令和 6（2024）年度 （追加受付）
大田原市入札参加資格審査申請書 提出要領
【役務提供】

申請受付期間

令和 5（2023）年 12 月 4 日（月）～8 日（金）○上記期間以外の受付は行いません。
○大田原市が発注する役務提供の一般競争入札等に参加を希望する場
合は、この要領をよくお読みいただき申請してください。
○審査基準日は令和 5（2023）年 12 月 1 日です。申請書類には、審査基準日現在の状況を記載してください。
○道路清掃、管渠・配水池等清掃、漏水調査、除排雪業務、除草業務等については「測量・建設コンサルタント等」で申請してください。

目次
１２３４５
６７８９

入札参加資格審査申請の要件・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
申請者の区分・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
受付期間・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
提出方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１
審査結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
入札参加資格者名簿への登載・公表・・・・・・・・・・・・・・・・・２
提出書類一覧・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２
納税証明書の提出について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４
入札参加資格の変更について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５

大田原市経営管理部財政課

１

入札参加資格審査申請の要件
申請に際しては、次に掲げる要件を満たしていなければなりません。
（１）地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項各号に該当する者でないこと（２）地方自治法施行令第 167 条の 4 第 2 項各号の規定により入札に参加できないこととされる者でないこと（３）引き続きその業務に 2 年以上従事していること（４）国税及び地方税に滞納がないこと（５）申請者及び申請者の役員、申請者の使用人、申請者の経営に事実上参加している者が、大田原市暴力団排除条例第 2 条に規定する暴力団及び暴力団員ではないこと。また、それらと密接な関係を有する者でないこと

２

申請者の区分
申請者の本店及び委任先営業所等の所在地により、申請者を次のとおり区分する№
1
2

申請者及び委任先営業所等の所在地
大田原市内に本店がある

区分
市内業者

1 以外で入札・契約に関する権限を年間委任する営業所等が大田原市内にある場合

準市内業者※

3

1・2 以外で、栃木県内に本店がある場合

県内業者

4

1～3 以外県外業者※準市内業者と認定されるには次の要件を満たすこと
・ 大田原市経営管理部税務課へ「事業所開設届」を提出していること
・ 営業に必要な什器が備えられていること
・ 部外者が認識できる看板が入口等に設置されていること
・ 専用の電話、FAX が設置されていること３

受付期間
令和 5 年 12 月 4 日（月）～令和 5 年 12 月 8 日（金）・上記期間内の日付の消印が押されたものが有効となります。

４

提出方法「７提出書類一覧」に記載の書類を受付期間中に文書の到達が確認できる方法（特定記録、レターパックのいずれか）で送付先へ郵送すること
封筒の表には、送付先や申請者の商号・名称のほか「入札参加資格審査申請書在中」（朱書き）と記載すること※市窓口への持参による受付は行わない。
※申請書の受付確認が必要な場合は、返信希望する書類と合わせて返信用封筒・はがき等をご準備ください。

-1-

【送付先】〒324-8641
栃木県大田原市本町 1 丁目 4 番 1 号（大田原市役所本庁舎 8 階）
大田原市経営管理部財政課契約係
TEL

５0287-23-8189

FAX0287-23-8586

審査結果
令和 6 年 1 月中旬までに入札参加資格申請を却下する旨の連絡がない場合は「入札参加資格者名簿」への登載がされたものとみなしてください。
※資格審査結果通知は送付しません。資格審査結果については、大田原市ホームページから「入札参加資格者名簿」をご確認ください。（令和 6 年 4 月上旬掲載予定）

６

入札参加資格者名簿への登載・公表
資格の認定を受けた申請者は、令和 6 年度入札参加資格者名簿に登載されます。
資格の有効期間は 1 年間（令和 7 年 3 月 31 日まで）です。
以下の内容を記載した入札参加資格者名簿は、財政課事務室内及び大田原市ホームページ上で公表しますのでご了承ください。
○工種及び等級○商号又は名称○代表者職氏名○本店の所在地○本店の電話番号・ＦＡＸ番号７

