SECURITE
SOCIALEACCORD DE SECURITE SOCIALE DU 25 FEVRIER 2005
ENTRE LA FRANCE ET LE JAPON
2005 年 2 月 25 日の日仏社会保障協定

DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSEOU DE SURVIVANT À INSTRUIRE PAR LESINSTITUTIONS FRANÇAISES
フランスの機関が審査する老齢年金又は遺族年金の請求書

Formulaire
様式
SE 217-01 - F/J1

Date de réception de la demande parl’institution japonaise :日本の機関が申請を受付けた日：
日/J…月/M………西暦年/A…………

Article 15 de l’Accord

CachetArticle 6 de l’arrangement administratif général

印

協定第 15 条、一般行政取決め第 6 条

Ce formulaire est complété par le demandeur de pension et remis à l’institution japonaise auprès de laquellel’intéressé a déposé sa demande. Celle-ci établit le formulaire de liaison J/F3 attestant de la date de dépôt de la
demande, de l’Etat civil du demandeur. Il est accompagné des formulaires F/J4 - 217-04 et J/F5.
この様式は日本の機関で年金請求手続きをする時に、申請者が記入して提出するものです。日本の機関は連絡様式 J/F3 の作成により、申請日と申請者の身元を確認します。様式 F/J4 - 217-04 と J/F5 も添
付されます
1.

PRESTATION DEMANDEE 請求する給付
Pension de vieillesse 老齢年金

Pension de survivants 遺族年金

1.1 Date de dépôt de la demande 申請年月日：日/J………月/M…………西暦年/A…………………………
1.2 Date postérieure éventuellement fixée par le demandeur pour l’entrée en jouissance de la pension devieillesse 申請者が老齢年金支給開始日を上の日付より後の日に指定する時にはその指定日：日/J………月/M…………西暦年/A…………………………..…………………………………………
2.

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE ASSUREE 被保険者に関する情報

2.1

Nom 姓
…………………………………..
…………………………………...

2.2

Date de naissance
生年月日：日/J……月/M……西暦年/A………

2.3

Sexe 性別 :2.5

Situation de famille 婚姻状況
Célibataire 独身
Marié (e)既婚
Veuf (ve)寡婦/夫 (depuis le 配偶者の死亡日：日/J……月/M……西暦年/A………)Divorcé (e)離婚 (depuis le 離婚日：日/J……月/M……西暦年/A……)Séparé (e) 別居 (depuis le 別居日：日/J……月/M……西暦年/A……… )2.6

Nom du père 父の出生時の姓……
Nom de la mère 母の出生時の姓…………………………
…………………………….
………………………………………………………. ……………………………………………………….
Adresse à la date de la demande (ou à la date du décès) 申請日（又は死亡日）の住所:……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Numéro d’identification français フランスの社会保障番号

2.7

2.8

Masculin 男

Nom de naissance 出 生 時 の 姓 Prénoms 名………………………………….. ………………………………
.……….……………………….. ………………………………
Lieu de naissance 出生 地 .……………………………………………
………………………………………………………………………………

Féminin 女

2.4 Nationalité 国籍 …………………………

2.9

Numéro de la pension de base ou le code et le numéro du Carnet de pension au Japon .
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号

3.

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LA DEMANDE DE PENSION(pension personnelle de vieillesse) 年金請求に関する補足情報（本人の老齢年金）

3.1

Vous êtes âgé de moins de 65 ans et vous déclarez faire la demande à l’un des titres énoncés ci-après
65 才未満であり、かつ以下の事由に該当するので年金を請求します:
inapte au travail 就労不可
reconnu en France comme ancien combattant ou dans une situation similaire (prisonnier de guerre,déporté ..) 在郷軍人あるいはそれに準ずる経歴がある（捕虜、強制収容所に入れられた等）とフ
ランスで認められている。
ouvrière mère de trois enfants 3 人の子供の母である女性労働者

3.2

vous exercez une activité 就労している

salariée 被用者としてnon salariée 自営業者として

vous n’exercez plus d’activité 就労はやめている
depuis le やめた日 : 日/J……月/M……西暦年/A……………

4.

RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LA PERSONNE ASSURÉE
被保険者についての補足情報

Vous êtes 以下に該当します
vous n’êtes pas 以下に該当しません
titulaire d’une ou plusieurs pensions ou rentes françaises (autre que retraite complémentaire)
フランスの 1 ないし複数の年金（補足退職年金を除く）の受給者である。
Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente 該当する場合、年金の種類 :…………………………………………………………………………………...
Numéro de la pension ou de la rente 年金番号 :………………………………………………………………………………………………….….
Date d’attribution 支給開始日 : ………………………………………………………………………………
Organisme débiteur 支払い機関 :……………………………………………………………………………………………………………………

5.

