CQ9-2 詳細版
CQ9-2：薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うべきか

推奨：薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する(GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの確実性「非常に低」)●付帯事項： GRADE では，エビデンスの確実性が「非常に低」である場合，原則として「強い推奨」とすることはできない．側頭葉切除術は期待される効果が大きく，重篤な有害事象の頻度も低いことから，パネル会議ではほぼ全員が「強い推奨」とする意見であったが，GRADE システムによる制約のため「弱い推奨」とした．
1. 背景，この問題の優先度
薬剤抵抗性てんかんでは，新たに薬剤を追加しても効果は限定的である．側頭葉切除術は，侵襲的ではあるが，発作の消失が期待できる治療である．
2. 解説
エビデンスの要約
薬剤抵抗性てんかんを対象として側頭葉切除術の有効性を検討したランダム化比較試験(randomized controlled trial; RCT) は，2 件 (計 118 人) 1, 2) あった．
発作の消失に関して，相対リスク 20.57 (95%信頼区間 4.24~99.85)，NNT (Number
needed to treat の略で，1 人のアウトカムを達成するために何人が治療を受ける必要があるかという指標) 4 と，側頭葉切除術群が有意に優れていた．2 件の RCT とも，抗てんかん薬の減薬には言及されていなかった．死亡は両群で差はなかった．
手術合併症は，相対リスク 12.33 (95%信頼区間 1.67 to 90.89) と側頭葉切除術群で多かった．死亡，記憶障害，精神症状は両群で有意差はなかった．生活の質 (quality of life; QOL)の改善は，側頭葉切除術群で優れていた．
3. パネル会議
3-1. アウトカム全般に関するエビデンスの質はどうか？
介入のマスキングが不可能であっため，集まった研究のバイアスのリスクは全体的に高く，死亡に関しては not serious としたが，それ以外のアウトカムについては 1 段階グレー
ドダウンし serious とした．結果の非一貫性と非直接性には問題なく not serious とした．
不精確さはいずれの検討においても信頼区間が臨床判断閾値をまたぐものが多く，1 段階もしくは 2 段階グレードダウンした．出版バイアスは研究数が少なく判断できなかった．このため，各アウトカムのエビデンスの確実性は，発作の消失，死亡，手術合併症，QOL の改善が「低」，記憶障害，精神症状が「非常に低」であり，全体的なエビデンスの確実性は，「D（非常に低）」だった．
※手術療法は，対照群の盲検化が困難であるため，一般的にエビデンスの確実性は低くなる．
3-2. 利益と害のバランスはどうか？
側頭葉切除術により発作の消失が期待できる．RCT では示されていないが，それに伴い抗てんかん薬が減薬できる可能性がある．重篤な有害事象の頻度は低く，側頭葉切除術によって得られる害は利益と比較すると小さいと考えられる．
3-3. 患者の価値観や好みはどうか？
侵襲的である手術療法に抵抗がある患者はいるかもしれないが，発作の消失というそれを上回る効果が期待できるため，おそらく価値に重要な不確実性や多様性はない．
3-4. 正味の利益とコストや資源のバランスはどうか？
顕微鏡使用によるてんかん手術（側頭葉切除術を含む）の保険点数は 131630 点 (2018年 1 月 11 日現在) である．手術は全身麻酔であり，また脳神経外科医が必要である．
しかし，抗てんかん薬の減薬，発作減少に伴う入院の減少，より積極的な社会活動が可能になることなどを通じ，長期的には節約につながると予想される．このため，コストに関しては無視できる程度と考えられる．
3-5. 推奨のグレーディング
パネル会議での話し合いでは，側頭葉切除術は発作消失を期待できる治療法であり，総合的には手術に関するコストは無視できる程度とされた．有害事象のリスクを考慮しても，行うことが支持される．
パネル会議では推奨度を「強い推奨」とする意見が強かった．しかし，GRADE ではエビデンスの確実性が「非常に低」である場合，原則として「強い推奨」とすることはできない．
そのため，最終的に「弱い推奨」とした．
4. 関連する他の診療ガイドラインの記載
本邦では，
日本てんかん学会から 2008 年に「てんかん外科の適応に関するガイドライン」
3)，2010 年に「内側側頭葉てんかんの診断と手術適応に関するガイドライン」4) が公表されている．
「てんかん外科の適応に関するガイドライン」では，「内側側頭葉てんかんと限局した器質病変による症例，あるいは一側半球の広範な病変による症例では，手術成績が優れている
ので，早期から外科治療を視野に入れて診療し，手術のタイミングを逃さないこと」とし，

