様式2新型コロナ及び原油価格・物価高騰対応支援枠団体情報

基本情報フリガナ

団体名※法人格を含めた正式名称設立年月日（西暦）コウエキザイダンホウジン二ホンコクサイコウリュウセンター公益財団法人日本国際交流センター法人格取得年月日1970年1月郵便番号事務所住所市区町村以下の住所都道府県107-0052

東京都TEL(代表)03-6277-7811WEBサイトURLhttps://www jcie.or.jp/japan代表者情報※2名以上の場合は、全員分ご記入ください

氏名フリガナ大河原昭夫カツマタ

ヒデコ

勝又

氏名

アキオ

秀子フリガナ東京都港区赤坂1-1-12明産溜池ビル 7Finfo@jcie.or.jp

役職

理事長

役職専務理事・事務局長

役職

氏名事業担当者情報※上段にフリガナ（番地を除く）ご記入くださいトウキョウトミナトクアカサカ１－１－１２メイサンタメイケビル７FEmail(代表)オオガワラフリガナ2011年3月10日※法人格を有する団体※代表者と異なる場合はご記入くださいフリガナ所属部署／役職

氏名
TELEmail※平日日中に連絡可能な番号

組織構成職員・従業員数23 名※自動計算常勤職員数19 名※有給・無給問わず資金管理体制決済責任者 氏名フリガナ経理担当者 氏名フリガナ通帳管理者 氏名その他有り区分経理実施体制の有無 有り助成金分配実績の有無非常勤職員数※有給・無給問わず※決済責任者と通帳管理者は別の方がご担当くださいフリガナ会計監査実施の有無

設置監事設置有り決済責任者勤務形態経理担当者勤務形態通帳管理者勤務形態

4 名

様式6新型コロナ及び原油価格・物価高騰対応支援枠

役員名簿（入力方法） 必ずお読みください。□役員名簿には、貴団体に所属する役員すべてを記載してください。□役員名簿の枠が足りない場合は、適宜追加してください。
□備考欄には、他の団体等との兼職関係（兼職先名称、兼職先での役割等）、申請団体における役員としての、今回申請する事業の実施に影響すると考えられる情報を記載ください。
□氏名カナ（半角、姓と名の間も半角で１マス空け）□氏名漢字（全角、姓と名の間も全角で１マス空け）□生年月日（大正は T、昭和は S、平成は Hで半角とし、数字は２桁半角）□性別（半角で男性は M、女性は F）、会社名及び役職名をセルごとに入力してください。
□入力確認欄にchek!が表示されているときは、和暦と生年月日の組み合わせをもう一度確認してください。
□黄色いセルは文字を入力すると白くなります。記入漏れがないようにすべての項目の入力をお願いします。
（留意事項）※記載例は、消して使用してください。
※外国人については、氏名欄にはアルファベットを、シメイ欄は当該アルファベットのカナ読みを入力してください。
※提出の際は、本エクセルにてご提出ください（PDF等に変換はしないでください）。
※上記の要件を満たしていない場合は、再提出を求めることがございます。
※役職名は必ず役職を入れてください。
※明治45年は7月30日まで、大正15年は12月25日まで、昭和64年は1月7日までです。

番号 生年月日確認欄 ｼﾒｲ例check!

