事業計画書の作成のポイント
公募概要の「9. 審査の基準」も参照しながらご記載ください。
書き方に不明点がある場合はお気軽に公募要領の問い合わせ先までご連絡ください。
枠が狭い場合、広げて記入して構いません。ただし、様式 2 全体で 6 ページに収めてください。
※事業詳細について、説明を補足するスライド資料等を添付していただいても結構です。
様式 2

事業計画書
■団体概要
1 団体名
2 代表者名

役職名

氏名3 連絡責任者名

役職名

氏名□はチェックボックスです
該当するものを■としてください。

E-mail

電話番号

4 法人格の有無☐ あり（いずれかにチェック）⇒設立時期年月☐ 設立予定 ⇒設立予定時期

年月

☐ なし

年月

⇒活動開始時期

5 法人格の種類※あり又は設立予定の場合（いずれかにチェック）☐ NPO 法人

☐ 株式会社☐ 認定 NPO 法人☐ 合同会社☐ 一般社団法人☐ その他 ⇒具体的に：

6 スタッフ数名※西暦記入

常勤/非常勤、有給/無給を問いません。
（ボランティアは含めません）

7 団体の設立目的と活動内容

8 コンソーシアムの有無☐無し☐有り ⇒以下を記入☐設立予定 ⇒以下を記入
コンソーシアム名称：事団体：
構成団体：
設立(予定)年月日：※コンソーシアムを組む場合には、上記 1～7 について幹事団体・構成団体の情報を別紙にてご記載ください（様式任意）

9 面談対応可能日程※申請内容に関する面談に対応可能な日にチェックをつけ、可能な時間帯（当てはまるものにチェック）をご記載ください

10

他の休眠預金等活用事業の実施状況☐ 4 月 23 日(金)：～：☐ 4 月 26 日(月)

：

～

：

他の休眠預金等活用事業に申請中または実施中である場合、下記をご記載ください。
申請先：

本事業の応募時点で、同一の事業テーマで複数の資金分配団体に申請することはできません。
他の事業テーマや、申請時期がずれる場合は可能です。
その場合、申請先や事業名等についてご記載ください。

1

事業名：
本事業申請時点での状況：□申請中 □実施中※

本事業の本申込みにおける個人情報は、本事業の実施に必要な範囲においてのみ活用いたします。

■本助成事業への申請概要
事業名
事業概要（300 字程度）

事業実施地域課題と事業内容を中心にコンパクトにまとめてください

都道府県・市区町村名を記入してください

事業実施期間
総事業費及び年月 ～年月

※西暦表記

助成申請額

総事業費円
総事業費：自己資金等も含めた全体の事業費
助成申請額：資金計画書で記入した額 円
うち助成申請額

事業の種別☐ 被災者支援（当てはまるものにチェック）※ 両方の場合は二つにチェック

3 領域の区分と優先すべ

1)子ども及び若者の支援に係る活動☐ ① 経済的困窮など､家庭内に課題を抱える子どもの支援☐ ② 日常生活や成長に困難を抱える子どもと若者の育成支援☐ ③ 社会的課題の解決を担う若者の能力開発支援
2)日常生活又は社会生活を営む上での困難を有する者の支援に係る活動☐ ④ 働くことが困難な人への支援☐ ⑤ 社会的孤立や差別の解消に向けた支援
3)地域社会における活力の低下その他の社会的に困難な状況に直面している地域の支援に係る活動☐ ⑥ 地域の働く場づくりの支援☐ ⑦ 安心･安全に暮らせるコミュニティづくりへの支援

き社会の諸課題（⑥または⑦で当てはまるものにチェック。また①～⑤の追加も可）☐ 事業者支援■事業計画詳細
1 地域の被災状況と解決すべき課題等

2

【被災時の状況及び現状】【解決すべき課題】【原因分析・解決の方向性】

本項目では、申請事業において、課題を明確に捉え、原因が分析できているかをご説明ください。
例） 対象地域における被害の定量的な状況
 被災者数／世帯数、事業者数、被災農地面積、被害推定額 など
 この被害状況において、本事業において解決すべき課題
 課題の発生原因は何か
 何にフォーカスすべきと考えるか

