介護サービス第三者評価事業

様式７

アドバイス・レポート
平成 29 年 5 月 11 日
※平成 25 年 4 月 1 日以降に支援機構への受診申込分から適用
平成 29 年 1 月 26 日付けで第三者評価の実施をお申込みいただいた（ 特別養護老人ホーム亀岡園 ）様につきましては、第三者評価結果に基づき、下記のとおりアドバイスをいたしますので、今後の事業所の運営及びサービスの提供に役立ててください。
記1)施設内の衛生管理等
地域の方や施設長はじめ職員たちが趣味を活かして施設の周囲にバラ園や植栽を施され、どこの居室の窓からも自然の山々と園庭が一望でき心地よい風景と調和して、施設内も不要物が置きっ放しにならず整理整頓され所々にお花が活けられています。見学においても職員のご利用者への応対も丁寧な言葉遣い、丁寧な介護を心がけられている事が窺えました。また、居室を通らず汚物を廃棄できるよう配慮した設計がされ、オゾン対策から臭気にも気をつけられ清潔感があり、衛生的で居心地よい生活環境に配慮されていると感じました。
2)地域に開かれた施設作り
施設内の地域交流ホールを地域住民にも開放され、盆踊りや出張デパート、丹波音頭保存同好会や著名な音楽家を招聘するなど様々なイベントを企画し、地域住民の方にとっても恒例イベントの一つになっています。施設を開特に良かった点とその理由 放することで、地域の方にとっては施設が身近な存在となり良好な関係づく(※）

りが期待できます。またご利用者の方にとっても、色々な訪問ボランティアが来られたり、地域の行事に参加するなどユニット内だけの生活だけでなく社会的なつながりが実感できるのではないでしょうか。
3)労働環境への配慮
全職員に対して仕事の量や質、給与や法人に望むことや希望、仕事へのストレス等を自由に記載できる自己申告書を通して、意見具申する機会が毎年設けられ、希望者には上司とのヒアリングの機会も設けられています。また、安全衛生委員会が職員の労働ストレスを検討する相談窓口となり、子育て支援として法人内保育施設 よいこらんどを開設し２４時間対応され、京都府ワークライフバランス推進認証企業にも認定されています。職員ヒアリン
グからも「事業所内に保育施設があることで働きやすい」との声が聞かれ、過去１０年間の育児休業取得者の職場復帰率が１００％と高く、介護休業取得者にも家庭環境に応じた勤務形態を考えられた働きやすい労働環境と感じました。

様式７1)組織的なサービス向上への取り組み
毎年満足度調査を実施し、その集計結果を掲示されるなど施設全体で利用者家族の意見や要望に耳を傾ける姿勢が窺えます。また今回の第三者評価の自己評価を全職員で実施されるなど質の向上に向けての意欲を感じました。ただ、それらの取り組みから明らかにされた施設の抱える課題や問題点について明文化されず、分析検討が少し弱く感じました。ご利用者の目線から施設サービスの課題を整理し、改善に向けた計画的な取り組みとその評価体制づくりが自施設の今後の課題であると認識されておられることから、今後の取り組みを期待するところです。
2)個別状況に応じた計画策定
入所にあたって事前にご家族からご本人の生活歴や生活状況を詳細に情報

特に改善が望まれる点とそ 収集され、担当者会議においてもできる限りご本人やご家族の参加に努めらの理由（※）

れて個別計画が策定されています。しかし、アセスメントにおいて書式は揃っていますが、定期および随時のご本人の意向確認にあたっての項目が十分に記載されず、ご本人が望む生活像の聞き取りに関する書類が確認できませんでした。利用者本位の援助計画策定に当たってはご本人がどのように過ごしたいのか、望む生活像を明文化しておく事が援助目標の根幹となります。
3)災害発生時の対応
福祉避難所としての指定を受け、災害時の備蓄も十分にされています。ただ、施設の建替え移転にともない地元関係者との防災訓練の参画など、地域との連携が課題とのことでした。また、水害発生時のマニュアルが確認できませんでした。実際に災害に遭った場合に混乱がないように施設内だけでなく、地域とどのように連携を図るのかを具体的に手順を明記しておくことが求められます。
1)組織的なサービス向上への取り組み
さまざまな案件を月に一度の業務連絡検討会議が中心になって検討されているようですが、まず満足度調査結果や今回の第三者評価結果から施設の抱える課題や問題点を下部の会議で評価し、どのように改善、向上を図っていくのかを十分に検討してから、業務連絡検討会議において内容を具体的に提案し、法人や各部署の年間事業計画の中に反映させてみられてはいかがでし具体的なアドバイスょうか。また、計画したことが実施され、どう改善されたのかを定期的に振り返る機会を持たれれば、なお一層サービスの質の向上につながると思われます。加えてスケールメリットを活かして法人内の他施設の職員がサービス評価委員となってお互いの施設のサービスの質を評価し合ったり、地域との密な関係を活かして地域の福祉委員や社会福祉協議会関係者､あるいは利用者家族を巻き込んで自己評価できる体制を作られるのはいかがでしょうか。

様式７2)個別状況に応じた計画策定
個別援助計画策定の一連の流れはできておられ、入所時に生活歴などの聞き取りもされていますが、どんな時でもご利用者が「ここ亀岡園でどのように過ごしたいのか」という視点が援助の中で大事な柱になります。利用者本位のサービス計画作成に向けアセスメントする場合に、ご利用者がこの施設でどのように過ごしたいのか、入所時も入所後も継続的にその意向を聞き取り、記録しておくことが必要です。ご本人が望む亀岡園での生活像を聞き取るための項目をいくつか検討し、施設独自のシートを作られてみてはいかがでしょうか。また、その内容をできるだけご本人の言葉でわかるように記録しておくことはいかがでしょうか。加えて、個別援助計画策定の一連の流れをいつ、誰がどのように実施するのかをマニュアル化しておく事も必要かと思います。
3)災害発生時の対応
地域住民とも日常的に交流が密な施設であり、地元関係者の方々も施設の被災時には応援に駆けつけていただけるとのことです。しかし、実際に災害に遭った場合にどのように応援していただくかを具体的にマニュアル化されたものがありませんでした。施設の移転に伴い改めて地元の自衛消防団との交流を深められ、地元住民も巻き込んでの合同消防訓練の実施や施設職員の派遣などを検討されてはいかがでしょうか。また、実際の災害時の応援マニュアルを地元関係者と一緒になってプロジェクトチームを作り検討されてみるのも一考かと思います。

※それぞれ内容を３点程度に絞って掲載しています。評価項目毎のコメントを「評価結果対比シート」に記載しています。

（様式６）※平成25年4月1日以降に支援機構への受診申込分から適用

評価結果対比シート 事業所番号

2671600043

事業所名

特別養護老人ホーム亀岡園

受診メインサービス（1種類のみ）介護老人福祉施設

併せて評価を受けたサービ 地域密着型通所介護、短期入所生活介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、居宅介護支援、介護予防支援ス(複数記入可)

訪問調査実施日

平成29年2月6日

評価機関名

大項目

中項
目

小項目

通番

一般社団法人京都市老人福祉施設協議会

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅰ 介護サービスの基本方針と組織(1)組織の理念・運営方針
組織の理念及び運営方針を明確化・周知している。また、法人の1 経営責任者（運営管理者含む）及び事業所の職員全員が、理念及Ａ
Ａ
び運営方針に沿ったサービスの提供を実践している。
経営責任者（運営管理者含む）は、公正・適切なプロセスで意志組織体制
2ＢＢ決定を行い、組織としての透明性の確保を図っている。
法人理念や職員日常訓がパンフレット、ホームページや玄関等に掲載され、年度初めの職員会議等で全職員に説明、周知が図られています。また施設の建替えに当たって現場職員の意見を最大限に活かして進められたとのことで、全部署を代表する業務連（評価機関コメント）
絡検討会議が中心となり法人と現場職員との組織的なつながりを果たしておられます。ただ、事業計画作成にあたって目標設定の前提となる現状分析や課題について記録、書類等で確認することが出来ませんでした。
理念の周知と実践(2)計画の策定
事業計画等の策定

