介護予防ケアマネジメント実施における関連様式例一覧

様式１

基本チェックリスト

様式２基本チェックリストについての考え方

様式３

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書

様式４

興味・関心チェックシート

様式５

利用者基本情報様式６

介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）

様式７

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）

様式８

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表（※ 様式５から様式８までを「標準様式例」という）様式９

はつらつ訪問事業依頼票

様式１０ 総合事業についての意見書
様式１１ 【那須町版】アセスメントシート・課題分析シート（Ａ３）
様式１１－①、② アセスメントシート（Ａ４）様式１

基本チェックリスト（那須町用）
記入日：平成ﾌﾘｶﾞﾅ

被保険者番号

氏 名

性別

男・女

生年月日

住 所

年

（

バスや電車で１人で外出していますか

0.はい

1.いいえ

2

日用品の買い物をしていますか

0.はい

1.いいえ

3

預貯金の出し入れをしていますか

0.はい

1.いいえ

4

友人の家を訪ねていますか

0.はい

1.いいえ

5

家族や友人の相談にのっていますか

0.はい

1.いいえ

6

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

0.はい

1.いいえ

7

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

0.はい

1.いいえ

8

１５分位続けて歩いていますか

0.はい

1.いいえ

9

この１年間に転んだことがありますか

1.はい

0.いいえ

10

転倒に対する不安は大きいですか

1.はい

0.いいえ

11

６ヶ月間で２～３kg 以上の体重減少がありましたか

1.はい

0.いいえ

1.はい

0.いいえ

ＢＭＩが 18.5 未満ですか（ＢＭＩ＝体重

㎏÷身長

ｍ÷身長

ｍ＝

）

）

日（満

歳）

）

回 答
（いずれかに○印）

質問項目

1

12

日（

明 ・大 ・昭
年
月

電話番号

No.

月

チェック欄

№6～10 のうち
3 個以上
②（

個）

①
（

№11･12 の
2 個全部
③（

個）

13

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

1.はい

0.いいえ

14

お茶や汁物等でむせることがありますか

1.はい

0.いいえ

№13～15 のうち
２個以上

15

口の渇きが気になりますか

1.はい

0.いいえ

④（

16

週に１回以上は外出していますか

0.はい

1.いいえ

№16 に該当17

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

1.はい

0.いいえ

⑤（

18

周りの人から｢いつも同じ事を聞く｣などの物忘れがあると言われますか

1.はい

0.いいえ

19

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

0.はい

1.いいえ

№18～20 のうち
1 個以上

20

今日が何月何日かわからない時がありますか

1.はい

0.いいえ

21

（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

1.はい

0.いいえ

22

（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

1.はい

0.いいえ

23

（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる

1.はい

0.いいえ

24

（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

1.はい

0.いいえ

25

（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

1.はい

0.いいえ

基本チェックリスト回答欄記入者氏名（続柄等）（）

那須町、地域包括支援センターが行う事業の実施にあたり、利用者の状況を把握する必要があるときは、
基本チェックリスト記入内容、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業者、居宅サービ
ス事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提供することに同意します。

年
町確認欄

月
日
判定結果
該当・非該当

氏名

（代筆者）
確認

該当項目
① ･② ･③ ･④ ･⑤ ･⑥ ･⑦

- 1 -

備考

№
1
～
20
の
う
ち
10
個
以
上

個
）

個）

個）

⑥（

個）

№21～25 のうち
2 個以上
⑦（

受

個）

付

様式２
基本チェックリストについての考え方【共通事項】①対象者には、各質問項目の趣旨を理解していただいた上で回答してもらってください。それが適当な回答であるかどうかの判断は、基本チェックリストを評価する者が行ってください。
②期間を定めていない質問項目については、現在の状況について回答してもらってください。
③習慣を問う質問項目については、頻度も含め、本人の判断に基づき回答してもらってください。
④各質問項目の趣旨は以下のとおりです。各質問項目の表現は変えないでください。
質問項目

質問項目の趣旨

１～５の質問項目は、日常生活関連動作について尋ねています。
１

バスや電車で１人で外出して家族等の付き添いなしで、1 人でバスや電車を利用して外出しいますかているかどうかを尋ねています。バスや電車のないところでは、それに準じた公共交通機関に置き換えて回答してください。なお、１人で自家用車を運転して外出している場合も含まれます。

２

日用品の買い物をしています

自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているかどかうか（例えば、必要な物品を購入しているか）を尋ねています。
頻度は、本人の判断に基づき回答してください。電話での注文のみで済ませている場合は「いいえ」となります。

３

預貯金の出し入れをしていま

自ら預貯金の出し入れをしているかどうかを尋ねています。銀

すか

行等での窓口手続きも含め、本人の判断により金銭管理を行っている場合に「はい」とします。家族等に依頼して、預貯金の出し入れをしている場合は「いいえ」となります。

４

友人の家を訪ねていますか

友人の家を訪ねているかどうかを尋ねています。電話による交流や家族・親戚の家への訪問は含みません。

５

家族や友人の相談にのってい家族や友人の相談にのっているかどうかを尋ねています。面談

ますか

せずに電話のみで相談に応じている場合も「はい」とします。

６～10 の質問項目は、運動器の機能について尋ねています。
６

階段を手すりや壁をつたわら

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っているかどうかを尋ねずに昇っていますかています。時々、手すり等を使用している程度であれば「はい」とします。手すり等を使わずに階段を昇る能力があっても、習慣的に手すり等を使っている場合には「いいえ」となります。

