令和年月日

施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書（令和４年度 幼稚園 ・ 保育所 入園申込書）

申請者氏名
個人番号〔〕

愛荘町長
様
教育委員会教育長
様
次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。
申請に係る小学校就学前の子ども
個人番号

氏 名

保護者 （住所）(ふりがな）

生 年 月 日性 別

年 月 日 男・女

年齢

障手有無

有 無

愛荘町
①②

住所
連絡先 （連絡先、電話・携帯）

認定者番号

保育の希望有無(※）

有：※既に支給認定を受けている場合に記入保育所の利用を希望される場合（幼稚園等の併願の場合を含む）

無 ： 幼稚園の利用を希望する場合（保育所等との併願はできません）※ ・「保育所」とは保育所、認定子ども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型｣保育事業所内保育をいいます。（以下同じ）
・「幼稚園等」とは、幼稚園、認定子ども園（教育部分）
・「有」を○で囲んだ場合①～④に、｢無」を○で囲んだ場合①、②及び④に必要事項の記入① 世帯の状況
個人番号区分
性別

氏名

続柄

生年月日
職業・学校名等
年 月 日 男・女児
年 月 日 男・女童
年 月 日 男・女の年 月 日 男・女世
年 月 日 男・女
帯
年 月 日 男・女員
年 月 日 男・女
生活保護の適用の有無 適用無 ・ 適用有 （年 月 日保護開始）② 利用を希望する期間、希望する施設（事業者）名利用を希望する期間 令和
年 月 日から 令和
年 月 日まで
施設（事業者） 名 ・希望理由
理由
利用を希望する施設名 第１希望
第２希望
理由
第３希望
理由
○ 記入は楷書ではっきりと書いてください。
裏面に続きます→③ 保育の利用を必要とする理由等※ 保護者の労働又は疾病等の理由により保育所等において保育を希望する場合
保 続柄 必要とする理由
育□ 就労 □妊娠・出産 □ 疾病・障がい □介護等 □ 災害復旧の□ 求職活動 □ 就学 □ その他
利（具体的な状況（勤務先、就労時間、日数等や疾病の状況)を記入してください ）用を必要□ 就労 □妊娠・出産 □ 疾病・障がい □介護等 □ 災害復旧と□ 求職活動 □ 就学 □ その他
す（具体的な状況（勤務先、就労時間、日数等や疾病の状況)を記入してください ）
る
理
由
家庭の状況
□ ひとり親家庭・ □ 左記以外
希望する
利利用用曜曜日日
利用時間
利用時間 月 火 水 木 金 土 日 平日 時 分から 時 分まで
土曜 時 分から 時 分まで※希望する日に○を付けてください。
④ 税情報等の提供に当たっての署名欄は必ずご記入願います。
市町村が施設型給付費・地域型保育給付費等の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧すること。その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。
保護者 氏名＊ 市町村記載欄
受付年月日 令和 年 月 日
認定の可否

認定者番号

認定区分等
可・否
可・ 否
□標（否の理由）□短認定 令和 年 月 日支給(利用)期間支給（入所）の可否
可・否
可・ 否
自 令和 年 月 日（否の理由）｛ □施設型 □地域型 □特別施設型 □特別地域型 ｝
至 令和 年 月 日
入所施設（事業者）名□ 認定子ども園 （□連 □幼（□幼 □保） □保（□保 □幼） □地（□幼 □保）□ 幼稚園 □保育所 □地域型 （□小 □家 □居 □事）
備考＊ 施設記載欄（施設（事業者）を経由して市町村に提出する場合）
受付年月日 令和 年 月 日
施設（事業者）名（事業所番号：）
担当者氏名
（担当者）
連絡先
（連絡先）
入所契約(内定)有無 有（契約・内定 （ 令和 年 月 日契約 （内定） ） ・ 無
備 考
□1号
□2号
□3号

記入上の注意
この支給認定申請書は、保護者が次の点に注意し記入のうえ市町村役場（施設（事業者）を経由して提出する場合は、入所を申し込んだ施設）に提出して下さい。なお、その家庭から２人以上の児童が同時に申請を行う場合は、それぞれの児童ごとに１枚の用紙を用いて下さい。
（表面）
１「申請児童」の欄は「氏名」にふりがなを付し、「性別」の欄は該当するものを○で囲んで下さい。

