最終更新日

2024年6月

オプション検査 ご案内 / 申込書
注 意 事 項
◆オプション料金（自己負担金）はご所属の健保（共済）組合・法人によって異なる場合がございます。
◆下記オプションは、契約内容によりコースに含まれている場合もありますので、詳しくはお問い合わせください。
◆ 事前申込 人数に制限がございますのでお早めにご連絡ください。項目によっては日程変更をご提案する場合もございます。

日付：

ＩＤ：

お名前さま

ご 希 望 の 項 目 に ○印 を 付 け て、 受 診 当 日 に 受 付 に ご 提 出 く だ さ い。
検査名

チェック料金（税込）

LOX-index¥13,200

ＭＣＩスクリーニング検査¥22,000

内容・注意事項

検査方法

動脈硬化の進行から脳梗塞・心筋梗塞のリスクを調べます。
詳しくは右記ＱＲコードよりご確認ください。

アルツハイマー型認知症の前段階である軽度認知障害（ＭＣＩ）を調べます。
※すでに認知症と診断されている方はご受診頂けません。

遊離テストステロン量を測定し、更年期障害の可能性有無を調べます。

オス
スメ

男性更年期検査（遊離テストステロン）¥3,300

40歳以上の男性で、やる気が起きない、イライラしやすいなど症状がある方にお勧めです。
血液※午前中のみ検査可能です。
※すでにホルモン剤服用など治療されている方はご受診頂けません。

BNP

心機能障害（心不全や心肥大など）を調べます。

¥3,300※当院外来にてフォローアップ可能です。

亜鉛欠乏症を調べます。（お食事していないときのみ検査可能）

亜鉛¥2,200欠乏すると、様々な体の不調、脳死血管病、がん、老化のリスクとなります。
※当院外来にてフォローアップ可能です。

注意事項* 腫瘍マーカーはがんになると血液中に正常よりも多く検出される物質であると共に、がん以外の要因でも増えることもありますので、これだけではがんの有無を診断できません。補助診断のひとつとお考えください。
* 妊娠中の方は腫瘍マーカーの結果が異常値になることがございます。
検査名

チェック料金（税込）

検査方法

内容・注意事項

がん
ス
ク
リーニング
検
査

CA19-9¥3,300

主に すい臓がん、胆のうがん、胆管がんに対する反応を調べます。

シフラ¥5,500

主に 肺がんに対する反応を調べます。

AFP¥3,300

主に 肝臓がんに対する反応を調べます。

CEA¥3,300(CA15-3（女性）¥3,300SCC¥3,300

主に 肺がん、食道がん、子宮頸がんなどに対する反応を調べます。

PSA（男性）¥3,300

主に 前立腺がんに対する反応を調べます。
※特に50歳以上の男性は年1回の検査をお勧めします。

抗p53 抗体¥3,850早期の食道がん・乳がん・直腸がんなどの可能性の有無を調べます。

腫瘍マーカー検査セット¥15,400

腫瘍マーカー5種のお得なセット検査です。
＊男性セット：CEA･AFP･シフラ･CA19-9･PSA＊女性セット：CEA･AFP･シフラ･CA19-9･CA125

CA125（女性）

腫瘍マーカー）

チェック

アレル
ギー
検査

検査名

胃がん、大腸がん、肺がん、すい臓がんなどに対する反応を調べます。
※喫煙者の場合、基準値を超えた数値を示すことがございます。

主に 卵巣がんに対する反応を調べます。

¥3,850料金（税込）

マルチアレルゲン（1分野）¥2,200

シングルアレルゲン（1項目）¥2,200View アレルギー39¥15,400※子宮細胞診検査と併せての検査をお勧めします。
血液主に 乳癌に対する反応を調べます。
※乳房エコー検査・マンモグラフィー検査と併せての検査をお勧めします。

検査方法

血液内容・注意事項

アレルギー反応の有無を調べます。
以下の各分野の中からご指定ください。各分野の詳細はお問合せ下さい。
イネ科 ・ 雑草 ・ 動物上皮 ・ カビ ・ 食物 ・ 穀物アレルギー反応の有無を調べます。
以下の各項目の中からご指定ください。
スギ ・ ヒノキ ・ エビ ・ カニ ・ リンゴ ・ ハウスダスト ・ ネコ ・ イヌ
その他 （） ※他にも多数項目ございます。お問合せください。
39項目のアレルギー反応の有無を調べます。
[食物アレルギー20項目、吸入アレルギー18項目、その他アレルギー1項目]

