様式 84

調剤基本料の施設基準に係る届出書添付書類

１

当該保険薬局における調剤基本料の区分（「 参 考 」を 踏 ま え 、い ず
れかに○を付ける）
２（）

調剤基本料１（）

調剤基本料２（）

調剤基本料３－イ（）

調剤基本料３－ロ（）

特 別 調 剤 基 本 料 （ 調 剤 基 本 料 の 「 注 ２ 」）

届出の区分（該当する項目 の□に「☑」を記入 する）
新規指定に伴う新規届出（遡及指定が認められる場合を除く）

□指定日

□

新規指定に伴う届出（遡及指定が認められる場合）□

調剤基本料の区分変更に伴う届出

□

その他

令和年

（月日）
□あり

３

調剤基本料の注１ただし書への該当の有無（医療資源の少ない地域に所在する保険薬局）（様式 87 の２の添付 が必要）□なし

４

保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係の有無 （特別調剤基本料関係）
特別な関係を有する保険医療機関名 注 １

名称：

注１ アか らエ まで のい ず れか で「 あり 」に ☑が ある 場合 に記 載

□病院

□診療所

ア

保険医療機関と不動産の賃貸借取引□なし□あり 注 ２イ

保険医療機関が譲り渡した不動産の利用□なし□あり 注 ２

ウ

保険薬局が所有する設備の貸与

□なし

□あり

エ

保険医療機関による開局時期の指定□なし□あり 注 ２

注２

病 院と 平成 28 年 10 月１ 日以 降に 開局 した 保険 薬局 との 間で ア、 イ又 はエ の関 係が ある 場合 、若しく は診 療所 と平成 30 年 4 月１日 以降 に開 局し た保 険薬 局 （ 同一 建物 内に 診療 所が 所在 して いる 場合を 除く。）と の間 でア 、 イ又 エの 関係 があ る場 合に 「 あ り」 に☑

５

同一グループ内の処方箋受付回数等 （調剤基本料３関係）□所属して いない（個店）
ア

薬局グループへの所属の有無→「６」へ□所属しているイ

所属するグループ名ウ

1 月当たりの同一グループ内の処方箋受付 回数の合計

回

（①）
エ

特定の保険医療機関と の不動産の賃貸借取引の有無

□なし

□あり

６

処方箋の受付回数 及び集中率等
期間：

(１)

年

月～年

月

（ヶ月間②）

全処方箋受付回数 等

ア全処方箋受付回数（③）

イアのうち、主たる保険医療機関からの処方箋受付回数

回
回

（④）
ウ

主たる保険医療機関名エ

処方箋集中率（％）（⑤）(２)

同一建物内にある保険医療機関 の有無等（調剤基本料２関係）

ア

同一建物内 の保険医療機関の有無

イ

同一建物内の保険医療機関数（⑥）

ウイの保険医療機関からの処方箋受付回数の合計（⑦）(３)
ア

主たる保険医療機関が同一 であるグループ内の他の保主たる保険医療機関が同一 であるグループ内の他の保険薬局数 （⑧）

ウ

イの保険薬局における 主たる保険医療機関 からの処方
箋受付回数の合計（⑨）

エ□なし→「(３)」へ□あり
施設
回主たる保険医療機関が同一の グループ内の他の保険薬局の 有無等（調剤基本料２関係）

険薬局の有無イ％④と⑨を合計した処方箋受付回数（⑩）

□なし

→記載終了

□あり
施設回回

（参考）
調剤基本料の区分については、以下のＡからＤ に基づき判定し、表の「１」に該当する区分に○をつける。ただし、実績が判定されるまではそれぞれの項目について、該当しない ものとして取り扱う。

Ａ

医療資源の少ない地域 に所在する 保険薬局への該当性 （表の「３」の「あり」に☑）該当→ 調剤基本料１ に該当該当しない

Ｂ→Ｂへ

特別調剤基本料への該当性
・保険医療機関と特別な関係にない （表の「４」でいずれも「なし」に☑）→Ｃへ
・保険医療機関と 特別な関係 があり（表の「４」の いずれかの「あり」に☑）、かつ、処方箋集中率(表の⑤)が 70％を超える
該当→ 特別調剤基本料 に該当該当しない

Ｃ→Ｃへ

調剤基本料３への該当性
・薬局グループに所属していない（表の「５」の アの「所属していない（個店）」に☑）→Ｄ－１へ・同一グループの１月当たりの処方箋受付回数 （表の①）が、・３万５千回以下→Ｄ－１へ

・３万５千回を超え、 ４万回以下・４万回を超え、40 万回以下
・40 万回を超える

Ｃ－１

→Ｃ－１へ

→Ｃ－２へ

→Ｃ－３へ

グループ内の１ 月当たりの処方箋受付回数：３万５千 回を超え、４万回以下・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産 賃貸借取引がある（ 表の「５」のエの「あり」に☑）・処方箋集中率(表の⑤)が 95％を超える
・いずれにも 該当しない

