和歌山県新型コロナウイルス感染症
緊急包括支援事業（介護分）補助金等
申請書記載マニュアル
下記 a～d の様式の記載方法に限る

a

交付申請書（別記第１号様式）【法人単位で作成】

b 事業所・施設別申請額一覧（自動入力のため作業の必要なし）
c 事業実施計画書※（別記第４号様式）【各事業所単位で作成し、法人で集約】
以下「本マニュアルでは「個票」という。」
d 介護慰労金受給職員表※（別記第５号様式）【各事業所単位で作成し、法人で集約】
以下「本マニュアルでは「職員表」という。」

・慰労金支給事業と感染症対策支援事業等（慰労金支給事業以外）は別々に申請していただく必要があります。
・各申請時においては本マニュアルに沿って指定の箇所のみ入力し、他の事業の申請時に使用する箇所へは入力しないでください。
慰労金支給事業を申請する場合の手順
手順１～５
手順７～１１

感染症対策支援等事業（慰労金支給事業以外の事業）を申請する場合の手順
手順１～２
手順６～１１-1-目次

目次
慰労金支給事業と感染症対策支援事業等申請の際の共通の手順（その１）
手順１：各事業所へ申請用エクセルファイルの送付 ................................................................... - 1 手順２：個票の「施設概要」・「口座情報」を記載 ........................................................................ - 1 -

慰労金支給事業の申請の際に行う手順
手順３：個票の慰労金支給事業関係箇所について入力............................................................... - 5 手順４：各事業所ごとに職員表を作成................................................................................................. - 5 手順５：各事業所が作成した職員表を法人単位で集約............................................................... - 5 感染症対策支援等事業申請の際に行う手順
手順６：個票の感染症対策支援等事業の関係箇所について入力 ....................................... - 18 慰労金支給事業と感染症対策支援事業等申請の際の共通の手順（その２）
手順７ 各事業所の個票のシートを１つの Excel ファイルに集約し............................. - 23 手順８ 個票の内容が、サービス別一覧に正しく反映されていることを確認 .......... - 25 手順９ 申請額一覧の「リスト作成」ボタンを押す。........................................................... - 26 手順１０ 交付申請書に、申請者の法人名等を入力 ............................................................... - 27 手順１１ エクセルファイルの名前を代表となる事業所の事業所番号に変更 .......... - 28 その他
各種様式について ........................................................................................................................................ - 31 --2-

慰労金支給事業と感染症対策支援事業等申請の際の共通の手順（その１）・手順１：各事業所へ申請用エクセルファイルの送付
・手順２：個票の「施設概要」・「口座情報」を記載

法人

法人単位で行うもの
各事業所各事業所単位で行うもの

-1-法人

各事業所

手順１：エクセルファイルを各事業所へ送付

手順２

個票の「施設概要」及び「口座情報」を記載してください。

・水色セル：必要情報を入力
・緑色セル：プルダウンから選択
・エクセルファイルを開くと「コンテンツの有効化」について表示されるのでクリック※場合によっては「コンテンツの有効化」の表示がでない場合もありますがそのまま申請作業を続けてください-2-

「施設概要」の記載方法①介護事業所番号
・介護事業所番号「１０桁」（半角）を入力してください。
・番号については必ず正確に誤りのないよう入力してください。
・介護事業所番号がない事業所・施設等※については法人が 1 から順に事業所に対して番号を割り当ててくださいしてください。

（例）介護事業所番号がない事業所・施設等
１つの法人に３つの事業所（A 事業所、B 事業所、C 事業所）がある場合
A 事業所の事業所番号を「１」、B 事業所の事業所番号を「２」、C 事業所の事業所番号を「３」という流れで適宜「１」から順に事業所の数だけ番号を割り当ててください。
※特定施設入居者生活介護の指定を受けていない養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム及びサービス付き高齢者向け住宅等②事業所名称・事業所名称を入力してください。
（法人名は省いてください。）③所在地
・都道府県を選択してください。
・郵便番号を入力してください。 ※記載例のように間にハイフン「―」を入力してください。
・住所を市町村名から入力してください。

④連絡先（後日県から連絡する場合の連絡先となる情報を入力してください。）
・電話番号を入力してください。
※市外局番から入力し、記載例のように間にハイフン「―」を入力してください。
・担当部署名を入力してください。

