リスクアセスメント・ガイドライン（Ver.1）

平成 27 年 6 月

改訂

高圧ガス保安協会

改正の履歴
平成 27 年 3 月 発行
平成 27 年 6 月 改訂
【主な改訂内容】（1）「3. 3 リスクアセスメントの基礎」内の「図 2
を更新（2）「3. 4 リスクアセスメントの対象」を追加

リスクアセスメントの手順」

本ガイドラインは、平成26年度 経済産業省委託 高圧ガス取扱施設におけるリスクアセスメント手法及び保安教育プログラム調査研究において策定したものを改訂したものです。

平成 26 年度 石油精製業保安対策事業
高圧ガス取扱施設におけるリスクアセスメント手法及び保安教育プログラム調査研究
リスクアセスメント手法及び保安教育プログラム調査検討委員会
委員長

氏名
小林 英男

委員

高木 伸夫

委員

澁谷 忠弘

委員

鈴木 和彦

委員

吉賀 俊雄

委員

中条 孝之

委員

石井 俊昭

委員

春山 豊

委員

出村 公明

委員

徳冨 栄一郎

委員

萩原 一裕

所属・役職
東京工業大学 名誉教授
高圧ガス保安協会 参与
有限会社システム安全研究所所長
国立大学法人横浜国立大学
安心・安全の科学研究センター 准教授
国立大学法人岡山大学
大学院自然科学研究科 教授
山口県総務部 防災危機管理課 産業保安班長 調整監
三重県
防災対策部 消防・保安課 主幹
石油連盟 安全専門委員会 委員長
JX 日鉱日石エネルギー株式会社 社会環境安全部長
一般社団法人日本化学工業協会
常務理事
石油化学工業協会
保安・衛生委員会 高圧ガス専門委員長
一般社団法人日本産業・医療ガス協会
常務執行役員
日本 LP ガス協会
アストモスエネルギー株式会社 国内事業本部 技術主幹

リスクアセスメント分科会
主査

氏名
高木 伸夫

委員

横山 千昭

委員

村田 耕三

委員

長沼 均

委員

和田 正彦

委員

島田 行恭

委員

簑谷 一典

委員

中川 昌樹

委員

太田 等

委員

野本 泰之

構成表

構成表

所属・役職
有限会社システム安全研究所所長
国立大学法人東北大学
多元物質科学研究所 教授
山口県
総務部 防災危機管理課 産業保安班 主幹
神奈川県
安全防災局安全防災部工業保安課コンビナートグループ グループリーダー
危険物保安技術協会
企画部 次長
独立行政法人労働安全衛生総合研究所
上席研究員
石油連盟 石油連盟安全専門委員会
東燃ゼネラル石油株式会社 環境安全リスク管理部 環境安全コンプライアンス室長
一般社団法人日本化学工業協会
三菱化学株式会社 環境安全・品質保証部
石油化学工業協会
保安・衛生委員会 保安専門委員
一般財団法人エンジニアリング協会
日揮株式会社 プロセス技術本部 HSE システム部 チーフエンジニア

（1）

はじめに
平成 23 年以降、国内では石油コンビナートなどの事業所で、重大事故（多数の死傷者を伴う火災爆発事故）が続発した。これら重大事故の共通事項として、非定常運転又は作業におけるリスクアセスメントの実施が不十分であることが指摘されている。国の産業構造審議会保安分科会報告書及び石油コンビナート等における災害防止対策検討関係
省庁連絡会議報告書においても、政府が行うべき取り組みとして非定常時及び設備、製造方法などの変更時におけるリスクアセスメントの徹底を図ることが提言されている。
この状況を背景に、国内の高圧ガス製造事業所を調査したところ、リスクマネジメン
ト、リスクアセスメントの意義と重要性の理解が十分でなく、具体的にリスクアセスメ
ントの実施率、実施にあたってのメンバー構成、検討又は参考とする資料が十分でないといったケースが見受けられた。リスクマネジメント、リスクアセスメントはプラントの保安確保にあたり重要な一要素である。このため、リスクマネジメント、リスクアセ
スメントの意義と重要性の理解及び普及を目的として、このリスクアセスメント・ガイ
ドライン（Ver.1）を策定した。
本ガイドラインではリスクマネジメント、リスクアセスメントの目的、手順などの概略、その意義と重要性をまず説明し、次に、非定常リスクアセスメントの適用対象、非定常リスクアセスメント手法の例、非定常リスクアセスメント実施にあたっての留意事
項及びリスクアセスメントの対象となる事例を紹介している。特に、非定常リスクアセ
スメント手法については、実施手順を含めより詳細に説明をしている。また、非定常リ
スクアセスメントを事業所全体に対して網羅的に実施するには多大な時間と労力が必要なことから、潜在的な危険性の大きさを考慮に入れ、優先順位をつけてリスクアセスメ
ントを実施することで、効率的にリスク低減が図れるアプローチの紹介も行っている。
このアプローチは検討時間の短縮化にも繋がり、時間、労力及びリスクアセスメントの実施メンバーの参加に問題を抱える事業者に有効利用が期待される。
また、本ガイドラインは Ver.1 であり、幾つかの非定常リスクアセスメントの典型事
例の紹介に留めているが、今後は、リスクアセスメントの対象（設計、プロセス、機器）、
解析対象とする事象（スタートアップ、シャットダウン、緊急シャットダウン、保全作業など）、ハザードの特定にあたっての適用手法（バッチ反応 HAZOP、What if、チェックリスト方式など）の 3 つの視点から調査を行い、より実用に近い事例を取り上げ、本ガイドラインの二版を作成し、非定常リスクアセスメントの理解及び普及に繋げてい
く。

（2）

目次
1. 目的 ........................................................................................................................................ 1
2. プロセスプラントの危険性の理解 .......................................................................................... 2
2.1 プロセスプラントの危険性 ............................................................................................. 2
2.2 反応危険性 ...................................................................................................................... 3
2.3 ハザードリストとシナリオ ............................................................................................... 9
3. リスクマネジメント及びリスクアセスメント ...................................................................... 11
3.1 リスクマネジメント、リスクアセスメントの意義と重要性 .......................................... 11
3.2 リスクマネジメントの基礎............................................................................................. 11
3.3 リスクアセスメントの基礎............................................................................................. 12
3.4 リスクアセスメントの対象............................................................................................. 15
4.

リスクアセスメント手順 ..................................................................................................... 16
4.1 ハザードの特定 ............................................................................................................. 16
4.2 リスク算定（リスク解析） ........................................................................................... 18
4.3 リスク算定（リスク解析、リスク評価） ..................................................................... 18
4.4 リスク評価 .................................................................................................................... 19
4.5 リスク対応 .................................................................................................................... 19

5.

非定常リスクアセスメント ................................................................................................. 21
5.1 適用対象 ....................................................................................................................... 21
5.2 HAZOP の適用 ............................................................................................................... 23
5.3 手順 HAZOP ................................................................................................................. 29
5.4 緊急シャットダウン(ESD) HAZOP .............................................................................. 34

6.

リスクアセスメント参加メンバー ....................................................................................... 36

7.

リスクアセスメント優先順位の考え方 ............................................................................... 37

8.

設備、製造方法などの変更のリスクアセスメント.............................................................. 389.

準備する資料 ....................................................................................................................... 40

10. 関係者への周知、教育 ......................................................................................................... 41
11. 自然災害に起因するリスク ................................................................................................. 41
12. 用語の定義 ........................................................................................................................... 42
13. 参考文献 .............................................................................................................................. 44
おわりに ..................................................................................................................................... 45

（3）

目的
石油コンビナートなどの事業所における事故（多数の死傷者を伴う重大事故を含む。）の多くは、設備のシャットダウン、スタートアップ、保全作業中などのいわゆる「非定常時」に発生している。
高圧ガス保安法の認定（完成・保安）検査実施者には、保安管理システム 1)の構築とその運用が求められている。このなかで、製造工程、設備、運転等における保安に影響を与える危険源の特定 2)に係る手順を確立、維持するとともに、危険源に関する最新の情報の取得が求められている（以降、危険源を”ハザード”という。）。認定検査実施者は、この要求事項に基づきリスクアセスメントを実施している。しかし、非定常リスクアセスメン
トに関しては、その実施が十分に浸透していないこと、またリスクアセスメント実施にあたってのメンバー構成及び参考とする資料が十分でないことなど、リスクマネジメント、
リスクアセスメントの意義と重要性に対して理解が十分でない側面も見受けられる。
そこで、本ガイドラインでは、最近発生した重大事故に共通する要因と背景の一つとして指摘されている非定常時を対象とするリスクアセスメントの理解と実施を推進するために、その意義と重要性、非定常時の定義、非定常リスクアセスメントの適用対象、非定常
リスクアセスメント手法の例、リスクアセスメント実施時の留意事項などについて紹介する。
また、認定検査実施者以外の高圧ガス製造事業者については、リスクアセスメントへの取組みが十分でない状況と考えられるため、リスクアセスメントの実施が推進されるよう、基本的な考え方と実施方法を紹介する。
1

注 1)

事業所の保安管理活動を促進するために、方針及び目標を定め、それらを達成するために計画の策定、実施、評価及びその改善を継続的に行う仕組み。事業所の保安管理方針を明確に定め、実施し、達成し、見直し及び維持するための体制、責任、手順及び資源（人材、予算、物質及び専門的技術を含む。）を含む。
認定完成検査実施者及び認定保安検査実施者の認定に係る事業所の体制の基準を定める告示（平成 17 年 3 月 30 日

経済産業省告示第 86 号）（以下「認定検査実施者告示」という。）第 3 条第 1 号。
注

2)

事故の発生をもたらす潜在的な危険性の存在を認識し、かつ、その特性を明確にするための一連の措置。
認定検査実施者告示第 3 条第 2 号及び第 3 号。

-1-

2 プロセスプラントの危険性の理解
石油精製、石油化学などのプロセスプラントは、可燃性、反応性、自己分解性、毒性といった危険性を有する物質を大量に製造し、また、取り扱っている。プロセスプラントの保安確保にあたっては、安全の法規制と規格に従うことは最低の要求事項であることはいうまでもないが、安全管理、設備管理という定常的業務に加えて、リスクマネジメント、
リスクアセスメントによりハザードを特定し、また、リスクの大きさを評価したうえで、必要に応じてリスク低減策を講じることが必要である。このためには、プロセスプラントの危険性を理解することがまず必要となる。ここでは、リスクマネジメント、リスクアセ
スメントの実施の前に理解しておくべき基本事項として、プロセスプラントの危険性及び反応危険性について概要を説明する。
2. 1 プロセスプラントの危険性
取扱い物質の危険性、操作の危険性など、プロセスプラント固有の危険性を理解し、把握する必要がある。代表的なプロセスプラントの危険性の幾つかを以下に示す。
（1）取扱い物質に起因する危険性
プロセスプラントは、可燃性、反応性、自己分解性、毒性を有する危険性物質を大量に取り扱っており、異常反応、暴走反応などの危険性、空気との混触による燃焼、爆発の危険性などを有している。また、取り扱うエネルギーが大きく、事故が発生した場合には被害が拡大する危険性がある。
（2）不純物に起因する危険性
不純物の混入、残存、蓄積などのきわめて少量の物質が引き金となり、事故に繋がる危険性がある。例えば、反応工程においては、原料中の不純物、活性物質の混入、反応釜に残存していた不純物などにより、異常反応が発生して事故に繋がる危険性がある。
（3）操作特性に起因する危険性
昇圧、昇温、反応、分離、凝縮、蒸発などの複数の操作が行われることから、機器の故障又は誤操作を引き金として運転範囲が正常状態から逸脱し、事故に繋がる危険性がある。例えば、高温流体を熱交換器などで冷却する操作では、熱交換器の冷媒系の故障により高温流体が冷却されずに熱交換器を通過し、下流の配管と機器の設計温度を超え、熱膨張のひずみによりフランジ継手から漏えいする危険性がある。
（4）物質の相変化に起因する危険性
物質が気体、液体、固体という相状態で操作されているため、相変化に伴う危険性が存在する。
① 気体物質の凝縮に伴う危険性② 液体物質の気化による体積膨張と気化熱による温度降下に伴う危険性③ 固体物質の析出に伴う危険性-2-

