補助金交付申請書一括提出届（様式１）記入例
グループの概要、グループ事務局欄は、適用申請書様式2-1に記載した事項と相違ないか確認してください。
相違、変更がある場合は、計画変更の手続きを行ってください。

＜住宅用＞

提出日は、様式2の申請日以降の日付です。
複数の補助事業者の交付申請の際は、一番遅い様式2の申請日以降の日付です。

交付申請を提出する受付時期を記入してください。

様式1（長寿命）

交付申請の受付時期

採択グループ番号

010999「採択通知」のグループ番号の「下4桁」を ↑記入してください。
グループ番号の記入例「01-00$$-00##」の場合、下4桁の「00##」を記入

第 1 期
提出する時期を記入してください。↑

平成

提出日：

27

年

9

月

1

日

↑申請窓口に提出する日を記入してください。
補助金交付申請の受付は以下の予定です。ご注意ください。
第1期：H27. 9 . 1～H27. 9 . 7(必着) 第5期：H28. 1 . 4～H28. 1. 12(必着)第2期：H27. 10 .1～H27. 10 .7(必着) 第6期：H28. 2 . 1～H28. 2 . 5(必着)第3期：H27. 11 .2～H27. 11 .9(必着) 第7期：H28. 3 . 1～H28. 3 . 7(必着)第4期：H27. 12 .1～H27. 12 .7(必着) 第8期：H28. 3 .25～H28. 3 .31(必着)地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

補助金交付申請書一括提出届【グループ事務局記入用】
採択を受けた「地域型住宅グリーン化事業」について、当グループの中小住宅生産者等による補助金交付申請を行う別表の一覧に記載された対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や採択された要件（共通ルール、地域材の認証制度として有効なグループ構成員による供給等）等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることをグループとして確認し、補助金申交付請書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約のうえ、一括して補助金交付申請書及び添付書類一式を提出いたします。

・グループの概要
地域型住宅の名称○○国産材活用住宅「匠の会」

グループの名称○○木造住宅供給協議会
長期

代表者名

一郎

代グ
表ル
者
印プ
ー

記入が逆にならないよ
うに注意してください。 代表者所属先

2回目以降の申請の際は初回の申請時に使用した印と同じ印を使用してください。

株式会社長期住建代表者が所属する会社の ↑代表印を押印してください。

・グループ事務局
事務局 事業者名□□□建設協同組合

事務局 担当者名

優良

二郎

123

－

〒
都道府県名の記入漏れが多いので注意して
ください。

担
事
当
務
者
局
印

4567

神奈川県横浜市中央区中町一丁目2番3号
事務局 住所

横浜ビル5階2回目以降の申請の際は初回の申請時に使用した印と同じ印を使用してください。

↑都道府県名から記入してください。

事務局 電話番号
事務局 ＦＡＸ番号

045

－

0123

－

45**

045

－

0123

－

46**

－

54**

下4桁の記入違いが多いので注意してください。

↑市外局番から記入してください。

緊急連絡先

090

－

9876

↑緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

事務局 担当者
E-mailmail@yuryou.co.jp（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 補助金交付申請書一括提出届使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書一括提出届（様式１別表）記入例
事業者の追加や、事業者名・住所の変更に関する
計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った
時期（回数）を記入してください。

＜住宅用＞
対象住宅の建設予定地の都道府県名及び住所を地名地番で記入してください。

長期優良住宅の整備に対する補助の活用
実績の有無を記入してください。

様式1（長寿命）別表 ※本様式に記載された内容をCD-R（電子ファイルを格納したもの）も提出してください。（1部）
採択グループ番号

活用する配分

交付申請の受付時期

01 0999 補助金交付申請書一括提出届 【対象住宅一覧・配分表】

第 1 期「採択通知」のグループ番号「上2桁」と「下4桁」を記入 ↑グループの名称交付申請を提出する受付時期を記入してください。

↑
提出する時期を記入○○木造住宅供給協議会

採択を受けた当グループにおいて、一括して補助金交付申請を行う、補助金申請者及び対象住宅は下記のとおりです。
補助申請額 （千円）
補助金申請者名 （中小住宅生産者等）

対象住宅
補助額の50～120万円の実施枠

通し

№

補助
計画
金活 事業者番号
変更
用実
（下５桁）
時期
績

No.

建築主名
事業者名

都道府県 ※売買契約による住宅 都道府県は「売買」と記入

1

Ⅵ-

3

有

49680

株式会社○○工務店

東京都

2

Ⅵ-

6

有

49531

有限会社△△工務店

神奈川県 ●本 ▲子◆田 ■郎、◆田 ●子 東京都

東京都

3

Ⅵ-

7

無

49102

◇◇ホーム株式会社

埼玉県

■木 ●男

東京都

4

Ⅵ-

10

無

52126

株式会社□□住建

千葉県

（売買）

東京都

5

Ⅵ-

11

住まい工房○○

東京都

▲川 ●美

千葉県

6
7

以下住所
新宿区△△町305番地、305番地9の一部
新宿区■■町30番地14、30番地15の一部
西東京市○○町35番地5号① 補助金の活用実績のない施工事業者による実施枠② 施工事業者に制限を設け
ない実施枠

地域材加算

地域材加算

1,000千円

千円

千円

1,000千円

千円 1,000千円

190 千円

1,190千円
980 千円

千円

千円

補助申請額
合計

980 千円

千円

千円

千円

千円

千円

600 千円

千円

600 千円

千円

千円 1,000千円

200 千円

1,200千円

Ⅵ-

千円

千円

千円

千円

千円

Ⅵ-

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

千円

適用申請書<様式2-2･Ⅵ-1>
Ⅵ8の「構成員番号」の番号をⅥ9記入してください。 10 Ⅵ追加の事業者は、計画変更申11 Ⅵ請書の追加構成員リストの12 Ⅵ「NO.」を記入してください。
13 Ⅵ14

Ⅵ-

15

Ⅵ-

1

有

支援室からグループ事務局にご案内する
事業者番号「01 00## ● ** ¥¥¥¥¥」の内、下5桁の「¥¥¥¥¥」を記入してください。●：B 又は T
※計画変更にて新規追加した事業者の事
業者番号は、事前通知を行いません。
番号記入は空欄のままで構いません。

