SECURITE
SOCIALEACCORD DE SECURITE SOCIALE DU 25 FEVRIER 2005
ENTRE LA FRANCE ET LE JAPON
2005 年 2 月 25 日の日仏社会保障協定

DEMANDE DE PENSION D’INVALIDITEÀ INSTRUIRE PAR LES INSTITUTIONSFRANÇAISES
フランスの機関が審査する障害年金の請求書

Formulaire

様式
SE 217-02 - F/J2

Date de réception de la demande parl’institution japonaise :日本の機関が申請を受付けた日：
日/J…月/M………西暦年/A…………

Article 15 de l’Accord
Article 10 de l’arrangement administratif général

協定第 15 条、一般行政取決め第 10 条

Cachet

印Ce formulaire est complété par le demandeur de pension et remis à l’institution japonaise auprès de laquellel’intéressé a déposé sa demande. Celle-ci établit le formulaire de liaison J/F3 attestant de la date de dépôt de lademande, de l’Etat civil du demandeur. Il est accompagné des formulaires F/J4 - 217-04 et J/F5.
この様式は日本の機関で年金申請手続きをする時に、申請者が記入して提出するものです。日本の機関は連絡様式 J/F3 の作成により、申請日と申請者の身元を確認します。様式 F/J4 - 217-04 と J/F5 も添付されます。.

1.

Date de dépôt de la demande 申請年月日：日/J………月/M…………西暦年/A…………………………

2.

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE ASSUREE

2.1

Nom 姓

Nom de naissance 旧姓

被保険者に関する情報
Prénoms 名………………………………………….. ………………………………………….… ……………………………..
2.2

Date de naissance 生年月日：日/J……月/M……西暦年/A………

2.3

Sexe 性別 :2.5

Situation de famille 婚姻状況

Masculin 男

Célibataire 独身

Féminin 女

Marié (e)既婚

Lieu de naissance 出生地…………………

2.4 Nationalité 国籍 ………………………………………

Veuf (ve)寡婦/夫 (depuis le 配偶者の死亡日：日/J…月/M…西暦年/A………)Divorcé (e)離婚 (depuis le 離婚成立日：日/J……月/M……西暦年/A……)Séparé (e) 別居 (depuis le 別居成立日：日/J……月/M……西暦年/A……… )2.6

Nom du père 父の姓 ……………………………… Nom de la mère 母の姓…………………………………...

2.7

Adresse à la date de la demande (ou à la date du décès) 申請日（又は死亡日）の住所:……………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………

2.8

Numéro d’identification français フランスの社会保障番号

2.9

Numéro de la pension de base ou le code et le numéro du Carnet de pension au Japon . 日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号

3.

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES 補足的な事項

3.1

Date de début de l’incapacité de travail 就労不能となった日 : 日/J……月/M……西暦年/A…………………………

3.2

vous exercez une activité 就労している

salariée 被用者としてnon salariée 自営業者として

vous n’exercez plus d’activité 就労をやめた depuis le やめた日 : 日/J……月/M……西暦年/A……………

4.

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT DES DROITS À PRESTATIONS
給付を受ける権利についての補足情報

Vous bénéficiez des prestations suivantes 以下の給付を受けています:
4.1

indemnités de l’assurance maladie pour incapacité de travail depuis le4.2

医療保険の休業補償手当。支給開始日 :4.3

pension d’invalidité depuis le 障害年金。支給開始日 :4.4

pension de vieillesse depuis le 老齢年金。支給開始日 : 日/J……月/M……西暦年/A…………………………

4.5

pension de survivant depuis le 遺族年金。支給開始日 : 日/J……月/M……西暦年/A…………………………

4.6

rente accident du travail ou maladie professionnelle depuis le4.7

労災・職業病年金。支給開始日 : 日/J……月/M……西暦年/A…………………………

4.8

prestations de chômage depuis le 失業給付。支給開始日 : 日/J……月/M……西暦年/A………………………

日/J……月/M……西暦年/A…………………………
日/J……月/M……西暦年/A…………………………

autre prestation (à préciser) その他の給付（明記してください）………………………………………………………………………………………
Organisme débiteur 支払い機関: ……………………..……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………….…………
……………………………………………………………………………………………………………….…………

5.

MODE DE PAIEMENT CHOISI PAR LE DEMANDEUR

申請者による支払い方法の選択

5.1

Compte bancaire, joindre un RIB avec code IBAN ou SWIFT.

5.2

銀行口座振込。IBAN 又は SWIFT コードを明記した口座証明書を添付
Autre mode de paiement その他の支払い方法 : …………………………………………………………...

J’atteste sur l’honneur, l’exactitude des présentes déclarations et je m’engage à faciliter toute enquête faite pour(1)
les vérifier
私は上記申告が正確である事を名誉にかけて証し、その確認調査に協力する事を約束します(1)。
Fait à 様式記入地 ……………………………

記入日 le : 日/J……月/M……西暦年/A……………………
Signature署名

N° de téléphone du signataire 署名者の電話番号:Courriel 電子メール :(2)INSTRUCTIONS 記入の仕方

Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose
de 3 pages ; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile.

ローマ字の活字体で点線の部分に記入してください。この様式は全部で 3 枚あります。該当項目がないページがあっても、3 枚揃えて提出してください。

NOTES 注記1)

La loi rend passible d’amende ou (et) d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse
déclaration (art. L 377-1 du CSS art. L 150 du Code pénal).

