目次

当院における52週経過時のゴリムマブ使用成績・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・藤 林 孝 義・他・・・・・1
関節リウマチに対するアダリムマブの長期有効性～投与後5年継続した症例の検討～・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・服 部 陽 介・他・・・・・6
腎機能の観点から見る高齢者のリウマチ診療・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 黒 田毅・他・・・・・9

難治性SLEに対しヒドロキシクロロキン追加療法を行った一例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・菊 地 珠 美・他・・・・・12
関節リウマチ治療中に発症した帯状疱疹の再発に関する検討・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・前 田 真 崇・・・・・・・・ 15
関節リウマチ合併IgG4関連疾患に対し、ステロイドとアバタセプト併用で治療した1例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・長谷川 絵理子・他・・・・・ 17ステロイドが奏功した筋膜炎脂肪織炎(FPS)の一例・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・山 﨑 美 穂 子・他・・・・・ 21
東海膠原病研究会・抄録（第70回）・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 23

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

当院における52週経過時のゴリムマブ使用成績
藤林孝義、川崎雅史、大倉俊昭、嘉森雅俊、竹本東希*、小嶋俊久**

Key words: Golimumab, rheumatoid arthritis, clinical efficacy
Abstract
Objectives: We introduced golimumab (GLM) treatment for patients with rheumatoid arthritis (RA) who were being
treated at our hospital and investigated the clinical efficacy and drug retention rate according to patient
background data from those who were able to continue receiving treatment for 52 weeks.
Methods: We administered GLM to 20 RA patients who were being treated at our hospital and investigated patient
background, reasons for discontinuing treatment, and drug retention rates at week 52. Furthermore, we evaluatedpatient characteristics and adopted additional measures for patients who showed insufficient and reduced
responses to GLM treatment.
Results: Overall, 16 RA patients who received GLM treatment continued to receive treatment for week 52. The
most common reason for discontinuing treatment was insufficient responses (n = 3); this was followed by adverse
events (n = 1). The mean DAS28-CRP scores of patients continuing with GLM treatment decreased from 4.88 atbaseline to 1.80 at week 52. Many patients showed decreased disease activity and responded well over the course oftreatment. However, GLM treatment was discontinued in some patients because of insufficient responses andadverse events. In these patients, measures such as increasing the dose of GLM, adding/increasing the dose of
methotrexate, and initiating the infusion of a pre-intravenous steroid were adopted. In particular, an intraarticular injection of triamcinolone acetonide (K-method) led to the continuation of GLM treatment in thesepatients with the desired results.
Conclusion: In patients who showed insufficient and reduced responses to GLM treatment, adopting additional
measures led to the continuation of GLM treatment with the desired results. Appropriate measures to achieve longterm remission of RA can be adopted after understanding the characteristics of patients showing reduced response
to GLM treatment.

はじめにした。また、メトトレキサート（MTX）併用有無別による疾関節リウマチ（RA）に対して生物学的製剤が使用開始され患活動性の推移、およびGLM用量別の疾患活動性の推移にて以来、生物学的製剤により長期間の寛解導入に至り、QOL

ついても調査した。患者背景は、年齢43～81歳、平均65±を維持している症例が益々増加している。しかし、一方で10歳であった。罹病期間は2～33年、平均8.8±8.2年であ生物学的製剤の投与にも関わらず、長期間の寛解導入に至った。Steinbroker分類ではStageⅡが7例、Ⅲが9例、Ⅳがらず効果減弱・効果不十分となる症例も経験する。RA患者4例であった。ClassⅠが1例、Ⅱが16例、Ⅲが2例、Ⅳが1の長期予後改善のためには生物学的製剤で長期間寛解導例であった。導入前のDAS28-CRPは3.43～5.89、平均4.94

入に至らせるための対策は非常に重要な課題である。2011±0.60であった。17例は高疾患活動性（HDA）であった。ま

年に市販された抗TNFαモノクローナル抗体製剤ゴリムマ

た、SDAIは、治療開始前は平均36.05±7.44であった。MTXブ（GLM）について、当院におけるRAに対するGLMを導入し、併用は11例、MTX平均投与量は6.18±1.51mg/週。MTX非併

52週以上経過できた症例について患者背景別に有効性や用は9例であった。生物学的製剤の使用歴がある症例は5例

継続率につき検証し、長期間寛解導入に至らせるための対であり、インフリキシマブ（IFX）が2例、エタネルセプト

策について調査し考察を行った。

（ETN）が2例・アバタセプト（ABT）が1例であった（表1）。
全20例の経過をDAS28-CRP、SDAIでRA疾患活動性の評価を対象および方法

行い、さらに、効果不十分・効果減弱を生じた症例の特徴

当院でGLM治療を開始したRA患者20例を対象として、患者及び対策について検証した。後ろ向き観察研究であり、ベ

背景・中止理由・継続率を調査した。調査項目として患者

ースラインと比較検討し、統計学的解析はStudent's t-

背景、RA疾患活動性の評価としてDAS28-CRP、SDAIを使用

testを用いてp<0.05を有意差ありとした。

江南厚生病院整形外科, *安城厚生病院整形外科, **名古屋大学医学部整形外科
CLINICAL EFFICACY OF GOLIMUMAB TREATMENT IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS AT 1
YEAR AFTER TREATMENT, TAKAYOSHI FUJIBAYASHI et al: Dept. Orthopaedic Surg., Konan Kosei Hospital-1-

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トリアムシノロンアセトニド関節内注射療法）1)により、即効性にGLMの効果回復を得て治療継続に至った症例を認めた。その4例については効果減弱に対する対策が奏効し長期寛解が維持できたのでその症例を示す。

結果（ⅰ）GLM全例の有効性
GLM使用開始して52週経過した症例は、20例中16例であった。中止した症例は、効果不十分3例、有害事象1例（間質性肺炎）であった。GLM使用全例の平均DAS28-CRPは、治療開始時は4.94±0.63であったが、4週時で3.29±1.15、8週
時3.07±1.13、12週時2.78±1.19、24週時2.67±1.19、52
週時では1.80±0.64と改善した。4週時から52週時までベースラインと比較して有意に低下した（図1）。平均SDAI
は、治療開始時は36.05±36.02であったが、4週時で23.16±42.06、8週時18.70±29.19、12週時15.42±26.97、24週
時9.28±7.55、52週時には平均4.03±3.98と改善した。52
週時では、ベースラインと比較して有意に低下した（図2）。
全体で、平均DAS28-CRP、平均SDAIは早期から疾患活動性の低下を認め、良好な経過をたどった。MTX併用有無別の疾患活動性（平均DAS28-CRP）の推移については、MTX無の場合（8例）、治療開始時5.15±0.32、52週時1.90±0.71であった。MTX有の場合（8例）、治療開始時4.76±0.77、52
週時1.69±0.59であった（図3）。MTXあり・なし両群とも4週時から52週時までベースラインと比較して有意に低下した。GLM用量別の疾患活動性の推移については、GLM（50mg）の場合（6例）、治療開始時4.59±0.82、52週時
1.46±0.59であった。GLM（100mg開始・100mg増量）の場合（10例）、治療開始時5.17±0.31、52週時2.00±0.61であった（図4）。GLM（50mg）GLM（100mg開始・100mg増量）両群とも4週時から52週時までベースラインと比較して有意に低下した。
（ⅱ）GLM効果不十分（効果減弱）症例への対策
GLMによる治療は非常に有効性が高いことが示された。GLM
投与開始して52週以上経過した16症例のDAS28-CRPは平均で開始時4.88±0.65、52週時1.80±0.90であった。多くの症例で早期から疾患活動性の低下を認め、良好な経過をたどった。継続できた16症例の一部に効果不十分な症例や経過中に効果減弱を認めた症例が4例存在した。それらの症例に対しGLM増量、MTX増量、ステロイド静注・関注などの対策を実施し、なかでもステロイド関節内注射（K-method；-2-

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【症例①】 64歳、女性、StageⅣ、ClassⅡ、罹病期間10【症例③】 62歳、女性、StageⅢ、ClassⅡ、罹病期間19

年、GLM導入前のDAS28-CRPは4.98であった。プレドニゾロ

年、GLM導入前のDAS28-CRPは4.38であった。MTX非併用で、ン(PSL)5mg/日、タクロリムス(TAC) 1.5mg/日治療で効果

TAC1.5mg/日で効果不十分のためGLM50mgを導入した。GLM

不十分のためGLM50mgを導入した（MTX非併用）。GLM導入

導入後、速やかに疾患活動性の低下を認め8週時にDAS28-

後、速やかに疾患活動性の低下を認めたが、20週投与後に

CRPは2.18で寛解に至った。しかし、急速に疾患活動性の活動性の再燃を認めたため、24週時投与からGLMを100mgに増悪を認めたため、12週時にTAC3mg/日に増量し、PSL20mg増量した。100mg増量後、速やかな疾患活動性の改善を認静注するも中等度疾患活動性が持続したため、24週時からめ寛解に至った（図5）。現在でも寛解を維持している。

GLM100mg増量、さらに、28週時にK-methodを実施した。
DAS28-CRPは32週時で2.25、52週時2.03と寛解を維持している（図7）。

【症例②】 74歳、女性、StageⅡ、ClassⅡ、罹病期間2年、GLM導入前のDAS28-CRPは3.43であった。MTX6mg/週、PSL2.5mg/日治療で効果不十分のためGLM50mgを導入した。

【症例④】 72歳、女性、StageⅡ、ClassⅡ、罹病期間4

GLM導入後、速やかに疾患活動性の低下を認め4週時に年、GLM導入前のDAS28-CRPは4.39であった。MTX8mg/週でDAS28-CRPで寛解に至り、28週時にはDAS28-CRPが1.12まで

効果不十分のためGLM50mgを導入した。GLM導入後、速やか改善した。MTXを12週時に4mg/週、24週時に2mg/週と減量に疾患活動性の低下を認め20週時にDAS28-CRP 2.65で低すると、28週時から疾患活動性の再燃を認めたため、MTX

疾患活動性に至った。しかし、それ以後効果減弱したため、を6mg/週に戻し、32週、36週時PSL30mg静注を実施した。

40週時にK-methodを実施した。DAS28-CRPは44週時1.75、

その後、速やかな疾患活動性の改善を認め寛解に至った

52週時1.78となり、現在でも寛解を維持している（図8）。

（図6）。現在でも寛解を維持している。

-3-

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効果不十分・有害事象を来したため対策法を実施する前に中止になっていた。また、対策法としてステロイド静注・
関注射（K-method）は化膿性関節炎やステロイド関節症の可能性を考慮しなければならない1)。今回報告した対策法について、特に重篤な合併症は現在まで発生していない。
しかし、症例数を増やし、今後も継続的に調査していく必要があると考えている。
結論

