序SARS-CoV-2 ウイルス感染にともなう新型コロナウイルス感染症（coro‑navirus disease 2019； COVID‑19）は 2019 年 12 月に中国・武漢で報告されて以来，パンデミックとなった．その後，COVID-19 はさまざまな呼吸器外症状を呈することが分かった．そしてさまざまな病期において，多様な神経筋障害が生じ，患者の予後や QOL に大きな影響を及ぼすことが明らかになった．また人類の英知の結晶とも言える COVID‑19 ワクチンの開発は大きな希望とともに新たな課題をもたらした．
本書はこれまで明らかになった上記の知見をまとめ，臨床現場での対応について解説することを目的としている．具体的には，SARS-CoV-2 ウイルスによる神経筋障害の機序と急性期の神経筋合併症，パンデミック禍の神経疾患診療等の注意点と課題，亜急性期以降も持続する long COVID，そして神経筋疾患患者におけるワクチン接種の問題点やワクチン接種に伴う神経系副反応を取り上げる．
本書は基本的に脳神経内科専門医や感染症専門医を対象としているが，専門医以外もご活用いただけるよう，できるだけ分かりやすい構成と記載を心掛けた．冒頭で本文の要旨・論点を「キーポイント」として明示し，最後に「課題および提言」として未解明の点を明確にし，今後の研究や診療につなげることを目指した．
そして本書の一番の特徴は，各著者の原稿から感じる熱意，意気込みではないかと思う．私も含め多くの著者はパンデミック前にウイルス感染症を専門とはしていなかったが，この未曾有の危機に全力で立ち向かった証が熱意として原稿に現れたものと思う．本書は COVID-19 やこれから遭遇するかもしれない未知の感染症の診療に必ずお役に立つものと確信している．
本文を執筆する現在，感染第 7 波に突入しつつあり，感染の再拡大が懸念されている．一刻も早くパンデミックが収束することを祈りつつ，素晴らしいご原稿をご執筆くださった著者の皆様にこの場を借りて，厚く御礼を申し上げたい．
2022 年 4 月岐阜大学大学院医学系研究科脳神経内科学分野

下畑享良

I総論

1．Neuro-COVID-19―全経過でみられる臨床症候―

キ ー ポ イ ン ト▶

頻度の高い急性期の神経筋症状として，めまい，頭痛，筋障害，嗅覚障害，味覚障害をあげることができる．

▶

低酸素血症や代謝異常を認めないにもかかわらず，意識障害や精神症状が出現した場合，神経学的評価が不可欠である．

▶

急性脳症，昏睡，脳卒中などの重篤な神経筋合併症を認める場合，死亡リスクが高くなる．

▶

後遺症として神経筋症状を呈することが多く，①認知・気分・睡眠障害，②自律神経異常症，③疼痛症候群，④運動不耐という 4 つに分類することが提案されている．

▶

ワ ク チ ン 後 の 副 反 応 と し て 神 経 領 域 の も の が 多 い が， そ の 頻 度 は

COVID-19 に感染した場合のほうがはるかに高い．
■ はじめに新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は急性期にしばしば神経筋症状を呈し，重篤で多彩な神経筋合併症も生じうる．また long COVID などとよばれる後遺症を呈する．さらに COVID-19 ワクチン接種後に副反応がみられるが，その中には多くの神経症状が認められる．本稿では，これまで明らかになった神経筋症状や合併症の臨床像について概説したい．

1．急性期神経筋症状の頻度と特徴
急性期に認める神経筋症状の頻度に関しては，中国，スペイン，欧州神経学会，米国シカゴから報告があるが，36.4～88.0％と幅がある（表 1）1-5）．これは対象
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1

Neuro-COVID-19―全経過でみられる臨床症候―1

ンスが十分ではないにもかかわらず使用されているイベルメクチン（ストロメクトールⓇ）では胃腸障害，錯乱，運動失調，脱力，低血圧，けいれん発作，めまい，視覚症状が認められる．抗 SARS-CoV-2 モノクローナル抗体であるカシリ
ビマブ / イムデビマブ（ロナプリーブⓇ）やソトロビマブ（ゼビュディⓇ）では，infusion reaction として精神症状，頭痛，筋痛，めまいを認めることがある．
経口抗ウイルス薬であるモルヌピラビル（ラゲブリオカプセルⓇ）では，浮動性めまいや頭痛を呈しうる．

5．ワクチンに伴う神経筋症状
ワクチンの種類としては，mRNA ワクチンとしてファイザー・ビオンテック
社，モデルナ社，ウイルスベクターワクチンとしてアストラゼネカ社，ジョンソン・エンド・ジョンソン社などがある．ワクチン接種をしても重症化する基礎疾患としてダウン症候群，HIV/AIDS，がん，臓器移植後のほかに，認知症，パーキンソン病，希少神経難病も報告されているので，これらの患者はもちろんのこと，家族など周囲の人にもワクチン接種を勧める必要がある 24）．
ワクチン後の注意すべき副反応としては，表 4 のものがある．神経領域のものが多いが，その頻度は COVID-19 に感染した場合のほうがはるかに高く，ワクチン接種が推奨される 25）．とくに予後が不良であるワクチン起因性免疫性血栓性血小板減少症（vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia：

