特定設備検査申請書記載方法書［機－５０１０２Ｂ－３］

高圧ガス保安協会

様式１－２
文書履歴
特定設備検査申請書記載方法書［機－５０１０２Ｂ］
改訂

施行

コード年月日－０2005.11.1－１

2016.12.21 通達「特定設備検査規則の機能性基準の運用について（平成 28 年 10 月 3 日付け 20160920 商

改訂等の内容制定

局第 4 号）」の制定に伴い、公開詳細基準事前評価書、一般詳細基準審査結果通知書等に係る条項を改正(4、別表 3)－２2018.4.1

必要な字句修正を実施－３

2019.9.1①特定設備検査申請書等の申請書様式の制定に伴い、様式番号を改正（1、2、3、4、5）(別表 1 項目 3、4、11)②特定設備検査規則の改正に伴い、耐震設計を必要とする設備の申請書の記載方法を改正（別表１の８、９）③通達の制定に伴い、通達番号を改正（別表１の６、８）

機-50102B-3

特定設備検査申請書記載方法書［機－５０１０２Ｂ－３］
１

適用範囲
この方法書は、特定設備検査マニュアル［機－50102］（以下「マニュアル」という。）

3.6 申請書記載方法に定める様式（以下「マニュアル様式」という。）の記載のうち、マニュアル様式１－１及びマニュアル様式１－２の記載について適用する。なお、マニュアル様式１－４の一部工程の特定設備検査申請書及びマニュアル様式１－５の特定設備基準適合証の交付申請書については、本方法書を準用するものとする。
２

マニュアル様式１－１の記載方法
マニュアル様式１－１の各項目の記載は、別表１「マニュアル様式１－１の記載方法」の左欄に掲げる項目に応じ、同表中欄及び右欄に掲げる記載方法及び記載例によるものとする。
３

マニュアル様式１－２の記載方法
マニュアル様式１－２の各項目の記載は、別表２「マニュアル様式１－２の記載方法」の左欄に掲げる項目に応じ、同表中欄及び右欄に掲げる記載方法及び記載例によるものとする。
４

特認・評価基準等に基づく場合の記載方法
特定設備検査申請の内容が特認・評価基準等に基づく場合のマニュアル様式１－１及びマニュアル様式１－２の記載は、２及び３の規定による他、別表３「特認・評価基準等に基づく場合の記載方法」によるものとする。
５

その他の注意事項
申請書をワープロで作成する場合は、様式番号及び様式の枠外の備考を記載する必要はない。

附則

この方法書は、平成17年11月１日から施行する。

附則

この改正は、平成28年12月21日から適用する。

附則

この改正は、平成30年４月１日から適用する。

附則

この改正は、令和元年９月１日から適用する。

- 1 -

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別表１

マニュアル様式１－１の記載方法

項目
１
製造者の氏名又は名称
２
製造をする工場又は事業場の名称及び所在地

記載方法

記載例

特定設備の製造を行う者の会社名を記載する。
１

特定設備の製造を実施する工場又は事業場（以下「工場等」という。）の名称及び所在地を記載する。なお、製造を実施する工場等が複数ある場合は、各工場等を併記する。

製造者の氏名又は名称

高圧ガス株式会社製造をする工場又は事業場の名称及び所在地

高圧ガス株式会社 町田工場
東京都町田市忠生○－○－○

例１２

例２：工場等が複数ある場合
２３
特定設備の区分、種別及び数量４製造できるガス製造をする工場又は事業場の名称及び所在地

高圧ガス株式会社 町田工場
東京都町田市忠生○－○－○
保安株式会社 大阪工場
大阪市北区南森町○－○－○（１）特定設備の区分は、規則第２条第１号から第12号 例１：第一種特定設備の「その他の圧力容器」を３基申請する場合までの区分とする。ただし、第12号の「その他の圧力容器」については、「その他の圧力容器」の名称に
３ 特定設備の区分、種別その他の圧力容器（スナッバ）
続いて、機器名称等当該特定設備の仕様を示すもの
及び数量
第一種特定設備（規則第２条第１号から第11号までの区分と類似する名称を使用してはならない。）を括弧書きで記載する。
例２：第一種特定設備の「熱交換器」の管束取替を１基申請する場合（２）種別は、「第一種特定設備」又は「第二種特定設備」を記載する。
３ 特定設備の区分、種別
熱交換器（管束取替）（３）数量は、同一仕様（特定設備検査マニュアル3.7参及び数量第一種特定設備照）の特定設備を１申請とし、その基数を記載する。
（４）部分取替の申請を行う場合、特定設備の区分に続いて、取替部分の名称を括弧書きで記載する。
（１）高圧ガスの種類は、次の３種類とし、１種類（注文者の要求がある場合は２種類）を記載する。

