社会保障に関する日本国とベルギー王国との間の協定

B/J1

白→日

Convention en matière de Sécurité sociale entre le Japon et le Royaume de Belgique
国民年金・厚生年金保険裁定請求書（老齢、障害を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

ベルギー実施機関記入欄
Pour utilisation par l'organisme depension belge

Demande de pension nationale / Assurance Pension pour Travailleurs salariés(Pour Pension de Retraite / d’Invalidité)
日本の照会番号(Egalement à utiliser pour la pension d’Assistance mutuelle)
Numéro de référence japonais※この請求書は、ベルギーの実施機関の窓口提出用です。
Ce formulaire de demande est destiné uniquement à l'organisme depension Belge

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension japonaise de base ou numéro de livretde pension※日本保険者により記入される欄
A compléter uniquement par lesorganismes de liaison japonais

受付日が入ったスタンプ
Cachet indiquant la date de réception

ベルギーの社会保障番号
Numéro d'identification de la sécurité sociale belge

申請のあった給付の種類 / Nature de la prestation demandée
老齢を支給事由とする年金 / Retraite

障害を支給事由とする年金 / Invalidité

１．申請者に関する情報 / Demandeur
ローマ字 / En lettres romaines①氏
Nom de famille③性別Sexe

ローマ字 / En lettres romaines

カタカナ / En caractères Katakana

男 / Homme女 / Femme②名
Prénom

④生年月日
Date denaissanceカタカナ /En caractères Katakana

年 / A月/M日/J

ローマ字 / En lettres romaines⑤住所
Adresseカタカナ / En caractères Katakana⑥電話番号
Numéro detéléphone

２．配偶者に関する情報 / Conjoint(e) du demandeur
ローマ字 / En lettres romaines①氏
Nom de famille

③性別
Sexe

ローマ字 / En lettres romaines

カタカナ / En caractères Katakana

男 / Homme

女 / Femme⑤基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension japonaise de base ou numéro de livret de pension②名
Prénom

④生年月日
Date denaissanceカタカナ / En caractères Katakana

年 / A月/M日/J３．子に関する情報 / Enfant du demandeur
ローマ字 / En lettres romaines①氏
Nom de famille

ローマ字 / En lettres romaines②名
Prénomカタカナ / En caractères Katakana

カタカナ / En caractères Katakana

１
③性別
Sexe

男 / Homme

女 / Femme④生年月日
Date denaissance⑤障害の状態にありますか / Enfant handicapé

はい / Oui

ローマ字 / En lettres romaines①氏
Nom de famille

年 / A

月/M

日/J

いいえ / Non

ローマ字 / En lettres romaines②名
Prénomカタカナ / En caractères Katakana

カタカナ / En caractères Katakana

２
③性別
Sexe

男 / Homme

女 / Femme⑤障害の状態にありますか / Enfant handicapé④生年月日
Date denaissance

年 / A

はい / Oui

月/M日/J

いいえ / Non

４．支払金融機関に関する情報 / Désignation d’un organisme financier qui percevra les prestations③口座番号
Numéro de compte①銀行の名前
Nom de la banque

ローマ字 / En lettres romaines②本店又は支店名
Siège central ou
nom de l’agence

本店 / Siège central

支店
Agence④銀行の住所
Adresse de labanqueカタカナ / En caractères Katakana

５．現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Pension légale japonaise que vous recevez
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Le demandeur perçoit-il une pension légale japonaise?
①制度名Nom du régime
１②年金の種類
Nature de lapension

はい / Oui③支給を受けることとなった年月日
Date de début de la prestation

老齢を支給事由とする年金/Retraite

障害を支給事由とする年金/Invalidité

いいえ / Non
年 / A

月/M日/J死亡を支給事由とする年金/Survie④年金コード又は年金証書の記号番号
Code pension ou numéro du brevet de pension
配偶者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
L’époux (se) du demandeur perçoit-il(elle) une pension légale
japonaise ?
①制度名
Nom du régime

はい / Oui③支給を受けることとなった年月日
Date de début de la prestation

いいえ / Non
年 / A

月/M日/J２②年金の種類
Nature de lapension

老齢を支給事由とする年金/Retraite④年金コード又は年金証書の記号番号
Code pension ou numéro du brevet de pension

障害を支給事由とする年金/Invalidité

死亡を支給事由とする年金/Survie６．日本の保険加入期間に関する情報 / Aperçu de l’assurance auprès des régimes de pension japonais
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Complétez aussi précisément que possible l’historique détaillé de votre assurance sous le régime légal de pension.
加入期間（年／月／日）
Périodes d’assurance
Du
A/M/J
Au
A/M/J//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Nom du lieu de travail ou dupropriétaire du navire au cas où vous étiezmembre d’équipage à bord d’un navire

