目

次全身性強皮症の心外膜炎にステロイドが著効した1例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・安島

千咲・他・・・・1

高齢関節リウマチの患者における腎機能障害の横断的研究・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・黒田

毅・他・・・・5

血球貪食症候群を併発した成人発症Still病の一例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・西島

瑞 紀・他・・・・8有効であった1例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・齋 藤愛・他・・・・11

ゴリムマブ自己注射の実態調査・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・黒 澤 陽

一・他・・・・14

関節リウマチ患者に対する“フレイル入院”の導入・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・岡 林

諒・他・・・・18

治療抵抗性の二次性血栓性血小板減少性紫斑病にリツキシマブ投与が関節リウマチに対するトシリズマブ皮下注射投与間隔短縮の治療成績・・・・・・・・・・・・・・・・・・服 部 陽 介・他・・・・23
メトトレキサート投薬中に妊娠に至った関節リウマチの 2 例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・桑 原 悠 太 郎・他・・・・26
関節リウマチにおける血清25（OH）ビタミンD濃度について・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・杉本 遼 介・他・・・・29

東海膠原病研究会・抄録（第72回）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

全身性強皮症の心外膜炎にステロイドが著効した1例
安島 千咲 小林 義照 小林 惠 花井 俊一朗 中込 大樹

Key words：Interstitial pneumonia, Intravenous cyclophosphamide, Systemic sclerosis, Pericarditis, Glucocorticoid
Abstract
Systemic sclerosis presents disorders in various organs other than skin. Disorders such as reflux esophagitis,
pseudoileus, pulmonary hypertension, and interstitial pneumonia are commonly seen, however, few cases of
pericarditis have been reported. We report a patient with systemic sclerosis, treated successfully withglucocorticoid for the massive pericardial effusion due to pericarditis.
はじめに

家族歴：特記事項なし。

全身性強皮症は皮膚硬化以外に様々な臓器障害を呈す

内服薬：プレドニゾロン5mg/日、ボセンタン125 mg/日、る。逆流性食道炎や偽性イレウス、肺高血圧症、間質性肺ベラプロストＮａ120 μg/日、トコフェロールニコチン酸炎などの頻度が高いが、心外膜炎を合併する報告も散見さエステル 300mg/日、 ポラプレジンク150mg/日、スゾピれる。今回、強皮症の心外膜炎による大量の心嚢液貯留に

クロン2mg/日。

対し、副腎皮質ステロイドが著効した１例を経験したので入院時現症：身長 167.9 cm、体重 55.4 kg、体温 38.1 ℃、報告する。

血圧 90/70 mmHg、脈拍 100 /分・整、SpO2 76 % (室内気)、意識清明。
症

例

頭頸部：眼瞼結膜に蒼白あり・眼球結膜に黄染なし、右頚症例：41歳 女性

静脈の怒張あり。

主訴：呼吸困難、発熱、両下腿浮腫

胸部：両肺で水泡音を聴取、心音整、胸骨左縁第3肋間で

現病歴：X-10年に手指の皮膚硬化、抗Scl-70 抗体陽性に

全収縮期雑音を聴取。

て全身性強皮症と診断された。重度の皮膚硬化と手指の皮

腹部：平坦、軟、腸蠕動音は減弱、肝・脾・腎は触知しな

膚潰瘍に対して、プレドニゾロン5mg/日、ボセンタン

かった。

125mg/日、ベラプロストNa 120μg/日、トコフェロール

皮膚：手指に高度の皮膚硬化あり、両前腕、顔面、体幹にニコチン酸エステル300mg/日が開始された。（図1）

は中等度の皮膚硬化あり。
Modified Rodnan’s total skin thickness score（mRSS）：
28
Proximal interphalangeal （PIP）関節伸側に皮膚潰瘍あり。両下腿に著明な圧痕性浮腫あり。
血液ガス分析（室内気）：pH 7.494、pCO2 30.9 mmHg、
pO2 48.8 mmHg、HCO3 25 mmol/L、Anion gap 10.1
mEq/L、乳酸1.8 mg/dL、尿:蛋白 (-)、潜血 （-）
血液検査所見：[血算]白血球数 9780 /μL、ヘモグロビン
8.2 g/dL、MCV 72.7 fL、血小板数 453 x10^3 /μL、
[生化]TP 6.8 g/dL、Alb 2.5 g/dL、ALP 188 U/L、γ-GT
15 U/L、LDH 180 U/L、AST 18 U/L、ALT 7 U/L、BUN（図1）手指皮膚硬化・潰瘍

9.2 mg/dL、Cr 0.54 mg/dL、CRP 11.7 mg/dL、CH50 60.0

X年1月より乾性咳嗽が出現し、気管支炎の診断で経口抗U/mL、C3 98 mg/dL、C4 16 mg/dL、IgG 2030 mg/dL、菌薬が処方された。しかし、徐々に呼吸困難が悪化し、胸IgA 266 mg/dL、IgM 219 mg/dL、KL-6 1166 U/mL、痛、両下腿浮腫、起坐呼吸位を伴うようになった。胸部X

NTproBNP 336 pg/mL

線像で両肺野の網状陰影の増強と著明な心拡大を認めX[免疫血清]ANA価 160 倍、ANA型 D.SP、抗DNA抗体

年2月中旬に当科へ紹介され、入院となった。

<2.0 IU/mL、抗RNP抗体 陰性、抗Sm抗体 陰性、抗SS-

既往歴：特記事項なし。

A抗体 陰性、抗Scl-70抗体 64 倍、抗ｾﾝﾄﾛﾒｱ抗体 156

生活・社会歴：喫煙歴なし、飲酒習慣なし。

U/mL、p-ANCA (-)、c-ANCA (-)

山梨大学医学部内科学講座第3教室 SUCCESSFUL GLUCOCORTICOID TREATMENT OF PERICARDITIS WITHSYSTEMIC SCLEROSIS PATIENT: A CASE REPORT, CHISAKI AJIMA et al: Third Department of Internal Medicine,
University of Yamanashi.
-1-中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

喀痰培養：細菌培養 陰性、抗酸菌培養 陰性。

心嚢液：TP 5.6 g/dL、Alb 2.8 g/dL、LDH 144 U/L、ADA

心電図：洞調律、心拍数 110回/分、右軸偏位、V2-V3誘導6.6 U/L、細胞数 177 /μL、単核球130 /μL、細菌培養 陰でQS型、全体に低電位、明らかなST-T変化なし（図2）。

性、抗酸菌培養 陰性。
経過：細菌性肺炎と右心不全の合併と診断し、ピペラシリ
ン・タゾバクタム 4.5gx3/日、アジスロマイシン2gの単回投与とフロセミド20mg/日・静脈内投与を開始した。また
心タンポナーデを呈していたため心嚢穿刺を行い淡黄色
透明の心嚢液を470mL排出した。利尿薬により全身の皮下浮腫や胸水や肺間質の肥厚は速やかに軽減した一方で、微熱や両肺の浸潤影は残存、C-reactive protein（CRP）も13mg/dLと遷延し、酸素化も改善しなかった。各種培養は陰性であったことから、一連の病態が全身性強皮症に関連する心膜炎及び間質性肺炎の増悪と考えた。プレドニゾロ
ン40mg/日とシクロホスファミド静脈投与（500mg/回/2週）を開始したところ、速やかに解熱し呼吸困難や咳嗽も（図2）心電図 入院時改善、第4病日には室内気にてSpO2 99%を維持できるよ心臓超音波：心嚢液が全周性に貯留、心臓は振り子様運動

う に な っ た 。 心 嚢 液 は 再 貯 留 な く 経 過 し 、 TR-PG もを認める。EF 62.8%、壁運動異常なし、TR(Ⅱ～Ⅲ・TR-

22.5mmHgまで低下し軽快退院となった(図5)。以後も状PG 30-40mmHg、MR(Ⅰ）、AR(-）、PR(Ⅰ）、下大静脈態は安定しており、外来でプレドニゾロンを漸減していは拡張し呼吸性変動は乏しい（図3）。

る。

（図5）胸部CT画像 治療開始後
考察

膠原病の中でも心膜炎を高頻度に合併する疾患は全身性エリテマトーデスが知られており、20～50%に合併するといわれている。また関節リウマチにおいては、合併する（図3）心臓超音波検査 入院時

心病変の中での割合は心膜炎が最も頻度が高い1)。一方で、

胸部X線像：肋骨横隔膜角両側鈍、心胸郭比67.8%、両側強皮症においては殆どの患者に心不全や不整脈を含めた全肺野に浸潤影を認める。右第1、2弓と左第2弓の拡大あ心病変を合併するものの多くは潜在性で、臨床的な症状をり。

呈する心病変は15～35%程度とされる2)。症状を呈した場

胸部Computed tomography（CT）画像：心嚢液が全周性合の予後は悪く、5年間における死亡率は70%に昇るとのに貯留し心拡大あり、心膜の石灰化なし、両側軽～中等量報告もある3)。潜在性の心膜炎は稀ではないようで、超音の胸水貯留あり、両肺野に斑状浸潤影とすりガラス様陰影波検査では 41％ に心嚢液貯留を認め、剖検例では 33～

が散見、縦隔肺門リンパ節軽度腫大あり（図4）。

62％ に心膜炎の所見を認めたとの報告もある。心タンポ
ナーデなどの症状を呈する症例は 5～20％ 程度と少なく、重度の心膜炎は強皮症腎クリーゼのリスクとの報告もある4)。
心膜炎を疑う徴候として心嚢液貯留があるが、その鑑別として他に肺高血圧に伴う心嚢液貯留、感染による心膜炎、悪性腫瘍などが挙げられる。強皮症の心嚢液は線維性滲出
性の炎症性心嚢液であり5,6)、
本症例においても性状から肺（図4）胸部CT画像 治療開始前

高血圧などによる漏出性心嚢水とは区別された。また先行するウイルス性心膜炎の否定はできないものの、胸水の性-2-

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

状や抗菌薬が無効であり、ステロイド反応性が良好であっ(Oxford) 48(Suppl 3):iii45–48, 2009

たことより、結核を含む細菌性や悪性疾患の可能性は否定

3) Medsger TA Jr, Masi AT. Survival with scleroderma.

的と考えた。強皮症に伴う心膜炎の多くは軽症で予後は良II. A life-table analysis of clinical and demographic

好であるが、中等量以上の心嚢液貯留症例においては心タfactors in 358 male U.S. veteran patients. J Chronic

ンポナーデのリスク回避の他に、鑑別診断のため積極的な

Dis 26(10):647–646, 1973

心嚢穿刺を推奨する文献もある7)。

4)McWhorter JE, LeRoy EC. Pericardial disease in

強皮症の心膜炎以外の心病変に対するステロイドおよび

scleroderma

免疫抑制剤が有用であった症例は乏しい8)。心膜炎に対し57(4):566–575, 1974てもステロイドへの反応性は悪いと言われており、コルヒ

5) Satoh M, Tokuhira M, Hama N. Massive pericardial

チンやNon-steroidal anti-inflammatory drug（NSAID）

effusion in scleroderma: a review of five cases. Jの有効性が検証されている9,10)。15㎎/日以上のプレドニゾ

Rheumatol 34:564-567, 1995

ロンは腎クリーゼのリスクとなることからも、コルヒチン

6) Abu-Shakra M, Koh ET, Treger T, et al. Pericardial

やNSAIDが無効な場合のみにステロイドを検討すること

effusion and vasculitis in a patient with systemicを推奨する論文も存在する11)。一方で、ステロイドによりsclerosis. J Rheumatol 22:1386-1388, 1995

改善した強皮症の心膜炎例は少ないながら報告されてい7)る。中等量から多量の心囊液貯留を認め、呼吸不全、発熱

Percutaneous

およびCRP 上昇などの炎症所見を伴い、間質性肺炎を合Cardiol Clin 35(4):567-588, 2017

併していた例に対し、中～高容量のステロイド投与の有効

8) Quartier P, Bonnet D, Fournet JC.et al. Severe性が示されている12)。本症例は抗菌薬不応より自己免疫のcardiac関与が疑われたが、既報における上記の臨床的特徴は一致

sclerosis and myositis. J Rheumatol 29(8):1767-1773,しており、ステロイドにより速やかに改善した経過も同様

2002

であった。

9) Satoh M, Tokuhira M, Hama N.et al Massive

強皮症に合併する心嚢液には自己抗体や免疫複合体及びpericardial effusion in scleroderma: a review of five

補体価低下などの所見はみられないが、病理学的には心外

cases. J Rheumatol 34:564-567, 1995

膜に線維化だけでなく白血球破砕性血管炎の所見を認め

10) Imazio M, Bobbio M, Cecchi E, et al. Colchicine

たという報告があり、強皮症の心膜炎の病態には自己免疫

in的な機序が推測される6,13)。またステロイドの他、アザチ

pericarditis: results of the Colchicine for acute

オプリン、シクロホスファミド、ガンマグロブリンの有用

Pericarditis (COPE) trial. Circulation 112(13):2012–

性についても示唆する報告があることより、ステロイド単

2016, 2005

独で治療が抵抗性の場合には免疫抑制剤の併用も考慮さ

11) John L. Parks, Marian H. Taylor, Laura P.et al.

れる13-16)。

Systemic Sclerosis and the Heart. Rheumatic Disease

Maisch(systemic

B,

Ristić
Therapy

involvement

additionsclerosis).

Am

AD, Pankuweit
in

in

S.

Pericardialchildrento conventional

with

J

et

Med

al.

Diseases.

systemictherapy for acute

Clinics of North America 40:87-102, 2014結語12) 佐藤健夫,大南伸也,相馬孝光 他.ステロイド反応性ステロイドが著効した全身性強皮症における心膜炎との心外膜炎による心タンポナーデを呈したシェーグレン

間質性肺炎の合併例を経験した。全身性強皮症において症候群合併強皮症の1例 アレルギーは、中等量以上の心囊液貯留を認め、呼吸不全および発熱

2006などの全身症状を認めた場合、原疾患に起因する心膜炎を

13) Dafna D. Gladman, Duncan A. Gordon, Murray B.

考慮し、ステロイドを始めとした免疫抑制剤による加療を

Urowitz, et al.: Pericardial fluid analysis in

積極的に検討すべきである。

scleroderma(systemic

55（7）:827-831,

sclerosis).

Am.

J.

Med

60:1064–1068, 1976
開示すべきCOI関係にある企業などはない。

14) Launay D, Hachulla E. Cardiac and pulmonary
involvement in scleroderma. Rev Prat 52(17):1901-

参考文献

1907, 2002

1)Gawrysiak W, Skrypnik K, Suliburska J.et al.

15) Cacciatore C, Riviere S, Cohen A.et al Efficacy

Cardiacof intravenous immunoglobulins in severe cardiac

complications

inrheumatoid

systemiclupus

sclerosis.

Przegl Lek 74(4):179-182, 20172)KahanA,erythematosus

arthritis,

CoghlanG,andMcLaughlin

systemicV.

involvement? Rev Med Interne 39(7):594-596, 201816) Poormoghim H, Rezaei N, Sheidaie Z. et al.

Cardiac

Systemic sclerosis: comparison of efficacy of oral

complications of systemic sclerosis.Rheumatology

cyclophosphamide and azathioprine on skin score and-3-中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

pulmonary

involvement-a

49 (2)2019

retrospective

study.

