様式第２号（第1条の４関係）

児童手当・特例給付 認定請求書

宛名番号

・

昭和・・

性別

生年月日

フリガナ

氏名

職業

男 ・女・

ア． 会社員・団体職員等
イ． 公務員(独立行政法人等）
ウ． 自営業
エ． なし
オ． その他（）
個人番号（請求者）

平成
〒
伊勢崎市

1月1日時点の住所（1～5月分は前年、6～12月分は本年）

都・道

市・区

府・県町・村1月1日時点の住所（1～5月分は本年）

市 ・ 区 電話番号--

府・県町 ・ 村 日中連絡先--

昭和

有 ・無 氏名
配
偶（請求者と同じ場合は「同上」と記入）
者
住所
等

氏

都・道

配偶者等の生年月日

配偶者の有無 フリガナ

1月1日時点の住所（1～5月分は前年、6～12月分は本年）

平成

都・道市・区

府・県町・村名

続柄

1月1日時点の住所（1～5月分は本年）

生年月日
平成・令和

（フリガナ）

・同居・別居・同居・別居・同居・別居・同居・別居児
・平成・令和（フリガナ）・童 （フリガナ）

平成・令和

・平成・令和（フリガナ）

・

加入している公的年金制度の種別

同居・別居の別※受付確認年月日

令和

請求者と配偶者は児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査するため、市区町村が必要な情報の公簿等の確認を行うことに同意します。

（宛先）伊勢崎市長

請
求
者 住所

提出年月日

被 ・ 非・・配偶者
等の職業

ア． 会社員・団体職員等
イ． 公務員（勤務先：ウ． 自営業
エ． なし
オ． その他（都・道
府・県町・村

令和
・ ・令和
・ ・令和
・ ・令和
・ ・生計
関係

※児童との関係

有・無

同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者維持 ・同居父母有・
無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母有・
無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母有・
無同一 ・未成年後見人
・ ・父母指定者
維持 ・同居父母配偶者 令和

請求者 控除後の所得額円
雑損控除額

請求者
配偶者

※小修前

※中学生

銀行 農協 本・支店名
信金 信組
金庫 組合

支店
出張所
支所

口座番号
（右づめで記入）

年度所得額 請求者 所得制限限度額

申請理由

→

□

手当月額

１．出生
３歳未満
，０００円
，，０００円 ２．転入(前住地 月まで)円
３．婚姻の解消
小学修了前 ，０００円
請求者の扶養親族等人
４．監護・生計関係発生
配偶者 控除後の所得額
及び児童の数
５. 生計主の変更
中学修了前 ，０００円
うち７０歳以上の同一生計配偶
６. その他
人
円 者及び老人扶養親族の合計数
計，０００円（）
小規模企業共済等掛金
障害者控除額寡婦・ひとり親・児童手当法施行令第３医療費控除額
控除額
障 人・特障 人
勤労学生 控除額
条第１項による控除

円

控除

※3歳未満

支払希望金融機関（請求者本人名義に限る）
金融機関名

支払口座について公金受取口座を利用する（希望する方のみチェック）

年度所得額

）

配偶者等が児童手 ア、受給している当を受給しているか
イ、受給していない
否か
個人番号（配偶者等）
市・区

海外留学
監護
住 所の場合のの（請求者と同じ場合は「同上」と記入）
出国年月
有無

ア． 厚生年金保険
イ． 国民年金店番
普通 ・ 貯蓄ウ． その他（）
通帳（どちらかに○）※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合 記号は、括弧内に○を記入してください。
口座名義（ ）私立学校教職員共済（カタカナで記入）（ ）国家公務員共済（ ）地方公務員等共済請求者 令和）円円円円円円円円円円

８０，０００円
８０，０００円※給与所得又は公的年金等所得がある方はさらに１０万円（１０万円に満たない場合はその額）が控除されます。
受付入力

異動入力

本庁 ・ 赤掘 ・ あずま ・ 境

判定

区分

認定 ・ 却下

児童手当 ・ 特例給付・上限超過※太枠内を記入して下さい。
字は楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