GLMはタイトコントロールが可能な皮下注射型の生物学的製剤であり、優れた臨床効果を認め、他の生物学的製剤と同等以上の有効性を示している。今回、GLM治療で早期に改善効果が認められるものの効果不十分や効果減弱が認められた症例の対策を検討し、GLMの100mg増量、MTX増考察

量、TACの追加・増量、ステロイド静注・関節内注射（K-

本研究からGLMは即効性があり、早期に寛解導入し維持で

method）が有効であった。これらの対策を早期かつ複数同きる症例が多いことが示された。しかし、一部の症例で効時に実施し、症例個々の病勢に応じて適切な対策を実施す

果不十分（効果減弱）・有害事象を認めた。効果不十分（効ることによりGLMの治療継続に至り、長期寛解導入が期待果減弱）の最も大きな要因は、病勢（疾患活動性）と薬剤できると考えられた。

量のアンバランスによるものと考えられる。疾患活動性と薬剤量についてはIFXのRISING試験2)で検討されており、TNFα初期値が高い（疾患活動性が高い）症例ではIFXの通

1) 神戸克明, 千葉純司, 田口将史ら: 関節リウマチにお常量では十分な効果が得られないが、十分な増量投与によける生物学的製剤切り替え時に即効性を引き出す手法：K-

り有効性の上昇が認められているとされる3）。同様に、GLM

methodの有効性. 日関病誌, 34(1): 33-37, 2015

参考文献

4)

でもGO-FORTH試験 で検討されており、ベースラインの疾2) Takeuchi T, Miyasaka N, Inoue K, et al: Impact of

患活動性（CRP、DAS28）が高い症例はGLMの血中濃度が低trough serum level on radiographic and clinical

くなることが示されているため、GLMは100mg投与（倍量）response to infliximab plus methotrexate in patientsが可能な薬剤であることから、疾患活動性の高い症例にはwith rheumatoid arthritis: results from the RISING

100mgの積極的使用が推奨されている。MTX非併用による疾study. Mod Rheumatol. 19 (5): 478-87, 2009

患活動性の増強についても、基本的には病勢（疾患活動性）

3) Takeuchi T, Miyasaka N, Tatsuki Y, et al: Baselineと治療のアンバランスと考えられる。生物学的製剤はMTX

tumour necrosis factor alpha levels predict theとの併用で相乗効果を示すことが知られており、他の生物

necessity for dose escalation of infliximab therapy

学的製剤でも相乗効果について報告されている5)6）。今回、

in patients with rheumatoid arthritis. Ann. Rheum.

GLMも他の製剤と同様であることが示唆され、疾患活動性Dis. 70 (7): 1208-15, 2011の高い症例には十分量のMTX併用を継続することが推奨さ

4) Tanaka Y, Harigai M, Takeuchi T, et al: Golimumab

れるが、MTX併用できない場合、そうした症例に対しGLM増

in

量、タクロリムス（TAC）併用、ステロイド静注・関注（K-patients with active rheumatoid arthritis: results

method）などの対策を積極的に考慮する必要性があろう。

of the GO-FORTH study. Ann Rheum 71 (6): 817-24, 2012

今回報告した効果減弱4症例の結果からGLM増量、免疫抑制

5)剤（十分量のMTX投与、TAC投与）、あるいはPSL静注投与なEffectiveness and safety of adalimumab in Japanese

ど施行することでGLMの効果を最大限に引き出し長期間寛

patients with rheumatoid arthritis: retrospective

解導入に至らせることができるのではないかと考えられanalyses of data collected during the first year ofた7)。抗TNF製剤や免疫抑制剤（MTX・TAC）の重要な有害事

adalimumab treatment in routine clinical practice

象として、重篤な感染症、結核、アレルギー反応、間質性(HARMONY study). Mod Rheumatol. 22 (3): 327-38, 2012

肺炎、脱髄性疾患、心不全、悪性腫瘍の発現リスクを増加

6) Truchetet ME, Poursac N, Barnetche T, et al:

させる可能性が指摘されている。今回、われわれの研究でAbatacept monotherapy compared with abatacept plus

は、GLM使用開始して52週経過した症例は、20例中16例でdisease-modifying anti-rheumatic drugs in rheumatoidあった。中止した症例は、効果不十分3例、有害事象1例（間arthritis patients: data from the ORA registry.

質性肺炎）であった。この4例に関しては、GLM投与早期にArthritis Res Ther. 18: 72, 2016

-4-

combination

TakeuchiT,withmethotrexate

TanakaY,

Kanekoin

Y,Japaneseetal:中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

7) Maini RN, Breedveld FC, Kalden JR, et al:
Therapeutic
infusionsefficacyofofanti-tumor

multiplenecrosis

intravenous
factoralphamonoclonal antibody combined with low-dose weekly
methotrexateinrheumatoid

arthritis.

Arthritis

Rheum. 41 (9): 1552-63, 1998

-5-

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

関節リウマチに対するアダリムマブの長期有効性～投与後5年継続した症例の検討～
服部 陽介

来田 大平

金子 敦史

Key word：rheumatoid arthritis, adalimumab, efficacy, clinical remission, physical function
Abstract
Objective: To evaluate long-term efficacy of adalimumab (ADA) therapy in patients with rheumatoid arthritis (RA).
Methods: Subjects were 49 RA patients who were continuously treated with ADA for 5 years at our hospital.
Results: The retention rate of ADA was 34.3% at five years. The background of subjects at baseline included thefollowing: age; 59.6 ± 11.1 years, disease duration; 15.4 ± 14.7 years, stage (Ⅰ and Ⅱ); 17%, class (1 and 2);
60%, and previous biological use; 33.3%. The clinical characteristics of subjects included the following (at baseline,
at 5 years, respectively): PSL use (%); (34.8, 6.8), PSL dose (mg / day); (3.6 ± 2.0, 3.7 ± 1.5), MTX use (%); (91.3,
77.1), MTX dose (mg / week); (7.4 ± 1.9, 6.7 ± 1.9), other DMARDS use (%); (4.3, 30.0), and DAS28 (ESR); (5.0 ± 1.2,
2.7 ± 1.0). The percentage of patients in clinical remission [DAS28 (ESR) <2.6], with normal physical function(HAQ-DI ≤0.5), and both in clinical remission and with normal function were 52.1%, 56.3%, and 43.8%,
respectively.
Conclusions: This study demonstrated the efficacy of ADA therapy in RA patients at 5 years.
目

34.3％であった。図2は、効果不十分によるADAの投与中

的日本人における関節リウマチ（RA）患者の独特な遺伝的、止の累積発生率を示した。ADAの投与中止に至る効果不環境的および医学的背景は、生物学的製剤の有効性および十分は、主に投与後1年までに発生したが1年以降も継続的安全性に影響する可能性がある1)。薬剤の継続率は、長期に発生した。表2は、投与後5年時の寛解達成率を示した。

的な有効性と安全性、医師と患者の満足度を反映する薬剤

臨床的寛解［DAS28(ESR)＜2.6］の達成率は52.1％、機能評価の重要な指標であるが、アダリムマブ（ADA）の日本的寛解（HAQ-DI≦0.5）の達成率は56.3％、臨床的寛解か

人RA患者に対する長期にわたる有効性に関するデータはつ機能的寛解を達成した患者の割合は43.8％であった。

少ない。本研究は実臨床におけるRAに対するADAの長期有効性を検討した。

表1 患者背景および臨床的特徴
5年継続した患者(N =49)5年経過した全患者(N =142)

対象と方法当科でADAを投与し5年間経過観察できたすべてのRA患

年齢（歳）
女性（％）

者は142人であった。そのうち5年間治療継続したRA患者
49例を対象とした。ベースラインの患者背景と投与後5年た。継続率と中止に至る効果不十分の累積発生率を
Kaplan-Meier法で検討した。

投与開始時

投与後5年時59.0 ±11.9

59.6 ±11.1

－

80.4

79.6

－

罹病期間（年）Stage (I, II/III, IV %)17.1 ±14.715.4 ±14.7

－

22/78

17/83

－

Class (1, 2/3, 4 %)

62/38

60/40

142.3 ±305.2

151.2 ±314.3－
67.0 ±117.3
76.2

RF (IU/ml)

時の疾患活動性と身体機能障害および治療状況を調査し投与開始時RF陽性（％）BMI (kg/m2)

84.9

85.7

22.4 ±3.122.4 ±3.3－

生物学的製剤使用歴（％）

37.1

33.3

ステロイド併用（％）
ステロイド投与量 (mg/day)

36.2

34.8

－
6.8

4.2 ±2.2

3.6 ±2.0

3.7 ±1.5

85.5

91.3

77.1

7.3 ±2.1

7.4 ±1.9

6.7 ±1.9

MTX併用（％）
MTX投与量 (mg/week)

8.9

4.3

30.0

TJC28

7.7 ±5.7

6.2 ±3.8

1.9 ±3.2

表1は対象患者の背景と臨床的特徴を要約した。投与後5年

SJC28

5.2 ±4.1

5.2 ±2.9

0.5 ±1.3

VAS (患者による全般評価: 0-100mm)

57.5 ±22.255.7 ±22.6

19.4 ±19.2

時に疾患活動性とステロイド、メトトレキサート（MTX）

ESR (mm/h)

52.4 ±32.951.2 ±30.919.5 ±14.9

CRP (mg/dL)

2.2 ±2.0

1.9 ±1.7

0.1 ±0.1

併用率が低下した。その他DMARDS併用として主にタク

MMP-3 (ng/mL)

258.5 ±223.0

240.7 ±228.0

50.5 ±36.1

DAS28(ESR)

5.2 ±1.3

5.0 ±1.2

2.7 ±1.0

ロリムス併用率が増加していた。図1は、すべてのRA患者

HAQ-DI

1.23 ±0.93

1.03 ±1.120.41 ±0.45

結Other DMARDS併用（％）

果に お け る 治 療開 始 後 5 年間 の ADAの 継 続 率 をKaplanMeier 曲 線で 示し た。 ADAの 継 続率 は投 与 後5 年 で約独立行政法人国立病院機構 名古屋医療センター 整形外科・リウマチ科，LONG-TERM EFFICACY OFADALIMUMAB THERAPY IN RA PATIENTS WHO WERE CONTINUOUSLY TREATED FOR 5 YEARS，
YOSUKE HATTORI et al: Department of Orthopaedic Surgery and Rheumatology, National Hospital Organization Nagoya
Medical Center-6-