（5）運転条件に起因する危険性
例えば、エチレンプラントは、分解炉の 800～900℃から液化し、貯蔵工程の－104℃という幅広い温度領域で運転されており、また、圧力も低圧から高圧までの工程が 1 つのエチレンプラント内に存在しており、運転温度と運転圧力の大きな差に起因する危険性がある。
（6）設備構成に起因する危険性
プロセスプラントを構成する設備、機器は配管で連結されているため、特定の機器又は操作工程に不調、異常などが発生すると、その影響が上流又は下流へ波及し、想定しない場所で危険性が顕在化する。また、異常の発生要因が機器の損傷、回転機械の故障、制御系の故障、運転員の誤操作などと多岐にわたるため、異常が発生した場合に真の原因を迅速に把握することは難しく、異常が事故にまで進展する危険性がある。
2. 2 反応危険性
物質の混触を伴う反応操作においては、予想しなかった発熱反応により反応が暴走し、温度と圧力が異常に上昇して装置の破壊又は火災による事故となり、被害を与えることがある。また、異種の物質が予想しない混触により発熱と発火を引き起こし、事故に繋がる危険性がある。前者は反応暴走の危険性であり、後者は混触危険性である。この両者はいずれも発熱反応であり、温度の上昇に伴い反応が加速されるため、事故の予防にあたっては異常な反応が起こること自体を防いだり、反応の初期の段階で異常を検知して早期に反応の進行を止めることが必要である。以下に代表的な反応危険性を紹介する。
（1）反応暴走の危険性
反応暴走とは、反応装置の内部で予期しなかった発熱反応（これを異常反応という）が起こり、温度が上昇して反応を制御することが不可能になった状態をいう。この発熱反応が目的とする正常な反応であることもあれば、副次的な反応又は二次的な反応であることもある。いずれも発熱の大きな反応であることが特徴であり、発熱反応に対する除熱の能力不足の場合、除熱が正常に機能しない場合、原料の組成条件が逸脱した場合などに反応暴走が起こる危険性が高くなる。
反応暴走が起こる危険性の高い反応のタイプには次がある。
1) 酸化反応
酸化反応は発熱反応であるだけでなく、反応性の高い酸化剤（酸化性物質）を使用しているために爆発の危険性も高くなる。最近では、熱的に不安定な原料を使用した
酸化反応、酸化反応による反応性中間体の生成などによって反応が暴走する事故が増えている。微量成分、過酷な反応条件などが影響している例もある。
2) 重合反応
重合反応は発熱が大きく、撹拌不良又は伝熱不良で冷却が不十分になったり、触媒の仕込み量又は重合禁止剤添加量が不適切であったために起こる例が多い。溶液重合、懸濁重合などに比べて塊状重合では、温度制御が容易ではないことが多い。

-3-

3) 水素化反応
触媒を用いた不飽和結合への水素添加反応、水素化脱硫反応、水素化分解反応など
では、反応の発熱自体は大きくないが、大量の水素と活性な触媒の使用、高温と高圧の条件で行われるために、反応暴走が起こる危険性が高い。
4) 付加反応
付加反応は A+B=AB で表されるように同種又は異種の化合物が結合して別の化合物を生成する反応であり、基本的に発熱反応である。代表的な例は、不飽和結合への水素化、ハロゲン化水素付加、アルコール付加などの付加反応がある。
上記のそれぞれの反応が原因となった事故事例を表 1 に示す。

-4-

表1

反応暴走が起こる危険性の高い反応のタイプと事故事例

項目

酸化反応による事故事例
シクロヘキサン酸化反応器の爆発、カルボキシメチルセルロース製造装置

火災の爆発、火災発生日

1961 年 2 月

1971 年 3 月

発生場所

群馬県

兵庫県

発生業種

化学工業

化学工業

シクロヘキサンを原料として、酸素カルボキシメチルセルロース製造装置

酸化によりシクロヘキサノンを製造

で、過酸化水素水の自動計量器を制御すする設備で、停電のために反応器内るコンピュータが不調となったために、の温度が低下した。そのために酸素手動に切り替えて過酸化水素水の添加の圧力が通常運転時の 0.75MPa からを停止した。次いで、反応液を反応槽に

1MPa まで上昇し、酸化反応器が爆発

移液して水冷却により水素化ナトリウした。

ムを添加して反応させ、モノクロロ酢酸

事故名称

事故概要

を加えて撹拌を行っていたところ、徐々に温度が上昇し、反応槽が爆発した。
ユーティリティの停止（停電）によコンピュータの不調により、過酸化水素

り酸素濃度が上昇したために過酸化水が規定量の 20 倍も導入されたため物が生成し、分解を起こして爆発しに、水酸化ナトリウムを加えた段階で大た。

量の酸素が発生し、溶剤のイソプロパノールと可燃性混合気を形成したものと原因考えられる。
着火源は、反応槽ジャケットに何らかのミスでスチームが流入し、反応槽壁内の温度が上昇して低発火点物質が発火した可能性が考えられる。

参考文献

失敗事例

RISCAD
重合反応による事故事例

事故名称

RIM 原液製造装置の爆発、火災

水素化反応による事故事例
エチレン製造工場のアセチレン水添
工程での爆発発生日

1996 年 4 月 29 日

1973 年 7 月

発生場所

岡山県

山口県

発生業種

化学工業

化学工業

RIM(Reaction Injection Molding)の原料液

エチレン製造設備のアセチレン水添製造装置で、ジシクロペンタジエン、ジ

工程で、緊急停止後の立ち上げ作業

エチルアルミニウムクロライド、1、3-

において、水素の過剰投入により、ジクロロ-2-プロパノール、四塩化ケイ素

本来アセチレンの水添がされるとこ

事故概要

-5-

原因

を含有する配合液を調整し、その配合液

ろをエチレンまで水添されたためにをタンク内に保管していたところ、重合暴走反応が起こり、異常高温による反応により温度上昇し、爆発、火災に至エチレン分解にまで進行し、爆発、った。

火災に至った。

原料液製造装置での原料配合方法を変立ち上げ後に水素の停止を調整弁の更したこと（前バッチの残液を残したまみで行うこととした。結果として水ま次の調整に移行）で、カチオン種発生

素が停止されずに過剰投入となっによるカチオン重合が発生し、この条件た。

で重合反応が発生することを見落とし
ていた。
参考文献

失敗事例

項目
事故名称

RISCAD、失敗事例
付加反応による事故事例

エチリデンノルボルネン製造装置の爆

エポキシ樹脂製造におけるエピク

発

ロルヒドリンとジメチルスルホキ
シド共存系の爆発発生日

1973 年 10 月 18 日

発生場所

神奈川県

発生業種

化学工業

化学工業

ブタジエンとシクロペンタジエンを原

エポキシ樹脂製造工程で発生する料としてビニリデンノルボルネンを合廃液（エピクロロヒドリン（ECH）

成する装置で、攪拌機と冷却コイルを有とジメチルスルホキシド（DMSO）

する液相液封形反応槽を臨時停止させ共存系を含む。）を処理するため蒸た。このとき、定常運転の反応槽内組成留を行った。加熱用スチームの安全のまま、すぐに攪拌機を止めた。反応は弁が作動したために、調整していた続行したが、冷却ができずに暴走反応にところ、突然に爆発した。

事故概要

1985 年 1 月

移行し、高温のためにテフロンパッキンの一部が溶融し、そこから噴き出た内容
液、ガスが発火した。

原因

製造工程で一時的に部分停止を行った蒸留塔塔底で廃液中の ECH は重合が、発熱反応が持続可能な組成と温度のするが、蒸留初期には、ECH の重合ままで攪拌機を止めたために反応器内

熱は、ECH 自体の気化熱で除熱され全体の冷却が不十分となり、温度上昇かていた。ECH の減少に伴い内容物のら暴走反応に移行した。

沸点が上昇し、ECH の急激な重合とDMSO の分解を引き起こした。

参考文献

失敗事例

失敗事例

-6-

（2）混触危険性
2 種類以上の物質が混触することにより発熱、発火したり、爆発性混合物を形成する
危険性のある組み合わせとして代表的な例を表 2 に示す。表の中で混触により直ちに発熱、発火が起こる危険性の高い例としては、過酸化ナトリウム、無水クロム酸、過マン
ガン酸カリウム、さらし粉などの酸化剤と可燃性物質の組み合わせ、又は、亜塩素酸カリウム、塩素酸カリウム、臭素酸カリウムなどのオキソハロゲン酸塩と強酸の組み合わせがある。混触による発熱、発火を防止するには、危険性のある物質についての情報をもち、その情報を基にして適切な安全対策を講ずる必要がある。なお、空気又は水との接触により発熱、発火が起こる自然発火性物質なども広い意味では混触危険性物質と考えることができる。混触により発生した事故事例を、表 3 に示す。

-7-

表2
1.

酸化性物質と可燃性物質
1) 酸化性物質a) オキソハロゲン酸塩

混触危険性の組み合わせ例

過塩素酸塩、塩素酸塩、臭素酸塩、ヨウ素酸塩、亜塩素酸
塩、次亜塩素酸塩など
金属過酸化物：過酸化カリウム、過酸化カルシウムなど
過マンガン酸カリウムなど
ニクロム酸カリウムなど
硝酸カリウム、硝酸ナトリウム、硝酸アンモニウムb) 金属過酸化物、過酸化水素c) 過マンガン酸塩d) ニクロム酸塩e) 硝酸塩類
f) 硝酸、発煙硝酸g) 硫酸、発煙硫酸、三酸化イオウ、
クロロ硫酸h) 酸化クロム（Ⅲ）i) 過塩素酸j) ペルオキソ二硫酸k) 塩素酸化物
二酸化塩素、一酸化塩素l) 二酸化窒素（四酸化二窒素）m) ハロゲン
フッ素、塩素、臭素、ヨウ素、三フッ化塩素、三フッ化臭素、三フッ化ヨウ素、五フッ化塩素、五フッ化臭素、五フッ化ヨウ素n) ハロゲン化窒素
三フッ化窒素、三塩化窒素、三臭化窒素、三ヨウ化窒素2) 可燃性物質a) 非金属単体
リン、イオウ、活性炭など
b) 金属
マグネシウム、亜鉛、アルミニウムなど
c) 硫化物
硫化リン、硫化アンチモン、硫化水素、二硫化炭素など
d) 水素化物
シラン、ホスフィン、ジボラン、アルシンなど
e) 炭化物
炭化カルシウムなど
f) 有機物
炭化水素、アルコール、ケトン、有機酸、アミンなど
g) その他
金属アミド、シアン化物、ヒドロキシルアミンなど
2. 過酸化水素と金属酸化物
金属酸化物：二酸化マンガン、酸化水銀など
3. 過硫酸と二酸化マンガン
ハロゲン：フッ素、塩素、臭素、ヨウ素など
4. ハロゲンとアジド
ア ジ ド：アジ化ナトリウム、アジ化銀など
ハロゲン：フッ素、塩素、臭素、ヨウ素、三フッ化塩素、三フッ化臭素、三フッ化ヨウ素、五フッ化塩
5. ハロゲンとアミン
素、五フッ化臭素、五フッ化ヨウ素など
ア ミ ン：アンモニア、ヒドラジン、ヒドロキシルアミン
6. アンモニアと金属
金属：水銀、金、銀など
7. アジ化ナトリウムと金属
金属：銅、亜鉛、鉛、銀など
8. 有機ハロゲン化物と金属
金属：アルカリ金属、マグネシウム、バリウム、アルミニ
ウムなど
9. アセチレンと金属
金属：水銀、銀、銅、コバルトなど
10. 強酸との混合により発火、爆発する物質a) オキソハロゲン酸塩
過塩素酸塩、塩素酸塩、臭素酸塩、ヨウ素酸塩、亜塩素酸
塩、次亜塩素酸塩b) 過マンガン酸塩
過マンガン酸カリウムなど
c) 有機過酸化物
過酸化ジベンゾイルなど
d) ニトロソアミン
ジニトロソペンタメチレンテトラミン（DPT）など

