介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書作成用 基本情報入力シート【注意】本シートは様式作成用のため、提出は不要です。
【凡例】（本シート及び各様式）
以下の分類に従い、色付きセルに必要事項を入力してください。

●次の情報を本シートの黄色セルに入力することで、各様式に自動的に転記されます。
・提出先に関する情報

処遇改善加算及び特定加算の算定に共通して必要な情報 入力セル
処遇改善加算の算定に必要な情報 入力セル
特定加算の算定に必要な情報 入力セル

・基本情報
・加算対象事業所に関する情報
１ 提出先に関する情報
処遇改善加算・特定加算の算定届出に係る提出先（指定権者）の名称を入力してください。
長崎市

提出先
２ 基本情報⇒下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式2-1に反映されます。
法人名
法人住所

フリガナ

シャカイフクシホウジン ヘイセイカイ

名称

社会福祉法人 平成会〒

8 5 2− 8 0 6 5

住所１（番地・住居番号まで）

長崎市横尾3丁目26番1号

住所２（建物名等）
理事長

法人代表者 職名
氏名

久保安之

書類作成
担当者

フリガナ

タテイシ ヒデアキ

氏名

立石 秀明

連絡先

電話番号

095-855-4141

FAX番号

095-856-6002

e-mailsoumu@heisei-kai.or.jp

３ 加算対象事業所に関する情報
下表に必要事項を入力してください。記入内容が別紙様式2-2及び別紙2-3に反映されます。
※ 「一月あたり介護報酬総単位数」には、 前年１月から12月までの１年間の介護報酬総単位数（各種加算減算を含む。ただし、処遇改善加算及び特定加算は除く。）を12で除したもの（12ヶ月に満たない場合は、一月あたりの標準的な単位数として見込まれるもの）を記載すること。
事業所の所在地
通し番号

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
都道府県

サービス名

市区町村

一月あたり
１単位あたりの介護報酬総単位数(※)
単価[円](b)[単位](a)1 4 2 7 0 1 0 1 5 0 6 長崎市

長崎県

長崎市

介護老人福祉施設・プライエ
介護老人福祉施設
ム横尾2,427,884

10.14

2 4 2 7 0 1 0 0 6 9 8 長崎市

長崎県

長崎市

短期入所生活介護・プライエ （介護予防）短期入所生
ム横尾
活介護

508,417

10.17

0 6 8 0 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・プライ
訪問介護
エム横尾

272,314

10.21

4 4 2 7 0 1 0 0 6 7 2 長崎市

長崎県

長崎市

通所介護・プライエム横尾

402,877

10.14

5 4 2 5 0 1 8 0 0 4 1 長崎市

長崎県

長崎市

介護老人保健施設・ナーシン
介護老人保健施設
グケア横尾

2,887,267

10.14

6 4 2 5 0 1 8 0 0 4 1 長崎市

長崎県

長崎市

通所リハビリ・ナーシングケ
ア横尾（介護予防）通所リハビリテーション

732,426

10.17

7 4 2 7 0 1 0 5 5 2 3 長崎市

長崎県

長崎市

通所介護滑石通所介護415,105

10.14

8 4 2 7 0 1 0 5 5 6 4 長崎市

長崎県

長崎市

ショートステイ滑石（介護予防）短期入所生
活介護534,03910.17

9 4 2 7 0 1 0 1 8 3 7 長崎市

長崎県

長崎市

グループホーム滑石（介護予防）認知症対応型共同生活介護260,600

10.14

545,281

10.14

3 4 2 7 0 1 0

通所介護

10 4 2 9 0 1 0 0 0 1 7 長崎市

長崎県

長崎市

グループホーム秋桜（介護予防）認知症対応型共同生活介護11 4 2 7 0 1 0 1 2 1 7 長崎市

長崎県

長崎市

訪問入浴ステーション横尾（介護予防）訪問入浴介
護102,721

10.21

12 4 2 9 0 1 0 0 6 0 3 長崎市

長崎県

長崎市

地域密着型介護老人福祉施 地域密着型介護老人福設・日見あけぼの荘祉施設

912,437

10.14

664,694

10.17

13 4 2 7 0 1 0 8 0 8 9 長崎市

長崎県

長崎市

短期入所生活介護・日見あ
けぼの荘（介護予防）短期入所生
活介護14 4 2 7 0 1 0 7 1 6 4 長崎市

長崎県

長崎市

デイサービスセンター日見や地域密着型通所介護すらぎ荘

293,960

10.14

15 4 2 7 0 1 0 5 8 6 1 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・日見
訪問介護
やすらぎ荘

