(医療)訪問看護サービス重要事項説明書＜令和 6 年 6 月 1 日現在＞

1．訪問看護事業者（法人）の概要
名称・法人種別

医療法人 仁康会

代

表 者谷名

本 雄 謙

所

在 地

広島県三原市小泉町４２４５番地

連

絡 先（０８４８）６６－３３５５

2．利用者に対してサービス提供を実施する事業所について（1）事業所の所在地等
事業 所

名

訪問看護ステーションせせらぎ所

在 地

広島県三原市下北方一丁目６番６号

連

絡 先（０８４８）８５－０８０１

事 業 所番 号

管 理 者 の 氏 名
通常の事業所の実施地域

３４６３９９００２２
梶山 妙 美三原市・竹原市・東広島市河内町（2）事業の目的と運営の方針
医療法人仁康会

訪問看護ステーションせせらぎ(以下「事業者」という)は、健康保険法令の趣旨に基づき、利用者が可能

事 業 の 目 的

な限り居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう訪問看護を提供することを目的とします。
事業者は、訪問看護サービスを受けるご利用者が居宅において自立した日常生活または社会生活を営むことができるよう、当運 営 方 針

該利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、精神・身体の特性をふまえて全体的な日常生活動作の維持・回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅医療が継続できるように支援を行います。

（3）営業日時

営業日
営業時間

月曜日から土曜日
但し、祝日、8 月 14 日 15 日及び 12 月 31 日から 1 月 3 日までを除く
午前 8 時 30 分から午後 5 時 30 分

職 種職

務 内 容

人 員 数

1 主治の医師の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
管理者

2 訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。

常勤

1人

3 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
1 指定訪問看護の提供の開始に際し、主治の先生から文書による指示を受けるとともに、主治の医師に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治の医師との密接な連携を図ります。
2 訪問看護計画の作成を行うとともに、利用者等への説明を行看護職員い、同意を得た後に、訪問看護計画を交付します。
なお、指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更

常勤 2 人以上を行ないます。
3 訪問看護計画に基づき、指定訪問看護のサービスを提供します。
4 訪問日、提供した介護内容等を記載した訪問看護報告書を作成します。
3．提供するサービスの内容
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
①病状・障害の観察②清拭・洗髪などによる清潔の保持③食事及び排泄など日常生活の世話④褥瘡の予防・処置⑤リハビリテーション⑥ターミナルケア (介護予防訪問看護者は除く)⑦認知症の看護⑧療養生活や介護方法の指導⑨カテーテルの管理⑩その他医師の指示による医療処置

4．利用料金 【利用表参照】（1）訪問看護は健康保険対応となります。保険の種類と内容により利用負担金が異なります。
①基本料金・加算

【料金表】

サービス種別訪問看護基本療養費
看護師・理学療法士
週 3 日目まで
週 4 日目以降
准看護師
週 3 日目まで

5,550 円
6,550 円

週 4 日目以降6,050 円

備考

5,050 円

訪問看護基本療養費Ⅲ(入院中の外泊時）
訪問看護管理療養費
月の初日の訪問 二

医療
保険対
象
利用料
金

金額

8,500 円
7,670 円

月の 2 日目以降の訪問 イ

3,000 円

24 時間対応体制加算 (月 1 回）
緊急訪問看護加算 (1 日につき）14 日まで

6,520 円

15 日目以降

2,000 円

2,650 円特別管理加算 (月 1 回）Ⅰ

サービス説明書①の状態の方

5,000 円重症度が高い人Ⅱ

サービス説明書②の状態の方2.500 円

特別な管理を必要とする利用者

難病等複数回訪問加算
1日2回

4,500 円1 日 3 回以上

8,000 円

複数名訪問看護加算
看護職員と看護師等
看護職員と准看護師

4,500 円
3,800 円看護職員と看護補助者
退院時共同指導加算
特別管理指導加算
退院時支援指導加算
長時間指導を行った場合 90 分以上

3,000 円
8,000 円厚生労働大臣が定める疾患等の利用者 2 回2,000 円厚生労働大臣が定める状態等にある場合

6,000 円厚生労働大臣が定めるものに該当する場合、退院日に当該保険医療機関以外において療養上必要な指導を行った時

8,400 円

1 回の退院支援指導の時間が 90 分を超えた場合
・退院日の翌日以降初日の訪問看護が行われた際に加算

在宅患者連携指導加算 (月 1 回限り）

3,000 円

在宅患者緊急時等カンファレンス加算(月 2 回に限り）

2,000 円

訪問診療、歯科訪問診療を実施している医療機関、訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と文書等により情報共有し、共有した情報を踏まえて療養上必要な指導を行った
場合通院困難なものの状態急変等に伴い、在宅療養を担う医師の求めにより医療機関の医師等、歯科医師等、保険薬剤師、居宅介護支援専門員若しくは相談支援専門員と共同でカンファレンスに参加し、それらの者と共同で療養上必要な指導を行った場合

訪問看護情報提供療養費
訪問看護情報提供療養費１1,500 円

当該市町村等からの求めに応じて、必要な情報を提供した
場合

訪問看護情報提供療養費２

1,500 円

訪問看護情報提供療養費３

1,500 円

訪問看護ターミナルケア療養費
25,000 円

訪問看護ターミナルケア療養費１
訪問看護医療 DX 情報活用加算 (月)50 円

訪問看護ベースアップ評価料Ⅰ (月)780 円

義務教育諸学校からの求めに応じて、必要な情報を提供した場合
保険医療機関、介護老人保健施設又は介護医療院に入院するにあたり、主治医が診療情報を示す文書を添えて紹介を行うにあたって、利用者の同意を得て、訪問看護に係る情報を提供した場合
主治医の指示により、その死亡日及び死亡日前 14 日以内に、2 回以上指定訪問看護を実施し、かつ、訪問看護におけるターミナルケアに係る支援体制について利用者及びその家族等に対して説明した上でターミナルケアを行った場合
電子資格確認により利用者情報を活用し指定訪問看護の実施に関して計画的な管理を行った場合※自宅で亡くなられ引き続き看護師によりエンジェルケアを行った場合、自費10,000円頂きます。
②利用者負担金 保険の種類によって異なります。
③交通費 自費となります。1 回ごとの請求となります。

事業所より5キロ未満

50円

事務所より5キロ以上

100円（2）その他の利用料について10 分毎

1,300 円

全額自己負担保険給付の範囲外のサービス利用

その他

訪問の際に必要時、衛生材料を使用する場合がありますが、かかりつけの医療機関の判断により、衛生材料は、実費となる場合があります。

※上記の基本料、加算等は医療保険法で定められている金額であり、これが改訂された場合は、これら料金も自動的に改訂されます。なお、その場合は、事前に新しい利用料金を書面でお知らせいたします。
5．利用料等のお支払い方法
毎月 15 日までに先月分の請求書を発行しますので、その月の末日までにお支払い下さい。
お支払い後に領収書を発行いたします。
支払い方法
口座引き落とし支払い要件等
サービスを利用した月の翌月 27 日（祝休日の場合は直前の平日）に左記の口座より引き落とします。

銀行振り込み【 広島銀行 】

サービスを利用した月の翌月の末日までに、事業所が指定する下記の口座にお振込みください。
振 込 先：広島銀行 本郷支店 普通預金 3100647
口座 名義：医療法人 仁康会 訪問看護ステーションせせらぎ
理事長

現金払い

谷本 雄謙 （ﾀﾆﾓﾄ ｶﾂﾉﾘ）

訪問看護師が訪問した際に請求書をお渡しいたします。

訪問看護師に支払われるか、又は事業所に支払いに来られるかになります。

☆事業所支払いの場合（月曜日～金曜日 8:30～16:00）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から2ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から14日以内に支払いがない場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
6． 担当する看護職員の変更をご希望される場合利用者は担当の訪問看護職員の変更を申し出ることができます。その場合当事業者は、訪問看護サービスの目的に反するなどの変更を拒む正当な理由がある場合に、変更の申し出に応じます。
☆担当する看護職員としては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
7. サービスの利用にあたって（1）サービスの提供に先立って、各種保険証を確認させて頂きます。
（2）主治の医師の指示を基に、「訪問看護計画」を作成します。なお、作成した「訪問看護計画書」は、利用者又はご家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（3）サービス提供は「訪問看護計画」に基づいて行います。
なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（4）看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行いますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。
8． 心身の状況の把握
指定訪問看護の提供にあたっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
9． 他事業者との連携①指定訪問看護の提供にあたり、居宅介護支援事業者及び健康医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
②サービスの提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
10．緊急時の対応方法
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先等に連絡します。