２「障がい者手帳の有無」欄は、申請児童に係る障がい者手帳（身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者福祉手帳等）の有無について、該当するものを○で囲んで下さい。
３「保護者住所・連絡先」欄の（連絡先）については、連絡先が複数ある場合は連絡のつきやすい順に全て記入して下さい。
４「認定者番号」の欄は、申請児童が既に施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定を受けている場合は、当該申請児童に係る認定者番号を記入して下さい。
５①「世帯の状況」の欄は、申請児童本人以外の申請児童の両親、及び同居している親族等の全員について記入するとともに、「性別」は該当するものを○で囲んで下さい。
なお、利用料決定のために必要な書類をあわせて添付して下さい。
６②「利用を希望する期間」の欄は、小学校就学始期に達するまでのうち、施設（事業者）の利用を希望する期間を記入して下さい。（「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合は、保育の実施が必要な理由に該当すると見込まれる期間の範囲内で記入して下さい。）
７②「利用を希望する施設（事業者）名」の欄は、希望する順位に従い施設（事業者）名を記入し、また、その施設（事業者）を希望する理由（例えば、既に兄弟が利用しているため、延長保育（預かり保育）を実施しているため、距離が近いため等）を記入して下さい。

（裏面）※

裏面の③「保育の利用を必要とする理由等」の欄は、表面の「保育の希望の有無」の欄で「有」を○で囲んだ場合に記入して下さい。

８（「無」を○で囲んだ場合は記入の必要はありません。）

保育の認定基準は、次の表に掲げるような場合です。
保育の認

定基

準

保育の必要性の認定を受ける場合は、両親いずれも（両親と別居している場合には児童の面倒を見ている者）が次のいずれかの事情がある場合です。
（１） 就労等（家庭外労働）

児童の保護者が家庭の外で仕事をすることが普通なので、その児童の保育ができない場合（家庭内労働）児童の保護者が家庭で仕事をはなれて日常の家事以外の仕事をすることが普通なのでその児童の保育ができない場合（２）妊娠・出産児童の保護者が出産の前後のため、その児童の保育ができない場合（３）疾病・障がい児童の保護者が病気、負傷、心身に障がいがあったりするので、その児童の保育ができない場合（４）介護等

児童の家庭に介護が必要な高齢者や、長期にわたる病人、心身に障がいのある人、小児慢性疾患に伴う看護が必要な兄弟姉妹がおり、保護者がいつもその同居又は長期入院・入所している親族の介護・看護にあたっているため、その児童の保育ができない場合（５）災害復旧

火災や、風水害や、地震などの不幸があり、その家庭を失ったり、破損したため、その復旧の間、児童の保（６）求職活動

児童の親が求職活動（起業準育ができない場合（７）就学９

児童の親が就学（職業訓練

備 含むを）を行っているため、その児童の保育ができない場合校等における職業訓練 含むを）のため、その児童の保育ができない場合③「保育の利用を必要する理由」の欄は、表面の①「世帯の状況」の欄に記入した児童の世帯員のうち、両親及び同居し～具 的
他 チェック ☑
一 続柄 属備考
勤務
勤 ･ 路 段
治癒
程度
治癒
程度
み
他 載 容 具 的
□ チェック ☑
署
署
載 容 確
署ている両親以外の同居している親族ごとに、児童を保育できない理由を８の表（１）るかを～判断して、該当する全ての□ チェック ☑
続柄に）し、かつ、その体）内に記入して下さい。また、「

記入して下さい。

具 的
予度体介護」の欄について、同の「な状況について、例えば、（１）に該当する場合は出産（定）日や産後の母の状況等、（３）では傷病名やや看護している病人の傷病名や０
1 ④税 報留 項③「家庭の状況」の欄は、該当する

１「（情意事等の提供に当たっての」に先・就労時間・就労日数・通見込期間等、（５）では災害のに名欄」は、（に記）への内をの入所については、・希望者が・保育の実施基準の該当事由により利用期間の希望に添えない場合

じ 承知
めご下さい。の認のうえ、保育の実施基準に該当しないため、希望する認定が受けられない場合がありますから、あらか・復旧見込した内・数いるため希望する施設に入所できない場合（時間 経・手）し、内容欄に氏名を等、（２）では、（４）では介護している高齢者の体期間等、（６）では求職活動な状況を記入して下さい。