適切なタイミングでの内側側頭葉てんかんへの手術療法を推奨している．
「内側側頭葉てんかんの診断と手術適応に関するガイドライン」でも，「患者の選択はてんかん外科の治療適応ガイドラインに準ずるものとする」とし，それを踏襲している．
海外では，2003 年に米国神経学会，米国てんかん学会，米国脳神経外科学会の小委員会
から診療指針 5) が公表されている．そこでは「薬物抵抗性てんかんでは，てんかん手術の専門施設に紹介することを考慮すべき」とし，「患者が側頭葉前内側切除術の基準を満たし，手術のリスクと利益を受け入れる場合，薬物療法の継続ではなく，手術が勧められるべきである」としている．
5. 治療のモニタリングと評価
周術期の治療のモニタリング，評価は脳神経外科医が行うのが一般的である．その時期を過ぎた後は必ずしも脳神経外科医が行う必要はないが，患者に対するフォロー，支援は必要
である．
6. 今後の研究の可能性
記憶温存，低侵襲の術式の開発について研究の余地がある．また，2 件の RCT の観察期
間はそれぞれ 1 年間 1)，2 年間 2) であり，より長期間での手術成績，有害事象についてのデータも関心が集まるところである．
7. 本 CQ で対象とした RCT 論文
Wiebe 20011), Engel 20122)
資料一覧 後出
資料 CQ9-2-01 フローダイアグラムと文献検索式
資料 CQ9-2-02 アブストラクトテーブル
資料 CQ9-2-03 Risk of bias テーブル
資料 CQ9-2-04 Risk of bias サマリー
資料 CQ9-2-05 Risk of bias グラフ
資料 CQ9-2-06 Forest plot
資料 CQ9-2-07 Summary of findings (SoF) テーブル
資料 CQ9-2-08 エビデンスプロファイル
資料 CQ9-2-09 Evidence-to-Decision テーブル
参考文献
1. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, et al. A randomized, controlled trial of surgery for
temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 2001 ; 345(5) : 311-318.

2. Engel J Jr, McDermott MP, Wiebe, et al. Early surgical therapy for drug-resistanttemporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 2012 ; 307(9) : 922-930.
3. 三原忠紘, 藤原 建樹, 池田昭夫, 他(日本てんかん学会ガイドライン作成委員会). てん
かん外科の適応に関するガイドライン. てんかん研. 2008 ; 26(1) : 114-118.
4. 渡辺英寿, 藤原 建樹, 池田昭夫, 他(日本てんかん学会ガイドライン作成委員会). 内側
側頭葉てんかんの診断と手術適応に関するガイドライン. てんかん研. 2010 ; 27(3) :412-416.
5. Engel J Jr, Wiebe S, French J, et al. Practice parameter: temporal lobe and localized
neocortical resections for epilepsy: report of the Quality Standards Subcommittee ofthe American Academy of Neurology, in association with the American Epilepsy
Society and the American Association of Neurological Surgeons. Neurology. 2003 ;60(4) : 538-547.

資料 CQ9-2-01:フローダイアグラムと文献検索式
文献検索
PICO
P: 薬剤抵抗性てんかん患者に
I: 側頭葉切除術を行うとC: 薬物療法のみを行った場合に比べてO: 発作は消失・軽減するか
抗てんかん薬は減薬・中止できるか
手術関連死は増えるか
手術合併症 (内科/神経内科的) は増えるか
記憶 (IQ, 記憶) は低下するか
QOL (精神症状を含む) は改善するか
検索式
PubMed 検索：2016 年 9 月 28 日
#1 Search (("drug resistant epilepsy"[mesh] OR ((epilepsy OR seizures OR convulsions) AND (intractable OR
refractory OR resistant))#2 Search ("anterior temporal lobectomy" OR (temporal lobe AND surgery[sh]))#3 Search (randomized controlled trial[pt] OR meta-analysis[pt] OR randomized OR blind OR observation* OR
cohort OR "follow-up" OR cross OR case OR series OR prospective OR retrospective OR placebo OR trial)#4 (#1 AND #2 AND #3)
Cochrane CENTRAL：2016 年 9 月 28 日
(epilepsy OR seizures) AND "temporal lobe" AND surgery

1

CQ9-2-01 文献検索フローダイアグラム（PRISMA 2009 改変）

データベース検索で同定された研究

同定Medline（PubMed）

1398 件

Cochrane CENTRAL

84 件

検索で同定された研究

ス
ク
リ
｜
ニ
ン
グ

n=1482
重複研究
n=15
重複研究を除外した研究
n=1467

タイトル・アブストラクトスクリーニ
ングで除外基準に該当した研究
n=1447

適格性

フルテキストで適格性を評価した研究
n=20

除外基準に該当した研究
n=18
RCT のプロトコルである

1件

研究デザインが異なる

11 件

データ不十分 5 件

組
み
入
れ

内容が重複している 1 件
メタアナリシスに組み入れた研究
n=2
発作の消失

2件

抗てんかん薬の減薬・終了

0件

死亡

2件

手術合併症

2件

記憶障害

1件

精神症状

1件

QOL の改善2件
2資料 CQ9-2-02: アブストラクトテーブル

Wiebe 2001

著者名 発表年 （Forest plot表示）

著者名

Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M; Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study
Group.

タイトル

A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy.

書誌情報
citation

N Engl J Med. 2001 ; 345(5) : 311-318.

PMID

11484687

研究デザイン
study design

randomized trial

国

カナダ

人数

介入群：40 対照群：40 計80

年齢

介入群 35.5±9.4, 対照群 34.4±9.9組み入れ基準inclusion criteria

少なくとも16歳以上で，側頭葉に強い症候を示す発作を1年以上有するもの．
発作は，抗てんかん薬を2剤以上 (うち1剤はフェニトイン，カルバマゼピン，バルプロ酸のいずれか) 使っても，前年の間に平均すると毎月生じていなくてはならない．

除外基準
exclusion criteria

緊急手術が必要な脳病変を有する患者，進行性の中枢神経疾患，アクティブな精神病，偽発作，IQ 70以下，てんかん手術の既往，頭皮上脳波で局所性の側頭葉外の棘波または徐波，MRIで側頭葉外に明らかに発作を生じうる障害がある場合，
MRIで側頭葉に両側に等しくてんかん源性の障害がある場合

