2022/12/3

⼈⽣という物語りを豊かに！
⼀⾯が両⾯に、そして多⾯性―
市⽴東⼤阪医療センター

緩和ケアセンター

進藤喜予

あなたのことを教えてくださいと、訊かれたらどんなことを答えますか？

仕事・家族・成育歴
性格
趣味
気がかり・悩み事・嬉しいこと

第29回布施緩和ケア研修会

等々

1

2022/12/3

⼈⽣物語り
この患者さんは、80年の⼈⽣最終の35⽇間を緩和ケア病棟で過ごされ⽣涯を終えました。
患者さんとの関わりの中で、この⽅の⼈⽣観、価値観、⽣き⽅そのものを教えていただきました。
⾃分の⼈⽣で⼤切にしてきたものを語ることで、この⽅の⼈となりを伝え、尊厳をもって最期を迎えられたのではないかと思います。

ディグニティセラピー
緩和ケアとは、尊厳のうちに最期を迎えることができるように⽀えること

第29回布施緩和ケア研修会

2

2022/12/3

Dignity-conservingcare̶apalliative care : helping

newmodelfor

the patient feelvalued.

緩和ケアの基本的な信条は、患者が尊厳のうちに最期を迎えることができるように⽀えることが⽬的であると要約されるであろう。
“Dignity”という⾔葉は、医師、患者、家族にend-of-life careの課題、また治療に値するものであるということを明確にするガイドとなる枠組みを提⽰する。尊厳を守るケアとは、死にゆく患者の尊厳を維持する、あるいは強めることができるケアである。進⾏肺癌の患者とその家族、緩和ケア医のインタビューを通じて、この論⽂は尊厳を守るケ
アとそのもとになっているモデルの様々な局⾯を描き、探究している。
尊厳を守るケアは死を間近にした患者のベッドサイドで⾏うべき治療であり基本的なことである。尊厳を維持することを明確に⽬的としたアプローチを臨床家が応⽤できる形で提供する。
Chochinov HM:JAMA,2002 MAY 1;287(17)

尊厳とは︖
Dignity : true worth and nobleness of character
尊厳：尊くおごそかで、おかしがたいこと（広辞苑）
尊厳死：⼀個の⼈格としての尊厳を保って死を迎える、あるいはむかえさせること。近代医学の延命技術などが、死に臨む⼈の⼈間性を無視しがちであることへの反省として、認識されるようになった。（広辞苑）
death with dignity

第29回布施緩和ケア研修会

32022/12/3

あなたにとって⼤切なものは︖• ⼈⽣において、最も⼤切だと考えていることはどんなことでしょう？
• あなた⾃⾝について、⼤切な⼈に知っておいてほしいこととか、憶えておいてもらいたいことが、ありますか？
• 最も重要な達成は何でしょうか？
か？

何に⼀番誇りを感じています

あなたにとって⼤切なものは︖• あなたが⼈⽣において果たした役割のうち、最も⼤切なものは、何でしょう？なぜそれは重要なのでしょうか？なぜ、それを成し遂げたのだと思いますか？
• ⼤切な⼈に⾔っておかなければならないと感じていることはありますか？話しておきたいことが、ありますか？

第29回布施緩和ケア研修会

42022/12/3

あなたにとって⼤切なものは︖• ⼤切な⼈に対するあなたの希望や夢は、どんなことでしょう？
• ⼈⽣から学んだことで、他の⼈たちに伝えておきたいことは、どんなことですか？残しておきたい助⾔は、どんなものでしょう？
• 将来、⼤切な⼈の役にたつように、残しておきたい⾔葉がありますか？

ホスピスはコミュニティ（シシリーソンダース）

死に瀕している⼈の世話をすることは協働のなせる仕事である。全ての⼈が関わる。看護師は患者を快適にし、医師は患者に薬を与え、どんな質問にも答え、牧師は患者を訪問し、セラピストはリハビリで⾝体をほぐし、カウンセラーは患者に関⼼を抱き、調理師は患者の⾷欲を増進し、ソーシャルワーカーは⼈々に患者のニーズを教えてくれる。
ホスピスは、病院であり、家庭である。

地域全体がホスピスになること、地域で緩和ケアを担う

第29回布施緩和ケア研修会

52022/12/3

コミュニティの中で⽣きている⼈間は、⼀⼈で⽣きていけるような強い存在ではない。お互いに助け合うことで、⽣きていけるような弱い存在である。
「私は⼀⼈でも⽣きていける」と⾔っている⼈は、実は周囲の⼈に⼗分依存している（⽀えられている）からこそ、⼀⼈で⽣きていけることに気づいていない。
助け合ってこそ⼈間らしい⽣活ができる。