裏面に続きます ＞＞＞

ご 希 望 の 項 目 に ○印 を 付 け て、 受 診 当 日 に 受 付 に ご 提 出 く だ さ い。
検査名

チェック

子宮頸部細胞診

婦人
科検査

MRI
検査

料金（税込）¥5,500事
前申込

内容・注意事項

検査方法

細胞検査

子宮頸がんや子宮筋腫･頸管ポリープ･カンジダなどを発見するための検査です。
婦人科医師による内診および採取した子宮頚部細胞の診断を行います。
※提携施設での検査となります。 ※妊娠中は検査不可。
レントゲンによる乳がんおよび乳腺疾患などを早期発見するための検査です。

¥6,600

X線撮影
乳房を両側から挟み、圧迫して撮るX線検査です。
2方向※提携施設での検査となります。 ※妊娠中は検査不可。

乳房超音波検査¥5,500超音波

検査名

料金（税込）

検査方法

マンモグラフィー

チェック

事
前申込

脳ドック

検査名

チェック超音波（エコー）による乳がんおよび乳腺疾患などを早期発見するための検査です。
初めて乳房検査を受診される方にお勧めです。
内容・注意事項

MRIで脳梗塞や脳出血・脳腫瘍・脳動脈瘤・脳萎縮などを発見するための検査です。
定価 \33,000
オープン記念価格

MRI\24,200
料金（税込）※提携施設での検査となります。

※妊娠中は検査不可。

※午前中に脳ドック以外の検査を行い、午後に脳ドック（検査時間40分程度）をご受診いただきます。
※取り外しができない金属類や精密機器を装着している方は、検査を行えない場合がございます。
内容・注意事項

検査方法

ファイバースコープで胃・食道・十二指腸の病気を調べます。
胃部検査

胃部内視鏡検査(胃カメラ）（ご利用コースに含まれる胃部X線検査から変更の場合、差額 \5,500 追加となります。）
事前申込

胃部Ｘ線検査

胃がん
リス
ク
検査

内視鏡 予約制：曜日・人数に制限がございますのでお早めにご予約ください。土曜日不可※部分麻酔での実施となります。静脈麻酔下(全身麻酔）での内視鏡は施行しておりません。
※検査の結果、医師の判断で組織検査が必要となった場合は別途、費用がかかります。

¥14,300 X線撮影

検査名

チェック

¥19,800

バリウムを飲んで、胃・食道・十二指腸の病気を調べます。
胃全体像を見ることができます。
内容・注意事項

料金（税込） 検査方法

ピロリ菌検査¥1,650

ABC検査¥6,600(ピロリ菌・ペプシノゲン)

血液ヘリコバクターピロリ菌の感染および有無を検査します。
※過去にピロリ菌の除菌治療を受けたことがある方は胃部内視鏡検査をお勧めします。

血液で胃がんのリスクの度合いを分類するものです。
胃部Ｘ線検査や胃部内視鏡検査とは違い「食道」のチェックはできません。
下記の方は、正しい判断が出来ない可能性がありますのでご了承ください。
血液①胃酸を抑える薬を服用中の方③手術で胃の切除をされたことがある方②ピロリ菌の除菌治療を④腎不全と診断された方受けたことがある方
検査名

チェックその他料金（税込）

HBs抗原（CLIA法）HCV抗体検査（CLIA法）
甲状腺検査（TSH･FT3･FT4）
HbA1c
便潜血検査
（2回法）
喀痰検査
（3日法）
骨密度検査
（超音波）
腹部超音波検査

事前申込

内容・注意事項

検査方法¥2,200血液B型肝炎ウィルス（HBV）に現在感染しているか、過去に感染したことがあるかの判断の指標となります。

¥3,300血液

Ｃ型肝炎ウィルスの抗体の有無を検査します。

¥6,710血液甲状腺機能（バセドウ病、橋本病など）を調べます。

¥1,210

血液過去1～2ヶ月の血糖の平均的な状態を知ることができます。

¥2,200便検査¥3,850細胞検査¥2,200超音波 骨粗しょう症のリスクを調べます。

¥6,050超音波

下部消化管からの出血の有無を調べる便検査です。
※事前にキットを送付し、採取したものを当日ご持参いただきます。

3日間、痰を採取し、悪性腫瘍（癌）、炎症および感染症の有無を調べます。
※事前にキットを送付し、採取したものを当日ご持参いただきます。痰が出ない方は検査が困難です。

肝臓、腎臓、すい臓、胆のう、ひ臓などを調べます。
（お食事していないときのみ検査可能）

クリニック使用欄
オプション希望なし

入力確認済み〒174-0051 東京都板橋区小豆沢2-23-15
TEL:03-3967-1515 FAX:03-3967-8662