3

業務レベルにおける課題の設定

4（評価機関コメント）

組織として介護サービスの向上に向けた計画を策定するとともに着実に実行している。また計画策定には多角的な視点から課題をＢＢ把握している。
各業務レベルにおいて課題が設定され、各部門全体が課題の達成
ＡＡに取り組んでいる。
事業所全体を統括する業務連絡検討会議が中心になって様々な会議や委員会が構成され、ユニットや各部署単位において事業計画が策定されています。ただ、施設サービ
スにおける課題が明記されていない所については今後の課題かと思いました。なお、毎月のユニット会議においてスタッフが挙げたご利用者や業務に思う一言を、大事な意見として会議記録にしてユニット内だけでなく他部署にも周知を図られ取り組まれていることは、現場の声も大事にするという姿勢として評価致します。

(3)管理者等の責任とリーダーシップ
法令遵守の取り組み
管理者等によるリーダーシップの発揮
管理者等による
状況把握

5

遵守すべき法令等を正しく理解するための取組みを行っている。

ＡＡ

6

経営責任者又は運営管理者は、自らの役割と責任を職員に対して表明し、事業運営をリードしている。

ＡＡ

7（評価機関コメント）

経営責任者又は運営管理者は、事業の実施状況等を把握し、いつＡＡ
でも職員に対して具体的な指示を行うことができる。
施設独自の倫理規定や規範となる職員日常訓が玄関に掲示され、入職時だけでなく全職員参加の研修で周知を図られています。また、全職員が仕事に対しての自らの希望や改善意見等を自由記載した自己申告書を作成し、希望者には上司とのヒアリングの機会が設けられています。業務記録や会議等の記録については、各部署ごとのパソコンからいつでも確認、閲覧できる体制になっています。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅱ組織の運営管理(1)人材の確保・育成
質の高い人材の確保
継続的な研修・ＯＪＴの実施
実習生の受け入れ質の高い介護サービスを提供できる人材の確保のために、必要な人材や人員体制についての管理・整備を行っている。
採用時研修・フォローアップ研修等を実施し、段階的に必要な知9 識や技能を身につけることができる。また業務を通じて日常的に学ぶことを推進しており、スーパービジョンを行う体制がある。
実習生の受け入れに対する基本的な姿勢を明確にし、体制を整備
10している。
8（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

新人職員に対してはマンツーマンでサポートする体制にあり、現任職員においても自己目標管理がされ、年間研修計画を通して外部研修や毎月職員が自ら講師となって伝達研修等が行われるなど､共に学び成長し合える環境を感じました。未資格者に対しても各種研修受講時の勤務への配慮や祝い品や手当などの支援体制をとられ、介護職員の２／３以上が介護福祉士を取得されておられます。

(2)労働環境の整備
質の高い介護サービスを提供することができるよう、職員の労働ＡＡ環境に配慮している。
職員の業務上の悩みやストレスを解消するために、具体的な取組みを行い業務の効率を高めている。また、スタッフが充分にくつストレス管理
12ＢＡ
ろげ、心身を休めることができる休憩場所を確保し必要な環境を整備している。
京都府ワークライフバランス推進認証企業として認定され、安全衛生委員会が職員の労働ストレスを検討する相談窓口となっています。職員ヒアリングにおいても「仲間（評価機関コメント） や上司に相談しやすい」「事業所内に保育施設があることで働きやすい」との声が聞かれ、過去１０年間の育児休業取得者の職場復帰率が１００％と高く、介護休業取得者にも家庭環境に応じた勤務形態を考えられた職場と感じました。
労働環境への配慮

11(3)地域との交流
13

地域への貢献14 事業所が有する機能を地域に還元している。

（評価機関コメント）

大項目

中項
目

事業所の運営理念を地域に対して開示し、広報するとともに、利用者と地域との関わりを大切にしている。

地域への情報公開小項目

ＡＡＡ

Ａ

ホームページを通して事業計画や財務状況等を閲覧することができ、園だよりが亀岡市だけでなく京都市内など近隣の市町村にも配布され､施設内の取り組みが広く公開されています。また、施設内の地域交流ホールを地域住民の声を聞きながら住民にも開かれ、盆踊りや出張デパートなどのイベントを地域住民も一緒に楽しめる企画となり、地域の恒例イベントの一つになっています。

