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ご挨拶
公益社団法人日本医師会 会長
世界医師会 会長

横 倉 義武 ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 2

米国研究製薬工業協会（PhRMA）

パトリック・ジョンソン ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 3

在日執行委員会 委員長

シンポジウム講演1

日本のがん緩和ケアへの取り組み ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ 4
国立がん研究センター先端医療開発センター
精神腫瘍学開発分野長
小川 朝生 氏

講演 2

がんと診 断された時からの緩和ケア～がんを標 的とした治療と支 持・緩和医 療の統合を目指して～ ・・・・・・・ 6
福岡大学医学部総合医学研究センター 教授

講演3

エンドオブライフ・ケアに至る包括的治療における緩和ケアと ACP〜高齢 者ケアにおける意 思 決 定支 援の 観 点から〜 ・ ・・・・・・・・・・・・・ 8
岩手保健医療大学 学長

講演4

田村 和夫 氏清水 哲郎 氏

米国における緩和ケアの現状 ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 10
米国がん協会がん行動ネットワーク アライアンス構築
慈善事業担当部門 上級バイスプレジデント
パム・トラクセル 氏

パネルディスカッション ・・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 12日本医師会（JMA）
・米国研究製薬工業協会（PhRMA）
ご挨拶

横 倉 義武
公益 社 団 法 人日本 医 師 会 会 長
世界 医 師 会 会 長

日本医師会 (JMA)- 米国研究製薬工業協会 (PhRMA) 共催シンポジウムも第5回目を迎えました。関係者の皆様に感謝を申し上げます。

パトリック・ジョンソン
米 国 研 究 製 薬 工 業 協会
（PhRMA）
在日執行委 員会 委 員 長

ご 参加いただきました皆 様、米 国 研 究 製 薬 工 業 協会（PhRM A）の 在日執行委 員会委員長を務めておりますパトリック・ジョンソンです。

また、私は去る10月13日の世界医師会シカゴ総会におきまして、第68代世界医師会

本日は、緩和ケアという重要な課題について議論するためにご来場いただき、誠にあり長に就任いたしました。今後、様々な国、地域の医療課題に真摯に向き合い、その解決にがとうございました。緩和ケアは、病と闘う上で非常に重要な要素のひとつです。また、向けた取り組みを加速していきたいと考えておりますので、より一層のご支援をよろしくヒトとしての尊 厳を尊 重 するうえでも重 要です。

お願い申し上げます。
我が国においては超高齢社会の到来に伴う人口構成が大きく変化し、医療の在り様もまた変革を迫られています。団塊世代が後期高齢者となる2025年、65歳以上の人口が現 代 医学 の革 新 性に焦 点を当てる際、そのような 単 純 な 真 理 が見 落とされることがあります。ヒトゲノムの 神秘やオーダーメイド医 療の可能性に魅了され 、患者が一人の人間であり傷つきやすい存在であることを忘れてしまうことがあります。

ピークを迎えると推定される2040年を見据えた地域包括ケアシステムの構築は、持続病に苦しむ人に目を向けたとき、われわれもいつか死すべき存在であることを忘れない

可能な社会保障制度を将来にわたり堅持していく上でも、極めて重要な意味を持つもの

でいることが 難しくなることがあります。客観的であることは重要ですが、そのために、です。

無関心にうつる感情の壁を作ってしまうことがあるかもしれません。こうした壁を取り本日のテーマである緩和ケアは従来、終末期におけるケアという認識がなされていましたが、現在では疾患の全期間を通じてより早期からなされることが望ましいとされて払い、病に苦しむ人に共感を示すことを難しく感じることがあるかもしれません。しかし、共感こそが、誰にとっても良い結果をもたらすように思います。

います。その対象はがん領域に留まらず、非がん疾患、あるいは衰弱が 緩慢に進む高齢

私たちは皆人間だということを忘れずにケアすることが、患者さんにとっても家 族に者などにも及ぶものとされ、それぞれの疾患の状態を考慮したうえで痛みや身体的問題、

とっても、そして医療 従事 者にとっても欠かせません。それは終末期医療においてさえ

心理的・社会的な問題、あるいは、スピリチュアルな問題も含めたケアの重要性が 強調変わらないことです。これは重要な教訓と言えるでしょう。

されているところです。
高齢化の進展は死亡者数の増加をもたらし、2030年代には年間160万人を上回るという推計もあります。来る多死社会において、人生の最期に向かっていく時間をいかに

PhRMA は、日本医師会とこのような重要なテーマについて協力できたことに大 変感謝しております。また、本日の講演で知識と経験を分かち合ってくださったすべての方々に御礼申し上げます。考えるべきたくさんの課 題を提 供していただきました。

人間らしく尊厳を守りながら過ごしていけるのか。このことは、すべての医療者が真摯に

私 たちは、病に苦しむ方々により良いケアを行いたいという願いを共 有しています。

向き合うべき重要な問題であると考えます。同時に患者さんが、ご家族や医療関係者等

この重要な対話と皆様との協力関係を今後も継続させ、共に進んでまいりたいと思ってとの対話を継続的に重ねることを通じて、患者さんの意思を尊重しながら、その意思決おります。本日はありがとうございました。