-3-

⑤提供サービス・クリックすると選択肢が表示されるため、該当する提供サービスを選択してください。
・選択したサービスのサービス種類コードを入力してください。
（P１０コード表参照）
・事業所の定員を入力してください。
（訪問系サービスは記入不要です。
）
・事業所の職員数を入力してください。
（派遣職員も含みます。）⑥事業区分
・今回申請する事業区分を選択してください。
・前述のとおり、慰労金支給事業と感染症対策支援事業等は別々に申請する必要があるため慰労金支給事業申請の場合は「１介護慰労金」のみを選択、感染症対策支援等事業を申請する場合は「２～４」のうち申請する項目をチェック願います。

本県が定める申請方法では原則介護慰労金事業と他の事業の双方にチェックするパターンはありません。
１介護慰労金事業：介護サービス事業所・施設等に勤務する職員に対する慰労金の支給事業
２感染対策費用助成事業：感染症対策を徹底した上での介護サービス提供支援事業
３個別再開支援助成事業：在宅サービス事業所による利用者への再開支援の助成事業
４再開環境整備助成事業：在宅サービス事業所における環境整備への助成事業「口座情報」の記載方法

・介護報酬を請求可能な事業所・施設等で国保連登録口座が債権譲渡を行っていないもの
で口座情報を本事業の振込に使用することに同意する場合は両方に○（クリックすると「○」の選択肢がでてきます）をつけてください。
・介護報酬を請求可能な事業所・施設等で国保連登録口座が債権譲渡されている場合及び特定施設入居者生活介護の指定を受けていない養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム及びサービス付き高齢者向け住宅等の場合は入力不要です。

-4-

慰労金支給事業の申請の際に行う手順
手順３：個票の慰労金支給事業関係箇所について入力
手順４：各事業所ごとに職員表を作成

各事業所

手順５：各事業所が作成した職員表を法人単位で集約

法人

法人単位で行うもの
各事業所

各事業所単位で行うもの

-5-

各事業所

法人

手順３：個票の慰労金支給事業申請に必要な箇所（下記）について入力
・支出予定額（１．介護慰労金事業）支出予定額（１．介護慰労金事業）の記載

自動入力

・赤枠部分（２０万円対象者の人数、５万円対象者の人数、振込手数料の額）について記載してください。
・振込手数料の額は千円単位で記載し、千円未満の端数がある場合は切り捨てになります。
（例）１５００円→１千円 ９００円→０千円 となります。
・申請額①については自動入力のため入力しないでください。
【特に注意いただくこと】● 対象の職員数を入力する際は手順４（P７～P１４）で作成した「職員表」で記載した人数と必ず合致するよう入念に確認願います。
● 振込手数料の申請額を記入する際には金額の精査をお願いします。申請額が実績額を超過する場合、県への返還手続きが必要となります。

-6-

手順４：各事業所ごとに職員表を作成※法人職員（事務員等）で支給対象に該当する場合はいずれかの事業所の職員表に該当職員分の情報を入力してください。
職員表記載方法１

氏名（漢字）
・対象となる職員の氏名を入力してください。
・姓と名前の間はスペースを空けずに入力してください。

２

氏名（全角カナ）
・全角カタカナで対象となる職員の氏名を入力してください。
・姓と名前の間はスペースを空けずに入力してください。

３

生年月日・対象者の生年月日を西暦（必ず西暦で入力してください）で入力してください。
・入力の際は年、月、日ごとにスラッシュ（／）を入れて入力してください。
※スラッシュをいれない場合、エラーとして取り扱われます。
「2000 年 11 月 11 日」と入力したい場合
所定のセルに 2000/11/11 と入力→Enter キーをおすと自動的に 2000 年 11 月 11 日と変換されます。
-7-

４

本人の住所・対象者本人の住所を入力してください。
・都道府県名から入力をお願いします。

-8-

５

主たる勤務先（事業所番号）
・事業所番号（１０ケタ）を入力してください。
・和歌山県内の事業所については頭文字が３０から始まる番号になります。

・事業所コードをお持ちでない事業所・施設等の場合※については法人から指定された番号（P３詳細記載）を入力してください。
※特定施設入居者生活の指定を受けていない養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、及びサービス付き高齢者向け住宅等

