様式 14

急性期充実体制加算等の施設基準に係る届出書添付書類（新規・８月報告）
１．届出に係る区分（届出を行うものに「✓」を記入すること。）□□□□

急性期充実体制加算１
急性期充実体制加算２
小児・周産期・精神科充実体制加算
精神科充実体制加算

２．許可病床数
許可病床数

床

３．急性期充実体制加算１及び２の施設基準※□には、適合する場合「✓」を記入すること。
□ 急性期一般入院料１を算定する病棟を有する保険医療機関である。
□ 急性期一般入院料１を届け出ている病棟について、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ⅱを用いて評価を行っている。
以下を満たしている。
急性期充実体制加算１：□ アの(イ)及び、(ロ)から(ト)までのうち５つ以上を満たしている。
急性期充実体制加算２：□ イの(イ) 又は(ロ)を満たし、かつ、アの(イ)及び、(ロ)から(ト)までのうち２つ以上を満たしている。
以下に年間件数又は許可病床１床あたりの年間件数※１を記入※２すること。
※１

１ 手術等に係る実績（ ）の許可病床１床あたりの記載は、令和６年３月 31 日時点で急性期充実体制加算に係る届出を行っている許可病床数 300 床未満の保険医療機関において記入すること。
※２

基準に該当するとして届け出るもののみの記入で差し支えないこと。

(イ) 全身麻酔による手術（2,000 件／年以上）（6.5 件／年／床以上）
ア件／年（許可病床１床あたり件／年）
件／年

うち、緊急手術（許可病床１床あたり件／年）（350 件／年以上）

病院において、「手術が緊急である」と（1.15 件／年／床以上）判定する仕組：(ロ)悪性腫瘍手術件／年（400 件／年以上）（1.0 件／年／床以上）（許可病床１床あたり件／年）(ハ)腹腔鏡下手術又は胸腔鏡下手術（400 件／年以上）（1.0 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり件／年）(二)心臓カテーテル法による手術（200 件／年以上）（0.6 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり件／年）(ホ)消化管内視鏡による手術（600 件／年以上）（1.5 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり件／年）(へ)化学療法（1,000 件／年以上）（3.0 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり件／年）(ト)心臓胸部大血管の手術件／年（100 件／年以上）(イ)異常分娩件／年（50 件／年以上）
イ（0.1 件／年／床以上）（許可病床１床あたり件／年）(ロ)６歳未満の乳幼児の手術（40 件／年以上）（0.1 件／年／床以上）件／年（許可病床１床あたり件／年）

１のアの(へ)を満たしているものとして届出を行っている場合のみ記入すること。
□ 外来腫瘍化学療法診療料１の届出を行っている。
２ 外来化学療□ 化学療法を実施した患者全体（①）に占める、外来で化学療法を実施した患者法の実施を推（②）の割合（③）が６割以上である。

進する体制① 化学療法を実施した実患者数（）件／年② うち、外来で化学療法を実施した実患者数③ ② ÷ ① ✕ 10＝ （（）件／年）割

ア 該当するものを記載すること。

３ 24 時間の救急医療提供□

救命救急センター又は高度救命救急センターを設置している□

救急搬送件数（2,000 件／年以上）（6.0 件／年／床以上）件／年（許可病床数１床あたり件／年）

イ ・精神科医が速やかに診療に対応できる体制 （ □ 自院 ・ □ 他院）（他院の場合は当該保険医療機関名を記載：）

・精神疾患診療体制加算２の算定件数又は救急搬送患者の入院３日以内における入院精神療法若しくは救命救急入院料の「注２」に規定する精神疾患診断
治療初回加算の算定件数の合計（20 件／年以上）

