Travel Medical Insurance Plan
Cultural Vistas | Enhanced
Participant Group ID: ART 18-180429-06TM

保険のご利用について医療を受ける必要がある場合、必ずご自分の条件/状態に適した医療をお探しください。適切な医療機関を選ぶことにより状態を改善し、また、請求や支払いの手続きが円滑になります。以下は適切な医療を選択するためのガイドラインです。

救急以外の医療救急以外の医療を受ける必要がある場合は、最寄りの医師、緊急医療センター、または外来
医療クリニックを受診ください。これらの機関はかかりやすく、費用も安価です。救急以外の医療で病院の救急治療室を利用することは米国では適切な方法ではありません。医療機
関を探すには、下記のオンライン検索ツールを利用するか、または Seven Corners に電話し、ネットワークで最寄りの適切な医療機関を照会してください。救急以外の医療の例として、風邪、インフルエンザ、軽度の負傷、軽症の病気などがあります。

救急医療
救急医療を受ける必要がある場合は、最寄りの病院の救急治療室に行くか、または救急サー
ビスに電話して（米国では 911）緊急支援を求めてください。治療時にご自分の保険情報を
その医療機関に提示してください。救急医療の例として、重大な事故または重症の病気、および救急車を必要とする状態などがあります。
どのような場合でも、ご自分で状況を判断してください。緊急処置が必要だと思われる場合
は、ためらわず直ぐに救急治療室に行ってください。よくわからない場合、または被保険者の状態が重篤でない場合は、救急サービスに電話して支援を求めるか、または最寄りの医師、
緊急医療センター、または外来医療クリニックを受診してください。
ご注意: 病気で救急治療室を利用し、入院しなかった場合、追加で 100 ドルの免責が適用されます。負傷の場合の救急治療室利用については免責対象にはなりません。

ID カード被保険者の保険 ID カードを常時携帯することが非常に重要です。医療機関はこのカードによって被保険者が契約している保険会社を識別します。このカードは被保険者の出発前にお渡ししますので、旅行中は常時携帯してください。

医療機関
被保険者は米国内外で希望する医療機関を自由に選択できますが、保険プランに加盟している医療機関を利用されることを強く推奨します。加盟医療機関であれば請求書が支払元に直接発行され、被保険者が医療費を前払いする必要はありません。
米国内では、加盟医療機関をオンラインで検索し、電話で予約するか、または緊急医療クリニックの場合は直接受診することができます。米国外においても医療機関をオンラインで検索するか、または最寄りの医療機関で治療を受け、医療費を窓口で支払うことができます。
支払った医療費は、後日還付請求することができます。
下記 URL より医療機関の検索が可能:
http://www.envisageglobalinsurance.com/seven-corners/

事前通知
以下の場合は、事前に Seven Corners Assist に連絡していただく必要があります：（1）入院（全世界共通）（2） 入院中または外来から手術（全世界共通）（3） 緊急移送/帰国（4）救援者費用（5） 旅行の中断（6） 遺体の送還。緊急入院および緊急事態については 48 時
間以内、または可能な限り速やかに Seven Corners Assist に連絡していただく必要があります。

Healthcare Zone
Healthcare Zone では、被保険者の保険プランの詳細、医療機関検索、全保険約款の閲覧、保険金請求書のダウンロード、その他多くの必要な全情報をオンラインから入手可能です：
http://www.envisageglobalinsurance.com/student-zone/cultural-vistas/

保険請求

保険請求書式

医療を受ける時には、下記のガイドライン

保険請求書式のコピーは Healthcare Zoneに沿って保険会社に請求してください。

からダウンロードできます。この書式に、

米国内 – ネットワーク加盟医療機関

領収書を添えて下記まで送付してください。

で医療を受け、受診時に被保険者の保険

Seven Corners, Inc.

ID カードを提示した場合、その医療

303 Congressional Blvd

機関は直接 Seven Corner の保険請求

Carmel, IN 46032

チームに請求可能で、被保険者が窓口でFax 317-575-2659

お支払いいただく必要はありません。

claims@sevencorners.com

被保険者が治療後、医療費の請求書を受け取った場合、または医療機関の窓口

迅速な処理のために、保険請求書式おで何らかのサービス料金を支払った場

よび他の保険請求関連書類をスキャン

合は、保険請求書を作成し、それらのし、電子メールで送付することをお勧

書類を保険請求チームに電子メールでめします。

送付してください。
米国外 – 米国外の場合、最寄りの医

保険請求の最新情報

療機関で治療を受け、窓口で医療費を支払い、払戻し請求書を送付してHealthcare Zone の マイアカウントにロください。

グインすると、被保険者のすべての保険請

処方薬 – 処方された全ての薬は、購求状況を閲覧することが可能です。

入時に代金を支払う必要があり、そご質問がある場合は保険請求チームに直接の支払いはいずれかの保険請求に追に照会できます。また、提出した保険請求に加してください。

関する最新情報について保険請求チームの電子メールアドレス、
claims@sevencorners.com 宛に直接照会することも可能です。

補償プラン概要
以下一覧表は当保険の補償範囲となります。各補償内容をご確認ください。詳細につきましては、英文保険約款をご確認ください。
Plan Benefits