墨田区▲▲町４３１番地８の各一部

千葉市◎町245番地1、245番地9の各
一部

長期優良住宅の整備に対する補助の活用実績の無い事業者
は①又は②の実施枠に、活用実績がある事業者
は②の実施枠に、補助申請額を記入して
ください。

千円
千円
千円
千円
千円
千円
千円

千円
千円
地域材加算を対象と千円
千円
する場合は、「地域千円千円
材加算枠」欄に加算
千円
千円
額（上限200千円、千円
千円
100千円単位）を記
入してください。
千円
千円

千円
千円
千円
千円

千円

地域材加算をし、補助申請
千円額の合計が1,200千円（ま千円
たは1,100千円）に満たな千円
い場合は、1,000千円とそ千円の差額に分けて記入して下千円
さい。（この場合は1,000
千円
千円と190千円）

千円

千円

千円

千円

※対象住宅の建設地により申請窓口が異なります
提出してください。（申請窓口は支援室HPで検索できます。）
千円 2,600千円 390 千円
今期申請の補助申請額・戸数の合計
1,980千円
4,970千円※対象住宅が16戸以上となる場合は、「通しNo.」欄を16からの番号に修正し、この様式を複数枚作成
してください。「今期申請の合計」欄は最終のページにのみ記入してください。
※当初から登録されている補助金申請者の場合は、「適用申請書」の構成員番号を上記の「No.」欄に記入し、その後、計画変更を行っている場合は、変更の手続きを行った計画変更の時期（回数）を採択通知に記載されている配分額
8,000千円
200 千円 12,000千円 400 千円（変更があった場合は変更後の配分額）「計画変更時期」欄に記入してください。
※計画変更で追加した補助金申請者の場合は、計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「No.」を上記の「No.」欄に記入し、追加の手続きを行った計画変更の時期（回数） （追加後に計画変更を行っている場合は、その手続きを行った計画変更の時期） を「計画変更時期」欄に記入してください。
※「補助金活用実績」欄は、長期優良住宅の整備に対する補助の活用実績の無い中小住宅生産者等は「無」を、活用実績のある中小住宅生産者等は「有」を記入してください。
※「①補助金の活用実績のない施工事業者による実施枠」 又は「②施工事業者に制限を設けない実施枠」 の補助申請額は、配分額の範囲内で1戸当たり500千円～1,200千円（100千円単位）でグループ内で設定できます。
1,000千円を超える場合は、地域材加算の要件を満たす必要があります。
※補助申請額 （内） は「①補助金の活用実績のない施工事業者による実施枠」 又は「②施工事業者に制限を設けない実施枠」 のうち、事業の対象とする実施枠の欄に補助額（ 500千円～1,000千円（100千円単位））と地域材加算額に分けて記入してください。
※地域材加算を対象とする場合は、「地域材加算」欄に配分額の範囲内で加算額（上限200千円）を記入してください。
活用する配分額に応じて、提出する受付期間の申請窓口毎の※地域材加算は、事業の対象とする実施枠の欄に補助申請額（1,000千円）と記入した場合のみ適用します。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

申請書は建設地に応じて申請時期かつ申請窓口毎に取りまとめてください。この様式も申請窓口毎に作成してください。（申請窓口は、支援室ＨＰで検索できま配分された金額を記入して下さい【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業申請件数の合計を記入してください。
様式１ 別表この電子ファイルをCD-Rに格納のうえ提出してください。

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式２）記入例＜住宅用＞

補助金申請者の概要欄は、適用申請書<様式2-2･Ⅵ-1>に記載した事項と相違ないか確認してください。
相違、変更がある場合は、計画変更の手続きを行ってください。

支援室からグループ事務局にご案内する
事業者番号「0１ 00## ● ** ¥¥¥¥¥」
を記入してください。

様式2（長寿命）↓アルファベットがこの欄になります。

事業者番号交付申請を提出する受付時期を記入してください。

交付申請の受付時期

0 1 0 9 9 9 Ｂ 1 3 4 9 6 8 0↑支援室から送付した通知に記載の事業者番号を正確に記入して
ください。

第 1 期

提出する時期を記入してください。↑

申請日：

平成

27

年

8

27

月

日

↑グループ事務局に提出する日を記入してください。

地域型住宅グリーン化事業実施支援室 殿

事業者名は、登記簿
謄本と同様に記入してください。
特に漢字の間違えに注意してください。
（旧字などに注意）

補助金交付申請書【補助金申請者記入用】

採択を受けた「地域型住宅グリーン化事業」について、補助金交付申請を行う対象住宅が、補助対象となる住宅の要件や、採択された要件（共通ルール、地域材の認証制度として有効なグループ構成員による供給等）等、地域型住宅グリーン化事業に必要な事項に適合していることを確認し、補助金申交付請書及び添付書類一式が事実と相違ないことを確約のうえ、補助金交付申請書及び添付書類一式を提出します。

・補助金申請者の概要

2回目以降の申請の際は初回の申請時に使用した印と同じ印を使用してください。

株式会社○○工務店

事業者名

代表者名は、登記簿謄本と同様に記入してください。
特に漢字の間違えに注意してください。
（旧字などに注意）
代表者名が２名の場合は、適用申請書に記載した代表者を記入してください。

平成28年1月以降の申請の際は「28」であることを確認してください。

事業者名（フリガナ）

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬﾏﾙﾏﾙｺｳﾑﾃﾝ

代表者名

長持

住夫

担当者名

長持

花子

789

-

〒

代
表
者
印
本社の代表印を ↑押印してください。

0012

東京都中央区○○町二丁目5番8号
住所↑ 都道府県名より記入してください。

電話番号

登記簿謄本の本社の所在地を記入してください。
「大字」「字」の記入漏れが多いので注意してください。

ＦＡＸ番号

03

－

2222

－

55**

03

－

2222

－

66**

－

33**

本社の電話番号です。
下4桁の記入違いが多いので注意してください。

↑ 市外局番から記入してください。

080

緊急連絡先

－

5555

↑ 緊急連絡先は、携帯電話等、日中連絡がとれる電話番号を必ず記入してください。

E-mail アドレス

h-nagamochi@maru2.co.jp↑ パソコンのアドレスを記入してください。

（注） この申請書は、１回の交付申請において１の申請窓口に正副各１枚となります。１の申請窓口に複数の対象住宅があっても、１の申請窓口毎に正副各１枚を作成し提出してください。
申請窓口記入欄