件／年

ウ □ 救急時医療情報閲覧機能を有している以下の入院料のうち、届け出ている入院料の病床数を記入すること。

４ 高度急性期医療の提供

５ 感染対策□ 救命救急入院料床□ 特定集中治療室管理料

床□ ハイケアユニット入院医療管理料床□ 脳卒中ケアユニット入院医療管理料床□ 小児特定集中治療室管理料

床□ 新生児特定集中治療室管理料

床□ 総合周産期特定集中治療室管理料

床□ 新生児治療回復室入院医療管理料

床□ 感染対策向上加算１の届出を行っている。

６ 24 時間の画像診断及び検（□ 有・ □ 無）（□ 有・ □ 無）査体制
７ 薬剤師の当直体制を含めた 24 時間の調剤体制
８ 精神科リエ□ 精神科リエゾンチーム加算の届出を行っている。

ゾンチーム加□ 認知症ケア加算１の届出を行っている。

算等の届出□ 認知症ケア加算２の届出を行っている。
ア 院内迅速対応チームの構成員（救急又は集中治療の経験を有し、所定の研修を修了した者の名前を記載すること。）
・医師：・専任の看護師：

９ 入院患者の病状の急変のイ 病状の急変の可能性がある入院患者及び病状が急変した入院患者の対応状況に関する改善の必要性等について提言するための責任者名：

兆候を捉えて対応する体制

ウ 病状の急変の可能性がある入院患者及び病状が急変した入院患者に対する対応方法に係るマニュアルを整備し、職員に遵守させている。

□エ 病状の急変の可能性がある入院患者及び病状が急変した入院患者の対応の改善に関する委員会又は会議の開催日：
うち、イの責任者の出席日：

オ 院内講習の開催日（開催予定日）：
１回目

月日

２回目

月日

ア 該当するものを記入すること。
□・初診に係る選定療養の報告を行って実費を徴収している。
・紹介割合の実績が 50％以上かつ逆紹介割合の実績が 30‰以上□

紹介受診重点医療機関である。

イ 前年度１年間の初診・再診の患者数を記入すること。
10 外来縮小体制① 初診の患者数（）名② 再診の患者数（）名③ 紹介患者数（）名④ 逆紹介患者数（）名⑤ 救急患者数（）名⑥ 紹介割合（）％⑦ 逆紹介割合（）‰□ 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の届出を行っている。
□ 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の届出を行っていない。
・届出を行っていない理由：
・今後の届出予定について：□ 予定あり 令和
11 処置の休日加算１等の届
出年月頃□ 届出を行う見込みがない・「届出を行う見込みがない」場合、「届出を行うことが望ましい」とされているにもかかわらず、届出を行わない理由：

・「届出を行う見込みがない」場合、医療従事者の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に係る取り組み状況（見込み等も含む。）について、院内の医療従事者に対しどのように説明を行っているのか、内容を記載すること：

以下のいずれも満たすこと。
□ 療養病棟入院基本料又は地域包括ケア病棟入院料（地域包括ケア入院医療管理料を含む。）の届出を行っていない。
12 他の入院料の届出状況等□ 以下の③の割合が９割以上であること。
① 一般病棟の病床数の合計（）床② 許可病床数の総数から精神病棟入院基本料、精神科救急急性期医療入院料、精神科急性期治療病棟入院料、精神科救急・合併症入院料、児童・思春期精神科入院医療管理料、精神科地域包括ケア病棟入院料及び地域移行機能

強化病棟入院料を除いた病床数（）床③ ① ÷ ② ✕ 10 ＝ （）割□ 同一建物内における特別養護老人ホーム、介護老人保健施設又介護医療院を設置していない。
□ 特定の保険薬局との間で不動産の賃貸借取引がない。
以下のいずれも満たすこと。
□ 一般病棟における平均在院日数が 14 日以内であること。
（13 退院に係る状況等）日 （小数点第一位まで）□ 一般病棟の退棟患者（退院患者を含む）に占める、同一の保険医療機関の一般病棟以外の病棟に転棟したものの割合が１割未満であること。 （）割□ 以下のいずれかの届出を行っていること。
□ 入退院支援加算１の届出を行っている。
□ 入退院支援加算２の届出を行っている。
□ 敷地内禁煙□ 敷地内禁煙を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示している。
□ 敷地内に喫煙所を設けている場合は、以下の届出を行っている入院料にチェックすること。
14 禁煙の取扱い□ 精神病棟入院基本料、□ 緩和ケア病棟入院料、□ 精神科救急急性期医療入院料、□ 精神科急性期治療病棟入院料、□ 精神科救急・合併症入院料、□ 精神療養病棟入院料、□ 精神科地域包括ケア病棟入院料、□ 地域移行機能強化病棟入院料□ 敷地内に喫煙所を設けているが、受動喫煙防止措置をとっている。
具体的な受動喫煙防止措置（）該当するものにチェックすること。
□ 日本医療機能評価機構等が行う医療機能評価を受けている
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外部評価