定を支援していくことも非常に重要な課題です。
本日「超高齢社会における緩和ケアのあり方」をテーマに、多様な視点から意見交換が行われることは、誠に有意義であり、その成果に大いに期待を寄せているところです。
超 高齢 社 会を迎 え た我 が 国において、日本 医 師 会 は、
『 日本 医 師 会 綱 領 』が 掲げる
理念すなわち、人の尊厳が生涯にわたって大切にされる社会の実現を目指してくことがこれまで以上に重要になると考えております。今後、様々な角度からより一層の取り組みを進めていきたいと考えておりますので、さらなるご理解とご協力をお願いいたします。

2

3

診断時からの緩和ケアを提供するための体制整備の1つ

講演 1

日本のがん緩和ケアへの取り組み
2017年4月にはがん診療連携拠点病院以外の医療機
関やかかりつけ医を対象に、基本的緩和ケアに関する知識や技術の普及を図り、臨床現場で実践されることを目的とした「がん緩和ケアガイドブック」（ 日本医師会監修 ）が改訂された。症状緩和を中心としたこれまでの内容に加え、アドバンス・ケア・プランニング (ACP) や療養場所ごとのとして、苦 痛 のスクリーニング が 推 進されている。疼 痛 、

がん領域で頻用されるNCCN のガイドラインでは、高齢者

日常診療の場では取り上げられにくい問題を医療者が確のがん治療の意思決定支援のプロセスとして、腫瘍による認し、患者と話しあう機会を持つことは臨床上有益である

予後や苦痛への影響を評価した上で、意思決定能力を評価と考えられる。しかし、制度として苦痛のスクリーニングをすること、そして患者の目標や価値観に関する評価・確認

導入する上では、ガイドラインの整備やシステムの構築などを行うことで、本人が可能な限り意思決定できるよう支援の課題がある。一方で心理社会的支援として、ピア・サポー

することが示されている（図3）。リスクとベネフィットが拮抗

トの推進に向けた取り組みが始められている。今後、ピア・するがん治 療においては、患 者の価 値 観を考 慮し十 分にサポートの普及が進めば、地域や社会を意識した場の支援話し合う必要があるが、臨床現場でどのようにして意思決定という気運が高まると思われる。

支援を実践するのかが今後の課題であると考えられる。
認知症を合併した患者に対するがん診療では、受診の遅れ、適切な意思決定がなされないリスク、治療適応の判定て網羅した内容となっている。

国立がん研究センター先端医療開発センター
精神腫瘍学開発分野長など既にいくつかの問題点が指摘されている（図4）。意思決定はこれまで日本においてあまり意識されてこなかったが、がん治 療・療 養 場 所は外 来・地 域へ

地域での QOL の高い生活を支える上では意思決定のあり方について十 分な検 討が 必 要である。がんはそのモデル

近年は内服抗がん剤や分子標的薬などが登場したことで、となる疾患であり、今後、がん緩和ケアへの取り組みが進め内服が可能な限り外来で治療が継続され、がん治療・療養

第3 期がん対策推進基本計画における緩和ケア

なっている。

我が国のがん緩和ケアは、がん対策基本法に基づき策定

また、入院中は院内の相談支援センターや緩和ケアチー
ムによる短期的な支援が行われるが、外来や地域における2017年10月からの第3期計画においては、第2期計画で緩和ケアでは、年単位での生活や社会的問題を含めてがん重点課題の1つと位置づけられた“がんと診断された時から患者を支えていくために、地域とより密接に連携しながらのの緩和ケアの推進”に向けて、緩和ケアの提供、教育・研修、

中長期的な支援が求められる（図2）。
では、医療機関との連携が不十分であったことが指摘されが 新たに加わり、緩 和 ケアの 質をより高める上で 必 要 なており、地域連携による在宅緩和ケアの実践が医療・介護

患者・家族のアウトカムも考慮されるようになってきている。

の提供体制としての先駆的なモデルになることが期待される。

現在、緩和ケアは全国約400ヵ所のがん診療連携拠点

海外の緩和ケアチームは、地域連携のコーディネーター

病院を中心に提 供 体 制 が 組まれている。すべての 患 者・としての役割ニーズから看護師を中心に設置された経緯が家族に対して担当医や看護師などの医療者が緩和ケアにある。それに対し、日本の緩和ケアチームは院内のがん患関する情報提供を行うほか、相談支援センターの相談員

者における症状緩和を主な目的としており、緩和担当医師

が心理社会的なサポートを併せて提供する。また、複 雑 なを中心とする多 職 種で 専 門 的 緩 和 ケアを提 供してきた。

問 題に対しては多 職 種 の 専 門 家 で 構 成される緩 和 ケア

しかし、がん治療・療養場所が 外来・地域へ移行している

チ ー ム が 介 入 し、意 思 決 定 支 援 や 包 括 的 アセスメント

ことを受け、最近ではがん診療連携拠点病院の緩和ケアなどを行なっている。

チームが地域の医療機関やかかりつけ医と積極的に連携を図る新たな試みもなされている。

基本的緩和ケアの研修会を実施するよう指針を定めており、

緩和ケア病棟は1980年代から日本に導入され、その数

2007年からは PEACE（ 症 状の評 価とマネジメントを中は徐々に増えているが、看取りが中心であり、地域連携や心とした緩和ケアのための医師の継続教育プログラム）に