Basic Travel

医療費最高額1 人、1 件あたり$250,000

免責額

1 人、1 件あたり$25

救急治療室免責額

病気で受診、入院がない場合$100

自己負担割合契約者が免責額を支払い後、プランより医療費最高額まで 100%の支払い

処方薬

医療費最高額まで 100%

歯科（保険対象の事故に起因するもの）

1 件あたり最高$2,000

歯科（突然の痛みの除去）

1 件あたり最高$200

医療のための緊急移送・帰国$50,000（医療費最高額に加算）

遺体の送還$25,000

救援者費用$2,500

旅行の中断$2,500

現地の救急車の利用

陸上の救急車、最高$1,000
救急輸送機、最高$10,000

事故による死亡および四肢切断

被保険者の最高額 $50,000

在宅医療

入院３日後以降

理学療法

外来 – 1 通院あたり$100、通院最大 20 回

精神・神経疾患

入院 – 最高$10,000 まで 100%の支払い（最大 45 日間）。外来通院- 40 回まで
75%、それ以降 60% の支払い

一時帰国補償

最高$1,000

自動車事故

選択した医療費最高額までの通常かつ合理的な金額

薬物乱用の治療

入院 – 最大 28 日間、 外来 – 通院最大
30 回

既往症、最初の 12 ヶ月

最高 $5,000

政治的理由による避難

1 件あたり$10,000

自然災害からの避難

最高 $10,000

年 1 回の乳房 X 線撮影・子宮頸癌検査

年 1 回の乳房 X 線撮影および子宮頸部細胞スクリーニング （子宮頸癌検査）

病室および食費

一般的、合理的通常費用の 100%

集中治療

一般的、合理的通常費用の 100%

外来治療費

一般的、合理的通常費用の 100%

レクリエーションとしてのスキー・スノー

プランの最高額まで含まれる。詳細は、免ボーディング

責事項の 26 の項を参照

介助サービス

含まれる

給付期間

180 日

医療費
本プランは、保険期間中に被保険者の母国外で発生した偶発的事故による負傷または疾病の結果、被保険者が支出した費用に関して選択した免責額および補償割合自己負担分を超える部分について、選択した医療費最高額を限度として、合理的かつ通常の金額を支払います（母国における保険適用範囲である場合を除く）。同等または関連する原因によって同時に存在するすべての身体的傷害は 1 件の傷害とみなされます。傷害が以前の傷害と同等、または関連する原因によるものである場合、その傷害は以前の傷害の継続とみなされ、独立的な傷害とはみなされません。負傷または疾病の初診は、負傷が起こった日または疾病が始まった日から 30 日以内でなければなりません。
以下の費用のリストに列挙され、事故が起こった日または疾病が始まった日から 180 日以内に発生した費用で免責対象とならない費用のみが保険対象の費用とみなされます。
1. 病院から請求された病室、食事、病棟における看護、その他のサービス（専門サービスを含む）料金。非医療的な性質の専門サービスを除く。ただし、その費用のうち病院の平均的なセミプライベート病室および食事の料金を超えない部分とします。
2. 集中治療または冠状動脈疾患治療および看護サービスに対して請求された料金。
3. 医師による診断、治療、および外科処置に対して請求された料金。
4. 手術室の利用に対して請求された料金。
5. 外来治療に対して請求された料金。これは入院ベースの補償対象となる他の治療と同じ扱いとなります。この料金は、救急外科センター、医師による外来患者の往診/診察、診療所での治療、および手術に関する診療相談の利用を含みます。
6. 麻酔薬の費用および管理費として請求された料金。
7. 薬剤、X 線検査、臨床試験および治療、ラジウムおよび放射性同位元素、酸素、血液、
輸液剤、人口肺、および薬物療法に対して請求された料金。
8. 特定の傷害治療のため医師により推奨され、免許を持つ理学療法士により管理された理学療法に対して請求された料金。

9. 内科医または外科医の処方箋によってのみ入手できる着衣、薬物、および医薬品。
10. 最寄りの病院と必要な医療設備がある病院間の地域内移動。そのような移動は、免許を持っている陸上用救急車によって、このサービスの利用時に被保険者が滞在していた都
市地域の中でのみ、受取金の一覧表で規定されている金額を限度として補償されます。
被保険者が農村地域にいる場合は、免許を持っている救急輸送機による最寄りの都市地
域への移動が保険対象とみなされます。
11. 在宅医療機関によって供給される在宅医療サービスおよび医療用品に対して請求された料金。在宅医療は医師によって推奨され、退院後 3 日以内に行われなければなりません。被保険者が治療を受けていた疾病または負傷に関する在宅医療サービスに関連して発生した料金のみ受取金の対象となります。これには以下のような費用が含まれます:1.

正看護師、免許を持つ准看護師、准看護師、または正看護師の直接監督下にある保健師による医療2.

免許を持つ理学療法士によって実施される理学療法3.

医療用品（医薬品を含む）および医療器具の利用

4.

