組合員専用 2024 年 3 月版

コープ組合員とご家族のケガ保障

ケガ保険

ならコープがおすすめする（標準傷害保険）

満 79 歳までご加入いただけます！

日常の思わぬ
ケガを保障します！
地震や津波によるケガも保障します！
（天災補償特約付帯）

ケガの入院・通院が日額保障で安心！

保障される事例

いろんな保障が充実！
ご家族全員まるごと保障！

家族コース

ご夫婦だけでも保障！

夫婦コース

ご家族おひとりずつでも保障！

個人コース

料理中にやけど〈取扱代理店〉（株）奈良コープ産業
お問い合わせは
お気軽にどうぞ0120 -334 -148

●営業時間

月〜金 午前9：00〜午後5：00

自宅の段差で転倒

詳しくは◆団体保険契約者／市民生活協同組合ならコープ◆引受保険会社／共栄火災海上保険株式会社

中面をご覧ください。

23-2205（2024.1作成）

ならコープがおすすめする・ケガ保険（標準傷害保険）加入申込書
2024 年 3 月版
帳票 ID 04021F

市民生活協同組合ならコープ 御中

私は、ならコープがおすすめする・ケガ保険（標準傷害保険）の「重要事項説明書」および「ご加入内容の確認事項」に記載されている内容を理解・確認し、下記のとおり加入を申し込みます。また、私から特段の申し出をしない限り、以降、毎年4月1日を継続日としてこの保険の契約を継続する手続きをあわせて申し込みます。

加入者証番号

265

太枠内の項目をもれなくご記入ください。
申込日
（告知日）

月

年

令和

日

030

組合員
番 号

加入者と
組合員
の関係

1
3

フリガナ

名
住

ご加入者

所

〒

006

ー

漢字

生協への
口座登録
※

見
本
004

日中の連絡先 027（上記と異なる場合記入）

フリガナ

003

組合員と
同一世帯の方

電話番号008 署名

005

組合員本人

ー

ー

ー

ー
241

加入日 令和

年

保 障
開始日

有

無

023

生年月日

氏

007

033 フリガナ
左下のご 加入者と異な登録
034 漢字組合員 る場合にご記 入くだ さ
い。

024

002

昭和 S 平成 H 令和 R

年

月

日

所管店

261

22050

代理店

262

60613007006

団体

264

8610077

制度

267

HA001

月 １ 日

※加入申込時、生協への口座登録をされていない方は、別途口座登録が必要です。

ご希望のコースの 白地部分 の項目をもれなくご記入ください。
301

フリガナ

304

303

昭和 S

平成 H 令和 R
満

年

日

生年月日

平成 H 令和 R
満

月

日

389

歳

主婦・無職・学生 シュフ・ムショク・ガクセイ
フリガナ

職種コード
311

漢字

486

後遺障害 2 億円 487

千円

入院日額 30,000円 488

円

489

営業職

エイギョウショク

21 的なお仕事内容

サービス職

サービスショク

86 さい。

ジムショクを記入してくだ（例 教員、食品
91 製造など）

フリガナ

職種コード
411

漢字

受付担当者

事業所コード
707

年

月

会 社
使用欄

生 協
使用欄

事業所名

405

430

KO1 1,320円
KO2 1,850円
KO4 1,500円
KO5 2,030円

円

合計保険料

760

円

□ この保険はお申し出をされない限り、毎年自動的に継続されます。 □ この保険は、「個人コース」
は1被保険者1加入、「家族コース」「夫婦コース」
はそれぞれ1家族につき1加入ま□ この保険はケガの保障です。病気の保障はありません。
でとなります。既にご加入済の方は、ご加入済のコー□ この保険は80歳を境に保障内容が変わります。
スを今一度ご確認のうえお申し込みください。
□ この保険は90歳で保障終了となります。

申込書受付日

FU2 3,260円

左記に該当する

加入申込書をご提出いただく前に下記の項目に□を入れてください。

受付連番

FU1 2,310円

は、以下に具体

この加入申込書に★印が付された項目は「告知事項」です。この項目の記載内容に誤りがある場合は、保険金のお支払いができないことや保険契約を解除させていただくことがありますので正しくご記入ください。
※他の保険契約は、共済、生命保険を含みます。詳しくは重要事項説明書をご覧ください。また、複数の契約がある場合は、保障ごとの保険金額の合計額（総額）が告知欄に記載の金額を超えている場合のみ合計額（総額）をご記入ください。告知いただいた金額により、この保険に加入できない場合があります。なお、記載のない場合には、他の保険契約がない旨の告知をいただいたものとみなしますので、ご了承ください。