在宅支援には十分に繋がっていない現状がある。また緩和よる研修会が開催されてきた。これまでに約10万人の医師ケア病棟では、高齢がん患者の認知機能障害など併存するが受講しており、がん診療連携拠点病院の医師の受講率は問題に対しては十分に対応できないといった課題も指摘

約85％に上る。

されている。こうした状況を踏まえ、緩和ケア病棟のあり方を見直す動きがある。

4

図 1 がん治療・療養場所は外来・地域へ

なお、これまで行政を中心に行われていた地域包括ケア

ケアの提供に関しては実地調査や遺族調査のモニタリング

厚 生 労 働 省 は、が ん 診 療 に 携 わる 医 師 を 対 象としたが期待される。

そのため、がん 治 療と並 行して外 来 や 地 域でどのようされた「がん対策推進基本計画」をベースに進められている。

普及啓発に関する具 体 的 な方 策 が 示された。また、緩 和られるなかで、意思決定支援のための体制構築や周知啓発

場所は外来・地域へとシフトしつつある（図1）。
に在 宅 緩 和ケアを提 供すべきかが、今 後の重 要な課 題とべきであることが明記されている。

抑うつ、社会的問題など、患者にとって重要でありながらも緩和ケアの特徴、がん以外の疾患に対する緩和ケアについ小川 朝生

高齢がん患者の意思決定を支援するための方策を検討す

図 3 高齢者のがん治療の意思決定支援

図 2 短期的支援と中長期を目指した支援と超高齢社会におけるがん医 療と意思決定支援
超高齢社会を迎えた現在、増加する「要医療だが比較的自立している高齢者」に対して、意思決定支援などを含めた医療や支援の体制整備が喫緊の課題となっている。
これまで高齢化とがんの問題は分けて考えられていたが、図 4 認知症とがんがんの罹患は年齢と強く相関しており、年齢階級別のがん罹患数では65歳以上が7割以上を占めている。また、がん治療の進歩にともなって生命予後が延長し、がんは今や慢性疾患の様相を呈している。こうしたことから、第3期基本計画では認知症などを合併した患者や看取り期における
5

講演 2

がんと診断された時からの緩和ケア～がんを標的とした治療と支持・緩和医療の統合を目指して～検証試験は限られており、今後の研究報告が待たれる。
様 々な 試 験 における検 討 から、緩 和 医とトレーニング
を 受 けた 看 護 師 からなるチ ームにより定 期 的 に 外 来 で
face-to-face のケアを提供することが後者だけによる介入よりも望ましいことが示唆されている。また、日本で実施

福岡医療圏のがん診療においても、こういった診療形態をとっている施設が増えてきた。たとえば、がん専門病院で2次治療まで実施し、その後は転院先の大学病院や総合病院の腫瘍・血液内科で数ヵ月から数年にわたり抗がん治療を行うが、3～4次治療の開始時あるいは治療効果に限界が見えてきた時点から緩和医と連携していく流れである。
ただし、地域医療のリソースによっては、腫瘍医と基本的な緩和ケアのトレーニングを受けた医師による2人主治医

田村 和夫

制をとる場合もある。

福岡大学医学部総合医学研究センター

診断された時から併診する、あるいは統合した診療科内で教授

また、逐次ケア以外では腫瘍科と緩和医療科ががんと早期から同時に診療するモデルも存在する（図1）。日本ではあまりみられないモデルだが、がん治療と支持・緩和医

がん治 療と支持・緩和ケアの
統 合に向けた課題

療の連携・統合の新たな診療形態として、今後普及していくことが期待される。

がん患者の診療では患者側の因子、腫瘍側の因子、治療側の因子の3要素を常に考慮することが、治療ゴールを達成する上で非常に重要であり、がん治療と支持・緩和医療の連携・統合が、がん医療の理想的なあり方として求められている。具体的には、がんと診断された時からがん治療科と支持・緩和医療科による評価を同時進行させ、問題がなければ入院または外来通院でがん治療を開始する。がん治療にともなう副作用や精神・心理的な問題に対しては支持・緩 和 治 療を行い、治 療の完 遂 後は地 域の医 療 機 関と連携しながら通院または在宅で治療を継続する流れである。
しかし、がん治療は evidence-based であるのに対し、

図 1 がん治療と支持・緩和医療（緩和ケア）の診療形態

ら、両者の統合には支持・緩和医療がよりevidence-based

生 存 期 間の延 長につながる
早期からの緩和ケアの方向で進展していく必要があると考えられる。また、その他

がんと診断された早期からの緩和ケアの介入効果としては、支持・緩和医療は experience-based の傾向が強いことかの課題としては、がん治療と支持・緩和医療との連携・統合の対象となる患者、開始時期、担い手（チーム vs 看護師）、提供するレベル (1次 vs 2次 vs 3次 )、適切な提供場所（入院 vs
外来診療 vs 在宅医療）がある。
従来のがん診療では腫瘍医が支持・緩和医療を行ってきたが、現在はがん治療が 困難になった時に腫瘍医から緩和医に移行する「逐次ケア」が主に行われている（図1）。
ただ、最近では医療機関によっては、治療に限界が見え始めた早い段階から緩和医療医と一緒に診療し、シームレスな連携を図っているものと考えられる。

