運動器検診保健調査 票

氏名
Name

Assessment of Musculoskeletal System1) 現在取り組んでいるスポーツがありますか？ある場合は、種目名等を記入してください。
例：野球，サッカー，水泳，ダンス
Does this student play any sports? If yes, describe the sport in the section. Ex.) baseball, soccer, swimming, dancing etc.
１年 組（）番２年 組（）番３年 組（）番４年 組（）番５年 組（）番６年 組（）番Class: 1- No.

Class: 2- No.

Class: 3- No.

Class: 4- No.

Class: 5- No.

Class: 6- No.

★保護者確認欄 ①から⑭まであてはまるところがありますか？あり・なしのどちらかに○をしてください。
★*To be completed by parent/guardianCircle Yes if any from ① to ⑭ below apply, or No if none of them apply.
1年
2年
3年
4年
5年
6年
1st grade
2nd grade
3rd grade
4th grade
5th grade
6th gradeあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / Noあり ・ なし
Yes / No<脊柱側わん・四肢の状態>(以下の項目で当てはまるところがある場合のみ、該当学年欄に○をつけてください）<Scoliosis / Conditions of Extremities> Circle in all the boxes that apply.

２）脊柱側わん症① 両肩の高さに差がある
Unevenshoulderheight

保護者Parent/Guardian学校
School② 両肩甲骨の高保護者

さ・位置に差がある
AsymmetricalshoulderbladesParent/Guardian①②③

1年
1stgrade

Scoliosis④③ 左右の脇線の曲がり方に差がある
Asymmetricalwaist④

前屈した左右の背面の高さに差がある
Hump on theback whenbendingforward

学校
School

保護者
Parent/Guardian学校
School

保護者
Parent/Guardian学校
School

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4th
grade

5年
5th
grade

6年
6thgrade3）四肢の状態

1年
1st
grade

Conditions of four limbs【前後屈】[Forward and backwardbend]
身体をそらしたり，曲げたりした時,腰に痛みが出ません
かDoes bending forward or
backward cause pain in theback?

【片脚立ち】[Single-leg stance]
両腕をさげたまま 5 秒間片脚立ちできますか（体が傾いたり、ふらついたりしませんか）
Is this student able to standon one leg for five seconds
with arms down?
(Does the body lean or is itunsteady?)

保護者⑤

前屈で腰が痛む
Bending forward
causes back pain

Parent/Guardian学校
School保護者⑥

後屈で腰が痛む
Bending
backward causes
back pain

Parent/Guardian学校
School

保護者

⑦左脚立
ちで
Standing
on left leg

立てないUnable tostand

Parent/Guardian学校
School

保護者
ふらつく
Unsteady

Parent/Guardian学校
School

保護者⑧右脚立
ちでStanding
on rightleg

立てない
Unable tostandParent/Guardian学校
School

保護者
ふらつく
Unsteady

Parent/Guardian学校
School【しゃがみこみ】[Squat down]
両手を前に出したまま、足を肩幅に開き、足の裏を全部床につけて完全にしゃがめますかIs this student able tocompletely squat down witharms forward, feet shoulderwidth apart, and whole footflat on the floor?

保護者
Parent/Guardian⑨しゃがめない
Unable to squat down学校
School

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4th
grade

5年
5th
grade

6年
6th
grade

3）四肢の状態（つづき）
Conditions of extremities(continued)【肘の曲げ伸ばし】[Flexion and extensionof arms]
手のひらを上に向けて腕を伸ばしたとき、完全に曲がらない（指が肩につかない）ことはありませんか
Does this student havedifficulty extending theelbow with palm up orbending the elbow(reaching the shoulder withfingers)?

⑩左
肘がThe
leftelbow

完全に伸びない

保護者

unable tocomletely extend

Parent/Guardian

完全に曲がらない
unable to bend
completely

完全に伸びない⑪右肘がThe
rightelbow【バンザイ】[Raising arms]
バンザイした時、両腕が耳につきますか
Is this student able toput the arms on ears
when raising arms up?

