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さいたま市児童虐待事例検証会議報告書

平成２１年３月
さいたま市要保護児童対策地域協議会
事例検証会議はじめに……
虐待によって尊い子どもの命が奪われてしまう事件が、児童虐待防止法施行後も後を絶たない。この様な痛ましい出来事をなくしていくことが強く求められており、そのために、なぜこのようなことが起きるのかを分析し、どこに問題があるのかを知ることが重要である。その意味で死亡事例を徹底的に検証していくことが必要である。
さいたま市要保護児童対策地域協議会は、未来の担い手である子どもたちが健やかに育ち、自立することができる地域社会の実現を目指しており、今回の事件を受け、関係機関から意見聴取等を行い、それらを基に事件の再発防止に向け、当面の児童虐待防止対策等について検証したものである。したがって、
本検証会議は特定の組織や個人の責任の有無を追及するものではない。

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事例検証会議等の開催状況（１）重篤ケース検討会議 平成２０年９月１８日（木）開催
関係機関等から本事例に関する情報の提供を求めるとともに、ヒアリング等を行い、情報の収集及び整理を行った。

（２）事例検証会議 平成２０年１０月１０日（金）開催
本事例について、事実の把握、発生原因の分析等を行い、必要な再発防止策についての検証を行った。
会議の委員・構成機関名
座長
埼玉弁護士会 鈴木経夫
委員機関名
さいたま家庭裁判所、埼玉県警察さいたま市警察部、さいたま市立病院小児科、NPO 法人埼玉子どもを虐待から守る会、さいたま市民生委員児童委員協議会、さいたま市民生委員児童委員協議会主任児童委員連絡会、児童養護施設カルテット、国立武蔵野学院

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事例の概要
今回の検証は、死亡事件の１事例を対象とした。
なお、本報告書では、個別事例の内容等に関し、プライバシー保護の観点から、個人が特定されないよう配慮している。
・離婚後転入してきた母子家庭。母(２０代前半)、男児(３歳)、双子の男児(１歳)、女児(１歳) の家族。大声で泣いたことに立腹した母親が暴行し、１歳女児が死亡したもの。
・女児が死亡するまで、前住地を管轄する保健所では、医療機関からの連絡でリスクを把握し支援を行っていたが、転居したことを把握できない状況で、重大な結果を生じるに至ったもの。

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検証結果の概要
検証の結果、明らかとなった、「発生予防」、「早期発見・早期対応」、「支援」
それぞれの段階の児童虐待防止対策に関する課題及びその解決に向けた対応に関する提言は、下記のとおりである。

（１） 発生予防に関する課題

課題１

行政機関の相談・支援体制【課題】○ 離婚後の転居により母親は、新しい生活の場の確保や仕事を探すこと、子どもの健康状態の変化への配慮や対応など、多くのことを一人で行わなければならなくなるが、それに伴うストレスが生じたものと考えられる。
母親は、児童扶養手当申請や保育園入所の手続きで、複数回にわたり所管課窓口に立ち寄っていたが、来庁の際に母親の不安等について掘り下げて聞き取るなど、支援的な関わりをもつことができなかった。
○ 窓口職員が、母子（ひとり親）家庭・子どもの人数が多い家庭・双子や三つ子以上の子どもを養育している家庭等を把握した場合、子どもだけではなく、親を含めた家族への支援の必要性が、認識されているとはいえない。

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○ 事前情報が無い場合、母子（ひとり親）家庭・子どもの人数が多い家庭・双子や三つ子以上の子どもを養育している家庭等で、何らかの援助が必要と思われる要支援家庭に対し、積極的に支援を開始する体制が整っていない。

【解決に向けての提言１】● 要支援家庭を早期に発見し、支援を開始することによって虐待を予防する
ためには、区役所窓口において、各種手続きや制度利用の紹介時、保護者と接する機会を十分に生かし、母子（ひとり親）家庭・子どもの人数が多い家
庭・双子や三つ子以上の子どもを養育している家庭等であるなどの要支援家
庭が判断できる一定の参考指標により、支援対象家庭を把握し、子育て支援サービスの紹介や子どものしつけや育児、心配ごとの相談など、必要と考えられる支援に積極的につなげられる連携体制を構築する必要がある。
● 区役所窓口においても、家族関係や養育環境、経済状況が複雑に絡みあい、虐待に至ることがあるという虐待に関する理解を深めることにより、積極的に養育状況を把握することに努めることが必要である。
● 転居直後は地域から孤立し、社会的な支援が得られにくい状況であることを認識し、子育て家庭が困ったり、悩んだりしたときに、相談できる窓口を明確にして周知し、積極的な関わりを行うことが重要である。
● 子育て家庭の育児不安や負担の軽減を図るため、育児に関して気軽に相談できる体制の充実、周知を図る必要がある。
● 孤独になりがちな母親の育児に対する負担感を解消するためには、子育て支援サービスの利便性の向上が大切であり、一時保育、ショートステイ事業などの制度を有効に活用することが必要である。

