第7回

7th Society forDialysis Related Heart Failure 2017 in OKAYAMA

血液浄化心不全治療研究会
学術集会
プログラム・抄録集

透析患者を心不全から離脱させよう〜透析心不全・診断と治療 その対策と今後の展望〜

会期

会場

平成 29 年 7月 30日

岡山大学鹿田キャンパス 臨床講義棟 臨床第一講義室〒700‑8558 岡山県岡山市北区鹿田町2-5-1

大会長

岐阜大学医学部附属病院

鵜 川 豊 世 武 高次救命治療センター血液浄化治療部門

7th Society for Dialysis Related Heart Failure 2017 in OKAYAMA

第7回

血液浄化心不全治療研究会
学術集会
プログラム・抄録集

透析患者を心不全から離脱させよう～透析心不全・診断と治療 その対策と今後の展望～日時

平成 29 年 7月 30日日場所

岡山大学鹿田キャンパス
臨床講義棟 臨床第一講義室〒700-8558 岡山県岡山市北区鹿田町2-5-1

大会長

鵜川 豊世武岐阜大学医学部附属病院
高次救命治療センター血液浄化治療部門

第 7 回血液浄化心不全治療研究会

開催にあたって第 7 回血液浄化心不全治療研究会
大会長

鵜川 豊世武岐阜大学医学部附属病院
高次救命治療センター 血液浄化治療部門

第 7 回血液浄化心不全治療研究会開催にあたりご挨拶申し上げます。
血液浄化療法は多くの先生の長年のご尽力によりますます盛んになり、効果的な治療法として確立されてきました。さらに多業種枠を超えた協力も透析医療の発展に大きく寄与しているところと思われます。特に急性血液浄化法の領域において、種々の持続的血液浄化法が考案され、腎不全のみならず、肝不全や敗血症などの多臓器障害への治療も益々進化発展しています。さらに、心腎関連病態の概念も、日進月歩進化しています。
腎不全病態は心不全を悪化させることは言うまでもありません。本研究会は、腎不全を原因とした心不全の診断と治療方法を研究の主体としています。臨床経験・症例提示から、また研究結果から新たな治療指針を導き出すことを目的としています。全国で血液浄化療法をおこなうすべての職種の皆様を対象として 2010 年に発足いたしました。
第 7 回開催にあたり、多くの皆様から多大なるお力をいただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。
今大会のテーマを「透析患者を心不全から離脱させよう」と題し、透析心不全の診断や治療を皆さまと考えて参ります。どうぞよろしくお願い申し上げます。
血液浄化療法の分野において皆様方のたゆみない努力と益々の発展を祈念し挨拶と致します。
平成 29 年 5 月吉日―1―

研究会参加の皆様へ
1. 受付時間・受付場所
7 月 30 日（日）9：30 ～ 臨床講義棟 2F所定の参加登録書（当日ご用意してあります）にご記入の上、受付までお越しください。

2. 参加登録費
5,000 円（CE、Ns は 2,000 円です）
登録の際にお渡しするネームカードにご所属、ご氏名を記入の上、会期中会場内では必ず着用してください。なおネームカードの再発行並びに領収書の再発行はいたしませんのでご注意ください。

3. プログラム
受付時に 1 冊お渡しいたします。追加で必要時には 1 冊 1,000 円で販売しております。数に限りがありますので在庫がなくなり次第販売は中止いたします。ご容赦ください。

4. ランチョンセミナーについて
2F においてランチョンセミナーを開催いたします。数に限りがございますので、満席時はご容赦ください。

5. 企業展示
2F メイン会場前において企業展示を行っております。

6. クローク
会場設備の都合上クロークを設けておりません。申し訳ありませんが、貴重品・傘等のお預かりはできませんのでご了承ください。

―2―

ご講演・口演演者の方へ
1. PC 発表のみで行います。プロジェクター 1 面投射といたします。
2. 事務局でご用意する PC は OS：Windows XP・Vista・Windows7、Microsoft PowerPoint2007・2010 です。