1年
1st
grade

unable tocomletely extend

完全に曲がらない
unable to bend
completely

2年
2nd
grade

3年
3rd
grade

4年
4thgrade

5年
5th
grade

6年
6th
grade

学校
School

保護者
Parent/Guardian学校
School保護者⑫左腕が耳につかない
Unable to put left arm onear

Parent/Guardian学校
School保護者⑬右腕が耳につかない
Unable to put right arm
on earParent/Guardian学校
School例１．右肘が痛くて 2 年前から整形外科で月に１度経過をみている。
1. Pain in the right elbow. Following
up the condtion every month with
Orthopedics for the past two years.

⑭体のどこかに痛いところや気になるところ、治療中や経過観察中のところはありますか?部位に○をして症状や経過を具体的に記入してください。
記入例
Ex.

Circle a part of the body that this student feels pain,strange, under treatment or observation. Specify
symptoms and history.

例 2．4 月から左膝が痛いが受診はしていない。など
2. Pain in the left knee since last April. It hasn't been
examined by a doctor yet.

１年 1st grade

2 年 2nd grade

３年 3rd grade

4 年 4th grade

5 年 5th grade

6 年 6th grade

学校医所見（異常なしの場合は記載省略となります）: A…要経過観察 B…要受診 C…主治医の指示に従う
Assessment to be completed by a school doctor (only if there is any abnormality):
A...Observation required / B...See a doctor / C...Follow the primary doctor's instruction
１年 1st grade
所見箇所
Part of thebody・肩Shoulder・肘Elbow・手Hand

所見
Assessment

A･B･C・脊柱側わんSpine・腰椎
Lumbar Spine

A･B･C・股関節
Hip Joint・膝Knee・足関節
Foot Joint・足 Foot

A･B･C

その他
（）
Other()

A･B･C

2 年 2nd grade
理由Findings
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形
Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形
Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形
Deformity・疼痛Pain・その他
Other()

備考 Notes

所見箇所
Part of thebody・肩Shoulder・肘Elbow・手Hand

A･B･C・脊柱側わんSpine・腰椎
LumbarSpine

A･B･C・股関節
Hip Joint・膝Knee・足関節
Foot Joint・足 Foot

A･B･C

その他
（）
Other()

A･B･C

理由Findings・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()

備考 Notes

4 年 4th grade
所見箇所
Part of thebody・肩Shoulder・肘Elbow・手Hand・脊柱側わんSpine
・腰椎
Lumbar Spine

所見
Assessment

A･B･C

A･B･C・股関節
Hip Joint・膝Knee・足関節
Foot Joint・足 Foot

A･B･C

その他
（）
Other()

A･B･C

備考 Notes

所見
Assessment

３年 3rd grade
所見箇所
Part of thebody・肩Shoulder・肘Elbow・手Hand

A･B･C・脊柱側わんSpine・腰椎
Lumbar Spine

A･B･C・股関節
Hip Joint・膝Knee・足関節
Foot Joint・足 Foot

A･B･C

その他
（）
Other()

A･B･C

・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()

所見箇所
Part of thebody

所見
Assessment・肩Shoulder・肘Elbow・手Hand

A･B･C・脊柱側わんSpine・腰椎
LumbarSpine

A･B･C・股関節
Hip Joint・膝Knee・足関節
Foot Joint・足 Foot

A･B･C

その他（）
Other()

A･B･C

備考 Notes

理由
Findings
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()

備考 Notes

5 年 5th grade
理由
Findings

所見
Assessment

6 年 6th grade
理由
Findings
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形
Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形
Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()

所見箇所
Part of thebody

所見
Assessment・肩Shoulder・肘Elbow・手Hand

A･B･C・脊柱側わんSpine
・腰椎
Lumbar Spine

A･B･C・股関節
Hip Joint・膝Knee・足関節
Foot Joint・足 Foot

A･B･C

その他
（）
Other()

A･B･C

備考 Notes

理由Findings
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()
・変形Deformity・疼痛Pain・その他
Other()