------

太枠内の該当する項目全てを記入してください。
父の 状 況勤務（内定）先称
勤務（内定）先地
在勤 勤務（内定）先（）
電話 番 号

務 職

母の 状 況
〔就労中 ・ 内定〕

片道
電車

（産必時間
バス・．

鉦‘‘‘‘

・車

バイク

・・自転車

有〔出産予定日：※出産予定「有」の場合いずれかに0・分

片道

徒歩

電車

月年

予 定須 ）産休後の予 定 育児休業取得

求職活動

復職

病

気～日

月年

月

年

手帳無

介護 · 看護学

校

・車

バイク

・自転車

・・

徒歩

退園（出産要件期間のみ入園希望））（日から入院 ・ 通院（月・週～日

月年日

月年））

月

年回）

か月間

日から入院 ・ 通院（月・週回）

か月間

療養予定期間：約

障害名（障バス）病名（療養予定期間：約身・分

無 • 取得中 • 取得予定日

月年

（時間

※育児休業を取得する場合は下記項目に期間を記入してください。

病名（）障害名（・級・手帳有（申込児童からみた続柄（）

氏名（）年齢（手帳無度）

）
・級・手帳

有（申込児童からみた続柄（度））歳） 氏名（歳））年齢（病名（）病名（）

在宅 ・入院 ・ 通院 ・ 送迎 ・ その他（）在宅 ・入院 ・ 通院 ・ 送迎•その他（）

名

通学先所在地

月修了見込
月入学～年
年
在学期間
学
学校の形態 大学・職業訓練校・専門学校・日本語学校・その他（等）日〕

無 • 取得中 • 取得予定

育 児 休 業
取得中（予定）就〔就労中 ・ 内定〕種自宅⇒勤務先通勤 時 間通勤 手 段出（パソコンで入力できます

家庭状況書自宅⇒学校
通学時間
通学手段

不存在の場合

片道
電車

時間
・バス

・車・バイク・自転車

・月修了見込年）大学・職業訓練校・専門学校・日本語学校・その他（分

片道

徒歩電車）

時間
・

バス

・車・バイク分・自転車・徒歩）死別 ・ 離婚 ・ 末婚 ・ その他（死別 ・ 離婚 ・ 未婚•その他（年月入学～

年

Bから

月年）
月

Bからのそ
（災害復旧等含む）«以下、全ての項目を記入してください»生

保 護

受けていない祖父母の状況

氏名

活

父方

母方

祖父
祖母
祖父
祖母

受けている

申請中

（年齢
口別居（住所：
口同居（保育にあたれない理由：／口不存在

口別居（住所：
口同居（保育にあたれない理由：／口不存在

口別居（住所：
口同居（保育にあたれない理由：／口不存在

月日から受給）現在の状況
口同居（保育にあたれない理由：／口不存在年

口別居（住所：口障害者手帳有）

日中の状況※いずれかに0
会社員等・自営） 無職・病気•その他
口障害者手帳有）

会社員等・自営） 無職・病気•その他口障害者手帳有）

会社員等・自営） 無職・病気•その他
口障害者手帳有））

会社員等・自営
無職・病気・その他

I

家庭状況書

I

【裏面】

＜保育所·認定こども園·地域型保育事業の入園·継続に関する注意事項および復職誓約»※すべての事項をよくお読みのうえ、口にチェックを付けてください。

注意ヽ

事

項

確認欄

①保育所 認定こども園 地域 型保育事業 （以下「保育施設」という） の利用調整に必要な書類は、期限までに必ず提出してください。
害類が提出されない場合、利用調整の対象外となります。
私 の保育施設」という）は施設により特色があります。入園をご希望の場合は、②私立保育所・ 定こども園 ・ 見地域型保又 育事業方（以針下等「 立学お子さん とー に施設内を、 は 保育の説 明 を 受 け て く ださい。
・・

③施設によっては利用可能な年齢に上限があり、希望する利用期間より実際の利用期間が短くなる場合があります。
④私立の保育施設は、原則として上位希望の方から利用調漿を行います（詳しくは「入園のご案内」の21ページ参照） 。
区立保育所は希望順位によらず、利用調整指数の高い方から調整します。
⑤利用調整指数は申込時の就労状況等 で決定します。入園希望月の翌月1日までに勤務を開始 （育児休業中の場合を除く） する場合は、就労内定として取り扱います。
及 家庭び⑥入園後、就労及び家庭状況を再確認するため、就労証明書等を再度提出してください。 利用調整は申込時の就労状況
び及g
家庭状況が入園月以前に変更となった場合は、利用決定の取り消しやが入園後も変更がないことを 前提に行います。 就労退園となる場合があります。