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47(2) 2017

始後1年以降にMTXの併用は有意に低い危険因子であり、
図1 ADA治療開始後5年間の継続率（Kaplan-Meier曲線）

長期間にわたりADAの有効性を維持するためにMTXを併用する必要性が報告されている6)。本研究のADAの5年継続率は低かった。その理由として、生物学的製剤使用歴があり、投与開始時に高疾患活動性であるRA患者が多いこ

継続率（％）とが考えられる。また、投与後5年時のMTX併用率が低下した代わりにその他のDMARDS併用率が上昇した要因
は、対象患者の高齢化による腎機能低下と服薬コンプライ
アンスの低下、MTXの胃腸障害などの有害事象の発生であった。今後、MTX非併用のADAの長期安定投与にその他のDMARDS併用が寄与するか検討する必要がある。
発症3年以内の早期RAを対象としたPREMIER試験では、投与後5年時の臨床的寛解達成率はADA単独群で52％、年

MTX併用のADA群で60％であった。また、臨床的寛解か
図2

ADAの効果不十分による投与中止の累積発生率

つ機能的寛解を達成した患者の割合は、ADA単独群で（Kaplan-Meier曲線）

39％、MTX併用のADA群で50％であった7)。本研究では、発症2年以内の早期RA患者は4名、発症3年以内のRA患者は6名と少数であり、長期罹病で病期の進行した
established RAが対象であるが、投与後5年時の寛解達成

累積発生率（％）

率は良好と考えられる。本研究は、MTX投与の有無にかか
わらずADAを投与開始する基準と効果不十分および有害事象によるADAの投与中止の基準、併用薬の変更は、主治医の裁量に委ねられ明確に定義されていないため結果に潜在的なバイアスが生じる可能性がある。
結論

ADA投与後に5年間治療継続したRA患者の臨床的寛解と年

機能的寛解の達成率は高く長期有効性は良好であった。

表2 ADA投与後に5年間治療継続したRA患者の寛解達成率

参考文献
1)

患者の割合（％）

Takeuchi T, Kameda H: The Japanese experience

with biologic therapies for rheumatoid arthritis. Nat

臨床的寛解
DAS寛解［DAS28(ESR)＜2.6］

52.1

SDAI寛解（SDAI≦3.3）

43.8

Boolean寛解

41.7

機能的寛解（身体機能正常化、HAQ-DI≦0.5）

56.3

臨床的寛解（DAS寛解）＋機能的寛解

43.8

Rev Rheumatol 6: 644-652, 20102)

disease-affected rheumatoid arthritis patients in Japan
with adalimumab applying standard and generalevaluation: the CHANGE study. Mod Rheumatol 18:
252-262, 2008
3)

考Miyasaka N: Clinical investigation in highly

Takeuchi T, Tanaka Y, Kaneko Y, et al.:Effectiveness and safety of adalimumab in Japanese察

ADAの日本人RA患者の有効性と安全性については、単独

patients2)

withrheumatoid

arthritis:

retrospective療法がCHANGE試験 、MTX併用療法がHARMONY試験

analyses of data collected during the first year ofで報告されている3)。そして、日常診療における市販後調

adalimumab treatment in routine clinical practice4)

査において有効性と安全性が報告されている 。いくつか(HARMONY study). Mod Rheumatol 22: 327-338, 2012の欧米のレジストリーから推定されたADAの5年間の継4) Koike T, Harigai M, Ishiguro N, et al.: Safety and5)

続率は約48％であると報告されている 。日常診療におけeffectiveness of adalimumab in Japanese rheumatoid

る日本人RA患者において、ADAの長期継続率と有効性と

arthritis patients: postmarketing surveillance report of

安全性に起因する投与中止率および危険因子を評価した

7740 patients. Mod Rheumatol 24: 390-398, 2014

コホート研究の結果では、5年継続率は約48％で、治療開-7-

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

5)47(2) 2017

Arora A, Mahajan A, Spurden D, et al.: Long-Term

Drug Survival of TNF Inhibitor Therapy in RA Patients:
A Systematic Review of European National Drug
Registers. Int J Rheumatol 2013: 764518, 2013
6)

Hattori Y, Kojima T, Kaneko A, et al.: Longterm

Retention Rate and Risk Factors for Adalimumab
Discontinuation Due To Efficacy and Safety in JapanesePatients with Rheumatoid Arthritis: An Observational
Cohort Study. J Rheumatol 43: 1475-1479, 20167)

van der Heijde D, Breedveld FC, Kavanaugh A, etal.: Disease activity, physical function, and radiographic
progression after longterm therapy with adalimumab
plus methotrexate: 5-year results of PREMIER. J
Rheumatol 37: 2237-2246, 2010-8-

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

腎機能の観点から見る高齢者のリウマチ診療黒田 毅 黒澤陽一 若松彩子 野澤由貴子 佐藤弘恵 中枝武司 和田庸子 中野正明* 成田一衛

Key word: Rheumatoid arthritis, Renal function, bDMARDs, csDMARDs, tsDMARDs
Abstract
By recent treatments and management with rheumatoid arthritis (RA), the body function of RA patients was
improved and the average life span had increased. Also, the number of elderly onset RA patients increases by resultof the remarkable increase in life expectancy. The principle of the treatment does not change in the elderly RA
patients and young RA patients either. However, the side effect of elderly patients is encountered frequently and iseasy to be aggravated. It is important that we evaluate renal function exactly to use the medicine safely. The use of
methotrexate (MTX) is contraindicated to renal dysfunction and csDMARDs except MTX is chosen to thesepatients. In these cases, bucillamine and gold sodium thiomalate are often used, but renal injury due tomembranous nephropathy occurs in about 10%. The proteinuria is improved within two years to change other
DMARDs. Additionally, in case of glucocorticoid use, tapering of glucocorticoid is needed, as far as possible, because
it is one of the risk factors of infection. There is not the major problem about the renal function by the use ofbDMARDs. If MTX is intolerable, biologics monotherapy could be a choice of treatment. As for tsDMARDs, theseare small molecule compounds and dissolve in water well. For that reason, we have to pay attention to the fluid
volume of the body. Because there are few internal fluid volumes in elderly RA patients, the use of reduction oftsDMARDs is recommended. The appropriate treatment of the elderly RA patients is an urgent problem.
はじめに

筋肉量は男性が女性より多く、若年者が高齢者より多いた近年の関節リウマチ（RA）治療の進歩によりAAアミロ

め、女性や高齢者では見かけの腎機能が良くなる。長期罹

イドーシスなどの合併症が減少し、身体機能が保持される患しているRAにおいては、さらに筋肉量が減少していることによりRA患者の生命予後は改善した。また、平均寿ためこの傾向は拡大する。また、Crにはブラインド領域が命の延伸により高齢発症RAも増加している。高齢者でもありCrが低い場合には腎機能の変化が捉えにくい。一般

治療の原則は通常のRAと変わらないが、腎機能を始めとに汎用されているeGFRcreatはCrと年齢、性別により算する身体機能の低下や体内水分量の低下などにより、薬剤出されるためRA患者の特殊性は考慮されていない。

の副作用が高率に発生し重症化しやすい。薬物療法を安全に行うためには腎機能の把握は重要である。腎機能検査に

eGFRcreatと24hCcr

ついて概説し高齢RA 患者の特徴を踏まえたRAの治療戦

一般的に用いられるeGFRであるeGFRcreatとより精略について解説する。

度の高い24hCcrの相違を明らかにするためRA患者において両者を比較した。対象は新潟大学腎・膠原病内科に入腎機能検査院したRA78症例(男性17例、女性61例)で入院時の24hCcr

腎機能を直接測定する方法は容易ではないため種々のと検査時のCrと年齢により算出されたeGFRcreatを比較評価法が用いられる。腎機能の評価法には負荷試験である検討した。対象者は60歳未満が40例、60歳以上が38例でイヌリンクリアランス(Cin)、蓄尿検査である24時間クレあった。表1に示すように対象者の年齢は男女ともほぼ同

アチンクリアランス(24hCcr)、血清マーカーとしてクレア

じでありCcrもほぼ同じであったが、女性では男性に比べチニン(Cr)、シスタチンC (CysC)、推算値である推算糸球てeGFRcreatが高く算出され大きな乖離が認められた。全

体濾過量(eGFR)があり、eGFRにはそれぞれCr、CysCを体の相関ではeGFRcreatが過大評価されeGFRcreatが高用いる計算式eGFRcreat、eGFRcysが存在する。このうち

いとCcrとの乖離が大きくなっていたが、eGFRcreatがCinは糸球体濾過量(GFR)の国際標準測定法であるが、測50ml/分未満であればCcrとほぼ相関していた(図1-1)。男

定は煩雑である。24hCcrはGFRを近似できるがGFRより

女別では男性の場合はeGFRcreatとCcrはほぼ相関していやや高めに算出される。Crは筋肉由来のアミノ酸より生たが(図1-2)、女性はeGFRcreatが高いとCcrとの乖離が大成されるため筋肉量の少ないRA患者ではCrの産生が少な

き く eGFRcreat が過 大 評価 して い た( 図 1-3)。 eGFRがく、見かけの腎機能は良くなることが知られている。また

50ml/分未満であればCcrとほぼ相関していた。これとは

新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学分野，*新潟大学医学部保健学科 RHEUMATOID ARTHRITISTREATMENT FOR ELDERLY PEOPLE FROM THE VIEWPOINT OF RENAL FUNCTION，TAKESHI KURODA et al:
Division of Clinical Nephrology and Rheumatology, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences-9-中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

別にRA症例34例を対象にしてCin、eGFRcreat、シスタチ

図 1-3

ン C に よ る eGFR(eGFRcys) を 検 討 し た が eGFRcys は
eGFRcreatよりもCinと強く相関していた。eGFRcysはCysCと年齢で算出できるため簡単に精度の高い腎機能の把握が可能であるが、保険点数が高いため現状ではポイン
トを絞った計測が良いと考えられる。
表1：eGFRとCcrの比較
対象78例
男性17例
女性61例

年齢
57.6
58.4
57.4

SD
12.1
14.6
11.4

eGFR
91.9
67.7
98.6

SD
57.9
33.8
61.6

Ccr
75.1
73.2
75.7

SD
38.7
48.6
36.2

図 1-1

高齢者のRA治療
高齢者においても若年者同様の治療方針が原則であり、RAと診断された場合にはメトトレキサート(MTX)が使用可能かどうか検討する必要がある。MTX使用ガイドラインによればeGFRが30ml/分未満は使用禁忌である。日常診療の腎機能の把握は日本腎臓学会「CKD診療ガイド」1)などによるeGFR年齢別早見表が利用されることが多い
が、65歳以上の女性ではCrが1.3mg/dlがほぼeGFR30ml/分である(図2)。しかし、先に述べた理由で罹病歴が長い症
例での筋肉量の減少を考慮し約10％程度の乖離を勘案す
るとCrが1.1 mg/dlまでが安全に使用できると考えられる。Crが1.2 mg/dl以上ではリスク－ベネフィットバラン
スを考慮して使用を判断する必要がある。MTXが使用できない場合には他のcsDMARDsが通常使用されるがブシラミンや注射金剤を使用する際には約10％の症例で蛋白図 1-2