3. ご発表データは USB メモリーでご持参ください。CD-R やフロッピーでの対応は致しかねます。音声使用はできませんので、あらかじめご了承ください。

4. お持ち込みも含めて Macintosh の場合は、ご自身の PC をお使いください。
5. また動画をご使用になる方は、念のためにご自分の PC をご使用いただきますよう、お願いいたします。

6. PC 受付は発表 30 分前には必ずお済ませください。データは事務局が用意する PCに一旦コピーいたしますが、ご発表後は大会長が責任を持って消去いたしますのでご了承ください。

―3―

交通のご案内
山陽IC

道

動車
山陽自

吉備SA

至岡山大学
津島キャンパス
↑至
新大阪

岡山IC

53

吉備線

済生会
総合病院

東口

53
岡山駅前

西川緑道公園

岡電バス

山陽新幹線

←至広島

宇野線

北区役所

東中央町
清輝橋バス停清輝橋

大学病院バス停

大元駅■ JR岡山駅から岡電バス ➡「大学病院」バス停
東口バスターミナル4番乗り場→【２H】系統「大学病院」行きに乗車

2

岡山大学「大学病院」（病院構内）で下車

鹿田キャンパス■ JR岡山駅から岡電バス ➡「大学病院入口」バス停
東口バスターミナル3番乗り場→【２2】系統「（市役所経由）並木町・岡山ろうさい病院」行き

2→【52】系統「（市役所経由）当新田・大東」行き→【62】系統「南ふれあいセンター・岡南飛行場」行き
東口バスターミナル4番乗り場→【12】系統「岡南営業所」行き
乗車、「大学病院入口」で下車（所要時間約10分）■ JR岡山駅から路面電車「岡山駅前」から「清輝橋」行きに乗車、終点「清輝橋」下車（約10分）、大学まで徒歩約８分■ 岡山空港から岡電バス、中鉄バス
岡山空港２番乗り場から「岡山市内方面」行きに乗車、「JR岡山駅」で下車、各種交通機関を利用■ 循環バス「めぐりん」
岡山駅前から循環バスで「大学病院入口」で下車■ 山陽自動車道
岡山ICで降り、岡山市内方面へ