□当初登録
□追加登録
-→
□初回申請
-→
□2回目～ 変更 無 → 建宅
有 -→

計変
受付日
謄本
建設許可
宅建免許

回
／
有・代替
有・不要
有・該無

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

この様式は１つの申請窓口で正副各１枚です。
申請窓口が複数になる場合は、申請窓口の数だけ作成してください。
※同じ申請時期、同じ申請窓口で、複数の住宅を申請する場合であっても、１つの申請窓口で正副各１枚です。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 補助金交付申請書使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式３）記入例（１）

補助申請額100万円（地域材加算無し）の場合

申請する実施枠のうち該当する欄に○を記入してください。

＜住宅用＞

契約形態のうち該当する欄に○を記入して下さい。

適用申請書<様式2-1>の「地域型住宅供給対象地域」と同様に記入してください。

様式3（長寿命） 対象住宅番号←支援室で記入します。

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

対象住宅の建設計画【補助金申請者記入用】
・申請する実施枠

・契約形態○ 事業者による実施枠「高」と「髙」「崎」と「﨑」等
建築主の氏名が契約書、合意書等と相違が無いよう注意してください。
補助対象外の工事費を除いた金額（税抜き）です。
工事請負契約の金額以下となります。

② 施工事業者に制限を設けない実施枠

埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県↑ 適用申請書 様式2-1の3欄に記載の地域型住宅供給対象地域を記入してください。

↖ 該当する欄に「○」を付けてください。↗

・建設予定地
建設予定地の
地名地番

東京都新宿区△△町305番地、305番地9の一部↑ 住居表示ではありません。確認申請等で使用する地名地番 を都道府県名より記入し、大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。

・対象住宅の建築主補助対象工事費と内訳の合計が整合しないことが↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
多いので注意してくださ
売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。
い。
金額欄
備考

◆田 ■郎、◆田 ●子

建築主氏名

・補助対象となる経費の内訳
項目①補助対象工事費（消費税抜き）

内 屋内電気設備工事費
訳 屋内ガス設備工事費
屋内給排水設備工事費

補助限度額を50～120万円の範囲で記入してください。

（採択された地域型住宅供給対象地域）

売買契約による住宅

主体工事費※手続きマニュアル「３－２ 木造住宅の補助対象となる経費」参照

・採択された要件の確認 ～【供給対象地域】

請負契約による住宅○ （工事請負契約締結① 補助金の活用実績のない施工

確認申請等で使用する地名地番です。
都道府県名から記入してください。
区画整理の場合は、
区画整理事業名、街区番号も記入してください。

②補助限度額③補助申請額2 4 4 2 0 0 0 0 円
2 1 6 0 0 0 0 0 円
工事費が「0円」の場合は理由を記入してくださ円
1 8 0 0 0 0 0
0 円 オール電化のためガス工事なしい。
1 0 2 0 0 0 0 円
1 0 0 0 0 0 0 円 補助額50万円～120万円 工事費が「0円」の場合
1 0 0 0 0 0 0 円 ①×0.1 と ② の低い方

金額の記入は全て右詰で記入してください。（金額欄に不要な記号は記入しないでください。） ↑（注1） 補助申請額は1,000円未満切り捨てです。
（注2） 補助申請額は予定額であり、この補助申請額は実績報告書が提出された後に改めて補助金額を確定します。
（注3） 補助限度額は、グループの配分額の範囲内で設定した金額（1戸当たり50万円～120万円（10万円単位））を記入して下さい。
（注4） 補助対象経費は、手続きマニュアル「３．２木造住宅の補助対象となる経費」に示す範囲についてのみ、記入してください。（屋外附帯設備工事費、昇降機設置工事費、外構工事費、解体工事費、設計監理費、調査費、申請手数料等は補助対象外。）

2月30日、9月31日 （注5） 項目の工事費に該当しない場合はその理由を備考欄に記入してください。
適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の認証（例：屋内ガス設備工事費の場合「オール電化のためガス工事なし」）
等、実在しない日を制度等のうち、使用する（予定の）認証制
記入しないよう注意 （注5） 共同住宅等の場合は床面積の面積按分により補助対象経費を算出してください。
度等の名称を記入してください。
・予定日等
・地域材の認証制度
してください。
↓
着工

年の記入違いが多いです。
工期を確認のうえ
記入してください。

事業
完了
実績
報告

平成
平成
平成

27
27
27

年
年
年

6
10
10

25
15
30

月
月
月

日

使用する（予定の）地域材の認証制度等の名称

日○○県産材認証制度

日△△県産材認証制度↑ 事業完了日とは竣工引渡日を指します。

・延べ床面積（住宅部分の床面積）

1 2 3 ｍ２

・確認申請手続き○ 確認申請を要する建築物

認証制度等の名称は正確に記入してください。
【様式6】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

合法木材証明制度・階数2↑ 小数点以下切捨て・住宅瑕疵担保責任保険○ 瑕疵保険加入予定

確認申請が不要
な保証金供託の予定のため
瑕疵保険加入予定無し※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
申請窓口記入欄□特定被災区域□施工者 □建設地

確認済
長期申

／
／

↑該当する方に「○」を付けてください。↑（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 対象住宅の建設計画

駐車場等の面積を除いた住宅部分
のみの面積を記入してください。
共同住宅、長屋等の場合は、1戸あたりの面積を記入してください。
確認申請を要する建築物でも、いずれかに○を付けてください。

