本日はようこそお越しくださいました。

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まずアイスブレイクをしましょう

まずは自己紹介をしたあと、グループごとに次のテーマについて話し合ってみましょう

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人生の最期についても考えてみましょう

お葬式は派手にやるのがいいか、地味に、家族葬がいいか
遺骨は埋葬されるのがいいか、散骨がいいか、分骨、樹木葬、そのほか何かありますか？

7あなたの最も大切にしていることは何でしょう（これ以外にも、適宜アイスブレイクの内容は変更しても構いません）

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9日本人が長寿である背景にはどのような現実があるのでしょうか？
もちろん保険制度が充実し、受けたいときに受けられる医療があることは紛れもない事実です。日本人の食生活や環境的要因もあるでしょう。しかしはたしてそれだけでしょうか…。
平均寿命は延びても、健康寿命との差は男性は約9年、女性は12年以上もあります。つまり、それだけの期間、誰かの手を借りて生活していることになります。

10現在の医療では、回復の見込みがない場合でも生存期間を延ばすことが可能ともいわれています。しかし、本来の医療の在り方とは本人の幸せを実現するものです。

生物学的な長生きが幸せに長生きすることと同じであるとはいえません。

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厚生労働省のデータでは、人生の最終段階における医療・療養について考えたことがあるかの質問に、医療介護職の方々は8割以上、一般の方々もやや減りますが約6割の人が「あり」と答えています。
ところがそれを誰かと話し合ったことがあるかどうかについては、半分ほどに減ってしまいます。

12死が近い場合の医療や療養について、話し合ったことがない理由の一位は、話し合うきっかけがなかったということです。

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急性の病気や突然死は、急に亡くなります。

癌はなくなるぎりぎりまで意識はあり、会話ができて、食べることや動くことも可能です
心不全や呼吸不全といった臓器不全は、状態がわるくなり、治療で少し改善しても再度悪化しての繰り返しです
老衰や認知症は年単位の長い期間をかけてじっくりと機能が落ちていきます。

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厚労省は「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を作成しましたが、どのようにやるかを解説しているものの、いつやるのかは具体的に明記されていません。明記されているのは、「人生の最終段階における医療・ケアの在り方を自分ごととして考える時期にある方」です。これだと、いつやったらいいのかが非常にあいまいです。
この図は、体の状態（疾患）における、時間の経過と身体の機能の関係を示した図で、一つ前のスライドを重ね合わせたと思ってください。
一般的に癌の場合、亡くなるおおよそ1週間程度前まで、ほとんどの方においてある程度の機能が保たれています。
しかし、認知症やフレイルの方は緩やかに（数ヶ月～数年単位）、心不全や呼吸不全などの臓器不全の方は段階的に（やはり数ヶ月～数年単位）でその機能が損なわれていきます。

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現在多くの医療機関で行われている意思確認は、命の危険が迫った状態での治療内容の確認、例えば人工呼吸器をつけるかどうかなどかなり限定的です。本人や家族が動揺することが多く、本人の意思が確認できていない状態で、家族が決定を迫られることも多々あります。終末期には約7割の患者で意思決定が不可能というデータもあります（Silveira MJ, NEJM 2011）17国保診療施設協議会（略して国診協）では、人生の最終段階における資料や教材を提供しています。
国診協のホームページからご覧ください18

一方、元気なときから、いざというときのことを考え意思表示をしておくことも重要です。元気な方を対象に行う終活セミナーやエンディングノートの作成、入棺体験などがこれに当たるでしょう。絶賛発売中の国診協版「生きて逝くノート」を使用するのもいいでしょう。しかし、人生の終焉が差し迫っているわけではなく、死に対しての現実味がないのも否定できません。このときに決定したことは、時間経過とともにその思いが揺れ動くこともあるでしょう。

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こちらが国診協で作成したエンディングノート「いきいきと生きて逝くために」です。

国診協のホームページからご覧ください
一部140円で、およそ5万部売れています。

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実は人生会議をするうえで重要な時期とは、死が差し迫った人生の最終段階（本人が正常に判断できなかったり意思を伝えられない時期）や、現実味を帯びていない
比較的健康なときではなく、ある程度身体的機能が残存しつつ意思表示ができる時期での開催が重要であると考えます。

21これまでなかなか実行されなかった慢性疾患管理期のACP、人生会議の普及について、今回の研修ではその時期に行うことの重要性を解説し、その方法についてもレクチャーしていきます。
今回の研修を通して、そのことをご理解いただき、啓発をしていただきたいのです22野球でたとえると、9回の試合終了が差し迫ったときでも、序盤（0-3回）、中盤（4-6回）でもなく、7回に入ったころです。思った通りの展開にならず、劣勢になりかけたとき、どのようにゲームを組み立てますか？

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山登りでたとえるなら、７-８合目といったところでしょうか。だんだんゴールが見えてきました。頂上までの間何を楽しみながら登りますか？

