連合会Ｎｅｗｓ

平成 31 年度決算認定などを可決
国保連合会通常総会書面表決
国保連合会の令和２年通常総会は、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため書面総会とし、８月５日の締切までに 38 保険者すべてから書面表決書の提出があり、議決事項 11 件を原案通り可決した。また、報告事項 10 件について報告した。
議決事項は、平成 31 年度事業報告、一般会計歳入歳出決算、診療報酬審査支払など８特別会計歳入歳出決算の認定などで、報告事項は、専決処分に附した一般会計歳入歳出補正予算など平成 31 年度分７件と、同じく専決処分に附した高額療養費支払資金貸付金特別会計歳入歳出補正予算など令和２年度分の３件。
（平成 31 年度京都府国民健康保険団体連合会事業報告は以下の通り）

平成 31 年度京都府国民健康保険団体連合会事業報告

第1総論

平成 31 年度の京都府国民健康保険団体連合会の事業については、令和 2 年 3 月に実施を予定していた健康づくり事業等を新型コロナウイルス感染症の拡大防止のために中止せざるを得なかったものの、その他の事業については、「第 2 事業の概要」に記載のとおり概ね予定どおりに実行することができました。
後期高齢者医療請求支払システム、介護保険審査支払等システム及び障害者総合支援給付審査支払等システム、特定健診等データ管理システムの機器更改に向けたデータ移行等の準備についても、計画どおりに進捗を図れております。
また、個人情報の保護をより確かなものとするため個人情報保護マネジメントシステムの確立と継続的な改善に努めてきた結果、令和 2 年 1 月の審査によりプライバシーマーク認証の更新が認められました。
令和元年 10 月からの消費税率の引上げに当たっては、審査支払手数料等への年度途中での転嫁は見送り、経常経費の節減により対応することとしておりましたが、節減目標額を上回る 19,200 千円の経費節減が行えております。
今後とも、保険者の共同体として、医療費適正化をはじめとする取組が効率的・効果的に推進できるよう保険者支援の充実に努めて参ります。

第2事 業 の 概 要

1 会務運営に関すること
国保連合会の事業運営等について審議するため、総会・理事会及び総務委員会を開催し、理事・監事の指導のもと、事務局が一体となり事業運営の適正化・円滑化を図った。

2 医療保険制度等への対応（１）「京都府国民健康保険運営方針」における保健事業の充実にあたり、京都府へ府民の健康寿命の延伸を図るための事業に必要な医療、特定健診等の情報提供を行った。
（２）国保が直面する財政基盤の強化等の諸問題の改善を期して国保制度改善強化全国大会へ参加し、「医療保険制度の一本化を早期に実現すること」をはじめとする 9 項目の決議をするとともに決議の実現を訴え政府・与党に陳情、要請行動を展開した。また、国保事業の安定的な運営を図るため、京都府補助金の助成についての要望書を京都府へ提出した。
（３）保険給付費等交付金の年度末処理にあたり厚生労働省通知に基づき、2 月診療分の診療報酬については一定額での請求額情報を 3 月中に市町村へ提供した。

3 ＩＣＴを活用した業務の効率化・適正化（１）国保総合システムについて、風しんの追加的対策事業及び京都府による給付点検調査の新規事業に対応するとともに、円滑な運用に努めた。
（２）レセプトデータ、レセプト（コード）情報及び出産育児一時金等連名簿について、CD による提供方法から、国保総合システム標準機能を利用したオンラインでの提供に変更し、業務の効率化を図った。
（３）特定健診等データ管理システム及び介護保険・障害者総合支援給付審査支払システムの機器更改に伴い、円滑な移行に努めた。
（４）京都デジタル疏水ネットワークを利用した保険者ネットワークにおける国保連合会システム（国保総合、特定健診等データ管理、国保データベース（KDB）、介護保険・障害者総合支援給付審査支払システム等）の運用にあたり、毎月、保険者端末にセキュリティ対策パッチを配信した。
（５）電子帳票システム及び保険者コミュニケーションシステム（保険者メール）の円滑な運用に努めた。
（６）特定健診等データ管理システム等に係る保険者端末の一括調達を行い、希望保険者へ設置した。また、本会一括調達の国保総合システム等に係る保険者端末について、Windows10 へのアップグレードを実施した。
（７）システム関連業務の外部コンサルティングの実施により、委託運用業務の品質向上に努めた。

