社会保障に関する日本国とスイス連邦との間の協定

CH/JP4

AGREEMENT BETWEEN JAPAN AND THE SWISS CONFEDERATION ON SOCIALSECURITYｽ ｲ ｽ 実 施 機 関 記 入 欄

保険期間確認請求書

ｽｲｽ→日Used by the competent institution ofSwitzerland

日本の照会番号Claim for Verifying Periods of Coverage

Japanese reference number※この請求書は、スイスの実施機関の窓口提出用です。
This claim form is only for submission to competent institution of
Switzerland.

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanese Basic Pension Number or Number on Pension
Handbook

受 付 日 が入 ったスタンプ※日本保険者により記入される欄
To be completed only by Japaneseliaison agencies

Date-stamp received at the competentinstitution of Switzerland

スイスにおける社会保障番号Social Security Number in Switzerland

Reason for the claim / 請求書作成事由
Japanese periods of coverage were found upon filing a claim for Swiss benefit. (Article 13 of the Agreement) I authorize the Japanesecompetent institution to furnish them to the competent institution of Switzerland. スイスの年金申請時に相手国期間が判明したことによる。（協定第１３条）日本の実施機関がスイスの実施機関へ当該情報を提供することに同意します。

Other than above (Specify) / 上記以外の場合（使用する目的を下記に記入してください。）

１．Insured Person / 被保険者に関する情報
in Roman letters/ローマ字①Last name氏

in Roman letters/ローマ字in Katakana letters/カタカナ年 /Yin Kanji letters/漢字月/ M日/ D③Date of Birth
生年月日

④Sex
性別

②First name名in Katakana letters/カタカナ

Male / 男in Kanji letters/漢字⑤Telephone number including country and area code
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Female / 女in Roman letters / ローマ字⑥Address
住所in Katakana letters / カタカナ

２．Claimant / 申請者に関する情報
in Roman letters /ローマ字in Roman letters /ローマ字②First name
名

①Last name氏
in Katakana letters /カタカナ③ Date of Birth
生年月日

Y /年

in Kanji letters /漢字

M/月D/日

④性別Sexin Katakana letters /カタカナ

Male/男in Kanji letters /漢字⑤Telephone number including country and area code
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Female /女in Roman letters / ローマ字⑥Address
住所in Katakana letters / カタカナ⑦
Relationship tothe deceased
person 続柄３．Periods of coverage under the Japanese pension systems / 日本の保険加入期間に関する情報
Fill in the insured person’s detailed history of coverage under the Japanese public pension systems as accurately as possible.
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Period of Coverage
加入期間（年／月／日）
From
Y／M／DTo
Y／M／D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

Name of the workplace or ship owner in casethe insured was a crew member on board a ship
/ 事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったと
きはその船舶名

(注）

Address of workplace or ship owner, or addresswhen the insured was enrolled in the National
Pension / 事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年
金加入時の住所Pension system
under which theinsured wascovered (*)
加入していた年金制度等（注）(＊)○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。

- Fill in the number as follows: "1" for National Pension, "2" for
Employees' Pension Insurance, "3" for Employees' Pension(Seamen's) Insurance and "4" for Mutual Aid Pension.

○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- For "4" for Mutual Aid Pension, please fill in the name of Mutual
Aid Pension Association.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Please fill in the deceased person’s former name in this column, if theinsured’s former name is different from current name by marriage orother reason.

４．Declaration of Claimant / 署名I declare that the information I have given in this form is true and complete. I authorize the competent institution of Switzerland to furnish to the Japanese competentinstitutions all information and documents which relate or could relate to this application for benefits.
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はスイスの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Signature of Claimant
申請者の署名: