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教育・保育給付認定申請書 兼 保育施設入園（転園）申込書【 認可保育所 ・ 認定こども園 ・ その他認可保育施設等 】

江戸川区長 殿
申請日
住所

※ ＦＡＸ・メールでの受付はしていません。
※郵送又は保育施設に提出の場合は、 マイナンバーは記載せずに提出してください。

以下の通り申請（申込）します。
年月日

江戸川区

丁目

① 保 護 者 氏 名続柄※保護者1は通知書等の宛名となります。

番

生年月日号

年齢

※上記住所と異なる場合のみ記入

職業

2023年1月1日の住所地
都道
府県

ふりがな

1

・・携帯電話

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ

・市区町村

）

丁目
都道
府県番号
市区町村

丁目
都道
府県番号
市区町村

（）

丁目番号

丁目番号

・携帯電話

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ

都道
府県（ふりがな2

2024年1月1日の住所地

市区町村◎入園案内の内容を承諾し、必要書類を添えて、以下のとおり子どものための教育・保育給付に係る認定の申請および保育施設の入園（転園）を申し込みます。

② 認 定 申 請 児 ・ 同 居 家 族 氏 名 続柄
※きょうだい、同居祖父母等も記入

生年月日

年齢

職業
在籍施設名

ふりがな

3

子・・・・・・・・・・

ふりがな

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰふりがな

5

第一希望施設名※申請児のみ記入
保育園
認定こども園幼稚園※１号認定申請児は内定園を記入□ ２号(満３歳以上)□ ３号(満３歳未満まで)□ １号（幼稚園等のみ）□ ２号(満３歳以上)□ ３号(満３歳未満まで)□ １号（幼稚園等のみ）□ ２号(満３歳以上)□ ３号(満３歳未満まで)

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ

4

認定申請区分
※申請児のみチェック□ １号（幼稚園等のみ）

ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ

保育園
認定こども園幼稚園※１号認定申請児は内定園を記入
保育園
認定こども園幼稚園※１号認定申請児は内定園を記入

ふりがな

6ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰふりがな

7
ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ

保護者の就労・疾病等の理由により、保育所等において ※「保育所等」とは、認可保育所（区立・私立）、認定こども園（保育園部分）、③保育の必要性※いずれかにチェック④利用希望時間※いずれかにチェック□有 保育の利用を希望 (幼稚園等との併願の場合を含む)

小規模保育、家庭的保育、事業所内保育、居宅訪問型保育をいいます。

□無 幼稚園等の利用を希望 (保育所等と併願の場合を除く)※「幼稚園等」とは、一部の私立幼稚園、認定こども園(幼稚園部分)をいいます。
※「無」の場合は下記④⑤及び裏面は記入不要。

□ 保育標準時間（各施設開所時間の内、11時間まで）※左記の時間区分は、各施設で受入可能な最大限の時間です。 実際にお子さんをお預かりする時間(保育時間)とは異なります。また、時間設定は各施設により異なり、その時間外は延長保育扱いとなります。
※短時間ご希望の方は、標準時間認定可能な申請でも、短時間となります。

□ 保育短時間（各施設開所時間の内、８時間まで）
父 の 状 況⑤保育の利用を必要とする事由□就労※いずれかにチェック□不存在 □介護・看護 □就学

母 の 状 況□疾病・障害 □求職活動 □災害復旧□就労□その他（）□疾病・障害□不存在 □介護・看護□求職活動 □妊娠・出産
□就学

□災害復旧

□その他（）⑥税情報等の提供、保育料の賦課徴収に関すること及び教育・保育給付認定、利用調整等に関する注意事項
下記注意事項に同意します。

年月日

自署してください

保護者氏名（自署してください）（1） 申請日から支給認定証の有効期間が終了(入園後にあっては、かつ卒園)するまで次のことに同意します。

（ⅰ） 江戸川区が、子どものための教育・保育給付の認定(以下「認定」という。)及び利用調整に必要な保護者（同一世帯者を含む）の住民基本台帳に基づく情報・住民税賦課情報・外国人在留情報・児童扶養手当受給の有無・生活保護受給の有無・障害者情報等の有無の確認をすること、その他保護者の就労状況等の保育の必要性の確認をすること及びその確認のために必要な情報の調査、取得を行うこと(職権によるマイナンバーの確認、マイナンバーによる自治体間の情報連携を含む)。また、それらの情報の関係機関(特定教育・保育施設等を含む)での共有及びそれらの情報に基づき決定した利用者負担額(保育料)を、特定教育・保育施設等に対して提示すること。
（ⅱ） 認定、利用調整、在園継続、状況確認及び利用者負担額(保育料)の決定のため、江戸川区より請求された各種必要書類を期限までに提出すること。
なお、情報連携の対象となることにより省略可能な書類についても提出を求めることがあります。そのほか、必要に応じて、別途書類の提出を求めることがあります。
（ⅲ） 認定及び通園要件を継続的に満たしていること。
（2） （1）の（ⅱ）又は（ⅲ）が履行されない場合は、直ちに退園し、又は教育・保育給付認定を取り消されることを承諾します。
（3） 認定及び保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合があります。
（4） ４月申込の際の支給認定証や利用調整結果(承諾・不承諾)通知書の送付は、申請数の関係で、受付期間の締切日から30日以上の期間を要します。
（5） 認定がされても、入所希望者が多数の場合は、利用調整の結果、希望する施設に入所できない場合があります。また、入所承諾となった場合も、面接、健康診断を受けないときや、面接、健康診断の結果、集団保育が困難と判断されたときは、入所承諾が取消しとなることがあります。
（6） 認定に必要な書類は、期限までに必ず提出してください。書類が提出されない場合は、認定申請を却下する場合があります。
（7） 認定後、施設を利用する必要がなくなった場合や、認定内容（家庭状況、勤務状況等）に変更がある場合は区に届出が必要です。
（8） 申請の内容が事実と異なる場合、認定を取り消すことがあります。なお、江戸川区から転出した場合又は認定証の有効期間が過ぎた場合も、取り消されたものとみなします。