100,938

10.21

41,15910.21

16 4 2 9 0 1 0 0 9 6 7 長崎市

長崎県

長崎市

定期巡回随時対応型訪問介 定期巡回･随時対応型訪
護看護事業・プライエム横尾 問介護看護17 4 2 9 0 1 0 0 9 5 9 長崎市

長崎県

長崎市

定期巡回随時対応型訪問介 定期巡回･随時対応型訪
護看護事業・日見やすらぎ荘 問介護看護107,797

10.21

18 4 2 A 0 1 0 0 8 1 6 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・プライ
訪問型サービス（独自）エム横尾

23,29010.21

19 4 2 A 0 1 0 1 6 0 8 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・日見
訪問型サービス（独自）
やすらぎ荘

34,930

10.21

20 4 2 7 0 4 0 0 6 6 8 諫早市

長崎県

諫早市

グループホーム栄田（介護予防）認知症対応型共同生活介護504,477

10.00

21 4 2 A 0 1 0 0 8 1 6 長与町

長崎県

長与町

訪問介護ステーション・プライ
訪問型サービス（独自）エム横尾

20,382

10.21

提出先

別紙様式２−１

長崎市

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書（令和 3 年度）
１ 基本情報＜共通＞
フリガナ

シャカイフクシホウジン ヘイセイカイ

法人名

社会福祉法人 平成会

法人所在地〒 852−8065
長崎市横尾3丁目26番1号

フリガナ

タテイシ ヒデアキ

書類作成担当者

立石 秀明
電話番号 095-855-4141

連絡先

FAX番号 095-856-6002

E-mailsoumu@heisei-kai.or.jp【本計画書で提出する加算】 ※加算名をチェックすること。
介護職員処遇改善加算（処遇改善加算）

介護職員等特定処遇改善加算（特定加算）

２ 賃金改善計画について＜共通＞※本計画に記載された金額は見込額であり、提出後の運営状況(利用者数等)、人員配置状況(職員数等)その他の事由により変動があり得る。

（１）介護職員処遇改善加算① 算定する加算の区分② 介護職員処遇改善加算の算定対象月

105,331,884

円

109,333,890円ⅰ）介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）

531,219,614円ⅱ）前年度の介護職員の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額１】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)421,885,724円(ア)前年度の介護職員の賃金の総額

586,076,799

円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額

98,511,237

円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額(その他の職種に支払われた額を除く)

28,901,222円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額

36,778,616

円

③ 令和

3

※ 別紙様式２−２のとおり

年度介護職員処遇改善加算の見込額④ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）⑤ 賃金改善実施期間(右欄の額は③欄の額を上回ること）

令和

3

年

6

月 〜 令和4年

5月【記入上の注意】・ （１）④ⅰ）の「処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」及びⅱ）(ア)の「前年度の介護職員の賃金の総額」には、介護職員処遇改善加算による賃金改善を行った場合の法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
・ （１）④ⅰ）の「介護職員処遇改善加算の算定により賃金改善を行った場合の介護職員の賃金の総額（見込額）」には、特定加算を取得し実施される賃金の改善見込み額を除いた額を記載すること。
・ （１）④ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等処遇改善加算の加算の総額」は、都道
府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。（特定加算の加算の総額については、その他の職種に支給された額を除く。）
・ （１）④ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した
賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。

（２）介護職員等特定処遇改善加算① 算定する特定加算の区分② 介護職員処遇改善加算の取得状況※①、③、④ 別紙様式２−３のとおり、② 別紙２−２のとおり③ 介護福祉士の配置等要件※サービス提供体制強化加算等の届出状況④ 特定加算の算定対象月

36,161,472

円

169,018,749円ⅰ）特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額（見込額）

969,549,355円ⅱ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）【基準額２】(ア)ｰ(イ)ｰ(ウ)ｰ(エ)800,530,606円(ア)前年度の賃金の総額

970,079,181円(イ)前年度の介護職員処遇改善加算の加算の総額

98,511,237

円(ウ)前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算の総額

34,258,722

円(エ)前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額

36,778,616

円

⑤ 令和

3

年度介護職員等特定処遇改善加算の見込額(g)⑥ 賃金改善の見込額(ⅰ-ⅱ）(右欄の額は⑤欄の額を上回ること）

経験・技能のある介護職員(A)

他の介護職員(B)15,720,000 円

10,680,000 円

2,232,000 円ⅱ）前年度の常勤換算職員数(i)504.0 人652.8 人1,466.4 人ⅲ）前年度の一月当たりの常勤換算職員数(j)42.0 人122.4 人122.2 人

