ISSN 1881‒1507

特定非営利活動法人 CRASEED

CRASEED NEWS ⑲
リハビリテーション医療推進機構

Organization for Clinical Rehabilitation with Advanced Science and Effective EDucation
発 行：NPO 法 人 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 医 療 推 進 機 構 CRASEED ／ 年 3 回 発 行 ／ 第 19 号（2012 年 1 月 24 日 発 行 ）〒 560-0054 大阪府豊中市桜の町 3-11-1 関西リハビリテーション病院内 TEL 06-6857-9640 URL : www.craseed.org

リハビリ医療推進プロジェクトの12 年を振り返って
NPO 法人 CRASEED 代表

道免 和久
1998 年の北米神経科学学会で再会した際、日本でも CI 療法をやってみないか、と誘われたのが始まりでした。
彼が本書の foreword（序文）を書いてくれたのもそのような経緯があったからです。

CRASEED 設立から６年半が経過し５冊の単行本を上梓ました。多くの方々に支えられて、今も急成長を続けています。本当に感謝
単行本の編集・執筆には論文数編以の気持でいっぱいです。
上の労力が必要です。一方で査読がな
もともと CRASEED の理念は、法人い分、自分が伝えたいメッセージを盛＊化するずっと以前の 2000 年から兵庫り込みやすいメリットもあります。お医科大学リハビリ医学教室で推進して約束は難しいかもしれませんが、でき 『リハビリテーション評価デー
きた『関西リハビリ医育成プロジェク
れば毎年１冊を目標に頑張りたいと思タブック』 医学書院（2010 年）
ト』に始まっていました。したがいまいます。
リハビリ医療が科学的基盤を確立す＊して、このリハビリ医療推進プロジェるためには、「測定して数字にするこクト全体はちょうど一回り 12 年を経 『CI 療法―脳卒中リハビリテーと」が第一に重要である、という信念過したことになります。
から編集しました。エビデンスが全てションの新たなアプローチ』
常に未来志向で真のリハビリ医療
中山書店（2008 年） ではありませんが、多面的な障害を理を押し進めて参りたいと思っておりま日本のリハビリテーションの歴史に解し、治療するためには、多くの機すが、12 年一区切りとしてこれまでおいて、ADL 自立一辺倒のアプロー能評価を知る必要があります。本書はの実績を振り返っておきたいと思いま
チから、麻痺そのものを治療しようと淡々と 800 以上の評価法の概要と数す。
字のもつ意味を綴っていますが、チーいう流れへの転換点を作ったのが CI
私達のプロジェクトの目的の一つ療法であると思っています。
ム医療において数字を共有することのは、質の高いリハビリ科専門医や療法重要性、そこから深まる相互理解や士等のリハビリスタッフを育成するこディスカッションなどを念頭に、リハとです。育成のためには、日常の教育
ビリ医療に対する極めて熱い思いがこやディスカッションはもちろん、症められています。
例 検 討 会（BYOC：Bring Your OwnCase Conference）、先端リハビリ研究会、学会の予演会等々普段の活動が重要です。しかし、同時に私達の人材育成に対する熱意を、研究発表、論文発表、単行本出版等で世に示すことも、理念を広めるためには極めて重要な活エ ピ ソ ー ド * CI 療 法 の 第 一 人 者動と考えています。ということで、この Steven L Wolf 先生とは、1989 年
れまでに会報誌にも順次御紹介しておの ʻBuffalo symposiumʼ（FIM が 世 界りますが、以下に公表していないエピに広まるきっかけになった会議）でソードも含めて御紹介致します。
同席したときから親交がありました。
エピソード * 本書の構想が思い浮（1）CRASEED NEWS No. 19