-8-

表3

混触による事故事例

項目
事故名称

混触による事故事例
エポキシ樹脂製造装置における異物混

アルキルアルミニウム製造装置におけ入による DMSO 回収槽の爆発る残存物同士の混触に起因する爆発、火災

発生日

1993 年 7 月 4 日

1996 年 7 月 17 日

発生場所

愛媛県

大阪府

発生業種

化学工業

化学工業

事故概要

エポキシ樹脂製造装置の溶剤ジメチル

多目的生産装置のバッチ式水素化反応

スルホキシド(DMSO)の回収槽内で異物器でナトリウムビス-2-メトキシエトキ（エピクロロヒドリンなど）と DMSO

シ-アルミニウムヒドリド(SAH)製造中が反応し、温度、圧力が上昇し、爆発、 に、反応器気相部にテトラヒドロフラ
火災に至った。

ン(THF)とナトリウムアルミニウムヒ
ドリド(NAH)が残存していたために、異常反応が発生して SAH の発熱分解を誘発し、反応器が破裂して火災となった。

原因

DMSO 回収槽とエピクロロヒドリンなNAH 製造後（THF 使用）の洗浄が不十

どの貯槽が連結されており、その仕切り分であった。

弁の内部漏れが原因と推定した。
参考文献

失敗事例

失敗事例

2. 3 ハザードリストとシナリオ
石油精製、石油化学をはじめとするプロセスプラントにおけるハザードを漏れなく抽出するには、ハザード（危険源）が何であるかを明確にし、事故が発生する様々なシナリオ
を考えることが必要であるが、個々のシナリオにおいて考えられる範囲には限界がある。
そのために、ハザードについて整理した表（ハザードリスト）などを参照して、ハザードの抽出のヒントとすることは有効な方法といえる。
また、すでに記したようにプロセスプラントは可燃性、反応性、自己分解性、毒性などの危険性を有する物質を取り扱っている。また、温度、圧力、液レベル、流量、組成・成分といったプロセスパラメータを適切に制御することにより安全で安定な運転を維持している。これらの物質固有の危険性及びプロセスパラメータの変動（高温、高圧など）がハザードであり、これらを適切に管理できないと事故に至る危険事象の発生に繋がることになる。表 4 にプロセスプラントのハザードを特定するシナリオの例を示すが、これらはハザードの特定にあたり参考となる。なお、プロセスプラントは設備であるから、設備の設計、製作及び保全において、それぞれ特有のハザードがある。プロセスプラントのハザ
ードは物質ハザードとプロセスハザードだけではないことに、留意する必要がある。

-9-

表4
分
類

ハザード
（危険源）
可燃性

反応性

物
質

自己分解性

自然発火性

毒性

高圧

負圧

高温

プ
ロ
セ
ス
低温

液レベル高

液レベル低

プロセスプラントのハザードを特定するシナリオの例
シナリオ

ハザード
（危険状態、危険事象）
容器内に可燃性混合気が形成され、容器内火災の危険性。
反応熱の蓄積により暴走反応の危険性。

可燃性ガスを保有している容器に空気が漏れこんだ。
発熱反応プロセスの反応釜において、冷却器の故障で温度が上昇した。
有機過酸化物を保有している容器 有機過酸化物の分解爆発により容器の冷却システムが故障し、有機過 破裂の危険性。
酸化物の温度が徐々に上昇した。
定修時に脱硫反応器から取り出し 硫化鉄は自然発火性があり、空気と接た硫化鉄を野ざらしの状態で放置 触して燃焼する危険性。
した。
毒性のある液体を貯蔵するタンク 毒性液体の漏えい危険性。
が腐食により開口した。
高圧運転の容器と低圧運転の容器 高圧のガスが低圧の容器に流れ込み、を連結している配管の圧力調節弁 低圧の容器が破裂する危険性。
が故障で全開した。
常圧設計の容器の内部をスチーム 容器内部が冷却し、スチームの凝縮にで洗浄したのち、容器に接続して より内圧が負圧となり、容器の負圧座いるバルブを外部との縁切りのた 屈の危険性。
め全て閉止して静置した。
高温の流体を冷却するクーラーの ・急激な高温流体の流入による熱衝撃
冷却媒体が停止したため、高温流 でフランジ継手からの漏えい危険性。
体が冷却されずに下流の機器に流 ・機器の設計温度を超える流体の流れ
れ込み、機器の設計温度を超えた。 込みによる機器損傷の危険性。
‐100℃の極低温ガスを 20℃まで 常温使用の炭素鋼配管に極低温ガス
昇温する加熱器の熱源が停止した が流れ込んだため、低温脆性破壊の危ため、－100℃の低温ガスが昇温さ 険性。
れずにヒーター下流に流れ込んだ。なお、低温ガスのヒーター入口側配管は低温に強いステンレス鋼であったが、ヒーター出口側配管は常温使用の炭素鋼であった。
遠心式圧縮機の入り口側に設置さ ・圧縮機に液体が流入することによりれている液とガスを分離するノッ 圧縮機が振動により損傷の危険性。
クアウトドラムの液面が徐々に上 ・ガスが可燃性であれば漏えいにより昇し、遂にはドラムから液がオー 火災、爆発の危険性。
バーフローして圧縮機吸引側のガス配管に流入した。
ポンプの上流側に設置されている ドラムの液面低下が継続し、空になる
ドラムへの液体の流入が停止した とポンプが空引き状態となり、振動にため、ドラムの液面が低下した。 より損傷し、内部流体が漏えいする危
険性。

- 10 -

3

リスクマネジメント及びリスクアセスメント

3. 1 リスクマネジメント、リスクアセスメントの意義と重要性
石油コンビナートなどの事業所では、可燃性物質、有毒物質などの物質を大量に保有、製造しており、これらの物質の漏えい、引火などの事象が発生した場合、重大事故に進展する可能性があることはすでに述べた。このような重大事故は、人的被害（死傷、後遺症）、設備被害（機器破損）、生産機会損失、顧客信頼損失といった財産、経営に直接ダメージを与えるだけでなく、環境被害、社会的な企業イメージ失墜などの信頼回復に多大な時間、労力、努力を要するダメージも被ることとなり、企業の事業存続が危ぶまれるリスクに繋がりかねない。このように事故を対象とした場合、事故の起こりやすさ（発生確率）と事
故がもたらす被害（影響度）の組み合わせを、リスクと定義する。
リスクが現実とならないように事前に対策を講じること、及びリスクが現実となった場
合に影響度を最小に抑える対策を講じることがリスクマネジメントである。また、このリ
スクマネジメントの一構成プロセスとしてリスクアセスメントがある。リスクアセスメン
トは、リスク解析によりハザードを特定し、ハザードから事故が起こるシナリオを明らかにし、次に、その起こりやすさと影響度を組み合わせてリスクの大きさ（リスクレベル）を算定し、リスク評価によりその許容基準を設定し、必要に応じてリスク低減策を講じるという一連の検討プロセスである。すなわち、リスクアセスメントを通してリスク評価を行い、次にリスクマネジメントにおいてリスク対策を図り、リスクの受容を検討することが重要である。
このように、リスクマネジメント及びリスクアセスメントによりリスク低減、事故影響度最小化を図ることは企業の社会的責任であり、また事業存続のために重要であり、企業の利益に繋がるとの認識でリスクマネジメント及びリスクアセスメントに取り組んでいた
だきたい。
3. 2 リスクマネジメントの基礎
リスクとは ISO 31000:2009(JIS Q 31000:2010)で、「目的に対する不確かさの影響」と定義されている。また、リスクマネジメントとは ISO 31000:2009(JIS Q 31000:2010) で「リスクについて、組織を指揮統制するための調整された活動」と定義されており、事故、自然災害、経済事件などの組織に係わる様々なリスクが顕在化することで発生する損失と不利益の要因を特定し、評価及び対応を通じて、最小のコストでリスクを極小化するという経営管理手法を意味している。リスクマネジメントの構成プロセスに対するリスクアセス
メントの関与を図 1 に示す。リスクマネジメントはリスクアセスメント、リスク対応、リスクの受容、リスクコミュニケーションという４つのプロセスで構成されており、リスク
アセスメントはリスクマネジメントの構成プロセスの一つである。リスクマネジメント及びリスクアセスメントの詳細については、ISO 31000:2009(JIS Q 31000:2010) を参照されたい。

- 11 -

リスクマネジメント
リスクアセスメント
リスク解析
ハザードの特定
リスク算定
リスク評価
リスク対応
リスクの回避リスクの最適化（低減）
リスクの移転リスクの保有リスクの受容リスクコミュニケーション
図 1 リスクマネジメントの構成プロセス
3. 3 リスクアセスメントの基礎
リスクアセスメントとは ISO 31000:2009(JIS Q 31000:2010)で「ハザードの特定、リスク
解析及びリスク評価のプロセス全体」と定義されており、リスクマネジメントの構成プロ
セスの中核である。リスクアセスメントの手順を図 2 に示す。前記したように、リスクア
セスメントはハザードを特定し、リスク解析により事故に至るシナリオを構築し、事故の起こりやすさと影響度からリスクの大きさ（リスクレベル）を算定し、次に、リスク評価
によりリスク許容基準を設定し、必要に応じてリスク対応の方針を検討するという大きく
3 つの検討ステップからなる。それぞれのステップの概要を以下に示す。
（1）ハザードの特定（リスク解析）
ISO 31000:2009(JIS Q 31000:2010)では、図 1 と図 2 に示すハザード特定の代わりにリスク特定という用語が使用されている。また、リスク源という用語がある。危険事象を対象とする場合には、リスク源の代わりにハザードという用語を使用する。人、環境又は設備に危害を引き起こす潜在的危険源であるハザードを洗い出し、事故に至るシナリオを解析し、ハザードを特定する。
（2）リスク算定（リスク解析）
特定したハザードから事故の起こりやすさと影響度を解析し、これの組み合わせによりリスクの大きさ（リスクレベル）を算定する。なお、リスクの大きさを算定するには
リスクマトリックスを用いた方法が広く活用されている。リスクマトリックスについては後述する。
（3）リスク評価
リスク解析の結果を基に、リスク許容基準を設定し、許容基準以下の大きさのリスク- 12 -

を受容する。リスクの大きさが許容基準を超える場合には、リスク対応の方針を検討す
る。
この（1）～（3）の検討ステップを実施することで、検討対象のどこにどのようなハザードが潜んでいるか明確となり、リスクの大きさを算定することが可能となる。ハザードの特定の例を図 3 に示す。

