Guide pour les demandes de pension nationale / assurance pension pour travailleurs salariés / pension d'assistance mutuelle【国民年金・厚生年金保険裁定請求書・共済年金決定請求書記入要領】

Vous pouvez trouver votre numéro de pension
japonaise de base ou numéro de livret depension dans votre avis de numéro de pension
japonaise de base ou dans votre livret depension.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
は、基礎年金番号通知書又は年金手帳に書いてあります。

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1, 2, et 5: Prière d'écrire en lettres
majusculesdel'alphabet
romain.
(également dans la suite du formulaire)
Vous pouvez également écrire “encaractèresKatakana”,s'ilssontdisponibles. (également dans la suite duformulaire)①、②、⑤のローマ字は、アルファベットの大文字で記入します。
①、②、⑤のカタカナは、わかれば記入します。

Si vous avez un(e) conjoint(e) entrant enconsidération, prière de remplir ces rubriques.
Est également considéré(e) comme un(e)conjoint(e) entrant en considération, unconjoint(e) de fait non officiellement enregistré
comme conjoint(e) marié(e).
配偶者がいるときに記入します。
なお、配偶者とは、婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係と同様の事情にある方を含みます。

Pour “Nature de la prestation demandée”,
vérifiez la case qui convient pour indiquer laprestation que vous demandez à présent.
申請のあった給付の種類は、請求する年金をチェックします。

Indiquez quatre chiffres pour l'année et deuxchiffres pour le mois: “1955 12 15” pour 15
décembre 1955 (idem dans la suite duformulaire).
年月日の年は、西暦４桁を記入します。
例：１９５５年１２月１５日

Si votre conjoint(e) n'a jamais bénéficié d'une
pension japonaise, prière de remplir cette zone
"Il/Elle n'a jamais bénéficié d'une pension
japonaise".
配偶者が日本の年金制度に加入したことがない
場合は、「日本の制度に加入したことはない。」と記入してください。

Si vous avez un (des) enfant(s) entrant enconsidération, prière de remplir ces rubriques.
Un enfant entrant en considération est un enfantde moins de 18 ans (jusqu'au 31 mars suivant
eson 18 anniversaire), ou jusqu'à l'âge de 20 ans
lorsqu'il s'agit d'un enfant handicapé.
子がいるときに記入します。
子の場合は、１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子又は障害の状態にある２０歳未満の子に限ります。

Prière d'écrire le nom de la banque et le nom
de l'agence en majuscules.
銀行の名前及び支店名は、アルファベットの大文字で記入します。

Régimes de pensions publics applicables
A. la loi nationale sur les pensions
B. la loi sur l'assurance pension des travailleurs salariésC. la loi sur l'assurance des marins (uniquement avant avril1986)
D. la loi concernant l'association d'assistance mutuelle desfonctionnaires nationaux(y compris les lois concernant les prestations de longue
durée antérieures à avril 1986)
E. la loi concernant l'association d'assistance mutuelle desfonctionnaires locaux(y compris les lois concernant les prestations de longue
durée antérieures à avril 1986)
F. la loi concernant l'assistance mutuelle du personnel desécoles privées
G. la loi concernant l'association d'assistance mutuelle destravailleurs salariés des entreprises agricoles, forestières etde la pêche
H. la loi concernant la pension des fonctionnaires
I. l'ordonnance du gouvernement local concernant lapension de retraite des fonctionnaires locaux-----

Section 1: Veuillez indiquer si vous percevez
une autre pension publique japonaise devieillesse, d'incapacité de travail ou de décès
ou si vous avez introduit une demande à cet
effet (voir liste de régimes de pensions
applicables ci-contre). Dans l'affirmative,veuillez indiquer la dénomination du régime depension public, le type de prestation depension, la date de prise de cours, le code
pension ou le numéro du brevet de pension.
Si vous percevez une des pensions
d'assistance mutuelle, veuillez indiquer le nom
de l'association d'assistance mutuelle dans“Nom du régime”.
Section
2:Veuillez
mentionner
lesinformations au sujet de la prestation de votre
conjoint(e), le cas échéant, comme indiquéci-dessus.
-5.1 は申請者が日本国の公的年金制度等（以下の一覧を参照のこと）から老齢、障害又は死亡を支給事由とする年金を受給しているか又は申請しているか記入し、受給している場合は、その制度名、種類、受けることとなった年月日、年金コード又は年金証書の記号番号を記入します。
なお、共済組合等から受けているときは、制度名には支給している共済組合等の名称を記入してください。

