Guide de demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime de l’Assurance pension des Salariés/du régime de Pension de la Mutuelle
Demande de pension de survivants

Le numéro de pension de basejaponaise ou le numéro du Guide despensions figurant dans l’Avis de numérode pension de base ou dans le Guidedes pensions de la personne décédée.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番
号は基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

- ① et ② : Écrivez en majuscules, encaractères romain (comme dans le restede ce formulaire).
- Vous pouvez aussi remplir ces
rubriques en caractères katakana si c’estpossible (et faire de même dans tout lereste du formulaire).
・①及び②のローマ字は、大文字で記入してください。
・①及び②の「カタカナ」欄には、カタカナ及び漢字氏名を記入してください。

Inscrivez les dates en commençant parles quatre chiffres de l’année, puis lesdeux chiffres du mois, et les deux
chiffres du jour, par exemple « 1955 1215 » pour le 15 décembre 1955.
(Inscrivez toutes les dates de cettefaçon dans le reste du formulaire.)
生年月日の年は、西暦4桁を記入してください。(例：1955年12月15日）

Si la personne décédée avait un ou desenfants admissibles, remplissez cetterubrique.
Si vous êtes un enfant de la personne
décédée et que vous avez un ou desfrères ou sœurs, inscrivez leurs noms ici.
L’enfant admissible n’avait pas plus de18 ans au 31 mars (pas plus de 20 ans s’ilest invalide).
請求者に子（請求者が子の場合は他の兄弟姉妹）がいる時に記入してください。
なお、子とは、18歳到達日以後の最初の3月31日」までの間にある子又は障害の状態にある20歳未満の子に限ります。

Inscrivez le nom de la banque et de lasuccursale en majuscules, en caractèresromain.
銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入してください。

Précisez si vous touchez actuellement desprestations de vieillesse, d’invalidité ou dedécès d’un autre régime public de pension
japonais ou si elle s’apprête à présenter une
demande de prestations d’un tel autrerégime. (Reportez-vous à la liste des régimes
de pension applicables). Dans l’affirmative,inscrivez le nom du régime public de pension,
le type de pension, la date d’admissibilité, leCode de pension ou numéro du Certificat depension.
Si vous touchez une pension du régime dePension de la Mutuelle, inscrivez le nom durégime de Pension de la Mutuelle sous« Nom du régime ».
申請者が日本の公的年金制度等（一覧を参照のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。

Régimes de pension applicables
A. Loi nationale sur les pensions
B. Loi sur l’assurance pension des salariésC. Loi sur l’assurance des marins (avantavril 1986 seulement)
D. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnairesde l’État (y compris les lois concernant la miseen œuvre des prestations de longue durée
promulguées avant avril 1986)
E. Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires
des collectivités locales (y compris les lois
concernant la mise en œuvre des prestations
de longue durée promulguées avant
avril 1986)
F. Loi concernant la Mutuelle des personnels desétablissements d’enseignement privé
G. Loi concernant la Fédération des Mutuelles
des employés des établissements agricoles,
de foresterie et de pêche
H. Loi concernant la pension des fonctionnaires
I. Ordonnance des autorités locales concernant lapension de retraite des fonctionnaires descollectivités locales
J. Loi concernant la Fédération des Mutuelles
des mineurs des établissementsgouvernementaux YAWATA de Nippon SteelCo.
K. Disposition supplémentaire – Article no 13 dela Loi sur les agents spéciaux des cours dedistrict
L. Loi concernant les mesures spéciales pour lesbénéficiaires d’anciennes Fédérations deMutuelles
M. Loi d’aide aux victimes et survivants deguerres
N. Loi concernant la Fédération des Mutuelles
des agents municipaux

ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986年4月前の長期給付ニ関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者 のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法
セ 旧市町村職員共済組合法

