社会保障に関する日本国とスペインとの間の協定

ES/J P02

CONVENIO DE SEGURIDAD SOCIAL ENTRE JAPÓN Y ESPAÑA

スペイン実施機関記入欄
Utilizado por la institución
competente de España

国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）
Solicitud de Pensión Nacional/Seguro de Pensiones de los Asalariados(Para Pensión de Supervivencia)(También para Pensión de las Mutuas)

西→日

日本の照会番号Número japonés de referencia

受付日が入ったスタンプ※この請求書は、スペインの実施機関の窓口提出用です。
Este formulario de solicitud es para presentarlo en la institución※日本保険者により記入される欄

competente de España

Fecha de entrada en la institución
competente de España

A cumplimentar sólo por losorganismos de enlace japoneses

死亡者のスペイン社会保障番号
Número de Seguridad
Social español de lapersona fallecida
死亡者のスペイン身分証明番号
Número de identificación español de lapersona fallecida

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Número de la Pensión Básica japonesa o de la Cartilla dePensiones de la persona fallecida

１．死亡者に関する情報 / Persona fallecida
ローマ字 / en caracteres latinos①氏Apellidos③性別Sexo

カタカナ/ en caracteres Katakana

ローマ字 / en caracteres latinos②名Nombre

漢字/ en caracteres Kanji

男 / Masculino

④生年月日
Fecha
denacimiento

女 / Femenino

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

漢字/ en caracteres Kanji

月 / Mes

日 / Día

2．申請者に関する情報 / Solicitante
ローマ字 / en caracteres latinos①氏
Apellidos

③性別
Sexo

カタカナ/ en caracteres Katakana

男 / Masculino

ローマ字 / en caracteres latinos②名
Nombre

漢字/ en caracteres Kanji

女 / Femenino

ローマ字 / en caracteres latinos⑤住所
Dirección

カタカナ / en caracteres Katakana⑥死亡者との続柄 / Relación con la persona fallecida⑦申請者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Número de la Pensión Básica japonesa o de la Cartilla de Pensiones⑧申請者のスペイン社会保障番号
Número de Seguridad Social español del solicitante
申請者のスペイン身分証明番号
Número de identificación español del solicitante⑨電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Número de teléfono, incluyendo código de país y zona

1/5

④生年月日
Fecha denacimiento

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

漢字/ en caracteres Kanji

月 / Mes

日 / Día

３．子に関する情報 / Hijo/s del solicitante
ローマ字 / en caracteres latinos①氏Apellidos

１ ③性別Sexo

カタカナ/ en caracteres Katakana

ローマ字 / en caracteres latinos②名
Nombre漢字/en caracteres Kanji

男 / Masculino

女 / Femenino④生年月日
Fechanacimiento

漢字/en caracteres Kanji

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

月 / Mes

日 / Día

de⑤障害の状態にありますか / Hijo con incapacidad

はい / Sí

いいえ / No

はい / Sí

いいえ / No

⑥年収が850万円未満ですか
Renta anual menor de 8,5 millones de yenes
ローマ字 / en caracteres latinos①氏Apellidos

２③性別Sexo

カタカナ/ en caracteres Katakana

ローマ字 / en caracteres latinos②名
Nombre漢字/en caracteres Kanji

カタカナ/ en caracteres Katakana④生年月日
男 / Masculino

女 / Femenino

Fecha
nacimiento

年 / Año

漢字/en caracteres Kanji

月 / Mes

日 / Día

de⑤障害の状態にありますか / Hijo con incapacidad

はい / Sí

いいえ / No

はい / Sí

いいえ / No

⑥年収が850万円未満ですか
Renta anual menor de 8,5 millones de yenes

４．支払金融機関に関する情報 / Entidad financiera en la que se ingresará la prestación①銀行の名前
NombredelBanco③口座番号
Nº de cuenta
ローマ字 / en caracteres latinos

本店 / Sede central②本店又は支店名
Sede Central onombre de lasucursal④銀行の住所
Dirección de lasede o de lasucursal

支店/en caracteres KatakanaSucursal

５．申請者が現在受給している日本の公的年金に関する情報 / Pensión pública japonesa que percibe el solicitante
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
¿Percibe o ha solicitado actualmente el solicitante una pensión
pública japonesa?