J. la loi concernant l'association d'assistance mutuelle desmineurs de l'usine YAWATA de Nippon Steel Co dont legouvernement est propriétaire.
K. la disposition supplémentaire de l'article 13 de la loi
concernant les fonctionnaires spéciaux des tribunauxd'arrondissement
L. la loi concernant les mesures particulières pour lesanciens bénéficiaires des AAM
M. La loi d'assistance aux victimes et survivants de laguerre

公的年金制度一覧
ア 国民年金法イ 厚生年金保険法
ウ 船員保険法（1986 年４月以後を除く）
エ 国家公務員共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
オ 地方公務員等共済組合法（1986 年４月前の長期給付に関する施行法を含む）
カ 私立学校教職員共済法
キ 農林漁業団体職員共済組合法
ク 恩給法
ケ 地方公務員の退職年金に関する条例
コ 日本製鉄八幡共済組合
サ 執行官法附則第 13 条
シ 旧令による共済組合等からの年金受給者のための特別措置法
ス 戦傷病者戦没者遺族等援護法

Si ne connaissez pas de dates précises,
mentionnez le maximum d'informations, telles
que le mois ou la saison, par exemple l'été del'année xxxx.

Veuillez indiquer le nom correspondant dechaque régime, mentionné au bas de la section
6.

詳しくわからないときでも、年月まであるいは何年の夏までといったように記入します。

欄外の該当する年金制度の番号を記入します。

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Veuillez mentionner votre historique depériodes d'assurance en vertu d'un régime
depension
publicdans
l'ordrechronologique, de la période la plus
ancienne (la première) à la plus récente.
Si votre adresse a changé pendant votre
période d'assurance de la pension
nationale, veuillez mentionner votre
ancienne adresse et la période derésidence.
Si le lieu de travail a changé de nom oud'adresse ou si vous avez été transféréd'une filiale à une autre pendant votre
périoded'assurance
pensionpour
travailleurs salariés et autre, veuillez
mentionner le nom du lieu de travail
individuel, l'adresse et la périoded'assurance et la dénomination du régime
de pension respectif.
加入期間は、請求者が初めて日本国の公的年金制度に加入したときから古い順に記入します。
国民年金の加入期間中に住所を変更したときは、住所地及び住んでいた期間がわかるように記入します。
厚生年金保険等の加入期間中に事業所等の名称変更や所在地の変更、転勤などがあったときは、それぞれの事業所等について名称、所在地、期間、加入していた年金制度を記入します。

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Veuillez mentionner le nom officiel du lieu de travail
déclaré au service d'assurance sociale ou au bureau
régional d'assurance sociale pendant votre périoded'assurance.
En ce qui concerne les lieux de travail, mentionnezégalement le nom spécifique des filiales ou usines, tel quela filiale de Tokyo d'une entreprise.
Si vous être assuré par les associations d'assistancemutuelle, veuillez mentionner le nom des associations etdu lieu de travail pendant votre période d'assurance.
Si vous le connaissez, mentionnez le nom japonais.
Si vous êtes assuré par le régime de la pension nationale,veuillez indiquer “pension nationale”.
被用者年金制度に加入していたときに社会保険事務所（又は地方社会保険事務局）に届出された正式な名称を記入します。
また、社名などだけでなく、例えば、A 株式会社東京支店というように、支社、支店、出張所、営業所、工場名などについても記入します。
なお、共済組合等に加入していた場合は、共済組合の名称と当時の事業所名称を記入します。
日本語名がわかる場合は日本語名で記入します。
国民年金の場合は「国民年金」と記入してください。