）して下さい。

名欄の記支給認定（保育の必要性の認定）及び施設（事業者）

多」にするものが複数いる場合には、見込期間、障がいの状況等、（７）では就学先・就学期間・就学日数等、（８）ではその１（７）のいずれの掲げる場合に該当すな状況について、同欄に記入して下さい。なお、（１）（７）の場合以外で児童を保育できない理由がある場合（就学や親のいない家庭など）は「そのを（※（名して下さい。

家 庭 状 況 報 告 書●該当項目に○をつけ、必要事項をもれなく記入してください。内容は、入所日現在のことを記入。
●幼稚園（１号認定）希望の場合のみ、祖父母欄記入不要。
●記載内容に不正（虚偽）が認められた場合、認定・利用を取り消す場合があります。
（ふりがな）

年齢

生年月日

入所児童氏名
ふりがな

父

電話番号

氏名
住所
勤務先名称

電話

ふりがな

母

電話番号

氏名
住所
勤務先名称

電話

ふりがな

祖父
父方

電話番号

氏名
生年月日住所

就労状況

ふりがな

祖母

電話番号

氏名
生年月日
住所

就労状況

ふりがな

祖父
母方

有・無

電話番号

氏名
生年月日
住所

就労状況

ふりがな

氏名
祖母
生年月日
住所
第1連絡先（ ）第2連絡先（ ）緊急連絡先
令和3年１月１日現在
愛荘町内・その他（）の住所地
令和4年１月１日現在
愛荘町内・その他（）
居住予定の住所地
同居の親族に障がい者手帳をお持ちの方がおら （はい・いいえ）れますか？
ひとり親家庭ですか？

有・無（はい・いいえ）

有・無

電話番号

就労状況

有・無

第3連絡先（）
現在の保育状況
１.父母が保育２.祖父母が保育
３.兄弟姉妹が保育
4.友人等が保育
5.仕事に同伴
6.施設利用7.その他→次頁へつづく○幼稚園・保育所等へ入所のお子様について記入してください。
◎お子様の健康状況は？（良好・普通・弱い）◎現在病院に通院中ですか？（通院している・通院していない）
健康 →通院している場合（病名病院名）状況◎障がい、病気、事故の後遺症等がありますか？（あり・なし）→ある場合（）◎アレルギー体質ですか？（はい・いいえ・わからない）◎食べさせてはいけないものがありますか？（あり・なし）→ありの場合、食べさせてはいけないものは？（）食べるとどのような症状が出ますか？（発疹・吐き気・呼吸困難）
体質その他（
医師による食事制限はありますか？（あり・なし）◎幼稚園入園希望で・・・
食物ｱﾚﾙｷﾞｰの方のみ：ｱﾚﾙｷﾞｰ対応食等の給食について相談を希望されますか？（はい・いいえ）◎４ヶ月児健診（受診・未受診） 指導事項（あり・なし）◎７ヶ月児健診（受診・未受診） 指導事項（あり・なし）◎１０ヶ月児健診（受診・未受診） 指導事項（あり・なし）◎１歳６ヶ月児健診 （受診・未受診） 指導事項（あり・なし）
乳幼 ◎２歳６ヶ月児健診 （受診・未受診） 指導事項（あり・なし）
児健診 ◎３歳６ヶ月児健診 （受診・未受診） 指導事項（あり・なし）の状 →指導事項ありの場合、具体的にどんな指導を受け、その結果どうしましたか？
況◎心身の発達（言語等）に遅れがありますか？（あり・なし）→ありの場合関わっている機関名（◎幼稚園や保育所に伝えておきたいこと）

）

別記様式

令和４年度多子軽減・ひとり親世帯等軽減申請書
令和

愛荘町長 様年 月 日

住 所 愛荘町
申請者
児童名
子の氏名

利用施設名 ※未決定の場合は不要
多子世帯軽減生計同一 同居・別居 別居の場合の住所

生年月日
年月日

同一・維持同居・別居

年月日

同一・維持同居・別居

年月日

同一・維持同居・別居

年月日

同一・維持同居・別居

年月日

同一・維持同居・別居

年月日

同一・維持同居・別居

年月日

同一・維持同居・別居

年月日

同一・維持同居・別居※子と別居の場合は、住民票を添付してください。（町内に住所がある場合は不要です）
ひとり親世帯減免※児童扶養手当証書の写しなど証明できるものの写しを必ず添付してください。

