第65巻第 2 号「厚生の指標」2018年 2 月

地域の医療と介護を知るために−わかりやすい医療と介護の制度・政策−
第19回 低成長期における医療・介護を巡る動き（ 5 ）−石油ショックから昭和55年までの医療保険制度を巡る動き−

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 地域の医療介護入門シリーズ
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政管健保の財政が破綻しては困るので，赤字棚上げをしたのですが，こうしたことが繰り返されないよう，今後は，政管健保が国庫から借り入れができるのは，一時的な資金繰りであって返済の目途がある場合に限定するということが1 政管健保の財政危機と財政対策法案
法律で決められたのです。厚生省としても，昭政府管掌健康保険は，昭和48年に，法改正に和48年当時は二度とこうしたことにはならない
よる定率国庫補助の導入および累積赤字約3000だろうと考えたのでしょうが，その後の石油億円の棚上げ，そして保険料率の引き上げが実ショックにより，その前提が大きく狂ってしま施されたにもかかわらず，昭和48年改正におけいました。そのため，このままでは，昭和52年
る家族給付率引き上げや昭和49年の 2 度にわた
度末までに財政状況を好転させ，51年度末までる診療報酬引き上げ等（本連載の第14回で説明の累積赤字を解消して財政均衡を実現する，としました）により，昭和49年度以降赤字が続きいう目途が立たなくなってしまいました。そうました。
なると，国庫からの借り入れができず，医療機
このため，厚生省は昭和49年および51年に保関からの診療報酬請求に対して支払いができな
険料率を引き上げるとともに，51年には高額療養費の自己負担限度額の引き上げも行いました。 くなるという大変な事態になってしまいます。
このため，厚生省は，昭和52年 2 月に，標準
さらに，51年には，標準報酬の上限及び下限の報酬の上限引き上げ，賞与に対する当分の間の引き上げ，初診時（200円→600円）及び入院時2 ％の特別保険料徴収（当時は，保険料は，毎の一部負担の引き上げ（ 1 日60円→200円）な
月の給与についてだけ徴収されており，賞与はどを内容とする健康保険法改正法案も国会に提対象外でした），初診時（200円→700円）及び出しましたが，法案は，一部負担の改正部分の入院時一部負担（ 1 日60円→200円）の引き上規定が削除されて成立した（つまり，一部負担げ等を内容とする健康保険法改正案を社会保険
額は従来通り）ため，大きな財政効果はありま
審議会（支払側，診療側，公益の三者構成）及せんでした注1）注2）。
び社会保障審議会（有識者委員のみ）に諮問しこのような財政対策にもかかわらず，昭和51
年 4 月および52年 2 月に診療報酬改定が行われ， ました。
両審議会とも，諮問案が，医療提供体制も含
また，石油ショック後の不況で保険料収入が伸めた制度の基本的な見直しがなく財政対策が主びなかったことから，政管健保財政は悪化し，な内容であることを批判し，特に特別保険料に
昭和51年度末には約200億円の累積赤字を計上
ついては強く反発したことから，政府は，特別することが見込まれるようになりました。ここ
保険料について「抜本改正実施までの間の措で大きな問題が出てきました。
置」と修正して，同月に健康保険法改正法案を
昭和48年の健康保険法等の改正で累積赤字約国会に提出しました。
3000億円を棚上げした際，今後，政管健保で保この法案の審議は難航し，法案が提出された険料引き上げにもかかわらず赤字が見込まれる通常国会ではなかなか本論に入れず継続審議と際には， 1 年内に保険料で償還できることが明なり， 9 月からの臨時国会では，当時野党側がらかでないと，国庫から借入金をすることがで成立を目指した議員提案の特定業種離職者対策
きない，ということが法律で定められました。
今回は，昭和48年の石油ショック後，昭和55年までの時期における医療保険制度を巡る動き
について説明します。

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措置法案とセットの取り扱いとして修正作業が進みましたが，折り合いがつかずに廃案になり，12月開会の臨時国会で，ようやく，修正されて成立しました。その主な内容は，①標準報酬の上限引き上げ，②賞与については 1 ％の特別保
険料を徴収し，被保険者負担分については， 5
分 の 2 を 国 庫 が 補 助 す る， ③ 初 診 時（200円→600円） 及 び 入 院一部負担（ 1 日60円→200円）の引き上げ等でした注3）注4）。
2

