医療安全全国フォーラム2017

シンポジウム牧野憲一

2017/11/24

私自身の医療安全対策は十分か？
～効果的な推進方策を探る～

医療安全活動との関わり• 2003年5月 10%キシロカイン過剰投与事故にて記者会見

旭川赤十字病院の取り組み– 旭川赤十字病院医療安全担当副院長就任1か月目

牧野憲一
旭川赤十字病院 院長
日本赤十字社医療安全・感染対策委員会 委員長
認定病院患者安全事業推進運営委員会 委員
医療の質・安全学会 代議員

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今回の発表に関するCOIはありません

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医療事故防止の取り組みの実際• 最初に取り組んだのはシステム要因の排除

医療事故防止の取り組みの実際• 最初に取り組んだのはシステム要因の排除– 個人のせいにしていても事故は防止できない– 個人のせいにしていても事故は防止できない
薬剤対応
・危険薬の病棟からの排除（KCｌなど）
プレフィルドシリンジタイプ製剤採用
・ハイリスク薬の規格統一（ドパミンなど）・類似名称薬の採用中止（サクシンvsサクシゾン） 他
チューブトラブルの防止・事故抜去防止策（チューブの固定方法の検討他）
・胃管先端確認方法
転倒・転落事故防止
・アセスメントの実施・患者への啓蒙（DVD閲覧など）
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Red Cross Asahikawa Hospital K.Makino• 個人の危険予知能力がクローズアップ– システム要因を排除しても事故が起きている– 大きな事故は起きにくくなった• コミュニケーションが問題となる事故がクローズアップ• チーム医療の推進
・ Time Out

カリウム・ナトリウム・持参薬・抗がん剤

行動目標２ 周術期肺塞栓症の予防

行動目標６ 急変時の迅速対応

医療の質・病院の質と安全 1• 当初行った取り組み

CPR ⇒ RRS

– 主に医療行為を安全に行うための対応

行動目標７ 事例要因分析から改善へ• 誤薬防止（⇒長期臥床等による肺塞栓予防）

行動目標３ 危険手技の安全な実施
経鼻栄養チューブ・中心静脈カテｰテル

行動目標４ 医療関連感染症の防止
標準予防策・薬剤耐性

行動目標５ 医療機器の安全な操作と管理
輸液P・シリンジP・人工呼吸器

行動目標８ 患者・市民の医療参加• チューブトラブル防止行動目標９ 転倒・転落による傷害の防止
アセスメント・身体拘束制限・環境改善• 転倒・転落事故防止• etc.

行動目標Ｓ 安全な手術-WHO指針の実践

Red Cross Asahikawa Hospital K.Makino☜ 病棟への危険薬配置制限
ダブルチェック etc.
☜ 固定方法の検討
確認方法の検討 etc☜ アセスメント・（抑制）・etc

多くは看護師の行為を中心に検討を行って来た

行動目標Ｗ 医療従事者を健康被害からまもる
5・ Briefing・Debriefing
・ Speak up
・ Listening
・ TeamSTEPPSRed Cross Asahikawa Hospital K.Makino

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医療安全共同行動2008年開始
行動目標１ 危険薬の誤投与防止

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2017/11/24

医療安全の施策開始15年

医療の質・病院の質と安全 1• 当初行った取り組み– 主に医療行為を安全に行うための対応• 誤薬防止• チューブトラブル防止• 転倒・転落事故防止• etc.

☜ 院内の採用薬整理
処方変更☜ 早期の抜去
24時間点滴見直☜ 使用する薬剤の検討

安全を目指すには医師の関与が不可欠
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医療安全の考え方の進化• システム要因の排除を行っていた頃、事故のない医療行為を目指していた• コミュニケーションエラー、チーム医療の取り組みの中で看護師のみならず多職種、特に医師の係わりが重要となってきた• 医療安全への意識が徐々に変化してきた（医療従事者のみならず患者も）• 事故のない医療行為のみならず、安全な病院への取り組みが求められている
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旭川赤十字病院の取り組み１

医療の質・病院の質と安全 2• 今、求められているさらなる取り組み– 信頼される医療への対応・安心して任せられる病院になるための対応

拡大医療安全推進室会議• 医療安全推進室のメンバーに、事故の関係者を加えて開催– 原則として事故レベル3ｂ以上が対象• 適切な医療が行われていることの検証• 防ぎうる病態（病状）悪化への対応– そのために行うこと（行っていること）• 予期せぬ原因不明の突然死も対象– 過誤の有無• 当事者の責任追及は行わない• 背景要因を探す

旭川赤十字病院

1. 事故症例の検証（拡大医療安全推進室会議）
2. 死亡症例の全例チェック
3. 医療の質管理室による確認対応漏れへの対応
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旭川赤十字病院の取り組み１– 再発防止策の検討

