柏崎刈羽原子力発電所6号及び7号炉審査資料

福島第一原子力発電所事故の知見の取り込みの考え方について知見の取り込みのプロセスの全体像

資料番号KK67-0125 改01

提出年月日

平成28年10月6日

凡例：

実施事項

社内事故調査委員会

インプット情報

インプット情報及びアウトプット

B.分析チームの決定と計画の策定●マニュアル類●採取データ●現場状況●インタビュー等●事象進展の時系列●「事前の備え」と「事後の対応」の問題点・課題●直接原因 ”津波と津波対策不足”

C.事象の把握と問題点の整理，直接原因の抽出
ライン部門

D.是正処置・予防処置の検討

是正処置・予防処
置の実施

原子力改革特別タスクフォース

a.分析対象の決定
b.分析チームの決定と計画の策定●各種事故調報告書
・事象の進展・提言，課題●原子力部門の歴史的な背景，組織文化に影響を与えた出来事に関するインタビュー●書類

実施組織

アウトプット

A.分析対象の決定

c.事象の把握と問題点の整理【SAFER：問題点の抽出】

d.分析の実施及び組織要因の検討①背後要因分析の実施・組織要因の抽出「炉心損傷の発生」に至った直接要因を抽出●長期SBOや最終ヒートシンク喪失への備えが不十分●津波対策の不足●事故対応の失敗（炉心損傷に至った1,2,3号機毎の事故進展の大きな転換点）●背後要因図●各直接要因に影響を与えた問題点，組織要因
・SA対策不備：10項目
・津波対策不備：5項目
・事故対応の失敗：10項目●各直接要因の根本原因【SAFER：背後要因図の作成】●原子力部門のこれまでの活動に影響を与えた問題点（組織要因）：18項目②組織要因の深堀り③原子力部門全体に内在する組織要因の整理

事故の備えが不足した負の連鎖

e.対策の検討

負の連鎖を切断する6つの対策※次シートへ©Tokyo Electric Power Company Holdings, Inc. All Rights Reserved.

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福島第一原子力発電所事故の知見の取り込みの考え方について
凡例：

実施事項
実施組織

対策の実施・評価プロセスの全体像

インプット情報及びアウトプット
原子力改革特別タスクフォース※前シート（e.対策の検討）より

執行役会および取締役会

会社方針としての承認
ライン部門
ライン部門

プログレスレポート

対策の決定・実施（業務計画への取り込み）

業務計画の改善・修正

業務計画
ライン部門

改革プランの達成状況（業務計画にのらない対策の進捗を含む）

業務計画達成度評価
原子力改革特別タスクフォース

改革プランの見直し・改善©Tokyo Electric Power Company Holdings, Inc. All Rights Reserved.

有効性のフォローアップ

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福島第一原子力発電所事故の知見の取り込みの考え方（社内事故調査委員会実施部分）について
社内事故調査委員会部分での実施プロセスとその考え方
A.分析対象の決定

C.事象の把握と問題点の整理，直接原因の抽出

福島原子力事故の重大性に鑑み，同様の事態を再び招かぬよう，事故原因を明らかにし，そこから得られた教訓を今後の事業運営に反映することとした。
今回の事故では，炉心損傷の発生により，結果的に放射性物質の大量放出に至ったことから，「炉心損傷の未然防止」に対する課題抽出を中心に，調査・検討を実施。
炉心損傷後の事故対応においても様々な事案が発生したことから，炉心損傷以降の経過についても，発生した事実を整理し，課題・問題点を抽出。
B.分析チームの決定と計画の策定
一般的な根本原因分析では，分析対象となる事象発生の当事者による直接的な原因究明，対策立案，是正処置，予防処置がとられている上で，更に組織要因の改善を図るために行われる。福島原子力事故は，発生した事象の規模の大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題
点の発生時期までの長さ等の特殊性を有していたことから，「福島原子力事故調査委員会（以下，社内事故調査委員会という）」を設置し，事象の把握，直接的な問題点の整理，対策の立案を行うこととした。
事故対応に従事した関係者が多く，個々の活動については把握しているものの，事故対応全体を把握できている対応当事者がいなかった。

可能な限りの情報を収集するために，「事故に関連するマニュアル類の調査・確認」，「事故時に採取されたデータ，記録された日誌やホワイトボード類の調査・確認」，「データに基づいた津波解析，地震応答解析等の解析評価」，「当社社員やロボットによる屋内外の主要設備に関する実地調査」，「発電所の災害対策要員を中心とした述べ600名への聞き取り調査」を実施し，それらの情報を突き合わせることにより事実認定を実施した。
認定された事実を時系列に整理し，「理想的には、こうあるべきだった」との観点で問題点・課題を抽出。事前の備えと事後の対応における，設備面と運用面からの問題点・課題を整理した。
更に，事故の進展に寄与が大きな直接的な原因として，「津波により全ての冷却手段を喪失したこと」，「事故の備えが，今回のような津波による設備の機能喪失に対応できないものであったこと」と取りまとめた。
D.是正処置・予防処置の検討
前項にて，抽出・整理した問題点・課題について，以下の対応方針を定め，具体的な対策を立案し，当社原子力発電所に適用することとした。
設備面の対策においては，

過酷な環境下での事故対応を実施したため，当事者間の振り返りでは，自分達が納得できる様に記憶が変容し，事実認定を誤る可能性があった。

1.事故の直接原因である津波に対して，津波そのものに対する対策のほか，今回の事故への対応
操作やプラントの事象進展からの課題を踏まえた原子炉注水や冷却のための重要機器に対する徹
底した津波対策を施すこと「社内事故調査委員会」は，委員長以下9名の原子力部門以外の経営層・本社部長からなり，事実認定を原子力部門外の人間が判断することで恣意性を排除する。なお，委員会の下で，事象進展の論理性を確保するため，原子力部門内外の100名を超える社員が，書類調査，
インタビュー，結果の照合，解析を行う体制とした。

2.設備の損傷が今回の事故のような（「長時間におよぶ全交流電源と直流電源の喪失」や「長時間におよぶ非常用海水系の除熱機能の喪失」による）多重の機器故障や機能喪失に至ることを前提に，炉心損傷を未然に防止する応用性・機動性を高めた柔軟な機能確保の対策を講じること

さらに，「福島原子力事故調査報告書」の作成・公表にあたっては，社外有識者7名で構成される「原子力安全・品質保証会議 事故調査検証委員会」を設置し，専門的な見地や第三者の立場から，客観性，妥当性等を確認していただくこととした。
＜原子力安全・品質保証会議 事故調査検証委員会の構成＞

3.更なる対策として，炉心損傷防止を第一とするものの，なおその上で炉心が損傷した場合に生じる影響を緩和する措置を講じていくこと
運用面の対策においては，「津波を含む外的事象に対して，事故を未然に防止することを基本とするが，さらに事故収束に用いる発電所の設備がほぼ全て機能を喪失するという事態までを前提とした事故収束の対応力を検討すること」

委員長 矢川 元基氏（東京大学名誉教授）
委員

犬伏 由利子氏（消費科学連合会副会長）
河野 武司氏（慶應義塾大学教授）
高倉 吉久氏（東北放射線科学センター理事）
首藤 伸夫氏（東北大学名誉教授）
中込 秀樹氏（弁護士）
向殿 政男氏（明治大学教授）©Tokyo Electric Power Company Holdings, Inc. All Rights Reserved.

（役職は当時のもの）
無断複製・転載禁止 東京電力ホールディングス株式会社3

福島第一原子力発電所事故の知見の取り込みの考え方（TF実施部分）について
TF部分での実施プロセスとその考え方
a.分析対象の決定

c.事象の把握と問題点の整理

組織要因の分析においては，最も再発を防止したい事項を頂上事象とすることが、一般的な手順であることから，「炉心損傷の発生」を分析の対象とした。

TFでは，以下の理由から，社内事故調査委員会により，十分な調査・事象の整理が出来ていると判断し，改めて事象の時系列整理を行うことなく，
社内事故調査報告書において記述された事象の進展に関する時系列，収集された情報，抽出された問題点・課題を活用し，分析を進めることとした。
・社内事故調査委員会では，調査当時に可能な限りの情報収集を行い，検証，調査を実施していること。

b.分析チームの決定と計画の策定

・事故調査報告書では，調査結果を具体的，かつ詳細に時系列で整理していること

当社は，「外部専門家が監視・主導する体制とする」，「各種事故調査報告書，専門家の提言を真摯に受け止め，実行に移す」，「「世界最高水準の安全と技術」を目指し，原子力改革を推進する」を基本方針とした「原子力改革の新体制」をとることとした。新体制の中で，「原子力改革の方向性・ｱｸｼｮﾝﾌﾟﾗﾝの策定・実行」を担う「原子力改革特別タスクフォース事務局（以下，TF事務局という）」を社長直轄の組織として設置した。

・「理想的には，こうあるべきだった」といった観点で問題点・課題を抽出していること。

TF事務局では，まず事故の根本原因を抽出することが有効な改革の提案の第一歩と考え，分析の中核となるメンバーの選定においては，以下を考慮し，10名を選任した。

問題点の抽出に関しては，各種事故調報告書における提言・課題の対応状況を確認することで，充分性を判断することとした。確認の結果，各種提言が，改善すべき事項として取り上げられ，対応または対応検討中であることを確認した。

