医の倫理について考える
現場で役立つケーススタディ
平成29年3月

日本医師会 会員の倫理・資質向上委員会

序文

近年、医学・医療の発展とともに、国民の医療に対する関心、また、権利意識の高まりなどから医の倫理の重要性がより強く叫ばれるようになってきた。倫理は、基本的には各個人の自覚に基づくもので、医師も日頃、医の倫理について常に関心をもち患者の診療に従事することが必要である。特に、医学・医療は日進月歩で、それに伴う新たな倫理問題が提起されており、絶えざる学習も必要である。
倫理の学習ではまず基本的な考え方、原則を学び、実例においてそれをどのように適用していくのかが問題となる。特に医学・医療では人を対象としており、また臨床ではいろいろな条件が関与しており、どのような対応が倫理として適切なのか迷うことも多い。ところで、医の倫理の基本は教科書や書籍、講演や講義、あるいはさまざまなメディアを通じて学ぶが、そのほか、倫理の学習ではケーススタディが最も重要である。
臨床例のケーススタディでは一定の結論が得られないことも多く、これには少人数による討議が各自の問題意識の啓発に役立つ最も有効な方法とされているが、この場合、指導者は適切なケースを選択することが重要である。また、最近の試験では客観的評価の高い多肢選択問題（ Multiple
Choice Question；MCQ ）形式が通常で、医師の国家試験も MCQ によっている。しかし、倫理の問題について、この MCQ では適切な選択肢を作ることがきわめて難しい。
ところが、アメリカでは、医師国家試験を予想した倫理問題集として、1 0 0 のケースについて
MCQ の問題集（Fischer, C, et al：Master the Boards USMLE Medical Ethics：The Only Ethics High-Yield Review.
3rd ed, Kaplan, New York, 2 012）を発行している。今般、「 会員の倫理・資質向上委員会 」は医療倫理問

題集作成のための作業部会を設け、前述の著書の筆者 Fischer 先生の御厚意を得て、この著を参考に 6 0 の問題を作成し、日本版というべき倫理問題集を編纂した。
編集には「 会員の倫理・資質向上委員会 」副委員長の樋口範雄先生（ 東京大学大学院法学政治学
研究科 ）を中心に数人の委員の協力のもと、頻回にわたる討論・検討によって成案を得た。検討に当たっては、日米間の倫理についての考え方の相違についていくつか思い知らされたが、特に英米法を専門とされる樋口先生にはケースごとに解説していただき、欧米との違いについても述べていただいた。
医療の現状における倫理的判断は複雑な要因が関与しており、解答は容易でないことが多いが、本書はあえてその困難に立ち向かい完成した、これまでにない意欲的な書である。本書が多くの医師や医学生の学習の一助になれば幸いである。
本書の作成にご協力いただいた「 会員の倫理・資質向上委員会 」の委員、ならびに北村 聖先生（ 東京大学大学院医学系研究科 ）、吉田雅幸先生（ 東京医科歯科大学 ）、孫 大輔先生（ 東京大学大学院医学系研究科 ）
、藍 真澄先生（ 東京医科歯科大学 ）に深甚の感謝の意を表する。
2 0 1 7（ 平成 2 9 ）年 3 月
会員の倫理・資質向上委員会
委員長 森岡 恭彦
﻿●   2

医の倫理について考える 現場で役立つケーススタディ
目

次

序

文

1

応招義務等

4

2

説明義務、インフォームド・コンセント

Q5. 遺伝性疾患の患者の家族への説明
Q6. 高齢患者への病名告知
Q7 . 処方に関する虚偽説明
Q8. 未成年患者の同意能力
Q9. 検査を拒否するせん妄状態の患者
Q10. 外国人患者へのインフォームド・コンセント
Q11. 同意の範囲を越えた治療
Q12. 検査を拒否する知的障害者
Q13. 患者と家族の希望の相違
Q14. 未成年患者の両親による輸血拒否
Q15. 緊急時における輸血拒否
Q16. 他の治療選択肢の説明
Q17. 精神的に不安定な末期がん患者への説明

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3

届出・通報

20

4

守秘義務

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5

医療過誤

34

Q1.
Q2.
Q3.
Q4.

専門外の診療患者による暴言・暴力
医師と患者の恋愛関係
自殺未遂患者への対応

Q18. 配偶者による虐待
Q19. 児童虐待
Q20. 高齢者虐待
Q21. 治療を拒否する結核患者
Q22. 第三者への危害のおそれがある精神科に通院している患者
Q23. 結核に感染した不法滞在者
Q24. HIV 陽性患者の配偶者への対処
Q25. HIV 感染をパートナーに伝えたくない患者
Q26. 高齢者の自動車運転
Q27. てんかん患者の自動車運転

Q28. 紹介者に患者の病状を尋ねられた場合
Q29. 人工透析クリニックでの HIV 陽性患者への対応
Q30. 染色体異常についての相談

Q31. 薬剤の取り違え
Q32. 治療法の選択にあたっての不十分な説明
Q33. 誤投薬による死亡
Q34. 投薬指示を忘れた医師の対応

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6

医療記録・死亡診断書

38

7

謝礼・寄付

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妊娠・出生

43

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臓器移植

48

10 終末期医療52

11 臨床研究58

12 遺伝学的検査60

13 医師と医師・医師会の関係

62

Q35. 急逝した患者
Q36. 医療記録の管理
Q37. 医療記録の開示

Q38. 患者からの贈り物
Q39. 患者からの寄付

Q40. 帝王切開を拒否する患者
Q41. 未成年女子への避妊薬の処方
Q42. 未成年者の妊娠Q43. 妊娠中絶を希望する4児の母
Q44. 避妊（卵管結紮）Q45. 妊娠中絶に不同意の夫

Q46. 脳死状態の患者
Q47. 臓器移植についての説明
Q48. 臓器提供と家族の同意

Q49. 延命治療とDNRの意義
Q50. 意識のない腎不全患者に対する治療
Q51. 末期腎不全患者に対する血液透析の中止
Q52 . リビング・ウィルと人工呼吸器の取り外し
Q53. 延命治療の中止と家族
Q54. 致死薬の投与を希望する患者
Q55. 肺炎に対する治療拒否

Q56. 多施設臨床共同研究と申請の不備
Q57. 保険薬価収載済薬剤の臨床研究

Q58. 遺伝学的検査結果の会社への提出

Q59. 医師間の治療方針の相違
Q60. 問題のある医師への対応

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63

1

応招義務等

Q1. 専
 門外の診療あなたは、都心部の内科開業医である。すでに 1 0 年以上その地域での診療を続けている。あるとき、倦怠感で受診した初診の患者を「 うつ病 」と診断し、専門医を紹介すると伝えた。しかし、その患者は、継続して受診したいと希望した。あなたは専門外であるという理由から、その患者の診療を拒否した
いと考えている。この場合、適切な考え方はどれか。

a 医師はいつでも患者の診療を拒否できる。
b 診療を拒否することは倫理的には認められるが、法的には認められない。
c あなたは患者の診療を断る法的権利を有しているが、倫理的には認められない。
d 患者が診療を希望した場合、断ることは違法であり、かつ倫理にも反する。
e うつ病について丁寧に説明しつつ、専門医と連携して治療する方針を伝える。

A1. 正
 解は e と考えられる。
医師の応招義務、あるいは診療の範囲に関する問題である。
医師法第 1 9 条に「 診療に従事する医師は、診療治療の求があった場合には、正当な事由がなけれ両面を支えるという姿勢を示し、『 専門家の助言をきいてみましょう 』『 主治医が変わるわけではありません 』ということを丁寧に説明する 」と解説されている。

ば、これを拒んではならない。
」とある。この場合、

選択肢 a は、わが国では医師法上、医師には応

内科医師にとって「 うつ病 」が自身の専門範囲外

招義務があるから誤りである。選択肢 b は、内科であり、診療を拒む正当な事由に相当するかどう医にとって精神科疾患の診療が法的に応招義務をかがポイントとなる。

免れる「 正当な事由 」に当たるかどうかグレーゾー

昭和 2 4（ 1 9 4 9 ）年 9 月1 0 日医発第 7 5 2 号の各都ンであるため、法的には認められないと明言する

道府県宛厚生省医務局長通知において「 医師が自点で疑問がある。選択肢 c は逆に、専門外の診療

己の標榜する診療科名以外の診療科に属する疾病を行ったために、患者に危害を及ぼすことがありについて診療を求められた場合も、患者がこれをうると考えると、倫理的に治療に応ずるべきだと了承する場合は一応正当の理由と認め得るが、了断言するのも問題である。また、応招義務にも一承しないで依然診療を求めるときは、応急の措置

定の例外は認められるから、選択肢 d のように、その他できるだけの範囲のことをしなければなら患者が求めていればすべて受け入れるというわけない 」とある。

にもいかない。患者に「 見捨てられ感 」を抱かせな

実際の診療現場では、うつ病の患者が最初に倦
怠感などで内科を受診することが多いため、内科

いように、上手に説明して専門医に紹介する等の連携を図る e が正解と考えられる。

医でもうつ病患者を診療する機会が多いのが実情

日本医師会の『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』である。
『 日本うつ病学会治療ガイドラインⅡ．うの「 2. 医師と患者（ 8 ）応招義務 」では、
「 医師は診つ病（ DSM-5 ）/ 大うつ病障害 2 0 1 6 』では、
「 紹介療を行っている場所で診療可能な場合、緊急性のする際は、今の主治医と精神科医が協力して心身ある場合を含め、原則として診療を引き受けるこ

4 ● 応招義務等

とが求められている。しかし、『 正当な事由 』があ

応招義務はないとされていて、わが国とは相当にれば拒むこともできる。
『 正当な事由 』として、専考え方が異なる。しかし、わが国において応招義

門外診療、時間外診療、過去の診療費不払いなど務が定められた当時の社会背景と現代とでは大きが考えられるが、その状況はそれぞれ異なるので、

く事情が異なってきており、現代において、いかな

医師は良識に基づき適切な判断をしなければならる場合に応招義務を課すことが不適切になるかない 」とあって、専門外診療については単純に応は、それ自体、再検討すべき課題である。本問につ招義務があるとはしていない。また、うつ病によるいてはともかく、別の事例の場合などでは、少なく自殺の可能性を常に考えておく。

とも半世紀以上前の旧厚生省通知がまだ適用されなお、アメリカでは、緊急事態を除いて医師のるということ自体を考え直す余地がある。

Q2. 患
 者による暴言・暴力
4 0 歳の男性。入院中、担当の看護師に悪口雑言を繰り返し、けがをするほどではないがたたいたりしている。看護師長は「 このままでは、看護師などに実際にけがを負わせる危険もある 」と病棟の医長に訴えている。医長として適切な対応はどれか。

a 病院の倫理委員会にかけて、退院命令を院長から出してもらう。命令に従わない場合、警察に連絡して対応してもらう。

b すでに入院している患者を退院させるか否かはそもそも医師法の応招義務の問題にならないので、医師として、自分にはこういう患者を入院させ続ける法的な義務はないことをこの患者に説明し、退院するよう説得する。

c 患者を退院させる場合も応招義務の問題になりうるが、正当な理由があれば応招義務違反にならないので、スタッフの安全を脅かすこのような患者の場合、退院を強制する。

d 患者が入院の継続を必要としているか否かがまず問題である。入院を必要としているという状況なら、このまま入院を続けるための条件を設定し、それらに同意してくれる場合だ
け入院を継続する。

e 患者の家族に相談して、家族の付き添いがあれば入院を継続させる。

A2. 一
 応の正解は d と考えられる。ただし、暴力行為の程度によっては a、しかも直ちに警察に連絡することが選択肢として適切な場合もある。

法的には、入院中の問題も応招義務が適用とな

ゲットとなっている看護師を担当から完全に外し、る一場面とされる。しかし、暴力をふるうような患さらにリスク ･ マネジメント部門で患者の管理を者にも応招義務があるかどうかについては大いに行うなどの条件を設定したうえで、最終的に、患者疑問である。ただし、法的な問題は別として、医のがこれらの条件に同意しないようなら退院もやむ

倫理としては、患者の病状が入院を必要とする程なしとするなどのルールをあらかじめ病院でマ

度か否かをまず考えることが優先される。入院のニュアルとして作成し、職員間で情報の共有を図っ必要がないのであれば、退院の手続をとるべきでておくことも重要である。

あるが、必要があるとされる場合には、暴力行為を医療者と患者の適切な関係を構築することは常抑制する工夫が必要になる。いかなる条件のもとに重要であり、大きな課題である。単に、患者を「 患で患者への医療を継続するかを考え、たとえばター者さま」と呼べば解決するようなことではない。患﻿●   5

者の暴言や暴力が、自らの病気と闘うストレスのて看護師を含む職員への安全配慮義務もあり、こためである場合もあるが、その人にとって最も弱のような事態が発生した場合、特定の看護師が個い相手にそれを発散させるような人もいる。だが、人で問題を抱え込むことがないよう、そしてバー

それで病気がよくなるわけではなく、看護師もそのンアウトすることのないよう支えるシステム的対ような患者のターゲットとされてよいはずがない。

応が必要である。

病院には、患者に対してばかりでなく､ 組織としQ3. 医
 師と患者の恋愛関係
あなたは 4 0 歳独身男性の内科の勤務医である。数年来、ある女性患者を診療しており、彼女は数年前に離婚しているシングルマザーである。あるとき、診療の終わりにその女性患者はあなたに手紙を渡していった。手紙には「 先生のことを愛しています。私と付き合ってくれませんか 」と書かれていた。
あなたも彼女に好意をもっているが、何と伝えるべきか。

a 医師と患者がそのような関係になることは不適切なのです。
b 医師と患者でも社交的な付き合いならできますが、恋愛関係になることはできません。
c この件については、まず病院の倫理委員会の承認を得ることが必要です。
d あなたが別の医師にかかるようになれば、お付き合いしましょう。
e 医師から患者へアプローチすることは問題となりますが、あなたからのアプローチなので、お付き合いしましょう。

A3. 医
 師と患者の間の恋愛関係に関する難しい問題であるが、正解は、原則としてはa とし、ただし、医師患者関係がなくなればよしとする d もありうると考えられる。

日本では医師と患者の間の恋愛関係に関する問終了し、女性が別の医師の診療を受けるようになれ

題について、特に規定する法律はないため、法的ば、話は別としている。もちろんこの場合、形だけには全く問題とならない。
しかし、倫理的にはさまざまな問題をはらんでそのようにしておいて、医師としての影響力を行使して交際するようなら、それはまた問題となる。

いる。医師個人には恋愛の自由はあるが、もしこの

日本では、日本医師会「 医の倫理綱領 」の「 2. 医

医師が患者と付き合った場合、患者という弱い立師はこの職業の尊厳と責任を自覚し、教養を深め、場を利用したと言えなくもない。また恋愛関係が人格を高めるように心掛ける 」の注釈において、医こじれた場合、医師がこの患者に対する治療を継師は「 誠実さ、礼節、品性、清潔さ、謙虚さ 」をもつ

続するうえで、確実に影響を及ぼすであろう。

べきであると述べられているが、これ以上の具体

選択肢 b の「 社交的な付き合いならできる 」は的な規定はない。

間違いではないが、実際には、医師に対して恋愛したがって、医師患者関係の基本的なあり方と感情を抱いている患者と社交的な付き合いが継続

しては、恋愛関係になるのは不適切とする a を正できるとは考えられない。したがって、不適切で解とし、しかしながら、やや問題もあるものの、医ある。
ちなみにアメリカ医師会の倫理規定では、患者との恋愛は禁じられている。ただし、医師患者関係が

6 ● 応招義務等

師患者関係が終了した後までは、倫理としてももはや問題にならないとする d の対応もありうると考えられる。

Q4. 自 殺未遂患者への対応
5 0 歳の男性。自殺する目的で自宅のマンション 5 階のベランダから飛び降りた。ショック状態で発見されたが意識は保たれており、妻に付き添われて搬送されてきた。救急室にて行った検査では腹腔内の大量出血と腸管破裂と診断され、救命のためには開腹手術が必要と考えられた。しかし本人は、それを拒否し「 死なせてくれ 」と言っている。彼は最近、肺がんと診断され、それに対する手術やいかなる延命治療も拒否しており、このまま死にたいと言っている。救急救命室の医師であるあなたは、どうすべきか。

a 妻に相談し、その意思に従う。
b 人命を優先し、救命のための手術を行う。
c 緊急に倫理委員会を開き､ そのうえで手術を強行する。
d 彼の希望に従い、救命のための手術は控える。

A4. 正
 解は b と考えられる。
これは、がんと診断された自殺願望者が重症を態などで正常な判断ができる状態ではない可能性

負った場合の、救命救急治療の是非に関するケーが高い。うつ状態が改善すれば自殺願望も変わる

スである。終末期患者の延命治療拒否の場面とは可能性がある。

異なる点に注意する必要がある。尊厳死の場合、『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患十分な情報を得たうえで（ 家族を含めて ）繰り返者（ 3 ）患者の同意 」では、患者に判断能力がない

し本人の意思を確認することや、医療・ケアチー

場合、家族などの患者の利益擁護者から同意を得ムの判断が前提としてあって、本人の選択としてておくべきとある。ただし、救命救急処置を要し、治療拒否を尊重するのであり、本問のような緊急患者の同意を得ることが不可能な場合、本人の同時に、初めて患者に遭遇した医師が、本人が「 死な意なしに必要な処置を行うことが許される場合もせてくれ 」と言っているからといって、それを尊重あるとしている。

することが尊厳死となるわけではない。

本問では、患者は大量出血の状態にあり、明ら本問の場合、がん疾患によって患者はすでに延かに救命のための手術を行わなければ命が失われ命治療を拒否しているとはいうものの、今回は救るという状況である。このような場合の救命救急

命のための緊急処置であり、尊厳死の際に問題と処置の遂行は、本人や家族などの同意よりも優先なる延命治療には当たらないことに留意すべきでされるべきと考えられる。救急の場面では倫理委ある。また、がん告知後の自殺願望であり、自分の員会を開いている余裕もない。したがって、選択

人生を終わりにしたいという言葉からも、うつ状肢 b が正しいと考えられる。

﻿●   7

2

説明義務、インフォームド・コンセントQ5. 遺 伝性疾患の患者の家族への説明
4 5 歳の男性。ハンチントン病の初期症状と診断された。ハンチントン病は 3 0 〜 5 0 歳の中年成人期に発症することが多い遺伝性疾患で、徐々に進行し、精神の荒廃を来すとされている。遺伝形式は常染色体優性遺伝性で、子どもにも 5 0% の確率で発症のおそれがある。現在のところ有効な治療法は確立されていない。患者には妹が 2 人いるほか、子どもも 2 人おり、離婚した妻が親権をもち養育している。ハンチントン病はこれら血縁者にも今後発症する可能性があるが、患者は妹も含め、前妻にも診断結果を知らせないように求めている。担当の医師として適切な対応はどれか。

a 患者に対して他の血縁者に説明すべきだと説明し、もしも患者がそれに従わないというのであれば、患者の担当を辞退して他の医師に委ねる。

b 医師は守秘義務を負っているので、患者の意思に従う。
c 遺伝病については保健所に報告することになっており、保健所から前妻に通知が行くようにする。その際、妹 2 人の存在についても保健所に報告する。

d 2 人の子どもにもハンチントン病の発症の可能性があることを、少なくとも前妻に伝える。
e 子どもを産む可能性のある年齢になっている妹たちには知らせるが、2 人の子どもはまだ小学生なので、前妻には時期をみて知らせることにする。

A5. 正
 解は d と考えられる。
『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 5. 遺伝子をガイドライン 』では患者本人が拒否していても、血めぐる課題（ 4 ）遺伝子解析結果に基づく差別への縁者の不利益を防止するために開示する場合もあ配慮と医師の守秘義務 」では、
「 適切な遺伝カウン

るとしている。

セリングを行い、受検者が関係する家族・親族な選択肢 a は、単なる責任逃れとみられるので、どにも告げることについて、適切な決定ができる

不適切であろう。b で強調されている医師の守秘よう支援する 」と明記している。

義務にも限界があり、倫理的にも、第三者にリスク

本問は守秘義務の問題として、簡単に b を正解があるようなケースでは、守秘義務が及ばないととすることはできない。遺伝性疾患の情報は患者考えられている。また、c のように保健所に報告す

本人ばかりでなく、家族全員の情報としてとらえる制度は存在しない。e は、子どもについては若年るべき場合があるからである。

なので様子見をするということであるが、その判同じ遺伝性疾患でも、家族性大腸腺腫症（ FAP ）断も、本件のような場合には親権者である前妻がなどは治療できる病気であるため、医師の倫理か行うべきものだと考えられる。したがって医の倫らすると、情報提供をする要素がいっそう強まる理としては、情報伝達する d が正解と考えられる。

ことになる。ハンチントン病の場合、診断こそでき

しかし、通常の医師患者関係を考えた場合、医師るものの、まだ不治の病とされているため、それよが直接、容易に前妻に連絡できるのかという問題

りも困難な判断が求められることになる。日本医もあり、医療現場でどのように解決するかという学会『 医療における遺伝学的検査・診断に関する課題がある。

8 ● 説明義務、インフォームド・コンセント

Q6. 高 齢患者への病名告知
8 5 歳の男性。やせと発熱があり来院した。精密検査で悪性のリンパ腫で全身のリンパ節が侵されていることが分かった。認知機能の低下はない。精密検査の前に患者の家族は、結果が分かったら、まず家族に知らせてくれと依頼していた。特にそれが悪い結果だった場合、8 5 歳の高齢者を苦しめたくないので、発熱など同様の症状を示す別の病名を知らせて、それに対する治療を始めるというかたちで説明してほしいという。主治医はどう対応すべきか。

a 医師には、患者に対し検査結果を十分に説明したうえで、患者の了解の下で今後の治療方針を定める義務があるので、家族にはそれはできないことだと伝える。

b 医師には刑法で定められた守秘義務があり、検査結果はたとえ家族でも説明できないことなので、この要請は受け入れられないと伝える。

c 無条件に家族の要請を受け入れる。
d いったん家族の要請を受け入れるが、むしろ「 患者に真実を知らせたうえで一緒に患者を支えましょう 」と家族を説得する。

e 患者に、患者に代わって判断権をもつ代理人を選ぶとすれば誰であるかを尋ね、その答えで指名された人に説明する。

A6. 一
 応の正解は d とするが、a とする考え方も十分にありうる。
医療現場ではよくありそうな、しかし難しい問

しかし、医療現場と実務では、特に副作用を伴題である。医師が患者に対し一定の義務を負う存う治療を始める場合など、本人に十分な説明を行在であると考えると、家族はあくまでもサポーう必要があり、まさに本人を支えて、医療者と家族ターのはずであり、基本は医師患者関係であるとがタッグを組む必要がある。そういう意味では、最して a を正解とし、さらには b もありうるというも望ましいのは、病気に立ち向かうチームを作る

解答も出てくる。b では、そもそもはじめに精密検ための d だと考える。

査の結果を家族にも知らせることができないとい『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患うのである。個人情報保護法が定められ、たとえ者（ 2 ）病名・病状についての本人および家族への家族でも個人情報を簡単に伝えてはならないとい説明 」では、第 1 に、本人に説明するのを原則とすう考え方も、実際に相当程度広まった。