提出書類一覧
※市指定の様式は大田原市ホームページよりダウンロードできます。

№

提出書類

様式説明

市指定
1

入札参加資格審査申請書

提出書類

実印を押印すること

Excel①
市指定
2

営業経歴書

提出書類
Excel②

3

特約店・代理店がある場合には入力欄に記載してください。

商業登記簿謄本（履歴事

発行官庁が申請者が個人の場合は身分証明書（写し可）を提出項全部証明書）
（写し）

定める様式

すること（発行日から 3 か月以内有効）
直近の確定した決算を含む 1 年分

4

財務諸表（写し）

任意様式

・賃借対照表・損益計算書

-2-№

提出書類

様式
市指定

5

契約主要実績調書

提出書類
Excel③
市指定

6

技術職員名簿提出書類
Excel④
市指定

7

委任状

提出書類
Excel⑤
市指定

8

使用印鑑届

提出書類
Excel⑥910

納税証明書

暴力団排除に関する誓約書

発行官庁が定める様式
市指定
提出書類
Excel⑦

説明
希望する業種ごとに 2 年間の主要実績を 1 枚にまとめて提出すること※建物清掃については官公庁の実績のみ記載すること警備（警備員指導教育責任者等）、清掃（清掃作業監督者等）、清掃（清掃作業監督者等）施設の保守・管理（浄化槽管理士、消防設備士等）業務を遂行する上で必要な免許等がある場合は提出すること
代表者以外の者に委任し、当該受任者の名前で入札・契約を行うこととするときは提出すること
実印又は委任状に押印した受任者印を用いて入札・契約をする場合は提出不要
申請業者の区分に応じ、「８納税証明書の提出について」を読んで該当する納税証明書を提出すること（発行日から 3 か月以内有効）
暴力団と関係していないことに係る誓約書
内容をよく確認し押印の上、提出すること

市指定
11

登録票

提出書類

片面カラー印刷（3 枚）で提出すること

Excel⑧◎市内業者・準市内業者は次の書類も併せて提出すること
№

提出書類

様式

説明
下部同意書欄に押印（個人の印）すること

12

役員名簿

市指定

※他の業務（建設工事・役務提供等）にも登録を希Excel

望する場合には 1 枚のみの提出でよい（業種ごとに提出は不要）-3-

書類の綴り方 ※（）内は市内・準市内業者のみ提出書類
・№1～№10 の順番に並べて左上をホチキス留めする。
・№11（№12）はホチキス留めしない。

左上をホチキス留め№
1
入申 札
請 参書 加資格

№
2営業
経歴書

№3
商業
登記
簿
謄本

№
5№
4

調 契書 約
主要実
績

財務諸表

№
6
技術
職員名簿

№7
委任状

№
8
使用印
鑑届

№
9
関納す
税る証誓
明約書書

№
10№ №
11 12

暴
力団
排除に

登 役
録 員
票 名簿

他の業種（建設工事・物品供給等）にも登録を希望する場合には、業種ごとにクリアフォルダで書類をまとめてください。

８

納税証明書の提出について
申請者区分

国税

都道府県税

大田原市税

市内業者

○○（栃木県）○

準市内業者○○（栃木県）○

県内業者○○（栃木県）

県外業者○○※国税の納税証明書は、法人の場合は「様式その 3 の 3」、個人の場合は「様式その 3 の 2」を提出すること※都道府県税の納税証明書は、年間委任する場合には委任先営業所の所在地の都道府県税、年間委任しない場合には本店所在地の都道府県税を提出すること「法人都道府県民税」「法人事業税」について未納がないことの証明書を提出すること※大田原市税、栃木県税の納税証明書は、全税目に未納がないことの証明書を提出すること

-4-

９

入札参加資格の変更について（１） 申請書提出後に申請書記載事項の変更が生じた場合は、その事実の発生後２週間以内に国・県又は市様式（競争入札参加資格申請書記載事項変更届）に変更に伴う書類（下表参照）を添付のうえ変更届を提出すること。
入札参加資格審査申請書記載事項変更に伴う提出書類
添 付書 類 商業登記簿
印鑑証明書 年間委任状
変 更
謄 本
事 項
○
商号又は名称○（写し）（支店等に委任の場合）
○
代
表者
○（写し）
（支店等に委任の場合）○
住 所 又 は○（写し）（支店等に委所在地任の場合）
実

印○（個人の場合）

○（写し）

代理人
（年間委任）

使 用 印 鑑身分証明書
（破産していないこと等の証明書）

○

使用印鑑届

（２） 登録後に、入札参加資格を辞退したい場合は、「入札参加資格辞退届」を提出してください。様式は大田原市ホームページよりダウンロードしてください。

〒324-8641
栃木県大田原市本町 1 丁目 4 番 1 号
大田原市 経営管理部 財政課 契約係
電話：0287-23-8189
F a x：0287-23-8586
mail：kensa@city.ohtawara.tochigi.jp-5-