障がい者同居世帯減免
障がい者同居世帯減免
対象者氏名

生年月日
年月日

年月日

※身体障害者手帳等の写しを必ず添付してください。

※該当する軽減もしくは減免に○をつけてください。
※お子さんの年齢、同居・別居の有無に関わらずお名前を全てお書きください。

就労証明書

愛荘町長宛※本証明書は、保護者本人ではなく、保護者の就労先事業者等にて作成してください。
証明日① 証明書発行事業所名

令和日

担当者名

③ 証明書発行責任者氏名
電話番号
下記の内容について、事実であることを証明いたします（ただし、発行者が証明日時点で把握している情報に限る）。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときは、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.
項目記載欄
フリガナ
生年月日年月日

本人氏名

本人住所
本人の就労状況、就労先（就労予定先の場合も含む）に関する項目
就労中 産休･育休中 就労予定(転職内定含む)
就労状況･予定
2
3 主な就労先事業所名※①と異なる場合は記入
4

月

担当部署

② 証明書発行事業所住所

1

年

主な就労先住所

電車・バス
徒歩・自転車のみ 自動車
本人との契約（雇用契約等、就労に関する契約）・就業規則の内容に関する項目※②と異なる場合は記入

通勤手段

その他

(自宅の最寄り（))

その他

就労先の最寄り）((）※実際に働いた時間や支給された給与の額ではなく、雇用契約・就業規則の内容に関する事項を記載してください。

5

就労形態

6

就労日数

7

※休憩時間含む

8

就労時間

就労時間帯
※フレックスタイム制、裁量労働制の場合は標準的な就労時間帯を記入

役員･自営業主 役員(会社の取締役･監査役、法人の理事等)
正規の職員･従業員 パート･アルバイト 派遣社員
被用者
一月当たり
日 ・ 一週当たり時間時間
月分 週
時間
日分
時間帯①時分 ～時

自営業主（個人事業主）
契約・嘱託社員 会計年度任用職員分 （うち休憩時間分）

時間帯②分 （うち休憩時間分）

自営業専従者日分※月当たりの平均※月当たりの平均

時分 ～時

時間帯③時分 ～時分 （うち休憩時間分）
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
時間帯①
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
時間帯②
9就労日
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
時間帯③
備考
無期 有期
雇用契約状況
就労開始（予定）日（入社日等、働き始めた日）
契約満了日 (有期の場合は記載)～雇用（予定）期間等
保育所等入所次第※契約締結日ではなく、
令和年
月日
年月日 又は10 就労開始（予定）日を記入※有期の者は終期も記入
有 有（見込み） 無 未定
満了後の更新の有無
雇用予定期間 令和年月日
令和年月日
本人の就労実績に関する項目 ※実績（就労予定等で実績がない場合は、今後の就労見込み）を記載してください。
年･月
年
月
年
月
年
月
就労日数日日日
直近の※有給休暇含む
11
就労実績
給与支給実績
※賞与一時金、通勤手当を除円円円
いた給与額（税・社会保険等の～～控除前金額）

育児に関する休業・短時間勤務制度に関する項目
取得予定 令和
産前･産後休業の12取得(予定)期間
取得中 令和
育児休業の取得(予定)期間

13月日

～

令和

年月日

年月日

～

令和

年

月日

月日

～

令和

年

月日

年

月日

～

令和

年

月日

月日

根拠 法定 企業独自取得予定 令和年

取得中

出産(予定)日

14

年年

復職（予定）日※証明書発行事業所で育児休業等を取得中等の場合に限る15令和年月日
保育士等（保育士、幼稚園教諭又は保育教諭）としての勤務実態の有無
保育所 幼稚園 認定こども園 地域型保育を行う事業所
有
勤務先施設等種別 その他
保育士等としての有（予定）16
勤務実態の有無
無その他基本的事項
農業･林業 漁業 鉱業・採石業・砂利採取業 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道業
情報通信業 運輸業・郵便業 卸売業・小売業 金融業・保険業 不動産業・物品賃貸業
17
基本事項
業種
学術研究・専門・技術サービス業 宿泊業・飲食サービス業 生活関連サービス業・娯楽業 医療・福祉
教育・学習支援業 複合サービス事業 公務 その他（※事業者証明欄はここまで）()(児童との続柄
保護者
記載欄