６

主たる勤務先（サービス種別コード）
・サービス種別コードを入力してください。
・コードについては P１０「サービス種別コード表」を参照してください。

-9-

７

主たる勤務先（事業所・施設の名称）
・事業所・施設等の名称を入力してください。
（法人名は不要です。
）

８

施設区分

・施設区分「陽性者（濃厚接触者）発生施設」か「その他の施設」を選択してください。
・セルを選択するとプルダウンで選択肢が自動的に表示されますので、２つの選択肢のうち該当する１つを選んでください。
※今回記載例では「その他の施設」で仮入力します。

- 10 -

９

対応区分
・対応区分「対象期間に１０日以上勤務」か「対象期間の勤務が９日以下」を選択してください。
【対象期間】
令和２年２月１３日から令和２年６月３０日
・セルを選択するとプルダウンで選択肢が自動的に表示されますので、２つの選択肢のうち該当する１つを選んでください。
※今回記載例では「対象期間に１０日以上勤務」で仮入力します。

- 11 -

１０ 他の施設等との期間通算がある場合その施設名・他の施設等との期間通算がある場合その施設名欄を入力してください。

１１ 確認事項（委任状の有無）
・対象者本人から委任状を徴集し、「あり」と入力してください。
・セルを選択するとプルダウンで選択肢が自動的に表示されますので、２つの選択肢のうち該当する１つを選んでください。

- 12 -

１２ 確認事項（他法人での慰労金の申請の有無）
・他の法人での慰労金の申請がないことを確認のうえ、「なし」と入力してください。
・対象者１人につき申請できる回数は１回限りとなります。
※同一人物に対し重複した申請が行われている等が判明した場合は慰労金の支給が大幅に遅れる場合があります。
※申請は一人につき５万円×１回又は２０万円×１回のどちらか１度限りです。

- 13 -

１３ 確認事項（業務委託による従事者）
・対象者が業務委託による従事者であるかを確認してください。
・対象者が自事業所・施設で雇用等を行っている者ではなく、派遣業者からの派遣職員や事業所・施設等に出入を行う委託業者の従業員の場合は「該当」を選択してください。
※対象者の考え方については申請要領 P２を参照してください。
※「該当」で仮入力します。

- 14 -

１４

支払い実績（支払年月日）及び１５支払実績（支払金額）は申請を終えた後の作業になりますので申請時には必要ありません
１４ 支払い実績（支払年月日）
・支払い実績（支払年月日）を西暦で入力してください。
・入力の際は年、月、日ごとにスラッシュ（／）を入れて入力してください。
（例）「2020 年９月 1 日」と入力したい場合所定のセルに 2020/9/1 と入力→Enter キーをおすと自動的に 2020 年 9 月 1 日と変換されます。
※スラッシュをいれない場合、エラーとして取り扱われます。

- 15 -

１５ 支払実績（支払金額）
・支払実績（支払金額）欄を入力してください。
・円単位で入力してください。
」

手順５
・各事業所の職員表を法人単位で集約
・複数の介護サービス事業所等から重複して申請している者がいないかを確認※氏名（漢字、カナ）、生年月日が一致する者がいる場合、「重複申請者確認用」欄に「可」と表示されません。
・各事業所の職員表ファイルから入力内容をコピーし法人のファイルに貼り付けます。

- 16 -

入力内容を全て選択し、コピー。
（「Ctrl」key（キーボード左下）＋「C」key 又は右クリックでコピーを選択）

法人ファイルの職員表シートへ貼り付け。
（「Ctrl」key（キーボード左下）＋「V」key 又は右クリックで貼り付けを選択）

・この作業を各事業所の分だけ繰り返し実施してください。
・この表をもとに慰労金の支給額を決定しますので、最終的にファイルが完成した後は、複数人でのダブルチェック等必ず入念な確認をお願いします。
重複している場合は下記のように「重複申請者」確認の項目に「可」が表示されません。
※１と３が重複している（「氏名（漢字）」、「氏名（全角カナ）」、「生年月日（西暦）」が全て一致）- 17 -