田町

大雲寺町

大学病院入口バス停■ JR岡山駅からタクシー
東口タクシー乗り場から約７分

郵便局前

新西大寺町筋

本線

山陽

利用交通機関

柳川

路面電車

山駅

西口

ＪＲ
岡

岡山県警

180

裁判所

岡山県総合グラウンド

又は、早島ICを降り岡山市内方面へ―4―岡山バイパス会場構内図大学病院前バス停
病院正門

医学部正門

守衛所

医学資料室・研究棟

課外活動
施設

立体駐車場

附属図書館
鹿田分館

解剖実習棟

Jホール歯学部棟・外来診療棟（医科・歯科）

地域医療人育成センター
おかやま

外来診療棟（医科）

ボイラー室

基礎医学棟

（MUSCAT CUBE）

旧混合病棟

管理棟
記念会館
臨床研究棟

基礎医学講義実習棟

中央診療棟

総合教育研究棟
基礎研究棟

自然生命科学研究支援センター
光・放射線情報解析部門鹿田施設

会 場

臨床講義棟
臨床第1講義室

旧RI研究センター

総合診療棟

標本保存棟
武道場

弓道場

自然生命科学研究支援センター
動物資源部門

体育館

緊急車両
専用入口

入院棟

テニス
コート

東門
エネルギーセンター

なかよし園

グランド

臨時駐車場

校友会
クラブ棟

清輝橋口門

大学病院
バス停

（自動車は出口専用）

立体駐車場

保健学科棟

看護師宿舎
テニスコートプール

特高受変電施設
南門（自動車通行不可）―5―

第 7 回血液浄化心不全治療研究会

プログラム
9：55 〜 10：00

開会の辞
大会長：岐阜大学医学部附属病院 高次救命治療センター 血液浄化治療部門

10：00 〜 11：00

鵜川 豊世武

教育講演 1
座長：相澤 直輝 先生『透析施設における腎臓病に対するリハビリテーション』
北里大学大学院医療系研究科 教授

11：00 〜 12：00

松永篤彦 先生

教育講演 2
座長：伊藤 孝史 先生『心臓突然死の話題』
関西医科大学香里病院 血液浄化療法部 教授

12：15 〜 13：15

髙橋延行 先生

ランチョンセミナー
座長：瀬田 公一 先生『CKD, AKI と心腎連関の新展開 ～バイオマーカーの意義～』
熊本大学大学院生命科学研究部 腎臓内科学 教授―6―

向山政志 先生

13：30 〜 16：00

シンポジウム総合司会：常喜 信彦 先生

椛島 成利 先生

～透析患者を心不全から離脱させよう～

S- 1

透析心不全と ASV
琉球大学医学部附属病院 循環器・腎臓・神経内科学

S- 2

常喜信彦 先生

佐野吉彦 先生

シャント心不全の診断〜 non high-output cardiac failure syndrome について〜
岐阜大学病院 高次救命治療センター 血液浄化治療部門