昭和53年における健康保険法改正法案の提出
医療保険制度全般にわたる基本的見直しについて検討してきた社会保険審議会の健保問題等懇談会は，昭和52年11月に「医療保険制度の改善方策について」を公表しました。そのポイン
トは以下の点でした。
・現段階では被用者保険と地域保険の二本建てを前提とし，さしあたり被用者保険各制
度間での給付及び負担の漸進的合理的改善を図る事
・家族給付率10割を目標として，保険財政の見通しに配慮しながら改善を図る事。それに伴い本人の一部負担を適正な額に引き上げ，この場合，外来投薬時の一部負担も検討する事
・当面健康保険組合間の財政調整を行う事
また，厚生省自身も，昭和52年に成立した健康保険法改正法案の審議において，14項目にわたる，今後の医療保険制度改革の方向を示した「医療保険制度改革の基本的考え方について」を公表しました。この14項目は，以下のとおり
です注5）。
①制度間格差の是正，当面健保組合間の財政調整の実施②本人家族の給付水準の格差是正③一部負担の適正化，合理化④退職者継続給付の検討⑤付添看護，差額ベッド，歯科差額の保険外負担の改善⑥物と技術の分離，技術料重点の診療報酬の改善⑦実勢価格に見合った薬価基準の適正化⑧適正な医療費支出対策の推進⑨給付に見合った保険料及び財政基盤に応じた国庫補助による保険財政の安定⑩保険料負担の基礎となる報酬の合理的見直し⑪老人保健医療制度の整備⑫医療供給体制の整備と医療関係者の養成確保⑬医薬品の有効性及び安全性の確保，医薬分業の推進及び薬害救済制度の確立⑭健康づくり施策の推進
さらに，大蔵省の財政制度審議会も，昭和52年12月に公表した報告書で，医療保険制度について，医療費への国庫負担は社会保障関係費の約 5 割を占め，もはや限界であるとして，単年度収支均衡という基本原則にのっとり，保険料負担の適正化，合理的な受益者負担の導入を求めました注6）。
こうした提言や意見を踏まえて，厚生省は，
昭和53年 4 月に，社会保険審議会及び社会保障制度審議会に，健康保険法等の改正案を諮問しました。その主な内容は，次の 6 点でした注7）注8）。
①医療給付は，本人，家族とも10割給付とす
る②薬剤と歯科材料は現物給付から除外し，保険者が一定の基準を超えた額を償還する（いわゆる「薬剤費の足切り償還制」）③賞与等に対する特別保険料を廃止し，賞与等を受けた月は，標準報酬額の 2 倍を限度に賞与等を保険料算定の基礎に含める④保険料率の上限を1000分の80とし，政管健保の保険料率は，厚生大臣が社会保険審議会の議を経て定める⑤全被用者保険制度の財政調整が行われるまでの間，健康保険組合相互間の財政調整を行う⑥健康保険組合は，厚生大臣の承認を受けなければ付加給付を行うことはできない
この「薬剤費の足切り償還制」は，これまでにない発想の提案でした。わが国の医療保険制
度は，基本的に，必要な医療についてはすべて
医療保険から給付し，その上で患者が一部負担を窓口で負担する，という考え方ですが，この案は，薬剤と歯科材料は現物の医療給付から除外し，その負担が一定額以上になったら，その超えた額の分について患者に対して現金で給付する，というものでした。いわゆる償還制であるので，患者はいったん薬剤費を全額負担しなければなりません。そのため，当然，反発も予想されました。どうしてこのような案が出てきたのでしょうか。
当時の小沢辰男厚生大臣は，前任者の渡辺美― 48 ―