ご確認
ください

KA5 6,420円

11 ものが無い場合

主婦・無職・学生 シュフ・ムショク・ガクセイ

410

KA4 4,700円

FU5 3,550円

411

409

KA2 5,920円

FU4 2,600円

409

事務職

千円

330

該当するご職業に○をつけてください。

410

保険金額
（総額）
が下記の金
額を超えている場合のみ総額をご記入ください。

通院日額 20,000円

305

KA1 4,200円

円

2 あり

死亡 2 億円

サービスショク

は、以下に具体21 的なお仕事内容を記入してくだ86 さい。
（例 教員、食品
91 製造など）

個人コース

403

年

円

エイギョウショク

サービス職

309

左記に該当する

11 ものが無い場合

営業職

310

★ご職業

1 男

昭和 S

入院日額 30,000円 388

3 なし★他の保険契約 ※

個人コース

被保険者
本人氏名

署名

2 女
433

千円

485

性別
404

千円

後遺障害 2 億円 387

通院日額 20,000円

フリガナ

402

386

311

ジムショク

ご加入者キリトリ

401

月

歳

保険金額
（総額）
が下記の金
額を超えている場合のみ総額をご記入ください。

死亡 2 億円

309

事務職

★ご職業

333

310

2 あり

家族・夫婦コース

1 男

3 なし

★他の保険契約 ※

署名

2 女

生年月日

家族・夫婦コース

被保険者
本人氏名

302

該当するご職業に○をつけてください。

385

性別

加入者証

日

非直送

再計上

726

727

1

不要

738

承認 NO.

739

1

1

名称

ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。

その他
項番
内容

担当者キリトリ

標準傷害保険加入申込書

受付控え

KA4

KA2

KA5

FU1

FU4

FU2

FU5

個人
コース

KA1

夫婦
コース

様

家族
コース
お申し込み
のコース

組合員（ご加入者）氏名★この「受付控え」は、加入者証をお届けするまで大切に保管してください。
KO1

KO4

KO2

KO5

申込書受付日

年

月

事業所名

日

担当者名

全コースで賠償事故を保障！

家族構成にあわせて選べる
3つのコース！

家族コース

夫婦コース

個人コース

ご家族全員を
保障

ご夫婦を
保障

ご指定の方
おひとりの保障

ご家族の人数にかかわらず、
保険料は一律です。
ご家族全員＊の賠償責任保障つき

ケガの保障の範囲をご夫婦に限定しました。
ご家族全員＊の賠償責任保障つき

必要な保障をおひとりずつ準備できるのが魅力です。
ご家族全員＊の賠償責任保障つき＊被保険者本人、本人の配偶者、本人または配偶者の「同居のご親族および別居の未婚のお子さま」をいいます。

いずれかのコースをお選びください。
※80歳を境に、保障内容が異なります。 ※家族コースと夫婦コースは重複加入できません。
家族コース

79 歳まで新規加入可能

夫婦コース（本人・配偶者・親族共通）

個人コース（本人・配偶者共通）

4,200 5,920円 2,310円 3,260円 1,320円 1,850円

月額保険料

円

家族基本コース〈KA1〉 家族充実コース〈KA2〉保障内容

夫婦基本コース〈FU1〉 夫婦充実コース〈FU2〉

個人基本コース〈KO1〉 個人充実コース〈KO2〉保険金額

傷害死亡（天災補償付）

100万円

150万円

100万円

150万円

100万円

150万円

傷害後遺障害（天災補償付）

100万円

150万円

100万円

150万円

100万円

150万円

（第1級〜第 3 級限定）

日額

傷害入院（天災補償付）
事故日から180 日以内が対象

4,000円 5,000円 4,000円 5,000円 4,000円 5,000円
2,000円 3,000円 2,000円 3,000円 2,000円 3,000円

傷害手術（天災補償付）

入院中の手術：4万円
外来の手術：2万円

日額

事故日から180 日以内が対象（90 日限度）

傷害通院（天災補償付）

個人賠償責任（示談交渉サービス付）

入院中の手術：5万円
外来の手術：2.5万円

1 億円

入院中の手術：4万円
外来の手術：2万円

入院中の手術：5万円
外来の手術：2.5万円

1 億円

入院中の手術：5万円
外来の手術：2.5万円

1 億円

最高

最高

入院中の手術：4万円
外来の手術：2万円

最高オプション補償（任意選択）

追加月額保険料

500

弁護士費用

最高

オプション追加の
月額保険料

円

290

円

290

円

180

円

180

円

300 万円 弁護士等を依頼した際の報酬や訴訟の費用を補償します。
10 万円 1回の事故につき弁護士等への相談費用の額を補償します。

法律相談費用
被害事故補償

500

円

最高

最高

2,000 万円 被害事故による治療費等の損害額を補償します。

4,700 6,420円

円

家族基本αコース〈KA4〉 家族充実αコース〈KA5〉2,600 3,550円

円

夫婦基本αコース〈FU4〉 夫婦充実αコース〈FU5〉1,500 2,030円

円

個人基本αコース〈KO4〉 個人充実αコース〈KO5〉※この団体契約は、前年度契約の被保険者数と損害率により 5.5% の割引が適用されています。今年度の被保険者数が 100 名に達しなかった場合には翌年度の保険料（保険金額）が変更となります。また、この保険制度の保険金のお支払い状況等によっては今後変更となることがありますので、あらかじめご承知おきください。
※「個人賠償責任」部分につきましては、「同様の保障を行う他の保険契約（共済契約を含みます）、特約」がある場合、保障が重複することがあります。ご加入に際しては、保障内容の差異や保険金額、その保障の要否をご確認ください。