Rheumatol Int 34(12):1691-1699, 2014-4-

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

高齢関節リウマチの患者における腎機能障害の横断的研究
黒田 毅 須藤 真則 長谷川 絵理子 若松 彩子 佐藤 弘恵 小林 大介 中枝 武司
和田 庸子＊ 中野 正明＊＊成田 一衛

Key word: Rheumatoid arthritis, Renal function, AA amyloidosis, csDMARDs
Abstract
Background: It is expected that the increase in average life expectancy in recent years would also be observed evenin patients with rheumatoid arthritis (RA).
Objectives: We compared data for patients with RA who visited our department in 1991 and 2018.
Methods: We evaluated 429 and 368 RA cases seen at our department in 1991 and 2018, respectively. The patientages and sex ratios in the two groups were first compared, and then the clinical features of 260 patients withyounger-onset RA (YORA; onset age <65 years) and 108 patients with elderly-onset RA (EORA; onset age ≥ 65 years)
in the 2018 group were evaluated. All statistical analyses were performed with SPSS ver. 13 for Windows (SPSS
Inc., Chicago, IL), and differences at p<0.05 were considered to be statistically significant.
Results: The peak age at RA onset was 50s-60s in 1991 and 60s-70s in 2018. In 1991, the male-female ratios in the<65-yr and ≥ 65-yr age groups were 0.14 and 0.19, respectively, whereas the corresponding ratios in 2018 were 0.25
and 0.38, respectively. Statistical analysis demonstrated no significant inter-group differences in hemoglobin, WBC,blood urea nitrogen, uric acid, C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate or serum creatinine, but theestimated glomerular filtration rate (eGFR) was significantly higher in the YORA group (P=0.00). The frequencies ofhematuria and proteinuria (>1.0 g/Cr) showed no inter-group differences. Both of the frequency of RF and ACPA in
YORA were higher than these in EORA (P<0.05). Among other features after diagnosis, AA amyloidosis wasobserved in only 6 (2.3%) of the YORA patients. About half of all patients received steroid, and neither the frequency
nor the dose differed significantly between the YORA and EORA groups. MTX were used in 64% of YORA patientsand 33% of EORA patients, the difference being significant (p<0.001). Additionally, biological agents were used in
38% of YORA patients and 22% of EORA patients, the difference being significant (p<0.01).
Conclusion: The characteristics of EORA patients differ from those of YORA patients. In YORA, attention to amyloid
is also required in view of the fact that treatment was insufficient in the past. Pharmacotherapy should be based on
the characteristics of aging in elderly patients with RA. In elderly RA patients, renal dysfunction may progress eventhough serum creatinine is normal range. The diagnosis and treatment of RA in elderly patients is an issue of future
concern.
はじめにれらの結果を提示し、高齢者の腎機能障害について考察す

近年の平均寿命の延伸により関節リウマチ（RA）症例でる。

も高齢化が進行しており、高齢発症RAも増加している。
また近年の治療法の進歩によりAAアミロイドーシスなど

対象と方法の合併症が減少し、身体機能が保持されることによりRA

新潟大学医歯学総合病院腎・膠原病内科で治療したRA全

患者の生命予後は改善した。高齢者においても治療の原則

症例を対象とした。1991年のRA429症例および2018年には通常のRAと変わらないが、腎機能を始めとする身体機

368例の臨床的特徴を横断的に検討した。まず両群の年能の低下や体内水分量の低下等により、薬剤の副作用が高齢、性比を検討した。性比は1991年と2018年の症例を65率に発生し重症化しやすい。薬物療法を安全に行うために

歳以上、65歳未満に分けて検討した。次に2018年に368は腎機能の把握は重要である。我々は1991年と2018年の例について症例を65 歳以上の発症(EORA)が108例、65RA症例について横断的検討を行い、両群の特徴を検討し歳未満発症(YORA)260例に分類し更にYORA のうち65た後、2018年のRA症例について詳細な検討を行った。こ

歳以上であった症例 (YORA65) 129例を抽出し併せて検討を行った。性別、年齢、罹病期間、発症時の血液生化学

新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学分野，* 臨港病院 リウマチ科，**長岡中央綜合病院 臨床検査科
A CROSS-SECTIONAL STUDY OF RENAL DYSFUNCTION IN ELDERLY PATIENTS WITH RHEUMATOIDARTHRITIS，TAKESHI KURODA et al：Division of Clinical Nephrology and Rheumatology, Niigata University
Graduate School of Medical and Dental Sciences-5-中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

検査、RF、抗CCP抗体、その後の経過としてアミロイド(図3) 2018年の関節リウマチ患者の罹病期間ーシスの有無、治療等について検討した。
アミロイドーシスは全例AAアミロイドーシスであり、胃・十二指腸粘膜生検で診断した。統計学的検討は、χ2
乗 検 定 、 Student t-test 、 Fisher's exact test 、Mantel-Haenszel test、Breslow-Day testを用いｐ<0.05を有意とした。
結果

1991年のRA429症例および2018年に368例の性、年齢等を検討した。1991年の年齢分布は50歳代がピークであり60歳代、40歳代がそれに続いていた(図1-A)。一方、2018(表１)

1991年と2018年の関節リウマチ症例の男性比年においてピークは70歳代であり、80歳代、60歳代がそれに続いていた(図1-B)。年齢別の比率では70歳代が4倍、80歳以上では15倍に増加していた。2018年の発症年齢の検討では50歳代がピークであり、60歳代、70歳代がそれに続いていた(図２)。また、罹病期間30年以上が全体の次に2018年に368例の臨床的特徴を検討した。(表2)に示8.2%であった(図３)。性比は65歳以上、65歳未満に分けてすように年齢、発症年齢、罹病期間に差が認められたが、オッズ比を検討したが2018年では1991年に比べて有意に発症時の血算や血清クレアチニン(Cr)値には差が認めら

男性が多かった(表1)。このオッズ比に対して均質性の検れなかった。一方、血清Cr値、年齢をもとに計算される討を行ったが有意差はなかった。以上より性比の変化は近推算糸球体濾過値(eGFR)はYORAがEORAに比べて高か

年男性RA患者が増加しているが、この変化は特別のものった。RFはYORAがEORAに比べて有意に高頻度に認めが加わって生じているものではないと結論付けられた。

られたが、力価に差は認められなかった。抗CCP抗体は限られた症例のみの検査ではあったが、YORAがEORAに比(図１) A：1991年の関節リウマチ患者の年齢分布

べて有意に高頻度に認められた。発症時には血尿、蛋白尿

B：2018年の関節リウマチ患者の年齢分布

等の尿異常に差は認められなかった。AAアミロイドーシ
スはRA全体では1.6%に認められ、全例がYORA65であり、YORA65の4.7%を占めていた。治療ではステロイドの使用は、使用頻度、量とも差は認められなかったが、メトトレキサート(MTX)の使用頻度、使用量に関しては
YORAがEORAに比べて有意に多かった。bDMARDsもYORAに多く使用されていた。
(表２)

(図２)

2018年の関節リウマチ患者の発症年齢-6-

2018年の関節リウマチ症例の臨床的特徴

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)考49 (2)2019

察

従来、生命予後を脅かす合併症であったAA アミロイドー

近年RA症例でも高齢化が進行しており、高齢発症RAもシスは減少していたが、65歳未満発症で65歳以上の症例増加している。治療の原則は高齢者においても若年者と同に集中していた。高齢者や腎機能障害RA患者の治療にお様である。したがってRAと診断された場合、まずMTXのいては筋肉量に左右されない腎機能評価法であるシスタ

使用が可能かどうかを検討する必要がある。MTXの使用

チンCの利用も勧められる。また腎機能障害では薬物の特ガイドラインによればeGFRが30ml/分未満は使用禁忌で性を把握して治療を行い、場合により減量使用も勧められある1)。日常診療の腎機能の把握は日本腎臓学「CKD診療

るが、常にリスクを念頭に置き診療を行う必要がある。

ガイド」2)などによるeGFR年齢別早見表が利用されることが多い。血清Cr値は筋肉量による影響が大きく、筋肉

利益相反：無し。

量の少ない場合は低値を示す。この結果、血清Cr値と年齢により算出されるeGFRは実際よりも高く算出される

参考文献

場合がある。RAでは女性に多く長期罹患により筋肉量が1) 日本リウマチ学会MTX 診療ガイドライン策定小委員

低下している症例も多い。腎機能が過大評価された場合に会 / 編 , 関 節 リ ウマ チ 治療 に お ける メ ト トレ キ サ ート

はMTXの過剰を引き起こす可能性があり予期せぬ副作用（MTX）診療ガイドライン2016年改訂版. 羊土社, 2016

を引き起こす場合もあるため注意を要する。我々はシスタ

2) 日本腎臓学会編，CKD診療ガイド. 東京医学社，2012

チンCによるeGFR(eGFRcys)が国際標準測定であるイヌ

3) Nozawa Y, Sato H, Wakamatsua A, et al. Utility of

リンクリアランス(Cin)と強い相関があることを報告した

estimated glomerular filtration rate using cystatin C3)。筋肉量の少ない場合や、長期罹患患者においては筋肉and its interpretation in patients with rheumatoid

量が影響しないeGFRcysの使用が強く勧められる。

arthritis under glucocorticoid therapy. Clinica Chimica

アミロイドーシスはMTXや生物学的製剤が使用される以Acta 487: 299–305, 2018前は10%程度の症例に認められ、腎機能障害、感染症で予4) Kuroda T, Tanabe N, Sakatsume S, et al.

後不良の疾患であった4)。その後の治療法やマネジメント

Comparison of gastroduodenal, renal and abdominal fatの進歩により減少していることが予測されたが、近年、疫

biopsies for diagnosing amyloidosis in rheumatoid

学調査の報告はない。今回の我々の検討によりアミロイド

arthritis. Clin Rheumatol 21: 123-128, 2002

ーシス症例は RA全体の 1.6%に認められたが 、全例が5) Kuroda T, Tanabe N, Kobayashi D, et al. Treatment

YORA65であった。この理由として治療の進歩により早期with biologic agents improves the prognosis of patientsからのMTXの使用、生物学的製剤の使用が可能になったwithこと、生物学的製剤の使用によるアミロイドーシス患者のRheumatol 39:1348-1354, 2012

生命予後の改善が改善したこと5)、EORAは管理が不十分

6) 黒 田毅。 透析 中の関 節リウ マチ治 療。 炎症と 免疫でもRA発症からアミロイドーシス発症までには15年程度

21:362-367, 2013の期間が必要であることが考えられる4)。RA発症からアミ

7) Umehara K, Mukai N, Hata J, et al. Association

ロイドーシス発症まで期間を考慮すると、EORAではアミ

Between Serum Vitamin D and All-Cause andロイドーシスの発症は管理が不充分な場合でも80歳以降

Cause-Specific Death in a General Japanese Populationと予測される。腎機能障害RA患者の薬物療法に関しては- The Hisayama Study. Circ J 81:1315-1321, 2017

障害の程度により薬物療法を考える必要がある。
csDMARDの中で、MTXはeGFR 30ml/分未満の症例には使用禁忌である。サラゾスルファピリジン、タクロリムス
は透析症例にも使用可能であり、高度腎機能障害においても慎重投与が考慮される。生物学的製剤はMTXを併用しない場合には常用量での使用が可能である6)。しかし、疫学的には腎機能障害により感染症のリスクが増加するた
め減量使用等の工夫も必要である7)。tsDMARDsではバリ
シチニブはeGFR30ml/分未満で使用禁忌である。腎機能は加齢により低下する。腎機能障害RA患者における薬物療法は常にリスクを念頭に置き慎重に導入や経過観察を行う必要がある。
結語

寿命の延伸とともにRA患者も高齢化は進行してきた。

-7-

rheumatoid

arthritis

andamyloidosis.

J中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

血球貪食症候群を併発した成人発症Still病の一例
西島 瑞紀

木戸 敏喜

津田 玲奈

四十万谷 朱里

朴木 博幸

山崎 美帆

篠田 晃一郎

杉下 尚徳

多喜 博文

川高 正聖

浅野 諒子

戸邉 一之

Key words：adult onset Still's disease, cytomegalovirus, hemophagocytic syndrome
Abstract
We experienced a case of adult onset Still's disease (AOSD) complicated with hemophagocytic syndrome (HPS). In
this case, latent infection with cytomegalovirus (CMV) may have been involved in the pathogenesis of AOSD. In
addition to ganciclovir administration, the combination of dexamethasone palmitate and cyclosporine was effective.
For refractory HPS, it is important to administer appropriate drugs considering the background disease, and if
CMV latent infection might be involved, antiviral drugs are necessary.
はじめにを考慮してミノマイシン(MINO)を追加された。その後両血球貪食症候群(hemophagocytic syndrome, HPS)は側臀部から大腿部にかけての紅斑が出現し、薬疹が疑われ様々な疾患を背景に発症し、しばしば播種性血管内凝固症たため4月28日からMINOが中止され、同日よりヒドロコ

候群(DIC)を併発する重篤な疾患である。一方、成人発症

ルチゾンコハク酸エステルナトリウムの投与が開始されStill病(AOSD)はHPSを併発する代表的な膠原病の一つた。しかし発熱と疼痛・紅斑部の掻痒感が持続したため5である。AOSDの明確な原因は未だ明らかではないが、遺月2日よりプレドニゾロン(PSL) 5 mg/日が開始された。そ伝的背景を有する患者に各種ウイルスや細菌感染、悪性疾の後高フェリチン血症(10,000 ng/mL以上)、急激な肝逸脱患などが誘因となり発症すると考えられている1)。近年そ酵素の上昇、血小板減少が出現したため精査加療目的に5の発症にサイトメガロウイルス(CMV)感染が関与してい月10日当院当科へ転院搬送された。

るとの報告もあり2)、HPSにて発症した症例においてはウ

入院時身体所見：身長 151 cm、体重 55 kg、体温 36.6℃、

イ ル ス 関 連 血 球 貪 食 症 候 群 (virus-associated血圧 95/64 mmHg、脈拍 80/分整、熱感なし、重篤感は高hemophagocytic syndrome：VAHS)であるのか、自己免度。貧血、黄疸を認めない。リンパ節腫脹も認めない。胸

疫関連血球貪食症候群(autoimmune disease-associated

部聴診で両側にrhonchiを聴取、心音に異常はない。腹部

hemophagocytic syndrome：AAHS)であるかの判断が重は平坦・軟で圧痛や腫瘤を認めない。左腰背部に落屑を伴要となってくる。今回、我々は、HPSで初発しAOSDと診

う褐色斑を認める。両手関節、両肘関節、両肩関節、胸鎖断した症例においてCMVの潜伏感染がAOSDの発症や、関節に腫脹や圧痛を認める。

HPSの治療抵抗性に関与したと考えられる一例を経験し入院時検査所見、及び入院後経過：入院時の発熱、2系統たため報告する。

以上の血球減少、フェリチン高値、sIL-2R高値といった検査所見(表1)に加え、CT検査にて脾腫、骨髄検査にてマク症

例

ロファージによる血球貪食像が確認されたことから(マク

症例：80歳、男性

ロファージ3.2％、1.2%が貪食像)、HLH-2004診断基準診

主訴：発熱、多関節痛

断基準に則ってHPSと診断した。なおHPSの原因として既往歴：難聴、緑内障

VAHS、AAHS、リンパ腫関連血球貪食症候群(lymphoma-

家族歴：父が白血病

associated hemophagocytic syndrome：LAHS)を鑑別す

嗜好歴：喫煙20歳～78歳、30本/日、

るため、各種ウイルス検査、自己抗体、ランダムスキンバ

飲酒はビール500cc/日

イオプシー等を施行した。入院当日よりステロイドパルス

現病歴：20XX年4月18日両手関節の腫脹を主訴に前医を療法(mPSL 1,000mg)を開始し、入院4日目からは水溶性受診、虫刺されが疑われ帰宅した。症状の改善なく蜂窩織PSL 60 mgの投与へ切り替えた。血中のフェリチン値は低炎を疑われたため翌日入院した。セファゾリン(CEZ)、セ