組み入れ期間1996年7月～2000年8月

患者
Patients（Participants,
Problems）

その他

手術群のうち4名は手術を受けていない

介入1
intervention1

前側頭葉切除 ＋ 薬物療法

介入2
intervention2
介入／比較Interventions/Comparisons（Exposure/Contols/Comparators）

アウトカム
Outcomes

介入3
intervention3
介入4
intervention4
比較
comparison

薬物療法

観察期間

1年間

outcome1

発作の消失

outcome2

抗てんかん薬の減薬・中止

outcome3

死亡

outcome4

手術合併症

outcome5

記憶障害 (Rey Auditory Verbal Learning Test 想起 (0-15点) の低下)

outcome6

精神症状 (うつを含む)

outcome7

QOLの改善 (Inventory-89 scoreの改善)

結論
Conclusion

この試験では，どのような原因による側頭葉てんかんであっても，手術療法が有効で安全であることが示された．この結果
は，側頭葉てんかんでは，抗てんかん薬での治療を漫然と引き伸ばすことは無益で，手術療法を検討するべきであるという見解を支持する．ただしこの試験は，側頭葉てんかんの早期手術が薬物療法に優れるかなど，手術をどのタイミングで行うべきかの疑問に答えるものではない．

資料 CQ9-2-02: アブストラクトテーブル
著者名 発表年 （Forest plot表示）

Engel 2012

著者名

Engel J Jr, McDermott MP, Wiebe S, Langfitt JT, Stern JM, Dewar S, Sperling MR, Gardiner I, Erba G, Fried I, Jacobs M,
Vinters HV, Mintzer S, Kieburtz K; Early Randomized Surgical Epilepsy Trial (ERSET) Study Group.

タイトル

Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial.

書誌情報
citation

JAMA. 2012 ; 307(9) : 922-930.

PMID

22396514

研究デザイン
study design

randomized trial

国

米国

人数

介入群 15, 対照群 23

年齢

介入群 37.5, 対照群 30.9

組み入れ基準inclusion criteria

内側側頭葉てんかんで，2種類以上の適切な抗てんかん薬を試しても機能障害をきたす発作が少なくとも 2年間以上ある，
12歳以上の男女．加えて，通常の術前評価プロトコルに基づく前内側側頭葉切除術の候補として考えられなければならな
い．

除外基準
exclusion criteria

局所の運動 (自動症，ジストニア姿勢を除く)，両側の大きな運動または失語で始まったもの．5歳以上で大脳に大きな損傷を負うような既往のある場合，進行性の神経疾患，非てんかん性精神発作，記憶障害以外の局所的神経脱落徴候，二次性全般化発作が3年以上にわたって年に4回以上ある，少なくとも一回以上のてん
かん発作重積を有する患者 (熱性けいれんを除く)．迷走神経刺激装置が植え込みされている場合は，装置の電源がオフにできない，装置のため診断テストができない，アウトカム測定に影響を当てる合併症があるとき．

患者
Patients（Participants,
Problems）

組み入れ期間その他
介入1
intervention1

記載なし
ERSET試験．詳細な研究プロトコルは，Engel 2010で報告されている．薬物療法群の 7名が手術を受け，前内側側頭葉切除術＋薬物療法の 1名が手術を受けなかった．当初 200名のサンプルサイズを予定していたが，症例が集まらず，データ安全性監視委員会の勧告により，38名をランダム化した後，早期打ち切りとなった．

前内側側頭葉切除術＋薬物療法

介入2
intervention2
介入／比較Interventions/Comparisons（Exposure/Contols/Comparators）

アウトカム
Outcomes

介入3
intervention3
介入4
intervention4
比較
comparison

薬物療法

観察期間

2年間

outcome1

発作の消失

outcome2

抗てんかん薬の減薬・中止

outcome3

死亡

outcome4

手術合併症

outcome5

記憶障害 (Rey Auditory Verbal Learning Test 想起 (0-15点) の低下)

outcome6

精神症状 (うつを含む)

outcome7

QOLの改善 (Inventory-89 scoreの改善)

結論
Conclusion

新規発症の難治性内側側頭葉てんかん患者では，切除術と抗てんかん薬の併用療法は抗てんかん薬単独と比較し，2年間のフォローアップの間に発作がおこる可能性は低くなる．試験の早期終了を考慮して，結果は慎重に解釈されるべきである資料 CQ9-2-03: Risk of biasテーブル
Outcomerisk of bias判定

発作の消失

serious (-1)
risk of bias評価

ブラインド
blinding
ランダム割付順番
不完全なアウトカ 選択されたアウトカ
研究内でのrisk of
割り付けの隠蔽化
その他のバイアス
の生成
ムデータ
ムの報告
bias
allocation
Other sources of
研究参加者と治療
random sequence
incomplete
selective outcome
Risk of bias withinconcealment
bias
提供者
アウトカム評価者
generation
outcome datareportinga study
participants and outcome assessors
personnel番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

1

Engel 2012

Low risk

Low risk

High risk

Low risk

High risk

Low risk

Low risk

Unclear risk

2

Wiebe 2001

Low risk

Low risk

High risk

Low risk

High risk

Unclear risk

Low risk

Unclear risk番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

12

risk of biasコメント

Engel 2012

コンピューターが生成した 割り付けは隠蔽化されて乱数
いる

Wiebe 2001

割り付け順番の生成法は施設外で割り付けされ，中記載されていないが，ラン
身を見ることのできない封 盲検化はされていない
ダム化割り付けされたと記筒が用いられた
載されている

