JP-ES 04
CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE ESPAÑA Y JAPÓN
社会保障に関するスペインと日本国との間の協定
FORMULARIO DE ALEGACIONES DE PERIODOS DE SEGURO EN ESPAÑA
スペインの保険期間確認請求書

Por favor, cumplimentar con caracteres latinos. ローマ字で記入して下さい。
Para los solicitantes japoneses: Por favor, escriba su nombre también con caracteres Kanji.なお、日本人申請者の方は漢字でも申請者氏名を記入してください。

Motivo de la solicitud /請求書作成事由

Tener en cuenta los periodos de seguro acreditados en España en la solicitud deprestación japonesa.(Articulo 14 del Convenio). Autorizo a la institución competenteespañola a facilitarlos a la institución competente japonesa.
日本の年金申請時にスペインの保険期間が判明したことによる。（協定14条）スペインの実施機関が日本の実施機関へ当該情報を提供することに同意します。

Otros motivos distintos del anterior. Autorizo a la institución competente española afacilitarlos a la institución competente japonesa.
上記以外の場合に、スペインの実施機関が日本の実施機関へ当該情報を提供することに同意します。

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Datos relativos al asegurado//被保険者の情報

1.1 Primer apellido(1): …………………………………………………………………………..
姓（1）1.2 Segundo apellido: …………………………………………………………………………….
第２の姓
1.3 Nombre: ……………..……………………….. …………………. …………………………
名
1.4 Apellidos de soltera(2): ………………………………………………………………………
婚前の旧姓(2)
1.5 Fecha de nacimiento:
生年月日………………………………………………………………………

1.6 Lugar de nacimiento:
出生地……………………………………………………………………….

1.7 Nombre y apellidos del padre y de la madre: ……………………………………………………
母の氏名………………………………………………………………………………………………………………
1.8 Número de DNI/NIF/NIE, pasaporte o de documento identificativo equivalente (3):
身分証番号（3）：DNI, NIF, NIE, パスポートまたは有効な個人認証書類……………………………………………………............................................
1.9 Sexo
性別

Masculino/男性

1.10 Nacionalidad:
国籍⁪

Femenino/女性………………………………………………………………………………..

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1.11Domicilio(4): …………………………………………………………………………………..
住所........................................................................................................................................................
1.12 Número de teléfono:
電話番号…………………………………………………………………

1.13 Número de afiliación a la Seguridad Social española:……………………………………………
スペイン社会保障番号
1.14 Número de afiliación a ala Seguridad Social japonesa: ……………………………………………
日本の基礎年金番号2

Datos relativos al solicitante si éste es distinto del asegurado/
被保険者と異なる申請者に関する情報

2.1. Primer apellido(1): ……………………………………………………………………………..
姓（1）2.2 Segundo apellido: ……………………………………………………………………………….
第２の姓
2.3 Nombre: ……………..……………………….. …………………. …………………………….
名
2.4 Apellidos de soltera(2): …………………………………………………………………………
婚前の旧姓(2)2.5 Fecha de nacimiento:
生年月日………………………………………………………………………

2.6 Lugar de nacimiento:
出生地…………………………………………………………………

2.7 Número de DNI/NIF/NIE, pasaporte o de documento identificativo equivalente (3)身分証番号（3）：DNI、NIF、NIE、パスポートまたは有効な個人認証書類……………………………………………………...................................................................
2.8 Sexo
性別Masculino/男性⁪Femenino/女性

2.9 Nacionalidad: ……………………………………………………………………
国籍
2.10 Domicilio:………………………………………………………………………………………
住所..............................................................................................................................................................
2.11 Número de teléfono: ………………………………………………………………… ….. ….
電話番号
2.12 Fecha de fallecimiento del asegurado:
被保険者の死亡日…………………………………………………………

2.13 Relación con la persona asegurada: ………………………………………………………………
被保険者との関係

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3

DECLARACIÓN DE ACTIVIDADES DEL ASEGURADO EN ESPAÑA.
スペインでの職歴

Nombre y dirección de la empresa u organismo público
雇用主や公的機関の名称・住所

4Provincia
県Período
期間
Desde/自DD/MM/AAAA（日月年）

Hasta/至DD/MM/AAAA（日月年）_ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ __ _/_ _/_ _ _ _Régimen de Seguridad Social (5)y (6)該当の社会保障制度
Trabajador por
Trabajador por
Funcionario
cuenta ajena
cuenta propia opúblico
Autónomo
被用者
自営業者
公務員

Fecha y firma del solicitante /日付および申請者の署名（Declaración del solicitante//申請者の宣誓）

Declaro que la información que he dado en este formulario es veraz y completa. Autorizo a la institución competente de Japón a presentar a lasinstituciones españolas competentes toda la información y documentos que están o puedan estar relacionados con esta solicitud.
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私は日本の実施機関が有する本請求に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関がスペインの実施機関に提供することを認めます。

Fecha
日付

Firma del solicitante:………………………

署名:………………………………………………

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NOTAS/注意事項(1) Para nacionales españoles consignar los apellidos de nacimiento.
スペイン国籍者については、出生時の姓を記入します。
(2)Para mujeres casadas, indicar los apellidos de soltera.
既婚の女性の場合、旧姓を記入します。
(3) Para nacionales españoles, indicar el numero del Documento Nacional de Identidad(DNI), para otras nacionalidades indicar el Número de Identificación de Extranjeros (NIE),aunque este caducado. Si no lo posee, indicar el número de Pasaporte o número dedocumento de identidad equivalente.
スペイン国籍者の場合、DNI （身分証番号)を記入する。
その他の国籍者の場合、有効期限切れであっても、NIE （外国人身分証番号)を記入する。申請者がNIEを保有していない場合には、パスポート番号、もしくはその同等な身分証番号を記入する。
(4) Número, calle, localidad, distrito postal, país.
番地、通り、市（町村）、郵便番号、国を記入します。
(5)Si ha trabajado en alguna actividad laboral que tenga reconocida bonificación de edad:
Libreta Marítima u otro documento que acredite dichas circunstancias.
年齢の加算が認められる職業で就労していた場合、海事手帳、その他これを証明する書類(6) Indicar el Régimen por cuenta propia o por cuenta ajena en el que realizó la actividad, silo conoce. En otro caso marque con “X” la columna correspondiente a la actividad
desarrollada. En el caso de funcionario indicar si fue Civil o Militar. Si ha prestado servicioscomo funcionario en España, adjuntar los documentos acreditativos de los mismos.
加入していた制度が分かる場合には、記入してください。分からない場合には、該当する仕事に×を記入してください。公務員の場合には、文官か武官か、記入してください。