ること、第 2 に、その例外については「 真の病名やしかし、家族が患者を支える存在である場合、病状をありのまま告げることが患者に対して過大

むしろ情報共有しなければ、患者を支えることがな精神的打撃を与えるなど、その後の治療の妨げできなくなる。医療倫理上は、b は多くの場合誤りになる正当な理由があるときは、真実を告げないであろう（ 死亡保険金を狙うなど、よほどひどい家ことも許される。この場合、担当の医師は他の医師

族の場合は別であるが ）。

等の意見を聞くなどして、慎重に判断すべきであ

人生では「 知らない方がよかった 」と悔やむ場る。本人へ告知をしないときには、しかるべき家族面があるので、知らない権利もあるという議論も等に正しい病名や病状を知らせておくことが重要ありえるが、この権利を行使するためには、そもそである 」と述べており、きわめて限定的な例外としも本人に「 精密検査の結果を知りたいですか、他ている。第 3 に、患者本人が家族に対して病状病名の誰かに伝えた方がよいですか 」と尋ねる必要がを知らせることを望まないときにはそれに従うこ出てくる。その方向性では、e が正解になりそうでと、第 4 に、本問のように家族が本人に伝えないよある。

うにという場合については、「 家族が患者本人に本﻿●   9

当の病名や病状を知らせてほしくないと言ったとして、患者への説明の必要性を認めるように説得

きには、真実を告げることが患者本人のためになすることも重要である 」としており、d を正解としらないと考えられる場合を除き、医師は家族に対

ている。

Q7. 処
 方に関する虚偽説明
4 7 歳の男性。半年ごとの定期健康診断のために来院した。以前からよく知っている友人でもある。
彼は 2 年ほど前からひどく落ち込んでいるようにみえた。そこで、精神科の受診を勧めたり、うつ病の薬を勧めたりした。ところが、彼は仕事で疲れているだけだと主張し、自分はビタミン剤を含むサプリ
メントだけ飲んでいれば十分だという。そこで一計を案じて、サプリメント同様の内容のものだと説明して、新しいタイプの保険適用が認められた選択的セロトニン再取り込み阻害薬（ SSRI ）を院内処方した。3 か月の投薬後、彼の状況は著しく改善し、彼自身体調が改善したと感じている。患者に対する行為について適切な評価は次のうちどれか。

a あなたは精神科専門医ではないので、あなたの行為は適切でない。
b 患者に虚偽の説明をして投薬しており、適切でない。
c 実際には患者に利益をもたらしているのであり、適切である。
d 患者に損害や副作用を何ら生じさせなかったので、不適切とはいえない。
e 医師として心から患者を助けようとしたのだから、その行為は適切である。

A7. 正
 解は b と考えられる。
まず、選択肢 a については、SSRI は必ずしも精神科専門医でなくとも処方することがあり、正解

師への相談も含め、慎重に判断することが求められる。

とはいえない。本問では、結果は功を奏している

なお、通常は、薬剤を処方した場合、その名前やが、倫理的な観点では仮にうつ状態が原因で彼の予想される副作用についての説明が添付されるよ判断は正常でないと考えられたとしても、投薬にうになっており、本問のような事案が生ずること関する虚偽説明はインフォームド・コンセントのは少ないが、偽りが露見すると、医師は患者の信点で不適切である。また、本問の事例であれば、投頼を失うことにもなる。

薬する前に精神科専門医にこの男性の治療につい「 嘘も方便 」ともされ、善意の嘘は許されることて相談するステップがあってもよいと思われる。

もあるが、医師患者関係の場合、嘘は信頼関係を

結果的に病状さえよくなれば患者に虚偽の説明を破壊して、結果的に患者に不利益をもたらす。本することが常に許される訳ではない。

問のようなケースでは、患者の世代に、いかにうつ一方で、わが国の医療現場では状況によっては病の人が多いかを説明し、それに立ち向かうため

正しいことをストレートに患者に伝えることがはに医師と患者・家族がどのような協力関係を築いばかられる場面もある。病気によっては、伝えるたていくことが必要か、さらにその補助として副作

めに時間をかけたり、段階を踏んで説明したりす

用の少ない薬のあることなど、正直で丁寧な説明る必要がある場合もある。患者への説明においてが求められる。

正しいことを伝えにくい状況がある場合、他の医10 ● 説明義務、インフォームド・コンセント

Q8. 未 成年患者の同意能力
1 5 歳の男性。サッカーの試合中に相手方の選手と衝突し、頭部の皮膚裂傷を負って救急部に運ばれてきた。意識は正常だが頭皮の縫合手術が必要だと判断した。手術を行うため適切な手続きは次のうちどれか。

a 患者には十分判断能力があるから、その同意を得て直ちに手術にかかる。
b 患者を連れてきた、サッカーチームの指導者が同意をすれば、手術できる。
c 少なくとも一方の親の同意を得るまで待つ。
d 両親の同意を得るまで待つ。
e 上記のいずれの選択肢も適切ではない。

A8. 難
 しい問題だが、正解は a と考えられる。
縫合手術とあるが、頭部の皮膚裂傷を縫うだけ手術が必要なら、同意は不要とされる。

であり、1 5 歳の少年であっても同意能力があるとわが国においても、法律上、親は子の法定代理考えられる。さらに早く縫合した方がよいと判断人とされているので、親の同意だけでもよいと考されれば、親の到着を待つ必要性は薄いと考えらえられるが、医療の実務では、1 通の同意書に親とれる。したがって、正解は a となる。

子の両方のサインをもらうなど、少なくとも子ど

もしこれが、本人が意識不明で緊急手術が必要な事態であれば、誰の同意がなくても手術は可能

もにも説明して同意を得るのが通例であり、それが医療倫理にかなうと考えられている。

である。しかし、本人の意識がある場合、日本の医法律上、未成年者の医療に関する同意権の所在

療現場では、未成年患者本人の同意と合わせて、はやや曖昧である。本人に同意能力があれば本人

少なくとも一方の親の同意も得ておくのが通常での同意で十分、そうでなければ親の同意だけで十ある。それは、医療の内容についてそのリスクを含分とされているが、同意能力の有無を容易に判断めて、親と本人両方の理解を得ることが適切だとできるかどうかという問題が残っている。それに考えられているからである。

ついては、民法上で遺言能力を有するとされるのアメリカでは、未成年者の医療の決定についてが 1 5 歳であることから類推すると、1 5 歳程度ならは、原則として親の同意が必要とされている。例

同意能力があるとされている。ただし、医療実務

外的に中絶手術などでは、未成年者の自己決定がでは緊急性がなければ両方の同意を得るとされて尊重されるというルールになっている。本問のよいるわけである。丁寧な説明と同意が医療倫理にうなケースでは、緊急手術は必要がないので、少かなうとすれば、このような実務も是認できるこ

なくとも一方の親の同意が必要とされる。緊急に

とである。

Q9. 検
 査を拒否するせん妄状態の患者
2 8 歳の男性。職場から所属長に付き添われ、救命救急センターに運ばれてきた。高熱、頭痛、さらに多弁および多動といった症状がみられ、診察した精神科医はせん妄状態と判断した。頭部 CT では異常はみられなかった。髄膜炎の疑いがあったため、腰椎穿刺が必要であったが、患者はそれを拒否した。あなたはどうすべきか。

﻿●   11

a 脳の MRI 検査を行っておく。
b 腰椎穿刺の代わりに採血して血液培養を行う。
c 患者に付き添ってきた所属長に、腰椎穿刺の同意書への署名を求め穿刺を行う。
d 抗不安薬を投与しておとなしくさせ、ともかく腰椎穿刺を行う。
e 同意を得るために家族が来るのを待つ。

A9. 難
 しい問題であるが、一応の正解は e と考えられる。
実際には､ 医療的対応の緊急度が問題となり、

択肢 c、d には問題がある。したがって、家族を待緊急性が高い場合には、d という対応もありうる。

つ余裕があると判断できれば、解答は e となる。

患者の判断能力を考慮して、同意がとれる状況か

ただし、家族が遠方にいて到着まで待つことが否か、他方で侵襲性のある検査を実施して早急に困難な病状である場合や、身寄りがない場合など

医療上の措置をとる必要性がどれだけあるかの判には家族に代わる代諾者を探す必要があり、それ断が重要となる。髄膜炎を疑うこの状況では、選がかなわないほど緊急性があるなら、d を選択す

択肢 a、b は腰椎穿刺に代わるほど重要な検査でることもやむをえない。臨機応変に対処する必要はなく、インフォームド・コンセントの点では選がある。

Q10. 外 国人患者へのインフォームド・コンセント
50 歳の外国人女性。左進行乳がんと診断されている。最も適切な対処法は化学療法であると判断し、患者に説明をした。彼女の母国語はポルトガル語であり、片言の日本語は話すことができるが、読み書きはできない。夫は日本人で説明は両者に日本語で行った。その際に、夫が通訳することはなかった。
その後、同意書に「 signature 」と書かれていたため、その場で彼女は何ら質問もせず言われるがままに署名した。治療が始まると、髪が抜け落ちるなど予期されていた副作用が生じたが、患者は、これらについてインフォームド・コンセントが不適切であったとの理由で、あなたと病院を訴えると言ってきた。なお、この同意書には、十分な説明を受けた部分（ 予期された副作用を含む ）について責任はないとの明文規定が含まれていた。本件におけるインフォームド・コンセントについて次のなかで最も適切な指摘はどれか。

a この化学療法で使われる薬のリスクが、患者に対して十分に説明されていなかった。
b 説明が患者の理解できる言語ではなかった。
c 患者は薬で髪が抜けるなどの副作用を被った。
d a 〜 c のすべて。
e 髪が抜け落ちることは通常の副作用であり、またいずれ回復する事象でもあるので、問題はない。

A10. 正 解は d と考えられる。
12 ● 説明義務、インフォームド・コンセント

外国人の患者への対応として、まず問題となるは疑問が残る。いわんや、日本語だけで説明するのは b であるが、本問では、a および c も問題と場合、患者がどの程度理解しているかの確認が重なる。したがって、正解は d と考えられる。患者の要である。本問のようなケースでは、医療行為の内理解度を確認することは重要であり、片言の日本

容が適切であっても、なお適切なインフォームド・

語が話せても、治療に関する説明まで理解できてコンセントがなかったとして紛争になる。

いるかどうかは十分に確認する必要がある。また、

しかし、インフォームド・コンセントの言葉の日本語が話せる身近な人がいて、その人も説明の発祥地であるアメリカでは、本問のようなケース

場に同席していたとしても、患者本人に伝わってで、たとえインフォームド・コンセントは不適切いたと思い込むことは危険である。なお、副作用にだとしても、患者は訴えても簡単に勝訴すること

ついては事前に説明があれば、実際に副作用が生はできない。というのも、仮にインフォームド・コ

じても通常問題となることはないが、本問のようンセントが適切に行われ、患者が化学療法を承諾に患者が理解できるような説明がなされていないしたとしても、その場合にも副作用は起こるから場合には、説明義務違反になりうる。

である。しかし、わが国の場合、患者から訴えられ国際化が進むなかで、今後いっそう外国人の患れば説明義務違反だけで精神的損害があったとい者が医療を求めて来院することが予想されておう理由で、敗訴する可能性が高い。ただし、勝訴・り、『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』にも「 2．医師敗訴という観点からではなく医療倫理として、外と患者（ 1 9 ）外国人患者への対応 」という項目が追国人の患者にも十分理解できるような説明を行っ加されている。医師が英語で対応できて、本問のて同意を得ることが重要であることはいうまでもようにポルトガル語を母語とする患者が英語も話ない。

せる場合であっても、十分に意思疎通ができるか

Q11. 同 意の範囲を越えた治療
4 5 歳の男性。左側に気胸の既往があり、左肺の囊胞に対して胸腔内に内視鏡を挿入して行う縫縮術に同意した。患者が手術室に入り全身麻酔後、執刀医が胸部 CT を見直すと、右肺に約1cm の切除可能な肺がんと思われる所見があることを発見した。この執刀医はどうすべきか。

a 再度手術をすることになると患者への負担が大きいので、家族を呼んで病状を説明し、同意が得られれば両側肺の手術を行う。

b 患者を直ちに覚醒させ、手術室内で同意を求め、左肺に続いて右肺の手術も行う。
c 別の外科医の意見を求め、より必要性の高い方の手術のみを行う。
d 予定どおりに左肺の手術のみを行う。
e より緊急性が高いので右肺の手術のみを行う。

A11. 正 解は d と考えられる。
本問のようなケースでは、緊急手術の必要性がムド・コンセントの内容と緊急性を勘案して判断薄いことや、逆に両側の肺の手術を一挙に行うリすべき事例である。生命予後を考えると、右肺がん

スクなどを考慮して判断すべきである。

の手術を優先したくなるが、インフォームド・コ

同意が得られた左肺の手術後に日を改めて右肺

ンセントは気胸予防の手術に対してのみ取得されの治療を開始するのが妥当であろう。インフォーている。また、左右とも緊急性のないこの状況で両﻿●   13

肺の同時手術を行うことはリスクが高すぎると考う場合には、患者の自由な意思に基づく同意が不えられる。がんの手術を優先して行うかどうかは、可欠であり、その際、医師は患者の同意を得るた

それまでの患者と担当医の信頼関係にもよるが、めに診療内容に応じた説明をする必要がある。医まず手術中に予定外の重要な所見が発見された場

師は患者から同意を得るに先立ち、患者に対して合にどうするのかということも、インフォームド・

検査・治療・処置の目的、内容、性質、また、実施

コンセントに含んでおくことが重要であろう。

した場合およびしない場合の危険・利害得失、代なお、選択肢 b は、患者を覚醒させ右肺手術の替処置の有無などを十分に説明し、患者がそれを同意を求めるとしているが、全身麻酔覚醒直後の理解したうえでする同意、すなわちインフォーム

状況では患者の判断能力に疑いが残るため適切でド・コンセントを得ることが大切である」
と明記し、

はない。

現代の医療において、何よりも、患者に対し十分

また、『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患者（ 3 ）患者の同意 」では、
「 医師が診療を行な説明をして同意を得ることが、信頼に基づく医師患者関係の柱であるとしている。

Q12. 検 査を拒否する知的障害者
4 5 歳の男性。大腸がん検診として実施した便潜血検査が陽性であったため、大腸内視鏡を受ける必要があると判断され来院した。患者には知的障害があり、理解力や精神年齢は 5 歳程度である。また生活保護を受けながらグループホームで生活している。検査について時間をかけて丁寧に長所と短所の観点から説明したが、患者は「 とにかく検査を受けたくない 」と主張し、繰り返し検査を拒否する。どうすべきか。

a グループホームの所長から同意を得て検査を行う。
b 家族から同意を得て検査を行う。
c 患者の判断を尊重し、検査を行わない。
d 弁護士に相談する。

A12. 正 解は b と考えられる。
本問のようなケースでは患者の判断能力に着目が最も適切ということになるであろう。なお、このすべきである。知的障害が重度で精神年齢が 5 歳

場合、患者自身が検査に同意していても、本人だ程度であれば、代諾者による同意を得ることにな

けではなく家族の同意が必要であると考えられるので、家族の同意を得るのが現実的と考えられる。

る。ただし、問題は家族がいない場合である。しかわが国において重要な点は、患者にたとえ成年し、選択肢 a の場合、グループホームの所長には後見人が付いていたとしても、成年後見人には医代諾権限がないと考えられるので不適切である。

療上の決定に対して同意を与える権限がないとさわが国では、通常はこのような事例で弁護士や裁れていることである。医療現場では、実際に困った判所等が関与することはない。したがって、d も相事態が起こっている。本人の判断能力が低いので、談することは悪いことではないが、実際的かどう

患者本人の自己決定によることもできず、かとかは疑問が残る。

いって、それに代わる同意もなく、医師が勝手に検5 歳の子どもに対する予防接種において、接種の同意を親権者から得ることをイメージできれば、b
14 ● 説明義務、インフォームド・コンセント

査であれ手術であれ、医療行為を行うこともできない。

本問のように家族がいるという想定であれば家検討し、当該検査のリスクとベネフィット等を確族の同意を得るが、そうでない場合には、患者を取認し、十分に公正な手続きを経たうえで、検査に踏り巻き見守る人を含めて、病院内の倫理委員会でみ切らざるをえない場合もあると考えられる。

Q13. 患 者と家族の希望の相違
5 5 歳の女性。仕事で忙しく健康診断を受けていなかったが、最近になって健康診断を受けたところ、乳がんの疑いがあると言われ来院した。精密検査を行ったところ、すでに相当に進行した乳がんであることが分かった。患者は意識清明で、自分の病状および治療の選択肢について十分な説明を受け、よく理解していた。そのうえで、自分は乳がんに対する一切の治療を受けたくないと担当医師に告げた。口頭で述べたばかりでなく、自分で書面を用意して同じ趣旨を明確にした。しかし、患者の夫と娘はこれに反対した。せめて抗がん薬の投与をしてほしいというのである。そうこうしているうちに 2 か月が経過し、患者は乳がんの脳転移のために意識障害を来し、自分の状況や治療の詳細を理解することが困難となった。家族は乳がんの治療を開始してほしいと言ってきた。以下のうち、適切な対応はどれか。

a 家族の希望する治療開始を断り、患者の事前指示に従う。
b 家族の希望を書面で確認し、そのうえで治療を行う。
c 治療の成功の可能性があると判断した場合、治療を開始する。
d 本人はこの時点では希望を表明できないのであるから、家族の希望を尊重して治療を開始する。

e 病院の倫理委員会に相談する。

A13. 難 しい問題であるが、正解は a と考えられる。
何よりも判断能力があったときの本人の意思をきない。

尊重することが医療の基本である。本人がいやだ

家族が後日、訴訟を起こすのではないかというと断言する医療を押しつけることは、倫理的にも懸念があるかもしれないが、本人の意思が書面で問題であると考えられる。
『 医師の職業倫理指針

明確に示され、何度も説明を繰り返すような手続（第3版）』の「 2. 医師と患者（ 3 ）患者の同意 」におきを経ていれば、訴訟となっても敗訴することはいても、「 医師が診療を行う場合には、患者の自由

考えられない。自己決定権の尊重とは、医師からな意思に基づく同意が不可欠 」であることが明記

みれば不合理な決定を患者がする場合であってされている。

も、十分に情報を説明し、理解したうえでのことで医師ができることは、治療のための選択肢とそ

あれば、その決定を尊重しなければならないといれぞれのリスクおよび考えられるベネフィットをう意味である。本問のような場合、できる限り患者分かりやすく説明し、場合によっては家族を含め家族と患者本人の意思が乖離しないよう働きかけて、医療上も合理的と考えられる選択肢を提示しる努力もする必要があるが、最終的な決定権は患て患者の利益を図ることにとどまる。そのうえで、者本人にあることを、家族と共に確認しておく必患者が拒絶する医療行為を強制的に行うことはで要がある。

﻿●   15

Q14. 未
 成年患者の両親による輸血拒否
6 歳の女児。交通事故で救急搬送されてきた。多発骨折と多量の出血で、患者の生命を救うためには輸血が必要である。患者の両親はエホバの証人の信者であり、輸血を拒否している。輸血を行わない
場合、命に危険があることも説明したが、両親の意思は頑なである。あなたはどうすべきか。

a 両親の希望を尊重し、輸血は行わない。
b 病院のガイドラインに従い、患者への輸血を行う。
c 輸血を許可する裁判所命令を求める。
d 患者（ 女児 ）の意思を確認する。
e 児童相談所に親権喪失を申し立て、親権代行者を立てる手続きを行う。

A14. 正 解は b と考えられる。両親があくまで拒否するようなら e が正解となる。
外傷や手術による出血や血液疾患等の治療におには、医師はそのことを患者に説明し、手術を受けいて、必要な場合には輸血により救命を図ること

るか否かは患者の意思決定に委ねるべきであるとは医師にとっては常識である。しかし信仰上の理し、その説明を怠り患者の同意がないのに輸血を由から輸血を拒否する患者が、その意思に反してした医師は患者の人格権侵害の不法行為を行った

輸血された場合に、患者と医療機関の間で訴訟ととの判断で有責とされているので、この判決に留なることがある。すなわち、医療上の救命行為と信意する必要がある」と解説している。平成 12（2000）

仰とのいずれが優先されるかという問題である。

年に出されたこの最高裁判決では、「 患者が、輸血

信仰上の理由による輸血拒否は、その代表的なを受けることは自己の宗教上の信念に反するとし宗教として「 エホバの証人 」が挙げられる。信者がて、輸血を伴う医療行為を拒否するとの明確な意

国内だけでも約 2 1 万人［ 平成 2 7（ 2 0 1 5 ）年 ］いる思を有している場合、このような意思決定をする

ことからみても稀ではなく、どこの医療機関にお権利は、人格権の一内容として尊重されなければいても生じうる事例である。実際には、エホバの証ならない 」と述べている。

人の信者の間でも輸血についての解釈には幅があ

しかしながら、患者が未成年者の場合について

り、目の前の患者の意思確認が重要となる。患者は、また別の考え方が必要である。原則的に、判断が輸血拒否をする場合、患者の意思を尊重し、た能力がない場合を含めて、患者本人に明確な輸血とえいかなる事態になっても輸血をしないという拒否の意思表示がない場合には、必要な輸血を行立場・考え方を「 絶対的無輸血 」、患者の意思を尊わない理由は見当たらない。平成 2 0（ 2 0 0 8 ）年 2 月

重して可能な限り無輸血治療に努力するが、輸血の関連学会等の宗教的輸血拒否に関する合同委員

以外に救命手段がない事態に至ったときには輸血会報告「 宗教的輸血拒否に関するガイドライン」でをするという立場・考え方を「 相対的無輸血 」といは、患者の年齢による対応を示し、1 5 歳以上で自う。エホバの証人の信者のなかにも、後者でもや

己決定能力がある場合には、患者の輸血同意書にむをえないとする信者もいる。ただし、この場合でより輸血を実施することとしている。問題は自己も、本問のように当初から明らかに輸血が必要な決定能力がない幼少の患者への必要な輸血を親権場合には、そもそも「 無輸血 」とはいえなくなる。

者が拒否し、相対的無輸血や転院の勧告などの方

また、本問と異なり、患者が成人の場合、『 医師

策が取れない場合であり、当該親権者について親の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患者（ 4 ）患

権の濫用として児童相談所等を通じて裁判所に親者の同意と輸血拒否 」でも「 最高裁判決は、手術に権喪失の申し立てを行うことも考慮される。実際

際して救命のために輸血をする可能性のあるときに、緊急輸血を必要とした幼児が病院、児童相談

16 ● 説明義務、インフォームド・コンセント

所、家庭裁判所の連携により救命された例がある。

自己の信仰として輸血拒否の意識を成熟させていさらに同ガイドラインでは、「 こうした議論の高る可能性も否定できないことから、すべての輸血まりには、医療ネグレクト概念の定着がある。医療拒否を一概に児童虐待であると断じることもまたネグレクトとは、医療水準や社会通念に照らして、困難である。以上のような近時の動向を踏まえ、本その子どもにとって必要かつ適切な医療を受けさガイドラインでは、患者が未成年者の場合の対応

せない行為を指し、親が子どもを病院に連れて行について慎重に検討し、基本的には患者自身の自かない場合だけでなく、病院には連れて行くもの

己決定権（ 輸血拒否権 ）を尊重しつつも、満 1 5 歳の治療に同意しない場合も含んでいる。そのため、未満の小児（ 医療の判断能力を欠く人 ）について親が自己の宗教的信条によって小児に対する輸血は、特別な配慮を払いながら、輸血療法を含む最治療を拒否し、その生命を危険にさらすことは一善の治療を提供できるようにすることを提唱す