2010年の New England Journal of Medicine 誌に発表

1回モニタリングをした場合、ホスピスケアに比べて生存期間が少なくとも短縮することはなく、むしろ延長したという結果が出ている。このことから、支持・緩和医療は在宅医療の場で提供することも可能であろう。

高齢者がん患者におけるがん治 療と支持・緩和ケアの連携

図 3 高齢者のがん医療：
がん治療と支持・緩和医療の密接な連携（統合）高齢者は種々の併存疾患を有し、それらの治療に多くの我 々が目指 すべきは、がん 医 療と支 持・緩 和 医 療 の 密

薬剤を服用している。また、加齢にともなう生理的な機能

接 な 連 携 による 統 合 医 療 で ある。そ の 診 療 体 制としての低下や、意思決定能力に影響を及ぼす認知機能に制限

は、現在多くの医療機関では逐次ケアが行われているが、があるなどの特徴がある。しかし、これらの特徴は個人差が治療を重 ねた後半での 腫瘍医と緩和医 の 併診 が 今後 の大 きいため、高 齢 者 総 合 的 機 能 評 価（Comprehensive

主 流 になると考えられ、最 終 的 には 併 診・統 合 診 療 へと

Geriatric Assessment; CGA）ツールを用いて、身体的進展していくことが 期待される。現在のところ、統合医療側面、精神・心理的側面、社会・経済的側面における機能をの 対 象 は 進 行・再 発 が んであるが、今 後、比 較 的 早 期 の包括的に評価することが重要である。

がんにおいても、がんと診断された初期 の 段階 からの 開高齢がん患者の診療にあたって考慮すべき3要素は、非始が 検討されるようになるであろう。また、提供の場とし高齢患者の場合と同様であるが、高齢がん患者においてはては 入院ではなく在宅診療 が 望ましいと考えられる。そ特に患者側の因子として余命、意欲、心身の状態、社会・経して、支 持・緩 和 医 療 の 担 い 手としてが ん 診 療 に 携 わる

済的問題などを踏まえた上で、治療方針を決定する必要がすべての 医 療 者 が、少 なくともプライマリケア 段 階 で のある（図2）。また、がん治療と支持・緩和医療の連携が重要

基 本 的 な 緩 和 ケアを実 践 できる知 識と技 術 を習得 するである（図3）。診断時からがん治療科と支持・緩和医療科必要がある。さらに、腫瘍医と経験を積んだメディカル・ス

の双方で評価し、意思決定能力に問題がない場合は治療をタッフによる緩 和 ケア、そして 緩 和 医 療 専 門 医と緩 和 ケ

開始するが、問題がある場合には意思決定支援を行う。

ア 認 定 看 護 師 のチ ームによる 専 門 的 緩 和 ケアまで 患 者

さらに、高齢がん患者については、生活環境における治療・さんの必要度に応じて対応していく必要 があるだろう。

ケア基盤の存在が重要な問題となる。2014年の調査によ

高 齢 者のがん医 療 は、がん医療チームと支持・緩和医療

ると、独居高齢者または高齢夫婦のみの世帯が全世帯の約チームの連携の真価が 最も問われる領域であり、今後の26％を占めていることが報告されている。そのため、緊急時

さらなる進歩が望まれる。

に対応できるように、かかりつけ医や看護ステーションとの密接な連携が求められる。加えて、介護サービスを提供し、日常生活を支えていく上では福祉行政との連携も欠かせない。

された米国・ボストンのグループによる研究成果がよく知られている。これは転移性非小細胞肺がんの患者を対象とした試験で、結果として診断から8週以内に緩和ケアが介入し、化学療法開始後も1か月ごとにケアすることにより、QOL およびうつ症状の改善が示された。さらに、注目すべきは診断早期からの緩和ケアの介入で数ヵ月にわたる生存時間の延長が認められた点であり、これは新規の抗がん薬の効果に匹敵する。

図 4 まとめ

その他、進行・再発がんの患者を対象とした検証試験がこれまでに複数実施されており、治癒が困難な症例において早期からの緩和ケアの介入によるQOL の改善や生存期間の延長が認められている。一方で、早期がんの患者を対象とした

6

された研究では、在宅医療と連携して緩和ケアチームが週

図 2 高齢がん患者の診療にあたり考慮すべき 3 要素

7

講演 3

エンドオブライフ・ケアに至る包括的治療における緩和ケアと ACP～高齢者ケアにおける意思決定支援の観点から～ユニークであり、カナダ、ニュージ ーランドでも英 国 式 がこの５以降の10年間を「人生の最終段階」つまり、フレイル採用されている。

