ウイル六会訪問看護ステーション 重要事項説明書(202404)

訪問看護サービス

ウイル六会訪問看護ステーション
重要事項説明書
当事業所は訪問看護の指定を受けています
指定１４６２２９０３８５号

当事業所が提供する訪問看護サービス提供契約に際して、事業所があらかじめ説明しなければならない内容を記したものです。ご契約に関してご注意いただ
きたい内容を説明いたします。

目次
１． 事業者

１６．

苦情・相談について

２． 事業所の概要
３． 事業所の職員体制
４． 事業の実施地域
５． 営業日時
６． サービス内容
７． サービス提供の流れ
８． サービス利用に関する留意事項
９． 利用料金
１０．利用料金、その他の費用のお支払方法
１１．緊急時の対応方法

１７．
１８．
１９．
２０．

記録の保管について契約の解約、終了
損害賠償
その他留意事項

１２．個人情報の保護
１３．身体拘束について
１４．虐待の防止について
１５．情報開示
１６．事故発生時の対応

1

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重要事項説明書（訪問看護・介護予防訪問看護）
１．事業者
事業者（法人）名

シニアウイル株式会社

法人の種類

株式会社

代表者（役職名及び氏名）

代表取締役 森 俊幸

法人所在地〒251-0004
神奈川県藤沢市藤が岡三丁目１５番２０号

電話番号及びＦＡＸ番号

電話 045-869-0203 ＦＡＸ 045-869-0204

設立年月日

２００５年１０月１７日

法人の理念◇シニア（お客様）本位で介護・看護サービスの提供を通じ安心・安全な生活を提供する。
◇行政・医療・福祉・自治会等と常に連携し地域の資源として地域密着サービスの一翼を担う。
◇２４時間・３６５日、医療機関や福祉施設と協力し介護・看護サービスの包括ケアの提供を行う。
◇常にスタッフの独自能力及びチーム能力を高め、誠意ある介護・看護サービスの提供を行い存在価値を高める。

２．事業所の概要
事業所の名称

ウイル六会訪問看護ステーション

事業所の責任者（管理者）

統括所長

坂井 奈美江

管理者

秋元 絹子

開設年月日

２０１５年３月１日

訪問看護事業者指定番号

第１４６２２９０３８５

事業所の所在地〒252-0813
藤沢市亀井野 2-7-1

電話番号及びＦＡＸ番号

0466－90－0633

電話ＦＡＸ 0466－90－0634
事業の目的

住み慣れた地域で生活するために、介護保険法令等に従い利用者が自宅で可能な限り暮らし続けられるよ
うな生活の支援を目的に訪問看護サービス通じてサービスを提供します。

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３．事業所の職員体制
職種

常勤

非常勤

業務内容

管理者

1名

0名

事業内容の調整・指導

看護師

3名

1名

医療業務

理学療法士

0名

3名

医療業務

※管理者は看護師兼務です。
４．事業の実施地域
実施地域

藤沢市（全域）・横浜市（泉区）
・茅ヶ崎市（一部）・綾瀬市（一部）※上記地域以外でもサービスを実施する場合があります。
※上記地域内では交通費はサービス料に含まれています。
５．営業日
営業日

月曜日から金曜日
但し、国民の祝日、年末年始１２月２８日から１月４日除く

営業時間

午前９時から午後５時３０分

緊急連絡方法緊急の場合は携帯番号０７０－１３２５－６２４２へ連絡願います。

６．サービス内容（１）医師の指示に基づき、訪問看護計画・介護予防訪問看護計画をたて、サービスを実施いたします。
内容
１．療養上の世話（清潔の援助、排泄の援助、食事の援助）
２．病状・障害の看護、医師への報告
３．医師の指示のもとに行う診療の補助（点滴・注射、褥創の予防・処置、経管栄養、カテーテル等の管理、痛みの管理、その他指示による医療処置等）
４．リハビリテーション

５．終末期・認知症の看護

６．医療機器装着中の観察、管理、指導 ７．家族支援（家族に対しての相談・助言等）
８．療養生活や介護方法等の指導

９．他のサービス事業者との連携、調整

１０．在宅ホスピスケア

１１．その他※医療処置に必要な衛生材料等は、かかりつけ医療機関よりの支給、または自費購入でお願いいたします。
（２）訪問看護計画・介護予防訪問看護計画については利用者又は家族に説明し、同意をいただきます。また計画書は利用者に交付します。