Si vous ne savez pas exactement les dates, inscrivez
toute l’information que vous avez, comme le mois ou
la saison, par exemple l’été de l’année xxxx.
詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏までといったように記入します。
- Précisez de quelle couverture la personnedécédée bénéficiait sous les régimes publics depension japonais, en ordre chronologique, de lapremière/la plus ancienne à la plus récente.
- Si l’adresse de la personne décédée a changé
pendant qu’elle bénéficiait de la couverture de laPension Nationale, précisez l’ancienne adresse etsa durée d’occupation.
- Si le nom ou l’adresse du lieu de travail de lapersonne décédée a changé, ou si elle a étémutée entre des succursales pendant qu’elle
bénéficiait de la couverture de l’Assurance
Pension des Salariés, et ainsi de suite, inscrivez lenom et l’adresse de chaque lieu de travail
pertinent, la période de couverture et le nom durégime de pension applicable.
・加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します。
・国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地および住んでいた期間が分かるように記入します。
・厚生年金保険等の加入期間中に事業所の名称変更や所在地の変更、転勤があったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入します。
Inscrivez le nom officiel du lieu de travail déclaré auBureau d’assurance sociale ou au Bureau du service
de pension du Japan （Bureau d’assurance sociale）
pendant la période durant laquelle la personne
décédée était couverte.
(Précisez aussi le nom des succursales ou desusines, par exemple le Bureau de Tokyo de laSociété A.)
Faites de même pour les lieux de travail d’une
Association d’aide mutuelle.
Si vous le connaissez, inscrivez le nom japonais.
・被用者年金制度に加入していたときに年金事務所（社会保険事務所）に届出された正式な名称を記入します。
・また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
・なお、共済組合等についても同様に記入します。日本語がわかる場合は日本語名で記入します。

Inscrivez le numéro correspondant à chaquerégime. (Il figure au bas de la Partie 6.)
欄外の該当する年金制度の番号を記入します。

Inscrivez l’adresse. Vous devez préciser aumoins le nom du comté, de la ville ou duquartier, si vous n’avez pas tous les détails
nécessaires.
Certains employés travaiLlant au bureaud’Osaka d’une compagnie peuvent par
exemple avoir été inscrits au régime del’Assurance Pension des Salariés du Bureau
du service de pension du Japan （Bureaud’assurance sociale） de Tokyo, où le siègesocial de l’entreprise est situé. Si tel était lecas pour la personne décédée, inscrivez
l’adresse du lieu de travail où elle a étéinscrite au régime de l’Assurance Pensiondes Salariés.
Faites de même pour les lieux de travaild’une Association d’aide mutuelle.
・詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入します。
・また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の年金事務所（社会保険事務所）に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。

De ① à ⑤ : Reportez-vous au document précisant la date du décès, comme le certificat de décès
de la personne décédée.

Remplissez la Partie 8 si des personnes bénéficient du même ordre de priorité.
8．同順位の方がいる場合に、記入します。

７．①から７．⑤については、死亡診断書等で確認して記入します。
Ordre de priorité(1) La conjointe de la personne décédée(2) Le ou les enfants de moins de 18 ans*de la personne décédée (de moins de 20 ans s’ils ont une invalidité prévu par la loi)
(3) Le conjoint de la personne décédée, s’il est âgé d’au moins 55 ans(4) Le père ou la mère de la personne décédée, s’ils sont âgés d’au moins 55 ans(5) Le ou les petits-enfants de moins de 18 ans*de la personne décédée (de moins de 20 ans s’ils ont une invalidité prévu par la loi)
(6) Le grand-père ou la grand-mère de la personne décédée, s’ils sont âgés d’au moins
55 ans* Les prestations sont versées jusqu’au 31 mars suivant leur 18e anniversaire.
（参考） 順位
１. 配偶者
２. 18歳（法で定められた一定の等級の障害のある20歳）未満の子
３. 55歳以上の夫
４. 55歳以上の父母
５. 18未満（法で定められた一定の等級の障害のある20歳）未満の孫
６. 55歳以上の祖父母

En signant cette demande, vous attestez de la véracité des renseignements que vous y donnez.
Vous autorisez aussi l’institution canadienne compétente à fournir à ses homologues japonaises desrenseignements susceptibles d’influer sur votre admissibilité aux prestations japonaises que vous demandez.
下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。
また、あなたはカナダの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます。