就労証明書
益田市長

様
証明日

年

月日

事業所名
代表者名
所在地
電話番号
担当者名
記載者連絡先下記の内容について、事実であることを証明いたします。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときには、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.

1

項目業種

記載欄
□ 農業・林業□ 漁業□ 鉱業・採石業・砂利採取業□ 建設業□ 情報通信業□ 運輸業・郵便業□ 卸売業・小売業□ 金融業・保険業□ 宿泊業・飲食サービス業□ 生活関連サービス業・娯楽業□ 学術研究・専門・技術サービス□ 教育・学習支援業□ 複合サービス事業

□ 公務

□ 製造業

□ 不動産業・物品賃貸業□ 医療・福祉□ その他（）ふりがな2□ 電気・ガス・熱供給・水道業

生年
月日

本人氏名

年

月日

本人住所
3

雇用(予定)期間等

4

本人就労先事業所□ 無期期間□ 有期年（無期の場合は雇用開始日のみ）

月日 ～年月日□ 非常勤・臨時職員

□ 役員

名称
住所
電話番号

5

雇用の形態

就労時間
(固定就労の場合)

6

就労時間(変則就労の場合)□ 正社員□ パート・アルバイト□ 自営業主□ 自営業専従者

月火

水木

金

土

日祝日

□□

□

□

□

□

□

□

一月当たりの就労日数89□ 家族従業者

□ 内職

合計時間

月間日一週当たりの就労日数分）

時分

～

時

分 （うち休憩時間分）

日祝

時分

～時

分 （うち休憩時間分）

合計時間

□ 月間

□ 週間

時間

分 （うち休憩時間分）

就労日数

□ 月間

□ 週間

日時

分 （うち休憩時間分）

年

月

年時
年

月日／月
□ 取得予定※取得予定を含む

期間分 ～時間／月日／月時間／月

月日／月時間／月

□ 取得中

年

月

□ 取得中

□ 取得済み

年

月

□ 取得中

～

日
日 ～

年

月

日

日 ～

年

月日

月

□ 取得予定11

復職（予定）年月日□ 復職予定□ 復職済み年

育児のための短時間勤務制度利用有無□ 取得予定

□ 取得中

期間

年分 ～

時

期間

年

主な就労時間帯
・シフト時間帯□ 有（予定）□ 取得済み

月時

年月日

理由

産休・育休以外の休業の取得

□有分）

日

分 （うち休憩時間

育児休業の取得

備考欄

週間

時

期間

14分 （うち休憩時間～□ 取得予定保育士等としての勤務実態の有無

時間)分※取得予定を含む

13□ その他(時就労実績※取得予定を含む□ 業務委託月間

1012□ 会計年度任用職員

土曜※日数に有給休暇を含み、時間数に休憩・残業時間を含む

産前･産後休業の取得□ 契約社員

平日

就労時間帯
7

□ 派遣社員日
月日 ～分 （うち休憩時間年月日分）□無

追加的記載項目欄【注意事項】＊この証明書は益田市の認可保育所等への入所資格を確認するための書類です。お手数ですが、上記事項に記入漏れのないよう証明願います。
＊また、証明を出した事業所に対して、子ども福祉課から実地または電話調査を行うことがあります。虚偽の申告があった場合は、入所を取り消すことがあります。
＊勤務している方は勤務先の証明、内職従事者は供給先の証明（勤務時間は自己の申告によること）、その他（自営業等）は自己の申告（代表者欄は事業主氏名等の＊記入押印と就労者本人の氏名の記入押印が必要）によること。

就労証明書記載要領
Ⅰ．証明に係る基本事項（欄外）の記載方法について
証明日については、証明書発行日を記入して下さい。事業所名については、証明書の発行に責任を持つ企業・組織・団体名を、代表者名には事業所における代表者の氏名を記入して下さい。所在地・電話番号には証明書発行事業所の住所・電話番号を記入して下さい。担
当者名・記載者連絡先には、自治体からの事務的な連絡を受ける場合の担当者名・電話番号を記入して下さい。

Ⅱ．証明事項の記載方法について
１

就労者（証明日時点で就労している方以外にも、就労開始予定者や復帰予定者を含むものとする。）が従事している業種として当てはまるものを所定の選択肢からチェックして下さい。当てはまるものがない場合には、「その他」をチェックし、カッコ内に簡潔に記入して下さい。

２

就労証明書を交付する就労者の氏名及びそのふりがなを記入して下さい。生年月日を記入して下さい。現に居住する住所地を記入して下さい。

３

雇用期間について「無期」か「有期」にチェックして下さい。無期の場合には、雇用開始日のみ記入し、有期の場合には、雇用契約期間を記入して下さい。契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記入して下さい。

４

就労者が実際に働いている事業所の名称・住所・電話番号を記入して下さい。実際に働いている就労場所が複数存在する場合は、主たる就労先の住所を記入するようにして下さい。就労場所が存在しない場合には、自宅など就労時に本人が主として存在している場所を記入して下さい。

５

該当する項目にチェックして下さい。自営業の場合は、「自営業主」又は「自営業専従者」又は「家族従業者のいずれかにチェックして下さい。なお、フリーランスについては、原則として「自営業」を選択して下さい。書類を提出される際に就労実態を個別に確認します。雇用の形態に該当する項目がない場合は「その他」にチェックし、簡潔に記入して下さい。

６

固定就労の場合、通常の就労日について該当する項目にチェックし、雇用契約に基づく月間の合計就労時間を記入して下さい。なお、就業規則等で定められている休憩時間を含めて下さい。カッコ内に、休憩時間の月間の合計時間数について記入して下さい。一月当たり、一週間当たりの就労日数（雇用契約に基づく）を記入して下さい。平日、土曜、日祝毎に就労時間の時間帯を記入して下さい。変
則就労の場合、日々の就労時間が定められていない就労者について、「月間」又は「週間」にチェックし、合計の就労時間・就労日数を記入して下さい。なお、就業規則等で定められている休憩時間を含めて下さい。カッコ内に、休憩時間の合計時間数について記入して下さい。主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も勤務回数の多い時間帯を記入して下さい。
※シフト勤務の場合は、市区町村による保育の必要性認定に必要となる場合のみ、シフト表の追加提出等を求める場合があります。

７

直近３か月分の１か月当たりの就労日数・就労時間数を記入して下さい。育児休業等により、直近３か月において１月分の就労実績がない場合は、休業取得前の就労実績を記入して下さい。また、就労実績がない場合は今後の就労見込みを記入して下さい。
※育児短時間勤務制度等を利用している場合は、それらの制度利用の上での勤務実績を記入して下さい。

８

産前・産後休業の取得状況について「取得予定」か「取得中」にチェックした上で、取得期間（証明日において産前・産後休業の取得前又は取得中である場合には、取得予定期間）を記入して下さい。

９

育児休業の取得状況について「取得予定」か「取得中」か「取得済み」にチェックした上で、取得期間（証明日において育児休業の取得前又は取得中である場合には、取得予定期間）を記入して下さい。複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記入し、その他は備考欄に記入して下さい。

10 産休・育休以外の休業の取得状況について「取得予定」か「取得中」か「取得済み」にチェックした上で、取得期間（証明日において産休・育休以外の休業の取得前又は取得中である場合には、取得予定期間）を記入して下さい。取得理由について記入して下さい。
11 取得中、又は取得予定の育児休業等を終了し、復職する予定がある場合は、「復職予定」にチェックし、復職予定年月日を記入して下さい。又、１年以内に取得した育児休業等から復職済みの場合は「復職済み」にチェックし、復職年月日を記入して下さい。
12 育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間より短い就労時間（時短勤務）とする予定である又はしている場について、「取得予定」か「取得中」にチェックして下さい。短時間勤務制度利用時の主な就労時間帯について記入して下さい。
13 保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無について「有」、「有予定」、「無」にチェックして下さい。
14 1～13 で記入した内容のほか、特筆すべき事項があれば、記入して下さい。たとえば、6 に記入の就労時間帯につき、出退勤時間の特例等、記載時間帯を超えて拘束時間が生じている場合には、この欄に記入して下さい。9 の育児休業及び 10 の産休・育休以外の休業の取得実績等について追加記載が必要な場合は、この欄に記入して下さい。

Ⅲ．追加的記載項目欄の記載方法について企業等事業者に記載していただく必要性を改めて各市区町村において検討し、必要不可欠な項目に限定した上で、本欄に記載を求めることを可能とする。