2 事業内容【対象者】【具体的な取り組み内容等】

本項目では、1 で設定した課題に対する具体的な取組内容についてご記入ください 。
事業内容が課題解決に向けて効果のあるものだということをご説明ください。
なお、一概に規模が大きければよいというものではありません。課題を解決する手段として妥当かどうかという観点でご記入ください。
例） 事業の対象者（属性、人数等）
 課題解決に向けた取組内容、具体的な手法 など
 その他付加的な要素（災害復興のモデルづくりや、他の社会課題解決への展開など）がある場合は、この欄にご記入ください

3 成果目標3

【アウトカム】本事業の目的。本事業期間を超えて、団体として目指す状態【アウトプット】本事業期間中に実施する目標（定性、定量）【社会的インパクトの評価方法、実施時期など】
1 で記入した課題や 2 で記入した取組に対応させる形で、この事業の目的(アウトカム)と目標(アウトプット)を記入してください。
アウトカムとは、本事業期間を超えて、団体として目指す「あるべき姿」です。
アウトプットとは、本事業期間中に実施したい「目標」です。
例) アウトカム(定性的にご記入ください)
例 1)被災者が地域とのつながりを感じながら生活できている
例 2)被災事業者が事業を継続できる状態になっている
 アウトプット(定性面、定量面の双方をご記入ください)例 1)の場合
1 被災者支援サロンを継続的に運営する
2 被災者〇世帯に対し、交流の機会を隔週に 1 回提供する
例 2)の場合
1 被災事業者の支援スキームを確立する
2 被災事業者〇社に対し、販路開拓支援を行う
これらの成果目標を「いつ」「どのように」測るかについてもご記入ください。
 例）
対象者に対して、事業の開始・中間・終了時点で、アンケート調査等により現状及び効果を確認する

4 スケジュール
（別紙添付でも可）2 の取組内容や 3 の成果目標に対応させる形で、スケジュールを記入してください
次の記入例を参考にしてください（別紙にしていただいても構いません）（検討の視点） スピード感と実現可能性のバランス感のあるスケジュールとなっているか取組

2019 年

2020 年

2021 年
〇月

〇月

1 〇〇〇

XXX

XXX

XXX

2 〇〇〇

3 〇〇〇

5 事業実施体制及びガバナンス・コンプライアンス体制

4【事業実施体制】【ガバナンス・コンプライアンス体制】【進捗管理・リスク管理】
この事業を推進する体制（業務分担、担当者など）を記入してください
ガバナンス・コンプライアンスの確保に向けた取組についても、ご記入ください（検討の視点） 事業実施に十分な組織や人員配置となっているか 団体運営の透明性の確保、情報公開、説明責任などの運営方針はどうか
 本事業の推進のためにどのように進捗管理、リスク管理を行うか

6 連携と対話の状況、広報戦略【事業連携先と連携内容】
事業実施にあたって連携先となる関係者（予定も含む）と、連携や対話の状況をご記入ください。
例） 被災者：〇世帯に対し XX といった支援を開始済み
 地域の行政：XX 市の XX 部署と XX について合意済み
 社会福祉協議会：今後協議予定など【広報戦略】
事業の情報発信のために、どのように広報していくかご記入ください例） ウェブサイトや SNS の活用
 メディアへのアプローチ など

7 事業終了後の展開

1 で記載した「中長期的に目指す姿」の実現のために、本事業の終了後に、どのような事業をどのように継続する予定かをご記入ください。
例）
・本事業のうち〇〇〇を行政施策/自主事業として自走化させる

8 本事業に関連する主な実績

5本事業を実施する上で、過去の類似事業の実績などがあればご記入ください。
また、助成を受けて実施した事業の経験があれば、実施時期、助成元、内容、金額を記入してください※

枠が狭い場合、広げて記入して構いません。ただし、様式 1 全体で 6 ページに収めてください。

※

事業詳細について、説明を補足するスライド資料等を添付していただいても結構です。

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