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adresse du lieu de travail ou dupropriétaire du navire ou votre ancienne adresse,
au moment où vous avez été enregistré pour laPension nationale

加入していた年金制度等（注）Régime de pensionauprès duquel ledemandeur étaitassuré(＊)（注）国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。また、婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。
(＊) Complétez le numéro de la manière suivante: "1" pour Pension nationale, "2" pour Assurance Pension pour Travailleurs salariés, "3" pour Assurance
Pension pour Travailleurs salariés (Marins), "4" pour Pension d’Assistance mutuelle. Si vous aviez un autre/vieux nom pour cause de mariage ou pourtoute autre cause pendant la période d'assurance, mentionnez-le dans cette colonne.
最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について
À propos du lieu de votre dernière/actuelle occupation

①名称
Nom

②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Numéro de code de votre certificat d’assurance soins de santé pour travailleurssalariés (si disponible)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Etiez-vous une personne assurée de type 4 ou une personne assurée volontaire etpermanente sous l’assurance pour marins?

はい / Oui

いいえ / Non

①被保険者の整理記号番号
Référence du numéro de code de la personne assurée②保険料を納めた期間
Période pour laquelle les cotisations d’assurance ont été payées③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名
Nom du bureau d’assurance sociale (local) auquel les cotisations d’assurance ont
été payées

年 / A

月/M日 / J ～年 / A

月/M日/ J

７．障害を支給事由とする年金に関する情報 / Informations pour la demande d’une indemnité d’incapacité de travail
１

請求の区分
Nature de laDemande①認定日による請求②事後重症による請求

Demande d’indemnités en raison du début d’une incapacité de travail
pendant le paiement de cotisations

Demande d’indemnités en raison d’un taux avancé d’incapacité de travail②の場合、過去に①による請求をしたことがありますか。
Si le ② ci-dessus est d’application, avez-vous précédemment fait la demandepour le ①?
２

はい / Oui

いいえ / Non

はい / Oui

いいえ / Non

年 / A

月/M日/ J

年 / A

月/M日/ J

過去に日本国の公的年金の障害を支給事由とする年金を受給しましたか。
Avez-vous perçu une pension légale japonaise d’incapacité de travail?

年金の名称 / Nom de la pension

年金コード又は年金証書の記号番号Code pension ou numéro du brevet de pension３

傷病について / À propos de maladies/lésions①傷病名 / Nom de la maladie/lésion

②傷病の発生した日 / Date de début③初診日
Date du premier examen médical④初診日において加入していた公的年
金制度 / Régime légal de pension oùvous étiez affilié au moment de votre
premier examen médical

国民年金/ Pension nationale

厚生年金保険/ Assurance Pension pour Travailleurs

共済組合/ Pension d’Assistance mutuelle

ベルギー社会保障/ Sécurité sociale belge

salariés

年 / A⑤症状が固定して治療の効果が期待できない場合は固定した日
Date à laquelle l’état de la maladie/lésion se stabilise et où l’on n’attend plusde guérison par traitement médical⑥傷病の原因は職務上ですか。
La maladie/lésion a-t-elle été causée par le travail?

⑦この傷病により右の制度から保険給付を受けられる又は請求中ですか。
Entrez-vous en ligne de compte
pour cette maladie/lésion ou une
demande est-elle en coursd’examen pour les avantages
relevant des régimes énumérés cicontre ?

月/Mはい / Oui

労働基準法 / Législation du travail

日/ J

いいえ / Non

船員保険法 / Loi sur les Assurances pour les Marins

労働者災害補償保険法 / Loi sur les Assurances pour l’Indemnisation des Accidents des Ouvriers
国家公務員災害補償法 / Loi sur les Assurances pour l’Indemnisation des Accidents du Personnel del’Administration nationale

地方公務員災害補償法 / Loi sur les Assurances pour l’Indemnisation des Accidents du Personnel
des Administrations locales

公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律 / Législation sur l’Indemnisation
des Accidents professionnels pour les Médecins, Dentistes et Pharmaciens au service de l’Enseignement officiel⑧ ⑦の制度から受けられるときはその種類
Nature des prestations, si vous
avez droit aux prestations sous ⑦

障害補償給付（障害給付）/ Allocation d’Incapacité de travail (Indemnité d’incapacité de travail)
傷病補償給付（傷病年金）/ Allocation d’Invalidité (Pension d’Invalidité)

支給の発生した日
Date du début du droit à la prestation⑨傷病の原因は第三者行為によりますか。
La maladie/la blessure a-t-elle été causée par un tiers?

申請者の署名 / Signature

年 / A

はい / Oui

月/M日/J

いいえ / Non