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT 配偶者に関する情報

5.1

Nom 姓
…………………………………

5..2

Date de naissance 生年月日：日/J……月/M……西暦年/A………

5..3

Sexe 性別 :5..4Situation de famille 婚姻の状況
Marié (e) 既婚 (depuis le 婚姻日：日/J……月/M……西暦年/A……)
Veuf (ve )寡婦/夫 (depuis le 配偶者の死亡日：日/J…月/M… 西暦年/A………)Divorcé(e)離婚 (depuis le 離婚日：日/J……月/M……西暦年/A……)Séparé(e) 別居 (depuis le 別居日：日/J……月/M… 西暦年/A… )5.6

Nom du père 父の出生時の姓……………………………………………..….
……………………………………………..….

Masculin 男

Nom de naissance 出生時の姓…………………………………

Prénoms 名………………………

Lieu de naissance 出生地………………………….…………………
Féminin 女

Nationalité 国籍………………………………………

Nom de la mère 母の出生時の姓……….……………………………………...
……………………………………………..….

5.7

Adresse à la date de la demande 申請日の住所:……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

5.8

Numéro d’identification français フランスの社会保障番号

5.9
Numéro de la pension de base ou le code et le numéro du Carnet de pension au Japon .
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号

6. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LE CONJOINT 配偶者に関する補足情報
6.1 A compléter, s’il s’agit d’une demande de pension personnelle, en vue de l’examen des droits à une(1)
majoration pour conjoint à charge
この請求が申請者本人の年金請求であり、配偶者扶養加算の受給権の審査を請求する時に記入してください(1)。
A-t-il disposé de ressources (y compris de salaires) au cours des trois mois civils précédant cettedemande ? 申請日に先立つ 3 ヶ月間に配偶者には収入（賃金を含む）がありましたか ?
oui はいnon いいえMontant 金額 : ………………………………………….

euros ユーロyens 円Perçoit-il une pension personnelle ? 配偶者は自分の年金を受給していますか？
oui はいnon いいえMontant 金額 …………………………………………

euros ユーロyens 円.
6.2 A compléter s’il s’agit d’une demande de pension de réversion (2)
遺族年金を請求する時に記入してください (2)6.2.1 Renseignements complémentaires concernant la personne assurée décédée
死亡した被保険者に関する情報
Date du décès de la personne assurée 被保険者の死亡日：日/J……月/M……西暦年/A……….
Lieu du décès 死亡地: ………………………………………………………..
La personne assurée 被保険者はフランスの 1 ないし複数の年金（補足退職年金を除く）の受給者
était であったn’était pas titulaire d’une ou plusieurs pensions ou rentes françaises (autre que retraite complémentaire)ではなかった。
Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente 受給者であった場合、その年金の種類 :………………………………………………………….................................................................................................
Numéro de la pension ou de la rente 年金番号 :……………………………………………………………………….
Organisme débiteur 支払い機関: …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

6.2.2

VOS REVENUS D’ACTIVITÉ ET DE REMPLACEMENT ET CEUX DE VOTRE CONJOINT ACTUEL

あなたとあなたの現在の配偶者の就業による所得と 代替所得。
Si vous vivez en couple vous devez également déclarer les ressources de votre conjoint actuel
現在配偶者・同棲者と暮らしている場合にはその人の所得も申告してください。

Revenus perçus au titre d’une activité professionnelle au cours des 3 ou 12 mois précédant la présente
demande ou la date du décès de l’assuré ?
この申請あるいは被保険者の死亡日に先立つ 3 ヶ月間あるいは 12 ヶ月間に就業による所得はありましたか？
OUI はいNON いいえSi oui, indiquer le montant total des salaires はいと答えた場合は賃金合計額を記入してください。
Total pour les 3 mois 3 ヶ月分合計

Total pour les12 mois 12 ヶ月分合計

Précédant cette demande
申請日に先立つ
Précédant le décès
死亡日に先立つLes montants mentionnés ci-dessus sont exprimés en 上記金額の通貨単位

euros ユーロyens 円

Revenus de remplacement perçus au cours des 3 mois précédant la présente demande ou la date de décès del’assuré ?
この申請あるいは被保険者の死亡日に先立つ 3 ヶ月間に代替所得はありましたか？
(Indemnités de l’assurance maladie, allocations de chômage)（医療保険休業補償手当、失業給付）