地階がある場合は、地階を含めた建物全体の階数を記入してください。

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式３）記入例（２）

補助申請額60万円（地域材加算無し）の場合

申請する実施枠のうち該当する欄に○を記入してください。

＜住宅用＞

契約形態のうち該当する欄に○を記入して下さい。

適用申請書<様式2-1>の「地域型住宅供給対象地域」と同様に記入してください。

様式3（長寿命） 対象住宅番号←支援室で記入します。

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

対象住宅の建設計画【補助金申請者記入用】
・申請する実施枠

・契約形態

・採択された要件の確認 ～【供給対象地域】

請負契約による住宅（工事請負契約締結① 補助金の活用実績のない施工
事業者による実施枠（採択された地域型住宅供給対象地域）

埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県施工事業者に制限を設け○②○ 売買契約による住宅
ない実施枠↑ 適用申請書 様式2-1の3欄に記載の地域型住宅供給対象地域を記入してください。

↖ 該当する欄に「○」を付けてください。↗

売買契約の場合は「売買」と記入してください。

・建設予定地
建設予定地の
地名地番

東京都墨田区▲▲町４３１番地８の各一部↑ 住居表示ではありません。確認申請等で使用する地名地番 を都道府県名より記入し、大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。

・対象住宅の建築主補助対象外の工事費を除いた金額（税抜き）です。
工事請負契約の金額以下となります。

補助対象工事費と内訳の合計が整合しないことが↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
多いので注意してくださ
売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。
い。
金額欄
備考

売買

建築主氏名

・補助対象となる経費の内訳
項目①補助対象工事費（消費税抜き）
主体工事費※手続きマニュアル「３－２ 木造住宅の補助対象となる経費」参照

内 屋内電気設備工事費
訳 屋内ガス設備工事費
屋内給排水設備工事費

補助限度額を50～120万円の範囲で記入してください。

確認申請等で使用する地名地番です。
都道府県名から記入してください。
区画整理の場合は、
区画整理事業名、街区番号も記入してください。

②補助限度額③補助申請額

1 3 3 5 0 0 0 0 円
1 2 0 5 0 0 0 0 円
工事費が「0円」の場合は理由を記入してくださ
9 0 0 0 0 0 円
0 円 オール電化のためガス工事なしい。
4 0 0 0 0 0 円
6 0 0 0 0 0 円 補助額50万円～120万円 工事費が「0円」の場合
6 0 0 0 0 0 円 ①×0.1 と ② の低い方

金額の記入は全て右詰で記入してください。（金額欄に不要な記号は記入しないでください。） ↑（注1） 補助申請額は1,000円未満切り捨てです。
（注2） 補助申請額は予定額であり、この補助申請額は実績報告書が提出された後に改めて補助金額を確定します。
（注3） 補助限度額は、グループの配分額の範囲内で設定した金額（1戸当たり50万円～120万円（10万円単位））を記入して下さい。
（注4） 補助対象経費は、手続きマニュアル「３．２木造住宅の補助対象となる経費」に示す範囲についてのみ、記入してください。（屋外附帯設備工事費、昇降機設置工事費、外構工事費、解体工事費、設計監理費、調査費、申請手数料等は補助対象外。）

2月30日、9月31日 （注5） 項目の工事費に該当しない場合はその理由を備考欄に記入してください。
適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の認証（例：屋内ガス設備工事費の場合「オール電化のためガス工事なし」）
等、実在しない日を制度等のうち、使用する（予定の）認証制
記入しないよう注意 （注5） 共同住宅等の場合は床面積の面積按分により補助対象経費を算出してください。
度等の名称を記入してください。
・予定日等
・地域材の認証制度
してください。
↓
着工

年の記入違いが多いです。
工期を確認のうえ
記入してください。

事業
完了
実績
報告

平成
平成
平成

27
27
27

年
年
年

6
11
11

30
2
15

月
月
月

日

使用する（予定の）地域材の認証制度等の名称

日○○県産材認証制度

日△△県産材認証制度↑ 事業完了日とは竣工引渡日を指します。

・延べ床面積（住宅部分の床面積）

1 0 7 ｍ２

・確認申請手続き○ 確認申請を要する建築物

認証制度等の名称は正確に記入してください。
【様式6】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

合法木材証明制度・階数1↑ 小数点以下切捨て・住宅瑕疵担保責任保険○ 瑕疵保険加入予定

確認申請が不要
な保証金供託の予定のため
瑕疵保険加入予定無し※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
申請窓口記入欄□特定被災区域□施工者 □建設地

確認済
長期申

／
／

↑該当する方に「○」を付けてください。↑（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 対象住宅の建設計画

駐車場等の面積を除いた住宅部分
のみの面積を記入してください。
共同住宅、長屋等の場合は、1戸あたりの面積を記入してください。
確認申請を要する建築物でも、いずれかに○を付けてください。

地階がある場合は、地階を含めた建物全体の階数を記入してください。

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式３）記入例（３）
補助対象工事費が1,200万円
未満で地域材加算（＋20万円）を行う場合

申請する実施枠のうち該当する欄に○を記入してください。

＜住宅用＞

契約形態のうち該当する欄に○を記入して下さい。

適用申請書<様式2-1>の「地域型住宅供給対象地域」と同様に記入してください。

様式3（長寿命） 対象住宅番号←支援室で記入します。

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

対象住宅の建設計画【補助金申請者記入用】
・申請する実施枠

・契約形態

事業者による実施枠「高」と「髙」「崎」と「﨑」等
建築主の氏名が契約書、合意書等と相違が無いよう注意してください。
補助対象外の工事費を除いた金額（税抜き）です。
工事請負契約の金額以下となります。

施工事業者に制限を設け
○②
ない実施枠

埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県↑ 適用申請書 様式2-1の3欄に記載の地域型住宅供給対象地域を記入してください。

↖ 該当する欄に「○」を付けてください。↗

・建設予定地
建設予定地の
地名地番

東京都新宿区■■町30番地14、30番地15の一部↑ 住居表示ではありません。確認申請等で使用する地名地番 を都道府県名より記入し、大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。