（２） 早期発見・早期対応に関する課題

課題２

虐待通告・相談窓口の周知、関係機関との連携

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【課題】
○ プライバシーを重視する都市型社会において、密室で行われる虐待は、近隣住民、その家庭に関わりのある人や機関からの相談、連絡、あるいは通告がないかぎり、児童相談所を始めとした行政機関の対応は極めて困難である。
○ 地域における見守り体制の充実を図る必要があるにもかかわらず、民生委員・児童委員や主任児童委員の活用がされていない。
○ 育児などの不安を気軽に相談できる窓口の存在と利用方法、各種子育て支援事業を活用するという保護者の認識が低い。
○ 保育園は、親子の様子について日常生活を通じて把握できる施設であることを再認識し、普段から子どもを通じて把握できる家庭内での状況に注意を払う必要がある。

【解決に向けての提言２】● 家庭内の見えにくい生活実態を把握するには、地域からの情報提供が欠かせないことから、児童虐待予防に関する基本的な知識や虐待通告義務等について、市広報紙やホームページ、虐待防止キャンペーンなどにより、周知の徹底を図り、継続的に啓発を行っていく必要がある。
● 家族の普段の生活に接することができる、地域の民生委員・児童委員や主任児童委員との連携が欠かせないことから、要保護児童対策地域協議会の活用により、関係機関との一層の連携強化を図る必要がある。
● 地域から孤立して子育てを行っている家庭の負担を軽減するため、「生後後４か月までの全戸訪問事業」等を通じ、子育て支援に関する情報を提供するとともに養育環境を把握し、適切なサービス提供を行う必要がある。
● 保育園・幼稚園は、子どもが毎日通う機関であることから、子ども虐待対応マニュアルを活用し、子どもの状態やその変化を察知した場合の速やかな連絡の徹底、関係機関との連携協力体制の強化を図る必要がある。

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（３） 支援に関する課題

課題３

支援家庭の状況把握・情報の引継ぎ【課題】○ 前住所地での保健所・保健センターの家庭訪問時、不在で会うことができず、連絡を取ることができない状況が続いていたが、転居の確認などの状況把握ができていなかった。そのため、その家庭の情報を確実に転出先に情報提供することができていなかった。

【解決に向けての提言３】● 要支援家庭や虐待ハイリスク家庭の訪問時、不在であり、連絡を取ることができない状況が続いた場合、随時、転居の確認などの状況把握に努めることが必要である。
対象家庭が転居した場合には、それまでの把握契機や支援経過を確実に転居先の関係機関に情報提供(引継ぎ)し、切れ目のない支援を行う必要がある。

おわりに…
今回の検証で明らかになった課題としては、各種の手続きで複数回にわたり市の窓口に立ち寄っていたが、来庁の際に母親の生活上の不安や育児に関する不安等について掘り下げて聞き取るなど、支援的な関わりを行うことができなかったこと。家庭訪問時に不在で会うことができない中、連絡を取ることができない状況が続き、市外へ転出したことが把握できず、要支援家庭であることを確実に転出先に情報提供することができていなかったこと。そして、子育て支援サービスの利便性の向上や制度の有効活用が課題として確認された。
こうした問題点の解決のためには、区役所窓口においても、家族関係や養育環境、経済状況が複雑に絡みあい、虐待に至ることがあるという理解を深め、養育状況を積極的に把握することはもちろん、要支援家庭や虐待ハイリ
スク家庭の訪問時に、不在であったり、連絡を取ることができない状況が続いた場合、そのこと自体が危険な兆候であると認識し、確実な状況把握に努めることが望まれる。
また、子育てによる精神的な孤立を防止するため、「生後４か月までの全-戸訪問事業」や各種相談の際に、子育て支援に関する情報を提供するとともに養育環境を把握し、適切なサービス提供を行う必要がある。
本検証会議は限られた時間の中で行ったものであり、母親自身の生育歴や婚姻中の生活状況等、事実関係を明らかにできなかった部分もあるが、本報告書の提言を踏まえ、児童虐待による死亡事件が二度と起こらないよう再発防止策の構築に取り組まれることを望むものである。

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