第６回ケアマネプラス

グループディスカッション取りまとめ【ケアマネジャーから理学療法⼠へ質問】
・⾃⽴⽀援に関して、理学療法⼠はどのような⽀援をしているのか。
⇒⼤事なことは、本⼈の夢や希望（今後こういうことをしたい等の⽬標）を聞いてあげて、それをどうにかして叶えるような⽀援をしていくこと。ケアマネジャーには、楽しみや夢を持てるようなプランを⽴てていただければと思う。
・リハビリの卒業のタイミングがなく、続けられている利⽤者がいる。
⇒リハビリで良くなって⽬標達成しても、仲のいい利⽤者ができて卒業できないことが多い。通所リハが通いの場になってしまっている。リハとしては、１か⽉、２か⽉限定で利⽤してもらうのでも構わない。その後は⾃宅で⽣活をしてもらって、それでもリハビリが必要であれば再開してもらうという⽅法もある。
次のステップアップを⽬標に、期間を設定してゴールを⽬指すことが効率的ではないかと思う。
・理学療法⼠と作業療法⼠の役割の違いは何か。
⇒理学療法⼠は機能障害（痛みを伴う症状や、⿇痺があって動きにくい等）や能⼒障害に対してアプローチし、座ったり、⽴ったり、歩いたりできるようにすることが得意で、作業療法⼠は、物を使って動作改善・動作維持につなげたり、メンタルへのアプローチが得意。ケアマネジャーから、どんな動作に困っているとか、こういう動作を改善してほしい等、具体的に⾔っていただけると、専⾨的な⼒を発揮しやすいかなと思う。
・⾎圧の⾼い⽅だと、実際にどのようなリハビリをしているのか。
⇒どれくらいまで⾎圧が上がるのか等をケアマネジャーと相談して、医師とも連携をとってもらって、運動中⽌基準（アンダーソンの基準⼟肥変法など）があるので、それにそって決めている。リスクの⾼い⽅は特に気を付けている。⼼肺状態が悪い場合などは、訪問看護ステーションから理学療法⼠や作業療法⼠に来てもらう⽅が看護師さんの介⼊もしやすいだろうし、連携も取りやすく、良いかもしれない。
・利⽤者さんは、リハビリに来てくれる時だけリハビリをする時間と捉えている⽅が多い・・・。
⇒初回リハビリに⾏くときや契約の時に、ご本⼈さんや家族の⽅に、リハビリに来るときだけがリハビリする時間ではないと伝えておくと、あんまり回数来てくれないので困るという話にはなりにくい。訪問リハビリには卒業という⽬標があるという意識を持ってもらうようにしている。より具体的な⽬標をたてて、それを達成したら、訪リハは卒業して、次は通所リハやデイサービスに移りませんかと伝えるようにしている。そうなると⾃主トレや家族への指導が⼤事になってくると思うので、リハビリの時以外にも動いてもらうように声掛けするようにしている。
・訪問系と通所系（デイケア・デイサービス）を併⽤している場合とは︖⇒外にどんどん出て⾏ってほしい場合、階段昇降の練習の場として、通所リハやデイサービスには階段はそんなにないので、家で練習するというふうに併⽤することはある。その場合、階段昇降の⽬標が達成できれば、通所１本にする⼈もいる。

