ＩＳＳＮ

２１８９－３０７１

Oct．2021

撮影部会誌
Journal of The Subcommittee of Imaging Techniques and Research

よりよい撮影技術を求めてPursuing Better Imaging Techniques in Radiology

Vol.29

No.2

通巻 77

第 77 回撮影部会
期日：2021 年 10 月 15 日（金）～17 日（日）[Hybrid 開催]

場所：熊本城ホール

公益社団法人

日本放射線技術学会

撮影部会

■巻頭言

撮影部会委員 瓜倉 厚志（1）■第 77 回撮影部会 2021 年 10 月 15 日（金）～17 日（日） 熊本城ホール■テーマ A：一般分科会
司会：りんくう総合医療センター（撮影部会長）中前 光弘
教育講演 『骨粗鬆症の検査と治療法』
講師：熊本大学大学院 整形外科学講座 宮本 健史（2）ワークショップ 『いろいろな骨密度検査を学びなおそう』
座長：川崎市立川崎病院（撮影部会委員）三宅 博之（5）北里大学病院（撮影部会委員）関 将志（１）「教えてＤＸＡ法｣
甲南医療センター 甲山 精二（6）（２）
「教えて超音波装置を用いた検査法」
北里大学 安冨 蔵人（10）（３）
「教えて透視撮影装置を用いた検査法」
安城更生病院 小田 耕司（12）（４）
「最新の骨密度検査法」
近畿大学奈良病院 三阪 知史（16）■テーマ B：一般・CT・MR 合同分科会
司会：川崎市立川崎病院（撮影部会委員）三宅 博之
教育講演 『急性期脳卒中における画像診断と治療』
講師：聖マリアンナ医科大学 内科学（脳神経内科） 秋山 久尚（18）
ワークショップ 『脳卒中治療と画像診断の最前線』
座長：群馬県立健康科学大学（撮影部会委員）林 則夫 （26）
千葉市立海浜病院（撮影部会委員）高木 卓（１）「脳卒中治療における診療放射線技師の役割」
りんくう総合医療センター 西池 成章（27）（２）
「脳卒中における画像診断の最前線・CT」
札幌白石記念病院 笹森 大輔（28）（３）
「脳卒中における画像診断の最前線・MR」
福井大学医学部附属病院 石田 翔太（32）（４）
「脳卒中治療と画像診断の最前線・IVR」
大阪市立大学医学附属病院 乕田 雄介（36）■第 76 回撮影部会
テーマ A『基本に戻ろう！ 胸部Ｘ線画像をみんなで再学習』
川崎市立川崎病院（撮影部会委員）三宅 博之（40）
テーマ B『低線量 CT の現状と展望』
国立がん研究センター東病院（撮影部会委員）野村 恵一（41）
テーマ C『推奨される頭部臨床画像の SNR の提案』
徳島文理大学（撮影部会委員）山村憲一郎（42）■お知らせ・編集後記

巻頭言『COVID-19 とインパクトファクタ』
静岡県立静岡がんセンター（撮影部会委員）
瓜倉 厚志
撮影部会会員各位におかれましては，第 77 号撮影部会誌をご高覧いただきましてありがとうございます．また，COVID-19 感染拡大が未だ収束せず，医療に携わる皆様の日常臨床業務も厳しい状況が続いている中，最前線でご尽力されている会員各位に敬意を表します．
本号は，2021 年 10 月 15 日から 10 月 17 日まで熊本で開催される第 49 回日本放射線技術学会秋季学術大会（川田秀道大会長）において予定されている，第 77 回撮影部会の教育講演・ワークショップの内容を網羅したものとなっています．今回は，「骨密度」と「脳卒中」というテーマで二つのワークショップが企画されています．どちらも日常臨床に直結する情報や最新トピックを会員の皆様にお届けすることができる内容となっていま
す．学術大会は，COVID-19 感染状況を鑑みて熊本城ホールとウェブのハイブリッド開催となりますので，残念ながら現地でのご参加が困難な会員の皆様は，是非ウェブ参加のうえご聴講いただければ幸いです．
国際雑誌に学術論文を投稿されている方や，大学院で勉強されている方はご存知かもしれませんが，今年も最新の Journal Impact Factor (2020JIF, Clarivate) が発表されました．JIF は，学術雑誌の影響度を評価する指標です．この数値は過去 2 年間に各雑誌に掲載された論文がどのくらい引用されたかを定量評価したもので，毎年更新されます．この指標は本来，同じ分野の雑誌間の比較などに用いられるものであって，研究者個人の論文や研究の価値を示すものではありません．しかしながら，大学によっては博士課程修了要件に利用されたり，大学教員の公募条件等に用いられたりしている現状があるため，一部の人にはセンシティブな数値です．
今年の放射線領域（Radiology, Nuclear Medicine & Medical Imaging）における各雑誌の JIF は衝撃的でした．
Radiology，European Radiology，の JIF はそれぞれ，11.105，5.315 という高値を示し，Japanese Journal ofRadiology も 2.374 と昨年の数値から飛躍的に増加しました．Radiology の JIF は近年増加傾向でしたが，昨年の 7.931 と比較しても異常といっていいほどの数値です．放射線領域の JIF の急な増加の理由は，2019 年から未だ収束しない世界的な新型コロナウイルスの感染拡大という未曽有の状況下において，COVID-19 に関する
画像診断や解析に関する論文や，artificial intelligence による COVID-19 関連肺炎の自動解析などの論文が爆発的に増加したことが大きいと考えます．今般の COVID-19 パンデミックは，我々の日常生活，医療人としての日常業務に大きな変化をもたらしていますが，JIF という学術雑誌の指標にまで影響が及んでいることに，あらためて驚かされました．
撮影部会では，年 2 回の学術大会における教育講演やワークショップだけでなく，各分科会企画によるセミナーを開催しています．昨年度は残念ながら多くのセミナーが中止あるいは延期となってしまいましたが，今年度は，開催方式を現地・ハイブリッド・ウェブとフレキシブルに展開し，より多くの会員の皆様にご享受いただける環境づくりを進めております．最新情報はホームページ，学会誌に掲載されますのでご覧ください．

1

教育講演
テーマ A（一般分科会）：『骨粗鬆症の検査と治療法』
Measurements and Treatments for Osteoporosis
熊本大学大学院 整形外科学講座
宮本 健史
1. はじめに骨粗鬆症は骨強度が低下し脆弱性骨折のリスクが高まった状態，と定義される．骨強度の低下は主として骨密度と脆弱性骨折の既往により規定されるため，骨粗鬆症の放射線学的検査は主として骨密度と X 線等による骨折評価となる．骨密度は定量評価に基づき判定され，原則として腰椎または大腿骨近位部で測定すること，とされている（文献１，図１）．

2. 骨粗鬆症の放射線学的検査

実際の骨粗鬆症の診察では身体所見や血液・尿検査等の評価も行うが，ここでは放射線学的検査に絞って紹介する．上述のように，骨粗鬆症の診断に用いられるのは骨密度と脆弱性骨折の既往であるため，診断に直結するという意味で，これらの検査は重要である．骨密度は以前は第２中手骨のX線を撮影する際に骨密度のreference となるアルミのメジャーを一緒に撮影して，骨の陰影と一致する部分のアルミのメジャーの値で評価を行う microdensitometry (MD)法がなされていたが，現在は，ほぼ行われていない．上記のように，基本的には診断に用いられるのは腰椎と大腿骨近位部の骨密度であり，従って現在の golden standard は dual energy X-ray
absorptiometry (DXA)による腰椎と大腿骨近位部の骨密度測定になる（図２）．腰椎は前後で第１〜４（L1〜4）もしくは L2〜4 を測定する．腰椎あるいは大腿骨近位部のいずれかで骨密度が若年成人平均値(Young Adult Mean,
YAM)の 70% (-2.5SD)以下の場合に骨粗鬆症と診断され，80%未満の場合は図１にあるような他の条件と合わせて骨粗鬆症と診断される（文献１）．腰椎と大腿骨近位部の骨密度で一方だけが骨粗鬆症の診断基準を満たしている場合などは，骨密度が低い方を優先する．腰椎は骨棘や椎体骨折等で実際の骨密度より高めに測定され2