下傾向を認めていたが、入院8日目よりフェリチンの再度

フカペン、ロキソプロフェンで治療され、その後スルバク

上昇、発熱も呈した。そのため、再度ステロイドパルス療

タム/アンピシリン(SBT/ABPC)投与されるも関節の疼痛法を行うとともに、後療法としてデキサメタゾンパルミチと発熱が持続し、抗菌薬無効と判断され4月26日に前医膠ン酸エステル10 mgの投与を11日目より開始した。その後

原病内科を受診した。多関節炎を認め、リケッチア感染症

は解熱しフェリチン値は順調に低下し、シクロスポリン

富山大学医学部第一内科，A CASE OF ADULT ONSET STILL’S DISEASE COMPLICATED WITHHEMOPHAGOCYTIC SYNDROME，MIZUKI NISHIJIMA et al：First department of Internal Medicine,
University of Toyama-8-中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019(150 mg/日)も併用することにより改善した(図1)。転院時

考察に 併 発 し て い た DIC に 対 し て 、 ト ロ ン ボ モ ジ ュ リ ン

HPSは、主に先天的な遺伝子異常によるもの(一次性)と

21,120U/日の投与に続けてFFP、
ヘパリンの追加投与も行

後天的に何らかの病態に伴うもの(二次性)の2つに大別さった。HPSの原因としては、骨髄、皮膚生検検査にてリンれる 4)。本例では、遺伝性を認めないことから二次性のパ腫等の悪性疾患の存在は否定的であった。入院時より極HPSと診断し、背景疾患について考察した。前述したよう軽度のCMV抗原血症、血中CMV-DNAを検出していたが、に、本例では入院時に極軽度のCMV抗原、CMV-DNAが末顕性CMV感染症としてはウイルス量が少なく否定的であ梢血から検出され潜伏感染と診断したが、免疫抑制療法中り、CMVの潜伏感染と判断した。その上で、他の鑑別疾患にCMVの消失に難渋した側面がある。そのため、CMV感を除外し、発熱、2週間以上持続する関節痛、白血球増加

染を背景としたHPSの可能性も考慮したが、入院同日に測および好中球増加(前医検査にて白血球12,600/μL,好中球

定 し た CMV-DNA量 ( 全血 ) は白 血球 106 個あ たり 6.7×

90%以上)、肝機能異常、リウマトイド因子陰性および抗核10copyであり(基準値は2.0×10copy)、CMV抗原陽性細胞

抗体陰性、脾腫といった所見を認め、Yamaguchiらの分類

数は1/50,000個ときわめて少量でありHPSの主因ではな

基準(1992年)3)に照らしAOSDが背景疾患であると診断しいと考えられた。AOSDは単球・マクロファージの活性化た。なお前医および当科初診時に両側臀部、大腿部の紅斑、と炎症性サイトカイン(IL-1,2,6,18、TNF-αなど)の著明

及び左腰背部に落屑を伴う皮疹を認めたが、いずれもな産生亢進が特徴的な病態として知られている5)。入院53

AOSDに典型的な皮疹ではなく前者は薬疹、後者は汗疹と日目に行ったサイトカイン濃度検査(表2)ではIL-18の異判断された。AOSDに伴うHPSに対して、さらなる免疫抑常高値を呈し、サイトカイン発現パターンがAOSDでの型制が必要な病態であることも考慮し、ガンシクロビルと類似している6)ことから、この病態に十分合致すると考(5mg/kg,q24h)を開始したがCMV抗原陽性細胞数が増加えられる。AOSDにおけるHPSの発生頻度は文献上7.7%

し、ガンシクロビルを増量(5mg/kg,q12h)した。その後はと報告されており7)、死亡率は約20％に上るとの報告もあ

CMV抗原の陰性化と陽性化を繰り返し、CMV潜伏感染のる8)。また、AOSDの増悪にはHPSや肝炎などを惹起する管理には難渋したものの全身状態が概ね安定したため入マ ク ロ フ ァ ー ジ 活 性 化 症 候 群 (macrophage activation

院74日目に転院となった。

syndrome:MAS)型と、関節炎や血小板増加を惹起する関節炎型の2つがあるとされており9)、本症例の患者においては多発関節炎も認めていたが、全面的にMAS型の症状が目立っていた。そのため、背景疾患を特定する前にまずは早期から積極的な治療介入を行ったことが奏功したと考えられる。加えて、本例は2回のステロイドパルス療法を必要とするほどの難治性のHPS(MAS)を呈していたが、その後、デキサメタゾンパルミチン酸エステルの併用も有効であったと考えられる。デキサメタゾンパルミチン酸エス
テルは、従来のデキサメタゾンリン酸エステルナトリウムと比較して約8倍マクロファージに取り込まれやすいと報告されており、加えてHPS(MAS)に対するキードラッグであるシクロスポリンとの併用は、サイトカインストームの抑制に有用であるとされている10)。近年は成人領域での使用も多く報告されるようになってきており今後使用例での長期的予後に関する集積が待たれる。
CMV潜伏感染の病態への関与については前述したように本例においてはCMV感染自体がHPSの直接の原因になったとは考えにくい。しかしながら、近年AOSD患者における血漿中のCMV-DNA量が、新規発症例や再活性化例で増加しており、重症度スコアと正相関するとの報告もあり(図2)2)、本例でもCMV感染がAOSD発症や増悪のトリガーとなり、さらに治療抵抗性の要因になった可能性は十分に考えられる。実際本症例においてはステロイド再パルスを必要とした際のCMV抗原陽性細胞数が、それまでの1個(白血球50,000個あたり)程度から5個または6個にまで上昇していた。CMV抗原血症に対する治療介入のタイミン-9-中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

グに関しては明確な基準が定まっていないが、本例のよう5)に感染そのものが自己免疫疾患の病勢に関与していると

2143-2148, 2015

考えられる症例では、早期介入が重要であると考えられ6)る。

Still病・マクロファージ活性化症候群・血球貪食症候群の多田芳史:成人Still病.日本内科学会雑誌第104巻10号:
谷内江昭宏:サイトカイン・プロファイリングによる診断. Medical Practice Vol.33 no.7:1127-1130,2016
7)

Fukuya S, Yasuda S, Hashimoto T et al: Clinicalfeatures of haemophagocytic syndrome in patients withsystemic

autoimmune

diseases:analysis

of

30cases.Rheumatology(Oxford)47: 1686-1691,20088)

岩本雅弘:成人発症Still病に合併したマクロファージ

活性化症候群.Jpn J Clin Immunol 30:428-431,2007
9)

Yvan Jamilloux,Mathieu Gerfaud-Valentin,Fabio

Martinon,etdisease:al:Pathogenesis

newinsights

ofadult-onset

from

the

Still’sjuvenile

counterpart .Immunol Res 61:53-62,201510) 脇口宏之, 大賀正一,:リポ化ステロイド療法の臨床的有用性：マクロファージ活性化に対する効果を中心に.Jpn
J.Clin.Immunol,39(3):190-196,2016

結語

HPSを契機にAOSDの診断に至った一例を経験した。ス
テロイド治療抵抗性であり、シクロスポリンとデキサメタ
ゾンパルミチン酸エステルの併用とともに、併存するCMV潜伏感染に対するガンシクロビルの投与が有効であ
った。
参考文献
1)

Giacomelli R, Ruscitti P, Shoenfeld Y et al: A

comprehensive review on adult onset Still's disease.J
Autoimmun 93:24-36,2018
2)

JnchaoJia,Hui

Shi,Mengguo

Liu

et

al:Cytomegalovirus infection may trigger adult-onset
Still’sdiseaseonset

orrelapses.Frontiersin

Immunology 24:1-9,20193)

Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T et al.

Preliminary criteria for classification of adult Still's
disease.J Rheumatol.19(3):424-430,1992
4)

駒形嘉紀:マクロファージ活性化症候群と血球貪食症

候群.日本内科学会雑誌第102巻10号:2639-2644,2014- 10 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

治療抵抗性の二次性血栓性血小板減少性紫斑病にリツキシマブ投与が有効であった1例
1齋藤

愛

2小林

大介

2須藤

真則

2若松

彩子

2長谷川絵理子

2成田

一衛

Key words：Rituximab, Systemic lupus erythematosus, Thrombotic thrombocytopenic purpura
Abstract
A 63-year-old woman, who had been treated with systemic lupus erythematosus (SLE), was referred to our hospital
because of refractory thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). Whereas the extensive treatment with 16 timesof plasma exchange, 3 courses of methyl prednisolone pulse followed by 50 mg/day oral prednisolone, andcyclophosphamide were only partially and transiently successful, administration of rituximab was incredibly
effective. Rituximab is therapeutic option for refractory TTP associated with SLE.
はじめに膠原病に続発する血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）は、
しばしば治療抵抗性である。全身性エリテマトーデス（SLE）に合併した治療抵抗性TTPにリツキシマブ（RTX）が奏効した1例を経験したので報告する。
症例【症例】63歳女性【主訴】口腔内出血【家族歴】母 膠原病（詳細不明）【既往歴】尋常性乾癬、高血圧症【現病歴】
X-7年に口腔内乾燥症状、抗SS-A抗体陽性、抗SS-B抗体
陽性からシェーグレン症候群と診断された。X-6年に蝶形【入院時身体所見】

紅斑・非変形性関節炎・血液学的異常（汎血球減少）、免

身長 155.5 cm, 体重 47.3 kg, 血圧 129/83 mmHg, 脈

疫学的異常（抗DNA抗体陽性）・抗核抗体陽性を指摘され、

拍66/分整, 体温 36.9 ℃, 意識は清明だが、やや多弁。

全身性エリテマトーデスと診断された。X-1年プレドニゾ

口腔内に血腫を認める。蝶形紅斑なし。頸部から前胸部にロン（PSL）9 mg/日とシクロスポリン100 mg/日で治療中、かけての紅斑を認めた。心肺聴診上異常なし。腹部は平坦

血小板減少を来した。ADAMTS-13活性低値、インヒビター

軟。下肢浮腫なし。手指に凍瘡様皮疹を認めた。左右前腕

陽 性 か ら 血 栓 性 血 小 板 減 少 性 紫 斑 病 （ thromboticに多発する1 cm大の皮下出血（紫斑）を認めた。神経学的thrombocytopenic purpura：TTP）と診断された。シクロ所見に明らかな異常なし。

スポリンの影響も否定できず同薬剤は中止となり、mPSL【検査成績】

パルス療法とPSL50 mgの内服ならびに血漿交換療法（PEX）

血小板数9.8万/μLと低下していた。直接ｸｰﾑｽ陰性、サが開始され改善した。X年3月、再度血小板減少が生じ、mPSL

イトメガロ抗原陰性、fragmented red cellは高値だった

パルス、計6回のPEXが施行され、血小板数は4.9万/μLか（表1）。

ら21万/μLに回復し、ADAMTS13活性は上昇、またインヒビ【転院後治療経過】

ターは陰性化した。しかしPEXを休止したところ、血小板

転院後mPSLセミパルスを追加、PSL50 mg/日を継続し、数が10万/μLまで減少したため、更に追加でmPSLセミパル

PEXを継続した。しかしADAMTS13活性は十分あり、かつイ

スと6回のPEX、シクロホスファミドの内服療法が施行されンヒビターは陰性であるにも関わらず、PEX休止により血たが血小板数は上昇せず、当院に転院した（図１）。

小板数は減少し、破砕赤血球は残存した。また、高度の躁状態となりPEXの施行が困難となった。ステロイド誘発性

新潟大学医歯学総合病院 臨床研修センター，１新潟大学医歯学総合病院 臨床研修センター ２新潟大学医歯学総合研究
科 腎・膠原病内科 REFRACTORY THROMBOTIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA ASSOCIATED WITHSYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS SUCCESSFULLY TREATED WITH RITUXIMAB: A CASE REPORT，
AI SAITO et al：General Clinical Training Center, Niigata University Medical and Dental Hospital- 11 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

双極性障害が疑われアリピプラゾールの内服を開始した

え、ステロイドパルス療法や免疫抑制薬が併用されること

が、TTPや精神神経ループスの可能性も考えられた。そこが多い1）。一方膠原病関連TTPは、ADAMTS13活性の低下にで、院内の適応外使用審査委員会の承認を経たうえでリツ

加え血管内皮障害・サイトカイン産生異常も関与するた

キシマブ（RTX）の投与を2回行ったところ、血小板数は上め、血漿交換に抵抗性のことが多く2）、血漿交換療法にス

昇し、かつPEXからの離脱とPSLの減量が可能となり、精神テロイドパルス療法やシクロホスファミドの早期併用を症状も改善した（図2）。

行っても死亡率は50%と予後不良な病態である3)。また、
SLE+TTP 40例の検討ではSLEの経過中に発症する場合が多い（73%）が、TTP先行（15％）、もしくは同時発症（12%）の症例もある。SLEの活動性とTTPの合併に関連はなく、SLE
先行例でTTP合併を予測する臨床所見は抽出できなかったと報告されている4)。的確な診断と迅速な治療開始のためには、血小板減少や溶血性貧血が出現した際にTTPを念頭に診療を行う必要がある。
近年、抗CD20キメラ抗体であるRTXが、PEXに治療抵抗性を示しかつ高力価ADAMTS13インヒビターを認める特発性
TTPに有用であることが知られてきた5,6,7)。更に、SLEに合併するTTPに対してのRTXの有効例も報告されている。PEX、ステロイド投与で改善を認めなかった症例に対してRTXの追加投与を行ったところ軽快した症例や8-12） 、本症例と同様、ADAMTS13活性は正常であるのに血小板数の改善が得られなかったがRTX投与により改善した症例13）が報告されている（表2）。本症例は、ステロイドとシクロスポリン
内服中に発症し、mPSL パルス療法、血漿交換療法、シク
ロホスファミド内服によりコントロールができなかったが、RTX投与が奏効した。経過中双極性障害が認められたが、RTX投与、抗精神病薬の投与、ステロイドの減量により、精神状態も改善した。

考察

TTPは、1924年米国のEli Moschcowitzによって初めて報告された疾患で、歴史的には1)消耗性血小板減少、2)微小血管症性溶血性貧血、3)腎機能障害、4)発熱、5)動揺性精神神経障害の古典的5徴候で診断されていた。しかし、すべてがそろう頻度は少なく、現在は血小板減少、溶血性貧血を認め、かつADAMTS13活性が10%以下のものがTTPと診断されている。無治療では2週間以内に約9割が血栓症のため結死亡する重篤な病態であるが、血漿交換療法を速やかに開始すれば、約8割は生存可能である1）。

語

治療抵抗性の膠原病関連TTPにRTXは有効な選択肢である。しかしながら、本年認められた公知申請は特発性TTP

TTPはADAMTS13が先天的に欠損している先天性TTPと、そに限られ膠原病関連TTPは除外されている。現在のところ、れ以外の後天性TTPに大別される。後天性TTPには、特発性使用にあたっては十分な適応判断と手続きが必要であり、TTP、膠原病関連TTP、薬剤性TTP、妊娠関連TTP などが含さらなる臨床的知見の集積が求められる。

まれる。特発性TTPの治療は、ADAMTS13の補充やインヒビターの除去、高分子vWF重合体の除去を目的としたPEXに加【利益相反】開示すべき利益相反なし- 12 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019【謝辞】

10）Kamiya K, Kurasawa K, Arai S, et al.

本症例の診療ならびに発表に関しまして、新潟大学

Rituximab was effective on refractory

医歯学総合研究科 腎・膠原病内科、中枝武司先生、新潟

thrombotic thrombocytopenic purpura but induced a

大学保険管理センター 佐藤弘恵先生、黒田毅先生、新潟

flare of hemophagocytic syndrome in a patient with

市民病院 腎臓・リウマチ科 島本雅紀先生、村上修一先

systemic lupus erythematosus.

生に非常にたくさんのご協力を賜りましたことに感謝申

Mod Rheumatol. 20(1):81-5, 2010.