盲検化はされていない

盲検化されている発作のログの記入漏れが研究プロトコルが利用で数名にみられた．脱落者
き，研究において予め決の存在，介入群で手術をめられたアウトカムのうち この研究は他のbiasがな受けなかった患者や対照レビューに関連する全て い群で手術をうけた患者ののものが予め決められて存在．試験の早期打ち切報告されている．
り．

盲検化した上で外部のて 手術群の4名が手術を受んかん専門家が評価けなかった

論文のMethodsにあるアウ
トカムはすべて結果で報告されている．プロトコー この研究は他のbiasがな
ルがないため，予め設定 いされていた他のアウトカムがあるかは不明．

資料 CQ9-2-03: Risk of biasテーブル
Outcomerisk of bias判定

死亡

not serious (0)risk of bias評価

ブラインド
blinding
ランダム割付順番
不完全なアウトカ 選択されたアウトカ
研究内でのrisk of
割り付けの隠蔽化
その他のバイアス
の生成
ムデータ
ムの報告
bias
allocation
Other sources of
研究参加者と治療
random sequence
incomplete
selective outcome
Risk of bias withinconcealment
bias
提供者
アウトカム評価者
generation
outcome datareportinga study
participants and outcome assessors
personnel番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

1

Engel 2012

Low risk

Low risk

Low risk

Low risk

High risk

Low risk

Low risk

Unclear risk

2

Wiebe 2001

Low risk

Low risk

Low risk

Low risk

High risk

Unclear risk

Low risk

Unclear risk番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

12

risk of biasコメント

Engel 2012

コンピューターが生成した 割り付けは隠蔽化されて乱数
いる

脱落者の存在，介入群で盲検化はされていないが， 盲検化はされていないが， 手術を受けなかった患者
盲検化されていなくても影 盲検化されていなくても影 や対照群で手術をうけた
響を受けない．
響を受けない．
患者の存在．試験の早期打ち切り．

研究プロトコルが利用でき，研究において予め決められたアウトカムのうち この研究は他のbiasがな
レビューに関連する全て いのものが予め決められて報告されている．

Wiebe 2001

割り付け順番の生成法は施設外で割り付けされ，中 盲検化はされていないが， 盲検化はされていないが，記載されていないが，ラン
手術群の4名が手術を受身を見ることのできない封 盲検化されていなくても影 盲検化されていなくても影ダム化割り付けされたと記けなかった筒が用いられた
響を受けない．
響を受けない．
載されている

論文のMethodsにあるアウ
トカムはすべて結果で報告されている．プロトコー この研究は他のbiasがな
ルがないため，予め設定 いされていた他のアウトカムがあるかは不明．

資料 CQ9-2-03: Risk of biasテーブル
Outcomerisk of bias判定

手術合併症

serious (-1)
risk of bias評価

ブラインド
blinding
ランダム割付順番
不完全なアウトカ 選択されたアウトカ
研究内でのrisk of
割り付けの隠蔽化
その他のバイアス
の生成
ムデータ
ムの報告
bias
allocation
Other sources of
研究参加者と治療
random sequence
incomplete
selective outcome
Risk of bias withinconcealment
bias
提供者
アウトカム評価者
generation
outcome datareportinga study
participants and outcome assessors
personnel番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

1

Engel 2012

Low risk

Low risk

High risk

Unclear risk

High risk

Low risk

Low risk

Unclear risk

2

Wiebe 2001

Low risk

Low risk

High risk

Unclear risk

High risk

Unclear risk

Low risk

Unclear risk番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

12

risk of biasコメント

Engel 2012

コンピューターが生成した 割り付けは隠蔽化されて乱数
いる

Wiebe 2001

割り付け順番の生成法は施設外で割り付けされ，中記載されていないが，ラン
身を見ることのできない封 盲検化はされていない
ダム化割り付けされたと記筒が用いられた
載されている

盲検化はされていない

記載されていない

記載されていない

脱落者の存在，介入群で手術を受けなかった患者や対照群で手術をうけた患者の存在．試験の早期打ち切り．

研究プロトコルが利用でき，研究において予め決められたアウトカムのうち この研究は他のbiasがな
レビューに関連する全て いのものが予め決められて報告されている．

手術群の4名が手術を受けなかった

論文のMethodsにあるアウ
トカムはすべて結果で報告されている．プロトコー この研究は他のbiasがな
ルがないため，予め設定 いされていた他のアウトカムがあるかは不明．

資料 CQ9-2-03: Risk of biasテーブル
Outcomerisk of bias判定

記憶障害

serious (-1)
risk of bias評価番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

2

Engel 2012番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

1

Engel 2012

ブラインド
blinding
ランダム割付順番
不完全なアウトカ 選択されたアウトカ
研究内でのrisk of
割り付けの隠蔽化
その他のバイアス
の生成
ムデータ
ムの報告
bias
allocation
Other sources of
研究参加者と治療
random sequence
incomplete
selective outcome
Risk of bias withinconcealment
bias
提供者
アウトカム評価者
generation
outcome datareportinga study
participants and outcome assessors
personnel
Low risk

Low risk

High risk

Unclear risk

High risk

Low risk

Low risk

risk of biasコメント

コンピューターが生成した 割り付けは隠蔽化されて乱数
いる

盲検化はされていない

記載されていない

研究プロトコルが利用でランダム割り付け時点で
き，研究において予め決割り付けられた介入の多くめられたアウトカムのうち この研究は他のbiasがなが脱落した場合の「治療レビューに関連する全て い
内容通りの分析」．試験ののものが予め決められて早期打ち切り．
報告されている．

Unclear risk

資料 CQ9-2-03: Risk of biasテーブル
Outcomerisk of bias判定

精神症状

serious (-1)
risk of bias評価番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

1

Wiebe 2001

番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

1

Wiebe 2001

ブラインド
blinding
ランダム割付順番
不完全なアウトカ 選択されたアウトカ
研究内でのrisk of
割り付けの隠蔽化
その他のバイアス
の生成
ムデータ
ムの報告
bias
allocation
Other sources of
研究参加者と治療
random sequence
incomplete
selective outcome
Risk of bias withinconcealment
bias
提供者
アウトカム評価者
generation
outcome datareportinga study
participants and outcome assessors
personnel
Low risk

Low risk

High risk

Unclear risk

High risk

Unclear risk

Low risk

risk of biasコメント
割り付け順番の生成法は施設外で割り付けされ，中記載されていないが，ラン
身を見ることのできない封 盲検化はされていない
ダム化割り付けされたと記筒が用いられた
載されている

記載されていない

手術群の4名が手術を受けなかった．試験の早期打ち切り．

論文のMethodsにあるアウ
トカムはすべて結果で報告されている．プロトコー この研究は他のbiasがな
ルがないため，予め設定 いされていた他のアウトカムがあるかは不明．

Unclear risk

資料 CQ9-2-03: Risk of biasテーブル
Outcomerisk of bias判定

QOLの改善serious (-1)
risk of bias評価

ブラインド
blinding
ランダム割付順番
不完全なアウトカ 選択されたアウトカ
研究内でのrisk of
割り付けの隠蔽化
その他のバイアス
の生成
ムデータ
ムの報告
bias
allocation
Other sources of
研究参加者と治療
random sequence
incomplete
selective outcome
Risk of bias withinconcealment
bias
提供者
アウトカム評価者
generation
outcome datareportinga study
participants and outcome assessors
personnel番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

1

Engel 2012

Low risk

Low risk

High risk

Unclear risk

High risk

Low risk

Low risk

Unclear risk

2

Wiebe 2001

Low risk

Low risk

High risk

Unclear risk

High risk

Unclear risk

Low risk

Unclear risk番号

著者名 発表年（Forest plot表示）

12

risk of biasコメント

Engel 2012

コンピューターが生成した 割り付けは隠蔽化されて乱数
いる

Wiebe 2001

割り付け順番の生成法は施設外で割り付けされ，中記載されていないが，ラン
身を見ることのできない封 盲検化はされていない
ダム化割り付けされたと記筒が用いられた
載されている

盲検化はされていない

記載されていない

記載されていない

脱落者の存在，介入群で手術を受けなかった患者や対照群で手術をうけた患者の存在．

研究プロトコルが利用でき，研究において予め決められたアウトカムのうち この研究は他のbiasがな
レビューに関連する全て いのものが予め決められて報告されている．

手術群の4名が手術を受けなかった

論文のMethodsにあるアウ
トカムはすべて結果で報告されている．プロトコー この研究は他のbiasがな
ルがないため，予め設定 いされていた他のアウトカムがあるかは不明．

資料 CQ9-2-04,05 Risk of bias サマリー, Risk of bias グラフ

発作の消失

Random sequence generation (selection bias)：ランダム割り付け順番の生成 (選択バイアス)
Allocation concealment (selection bias)：割り付けの隠蔽化 (選択バイアス)
Blinding of participants and personnel (performance bias)：研究参加者と治療提供者のマスキング (施行バイアス)
Blinding of outcome assessment (detection bias)：アウトカム評価者のマスキング (検出バイアス)
Incomplete outcome data (attrition bias)：不完全なアウトカムデータ (症例減少バイアス)
Selective reporting (reporting bias)：選択されたアウトカムの報告 (報告バイアス)
Other bias：その他のバイアス

資料 CQ9-2-04,05 Risk of bias サマリー, Risk of bias グラフ

死亡資料 CQ9-2-04,05 Risk of bias サマリー, Risk of bias グラフ

手術合併症資料 CQ9-2-04,05 Risk of bias サマリー, Risk of bias グラフ

記憶障害

資料 CQ9-2-04,05 Risk of bias サマリー, Risk of bias グラフ

精神症状資料 CQ9-2-04,05 Risk of bias サマリー, Risk of bias グラフ

QOLの改善資料 CQ9-2-06: Forest plot
アウトカム 9-2-1：発作の消失

アウトカム 9-2-2：抗てんかん薬の減量・中止
一次研究なしアウトカム 9-2-3：死亡

アウトカム 9-2-4：手術合併症

アウトカム 9-2-5：記憶障害

アウトカム 9-2-6：精神症状

アウトカム 9-2-7：QOL (QOLIE-89 (89-item Quality of Life in Epilepsy Inventory) の改善)※著者に不足データについて問い合わせたが，解析に必要なデータが得られなかったため，
Wiebe 2001 は組み込まなかった．

資料 CQ9-2-07 Summary of findings (SoF) table:
薬剤抵抗性てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うべきか？
患者: 薬剤抵抗性てんかん
介入: 側頭葉切除術＋薬物療法
比較: 薬物療法
アウトカム

発作の消失

抗てんかん薬の減薬 ・中止
死亡

手術合併症

記憶障害

精神症状

QOL の改善 ：QOLIE-89 (89item Quality of Life in Epilepsy
Inventory) mental health scoreの変化(QOLIE-89 の範囲: 0~100)期待される絶対効果* (95%信頼区間)

