（入院・通院・手術・後遺障害請求用）

福祉共済（傷害）ご請求手続きに関するご案内
このたびご傷病につきましては、心よりお見舞い申し上げます。
ご請求にあたっての必要書類につきましてご案内いたします。

共済金支払請求書

同意書

入院

通院

手術後遺障害◎◎◎◎所定の欄はもれなく正確にご記入ください。

◎

治療状況等について医療機関へ照会させて頂くことおよび医療機関が医療情報を提供することについて同意頂く書類です。医療機関ごとに１部ずつ必要になります。

◎◎◎（傷害・一般用）◎

請求金額が１０万円超の場合は所定の診断書をご提出頂きます。尚、他社様式の診断書等の証明書類については確認する内容が記載されていた場
合、所定様式に代えて代用できる場合があります。

◎

請求金額が１０万円以下の場合は診断書に代えて入・通院状況申告書（医療機関の領収証・診療明細書のコピーを添付）で対応できます。

請求金額が１０万円超の場合診断書請求金額が１０万円以下の場合入・通院状況申告書

◎◎◎

◎◎

後遺障害診断書

交通事故の場合

交通事故証明

〇

〇

〇

〇

後遺障害

脱退届

1 級の場合〇後遺障害返金依頼書

1 級の場合〇その他関係書類〇〇

書類のご説明〇〇後遺障害専用の診断書です。症状が固定した後、あるいは事故後１年経過後にお取付けください。
自動車安全運転センターで発行する「交通事故証明書」をご提出ください（コピー可）。なお、事故を警察に届け出していない場合は、「警察不届理由書」をご提出ください。
後遺障害等級１級に該当する場合は脱退届の提出が必要です。書類は県連より直接事務処理センターへお送りください。
脱退後に掛金が引落しになる場合、掛金を返金することになります。必ず取付けをお願いします。
書類は県連より直接全国連へお送りください。
上記書類のほか、全国連が特に必要とする書類の提出を依頼する場合があります。
（◎は必須〇は適宜）（21.11 改）共済金のお支払い期限の明確化のお知らせ【背景】
保険・共済の契約に関する基本的なルールとして、平成 22 年 4 月 1 日付で「保険法」が施行されました。
これに伴い、現在ご加入いただいております「福祉共済」におきましては、迅速・適正な保険給付を実現し、より一層ご加入者のお役に立つべく標準的な共済金のお支払い期限を３０日とし、また、事実確認のために特別な照会や調査が必要となる場合の共済金のお支払い期限について、以下のとおり運営させていただくこととしましたのでお知らせいたします。 （平成２２年４月１日以降に発生した事故に適用）【共済金のお支払い期限】
特別な照会や調査の内容

お支払い期限災害救助法が適用された災害の被災地域における調査

60 日

医療機関、検査機関その他の専門機関による診断、鑑定等の結果の照会

90 日

後遺障害の内容およびその程度を確認するための、医療機関による診断、120 日

後遺障害の認定に係る専門機関による審査等の結果の照会
警察、検察、消防その他の公の機関による捜査結果または調査結果の照会

180 日

日本国内において行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査

180 日

福祉共済（傷害）用

全国商工会連合会 リスクマネジメント課 御中

送信日付：

以下のとおり共済事故が発生しましたので、ご連絡します。

商工会担当者：
商工会連絡先：全国連 福祉共済（傷害） 事故連絡票
県 名

商工会名

商工会

加入者名

契約者番号

ｶﾅ

被共済者コード
被共済者名
ｶﾅ

加入日西暦） 20
生年月日
（西暦）

年
□ 2000円

契約タイプ□ 3000円

20

事故発生日時
事故発生場所

月日生

歳□ 4000円

年

性別

□ ライト

月年

月

1日

□ 男 □ 女□ シニア

日時

自宅 ・ 勤務先 ・ その他（)