③支給を受けることとなった年月日
Fecha de adquisicióndel derecho①制度名
Nombre delSistema②年金の種類Tipo dePensión

はい / Sí

老齢を支給事由とする年金/ Vejez

障害を支給事由とする年金/ Incapacidad④年金コード又は年金証書の記号番号
Código de la Pensión o Número del Certificado de Pensión

2/5

いいえ / No
年 / Año

月 / Mes

日 / Día

死亡を支給事由とする年金/ Supervivencia

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 / Historial de seguro del fallecido en los sistemas japoneses de pensiones
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Cumplimente el historial de seguro del fallecido en los sistemas de pensiones públicas japonesas con la mayor exactitud posible
加入期間（年／月／日）
Períodos de seguro
Desde
A/M/DHasta
A/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Nombre del lugar de trabajo odel armador si el fallecido era tripulante
trabajando a bordo de un buque

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Dirección del lugar de trabajo o delarmador cuando el fallecido/a estaba afiliado/a a laPensión Nacional

加入していた年金制度等（注）Sistemadepensiones en elqueestabacubierto/a (*)

(＊)

(注）

- Escriba el número como sigue “1” para la Pensión Nacional, “2”para el Seguro de Pensiones de los Asalariados, “3” Para el
Seguro de Pensiones de los Asalariados (del Mar) y “4” para laPensión de las Mutuas.

○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Si escribe “4”, indique por favor el nombre de la Mutua a la queél o ella pertenecía.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Por favor, escriba en esta columna el nombre anterior del fallecido/a si,
por matrimonio u otro motivo, es distinto del actual.

最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について①名称Nombre dellugar de trabajo

Sobre el último empleo del fallecido/a bajo los sistemas japoneses depensiones.
②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Nº de código en su Certificado de Seguro de Enfermedad de losAsalariados (si está disponible)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
¿Ha sido alguna vez Asegurado del Tipo 4 en el Seguro de Pensiones
de los asalariados o Asegurado Voluntario y Continuo del Seguro deTrabajadores del Mar?

はい / Sí

いいえ / No

①被保険者の整理記号番号
Número de código de referencia del asegurado
年 / Año
②保険料を納めた期間
Períodos durante los que se pagaron cotizaciones al seguro

自 / Desde
至 / Hasta③保険料を納めた年金事務所名（社会保険事務所名）
Nombre de la Oficina del Servicio de Pensiones (Oficina de la SeguridadSocial) a la que se pagaron cotizaciones.

3/5

月 / Mes

日 / Día

７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 / Información para solicitud de prestaciones de supervivencia
年 / Año

月 / Mes

日 / Día

①死亡年月日 / Fecha de defunción②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
Nombre de la enfermedad o lesión que produjo la muerte③疾病又は負傷の発生した日

年/ AñoFecha de inicio de la enfermedad o④疾病又は負傷の初診日
月 / Mes 日 /Día Fecha del primer examenmédico

年 / Año

月 / Mes

日 /Díalesión⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
Causa de la enfermedad/lesión que produjo lamuerte⑥死亡の原因は第三者行為によりますか？
¿Fue causada la muerte por un tercero?

はい / Sí⑦申請を行うものは死亡者の相続人になれますか？
¿Es el solicitante heredero legal del fallecido?

いいえ / No

はい / Sí
いいえ / No

⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員又は加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
はい / Sí¿Estuvo el fallecido afiliado alguna vez a un sistema público de pensiones?
Si la respuesta es sí, haga un círculo en torno al número del sistema/s aplicable/s de más abajo.

いいえ / No

１． 国民年金法 / Ley de Pensión Nacional
２． 厚生年金保険法 / Ley de Seguro de Pensiones de los Asalariados
３． 船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ Ley del Seguro de Asalariados del Mar (sólo antes de abril de 1986)
４． 国家公務員共済組合法 / Ley relativa a la Federación de Asociaciones de la Mutua del Personal del Servicio Público Nacional
５． 地方公務員等共済組合法 / Ley relativa a la Asociación del Fondo de Pensiones para Funcionarios de Gobiernos Locales
６． 私立学校職員共済法 / Ley relativa a la Corporación de la Promoción y de la Mutua para Colegios Privados de Japón
７． 旧市町村職員共済組合法 / Ley relativa a la Asociación de Mutuas para Funcionarios de Municipios
８． 地方公務員の退職年金に関する条例 / Ordenanza del Gobierno Local relativa a Pensión de Jubilación para Funcionarios Locales
９． 恩給法 / Ley relativa a Pensiones de Funcionarios Públicos
１０．その他 / Otros ()⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下欄に記入してください。
¿Recibía el fallecido pensión de uno de los sistemas relacionados más arriba ⑧?
Si la respuesta es sí, por favor, indíquelo abajo.
制度名
Nombre del Sistema de Pensiones
年金コードまたは年金証書の記号番号
Código de la Pensión o Número del Certificado

4/5

はい / Sí
いいえ / No

８．代表者選任に関する情報 / Nombramiento de representante si hay más de un solicitante
請求代表者の生年月日
Fechadenacimientodelrepresentante

ローマ字 / en caracteres latinos

請求代表者の氏名
Nombre delrepresentante

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

月 / Mes 日 /Día

請求代表者の元受給者との続柄
Relacióndelrepresentante con elfallecido.

