日本小児呼吸器疾患学会雑誌，21（1），pp．68－74，2010

穂
新生児の無呼吸，呼吸障害の診断・管理法
長谷川久弥
東京女子医科大学東医療センター周産期新生児診療部

要旨＝新生児の無呼吸，呼吸障害の原因としては，先天性，後天性を含め様々な疾患がある。先天性の呼吸障害の原因としては，代表的な上気道疾患だけでも琴平狭窄，後鼻腔閉鎖，喉頭軟化症，舌根沈下，甲状舌管嚢種などがある。後天性の原因としては，気管挿管に伴う合併症としてのものが多く，声門・声門下狭窄，壊死性気管気管支炎などが重要である。無呼吸の原因としては，前記疾患らによる閉塞性無呼吸，未熟児にみられる無呼吸発作などが代表的であるが，特殊なものとして，先天性中枢性肺胞低換気症候群（CCHS）などもみられる。診断には臨床症状，頚部・胸部X線，CTなどが有用であるが，確定診断には喉頭・気管・気管支ファイバースコピーが威力を発揮する。呼吸機能検査も疾患の診断，重症度の判定，治療効果の判定などに有用で，特に中枢性無呼吸の診断に用いる炭酸ガス換気応答試験（CO2 response）はCCHSなどの診断には不可欠である。治療は原因疾患によって異なるため，正確な診断がなされることが前提となる。
KeyWbrds：新』生児，無呼吸，喉頭軟化症，先天性中枢性肺胞低換気症候群（CCHS），炭酸ガス換気応答試験（CO2response）

表1主な新生児上気道病変

はじめに

鼻腔1先天性後鼻孔閉鎖（狭窄），鼻腔狭窄（狭鼻症）
咽頭＝舌根沈下，巨舌症，下咽頭軟化
喉頭：喉頭軟化症，扁平喉頭，喉頭嚢腫，喉頭浮腫

新生児の無呼吸，呼吸障害の原因としては，先天性，後天性を含め様々な疾患がある。先天声帯麻痺，声帯外転障害，喉頭横隔膜症
声門狭窄，声門下狭窄，声門下血管腫性の呼吸障害の原因としては，代表的な上気道

上部気管：声門下狭窄，声門下血管腫・気管狭窄，疾患だけでも国道狭窄，後鼻腔閉鎖，喉頭軟化

壊死性気管炎，気管肉芽，他症，舌根沈下，下咽頭軟化症，甲状舌管嚢種などがある。後天性の原因としては，気管挿管に下を下気道と呼ぶ。上気道病変は鼻腔，咽頭，伴う合併症としてのものが多く，声門・声門下喉頭に由来する病変で，この部位に狭窄病変が狭窄，壊死性気管気管支炎などが重要である。

存在すると吸気性喘鳴，閉塞性無呼吸などの原無呼吸の原因としては，前記疾患らによる閉塞因となる。新生児では先天性喘鳴の主たる原因

性無呼吸，未熟児にみられる無呼吸発作などがとなるものである。胸腔外気道という意味では，代表的であるが，特殊なものとして，先天性中上部気管も検索の対象となる。喉頭軟化症の頻枢性肺胞低換気（CCHS）などもみられる。こ度が最も高いが，表1に示すような様々な疾患の稿では代表的疾患を中心に診断・治療などにが存在する。

ついて述べる。

代表的疾患
1）先天性後鼻腔閉鎖症

上気道疾患

先天性に後鼻孔が閉鎖した状態で，骨性のも上気道とは鼻腔，咽頭，喉頭をさし，それ以のと膜性のものがあり，発生頻度は出生7，000

68

Presented by Medical*Online日本小児呼吸器疾患学会雑誌，21（1），2010～8，000に1人用両側性のものが30～50％と管理中のトラブルの危険性もあり，児にとってされている2）。片側性のものでは鼻漏などの症だけでなく家族にとっても負担となってきた。