ならコープがおすすめする・ケガ保険（標準傷害保険）の重要事項説明書●この書面では、ケガ保険（標準傷害保険）に関する重要事項（「契約概要」「注意喚起情報」等）についてご説明しています。ご加入前に必ずお読みいただき、
お申し込みくださいますようお願いします。
●ご加入者以外にこの保険の保障を受けられる方がいらっしゃる場合には、その方にもここに記載していることがらをお伝えください。
契約概要 →保険商品の内容をご理解いただくための事項
注意喚起情報 →ご加入に際してご加入者にとって不利益となる事項等、特にご注
意いただきたい事項●この書面は、ご契約に関するすべての内容を記載しているものではありません。
詳細については「ご加入のしおり」をご参照ください。また、ご不明な点については、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。

ご加入前の確認事項
１．契約形態について●この保険は、市民生活協同組合ならコープを保険契約者とし、生協の組合員やそのご家族を被保険者とする団体契約です。
２．商品のしくみ 契約概要
●この保険は様々な急激かつ偶然な外来の事故により、被保険者がケガをされたとき等に保険金をお支払いします。
３．ご加入者の範囲 契約概要
●この保険にお申し込みいただけますのは、市民生活協同組合ならコープの組合員
または組合員と同一の世帯に属する方となります。
（注）「ご加入者」とはこの保険をお申し込みいただく方をいいます。
４．被保険者としてお名前をご記入いただける方 契約概要
●家族コース・夫婦コース：被保険者本人には、組合員または組合員と同一の世帯に属する方のうち生計維持者（世帯主）またはその配偶者をご指定ください。
●個人コース：被保険者には、次の①〜③のいずれかおひとりをご指定ください。
①組合員または組合員と同一の世帯に属する方②上記①の配偶者、ご両親③上記①と生計を共にする同居の親族、生計を共にする別居の未婚のお子さま（注）「被保険者」とはこの保険の保障を受けられる方で、「被保険者本人」とはこの保険の加入申込書に被保険者としてお名前をご記入いただく方をいいます。
また「親族」とは、ご本人またはその配偶者の6親等内の血族および3親等内の姻族をいい「未婚」とは、これまでに婚姻歴がないことをいいます。
５．被保険者の範囲 契約概要
被保険者の範囲は本パンフレット記載の≪保障の概要≫でご確認ください。
６．主な保障内容 契約概要 注意喚起情報●保険金をお支払いする場合
本パンフレット記載の≪保障の概要≫「保険金をお支払いする場合」をご参照く
ださい。
●保険金をお支払いできない場合
本パンフレット記載の≪保障の概要≫「保険金をお支払いできない場合」をご参照ください。
＊主なものを記載しています。詳細は「ご加入のしおり」等でご確認ください。
７．保障の開始・終了時期および保障期間 契約概要 注意喚起情報●保障の開始は、毎月所定の締切日（末日）までに加入申込書を提出いただきますと、その締切日の翌々月1日の午前0時になります。
●保障の終了は、保障開始後最初に到来する４月1日の午後4時までとなります。
●保障期間は、特段のお申し出をされない限り、毎年1年間自動的に継続します。継続
後の保障期間は、４月１日の午後４時から翌年の４月１日の午後４時となります。
８．保険金額の設定およびお引受条件等 契約概要
①保険金額の設定にあたっては、次のａ．〜c．にご注意ください。
ａ．お客様が実際に契約する保険金額については、パンフレットでご確認ください。
ｂ．加入限度は以下の通りです。
家族コース・夫婦コース：1家族につき、合計で1加入
個人コース：1被保険者につき1加入
ｃ． 保険金額・日額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえて設定してください。公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。
②引受条件は以下の通りです。
新規加入：保障開始日時点で被保険者本人の年齢が79歳以下の場合にご加入いただけます。
継続加入：保障開始日時点で被保険者本人の年齢が89歳まで自動継続します。
（保障開始日時点で満90歳を迎えた場合は継続加入できません。）＊保障開始日時点で被保険者本人の年齢が80歳を迎えた場合、保障内容が変わりますのでご注意ください。
９．保険料決定の仕組み 契約概要
●保険料は選択される加入コース（保険金額）、保障期間等により決定されます。
お客様が実際にご加入いただく保険料は加入申込書でご確認ください。
10．保険料の払込方法 契約概要 注意喚起情報●保険料の払込方法は「月払い」となります。
11．保険料の払込猶予期間等の取扱い 注意喚起情報●保険料は保障開始した月より、組合員（ご加入者）の口座から毎月５日（金融機関休業日の場合は翌営業日となります）に引き落とされます。
●新規加入時の第1回目の保険料が引き落としできなかった場合は、その翌月に第1回目と第2回目の2か月分の保険料を引き落とします。このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は加入の申し込みが不成立となり保険責任は開始しません。また自動継続加入後の第1回目の保険料の引き落としができなかった場合で、その翌月に2か月分の保険料が引き落としできなかったときは、継続日（直近の４月１日）の午後4時にさかのぼって保険責任は終了し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金はお支払いできませんのでご注意ください。
●第2回目以降の保険料が所定の引落日に引き落としができなかった場合は、その翌月に2か月分の保険料を引き落としますが、このとき2か月分の保険料が引き落としできなかった場合は1回目の引落不能月の1日午後4時にさかのぼって保険責任は終了し、その時以降に生じた事故によるケガや損害に対しては、保険金をお支払いできませんのでご注意ください。
12．満期返れい金・契約者配当金 契約概要
●この保険には満期返れい金・契約者配当金はありません。