３基

１基

例１：圧力室が２つの熱交換器であって、管側が高圧ガス以外の内容物であって他の規制を受けないものの場合- 2 -

機-50102B-3の種類①毒性ガス②可燃性ガス③毒性ガス又は可燃性ガス以外のガス（２）圧力室が複数ある場合は、圧力室毎に記載する。
（３）圧力室が複数あり、一方の圧力室の内容物が高圧ガス以外の場合（冷媒、冷却水等）は、その流体名を括弧書きで記入する。ただし、当該圧力室がボイラ及び圧力容器安全規則等他の規制を受ける場合（スチーム等）は、括弧書きとはしない。

３

特定設備の区分、種別及び数量４製造できるガスの種類

熱交換器
胴

第一種特定設備

１基側

管側

毒性ガス・可燃性ガス

（冷却水）

５内容積

１．５ ｍ３（０．５ ｍ３）６

設計圧力１０．０ MPa（１．０ MPa）

７

設計温度

１５０ ℃

（９５ ℃）

例２：圧力室が２つの熱交換器であって、管側がボイラ及び圧力容器安全規則の適用を受けるスチームの場合
３

特定設備の区分、種別及び数量４製造できるガスの種類

熱交換器
胴

５内容積

（１）特定設備の本体内容積にマンホール及びドーム等の内容積を加えた値を記載する。
（２）圧力室が複数ある場合、圧力室毎に記載する。（項目４の例１及び例２を参照）（３）単位は「ｍ３」とする。
（４）特定設備の部分取替の申請を行う場合、全体の内容積と併せて取替部分の内容積を括弧書きで記載すること。この場合の検査手数料は、取替部分の内容

第一種特定設備

１基側

管側

毒性ガス・可燃性ガススチーム

５

内容積１．５ ｍ３０．５ ｍ３

６

設計圧力

１０．０ MPa

１．０ MPa

７

設計温度

１５０ ℃

１５０ ℃

３

特定設備の区分、種別及び数量

熱交換器（管束取替）
第一種特定設備
胴４側

管側

製造できるガスの種類
毒性ガス・可燃性ガス- 3 -１基

スチーム

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積によるものとする。（申請内容積は、合格証には記載されない。）
備考：管束取替又はコイル取替の場合の申請内容積は、以下の方法で算出した値とする。
①管束の申請内容積＝π・Ｄ２・Ｌ／４
Ｄ：管束の外径（単位：ｍ）
Ｌ：管束の全長（単位：ｍ）②コイルの申請内容積＝π・（Ｄ２－ｄ２）・Ｈ／４
Ｄ：コイル外径（単位：ｍ）
ｄ：コイル内径（単位：ｍ）
Ｈ：コイル全長（単位：ｍ）

１．５ ｍ３５０．５ ｍ３

内容積（申請内容積０．９ ｍ３）

６設計圧力

１０．０ MPa

１．０ MPa

７

設計温度

１５０ ℃

１５０ ℃

６
設計圧力

（１）特定設備の耐圧部分の使用し得る最高圧力を記載 例１：設計圧力1.2MPaの特定設備を完全真空にする場合する。運転条件により当該特定設備が負圧になる場
合は、設計圧力に加えて負圧を記載することとする。
６ 設計圧力－０．１０１３～＋１．２ MPa
ただし、負圧については高圧ガスに該当しないことから、特定設備合格証には負圧は記載されないものとする。
例２：圧力室間の差圧を設計圧力とした場合（２）圧力室が複数ある場合、圧力室毎に記載する。（項目４の例１及び例２を参照）
５．０ MPa
５．０ MPa（３）通達（平成29年7月25日付20170718保局第1号）「高６ 設計圧力圧ガス保安法及び関係政省令の運用及び解釈につい（差圧 １．０ MPa）て」Ⅱ(8)第11条関係(3)により、複数の圧力室を配管で連結し、配管中に弁類がない場合であってその圧力室間の差圧を設計圧力とした場合は、各圧力室 例３：二重殻構造で外槽を完全真空とする場合の設計圧力に加え、差圧を記載する。この場合、差圧設計に基づく装置の運転が保証出来ることを説明
６ 設計圧力１．２＋０．１０１３ MPa
する資料を添付すること。
（４）特定設備が２重構造であって外側の室が真空の場
合は、内側の圧力と外側の圧力を分けて記載する。
（５）単位は、「MPa」とする。
（６）完全真空の場合の圧力は、-0.1013MPaとする。