組織運営上の問題点を明確にする必要があることから，自らも組織運営の経験を持つ管理職クラスを中心とする。
原子力部門以外からもメンバーを選定し，原子力部門においても一つの業務分野に偏ることなく選定とすることで，多様な視点を確保する。
分析手法のエキスパートを選任し，チームとして分析実施のための力量を確保する。
自らの経験を分析，対策立案に活かすとともに，各所での改革プランの理解浸
透，展開を後押しする兼務者として，福島原子力事故対応の経験やこれまでの
当社原子力部門の歴史的な取組の中核を担った経験等をもつメンバーを含む26名を選任した。（添付資料1：TF事務局メンバーリスト）
組織要因の分析については，分析対象の特殊性を考慮し，分析対象や分析の広さ・深さに関して自由度が高く，当社内に分析のエキスパートを有している事故
分析手法「SAFER」の考え方を活用することとした。（添付資料2：災害等分析能力の組織的な向上を目指した取組みと教訓）
更に，東京電力の原子力改革に関する取り組みについて、国内外の専門家・有識者が外部の視点で監視・監督し、改革の確実な実行につなげることを目的に，社外有識者4名と当社取締役会長からなる「原子力改革監視委員会」を取締役会の諮問機関として設置し，福島第一原子力事故の振り返りについても，客観性，妥当性等を確認していただくこととした。
＜原子力改革監視委員会の構成＞

事象の進展について，各種事故調査報告書との照合を行い，事実認定の正当性を確認することとした。照合の結果，「1号機の地震による小LOCA発生の可能性（国会事故調査報告書）」を除き，矛盾がないことを確認した。
社内事故調査委員会が整理した事象の進展と問題点・直接原因から，背後要因分析の起点を，「長期SBOや最終ヒートシンク喪失への備えが不十分」，「津波対策の不足」，「事故対応の失敗（炉心損傷に至った1,2,3号機毎の事故進展の大きな転換点）」と定めた。

また、改革監視委員会では，大前研一委員により，ご自身が2011年10月に発表された「福島第一原子力発電所事故から何を学ぶか」における提言・記載と当社の対応状況を直接，比較・検証していただき，ほとんどが合意できる内容であること，合意できない部分については，当社の代案で十分に対応できることを確認していただいた。この中で，大前氏指摘の「起こった事象・問題点」が，当社の調査においても抽出されていることを確認した。

d.分析の実施および組織要因の検討①背後要因分析の実施・組織要因の抽出「長期SBOや最終ヒートシンク喪失への備えが不十分」，「津波対策の不足」，「事故対応の失敗（炉心損傷に至った1,2,3号機毎の事故進展の大きな転換点）」を分析の起点とし，「なぜ⇔だから」を繰り返して背後要因図を作成した。背後要因図の中から影響が大きい事実・要因を問題点として抽出し（SA対策の不十分：10項目，津波対策の不足：5項目，事故対応の失敗：10項目），その因果関係を考察し，組織要因として総括した。
（TF事務局メンバーによるグループディスカッション）②組織要因の深堀り（SAFERの手順に加えて実施）
福島原子力事故の特殊性（発生した事象の規模の大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題点の発生時期までの長さ等）を考慮すると，組織要因の分析は，単なる個別の業務プロセスに関するマネジメントの問題に止まらず，安全文化，組織風土の問題まで踏み込んで分析する必要があると考えたことから，原子力部門の歴史的な背景やその組織文化に影響を与えた出来事を再評価し，組織要因（原子力部門のこれまでの活動に影響を与えた問題点）として，18項目を抽出。（TF事務局メンバー以外へのインタビューや書類確認による情報収集。過去の様々な取組の中核を担った経験をもつTF事務局メンバーを中心に「なぜ⇔だから」で振り返り）③原子力部門全体に内在する組織要因の整理（SAFERの手順に加えて実施）抽出された組織要因，問題点を「安全意識」，「技術力」，「対話力」の観点で整理し，因果関係を見直し，当社に存在した組織要因を「事故の備えが不足した負の連鎖として整理。特に，「安全を継続して向上し続けることを最優先としてこなかったマネジメントの問題」が存在していたと認定した。

委員長 デール・クライン氏（元米国原子力規制委員会委員長）
副委員長 バーバラ・ジャッジ氏（英国原子力公社名誉会長）
委員 櫻井 正史氏（元国会東京電力福島原子力発電所事故調査委員会
委員，元名古屋高等検察庁検事長）
大前 研一氏（(株)ビジネス・ブレークスルー代表取締役社長）

e.対策の検討
SAFERの基本的な考え方に則り，組織要因，問題点の因果関係を整理した「事故の備えが不足した負の連鎖」の連鎖を切断する対策を立案することとし，6つの対策を策定した。（対策1：経営層からの改革，対策2：経営層への監視・支援強化，対策3：深層防護提案力の強化，対策4：リス
クコミュニケーション活動の充実，対策5：発電所および本店の緊急時組織の改編，対策6：平常時の発電所組織の見直しと直営技術力強化）

下河邉 和彦（東京電力（株）取締役会長） （役職は当時のもの）©Tokyo Electric Power Company Holdings, Inc. All Rights Reserved.

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4

添付資料1
ＴＦ事務局メンバーリスト
分析中核者

部門※6
事務局長
原子力
事務局長代理原子力専任者Ａ※4 原子力（燃料サイクル：事務系）
専任者Ｂ
原子力（保全・運転）
専任者Ｃ
原子力（安全・品証）
専任者Ｄ
原子力（企画）専任者Ｅ
原子力（燃料）
専任者Ｆ
火力（保全）
専任者Ｇ
工務
専任者Ｈ
補償相談：事務系
専任者Ｉ
グループ事業部：事務系
専任者Ｊ
研究・労働安全兼務者Ａ
原子力・本店
兼務者Ｂ
原子力・本店
兼務者Ｃ
原子力・本店
兼務者Ｄ
原子力・本店
兼務者Ｅ※5
原子力：事務系・本店
兼務者Ｆ
原子力・本店
兼務者Ｇ
原子力・本店
兼務者Ｈ
原子力・本店
兼務者I
原子力・１Ｆ安定化Ｃ
兼務者Ｊ
原子力・１Ｆ安定化Ｃ
兼務者Ｋ
原子力・１Ｆ安定化Ｃ
兼務者Ｌ
原子力・２Ｆ
兼務者Ｍ
原子力・２Ｆ
兼務者Ｎ
原子力・ＫＫ
兼務者Ｏ
原子力・ＫＫ
兼務者Ｐ
原子力・本店
兼務者Ｑ
原子力・東通兼務者Ｒ
企画：事務系
兼務者Ｓ
企画：事務系
兼務者Ｔ
経理：事務系
兼務者Ｕ
研究
兼務者Ｖ
電子通信
兼務者Ｗ
企画→広報：事務系
兼務者Ｘ
原子力・本店発電所保安業務経験※3
過去の原子力部門の取り組み
SAFER
福島原子力
技術 品質
ﾘｰﾀﾞｰｼｯﾌﾟ 業務ﾌﾟﾛｾｽ 部門交流
エキスパート 運転 保全
事故対応
安全 保証
開発研修 改善活動
人事
○
広報
○
○
○
○
○
○リーダー
○（技術）
○

○※1

－
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○※2

○
○
○
－
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－

1F

○
○

○
○

２F

○
－
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－
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○

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－
－
－
○

○（渉外・広報）
○
－
－
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－

○
○中核者

○中核者

○（火力）

○中核者

○オブザーバー

○

－
－
－
－
－

１F
工務
賠償

本店

○
○
○

本店

○
○
○
○
○

２F
１F
本店
１F
１F
２Ｆ
２Ｆ
本店

○
○
－
－
－
○
－
－
○

○（営業）

本店

○
○
○
○
○
○
○

○
○
○（火力）

○

本店・安定化C

－
－
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賠償

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○
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－
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－

※1：SAFERエキスパート
・1995年頃～事故分析手法の開発に参画（後のSAFER）
・2000年頃～SAFER展開のための研修教材開発、研修講師，
社内外でヒューマンファクター関係の講義/エラー防止コンサル/ヒューマンエラー事象の分析サポート・2008年～ 全社安全監理部門に移動し、以下を担務＊SAFER指導者向け研修開発担務＊SAFER社内運用ルールおよび受講者管理の仕組み構築＊重大事象（死亡/重傷災害、再発災害など）の調査・分析指導＊安全管理プロセス評価※2：SAFERエキスパート
・2001年頃～：SAFERの開発・改良・展開（研修講師）、および社内実務協働（重大災害等の調査分析支援）に関わる。
・2003～2004年：同僚と現在のSAFERの原型を開発。
・2005～2007年：ＪＮＥＳ委託「巨大システム事故分析研究会」委員
・2006年：１Ｆ海水温度補正問題ＲＣＡに参画。
・2006～2007年： ＪＮＥＳによるＲＣＡガイドライン、およびこれに対応したＪＥＡＧ４１２１付属書の作成に電力側担当者として従事。
・2006年～：ＪＡＮＴＩのＲＣＡ研修講師（現在に至る）
・2007年：SAFER指導者向け研修（上級研修）を開発、以降社内外展開。
・2007年：中越沖地震時Ｋ６水漏れ問題等ＲＣＡに参画。
・2009～2010年：「原子力規格委員会～品質保証分科会～品質保証検討会～RCA-WG」委員。ＪＥＡＧ改訂作業に従事。
・2010年：ＪＮＥＳ委託「原子力安全マネジメント技術検討～安全ワーキンググループ－２」委員。ＲＣＡを含む安全に関する課題整理と人材マップの作成。
※3：発電所保安業務経験
・社内技能認定Ｂ級以上を有している。
・発電所のチームリーダー以上で当該業務の経験を有している。
※4：選定理由
・原子燃料サイクル関連業務の経験が長く，原子力部門内の事務系社員の視点を活かすために選定。
※5：選定理由
・福島第一原子力発電所にて，総務，広報業務の経験を持ち，原子力部門内の事務系社員の視点を活かすために選定。
※6：部門
・原子力部門の兼務者については，兼務元の拠点を記載。

