〈カードローンネクスト〉兼〈新にこにこローン〉兼〈マイカーローンゴールド〉仮審査申込書
保証委託先

取扱店
御中
再保証委託先 （株）
オリエントコーポレーション 御中

全国しんくみ保証（株）御中0465

提携先番号9207※お申込みにあたっての留意事項
センター未加盟用
１．
下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」を確認し、同意のうえお申込みください。
２．
この申込書はローンの「仮審査申込み」です。ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となります。審査結果のご連絡の後、１ヶ月以内にご本人がお取引店までご来店ください。
３．
必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。この仮審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合があります。
４．
資金使途をご記入ください。尚、借換目的の場合は借換先および残高を必ずご記入ください。
５．
この仮審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。

私は下記の本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項に同意のうえ、本ローンを申込みます。
申込経緯

1．
ＦＡＸ

2．郵便

3．店頭

4．渉外

平成年月日

5．その他（借入希望極度額

カードローンネクスト申込日）

50万円※右記の希望額に○をしてください。

100万円

200万円

300万円

お申込内容

希望商品にチェック注）下記ローン（新にこにこローン、またはマイカーローンゴールド）の何れかとカードローンネクストの同時申込みも可能です。ご希望の場合は左記□欄へチェック（✓）の上、ご希望の貸越極度額を選択肢の中から一つ選んで○で囲んで下さい。下記商品と同時に仮審査いたします。

新にこにこローン

借入金額

ご利用目的
借入金額

支払希望回数万円

10〜1,000万円（1万円単位）

12回 ・ 24回 ・ 36回 ・ 48回 ・ 60回 ・ 72回 ・ 84回
96回 ・ 108回 ・ 120回 ・ その他（）回※500万円以下は8年以内。
501万円以上は最長10年以内新車 ・ 中古車 ・オートバイ・カー用品 ・ 車検 ・ 修理 ・ 運転免許取得 ・ その他（他金融機関マイカーローン借換（ 借換先：、残高：ご利用目的※右記該当に○（名）

S. 昭和
H. 平成
1.自宅

年

2.呼出（月）様方

日（
3.無

〒

1.自己所有2.家族所有3.社宅･官舎

4.借家（民間一戸建）

6.公営・公団

7.アパート

8.寮

9.その他

名称者

フリガナ

業種

住所

ご職業

フリガナ
〒

当組合との取引状況
1．普通・当座・定期・定積（電話出 向 出向･派遣されている方はご記入下さい
派遣先
取引開始万円）

5．自動振替（電話・電気・ガス・水道・税金・ＮＨＫ・カード・その他）

3.会社員

7.パート・アルバイト

10.派遣

1.小売

2.サービス

5.不動産

6.金融

3.教育

7.陸運

11.医療機関

2.公的資格者

3.会社員

5.自営業

7.パート・アルバイト

10.派遣

担万円ヵ月万円

配偶者 その他の収入を含め税込年収万円の年収担万円）

信用組合名
取扱店名
金融機関コード
電話番号

本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項

１．
個人情報の収集、利用、保有
申込者は、福島県商工信用組合（以下「当組合」という）並びに全国しんくみ保証株式会社（以下｢保証会社｣という）及び株式会社
オリエントコーポレーション（以下｢再保証会社｣という）との本申込みに係る以下の個人情報を本申込み及び本申込み以外に当組合並びに保証会社及び再保証会社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）
並びに与信後の管理のため、当組合並びに保証会社及び再保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、一定期間保有することに同意します。
①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、
ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②申込情報（申込の種類、申込日、利用日、商品名・回数、申込額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産、収入・支出、本申込以外に当組合並びに保証会社及び再保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票、在留カード等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）2．
個人信用情報機関への登録・利用（1）申込者は、当組合及び再保証会社が申込者への与信又は与信後の管理のため、当組合または再保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に照会し申込者の個人情報が登録されている場合には、当組合及び再保証会社がそれを利用することに同意します。
（2）当組合及び再保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関の名称、電話番号は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①当組合並びに再保証会社が加盟する個人信用情報機関（株）
日本信用情報機構（ＪＩＣＣ）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）
TEL:0570-055-955 http://www.jicc.co.jp/②再保証会社が加盟する個人信用情報機関（株）
シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）
TEL:0120-810-414
http://www.cic.co.jp/③ＣＩＣ及びＫＳＣ並びにＪＩＣＣは相互に提携しています。
全国銀行個人信用情報センター（KSC） TEL:03-3214-5020
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html（3）申込者は、本申込みに関する客観的な取引事実に基づく個人情報が当組合または再保証会社の加盟する個人信用情報機関に下表に定める期間登録され、当組合または再保証会社の加盟する個人信用情報機関及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

無年
その他の収入を含め税込年収

4．住宅ローン・カードローン・その他ローン

6．その他（分））

ご自身の年収15.その他

1.公務員

有

既往借入額

9.飲食

12.その他人

勤続
年数

9.お勤めでない方

4.建築･工事

8.製造

ヵ月

オリコ使用欄

本人確認

組合使用欄

日 時
年
月日（時
場 所 ・店頭 ・職場 ・家庭 ・その他（面 談・
電 話
方 法担当者

2.公的資格者

月万円

従業
員数

5.自営業

3．給与・年金・配当金振込（住宅ローンを除く）

所属
部課

1.公務員

配偶者
配偶者に収入のある方 の職種

年

5.賃貸マンション）

ご自身には収入がなく

2．財形・財形年金

2. 女

年

内線（

10.接客･娯楽

1. 男

居住

2. 有人）

電話 職業込ご家族歳） 性別

他社
ローン
残高
住居

お 申

ご住所

フリガナ

配偶者 1. 無同居家族（）
万円 ）携帯電話お名前

生年月日

フリガナ
（姓）

12回 ・ 24回 ・ 36回 ・ 48回 ・ 60回 ・ 72回 ・ 84回
96回 ・ 108回 ・ 120回 ・ その他（）回※最長10年（120回）

マイカー ・ 車修理 ・ 家具 ・ 家電 ・ パソコン ・ 旅行 ・ 教育 ・ 結婚 ・ リフォーム ・ 医療 ・ 介護
その他（）

※右記該当に○マイカーローン
ゴールド

支払希望回数万円

10〜1,000万円（1万円単位）

登録情報

Ｊ
ＩＣＣ

登録期間

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先等の本人情報

下記が登録されている期間

本契約に係る申込みをした事実

再保証会社が個人信用情報機
関に照会した日から6ヵ月以内

ＣＩＣ
同

左

再保証会社が個人信用情報機
関に照会した日から6ヵ月間（4）個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、申込の種類、申込日、商品名・回数、申込額又は極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。
3．
個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、当組合並びに保証会社及び再保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の当組合並びに保証会社及び再保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
4．
個人情報の開示・訂正・削除（1）申込者は、個人情報について当組合並びに保証会社及び再保証会社の所定の方法で開示を請求できます。ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定 めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（2）開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
5．
本条項に不同意の場合
当組合並びに保証会社及び再保証会社は、申込者が本申込みに必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
6．
本申込みが不成立の場合申込者は、本申込みが不成立であっても、その理由の如何を問わず上記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が当組合並びに保証会社及び再保証会社において一定期間利用されることに同意します。
7．
お問い合わせ窓口（1）当組合のお問い合わせ窓口
福島県商工信用組合（http：//www.fukushimakenshin.co.jp）
組織統括部 〒963-8877 福島県郡山市堂前町7-7 TEL 024-991-1000（2）保証会社のお問合せ窓口
全国しんくみ保証株式会社 〒104-0031 東京都中央区京橋1-9-1 TEL03-3567-9111（3）再保証会社のお問合せ窓口
株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503 東京都千代田区麹町5-2-1 TEL03-5275-0211
以上
2015.12.01