請求代表者の住所
Dirección delrepresentante
上記の者を請求代理人とします。
Nombramos nuestro representante a la persona arriba citada..
ローマ字 / en caracteres latinos

氏名Nombre生年月日
Fecha
nacimiento

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

月 / Mes

日 /Díade

元受給者との続柄
Relación con lapersona fallecida

住所
Dirección
ローマ字 / en caracteres latinos

氏名Nombre生年月日
Fecha
nacimiento

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

月 / Mes

日 /Díade

同順位者記入欄

元受給者との続柄
Relación con lapersona fallecida

住所
Dirección
ローマ字 / en caracteres latinos

氏名NombreLista de solicitantes

生年月日
Fecha
nacimiento

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

月 / Mes

日 /Díade

元受給者との続柄
Relación con lapersona fallecida

住所
Dirección
ローマ字 / en caracteres latinos

氏名Nombre生年月日
Fecha
nacimiento

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

月 / Mes

日 /Díade

元受給者との続柄
Relación con lapersona fallecida

住所
Dirección
ローマ字 / en caracteres latinos

氏名Nombre

生年月日Fechanacimiento

カタカナ/ en caracteres Katakana

年 / Año

月 / Mes

日 /Díade

元受給者との続柄
Relación con lapersona fallecida

住所Dirección

9．署名 / Declaración del solicitante
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はスペインの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Declaro que la información que he dado en este formulario es veraz y completa. Autorizo a la Institución Competente de España a trasladar alas instituciones competentes japonesas toda la información y documentos que estén o puedan estar relacionados con esta solicitud deprestaciones.
申請者の署名
Firma del solicitante:

5/5

あなたが請求書に記入した内容を確認できる書類が必要となります。
次の表をご確認のうえ、指定された書類を請求書に添付して提出してください。請求書の記入内容と添付書類が一致しない場合は、こちらから照会させていただくこととなり、年金の支給を決定するまでに時間がかかることとなります。
該当する方添付しなくてはならない書類

自己チェック欄

・ 請求者及び死亡した方の日本の年金手帳、基礎年金番号通知書または被保険者証・ 添付することができないときは、その理由を記載した文書
・ 死亡した方と請求者の生年月日、並びに請求者と死亡した方との身分関係を明らかにすることのできる日本の戸（除）籍謄本(注 1)または領事館が証明する書類
・ 日本国籍でない方は、国籍を保有する国における、生年月日および死亡した方との身分関係を証明する公的な書類（出生証明書やスペインの身分証明書、及び婚姻証明書等）
・ 請求する方が死亡した方によって生計を維持されていたことを確認できる書類（世帯全員の住民票の写しやソーシャルワーカー等の第三者による証明など）
・ 死亡した方と請求する方の住所が異なるときは、その理由書※

事実上婚姻関係にある場合は、同一の住居に居住していることを証明する書類や、生活費など経済的な援助を行っていることを証明する書類を添付してください。

請求者全員死亡した年の前年または前々年の、請求者の収入または所得を確認できる所得証明書、課税証明書、確定申告書または源泉徴収票のいずれか（子及び孫(注 2)については在学証明書等でも可）※請求者の収入が、死亡年月日からおおむね５年以内に850万円（所得655.5万円）未満となることが見込まれる方は、その状況を証明できる書類（例えば、退職年齢を明らかにすることのできる勤務先の就業規則など）を添付してください。

死亡診断書または死体検案書若しくは検視調書に記載された事項の市町村長の証明書、またはそれらに相当する書類
1） 失踪宣告によって死亡したとみなされた方にかかる裁定請求については、失踪宣告を受けたことを明らかにすることができる書類

2） 死亡した方が船舶または航空機に乗っていて行方不明となっているときは行方不明となっている事実を、死亡の事実がわかっていて死亡日がわからないときは死亡した事実をそれぞれ明らかにすることができる書類

死亡した方の死亡の原因が業務上、公務上または通勤による場合であって、請求する方が、他の制度から遺族補償給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類
請求書中「4.支払金融機関に関する情報」欄に記入した口座の情報を証明する書類
死亡した方が右のそれぞれの項目に該当する方

死亡した方が海外に居住していた期間を証明する書類で次のいずれか。
日本国籍で・ パスポートのコピー（出入国の履歴、VISA 等の情報がわかるページすべて）あった方・ 除かれた戸籍の附票
・ 海外での居住期間を証明する日本領事館作成の在留証明書
・ 受給していたすべての日本年金または恩給の証書※ 既に提出している場合は年金証書等の書類の写しを添付してください。
日本の年金受給者であ ・ 海外在住年金受給権者の届出事項連絡票（年金受給権者死亡の届出）った方・ 未支給年金保険給付請求書（該当する年金の保険者から入手願います）※

注1.