※分析の中核となる専任者の構成は，原子力部門以外からも半数のメンバーを選定し，原子力部門においても一つの業務分野に偏ることなく選定とすることで，多様な視点を確保することとした。

添付資料 3
原子力安全・保安院（内規）「事業者の根本原因分析実施内容を規制当局が評価するガイドライン（平成 22 年 9 月 3 日改訂１）」との対比
ﾌﾟﾛｾ

要件１（ガイド）

要件２（JEAG）

要件３（SAFER）

考え方

実施事項

ｽ
活動

4.2

計画

の実施に当たって分析チーム

分析に先立ち，分析に用いられる

一般的な根本原因分析では，分析対象となる事

委員長以下 9 名の原子力部門以外の経営層・本社部の策を決定する。その分析チーム

情報と分析結果の客観性確保のた象発生の当事者による直接的な原因究明，対策長からなる「社内事故調査委員会」を設置し，委員

定が策定した活動計画の内容をめに，計画に以下を含めることと立案，是正処置，予防処置がとられている上で，会の下で原子力部門内外の 100 名を超える社員が，以下の視点で確認する。

なっている。

更に組織要因の改善を図るために行われる。福

書類調査，インタビュー，結果の照合，解析，問題「調査の方針・課題」

島原子力事故は，発生した事象の規模の大きさ，点の抽出，整理を実施した。

「調査・検討スケジュール

関係者の多さ，事故に至る問題点の発生時期ま社内事故調査委員会は，「福島原子力事故調査報告での長さ等の特殊性を有していたことから，社書」の中間報告を 2011 年 12 月 2 日に，最終報告を

内事故調査委員会を設置し，「可能な限りの調査2012 年 6 月 20 に公表した。

と原因究明，対策の立案・業務運営への取り込

社内事故調査委員会の活動，活動結果を検証する「事み」を行うこととした。

故調査検証委員会」は，2011 年 6 月から，2012 年

事業者は，根本原因分析

4.計画の策定－【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】

事故対応に従事した関係者が多く，個々の6 月の間に 6 回開催され，中間報告の公表時には，活動については把握しているものの，事故報告に対する検証委員会のコメントを公表した。

対応全体を把握できている対応当事者がい【原子力改革特別タスクフォースの活動について】なかった。

TF は，「福島原子力事故の総括および原子力安全改

過酷な環境下での事故対応を実施したた

革プラン」を 2013 年 3 月 29 日に公表した。

め，当事者間の振り返りでは，自分達が納「原子力改革監視委員会」は，2012 年 9 月から 2013

得できる様に記憶が変容し，事実認定を誤

年 3 月の間に 3 回開催され，組織要因の分析方針，

る可能性があった。

根本原因の取りまとめ，改革プランの立案等につい

社内事故調査委員会は，調査の進捗の中で，適て確認し，TF に対して助言を実施した。また，改革宜，社外有識者からなる第三者機関により，専プラン公表時には，委員会コメントを公表した。

門的な見地や第三者の立場から，客観性，妥当（原子力安全改革監視委員会構成メンバー）

性等を確認していただくこととした。

委員長【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

デール・クライン氏（元米国原子力規制委

員会委員長），

当社は，「外部専門家が監視・主導する体制とす

副委員長

る」，「各種事故調査報告書，専門家の提言を真

名誉会長）
，

摯に受け止め，実行に移す」，「「世界最高水準の委員

安全と技術」を目指し，原子力改革を推進する」

電所事故調査委員会委員，元名古屋高等検察庁検事を基本方針とした「原子力改革の新体制」をと長），ることとした。新体制の中で，「原子力改革の方
向性・ｱｸｼｮﾝﾌﾟﾗﾝの策定・実行」を担う「原子力改革特別タスクフォース事務局（以下，TF 事務

バーバラ・ジャッジ氏（英国原子力公社

櫻井

大前

正史氏（元国会東京電力福島原子力発

研一氏（(株)ビジネス・ブレークスル

ー代表取締役社長），
下河邉 和彦（東京電力（株）取締役会長）

局という）」を社長直轄の組織として設置した。 （役職は当時のもの）

1

添付資料 3
TF 事務局では，まず事故の根本原因を抽出することが有効な改革の提案の第一歩と考えた。
福島原子力事故の特殊性（発生した事象の規模の大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題点の発生時期までの長さ等）を考慮すると，組織要因の分析を実施し，単なる個別の業務プロセスに関するマネジメントの問題に止まらず，安全
文化，組織風土の問題まで踏み込んだ対策を立案・取り込む必要があると考えた。
また，これらの改善には早急に取り組む必要があると考えたことから，TF 設置（2012.9）の年
度内に，組織要因の分析，対策の立案を完了し，次年度より，原子力安全改革に取り組む計画とした。
組織要因の分析については，分析対象の特殊性を考慮し，分析対象や分析の広さ・深さに関して自由度が高く，当社内に分析のエキスパートを有している事故分析手法「SAFER」の考え方を活用することとし，手法の構築，展開に参画
し，社内外で根本原因分析の講師を務めてきた
SAFER のエキスパートを TF メンバーに選任した。
（添付資料 2：災害等分析能力の組織的な向上を目指した取組みと教訓）
さらに，東京電力の原子力改革に関する取り組
みについて，国内外の専門家・有識者が外部の視点で監視・監督し，改革の確実な実行につなげることを目的に，社外有識者 4 名と当社取締役会長からなる「原子力改革監視委員会」を設置し，TF の実施する福島第一原子力事故の振り返りについても，客観性，妥当性等を確認していただくこととした。
分析

4.2.1 分析主体の中立性に関

チー

すること

ムの

分析主体は，当該事象に直接決定関与した部門以外の要員で構分析チームに期待する要件とし直接原因の分析，対策の立案までを実施する社

社内事故調査委員会は，委員長以下 9 名の委員を原成されていること。

て，①客観的な観点からの自組織

内事故調査委員会については，以下を考慮した

子力部門以外の経営層・本店部長で構成した。委員

分析チームの決定

－

－

－

－

【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】

2

添付資料 3の弱点や教訓を抽出体制とした。

会の下で原子力部門内外の 100 名を超える社員が，②分析に対する恣意性（意図的に事実の認定は，原子力部門外の人間が判断

書類調査，インタビュー，結果の照合，解析を行っ分析結果が曲げられること）の排することで，恣意性を排除すること。

た。

除

事象進展の論理性を確保するため，原子力（社内事故調査委員会 構成メンバー）①②については分析チームの中立発電所の設備・業務の知識を有する原子力委員長 代表取締役副社長

山崎 雅男

的立場，が求められている。

部門の要員が，調査・検証を進めること。

委員

武井 優

※なお，分析活動計画書に分析チ

社内事故調査委員会の調査・分析結果につ常務取締役 山口 博

ーム員（リーダー含む）の所属，

いては，客観性を確保するため，第三者か常務取締役 内藤 義博

職位を明記するといった例示有り

らなる検証委員会に諮問すること。
【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

代表取締役副社長

企画部長，技術部長，総務部長，原子力品質監査部
長

計８名

組織要因の分析を進める TF は，事故以前の経（役職は当時のもの）

営上の問題点を掘り下げる必要があることか

事故調査検証委員会は，2011 年 6 月から，2012 年

ら，事故当時の経営層の影響を排除し，中立性

6 月の間に 6 回開催され，以下を主な視点として検を確保し，恣意性を排除することとした。

証を実施した。

TF 事務局メンバーの選定においては，以下を考調査や検証の方法が適切であるか

慮することとした。

事実関係について客観的な証拠などに基づいて分析の中核となる専任者についているか，振り返りの視点ではなく，事故の進展

組織運営上の問題点を明確にする必要があに即して，調査されているかることから，自らも組織運営の経験を持つ

調査内容は妥当であるか

管理職クラスを中心とする。

第三者に対してわかりやすく説明しているか

原子力部門以外からもメンバーを選任し，（事故調査検証委員会構成メンバー）

原子力部門においても一つの業務分野に偏委員長 矢川 元基氏（東京大学名誉教授）

ることなく選任することで，多様な視点を委員 犬伏 由利子氏（消費科学連合会副会長）

確保する。

河野 武司氏（慶應義塾大学教授），

組織要因の分析に，SAFER の考え方を活用

高倉することから，グループディスカッション

吉久氏（東北放射線科学センター理事），

が中心となる分析の過程において，適宜，首藤 伸夫氏（東北大学名誉教授），

指導や修正を行うために，手法の構築，展

中込 秀樹氏（弁護士），

開に参画し，社内外で根本原因分析の講師

向殿 政男氏（明治大学教授）を務めてきた SAFER のエキスパートを選任し，チームとして，分析実施ための力量を確保する。

（役職は当時のもの）【原子力改革特別タスクフォースの活動について】
TF は，事故当時の経営層から交代した社長が TF 長

自らの経験を分析，対策立案に活かすとともに，を担い，分析・検討の作業を進める TF 事務局を社

各所での改革プランの理解浸透，展開を後押し

長直轄の組織として設置した。

する兼務者について

原子力部門内外から，管理職クラスの 10 名を分析の

組織要因の深掘りのためには，原子力部門

中核者として，専任者とした。（原子力部門出身 5の歴史的な背景やその組織文化に影響を与

名：他部門出身 5 名）

3

添付資料 3
えた出来事を再評価する必要があると考え

福島原子力事故対応やこれまでの当社原子力部門のたことから，過去の原子力部門の取組みに

歴史的な取組の中核を担った経験等をもつメンバー

おいて，中核を担った者，取組みの対象とを含む 26 名を兼務者とした。

なったものを選任する。

SAFER の手法の構築・展開に携わったエキスパー

事故調査報告書における事実認定に基づくトを，専任者と兼務者に 1 名ずつ選任した。

福島原子力事故対応の振り返りを確実なも（添付：TF 事務局メンバーリスト）のとするために，福島原子力事故対応の経なお，TF 事務局の活動開始にあたっては，TF 長自験者を選任する。

ら，メンバーに向け，原子力改革に向けた基本姿勢「原子力改革の新体制」の基本方針「外部専門を示し，結論ありきで，現状を追認する目的で設置

家が監視・主導する体制とする」に則り，「原子されたものではないことを共通認識とした。

力改革監視委員会」に，TF の実施する福島第一＜基本姿勢＞

原子力事故の振り返りについても，指導・助言

・福島第一原子力事故に対する深い反省のもと，従を仰ぐこととした。

来の安全文化・対策に対する過信と傲りを一掃し，不退転の覚悟を持って経営体質の改革に取り組む
・どのような事態が起きても過酷事故は起こさないという決意のもと，国内外の専門家のご意見を賜りつつ，これまでの安全思想を根底から改める（H24.9.11 プレス“原子力改革に向けた体制の整備について”より）「原子力改革監視委員会」は，2012 年 9 月から 2013年 3 月の間に 3 回開催され，，組織要因の分析方針，
根本原因の取りまとめ，改革プランの立案等について確認し，TF に対して助言を実施した。

(2)必要なデータに対するア－－【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】

クセス権限を与えられている

社内事故調査委員会は，「可能な限りの調査と原

社内事故調査委員会が調査のための全ての権限を有こと。又，経営層や関連部門

因究明，対策の立案・業務運営への取り込み」

していたことから，委員会のもとで調査を担当したに対するインタビュー等の調を目的として設置され，当社経営層により，調メンバーは，制限を受けることなく，「事故に関連す査を実施できること。

査のための権限を全て与えられた。

るマニュアル類の調査・確認」，「事故時に採取され【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

たデータ，記録された日誌やホワイトボード類の調TF 事務局は，社長直轄の組織として，組織要因

査・確認」，「データに基づいた津波解析，地震応答の分析に必要な調査のための権限を全て与えら解析等の解析評価」，「当社社員やロボットによる屋れた。

内外の主要設備に関する実地調査」，「発電所の災害対策要員を中心とした述べ 600 名への聞き取り調査」を実施した。
【原子力改革特別タスクフォースの活動について】
TF 事務局は，組織要因の分析のために，制限を受け4

添付資料 3
ることなく，必要な書類を入手し，TF 事務局内の経験・知識では足りないと考えた場合には，インタビューを実施した。
(3)根本原因分析及びその結－－【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】

果によって，分析を行った者

社内事故調査委員会は，「可能な限りの調査と原

社内事故調査委員会では，認定された事実を整理し，（分析チーム要員）が処遇上

因究明，対策の立案・業務運営への取り込み」「理想的には，どうあるべきだったか」といった観の不利益を被ることがないよを目的として設置され，調査に関わったメンバ

点から，問題点を抽出し，課題として取りまとめた。

う保証されていること。

ーが，調査結果により，当社経営層により，処【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

遇上の不利益を被ることがないことを保証されTF 事務局は，事故以前の当社原子力部門の慣行や常た。

識にとらわれることなく，「理想的には，どうあるべ【原子力改革特別タスクフォースの活動について】
TF 事務局は，社長直轄の組織として設置されてきだったか」といった観点から，問題点を抽出し，分析結果を取りまとめた。

おり，活動の結果により，処遇上の不利益を被ることがないことを保証された。
(4)根本原因分析を主導する③問題点に対する気付きの感度の者は，当該原子力施設の保安向上

グループディスカッションを中心に分析を実施

原子力部門内外から，管理職クラスの 10 名を分析の活動等の実務経験を有するか④要因分析，対策立案での多面性，することから，TF の全てのメンバーが SAFER

中核者として，専任者とした。（原子力部門出身 5

又は理解していること，及び多様性の追求の教育訓練を受講していることは求めず，

名：他部門出身 5 名）

根本原因分析に係る教育訓練③④については，多方面からの視

SAFER のエキスパートが分析を指導・修正する

福島原子力事故対応やこれまでの当社原子力部門のを受けていること。

点，当該設備や業務の知識経験こととした。

歴史的な取組の中核を担った経験等をもつメンバー

TF メンバーの選定においては，以下を考慮するを含む 26 名を兼務者とした。

こととした。

SAFER の手法の構築・展開に携わったエキスパー

分析の中核となる専任者についてトを，専任者と兼務者に 1 名ずつ選定した。

－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

組織運営上の問題点を明確にする必要があ【原子力改革特別タスクフォースの活動について】（添付資料 1：TF 事務局メンバーリスト）

ることから，自らも組織運営の経験を持つ
管理職クラスを中心とする。
原子力部門以外からもメンバーを選任し，原子力部門においても一つの業務分野に偏ることなく選任することで，多様な視点を確保する。
組織要因の分析に，SAFER の考え方を活用することから，グループディスカッションが中心となる分析の過程において，適宜，指導や修正を行うために，手法の構築，展開に参画し，社内外で根本原因分析の講師を務めてきた SAFER のエキスパートを選任し，チームとして，分析実施ための力量5添付資料 3を確保する。
自らの経験を分析，対策立案に活かすとともに，各所での改革プランの理解浸透，展開を後押しする兼務者について
組織要因の深掘りのためには，原子力部門の歴史的な背景やその組織文化に影響を与えた出来事を再評価する必要があると考えたことから，過去の原子力部門の取組みにおいて，中核を担った者，取組みの対象となったものを選定する。
事故調査報告書における事実認定に基づく
福島原子力事故対応の振り返りを確実なものとするために，福島原子力事故対応の経験者を選定する。
分析

4.2.2 根本原因分析の対象と3.1 分析対象の決定

対象

なる事象の抽出に関すること

あらかじめ具体的な選定基準を明

福島原子力事故では，炉心損傷により「放射性「炉心損傷の未然防止」に対する課題抽出を中心に，の決事業者が，次の事象に該当す

確にし，スクリーニングを行い，物質の大量放出」に至ったことから，「炉心損傷調査・検討を実施。

定る事象を抽出して根本原因分

分析対象を決定することの未然防止」に対する課題抽出を中心に，調査・ 【原子力改革特別タスクフォースの活動について】－析を実施していることを確認【福島原子力事故調査委員会の活動について】検討を実施することとした。

する。

【原子力改革特別タスクフォースの活動について】
福島原子力事故の重大性に鑑み，同様の事態を【福島原子力事故調査委員会の活動について】

福島原子力事故では，炉心損傷の発生により，結果的に放射性物質の大量放出に至ったことから，「炉心損傷の発生」を分析の対象とした。

再び招かぬよう，事故原因を明らかにし，そこから得られた教訓を今後の事業運営に反映することとした。
組織要因の分析においては，最も再発を防止したい事項を頂上事象として設定することが一般的であることから，「炉心損傷の発生」を頂上事象とした。
② 安全に重大な影響を与え

b)それ自身は安全上重要ではないる 事 象 以外 の事 象 にあっ てが，不適合に類似性のあるものやは，是正処置を講じた後，蓄頻発傾向を示しているもの

－

該当せず

無し

積されている不適合等に関するデータを分析し，予防処置を講ずるため，必要に応じて，根本原因分析を実施すること

6

添付資料 3c)事象の結果の大きさに関わりな

－

該当せず

無し

－

－

－

－

【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】

く，組織としての問題が潜在している可能性があるもの（気づき）
4.2.3 根本原因分析に先立つ「調査すべき事実関係（必要なデ

直接原因分析内容の確認に関ータの収集，インタビュー調査を

すること

含む）
」

(1) 当該不適合に係る業務の－流れに沿って，系統・設備・

福島原子力事故の特殊性（発生した事象の規模

福島原子力事故の進展は，一つ一つの業務プロセス

機器の状態とその変化，個々の大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題点のの流れに沿って取りまとめることは困難であったたの人の行動，人と人との役割

発生時期までの長さ等）を考慮すると，関係者

め，業務プロセスに応じた記述は出来ていない。

関係，コミュニケーション及

一人一人の具体的行動・意思決定を全て詳細にそのため，運転データ等の得られた情報を突き合わ

びそれらの問題点が論理的に記述し問題点を全て抽出することは困難である

せて，事象の進展に沿って，系統，設備，機器の状記述されていること。

ことから，まず，時系列で事象の進展を整理す

況とその変化ならびに問題点を抽出した。

ることとした。

さらに，福島原子力事故対応に当たった対策要員をその上で，事象の進展に影響を与えたと考えら中心とした延べ 600 名へのインタビューから，事故れる行動や意思決定，設備・機器の状態変化にの進展に関連する対応行動，役割分担，コミュニケ

ついては，役割やコミュニケーション等の詳細ーションを記述し，それらの問題点を抽出した。

を記述することとした。
また，事前の備えと事後の対応の２つ局面で，整理された事実の中から，「今振り返れば理想的な状態と異なるところや事故の発生，拡大防止に大きな影響（阻害）を与えたところ」を問題点として記述することとした。
(2) 人的過誤の直接要因が明【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】確にされていること。人的過

福島原子力事故の事故後の対応においては，事事故後の対応における人的過誤の直接要因として，

誤の直接要因として，従事者

故以前に想定していなかった環境下で，作業，事象の進展に応じて，以下のような，環境要因や業の個人的な要因，作業固有の操作，意思決定を行うこととなってしまったこ

務管理要因を抽出した。

要因，物理的な環境要因，従とから，事故対応全般の中には，いくつもの人

１～３号機は，津波により，ほぼ全ての電源を事 者 を 取り 巻く 職 場環境 要

的過誤が存在する。それらの人的過誤一つ一つ

喪失し，プラント状態の監視が出来なくなった

因，作業に係わる業務管理要の直接要因を抽出することは困難だが，事象のこと。

因のうち，関係する直接要因

進展に影響を与えたと考えられる行動や意思決電源の喪失は，通信手段の喪失につながり，現が明確にされていること。

定等の人的過誤の直接要因については，環境要場から得られる情報（プラント状態，操作状況）

因や業務管理要因を明らかにすることとした。

が大きく制限され，かつ入手に時間を要したこと。
津波瓦礫，照明喪失，放射線物質放出，の作業
環境の悪化が生じたこと。更に水素爆発におい7

添付資料 3ては，ホースやケーブルの損傷が発生し，手戻りが生じたこと。
緊急時対応における責任と権限が，明確化されていなかったこと。
本店対策本部では，外部との電話対応やプレス対応に要員を振り分ける必要が生じ，発電所事故対応応援に専念できない状況が生じていたこと。
(3) 当該事象の直接原因分析【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】

結果に基づく，是正処置及び抽出・整理した問題点・課題については，以下

設備面の具体的な対策を以下の項目について取りま予防処置の内容が明確になっの対応方針を定め，具体的な対策を立案し，緊とめた。

ていること。

急安全対策として，当社原子力発電所に適用す(1) 徹底した建屋への浸水対策ることとした。

(2) 高圧注水設備の機能維持

設備面の対策においては，(3) 減圧装置の機能維持事故の直接原因である津波に対して，津波その(4) 低圧注水設備の機能維持ものに対する対策のほか，今回の事故への対応(5) 除熱・冷却設備の機能維持

操作やプラントの事象進展からの課題を踏まえ(6) 監視機器の電源確保

た原子炉注水や冷却のための重要機器に対する(7) 炉心損傷後の影響緩和策

徹底した津波対策を施すこと(8) 外部電源設備の信頼性向上と迅速な復旧

設備の損傷が今回の事故のような（「長時間にお(9) 瓦礫撤去設備の確保

よぶ全交流電源と直流電源の喪失」や「長時間(10) 通信手段の確保におよぶ非常用海水系の除熱機能の喪失」によ(11) 照明用設備の確保

る）多重の機器故障や機能喪失に至ることを前(12) 防護設備（防護服，マスク，APD 等）の確保・整備

提に，炉心損傷を未然に防止する応用性・機動(13) 放射線管理ツールの整備性を高めた柔軟な機能確保の対策を講じること(14) 環境放射線の監視体制の強化

更なる対策として，炉心損傷防止を第一とする(15) 津波監視体制の強化

ものの，なおその上で炉心が損傷した場合に生(16) 免震重要棟の機能強化

1.

2.

3.

じる影響を緩和する措置を講じていくこと

設備面の対策を実戦的に機能させるために，運用面

運用面の対策においては，「津波を含む外的事象の対策として，「具体的な実施手順の策定」，「要員・に対して，事故を未然に防止することを基本と体制の確保」，「技能や知識の付与・訓練」を実施す

するが，さらに事故収束に用いる発電所の設備ることとし，更に以下の項目に関する対策を取りまがほぼ全て機能を喪失するという事態までを前とめた。

提とした事故収束の対応力を検討すること」(1) 緊急時対応体制(2) 情報伝達・情報共有(3) 所掌未確定事項への対応(4) 情報公開(5) 資機材輸送

8

添付資料 3(6) 出入管理拠点の整備(7) 放射線管理教育の強化
4.2.4 国内外の類似事象の調「過去に発生した当該事業者及び査計画に関すること

国内外の類似事例の必要に応じた

福島原子力事故の全容に類似し，組織要因の分原因分析に活用するための類似事象の調査は実施し調査」

析に資すると考えられる事例は存在しないことていない。

から，類似事例の調査は行わない。

対策の立案に関しては，国内外で成功を収めている対策の検討においては，事象の種類や結果は異事例をベンチマークし，対策に反映した。
（例：緊急なるものの，同種の問題点の解消を図り，成功時対応組織（ICS：米国ほか），社内独立監視機関のした事例をベンチマークし，対策に取り込むこ設立（米国，英国他） など）－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】ととした。
4.3 事象の時系列整理結果に

5.1 事実の調査・収集

－

－

－

4.3.1 時系列の整理に用いら（直接原因を分析する事象発生の－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】れる情報とその結果の客観性

当該箇所と根本原因分析チームがTF では，以下の理由から，社内事故調査委員会

各種事故調査委員会報告書に記載された事象の進展に関すること異なるという前提の下で，以下をにより，十分な調査・事象の整理が出来ている（時系列）を確認，社内事故調査報告書と確認し，根本原因分析に係る事象の時要求。
）と判断し，改めて事象の時系列整理を行うこと「1 号機の地震による小 LOCA 発生の可能性（国会系列整理結果の客観性が確保(1)直接原因分析の結果をはじめ，なく，社内事故調査報告書において記述された

事故調査報告書）」を除き，矛盾がないことを確認しされていることを以下の視点

事実を幅広く，客観的に収集する事象の進展に関する時系列，収集された情報，

た。

で確認する。

（現場の状況，記録，議事録，指抽出された問題点・課題を活用し，分析を進め※なお，当社は，プラントの運転状態と地震応答解

示書，発行図書，図面・仕様書等）ることとした。

析の結果から，安全上重要な機能を有する主要な設

関すること
事業者の分析チームが根本原因の分析過程において実施した事象の時系列整理結果の内容を以下の視点で確認する。

社内事故調査委員会では，調査当時に可能

備は，地震時及び地震直後において安全機能を保持

な限りの情報収集を行い，検証，調査を実できる状態にあり，1 号機おいて，小 LOCA は発生施していること。

していないものと考えている。

事故調査報告書では，調査結果を具体的，かつ詳細に時系列で整理していること「理想的には，こうあるべきだった」といった観点で問題点・課題を抽出していること。
事象の進展について，各種事故調査報告書との照合を行い，事実認定の正当性を確認することとした。

9添付資料 3
(1)直接原因分析結果の情報(2)必要に応じてインタビューをに加え，根本原因分析のため実施する。

福島原子力事故の特殊性（発生した事象の規模

原子力部門の歴史的な背景やその組織文化に影響をに必要なデータの収集及びイ※聞いただけの確認でなく，自らの大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題点の与えた出来事を再評価し，組織要因を抽出するためンタビュー等の調査が行われ現地，現物（文書・記録等）を確

発生時期までの長さ等）を考慮すると，組織要に。TF 事務局メンバー以外へのインタビュー：２０ていること。

認する必要がある。との注意有因の分析は，単なる個別の業務プロセスに関す

名程度，各種の出来事に関わる書類の確認を実施しるマネジメントの問題に止まらず，安全文化，た。

－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

組織風土の問題まで踏み込んで分析する必要があると考えた。
そのためには，原子力部門の歴史的な背景やその組織文化に影響を与えた出来事を再評価する必要があると考えたことから，必要に応じて，TF 事務局メンバー以外へのインタビューや書類確認による情報収集を行うこととした。
(2)時系列整理結果が第三者