ご加入時のご注意事項

１．告知義務（加入申込書の記載上の注意事項） 注意喚起情報●告知義務とは、ご加入時に告知事項について事実を正確に知らせる義務のことです。告知事項とは、危険に関する重要な事項として共栄火災が告知を求めるもので、加入申込書において★印がついている項目のことです。この項目が事

家族コース・夫婦コース・個人コース

実と違っている場合、または事実を記載しなかった場合は、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。告知事項の記載内容に誤りがないよう十分ご注意ください。
告知事項○被保険者本人のご職業○他の保険契約（注）「他の保険契約」とは、標準傷害保険・普通傷害保険・家族傷害保険・
交通事故傷害保険・ファミリー交通傷害保険・積立家族傷害保険・積立ファミリー交通傷害保険などの、身体のケガを保障する損害保険契約・生命保険契約・共済契約・特約をいいます。
２．クーリングオフ 注意喚起情報●お申込み後であってもお申込みの撤回または解除（クーリングオフ）を行う制
度がありますが、本保険はクーリングオフの対象となりません。ご加入の際は、ご契約内容を十分にご確認ください。
３．死亡保険金受取人 注意喚起情報●傷害死亡保険金は被保険者の法定相続人にお支払いします。特定の方を指定することはできません。

ご加入後のご注意事項

１．ご注意いただく事項●ご加入後、
以下の変更が生じる場合は、取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。
○組合員（ご加入者）の住所や氏名が変更となる場合○被保険者本人の氏名が変更となる場合
２．解約･脱退時の返れい金 契約概要 注意喚起情報
ご加入後、この保険を解約される場合は取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。この場合、解約のご連絡から保険料の口座引落が停止されるまでに所定の期間（ご加入の生協により異なります。）が必要となります。
■ご注意いただく事項●保険の解約に際しては、加入時の条件により、保障期間のうち未経過であった期間の保険料を解約返れい金として返還します。
●始期日から解約日までの期間に応じて払込いただくべき保険料の払込状況により、追加の保険料をご請求する場合があります。
●保険を解約される場合の書類のご提出締切日（書類受付日）は毎月末日で保険責任の終了日はご提出締切日の翌々月1日の午後4時です。
●この保険は、生協の組合員とその家族のための保険です。組合員（ご加入者）が生協
脱退等により組合員資格を喪失したときは、保険の解約手続きが必要となります。
３．被保険者からの解約 注意喚起情報●被保険者がご加入者以外の方で、一定の条件に該当するときは、被保険者は保険の解約を求めることができます。被保険者から解約の請求があった場合には、すみやかに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。

その他ご留意いただきたいこと

１．保険会社破綻時等の取扱い 注意喚起情報●引受保険会社の経営が破綻した場合の保険契約者保護の仕組みとして、「損害保険契約者保護機構」があり、共栄火災も加入しています。この保険は「損害保険契約者保護機構」による補償の対象となり、引受保険会社が破綻した場合でも保
険金・返れい金等は、80％（破綻保険会社の支払停止から3か月間が経過するまでに発生した保険事故に係る保険金につきましては100％）まで保障されます。
２．個人情報の取扱い 注意喚起情報●この保険に関する個人情報は、共栄火災がこの保険引受の審査および履行のために利用するほか、共栄火災および共栄火災のグループ会社が、この保険契約以外の商品・各種サービ
スのご案内・ご提供や保険引受の審査および保険契約の履行のために利用したり、提携先企業の商品・各種サービスの案内のために利用することがあります（商品やサービスには変更や追加が生じることがあります。）。ただし、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則に従い、業務の適切な運営の確保その他
必要と認められる範囲に限定します。また、この保険契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先等に提供することがあります。
●契約等の情報交換について
共栄火災は、この保険契約に関する個人情報について、保険契約の締結ならびに保険金支払いの健全な運営のため、一般社団法人 日本損害保険協会、損害保険料率算出機構、損害保険会社等の間で、登録または交換を実施することがあります。
●再保険について共栄火災は、この保険契約に関する個人情報を、再保険契約の締結、再保険契約に基づく通知・報告、再保険金の請求のために、再保険引受会社に提供することがあります。
＊詳しくは、
共栄火災海上保険株式会社のホームページ（https://www.kyoeikasai.
co.jp/contents/privacy.html）をご覧ください。
３．保障の重複に関するご注意 注意喚起情報
次表の特約等のご加入にあたっては、保障内容が同様のご契約（傷害保険以外の保険にセットされる特約や共栄火災以外の保険を含みます。）が他にある場合、保障が重複することがあります。保障が重複すると、特約等の対象となる事故について、どちらの保険からでも保障されますが、いずれか一方の保険からは保険金が支払われない場合があります。保障内容の差異や保険金額をご確認いただ（注）
き、特約等の要否をご判断いただいたうえで、ご加入ください。
（注）１保険のみに特約を付帯した場合、保険を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が保障の対象外になったときなどは、特約の保障がなくなることがあります。ご注意ください。
＜保障が重複する可能性のある主な特約（保障）＞

今回ご加入いただく保障
保障の重複が生じる他の保障の例
個人賠償責任補償特約 普通傷害保険 賠償責任補償特約
被害事故補償特約
安心生活総合補償保険（普傷型） 被害事故補償特約
弁護士費用・法律相談費用 標準傷害保険 弁護士費用・法律相談費用
４．重大事由による解除●次の事由に該当した場合には、保険を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
①保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガを生じさせ、または生じさせようとしたこと②保険金の請求について詐欺を行い、または行おうとしたこと③暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められたこと④他の保険契約等との重複により、保険金額の合計額が著しく過大となり、保険制度の目的に反する状態がもたらされるおそれがあること

⑤上記のほか、①〜④と同程度に共栄火災の信頼を損ない、保険契約の存続を困難とする重大な事由を生じさせたこと
５．ご加入の継続について
この保険制度の健全な運営のために、保険金請求状況や年齢などによっては、この制度への継続加入をお断りさせていただくことや保障内容を変更させていただ
くことがあります。その場合は事前にご連絡します。
６．事故が起こった場合●事故が起こった場合には、ただちに取扱代理店または共栄火災にご連絡ください。なお、保険金の請求を行う場合は、保険金請求書に加え、普通保険約款・特約に定める書類（※）のほか、必要な書類等をご提出いただくことがあります。
（※）被保険者または保険金受取人であることを確認するための書類として、
印鑑登録証明書、住民票または戸籍謄本等の公的書類をご提出いただくことがあります。
●損害賠償金の全部または一部を承認しようとされるときは、あらかじめ共栄火
災にご相談ください。あらかじめご相談いただけない場合には、保険金をお支払いできないことがありますのでご注意ください。
●賠償事故の解決のために共栄火災がお手伝いする内容○日本国内における賠償事故（日本国外の裁判所に訴訟が提起された場合を除きます。）の場合、示談交渉の進め方やその内容に関するご相談、示談書作成の援助等、示談交渉のお手伝いをします。
○日本国内における賠償事故（日本国外の裁判所に訴訟が提起された場合を除きます。）の場合、被保険者と被害者の同意があるときは、被保険者のために示談交渉を行います。ただし、被保険者が正当な理由なく共栄火災への協力を拒まれた場合には、示談交渉を行いません。
●被保険者全員が傷害死亡保険金の支払対象となる事故により死亡された場合、傷害死亡保険金をお支払いする前に、当年3月分までの未払保険料を請求させていただきます。
●保険金の請求権につきましては、３年の時効がありますのでご注意ください。

７．代理請求制度について（ご家族の方にも保険の加入内容についてお知らせください）●この保険では、被保険者が高度障害状態等の事情により保険金を請求できない
場合で、かつ、被保険者に法定代理人等がいない場合に代理請求制度を利用できます。被保険者と同居する配偶者の方等が、その事情を示す書類により共栄火災に申請いただき、共栄火災の承認を得ることで、被保険者の代理請求人として保険金を請求することができます。万一の場合に備えて、ご家族の方にも保険に加入していること、および加入している保険の概要（保険会社名、お支払いする保険金の種類など）をお伝えいただきますようお願いいたします。

ご加入内容の確認事項 〜お申込みいただく前にご確認いただきたい事項〜

本確認事項は、ご加入いただく保険がお客さまのご希望を満たした内容となっていること、加入申込書の内容が正しく記載されていること等を確認させていただくためのものです。
お手数ですが、重要事項説明書やパンフレットを参照しながら、以下の事項について
再度ご確認のうえ、ご加入いただきますようお願いします。なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、取扱代理店または共栄火災までお問い合わせください。
ご確認いただきたい事項
1．この保険はお客さまのご意向を推定（把握）のうえご案内しています。ご加入
内容が以下の点でお客さまのご意向に合致しているかよくご確認ください。
□保障の種類（保険種類・保障する事故の範囲）□保障の内容（保険金の種類、保険金をお支払いする場合、保険金をお支払いできない主な場合など）・特約の内容□保険金額（加入コース）□保障期間□保険料・払込方法□被保険者の範囲
2．加入申込書に記載された被保険者（本人）の『氏名』『満年齢』『性別』『職業・職種』等に誤りがないかご確認ください。
3．重要事項説明書の内容にご不明な点がないかご確認ください。