OUI はいNON いいえSi oui, indiquer le montant des indemnités de l’assurance maladie et (ou) des allocations de chômage
はいと答えた場合は医療保険休業補償手当と（又は）失業給付の金額を記入してください。
Total pour les 3 mois 3 ヶ月分合計

Total pour les 12 mois 12 ヶ月分合計

Précédant cette demande
申請日に先立つ
Précédant le décès
死亡日に先立つLes montants mentionnés ci-dessus sont exprimés en 上記金額の通貨単位
6.2.3

euros ユーロyens 円PENSIONS, RETRAITES ET RENTES perçues par vous ou votre conjoint actuel
あなたとあなたの現在の配偶者が受給している年金について

Percevez vous ou avez-vous demandé à titre personnel ou à titre de réversion :あなた方は受給者本人として、あるいは遺族として以下の年金を受給している、又は受給請求をしていますか？
Une pension d’invalidité? 障害年金

OUI はいNON いいえDes rentes, pensions, retraites ? (y compris des retraites complémentaires)
その他の年金（補足退職年金を含む）
OUI はいNON いいえSi oui, compléter les zones ci-dessous はいと答えた場合は以下に記入してください :Pensions reçues à titre personnel 本人として受給している年金
Nom de l’organisme
機関名
Adresse de l’organisme
機関所在地

Date d’attribution
支給開始日
Montant mensuel actuel
現在の月額日/J……月/M……西暦年/A………
…………………………..

euros ユーロ………………………..

Pensions reçues à titre de réversion 遺族として受給している年金

yens 円Nom de l’organisme
機関名
Adresse de l’organisme
機関所在地
Date d’attribution
支給開始日

日/J……月/M……西暦年/A………

6.2.4 AUTRES RESSOURCES その他の収入
Avez-vous des ressources autres que celles déclarées ci-dessus ?
上に申告したもの以外の収入がありますか？

OUI はいNON いいえSi oui, préciser la nature et les montants de ces ressources はいと答えた場合は収入の種類と金額を記入してください
Total pour les 3 mois 3 ヶ月分合計

Total pour les 12 mois 12 ヶ月分合計

Nature 収入の種類
Précédant cette demande
申請日に先立つ
Précédant le décès
死亡日に先立つLes montants mentionnés ci-dessus sont exprimés en 上記金額の通貨単位

euros ユーロyens 円

6.2.5 VOS BIENS ET CEUX DE VOTRE CONJOINT ACTUEL (à l’exclusion de la maison d’habitation)
あなたとあなたの現在の配偶者の 財産（住んでいる家を除く）
Êtes vous propriétaire de biens (maisons, terrains, titres, actions, obligations…) autres que ceux dela succession ? あなた方は相続財産以外の財産（家屋、土地、所有権、株式、債券等）の所有者ですか ?
OUI はいNON いいえSi oui, compléter les zones ci-dessous はいと答えた場合は以下に記入してください:
Nature des biens
財産の種類
Valeur actuelle 現在価値…………………………

euros ユーロ……………………………..

yens 円Adresse des terrains ou
des maisons
土地、家屋の所在地

Avez-vous fait donation de biens personnels 自分の所有財産の贈与をしましたか?

OUI はいNON いいえSi oui, compléter les zones ci-dessous はいと答えた場合には以下に記入してください:

Nature des biens 財産の種類…………………………………….. ………………………………………………….

Date de l’acte de donation
贈与公正証書の日付…………………………………..

…………………………………………………

Valeur actuelle 現在価値…………………………

euros ユーロ……………………………..

yens 円Adresse des terrains ou
des maisons
土地、家屋の所在地

Lien de parenté dubénéficiaire avec le donateur
贈与者と受贈者の続柄

7. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ENFANTS (majorations pour enfants) 子についての情報（子の加算）
Enfants du demandeur 申請者の子

Nom et prénoms des enfants
子の氏名（姓名の順で記入）

Date de naissance
生年月日：日/…月/…西暦年/…

Date à compter de laquelle l’enfant
子の扶養期間Date de décès (le a été à votre a cessé d’être àcas échéant)chargevotre charge
死亡の場合は死亡日
扶養開始日
扶養終了日
日/…月/…西暦年/日/…月/…西暦年日/…月/…西暦年/

Autres enfants élevés par le demandeur 上記以外に申請者が養育した子

Nom et prénoms des enfants
子の氏名（姓名の順で記入）

Date de naissance
生年月日：日/…月/…西暦年/…

Date à compter de laquelle l’enfant
子の扶養期間Date de décès (le a été à votre a cessé d’être àcas échéant)chargevotre charge
死亡の場合は死亡日
扶養開始日
扶養終了日
日/…月/…西暦年/日/…月/…西暦年/日/…月/…西暦年/…

