Guide for Claim for National Pension / Employees’ Pension Insurance / Mutual Aid Pension 【国民年金・厚生年金保険裁定請求書 記入要領】

Claim for Survivors Pension 死亡を支給事由とする年金給付

Please fill in this claim form in Japaneseor English.
当該申請書は、日本語、又は英語にて記入してください。
You can find the deceased person’s Japanese
Basic Pension Number or Number on Pension
Handbook on his/her Notice of Basic Pension
Number or on his/her Pension Handbook.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号は基礎年金番号通知書又は年金手帳 に書いてあります。
- ① and ②: Please capitalize in Roman letters.
(Same for the rest of this form)-- Also, you may fill them in “in Katakana letters”,
if they are available. (Same for the rest of thisform)- ①及び②のローマ字は、大文字で記入してください。
- ①及び②の「カタカナ」欄には、カタカナ及び漢字氏名を記入してください。

Please enter the four-digit year and two-digit
month, such as “1955 12 15” for December
15, 1955. (Same for the rest of this form)
生年月日の年は、西暦4桁を記入してください。
(例：1955年12月15日）

If the deceased person has eligible child(ren),please fill in this section.
If the claimant is the child and has sister(s)and/or brother(s), please enter them here.
An eligible child is a child who, on March 31, isage 18 or younger, or is aged under 20 if
he/she is disabled.
請求者に子（請求者が子の場合は他の兄弟姉妹）がいる時に記入してください。
なお、子とは、18歳到達日以後の最初の3月31日」までの間にある子又は障害の状態にある20歳未満の子に限ります。

Please capitalize in Roman letters the bankname and branch name.
銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入してください。

Please indicate whether the claimant isreceiving or in the process of filing a claim foranother Japanese public pension for old age,disability or death. (Refer to the list of
applicable pension systems)
If so, please enter the name of the publicpension system, type of pension benefit, dateof entitlement, Pension Code or Number onPension Certificate.
If the claimant is receiving one of the Mutual
Aid pensions, please enter the name of theMutual Aid Association under “Name of system”.
申請者が日本の公的年金制度等（一覧を参照 のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入してください。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。

Applicable public pension systems
A. National Pension Law
B. Employees’ Pension Insurance LawC. Seamen’s Insurance Law (Only beforeApril 1986)
D. Law concerning Mutual Aid Association
for National Public Officials(Including the Laws concerning theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
E. Law concerning Mutual Aid Association
for Local Public Officials(Including the Laws concerning theImplementation of Long Term Benefits
enacted before April 1986)
F. Law concerning Mutual Aid for Private
School Personnel
G. Law concerning Mutual Aid Association
for Agricultural, Forestry and Fishery
Institutions’ Employees
H. Law concerning Public Servants’ Pension
I. Local Government Ordinance concerning
Retirement Pension for Local Public Officials
J. Law concerning Mutual Aid Association for
Miners at Government-owned YAWATA
Works of Nippon Steel Co.
K. Supplementary Provision Article No. 13 of
the District Court Special Officials Law
L. Law concerning Special Measures for
Former MAAs’ Beneficiaries
M. Law for Relief of War Victims andSurvivors
公的年金制度一覧
ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986年4月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986年4月前の長期給付に関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第13条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

If you are not sure of the specific dates, enteras much information as you know, such asmonth or season, e.g. summer of year xxxx.
詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏までといったように記入します。

- Please enter the deceased person’s history ofcoverage under the public pension systems inchronological order from the oldest/first coverageto the most recent one.
- If the deceased person ’ s address changed
during the time he/she was covered by theNational Pension, please specify the old address
and the term of residence.
- If there was any change in the name or addressof the deceased person’s workplace or if he/she
was transferred between branch offices while
he/she was covered under the Employees’
Pension Insurance and such, please enter theindividual workplace’s name, address, period ofcoverage and name of pension system
respectively.
- 加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します。
- 国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地および住んでいた期間が分かるように記入します。
- 厚生年金保険等の加入期間中に事業所の名称変更や所在地の変更、転勤があったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入します。

Please enter the corresponding number toeach system, which is provided at the bottomof section 6.
欄外の該当する年金制度の番号を記入します。
Please enter the address. You must at least
provide the name of the county, city or ward,
if you do not know the details.
Some employees who are actually working in
the Osaka branch office of a company may
have been enrolled in the Employees’
Pension Insurance (EPI) at the Branch Officeof Japan Pension Service (Social Insurance
Office) in Tokyo where the workplace’s
headquarters Is located. If this was applicableto the deceased person, enter the address ofthe workplace where he/she was enrolled in
the EPI.
Please do the same for workplaces of a
Mutual Aid Association.
詳しくわからないときでも、郡市区名までは記入します。
また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は東京の本社などで一括して東京の年金事務所（社会保険事務所）に届け出いたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。
Please enter the Official name of theworkplace which was reported to theBranch of Japan Pension Service (SocialInsurance Office) during the time he/shewas covered.
As for workplaces, enter the specific nameof the branch offices or factories as well,such as Tokyo branch office of corporation
A.
Please do the same for workplaces of a
Mutual Aid Association.
If available, enter the Japanese name.
被用者年金制度に加入していたときに年金事務所（社会保険事務所）に届出された正式な名称を記入します。
また、社名などだけではなく、Ａ株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
なお、共済組合等についても同様に記入します。日本語がわかる場合は日本語名で記入します。

From ① through ⑤: Please refer to the document providing the date of death such as
the deceased person’s postmortem certificate.

Please complete section 8 if there are persons whose priority is the same order.
8．同順位の方がいる場合に、記入します。

７．①から７．⑤については、死亡診断書等で確認して記入します。

cf. priority order(1) The deceased person’s wife
(2) The deceased person’s child(ren) under age 18* (20 if with a certain grade of disability specified by law)(3) The deceased person’s husband aged 55 or older(4) The deceased person’s father or mother aged 55 or older(5) The deceased person’s grandchild(ren) under age 18* (20 if with a certain grade of disability specified by law)
(6) The deceased person’s grandfather or grandmother aged 55 or older* The benefit is paid until the first March 31 since his/her 18th birthday.
（参考） 順位
１. 配偶者
２. 18歳未満の子
３. 55歳以上の夫
４. 55歳以上の父母
５. 18未満の孫６. 55歳以上の祖父母

In signing, you attest to the truth of the information given in the application.
You also authorize the competent institution of Switzerland to provide to the Japanesecompetent institutions information which may affect your entitlement to the Japanese
benefits for which you are applying.
下線部に署名をしてください。
署名に際して、あなたは申請書で提供した情報が真実であることを証明します。
あなたはスイスの実施機関に対し、あなたが申請している日本年金の給付を受ける資格に影響を与えうる情報を日本の実施機関に提供する権限を与えます。