ることがあり， 注意を要する．
大腿骨近位部は測定時の肢位により値が変わるので注意を要するが，椎体骨折による亀背などで体位を取ることが難しい場合もある．
腰椎と大腿骨近位部の骨密度を測定可能な DXA
は装置として大型で高価であるため，一般の診療施設
では設置されていない場
合も少なくない．この場合は，全身 DXA より安価で設置スペースも小さくて済む前腕部の DXA で評価を行い診断に用いられる．踵骨の定量的超音波測定法（quantitative ultrasound, QOS）は X線を使わないので妊婦や子供にも使え，オープンスペースで使えるメリットがあり，検診等のスクリーニングで汎用されるが，誤差が大きく，また温度の影響を受けやすいこともあり骨粗鬆症の診断機器としては採用されていない．
脆弱性骨折は椎体（図３）あるいは大腿骨近位部に既往があれば，骨密度測定結果の如何に関わらず骨粗鬆症と診断される（図１）（文献１）．椎体は疼痛を感じない不顕性骨折の割合が高く，X線を撮って初めて本人も骨折がわかる，ということもしばしば起こり得る．また，X 線上椎体の形は保たれているのに，MRI を撮影すると骨折がわかることもある．この場合は本人が強く疼痛を訴えている場合が多い．

3

3. 骨粗鬆症の治療

骨粗鬆症治療は骨粗鬆症と診断された患者について，図４のようなフローチャートで投薬基準を満たした者について投薬を行う．投薬基準は診断基準と同様に，基本的には脆弱性骨折の有無と骨密度（BoneMineralDensity, BMD）の測定結果で層別化するが，骨量低下が YAM の 70%より大きく 80%未満のものについては大腿骨近位部骨折の家族歴の有無や Fracture Risk Assessment tool (FRAX®)の結果により投薬基準が判定される．
FRAX®の詳細はここでは割愛するが，インターネットや専用の計算機に年齢や性別，現在の喫煙，糖質コルチコ
イドの使用の有無，関節リウマチの有無などのアンケートに答えると，今後１０年間の骨折リスクがアルゴリズムに基づいて算出され，主要骨折の骨折確率が１５％以上の場合に投薬基準を満たすことになる．FRAX®は年齢の要素がアルゴリズムに与える影響が強いため，７５歳未満の場合に限って適応する．
投薬基準を満たした患者については，骨粗鬆症の薬物治療が行われる．骨粗鬆症治療薬は大きく分けると骨吸収抑制薬，骨形成促進薬，その他，に分けられ，年齢や既存骨折の状況，骨密度の低下の程度，併存疾患の有無や種類，併用薬濃霧や種類，骨粗鬆症への前治療の有無や使用薬剤の種類，などによって，適切な薬剤が選択され，投薬される．骨吸収薬で代表的なものはビスホスホネート薬や破骨細胞という骨吸収に必須の役割を担う細胞の分化に必須の役割を担うサイトカインである RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B
Ligand)の中和抗体製剤であるデノスマブである．骨形成促進薬は副甲状腺ホルモンのペプチド製剤であるテリ
パラチド，スクレロスチンという骨形成抑制性のタンパク質に対する中和抗体製剤であるロモソズマブなどが用いられる．その他としては活性型ビタミン D 製剤やビタミン K 製剤であるが，これらは骨吸収抑制薬や骨形成促進薬との併用などでも使用される．
3. おわりに骨粗鬆症は骨密度と脆弱性骨折の有無といった客観的な指標に基づいて診断並びに投薬基準が判定され，脆弱性骨折を予防するために投薬が行われる．骨密度は脆弱性骨折のリスクを反映する客観的指標であり，骨粗鬆症の治療効果も骨密度の増加効果で判定されるため，その検査値は診療上極めて重要である．
参考文献
1）骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン作成委員会：骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン2015

年版,ライフサイエンス出版株式会社,東京,2015

4ワークショップ

テーマ A 一般分科会『いろいろな骨密度検査を学びなおそう』
Let's Get Back to Basics! Re-learning Chest X-ray Images Together
座長：川崎市立川崎病院（撮影部会委員）三宅 博之
北里大学病院（撮影部会委員）関将志

ロコモティブシンドローム（運動器症候群，以下，ロコモと略）は，2007 年に日本整形外科学会が提案した概念で，運動器の障害によって移動機能の低下をきたした状態と定義されている．移動機能とは歩行，立ち座りなどを意味し，進行すると介護が必要になるリスクが高くなるとされる．ロコモは，運動器を構成する骨，軟骨，筋肉等の各組織が，加齢とともに量的，質的に減少するうちに，軟骨であれば変形性関節症等，骨であれば骨粗鬆症という基礎疾患が潜在するようなり，これらを早期に発見して予防を講じることで，または，ある程度進行しても治療で回復する可能性があるので，可逆性の段階でスクリーニングや判定を行って，改善対策を実施する意義は大きい．
そして我が国では人口の急速な高齢化に伴い骨粗鬆症患者が年々増加している．骨粗鬆症では骨折が生じやすく，その対策が医療のみならず社会的にも重要な課題となり，骨粗鬆症の検査および治療する医療機関が少ないのが現状である．骨粗鬆症は骨折危険性が増大した状態であり，実際の診療では骨折危険因子と病態を評価することが重要である．我々放射線技師はその病態把握のために検査を行っている．しかし実施している
医療機関が少なく，検査法についても数種類もありこれらを一度に情報を得る機会はなかった．
今回，教育講演の宮本先生および講演していただく 4 名の先生は，骨密度検査について第一線で研究されている．その著名な先生方の講演を拝聴し骨密度検査を学ぶ機会を得ることができることは大変ありがたいことである．そこで会員の皆様と情報共有し骨密度検査に関して講師と共にディスカッションを交え，より身近な検査として理解を深めていきたい．
教育講演：「骨粗鬆症の検査と治療法」
講師 熊本大学 整形外科学講座 宮本 健史 先生
ワークショップ：「いろいろな骨密度検査を学びなおそう」
1．「教えてＤＸＡ法」
講師 甲南医療センター 甲山精二 先生
2．「教えて超音波装置を用いた検査法」
講師 北里大学 安冨蔵人 先生
3．「教えて透視撮影装置を用いた検査法」
講師 安城更生病院 小田耕司 先生
4．「最新の骨密度検査法」
講師 近畿大学奈良病院 三阪知史 先生

5

ワークショップ

一般分科会

テーマ A：いろいろな骨密度検査を学びなおそう『教えて DXA 法』
Re-learning Dual Energy X-Ray Absorptiometry
甲南医療センター
甲山

精二

1．はじめに

日本の高齢化率は世界最高水準となり,超高齢社会をむかえる中で骨粗鬆症罹患者数は 1300 万人と推測され,日常生活を送るための基本動作や生活の質に大きく影響を与えるだけでなく,莫大な医療財源の投入も危惧される.
骨粗鬆症の定義は,「骨強度の低下を特徴とし骨折のリスクが増大しやすくなる骨格疾患」としロコモティ
ブシンドロームの重要な構成疾患となる.骨強度は,NIH(national institutes of health)コンセンサス会議で骨密度と骨質が要因とし骨密度は全体の 7 割, 骨質は微細構造,骨代謝回転,微小骨折,石灰化度等が想定され 3 割を担うと提唱 1)された.
原発性骨粗鬆症の診断基準は,原則腰椎または大腿骨近位部で評価され,腰椎は L1～L4 または L2～
L4,大腿骨近位部は頸部およびトータルを基準値とし，腰椎もしくは大腿骨近位部の測定が困難な場合には橈骨を用い，さらに難しい場合は第 2 中手骨の骨密度を測定する２）とされる.
骨の成分はタンパク成分が主体の有機成分（骨基質）とハイドロキシアパタイトの無機成分（骨塩）からなり,DXA（dual energy X-ray absorptiometry）法では,骨成分のうち無機成分を骨塩量として求め骨量指標として示される.
一般的に骨密度測定方法には,比較的簡便で中手骨の皮質骨を測定する MD（microdensitometry）法,
超音波を用い踵や末梢骨を測定する定量的超音波測定法 QUS（quantitative ultrasound））法, エネルギ
ーの異なる 2 種類のＸ線を用い,減弱式連立方程式より軟部組織での減弱項を消去し,骨の等価厚と骨量を算出する DXA 法 3)があり, 生命予後に大きく影響する椎骨や大腿骨の躯幹骨の骨折は,臨床的意義が高くリスク評価において DXA 法が推奨される.
このワークショップでは,躯幹骨 DXA の基礎的内容を中心に概要,測定原理,再現性に影響を与える要因について解説したい.
2．DXA 法の概要