傷害の支払い要件として、急激・偶然・外来の３要件を満たす必要があります.（「※傷害の３要件」参照）
何を原因として、体のどこがどうなったかを、具体的にご記入ください。
（記入例：脚立に乗り庭の植木を剪定中、足を滑らせ落下。左足を庭石に強く打ち付け、骨折した）事
おけがの原因・状況
故状況
おけがの部位に☑をしてください☐ 頭部 ☐顔部 ☐ 眼 ☐歯 ☐ 頚部 ☐ 胸腹背部 ☐ 腰部・臀部 ☐ 肩上腕部肘☐ 前腕手関節 ☐手・手指 ☐ 股大腿膝 ☐ 下腿足関節 ☐ 足・足指☐ その他()

おけがの状態に☑をしてください☐ 創傷 ☐ 打撲捻挫 ☐ 筋腱損傷 □ 骨折 ☐ 脱臼 ☐ やけど ☐ 歯牙欠損
☐ その他（）

医療機関名
請求予定共済金
請求予定のものに☑をしてください。

☐ 通院
☐ 入院
☐ 死亡共済金 （死亡日☐ 手術 ☐ 後遺障害年月日 ）(2020.9.改）「※傷害の３要件」（急激）
突発的に発生すること、事故から傷害の発生までの過程が直接的で時間的間隔がないこと（偶然）
予知できない出来事（外来）
傷害の原因自体が体の外部にあること

県連
年月日

全国連年月日全国商工会 会員福祉共済 共済金支払請求書
記入日

全国商工会連合会

２０

年月日御中

下記の内容が事実と相違ないことを確認し、個人情報の取扱に関するご案内の内容について同意し、共済金を請求しますので下記口座へお振込み下さい。
フリガナ

住 〒所

電話

都道
府県

フリガナ

氏
請 名
求加者等

□配偶者 □子供 □親
被共済者 □本人□孫 □祖父母 □兄弟姉妹□甥・姪□その他（）との続柄
個人情報の取扱に関す

印

るご案内同意印兼用

入者

氏

名

被共済者情報契約者

年（西暦）番月号

被日 生

共済氏

名

被共済者コード歳 □男 □女 ご職業：

私は請求者が私に代わり共済金を請求することに同意します。

代理請求確認欄※共済金を被共済者以外が請求する時にご記入下さい。

印

被共済者署名
被共済者署名・捺印

個人情報取扱同意印兼用欄

下記口座へ送金して下さい。口座への送金をもって支払がなされたものと認めます。
口座名義人
本店
銀 行信用金庫

受信用組合 農協 漁協
取
口 金融機関コード座□普通 □当座 □貯蓄
口座番号
発生日時
おけがをされた場所

２０

事 おけがの原因・状況
故情 おけがの内容
報

店

出 張 所

支店コード

フリガナ

年
月
都・道・府・県日時

頃

診断書をご提出いただく場合は下記のご記入は不要です（ 体の 部 位 ）頭・顔・眼・歯・首・肩・胸・腹・脊柱・腰・臀部・腕・足・手指・足指 （左記以外（おけがの状態）

打撲・捻挫・切り傷・すり傷・骨折・脱臼・火傷 （左記以外請求する共済金の種類
死亡日・治癒日・中止日
後遺障害の状況
請求情報

支

手術の□入通院共済金□後遺障害共済金

２０

月

年

容

手術日
手術名 ：院

入院日数
通院日数証番内日２０年））□死亡共済金□死亡□治癒月日□手術共済金□中止 □内払 □確定払（手術の同意書等手術内容が分かる書類があればコピーを添付下さい）