相対効果：リスク比 RR(95%信頼区間 )

患者数
(研究数)

エビデンスの質(GRADE)

薬物療法のリスク

側頭葉切除術＋薬物療法のリスク

16 (1,000 人中)

327 (1000 人中)(67~1,000)

RR 20.57(4.24~99.85)

118(2 RCTs)⨁⨁◯◯0 (1,000 人中)

0 (1,000 人中)(0 ~0)

推定不能(0 RCTs)-16 (1,000 人中)

5 (1,000 人中)(0~126)

RR 0.33(0.01~7.95)

118(2 RCTs)⨁⨁◯◯0 (1,000 人中)

0 (1,000 人中)(0~0)

RR 12.33(1.67~90.89)

118(2 RCTs)⨁⨁◯◯0 (1,000 人中)

0 (1,000 人中)(0~0)

RR 12.00(0.71~202.18)

26(1 RCT)⨁◯◯◯

225 (1,000 人中)

200 (1,000 人中)(86~466)

RR 0.89(0.38~2.07)

80(1 RCT)⨁◯◯◯

側頭葉切除＋薬物療法群における QOL の改善 (QOLIE-89 の変化)の平均は薬物療法群より 8.6 高い(0.14~17.06 高い)-

38(1 RCT)⨁⨁◯◯QOL の改善(QOLIE-89 の変化)
の平均 0

コメント

低 a,b
報告なし

低c

低 a,b

非常に低 a,c

非常に低 a,b低 a,d*介入群のリスク (およびその 95％信頼区間) は，コントロール群におけるリスクと介入による効果 (およびその 95％信頼区間) にもとづいて推定した．
GRADE ワーキンググループによるエビデンスの質のグレード
高：効果推定値の確信性が高く，真の効果は効果推定値の近くにある．
中：効果推定値の確信性が中程度である．効果推定値は真の効果に近いと思われるが，今後の研究によって効果推定値が変わる可能性がある．
低：効果推定値の確信性には限界がある．効果推定値は真の効果に近いが，今後の研究によって効果推定値が変わる可能性が非常に高い．
非常に低：効果推定値の確信性は非常に低い．真の効果は効果推定値と異なる可能性が高い．
a. マスキングがされておらず，アウトカムに影響が及ぶため
b. 効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の臨床決断閾値をまたがないが，最小情報量（OIS）基準を満たしていないため
c. 効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の臨床決断閾値をまたぐため
d. 効果推定値の信頼区間が相当な利益の臨床決断閾値をまたぐが，相当な害の臨床決断閾値はまたがないため

資料 CQ9-2-08 エビデンスプロファイル
Quality assessment№ ofstudiesStudy
designRisk ofbias

Inconsistency

Indirectness

not serious

not serious№ of patients
Imprecision

EffectOther
considerations

側頭葉切除術
＋薬物療法

薬物療法

none

26/55 (47.3%)

1/63 (1.6%)

Relative(95% CI)

Absolute(95% CI)

RR 20.57(4.24 to 99.85)

311 moreper 1,000(from 51
more to
1,000
more)

Quality

Importance

発作の消失
2

randomized
trialsserious aserious b⨁⨁◯◯

CRITICAL

LOW

抗てんかん薬の減薬・中止
0

randomized
trials0/0

0/0

not estimable-

CRITICAL

0/55 (0.0%)

1/63 (1.6%)

RR 0.33(0.01 to 7.95)

11 fewer
per 1,000(from 16
fewer to110 more)⨁⨁◯◯

CRITICALRR 12.33(1.67 to 90.89)

0 fewer
per 1,000(from 0fewer to 0
fewer)⨁⨁◯◯RR 12.00(0.71 to202.18)0 fewer
per 1,000(from 0fewer to 0
fewer)⨁◯◯◯

RR 0.89(0.38 to 2.07)

25 fewer
per 1,000(from 140
fewer to241 more)⨁◯◯◯-

MD 8.6higher(0.14
higher to
17.06
higher)

⨁⨁◯◯

死亡
2

randomized
trialsnot serious

not serious

not serious

very serious c

none

LOW

手術合併症
2

randomized
trialsserious arandomized
trialsserious arandomized
trialsserious a

not serious

not serious

serious b

none

9/55 (16.4%)

0/63 (0.0%)

CRITICAL

LOW

記憶障害
1

not serious

not serious

very serious c

none

4/11 (36.4%)

0/15 (0.0%)

CRITICAL

VERY LOW

精神症状
1

not serious

not serious

very serious b

none

8/40 (20.0%)9/40 (22.5%)

CRITICAL

VERY LOWQOL の改善1

randomized
trialsserious a

not serious

not serious

serious d

none

15

23

CI: Confidence interval; RR: Risk ratio; MD: Mean differencea. マスキングがされておらず，アウトカムに影響が及ぶため
b. 効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の臨床決断閾値をまたがないが，最小情報量（OIS）基準を満たしていないため
c. 効果推定値の信頼区間が相当な利益と相当な害の双方の臨床決断閾値をまたぐため
d. 効果推定値の信頼区間が相当な利益の臨床決断閾値をまたぐが，相当な害の臨床決断閾値はまたがないため

LOW

CRITICAL

資料 CQ9-2-09：Evidence-to-Dicision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
CQ9-2：薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うべきか？
集団：薬剤抵抗性側頭葉てんかん患者
介入：側頭葉切除術（薬物療法に加えて）
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

問題
望ましい効果DESIRABLE EFFECTS
UNDESIRABLE EFFECTS

望ましくない効果

PROBLEM

その問題
は優先順
位が高い
ですか？
Is the problem
a priority?