７

８

椅子に座った状態から何もつ椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっているか

かまらずに立ち上がっていまどうかを尋ねています。時々、つかまっている程度であれば「はすかい」とします。

15 分位続けて歩いていますか

15 分位続けて歩いているかどうかを尋ねています。屋内、屋外等の場所は問いません。

９

この１年間に転んだことがあ

この１年間に「転倒」の事実があるかどうかを尋ねています。

りますか
10

転倒に対する不安は大きいで

現在、転倒に対する不安が大きいかどうかを、本人の主観に基すかづき回答してください。

11・12 の質問項目は、低栄養状態かどうかについて尋ねています。
11

６ヵ月で２～３㎏以上の体重６ヵ月間で２～３㎏以上の体重減少があったかどうかを尋ね

減少がありましたかています。６ヵ月以上かかって減少している場合は「いいえ」となります。

- 2 -

12

身長、体重

身長、体重は、整数で記載してください。体重は１カ月以内の値を、身長は過去の測定値を記載して差し支えありません。

13～15 の質問項目は、口腔機能について尋ねています。
13

半年前に比べて固いものが食半年前に比べて固いものが食べにくくなったかどうかを尋ね

べにくくなりましたかています。半年以上前から固いものが食べにくく、その状態に変化が生じていない場合は「いいえ」となります。

14
15

お茶や汁物等でむせることがお茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかどうかを、本人ありますかの主観に基づき回答してください。

口の渇きが気になりますか

口の中の渇きが気になるかどうかを、本人の主観に基づき回答
してください。

16・17 の質問項目は、閉じこもりについて尋ねています。
16
17

週に１回以上は外出していま

週によって外出頻度が異なる場合は、過去１ヵ月の状態を平均

すか

してください。

昨年と比べて外出の回数が減

昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向にある場っていますか合は「はい」となります。

18～20 の質問項目は認知症について尋ねています。
18

周りの人から「いつも同じ事を

本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘される聞く」などの物忘れがあると言ことがない場合は「いいえ」となります。

われますか
19

自分で電話番号を調べて、電話

何らかの方法で、自ら電話番号を調べて、電話をかけているかをかけることをしていますか

どうかを尋ねています。誰かに電話番号を尋ねて電話をかける
場合や、誰かにダイヤルをしてもらい会話だけする場合には「いいえ」となります。

20

今日が何月何日かわからない

今日が何月何日かわからない時があるかどうかを、本人の主観時がありますかに基づき回答してください。月と日の一方しか分からない場合には「はい」となります。

21～25 の質問項目は、うつについて尋ねています。
21（ここ２週間）毎日の生活に充

ここ２週間の状況を、本人の主観に基づき回答してください。

実感がない
22

（ここ２週間）これまで楽しん
でやれていたことが楽しめな
くなった

23

（ここ２週間）以前は楽に出来ていたことが今ではおっくうに感じられる24（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない25（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

- 3 -

様式３
介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書
区分

新規 ・ 変更
被保 険 者 氏 名

被 保 険 者 番 号

フリガナ
個 人 番 号
生 年 月 日
明・大・昭

年

性別
月

日

男 ・ 女

介護予防サービス計画の作成を依頼（変更）する介護予防支援事業者
介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する地域包括支援センター
介護予防支援事業所名
地域包括支援センター名

介護予防支援事業所の所在地
地域包括支援センターの所在地

〒

電話番号

(

)

介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業者※居宅介護支援事業者が介護予防支援又は介護予防ケアマネジメントを受託する場合のみ記入してください。

居宅介護支援事業所の所在地

居宅介護支援事業所名

〒

電話番号

(

)

介護予防支援事業所若しくは地域包括支援センター又は居宅介護支援事業所を変更する場合の理由等※変更する場合のみ記入してください。
変更年月日
（

年

月

日付）

那須町長 様上記の介護予防支援事業者（地域包括支援センター）に介護予防サービス計画の作成又は介護予防
ケアマネジメントを依頼することを届け出します。
年
住

月

日

所

被保険者

電話番号
氏

確認欄

(

)

名
□

被保険者資格 □ 届出の重複□

介護予防支援事業者事業所（地域包括支援センター）番号（注意）１ この届出書は、介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所等が決まり次第速やかに那須町へ提出してください。
２ 介護予防サービス計画の作成若しくは介護予防ケアマネジメントを依頼する介護予防支援事業所（地域包括支援センター）又は介護予防支援若しくは介護予防ケアマネジメントを受託する居宅介護支援事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず那須町へ届け出てください。
届け出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額負担していただくことがあります。
３ 住所地特例の対象施設に入居中の場合は、その施設の住所地の市町村の窓口へ提出してください。

- 4 -

様式４
興味・関心チェックシート
氏名：

年齢：

歳 性別（男・女）記入日：

年

月

日

表の生活行為について、現在しているものには「している」の列に、現在していないがしてみたい
ものには「してみたい」の列に、する・しない、できる・できないにかかわらず、興味があるものに
は「興味がある」の列に○を付けてください。どれにも該当しないものは「している」の列に×をつけてください。リスト以外の生活行為に思いあたるものがあれば、空欄を利用して記載してください。

