化学療法計画書
ID

指示医師：

氏名
指導医師：

生年
月日

実施部署
身長(cm)

投与開始予定日：

年

月日

投与終了日：

年

月日

発行日

160

病名
治療法

体重(kg)

50

体表面積(m2）

1.50

100

CLcr

小細胞肺癌
イミフィンジ＋カルボプラチン＋エトポシド併用療法

抗癌剤・商品名
規格1
イミフィンジ
120mg/2.4mL
500mg/10mL

一般名
一日投与量（規定）

デュルバルマブ

患者情報から算出した
一日投与量

1500

実際の投与量2
カルボプラチン50mg/5mL
150mg/150mL
450mg/45mL
カルボプラチンAUC*5

1500mg/bodymg625

1500 mgmg

100mg/5mL
エトポシド
80mg/㎡
120.09625 mg
5 *AUC投与日
１クール期間
予定クール数
検査スケジュール

2
エトポシド

day1mg

120 mg
79.9mg/m2

day1-321日間

原則的に投与日に化学療法施行前セット
検査データに応じて臨時に検査実施

適応基準 化学療法歴のない進展型小細胞肺癌
推奨
経口剤○このレジメンは中等度催吐性リスク群です。
※5HT3受容体拮抗薬＋点滴デカドロン（点滴レジメン組込み）以外に以下の経口制吐剤を推奨します。
デカドロン：day2、3、4：8mg/日
イメンド：day1（抗癌剤投与前）125mg、day2・day3 80mg/日はオプションとして使用可。
ただし、デカドロン投与量を半減すること。

禁忌

1.重篤な骨髄抑制のある患者
2.本剤又は他の白金を含む薬剤に対し，重篤な過敏症の既往歴のある患者
3.妊婦又は妊娠している可能性のある婦人投与前の好中球数：1000/mm3未満、血小板数：50,000/mm3未満 骨髄機能が回復するまでは投与延期

中止基準 （CTCAE ver4.0 における Grade3 の血液毒性に準拠）

副作用

備考

●イミフィンジ
重大 1.間質性肺疾患（放射線肺臓炎を含む） 2.大腸炎、重度の下痢 3.甲状腺機能障害 4.副腎機能障害 5.下垂体機能障害
6.1型糖尿病 7.肝機能障害、肝炎 8.腎障害 9.筋炎、横紋筋融解症 10.心筋炎 11.重症筋無力症 12.Infusion reaction
その他 （10％以上）発疹（1～10％未満）そう痒症、咳嗽・湿性咳嗽、肺炎、TSH上昇、TSH低下、下痢、腹痛、発熱、筋肉痛（1％未満）皮膚炎、発声障害、上気道感染、インフルエンザ、発熱性好中球減少症、口腔カンジダ、末梢性浮腫、寝汗●カルボプラチン
重大 1.汎血球減少等の骨髄抑制 2.ショック，アナフィラキシー 3.間質性肺炎 4.急性腎障害、ファンコニー症候群 5.肝不全、肝機能障害、黄疸 6.消化管壊死、消化管穿孔、消化管出血、消化管潰瘍 7.出血性腸炎、偽膜性大腸炎 8.麻痺性イレウス
9.脳梗塞、肺梗塞 10.血栓・塞栓症 11.心筋梗塞、うっ血性心不全 12.溶血性尿毒症症候群 13.急性呼吸窮迫症候群
14.播種性血管内凝固症候群（DIC） 15.急性膵炎 16.難聴 17.白質脳症 18.腫瘍崩壊症候群
その他 （10％以上または頻度不明）悪心・嘔吐、食欲不振、蕁麻疹、ALT上昇、脱毛、全身倦怠感、無力症、尿酸上昇、悪寒、脱水、体重減少、アルブミン低下、呼吸困難（1～10％未満）下痢、口内炎、腹痛、便秘、血尿、蛋白尿、発疹、末梢神経障害、頭痛、AST上昇、Al-P上昇、ビリルビン上昇、LDH上昇、γ-GTP上昇、血清ナトリウム、カリウム、クロール、カルシウム、リン、マグネシウム等の異常、発熱、浮腫●エトポシド重大 1.汎血球減少等の骨髄抑制 2.ショック、アナフィラキシー 3.間質性肺炎
その他 （10％以上または頻度不明）AST上昇、ALT上昇、悪心・嘔吐、食欲不振、脱毛、倦怠感、発熱、注射部位反応（1～10％未満）ビリルビン上昇、γ-GTP上昇、Al-P上昇、LDH上昇、BUN上昇、クレアチニン上昇、尿蛋白、口内炎、下痢、腹痛、便秘、発疹、頭痛、頻脈

