子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するために必要な看護

子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するために必要な看護
堂下陽子・高比良祥子
Required nursing when home-visit nurses introduce and continue providing
care for mentally ill individuals who are raising children
Yoko DOSHITA, Sachiko TAKAHIRA
要約

子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するために必要な看護を明らかにする。精神科
訪問看護交流会（以下、語ろう会）の話題提供者の発言の記録から、子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するために必要な看護内容を抽出し内容分析を用いて分析を行った。必要な看護は【利用者の立場に立つ支援】【支援体制を整える】の 2 カテゴリ、14 サブカテゴリが抽出された。訪問看護師は【利用者の立場に立つ支援】で直接ケアを行いながら、多重課題を抱える利用者への【支援体制を整える】ことで、導入継続に向けた看護を実践していた。看護の特徴として訪問看護師は利用者との信頼関係の構築と維持を基本とし、利用者の〈困り感を引き出す〉ことや、〈困り事や希望に合わせる〉といった支援を通して子育ての中で生じる困った状況の客観視を促していた。さらに顔の見える関係づくりにより支援体制を整え、利用者と子どもが安心して暮らせる地域づくりにつながっていた。子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護の導入継続に向けて、関係機関と役割分担しながら連携・協働した支援の重要性が示唆された。

キーワード：子育て

精神障害

訪問看護の導入継続

緒言

困り感

支援体制

辻本ら4）は精神障害をもちながら子育てしている利用者への訪問看護について、1ケース当たり

精神保健医療福祉政策は、入院医療中心から地の訪問回数が多く複数人体制で訪問看護を行う場

1）

域生活中心へ と転換が図られている。

合が多いことや、カンファレンスの開催頻度も高2015年の訪問看護利用者の主傷病は精神疾患がく他機関との電話連絡を要することが多いことを

2）33％を占めている 。精神障害者の地域移行・定報告している。また、梶原ら5）は、親役割をもつ着支援に向けた訪問看護ステーションと相談支援

精神障害者とその子どもは重層化した多様なニー

3）

事業所の協働 など、精神障害者が住み慣れた地ズをもち、社会的孤立状態を防止するアウトリー

域で安心して生活するために訪問看護の取り組み

チサービスや、世帯単位で支援するケアマネジメが進められている。

ント体制の構築の必要性を報告している。これら

所 属：
長崎県立大学看護栄養学部看護学科
Department of Nursing Science, Faculty of Nursing and Nutrition University of Nagasaki,Siebold― 23 ―

長崎県立大学

看護栄養学部紀要

第17巻 （2018）

語ろう会の概要のことから、精神障害をもちながら子育てしている利用者は多重課題を抱えている場合が多く、世帯単位での支援が必要と考える。

2017年7月より、3か月に1回、筆者の所属する

6）

筆者ら は2016年に、訪問看護師が子育て中の大学で2時間程度、自己紹介、話題提供者から資精神障害者の訪問看護で直面する困難を調査し料をもとに話題提供後、質疑応答と意見交換をた。訪問看護師は、利用者の病状の不安定さが子行っている。参加者は、A県内で精神科訪問看護どもの生命や成長に影響することから責任と葛藤を実施している訪問看護事業所に開催の案内を行を抱えることや、解決困難な問題により関わりのい募集している。司会は筆者、記録は研究補助者

方向性を見出しにくいことが明らかとなり、訪問が行う。事前に話題提供者の所属する機関で話題看護師同士のピアサポートや、支援技術を共有し提供者と筆者、研究補助者で打ち合わせを行い、技術を蓄積することが必要と考えられた。そこで資料作成の補助を行っている。事例は個人が特定

筆者らは2017年より、子育て中の精神障害をもつされないよう個別名称は記号化した記載を行い、利用者への訪問看護を行う訪問看護師同士が、看語ろう会終了後資料は回収している。第1回～第6