による EOLC の時期と見ることができよう（図4）。

日本では①直近の治療選択を巡る意思決定プロセスの日本において臨 床フレイル・スケールを用いて ACP を

あり方と、② EOL に関わる AD-ACP という概念が80年代行うケースはまだ少ない。また、フレイルの尺度がどこまで

以降、相次いで導入された。①はいわゆる説明—同意モデ

進んだなら、ある治療はもはや害あって益なしだといったルであり、今でも現場では支配的である。しかし、患者―医医学 的エビデンスを積む必 要がある。また臨床フレイル・

療者間の信頼関係に基づき、話し合って合意を形成しよう

スケールは身体機能のみの評価であり、今後は認知機能のという shared process of decision-making( 日本で評価スケールとのリンクについて検討が必要だと考える。

は情報共有－合意モデルが該当）も登場している（図２）。

これまでの意思決定支援は医療モデルに偏り短期的な②についても AD を最終的な目標として自律的な ACP

ものになりがちだった。しかし、今後は英国流の ACP にならを実施する方向がある一方、ACP を本来情報共有－合意

い、段階に応じた治療選択や今後のケアプラン、そして ACP

モデルに親和的なものとして実践しようとする動きもある。

も併せ含む＝包括的ケアを意思決定プロセス・意思決定支援の柱とする必要があろう。時間的経過のなかで、将来への「心づもり」が直近の対応に関する「意思決定」へと自然

清水 哲郎に変化していくことが望ましい。
ACP を併せ含む包括的 Care Planning は、本人の意思

岩手保健医療大学
学長

表明が困難な状況に至るまで継続的に本人の最善の利益

図 1 包括的がん治療における EOLC の位置を尊重する選択が可能である。包括的 Care Planning による本人・家族の意思決定支援は今後、がん、非がん疾患を

エンドオブライフ・ケアとは「エンドオブライフ・ケア」における人間の生死は「 生のEOLC における事前 の 意思決定 に関しては、米国 から後に死が」と前後関係にあるものではなく、むしろ living-「advance directive: AD（ 事 前 指 示）」、「p h y s i c i a ndying のように同時進行している。これまで、終末期へのorders for life-sustaining treatment: PLOST

アプローチは医療モデルが主役であり、疾患の進行で医学（医 療 者 に よ る 蘇 生 処 置 指 示 書 ）」、そ して「advance的な処置を施しても近い将来が 死を避けられなくなった

care planning: ACP（ケア計画事前検討プロセス）」と時点でターミナルケア（終末期ケア）が提供されてきた。

いう概念が導入された。

一方、がん医療を中心に発展してきた緩和ケアは「診断AD は将来の認知症など、自らの判断力を失った場合を時からの緩和ケア」から死亡後（対象は遺族）や支持的ケア

想定して事前に医療行為に対する意向を指示することとを含む包括的ながん治療の概念である。ターミナルケアに定義される。本 来 、個 人 の自律 性 を尊 重 するために導 入準じる「エンドオブライフ・ケア（EOLC）」、もその一 環とされたが、実際に「家族や医療者のために」（つまり、彼らがみることもできるが（図1）、ある程度予後予測がつきやす

決め易いように）作成しておくことが勧められている。

いがん疾患とは異なり、非がん疾患や老衰では「ここからが EOLC」と明確に線引きすることが難しい。

A D は当初自分 で 決 めることを重 視し、特 に支 援 はな
かった。ACP は本人、家族、医療者、介護者、代理人等が

米 国 立 衛 生 研 究 所（NIH）は EOLC に 関し「 心 肺 停 止

一緒に考え、合意ベースで患者が「自らが最善と思う」ケア

直前の短時間だけなされるのではない（中略）。日単位、週を 選 択 できるよう支 援 するプ ロセスである。POLST は単位、ときには月単位でたくさんのケアが必要となる（意訳）」

EOLC の時期になった際、ACP に基づき医師のオーダーと定義している。また、英国民健康サービス（NHS）は本人

として指示を出すシステムである。救急救命士が躊躇なくが必要を感じた時から、必要に応じて「年単位」で EOLC を行動できる、主治医不在時の意思決定が容易である、など考慮するよう指針をだしている。つまり、EOLC とは心肺停から米国では POLST が ADと並んで ACP の成果物のよう止を目前とした臨死期のケアという狭義に留まらず、人生な扱いになっている。

の途上から終焉までその人らしく生きられるよう、どう支援していくかという定義へとシフトしているといえよう。

一方、英国版 ACP はまず、話し合いのプロセスを通じて明らかになった「Advance Statement」を表明することこうした世界的な流れのなかで、日本でも患者個人の意思に始まる。すなわち「どこで、どのようなケアをされたいか、

決定に基づき、人生の途上から終焉までをどのようにサポー

何をやりたいか」という本人の希望を明らかにしたうえで、トするのかを考慮しながら、人生90年時代の最期の10年必要なら AD および LPA として「 欲しない治療、意思表明を通じた EOLC を考える必要があるのではないかと思う。