2012. 1. 24

かび、最初の１ページのスケッチを描
セプトを感じ取っていただけると思い
Assessment Set） を 開 発（1995） しいたのは、2002 年冬のケンタッキーます。
たことや、FIM（Functional Indepen＊
フライドチキン西宮北口店でした。そdence Measure）を翻訳して日本に導のとき同時に、Apple コンピュータの 『 リ ハ ビ リ テ − シ ョ ン シ ー ク入（1990）したことなど、機能評価ようにプロジェクトには開発コード名メディカル・サイエンス・（FunctionalAssessment）や予後予測レット』をつけることを思いつきました。そしインターナショナル（2005 年） 研究についてはライフワークとしてのて開発コードを「ノルマンディープロ
ひとこと * 米国で人気の Secrets
こだわりがあります。兵庫医大に移っジェクト」と名付けました。ネーミン
Series® の翻訳書。松本憲二先生（現てからも、当時唯一の同僚であった
グには特に理由はなかったのですが、 関西リハビリテーション病院副院長） 畠中先生と脳卒中の機能を数値化した「上陸」には多くの困難をともない、 が兵庫医大の外来をされているときいと考えて始めた研究です。
＊
結局発行までに構想からほぼ 10 年をに、原書を読んでおられたのを見つけ要するという長大なプロジェクトになて「面白い、翻訳しよう！」と言った●予後予測法の決定版を発表ってしまいました。それでも、産業医のがきっかけです。
『脳卒中片麻痺の機能回復を予測す科大学の蜂須賀研二先生や相澤病院のる新たな方法：対数モデル』
原寛美先生が医学書院の書評で絶賛し（小山哲男先生、2005 年）て下さっているように、各方面から高A new method for predicting funcい評価をいただいています。
tional recovery of stroke patients＊with hemiplegia: logarithmic modeling. Clin Rehabil. 2005 Oct; 19(7):『運動神経生理学講義〜細胞レ779‒89.
ベルからリハビリテーション
大修館書店（2002年）
２〜３週間以上離れた時期の２つのまで』
ひ と こ と * 恩 師 Mark Latash
FIM のデータから、退院前後の FIM『Neurophysiological basis of moveの値を予測する方法。寄与率 94.5％
ment』 の 翻 訳 書 で す。 リ ハ ビ リ 関で予測できます。これは従来の研究を連 職 は も ち ろ ん、 医 学 を 全 く 知 ら
10 ポイント上回るおそらく世界最高ない工学や心理系の大学院生に根英語論文・珠玉の 14 編 記録です。
強 い 人 気 が あ る ロ ン グ セ ラ ー で す。
世界に発信するためには英語論文化がどうしても必要です。14 編という数は大学の大きな研究室に比べれば多いとは言えないかもしれませんが、１編１編が私達の業績として珠玉のような存在になっています。
＊●麻痺の状態を数値化する＊『10 秒テスト：脳卒中後片麻痺患者の上肢巧緻性に関する新たな評（畠中輝昭著、2007 年）
価法』『最新包括的呼吸リハビリテー A new evaluation method for upperション』 メディカ出版（2003 年） extremity dexterity of patients
ひとこと * 兵庫医大リハビリ部でおよそ 20 年の歴史がある『呼吸リハセミナー』を教科書にしました。
「肺理学療法」ではなく「包括的呼吸リハビリ」というネーミングに私達のコン（2）エピソード * 麻酔科から転科したwith hemiparesis after stroke: theばかりだった小山先生にとって、脳卒
10-second tests. Int J Rehabil Res.
中の回復曲線は大変印象的に映ったそ2007 Sep; 30(3): 243‒7.
うです。私が作ったスライドの回復曲
この研究は 10 秒テストという分離線が対数曲線に似ていたことから、こ運動が可能な軽度の片麻痺上肢の動きの研究が生まれました。このテーマのを定量化する新しい評価法に関するもように長年その分野にいる者にとってのです。手指の巧緻性についての定量 「当たり前」に見えることが、実は全評価が少ないので貴重な研究となりまく科学的検討がなされていないことがした。
少なくありません。後期研修医はもちエ ピ ソ ー ド * 私 は 2000 年 ま でろん、転科の先生方も沢山プロジェク
慶應義塾大学医学部リハビリテートにご参加頂き、小山先生のように新シ ョ ン 医 学 教 室 で 学 ん で き ま し た。 しい風を吹き込んで頂きたいと思いま
学位研究として脳卒中の機能評価す。
＊セ ッ ト （SIAS： Stroke Impairment