入運院

転・免

通許日日

詳細は別添

診断書

或いは入・通院状況申告書を参照

号（車を運転中の事故の場合のみご記入下さい ）

届

出警

察署
（届出日

（事故等を届け出た場合のみご記入下さい）

全国連使用欄
受付番号
商工会（受付完了）
県連
２０ 年

年印
印

月月日
日

２０年

印

取扱商工会
全国連（受付）
全国連（査定）
月日

２０年

印

月日

２０年

印

月月日）

商工会
全国連（支払）
日

２０年

月

印

（10.11 改）日（「個人情報の取扱いに関するご案内」
全国商工会連合会（以下、全国連といいます。）及び都道府県商工会連合会（以下、県連といいます。）・商工会は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みます。）を、共済引受の判断、本契約の管理・履行及び付帯サービスの提供ならびに他の共済・保険・金融商品等の各種商品・サービスの提供・案内、会員の確認、加入者からの照会・応答の他、全国連及び県連・商工会が行う各種情報・サービスの提供・案内等を行うために利用させていただきます。
本契約のご加入者及び被共済者には、共済金の請求にあたり、全国連及び県連・商工会が個人情報を下記①から④に記載の提供・利用の他、上記目的のために提供・利用することについてご同意いただきたくお願い申し上げます。なお、ご同意いただけない場合には、本契約をお引き受けすることができませんのでご了解下さい。
①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先、医師、調査会社、保険会社、金融機関等に対して個人情報を提供すること。
②契約締結、契約内容変更、共済金・給付金支払い等の可否を判断するために、個人情報を県連・商工会やリスクヘッジ会社と共同して利用すること。
③全国連と県連・商工会との間で各種金融商品・サービス等の提供・案内のために、個人情報を共同利用すること。
④リスクヘッジ契約の締結、リスクヘッジ契約に基づく通知、リスクヘッジの請求等のために個
人情報をリスクヘッジ会社等に提供すること。
全国連と県連・商工会の一覧、各種商品やサービスの一覧、全国連における個人情報の取扱については、全国連ホームページ（http://www.shokokai.or.jp/)をご覧下さい。

福祉共済（傷害・一般）用

同 意 書
２０

医療機関名：主 治 医

年月日

御中
様

私は、貴台が市町村商工会・都道府県商工会連合会・全国商工会連合会及びその委託を受けたものに対して、以下に記載する事項を行うことについて同意します。
① 私の傷病の原因・症状・既往症・治療内容等について説明すること。
② 私の傷病に関する診断書・診療報酬明細書・その他の証明書を手交すること。
③ 私の傷病・既往症に関する診療記録・検査資料を貸し出すこと、または写しを手交すること。
市町村商工会・都道府県商工会連合会・全国商工会連合会

御中

私は貴会またはその委託を受けた者が、上記医療機関に対し私の傷病に関する照会を行うにあたって、私の個人情報を提供することについて同意します。
住所

傷病者氏名
生年月日㊞
（ 西暦 ）

年月日診察券番号
住

傷病者との関係所□ 親権者□ その他㊞関係㊞（10.11 改）○

太枠線内には、傷病者ご本人のご署名・ご捺印をお願いします。

※傷病者が未成年の場合は、太枠線内傷病者氏名欄は記名のみ（捺印は不要）とし、親権者欄に「レ」点を記し、親権者のご署名・ご捺印をお願いいたします。
※傷病者ご本人が、事情によりご本人にて記載できないため関係者が記載される場合は、太枠線内傷病者氏名欄は記名のみ（捺印は不要）とし、その他欄に「レ」点を記し、関係者のご署名・ご捺印をお願いいたします。

福祉共済（傷害）用入・通院状況申告書全国商工会連合会

御中被 共 済 者 氏名

性別 □男・□女 生年月日

２０発 生 日 時入・通院共済金請求額が１０万円以下の場
合は、この申告書をご提出頂くことにより診断書の提出に替えることができます。

年月日

（西暦）
年月日（歳）時頃

お け が の 部位
お け が の 状態
治 療 内 容固定具を常時装着（※１）した期間

ギプス等の固定具使用の有無□無□有

入 院 治 療通 院 治 療支障期間の有無
□無□有

固定の範囲

固定具の種類（※２）（例 左足甲から左足首の上まで）

２０２０

年
年

月
月日から □ギプス □副子・副木・シーネ
日まで □ギプスシャーレ □その他（)