16：00 〜成利 先生

心不全抑制グラフト FCG の構造と機能〜シャント静脈に発生する狭窄のメカニズムとともに〜
静岡大学学術院 工学領域

S- 5

椛島

透析患者の心疾患診療にバイオマーカーを生かす
東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科

S- 4直輝 先生

透析導入時における低心機能は尿毒症性心筋障害が関与する
ひびきクリニック、産業医科大学病院 循環器・腎臓内科

S- 3相澤鵜川豊世武 先生

次回大会長挨拶
閉会の辞
大会長：岐阜大学医学部附属病院 高次救命治療センター 血液浄化治療部門―7―

鵜川 豊世武血液浄化心不全治療研究会

世話人会名簿（ 2017 . 4 . 1 現在 ）問天野泉

名古屋バスキュラーアクセス天野記念診療所

世 話 人

尾辻豊

産業医科大学医学部 循環器・腎臓内科講座教授

世 話 人

長谷弘記

東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科教授

世 話 人

市場晋吾

日本医科大学付属病院 外科系集中治療科臨床教授

世 話 人

宮田昭

世 話 人

田邊一明

島根大学医学部 第四内科教授

世 話 人

伊藤孝史

島根大学医学部附属病院 腎臓内科診療教授

世 話 人

瀬田公一

京都医療センター 腎臓内科医長

世 話 人

相澤直輝

琉球大学医学部附属病院 循環器・腎臓・神経内科学

世 話 人

春木伸彦

鳥取大学医学部附属病院 第一内科診療科群循環器内科

顧

熊本赤十字病院 副院長

世話人（監事）

常喜信彦

東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科診療部長 准教授

世話人（監事）椛島成利

産業医科大学医学部循環器腎臓内科学講座 非常勤講師・ひびきクリニック

世話人（事務局）

鵜川豊世武

岐阜大学病院 高次救命治療センター血液浄化治療部門准教授

―8―

抄録

教育講演 1

透析施設における腎臓病に対するリハビリテーション
松永 篤彦
北里大学大学院医療系研究科

世界的にみても、慢性腎臓病（CKD）患者のリハビリテーション（運動療法）に関する具体的なガイドラインは未だ見当たらないが、K/DOQI Clinical Practice Guidelines（2005）、KDIGO Clinical Practice Guideline（ 2012）および NDT（ERA-EDTA）Clinical
Practice Guideline（ 2016）には生活指導の一環で実施される運動指導についてコメントが付記されている。これらの指針を要約すると、身体活動を推奨するが合併症の影響を十分に考慮すること、さらには身体機能を定期的に評価することが示されている。特に、身体機能評価にあたっては単に身体機能レベルを把握するためだけではなく、疾病管理の一つとして実施すべきことが明示されている。
我々の研究室では、約 10 年間に渡り、血液透析患者の身体機能、身体活動量ならびに日常生活活動（ADL）を定期的（6 ヶ月毎）に評価してきた。これらのデータを横断的に捉えると、自力で通院可能な血液透析患者であっても、身体機能（筋力、歩行速度等）は同年代・同地域在住者の約 7 割、身体活動量は約 5 割までに低下しており、これらの低下は ADL 低下と密接に関連しながら互いに悪循環を形成している。さらに縦断的に捉えると、身体機能ならびに身体活動量の低下は、その後の心血管イベント発生率や死亡率と密接に関連していることが明らかとなっている。
ここ最近、身体的フレイル（frailty）と言う概念が注目され、上述のようにフレイルであることの悪影響が認識されるようになった。しかし、身体的フレイルをどのように予防するのかなど、具体的な対策は未だ定着していないのが現状である。本教育講演では、我々が実施している身体機能評価の実際、身体機能評価に基づいた目標設定（運動指導）の根拠、ならびに疾病管理としての運動指導の効果を紹介したい。我々の施設（研究室）も未だ手探りの状態であることには変わりないが、本研究会の会員ならびに参加者の皆様が実際の臨床現場でリハビリテーション（運動療法）を展開する際のヒントに繋がれば幸いである。

― 10 ―

教育講演 2

心臓突然死の話題
髙橋 延行
関西医科大学香里病院 血液浄化療法部

透析患者の死因の約 1/3 は心疾患に由来することがわが国や米国の統計調査から示されている。しかしその内訳を見ると、わが国では大半が心不全であるのに対し、米国では心室性不整脈を含めた心臓突然死が殆どであり、心臓死の原因に乖離があることが示されている。最近のわが国の研究でも心臓突然死が心不全死を上回ることが報告されており、今一度心臓突然死の観点から透析治療を見直すことが必要と思われる。
透析患者における心臓突然死に二次性 QT 延長が強く関与するとされており、死に到る不整脈となっているのは torsades de pointes で代表される心室頻拍（VT）や心室細動（VF）であることが推測される。この QT 延長や心臓突然死に関わる電解質異常としてカリウム（K）、カルシウム（Ca）やマグネシウム（Mg）の異常が挙げられる。透析前の血清 K は高値でも低値でも突然死の頻度は高くなり、透析液 K 濃度が低いことはそのリスクを増強する。Ca においては、今まであまり注目されていなかったが、透析液 Ca 濃度が低いことや透析前の血清 Ca 濃度と透析液 Ca 濃度の差が大きいことが心臓突然死に関わっている。また低 Mg 血症も心臓突然死のリスクを高め、Mg が少し高い方が突然死のみならず心血管死亡、総死亡のリスクが低下する。心臓突然死に関わる
もう一つの大きな要因は心臓側の問題である。左室肥大や左心機能低下は心臓突然死のリスクを高める。特に透析患者は左心機能低下の原因となる構造的・機能的心疾患を高率に合併している。加えて非心臓性の循環不全因子も多く存在し、常に心負荷が存在していると考えられる。左心機能低下の原因として虚血性心疾患が最も多いが、左室肥大を基盤に、心筋間質の線維化、心筋血流のびまん性の低下などがあいまって非虚血性心筋症（透析心）と考えられる病態を来していることも多く注意が必要である。
心臓突然死の予防にはいくつかの対策が考えられる。透析管理からのアプローチとしては血液や透析液の電解質濃度への配慮、適切なドライウェイトや除水率の設定などが重要である。加えて血圧のコントロール、心負荷の軽減を期待してβ遮断薬、レニンアンジオテンシン系阻害薬を投与し、虚血性心疾患が基礎疾患として多いことから積極的な診断と手術やカテーテルによる治療を行う。適応の決定は難しいが VT/VF や左心機能低下に対して除細動、心臓再同期療法を行うデバイスの装着も選択肢となる。心臓突然死の観点からみても多くのことに配慮する必要があり、よりきめの細かい透析管理が望まれる。
― 11 ―

