新規申し込み

保険料口座振替（預金口座振替依頼書）のお手続きについて●金融機関（ゆうちょ銀行を除く）でのお手続きについて
１．「預金口座振替依頼書」を印刷し、太枠線内に記入・お届印を押印のうえ、ご自身でコピー（控）をとり、原紙とコピー（控）の２枚を振替先金融機関の窓口に提出し、自動振替の手続きをしてください。
※コピー（控）は、原紙と区別するため、白黒コピーでお願いします。

２．手続き完了後、金融機関から確認印押印後、コピー（控）分を受け取り、「資格取得申請書」と併せてご提出ください。

●ゆうちょ銀行（郵便局）を希望する場合
１．「預金口座振替依頼書」を印刷し、太枠線内に記入・お届印を押印してください。
２．ゆうちょ銀行（郵便局）については、窓口でのお手続きができませんので、「預金口座振替依頼書」と通帳のコピー（口座名義、通帳記号番号、店名、店番、口座番号等記載のページ）を添付して、「資格取得申請書」と併せて、ご提出ください。

【連絡事項】
１．口座振替となる口座名義人は、被保険者（ご本人様）の個人名義のみとなります。
２．初回保険料について■月払いの場合保険料は加入月より初回振替時に一括引落としとなります。
初回振替日・振替金額等は健康保険組合より加入手続き完了後に送付される「資格取得について（通知）」をご確認ください。
ゆうちょ銀行（郵便局）の場合は、３ヶ月程度、それ以外の金融機関は、翌月または翌々月から振替開始となります。
■前納（１年払・６ヶ月払）の場合初回の保険料は振込みです。
前納となる期間の保険料は、当健康保険組合が指定する口座にお振込みをお願いします。
納付期限日・納付金額等は、当健康保険組合から加入手続き完了後に送付される「資格取得について（通知）」をご確認ください。
３．次回以降は、被保険者（ご本人様）の指定口座より自動振替します。
口座振替日（引落とし日）の前日までに、ご登録口座へご準備ください。

記 入 例

銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農協・ゆうちょ銀行 御中

新規申し込み

預 金 口 座 振 替 依 頼 書
１

ダウンロード専用
ＴＫＤ００２３９
特退 ・ 任継

自動払込利用申込書（ 収 ・加 ）申込日
年月日
私は、富士通健康保険組合より請求された金額を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター㈱」を通じて支払うこととしますので、預金口座振替規定を承認のうえ、下記口座から振替を依頼します。（自動払込みの場合を除く）

代金回収受託会社

みずほファクター株式会社

フリガナ

預金者
(口座名義人）3

富士通 太郎（ゆうちょ銀行以外）

銀行
信用金庫
信用組合

4

金融機関コード

6

6
1

6

店番号

労働金庫
農協

6

口座番号（右づめで記入ください）

1 普通（総合）

７２ 当座

30８ ※欄にご記入ください）※10

００１３０－１－１４４０３

払込先口座番号

本店
支店
出張所

5

預金種目（どちらかに〇印）

記号（６桁目がある場合は契約種別コード

種目コード

ゆうちょ銀行（郵便局）

2

金融機関お届印

フシ ゛ツウ タロウ

2氏 名

金融機関
指定口座１3番号（右づめでご記入ください）７

払込先加入者名 みずほファクター株式会社

・ 月払の場合 ： 毎月１日

振替日(払込日） ・ １年払の場合 ： ３月２０日 ・ ６ヶ月払の場合 ： ３月２０日、９月２０日（金融機関休業日の場合は、翌営業日）

4

引き落としの前日までにご入金くださるようお願いいたします。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行除く）
1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。

2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）

5を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

申込日ご記入・ご捺印した日付をご記入ください。

預金者（口座名義人）被保険者本人名義の口座のみとなります。
金融機関へお届けの氏名およびフリガナをご確認のうえ、ご記入ください。
※フリガナの濁点・半濁点は、一文字で取り扱います。

金融機関お届印
お届けのご印鑑を押してください。

指定口座ご指定する金融機関またはゆうちょ銀行のいずれか一方のみをご記入ください。

支店名
略さず正確にご記入ください。

3 この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。

6

4 この預金口座振替について仮に紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
<ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます>

金融機関コード・店番号
右づめでご記入ください。

先頭に空白がある場合は、０でうめてください。

【金融機関様へのお願い】
1. 本書(原紙とコピー（控））を預金者が直接貴行へ持参いたしますので、自動振替手続きをお願いします。
口座内容を確認のうえ、コピー（控）に押印いただき、お手数ですが、貴行が原本、預金者にコピー分をご返却ください。（ゆうちょ銀行を除く）