医療上必要であるとみなされ、免許を持つ医師によって指示されたサービス、
医療用品および医療

医療および旅行の支援

本プランは、有益な旅行および医療支援
サービスを 1 日 24 時間、週 7 日間提供

します。下記のサービスを利用される場も、現在の場所の近くにある医療機関を

合は、Seven Corners にご連絡ください。

見つけるお手伝いをします。

旅行医療支援 – 医療救助サービス、医下記 Seven Corners Assist に連絡すること

療機関の紹介、ケースモニタリングなによって多くの旅行支援サービスを利用す

どの支援と手配、その他…

ることができます。

旅行管理支援 – 到着遅延とそれに伴う一般的な質問および支援については、接続便の利用不能、ホテルおよびフライ

月-金曜日、8:00am - 5:00pm

トの予約変更、手荷物紛失、旅行関連書類の（米国東部標準時間）、

紛失、現地の医療および旅行アドバイザー

フリーダイヤル: 1-800-335-0477

に関する情報などに関連する旅行支援。

直通電話: +1 317-575-2656（コレクトコール）

旅行関連情報 – 旅行参加者はwellabroad.com を通じて旅行アドバイ

緊急医療については、1 日 24 時間/週 7 日

ザーによる世界の最新の旅行情報等につフリーダイヤル: 1-800-690-6295

いてのテキストメッセージと電子メール

直通電話: +1 317-818-2808（コレクトによるアラートに登録できます。

コール）
または電子メール:
assist@sevencorners.com

医療機関サポート – 世界のどこにいて補償割合
被保険者の保険対象となる負傷または疾病が発生した時、当社は、ID カードに記載されている保険期間の免責額を超える保険対象の費用について、ID カードに記載されている医療費最高額を限度として、合理的かつ通常の金額の 100%を支払います。いかなる場合も当社の最大支払い責任は ID カードに記載されている医療費最高額を超えることはありません。
免責額および補償割合の自己負担額は、この規定がなければ本保険約款の下での補償対象となっていた保険対象費用から成り立ちます。これらの費用は各被保険者が自己負担しなければなりません。

救急治療室免責
病気で救急治療室を利用し、入院しなかった場合、100 ドルの追加免責が適用されます。負傷の場合の救急治療室の利用については免責対象になりません。

歯科（保険対象の事故に起因するもの）
本プランは、保険対象の事故の結果損傷を受けた健康な自然歯の修復または抜歯のための緊急治療費用のうち、選択した免責額および補償割合自己負担額を超える部分について、受取金一覧に記載されている最高額を限度としてお支払いします。外部の物体との外部的接触に起因する損傷だけが保険対象となります。食事中、または異物を噛んだ時に歯が破損した場合は保険対象とはなりません。

歯科（突然の痛みの除去）
本プランは、健康な自然歯の痛みを緩和するための緊急治療の費用のうちの、選択した免責額および補償割合自己負担額を超える部分について、受取金一覧に記載されている最高額を限度としてお支払いします。*保険期間が 1 ヶ月以上のプログラムにのみ適用します。

医療のための緊急移送/帰国
本プランは、補償対象の負傷または疾病が保険期間中に開始し、医療のために緊急移送または帰国が必要になった（被保険者の病状から判断して、現在の医療施設から治療を受けられる最も近い適切な医療施設への迅速な移送が必要な）場合、発生した保険対象の費用を受取金一覧に記載されている最高額を限度としてお支払します。このサービスは、現地の担当医との相談の下で Seven Corners Assist によって承認および手配されなければなりません。
医療のための緊急移送/帰国とは以下のことを意味します：a）被保険者の病状から判断して、被保険者が現在いる場所（医療設備が不十分である）から治療を受けられる最も近い適切な医療施設への迅速な移送が必要か、または b） 緊急移送後に現地の医療施設で治療を受けた後に、被保険者の病状から判断して、さらに治療を受けるまたは回復するために、適格な担当医の付き添いによる母国への移送が必要である場合、または c） 上記の a）および b）の両方。すべての移送の手配は、最短かつ最も経済的な経路を利用するものとします。医療のための緊急移送帰国は、現地担当医と相談の下、Seven Corners Assist によって手配されなければなりません。これらのサービスの手配に Seven Corners Assist をご利用にならなかった場合保険金の給付は拒否されます。継続的な治療が必要であり、被保険者の担当医が被保険者の旅行が可能な状態であると言明している場合、支援会社は継続的な治療のために被保険者を母国へ移送することを要求する権利があります。この決定が行われ、被保険者が母国への移送を選択しなかった場合、その時点以降のいかなる費用もこの保険の下では請求できません。

遺体の送還/火葬
本プランは、万一被保険者が死亡した場合、ご遺体を母国に送還するための合理的な保険対象の費用を受取金一覧に記載されている最高額を限度としてお支払します。このサービス
は Seven Corners Assist によって承認および手配されなければなりません。保険対象の費用は、遺体防腐処理、移送に適した必要最小限のコンテナ、輸送費、および必要な政府の許可書を含みますが、それに限定されません。これらのサービスの手配に Seven Corners
Assist をご利用にならなかった場合、保険金の給付は拒否されます。

