訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書

利用者氏名：様南和広域医療企業団
南奈良訪問看護ステーション

訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書
＜令和 年

月

日 現在＞

１．事業者の概要
名称

南奈良訪問看護ステーション

法人種別

南和広域医療企業団

代表者名

企業長 杉山 孝

所 在 地〒638-8551

電話番号0747-54-5000

奈良県吉野郡大淀町大字福神８番１

２．事業所の概要（１）事業所名称及び事業所番号
事 業 所 名南奈良訪問看護ステーション

県指定番号2963690017

所

在 地〒638-8551

連

絡 先

0747-54-5078

管理者氏名

中南

奈良県吉野郡大淀町大字福神８番１

道子

サテライト事業所
事業所名南奈良訪問看護ステーション吉野事業所

県指定番号2963690017

所 在 地〒639-3114

連0746-32-4321

絡 先

管理者氏名

中南

奈良県吉野郡吉野町丹治 130-1

道子（２）事業の目的、運営方針
事業の目的

運営の方針

居宅において、主治医が訪問看護の必要性を認めた利用者に対して、適切な訪問看護を提供することを目的とする。
①利用者の特性を踏まえて、可能な限り居宅において、その有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるように、療養生活を支援し、心身の機能を維持回復することを目指して支援する。
②事業の実施にあたっては、居宅介護支援事業所、市町村、保健・医療・福祉機関との連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。
③必要な時に必要な訪問看護の提供が行えるように事業体制の整備に努める。

（３）事業所の職員体制
職

種常勤

管 理 者

１名

非 常 勤
０名

計

業務内容

１ 名

訪問看護ステーシ
ョンの管理業務

看 護 師

６ 名

０名

６

(管理者を含む)
理学療法士

１名(管理者を含む)

名

０名

１ 名

指定訪問看護等の提供
運動療法・物理療法によるリハビリの実施

事 務 員

１名

０名

１名

書類作成や処理の事務作業＜ 合計８ 名＞（４）通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域

大淀町、下市町、吉野町、五條市（５）営業時間
営業時間

月～金 9 時 00 分 ～ 17 時 00 分

休 業 日

土・日曜日・12 月 29 日～1 月 3 日※緊急時訪問看護加算の契約利用者に対しては、24 時間体制で電話でのご相談及び緊急時訪問をします。
（６）訪問看護サービスの内容
・病状や障害の観察、健康管理支援 ・リハビリテーション
・ターミナルケア・褥瘡や創傷の処置・保健、福祉サービスなどの活用支援と連携、調整・カテーテルなど医療機器の管理・認知症の看護・医師の指示による医療処置・家族など介護者の支援
・食事、水分、栄養管理、排泄、清潔などに関する処置とケア（７）訪問看護計画の作成
看護師が、利用者の直面している課題等を評価し、主治医の指示及び利用者の希望を踏まえて、訪問看護計画を作成し、書面で説明のうえ交付いたします。

３．利用料金（１）介護保険所

要時間

基本料金

夜間早朝料金深夜料金(18 時～22 時と 6 時～8 時) （22 時～6 時）

20 分未満：314 単位

392 単位471 単位

30 分未満471 単位

588 単位

706 単位

30 分以上 1 時間未満

823 単位

1,028 単位

1,234 単位

１時間以上

1,128 単位

1,410 単位

1,692 単位

１時間 30 分未満※１回につきの料金その他のサービスの加算料金
項目

基本料金

初回加算（月 1 回）

内容

新規に訪問看護計画を作成した場合に算定（Ⅰ）

350 単位（Ⅱ）

300 単位（Ⅰ）病院・診療所を退院した当日に訪問した場合（Ⅱ）病院・診療所を退院した翌日以降に訪問した場合

緊急時訪問看護加算

600 単位（月 1 回）

ご利用者の同意を得て 24 時間体制で計画的な訪問以外に必要時、電話相談、緊急訪問を行う場合に 1 回／月算定

特別管理加算（月１回）

厚生労働大臣が定める特別な管理を要する（Ⅰ）

500 単位

ご利用者に、計画的に管理を行う場合に 1 回（Ⅱ）

250 単位／月算定

ターミナルケア加算

2,500 単位

在宅で死亡されたご利用者に対して、死亡前（死亡月）

24 時間以内にターミナルケアを行った場合に死亡月に 1 回算定

看護体制強化加算Ⅰ

550 単位

厚生労働大臣が定める基準に適合しているとして、都道府県知事の許可を得て医療ニーズの高いご利用者への指定訪問看護の提供体制を強化した場合に算定

サービス提供体制強化 6 単位

厚生労働大臣が定める基準に適合している

加算

場合に 1 回ごとに算定

退院時共同指導加算

600 単位

ご利用者が退院又は退所に当たり、主治医等と連携して在宅生活に必要な指導を行い、その内容を提供した場合に算定

中山間地域居住者への ５％増

中山間地域等における小規模事業所加算

サービス提供加算
長時間訪問看護加算

300 単位／１回

特別管理加算対象者で 1 時間 30 分を超える複数名訪問加算

30 分未満：254 単位 ご利用者の同意を得て、厚生労働大臣が定め30 分以上：402 単位 る基準において同時に複数の看護師等が計画的に訪問看護を行った場合に加算