31,190 円

16,360 円

1,522 円

⑦ 平均賃金改善額
ⅰ）前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）(h)ⅳ）前年度のグループ毎の平均賃金額(月額)【基準額３】(h)/(i)ⅴ）グループ毎の平均賃金改善額(月額)(g)/(j)/(k)※予定している配分方法について選択すること。（いずれか1つ）※当該年度の特定加算の見込額と前年度の一月当たりの常勤換算方法
により算出した職員数から算出した一人当たり配分額(月額)。(括弧内はグループ毎に配分可能な加算総額(年額))

71,749 円(A)のみ実施（36,161,496 円 ）（36,161,496 円 ）29,201 円(A)及び(B)を実施（

36,161,784 円 ）（14,717,304 円 ）（11,357,136 円 ）36,161,933 円 ）（21,444,480 円 ）（16,546,032 円 ）37,144,800 円 ）（15,120,000 円 ）5,632 円

11,265 円

30,000 円

上記以外の方法で実施（

14,600 円

22,534 円(A)(B)(C)全て実施（

その他の職種(C)（8,258,765 円 ）12,000 円（

月額平均８万円の賃金改善となる者又は改善後の賃金が年額440万円となる者 10

17,625,600 円 ）3,000 円（

4,399,200 円 ）人（見込）（「月額平均８万円の処遇改善又は改善後の賃金が年額440万円以上となる者」を設定できない場合その理由）
小規模事業所等で加算額全体が少額であるため。
職員全体の賃金水準が低く、直ちに月額平均８万円等まで賃金を引き上げることが困難であるため。
月額平均８万円等の賃金改善を行うに当たり、これまで以上に事業所内の階層や役職にある者に求められる能力や処遇を明確化することが必要であり、規程の整備や研修・実務経験の蓄積などに一定期間を要するため。
その他（ 特定加算の月額が8万円に満たない事業所があるため⑧ 賃金改善実施期間(k)

令和

3

年

6

月 〜 令和

）

4

年

5

月(

12 か月 )

【記入上の注意】（２）⑥ⅰ）の｢特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)｣及びⅱ）(ア)の「前年度の賃金の総額」には、特定加算
・による賃金改善に伴う法定福利費等の事業主負担の増加分を含めることができる。
（２）⑥ⅰ）の「特定加算の算定により賃金改善を行った場合の賃金の総額(見込額)」には、処遇改善加算を取得し実施される賃金改善額を除いた額を記載すること。
・ （２）⑥ⅱ）(イ)の「前年度の介護職員処遇改善加算の加算総額」及び(ウ)の「前年度の介護職員等特定処遇改善加算の加算総額」は、都道
府県国民健康保険団体連合会から通知される「介護職員処遇改善加算等総額のお知らせ」に基づき記載すること。
・・ （２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」は、本計画書の提出年度における独自の賃金改善分（初めて処遇改善加算を取得した年度以降に新たに行ったものに限る。）をいう。（処遇改善加算及び特定加算に係るものを除く。）本欄に記載した
賃金改善については、「（３）ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善」欄に支給額、方法等の具体的な賃金改善の内容を記載すること。
・ （２）⑦ⅰ）の「前年度の賃金の総額（処遇改善加算等を取得し実施される賃金改善額及び独自の賃金改善額を除く）」には、一括申請を行う場合については、原則として、前年１月から12月までの賃金の総額を記載すること。ただし、「その他の職種（C)」には、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回る職員の賃金を含まないこと。
・ （２）⑦ⅲ）の「前年度の一月当たりの常勤換算職員数」には、一括申請を行う場合については、原則として、本計画書を提出する前月の常勤換算方法により算出した職員数を記載すること。また、賃金改善前の賃金が既に年額４４０万円を上回り、特定加算の配分対象とならない
職員については、「その他の職種（C）」の常勤換算職員数に含めること。なお、「その他の職種（C）」については、実人数によることもできる。

（３）賃金改善を行う賃金項目及び方法

イ 介護職員処遇改善加算※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

賃金改善を行う給与の種類手当（新設）

基本給

手当（既存の増額）

賞与

変更なし

その他

（当該事業所における賃金改善の内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）
具体的な取組 各事業の処遇改善額を元に、勤務実績稼働の平均による常勤換算率にて設定した基本手当を算出の上で、介護福祉士又は社会福祉士取得者に対してキャリアパス手当として追加支給、又夜勤を行った介護職員（夜間嘱託職員を除く）に対して、夜内容
勤手当1回に付き追加で2,000円を支給することとする。

※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期）

2

令和

6

年

月

（

実施済

予定

）

※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）
ロ 介護職員等特定処遇改善加算

変更なし

経験・技能のある介護職員 法人内事業所にて10年以上在籍をしている常勤の介護福祉士を有する介護職員の考え方(A)経験・技能のある介護職員(B)他の介護職員(C)その他の職種
賃金改善を行う職員の範囲 （(A)にチェック（✔）がない場合その理由） Cの職種についてはその他の非常勤職員にのみ支給賃金改善を行
基本給
手当（新設）手当（既存の増額）
賞与
その他
う給与の種類（当該事業所において賃金改善内容の根拠となる規則・規程）
就業規則の見直し

