Organization for C linical R ehabilitation with A dvanced S cience and E ffective ED ucation

特定非営利活動法人リハビリテーション医療推進機構 CRASEEDISSN 1881-1507

No. 37
発行：NPO法人 リハビリテーション医療推進機構 CRASEED／年3回発行／第37号（2018 年2月17日発行）〒560-0054大阪府豊中市桜の町3-11-1

関西リハビリテーション病院内

TEL：06-6857-9640

http : //craseed.org

2017年度CRASEEDセミナー

多面的なアセスメントでリハビリテーションを科学する！
9/9(土)多職種でこだわる『口から食べるためのアプローチ』

入しながら、専門家が分業する“連携型”ではな①食べられる口をCREATEするためのオーラれると話があり、決して苦労だけではない達成

ルマネージメントによる口腔環境の整備(兵庫感も大きい、日常診療の様子が垣間見えたよう医大歯科口腔外科学講座 岸本裕充主任教授)；

な気になれました。

く、患者を中心としたチームメンバーが対等の立場で横断的な介入を行う“協働型 ”が求めら義歯はリハビリにおける装具ともいえ、流動食やゼリー食であっても義歯は必要であるとの話があり、嚥下機能における歯の重要性が再認識できました。

9/10(日)運動器リハビリテーションのための画像セミナー②食べる力をマネジメントするための嚥下機能①運動器・脊椎・脊髄疾患画像診断の基本(京評価とアプローチ(広島国際大学総合リハビリ

都府立医大/大学院研究科リハビリテーション医テーション学部言語聴覚療法学専攻 福岡達之学 相良亜木子助教)；専門ではない者にも馴染め准教授)；食道入口部開大のメカニズムや嚥下るように、実際の画像をまじえ、主訴・病歴・身体関連 器官の運動療法の詳しい説明に加え、嚥機能の評価の上での画像評価が大切であり、さら下治療専用の電気刺激である、NMES( 運動レに運動器画像の基本は単純X線を吟味してから他ベルの嚥 下筋収縮を目的とした電気 刺激)と、の画像検査と組み合わせて診断することと、まずTESS(感覚レベルで嚥下反射惹起のために神本当の基本の確認からスタートして、特に脊椎・脊経への感覚入力を目的とした電気刺激)の話が髄画像をリハビリテーションに生かすには、脊椎・あり、大変興味深かったです。

脊髄の機能≪a.神経保護,b.支持性,c.可動性≫に③食べる幸せをサポートする食事介助スキルと注目するようにとの示唆は大変興味深かったです。

KTバランスチャート活用のススメ(NPO 法人②上肢・骨盤・下肢の運動器画像(兵庫医療大

口から食べる幸せを守る会 小山珠美理事長)；口副学長リハビリテーション学部 藤岡宏幸教授)；から食べることはよりよく生きることであるとの信

実際の臨床現場での経験に基づいた画像所見・念のもと、生命の長さを延ばす医療福祉から生命治療・リハビリについて、肩関節周囲/肘関節周の希望を伸ばす人にやさしい高齢社会へのパラダ

囲/手関節+手部/股関節周囲/膝関節周囲/足イムシフトを成し遂げた、食事介助のプロだからこ関節+足部、それぞれの外傷と疾患について、その、具体的な食支援技術の指導は、まさしく百非常に短時間で網羅的に考える機会が持てた聞は一見に如かずで、印象的なセミナー風景でした。

ことはとても貴重でした。

④摂食嚥下医療の多職種協働を追求して(祐生③関節リウマチ＋転移性骨腫瘍のピックアップ

会みどりヶ丘病院リハビリテーション科医師 森レクチャー(淀川キリスト教病院リハビリテーショ脇美早部長)；摂食嚥下医療における多職種介ン科 川口杏夢医長)；関節リウマチの病期(関入は、同じ側面を多職種が相互乗り入れ型で介節変形)のチェックは単純X 線で、病勢(滑膜炎)

CI 療法の概要・理論・実際

はMRIで、また転移性骨腫瘍に伴うSRE(骨関連事象)である病的骨折＋脊髄圧迫のリスク評
価としては骨をみるなら単純X線で、神経・筋をみるならMRIと、いずれも大変わかり易く簡潔にポイントをまとめていただきました。

9/16(土)実践CI療法講習会①C o n s t r a i nt- i n d u c e d m ove m e nt
therapy(以下CI 療 法)の、概 要・理 論・実際
(吉備国際大学保健医療福祉学部作業療法学科竹林崇准教授)；恥ずかしながら、実際の訓練場面をみたことがない状態での参加ではありましたが、CI療法は「麻痺側上肢を、長時間に渡り、ただ単調な動作を繰り返すだけの運動療法 」ではな
く、
「 運動学習則に基づいたキメ細かな運動療法」
であることを、Transfer package，課題指向型訓練(Shaping＋Task-practice)，難易度調整，モニタリングや問題解決技法をキーワードに、全てを関連づけて説明していただきわかり易かったです。
② 先 行研究の 整 理，評価手 段の 紹 介( 兵 庫医大病院リハビリテーション部作業療法士天野暁)；まずさまざまなevidenceから、CI療 法における改善メカニズムの検討や、訓練時間と訓練分配と訓練時期について言及して頂いただきました。また評価手段として、FMA(Fugl-MeyerAssessment)，WMFT(Wolf Motor FunctionTest)，ARAT(Action Research Arm Test)，
MAL(Motor Activity Log-14)，に関して詳細な内容の説明をしていただき、とても勉強になりました。

NPO 法人 口から食べる幸せを守る会 小山珠美理事長

兵庫医療大副学長リハビリテーション学部 藤岡宏幸教授（関西リハビリテーション病院関村研之 先生）

でリハビリ軍曹の後出しじゃんけんコメント

ブレースクリニック
テーマ

生活で使用可能な装具作製がポイント

片麻痺歩行の装具検討
伸展4/2+

症例提示［現病歴］
41歳、男性。平成29年3月、外傷により頚髄損傷受傷、損傷高位はC５。急性期加療の後、受傷後当院へ入院。

診察時所見

膝関節屈曲4/2

伸展4/2

足関節背屈4/1

底屈4/1

体幹2

り、KAFO無しでは右膝折れ著明で、歩行困難。

感覚：臀部～大腿は表在感覚・深部感覚中等度鈍麻、膝関節・下腿～足関節は重度鈍麻レベル。
立位：視覚代償と支持物無しでは左論点

重度の感覚障害を呈し、視覚代償により静 的 姿 勢 保 持は可能 だが 動 的な姿 勢 制 御 難しい 右上下肢の麻 痺

意識レベル：クリア側へ偏倚し、保持困難。

コミュ二ケーション : normal

歩行：視覚代償することで平行棒内ASIA impairment scale C

をKAFOにて見守り。視覚情報無し

MMT（左/右）：股関節屈曲4/2+

では右側方のバランス修正困難であPT：損傷高位C5頚髄損傷の患者さんでで個別の関節運動も分離が図れており、可撓性を利用したKAFOはどうでしょう。

す。いままで院内の備品であるKAFOを振動刺激の使用や、固有感覚受容器を刺センソモトリック足底板が効果あったので、使用して立位、歩行訓練を繰り返してきま激するセンソモトリック足底板を使用す

ややタイトに採型して大腿の圧迫を全体した。立位、歩行能力は向上しADLでもることで筋出力の向上効果が出ています。

的に強くすることで固有感覚受容器への使用できる下肢装具を検討したいと思い

リハ科医：論点としては支持性の担保は副次的効果も期待できます。もちろん継ます。

金属支柱なのかプラスティックにするのか、手は可動域を調整も可能です。関節自由リハ科医：ADLでの使用となると、ある膝継手・足関節継手をどうするかですね。

度の調整は検討が必要ですね。

程度、重量は軽く装着感の良いものにな

PT：重量はある程度は必要ですが、両側PT：膝は反張膝予防の為、伸展制限はりますね。自己装着が可能である事も重金属支柱でのKAFOではADLでの使用必要です。足関節は固定では残存機能を要になります。

は難しい状態です。プラスティックシェル

十分に発揮できないですし、遊動をつけPT：そうですね。金属支柱付のKAFOでのKAFOを考えていますが、継手の選すぎると下肢のコントロールができません。

ではADLでの使用は難しく、あくまで治定に悩んでいます。

リハ科医：下腿はプラスティックシェル

療用装具として訓練場面での使用に留まっ

リハ科医：プラスティックシェルであれに金属支柱をつけて、ダブルクレンザッています。機能面では視覚代償すること

ば、CCAD継手を使用しプラスティックのク継手で可動域を確実に制限してみてはに対して下肢装具をどのように考え感覚障害の方にはいいかもしれません。
PT：なるほど、調整性があるのはいいですね。今後の機能回復に合わせて可動域の設定は調整できればと思っていたので装具インソール