ランチョンセミナー

CKD, AKI と心腎連関の新展開～バイオマーカーの意義～
向山 政志
熊本大学大学院生命科学研究部 腎臓内科学

慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）の概念が米国腎臓財団（NKF）により提唱されてから早くも 15 年が経過し、今や CKD はわが国および欧米、アジア諸国で「国民病」としての地位を確立した。CKD は腎臓内科よりむしろ健診医学や疫学分野から生まれた概念であるが、多様な腎臓病を疾患横断的に糸球体濾過量（GFR）と蛋白尿とのみで規定するこの考え方は、原疾患にかかわらず比較的軽度からの腎障害の重要性を示したことから、循環器内科をはじめとして他の診療領域からはおおよそ好意的に迎えられた。一方で、救急医療や集中治療領域では CKD にやや遅れて急性腎障害（acutekidney injury：AKI）という概念が提案され、従来の急性腎不全よりも早期に介入することの根拠を与えたことから、医療現場で受け入れられほぼ定着した感がある。
これらの病態はいずれも、心血管病発症・死亡の重要なリスクであることが次々と報告され、心腎連関（心腎症候群 cardiorenal syndrome：CRS）としてますます注目を集めている。CRS は、心臓（1 型、2 型）と腎臓（3 型、4 型）どちらが基か、また急性か慢性かの病態により 4 つに分かれ、さらに二次性の心腎疾患（5 型）を加えて 5 つに分類される。臨床現場ではとくに、1 型の acute cardiorenal syndrome および 4 型の chronic
renocardiac syndrome が重要である。
その病態評価や治療決定の際に有用な手掛かりを与えると期待されるのがバイオマーカーである。とくに 1 型 CRS による AKI においては、早期診断マーカーについて数々の研究が行われてきた。その結果、AKI 発症を早期に予知、あるいは予後を予測できる新規マーカーとして、L-FABP、NGAL、KIM-1 などが確立されてきた一方で、腎予後に繋がるエビデンスは少ないのが実情であった。早期透析開始の適否についても長く議論されてきたが、最近 2 つの試験、ELAIN trial と AKIKI trial が報告され、それぞれ有効、無効と相反する結果であった。その解釈には議論の余地があるが、前者では組み入れ基準に血清 NGAL 値を使用しており、新規バイオマーカーを用いた評価の有用性を示唆する重要な報告である。
4 型 CRS ではとくに、血中 BNP および NT-proBNP 濃度の意義が数多く報告され、早期診断および予後予測における優れた有用性が示されてきた。測定の機会が増えるにつれて両者の差異についても議論がなされ、心不全学会はステートメントを出して周知を図っている。いずれも腎不全で上昇するが、とくに NT-proBNP 濃度はステージの軽い CKD から明らかに上昇を来たすことに留意する必要がある。今後の研究により、新規バイオマーカーの CKD や AKI 診療における有用性を一層明らかにする必要がある。
― 12 ―

シンポジウム

S- 1［ 〜透析患者を心不全から離脱させよう〜 ］

透析心不全と ASV
相澤 直輝
琉球大学医学部附属病院 循環器・腎臓・神経内科学

末期腎不全・透析患者は、高率に器質的な心機能障害を合併し、透析間での繰り返す体液貯留などの機序から肺うっ血・肺水腫をきたしやすい。特に、高度に心機能が低下した透析患者においては、体液量管理の安全域が非常に狭く、透析スタッフが知恵を絞って治療を行っても、高度の肺うっ血が残る、あるいは肺水腫を繰り返す症例は少なくない。
ASV は NPPV（非侵襲的陽圧換気療法）であり、NPPV は呼吸不全の治療である。
NPPV は、心原性の肺うっ血・肺水腫を原因とした呼吸不全に対しても幅広く使用され、特に急性期治療においてその有効性は確立されている。慢性期の心不全患者においても、
ASV は “ 通常の内科治療を行っても高度のうっ血がある ” 心不全患者に対して使用が検討される。
我々は、心不全合併透析患者において、十分な一般管理（減塩など）・薬物療法・透析の調整を行っても “ 高度の肺うっ血がある ”、あるいは “ 心原性の肺水腫を繰り返す ”
症例に対して、呼吸・循環動態の改善を目的に ASV の使用を積極的に検討している。