保障の概要
保険金
保険金をお支払いする場合の種類

お支払いする保険金

保険金をお支払いできない主な場合

傷害死亡
保険金
傷害後遺障害保険金
傷害入院
保険金
傷害手術保険金
傷害通院保険金●ご加入者、被保険者（※2）、被保険者（※2）が急激かつ偶 傷害死亡保険金額の全額（※1）
保険金受取人
然な外来の事故（※3）により （注）すでに支払った傷害後遺障害保険金がある場合は、の故意または重大な過失によるケガ
傷害死亡保険（※4）●けんかや自殺・犯罪行為を行うことによ
ケガ
金額からすでに支払った金額を差し引いた額をお支払いします。
をされ、
事故の日か
るケガ
らその日を含めて180日以●自動車または原動機付自転車の無資内に死亡された場合
格運転、酒気帯び運転、麻薬等を使用被保険者（※2）が急激かつ偶 後遺障害の程度に応じて、しての運転中に生じた事故によるケガ（※3）（※1）（※5）
然な外来の事故により 傷害後遺障害保険金額の78%〜100％
●脳疾患、
疾病、
心神喪失によるケガ
ケガ（※4）をされ、事故の日か （注）保障期間（保険のご契約期間）を通じ傷害後遺障害保険金額が限 ●妊娠、出産、流産、外科的手術などの医らその日を含めて180日以
度となります。
療処置によるケガ●戦争、内乱、暴動などによるケガ（※8）
内に身 体に所 定 の 後 遺 障●核燃料物質の有害な特性などによるケガ害が生じた場合●ピッケルなどの登山用具を使用する山被保険者（※2）が急激かつ偶 傷害入院保険金日額×入院日数（※1）
岳登はん、
ロッククライミング、
フリーク
（※3）
然な外来の事故により （注1）事故の日からその日を含めて180日を経過した後の入院に対してライミング（登る壁の高さが5m以下でケガ（※4）をされ、は、傷害入院保険金をお支払いできません。
事故の日かあるボルダリング は 含 みませ ん 。）、ボブスレー、
航空機操縦（たらその日を含めて180日以 （注2）傷害入院保険金が支払われるべき期間中に別の事故によりケガを リュージュ、だし、職務として操縦する場合を除きまされても、傷害入院保険金は重複してはお支払いできません。
内に入院された場合
す。）、
ハンググライダー搭乗などの危被保険者（※2）が急激かつ偶 以下の金額をお支払いします。
険な運動中のケガ（※3）(注)
然な外来の事故 によりケ ①入院中 に受けた手術の場合●自動車・オートバイ・モーターボート等による競技等を行っている間のケガ
ガ（※4）をされ、傷害入院保険金日額×10（※1）
その治療のた●O157などの細菌性食中毒、ノロウイル
め、事故の日からその日を含 ②上記①以外の手術の場合
スなどのウイルス性食中毒
めて180日以内に病院また傷害入院保険金日額×5（※1）
腰痛その他の症状を訴えては診療所において手術（※6）を ただし、
1事故につき事故の日からその日を含めて180日以内の手術1回 ●むちうち症、いる場合であっても、それを裏付けるに受けられた場合に限ります。
足りる医学的他覚所見（※9）のないもの（注）事故により被ったケガを直接の結果として入院している間をいいます。 ●プロボクサー等の危険な職業に従事している間に被ったケガなど
被保険者（※2）が急激かつ偶 傷害通院保険金日額×通院日数（※1）
然な外来の事故（※3）によりケ ＜90日限度＞
ガ（※4）をされ、保険事故の日からそ （注1）傷害入院保険金が支払われるべき期間中の通院に対しては、金をお支払いできません。
の日を含めて180日以内に（注2）傷害通院保険金が支払われる期間中に別の事故によりケガをされ通院された場合ても、傷害通院保険金は重複してはお支払いできません。
なお、通院には往診を含みますが、治療を伴わない薬剤、（注3）通院しない場合においても、骨折等のケガをされた場合において、所定の診断書、医療器具等の受領部位（※10）を固定するために被保険者以外の医師の指示によりギプス等（※11）のためのものは含みません。
を常時装着したときは、その日数について保険金をお支払いします。

個人賠償責任保険金︵賠償事故解決特約付帯︶

損害の防止に要した費用および緊急措置 ●ご加入者、次の偶然な事故により、他 損害賠償金ならびに訴訟費用、被保険者（※2）の故意による損
人にケガをさせたり、他人の に要した費用等の合計額をお支払いします。
害賠償責任
1回の事故につき、個人賠償責任保険金額が限度と ●地震もしくは噴火またはこれらによる物を壊して損害を与えたこ （注1）損害賠償金は、とにより、法 律 上 の 損 害 賠
津波による損害賠償責任（※7）
なります。
償 責 任 を負 担 することに （注2）損害賠償責任の全部または一部を承認しようとするときは、
あらか ●戦争、内乱、暴動などによる損害賠償責
よって損害を被った場合
じめ共栄火災にご相談ください。
任（※8）○被保険者（※2）のうち被保 （注3）他の保険契約等がある場合でそれぞれの支払責任額の合計額が ●職務遂行に直接起因する損害賠償責
険者ご本人の居住の用に供任（ゴルフの競技または指導を職業と損害額を超えるときは、
次の①・②に掲げる額のいずれかを保険金される住宅の所有、使用ましていない場合、職務としてのゴルフはとしてお支払いします。
たは管理に起因する偶然な ①他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない場合保障対象となります。）
事故●被保険者（※2）と同居する親族に対する○この保険契約の支払責任額○被保険者（※2）の日常生活 ②他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合
損害賠償責任○次の算式によって算出した額。ただし、この保険契約の支払責任額を ●他人からの預かり物の損害に対する損に起因する偶然な事故
限度とします。
害賠償責任
他の保険契約等から支払われた●心神喪失に起因する損害賠償責任
保険金の額 ＝ 損害の額 − 保険金または共済金の合計額●自動車等の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任（注4）訴訟費用等は損害賠償金が個人賠償責任保険金額を上回る場合には個人賠償責任保険金額の損害賠償金に対する割合によってお ●被保険者（※2）ご本人の居住の用に供される住宅以外の不動産の所有、使用ま支払いします。
たは管理に起因する損害賠償責任 など

