様式１
（別紙）
（１）欠格事由について当団体は、次の１から４のいずれにも該当しないことを確認し、将来においても該当しないことを誓約します。
1. 「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律（平成 28 年法律第 101 号）」（以下「法」という。）第 17 条第３項に掲げる団体で、次のいずれかに該当するもの（１）宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的とする団体（２）政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とする団体（３）特定の公職（公職選挙法（昭和25年法律第100号）第３条に規定する公職をいう。以下この号において同じ。）の候補者（当該候補者になろうとする者を含む。）若しくは公職にある者又は政党を推薦し、支持し、又はこれらに反対することを目的とする団体（４）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。（５）において同じ。）（５）暴力団又はその構成員（暴力団の構成団体の構成員を含む。以下同じ。）若しくは暴力団の構成員でなくなった日から５年を経過しない者の統制の下にある団体
2. 暴力、威力と詐欺的手法を駆使して経済的利益を追求する反社会的団体
3. 指定活用団体の指定、資金分配団体の選定若しくは実行団体の選定を取り消され、その取り消しの日から３年を経過しない団体、又は他の助成制度においてこれに準ずる措置を受け、当該措置の日から３年を経過しない団体
4. 役員のうち次のいずれかに該当する者がいる団体（１）禁錮以上の刑に処せられ、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者（２）この法律の規定により罰金の刑に処され、その刑の執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から３年を経過しない者※注意点
上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

（２）公正な事業実施について

当団体は、資金分配団体としての助成の申請を行うに際し、一般財団法人日本民間公益活動連
携機構が行う助成対象事業に関して、次のとおり確認します。

様式１
1. 資金分配団体に選定された後の当団体の役員の構成が、以下の要件に該当し、助成対象事業の公正な実施に支障を及ぼすおそれがないこと。
（１） 各理事について、当該理事及びその配偶者又は３親等内の親族等である理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと（監事についても同様)。
（２） 他の同一の団体の理事である者その他これに準ずる相互に密接な関係にある理事の合計数が、理事の総数の３分の１を超えないこと(監事についても同様)。
2. 当団体は、資金分配団体に選定された後において、社会的信用を維持する上でふさわしくない業務、又は公の秩序若しくは善良の風俗を害するおそれのある業務は行わないこと。
3. 当団体が行政機関から受けた指導、命令等に対する措置の状況は、助成申請書に記載のとおりである。

※注意点
資金分配団体に選定された後に、上記確認事項に反する事実が判明した場合には、虚偽の申請があったものとみなされる可能性がありますのでご注意ください。また、上記事項を団体において確認した際の根拠資料（例えば、理事等からの提出を受けた誓約書等）がある場合は、当該資料を主たる事務所に10年間保存してください。

（３）情報公開について（情報公開同意書）

当団体は、一般財団法人日本民間公益活動連携機構が行う助成対象事業に関する資金分配団体としての助成の申請を行うに際し、その選定結果の如何を問わず、本事業が「民間公益活動を促進するための休眠預金等に係る資金の活用に関する法律」（平成28年法律第101号）に基づき、この活動資金が国民の資産であることから、「情報公開の徹底」及び「本制度全体の透明性の確保」等が求められていることを、添付資料「選定結果・申請時提出書類の情報公開について」も一読の上理解し、次のとおり同機構のウェブサイトで公開されることを同意いたします。
なお、申請書類の提出にあたっては同機構の個人情報保護に関する基本方針に同意します。
１ 選定結果の公表
選定結果の公表時に、「事業名（主題・副題）」、「団体名」、「所在地」、「申請した事業の名称及び概要」、「代表者名」、「新型コロナウイルス感染症により深刻化した社会課題」、「事業期間」、「決定助成額または申請助成額」、「審査コメント」及び「助成額の根拠（資金計画書、事業計画書）※1」
２ 申請時提出書類の公開
申請時提出書類（参考資料は除く）の公開時に、申請書類（助成申請書、団体情報、事業計画書、資金計画書等、規程類確認書、申請書類チェックリスト、役員名簿、前年度の貸借対照表、前年度の損益計算書、定款）。
上記に加え、コンソーシアムで申請の場合には、幹事団体によって提出された申請書類（コンソーシアムの実施体制表、コンソーシアムに関する誓約書、幹事団体以外の各コンソーシア
ム構成団体についての団体情報、規程類確認書、役員名簿）。
※１選定団体のみ