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ウイル六会訪問看護ステーション 重要事項説明書(202404)（３）このサービスの提供に当たっては、指示の医療機関と連携し、状態の改善、維持もしくは悪化の予防に努め、適切にサービスを提供します。
（４）サービスの提供は、懇切丁寧に行ない、わかり易いように説明します。もしわからないことがあれば、いつでも担当職員にご質問下さい。
（５）職員は、常に身分証明書を携帯しますので、必要な場合はいつでも、その場でお求めください。
７．サービス提供の流れ
訪問看護介護予防訪問看護提供の統一した流れは以下の通りです。
受付① 来所又は電話等による聞き取りから相談を受け付けます。
② 利用者又は介護支援専門員の来所又は電話による受付けをします。
③ 主治医又はかかりつけ医の指示により受付けます。
④ 地域包括支援センターから相談を受付けます。

契約・承諾① 管理者による訪問日時の調整を行ないます。
② 制度利用についての説明（含む：介護保険制度、医療保険制度について）を行います。
③ 訪問による重要事項の説明と契約者・承諾書等の契約と承諾を行います。
④ 契約の有効期間は認定有効期間終了日までとします。ただし、更新を受け要支援・要介護状態であり、利用者から申し出が無い場合は、自動的に更新されます（医療機関での契約有効期間は利用者からの申し出によるものとします）

訪問時の挨拶

利用者在宅の確認、利用者の状態観察、医療サービスの把握、福祉サービスの把握、前回実施した看護の記録内容の把握

アセスメント

本人・家族の状態把握、心身の機能状態の評価、療養介護の不安、特別事項の確認、利用者の希望する訪問曜日、時間の確認

計画書作成① 担当する在宅介護支援事業所の確認と登録をします。と承認② 在宅サービス計画書及び医師の指示書との照合と調整をおこないます。
③ 訪問看護・介護予防訪問看護計画書の作成とその承諾を行います。

連携調整

医療機関・福祉機関との連携調整を行います。
利用者を担当する居宅介護支援事業者との連携調整を行います。
利用者が利用する他のサービス事業者との連携調整を行います。
主たる介護者との連携調整を行います。

派遣者調整担当する訪問看護師の調整を行います。
担当となった訪問看護師への看護の内容の説明と確認を行います。

オリエン

利用者宅に管理者並びに担当訪問看護師が訪問し、重要事項の説明と訪問看護・テーション

介護予防訪問看護計画書を説明します。

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看護の開始

訪問看護・介護予防訪問看護の実施を開始します。
※利用者の状態が変化した場合は、速やかに主治医と連携をとり緊急対応します。

モニタリング

管理者は適宜訪問し、提供している看護内容、本人の心身の状態、家族の状況、訪問看護師の質等確認をします。

計画の変更

看護の内容変更が必要と判断した時は、介護保険対応の場合、担当する介護支援専門員と連携し会議内容変更の依頼申請をします。
計画書を修正し利用者並びにご家族への説明と承諾をとります。
※医療保険対応の場合は、介護支援専門員への連絡がおくれる時もあります。
※計画書は原則１か月に１回確認をして、変更・修正し、利用者並びにご家族への説明・承諾をとります。
※医師への報告は原則１か月に１回以上行います。
（必要時はその都度行います）

終了

居宅サービス計画、訪問看護計画・介護予防訪問看護の達成により終了の手続きをとります。または、利用者・ご家族の希望により訪問看護の契約を解約することによる終了もあります。

８．サービス利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問看護師
サービス提供にあたっては、複数の訪問看護師が交替してサービスを提供する場合があります。
（２）訪問看護師の交替①利用者からの交替の申し出選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。
但し、利用者から特定の訪問看護師の指名はできません。
②事業者からの訪問看護師の交替
事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。
訪問看護師を交替する場合は、利用者及びその家族に対してサービス利用上の不利益が生じないよう充分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項
利用者・家族との信頼関係のもとに、安全安心な環境で質の高いケアを提供できるよう以下の点についてご協力ください。 状況により改善のお願いをさせて頂くこともございます。改善が見込めない場合はサービスの中断や契約を解除する場合があります。
信頼関係を築くためにもご協力をお願いします。