種の児童虐待であると考える立場もみられる［ 日る 」と述べている。

本弁護士連合会子どもの権利委員会編 : 子どものこのガイドラインを踏まえつつ、事前に当該医虐待防止・法的実務マニュアル（ 2 0 0 1 ）］。しかし療機関としての方針を策定・公開しておくことがながら、子どもの年齢や精神的な成長によっては、望ましく、病院としてのガイドラインがあれば、そ

子ども自身も親の宗教的信条を自己に内面化し、れに沿って迅速に対応できるものと考えられる。

Q15. 緊 急時における輸血拒否
1 8 歳の女性。交通事故で車にはねられ、救命救急センターに搬送されてきた。大量出血により血圧が低下し、緊急に手術が必要な状況だったが、患者は「エホバの証人」と書かれた T シャツを着ていた。
あなたの病院では、院内およびウェブ上の病院ホームページに「 相対的無輸血 」の方針であることを掲示している。あなたは輸血についてどうすべきか。

a 家族の到着を待って相談する。
b 患者の同意なく輸血はできない。意識が回復し、同意書に署名できるようになるまで待つ。
c 緊急時であるから、速やかに輸血を行う。
d 病院の倫理委員会に判断を求める。
e まず輸液のみを行う。

A15. 正 解は c と考えられる。
本問の状況では、という条件が付く。エホバの意思表示とすることはできない。

証人でも教義の解釈はさまざまであり、特にわが相対的無輸血とは、輸血を行わずに治療ができ国では T シャツが意思表示というコンセンサスはるよう最大限の努力をすることを前提としながらない。通常なら、大量出血による血圧低下がみらも、輸血によって救命 ･ 生命維持ができる可能性

れることから、緊急に手術・輸血の必要があり、本があると医師が判断した場合には、輸血を実施す

人に意識がなく同意を得られない状況でも手術・るという方針であり、現在日本国内の多くの病院

輸血に踏み切ってよいケースである。ところが、Tはこのような方針を院内に表示し、ホームページ

シャツの表示があるために、輸血を伴う手術を拒

上でも公開している。

否していると解釈できるか否かが問題となる。しQ1 4 の解説にもあるとおり、エホバの証人の信

かし、T シャツによる表示をもって、本人の明確な者はわが国に約 2 1 万人おり、稀な事例ではない。
﻿●   17

わが国の最高裁判決では、待機的手術に際して救施設として方針を定め、それを院内掲示などさま命のために輸血をする可能性のあるときには、医ざまな手段・機会を通じて患者に示しておくこと

師はそのことを患者に説明し、手術、輸血を受けが求められる。つまり、緊急かつ必要なときには輸るか否かは患者の意思決定に委ねるべきであると血をするとの方針が明示された医療施設においし、その説明を怠った医師は、患者の人格権侵害て、患者がこれに応じなければ診療を断ることもの不法行為を行ったものとした［ 最高裁 : 第三小法

許されると考えられる。ただし、医療施設は輸血を廷判決平成 1 2（ 2 0 0 0 ）年 2 月 2 9 日 ］。
『 医師の職業

拒否する方針だからといって、すべての医療を拒倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患者（ 4 ）患者の同否することは相当ではない。疾病の種類、処置の意と輸血拒否 」においても、この最高裁判決に留方法、内容などを勘案して、輸血なしに治療可能

意するように求めている。

なものは治療に応ずることが適切である。

待機的手術等に際しては、患者への説明と同意

なお、Q1 4 のように患者が判断能力のない未成に時間をかけて対応することが可能であるが、さ年者の場合で、親権者が必要な輸血を拒否するこらに問題となるのは、救急医療など輸血実施前にとがある。
「 宗教的輸血拒否に関するガイドライ

患者の意思が確認できない状況での緊急輸血時でン 」では、患者の年齢による対応フローチャートをある。緊急時の対応については、あらかじめ医療

作成している。

Q16. 他
 の治療選択肢の説明
5 5 歳の女性。初期の乳がんと診断され、乳房切除術を受けた。幸い手術は成功し、有害事象は起きていない。ところが、患者は乳房温存法という別の手段があったことについては説明を受けなかったとして、あなたを訴えると言ってきた。この訴訟について、次の選択肢のうちどれが適切であるか。

a 手術のリスクについては患者に十分説明し同意を得たので、本件について何ら問題はない。
b 予想していた範囲の有害事象すらなく損害はなかったから、何ら問題はない。
c 手術について別の選択肢があることを説明していなかったので、訴訟になれば説明義務違反で患者が勝訴する。

d この患者の症状から判断して、乳房切除術は標準的治療なので、本件について何ら問題はない。

e 乳房温存法がより優れた治療法であることから、患者が勝訴する。

A16. 正 解は c と考えられる。
『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患うえでする同意、すなわちインフォームド・コン者（ 3 ）患者の同意 」では、
「 医師が診療を行う場合

セントを得ることが大切である 」としている。ここには、患者の自由な意思に基づく同意が不可欠ででも明確に、当該手術のリスクとベネフィットだあり、その際、医師は患者の同意を得るために診療けではなく、それをしない場合の予測や代替処置

内容に応じた説明をする必要がある。医師は患者についても説明したうえで同意を得ないと、インから同意を得るに先立ち、患者に対して検査・治

フォームド・コンセントとはいえないとしている。

療・処置の目的、内容、性質、また、実施した場合

本来、考えられる治療の選択肢を説明し、そのおよびしない場合の危険・利害得失、代替処置のなかでこの方法が一番患者に適しているというこ

有無などを十分に説明し、患者がそれを理解したとを事前に説明することが患者にとって最良と考

18 ● 説明義務、インフォームド・コンセント

えられるからである。つまり本問では、患者にとっおり、このことを患者に説明しなかったことで、患て本来あったはずの選択機会の喪失が認定された者の選択する機会が失われたとして、説明義務違場合、慰謝料の支払いを命ぜられる可能性がある。

反が認められ慰謝料を命じられた判例があること

本問の場合、医療としては最善の選択を医師はに留意する必要がある。ただし、法律や裁判でど行っていたかもしれないし、実際に有害事象も起うあろうとも、患者にとって生涯で最大の決断をきていないから目にみえる損害も生じていない。

迫られる場面とも考えられるので、十分に丁寧なしかしながら、わが国の事例では、手術の時点で、説明を行うことは医療倫理の基本であり、それにすでにいくつかの施設で乳房温存手術が行われては代替的な治療法の説明も含まれる。

Q17. 精 神的に不安定な末期がん患者への説明
7 0 歳の男性。2 〜 3 か月前から食欲がないと言って来院した。腹水と軽度の黄疸を認め、諸検査の結果、胃がんとその肝転移、がん性腹膜炎と診断され、根治治療のめども立たない状況である。患者はがんではないかと極度に憂い、精神的に不安定な状況にある。患者への説明として適切なのはどれか。

a まずは患者へ末期がんで余命いくばくもないことを告げる。
b がんではなく治療で治る病気であり希望をもつように説明する。
c 患者に病状を説明する前に家族と相談してどのように患者に説明すべきか決める。
d 精神科の医師に受診させ本当のことを言ってよいのか判断してもらう。
e がんであることは説明するが予後不良であることは告げない。

A17. 難 しい問題だが、正解は c と考えられる。
がん告知のあり方については、わが国で大いに

厚生労働省の「 人生の最終段階における医療の議論もされ、また近年、がん治療の進歩という背決定プロセスに関するガイドライン 」では、患者を景もあって、医師による対応が大いに変わってき囲むケアチームを作って、家族とともに患者を支た分野である。本問の場合は、患者はすでに末期える体制を作るべきだと勧めている。そのなかで、がんの状況にある。そのような患者にどう告知を適切な緩和ケアの提供も行われる。本人ががんでするかという問題である。

はないかと疑う状況自体が不安を増幅させ、患者わが国では、がん告知に関して、本人に伝えるのためにならない場合もある。そのような場合にと大きなショックを与えるなど悪影響を及ぼすとは家族と相談のうえで、患者に、「 がんではあるが、いう理由で本人に告げないことも許されるという治る例が多くなってきた 」などと e に近い形で本考えが強い。しかしこの場合、医師はその判断を当のことを説明するという選択肢も、医療倫理上

熟慮のうえ行うべきで、また、家族には告げるべき十分ありうると考えられる。

であり、少なくとも家族の誰に伝えるかを検討す

また、高齢化が進む日本の社会では、「 家族 」がべき義務があるという最高裁判決が出ている［ 平実質的にいない高齢患者も増加している。そのよ

成 1 4（ 2 0 0 2 ）年 ］
。日本は家族の役割を非常に重うなケースでは、選択肢 c は意味がなく、選択肢 e

視しているといえるが、そのような判決が出たかが正解となろう。ただし、そのような場合でも、患らといって、本当にそのように指導すべきかどう

者を支えるチームの体制を作り、患者を支えるこ

か悩むところもある。

とも合わせて説明することが期待される。

﻿●   193

届出・通報

Q18. 配 偶者による虐待
32 歳の女性。慢性疾患のため、月に一度あなたのクリニックを受診している。ある日、診療した際に、多数の擦過傷や打撲痕があることに気づいた。それらについて問うと、数年来同居しているパート
ナーから日常的に暴力を受けているという。その翌月の診察日にも、新しい傷が認められた。患者はパートナーをおそれており、虐待について警察などに通報してほしくないと言う。あなたはどう対応すべきか。

a 医師には配偶者虐待について通報義務があり、それを怠れば罰則があるので警察に通報する。
b 配偶者虐待があるか否かを慎重に確認するため、翌月の診察を待つ。
c 患者の同意を得て､ 配偶者暴力相談支援センターへ通報する。
d パートナーから逃げるのが最善策であるとして、患者にシェルターを紹介する。
e パートナーとは正式に婚姻していないので、配偶者虐待には当たらない。

A18. 正 解は c と考えられる。
平成 1 3（ 2 0 0 1 ）年に施行された配偶者からの暴重しつつ通報することができる。しかしながら、保力の防止及び被害者の保護に関する法律（ 配偶者

護施設やシェルター（ 緊急避難所 ）はまだ不足し暴力防止法 ）では、
「 配偶者 」には婚姻の届出をしているという現状があり、医療現場においても家ていない「 事実婚 」の場合や、離婚後（ 事実上離婚

庭内暴力・配偶者虐待に関する知識が十分に普及したと同様の事情に入ることを含む ）も引き続きしておらず、職員に対する研修をもっと進める必暴力を受ける場合も保護対象となる。同法の第 3

要がある。

章第 6 条第 2 項に「 医師その他の医療関係者は、そまた、近年では高齢者虐待も問題となってきたの業務を行うに当たり、配偶者からの暴力によっため、平成 1 7（ 2 0 0 5 ）年 1 1 月に、高齢者の虐待防て負傷し又は疾病にかかったと認められる者を発止や早期発見、養護者の支援などを定めた高齢者

見したときは、その旨を配偶者暴力相談支援セン

虐待防止、高齢者の養護者に対する支援等に関す

ター又は警察官に通報することができる。この場る法律（ 高齢者虐待防止法 ）が成立した。

合において、その者の意思を尊重するよう努める

しかしながら、わが国のこの種の法律にはまだまものとする。
」とある。この法律の趣旨によれば、cだ不十分なところが多い。本問のような配偶者虐待が正解となる。

については努力義務にとどめていて、本人の意思法律では、医師による通報は義務ではなく努力を尊重するとあるので、本人がいやだと言えばどう義務であり、通報しなくても罰せられない。よって

しようもない。通報した医師等に法的免責が保証さ

選択肢 a は誤りである。

れていないなどの問題もある。もちろん、悪いのは医師を含む医療関係者（ 医師、歯科医師、保健師、パートナーであるが、結果的に、本問の女性が殺害

助産師、看護師、心理士、ソーシャルワーカー等 ）されるような事態が生じても、誰も責任を負わないは職務上、配偶者虐待被害者を発見しやすい立場ということになる。だが、このようなシステムではにあり、守秘義務にとらわれずに、患者の意思を尊防止策・対応策として不十分であり、今後、改善の

20 ● 届出・通報

余地がある。同時に、虐待をする加害者に対して存症などが典型的な例であるが、何らかの回復策、は、警察による警告などだけでなく、アルコール依治療などを提供する必要もある。

Q19. 児 童虐待
3 歳の男児。これまでけがで数回受診したことがあり、今回も救急車で運ばれてきた。心配そうに付き添っている母親の説明では 2 階のベランダから落ちたとのこと。しかし、すでにこの男児は 3 回救急車で運ばれてきており、あるときは熱傷を負い、あるときは腕に捻挫を起こすほどのけがをしていた。
今回も、ベランダから落下したためとは思えないあざが背中や上腕にある。児童虐待のおそれがあるが確証はない。医師がとるべき対応として適切なのはどれか。

a 児童虐待のおそれがあると判断した医師は、警察への報告義務が課されているので警察に通報する。

b 医師は児童虐待の早期発見に努める義務があり、直ちに児童相談所に通報する。
c 児童虐待を発見した場合には保健所に通報する義務があるが、児童虐待があったかどうかの相当の確認をしない限り、通報することはできない。

d 医師には患者の守秘義務があり、役所へ通報することは守秘義務違反になる。
e とりあえず入院させて、病院の倫理委員会またはリスク・マネジメント部門と連絡をとって、家族の評価をする。

A 1 9 . 正解は b と考えられる。
法律では、もともと児童福祉法第 2 5 条に「 要保護児童を発見した者は、これを市町村、都道府県設置する福祉事務所若しくは児童相談所に通告しなければならない。
」とされている。

の設置する福祉事務所若しくは児童相談所又は児

しかし本法では、これでも「 努力義務 」にすぎず、

童委員を介して市町村、都道府県の設置する福祉

その反面で間違った通告をした場合の免責も明記

事務所若しくは児童相談所に通告しなければならされていない。ただし第 6 条第 3 項で「 刑法 （ 明治ない。
」という規定があったが、これは「 みんなの四十年法律第四十五号 ）の秘密漏示罪の規定その義務は誰の義務でもない 」という典型的な条文で他の守秘義務に関する法律の規定は、第一項の規あり機能していなかった。そこで平成 1 2（ 2 0 0 0 ）定による通告をする義務の遵守を妨げるものと解

年に児童虐待防止等に関する法律（ 児童虐待防止

釈してはならない。
」とあるため、少なくとも守秘法 ）が制定され、第 5 条で、「 学校、児童福祉施設、義務違反は免責される（ 刑事免責 ）。刑事免責され病院その他児童の福祉に業務上関係のある団体及れば、犯罪にはならないのは明白である。また、厳び学校の教職員、児童福祉施設の職員、医師、保健

密には不法行為その他の損害賠償請求が親からな

師、弁護士その他児童の福祉に職務上関係のあるされる可能性がある。しかし、裁判所がそれを認者は、児童虐待を発見しやすい立場にあることをめる可能性はきわめて低い（ たとえ誤りであって自覚し、児童虐待の早期発見に努めなければならも善意であれば ）。それどころか、アメリカでは、ない。
」とされ、第 6 条で「 児童虐待を受けたと思わ

通報しなかった医師が訴えられた事例もあり、虐れる児童を発見した者は、速やかに、これを市町待している親から訴えられることはないにしても、村、都道府県の設置する福祉事務所若しくは児童子の代理人から不法行為（ 義務があるのに何もし相談所又は児童委員を介して市町村、都道府県のなかったこと）を理由に訴えられる「おそれがある」﻿●   21

とさえいえる。

るが、それ以前に疑わしいことがなかったのか、そそのような法律論は別として、そもそも医療倫

れを見逃したのかどうかの検証が必要である。本

理上、児童福祉機関に届け出るのが適切である。

問の正解は、すでに 3 回も疑わしい事態に遭遇し法律も安心して届け出られるように後押しする必ているので「 直ちに児童相談所に届ける 」となって要がある。また、児童相談所や地方自治体がそのいるが、より早い機会に通告すべきだったとすれ後に適切な対応ができるか否かは、別の問題となば、それを妨げた要因について院内で検討し、よりる。ともかく患者（ しかも児童 ）を守るのが医師の早期の通告を図るような仕組みを作る必要があ

倫理であり、児童虐待の早期発見に努める必要がる。また、社会的にもそれを支援する風潮が醸成ある。本問では、3 回目の救急搬送で、とされていされる必要がある。

Q20. 高 齢者虐待8 3 歳の女性。救急車で病院に運ばれてきた。ひどい脱水症状で、体重は 3 0 キロしかなく、左目にあざ、右まぶたには裂けて切れた跡があった。患者は娘と同居している。だが、娘に放任された状態にあるとか、殴られたことは否定した。医師として現状ではこの件を地域包括支援センターに通報しないことにした。その理由のうち妥当なものはどれか。

a 通報によって、患者との信頼関係が崩れるのをおそれるため。
b この事件が裁判になった場合、証言を求められるなど、日常の医療活動ができなくなるため。

c 患者は明確に虐待を否定しており、医師による介入も望んでいないので、せっかく通報しても難しいケースであるため。

d 現在の通報制度の下では、通報した医師が逆に家族から訴えられるおそれがあるのに、それを保護してくれる仕組みになっていないため。

e 上記の理由はいずれも不適切である。

A 2 0 . 正解は e と考えられる。
a 〜 d までの選択肢は、高齢者虐待問題でも先に重大な危険が生じている場合は、速やかに、こ進国であるアメリカにおいて、医師が通報をため

れを市町村に通報しなければならない。
」というよ

らう理由である。これらは日本でも当てはまるでうに、医師に対し、高齢者虐待発見の義務を課し、あろう。たとえば、高齢者虐待の防止、高齢者の養さらに発見した場合の通報義務を定めているもの

護者に対する支援等に関する法律（ 高齢者虐待防の、この場合、刑法上の守秘義務は適用にならな

止法 ）でも第 5 条「 養介護施設、病院、保健所そのいという自明の点しか規定していない。通報した

他高齢者の福祉に業務上関係のある団体及び養介

人の匿名性を保護することや、仮にそれが分かっ

護施設従事者等、医師、保健師、弁護士その他高齢た場合でも訴えられることはないなどの保障が明者の福祉に職務上関係のある者は、高齢者虐待を確に定められていないのである。

発見しやすい立場にあることを自覚し、高齢者虐その意味では、d は適切な理由になりうる。しか待の早期発見に努めなければならない。
」、第 7 条し、法律に明記されていなくとも、実際に本件のよ「 養護者による高齢者虐待を受けたと思われる高うな場合に家族から訴えられても敗訴する可能性

齢者を発見した者は、当該高齢者の生命又は身体はきわめて低いはずである。医療倫理としては、高22 ● 届出・通報

齢者虐待防止法の趣旨に則って、「 疑わしきは通報

ただし、今後、安心して通報できるように法律する 」という考え方を採用するのが適切であり、解もさらに工夫した改正をすることが求められる。

答は e になる。

Q21. 治 療を拒否する結核患者
4 5 歳の男性。タクシー運転手。熱、咳、喀痰を主訴としてクリニックを訪れた。X 線撮影で肺浸潤影を認め喀痰塗抹で抗酸菌陽性にて肺結核と診断された。独居であり、職員の訪問による自宅でのDOTS（ 直接服薬確認療法 ）が選択された。しかし患者は結核の薬を飲むことを拒み、喀痰の抗酸菌はなかなか陰性化しなかった。治療を続けるように、主治医として励まし説得したが服薬を続けようとしなかった。あなたはどうすべきか。

a 保健所に申し出て、結核専門病院に強制入院させ、院内 DOTS に変更する。
b 患者は自己決定権をもっているので何もしないで様子をみる。
c 通院による DOTS に変更する。
d 警察に相談して一緒に説得してもらい、従わないようであれば公務執行妨害として逮捕してもらう。

e 患者を物理的に拘束し、経鼻胃管にて薬を投与する。

A21. 正 解は a と考えられる。
結核に関する対策等は結核予防法に基づいてなの呼吸器症状がある者 ）、3 ）外来治療では規則的されていたが、平成 1 8（ 2 0 0 6 ）年に結核予防法がな治療が確保されず、早晩大量排菌、または多剤感染症の予防及び感染症の患者の医療に関する法

耐性結核に至るおそれが大きいと判断される者

律（ 感染症法 ）に統合され、結核は二類感染症に定（ 例 : 不規則治療や治療中断により再発した患者 ）義された。

などが含まれる。

いわゆる「 感染源隔離 」を目的とした入院医療

この患者の場合、事実上治療中断に至っており、は基本的人権を制限する措置である。結核予防法

結核菌を排菌するおそれが高い。したがって、感では、これを「 入所命令 」と呼んでいたが、感染症

染症法に基づき強制的な入院措置が可能と考えら

法に統合後は、「 命令 」ではなく入院の「 勧告 」
、すれ、a が正解となる。

なわち患者の人権を尊重して、入院を「 勧める 」と選択肢 c に関しては、DOTS は院内 DOTS のほ

いう手続きに変更された。しかし一方、結核予防

か、外来 DOTS、訪問 DOTS、連絡確認 DOTS な法では「 命令 」といっても強制力がなかったのにどが患者の排菌状態や生活状況に合わせて選択さ対し、感染症法では入院の勧告に応じない場合にれる。しかしこの患者では排菌状態により当初、訪強制的な入院措置が可能である。入院勧告の対象

問 DOTS が選択されているため、外来 DOTS にとなるのは、1 ）喀痰塗抹で結核菌陽性の者、2 ）感

変更すること自体すでにリスクが高いと判断され染のおそれがあると判断される者（ 例 : 激しい咳等ているはずである。

﻿●   23

Q22. 第 三者への危害のおそれがある精神科に通院している患者
3 5 歳の男性。すでに 1 年以上病院の精神科に通院しており、妄想性の症状を呈している。前回の通院時、精神科の医師であるあなたに対し、「 先生は信用できると思うので打ち明けるのだが、私の隣家の奥さんが実は警察のスパイで、私の悪口を言いふらし、しかも嫌がらせを超えて危害を加えてきそうな状況にある。正当防衛で先制攻撃をして、思い知らせてやろうと思っている。この人が自分を嗅ぎ回り追いかけるおかげでどこでも生きていけない状況なのだから、彼女を殺さないまでも、少なくとも歩けないような状況にはしないといけない 」と伝えた。あなたの対応として適切なのはどれか。

a 病院の倫理委員会で審議し、対応を考えてもらう。
b 患者に十分な治療の必要性を説明し、非協力的な場合に、はじめて入院を考える。
c 患者の秘密を守るのが医師の義務であるから、秘密を守り、妄想が治まるような薬剤を従来よりも多めに処方して様子をみる。

d 患者の家族に連絡して、病気ゆえにそのような行動に出る危険があると知らせ、対処してもらう。同時に協力や助言もする。

e まず家族に伝える。他害のおそれが考えられる場合には、隣家に伝えることを考える前に、
まず保健所へ連絡。そして必要と思われるときは、保健所から警察へ連絡する。

A22. 正 解がこれだとは言いにくい問題である。あえて言えば、患者の状況に応じて、
b、d、e のいずれか適切な方法をとることが求められる。

『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患解とされることはないと思われる。いくつかの理者（ 6 ）守秘（ 秘密保持 ）義務 」には、「 医師が患者