コミュニティの中で⽣きている⼈間らしい⽣活をするためには、お互いに⽀え合うことが、社会的に求められる。
不運・不当にも不利な状況・苦しい状況に追い込まれた他者の⽣を⽀える責任を、私たちは共同で負っている。医療・介護もそのような責任を伴う社会的な営み（コミュニティ）の⼀つである。

第29回布施緩和ケア研修会

62022/12/3

コミュニティの成⽴
コミュニティ＝共同体
コミュニティの成員が、個々に⾃分の⽴ち位置を意識する
互いの職種の専⾨性からの視点をもつ
コミュニケーションを使ってコミュニティの成⽴に寄与する（コミュニケーションとは、⼀⽅的な情報の伝達だけでなく、相⼿の意⾒も聞いて、やり取りしながら情報・⽬的・価値観などを「共有」していく過程のこと）

歩くのは⼤丈夫？
おふくろ

お薬は？

体調は？

病気のことが？

おばあちゃん

第29回布施緩和ケア研修会

お義⺟さん

7

2022/12/3

地域医療連携

第29回布施緩和ケア研修会

82022/12/3

和やかな地域連携のために︖
地域連携：Regional Cooperation−地域における協⼒！
−⼀⽅的な情報の伝達だけでなく、相⼿の意⾒も聞いて、やり取りしながら情報・⽬的・価値観などを「共有」し助けを必要としている⼈を⽀えることコミュニケーション！！！

在宅緩和ケアにおける薬局薬剤師の役割
すばる薬局 東店

第29回布施緩和ケア研修会

⼩野牧⼦

9

2022/12/3

すばる薬局 東店
・ 本年10⽉1⽇に開局
・ ⾨前に医療機関なし
・ 在宅訪問での薬剤管理指導がメイン
・ クリーンベンチ設置 無菌調剤可能

19

往診同⾏・処⽅提案

患者様の状態に合わせた調剤・管理⽅法の提案

施設調剤

医師の往診に同⾏し、患者様の状態を共に確認。

服薬・管理状況やご家族・スタッフの協⼒状況を鑑み、 ⼀包化や粉砕調剤、お⾼齢者等⼊居施設においては、施設のスタッフが管理しやすいよう要望に合わせ訪問時に得られた情報をもとに処⽅提案等を⾏う。

薬カレンダーやお薬ボックスでの管理を提案。残薬を確認し⽇数調整を提案。て名前・⽤法・⽇付の印字や服⽤時点ごとの⾊分けを⾏う。

注射薬無菌調剤

ポンプレンタル

クリーンベンチを使⽤し、TPN製剤への薬液の混注、持続注⼊ポンプ(PCAポンプ)

中⼼静脈栄養剤注⼊ポンプ、PCAポンプ)を在宅医療で使⽤されるクリニックにカセットへの⿇薬注射剤等の充填を無菌環境で⾏う。

対し、各種ポンプの貸出が可能。

20

第29回布施緩和ケア研修会

10

2022/12/3

・4か所の医療機関に通院、薬局はその都度選んでいた(帰り道にある薬局 等)
・薬局が定まっていないこともあり、把握されていない残薬が多数あった◇80代⼥性◇地域のクリニック(内科・精神科・整形外科)及び基幹病院(呼吸器内科)へ通院していた◇服薬に対する不安あり︖

21・カレンダーで⾃⼰管理・シートから薬を出して⼀包化されることに抵抗がある(「何を飲んでいるか把握できない」)
・シートを⼀回分ずつ切り、チャック袋にまとめてカレンダーへ⼊れていた◇80代⼥性◇地域のクリニック(内科・精神科・整形外科)及び基幹病院(呼吸器内科)へ通院していた◇服薬に対する不安あり︖⇒⼊れ間違いや⼊れ忘れあり
22

第29回布施緩和ケア研修会

112022/12/3

現在
・2週間に1度の往診で経過を観察
・通院は数か⽉に1度基幹病院(精神科・呼吸器内科)のみ
・薬はすべて当薬局で調剤・セット◇80代⼥性◇地域のクリニック(内科・精神科・整形外科)及び基幹病院(呼吸器内科)へ通院していた◇服薬に対する不安あり︖

残薬解消、飲み忘れもほぼなし
23

ご⾃宅等でも最適な治療を受けられる体制作り
医療・介護体制への不安から、ご⾃宅での療養を諦める患者様を減らしたい⇒ポンプ類の提供、無菌調剤の実施、迅速な対応
オピオイド鎮痛薬等の在庫を増やし、夜間・休⽇も払出可能に多職種の連携でより良いケアを提供
患者様を⽀える仲間として連携し、問題解決に努める