尿が出現する。蛋白尿は著効例に多く出現し、使用開始１
年以内に出現することが多い。腎組織では膜性腎症を呈す
るが2)、多くは早期に当該薬剤を中止することで改善する。
発見が遅れると蛋白尿が遷延しネフローゼ症候群を呈す
ることがあるが薬剤中止後は遅くとも2年以内に蛋白尿は消失する。このような場合も特別な治療は必要ないが、蛋白尿は消失するまでは蛋白尿に随伴する脂質異常症や浮腫に対して治療を行うことが重要である。また治療初期にステロイドを使用する場合には、骨粗鬆症の進展や感染を防ぐために短期間にとどめることが必要である。これらの治療が不十分な場合には生物学的製剤の使用が検討される。腎機能障害での生物学的製剤の使用に関しては大規模な検討はないが、bDMARDsには腎機能低下例においても使用可能な製剤もあるためMTX 非併用で有効性が高く，安全性の高い製剤を選択し使用することも可能である。ア
ミロイドーシス症例などでの常用量での使用では感染症もしばしば経験されるため3)、末期腎不全患者ではこれらを踏まえた製剤の選択や、減量使用も良いと考えられる。

- 10 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

腎機能障害では感染症の頻度が増加するためMTXの併用は可能ならば避けたいが使用する場合には腎機能に注意
し使用する必要がある。tsDMARDの使用に関しては、これらの製剤は低分子量のため水に溶けやすいため高齢者
では体内の水分量を勘案した使用を考慮する。例えば体重が80Kgの成人の体内の水分は体重の60%であるが、体重が45kgの高齢者では体内の水分は体重の50%であり水分量は、ほぼ1/2である。血中濃度の上昇により効果が遷延する可能性があるため高齢者においては使用量を考慮する必要もある。

結語

高齢化時代を踏まえたRA治療を考えることは喫緊の課題である。高齢者では腎機能低下、体内の水分量低下、低アルブミン血症、免疫能低下などの特徴を考慮した薬剤選択が必要となる。高齢者では種々の合併症や経済的理由によりcsDMARDが使用される場合も多いが副作用に関しては常に念頭に置く必要がある。
参考文献
当科におけるRA診療1) 日本腎臓学会編，CKD診療ガイド. 東京医学社，2012

新潟大学腎・膠原病内科における高齢者の診療の実態を

2) Nakano M, Ueno M, Nishi S, et al. Analysis of renal

検討するため、１ヶ月220症例の調査を行った。対象症例

pathology and drug history in 158 Japanese patientsの 65歳以上の発症が62例(28.2%)、65歳未満の発症で現with rheumatoid arthritis. Clin Nephrol 50:154-160,

在 65歳以上が 67例(30.5%)であり、 60歳以上の症例は72.7%であった。65歳以上の発症と65歳未満の発症で現在

19983) Kuroda T, Tanabe N, Nozawa Y, et al. Effects of

65歳以上の2群で治療内容を検討した。MTX、ステロイド、

biologic

agentsin patients

生物学的製剤の使用頻度に差は認められず、MTX、ステロ

arthritis

andamyloidosis

with rheumatoid
treatedwith

イドの使用量にも有意差は認められなかったが、65歳以上

hemodialysis. Intern Med 55:2777-2783, 2016

での発症例ではMTXでは8mg/週超の使用症例は認められ

4) Yun H, Xie F, Delzell E, et al. Comparative risk of

ず殆どが4-6mg/週以下であった(表2)。生物学的製剤の選

hospitalized infection associated with biologic

択に関しては2群で差が認められ、65歳以上の発症ではagents in rheumatoid arthritis patients enrolled inabataceptが有意に多く使用されていた(図3)。感染症を初

medicare. Arthritis Rheumatol 2016 68:56-66, 2016

めとした有害事象のリスクが比較的低く4)，年齢を問わず有効性は同等との報告があるため使用されたと考えられ(Student's t-test, chi-squared test)

た。
表２：高齢者のリウマチ治療性別 男性/女性
年齢(SD)[Renge]
発症年齢(SD)[Renge]
罹病年数(SD)[Renge]
MTX使用者
MTX使用量ステロイド初期治療あり
初期ステロイド量
生物学的製剤使用者

65歳未満の発症 (n=67)
15/52
72.1(6.4)[65-84]
54.2(8.4)[25-64]
17.9(11.3)[2-44]30
6.6(1.9)[6-14]
32
5.7(2.6)[2-10]
25- 11 -

65歳以上の発症 (n=62)
19/43
77.7(5.7)[67-89]
73.3(5.8)[65-86]
4.4(3.3)[0-15]20
5.8(1.4)[4-8]43
5.7(2.4)[2-10]15p-value
p=0.322p=0.000
p=0.000
p=0.000
p=0.150
p=0.180p=0.158
p=0.971p=0.120

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

難治性SLEに対しヒドロキシクロロキン追加療法を行った一例
菊地 珠美 佐藤 信之 成田 一衛*

Key words：hydroxychloroquine, nephritis, SLE
Abstract
A 47-year old woman with refractory lupus nephritis presented with hair loss, breathlessness and arthritis during
the course of a disease. Urinalysis showed proteinuria and serological activity is high，but she was not able to get
hospitalized for business reasons.

We considered hydroxychloroquine may be useful for this patient.

After thetherapy, she was improved.
はじめに

核抗体 40倍，抗DNA抗体（RIA）45 IU/ml 尿定性：蛋白ヒドロキシクロロキン（HCQ）のSLEに対する有効性が報（2+）, 尿糖 （-）,尿潜血（+）

告されている。主に皮疹や関節痛などの全身症状に対す

尿沈査：赤血球 1-4/HPF, 白血球 1-4/HPF, 硝子円柱る効果、再燃予防効果、ステロイド減量効果などがいわ

5-9/WF, 顆粒円柱 1-4/WF, 赤血球円柱(-), 尿中蛋白質/

れている。今回我々は難治性病態である腎炎に対して使

クレアチニン比 1.2, 胸部レントゲン: 心胸比 40%,用したので報告する。

肺野異常なし、心エコー: 三尖弁圧較差 24.8mmHg,
肺高血圧を示唆する所見なし、他異常なし症

例

経過：発症～HCQ内服前まで（図１、2）

47歳、女性

ループス腎炎を併発するまではステロイド単独でPSL40㎎

主訴：脱毛、息切れ、関節痛～15㎎でコントロールされていた。X-7年腎炎併発（WHO Ⅱ

既往歴：X-10年自己免疫性肝炎型）時はPSL40mgに加えてタクロリムス（Tac）3㎎/日を併

家族歴：母がSLE用し た。X-4年腎炎再 燃時はステロ イドセミパル ス後

職業：教師

PSL40mgに低用量IVCY×6クール、後療法にアザチオプリン

現病歴：X-23年(24歳)MCTD発症。X-7年ループス腎炎を併

75㎎/日を併用した。X-2年11月腎炎再燃時は、2回目の腎発。腎生検でWHOⅡ型。X-4年腎炎再燃。X-2年腎炎再燃、2生検を行い(WHO Ⅴ型)、セミパルス後PSL40mgにミコフェ

回目の腎生検でⅤ型。以後外来観察中、蛋白尿再出現。免ノール酸モフェチル（MMF）1g/日を併用し、PSL20㎎まで

疫抑制剤の追加で一旦消失したもののその後脱毛や息切減量した。X-1年5月蛋白尿出現したためMMFを増量したがれ、関節痛などの症状も出現し、血清学的にも活動性を認

効果なく、Tac 1㎎/日を追加したところ蛋白尿は消失しめた。仕事の都合で入院が難しく、免疫抑制剤を調整しなた。同年10月再び蛋白尿出現、同時に息切れやだるさなどがら外来で診ていたが、帯状疱疹を繰り返した。外来でのの全身症状、脱毛や関節痛を認め、血清学的にも活動性はさらなる免疫強化は困難と思われHCQを導入した。

明らかであった。仕事の都合で入院は困難であるためTac

身体所見：身長153.6 cm、体重42.4 kg、意識清明、体温とMMFの増減にて調整したが、病勢は悪化し、X年に入って36.4 度、血圧106/70 mmHg、脈拍81/分 整、酸素飽和度からは帯状疱疹を繰り返した。外来でのこれ以上の免疫強97％、頭頂部に薄毛あり、下腿浮腫なし、関節腫脹・圧痛化は困難と思われ、眼科的に問題のないことを確認して同なし、手指に凍傷様紅斑あり。

年4月HCQ(200mg/日)導入した。

検査所見：WBC 3300 /µL, Seg 52 %, Lym 39 %, Mo 9%,

経過：HCQ内服後（図3）

RBC 447×104 /µL, Hb 13.4 g/dl, Ht 40.4 %, Plt 11.7

導入後すぐに効果は出なかったが、2か月後から症状の改

4×10 /µL, TP 6.6 g/dl, Alb 3.6 g/dl, BUN 13.8 mg/dl,

善傾向を認め、同時にHCQを300㎎/日に増量した。4ヶ月後

Cre 0.75 mg/dl, Na 141 mEq/L, K 4.5 mEq/L, Ca 8.8（同年8月）蛋白尿は陰性化し、データも下記のごとく改

mg/dl, AST 35 IU/L, ALT 38 IU/L, LDH 243 IU/L, ALP

善した。

253 IU/L, γ-GTP 63 IU/L, T-B 0.5 mg/dl, CRP 0.0
U-P
Up/Ucr
抗DNA抗体CH50

mg/dl, APTT 25.6 秒, PTINR 1.05, Fib 293 mg/dl, FDP
2.0 µg/ml, IgG 1166 mg/dl, IgA 205 mg/dl, IgM 91
mg/dl, CH50 ≦12 IU/ml, C3 28 mg/dl, C4 2 mg/dl, 抗
新潟労災病院内科

HCQ開始前

4か月後

2+
1.2
45 IU/ml≦120.1
31 IU/ml
13.6 U/l＊

新潟大学大学院医歯学総合研究科腎・膠原病内科学分野

A case of SLE patient who was added on hydroxychloroquine for refractory nephritis
TAMAMI KIKUCHI et al: Division of Internal Medicine, Niigata Rosai Hospital.
- 12 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