感染症対策支援等事業申請の際に行う手順
手順６：個票の感染症対策支援等事業（慰労金以外の事業）の申請に必要な箇所について入力

各事業所各事業所各事業所単位で行うもの- 18 -

手順６：個票の感染症対策支援等事業（慰労金支給以外の事業）の申請に必要な箇所（下記）について入力
・支出予定額（2．感染症対策を徹底した上での介護サービス提供支援事業）・支出予定額（３．在宅サービス事業所による利用者への再開支援への助成事業）・支出予定額（４．在宅サービス事業所における環境整備への助成事業）

支出予定額（2．感染症対策を徹底した上での介護サービス提供支援事業）記載方法

・各科目ごとの所要額（円単位）及び用途・品目・数量等を記載してください。
・科目については下記の表を参考にしてください。
・「補助上限額」は自動で算出されます。
・「今回申請分」補助上限額と所要額を比較し低い方の額（千円未満切り捨て）が自動入力されます。
・「既申請分」に当該事業所が今年度中に、既に当該事業の補助申請を行っている場合は、その額を記入して下さい。
・補助上限額は、当該事業所が今年度を通じて補助を受けられる上限額のため、年度合計額（既申請額＋今回申請額の合計）が補助上限額を超過する場合は「補助上限額を超過しています」と表示されますので所要額を見直してください。

- 19 -

科目表（参考）
・下記の科目表を参考に入力してください。

科目名
賃金・報酬
謝金

例示

具体例

臨時職員、臨時清掃業者の賃金等 施設内臨時消毒業者
講演会、講習会等の講師謝礼金
等

会議費

会議等の開催に要した費用

旅費

出張等に要した費用

研修等の講師謝礼金

除菌ハンドソープ
消耗品費、燃料費、食糧費、印刷 毒剤需用費

消毒剤ディスペンサー

製本費、光熱水費、修繕料、医薬 フェイスシールド
材料費

ガウン

ペーパータオル（小規模）
制服クリーニング

手袋

間仕切り改築エアコンクリーニン

役務費

通信運搬費、広告料、手数料等

委託料

委託業務費

使用料及び家賃、機械器具等の賃借料（リー 高額医療機器リース料賃借料

ス料）

備品購入費

マスク

アイガード

非接触体温計消グ
施設内臨時消毒業（消毒剤等経費を含む）
防護具備蓄倉庫賃借

施設内器具（机、椅子等）、機械器具 等

施設内備品（待合室
ルパーテーション机

アクリ

エアーカーテン

気清浄機 パソコン等）- 20 -

椅子

空支出予定額（３．在宅サービス事業所による利用者への再開支援への助成事業）記載方法

・過去 1 か月以上、サービスを利用していない利用者に対して、電話・訪問による確認を行った場合の、当該利用者の人数（実人数）を入力してください。

支出予定額（４．在宅サービス事業所における環境整備への助成事業）記載方法

・各科目ごとの所要額（円単位）及び用途・品目・数量等を記載してください。
・科目については P２０表を参考にしてください。
・「補助上限額」は自動で算出されます。
・「今回申請分」補助上限額と所要額を比較して低い方の額（千円未満切り捨て）が自動入力されます。
・「既申請分」に当該事業所が今年度中に、既に当該事業の補助申請を行っている場合は、その額を記入して下さい。
補助上限額は、当該事業所が今年度を通じて補助を受けられる上限額のため、年度合計額が補助上限額を超過する場合は上欄に「補助上限額を超過しています」と表示されます
ので所要額を見直してください。

- 21 -

慰労金支給事業と感染症対策支援事業等申請の際の共通の手順（その２）

法人

手順７：各事業所が作成した個票シートを１つ（法人）のエクセルファイルに集約し、個票のシート名を指定の方法で変更

手順８

個票の内容が、サービス別一覧表に正しく反映されているか確認

手順９

事業所・施設別申請額一覧の「リスト作成」ボタンを押す。

手順１０

交付申請書（別記第１号様式）に、必要事項を入力

手順１１

エクセルファイルの名前を代表となる事業所の事業所番号に変更

法人

法人単位で行うもの- 22 -

手順７

各事業所の個票のシートを１つの Excel ファイルに集約し、個票シート名を「個票●」（●は１からの通し番号）に修正
・まず、個票をまとめる法人のエクセルファイル（今回はファイル名を社会福祉法人●●として法人用ファイルとします）を開いてください。
・次に各事業所が作成したエクセルファイルの個票シートを開いてください。
・各事業所の個票ファイルの個票のシートを右クリックし、移動またはコピーを選択。