専門管理加算（月 1 回） 250 単位

緩和ケアに係る専門の研修を受けた看護師が計画的な管理を行った場合利用者負担額

介護保険負担割合証に記載の負担割合に応じた額（２）医療保険
項

目

基本療養費
管理療養費

訪問看護の回数利

週 3 日まで5,550 円

週 4 日目以降

6,550 円

月の初日

7,670 円

月の 2 日目以降

3,000 円

月１回

12,850 円

用料

金

悪性腫瘍の利用者に対する緩和ケア （がん性疼痛看護）に係る専門研修を受けた看護師による訪問

24 時間対応体制加算イ

6,800 円／月
5,000 円／月（悪性腫瘍患者・気管切開患者・気管カニューレ・特別管理加算

留置カテーテルを使用している状態）
2,500 円／月（人工肛門・人工膀胱・褥瘡・点滴管理等）

専門管理加算（緩和ケアに係る専門の研修を受けた看護師

月１回

2,500 円が計画的な管理を行った場合）

訪問看護医療 DX 情報活 月１回

50 円

用加算
ターミナルケア療養費

25,000 円

夜間早朝加算2,100 円（18 時～22 時と 6 時～8 時）

深夜加算

4,200 円（22 時～6 時）

緊急時訪問看護加算
月 14 日目まで

2,650 円（診療所・在宅療養支援病院の指示）

月 15 日目以降

2,000 円（診療所・在宅療養支援病院の指示）

長時間訪問看護加算

5,200 円（90 分を超える訪問）

複数名訪問看護加算

4,500 円（看護師 2 人）

退院時共同指導加算

8,000 円（退院又は退所時の連携と指導）

退院支援指導加算

6,000 円（退院当日の訪問）

在宅患者連携指導加算

3,000 円（医療関係職種間で共有した情報を踏まえて、ご利用者・家族に指導を行い、他職種に情報提供した場合算定）

在宅患者緊急時等カン 2,000 円（急変や診療方針の変更等に伴い、ご利用者宅で医療従事
ファレンス加算者と一同にカンファレンスした場合）

訪問看護情報提供療養 1,500 円／月（市町村・保険医療機関等との連携）
費
利用者負担額

各保険の負担割合に応じて異なります（1～3 割）

訪問時間

30 分～1 時間 30 分まで／回（３）自費負担（保険外）
項目

利 用料

金

保険外の訪問看護

訪問時間によって、介護保険に準じる料金となります。
（別途消費税）

交通費

16km 圏外への訪問の場合は一律 500 円（片道）

死後の処置

5,500 円（消費税込）（４）料金の請求及びお支払方法
請求方法

1 か月分の請求書を翌月 10 日以降に郵送にて請求

お支払い方法口座振替

領収書の発行可

４．利用中止、変更、追加（１）利用予定日の前に、ご利用者の都合により、訪問看護サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービス実施日の前日までに事業所に申し出てください。
（２）サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により、ご利用者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能な日時を提示させていただきます。

５．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う看護師についてサービス開始時に、担当の看護師を決定します。ただし、実際のサービス提供時は、複数の看護師が交代で訪問させていただきます。
（２）担当看護師の交代①ご利用者から交代の希望があった場合担当看護師の交代を希望される場合は、ご相談ください。その際、交代を希望する理由についてお伺いします。なお、看護師を指名することはできません。
②事業所から交代をお願いする場合事業所の都合により、担当看護師の交代をお願いする場合があります。その際、ご利用者に不利益が生じないよう十分配慮いたします。
（３）サービス提供時の注意事項①訪問看護指示書について
訪問看護サービスは、医師の指示に基づいてサービスを提供します。
ご利用にあたっては、主治医より訪問看護指示書の交付を一定の期間（最長 6 か月）ごとに受ける必要があります。
②サービスのキャンセルについて訪問看護サービスの予定を変更・取り消しされる場合は、前日までにご連絡をお願いいたします。
キャンセル料金は発生しません。
③サービス提供にあたって、次に該当する行為は行いません
・金銭管理
・金銭又は物品、飲食の授受・飲酒及び喫煙・身体拘束、その他行動を制限する行為（生命及び身体保護のためやむ得ない場合を除く）
・宗教活動、政治活動、営利活動、その他の迷惑行為
・ご利用者の家族に対する訪問看護④鍵などの貴重品の一時保管について・鍵等の貴重品についてはお預かりしません。