状がみられるだけであるが，両側性のものでは，重症の喉頭軟化症に対し，欧米では1980年代

出生直後から呼吸困難を呈し，緊急の処置を必から積極的な外科治療が行われてきた。01ney

要とする場合が多い。チューブが鼻腔内を通過分類のtypeしないことから疑い，ファイーバースコープやびラリンゴ勢刀による喉頭形成術，typeCTで確定診断する。治療は後鼻孔開放術を行しては喉頭蓋吊り上げ術が試みられ，良好な結い，再狭窄を防ぐために，挿管チューブを経鼻果が報告されている3－6）。喉頭形成術の合併症的に1～3カ月間留置しておく。

として報告されているものとしては，誤嚥，出2）喉頭軟化症

血，肉芽形成，声門上狭窄などがある。この中1，type2に対してはレーザーおよ3に対喉頭軟化症は乳児期の吸気性喘鳴の原因としで最も重要かつ重篤な合併症は声門上狭窄であて最も多い疾患であり，Olney分類3）では3つる。声門上狭窄の頻度は4％前後とされているのタイプに分類される（図1）。自験例139例でが，重篤な呼吸障害を呈し，気管切開などの処2置が必要となる場合もある。この合併症を避け（喉頭蓋披裂ひだ短縮型）43例（30．9％），typeるために，目測部余剰粘膜の処置を両側同時に3（喉頭蓋型）33例（23．7％），であった。通常行わず，片側ずつ行う方法も報告されている。

は特別な治療を必要とせず，1年から1年半くわれわれの施設では，この術後の声門上狭窄をらいの経過で自然に治癒する場合が多い。しか予防するために，ステロイド軟膏を塗布した挿し，5～10％の重症例では，哺乳不良，体重増管チューブを術後に挿管し，術後の換気を保加不良，重度の呼吸障害，閉塞性無呼吸，肺性つとともに，処置を行った喉頭の安静を2日間心などを認め，保存的管理が困難で，気管切開保った後下管する方法を用いている。この方法や気管内挿管が必要となる：場合もある1）。重症で術後管理を行うことにより幸い現在までのとは，type1（披裂四型）63例（45．3％），

typeの喉頭軟化症に対する管理としては，哺乳不良

ころ声門上狭窄などの合併症は認めていない。

に対してはチューブ栄養，呼吸障害に対してはDenoyelleら7）はPierre気管切開などが行われてきた。しかし，これらの奇形を合併している症例ではレーザー喉頭形の治療は喉頭軟化症に対する根本的な治療では成術の有効率が低下することを報告しており，なく，治癒までに長い時間を要するだけでなく，奇形を合併した症例の処置を行う場合には注意

一！

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図1

喉頭軟化症の分類（Olney，treatment．

＼Type1D．R，

Greinwald，Robin症候群などの他

Type

2J．H．，

Smith，R．J．H．

Laryngoscope．109：1770－1775，1999．より引用）

69

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eta1＝Laryngomalacia

3andits日本小児呼吸器疾患学会雑誌，21（1），2010が必要である。また，喉頭軟化症は胃食道逆流快する場合が多い。中等度（II度）とは病変が（GER）を合併する頻度が高く，特に重症例で声門に及んだもので，吸入療法だけでは改善がは互いに増悪素因となるため，GER合併例で難しい場合も多く，再挿管を必要とする場合には喉頭の管理だけでなく，GERの管理を併せはステロイド軟膏を塗布した挿管チューブを挿て行うことがことが重要である。喉頭軟化症に入し，3日間安静を保った後，抜管に挑戦する。