護を語り合い、看護技術の共有と蓄積をはかるピ

回の内容を以下に示す。

アサポートの場として、精神科訪問看護交流会第1回：子育て中の精神障害をもつ利用者への訪（以下、語ろう会）を実施している。精神障害を問看護内容と頻度、訪問看護師が直面す

もち子育てする利用者は支援者の受け入れや子育る困難についての調査結果の報告をもとてへの関わりに抵抗を示すことが多く、病状の安に、参加者が関わる事例で直面している定や生活の維持が困難であり、子どもの成長に影課題や対処方法について討議を行った。

響を及ぼす懸念が、語ろう会の中で訪問看護師よ第2回：様々な課題がある中で子育てへの介入をり語られた。そのため利用者が訪問看護の導入、拒否される利用者への訪問看護の課題や継続を受け入れるためには、訪問看護師の特別な多機関と連携した看護が話題提供され、配慮が必要と考えられた。

討議を行った。

7）

8）

これまで瀬戸屋ら や川口ら により精神科訪

第3回：様々な課題のある生活環境で生活する親9）と子の自立に向けた訪問看護の実践につ問看護のケア内容が報告されている。また筆者らは子育て中の精神障害をもつ利用者に対する訪問いて話題提供され、討議を行った。

看護師の育児支援内容として、育児に伴う人との第4回：他のサービス利用を好まない、幼児（孫）付き合い方へのアドバイス、子どもの成長に伴うを養育している高齢の利用者への訪問看変化を予測したケア、育児を継続できるための体護の実際と今後の支援方法について話題

調管理へのケアなど9カテゴリを報告した。しか提供され、討議を行った。

し、子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看

第5回：結婚推進室「ぶ～け」相談支援員からの護を導入し継続するために必要な看護について報講演会を開催した。障がいをもつ人の「ふ告された研究は少ない。

つうの場所」での「愛する人との暮らし」

以上より本研究の目的は、語ろう会で話題提供を実現するための恋愛、結婚、子育て支者より語られた内容の記録から、子育て中の精神援の実際についての内容であった。講演

障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続する

後参加者との質疑応答、討議を行った。

ために必要な看護を明らかにすることとする。本

第6回：障害をもつ子どもを養育している精神障

研究は、多様なニーズをもつ利用者と子どもへの害のある利用者への訪問看護の実際と今訪問看護の導入継続に役立ち、利用者と子どもが後の支援方法について話題が提供され、住み慣れた地域で安心して暮らすことに寄与でき討議を行った。

ると考える。

研究方法― 24 ―

子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するために必要な看護

1．研究デザイン

らに意味内容が類似したサブカテゴリを集め、本研究デザインは、質的記述的研究とした。

質的な意味を表すように表現し、カテゴリにまと2．対象者めた。分析の過程では常に話題提供者の発言記録

対象者は語ろう会で話題提供した10名で、調査を確認しながら行うとともに、質的研究の経験のの同意が得られた者とした。

ある共同研究者とデータとカテゴリの確認・修正

3．データ収集期間を行い、内容の信頼性を確保した。
6．倫理的配慮

データ収集期間は、2017年7月から2018年8月であった。

対象者に、研究目的、内容、方法、個人が特定

4．データ収集方法されることはないこと、研究結果を関連する学会

語ろう会の話題提供者の発言の記録から、子育で報告すること、自由意志による研究への参加、て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入

途中辞退しても不利益を被ることはないことを文し継続するために必要な看護内容を抽出しデータ書と口頭で説明し、同意書への署名を得た。語ろとした。なお本研究において、子育て中の精神障う会の話題提供では、訪問看護利用者は個人が特害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するた

定されることがないよう匿名化した表現を依頼し、めに必要な看護内容とは、利用者が訪問看護を何記号化して記録している。本研究は、長崎県立大らかのかたちで受け入れ続けるために、訪問看護学一般研究倫理委員会の承認を得て実施した。