し上げます。

11）El Khayat SS, Medkouri G, Etomba AM, et al.
Thrombotic thrombocytopenic purpura and systemic
文献lupus erythematosus: a rare and life-threatening

1）難病情報センター 特発性血小板減少性紫斑病（指定association. Arab J Nephrol Transplant. 5(2):103-

難病63）http://www.nanbyou.or.jp/entry/303

5, 2012.

2）Pérez-Sánchez I, Anguita J, Pintado T, et al.

Use12）Abu-Hishmeh M, Sattar A, Zarlasht F, Ramadan M,of cyclophosphamide in the treatment of thrombotic

et al. Systemic Lupus Erythematosus Presenting as

thrombocytopenic purpura complicating systemic lupus

Refractory Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: A

erythematosus: report of two cases. Ann Hematol. 78:

Diagnostic and Management Challenge. A Case Report285-287, 1999.

and Concise Review of the Literature. Am J Case Rep.

3）Vasoo S, Thumboo J, Fong KY, et al.

17:782-787, 2016.

Thrombotic

systemic

13）Kameda T, Dobashi H, Kittaka K, et al. Two cases

lupus erythematosus: disease activity and the use ofthrombocytopenic

purpura inof refractory thrombotic thrombocytopenic purpura

cytotoxic drugs. Lupus. 11(7):443-50, 2002.

associated4）Letchumanan P, Ng HJ, Lee LH, et al.

significantly improved by rituximab treatment. Clin

A comparison of thrombotic thrombocytopenic purpura

Rheumatol. 6(12):2159-2162, 2007.

in an inception cohort of patients with and without
systemic lupus erythematosus.
Rheumatology (Oxford). 48(4):399-403, 2009.
5 ） Fakhouri F, Vernant JP, Veyradier A, et al.
Efficiency of curative and prophylactic treatmentwithrituximab in

ADAMTS13-deficient thrombotic

thrombocytopenic purpura: a study of 11 cases.
Blood. 106(6):1932-7, 2005.
6）Ahmad A, Aggarwal A, Sharma D, et al. Rituximab
for treatment of refractory/relapsing thrombotic
thrombocytopenic purpura (TTP).
Am J Hematol. 77(2):171-6, 2004.
7）Miyakawa Y, Katsutani S, Yano T, et al. Efficacy
and safety of rituximab in Japanese patients withrelapsed chronic immune thrombocytopenia refractory
to conventional therapy. Int J Hematol. 102(6):65461, 2015.
8）Niaz FA, Aleem A, et al. Response to rituximab in
a refractory case of thrombotic thrombocytopenic
Purpura associated with systemic lupus
erythematosus. Saudi J Kidney Dis Transpl.
21(1):109-12, 2010.
9）Hundae A, Peskoe S, Grimsley E, et al. Rituximab
therapy for refractory thrombotic thrombocytopenic
purpura and autoimmune-mediated thrombocytopenia insystemic lupus erythematosus. South Med J.
101(9):943-4, 2008.

- 13 -

withcollagen vascular diseasewere中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

ゴリムマブ自己注射の実態調査
黒澤陽一1)2) 伊藤 聡1) 坂井俊介1)2) 成田一衛2) 石川 肇1)
Key words:：golimumab, rheumatoid arthritis, self-injection
Abstract
Objectives: Golimumab (GLM) is a biological disease modifying anti-rheumatic drug (bDMARD) that is administeredby subcutaneous injection once every four weeks. GLM was released in 2011; however, self-injection (SI) was not
permitted until 2018. We investigated how GLM is used in our hospital and compared the characteristics of patients
who received GLM by SI with those who received GLM by in-hospital injection (HI).
Methods: As of April 1st, 2019, 121 patients had been treated with GLM for rheumatoid arthritis. The diseaseactivity, medication, and history of bDMARDs administration were investigated.
Results: Forty patients (33%) were classified into the SI group and 81 (67%) were classified into the HI group.
Statistically significant differences were observed in age, (SI vs. HI: 66 vs. 73 years, p<0.001), ratio of Steinbrocker
Class Ⅲ/Ⅳ (12.5 vs. 40.0%, p=0.003), and health assessment questionnaire disability index (HAQ-DI) (0.19 vs. 0.50,
p=0.036). Seven of 40 (18%) patients in the SI group were injected by a family member; these patients were older,
had higher HAQ-DI values and had no experience in the self-injection of bDMARDs.
Conclusions: The injection method should be chosen based on the preference of the patient and their family, withconsideration of the patient’s background.
目的た。自己注射導入については、当院でGLM自己注射が可能

Golimumab (GLM)は、rheumatoid arthritis (RA)に適となってから、外来の看護師を中心に、すでにGLMを院内

応のある生物学的製剤として、2011年に日本で6番目に発投与している患者および新規に開始する患者全てに対し売された製剤である。

同じように自己注射を選択できることを説明した。2019

GLMを使用する対象患者群として、当院では高齢RA患

年4月1日における疾患活動性や治療内容、生物学的製剤使者での使用が多くなっている。理由として、投与間隔が4

用歴、注射を誰が行っているかなどについて検討を行っ

週に1回と長いため1週間あるいは2週間に1回投与する皮た。疾患活動性は、disease activity score 28-erythrocyte

下注製剤と比較し、毎回の注射を病院で行いやすいこと、

sedimentation rate (DAS28-ESR)、

高 齢 RA 患 者 で は 腎 機 能 が 悪 い 患 者 が 多 く (1)DAS28-C-reactive protein (DAS28-CRP)、clinical、methotrexate (MTX)が慎重投与、あるいは禁忌に該当す

disease activity index (CDAI) 、 simplified disease

る症例が多くなるがGLMはMTXを使用できなくても関activity index (SDAI)、health assessment questionnaire

節破壊効果を抑制できることが報告されている (2)ことな

disability index (HAQ-DI)、tender Joint count (TJC)、

どが挙げられる。一方、GLMは上記のような院内での注射

swollen joint count (SJC)、evaluator's global assessmentのほか2018年4月に自己注射が可能となったが、自己注射(EGA)、patient's global assessment (PGA) 、C-reactiveのアドヒアランスは、1週間、あるは2週間に1回投与の他

protein (CRP)、erythrocyte sedimentation rate (ESR)、のTNF製剤と比較し高いことが報告されている(3,4)。

matrix metalloproteinase-3 (MMP-3)、rheumatoid factor

このような特徴をもつGLMでは、自己注射を選択する(RF)について評価した。統計解析はSPSS version 25を使

患者と院内注射を選択する患者にどのような特徴がある用した。2群間の比較はMann-WhitneyのU検定、またはのか、これまで検討されたことはなかった。当院でGLMがFisherの正確確率検定を行い、p<0.05を統計学的有意としどのように使用されているか、自己注射をしている患者とた．データは，中央値(IQR)で表記した。本研究は当院の院内注射をしている患者の比較を中心に当院でのGLM注

倫理委員会の承認を得て研究を行った(2019-010)。

射の実態を検討した。
結

果

対象と方法

2019年4月1日の時点でRAの治療のためGLMを投与し2019年4月1日の時点で、当院に通院中でRAに対してていた症例は121例で、自己注射が33% (40例)、院内注射

GLMによる治療を行われていた121例を対象とした。RA

が67% (81例)であった。自己注射を行う33%のうち、GLMの診断には2010年のACR-EULARのRA分類基準を用いを投与している患者全体の26% (31例)は院内注射から自新潟県立リウマチセンター リウマチ科1)，新潟大学大学院医歯学総合研究科 腎研究センター 腎・膠原病内科2)，
SURVEY OF GOLIMUMAB SELF-INJECTION，YOICHI KUROSAWA et al：Department of Rheumatology, Niigata RheumaticCenter.
- 14 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

己注射に移行、7% (9例)は最初から自己注射をしていた

p=0.006)、DAS28-CRP (3.58 (2.53-3.80) vs 2.20 (1.37-(Figure 1)。自己注射40例と院内注射81例を比較すると2.73)、 p=0.003)、CDAI (12.8 (9.7-14.0) vs 6.0 (2.3-9.6)、(Table 1)、自己注射群では年齢、HAQ-DIは院内注射群とp=0.001)、SDAI (15.3 (9.7-16.8) vs 6.0 (2.4-9.8)、p<0.001)

比べて有意に低く、SteinbrockerのClassでⅢ / Ⅳの患者など、いずれの指標でも疾患活動性は高くなっていた。

数の割合は有意に少なかった(年齢：66(59-73)歳 vs 75

SteinbrockerのStageやClass、HAQ-DI、年齢、罹病期間(69-80)歳、p<0.001、Steinbrocker Class (Ⅲ+Ⅳ)：12.5 %はいずれも有意差は認めなかった。また、最初から自己注

vs 40.0 % 、 p=0.003, HAQ-DI ： 0.19(0.00-0.75) vs射を選択した症例は、GLMを自己注射できるようになっ0.50(0.00-1.25)、 p=0.036)。また、罹病期間も自己注射群てからの期間がまだ短いこともあり、院内注射から切り替で有意に短かった(10.0 (6.0-18.0)年 vs 15.0 (9.0-22.0)年、えた群と比べて有意にGLM投与期間は短かった。

p=0.023)。SteinbrockerのStage、DAS28-ESRやDAS28CRP、CDAI、SDAIなどの疾患活動性やEGA、PGAでは

Table 2：最初から自己注射を選択した症例と院内注射

有意差はなかった。

から自己注射に移行した症例の比較

Figure 1：GLM投与方法別の割合

Table 1：GLM 自己注射群と院内注射群の患者背景の比較

次にGLM開始前の生物学的製剤使用経験について検討した。GLM使用前の全ての生物学的製剤使用歴についてまとめると(Figure 2)、院内注射群と自己注射群のいずれも約半数は生物学的製剤使用経験がある症例であった。生物学的製剤使用経験のある症例では、自己注射の経験があってもGLMでは自己注射をしていない症例もあれば自己注射の経験がなくてもGLMでは自己注射をしている症例もあり、GLMで自己注射を選択するかどうかにはこれまでの生物学的製剤での自己注射歴は必ずしも影響しない可能性が示唆された。一方、GLMを使用する直前の生物学的製剤だけを検討すると(Figure 3)、院内注射群では、GLM投与前も点滴や院内注射をしている症例が多く、一方で自己注射群ではGLM投与前にも自己注射をしている症例が院内注射群と比べて多い傾向にあった。生物学的製剤の全使用歴をまとめたFigure 2の結果と異なり、GLM
治療内容では、プレドニゾロン、MTX、GLM投与量の投与直前の生物学的製剤投与方法はGLM投与方法の選択

いずれにおいても有意差を認めなかった。最初から自己注にも影響を与えているようであった。しかし、自己注射を射を選択した症例と院内注射から自己注射に移行した症

していた人がGLMでは必ず自己注射を選択するとは限ら例では(Table 2)、最初から自己注射を選択した症例でず、これまで点滴や院内注射などで自己注射をしていなか

DAS28-ESR (4.20 (3.36-4.52) vs 3.00 (1.84-3.29) 、った患者の中でもGLMでは自己注射を選択する患者はみ- 15 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

られており、直前に使用していた生物学的製剤投与方法に

考察

自己注射群では院内注射群と比較し年齢、Steinbrocker

必ずしも影響を受けるわけではないことが示された。

のClass、HAQ-DIが有意に低くなっていた。高齢者よりもFigure 2：GLM開始前の生物学的製剤使用経験

若年者が、身体機能が相対的により保たれている患者群が積極的に自己注射を選択した結果と考えられた。また、この選択には疾患活動性は影響しないようであった。すなわ
ち、疾患活動性が高くても、若年者や身体機能が保たれている患者では自己注射を選んでいるものと考えられた。
院内注射から切り替えた群と最初から自己注射を選択した群の間で疾患活動性に有意差を認めた。これは最初か
ら自己注射を選択した群にGLM自己注射開始してからの期間が短くGLMの効果がまだ十分に認められていない患者が多く含まれていたため疾患活動性が有意に高くなったものと考えられた。一方で年齢、罹病期間、Steinbrocker

Figure 3：GLM開始直前まで使用していた生物学的製剤のStageやClass、HAQ-DIなどは有意差を認めておらず、GLMの治療期間による疾患活動性の差以外にはほぼ同様の内訳の背景をもつ患者群であると考えられた。
また、GLMを使用する前に自己注射をしたことがあってもGLMで自己注射をするとは限らず、GLM使用前の自己注射経験はGLMで自己注射と院内注射の選択には決定的な因子とはなりえなかった。GLM使用前に自己注射を選択していた症例でGLMでは自己注射を選択していない
理由として、①GLMで自己注射を選択できるようになる
前からGLM院内注射を選択していた患者が現状に満足しており変更を望まないなどの理由でそのまま院内注射をしている、②他剤でオートインジェクターなどシリンジタ
自己注射群には患者本人ではなく家族が注射をしていイプ以外のものを使用していた患者が、GLMではオートる症例もみられた。自己注射群40例中7例(18%）で家族がインジェクター発売前でシリンジでの注射に抵抗があっ

注射しており、6例は患者の子供が行っていた。子供は6例た、ことなどが考えられた。本研究はオートインジェクタ

中5例が娘であった。子供以外が注射した症例は1例のみーが使用可能になる前の研究であるため、オートインジェで、夫が注射していた。同居していない家族が注射をしてクター発売後ではとくに②の理由で自己注射をしていないる例も1例みられた。自己注射を本人が注射する群と家い症例で自己注射を選択する可能性がある。

族が注射する両群で比較すると(Table 3)、家族が注射をし高齢者で自己注射経験がなく身体機能が低下しているている患者は有意に高齢で(65 vs 80歳、p=0.005)、生物学

患者では、生物学的製剤の自己注射は困難であることがし的製剤使用経験が少なく(0.94 vs 0.00剤、p=0.002)、HAQ-

ばしばあるが、本調査で家族に注射してもらうことで自宅DIが高値(0.00 vs 0.75、p=0.018)であった。DAS28-ESRでの注射が可能であることが示された。4週に1回投与であ(3.01 vs 3.15、p=0.377)などの疾患活動性には有意な差はるため、1週間に1回や2週間に1回投与の他の生物学的製みられなかった。

剤と比較すると注射する家族の負担が明らかに軽く、本剤の利点となっている。また、投与間隔が長いことから同居

Table 3：自己注射を患者本人が行う患者と家族が行う患者の比較している家族でなくても注射が可能でもある。4週に1回の投与間隔では、アバタセプトとトシリズマブの点滴製剤も同様である。しかし、受診に付き添いが必要な高齢者では、点滴と皮下注では外来の所要時間が院内注射であっても明らかに皮下注製剤の方が点滴より短く、自己注射ではさらに通院の負担が軽減される。以上より、高齢で生物学的製剤使用経験がない患者でも、患者や家族が自己注射を希望し、かつ病状から主治医が自己注射可能と判断するのであれば、家族に自己注射指導を行うことで自宅での注射を行うことは可能であり、これにより患者や家族の受診にか- 16 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

かる時間を減らすことも可能となる。但し、事前に注射を

5)伊藤 聡、阿部麻美、大谷 博 他：新潟県立リウマ

施行する家族に対して、安全に注射をしてもらえるように

チセンターにおける医療連携について．臨床リウマチ29：

注射手技について十分に説明しておく必要がある。

85-97、2017

なお、当院では自己注射が認められるまでは、遠方在住の患者などで近くの病院や医院との連携でGLM投与を依頼し、当院には3回に1回の通院(12週に１回)の通院として対応していた(5)。当院が自宅から遠く通院が困難な患者では、通院の負担をかなり抑えることができていた。
本研究のデータ収集を終えてから当院でオートインジェクターを処方できるようになった。オートインジェクターがあることで，GLM導入時よりオートインジェクター
による自己注射を選択する症例、あるいはオートインジェクターに変更する症例がみられており，自己注射が増加する傾向がみられていた。しかしオートインジェクター導入
後の解析は今回できておらず、今後はオートインジェクタ
ー導入の動向もあわせて解析を行っていく予定である。
結論