生活行為

し
て
い
る

し
て
み
た
い

興
味
が
あ
る

生活行為

自分でトイレへ行く

生涯学習・歴史

一人でお風呂に入る

読書

自分で服を着る

俳句

自分で食べる

書道・習字

歯磨きをする

絵を描く・絵手紙

身だしなみを整える

パソコン・ワープロ

好きなときに眠る

写真

掃除・整理整頓

映画・観劇・演奏会

料理を作る

お茶・お花

買い物

歌を歌う・カラオケ

家や庭の手入れ・世話

音楽を聴く・楽器演奏

洗濯・洗濯物たたみ

将棋・囲碁・ゲーム

自転車・車の運転

体操・運動

電車・バスでの外出

散歩

孫・子供の世話ゴルフ・グラウンドゴルフ・
水泳・テニスなどのスポーツ

動物の世話

ダンス・踊り友達とおしゃべり・遊ぶ

野球・相撲観戦

家族・親戚との団らん

競馬・競輪・競艇・パチンコ

デート・異性との交流

編み物

居酒屋に行く針仕事

ボランティア

畑仕事

地域活動（町内会・老人クラブ）

賃金を伴う仕事

お参り・宗教活動

旅行・温泉

し
て
い
る

し
て
み
た
い

興
味
が
あ
る

（出典）
「平成 25 年度老人保健健康増進等事業 医療から介護保険まで一貫した生活行為の自立支援に向けたリハビリテーションの効果と質に関する評価研究」
一般社団法人 日本作業療法士協会（2014.3）

- 5 -

様式５
利用者基本情報作成担当者：《基本情報》
相

談 日

本人の現況

年

月

日（

所・電 話

初

その他（

/

）

）

男・女

本人氏名

回

） 再来（前

在宅・入院又は入所中（

ﾌﾘｶﾞﾅ

住

来

）

M・T・S

年

月

日生（

）歳

Tel

（

）

Fax

（

）

所

日常生活

障害高齢者の日常生活自立度

自立・Ｊ１・Ｊ２・Ａ１・Ａ２・Ｂ１・Ｂ２・Ｃ１・２

自立度

認知症高齢者の日常生活自立度

自立・Ⅰ・Ⅱａ・Ⅱｂ・Ⅲａ・Ⅲｂ・Ⅳ・Ｍ

認定・
総合事業
情報

有効期限： 年 月 日～

年 月 日 （前回の介護度）

基本チェックリスト記入結果：事業対象者の該当あり・事業対象者の該当なし
基本チェックリスト記入日： 年 月 日

障害等認定
本人の
住居環境
経済状況
来

非該当・要支１・要支２・要介１・要介２・要介３・要介４・要介５

身障（

）
、療育（

）
、精神（

）
、難病（

）

自宅・借家・一戸建て・集合住宅・自室の有無（ ）階、住宅改修の有無

国民年金・厚生年金・障害年金・生活保護・・・

所 者

家族構成

(相談者)

家
族

住

所

続

構

連

絡 先

柄

成

氏名

続柄

◎=本人、○=女性、□=男性●■=死亡、☆=キーパーソン
主介護者に「主」副介護者に「副」（同居家族は○で囲む）

住所・連絡先

緊急連絡先

家族関係等の状況- 6 -《介護予防に関する事項》
今までの生活１日の生活・すごし方

趣味・楽しみ・特技

現在の生活状況（どんな
暮らしを送っているか）時間

本人

介護者・家族
友人・地域との関係《現病歴・既往歴と経過》（新しいものから書く・現在の状況に関連するものは必ず書く）
年月日

医療機関・医師名

病名

経過（主治医・意見作成者に☆）Tel

治療中の場合は内容

治療中

年 月 日

経観中
その他
Tel

年

治療中

月 日

経観中
その他
Tel

年

治療中

月 日

経観中
その他
Tel

年

治療中

月 日

経観中
その他

《現在利用しているサービス》
公的サービス

非公的サービス

地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、基本チェックリスト記入内容、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、アセスメントシートを、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意します。
＿

年

月

- 7 -

日

氏名

印

様式６

介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）
初回・紹介・継続

Ｎｏ．
利用者名

様 (男・女)

歳

認定年月日

年

月

計画作成者氏名日認定の有効期間

年

月

日～

年

月

認定済・申請中

要支援１・要支援２

事業対象者

日

委託の場合：計画作成者事業者・事業所名及び所在地（連絡先）

計画作成（変更）日

年

月日（初回作成日

年月日）

担当地域包括支援センター：

目標とする生活1日

1年

アセスメント領域と本人・家族の領域における課題

現在の状況

意欲・意向

（背景・原因）課題に対する
総合的課題

目標と具体策支援計画
具体策についての意向

の提案

本人・家族

目標

目標についての支援のポイント

運動・移動について

□有 □無

（

）

日常生活(家庭生活)につい

□有 □無

（

）

□有 □無

（

）

□有 □無

（

）

本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマル
サービス（民間サービス）

介護保険サービス
又は地域支援事業（総合事業のサービス）

サービス

事業所

種別

(利用先)

て

社会参加、対人関係・コミュニケーションについて

健康管理について健康状態について□主治医意見書、健診結果、観察結果等を踏まえた留意点【本来行うべき支援が実施できない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針

