様式７

入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類○専従・専任等の看護職員配置状況（届出があり、専従・専任の看護職員配置している場合には氏名を記入すること）
褥瘡対策チーム専任看護職員

氏 名

身体拘束最小化チーム専任看護師

氏 名

区分

外来感染対策向上加算
急性期充実体制加算

緩和ケア診療加算

小児緩和ケア診療加算

精神科リエゾンチーム加算
がん拠点病院加算

栄養サポートチーム加算

医療安全対策加算１
医療安全対策加算２

感染対策向上加算１

感染対策向上加算２
患者サポート体制充実加算

重症患者初期支援充実加算

看護職員の配置
感染防止対策部門内に専任の看護師
救 急 又 は 集 中 治 療 の 経 験 を 有 し 、所 定の研修を修了した専任の看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修を修了した専従の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修を修了した専任の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修 を 修了した専従の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験を有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る 研 修 を 修
了 し た 専 従 の 常 勤 看 護 師 で 、小 児 患 者 の看護に従事し経験のある専従の常勤看
護師
小児患者の看護に従事した経験を３年以上有している専任の看護師
精 神 科 等 の 経 験 を 有 す る 、精 神 看 護 関 連
領域に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
がん化学療法看護等がんの専門看護に精通した看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了した専従の常勤看護師
栄養管理に係る所定の研修を修了した専任の常勤看護師
医療安全対策に係る適切な研修を修了した専従の看護師
医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の看護師
感染管理に従事した経験を有し、感染管理に係る適切な研修を修了した専従の看護師
感 染 管 理 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、感染管理に係る適切な研修を修了した専任の看護師
感染管理に従事した経験を有する
専任の看護師患者等からの相談に対して適切な対応ができる専任の看護師
当該患者及びその家族等が治療方
針 及 び そ の 内 容 等 を 理 解 し 、当 該 治療方針等に係る意向を表明するための支援を行う専任の看護師褥瘡ハイリスク患者ケア加 褥瘡ハイリスク患者のケアに従事

氏

名

算

呼吸ケアチーム加算

術後疼痛管理チーム加算

入退院支援加算１・２

入退院支援加算１

入退院支援加算３

入 院 時 支 援 加 算 １・２（ 入 退院支援加算の注７）

精神科入退院支援加算

認知症ケア加算１・２

排尿自立支援加算
精神疾患診断治療初回加算（救命救急入院料の注２のイ）
早期離床・リハビリテーシ
ョン加算（救命救急入院料の注８）
重症患者対応体制強化加算（ 救 命 救 急 入 院 料 の 注 11）
早期離床・リハビリテーシ
ョン加算（特定集中治療室管理料の注４）

し た 経 験 を 有 し 、褥 瘡 等 の 創 傷 ケ アに係る適切な研修を修了した褥瘡
管理者である専従の看護師
呼吸ケアを必要とする患者の看護に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、呼 吸 ケ ア に係る適切な研修を修了した専任の看護師
手術室又は周術期管理センター等の 勤 務 経 験 を 有 し 、術 後 疼 痛 管 理 に係る所定の研修を修了した専任の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関す る 経 験 を 有 す る 専 従 の 看 護 師（ 入退院支援部門配置）
入退院支援及び地域連携業務に関す る 経 験 を 有 す る 専 任 の 看 護 師（ 入退院支援部門配置）
入退院支援及び地域連携業務に専従する専任の看護師（病棟配置）
入 退 院 支 援 、新 生 児 集 中 治 療 及 び 小児の患者に対する看護に係る業務の 経 験 を 有 し 、小 児 患 者 の 在 宅 移 行に係る適切な研修を修了した専任の看護師
入 退 院 支 援 、新 生 児 集 中 治 療 及 び 小児の患者に対する看護に係る業務の経験を有する専任の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専従の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関す る 経 験 を 有 す る 専 従 の 看 護 師（ 入退院支援部門配置）
入退院支援及び地域連携業務に関す る 経 験 を 有 す る 専 任 の 看 護 師（ 入退院支援部門配置）
入退院支援及び地域連携業務に専従する看護師（病棟配置）
認知症患者の看護に従事した経験を 有 し 、認 知 症 看 護 に 係 る 適 切 な 研
修を修了した専任の常勤看護師
下部尿路機能障害を有する患者の看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、所 定 の研修を修了した専任の常勤看護師
自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導等を行うための適切な研修を修了した専任の常勤看護師
集中治療を必要とする患者の看護に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、集 中 治 療 の看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師
集中治療を必要とする患者の看護に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、集 中 治 療 を必要とする患者の看護に関する適切な研修を修了した専従の常勤看護師
集中治療を必要とする患者の看護に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、集 中 治 療 の看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師