７
設計温度

７．１ 第一種特定設備の設計温度
第一種特定設備にあっては、以下による。
（１）設計温度が零度以上のみの場合は、最高温度を記載する。この場合においてプラス(＋)記号は付さない。

例１：第一種特定設備であって、設計温度が零度未満から零度以上までにおよぶ
場合
７- 4 -

設計温度－５０～＋１５０℃

機-50102B-3（２）設計温度が零度未満のみの場合は、最低温度をマイナス(－)記号を付して記載する。
（３）設計温度が零度未満から零度以上までにおよぶ場
合は、最低温度及び最高温度を記載する。この場合において零度以上側にはプラス(＋)記号、零度未満側にはマイナス(－)記号を付すものとする。
（４）圧力室が複数ある場合、圧力室毎に記載する。（項目４の例１及び例２、項目５の例を参照）（５）単位は、℃とする。

例２：第二種特定設備の場合
７

設計温度

最高 １５０ ℃

最低 －５０ ℃

７．２ 第二種特定設備の設計温度
第二種特定設備にあっては、以下による。
（１）第二種特定設備にあっては、特定設備を使用することができる最高及び最低の温度を記載する。この場合において、零度未満の温度にはマイナス(－)記号を付すものとする。
（２）圧力室が複数ある場合の記載方法及び単位は、7.1(4)及び(5)の規定を準用する。
８
耐震設計設備の重要度（１）耐震設計を必要とする場合は、高圧ガス設備等の 例１：重要度「Ⅱ」、地域区分「Ａ」、地盤種別「第三種地盤」、修正震度法の場耐震性能を定める告示並びに平成30年11月14日付通合達「高圧ガス設備等の耐震性能を定める告示の機能性基準の運用について(20181105保局第5号)」に例示
８ 耐震設計設備の重要度Ⅱされた基準KHKS 0861(2018)「高圧ガス設備等の耐震設計に関する基準（レベル1）」（以下「KHKS 0861」
９ 耐震性能に関すること耐震設計設備が設置Ａという。）及びKHKS 0862(2018)「高圧ガス設備等のされる場所の地域区耐震設計に関する基準（レベル2）」（以下「KHKS 086分2」という。）に基づいて記載する。
（２）耐震設計を必要とする場合であって、設置場所が耐震設計設備が設置第三種地盤未定の場合は、設計に用いた設計震度のみを記載し、される場所の地盤種設置場所が未定である旨を記載する。
別（３）耐震設計を必要としない場合は、空欄とし、項目８及び項目９に斜線を引く。この場合において、項
耐震設計設備の設計 水平 レベル１：Ｋ ＝ 0.48
目９の欄に該当しない旨を記載する。
地震動及び設計震度（修正震度法）ＭＨ

又は設計加速度
鉛直 レベル１：ＫＭ∨＝ 0.24
（修正震度法）- 5 -

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例２：設置場所が未定の場合
８

耐震設計設備の重要度

９

耐震性能に関すること設置場所が未定のため省略
耐震設計設備が設置される場所の地域区
分

設置場所が未定のため省略

耐震設計設備が設置される場所の地盤種
別設置場所が未定のため省略

耐震設計設備の設計 水平 レベル１：ＫＳＨ＝ 0.3
地震動及び設計震度（静的震度法）又は設計加速度鉛直 －

例３：耐震設計を必要としない場合
８

耐震設計設備の重要度

９

耐震性能に関すること

耐震設計設備が設置される場所の地域区
分

該当せず＊合格証は「適用せず」

耐震設計設備が設置される場所の地盤種
別
耐震設計設備の設計 水平
地震動及び設計震度
又は設計加速度
鉛直- 6 -

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９
耐震性能に関すること

９．１ 耐震設計設備が設置される場所の地域区分（１）地域区分の記載方法は、項目８の(1)を準用する。
（２）設置場所が未定の場合の記載方法は、項目８の(2)を準用する。
（３）耐震設計を必要としない場合は、該当しない旨を記載する。