基本チェックリストの(該当した項目数)／（質問項目数）を記入して下さい
地域支援事業の場合は必要な事業プログラムの枠内の数字に○印をつけて下さい

【意見】

運動
不足

予防給付または
地域支援事業

／５

栄養
改善
／２

口腔内
ケア

閉じこも
り予防

物忘れ
予防

／３

／２

／３

うつ
予防

総合的な方針：生活不活発病の改善予防のポイント

計画に関する同意
上記計画について、同意いたします。

地域包括
支援セン
【確認印】
ター

年

／５

- 8 -

月

日

氏名

期間

様式７

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予支援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
利用者氏名
年月日

※１

計画作成者氏名
内容

年月日

内容

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）経過は、具体的には、時系列に出来事、訪問の際の観察（生活の活発さの変化を含む）、サービス担
当者会議の内容、利用者・家族の考えなどを記入し、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）や各種サービスが適切に行われているかを判断し、必要な場合には方針変更を行うためのサービス担当者会議の開催、サービス事業所や家族との調整などを記入する。

２

サービス担当者会議を開催した場合には、会議出席者（所属（職種）氏名）、検討した内容等を記入する。

- 9 -

様式８

介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第 1 号介護予防支援事業）

サービス評価表

利用者氏名
目標

評価期間

総合的な方針評価日

計画作成者氏名
目標体制状況

目標
達成／未達成目標達成しない原因（本人・家族の意見）

目標達成しない原因（計画作成者の評価）

今後の方針

地域包括支援センター意見□ プラン継続□ 介護給付□ プラン変更□ 予防給付□ 終了□ 介護予防・生活支援サービス事業□ 一般介護予防事業□ 終了- 10 -

（介護予防支援及び介護予防ケアマネジメント業務に係る関連様式例記載要領）
本様式例は、当初の介護予防サービス計画原案又は、介護予防ケアマネジメント（第一号介護予防支
援事業）におけるケアプラン原案（以下、「介護予防サービス計画原案等」という。）を作成する際に記載し、その後、介護予防サービス計画又は、介護予防ケアマネジメント（第一号介護予防支援事業）
におけるケアプラン（以下、「介護予防サービス計画等」という。）の一部を変更する都度、別葉を使用して記載するものとする。
ただし、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該
変更記録の箇所の冒頭に変更時点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することができるものとする。
１ 「利用者基本情報」① 「作成担当者名」
利用者基本情報の作成担当者の氏名を記載する。
② 「相談日」初回の相談日で、当該利用者基本情報を作成した年月日を記載する。また、相談の方法として、来所や電話等の種別を記入する。また、初回の訪問か、再来の場合は、前回の相談日がわかれば記載する。
③ 「本人の現況」
利用者本人の現在の居所について記載する。入院または入所中の場合は、その施設名を記載する。
④ 「本人氏名」
利用者氏名及び性別を記載する。介護保険被保険者証と一致していることを確認し、利用者の生年月日と年齢を記載する。
⑤ 「住所」
当該利用者の現在居住している居住地を記載すること。住民票の住所地と異なる場合は、介護保険被保険者証に記載されている住所を記載する。
⑥ 「電話番号」
当該利用者と連絡のとれる電話番号を記載する。
⑦ 「日常生活自立度」
利用者の「障害高齢者の日常生活自立度判定基準」、「認知症高齢者の日常生活自立度判定基準」に基づくそれぞれのランクについて、要支援認定で用いられた主治医意見書の３⑴の「日常生活の自立度等について」を参考に、現在の状態に該当するものに〇印を付す。
⑧ 「認定・総合事業情報」
利用者の要介護認定等の区分について、「非該当」、「要支援１」から「要介護５」のいずれかを〇で囲む。また、認定有効期間と前回の介護度を記載する。
基本チェックリストの記入について、「事業対象者の該当有り」又は「事業対象者の該当なし」のいずれかを○で囲み、記入日を記載する。
⑨ 「障害者等認定」
障害等の種別について〇印で囲む。障害等級等、特記することがあれば空欄に記載する。
⑩ 「本人の住居環境」
該当するものについて〇印で囲む。自室の有無、自室のある場合は自室のある階を記載する。また、住宅改修の有無についても記載する。
⑪ 「経済状況」
利用者の該当する年金等について〇印で囲むとともに、経済等の状況を記入する。
⑫ 「来所者（相談者）」
来所者または相談者について、氏名を記載する。
⑬ 「住所連絡先」
来所者または相談者の住所、連絡先及び本人との続柄を記載する。