被害事故補償保険金

被保険者（※2）またはその父母、人の生命または身体を害す 所定の方法により算定した、配偶者もしくは子 ●被保険者（※2）の故意または重大な過失にる意図をもって行われた行 が被る損害額（治療費・遺失利益・精神的損害など）をお支払いします。
よるケガ
為やひき逃げにより、
被保険 なお、
被害事故補償保険は、傷害死亡、傷害後遺障害、
傷害入院、
傷害手術、 ●けんかや自殺・犯罪行為を行うことによ者（※2）が死傷された場合
傷害通院の各保険金とは別にお支払いします。
るケガ（注１）1回の事故につき、
被害事故補償保険金額が限度となります。
●地震もしくは噴火またはこれらによる津
（注２）賠償義務者から取得した損害賠償金や各種法令等に基づく給付、他
波によるケガ（※7）の保険契約等から支払われた保険金または共済金がある場合にはそ ●戦争、内乱、暴動などによるケガ（※8）の合計額を損害額から差し引きます。
●被保険者の親族による加害行為（注３）上記（注2）のほか、損害を保障するために支払われる保険金、共済金そ ●むちうち症、腰痛その他の症状を訴えている場合であっても、それを裏付けるに足りる医学的他覚所見（※9）のないものの他の給付で、すでに取得したものがある場合には、その取得した給付額または評価額を損害額から差し引きます。
●被保険者（※2）に対する刑の執行など

弁護士費用・法律相談費用保険金︵自動車事故補償対象外特約付帯︶

日本国内において発生した次の 1回の事故につき、弁護士費用（弁護士報酬、
司法書士報酬や訴訟費用など）の額 ●被保険者（※2）の故意または重大な過失による損害
偶然な事故により被保険者（※2） を弁護士費用保険金として被保険者1名あたり300万円を限度にお支払いします。 ●けんかや自殺・犯罪行為を行うことによる損害がケガをしたり、物が壊れたりし また、1回の事故につき、法律相談費用（弁護士、司法書士・行政書士への相談費用）の ●妊娠、出産、流産、外科的手術などの医療て被った被害について、法律上 額を、法律相談費用保険金として被保険者1名あたり10万円を限度にお支払いします。
処置による損害の損害賠償を請求して弁護士 （注１）弁護士、司法書士、行政書士に依頼される場合は、必ずあらかじめ共栄火 ●地震もしくは噴火またはこれらによる津費用を負担する場合、または法波による損害（※7）
災にご連絡ください。共栄火災の同意を得ずに損害賠償請求費用や法律相談として法律相談費用を負律相談費用等を負担された場合は、保険金お支払いの対象になりません。 ●戦争、内乱、暴動などによる損害（※8）
担する場合（注２）他の保険契約等がある場合でそれぞれの支払責任額の合計額が損害額を超 ●自動車または原動機付き自転車等の所○被保険者（※2）の居住の用に供えるときは、
次の①・②に掲げる額のいずれかを保険金としてお支払いします。 有・使用・管理に起因する事故による損害●被害に対して保険金の請求が行われる保険契される住宅に発生した事故 ①他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない場合○この保険契約の支払責任額
約の保険者に対する損害賠償請求や法律相談○被保険者（※2）の日常生活にお②他の保険契約等から保険金または共済金が支払われた場合
いて発生した事故●「行政書士への相談にかかる費用」以外○次の算式によって算出した額。ただし、(注）弁護士費用、法律相談費
この保険契約の支払責任額を限度とします。 に行政書士に支払う費用（例：書類の作成や提出手続きの代理の対価として支用の負担により被保険者に発他の保険契約等から支払われた払う費用）など
生する損害を保障するものです。 保険金の額 ＝ 損害の額 − 保険金または共済金の合計額（※1）すでに存在していた身体の障害や病気（骨粗しょう症を含みます。）の影響によりケガの程度が重大となった場合は、その影響がなかった場合に相当する保険金（保険金額、日数等に割合を乗じて算出します。）をお支払いします。
（※2）被保険者（保険の保障を受けられる方）の範囲は下表のとおりです。続柄は、事故発生時におけるものをいいます。