Vous avez ou vous avez eu à votre charge 1 ou plusieurs enfants atteints d’une incapacité d’au moins 80%
donnant lieu à l’attribution d’une prestation spécifique
80％以上の障害を認定され、特定給付受給資格を有する子を一人あるいは二人以上扶養している、あるいは過去に扶養しましたか？
oui はいnon いいえMODE DE PAIEMENT CHOISI PAR LE DEMANDEUR 申請者による支払い方法の選択

8.
8.1

Compte bancaire, joindre un RIB avec code IBAN ou SWIFT.
銀行口座振込。IBAN 又は SWIFT コードを明記した口座証明書を添付
Autre mode de paiement その他の支払い方法 : …………………………………………………………...

8.2

J’atteste sur l’honneur, l’exactitude des présentes déclarations et je m’engage à faciliter toute enquête faite pourles vérifier (3)
私は上記申告が正確である事を名誉にかけて証し、その確認調査に協力する事を約束します(3)。
Fait à 様式記入地 ……………………

記入日 le : 日/J……月/M……西暦年/A……………………
Signature署名(4)N° de téléphone du signataire 署名者の電話番号:
Courriel 電子メール :Instructions 記入の仕方

Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il secompose de sept pages ; aucune d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention
utile.
ローマ字の活字体で点線の部分に記入してください。この様式は全部で 7 枚あります。該当項目がないページがあっても、7 枚揃えて提出してください。

NOTES 注記

(1) Une majoration peut être accordée si le conjoint / 配偶者加算は以下の場合に認められます:- est âgé d’au moins 65 ans ou reconnu médicalement inapte au travail entre 60 et 65 ans
配偶者は 65 才以上である、又は 60 才から 65 才までの間に就労不能との医師の診断があった。.
- ne dispose pas de ressources personnelles dépassant la limite légale.
法定の上限を越す自分の収入がない。
(2) Dans le cadre de la législation française, les ex-conjoints survivants d’un assuré décédé peuvent, sous
certaines conditions, prétendre à une pension de réversion. Si le décédé a eu plusieurs conjoints, préciser si
possible dans le cadre ci-dessous l’identité des différents conjoints et les dates de mariage et divorce.
フランスの法令では、死亡した被保険者が生前に離婚している場合、生存する元配偶者も一定の条件下に遺族年金受給を請求できます。死亡した被保険者に再婚歴がある場合は、可能ならば配偶者それぞれの身元、婚姻日、離婚日を以下に記入してください。

1 conjoint

Nom 姓 – Prénom 名

Date de naissance 生年月日：

配偶者 1……………………………………………………………………………….

日/J……月/M……西暦年/A………

er

Adresse 住所：………………………………………………………………………….……………………………….
Date du mariage 婚姻日……………..…………

Date du divorce 離婚日……………………………..

2 conjoint

Nom 姓 – Prénom 名

Date de naissance 生年月日：

配偶者 2……………………………………………………………………………….

日/J……月/M……西暦年/A…… .

eAdresse 住所：………………………………………………………………………….……………………………….
Date du mariage 婚姻日……………..…………

Date du divorce 離婚日……………………………..

(3) La loi rend passible d’amende ou (et) d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse
déclaration (art. L 377-1 du CSS art. L 150 du Code pénal).

不正や偽りの申告の罪を問われた者には、罰金刑あるいは（及び）禁固刑の求刑が法律で規定されています（社会保障法典Ｌ377-1 条と刑法典Ｌ150 条）。

(4)

Après avoir rempli et signé votre demande vous devez la faire parvenir avec toutes pièces justificatives d’état
civil vous concernant et concernant le conjoint et les enfants, à l’institution japonaise auprès de laquelle vousdéposez votre demande de pension.
この請求書に記入・署名のうえ、申請者・配偶者・子の身分を証明する書類を添えて、年金請求を申請する日本の機関に提出してください。

SÉCURITÉSOCIALEACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE DU 25 FÉVRIER 2005
ENTRE LA FRANCE ET LE JAPON

Formulaire様式

2005 年 2 月 25 日の日仏社会保障協定

SE 217-04 - F/J4

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIÈRE DE L’ASSURE

被保険者の職歴に関する情報
ARTICLE 13 DE L’ACCORD

Référence de l’institution française
compétente

Article 6 et article 10 de l’arrangement administratif général

フランスの実施機関の照会番号

協定第 13 条、一般行政取決め第 6 条、第 10 条

Numéro de pension de base ou le code et le Numéro d’identification français
numéro du Carnet de pension au Japon . 日本
フランスの社会保障番号の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号＊CADRE RESERVE A L’ORGANISME JAPONAIS DE LIAISON 日本の連絡機関により記入される欄

1.