高齢者よりも若年者で、身体機能が相対的により保たれている患者群で、GLMの自己注射を選択しており、一方でとくに高齢者や身体機能が低下している患者で院内注射をしていたが、高齢者やRAによる機能障害がある患者でも家族に注射をしてもらうことで在宅での注射も可能であった。患者とその家族の希望にあわせて自己注射か院内注射を選択していくことがGLM投与方法を選択するうえで有用であり、このような選択ができることがGLMの利点の一つと考えられた。
参考文献
1) Saisho K, Yoshikawa N, Sugata K et al: Prevalenceof chronic kidney disease and administration of RArelated drugs in patients with RA: The NinJa 2012
study in Japan. Mod Rheumatol. 26: 331-335, 2016
2) Takeuchi T, Harigai M, Tanaka Y et al: Golimumab
monotherapy

inJapanesepatients

withactiverheumatoid arthritis despite prior treatment withdisease-modifying antirheumatic drugs: results of thephase 2/3, multicentre, randomised, double-blind,placebo-controlled GO-MONO study through 24 weeks.
Ann Rheum Dis. 72: 1488-1495, 2013
3) Bhoi P, Bessette L, Bell MJ et al: Adherence anddosing interval of subcutaneous antitumour necrosis
factor biologics among patients with inflammatory
arthritis: analysis from a Canadian administrative
database. BMJ Open. 7: e01587, 2017
4) Calvo-Alén J, Monteagudo I, Salvador G et al: Nonadherence to subcutaneous biological medication inpatients with rheumatoid arthritis: a multicentre, noninterventional study. Clin Exp Rheumatol. 35: 423-443,
2017- 17 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

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関節リウマチ患者に対する“フレイル入院”の導入
岡林諒 石川肇 阿部麻美 大谷博 伊藤聡 黒澤陽一 坂井俊介 中園清 村澤章

Key words：frailty, nutrition, rehabilitation , rheumatoid arthritis, sarcopenia
Abstract
In recent years, the rate of rheumatoid arthritis (RA) patients who have achieved remission or a state of low diseaseactivity has increased since the introduction of bDMARDs and JAK inhibitors. Accordingly, we should take measures
to extend the healthy life expectancy of elderly rheumatoid arthritis patients. We, therefore, introduced frailty
hospitalization for rheumatoid arthritis in our rheumatoid center. We targeted elderly RA patients who matchedmore than one item of the diagnostic criteria for frailty. Following hospitalization, the patients underwent a blood
examination, imaging examination, body composition test, scoring of disease activity, and physical, mental, andnutritional assessments.Then, a physical therapist, occupational therapist, pharmacist, and nutritionist instructed
the elderly RA patients on the prevention of frailty with reference to the results of the evaluations. After leaving the
hospital, the patients regularly attended our RA center and received instruction on rehabilitation and nutrition.
Early intervention is required to prevent frailty in elderly RA patients. We hope that the introduction of frailty
hospitalization will help to improve the quality of life of these patients.
緒

言

本邦では関節リウマチ(RA)に対し、1998年に導入されげる目的で「RA患者に対するフレイル入院」の制度を導入したため、その概要について報告する。

たメトトレキサート(MTX)を代表とする従来型合成疾患
修飾性抗リウマチ薬(csDMARD)に加え、2003年にインフ〈図1 AWGSのサルコペニア診断基準〉

リキシマブを筆頭に生物学的製剤が導入され、2013年からはトファシチニブなどのヤヌスキナーゼ阻害剤などが使用されてきており、薬物治療は劇的な進歩を遂げてきている。その結果、NinJaのデータによると低疾患活動性あるいは寛解を維持する患者の割合が60%を越えるように
なり1)、今後はRA患者のさらなる高いレベルのquality oflife(QOL)獲得に対する対策が求められている。
一方で、近年本邦では超高齢化社会が進むとともに、高齢者が要介護状態となる前の段階で健康寿命を延ばすための治療介入が必要とされている。この要介護となる前の状態を、フレイルと呼ばれる。そのベースとなるサルコペ
ニアは加齢に伴う骨格筋量の低下に歩行速度・握力など身体機能の低下が合併した病態であり2)，フレイルは加齢に〈図2 フレイル診断基準(CHS基準)〉

伴う恒常性、生理的予備能の低下により精神的、社会的ス
トレスに対する脆弱性が充進した状態とされる3)。サルコ
ペニ アの診断 は Asian Working Group for Sarcopenia（AWGS）により、歩行速度、握力、筋肉量によって定義
さ れ る ( 図 1) 。 フ レ イ ル の 診 断 は Fried ら に よ る
Cardiovascular Health Study(CHS)基準に従い、体重、疲
労感、握力、歩行速度、活動度によって定義され、図2に示す項目の３項目以上を満たすとフレイル、1または２項目を満たすとプレフレイルと診断される4)。
筋肉量減少、骨密度低下を来たしやすいRA患者の中で、上記の診断項目を満たす患者は、実臨床において多く存在している。そこで、当センターでは、RA患者のQOLを上新潟県立リウマチセンター リウマチ科，INTRODUCTION OF “FRAILTY HOSPITALIZATION” FOR
RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS，RYO OKABAYASHI et al: Department of Rheumatology, Niigata
Rheumatic Center.
- 18 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

方法と検査内容

り下肢の運動機能低下がみられる場合もあるため、その患

当センターの整形外科リウマチ医、内科リウマチ医が通者ごとに合わせた運動療法を組んでいく。

常のリウマチ外来診療の中で、フレイルの診断項目を1つでも満たすRA患者を抽出する。日々の診療での患者との〈図3 当院で実施している高齢RA患者へのフレイル予

会話や、外来でフレイル入院の案内ポスターにより希望す

防運動〉る患者を対象に入院の予定を組む。入院は検査、指導を含め基本3泊4日間としているが、患者の希望により適宜延長可能としている。入院期間中にRAの状態を評価するために、血液検査、関節X線撮影、骨密度測定(DEXA法で腰椎、大腿骨頚部)、Bioelectrical Impedance Analysis法(BIA法)
での体成分 (体内の水分量、脂肪量、筋肉量)の測定を行う。評価項目は、RA評価としてDisease Activity Score(DAS)28、Simplified Disease Activity Index(SDAI)、Clinical Disease Activity Index(CDAI)、
Health Assessment Questionnaire(HAQ)、身体機能評価として転倒スコア、Timed Up and Go(TUG)テスト、歩行(II)作業療法士

速度 、立ち上がり テスト、 2stepテス ト、ロコモ 25、

当センターではLamb SE の報告に準じた手指の運動

Disability of the Arm, Shoulder and Hand(DASH)、生活療法（SARAHプログラムの一部改変）を指導しているの質の評価としてEuroQol 5 Dimension(EQ5-D)、精神面

6)。SARAHプログラムは11項目の運動を1日1回毎日行（ う つ ） の 評 価 と し て Beck Depression Inventory －うことにより、手の機能改善において良い成績が得られSecond Edition(BDI- Ⅱ ) 、 認 知 機 能 評 価 と し て Mini-

たと報告している7)。我々は、毎日継続して行いやすく

Mental State Examination(MMSE) 、 栄 養 評 価 と してするために、特に重要と思われる7つの運動項目に絞っ

Controlling Nutrition Status(CONUT)評価を行なっていて1日2回行うように指導している(図4)。手指運動機能る。フレイルは精神面や認知症からくる可能性も示唆されはフレイルの項目である握力に関連してくるため、毎日ているため多方面からの評価が必要となってくる。

継続するよう指導している。

入院中に、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、看護師、薬剤師により、各々の評価、指導が入る。退院後は1、3、〈図4 当センターで実施しているRA患者への作業療

6、12ヵ月で通院して頂き、繰り返しリハビリ、栄養の指法〉導を行い、評価する。
メディカルスタッフによる指導内容(I)理学療法士
理学療法士は図3に示す5つの運動を基礎としてフレイル
予防の体操を指導している。日本整形外科学会は運動器障害であるロコモティブシンドロームの予防のため、いわゆ
るロコトレとして片足立ち、スクワットを提唱しているが、RA患者で手指変形、足趾変形がある場合、片足立ちな
どの運動の際に、手で重心バランス支えることが出来ず転倒してしまう危険性がある。そのため手指や足趾に変形がある場合を考慮し、図に示す5つの運動(スクワット運動、
ステップ運動、高速足踏み運動、腰部押し付け運動、ブリ(III)管理栄養士

ッジ運動)を基本として行っている。スクワット運動は転

栄養はフレイルの予防に最も重要で不可欠と言える。

倒予防のため図に示すように中腰レベルまでとする。ステRobinsonは栄養状態がいい高齢者の握力が有意に高かップ運動でバランス力をつける。また、サルコペニアの患ったと報告しており、握力はフレイルの診断項目の1つ

者ではタイプII線維で構成される白筋(速筋)が低下しやすになっている8)。RAフレイル患者の食事内容について、

い5)との報告もあり、その予防として高速足踏み運動を取

筋力増強、抗炎症作用、骨粗鬆症対策が考慮されるべきり入れている。また体幹、下肢筋力向上のため床上での腰である(図5)。

部押し付け運動、ブリッジ運動を指導している。RA患者
は膝、足部の変形や人工関節置換術などの術後の影響によ- 19 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019〈図5 関節リウマチフレイル患者へ推奨している栄養

ほうれん草などの緑黄色野菜に含まれる。またビタミン

内容〉

Dとサルコペニア・フレイルとの関係については多数の報告があり、25(OH)Dの血中濃度低値とフレイルリス
クとの相関関係が示されている13)。
栄養評価は、リンパ球数、総コレステロール、アルブミ
ンで評価するCONUT評価を用いており、評価をした後に、上記栄養素をバランスよく摂取できるよう指導している14) (図6)。
〈図6 CONUT score〉

RA患者はその病態から筋肉量が減りやすく、サルコペ
ニアになりやすいと考えられる。筋力増強のためには、たんぱく質の摂取が必要である。たんぱく質は肉魚類、卵、大豆、乳製品に含まれており、厚生労働省は1日の摂取目安は50歳以上で男性60g/日、女性50g/日としている。また筋肉量の３〜４割を構成するとされる分岐鎖アミノ酸(BCAA)は筋たんぱく質合成促進作用と筋たんぱ
く質崩壊抑制作用を持つため、筋肉量増加に繋がる。

(IV)薬剤師

BCAAはマグロ、カツオ、アジなどの青魚や牛肉、鶏肉、RAに対する薬物治療、特に曜日や日限定の内服薬など

卵、大豆、乳製品に多く含まれている9)。これらを高齢について、アドヒアランスのチェックを行う。咳が持続者が目安摂取量を到達することは、食欲、その他栄養バするときのMTX休薬指導など、有害事象発生時の休薬

ランスとの兼ね合いから困難な場合がある。その際に指導と医療機関受診を勧める。RA以外の疾患に対するは、われわれは経口摂取サプリメントとして薬物について併用禁、要注意薬がないかをチェックし、

BCAA3000mg、ビタミンD25mgを含有したサルコファ

認知症のある高齢者に対する服薬管理などについてもイバー®を推奨している。

確認する。またフレイルの原因としてポリファーマシー

抗炎症作用効果の栄養素として、不飽和脂肪酸であるω

（多剤服用）が挙げられており、フレイル診療ガイドに-3脂肪酸にはRAの炎症性サイトカインであるIL-6、

よると薬剤数6種類以上または7種類以上がフレイルのTNF-αを抑える効果が報告されている10)。ω-3脂肪酸

ハイリスクとされている3)。RA患者では特に多剤内服すにはα-リノレン酸、その分解物であるイコサペンタエ

る場合もあり、減薬可能か、毎回診察時での検討が必要

ン酸(EPA)、ドコサヘキサエン酸(DHA)がある。α-リノである。

レン酸は菜種油に含まれ、EPA、DHAはサケ、イワシ、(V)医師、看護師

サバなどの青魚に多く含まれる。またエクオールはイソ

医師は各部署にスタッフが指導、評価した内容を参考

フラボンの代謝産物であり、骨びらんなどの関節炎の症に、患者に結果を総括して説明し、今後の生活指導を行状を改善し、骨量の減少を抑制するとの報告がある11)。

う。退院後、定期の外来受診時に、リハビリテーション

イソフラボンは大豆より摂取できるが、もともとイソフ科で評価と指導を受けるように予定を組む。入院中に行ラボンからエクオールに代謝できない人もいるため、当われた検査の結果や評価内容、患者のライフスタイル、院では経口摂取サプリメントのエクエル®を推奨して社会的背景などから個別の治療法の見直しも考慮する。

いる。その他抗炎症作用効果の栄養素としてはβクリプ
トキサンチン、ゼアキサンチンは炎症を抑えるとされ、考それらを含有するフレッシュなオレンジジュースの摂察

厚生労働省の国民生活基礎調査（平成28年）によると取を促している12)。

65歳以上の高齢者で要介護となった原因として、1位に骨粗鬆症対策としてはカルシウム、ビタミンD、ビタミ

認知症、2位に脳卒中などの脳血管疾患、3位に高齢によンKの摂取を促している。カルシウムは小魚や乳製品にる衰弱、4位に骨折・転倒、5位に関節疾患とされている。

多く含まれ、その吸収を促すビタミンDはサケ、シラス

少子高齢化が進んでいる本邦ではこれらのすべての原などの魚介類、卵に含まれ、ビタミンKは納豆や小松菜、

因として関連するフレイルに対する対策が必要である。

- 20 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

フレイル診療ガイドによるとフレイルの転帰として、要を来しつつある患者に対して日常生活動作、または社会介護状態、自立性喪失、生活習慣病、転倒・骨折、多剤的活動に置いて目標設定をおき、それに向かって必要な服用、施設入所・入院、認知症、術後合併症、死亡を挙

栄養の摂取、自己リハビリテーションを指導し、実践しげており、いずれも患者のADLを著しく低下させる3)。

てもらうことが、QOLを上げるために必要である。

一方でRA患者はその病態から骨格筋量が少なく15)、骨RA患者に対するフレイル入院の導入により、今後入院

粗鬆症に対するリスクも高いと言われている16)。鳥井ら指導を受けた高齢RA患者の健康寿命が伸び、QOLが改は、本邦での65歳以上のRA患者のうち51％はサルコペ

善することを期待される。

ニアであったと報告している17)。サルコペニア診療ガイ
ドラインによると本邦での一般の65歳以上の29%がサ

参考文献

ルコペニアであったと報告しており2)、鳥井らの報告の1)

割合はそれに比して高い。またサルコペニア群は非サル

員会，厚生科学審議会疾病対策部会 リウマチ等対策委

コペニア群と比較し、より高齢で、RAの罹病期間が長

員会報告書，２０１８．

く、X線像で関節破壊が進んでいたと報告されており、

2)

RA疾患のコントロールがフレイル対策に直結すること

ペニア診療ガイドライン2017年版,一般社団法人日本サが示唆されている17)。

ルコペニア・フレイル学会, 国立研究開発法人国立長寿

また杉原は、RAの疾患活動性が持続することによる関医療研究センター,2017

節破壊進行、疼痛・倦怠感に伴う身体機能の低下、廃用

3)性萎縮になると身体的フレイルとなり、それに伴い呼吸法人日本老年医学会 国立研究開発法人国立長寿医療研器疾患などの合併症、感染症のリスクが高くなり、生物究センター,2018

学的製剤やMTXの治療開始・継続が困難になる悪循環

4)に陥ると指摘している18)。そのためRA患者に対するフolder adults: evidence for a phenotype.J Gerontol A

レイル評価の重要性、早期介入を指摘している。

Biol Sci56:146-156.2001

RA患者に対するフレイル対策は、RAに対する基礎療法

5)とそれを支える4つの柱からなるトータルマネジメントof the ageing atrophy? Total number, size andにも関わってくる。基礎療法は、患者に対しRAの病態、

proportion of different fiber types studied in whole

及びその治療の基本体系を説明し、理解と合意を得る事

vastus lateralis muscle from 15- to 83-year-old men. J

で信頼関係を築くことにある。4つの柱とは薬物療法、

Neurol Sci84:275-294,1988

リハビリテーション、手術療法、ケアを指す。フレイル

6)の悪循環サイクルに対し、多職種が連携し、患者およびExercises to improve function of the rheumatoid hand

その家族に対してチーム アプローチすることで患者が(SARAH):求める真の寛解達成が可能となる(図7)。

Lancet385:421–429,2015
7)〈図7 フレイルサイクルと多職種介入の関係〉

厚生科学審議会疾病対策部会

リウマチ等対策委

サルコペニア診療ガイドライン作成委員会,サルコ

荒井秀典,フレイル診療ガイド 2018年版,一般社団Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in

Lexell J, Taylor CC,Sjostom M.What is the cause

Lamb SE, Williamson EM, Heine PJ, et al.
arandomised

controlled

trial.