父 母 父方の祖父

その他父方の祖母

母方の祖母）（児童名
児童名
就労先への通勤時間

母方の祖父

）

時間

（歳児）

（歳児）

児童名
児童名

（歳児）

（歳児）

分（片道）

記入上の注意・保護者の方は、保護者記載欄をご記入ください。
・記載事項に不明な点がある場合は、事業所に確認させていただく場合がありますので、ご協力をお願いします。
・派遣社員の場合は、派遣元の事業所が証明してください。
・内職の場合は、発注元の事業所が証明してください。
・押印は不要ですが、記入に誤りがあった場合は、訂正箇所を二重線で消し、訂正印を押してください。
修正液、修正テープは使用しないでください。
・就労時間は休憩時間を含めてください。（就業規則等で定められている休憩に限る。）
ただし、保育を必要とする認定には、休憩時間、通勤時間は含みません。
・就労実績については、直近３ヵ月の１ヵ月当たりの就労日数、給与支給実績について記載してください。
なお、育児休業等により、直近３ヵ月の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の就労実績を、新規採用等の場合は、就労見込みを記載してください。
・就労時間が３通り以上ある場合は、備考欄に記入してください。

※変則勤務（不定期）の場合は、勤務予定表等を添付してください。
※自営業（個人事業主）の場合は、開業届または確定申告書の写しを添付してください。
※証明内容に不正（虚偽）があったと認められた場合は、利用を取り消す場合があります。
この就労証明書についてのお問い合わせ 愛荘町役場 子ども支援課 保育所担当 電話0749-42-7693

就労証明書

愛荘町長

宛※本証明書は、保護者本人ではなく、保護者の就労先事業者等にて作成してください。
証明日① 証明書発行事業所名

令和

日

担当者名

③ 証明書発行責任者氏名
電話番号
下記の内容について、事実であることを証明いたします（ただし、発行者が証明日時点で把握している情報に限る）。
※本証明書の内容について、就労先事業者等に無断で作成し又は改変を行ったときは、刑法上の罪に問われる場合があります。
No.
項目
記載欄
フリガナ
生年月日年月日

本人氏名

本人住所
本人の就労状況、就労先（就労予定先の場合も含む）に関する項目
就労中 産休･育休中 就労予定(転職内定含む)
就労状況･予定
2
3 主な就労先事業所名※①と異なる場合は記入
4

月

担当部署

② 証明書発行事業所住所

1

年

主な就労先住所

電車・バス
徒歩・自転車のみ 自動車
本人との契約（雇用契約等、就労に関する契約）・就業規則の内容に関する項目※②と異なる場合は記入

通勤手段

その他

(自宅の最寄り（))

その他就労先の最寄り）((）※実際に働いた時間や支給された給与の額ではなく、雇用契約・就業規則の内容に関する事項を記載してください。

5

就労形態

6

就労日数

7

※休憩時間含む

8

就労時間

就労時間帯
※フレックスタイム制、裁量労働制の場合は標準的な就労時間帯を記入

役員･自営業主 役員(会社の取締役･監査役、法人の理事等)
正規の職員･従業員 パート･アルバイト 派遣社員
被用者
一月当たり
日 ・ 一週当たり
時間時間
月分 週時間日分
時間帯①時分 ～時

自営業主（個人事業主）
契約・嘱託社員 会計年度任用職員分 （うち休憩時間分）

時間帯②分 （うち休憩時間分）

自営業専従者日分※月当たりの平均※月当たりの平均時分 ～時

時間帯③時分 ～時分 （うち休憩時間分）
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
時間帯①
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
時間帯②
9就労日
月 火 水 木 金 土 日 祝日 不定期
時間帯③
備考
無期 有期
雇用契約状況
就労開始（予定）日（入社日等、働き始めた日）
契約満了日 (有期の場合は記載)～
雇用（予定）期間等
保育所等入所次第※契約締結日ではなく、
令和年月日
年月日 又は10 就労開始（予定）日を記入※有期の者は終期も記入
有 有（見込み） 無 未定
満了後の更新の有無
雇用予定期間 令和
年月日
令和
年月日
本人の就労実績に関する項目 ※実績（就労予定等で実績がない場合は、今後の就労見込み）を記載してください。
年･月
年
月
年月
年月
就労日数日日日
直近の※有給休暇含む
11
就労実績
給与支給実績
※賞与一時金、通勤手当を除円円円
いた給与額（税・社会保険等の～～控除前金額）