救援者費用（入院中の家族に合流するための移動）医療のための緊急移送または帰国が指示され、担当医が被保険者の家族の同伴を推奨する
場合、本プランは、被保険者が選ぶ 1 名様分が母国から入院している国までの往復エコノ
ミークラス運賃を、受取金一覧に記載されている最高額を限度としてお支払します。被保険者が保険対象の負傷または疾病のために 4 日以上入院、担当医が被保険者の家族の付き添いを勧める場合、本プランはその家族の旅費および宿泊費を受取金一覧に記載されている
最高額を限度としてお支払します。このサービスは Seven Corners Assist によって承認および手配されなければなりません。支払われる給付金は以下の費用を含みます:（1）往復エ
コノミークラス航空運賃、（2）受取金一覧に記載されている最高額を限度として、支出した合理的な交通費および宿泊費（1 日 200 ドル以内）、（3）救援者費用の対象期間は、移動を含み 10 日を超えないものとします。これらのサービスの手配に Seven Corners Assist
をご利用にならなかった場合、保険金の給付は拒否されます。

旅行の中断（復路の航空）
親、配偶者、子、兄弟姉妹、または法定後見人が死亡したり、生命に関わる事故または疾病に遭遇したり、被保険者が目的地到着後に帰国する必要がある場合、当社は被保険者の目的地から母国の出発地までの復路のフライト（エコノミー）を手配し、その運賃を支払います。
この受取金は 2,500 ドルを限度とします。この受取金は、Seven Corners Assist によって承認される必要があります。このサービスは Seven Corners Assist によって承認されなけ
ればなりません。これらのサービスの手配に Seven Corners Assist をご利用にならなかった場合、保険金の給付は拒否されます。

事故による死亡および四肢切断
被保険者が事故により負傷した場合、被保険者に保険金が支払われます。負傷は保険対象期間中に発生したもの、その事故による死亡または四肢切断はその事故の発生日から 365 日
以内に起こったものでなければなりません。そのような損失に対する保険金の支払いは、下

の表の通りとします。1 件の事故の結果として下記に記載する 2 つ以上の損失を被った場
合、その中の金額が最も大きいものだけが支払われます。
死亡 – 最高額の 100%
両手、両足、または両目の視力 – 最高額の 100%
片手および片足 – 最高額の 100%
片手または片足、および片目の視力 – 最高額の 100%
片手または片足 – 最高額の 50%
公共交通機関の事故による死亡 – 最高額の 200%

精神および神経疾患
本項との関係においては、精神疾患の治療または薬物療法の結果として発生した費用の内、下記の請求リストに挙げられた免責対象とならない費用のみが保険対象費用とみなされます。
1. 入院治療:A) 病院または精神科医療機関によって請求された病室、食事、病棟における看護、その他のサービス（専門サービスを含む）の料金。非医療的な性質の専門サービスを除く。ただし、そのような費用のうち病院または精神科医療機関の平均的なセミプ
ライベート病室および食事の料金を超えない部分。
B) 医師による診断、および治療に対して請求された料金。
C) 麻酔薬の費用および管理費として請求された料金。
D) 薬剤、X 線検査、臨床試験および治療、酸素および薬物療法に対して請求された料金。
E) 医師の処方箋によってのみ入手できる薬物および医薬品。
2. 外来治療:A) 医師による診断、および治療に対して請求された料金。
B) 麻酔薬の費用および管理費として請求された料金。
C) 薬剤、X 線検査、臨床試験および治療、酸素、および薬物療法に対して請求された料金。
D) 医師の処方箋によってのみ入手できる薬物および医薬品。
上記に記載されている費用のうち、精神疾患が発症した日から下記の期間以内に支払ったもので、除外が適用されないものだけが保険対象の費用とみなされます。精神疾患の発症が保険期間内でなければなりません。

一時帰国に関する補償範囲
母国への一時帰国 – 本プランは、母国への一時帰国中に発生した新たな保険対象となる負傷および疾病に関して被保険者に受給資格がある保険金を補償範囲としています。この保険金として、被保険者は購入した補償範囲の 180 日あたり最大 30 日分、またはそれに等しい割合の日数分の保険金を受け取ります。つまり、購入した補償範囲 1 ヶ月につき約 5日です。保険期間が 30 日未満の場合は、この補償の対象ではありません。この補償を利用するには、まず母国を出発しなければなりません。また、この補償は最終的な帰国には適用されません。保険金請求を行う場合、被保険者は、旅行の意図を証明する書類の提出を求められることがあります。現在の保険証書の有効期間に対して取得した母国における保険期間は、被保険者の保険証書の有効期間を超えて延長したり、繰り越したりすることはできません。この受取金の医療費最高額は、受取金一覧に記載されている金額から免責額と被保険者の補償割合の自己負担分を差し引いた金額です。海外旅行中に発生した疾病または負傷の治療を目的とする一時帰国は保険対象になりません。この保険金は既往症には適用されません。既往症は医療受取金の免責事項が適用されるためです。

薬物乱用の治療
薬物乱用治療のために支払った費用は、入院または病院もしくは病院以外の居住施設における治療の場合は最大 28 日間、通院の場合は最大 30 日間に限定されます。薬物またはアルコールもしくはその両方の中毒または依存症になっている人が体内から依存物質を除去するまでに必要な期間を通じて支援されるプロセスについては、最大 12 日間まで補償対象になります。