不正や偽りの申告の罪を問われた者には、罰金刑あるいは（及び）禁固刑の求刑が法律で規定されています（社会保障法典Ｌ377-1 条と刑法典Ｌ150 条）。
2)Après avoir rempli et signé votre demande vous devez la faire parvenir avec toutes pièces justificatives d’état
civil vous concernant à l’institution japonaise auprès de laquelle vous déposez votre demande de pension.

この請求書に記入・署名のうえ、申請者・配偶者・子の身分を証明する書類を添えて、年金を請求する日本の機関に提出してください。

SÉCURITÉSOCIALEACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE DU 25 FÉVRIER 2005
ENTRE LA FRANCE ET LE JAPONFormulaire様式

2005 年 2 月 25 日の日仏社会保障協定

SE 217-04 - F/J4

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIÈRE DE L’ASSURE

被保険者の職歴に関する情報
ARTICLE 13 DE L’ACCORD

Référence de l’institution française
compétenteArticle 6 et article 10 de l’arrangement administratif général

フランスの実施機関の照会番号

協定第 13 条、一般行政取決め第 6 条、第 10 条

Numéro de pension de base ou le code et le Numéro d’identification français
numéro du Carnet de pension au Japon . 日本
フランスの社会保障番号の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号＊CADRE RESERVE A L’ORGANISME JAPONAIS DE LIAISON 日本の連絡機関により記入される欄

1.

INSTITUTION QUI FORMULE LA DEMANDE 情報を請求する機関
Agence des Assurances Sociales

Fédération des Mutuelles des fonctionnaires des

社会保険庁

collectivités locales

Centre des opérations des assurances sociales

地方公務員共済組合連合会

社会保険業務センター

Société pour la Promotion de l’Enseignement Privé etFédération des Mutuelles des fonctionnaires de l’Etat

pour l’Entraide de son personnel

国家公務員共済組合連合会

日本私立学校振興・共済事業団

1.1

Application de l’article 13 de l’accord 協定第 13 条の適用
Autre motif (à préciser) その他の理由（明記してください）2.
2.1

Assuré 被保険者
Nom 姓

Prénom 名……………………………………………

2.2

Nom denaissance……………………………………………
………

旧姓

2.3

Sexe 性別

2.4

Adresse 住所……………………………………
Date denaissance

J/

M/
日….

月…

A/
西暦年………

生年月日

Masculin 男

Féminin 女…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.5

Numéro detéléphone
電話番号…………………………………………………………………………………………………………

2.

Informations concernant toutes les périodes accomplies (en France et dans tout autre État en dehors du Japon) (1) フランスその他日本以外の国で得た保険期間についての情報 (1)Périodes 期間
Du

より Au

日/月/年

Nature des périodes
まで

期間の種類

(2)

Dénomination et siège del’employeur ou nature de l’activité
non salariée 使用者の名称と所在地、あるいは自営業の業種

日/月/年

Lieu et pays
Institution ou régime d’assurance
d’exercice de l’activité
保険制度・機関 i (1)
(3)
就業地、国

Numéro d’immatriculation 加入者番号Lieu de résidence pendant lapériode d’activité
就業期間中の居住地

Nature de l’assurance保険の性格(4)
11

2

3

456a)
………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

2a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

3a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

4a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

5a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

76a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

7a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

8a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

…………………………………………
Date 日付……………………………………………………… (5)Signature 署名

INSTRUCTIONS 記入の仕方

Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages ; aucuned’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Si l’espace prévu à la page 2 n’est pas suffisant pour yindiquer toutes les périodes de la carrière de l’assuré, intercaler à la suite une ou plusieurs pages identiques en modifiant les numéros qui
figurent à l’extrême gauche (remplacer 1, 2, 3 … par 9, 10, 11 …).
ローマ字の活字体で点線の部分に記入してください。この様式は全部で 3 枚あります。該当項目がないページがあっても、3枚揃えて提出してください。被保険者の職歴の期間をすべて記入するにあたって、2 ページ目の欄だけでは足りない場合は、同様のページを 1 ないし複数追加し、その際左端の列の番号を変更してください（1、２，３、の代わりに例えば 9、10、11と番号を振る）。

NOTES 注記

(1)

Joindre une copie des documents probants pour chaque période (fiches de paye, attestation d’emploi, appel de cotisations).
それぞれの期間についてそれを裏付ける書類（給料明細書 fiches de paye、雇用証明書 attestation d’emploi、保険料請求書 appel de cotisations）のコピーを添付してください。

(2)

Indiquer la nature de l’activité exercée (travailleur salarié ou indépendant ; par exemple, mécanicien, vendeur, agriculteurindépendant), éventuellement, périodes sans occupation professionnelle (par exemple : ménagère, chômage, maladie, etc.), service
militaire.
就業のタイプ（被用者 salarié か自営業者 indépendant か：例えば機械工 mécanicien、販売員 vendeur、自営農業者
agriculteur indépendant 等）を記入するか、あるいは非就業期間（主婦 ménagère、失業 chômage、病気休業 maladie 等）や兵役 service militaire に該当する場合はそう記入してください。

(3)

Préciser le nom ou le numéro du département.県名と県番号（フランスでは郵便番号の初めの 2 桁）を書いてください。

(4)

Préciser s’il s’agit d’assurance obligatoire, d’assurance volontaire ou d’une période sans assurance.
強制加入 obligatoire、任意加入 volontaire、保険なし sans assurance の別を書いてください。

(5)

Si la page 2 est remplie par le requérant lui-même, elle doit être datée et pourvue de sa signature.
2 ページ目を申請者本人が記入した場合は、ここに日付とサインが必要です。

.