８項の例１から例３までを参照

９．２ 耐震設計設備が設置される場所の地盤種別（１）地域区分の記載方法は、項目８の(1)を準用する。
（２）設置場所が未定の場合の記載方法は、項目８の(2)を準用する。
（３）耐震設計を必要としない場合の記載方法は、項目８の(3)を準用する。

８項の例１から例３までを参照

９．３ 耐震設計設備の設計地震動及び設計震度又は設計加速度
当該欄の記載は、項目８の例１から例３までの他、本項目の例１から例８までのいずれかによるものとする。

例１：重要度Ⅰa又はⅠ、修正震度法、塑性率評価法の場合
９

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （修正震度法）
震動及び設計震度又はレベル１：ＫＭＨ＝設計加速度
レベル２：ＫＭＨ＝鉛直 （修正震度法）
レベル１：ＫＭ∨＝
レベル２：ＫＭ∨＝

注）ＫＭＨ、ＫＭＶ：KHKS 0861 9.1.1による設計修正震度。

例２：重要度Ⅰa又はⅠ、修正震度法、代替評価法の場合
９

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （修正震度法）
震動及び設計震度又はレベル１： ＫＭＨ＝設計加速度
レベル２：２ＫＭＨ＝（代替法）

鉛直 （修正震度法）
レベル１： ＫＭＶ＝レベル２：２ＫＭＶ＝（代替法）

注１）ＫＭＨ、ＫＭＶ：KHKS 0861 9.1.1による設計修正震度。但し、レベル２においては、- 7 -機-50102B-3

KHKS 0862 4.1d)による補正を行った値。
注２）代替法で算出されるＫＭＨ、ＫＭＶは、レベル２地震動の強さに0.5倍（構造特性係数）して算出される値であるので、塑性率評価法でのＫＭＨ、ＫＭＶの値と整合性をもたせる
ため、1/0.5 = 2倍した２ＫＭＨ、２ＫＭＶの値を記載する。

例３：重要度Ⅰa又はⅠ、モード解析法、塑性率評価法の場合
９

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （モード解析法）
震動及び設計震度又はレベル１：αＨ＝設計加速度
レベル２：αＨ＝m/s2m/s2

鉛直 （モード解析法）
レベル１：αＶ＝レベル２：αＶ＝m/s2m/s2注）αＨ、αＶ：KHKS 0861 6.1.2による設計加速度。

例４：重要度Ⅰa又はⅠ、モード解析法、代替評価法の場合
９

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （モード解析法）
震動及び設計震度又はレベル１： αＨ＝設計加速度
レベル２：２αＨ＝m/s2m/s2 (代替法)

鉛直 （モード解析法）
レベル１： αＶ＝レベル２：２αＶ＝m/s2m/s2 (代替法)

注１）αＨ、αＶ：KHKS 0861 6.1.2による設計加速度。但し、レベル２においては、KHKS0862 4.1d)による補正を行った値。
注２）代替法で算出されるαＨ、αＶは、レベル２地震動の強さに0.5倍（構造特性係数）して算出される値であるので、塑性率評価法でのαＨ、αＶの値と整合性をもたせるため、1/0.5 = 2倍した２αＨ、２αＶの値を記載する。

例５：重要度Ⅱ又はⅢ、修正震度法の場合
９- 8 -

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （修正震度法）
震動及び設計震度又はレベル１：ＫＭＨ＝設計加速度

機-50102B-3

鉛直 （修正震度法）
レベル１：ＫＭ∨＝

注）ＫＭＨ、ＫＭＶ：KHKS 0861 9.1.1による設計修正震度。

例６：重要度Ⅱ又はⅢ、静的震度法の場合
９

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （静的震度法）
震動及び設計震度又はレベル１：ＫＳＨ＝設計加速度
鉛直－注）ＫＳＨ：KHKS 0861 8.1.1による設計静的震度。但し、地表（Ｈ＝０ｍ）における値を記載する。