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被保険者証の提示

サービス利用の際には、介護保険被保険者証を提示してください。
訪問時：ペットをゲージへ入れる、リードにつなぐ等の協力をお願いします。 大切なペットを守るため、また、職員が安全にケアを行う
ためにも、訪問中はリードをつけていただくか、ゲージや居室以ペット等外の部屋へ保護するなどの配慮をお願いします。職員がペットにかまれた場合、治療費等のご相談をさせていただく場合がございます。
厚生労働省が定義する「介護現場におけるハラスメント」
は固くお断りします。
① 身体的暴力：身体的な力を使って危害を及ぼす行為
例：〇コップを投げつける〇蹴られる 〇手をはらいのけられる〇たたかれる 〇手をひっかく、つねる 〇首をしめる〇唾を吐く 〇髪を引っ張る、引き抜く 〇服を引きちぎられる等② 精神的暴力：個人の尊厳や人格を言葉によって傷つけたり、おとしめたりする行為
例：〇大声を発する〇怒鳴る〇サービスの状況をのぞき見する〇気に入っている介護職員以外に批判的な言動をする〇威圧的な態度で文句を言い続ける〇「この程度できて当然」と理不尽なサービスを要求する〇介護サービス以外のことを要求する

職員に対する〇家族が利用者の発言をうのみにし、理不尽な要求をする

ハラスメント行為〇特定の介護職員にいやがらせをする等職員の体を触る、手を握る③ セクシャルハラスメント：意に添わない性的誘いかけ、好意的な態
度の要求等、性的ないやがらせ行為
例：〇必要もなく手や腕をさわる 〇抱きしめる 〇女性のヌード写真を見せる 〇入浴介助中、あからさまに性的な話をする〇卑猥な言動を繰り返す〇サービス提供に無関係に下半身を丸出しにして見せる〇訪問サービス時に下着姿で応対する〇サービス提供中の介護職員の衣服に手を入れる④

その他：①～③以外の行為

例：〇職員の自宅の住所や電話番号を何度も聞く〇ストーカー行為〇勤務中の職員へサービスと関係のない会話を強要する

6

ウイル六会訪問看護ステーション 重要事項説明書(202404)①定められた業務以外の禁止ご契約者「６．サービスの内容」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。
但し、事業者はサービスの実施にあたって利用者の事情・意向に充分に配慮するものとします。
③備品等の使用サービスの実施のために必要な備品、電話等の費用は利用者にご負担いただきます。
（４）サービス内容の変更
サービス利用当日に、利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、利用者・ご家族と相談の上サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問看護師の禁止事項
訪問看護師は、利用者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
① 利用者もしくはその家族等からの物品等の授受② 飲酒及び喫煙③ 利用者もしくはその家族に対して行う宗教活動、政治活動、営利事業④ その他利用者もしくはその家族等に行う迷惑行為（６）貴重品の一時保管
鍵等の貴重品については原則として預かりません。但し、サービス提供において支障がある場合、保管目的等協議の上、「預り証」をお渡しし一時保管させていただくことがあります。保管の場合は、特定の場所に保管し、訪問看護師個人は保管しません。
９．利用料金介護保険を利用する場合の自己負担は、原則として基本料金の１割です。
但し、介護保険の給付の限度額を超えた部分にかかるサービスは全額自己負担になります。任意契約による訪問看護は、全額自己負担になります。個別の利用料金は別紙に記載いたします。
※保険適用外部分について料金を改定する際には１か月以上前に利用者に文書で連絡します。
※利用者が法定代理受領サービスを利用できないことにより償還払いとなる場合には、いったん利用料を全額自己負担しなくてはなりません。
7ウイル六会訪問看護ステーション 重要事項説明書(202404)

訪問看護料金表(医療保険）

令和4年4月改定

医療保険料金訪問看護基本療養費（Ⅰ） 週3日目まで一日につき週4日目以降

5550円
6550円

基本利用料(利用者負担)１割負担 ２割負担 ３割負担
555円
1100円
1665円655円
1310円
1965円

同一建物居住者に対して同一日に他の患者にも訪問した場合に算定(3人以上＊一人目から)