- 11 -

⑭ 「緊急連絡先」
緊急時に確実に連絡がとれる電話番号を記載する。連絡先は複数確認することが望ましい。当該利用者の急変等、緊急に連絡をとる必要がある場合に利用者自宅以外の連絡先を記載する。また、家族が働いている場合は、携帯電話や自宅の他に家族の職場等確実に連絡がとれる電話番号を記載する。
⑮ 「家族構成」
当該利用者の家族について記載する。介護力を考慮するために、家族の年齢や居住地域も可能な範囲で記載する。現在利用者と同居している家族は〇で囲む。当該利用者に関係する家族関係等の状況を欄内の凡例を用い、利用者を中心として家族関係がわかるように図解して記載する。なお、家族関係で特記すべき事項があれば記載する。
⑯ 「今までの生活」
当該利用者の現在までの生活について、主要な出来事を時間の経過順に記載する。職業や転居、家族史、家族との関係、居住環境などについて記載する。
⑰ 「現在の生活状況（どのような暮らしを送っているか）」「一日の生活すごし方」は、起床から就寝までの一日の流れや食事・入浴・買い物仕事や日課にしていることなど、一日の過ごし方を記載する。上段には、生活全般に関する様子を記入し、食事や入浴、家事など毎日の決まった生活行為については、下段にタイムスケジュールを記入する。
のちにアセスメント領域の「日常生活（家庭生活）について」で、この領域をアセスメントすることを念頭に必要な情報を記載する。
「趣味や楽しみ、特技」は、以前取り組んでいた趣味や楽しみ、特技も聞き取り記載する。
「友人や地域との関係」は、友人や地域との交流頻度や方法、内容を記載する。
⑱ 「現病歴・既往歴と経過」
主治医意見書からの情報や利用者・家族からの聴取をもとに、利用者の主な既往症と治療服薬の状況について時間の経過順に記載する。記入した病気のために服薬等の治療を受けている場合は、「治療中」に〇印を付し、治療は受けていないが受診だけはしているという場合は、経過観察中に〇印を付す。その他の状況の場合には「その他」に〇印を付す。また、要支援者の場合、主治医意見書を記載した医療機関または医師については★印を付す。
⑲ 「現在利用しているサービス」
当該利用者が現在利用している支援について、サービスの種別と利用頻度について記載する。ここでいうサービス・事業は、行政の行う一般施策のような公的なサービスと、ボランティアや友人などによって行われている非公的なサービスを分けて記載する。
⑳ 「個人情報の第三者提供に関する同意」
地域包括支援センターが行う事業の実施に当たり、利用者の状況を把握する必要があるときは、
基本チェックリスト記入内容、要介護認定、要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見、及び主治医意見書と同様に、利用者基本情報、支援・対応経過シート、アセスメン
トシート等の個人に関する記録を、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、総合事業におけるサービス事業等実施者、介護保険施設、主治医その他本事業の実施に必要な範囲で関係する者に提示することに同意を得る。

２ 「介護予防サービス・支援計画書（ケアマネジメント結果等記録表）」① 「NO. 」
利用者の整理番号を記載する。
② 「利用者名」
当該介護予防サービス計画等の利用者名を記載する。

- 12 -

③ 「認定年月日」
当該利用者の要支援認定の結果を受けた日を記載する。
④ 「認定の有効期間」
当該利用者の認定の有効期間を日付で記載する。
⑤ 「初回・紹介・継続」
当該利用者が、当該地域包括支援センター、指定介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事業者において初めて介護予防ケアマネジメント及び予防給付を受ける場合は「初回」に、介護予防ケアマネジメントを受けていたが、予防給付を受けるように紹介された場合、又は、予防給付を受けていたが、介護予防ケアマネジメントを受けるよう紹介された場合は「紹介」に、介護予防ケアマネジメントを受けており、今後も介護予防ケアマネジメントを受ける予定、あるいは予防給付を現在受けており、今後も予防給付を受ける予定の場合は「継続」に〇を付す。
⑥ 「認定済・申請中」
要支援認定について「新規申請中」（前回「非該当」となり、再度申請している場合を含む。）、「区分変更申請中」、「更新申請中であって前回の認定有効期間を超えている場合」は、「申請中」に〇を付す。それ以外の場合は「認定済」に〇を付す。認定を受けていない場合は、○を付さない。
⑦ 「要支援１・要支援２ 地域支援事業」
被保険者証に記載された「要介護状態区分」あるいは基本チェックリストの結果から総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）を『利用する場合は「地域支援事業」に〇を付す。
⑧ 「計画作成者」
当該介護予防サービス計画等作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合には、担当介護支援専門員名もあわせて記載する。
⑨ 「委託の場合：計画作成事業者・事業所名及び所在地（連絡先）」
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合は、当該介護予防サービス計画
等作成者の所属する介護予防支援事業者・事業所名及び所在地（住所と電話番号）を記載する。
⑩ 「担当地域包括支援センター」
介護予防支援業務及び介護予防ケアマネジメントを委託する場合に、当該利用者が利用する地域
包括支援センター名を記載する。
⑪ 「計画作成（変更）日（初回作成日）」
当該地域包括支援センター若しくは介護予防支援事業者又は当該委託を受けた居宅介護支援事
業者において当該利用者に関する介護予防サービス計画等を作成した日を記載する。また、「初回作成日」には、二回目以降の計画作成の場合、初回作成日を記載する。
⑫ 「目標とする生活」
利用者が今後どのような生活を送りたいか、利用者自身の意思意欲を尊重し、望む日常生活のイ
メージを具体的にすることで、利用者が介護予防へ主体的に取り組む動機付けとなる。
この欄には、必要に応じて計画作成者が前記のような支援を行いつつ、利用者にとっては介護予防への最初の取り組みである「目標とする生活」のイメージについて記載する。
具体的にどのような生活を送りたいかは、一日単位でも、一年単位でも、よりイメージしやすい「目標とする生活」を記述する。漠然としていて、イメージできない場合は、毎日の生活の中でどのようなことが変化すればよいのか、イメージしやすい日常生活のレベルでともに考える。計画を立て終わった時点では、全体像を把握した上で、再度利用者と修正するのは差し支えない。一日及び一年単位の両方記載しなければならないものでなく、また、両者の目標に関係がなければならな
いものではない。
「一日」は、大きな目標にたどり着くための段階的な目標である場合や、健康管理能力や機能の向上・生活行為の拡大・環境改善など、様々な目標が設定される場合もあり得る。また、利用者が- 13 -