------Veuillez mentionner l'adresse ou au moins
la nom de la province, de la ville ou de lalocalité, si vous ne connaissez pas lesdétails.
Certains
travailleurstravaillant
effectivement dans la filiale d'Osaka d'une
entreprise peuvent avoir été enregistréspour l'assurance pension des travailleurssalariés au service d'assurance sociale àTokyo où se situe le siège social du lieu detravail. Si tel est votre cas, mentionnez
l'adresse du lieu de travail où vous avez été
enregistré pour l'APTS.
Veuillez procéder de la même manière
pourlesassociationsd'assistancemutuelle.
Si vous êtes assuré par le régime de lapension nationale, veuillez indiquer votreadresse.
詳しくわからないときでも郡市区名までは記入します。
また、実際には大阪で勤務していたが、厚生年金保険は、東京の本社などで一括して東京の社会保険事務所に届け出ていたようなときは、東京の本社の所在地を記入するといったように、厚生年金保険の適用があったところの所在地を記入します。
なお、共済組合等についても同様に記入します
国年の場合は自宅の住所を記入します。

Si vous faites une demanded'indemnités d'incapacité de travail,veuillez remplir cette section.
障害を支給事由とする年金を申請する方が記入します。

Veuillez vérifier un des deux types de demandesci-dessous:1.
Demande d'indemnités en raison du début d'une
incapacité de travail pendant le paiement decotisations
Si vous avez le taux d'incapacité de travail exigé à ladate où le délai d'un an et demi depuis le premierexamen médical de la maladie ou de la lésion est
expiré, vous pouvez introduire la demanded'indemnités.
Vous pouvez également introduire une demanded'indemnités à une date antérieure au délai d'un anet demi si la lésion est guérie ou a été consolidée enincapacité de travail, si elle n'est pas guérie.
Il est à remarquer que vous devez avoir certainespériodes d'assurance admissibles.
2.
--

Demande d'indemnités en raison d'un taux avancéd'incapacité de travailMême si la condition 1. ci-dessus ne vous est pas
applicable, vous pouvez toujours introduire une
demande d'indemnité si votre taux d'incapacité detravail atteint le taux requis à une date ultérieure.
Il est à remarquer que vous devez introduire votre
demande avant d'atteindre l'âge de 65 ans.
Vous avez droit à l'indemnité octroyée pour les moissuivants, le mois suivant celui de votre demande.

7.1 は、障害認定日による請求又は事後重症による請求のいずれか該当する欄をチェックします。
①-

障害認定日による請求
障害給付は、病気又はケガによって初めて医師の診療を受けた日（初診日）から１年６月目（その期間内に治ったときにはその日）に一定の障害の状態にあるときに受けられます。（ただし、一定の資格期間が必要です。）②-

事後重症による請求①に該当しなかった方でもその後病状が悪化し、一定の障害の状態になったときには本人の請求により障害給付が受けられます。ただし、請求は６５歳前に行わなければいけません。また、年金は請求した月の翌月分から支給されます。

Pièces justificatives dont nous avons besoin
1.

2.

3.

Note:

Votre livret de pension original ou votre brevet de personne assurée original (si vous ne
pouvez joindre l'un ou l'autre, veuillez ajoutez un document exposant les raisons pourlesquelles vous ne pouvez le faire).
Une attestation délivrée par le bourgmestre de votre ville ou commune, ou une copie del'extrait du registre familial ou tout autre document de remplacement valable attestant votre
date de naissance.
Si vous avez un(e) conjoint(e) ou un (des) enfant(s) suivants entrant en considération, qui
sont financièrement à votre charge, veuillez joindre les pièces justificatives ci-dessous:
Votre conjoint(e) (ou un(e) conjoint(e) de fait qui n'est pas officiellement enregistré(e)comme étant marié(e) avec vous)e
Votre enfant est âgé de moins de 18 ans et le premier 31 mars après son 18
anniversaire n'est pas encore survenu, ou votre enfant a moins de 20 ans s'il est
ereatteint d'un handicap du 1 ou du 2 degré prévu dans l'Ordonnance dugouvernement d'exécution de la loi sur l'assurance pension pour travailleurs salariés.
a)
Une attestation délivrée par le bourgmestre de votre ville ou commune, ou une
copie de l'extrait du registre familial ou tout autre document valable attestantvotre date de naissance (nous ne pouvons accepter une copie d'un extrait duregistre de la population contre preuve de remplacement)b)
Une copie d'un extrait du registre de la population ou tout document deremplacement valable prouvant qu'ils vivent dans votre ménage et partagent lavie familiale (s'ils habitent à une adresse distincte, veuillez joindre une note
exposant la raison).
c)
Une attestation de leurs revenus ou ressources (l'attestation de la qualitéd'étudiant de votre enfant peut également être acceptée)4.