訪問看護基本療養費（Ⅱ） 週3日目まで
基本
一日につき週4日目以降
料金
訪問看護基本療養費(Ⅲ）
入院中外泊時1～2回
一日につき2780円
3280円

278円
328円

556円
656円

834円
984円

8500円

850円

1700円

2550円

7440円
3000円
4500円
8000円

744円
300円
450円
800円

1490円
600円
900円
1600円

2232円
900円
1350円
2400円

2650円

265円

530円

795円

4500円
3800円
3000円
5200円
6400円

450円
380円
300円
520円
640円

900円
760円
600円
1040円
1280円

1350円
1140円
900円
1560円
1920円

5000円

500円

1000円

1500円

2500円

250円

500円

750円

退院時共同指導加算(適応時)特別管理指導加算
退院時支援指導加算(退院当日の訪問)
退院時支援指導加算(退院当日の長時間訪問)
在宅患者連携指導加算(適応月/月1回まで)
夜間(18～22時)・早朝(6～8時)訪問看護加算
深夜訪問看護加算(22時～翌6時)

8000円
2000円
6000円
8400円
3000円
2100円
4200円

800円
200円
600円
840円
300円
210円
420円

1600円
400円
1200円
1680円
600円
420円
840円

2400円
600円
1800円
2520円
900円
630円
1260円

在宅患者緊急時等カンファレンス加算(月2回まで)

2000円

200円

400円

600円

訪問看護情報提供療養費(月1回)
ターミナルケア療養費(適応時)

1500円
25000円

150円
2500円

300円
5000円

450円
7500円

管理療養費(1日につき）難病等複数回訪問加算

1日目
2日目以降
1日2回
1日3回以上緊急訪問看護加算(診療所又は在宅支援病院の支持の下、緊急訪問一回につき）看護師/PTなど(週1回)複数名訪問看護加算准看護師(週1回)
看護補助者(週3回)

長時間訪問看護加算/90分(要件により週1～3回)
24時間対応体制加算(月1回)
1(気管カニューレや留置カテー
特別管理加算加算

テル使用の状態など)

2(人工肛門や点滴、褥瘡がある状態など)

内容

サービス1回あたりの料金

2時間を超える訪問看護利用料

30分につき2000円を保険負担分に加算

個人契約による訪問看護利用料

30分につき4000円

エンゼルケア(死後の処置)利用料

20000円

日常生活用具物品材料費などは実費とさせていただきます。
その他運営規定で定めた費用
訪問車利用（片道）1キロメートル当たり30円

公共交通機関利用

実費

有料駐車場利用

実費※緊急時・時間外訪問に関してはタクシー代(実費）を請求させていただくことがあります。

※ 訪問看護料金表（介護保険）は別紙参照
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１０．利用料金、その他の費用のお支払い方法
利用料、その他の費用は利用月ごとに計算し、請求いたします。
請求書は毎月のサービス提供の明細書を添えて、お渡し致します。毎月のサービス実施記
録の利用者控えと照合の上、利用月の翌月２７日までに次のいずれかの方法でお支払いく
ださい※入金確認後、領収書を発行いたしますので、大切に保管してください。
ア．現金支払い イ．引き落とし※お支払いが、３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにも係わらず１０日以内にお支払いいただけない場合には、契約を解約させていただいたう
えで未払い分をお支払いいただきます。
１１．緊急時の対応方法
サービスの提供中に緊急事態が発生した場合は、事前の打ち合わせにより、利用者の主治医、救急隊、緊急連絡先（ご家族等）、介護支援専門員（ケアマネジャー）、地域包括支援センター等に連絡いたします。
１２．個人情報の保護について
当該事業所は、利用者等の個人情報を適切に取り扱うことは、介護サービスに携わるものの重大な責務と考え、事業所が保有する利用者等の個人情報に関し適正かつ適切な取り扱いに努めるともに、広く社会からの信頼を得るために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報に関連する法令その他関係法及び厚生労働省のガイドラインを遵守します。
① 当該事業所の従業員は介護保険法等の規定に基づき、正当な理由なくその業務上知り得た利用者及びご家族の個人情報を漏らしません。
② 当該事業所の従業員は、退職後も正当な理由なくその業務上知り得た利用者及びご家族の個人情報を漏らしません。契約終了後も同様です。
③ 当該事業所では利用者の医療上緊急の必要がある場合又は、サービス担当者会等で必要がある場合に限りあらかじめ利用者もしくはご家族からの文書による同意を得た上で必要な範囲内で利用者又はご家族の個人情報を用います。
当該事業所が委託する医療・介護関係事業所は、業務の委託に当たり、個人情報保護法と厚生労働省ガイドラインの趣旨を理解し、それに沿った対応を行う事業者を選定し、かつ個人情報に係わる契約を締結した上で情報提供し、委託者への適切な監督をします。
１３．身体拘束事項
身体拘束その他の行動制限
１

