J/B2
SOCIAAL ZEKERHEIDSVERDRAG TUSSEN JAPAN EN HETKONINKRIJK BELGIE

Gelieve niets te schrijven in ditvak(ARTIKELEN 17 EN 18 VAN HET VERDRAG)

本欄には何も記入しないこと

AANVRAAG VOOR BELGISCHE INVALIDITEITSUITKERINGEN
社会保障に関する日本国とベルギー王国との間の協定(協定第 17 条及び第 18 条)

ベルギー障害給付申請書

Japans refertenummer
日本の照会番号In te vullen door het Japans verbindingsorgaan
日本保険者により記入される欄

Dit formulier is in het Nederlands. U kan ook een Franse versie invullen. Het bevoegd Belgischorgaan zal de taal gebruiken die u heeft gekozen.
Gelieve dit formulier volledig in te vullen, te dateren en te ondertekenen, en terug te zenden aan het
plaatstelijk Japans bureau, zijnde de Vereniging voor onderlinge bijstand of aan het dichtsbijzijnde
Sociaal verzekeringsbureau
この様式はオランダ語で作成されています。フランス語の様式に記入いただくこともできます。ベルギーの実施機関は、申請者が選択した言語を使用します。この書類に漏れのないように記入し、日付を書き入れ署名した上で、あなたが加入している共済組合又はお近くの社会保険事務所へ提出してください。
Japans basis pensioennummer
日本の基礎年金番号

Belgisch identificatienummer sociale zekerheid
ベルギー社会保障番号

I. Gegevens die uzelf betreffen/ 申請者に関する情報
A. Persoonsgegevens
申請者個人に関する情報A.1

Familienaam / 氏::.…………………………………………………………..………………

A.2

Naam bij de geboorte/ 出生時の旧姓:……………………………………………………………

A.3

Voornamen / 名:………………………………………….……………………………………..

A.4

Geslacht / 性別:

A.5

Geboortedatum / 生年月日:

A.6

Geboorteland /出生国:………………………………………………………………

A.7

Adres/住所: Straat en nummer/ 通り・番地:………………………………………………..

Man / 男

Vrouw / 女□□-□□-□□□□Stad/ 市町村: ………………………
A.8

(D/日 – M/月 – J/年)

Land/国:………………..………………………………

Telefoon/電話:…………………………………………………………………………………….

A.9

E-mai / E メール:……………………………………………………………………………………………

A.10

Burgerlijke staat/婚姻状況:
 Ongehuwd / 独身sedert / から: Gehuwd/既婚
sedert / から:

A.11

 gescheiden / 離婚

 feitelijk gescheiden / 別居□□-□□-□□□□ (D/日 – M/月 – J/年)
 weduwnaar/weduwe/寡婦（夫）□□-□□-□□□□

 samenwonend/同棲(D/日 – M/月 – J/年)

Uw (laatste) ziekenfonds in België / ベルギーにおける申請者の（最後の）共済保険基金:
Naam/名称:………………………………….………………………………...………………….……....
Adres/所在地: …………………………………………………………………………………………….

B. Bankgegevens / 申請者の金融機関に関する情報
B.1

Naam van uw bank/銀行名:……………………………………………………………………….…………………………..……..…

B.2

Naam van het plaatselijk bankkantoor/支店名: ………………………………………
Adres/所在地:…………………………………………………………………………………………..
Soort rekening/口座の種類: …………………………………………………….……………….
Bankrekeningnummer/口座番号:-□□□□□□□-

C. Informatie over uw beroepsactiviteit en ziekte
申請者の就労及び疾病に関する情報

C.1

Datum van het begin van uw arbeidsongeschiktheid:
申請者の就労不能が始まった日:

C.2□□-□□-□□□□ (D/日 – M/月 – J/年)

 U verricht nog/就労中

 U verricht niet meer/未就労 werkzaamheden in loondienst /被用者としての就労 werkzaamheden als zelfstandige/ 自営業者としての就労
C.3

Indien u werkzaamheden in loondienst verricht/ 申請者が被用者として就労している場合:
Bedrag van het brutoloon / 総給与月額 :□□□□□□.□□yen--euro (*) (**) / 円—ユーロ (*) (**)

Wekelijkse arbeidsduur/ 一週間あたりの勤務時間:...... ………………………………………………
Aard van de activiteiteiten /職種:……….………....................................................................................

C.4.

Indien u werkzaamheden als zelfstandige verricht beschrijf de aard van deze activiteit/
申請者が自営業者 として就労している場合、職種を記入してください:…………………………………………………………………………………………………………….