5.2 事実の整理

情報 をわかりや すく【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】に分かるように整理されてい整理して「何が起きた

TF では，社内事故調査委員会により，十分な調

TF では，時系列図を作成しておらず，社内事故調査ること。

のか」を明らかにし，

査・事象の整理が出来ていると判断し，改めて委員会が整理した時系列を用いて，分析チーム内で関係者で共有する。

事象の時系列整理を行うことなく，社内事故調「何が起きたのか」を共有した。

査報告書において記述された事象の進展に関する時系列を活用し，分析を進めることとした。
① 事 象 や問 題点 の 内容の 中・主語を明確にし，業務の時間の横軸に設備名，登場で，関与した組織・個人が匿流れに沿って具体的に整理する

人物等を記載福島原子力事故の特殊性（発生した事象の規模

時系列図（横軸に設備名，登場人物等，縦軸に時間）

名的に識別されて，取られた（時系列の整理）

縦軸に時間をとるの大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題点のの形の整理はしていないが，事象の流れに沿って，行動等の記述が具体的である・組織・個人の識別

個々の出来事（事象）を簡

発生時期までの長さ等）を考慮すると，関係者重要な転換点となる行動・意思決定については，組こと。但し識別に対し特別な・事実と推定の区別

潔に書き，情報の流れが分

一人一人の具体的行動・意思決定を全て詳細に織・個人が識別できる形で，時系列を整理した。

かるように矢印で結ぶ

記述し問題点を全て抽出することは困難である“当社”，“発電所緊急時対策本部”，“本店緊急時対ことから，まず，時系列で事象の進展を整理す

策本部”といった組織を実施主体として記述していることとした。

るが，具体的には，平時においては権限に応じた意

その上で，事象の進展に影響を与えたと考えら

思決定者を指し，緊急時においては，対策本部長をれる行動や意思決定，設備・機器の状態変化に指す。

配慮が必要な場合を除く。

【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】

ついては，役割やコミュニケーション等の詳細を記述することとした。
② 問題点が明確にされ，その5.3 問題点の整理

背後 要因を考え るべ

記述が具体的でかつ可能な限・事実の整理に基づき問題点を抽き問題点を抽出する。

社内事故調査委員会では，認定した事実を時系

事前の備え，事後の対応における問題点を，設備面り定量的であること。

出し，論理的かつ具体的に記述す（SAFER）

列で整理し，「理想的には，こうあるべきだった」と運用面で整理した。

【福島原子力事故調査委員会の活動について】【福島原子力事故調査委員会の活動について】る。

時系列図から，問との観点で問題点・課題を抽出。

事故の直接的な原因を「津波により全ての冷却手段

・寄与の大きい問題点を明確化す

題と思われる点

可能な限り，定量的なデータを活用した調査にを喪失したこと」，「事故の備えが，今回のような津る。

や通常から外れよって問題点を抽出し，具体的に記述すること

波による設備の機能喪失に対応できないものであっ10

添付資料 3た点を抽出する。
抽出した問題点をおおよそ発生順に並べる。

とした。
【原子力改革特別タスクフォースの活動について】たこと」とした。
【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

社内事故調査委員会が整理した事象の進展と事背後要因分析の起点を，「長期 SBO や最終ヒートシ

前の備え，事後の対応の局面で整理された問題

ンク喪失への備えが不十分」，「津波対策の不足」，「事

点，直接原因から，「炉心損傷の発生」に至った

故対応の失敗（炉心損傷に至った 1,2,3 号機毎の事影響の大きな問題点を抽出することとした。

故進展の大きな転換点）」と定めた。

分析

6.分析の実施及び組織要因の検討

問題 点を引き起 こし【原子力改革特別タスクフォースの活動について】の実（背後要因の分析）

た背 後要因の因 果関“論理の飛躍”が生じないように，SAFER の考「長期 SBO や最終ヒートシンク喪失への備えが不施お・明確にされた問題点を起点とし，係を探り，背後要因図

え方に則り，「なぜ⇔だから」を分析メンバーが十分」，「津波対策の不足」，「事故対応の失敗（炉心よび

背後要因を論理的に分析し，組織を作成する

繰り返し，背後要因を抽出・整理することとし損傷に至った 1,2,3 号機毎の事故進展の大きな転換

組織

要因を明確にすること。

「最 も再発を防 止した。

点）」を起点とし，「なぜ⇔だから」を繰り返して背要因※論理的であること，とは背後要たい問題点」を選ぶ

分析にあたっては，適宜，SAFER エキスパー

後要因図を作成した。

の検因図に論理の飛躍が無いこと。

その 問題点の背 後要

ト・指導者が，SAFER の考え方を分析メンバー

背後要因図の中から影響が大きい事実・要因を問題因を探るに共有し，分析の過程を確認することとした。

点として抽出し，その因果関係を考察し，組織要因

討

背後 要因の論理 性を【原子力改革特別タスクフォースの活動について】として総括した。

確認する（なぜ⇔だから）
以上を繰り返して，背後要 因図を完成 させる
残さ れた問題点 については，重要な問題点
であれば，独立してその背 後要因を分 析する。

11添付資料 3
4.4 組織要因の抽出結果に関

6.分析の実施及び組織要因の検討

すること（背後要因の分析）－

事業者の分析チームが根本原因の分析過程において実施した当該の組織要因の抽出結果を以下の視点で確認する。
4.4.1 分析に用いられている方法の論理性に関すること
組織要因の抽出に当たって用いられた方法の論理性が確保されていることを以下の視点で確認する(1) 報 告 さ れ た 事 象 に 応 じ

・組織要因とその因果関係の視点て，根本原因分析が組織要因を考慮して体系的に分析を行うこ

福島原子力事故の特殊性（発生した事象の規模

原子力部門の歴史的な背景やその組織文化に影響をとその因果関係の視点を考慮と。

の大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題点の与えた出来事を再評価し，組織要因を抽出。
（TF 事

した体系的な分析（注）とな※体系的な分析，とは根本原因分発生時期までの長さ等）を考慮すると，組織要務局メンバー以外へのインタビューや書類確認によっていること。

析の手法の特徴を理解した上で，因の分析は，単なる個別の業務プロセスに関する情報収集。過去の様々な取組の中核を担った経験（注）体系的な分析とは，類これを用いて分析することとされるマネジメントの問題に止まらず，安全文化，をもつ TF 事務局メンバーを中心に「なぜ⇔だから」似の要因による事象を防止すている。

組織風土の問題まで踏み込んで分析する必要がで振り返り）

る上で重要となる要因が抜けあると考えた。

「安全意識の不足」「技術力の不足」「対話力の不足」

落ちないよう，一定の枠組み

福島原子力事故の原因の一つは，津波などの自が生じるに至った組織的な要因を，抽出された問題に基づいて要因（プロセスの然災害の発生頻度を少なく見誤ったことであ点と組織要因の因果関係に着目し，「事故の備えが不問題に関する要因など）を洗り，発生頻度を観点とした「絞り込み」は実施足した負の連鎖」として再整理した。
（TF 事務局メ

い出し，結果に対する影響のしない。

ンバーのブレーンストーミング）－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

大きさに基づいて絞り込むことを指す。
「一定の枠組み」に基づく洗い出しの例：
個別業務のプロセス，基本業
務のプロセスに関わるマネジ
メントシステムの問題点に関する組織要因を抽出する。
また，事象の進展を防止できなかったかあるいは進展をかえって助長してしまった経営層の関与・影響を含む経営全12

添付資料 3体に関わるマネジメントシス
テムの問題点に関する組織要因を抽出する。
さらに，事象によっては，マネジメントシステムの基礎となる安全文化，組織風土の問
題点に関する組織要因を抽出する。
「絞り込み」の例：
インタビュー結果に基づいて各要因の寄与を評価する。
類似要因の発生頻度を求め，頻度の大きい要因に絞る。標準となる手順が決まっていたのか，担当者は手順を理解していたのか，担当者は手順通り行うための技能をもっていたのか，担当者は手順通り行
う意図があったのかなど，プ
ロセス管理のステップに従って判定する。
(2)マネジメントシステムの－－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】不適切さを改善するのに必要

福島原子力事故の特殊性（発生した事象の規模「安全意識の不足」「技術力の不足」「対話力の不足」

な深さまで分析されているこの大きさ，関係者の多さ，事故に至る問題点のが生じるに至った組織的な要因を，抽出された問題と。

発生時期までの長さ等）を考慮すると，組織要点と組織要因の因果関係に着目し，「事故の備えが不因の分析は，単なる個別の業務プロセスに関す

足した負の連鎖」として再整理した。

るマネジメントの問題に止まらず，安全文化，

特に，「安全を継続して向上し続けることを最優先と組織風土の問題まで踏み込んで分析する必要がしてこなかったマネジメントの問題」が存在したとあると考えた。

認定した。

(3)必要に応じ，当該事象発生

変更分析：変更分析は，以前に問前後の変化及び変更による差題が無かった状況あるいは理想的「理想的には，こうあるべきだった」といった「長期 SBO や最終ヒートシンク喪失への備えが不異の要因が分析されているこな状況での業務の流れ，プロセス観点で問題点・課題を抽出することとした。