事業者は契約者又は他の利用者等 の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない
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場合を除き、利用者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により利用者の行動を制限しないものとします。
２

事業者は、契約者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により行動を制限する場合は、契約者に対し事前に、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明を行うものとします。 また、この場合は、事前、又は事後速やかに、契約者の家族等（扶養義務者）に対し、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間について十分説明するものとします。

３

事業者は、契約者に対し隔離、身体的拘束、薬剤投与その他の方法により契約者の行動を制限した場合には、第８条第６項の記録に次の事項を記載するものとします。
一

行動制限を決定した者の氏名、行動制限の根拠、内容、見込まれる期間及び実施された期間 ）二

前項に基づく契約者に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要

三

前項に基づく契約者の家族等に対する説明の時期及び内容、その際のやりとりの概要「緊急やむを得ない場合」に該当する３要件（全て満たすことが必要）○切迫性

利用者本人または他の利用者の生命または身体が危険にさらされる可能性が著しく高い場合○非代替性 身体拘束以外に代替する介護方法がないこと○一時性

身体拘束は一時的なものであること※留意事項
・「緊急やむを得ない場合」の判断は、担当職員個人またはチームで行うのではなく、施設全体で判断します。
・身体拘束の内容、目的、時間、期間などを高齢者本人や家族に対して十分に説明し、理解を求めることと致します。
・身体拘束を行った場合は身体拘束に関する記録の作成を行います。
１４．虐待の防止についてサービスの提供中に、要介護施設従業者又は介護者（家族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報します
事業者は虐待の発生またはその再発を防止するため、次の各号に定める処置を講じなければならない。
１

事業所における虐待の防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図る。
２ 事業所における虐待防止のための指針を整備する。
３ 事業所において、従業者に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施する。
４ 前 3 号に掲げる処置を適切に実施するための担当者を置く。

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１５．情報開示
事業所の概要・サービス内容等について、定期的に事業評価を行いお知らせします。
１６．事故発生時の対応
サービス提供中に事故が発生した場合は、利用者がお住まいの市町村、ご家族、居宅介護支援事業所等に連絡を行い、必要な処置を講じます。万が一事故が発生し、利用 者又は家族の生命・心身・財産に損害を生じた場合は、不可抗力による場合を除き、速やかに利用者に対して損害を補償します。
但し、利用者又は家族に重大な過失がある場合は、この限りではありません。
事業者は損害賠償保険に加入しています。
１７．サービス内容及び個人情報取り扱い等に関する苦情・相談についてサービスの内容及び個人情報取り扱い等に苦情・相談がある場合は、下記の窓口にご連絡下さい。
事業者の窓口：ウイル六会訪問看護ステーション 管理者 秋元 絹子
藤沢市亀井野２－７－１
ＴＥＬ 0466－90－0633
市町村の窓口：藤沢市福祉部介護保険課
藤沢市朝日町 1 番地の 1
ＴＥＬ 0466－-25－-1111（代表）内線 3141
公的団体の窓口：国民保健団体連合会 介護苦情相談課介護苦情相談班
横浜市西区楠町２７－１
ＴＥＬ 045－329－3447
１８．記録の保管について（１）用紙で保管する場合・鍵のかかる保管場所に保管します。外部に持ち出す場合は、持ち出し記録に記入し管理します。
・保管期間はサービス提供終了から 5 年間、請求にかかわる資料とその請求の根拠となる記録は５年間保管します。
・保管期間が終了した書類についてはシュレッダーにかけた上で破棄します。
（２）電子媒体で保管する場合
・利用者のデーターを保存するパソコンは、ログイン時にパスワードを求める等のセキュリティを設定し、利用者のデーターに対してアクセス権限のない第三者が不正にパソコン操作を行なえないようにします。
・データーの閲覧、利用に関して、データーアクセス時にパスワードを要求する等のセキュリティを設定し、許可された者のみがアクセスできるようにします。
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・外部へのデーターの持ち出しは禁止し、保管期間が終了したデーターはパソコンより消去します。
・記録の閲覧及び実費を支払っての写しの交付が本人及び家族に限り可能です。