CRASEED NEWS No. 19●総得点ではわからない具体的な ADL のイメージを科学する『脳卒中片麻痺患者の FIM 運動項目合計点と単一運動項目との関係』

2012. 1. 24

いないのではないでしょうか。いわゆる高いインパクトファクターの論文を追うだけでは意味がありませんが、この研究のように臨床に根ざした研究でインパクトファクターが 10 に近い雑誌に掲載されたことは、リハビリ医療関係者全体がお祝いをしても良いほどだと思います。若い人達がどんどん世界に羽ばたいて欲しいと思います。ても、具体的な答えは返ってきませんでした。そこで私達は独自にシェーピング項目を作ったというわけです。正直、これで良いのか不安はありましたが、世界的な研究と遜色ない結果が出ています。研究者同士というのは、仲間でもあり、競争相手でもありますので、プライオリティやオリジナリティについて、お互いに尊重した結果だと思います。

（小山哲男著、2006 年）
Relationships between independence
level of single motor-FIM items andFIM-motor scores in patients withhemiplegia after stroke: an ordinal＊logistic modeling study. J Rehabil＊●脳の可塑性に関する基礎研究
Med. 2006 Sep; 38(5): 280‒6.
●がんのリハビリテーション
FIM の総得点が予測できたとして 『経頭蓋磁気刺激の両側半球対刺激によってヒト運動野における連合 に挑むも、それだけでは各 ADL 項目がどの性可塑性が誘導される』『造血幹細胞移植前患者における身ように自立するかのイメージはつきに（小金丸聡子著、2009 年） 体機能と健康関連 QOL の障害』
くいものです。そこで FIM 運動項目
Human motor associative plasticity（森下慎一郎著、2011 年）
総得点と各 ADL 項目の自立確率を検induced by paired bihemisphericImpaired physiological function
討したのがこの研究です。ADL 項目
stimulation.
JPhysiol.
2009
Oct1;
and health-related QOL in patients
別のグラフは、ポケットサイズの下敷587(Pt 19): 4629‒44.
before hematopoietic stem-cell
きに作ってあります。FIM 関係のセミ
ひとこと *Brain の印象が強いのtransplantation. Support Care Cancer.
ナーのときに少しずつ配布しています
で、かすんでしまいそうですが、J
2011 Apr 9.
ので、御希望の会員の方はお知らせ下
Physiol もインパクトファクター５以
いわゆる「がんリハ」が注目されてさい。
上の超難関です。小金丸先生は大学院いますが、兵庫医大リハビリ部では造エピソード * 前頁の下敷き（残念生として在籍しながら、京大の福山先血幹細胞移植前からのリハビリを積極ながら写真は白黒です）。私が色づけ生の研究室で研究を進めました。患者的に推進しています。その効果についさせて頂きました。色彩感覚に自信はての研究も既に実績を出しています
ないのですが、なかなかの評判です。 さんを対象とする場合は、関西リハビ
リ病院などの仲間が協力する、というが、それ以前の問題として、実は移植普段のネクタイ等で Paul Smith とい理想的な体制を作れました。今後も日前から身体機能や QOL が低下していうブランドを好んで身に付けています
本の頭脳と協力関係を築くことは推奨ることを示しました。
が、この下敷きを見て Paul Smith をしたいと思っています。叡智を結集しエピソード * このような分野の重思い起こす人が少なくないようです。てリハビリ医療を変革しましょう。
要性は私も常々主張はしていました＊＊が、実際に行うとなると、大きな病院●経頭蓋磁気刺激に運動療法を組み合わせたハイブリッド ● CI 療法の方法論を世界に発信 では調整が複雑で、患者さんへの説明『自主訓練を導入した CI 療法プロ やデータ収集の工夫など本当に大変で型リハビリ『使用依存性可塑性の増強による慢 トコール』 （細見雅史著、2011 年） す。理学療法士の森下君は強い熱意で性期脳卒中患者の上肢機能の回復』 A modified method for constraint- これをやりとげました。彼は競争的研究資金の獲得だけでなく、国際学会に（小金丸聡子著、2010 年） induced movement therapy: a supervised self-training protocol. J Stroke
年に２題ずつエントリーするなど、そRecovery of upper-limb function due
Cerebrovasc Dis. 2011 May 17.のエネルギーはとどまるところを知り
to enhanced use-dependent plasticity
CI療法の効果に関する論文は何十ません。研究者の風格もついてきましin chronic stroke patients. Brain.とありますが、肝腎の「課題をどのた。
2010 Nov;133(11): 3373‒84.
＊
ように工夫するか」という方法論の詳
脳の可塑性に注目し、反復経頭蓋磁細を記述した論文はあまりありません● CI 療法は痙縮を軽減するこ気刺激（TMS）と運動訓練を併用したでした。もともと CI 療法の訓練課題とを電気生理学的に証明
ハイブリッド型リハビリを行うことにより，慢性期脳卒中患者の痙性麻痺を （シェーピング項目）は、作業療法士 『脳卒中片麻痺患者の痙縮に対するの佐野恭子さんが作ったものです。ま
CI 療法の効果』
改善することに成功した研究。新聞各
た、全ての訓練をマンツーマンではで（香川真二著、2011 年）
紙やネット上のニュースでも話題になきませんので、ほとんどの時間を自主Effects
ofconstraint-inducedmoveりました。TMS 等で脳の可塑性を誘訓練で行うように当初から工夫しましment therapy on spasticity in patients
導し、そこに CI 療法のような運動療た。これらの方法論を世界に発信したwith hemiparesis after stroke. J法を行って効果を増幅する、という将貴重な学位論文です。
Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 Nov
来のニューロリハビリテーションの道
エピソード *私を CI 療法に誘っ
10.
筋をつけました。
た Wolf 先生でしたが、その詳細な方
CI 療法では「過剰努力」により痙エピソード * 雑誌 Brain に掲載さ法論についてメールで問い合わせをし縮が増悪する、という先入観があるれたことのあるリハビリ医はほとんど（3）CRASEED NEWS No. 19