死亡の届出及び未支給年金保険給付請求書を既に提出している場合は不要です。

戸籍謄本や住民票、またはそれに代わる書類については、原則、受給権が発生した後に交付されたもので、請求書を提出する6ヶ月以内に交付されたものを添付してください。
注２．子または孫に20歳未満で障害があるときは、子または孫の障害状態を確認させていただく必要がございますので、こちらから提出が必要な書類を送付いたします。

Debe presentar los documentos que prueben lo que declara en este formulario de solicitud. Si no adjunta cualquierade los documentos no podremos seguir con el procedimiento de derecho a prestaciones hasta que nos los presente
todos.
Adviértase que algunos de los documentos de la tabla siguiente están concebidos para no japoneses. Por tanto, losciudadanos japoneses deben comprobar cuáles son los documentos necesarios en la tabla en japonés.

Para

Documentos a presentar

Autocomprobación

・ La Cartilla de Pensiones original de la persona fallecida, así como la propia, una
notificación del Número de Pensión Básica o un certificado de cobertura en losregímenes japoneses de pensiones.
・ Si alguno de estos documentos no puede presentarse, una declaración de motivos.
*1・ Su certificado de nacimiento , el del huérfano y el de la persona fallecida, odocumento/s identificativos/s expedido/s por la autoridad española.
・ Una prueba de su relación con el fallecido, como un acta de matrimonio expedida por elregistro público de su país de origen.
・ Una prueba de que usted dependía del fallecido y convivía con él en el mismo hogar(por ejemplo, una prueba expedida por un tercero, como un trabajador social, o una
prueba de estatus legal de su residencia)
・ En caso de vivir en domicilios separados, una declaración de cuál es el motivo.
・ Un certificado de la renta o ingresos del solicitante, o impuestos en los dos años
fiscales anteriores al de la defunción.
Un documento que demuestre que no es de esperar que su renta supere los 8,5
millones de yenes en los cinco años siguientes a la fecha de defunción.
Todos los solicitantes(Por ejemplo, una copia de las regulaciones de la empresa respecto a la edad dejubilación en el lugar de trabajo del solicitante)*2・ En el caso de hijos o nietos , un certificado de matriculación como estudiante puede
ser aceptado para probar que el solicitante tiene derecho a la prestación.
・ Un certificado de defunción.
1) Un documento que pruebe en qué fecha el fallecido ha sido declarado legalmente
muerto por desaparición.
2) Un documento que pruebe el hecho de que el fallecido ha desaparecido (o estámuerto); en caso de que haya desaparecido (o haya muerto, pero sin que se sepa
en qué fecha) mientras iba a bordo de un avión o de un barco.
・ Una fotocopia del certificado (o notificación de pago) de prestaciones de compensacióna supérstite, si usted reúne las condiciones para cualquiera de las prestaciones deotros regímenes por muerte producida en el desempeño del trabajo o durante el
desplazamiento diario por actividad económica.
・ Certificado de la cuenta bancaria que ha indicado en el apartado 4. “Entidad Financieraen la que se ingresará la prestación” del formulario de solicitud.
・ Certificado/s original/es de la/s prestación/es.
Si el/los certificado/s original/es ya se ha/n presentado, adjunte por favor una copia deellos.
・ Un Informe/Solicitud de Beneficiarios Residentes en el Extranjero para comunicar lamuerte del beneficiario.
regímenesde ・ Una demanda de Mishikyu Nenkin (que significa que la cuantía de prestaciones depensión japoneses
pensión no se ha pagado al fallecido).
Ruegue a la/s institución/es competente/s que pagaba/n al fallecido, que proporcionen
información y un formulario de solicitud en blanco (escrito solo en japonés).
Elfallecido

beneficiario

eradeNo es necesario adjuntar el informe ni la solicitud si ya se han presentado.
＊1.

Los documentos oficiales que han de adjuntarse a la solicitud deben haberse expedido en el plazo de los seis meses siguientes a la fecha en que
el solicitante puede tener derecho a pensión como supérstite.

＊2. En caso de que un hijo/s o nieto/s con discapacidad sea/n menor/es de 20 años, al solicitante se le remitirá un formulario necesario y diseñado
para revisar su diagnóstico.