Un document attestant la dénomination de votre institution financière et votre numéro decompte, par exemple une photocopie de votre extrait de compte sur lequel ces informations
sont mentionnées.

5.

Une photocopie de votre attestation de pension publique ou toute preuve deremplacement, dans le cas où vous répondez OUI dans la rubrique 1 ou 2 de la section 5.

6.

Une photocopie de votre attestation de pension ou tout document probant, dans le cas oùvous bénéficiez de prestations du régime mentionné dans de la rubrique 3, section 7.

〈Attestation de diagnostic ou preuve médicale〉
Si vous demandez le bénéfice d'une d'indemnité d'incapacité de travail ou si votre enfant atteintd'un handicap mentionné dans la section 3 entre en considération, nous vous enverrons unmodèle d'attestation de diagnostic à une date ultérieure. Votre attestation de diagnostic doit
ensuite être établie conformément au modèle et doit nous être soumise.
Si vous disposez actuellement (au moment de remplir le présent formulaire de demande) d'undocument ou d'une preuve médicale concernant votre lésion ou incapacité de travail, prière dejoindre ce document au présent formulaire.

〈Pension AAM et montants forfaitaires de retraite AAM〉
Si vous perçu dans le passé des montants forfaitaires de retraite AAM, les montants octroyésseront remboursés en les déduisant de votre pension AAM.

Vous pouvez joindre une copie d'un extrait du registre de la population ou toute preuve
de remplacement valable pour les points 2. et 3. a) ci-dessus.

この請求書に添えなければならない書類等
1.

年金手帳又は被保険者証（添えることができないときは、その事由書）

4.

支払金融機関の銀行名、口座番号等を確認できる書類（預金通帳の写し等）

2.

あなたの生年月日についての市区町村長の証明書又は戸籍の抄本又はこれらに代わるもの

5.

記入欄５．１及び５．２で「はい」と答えた方は、年金証書、恩給証書又はこれらに準ずる書類の写し

3.

配偶者又は子がいるときは、次の書類等。
この場合、配偶者又は子とはあなたによって生計を維持されている次の人をいいます。
配偶者（婚姻の届出はしていないが、事実上あなたと婚姻関係にある方を含みます。
１８歳到達日以後の最初の３月３１日までの間にある子又は厚生年金保険法施行令に定める１級又は２級の障害の状態にある２０歳未満の子

6.

記入欄７．３の⑦の保険給付を受けることができるときは、その年金証書の写し等のその事実を確認できる書類

配偶者又は子の生年月日及びあなたとの身分関係を明らかにすることができる
市区町村長の証明書又は戸籍の抄本又はこれらに代わるもの（住民票でこれに代えることはできません。
b)
あなたと生計が同じであることを確認できる住民票又はこれに代わる書類（あな
たと住所が異なるときは、その理由書を提出してください。
c)
配偶者又は子の収入等を確認できる収入又は所得証明書（子については在学証明書でも可。）※前記２．及び３a）の書類に代えて戸籍の謄本又はこれに代わるものでもかまいません。
a)＜診断書の提出について＞
障害年金を請求する方及び記入欄３で「障害の状態にある」とされた子については、こちらから送付する様式に基づいた診断書を後日提出していただくこととなります。ただし、この請求書の提出時に傷病名や障害の状態を確認することができる書類を持っている場合は、この請求書に添付してください。
＜共済年金を請求する方へ＞
過去に退職一時金を受けたことがある方については、退職一時金の返還を年金の支給から行います。