政治的理由による避難（安全確保のための避難）
渡航先国で政治的または軍事的事象のために、管轄機関から被保険者が渡航先国を離れるよう勧告が出された場合、または被保険者が渡航先国によって追放されるか、好ましくない人物であると宣告された場合、最も近く安全な場所への移動、または被保険者の母国もしくは居住国への送還のために支払われたすべての合理的費用は、受取金一覧に記載されている最高額を限度として補償対象となります。避難はそのような事象の発生から 10 日以内に行わなければなりません。補償は被保険者の健康および安全の状態に対応する最も適切かつ経済的な手段に適用されます。避難の費用は 1 人の被保険者に対して 1 件につき 1回支払われます。この受取金が必要な場合、手配は Seven Corners Assist によって行われる必要があります。政治的理由による避難に対する保険金は、被保険者が旅行者に特定国を避けるように勧告する国務省または管轄機関による渡航警告または渡航注意を無視した場
合は支払われません。

自然災害からの避難（米国から国外への避難のみ）
自然災害により被保険者の渡航先国が Seven Corners の安全担当者による判断に基づき、また、本書の「自然災害からの避難の開始」の項で記述する意味で居住不可能になり被保険者が緊急避難を必要とする場合、Seven Corners は安全な出発地点から最も近い安全な場
所までの避難を手配しその費用を支払います。被保険者が安全な場所で待機する場合、Seven Corners は宿泊に関連して合理的な宿泊施設を最大 3 日間確保しその費用を支払います。Seven Corners はまた、自然災害からの避難の後、被保険者の母国への帰国のための片道のエコノミーフライトを手配しその料金を支払います。
被保険者は、渡航先国が正式に自然災害の宣言を発表した後、可能な限り速やかに Seven
Corners に連絡しなければなりません。連絡が遅れた場合、安全な移動が不可能になることがあります。移動の方法は、被保険者の安全を確保するために最も適切とみなされる方法
を利用します。過酷または危険な状態のために避難が不可能である場合、Seven Corners は、避難が可能になるか、または自然災害の状況が解決するまで、被保険者との連絡を保ち、助言を行います。
商業的な移動手段が利用可能であり、しかし商業的な移動手段の出発地点への移動が被保険者に切迫した身体的危害をもたらすと考えられる場合、Seven Corners は被保険者の出発地点への安全な移動を手配し、その費用を支払います。被保険者が出発地点に到着し、通常の商業的な移動手段が利用できるようになった後の運賃および（または）フライト変更の料金は被保険者の自己負担となります。
自然災害からの避難の開始:
自然災害が発生した時に被保険者が居住地から離れている場合、Seven Corners は被保険者の自然災害からの避難/帰国の手配を行います。
被保険者が下記の時間内に最も近い安全な場所へ移動するための商業的な移動手段を確保できない場合、移動は Seven Corners の安全担当者が現地および米国の管轄機関の指示に従って決定した経路で行われます：
1. 切迫した身体的危害を避けることができる時間内に渡航先国を離れることが可能な時
間、または
2. 渡航先国の承認された政府の命令に従って渡航先国を離れることを許可される時間に従う。
また、下記の条件が満たされていなければなりません:
3. 渡航先国または米国大使館の職員が、自然災害の状況に関わる理由によって、被保険者を含むカテゴリーの旅行者に渡航先国から離れるよう勧告した。

または
4. 渡航先国の被保険者の場所が Seven Corners Security の担当者によって、居住に適さなくなったと判断された。

年 1 回の乳房 X 線撮影/子宮頸がん検査
女性の予防検診。
1. 乳房 X 線撮影:a） 女性対象の基本乳房 X 線撮影b） 女性対象の年 1 回の乳房 X 線撮影の検査
2. 子宮頸部細胞:a） 女性対象の年 1 回の子宮頸部細胞スクリーニング

医療および旅行の支援
被保険者は、登録が完了した時点で、支援サービス業者によって提供されるすべての支援サービスを使用する権利を取得します。詳細な情報は本プランの概要に記載されています。
・ 1 年 365 日、1 日 24 時間ご利用いただけます・ 多言語に対応できます。
・ 医師/看護師が常駐しています。
・ 最寄りの医療機関を見つけることができます。
・ 緊急事態の支援を提供します。
これは一般的な健康保険ではなく、母国または居住国から離れている時に使用することを目的とする一時的な旅行医療プログラムであることをご理解ください。本プランは保険対象となる費用であると当社が判断するまで、医療費に関する医療機関や個人への支払を補償しません。被保険者は旅行の経過に関するすべての記録を保持し、適格要件を証明するすべての書類を保険管理者に提出する責任を負っています。