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シンポジウム

S- 2［ 〜透析患者を心不全から離脱させよう〜 ］

透析導入時における低心機能は尿毒症性心筋障害が関与する〇椛島 成利 1）3）、芹野 良太 2）3）、穴井 美希 3）、中野 陽子 3）、
坂東 健一郎 3）、宮本 哲 4）、田村 雅仁 4）、尾辻 豊 3）1 ）ひびきクリニック、2 ）芳野病院、3 ）産業医科大学病院 循環器・腎臓内科、4 ）同 腎センター【 背景 】慢性腎不全患者は普段から浮腫・肺水腫・溢水などの水分貯留を呈することが多いうえに、心機能低下の合併症を呈する患者は血液透析用内シャントを造設すると更なる心負荷の増大や水分貯留が増加し、心不全惹起の危険性を有する。末期腎不全は低心機能や心不全を呈する尿毒症性心筋障害の病態も存在し、充分な透析を確保することで改善を示すとされる。このように慢性腎不全患者は本来心機能の低下しやすい病態にあるだけでなく内シャントという人為的に心負荷のかかる状況にある。そこで心負荷の生じない（シャント血流の存在しない）動脈表在化アクセスを用いて透析導入を行い、患者の病態を検討した。
【 方法 】透析導入前の慢性腎不全患者で心エコー上左室駆出率（LVEF）の低下（35% 以下）を認める症例に対し、シャント血流の無い動脈表在化アクセスを用いて血液透析の導入を行い、その心機能を含めた予後を観察した。
【 結果 】虚血性心疾患を有し、虚血性心筋障害による LVEF 低下と考えられる症例は透析導入後も LVEF の改善は認められなかった。しかし、虚血性心疾患を有しない症例においては透析導入・維持透析開始後には dry weight の減量をしなくとも数ヶ月間でLVEF は徐々に改善を示した。さらに、LVEF の改善した後には動静脈吻合による内シャント造設も行なったが、危惧された心機能低下や心不全の発症も認めずに、安定した維持血液透析が施行できた。
【 考察 】心負荷を生じない動脈表在化アクセスを用いて血液透析を導入すると、虚血性心疾患を有しない低心機能症例は心機能の改善が認められることから透析導入前に認められる心機能低下には尿毒症性心筋障害の関与が推察された。逆に低心機能症例は心負荷を増大させる要因（内シャント造設など）が無く、透析導入できるのならその後の心機能は改善することが期待できると考えられた。
【 結論 】心機能が低下した慢性腎不全患者に内シャント造設は行うべきでないとされる。
しかし、虚血性心疾患を有さない患者であれば心負荷のないアクセスで血液透析を導入することで心機能の改善が期待でき、一旦、心機能が改善した後は内シャント造設をも充分可能であると考えられた。
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シンポジウム