⑦申込の内容が事実と異なる場合、保育施設の利用調整結果または利用決定を取り消すことがあります。また、入園H前Hまでに而接 ・
健康診断を受けられない場合や健康診断の結果によっては、保育施設の利用調整結果が取り消しとなることがあります。
⑧申込後、保育施設に入園する必要がなくなった場合や、申込内容（家庭状況や就労状況等）に変更が生じた場合は、区に届出が必要です。至急ご連絡ください。
⑨転園内定 後は、転園内定前の保育施設には戻れませんのでご注意く ださい。
⑩保育の必要性の認定で示された時間と、実際にお預かりする時間は異なります。実際のお預かり時間は、ご家庭の状況に応じて、利用決定後に施設長が決定します。
⑪求職中の方の通園承諾期間は入園Hから3か月です。3か月目の15Hまでに勤務開始後の就労証明書を提出してください。就労証明書が提出されない場合は、退園となります。
⑫出産の事由で保育施設に通園できる期間は、出産予定月とその前後2か月の計5か月以内です。
⑬郵送事故等による提出書類の遅れや不着、紛失等については、区では 一 切の責任を負いかねます。なお、お電話による到着確認等の問い合わせには対応いたしかねます。
⑭保育施設の通園継続要件は、保護者が月48時間以上（交通所要時間、休憩時間を除く）の就労 ・ 就学 ・ 介護等をしていることです。
保育の必要性がなくなった場合は退園となります。

⑮次のよう な場合、原則、保育施設を退園となります。
◆2か月以上にわたり保育施設への通園がなく保育の必要性が認められない場合◆江戸川区外へ転出した場合 （ただし、所定の手続きにより通園できる場合があります）◆定期的に確認する「保育が困難であることを証明する脅類」の確認ができない場合⑯利用者負担額（保育料） は1か月単位となっています。月の途中で退園しても1か月分の利用者負担額（保育料） がかかります。
⑰利用者負担額（保育料）を正当な理由がなく滞納されている場合、利用調整結果が保留されることがあります。
⑱延長保育をご希望の場合（保育標準時間 ・ 短時間の区分により、お預かりする時間が異なります）◆区立保育所の延長保育申込は、別途「延長保育申込書」の提出が必要です。
◆ 立の保育施設の延長保育は、入園内定後に各園に直接申込となります。
私⑲この申込書は、入園希望月の年度内有効です(3月入園分まで）。 翌年度の4月以降の入園申込は、別途新規に申込が必要です。
⑳認定区分に変更が生じた場合、保育施設を継続利用できなくなることがあります。
⑳4月入園の申請をされた方の支給認定証は、申請数の関係から発行までに期間を要するため、利用調整結果通知書と併せて送付します。

復職

一口
口口
口
口
口
口
口
口
口
口
口
口
口

ロ
口
口

ロ
口
口
口

約望※以下、育児休業または産箭·産後休業から復職される方は必烹ご記入ください。
入園が決定した場合、育児休業中の場合は 入園月の翌月1日までに復職 、産前 ・ 産後休業中の場合は 産後休業終了後に復職 し、 該当者その事実を証明するため、就労証明書を復職後2週間以内に提出します。入園月の翌月1日まで、もしくは産前 ・ 産後休業終了後に申込時と同等の就労内容及び就労時間 ・ 日数で復職できなかった場合や、就労証明書を期限内に提出しなかった場合、 内定 を 取り消 さ父れることや保育施設を退園することに同意します。
口 口※入園が内定した場合、不承諾のきょうだいや、申込を して いないきょうだいがいても、復職する必要があります。
--------------------------------y
場合、そのお子さんの預け先に を し て く だ い
なさ
いて育児休業対象児の申込をし い。
【育児休業対象児の申込をしていない方】
口祖父母 □その他（口保育ママ 口認証保育所 口企業主導型保育所 口職場同行 （在宅勤務含む））◆上記注意事項・復職誓約に同意します。

年月日

保護者氏名（自署してください）

自署してください＊入園選考の結果、入園できなかった場合について、以下の1~5のいずれかに0をし、各項目をご記入ください。（利用調整に影響しません。）
1
育児休業を延長する。 ⇒ a．年度途中は復職を希望しない／ b．年度途中でも、入園出来れば直ちに復職する
2
父・ 母・ （） の職場に同行する。 ⇒ 職場内に託児所 有 ・ 無
3
保育ママの利用申請をする。(※0歳クラスのみ） ⇒ 申請済 ・ 申請予定
4 その他の預け先を検討する。
゜＇⇒ 父母 ・ 祖父母 ・ 親戚 ・ 認証保育所 ・ 企業主導型保育所 ・ その他認可外保育施設 （へ ビーシッタ ー・ ファミリ ーサホ ート等））⇒ 具体的に検討している施設があれば、施設名をご記入ください。施設名 （5現在の保育施設に継続して通園する。