INSTITUTION QUI FORMULE LA DEMANDE 情報を請求する機関
Agence des Assurances Sociales

Fédération des Mutuelles des fonctionnaires des

社会保険庁

collectivités locales

Centre des opérations des assurances sociales

地方公務員共済組合連合会

社会保険業務センター

Société pour la Promotion de l’Enseignement Privé etFédération des Mutuelles des fonctionnaires de l’Etat

pour l’Entraide de son personnel

国家公務員共済組合連合会

日本私立学校振興・共済事業団

1.1

Application de l’article 13 de l’accord 協定第 13 条の適用
Autre motif (à préciser) その他の理由（明記してください）2.
2.1

Assuré 被保険者
Nom 姓

Prénom 名……………………………………………

2.2

Nom denaissance……………………………………………
………

旧姓

2.3

Sexe 性別

2.4

Adresse 住所……………………………………
Date denaissance

J/

M/
日….

月…

A/
西暦年………

生年月日

Masculin 男

Féminin 女…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.5

Numéro detéléphone
電話番号…………………………………………………………………………………………………………

2.

Informations concernant toutes les périodes accomplies (en France et dans tout autre État en dehors du Japon) (1) フランスその他日本以外の国で得た保険期間についての情報 (1)Périodes 期間
Du

より Au

日/月/年

Nature des périodes
まで

期間の種類

(2)

Dénomination et siège del’employeur ou nature de l’activité
non salariée 使用者の名称と所在地、あるいは自営業の業種

日/月/年

Lieu et pays
Institution ou régime d’assurance
d’exercice de l’activité
保険制度・機関 i (1)
(3)
就業地、国

Numéro d’immatriculation 加入者番号

Lieu de résidence pendant lapériode d’activité
就業期間中の居住地

Nature de l’assurance保険の性格(4)
1
1

2

3

4

5

6
a)
………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

2a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

3a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

4a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

5a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

7

6

a)
………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

7a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

8a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

…………………………………………
Date 日付……………………………………………………… (5)Signature 署名

INSTRUCTIONS 記入の仕方

Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages ; aucune
d’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Si l’espace prévu à la page 2 n’est pas suffisant pour yindiquer toutes les périodes de la carrière de l’assuré, intercaler à la suite une ou plusieurs pages identiques en modifiant les numéros qui
figurent à l’extrême gauche (remplacer 1, 2, 3 … par 9, 10, 11 …).
ローマ字の活字体で点線の部分に記入してください。この様式は全部で 3 枚あります。該当項目がないページがあっても、3枚揃えて提出してください。被保険者の職歴の期間をすべて記入するにあたって、2 ページ目の欄だけでは足りない場合は、同様のページを 1 ないし複数追加し、その際左端の列の番号を変更してください（1、２，３、の代わりに例えば 9、10、11と番号を振る）。

NOTES 注記

(1)

Joindre une copie des documents probants pour chaque période (fiches de paye, attestation d’emploi, appel de cotisations).
それぞれの期間についてそれを裏付ける書類（給料明細書 fiches de paye、雇用証明書 attestation d’emploi、
保険料請求書 appel de cotisations）のコピーを添付してください。

(2)

Indiquer la nature de l’activité exercée (travailleur salarié ou indépendant ; par exemple, mécanicien, vendeur, agriculteur
indépendant), éventuellement, périodes sans occupation professionnelle (par exemple : ménagère, chômage, maladie, etc.), service
militaire.
就業のタイプ（被用者 salarié か自営業者 indépendant か：例えば機械工 mécanicien、販売員 vendeur、自営農業者
agriculteur indépendant 等）を記入するか、あるいは非就業期間（主婦 ménagère、失業 chômage、病気休業 maladie 等）
や兵役 service militaire に該当する場合はそう記入してください。

(3)

Préciser le nom ou le numéro du département.県名と県番号（フランスでは郵便番号の初めの 2 桁）を書いてください。

(4)

Préciser s’il s’agit d’assurance obligatoire, d’assurance volontaire ou d’une période sans assurance.
強制加入 obligatoire、任意加入 volontaire、保険なし sans assurance の別を書いてください。

(5)

Si la page 2 est remplie par le requérant lui-même, elle doit être datée et pourvue de sa signature.
2 ページ目を申請者本人が記入した場合は、ここに日付とサインが必要です。

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