賃金規程の見直し

その他 （）（賃金改善に関する規定内容）
特定加算に該当する職員をA、B、C群へ分類し、A群は法人内に在籍をしている常勤の介護福祉士とし、B群はそれ以外の介
護職員、C群はその他の非常勤職員とした上で、A・B群においてリーダーとなる職員には追加で加算を行う。分配方法として具体的な取組 は常勤介護職員には月額にて支給、非常勤介護職員及びその他の非常勤職員は毎月の支給額に常勤換算率による分配率
内容で算定した金額を積み立て、また同じく夜間の嘱託職員には毎月の支給額に一定の調整額を加算した額を積み立てた上で、賞与として年額分を支給するように設定※上記の根拠規程のうち、賃金改善に関する部分を記載すること。
資格・手当等に含めて賃金改善を行う場合は、その旨を記載すること。
※前年度に提出した計画書から変更がある場合には、変更箇所を下線とするなど明確にすること。

（上記取組の開始時期） 令和

2

年

6

月

（

実施済

予定

）

ハ 各介護サービス事業者等による処遇改善加算、特定加算の配分を除く賃金改善（１）④ⅱ）(エ)又は（２）⑥ⅱ）(エ)の「前年度の各介護サービス事業者等の独自の賃金改善額」に計上する場合は記載
常勤介護職員については法人で定めた『職員俸給表』にて級号を決定しており、介護職の場合は無資格者は1級、資格職は2級とした上で、経独自の賃金改 験等を考慮した号俸より俸給額を設定し、平成23年度より平成31年まで毎年１号俸ずつの定期昇給を行っている。また昇格要件として資格を取得した場合や技能実績、能力を高く評価した邦人が判断した場合に上級への昇格や号俸を２号俸上げるように定めている。
善の具体的な 令和2年度より給与規程を見直し、職員俸給を学歴や働き方に合わせた年齢給と技能経験、資格に応じた職能給に分類し、それぞれで職員
取組内容
個々に設定を行っており、年齢給は55歳を上限として年齢と共に昇給する仕組みとし、職能給については従来の昇格要件、人事考課を元とにした等級によるものとしている
平成23年4月から昨年度までは改定前の『職員俸給表』に従い、定めた俸給に従い常勤介護職員についてはほぼ毎年定期昇給を行っている。俸給の根拠である俸給表に定めた額としては１級の職員の場合は、１号：133,050円、2号：138,240円、3号：143,420円、4号148,600円、5号153,790円、6号158,970円、7号164,160円、8号167,610

独自の賃金改 円と設定、8号以降は毎年1,730円の昇給額となる俸給額にて設定している。資格取得時は2級へ昇格する。2級の職員の場合は、1号：143,420円、2号：148,600円、3号
善額の算定根 153,790円、4号159,840円、5号：164,160円、6号167,610円、7号171,070円、8号174,520円、9号：177,980円と設定し、10号以降は毎年1,730円の昇給額にて俸給を設定している。
拠
なお賃金改善額については有資格者は昇給総額×16か月分（賞与含）、無資格者は昇給総額×13.5か月分(賞与含）にて差額分を算出。なお令和2年度より給与規程
及び俸給表が変更となったため、令和２年度の給与設定は従来の俸給表に順じた上で、職能給の設定を行っている。

３ キャリアパス要件について＜処遇改善加算＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

次の要件について該当するものにチェック（✔）し、必要事項を具体的に記載すること。
キャリアパス要件Ⅰ 次のイからハまでのすべての基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

非該当

イ 介護職員の任用における職位、職責又は職務内容等の要件を定めている。
ロ イに掲げる職位、職責又は職務内容等に応じた賃金体系を定めている。
ハ イ、ロについて、就業規則等の明確な根拠規定を書面で整備し、全ての介護職員に周知している。
キャリアパス要件Ⅱ 次のイとロ両方の基準を満たす。

加算Ⅰ・Ⅱの場合は必ず「該当」

該当

非該当

介護職員の職務内容等を踏まえ、介護職員と意見交換しながら、資質向上の目標及び①、②に関する具体的な計画をイ 策定し、研修の実施又は研修の機会を確保している。
資質向上のための計画に沿って、研修機会の提供又は技術指導等を実施するとともに、介護職員の能力評価を行う。 ※当該取組の内容について下記に記載すること①