2. この預金口座振替依頼書がみずほファクター株式会社から送付された場合、記載内容に不備がありましたら、

７

下記該当項目に〇印を付けて、みずほファクター株式会社にご返送ください。

金融機
関使
用欄

■不備返却事由
1. 預金取引なし
2. 記載事項等相違

検印

3 印鑑相違4 その他

9 金融機関確認印（ゆうちょ銀行を除く）

印鑑照合

店名、預金種目８

口座番号、口座名義■備考(不備返却先）

口座番号
右づめでご記入ください。
先頭に空白がある場合は、０でうめてください。

受付印

記号（ゆうちょ銀行の場合）５桁のうち、中の３桁をご記入ください。
みずほファクター株式会社 決済事業本部〒165-8694 日本郵便 中野北郵便局 私書箱25号

制度名富士 使特例退職者医療制度
通 用
健 欄
任意継続被保険者制度
保記号

番号

9

納付方法

9001

月 半 年

特退委託者番号 : 0001540467

1851

月 半 年

任継委託者番号 : 0001541323
2020.9.1

金融機関確認印
コピー（控）に金融機関にて自動振替登録完了の「押印」されたものを受け取ってください。
（ゆうちょ銀行除く）

ダウンロード専用
ＴＫＤ００２３９
特退 ・ 任継銀行・信用金庫・信用組合・労働金庫・農協・ゆうちょ銀行 御中

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預 金 口 座 振 替 依 頼 書
自動払込利用申込書（ 収 ・加 ）申込日
年月日
私は、富士通健康保険組合より請求された金額を預金口座振替によって、代金回収受託会社「みずほファクター㈱」を通じて支払うこととしますので、預金口座振替規定を承認のうえ、下記口座から振替を依頼します。（自動払込みの場合を除く）

代金回収受託会社

みずほファクター株式会社

金融機関お届印

フリガナ
預金者(口座名義人）

氏 名
銀行
信用金庫
信用組合

労働金庫
農協

本店
支店
出張所

預金種目（どちらかに〇印）

口座番号（右づめで記入ください）

金融機関
指定
口座

（ゆうちょ銀行以外）

店番号

金融機関コード

1 普通（総合）
種目コード

ゆうちょ銀行（郵便局）

1

6

契約種別コード

6

30

２ 当座

記号（６桁目がある場合は※欄にご記入ください）10※

００１３０－１－１４４０３

払込先口座番号

番号（右づめでご記入ください）

払込先加入者名 みずほファクター株式会社

・ 月払の場合 ： 毎月１日
振替日 ・１年払の場合 ： ３月２０日 ・ ６ヶ月払の場合 ： ３月２０日、９月２０日(払込日）（金融機関休業日の場合は、翌営業日）

引き落としの前日までにご入金くださるようお願いいたします。

預金口座振替規定（ゆうちょ銀行除く）

1. 銀行（金庫・組合）に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から引落しのうえ、支払ってください。この場合、預金規定または当座勘定規定に関わらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の振出しはしません。

2. 振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻す事のできる金額（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）を超えるときは、私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。

3 この契約を解約するときは、私から銀行（金庫・組合）に書面により届出ます。なお、この届出がないまま長期間に4

わたり会社から請求がない等相当の事由があるときは、特に申出をしない限り、銀行（金庫・組合）はこの契約が終了したものとして取り扱って差し支えありません。
この預金口座振替について仮に紛議が生じても、銀行（金庫・組合）の責めによる場合を除き銀行（金庫・組合）には迷惑をかけません。
<ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます>【金融機関様へのお願い】
1. 本書(原紙とコピー（控））を預金者が直接貴行へ持参いたしますので、自動振替手続きをお願いします。
口座内容を確認のうえ、コピー（控）に押印いただき、お手数ですが、貴行が原本、預金者にコピー分をご返却ください。（ゆうちょ銀行を除く）

2. この預金口座振替依頼書がみずほファクター株式会社から送付された場合、記載内容に不備がありましたら、下記該当項目に〇印を付けて、みずほファクター株式会社にご返送ください。

金融機
関使
用欄

■不備返却事由
1. 預金取引なし
2. 記載事項等相違

検印

3 印鑑相違4 その他

金融機関確認印（ゆうちょ銀行を除く）

印鑑照合

店名、預金種目口座番号、口座名義■備考(不備返却先）受付印

みずほファクター株式会社 決済事業本部〒165-8694 日本郵便 中野北郵便局 私書箱25号

富制度名士 使通 用 特例退職者医療制度
健 欄
任意継続被保険者制度
保記号

番号

納付方法

9001

月 半 年

特退委託者番号 : 0001540467

1851

月 半 年

任継委託者番号 : 0001541323
2020.9.1