十分」に対する問題点 10 項目，「津波対策の不足」と。

などと，ある事象が起きた時に具に対する問題点 5 項目，「事故対応の失敗」に対する体的に展開された業務の流れ，プ

問題点 10 項目を抽出した。

ロセスと比較して行う。前の健全

さらに，「原子力部門の歴史的背景やその組織文化にな状況における業務の流れやプロ

影響を与えた出来事」を再評価し，問題点 18 項目を－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

13

添付資料 3セスと事象が発生した状況での業抽出した。

務の流れやプロセスの差を評価して，その差が事故発生に及ぼした影響・効果を検討・分析する。この変更分析においては，単にプロ
セスばかりでなはく，事象発生に関わって関連する「管理者の態度」，「職場の雰囲気」，「チームワークの状態」，「権限と責任」などが比較検討の対象となるが，事象によって異なるので，検討範囲についてはチーム内でよく議論して決めることが必要である。
(4)必要に応じ，事象の発生あ

バリア分析：バリア分析では，起る い は 人的 過誤 を 防ぐた め

こり得る問題からこれを回避する「理想的には，こうあるべきだった」といった「緊急時対応組織の役割分担が不明確」，「訓練の形に，障壁が無かったのか，障あるいは守っている物理的なバリ

観点は，「理想的にはどの様な障壁があり得たの骸化」，「旧原子力経営層が継続的に安全性を高めて壁が失われていたのか，障壁

アと管理的なバリアを明らかにしか」という観点と同じであり，この考え方で背いく活動を重要な経営課題として明示していなかっが機能していなかったのかのて，分析する。このようなバリア

後要因を分析し，障壁の有無や機能不全についた」等，障壁の機能不全の考えられる問題点を組織分析が行われていること。

がそもそも存在したか，あるいはても問題点を抽出することとした。

要因の分析の過程で複数抽出した。

－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】存在していたとしても，何故機能しなかったか，何故破られたか，を評価・検討する。
物理的なバリアとして，工学的安全裕度，原子力緊急停止系，二重扉のロック，遮へい・断熱材，逃がし安全弁，機器の冗長設計，
制御棒ブロック機能等がある。管
理上のバリアとして，安全規則，
資格基準，作業要求・作業許可，
就業規則・業務慣行，運転・保守
手順，法規則，教育訓練などがある。分析のステップとしては，(1) 問題のある状況に関連したすべてのバリアの抽出(2) 抽出したバリアのうち，問題を許容したバリアを特定(3) バリアが何故機能喪失したか

14

添付資料 3を調査
(4) バリアの機能喪失原因を特定(5) バリアが存在するとして，どこで問題発生を防止できたか特定(6) インタビューなど，他の調査結果と照合し，妥当性を検証(5)4.2.2 の②に該当する事象

－

－

該当せず

無し

－

－

(1)必要に応じ，当該事業者【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

及び国内外の類似の事象につ

福島原子力事故の全容に類似し，組織要因の分原因分析に活用するための類似事象の調査は実施しいての調査が実施され，その析に資すると考えられる事例は存在しないことていない。

結果が，必要に応じて，原因から，類似事例の調査は行わない。

対策の立案に関しては，国内外で成功を収めている

分析及び処置立案に活用され対策の検討においては，事象の種類や結果は異事例をベンチマークし，対策に反映した。
（例：緊急ていること。

なるものの，同種の問題点の解消を図り，成功時対応組織（ICS：米国ほか），社内独立監視機関のした事例をベンチマークし，対策に取り込むこ設立（米国，英国他） など）については，必要に応じ，様々な視点から事象，データ，調査結果等の横断的な分析が実施され，共通の要因が探求されていること。
4.4.2 分析に用いられる情報とその分析結果の客観性に関すること
組織要因の抽出に当たって用いられた情報及び抽出された組織要因の記載内容の客観性が確保されていることを以下の視点で確認する。

ととした。
(2) 直接原因分析結果，デー

－－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】

タ収集及び調査の結果，及び可能な限りの調査が実施されていると判断した

組織要因の分析のインプット情報は，以下の通り。

事象の時系列整理結果が，原ことから，社内事故調の取りまとめた事象進展

社内事故調の取りまとめた「事象進展の時系

因分析において活用されていの時系列を事実として活用する。ただし，各種列」，「直接原因及び抽出した問題点・課題」

ること。

事故調査報告書における時系列と照合を行い，各種事故調査報告書に記載された「事象の進齟齬が生じている場合には，当社の事故調査内展」，「当社に向けられた提言・課題」

容を再確認し，とるべきスタンスを決定するこ原子力部門の歴史的背景やその組織文化に影響ととした。

を与えた出来事に関する追加インタビューや書

15添付資料 3
社内事故調査委員会が整理した事象の進展と事類確認の結果前の備え，事後の対応の局面で整理された問題

各種事故調査委員会報告書に記載された事象の進展

点，直接原因から，「炉心損傷の発生」に至った（時系列）を確認，社内事故調査報告書と確認し，影響の大きな問題点を抽出することとした。

「1 号機の地震による小 LOCA 発生の可能性（国会

社内事故調の取りまとめた直接原因，抽出した

事故調査報告書）」を除き，矛盾がないことを確認し

問題点・課題については，各種事故調報告書でた。

の提言を十分網羅しているかを確認するととも※なお，当社は，プラントの運転状態と地震応答解に，組織的な要因に対する提言については，検析の結果から，安全上重要な機能を有する主要な設

討のインプットとして活用する。

備は，地震時及び地震直後において安全機能を保持対象とした 3 つの事象の組織的な要因の分析をできる状態にあり，1 号機おいて，小 LOCA は発生行った上で，更に共通する「事故の備えの不足」

していないものと考えている。

に至った根本原因を整理するために，原子力部
門の歴史的背景やその組織文化に影響を与えた
出来事に関する追加調査を実施する。
(3)原因分析の結果が第三者

－

－

－

－

①問題点が明確にされ，その【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】記述が具体的でかつ可能な限「長期 SBO や最終ヒートシンク喪失への備え「長期 SBO や最終ヒートシンク喪失への備えが不り定量的であること。また問が不十分」「津波対策の不足」「事故対応の失敗」

十分」に対する問題点 10 項目，「津波対策の不足」

題点の内容の中で，関与したの背後要因の分析に当たっては，具体的な行に対する問題点 5 項目，「事故対応の失敗」に対する

組織・個人が匿名的に識別さ動・意思決定等を問題点として抽出することと問題点 10 項目を抽出した。

れて，取られた行動等の記述

した。

さらに，
「原子力部門の歴史的背景やその組織文化にが具体的であること。但し識原子力部門の歴史的背景やその組織文化に影響影響を与えた出来事」を再評価し，問題点 18 項目を別に対し特別な配慮が必要なを与えた出来事の再評価においては，
「出来事に

抽出した。

場合を除く

伴い，組織がどの様な状態となり，結果して何に分かるように整理されていること。

が生じたのか」といった観点で問題点を抽出することとした。
②問題点に対応した組織要因－－【原子力改革特別タスクフォースの活動について】【原子力改革特別タスクフォースの活動について】が明確にされ，その記述が具「長期 SBO や最終ヒートシンク喪失への備え「長期 SBO や最終ヒートシンク喪失への備えが不体的であること。

が不十分」「津波対策の不足」「事故対応の失敗」

十分」「津波対策の不足」「事故対応の失敗」のそれの背後要因分析によって抽出された問題点を総ぞれに至った組織的な要因を取り纏めた。

括する形で，各々の事象に対する組織的な要因

さらに，抽出された問題点全体を俯瞰することで，を取り纏めることとした。

「安全意識の不足」「技術力の不足」「対話力の不足」

さらに，もう一段深い分析として，背後要因分との共通的な要因を得た。

析から抽出された問題点，組織的な要因と原子「安全意識の不足」「技術力の不足」「対話力の不足」

16

添付資料 3
力部門の歴史的背景やその組織文化に影響を与が生じるに至った組織的な要因を，抽出された問題

えた出来事の再評価から抽出された問題点の因点と組織要因の因果関係に着目し，「事故の備えが不果関係を整理し，当社が幾度もその機会を逸し，足した負の連鎖」として再整理した。

事故に対する十分な備えを出来なかった組織的な要因を根本原因として取り纏めることとした。
対策

４．５ 是正処置及び予防処置

7.対策の検討・提言

事象 の再発を防 止す

福島原子力事故を防ぐことが出来なかった組織

負の連鎖を複数個所で同時に切断するとの考え方の検に関すること7.1 対策の検討るために，背後要因の要因は，「事故の備えが不足した負の連鎖」が強で，以下の 6 つの対策を策定した。