ハザードリスト

ハザード

ハザードの特定

事象の

の特定

リスク

シナリオ解析
事象（事故）

結果（影響度）

起こりやすさ（発生確率）

解析

リスク
算定

リスクの大きさ（リスクレベル）

リスク許容基準の設定

リスク
評価

リスク対応の方針

図2

リスクアセスメントの手順- 13 -

図3

ハザードの特定の例- 14 -

3. 4 リスクアセスメントの対象
現在、経済学（又は経営学）は不確かさの経済学からリスクマネジメントに名称を変えている。そして、企業経営においてリスクマネジメントの適用は、企業が社会に貢献し、かつ利益を得るために必要欠くべからざる存在となっている。石油コンビナートなどの事
業所においても、企業経営の一環として、リスクマネジメントを実施することは当然である。しかし、事業所におけるリスクアセスメントには、通常の企業経営の一環としてのリ
スクマネジメントを超える目的がある。それは、設備のライフサイクルを対象とするリス
クアセスメントである。
設備のライフサイクルを、図 4 に示す。設備は、基本設計、詳細設計を経て製作され、運転を全うしてライフ（寿命）が終了し、再び更新、計画を経て基本設計に戻り、ライフのサイクルを形成する。市場に出す製品（商品）を製造するという目的に応じて、設備の更新（ライフサイクル）は頻繁に繰り返される。設備の運転は、設備を用いる製造にほかならない。すなわち、ライフサイクルの表舞台が運転である。運転の正常な継続のためには、保全が必要である。図 4 のサイクルにおける運転と保全の表記は、表舞台の運転に対して裏舞台の保全が表裏一体になっていることを示している。
設備の運転を開始する前に、設備のライフサイクルの 5 つの段階（運転と保全の想定を含めて）において、リスクアセスメントを個別に実施し、それを総合して記録に残す。これが事前のリスクアセスメントである。設備の運転を開始した後には、運転と保全の経験に新しい情報の知見を加えて、事前のリスクアセスメントの更新を継続する。これが事後のリスクアセスメントである。
本ガイドラインの対象は、設備の運転を開始した後の事後のリスクアセスメントである。
したがって、運転のリスクアセスメントが中心となる。事前のリスクアセスメントが不実施の場合、または事前のリスクアセスメントが不十分な場合にも、事後のリスクアセスメ
ントを実施することによってそれを補い、十分な成果が得られる。そのために、6.リスク
アセスメント参加メンバーで後記するように、リスクアセスメントのチーム編成が重要である。特に、設計、製作および保全の専門家の参加は、事前のリスクアセスメントの不実
施または不十分を補うために必要である。設備の設計、製作および保全において、それぞれ特有のハザードがある。
基本設計

計画

詳細設計

更新

製作
運転
保全

図4

設備のライフサイクル- 15 -

リスクアセスメント手順
リスクアセスメント手順については ISO 31000 2009(JIS Q 31000:2010)に詳細な流れが説明されているが、ここではその流れの概略について説明する。
4

4. 1 ハザードの特定ハザードの特定については、代表的な解析手法を表 5 に示すが、これらの手法単独又は複数の手法を組み合わせて活用されている。なお、この表に示す手法以外にも、企業がそれぞれのプロセスプラントの特性を考慮して開発した手法も使用されている。ハザード特定の解析手法の詳細については ISO 31010:2009(JIS Q 31010:2012) に記載されているので、それを参照されたい。

- 16 -

表5
手法

ハザード特定の解析手法の例
概要

得られる結果

連続プロセスの定常運転状態を対象として適用される。 ・ハザード特定
プロセスプラントを構成する 1 本のライン又は機器に ・対策妥当性検討
着目し、流量、温度、圧力、液レベルといったプロセス
連続系
パラメータの正常状態からのずれを想定する。次に、ずHAZOPれの原因となる機器故障、誤操作などを洗い出し、それ（定常系） らが発生した場合のプラントへの影響を解析し、ハザードを特定する手法である。ずれの想定にあたっては No（なし）、Less（過少）、More（過大）などのガイドワ
HAZOP
ードとプロセスパラメータを組み合わせる。
バッチ反応プロセス及びプラントのスタートアップ、シ ・ハザード特定(Hazardャットダウン、加熱炉 の点火操作などを対象 とした ・対策妥当性検討
andHAZOP 手法である。バッチ反応 HAZOP においては、
Operability)
バッチのレシピに示されている操作におけるずれを想
バッチ系
定してハザードを特定する。また、プラントのスタート
HAZOP
アップ操作などに対する手順 HAZOP においては、操作（非定常
手順書（要領書）に示されている操作におけるずれを想系）
定してハザードを特定する。連続系 HAZOP のガイドワ
ードに加えて、タイミングと時間に関するずれを想定するために Sooner than（早すぎ）、Longer than（長すぎ）といったガイドワードも使用する。
「もし……であるならば」という質問を繰り返すことに ・ハザード特定より、設備面、運転面でのハザードを特定し、それに対 ・対策妥当性検討
What-if
する安全対策を検討することによりシステムの安全化を図る手法。
対象とするシステムの危険事象を頂上事象として設定 ・ハザード特定し、頂上事象の原因を機器、部品レベルまで次々に掘り ・発生頻度解析
FTA
下げ、原因と結果を論理記号（AND、OR など）で結び(Fault tree analysis)
つけツリー状に表現する。次に、頂上事象の原因となる機器、部品の組み合わせを解析した後、機器、部品の故障確率を与えることにより頂上事象の発生確率を解析する。
可燃性液体の流出といった引き金事象が、どのように拡 ・ハザード特定
ETA
大していくかを、安全・防災設備及び緊急対応の成功と ・発生頻度解析(Event tree analysis)
失敗を考慮して過程を解析し、最終的に到達する災害事
象をツリー状に表現する。
システムを構成する機器に着目し、その機器に考えられ ・ハザード特定
FMEA
る故障モード（例えばバルブでは、故障全開、故障全閉、 ・対策妥当性検討(Failure mode and effects
操作不能など）をとりあげ、故障がシステムに及ぼす影
analysis)
響と安全対策を解析する手法である。
取り扱う物質の危険性、温度、圧力といった操作条件の ・ハザードの潜在危険性、装置固有の危険性などにより機器ごとの評価点
的大きさの評Dow 方式をつけ、危険指数を算出する。危険指数の大小により機価
器の相対的な危険度を評価する手法である。
あらかじめ用意された質問リストに従い、安全面での配 ・リスク低減策がチェックリスト方式
慮がなされているかをチェックしていく方式である。
実施されているかの確認- 17 -

4. 2 リスク算定（リスク解析）
特定したハザードから事故の起こりやすさ（発生頻度）と被害の大きさ（影響度）を解析する。発生頻度を定性的に分類した例を表 6 に示す。また、人的被害及び経済的損失に係る影響度を定性的に分類した例を表 7 に示す。
表6

起こりやすさ（発生頻度）の分類例（5 分類）

起こりやすさ発生頻度

A

1 年に 1 回以上発生

B

1～10 年に 1 回発生

C

10～100 年に 1 回発生

D

100～10000 年に 1 回発生

E10000 年に 1 回以下発生

出典：Risk Assessment and Risk Management for the Chemical Process Industry、 Stone & Webster Engineering Corporation

表7

人的被害及び経済的損失に係る影響度の分類例（4 分類）
影響度

人的被害及び経済的損失

Ⅰ

以下のいずれかの状態が発生する場合

壊滅的・事業所内又は事業所外で死者が発生(Catastrophic)

・損害額と生産損失が 1 億円以上

Ⅱ

以下のいずれかの状態が発生する場合

深刻

・複数の負傷者が発生(Severe)Ⅲ
中程度(Moderate)

・損害額と生産損失が 1 千万円から 1 億円
以下のいずれかの状態が発生する場合
・1 名の負傷者が発生・損害額と生産損失が 1 百万円から 1 千万円

Ⅳ

以下のいずれかの状態が発生する場合

軽度・死傷者なし(Slight)

・損害額と生産損失が 1 百万円以下

出典：Risk Assessment and Risk Management for the Chemical Process Industry、 Stone & Webster Engineering Corporation

4. 3 リスク算定（リスク解析、リスク評価）
表 6 に示す発生頻度及び表 7 に示す影響度に基づき、4 分類のリスクレベル（リスクの大きさ、1～4）を判定する場合のリスクマトリックスの例を表 8 に示す。マトリックスにおいて、横軸が 5 分類の発生頻度(A, B, C, D, E)、縦軸が 4 分類の影響度(Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ)である。

- 18 -

表8

リスクマトリックスの例
発生頻度

影
響
度

A

B

C

D

E

Ⅰ

1

1

1

2

4

Ⅱ

1

2

3

3

4

Ⅲ

2

3

4

4

4

Ⅳ

4

4

4

4

4

出典：Risk Assessment and Risk Management for the Chemical Process Industry、 Stone & Webster Engineering Corporation

4. 4 リスク評価
表 8 に示す 4 分類のリスクレベルが許容できるか否かを判定する判定基準の例を表 9 に
示す。
表9
リスク

判定基準

レベル
1

リスクレベルの判定基準の例
必要なリスク低減対策

許容不可

一定期間（例えば 6 ヶ月）以内に工学的又は管(Unacceptable)

理的なリスク低減対策をとり、リスクレベルを 3以下にする必要がある。

2

望ましくない一定期間（例えば 12 ヶ月）以内に工学的又は管(Undesirable)

理的なリスク低減対策をとり、リスクレベルを 3以下にする必要がある。

3
4

管理することにより許容可能

適切な手順又は管理方法を確立する必要があ(Acceptable with controls)

る。

許容可能

特にリスク低減対策は必要なし。

(Acceptable as is)
出典：Risk Assessment and Risk Management for the Chemical Process Industry、 Stone & Webster Engineering Corporation

なお、ここで示したリスクマトリックスの発生頻度、影響度及びリスクレベルの分類の考え方は、あくまで 1 つの参考例である。それぞれの企業がプロセスの内容、取り扱っている物質の危険性、社会との関わり合いなどを考慮して、分類の考え方を検討する必要がある。その際、3.1 リスクマネジメント、リスクアセスメントの意義と重要性で述べたよ
うに、事故防止、事故影響度最小化を図ることは企業の社会的責任であり、また事業存続のために重要であり、リスクマネジメント及びリスクアセスメントが企業の利益に繋がるとの認識を持って取り組むことが必要である。
4. 5 リスク対応
表 9 に示すリスクレベルの判定基準が許容不可の場合、リスクマネジメントの見地からは、リスク対応を検討する。リスク対応の分類は、リスクの回避、最適化（低減）、移転、- 19 -

保有である（図 1 参照）。リスク対応の結果から、リスクの受容を決定する。本ガイドラ
インが対象とするプロセスプラントのリスクアセスメントの場合には、リスク対応として
具体的に、リスクの最適化（低減）のみを取りあげる。
リスクの低減は、発生頻度の低減と影響度の低減で達成できる。発生頻度の低減の手段には、ハード面の機器の信頼性向上などの対策と、ソフト面のヒューマンファクターなどの対策といったアプローチがある。影響度の低減の手段には、ハード面の火災などに対する被害低減の対策、毒性物質の保有量低減の対策と、ソフト面の遠隔操作などの対策がある。
上記の発生頻度と影響度、ハード面とソフト面の組み合わせに経済性を考慮し、リスクの最適化（低減）を図り、具体的な対策を立案する。この対策案に基づき、リスク解析とリスク評価を再度行い、リスクマトリックスを見直し、対策案の有効性を確認する。対策案の実行によって、リスクレベルは許容可能となる。