□ 上記に準じる評価を受けている ※具体的に受けている評価内容について、記入すること。（）□ 届出時において、評価を受けていないが、評価を受ける予定あり受審予定時期
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総合入院体制加算の届出（ 令和年月）□ 総合入院体制加算の届出を行っていない。

４．小児・周産期・精神科充実体制加算及び精神科充実体制加算の施設基準※□には、適合する場合「✓」を記入すること。

１ 異常分娩の件数（小児・周産期・精神科充実体制加算の届出を行う場合のみ）□

２ ６歳未満の乳幼児異常分娩の件数が 50 件／年以上である。 （（小児・周産期・精神科充実体制加算の届出を行う場合のみ）の手術件数□

３ 精神病床医療法第７条第２項第１号に規定する精神病床の病床数

４ 精神疾患患者に対する体制件/年）□

６歳未満の乳幼児の手術件数が 40 件／年以上である。（件/年）（）床

精神疾患を有する患者に対し、24 時間対応できる体制を確保している。

以下の入院料のうち、届け出ている入院料について、届出時点の病床数及び当該病棟に入院している人数を記入すること。
□

精神病棟入院基本料（床）（人）

５ 精神疾患患者に係 □精神科救急急性期医療入院料（床）（人）

る入院料の届出及び入 □精神科急性期治療病棟入院料（床）（人）

院している人数□

精神科救急・合併症入院料（床）（人）□

児童・思春期精神科入院医療管理料（床）（人）□

精神科地域包括ケア病棟入院料（床）（人）□

地域移行機能強化病棟入院料（床）（人）

〔記載上の注意〕
１「３．急性期充実体制加算１及び２の施設基準」の「３」のアを記入した場合には、24 時間の救急体制を確保していることを証明する書類を添付すること。
２ 「３．急性期充実体制加算１及び２の施設基準」の「10」の「初診の患者数」「再診の患者数」「紹介患者数」「逆紹介患者数」「救急患者数」「紹介割合」「逆紹介割合」については区分番号「Ａ０００」
初診料の「注２」及び「注３」並びに区分番号「Ａ００２」外来診療料の「注２」及び「注３」に規定する算出方法を用いること。
３ 各実績において「年間」とは、前年度４月１日～３月 31 日の期間を指す。
４ 「４．小児・周産期・精神科充実体制加算及び精神科充実体制加算の施設基準」の「４」については、精神疾患を有する患者に対し、24 時間対応できる体制を確保していることを証明する書類を添付すること。
５ 様式６を添付すること。
６ 「１ 手術等に係る実績」「２ 外来化学療法の実施を推進する体制」について、院内への掲示物について、Ａ４サイズに縮小し、添付すること。
７ 手術等に係る実績のうち、許可病床数 300 床未満の保険医療機関の基準については、令和６年３月 31 日において現に急性期充実体制加算の届出を行っている保険医療機関において、令和８年５月31 日までの間に限り適用されるものであること。
８ 「２ 外来化学療法の実施を推進する体制」の「外来で化学療法を実施した実患者数」とは、１サイクル（クール、コースと同義。抗悪性腫瘍剤の投与と投与後の休薬期間を含む一連の期間を指す）
以上、外来で化学療法を実施した実患者数を指す。
９ 「３ 24 時間の救急医療提供」のウ「救急時医療情報閲覧機能を有している」については、令和７年４月１日以降に届出を行う場合にのみ記入すること。