24

第29回布施緩和ケア研修会

122022/12/3

ありがとうございました

20XX 年 8 ⽉ 3 ⽇25

エンドオブライフケアと在宅患者訪問薬剤指導
パンダ薬局
株式会社ヒロキ薬局
代表取締役 ⽶倉 央

第29回布施緩和ケア研修会

132022/12/3

本⽇のレジュメ
• 薬局の状況• 症例• 今後の在宅医療における薬剤師のあり⽅

薬局薬剤師が関わる在宅医療• 医師が訪問診療を⾏い処⽅された薬剤を患家へ届け、効能効果の説明、副作⽤や残薬のチェック、服薬状況を確認することで適切な薬剤の使⽤が⾏われるよう指導しています。
• 主に緩和ケアや難病、慢性疾患に対して⾏う訪問薬剤管理指導と介護保険を使⽤した居宅療養管理指導に分かれています。
• いずれも医師の指⽰が必要

第29回布施緩和ケア研修会

142022/12/3

薬剤師の業務って地味で地味で地味。。。
• なぜそう思うのか• そもそも薬剤師の業務のほとんどは患者さんに渡すまでに終わっている。患者さんに渡す時には問題は解決されている。
• 処⽅監査、前回処⽅⽐較、調剤（ピッキング）、調剤監査、投薬、薬歴記⼊、報告書作成• ジェネリック医薬品の流通状況の悪化による薬剤確保の困難化• ⿇薬や流通管理がある薬は当⽇確保するのが難しい

エンドオブライフケアにおける薬剤師の役割• 患家にて⾏われる在宅医療に必要な薬剤を⽤意し、効能効果の説明、残薬チェックや副作⽤のチェック• ⿇薬など特殊な薬剤が処⽅された際、多職種の⽅に使⽤⽅法を説明したり、適正な使⽤⽅法を提案している。
• 無菌調剤が必要な薬剤の調製、最新の治療⽅法の提案

第29回布施緩和ケア研修会

152022/12/3

患者例①• 以前までは外来で来局されていらっしゃった患者さん• ⼊院をきっかけに来局が困難な状態になり、お薬の種類も増えたり減ったりする。⾃分では理解できず管理するのが⼤変で困っている。
• 2科受診で22種類の薬を服⽤している。
• ヘルパーさんが毎朝来てくれるので薬剤師のカレンダー管理とヘルパーさんの1⽇分の薬をセットする2つを組み合わせている。
• お薬の内容が変わったときはヘルパーさんと共有している。

居宅療養管理指導第29回布施緩和ケア研修会

162022/12/3

患者例②• すい臓がんステージ４で⼊院していらっしゃる患者さんを⾃宅で看取ってあげたい、家に帰りたいということで在宅医療に切り替わった。
• 家族の⽅も初めての看取りになることが多く、理解が不⼗分なことも多いため連絡や説明なども⼗分時間を取って⾏っています。
• 処⽅：フェントステープ2㎎、アンぺック坐剤20㎎、ロセフィ
ン点滴静注⽤• いずれも急を要することが多いので在庫の種類を豊富に揃えるようにしています。

緩和ケア、看取り

第29回布施緩和ケア研修会

172022/12/3

在宅医療においての薬剤師• 薬剤師が参加することで薬に関する問題をいつでも相談しやすくなる環境を作り、患者さんの在宅医療の質を向上させることができます。
• 薬物治療において疑問が出てきた時に、医師より気軽に相談できる薬剤師にまず相談していただけるようになっていきたいと思います。
• 薬剤師に求める役割、ニーズを皆様からも教わりたいと思います。

東⼤阪、⼋尾を中⼼に在宅訪問をおこなっております。
現在の場所

セブンイレブン関⻄みらい銀⾏

ウェルシア

TSUTAYA

ファミリーマート

河内花園駅

⽪膚科
中⼭医院

移転先

パンダ薬局

第29回布施緩和ケア研修会

182022/12/3

ハイ・メディック株式会社
代表取締役

中⻄ 敏⼦
【経歴】
看護師歴40年。
⼤阪エキサイ会病院にて10年以上退院⽀援に携わる。
2020年1⽉
⼤阪市⻄区で｢つむぎ定期巡回訪問介護看護ステーション｣開業。
2022年7⽉
⻑年育った東⼤阪で、これまでの経験を⽣かし、「みのり訪問看護ステーション」開業。
同年10⽉｢看護⼩規模多機能ケアホームみのり」開所。