集中治療を必要とする患者の看護
重 症 患 者 対 応 体 制 強 化 加 算 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、集 中 治 療 を（特定集中治療室管理料の 必要とする患者の看護に関する適切な研修を修了した専従の常勤看注６）
護師
早期離床・リハビリテーシ 集中治療を必要とする患者の看護に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、集 中 治 療 のョン加算（ハイケアユニッ
看護に係る適切な研修を修了した
ト入院医療管理料の注３） 専任の常勤看護師
早期離床・リハビリテーシ 集中治療を必要とする患者の看護ョ ン 加 算 （ 脳 卒 中 ケ ア ユ ニ に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、集 中 治 療 のット入院医療管理料の注３ 看護に係る適切な研修を修了した）専任の常勤看護師

早期離床・リハビリテーシ
ョン加算（小児特定集中治療室管理料の注３）

集中治療を必要とする患者の看護に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、集 中 治 療 の看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師

成育連携支援加算（総合周 ５年以上新生児の集中治療に係る産期特定集中治療室管理料 業務の経験を有する専任の常勤看の注３）

護師

養育支援体制加算（小児入 小児患者の看護に従事する専任の院医療管理料の注７）

常勤看護師
入退院支援及び地域連携業務に関地域包括ケア病棟入院料する経験を有する専従の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任の看護師

精 神 科 養 育 支 援 体 制 加 算 （ 20 歳 未 満 の 精 神 疾 患 を 有 す る 患 者
児童・思春期精神科入院医 の看護に充実する専任の常勤看護
療管理料の注３）

師入退院支援及び地域連携業務に関特定一般病棟入院料する経験を有する専従の看護師
入退院支援及び地域連携業務に関する経験を有する専任の看護師

地域移行機能強化病棟入院料

退院支援部署に専従の看護師

ウイルス疾患指導料

Ｈ Ｉ Ｖ 感染者の看護に従事した経験を有する専任の看護師

喘息治療管理料

専任の看護職員

糖尿病合併症管理料

がん患者指導管理料イ・ロ

外来緩和ケア管理料

移植後患者

臓器移植後

糖尿病足病変患者の看護に従事した 経 験 を 有 し 、糖 尿 病 足 病 変 の 指 導に係る適切な研修を修了した専任の看護師
がん患者の看護に従事した経験を有 し 、が ん 患 者 へ の カ ウ ン セ リ ン グ
等に係る適切な研修を修了した専
任の看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る
研修を修了した専従の常勤看護師
悪性腫瘍患者の看護に従事した経験 を 有 し 、緩 和 ケ ア 病 棟 等 に お け る
研修を修了した専任の常勤看護師
臓 器 移 植 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、移 植

医療に係る適切な研修を修了した専
任の常勤看護師
造 血 幹 細 胞 造血幹細胞移植に従事した経験を有 し 、移 植 医 療 に 係 る 適 切 な 研 修 を移植後修了した専任の常勤看護師
糖尿病指導の経験を有する専任の 看
糖尿病透析予防指導管理料
護師又は保健師
腎臓病患者の看護の経験を有する専
腎代替療法指導管理料
任の常勤看護師
患者からの相談に対応する専任の看生殖補助医療管理料
護師
指導管理料