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一枚にまとめたものがこのスライドです

第2ステージでの人生会議が重要であろうと考えます。
（少し細かくこのスライドを解説しても構いません）

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それでは人生会議を始めてみましょう

まずはどのようにすすめるといいのでしょうか26

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（このスライドでは「一人ではできないのがACP」で「一人でもできるのがAD」を強調してください）28

図で説明しますと、ACP（人生会議）の中に、アドバンス・ディレクティブ（AD）があり、その中にさらにリビングウィルや代理人指示があると考えるといいでしょう。
ただ、アドバンス・ディレクティブ（AD）の場合、代理決定者がその内容を知らなかったり、代理決定者が、患者がなぜそのような判断をしたかがわからないため、最後にできるだけのことをしてほしい、と答えることがあり、事前指示が有効でなかったと言う報告もあります。
つまり、事前指示が役立たなかったということです。

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ACP（人生会議）とAD（アドバンス・ディレクティブ）の違いがお分かりいただけたでしょうか。
繰り返しますが、人生会議はみんなでの話し合いです。「はい」や「いいえ」でこたえられる閉ざされた質問（クローズドクエスチョン）ではなく、開かれた質問（オープンクエスチョン）で質問していきましょう。また、できるだけ相手の思いに寄り添って、相槌を打ちながら話を聞いていく、コミュニケーションスキルも意識しましょう。

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対象となる方は様々ですが、ここではあえて、自分の意思が伝えられるものの、やや介助が必要になりそうな時期の人をメインに考えています。

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人生会議はいつ。、どのようなタイミングで行えばいいのでしょうか。

例えば、施設ごとにそのタイミングを決めてもいいかもしれません。

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厚生労働省の調査では、家族が病気になったり旅立った時、自分が病気になった時などが人生会議をするきっかけになることが多いことがわかります。

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富山県の南砺市民病院では、入院時にACPの対話を望むかどうかのアンケートを実施し、4割の方で入院時にACPを希望すると答えています。必ずしも入院時にそのような話をすることがタブーであるというわけではありません。

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人生会議をおこなう年齢はあまり関係ないようです35参加者はできるだけ多くの方々、職種がかかわるといいでしょう。

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医師やケアマネジャーがコーディネーターの役割を果たすことは多いと思いますが、どの職種の方でも状況に応じてコーディネーターを務めていただけると幸いです。

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ポイントは、「どう考えるか、あなたが決めてください」ではなく、一緒に考えましょうと提案することです。

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ロールプレイはA～Cの3つのシナリオがあります。

基本情報はすべての参加者が見ることができます
それぞれの役のシナリオはその役の方しか見られません
配役は実際の役職でも構いませんし、適当に割り当てても構いません。
Aは本人、次男（キーパーソン）、医師、看護師の配役で、人数調整のため次男の妻や他のスタッフを追加することも可能です。
Bは本人、息子（キーパーソン）、看護師、ケアマネジャーの配役で、医師がいないシナリオです。人数調整のため息子の妻や他のスタッフを追加することも可能です。
Cは本人、息子（キーパーソン）の妻、保健師、訪問看護師の配役で、キーパーソンである息子があえて参加していない設定です。人数調整のため他のスタッフを追加することも可能です44ロールプレイ用のシナリオを3パターン用意しています。

適宜アレンジしてお使いください

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ステップ①～⑩までありますが、各ステップの具体例を挙げながら、次のスライドでは留意点を追加していきます。
（○○さんの部分は、その場にいる身近な人の名前を入れてもいいでしょう。実際に参加したスタッフのだれかと事前の打ち合わせをしておき、そのスタッフと問答しながら続けたら盛り上がるかもしれません。）

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•

患者・利用者の病状・状態が比較的安定していて、精神的にも動揺していない時期を選ぶのが望ましい。

•

丁寧に話し合いの準備を整えることで、患者・利用者との信頼関係を築くことができる。また、あらかじめ患者・利用者から承認を得ることで、患者・利用者のより主体的な人生会議への参加を促すことができる。

•

家族や重要他者の参加を患者・利用者が要望すれば、同席してもらえるように調整する(事前に代理決定者が決まっている場合も想定される)。また参加いただけた時にはその人にも会議の趣旨の説明をする(家族の主体的参加も期待できる)。

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（会話は、ご当地の方言を使うと盛り上がるでしょう）

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患者・利用者の今の状態や今後の見通しなどに関する解釈モデルを確認する
ことによって、医療・介護スタッフとの理解のギャップの確認やそのすり合わせ、あるいは患者・利用者の望むかたちでの適切な量の情報を提供することが可能になる。

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• 患者・利用者の不安や動揺をできるだけ最小限にとどめられるように、今後の見通しに関する説明は可能な限り一度で完結させず、患者・利用者が受け止められる量を確かめながら伝えることが重要。