認定・却下年月日

本人確認
書類

・・

支給開始年月・請求者（来） □個カ □ 在カ □配偶者（来） □個カ □ 在カ □免 □ （免 □ （）R5.1～）

注意
１「氏名（法人名等）」の欄は、請求者が個人である場合は氏名を、法人である場合は法人名及び代表者氏名を記入してください。
２ 「住所」の欄は、請求者が個人である場合は住民票上の住所を、法人である場合は主たる事務所の所在地を記入してください。
また、請求者が個人であり、本年（1月から5月までの月分については、本年および前年）1月1日に他の市町村（特別区を含みます。以下同様です。）に住所を有していた場合は、当該住所を下欄に記入してください。
３ 「個人番号（請求者）」の欄は、請求者が個人である場合のみ12桁の個人番号を記入してください。
４ 「職業」、「性別」、「生年月日」、「配偶者の有無」、「加入している年金等の年金手帳、組合員証又は加入者証の種別」、「譲渡所得の有無」、「扶養親族等及び児童の数」、「所得の状況」の欄は、請求者が法人である場合は記入する必要はありません。
５ 「配偶者等」の欄は、2人以上で児童を養育（監護し、かつ、生計を同じくするかまたは生計を維持することをいいます。以下同様です。）している場合に記入してください。「配偶者等」とは、児童を養育する配偶者、未成年後見人等をいいます。なお、配偶者には、児童を懐胎した当時婚姻の届出をしていないが、請求者と事実上婚姻関係と同様の事情にあった者を含みます。
６ 「児童」の欄は、請求者が養育（監護し、かつ、生計を同じくするか又は生計を維持することをいいます。
以下同様です。）をする18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある全ての子について、記入してください。
７ 児童が海外に留学している場合は、「海外留学をしている場合の出国年月」の欄に、いつから留学しているか（出国した年月）を記入してください。
８ 「生計関係」の欄は、次によって記入してください。
① 「同一」は、児童が請求者自身の子である場合や請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合で、請求者がその子と生計を同じくしているときに〇で囲んでください。
② 「維持」は、児童が請求者自身の子でない場合で、請求者がその子の生計を維持しているときに〇で囲んでください。
９ 「加入している公的年金制度の種別」の欄は、請求者の請求の日における公的年金制度の加入の状況について、次により記入してください。
① 加入している公的年金制度について、「ア」から「ウ」までのいずれか該当するものを○で囲んでください。「ウ」を○で囲んだ場合は、（ ）内にその年金の名称を記入してください。
② 「ア」を○で囲んだ場合で、第四種被保険者又は高齢任意加入被保険者（これらの者が保険料を自ら全額負担している場合に限ります。）であるときは、当該欄の余白に「四種」又は「高任」と記入してください。
10 「所得の状況」の欄は、請求者の前年（1月から5月までの月分については、前々年をいいます。以下同様です。）の所得についての市町村民税又は特別区民税の 総所得金額、退職所得金額、山林所得金額、土地等に係る事業所得等の金額、長期譲渡所得金額、短期譲渡所得金額及び先物取引に係る雑所得等の金額の合計額から８万円を控除した額を記入して下さい。
なお、市町村民税又は特別区民税で雑損控除、医療費控除、小規模企業共済等掛金控除、障害者控除、寡婦控除、ひとり親控除又は勤労学生控除を受けた場合は、それぞれの額を更に控除した額を記入して下さい。
11 「扶養親族等及び児童の数」の欄は、市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の合計数を、また［ ］内には、このうち70歳以上の同一生計配偶者及び老人扶養親族の合計数を記入してください。
なお、請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持した児童があった場合は、その数を加えた数を記入してください。
いずれもない場合は、「なし」と記入してください。
12 この請求書には、次の書類を添えて提出してください。なお、当該書類により証明すべき事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって市町村長（特別区の区長を含みます。以下同様です。）が確認することができるときは、当該書類を省略することができます。
① 児童が他の市町村（特別区を含みます。）に住所を有する場合は、その児童の属する世帯の全員の住民票の写し又は住民票記載事項証明書であって、その児童が世帯主である場合にはその旨、その児童が世帯主でない場合には世帯主との続柄が記載されたもの。
② 児童が海外に留学している場合は、当該児童が日本国内に住所を有しなくなった日の前日まで引き続き３年を超えて日本国内に住所を有し、教育を受けることを目的として外国に居住していることを明らかにすることができる書類③ 児童が請求者自身の子であり、請求者がその児童と別居している場合は、請求者のその児童に対する養育の状況を明らかにすることができる書類④ 請求者が未成年後見人である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑤ 請求者が父母指定者である場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑥ 児童が請求者自身の子でない場合は、父母とその児童との養育関係及び請求者とその児童との養育関係を明らかにすることができる書類（請求者が未成年後見人又は父母指定者である場合を除く。）⑦ 生計を同じくしない配偶者等と別居し、児童と同居している場合は、当該事実を明らかにすることができる書類⑧ 請求者が本年（1月から5月までの月分については、前年をいいます。）1月1日に他の市町村に住所を有していた場合は、請求者の前年の所得の額と、その所得に係る市町村民税又は特別区民税における同一生計配偶者及び扶養親族の有無と数についての市町村長の証明書⑨ 請求者の親族ではないが、前年の12月31日に請求者が生計を維持していた児童があった場合は、その事実を明らかにすることができる書類⑩ 児童の欄に３歳に満たない児童がいる請求者が被用者であるときは、当該事実を明らかにすることができる書類