当プラン免責事項
下記の事由による事故医療、疾病医療、歯科医療、緊急医療のための移送/帰国、遺体の送還、未成年者の帰国、救援者費用に対してはいかなる給付金も支払われません。
1. 既往症に関わる制限: 本保険証書では以下に規定するものを除き、保険期間の最初の12 ヶ月間の既往症による損失に対しては、給付金は支払われません。本保険証書では、保険期間の最初の 12 ヶ月間に被保険者の既往症に関連して発生した保険対象の医療費に対して、最高受取額 5,000 ドルを上限として給付金が支払われます。被保険者が本保険証書の保険対象となってから 12 ヶ月間の後、既往症は他の負傷や疾病と同条件の保険対象となります。この免責事項は緊急移送/帰国、または遺体の送還には適用されません。
2. 治療を受けてから 90 日以内に保険会社に支払い請求がなされなかった負傷または疾病。
3. 医療上必要ではない治療に関する請求。
4. 被保険者の負担を伴わない請求。
5. 治療に関する合理的かつ通常の請求を超える金額の請求。
6. 実験的/試験的、または研究目的の手術または治療のために発生した請求。
7. 医師が推奨、同意、または医療上必要であり、合理的であると認めていない、サービス、
医療用品または治療（入院期間を含む）。
8. 判断能力がある状態での自殺または自殺未遂、または判断能力がある状態での自傷行為
またはその未遂。
9. 戦争、敵対行為、準戦争的作戦行動（戦争が宣言されているか否かに関わらず）、侵略、
被保険者の国籍またはその行為が行われた国に対する外部の敵による行為、内戦、暴動、反乱、内乱、革命、合法政権の転覆、蜂起の規模に至ったまたは蜂起にいたった市民的騒乱、軍によるまたは不当な方法による権力奪取、兵器の爆発、核、化学、または生物の大量破壊兵器の使用（それらの配備または組み合わせの方法に関わらず）、被保険者の国籍に対する外国の機関による行為であることが合理的とみなされる疑いの余地なく証明された殺人または攻撃（その国との戦争が宣言されているか否かに関わらず）テ
ロリストによる行為。この免責事項において、i.

テロリストによる行為とは、政治的、宗教的、イデオロギー的または同様の目的にコミットしている個人またはグループによる、いずれかの政府に対して影響を及
ぼす、および（または）公衆もしくは公衆の一部を恐怖に陥れることを意図した行為を意味します。テロリストによる行為には、実際の実力または暴力の行使および（または）その脅しが含まれますが、それに限定されません。また、テロリストによる行為の実行者は、単独で行動する場合と、何らかの組織または国家を代表してもしくはそれらと連携して行動する場合もあります。

ii.

大量破壊核兵器の使用とは、爆発性の核兵器または核装置の使用、または人または動物に回復不能の傷害または死をもたらすに足るレベルの放射能を放出する核分
裂性物質を放出、排出、散布、拡散、漏出させることを意味します。

iii.

大量破壊化学兵器の使用とは、適当に分散された場合に人または動物に回復不能の傷害または死をもたらすに足る固体、液体または気体の化合物を放出、排出、散布、拡散、漏出させることを意味します。

iv.

大量破壊生物兵器の使用とは、人または動物に回復不能の傷害または死をもたらすに足る病原性（疾病を誘発する）微生物、および（または）を生物学的に生成された毒物（遺伝子操作された生物および化学的に合成された毒物を含みます）を放
出、排出、散布、拡散、漏出させることを意味します。この規定においては、上記の状態の管理、予防または抑止のために取られる措置から直接または間接的に発生した、それに寄与する、それに起因する、その結果である、またはそれに関連す
るいかなる性質の損失または費用も適用を除外されます。この免責事項のいずれかの部分が無効または強制不能とされた場合でも、それ以外の規定はすべての効
力と効果を保持するものとします。

10. プロの運動競技に参加中に負った怪我。これはプロの運動競技に関連するイベント、試合、練習、調整およびその他の活動を含みますがそれに限定されません。
11. アマチュアまたは学校対抗の運動競技に参加中に負った怪我。これはアマチュアまたは学校対抗の運動競技に関連するイベント、試合、練習、調整およびその他の活動を含
みますがそれに限定されません。この免責事項は、非競争的、レクリエーション的、または校内的な活動には適用されません。注意: スポンサー付き、または組織されたアマ
チュアまたは学校対抗の運動イベントには、トレーニングキャンプ、チームスポーツまたは一群の人々が 1 つまたは複数のイベント（参加が有料または無料）に参加することが含まれます。
12. 定期の健康診断、予防注射、またはその他の試験で、いかなる客観的な兆候も、健康上の障害もない場合、および実験的な診断または X 線検査。ただし、医師に事前連絡し、医師の立ち会いの下で実施された障害認定の場合はこの免責事項は適用されません。
13. 顎関節の治療。
14. 作業療法、会話療法、レクリエーション療法、音楽療法。
15. 被保険者の近親者または被保険者と生活を共にしている方によって実施または供給されたサービスまたは医療用品。
16. 保険対象となる事故の結果として実施されたものを除く整形または形成手術。本プランにおいては鼻中隔彎曲の治療は整形治療とみなされます。
17. 旅行の目的が医療アドバイス、治療、手術を受けることである場合、母国に帰るまで延期できる選択可能な手術。
18. 義歯または総入れ歯の処置および提供、通常の聴力試験と補聴器の提供。
19. 保険対象となる事故による身体的傷害のために必要となった場合を除く目の屈折矯正
またはメガネ用補正レンズの処方もしくはその調整を目的とする視力検査。
20. 被保険者が傷害の発生国の法律によって定義され、規定されている意味における酒酔い状態であったこと、または被保険者が医師の助言に基づいて管理されている場合以

