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社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定

CAN/J4カナダ→日Agreement between Japan and Canada on Social Security

保険期間確認請求書

日本の照会番号Claim for Verifying Periods of Coverage

Japanese reference number※この請求書は、カナダ人的資源・社会開発省の窓口提出用です。
This claim form is only for submission to International Operations ofCanada.
日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanese Basic Pension Number or Number onPension Handbook

カナダ実施機関記入欄
Used by the Canadian Competentinstitution※日本保険者により記入される欄
To be completed only by
Japanese liaison agencies
受付日が入ったスタンプ/Date-stamp received at theCanadian competent institution

カナダ社会保険番号
Canadian Social Insurance NumberReason for the claim / 請求書作成事由
Japanese periods of coverage were found upon filing a claim for a Canadian Old Age Security or Canada Pension Plan benefit. (Article
6 of the Agreement) I authorize the Japanese competent institution to furnish them to Human Resources and Social Development ofCanada. カナダ年金申請時に相手国期間が判明したことによる。（協定第6条）日本の実施機関がカナダ人的資源・社会開発省へ当該情報を提供することに同意します。
Other than above (Specify) / 上記以外の場合（使用する目的を下記に記入してください。）

１．Insured Person / 被保険者に関する情報

in Roman letters / ローマ字in Roman letters / ローマ字① Last namein Katakana letters/カタカナ

in Kanji letters / 漢字

② First name氏③Date of birth
生年月日

名

Y/年M /月D/日

in Katakana letters / カタカナ in Kanji letters / 漢字

⑤Telephone number including country and area code

Male / 男④Sex

電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Female / 女

性別in Roman letters / ローマ字⑥Address
住所in Katakana letters / カタカナ

2．Claimant / 申請者に関する情報

in Roman letters / ローマ字in Roman letters / ローマ字① Last name氏

③Date of birth
生年月日② First namein Katakana letters/カタカナY/年M /月

in Kanji letters / 漢字

D/日名in Katakana letters / カタカナ in Kanji letters / 漢字

Male / 男④Sex⑤Telephone number including country and area code

電話番号 (国番号、エリアコードを含む)

Female / 女

性別in Roman letters / ローマ字⑥Address
住所⑦
Relationship todeceased personin Katakana letters / カタカナ

続柄

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the3．Periods of coverage under Japanese pension systems / 日本の保険加入期間に関する情報
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入して下さい。
Fill in your or the deceased person's detailed history of coverage under the Japanese public pension systems as accurately as possible.
Address of workplace or shipowner, or your orName of the workplace or shipowner in casethe deceased person's address when you were or
you were or the deceased person was crew
he/she was enrolled in the National Pension /member on board a ship / 事業所（船舶所有者）
事業所（船舶所有者）の所在地又は国民年金加入の名称及び船員であったときはその船舶名
時の住所

Period of coverage

加入期間（年／月／日）
From Y/M/D
To Y/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//

から//まで//から//まで//から//まで

Pension system
under which youwere or the deceased
person was covered(*)
加入していた年金制度（注）(＊)(注)○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員） - Fill in the number as follows: "1" for National Pension, "2" for Employees' Pension
Insurance, "3" for Employees' Pension (Seamen's) Insurance and "4" for Mutual Aid
保険は「３」、共済組合は「４」を記入して下さい。
Pension.

○ 共済組合「４」の時は加入した共済組合の名称もこの欄に記入 - When you fill in "4", please write the name of Mutual Aid Association you belonged.
してください。
- Please fill in your or the deceased person's former name in this column, if your or○ 婚姻等により加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、こ his/her former name is different from your current name by marriage or other reason.の欄に加入当時の氏名を記入して下さい。

4．Declaration of claimant / 署名欄
I declare that the information I have given in this form is true and complete. I authorize the Canadian competent institution to
furnish to the Japanese competent institutions all the information and documents which relate or could relate to this claim forbenefits.
私は、私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はカナダの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報および文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Signature of claimant:
申請者の署名:

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