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅲ 適切な介護サービスの実施(1)情報提供
事業所情報等の提供

15（評価機関コメント）

利用者（希望者含む）に対してサービス選択に必要な情報を提供
している。

ＡＡ

パンフレットや玄関前の掲示板だけでなく、ホームページからも事業方針や施設概要等､施設の様子が伺うことができ、Ｑ＆Ａページで申し込みについて知りたいことが分かりやすく説明されています。

(2)利用契約
内容・料金の明示と説明

16（評価機関コメント）

介護サービスの利用に際して必要となる内容や料金について、利用者に分かりやすく説明し同意を得ている。

ＡＡ

サービス利用に際して重要事項説明書が作成され、担当相談員がご利用者やご家族等に対して説明、同意確認がされています。また、地域包括支援センターと連携して成年後見制度の利用相談できる体制が取られています。

(3)個別状況に応じた計画策定
利用者一人ひとりの心身の状況や生活状況を踏まえたうえでアセＡ
Ａスメントを行っている。
個別援助計画等の策定及びサービスの提供内容の決定に際して、
18
Ａ
Ｂ
利用者及びその家族の希望を尊重している。
個別援助計画等の策定に当たり、必要に応じて利用者の主治医・専門家等に対す
19 OT/PT・介護支援専門員・他のサービス事業所等に意見を照会しＡＡる意見照会ている。
定期的及び必要に応じて、個別援助計画等の見直しを行ってい個別援助計画等
20
Ａ
Ａる。の見直し入所にあたって事前にご家族からご本人の生活歴や生活状況を詳細に情報収集をされ、担当者会議へのご本人やご家族の参加に努められています。３か月ごとのモニタリングや計画の見直し等も随時実施されていることが確認できました。ただ、再アセ（評価機関コメント）
スメントの際のご本人の意向にあたっての項目が十分に活用されていず、亀岡園でどのように過ごしたいのかを聞き取る項目やタイミング等を独自に工夫をされてはいかがでしょうか。
アセスメントの実施
利用者・家族の希望尊重

17(4)関係者との連携
多職種協働

21

（評価機関コメント）

利用者のかかっている医師をはじめ、関係機関との間で、連携体制又は支援体制が確保されている。

ＡＡ

法人内の診療所と連携が図られ担当者会議には看護師や栄養士等が参加され、ご利用者の入退院においても医療機関および各部署相互に情報の共有が図られています。

(5)サービスの提供
業務マニュアルの作成
サービス提供に係る記録と情報の保護
職員間の情報共有
利用者の家族等との情報交換

事業所業務について、標準的な実施方法（業務マニュアル・手順等）が整備され、職員に活用されている。標準的な実施方法は自22
立支援につながり、事故防止や安全確保を踏まえたものになっている。

ＡＡ

利用者の状況及びサービスの提供状況等が適切に記録されており、管理体制が確立している。

ＡＡ

24 利用者の状況等に関する情報をスタッフ間で共有化している。

ＡＡ

23

25

（評価機関コメント）

事業者はサービスの提供にあたって、利用者の家族等との情報交ＡＡ換を行っている。
標準的なマニュアルがファイルにして各部署で確認することができ、記録等も社内ネットワークで共有されています。ただ、それぞれのマニュアルの見直しが一括処理されていましたので、それぞれのマニュアルごとに見直し確認することをできるだけ現場主導でされることをお勧めします。なお、ご家族等への情報提供として、敬老行事やお花まつり等の行事や家族交流会の案内、ご利用者の様子を定期的にお手紙するなど意図的に情報交換が図られていることが窺えました。