イの実現のための具体的な取組内容（該当する項目にチェック（✔）した上で、具体的な内容を記載）

資格取得のための支援の実施 ※当該取組の内容について下記に記載すること② 講習会費用及び資格取得のためのスクーリング、実務者研修に係る費用負担の助成制度を創設

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
加算Ⅰの場合は必ず「該当」
該当
非該当
キャリアパス要件Ⅲ 次のイとロ両方の基準を満たす。
介護職員について、経験若しくは資格等に応じて昇給する仕組み又は一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕イ
組みを設けている。
経験に応じて昇給する仕組み① ※「勤続年数」や「経験年数」などに応じて昇給する仕組みを指す。

具体的な仕組みの内容（該当するもの全てにチェック（✔）すること。）

資格等に応じて昇給する仕組み※「介護福祉士」や「実務者研修修了者」などの取得に応じて昇給する仕組みを指す。ただ② し、介護福祉士資格を有して就業する者についても昇給が図られる仕組みであることを要する。
一定の基準に基づき定期に昇給を判定する仕組み③ ※「実技試験」や「人事評価」などの結果に基づき昇給する仕組みを指す。ただし、客観的な評価基準や昇給条件が明文化されていることを要する。

ロ イについて、全ての介護職員に周知している。
※要件Ⅲを満たす（加算Ⅰを算定する）場合、昇給する仕組みを具体的に記載している就業規則等について、指定権者からの求めがあった場
合には速やかに提出できるよう、適切に保管すること。

４ 職場環境等要件について＜共通＞※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし【処遇改善加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、全体で必ず１つ以上にチェック（✔）すること。 (ただし、記載するに当たっては、選択したキャリアパスに関する要件で求められている事項と重複する事項を記載しないこと。)【特定加算】
届出に係る計画の期間中に実施する事項について、必ず全てにチェック（✔）すること。複数の取組を行い、「入職促進に向けた取組」、「資質の向上やキャリアアップに向けた支援」、「両立支援・多様な働き方の推進」、「腰痛を含む心身の健康管理」、「生産性向上のための業務改善の取組」、「やりがい・働きがいの醸成」について、それぞれ１つ以上（令和３年度は、６つの区分から３つの区分を選択し、選択した区分でそれぞれ１つ以上）の取組を行うこと。※処遇改善加算と特定加算とで、別の取組を行うことは要しない。

内容

区分

法人や事業所の経営理念やケア方針・人材育成方針、その実現のための施策・仕組みなどの明確化
事業者の共同による採用・人事ローテーション・研修のための制度構築

入職促進に向
けた取組

他産業からの転職者、主婦層、中高年齢者等、経験者・有資格者等にこだわらない幅広い採用の仕組みの構築
職業体験の受入れや地域行事への参加や主催等による職業魅力度向上の取組の実施
働きながら介護福祉士取得を目指す者に対する実務者研修受講支援や、より専門性の高い介護技術を取得しようとする者に対する喀痰吸引、認知症ケア、サービス提供責任者研修、中堅職員に対するマネジメント研修の受講支援
等
研修の受講やキャリア段位制度と人事考課との連動

資質の向上や
キャリアアップに向けた支援エルダー・メンター（仕事やメンタル面のサポート等をする担当者）制度等導入
上位者・担当者等によるキャリア面談など、キャリアアップ等に関する定期的な相談の機会の確保

子育てや家族等の介護等と仕事の両立を目指す者のための休業制度等の充実、事業所内託児施設の整備
職員の事情等の状況に応じた勤務シフトや短時間正規職員制度の導入、職員の希望に即した非正規職員から正規職員への転換の制度等の整備

両立支援・多様な働き方の推進

有給休暇が取得しやすい環境の整備

腰痛を含む心身の健康管理業務や福利厚生制度、メンタルヘルス等の職員相談窓口の設置等相談体制の充実
介護職員の身体の負担軽減のための介護技術の修得支援、介護ロボットやリフト等の介護機器等導入及び研修等による腰痛対策の実施
短時間勤務労働者等も受診可能な健康診断・ストレスチェックや、従業員のための休憩室の設置等健康管理対策の実施
雇用管理改善のための管理者に対する研修等の実施

生産性向上のための業務改善の取組

タブレット端末やインカム等のＩＣＴ活用や見守り機器等の介護ロボットやセンサー等の導入による業務量の縮減
高齢者の活躍（居室やフロア等の掃除、食事の配膳・下膳などのほか、経理や労務、広報なども含めた介護業務以外の業務の提供）等による役割分担の明確化
５S活動（業務管理の手法の１つ。整理・整頓・清掃・清潔・躾の頭文字をとったもの）等の実践による職場環境の整備