医療機関

ご家族

主治医名

氏名

電話番号

電話番号

11．事故発生時の対応
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護事業者に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償の手続きを速やかに行います。なお、事業者は損害賠償保険に加入しています。

12．秘密保持と個人情報の保護①利用者及びその家族に関する秘密の保持について②個人情報の保護について①事業者は、利用者又はその家族の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）
は、サービス提供をする上で知り得た利用者又はその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者又はその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報につては、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅延なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。（開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。）

12．虐待防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する担当者を選定しています。

虐待防止に関する担当者

管理者

梶山 妙美

（2）虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について従業者に周知徹底を図っています。
（3）虐待防止のための指針の整備をしています。
（4）従業者に対する虐待防止するための定期的な研修を実施しています。
（5）サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します。

13．ハラスメント対策について
サービス利用契約中に、利用者、ご家族による暴力、ハラスメント行為があった場合は、サービスを一旦中止ます。また、状況の改善や理解が得られない場合には、契約を解除する場合があります。
（叩く・殴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・身体を押さえつけられる・性的な発言・叫ぶあるいは大声を出す等）
14．感染対策の強化
事業者は、当法人の感染委員会に属し、おおむね月1回の委員会の開催、開催された結果について従業者に周知し、感染症の予防及び蔓延防止の為に指針を整備し、研修及び訓練を定期的に実施します。
15．感染症蔓延及び災害発生時の対応（1）感染症蔓延及び災害発生時は、その規模や被害状況により通常の業務を行えない可能性があります。災害時の情報、被害情報を把握し安全を確保した上で利用者の安否確認や支援、主治医や関係機関との連携、必要時の訪問を行います。
（2）指定感染症蔓延時には通常の業務を行えない可能性があります。感染症の拡大状況を把握し、予防策を講じて必要な訪問を行います。
16. 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
17．サービス提供に関する相談、苦情について（1）苦情処理の体制及び手順
ア提供した指定訪問かんごに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。（下記に記す【事業所の窓口】のとおり）
イ相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
・苦情や相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するために必要に応じ訪問実施し、情報の聞き取りや事情の確認を行う
・管理者は、看護職員等に事実関係の確認を行う
・窓口担当者は、把握した状況をスタッフとともに検討を行い、対応を決定する
・対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者に対し必ず対応方法を含めた結果報告を行う（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡する）

（2）苦情申立ての窓口【事業者の窓口】

所 在 地 三原市下北方一丁目6-6

訪問看護ステーションせせらぎ

電話番号 0848-85-0801

担当：梶山

受付時間 8:30～17:30（祝日を除く月～土）【三原市役所】

所 在 地 三原市港町三丁目5-1

高齢福祉課介護保険係

電話番号 0848-67-6240
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）【竹原市役所】

所 在 地 竹原市中央五丁目1-35

健康福祉課介護福祉係

電話番号 0846-22-7743
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）【東広島市】

所 在 地 東広島市西条栄町8-29

健康福祉部介護保険課

電話番号 082-420-0937
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）【公的団体の窓口】

所 在 地 広島市中区東白島町19-49

広島県国民健康保険団体連合会

電話番号 082-554-0783
受付時間 8:30～17:15（祝日を除く月～金）

18．契約外事項
本契約に定めない事項については、医療保険法その他の諸法令の定めるところを尊重し、利用者及びご家族と事業者の協議により定めます。

訪問看護サービス提供開始に際し、本書面に基づいて重要事項の説明を行ないました。
令和年

月日

説明者

所 在地

事業所

広島県三原市下北方1丁目6番6号

訪問看護ステーション

せせらぎ

管理者

私は、サービス内容の説明書及び重要事項説明書に基づいて説明を受け、同意致しました。
令和年
利用者

月

住 所

氏

家族又は日

名

住 所代理人氏

名
利用者との続柄 （）