師が工夫したり配慮している看護内容とした。

結果

5．分析方法
本研究は、内容分析の手法を用いて以下の手順
1．対象者の概要で分析した。語ろう会の話題提供者の発言の記録を丁寧に何度も読み、子育て中の精神障害をもつ9名（90％）から同意が得られた。対象者の職利用者への訪問看護を導入し継続するために必要種は、訪問看護師7名、作業療法士1名、精神保健な看護内容を抽出しコードとした。すべてのコー福祉士1名であった。

ドについて、意味内容が類似したものを集め、共2．分析結果（表1）通する意味を表すようにサブカテゴリとした。さ子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護

表1.訪問看護導入継続に向けた看護― 25 ―

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第17巻 （2018）

を導入し継続するために必要な看護は、【利用者ゴミについては、「こだわりがあって置いていの立場に立つ支援】【支援体制を整える】の2カテらっしゃるのですか、それとも困っていらっしゃ

ゴリ、14サブカテゴリが抽出された。以下カテゴるのですか」と尋ねたところ、本人より「困ってリを【いて、どうにもできない」と返事がありました。

】、サブカテゴリを〈〉、対象者より語られた内容を斜体、補足説明を（（6）〈共に行動する〉）で示す。

とにかくその本人のことを知ろうと思って関わ1）【利用者の立場に立つ支援】
このカテゴリは、利用者が訪問看護師を受け入りました。やっぱり言葉を表現するのが苦手だかれて信頼できるように、訪問看護師が様々な配慮ら、家の掃除などの活動を一緒にすることを通しをしながら直接利用者を看護することであった。て本人のことを知るように。上手くいかないこと

このカテゴリは〈入院中から関わる〉〈気遣う〉もあったんですけど、一緒に買い物に行ったとき〈否定せず受け止める〉〈困り感を引き出す〉〈困に金銭管理のこととかを聞いたりしていました。

り事や希望に合わせる〉〈共に行動する〉〈頑張り（7）〈頑張りを認める〉

やり方はおかしいかもしれないですけど、親とを認める〉〈尊重し忍耐強く関わる〉の8サブカテ
ゴリで構成された。

して頑張っているところも見られるのでそこを認（1）〈入院中から関わる〉

めて全面否定はしないようにしています。ぶっき利用者さんが入院中から時々話に行ったり、訪らぼうだけど子どもに声をかけているのでそれは問看護についての質問に答えたりしていたから訪親としてのことなのかなと思っています。

問に対しての拒否はなかったですね。

（8）〈尊重し忍耐強く関わる〉

病人としてAさんを見るのではなく、Aさんと（2）〈気遣う〉

はじめは玄関先の対応でしたが、胸部の異和感いう人として関わらせていただきました。

や心疾患の既往があったので、「体調は悪くない

2）【支援体制を整える】

ですか、血圧測定をさせてください」と身体面を

このカテゴリは、訪問看護師が利用者に関係す気遣う声かけからおこないました。そして、まずる様々な機関や人に働きかけて相談支援体制を整は血圧測定をするための場所を確保するという理えることであった。このカテゴリは〈関係者への由で、玄関先のごみの片付けの了解をいただきまあいさつ〉〈関係者からの情報収集と情報共有〉した。

〈協力を依頼する〉〈支援者と利用者の相性をあわ（3）〈否定せず受け止める〉せる〉〈支援者同士の頻回なミーティング〉〈役割親の立場としては、子どもにそんなことさせ分担をする〉の6のサブカテゴリで構成された。

てって思うんですけど、医療者としては（本人を）（1）〈関係者へのあいさつ〉

否定せずに話を聞くっていうのが一番かなって思（市役所、学校、警察署、不動産屋など）関わいますね。リストカットとか明らかにダメなことる機関すべてを回って、あいさつしておくことは言いますけど、（子どもに家事をさせている理で、連携もとりやすくなります。