骨量計測の歴史は古く X 線画像から皮質骨を計測することからはじまり,DXA 法においては 1980 年代後半に開発され,骨粗鬆症財団における全国の骨量測定装置保有施設の普及調査では 1996 年で約 6500
施設,以後 2011 年調査では 18500 施設に,内訳とし DXA 法は 11000 施設,QUS 法では約 8000 施設,また測定部位別施設数では橈骨や踵骨など末梢骨の測定施設が大半を占め, 躯幹骨となる腰椎や大腿骨近位部の測定施設は全体の約 1 割となる 2600 施設となる報告であった.
DXA の特徴となる X 線エネルギーの発生方式は,スイッチングパルス方式または K-エッジフィルタ-方式が採用され,当初は出力 X 線束にペンシルビーム検出器には単体のシンチレーションが用いられ撮像時間も長く体動も問題になることがあったが,現在に至ってはペンシルビームからファンビームへまた,検出器の多列化および高感度化により検査時間の短縮が図られ測定精度も向上した.
6

3．測定原理
3.1.DXA のデータ収集
通常，骨は軟部組織で覆われ Fig.1 に示す.X 線が透過するには骨と軟部組織で減弱するため（1）式で示す. また,DXA では異なる X 線エネルギーで収集するため,低エネルギーによる減弱を（2）式,高エネル
ギーによる減弱を(3)式に示す.この連立方程式より骨の厚みを(４)式, 測定点の骨量を(5)式より求める.

I₀

骨

Tb Ts

骨b s

I=I0・e-μms・ρs・Ts・e-μmb・ρb・Tb
I1=I01・e-μms1・ρs・Ts・e-μmb1・ρb・Tb
I2=I02・e-μms2・ρs・Ts・e-μmb2・ρb・Tb

(1)
(2)
(3)

I
Fig.1 骨と軟部組織の X 線吸収

Tb=｛ ln(I1/ I01) ・μms2+ ln(I2/ I02)・μms1｝/ρb・(μmb2・μms1-μmb1・μms2)
Mb=｛ ln(I1/ I01) ・μms2+ ln(I2/ I02)・μms1｝/ (μmb2・μms1-μmb1・μms2)
Tb：骨厚

Ts：軟部組織厚μms：軟部組織質量減弱係数
I02：実測値

ρb：骨の密度(4)(5)

ρs：軟部組織の密度μmb：骨質量減弱係数

I1：実測値

I01：実測値

Mb：骨量(g/㎠)

I2：実測値

μmb1,μmb2,μms1,μms2：定数3.2.骨塩量(Bone Mineral Content:BMC）の算出
低エネルギーと高エネルギーにより得られた測定部位のプロファイルカーブを用い,ベースラインおよびボーンエッジを定め,区分求積により骨塩量が求められる.また,骨のサイズによる影響を排除するため骨塩量を骨面積で除し骨密度(bone mineral density:BMD）が定まり,骨量指標とされる.
4. 再現性
骨量の経時的変化は,骨量測定の再現性(変動係数 coefficient of variation:CV)と実際の変化量を用いて有意性を評価され,測定値が統計学的に有意に上昇あるいは低下しているか否かを最小有意変化 least significant change：LSC4)として用いられ(6)式に示す.
LSC＝Z´×CV×√2(6)

LSC：最小有意変化
Z´ ：統計学的信頼水準
CV ：変動係数
再現性に影響する因子は, quality control (QC),ポジショニング,スキャン方法,解析方法,被検者による要因などが挙げられ,HOLOGIC 社製 Discovery 装置にて各種 phantom を用い検証した.
7

4.1.ポジショニングおよび解析方法による影響
アクリル製 X 線撮影用人骨 phantom

Fig.2 を使用し,ポジショニングが及ぼす影響結果を Table 1に示す.大腿骨近位部で顕著な変動が認められ,内外旋および内外転により関心領域内の骨面積の変化が大きく影響したと考えられ,適切な補助具の選択や正しい利用方法を保持させることが重要と考える.また,解析時の影響結果を Table 2 に示す. Global ROI サイズが変動した場合の影響として,大きくベースラインの設定エリアが異なることにより，ベースライン値に影響を及ぼし,変動したと考える.
4.2.被検者による要因
被検者による要因として体動,バリウムやヨード系造影剤,放射性同位元素を用いた核医学検査,インプラント,ボタンなどの異物がスキャンエリアに存在する場合注意を払う必要がある.
今回,自施設で経験したヨード造影剤の影響について,模擬腰椎として X 線骨密度測定装置用性能
評価腰椎 phantom Fig.3 を使用し各骨等価物質(低,中,高)に希釈造影剤を配置し,得られた BMD 値の変動を Fig.4 に示し,各々の変化率を Fig.5 に示す.
用いた希釈造影剤濃度は,高くなるにつれ BMD 値の変動は大きく,また低骨等価物質ほどその変化率は大きくなった.

Fig.2 アクリル製 X 線撮影用人骨 phantom
Table.1

ポジショニングの影響

Fig.3 骨密度測定装置用性能評価腰椎 phantom
Table.2

解析の影響(Global ROI サイズ)変化率(%)

腰椎

L2-4

横方向

遠位方向
頚部
外側方向
大腿骨
遠位方向
トータル
外側方向

変化率(%)

121*1430.6

121*1430.6

116*143

基準

116*143

基準

111*1430.2

111*1430.2

106*1432.2

106*1432.2

104*111

基準

104*111

基準

104*116-0.7

104*116-0.7

104*121-0.8

104*121-0.8

104*126-1.0

104*126-1.0

104*1110.1

104*116基準

104*121-0.7

104*1260.1

104*111

基準

104*1161.9

104*1213.4

104*126

5.7

104*1110.7

104*116基準

104*121-1.1

104*126

-2.0

腰椎

L2-4

横方向

遠位方向
頚部
外側方向
大腿骨
遠位方向
トータル
外側方向

8

104*1110.1

104*116基準

104*121-0.7

104*1260.1

104*111

基準

104*1161.9

104*1213.4

104*126

5.7

104*1110.7

104*116基準

104*121-1.1

104*126-2.0

Fig.4 造影剤が BMD 値に及ぼす変動

Fig.5 造影剤が BMD 値に及ぼす変化率

5.最後に
躯幹骨 DXA 法は,生命予後に影響を及ぼす腰椎や大腿骨の骨折リスク評価に有用で,骨粗鬆症診断や薬物治療の効果に用いられ,装置各々の特徴や特性を把握し,測定精度を高めることが重要となる.しかし,ポジショニングや解析方法の不具合が原因で再検査や再解析を強いられるケースも伺える.
検者は,僅かな BMD 値の変動を精度良く検出するため, 再現性に影響を及ぼす要因を再認識し測定技術のスキルアップを図ることが重要と考える.

参考文献
1）骨粗鬆の予防と治療ガイドライン作成委員会

骨粗鬆の予防と治療ガイドライン 2015 年版

2) 宗圓聰,福永仁夫，杉本利嗣,原発性骨粗鬆症診断基準（2012 改訂版）Osteoporosis Jpn2013;21;9213）骨粗鬆の予防と治療ガイドライン作成委員会
4) 友光達志 曽根照喜
公益財団法人骨粗鬆の予防と治療ガイドライン 2015 年版

福永仁夫(監修) 図説 DXA による骨量測定-腰椎と大腿骨近位部-

骨粗鬆症財団ライフサイエンス出版

9

29-30

ワークショップ

一般分科会

テーマ A：いろいろな骨密度検査を学びなおそう『教えて超音波装置を用いた検査法』
Tell Me the Inspection Method Using an Ultrasounds Device
北里大学
安冨

蔵人

1. はじめに骨粗鬆症は何らかの原因により，骨密度の減少または骨質の劣化により骨組織の微細構造に異常を生じること
で，骨の脆弱性が高まり骨折が起きやすくなる疾患である．人口の高齢化に伴い骨粗鬆症の患者が増加し，転倒による骨折が「寝たきり」や「要介護」の原因となる可能性が危惧される．これらは患者の予後や QOL に影響を与えるため，予防は社会的な重要課題である．予防のためには，骨量減少の早期発見が重要であり，医療機関での定期的な検査および健康診断などによるスクリーニングがある．
日本骨代謝学会の骨粗鬆症診断基準では，骨密度測定は原則として「腰椎および大腿骨近位部」が測定部位とされ，DXA 法が現在に推奨される．これらの骨密度測定が実施困難な場合において，超音波を利用した定量的超音波測定法（quantitative ultrasound：QUS）がある．
2.