第29回布施緩和ケア研修会

192022/12/3

第29回布施緩和ケア研修会

20

2022/12/3

第29回布施緩和ケア研修会

212022/12/3

第29回布施緩和ケア研修会

222022/12/3

第29回布施緩和ケア研修会

232022/12/3

エンド・オブ・ライフケアとリハビリテーション
株式会社REVIVE 訪問看護ステーションありく布施
理学療法⼠

楊川雅弘訪問看護ステーションありく布施の紹介

第29回布施緩和ケア研修会

242022/12/3

訪問看護ステーション

ありく布施
療養上のお手伝い

健康状態の観察

医療処置

ターミナルケア

訪問看護でリハビリテーションできること

医療機器の管理

介護支援・相談

床ずれ予防・処置

介護予防
認知症ケア

ご相談無料です︕お気軽にお問合せください☺
東⼤阪市荒川1-16-10
事 業 所 番 号 ︓ 2765091547

リバーライズ布施Ⅱ104号
TEL︓06-4306-3622
荒川⼩学校の⻄側にあります

訪問看護ステーションありく布施• 地域で「いきる」を⽀えるOne Teamをモットーに⽇々、活動しています。
→利⽤者様が「⽣きる・活きる」を感じられるように⽀援していきたいと思っています。
• 今後ともどうぞよろしくお願いいたします。

第29回布施緩和ケア研修会

25

2022/12/3

QOLとは？
• QOLとは、「Quality of Life（クオリティ・オブ・ライフ）」の略称で、⽇本語では「⽣活の質」などと訳され、「⽣きがい」や「満⾜度」という意味があります。 QOLの評価は、⼈が⼈間らしく満⾜して⽣活しているか、⾃分らしい⽣活が送れているか「⽣活の質」を評価する概念です。
• 驚くべきことに、規律性の⾼い⼈は⻑⽣きする傾向があるが、規律性の低い⼈よりもQOLが低くなる可能性がある。
• 「医療の⽬的は⻑⽣きでなく、気持ちよく⽣きて、気持ちよく死ぬこと！」QOLが⾼めるためにはQOL

⼼⾝機能やADL

第29回布施緩和ケア研修会

262022/12/3

⼼⾝機能やADL

QOL

元船⻑のYさんとのエピソード• 商船三井で⼤きなタンカーの船⻑をされていました。
• 世界を渡ってこられた⽅なんで、スケールが⼤きく、いろいろなことをお話して下さいました。
• ⾃宅で再転倒をし、 寝たきりになり、最後は肺炎で96歳で亡くなられました。
• ⽇ごろから「海に出たいな〜、海を⾒たいな〜」とおっしゃっていました。

第29回布施緩和ケア研修会

272022/12/3

理学療法⼠の強み•理学療法⼠のみならずリハスタッフの強みは、動作のプロです。
•動作が困難な利⽤者に対して、動き⽅や福祉⽤具の選定等を駆使して動きや⾏為を⽀援することができます。

⽗親の看取りを経験して• 頭頚部の癌で、眼窩と⿐腔奥に⽣じた粘表⽪癌でした。
• 発症してちょうど１年で⽣涯を閉じました。
• 当初、主治医より⽐較的悪性度が低いと⾔われていました。ところが、状態は悪化していき、⽗の場合は悪性度が⾼いものでした。
• ⽗の願いは「孫が⼩学校に⼊るまででええから⽣かせてくれ！」

第29回布施緩和ケア研修会

282022/12/3

唯⼀逆らえなっかた看護師さんの存在
⽗は往⽣際が悪く、病気が発覚した時も⻑年吸っていたタバコはやめられませんでした。
⼊院中もよく外でタバコを吸っており、そんな⽗に本気で怒ってくれた看護師さんが現れてくれました。度重なる注意でも、なかなかやめられなかったのですが、ある時その看護師さんが「楊川さんはホンマに治す気があるん？孫が育つまで⽣きるんやろ！」って、泣きながら怒られたそうです•死前喘鳴はほんとに⾒るに堪えがたい。
•主治医は「本⼈は苦しくないよ」とだけ。
•しかし、看護師さんだけは泣いて称えながら悔やんでくれました。

第29回布施緩和ケア研修会

292022/12/3

最後に• エンドオブライフケアとは「⽣が終わる時まで最善の⽣を⽣きることができるよ
うに⽀援すること」• 今後も訪問看護ステーションありく布施は、最善の⽣を⽣きるために〜地域で「いきる」を⽀えるOne Team〜として時には望みをかなえてあげ、⽗がお世話になった看護師さんのようにその⼈のためになることを伝え、利⽤者様の最⼤の⽀援者になれるよう頑張ります！

ご清聴ありがとうございました。

第29回布施緩和ケア研修会

30