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社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定

CAN/J２

Accord de sécurité sociale entre le Japon et le Canada
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）

カナダ実施機関記入欄
Pour utilisation par Opérations
internationales Canada（共済年金決定請求書兼用）
Demande de prestations du régime de Pension Nationale/du régime del'Assurance Pension des Salariés(Pour la pension de survivants)(À employer également pour le régime de la Pension de laMutuelle)

カナダ→日

日本の照会番号Numéro de référence japonais※日本保険者により記入される欄
Doit être rempli seulement par des
受付日が入ったスタンプ
agences de liaison japonaises
Cachet indiquant la date de réception
死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension de base japonaise ou numéro duGuide des pensions de la personne décédée

死亡者のカナダ社会保険番号
Numéro d'assurance sociale canadien de lapersonne décédée

１．死亡者に関する情報 / Personne décédée

ローマ字 / en caractères romain

ローマ字 / en caractères romain①氏Nom③性別Sexe※この請求書は、カナダ人的資源・社会開発省の窓口提出用です。
Présenter ce formulaire dedemande seulement auxOpérations internationales
Canada.

カタカナ/ en caractères Katakana

漢字/en letters Kanji

男 / Masclin

女 / Féminin②名Prénom④生年月日
Date denaissance

カタカナ/ en caractères Katakana

漢字/en letters Kanji

年/A月/M日/J

２．申請者に関する情報/ Demandeur
ローマ字 / en caractères romain

ローマ字 / en caractères romain①氏Nom③性別Sexe②名
カタカナ/ en caractères Katakana

漢字/en letters Kanji

男 / Masclin

女 / Féminin

Prénom

④生年月日
Date denaissanceローマ字 / en caractères romain⑤住所
Adresseカタカナ/ en caractères Katakana⑥死亡者との続柄/ Lien de parenté avec la personne décédée⑦申請者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension de base japonaise ou numéro du Guide despensions du demandeur⑧申請者のカナダ社会保険番号
Numéro d'assurance sociale canadien du demandeur⑨電話番号(国番号、エリアコードを含む)
Numéro de téléphone avec de pays et code région

1/5

カタカナ/ en caractères Katakana

年/A

漢字/en letters Kanji

月/M

日/J

３．子に関する情報/ Enfant(s) de la personne décédée
ローマ字 / en caractères romain

ローマ字 / en caractères romain

①氏②名

Nom

カタカナ/ en caractères Katakana③性別
SexePrénom

漢字/en letters Kanji

男 / Masculin

カタカナ/ en caractères Katakana

年/A④生年月日
Date denaissance

女 / Féminin

漢字/en letters Kanji⑤障害の状態にありますか/ Enfant invalide

はい / Oui

いいえ / Non

⑥年収が850万円未満ですか
Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens

はい / Oui

いいえ / Non

ローマ字 / en caractères romain

ローマ字 / en caractères romain①氏
Nom

カタカナ/ en caractères Katakana

漢字/en letters Kanji

男 / Masculin

女 / Féminin

③性別
Sexe

日/J

月/M

②名
Prénomカタカナ/ en caractères Katakana

年/A④生年月日

漢字/en letters Kanji

月/M日/J

Date denaissance⑤障害の状態にありますか/ Enfant invalide

はい / Oui

いいえ / Non

⑥年収が850万円未満ですか
Revenu annuel inférieur à 8,5 millions de yens

はい / Oui

いいえ / Non

４．支払金融機関に関する情報/ Nomination d'une institution financière où envoyer les prestations①銀行の名前③口座番号
Numéro du compte

Nom de la banque②本店又は支店名
Siège social ou nom
de la succursale

ローマ字 / en caractères romain

本店 / Siège social

支店
succursale④銀行の住所
Adresse de labanque

５．申請者が現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Pension publique japonaise touchée par le demandeur
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。又は申請していますか。
Le demandeur touche-t-il une pension publique japonaise/en réclame-t-il une?
③支給を受けることとなった年月日
Date d'admissibilité①制度名
Nom du régime

はい/ Oui
年/ Aいいえ/ Non
月/ M②年金の種類Type de pension

老齢を支給事由とする年金Vieillesse

障害を支給事由とする年金
Invalidité④年金コード又は年金証書の記号番号
Code de pension ou numéro du Certificatde pension

2/5

死亡を支給事由とする年金
Survivants

日/ J６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報/ Historique de la couverture de la personne décédée par des régimes de pensions japonais
死亡者の日本の公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Donnez aussi précisément que possible l'historique détaillé de sa couverture la personne décédée par les régimes de pension publics.
加入期間（年／月／日）
Période de couverture
DeA/M/JÀ
A/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときは 事業所（船舶所有者）の所在地又は国民年金加入時のその船舶名
住所
Nom du lieu de travail (ou du propriétaire dunavire s'il/elle était membre de l'équipaged'un navire)

加入していた年金制度等（注）Adresse du lieu de travail ou du propriétaire du Régime de pension
navire, ou son adresse quand il/elle s'est
sous lequel il/elle
inscrit(e) à la Pension Nationaleétait couvert(*)(注) 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。また、婚姻等により加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。
(*) Inscrivez le numéro de ce régime selon le modèle suivant: «1» pour la Pension Nationale, «2» pour l'Assurance Pension des Salarié,«3» pour l'Assurance Pension des Salarié (Marins) et «4» pour la Pension de la Mutuelle. Inscrivez le nom que portait la personne décédée à l'éoquedans cette colonne, si son nom a changé par suite d'un mariage ou pour une autre raison.
①名称
死亡者が最後に勤務した事業所又は死亡時勤務していた事業所について
Lieu de travail du plus récent emploi de la personne décédée assujetti aux Nomrégimes de pension japonais②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Numéro-code de son Certificat d'assurance-santé d'employé(si vous l'avez)
死亡者は個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
A-t-il/elle déjà été une personne assurée de Type4 sous le régime de l'Assurance Pension
des Salariés ou une personne assurée volontairement sans interruption sous celui del'Assurance des Marins?