Ｃ－２

→Ｄ－１へ

グループ内の１月 当たりの処方箋受付回数：４万回を超え、 40 万回以下・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

イに該当・保険医療機関との不動産 賃貸借取引がある（ 表の「５」のエの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑤)が 85％を超える
・いずれにも 該当しない

→Ｄ－１へ

Ｃ－３

グループ内の１月あたりの処方箋受付回数： 40 万回を超える

・次のいずれかに該当→ 調剤基本料３

ロに該当・保険医療機関との不動産賃貸借取引 がある（ 表の「５」のエの「あり」に「☑」）・処方箋集中率(表の⑤)が 85％を超える
・いずれにも 該当しない

Ｄ－１

→Ｄ－１へ

調剤基本料２への該当性 ①・１つの保険医療機関からの１月あたりの処方箋受付回数（表の④）： 4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２に該当該当しない

Ｄ－２

→Ｄ－２へ

調剤基本料２への該当性 ②

・同一建物内に保険医療機関がない（表の「６」の (２)のアの「なし」に「☑）→Ｄ－３へ・同一建物内に保険医療機関が ある（表の「６」の(２)のアの「あり」に「☑）・当該保険医療機関からの １月当たりの 処方箋受付回数(表の⑦/②)：4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２に該当

該当しない

Ｄ－３

→Ｄ－３へ

調剤基本料２への該当性 ③・主たる保険医療機関が同一 であるグループ内の他の保険薬局がない（表の「６」の(３)のアの「なし」に「☑））→Ｄ－４へ・主たる保険医療機関が同一であるグループ内の他の保険薬局がある（表の「６」の(３)のアの「あり」に「☑））
・当該保険医療機関からの １月当たりの 処方箋受付回数の合計(表の⑩/②)：4,000 回を超える
該当→ 調剤基本料２ に該当該当しない

Ｄ－４

→Ｄ－４へ

調剤基本料２への該当性 ④・次のいずれかに該当→ 調剤基本料２ に該当

１月当たりの処方箋受付回数（表の③/②）及び処方箋集中率（表の⑤）がそれぞれ、・4,000 回を超え、かつ、70％を超える
・2,000 回を超え、かつ、85％を超える
・1,800 回を超え、かつ、95％を超えるいずれにも 該当しない→ 調剤基本料１に該当［記載上の注意］
１ 「２」については、保険薬局の新規指定（遡及指定が認められる場合を除く。）の場合は、指定日の属する月の翌月から３ヶ月間の実績から、調剤基本料の区分が調剤基本料１から変更になる場合は届出が必要になることに注意する。
２ 「２」については、「その他」に☑を記入した場合は、理由を記載する。
３ 「２」については、令和２年度改定に伴い新たに区分変更の届出を行う場合には、「その他」に☑を記入し、「令和２年度改定に伴う届出」と記載する。
４ 「３」については、注１ただし書に該当する保険薬局の場合においては、「あり」に☑
を 記 入 し 、 様 式 87 の ２ を 添 付 す る 。
５ 「 ４ 」に つ い て は 、「 特掲診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（令和２年３月５日保医発 0305 第３号 以下「特 掲 診 療 料 施 設 基 準 通 知 」と い う 。）の 別
添 １ の 第 90 に よ り 判 断 す る 。
６ 「５」については、グループ内で統一したグループ名を記載すること。また、１月当たりの処方箋受付回数の合計は、当年２月末時点でグループに属している保険薬局の ③／②の値（小数点以下は四捨五入）を合計した値を記載すること。
７ 「５」のエについては、特掲診療料施設基準通知の別添１の第 88 の２の（９）により判断する。
８ 「６」については、処方箋の受付回数は次の処方箋を除いた受付回数を記載する。
ア 時間外加算、休日加算若しくは深夜加算又は夜間・休日等加算を算定した処方箋
イ 在宅患者訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料又は在宅患者緊急時等共同指導料の基となる調剤に係る処方箋（ただし、在宅患者訪問薬剤管理指導料の処方箋については、単一建物診療患者が１人の場合の処方箋については受付回数の計算に含める。）
ウ 居宅療養管理指導費又は介護予防居宅療養管理指導費の基となる調剤に係る処方箋（ た だ し 、単 一 建 物 居 住 者 が １ 人 の 場 合 の 処 方 箋 に つ い て は 受 付 回 数 の 計 算 に 含 め る 。）
９ 「６」の⑤については、同一グループの保険薬局の勤務者及びその家族の処方箋を除外
し た 上 で 、 ④ ／③ に て 算 出 す る 。
10 「 ６ 」の ⑥について、主たる保険医療機関が同一建物内にある場合は、当該保険医療機関を含めた数を記載する。また、⑦ に つ い て は 、 ④ を 含 め て 記 載 す る 。