4 保健事業の推進（１）国保ヘルスアップ事業、データヘルス計画及び個別の保健事業の効果的な実施について、学識経験者等による保健事業支援・評価委員会において助言等を行った。
（２）国保データベース（KDB）システム帳票等の活用事例や機能紹介等の説明会を開催し、希望保険者へ個別訪問して、データ分析方法等の助言・支援を行った。
（３）医療費分析情報について、定型帳票の提供と個別に保険者が求める資料作成を行った。
（４）保健事業支援・評価委員会委員の協力のもと保健事業推進研修会（25 保険者 35 名）を開催し、PDCA サイクルに基づく効果的かつ効率的な保健事業実施にあたり、データヘルス計画と個別保健事業計画にかかる講演と演習を行った。
（５）糖尿病の効果的な保健指導と効率的な事業評価を目的とした糖尿病重症化予防事業研修会（延べ 33 保険者 75 名）を 2 会場で開催した。
（６）国保被保険者や住民を対象にした健康づくり教室等において、運動習慣や疾病予防の啓発に努めるため、参加者へ配布する健康タオルやパンフレットを提供した。また、健康関連機器等の貸出しによる支援を行った。

（７）特定健診等データ管理システムによる費用決済及びデータ管理の円滑な運用に努めた。
（８）特定健診・特定保健指導評価支援ツールにより、健康課題の分析、データヘルス計画策定等に活用する参考資料として平成 26 年度～30 年度の健診結果のデータを希望保険者に提供した。
（９）「特定健診・特定保健指導法定報告結果」「グラフで見る京都の国保」「疾病分類別統計」「国保医療費マップ」を作成した。
（10）保険者が行う保健事業の支援方針及び支援計画の本会取組みを協議するため健康総合対策事業委員会を開催した。
（11）市町村保健師の資質向上及び会員相互の連携が図れるよう京都府市町村保健師協議会事務局として支援した。
（12）在宅保健師が地域の保健活動に参加し、会員相互の交流と研鑽を図れるよう京都府在宅保健師の会事務局として支援した。
（13）保険者からの依頼を受け、特定健診・特定保健指導受診勧奨業務を京都府在宅保健師の会と連携し、支援した。
（14）第 36 回「健康なまちづくり」シンポジウムへの参加助成を行った。
（15）京都府国民健康保険運営方針における保健事業の充実の取組みとして、京都府と連携し、依頼のあった市町村の重複服薬者の抽出及び対象者への通知書作成を行った。

5 診療報酬等審査支払事務の充実・強化（１）診療報酬審査委員会等における審査の充実強化
ア 診療報酬審査委員会を開催し、適正かつ効率的な審査に努めた。審査決定件数（医科・歯科・調剤）は総計 19,747 千件で、前年度より 2,494 件（1.3％）増加した。内訳は一般 9,434 千件（▲1.5％）、退職 9千件（▲80.0％）、後期 10,304 千件（4.3％）であった。
※（ ）内の％については、対前年度増減率。以下、同様。
イ 審査専門部会を開催し、重点審査である高点数レセプト（7 万点以上、147,125 件、3.5％）については、専門分野別審査をより一層充実させるために抽出審査を行い、また、特定の医療機関及び人工透析等のレセプトについては、同一委員が重点かつ専門的に審査を行い、効果的な審査に努めた。
ウ 再審査部会においては、再審査申出レセプト（医療機関申出 7,147 件、▲2.6％、保険者申出 152,661件、2.6％）を適正かつ迅速に処理した。
エ 審査委員会医科連絡会・審査委員会歯科協議会を月 1 回開催し、審査の適正化及び審査基準の統一等に向けて協議を行った。
オ 合同審査委員会において審査結果報告、審査基準に関する協議や研修を実施した。また、画一的・傾向的な請求の医療機関に対して任意の面談・文書注意を行い、適正化に努めた。
カ 常務処理連絡会を月 1 回開催し、審査基準についての事前協議や面談・文書注意後の分析等を行った。
キ 審査委員会は、午後 9 時まで開催し、予備日として会期中の土・日曜日の 2 日間設置し審査時間の確保と充実に努めた。
ク 医科 380 万円以上（1,232 件、23.4％）、歯科 200 万円以上（6 件、20.0％）の高額レセプトについては、引き続き国保中央会特別審査委員会に審査を委託した。
ケ国民健康保険、福祉医療及び後期高齢者医療に係る柔道整復療養費支給申請書の審査支払事務を保険者等と連携を図りながら適正に行った。審査決定件数は総計 707 千件で、前年度より 16 千件（▲2.2％）減少となった。内訳は一般 353 千件（▲4.6％）、退職 400 件（▲80.0％）、福祉 82 千件（▲9.9％）、後期 271千件（3.8％）であった。

コ 柔道整復療養費審査委員会を毎月 1 日開催し、施術管理者へ文書注意や面接確認を行い公平・公正な審査に努めた。
サ 柔道整復療養費再審査申出件数は、674 件で前年度より 239 件（▲26.2％)減となった。
（２）事務共助の充実強化
ア 画面審査におけるエラーチェック項目の精査を行い、効率的な事務共助に努めた。
イ 画面審査により、一次審査において縦覧・横覧・突合点検を実施した。
ウ 入院及び高点数レセプト並びに傾向審査等の重点点検を行った。
エ 審査録の所見欄、文書注意及び面談の指摘事項を把握し、事務共助に反映した。
オ 保険者からの再審査申出レセプトの結果を分析し、一次審査での事務共助の充実を図った。
カ 専任審査員等による職員研修を行い専門的な知識の向上を図った。
キ 事務共助職員を審査委員会書記に任命し、知識の習得に務めた。
（３）保険者レセプト点検事務の支援
ア 審査委員を講師とする保険者レセプト点検担当者研修会（18 保険者 29 名）を開催した。
イ 専任審査員による専門的な内容の指導・助言を行うとともに、保険者の審査に関する相談に対応するため相談日を設けた。
ウ 保険者への情報提供として、「レセプト点検ニュース」を発行した。
（４）研修（講習）会及び関係機関との連絡調整
ア 全国国保診療報酬審査委員会会長連絡協議会、全国国保連合会常務処理審査委員連絡会議、近畿地方協
議会国保審査委員会会長会議において、各地区審査委員会会長会議の協議状況報告や厚生労働省の見解などをもとに、審査基準の統一化並びに審査の効率化について協議を行った。
イ 支払基金・国保連合会歯科審査委員会合同協議会では、支払基金と国保連合会の審査について情報の共有を行った。
ウ 生涯教育の一環として実施される社会保険指導者講習会は、「指定難病 Update」をテーマに開催され、審査委員会より代表者が受講し、合同審査委員会にて情報の共有を図った。
エ 保険医療機関等の指導監督機関（近畿厚生局、京都府）及び審査支払機関（支払基金、国保連合会）による診療報酬適正化連絡協議会を年 2 回開催し、審査に係る情報の共有を図った。
オ 高点数専門班による定例研修（月 1 回）
、審査委員による研修等を開催し、知識の向上と共有を図った。
カ 日本医療保険事務協会主催の「診療報酬請求事務能力認定資格」を受験し、連合会の 5 名が資格を取得した。
（資格取得者 累計 26 名）
キ 国保中央会主催の「審査事務共助知識力認定試験」を受験し、連合会の 11 名が認定を受けた。
（５）支払事務
ア 診療（調剤）報酬、柔道整復療養費、重度心身障害老人健康管理事業、被用者保険併用福祉事業、各種健診事業、指定公費負担医療費、出産育児一時金及び各種予防接種の支払等について円滑な運用に努めた。
イ 平成 30 年 12 月に厚生労働省より示された風しんの追加的対策事業について、令和元年 6 月から請求支払を開始した。

6 国保事業安定化の推進（１）保険者支援
ア

国保事業の円滑な運営を図るため、保険者の理事者等を対象とした国保事業運営研修会（31 保険者 66名）を京都府と共催した。

イ 国保制度について理解を深め、国保事業の適正な事業運営に資することを目的に国保事務担当者研修会（40 団体 68 名）及び初任者研修会（25 団体 59 名）を京都府と共催した。
ウ 国保料（税）の収納率向上に繋げるため、保険者からの要望に応じた内容で国保料（税）収納業務担当者研修会（延べ 29 保険者 33 名）を開催した。また、希望する保険者に収納率向上アドバイザーを派遣し、助言等を行った。
エ国保料（税）の収納率向上と特定健康診査受診促進を目的として、ポスター、ポケットティッシュの作製・配布及び公共交通機関や新聞広告等による啓発に努めた。

オ 各地区国保協議会が研究・協議を行うための事業経費にかかる助成を行った。
カ 令和元年度全国市町村国保主管課長研究協議会の参加助成を行った。
キ 診療報酬審査参考図書をはじめ、医療・介護等の制度にかかる保険者業務に必要な書籍の斡旋を行った。
ク 地域医療の向上に寄与するための国保診療施設協議会が行う国保地域医療学会、専門職種別部会（医療職・事務職・看護職・技術職）や研修会等の開催について支援した。
ケ 京都府医療保険者協議会が行う特定健診・特定保健指導集合契約をはじめ、府内の医療保険者間の問題意識の共有や取組の推進等を図るための事業運営を事務局として支援した。
（２）国保医療費適正化推進
ア 日本年金機構、共済組合等からの年金受給権情報の提供を受けて、退職被保険者等に係る適用適正化の帳票を作成し提供した。
イ 32 保険者より委託を受け、医療費控除に対応した医療費通知を作成した。
国保保険者から第三者行為損害賠償求償事務の委託があった案件の処理を行い、206 件（62.2％）、82,955

ウ千円（18.6％）を収納し支払った。このうち直接求償分の委託は 8 件（1 保険者）、第三者（加害者）からの収納 は 3 件、69 千円、協議調整中は 5 件である。
エ 保険者の第三者行為損害賠償求償事務を円滑に進めるため、処理方法に関する相談（17 保険者、37 件）や保険者訪問（10 保険者）による支援を行うとともに、初任者研修会（16 保険者 18 名）、担当者研修会（26 保険者 31 名）を開催し、求償事務の知識向上に努めた。
オ12 保険者より委託を受け、後発（ジェネリック）医薬品利用差額通知を作成した。また、国保総合システム差額通知効果測定支援機能により削減効果が検証できる環境を提供した。
保険者レセプト点検を 26 保険者から受託し、保険者事務の軽減を図るとともに医療費の適正化に努めカた。
キ 被保険者資格喪失後の受診により発生した返還金の保険者間調整を実施した。
（３）保険者事務共同電算処理事業
ア 国保総合システムの被保険者マスタ異動処理における診療報酬明細書等の資格・給付確認及び給付記録に係る帳票等を提供した。
イ 保険者における事務に利活用するため、レセプトデータを提供した。また、保険者独自の後発（ジェネリック）医薬品差額通知作成等を支援するため、電子請求分の疾病や診療行為、薬剤等のレセプトコード情報を依頼保険者に提供した。
ウ

高額療養費（外来年間合算を含む）算定処理について、国保総合システムにて算定結果等を提供し、保険者事務の円滑な執行と負担の軽減に努めた。
エ高額医療・高額介護合算処理について、国保総合システムにて仮算定情報を作成後、市町村の登録による本算定処理を行い、支給額計算結果を提供した。

オ

国民健康保険毎月事業状況報告書(事業月報)、療給実績報告基礎資料、地方単独事業に係る月分整理表

等、補助金申請及び国への報告用の資料を作成し、保険者に提供した。
カ 市町村における子育て支援医療助成事業算定業務において、対象金額一覧表を作成し、市町村に提供した。
（４）国保情報集約事務共同電算処理事業
ア 国民健康保険事業費納付金及び標準保険料率の算定のため、高額医療費及び特別高額医療費情報を京都府へ提供した。
イ 国保情報集約システムについて、市町村国保の被保険者情報の管理、世帯継続及び高額該当情報の引継ぎ等の円滑な運用に努めた。

7 後期高齢者医療制度関係業務の推進（１）後期高齢者医療広域連合より、診療（調剤）報酬と柔道整復療養費の審査支払業務、その他療養費の審査業務及び資格確認事務の委託を受け、円滑な運営に努めた。
（２）広域連合から第三者行為損害賠償求償事務の委託があった案件の処理を行い、231 件（19.1％）、427,428千円（34.2％）を収納し支払った。このうち直接求償分の委託は 3 件、第三者（加害者）からの一括収納 1件、1,795 千円、分割納付 1 件、743 千円の納付計画書を誓約させ広域連合へ引き渡した。
（３）第三者行為損害賠償求償事務を円滑に進めるため、処理方法に関する相談（広域連合 5 件）や保険者訪問（後期高齢者担当 3 市）による支援を行うとともに、初任者研修会（後期高齢者担当 3 市町 3 名・広域連合2 名）、担当者研修会（後期高齢者担当 5 市 5 名・広域連合 2 名）を開催し、求償事務の知識向上に努めた。
（４）後発（ジェネリック）医薬品普及促進に向けた差額通知用データの提供を行った。
（５）保険者レセプト点検を広域連合から受託し、保険者事務の軽減を図るとともに医療費の適正化に努めた。
（６）広域連合への国保データベース（KDB）システムの導入及び高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施に向けた協議、調整を行った。

8 介護保険事業の推進（１）介護給付費審査支払業務の円滑な運営に努めた。審査支払決定件数は、4,247 千件で、要介護認定者数の増加に伴い前年度より 144 千件（3.5％）増加した。
（２）介護給付費等審査委員会介護医療部会を月 1 回開催し、特定診療費等の審査を行った。また、審査部会を年 2 回開催し、介護給付費の適正化に努めた。
（３）介護保険事務担当新任者研修会（ 17 市町 19 名）を開催した。
（４）共同処理業務は、保険者ニーズに沿った資料提供を行い、保険者事務の軽減を図った。
（５）介護保険者から第三者行為損害賠償求償事務の委託があった案件の処理を行い、51 件（15.9％）、34,492千円（42.6％）を収納し支払った。
（６）第三者行為損害賠償求償事務を円滑に進めるため、処理方法に関する相談（6 市、8 件）や保険者訪問（4市）による支援を行うとともに、初任者研修会（12 市町 12 名）、担当者研修会（10 市町 11 名）を開催し、求償事務の知識向上に努めた。
（７）給付実績を活用した介護給付適正化情報の保険者提供並びに医療との給付調整や介護の縦覧点検を基にした事業所への照会及び過誤処理等により、介護給付の適正化を推進した。また、京都府介護給付適正化研修会（18 市町 25 名）では、国保連合会の介護給付適正化支援事務と提供情報の活用について説明し、保険者の適正化の取組みの支援を行った。

（８）利用者等からの相談や苦情申立等については、介護サービス苦情処理委員会（年 7 回開催）において調査・協議を行い、事業所に対する指導・助言を行った。
（苦情相談： 118 件、苦情申立：2 件）（９）介護サービス苦情処理担当者研修会（7 市町 17 名）を開催し、苦情処理担当者の知識向上及び苦情・相談窓口としての情報の共有を行った。
（10）国保連合会及び市町村で受け付けた介護サービスの相談・苦情申立をまとめた「介護サービスに係る苦情・相談事例集」を作成し、市町村並びに関係団体に配布した。
（11）保険料の年金からの特別徴収における経由事務等を実施し、保険者の円滑な徴収事務に寄与した。
（12）京都府内における介護給付の状況を把握するため「介護保険業務概況」を作成し配布した。

9 障害者総合支援事業の推進（１）障害者（児）総合支援給付費審査支払業務の円滑な運営に努めた。給付費決定件数は 573,689 件で、前年度より 34,563 件（6.4％）増加した。
（２）障害者総合支援事務担当初任者研修会（22 市町村 32 名）を開催した。
（３）京都府内における障害福祉サービス費等の状況を把握するため「障害者総合支援業務概況」を作成し配布した。

10 健全な財政運営の推進（１）監査法人による外部監査（18 日間）を受け、業務の有効性の確保を図るとともに効率的かつ適正な事業運営に努めた。
（２）健全な財政運営の確認のため、内部自主検査を年 2 回行った。
（３）財政の透明性を高めるため、複式簿記による財務諸表を作成しホームページに掲載した。

11 調査研究・統計・広報・研修などの充実（１）機関誌「京都の国保」を年 6 回ホームページに掲載した。
（２）「国保連ガイド」「審査支払業務概況」の作成、「国保情報」の提供及び「国保新聞」「国民健康保険の実態」の配布を行った。
（３）職員の資質の向上と業務の遂行に必要な知識の習得を目的とした階層別の専門研修を実施した。
（４）国保中央会及び国保近畿地方協議会の各種会議等に出席し、必要な協議を行い、情報連携を図った。
（５）プライバシーマーク認証取得に伴う個人情報保護マネジメントシステムの継続的な実施を図るとともに、プライバシーマーク付与有効期限の終了に伴い更新審査を受審し、更新が認められた。
（登録番号 第 14600012(02)号・有効期間 2020 年 1 月 9 日～2022 年 1 月 8 日）