由など）家事のこととかはまずは聞くようにして（2）〈関係者からの情報収集と情報共有〉います。

学校や相談所などの関係者と情報交換をしながら対応しています。何かあれば、利用者さんがす（4）〈困り感を引き出す〉（お金のやりくりについて）お金がないこととぐに相談できる体制をとって、みんなで支えてあること、というかずっとかけひきをしてきた気いっています。

がするんです。選ぶならどっちがいいか、私たち（3）〈協力を依頼する〉と一緒に買い物しながら少しずつ私たちが引き込

今回私たちが訪問看護に入ります、ということんでいくという感じですね。今の環境がしみついとどういう関わりを行ってもらえるか、昔のAさていて、「もう戻りたくない」と言っています。

んはどうだったかなどを聞きました。娘さんのご私は今の生活を意図的にみせていましたね。

主人からは（Aさん達を）「働かせろ」ってクレー（5）〈困り事や希望に合わせる〉ムを言われたりもしました。保護課ではこれまで― 26 ―

子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するために必要な看護の経緯とこれからどういう形だとサポートしてい関係機関で役割を引き受けていただいて、良いけるのかの話をしました。もうしょっちゅう行っ役、悪い役があるけれど、私たちはいい役をさせて嫌がられたけど今は協力的になってくださってもらっています。被害妄想のある方が、「ごみて。各機関を回ったのは協力していただけるとこを捨てられた、役所が持って行った」というとはないか探してまわったんですよ。初めに挨拶に「そうね。私たちは守るからね」というふうに。

行くと、不動産屋から直接「ごみがあふれてる」

私たちはおせっかいかもしれないし、関係機関に「水がもれた」って電話あるんです。警察のとこは申し訳ないんですが。また１人の利用者に３人にも「何かあったら連絡をください」と会いに行で組むようにして、役割分担もしています。１人きました。社会資源を使えるように、自分たちだが怒り役、だいたい私がその役ですが、厳しい役けじゃ無理なので。

を受け持ったら、若い職員は優しく対応して、訪（4）〈支援者と利用者の相性をあわせる〉

問に入りやすくしています。

子どもの担当者は段取りがすごく上手でそうい考察

うところが子どもにはしっくりきたんだと思います。私だから母親を見れたけど、私だったら子どもを見る視点が違っていたのかなって思います

1．子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看ね。

護導入継続に向けた看護の特徴と支援への示唆（5）〈支援者同士の頻回なミーティング〉（図1）

ミーティングはずっとしていて、今はこの状

子育て中の精神障害をもつ利用者は、精神疾患態っていうのをお互いに伝えて色んな視点でみるを抱えるだけでなく、経済的な問題や社会的な孤ようにしていました。（親と子を）別々に担当し立、不衛生な生活環境など子どもの成長にとってていたのですけど、ミーティングはずっとしてい好ましくない課題を抱える場合が多い。さらに利ました。

用者に困り感が見られない場合や、利用者と支援（6）〈役割分担をする〉

図1

訪問看護導入継続に向けた看護の特徴― 27 ―

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第17巻 （2018）

者に常識や価値観の相違がある中で、訪問看護師て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護の導入は訪問看護を導入し継続できるように支援するこにおいて必要な支援と考えられた。
さらに地域緩和ケアにおける「顔の見える関係」とが求められる。

について報告した森田ら14）によると、「顔の見え訪問看護師は【利用者の立場に立つ支援】で直る関係」が地域連携に及ぼす影響として、「連絡接ケアを行いながら、多重課題を抱える利用者へしやすくなる」ことや「誰に言えば解決するかやの【支援体制を整える】ことで、訪問看護の導入役割がわかる」など6つの効果を明らかにしてい継続に向けた看護を実践していることが明らかにる。本研究結果で得られた【支援体制を整える】なった。

カテゴリには、〈関係者へのあいさつ〉〈関係者か精神障害者の中でも、統合失調症において「病らの情報収集と情報共有〉〈協力を依頼する〉が識」欠如はもっともよく観察される所見の1つで含まれており、訪問看護師は意識して地域の中で顔の見える関係づくりを行い、協力体制を作ってある10）。菅原ら11） は、「病気体験の客観視」が病いた。この体制は、森15） が提言している、将来識評価尺度や服薬体験に影響を与えることを報告