Williamson E,McCooney C, Heine P et al. Hand

exercises for patients with rheumatoid arthritis: anextended follow-up of the SARAH randomised
controlled trial.BMJ Open,12:7,2017.
8)

Robinson SM, Jameson KA, Batelaan SF, etal.Diet and its relationship with grip strength incommunity- dwelling older men and women: theHertfordshire Cohort Study.J AM Geriatr Soc56:8490,2008
9)

Ferrando AA, Paddon Jones D, Hays NP, et al.

EAA supplementation to increase nitrogen intake
improves muscle function during bed rest in theelderly. Clin Nutr 29:18-23,2010
Smolenらが提唱する目標達成に向けた治療(Treat to10) Calder P. Omega-3 polyunsaturated fatty acids

Target；T２T)とは、医師と患者で治療目標を設定し、And inflammatory processes: nutrition or関節の炎症を抑え、寛解を達成・維持し、長期QOLを最pharmacology? Br J Clin Pharmacol75:645-662,2013

大限まで改善させることにある19)。これはフレイルRA

11) LinIC, Yamashita S, Murata M,et al. Equol

患者にも同様に適応があると思われる。身体能力の低下

suppresses inflammatory response and bone erosion- 21 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

due

to

rheumatoid

arthritisin

49 (2)2019

mice.J

Nutr

Biochem32:101-106,2016
12)

Imada K, Tsuchida A, Ogawa K, et al.Anti-arthritic actions of b-cryptoxanthin against thedegradation of articular cartilage in vivo and invitro.Biochem Biophys Res Commun476:352-358,
201613) Tajar A,Lee DM, Pye SR et al.The association offrailty

with

serum

25-hydroxyvitaminDandparathyroid hormone levels in older European
men.Age Ageing42:352-359,201314) Ignacio de Ulibarri J, Gonzalez-Madrono A, deVillar NG,et al.CONUT: a tool for controlling
nutritional status. First validation in a hospital
population.Nutr Hosp20:38-45,2005.
15) 山田崇史，関節リウマチに伴う筋弱化のメカニズ
ム，理学療法学42，819-820，201516) Hauser B,Riches PL, Wilson JF,et al.Prevalenceandclinicalpredictionofosteoporosis

inacontemporary cohort of patients with rheumatoid
arthritis.Rheumatology(Oxford)53,1759-1766,201417) Torii M, Hashimoto M, Hanai A,et al. Prevalence
and factors associated with sarcopenia in patientswith rheumatoid arthritis Mod Rheumatol29, 589–
595,2018
18) 杉原毅彦,関節リウマチ診療におけるフレイルの意
義,Modern Physician 38:571-574, 201819) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al.
EULAR recommendations for the management ofrheumatoid arthritis with synthetic and biologicaldisease-modifying antirheumatic drugs. Ann Rheum
Dis69:964–75,2010- 22 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

関節リウマチに対するトシリズマブ皮下注射投与間隔短縮の治療成績
服部 陽介 浅井 信之 森 公一 森 尚太郎 生田 健 風間 悠介 佐藤 智太郎 金子 敦史

Key word：rheumatoid arthritis, tocilizumab, shortening, efficacy, safety
Objective:
To evaluate the efficacy and safety of the shortening the dosing interval of subcutaneous tocilizumab (TCZ-SC)
therapy in RA patients. Methods: Our subject population comprised 29 RA patients who had an inadequate response
to TCZ-SC every other week received the shortening the dosing interval of TCZ-SC therapy. Efficacy and safety wereassessed. Results: The average (mean [SD]) age was 67.7 (12.5) years, the average disease duration was 15.4 (14.2)
years. At baseline, the mean (SD) DAS28-ESR and CDAI were 4.0 (1.2) and 17.2 (9.8), respectively. Improvementfrom baseline in disease activity was maintained at week 52. The proportions of patients achieving DAS28-ESR low
disease activity (LDA) or remission were 85.7%, and CDAI LDA or remission were 71.5% at week 52. At week 52, themean (SD) DAS28 and CDAI were 2.1 (1.1) and 7.6 (7.5), respectively.
The mean (SD) change in DAS28-ESR and CDAI from baseline to week 52 were -2.3 (1.8) and -11.1 (10.4),
respectively. 9 patients discontinued the shortening the dosing interval of TCZ-SC therapy because of ineffectiveness(n=2), safety issues (n=3), remission (n=3), and others (n=1). Conclusions: The shortening the dosing interval of TCZSC therapy in RA patients was well tolerated and effective in daily practice.
目

ESR26.0±27.6、CRP 0.6±2.2mg/dl、DAS28-ESR4.0±

的

関節リウマチ（RA）に対して抗IL-6受容体モノクロー

1.2、CDAI 17.2±9.8であった。トシリズマブ投与開始かナル抗体であるトシリズマブは2008年に本邦で承認さらTCZ-SC投与間隔短縮までの期間は、最短21日、最長9.7れ、2013年には皮下注射製剤が登場した。さらに、2017年

年で、中央値1.5年であった。

6月には、トシリズマブ皮下注射162mg（TCZ-SC）の2週【表1 患者背景および臨床的特徴】

間隔治療で効果不十分なRA患者に1週間まで投与間隔を平均値短縮することが可能になった1)。しかしながら、実臨床に

年齢（歳）
性別（女性）

おけるTCZ-SC投与間隔短縮に関する報告は少ない。本研究はRAに対するTCZ-SCの投与間隔短縮の有効性と安全性を検討した。
対象と方法当科においてTCZ-SC投与間隔を短縮したRA患者29例

BMI (kg/m 2 )罹病期間（年）Stage (I, II/III, IV %)Class (1, 2/3, 4 %)RF陽性（％）RF (IU/ml)
抗CCP抗体陽性（％）
抗CCP抗体 (U/ml)eGFR (ml/min/1.73m 2 )生物学的製剤投与歴（％）

を対象に、TCZ-SC投与間隔短縮の継続率、疾患活動性の推移、有害事象発生を調査した。継続率はKaplan-Meier

（SD）

67.7
(12.5)
43.3 - 88.0
72.4
22.7
(3.6)
14.7 - 29.7
15.4
(14.2)
0.5 - 52
28/72
97/3
93.1
339.0
(534.4)19 - 1909
86.2
485.1
(519.8)26 - 1832
69.2(19.4)
34.4 - 104.9
79.3
2nd(n=14), 3rd(n=5), 4th(n=3), 5th(n=1)
24.1
5.7
(1.9)
5 - 10
20.7
7.3
(3.9)
2 - 144.9(5.7)
0 - 263.3(3.3)
0 - 1147.7(31.1)
4 - 100
42.7(31.1)
5 - 100
26.0(27.6)
2 - 107
0.6(2.2)
0.01 - 11.9
4.0
(1.2)
2.0 - 7.3
17.2
(9.8)
5
40.0
17.8
(10.3)
3.6 - 31.5
282.6
(206.8)49.8 - 1001.8
0.7
(0.5)
0 - 1.6

Ⅱ）28％、class（1、2）97％、RF陽性93.1％、生物学的PSL併用（％）
PSL投与量 (mg/day)
MTX併用（％）
MTX投与量 (mg/week)
TJC28
SJC28
患者による全般評価（mm）
医師による全般評価（mm）
ESR (mm/h)
CRP (mg/dL)
DAS28-ESR
CDAI
SDAI
MMP-3 (ng/mL)
HAQ-DI

製剤使用歴79.3％、PSL併用24.1％、MTX併用20.7％、MTX投与量とPSL投与量は投与例で算出

法、2群間の比較はWilcoxon signed-rank testを用いた。
LOCF (last observation carried forward)法でデータ欠損を補完した。統計解析はSPSS Statistics 22を使用して
p<0.05を統計学的有意差とした。
結果

表1は対象患者のTCZ-SC投与間隔短縮開始時の患者背景と臨床的特徴を要約した。患者の年齢67.7±12.5歳（以下、平均値±SD）、罹病期間15.4±14.2年、stage（Ⅰ、range

独立行政法人国立病院機構 名古屋医療センター 整形外科・リウマチ科 EFFICACY AND SAFETY OF THE
SHORTENING THE DOSING INTERVAL OF SUBCUTANEOUS TOCILIZUMAB THERAPY IN PATIENTSWITH RHEUMATOID ARTHRITIS，YOSUKE HATTORI et al: Department of Orthopaedic Surgery and Rheumatology,
National Hospital Organization Nagoya Medical Center.
- 23 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019(b)

表2はTCZ-SC投与間隔の内訳を示した。投与間隔短縮の

CDAI

開始時は、1週間隔が27例、10日間隔が2例で、最終観察時
は、1週間隔が24例、10日間隔が5例であった。
【表2 TCZ-SC投与間隔】
投与間隔, n

開始時
1週

n=27

10日

n=2

投与中

最終観察時

1週

n=21

1週

n=23

10日

n=6

10日

n=4

1週

n=1

1週

n=1

10日

n=1

10日

n=1

〈(a) Remission was defined as DAS28-ESR <2.6; LDA

図1は、効果不十分中止と有害事象中止を投与間隔短縮の

as DAS28-ESR ≥2.6 to ≤3.2; MDA as DAS28-ESR >3.2

中 止 と し た TCZ-SC 投 与 間 隔 短 縮 の 継 続 率 を Kaplan-to ≤5.1; and HDA as DAS28-ESR >5.1. (b) Remission

Meier曲線で示した。TCZ-SC投与間隔短縮の継続率は2年

was defined as CDAI ≤2.8; LDA as CDAI >2.8 to ≤10;

6か月で約73.1％であった。TCZ-SC投与間隔短縮の観察

MDA as CDAI >10 to ≤22; and HDA as CDAI >22.

期間は1.4±0.8年であった。

データ欠損はLOCF法で補完〉【図1 TCZ-SC投与間隔短縮開始後の継続率

図3は、各項目（疾患活動性、身体機能障害、血液検査）(Kaplan-Meier曲線)】のベースラインから52週までの推移を示した。DAS28ESRとCDAIは投与間隔短縮開始4週から52週時までベースラインから有意に低下した。52週時のDAS28-ESRは2.1±1.1、CDAIは7.6±7.5で、ベースラインから52週までのDAS28-ESR変化量は-2.3±1.8、CDAI変化量は-11.1±
10.4、HAQ-DI変化量は-0.33±0.50であった。TCZ-SC投与間隔短縮中止は全体で9例であった。中止理由の内訳は効果不十分が2例、有害事象（非結核性抗酸菌症1例、肺炎
1例、帯状疱疹1例）が3例、寛解のため投与間隔を2週へ延長した症例が3例、患者希望で薬剤変更した症例が1例であった。有害事象中止の肺炎1例と帯状疱疹1例は病状軽快後にTCZ-SC投与を2週間隔で再開した。

図2は、疾患活動性カテゴリのベースラインから52週まで【図3 各項目（疾患活動性、身体機能障害、血液検査）の推移を示した。低疾患活動性と寛解の割合は投与間隔短のベースラインから52週までの推移】

縮開始4週から52週時まで改善し、52週時に低疾患活動性DAS28-ESRと寛解の割合はDAS28-ESRで85.7％、CDAIで71.5％で
あった。

0週

5

0

4

-1

＊

4.0

3

【図2 疾患活動性カテゴリのベースラインから

＊

＊

3.1

2

2.6

2.4

1

＊

-2

2.1

-3

4週

12週

24週

52週

-0.9
-1.4

-1.8

＊
＊

-2.3

＊
＊

-4

0
0週

52週までの推移】

4週

12週

24週

52週

1.4
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0

＊

＊

＊

0.66

0.64

4週

12週

0

-0.12

-0.10

4週

12週

24週

-0.2

＊

＊

＊

-0.4

0.55

-0.6

52週

WBC

(/mm3)

52週

-0.20

＊

-0.33

＊

＊

＊

＊

5336

4977

4919

6300

4000

＊

4週

12週

24週

52週

2

300
＊

＊

0.1

＊
0.1

0.0

＊
0.0

4000
13.1

4週

12週

24週

0週

＊

4週

12週

24週

52週

リンパ球

(/mm3)

2500
2000
1500
＊
4375

＊

＊

＊

1000

3066

2820

3157

500

3942

0
52週

＊
154

103

52週

好中球

2000
24週

＊
173

225

100
0

13

12週

＊
283

200

0.6

＊

4週

＊

400

1.5

5006

0週

-11.1

＊

MMP-3

(ng/mL)

500(/mm3)

11

＊

-25

600

6000
13.1

52週

7.6

3

8000

12.8

-9.5

＊

-10
＊

CRP

0週

12.7

24週

-7.4

-15

8.5

2.5

10000

12週 24週 52週

9.8

0

13.3

12週

-20

-1

12
4週

＊

12.0

5

14

0

＊

17.2

10

15

2000
0週

15

0.5

Hb

4週
-5.0

16

8000
6000

-5

1

(g/dL)

10000

20(mg/dL)

24週

-0.8
0週

0

0週

HAQ-DI変化量

0.63

0週

25

-5

0週

0.74

CDAI変化量

30

0

HAQ-DI(a) DAS28-ESR

CDAI

DAS28-ESR変化量

6

1386

1399

1313

0週

4週

12週

1437

1555

0
0週

4週

12週 24週 52週

24週

52週

〈Wilcoxon signed-rank test ＊:p<0.05 vs baseline
データ欠損はLOCF法で補完〉
表3は、TCZ-SC投与間隔短縮開始後の有害事象の発生数を示した。口内炎5例、WBC減少3例が多かった。TCZ-SC- 24 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

投与間隔を短縮した29人の患者の全患者観察期間39.4年

文

献で調整した有害事象の発生率（発生数/100人年）は68.5で

1)