できない場合の代理人の指名 」をすることもできる。特 に「 A d v a n ce S t a t emen t 」を メイン に 据 えて い る 点 が

8問わず支持的ケア・緩和ケアの核になってしかるべきだとあらかじめの選択を巡る様々な方 法考える。

図 2 意思決定のプロセス（情報共有 - 合意モデル）

非がん疾患の意思決定と臨床フレイル・スケール
がんの緩和ケアでは、病状の変化や節目を予測し、ある時点から先の変化に応じたケアプランを立てることが可能である。予後予測が難しい非がん疾患でも、ある程度先を見越したプランニングが必要と思われる。その一環として

図 3 臨床フレイル・スケール

我々は高齢者ケアに関して「frailty（日本語ではフレイル）」をベースとしたケアプランニングを提案している。
フレイルは加齢によって心身機能および生理的予備能が低下し、医療行為を含むストレッサーにぜい弱になった状態を指す。2012年に国際フレイル・コンセンサス会議で公表された「臨床フレイル・スケール」は図3の9段階からなり、今後、医学的介入のリスク・ベネフィットを考える際の主要な規定因子として利用できると考える。
現在、同スケールの1~ ３の時期は「健康寿命」とされ、４のプレフレイルにならないように努めることで「健康寿命の延伸 」を図る試みが 行政・老年医学を通じて盛んである。
しかし、生命にかかわる疾患に罹らず過ごしても、いつかは図 4 疾患治療とフレイルの進行を併せ考える場合

同スケールの4から５へ、またその先へとフレイルは進行していく。健康寿命が終わってから人生が終わるまで平均10年間と言われるが、人生90年を見渡す視点からみれば、
9

講演 4

米国における緩和ケアの現状上げているという指摘がある。同 調 査 から適 正 な 緩 和 ケ

うよう、患者とコミュニケーションをとることを推奨していアを行うことで無 駄な入 院 費を削 減できることは明らかるが、残念ながら医学教育の現場において、こうしたスキだろう。

ルを養うトレーニングは十分に行われていない。このため
我々は医師のコミュニケーション・トレーニング 機会と理解促進のためのツールを提供している。
緩和 ケアに関しても同 様であり疾 患 への 理 解と予 後、治療の選択肢に関する理解を促進し、患者が主体となってゴールを設定することが重要である。これは単に治 療の選択肢をマッチさせるのではなく、患者の意思決定がどのような結 果につながるのか、ケアの最 終 的なゴールは何なのか、そして副作用の可能性やコストなどマイナス面を含め、患者の最善の選択を支援することにつながる（図4）。
現在、米国でも Advance care planning（ACP）が注
図 2 意思決定のプロセス（情報共有 - 合意モデル）

パム・トラクセル
図 1 包括的がん治療における EOLC の位置

米国がん協会がん行動ネットワーク アライアンス構築／

目されており、適切な情報を提供することで、節目節目のマイルストーンについて話し合うことが叶い、患者の価値観に沿った意思決定ができると考える。ただ、ACP には必ずし慈善事業担当部門 上級バイスプレジデント

も医療費が償還されないため ACP の実施は米国にとっては大きなチャレンジでもある。

米国の緩 和ケアは普及途上

緩 和ケアは医 療 経 済 的にも有用

緩和ケアの定義は依然進化の過程にあるが、米国がん協

米国では緩和ケア＝ホスピスだと思い込んでいる人々が会では緩和ケアを全年齢、全ステージを対象とすることがほとんどで、忌避感がある。しかし、2011年に800人の成適切であると見なしている。

人を対象に実施された調査では、緩和ケアの意味について

ジョージ・ブローさんは3度の卵巣がんを経験したサバ

正確な情報を得た場合、95％が緩和ケアに関する患者とイバーで、彼女が緩和ケアにアクセスするまでの経験を聞

家族への教育が治療の一環として重要だと回答している。

く機会があった。米国では典型的な状況だが、まず彼女は自分自身で医師との調整を図るための電話連絡を行う必要 があったという（ 図 1）。身体 的な痛みと精 神 的な苦 痛を抱えたなかでのことである。家族は卵巣がんに関する知識がなく、病状を目の当たりにしてもどうサポートしていいのか解らず、結局、初回と再発時の2回は緩和ケアを受ける機会がなかった。しかし3度目の治療時は緩和ケアへのアクセスが叶ったのである。
「 3 度目は、前 回と何が 違ったのか」と尋 ねたところ、特別な訓 練を受けた医 師が初日から治 療のサポートをしてくれ たこと、同じ医 師 が ケアに 関 する 調 整 を 行 い、医師や看護師に指示を与えてくれたという答えが返ってきた。
またその医師は、ブローさんの心身状態を気に掛け、痛みに対処したうえで精神的苦痛をやわらげるため臨床心理士を紹介してくれたという。ブローさんの家族も緩和ケア
チームから病 状の説 明を受けて彼 女をサポートできるよ
うになった。
我々の調査によるとがん患者は身体的疼痛だけではなく、
社会 - 心理的な痛みに苦しんでいるにも関わらず、医師との10

患者・介護者へのサポートはまだ不十分な分野だ。患者
教育やカウンセリング、そして適度な息抜き機会の提供などを通じ、今後増えると予想される在宅緩和ケアでの支援を考えていきたい。幸い、専 門 医のなかでも介護者、家族はケアチームの一員だという認識が 広まっており、今後、米国でも介護者へのサポートがより充実してくるであろう。