- 20 -

非定常リスクアセスメント
本ガイドラインでは、非定常リスクアセスメントを主たる対象とする。
ここで、非定常リスクアセスメントでの非定常とは、“プロセスの状態量及び操作（又は作業）の内容が時間とともに変化する状態をいい、計画的な移行状態及び意図的ではない遷移状態も含む”と定義する。加熱炉の点火操作、ポンプの切替え操作などは一般的には定常操作という認識であるが、操作内容と運転状態が時間とともに変化していくため、リスクアセスメントにおいては非定常操作という位置付けになる。
非定常操作としては、例えばプロセスプラントのスタートアップ／シャットダウン操作、
緊急シャットダウン操作、バッチ反応などがあげられるが、これらの操作においては時間とともに運転状態が変化していくこと、運転員による現場操作（手動弁開閉、ポンプ起動
停止など）が多く、その内容も多様なことなどが定常操作と比較して大きな違いとなる。
この時間経過に伴う運転状態の変化及び多くの現場操作とその多様性がプロセスプラントの安全で安定な運転に大きく影響するために、これらの非定常操作に関与する固有のハザードを洗い出すことが重要であり、これが非定常リスクアセスメントの特徴であり、基本である。
本ガイドラインでは、非定常リスクアセスメントの理解を深めることを目的とし、非定常リスクアセスメントの適用対象例、リスクアセスメントにあたっての手法の紹介及び事例の紹介を行うこととする。
5

5. 1 適用対象
非定常リスクアセスメントの適用対象となる操作（又は作業）の例を表 10 に示す。適用対象となる操作は、例 1～5 のように、プロセスの状態量及び操作内容が時間とともに変化し、計画的な移行状態及び意図的ではない遷移状態を含む例、例 6、7 のように、現場テストと非定常保全作業に係る例など、多岐にわたる。
平成 23 年以降に発生した重大事故は全て非定常時に発生しており、具体的には緊急停止後の操作中、現場テストで機器を通常とは異なる条件で使用中などに発生している。これら重大事故は非定常運転に対するリスクアセスメントの実行と対応の検討が十分ではな
く、反応制御ができずに暴走反応を引き起こして事故に至っている。
なお、2.2 反応危険性で示した表 1 の事故事例で、酸化反応による事故事例の「シクロヘキサン酸化反応器の爆発、火災」と「カルボキシメチルセルロース製造装置の爆発、火災」、重合反応による事故事例の「RIM 原液製造装置の爆発、火災」、水素化反応による事故事例の「エチレン製造工場のアセチレン水添工程での爆発」、付加反応による事故事
例の「エチリデンノルボルネン製造装置の爆発」は非定常時に発生した事故である。

- 21 -

表 10

非定常リスクアセスメントの適用対象例

対象例
例1

スタートアップ操作

実施理由
手順書に従って操作していく過程で、プラントの温度、圧力、組成などが刻々と変化していき、定常リスクアセスメントでは検討対象とならない
操作と作業が行われる。

例2

シャットダウン操作
同上

例3

緊急シャットダウン（ESD）操作
ESD : Emergency Shut Down

例4

バッチ反応

緊急停止に伴う操作及び状態が定常リスクアセ
スメントでは検討対象とならない。
バッチ反応レシピの工程で、温度、圧力、組成などが刻々と変化していくなか、工程ごとのずれの影響が変化していき、定常リスクアセスメントでは検討対象とならない。

例5

グレード切替え操作

グレード切替えレシピの工程で、温度、圧力、組成などが刻々と変化していくなか、工程ごとにずれの影響が変化していき、定常リスクアセスメン
トでは検討対象とならない。

例6

現場テスト

機器性能、能力解析などを行う場合、条件が定常運転範囲から意図的に外れること、通常使用していない機器を使用することなどがあり、定常リス
クアセスメントでは検討対象とならない。

例7

非定常保全作業

非定常保全作業は、定常操作にはない装置開放作業、火気使用作業などによる爆発、火災、毒ガスの漏えいなどの災害に直結する作業が多い。作業の安全確保、災害防止にあたり、定常リスクアセ
スメントでは検討対象とならない。

上記のように、非定常リスクアセスメントとは、非定常時の操作（又は作業）を対象とし、機器の損傷、計器の故障、誤操作などを引き金として爆発、火災などの事故に繋がる
恐れのあるハザードを特定し、事故に至るシナリオを解析した上で、起こりやすさと影響度を評価し、リスク許容基準を設定することをいう。適用対象となる操作（又は作業）の例を表 10 に挙げたが、非定常リスクアセスメントの対象はこの 7 事例のみではない。すでに述べたように、加熱炉の点火操作、ポンプの切り替え操作なども非定常リスクアセスメ
ントの対象となる操作である。プロセス特性と運転特性に応じて非定常と考えられる操作
は全て、非定常リスクアセスメントの対象になるという認識が必要である。

- 22 -

5. 2 HAZOP の適用
5. 2. 1 HAZOP の分類
ハザード特定の解析手法の例として HAZOP、What if、FTA などを表 5 に示したが、ここでは HAZOP (Hazard and Operability Study) について紹介する。図 5 に示すように HAZOP
は大きくは連続系とバッチ系に分類できる。連続プロセスとバッチ (batch) プロセスは運転方式の分類である。前者の連続系 HAZOP は連続プロセスの定常運転状態が解析対象となる。後者のバッチ系 HAZOP は、時間とともに運転状態及び操作内容が変化する非定常状態を解析対象とし、手順 HAZOP、緊急シャットダウン（ESD）HAZOP 及びバッチ反応
HAZOP に分類できる。

連続系

連続プロセス HAZOP（定常）

手順 HAZOP

HAZOP

バッチ系

ESD HAZOP（非定常）

バッチ反応 HAZOP

図5

HAZOP の分類

連続系を対象とする定常 HAZOP が基本であるために、まず連続プロセス HAZOP の概要を説明し、次に非定常 HAZOP について説明する。
5. 2. 2 連続プロセス HAZOP
連続系（定常）HAZOP は連続プロセスの定常運転状態を対象とする連続プロセス HAZOPであり、従来から広く活用されている手法である。プロセスプラントは、主として流量、温度、圧力、液レベル、組成（FTPLC と総称する）というプロセスパラメータを制御する
ことにより正常状態を維持し、安全で安定な運転を継続している。もし、これらのプロセ
スパラメータが正常運転範囲を大幅に逸脱するとプロセス異常が発生し、ひいては事故に繋がる危険性がある。連続プロセス HAZOP は、上記した流量、温度、圧力、液レベル、
組成（FTPLC）というプロセスパラメータが正常運転範囲から逸脱し、上方又は下方にずれたことを想定し、ずれの原因となる危険源（ハザード）の特定、プロセスプラントへの影響解析、講じられている安全対策の確認とその妥当性の評価という作業ステップからなる。
連続プロセス HAZOP の基本手順を図 6 に示し、以下にステップ 1～4 の検討内容を説明する。
- 23 -



スタディノードはずれを想定する解析対象範囲＜ステップ 2＞



流れなし

スタディノードを選定しプロセスパ



圧力の上昇

ラメータの正常状態からの



温度の上昇

＜ステップ 1＞
解析対象のプロセスプラントの P&ID
を複数のスタディノードに分割「ずれ」を想定「流れなし」の原因例＜ステップ 3＞

ポンプ故障停止「ずれ」の原因となる事象の

バルブの閉止

洗い出し



配管の閉塞

＜ステップ 4＞

ずれの原因となる危険源の特定と、プロセスプラントへの影響解析

プロセスプラントへの影響解析＜ステップ 5＞

安全対策が不十分な

現状の安全対策の妥当性評価と場合には、安全性向上の追加対策の必要性検討

ための追加対策を検討

図6

連続プロセス HAZOP の基本手順（1）ステップ 1：P&ID のスタディノードへの分割
HAZOP は P&ID（Piping and Instrument Diagram）を対象として解析を行うのが基本である。プロセスプラントは大規模なシステムであり、P&ID も相当な枚数になる。したがって、ずれを想定する範囲を限定し、解析にあたっての議論の発散防止と効率のよい検討のために、P&ID に示されている主要なプロセスラインをプロセス条件及び設備の連結状態を考慮して、複数のスタディノードに分割する。スタディノードはずれを想定する解析対象範囲といえる。
（2）ステップ 2：ずれの想定
1 つのスタディノードを選定し、プロセスライン又は機器に着目して、正常状態から- 24 -

のずれを想定する。ずれを想定する場合は、プロセスパラメータとあらかじめ決められた No、Less、More などのガイドワードを組み合わせる。これにより「流れなし」、「流量増」、「逆流」、「圧力上昇」、「圧力低下」などのプロセス異常が特定される。ガイドワードを表 11 に、プロセスパラメータとガイドワードを組み合わせたずれの例を
表 12 に示す。

- 25 -

表 11
ガイドワードNO 又は NOT

ガイドワードと定義

定義内

設計意図の否定

容

設計で意図したことがまったく起こらない。
例：流れなし

量的増加

MORE

設計で意図した最大値を超える。
例：流量増、温度高、圧力高

量的減少

LESS

設計で意図した最小値を下回る。
例：流量減、温度低、圧力低

設計意図の逆行

REVERSE

設計意図に逆行する。
例：逆流、逆反応

質的増加

AS WELL AS

設計で意図したことは達成されるが、その他の余分なことが起きる。
例：余分な成分、不純物の混入

質的減少

PART OF

設計で意図したことは達成されるが、一部が達成されない。
例：一部の成分が不足

OTHER THAN

設計意図以外の事象

設計意図はまったく達成されず、まったく異なる事象が起きる。上記のガイドワードで表されない事象に適用。

表 12

プロセスパラメータとガイドワードを組み合わせたずれの例

プロセス

流れ

温度

圧力

液レベル

組成

ガイドワード(Flow)(Temperature)(Pressure)(Level)(Composition)

NO

流れなし

-

-

-

-

MORE

流量増

温度高

圧力高

液面高

組成増加

LESS

流量減

温度低

圧力低

液面低

組成減少

REVERSE

逆流

-

-

-

-

AS WELL AS

-

-

-

-

組成要素増加パラメータ（例：不純物混入）PART OF

-

-

-

-

組成要素減少OTHER THAN

-

-

-

-

まったく別の物質の流入- 26 -

（3）ステップ 3：ずれの原因となる事象の洗い出し
ずれの原因となる事象を洗い出す。ずれの原因となる事象としては、機器の故障、運転員の誤操作、外乱などのハザード（危険事象）が含まれる。プロセスパラメータとガ
イドワードを組み合わせたずれの原因となる事象の例を表 13 に示す。
表 13
パラメータ
流れ

ずれの原因となる事象の例

ずれ

ずれの原因となる事象の例

流れなし

制御弁故障閉止、ポンプ故障停止、配管閉塞、手動弁誤操作閉
止

圧力

流量増

制御弁故障全開、手動弁誤操作全開、制御弁バイパス全開

流量減フィルターの部分閉塞

逆流

ポンプ停止、下流側圧力高、上流側圧力低圧力高制御弁故障閉止、手動弁誤操作閉止、配管閉塞、高圧系との接
続、液封

圧力低

背圧制御弁故障全開、上流側配管閉塞、圧力調節弁故障全開、脱圧弁故障全開温度

温度高

加熱炉異常燃焼、スチーム調節弁故障全開、冷却水停止、外気
温異常高

温度低

加熱炉停止、スチーム調節弁故障閉止、熱媒停止、外気温異常
低

液面

組成

液面高

液面調節弁故障閉止、ポンプ故障停止

液面低

液面調節弁故障全開、塔槽類液抜きラインの漏えい

組成変化

組成の量的増加／減少、フィード原料変更、混合操作の失敗、原料供給の誤り

不純物

仕切弁漏えい、反応副生成物、熱交換器チューブ漏えい、フィ混入

ルターの穴あき（4）ステップ 4：プロセスプラントへの影響解析
ずれの原因となる事象である機器の故障、誤操作などを危険源（ハザード）として特定し、プロセスプラントへの影響解析を行う。なお、プロセスプラントはプロセス異常を報せるアラームと安全弁、プロセス安全インターロックなど多くの安全設備が設置されているが、影響解析にあたってはこれらの安全設備が設置されていないと仮定して検討を行う。

