様式第4号（第2条・第3条関係）

（表面）

記入例
佐伯市長

さいき

氏名者

たろう

佐伯6・増額又氏名0972（22）3180

電話

イ．国民年金※以下の共済組合の組合員である場合 ウ．その他

10加入してい は括弧内に○を記入してください。
る
公的年金制 （ ）私立学校教職員共済
度の種別

ア．被用者
イ．公務員
ウ．被用者等でない者

職業・

佐伯市中村南町１番１号
ア．厚生年金保険

52 ・・〒８７６-〇〇〇〇

住所（法人の主たる事務所の所在地）

太郎

昭和
男・女 生年月日 ・平成

性別※受付確認年月日

令和 6 ・ 〇 ・ 〇 令和

（法人名等）

給提 出 年 月 日

殿

（ふりがな）

受額改定認定請求書
額 改 定 届

児童手当（）（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済は減額の別増額

又は減増額の原因とな

額る・児同居・ 海外留学をし住所ている場合の別居の別（別居の場合）
出国年月

続柄 生 年 月 日

減

額

童
監護の有無

生計関係

※児童との関係
で、該当する場合に○印

佐伯川子

子

平成
令和

19・11・22

同 ・ 別 令和年

月○○県××市□△有・無〇番□〇号

・同一 ・未成年後見人・父母指定者・維持 ・同居父母

佐伯海助

子

平成
令和

22・7・7

同 ・ 別 令和年

月

有・無・同一 ・未成年後見人・父母指定者・維持 ・同居父母

額又はとな兄等

増

減

額の原

因

る

児

童の姉

（18歳に達する日以後の最初の３月31日から22歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある者）
氏名

佐伯
増

続柄山夫子

額

たし減額した理由

事

由の生 年 月 日

平成理海外留学をし同居・ている場合の別居の別出国年月

生

し（生活している住所）

考

生計費負担の有無

有・無有・無○○県○○市○○×□番△号

同 ・ 別 令和

由ア．出生
イ．その他（法改正により新たに高校生年代の児童が対象となったため）

年

た

年

月

月

ク．児童の兄姉等の生計費の負担をしなくなった
ケ．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）
コ．児童自立生活援助を受け、里親等に委託され、又は児童福祉施設等に入所若しくは入院するに至った
サ．児童と同居しなくなった（単身赴任の場合を除く）
シ．その他（）

令和日※認定・改定・却下年月日
備

監護相当の有無

14・4・3

ア．死亡したイ．監護しなくなった
ウ．生計を同じくしなくなった
エ．生計を維持しなくなった
オ．日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）
カ．未成年後見人でなくなったキ．児童の兄姉等を監護相当の世話をしなくなった

発

住所※ 認 定・改 定・却下
令和・・６・10・※認定・改定年月

令和・・１※手当月額3歳未満分円

3歳以上小学校修了前分円

中学生分円

計円

（日本産業規格Ａ列４番）（裏面）
注意
１２３４５６７８９10111213

この用紙は、受給者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。以下同様です。）をする児童（18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者をいいます。）または経済的負担（監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護並びにその生計費の相当部分の負担を行っている場合）のある 18 歳に達する日以後の最初の３月 31 日から 22 歳に達する日以後の最初の３月 31 日までの間にある者に異動があり、その結果、児童手当等（児童手当及び特例給付をいいます。以下同様です。）の額が増額又は減額する場合に、その増額又は減額の原因となる児童について記入の上、提出してください。
なお、児童手当等の額が減額する場合は、「監護の有無」及び「生計関係」の欄は記入する必要がありません。
児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
「氏名（法人名等）」の欄は、受給者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
「住所（法人の主たる事務所の所在地）」の欄は、受給者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
「性別」、「職業」、「生年月日」の欄は、受給者が法人である場合は記入する必要はありません。
「加入している公的年金等の種別」の欄は、３歳に満たない児童がいる請求者に限り、請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
ア 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」
を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
イ 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が受給者自身の子である場合や受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、受給者がその児童と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が受給者自身の子でない場合で、受給者がその児童の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
増額又は減額の原因となる児童の兄姉等欄の「監護相当の有無」の欄は、監護に相当する日常生活上の世話及び必要な保護をしている場合には、有を〇で囲んでください。
増額又は減額の原因となる児童の兄姉等欄の「生計費の負担の有無」の欄は、当該子が受給者の収入により子の日常生活の全部又は一部を営んでおり、かつ、これを欠くと通常の生活水準を維持することができない場合には、有を〇で囲んでください。例えば同居であって子の学費や家賃・食費相当の負担の少なくとも一部を親が負っている場合、別居であって親が学費や生活費の一部を仕送りしている場合等が該当します。
「増額した理由」の欄は、「ア」又は「イ」のいずれか該当するものを○で囲み、「イ」を○で囲んだ場合は、その理由を具体的に記入してください。
「減額した理由」の欄は、「ア」から「シ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「シ」を○で囲んだ場合は、その理由を具体的に記入してください。
（※「コ．児童自立生活援助を受け、里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院」については、児童自立生活援助を受け、委託又は入所若しくは入院が２月以内の期間を定めて行われたものである等一定の要件に該当する場合は該当せず、額改定届を提出する必要はありません。）「事由の発生した年月日」の欄は、「10」又は「11」の事由の発生した年月日を記入してください。
この請求書には、児童手当等の額が増額する場合は、増額の原因となる児童について、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長が確認することができるときは、当該書類は省略することができます。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの② 児童が海外に留学をしている場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が受給者自身の子であり、受給者がその児童と別居している場合は、受給者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 受給者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 受給者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が受給者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び受給者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（受給者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ ３歳に満たない児童がいる受給者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類⑨ 監護相当・生計費の負担についての確認書

備考

１． 必要があるときは、所要の変更又は調整を加えることができる。
２． 受給資格者に周知することにより、注意事項を省略することができる。