はい / Oui

いいえ / Non

①被保険者の整理記号番号
Numéro-code de référence de la personne assurée
自De②保険料を納めた期間
Période durant laquelle les cotisations d'assurance ont été payées至À③保険料を納めた年金事務所名(社会保険事務所名)
Nom du Bureau du service de pension du Japan (du Bureau d’assurance sociale) auquel
les cotisations ont été payées

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年/A

月/M

日 /J

７.死亡を支給事由とする年金に関する情報 / Renseignements à foumir pour une demande de prestations de survivants①死亡年月日Date du décès

月/M年/A日/J②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
Nom de la maladie/blessure ayant causé le décès
年/ A③疾病又は負傷の発生した日
Date du début de la maladie/dela blessure

月/ M日/J④疾病又は負傷の初診日
Date du premir examen
médical

年/ A月/ M日/J

⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
Cause de la maladie/de la blessure ayant causé la mort

はい / Oui⑥死亡の原因は第三者行為によりますか。
La mort a-t-elle été causée par un tiers?

いいえ / Non

⑦申請を行うものは死亡者の相続人になれますか。
La personne demandant des prestations est-elle un héritier
légal de la personne décédée?

はい / Oui
いいえ / Non

⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員または加入者となったことがありますか。
あるときは該当欄に☑してください。

はい / Yes

La personne décédée a-t-elle été inscrite à l'un ou l'autre des régimes de pensions publics?
Si oui, encerclez le numéro des régimes applicables ci-dessous.

いいえ / No

１．国民年金法Nom du régime
２．厚生年金保険法/ Loi nationale sur les pensions/ Loi sur l'assurance pension des salariés

３．船員保険法（１９８６年４月以後を除く） / Loi sur l'assurance des marins (avant avril 1986 seulement)
４．国家公務員共済組合法 / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires de l'État
５．地方公務員等共済組合法 / Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires des collectivités locales
６．私立学校職員共済法/ Loi concernant la Mutuelle des personnels des établissements d'enseignement privé
７．旧市町村職員共済組合法/ Loi concernant la Mutuelle des fonctionnaires municipaux
８．地方公務員の退職年金に関する条例/ Ordonnance des autorités locales concernant la pension de retraite des fonctionnaires descollectivités locales
９．恩給法/ Loi concernant la pension des fonctionnaires１０. その他/ Autres）（⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下記に記入してください。
La personne décédée touchait-elle une pension d'un des régimes énumérés en ⑧ ci-dessus ?
Dans l'affirmative, remplissez la rubrique suivante.
制度名
Nom du régime

年金コードまたは年金証書の記号番号
Code de pension ou numéro du Certificat de pension

4/5

はい/ Oui

いいえ/ Non８．代表者選任に関する情報/ Nomination d'un représentant s'il y a plus d'un demandeur admissible
請求代表者の氏名
Nom dureprésentant

請求代表者の住所
Adresse dureprésentant

ローマ字 / en caractères romain

請求代表者の生年月日
Date de naissancedu représentant

カタカナ/ en caractères Katakana

ローマ字 /en caractères romain

年/A月/M日/J月/M日/J月/M日/J月/M日/J月/M日/J月/M日/J

請求代表者の元受給者との続柄

Lien de parenté dureprésentant avec
la personne décédée

カタカナ/ en caractères Katakana

上記の者を請求代表者とします。
Nous nommons la personne susmentionnée comme représentant
ローマ字 / en caractères romain

生年月日Date de naissance

氏名Nom

カタカナ/ en caractères Katakana
ローマ字 /en caractères romain

住所Adresse

元受給者との続柄
Lien de parenté avecla personne décédéeListe

カタカナ/ en caractères Katakana
ローマ字 / en caractères romain

生年月日

氏名
Nom

住所
Adresse元受給者との続柄
Lien de parenté avec
la personne décédéeListe

カタカナ/ en caractères Katakana
ローマ字 / en caractères romain

氏名
Nom

生年月日
カタカナ/ en caractères Katakana

List des pessonnes demandant des prestations

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
la personne décédéeListe

カタカナ/ en caractères Katakana

ローマ字 / en caractères romain

年/Y

氏名
Nom

生年月日
カタカナ/en caractères Katakana

Date de naissanceローマ字 / en caractères romain

住所Adresse

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
la personne décédéeListe

カタカナ/en caractères Katakana

ローマ字 / en caractères romain

生年月日

氏名
Nom

カタカナ/ en caractères Katakana

年/YDate de naissanceローマ字 / en caractères romain

住所Adresse

年/Y

Date de naissanceローマ字 / en caractères romain

住所Adresse

年/Y

Date de naissance

カタカナ/ en caractères Katakana
ローマ字 / en caractères romain

同順
位者
記入欄

年/Y

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
la personne décédéeListe

カタカナ/ en caractères Katakana

９．署名欄/ Déclaration du demandeur

私は、私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はカナダの実施機関が有する本給付申請に関わる可能性のある情報および情報を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Je déclare que les renseignements que j'ai donnés dans ce formulaire sont exacts et complets. J'autorise l'institution
canadienne compétente à fourNir à ses homologues japonaises tous les renseignements et les documents liés ou pouvantl'être à cette demande de prestations.

申請者の署名
Signature du demandeur:

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