第65巻第13号「厚生の指標」2018年11月

地域の医療と介護を知るために−わかりやすい医療と介護の制度・政策−
第27回 介護保険制度の創設とその経緯（その 4 ）−法案の国会審議・成立および施行までの経緯−

 地域の医療介護入門シリーズ
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介護保険法案の国会審議と成立
介護保険法案は平成 8 年11月に臨時国会に提出されましたが，この臨時国会は会期が20日と短かったため，本格的な法案審議は翌平成 9 年の通常国会から行われました。
当時は，自民・社民・さきがけの 3 党連立政権であり，野党は，介護保険法案について立場が分かれていました。最大野党の新進党は，高齢者医療・基礎年金など高齢者に係る社会保障は租税財源で賄うべきとの主張をしており，介護についても税方式を主張していました。それに対し，民主党は，基本的に介護保険制度創設に賛成しており，その修正要求も，法案賛成の立場から，市町村が介護保険事業計画を策定・変更する場合に被保険者の意見を反映する旨の規定（いわゆる「市民参加条項」）や，法律施行後に制度見直しの検討を行う規定について，「法施行後 3 年を目途」という期間の定めを設けること等を求めるものでした。
与党である自民党も，これを受け市民参加条項の追加および法律施行後の制度見直しの検討について，「法施行後 5 年を目途」と規定することを内容とする法案修正に応じる旨回答し，この修正案に合意した，自民党・民主党・社民党・21世紀の 4 会派協定案による修正の上，介護保険法案は，平成 9 年 5 月に，衆議院で可決されました。
参議院では，残りの会期が短く継続審議となりましたが，同年秋の臨時国会において，12月に，自民党・社民党・民緑（民主党の参議院院内会派）・太陽党の 4 会派共同提案で，「介護保険事業の運営が健全かつ円滑に行われるよう国が講ずべき必要な各般の措置として，保健医療サービスおよび福祉サービス提供体制の確保に関する施策を明記する」旨の条文修正が行われ，介護保険法案は可決成立しました注1）。

5制度実施までの間の政治的動き
介護保険法案の国会審議は，国会提出後 1 年
1 カ月かかり，その間，健康保険法改正案の優先審議により 1 カ月間の中断期間はあったものの，円滑に審議が進み，可決成立までこぎ着けることができました。ところが，法律成立後，平成12年 4 月までの実施準備期間に，大きな政治的動きに翻弄されることになりました。
まず，厚生省が制度の施行準備を進めていく中で，平成10年10月から12月にかけて，全国町村会および全国市長会から介護保険制度に関する要望が提出されました。その内容は，家族介護に対する現金給付を認めること，保険者に対する国や都道府県の財政措置の強化等を求めるものでした。
こうした動きを背景に，平成10年末の自民党と自由党の連立政権合意により与党になった自由党は，介護を税方式に改めることおよび平成11年度予算に介護保険関連予算を計上しないことを強く求め，介護保険の実施凍結論が浮上しましたが，すぐに自民党や厚生省の巻き返しにより，延期論は否定されました。
しかし，平成11年 5 月に野中官房長官の，実施準備が遅れている市町村の状況について政府として悩んでいる旨の発言により，また延期論が浮上し，その後の野中官房長官や宮下厚生大臣の延期否定発言，推進派の小泉議員や丹羽議員による延期論の批判，他方で慎重派の亀井議員の発言，市町村が反対している介護保険をなぜ実施しようとするのかとの小沢自由党党首の発言等がありました。
このような見直し論の背景として，前回の衆議院議員選挙（平成 8 年10月）から 3 年近くを経過した平成11年において，平成12年 4 月という介護保険の施行時期は衆議院の解散総選挙を意識せざるを得ない状況がある中で，景気回復を最優先課題とした小渕内閣にとって介護保険― 52 ―

第65巻第13号「厚生の指標」2018年11月

料という国民に新たな負担を課す介護保険制度の導入は，景気回復に水を指すのではないかという懸念があったのではないかという指摘があります。
こうした政界の動きに対して，市町村は施行実施の動きに強く反発し，市民団体や多くのマ延期スコミからも，延期論は無責任との意見が出されました。
その後，議論の焦点は「実施延期論」から「保険料負担の延期や軽減」に移り，自民党・自由党との連立政権に向けて検討してきた公明
党は，高齢者から徴収する第 1 号保険料に何らかの軽減措置が講じられないかについて検討を続け，当面は在宅介護サービスに対応した保険料の徴収にとどめ，施設介護は公費等の負担により実施すべきとの方針を打ち出した上で，連立政権に参加し，自民党においても保険料を軽減すべきとの方向が出されるようになりました。
そうした中で，平成11年10月の自民・自由・公明 3 党連立政権発足に伴う政策合意では，「介護については，平成12年 4 月から新しい制度を円滑に実施するために，高齢者の負担軽減，財政支援を含めた検討を急ぎ，10月中のとりまとめを目指す。その際，税，社会保険料全体としての家計負担への影響に配慮する」とされました。また，当時の自民党の施策責任者である亀井政調会長は，「子どもが親の面倒をみる美風を損なわない配慮が必要」として，家族介護への現金給付を認めるべきとの発言をし，自由党は，相変わらず税方式を主張して介護保険料徴収に反対し，公明党も保険料は在宅サービス分にとどめるべきとの主張を繰り返しました。
本連載は，できるだけ，わが国の介護・医療に関する施策・制度の変遷を事実に即して淡々と記述するとの方針で対応してきました。しかし，こうした介護保険制度の実施直前の与党の対応をみていると，政権を構成する政党の組み替えがあったとはいえ，その実施直前の時期に，法律の根幹を揺るがしかねないような議論が与党内で展開されたことには，違和感を抱かずにはいられない感じもしてきます。
結局，11月に，政府は，介護保険法の円滑な実施に向けての「特別対策」を発表しました。
その概要は以下のとおりです。
○高齢被保険者（第 1 号被保険者）の保険料は，施行後半年間は徴収せず，その後の 1年間は保険料を半額にする。