ｼﾞｬﾝﾋﾟｱ ﾀﾛｳ

氏名ジャンピア太郎
愛子和暦 年月

日

性別

S18

M

64

団体名一般財団法人日本民間公益活動連携機構

役職名
理事長

例

OKｼﾞｬﾝﾋﾟｱ ｱｲｺＪａｎｐｉａ

例

OKｼﾞｮｾｲ ｼﾞﾛｳ助成

次郎1 OKｱﾒﾐﾔ ﾀｶｺ雨宮孝子公益財団法人日本国際交流センター2 OKｺｼﾞﾏ ｱｷﾗ小島明公益財団法人日本国際交流センター

評議員3 OKｾﾏｲﾔ ﾃﾞｰﾋﾞｯﾄﾞセマイヤ公益財団法人日本国際交流センター

評議員デービッド

H

314

30

F一般財団法人日本民間公益活動連携機構

理事●●●-□□□□

S

627

18

M一般財団法人日本民間公益活動連携機構

監事●●●-□□□□

評議員4 OKﾁﾉ ｹｲｺ千野境子公益財団法人日本国際交流センター

評議員5 OKﾅﾙｶﾜ ﾃﾂｵ成川

哲夫公益財団法人日本国際交流センター

評議員6 OKﾌｼﾞｲ ｸﾆﾋｺ藤井邦彦公益財団法人日本国際交流センター

評議員7 OKﾌｸｶﾜ ｼﾝｼﾞ福川伸次公益財団法人日本国際交流センター

評議員8 OKﾎﾘｳﾁ ﾐﾂｺ堀内光子公益財団法人日本国際交流センター

評議員9 OKﾒｶﾀ ﾓﾄｺ

目加田10 OKｶｰﾃｨｽ ｼﾞｪﾗﾙﾄﾞカーティス11 OKｶﾄｳ ﾘｮｳｿﾞｳ

加藤12 OKｼﾏﾀﾞ ｷｮｳｺ

島田13 OKﾀｶｽ ﾕｷｵ14 OK

説子公益財団法人日本国際交流センター

評議員公益財団法人日本国際交流センター理事

良三公益財団法人日本国際交流センター理事

京子公益財団法人日本国際交流センター

理事高須幸雄公益財団法人日本国際交流センター

理事ﾄﾞｳﾃﾞﾝ ｱｲｺ道傳

愛子公益財団法人日本国際交流センター

理事15 OKﾋﾗﾉ ｶﾂﾐ平野克己公益財団法人日本国際交流センター

理事16 OKﾗﾌﾙｱｰ ｸﾘｽﾄﾌｧｰラフルアー17 OKｵｵｶﾜﾗ ｱｷｵ

大河原18 OKｶﾂﾏﾀ ﾋﾃﾞｺ勝又19 OKﾒﾝｼﾞｭ ﾄｼﾋﾛ

毛受20 OKｲﾄｳ ｻﾄｺ伊藤21 OKﾎﾝﾀﾞ ｹｲｷﾁ

本田22 OKﾎｼ ﾋｻﾄ

星23 OKﾋﾗﾃ ﾊﾙﾋｺ平手晴彦公益財団法人日本国際交流センター

理事24 OKﾂﾙｵｶ ｺｳｼﾞ鶴岡公二公益財団法人日本国際交流センター

評議員25 OKﾔﾏｺｼ ｱﾂｼ山越

厚志公益財団法人日本国際交流センター

評議員26 OKﾋﾗｲ ﾔｽﾃﾙ平井康光公益財団法人日本国際交流センター

評議員27 OKｶﾉｳ ｲｻｵ狩野功公益財団法人日本国際交流センター

理事28 OKｷﾑﾗ ﾀｹｼ木村武公益財団法人日本国際交流センター

理事ジェラルド公益財団法人日本国際交流センター

理事公益財団法人日本国際交流センター

理事長

英子公益財団法人日本国際交流センター専務理事・事務局長

敏浩公益財団法人日本国際交流センター執行理事

聡子公益財団法人日本国際交流センター執行理事

敬吉公益財団法人日本国際交流センター

監事公益財団法人日本国際交流センター

監事

昭夫

久人クリストファー

郵便番号×××-△△△△

住所

備考神奈川県横浜市〇〇区◇◇町▽▽東京都〇〇区◇－▽NPO法人○○ 代表▽－×
千葉県□□区◇－●株式会社▽▲ 社長●－×××様式7新型コロナ及び原油価格・物価高騰対応支援枠申請書類チェックリスト申請書類を提出する前に必ず本チェックリストを使って提出書類が揃っているか確認してください。

公益財団法人日本国際交流センター（JCIE）

団体名事業名の主題（入力）
様式提出する書類チェック

備考様式1 助成申請書様式2 団体情報完了様式3 事業計画書様式4 資金計画書提出不要・過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。

様式6 役員名簿完了・様式厳守となります。エクセルファイルにはパスワードをかけ、パスワードはJANPIA WEBサイトから指定のフォームでJANPIAに送ってください。（詳細は、JANPIA WEBサイト申請ページをご確認ください。）・過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。

様式7 申請書類チェックリスト※本紙完了様式5 規程類確認書-

定款-前年度の貸借対照表完了-前年度の損益計算書（活動計算書、正味財産増減計算書、収支計算書等）

完了

提出不要・過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。

コンソーシアムで申請の場合-コンソーシアムの実施体制表-コンソーシアムに関する誓約書様式2 団体情報様式5 規程類確認書様式6 役員名簿・各コンソーシアム構成団体分をzipファイルにまとめてご提出ください・「規程類確認書」「役員名簿」は、過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。