定量的超音波測定法（以下 QUS）
1） QUS の背景
QUS は，超音波伝搬速度（speed of sound：以下 SOS）が測定部位の密度に比例することを利用した測定法であり，1984 年に Langton らによって大腿骨頸部骨折の有無により踵骨の超音波指標が異なることを報告したことに始まる．1996 年には測定部位を画像化した装置が開発されて，測定の再現性が向上した．本邦において1991 年に導入され，放射線被ばくが無いことからも現在では様々な場面で広く用いられる．測定部位は，主に下肢の踵骨を用いる．測定様式には，測定部位となる踵部を水槽内に入れて測定するウェット型，踵部に超音波用ゼリーおよびアルコールなどを塗布し湿らせて，直接に踵骨部を送波用と受波用の超音波振動子（以下トランスデューサ）に密着させて挟み込み，測定するドライ型に大別される．最近では，後者の方式が一般的な測定となっている．
2） QUS の基本原理
QUS 装置の基本的な測定原理として，トランスデューサから発せられた超音波信号が対象となる踵骨を透過した後にもう一方のトランスデューサにて捉えられ，その信号がデジタル化され，データが出力される．QUS 法による骨密度の評価は骨内を伝搬する超音波の減衰や速度を測定して，得られた測定値により骨量を推定する．
超音波伝搬速度（SOS）と，超音波減衰係数（broadband ultrasound attenuation：以下 BUA）または透過指標（transmission index：以下 TI）を測定して，これら両方から総合的な骨指標を算出する．SOS は単位時間当たりの超音波伝搬距離（m/sec)であり，超音波伝搬時間は送信されたパルスから受信波の最初の部分までの透過時間を計測することによって求める．BUA は，水中のみを透過したデータと骨部および水中を透過したデータとを
フーリエ変換し，周波数領域でその差を表したものとなる．これにより，水に対する骨の透過スペクトルが得られ，
傾き（dB/MHz）を BUA としている．代表的な評価値として，SOS と BUA から算出され骨強度を表す指標のstiffness（% young adult）と，SOS と TI から算出される音響的骨評価値（osteosono–assessment index：OSI）が挙
げられる．
10

QUS 法の対象部位は踵骨であり，多孔性網目構造の海綿骨になり骨梁と内部を満たす骨髄よりなる混合媒質である．このような不均質な媒質の内部を伝搬する音波は均質媒質とは異なった特性を示す．海綿骨に入射した超音波は詳しく観察すると速度の異なる 2 種類の縦波（高速波と低速波）に分かれて伝搬する．この踵骨に超音波を照射して測定するため，その際に超音波伝搬の信頼性が必ずしも高くはなく，X 線を用いた方法と比べても測定精度は劣る．
3） QUS の測定方法および精度管理
被験者の準備 QUS 法による測定の際に，被験者には靴下やストッキングなどを脱いで裸足となり，踵骨皮膚
表面の汚れや気泡発生の防止のために内側と外側をアルコール綿等で十分に拭う．
検側踵部の内側と外側に超音波用ゼリーおよびアルコールを塗布する．トランスデューサと踵部を正しく密着させるために，足置き台のサイズ調整や選択を行う．トランスデューサが数 cm 直径のサイズを有していることな
どから，測定位置に踵骨中央部を正しく位置づけるためには足置き台の選択が重要となる．足のサイズが小さい
被験者には専用の足置き台などを適宜用意する．準備が出来次第に，踵骨の測定部位を所定の位置にトランスデューサと直角になるようにポジショニングして測定開始する．
測定環境について，SOS は媒質や温度に依存するために冬場など極端に冷たい温度の屋外や車中での保管は装置自体の温度が測定値に影響を与える可能性があるために，注意を要する（適正環境として床面温度
15～27℃が望ましいと報告あり）．
4） QUS の骨密度評価
骨粗鬆症の診断には本邦では若年成人平均値（young adult mean：以下 YAM）が利用される．骨密度（bonemineral density：BMD）値を用いない QUS 法では，代わりに SOS の測定値を利用して YAM 値を算出する．測定結果について，%YAM と%AGE（同年代の平均値との比較）の値が基準値や平均値から，どの程度に離れているかを判断することが重要になる．
3.

まとめ
超音波を用いた QUS 法は，弾性波動を利用するので骨の強度と密接な関係を持つ骨質や骨密度の測定が期待される．QUS 法の特長は（1）骨質および骨密度の評価．（2）放射線被ばくがない．（3）装置が小型かつ軽量により，可搬性に優れ簡便性が高い．（4）X 線装置よりも低価格となり経済的効率が高い．（5）健康診断等によるスクリーニングにも適する，など多くの利点が認識されている．
現状では測定値の再現性や信頼性が十分ではないために，骨粗鬆症の確定診断には使用されない．しかし，踵骨には海綿骨を多く含んでおり骨密度測定には最適の部位の一つと考える．今後は QUS 法の測定誤差を最小限にするべく，オペレータの測定手技のスキル向上や技術の継承，QUS 法に係る測定機器のさらなる精度の向上を期待する．
4.

参考文献
1） 福永仁夫，友光達志. 最新 骨塩定量法 ―基礎から臨床まで―. メディカルレビュー社. 2004：27-55
2） 出村愼一，長澤吉則，山次俊介，佐藤進，宮口和義，野口雄慶，松浦義昌.健康･スポーツ科学のための動作と体力の測定法. 杏林書院 2019:110-115
3） 細井孝之，松島常，曽根照善，吉川邦彦.前立腺癌と男性骨粗鬆症―最新骨管理マニュアル 2013:25-35
4） 曽根照善.QUS の原理. Osteoporosis Japan .2013（13）：21-23
5） 山崎香.QUS 装置. Osteoporosis Japan .2013（13）：24-26
6） 友光達志.QUS の測定法. Osteoporosis Japan .2013（13）：27-30
11ワークショップ

一般分科会

テーマ A：いろいろな骨密度検査を学びなおそう『教えて透視撮影装置を用いた検査法』
Bone Mineral Density (BMD) Measurement with Fluoroscopic Imaging System Capableof Dual-energy X-ray Absorptiometry (DXA)
安城更生病院
小田 耕司
1．はじめにこれまで本邦で使用されてきた DXA（dual-energy X-ray absorptiometry：二重エネルギーX 線吸収測定法）
を用いた骨密度測定装置は，すべて専用装置（以下，DXA 装置）であった．近年，S 社より透視撮影装置で骨密度を測定できる DXA アプリケーションが開発され，医薬品医療機器法の認証基準を満たし，臨床使用が認証された．本稿では，透視撮影装置を用いた骨密度測定について紹介する．

2．透視撮影装置を用いた骨密度測定の概要
S 社の透視撮影装置を用いた骨密度測定は DXA 法に基づいており，高低 2 種類のエネルギーの X 線（100kV/140kV）をスイッチング・パルス方式で発生させている．腰椎，及び大腿骨近位部のエリアを幅約 25mmのファンビームでスキャンし（Fig.1），得られたピクセルデータより，骨および軟部の吸収係数に対する加重計算を行うことによって，骨塩量を算出している．骨領域（面積）はそのピクセル数をカウントし，ピクセルサイズを乗じて算出している．骨塩量を骨面積で除することで骨密度を得ている．原理については，DXA 装置と同様であ
る．