れている２）。しかし最近の報告ではループス腎炎（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型）においてHCQ使用頻度の高い群で寛解到達率が高い
３）など、腎炎に対する効果が期待できる報告があり、実際の症例報告でも活動性ループス腎炎にHCQが有効であったと考えられるものが散見されている４～８）。ただしいずれの症例においてもHCQは他剤と同時に開始されており、活動性病態にどこまで関与したかは不明で、むしろ高用量ス
テロイドやエンドキサンなどの免疫抑制剤が効果を発揮
した後、HCQが病態を安定させたという機序も考えられる。
一方本症例は以前から活動性腎炎を繰り返し、ステロイドや免疫抑制剤を継続しながらも治療抵抗性で、非常に難治
性病態と考えられるにもかかわらず、HCQのみの追加で改善を認め、HCQの強い疾患調整作用を示唆する所見として特記すべきと思われた。
結語ステロイド＋MMF＋Tac抵抗性で、入院困難な活動性ループス腎炎に対しHCQ追加療法を行い、有効であった。
参考文献
1) C.Ponticelli and G Moroni: Hydroxychloroquine insystemic lupus erythematosus. Expert opinion on
drug safety vol 16 No.3: 411-419, 20172) Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P et
al: Clinical efficacy and side effect of antimalarials in
systemic lupus erythematosus: a systemic review.
Ann Rheum Dis Jan 69(1): 20-8, 2010
3)Ruiz-Intstorza G, Ugarte A, Saint-Pastou Terrier C
et al: Repeated pulses of methyl-prednisolone with
reduced dose of prednisone improve the outcome ofclass Ⅲ,Ⅳand Ⅴ lupus nephritis: An observational
comparative study of the Lupus-Cruces and lupusBordeaux cohorts. Autoimmun Rev May 28.pii:
S1568-9972(17)30141-6, 20174)Senanayake HMS, Thirumavalavan K: Nephrotic
考

syndrome due to mesangial proliferative lupus

察

HCQがなぜSLEに効くかについて今までの知見をまとめた

nephritis (ISN/RPS class Ⅱ): a case report. Galle

報告がある１）。SLEは細胞死を正常に排除できないことがMedical Journal Vol 18 No.1:54-56, March 2013

引き金となり、蓄積した核ペプチドなどのゴミがtoll-5)Mabel Aoun Georges Khalil and Georges Aftimos.

like receptors(TLRs)に認識され、樹状細胞（DC）の成熟

End-stage renal disease due to membranous lupusを促す。成熟したDCは免疫担当T細胞へ抗原提示をし、B細nephritis: Is antiphospholipid syndrome

胞と共作用し自己抗体を産生する。HCQはその各段階で作

misdiagnosed or underestimated? J Nephrol Ther

用すると考えられており、TLRsの阻害、DCによる抗原提示

4:4: 2014

作用の阻害、IL-6、IL-1β、TNFを介してのT細胞阻害、あ6)Mishra V, Goel S, Aggarwal H et al: Pregnancy withlupus nephritis: a case report. Int J Reprod

るいは自己抗体が抗原と結合することを直接阻害する作用があることなどが報告されている。それらの知見に基づContracept Obstet Gynecol Mr;6(3):1127-1129, 2017

き、HCQは病勢・病期にかかわらずすべてのSLE患者に使用

7)Ketan Dhirubhai P, Mani T, Rohit K et al: A young

すべきであるとされているものの、難治性腎炎を含めた活

mele patient of SLE presenting with early lupus

動性の高いSLE患者に対する効果はエビデンスが弱いとさ- 13 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

nephritis:-a case report. IOSR-JDMS vol 14(8)ver
8:14-16, Aug 20158)De Scheerder MA, Boey O, Mahieu E et al:
Case report:successful treatment of membranous
lupus nephritis with belimumab in an African
female immigrant. Clin Rheumatol Jun 35(6):164953, 2016

- 14 -

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

関節リウマチ治療中に発症した帯状疱疹の再発に関する検討前田 真崇

Key words: Herpes zoster,Recurrent,Rheumatoid arthritis
Abstract
Object: RA develops in herpes zoster for an immunosuppressant, and is thought to have many recurrences. We
studied the patients with zoster that developed during their RA treatment in our hospital.
Subjects and Methods: The subjects were those who had been diagnosed as having herpes zoster during their RA
treatment in our hospital for five years. We examined their ages, the rate /the amount of steroid used, the rate / thetype of biological formulation used, the presence / the absence of treatment change after onset and the rate ofrecurrence.
Result: Herpes zoster was developed 26 cases. The average observation period was 42.87 months. All the cases werefemales; their average age was 68.96 years old; PSL was used in 18 cases; the average was 3.71 mg; BIO was 7 cases;
2 cases had treatment change; recurrence was 0 case .
Discussion and conclusion: The number of herpes zoster onset in RA patients in Japan was not different from theresults we had obtained in our hospital.We did not change treatment of it for an onset patient, but the recurrence
was 0 cases. The treatment change may be unnecessary for the recurrence prevention.
目的でありそのうち帯状疱疹を発症したのは26例（約9.3/千帯状疱疹の発症率はとても低く、その再発はさらに低い。

人年）であった。平均観察期間は42.9カ月（24-57カ¹⁾しかし、RAは治療にプレドニゾロン（PSL）や生物学的月）、全例女性、発症患者の平均年齢は68.9歳（49-91

製剤（BIO）が頻用されるため、合併症として帯状疱疹が歳）で、PSLは18例（69％）で使用され平均3.7mg（0-

発症し、頻度は非RA患者と比較して高く再発も多いと考15mg）、BIOは7例：infliximab1例、adalimumab2

えられている。²⁾にもかかわらず、帯状疱疹発症や再発に例、tocilizumab2例、etanercept1例、abatacept1例の関しての報告は散見されるが発症以降の治療変更を踏ま26％で使用、帯状疱疹発症後治療変更例は2例（8％）、

えた再発に関する報告は認めない。RA治療と再発した帯

再発例は0例（0％）であった。

状疱疹の因果関係を明らかにするため、今回2011年4月から2015年3月の5年間の当院でのRA治療中に発症した帯考察状疱疹患者の背景・転帰を後ろ向きに調査し、考察・検討

本邦の帯状疱疹発症数は50歳以上で多く発症し、4.2/千人したため報告する。

年と報告³⁾があり、中でもRA患者の発症数は9.1/千人年と報告²⁾がある。また、国内では2011に厚生労働省研究班「関対象と方法

節リウマチの有効な治療法選択のための定点観察と疫学

我々は皮疹を確認したのち皮膚科医師による診断・治療・

データ収集体制の構築」において帯状疱疹発症RA患者の経過観察が確認された症例の診療録を調査し発症から2年58.7％にステロイドが使用され平均投与量が4.6mgとの以上追跡できた症例を調査対象とした。

報告やBIOの使用率が29.1％と報告されている。生物学的帯状疱疹と診断された時点での年齢、ステロイド使用率・製剤の中でも腫瘍壊死因子（TNF）を標的とするBio（TNF

使用量、生物学的製剤使用率・使用した薬剤、発症後RA治阻害薬）の使用で，RA患者での帯状疱疹発生リスクが4〜

療薬剤変更の有無、再発率を調査した。

5倍高くなるとの報告⁴⁾もあるが当院での結果ではこれら

帯状疱疹再発の確認のための診断は患者の主訴として皮を裏づける結果は得られなかった。

膚の痛みまたは感覚異常を伴った特徴的な水疱を伴う発また帯状疱疹再発に関して平均7.3年間の追跡期間で免疫疹を主科医師または他の臨床医によって確認したと記載

正常者の帯状疱疹再発率は1-5％であり、免疫不全患者のされた診療録があることとした。

再発率は12％であったと報告¹⁾されているが自験例26例
では、帯状疱疹再発は調査時点では認められなかった。

結果

2015年3月31日時点での当院RA治療継続中の患者は803例

2016年に水痘ワクチンの50歳以上の帯状疱疹予防の適応が追加承認されたが今回の研究でこの措置を裏付けるこ

長野赤十字病院
EXAMINATION OF THE HERPES ZOSTER THAT DEVELOPED DURING THE RHEUMATOID ARTHRITISTREATMENT OF OUR HOSPITAL，MASATAKA MAEDA et al: Japanese Red Cross Society Nagano Hospital- 15 -

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017とはできなかった。
全体として、帯状疱疹再発に関する文献は乏しく、その追跡期間も様々である。特に 1〜2年間の再発割合は少なく、生涯にわたる平均再発率を過小評価する可能性がある。⁵⁾
RA患者の帯状疱疹再発を明らかにするには、数年の追跡期間が必要と考えることができる。今回我々の研究では平均観察期間が4年弱であり最低観察期間2年と長期の観察期間を有していると考えている。
結論

当院での関節リウマチ治療中の帯状疱疹発症9.3/千人年
でありは過去の報告された文献との明確な差は認めなかった。しかし、再発に関しては当院では十分な情報が得られなく、特に治療の変更をしていない症例の数が多かったが再発は0症例であった。RA治療中に発症した帯状疱疹患者の再発予防のためにRA治療を変更する必要は現調査時点では不要ではあるが今回の研究は後ろ向きであり、症例数が少ないために背景による比較検討がなされていない
こと、そして追跡期間が十分ではなかったためさらなる大規模研究の必要がある。
参考文献
1) Yawn BP, Wollan PC, Kurland MJ et al: Herpes
zoster recurrences more frequent than previously
reported. Mayo Clinic Proceedings 86: 88−93, 2011
2) Nakajima A, Urano W, Inoue E et al: Incidence ofherpes zoster in Japanese patients with rheumatoid
arthritis from 2005 to 2010. Modern Rheumatology
25:558-61,2015
3) Toyama N, Shiraki K: Epidemiology of herpes
zosterand its relationship to varicella in Japan: A 10year survey of 48,388 herpes zoster cases in Miyazaki
prefecture. Journal of Medical Virology 81: 2053-2058,
20094) Strangfeld A, Listing J, Herzer P et al: Risk of herpes
zoster in patients with rheumatoid arthritis treatedwith anti-TNF-alpha agents. Journal of the American
Medical Association 301:737-744,2009
5) Donahue JG, Choo PW, Manson JE et al: The
incidence of herpes zoster. Arch Intern Med 155:16051609,1995- 16 -

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

関節リウマチ合併IgG4関連疾患に対し、ステロイドとアバタセプト
併用で治療した1例
長谷川絵理子 1,2)

伊藤

聡 1)

小林大介 1,2)

阿部麻美 1)

石川 肇 1)村澤 章 1)

中園

清 1)

Key words：Abatacept, IgG4 related disease, Autoimmune pancreatitis, Rheumatoid arthritis
Abstract
IgG4 related disease is a chronic inflammatory disease, characterized by IgG4-positive plasma cell infiltrations in
the affected tissue. A 65 year-old woman with rheumatoid arthritis developed IgG4 related disease (autoimmune
pancreatitis and sialadenitis). Steroid therapy was started, but her diabetes kept insulin-dependent. Abatacept was
initiated, and the dose of steroid was successfully decreased without recurrence and insulin injection was stopped
with good plasma glucose control. Further studies are needed to confirm the effect of abatacept against IgG4 relateddisease.
緒

X年1月、精査加療目的に入院した。

言

IgG4関連疾患は高IgG4血症と腫脹した罹患臓器病変内の身体所見：身長は145.2 cm、体重は37.6 kg。

IgG4陽性形質細胞の浸潤と線維化を特徴とする原因不明

両側耳下腺と右顎下腺の腫大を認め、圧痛はなかった。頚の慢性炎症性疾患である。ステロイド治療への良好な反応部に小リンパ節数個触知した。

性が本疾患の特徴であり、寛解導入のための第一選択薬で腹部は平坦、軟で、圧痛はなかった。四肢関節に腫脹と圧ある一方、経過中の再燃率が非常に高いことが知られてい痛を認めた （腫脹関節数4、圧痛関節痛6）。DAS28-ESR

る1)。

は4.63だった。

今回、関節リウマチ(RA)に併発したIgG4関連疾患患者で、採血検査所見：入院時の血液検査所見を表1に示す。IgG

ステロイドとアバタセプトを併用して加療し良好な治療

4198mg/dLと上昇し、軽度の低補体血症を認め、IgG4

経過を得られている一例を経験したので報告する。

1420mg/dL 、IgE 2100mg/dL (正常値<170mg/dL)と著明に上昇していた。糖関連検査ではHbA1c8.8%、インスリン症

例

分泌能低下がみられた。

患者：65歳女性

画像検査：腹部CTでは膵臓はびまん性に腫大しており、

主訴：耳下腺の腫大、多関節痛

全体に造影遅延がみられ、主膵管以降の狭小化を認めた

既往歴、家族歴：特記事項なし（図1A）。胆管、胆嚢、腎臓、大動脈周囲後腹膜には異常

生活歴：事務職、喫煙歴なし、機会飲酒を認めなかった。頭部CTでは両側耳下腺の腫脹を認めた

現病歴：X-5年に多関節の腫脹圧痛、RF陽性、抗CCP抗体（図2）。内視鏡的逆行性膵胆管造影では主膵管のびまん

陽性、CRP上昇、足趾の骨びらんから、RAと診断された。

性不整狭細化を認めた（図3）。超音波内視鏡下穿刺吸引

メトトレキサートは肝障害のため、サラゾスルファピリジ法で膵生検を試みたが、検体不十分で診断には至らなかっ

ンはアレルギー症状のため、ブシラミンは味覚障害のためた。

使用できず、タクロリムスとイグラチモドで治療された。

経過：組織所見は得られなかったが、びまん性膵腫大、主X-2年に両側耳下腺の腫脹、IgG4高値(510 mg/dL 正常値

膵管の不整狭細化像、高IgG4血症（≧135mg/dL）、唾液

45-117mg/dL)からミクリッツ病が疑われた。耳下腺生検

腺炎の併発を認め、自己免疫性膵炎臨床診断基準2) （表2）は施行できなかった。この際は他の臓器障害は認めなかっからIgG4関連自己免疫性膵炎疑いと診断した。プレドニ

た。ミゾリビン150mgを追加し、耳下腺腫脹はやや退縮傾

ゾロン(PSL)35mg/日（約0.6mg/kg/日）で治療を開始し、向だった。

耳下腺の腫大と血清IgG4高値は速やかに改善が得られた

X-1年12月頃より、急速な耐糖能の悪化を認めた。タクロ

が、ステロイド使用の影響もあり血糖コントロールはなか

リムスの副作用の可能性を考え中止したが、耐糖能の改善

なか改善せずにインスリン需要が20～30単位/日が続いはなかった。また同時にIgG, IgG4値の上昇、耳下腺腫大た。本例はRA合併例で、各種抗RA薬が副作用で使用できの増強を認めた。

ず疾患活動性も高い状態にあったこともあり、RAに対す

1） 新潟県立リウマチセンター，2）新潟大学医歯学総合研究科 内部環境医学講座 腎膠原病内科学分野
A case of a patient with IgG4 related disease associated with rheumatoid arthritis treated with steroid andabatacept，ERIKO HASEGAWA et al: Department of Rheumatology, Niigata Rheumatic Center，Division of Clinical
Nephrology and Rheumatology, Niigata University Graduate School of Medical and Dental Sciences- 17 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

る治療効果とIgG4関連疾患に対するステロイド減量効果

B. 膵臓のびまん性腫大は軽減し（矢頭）、主膵管が観察を期待してアバタセプト皮下注射125mg週に1回投与を開できる（矢印）。

始した。入院前から治療中の経過を図4に示す。
現在10か月の経過で、PSL5mg/日まで減量しIgG4関連疾

図2 頭部CT所見

患の再燃はみられない。血清IgG4値は正常化し、血清IgE値も低下した。耐糖能も改善がみられ、インスリン注射は中止し経口糖尿病薬のみで血糖コントロールは良好である。画像所見上も膵腫大の改善傾向が認められている(図1B)。
表1 入院時検査所見

両側耳下腺の腫脹あり（矢印）。
図3 内視鏡的逆行性膵胆管造影所見

図1 腹部単純CT所見
A.

B.

主膵管のびまん性不整狭細化を認めた（矢印）A. 膵臓のびまん性に腫大（矢頭）、主膵管以降の狭小化あり（矢印）。

- 18 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

表2 自己免疫性膵炎臨床診断基準 2011
考察

自己免疫性膵炎(AIP)は比較的高齢男性に多くみられる疾患で、IgG4関連疾患の膵病変と考えられている。リンパ球と形質細胞の高度な浸潤と線維化を組織学的特徴とし、
血清IgG4の上昇、硬化性胆管炎など膵外病変を伴うことも多い。AIPの治療上の特性としてステロイド治療が奏功
し、高い寛解率（82-98%)が得られることが知られており、ステロイド治療が第一選択薬である。しかし、ステロイドの減量・中止後の再燃率は26-57%と高率である3）4)。
AIPでは細胞浸潤と線維化による腺房細胞の脱落に伴う膵酵素分泌低下、および膵管周囲の炎症性細胞浸潤と膵管の狭細化による膵液流出障害により、膵外分泌能低下が生じる。また、膵外分泌腺の線維化に伴うランゲルハンス島の血流障害、および炎症波及によるランゲルハンス島の直接障害が生じ、インスリン分泌阻害がおこり、糖尿病は4267%に合併する5)。AIPに合併する糖尿病は、33%でAIPの発症前に、52%でAIPの発症と同時に診断されているが、14%ではステロイド治療開始後に糖尿病の診断がなされている6)。またAIPに合併する糖尿病は、ステロイド治療に

図4 入院前、入院後経過より55%で改善がみられ、29%で変化がなかったが、16%ではステロイドの副作用による耐糖能低下のため逆に悪化したと報告されている6)。
ミクリッツ病においてミゾリビンの有効性の報告があり7)本例においても使用したが、効果は限定的であり、AIPの発症を予防できなかった。AIPにおいてアザチオプリン、
ミコフェノール酸モフェチルなどの免疫抑制剤によるス
テロイド減量効果は明らかでない8)。リツキシマブには寛解導入時の有効性とステロイド減量効果を示す報告が散見される9)が、本邦では承認されておらず、使用は限定される。
Yamamotoらはステロイド、リツキシマブ使用中に再燃したAIPにPSL10mg/日併用でアバタセプト500mg点滴静注治療を4週ごとに繰り返し、膵画像所見の改善、ステロ
イド減量効果を認めた1例を報告した10)。アバタセプトは
ヒト細胞障害性Tリンパ球関連抗原4(CTLA4)の細胞外ド
メインとヒト免疫グロブリンG定常領域から構成される融合蛋白質である。抗原提示細胞のCD80/86に結合し、抗原提示細胞からT細胞への共刺激シグナルを阻害することにより作用を発揮する、RAにおいて適応がある生物学的製剤である。アバタセプトのIgG4関連疾患に対する治療効果の機序としては、濾胞性ヘルパーT細胞を減少させること、胚中心の形成に必要なTh2型サイトカインである
IL-4を抑制することなどが推察される。
Abbreviations; MTX; methotrexate, BUC; bucillamine,

本例ではRAの治療経過中にIgG4関連疾患の症状を呈し

SASP; salazosulfapyridine, IGU; iguratimod, MZR;

たが、RAとIgG4関連疾患の併発の報告は乏しく、合併率

mizoribine, PSL; prednisolone, DAS28-ESR; disease

は不明である。

activity score 28 joint count erythrocyte sedimentation

本例ではステロイド治療により糖尿病以外のIgG4関連疾

rate

患の症状（唾液腺腫脹や血液検査所見）は比較的速やかに- 19 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

改善が得られたが、血糖コントロール改善には至らず、ス
テロイドによる耐糖能低下の影響も考えられた。本例はRA合併例でRAの疾患活動性悪化も伴い、またAIPに対するステロイド減量効果も期待して、ステロイドとアバタセ
プトを併用して加療を行った。短期経過ではあるがステロ
イド減量による再燃もなく、血糖コントロールの改善も得られている。
結語

IgG4関連疾患ではステロイドが奏功する一方、減量中止による再燃率が高いこと、AIPにおいては高用量ステロ
イドの継続が血糖コントロール悪化要因となることもある。アバタセプトはIgG4関連疾患において、ステロイド減量効果が期待され、今後の症例蓄積が求められる。
参考文献
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YamamotoM: New strategies for the treatment of

IgG4-related disease. Jpn.J.CLin Immunol 2016;39:485490
2)

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研 究 班 . 自 己 免 疫 性 膵 炎 臨 床 診 断 基 準 2011. 膵 臓2012;27:17-25
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Kawashima T, Shimosegawa T, Okazaki K:

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forautoimmune

pancreatitis. Gut 2009;58:1804-7
4)Sandanayake NS, Church NI, Chapman MH:

Presentation

andmanagementof

post-treatment

relapse in autoimmune pancreatitis/immunoglobulin
G4-associatedcholangitis.

Gastroenterol

Hepatol

2009;7:1089-1096
5)

Kawashima T, Egawa N, TsurutaK:Pancreatic

endocrine and exocrine function and salivary gland
function in autoimmune pancreatitis before and after
steroid therapy. Pancreas 2003;27:235-238
6)Nishimori I, Tamakoshi A, Kawa S: Influence ofsteroid therapy on the course of diabetes mellitus inpatients with autoimmune pancreatitis. Pancreas
2006;32:244-247
7)

Ito S: Treatment of Mikulicz’s disease withmizoribine. Intern med 2010;49:1313-1314
8)

Yamamoto M, Takahashi H, Naishiro Y: Efficacy ofrituximab and other immunosuppressants for IgG4related disease. Ann Rheum Dis 2012;71:290
9)

Hart PA, Zen Y, Chari ST: Recent advances in

autoimmune

pancreatitis.

Gastroenterology

2015;149:39-51
10) Yamamoto M, Takahashi H, Takano K: Efficacy ofabatacept for IgG4-related disease over 8 months. Ann
Rheum Dis 2016;75:1576-8- 20 -

中部リウマチ(J Chubu Rheum Assoc) 47(2)2017

ステロイドが奏功した筋膜炎脂肪織炎(FPS)の一例
山﨑美穂子１） 橋本剛２） 西倉健３）

Key words：en bloc biopsy, eosinophilic fasciitis, fasciitis panniculitis syndrome, skin sclerosis
Abstract:
Fasciitis panniculitis syndrome (FPS) should be considered in the case of skin sclerosis, as well as systemic sclerosis,
dermatomyositis, and cutaneous malignant lymphoma.
We report a case of FPS successfully treated with moderate dose glucocorticoid therapy.
It was reported that En bloc biopsy and MRI was useful. However, exclusion of the differentiation disease is importantbecause there are not specific laboratory findings.
はじめに

臨床経過：検査成績(表1)では好酸球は増加、炎症反応とア

筋膜炎-脂肪織炎症候群(Fasciitis pannicultis syndrome：

ルドラーゼは軽度上昇を認めた。皮膚生検を行ったとこ

以下FPS)は、1996年にNaschitzらが提唱した病理組織学

ろ、表皮から真皮浅層には著変なく、真皮深層から皮下組的疾患概念で、皮下脂肪組織の葉間結合織，筋膜，筋周囲

織で膠原繊維束の好酸性変性を認めたが、リンパ球浸潤はの炎症性細胞浸潤と膠原線維の増生を特徴とする1)。画像

中等度で好酸球浸潤は認められなかった。

所見ではMRIのT2強調画像が病変の広がりや治療効果の皮下組織と筋膜では脂肪織の隔壁・繊維化と、CD3、CD5、判定に有用という報告があり2)、皮膚硬化やCK上昇を伴い

CD8陽性とT細胞優位のリンパ球浸潤を認め、筋膜は肥厚

強皮症や皮膚筋炎との鑑別を要する。今回我々は浮腫性紅していた。皮下脂肪織炎様所見、血管周囲性のリンパ球浸斑を発症後に皮膚硬化が出現し、ステロイドが奏功した症潤などからT細胞リンパ腫との鑑別が必要と考えられた例を経験したので報告する。

(図3)。
悪性リンパ腫を示唆する臨床症状や所見に乏しいことか症

例

ら、ステロイド（25mg/日）による治療を開始した。内服

症例：75歳、男性。

直後から皮膚の緊満感は改善傾向となり、ステロイド漸減

主訴：皮疹、皮膚硬化。

の経過中も皮膚硬化は消退傾向である。

既往歴：発疹チフス(12歳)、虫垂炎(28歳)、60歳から高血圧の診断で通院中．ピリン系鎮痛消炎剤で蕁麻疹。
家族歴：特記すべきことなし。
現病歴：X年4月、誘引なく体幹・四肢全体に皮疹が出現した。前医で施行された血液検査で抗核抗体陽性を指摘され当科へ紹介された。当科初診時、各種自己抗体は陰性で全身の浮腫性紅斑を認めたが皮膚硬化は伴わなかった。悪性疾患・膠原病は指摘されなかった。
X年10月、前腕・下腿の皮膚硬化と緊満感が出現(図1)、好酸球14%と上昇した。下肢MRI(図2)では両下肢前面から外側の筋膜炎症と浮腫を指摘された。筋膜炎脂肪織炎症候群を疑い、加療目的で入院した。
入院時現症

身長:162cm、体温:36.7℃、体重:65kg、血圧:141/89mmHg、脈拍:88/分 整、SpO2:98%、意識:清明。
眼瞼結膜:貧血なし、眼球結膜:黄疸なし。頸部・腋窩・鼠径リンパ節:触知せず。口腔内アフタなし。胸部聴診所見異常なし。腹部:平坦かつ軟、腸蠕動音正常。四肢:前腕・下腿に皮膚硬化と熱感、紅皮様変化あり、末梢側・指趾の皮膚硬化なし、Raynaud 症状なし、指先潰瘍なし。関節:腫脹・圧痛なし。神経学的所見:異常なし。
１）

済生会新潟第二病院 腎膠原病内科，２）済生会新潟第二病院 皮膚科，３）済生会新潟第二病院 病理診断科
A case of fasciitis panniculitis syndrome (FPS) successfully treated by glucocorticoid，
MIHOKO YAMAZAKI et al: Division of Clinical Nephrology and Rheumatology, Saiseikai Niigata Daini Hospital- 21 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc) 47(2) 2017る3)。ステロイドとともにH2ブロッカーであるシメチジンの効果が報告されているが1)4)5)、その機序は明らかにはなっていない。一方で、高用量のステロイド使用にもかかわらず頚部・胸郭の可動制限や歩行困難を呈した症例や、皮膚潰瘍を伴いステロイド抵抗性を示した症例へのシクロ
ホスファミド投与により、H2ブロッカーを使用せずに症状が改善した症例が報告されている6)。FPSを血管周囲炎に伴う一連の症状と考えると、ステロイド抵抗性の場合や換気不全を来すような重篤な症例では、血管炎の治療として免疫抑制剤の有用性が期待される。また、続発性FPSでは血管障害，感染症，腫瘍性病変などが原因となりうることから、ステロイド抵抗性を示す場合には原疾患の検索と治療が重要と考えられた7)。本症例では皮下から筋組織を採取するen bloc生検によって採取された組織診断による
皮下脂肪織炎様所見、血管周囲性のTリンパ球浸潤と、
MRI

T2強調画像で指摘された筋膜炎所見からFPSと診断した。全身性強皮症や皮膚筋炎、皮膚悪性リンパ腫との鑑別が必要と考えられたが、末梢に皮膚硬化を認めず、皮膚・筋症状以外の臨床症状や検査異常を認められなかった。FPSとして中等量ステロイド治療を開始したのち皮膚硬化は改善傾向となり、血液腫瘍症状の出現なく経過して
いる。
結

語

筋膜炎脂肪織炎症候群としてステロイドが奏功した一例を経験した。特異的な検査所見がないため、鑑別疾患の除外が重要である。
参

考 文 献１ ） Naschitz JE, et al. The Fasciitis-Panniculitis
Syndromes-Clinical and Pathologic Features．Medicine
75: 6-16, 1996２）高野明美．Diffuse fasciitisの炎症病態に関する免疫組
織学的検討．臨床神経学 35: 492-499, 1995
３）谷本和紀. 全身性強皮症との鑑別に難渋した筋膜炎脂肪織炎症候群の1例．日本内科学会雑誌 105巻5号 : 866871, 2016
４）Solomon G, et al. Eosinophilic Fasciitis Responsive
to Cimetidine．Ann Int Med 97: 547-549,1982
考５）Naschitz JE, et al. Treatment with cimetidine of察

今回報告した症例では、en bloc生検により筋膜肥厚が確

atypical fasciitis panniculitis syndrome． Ann Rheum

認されるとともに、皮下組織と筋膜では脂肪織の隔壁・繊

dis 49: 788-792, 1990

維化と血管周囲性のT細胞優位のリンパ球浸潤を認めた。

６）Kato T, et al. Therapeutic efficacy of intravenous

過去の報告例においても筋膜の血管周囲へのリンパ球浸cyclophosphamide concomitant with moderate- to high

潤が指摘されており 1)2)、筋膜と周辺結合織に分布する血dose prednisolone in two patients with fasciitis

管の炎症が筋膜に波及して生じる病態と考えられた。鑑別

panniculitis syndrome. Mod Rheumatol.18: 193-199,

疾患として全身性強皮症(SSc)があげられFPS，SScともに2008

皮膚硬化を認めるが，FPSでは四肢末梢が保たれることか

７ ） Naschitz JE, et al. Cancer-Associated Fasciitis

ら、FPSの 炎症の主座が中小血管にあるためと推測されPanniculitis. Cancer．73: 231-235, 1994

- 22 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2)2017

第70回

東海膠原病研究会

日 時：平成29年7月8日（土）
場 所：ホテルサンルートプラザ名古屋
世話人：小川 法良
1. 血栓性微小血管症により可逆性白質脳症、脳出血を3. 心室頻拍を呈した心筋炎合併多発性筋炎の1例きたしたが連続血漿交換療法により救命できた

名古屋市立大学病院 呼吸器・免疫アレルギー内科学

多発性筋炎の1例○和田洵一、爲近真也、山邊徹、大村晋一郎、

愛知医科大学 腎臓・リウマチ膠原病内科

岩垣津志穂、前田伸治、難波大夫、新実彰男○浅井昭雅、坂野章吾、杉山浩一、笠置智道、
野畑宏信、西村名帆子、鈴木奈津子、吉野雅文、

68歳男性。心不全、弁膜症術後でフォローされていた。

伊藤恭彦

5ヶ月前、筋炎症状の明らかでないCK上昇、心エコーで壁運動の急激な低下、心嚢水貯留を認め心不全増悪として加43歳、女性。X-1年4月、他院で間質性肺炎併発PMと診断。

療されたが改善は乏しく、4週前頃より体重減少、四肢近PSL、TAC治療。X年7月、CK増悪、Plt減少、両肺スリガラス位筋の筋力低下、炎症反応も認め当院入院。MRI脂肪抑制

陰影拡大、m-PSLパルス2コース、IVIg、IVCY 500mg投与。

T2強調像で大腿に高信号域、筋電図で筋原性変化、筋生検

貧血、Plt減少ありX年8月当院転院。Hb6.4g/dL、Plt17000/

で筋繊維周囲にCD8陽性T細胞浸潤を認め多発性筋炎（PM）

μL、 CK 2441 IU/L、破砕 赤血球(FRC)多数、 CMV抗原と診断。Halter心電図で無症候性の心室頻拍（VT）や心室(C10/11)陽性。CMV肺炎併発し抗CMV薬投与。2次性TMAでFFP