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旭川赤十字病院の取り組み１

拡大医療安全推進室会議の意義• 重大事故事例を病院として検討したという実績– 事故を個人の問題とせず、病院全体の問題として捉えるという姿勢を示す– 重大事故が起きた場合には、必ずそのような検討会が行われることを各職員が意識できる– 最終的には、個人の責任追及ではなく、再発防止のために何を行うかを真剣に議論しそれを実行する– 事故対応を当事者に任せず、病院として対処する⇒ 職員を守る ⇒ 患者さんを守る※院内事故調査委員会とは異なり、死亡事例以外も対象とする

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報告体制• インシデントレポート– ゼロレベルを含めてすべてのインシデント・アクシデントが対象• オカレンスレポート– 主に医師が対象– 基準を決めて報告• 事故報告書– 特に、何らかの補償が必要となりそうなcaseや訴訟になりそうなもの– 予期せぬ突然死を含む
事故レベル3ｂ以上の報告事例、および内容からして• 剖検（最低限 Ai）を義務付け問題があると判断された場合には拡大医療安全推• 死因を明らかにするという姿勢
進室会議を開催
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旭川赤十字病院の取り組み１

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旭川赤十字病院の取り組み2

拡大医療安全推進室会議

死亡症例の全例検証• 初回 2014年5月• 今までに 88 回開催（87事例） （2017年11月1日現在）• 検討委員会の設置• 10名程度の医師が毎月検証作業– 委員長を除き、メンバーは定期的に交代し、多くの医師がこの作業に従事• 医療内容・死亡診断書の記載等に関して検討
月に50症例程度の死亡診療録・死亡診断書の確認を2-3名で実施問題が指摘された事例に関して月1回の委員会で議論
診断書記載の不備
カルテ記載の不備
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旭川赤十字病院の取り組み3

やってはいけないこと

確認漏れへの対応（医療の質管理室）• 問題が見つかった時にそれを放置すること

1. 放射線画像レポート 陽性所見未通知
症例への対応– 解決が難しい場合でも、解決に向けての歩みを始めることが大切⇒ 問題があると判断されれば拡大医療安全推進室会議を開催• 不都合な真実を隠すこと– 死亡症例のcheckにより多くの不都合な真実が出てくる可能性
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2. 病理レポート 陽性所見未通知者への対応
3. 肝炎ウィルスへの対応
4. 検査が必要な薬剤への対応
医療の質管理室室長 医師1名 （兼任）
事務職（医事事務作業補助者） 6名
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病理レポート

画像レポートの陽性所見記載症例対応• 救急外来で撮影した放射線科医による画像レポート
で陽性所見が記載されているもの• 電子カルテにて、担当医師がレポートをチェックし陽性所見が患者に伝わっているかどうかを確認• 伝わっていない場合には担当医もしくは本人に直接連絡• 救急外来以外の症例への対応も検討中• ２つのチェック
主治医もしくは本人に通知した件数
2011年4月～2017年10月（1患者で複数の疾患あり）– 病理レポート開封確認（病理部にて実施）– 病理レポートに陽性所見が記載されている場合に、確実に対応が取られているかの確認（医療の質管理室にて実施）

件数
腫瘍

159

脳動脈瘤

79

脳以外の動脈瘤等

34

脳梗塞

20

脳出血

26

骨折26

その他• “悪性”の記載があるレポートを抽出– 月平均180件 （レポートの２８％）• 電子カルテから、医師の対応状況を確認し、未対応と考えられるものは担当医に通知• 2013年4月から2017年9月までの間に1件の伝達漏れがあり通知した

61405(394名）

救急車台数 4000～5000台/年

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肝炎ウィルスへの対応１• 入院時や術前検査にて肝炎ウィルス検査で陽性の結果が出た人で、担当医が適切な対応をとっていない患者を抽出し、担当医に対応をとるよう通知

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肝炎ウィルスへの対応２• 肝炎ウィルス再燃の注意喚起のある薬剤を使用しているにもかかわらず、適切な対応が取られていない場合に担当医に通知
抗悪性腫瘍剤 ・免疫抑制剤・抗リウマチ薬・抗ウィルス剤 に対応
副腎皮質ホルモン剤(未対応)

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検査が必要な薬剤への対応

まとめ• 以下の薬剤を定期的に処方している場合に、必要な検査が行われているかどうかを確認。
• 未実施の場合に担当医に通知する。
• 対象としている薬剤

1. この15年の間に医療安全に関しての考え方は進化してきた
2. 医療安全は安全に医療行為を行うことから始まった
3. この活動の中で医療従事者及び患者の医療安全に対する認識も変化してきた（今後も変化していく）
4. これからは安全な病院・質の高い病院にしていくための益々の取り組みが必要• （添付文書に警告として検査を求めているもの）
薬品名
ワーファリン
メルカゾール
ユリノーム
パナルジン
オダイン
イリノテカン（トポテシン）
ランマーク
ソブリアード

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検査期間
1回/月
1回/月1回/半年
1回/2～3カ月1回/1カ月
投与前投与中 1回/2～3日
投与前投与中 1回/1～2週
投与前投与中 1回/2～3日

調査対象検査PT-INR
TSH、FT3、FT4、WBC
ALT、AST
ALT、AST
ALT、AST、WBC
ALT、AST、WBC
カルシウム、WBC
T-BIL、D-BIL、I-BIL
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