対する管理・治療としては図2に示すような方

この場合，喉頭ファイバースコピー，マスクに針で行っている。

よる呼吸機能検査などを施行し，状態の改善が3）喉頭浮腫（喉頭・声門狭窄）みられる場合には，繰り返し挑戦することも可

喉頭への様々な刺激特に気管内挿管チュー能であるが，改善がみられなかったり，臨床的ブなどの刺激によっておこる後天性の病変であに危険な状態が予測される場合には，気管切開る。気管挿管チューブが入っている間は呼吸障を考慮する必要がある。重度（III度）とは喉頭害を呈さなかった児が，チューブを抜いた後，の全体が一塊となり，挿管チューブの通り道し吸気性呼吸困難を呈するようになった場合にはか開いていない状態であり，気管切開の適応で疑う必要がある。われわれの施設では重症度にある。重度（III度）まですすむと，その後の応じて3段階に分類している（図3）。軽度（1回復も困難となる例もあることから，中等度（II度）とは披裂部を中心とした発赤，腫脹のみで，度）の段階で評価し，保存的治療の継続か気管声門には影響が及んでいないもので，ステロイ切開の適応かを判断する必要がある8）。

ド，カテコラミンの吸入療法（0．1％エピネフリ

ン0．1m1＋デキサメタゾン0．1

中枢性無呼吸ml＋生理食塩水・呼吸調節は複雑なメカニズムで行われている

2mlを混じたものをネブライザーで吸入）で軽が，大きく分けると伸展受容器などを介した反匝壺］［画［画

射性呼吸調節と主としてCO2に対する化学性圃保存鵬φ喉頭形成術、呼吸調節とに分類される。反射性呼吸調節を検”i

国査する方法としては気道閉塞法があり，化学性保存療法→喉頭形成術…・・〉気管切開術

匝璽保存離→喉遜吊り上げ術メ

呼吸調節を検査する方法としてはCO2がある。

図2

喉頭軟化症の治療方針

中等度（1【度）軽度（1度）

図3

喉頭浮腫（狭窄）の分類

70

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重度（m度）

response日本小児呼吸器疾患学会雑誌，21（1），2010％prolongation＋10％以上で無呼吸発作の減

中枢性呼吸機能の測定法
1）気道閉塞法9）少がみられる。

気道閉塞法は安静時の呼吸に比べ気道閉塞時

2）CO2responseの呼吸がどのように変化するかをみることによ

CO2に対する換気応答を調べる検査で，濃度り反射性呼吸調節を調べる方法である。測定はを変えたCO2下で呼吸をさせ，それぞれのCO2安静呼吸が数呼吸続いたことを確認した後，気濃度における換気応答を調べるsteady・state法

道閉塞直前の一呼吸をコントロールの呼吸としと再呼吸回路を用い連続的にCO2を蓄積させてコンピューターに認識させ，呼気末で自動換気応答を調べる再呼吸法とがある。検査時間

的に弁を閉鎖し気道を閉塞させる。吸気努力がや児にかける負担などから，最近では再呼吸法続いている問は弁を閉じ続け，吸気努力の終が行われる場合が多くなっている。再呼吸法は了を関知すると自動的に弁を開放し安静呼吸

5％CO2＋95％02の混合ガスを閉鎖回路内で呼に戻す。気道閉塞時の陰圧波形を解析するこ

吸させ，CO2濃度が約10％になるまで再呼吸とにより，気道閉塞後0．1秒の陰圧inspiratoryを続けCO2濃度と換気量の関係をコンピューpressure

ターで解析する（図5）。先天性中枢性肺胞低100msec．

after

最大吸気圧maXdmum（MIP），

airwayocclusion

inspiratory（Pioo），換気症候群（congenitalpressure

MIPに対するコントロールの呼吸の換

気量の比effectiveelastance（Er），コントロー

centralhypoventilation

syndrome：CCHS）の例では，CO2の蓄積に対する換気応答は著しく低下する。

ルの呼吸の吸気時間に対する気道閉塞時の吸気

中枢性呼吸機能検査の臨床応用

努力の持続時間の延長度％prolongationなどを

1）未熟児の無呼吸発作

呼吸中枢の未熟な未熟児では無呼吸発作は臨測定する（図4）。

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標準値％prolongation＋10％以上
図4

反射性中枢性呼吸機能検査

71

Presented by Medical*Online日本小児呼吸器疾患学会雑誌，21（1），2010

床上大きな問題となる。抜管に際しても成熟児なり，未熟児に比べ成熟児でより延長がみらにおいては肺機能の評価だけで十分な抜写成功れた（図6）。薬剤などを用いない場合，無呼率が得られるのに対し，未熟児においては肺機吸発作の目安になると思われる％prolongation