達成感自己効力感が得られるような内容が望ましい。
「一年」は、利用者とともに、生きがいや楽しみを話し合い、今後の生活で達成したい目標を設定する。あくまでも、介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントや利用者の取り組みによって達成可能な具体的な目標とする。計画作成者は利用者の現在の状況と今後の改善の可能性の分析を行い、利用者の活動等が拡大した状態を想像してもらいながら、その人らしい自己実現を引き出すようにする。
⑬ 「健康状態について」「主治医意見書」（要支援者のみ）、「生活機能評価」「基本情報」等より健康状態について、
介護予防サービス計画等を立てる上で留意すべき情報について記載する。
⑭ 「アセスメント領域と現在の状況」
各アセスメント領域ごとに、日常生活の状況を記載する。
各アセスメント領域において「現在、自分で（自力で）実施しているか否か」「家族などの介助を必要とする場合はどのように介助され実施しているのか」等について、その領域全般について聴取。アセスメントは、基本チェックリストの回答状況、主治医意見書、生活機能評価の結果も加味して行う。
聴取するにあたって利用者と家族の双方に聞き、実際の状況と発言していることの違い、利用者と家族の認識の違いなどにも留意する。
利用者・家族からの情報だけでなく、計画作成者が観察した状況についても記載する。
「運動・移動について」欄は、自ら行きたい場所へ様々な手段を活用して、移動できるかどうか、乗り物を操作する、歩く、走る、昇降する、様々な交通を用いることによる移動を行えているかど
うかについて確認する必要がある。
「日常生活（家庭生活）について」欄は、家事（買い物調理掃除洗濯ゴミ捨て等）や住居経済の管理、花木やペットの世話などを行っているかについて確認する必要がある。
「社会参加、対人関係コミュニケーションについて」欄は、状況に見合った適切な方法で、人々と交流しているか。また、家族、近隣の人との人間関係が保たれているかどうか。仕事やボランテ
ィア活動、老人クラブや町内会行事への参加状況や、家族内や近隣における役割の有無などの内容
や程度はどうかについて確認する必要がある。
「健康管理について」欄は、清潔・整容・口腔ケアや、服薬、定期受診が行えているかどうか。
また、飲酒や喫煙のコントロール、食事や運動、休養など健康管理の観点から必要と思われた場合、この領域でアセスメントする。特に、高齢者の体調に影響する、食事・水分・排泄の状況について
は、回数や量などを具体的に確認する必要がある。
⑮ 「本人・家族の意欲・意向」
各アセスメント領域において確認をした内容について、利用者・家族の認識とそれについての意
向について記載する。例えば、機能低下を自覚しているかどうか、困っているかどうか、それについてどのように考えているのか等。
具体的には、「〇〇できるようになりたい」「手伝ってもらえば〇〇したい。」と記載し、その理由についても確認する。ただし、利用者と家族の意向が異なった場合は、それぞれ記載する。否定的ないし消極的な意向であった場合は、その意向に対し、ただちに介護予防サービス計画等を立てるのではなく、その意向がなぜ消極的なのか、否定的なのかという理由を明らかにすることが介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントでは大切である。これは、具体策を検討する際に参考情報となる。
⑯ 「領域における課題（背景・原因）」
各アセスメント領域において生活上の問題となっていること及びその背景・原因を「アセスメン
ト領域と現在の状況」「本人・家族の意欲・意向」に記載した内容や、実際の面談中の様子、利用者基本情報、主治医意見書、生活機能評価の結果等の情報をもとに健康状態、心理・価値観・習慣、
物的環境・人的環境、経済状況等の観点から整理し、分析する。その際、基本チェックリストのチ- 14 -

ェック結果についても考慮する。ここには、現在課題となっていることあるいはその状態でいると
将来どのようなことがおこるかなど課題を予測して記載する。結果として、その領域に課題があると考えた場合に「□ 有」に■印を付す。
⑰ 「総合的課題」
前項目で分析した各「領域における課題」から、利用者の生活全体の課題を探すため、直接的な背景・原因だけでなく、間接的な背景・原因を探り、各領域における課題共通の背景等を見つけ出す。そして、利用者にとって優先度の高い順で課題を列挙する。また、課題とした根拠を記載する。
例えば、複数の領域それぞれに課題があったとしても、その課題の原因や背景などが同一の場合、統合して記述したほうが、より利用者の全体像をとらえた課題となる。ここには、支援を必要とすることを明確にするために課題だけを記載し、意向や目標、具体策などは記載しない。
ここであげる総合的課題に対して、これ以降の介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントのプロセスを展開するため、優先度の高い順に１から番号を付す。
⑱ 「課題に対する目標と具体策の提案」「総合的課題」に対して、目標と具体策を記載する。この目標は、利用者や家族に対して専門的観点から示す提案である。したがって、本人や家族の意向は入っておらず、アセスメントの結果が現れる部分である。適切にアセスメントがされたかどうかは、この項目と意向を踏まえた目標と具体策を比較すると判断できるため、地域包括支援センターでの確認は、この項目をひとつの評価指標とすることができる。このため、目標は漠然としたものではなく、評価可能で具体的なものとする。
具体策についても、生活機能の低下の原因となっていることの解決につながる対策だけでなく、生活機能の低下を補うための他の機能の強化や向上につながる対策等、様々な角度から具体策を考える。
具体的な支援やサービスは、サービス事業や一般介護予防事業、介護保険サービスだけではなく、生活機能の低下を予防するための利用者自身のセルフケアや家族の支援、民間企業により提供される生活支援サービス、地域のインフォーマルサービスなどの活用についても記載する。
今後、次の項目である「具体策についての意向 本人・家族」欄で同意が得られた場合は、ここで提案した目標と具体策が介護予防サービス計画等の目標と支援内容につながっていく。
計画作成者はアセスメントに基づき、専門的観点から利用者にとって最も適切と考えられる目標とその達成のための具体的な方策について提案することが重要である。
⑲ 「具体策についての意向 本人・家族」
計画作成者が提案した「課題に対する目標と具体策」について、利用者や家族の意向を確認して記載する。ここで、専門家の提案と利用者の意向の相違点が確認できる。
ここでの情報は、最終的な目標設定を合意する上での足がかりとなる。
合意が得られた場合は、「〇〇が必要だと思う」「〇〇を行いたい」等と記載する。合意が得られなかった場合には、その理由や根拠等について、利用者や家族の考えを記載する。
⑳ 「目標」
前項目の利用者や家族の意向を踏まえ、計画作成者と利用者・家族の三者が合意した目標を記載する。当初から「課題に対する目標と具体策」について合意を得られていた場合には、「同左」あるいは「提案どおり」などを記載してもよい。
㉑「目標についての支援のポイント」
前項目の目標に対して、計画作成者が具体的な支援を考える上での留意点を記入する。
ここには、目標達成するための支援のポイントとして、支援実施における安全管理上のポイントやインフォーマルサービスの役割分担など、様々な次元の項目が書かれることがある。
㉒「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス（民間サービス）」「介護保険サービスまたは地域支援事業（総合事業のサービス含む）」「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス（民間サービス）」欄には、本人- 15 -

が自ら取り組むことや、家族が支援すること、地域のボランティアや近隣住民の協力、民間企業により提供される生活支援サービスなどもインフォーマルサービスとして記載する。誰が、何をするのか具体的に記載する。
「介護保険サービスまたは地域支援事業（総合事業のサービス含む）」欄には、予防給付、総合事業のサービス事業や一般介護予防事業等含めた地域支援事業のサービスの内容を記載し、どのサービス・事業を利用するかわかるように〇印で囲むものとする。
具体的なサービス内容について、利用者・家族と合意し、目標を達成するために最適と思われる
内容については本来の支援として、そのまま記載する。
しかし、サービス内容について利用者・家族と合意できない場合や地域に適当なサービスがない
場合は、利用者・家族が合意した内容や適切なサービスの代わりに行う地域の代替サービスを当面の支援として括弧書きで、サービス内容を記載する。本来の支援の下に、当面の支援を記載する。
㉓「【本来行うべき支援ができない場合】妥当な支援の実施に向けた方針」
本来の支援が実施できない場合で、利用者や家族の合意がとれない場合は、本来の支援をできるように働きかける具体的な手順や方針を書く等、その内容の実現に向けた方向性を記載する。また、本来必要な社会資源が地域にない場合にも、地域における新たな活動の創設などの必要性を記載する。
㉔「サービス種別」「本人等のセルフケアや家族の支援、インフォーマルサービス（民間サービス）」「介護保険サービスまたは地域支援事業（総合事業のサービス含む）」の支援内容に適したサービス種別を具体的に記載する。
㉕「事業所（利用先）」
具体的な「サービス種別」及び当該サービス提供を行う「事業所名（利用先）」を記載する。また、地域、介護保険以外の公的サービスが担う部分についても明記する。
㉖「期間」「期間」は、「支援内容」に掲げた支援をどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載する（「〇か月」「〇月〇日～〇月〇日」など記載する）。
なお、「期間」の設定においては要支援者の場合は「認定の有効期間」も考慮するものとする。
また、「支援内容」に掲げたサービスをどの程度の「頻度（一定期間内での回数、実施曜日等）」
で実施するか提案があれば記載する。
㉗「総合的な方針（生活不活発病の改善・予防のポイント）」
記載された「目標とする生活」や「目標」について、利用者や家族、計画作成者、各サービス担
当者が生活不活発病の改善・予防に向けて取り組む共通の方向性や特別に留意すべき点、チーム全体で留意する点などを記載する。
㉘「必要な事業プログラム」
基本チェックリストの該当項目数から、プログラム毎のチェックリストの項目数を分母、該当した項目数を分子として枠内に記入する。また、専門職による短期集中予防サービスを利用する場合
は、その判断基準から参加することが望まれると考えられるプログラムの枠内の数字に〇印を付す。
㉙「地域包括支援センターの意見・確認印」
居宅介護支援事業者が地域包括支援センターからの委託を受けて行う場合に本欄を使用する。この場合、その介護予防支援及び介護予防ケアマネジメントの最終的な責任主体である当該地域包括支援センターは、介護予防サービス計画等が適切に作成されているかを確認する必要がある。
このようなことから、委託された居宅介護支援事業者は、介護予防サービス計画原案等を作成し、介護予防サービス計画書について当該地域包括支援センターの確認を受ける必要があり、その際に、本欄に確認をした当該地域包括支援センターの担当者がその氏名を記載する（当該地域包括支援センターの担当者がサービス担当者会議に参加する場合には、サービス担当者会議の終了時に介護予防サービス計画原案等の確認を行っても差し支えない）。