例７：重要度Ⅱ又はⅢ、モード解析法の場合
９

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （モード解析法）
震動及び設計震度又はレベル１：αＨ＝
設計加速度
鉛直m/s2－注）αＨ：KHKS 0861 6.1.2による設計加速度。

例８：平底円筒形貯槽については、液面揺動の設計地震動を追記する。重要度Ⅰ
ａ又はⅠで修正震度法、KHKS 0862による代替評価法の例を次に示す。修
正震度法又は代替評価法以外の場合にあってはこの例に準じる。
９- 9 -

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平
震動及び設計震度又は（修正震度法）
レベル１（設計地震動）：

ＫＭＨ＝

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設計加速度m/s2（液面揺動の設計地震動）：α２ ＝レベル２（設計地震動）：

２ＫＭＨ＝（代替法）（液面揺動の設計地震動）：α２ ＝鉛直 （修正震度法）
レベル１： ＫＭＶ＝レベル２：２ＫＭＶ＝m/s2（代替法）

注１）ＫＭＨ、ＫＭＶ：KHKS 0861 9.1.1による設計修正震度。但し、レベル２においては、KHKS 0862 4.1d)による補正を行った値。
注２）代替法で算出されるＫＭＨは、レベル２地震動の強さに0.5倍（構造特性係数）して算出される値であるので、塑性率評価法でのＫＭＨの値と整合性をもたせるため、1/0.
5 = 2倍した２ＫＭＨの値を記載する。
注３）α２の値は、KHKS 0861 16.1a)2)で規定する値。

- 10 -

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別表２

マニュアル様式１－２の記載方法

項目

記載方法

記載例

１
申請者の氏名又は名称申請を行う者の氏名又は名称を記載する。

１

申請者の氏名又は名称

高圧ガス株式会社

２
申請者の事務所の所在地

申請者の事務所の住所を記載する。

２

申請者の事務所の所在地

東京都港区三田○－○－○

３
輸出国４製造業者名

５から11まで△△ビル３階

例：米国から輸入した場合申請する特定設備の輸出国を記載する。

申請する特定設備を製造した者の名称を記載する。

３輸出国

米国

４

製造業者名

IJK Co.Ltd.

項目５から項目11までの記載方法は、別表１の項目３
項目５から項目11までの記載例は、別表１の項目３から項目９までの記載例をから項目９までの記載方法を準用する。この場合、規則 準用する。
様式第１の項目４中「製造できるガスの種類」とあるのは、「製造する高圧ガスの種類」と読み替えるものとする。

- 11 -

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別表３

特認・評価基準等に基づく場合の記載方法

記載方法

記載例

（１）特認に基づく場合特認に基づく場合、申請書様式の枠の下に「特定則第51条適用（XXXXXXXX保第XX号(元号)XX年XX月XX日認可）」を記載する。この場合、括弧内は、認可を受けたことを証する書面に記載されている番号及び年月日とする。

例：特認と事前評価の両方に基づく場合
９（２）事前評価に基づく場合
事前評価に基づく場合、申請書様式の枠の下に「特定設備検査事前評価適用（XX高機第XX号(元号)XX年XX月XX日）」を記載する。この場合、括弧内は、「特定設備検査事前評価書」に記載されている番号及び年月日とする。

耐震性能に関すること

耐震設計設備の設計地 水平 （静的震度法）
震動及び設計震度又はレベル１：ＫＳＨ＝０．３
設計加速度
鉛直－

特定則第51条適用（20190611保第12号令和元年6月21日認可）
特定設備検査事前評価適用（元高機第120号令和元年6月18日）（３）公開詳細基準に基づく場合
公開詳細基準に基づく場合は、申請書様式の枠の下に「公開詳細基準事前評価適用（XX高機第XX号(元号)XX年XX月XX日）」を記載する。
この場合、括弧内は、「公開詳細基準事前評価書」に記載されている番号及び年月日とする。
（４）一般詳細基準に基づく場合
一般詳細基準に基づく場合は、申請書様式の枠の下に「一般詳細基準適用（XX高機第XX号(元号)XX年XX月XX日）を記載する。この場合、括弧内は、「一般詳細基準審査結果通知書」に記載されている番号及び年月日とする。

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