BLACK HAT JAPAN 2008 CANCELLATION REQUEST FORM
ブラックハットジャパン２００８キャンセルリクエストフォーム
Use one form per registrant. Complete this form and return it NO LATER than OCTOBER 1 to:
1 名の登録者毎にフォームを使用ください。明瞭に「英文にて」フォームに記入し 10 月 1 日までに下記までお送りください。

Email: bh-reg@blackhat.com

Fax +1 206 219 4143

Tel: +1 206 443 5489 (GMT – 8)Registrant Name 登録者名_____________________________________________________________________________________________
Order Reference Number 注文時のリファレンス番号_____________________________________________________________________________________________
Type of cancellation requested. Please select only one.
キャンセルリクエストの種別に従って、下記のどれか１つをチェックください。
Select this if you are not attending any portion of the conference.
カンファレンスのどの部分にも参加しない場合。
 I understand that I am canceling my registration in its entirety and that I will be sent a refund minus the\30,0000 administration fee as detailed under the Registration Terms and Conditions that I agreed to whenI registered.
私は、登録時に同意した登録規約（Registration Terms and Condition）の記載に従い、支払った参加費用から手続き費用として\30,000 を引いた金額を返金されることを承諾し、自分のすべての登録をキャンセルすることを理解します。
Select this if you registered for the Briefings as well but are only canceling your Training registration.
トレーニングとブリーフィングスの両方に参加登録したが、トレーニング登録のみキャンセルする場合。
 I am requesting a cancellation of the TRAINING portion of my registration but will still be attending theBriefings. If I choose to re-register at a later date, I will be subject to the Registration Terms and Conditions. Iunderstand I will be sent a refund minus the Briefings fees.
私は、自身が登録したトレーニング登録をキャンセルすることを要求するが、ブリーフィングスには出席することを要求します。私は、後日再登録する場合、登録規約（Registration Terms and Condition）の対象となります。私は、ブリーフィングス参加費用を引いた金額が返金されることを理解します。
Select this if you registered for the Training as well but are only canceling your Briefings registration.
トレーニングとブリーフィングスの両方に参加登録したが、ブリーフィングスのみキャンセルする場合。
 I am requesting a cancellation of the BRIEFNGS portion of my registration but will still be attending Training. If
I choose to re-register at a later date, I will be subject to the Registration Terms and Conditions. I understandI will be sent a refund minus the Training fee.
私は、自身が登録したブリーフィングスはキャンセルするが、トレーニングのみ参加することを要求します。
後日再登録した場合、私は登録規約の対象となることを承諾します。私はトレーニング参加費用を引いた金額が返金されることを理解します。
Refund − 返金: Please refund the credit card that was originally charged, for the amount indicated.
登録時に使用したクレジットカードに、指定した金額を返金してください。
 Please send the refund via check to the person and address as indicated on page 2.
次のページに指定した住所と人物まで、小切手（Check）を送付ください。
Total to be refunded – 返金額合計: _________________________
Contact Email Address – Email アドレス: ___________________________________________________________
Contact Telephone Number – 電話番号: _________________________________________________________________

BLACK HAT JAPAN 2008 CANCELLATION REQUEST FORM
Refund via Check Request – 小切手での返金リクエスト
Complete this portion only if you are requesting a check via refund. Only original registration fees that wereoriginally paid via check or wire transfers will be sent a refund via check. Return BOTH pages to us only ifrequesting a refund via check.
小切手での返金を要望する方のみ下記のフォームに記載ください。登録時の支払方法が小切手ないし銀行振込の方のみ小切手での返金が可能となります。小切手での返金要求の場合のみ両方のページを送付ください。

Name the check should be endorsed to - 小切手の裏書に使用する氏名:_____________________________________________________________________________________________

Street address check will be mailed to – 小切手を送付する住所（市区町村名以降の住所）

City – 市区町村名

State / Province – 都道府県名

Postal Code – 郵便番号

Country – 国名