外で麻薬の影響の下にあったことが原因または原因の一部である負傷または傷害。
21. 精神および神経障害もしくは安静療法。
22. 先天的異常と、それから派生するまたはそれに起因する条件。
23. 非医療的性質の費用
24. 意図的な自傷行為による傷害または疾病の結果として、またはそれに関連して発生した費用。
25. 重大犯罪の結果として、またはそれに関連して発生した費用。
26. 登山、ハングライディング、パラシューティング、バンジージャンプ、動物または自動車もしくはオートバイのレース、スノーモービル、オートバイ/スクーターライディン
グ、水中呼吸装置を使用するスキューバダイビング（PADI または NAUI 免許がない場合）、水上スキー、スキーおよびスノーボード（レクリエーション用下り坂やクロス
カントリーのスノースキー・スノーボードを除きます。しかし適用法、規則または規制に違反してスキー/ボーディング中に、指定された市場内の領域から離れた場合、および/または地元のスキースクールまたは地方自治体のアドバイスに対して運動を行った場合は保険を提供することはできません。）、およびスリルを楽しむために行い、被保険者を異常または極端な身体上の危険にさらす、および（または）適用法、規則または規制に違反する何らかのスポーツまたは運動に参加していた時に負った傷害。
27. 他の個人または団体保険、もしくは雇用者を通じて加入しているその他のサービスまたは医療プリペイメントプランの下で（実際に提供された、または支払われた範囲で）、もしくは義務的な公的保険の下で、または被保険者の費用負担なしの治療のために設立された公的機関によって支払われるまたは提供される治療。
28. 性病の治療および/または診断。
29. 事故による自然歯の傷害で、本プランの下で他に保険対象とされていないものを除く歯科治療。
30. 日常的な歯科治療。
31. 妊娠、出産、または流産に起因する妊娠または病気。
32. 事故または妊娠の合併症に起因する流産。
33. 受胎を促進または抑制する、もしくは出産を回避する医薬品、治療または処置。これは人工授精、不妊または不能治療、不妊化またはその逆を含みますがそれに限定されません。
34. 臓器移植および関連する治療。
35. 母国保険範囲の下で規定されているものを除いて、被保険者が母国にいる間に発生した費用。
36. 医療を受けるための母国への旅行が保険対象となっている場合に、そのために発生し保険対象となっている費用。
37. 旅行中に医師が旅行を制限または限定した後に発生した保険対象となっている費用。

38. 本プランは、核分裂、放射能、化学・生物・放射性またはその他の同様の媒体を使用する、またはそれらを含む装置、兵器、または物質の放散、爆発または使用に直接に起因する損失または損害（死亡または傷害を含む）、および関連するコストまたは費用について、それが平和時に発生したか戦争下で発生したか、または誰がそのような行為を行ったかに関わらず、保険対象としません。
39. 性転換手術、または性的不全もしくは性的機能不全の治療。
40. 減量または肥満症の外科治療。
41. AIDS、AIDS 関連症候群（AIDS）、HIV に起因する費用。
42. 学習障害、高度障害、行動障害の治療。
43. 耐久的医療機器の費用。
44. 米国内で発生する費用は、母国保険に関連する費用を除き、またはオプションが選択され、適用可能なプレミアム(保険料)が全額支払われていない場合を除きます。
下記の事由による事故死および四肢切断に対してはいかなる給付金も支払われません。
1. 判断能力がある時の自殺または自殺未遂、もしくは判断能力がないときの自傷行為。
2. 何らかの疾病。偶然的な創傷または傷に起因する化膿性の感染以外の細菌感染。
3. あらゆる種類のヘルニア。
4. 航空機のパイロット、パイロット研修生、操縦者、または乗務員としていずれかのタイ
プの航空機に搭乗中または降機中に負った傷害。
5. 航空機の乗客としていずれかの航空機に搭乗中に負った傷害で、その航空機がA) 適切かつ有効な航空適性証明書を備えておらず、B) パイロットがそのような航空機の操縦の適性を証明する適切かつ有効な証明書を保有していない場合。
6.