表46ワクチン後の注意すべき副反応

副反応

ワクチンの種類

アナフィラキシー・ショック

すべてのワクチン

機能性運動障害

すべてのワクチンワクチン起因性免疫性血栓性血小板減少症と脳静脈血栓症・脳出血

アストラゼネカ社，ジョンソン・エンド・ジョンソン社

動脈血栓塞栓症

アストラゼネカ社

若年者における心筋炎・心膜炎

ファイザー・ビオンテック社，モデルナ社

Guillain-Barré 症候群

ファイザー・ビオンテック社，モデルナ社

脳炎，オプソクローヌス・ミオクローヌス症候群

アストラゼネカ社

多発性硬化症，視神経脊髄炎関連疾患の再発

アストラゼネカ社

I

総論

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16

I

総論

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図3

各国の COVID-19 対策成功度

左は 2021 年 7 月 24 日時点，右は 2022 年 4 月 5 日時点．左は第 5 波，右は第 6 波の高齢化補正致死率を横軸，それぞれの時点までの高齢化補正人口比死亡率を縦軸とした．感染者数上位 100 カ国と若干の注目される国を表示した．各国を世界の地域別に色分けした．

AB

図1

COVID-19 の延髄

COVID-19 の剖検例の延髄を示す．臨床的な神経症状は不明である．延髄孤束核の神経細胞は保たれている（A）．延髄の血管周囲に軽微な炎症細胞浸潤（B）を認めるが，脳幹脳炎のような組織の炎症像はみられない．
A： Klüver-Barrera 染色，B： HE 染色，Bar＝50μm

嗅索

僧帽細胞 糸球体
嗅球

高次大脳皮質へ

篩板
軸索
基底細胞
支持細胞
嗅細胞
線毛

嗅上皮
粘液
におい分子

図2

におい分子結合蛋白

嗅覚路

鼻腔の嗅細胞の軸索は篩骨の篩版を通過して嗅球の糸球体に到達し，僧帽細胞から高次大脳皮質に情報が伝達される．
（Lee JC,et al. Am J Rhinol Allergy. 2021; 35: 323-33 21）より改変）

いる．嗅細胞は線毛を鼻腔内に出し，軸索が篩骨を通過して嗅球の糸球体に到達し，僧帽細胞からさらに高次機能領域へ情報伝達される．COVID-19 が，早期から嗅覚障害を示すことから嗅細胞を介した経路の障害が推測されている（図2）21）．
嗅粘膜の神経組織に COVID-19 スパイク蛋白の存在を蛍光二重免疫染色で検討した報告 22）では，神経細胞のマーカーとウイルスのスパイク蛋白の共存が認められた．超微形態で SARS-CoV-2 のウイルス粒子を嗅粘膜に確認した．嗅粘膜74

II神経障害の機序

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入院挿管

人工呼吸

O2 demand

発熱

臨床症状

頻脈
振戦
体幹失調

四肢筋力低下
意識障害
昏睡状態

注視 単純命令脱抑制
意欲低下
易怒性 経口摂取17 /30脳脊髄液
Cell 6(mono)protein 54mg/dL
SARS-CoV-2(-)
IL-6 正常Favipiravir
Antibiotics
Phentanyl
Propofol

Day 1 2

図1発語6-8PDR, intermittent
generalized slow

周期性徐波EEG
MMSE
FAB

自宅退院

隔離解除

抜管5152024294250

歩行27/30
11/18

29/30
15/186088

66 歳男性，重症 COVID-19 患者の入院後経過

DWIFLAIRSWI

図2MRIDay 51

第 51 病日に施行した MRI

視床に淡い DWI 高信号を認め，T2 ＊および SWI にてより明瞭な皮質下白質を中心とする
microbleeds の多発がみられた．
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3

COVID-19 重症例の神経学的特徴

93

〈脳卒中科 COVID 対応フローチャート〉
高齢者ワクチン接種が進み無症状排ウイルス者の懸念があるためフローチャート改変

2021 年 8 月 17 日
杏林大学医学部付属病院・脳卒中センター作成

脳卒中疑い症例受入要請

1・2 次 Ns（7234）に連絡．ATT 処置室 1〜3・TCC 初療室 3・カテ室の空きを確認
確認後，1・2 次 Ns が折り返し連絡を行う
放射線部（4115）にも事前連絡．特に tPA/EVT 疑いでは早めに救急隊から情報収集
体温 37.3℃以上，上気道症状，SpO2 90% 未満
1 つでも該当

非該当

医師 1 名で対応

医師 2〜3 名で対応

医療スタッフ Full PPE・患者サージカルマスク装着
ATT 処置室 1〜3 or TCC 初療室 3 で診療開始
PCR パネル検査提出
TCC1 階 CT で頭部 ± 灌流 CT＋体幹部 CT
tｰPA/EVT 適応あり

tｰPA/EVT 適応なし

Full PPE で初療室でtｰPA/EVT 治療継続
PCR 結果で入院病床検討〈TCC カテ室使用不可場合〉
30 分以内使用可の見込み→TCC カテ室30 分以上かかる見込み
パネル陰性→外来棟カテ室
パネル陽性→EVT 断念

Full PPE のまま
ATT 処置室 1〜3 or TCC 初療室 3 でPCR 結果まちPCR 陰性

Full PPE 解除，サージカルマスク＋アイシールド
必要あれば MRIPCR 陽性MRI 実施を慎重に検討
どうしても必要であれば Full PPE で MRIPCR 陰性： SCU 個室対応
PCR 陽性： 感染対策室に連絡，COVID 病床→満床なら SCU COVID 個室

図3

杏 林大学脳卒中センターの COVID 対応フローチャート 2021 年 8 月版

救急隊からの脳卒中ホットラインを受けた時点で情報収集を行い，関連部署への事前連絡・調整の上，受け入れ準備を進める．来院してからの診察と検査手順ならびに入院病棟を明示し，誤って感染を広めることのないようプロトコルを明文化した．

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IV

パンデミック禍の神経診療の注意点と課題

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