S- 3［ 〜透析患者を心不全から離脱させよう〜 ］

透析患者の心疾患診療にバイオマーカーを生かす
常喜 信彦
東邦大学医療センター大橋病院 腎臓内科

透析患者の死因の 2 大原因は心臓死と心不全死である。すなわち、この 2 大死因をどのように克服するかが、この集団の予後改善には不可欠である。心疾患の予後改善には、心臓のことだけを考えがちであるが、実は心疾患には感染症が深くかかわることが分かってきている。
たとえば、血液とのコンタクトが繰り返される血液透析患者では、感染性心内膜炎の発症頻度が健常人に比し高率であることが報告されている。特にバスキュラーアクセスを介した細菌感染が深くかかわる可能性が指摘されている。一方で肺炎といった感染症が、心不全や心筋梗塞の発症の引き金になることは周知の事実である。感染症が代償性心不全を非代償期に導くことは臨床現場ではよく遭遇する。また感染症は心筋の酸素需要と供給のバランスを崩す引き金になりやすいことも事実である。Type2 の心筋梗塞、すなわち心筋酸素需給バランスの破綻によっておこる心筋梗塞は透析患者では高率に発症していることが想定され始めている。
こういった事実は、心臓死の予防には、感染症の予防にも力を注ぐ必要があることを示唆している。透析患者の多くが、入院施設のないクリニックで診療を受けていることを考慮すれば、いかに簡便な検査で感染症や心疾患を予見することが大事であるかがわかる。血液検査はその一つの候補である。ここでは、その解釈の仕方が難しい、透析患者の心バイオマーカーや感染症バイオマーカーについて触れてみたい。

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シンポジウム

S- 4［ 〜透析患者を心不全から離脱させよう〜 ］

心不全抑制グラフト FCG の構造と機能～シャント静脈に発生する狭窄のメカニズムとともに～
佐野 吉彦
静岡大学学術院 工学領域

従来の血液透析用人工血管を用いた動静脈シャントグラフト（arteriovenosgraft；AVG）では、人工血管と静脈の吻合部静脈側に狭窄が発生し、この狭窄に対して経皮的血管拡張術を行うことが知られている。これまで我々は人工血管 - 静脈吻合部狭窄の発生原因を究明するために、血流及び血管の相互作用を考慮した流体・構造連成シミュレーションを行ってきた。一般的に、透析用人工血管がもたらす心負荷量は 1 分間に 1,200 ～1,500 ㎖と言われている。この脈動を伴う高速な血流が人工血管から吻合部へ流れ込むことで、脈動による血圧変動に加えて、吻合部付近に発生する渦により圧力降下が促進する。
このとき、人工血管 - 静脈吻合吻合部付近では血管内に負圧が発生することが流体シミュ
レーションより明らかとなった。この現象は AVG を想定した工学的流動実験からも裏づけを得ており、管内で発生した負圧の大きさに応じて、血管を模擬した弾性管は変形することが分かった。これらの結果より、吻合部付近で発生した管内部の負圧が弾性体の血管壁を内部に引き込むことで、狭窄が発生することが示唆されている。
一連の流体力学的検討から、狭窄の発生を抑制するためには、吻合部に流れ込む血液の脈動を抑え、且、人工血管内を通過する血流速を低下させる必要がある。そこで、
我々は人工血管内部に管径が小さい領域を設けることで、管内血流速を低下させることが可能な FCG（Flow Controled Graft）の開発を行っている。これまでの動物実験を通じて、血流速の低下と狭窄発生の抑制が確認されている。また、血流速度を抑制することは動静脈シャントによる心負荷量を軽減することから、FCG の実用化は透析シャント心不全に対する大きなアドバンテージがあると期待される。この度は、FCG の構造と機能について、流体シミュレーション結果を踏まえた上で説明する。その際、AVF（arteriovenous fistula）の端側吻合形態である J 型及び従来の側側吻合 V 型の流体シミュレーション結果も併せて供覧し、FCG の効果について検討する。