さらに92％が自ら、あるいは家族のためにも緩和ケアの利用について考えたいとし、全国の病院で緩和ケアを受けられるようにすべきだ、と回答している（ 図2）。先進的な施設では緩和ケアが採用されているが、がん治療の85％は地域の病院（アカデミックではない環境）で行われており、全国の病院に緩和ケアが 普及、定着するまでには課題が山積している。
米国では医療コストが1つの考慮すべき事項であるため、緩和ケアの有無による費用対効果が検討されている。緩和ケアが適切に提供されている場合、がんに罹患し入院加療した後に退院した1件につき1,696＄の削減が、死亡例では4,908＄が削減できることが判明している（図3）。米国
では年間60万人以上ががん死しており、緩和ケアの有無
が医療経済に与えるインパクトは大きい。また、興味深いことに緩和ケアが自動的に提供される施設では再入院率が48% 減少することも示されている。米国では医療の質を、再入院率で評価することが1つの手法であり、再入院率の低下は医療の質の評価に直結する。

面談でその痛みが話題になることはほとんどない。これはがんセンターなど専門施設でも緩和ケアを行うことで、大きな問 題であり、我々は医 師に対して患 者の身体 的 ／入院が50％減少し、救急外来の受診率が35％低下した。

心理的な全ての体験について話をするよう促している。

米国では現在、緊急入院や救急外来受診が医療費を押し

図 3 臨床フレイル・スケール

緩和ケアの優先事項は患者中心のゴール設 定
米国でも腫瘍内科は24時間365日体制で医療を提供しているが、特に食道がん、肝がんは緊急入院率が50％を越えるなど、医療経済面で大きな負担となっている。本来、救急外来に駆け込まなくては治療が受けられないという事態は避けるべきであり、我々は適正な緩和ケアの提供システムを構築することで緊急受診率を抑制できると考えている。
がんの治療において緩和ケアが占める意味は非常に大

図 4 疾患治療とフレイルの進行を併せ考える場合

きい。担当医は患 者のがん性 疼 痛と社 会 — 心 理 的 痛み、
スピリチュアルな痛みに定期的に質問をし、しっかり対応し、必要に応じて緩和ケア専門医に相談することも考慮すべきだろう。
米国では進行・転移がんで病院を受診するケースが 少なくない。多くは自分のがんや治療方針についてはっきり
理 解しないまま治 療 が 進んでしまう。米 国 がん協 会ではがん治療に際し、治療のゴールや人生の目的など、まず自分にとって大切なことを周囲と共有するよう奨励している。
医療者に対しても患者の価値観に沿ったゴール設定が叶
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田村

高齢者にどこまで医療を提供するのかという点を考える時、1人あたりに1年間でどれだけの医療費がかけられるのかという見方

パネルディスカッションをされることがあると思います。しかし、その医療費は、人それぞれの1年の生命の価値に依存するものであって、例えば80歳と40歳の人にかけられる医療費が同じでよいのかどうかについては、我々●

がんと診断された時からの緩和ケアの考え方

田村●

壇上からの質問で申し訳ありませんが、厚労省の方がいらし●がん医療の地域格差を是正するために●医療者としても国としても命の価値を計算できませんので判断することができません。当院には、最 高 齢の93 歳で白血 病の治 療をがんの場合は診断以降の変化が急激で援助を受け入れる受けられた方がいらっしゃいます。この方は治療を受けなければ余命ているので。
「早期からの緩和ケア」に関し、臨床現場で実施するに心理になりにくく、援助する側も理解が不足している面があります。

1ヵ月だったのですが、治療を受けたことで7ヵ月生存されました。

は患者が「緩和ケア」という言葉のニュアンスに忌避感があり対応

社会的コンセンサスを作るほうが先ではないか、医療はその後では93歳の方にとっての7ヵ月の生命の価値をどうみるべきなのか、これが難しい面があります。厚労省ではどういう位置づけで「緩和ケア」

ないかと思うのですが。

に対する答えはおそらくないでしょう。ただ、現状において、医療者

会場という言葉を使っていますか。

の立場としてはその7ヶ月を価値ある期間と捉えて対応する以外に
小川 これは非常に難しい課題なのですが、医療として取り組むべき会場

選択肢はないのでは、と私は感じています。

がん対策基本法では「がんとの共生 」のなかで緩和医療、

課題と、社会的な検討や話し合いが必要な課題の2つがあるのでは緩和ケアというという言葉がでてきます。そういう意味では本日と感じました。医療においては、がん患者さんを包括的に支援する

小川

お話いただいた支持療法という形で登場しており、がん医療と支持ためのシステムを作っていくことが 重 要です。しかし、現 実 的 に

らの問題点を提起するとともに、社会的にも十分な検討を進めて高齢者に対する医療のあり方については、医学的な側面か療法が並行して行われるべきだと思います。また緩和ケアに関しては 全国のがん診療連携拠点病院を見てもかなりの地域格差があり、いくことが求められます。また、医療者の中に高齢者に対する目には社会においても達成されるべきものだと考えております。ただ日本