あった。

ム, 2019年9月改訂（第25版）【表3 有害事象発生数】

2) Ogata A, Tanaka Y, Ishii T, et al.: A randomized,

中外製薬株式会社, アクテムラインタビューフォー

double-blind,

有害事象, nshortening

parallel-group,thedosingphase

interval

of

III

study

of

subcutaneous

非結核性抗酸菌症

1

WBC減少

3

肺炎

1

肝酵素上昇

1

上気道炎

2

狭心痛

1

咽頭炎

1

頭位変換性眩暈

1

tocilizumab every other week: Results of the 12-week

インフルエンザ

1

排尿障害

1

double-blind period. Mod Rheumatol 28: 76-84, 2018

口内炎

5

尿路結石

1

3) Ogata A, Tanaka Y, Ishii T, et al.: Long-term safety

帯状疱疹

1

蕁麻疹

1

and efficacy of weekly subcutaneous tocilizumab

感染性アテローム1

凍蒼1

monotherapy in patients with rheumatoid arthritis who

爪周囲炎

1

顎関節症

1

下痢

腰部脊柱管狭窄症

had

1

1

tocilizumab every other week: Results from the open-

tocilizumab monotherapy in patients with rheumatoid
arthritis and an inadequate response to subcutaneousaninadequate

responsetosubcutaneouslabel extension of the SHINOBI study. Mod Rheumatol
考

29: 767-774, 2019察

国内第Ⅲ相試験のSHINOBI studyによってTCZ-SC毎週投与の有効性と安全性は示された 2-3)。本研究においてベースライン時の疾患活動性（以下、平均値）はDAS28ESR4.0、CDAI17.2であり、SHINOBI studyにおけるTCZ-SC毎週投与群のベースライン時のDAS28-ESR5.9、
CDAI35.3より低かった。52週時の疾患活動性が低疾患活
動 性 と 寛 解 の 割 合 は DAS28-ESR で 85.7 ％ 、 CDAI で71.5％であり、SHINOBI study におけるTCZ-SC毎週投与群で52週時のDAS28-ESRで57.2％、CDAIで64.3％と同等以上の結果であった。一方で、ベースラインから52週までのDAS28-ESR変化量-2.34、CDAI変化量-11.08であり 、 SHINOBI study に お け る TCZ-SC 毎 週 投 与 群 のDAS28-ESR変化量-3.19、CDAI変化量-25.24より少なかった。また、ベースラインから52週までのHAQ-DI変化量は-0.33でSHINOBI studyにおけるTCZ-SC毎週投与群のHAQ-DI変化量-0.34と同等の結果であった。本研究の患者
背景は高齢と長期RA罹患であり、TCZ-SC投与間隔短縮開
始後にWBCと好中球が有意に減少したが、入院を要する
重篤な有害事象と死亡例はなかった。本研究によりTCZSCの投与間隔を短縮することは実臨床でRAの治療強化に有用であることが示されたが、単施設の症例であり投与間隔短縮の適応は明確に定義されず主治医の裁量である
ため、潜在的な患者背景のバイアスが結果に影響する可能
性がある。
結

論

当科におけるRAに対するTCZ-SC投与間隔短縮の治療
成績は良好であった。

- 25 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

メトトレキサート投薬中に妊娠に至った関節リウマチの 2 例
桑原悠太郎 1) 平野 裕司 1) 紀平 大介 2) 小杉山裕亘 1)

Key word：Methotrexate, Rheumatoid arthritis,Pregnancy, Unintended pregnancy
Methotrexate (MTX) must be discontinued at an appropriate time before women with rheumatoid arthritis (RA) get
pregnant. A 30year old woman with RA got pregnant unintendedly during treatment with MTX,which resulted in aspontaneous miscarriage.A 21 year old woman with RA also gotpregnant during treatment with MTX; however, she
has not taken MTX for > 1 year. Patients of child bearing age must be provided accurate information about MTX andpregnancy and assistance regarding shared decision making.
はじめに
メトトレキサート(MTX)は関節リウマチ(RA)に対する薬剤治療において最も一般的な治療薬である1)。しかしながら、MTXを投薬中に妊娠をした場合、流産率や胎児の奇形率が高くなることが知られており、妊娠を計画する際には中止することが推奨されている2,3)。今回、我々はMTX
投薬中に妊娠に至った2例を経験したので報告する。
症

例

症例1：30歳女性。

図1: 症例1の疾患活動性( DAS2.8-CRP)の推移

2008年4月頃より多発関節痛発症し、近医で鎮痛薬にて加妊娠前はDAS28-CRP<3.2であり、妊娠・流産後のフレアも療を受けるも改善乏しく2009年2月に当科初診された。

認めない。

RAと診断し、金製剤10mg/月、プレドニゾロン(PSL)5mg/

PSL: prednisolone, TAC: tacrolimus, ETN: etanercept,

日で治療を開始した。関節炎症状が持続したため、同年8

MTX: methotrexate

月よりMTX4mg/週を開始した。さらに2010年1月よりインフリキシマブを追加併用したが、使用開始後1年時に薬症例2：22歳女性。

疹により中止となった。2011年2月よりエタネルセプト

2015年1月頃より両膝関節痛発症し、近医でリハビリ加療(ETN) 50mg/週を開始、MTX 8mg/週へ増量した。疾患活を受けるも改善乏しく、2015年3月に他院で診察と検査を

動性はコントロールされ、2012年1月には、PSL は中止可受けるがRAは否定的とされた。2015年8月に手関節や手能となった。しかし、2015年5月に関節炎症状悪化のため

指関節にも疼痛が出現したため、当科初診された。当科でタクロリムス(TAC)1mg/日を追加した。事前にMTX投薬

RAと診断し、2015年8月よりMTX6mg/週で治療開始し中の妊娠はしないように指導していたものの、2017年7月た。MTX14mg/週に増量したところ血球減少を認めたたに妊娠(5週)が発覚。妊娠直前のDAS28-CRPは2.21であっ

め、MTX12mg/週に減量し、治療を継続した。関節炎の改た。パートナーとは結婚の予定が既にあった。既往歴、喫善目的に、2019年1月にイグラチモド(IGU)25mg/日を追

煙歴や飲酒習慣はなし。妊娠発覚後の診察で、MTX投薬中加併用した。事前にMTX投薬中の妊娠はしないように指の妊娠では流産率や奇形発生率が高いことを説明したが、導していたものの、2019年2月に妊娠(6週)が発覚した。妊妊娠の継続を希望された。妊娠発覚の報告を患者側から受娠直前のDAS28-CRPは2.39であった。既往歴、飲酒習慣

けた後、早急に抗リウマチ薬の中止を指示し、さらに妊娠や喫煙歴はなし。MTX投薬中の妊娠では流産率や奇形発を継続することを希望されたため、当院産科医と連携を取生率が高いことを説明すると、実はIGUは処方時から、り、妊娠継続・出産を目指したが、2017年8月に流産とな

MTXは1年以上前から内服していないことが判明した。

った。その後、ETN50mg/週とTAC1mg/日のみ再開した。

2019年9月に妊娠37週で2668gの正常児を吸引分娩にて出今後の妊娠の可能性を考慮しMTX以外の治療薬を提案し産された。出産児に奇形は2019年12月時点で指摘されてたが、その時点では妊娠の計画がなく、2017年7月よりいない。妊娠中の疾患活動性は軽度であったが、妊娠後関MTX8mg/週を再開した。2019年12月時点まで再妊娠な節炎の出現と右中指に変形を生じてきたことから、RA薬

く, また関節炎の悪化も認めない(図1)。

物治療を希望された。授乳の継続の希望もあることより、

TWO RHEUMATOID ARTHRITIS PATIENTS WHOGET PREGNANCY DURING METHOTREXATE TREATMENT，YUTARO KUWAHARA et al：Department ofRheumatology, Toyohashi Municipal Hospital.
豊橋市民病院 リウマチ科1)，名古屋大学医学部 整形外科2)- 26 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)20192019年12月よりセルトリズマブペゴル(CZP)単剤治療を必要性を認識させられる。また、今症例のようにMTXを投開始した(図2)。

薬中に妊娠してしまった場合、確かに一般人群と比較をす
ると流産率や奇形率が高いのは事実である。しかしながら、本邦において一般人においても自然流産の確率は約15%、奇形発生率は約2-3%程度ある8)。我々は、客観的な事実を説明した上で、患者側が希望されれば妊娠の中断を無理に勧めることは行っていない。患者や家族とのトラブ
ルを避けるためにも、説明内容は確実にカルテに記録として残す必要がある。さらに、今症例のように妊娠前は挙児
希望がなかったとしても、意図しない妊娠だとしても出産を希望される女性は少なくないため、そのような場合、

図2: 症例2 の疾患活動性( DAS2.8-CRP)の推移

我々は速やかにMTXを中止させるとともに、産科医と速妊娠発覚時に1年以上前からMTX自己中断していたことがやかに連携をとり、通常より細やかに心血管奇形などの奇判明したが、妊娠を通じて、疾患活動性の悪化なく、DAS28-形の有無など、胎児の状態を観察していただくように依頼

CRP<3.2を維持しているすることが大切になると考えている。症例1の場合でも、

MTX: methotrexate, CZP: certolizumab pegol

残念ながら流産という結果になってしまったが、速やかに
MTXの中止を指示し、早急に当院産科と連携を取り妊娠

考察

継続・出産を目指した。

RA患者では、一般人と比較して不妊・流産の確率が高症例2についてMTXを自己中断した理由についてであ

いと報告されている(不妊率RA患者：25-42 %、一般人：

るが、MTX治療により今後出産する子が必ず奇形になっ

9 %、流産率RA患者：17%、一般人：11-22%)4)。また、疾てしまい妊娠してはいけない身体になってしまうという患活動性がコントロール不良であると良好な群と比較し誤った認識を持ってしまった可能性、妊娠を望むパートナて不妊・流産のリスクが高い(不妊率DAS28 > 5.1：67 % 、ーがいるためにあらかじめ意図的に自己中断していた可DAS28 < 2.6：30 % 流産率DAS28 > 3.2：22%、DAS28

能性があったのではないかと考えている。今回の症例では<3.2：11% ) 4,5)。

このような患者側の希望や意思を十分に聴取することがMTXに関しては本邦のMTX使用ガイドラインによるとできず、それに対して医療者側も十分に説明することがで妊娠する可能性がある婦人に投与する場合、投与中およびきなかったために、医療者と患者間で認識の違いが生じて投与終了後少なくとも1月経周期は妊娠を避けるよう注意しまったと推察される。欧州リウマチ学会3)で推奨されてを与えるよう記載されている2)。また、欧州リウマチ学会

い る“患 者の希望 や考え を組み入 れたう えでの sharedからも同様にMTXは妊娠前に中止するように推奨されてdecision making”の大切さ、またそれを実現することの難おり、2008-2015年のメタアナリシスでは流産発生率はしさを痛感させられた症例であった。

42.6%、奇形発生率は10.5%と報告されている3)。また、thePregnancy-Induced

Amelioration

of

MTX投薬中に妊娠に至った2症例を経験した。妊娠可能

Rheumatoid

年齢患者のRA治療においては投薬中に挙児希望がなくとArthritis(PARA)studyにおいて妊娠1期までMTXを投薬

も非計画性妊娠などにより妊娠に至る可能性があり、妊娠されていた群では妊娠前にMTXを中止した群と比較してに至った場合、リウマチ医として妊娠継続のリスクを十分流産 発生率が約 2倍と 報告されて いる(MTX投与 患者:に説明する必要があり、さらに患者側が妊娠を希望された

42.5%、MTX中止患者: 22.5% Hazard Rate(HR):2.1)6)。

場合は、治療薬の中止や産科と早期に連携を取るなど適切

また、同研究において奇形発生率はMTX投与群とMTX中な対応をする必要がある。また、日々の診療においては、

止群での有意差は認めなかったものの、一般人と比較する

患 者 の 希 望 を 組 み 入 れ た う え で の shared decisionと統計学的有意の高値を示したと報告している( MTX投

makingを行うことが重要であると考える。

与患者: 6.6%、一般人: 2.9%)6)。
症例1はMTX投薬中の妊娠が禁忌であることは認識し利益相反:なしており、パートナーとは結婚予定ではあったものの非計画性妊娠であったことが考えられる。非計画性妊娠について参考文献

は本邦では24.8%であったという報告があり7)、妊娠可能

1) Smolen JS, Landewé R,Bijlsma J, et al: EULAR

年齢の女性患者においては患者指導のみならず、意図しな

recommendations for themanagementof rheumatoid

い妊娠の可能性を考慮して診療にあたることの重要性を

arthritis

認識した症例である。このような意図しない妊娠を避ける

modifying antirheumatic drugs: 2016 update.Ann

ためには、われわれ医療者側から繰り返し説明することのRheum Dis76: 960-977, 2017

- 27 -

withsynthetic

andbiologicaldisease-中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)20192) 日本リウマチ学会MTX診療ガイドライン策定小委員
会: 妊娠・授乳希望時の対応.関節リウマチ治療におけるメ
トトレキサート(MTX)診療ガイドライン2016年改訂版:
63-65, 2016
3) Götestam SC, Hoeltzenbein M, Tincani A, et al: The
EULAR points to consider for use of antirheumatic
drugs before pregnancy, and during pregnancy andlactation.Ann Rheum Dis 75: 795-810, 201614
4) de Jong PH, Dolhain RJ: Fertility, pregnancy, andlactation in rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin
NorthAm 43: 227-237,2017
5) Brouwer J, Hazes JM, Laven JS, et al: Fertility inwomen with rheumatoid arthritis influence of diseaseactivity and medication. Ann Rheum Dis 74: 1836-1841,
20156) Weber-Schoendorfer C, Chambers C, Wacker E, et al:
Pregnancy outcome after methotrexatetreatment forrheumatic disease prior to or during early pregnancy.
ArthritisRheumatol 66: 1101-1110,201415
7) Isumi A, Fujiwara T: Synergistic effects ofunintended pregnancy and young motherhood on
shaking and smothering of infants among caregivers in
Nagoya city, Japan. Front Public Health 5: 247,20178)伊藤真也, 村島温子:抗リウマチ薬. 薬物治療コンサル
テーション妊娠と授乳2版: 250-258, 2016

- 28 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

関節リウマチにおける血清25（OH）ビタミンD濃度について
杉本 遼介¹⁾、金山 康秀¹⁾²⁾

Key words: Osteoporosis, RA , 25 (OH) vitamin D【Objectives】To investigate serum 25 (OH) vitamin D concentration in rheumatoid arthritis (RA) patients.【Methods】
We investigated 133 RA patients who were measured vitamin D concentrations by ECLIA from October,2018 to April, 2019.
【Results】The average vitamin D concentration was 16.4 ng / ml, and 96 (72.2%) people were vitamin D deficiencies.
Patients profiles were 113 women (85.0%), mean age 72.6 years, BMI 21.6, swollen / tender joints 1.3 / 1.3, patient/doctor VAS 31.0 / 27.3, HAQ 0.79, 105 osteoporosis treatments (78.9 %), Lumbar spine BMD 0.97g/cm², and femoral
proximal part BMD 0.69 g/cm².
【Conclusions】We measured Vitamin D concentration in RA patients, and found so many vitamin D deficiencies.
はじめに当院において、関節リウマチ（以下RA）患者における血清25（OH）ビタミンD濃度について検討した。
対象および方法2018年10月31日から2019年4月30日までの間に血清25（OH）ビタミンD（以下ビタミンD）濃度の測定をしたRA
患者133例を対象とした。方法はECLIA法にて測定し、疾

HAQ

0.79±0.82

骨粗鬆症治療(症例数/比率）

105例 / 78.9%

腰椎BMD値(g/cm2)

0.97±0.19

大腿骨近位部BMD値(g/cm2)

0.71±0.11

RA治療薬の処方内容については、ステロイドを含めた鎮痛薬のみ22例、抗リウマチ薬単剤38例（メトトレキサー

患活動性、腰椎、大腿骨近位部BMD、骨粗鬆症治療の有無

ト18例、サラゾスルファピリジン10例、イグラチモド5例、などとの相関について検討を行った。

その他5例）、抗リウマチ薬の併用投与29例（メトトレキ
結サート使用17例）、生物学的製剤やJAK阻害薬投与は44例果であった。（表２）

症例背景を表1に示す。平均年齢72.6歳、女性の比率
85.0％（113例）、BMI21.6、腫脹関節数1.3個、圧痛関節
1.3個、患者VAS31.0、医師VAS27.3、HAQ0.79、骨粗鬆