― 16 ―

シンポジウム

S- 5［ 〜透析患者を心不全から離脱させよう〜 ］

シャント心不全の診断～ non high-output cardiac failure syndrome について～
鵜川 豊世武
岐阜大学病院 高次救命治療センター 血液浄化治療部門【はじめに 】日本透析医学会バスキュラーアクセスガイドラインや K-DOQI ガイドライン
では、心拍出量（CO）の 20% 以上の増加は過大シャント “high-output cardiac failure”と定義されている。この病態では動静脈シャント血流によって CO が増大するため、心不全誘発の予備段階と診断され、心負荷軽減目的に血管縫縮術やバスキュラーアクセス閉鎖術を要すると勧告されている。これらは過大シャント血流による心拍出量増大ではあるが、心機能は保たれている。一方、この度報告するシャント血流負荷による CO が増大しない症例に心不全病態が存在し、既存の “high-output cardiac failure” に対して “nonhigh-output cardiac failure” と称した。この病態は心臓予備能力が低下し、シャント血流による心負荷増加分を CO 増加という状態で補うことが出来ない心不全病態にあると考えられる。したがって “non-high-output cardiac failure” より重篤な病態と診断された。
【 方法 】ドライウェイトを減量しても BNP 値に改善が見られない心不全をきたしている
維持血液透析患者 12 症例の動静脈シャント閉鎖術前後での心負荷量について、スワンガンツカテーテル（Swan-Ganz catheter；SGC）を用いて心拍出量 CO の計測を行い、それに伴う心臓バイオマーカー BNP 値・UCG 計測値・胸部レ線 CTR 値の変化を計測した。
【 結果 】動静脈シャント血流閉鎖により NYHA クラス分類は全例で改善し、心不全症状は軽快した。動静脈シャント閉鎖術による心不全治療介入は効果的であった。閉鎖術後 6 例は CO が増加し、6 例は CO が減少した。透析前後の BNP はともに全例で減少した。しかし、その改善率と改善期間において 2 群間に相違があった。増加群ではアクセス閉鎖後の BNP 改善の程度はより不良でより深刻な心不全状態にあった。
【 考察 】動静脈シャントのもたらす血流量は必ずしも CO を増大させる症例ばかりではない。同様に、過大シャントでなくともシャント心不全は発生する。特に、シャント血流負荷があるにもかかわらず、CO が増大できない場合は、潜在的な左室収縮不全病態にあり、透析に至る過程での動脈硬化、高血圧、左室肥大などの心筋障害から拡張不全もきたしているため、より予後不良な心機能低下と考えられる。このような病態を“non-high-output cardiac failure” と定義した。動静脈シャント流量による心不全の評価において、この病態を理解し、早期の治療介入を行うことが透析患者の生命予後を改善すると考えられる。
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［ 参考論文 ］― 18 ―

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〈 次回開催予定 〉

第 8 回血液浄化心不全治療研究会
会

期：2018 年 8 月 5 日（日）

時

間：10：00 ～ 17：00

会場：じゅうろくプラザ（岐阜市文化産業交流センター）〒 500 8856 岐阜市橋本町 1 丁目 10 番地 11
TEL：058 262 0150（代）

大 会 長：小倉 真治
岐阜大学病院 高次救命治療センター センター長、教授
事務局長：鵜川 豊世武
岐阜大学病院 高次救命治療センター 血液浄化治療部門― 22 ―

協力会社
株式会社カワニシ
株式会社グッドマン
CSL ベーリング株式会社
テルモ株式会社東芝メディカルシステムズ株式会社
東レ・メディカル株式会社
日本ゴア株式会社
日本コヴィディエン株式会社
平和物産株式会社
丸石製薬株式会社
ロシュ・ダイアグノスティックス株式会社（アイウエオ順）― 23 ―

第 7 回血液浄化心不全治療研究会
プログラム・抄録集
大会長：鵜川 豊世武
岐阜大学医学部附属病院 高次救命治療センター 血液浄化治療部門

事務局：岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室内〒 501-1112 岐阜県岐阜市柳戸 1-1
TEL&FAX：058-230-8304
URL：http://hdf-hfts.umin.jp
血液浄化心不全治療研究会 事務局：
岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室〒 501-1112 岐阜県岐阜市柳戸 1-1
TEL&FAX：058-230-8304
出版：株式会社セカンド〒 862-0950 熊本市中央区水前寺 4-39-11 ヤマウチビル 1F
TEL：096-382-7793 FAX：096-386-2025
http://www.secand.jp/

第７回血液浄化心不全治療研究会事務局
岐阜大学医学部附属病院

医療安全管理室〒501‑1112 岐阜県岐阜市柳戸１−１
TEL& FAX：058-230-8304
E-mail：ugawat＠gifu-u.ac.jp
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