を生きていく子どもは社会の一員であり、社会でした。本研究でも対象者より、様々な課題がある子どもを育てる、社会で子どもが育つ環境を作る

中で子育てへの介入を拒否する利用者や、生活環ことにつながっていると考えられる。また精神障境に課題のある利用者の状況が語られた。その害をもつ女性が結婚・出産・子どもとの関わりを中で訪問看護師は、〈困り感を引き出す〉ことや、通して他者から受けたエンパワメントの主観的体〈困り事や希望に合わせる〉ことで、訪問看護を験を明らかにした村方16）は、「家族や専門家の継続サポートを受け体調が安定する」というサブカ導入し継続することが出来ていた。つまり、訪問テゴリを抽出し「定期的な継続支援や気軽に相談看護師は利用者に対し、子育ての中で生じる困っできる見守り体制があれば、安心して育児を行うた状況の客観視を促しており、これらは子育て中ことが可能となり、体調が安定すること」と述べの精神障害をもつ利用者への訪問看護導入継続にている。本調査結果で得られた【支援体制を整え

12）る】は、この気軽に相談できる見守り体制と類似が精神障害者アウトリーチ推進事業の関わりは初しており、親子が住み慣れた地域で安心して暮ら向けた看護の特徴と考えられた。同時に伊藤らすことにつながっていると考えられた。また必要期段階（入院中）に支援が集中していたことを報な精神医療を受けずに子どもと同居している母親告したように、〈入院中から関わる〉ことは、困への支援を明らかにした村方17） は「母親と子どり感が高まった状態で入院した利用者にとって、もの関係機関と情報共有・役割分担を行い協力し治療環境の中で安心して困り感を客観的に振り返て対応する」のサブカテゴリを抽出しており、本り、訪問看護などの社会資源を活用しながら子育研究結果の「関係者からの情報収集と情報共有」てしていく必要性を感じることができるのではな「役割分担をする」のサブカテゴリと類似していいかと考えられた。

た。子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護の導入継続に向けて、関係機関と役割分担しな

また、川口ら13） は、精神科訪問看護師の訪問がら連携・協働した支援の重要性が示唆された。

開始3か月以内の利用者との信頼関係づくりの技法として10因子を抽出した。本研究の結果から抽結論出された〈否定せず受け止める〉〈頑張りを認める〉〈尊重し忍耐強く関わる〉は、川口らの「受子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護容的な対応」「安心感をもたらす」「ほめる・喜の導入継続に向けて、訪問看護師は【利用者の立ぶ」「柔軟な対応」の結果と類似しており、子育場に立つ支援】で直接ケアを行いながら、多重課題を抱える利用者への【支援体制を整える】こと― 28 ―

子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護を導入し継続するために必要な看護で、訪問看護の導入継続に向けた看護を実践していた。このことは訪問看護師は利用者との信頼関係の構築と維持を基本とし、利用者の〈困り感を引き出す〉ことや、〈困り事や希望に合わせる〉といった支援を通して子育ての中で生じる困った状況の客観視を促しており、特徴的な支援と考えられた。さらに顔の見える関係づくりにより支援体制を整え、利用者と子どもが安心して暮らせる地域づくりにつながっていた。子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護の導入継続に向けて、関係機関と役割分担しながら連携・協働した支援の重要性が示唆された。

本研究の限界と意義
本研究はこれまでの語ろう会の話題提供者を対象としており、結果を一般化するためには、さらに回を重ねて分析していく必要がある。また訪問看護利用者の疾患、家族全体が受けているソーシャルサポートやインフォーマルサポートの状況により必要な看護が変化すると考えられるため、利用者の背景を考慮した調査が必要である。しかし本研究により子育て中の精神障害をもつ利用者への訪問看護導入継続に向けた看護が明らかとなったことは、多様なニーズをもつ利用者と子どもへの訪問看護の導入継続に役立ち、利用者と子どもが住み慣れた地域で安心して暮らすことにつながると考える。

