社会保障に関する日本国とベルギー王国との間の協定

B/J2

白→日

Convention en matière de Sécurité sociale entre le Japon et le Royaume de Belgique
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（死亡を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

ベルギー実施機関記入欄
Pour utilisation par l'organisme depension belge

Demande de pension nationale / Assurance Pension pour Travailleurs salariés(Pour la Pension de Survie)(Egalement à utiliser pour la pension d’Assistance mutuelle)
日本の照会番号※この請求書は、ベルギーの実施機関の窓口提出用です。
Ce formulaire de demande est destiné uniquement à l'organisme depension belge

Numéro de référence japonais※日本保険者により記入される欄
A compléter uniquement par lesorganismes de liaison japonais

死亡者の日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension japonaise de base ou numéro de livretde pension

受付日が入ったスタンプ
Cachet indiquant la date de réception

ベルギーの社会保障番号
Numéro d'identification de la sécurité sociale belge

１．死亡者に関する情報 / Défunt
ローマ字 / En lettres romaines①氏
Nom de famille③性別Sexe

ローマ字 / En lettres romaines

カタカナ / En caractères Katakana

男 / Homme

女 / Femme②名
Prénomカタカナ / En caractères Katakana

年 / A

④生年月日
Date denaissance

月/M日/J

２．申請者に関する情報 / Demandeur
ローマ字 / En lettres romaines①氏
Nom de famille③性別Sexe

ローマ字 / En lettres romaines

カタカナ / En caractères Katakana

男 / Homme

女 / Femme

ローマ字 / En lettres romaines⑤住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana⑥死亡者との続柄 / Lien de parenté avec le défunt

⑦申請者の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension de base ou numéro du livret de pension du demandeur⑥電話番号
Numéro detéléphone②名
Prénom

④生年月日
Date denaissanceカタカナ /

En caractères Katakana

年 / A月/M日/J

３．子に関する情報 / Enfant du demandeur
ローマ字 / En lettres romaines①氏Nom de famille

ローマ字 / En lettres romaines②名
Prénomカタカナ / En caractères Katakana

カタカナ / En caractères Katakana

１
③性別
Sexe

男 / Homme④生年月日
Date denaissance

女 / Femme⑤障害の状態にありますか / Enfant handicapé

年 / A

はい / Oui

ローマ字 / En lettres romaines①氏
Nom de famille

月/M日/J

いいえ / Non

ローマ字 / En lettres romaines②名
Prénomカタカナ / En caractères Katakana

カタカナ / En caractères Katakana

２
③性別
Sexe

男 / Homme④生年月日
Date denaissance

女 / Femme⑤障害の状態にありますか / Enfant handicapé

年 / A

はい / Oui

月/M日/J

いいえ / Non

４．支払金融機関に関する情報 / Désignation d’un organisme financier qui percevra les prestations③口座番号
Numéro de compte①銀行の名前
Nom de la banque

ローマ字 / En lettres romaines②本店又は支店名
Siège central ou
nom de l’agence

本店 / Siège central

支店
Agence④銀行の住所
Adresse de labanqueカタカナ / En caractères Katakana

５．申請者が現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Pension légale japonaise que le demandeur perçoit

申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。又は申請していますか。
Le demandeur reçoit-il une pension légale japonaise ou y a-t-il une demande en instruction en ce moment?

①制度名
Nom du régime
②年金の種類Nature de lapension③支給を受けることとなった年月日
Date de début de la prestation

老齢を支給事由とする年金/Retraite④年金コード又は年金証書の記号番号
Code pension ou numéro du brevet de pension

障害を支給事由とする年金/Invalidité

はい / Oui

年 / A

いいえ / Non

月/M日/J死亡を支給事由とする年金/Survie

６．死亡者の日本の保険加入期間に関する情報 / Aperçu de l’assurance du défunt auprès des régimes japonais de pension
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Complétez aussi précisément que possible l’historique détaillé de son assurance sous le régime légaux de pension.
加入期間（年／月／日）
Périodes d’assurance
DuA/M/JAu
A/M/J//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Nom du lieu de travail ou dupropriétaire du navire au cas où il/elle étaitmembre d’équipage à bord d’un navire

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adresse du lieu de travail ou dupropriétaire du navire ou ancienne adresse, aumoment où il ou elle avait été enregistré pour laPension nationale

加入していた年金制度等（注）Régime de pension
où il ou elle étaitassuré(＊)（注）国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。また、婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。
(＊) Complétez le numéro de la manière suivante: "1" pour Pension nationale, "2" pour Assurance Pension pour Travailleurs salariés, "3" pour Assurance
Pension pour Travailleurs salariés (Marins), "4" pour Pension d’Assistance mutuelle. Si vous aviez un autre/vieux nom pour cause de mariage ou pour
toute autre cause pendant la période d'assurance, mentionnez-le dans cette colonne.
死亡者が最後に勤務した事業所又は死亡時勤務していた事業所について
À propos du lieu de la dernière/actuelle occupation du défunt

①名称
Nom

②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Numéro de code de son certificat d’assurance soins de santé pour travailleurssalariés (si disponible)
死亡者は個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
A-t-il (ou elle) été une personne assurée de type 4 ou une personne assurée volontaire
et permanente sous l’assurance pour marins?