3

・移動又はコピーを選択すると下記の画面に映ります。
・一番上の段のプルダウンを選択。

・とりまとめ用の法人ファイル（本記載例では「社会福祉法人●●」）を選択。

3- 23 -

・「末尾へ移動」を選択。
・コピーを作成するにチェック。
・「OK」をおしてください。

3

・各事業所ファイルから法人のファイルに画面が切り替わり各事業所の個票が法人ファイルのシートに追加されています。
・個票のシートを右クリックし、「名前を変更」を選択してください。

3

・事業所数の数だけ手順３を繰り返し行っていただきます。
・最終的には法人のファイルには事業所の数だけ個票シートが存在するはずです。
（例）
１つの法人で事業所が１０箇所ある場合は個票のシートが「個票１」から「個票１０」まで１０個できるはずです。
- 24 -

手順８

個票の内容が、別添（サービス別一覧）に正しく反映されていることを確認

・別添（サービス別一覧）には先ほど各事業所から法人ファイルへコピーした個票に入力されているデータが自動で入力されています。
・各個票を確認して、内容が誤りなく反映されているか確認してください。
※今回はマニュアルの簡略化のため、例外的に慰労金事業と感染症対策支援等事業の双方に内容が入ったものを活用します。
※今回県が定める申請方法では下記の黄色（慰労金該当部分）と緑（慰労金以外該当部分）の枠内部分双方に内容が入っているケースはありません。

3- 25 -

手順９

申請額一覧の「リスト作成」ボタンを押す。
（事業所番号単位のリストが自動生成される）※この機能は 100 事業所分まで対応しています。
・申請額一覧シートの右上「リスト作成」ボタンを押してください。

・各事業所ごとの事業別申請額が自動で反映されます- 26 -

手順１０

交付申請書（別記第１号様式）に、申請者の所在地、法人名、役職・代表者名、申請日付を入力
・申請額及び内訳について、誤りがないか確認してください。
・本申請額に対し県は交付決定等を行います。
・いずれの値も各事業所の値を集計した法人全体の額になっていますので、確認の際は各事業所ごとの金額についても確認願います。

・慰労金については、慰労金の性質上原則概算払いとなっていますので、支払い報告書の提出が併せてある場合を除き概算払いとさせていただきます（支障がある場合はお申し出ください）・また、申請の際は赤枠内の該当箇所にチェック（✔）をお願いします。

・各事業ごとに主に下記の点を確認してください。
【突合箇所】
1．介護慰労金事業
・各事業所が作成した職員表に記載された内容（金額等）と合致しているか・重複者はいないか
2．感染症対策を徹底した上での介護サービス提供支援事業・各事業所の個票に記載された申請額の合計値となっているか
3．在宅サービス事業所による利用者への再開支援への助成事業
・各事業所の個票に記載された申請額の合計値となっているか
4．在宅サービス事業所における環境整備への助成事業
・各事業所の個票に記載された申請額の合計値となっているか- 27 -

手順１１

Excel ファイル名を代表となる事業所の事業所番号に変更

光ディスク等に Excel ファイルを保存して提出する場合は、光ディスク等の盤面に所要の事項（※）を記載したラベルを貼付又はフェルトペン等で記入※盤面に記載する事項
・新型コロナ支援交付金(介護分)申請書
・代表となる事業所番号及び事業所名・申請年月日（申請書に記載した日付）
・媒体枚数（ 枚中 枚目）・ファイルを選択し、右クリック。
・名前の変更をクリック。
・代表となる事業所番号に名前を変更（代表の事業所は申請者（法人）で決めてください。
）
・今回は例として「個票１」の事業所番号「３０１２３４５６７８」を入力します。