由があるが、第 1 にアメリカでも精神科医の学会情報についての守秘義務を免れるのは、患者本人

は、このような取り扱いに反対している。確かに、が同意・承諾して守秘義務を免除した場合か、あ他害のおそれがある場合、何もしないで放っておるいは患者の利益を守るよりもさらに高次の社会くことは医療倫理に反するが、かといって、秘密を的・公共的な利益がある場合である 」とある。本

打ち明けると警察に届けられるというのでは、医問の場合、患者の同意は得られないと思われるた師と患者の信頼関係が成り立たず、特に精神科医め、犯罪発生のおそれがあり、それを防止するとの場合、適切な治療が不可能になるという事情がいう目的が、「 高次の社会的・公共的利益 」であるある。極端な場合、患者が精神科医の元に来ないか否かが焦点となる。もちろん、犯罪防止が「 高次ことになり他害のおそれも増大する。

の社会的・公共的利益 」であることは論を俟たな

第 2 に、家族の役割についてのことである。アメいが、問題はその発生の蓋然性判断と、精神科医

リカの場合、患者の家族を巻き込むという選択肢

療において特に重要な医師患者間の信頼関係、さがない。おそらく家族もさまざまなので、医療倫理らに通告するとしても「 誰に 」という課題が残る。

上の問題として、常に当てにすることはできない

アメリカではタラソフ事件（ 実際に殺人事件がと考えているからであろう。しかし、実際の精神科起こり、警告しなかった医師と病院に賠償責任をの医療では、適切な家族が存在する場合に、家族負わせた事件 ）という有名な判例がある。もし、本と医療者が協力しなければ回復も望めない場合が問と同様の事例があれば、ターゲットとなってい多いであろう。

る隣家の奥さんに警告するとともに、警察にも届け出ることになっている。
しかし、日本では、このような選択肢が直ちに正24 ● 届出・通報

第 3 に、したがって日本での解答は難しい状況
であり、法律上明確な答えはない。しかし、医療倫
理上は、何よりも患者が第三者に危害を加えるのを防止するところに重点を置き、そのための手段

中にも類推（ 準用）すれば、保健所を通すルート（都として何が適切かを判断することになる。そこで、道府県知事による入院 ）と、それ以外に、保護者の一応の正解は、b、d、e の組み合わせ、あるいは個同意による入院のルート（ 医療保護入院 ）、さらに別の状況に応じてそのいずれかであると考える。

本来あるべき任意入院（ 本人同意による入院 ）のい

保健所の役割との関係において、精神保健及び

ずれかによって入院措置をとることが考えられる。

精神障害者福祉に関する法律（ 精神保健福祉法 ）第警察や狙われている相手方に知らせるだけで、

2 6 条の 2 では、「 精神科病院の管理者は、入院中のそれによる予防効果が本当にあるのかどうかにも精神障害者であって、第 2 9 条第 1 項の要件に該当疑問が残る。さらに医療倫理としては、まず患者すると認められるものから退院の申出があったとが妄想に駆られた行動に出るのを防止することがきは、直ちに、その旨を、最寄りの保健所長を経て重要であると考えると、わが国では b や d がとり

都道府県知事に届け出なければならない。
」と定め

あえず正解かと考えられる。e という選択肢は保ているが、これは入院中の精神障害者が対象であ健所から警察へとなっているが、法律上は守秘義る。ただし、その趣旨は、第 2 9 条「 都道府県知事は、務を解除する「 正当な理由 」とされる可能性が高

第 2 7 条の規定による診察の結果、その診察を受けいので、医師からの警察への直接の届け出も問題た者が精神障害者であり、かつ、医療及び保護のたにはならないと思われる。ただし、医療倫理上は保めに入院させなければその精神障害のために自身健所からという方が望ましいであろう。

を傷つけ又は他人に害を及ぼすおそれがあると認

また、アメリカは強制的な入院措置がわが国よめたときは、その者を国等の設置した精神科病院

りも難しいが、わが国でも入院を含む精神科治療又は指定病院に入院させることができる。
」というのあり方は、それ自体が重要かつ困難な医療的課

措置入院の発動要件と関連しており、これを通院題であり、法律的課題でもある。

Q23. 結 核に感染した不法滞在者
3 9 歳の外国人女性。疲労感を訴え公立病院の外来に来院した。検査の結果、肺結核であることが分かった。わが国の結核予防法によれば、結核患者を診察した場合には直ちに最寄りの保健所長に報告するものとされている。問題は、この患者が、ビザが切れているにもかかわらず飲食店で働いており、
しかも観光ビザで入国してきたということである。明らかな不法滞在者であり、患者はそれが分かると母国へ強制送還されるのではないかとおそれており、そうならないような手段をとってくれと懇願している。どうすべきか。

a 医師は患者の希望と関係なく、犯罪の告発義務があり、不法滞在も罰則規定のある犯罪であるから、保健所だけでなく警察にも届ける。

b 医師には守秘義務があり、保健所にも不法滞在であることは言わないからと伝え、治療を始める。

c 保健所には知らせないといけないと説明し、さらに保健所からそのような報告が法務省に行く可能性はあると伝える。

d 保健所に報告する義務があること、さらに医師としての倫理上の義務として警察にも知らせざるを得ないと伝える。

e 公立病院の医師は公務員であり、公務員には犯罪告発義務が法律上課されているので、公立病院の医師としては患者の希望には従えないと伝える。

﻿●   25

A23. 正 解は b と考えられる。
なお、公立病院の医師の場合、刑事訴訟法第 2 3 9

これに似た問題が実際に生起することの多いアメリカでは、患者が不法移民であることを医師は条第 2 項の「 官吏又は公吏は、その職務を行うこと

厚生労働省（ 保健所 ）や法務省に当たる機関に報により犯罪があると思料するときは、告発をしな

告しないことが医療倫理にかなうとされている。

ければならない。
」という規定が気になるかもしれ

それはなぜかといえば、報告されることが分かっない。しかし、通説は、この規定も「 必ず警察に告ている不法移民の患者は、医師の元に来ることが発する 」わけではなく、それぞれの公務員の職務できなくなるからである。それは本件のように病上相当と考えられる程度の裁量が認められるとさ

気が肺結核の場合、患者自身の不利益になるだけれており、医療倫理として、まず患者として医師のでなく、社会全体にも望ましくない。同様に考える

元に来てもらうことが重要だと考えて b のようなと、b が正解になる。その場合にも、「 医師には守態度を示すのは、立派な裁量権の行使である。

秘義務があるから 」という杓子定規な理屈ではな

同じことは、結核を伝えられた保健所にも当てく、何のために「 守秘義務 」が置かれているかを考

はまるはずであり、選択肢 c はその意味で正解とえることが、医療倫理では大切である。

はならない。

Q24. H IV 陽性患者の配偶者への対処
2 3 歳の女性。妊娠の可能性を考えて産婦人科を受診したところ妊娠していることが明らかになった。血液検査の結果 HIV 陽性であったため、夫にそれを伝えるように話をしたが、自分で気をつけるから大丈夫だといって拒否している。その日、夫は病院に一緒に来ていて受付の前の椅子で待っているという。あなたはどうすべきか。

a 直ちに夫を呼び、事実を知らせる。
b 病院の倫理委員会で審議してもらう。
c 患者の希望を認める別の医師に紹介する。
d 母子感染のリスクもあり、その防止を含めて患者の治療にとっても、夫の関与は不可欠と考えられるため、患者に対し HIV に関するカウンセリングを行ったうえで、夫に知らせる
よう説得する。

A24. 正 解は d と考えられる。
アメリカ・カナダでは、従来より HIV 感染の高ど ）も考慮されたと推測されている。ただし、犯罪いリスクがあるにもかかわらず、感染者がその旨となるか否かはともかく、医療倫理上は、医師が感を開示せず性行為に及ぶことは犯罪であるという染のリスクがある第三者に対する配慮を行うこと判断から、原則パートナーに開示されてきた。しかも求められており、どうしても本人が開示しない

し、平成 2 4（ 2 0 1 2 ）年 1 0 月 5 日カナダの最高裁に場合は医師が伝えることが倫理的だとされてい

おいて、「 HIV ウィルス量が低く、コンドームを利る。したがって、アメリカでは a が正解とされる用する場合には、HIV 陽性であることを開示しな可能性が高い。

くても犯罪ではない 」との判断がなされた。開示すしかしながら、日本における実地臨床では、本ることによる感染者本人の不利益（ 家庭内暴力な

人の同意なく結果を夫に開示することは困難であ

26 ● 届出・通報

ると考えられる。ただし、本問のように母子感染の処できるものが多い。患者にも十分なカウンセリ

リスクがある場合には、さまざまな手段を用いてングをして、夫と共に対処していくよう説得する

感染事実の開示を行うことになると思われる。なことが重要である。

お、HIV の感染リスクは、きちんとした対応で対Q25. H IV 感染をパートナーに伝えたくない患者
2 5 歳の男性。血液検査で HIV 感染症と診断され、総合病院の外来にて投薬治療を受けている。その患者が、自分のパートナーに HIV 感染症で通院していることを告げていないことを知った。彼はコン
ドームをちゃんと使用しているので告げる必要はないと言う。またパートナーもたまたまこの病院の他科に別の病気で通院中である。あなたは彼に対しどうすべきか。

a 「 私には、医師としてあなたのパートナーに、HIV 感染の事実を伝える義務があります 」と言う。

b 「 あなたのパートナーに、あなたが HIV 感染症であることを伝えるよう強く勧めます 」と言って説得する。

c 「 あなたのパートナーに、HIV 感染症であることを伝えないのは法律違反であり、罰せられることになります 」と伝える。

d 「 保健所から、あなたのパートナーに HIV 感染症についての警告が伝えられます 」と知らせる。

e 「 あなたのパートナーの主治医から、あなたの HIV 感染症について知らせてもらいます 」と言う。

A25. 一 応の正解は b と考えられる。
医師には患者の病状その他の医療情報について

平成 1 9（ 2 0 0 7 ）年、少年記録に関し京都の精神科守秘義務が課されており、それは医師患者関係の医が秘密漏示罪で起訴された最高裁判決［ 平成 2 4基盤となるものである。しかしながら、医師の守秘（ 2 0 1 2 ）年 2 月 1 3 日、刑集 6 6 巻 4 号 4 0 5 頁 ］では有義務を定める刑法第 1 3 4 条に「 医師、薬剤師、医薬罪が確定している。

品販売業者、助産師、弁護士、弁護人、公証人又は医師の守秘義務は道義的、法的、契約的にも基これらの職にあった者が、正当な理由がないのに、礎づけられる重要な義務であるが、絶対的なもの

その業務上取り扱ったことについて知り得た人のではなく、正当な理由があれば、医師の守秘義務

秘密を漏らしたときは、六月以下の懲役又は十万は解除される。

円以下の罰金に処する。
」とあるように、「 正当な理由 」があれば守秘義務は解除される。
そもそも、刑法に規定がなくても、医師が患者

イギリスの GMC（ General Medical Council；英
国医療評議会 ）の示す守秘義務解除のガイドラインは以下のようなものである。

についての守秘義務を負うことは疑いがない。ヒ（ 1 ）医療チーム内で共有する場合

ポクラテスの誓いにも医師の守秘義務は謳われて（ 2 ）医療審査で開示する場合

おり、「 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）」にも守秘義（3）
	法によって求められる場合（ 日本での伝染務について明記されている。医師の守秘義務違反

病の届出・感染症予防法第 1 2 条など ）が刑事事件になることはほとんどなかったが、（4）	訴 訟の関係で裁判所から求められる場合
﻿●   27

（ 日本での証拠提出命令・民事訴訟法第を救済する場合にも守秘義務は解除される（ 児童

2 2 0 条以下・医師には証言拒否、押収拒否

虐待防止法第 6 条は発見者の通告義務を規定してなどの権利もある。刑事訴訟法第 1 0 5、第いる ）。

1 4 9 条、民事訴訟法第 1 9 7 条 ）本問の場合、患者は HIV 感染症を恥じ、あるい（ 5 ）法的の規制主体（監督官庁）に提出する場合

は関係が悪化するのをおそれ、パートナーへの告（ 6 ）公共の利益のために開示する場合

知を希望していない。パートナーへの医師からの（7）
	患者や第三者を保護するために開示する場

直接の告知は避けたほうがよいが、コンドーム使合（ 例 : 米国のタラソフ事件 ）（8）	子供や同意を与えることができない者への治療に関連して開示する場合（9）	患者が放置や虐待されている際に開示する
場合

用でも完全に感染防止はできないため、パート
ナーへの告知を強く勧めるべきである。したがって正解は選択肢 b となる。
しかし、男性がアドバイスに従う気配がなく、依然として告知に反対するときは、第三者危害防止

一般的、原則的には患者の同意（ 暗黙の同意をの観点から、パートナーへの告知を視野に入れる含む ）があれば患者関連の個人情報は開示できる。

こととなる。医の倫理としては、眼前の患者の秘密同意が得られない場合でも、公共や第三者の受を保護することも大切だが、第三者に危害が及ぶ

ける利益が大きい場合（ 第三者の生命の危険が避リスクが高い場合には、事実を告げることも「 正当けられる ）などには守秘義務は解除される。

な理由 」とされる。そのようなケースでは、正解はまた、患者が虐待されている場合のように患者a と考えられる。

Q26. 高 齢者の自動車運転
8 5 歳の男性。独居で、普段は遠方に住んでいる長男夫婦に連れられて来院した。1 か月前に軽乗用車を運転中にガードレールに接触し、頭をハンドルにぶつけた。その後、しばらく頭痛は続いていた。現在症状はない。長男夫婦が患者宅を訪れた際に軽乗用車のドアミラーがとれており、複数のぶつけた痕があるのを発見し、患者に確認したところ、自損事故の話をしたため来院した。患者は緑内障と難聴があったが、半年前に運転免許の更新はできていた。この患者に対し、あなたがすべきこととして重要なことはどれか。

a 家族にのみ、この男性が車を運転することは危険であるからやめさせるよう説明する。
b 直ちに視力と聴力の検査を行う。
c 直ちに脳の MRI 検査を実施する。
d 患者自身と家族を含めて話し合い、彼に別の交通手段を直ちに探すように勧める。
e 放置すると危険であるので警察に通報する。

A26. 正 解は d と考えられる。
現在、7 5 歳以上の高齢者の自動車免許更新には、認知症検査を受けて、その疑いがある場合、公安委員会より臨時適性検査通知または診断書提出命令を受けることになる。
本問の場合、更新はできているので、85 歳であっ28 ● 届出・通報ても、免許更新時には運転免許を取り消される程度ではないと判断されたわけである。
しかしながら、軽微ではあっても事故が続いている以上、何らかの措置は必要であろう。この状
況では自損事故の原因となった疾患を同定することよりも、今後の事故防止のための方策が優先させるという方策だけでは、今後の超高齢社会の問れると考えられる。すなわち、この患者は高齢であ

題の 1 つを解決したことにはならない。高齢者にもり、脳血管障害や不整脈などによる失神発作をた

移動の自由がある。また地域によっては、自動車でびたび起こしている可能性や認知症の疑いがあるない限りどこにも出かけられないところもあるのこと、緑内障に伴う視覚障害があること等、いずれで、高齢者こそ自動車のような移動手段が必要とも精密検査や治療が必要となる可能性は高いが、なる。自動車免許を取り上げるだけでなく、それに本人や周囲の人々の安全のためには、まずは患者

代わる移動手段の確保、あるいは自動運転の実用

本人も納得のうえ自動車の運転をやめてもらう必化など、社会の対応としては、単に免許剥奪が単要があろう。a は家族のみに説明する点が不適切

純に倫理的だとはいえないことに留意する必要がであり、e は本人が納得しなければ解決しない。

ある。

ただし、高齢者になったら自動車運転をやめさQ27. て んかん患者の自動車運転
3 1 歳の男性。運送会社の自動車運転手。数日前、昼食中に突然、意識消失と全身痙攣発作が起こった。その後発作はないが心配して来院した。脳波検査などの結果、てんかんと診断した。患者への説明として適切なのはどれか。

a 運転を続けることは個人の自由であるから自分の責任で判断してください。
b てんかん患者では事故を起こす率が高いので将来とも運転をしてはなりません。
c 薬を服用し、一定期間発作がなければ運転することもできますが、とりあえず運転は禁止です。

d 直ちに運転免許センターに届けるので、その指示を受けてください。
e 会社に連絡して業務としての自動車運転を禁止させますが、自家用車の運転は差し支えないでしょう。

A27. 正 解は c と考えられる。
てんかん患者が起こす自動車事故は一般の人の（ 2 0 1 4 ）年 5 月には自動車の運転により人を死傷さ起こす事故の比率と比べて特に高いということはせる行為等の処罰に関する法律（ 自動車運転死傷ないようだが、防げる事故であれば対策を考える

行為処罰法 ）が施行され、「 自動車の運転に支障を必要があろう。しかし、てんかん発作があったから及ぼすおそれがある病気として政令で定めるものといって一律に運転を禁止すべきでない。最近での影響によりその走行中に正常な運転が困難な状は薬物治療の進歩によって 7 0% の患者で発作が制況に陥り、人を死傷させた者も懲役に処す 」とされ御できるとされていて、治療により発作が制御でた。この病気にはてんかんも含まれている。また、きれば、一定の条件下において運転も許容される。

政令「 一定の病気に係る免許の可否等の運用基準 」

わが国では平成 2 5（ 2 0 1 3 年 ）6 月に道路交通法（ 令第 3 3 条の 2 の 3 第 2 項第 1 号関係 ）によると、以の改正により、自動車免許の取得の際に、申請者下の場合には運転免許を与えるとしていて、てんにはてんかんなど、運転中に危険がある状態にな

かん患者について一律に自動車運転を禁止していりうる症状を申告することが義務づけられ、偽りるわけではない。

の申告をすると処罰されることになった。平成 2 6ア	発作が過去 5 年以内に起こったことがなく、
﻿●   29

医師が「 今後発作が起こるおそれがない 」

は公安委員会に報告することも求められている。

旨の診断を行った場合

これは医師の義務ではなく、また患者の了承を得

イ	発作が過去 2 年以内に起こったことがなく、ずに報告しても法的に守秘義務違反に問われない医師が「 今後、x 年程度であれば、発作が起ものの、これには問題もある。この場合の医師の対

こるおそれがない 」旨の診断を行った場合応について日本医師会は「 道路交通法に基づく一ウ	医師が、1 年間の経過観察の後「 発作が意識定の症状を呈する病気等にある者を診断した医師

障害及び運動障害を伴わない単純部分発作

から公安委員会への任意の届け出ガイドライン 」に限られ、今後、症状の悪化のおそれがな［ 平成 2 6（ 2 0 1 4 ）年 9 月 ］において以下のように示い 」旨の診断を行った場合している。

エ	医師が、2 年間の経過観察の後「 発作が睡眠まずは、「 一定の症状を呈する病気等 」に該当す中に限って起こり、今後、症状の悪化のおると診断した患者が自動車運転免許証をもっていそれがない 」旨の診断を行った場合るかを確認し、所有している場合は、①患者本人

ともかく、最近の法律による規制強化には一部に症状を説明し、運転をしないように指導する。②の人たちの反発があり、日本精神神経学会などは、患者への指導が困難な場合には家族を通じて指導

患者の自動車運転を制限し、患者の過失による事する。③それでも指導に従わない場合には公安委

故に通常人より重い罪を課すことを認める差別法

員会に届け出ると説明し、再度指導する。それでであるとして、患者の社会生活や通院、職業選択

も運転をやめないことが確かなら公安委員会に届に不当な制限を加えるものであり、そのために治け出る。

療関係にも悪影響を及ぼすとの批判を「 患者の自患者への了承なく届け出ることについては医師

動車運転に関する精神科医のためのガイドライの義務ではないが、危険な運転をやめさせることン 」に示している。

は患者のためでもある。しかし、これにより医師とともあれ、医師は患者をてんかんと診断したと患者との間の信頼関係が崩れ診療に支障を来すこ

きには、まずは患者の治療に専念すべきであるが、とのないように対処することが大切で、これらの同時に患者が運転免許証をもっているかを確認

ガイドラインを参照し、慎重に対応すべきである。

し、所有している場合には上記の法律などを念頭

また、てんかんの発作は医師自身が目撃していなに運転の禁止を含めて指導すべきである。特に、いのが普通で、診断についてはできれば専門医の患者が指導に従わず運転をやめないようなときに意見を聴くことも大切である。

30 ● 届出・通報

4

守秘義務

Q28. 紹 介者に患者の病状を尋ねられた場合
6 0 歳の男性。勤務している病院の事務長の紹介で来院した。患者本人は事務長と大学時代の同級生で友人でもある。検査の結果、遠隔転移を伴う進行した肺がんと診断された。紹介者の事務長から患者の病状を尋ねられた。この紹介者に対してとるべき対応で適切なのはどれか。

a 紹介者は患者の信頼を得ていると考えられるため、患者に関する情報を教える。
b 紹介者が患者から代理権委任状を受けている場合のみ患者に関する情報を教える。
c 患者の家族に検査結果をまず説明し、その際に家族に、紹介者にも話してよいかを尋ねる。
d 紹介者も守秘義務を負っているため紹介者には情報提供してもよい。
e 患者に検査結果を説明することがまず大事である。紹介者には、口頭でもよいが患者から許可を受けていない限り、説明できないと言って納得してもらう。

A28. 正 解は e と考えられる。
わが国の現状では、特に患者の承諾を得ずに紹個人情報保護法（ 個人情報の保護に関する法律 ）介医には患者の病状などを知らせるのが習慣とや刑法上の守秘義務をもちだすのが法律論になるなっており、関係する医師の間で患者の情報を共であろうが、医療倫理としても、単に同じ病院の職有することは患者のためであり、患者もそのこと員だから話してよいということにはならない。微妙を了承していると考えられている。また、医師以外

なのは c である。病状によっては、本人ではなく家の紹介者の場合でも同様に、返事をするのは礼儀

族に説明する慣行がわが国では少なくとも相当範でもあり、「 患者の了承がなければ教えられない 」

囲で行われてきており、いわば家族が本人の代理というわけにはいかないのが現状である。医師が人であるとして、家族の承諾さえあれば、本人同意

紹介者に病状を伝えることは患者も暗黙のうちにと同じとも考えられるからである。難しい問題であ了解していると思われるので、正解は a というこるが、過去に比べれば、がんを含めて本人告知がともありうるが、原則正解は e である。

はっきりと増えている現状を含めて考えると、やは

アメリカでも正解は e であると考えられる。

り e の方がより適切と考える。ただし、どのようにQ2 2. の問題でも紹介したように、『 医師の職業倫

して患者に検査結果を伝えるか、今後の治療方針

理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患者（ 6 ）守秘（ 秘密を定めるかという問題こそ重要であり、患者が望保持 ）義務 」には、「 医師が患者情報についての守めば、場合によっては家族ばかりでなく、紹介者に秘義務を免れるのは、患者本人が同意・承諾しても同席してもらって、患者の終末期医療にみんな守秘義務を免除した場合か、あるいは患者の利益で対処するという体制を作ることも考えられる。

を守るよりもさらに高次の社会的・公共的な利益

なお､ 医療の現場では、事務長ではなく、同じ病がある場合である 」とある。紹介者に診療結果を院の専門を異にする医師からの紹介などの場合、知らせるのは、どちらにも当たらないので、原則はその医師が電子カルテ等をみることができるので「 患者本人が同意・承諾して 」という要件が満たさはないかという問題もある。患者の医療に関連しれている場合に、知らせることができる。

