問診票（アルコール外来）
受診日

ID：年

記入者名
受診者名

月日

ご関係（）

連絡先

住所
同伴者①

続柄（）

連絡先

同伴者②

続柄（）

連絡先

緊急連絡先

氏名

連絡先

下記事項にご記入、または該当項目にチェック☑をしてください。記入者がご本人でない場合でも、ご本人の申し出、ご意向を記入するようにしてください。ご家族の希望については初診時に直接お伺いします。

1

今回の受診はどなたの意向によるものですか。
☐自分から ☐家族・親戚のすすめ ☐知人・友人のすすめ☐他の医療機関からの紹介（医療機関名：2） ☐その他（）

改善したいことは何ですか。（複数選択可）☐お酒をやめたい ☐お酒を減らしたい ☐身体への影響を知りたい ☐内科の病気を治したい☐肝臓（またはその他）の数値を良くしたい ☐仕事に打ち込みたい）☐家族や周囲を安心させたい ☐特になし ☐その他（

3

ご本人の状況を教えてください。

【お酒に関すること】① 初めてお酒を飲んだのは何歳の時ですか。

歳頃② 習慣的に飲酒するようになったのは何歳の時ですか。

歳頃
時～③ 飲酒の時間帯を教えてください。
④ 家族に隠れて飲酒することはありますか。
⑤ お酒はどなたが購入していますか。

時☐いいえ ☐はい☐本人 ☐家族 ☐その他（⑥ お酒が切れたときに体に症状が現れることがありますか。
☐いいえ☐はい（☐不眠 ☐イライラ ☐手の震え ☐発汗☐不安 ☐幻視 ☐幻聴 ☐その他））

⑦ お酒を飲んだ後に、問題行動を起こしたことはありますか。
☐いいえ ・ ☐はい（ ☐暴力 ☐暴言 ☐警察保護 ☐飲酒運転 ）⑧ お酒を飲んでいて仕事への影響はありますか。
☐いいえ☐はい（☐遅刻 ☐休み☐仕事でのトラブルが増えた ☐仕事に集中できない）⑨ 自助グループに参加されたことはありますか。
☐はい（☐断酒会 ☐ AA☐いいえ）
）

☐その他（

⑩ 当院で実施しているアルコールプログラムへの参加希望はありますか？
☐いいえ ☐はい ☐わからない⑪ 最後にお酒を飲んだのはいつですか。
年月日 （☐午前 ☐午後）時頃まで【生活に関すること】
①

②

食事

食事回数回/日（☐朝 ☐昼 ☐夕 ☐決まっていない）

睡眠時間

時間/日（時 ～時）

睡眠でお困りの症状はありますか。 ☐いいえ ☐はい

睡眠「はい」の方・・・☐寝つきが悪い ☐夜中に目が覚める ☐朝早く目が覚める☐眠りが浅い ☐熟眠感がない ☐お酒を飲まないと眠れない）☐その他（③喫煙④

趣味☐吸わない ☐やめた（歳から☐吸う（歳から歳まで）本/日）

趣味・特技・好きなことがあればご記入ください。
（）【本人に関すること】（出身・学歴）出身地（）都・道・府・県 （最終学歴☐中学校 ☐高等学校 ☐専門学校 ☐短期大学 ☐大学 ☐大学院
☐卒業 ☐在学中（）市・区・町・村年生） ☐休学中 ☐中退（職歴）年齢

会社名

～歳まで

～歳まで

～歳まで

～現在まで

職種・業務内容

（家族）

4同居家族

☐なし ☐あり （例：父、母、妻 ：）兄弟姉妹☐なし ☐あり （人中番目）

結婚歴☐未婚 ☐既婚 （歳） ☐離婚（歳）

子供☐なし ☐あり （例 男 13 歳 女 5 歳：）

既往歴・お薬・アレルギーについて教えてください。

①今までに大きなケガや病気で治療を受けた方は記入してください。
年齢

病名

医療機関名

状況歳～歳

☐入院 ☐通院歳～歳☐入院 ☐通院歳～歳☐入院 ☐通院歳～歳☐入院 ☐通院歳～歳☐入院 ☐通院

参考
高血圧、高脂血症、心疾患、腎疾患、脂肪肝、肝炎、肝硬変、胃潰瘍、食道炎、食道静脈瘤、糖尿病、脳梗塞など②現在、当院以外で治療中の病気はありますか。
☐いいえ ☐はい（病名：）、健康食品、ビタミン剤はありますか。
③現在、服用中のお薬（市販薬も含む）☐いいえ ☐はい（内容：）④お薬、または食品に関してアレルギーはありますか。
☐いいえ ☐はい（お薬・食品の名前：）⑤今までにお薬の副作用が現れたことはありますか。
☐いいえ ☐はい（お薬の名前）