・対象住宅の建築主

●本 ▲子

建築主氏名

↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。

・補助対象となる経費の内訳
項目

金額欄①補助対象工事費（消費税抜き）

内 屋内電気設備工事費
訳 屋内ガス設備工事費
屋内給排水設備工事費

補助限度額を50～120万円の範囲で記入してください。

（採択された地域型住宅供給対象地域）

売買契約による住宅

主体工事費※手続きマニュアル「３－２ 木造住宅の補助対象となる経費」参照

・採択された要件の確認 ～【供給対象地域】

請負契約による住宅○ （工事請負契約締結① 補助金の活用実績のない施工

確認申請等で使用する地名地番です。
都道府県名から記入してください。
区画整理の場合は、
区画整理事業名、街区番号も記入してください。

②補助限度額③補助申請額

備考

1 1 9 0 0 0 0 0 円
1 0 6 0 0 0 0 0 円
8 0 0 0 0 0 円
0 円 オール電化のためガス工事なし①×0.1（119万円）
5 0 0 0 0 0 円と②（120万円）とで
1 2 0 0 0 0 0 円 補助額50万円～120万円 低い金額を記入
1 1 9 0 0 0 0 円 ①×0.1 と ② の低い方

金額の記入は全て右詰で記入してください。（金額欄に不要な記号は記入しないでください。） ↑（注1） 補助申請額は1,000円未満切り捨てです。
（注2） 補助申請額は予定額であり、この補助申請額は実績報告書が提出された後に改めて補助金額を確定します。
（注3） 補助限度額は、グループの配分額の範囲内で設定した金額（1戸当たり50万円～120万円（10万円単位））を記入して下さい。
（注4） 補助対象経費は、手続きマニュアル「３．２木造住宅の補助対象となる経費」に示す範囲についてのみ、記入してください。（屋外附帯設備工事費、昇降機設置工事費、外構工事費、解体工事費、設計監理費、調査費、申請手数料等は補助対象外。）

2月30日、9月31日 （注5） 項目の工事費に該当しない場合はその理由を備考欄に記入してください。
適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の認証（例：屋内ガス設備工事費の場合「オール電化のためガス工事なし」）
等、実在しない日を制度等のうち、使用する（予定の）認証制
記入しないよう注意 （注5） 共同住宅等の場合は床面積の面積按分により補助対象経費を算出してください。
度等の名称を記入してください。
・予定日等
・地域材の認証制度
してください。
↓
着工

年の記入違いが多いです。
工期を確認のうえ
記入してください。

事業
完了
実績
報告

平成
平成
平成

27
27
27

年
年
年

6
11
11

26
20
25

月
月
月

日

使用する（予定の）地域材の認証制度等の名称

日○○県産材認証制度

日△△県産材認証制度↑ 事業完了日とは竣工引渡日を指します。

・延べ床面積（住宅部分の床面積）

1 0 0 ｍ２

・確認申請手続き○ 確認申請を要する建築物

認証制度等の名称は正確に記入してください。
【様式6】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

合法木材証明制度・階数1↑ 小数点以下切捨て・住宅瑕疵担保責任保険○ 瑕疵保険加入予定

確認申請が不要
な保証金供託の予定のため
瑕疵保険加入予定無し※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
申請窓口記入欄□特定被災区域□施工者 □建設地

確認済
長期申

／
／

↑該当する方に「○」を付けてください。↑（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 対象住宅の建設計画

駐車場等の面積を除いた住宅部分
のみの面積を記入してください。
共同住宅、長屋等の場合は、1戸あたりの面積を記入してください。
確認申請を要する建築物でも、いずれかに○を付けてください。

地階がある場合は、地階を含めた建物全体の階数を記入してください。

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式４）記入例（1）＜住宅用＞

地域材使用に関する共通ルールの、
具体的取り組み内容が確認できる
よう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式4（長寿命）１の対象住宅・建築物につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅・建築物について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表【補助金申請者記入用】

記入例 １

共通ルールや対象部位・対象住宅の建築主
共通ルールの内容の集計方法に応じて部 建築主氏名◆田 ■郎、◆田 ●子
主要構造材（柱、梁桁、土台）の過半にグループ指定
位名を修正してくださ↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材を使用する。
売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。
い。
・地域材を利用する部材の使用量計画表（注1,2,3）
・「梁」と「桁」を
材積 （注4,5,6,7）→「梁・桁」に修正 共通ルールで定めた共通ルールで定めた使用割合、使用量 共通ルールに応じて単位
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に
使用部位
（注3）
・「柱」と「土台」を記入してください。
合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位
だけに修正
柱
ｍ3
ｍ3
3 8 2
3 1 2
など
梁
桁・土台

「0m3」であっても「0」と単位の「m3」を記入してください。

6
1

5

7 ｍ3

2

ｍ3

4

3
0

4

2 ｍ3

0

0 ｍ3

ｍ3

1 1

6

6

3 ｍ3

対象木材の使用割合

5

4 ｍ3

5 6

（B/A×100）共通ルールで使用割合を定めている場合は、使用割合（％）を記入
してください。

共通ルールを記入してく
ださい。

ｍ3

主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半に地域材を使％ 用

小数点はこの位置。

記入例 ２

小数点以下は切捨てです。

合計
対象木材の使用割合

共通ルールの内容
仕上材に地域材を１０m2以上使用する。

小数点はこの位置。
％（B/A×100）

仕上材

1 2

3

4 ｍ2 仕上材に地機材を10ｍ2以上使用

共通ルールの「仕上材」を記入。

共通ルールに応じて単位を記入してください。
合計
対象木材の使用割合

1 2

3

4 ｍ2

使用割合を共通ルールで定めていない場合は記入（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめて不要です。
（B/A×100）％ください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量計画表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式４）記入例（2）＜住宅用＞

地域材使用に関する共通ルールの、
具体的取り組み内容が確認できる
よう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式4（長寿命）１の対象住宅・建築物につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅・建築物について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表【補助金申請者記入用】

記入例 ３

・対象住宅の建築主
建築主氏名

◆田

■郎、◆田

共通ルールの内容●子

母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用する。
↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。