たスタッフだけが情報にアクセスできる体制を作﻿●   31

る必要があろう。

医療と救急との連携の向上に情報が必要な場合、

他方で、あまりに厳格に情報管理をすると､ 診

杓子定規に「 患者の同意がない限り」ということが療の連携、医療安全の確保を難しくするおそれも適切といえるか疑問である。本問は、あくまでもある。ほかには、救急隊が搬送してきた場合、善意「 事務長が友人として心配している 」事例であるかで「 患者さんはどうなりましたか 」と聞かれる場合

ら、原則を守って、「 そのためにはあらためて患者もある。単なる好奇心からではなく、医療の連携や本人の同意を得ましょう」ということになる。

Q29. 人 工透析クリニックでの HIV 陽性患者への対応
4 5 歳の男性。人工透析を行っている小さなクリニックに通院中である。このクリニックでは日常的に血液を扱うので、患者には同意のうえで HIV 検査を受けてもらっているが、この患者が陽性である
ことが分かった。このクリニックでは HIV 陽性患者は初めてのことであり、クリニックの院長である
あなたはそれが分かった後、どのように対処すべきか悩んでいる。対応として適切なのはどれか。

a 従来から、HIV に限らず、感染症のリスクを防ぐ対策は十分に行っており、現場のスタッフに動揺を与えないよう、さらにこの患者と他の患者の間で何らかの差別的行動をとることを防ぐために、スタッフの看護師や臨床工学技士にはこの事実を知らせないでおく。

b 患者への血管穿刺は、クリニックの院長である自分自身は行わないで、ほかのスタッフにやってもらう。患者は、自身が陽性だと自覚している様子なので、結果は知らせないでおく。

c 現場のスタッフには医療機関の長として安全配慮義務を負っているため、事実を知らせていっそう注意してもらう。ただし患者が医療スタッフに HIV 陽性と分かって差別されることを心配することがないように、患者には陰性だったと言っておく。

d 患者にも現場のスタッフすべてにもこの事実を伝える。重大な秘密を要する事項だと強調し、また差別的取り扱いがないようにと注意する。

e 患者が既婚、またはパートナーがいる場合に限り、患者に陽性であったことを知らせ、その人に感染しないような措置を指導する。

A 2 9 . 正解は d と考えられる。
『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患に対する偏見はこれまで多くの問題を起こしてき者（ 6 ）守秘（ 秘密保持 ）義務 」では、
「 医師が診療たことを考慮する必要がある。

の過程で取得する患者に関する情報は、患者にHIV については、感染リスクがきわめて大きい

とってきわめて秘密性の高いものである。医師がわけではないこと、さらに、HIV に対する治療法

このような患者の情報を他人（ 第三者 ）に漏らすこも格段に進歩してきたことに対する理解が以前よとは患者に実害を与えたり、患者の名誉を毀損す

りも進んできた。それでもクリニックの長としてることになりかねず、医師・患者間の信頼関係をは、a のように、スタッフの動揺や意識的無意識的損ない、円滑な診療を阻害することになることかな差別的行動をおそれて、事実を知らせないでおら、古くから医師は職業倫理として患者の秘密をきたいと思うかもしれない。しかし、医療スタッフ

保持する義務、すなわち守秘義務を重視してきた 」

は、患者のために、患者の状況を知っている必要と述べている。とりわけエイズなど感染性の病気がある。さらに、そのような「 配慮 」の結果、患者

32 ● 守秘義務

の変調を見逃したり、スタッフに何らかの感染がのではなく、小さなクリニックにおいても、どうし生じたら、それこそが悲劇であり、防げたはずの事ても通院しなければならない透析患者が何らかの故を誘発したとして、大きな責任が問われる。

感染性の病気に罹患している場合、その罹患のリ

医療倫理の観点からは、このような患者も支え

スクや対処法、患者の病状に変化があった場合にる体制をスタッフ全員でとる必要があり、またス

早期に気づく配慮を重視し、さらに情報漏れが起

タッフ自身の安全を守るのも医師あるいは管理者

こって差別的行動が生じないよう、スタッフ全員の責任である。同時に、HIV だけを特別扱いするに対する教育が必要である。

Q30. 染 色体異常についての相談
2 5 歳の男性医師。彼は勤務医で、クラインフェルター症候群（ 4 7，XXY ）である。彼は最近、自らの染色体検査を行い、その事実を発見した。秘密保持についてはとても用心しており、主治医であるあなたは、彼がクラインフェルター症候群であることを知っている唯一の人間である。彼はあなたがこのことを誰かに知らせる法的義務を負っているのか尋ねた。あなたは彼にどのように示すべきか。

a 彼の家族に知らせる。
b 病院長に知らせる。
c 病院事務長に知らせる。
d 誰に対しても知らせる義務はない。

A 3 0 . 正解は d と考えられる。
本件ではどのような経緯で当該患者が染色体検

遺伝子解析に関する倫理指針 」では、偶発的所見に査を実施したのかは不明であるが、最近では検査

ついては、「 研究責任者は、ヒトゲノム・遺伝子解によって予期しない結果が明らかなること

析研究の過程において当初は想定していなかった（ incidental findings；偶発的所見 ）をどのように提供者及び血縁者の生命に重大な影響を与える偶開示するかが注目されている。しかし、いずれにし発的所見（ incidental findings ）が発見された場合てもその結果を本人の同意なく第三者に開示するにおける遺伝情報の開示に関する方針についても義務はなく、正解は d と考えられる。

検討を行い、提供者又は代諾者等からインフォー

クラインフェルター症候群とは、通常の男性のムド・コンセントを受ける際には、その方針を説

性染色体は「 XY 」であるが、これに X 染色体が1つ

明し、理解を得るように努めることとする」とある。

多く「 XXY 」となっている染色体異常を示す疾患

つまり、検査実施以前にその取り扱い（ 開示をする

で、次世代へ伝搬する遺伝性疾患ではない。男性のかしないのか ）について医療者・研究者が方針であるが外見が女性的であるといわれているが、を決めておき、それを被験者に示したうえで検査

症状はほとんどみられないため、染色体検査を行を実施することが望ましいということである。検

わないと同定されないことが多い。男性不妊であ

査結果のなかには患者の健康に大きく影響を与えることが多いが妊娠例もみられる。

るもの（ 腫瘍の発見など ）もあり、必ずしもあらか

偶発的所見の取り扱いについては、最近の画像

じめ決めたとおりに開示する、しないの判断がで解析・遺伝子解析技術の進歩によって注目される

きないこともあるが、これらの問題について医療ところとなっている。厚生労働省の「 ヒトゲノム・者として検討しておく必要があると考える。

﻿●   33

5

医療過誤Q31. 薬 剤の取り違え病院に勤務している看護師 A は、自分の子どもと母親の 3 人でインフルエンザの予防接種を受けた。
ところが、その際、同じトレーにあった大人用の容量 0.5mL と子ども用の容量 0.2 5mL の取り違えがあった。母親は、いろいろなところに気のつく人であり、接種の際にも変だとは思ったようであるが、その場では何も言わなかった。後日、「 医療ミスではないか 」と看護師 A を通して母親から病院に対し訴えがあった。病院の担当者としてどのような対応が適切だと考えられるか。

a 現に被害が出ていない以上、本件に何ら問題はないことを看護師 A に丁寧に説明する。医
療事故は、まさに被害が出て問題となるものであり、本件は、その点で医療事故ではない。
ただし、今後、同様の間違いがないよう、医師に対し注意することを伝える。

b このような過ちから重大な事故に至ることは少なくない。苦情を申し立てた看護師 A およ
びその母親には、今回は被害が出ていないことを説明するとともに、このような報告をしてくれたことを高く評価し、他方で、このような過ちをすることのある病院であることが伝わるのは病院の評価に関わるため、外部には知らせないようお願いする。

c 本件では幸い被害が出ていないが、重大な結果に至る可能性があったのであるから、このような取り違えが、なぜ発生したのかを検討し、原因究明に努める。再発防止策（ たとえば大人用のアンプルと子ども用のアンプルを別のトレーに置くようにすることや、子ども用には明確な印をつけることなど ）をとることを、当該看護師 A および母親に説明するとともに、病院のホームページにも掲載する。

d 看護師 A がこの件を公表しているような場合、病院の適切な対応を待たない点でも問題があり、病院の評価を下げている点でも非難に値する。A など関係者を懲戒処分とする。

A 3 1 . 正解は c と考えられる。
現実にこのような事件が起きた場合、b による対応が多いのではないかという意見がある。他方に再発防止を考える c が正解と考えられる。
ミスや事故は、どんな医療機関にも起こりうる。

では、医療安全に対する各病院での意識の高まり

わが国では、そのような現実から目をそらしては大きく、このような事例は「 ヒヤリハット事例 」「 あってはならない 」という言い方で、あらゆるミとして報告するのが当然とされているという意見

スを批判する風土（ blame culture；他人を責めるもある（ もっとも本件の場合、すでに取り違えが起文化 ）が強まっている。そのような風潮は、かえっ

こっているので、もはやヒヤリハットの域を超えて隠蔽を生みかねない。医療者も人間であること、ているともいえる ）。

“ 人は過つ ”という常識からスタートして、むしろ何かを隠そうとする態度は倫理的にも問題であ

医療倫理を実践する専門家としてミスを明らかにる。そればかりではなく、危うく被害を受けかけたし、それに真摯に対処して再発防止を図る組織を看護師に、自らも帰属する病院という組織への不高く評価する風土（ just culture；正義の文化、公信感を生む可能性が高い。真摯に医療安全のため

正の文化 ）を育てる必要がある。

34 ● 医療過誤Q32. 治
 療法の選択に当たっての不十分な説明
5 5 歳の男性。急性心筋梗塞で救命救急センターに運ばれてきた。血栓溶解薬を投与された後も強い胸痛が継続し、心エコー上、左心室機能が低下している状況であった。あなたを含めた主治医グルー
プは、カンファレンスで、経皮的冠動脈形成術を行う方針を決め、患者に説明することにした。ところが、患者に対し、この経皮的冠動脈形成術の利点とリスクについて説明する際に、あなたは冠動脈形成術のリスクとして血腫や冠動脈破裂が生じうると述べた。彼は、そのリスクをおそれて冠動脈形成術を受けないと主張し、結果的にその後死亡してしまった。遺族から訴えられた場合、どのような結論が予想されるか。

a あなたは敗訴する可能性が高い。なぜならあなたは冠動脈形成術を行わない場合に生ずる
重大な結果について患者に話していなかったからである。

b あなたは敗訴する可能性が高い。なぜなら、あなたは血栓溶解薬投与の前に、緊急状態にあるとして経皮的冠動脈形成術を行うべきだったからである。

c あなたは敗訴する可能性が高い。なぜなら、医療者が最善と決めた手技を実施すべきだったのであり、患者の主張を聞き入れるべきではなかったからである。

d あなたは勝訴する可能性が高い。なぜなら、あなたは冠動脈形成術のリスクについて患者に十分説明しており、これはインフォームド・コンセントの手続きを経た結果であるからである。

e あなたは勝訴する可能性が高い。なぜなら、患者は提案された治療を自ら明確に拒絶したからであり、それは自己責任というべきだからである。

A 3 2 . 正解は a と考えられる。
『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患ばならない。経皮的冠動脈形成術を行わなければ者（ 3 ）患者の同意 」では、インフォームド・コンセ

生命に危害が及ぶ可能性があることを明確に説明ントを得ることの重要性が述べられているが、そしておく必要がある。また、説明の仕方も重要であの前提となる説明として、「 医師が診療を行う場合

り、この施術の最大の利点は救命であることと、そには、患者の自由な意思に基づく同意が不可欠でれに対するリスクが利点に比べてはるかに小さいあり、その際、医師は患者の同意を得るために診ものであることを理解してもらわなければならな

療内容に応じた説明をする必要がある。医師は患い。救命救急センターに運ばれてきた患者は精神者から同意を得るに先立ち、患者に対して検査・的に混乱している場合も少なくない。救命のため治療・処置の目的、内容、性質、また、実施した場の時間的制約もあるため、必要事項をシンプルに合およびしない場合の危険・利害得失、代替処置

分かりやすく説明することが重要であることはいの有無などを十分に説明し、患者がそれを理解しうまでもない。患者の家族が来院している場合にたうえでする同意、すなわちインフォームド・コ

は、緊急手術にはリスクはあるが、行わなければ死ンセントを得ることが大切である 」とあり、経皮的亡する可能性が高いことを説明したうえで、医療

冠動脈形成術を実施しない場合のリスクについて者と共に患者を説得してもらうことも考えられる。

も十分に説明しなければならないことが明示されている。

ただし、本問のような事態がアメリカで起こった場合、仮にその説明があっても、通常は冠動脈患者の自己決定権は重要であるが、その判断に形成術を行わないリスクが小さいときには、結果は医師からの基礎的な情報の提供が十分でなけれは異ならないであろうとして勝訴する場合もあ﻿●   35

る。それに対し、日本では、説明義務違反があればが本筋である。その説明の仕方に不十分なところ

少なくとも慰謝料が請求できるので、医療過誤とがあり、患者が自己決定と称して医療者からみてされる可能性が高いといえる。しかし、本問ではそ誤った判断をした場合に、そのような事態を防ぐのような法律的な問題よりも、医学的にみて患者責任が医師にあることは、医療倫理上も明らかでにとっていくつかの選択肢があり、それらについある。

て専門的な助言を与えることの重要性を考えるの

Q33. 誤 投薬による死亡
5 0 歳の男性。心室性不整脈で入院した。まだ経験の浅い若手の医師が抗不整脈薬としてリドカイン
を 1 0 0mg 静注するつもりで指示箋を書いたが、手書きの字が乱暴で読みにくいものであった。看護師と病棟薬剤師は、医師に確認することなく患者にリドカインを 5 0 0mg 静注してしまった。翌日、患者
は心機能が低下し、集中治療室に入り治療を受けたが死亡した。その時点で医師らはリドカインの過量投与に気づいた。患者の家族はこの投与ミスに気づいていない。この責任について適切に説明しているのは次のどれか。

a 医師には責任はない。彼の字は判読しにくかったが、指示自体に間違いはなかったからである。

b 誰にも責任問題は生じない。それは、患者も家族も問題に気づいていないからである。
c 医師にも病院にも責任がある。まずこの状況を患者の家族に説明する責任がある。
d 責任問題は生じない。投薬量と患者の状態の悪化には因果関係があるとはいえないからである。

e 看護師と薬剤師の過ちによるので医師には責任がない。

A33. 正 解は c と考えられる。
本問の場合、直接の当事者である医師、看護師、ともにシステム改善が図られている。

薬剤師のみならず、病院全体やシステムに問題がなお、本問のようなケースでは、医師、看護師、あると考えるべきであろう。個別の当事者の責任

薬剤師のうち誰が悪かったのかという、犯人捜しはそれぞれ問われることになるが、院内の指示出のような対応がなされることは不適切である。仮し・指示受けにおけるチェック機能や間違えやすに死亡と薬剤の過剰投与との因果関係が必ずしもい薬剤についての啓発など、不十分であった点を明らかでない場合であっても、医療事故が生じた

洗い出し改善することが重要と考えられる。なお、ことは明白である。なぜ、生じたのか、防ぐために

リドカインに関する医療ミスは 1 0 年ほど前まで頻はどうすればよかったのか、今後の再発防止のた

繁に起きていた。それまでも薬剤のアンプル等にめに何ができるのかを考えることこそが、医療倫

は含有量や投与方法について注意を促す記載がさ理の課題である。また、分かっている事実を正直れていたが、事故が頻発したため、製剤容器の形

かつ迅速に家族（ 遺族 ）に説明することも、結果的を替えたことで滅多に起きなくなった。また、指示には長期的にみた医療の安全に資するものであ受けの際および投与時の確認は看護師、薬剤師なり、医師患者関係の信頼の基盤となると考えるべ

どのコメディカルの間で徹底されるようになり、きである。

患者取り違え事故予防のための患者確認の徹底と
36 ● 医療過誤Q34. 投 薬指示を忘れた医師の対応
7 2 歳の女性。心内膜炎で入院した。主治医であるあなたは標準治療として行うとされている抗菌薬の点滴投与を 1 4 日間行う予定で、その旨を患者に説明した。しかし、週末に入った 5 日目と 6 日目の点滴投与の指示を出し忘れた。週明けの 7 日目にこの事態に気づいたが、幸い患者に重大な悪化はみられなかったため、この日から投与を再開した。今後あなたはどのような対応をすべきか。

a 今後は二度とこのような失敗をしないよう注意し、様子をみる。
b これは臨床的には重大なことではないので、あなたは患者に何も話す必要がない。
c 患者に謝罪し、自分が抗生物質の投与指示を出し忘れたのだが、幸いあなたには全く問題が生じていないと話す。

d 病院にはヒヤリハットの報告はするが、患者には不安を与えるだけなので知らせない。
e このミスについて、病院内のメディエーター的な役割を果たしている看護師に対して患者に説明するよう依頼する。

A34. 正 解は c と考えられる。
本問では、医療上のミスはあったものの患者に織内に医療事故の報告制度を作る必要があり、そ被害がない場合、どうすることが倫理的に正しい

こで起こった医療事故については、原因を究明し、のかをあえて問うている。患者に対して誠実に接事故が起こらないように医療機関内において組織するという倫理的観点では、この時点で実害が生的対策を立て再発防止に努めなければならない 」

じていないとしても、患者にはミスによって標準としている。本問のようなケースでも、患者に謝罪

治療から逸脱したことについて告げるべきであし説明するだけではなく、このような事例の再発る。何も患者に被害がないのに告げてしまうと、患防止について、院内で情報共有する仕組みが必要

者に余計に不安を与えてしまうのではないかといである。

う考え方もあるかもしれない。また、患者は週末にまた、同指針は「 8．医師と社会（ 1 ）医療事故発

2 日間点滴の投与がなかったことは、何か意図が生時の対応 」において、「 診療中、患者に障害を与あってそうしているのだと思うかもしれない。後えるような事故が起こった場合、担当医はまず患に合併症などの症状が出たとき、この 2 日間の休者の治療に全力を尽くすことが重要である。それ薬のせいではないかと疑われる場合もありうる。

とともに、患者や家族に対して事情を説明するこ

そのようなことを総合的に考慮すれば、説明すべとも大切である 」とするが、本問のように、患者にきであると考えられる。

障害を与えないような場合にも、やはり説明すべ『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 8. 医師と社きである。患者に、医師などの医療者や病院は完会（ 2 ）医療機関内での医療事故の報告と原因の究

全無謬の存在だという幻想を抱かせるのではな

明 」において、「 患者・国民の生命・身体の安全をく、人間ができるだけ過誤を少なくするよう努力

確保し、これを守ることは、医師および医療機関のしている機関であり、その構成員であるという事

患者・国民に対する基本的な責務である。この責実を伝えることの方が、長期的にみれば、医療へ務を全うするために、医師および医療機関は、組の信頼を高めると考えるからである。

﻿●   37

6

医療記録・死亡診断書

Q35. 急 逝した患者
8 0 歳の男性。3 年前から高血圧症のために近所の診療所の A 医師が診察している。2 年前、心筋梗塞
で市立病院に 1 か月入院し退院したが、その後も狭心症様発作が数回ありニトログリセリンの舌下錠の服用で治まっていた。5日前に診療所に来院し A 医師が診察したが、患者は元気で降圧薬を処方した。ところが今朝、患者の娘から A 医師に電話があり、「 朝、父が寝室のベッドの傍に倒れていた。意識もなかったので救急車を呼んだところ、すでに死亡しており死後硬直もあると言われたが、どうしたらいいのか」と相談された。A 医師はどのように対応すべきか。なお医師からみて話に不審な点はない。

a 死亡のときに立ち会っていないので死亡診断書は書けないから警察に連絡するように話す。
b 医師が死亡診断書を書けるのは法律では 24 時間以内に診察している場合に限るとされ死亡診断書は書けないので、保健所に連絡するよう指示する。

c 救急車にお願いして監察医務院に遺体を運んでもらうよう伝える。
d 患者の家に行き死体を検案し心筋梗塞が死因と判断されれば死亡診断書を書いて渡す。
e 5 日前の診察では診療継続中といえないので、死体検案書を作成して家族に渡す。

A35. 正 解は d と考えられる。
現在、少なからぬ医師が、医師法第 2 0 条「 医師は、自ら診察しないで治療をし、若しくは診断書若ケースでも、異状死と考えられないと判断すれば死亡診断書を書くことができるとされている。

しくは処方せんを交付し、自ら出産に立ち会わな

医療倫理上もそのことに何ら問題はない。たといで出生証明書若しくは死産証書を交付し、又はえば、「 読売新聞 」平成 2 3（ 2 0 1 1 ）年 6 月1 3日付け

自ら検案をしないで検案書を交付してはならなの記事では、以下のようなオレゴン州在住の家庭い。但し、診療中の患者が受診後二十四時間以内医の話が載っている。
「 とてもびっくりしたのは、に死亡した場合に交付する死亡診断書について

オレゴン州では、在宅ホスピスで死亡した場合、医は、この限りでない。
」という文言を文字どおりに師が患者の家に行く必要はないそうです。家族が受け取って、2 4 時間を超えた時点で診察した場合看取り、亡くなりましたということで数日後に医師には、死亡診断書を作成できないと考え、警察にの診断書をもらえばいいそうです。医師は遺体を知らせるように計らう。すると、犯罪性がない死亡

診ずにサインできます。ホスピスサービスを受けてでも、警察は「 疑うのが仕事 」なので、遺族は容疑いるのですから、亡くなるのは自然なことです。で者扱いされ、いやな思いをすることになる。

も日本人の感覚からすると“ 医師が確認しないで超高齢社会と呼ばれるわが国において、在宅で大丈夫 ? ”と心配になりますが、これも家族による安らかに看取ることが重視されようとしているが、看取りを大切にするということなのでしょうか 」。

このようなことがあると、在宅において穏やかに医師が死亡の状況を確認することは必要だと考死亡することが難しくなる。実は、厚生労働省の通えるが、外国における在宅でのホスピスでは、上知でも、2 4 時間にこだわらず、かかりつけ医が経記のような取り扱いまでなされていて、それでも過をみている患者の場合には、数日前に診療した

医療倫理上の問題はないとされているのである。

38 ● 医療記録・死亡診断書

今後、わが国でも在宅や介護施設での死が増えることが予想される。その際、当該地域でかかりつけ医が高齢者の穏やかな最終段階を見守るネット
ワークを作り上げることこそ重要である。

Q36. 医 療記録の管理医師としての患者の医療記録の取り扱い、特に医療記録を作成する目的として、以下のうち適切なものはどれか。なお、この背景には、あなたが年齢的な事情から、長年続けてきた診療所の閉鎖を考えていることがある。カルテ保存義務は 5 年と法律で定められているので、少なくとも 5 年以上前のもの
はすべて廃棄しようかと考えており、その関連で、そもそも医療記録の目的とは何かという基本的な課題を考えるようになったという事情もある。

a 患者の診療をきちんと行ってきたことを記録し、今後もそれを続けるための基盤として記録を作成するため。

b 患者の診療に関し、院内および院外において、その記録を共有し、協力体制を築くため。
c 患者について、可能であれば誕生から死亡まで一貫した医療記録を作成する一環として。
d 万一の場合の訴訟に備えて、いかなる医療が行われたか証拠を残すため。
e 医学研究や教育に利用するため。
f

