【記載例】 受託自動車共済契約の更新
別記様式第四号（第九条関係）※ 受理年月日※ 受 理 番 号

記入不要

※ 書換え年月日

変更届出書
自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第８条第１項の規定により届出をします。
提出する日付を記入

管轄する公安委員会名を記入

令和〇〇年〇〇月〇〇日

富山県公安委員会 殿
申請者の氏名又は名称及び住所〇個人認定者は、住所、氏名を記入・捺印
〇法人認定者は、法人の住所、名称、代表者名を記入・捺印
氏名又は名称〇〇運転代行 安全 太郎

住富山県〇〇市△△町 000 番地

所名称

主たる営業所所在地

富山県〇〇市△△町 000 番地
安〇〇運転代行 安全 太郎 全㊞
認定証の記載内容と同じ〇〇運転代行

事業所名及び事業所の住所を記入

富山県〇〇市△△町 000 番地
認定証の番号

認定証を交付した公安委員会の名称

富山県 公安委員会

変更年月日

令和〇〇年〇〇月△△日

共済契約期間の開始日

新変更事項

変
更理
由

第 △△△ 号

旧

共済契約期間

共済契約期間

令和〇〇年〇〇月△△日～
令和□□年〇〇月△△日

令和△△年〇〇月△△日～
令和〇〇年〇〇月△△日

更新後の共済契約期間を記入

更新前の共済契約期間を記入

受託自動車共済契約の更新のため変更の理由を記入※ＪＤ共済が発行する「受託自動車共済契約証書」の写しを添付（その他、必要書類については、警察署窓口にお問い合わせください）

記載要領

１ ※印欄には記載しないこと。
２ 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
３ 変更事項が認定証の記載事項に該当する場合には、届出の際に認定証の書換えを受けること。
４ 所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。

備考 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とする。

【記載例】 随伴車の入替
別記様式第四号（第九条関係）※ 受理年月日※ 受 理 番 号

記入不要

※ 書換え年月日

変更届出書
自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第８条第１項の規定により届出をします。
提出する日付を記入

管轄する公安委員会名を記入

令和〇〇年〇〇月〇〇日

富山県公安委員会 殿〇個人認定者は、住所、氏名を記入・捺印
〇法人認定者は、法人の住所、名称、代表者名を記入・捺印
氏名又は名称〇〇運転代行 安全 太郎

住富山県〇〇市△△町 000 番地

所名

称

主たる営業所
所在地

変更事
項

認定証の記載内容と同じ事業所名及び事業所の住所を記入

富山県〇〇市△△町 000 番地
認定証の番号

富山県 公安委員会
令和〇〇年〇〇月△△日

第 △△△ 号

異動承認書に記載されている異動日(入替日)

新旧

随伴用自動車富山５□□あ１２３×

随伴用自動車
富山５△△い４５６□

入替後の随伴車の車両ナンバーを記入
変
更理由

富山県〇〇市△△町 000 番地
安〇〇運転代行 安全 太郎 ㊞ 全〇〇運転代行

認定証を交付した公安委員会の名称
変更年月日

申請者の氏名又は名称及び住所

入替前の随伴車の車両ナンバーを記入

随伴用自動車１台の入替のため変更の理由を記入※ＪＤ共済が発行する「異動承認書」の写しのほか、自動車検査証の写しの添付を求められる場合があります。
（その他、必要書類については、警察署窓口にお問い合わせください）

記載要領

１ ※印欄には記載しないこと。
２ 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
３ 変更事項が認定証の記載事項に該当する場合には、届出の際に認定証の書換えを受けること。
４ 所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。

備考 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とする。

【記載例】 随伴車の増車
別記様式第四号（第九条関係）※ 受理年月日記入不要※ 受 理 番 号
※ 書換え年月日

変更届出書
自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第８条第１項の規定により届出をします。
提出する日付を記入

管轄する公安委員会名を記入

令和〇〇年〇〇月〇〇日

富山県公安委員会 殿〇個人認定者は、住所、氏名を記入・捺印
〇法人認定者は、法人の住所、名称、代表者名を記入・捺印

申請者の氏名又は名称及び住所

富山県〇〇市△△町 000 番地
安〇〇運転代行 安全 太郎 ㊞
全

氏名又は名称〇〇運転代行 安全 太郎

住富山県〇〇市△△町 000 番地

所名

称

主たる営業所
所在地〇〇運転代行富山県 公安委員会
令和〇〇年〇〇月△△日
新変
更事
項変
更理
由

事業所名及び事業所の住所を記入

富山県〇〇市△△町 000 番地

認定証を交付した公安委員会の名称
変更年月日

認定証の記載内容と同じ

認定証の番号

第 △△△ 号

異動承認書に記載されている異動日(増車日)
旧

随伴用自動車
富山５△△い４５６□
富山５□□あ１２３×

随伴用自動車
富山５△△い４５６□

増車後の随伴車の車両ナンバーを全て記入

増車前の随伴車の車両ナンバーを全て記入

随伴用自動車１台増車のため変更の理由を記入※ＪＤ共済が発行する「異動承認書」の写しのほか、自動車検査証の写しの添付を求められる場合があります。
（その他、必要書類については、警察署窓口にお問い合わせください）

記載要領

１ ※印欄には記載しないこと。
２ 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
３ 変更事項が認定証の記載事項に該当する場合には、届出の際に認定証の書換えを受けること。
４ 所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。

備考 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とする。

【記載例】 屋号の変更
別記様式第四号（第九条関係）※ 受理年月日※ 受 理 番 号

記入不要

※ 書換え年月日

変更届出書
自動車運転代行業の業務の適正化に関する法律第８条第１項の規定により届出をします。
提出する日付を記入

管轄する公安委員会名を記入

令和〇〇年〇〇月〇〇日

富山県公安委員会 殿〇個人認定者は、住所、氏名を記入・捺印
〇法人認定者は、法人の住所、名称、代表者名を記入・捺印
氏名又は名称

安全運転代行 安全 太郎

住富山県〇〇市△△町 000 番地

所名

称

主たる営業所所在地

富山県〇〇市△△町 000 番地
安〇〇運転代行 安全 太郎 ㊞
全

事業所名及び事業所の住所を記入

富山県〇〇市△△町 000 番地
富山県 公安委員会

認定証の番号

第 △△△ 号

令和〇〇年〇〇月△△日

実際に変更を行った日を記入

新

旧

主たる営業所の名称
安全運転代行

主たる営業所の名称
運転代行ジェイ・ディ

変更年月日

変更後の屋号を記入
変
更理
由

認定証の記載内容と同じ

安全運転代行

認定証を交付した公安委員会の名称

変更事
項

申請者の氏名又は名称及び住所主たる営業所の名称を変更したため変更前の屋号を記入
変更の理由を記入※ＪＤ共済が発行する「異動承認書」の写しを添付（その他、変更後の営業所名を表示(ペイント)した随伴車の写真の添付を求められる場合もありますので、必要書類については、警察署窓口
記載要領 １ ※印欄には記載しないこと。にお問い合わせください）

２ 申請者は、氏名を記載し及び押印することに代えて、署名することができる。
３ 変更事項が認定証の記載事項に該当する場合には、届出の際に認定証の書換えを受けること。
４ 所定の欄に記載できないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備

考 用紙の大きさは、日本工業規格 A４とする。