事故・トラブルへの対応マニュアル等の作成等の体制の整備

業務手順書の作成や、記録・報告様式の工夫等による情報共有や作業負担の軽減
ミーティング等による職場内コミュニケーションの円滑化による個々の介護職員の気づきを踏まえた勤務環境やケア内容の改善
地域包括ケアの一員としてのモチベーション向上に資する、地域の児童・生徒や住民との交流の実施

やりがい・働きがいの醸成

利用者本位のケア方針など介護保険や法人の理念等を定期的に学ぶ機会の提供
ケアの好事例や、利用者やその家族からの謝意等の情報を共有する機会の提供

５ 見える化要件について＜特定加算＞※令和３年度は算定要件としない※前年度に提出した計画書の記載内容から変更がない場合は「変更なし」にチェック（✔）

変更なし

実施している周知方法について、チェック（✔）すること。
「介護サービス情報公表システム」への掲載／
掲載予定
自社のホームページに掲／掲載予定
載
事業所・施設の建物で、外部から見える場所への掲示／
掲載予定

ホームページ
への掲載
その他の方法による掲示等その他()

以下の点を確認し、全ての項目にチェックして下さい。
確認項目
加算相当額を適切に配分するための賃金改善ルールを定めました。

／

予定証明する資料の例
就業規則、給与規程

処遇改善加算として給付される額は、職員の賃金改善のために全額支出します。 給与明細加算対象となる職員の勤務体制及び資格要件を確認しました。

勤務体制表、介護福祉士登録証

キャリアパス要件Ⅱの資質向上の目標及び具体的な計画を定めました。
労働基準法、労働災害補償保険法、最低賃金法、労働安全衛生法、雇用保険法その他の労働に関する法令に違反し、罰金以上の刑に処せられていません。

資質向上のための計画―

労働保険料の納付が適正に行われています。

労働保険関係成立届、確定
保険料申告書

本計画書の内容を雇用する全ての職員に対して周知しました。

会議録、周知文書※ 各証明資料は、指定権者からの求めがあった場合には、速やかに提出すること。
※ 本表への虚偽記載の他、介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算の請求に関して不正があった場合は、介護報酬の返還や指定取消となる場合がある。

計画書の記載内容に虚偽がないことを証明するとともに、記載内容を証明する資料を適切に保管していることを誓約します。
令和

3

年

4

月 13 日

法人名 社会福祉法人 平成会
氏名 久保安之代表者 職名 理事長

別紙様式２−２
法人名介護職員処遇改善計画書（施設・事業所別個表）

社会福祉法人 平成会

介護職員処遇改善加算額（見込額）の合計［円］

105,331,884（１）介護職員処遇改善加算①

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
市区町村

一月あたり
１単位あ
算定する
介護報酬
たりの単
介護職員
総単位数
価[円](b) 新規・継続の 処遇改善[単位](a)
別
加算の区
分

③

加
算
率

介護職員処遇
改善加算の見込額(a×b×c×d)[円]

算定対象月(d)

(

都道府県

サービス名

②

c
)

1 4 2 7 0 1 0 1 5 0 6 長崎市

長崎県

長崎市

介護老人福祉施設・プライエム横尾

介護老人福祉施設

2,427,884

10.14

継続

加算Ⅰ

8.30% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

3

4

3

3 年

2 4 2 7 0 1 0 0 6 9 8 長崎市

長崎県

長崎市

短期入所生活介護・プライエム横尾（介護予防）短期入所生活介護508,417

10.17

継続

加算Ⅰ

8.30% 令和3 4 2 7 0 1 0 0 6 8 0 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・プライエム横尾