・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
共通ルールで定めた
使用部位 （注3）

母屋
棟木
垂木
間柱
合計

材積 （注4,5,6,7）
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

0
0
1
1
3

8

2 ｍ3

2

8 ｍ3

2

4

ｍ3

4

8 ｍ3

8

ｍ3

2

0
0
1
1
3

対象木材の使用割合

8

2 ｍ3

2

8 ｍ3

2

4 ｍ3

4

8 ｍ3

8

2 ｍ3

1 0 0

（B/A×100）共通ルールで定めた使用割合、使用量％ 母屋、棟木、垂木、間柱の全てに地域材を使用

共通ルールでは部位を指定していないが、対象とした部位を記入してください。

記入例 ４

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

構造材（柱・梁桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）羽柄材（根太・垂木）
仕上材(床材)
合計
対象木材の使用割合

共通ルールの内容
延べ床面積１m2あたり0.12m3以上の地域材を使用す

1 0
4
0
0
1 6

（B/A×100）

6

7 ｍ3

3

5 ｍ3

5

0 ｍ3

7

2 ｍ3

2

延べ床面積 123.32㎡
4 ｍ2 123.32㎡×0.12㎥/㎡＝14.79㎥<16.24㎥ ∴ＯＫ

共通ルールの適合が確認できるよう計算式を記入
してください。

％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量計画表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式４）記入例（3）＜住宅用＞

地域材使用に関する共通ルールの、
具体的取り組み内容が確認できる
よう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式4（長寿命）１の対象住宅・建築物につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅・建築物について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表【補助金申請者記入用】

記入例 ５

・対象住宅の建築主

共通ルールの内容
柱には杉の地域材を１００％使用し、梁、桁には地域↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
材を５０％以上、土台と合わせて全体で７０％以上の売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
地域材を使用する。
建築主氏名

◆田

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）■郎、◆田

材積 （注4,5,6,7）
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

8

2 ｍ3

5

7 ｍ3

土台

3
6
1

2

合計

1 1

6

柱
梁・桁

●子

8

2 ｍ3

4

2 ｍ3

4 ｍ3

3
3
1

2

4 ｍ3

3 ｍ3

8

4

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）共通ルールで定めた使用割合、使用量

部位ごとの共通ルールは、
この欄に記載してください。
共通ルールを確認する計算式を記入してください。

％ 柱・梁・桁・土台の７０％に地域材を使用

全体の共通ルールはこの欄に記入してください。

記入例 ６

合計
対象木材の使用割合％（B/A×100）

下地材（間柱・内部胴縁・天井野縁）

仕上材（カウンター材）

共通ルールで定めた部位
合計のうち、対象とした部位を記入してください。 対象木材の使用割合（B/A×100）共通ルールの内容
下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用し、仕上材は一ヶ所以上（床材・壁材・カウンター材等）に使用
する。

2
1

3

8 ｍ3 下地材は間柱、内部胴縁、天井野縁に使用
ヶ所 仕上材は１ヶ所以上（床材、壁材、カウンター材等）

対象とするもの毎に共通ルールを記入してください。
％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量計画表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式４）記入例（4）＜住宅用＞

地域材使用に関する共通ルールの、
具体的取り組み内容が確認できる
よう、使用部位、使用量、使用割合を記入してください。

・グループを通して、同じような形式でまとめてください。
・グループ内で、対象としている部位に違いがないが確認してください。

様式4（長寿命）１の対象住宅・建築物につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅・建築物について申請する場合はシートを追加して作成してください。

地域材使用量計画表【補助金申請者記入用】

記入例 ７

・対象住宅の建築主

共通ルールの内容
主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
を使用する。主要構造材と合わせて構造材全体で売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。
80％以上に地域材を使用する。
・地域材を利用する部材の使用量計画表 （注1,2,3）
建築主氏名

◆田

共通ルールで定めた
使用部位 （注3）■郎、◆田

材積 （注4,5,6,7）
対象部位毎の使用量の 左欄のうち「地域材」に合計（A）
単位 該当する使用量（B） 単位

8

2 ｍ3

5

7 ｍ3

土台

3
6
1

合計

1 1

柱
梁・桁

●子

8

2 ｍ3

4

2 ｍ3

2

4

ｍ3

3
3
1

2

4 ｍ3

6

3 ｍ3

8

4

8 ｍ3

対象木材の使用割合

7 2（B/A×100）

主要構造材（柱・梁・桁・土台）
２次部材（母屋・棟木・大引・束）
２次部材（間柱・筋交等）

1 1
6
2

6

3 ｍ3

3

5 ｍ3

8

3 ｍ3

8
6
2

合計
対象木材の使用割合

2 0

8

1 ｍ3

1 7

（B/A×100）

前段の共通ルールを記入
してください。

主要構造材（柱・梁・桁・土台）の50％以上に地域材を％ 使用する。

4

8 ｍ3

3

5 ｍ3

8

3 ｍ3

6

6 ｍ3

8 4

共通ルールで定めた使用割合、使用量

共通ルールに応じて集計し、使用割合も算定してください。
主要構造材とあわせて、構造材全体で80％以上に地％ 域材を使用する

後段の共通ルールを記入
してください。

合計
対象木材の使用割合（B/A×100）％（注1） 地域材使用に関する共通ルールを満たしていることが確認できるよう記入し、グループを通して、同じような形式でまとめてください。（使用部位は、共通ルールに合わせて修正、追記してください。）（注2） 共通ルールで、主要構造材や羽柄材等、部位毎に「使用割合」や「使用量」を定めている場合は、共通ルールの内容に合うよう集計し記入してください。
（注3） 地域材利用に関する掛かり増し費用に対する補助の加算を受ける場合は、主要構造材（柱・梁・桁・土台）の過半に地域材を使用する必要があります。
（注4） 工法に応じた部位名を記載してください。在来工法の主要構造材（柱・梁・桁・土台）を他の工法で読み替える場合は、丸太組工法については、「使用する木材全量」で読み替え、２×４工法については、下表のとおり読み替えることとします。
在来工法
柱
梁
桁
土台
２×４工法
縦枠、上下枠
床根太、端根太 ※1
頭つなぎ
土台 ※2
※1 1階（最下階）床は含まれません。
※2 大引は含まれません。
（注5） 木材の使用量は、小数点以下第3位切り捨てとし、使用割合は小数点以下切り捨てとして記入してください。
（注6） 共通ルールで 「全てに使用する」「過半に使用する」「○○％以上使用する」等、使用割合を定めている場合 は、（Ａ）欄には対象部位の木材の全使用量を、（Ｂ）欄には（Ａ）欄のうち「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注7） 共通ルールで「○ｍ3以上使用する」等、使用量を定めている場合 は、（Ａ）欄は空欄とし、（Ｂ）欄に「地域材」に該当する木材の使用量を記入してください。
（注8） 共通ルールに応じて「単位」欄に、「ｍ３」「ｍ２」「枚」等の単位を記入してください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

1枚に記載できない場合は、この様式を複数枚作成してください。

在来工法等【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材使用量計画表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

＜住宅用＞
補助金交付申請書（様式５）記入例
事業者名を記入する際のよくある間違え。
・「株式会社」の記入漏れ
・前(株)、後(株)の誤記
・名称の誤記 「木材」と「材木」
・新字と旧字の使い分け 「斉」と「齋」、「桜」と「櫻」など
・構成員外の事業者名→構成員の追加の計画変更の手続きが必要です。
この場合、交付決定が保留されます。

様式5（長寿命）１の対象住宅・建築物につき１枚のシートを作成してください。２以上の対象住宅・建築物について申請する場合はシートを追加して作成してください。

適用申請書<様式2-2･Ⅰ～
Ⅳ>の「構成員番号」の番号を記入してください。
追加の事業者は、計画変更申請書の追加構成員リストの「NO.」を記入してください。

地域材供給体制計画表【補助金申請者記入用】
・対象住宅の建築主

■郎、◆田

●子

↑ 姓と名の間は文字の間隔を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。

・対象住宅における地域材供給体制計画表
Ⅰ.原木供給No.

ａ
事業者の追加や、事業者名の変更に関する計画変更を行った場合は、最後に計画変更を行った時期（回数）を記入してください。

◆田

建築主氏名

事業者名

変更

Ⅰ-

1

Ⅰ-

4

Ⅰ-

2

1

No.

○○県森林組合

Ⅰ-

◇◇林業

Ⅰ-

□□県森林組合

Ⅰ-

Ⅰ-

事業者名

変更

Ⅰ-

ｂ ○ 海外事業者： 構成員ではない海外の原木供給事業者 から供給。（グループの取り組みとして認められている場合に限る。）

その他 （ 理由：）

Ⅱ.製材・集成材製造・合板製造「ｂ」欄は、構成員を含まず地域材を供給する場合は「○」を付けてください。
「その他」を選択した場合は、構成員を含まない理由を記載
してください。

No.

ａ

事業者名

変更

Ⅱ-

1

Ⅱ-

2

Ⅱ-

4

1

No.

有限会社△△製材Ⅱ-◎◎グルーラム株式会社Ⅱ-

株式会社■■木材店

Ⅱ-

Ⅱ-

ｂ

この欄に記載する事業者
事業者名
は、グループに登録されている構成員のみです。
地域材を扱う事業者のみ記入してください。

変更

Ⅱ海外事業者： 構成員ではない海外の製材等事業者 から供給。（グループの取り組みとして認められている場合に限る。）

その他 （ 理由：

「海外事業者」欄に○を付けることができるグループは、次の全てに該当する場合です。
・適用申請書(様式2-1)の地
域材の産地に「国外」の記載がある場合。
・適用申請書(様式2-2)の業
種区分Ⅰ～Ⅳの上部の欄に、構成員を含まない理由が記載されている場合。

No.

ａ

事業者名

変更

○○建材株式会社

1

Ⅲ-※ 地域材の供給に、構成員登録を行っている中間流通事業者を含む
場合は、「ａ欄」の事業者名の後に「（商流）」と記入してください。
No.
事業者名
変更

Ⅲ-

Ⅲ-

「商流」の注意事項です。

Ⅲ-

Ⅲ-

ｂ

Ⅲ流通事業者なし： 流通事業者を介さず地域材を調達。
商流： 伝票のみを扱う構成員ではない中間流通事業者 （木材の加工・梱包等には関与しない流通事業者）を含む。

その他 （ 理由：

No.

Ⅳ-

変更

3
賃挽き・賃加工
自社加工）※ 地域材の供給に、構成員登録を行っている賃挽き・賃加工を行うプレカット事業者を含む
場合は、「ａ欄」の事業者名の後に「（賃加工等）」と記入してください。
事業者名

Ⅳ.プレカットａｂ
賃挽き・賃加工を行う構成員のプレカット事業者を含む場
合は、事業者名の後に「賃加工等」と記入してください。

）

Ⅲ.建材（木材）流通 （Ⅶ .木材を扱わない流通）□□プレカット株式会社（賃加工等）： 賃挽き・賃加工であるため構成員ではないプレカット事業者 で行う。
： 補助金申請者（Ⅵ.施工）が、自社工場や手刻みにより木材加工を行うためプレカット事業者を含まない。

その他 （ 理由：）
「賃挽き・賃加工」の注意事項です。

＜「対象住宅における地域材供給体制計画表」の記載に関する注意事項＞
１.地域材を供給する 構成員の事業者名 を「ａ欄 」に記入してください。
」欄には「適用申請書」の構成員番号 を記入してください。その後、 計画変更で名称の変更 を行っ
２.左側の「No.
た構成員の場合は、変更の手続きを行った 計画変更の時期（回数） を「変更 」欄に記入してください。
」を上記の３.計画変更で追加 した構成員の場合は、 計画変更時に提出した「グループ構成員の追加申請」の「 No.
「No.
」欄に記入 し、追加の手続きを行った 計画変更の時期（回数） （追加後に名称を変更 した場合は、その手続きを行った 計画変更の時期（回数） ）を「変更」欄に記入してください。
４.一部の業種において 構成員を含まず地域材を供給 する場合は、 その理由 を「ｂ欄 」から選択し該当する事項に「○」を記入してください。例に無い場合は「その他」を選択し、構成員を含まない理由を記載してください。
グループが採択された認証制度のうち、「地域材」として供給する認証制度において必要かつ有効な登録・認定を受けた事業者による供給がなされていない等、認証制度の要求事項を満たしていない場合は、補助金交付の対象とはなりません。
（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27】住宅 地域型住宅グリーン化事業 地域材供給体制計画表

