院内・院外活動／その他

外部評価（第三者評価）【病院立入検査】･･･ 管轄保健所からの通知文書より□2013（平成 25）年度（実施日：平成 25 年 10 月 31 日）
改善報告･ 職員の健康管理（医療法 15-1 ／ 結核にかかる健康診断を実施していない職員が数名
計 画 を 徴 感染症法 53-2）あり。特に病気休職や育児休業から復職した職員のする事項

健康診断がもれやすいので、確実に健康診断を実施すること。

要望事項

給水施設の管理（医療法 15-1 ／ 井水受水槽の管理をお願いします。
（山の上の受水槽
水道法 34-2 準拠）の施錠、駐車場の受水槽オーバーフロー管出口の清掃）

調理機器、器具の清潔保持及び 洗浄室の床の補修をお願いします。
保守管理（医療法 15-1 ，20 ／
医療法施行規則 20-1-8 ／食品衛生法）
職員の健康管理（医療法 15-1 ／ 結核健診の結果で精密検査が必要な人（常勤・非常感染症法 53-2）勤各 1 名）のその後の確認がありませんでした。感染症の拡大につながることもあるので、受診及び結果の確認をお願いします。

職員の健康管理（医療法 15-1 ／ 非常勤医師の健康診断で結核健診の結果だけがもれ感染症法 53-2）ている非常勤医師が 1 名いました。確認をお願いします。

照射録（医療法 15-1 ／診療放 指示を受けた医師の氏名が必要です。医師の名字し射線技師法 28-1 ／放射線技師 か記入がなかったので名前の記入もお願いします。
法規則 16）□2014（平成 26）年度（実施日：平成 27 年 1 月 9 日）
改善報告･ 職員の健康管理（医療法 15-1 ／ 結核にかかる定期健康診断において精密検査が必要
計 画 を 徴 感染症法 53-2）と判断された職員 2 名の最終診断の確認が行われてする事項

いない。
胸部レントゲン検査の結果については、院内感染予防の観点から、結核等感染性の疾患でないことを確認しておくこと。

要望事項

診療に関する諸記録等（医療法 処方箋の医師名は氏名の記載が必要です。医師の名施行規則 21）

字しか記入がない処方箋がありましたので、氏名の記入を願いします。

産業廃棄物の処理（廃掃法 12-6 廃プラスチック（輸液バック、プラボトル）、ガラス／廃掃法施行令 6-2-4，6-2-5）くず（輸液びん、バイアル）、廃酸（X 線定着廃液）、廃アルカリ（X 線現像廃液）の処理を産廃業者に委託されていますが、委託契約書がありませんでした。
紛失の場合は再発行し、適正に保管してください。

院内・院外活動／その他□2015（平成 27）年度（実施日：平成 27 年 12 月 18 日）
改善事項

該当なし

要望事項

職員の健康管理（医療法 15-1

非常勤医師の結核に係る健康診断の結果について、／感染症法 53-2，53-4 ／感染把握されていない方が 1 名いました。健康診断の結症法施行規則 12，27-2）

果については、健康診断書の写し等書面による確認をお願いします。

医療機器に係る安全管理（医療 緩和ケア病棟 4 階の AED について、装置の一部の交法 6-12／医療法施行規則 1-11， 換日が過ぎていました。装置の交換と、定期的な点2，3）検をお願いいます。

□2016（平成 28）年度（実施日：平成 28 年 12 月 8 日）
改善事項

該当なし

要望事項

職員の健康管理（医療法 15-1 ／ 非常勤医師の結核に係る健康診断について、胸部Ｘ
感染症法 53-2 ／感染症法施行

線の結果確認ができていないものがありました。定令 12／感染症法施行規則 27-2） 期的な検査結果の確認をお願いします。
職員の健康管理（医療法 15-1 ／ 放射線診療従事者の看護師 2 名の従事開始時の「放労働安全衛生法 66 ／労働安全

射線関係職員の健康診断」が実施されていませんで衛生法施行令 22 ／電離放射線した。雇入れ時または配置替え時の健康診断は省略

障害防止規則 56）

できませんので、健康診断の実施をお願いします。

職員の健康管理（医療法 15-1放射線診療従事者の看護師 1 名の 6 ヶ月毎の「放射／労働安全衛生法 66 ／労働安線関係職員の健康診断」が実施されず、省略されて全衛生法施行令 22 ／電離放射いました。従事開始から 1 年間は省略の対象となり線障害防止規則 56）

ませんので、すべての健康診断の実施をお願いします。

放射線従事者の被ばく防止のた 健診部の診療放射線技師（非常勤）が放射線測定用めの適切な措置（医療法施行規 具（ガラスバッジや電子式ポケット線量計等）を使
則 30-18）用していませんでした。被ばく線量の測定をお願いします。