家族コース（傷害・被害事故補償）
夫婦コース（傷害・被害事故補償）
個人コース（傷害・被害事故補償）
個人賠償責任＊3/弁護士費用・法律相談費用

ご本人＊1
○
○
○
○

配偶者
○
○
−
○

その他の親族＊2
○
−
−
○

＊1
＊2

加入者証記載の被保険者の方をいいます。
ご本人またはその配偶者の「同居の親族および別居の未婚のお子さま」をいいます。
「親族」とは、ご本人またはその配偶者の6親等内の血族および3親等内の姻族をいいます。
「未婚」とは、
これまでに婚姻歴のないことをいいます。
（注）「同居」とは、生活の基盤を同一とし、居住空間を共有していることをいいます。また保険金支払いの原因となった事故発生時において、実際に同居していることが基準となります。
○「同居」となる場合の例
・同一敷地内の別棟（台所など通常の生活用設備を備えている場合を除きます。）に住んでいる場合
・病院に一時的に入院されている場合 など○「同居」とならない場合の例
・単身赴任、海外赴任している場合
・介護施設に永続的に入所されている場合 など＊3 被保険者が責任無能力者である場合は、その方の親権者・監督義務者等も被保険者に含みます。ただし、責任無能力者の方の事故に限ります。
（※3）急激かつ偶然な外来の事故とは・・・下記3項目を全て満たす場合をいいます。
○急激性＝突発的に発生し、事故からケガまでの間に時間的間隔がないこと○偶然性＝事故発生が予知できない、
意思に基づかないもの○外来性＝身体の外部からの作用によるもの＜上記3項目に該当しない例＞
日焼け、
熱中症、
低温やけど、
しもやけ、
くつずれ、
アレルギー性皮膚炎、
疲労骨折・骨粗しょう症による骨折、腱鞘炎、慢性の関節炎、
肩凝り、
テニス肘、
野球肩、
慢性疲労・筋
肉痛（反復性の原因によるもの）、
疾病などは「急激かつ偶然な外来の事故によるケガ」に該当しないため、保険金支払の対象となりません。
（※4）
「ケガ」には、
有毒ガスまたは有毒物質による急性中毒を含みます。ただし、細菌性食中毒やウイルス性食中毒は含みません。
（※5）
「後遺障害等級限定（第３級以上）補償特約」を付帯しての引受けとなりますので、生じた後遺障害が後遺障害等級表に掲げる等級（第1級から第14級まで）のうち、第1級から第3級に該当する場合にのみ、その等級に応じて傷害後遺障害保険金額の78％〜100％をお支払いします。
（※6）対象となる手術は以下のとおりです。
○公的医療保険制度に基づく医科診療報酬点数表によって手術料の算定対象として列挙されている手術。ただし、創傷処理、抜歯などお支払い対象外の手術があります。
○先進医療に該当する診療行為。ただし、診断、検査等を直接の目的とした診療行為などお支払い対象外となるものがあります。
（※7）天災補償特約を付帯しているため、ケガに関する保険金は、地震等によって生じた場合も保障対象ですが、個人賠償責任保険金、被害事故補償保険金、弁護士費用保険金および法律相談費用保険金は天災補償特約による保障はありません。
（※8）条件付戦争危険等免責に関する一部修正特約が付帯されているため、テロ行為によるケガ、損害賠償責任または損害は保障の対象となります。
（※9）医学的他覚所見とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。
（※10）所定の部位とは、肩関節、ひざ関節等の上肢または下肢の３大関節部分、肋骨（ろっこつ）、
胸骨等の保険約款に記載の部位をいいます。
（※11）ギプス、
ギプスシーネ、
ギプスシャーレまたはシーネおよびこれらと同程度に固定することができるものをいい、
胸部固定帯、
胸骨固定帯、
肋骨（ろっこつ）固定帯、
サポーター等は含みません。

保険に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は商品・契約内容に関するお問い合わせ・ご相談・苦情は、取扱代理店または共栄火災営業店までご連絡ください。
事故が発生したときのご連絡先
共栄火災事故受付センター
TEL0120-727-055（通話料無料） 24時間・365日受付
取扱代理店
指定紛争解決機関（株）奈良コープ産業
共栄火災は、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争〒630-8136 奈良県奈良市恋の窪1丁目2番14号
解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約
TEL0120-334-148を締結しています。引受保険会社との間で問題を解決できない場合
受付時間：月〜金 午前9：00〜午後5：00には、一般社団法人日本損害保険協会にご相談いただくか、解決の引受保険会社
申し立てを行うことができます。
共栄火災海上保険株式会社
一般社団法人日本損害保険協会そんぽ ADR センター
お問い合せ先：関西支店 奈良支社
0570 ｰ 022 ｰ 808（ナビダイヤル ｰ 通話料有料）〒630-8115 奈良市大宮町3-4-29（大宮西田ビル3階）
受付時間：平日 午前 9：15 〜午後 5：00
TEL0742-36-6401 FAX0742-36-6430
詳しくは、一般社団法人 日本損害保険協会のホームページ
受付時間：月〜金 午前 9：00 〜午後 4：45
（https://www.sonpo.or.jp/）をご覧ください。