(6)衛生管理
感染症の対策及び予防に関するマニュアルの作成等により、職員26 全員が感染症に関する知識をもってサービスの提供を行っていＡＡる。
施設（事業所）内における物品等の整理・整頓及び衛生管理を行事業所内の衛生27
ＡＡ
い、効率的かつ安全なサービスの提供を行っている。
管理等
地域の方や職員の趣味を活かして施設の周囲にバラ園や植栽が施され、居室の窓からは心地よい風景と調和するように施設内も不要物が置きっ放しにならず整理整頓さ（評価機関コメント） れ、所々にお花が活けられ居心地よい生活空間と感じました。またオゾン対策から臭気にも気をつけられ、汚物の廃棄を居室、廊下を通らずにするなど衛生的な配慮がされています。
感染症の対策及び予防(7)危機管理
事故・緊急時の対応
事故の再発防止等
災害発生時の対応

事故や緊急時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に１回以上、必要な研修又は訓練が行われている。
発生した事故等に係る報告書や記録を作成し、事故の再発の防止
29のために活用している。
災害発生時における対応等を定めたマニュアルがあり、年に1回30以上、必要な研修又は訓練が行われている。
28（評価機関コメント）

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

Ｂ

Ｂ

事故対応マニュアルが各部署ごとに整備され、救急救命講習も毎年実施されています。また、事故再発防止に向けて、リスクマネジメント委員会が中心となって事故報告書の検証やその内容が施設内で回覧されています。福祉避難所としての指定を受け、災害時の備蓄も十分にされています。ただ、施設の移転にともない地元関係者との防災訓練の参画など地域との連携が課題とのことでした。

大項目

中項
目

小項目

通番

評価項目

評価結果
自己評価 第三者評価

Ⅳ利用者保護の観点(1)利用者保護
人権等の尊重
プライバシー等の保護
利用者の決定方法

利用者本位のサービス提供及び高齢者の尊厳の保持に配慮したサービス提供を行っている。
利用者のプライバシーや羞恥心について、常に問題意識をもって32サービスの提供を行っている。
31

33 サービス利用者等の決定を公平・公正に行っている。

（評価機関コメント）

ＡＡ

Ａ

Ａ

Ａ

Ａ

プライバシー保護や権利擁護の研修が入職時に行われるだけでなく、職員全体研修の中で全職員に周知が図られています。また、園だよりに掲載されているご利用者の写真についても事前に了解を取られているとのことでした。

(2)意見・要望・苦情への対応
意見・要望・苦情の受付
意見・要望・苦情等への対応とサービスの改善
第三者への相談機会の確保

34

利用者の意向（意見・要望・苦情）を広く拾い上げ、収集する仕組みが整備されている。

ＡＡ

35

利用者の意向（意見・要望・苦情）に迅速に対応するとともに、サービスの向上に役立てている。

ＡＡ

36

公的機関等の窓口に相談や苦情を訴えるための方法を、利用者及びその家族に周知している。

ＡＡ（評価機関コメント）

意見箱の設置や、９年以上にわたる介護相談員の訪問を受け入れられ、家族ぐるみの行事企画の際にご家族からの要望を聞くなどの機会を意図的に設けられています。また満足度調査が実施され、その結果と回答コメントを掲示､公表されています。

(3)質の向上に係る取組
利用者満足度の向上の取組み
質の向上に対する検討体制
評価の実施と課題の明確化

37 利用者の満足度を把握し、サービスの質の向上に役立てている。
サービスの質の向上に係る検討体制を整備し、運営管理者を含む各部門の全職種の職員が積極的に参加している。
サービス提供状況の質の向上のため、定期的に評価を実施すると39
ともに、評価結果に基づいて課題の明確化を図っている。
38（評価機関コメント）

Ｂ

Ｂ

Ｂ

Ａ

Ｂ

Ｂ

毎年満足度調査を実施し、その集計結果を掲示されるなど施設全体で利用者家族の意見や要望に耳を傾ける姿勢が窺えました。また近隣施設との交流や情報収集に努められ、今回の第三者評価の自己評価を全職員で実施されるなど質の向上に向けての意欲を感じました。ただ、それらの取り組みから明らかにされた施設の抱える課題や問題点を明確にして、改善に向けた計画的な取り組みの実施、評価の仕組みが課題とのことでした。