訪問介護272,314

10.21

継続

加算Ⅰ

13.70% 令和

通所介護

4 4 2 7 0 1 0 0 6 7 2 長崎市

長崎県

長崎市

通所介護・プライエム横尾

5 4 2 5 0 1 8 0 0 4 1 長崎市

長崎県

長崎市

介護老人保健施設・ナーシングケア横尾 介護老人保健施設

6 4 2 5 0 1 8 0 0 4 1 長崎市

長崎県

長崎市

通所リハビリ・ナーシングケア横尾

7 4 2 7 0 1 0 5 5 2 3 長崎市

長崎県

長崎市

通所介護滑石

8 4 2 7 0 1 0 5 5 6 4 長崎市

長崎県

長崎市

9 4 2 7 0 1 0 1 8 3 7 長崎市

長崎県

長崎市

10 4 2 9 0 1 0 0 0 1 7 長崎市

長崎県

11 4 2 7 0 1 0 1 2 1 7 長崎市

長崎県

年

月〜令和

4

年

4 月〜令和 4 年

24,520,260

月 （ 12 ヶ月）

5,149,920

3 月 （ 12 ヶ月）

4,570,848

402,877

10.14

継続

加算Ⅰ

5.90% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

2,892,288

2,887,267

10.14

継続

加算Ⅰ

3.90% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

13,701,576（介護予防）通所リハビリテーション

732,426

10.17

継続

加算Ⅰ

4.70% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

4,201,104

通所介護

415,105

10.14

継続

加算Ⅰ

5.90% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

2,980,080

ショートステイ滑石（介護予防）短期入所生活介護534,039

10.17

継続

加算Ⅰ

8.30% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

5,409,444

グループホーム滑石（介護予防）認知症対応型共同生活
介護260,600

10.14

継続

加算Ⅰ

11.10% 令和

3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

3,519,780

長崎市

グループホーム秋桜（介護予防）認知症対応型共同生活
介護545,281

10.14

継続

加算Ⅰ

11.10% 令和

3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

7,364,820

長崎市

訪問入浴ステーション横尾（介護予防）訪問入浴介護

102,721

10.21

継続

加算Ⅰ

5.80% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

729,948

912,437

10.14

継続

加算Ⅰ

8.30% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

9,215,100

664,694

10.17

継続

加算Ⅰ

8.30% 令和

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

6,732,888

12 4 2 9 0 1 0 0 6 0 3 長崎市

長崎県

長崎市

地域密着型介護老人福祉施設・日見あ
地域密着型介護老人福祉施設
けぼの荘

13 4 2 7 0 1 0 8 0 8 9 長崎市

長崎県

長崎市

短期入所生活介護・日見あけぼの荘（介護予防）短期入所生活介護

3 年

14 4 2 7 0 1 0 7 1 6 4 長崎市

長崎県

長崎市

デイサービスセンター日見やすらぎ荘

地域密着型通所介護

293,960

10.14

継続

加算Ⅰ

5.90% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

2,110,368

15 4 2 7 0 1 0 5 8 6 1 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・日見やすらぎ荘

訪問介護100,938

10.21

継続

加算Ⅰ 13.70% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

1,694,256

定期巡回･随時対応型訪問介護看護41,15910.21

継続

加算Ⅰ 13.70% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

690,852

定期巡回･随時対応型訪問介護看護107,797

10.21

継続

加算Ⅰ

3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

1,809,396

16 4 2 9 0 1 0 0 9 6 7 長崎市

長崎県

長崎市

定期巡回随時対応型訪問介護看護事
業・プライエム横尾

17 4 2 9 0 1 0 0 9 5 9 長崎市

長崎県

長崎市

定期巡回随時対応型訪問介護看護事
業・日見やすらぎ荘

13.70% 令和

18 4 2 A 0 1 0 0 8 1 6 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・プライエム横尾

訪問型サービス（独自）23,29010.21

継続

加算Ⅰ 13.70% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

390,924

19 4 2 A 0 1 0 1 6 0 8 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・日見やすらぎ荘

訪問型サービス（独自）34,93010.21

継続

加算Ⅰ 13.70% 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

586,296504,477

10.00

継続

加算Ⅰ

11.10% 令和

3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

6,719,628

20,382

10.21

継続

加算Ⅰ

13.70% 令和

3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （ 12 ヶ月）

342,108

20 4 2 7 0 4 0 0 6 6 8 諫早市

長崎県

諫早市

グループホーム栄田（介護予防）認知症対応型共同生活
介護21 4 2 A 0 1 0 0 8 1 6 長与町

長崎県

長与町

訪問介護ステーション・プライエム横尾

訪問型サービス（独自）別紙様式２−３

介護職員等特定処遇改善計画書（施設・事業所別個表）
36161472

法人名

社会福祉法人 平成会

介護職員等特定処遇改善加算額（見込額）の合計[円]36,161,472（２）介護職員等特定処遇改善加算①

事業所の所在地

介護保険事業所番号

指定権者名

事業所名
市区町村

一月あたり １単位
介護報酬 あたりの総単位数 単価[円][単位](a)
(b)

新規・
継続
の別

算定する介護
職員等特定
処遇改善加
算の区分

加
算
率

⑤

介護職員等特定処遇改善加算の見込額(a×b×e×f)[円]

算定対象月(f)

介護福祉士配置等要件

(

都道府県

サービス名

④

③

e
)

