社会保障に関する日本国とチェコ共和国との間の協定

CZ/J ４

SMLOUVA MEZI JAPONSKEM A ČESKOU REPUBLIKOU O SOCIÁLNÍMZABEZPEČENÍ

保険期間確認請求書

チェコ→日

チェコ共和国実施機関記入欄
Vyplní kompetentní instituce v Českérepublice

日本の照会番号Žádost o ověření dob pojištěníJaponské číslo jednací※この請求書は、チェコ共和国の実施機関の窓口提出用です。
Tento formulář se předkládá pouze kompetentní instituci v České

受付日が入ったスタンプ/ Razítko
kompetentní instituce s datem přijetížádosti※日本保険者により記入される欄
Vyplní pouze styčné místo
Japonska

republice.

チェコ共和国における出生番号Rodné číslo v České republice

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Číslo pojištění v Japonsku nebo číslo důchodové knížkyDůvod uplatnění této žádosti / 請求書作成事由
Japonské doby pojištění byly zjištěny při vyplňování žádosti o český důchod. (Článek 13 Smlouvy) Souhlasím s tím, aby japonská kompetentní
instituce sdělila doby pojištění příslušné instituci v České republice. チェコの年金申請時に相手国期間が判明したことによる。（協定第１３条）
日本の実施機関がチェコの実施機関へ当該情報を提供することに同意します。

Jiný než výše uvedený (Uveďte jaký) / 上記以外の場合（使用する目的を下記に記入してください。）

１．Pojištěná osoba / 被保険者に関する情報
v latince /ローマ字①Příjmení氏③Datumnarození
生年月日

v latince /ローマ字② Jménov písmu katakana/カタカナR/ 年v písmu kanji /漢字M/ 月D/ 日名④Pohlaví性別v písmu katakana/カタカナMuž / 男v písmu kanji/漢字⑤Telefonní číslo, včetně kódu země a oblasti
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)Žena / 女v latince / ローマ字⑥Adresa住所v písmu katakana / カタカナ

２．Žadatel / 申請者に関する情報
v latince /ローマ字v latince /ローマ字①Příjmení氏
v písmu katakana /カタカナ③DatumR /年

v písmu kanji /漢字

M/月narození

生年月日

D/日

②Jméno名④
Pohlaví性別

v písmu katakana /カタカナMuž/男v písmu kanji /漢字⑤Telefonní číslo, včetně kódu země a oblasti
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)Žena /女v latince / ローマ字⑥Adresa
住所⑦Vztah k zesnuléosobě続柄v písmu katakana/ カタカナ

1/2

３．Doby pojištění v japonském systému pojištění / 日本の保険加入期間に関する情報Vyplňte doby pojištění pojištěné osoby v japonském veřejném důchodovém systému detailně a co nepřesněji.
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Doba pojištění
加入期間（年／月／日）
Od

R／M／D

Do

R／M／D
//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

Místo zaměstnání nebo majitel lodi v případě,že pojištěná osoba pracovala na lodi / 事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名

Adresa zaměstnavatele nebo majitele lodi, nebo
adresa pojištěné osoby, pokud byla účastna v
národním pojištění / 事業所(船舶所有者)の所在地
又は国民年金加入時の住所Důchodovýsystém, ve kterém
byla pojištěnáosoba účastna (*)
加入していた年金制度等（注）

(＊)

(注）

- Vyplňte číslo “1” pro Národní důchod, číslo “2” proZaměstnanecké důchodové pojištění, číslo “3” proZaměstnanecké námořní pojištění a číslo “4” pro důchod z
pokladny Vzájemné pomoci○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Jestliže vyplníte číslo “4”, napište prosím jméno pokladny
Vzájemné pomoci, ke které jste patřili.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Vyplňte prosím dřívější jméno zesnulé osoby, pokud se jejíjméno změnilo v důsledku sňatku nebo jiným způsobem.

４．Prohlášení žadatele / 署名
Prohlašuji, že jsem veškeré informace v tomto formuláři uvedl/a pravdivě a úplně. Souhlasím, aby česká kompetentní instituce postoupila mojižádost japonské kompetentní instituci a doplnila k ní potřebné informace a dokumenty, které se k žádostí vztahují nebo by se vztahovat mohly.
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真性かつ完全であることを宣誓します。私はチェコ共和国の実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。

Podpis žadatele
申請者の署名:

2/2