Fig.1

S 社の骨密度測定でのファンビームスキャン

Fig.2

透視によるポジショニング

3．透視撮影装置を用いた骨密度測定手順
骨密度測定手順は以下の通り．
①装置準備：QA 解析（1 日に 1 回），散乱線除去グリッドの取り出し，SID を 150cm にセット．
②被検者情報の登録：ID，氏名，生年月日，身長，体重等．
③腰椎測定：ポジショニング，足置きクッション使用（腰椎前弯の補正），透視位置合わせにて位置・整位を確認（Fig.2），息止めしてスキャン．
④大腿骨近位部測定：ポジショニング，下肢内旋固定治具を使用（大腿骨前捻角の補正），スキャン．
⑤腰椎解析：腰椎セグメンテーション，骨領域，軟部領域の確認・手動修正，椎体同定の確認・手動修正．

12

⑥大腿骨近位部解析：骨領域，軟部領域の確認・手動修正，頸部ボックスの配置を確認・手動修正．

4．透視撮影装置を用いた骨密度測定のメリット・デメリット
骨密度測定において，誤差が生じる主な要因は，ポジショニングによるものと解析作業（領域指定等）である．
透視撮影装置を用いた骨密度測定の最大のメリットは，透視を使ったポジションングが可能なことが挙げられる．
これにより，スピーディーに位置合わせが可能で，ポジショニングの誤差を最低限に抑えることが期待できる．また，大腿骨近位部の骨密度測定における AI を用いた骨領域自動認識ソフトウェアの搭載により，解析作業（領域指定等）の誤差低減も期待できる．腰椎の測定においても同様なソフトウェア開発が望まれる．スキャン時間
においては，他社では 1 部位につき 30 秒スキャンが標準となる場合が多いが，S 社の DXA アプリケーションでは，通常で 10 秒スキャンとなっている．また，寝台の最低高が 47cm であることが，患者の安全な乗り降りに寄与すると考えられる．DXA 装置では寝台の昇降ができないタイプが多い．
S 社が透視撮影装置であるがために，骨密度測定以外の撮影・治療が可能な装置であることは，メリットである
反面，緊急検査対応やスケジュールの面でデメリットになる場合が想定される．ただし，導入する施設の状況によると考えられる．その他のデメリットとしては，骨質（他社の HSA,TBS 等）に関する解析に未対応であることが挙げられる．近年一部の DXA 装置において TBS 等の指標を用いて骨質の評価が補完的に行われている．骨質が骨強度に影響していると考えられるからである．ただし，2019 ISCD Official Positions では種々の治療において TBS の有用性の可能性あるいは潜在的有用性に言及があるが，臨床的有用性の判断には更なる研究の必要性があるとされる記述が散見される．
5．透視撮影装置を用いた骨密度測定結果に使用するリファレンスデータ（YAM 等）
骨粗鬆症の診断・治療において，骨密度の評価には YAM（young adult mean：若年成人平均値）に対する割合（％ YAM），T-score（YAM との差を SD で表記），あるいは Z-score（同年齢の平均骨密度値との差を SDで表記）が用いられる．骨密度値は一般的に装置間での一致度が低く，異なるメーカーの装置間では値が異なる．そのため，YAM はメーカー毎に設定されている．ただし，原発性骨粗鬆症の診断基準に腰椎および大腿骨の両方の YAM が記載されているメーカーは Hologic（QDR），GE（DPX），富士フイルム（旧アロカ：
DCS-900）に限られる．過去においては，各メーカーが新しい DXA 装置を開発したときに，多くの健康な被験者を調べて，各モデルの正常なリファレンスデータ（YAM 等）を確立していたが，2011 年の医薬品医療機器法
より，JIS Z4930 ファントムを使用し，既存装置との骨密度の高い相関関係と優れた再現性を示すことで DXA 装置として認証されるようになった．S 社は G 社の DXA 装置との骨密度の高い相関関係と優れた再現性を示し，
当該認証基準を満たした．このことから，S 社は G 社骨 DXA 装置のリファレンスデータを使用している．
6．S 社 DXA アプリケーションの骨密度測定精度と G 社 DXA 装置との骨密度の相関
我々のチームが行ったボランティア被検者を対象とした研究の一部を紹介する．研究の目的は 2 つあり，1 つは S 社 DXA アプリケーションでの骨密度測定精度を調べること，もう１つは S 社装置と G 社装置の骨密度値の相関を調べることである．尚，被検者の選択基準は，被検者の選択基準は，腰椎および近位大腿骨骨折の病歴がなく，妊娠していない，仰臥位で横たわることができるものとした．
①S 社 DXA アプリケーションでの骨密度測定精度（precision:再現性についての精度）
30 人のボランティア被検者を対象に，S 社 DXA アプリケーションにて 2 回撮影を行い，その変動係数 CV13

および信頼区間を 95%とした最小有意変化 LSC（least significant change）を算出した．2 回目の測定をする際は，一度検査室を退出し，確実にポジショニングをやり直す事とした．また，オペレーターによるポジショニング
および解析作業の差異を最小に抑えるために，同一被験者の測定は同じオペレーターが対応した．Table．1に結果を示す． BMD 測定の CV は，腰椎（L2-4）で 1.01％，大腿骨頚部で 1.28 – 1.44％であった．LSC は，腰椎で 2.37-2.80％，大腿骨頸部で 3.55-3.99％，近位大腿骨全体で 3.23-3.28％であった．これは，2019 ISCD
Official Positions で推奨されている最小許容精度（腰椎で 5.3％，股関節全体で 5.0％）よりも低い値となった．
②S 社 DXA アプリケーションと G 社 DXA 装置での骨密度の相関
22-86 歳の 130 人の被験者の腰椎と両側近位大腿骨の骨密度を同一日に測定した．Table．2 に結果を示す．
腰椎と近位大腿骨の両方について 2 つのシステム間では高度に相関しており，相関係数は 0.963（左大腿金部全体）から 0.989（左大腿骨頸部）の範囲であり，全ての領域で BMD の高い相関があることを示している．
2 つの DXA システム間の BMD の平均誤差は L2-4 腰椎と大腿骨頸部で±1％以内であったが，L1-4 腰椎と近位大腿骨全体の差は 1.5％以上であった（-1.92-2.84％）．2 つの DXA システム間の装置間 CV および LSC
は，SONIALVISIONG4 の装置内の結果と比較して，L2-4 腰椎および大腿骨頸部でわずかに高い，または同様の値を示し，L1-4 腰椎および近位大腿骨全体で約 2 倍高い値を示した．
装置間 LSC は腰椎（L2-4）で 4.57％，左大腿骨頸部で 4.58％，右大腿骨頸部で 3.90％であり，S 社の装置
内 LSC よりも高かったが， 2019 ISCD Official Positions の装置内 LSC の最小許容精度よりも低かった．これらより，被験者の BMD 測定値が 2 つのシステム間で十分に相関していることが示され，S 社 DXA アプリケーショ
ンを使用した診断に G 社システムの BMD リファレンスデータを使用することは妥当であると考えられる．

Table 1 Precision of BMD measurement with S DXA
values are expressed as means ± SD or number (%)
Lumber spine
L1-4
L2-4
1st scanArea (cm2)
BMC (g)BMD (g/cm2)
2nd scanArea (cm2)
BMC (g)BMD (g/cm2)
CV of BMD (%)
LSC of BMD (%)

Femoral neck
Left
Right

Total hip
Left

Right

57.96±7.81
63.08±10.36
1.09±0.1344.6±5.60
49.9±8.03
1.12±0.14

5.03±0.49
4.51±0.92
0.89±0.13

5.00±0.47
4.55±0.93
0.91±0.14

37.29±4.1633.75±6.39
0.90±0.10

37.61±3.9335.41±6.62
0.94±0.11

57.74±7.18
63.11±9.97
1.10±0.13
0.85
2.37

44.6±5.56
50.1±7.93
1.13±0.14
1.01
2.80

5.00±0.49
4.49±0.93
0.89±0.13
1.28
3.55

5.02±0.51
4.50±0.99089±0.14
1.44
3.99

37.29±4.1733.88±6.46
0.90±0.10
1.16
3.23

37.49±4.0335.17±6.87
0.93±0.11
1.18
3.28

Table 2 The results of comparison analysis between S DXA and G DXA
values are expressed as means ± SD or number (%)
Lumber spine
S DXAArea (cm2)
BMC (g)BMD (g/cm2)
G DXA
Area (cm2)
BMC (g)BMD (g/cm2)
Correlation
coefficient (r)Average errorof
BMD (%)CV of BMD (%)
LSC of BMD (%)

