サポーター

様式 書き方例様式第１号（第４条関係）
サポーター登録申請書

日付は記入不要（書類到着日によります）
年月日

住民票に登録している（宛先）静岡市長
サポーターとしての登録を受けたいので、静岡市元気いきいき!シニアサポーター事氏名・漢字を記入してください。
業実施要綱第４条第１項の規定により、次のとおり申請します。
ふりがな

あおい たろう

氏名
訂
葵 太郎
正は
住所
〒４２０ － ０８５４、必静岡市 葵 区 城内町１番１号
ず 和暦で記入してください。
二生年月日
昭和３１年 ４月 １日
年齢６５ 歳重線
電話
自宅（０５４）２５４－６３３０
緊 急
氏名：葵 花子
をし連絡先
携帯
０９０－１２３４－５６７８
電話：０９０－８７６５－４３２１て訂
メールアドレス
記入しないでください。
正印
介護保険被保険者番号
１２３４５６７８９を押ボランティアし希望する活動内容
１ 芸能等の披露てどちらかの記入は必須
活動保険
く（該当する項目に○２ 行事の補助だ・加入済
さをしてください。
３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等
い・未加入。
※複数回答可）の相手を含む。
）
（交通手段
修
４ お茶出し、配膳、下膳等
正テ
徒歩・自転車・ー
５ 話し相手、傾聴、散歩相手等
プ
自動車・その他
・
６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取
修（）
正り、清掃等）液
７ Ｓ型デイサービスの運営補助
不可
８ その他（））
ボランティア活動経験※有の場合は、具体的な活動内容を記載してください。
有・無地域高齢者の見守り活動(同意)
私は、サポーターの登録に係る審査のため、静岡市が私の介護保険の被保険者資格に関する情報を確認することに同意します。
フルネームで署名してください。
申請者氏名
備考 この同意をしない場合は、静岡市の介護保険被保険者証の写しを添付してください。
事務所記入欄記入しないでください。

サポーター

様式 書き方例
日付は記入不要（書類到着日によります）

様式第４号（第６条関係）
サポーター登録内容変更届出書

年（宛先）静岡市長

月日

この 2 項目は記入必須。
これら以外は、変更がある項目のみ記入してください。
サポーター登録申請書に記載した事項に変更があったので、静岡市元気いきいき！シニア
サポーター事業実施要綱第６条の規定により、次のとおり届け出ます。

訂
正は、必ず二重線をして
訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液不可）

ふりがな

あおい たろう

氏名

葵 太郎

登録番号

０２ – ００ – ０９９９９

住所〒４２０ －
静岡市

電話

０８５４

葵 区 城内町１番１号

自宅（０５４）２５４－６３３０ 緊 急

携帯

０９０－１２３４－５６７８

連絡先

氏名：葵

電話：０９０－８７６５－４３２１

メールアドレス

記入する必要はありません。

介護保険被保険者番号記入する必要はありません。

希望する活動内容

１ 芸能等の披露（該当する項目に○２ 行事の補助をしてください。

３ レクリエーション等の補助（将棋、囲碁等の※複数回答可）

花子

ボランティア
活動保険・加入済相手を含む。
）

・未加入
交通手段

４ お茶出し、配膳、下膳等

徒歩・自転車・

５ 話し相手、傾聴、散歩相手等

自動車・その他

６ 補助的な作業（洗濯物の整理、裁縫、草取り、（）清掃等）
７ Ｓ型デイサービスの運営補助
８ その他（備考 変更がない項目は、記入する必要はありません。

）
記入する必要はありません。
（登録時のみ必要）
事務局記入欄

所属する団体の番号をエンピツで記入しておいてください。
所属がなければ記入の必要はありません。

Ｓ００００サポーター

様式 書き方例
日付は記入不要様式第５号（第７条関係）（書類到着日によります）
サポーター登録辞退申出書
年

申請者は辞退する本人月日

所属団体の代表や書類提出者（宛先）静岡市長 ではないので注意！
住 所 静岡市葵区城内町1-1
申請者 氏 名 葵太郎

電 話 ０５４－２５４－６３３０

サポーターの登録を辞退したいので、静岡市元気いきいき！シニアサポーター事業実施要
訂
正は、必ず二重線をして
訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液不可）

綱第７条の規定により、次のとおり申し出ます。

日付は記入不要（書類到着日やポイント交換

登録を辞退する

登録番号 ０２－００－０９９９９

サポーター

氏名

登録を辞退する年月日
登録を辞退する理由の有無により変わります）

葵 太郎
年月日

体調不良
「一身上の都合」以外の具体的な理由を簡潔に記入してください。
(注) 交付を受けているポイント手帳を添付すること。

手帳紛失
辞退をする年の手帳を紛失している場合には、エンピツで「手帳紛失」と記入してください。

サポーター様式 書き方例
日付は記入不要様式第13号（第18条関係）（書類到着日によります）
ポイント付与兼交換申請書

様式集の用紙は使用しません。

年月日（宛先）静岡市長
実際には、11 月頃にお送りするその年のポイント交換専用用紙を使います。

住 所 静岡市葵区城内町1-1

申請者 氏 名 葵

申請者は本人
訂
正は、必ず二重線をして
訂正印を押してください。
（修正テープ・
修
正液

太郎

電 話 ０５４－２５４－６３３０

サポーターとして活動した実績について、活動ポイントの付与を受け、及び活動ポイントの交換をしたいので、静岡市元気いきいき！シニアサポーター事業実施要綱第18条第１項の規定により次のとおり申請します。
登録番号

別紙「ポイント交換希望用紙」のとおり

サポーターの氏名

別紙「ポイント交換希望用紙」のとおり付与を受けた活動ポイント

別紙「ポイント交換希望用紙」のとおり交換を希望する活動ポイント

別紙「ポイント交換希望用紙」のとおり

活動ポイント残高

別紙「ポイント交換希望用紙」のとおり交換を希望する記念品

別紙「ポイント交換希望用紙」のとおり

枠の中は記入の必要なし（実際に使用するその年の専用用紙には、この内容が印字済）不可）
備考
１ 活動ポイントの交換は、500ポイントごとに行うことができます。
２ 交換することができる活動ポイントは、１回の申請につき、5000ポイントまでです。
３ 活動ポイントを交換することができる期限は、原則として当該活動ポイントが付与された年の翌年の１月末日までとします。当該期限を過ぎた場合は、当該活動ポイン
トは、無効となります。

サポーター

様式 書き方例
日付は記入不要（書類到着日によります）

様式第15号（第19条関係）
ポイント手帳再交付申請書

年申請者は再交付する本人

月日

所属団体の代表や書類提出者（宛先）静岡市長

ではないので注意！
住 所 静岡市葵区城内町1-1

訂
正は、必ず二重線をして
訂正印を押してください。
（修正テープ・修正液不可）

申請者 氏 名 葵太郎

電 話 ０５４－２５４－６３３０

ポイント手帳の再交付を受けたいので、静岡市元気いきいき！シニアサポーター事業実施要綱第19条第１項の規定により、次のとおり申請します。
登録番号０２－００－０９９９９

サポーターの氏名

葵 太郎

申請理由

１ 汚損

（いずれかに○）

２ 破損
３ 紛失
４ その他（）備考 この申請により再交付を受けるポイント手帳には、前のポイント手帳に押印されていた活動実績ポイントスタンプを、受入機関に記録されていた活動ポイントに基づき、押印することができる。ただし、新たな記録として追加しません。