・医療保険と介護保険で受けるリハビリの違いとは︖⇒医療保険の場合は、疾患名がないとリハビリが受けられず、疾患別リハビリ機能訓練となり、介護保険での利⽤の場合は、介護が必要な状態であれば受けることができる⽣活機能訓練リハビリとなる。医療リハビリでは、脳⾎管リハビ
リ（脳梗塞等）・運動器リハビリ（⾻折等）・廃⽤性リハビリ（機能低下）・呼吸器リハビリ・⼼臓リハビリがある。緩和ケアでのリハビリ（癌リハ）は研修を受けたものしか指導できないことになっている。疾患別リハにより、点数が違う。
特定疾患である脊髄⼩脳変性症など、理学療法で治すことはできないが、進⾏を緩やかにしたり、呼吸機能を保つなどの効果は期待できる。
・医療保険と介護保険は併⽤できるのか。
⇒卒業を⽬的とした移⾏期間プランとしてなら併⽤は可能。保険者（市町村）により考え⽅も違うが、チャレンジしてはどうか。
・ガン末期の⽅であれば、下半⾝の浮腫がひどく、歩くのも困難となっており、気休め程度のような感じになっているよ
うだが・・・。
⇒ガン末期の⽅だと、ADL を上げる⽬的ではなく、QOL の部分で、気持ちに寄り添う、本⼈家族の⼼の⽀えとなったり、不安を軽減するリハビリとして精神⾯にアプローチする他、痛みを軽減したり、浮腫を軽減する理学療法は有効である。
・軽度の⽅の利⽤はどうですか。
⇒軽度の⽅こそリハビリの効果が出て⾃⽴に向かいやすいので、⽬標を⽴てて利⽤してほしい。
・⾝体的なアプローチでなく、認知症の⽅に対しても対応可能か。⾝体は動くが、認知症でできなくなったこと（家庭菜園など）を家族がもう⼀度させてあげたいという希望についてはどうか。
⇒可能だが、趣味や作業的な内容については作業療法⼠がより効果的で望ましいのではないか。
・誤嚥性肺炎を繰り返している⽅なら、⾔語聴覚⼠が望ましいのか。
併⽤する⽅法もある。週１回⾔語聴覚⼠、週１回は⾝体機能⾯で理学療法⼠が来るというふうに職種で対応ができればと思う。
・⾼齢者の⽬標設定はどのようにすればよいか。拘縮もしているが、本⼈は歩きたいという⽬標を持っている・・・。現
状と本⼈の気持ちが⼀致しないので困っている。
⇒主治医に確認して、事故につながる場合は、できることできないことを本⼈に説明する。本⼈の⽬標をつぶさないように配慮をし、違うできることを⽬標に繋がるように考えてみる。
・⾼齢の⽅だが、半年間の間に急に筋⼒が低下し歩けなくなった。⾃宅環境も２階で降りられない。訪リハを⼊れているがリハビリの時しか動かず、効果が分からない。⽬標は⽴位訓練と安定した座位保持であるが、次の⽬標はどうしたらよいかわからない。
⇒ご本⼈の興味や⽣活歴の情報収集を⾒直してはどうか。経験していることや、普段の⽣活の中で頑張れること、ヘルパーと共同でできること等を⾒つけ出し、何かに繋げれるように考えてみてはどうか。また、⾼齢者であることから、廃⽤性の進⾏が考えられる。離床を進めていくことや⽇中に⽇光浴をしていただくことも重要で、端座位や⻑座位の調整をして座っている時間を⻑くするなど、継続性を⾒つけ出すことが⼤事である。
・50 代男性で脳梗塞後遺症、右⽚⿇痺、⾞いす⽣活、透析通院している。⾏きたいところがあり、杖で歩きたいという⽬標があるが、意欲がない。痛みが強いときはリハビリを拒否し、1 年前のプランより落ちている。意欲のない⽅へリハビリをすすめていくにはどうしたらよいか。
⇒痛みが強いのが⼀番の原因ではないか。痛みが少ない動作からアプローチしていく。もう少し頑張ってみようかという気持ちになるように。もう少しの努⼒で達成できる⽬標を設定し、スモールステップしてみてはどうか。また、痛みがどこからきているのか分析してみる。痛みが緩和できたら違う動きができるかもしれない。

【理学療法⼠からケアマネジャーへ質問】
・理学療法⼠からどんな情報があれば、ケアプランを⽴てやすいのか。
⇒例えば「半年後にこれくらいになりますよ」等とある程度情報としてもらえればありがたい。半年後、１年後の⾒通しというのは、ケアマネジャーには分からないことなので。
・ケアプランについて
・具体的なリハビリの計画を⽴てるには、こういう⽣活⽬標を達成するために・・等の設定が必要である。ケアマネジャーにはその⽣活⽬標の設定をしてほしい。その⽣活改善に向けてのリハビリ計画を⽴てるのは理学療法⼠の仕事。ケ
アマネジャーは、リハビリによって⽣活がどう変わったかを⾒るのが重要で、改善していなかった場合は理学療法⼠に伝えてほしい。
・最初の⽬標を明確にしてくれるとありがたい。単純に「訪問リハをお願いします」というオーダーがよく来るが、こういうことをしたいから訪問リハをお願いします、等と具体的な⽬標をあげてほしい。「あそこのスーパーまで買い物に⾏けるようにしてください」等、その⽅が、本⼈・家族・ケアマネジャー・理学療法⼠全員と⽬標共有ができ、理学療法⼠として⼊りやすい。
・訪問リハのオーダーをいただいた場合、どのタイミングで終わりになるのか。⽬標設定が明確にあると、⽬標達成したら、そこで卒業となると思うが・・・︖⇒難病の⽅で、現状維持を⽬的にしてリハを利⽤している場合、辞める機会がなく、⽬標達成→終了というのがほぼない。逆に、低下したので他のサービスに移ったというケースがいくつかある。
・その他伝えたいこと・⾃分の事業所の医師のかかりつけではない利⽤者の所へ⾏く場合、医師とのコンタクトがとりにくいので、その場合はケアマネジャーに間に⼊っていただけると助かる。

【担当者会議について】・リハマネジメント加算で必要な会議は開いているか。
・医師も参加して開催しているが、単位数が⾼くて開くことを遠慮してしまう。開催することで、他のサービスが使えないことになってしまうことが⼼配。また、利⽤者や家族から必要性を理解してもらえないこともある。（ケアマネジャー）

・リハスタッフからの発信も必要だと感じている。利⽤者や家族に伝えたいこと、リハの⽬標について事前にケアマネジャーへ連絡して「こういう⽅向性で話を進めたい」とできる限り発信している。（理学療法⼠）
・理学療法⼠と直接連絡がとれず話ができないことが多いように思う。事業所に電話しても、受付が対応するので・・・。
（ケアマネジャー）・リハビリ提供時間の⽬安や会議や評価、⽬標を⼀緒に考える機会を持たなければと思っているが、実際は情報を共有する時間を持てないことが悩みとなっている。（理学療法⼠）
・会議のテーマを先に聞いておけば会議に参加できなくても、明確な回答をお伝えしやすいと思う。（理学療法⼠）