- 28 -

提出書類・提出先（朱書きが本マニュアルで作成したもの）
感染症対策支援事業等
送付先住所等は申請要領表紙に記載
種別

申請先

提出資料

提出方法

介護報酬を請求可能な① 和歌山県

a 交付申請書（別記第１号様式）

原則電子請求事業所・施設等（国保国民健康保険

b 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式）

受付システムに連登録口座が債権譲渡団体連合会

c 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式別添）よるインターネットを行っていないもの）（国保連）

d 事業実施計画書（別記第４号様式）

申請※介護慰労金受給職員表のシートは削除せず未記入のまま①及び②両方に提出送付してください。
② 和歌山県
長寿社会課

a 交付申請書（別記第１号様式）※押印あり
b 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式）
c 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式別添）
d 事業実施計画書（別記第４号様式）
e 役員名簿h 写真について由を付した書面を提出してください（様式自由）「●●の写真については、全て使い切った結果、写真添付不可」

事業所・施設等（債権譲渡を行っているもの）

和歌山県へ

g 経費の精算根拠が確認できる書類（各経費の領収書、振書面で郵送込明細書等（日付、申請者名、使途、金額がすべて明記さ消耗品等で写真を提出できない場合、以下のような理介護報酬を請求可能なf 収支決算書れたもの。）写し可）
h 写真（事業の実施が確認できるもの）
i 利用休止していた利用者情報一覧（１の（２）の事業に限る。）① 和歌山県
長寿社会課

上記②の a~i に加えて下記についても併せて提出願います
j 債権者情報登録票
k 振り込み先の通帳コピー（口座番号が書かれた部分）

養護老人ホーム、軽費老人ホーム、有料老人ホーム、サービス付き高※j 及び k については慰労金支給事業申請時に既に提出している場合は不要

齢者向け住宅の場合（特定施設の指定を受けていないもの）- 29 -

慰労金支給事業送付先住所等は申請要領表紙に記載
種別

申請先

提出資料

提出方法

介護報酬を請求可能な事① 和歌山県

a 交付申請書（別記第１号様式）

原則電子請求業所・ 施設等（国保連登

国民健康保険b 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式）

受付システムに録口座が債権譲渡を行って団体連合会

c 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式別添）よるインターネットいないもの）（国保連）

d 事業実施計画書（別記第４号様式）

申請

e 介護慰労金受給職員表（別記第５号様式）①及び②両方に提出② 和歌山県

a 交付申請書（別記第１号様式）※押印あり

長寿社会課

b 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式）
c 事業所・施設別申請額一覧（別記第３号様式別添）
d 事業実施計画書（別記第４号様式）
e 介護慰労金受給職員表（別記第５号様式）
f 役員名簿

和歌山県へ

g 収支予算書

書面で郵送

h 『介護慰労金受給職員表』に係る証明書
i 慰労金（２０万円）に係る申告書※１j 業務受託者との委託契約書の写し※２※１ i は２０万円の給付対象者がいる場合のみ必要※２ j は慰労金の対象に業務委託による従事者がいる場合のみ必要
上記 a~j に加えて下記についても併せて提出願います

和歌山県へ

k 債権者情報登録票

書面で郵送行っているもの）

l 振り込み先の通帳コピー（口座番号が書かれた部分）

但し a~e につい養護老人ホーム、軽費老人※１ i は２０万円の給付対象者がいる場合のみ必要てはデータ（メホーム、有料老人ホーム、サ※２ j は慰労金の対象に業務委託による従事者がいる場合のー ル ・ CD ― Rービス付き高齢者向け住宅

み必要等）も併せて提介護報酬を請求可能な事
業所・施設等（債権譲渡を① 和歌山県長寿社会課

出の場合（特定施設の指定を受けていないもの）- 30 -

各種様式（本マニュアル対象）について
なお、下記の様式については別途県のホームページにて内容を掲載します。
感染症対策支援等事業
e

収支決算書

h

利用休止していた利用者情報一覧（申請要領１の（２）の事業に限る。
）

i

債権者情報登録票

慰労金支給事業f 収支予算書g『介護慰労金受給職員表』に係る証明書h

慰労金（２０万円）に係る申告書

j

債権者情報登録票

・慰労金代理受領委任状- 31 -

別記第１号様式

交付申請書

事業所で記載が必要な項目

慰労金については、性質上、原則概算払となっていますので申請の際は、枠内の該当箇所にチェック（✔）をお願いします。

〇申請額と内訳は、個票の情報をもとに自動的に入力されます〇申請額が別添（事業所一覧）の合計額と一致しない場合、Excel 様式の欄外に確認を促す表示がされます。
〇申請日、申請者、申請内容に関する連絡先を入力します。
○押印は不要（書面提出分は必要です。）- 32 -

別記第３号様式 事業所・施設別申請額一覧

別添 事業所・施設別申請額一覧（サービス別一覧）（別添）事業所・施設別申請額一覧（サービス別一覧）
補助予定額（千円）

No.