装着した状態

長下肢装具は全てプラスチックで作製す方に使用することもある。本例では、角麻痺に対する、長下肢装具処方の一例でることによりコンパクトにすることが可度を確実に制動するために金属支柱をある。将来的にも長下肢装具の使用が能となるが、本例のように膝の制動角度用いたダブルクレンザック継手を用いた必要との判断にて、訓練時だけでなく生を調節する必要がある場合は、膝継手のが、よりコンパクトに作製する場合には活で使用可能な装具作製がポイントとな選択に難渋する。今回用いられたCADPDC継手も一考かもしれない。なお、足る。一方、センソモトリック足底板（知覚（concave convex adjustable）継手

関節の角度については、振り出しが良好

連動性足底板）は、足底の固有受容器には、プラスチックと金属を用いたハイブであるならば、背屈制動すると膝折れ防刺激を与えることによって、下肢の筋緊リッド足継手である。本継手は、金属部止が得られることがあるので、作製後は張を変化させる機能を持つとされている。にスライド式ストッパーを用いることで試していただきたい。また、右上肢機能

本邦では脳性麻痺例への効果を中心に角度調節がどの範囲でもできるため、歩も良好であるならば、歩行器を使用して報告され、脳卒中片麻痺例での報告もあ行機能に応じて制動角度を変更できる。

早期に歩行自立を図り、歩行量増加によるが、本例では具体的な効果は記載され足継手としても使用され、プラスチックる歩行改善を狙うことも一法である。ていないので割愛する。

長下肢装具作製時には膝と足継手の両るのか。

どうでしょう。ある程度重量もあるので完成した装具

左右差のある中心性頚髄損傷不全四肢病院紹介
医療法人偕行会
偕行会リハビリテーション病院
愛知県を中心に展開された総合的な医療グループです。現在愛知県内の3 病院のほか、西は三重県から東は東京、埼玉での病院・クリニックを運営しております。愛知県内では回復期を担う当院のほか、急性期の名古屋共立病院、療養型の偕行会城西病院の3 病院、PETセンター2 施設、透析クリニック16 施設、老人保健施設等の介護系の施設があり、総合的に補完してサービスを提供しております。
当院の概要としては、120 床の回復期（回復期Ⅰ）が中心となっております。リハ科常勤医師は7名で、リハビリ科専門医３名のほ賛成です。

か神経内科専門医3 名、脳神経外科専門医、整形外科専門医各1

リハ科医：では、プラスティックシェルの名（ 重複含）の体制で専門的診療を行っています。特徴としては

KAFO膝継手はCCAD、下腿部は両側金透析ベッド40 床を併設し、外来のほか回復期入院での透析も行っ

属支柱で足関節継手はダブルクレンザッています。専門的なリハビリ機器としては、Ｘ線ＴＶ装置（VF ）、ク、足底にはセンソモトリック足底板で作

嚥下内視鏡（VE ）、ストレングスエルゴ、ドライブシュミレーター、製に入りましょう。

免可式歩行装置、随意運動介助型電気刺激装置（FES）等があり、（リハ科医：西宮協立リハビリテーション病院

今後経頭蓋電気刺激装置（tDCS）を導入予定です。リハビリは勝谷将史 先生）

上は病院外観左はリハビリ室偕行会グループは昭和54 年に現会長の川原弘久により創設され、365日体制で行い、リハビリ評価は全て電子カルテ内に蓄積し、効果がより発揮できるよう取り組んでいます。PT 部門では回復期セラピストマネジャー 、呼吸療法士 、認定理学療法士（脳卒中）2名等の有資格者が中心となり、OT 部門ではCI 療法、園芸療法等の特殊療法、ST 部門では嚥下・言語訓練を積極的に行っているほか、ボツリヌスによる痙縮治療も積極的に行っております。
看護部門では脳卒中リハビリテーション認定看護師、回復期リハ
ビリ認定看護師を中心に教育体制を整え、直接的ケア、病棟リハの実践を行っております。また退院患者を中心に地域での生活や社会参加が継続できるよう、在宅支援部門で訪問リハビリや外来リハビリを実施し、広く地域でのリハビリニーズに対応するよう努力しております。
偕行会リハビリテーション病院院長 田丸司 先生

リハビリ臨床
失調のリハビリテーション
リハビリテーション治療に際して、運動学習にとって重要な部

Tips!
調の評価法で、評価項目が8項目と少なく、ICARSの1/3程度の時間で評価でき、信頼性妥当性も検討されていることから、臨床で用いられることが多くなっています。