より重篤な
問題や緊
急性のあ
る問題は，
より優先順
位が高くな
る
予想される
望ましい効
果はどれく
らいです
か？
How
substantial
are thedesirable
anticipatedeffects?

予想される
望ましくな
い効果は
どれくらい
ですか？
How
substantial
are theundesirable
anticipatedeffects?

◯いいえ
薬剤抵抗性てんかんでは，新たに薬剤を追加しても効果は限定的である．側頭葉切除術は，発◯おそらくい作の消失が期待できる治療である．
いえ●おそらくはい◯はい-----------------◯一概には言えない◯わからない◯ささいな
関心のある主要アウトカムの相対的な重要性や価値（The relative importance or values of◯小さいthe main outcomes of interest）:◯中程度
OutcomeRelative importance
Certainty of the evidence (GRADE)
●大きい
⨁⨁◯◯
-----------------発作の消失
CRITICAL
LOW◯一概には言えない
抗てんかん薬減薬・中止
CRITICAL◯わからない⨁⨁◯◯死亡
CRITICAL
LOW◯大きい
症例による．記
⨁⨁◯◯
◯中程度
手術合併症
CRITICAL
LOW
憶障害につい◯小さい◯ささいなては，ある程度⨁◯◯◯-----------------記憶障害
CRITICAL
VERY
LOW●一概には言事前に予測可
えない
⨁◯◯◯
能である．
◯わからない精神症状
CRITICAL
VERY LOW
1 本 の RCT⨁⨁◯◯QOL の改善
CRITICAL(Wiebe 2001)
LOW
では一過性無Summary of findings:
Outcome

側頭葉切除術なし 側頭葉切除術あり Difference (95% CI)

1.6%

32.7%
(6.7 to 100.0)

エビデンスの確実性

CERTAINTY OF THE EVIDENCE

発作の消失

全体的な
エビデンス
の確実性
はどれで
すか？
What is theoverallcertainty ofthe evidenceof effects?

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

●非常に低
◯低
◯中
◯高
-----------------◯研究がない

31.1% more
(5.1 more to 156.9
more)

Relative effect(RR) (95% CI)
RR 20.57(4.24 to 99.85)

損が 40 人中 22
人におこった手術療法は，対抗てんかん薬
減薬・中止

照群の盲検化

1.6%
死亡

手術合併症

症候性視野欠

0.0%

1

0.5%
(0.0 to 12.6)

1.1% fewer(1.6 fewer to 11
more)

RR 0.33(0.01 to 7.95)

0.0%(0.0 to 0.0)

0.0% fewer(0 fewer to 0 fewer)

RR 12.33(1.67 to 90.89)

が困難であるため，一般的にエビデンスの確実性は低くなる．

CQ9-2：薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うべきか？
集団：薬剤抵抗性側頭葉てんかん患者基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCEVALUES価値

介入：側頭葉切除術（薬物療法に加えて）

主要なア
ウトカムに
どれだけ
の人が価
値を置く
か，大きな
不確実性
や多様性
があります
か？

効果のバランス
コストとリソース

COST AND RESOURCEACCEPTABILITY

受け入れ

BALANCE OF EFFECTS

Is thereimportantuncertainty
about orvariability in
how muchpeople value
the mainoutcomes?

望ましい効
果と望まし
くない効果
のバランス
は介入と
対照のど
ちらで優れ
ますか？
Does thebalancebetweendesirable andundesirable
effects favor
theintervention orthecomparison?

必要とされ
るリソース
やコストは
どれくらい
大きいです
か？
How large
are theresource
requirements(cost)?

その選択
肢は主要
なステーク
ホルダー
に受け入
れられます
か？
Is the option
acceptable to
key
stakeholders?

◯重要な不確実性や多様性がある◯たぶん重要な不確実性や
多様性がある●たぶん重要な不確実性や
多様性がない◯重要な不確実性や多様性
がない

記憶障害

0.0%

0.0%
(0.0 to 0.0)

0.0% fewer(0 fewer to 0 fewer)

RR 12.00(0.71 to 202.18)

22.5%

20.0%
(8.6 to 46.6)

2.5% fewer(14 fewer to 24.1
more)

RR 0.89(0.38 to 2.07)

The mean QOL の
改善 was 0-

MD 8.6 higher(0.14 higher to 17.06
higher)-

精神症状

QOL の改善追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

要約：側頭葉切除術による発作消失は，相対リスク 20.57 (95%信頼区間 4.24~99.85), NNT 4だった．抗てんかん薬の減薬をアウトカムにした研究はなかった．手術による死亡の有意な増加はなかった．手術に関連した合併症は相対リスク 12.33 (95%信頼区間 1.67~90.89) 程度増加
◯対照のほうが優れる◯たぶん対照のほうが優れる◯介入と対照のどちらも優れていない◯たぶん介入のほうが優れる●介入のほうが優れる◯一概には言えない◯わからないし，その内訳は脳梗塞や感染などであった．それとは別に，Wiebe らの報告では，一過性の視野障害が手術群の約半数にみられた．記憶障害は，薬物療法に側頭葉切除術を追加した場合増加する傾向があったが，統計学的に有意ではなかった．精神症状は，主としてうつであり，側頭葉切除術の有無で有意差はなかった．生活の質 (QOL) は，側頭葉切除術を追加したほうが優れていた．