ようですが、これは全く誤りです。すで に 臨 床 評 価（modiﬁed Ashworthscale）では痙縮に変化がないという結果が出ておりますが、この研究ではさらに電気生理学的な方法（Ｆ波）で検討しました。その結果、CI 療法によって痙縮は軽減することを世界で初めて客観的に証明しました。
エピソード * 理学療法士の香川君は、以前兵庫医大のリハビリ部に所属し、エアギターなどを得意とするエンターテイナーでした。兵庫医療大に移
籍後、大学院に入学し、人が変わったように（？）研究に打ち込み、この素晴らしい業績を打ち立てました。学位論文です。患者さんがエントリーされる毎に学外に足を運び、しっかりとデータを取っていました。学位取得おめでとうございます。
＊● ST も頑張っています『脳卒中による嚥下障害患者の経管栄養からの回復予後予測』（大渡崇世著、2009 年）
Predicting the chance of weaning
dysphagic stroke patients fromenteral nutrition: a multivariate
logistic modeling study. Eur J PhysRehabil Med. 2009 Sep; 45(3): 355‒62.
ひとこと * 西宮協立リハビリテー
ション病院の ST の大渡崇世さんが、素晴らしい論文を発表して下さいました。多重ロジスティックモデルを嚥下障害の予後予測に応用した新しい試みです。このような療法士の研究が増えるとリハビリ医療の質がグンと上がると思います。

2012. 1. 24

Jun; 20(3): 202‒7.
ひとこと * ネット上でも話題になった研究。こんなことまで科学にできるのか、と驚いた人も多かったようです。リハビリ医学のもう一つの進むべき道を示しました。
＊◎ Psychometrics of dominant righthand during the 9-hole PEG test: differences between PEG placement andremoval. PM R. 2011 Jan; 3(1): 40‒4.
ひとこと * 世界共通の 9-hole PEG
test ですが、評価法としての詳細な検討はなされていません。リハビリ医療の世界は科学的に検討すべき問題が豊富な「宝の山」です。
＊◎ Motor outcome for patients withacute intracerebral hemorrhage
predicted using diffusion tensor
imaging: an application of ordinallogistic modeling. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 Apr 19.
◎ Diffusion tensor imaging for
intracerebral hemorrhage outcome
prediction: comparison using datafrom the corona radiata/internal
capsule and the cerebral peduncle. J
Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 Jul 25.
ひとこと * 拡散テンソル画像による脳出血患者の予後予測関連で２本。
おそらく今後この流れで世界的な研究論文が何本も出てくるであろうことを予言しておきます。