位の一つとして小脳の内部モデルや大脳基底核が提唱されてい運動失調症へのアプローチとして、図にその徴候と神経機構、ます。運動学習の首座での一つである小脳の障害は初期学習成リハビリテーションの戦略の例について示しました。臨床でよく立に時間を要するだけでなく、最終的到達度も低いとも言われて使用されるアプローチとして、運動制御の改善、代償方法の習得、いました。しかし近年、脊髄小脳変性症に対する短期集中リハの環境調整などがあります。中枢への筋固有感覚を増幅する目的で、効果が証明され、注目されています。今回は、運動失調症の基本手足への重錘負荷、四肢への弾力包帯の装着などが使用されま概念である小脳性運動失調症を中心に、そのリハビリテーションす。また運動自由度を低減させる目的でスプリントや重錘、重錘について紹介します。

付きの歩行器、下肢装具も用いられます 4)。代償感覚では視覚や運動失調症の患者では、歩行時には速度の低下、不規則なス平衡感覚を使用しますが、Frenkel体操では視覚による補正がテップ、四肢および体幹の協調運動障害、姿勢安定性の低下な重視されます。なお、これらのアプローチによる効果検証についてどが見られます。また患者は転倒の危険性が高く 、患者のADLはエビデンスレベルの高い研究は少なく、現状はコンセンサスがやQOLにも大きな影響を及ぼしていることがあります。私達が得られていません。私達が運動失調症のリハビリテーションを考運動失調症の患者を目の前にした時、どのように評価しリハビリえる際には、利用できる研究が限られていることを踏まえ、そのテーションを処方すればよいのでしょうか。

神経機構を深く理解し、臨床推論を高め、適切なリハビリテーショ

1)

運 動 失 調 症 の 質 的 評 価 は 本 邦 で は 主 にInternationalンを選択していくほかありません。すなわち、健常時には小脳がCooperative Ataxia Rating Scale2)（ICARS）とScale for

どのように機能し、障害された時にはどのようなメカニズムでそthe Assessment and Rating of Ataxia （SARA）が用いらの臨床徴候を呈しているかを推測し、患者ひとりひとりの評価をれています。ICARSは国際基準として用いられ、4区分19項目か行い、治療と管理、および目標設定を行っていくことが重要です。

3)ら成ります。評価に15～20分程度要しますが、経時的変化や治療効果判定の指標として有用です。SARAは半定量的な運動失（兵庫医科大学リハビリテーション科 児玉典彦 先生 山下泰治 先生）

図 運動失調の徴候と神経機構、リハビリテーション戦略（Kelly5）らより改変）
徴候

神経機構

リハビリテーション戦略

筋力の協調や調整能力の低下

随意運動（大脳皮質由来）と体動（感覚受容器由来）の同時情報入力
時の小脳処理の障害

姿勢安定性向上のための訓練
運動自由度の低減（重錘、ポジショニング、スプリントなど）
装具、歩行補助具の使用

環境変化への適応能力低下

登上線維から Purkinje 細胞の障害：①予期せぬ体動（エラー信号）時に下オリーブ核由来の登上線維が発火②プルキンエ細胞（小脳からの出力経路）の興奮③適応運動の開始

環境変化への段階的暴露
予期しない体動を減らす環境設定
感覚刺激および感覚キュー運動への意識的な注意

運動誤差の学習
能力低下

Purkinje 細胞と平行線維間の可塑性の障害：
段階的な刺激による学習①登 上線維（運動時のエラー信号）と平行線維（随意運動のシグナル）
高頻度の反復の同時発火によるシナプスの長期抑圧運動への意識的な注意②運動経路の不活化と引き続く学習障害

学習された運動の統合能力低下

深部小脳核内の可塑性の障害

高強度訓練
運動への意識的な注意

姿勢制御障害、筋緊張低下、振戦

下降運動経路の調節の変化

特定の筋力訓練とバランス訓練
歩幅の拡大や緩徐化など、安定性を高めるための代償戦略
予期せぬ体動に備えるための環境調整
歩行器の使用歩行時ステップのタイミング変化

自動歩行制御中枢の障害

歩行への意識的な注意
歩行時の二重タスクを避ける

参考文献
1) Morton S, Bastian A. Mechanisms of cerebellar gait ataxia. Cerebellum 6: 79–86, 2007.
2) Trouillas P, et al. International Cooperative Ataxia Rating Scale for pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. The Ataxia Neuropharmacology Committeeof the World Federation of Neurology.J Neurol Sci. 1997;145:205-11.
3) Schmitz-Hübsch T, et al. Scale for the assessment and rating of ataxia: development of a new clinical scale. Neurology. 2006;66:1717-20.
4) Okajima Y, et al. Accelerometric evaluation of ataxic gait: therapeutic uses of weighting and elastic bandage. Int Disabil Stud. 1990;12:165-8.
5) Kelly G, et al. Rehabilitation of ataxic gait following cerebellar lesions: Applying theory to practice. hysiother Theory Pract. 2016;32:430-437.