主管課記入欄
受付

収受番号

登録

書類請求 入園申込

認定

指数入力

認定確認 指数確認 入力確認123

父 就・疾・介・災・求・育・学・他

受付園・受付者

母 ・ 父 ・ 他

認 ①
定区分 ②

11記入しないでください22□本人確認済

3
3

標 短
標 短

認
定期間

□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ確認済

．

．

． 1

． 1～～

母 就・疾・介・災・求・育・学・妊・他
就学前まで/満3歳未満まで/3カ月間
・・就学前まで/満3歳未満まで/3カ月間□ﾏｲﾅﾝﾊﾞｰ職権説明済

・・□民営化

宛
名番号

□その他

令和６年度 ※年度ごとの申込が必要です。

（ 裏面 ）
利用希望期間年

月□ 小学校就学前まで□年月 末日 まで

１日 から

家庭で保育できない理由/転園希望理由□ 認定のみ希望する
ふりがな

ふりがな

申込児童氏名②

申込児童氏名①
利用希望施設名※利用希望施設や保育状況の施設名は省略せずに正しい施設名を記入してください。誤記があった施設は無効となる場合があります。
※お子さんを連れて見学済の場合は見学日をご記入ください。

第１希望
第２希望
第３希望
第４希望
第５希望

月日見学月日見学

月日見学

月日見学

月日見学

第１希望
第２希望
第３希望
第４希望
第５希望

第６希望以降有 □ ⇒第６希望以降は別紙を用意し、添付してください。

□ 自宅で□現在の保育状況□ 自宅でが保育している□の職場に同行している ⇒ 託児所 ( 有 ・ 無 ）□ 保育ママに預けている（保育ﾏﾏ氏名：)

⇒施設名
(年

月～週

日 / 時間：～現在の保育状況：月～

きょうだい２人以上の同時申込の場合

日見学

月日見学

月日見学

月日見学の職場に同行している ⇒ 託児所 ( 有 ・ 無 ）□ 保育ママに預けている（保育ﾏﾏ氏名：.

⇒施設名
()

.

年

月～週

日 / 時間：～：□ 無 または 現在通園中の施設のみ（保育園・幼稚園等）

年

月が保育している)

過去の通園歴.

□ 有 ⇒施設名(日見学□ 認可、認証、企業主導型、幼稚園、その他に預けている□ 無 または 現在通園中の施設のみ（保育園・幼稚園等）

月

第６希望以降有 □ ⇒第６希望以降は別紙を用意し、添付してください。

□ 認可、認証、企業主導型、幼稚園、その他に預けている過去の通園歴※どちらかに □ をしてください。

年□ 有 ⇒施設名月)(年月～年月)※以下①～③のいずれかの□にチェックをしてください。

□ ① 同時期に、かつ、同じ保育施設に入園できる場合のみ、入園を希望する。
※ きょうだい全員が同時期に同じ保育施設に入園できない場合は、きょうだい全員が不承諾となりますので、ご注意ください。

□ ② 同時期に入園できれば、別々の保育施設になっても入園を希望する。
右のいずれかを選択してください・・・ □ 別々の保育施設でもいいので、それぞれ希望順位が高い保育施設を優先する。
□ 希望順位が低い保育施設でもいいので、同じ保育施設になることを優先する。
※ きょうだい全員が同時期に入園できない場合は、きょうだい全員が不承諾となりますので、ご注意ください。

□ ③ １人だけ入園できる場合でも、入園を希望する。
入園できない児童の預け先（予定）を下記の項目に○もしくはご記入ください。
〔 保育ママ ・ 認証保育所 ・ 企業主導型保育施設 ・ 職場同行 ・ 祖父母 ・ その他（）〕※ １人でも入園した場合は、就労等の在園要件を満たさなければ退園となります。入園できない児童の預け先を検討してください。

◆ ４月入園申込の私立１回目に、０歳児クラスのきょうだいも含めて申込をする場合で、上記①または②を選んだ場合０歳児クラスの４月入園分利用調整は、私立２回目からとなります。そのため、私立１回目では上記①・②の希望を考慮せずに１歳児クラス以上の選考を行います。
私立２回目以降は、上記①・②の希望を考慮して利用調整を行います。
育児休業取得による退園歴

認可保育施設名（）

通園期間（年月 ～年月退園）

主管課記入欄該当者 認申 申込書

家状

児状

父母
祖父/

祖母子

提出期限

///

就証

シフト

//

自営 診断書///////////////

親手

//

障害

介・看

在学

///

生保

在留

保育

引越

記入しないでください//////////////

ひとり

/

その他
/////////

備考)