上記 a と d のため。

g 上記 a 〜 e のため。

A36. 正 解は g と考えられる。
問題文にもあるように、医師法第 2 4 条では、
「医た場合のスペースや管理の困難性などが考慮され師は、診療をしたときは、遅滞なく診療に関する事たと思われるが、今後、医療記録の電子化が進め項を診療録に記載しなければならない。

ば、これらの問題は解消する。医療の実務や倫理を

2 前項の診療録であつて、病院又は診療所に勤考えれば、患者の医療記録を保存し、必要な際に活務する医師のした診療に関するものは、その病院用するのが当然である。選択肢 c で「 誕生から死亡又は診療所の管理者において、その他の診療に関まで 」とある点にも注目すべきである（ 2 年や 5 年するものは、その医師において、五年間これを保存

では医療実務とはマッチしない ）。また、この患者しなければならない。
」と定めている。この法律での医療記録は、患者自身のために利用されると同時

は 5 年間だけ医療記録を残せばよいようにみえる。

に、プライバシーに配慮しながら、社会全体のため

この場合、医療記録は医師の記入する診療録ばにも利用されるべきだというのが医療倫理である。

かりでなく、看護記録なども含めるのが普通であ

わが国では、このような意識がまだ薄く、医療記

る。看護記録については、直接の規定がなく、医療録（ 情報 ）は誰のものか（ 医師のものか患者のもの

法において、地域医療支援病院や特定機能病院でか ）というような意味の薄い問いかけや、個人情報

は 2 年間の看護記録保存が規定されている。

保護法によって、医療機関・医療従事者、さらにこれらをみると、日本の法律上は、一定期間だけは医療・介護間での情報共有にも壁があると考え患者の医療記録を保存すればそれで十分というこがちであるが、だからこそ、医療倫理上の正解は、とになるが、それはあくまでも法律上のことであ最後の g であるとすべきだと考えられる。

る。特に、この保存期間は紙の形で記録が保存され『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』では、「 2. 医師
﻿●   39

と患者（ 5 ）診療録の記載と保存 」において、医療記ることは、業務内容の科学性、透明性を確保するた録作成・保存により「 医師は次回の、あるいは将来めにも大切である 」としており、今後、医療データの患者の診療に備えるとともに、過去の医療内容の情報化が進み、公衆衛生上、医療政策上でも利を確認し点検する材料とすることができる。また、用されることが見込まれる。データの社会的公共

医師が日常的に診療に関する記録を作成し保存す的意義もいっそう強く認識する必要がある。

Q37. 医 療記録の開示
3 5 歳の女性。慢性腎臓病で 3 年間通院し、治療を受けている。患者は、この 3 年間の医療記録がほしいと言ってきたが、病院はその理由を明らかにしない限り、それは認められないと断った。そこで、患者は、それはおかしいと訴えてきた。担当医としてどのように考えるべきか。

a 患者は医療記録にアクセスできないため担当医がその記録をコピーして患者に渡せばよい。
b 患者が自分の記録をみる権利は正当な理由がある場合に限られるので、請求理由を尋ねる。
c 患者には自分の記録をみる権利があるが、医療費の自己負担分の支払いがなされていない
場合は断ることもできる。

d 患者には自分の記録をみる権利があり、それについて理由は不要である。
e 病院が保有している医療記録は病院のものであるから、患者の請求を拒否してもよい。

A37. 正 解は d と考えられる。
医師患者関係が､ 患者による医師へのお任せ的『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』では、「 2. 医師な関係で済んでいた時代には、患者が医療記録をと患者（ 7 ）患者の個人情報、診療情報の保護と開ほしいと言ってくるのは、この医師は信用できな

示 」において、次のように解説がなされている。

いので、記録をもって他の医師に相談に行く（ セカ「 医師の守秘義務や診療情報の保護と関連して

ンド・オピニオン ）か、何らかの理由で医師を訴えしばしば問題になるのは診療記録など本人に対するための準備をしているのではないかと考えたりる開示の問題である。患者やその代理人が開示をおそれたりする医師が少なくなかった。

要望したときには、原則としてこれに応じなけれしかし、現在では、セカンド・オピニオン外来がばならないが、以下のような場合は、開示を拒みう増えていることからも分かるように、記録請求はる［ 個人情報保護法第 2 5 条第 1 項但し書き。平成

当然とされており、訴訟等の紛争事例では、たとえ

2 7（ 2 0 1 5 ）年改正法では第 2 8 条第 2 項 ］。①本人又断ったとしても、証拠保全等、むしろはっきりしたは第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害訴訟手続がなされる可能性が高い。そもそも、こするおそれがある場合、②医療機関の業務の適正なのような理由から患者が医療記録を求めてくると実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合、③開いう想定自体が、かつての医師患者関係を前提と示することが他の法令に違反する場合」

している。現代の医師患者関係のなかでは、患者

要するに、開示が原則であり、例外に当たる事の医療記録は PHR（ personal health record；個人

例はごく限られており、本問のようなケースではの医療記録 ）として、いつでもアクセス可能であ

例外に当たるとは思えない。また、自らの個人情報

り、生涯における医療記録を基に今後の生活習慣の開示に理由は不要であり、平成 2 7（ 2 0 1 5 ）年の病予防に役立てるなどの利用が図られるように

個人情報保護法改正では、患者の権利として明確なってきている。

に開示請求権が示されている。

40 ● 医療記録・死亡診断書

7

謝礼・寄付

Q38. 患 者からの贈り物
7 5 歳の女性。高血圧など複数の病気で通院している。患者の家族は、日頃から担当医に深く感謝しており、デパートで購入したケーキと手作りのマフラーをもってきた。担当医はどう対処すべきか。

a 「 ありがとう 」と言ってそのプレゼントを受け取る。
b これらのプレゼントを受け取るが、院長に報告だけはする。
c 購入してもってきたケーキは断り、手作りのマフラーだけ受け取る。
d これらすべてのプレゼントを拒否する。
e ケーキを病院スタッフと分けるのであれば、そのプレゼントを受け取ることは倫理的にも許されるので受け取る。

A38. 正 解は a と考えられる。
患者からの贈与に敏感なアメリカでも正解は a

子や手作りの物品などであれば、まさに良好な医とされるであろう。少額のプレゼントの場合、まさ師患者関係を示すものである（ もちろん感謝の言に医師患者関係の良好さを示すものであり、院長

葉だけで十分にそれは示されるのであるが ）と考その他への報告義務もない。ただし、これらの贈えられる。

与の結果、処方の仕方など、医療のあり方に影響を与えてはならないのは当然のことである。

なお、『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 2. 医師と患者（ 1 7 ）医療行為に対する報酬や謝礼 」にはわが国においても a が正解と考えられる。医師「 医師は医療行為に対し、定められた以外の報酬を

患者関係の特殊性は、一方（ 患者 ）が他方（ 医師 ）要求してはならない。また、患者から謝礼を受けに感謝することが多いところである。そのような取ることは、その見返りとして意識的か否かを問

感謝の念を、「 物の贈与 」で表現することには異論わず何らかの医療上の便宜が図られるのではないもあるであろうが、それが少額のものである限り、かという期待を抱かせ、さらにこれが慣習化すれ感謝をお歳暮等の形で表すことが社会通念上も認ば結果として医療全体に対する国民の信頼を損なめられているわが国では、医療倫理に反するとまうことになるので、医療人として慎むべきである 」

ではいえないと考えられる。

とあるが、これはまさに金銭的報酬やそれと同視「 少額 」がどの程度までを指すのかは難しい場合される謝礼（ 商品券など ）を念頭に置いた記載でがある。ただし、金銭ではなく、本問のようにお菓ある。

﻿●   41

Q39. 患 者からの寄付
6 0 歳の男性。パニック発作による異常な動悸を訴えて入院した。躁病気味で、その態度に不安な様子がみられる一方、話が飛躍する傾向もあった。本人もそのような状況に陥っているのを深く悩んでいた。幸い、入院後の手当が奏効し、症状が急激に改善した。彼は起業して一代でかなり大きな企業に成長させた成功者であり、相当の財産があるので「是非ともあなたの研究を援助したい」と言って 1,000万円の寄付を申し出た。どう返答するのが適切か。

a ありがたく受け取ります。
b 双極性障害の研究のためにありがたく受け取ります。
c 本当にありがたいのですが、その前に、精神科医の診察を受けてもらわなくてはなりません。

d 病院の利益相反委員会で承認されたら、受け取りましょう。
e 大変ありがたいのですが、患者さんからは金品を受け取ることはできないことになっています。

A39. 正 解は e と考えられる。
本問のようなケースの場合、アメリカでは受け取らない。その理由としては、患者が精神的な問の研究に 」と言ってくる善意の申し出をすべて排除すべきかどうかは疑問である。

題を抱えている場合、それがたとえ判断能力がな

そのような場合には、個人的な収入となるのでいとはいえない程度のケースであっても、その患はなく、当該病院のなかで、透明性を確保し、きち者から何らかの贈与を受けることは、一定の影響んとした研究費として受け入れることのできるよ

力の行使を疑わせるので、倫理上問題とされていうな仕組みがあれば受け取ることも妥当で、b もるからである。

正解としうる。

わが国では、従来、本問のような精神的症状がしたがって、本問の正解は e と考えられるが、みられるケースであれ、そうでない場合であれ、手わが国の場合、アメリカほどには厳格ではなく、治術等の前後に、患者から主治医に対し一定の「 御療の結果、現在の患者の判断能力に何ら問題がな

礼 」をする慣例がみられた。

いことなど、一定の条件をクリアすれば受け取る

医師患者関係は、本質的に対等なものではない

ことも可能と考えるのが適切である。それが「 利益ので、このような慣行が拡がれば、実際に医師の相反委員会 」で確認されるようなら d が正解とさ側からこのような「 御礼 」を要求するケースも出てれる可能性もあるが、本問のようなケースでは、くくる可能性がある。患者サイドからも、「 御礼 」をれぐれも慎重な対応が求められる。患者の家族等しないときちんとした医療が受けられないのではから、患者の病気につけ込んで多額の寄付を得た

ないかという疑念も出てくる。そのような懸念をというクレームがくる可能性もあり、倫理的にみ払拭するには、このような「 御礼 」の慣行はなくすても適切な対応が十分になされたというプロセス

方向で考えるべきであるが、他方で、術後に成功を経ることが求められ、形式的に利益相反委員会

不成功にかかわらず、「 同様の病気に対抗するためを通しただけでは不十分とされる場合もある。

42 ● 謝礼・寄付

8

妊娠・出生

Q40. 帝 王切開を拒否する患者
2 3 歳の妊婦。妊娠 3 6 週の段階で児頭骨盤不適合と診断され、入院した。主治医であるあなたは帝王切開を勧めた。彼女は、帝王切開でなければ胎児はおそらく生まれてくることができないだろうと説明を受け、この状況を理解していたが、入院期間が延びることを理由に帝王切開を拒否している。あな
たはどうすべきか。

a 精神科を受診させる。
b 38 週になったら鎮静剤を投与し、帝王切開を行う。
c 院内倫理委員会に相談する。
d 胎児の父親に状況を説明し、彼に帝王切開の同意を求める。
e 彼女の希望を尊重し帝王切開を行わない。

A40. 難 しい問題であるが、一応の正解は c と考えられる。
本問のようなケースでは、胎児が死産になった

わが国では、妊娠中絶については、母体保護法

場合、母体も危険である。このことも妊婦に十分上、夫の同意が必要とされているが、本問のようなに説明することが必要であろう。また、入院期間がケースで夫の同意だけで帝王切開することはでき

延びることが帝王切開拒否の理由となっているない。ただし、夫を交えて、何がこの夫婦と胎児のが、なぜ入院期間が長くなることが問題となるのために最善の選択であるかを十分に話し合う必要

か、妊婦とよく話し合うことも必要である。

はある。

実際には、出産および帝王切開にかかる費用が施設によっては倫理委員会にかけて一定の判断高額になると思って拒否しているのかもしれない。

が示されれば、それも相談内容に含まれて、最終

日本国内では、帝王切開の費用は健康保険でまか的な判断に至ることになる。ただし、それだけの手

なわれ、低所得の場合には自己負担額は低額に抑続を経てなお、帝王切開を拒否した場合、強制的えられる。また、加入している健康保険から出産一にそれを行うことはできないので、選択肢 e にな

時金が支払われるため、帝王切開を行うことにる場合もあろう。この場合、それによって起こりうなったとしても経済的な負担はほとんど変わらなるリスクなどを説明したうえで拒否の理由をじっい。このような経済的援助や保障があることを説くりと聞いて、誤解があればそれを解くような努明することでこの状況を解決できるかもしれない。

力が求められる。

﻿●   43

Q41. 未 成年女子への避妊薬の処方
1 6 歳の女性。コンビニのパートタイマーとして働いているが、同じ職場の男性と恋愛関係にあり、避妊薬のピルの処方を求めて来院した。本人はこのことについては秘密にしてもらいたいという。産婦人科医として適切な対応はどれか。

a 未成年者であるので親の承諾がなければ応じない。
b 家庭裁判所の調停委員を紹介して判断してもらう。
c 本人の話を聞き、本人に責任能力があると判断されれば処方する。
d ピルは処方せず、相手にコンドームの使用を強制するよう本人に勧告する。
e ピルを処方したうえで、密かに親に話し了解を求める。

A 4 1 . 難しい問題であるが、正解は c と考えられる。
これは実際にイギリスで論争があった実例に近先するとされており、本問のようなケースでなくい問題であり、結局最後は c ということになった。

とも、法律上は c で問題ないことになりそうであしたがって、イギリスなら解答は c と考えられるる。しかし、実際のところは、法的にも医療倫理とが、日本でも c だと言切れるかどうかが問題となしても、未成年者が受ける医療について、明確なる。

ルールが定まっていないというのが実情であり、

なお、アメリカでは、未成年者の医療はすべてしたがって、未成年者を対象とする臨床試験など

親の判断で、当然、親に通知がなされるのが原則では、未成年者と親権者双方の同意を得るというであるが、例外として、妊娠に関わる問題では、未慣行がある。

成年者も「 成熟した未成年者（ mature minor ）」とただし、日本でも妊娠に関わる決定は微妙な問されて、患者本人が望んだ場合、親の同意は不要

題があり、何でも親に伝えてよいというわけにはであるとされている。少なくとも親への通知もす

いかない場合もある。少なくとも医療倫理としてべきであるとする州法もあるが、親もさまざまでは、丁寧に本人に事情を聞くこと、避妊についてのあり（ 児童虐待の例などもある ）、親への通知をしさまざまな方法のメリット、デメリットなど、十分なくてよい例外も認められている。

な説明をして、それが十分理解できる程度の判断

わが国の場合、法的には、一般論として本人に判断能力があれば医療については本人の判断が優力があるかどうかを確認しておく必要があると思われる。

Q42. 未 成年者の妊娠
1 5 歳の女性。自分が妊娠していることに気づいて来院し、妊娠 3 か月と診断された。相談した後、彼女は中絶をすることを決めた。彼女の両親は彼女が妊娠していることを知らず、彼女はこのことを両親に知られたくないという。そして、それには理由があるという。あなたはどうするべきか。

44 ● 妊娠・出生

a 本人の意思を尊重して、両親に知らせずに中絶をする。
b 両親の電話番号を調べて両親に知らせ返答を求める。
c 両親の同意書がなければ、中絶をすることはできないと伝える。
d 彼女はこのケースでは親権から自由に自己決定できるとの確認を裁判所に求める。
e この問題について両親と話し合うよう彼女に強く勧める。

A42. 正 解は e と考えられる。
ない。

母体保護法に基づくと、両親の許可を得ること
は中絶の必要条件ではない（ 配偶者あるいはそれ

ちなみにアメリカでは、両親に通知する法律はに相当するものの同意書は必要と規定されてい州法によって異なり、場合によって通知しなくてる ）。また、法律的には 1 5 歳になれば医療的なよい例外のあることを認めているようであれば合同意は自分の考えでできるが、倫理的に考えれば憲、両親に同意を求める法律の場合は違憲になっ（ 通常の親子関係を想定すると ）親の同意や診察ている。親への通知については、親が患者にとっの同伴が望ましい。選択肢 a は、仮に法律上は正て危険な場合（ 性的虐待など ）には、通知自体が問しいとしても、医療倫理として直ちに正解とはし題となることが認識されている。そもそも妊娠中づらい。

絶では、一定の自己決定権を mature minor という

選択肢 b は、通常、親の指導が必要な年齢であ

法律用語で、未成年者にも認めている。

ることを考えれば、倫理的に誤りとはいえないが、そのようなアメリカでも、医療倫理としては、

他方で、親にもさまざまな親がいることも事実で（ それが近親相姦による妊娠のようなケースでああり、親の性的虐待による妊娠や家庭内で暴力をるなど親が危険な存在でない限り ）、e が原則的ふるう親というケースすらありうることであるかな正解とされており、わが国でも同様だと考えらら、慎重な対応が求められ、すぐに正解とはいえれる。

Q43. 妊 娠中絶を希望する 4 児の母
3 6 歳の妊婦。胎児は正常で妊娠 2 4 週と推測されたが、彼女には 4 人の子どもがおり、中絶を望んでいる。彼女は健康であり、2 2 週における胎児の超音波検査と遺伝学的検査では特に異常を認めていない。この中絶について、あなたはその女性にどのように話をすべきか。

a 法的には、あなたの命が危険である場合にのみ中絶できるのです。
b 倫理委員会で認めてくれるようなら、中絶手術を行いましょう。
c 絶対にだめです。妊娠 24 週における中絶は禁じられています。
d 分かりました。中絶手術を行いましょう。
e 胎児が正常なので中絶はできません。

A43. 正 解は a と考えられる。
﻿●   45

現代の日本では母体保護法第 2 条第 2 項により、

ではなく、何らかの精神的サポートをすることが人工妊娠中絶を行う時期の基準は、「 胎児が、母体非常に重要である。中絶を希望する理由を聞き、外において、生命を保続することのできない時期 」

場合によっては精神科医受診やカウンセリングにと定められており、厚生事務次官通知等により、現よるサポートを勧め、その後の妊娠経過を注意深在は妊娠 2 2 週未満となっている。

くフォローする必要がある。

医療上の理由で母体救命のため速やかな胎児除また､ 胎児についての出生前診断などで、胎児去の必要性が生じた場合でも、早産の新生児が母の状況を理由に中絶を求めるケースもある。それ

体外でも生存可能な時期以降は帝王切開など胎児が単に根拠のないおそれである場合もある。さらの救出も可能な方法を優先すべきである。しかし、に、母体保護法上は、胎児適応による中絶（ 胎児のこうした処置が不可能な状況のとき、または他の異常を理由とする中絶 ）は認められていない。他

方法を施しても胎児の生存の見込みがないと判断方で、経済的理由だけで 2 2 週未満なら中絶できるされたとき、人工中絶の緊急措置が行われることというアンバランスも放置されたままである。医も想定される。したがって正解は選択肢 a となる。

療倫理上は大きな課題が残されていることに留意

しかしながら、実際にはこのように希望する妊すべきである。

婦がいた場合、単に中絶はできないと告げるだけQ44. 避 妊（ 卵管結紮 ）26 歳の妊婦。すでに 2 人の子どもがいる。今回は医学的理由から帝王切開術による出産の方針となったが、その際、妻は卵管結紮による不妊手術を希望した。しかし夫は不妊手術に対して強く反対している。妻の卵管結紮を望む決心は変わらない。あなたはどうすべきか。

a 妻が求めたとおり、卵管結紮を行う。
b 妻の精神鑑定を行った後に方針を決める。
c 妻は若いので、卵管結紮を行ってはならない。
d 妻の気持ちは変わるかもしれないので、卵管結紮を行ってはならない。
e 夫の同意がある場合にのみ、卵管結紮を行う。

A44. 正 解は e と考えられる。
母体保護法によると不妊手術を行うときは、配婦の 1/3 が、特に女性が 3 0 歳以上の場合に、精管偶者（ あるいは事実上婚姻関係と同様な事情にあ切除術あるいは卵管結紮による不妊手術を選択する者 ）の同意が必要であり、法律的には e が正解る。手技としては、卵管を切断して一部を切除すとなる。

るか、卵管を結紮・焼灼、または器具等を用いてしかしながら、この夫婦には今後の家族計画に閉鎖する。閉塞成功後の妊娠率は、最初の 1 年間はついて十分な教育と話し合いが行われているか不0.5% 未満であり、1 0 年後は 1.5 〜 2% となる。一度、明である。このような場合、実際は夫婦に各種避

卵管結紮術を行うと、基本的には再び自然妊娠可妊法に関する十分な説明と、夫婦間の話し合いを能な状態に戻すことは不可能である。

促すことが重要であろう。
卵管結紮術とは、不妊手術の一種で永久的避妊法である。アメリカでは、避妊しようとしている夫
46 ● 妊娠・出生避妊法にはその他に、コンドーム・ペッサリー、
経口避妊薬、子宮内避妊器具などがある。
以上のような基本的な知識を提供すると共に、

まずは夫婦で今後の家族計画を話し合うよう勧めの同意を必要としているのであり、その前提がなるのが医師としての責任である。また、母体保護い場合に、女性の受ける手術について夫に拒否権法も、夫婦が一致してこの種の決定をすることのを認めるような考え方は、今後再検討される可能できるような状況を前提としているからこそ、夫性もある。

Q45. 妊 娠中絶に不同意の夫
3 7 歳の女性。妊娠初期（ 妊娠 1 2 週未満 ）にあるが 3 人の子どもをもち、これ以上の子どもを望んでおらず、妊娠中絶を希望して来院した。夫の同意書もあったので、中絶手術を予定した。ところが、その日の夕方、彼女の夫から電話がかかってきて「 先生、私はやっぱり中絶してほしくありません。一度同意しましたが、やはり子どもがほしいのです 」と言っている。あなたはどのように答えるべきか。

a もう一度、奥様とよく話し合われることを強く勧めます。
b 中絶手術をやめます。
c あなたはすでに同意書にサインしているので、中絶をやめることはできません。
d あなたの気持ちよりも、本人の希望が優先されますので、中絶をやめることはできません。
e 私から奥さんに中絶をやめるように話してみましょう。

A45. 正 解は a と考えられる。
母体保護法によると中絶手術には配偶者の同意が必要となる。このケースでは同意者の夫が迷っており、その夫が同意を撤回するというのである

ると、避妊教育がこの夫婦には重要となる。
なお、同意書は絶対的なものではなく、いつでも撤回できるので選択肢 c は正しくない。

から、法律上は、選択肢 b にあるように、中絶しな

ちなみにアメリカでは、妊娠中絶に夫の同意はいと決めることが適切なようにみえる。しかしな必要なく、むしろ女性の意思が最優先されるため、がら、中絶するか否かについて、夫に拒否権を認

女性の決定を優先する選択肢が正解となる。アメめる日本の母体保護法の妥当性自体が、今後、問リカでは、夫に同意権を与えること自体が憲法違題になる可能性もある。しかも、あなたが「 こうい反（ 女性の自己決定権侵害 ）とされている。