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智雄大臣が武見日本医師会会長と激しく対立した後を受けて，武見会長との関係を修復し，昭和53年 1 月には，2 年ぶりに診療報酬改定（9.6％引き上げ）を行いました。そして，上記のよ
うに，医療保険制度の改革案の提出を迫られている中で，日本医師会の了解を得るために，武見会長との調整を重ね，①給付の平準化を図る②負担の公平化を図る③物と技術の分離を図る④家計の高額負担を解消する⑤レセプト審査機
構の改善を早急に検討する，の 5 原則を抜本改革案に持ち込む，という合意をしました。そして，この合意の際には，健康保険法改正についても，本人・家族とも10割給付にして，代わりに薬剤費の一部負担を導入することで合意した，としている文献もあります注9）。しかし，この合意を踏まえて厚生省が諮問した健康保険法改正案においては，薬剤費の償還制が採用されました。どうして厚生省が薬剤費について足切り償還制を採用したのかについては，推測に過ぎませんが，本人・家族10割給付を採用しながら医療費の増加を抑え，また医療費のかなりの部分を薬剤費が占めている等の薬の問題に対応する
ためには，薬剤費の一部負担の導入より，償還制を採用する事が適切との判断があったのではないかと思われます注10）。
しかし，この諮問案に対して，武見会長は，薬剤費の償還については聞いてない，抜本改正になってないとして批判し，「償還制を採用して薬剤費一部負担を廃止したところに，国民の福祉を無視する根本思想が表明されている。血も涙もない。現金のない者は死んでいけである」という談話を発表しました。また， 1 週間，
院外処方せん発行運動を展開することを理事会で決定しました。医師は薬で儲けていないということを示すとともに，薬代を払う場所が薬局に変わることで患者が不利になり，償還制の問
題点を浮き彫りにする狙いがあったとされています。
また，この薬剤費償還制については，社会保障審議会，社会保障制度審議会とも強く反対しました。社会保障制度審議会の答申では「薬剤費の償還制は現実的とは考えにくい」として「10割給付にこだわらず，薬剤費に一部負担を採用する方が現実的」とされました。また，社会保険審議会の答申には，公益委員と事業主側委員の案として，負担限度額を設けて一部負担を導入すべきとの意見が付け加えられました注11）。
このような関係方面からの強い反対を受けて，厚生省は，薬剤費償還制に代わって，薬剤費の一部負担を導入することとし，昭和53年 5 月に
健康保険法改正法案を国会に提出しました。このため，法案においては，一部負担金については，被保険者本人・家族とも，初診時1,000円，
薬剤費・歯科材料費の1/2，入院時は 1 日につき給食費相当額とされました。また，一部負担の額が著しく高額になった場合（額は政令で規定）は高額療養費を支給することとされました注12）。
日本医師会は，この改正法案にも反対し，厚生省への非協力等を決めるとともに， 7 月 3 日
から 8 日まで院外処方せん発行運動を実施しました注13）。
3

医師優遇税制の廃止と財政調整法案
この時期の医療保険制度改正を巡る動きを理解するためには，一見すると直接関係ないように見える税制の動きにも触れる必要があります。
昭和50年代前半，政府は，石油ショック後の厳しい財政状況を改善するために，一般消費税の導入を模索していました。そのためには，当時不公平税制の代表とされていた医師優遇税制を見直すことが必要でした。
そこで，昭和53年12月に，自民党税制調査会
は，山中貞則顧問が武見会長と折衝しました。
武見会長は，地方の人口の少ないへき地の医師については患者も少ないからとして従来の優遇措置を残すことを求めました。そこで，医師への所得税制については，昭和54年度から，診療報酬収入が2500万円以下の医師については控除率72％を残し，それ以上の収入の医師については，診療報酬2500万円超〜3000万円は控除率70％，3000万円超〜4000万円超は62％，4000万
円超〜5000万円は57％，5000万円超は52％と，5 段階の制度とする見直しが行われました。
この折衝において，武見会長は救急医療体制の整備と，組合健保と政管健保の財政調整を強く求め，それを受け，斎藤邦吉幹事長と武見会
長との間で，医療機器の買い入れに特別償却制度を設けることと，救急病院や救急診療所の医療機器の固定資産税を軽減すること，そして，政管健保と組合健保との給付と負担の不公平是正を行うことが合意されました。

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合のほか，昭和49年から54年までの累積赤字の償還の場合にも行えることとする
・政管健保の個々補助率は，16.4〜20％の間で政令で定めるが，当分の間16.4％とし，給付内容の変更，国の財政状況の変動などの場合に検討する・健保組合間の財政調整規定から，将来全被用者保険制度間で財政調整を行う事を前提とする旨の規定を削除