能が回復しても無呼吸発作のために抜管に失敗＋10％以上となるのは修正週数32週頃であり，する例がみられ，中枢性呼吸機能の評価が重要臨床的な無呼吸の減少時期とほぼ合致しているである。肺機能の十分回復した未熟児においてものと思われた。また，aminophyllineなどの抜管前に気道閉塞法により反射性呼吸調節機能呼吸促進剤，持続陽圧呼吸（CPAP）などで％を検討したところ，抜管成功群と失敗群の間でprolongationは延長が期待できる10）。われわれ

有意差のみられたものは％prolongationのみで，の検討でもaminophylline

抜管成功率と％prolongationの間に有意な相関％prolongationは平均約10％延長することが確がみられた9）。

認されている。

CO2

修正週数と％prolongationの関係をみるため

4mg／kg静注前後でresponseは成熟児に比べ未熟児で低いこに234例の児で行った％prolongationの測定でとが報告11”13）されており，％prolongationとは％prolongationは修正週数と有意な相関があ同様にaminophyllineなどの呼吸促進剤で反応

り，修正日数40週頃までは週数がすすむにつが改善する。

れ％prolongationは延長し，その後は横ばいと

2）先天性中枢性肺胞低換気症候群（congenital

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図5CO2

responseの測定画面

72

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日本小児呼吸器疾患学会雑誌，21（1），2010

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図7central

先天性中枢性肺胞低換気症候群（CCHS）のCO2する換気応答がみられていない。

hypoventilation

syndrome：

response．18年経ってもCO2蓄積に対細胞の分化・遊走に関与するRET遺伝子の調CCHS）

先天性中枢性肺胞低換気症候群（CCHS）は節因子であるthepaired－like

homeobox

gene

2B伴う高CO2血症，低02血症を特徴とし，低換（PHOX2B）遺伝子の変異を報告した。本邦においても，Sasaldら17）が日本人CCHS症例10気をおこすような呼吸器疾患，神経筋疾患，先例を検索し，2／3の症例に同様の変異を確認し天奇形などが除外された症候群である。CCHSは1970年にMeninsら14）によって初めて報告ている。最近では，検査法の改良により，92～100％の症例にPHOX2B遺伝子のpolyalanine伸され，発生頻度は約50，000出生に1例とされ長変異やframeshift変異が検出されており18），ている15）。2003年にAmie1ら16）は，神経堤：PHOX2B遺伝子変異がCCHSの主因であるこ睡眠時の低換気もしくは無呼吸，およびそれに73

Presented by Medical*Online日本小児呼吸器疾患学会雑誌，21（1），2010とが確認された。延髄化学受容体のCO2に対す

10）

Theる反応性の低下が主な病態とされており，CO2

R．J．，

effectpressureresponseが診断のための重要な検査となる。自験例でも，再呼吸法を用いたCO2

Martin，

theresponseの11）

Nearman，ofonH．S．，

lowthepreterm

Rigatto，

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Katona，

continuousJ

control

Brady，

J．B．，

検査ではCO2の蓄積に対する換気応答がみられ・Chemoreceptor

reflexes

in

ず成長しても改善はみられなかった19・20）（図7）。

Thegestational

effectofPediatrics．

おわりに12）

Krauss，新生児の無呼吸・呼吸障害は様々な原因でおresponse
55：

A．N．，

こる。新生児でも施行可能な検査，治療法が開inpreterm

Chir，

preterm

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B．

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Auld，

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1975．

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infants．

al：airwayofrespiration

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H．，

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P．G．

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Neonate．

P．A．M．：

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発されており，正確な診断に基づき，管理・治13）Frantz

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1．D．，

Adler，S．M．，

Thach，B．T．

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療を行っていくことが重要である。
Maturation

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CO2

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Tolley，N．S．，

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JOHNS，

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J．A．，

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