未来のリハビリ医療を創り出す＊

小山哲男先生は他にも沢山発表していますので、ひとことずつ。
◎ Effective targets for constraintind u c e d m o v e m ent therapy forpatients with upper-extremity
impairment after stroke. NeuroRehabilitation. 2007; 22(4): 287‒93.
ひとこと * 日本の CI 療法の効果を初めて発表。近位筋と遠位筋に分けてその効果を検証しました。
＊◎ Poststroke discharge destination:functional independence and sociodemographic factors in urban Japan.
J Stroke Cerebrovasc Dis. 2011 May-（4）日本語の論文にも優れた業績が豊富にありますが、もう紙面がいっぱいになってしまいました。また、学会発表
や CRASEED セミナーに至っては、無数に実績を積み上げています。学術関係の業績につきましては、兵庫医科大学リハビリテーション医学教室のホームページ（http://neuroreha.jp）をご覧下さい。セミナー等の実績につきまし て は、NPO 法 人 CRASEED の ホ ー
ム ペ ー ジ（http://craseed.org） を ご覧下さい。
このような CRASEED の取り組みのゴールはどこにあるのか想像してみましょう。

未来の脳卒中右片麻痺患者（62 歳、男性）の架空のリハビリ処方
リハビリ処方病巣は、○○核と△△路を一部含み、拡散 テ ン ソ ル 画 像 で Motor learning 1 の シ
ステムは全て正常。ML2 と ML3 については障害があるので、Type IIIa の運動学習訓練の適応あり。小山分類でも Pattern3-B-7
で こ れ を 支 持。 麻 痺 は advanced SIAS で（2 1 3 4 3 3 / 4 4 3 2 1 2 ）super-FIM の点数は 328 点。I-D 相関係数は 0.92。
病 巣 別 予 後 予 測 法 に よ れ ば 80 日 後 のsuper-FIM 点 数 は 580 点。 拡 散 テ ン ソ ル含む画像による予測でもほぼ同様。確率的予測で歩行可能性は 93.7%。各 ADL の予測立体は３D 画像で作成済み。シミュレー
ターによる退院時予測 ADL イメージ動画も本人の合成画像で作成済み。
処方：すでに実施している上下肢ロボッ
トリハプログラム B を併用し、2 週間後の短期ゴールは歩行レベル 7。初期の５日はTMS と DexStim を併用。
運動療法パターン：ランダム／ブロッ
ク 係 数 0.6 で プ ロ グ ラ ム 24 を 実 施。
Discrete / Rhythmic 比は指定せず。ML1 を中心に運動学習を促進しつつ、ML2 の要素は１週後から取り入れる。回復予測と可塑性係数からみて幹細胞移植は不要……

こんな感じでリハビリ処方が書かれる時代が来たら、とワクワクします。
「脳卒中片麻痺」の処方ではなく、病巣や神経回路の障害度や可塑性によって分類し、運動学習と脳科学的な理解のもとに運動療法の処方が科学的に組まれる時代…。100 年かかるかもしれませんが、これが進むべき方向性ではないかと思います。
これからも新しいリハビリ医療を創造して参りましょう。

御意見募集中次 号 か ら CRASEED NEWS はリ ニ ュ ー ア ル の 予 定 で す。 事 務
局 で は 御 意 見 を 募 集 し て い ま す。
こんな記事が読みたい、こんなコラムはどうでしょう、など何でも結構ですのでメール等でお寄せ下さい。
御意見をお寄せいただいた方にはFIM 下敷き（p. 2 参照）を差し上げます。
《連絡先》〒 560-0054 大阪府豊中市桜の町 3-11-1
関西リハビリテーション病院内
TEL 06-6857-9640 FAX 06-6857-9641
Mail : ofﬁce@craseed.org