様式１「申請時提出書類の公開」で公開予定の資料
1 様式1 助成申請書
2 様式2 団体情報
3 様式3 事業計画書
4 様式4 資金計画書等
5 様式5 規程類確認書
6 様式6 役員名簿
7 様式7 申請書類チェックリスト
8 前年度の貸借対照表
9 前年度の損益計算書
10 定款
以上に加え、コンソーシアムで申請の場合
11 コンソーシアムの実施体制表
12 コンソーシアムに関する誓約書
13 幹事団体以外の各コンソーシアム構成団体についての「団体情報、規程類確認書、役員名簿」※１ 統計データなど、すでに一般公開されている情報は非公開とする情報の対象になりません。
以上

様式2

新型コロナ対応支援枠
団体情報

基本情報
フリガナ

団体名
※法人格を含めた正式名称

設立年月日（西暦）

アコバ
特定非営利活動法人ＡＣＯＢＡ

法人格取得年月日

2005年8月22日
郵便番号

事務所住所

市区町村以下の住所

都道府県270-1151

千葉県

TEL(代表)04-7181-9701

WEBサイトURL

http://www.acoba.jp

代表者情報※2名以上の場合は、全員分ご記入ください

フリガナ

氏名

※上段にフリガナ（番地を除く）ご記入ください

アビコシホンチョウ３チョウメ４バン１７ゴウ
我孫子市本町３丁目４番１７号
acoba@key.ocn.ne jp

Email(代表)

キカワ

トシコ

木川敏子

フリガナ

役職
代表理事役職

氏名
フリガナ

役職

氏名
事業担当者情報2005年8月22日※法人格を有する団体※代表者と異なる場合はご記入ください

フリガナ

所属部署／役職

氏名
TEL

Email

※平日日中に連絡可能な番号

組織構成
職員・従業員数

13 名

※自動計算

常勤職員数

3 名

※有給・無給問わず

資金管理体制
決済責任者 氏名
フリガナ

経理担当者 氏名
フリガナ

通帳管理者 氏名
その他有り

区分経理実施体制の有無 有り
助成金分配実績の有無

非常勤職員数※有給・無給問わず※決済責任者と通帳管理者は別の方がご担当ください

フリガナ

会計監査実施の有無‐選択してください‐

監事設置

有り

決済責任者

勤務形態

経理担当者

勤務形態

通帳管理者

勤務形態

10 名

様式7
新型コロナ対応支援枠

申請書類チェックリスト
申請書類を提出する前に必ず本チェックリストを使って提出書類が揃っているか確認してください。
団体名

特定非営利活動法人ＡＣＯＢＡ

事業名の主題（入力）

困窮するこども・若者の支援体制整備事業

様式

提出する書類チェック

備考

様式1 助成申請書

完了

様式2 団体情報完了

様式3 事業計画書

完了

様式4 資金計画書完了

様式5 規程類確認書

提出不要

様式6 役員名簿・様式厳守となります。エクセルファイルにはパスワードをかけ、パスワードはJANPIA WEBサイトから指定のフォームでJANPIAに送ってください。（詳細は、提出不要 JANPIA WEBサイト申請ページをご確認ください。）
・過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。

様式7 申請書類チェックリスト※本紙

・過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。

完了

-

定款

提出不要

-

前年度の貸借対照表

提出不要 ・過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提-前年度の損益計算書（活動計算書、正味財産増減計算書、収支計算書 提出不要等）出不要です。

コンソーシアムで申請の場合-コンソーシアムの実施体制表

提出不要

-

コンソーシアムに関する誓約書

提出不要

様式2 団体情報
様式5 規程類確認書
様式6 役員名簿

提出不要
・各コンソーシアム構成団体分をzipファイルにまとめてご提出ください
提出不要 ・「規程類確認書」「役員名簿」は、過去資金分配団体に採択された団体で、最新の書類を提出済みの団体は提出不要です。
提出不要