Femoral neck
Left
Right

L1-4

L2-4

54.31±7.1758.34±13.27
1.07±0.17

42.09±5.58
46.76±10.54
1.11±0.17

4.82±0.47
4.08±0.98
0.84±0.15

54.52±7.65
59.98±14.95
1.09±0.18

42.50±6.00
47.92±11.93
1.12±0.18

0.983

Total hip
Left

Right

4.82±0.48
4.09±0.96
0.85±0.16

36.23±3.87
31.80±6.37
0.88±0.13

36.34±3.8433.12±6.88
0.91±0.14

4.84±0.46
4.13±1.01
0.85±0.17

4.80±0.48
4.13±1.05
0.85±0.17

31.35±3.3628.12±6.24
0.89±0.15

31.34±3.30
27.90±6.35
0.89±0.15

0.981

0.985

0.989

0.965

0.963

-1.92

-0.86

-0.34

-0.05

-1.56

2.84

1.77
4.89

1.65
4.57

1.65
4.58

1.41
3.90

2.36
6.53

2.76
7.64

14

7．まとめ当院で使用経験を得た S 社の透視撮影装置による骨密度測定について紹介した．本稿が，透視撮影装置による骨密度測定に対する，会員の方々の理解の一助となれば幸いである．
参考文献
1）JIS Z 4930:2011 X 線骨密度測定装置用性能評価ファントム．日本規格協会．20112）薬食機発 0729 第 8 号:平成 23 年 7 月 29 日:厚生労働大臣が基準を定めて指定する医療機器（平成 17 年
厚生労働省告示第 112 号）別表の 756，基本要件適合性チェックリスト（単一エネルギー骨 X 線吸収測定
装置等基準）．厚生労働省．2011
3）原発性骨粗鬆症の診断基準（2012 年度改訂版）
4）骨粗鬆症の予防と治療ガイドライン 2015 年版
5）Kelly Krohn，Elliott N. Schwartz，Yoon-Sok Chung et.al. Dual-energy X-ray absorptiometry monitoring withtrabecular bone score: 2019 ISCD official positions ． Journal of Clinical Densitometry: Assessment &Management of Musculoskeletal Health；2019（22）：501-505
6）Takemoto T，Oguchi T，Oda K．Comparison of novel DXA system, Shimazu SONIALVISION G4,
with GE‑Lunar PRODIGY．Journal of Bone and Mineral Metabolism；2021．
7）Jankowski LG, Warner S, Gaither K et al．Cross-calibration, least significant change and quality assurance inmultiple dual-energy X-ray absorptiometry scanner environments: 2019 ISCD official position. Journal of
Clinical Densitometry: Assessment & Management of Musculoskeletal Health；2019（22）:472–483
8）The International Society for Clinical Densitometry:2019 ISCD official positions -Adult．
https://iscd.org/learn/official-positions/adult-positions/
9）Fan B, Lu Y, Genant H et al． Does standardized BMD still remove differences between Hologic and GE-Lunarstate-of-the-art DXA systems?．Osteoporos International；2010(21):1227–123610）友光達志，曽根照喜．図説 DXA による骨量測定-腰椎と大腿骨近位部-．ライフサイエンス出版．2013．

15

ワークショップ

一般分科会

テーマ A：いろいろな骨密度検査を学びなおそう『最新の骨密度検査法』
Novel Non-invasive Methods for the Assessment of Bone Mineral Density
近畿大学奈良病院
三阪知史

1．はじめに骨粗鬆症の診断において骨密度は非常に重要な指標である．骨密度を評価する検査としては，骨塩定量装置や X 線透視装置による Dual Energy X-ray Absorptiometry (DXA)法を用いた検査の他に，放射線被ばくを伴わない超音波装置を用いた検査がある．放射線被ばくを伴わない検査といえば一般的に MRI もあるが，これまで骨密度の評価に用いられることはなく，形態診断や機能診断に用いられてきた．しかし近年，MRI では組織内の脂肪含有率の評価など様々な定量化技術が開発されており，それらを骨密度評価に応用しようとする研究がおこなわれている．
骨粗鬆症やそれに伴う脆弱性骨折は骨密度の低下だけでなく，骨微細構造の脆弱化（骨質の低下）も特徴とする疾患である．骨の強さを表す骨強度は，骨密度と骨質が関係しているため，骨質を定量評価することは非常に重要であると言える．Trabecular Bone Score (TBS)解析は，腰椎の骨微細構造を評価することができるテクスチ
ャ解析である．DXA 画像を利用するため追加撮像の必要がなく，解析にもほとんど時間がかからない．
ここでは最新の方法として，MRI を用いた骨密度の評価および TBS を用いた骨質の評価について記述する．
2．MRI を用いた骨密度の評価
骨粗鬆症における重要なバイオマーカーの一つに，骨髄の脂肪化が挙げられる．これまで多くの研究において，骨密度の減少とともに骨髄脂肪の増加が確認されている．つまり骨強度を評価する上で，骨髄成分も有用な指標として注目されている．MRI を使用した骨髄の脂肪含有量の定量化は，骨粗鬆症の評価において放射線被ばくを伴わない非侵襲的な新しい評価法となる可能性を秘めている．
MRI による脂肪含有量の定量化は，Dixon 法をベースとしており，
元々は肝臓脂肪量を非侵襲的に評価する技術として発展してきた．
Dixon 法は，水と脂肪の化学シフト差による位相差を利用して水・脂肪信号の分離をおこなう撮像法である．水プロトンと脂肪プロトンの歳差運動の周波数はやや異なるため，RF パルスにより X−Y 平面上にプロトンが倒れて歳差運動を始めると，ある瞬間には位相が揃ったりずれたりを繰り返す．そして両プロトンが同位相となり信号が最も強調される時を Inphase，逆位相となり互いに打ち消し合う時を Out-of-phase という．Inphase 画像と Out-of-phase 画像から水画像と脂肪画像を別々に作成する方法が Dixon 法である．そしてこの Dixon 法を応用して脂肪含有率(Fat Fraction: FF)を表す 3 次元マップを作成し，ROI 計測によって簡便に組織の FF を把握できるアプリケーションが MRI 装置メーカー各社で開発されている．Fig.1 に Quantitative Computed Tomography (QCT)画
16

Fig.1 QCT 画像(a−c)と脂肪含
有率マップ(d−f)．
出典：Zhao, 2019, 390-9

像とそれに対応する FF マップを示す．過去に Zhao らは， QCT で測定された骨密度と FF に逆相関関係があり，さらに FF が骨粗鬆症を精度良く診断できることを示した．
3．TBS
TBS 解析は前述の通り，腰椎の骨微細構造を評価できるテクスチャ解析である．DXA 画像を用いるため，骨密度解析時と全く同じボーンマップ内の TBS が得られる．また TBS は 2 次元画像を用いた評価ということになるが，過去の研究においてマイクロ CT から得られた骨の微細な 3 次元構造を表す指標と有意な相関を示すことが分かっている．Fig.2 に骨密度および T スコアがほぼ同一の被験者における TBS 解析を示す．A の方は海綿骨構造が正常であるが，B の方は海綿骨構造が劣化している．TBS は B の方が低値である．TBS では海綿骨構造が粗であるほど隣り合うピクセルの輝度変動が大きくなり，カラースケール画像上赤く表示される．TBS が低い値であると，骨質が低く骨折のリスクが高くなることを意味する．これまでの臨床検討でも，TBS が骨密度と独立して骨折リスクを評価できることが分かっており，特に閉経後の女性と 50 歳以上の男性において有用である
ことが示されている．このように TBS は臨床的有用性を裏付ける結果が数多く出てきている
評価方法であり，骨粗鬆症診療において期

Fig.2 骨密度と T スコアが同一の被験者における TBS 解析

待を集めている．

4．まとめ
骨密度は DXA 法による測定が基本であるが，放射線被ばくのない評価方法を模索していくことは非常に重要である．MRI による骨密度評価はまだ研究段階であるが，今後のさらなる臨床応用に期待したい．また今後の骨粗鬆症の診断や脆弱性骨折リスクの評価において，骨密度だけでなく骨質も含めた総合的な評価が重要になってくると考えられる．
参考文献
1） Yinxia Z, Mingqian H, Jie D, et al. Prediction of Abnormal Bone Density and Osteoporosis From Lumbar Spine
MR Using Modified Dixon Quant in 257 Subjects With Quantitative Computed Tomography as Reference. J
Magn Reson Imaging; 2019;49(2):390−9.
2） P. Martineau, W.D. Leslie. Trabecular bone score (TBS): Method and applications. Bone; 2017;104:66−72.
3） 田中健祐．海綿骨スコアによる骨粗鬆症性椎体骨折の識別能：日本人高齢女性における検討．川崎医学会
誌；2015；41（2）：129－41.