- 27 -

（5）ステップ 5：現状の安全対策の妥当性評価と追加対策の必要性検討
プロセスプラントへの影響解析が終了したら、ずれの発生防止ならびに影響の低減にあたって設計面と運転面において講じられている安全対策の確認を行い、その妥当性を評価する。講じられている安全対策が不十分と評価された場合は、安全性向上のための追加対策と改善策を検討し、提言事項として記録に残す。
なお、以上の検討結果は、HAZOP ワークシートに整理して記録する。
5. 2. 3 非定常 HAZOP
バッチ系の非定常 HAZOP は、プロセスプラントのスタートアップ操作、シャットダウ
ン操作、加熱炉の点火操作、サンプリング操作のほかに、バッチ反応プロセス、緊急シャットダウン操作など、プロセス状態量及び操作内容が時間とともに変化する非定常時の運
転状態を対象とする手法である。このために、FTPLC のずれに加えて、運転員の操作とアクションにおけるずれを想定して、プロセスプラントへの影響解析を行う必要がある。非定常 HAZOP のうちで、手順 HAZOP、緊急シャットダウン（ESD）HAZOP 及びバッチ反応 HAZOP の概要を以下に示す。手順 HAZOP 及び緊急シャットダウン（ESD）HAZOP の
詳細は、次節以下で説明する。
なお、スターアップ操作、シャットダウン操作、バッチ反応プロセスなどにおいては、
連続プロセスと異なり運転員が実施する操作の時期とタイミング、現場でのバルブを開閉する速度なども管理すべき重要なパラメータである。このために、非定常 HAZOP においては、運転員が操作とアクションを実施する時期、タイミング及び操作時間のずれも考慮する必要があり、連続プロセス HAZOP における NO、LESS、MORE などのガイドワードに加えて、表 14 に示す非定常 HAZOP 固有のガイドワードを追加して使用する。
表 14
ガイドワード

非定常 HAZOP 固有のガイドワード
定義

説明

SOONER THAN

時間的早まり（早い） 意図した時期、タイミングより早い。

LATER THAN

時間的遅れ（遅い）

意図した時期、タイミングより遅い。

LONGER THAN

長時間（長すぎ)意図した時間よりも長時間かかる。

SHORTER THAN

短時間（短すぎ)意図した時間よりも短時間で終える。

（1）手順 HAZOP
プロセスプラントのスタートアップ操作、シャットダウン操作、加熱炉の点火操作、ポンプの切替え操作、サンプリング操作、容器からのドレン切り作業などのように、操作手順書（又は操作要領書）に従って行う操作とアクションにおいて、手順書に示されている正常な操作とアクションからのずれを想定してプロセスプラントへの影響解析を行う HAZOP である。具体的には、運転員が実施すべき操作とアクションを“実施しない（NO）”、“不十分に実施（LESS）”、“別の操作とアクション（OTHER THAN）”など- 28 -

といった “ずれ”を想定して、影響解析を行う。
（2）緊急シャットダウン（ESD）HAZOP
プロセスプラントの緊急シャットダウンは ESD スイッチで ON/OFF 弁の自動開閉操作、ポンプの自動停止などがなされるほかに、場合によっては運転員の操作も介在する。ESDを対象とした HAZOP は、緊急シャットダウンシーケンスに基づいて行われる遮断弁な
どの自動開閉作動の失敗、運転員の操作エラーなどを想定し、それが引き金となりどのような事象に進展するかを解析し、その解析を通して、リスク低減のために必要な機器の信頼性向上と改善を検討する手法である。
（3）バッチ反応 HAZOP
反応釜でのバッチ反応プロセスのように、バッチ反応のレシピに従って操作が進行する反応プロセスを対象とした HAZOP である。バッチ反応 HAZOP には、下記の①及び②の手法がある。
① バッチ反応レシピのそれぞれのバッチ工程において、目的とする状態量及び操作内
容の“ずれ”を想定して、プロセスプラントへの影響解析を行う。
② 上記した手順 HAZOP 手法において、バッチ反応レシピの操作手順に従って操作内
容の“ずれ”を想定して、プロセスプラントへの影響解析を行う。
5. 3 手順 HAZOP
手順 HAZOP は、プロセスプラントのスタートアップ操作、シャットダウン操作、加熱
炉の点火操作、ポンプの切替え操作、サンプリング操作などのように、操作手順書（又は操作要領書）に従って運転員が行うバルブの開閉操作、ポンプの起動停止操作などにおいて、操作手順書に示された正常な操作からの逸脱、すなわち運転員の操作とアクションのずれを想定して検討する手法である。具体的には、操作手順書に示されている運転員が実施すべき操作とアクションにおいて、「（所定の）操作とアクションがない」、「不十分な操作とアクション」、「過剰な操作とアクション」、「（手順が）逆の操作とアクション」などといったずれを想定して検討を行う。
なお、スタートアップ、シャットダウンのようにプロセスプラント全体にわたる大規模な非定常操作の場合には、プラントセクションの縁切り操作、昇圧操作、降圧操作、冷却操作などといった操作区分ごとにスタディノードを定義し、スタディノードごとに検討するとよい。操作のずれを想定した検討が終了したら、次に、それぞれのスタディノードごとに連続プロセス HAZOP と同様に、FTPLC のずれを想定して全体を俯瞰した検討を行う。
手順 HAZOP における運転員の操作とアクションにガイドワードを組み合わせたずれの例を表 15 に、手順 HAZOP の基本手順の流れを図 7 に示し、以下で基本手順の内容を説明する。
（1）関連資料の準備
加熱炉の点火操作、熱交換器などの機器の切り替え操作、容器からのドレン切り操作など、検討対象とする操作の手順書などの関連資料を準備する。
- 29 -

（2）周辺設備と環境状況の確認
検討対象に関連する周辺設備及びその運転状況と環境状況を確認する。これは、手順
HAZOP での検討対象とする操作におけるずれの影響が周辺設備にまで及ぶか否か、又は周辺設備からの影響があるか否かを判断するためである。
（3）ずれを想定する操作の選定とずれの想定
操作手順書に示されている操作の中からずれを想定する運転員の操作とアクションを選定し、ガイドワードと組み合わせてずれを想定する(表 15 参照) 。一例として、サンプリング作業における操作手順とそれぞれの作業において想定するずれの例を図 8 及び表 16 に示す。なお、すべての操作とアクションに対してずれを検討する必要はなく、重要又は必要と考えられる操作に対してずれを想定すればよい。
（4）ずれの原因となる危険源の特定
運転員の操作とアクションにおけるずれの原因となる危険源（ハザード）を特定する。
手順 HAZOP は運転員の操作とアクションのずれを主対象として検討を進めるため、ずれの原因の多くは、運転員の誤操作、誤判断などのヒューマンエラー又は手順書の不備になることが多い。しかし、「現場圧力計 PG-1 で圧力が所定値以上/以下であることを確認したならば手動弁 V1 を開放/閉止する」などの操作においては、「手動弁を開放せず/
閉止せず」というずれが想定されるが、このずれの原因として運転員による誤操作、誤判断のほかに、「計器（PG-1）の故障による過大指示/過小指示」もずれの原因として検討する必要がある。
（5）プロセスプラントへの影響解析
正常な操作から逸脱した操作を行ったことによる影響を解析する。なお、操作後に直ちに現れる影響と操作後に時間をおいて現れる影響があることを留意する必要がある。
また、影響解析では連続プロセス HAZOP と同様に、講じられている現状の対策がないと仮定して検討を行う。すなわち、誤操作がそのまま放置されて次の操作に進むと、どのような結果となるかを検討する。
（6）現状の対策確認と改善策提言
プロセスプラントへの影響解析の結果に対する現状の対策を確認し、必要に応じて改善策を提言する。なお、手順 HAZOP は運転員の操作とアクションのずれを想定するので、対策の多くは作業手順書の教育の徹底、機器の適正な保守点検などとなることが多い。しかし、現場計器の追加設置と冗長化、機器と計器の移設、バルブの施錠化といった設備に係る改善策も見受けられる。
（7）FTPLC のずれを想定した検討
1 つのスタディノードに対して操作とアクションのずれを想定した検討が終了したら、検討対象のノード全体を通して連続プロセス HAZOP と同様に FTPLC のずれを想定し、危険源（ハザード）の特定とプロセスプラントへの影響解析を行う。
- 30 -

表 15
操作とアクション

運転員の操作とアクションにおけるずれの例
ガイドワードずれの例
・バルブ開閉操作せずなし

・ポンプ起動停止操作せず
・配管縁切りせず

バルブ操作
ポンプ操作
配管接続操作

不十分／過小
多い／過大
逆行
その他／別
早い／早すぎタイミング
遅い／遅すぎ速い／速すぎ速度
遅い／遅すぎ長い／長すぎ時間短い／短かすぎ

原料（触媒）仕込み

確認(DCS などへの数値）設定

・バルブ閉止不十分
・ボルトの締め付け不足
・バルブ開け過ぎ・ボルトの締め付け過ぎ
・A→B 操作を B→A と誤操作
・ホースを逆に接続・所定以外のバルブを操作
・所定以外の配管を接続・脱圧のタイミング早すぎ
・物質添加のタイミング早すぎ・脱圧のタイミング遅すぎ
・物質添加のタイミング遅すぎ
・バルブ開閉速度速すぎ・加熱速度速すぎ
・バルブ開閉速度遅すぎ
・冷却速度遅すぎ
・静置時間が長すぎ・加熱時間が長すぎ・静置時間が短かすぎ
・加熱時間が短かすぎなし／不十分・原料（触媒）仕込みなし／過小