5

あなた自身の最近１年間のお酒の飲み方について教えてください。
①

あなたはアルコール含有飲料をどのくらいの頻度で飲みますか。

0 ．飲まない

1 ． 1 カ月に 1 回以下

3 ． 1 週に 2 ～ 3 回②

2 ． 1 カ月に 2 ～ 4 回

4 ． 1 週に 4 回以上

過去 1 年間に、飲み始めると止められなかったことがどのくらいの頻度でありましたか。

0 ．ない

1 ． 1 カ月に 1 回未満

2 ． 1 カ月に 1 回

3 ． 1 週に 1 回

4 ．毎日、あるいはほとんど毎日③

過去 1 年間に、普通だと行えることを飲酒していたためにできなかったことがどのくらいの頻度でありましたか。
0 ．ない

1 ． 1 カ月に 1 回未満

2 ． 1 カ月に 1 回

3 ． 1 週に 1 回

4 ．毎日、あるいはほとんど毎日④

過去 1 年間に、深酒の後体調を整えるために、朝迎え酒をしなければならなかったことがどのくらいの頻度でありましたか。
0 ．ない

1 ． 1 カ月に 1 回未満

2 ． 1 カ月に 1 回

3 ． 1 週に 1 回

4 ．毎日、あるいはほとんど毎日⑤

過去 1 年間に、飲酒後、罪悪感や自責の念にかられたことがどのくらいの頻度でありましたか。

0 ．ない

1 ． 1 カ月に 1 回未満

2 ． 1 カ月に 1 回

3 ． 1 週に 1 回

4 ．毎日、あるいはほとんど毎日⑥

過去 1 年間に、飲酒のため前夜の出来事を思い出せなかったことがどのくらいの頻度でありましたか。
0 ．ない

1 ． 1 カ月に 1 回未満

2 ． 1 カ月に 1 回

3 ． 1 週に 1 回

4 ．毎日、あるいはほとんど毎日⑦

あなたの飲酒のために、あなた自身か他の誰かがけがをしたことがありますか。

0 ．ない
⑧

2 ．あるが、過去 1 年にはなし

4 ．過去 1 年以内にあり家族や親戚、友人、医師、あるいは他の健康管理にたずさわる人が、あなたの飲酒について心配したり、飲酒量を減らすように勧めたりしたことがありますか。
0 ．ない

2 ．あるが、過去 1 年にはなし

4 ．過去 1 年以内にあり

⑨

飲酒するときには通常どの位の量を飲みますか。
酒類

度数

１日で飲む量コップ（180ml）
ビール5%

発泡酒

日本酒

ドリンク数

× （）杯＝（）ml

小ビンまたは350ml缶 × （）本＝（）ml

中ビンまたは500ml缶 × （）本＝（）ml

大ビン（633ml）

× （）本＝（）ml

中ジョッキ（320ml） × （）杯＝（）ml

大ジョッキ（600ml）杯＝（）ml 計（× （ア.

）ml

1合（180ml）×（）＝（）ml

イ.

1合（180ml）×（）＝（）ml

ウ.

（ ）％ お湯割り3：7（原酒54ml） ×（）杯＝（）ml

お湯割り5：5（原酒90ml） ×（）杯＝（）ml

お湯割り6：4（原酒108ml）×（）杯＝（）ml

15%

焼酎：お湯

焼酎・泡盛

缶酎ハイ（ ）％

ハイボール

（ ）％

ワイン12%）本＝（）ml

500ml缶×（）本＝（）ml

350ml缶×（）本＝（）ml

500ml缶×（）本＝（）ml

ブランデー
40%

ジン、ラム
ウォッカ
テキーラ
梅酒

15%

その他）

計（計（）ml

ハーフボトル（375ml）×（）本＝（）ml

フルボトル（750ml） ×（）本＝（）ml）杯＝（）杯＝（）ml

ショットグラス（30ml）

×（）杯＝（）ml

ポケットビン（180ml）

×（）本＝（）ml

ボトル半分（360ml）

×（） ＝（）ml

1合（180ml）×（）＝（カ.

計（）ml
キ.

計（）ml
ク.

）ml）杯・本＝（ア～ケの合計）ml）ml

ダブル水割り（原酒60ml） ×（ml）×（）ml
オ.

）杯＝（（ ）％ （）mlエ.

ワイングラス（120ml）×（

シングル水割り（原酒30ml）×（ウイスキー（350ml缶×（計（(ケ.

）ml)ドリンク

（参考）ドリンク数の計算方法
350ml缶×（缶酎ハイ（5）%（％）×（５0 ．１～２単位⑩500ml缶×（3）本＝（）本＝（10501050

エ.

計（）mlml）× 0.8 ÷

1 ．３～４単位）ml
1050）ml

4.21000＝（ 4.2 ）単位

2 ．５～６単位

3 ．７～９単位

4 ．１０単位以上

1 度に 6 ドリンク以上飲酒することがどのくらいの頻度でありますか。

0 ．ない

1 ． 1 カ月に 1 回未満

2 ． 1 カ月に 1 回

3 ． 1 週に 1 回

4 ．毎日あるいはほとんど毎日※ドリンク換算が難しい方はスタッフが計算しますので、そのまま提出していただいて構いません。

☆問診はこれで終了です。お疲れさまでした。