BR/JP-03
Acordo de Previdência Social entre a República Federativa do Brasil e o Japão

社会保障に関する日本国とブラジル連邦共和国との間の協定

PARECER MÉDICO/ 医師の意見書(Anexo ao formulário de solicitação de pensão por incapacidade)（障害年金申請用紙に添付）

Número de Expediente/ 整理番号
Brasil/ブラジルJapão/日本

1

Organismo de Ligação / 連絡機関※当該項目は日本の連絡機関によって記入されます。

1.1

Denominação / 名称

1.2

Endereço / 住所2

Dados relativos ao examinado / 受診者に関する情報
Segurado / 被保険者

dependente / 被扶養者

2.1 Nome e sobrenome/氏名
2.2 Nome do pai / 父親の名前

Nome da mãe / 母親の名前

2.3 Lugar de nascimento / 出生地Data / 日付（日/月/西暦）

Sexo/ 性別

2.4 Escolaridade / 最終学歴
2.5.Número de inscrição / 登録番号
No Brasil/ブラジル (NIT)No Japão/日本（基礎年金番号）
2.6 Endereço na data da solicitação / 申請日時点の住所
2.7 Documento de Identidade (tipo e Nº) / 身元確認資料（種類と枚数）
Brasil/ブラジルJapão /日本
2.8 Ocupação Laboral/ 職業※申請者が申請時点に就労している職業について記載してください。

2.9 Codigo Internacional do Ocupação Laboral / 国際労働職業規定
2.10 Data do último dia trabalhado (DUT) /最終業務従事日（日/月/西暦）

Page : 1 of 5

3

Antecedentes pessoais e familiares / 経歴および家族状況

3.1 Antecedente pessoais /申請者の履歴

3.2 Antecedente familiares /家族の状況

3.3 Antecedentes Laborais /申請者の職務歴

4

Histórico da Doença Atual / 現病歴

4.1 Data do Início da Doença (DID) (dd/mm/aaaa) / 病状発症日（日/月/西暦）

5

Exame Físico Geral / 健康診断

5.1

Observações Objetivas / 客観的所見

5.1.1

Estado Geral / 全身状態 ※衣服、水分補給、栄養、顔貌、態度、意識のレベル

5.1.2

Altura / 身長Peso / 体重

Pressao Arterial / 血圧

Pulso / 心拍数

5.1.3

Biotipo (brevilineo, normolineo, longelineo) /体格（外胚葉型、中胚葉型、内胚葉型）

5.1.4

Marcha / 四肢5.1.5

Coloração da pele e das mucosas / 肌と瞳の色

Page : 2 of 5

5.2

Exame Físico / 身体検査

※皮膚、胸部、循環器。腹部等の検査

6

Exames Complementares Apresentados /提示された追加検査

7

Exames Complementares Solicitados / 要請された追加検査

8

Diagnóstico(s) clínico(s) fundamentado(s) / 根拠となる臨床診断

8.1

Diagnóstico principal / 主要診断

CID 10 国際疾病分類第 10 版（ICD10）

8.2

Diagnóstico(s) secundario(s)/ 二次診断

CID 10 国際疾病分類第 10 版（ICD10）9.

Considerações sobre a incapacidade para o trabalho / 労働不能な障害についての考察

9.1

Há incapacidade para o trabalho: sim/não
労働不能な障害の有無：有・無

9.2

Em caso afirmativo, qual a data do início da incapacidade (DII): dd/mm/aaaa
有の場合、障害を負った日（IBD）: 日(dd) /月( mm) / 年(yyyy)

9.3

Há incapacidade temporária: sim/não
一時的な障害の有無：有・無

9.4

Há incapacidade permanente para a ocupação habitual: sim/não
通常の職業に対する永続的障害の有無：有・無Page : 3 of 5

9.5

Em caso afirmativo, há indicação de reabilitação profissional? sim/não有の場合、社会復帰への徴候の有無：有・無

9.6

Há incapacidade permanente para todas as ocupações: sim/não
あらゆる職業に対する永続的障害の有無：有・無

9.7

Há incapacidade permanente para todas as ocupações com necessidade de ajuda de terceiros:sim/não
あらゆる職業に対する永続的障害に伴う他者の介助の必要性：要・不要

9.8

Incapacidade decorrente de acidente do trabalho: sim/não
障害の原因は業務上の事故である。: はい / いいえ

9.9

Incapacidade decorrente de enfermidade/doença ocupacional: sim/não
障害の原因は疾患／職業病である。: はい / いいえ

10. Quando está previsto um novo exame pericial? /再検査予定はいつか。

11. Outras observações / その他のコメント

12. MÉDICO QUE EMITE O PARECER / 診断書所見医師
Nome e sobrenome/氏名
Endereço / 住所※診断にあたった医師自身の住所
Realizado em / 診断を行った場所 ※病院の住所
Data / 日付
Assinatura / 署名
Endereço eletrônico / E メール
Telefone / 電話番号

Data / 日付___________________________________________________
Assinatura do examinado /受診者の署名

Page : 4 of 5

ANEXO /付属書類
Solicitação de Exame Complementar – Parecer especializado /補足検査申請―専門家の所見
1 – Nºde Expediente/ 整理番号
Brasil/ブラジルJapão/日本
2. Entidade Gestora / 管理局 ※当該項目は日本の連絡機関によって記入されます。
3. Nº de beneficio / ブラジルの年金番号 ※所有していれば
4. Tipo de Requisição / 申請者
Segurado / 被保険者( )Dependente / 被扶養者 ( )5. Nome de Examinado / 受診者の氏名
6. Tipo e Nº Documento de Identificação / 身元確認資料の種類と枚数
7. Ocupação Laboral do examinado / 受診者の職業
8. Exames complementares / 追加検査
Descrição / 説明

9. Observações / 備考

10. Data / 日付

11. Médico Solicitante / 医師の署名

Page : 5 of 5