◯大きなコスト○中程度のコスト
顕微鏡使用によるてんかん手術（側頭葉切除術を含む）の保険点数は 131630 点 (2018 年 1 月●無視できる
11 日現在) である．全身麻酔での手術，脳神経外科医が必要である．
程度○中程度の節 ただし，発作消失に伴う抗てんかん薬の減薬，発作減少に伴う入院の減少，より積極的な社会活
約◯大きな節約 動が可能になることなどを通じ，長期的には節約につながると予想される．
◯一概には言えない◯わからない◯いいえ
手術可能な施設へのアクセスが必要であるが，可能である．
◯たぶんいいえ◯たぶんはい●はい-----------------◯一概には言えない◯わからない2

CQ9-2：薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うべきか？
集団：薬剤抵抗性側頭葉てんかん患者基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

FEASIBILITY

実現可能性

介入：側頭葉切除術（薬物療法に加えて）

その選択
肢をとるこ
とは現実
的に可能
ですか？
Is the option
feasible toimplement?

◯いいえ◯たぶんいいえ○たぶんはい●はい-----------------◯一概には言えない◯わからない

専門施設であれば可能である．手術可能施設については，下記のウェブサイトを参考のこと．
1.

日本脳神経外科学会 http://jns.umin.ac.jp/

2.

日本てんかん外科学会 http://plaza.umin.ac.jp/~jess/3.

日本てんかん学会 http://square.umin.ac.jp/jes/

3

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

推奨の結論テーブル

CQ9-2：薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うべきか？
推奨のタイプType of recommendation

判定欄

推奨文草案
Recommendation

理由
Justification

サブグループの検討事項

介入をしないことを強く推奨する

条件付きで介入をしないことを推奨する条件付きで介入も対 条件付きで介入をす
照も推奨する
ることを推奨する

介入をすることを強く推奨する

Strong recommendation
against the intervention

Conditional
recommendation against
the intervention

Conditional
recommendation for either
the intervention or thecomparison

Conditional
recommendation for theintervention

Strong recommendation for
the intervention

◯

◯

◯

●

○

薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する（GRADE2D, 推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの確実性「非常に低」）疑問（CQ）： 薬剤抵抗性てんかんに側頭葉切除術を行うべきか？
患者（P）： 薬剤抵抗性てんかん介入（I）： 側頭葉切除術（薬物療法に加えて）対照（C）： 薬物療法のみ継続
アウトカム（O）： 発作消失，死亡，手術合併症
エビデンスの要約： システマティックレビューの結果，2 件（118 人）の RCT が見つかった．側頭葉切除術による発作消失は，相対リスク 20.57 (95%信頼区間 4.24~99.85), NNT 4 だった．抗てんかん薬の減薬をアウトカムにした研究はなかった．手術による死亡の有意な増加はなかった．手術に関連した合併症は相対リスク 12.33 (95%信頼区間
1.67~90.89) 程度増加し，その内訳は脳梗塞や感染などであった．それとは別に，Wiebe らの報告では，一過性の視野障害が手術群の約半数にみられた．記憶障害は，薬物療法に側頭葉切除術を追加した場合増加する傾向があったが，統計学的に有意ではなかった．精神症状は，主としてうつであり，側頭葉切除術の有無で有意差はなかった．生活の質 (QOL) は，側頭葉切除術を追加したほうが優れていた．
エビデンスの確実性： 介入のマスキングが不可能であっため，集まった研究のバイアスのリスクは全体的に高く，死亡に関しては not serious としたが，それ以外のアウトカムについては 1 段階グレードダウンし serious とした．結果の非一貫性と非直接性には問題なく not serious とした．不精確さはいずれの検討においても信頼区間が臨床判断閾値
をまたぐものが多く，1 段階もしくは 2 段階グレードダウンした．出版バイアスは研究数が少なく判断できなかった．このため，各アウトカムのエビデンスの確実性は，発作の消失，死亡，手術合併症，QOL の改善が「低」，記憶障害，精神症状が「非常に低」であり，全体的なエビデンスの確実性は，「D（非常に低）」だった．
利益と害，負担，コストの判定：
手術のため侵襲は大きい．しかし，薬剤抵抗性てんかん患者で発作が消失するメリットは大きく，治療効果も大きい．
推奨：
薬剤抵抗性側頭葉てんかんにおいて側頭葉切除術を薬物療法に加えて行うことを提案する（推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの確実性「非常に低」）付加的な考慮事項：
GRADE では，エビデンスの確実性が「非常に低」である場合，原則として「強い推奨」とすることはできない．側頭葉切除術は期待される効果が大きく，重篤な有害事象の頻度も低いことから，パネル会議ではほぼ全員が「強い推奨」とする意見であったが，GRADE システムによる制約のため「弱い推奨」とした．
術式を比較した RCT はみつからなかった．

Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

実施上の考慮事項
Implementationconsiderations
実際に実施する場合に問題となる実行可能性，忍容性などに問題が生じる

原因によって最適な術式を選ぶ必要がある．
手術後のフォロー，支援が必要である．

モニタリングと評価
Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタリング
は何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か研究の可能性Research possibilities
判断に必要な不明確な点で，将来の研究が必要なものは何か

記憶温存，低侵襲の術式の開発について研究の余地がある．また，2 件の RCT の観察期間はそれぞれ 1 年間，2 年間であり，より長い観察期間での手術成績，有害事象についてのデータも関心が集まるところである．

4