そして自民党は，昭和54年税制改正において合意した税制改正を実現するとともに，5 月には，すべての被用者保険制度（組合健保，政管健保，
各種共済組合，日雇健保，船員保険）について，保険料収入を社会保険庁で一括管理し，医療費のうちの保険負担分を各保険者に支給するという，財政調整法案を国会に提出しました注14）。
4

健康保険法改正法案の審議と修正・成立
健康保険法改正法案については，医療団体，
労働団体等多くの関係者から批判を受けていましたが，それに加えて，自民党から財政調整法案が出されたことに，健保連や経団連，野党が強く反発しました。また，この時期は，政治的に大きな問題が起き，それに振り回されることにもなりました。昭和54年には，ダグラス・グ
ラマン両社のわが国への航空機売り込みを巡る疑惑事件で国会が空転し，また，昭和55年には，大平内閣の下で自民党の主流派と反主流派が対立した「四十日抗争」により，野党提出の内閣不信任案が自民党反主流派の本会議欠席により成立し，大平総理が衆議院を解散するといったことも起きました。
そのため，健康保険法改正法案は 3 度にわた
り廃案になりました。特に， 3 度目の国会提出の際には，昭和55年 3 月下旬ごろから与野党とも調整の動きが出てきて， 4 月末には，四党の間で，入院は本人10割・家族 9 割，外来は本人
9 割・家族 8 割とする事等を内容とする合意が成立しました。しかし，日本医師会や大蔵省は反対し，保険料率アップと連動する国庫補助率の廃止問題などで与野党間の意見調整が難航している間に，大平内閣不信任案が成立して，衆議院が解散されてしまいました。
そして，同年10月開会の臨時国会で，健康保険法改正案は，修正の上，成立しました。そのポイントは以下のとおりです注15）。
・被保険者本人の一部負担の引き上げ（外来：初診時600円→800円，入院： 1 日当たり200円→500円）
・家族の給付率は､入院時のみ 8 割に引き上げ，外来は従来通り 7 割
・保険料率の上限を，政管健保では 80/1000→91/1000に，組合健保では90/1000→95/1000に引き上げ。政管健保の保険料率の引き上げは，給付の改善及び診療報酬改定時の場

注 1 ） 厚生省（1988）：1794‑1796．
注 2 ） 吉原健二・和田勝（2008）：278‑279．
注 3 ） 厚生省（1988）：1796‑1801．
注 4 ） 吉原健二・和田勝（2008）：279‑282．
注 5 ） 同上：1800．
注 6 ） 同上：1803‑1804．
注 7 ） 同上：1804．
注 8 ） 吉原健二・和田勝（2008）：282‑283．
注 9 ） 有岡二郎（1987）：347．
注10） 当時保険局審議官であった吉村仁氏の論文（「医療保険改革の憂鬱な選択（中）」健康保険1978年
9 月号，健康保険組合連合会）では，厚生省が審議会に諮問した「薬剤給付外，高額薬剤費償還」の案は，給付は総体として 8 割，患者負担は総体2 割とする案であった，とするとともに，薬剤費の問題の難しさに触れ，審議会諮問案において，薬剤費償還制を採用した考え方について，次のよ
うに書かれています。
「私たちは，諮問案において「薬の現物給付外」
案を提案したが，この案だと薬価は販売業者・患者の間で自由に形成されることになる。患者保護の見地から，医療機関と患者の間の請求支払価格
を薬価基準で公定するかどうかはむずかしい問題を含むが，どちらでも可能である。むしろ，一度，薬価基準を廃して，自由な価格形成と自由な請求・支払に委ねてみるのも，薬価の統制に伴う種々のむずかしい問題を当事者間で解決する一方法ではないか，こういう考え方もあったことをとくに付記しておこう」
注11） 有岡二郎（1987）：348．
注12） 厚生省（1988）：1805‑1806．
注13） 日本医師会（1987）：153．
注14） 有岡二郎（1987）：349‑353．
注15） 厚生省（1988）：1806‑1809．

参考文献
厚生省「厚生省五十年史」1988：中央法規．
有岡二郎「戦後医療の五十年 医療保険制度の舞台裏」
1987：日本医事新報社．
吉原健二・和田勝「日本医療保険制度史 増補改訂版」
2008：東洋経済新報社．
日本医師会創立50周年記念事業推進委員会記念誌演習
部会編集「日本医師会創立記念誌−戦後五十年のあゆみ」1997：日本医師会．

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