○医療保険者が医療保険料に上乗せして徴収し納付する，40〜64歳（第 2 号被保険者）の保険料については，その 1 年分を国が医療保険者に財政支援する（財政的に厳しい健康保険組合や市町村国保に重点的に措置）。
○訪問介護サービスについて，介護保険法施行前に利用していた人は，激変緩和の観点から，施行後 3 年間は利用者負担は 3 ％とし，その後段階的に 5 年後に 1 割負担にする。
社会福祉法人による，利用者負担の減免を行う。
○家族介護への現金給付については，家族介護慰労金という形で国が予算措置を行い，市町村長の判断で，かつ介護保険給付とは別枠で行う（支給額は10万円）。ただし，住民税非課税世帯であり，要介護 4 または5 の者であり，短期間のショートステイを除き介護保険サービスを利用しない者の介護者に限る注2）注3）。
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介護保険制度の実施
平成12年 4 月 1 日，介護保険制度は実施されました。平成12年の 4 月 1 日および 2 日は土曜日および日曜日でしたが，厚生省においては，市町村などとの緊急連絡に対応するため関係職員が待機し，翌 3 日には，老人保健福祉局に介護保険緊急即応窓口を設置し，市町村からの緊急の疑問や照会に対応できる体制を整備しました。
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介護保険制度創設の意義と課題
介護保険制度の実施準備においては，要介護認定の基準やシステムの整備，介護報酬の制定，市町村事業計画の策定準備等，様々な作業が行われましたが，これらの動きに触れると，「介護保険制度の創設とその経緯」に関する記述があまりにも長くなるため，この後，介護保険法の改正等について説明する際に，これらの事項についても，必要に応じ触れていきたいと思います。
この項の最後に，介護保険制度創設の意義と限界について触れたいと思います。
まず，第一に，高齢者介護の分野に社会保険の考え方を持ち込んだことにより，それまでの措置制度における様々な制約を取り払い，今後― 53 ―

第65巻第13号「厚生の指標」2018年11月の高齢者介護需要の増大に対応した介護サービスを提供できる制度を構築したことは，介護保険制度の最大の意義であると思われます。現在の時点で，介護保険制度が創設されておらず，従来の制度のままであったら，わが国の高齢者介護はどうなっていたか，それを考えると，21世紀初めに介護保険制度がスタートしたことの意義は大変大きいと思います。
具体的には，増税に対して拒否反応が示されがちであるわが国において，高齢者介護サービスのみに使われる介護保険料という新しい財源を確保できたという財源面，NPOや民間企業による提供を認めることによる在宅介護サービスの提供者の拡大というサービス提供面，要件に該当さえすれば介護サービスの受給が認められるという受給者側の権利を保障したこと等が挙げられます。
第二に，ただ，社会保険制度では給付として対応できることの限界があることも事実です。
例えば医療においては，予防や疾病対策は，医療保険ではなく，保健事業として実施されています。この保健事業については，医療保険の保険者により実施されているものもありますが，そもそもこれらの対策は公衆衛生対策として始まった長い歴史があります。
高齢者介護においても，同様の問題があります。介護が必要になる前に対策をとれば要介護になることを遅らせることができるという「介護予防」です。介護保険法においては，常時介護を要すると見込まれる「要介護者」だけでなく，要介護となるおそれがある状態である「要支援者」にも給付が行われます。これは，要介護までにはなっていないが日常生活に支障のあると見込まれる者がいることに着目しての対応ですが，給付対象者の範囲をかなり広くとっているということでもあります。従来の高齢者福祉制度において，かなり広い範囲の高齢者にサービスを提供していたことを踏まえ，こうした対応がされたのですが，それでも介護保険の給付の対象にならない者がいました。そして，これらの者については，要介護状態になることを防止するという観点から，「介護予防・生活支援事業」として，政府の予算措置により設けられました。内容としては，生活支援事業（配食サービス事業等）と介護予防・生きがい事業（介護予防教室の開催等）から構成され，市町村がメニューを選択して行う事業でした。この