17

教育講演
テーマ B（一般・CT・MR 分科会）：『急性期脳卒中における画像診断と治療』
Diagnostic Imaging and Treatment in Acute Stroke
聖マリアンナ医科大学

内科学（脳神経内科）
秋山

久尚

はじめに
急性期脳卒中，殊に虚血性脳卒中の病型分類を行うことは臨床的に重要であり，この病型により治療方針が異なってくる．現在の病型分類には TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）分類 1）が頻用され，その決定に画像診断の寄与が大きい．発症 4.5 時間以内の超急性期虚血性脳卒中への経静脈的線溶療法（経静脈的血栓溶解療法）に迅速な画像診断が必須であるのは当然だが，近年では発症時刻不明な wake-up stroke 例の DWI-FLAIR mismatch 検出にも画像診断が威力を発揮している．また，経動脈的血行再建療法（血管内治療）についても，今年 6 年ぶりに改訂された脳卒中治療ガイドライン 2021 で，多施設共同無作為化試験の結果より発症 6 時間を超えた内頸動脈または中大脳動脈 M1 部の急性閉塞による虚血性脳卒中では神経徴候と画像診断（DWI-Clinical mismatch，灌流画像など）に基づく治療適応の判定を行い，最終健常確認時刻から 16 時間以内に機械的血栓回収療法を開始することが勧められる，16～24 時間以内の施行開始も妥当であると明記された．
本稿では，近年の急性期脳卒中における画像診断と治療について，超急性期と急性期の 2 つのパートにわけて概説する．
Ⅰ 超急性期虚血性脳卒中
脳卒中が疑われた場合，ただちに出血性と虚血性脳卒中とを鑑別するために迅速な画像診断，通常は頭部単純 CT（施設によっては頭部 MRI）が施行され，出血性脳卒中は超急性期から容易に鑑別可能である．一方，画像上での虚血性脳卒中の存在を察知するためには early CT sign（早期虚血サイン）や ASPECTS（Alberta Stroke
Programme Early CT Score）2）などの画像診断的な知識が必要で，これらを参考に虚血性脳卒中が疑われた場合，禁忌事項がなければ 2005 年 10 月より承認されている超急性期虚血性脳卒中に対する経静脈的血栓溶解療法，
rt-PA（recombinant tissue-type plasminogen activator；遺伝子組み換え組織プラスミノゲン・アクティベータ，アルテ
プラーゼ）の静脈内投与（0.6mg/kg）や血管内治療を 1 分でも早く迅速に施行すべきである．
Ⅰ-1 経静脈的線溶療法（経静脈的血栓溶解療法）
発症から 4.5 時間以内に治療可能な虚血性脳卒中で慎重に適応判断された患者に対しては，rt-PA を来院後から可及的すみやかに（遅くとも 1 時間以内に）開始することが勧められている．さらに近年では発症時刻が不明な症例では，頭部 MRI 拡散強調画像の虚血性変化が FLAIR 画像で明瞭でない場合（DWI-FLAIR mismatch
陽性；Figure 1）も，アルテプラーゼ静注療法を行うことを考慮して良いと脳卒中治療ガイドライン 2021 で推奨されている．つまり，この DWI-FLAIR mismatch 陽性が画像上認められる場合は，発症 4.5 時間以内の虚血性脳卒中の可能性が高いことを意味し，WAKE-UP 研究や THAWS trial 研究などの大規模研究で DWI-FLAIR mismatch
陽性例における rt-PA 静注療法の有用性が報告 3），4）されている．

18

Figure 1

DWI-FLAIR mismatch 陽性例

また，この超急性期虚血性脳卒中の存在を画像的に診断するうえで early CT sign や ASPECTS についての知識が必要である．特に early CT sign は主に塞栓性の超急性期虚血性脳卒中でみられ，rt-PA 静注療法施行の適応を考える上でも重要な頭部単純 CT 所見である．
Early CT sign は，（1）発症直後より認められやすい中大脳動脈内の血栓を反映した高吸収構造（同部より末梢血管の血栓化も含め）である hyperdense MCA sign（MRI-FLAIR 像での高信号は intra-arterial sign あるいはhyperintense MCA sign とよばれる），（2）レンズ核は穿通枝灌流領域で虚血に対して脆弱なため，発症後 1～2 時間の早期から輪郭が不明瞭化するレンズ核の輪郭不明瞭化，（3）発症後 2～3 時間で出現しやすい大脳皮質の吸収値が低下し白質との境界が不明瞭となる皮質-白質境界・島皮質の不明瞭化，（4）発症後 3 時間以降の浮腫性変化を反映した脳溝の消失・脳実質の低吸収化が特徴的である．
また，ASPECTS は early CT sign を定量化したスコア法で，頭部単純 CT でレンズ核と視床を通る軸位断面とそ
れより 2cm 頭側のレンズ核が見えなくなった最初の断面の 2 断面にて，一側の中大脳動脈領域を 10 個の領域に分け（DWI-ASPECTS では深部白質の放線冠を加えて 11 箇所），領域ごとに早期虚血変化の有無を減点方式
でスコア化したものである．つまり early CT sign が全くない場合は 10 点（MRI の場合は 11 点），中大脳動脈全領域に early CT sign が認められた場合は 0 点となる．一般的に，ASPECTS７点が出血のリスクが高くなる中大脳動脈領域の虚血範囲 1/3 に相当するとされ rt-PA 静注療法施行の適応を考えるうえで参考となる．
Ⅰ-2 経動脈的血行再建療法（血管内治療）
経動脈的血行再建療法，すなわち血管内治療についても，時間的に迅速な画像的診断が重要となる．脳卒中治療ガイドライン 2021 でも，（1）内頸動脈または中大脳動脈 M1 部の急性閉塞，（2）発症前の mRS（modified
Rankin scale）スコアが 0 または 1，（3）頭部 CT または MRI 拡散強調画像で ASPECTS が 6 点以上，（4）NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）スコアが 6 以上，（5）年齢 18 歳以上，のすべてを満たす症例に対して
は，rt-PA 静注療法を含む内科治療に追加して，発症から 6 時間以内（可及的速やかに）にステントリトリーバーま19

たは血栓吸引カテーテルを用いた機械的血栓回収療法を開始することが勧められている．
一方，最終健常確認時刻から 6 時間を超えた内頸動脈または中大脳動脈 M1 部の急性閉塞による虚血性脳卒中では神経徴候と画像診断に基づいて治療適応判定を行い，最終健常確認時刻から 16 時間以内に機械的血栓回収療法を開始することが勧められ，16～24 時間以内に同療法を開始することも妥当と明記されている．
また，（1）前方循環系の脳主幹動脈の急性閉塞による虚血性脳卒中では ASPECTS が 6 点未満の広範囲虚血例，NIHSS スコアが 6 未満の軽症例，中大脳動脈 M2 部閉塞例，発症前 mRS スコアが 2 以上の症例に対しては，発症 6 時間以内に機械的血栓回収療法を開始することを考慮してもよい，（2）脳底動脈の急性閉塞による虚血性脳卒中では症例ごとに適応を慎重に検討し，有効性が安全性を上回ると判断した場合には機械的血栓回収療法を行うことを考慮してもよい，（3）内頸動脈，中大脳動脈 M1 部または M2 近位部の急性閉塞による虚血性脳卒中では発症から 4.5 時間以内に rt-PA 静注療法を行わずに，機械的血栓回収療法を開始することを考慮してもよいことが明記されており，特に 6 時間を超えた前方循環の虚血性脳卒中に対する血管内治療に対しては，従来以上に灌流画像（DWI－Perfusion imaging；PWI mismatch）の重要性が高まると考えられる．この灌流画像には近年の大規模研究においても RAPID（iSchema View 社；Figure 2）をはじめとする虚血コア体積の計測可能なソフトウェアが頻用されており（本邦での脳画像解析プログラムは Canon 社の Vitrea，マイクロン社の PMAneo な
ど），Figure 2