様式第２号（第1条の４関係）

児童手当・特例給付 認定請求書

氏名

令和

宛名番号

実際に提出する日を請求者と配偶者は児童手当又は特例給付の支給要件の該当性を審査する記入してください。
ため、市区町村が必要な情報の公簿等の確認を行うことに同意します。

（宛先）伊勢崎市長

イセサキ

フリガナ

提出年月日

被 ・ 非クワタ〇・○○・○○
性別

生年月日
昭和

伊勢崎 桑太職業

４ ・ 〇 ・〇 男 ・女
平成請
〒372-000×求
伊勢崎市 今泉町二丁目４１０
住所
請求者のマイナンバーを記入してください。
者
1月1日時点の住所（1～5月分は前年、6～12月分は本年）

都・道

群馬

府・県

イセサキ

配偶者の有無 フリガナ

市・区

前橋町・村

都・道

群馬

1月1日時点の住所（1～5月分は本年）

マユコ※受付確認年月日
当てはまる職業を○で囲んでください。

ア． 会社員・団体職員等
イ． 公務員(独立行政法人等）
ウ． 自営業
エ． なし
オ． その他（）
個人番号（請求者）

9 8 7 6 × × ×× × × × ×

市 ・ 区 電話番号

伊勢崎 町 ・ 村
府・県

配偶者等の生年月日

日中連絡先

配偶者

０８０-１２３４-１１○○
０９０-６７８９-２２○○
ア． 会社員・団体職員等
イ． 公務員（勤務先：
ウ． 自営業
エ． なし
オ． その他（）

昭和1月1日時点の住所について等の有 ・無 氏名
・・職業
配 ・1～5月支給開始の人は左の欄に前年1/1の市区町村、右の欄に本年1/1の市区町村を記入
平成）
偶 ・6～12月支給開始の人は左の欄に本年1月1日の市区町村を記入（請求者と同じ場合は「同上」と記入）
配偶者等が児童手 ア、受給している