う事情で中絶できません 」と言ったからといってちなみに、妊娠中絶ができる時期は、厚生事務

問題解決とならないケースもある。女性は別の医次官通知等により、現在では妊娠 22 週未満である。

師の元に行き、今度は夫の同意を偽装して中絶す

一般的に妊娠 5 週以降で中絶が可能となる。いつるかもしれない。このような問題は、夫婦でよく話まで中絶が可能であるかを、通知で決めていてよ

し合って解決することが望ましい。また、これは夫いのか、さらに前頁でも述べたが、経済的理由で婦で決めるべき問題であるから、夫の考えだけでの中絶を安易に認めている現状などについて、わ

最終決定するのは非倫理的である。あらかじめ計

が国には重要な倫理的な課題が残されている。

画された妊娠ではなく4 人目の子どもであるとす﻿●   47

9

臓器移植

Q46. 脳 死状態の患者
3 0 歳の男性。仕事中に突然、意識を失い倒れ、心肺停止の状況で救急車にて来院した。蘇生処置で救命されたが、4 8 時間経過しても意識は戻らず、自発呼吸もなく人工呼吸器が装着されている。また
瞳孔も散大固定しており脳死状態と思われた。なお諸検査の結果、原因はくも膜下出血と診断された。
本人は臓器提供意思表示カードに臓器提供に同意のサインをしている。主治医のとるべき対応で適切なのはどれか。

a 日本臓器移植ネットワークに連絡して脳死の判断を依頼する。
b 家族の意思にかかわらず、本人の意向に従い、脳死の判定、移植への手続きを進める。
c 院内にたまたま肝臓移植を希望する人がいるので、院内の倫理審査委員会の承認を得て、脳死の判定と同時に移植希望患者への移植の手続きを始める。

d 移植のために脳死判定を行うが、一定の時間を置いて再度判定を行い、脳死を確定する。
e 脳死判定の専門医と移植予定執刀医とチームを作り脳死判定を開始する。

A46. 臓 器移植についてはわが国では法律で規制されており、ここで問題とされているのは倫理というよりも法的問題ともいえる。正解は d と考えられる。

日本臓器移植ネットワークは脳死の判定には関

なおレシピエント選択の基準は臓器によって異係していないので、a は誤りである。選択肢 b は、なるが、適合条件が合致した希望者のなかで親族

日本の現行の臓器の移植に関する法律（ 臓器移植や待機期間の長い人などに一定の優先点を与える

法 ）上、家族の同意も必要とされているので誤りでことになっており、それ自体は医療倫理にもかある。選択肢 c も、臓器移植のレシピエント決定

なっているようにみえる。しかし、圧倒的にドナーには、厳格に公正な手続が定められており、必ずが少ない状況のなかでは、十数年待ちということ

臓器移植ネットワークを通じてドナーを選択するもある。また、高齢者では体力その他の関係で、よので明らかな誤りである。選択肢 e も、脳死判定

うやく移植が行われても成功率やその後の QOLに執刀医は参加してはならないとされているので（ quality of life ）の点で問題が残る。レシピエント

正しくない。この選択肢のなかでは d が正解と考選択についても、どのような基準が､ 本当に医療えられる。ただし、実際に臓器移植が行われるた倫理にかなうのか不断に検討を続ける必要があ

めには、ドナー側の手続（ 本人の同意があるか否る。

かの確認、家族の同意を得ること、そのうえで脳最大の問題は、ドナーの数とレシピエントの数

死判定を慎重な手続で行うこと ）、レシピエント選のギャップにある。たとえば韓国のように、ドナー択の手続（ 多くの候補者のなかから、医療上の判になった人の親族について臓器移植の必要が将来断により決められた順番が上位の人を選択する手生ずる場合、それらの親族に一定の優先点を与え続 ）などが､ きわめて短時間に行われる必要があることなど、ドナーを増やすための工夫をさまざり、臓器移植に関係する医療者はこれらの手続にまに考える必要がある。改正臓器移植法では、親習熟する必要がある。

族への優先提供という工夫がなされたものの、次48 ● 臓器移植

のような厳しい要件を課している（ これに適合す

思表示に併せて、親族へ優先提供の意思表示を書るのはきわめて稀な事例であろう ）。それは、親族面により表示している

優先を反倫理的だとする議論があったことに影響されている面があり、何が医療倫理にかなうのかという議論が必要である。
［ 日本における親族優先規定の運用 ］①ご本人（ 1 5 歳以上の方 ）が臓器を提供する意②親族（ 配偶者※ 1、子ども※ 2、父母※ 2 ）が移植希望登録をしている③医学的な条件（ 適合条件 ）を満たしている※ 1	婚姻届を出している人。いわゆる事実婚の人は含まない※ 2	実の親子の他、特別養子縁組による養子および養父母を含む

Q47. 臓 器移植についての説明
2 0 歳の男性。2 日前に交通事故で緊急入院した。意識の消失、呼吸停止がみられ症状が改善せず、すでに脳死状態である。この患者のポケットから臓器提供意思表示カードが出てきて、臓器提供を認める欄に○が付けられていることが分かった。
患者の家族は突然の事故で憔悴した感じがあるが、他方では何度かの医師の説明を受けて、もうだ
めかとも感じているようである。なお、医師は誠実に対応しており、その点は患者の家族も深く感謝している。そこで臓器移植の話をする段階になっていると考えられるが、どのように話を進めるべきか。

a 移植について家族へ説明して、家族から臓器提供についてもっと説明をと言われたら、日本臓器移植ネットワークに連絡し、家族の同意があれば脳死判定手続に移る。

b 病院のリスク・マネジメント部門または倫理委員会の担当者が、臓器提供について賛成す
るように家族に話す。

c 担当医師はこの問題に一切触れず、臓器提供意思表示カードの存在も家族に伝えないで家族の方から臓器移植の問題が提示されるのを待つ。

d 脳死判定のための専門医が説明に当たり臓器提供に賛成するように説得する。賛成の意思があるといわれたら、早速、脳死判定を始める。

e 脳死になって救命できないことが分かった場合には、主治医は患者の意思を尊重し、その意思を家族に伝えて臓器提供に同意するよう説得する。

A47. 正 解は a と考えられる。
『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』には、臓器移植

い患者を選ぶミスがあったとされる。

の問題を取り上げた項目はない。おそらく、日本臓臓器移植はどこの国でも大きな問題となってい器移植ネットワークを中心にして、公平なシステる。たとえば、本問についても、アメリカとの比較

ムが機能しているからであろう。しかしながら、どでは興味深い対照がみられる。アメリカでは、脳んなシステムも完全とはいえない。たとえば、日本

死状態（ あるいは脳死以外の死亡 ）の患者が出そ臓器移植ネットワークは平成 2 6（ 2 0 1 4 ）年 1 1 月、うになった場合、病院は臓器移植ネットワークに

優先順位の高い患者に連絡せずに、別の患者に移連絡することになっており、臓器移植ネットワー

植を行うミスを起こし、厚生労働省の業務改善指クの担当者が病院に来て家族に説明するというこ示を受け、臓器移植法に基づく厚生労働省によるとである。つまり、患者が入院した病院の医師はあ立ち入り検査が行われた。さらに平成 2 7（ 2 0 1 5 ）くまでも患者の治療に当たるのであり、臓器移植

年 3 月と平成 2 9（ 2 0 1 7 ）年 1 月にも優先順位の低はそれとは別の組織の担当者が扱うことになって﻿●   49いるのである。わが国では、臓器移植コーディネー

る。わが国の医療現場では、脳死であることと共にターと呼ばれる人がこのような役割を担っている

臓器提供意思表示カードがみつかっていることをが、当該病院の職員であるという点では、アメリカ

家族に話して、さらに説明をというのであれば、臓ほどには役割の分離がなされていないことにな

器移植ネットワークにつなぐという a が正解と考る。アメリカでこのような分離を厳格に行うのはえられる。

利益相反（ conflict of interest；COI ）に敏感である臓器移植をめぐるわが国の本当の重要課題は、からであり、わが国でも、今後このような意識が強臓器提供数と臓器移植を必要とする患者のあまりまることが予想される。

に大きなアンバランスである。ごく少ない数の提臓器移植が本人と家族の善意に基づく以上、本供者について、どれだけ精緻で公正な配分制度を

人の意思の尊重を言うだけで、それを尊重しない

作っても、社会全体としては大きな話にならない。

（ 可能性のある ）家族を説得するという d や e は、

いずれは再生医療の進展で臓器移植がなくなる可説得する人が入院した病院関係者である点を含め能性があるものの、臓器移植法を制定し、臓器移て、現状では問題が残るかもしれない。かといっ

植を推進する立場をとるのであれば、まずその増て、主治医がこの問題を無視する c にも問題が残加をどうやって図るかは倫理的課題の 1 つである。

Q48. 臓 器提供と家族の同意
2 5 歳の男性。高速道路を自動車で走行中に交通事故に遭い、救急部に運ばれたが、呼吸停止のために人工呼吸器が装着された。検査の結果、患者は脳死状態にあると考えられた。彼の所持品のなかに臓器提供意思表示カードがあり、そこには脳死状態における臓器提供の意思が示されていた。そこで
救急部医師は彼の家族と連絡をとり、臓器提供について本人の意思表示があることを伝えたが、家族は本人から臓器提供について聞かされていなかったとして臓器提供の同意書への署名はできないと言っている。このような場合にはどうしたらよいか。

a 本人の意思を尊重し、脳死判定を行い、臓器を取り出す。
b 倫理委員会での判断を経たうえで、臓器を取り出す。
c 患者の心拍動が停止するまで待ってから臓器を取り出す。
d 家族の希望を尊重し、臓器提供は行わない。
e 法律で決められている脳死判定を行い、脳死と診断されたら治療は無駄であるから、人工呼吸器を外して治療を打ち切り、脳死として死亡診断書を書く。

A48. 正 解は d と考えられる。
わが国においては、平成 2 2（ 2 0 1 0 ）年から施行

たが、脳死判定・臓器摘出ともに本人の意思表示された改正臓器移植法において、臓器移植にはドおよび家族の同意が必要とされた。平成 1 （8 2006）ナーの家族の同意が必須とされているから、本問

年 1 1 月に内閣府によって行われた臓器移植に関すの場合、臓器提供を行うことは難しいと考えられる世論調査では、臓器提供意思表示カードなどをる。

もっていると答えたのは 8.0% に過ぎず、またカー

そもそも臓器移植については、脳死問題との関ドをもっている人のうち、それに何も記入してい係で相当の議論があった。平成 9（ 1 9 9 7 ）年に臓器ない人が 3 9.7% となっており、実際に臓器提供の移植法が成立し、脳死後の臓器移植が可能となっ意思表示を行っていた人の割合が少数であること

50 ● 臓器移植

が明らかになっている。これらの状況を踏まえて、理を論ずる前に、本問では、法律によって正解が多くの議論のなか進められ、改正臓器移植法は施導かれる状況である。

行されている。改正の主たる条文である第 6 条の

しかしながら、アメリカとの対比を考えると、興なかから該当する第一項を下記に抜粋する。

味深い点がある。本問では、本人が臓器移植を承「 医師は、次の各号のいずれかに該当する場合に諾しながら家族は臓器移植に反対しており、そのは、移植術に使用されるための臓器を、死体（ 脳死場合、医師はどうすべきかが問われている。繰り返した者の身体を含む。以下同じ。
）から摘出するこ

しになるが、その場合、日本では法律により臓器移とができる。

植はできない。

一	死亡した者が生存中に当該臓器を移植術にこれに対し、アメリカでは、すべての州法で脳使用されるために提供する意思を書面によ

死は死であり、さらに臓器移植の決定は本人の自り表示している場合であって、その旨の告己決定によるとされているので、このような場合、知を受けた遺族が当該臓器の摘出を拒まな臓器を移植してよい（ 実際、これが司法試験の問いとき又は遺族がないとき。

題ならそれが正解となる ）。しかし、「 家族が反対二	死亡した者が生存中に当該臓器を移植術にする場合、臓器移植はできない 」というのを、医療使用されるために提供する意思を書面によ

倫理上の正解としている。要するに、法律上の正り表示している場合及び当該意思がないこ

解と、医療倫理上の正解が異なるのである。

とを表示している場合以外の場合であっ日本の場合、仮に再度臓器移植法が改正されて、て、遺族が当該臓器の摘出について書面に本人の意思だけで臓器移植が可能と明記された場より承諾しているとき。
」

合、アメリカのように医療現場で家族の反対がこのことから分かるように改正法では、本人かあっても「 法律で決まっていますから 」と家族に告らの拒否の意思表示が示されていなければ、家族

げて臓器移植をする医師が出てこないだろうか。

の同意によって脳死判定および臓器摘出が可能と仮にそうだとすると、法的なルールと医療倫理になった。しかし、家族が臓器摘出を拒む場合にはよるルールとの役割分担がないともいえる。医療

やはり臓器摘出は不可能となる。また、わが国ではの場面においてわが国では何でも法によって定め脳死は臓器移植を前提にしたもので、その他の場るという傾向があるとすると、それはそれで問題

合には死として認められていない。したがって、倫である。

﻿●   51

10

終末期医療

Q49. 延 命治療と DNR の意義
8 0 歳の男性。末期肺がんで入院し、抗がん薬の投与を受けているが小康状態にある。回復の見込みはほとんどない。さらに併発している糖尿病性腎症による腎不全に陥っている。患者の意識ははっきりしており、自分の診断名および予後についても十分理解している。患者は不必要な延命治療は受けたくないと意思表示し、心肺蘇生についての延命治療拒否を求めていた。家族と本人の意向について相談した結果、延命治療拒否の指示（ DNR order ）を出すことにした。しかし、患者の血清カリウム値
は、今や著しく高く8mEg/L である。この患者について適切な処置はどれか。

a 透析治療についての明確な拒否はないので、透析治療によって高カリウム血症の治療を行う。
b 延命治療拒否の指示があり、また末期がんであるので透析は行わない。
c 透析治療を行うには、倫理審査委員会の許可が必要である。
d 透析治療のような高額な治療は差し控える。

A49. 正 解は a と考えられる。
DNR 指示は「 治療拒否 」の意味ではなく、特にな ど で、本 人 ま た は 家 族 の 希 望 で 心 肺 蘇 生 法

条件の記載がなければ「 心停止後の蘇生に限り拒（ CPR ）をおこなわないこと 」、「 これに基づいて医否をする指示 」と解釈され、抗生物質の投与、不快師が指示する場合を DNR 指示（do not resuscitation

感や痛みの緩和の治療、輸液、透析、その他の治療

order ）という 」との定義を示している。したがっは、必要に応じて提供されてもよい。したがって、て、DNR 指示は「 治療すべてを拒否 」することで必要があれば透析も実施可能で、高カリウム血症

はなく、心肺蘇生だけを拒否するということであについても治療が行われるべきであり、高額であり、それ以外の延命治療（ 抗生物質投与、輸血、透るという理由で差し控えることはない。

析、人工呼吸器の使用など ）は実施されることが

DNR（ do not resuscitation ）とは蘇生措置拒否ある。また、痛みや不快感を和らげる治療（ 緩和ケを意味し、「 患者本人または患者の代理者の意思決ア ）は行われることが一般的である。終末期医療定をうけて心肺蘇生法を行わないこと 」とされてについては、医療者と患者・家族との間で、丁寧いる。最近欧米では、DNR よりも、DNAR（ do not

な説明と希望の聴取が何度も行われる必要があ

attempt resuscitation ）という言葉を用いられるこり、DNR 指示を出すまでの過程が大事である。

とがある。DNR という言葉では蘇生する可能性が近年、地域社会で生活される終末期患者が増加

高いのに、治療するなというイメージが強いのにしているが、家族が主治医と連絡がとれず救急車

対して、DNAR は蘇生の可能性はもともと低いのを呼んだために、救急隊が自らの法的・倫理的義で、蘇生を試みることを控えるという意味が込め務であると家族を説得し、「 心が痛む蘇生 」を行う

られているようである。

ケースもあるようである。DNR の意義の確認、手平成 7（ 1 9 9 5 ）年日本救急医学会救命救急法検続、さらにそれが関係者に情報共有されていない

討委員会では「 DNR とは尊厳死の概念に相通じるのでは意味がない。それらの点を踏まえた体制作

もので、癌の末期、老衰、救命の可能性がない患者りが必要とされている。

52 ● 終末期医療

Q50. 意
 識のない腎不全患者に対する治療
7 5 歳の男性。4 か月前、脳動脈瘤破裂によるくも膜下出血を起こして入院し、救命されたが、遷延性意識障害（ 植物状態 ）になった。全体として、すべての内臓も弱りつつある。最近、誤嚥性肺炎を起こし気管内挿管による人工呼吸を行い呼吸状態は改善してきた。しかし、腎不全が進行し血液透析を必要とする状況にある。腎不全の対策として、家族に対して勧める治療として最も適切なのはどれか。

a アルブミン注射
b 血液透析
c 腹膜透析
d 腎臓移植e 上記のいずれでもない

A50. 正 解は e と考えられる。
患者は終末期状態にあると思われる。この状態

者の意思が確認できることが必須の要件である 」

での血液透析は実施しても救命は期待できない。

としている。ただし、患者が判断できない状態で実施したとしても、どの程度「 延命 」できるかは疑は、患者の家族などとよく相談し、何が患者の意思問であり、その効果はきわめて限定的であろう。

で何が最善かを考えるべきであるとされている。

『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』の「 3. 終末期医本問では、透析治療が医学的にもほとんど効果

療（ 1 ）終末期患者における延命治療の差し控えとが期待できないことから、透析治療をしない判断

中止 」では、「 ①患者が治療不可能な病気に冒され、は容易であり、実際には家族にそのように説明し回復の見込みもなく死が避けられない終末期状態て意思決定を行うことになるであろう。したがっにあり、②治療行為の差し控えや中止を求める患て、選択肢 e が正解となる。

Q51. 末 期腎不全患者に対する血液透析の中止
6 8 歳の男性。末期腎不全により血液透析を 3 か月前より受けているが、主治医であるあなたに透析を中止するように頼んできた。透析をやめれば数日間ないし数週間で死亡することを患者は十分に理解している。患者は、うつ状態ではなく、判断力の障害もない。透析中止の希望理由は明確であり、これ以上、透析治療による苦痛が続くのに耐えられないということであった。あなたはどう患者に告げるべきか。

a すみませんが、私はそういうことは行いたくありません。
b 腎移植や腹膜透析への変更を検討しましょう。
c あなたは心の病気の可能性があります。精神科を受診しましょう。
d 法律上、いったん透析を始めたら、透析を続けなければならないことになっています。
e 家族によく相談し、それでも決断が変わらなければ透析中止を検討しましょう。

A51. 難 しい問題であるが、正解は b と考えられる。あるいは e という可能性もある。
﻿●   53

腎不全末期における腎代替療法という延命治療て患者の家族とも十分に話し合った後文書にまとの中止に関する問題であり、このケースでは患者

めたうえで、個人ではなく医療・ケアチームによっに意識があり、判断力も保たれていて本人の意思て決定するというプロセスを経れば、透析中止とが明確である。

いう判断をすることができると思われる。

平成 2 0（ 2 0 0 8 ）年日本医師会生命倫理懇談会のしかしながら実際には、腎代替治療は血液透析「終末期医療に関するガイドラインについて」
では、のみでなく、腹膜透析があり、また腎臓は 2 つある「 患者の意思が確認できる場合には、インフォーム

ため生体からの腎移植の道もある。血液透析によド・コンセントに基づく患者の意思を基本とし、る針の穿刺や長時間の拘束による苦痛ということ

医療・ケアチームによって決定する。その際、医師であれば、上記のような他の腎代替療法によっては押し付けにならないように配慮しながら患者・

苦痛が軽減されたり回避できたりする可能性があ

家族等と十分な話し合いをした後に、その内容をる。血液透析導入前に他の腎代替療法については

文書にまとめる。上記の場合は、時間の経過、病状検討されたと思われるが、もう一度、現時点で検の変化、医学的評価の変更に応じて、その都度説討することは必要であろう。

明し患者の意思の再確認を行う。また、患者が拒まない限り、決定内容を家族等に知らせる」とある。
透析治療の中止に関する理由が、耐え難い苦痛

したがって、正解はまず b であると考えられ、そのような検討のうえで透析中止の希望が明白である場合には e と考えられる。

ということで明確であり、透析治療の中止に関し

Q52. リ ビング・ウィルと人工呼吸器の取り外し
7 5 歳の女性。脳卒中のため入院し、気管内挿管および人工呼吸器の装着を余儀なくされた。回復の見込みはまったくなく、患者はコミュニケーションをとることもできない昏睡状態である。患者の夫は患者による署名があるリビング・ウィル（ 事前指示書 ）を提出した。そこには「 私は回復の見込みがない場合には人工呼吸器を取り外すことを希望します 」と書かれており、夫もそれに同意している。あなたはどうすべきか。

a 患者を担当している医療者チームに諮り、方針を決める。
b 直ちに挿管チューブおよび人工呼吸器を取り外す。
c 救命を優先し人工呼吸器は装着したままでおく。
d 夫以外の家族に、どのように考えるかを聞く。
e 院内の臨床倫理委員会に諮り、方針について審議してもらう。

A52. 正 解は a と考えられる。
このケースはリビング・ウィルが明瞭な場合の、に認める法律がない 」と、そのような議論は続くこ

人工呼吸器取り外しのケースである。延命治療ととになる。そのため、いわゆる尊厳死法案を作成ししての人工呼吸器の取り外しは「 延命治療の中止 」て国会に上程する動きもある。

と判断される。

ただし、医療現場では、厚生労働省の「 人生の最

しかしながら、人工呼吸器の取り外しは「 殺人終段階における医療の決定プロセスに関するガイ罪に当たるおそれがある 」という議論が､ 現在もドライン 」や､ 日本老年医学会、日本救急医学会な残っており、このようなケースで「 法的免責を明確

ど関連学会のガイドラインを参考にして、本人の54 ● 終末期医療

意思を尊重しながら、他方で医療・ケアチームで引きする性質の法律とは対照的に「 適・不適 」の慎重な検討を行った結果として、人工呼吸器の取線引きを一切せず、患者本人の意思（ 推定的意思

り外しを含む延命治療の中止を行うことは正当なを含む ）が確認できる場合は患者の意思決定を基ことだという意識が強まっている。実際、これに基本とし、確認できない場合は家族の意思を尊重しづく人工呼吸器の取り外しによって医師が起訴さて最善の治療を選択するという決定のプロセスのれた例はない。

みを提示している。

平成 2 0（ 2 0 0 8 ）年日本医師会生命倫理懇談会の終末期医療の現場での決定に際しては、患者の「終末期医療に関するガイドラインについて」
では、自己決定の尊重を基本に終末期ガイドラインに「 患者の意思の確認が不可能な状況下にあっても沿って吟味し、実際に本人の意思であることも『 患者自身の事前の意思表示書 』がある場合には、しっかり確認したうえで、さらに病院のガイドラ

家族等にその意思表示書がなお有効なことを確認

イン、倫理委員会、倫理コンサルテーションなどでしてから医療・ケアチームが判断する 」、また「 医再吟味しながら、その決定を支えていくことが重療・ケアチームの中で医療内容の決定が困難な場要である。

合、あるいは患者と医療従事者の話し合いの中で、本問のように、回復の見込みのない高齢の終末

妥当で適切な医療内容についての合意が得られな期患者において、人工呼吸器取り外しの事前指示い場合には、複数の専門職からなる委員会を別途書が明確にあり、家族も同意しているケースであ設置し、その委員会が治療方針等についての検討・れば a が正解と考えられるが、より慎重な手続を助言を行う」としている。