多い／過大

・原料（触媒）仕込み量多い／過大

その他／別・所定以外の原料（触媒）仕込みなし／不十分・確認せず
・不十分な確認

その他

・所定以外のことを確認

なし

・設定せず

過小

・設定値低すぎ過大・設定値高すぎ- 31 -

＜ステップ＞＜関連資料の例＞
・PFD 及び P&ID

関連資料の準備・操作手順書（要領書）
・安全システム関連資料確認
・配管パージ

検討対象に関連する＜選定された操作とアクションの例＞

周辺設備と環境状況の確認

・弁 V1 の開操作
・弁 V2 を徐々に開操作
・PG-1 の圧力確認
ずれを想定する操作とアクションの選定

・配管パージ＜ずれの例＞
・弁 V１開操作せず
・弁 V2 を急速に開操作

ガイドワードと組み合わせてずれを想定

・PG-1 の圧力確認せず
・配管パージせず／配管パージ不十分＜ずれの原因となる危険源の例＞

ずれの原因となる危険源の特定・誤操作、誤判断、知識不足
・要領書の不備
・機器損傷、計器故障

プロセスプラントへの影響解析

その時点で現れる影響と後で現れる

現状の対策確認と必要に応じての影響がある。

改善策提言

必要に応じて FTPLC のずれを想定し、抜け落ちがないか検討

図7

手順 HAZOP の基本手順- 32 -

図8
表 16
サンプリング手順

サンプリング作業用フロー図

サンプリング作業におけるずれの例
ガイドワード想定するずれの例

分解ガス中には 1％前後の硫化水なし（No）

・防毒マスクの不着用素が存在するため、サンプル採取

不十分（Less）

・防毒マスクの着用不十分

V1、V4、V5 弁を開け、サンプリなし（No）

・所定のバルブを開操作せず

ングラインをパージ。

不十分（Less）

・所定以外のバルブの開操作

その他（Other Than）

・パージ実施せず

時は硫化水素用防毒マスクを着用。

・パージ不十分
パージ終了後、V5 を閉止。

なし（No）

・パージ後、V5 閉操作せず不十分（Less）

・パージ後、V5 閉操作不十分

その他（Other Than）

・パージ後、別のバルブを閉操作

早い（Sooner Than）

・パージ終了前に V5 を閉操作

サンプリング用 V2 弁を開けドレなし（No）

・サンプル弁 V2 開操作せず

ン切りの後、サンプリングノズル

不十分（Less）

・サンプル弁 V2 とは別のバルブを開操にネオプレンゴム風船の一方の口その他（Other Than）

作

を差込み、もう一方の口をフレア

早い（Sooner Than）

・ドレン切りせずに風船を差し込み

行きラインのノズルに差込む。

・風船口の差し込み不十分

風船のスクリューコックを緩め、なし（No）

・V3 開放せずに V2 開操作

フレア行き V3 弁を開放。サンプリ

不十分（Less）

・V2 開けすぎ

ング V2 弁を少し開け、風船がふく早い（Sooner Than）

・V2 閉止タイミング早い／遅い

らめば V2 弁を閉止し、風船内のガ

・風船内ガスパージ回数不十分

スを手でフレアライン側へパージする(3 回程度)。

- 33 -

5. 4 緊急シャットダウン（ESD）HAZOP
図 9 に緊急シャットダウン（ESD）HAZOP の基本手順を示す。まず、ESD シーケンス
ロジック及び操作手順書を準備し、ESD シーケンスのステップごとにバルブの自動開閉、ポンプ起動停止、運転員操作の正常動作などを確認する。次に ESD シーケンスのステップ
ごとにバルブ自動開閉操作、運転員操作などのエラーといったずれを想定し、プロセスプ
ラントへの影響解析、現状の安全対策の確認を行い、必要に応じて改善策を提言する。なお、プロセスプラントへの影響解析では運転員による対応、現状の安全対策がないと仮定
して解析を行う。緊急シャットダウン（ESD）HAZOP におけるずれの例を図 10 に、ワー
クシート例を表 17 に示す。

ESD シーケンスロジック及び操作手順書
正常動作

準備



XV-1 自動閉作動



XV-2 自動開作動

ESD シーケンスのステップごとに

ポンプ P-1 自動起動

バルブの自動開閉、ポンプ起動停止、



PCI-1 が所定圧力に達したら次操作へ

運転員操作の正常動作を確認
エラー
ESD シーケンスのステップごとに

XV-1 自動閉作動失敗／閉作動不十分

バルブ自動開閉操作、



XV-2 自動開作動失敗

運転員操作などのエラー（ずれ）を想定



P-1 自動起動失敗なし



計器過大表示／過小表示

ずれの想定により ESD シーケンスが不調となった場合のプロセスプラントへの影響
を解析（運転員による対応、安全対策がな
いと仮定して解析を行う）

現状の安全対策の確認

必要に応じた改善策の提言


安全システムなどのハード対策



自動弁の冗長化などの信頼性向上対策

以上の検討結果を整理して記録

図9

緊急シャットダウン（ESD）HAZOP の基本手順- 34 -

緊急シャットダウン(ESD)
インターロック ON

正常作動

故障又はエラー

自動開作動

・自動開作動せず
・不十分に開作動

XV-1
自動閉作動

・自動閉作動せず
・不十分に閉作動

XV-2
所定圧力に達し

・故障で過大指示

たら次の操作へ

・故障で過小指示

自動停止

・自動停止せず

自動起動

・自動起動せず（運転員の）

・開閉操作せず

分散型制御システム
(DCS)
P-1

運転員操作

P-2
手動弁

No.

開閉操作

図 10

緊急シャットダウン（ESD）HAZOP におけるずれの例

表 17

緊急シャットダウン（ESD）HAZOP のワークシート例

機器

正常動作

ガイド

ずれ

ずれの原因

ワード
1

自動弁

開作動

XV-1

なし

XV-1 開作動せず

固着

XV-1 不十分に開作動

ひっかかり

(No)
不十分

2

（弁不良）

(Less/Part of)
3

自動弁

閉作動

XV-2

なし

XV-2 閉作動せず

固着

XV-2 半閉作動

ひっかかり

(No)
不十分

4

（弁不良）

(Less/Part of)5

CW ポンプ

自動起動

P-2
6

なし

ポンプ故障

圧力計故障

(No)

圧力計

0.5MPa まで

過大

自動移行せず（実圧力PIC-01低下で次操作(More)

より高い値を PIC-01

への自動移行
7

起動せず

が指示）

0.5MPa まで

過小

自動移行せず（実圧力上昇で次操作(Less)

より低い値を PIC-01

への自動移行が指示）- 35 -

影響

現状

改善

結果

対策

策

リスクアセスメント参加メンバー
リスクアセスメントでは、ハザードを抜けなく網羅的に抽出し、特定するために、多様な視点からの検討が必要となってくる。そのためには専門分野の異なる多様なメンバーからなるチームを編成して検討を行うことが重要である。例えば、運転（又は製造）のメン
バーのみでリスクアセスメントを実施した場合、運転面からの一面的な検討で終了する可能性が高い。
一般に、プロセスプラント（事業所）では、組織を構成する部門を下記に分類し、業務を分担している。
① 運転（製造）部門② 保全部門③ 設備（エンジニアリング）部門④ 環境安全部門⑤ 研究開発部門（研究所，技術開発室）
製品を製造する運転部門を中心として、他の部門がこれを支える構成となっている。したがって、プロセスプラントのリスクアセスメントは、単に運転部門のリスクアセスメン
トではなく、全部門に共通する課題である。それぞれの部門が持つ固有なリスクアセスメ
ントの課題は、プロセスプラントのリスクアセスメントに集大成する必要がある。リスク
アセスメントにおける質の向上と網羅性を高めるために、上記 5 部門のメンバーの参加による検討が望ましい。さらに網羅性を高めるために、外部コンサルタント、プロセスプラ
ントの建設を担当したエンジニアリング会社、機器ベンダーなどの参加も、検討することが必要である。
リスクアセスメントはチームを編成して実施することは上記したが、重要な役割を担うのはチームのリーダーである。リーダーは、単なる進行役ではなく、自らの技術力で積極的に取り組むとともに、多様な部門から参加しているメンバーから多様な意見、指摘を吸
い上げ、指導力を発揮する役目を担う。なお、メンバー間で意見が異なったり、議論が発散しそうになった場合には、論理的な視点に立ったコメントを出して議論を収れんさせる
こともリーダーの役割である。リーダー不在（又はリーダーの能力なし）で検討を進めると、単一部門の意見が勝り、多様な検討がなされない可能性がある。リスクアセスメント
を成功裏に遂行できるか否かは、リーダーにかかっているとも言われている（欧米調査においても複数の企業はこの点を力説）。なお、リーダーは社内的にプロセス全体を把握する技術者として認められ、リスクアセスメントの手法への理解が深く、また、実務として
リスクアセスメントの経験が豊富であることが望まれる。
リーダー以外にチームとして重要なことは、参加メンバーの知識、経験、技術力の高さである。いくらリーダーが優秀でも、参加メンバーの質が劣るとリスクアセスメントは成功しない可能性がある（この点も欧米調査で複数の企業が力説）。このために、リスクア
セスメントのチームの編成に際しては上記の多様なメンバーの選定に加えて、個々のメンバーの質にも留意を払うことが必要である。
6- 36 -

リスクアセスメント優先順位の考え方
リスクアセスメントは、ハザードを特定し、危険事象の起こりやすさと影響度によりリ
スクレベルを算定し、リスクレベルの許容基準を設定し、必要に応じてリスク低減対策を立案することであり、プロセスプラント全体を通しての解析となる相当量の労力と時間が必要となる。これが原因でリスクアセスメント未実施、参加メンバー不十分などの調査結果に繋がっていることも考えられる。ここではリスクアセスメントを効率的に実施するた
めに、優先順位をつけて実施する考え方を紹介する。
リスクアセスメントでは、危険事象の起こりやすさと影響度でリスクレベルを算定する
ことは前記したとおりである。リスクの大きさは、影響度によって定性的に算定することができる。万一に事故が発生した際に影響が大きい系統は何処であるかを、過去の経験及び現在の知見から定性的に判断し、影響の大きい系統からリスクアセスメントを実施すれば、短時間で効率的にリスクが大きい場合への対応が可能となる。具体的に、影響の大きい系統は物質危険性とプロセス危険性によって定性的に算定する。物質危険性とプロセス
危険性は、表 4 に詳細を示した危険源（ハザード）である。さらに、物質危険性には物質の保有量を、プロセス危険性にはプロセスの複雑性を考慮する。
同様に、リスクの大きさは、危険事象の起こりやすさによっても定性的に算定することができる。過去の経験及び現在の知見から、危険事象の起こりやすい系統からリスクアセ
スメントを実施することは効率的である。しかし、この場合にも影響の大きい系統の考慮は不可欠である。すなわち、優先順位の基本的な考え方は、影響の大きい系統を主とし、起こりやすさを従とすることにある。
以上は優先順位の考え方であり、リスクアセスメントは全ての系統について、順位に従って実施することになる。
なお、優先順位の考え方、対象の選定、適用した手法などは記録して保存し、必要に応じて順位、対象、手法などを見直していくことも必要である。
7- 37 -

設備、製造方法などの変更のリスクアセスメント
プロセスプラントの設備、製造方法などは、高い頻度で変更又は更新（いずれも Change）
がなされる。変更に起因する多くの事故を経験しており、そのために変更管理（Managementof Change）が実践されている。変更管理はリスクマネジメントの一環であり、変更管理の実行には、リスクアセスメントの適用が必要である。以下に、設備、製造方法などの変更に起因する事故の代表的な例を示す。
1974 年に英国で起きたフリックスボローの事故が、設備変更に起因する代表的な例である。この事故はシクロヘキサンの空気酸化プラントで起きた。このプラントには 6 基の反応器が直列に連結されていたが、老朽化した第 5 反応器を撤去し、第 4 反応器と第 6 反応器を配管で直接連結する改造が行われた。この改造工事において配管は本来 28 インチとするところを、工場で製作可能な 20 インチ管が使用された。また、反応器間を連結する配管の長さが増大したにもかかわらず、強度計算及び耐圧試験を実施せずに工事が行われた。
このために配管に設置しているベローズが座屈し、破断した。その結果、大量のシクロヘ
キサンの流出により蒸気雲爆発が発生し、死者 28 名の災害となった。変更管理の必要性が認識された事故である。
また、製造方法の変更に起因する事故の例として、廃液から溶剤を回収する廃液回収設
備の事故を紹介する。この廃液回収設備は手動で運転されていたが、pH 調整を合理化する
ために自動化システムに改造された。その後、この設備は関連会社に移管され、運転が継続された。しかし、pH 調整設備の設計不良があり、正確に調整ができなかったために、手動運転に切り替えたところ、特定の成分が濃縮され、異常反応により爆発に至った。この
事故の原因は、運転マニュアルが自動化に合わせて変更されておらず、運転員はそれと知らずに自動化前の手動運転のマニュアルを使用したことにある。変更に伴う管理ミスとプロセスの危険性が伝承できていなかったためである。
設備、製造方法などの変更は、直接的にプロセスパラメータの変化をもたらす。したがって、すでに実施しているリスクアセスメントの見直しが必須である。また、間接的には、設備、製造方法などの変更に伴う人的ハザードが、リスクアセスメントの課題になる。運
転方法の変更の場合のハザードの具体例として、運転員の学習（経験）不足と運転マニュ
アルの改正不備がある。さらに、設備、製造方法などの変更は、スタートアップ操作、シャットダウン操作、緊急シャットダウン操作などの内容、手順の変更に繋がる。このために、設備、製造方法などの変更後は、定常運転に対するリスクアセスメントのみならず、
非定常運転に対してもリスクアセスメントを実施し、ハザードの特定、リスク解析、リス
ク評価、現状の対策の確認、必要に応じて対策案の立案を行う必要がある。
設備、製造方法などの変更とは、いわゆる 4M（Man、Machine、Material、Method）の変更をいい、恒久的な変更のみならず一時的な変更も含む。また、変更の規模は大規模変更だけでなく、小規模変更も含む。以下に設備、製造方法などの変更の例を示す。
1 組織、人員の変更（運転人員の増減、組織の統合に伴う再配置）
2 原料、副原料の変更
3 運転手順の変更
4 製品の製造順番の変更（洗浄方法、配管系の切り替え）
5 計装システムの変更（コンピュータのソフトウェア、ハードウェア、シーケンス、
8- 38 -