伊勢崎 まゆ子

者
住所等

同上1月1日時点の住所（1～5月分は前年、6～12月分は本年）

群馬氏

都・道市・区

高崎

府・県

名（フリガナ） イセサキ

児

5 〇 〇

続柄町・村

生年月日

子 27・〇・〇

伊勢崎 くわまる（フリガナ）

平成・令和・

養育している１８歳の年度
童 （フリガナ）
終了までの児童全員の氏名を記入してください。

平成・令和

・
（フリガナ）

平成・令和・

加入している公的年金制度の種別

群馬状況を記入してください。
太田 町 ・ 村 1 2 3 4 × × × × × ×× ×
府・県

1月1日時点の住所（1～5月分は本年）

平成・令和

クワマル

当を受給しているかイ、受給していない否か
個人番号（配偶者等）
配偶者等の児童手当の受給
都・道市・区

同居・別居の別同居・別居
同居・別居・海外留学
監護
住 所の場合のの（請求者と同じ場合は「同上」と記入）
出国年月
有無

令和

有・
無同上

・ ・令和

生計関係

※児童との関係

※3歳未満

※小修前

※中学生

配偶者等のマイナン

同一 ・未成年後見人
バーを記入してくだ・ ・父母指定者
・同居父母
維持 さい。

有 同一 ・未成年後見人
・・ ・父母指定者
無養育している事実が維持 ・同居父母・ ・有あれば【有】、同一 ・未成年後見人
・ 請求者本人の実子ま・ ・父母指定者
無 維持 ・同居父母

令和
同居・・請求者名義の口座情報を
・ ・別居

たは養子であれば【同記入してください。
令和
同居※配偶者や児童名義の口座・・は指定できません
・ ・別居有一】をそれぞれ○で囲同一 ・未成年後見人
・ んでください。
・ ・父母指定者
無 維持 ・同居父母支払希望金融機関（請求者本人名義に限る）
金融機関名

銀行 農協 本・支店名
信金 信組
金庫 組合

伊勢崎

ア． 厚生年金保険
店番
イ． 国民年金
普通 ・ 貯蓄通帳 1 2 3
ウ． その他（）（どちらかに○）記号※アのうち、以下の共済組合の組合員である場合
は、括弧内に○を記入してください。
口座名義（ 請求者が提出年月日時点で加入している年金に○）私立学校教職員共済（ ）国家公務員共済（カタカナで記入）（ をつけて下さい。社会保険に加入している人は厚）地方公務員等共済

口座番号

伊勢崎
1

（右づめで記入）

支店出張所支所

2

3

45××

イセサキ クワタ

生年金保険に〇をつけてください。支払口座について公金受取口座を利用する（希望する方のみチェック） →□また、アのうち、共済組合の組合員である場合は、請求者
令和年度所得額
配偶者
令和年度所得額
請求者
所得制限限度額
申請理由
手当月額
該当の共済に〇を記入してください。
１．出生
３歳未満，０００円
マイナポータルで「公金受取口座」の登録が必要です。
，，０００円 ２．転入(前住地 月まで)円

円

請求者 控除後の所得額

配偶者 控除後の所得額

円

控除

雑損控除額

請求者
配偶者

受付入力

登録した公金受取口座で受給を希望するかたはチェックをしてく
３．婚姻の解消
小学修了前 ，０００円
人
４．監護・生計関係発生
ださい。（チェックをした場合、口座情報の入力は不要です）
５. 生計主の変更
中学修了前 ，０００円
子育て支援課で登録が確認できない場合は、ご連絡させていた
うち７０歳以上の同一生計配偶
６. その他人だきます。
円 者及び老人扶養親族の合計数
計，０００円（）
請求者の扶養親族等及び児童の数

小規模企業共済等掛金
控除額

医療費控除額円円●支給開始月の考え方●
円

障障害者控除額人・特障 人円円

円

寡婦・ひとり親・勤労学生 控除額円円児童手当法施行令第３条第１項による控除円
円

８０，０００円
８０，０００円

児童手当は、原則として申請の翌月分から支給開始となります。
※給与所得又は公的年金等所得がある方はさらに１０万円（１０万円に満たない場合はその額）が控除されます。
ただし、月末の出生などで申請が翌月になってしまった場合、異動入力
判定
区分認定・却下年月日
支給開始年月
出生の翌日から15日以内に申請すれば、出生の翌月分から支給開始となります。
児童手当 ・ 特例給付・上限超過
・・・認定 ・ 却下

本庁 ・ 赤掘 ・ あずま ・ 境例）

5/10出生→5/30申請※太枠内を記入して下さい。
5/29出生 → 6/8申請
字は楷書（かいしょ）ではっきり書いてください。

5/29出生 → 6/15申請

→→→

6月開始
6月開始
7月開始

本人確認
書類

請求者（来） □個カ □ 在カ □配偶者（来） □個カ □ 在カ □免 □ （免 □ （）R5.1～）