６．記録の保管、閲覧、交付「訪問看護サービス契約書」、「訪問看護・介護予防訪問看護重要事項説明書」及びご利用者へのサービス提供記録等は、サービス提供終了後から 5 年間保管します。
記録の閲覧及び実費を支払っての写しの交付は、ご利用者とその家族に限り可能です。

７．暴力への対応
ご利用者とともにサービス提供者の人権を守る観点から、暴力・暴言・脅迫・セクシャルハラスメントなどがあった場合はサービスを中止することがあります。

８．虐待の防止について
当事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待防止に関する責任者を選定しています。

虐待防止に関する責任者

管理者：中南道子（２）成年後見人制度の利用を支援します。
（３）苦情解決体制を整備しています。
（４）従業者に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施しています。
（５）介護相談員を受け入れます。
（６）サービス提供中に、当事業所の従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９. ハラスメントの防止について
当事業所は、利用者等に対してより良い介護の実現と、職場及び介護の現場におけるハラスメントを防止するために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）ハラスメントに関する責任者を選定しています。

ハラスメントに関する責任者

管理者：中南道子（２）従業者に対するハラスメント防止のための研修を実施しています。
（３）苦情解決体制を整備しています。
（４）利用者・家族から暴力やセクシャルハラスメントを受けた場合及び利用者・家族に何らかの異変があった場合は、速やかに管理者に報告・相談を行います。

10．秘密の保持と個人情報の保護について
利用者及びその家族に関する秘密の保持について①当事業所は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②当事業所及びその従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③この秘密を保持する義務は、サービス提供を終了した後においても継続します。
④当事業所は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

11. 医療 DX 情報の活用について
当事業所は医療 DX 推進体制を整えております。マイナンバーカードを通してオンラインでの資格確認を行っており、取得した資格情報をもとに電子処方箋システムや電子カルテ情報共有サービスとの情報連携を行い、医療情報を活用した訪問看護を提供いたします。また、資格情報の提供は利用者様及び代理人の同意に基づき行われるものであり、同意なしにオンライン資格確認を行うことはありません。

12．サービス内容に関する苦情等相談窓口
当事業所が提供した訪問看護サービスに関する相談・苦情は、事業所の相談窓口までご連絡ください。速やかに対応いたします。
窓口責任者：中南 道子
南奈良
受付時間：月～金曜日
午前 9：00～午後 5：00
訪問看護ステーション
電話番号：0747-54-5078
奈良県医療安全相談窓口
奈良県国民健康保険団体連合会
奈良県社会福祉協議会
吉野保健所医療相談窓口
大淀町役場健康福祉課
五條市役所介護福祉課
吉野町役場長寿福祉課
下市町役場健康福祉課

受付時間：月～金曜日
午前 9：00～午後 4：00
電話番号：0742-27-9939
受付時間：月～金曜日
午前 9：00～午後 5：00
電話番号：0120-21-6899
受付時間：火～日曜日
午前 9：00～午後 5：00
電話番号：0744-29-1212
受付時間：月～金曜日
電話番号：0747-52-0551
受付時間：月～金曜日
電話番号：0747-52-5501
受付時間：月～金曜日
電話番号：0747-22-4001
受付時間：月～金曜日
電話番号：0746-32-8856
受付時間：月～金曜日
電話番号：0747-52-0001

午前 9：00～ 午後 5：00
午前 9：00～ 午後 5：00
午前 9：00～ 午後 5：00
午前 9：00～ 午後 5：00
午前 9：00～ 午後 5：00

※上記以外にも居住地の市役所・役場等にも相談窓口があります。

13．緊急時等における対応方法
訪問看護サービス提供中に病状の急変などがあった場合は、速やかにご利用者の主治医、救急隊、緊急時連絡先（ご家族）、居宅介護支援事業所等へ連絡するとともに、必要な対応を行います。

14．事故発生時の対応方法
訪問看護サービス提供中に事故が発生した場合は、速やかに「緊急時の対応」を行うとともに県・市町村への連絡・報告を行います。

当事業所は、サービス内容説明書及び重要事項説明書に基づいて、訪問看護のサービス内容及び重要事項を説明しました。

令和年

事業者

月日

奈良県吉野郡大淀町大字福神 8 番１
南和広域医療企業団
企業長

事業所孝印

南奈良訪問看護ステーション
管理者

説明者杉山中南道子

印

氏名

私は、サービス内容説明書及び重要事項説明書に基づいて、訪問看護のサービス内容及び重要事項の説明を受けました。

利用者

住所

氏名

代理人

印

住所氏名印
続柄（）