2,427,884

10.14

継続

特定加算Ⅰ

令和 3 年
2.7% 日常生活継続支援加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

7,976,472（介護予防）短期入所生活介護508,417

10.17

継続

特定加算Ⅰ

2.7% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

1,675,272

訪問介護ステーション・プライエム横尾

訪問介護272,314

10.21

継続

特定加算Ⅰ

6.3% 特定事業所加算（Ⅱ）

令和

3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

2,101,920

長崎市

通所介護・プライエム横尾

通所介護

令和

3

4

3

月 （

12 ヶ月）

588,264長崎市

介護老人保健施設・ナーシングケア横尾

介護老人保健施設

長崎県

長崎市

通所リハビリ・ナーシングケア横尾

長崎県

長崎市

通所介護滑石長崎県

長崎市

1 4 2 7 0 1 0 1 5 0 6 長崎市

長崎県

長崎市

介護老人福祉施設・プライエム横尾

介護老人福祉施設

2 4 2 7 0 1 0 0 6 9 8 長崎市

長崎県

長崎市

短期入所生活介護・プライエム横尾

3 4 2 7 0 1 0 0 6 8 0 長崎市

長崎県

長崎市

4 4 2 7 0 1 0 0 6 7 2 長崎市

長崎県

5 4 2 5 0 1 8 0 0 4 1 長崎市

長崎県

6 4 2 5 0 1 8 0 0 4 1 長崎市
7 4 2 7 0 1 0 5 5 2 3 長崎市
8 4 2 7 0 1 0 5 5 6 4 長崎市

402,877

10.14

継続

特定加算Ⅰ

1.2% サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

2,887,267

10.14

継続

特定加算Ⅰ

2.1% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

7,377,768（介護予防）通所リハビリテーション

732,426

10.17

継続

特定加算Ⅰ

2.0% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

1,787,700

通所介護415,105

10.14

継続

特定加算Ⅰ

1.2% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

606,108

ショートステイ滑石（介護予防）短期入所生活介護534,039

10.17

継続

特定加算Ⅱ

2.3% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

1,499,004

年

月〜令和

4

年

9 4 2 7 0 1 0 1 8 3 7 長崎市

長崎県

長崎市

グループホーム滑石（介護予防）認知症対応型共同生活
介護260,600

10.14

継続

特定加算Ⅱ

2.3% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

729,324

10 4 2 9 0 1 0 0 0 1 7 長崎市

長崎県

長崎市

グループホーム秋桜（介護予防）認知症対応型共同生活
介護545,281

10.14

継続

特定加算Ⅱ

2.3% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

1,526,040

11 4 2 7 0 1 0 1 2 1 7 長崎市

長崎県

長崎市

訪問入浴ステーション横尾（介護予防）訪問入浴介護

102,721

10.21

継続

特定加算Ⅰ

2.1% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

264,288

12 4 2 9 0 1 0 0 6 0 3 長崎市

長崎県

長崎市

地域密着型介護老人福祉施設・日見あ
地域密着型介護老人福祉施設
けぼの荘

912,437

10.14

継続

特定加算Ⅰ

令和 3 年
2.7% 日常生活継続支援加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

2,997,684

13 4 2 7 0 1 0 8 0 8 9 長崎市

長崎県

長崎市

短期入所生活介護・日見あけぼの荘（介護予防）短期入所生活介護664,694

10.17

継続

特定加算Ⅰ

2.7% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

2,190,216

14 4 2 7 0 1 0 7 1 6 4 長崎市

長崎県

長崎市

デイサービスセンター日見やすらぎ荘

地域密着型通所介護

293,960

10.14

継続

特定加算Ⅰ

1.2% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

429,216

15 4 2 7 0 1 0 5 8 6 1 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・日見やすらぎ荘 訪問介護16 4 2 9 0 1 0 0 9 6 7 長崎市

長崎県

長崎市

17 4 2 9 0 1 0 0 9 5 9 長崎市

長崎県

長崎市

100,938

10.21

継続

特定加算Ⅰ

6.3% 特定事業所加算（Ⅱ）

3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

779,112

定期巡回随時対応型訪問介護看護事
業・プライエム横尾
定期巡回随時対応型訪問介護看護事
業・日見やすらぎ荘

定期巡回･随時対応型訪問介護看護41,159

10.21

継続

特定加算Ⅰ

6.3% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

317,688

定期巡回･随時対応型訪問介護看護107,797

10.21

継続

特定加算Ⅰ

6.3% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

832,056

令和

18 4 2 A 0 1 0 0 8 1 6 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・プライエム横尾

訪問型サービス（独自）23,290

10.21

継続

特定加算Ⅰ

6.3% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

179,760

19 4 2 A 0 1 0 1 6 0 8 長崎市

長崎県

長崎市

訪問介護ステーション・日見やすらぎ荘 訪問型サービス（独自）34,930

10.21

継続

特定加算Ⅰ

6.3% サービス提供体制強化加算（Ⅰ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

269,61620 4 2 7 0 4 0 0 6 6 8 諫早市

長崎県

諫早市

グループホーム栄田

504,477

10.00

継続

特定加算Ⅰ

3.1% サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 令和 3 年

4 月〜令和 4 年

3 月 （12 ヶ月）

1,876,644（介護予防）認知症対応型共同生活
介護