イミフィンジ＋カルボプラチン＋エトポシド療法
氏名：ID（施行日クール

観察記録①（所要時間：5時間）

年齢：才）

回目

施行前内服薬（）

抗癌剤用量
計画書設定量指示医師：
イミフィンジ

（mg ）

入外（）

抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量

一般名（デュルバルマブ）
医 シスプラチン （師一般名（シスプラチン）
エトポシド

計画書設定量より増量mg ）減量・増量理由（mg ）一般名（エトポシド）投与
開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体

調剤

実施

側管

生食250mL

5時間かけて点滴 【50mL/hr】
生食100mL＋イミフィンジ※フィルター付き点滴ラインで投与

投与指示

生食100mL＋デカドロン＋アロキシ1V
3 A
5％ブドウ糖500mL＋エトポシド
生食250mL＋カルボプラチン

60分かけて点滴 【100mL/h】

30分かけて点滴 【200mL/hr】
2時間かけて点滴 【250mL/hr】
60分かけて点滴 【 250mL/hr】

本体終了後抜去項目

投与前

ｲﾐﾌｨﾝｼﾞ投与中

ｴﾄﾎﾟｼﾄﾞ投与中

ｶﾙﾎﾞﾌﾟﾗﾁﾝ投与中

投与後

末梢（体温バ
イ 脈拍タ 血圧
ル SpO

2

呼吸困難
紅斑・発疹/////

サイン

●穿刺部位
右手

左手

その他：

CVポート（逆血有り無し）

（20G）

●穿刺針
末梢留置針

CVポート穿刺針22G （看護記録16mm

22G24G）

19mm25mm）
サイン

悪寒
疼痛観 嘔気察

サイン

嘔吐

アクシデント（過敏反応、不整脈、血管外漏出等）
お薬手帳※身長160㎝ 体重50kg 体表面積1.5㎡の患者さんの場合の1日治療に掛かる抗がん剤薬価（day1のみ）○イミフィンジ：1,401,735円 カルボプラチン：15,730円 エトポシド：4,742円

イミフィンジ＋カルボプラチン＋エトポシド併用療法
氏名：ID（施行日クール

観察記録②③）

年齢：（回目

施行前内服薬（所要時間 3時間才））入外（抗癌剤用量計画書設定量

指示医師：エトポシド（mg ））抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量

一般名（エトポシド）
医師

計画書設定量より増量減量・増量理由

投与
開始時間

□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体

投与指示

調剤実施

側管

生食250mL
生食100mL＋デカドロン
2 A
5％ブドウ糖500mL

3時間かけて点滴 【83mL/h】
30分かけて点滴 【200mL/h】
2時間かけて点滴 【＋エトポシド

250mL/h】

本体終了後抜去項目

投与前ｴﾄﾎﾟｼﾄﾞ投与中

投与後

末梢（体温バイ 脈拍タ
ル 血圧
SpO2
呼吸困難
紅斑・発疹

●穿刺部位

サイン

右手

左手

その他：

CVポート（逆血有り無し）（20G）●穿刺針///末梢留置針

CVポート穿刺針22G （看護記録16mm

22G24G）

19mm25mm）
サイン

悪寒
疼痛観 嘔気察

サイン

嘔吐

アクシデント（過敏反応、不整脈、血管外漏出等）
お薬手帳※身長160㎝ 体重50kg 体表面積1.5㎡ eGFR：80の患者さんの場合の1日治療に掛かる抗がん剤薬価（day2,3のみ）○エトポシド：5,012円