１９．契約の解約、終了契約は有効期間であっても、ご契約者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の１４日前までに解約届出書をご提出ください。解約料は徴収いたしません。
事業者からの解約はやむを得ない場合のみとし１カ月以上の期間をおき理由を通知します。
２０．損害賠償
事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者はその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
但し、その損害の発生について、ご契約者に故意または過失が認められる場合には、ご契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる場合に限り、事業者の損害賠償を減じる場合があります。
２１．その他留意事項①訪問看護の利用は必ず医師の指示が必要です。かかりつけ医のない場合は、ご相談に応じます。
②事業所の事業計画や財務内容についてご希望される方は事業所で閲覧できます。
③被保険者証の記載内容に変更が生じた時、要介護認定の更新や変更を行った時、各種の減免に関する決定などに変更が生じた時、生活保護・公的負担医療の受給取得又は喪失した時等は、速やかに事業所に連絡して下さい。
④事業所の契約はいつでもご希望があれば解約できます。

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ウイル六会訪問看護ステーション 重要事項説明書(202404)

上記の内容について「指定居宅サービス等事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成１１年厚生省令第３７号）」第８条の規定に基づき説明し、同意を得て交付しました。

この重要事項説明書の説明年月日

令和

事業所所在地年月日

藤沢市亀井野２－７－１

事業者法人名

シニアウイル株式会社

法人代表者

代表取締役

事業所名称

ウイル六会訪問看護ステーション

説明者

森 俊幸

㊞

㊞

私は本説明書に基づいて、重要事項の説明を受け、内容に同意し交付を受けました。

利用者

住所

利用者

氏名

利用者の家族

住所

利用者の家族氏名㊞㊞※上記の内容について「指定居宅サービス等事業の人員、設備及び運営に関する基準（令和６年４月１日厚生省令第３７号）」第８条の規定に基づき説明し、同意を得て交付しました。

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ウイル六会訪問看護ステーション 重要事項説明書(202404)

個人情報の使用に係る同意書
私（利用者）及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記
１． 使用する目的事業者が介護保険法等に関する法令に従い、居宅サービス計画に基づき、指定居宅サービスなどを円滑に実施する為に行うサービス担当者会議等において必要な場合、又他事業所を利用する場合に使用する。
２． 使用に当たっての条件①

個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で最小限に留め、情報提供の際は関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

②

事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等について記録しておくこと。

③

第三者への提供・ケアプランの中で利用するサービス事業所への提供
・国保連合会へ介護報酬の請求のための提出
・コンピューターの保守のためのデーター提供
提供の手段又は方法として、手渡し，電子媒体，ＦＡＸ，電話などを用いる。

④

場合によって、本人の申し出により第三者への提供を差し止めることが出来る。

３． 個人情報の内容
・氏名、生年月日、年齢、住所、健康状態、病歴、家族状況等事業者が居宅介護支援を行なう為に、最低限必要な利用者や家族個人に関する情報・認定調査票（必要項目及び特記事項）、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）
・その他の情報
上記の内容以外に特に必要な情報については本人又は家族に了承を得る。
※「サービス担当者会議」とは利用するサービスの担当者、本人、家族と共に利用者の自立支援の目的を達成するために話し合う場をいいます。
※「他事業所」とは、訪問看護、通所サービス、短期入所、福祉用具などの事業所をいいます。
※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
令和
利用者

月日

住所
氏名

家族代表

住所

（代理人）

氏名

14年印