アラームセットポイント）
6 装置の変更（材料、形状、能力、配置）
7 プロセス設計の変更（プロセス改良、配管、安全装置）
繰り返しになるが、設備、製造方法などの変更のリスクアセスメントとは、変更の計画
時に、変更に起因する新たなハザードを特定し、これから事故に至るシナリオを解析し、起こりやすさと影響度を評価することであり、手法は前述した定常リスクアセスメント及び非定常リスクアセスメントの手法を用いる。

- 39 -

9

準備する資料
リスクアセスメントを実施する事前に、準備しておく資料の例を表 18 に示す。
表 18

リスクアセスメントにおいて準備する資料の例

項目
プロセス情報資料の例
・PFD (Process Flow Diagram)
・P&ID (Piping and Instrumentation Diagram)

設備情報・機器リスト、図面
・機器レイアウト図・機器取扱説明書

安全設備情報・インターロックロジック
・インターロック設定値がわかる資料
・安全弁設計図書
・防火設備資料

取扱い物質情報・SDS (Safety Data Sheet)・取扱い物質反応性データ
・爆発範囲データ

運転情報

・運転マニュアル
・緊急時対応マニュアル

事故情報

・事故情報
・不具合事例、トラブル事例

以上のような資料をリスクアセスメントを実施する事前に準備し、資料として使用することで、ハザードの特定を容易にし、リスクアセスメントを正しく実施することができる。
他にも機器故障データ、計器故障データなどもあれば、危険事象の発生頻度を定量化できる。機器、部品の納期情報からプラント停止期間の見積りが明確となり、経済損失の定量化もできる。
6 リスクアセスメント参加メンバーで示したように、リスクアセスメントはチームを編成して行う。このチームは常置が望ましい。チームの仕事は、リスクアセスメントにおいて使用する資料を準備することから始まる。

- 40 -

10 関係者への周知、教育
リスクアセスメントで得られた結果は、詳細を記録に残す。さらに、ケーススタディとしてわかりやすく作成し直し、それを関係者（運転員から保全担当者に至るまで）へ周知
し、全員が結果を共有し、活用できるようにすることが重要である。運転のリスクアセス
メントであっても、保全、設備改善などの役に立つ。全員がプロセスプラントのリスクについて、理解を深めることになる。上記のケーススタディの結果は、教育プログラムにおけるリスクアセスメント教育の教材として使用し、その演習問題としてハザードの特定を課すことが、人材育成として有益である。
11 自然災害に起因するリスク
プロセスプラントにおいては、自然災害に起因するリスクを想定し、対策を講じておくことも重要である。自然災害として地震、津波、台風、落雷、渇水などを想定し、それぞれの自然災害がどのようなリスクに繋がるかのシナリオを作成し、リスクの大きさを低減させる方針を検討する必要がある。

- 41 -

12 用語の定義
本ガイドラインで使用するリスクマネジメントに関する用語の定義は、ISO Guide
73:2009(JIS Q 0073) を参考とし以下とした。
用語

定義

リスク

目的に対する不確かさの影響。
注記 1 影響とは、期待されていることから、好ましい方向／又は好ましくない方向に乖離することをいう。
注記 2 目的は、例えば、財務，安全衛生，環境に関する到達目標など、異なった側面があり、戦略，組
織全体、プロジェクト、製品、プロセスなど、異なったレベルで設定されることがある。
注記 3 リスクは、起こりうる事象，結果又はこれらの組合せについて述べることによって、その特徴を記述することが多い。
注記 4 リスクは、ある事象（周辺状況の変化を含む）の結果とその発生の起こりやすさとの組合せとして表現されることが多い。
注記 5 不確かさとは、事象、その結果又はその起こりやすさに関する、情報、理解若しくは知識が、たとえ部分的にでも欠落している状態をいう。

リスク源

それ自体又はほかとの組合せによって、リスクを生じさせる力を本来潜在的に持っている要素。
注記

ハザード

潜在的な危害の源。
注記
別記

ハザードの
特定
リスク解析

リスク源は、有形の場合も無形の場合もある。

ハザードはリスク源となることがある。
好ましくない影響だけを対象とするリスクを取り扱う場合は、“ハザード” は、“リスク源” と同じ概念の用語として使用される。

ハザードを発見、認識及び記述するプロセス。
注記 1 ハザードの特定には、ハザード、事象、それらの原因及び起こりうる結果の特定が含まれる。
注記 2 ハザードの特定には、過去のデータ、理論的分析、情報に基づいた意見、専門家の意見及びステークホルダーのニーズを含むことがある。

リスクの特質を理解し、リスクレベルを決定するプロセス。
注記 1 リスク解析は、リスク評価及びリスク対応に関する意志決定の基礎を提供する。
注記 2 リスク解析は、リスクの算定を含む。

リスク許容値

リスクの重大性を評価するための目安とする条件。
注記 1 リスク許容値は、組織の目的並びに外部状況及び内部状況に基づいたものである。
注記 2 リスク許容値は、規格，法律，方針及びその他の要求事項から導きだされることがある。

リスク評価

リスク及び／又はその大きさが、受容可能か又は許容可能かを決定するために、リスク解析の結果をリスク基準と比較するプロセス。
注記

リスクレベル

リスク評価は、リスク対応に関する意志決定を手助けする。

結果とその起こりやすさの組合せとして表現される、リスク又は組み合わさったリ
スクの大きさ。

リスク対応

リスクを修正するプロセス。
注記 1 リスク対応には、次の事項を含むことがある。
リスクを生じさせる活動を、開始又は継続しないと決定することによって、リスクを回避すること。
ある機会を追求するために、リスクを取る又は増加させること。
リスク源を除去すること。
起こりやすさを変えること。
結果を変えること。
一つ以上の他社とリスクを共有すること（契約及びリスクファイナンシングを含む）。
情報に基づいた意志決定によって、リスクを保有すること。
注記 2 好ましくない結果に対処するリスク対応は、 “リスク軽減”、“リスク排除”、“リスク予防” 及び“リスク低減” と呼ばれることがある。

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注記 3 リスク対応が、新たなリスクを生み出したり、又は既存のリスクを修正したりすることがある。

事象

ある一連の周辺状況の出現又は変化。
注記 1 事象は、発生が一度以上であることがあり、幾つかの原因をもつことがある。
注記 2 事象は、何かが起こらないことを含むことがある。
注記 3 事象は、“事態” 又は “事故” と呼ばれることがある。
注記 4 結果にまで至らない事象は、 “ニアミス”、“事態”、 “ヒヤリハット” 又は “間一髪” と呼ばれることがある。

結果

目的に影響を与える事象の結末。
注記 1 一つの事象が、様々な結果につながることがある。
注記 2 結果は、確かなことも不確かなこともあり、目的に対して好ましい影響又は好ましくない影響を与えることもある。
注記 3 結果は、定性的にも定量的にも表現されることがある。
注記 4 初期の結果が、連鎖によって、段階的に増大することがある。

起こりやすさ

何かが起こる可能性。
注記

発生確率

リスクマネジメント用語において、何かが起こる可能性を表すには、その明確化、測定又は決定が客観的か若しくは主観的か、又は定性的か若しくは定量的かを問わず、“起こりやすさ”という言葉を使用する。また、 “起こりやすさ” は、一般的な用語を用いて示すか、又は数学的に示す（例えば、発生確率，所定期間内の頻度など）。

“0” は可能性が全くなく “1” は絶対確かな場合に、0 と 1 との間の数字で表される
発生の可能性の尺度。

頻度

定められた期間内の事象又は結末の数。
注記

頻度は、過去又は将来の起こり得る事象に適用でき、そこでは起こりやすさ又は発生確率の尺度として使用できる。

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13 参考文献
1) 高圧ガス保安協会「製造事業所におけるプラントの安全設計 第 2 次改訂版」(2012)2) 高圧ガス保安協会「製造事業所における危険物の取扱い 第 2 次改訂版」(2012)
3) 経済産業省「消費生活用製品向けリスクアセスメントのハンドブック」(2010)4) 日本規格協会「JIS Q 31000 (ISO 31000) リスクマネジメント－原則及び指針」(2010)5) 日本規格協会「JIS Q 31010 (IEC/ISO 31010) リスクマネジメント－リスクアセスメン
ト技法」(2012)6) 一般社団法人日本高圧力技術協会「設備等のリスクマネジメント技術者 講習テキス
ト（改正 1 版）」(2012)7) 高木伸夫「非定常 HAZOP の基本手順と進め方」安全工学 Vol.53 No.4 (2014)8) 高圧ガス保安協会「安全管理システムの解説とリスクアセスメントの実際」(2006)9) 日本規格協会「JIS Q 0073 (ISO Guide 73) リスクマネジメント－用語」(2010)- 44 -

おわりに本ガイドラインは平成 23 年以降に続発した石油コンビナートなどの事業所での重大事故を受けて、事業所でのリスクアセスメント実施状況の実態調査結果及びその結果から事故防止に向けて何が必要かを委員会及び分科会で検討した結果を踏まえて策定した。
実態調査結果から見えてきたことは、リスクマネジメント、リスクアセスメントの意義と重要性の理解が十分でないことであった。具体的に、非定常時におけるリスクアセスメ
ントの実施率、実施にあたってのメンバー構成、検討又は参考とする資料が十分でないといったケースが見受けられた。
この調査結果を基に本ガイドラインではリスクマネジメント、リスクアセスメントの目
的、手順などの概略、その意義と重要性をまず説明し、次に、非定常リスクアセスメントの適用対象、非定常リスクアセスメント手法の例、非定常リスクアセスメント実施にあたっての留意事項及びリスクアセスメントの対象となる事例を紹介している。事業所においては、本ガイドラインを参考にしてリスクアセスメントに取り組んでいただきたい。
また、本ガイドラインは Ver.1 であり、今後はより実用に近い事例を取り上げ、非定常
リスクアセスメントの理解及び普及に繋げていく。具体的には、リスクアセスメントの対象（設計、プロセス、機器）、解析対象とする事象（スタートアップ、シャットダウン、
緊急シャットダウン、保全作業など）、ハザードの特定にあたっての適用手法（バッチ反応 HAZOP、What if、チェックリスト方式など）の 3 つの視点から調査を行う。さらに、
小規模事業所向けに入門編にあたる事例を紹介し、リスクアセスメント実施率向上に繋げていきたい。

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