２０２０

年
年

月
月日から □ギプス □副子・副木・シーネ
日まで □ギプスシャーレ □その他（)※１ 固定具の常時装着がギプス等期間認定の前提。「入浴中のみ取り外す」等の状態は常時装着に含む。
※２ ◎ギプス：受傷部の周囲360度を覆い固定する硬質（多くは石膏）の器具 ◎副子・副木・シーネ：受傷部の一側に当て、包帯等で巻いて固定する器具 ◎ギプスシャーレ：ギプス固定の後、ギプスの一部をカットして副子として使用するもの

２０２０２０年
年
年

月
月
月日から日まで
日から２０年月日まで記入いただいた治療状況（入通院状況）について本会より医療機日間 関などへ確認させていただく場合がございます。

平常の業務または平常の生活（更衣・入浴・家事・書字等）に支障があった期間
２０ 年
月日 ～２０年
月日
具体的支障内容【実際に通院治療を受けた日に○印をつけて下さい

日間】

医療機関の領収証（コピー可）をご提出下さい。

12345678910111213141516

月 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
123456789101112131415

月

1234567891011121314151819202122232425262728293031

123456789101112131415

医療機関名所在地
ＴＥＬ

2345678910111213141523456789101112131415

診察券番号

23456789101112131415

計日

計日

計日

計日

計日

1616

月 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1日

16

月 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 311計16

月 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1日

16

月 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
17計16

月 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
担当医師名
２０

年

月日

□治癒 □転医 □中止 □継続

□外科

□整形外科

□脳外科

□その他

上記事実に相違ないことを確認致します。
２０

被共済者

年

月日

住所氏名

㊞
（16.06改）

診断書

全国商工会連合会 宛

福祉共済（傷害）用ｶﾙﾃNo.
健保

氏名
傷病者

国保

男 ・ 女

労災

自由診療（明 ・大 ・昭 ・平年

住所）

月日生 （）歳

月日

職業

傷病名・外傷名または受傷部位・態様
発病または受傷の原因（医師推定・診断や傷病者申告内容等詳細にご記入下さい。）

初診日

年

月日

発病日または受傷日

初診から現在までの主要症状並びに治療内容

年

当該傷病の治療歴
無 ・ 有 （病院名：
治療期間（年月日 ～年
月イ．既往症 無 ・ 有（傷病名：ロ．上記傷害と併行して行った治療の有無 無 ・ 有（傷病名：ハ．上記イ、ロが今回の傷病の治療期間または原因に及ぼした影響）
日 ）））
無 ・ 有

ニ．上記イ、ロがなかった場合の推定治療期間（ 初診 ～年月頃まで ）頸部症候群（むちうち症）・腰痛の場合
医学的他覚所見（理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見の有無
・画像所見（X－P．CT．MRI) 異常 無 ・ 有 （）・その他所見異常 無 ・ 有 （）入１回目入院日数日間 （期間年月日～年月日）
院
治
２回目入院日数日間 （期間年月日～年月日）
療
今回の傷病に関して実施した手術
開頭術 ・ 開胸術 ・ 開腹術 ・ 胸腔 ・ 胸腔ドレナージ ・ その他（）
創傷処理 筋肉に達する ・ 筋肉に達しない
筋骨関係手術の場合 観血 ・ 非観血植皮術の場合 ２５ｃ㎡以上 ・ ２５ｃ㎡未満
手術名①（ Ｋ ・ Ｊ －－）（手術日年月日）②（ Ｋ ・ Ｊ －－）（手術日年月日）