二次性骨折予防継続管理料

専任の常勤看護師

慢性腎臓病透析予防指導管 慢性腎臓病指導の経験を有する専
理料

任の看護師又は保健師

乳腺炎の重症化及び再発予防並びに乳腺炎重症化予防ケア・指 母乳育児に係るケア及び指導に従事し た 経 験 を 有 し 、医 療 関 係 団 体 等 か ら導料認証された専任の助産師
救急医療に関する経験を有する専
院内トリアージ実施料
任の看護師
救急搬送看護体制加算１・
２（夜間休日救急搬送医学

救急患者の受入への対応に係る専任の看護師

管理料の注３）
外来放射線照射診療料

専従の看護師外来腫瘍化学療法診療料１ 化学療法の経験を有する 専任の常・２

勤看護師

ニコチン依存症管理料

禁煙治療に係る専任の看護職員

相 談 支 援 加 算（ 療 養・就 労 両立支援指導料の注３）
外来排尿自立指導料

専任の看護師下部尿路機能障害を有する患者の看 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 し 、所 定 の研修を修了した専任の常勤看護師

遠隔モニタリング加算（在宅酸素療法指導管理料の注

呼吸器内科についての経験を有する看護師

２）
在宅経肛門的自己洗腸指導 脊髄障害を原因とする排便障害を有する患者の看護の経験を有する
管理料
専任の看護師
化学療法の経験を有する専任の看外来化学療法加算
護師
心大血管疾患リハビリテーション
心大血管疾患リハビリテー の経験を有する専従の常勤看護師
ション料（Ⅰ）心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専任の看護師

心大血管疾患リハビリテー 心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の看護師
ション料（Ⅱ）
運動器リハビリテーション 適切な運動器リハビリテーションに係る研修を修了した専従の常勤料（Ⅱ）
看護職員
摂食嚥下機能障害を有する患者の摂 食 嚥 下 機 能 回 復 体 制 加 算 看 護 に 従 事 し た 経 験 を し 、摂 食 嚥 下
１・２

障害看護に係る適切な研修を修了した専任の常勤看護師

摂食嚥下機能回復体制加算 専任の常勤看護師

３
難病患者リハビリテーショ
ン料

専従の看護師障 害 児（ 者 ）リ ハ ビ リ テ ー シ 障 害 児 （ 者 ） リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン の経験を有する専従の常勤看護師
ョン料リンパ浮腫複合的治療料

資 格 取 得 後 ２ 年 以 上 経 過 し 、リ ン パ
浮腫の複合的治療に関する研修を修了した専任の常勤看護師

児童思春期支援指導加算

児童思春期の患者に対する当該支（通院・在宅精神療法）

援に専任の保健師又は看護師

救急患者精神科継続支援料

認知療法・認知行動療法２

自殺企図等により入院となった患者に対する生活上の課題等について指導等を行うための適切な研修を修了した専任の常勤看護師
認 知 療 法・認 知 行 動 療 法 に 係 る 経 験を 有 し 、 認 知 療 法 ･認 知 行 動 療 法 についての研修を修了した専任の看護師

依存症集団療法

専任の看護師

精神科ショート・ケア

専従の看護師

精神科デイ・ケア

専従の看護師

精神科ナイト・ケア

専従の看護師

精神科デイ・ナイト・ケア

専従の看護師

重度認知症患者デイ・ケア料 専 従 の 看 護 師
静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）

緊急穿頭血腫除去術

血管外科、心臓血管外科、皮膚科、形成外科又は循環器内科を専ら担当する専任の常勤看護師
救急医療に関する３年以上の経験を有する専任の看護師
麻酔中の患者の看護に係る適切な研 修 を 修 了 し た 専 任 の 常 勤 看 護 師（

麻酔管理料（Ⅱ）

担当医師が実施する一部の行為を麻酔中の患者の看護に係る適切な研修を修了した常勤看護師が実施する場合）

粒子線治療医学管理加算（ 放射線治療に専従する常勤の看護師
粒子線治療）
ホウ素中性子捕捉療法医学
管理加算

放射線治療に専従の常勤の看護師

画像誘導密封小線源治療加 放射線治療を専ら担当する常勤の算（ 密 封 小 線 源 治 療 の 注 ８ ） 看 護 師