□2017（平成 29）年度（実施日：平成 29 年 11 月 30 日）
改善報告･ 調剤済み処方箋の記載事項（医 処方せんの記載事項の中で、調剤の欄に薬剤師では計 画 を 徴 療法 15-1 ／薬剤師法 19，26） ない事務の方の押印が確認されました。医師又は薬する事項

剤師以外の者が調剤を行うことがないようにしてください。

要望事項

医薬品に係る安全管理（医療法 医薬品業務手順書の中に、休日・夜間における対応
6-12，15-1，17，20 ／医療法 として、医薬品の投薬指示から調剤に関する事項や規則 1-11-2-2）

医師・薬剤師・看護師の関与など（出入口のカギの管理、払出し記録や副作用発生時の対応等も含む）
薬剤師不在時の対応に関する具体的な内容を記載してください。

医薬品に係る安全管理（医療法 医薬品の安全使用のための研修の実施にあたって
6.12，15-1，17，20 ／医療法 は、医師の参加率向上に努めてください。
施行規則 1-11-2-2）

院内・院外活動／その他医療機器に係る安全管理（医療 医療機器の安全使用のための研修の実施にあたって
法 6-12，15-1，17，20 ／医療 は、医師の参加率向上に努めてください。
法施行規則 1-11-2-3）【参考】給水施設の基準（医療 貯湯槽は、常時湯温を 60℃以上に保つこと。
法 20 ／レジオネラ症を予防す 貯湯槽内の生物膜を除去するために、定期的な清掃るために必要な装置に関する技 を行うこと。（前回清掃が H24 のため、早めの実施
術上の指針（厚生労働省告示 が望ましい。）
264 号））□2018（平成 30）年度（実施日：平成 30 年 12 月 7 日）
改善事項

該当なし

要望事項

医薬品の取扱い（医療法 15-1， 病棟ナースステーションに配置されている救急カー
20 ／医師法施行規則 14）トについて、夜間等スタッフが少ない時間帯は、盗難・紛失防止の観点から施錠するなど、医薬品の安全管理に努めてください。

医薬品に係る安全管理（医療法 医薬品の安全使用のための研修の実施にあたって
6-12,15-1 ／ 医 療 法 施 行 規 則 は、医師の参加率向上に努めてください。
1-11-2-2, 9-23）
調剤済み処方せんの記載事項 外用剤の処方において、用法の記載がないものがみ（医師法 22／医師法施行規則 られました。用法については、処方せんに必要な記21）

載事項となることから、漏れなく記載をお願いします。

放射線装置・器具・機器の使用 平成 29 年 5 月 24 日に一部廃止届の提出がされたエまたは放射線同位元素の使用・ ックス線断層撮影装置について、その撤去がなされ貯蔵・運搬・廃棄について認め ていませんでした。放射線診療室を物品の保管場所られた施設設備で使用、貯蔵、 として使用しないでください。
運搬又は廃棄をしているか（医療法施行規則 30-14,30-16）□2019（令和元）年度（実施日：令和元年 11 月 21 日）
改善事項

該当なし

要望事項

該当なし

□2020（令和 2）年度（※新型コロナウイルス感染症蔓延のため書類提出のみ）
改善事項

該当なし

要望事項

該当なし

□2021（令和 3）年度（※新型コロナウイルス感染症蔓延のため書類提出のみ）
改善事項

該当なし

要望事項

該当なし

院内・院外活動／その他【医科査定率】
外来(％)

入院(％)

合計(％)

H29 年度

0.64

0.18

0.27

H30 年度

0.95

0.24

0.37

R 元年度

0.93

0.190.31

R2 年度

0.75

0.230.31

R3 年度

0.670.310.37※入院では、前年からの取組みにより高齢患者へのリハビリテーションに対する過剰との理由による査定は大幅に減らすことができた。しかし、それ以上に他の査定が多く査定率は上昇してしまった。
詳記は付けていたが、高額な薬剤や注射が過剰という理由で査定されたものが目立っていた。
外来では、国保において生化学検査の項目が多いものが過剰との判断で多数削られている。先生方に毎回同じセットでのオーダーをやめてもらったり、必要性のコメントを添付したりすることで対応しているが、査定数は思ったほど減っていない。

【精度管理成績】（日本医師会）（九州臨床検査精度管理調査）

点数

点数

2017（平成 29）年度

97.7

2017（平成 29）年度

100

2018（平成 30）年度

96.4

2018（平成 30）年度

100――2019（令和元）年度

100―

―

2020（令和 2）年度

100―

―

2021（令和 3）年度

97（日臨技臨床検査精度管理調査）点数
2019（令和元）年度

97.4

2020（令和 2）年度97.1

2021（令和 3）年度

96.2

※2019 年度より日本医師会主催の調査から日本臨床衛生検査技師会主催の調査へ参加先を変更