- 16 -

この確認を受けた後に、利用者に最終的な介護予防サービス計画原案の説明を行い、同意を得ることとなる。
（ただし、総合事業における介護予防ケアマネジメントの場合は、そのプロセスによっては、ケ
アプラン原案としての作成や、サービス担当者会議を省略することもある。）㉚「計画に関する同意」
介護予防サービス計画原案等の内容を当該利用者・家族に説明を行った上で、利用者本人の同意が得られた場合、利用者に氏名を記入してもらう。この場合、利用者名を記入した原本は、事業所において保管する。

３ 「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録」① 「利用者氏名」
当該利用者名を記載する。
② 「計画作成者名」
当該介護予防サービス計画等作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、
介護予防支援業務又は介護予防ケアマネジメントを委託する場合には、委託を受けた指定居宅介護支援事業所の担当介護支援専門員名もあわせて記載する。
③ 「年月日」「内容」
訪問、電話、サービス担当者会議等での連絡や相談、決定事項等があった場合その日付と相談や会議内容、決定事項等の内容を記載する。事業所から報告書等が提出された場合は、ここに添付する。ここでは、事実の記載は最重要事項であるが、その事実に基づき介護予防サービス計画等の修正が必要と考えられた場合などは、記録を残すことも重要である。

４ 「介護予防支援・介護予防ケアマネジメント サービス評価表」① 「利用者氏名」
当該利用者名を記載する。
② 「計画作成者名」
当該介護予防サービス計画等作成者（地域包括支援センター担当者名）の氏名を記載する。なお、
介護予防支援又は介護予防ケアマネジメント業務を委託する場合には、担当介護支援専門員名を記載する。
③ 「評価日」
当該介護予防サービス・支援評価を行った日を記載する。
④ 「目標」
当該「介護予防サービス・支援計画書」の目標を記載する。
⑤ 「評価期間」「介護予防サービス・支援計画書」の「期間」欄から期間を転記する。
⑥ 「目標達成状況」
評価期間内に目標がどの程度達成できているのか、具体的に記載する。
評価時に、評価期間が終わっていないサービスについてもいったん評価を行い、介護予防サービ
ス計画等を見直す。
⑦ 「目標 達成／未達成」
目標を達成した場合には〇印、未達成の場合には×印を付す。
⑧ 「目標達成しない原因（本人・家族の意見）」- 17 -

何故、目標が達成されなかったのか、目標の設定の妥当性も含め当該利用者・家族の認識を確認
し、原因を記載する。
⑨ 「目標達成しない原因（計画作成者の評価）」
何故、目標が達成されなかったのか、利用者・家族の意見を含め、計画作成者としての評価を記載する。
⑩ 「今後の方針」
目標達成状況や目標達成しない原因から、今後の方針について、専門的な観点を踏まえて記載する。
⑪ 「総合的な方針」
今後の支援の総合的な方針について、専門的な観点から方針を記載する。
⑫ 「地域包括支援センター意見」
介護予防サービス計画等に対する対象者の状況や事業所等からの報告を受けて、効果が認められた、維持悪化等の判定をし、その根拠も記載する。特に、介護予防支援又は介護予防ケアマネジメ
ント業務を委託する場合、計画作成者の今後の方針などが適切でない場合は、詳細について意見交換を行い、地域包括支援センターと委託を受けた指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員の方針の統一を図る必要がある。
地域包括支援センター意見を参考に今後の方針で該当するものにレ印を付す。

- 18 -

様式９

はつらつ訪問事業依頼票
対象者氏名
年

生年月日
月

日

利用サービス生活 状

況

本 人 の 希 望

家 族 の 要 望

依

頼 事

項

- 19 -

様式１０号

総合事業についての意見書
利用者氏名

傷

生年月日

□大・□昭

年

月

日

病 名

運動におけ

◎運動への参加可否

る注意事項

□ 可

（各項目
にチェッ
クをお願
いいたし
ます）

□ 不可

→実施可能な運動にチェックをお願い致します。
□ 関節可動域練習（ストレッチ）□ 有酸素運動□ 筋力トレーニング◎運動時の体調管理に関して指示をお願い致します。
・血圧：
・脈拍：

/

mmHg 以上、回/分以上、/

mmHg 以下の場合には中止

回/分以下の場合には中止

・強度：本人が（やや楽、ややきつい、きつい）と感じる程度
・その他◎その他、注意事項がございましたらご記載ください

対象者の自立生活に関する意見（注意事項や事業に期待したい効果、目標について）

年

月

日
医療機関の
住所地及び名称
医師氏名- 20 -