事業者は，原因分析の結果(1)分析チームは，得られた組織要

連鎖 を断ち切る ため固に組織内に定着していたものである結論付

対策 1：経営層からの改革を踏まえて是正処置及び予防

因を取り除くために必要な対策をの対策を挙げること

け，SAFER の基本的な考え方に則り，「連鎖を対策 2：経営層への監視・支援強化

処置の実施計画を策定し，当検討すること。

背後 要因図を見 なが断ち切る」との考え方で対策を立案した。

対策 3：深層防護提案力の強化

討

該実施計画に従って是正処置

ら，問題点にいたる因対策 4：リスクコミュニケーション活動の充実

及び予防処置を実施する。さ果関 係のルート を断対策 5：発電所および本店の緊急時組織の改編

らに，当該実施計画で定めた

ち切るように，対策を対策 6：平常時の発電所組織の見直しと直営技術力強化

評価方法，時期に従って是正

考えてゆく

処置及び予防処置の有効性のフォローアップを実施する。
事業者が策定した是正処置及び 予 防 処置 が妥 当 である こと，及び事業者が実施した是正処置及び予防処置が有効であることを以下の視点で確認する。
但し，是正処置及び予防処置の実施計画の策定以降の活動は分析チーム以外の部門で実施するとしている事業者もあるため，その場合は，是正処置及び予防処置の実施計画
部門，計画完了予定，処置完了予定，処置実施部門，フォローアップ部門とその実施時期を把握し，それぞれの活動に対応した視点を用いて確認を行う必要がある。
事象 の再発を効 果的

今回の対策立案については，全て組織要因への過去の様々なトラブルに「現場のマネジメント主体に防止するために，実対策であるため，SAFER の手法を用いた一般的の改善」で取り組んできてしまったことに対する反17

添付資料 3
行すべき対策の評

なエラー防止策の検討・評価のプロセスを適用

省を踏まえ，経営層自身の改革である「経営層から価・決定を行うことしていない。

の改革」を，負の連鎖を断ち切る最優先事項とした。

① 対策案の効果点を

福島原子力事故を防ぐことが出来なかった組織

同時に，「経営層への監視・支援強化」「深層防護提

要因は，「事故の備えが不足した負の連鎖」が強

案力の強化」「リスクコミュニケーション活動の充② 対策後の残留リス

固に組織内に定着していたものである結論付

実」「発電所および本店の緊急時組織の改編」「平常クや副作用を記載

け，「連鎖を断ち切る」との考え方で対策を立案

時の発電所組織の見直しと直営技術力の強化」が必

する

した。

要と考え，各々についてアクションプランを策定し③ 対策前の検討事項

なお，負の連鎖が強固に定着した状況を解消す

た。

（費用，期間，難るためには，複数個所で同時に切断することが易度等）を記載す必要と考えたことから，全ての対策を実施するることとした。

確認する④ 実施すべき対策を決定する。
⑤ 背後要因図上で，選んだ対策により問題発生に至る連
鎖がすべて切断されていることを，
最終的に確認する。
(1) 組織要因に対応した是正(2)検討した対策について，以下の福島原子力事故を防ぐことが出来なかった組織

過去の様々なトラブルに「現場のマネジメント主体

処置及び予防処置が明確に策評価を実施すること

要因は，「事故の備えが不足した負の連鎖」が強の改善」で取り組んできてしまったことに対する反定されていること。なお，処a)得られた組織要因を防止するた固に組織内に定着していたものである結論付

省を踏まえ，経営層自身の改革である「経営層から置を講じない場合には，そのめの具体的な対策となっているかけ，「連鎖を断ち切る」との考え方で対策を立案の改革」を，負の連鎖を断ち切る最優先事項とした。

根 拠 が 明確 にさ れ ている こb)品質マネジメントシステムを改した。

同時に，「経営層への監視・支援強化」「深層防護提と。

善するために必要な対策となってなお，負の連鎖が強固に定着した状況を解消す

案力の強化」「リスクコミュニケーション活動の充いるかるためには，複数個所で同時に切断することが実」「発電所および本店の緊急時組織の改編」「平常必要と考えたことから，全ての対策を実施する

時の発電所組織の見直しと直営技術力の強化」が必こととした。

要と考え，各々についてアクションプランを策定した。

(2) 必要に応じ，過去の是正

組織要因の分析は，単なる個別の業務プロセス「原子力部門の歴史的背景やその組織文化に影響を処置及び予防処置の不適切さに関するマネジメントの問題に止まらず，安全与えた出来事」を再評価し，問題点 18 項目を抽出しに つ い て検 討さ れ ている こ

文化，組織風土の問題まで踏み込んで分析する

た。

と。

必要があると考えたことから，原子力部門の歴史的な背景やその組織文化に影響を与えた出来事に関する再評価を実施し，問題となった組織
要因を抽出した。

18

添付資料 3
(3) 是正処置及び予防処置のc)対策が実行可能で，類似の直接

TF 事務局は，四半期単位で客観的な立場から，

TF 事務局は，四半期毎に組織全体における改革プラ

効果の評価が行われ，類似の要因のうちどの範囲までが防止で組織全体における改革プラン各対策の進捗状況

ン各対策の進捗状況を確認と成果の評価を行い，プ

直接要因のうちどの範囲まできるかを確認し，成果の評価を行い，プログレスレポ

ログレスレポートとして取りまとめ，社内周知するが防止できるのか明確になっートとして取りまとめ，社内周知するとともにとともに公表している。

ていること。

公表することとした。
各対策の効果は，類似の直接要因への効果ではなく，改革が進めばこの様な状態であるはずとの仮定に対する達成度合いを測ることで，当社
原子力部門全体の改革の進捗を測ることとした。

(4) 是正処置及び予防処置が改革プランの各対策の実施にあたっては，各対各対策の実施主体となる組織，責任者と TF 事務局

及ぼすと考えられる副作用に策の実施主体となる組織，責任者と TF 事務局

メンバーが話し合いを重ね，考え得る影響などにつついての評価が行われている

メンバーが話し合いを重ね，具体的な実施計画

いて抽出した。

ことを策定することとした。この中で，対策の実施
による影響についても考えることとした。

対策(5) 是正処置及び予防処置の8.是正処置及び予防処置の決定・

具体的な計画を立て，改革プランの各対策の実施にあたっては，まず「福島原子力事故の総括および原子力安全改革プラの決

具体的な実施計画（体制，ス実施

対策を実施すること初めに，「福島原子力事故の総括および原子力安ン」について原子力リーダー層から，現場第一線ま定・ケジュール，リソース，フォ

8.1

決定 した対策を 実現

全改革プラン」に対する理解と浸透が重要であで各階層で重層的に議論することで理解と浸透を図

実

ローの仕方，有効性の評価方

定

可能 な計画に具 体化ると考えたことから，理解浸透のための活動を

った。

施，

法，優先順位等）が明確にな(1)組織は，分析チームの活動報告

する（アクションプラ行うこととした。

「経営層からの改革」以外の各対策は，各組織の業有効っており，関係職員に納得し書を踏まえ，処置すべき対策及びンの 作成；いつ まで

さらに，各対策の実施主体となる組織，責任者

務計画に取り込んで展開。

性のて受容され，かつ実行可能で対策実施責任者を決定することに，誰が，どの程度，と TF 事務局メンバーが話し合いを重ね，具体TF 事務局は，四半期単位で，組織全体における改革

フォ

あること。

(2)決定に当たっては，以下についどのように）

的な実施計画を策定することとした。

プラン各対策の進捗状況を確認と成果の評価を行ローて留意すること実施 した対策の 効果

TF 事務局は，四半期単位で客観的な立場から，

い，四半期報告として取りまとめ，社内周知すると

アッa)不採用とした対策が問題となるを検証すること

組織全体における改革プラン各対策の進捗状況

ともに公表している。

プ

可能性の評価実施 前と実施後 を比を確認し，成果の評価を行い，プログレスレポ

また，TF 事務局では，年度毎に各対策の進捗及び有b)対策が及ぼす可能性がある副作較評価する（対策の実ートとして取りまとめ，社内周知するとともに効性を評価し，改革プランの見直し・改善の要否を用についての検討

施率，再発件数）

公表することとした。

検討，実施している。

c)対策の水平展開の必要性と適用

入力（投資，労力）／改革プランに対する納得やプラン実行における影響範囲

出力（エラー低減，作については，アンケートや対話を繰り返し，対策のd)対策の有効性評価のための指標

業の効率向上）をみる

見直し・改善に繋げている。

8.2 実施計画の策定

副作用（新たなエラー(1)組織は実施計画を策定するこ

誘発可能性，繁雑さのと増加 ，思わぬ良 い効(2)実施計画の策定に当たっては，果）はないか

是正処置及び予防処置の決必要に応じて以下に留意することa)組織の要員が納得して取組むた

19

添付資料 3めの具体的な実施計画の立案
b)実施に当たっての優先順位に応じた段階的な対策の実施
c)他の事業者，国内外の活動情報に基づく，ベンチマーク
9 有効性のフォローアップ(1)組織は，評価方法，時期を定め，対策の有効性を評価し，必要に応じて改善すること(2)評価には，以下の視点を含めることa)再発の傾向の有無b)改善の有効性(6) 是正処置及び予防処置の改革プランの各対策は，当社原子力部門全体の改革プランの各対策については，原子力部門全体で水平展開の必要性及び適用範改革を進めることを目的としており，水平展開

取り組んでいる。

囲が検討されていること。

の必要性・適用範囲に関する検討は行わないこととした。ただし，具体的な実施計画の策定においては，各所の置かれている状況の違いを考慮し，優先順位，目標値を定めることを許容することとした。

20