳誕生日の翌月



カナダ年金制度法に基づく保険料の納付を停止した月の翌月、若しくは引き続きカナ
ダ年金制度法に基づく保険料を納付している場合は、あなたが被用者又は自営業者として有給の就労に完全に又は実質的に従事することをやめた月の翌月（これは質問17Bで詳細に確認されます）



質問17Aの回答であなたが示した月

年金を申請した月の翌月

65歳になる前に年金の受け取りを開始すると、給付が開始される月から65歳の誕生月までの月数ひと月あたり0.5パーセント割合で毎月の給付額が減額されます。この減額は給付期間中一貫して継続します。
65歳に達している場合、年金は次のうち最も遅い時期に開始することができます。


65歳の誕生日の翌月



質問17Aの回答であなたが示した月

年金を申請した月の11ヶ月前、ただし65歳の誕生日の翌月以降に限る

65歳以上の場合は、就労を継続しなおかつ退職年金を受け取ることができます。65歳の誕
生月の翌月以降に年金受給の開始を遅れらせると、65歳の誕生月の翌月から給付が開始される月までの月数ひと月あたり0.5パーセントの割合で、受給開始後の毎月の受給額が増額されます。しかしながら、受給開始を70歳以降まで遅らせても、70歳の誕生月から受給開始までの月数は、増額の計算に含まれません。
60歳に達していて、カナダ又はケベック年金制度法に基づく保険料をもはや納付していな
い場合は、可能な限り早い日に退職年金の受け取りを開始するほうが有利かもしれません。これがあなたの希望であれば、「受給資格のある最も早い月」の欄に印を付けてください。そうでなければ、指定の欄に希望日を記入してください。

質問17B
60歳に達しているがまだ65歳になっていない場合は、カナダ年金制度法に基づく退職年金を受ける前に、カナダ又はケベック年金制度法のいずれかに基づく保険料の納付を停止しているか、若しくは、これらの年金制度法のひとつに基づく保険料をまだ納付している場
合は、カナダ年金制度法に基づく退職年金を受ける前に、完全に又は実質的に就労を停止
していなければなりません。（「実質的に就労を停止する」の定義については、本要領の3
ページ「カナダ年金制度法による退職年金」を参照）。カナダ又はケベック年金制度法に基づく保険料の納付を課せられない所得は考慮されません（例えば、例外的状況を除き、日本での就労から得られる所得）。
退職年金の受け取りを65歳になる前に開始したい場合であって、かつカナダ年金制度法に基づく保険料の納付をまだ続けている場合は、年金支給開始について質問17Aで指定した日より前に、カナダ年金制度法に基づく保険料の納付を停止しているか、又は停止することになっているか、若しくは（完全に又は実質的に）就労を停止しているかどうかを質問17B
で示してください。また、就労を停止した又は就労を停止することになっている年月を記入してください。カナダ年金制度法に基づく保険料の納付をもはや継続していない場合
は、最後の保険料納付日を記入してください。

セクション5－遺族年金又は死亡手当を申請するときに記入すべき項目
質問18から20
質問18から20で要求される情報は、遺族年金又は死亡手当の申請を行う人に関するものです。あなたが残された配偶者か内縁関係にある人か、（死亡手当の申請の場合）死亡した
人の遺産のために役目を果たす人であるかにかかわらず、自分自身の氏名と住所を使ってこれらの質問に回答してください。

質問19の回答欄には、あなたの現在の自宅住所が必要です。申請に関する連絡及び年金の支払いを別の住所で受け取りたい場合は、その住所を質問20の回答欄に示してください。
そうでない場合は、「質問19と同じ」の欄をチェックしてください。

質問21
死亡した被保険者とあなたとの関係を示してください（例えば、妻、夫、内縁関係にある者、母、父、息子、娘、兄弟、姉妹、死亡した人の遺産の執行人など）質問22死亡した被保険者の遺産の執行人、管理者又は法定代理人がいるかどうか明らかにしてください。その人が残された配偶者又は内縁関係にある人でない場合、該当者は別の死亡手
当申請書を作成してください。そのような人がいなければ、若しくはその人が残された配
偶者又は内縁関係にある人であるならば、該当者は申請書の1ページにある「死亡手当」の項に印をつけることによって死亡手当を申請してください。

質問23
あなたが遺族年金を自らのために申請している場合は、（もしあれば）あなたのカナダ社
会保険番号（SIN）を記入してください。残された配偶者又は内縁関係にある人に代わって申請を行っている場合は、その人のカナダ社会保険番号を記入してください。

質問24
結婚又はその他の理由で名前を変えたことがある場合、あなたを正確に特定するために、出生時の姓が必要となります。

質問25
あなたは自分が障害者であると思っているかどうか示してください。（「障害」という用語の定義については、本要領の6ページ「カナダ年金制度法による障害年金」を参照）。あなたが被保険者の死亡時に35歳未満であって、カナダ年金制度に基づいて定義される障害者である場合、被扶養児童がいなくとも、遺族年金の受給資格がある可能性があります。
あなたが被保険者の死亡時に35歳以上45歳未満であって、カナダ年金制度法に基づいて定義される障害者である場合は、あなたの遺族年金の額は、あなたが障害者でなかった場合より多くなります。