固定具を「常時装着」するよう指示した期間
通院治療
日間 （うち治療実日数日）
患者による着脱①固定具名
年月日 ～年月日
実通院治療日を以下に○印を付けて下さい(） （ 可 ・ 不可 ）①使用期間
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月（年月日～年月日）
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31①固定範囲
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月からまで
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31（例；左足甲から左足首上部まで）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月
患者による着脱②固定具名
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31(） （ 可 ・ 不可 ）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月②使用期間
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31（年月日～年月日）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月②固定範囲
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31からまで
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月（例；左足甲から左足首上部まで）
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
医学的に就業・就学・平常の生活（更衣・入浴・家事・書1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
月字等）に著しい支障があると判断された期間の有無
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
無 ・ 有
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15月（期間：年月日～年月日）
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
具体的支障内容
治癒
年月日
継続中止
()
後遺障害残存見込み
無 ・ 有 ・ 未定 （有・未定の場合には、現状及び今後の見込みについてご記入下さい。）
上記の通り診断します。
所在地 〒
医療機関名

年

月

計16計16計16

計16

計16計16計16計日日日日日日日
日
転医日
電話

診療科名

16

医師名-㊞

手術をした場合※下記に該当する手術をした場合は、小分類の番号の前の□内にチェックをお願いします。
（注；下表の手術とは、医師が治療を直接の目的として、メス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出などの処置を施すことを言います。）
対象となる手術（注）対象となる手術（注）１．皮膚、皮下組織の手術（単なる皮膚縫合は除く）
１８．外耳、中耳、内耳の手術□（１） 植皮術、皮膚移植術、皮弁作成術、皮弁移動術、皮弁切除□（１） 耳後婁乳閉鎖術、耳介形成手術、外耳道形成手術、外耳道造設術、遷延皮弁術（いずれも２５㎠未満は除く）
術□（２） 瘢痕拘縮形成術、顔面神経麻痺形成手術、動脈皮弁術、筋□（２） 観血的鼓膜・鼓室形成術
皮弁術、遊離皮弁術、複合組織移植術、自家遊離複合組織□（３） 乳突洞開放術、乳突削開術
移植術□（４） 中耳根本手術
２．手指、足指を含む筋、腱、腱鞘の手術（筋炎手術・抜釘術を除く）□（５） 内耳観血手術□（１） 筋、腱、腱鞘の観血手術（いずれも関節鏡下によるものを含む）
１９．鼻・副鼻孔の手術（抜釘術を除く）
３．手指、足指を含む四肢関節、靭帯の手術（抜釘術を除く）□（１） 鼻骨観血手術□（１） 四肢関節観血手術、靭帯観血手術（いずれも関節鏡下によるも□（２） 副鼻腔観血手術のを含む）