表２ RA治療薬の処方内容

症治療症例78.9%（105例）、腰椎BMD0.97g/cm²、大腿骨鎮痛薬のみ(NSAIDs,PSL)

22

抗リウマチ薬単剤（MTX18,SASP10,IGU5,
その他5）

38

抗リウマチ薬併用（MTX使用17）

29

生物学的製剤単剤（TCZ8,ABA2,ETN,GLM）

12

近位部BMD0.71 g/cm²であった。
表1 症例背景n=133

mean±SD / %年齢(歳)72.6±10.1性別 (症例数/女性比率）

113例 / 85.0%

抗リウマチ薬+JAK阻害薬（BAR2、TOF1）

3

身長 (cm)152.4±7.1

抗リウマチ薬+生物学的製剤（MTX使用14）29

体重 (kg)50.3±9.4

BMI

21.6±3.6

骨粗鬆症治療薬の処方内容についてはデノスマブとエル

腫脹／圧痛関節1.3±1.7／1.3±1.6

ンD配合錠の併用が34例、ビスホスホネート製剤単剤が8

患者VAS (mm)31.0±25.6

例、デノスマブ単剤4例、エルデカルシトール単剤３例、

医師VAS (mm)27.3±20.0

デカルシトールの併用が50例、デノスマブと天然型ビタミ

ビスホスホネート製剤とエルデカルシトールの併用が２
例、テリパラチド単剤が2例、アルファカルシドール単剤
が１例、SERM単剤が１例、処方なしが２８例であった。

豊田厚生病院 整形外科¹⁾，リウマチ科²⁾
SERUM 25 (OH) VITAMIN D CONCENTRATION IN RHEUMATOIDARTHRITIS (RA) PATIENTS，RYOSUKE SUGIMOTO et al：Toyota Kosei Hospital Orthopedics Surgery．
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中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

20ng/ml未満のビタミンD欠乏は72.2%（96例）、
30ng/ml未満のビタミンD不足は94.7%（126例）に認められた。

ビタミンD濃度と骨折リスクとの関連、補充による効果についての検討が必要と考える。

各評価項目との相関について表3に示す。年齢についてわずかに正の相関の傾向を認めたが、そのほかの項目につ

図1 年齢とビタミンD濃度の散布図

いては有意な相関関係を認めなかった。
骨粗鬆症治療の有無別の結果について、治療なし群は14.5ng/ml、治療あり群は17.5ng/mlで有意な差は認められなかった(p=0.55)。
生物学的製剤の有無別の結果について、使用なし群は16.6ng/ml、使用あり群は16.0ng/mlで有意な差は認められなかった(p=0.64)。
表３ 各評価項目との相関について
項目

相関係数

P値

年齢

0.17

0.047

結

論

RA患者におけるビタミンD濃度を測定し、ビタミンD欠

BMI

-0.09

0.31

圧痛関節

0.01

0.89

腫脹関節

-0.06

0.52

患者VAS

-0.12

0.19

参考文献

医師VAS

-0.11

0.24

1） Furuya T et al: Prevalence of and factors associated

CRP

-0.04

0.66

RF

-0.08

0.41

腰椎骨密度

0.07

0.40

大腿骨近位部

0.04

0.67

乏が明らかになった。ビタミンD濃度と疾患活動性などの患者背景や腰椎、大腿骨近位部BMDとの間に明らかな相関は認められなかった。

with vitamin D deficiency in 4793
Japanese patients with rheumatoid arthritis.Clin
Rheumatol 32:1081-1087,20132） Murad MH, Elamin KB, Abu Elnour NO, et al:
Clinical review: The effect of vitamin
Metab, 96 : 2997-3006, 2011

考

D on falls: asystematic review and metaanalysis. J Clin Endocrinol察

古谷らはRA患者の大規模コホート研究でビタミンD欠
乏は全体の70％、女性の75％、男性の56％に認められたと報告している¹⁾。今回の結果では、全体の72.2%、女性の72.6%、男性の70%に認められており、報告と同様に大多数の症例でビタミンD欠乏が認められた。また、古谷らは同様にビタミンD欠乏は女性、若年齢、PSLの内服量が有意に関連していたと報告した¹⁾。今回の男女別の結果は男性16.5ng/ml、女性16.2ng/mlであり男女の間に有意差は認められなかった。続いて年齢とビタミンD濃度の散布図を図1に示す。相関係数は0.17、ｐ＝0.047であり、わずかであるが、年齢とともにビタミンDが上昇する傾向を認めた。最後にステロイドの内服の有無別の検討結果について、平均値はともに16.4 ng/mlであり、有意差は認められなかった。今回の調査では、ビタミンD濃度測定時のステ
ロイド内服の有無を資料として用いており、内服年数や内服積算量を検討する必要があると考えられた。ビタミンD
は骨粗鬆症や転倒リスクとの関連も報告があり²⁾、今後は- 30 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

第72回東海膠原病研究会

日 時：令和元年7月13日（土）
場 所：ホテルサンルートプラザ名古屋
世話人：森田 明理

１．抗Mi 2 抗体と抗 NXP 2 抗体が同時に陽性を示した

無効、TAC 6mg併用によっても効果不十分でありCK値が皮膚筋炎の 1 例
1)岐阜大学2)いちき皮膚科

15000IU/Lまで上昇したことから、X年3月精査加療目的で
3)金沢大学

当科紹介となった。抗ARS抗体、抗MDA-5抗体、抗TIF1-γ◯伊藤満1)，守屋智枝1)，松山かなこ1)，周 円1)，

抗体、抗Mi-2抗体は陰性であった。前医の筋生検は炎症細市來善郎2)，濱口儒人3)，清島真理子1)

胞浸潤が乏しく、筋線維の変性壊死像を認めた。免疫介在性壊死性筋症を疑い、抗SRP抗体、抗HMG-CoA還元酵素抗体

33歳女性。初診の2か月前に瘙痒を伴う皮疹が後頸部にを測定し、抗SRP抗体陽性が判明した。抗SRP抗体陽性壊死

出現し、その1か月後に全身倦怠感、筋肉痛、手背と両下性ミオパチーと診断し、PSL 50mg、CyA 150mg、大量免疫腿の紅斑が出現したため当科紹介受診。両手背、MP及びグロブリン療法（IVIG）の併用によりCK値は1610 IU/LまPIP関節背面に紅色丘疹、両上眼瞼、後頸部、両膝、大腿にで低下を認めた。

紅斑が見られた。筋原性酵素の著明な増加（ CK 1,052【結語】

IU/L）、筋力低下、MRIで筋炎所見があり皮膚筋炎と診断

難治性の抗SRP抗体陽性壊死性ミオパチーの適切な治療法した。間質性肺炎、悪性腫瘍はみられなかった。抗核抗体につき、ご意見を賜りたく症例を提示する。

は160倍陽性（均質型、斑紋型）、抗TIF-1γ抗体、抗MDA5抗体、抗Mi-2抗体、抗ARS抗体はELISA法で陰性であったが、免疫沈降法で抗Mi-2抗体と抗NXP-2抗体の両者が陽性

３．血球貪食性リンパ組織球症で発症し寛解後に皮疹のであった。プレドニゾロン40mg/日（0.8mg/kg/日）で治療増悪でRP-ILDを早期発見できたCADMの1例を開始し、症状、検査値は速やかに改善。現在10mg/日ま愛知医科大学腎臓・リウマチ膠原病内科

で減量しているが再燃はない。抗Mi-2抗体と抗NXP-2抗体◯松岡直也，浅井昭雅，伊藤真弓，岩垣津志穂，が同時に陽性になることは極めて稀であり報告する。

野畑宏信，勝野敬之，坂野章吾，伊藤恭彦
症例は57歳女性。X年6月から咳嗽、膝関節の紅斑が出現。

２．抗Signal recognition particle(SRP)抗体陽性

皮疹の増悪を認め7月に当院紹介受診。下肢に潰瘍を伴う

壊死性ミオパチーの一例

紅斑やヘリオトロープ疹、爪囲紅斑および胸部CTで軽度の浜松医科大学免疫リウマチ内科

網状影と浸潤影を認めた。抗MDA-5抗体陽性でclinically◯大久保悠介，古川省悟，下山久美子，小川法良

amyopathic dermatomyositis（CADM）に早期の間質性肺炎
併発と診断。血球減少とフェリチン1000ng/ml高値を認め

はじめに：今回我々は抗SRP抗体陽性壊死性ミオパチーのたため骨髄穿刺施行しHemophagocytic lymphohistiocyto

一例を経験したため、文献的考察を加え報告する。

sis（HLH）と診断。HPSに対しm-PSLパルス療法とタクロリ
ムスで治療し、皮疹と血球減少、肺陰影は改善し退院。9【症例】63歳男性。

月下旬皮疹の増悪あり胸部CTを撮影したところ間質性肺【主訴】筋力低下。

炎の増悪を認め入院。急速進行性間質性肺炎（RP-ILD）と【既往歴】慢性副鼻腔炎。

してm-PSLパルスとIVCY行い皮疹は軽快し間質性肺炎は増【現病歴】

悪せず軽度改善傾向となった。RP-ILDはCADMに合併する間脂質異常症のため通院していた近医で肝酵素上昇を指摘

質性肺炎の90％に合併し予後不良の原因となる。RP-ILD進された。X-2年11月、A総合病院リウマチ科に精査入院し、行の予測因子として抗MDA-5抗体titerやフェリチン値の筋力低下、Gottron徴候、CK 8781IU/Lなどより皮膚筋炎と上昇が知られているが、本症例では皮疹の増悪が契機とな診断された。悪性腫瘍の合併はなく、PSL 60mg/日で治療

りRP-ILDの再燃を早期に発見し治療することができた。

開始した。CK値800 IU/L程度で退院となった。PSL10mg/日の時点で、CK値の上昇（1000IU/L以上）を認め、MTX併用も- 31 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

４．Evans症候群を合併した混合性結合組織病の1例

本邦において乾癬性関節炎の約3割で仙腸関節炎を呈す

名古屋市立大学病院リウマチ・膠原病内科とされ、その頻度は欧米と差がない。しかしながら、疾患◯上原幸治，爲近真也，山邊徹，大村晋一郎，

感受性因子として重要視されているHLA-B27の本邦での保前田伸治，難波大夫

有率は0.4%と欧米に比し極めて低い。HLAは人種に依存した因子であるため、本邦での調査が必要と考えた。本研究

64歳女性。混合性結合組織病(MCTD)に対してプレドニゾ

は2011年から2016年に行なった一施設後方視観察研究で、ロン(PSL)3mg、プログラフ(TAC)1mgで安定していた。発熱、

当院皮膚科を受診した乾癬性関節炎患者を対象とした.

胸腹水、胸膜痛ありMCTDに伴う漿膜炎に対してPSL20mgへ

113名の乾癬性関節炎患者のうち、63名(55.8%)に仙腸関節増量し改善するも貧血、血小板減少が出現。精査にてハプ炎をみとめた。HLAフェノタイプは39名で調査され、HLA-

トグロビン低値、Cooms試験陽性。骨髄検査では赤芽球、

B46は仙腸関節炎の重症度が高くなる独立したリスク因子

巨核球系に異形成は認めるも芽球の増加や染色体異常なであ ることが わかった (Ordered logistic regression

し。MCTDを背景としたEvans症候群と診断しPSL60mg投与。

analysis , odds ratio 3.2; 95% confidence interval

2週間継続するも溶血性貧血の改善見られず、シクロホス

1.16–9.81)。さらに、HLAB46保有者では有意に爪病変が強ファミド400mg(IVCY)を投与。骨髄抑制が強く出現したた

いことがわかった。以上より、HLA-B46が本邦乾癬性関節めIVCY中止。リツキシマブ(RTX)375mg/m^2を4週投与し改炎患者における仙腸関節炎重症化の疾患感受性因子と考善を認めた。全身性エリテマトーデスに合併したEvans症

えられる。

候群に対してRTXの有効性が報告されているが、MCTDに合併するEvans症候群に対してもRTXが有効である可能性があると考える。

７．腹部大動脈瘤、胸部大動脈解離、急性心筋梗塞を合併したIgG4関連疾患
岐阜大学医学部附属病院 総合内科

５．救命し得なかった治療抵抗性成人発症スチル病（AOSD）◯飯沼侑香，坂東直樹，浅野元尋，田口皓一郎，の1例

北田善彦，池田貴英，梶田和男，森田浩之

藤田医科大学医学部リウマチ・膠原病内科◯鈴木雅司，深谷修作，澤田茉莉加，渡邊奈津子，【症例】76歳男性

長縄達明，梅田愛，芦原このみ，平野大介，橋本貴子，【現病歴】

西野譲，吉田俊治，安岡秀剛

X年Y月偶発的に腹部大動脈瘤を指摘。Y+7月、両側顎下腺腫大のため近医耳鼻科を受診し、IgG4高値を指摘されるも症例は86歳、女性。AOSDにてPSL 20mg/日服用状態で当経過観察となっていた。Y+8月、全身倦怠感の精査目的で院紹介入院。活動性のコントロール不良にてPSL 45mg/日

施行した腹部CTでStanford B型の大動脈解離を認め、保存に増量するも寛解せず、ステロイドパルス療法（ス剤パル的加療となった。Y+10月、腎機能低下を認めたため腎生検ス）、シクロスポリン追加、その後さらにトシリズマブやを施行し、IgG4関連腎臓病の診断に至り、X+12月、加療目

メトトレキサートなども使用した。しかし、寛解導入に至的で入院となった。

らず、経過中にス剤パルスを6回実施した。エタネルセプ【経過】

ト導入後改善傾向を認めたものの、サイトメガロウイルス

IgG4関連疾患に対してPSL加療を開始とした。第8病日、胸感染および腸穿孔を認め他の免疫抑制薬を含め休薬。その部不快感、前失神を認め、心電図よりST上昇型急性心筋梗

後、免疫抑制薬を再開するも消化管出血、血小板減少、低塞が疑われ、経皮的インターベンションを施行となった。

アルブミン血症、肝腎機能低下をきたし、第133病日に死【考察】亡した。病理解剖では、肺に浸潤性肺アスペルギルス症、

IgG4関連疾患に関連する心血管障害として腹部大動脈瘤

肝萎縮、胸水、直腸潰瘍・穿孔、骨髄での血球貪食などをの合併は多数報告されているが、冠動脈疾患を合併した症認めたが、直接死因と同定できる所見は認めなかった。診例はまれであるため、報告する。

断、治療、死因などに関し、ご意見賜りたく症例提示いたします。

６．HLA-B46と日本人の乾癬性関節炎における仙腸関節炎
重症度との相関について
名古屋市立大学大学院医学研究科加齢・環境皮膚科学◯井汲今日子, 西田絵美, 森田明理

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中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

49 (2)2019

特別講演『皮膚筋炎診療のパラダイムシフト～続発性骨粗鬆症の対応も含めて～』
大阪大学大学院医学系研究科

皮膚科学
教授

藤本学先生

膠原病では、疾患特異性の高い自己抗体が高率に陽性になることが特徴の一つであるが、皮膚筋炎においては、多くの患者では特異抗体は検出されないと考えられていた。
しかしながら、2000年代になって抗MDA5抗体、抗TIF1抗体、
抗NXP2抗体、抗SAE抗体など新しい筋炎特異抗体がいくつも同定され、これまで想定されてよりもはるかに多くの例
において筋炎特異抗体が陽性となることが明らかになってきた。さらに、これらの抗体から臨床的サブセットに分類することができることも明らかになってきて、症状、合併症、予後などの把握や推測ができるようなってきた。それにともなって、どのような症例にどのような治療を行うべきかも明確になりつつある。
本講演では、筋炎特異抗体からみた皮膚筋炎診療のパラダ
イムシフトについて解説するとともに、本症のステロイド
治療にともなう続発性骨粗鬆症の対応についても触れる
予定である。

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