C.5

Datum van stopzetting van uw beroepswerkzaamheden/申請者が就労を止めた年月日:□□-□□-□□□□ (D/日 – M/月 – J/年)
 als zelfstandige /自営業者として:□□-□□-□□□□ (D/日 – M/月 – J/年)

 als werknemer /被用者として:

C.6

 Ik verklaar geen inkomen te hebben/私はいかなる所得も得ていないことを宣言します

C.7

De invaliditeit/障害

 is waarschijnlijk
次の事由が推測される。

 is waarschijnlijk niet
次の事由は推測されない。

…….. veroorzaakt door een derde /第三者行為が原因とされる障害

 is het gevolg van
障害は次の事由が原因

 is niet het gevolg van:障害は次の事由が原因ではない。

…….. een arbeidsongeval of een beroepsziekte / 労働災害又は職業病
C.8

Op het tijdstip van het begin van uw arbeidsongeschiktheid was u/
就労不能が始まった時、申請者は
 als werknemer (werkloze) verzekerd in België/ in Japan (*)
ベルギー / 日本 (*) において被用者(又は失業者)として被保険者であった
 als zelfstandige verzekerd in België/Japan (*)
ベルギー / 日本(*) において自営業者として被保険者であった
 niet verzekerd / 被保険者ではなかった

D. Informatie over uw recht op sociale zekerheidsprestaties
申請者の社会保障給付の権利に関する情報

Ik heb de volgende
Ik ontvang deprestaties aangevraagd volgende prestaties
下記給付を申請中
下記給付を受給中
D.1

Doorbetaling van het loon tijdens ziekte
疾病の場合における給与の継続的な支払

Uitkeringen uit de ziekteverzekering wegens
arbeidsongeschiktheid
就労不能のための疾病保険からの給付





D.3

Invaliditeitspensioen /障害年金





D.4

Ouderdomspensioen /老齢年金





D.5

Rente wegens arbeidsongeval of beroepsziekte
労働災害又は職業病のための年金Werkloosheidsuitkeringen of brugpensioen
失業又は早期退職給付





D.2

D.6D.7 Prestaties voor hulp van derde/
第三者行為による求償給付

 Ja/はい Neen/いいえ

D.8 Debiteurorganen van de prestaties bedoeld onder D1 t/m D7
D1～D7 項に記載した給付の支払機関(Naam, adres/ 名称, 所在地)
D………………………………………………………………………………………………..…..
D….……………………………………………………………………………..………………....
D…………………………………………………………………………………………………...
D…………..…… ……………………………………………………………………………..…..

D.9

Aanvullende gegevens inzake de prestaties bedoeld onder D1 t/m D7
D1～D7項に記載した給付に関する補足情報

Betreft
prestaties
給付の種類D….

Referentie
nummer
照会番号

Tijdvak ofingangsdatum
受給期間又は受給開始日

Bedrag / 合計額

 per dag/日額□□□□□□.□□

 per week/
週額□□□□□□.□□ yen-euro (*)
円-ユーロ(*)

 per maand/月額□□□□□□.□□ yen-euro (*)
円-ユーロ(*)□□□□□□.□□ yen-euro (*)

 per dag/
日額

円-ユーロ(*)

 per week/
週額□□□□□□.□□ yen-euro (*)

 per maand/ □□□□□□.□□月額
 per jaar/
年額:円-ユーロ(*)□□□□□□.□□ yen-euro (*)

 per jaar/
年額
D….

yen-euro (*)
円-ユーロ(*)□□□□□□.□□円-ユーロ(*)
yen-euro (*)
円-ユーロ(*)
yen-euro (*)
円-ユーロ(*)

II. Inlichtingen over uw gezinsleden / 申請者の家族に関する情報
A.  Uw echtgenoot/echtgenote /申請者の配偶者  samenwonende partner /同棲中のパートナー
A.1

Familienaam/氏: ………………………………………………………………….………….

A.2
A.3

Geboortenaam /出生時の旧姓:…………………………………….…………………………………..
Voornamen/名: ………………………………………………..…………………………….

A.4

Geboortedatum / 生年月日:□□-□□-□□□□ (D/日 – M/月 – J/年)

Land van geboorte /出生国:………...…….…
A.5

Adres/住所:………………… …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

A.6

Datum van huwelijk/aanvang samenwonen□□-□□-□□□□(D/日 – M/月 – J/年)

婚姻日 / 同棲を始めた日:
A.7

Uw echtgenoo(o)t(e)/partner / 申請者の配偶者/パートナーは verricht/就労しています verricht geen/就労していません………… beroepswerkzaamheden/
A.8

Zo ja, het bedrag /就労している場合、所得額は: per maand / 月額 per kwartaal / 四半期の額□□□□□□.□□A.9

 per jaar / 年額

yen/euro (*) (***) / 円 / ユーロ (*) (***)

Uw echtgeno(o)te/partner /申請者の配偶者 / パートナーは heeft een pensioenaanvraag ingediend voor het /次の年金の申請書を提出しましたstelsel voor werknemers/被用者制度

stelsel voor ambtenaren/公務員制度

stelsel voor zelfstandigen/自営業者制度



ontvangt een pensioen /年金の受給者です

ontvangt geen pensioen / 年金の受給者ではありません
Zo ja, / 受給者の場合にはA.10 Aard van het pensioen /年金の種類:……………………..……………………………………….
A.11 Nummer van het pensioen / 年金番号: …………………………………....................................
A.12 Debiteurorgaan /支払機関:…………………………………………………………………………..
A.13 Bedrag/合計額

 per maand/月額  per kwartaal/四半期の額  per jaar/年額□□□□□□.□□yen/euro (*) / 円 /ユーロ (*)

A.14 Uw echtgeno(o)te/partner/申請者の配偶者 / パートナーは ontvangt andere sociale uitkeringen
他の社会保障給付を受給していています werkloosheid/失業 ziekte/ 疾病 invaliditeit/障害
 andere/その他
 ontvangt geen andere sociale uitkeringen /他の社会保障給付を受給していません
A.15

Debiteurorgaan/支払機関:……………………………………………………………………..

A.16

Begindatum/受給開始日:

A.17 Bedrag/合計額□□-□□-□□□□(D/日 – M 月 – J/年)

 per maand/月額  per kwartaal/四半期の額  per jaar/年額□□□□□□.□□yen/euro (*) / 円 /ユーロ (*)

B. Kinderen die bij u wonen (alleen in te vullen indien u niet samenwoont met uw echtgenoot ofpartner
申請者と同居する子 (申請者が配偶者又はパートナーと同居しない場合のみ、記入してください)

B.1 FamilienaamVoornamen

氏

名Land en datum van geboorte, datum vanhuwelijk
出生国及び生年月日、婚姻日

1…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

2…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

3…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

4…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

…………………….

…………………

…………………………………………….

C. Verwanten in opgaande lijn en andere leden van het gezin, die bij u wonen (alleen in te vullen
indien u niet samenwoont met uw echtgenoot of partner)
申請者と同居する尊属及び他の家族 (申請者が配偶者又はパートナーと同居しない場合のみ、記入してください)

C.1 Familienaam
氏Voornamen
名Geboortedatum生年月日

Verwantschap
続柄………………

……………

………………….

…………………

………………

……………

………………….

…………………

………………

……………

………………….

…………………

………………

……………

………………….

…………………

………………

……………

………………….

…………………

C.2 Opmerkingen/備考:…………….………… ……………………….…………………………
………………………………………………………………………………...………………………………

III. Verklaring van de aanvrager / 申請者による宣言
Ik verklaar op eer dat de antwoorden gegeven op alle hierboven gestelde vragen correct zijn.
Ik weet dat ten onrechte ontvangen uitkeringen zullen worden teruggevorderd.
Ik verbind er mij toe om elke wijziging die optreedt in één van de hierboven vermelde gegevens,
onmiddellijk mee te delen aan de instelling aan wie ik deze vragenlijst opstuur.

上記のすべての質問に対する回答は正確であることを誓約します。
不当な給付に対しては返還請求を受けるということを理解しています。
上記に言及した情報に変更が生じた場合には、この申請書を送付した機関に直ちに通知することに同意します。

Opgemaak te /(Plaats en Land) …………………………….op

作成地(市町村・国) …………………………作成日□□-□□-□□□□(D/日– M/月 – J/年)

Handtekening
署名_________________________________________________________________________________(*) Schrappen wat niet past(*) 該当しない語には取り消し線を引いてください。
(**) Gelieve een recent loonstrookje (werknemer) toe te voegen(**)最近の給与明細を添付してください (被用者)。
(***) Gelieve een recent loonstrookje (werknemer) of een kopie van de laatste belastingsaangifte(zelfstandige) van uw echtgeno(o)te of partner bij te voegen.
(***)配偶者又はパートナーの最近の給与明細 (被用者)あるいは最新の所得税申告書 の写し(自営業者)を添付してください。