以下の事由によって直接または間接的に、近接的にまたは遠隔的にもたらされたか、以下の事由によって助長された、または以下の事由を起源とする、もしくは以下の事由との関連によって発生した何らかの結果：（a） 戦争、侵略、外国の敵の敵対行動、準戦
争的作戦行動（戦争が宣言されたか否かに関わらず）、または内戦、（b） 反乱、暴動、
ストライキ、軍隊または大衆による蜂起、内乱、革命、軍によるまたは不当な方法による権力奪取、（c） 何らかの団体を代表して、または何らかの団体との関係の下で行動している何者かによる、正当なまたは事実上の政府を実力によって転覆させるか、 テ
ロリズムまたは暴力によって政府に影響を及ぼすことを意図した行為、（d）戒厳令または非常事態宣言、もしくは戒厳令または非常事態宣言の宣言または継続を決定づけた事象または原因（この免責事項規定においては、以下、「事態」と言います）。異常な条件（物理的条件かそれ以外の条件下に関わらず）の持続中に発生した、または引き起こされたすべての結果は、上記の事態によって直接または間接的に、近接的にまたは遠隔的にもたらされたか否か、また上記の事態によって助長された、または上記の事態を起源とする、もしくは上記の事態との関連によって発生したか否かに関わらず、被保険者
がそのような結果がそのような異常な条件の存在とは独立的に発生したことを証明できる範囲を除いて、保険会社がこの保険証書の下で責任を負わないものとみなされる
ものとします。
7.

いずれかの国の軍、海軍、空軍における役務。

8.

アクロバット飛行、スタント飛行、レース飛行、または耐久試験のために、またはそれに関連して使用している航空機での飛行。

9.

ロケット推進式航空機での飛行。

10. 農薬の空中散布、種蒔きまたは散布、消火、探検、パイプまたは電線の検査、ハンティ
ングまたは家畜の牧畜、航空写真、バナーの曳航、何かの実験のために、またはそれに関連して使用している航空機での飛行。
11. 民間の飛行を管轄する機関からの特別の許可、または飛行禁止の免除を必要とする航空に関与している航空機での飛行（許可が与えられている場合を含む）。
12. あらゆる種類の疾病。
13. アルコールの影響下にあった、または法的適格性を有する内科または外科医によって指示されている場合以外で薬品または麻薬を摂取していた場合。
14. 被保険者が重罪を犯していた、または犯そうとしていた時に起こったまたは発生していた、もしくは被保険者が違法な職業に従事していたことが原因の一部となっている
傷害。
15. 何らかの競走での自動車または他の乗り物の運転。
16. 妊娠、出産、流産または中絶。
17. 本プランは、核分裂、核分裂または放射能、化学・生物・放射性またはその他の同様の媒体を使用する、またはそれらを含む装置、兵器、または物質の放散、爆発または使用に直接に起因する損失または損害（死亡または傷害を含む）、および関連するコストまたは費用について、それが平和時に発生したか戦争下で発生したか、または誰がそのような行為を行ったかに関わらず、保険対象としません。
旅行の中断について:本保険は以下のことには適用されません:（1）戦争または何らかの戦争行為（戦争が宣言されているか否かに関わらず）;重罪行為への関与、暴動、反乱;速さを競う競技への参加; 被保険者が母国を出発する以前に罹患していた既往症で、死亡の原因となる可能性があるもの;被保険者または旅行の同伴者、もしくは旅行の同伴者の家族による個人保険プランの変更;ビジネス上または契約上の義務; 必要な旅行関連書類（パスポート、ビザなど）を取得できなかった;税関当局による拘束または財産の没収; 航空会社の事情による遅延（悪天候を含む）;いずれかの政府による禁止または規制; ヨット・チャーター会社の債務不履行; 被保険者が旅行手配サービスを購入した会社の債務不履行。

政治的理由による避難: 本保険は: 1）他の保険によって、または雇用者を通じて回収可能な損失; 2）a）被保険者が犯した不正行為または犯罪行為もしくはその未遂、b）渡航先国の法律への違反の嫌疑（保険会社がそのような嫌疑が不当であるとみなした場合を除く）、または c）必要な書類またはビザを所持していなかったことによって発生したまたはそれらに起因する損失; 3）a ）負債、破産、倒産またはいずれかの資産の回復、 b）被保険者による契約またはライセンス条件への違反、または c）法定為替レートの導入に起因する損失; 4）被保険者が何らかの契約によって確約している義務に伴う損失には適用されません。
自然災害に伴う避難/帰国に対する受取金に関連する免責事項
1.

被保険者の米国滞在中の自然災害に伴う避難/帰国;2.

被保険者が支払った医療費;

3.

被保険者の誘拐および（または）身代金;

4.

自然災害に伴う避難/帰国に関係しない費用。これは通常の交通手段による渡航先国からの交通を含みます;

5.

自然災害に伴う避難/帰国で、その直接の原因となった自然災害が被保険者の到着に先行していた場合;

6.

米国または渡航先国の政府による避難指示が発行されてから 60 日以上経過後の渡航
先国からの避難。

7.

被保険者が Seven Corners による避難の手配に従って迅速に避難することを選択しなかった場合。この場合、 自然災害に伴う避難/帰国に対する保険は即座に解約されます。

8.

Seven Corners による手配および承認なしに提供されたサービス。

9.

米財務省外国資産管理局（OFAC）による米国の禁輸、および貿易制裁の管理および実施の対象となっている国。

10. 本書に記述および記載する以外のいかなるサービスも提供されません。
11. 被保険者の主たる居住地から 50 マイル未満の旅行。
ご注意:この冊子はプランの受取金と免責事項に関する総合的な一覧です。正式な保険証書は被保険者の healthcare zone から入手、保険請求の精査においては優先されます。この
冊子と保険証書に違いがある場合は、保険証書がこの冊子より優先します。