謝辞
本研究にご協力くださいました皆様、調整やアドバイスをくださいました管理者の皆様に感謝申し上げます。なお本研究は長崎県立大学学長裁量研究費の助成を受けて実施し、日本看護研究学会第44回学術集会において発表した。

利益相反
利益相反に相当する事項はない。

引用文献― 29 ―

1） 厚生労働省精神保健福祉対策本部：精神保健 医 療 福 祉 の 改 革 ビ ジ ョ ン 平 成16年9月，
https://www.mhlw.go.jp/topics/2004/09/dl/
tp0902-1a.pdf，2018-8-27参照2） 厚生労働省：中央社会保険医療協議会総会資料 平 成27年11月11日，https://www.mhlw.
go.jp/file/05-Shingikai-12404000-Hokenkyokuryouka/0000103907.pdf,2018-8-28参照
3） 東美奈子：精神障害者の地域移行・定着支援－訪問看護ステーションと相談支援事業所の協働，93-102，日本看護協会編，平成29年版看
護白書，日本看護協会出版会，東京，2017．
4） 辻本直子，栄セツコ，橋田歩，他：精神科訪
問看護ステーションにおける子育て中で精神障害のある人への支援に関する研究，訪問看護・在宅ケア研究助成事業報告書，13，5772，2008．
5） 榎原紀子，栄セツコ：生きる力へとつながる
子育て支援 親役割をもつ20の事例が教えてくれたこと，精神科臨床サービス，13(3)，377-382，2013.
6） 堂下陽子，高比良祥子：子育て中の精神障がい者に対する訪問看護の実施頻度と訪問看護師が直面する困難，長崎県立大学看護栄養学部紀要，16，1-10，2017．
7） 瀬戸屋希, 萱間真美, 宮本有紀, 他：精神科訪
問看護で提供されるケア内容 精神科訪問看護師へのインタビュー調査から，日本看護科学会誌，28(1)，41-51，2008．
8） 川口優子, 西本美和, 山本智津子：近畿圏内における精神科訪問看護師の看護支援(第1報)，
甲南女子大学研究紀要，2，67-75，2009.
9） 堂下陽子，高比良祥子：精神障害をもちながら子育てしている利用者に対する訪問看護師による育児支援内容，第43回日本精神科看護学術集会プログラム・抄録集，49-53，2018．
10）池淵恵美：「病識」再考,精神医学, 46(8), 806819, 2004.
11）菅原[阿部]裕美, 森千鶴：統合失調症の病識の構造，日本看護研究学会雑誌，34(4)，11-22，
2011.
12）伊藤順一郎，吉田光爾，坂田増弘，他：精神科多職種アウトリーチチームの効果 サービ
ス内容やサービス量との関係について，日社
精医会誌，24（1），45-53，2015.
13）川口優子，西本美和, 山本智津子：近畿圏内における精神科訪問看護師の看護支援(第2報)，甲南女子大学研究紀要，3，79-85，2009.
14）森田達也，野末よし子，井村千鶴：地域緩和

長崎県立大学

看護栄養学部紀要

ケアにおける「顔の見える関係」とは何か？，
Palliative Care Research，7(1)，323-333,2012.
15）森茂起：「社会で子どもを育てること」，「社会による子育て」実践ハンドブック（1版），
25-29，岩崎学術出版社，東京，2016．
16）村方多鶴子：精神障害をもつ女性が結婚・出産・子どもとの関わりを通して他者から受けたエンパワメントの主観的体験，精神障害とリハビリテーション，21（1），78-84，2017.
17）村方多鶴子，角田秋：必要な精神医療を受けずに子どもと同居している母親への支援，精神障害とリハビリテーション，21（2），188195，2017.

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第17巻 （2018）