育児に関する休業・短時間勤務制度に関する項目
取得予定 令和
産前･産後休業の12取得(予定)期間
取得中 令和
育児休業の取得(予定)期間

13

月日

～

令和

年

月日

年月日

～

令和

年

月日

月日

～

令和

年

月日

年

月日

～

令和

年

月日

月日

根拠 法定 企業独自取得予定 令和年

取得中出産(予定)日

14

年年復職（予定）日※証明書発行事業所で育児休業等を取得中等の場合に限る
15
令和
年
月日
保育士等（保育士、幼稚園教諭又は保育教諭）としての勤務実態の有無
保育所 幼稚園 認定こども園 地域型保育を行う事業所
有
勤務先施設等種別 その他
保育士等としての有（予定）16
勤務実態の有無
無その他基本的事項
農業･林業 漁業 鉱業・採石業・砂利採取業 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道業
情報通信業 運輸業・郵便業 卸売業・小売業 金融業・保険業 不動産業・物品賃貸業
17
基本事項業種学術研究・専門・技術サービス業 宿泊業・飲食サービス業 生活関連サービス業・娯楽業 医療・福祉
教育・学習支援業 複合サービス事業 公務 その他（※事業者証明欄はここまで）()(

児童との続柄
保護者
記載欄

父 母 父方の祖父

その他

父方の祖母

母方の祖母）（児童名
児童名
就労先への通勤時間

母方の祖父）

時間

（歳児）

（歳児）

児童名
児童名

（歳児）

（歳児）

分（片道）

記入上の注意・保護者の方は、保護者記載欄をご記入ください。
・記載事項に不明な点がある場合は、事業所に確認させていただく場合がありますので、ご協力をお願いします。
・派遣社員の場合は、派遣元の事業所が証明してください。
・内職の場合は、発注元の事業所が証明してください。
・押印は不要ですが、記入に誤りがあった場合は、訂正箇所を二重線で消し、訂正印を押してください。
修正液、修正テープは使用しないでください。
・就労時間は休憩時間を含めてください。（就業規則等で定められている休憩に限る。）
ただし、保育を必要とする認定には、休憩時間、通勤時間は含みません。
・就労実績については、直近３ヵ月の１ヵ月当たりの就労日数、給与支給実績について記載してください。
なお、育児休業等により、直近３ヵ月の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の就労実績を、新規採用等の場合は、就労見込みを記載してください。
・就労時間が３通り以上ある場合は、備考欄に記入してください。

※変則勤務（不定期）の場合は、勤務予定表等を添付してください。
※自営業（個人事業主）の場合は、開業届または確定申告書の写しを添付してください。
※証明内容に不正（虚偽）があったと認められた場合は、利用を取り消す場合があります。
この就労証明書についてのお問い合わせ 愛荘町役場 子ども支援課 保育所担当 電話0749-42-7693

農業従事証明書年 月 日生

入所申込
児童氏名および生年月日年 月 日生
年 月 日生

農業従事者 愛荘町の住所
農業従事者の氏名
入所児童との続 柄
耕作面積お 耕作面積
アール：主な作付作物名
よび作物名
農 業 に従 事 月・火・水・木・金・土・日・不定期(月・週日）する時間
従 事 している曜
時 分～時 分日を○で囲む

実働時間
月時間

上記の者は、上記記載のとおり、農業に従事していることを証明いたします。
なお、耕作面積等の確認に際し、愛荘町農業委員会が所有する私の世帯の関係資料を閲覧されることを承諾いたします。
愛荘町長
令和 年月日【証明者】
世帯主【または農業従事中心者】
住所 愛荘町氏名※ 入所児童３人（同一世帯に限る）まで記載できます。
※ 大規模農家等で、雇用主、従業員の形態をとっている場合は、就労証明書を提出ください。

保育を必要とする申立書

年 月 日生

入所申込
児童氏名
および生年月日

年 月 日生年 月 日生

私は、次の理由により、上記入所申込児童を家庭で保育することができませんので、担当地区民生委員児童委員の証明を添えて申し立ていたします。
愛荘町長 様
令和年

申立人住所
申立人氏名

月日

愛荘町

保育できない具体的な理由

上記児童との続柄証

明書

上記の申し立てに間違いないことを証明いたします。
令和年月日
愛荘町民生委員児童委員

注意：

こ の 申 立 書 は 、 他 に 何 ら 証 明 で きる 書 類 が 入 手 で き な い 場 合 に 使 用 す るも の で す。
（例

自 宅 で 寝 た きり の 者 の 介 護 等 ）