２０．咽頭、扁桃、喉頭、気管の手術□（２） 人工骨頭挿入術、人工関節置換術□（１） 気管異物除去術（開胸術によるもの）
４．手指、足指を含む四肢骨の手術（抜釘術を除く）□（２） 喉頭形成術、気管形成術□（１） 四肢骨観血手術
２１．内分泌器の手術□（２） 骨移植術（四肢骨以外の骨を含む）□（１） 甲状腺、副甲状腺の手術
５．手指、足指を含む四肢切断、離断、再接合の手術（抜釘術を除く）
２２．顔面骨、顎関節の手術（抜釘術を除く）□（１） 四肢切断術、離断術（骨、関節の離断に伴うもの）□（１） 頬骨・上顎骨・下顎骨・顎関節観血手術（顎関節鏡下によるものを含み、歯・歯肉の処置に伴うものは除く）□（２） 切断四肢再接合術（骨、関節の離断に伴うもの）
６．指移植の手術
２３．胸部、食道、横隔膜の手術□（１） 指移植手術□（１） 胸郭形成術
７．鎖骨、肩甲骨、肋骨、胸骨観血手術（抜釘術を除く）□（２） 開胸術を伴う胸部手術（胸腔鏡下によるものを含み、胸壁膿瘍切開術を除く）、食道手術（開胸術を伴わない頸部手術によるもの□（１） 鎖骨、肩甲骨、肋骨、胸骨観血手術（抜釘術を除く）を含む）、横隔膜手術
８．脊椎、骨盤の手術（頸椎、胸椎、腰椎、仙椎の手術を含み、抜釘術は除く）□（３） 胸腔ドレナージ（持続的なドレナージを言う）□（１） 脊椎、骨盤観血手術（脊椎固定術、体外式脊椎固定術を含む）
２４．心、脈管の手術
９．頭蓋、脳の手術（抜釘術を除く）□（１） 観血的血管形成術（血液透析用シャント形成術を除く）□（１） 頭蓋骨観血手術（鼻骨およ鼻中隔を除く）□（２） 大動脈・大静脈・肺動脈・冠動脈手術（開胸または開腹術を伴うもの）□（２） 頭蓋内観血手術（穿頭術を含む）
１０．脊髄、神経の手術□（３） 開心術□（１） 手指、足指を含む神経観血手術（形成術、移植術、切除術、減圧□（４） その他開胸術を伴うもの
術、開放術、捻除術、縫合術、剥離術、移行術）
２５．腹部の手術□（２） 脊髄硬膜内外観血手術□（１） 開腹術を伴うもの（腹腔鏡下によるものを含み、腹壁膿瘍切開術を除く）
１１．涙嚢、涙管の手術□（１） 涙嚢摘出術□（２） 腹腔ドレナージ（持続的なドレナージを言う）□（２） 涙嚢鼻腔吻合術
２６．尿路系、副腎、男子性器、女子性器の手術□（３） 涙小管形成術□（１） 腎臓・腎盂・尿管・膀胱観血手術（経尿道的操作によるものおよび膀胱内凝結除去術を除く）
１２．眼瞼、結膜、眼窩、涙腺の手術（抜釘術を除く）□（１） 眼瞼下垂症手術□（２） 尿道狭窄観血手術、尿道異物摘出術、尿道形成術（いずれも経尿道的操作は除く）□（２） 結膜嚢形成術□（３） 眼窩ブローアウト（吹抜け）骨折手術□（３） 尿婁観血手術（経尿道的操作は除く）□（４） 眼窩骨折観血手術□（４） 陰茎切断術□（５） 眼窩内異物除去術□（５） 睾丸・副睾丸・精管・精嚢・前立腺手術
１３．眼球、眼筋の手術□（６） 卵管・卵巣・子宮・子宮付属器手術（人工妊娠中絶術および経腟操作を除く）□（１） 眼球内異物摘出術□（２） レーザー、冷凍凝固による眼球手術□（７） 膣腸婁閉鎖術□（３） 眼球摘出術□（８） 造膣術□（４） 眼球摘除及び組織または義眼台充填術□（９） 膣壁形成術□（５） 眼筋移植術□（１０）副腎摘出術
１４．角膜、強膜の手術□（１１）その他開腹術を伴うもの□（１） 角膜移植術
２７．上記以外の手術□（２） 強角膜瘻孔閉鎖術□（１） 上記以外の開頭術□（３） 強膜移植術□（２） 上記以外の開胸術（胸壁膿瘍切開術を除く）
１５．ぶどう膜、眼房の手術□（３） 上記以外の開腹術（腹壁膿瘍切開術および膀胱内凝血除去術を除く）□（１） 観血的眼房・虹彩異物除去術□（２） 虹彩癒着剥離術・瞳孔形成術□（４） 上記以外の開心術□（３） 虹彩離断術□（５） ファイバースコープまたは血管・バスケットカテーテル、バルーンカテーテルによる腦・咽頭・喉頭・食道・気管、気管支、心臓、血□（４） 緑内障観血手術（レーザーによる虹彩切除術は13．(2)に該当）
管、胸・腹部臓器、尿管、膀胱、尿道の手術（検査および処置は１６．網膜の手術除く）□（１） 網膜復位術（網膜剥離症手術）□（２） 網膜光凝固術□（３） 網膜冷凍凝固術【その他手術名】
１７．水晶体、硝子体の手術□（１） 白内障・水晶体観血手術（２０年月日）□（２） 硝子体観血手術（茎顕微鏡下によるものを含む）
区分コード：□（３） 硝子体異物除去術