使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式６）記入例＜住宅用＞

採択された共通ルール（具体的取組内容）は必須条件です。
具体的取組み内容は全て記入し、対象住宅がこれ
らの内容に適合していることを確認してください。

様式6（長寿命）１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

要件への適合確認書（交付）【補助金申請者記入用】
・対象住宅の建築主
建築主氏名

◆田

■郎、◆田

●子

↑ 姓と名の間は文字を空けて記入してください。複数の場合は「、」で区切ってください。
売買契約による住宅の場合は「売買」と記入してください。

・採択された要件の確認（１）～【地域材】
対象となる地域材の名称

地域材の産地認証制度等の名称使用する（予定の）地域材 ○○県産材○○県○○県産材認証制度

△△県産材

△△県

△△県産材認証制度

合法木材

国内・国外

合法木材証明制度※採択された地域材のうち、対象住宅で使用する（予定の）地域材 を記入してください。

【様式3】に記載した認証制度等の名称と同じであるか確認してください。

適用申請書様式2-1Ａ
欄に記載した地域材の↑ 適用申請書 様式2-1のＡ欄に記載の地域材の名称、産地、認証制度等の名称のうち使用する名称、産地を正確に記（予定の）ものを記入してください。 ※行が足りない場合は、この様式を複数枚作成してください。
・採択された要件の確認（２）～【グループの共通ルール】
入してください。
適用申請書様式3-1～3
地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組みの「具体的取組内容」欄と同じように記入してく①地域材ごとの使用部位
ださい。
○○県産材、△△県産材及び合法木材証明制度を、主要構造材（柱・梁・桁・土台）に使用する。
（必須）
記入箇所違い、誤記、具体的取組内容以外の記載、②地域材ごとの1棟当た
オ．地域の産りの使用量とその占める等の間違えが多いので注
業・住文化・景○○県産材、△△県産材を、主要な構造材の70％程度使用する。
割合
観等への寄与意してください。
（必須）

省エネ講習会を未受講の場合は、受講する予定の講習会の名称を記入（選択）してください。
(2)を選択する場合
は、(1)の講習会と同等である必要がありますのでご注意く
ださい。

共通ルール

地域材利用に関する共通主要構造材（柱、梁、桁、土台）の過半にグループ指定の地域材を使用し、柱は４寸角以上の材
ルール
を使用する
（必須）
適用申請書 様式3-3の「4.地域型住宅グリーン化事業のねらいに対する取り組み」欄に記載の共通ルールを記入してください。↑

対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合
グループ事務局担当者名
確認欄
申請事業者代表者名
確認欄
は確認者と確認欄に
優良 二郎
○
長持 住夫
○
「○」を記入してくだ対象住宅について、共通ルールが適合していることを確認した場合は確認欄に「○」を記入して下さい。
さい。
・グループ事務局の確認

今回、補助金交付申請を行う対象建築物について、採択要件（共通ルール）に適合していることを確認いたしました。

・対象住宅の要件の確認～【住宅の省エネルギー技術に関する講習】
対象住宅に関わるものが受講した（する）講習会の名称 （次のいずれかに「○」） ※2 （2）の場合は講習会の名称を記載○ （1） 住宅省エネルギー技術講習会（施工技術者講習会、設計者講習会）（2） 上記と同等の講習会※1 講習会の名称※2

対象住宅に関わる講習会の修了（予定）者の区分 （次のいずれかに「○」）○ （1） 対象住宅の施工者（2） 対象住宅の設計者（3） 対象住宅の工事監理者(2)を選択した場合は、講習会の名称を記入してください。

※1 同等の講習会かどうか不明な場合はお問合せください。

省エネ講習会の修了者、または修了予定者が対象住宅に関わる区分に○を付けてください。
区分が決まっていない場合は、関わる予定の区分に○を付けてください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27 】住宅 地域型住宅グリーン化事業 採択要件への適合確認書（交付）使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。

補助金交付申請書（様式7）記入例

提出は原本です。

＜住宅用＞

この様式は委任状による訂正はできません。

様式7（長寿命）請負契約による住宅のみ提出

１戸の対象住宅につき１枚のシートを作成してください。２戸以上の対象住宅について申請する場合はシートを追加して作成してください。

長期優良住宅の認定を受ける予定であることの誓約書
地域型住宅グリーン化事業の補助金交付申請を行う以下の住宅について、長期優良住宅建築等計画の認定済み、あるいは、今後、認定を受けることに間違いありません。
また、長期優良住宅建築等計画の認定を受けることができなかった場合において、交付決定が取り消されることについて、一切異議を申し立てません。

地名地番です。
住居表示ではありま
せん。
大字、字等の記入漏れがないよう確認し、【様式3】の「建設予定地」と整合していることを確認して ＜建設予定地＞
建設予定地の地名地番ください。
東京都新宿区△△町305番地、305番地9の一部

平成

27 年

7

月

2

↑ 様式３（長寿命）に記入した建設地の地名地番と同じです。住居表示ではありませんのでご注意ください。
都道府県名より記入し、大字、字等の記入漏れが無いようご注意ください。

＜補助金申請者記入欄＞
補助金申請事業者名

代表者印

補助金申請者及び建築主が、上記事項に誓約した日付を記入してください。
採択日以降の日付です。

日

会社の代表印です。
名字のみの個人印ではありせん。

株式会社○○工務店
代表者名

長持

住夫
工事請負契約書と同じ印を使用してください。

＜対象住宅の建築主＞
建築主氏名

建築主印

◆田 ■郎
◆田 ●子

工事請負契約書と同じ印鑑を押印してください ↑連名の場合は、両者の印を押印してください。
両者の印が逆にならな
いように注意してください。

※ 本誓約書の提出をもって長期優良住宅建築等計画の認定がなされるものではありませんのでご注意ください。
※ 長期優良住宅建築等計画の認定の詳細につきましては、建設地の所管行政庁にお問い合わせください。

（注）この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。

【H27 】住宅 地域型住宅グリーン化事業 長期優良住宅の認定を受ける予定であることの誓約書使用する様式は正しいですか。
【H2７】住宅と記載されている様式を使用してください。