はい / Oui

いいえ / Non

①被保険者の整理記号番号
Référence du numéro de code de la personne assurée②保険料を納めた期間
Période pour laquelle il/elle a payé les cotisations d’assurance③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名
Nom du Bureau d’assurance sociale (local) auquel les cotisations d’assurance ont
été payées

年 / A

月/M日 / J ～年 / A

月/M日/ J

７．死亡を支給事由とする年金に関する情報 /Informations pour la demande de pension de survie
年 / A①死亡年月日
Date de décès

月/M日/ J

②死亡の原因である疾病又は負傷の名称
Nom de la maladie/lésion qui a entraîné la mort

③疾病又は負傷の発生した日
Date de début de la maladie/lésion

年 / A月/M日/J④疾病又は負傷の初診日
Date du premier examen
médical

年 / A月/M日/J⑤死亡の原因である疾病又は負傷の発生原因
Cause de la maladie/lésion qui a entraîné la mort

⑥死亡の原因は第三者行為によりますか。
La mort a-t-elle été causée par un tiers ?

はい / Oui
いいえ / Non

はい / Oui⑦申請を行う人は死亡者の相続人になれますか。
Le demandeur est-il un héritier légal du défunt ?

いいえ / Non

⑧死亡した人は次の年金制度の被保険者、組合員または加入者となったことがありますか。あるときは番号を○で囲んでください。
Le défunt s’était-il inscrit à l’un des régimes légaux de pension ?
Si oui, entourez le numéro du régime applicable.

はい / Oui
いいえ / Non

１．国民年金法/ Législation sur la Pension nationale
２．厚生年金保険法/ Législation sur l’Assurance Pension pour Travailleurs salariés
３．船員保険法（１９８６年４月以後を除く）/ Législation sur l’Assurance Pension pour Marins (seulement avant avril 1986)
４．国家公務員共済組合法/ Législation relative à l’Association d’Assistance mutuelle pour les Fonctionnaires nationaux
５．地方公務員等共済組合法/ Législation relative à l’Association d’Assistance mutuelle pour les Fonctionnaires locaux
６．私立学校教職員共済法/ Législation relative à l’Association d’Assistance mutuelle pour le Personnel de l’Enseignement privé
７．旧市町村職員共済組合法/ Législation relative à l’Association d’Assistance mutuelle pour les Fonctionnaires communaux
８．地方公務員の退職年金に関する条例/ Règlement de l’Administration locale relative à la Pension de retraite des Fonctionnaires locaux
９．恩給法/ Loi relative à la Pension des Fonctionnaires
１０．その他/ Autres（）⑨死亡者は⑧の年金制度の年金を受給していましたか。受けていたときは、下記に記入してください。
Le défunt percevait-il une pension à charge d’un des régimes de pension énumérés en ⑧ ci-dessus?
Si oui, prière de compléter ci dessous.
制度名
Nom du régime

年金コードまたは年金証書の記号番号Code Pension ou Numéro du Brevet de Pension

はい / Oui
いいえ / Non８．代表者選任に関する情報 / Désignation du représentant s’il y a plus d’un demandeur entrant en ligne de compte
請求代表者の氏
名
Nom dureprésentant

ローマ字 / En lettres romaines

請求代表者の住所
Adresse dureprésentant

ローマ字 / En lettres romaines

カタカナ / En caractères Katakana

請求代表者の生 年 月 日Date de naissancedu représentant

年 / A月/M日/J

請求代表者の元受給者との続柄
Lien de parenté avec
le défunt

カタカナ / En caractères Katakana

上記の者を請求代表者とします。
Nous désignons la personne ci-dessus comme notre représentant
ローマ字 / En lettres romaines

氏

名
Nom

カタカナ / En caractères Katakana

生 年 月 日Date de naissanceローマ字 / En lettres romaines

住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana

名Nom

カタカナ / En caractères Katakana

生 年 月 日Date de naissanceローマ字 / En lettres romaines

同順位者記入欄

住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana

名Nom

カタカナ / En caractères Katakana

生 年 月 日Date de naissanceローマ字 / En lettres romaines

住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana

名Nom

カタカナ / En caractères Katakana

生 年 月 日Date de naissanceローマ字 / En lettres romaines

住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana

名Nom

カタカナ / En caractères Katakana

生 年 月 日Date de naissanceローマ字 / En lettres romaines

住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana

名Nom

カタカナ / En caractères Katakana

ローマ字 / En lettres romaines

住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana

申請者の署名 / Signature

日/J年 / A月/M日/J年 / A月/M日/J

年 / A月/M

日/J元受給者との続柄
Lien de parenté avec
le défunt

ローマ字 / En lettres romaines

氏

月/M

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
le défunt

ローマ字 / En lettres romaines

氏

年 / A

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
le défunt

ローマ字 / En lettres romaines

氏

日/J

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
le défunt

ローマ字 / En lettres romaines

氏

月/M

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
le défunt

ローマ字 / En lettres romaines

氏

年 / A

生 年 月 日Date de naissance

年 / A

月/M

元受給者との続柄
Lien de parenté avec
le défunt

日/JsruednamedsedetsiL