介護予防・生活支援事業は，のちに，介護保険法改正により，介護保険法上の「地域支援事業」として位置づけられています。そして，この地域支援事業は，現在，さらに発展・拡大を続けています。その意味で，介護保険は，保険給付とすることは必ずしも適切でない高齢者介護ニーズに対しても「事業」として対応する制度になってきているのです。
第三に，医療との関係です。介護保険制度の創設の趣旨の 1 つが，わが国の高齢者介護施策の遅れにより，本来福祉で対応すべき高齢者まで医療で対応してきた（社会的入院）ことに伴う高齢者医療費の急増を抑制するということにあった以上，医療保険とは別制度にするということは当時の政策担当者にすれば当然の対応だったのかもしれません。また，医療保険と別制度とすることにより，要介護認定等の介護保険独自の仕組みも導入することができたということもあります。
しかし，要介護高齢者はしばしば介護と同時期に医療を受けているという点からは，同じ高齢者に対して医療と介護サービスがばらばらに提供されるということは好ましいことではありません。この問題は， 1 つには，介護療養型医療施設の問題として，もう 1 つは医療と介護の連携として，問題になります。このうち前者については，医療法改正との関係がありますので，本連載の次回で説明します。
第四は，市町村ないしは地方自治の問題です。
ここまで述べたように，政府の介護保険の保険者を市町村にするとの案に対し，市町村側は，介護保険が第二の国保になることをおそれて猛烈に反対し，そのため，政府は，市町村が困ることのないよう，財政面で大きな支援を行うとともに，事務処理面についても，例えば，要介護認定の基準および手続きを決めるだけでなく，一次判定についてコンピューターソフトを作成・配布する等，国は市町村の事務負担軽減のために様々な措置を講じました。こうした措置
は，社会保険であることや国が財政支援をする以上，統一的基準による対応が必要という面もありますが，市町村への配慮という側面もあったのです。
いずれにしても，その結果，介護保険については，市町村が保険者といっても，制度運営における市町村自身の裁量は，第一号被保険者の保険料の決定や介護保険事業計画の策定等に限― 54 ―

第65巻第13号「厚生の指標」2018年11月

られるようになっています。
わが国の福祉は，もともと，機関委任事務により，国が運営基準を細かく定め，市町村はその基準に従い制度運営をすればいいという事務処理のかたちをとっていました。そのため，市町村自身が「自治体」として自らの力で事業をつくり運営していくという経験に乏しい面があります。また，市町村職員の採用はほとんど一般職員に限られ，専門家がほとんどいません。
人事も，職員は，一般的には広く様々な部署に異動し，専門化は志向されていません。医療介護に関しては，専門職員といえば，保健所長である医師と保健師ぐらいなものです。
こうしたわが国の市町村の状況から，介護保険制度創設時には，市町村自身が，専門的能力の必要な事務についてはこれを拒むような対応をしてきました。介護支援専門員（ケアマネジャー）という資格ができたのも，こうした専門職員が市町村にいないという状況を背景としたものです。
そのため，最近，地域包括ケアシステムや医療と介護の連携といった市町村自身の知恵と工夫が必要な取り組みに，市町村職員自身が困惑しているという状況が生まれています。もちろん，そうした状況にあって，知恵と工夫を凝らして頑張っている市町村も少なからずありますが，そうでない市町村の方が圧倒的に多いのが実情です。

注 1 ） 介護保険制度史研究会（2016）：376‑397．
注 2 ） 和田勝（2007）：101‑106．
注 3 ） 介護保険制度史研究会（2016）：601‑655．
参考文献
池田省三「公的介護保険法案をつぶしたのは誰だ」，論座，1996年 8 月号62‑67，朝日新聞社．
日本医師会総合政策研究機構「介護保険導入の政策形成過程」（1997）（https://www.jmari.med.or.jp/download/RP002.pdf）
吉原雅昭「公的介護保険構想をめぐる政治過程とノン・アジェンダ：地方分権，地方自治および地方財政責任の視点から」，社会問題研究第46巻第 2 号，1997，大阪府立大学．
衛藤幹子「連立政権下における日本型福祉の転回−介護保険制度創設の政策過程」，レヴァイアサン臨時増刊号「特集連立政権下の政党再編と政策決定」（1998），68‑94：木鐸社．
増山幹高「介護保険の政治学」，日本公共政策学会年報
1998，投稿論文．
増田雅暢「介護保険見直しの争点」（2003）：法律文化社．
和田勝「介護保険制度の政策過程」（2007）：東洋経済新報社．
原清一「介護保険制度の導入をめぐる政治過程」志學館法学第 8 号（2007）：志學館大学法学部．
大熊由紀子「物語介護保険（上）−いのちの尊厳のための70のドラマ」（2010）：岩波書店．
大熊由紀子「物語介護保険（下）−いのちの尊厳のための70のドラマ」（2010）：岩波書店．

ともかく，こうした課題を抱えながらも，介護保険制度はスタートしました。

介護保険制度史研究会「介護保険制度史−基本構想か― 55 ―ら法施行まで−」（2016）：社会保険研究所．