介護保険
事業所番号

事業所・施設名

サービス種別

電話番号

郵便番号

住所

代表となる
事業所・施設名

介護
慰労金

20万円
対象者の有無感染対策費用助成
事業

個別再開
支援助成
事業

再開環境整備助成
事業

合計

1
2
3
4
5

○国保連からの支払は様式１の情報をもとに事業所番号単位で行われます。
〇個票の情報が別添に自動的に入力され、別添の情報を事業所番号単位で集計し、別記第３号様式に自動入力されます。
別記第３号様式に表示される事業所・施設名から住所までの内容は、同一の事業所番号のうち個票番号の一番小さい事業所の情報です。
〇個票の枚数と別添の事業所数が一致しない場合、Excel の欄外にエラー表示がされます。個票名などに誤りがないか確認して下さい。
○全ての個票作成等が終わったら、最後に、「リスト作成」を押してください。別添の情報を集計し別記第３号様式に表示されます。
○「審査結果」は都道府県が使用する項目なので、入力・変更しないでください。

33

注 個票シート名を変更を必ず行って下さい。

別記第４号様式 事業実施計画書例）１事業所の申請→個票１
複数事業所の申請→１つの Excel ファイルに集約し、個票●（●は１からの通し番号）に修正〇エクセルの欄外右側にある注釈も確認しながら色付きセルに入力して下さい。
（緑セル：プルダウン 水色セル：直接入力）○債権譲渡あり事業所は、都道府県に直接申請してください。

〇慰労金の人数は、別記第５号様式職員表の情報をもとに自動的に入力されます。
○補助上限額は、当該事業所における年度上限額です。複数回申請する場合は、年度合計額が補助上限額を超えないようにしてください。

34

別記第５号様式

介護慰労金受給職員表（様式３）介護慰労金受給職員表（法人単位）※ 本表は法人単位でまとめて記載すること。

主たる勤務先
氏名
（漢字）

氏名
生年月日
（全角カナ）
（西暦）

本人の住所

分類

サービ

事業所番号 ス種類 事業所・施設の名称

施設区分

コード

対応区分

確認事項

支払実績

他法人で慰労金
他の施設等との業務委託 重複
支払年月日(万円) 委任状の の慰労金
期間通算があるによる 申請者有無の申請の(西暦)場合その施設名従事者 確認用
有無

支払金額
（円）

1
2
3
4
5
6

○エクセルの欄外右側にある注釈も確認しながら色付きセルに入力してください。（緑セル：プルダウン 水色セル：直接入力）○本表は、法人単位で取りまとめ、法人における全ての慰労金受給者の情報を一覧として下さい。
（全国規模の法人の場合は、重複申請が無いことを確認の上で、申請先の都道府県分の受給者一覧でも可）○「主たる勤務先」が、当該職員に対する慰労金の支給先となります。
事業所単位で申請する場合も同様です。（同一法人の事業所は、都道府県に提出する本表の内容は共通となります。
）○慰労金の申請にあたっては、事業所は職員に対し、以下の確認等を行ってください。（「確認事項」各欄）（１）委任状の取得
・ 慰労金は職員本人に支給するものであり、事業所等が申請するためには、代理受領委任状が必要です。
（２）他法人での慰労金の申請の有無
・ 代理受領委任状が提出されている場合には、「無」としてください。
（３）業務委託による従事者
・ 該当する従事者がいる場合には、「該当」を選択してください。
（４）重複申請者確認
・ 「氏名（漢字、カナ）」「生年月日」が一致する職員がいる場合には、「重複申請者確認用」欄に「可」と表示されません。
・ 重複申請者がいないことを確認し、別人物である場合には、「重複申請者確認用」欄に「可」を直接入力してください。
○慰労金を職員に支給した場合には、支払実績を記入してください。
（申請段階では空欄で構いません。実績報告では記載が必要です。）○「施設区分」と「対応区分」を選択すると、「慰労金」欄に当該職員に対する慰労金の額が表示されます。

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