性期外収縮の散発、心筋逸脱酵素の上昇、心筋生検でCD8

全置換血漿交換(PE)開始、PSL60mg。入院17日PE9回目施行

陽性T細胞浸潤を認めPMによる心筋炎の合併と考えた。免後Plt5万台で安定、PE中止しIVIg施行。入院24日目意識レ

疫抑制治療でCKは正常化しHalter心電図のVTも消失した。

ベル低下、両眼球左共同偏視、左眼振。頭部MRI(FLAIR像)

心機能は軽度の改善にとどまり慢性心不全は持続した。炎で頭頂後頭葉、視床、小脳の皮質下白質に高信号域あり

症性筋疾患に心筋炎の合併が疑われる症例は散見される

PRESと診断。さらに頭頂葉に脳出血あり。Plt 2万低下、が、VTのような致死性不整脈を呈しそれらが免疫抑制治療

FRC増加。m-PSLパルス、連日PEを再開。42日目PE20回目でで改善した症例は比較的稀と考えられたので文献的考察

Plt上昇に転じ、意識清明。53日目合計23回PE。94日目にを交え報告する。利益相反なし。

リハビリ転院。ADAMT13活性は入院時30.9％、その後100％へ上昇し、PRES発症時25.5％と低下した。インヒビターは

4. 早期診断に苦慮した抗MDA-5抗体陽性の経過中認めず。TMAにリツキシマブも検討したが、CMV肺炎

amyopathic dermatomyositis(CADM)の１例

リスクあり投与せず連続PEにより救命できた。

1)岐阜市民病院、2)羽島市民病院○竹田具史1)、不破雅之2)、丹菊眞理子1)、藤岡圭1)、
森一郎1)、石塚達夫1)

2. 抗PL-7抗体陽性壊死性筋炎の症例
1

JA愛知厚生連海南病院、

2

名古屋大学大学院医学系研究科 神経内科学1

1

1○渡辺 綾野 、佐々木 謙成 、古閑 寛 、木村 正剛【症例】52歳 男性
2【主訴】眼瞼浮腫、多発関節痛【現病歴】

症例は64歳男性。X年10月に四肢の筋力低下、易疲労感

X年2月中旬から左側優位に眼瞼浮腫が出現。2月下旬からのため受診した。診察上、皮疹は認めず、近位筋優位の筋

両頬部、右手背に紅斑、関節痛を伴うようになった。A病

力低下を認めた。採血上CK 5933 IU/L、抗ARS抗体陽性、院受診したが原因不明のため、当院皮膚科紹介受診。接触

抗PL-7抗体陽性を認めた。間質性肺炎は明らかではなかっ性 皮 膚 炎 、 抗 ARS 症 候 群 な ど 疑 い プ レ ド ニ ゾ ロ ン

た。入院後筋生検を行い、病理学的には壊死性筋炎の像で(PSL)15mg/日内服開始された。症状改善しないため、当科あった。第8病日よりPSL 60 mgにて治療開始するもCKは紹介され精査目的に入院となった。

2700程度までしか低下せず、徐々に筋力は低下した。タク【経過】

ロリムスを併用開始するも改善を認めず、大量γグロブリ

顔面びまん性に発赤あり、左上眼瞼腫脹ありほぼ閉塞してン療法およびアザチオプリンを追加したところ、CPKは700いた。3月22日の胸部CTで両側下葉背側胸膜下にすりガラ

台まで低下した。抗PL-7抗体陽性の壊死性筋炎の報告は珍ス影、網状影が出現したが呼吸器症状の悪化は認めなかっ

しく、文献的考察を加えて報告する。

た。3月24に抗MDA-5抗体陽性が判明し、CADMと診断した。

- 23 -

中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

胸部XPで浸潤影増悪のため、メチルプレドニゾロンパルス

7. RA治療中に下腿潰瘍とIgA血管炎を伴うIgA腎症を療法を開始した。現在PSL＋タクロリムス＋シクロホスフ

合併した1例

ァミドで加療中。

岐阜大学医学部附属病院 総合内科
○乾沙織、浅野元尋、田口皓一郎、北田善彦、

5. MPO-ANCA関連肥厚性硬膜炎を疑った一例

池田貴英、梶田和男、森田浩之

独立行政法人地域医療機能推進機構 中京病院 皮膚科○田中義人、河村実穂、鶴見由季、稲坂優、伊藤有美、【症例】40歳、女性【主訴】下腿潰瘍、尿潜血【現病歴】

小寺雅也

X-10年に両足関節痛、RF・ACPA陰性、足に骨びらんや関節変形を認めRAと診断。X-9年左下腿潰瘍が出現、皮膚生検

症例：82歳、女性。既往歴：シェーグレン症候群、で原因不明でPSL 20mg/dayを開始されたが、以後増悪・寛間質性肺炎

解を繰り返した。X-4年に両側下腿に紫斑、尿潜血陽性と初診1ヶ月前から発熱、咳嗽が出現。近医で抗生剤処方

なり、皮膚生検でleucocytoclastic vasculitisが認めらを受けるも改善せず、当院内科を紹介され入院。入院後もれたがIgA沈着は無かった。PSLを40mg/dayに増量、潰瘍と38度台の稽留熱、頭痛、炎症反応高値が持続。各種培養検

尿所見は改善した。ABTやTCZは無効で、X-2年からCZPに変査、髄液検査、心臓超音波検査、胸腹部CT検査では感染症

更後、関節症状は改善しPSL 2.5mg/dayまで漸減された。

は否定的であり、ガリウムシンチグラフィーでも明らかな

X-1年12月に尿潜血陽性、X年1月に左下腿潰瘍が増悪し紫異常は認められなかった。MPO-ANCA が101 IU/mlと上昇を

斑出現、皮膚生検でrheumatoid vasculitisと診断されX年認めたため、膠原病を疑い当科紹介・転科。肺・腎・上気

3月当科紹介。左足には骨性強直がみられたが、手にはRA

道病変は認められなかったが、頭部MRI検査では部分的にの所見が無く寛解状態。CRP 13.1、MMP-3 38.5、RF 18、肥厚した硬膜を認め肥厚性硬膜炎を疑った。患者が硬膜生

IgG-RF 2.1、C3 119、C4 16、CH50 53.1、C1q<=1.5、IgG

検を拒否したため病理学的検討ができず、また眼科的異常

1920、IgA 598、IgM 213、他の自己抗体は陰性。腎生検でや頭痛以外の明らかな神経症状は認められなかったもの

IgA血管炎を伴うIgA腎症が認められた。PSL 40mg/dayに増の、除外診断からMPO-ANCA関連肥厚性硬膜炎と診断。当初

量、皮膚潰瘍や尿所見は軽快した。【考察】RA活動性は乏は PSL 0.5mg/kg/ 日 で 開 始 し た が 改 善 に 乏 し く 、 PSL

しく皮膚生検でrheumatoid vasculitisと診断されたが、1mg/kg/日へ増量。それ以後は解熱し、炎症反応も改善。

腎生検の結果からIgA血管炎による皮膚潰瘍の可能性が考

治療経過中にIVIg治療の併用を要したが、PSL漸減可能とえられ、同部位でのIgA染色を施行予定である.

なり退院。
8. 治療に難渋した挙児希望classⅤループス腎炎の一例
6. 腎クリーゼ及びサルコイドーシスを合併した

浜松医科大学 免疫・リウマチ内科

全身性強皮症の一例○古川省悟、下山久美子、鈴木大介、小川法良

岐阜大学医学部附属病院 皮膚科○周 円、加納宏行、清島真理子（岐大皮膚科）、

症例は37歳女性。14歳の時に皮疹、血球減少、抗核抗体

大野 康（同呼吸器内科）

及び抗DNA抗体陽性等よりSLEと診断、PSL 30mgで治療開始となった。X年から蛋白尿が出現するようになり、当院で44歳、女性。初診の2か月前よりレイノー症状および四腎生検を施行。ループス腎炎 class Ⅴの診断でPSL 30mg

肢の急速な腫脹を自覚。初診時、四肢および体幹の一部に＋MMF を開始、尿蛋白は陰性化し、PSL 10mg＋MMF 2gにて硬化・浮腫がみられ、皮膚生検では真皮内膠原線維の著明維持した。

な増生を認め、全身性強皮症と診断した。プレドニゾロン

挙児希望があり、X+4年に免疫抑制薬をMMFからTacrolimus(PSL) 20mg/dayより開始。経過中頭痛を伴う急激な血圧上(Tac)に変更したが病勢は安定していた。しかしながらX+8

昇が出現し、血清クレアチニン上昇を伴い、腎クリーゼと年頃より蛋白尿が出現し、X+13年にネフローゼ症候群を呈診断。ARB製剤投与にて血圧は安定。初診から3年後、KL-6

したため入院となった。腎生検を再検したところclass Ⅱ

及びCK上昇、高γグロブリン血症を認め、全身CTにて肺門+Ⅴの診断であり、硬化糸球体を多数認めた。妊孕性を考部リンパ節腫脹を指摘された。肺門部リンパ節および上腕慮し、IVCYでなくPSL 40mg＋Tac 3mg＋MMF 1g+HCQによるの筋生検で共に類上皮細胞肉芽腫を認め、サルコイドーシ

multi-target therapyを導入し治療中である。

スと診断。心病変や眼病変はなく現在定期フォロー中。全妊孕性を維持しながらループス腎炎の再寛解を達成する

身性強皮症に合併するサルコイドーシスは稀で、多少の考ために、どのような治療を選択すべきか難渋した症例につ察を加えて報告する。

いて、ご検討いただきたく提示する。

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中部リウマチ (J Chubu Rheum Assoc)

47(2) 2017

特別講演
『関節リウマチにおける自己抗体の最新知見』
京都大学大学院医学研究科 内科学講座 臨床免疫学教授

三森 経世 先生

関節リウマチ（RA）はリウマトイド因子をはじめとする多彩な自己抗体産生を特徴とする全身性自己免疫疾患であり、自己抗体はRAの診断のみならず病態との関連性からも注目される。抗シトルリン化蛋白抗体（ACPA）の一つである抗CCP抗体は、RFと比べるとRAにおける感度は同等だ
が特異度に優れ、発症早期から陽性となる例も多く、関節破壊を予測する因子としても重視されている。ACPAが直接の病原性を発揮するとの報告が近年散見され、ACPA陰性RAとACPA陽性RAにおける発症機序の違いもしばしば論じられている。さらに近年、自己抗体が薬物治療に対する治療反応性と関連する報告がなされ、RA治療の適正化の指標となる可能性がある。今後のRA診療においては、RAをいかに早期に正確に診断し、関節予後を予測し、適切な治療法を選択するためのツールとして自己抗体の情報が活用されるべきである。

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