• 予後の説明後に、患者・利用者が得た情報をどのように理解しているかを確認し、重要な事項の理解が不足している場合は、患者・利用者に改めて説明を補足する必要がある。

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• 患者・利用者の価値観について様々な観点からの語りを促す。人生会議のプロセスの中で最も重要な話し合い。
• 患者・利用者との対話を通して患者・利用者が何を大切にしているのかを把握する。そのことは、今後の医療やケアにおいて、どのような選択肢が適切で、何を優先すべきか、その患者・利用者にとっての最善は何かを話し合う際の判断基準となる。
• 目標について語ってもらうことは、患者・利用者の心の支えや希望を再確認する機会にもなる。
• 患者・利用者の強みが患者・利用者自身の言葉で表現され、患者・利用者がこの先つらい症状や困難な状況に直面した時に、希望を持ち続けられる重要な支えとなる可能性がある。
• 患者・利用者の語りを傾聴し、思いを受け止めてもらえる人、自分に関心をよせてくれる人がいて、いつでも相談できると気づくような環境を構築する。

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• 専門職が不在のときは会議に参加している医療・介護スタッフが可能な範囲で伝え、後日専門職本人あるいは会議に参加した医療・介護スタッフから推奨事項を伝える。またこのことを患者・利用者本人にも説明する。
• ケアマネジャーは今日の話し合いをケアプランにも反映させることを説明する。

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• ここまでは「人生をよりよく生きるために」といった点を意識した会議でした。
• 次のステップからは「人生をよりよく終えるために」といった点を意識したものです。人生の最終段階に至る中で意思表示がはっきりできるときに人生の最終段階に向き合う際の思いを確認しておくことも重要です。
69• 望む医療行為と望まない医療行為• 代理意思決定者• 最期を迎える場所 など• 一方、こうした話し合いに対する抵抗がないわけではありません。無理強いすることなく、状況に応じて実施しましょう。

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• 無理にこの話し合いに持ち込む必要はなく、繰り返し行う中でそういった機会ができればよい程度に考えること。したがって話し合いの同意が得られないようであれば「またこういったときのことも話し合えるといいですね」程度で撤退！
• 医療処置はイメージしにくいことが予想され、具体的な行為（胃ろう・経管栄養、人工呼吸 、心肺蘇生、大手術、輸血、人工透析、抗生剤投与など）として例示も配慮のこと。こうした事前指示書に記載されるような内容を重視しすぎてチェックリストのようにならないようにする注意も必要。
• 重要な意思決定に際して、家族などの重要他者にどの程度話し合いや決断に関わってほしいかは、患者・利用者によって見解が異なることあり。

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• 話し合いでは、患者・利用者とアイコンタクトをとりながら表情や様子を観察することが求められるので、話し合いの最中の詳細な記録は避けて、要点を手元のメモに残す程度にとどめること。
• 患者・利用者の語りの中で特に重要と思われる内容は、患者・利用者によって話された言葉の通り記録に残すこと。
• 話し合いは1回で完結するものではなく、時間経過や状況変化に応じて患者・利用者自身の考えが変わることもあるので、適宜話し合いを重ねて、記録に残し、他のチームメンバーに共有する作業を継続することが重要。

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皆さん、外見でわかることや、少しの情報でその人のことを判断していませんか？

しかし、実際の心の中は見えません

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たとえ事前指示で意思が表明されていたとしても、なぜその時そう思ったのかは一緒に話してみないとわかりません。つまり、その人の価値観が理解できるかどうかです。

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追加スライド81

必ずしも、ステップ⑥、⑦に行き着かなくてもかまいません。臨機応変に、聞けそうなら突っ込んだ話を聞いていく程度でいいでしょう。

82少しまとめてみましょう。発表される際に、チェックのツールとしてステップ①～⑧までの数字を用いてもいいかもしれません。当然、すべて聞き出せたかとチェックすることが目的ではありません。

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この図にありますように、たとえ判断能力が落ちてきたとしても、人生観や価値観は線でつながっており、それらは比較的変動が少ないと考えられています。
何度も話し合われることで、いざという時の意思の推定も可能になります。
ACPは繰り返し行われる話し合いなのです

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ロールプレイ用のシナリオを3パターン用意しています。

適宜アレンジしてお使いください

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○○は配役になった方の姓など、自由に考えてください

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シナリオBでは、あえて医師は入れていませんが、医師を入れてもかまいません。

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シナリオCにも医師は入っていません。また、キーパーソンである息子をあえて入れない設定にしています（急遽どうしても休めない会議が入ったなど）。場面や状況は随時変更し、適宜配役を決めてください。また、配役の人数の関係などから、息子を入れても構いません。

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息子を登場させるならこのシナリオを使ってください

112名札など作成時にお使いください

113名札など作成時にお使いください

114名札など作成時にお使いください

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名札など作成時にお使いください

117名札など作成時にお使いください

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