様々なシステムを標準化するのは難しいことです。今後は地域格差

見えない偏見がないかどうかを常に疑問視しながら、考えていく必要

全体でコンセンサスが得られているかは、まだ議論の余地があり、を埋めるような基本的な取り組みとして社会的支援がますます必要があると思います。最近目にした米国の記事では、独居の高齢者先生方のご意見をいただきたいと考えております。

になってくると思われます。ピア・サポートをはじめとする地域の取りに対し医療者は無意識のうちに医療を差し控える傾向があること

組みが、大きな社会運動に繋がっていくことを期待しています。

が指摘されていました。やはり、普段から高齢者への偏見がないか

道永 「がんと診断された時からの緩和ケア」は、どう解釈すべきでしょうか？
小川●

がんと診断された時からの緩和ケアには、主に2つの要素が含まれています。1つは、がん告知後の様々な不安への対応や経済的な問題に関する相談をはじめとした基本的心理社会的な支援であり、診断時から全てのがん患者さんとご家族に提供するものです。
そして、もう1つは早期緩和ケア（early palliative care）ですが、
これがやや混乱を招いている面があります。今後、早期緩和ケアについてきちんと整理して政策に落とせば、がん診療連携拠点病院を含めてうまく機能するのではないかと思っています。
トラクセル

どうかを自ら顧みることが重要で、それが我々医療者の務めだと米国でも、がんと診断された時から緩和ケアを導入するという考え方は重視されています。大切なのは、がん患者さん
が臨床経過、すなわち軌跡（trajectory）のどこに位置しているかを踏まえたうえで、疾患に対する治療のみならず緩和ケアを実践することだと思います。

道永

高齢者に対する医療のあり方をめぐって ●会場から「超高齢者に対しては、医療行為をどこまで行うべきなのでしょうか？超 高 齢 者の最 期のあり方をどのように考えたら思います。なお、その 他 に医 療 財 源 の 分 配 など社 会 的 な 課 題 に対しては、医療者以外との対話を通じて現実的な解決策を模索していかなければならないと考えています。

●

超高齢社会における医療・介護の提供体制 ●道永

超高齢社会を迎え、中長期的な視点での医療・介護の提供体制の整備が 求められています。会 場から在 宅 医 療 への動きがある一方、病院以外に選択肢がないケースも多いとの指摘がありました。こうした現状に関してはいかがでしょうか？
小川

地域に繋がらない背景には、現実的に在宅医療のリソースが少ないことがあります。さらに、介護施設での看取りが非常に限られているといった問題点もあると思います。これはすぐに解決できる
ことではありませんが、都市部では介護者のレベルに合わせた緩和ケアとして EO L C が 展 開し、介 護 の 現 場 に普 及していくことが望まれます。
トラクセル

米国は日本ほどの長寿国ではないので状況は少し異なるのかもしれません。しかし、実際にシニア世代の人口は増加しており、退院後の受け入れ先となる介護施設が十分にないといった課題があります。高齢の患者さんが介護施設にアクセスする際にも、国からの十分な経済的支援がありませんので、個人の経済的負担が大きく、そういう意味では経済力がない方が介護施設へ入居するのは難しいことです。グループホームなどもありますが、高いレベ
ルのケアは期待できないというのが現状です。今後、米国においても寿命の延伸にともない、療養場所は今後ますます重要な課題になってくると思います。
道永

パネリストをはじめ会場にご参加の皆様から貴重なご意見をいただきました。本日はありがとうございました。

よいでしょうか？」とのご質問をいただきました。清水先生、よろしくお願いいたします。
清水

臨床現場でお感じになられているジレンマは、よく理解できます。例えば救急医療を考えた場合、心肺停止になった高齢者の方を救急搬送することで救急の現場を忙しくさせ、頑張ってもフレ
イル（frailty）が進んだ高齢者はほとんど助からないという実情が報告されています。また、日本では80歳、90歳と高齢になってからモデレーター

パネリスト

透析を始めるようなことも少なくありません。しかし、高齢者の方に対してどこまで医療を提供すべきなのかという問題は、現実的にはなかなか難しいと感じています。今後、フレイルについての医学が進歩し臨床研究の成果が蓄積されていく中で、明確な方向性が示されるとよいです。ただ、それとは別に「自分たちの生き方の問

小川 朝生 氏清水 哲郎 氏

国立がん研究センター
先端医療開発センター
精神腫瘍学開発分野長

岩手保健医療大学 学長

田村 和夫 氏

パム・トラクセル 氏

福岡大学医学部
総合医学研究センター 教授

米国がん協会がん行動ネットワーク
アライアンス構築 / 慈善事業担当部門
上級バイスプレジデント

題として、どのように考えていったらよいのか」という視点を持つことが重要であり、こうしたことを社会的にも推し進めていく必要があるのではないかと私は考えています。実 際、厚 労 省では療 養中の患者さんだけでなく、一般社会生活者を対象としてACP の啓発活動を展開させていくことを検討しているようです。こうした取り組み
によって国民の意識が変わっていくことが、超高齢社会における

道永 麻里 氏

日本医師会 常任理事

本文中敬称略

医療のあり方を考える上で非常に大事だと思います。
－ パネルディスカッション －1213