質問26及び27
これらの質問で要求される情報は、サービス・カナダ（Service Canada)が、あなたがカナ
ダ年金制度に適用される法令に規定されている残された配偶者又は内縁関係にある人の定義を満たしているかどうか決定できるようにするために必要となります。（年金制度に基づく「残された配偶者又は内縁関係にある人」という用語の定義については、本要領の4ページを参照）。

質問28及び29
被保険者の死亡時にあなたが45歳未満であった場合、これらの質問で要求される情報は、サービス・カナダ（Service Canada)が遺族年金に対するあなたの受給資格を決定するために必要となります。

セクション6－遺族児童手当を申請する際に記入すべき項目
18歳未満の子供のための給付は、一般的に、当該児童を扶養している人に支払われます。
全日制の学校又は大学に就学している18歳から25歳の子供に対する遺族児童手当は、本人に直接支払われます。該当する18歳から25歳の子供はそれぞれ本人で別の申請書を提出してください。（詳細については、本要領の5ページ、「カナダ年金制度法による児童手当」
を参照）

質問30
あなたが代わって年金を申請している被保険者の遺児を全員列挙し、各児童について生年月日を記入し、出生証明書又は戸籍抄本を提出してください。
あなたが18歳から25歳までの子供である場合は、出生時のあなた自身の氏名と生年月日を記入し、出生証明書又は戸籍抄本を提出してください。

質問31及び32
あなたが18歳以上であって、遺族児童手当を自らのために申請している場合、若しくは、この年金を被扶養児童に代わって申請しているが、遺族年金は申請していない場合のみ、これらの質問に答えてください。あなたが扶養している18歳未満の子のための遺族児童手
当と自身のための遺族年金の両方を申請している場合は、質問31及び32は空欄のままにしておいてください。

セクション7－申請者の署名署名を行うことにより、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを宣誓します。
また、あなたは日本の実施機関に対し、あなたが申請しているカナダ年金の給付を受ける
資格に影響を与え得る情報をサービス・カナダ（Service Canada)に提供する権限を与えます。
証人の宣誓は、申請者が文字ではなく記号によって署名する場合のみ必要となります。

必要な書類
添付書類は、原本ではなく認証を受けた複写を送付することをお勧めします。原本を送付される場合は、書留便をご利用ください。原本は返却いたします。
書類の複写は、判読可能で、原本の真正な複写であるとの認証を受けたもののみ申請の添付書類として認められます。複写の認証をすることができるのは、以下のいずれかに該当する人です。

・ 日本年金機構及び／又はその他の日本の実施機関の職員
・ 会計士
・ ファーストネーションズ・バンド（集団）のチーフ
・ サービスカナダ・センター(Service Canada Centre / Centre Service Canada)の職員（正規職務の一環として認証を行う場合）
・ 葬儀師

・ 治安判事（Justice of the Peace）
・ 弁護士、判事（Magistrate）、公証人
・ 金融機関の管理職者
・ 医療専門職従事者：カイロプラクター、歯科医師、医師、薬剤師、精神分析医、看護師, 検眼士, 眼科医
・ 国会議員、国会議員付きスタッフ

・ 州議会議員、州議会議員付きスタッフ
・ 宗教団体指導者（例：牧師、イマーム）
・ 市町村職員・ 連邦政府・州政府省庁職員
・ 大使館、領事館、高等弁務官事務所の職員
・ カナダが社会保障協定を結んでいる国の公務員
・ 警察官
・ 郵便局長・ プロフェッショナルエンジニア（技術士）
・ ソーシャルワーカー
・ 教師
複写文書の認証者は、原本と複写を比較検証した上で、複写文書に署名するとともに氏名を活字体で記し、公式の職責名・肩書き、電話番号と認証した日付を記載する必要があります。
さらに、複写文書に次の文を記される必要があります：This photocopy is a true copy ofthe original document which has not been altered in any way.（この複写文書は原本の真正な写しであり、いかなる変更も加えられておりません。）
複写を提出する文書の両面に情報が記載されている場合は、両面を複写し、認証を受けなければなりません。本人および親戚による複写文書の認証は認められません。提出するすべての複写文書には、申請者のカナダ社会保険番号（SIN）を記載してください。

個人情報の保護申請書で要求される情報は、老齢保障法又はカナダ年金制度法に基づく年金について、あなたの受給資格を決定するために使われます。これら法律に基づき、あなたに関する情報はそれを受け取る資格のある機関にのみ提供されます。さらに、個人情報保護法（カナダ)は、特定の状況（令状又は召喚令状を遵守するため、若しくは法律を執行するためなど）
を除き、あなたの同意なしにあなたの記録を開示することを禁じています。
老齢保障年金又はカナダ年金制度法に基づく年金の申請に関連するあなたに関する情報
は、個人情報バンクHRSDC PPU 175に保管されます。あなたには連邦政府のファイルに保管されているあなたに関するいかなる情報にもアクセスを請求する権利があります。この情報を入手するために、政府は個人情報索引を発行しています。索引及び情報請求書式
は、カナダ大使館、高等弁務官事務所及び領事館で入手することができます。