というのであれば選択肢 e により、倫理委員会に

また、「 人生の最終段階における医療の決定プロ

諮ることも考えられる。

セスに関するガイドライン 」では、物事の是非を線

Q53. 延 命治療の中止と家族
7 0 歳の女性。脳梗塞で倒れ入院したが、認知障害と左半身麻痺があり、経口摂取ができず胃瘻を造設した。すでに 1 年を経過するが症状はほとんど不変で、寝たきりの状況が続き、コミュニケーションもほとんどとれない。家族は胃瘻による栄養の中止を求めている。本人には正常の判断能力はなく、またリビング・ウィルを示すものはない。主治医の対応として適切なのはどれか。

a 医師として延命処置をやめることはできないので治療を続ける。
b 本人に決定能力がないので家族の意思に従い直ちに栄養補給を中止する。
c 家族など患者関係者からこれまで本人はこのような事態になったら治療を中止してほしいと言っていたという証言があればそれに従う。

d 経口摂取が可能になる可能性が残されているかを確認するため、さらに 6 か月間はこのま
ま栄養補給を続ける。

e 栄養補給は医療ではなく、生活の基本的事項でこれを中止すべきではないので持続する。

A53. 正 解は c と考えられる。
超高齢社会を迎えているわが国では、認知症患

うかが難しい課題となっている。栄養の経口摂取者が増加しており、そのような患者が本問のようができない場合、胃瘻を設置するのが、救命目的に急性の発作に倒れた場合、どこまでの治療を行だけでなく、将来的に経口摂取ができる状態に回﻿●   55

復する可能性があればよいが、そうでないケース

な考え方が患者の考えだったということを家族かもある。たとえば、経口摂取を常に補助するのは施ら聞き取ったうえで推認する、推定的な意思でも設等での人員を考えると難しいため、救急病床かよいとされる。ただし、家族の意見に従い中止する

ら施設に移す条件として胃瘻を設置するという、ということではない。あくまでも、本人もここまで

いわば施設側の事情で胃瘻の設置となる場合があのことは望まなかったであろうということであり、る。胃瘻設置は本当に患者のためなのかが問われそれを患者のこれまでの話や生き方から推認するている。

ものであり、家族もそれに納得して、人工的水分・そのような事情を背景として、最近では、本人の意思表示があれば、栄養補給を中止してもよい

栄養補給の中止を求めるということでなければならない。したがって、正解は c と考えられる。

という考えが強まってきた。かつてのように、人工実際の医療の現場では患者の意思を推定できな的水分・栄養補給は、医療とは別であるとする考

いことも多く、この場合は、医療・ケアチームと家

え方も、終末期の患者にとっては合理的な区別で族が何度も丁寧に協議を重ね、何が患者の利益ではなく、これもまた医療的介入の一種ととらえる

あるかについて一致すれば、胃瘻による栄養の中という考えである。その際に患者の意思を重視す

止もありうるという方向性が、日本老年医学会のべきであろうが、患者の意思は文書によって明ら

ガイドライン等で推奨されている。

かにされる必要はなく、日常会話等から、このようQ54. 致 死薬の投与を希望する患者
6 8 歳の男性。進行した膵臓がんで、全身へのがん転移を認め、抗がん薬の投与が行われたが無効で、また背部の痛みなどの疼痛が強く、通常量の鎮痛薬の投与では効果がなく、本人は致死薬の投与を求めている。主治医としての説明で誤っているのはどれか。

a 世界で医師による致死薬の投与が法律で認められているのは少数国にすぎませんし、わが国でもそのような法律はありません。

b 医師の倫理として致死薬の投与はできません。
c 生命が短縮する可能性がありますが、よろしければより多量の麻薬を投与するなど、緩和ケアについてさらに工夫してみましょう。

d あなたが文書で意思表明されるならば致死薬を処方いたしますが、それを服用するかどうかはあなたの判断次第です。

e わが国の裁判例では一定の条件があれば医師による致死薬の投与も認めていますが、その条件で致死薬を投与し安楽死させたという話は聞いたことがありません。

A54. 適 切でないものを選ぶ問題である。正解（ 明らかな誤り）は d と考えられる。
選択肢 a にあるように、オランダその他のごくしているが、実際にそれを容認した判例はない。

少数の国では、一定の厳しい条件の下ではあるが、選択肢 d との関連では、アメリカにおいて、オ

いわゆる安楽死が認められている。しかし、わがレゴン州その他、少数の州において、厳しい条件

国ではそれを認める法律はない。

の下、医師が致死薬の処方を行い、患者自らが服

選択肢 e のように、わが国の裁判判決では一定用することを認めているが、アメリカ医師会は医の条件さえ満たせば積極的安楽死は容認されると療倫理として医師が「 医師の支援を受けてなされ

56 ● 終末期医療

る自殺 」（ physician assisted suicide；PAS ）に関

わないかについて、本人の意思を尊重するととも与するのは不適切であるという立場をとっていに、家族も含めて何度も丁寧に協議することを勧る。選択肢 b にあるように、わが国の医療倫理とめており、d のように簡単に自己決定に委ねるとしても、致死薬の処方は認められていないと考えはしていない。そもそもこのガイドラインでも積るべきである。

極的安楽死に当たるような行為（ 致死薬の処方お厚生労働省の「 人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン 」でも、医師がよび投与 ）は、終末期医療の範囲を逸脱するものとしている。

1 人で判断しないこと、どのような治療を行うか行

Q55. 肺 炎に対する治療拒否
7 8 歳の男性。進行性のパーキンソン病にかかっている。長引く発熱、咳、喀痰、息切れで来院し、肺炎と診断された。患者は、パーキンソン病が悪化して、最近では不眠、早朝覚醒、体重減少、喜びの喪失なども認める。患者は抗菌薬による治療を拒否し、死に至るための緩和ケアを希望している。あなたはどうすべきか。

a 精神鑑定を行った後に方針を決める。
b 患者の希望に従い、抗菌薬治療を差し控える。
c 患者が DNR（ 蘇生措置拒否 ）に署名すれば、彼の希望を尊重する。
d 家族と相談し、抗菌薬による治療を開始する。
e まず患者に鎮静薬を投与し落ち着かせる。

A 5 5 . 正解は d と考えられる。
患者の精神症状（ 気分の落ち込み、喜びの喪失、でも家族に説明し、理解してもらうことが重要と

不眠、体重減少など ）からはうつ病に至っているなるであろう。また、同時にうつ病の治療を進める可能性が高く、彼の現在の希望はうつ病の影響をことも重要であり、精神科コンサルトのうえ、うつ受けていると考えるべきであろう。よって、患者が病に対する投薬治療なども検討したい。

正常な判断ができる状態にあるとは考えにくく、

医療倫理の観点からいえば、本人の自己決定をその意思に従い治療を差し控えることはためらわ

尊重することは常に重要な原則となるが、患者がれる。また、通常の細菌性肺炎であれば、抗菌薬治

うつ状態にあるようなケースでは、自己決定の基療に反応し肺炎が治癒する可能性も高く、回復が盤が失われていると考える。そのため、うつ病状態

望めるため、特に終末期患者の緩和治療や延命治にあるか否かの診断や、仮にうつ病と診断された療のケースにも相当しないと考えられる。

場合は、その治療に当たることが必要となる。そのしたがって、肺炎に対する治療を積極的に考えるとすれば、選択肢 d が正解となる。実際の現場

間、肺炎の治療を放置するわけにいかないため、家族と相談のうえで治療を行う。

﻿●   57

11

臨床研究

Q56. 多 施設臨床共同研究と申請の不備
あなたは大学病院の医師である。今回、全国レベルで行われる臨床研究において、その大学の研究責任者になった。中心となる研究施設は東京にある T 大学である。あなたの大学は共同研究実施施設の 1 つで、外来診療している患者に説明をして、通常診療に追加して血液サンプルを採取し、T 大学で解析することになる。臨床研究の倫理審査申請をあなたの大学の倫理審査委員会に提出したところ、参考資料として提出した T 大学の申請書に不備があるので、このままでは委員会で審査ができないと事前審査で通告された。あなたがとるべき対応として適切なものはどれか。

a T 大学の申請書について本学の倫理審査委員会が意見をすることは権限外のことで、無視して研究を開始してもよい。

b T 大学の申請書のどこに不備があるのかを具体的に確認し、不備がみつかれば訂正するよ
うに T 大学に要望する。

c 本学での事前審査で疑義があったため、研究実施が困難であると T 大学に対して共同研究の中止を申し入れる。

d 学内よりももっと簡単に早く倫理審査承認がもらえる民間外部の倫理審査委員会（ institutional review board；IRB ）を探し、そこで改めて倫理審査を申請する。

e 通常診療とあまり変わらないため、研究が終わってから改めて倫理審査の申請を検討する。

A56. 正 解は b と考えられる。
倫理審査委員会の重要性については世界医師会

液サンプル採取も予定されており、倫理審査委員のヘルシンキ宣言をはじめ、わが国の各種研究倫会の承認は必須である。自施設に倫理審査委員会

理指針でも定められている。研究の倫理性、科学がある場合に外部の IRB を利用するところは例外

性、安全性を担保する必要がある。特に近年増加であり、また、すでに終了した研究について倫理している多施設共同研究の場合には施設によって審査を行うことはできない。

倫理審査判定の条件が異なる可能性があるため、倫理審査の質の均一性が求められる。

わが国の倫理審査委員会は、各種倫理指針によって相当程度、統一的ルールが定められている

本問のように主たる施設の審査結果について

ものの、その審査内容は、実際にはさまざまだといは、一般的には従たる施設で議論をすることは少われる。本問のような多施設共同研究においては、ないものの、著しい指針逸脱や不明確な点があれ

いわばそれぞれの倫理審査委員会のあり方が問わば、どんどん主たる施設に確認を行うべきである。

れており、倫理審査委員会の質の向上を図るため

本問の研究は通常診療に近いとはいえ、新たな血にも、b が正解と考えられる。

58 ● 臨床研究

Q57. 保
 険薬価収載済薬剤の臨床研究医師であるあなたは、ある薬剤の自主臨床研究を準備している。この薬剤はすでに臨床的に有効であることが証明されており、厚生労働省から承認され、保険薬価収載されている。研究は、その薬剤をどのくらい増量すると、より効果が高まるかを調べたいというものである。研究の手続きとして適切なのはどれか。

a この薬剤はすでに当局（ 医薬品医療機器総合機構 ）の承認を得ているから、患者のインフォームド・コンセントは必要ない。

b 患者のインフォームド・コンセントは必要だが、倫理審査委員会の承認は不要である。
c 患者のインフォームド・コンセントと倫理審査委員会の承認の両方が必要である。
d 倫理審査委員会の承認が得られれば、患者のインフォームド・コンセントは必要ない。
e 当該薬品を販売している製薬会社から支援を受けている場合だけ、倫理審査委員会の審査を必要とする。

A57. 正 解は c と考えられる。
すでに承認された薬剤を用いた臨床研究でも、以外には判断できない場合もあると思われる。し患者の治療以外の目的でこれから行われる研究でかし、昨今の臨床研究をめぐるさまざまな問題のあれば倫理審査委員会の承認が必要とされ、さら噴出とその対応のなかで臨床研究のあり方がこれに患者にその内容について説明をしたうえで同意まで以上に注目されている。このような状況を踏を得る必要がある。

まえると、実地診療が中心の医療者においても研

遺伝子解析を伴わない人を対象とした医学研究に関しては、これまで厚生労働省の臨床研究に関

究倫理指針についての理解が求められていると考えられる。

する倫理指針および疫学研究に関する倫理指針がなお、本問のような研究は、当該薬品の製薬会適応されてきたが、2 つの指針は統合され「 人を対社との利害関係が深いものであるため、利益相反象とする医学系研究に関する倫理指針 」という形への配慮も重要になる。選択肢 e はそれに関連しになった。

たものであるが、仮に製薬会社から独立した研究

ただし、通常診療と臨床研究との境界を定めるとして行われる場合であっても、繰り返しになることは容易ではなく、診療に当たる医師のなかでが、人を対象とする研究である以上、インフォーム

自律的にその境界を意識することが必要かもしれド・コンセントと倫理審査委員会の承認は必須でない。特に、すでに承認されている薬剤を用いるある。

臨床研究は通常診療との差の判別が困難で主治医

﻿●   5912

遺伝学的検査Q58. 遺 伝学的検査結果の会社への提出
3 3 歳の女性。生命科学の博士号取得者である。ゲノム情報をビジネスに応用しようとする会社への就職を希望しており、会社に提出する健康診断書を希望して来院した。健康診断書は、就職試験の一部として必要であった。その書類のなかに、遺伝性乳がん・卵巣がんの遺伝学的検査（ BRCA1/2 ）の実施の有無と、実施している場合にはその結果を記載する項目があった。会社は、将来重要なプロジェ
クトに彼女を参加させるか検討するためにこのデータを使用したいとしている。あなたはどのように対応すべきか。最も適切なものを 1 つ選びなさい。

a 遺伝学的検査の実施、およびその結果を（ 会社に ）知らせることを承諾するか否か本人に確認する。

b 遺伝学的検査は行うが、その結果を会社には知らせないように本人に話す。
c 遺伝学的検査は行うべきでないと本人に伝える。
d 遺伝学的検査を行い、その結果を会社に知らせる。
e 患者の家族に乳がん患者がいる場合にのみ、検査を行うことを勧める。
f

遺伝学的検査を実施する意義として適切であるかをガイドライン等で確認する。

A58. 正 解は f と考えられる。
日本ではまだ馴染みの薄い遺伝差別の問題であインが出ていることを本人に伝えることになろう。

る。しかし、昨今、遺伝学的検査を簡易に実施する

日本では、1 年間に約 9 万人の女性が新たに乳が会社が現れ、さまざまな形で遺伝学的検査を利用

んと診断され、女性の部位別がん有病者数の第 1

しようとする傾向が現れているので、わが国でも位も、乳がんである。他のがんと同じようにその発早晩問題となると思われる。なお、アメリカではす症には環境要因、生活習慣と遺伝要因が関与してでに遺伝学的検査の結果による差別が問題となっいる。乳がん・卵巣がんの遺伝的要因として現在ている。検査の実施については当然、本人の承諾知られているものに BRCA1/2 遺伝子がある。乳が必要と考えられるので、選択肢 d は論外である。

がん・卵巣がんの原因としてこの遺伝子の変異がさらに、会社がこのような情報を得るには、本人の同定されると、遺伝性乳がん・卵巣がん症候群

明確な同意が必要であるから、a が最も適切にみ（ hereditary breast and ovarian cancer；HBOC ）える。しかしながら、本人の同意の任意性が問題と診断される。HBOC ではそれ以外の乳がん・卵になりうるので、正解がどれかは難しいものの、f

巣がんと比べて、が正解と考えられる。2 0 0 3 年の日本遺伝カウンセ（ 1 ）若 い年齢で乳がんを発症する

リング学会、日本遺伝子診療学会など 1 0 団体共同（ 2 ）両 方の乳房に転移ではなく、独立して乳がのガイドライン「 遺伝学的検査に関するガイドラ

んが発症するイン 」では、本人の承諾がある場合であっても、検（ 3 ）乳 がんと卵巣がんの両方を発症する

査結果を雇用者、保険会社、学校には開示しない（ 4 ）男 性の血縁者に乳がん発症者がいるとされており、これに従えば、このようなガイドラなどの特徴があるといわれる。さらに、この遺伝子60 ● 遺伝学的検査

変異は親から子へと伝わる可能性があるため、次さらに、一般的にいって、遺伝学的検査によっ世代にも影響を与える可能性がある。近年、アメリて将来が分かるかといえば、まだまだ分からない

カの有名女優がこの遺伝子変異が陽性であったたことが多い。少なくとも､ 2 つの倫理的課題がある。

め、予防的乳房切除術や卵巣摘除術を受けたこと

第 1 に、安易な検査の流行について､ どのように対が話題となっている。日本でもこの遺伝学的検査

応すべきか。第 2 に、その結果の利用として、本問を受けることは可能となっているが、遺伝学的検のように雇用に関連した利用および保険加入に関査の実施に当たっては検査実施の前後に十分な遺連した利用についてである。遺伝学的検査に基づ

伝カウンセリングができるなどの医療機関としてく差別を禁止する法律がアメリカではすでにできの体制整備が必須である。特に結果の開示に関している。わが国でも、法制化するか否かはともかくては、その波及効果（ 社会的・家族内など ）を含めとして、遺伝学的検査の結果に基づく差別をいかて検査実施以前に十分被検者に考慮してもらうこに防ぐかは、それに関与する医師の倫理的課題でとが必要である。

ある。

﻿●   6113

医師と医師・医師会の関係

Q59. 医 師間の治療方針の相違
6 0 歳の男性。下腿蜂窩織炎で入院したが、うっ血性心不全の既往があり、心電図は正常であるものの心機能は低下していた。循環器科の担当医から、ジゴキシン、および利尿薬を投与されていたが、β遮断薬は投与されていなかった。カルテ等からβ遮断薬を投与しない理由は見当たらなかった。同じ患者を担当している新人医師のあなたはそれに気づき、上司の担当医になぜβ遮断薬を投与していな
いのか尋ねた。すると彼はあなたを見下したように「 私は 3 0 年間循環器専門医として診療をしてきた。
自分の投薬内容に問題はない。β遮断薬はうっ血性心不全の患者には危険だ 」と叱られた。あなたはこの後どうすべきか。

a 地域の医師会にその担当医について報告する。
b 患者に、担当医の診療は時代遅れだと伝える。
c 何もしないで様子をみる。
d その担当医がいないときに、その患者にβブロッカーの投薬指示を出す。
e このことを循環器科部長に報告する。

A59. 正 解は e と考えられる『 医師の職業倫理指針（ 第 3 版 ）』では、「 6. 医師違に基づく討議は、医学的判断の相違である限り、相互の関係（ 5 ）医師間の意見の不一致と争い 」に

医師間で科学的な論争の下に解決されるべきで、おいて、「 医療上の意見が医師間で一致しないこと

その過程に患者を巻き込んだり、マスコミや第三がしばしばみられるが、多くは健全な治療方針決者を含む論争に発展させるべきでない 」と述べて定過程の現れである。そうした場合、原則的にはいる。

主治医の意見を尊重することが相当であるが、と医師はまず患者のことを考えるのが第 1 である

きに他の医師を交えた討議をすることが必要とさが、同時に現在の主治医と患者との関係に一方的れる 」としている。

な考えで介入するのも問題である。まず現場で、本問は、過去の標準治療が現在の標準治療と異治療方針を決める権限のある上級医に相談するのなることがある場合に、とりわけ世代の異なる医が妥当と考えられる。この状況で、選択肢 a 〜 d

師の間で見解が異なる場面を扱う。新しい技術やは問題の解決にならない可能性が高い。何もしな薬剤の登場で標準治療が変わることや、エビデン

ければ解決しないのは当然であるが、投薬変更自スの蓄積により、過去の治療法の有効性が否定さ体は正しいとしても患者がその変更を受け入れられることもある。医師をはじめとした医療者は常れない可能性がある。同様に良好な医師患者関係に知識をアップデートしなければならない。本問が築かれている状況で担当医を変えるように助言は、残念ながらその努力を怠るベテラン医師へのをしても受け入れられないであろう。医師会等に対応事例である。解答として、現実的な対応は e

報告することは長期的には解決するかもしれないと考えられる。選択肢 b は不適切な対応であり、が不確実と考えられる。

指針でも、上記文章に続けて「 医師間の意見の相
62 ● 医師と医師・医師会の関係

Q60. 問
 題のある医師への対応
患者に対しての暴言・理不尽な対応などがあまりにも酷いとして、ある医師に対する苦情が、多数の患者から都道府県医師会に寄せられた。そこで、都道府県医師会役員会で検討し、まずは郡市区等医師会に対応を依頼することとした。郡市区等医師会で調査を行い、苦情に十分な根拠のあることが分かったため、郡市区等医師会の役員から当該会員に対し、再三にわたり注意をしたが、事態はまったく改善されなかった。そこで、裁定委員会を開くことになり、当該会員に出席を要請したところ、退会届が提出され、郡市区等医師会はそれを受理した。問題は何も解決しておらず、当該医師は何の対応もされていないのが現状で、それまでどおり診療を続けている。どのような対応が適切だったのだろうか。

a 退会したからには会員ではないから、医師会としてはもはや手の打ちようがない。むしろ除名処分と同様の効果が実現されたわけであり、問題はない。

b 退会届を安易に受理したことが問題である。すでに裁定委員会を開催しようとしているのであるから、とりあえず受理せず、保留の形にして、裁定委員会を続行し、その結論によってはきちんと除名処分にすべきだった。

c 退会届を受理して処分しないことにも問題はあるが、地域住民にとっては何ら解決していない。医師会が地域住民のための適切な医療提供に責任を負う存在であるなら、厚生労働省その他医師の資格について処分権限のあるところに告発すべきであった。

d 当該医師の再教育を図るべきである。個別の指導医を付けたり、患者とのコミュニケー
ションの講習を受けてもらうなどして、当該医師が適切な医師患者関係を結べるよう働きかける必要があった。

e 退会届を受理せず、裁定委員会で結論を出す際に、本当にこの医師が反省するような措置を講ずる必要があった。例えば一定の制裁金を課すなどの規定を置くことも考えられる。

A60. 正 解は d と考えられる。
本問について、選択肢 a の対応がなされていることがこれまでは多かったであろう。退会届が出う、医師として再生できるような工夫が望まれるので、ここでは d が正解と考えられる。

されてしまえば受理せざるをえず、医師会としてなお、今後は医師の高齢化も課題となる。医師は会員でなくなった当該医師にもはやどうするこの資格には年齢制限である定年がないため、高齢ともできないという理屈である。

となって判断力が鈍ったり、怒りっぽくなったり

ただ現在では、選択肢 b が可能となるよう、裁しても、誰も止められない場合が増加することも定委員会の審議にかかっている会員からの退会届予想される。そのような場合、専門家集団たる地の受理を保留する旨の規定を、日本医師会をはじ

域の医師会が中心となって対処していくことが望めとする多くの医師会で設けている。医師会としまれる。何しろ、専門家たる医師が加齢によって専て、当該会員の立場になって慎重に審議を行い、門家としての責任を果たせなくなり、患者に迷惑必要な支援の方策や、改悛の情を呼び起こすためをかけるという事態は避けねばならない。

にやむをえず制裁を課すことも有用であろう。

このような事例は、実はさまざまな地域で隠れ本問は、患者に対する暴言等があまりに酷いとている可能性がある。先にも述べたように、当該医いう事例であり、したがって、c や e のように単に師に制裁を課したりするのではなく、なお医師と告発や制裁に走るのではなく、当該医師が再び地して働ける可能性を探るような仕組みが医師会組

域住民（ 患者 ）と適切な医師患者関係を結べるよ

織にも求められている。
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医の倫理について考える2017（平成29）
年3月31日2017（平成29）
年7月31日
■監
■編
■制
■発

修

現場で役立つケーススタディ

第1刷発行
第2刷発行

森岡 恭彦

■制作協力

株式会社 協和企画

集

樋口 範雄

■ 印刷・製本

恒陽社印刷所作

日本医師会 会員の倫理・資質向上委員会

行

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