RAPID（iSchema View 社）による灌流画像

DEFUSE3 研究 5）では target mismatch を虚血コア<70ml かつ mismatch ratio≧1.8 とし，また DAWN 研究 6）では
神経徴候と虚血コア体積のミスマッチ（Clinical imaging mismatch；CIM）を用い，80 歳以上では NIHSS≧10＋虚血コア＜21ml，80 未満では NIHSS≧10＋虚血コア＜31ml または NIHSS≧20+虚血コア 51ml とし，両研究とも
経動脈的血行再建療法の有効性が報告されている．

Ⅱ 急性期虚血性脳卒中
20

虚血性脳卒中は原因や病態により様々な臨床病型に分類され，この臨床病型により急性期療法，再発予防療法が異なることになり，わが国の脳卒中治療ガイドラインでも心原性脳塞栓症は抗凝固療法が，非心原性脳梗塞
は抗血小板療法が各々Grade A で長年推奨されてきている．このため急性期虚血性脳卒中の診療においては正確な病型診断が重要となり，画像を中心に様々な検査が施行されている．代表的な分類には 1990 年に米国国立神経疾患・脳卒中研究所（NINDS；National Institute of Neurological Disorders and Stroke）が発表した NINDS-Ⅲ
7）

や脳梗塞急性期治療薬の多施設共同研究で用いられた TOAST 分類があり，現在は主に後者が頻用されている．
Ⅱ-1 病型分類
NINDS-Ⅲ
NINDS-Ⅲにおける虚血性脳卒中は，発症機序による分類で“血栓性”，“塞栓性”，“血行力学性”の 3 つに，臨床病型による分類で“アテローム血栓性脳梗塞”，“心原性脳塞栓症”，“ラクナ梗塞”，“その他”の 4 つに，部位による分類では“内頸動脈系”，“中大脳動脈系”，“前大脳動脈系”，“椎骨脳底動脈系”の 4 つに分類され，特に臨床病型による分類は臨床や研究の場で診断名の基本となっているが，虚血性脳卒中の各臨床病型の具体的な診断法や基準が示されていないため，主治医の裁量により診断が揺らぐ可能性が指摘されている．
TOAST 分類
TOAST 分類では，脳梗塞を“大血管アテローム硬化”（アテローム血栓性脳梗塞），“心原性脳塞栓症”，“小血管閉塞”（ラクナ梗塞），“その他の原因によるもの”，さらには十分な精査にもかかわらず塞栓源がみつからない“潜因性脳梗塞（cryptogenic stroke）”の 5 つに分類され，各病型に対して診断基準が明確化されているため臨床や研究の場では使いやすく，現在，本邦で頻用されている分類である．診断基準については，“大血管アテロー
ム硬化”では主幹動脈の 50％以上の狭窄があり，脳梗塞の画像は皮質，小脳，脳幹または皮質下の梗塞で長径が 1.5cm を超えやすいとし，“心原性脳塞栓症”では心房細動をはじめとした塞栓源になりえる心疾患があること，“小血管閉塞”では画像上の穿通枝領域小梗塞（長径 1.5cm 未満）としている．この TOAST 分類の問題点としては，“潜因性脳梗塞”の範疇に“本当に原因が特定できない”虚血性脳卒中は当然含まれるが，“2 つ以上の原因があり同定できない”，“不完全な検索で終わっている”虚血性脳卒中も含まれてしまうため，多くの症例が原因特定不能に分類されてしまう可能性があげられる．
Ⅱ-2 TOAST 分類による臨床病型の特徴
大血管アテローム硬化（アテローム血栓性脳梗塞）“大血管アテローム硬化”は高血圧，脂質異常症，糖尿病，喫煙などの生活習慣病により主幹動脈のアテロー
ム硬化性病変が生じ，動脈内膜の肥厚から始まりプラークが形成され血管内腔の狭小化に至り，血栓性，塞栓性，血行力学性機序により虚血性脳卒中が生じる．臨床的には主幹動脈の狭窄・閉塞が病態の主体であるため，緩徐発症・進行性（血栓性機序）の運動障害，感覚障害のみでなく皮質枝領域虚血を反映した皮質症状を認めることが少なくない．また一過性脳虚血発作（transient ischemic attack；TIA）として一過性黒内障（amaurosis fugax）を認めることも多い．画像的にはアテローム硬化による狭窄病変が緩徐に進行することで側副血行路の形成がみられやすいため，皮質枝領域や境界領域の境界不明瞭な虚血性脳卒中（脳梗塞）巣，頭蓋内・外主幹動脈の狭窄性病変を認める．この主幹動脈の狭窄病変評価には頸動脈・経頭蓋超音波検査，脳血流シンチグラフィー検査
21

などが有用である．
心原性脳塞栓症“心原性脳塞栓症”は，心臓内の左心房，特に左心耳にできた栓子が主に日中活動時に遊離，脳動脈に流入（血流量の多い中大脳動脈，皮質枝へ流入する可能性が高い）し急速に血管を閉塞する（突発完成型）ため側副血行路の発達が悪く，皮質を含む広範な虚血性脳卒中となることが多い．このため皮質症状を呈しやすく，虚血性脳卒中の臨床病型のなかで最も重篤で予後不良とされる．不整脈のひとつである心房細動が主因であり，この心房細動は近年の高齢化により増加してきている点にも注視が必要である．画像的な特徴として皮質を含む広範な虚血性脳卒中，多血管領域に多発する虚血性脳卒中，他臓器塞栓症を併発する，血液中の線溶系因子や血流の機械的圧力により閉塞血管の再開通がおき出血性梗塞となりやすいなどがあげられる．また，この再開通が早期におこると脳梗塞に至らない SSD（spectacular shrinking deficit）とよばれる現象や，中大脳動脈起始部閉塞により穿通枝領域のみ梗塞となり，その後再開通により皮質領域の梗塞は免れる striate-capsular infarction とよばれる現象もみられることがある．
小血管閉塞（ラクナ梗塞）“小血管閉塞”は小さな空洞を意味するラテン語の lacuna に由来し，高血圧が主な原因とされる．他の動脈と吻合を持たない（終末動脈とよばれる）直径数十～数百μm 程度の細小動脈である穿通枝動脈 1 本の細動脈硬化症（フィブリノイド壊死，脂肪硝子変性，微小アテローム斑，微小動脈瘤，分節性動脈壊死）から生じ，臨床的には大脳皮質障害を起こさないことから高次脳機能障害は呈さず，運動障害，感覚障害，構語障害などを主徴候とし，比較的機能予後も良好なことが多い．画像的には，頭部 CT や MRI で大脳基底核，内包，視床，脳幹などに好発する直径 1.5cm 未満の小梗塞で，CTA や MRA で関連した部位に主幹動脈の中等度以上の狭窄病変がないことが特徴である．また病巣が小さいため発症数時間以内の頭部 CT では描出困難なことが多く，超急性期での診断には MRI の拡散強調画像による診断が不可欠である．なお，大脳基底核病変（主に大脳後半部）での基底
核～放線冠に至る 3 断面以上の断面におよぶ虚血性脳卒中，脳幹腹側に底辺を有する楔形，細長い虚血性脳卒中を認めた場合，穿通枝動脈起始部が微小アテローム斑やそれに起因する血栓で閉塞し，穿通枝 1 本の支配領域全体に梗塞を生じてしまう分枝粥腫型梗塞 BAD（branch atheromatous disease）とよばれる，通常のラクナ梗
塞より病巣範囲が大きく，症状の進行が見られやすい“アテローム血栓性脳梗塞”に近い特殊な病態が指摘されている．
その他の原因による虚血性脳卒中“その他の原因による虚血性脳卒中”は，前述の 3 つの臨床病型以外の原因による虚血性脳卒中で，高齢者の脳アミロイドアンギオパチー以外の多くは若年に好発し，主にアテローム硬化以外の血管病変（非炎症性，炎症性），血液凝固異常，悪性腫瘍，血管攣縮，経口避妊薬，片頭痛，脳静脈・静脈洞血栓症などによる．
潜因性脳卒中（cryptogenic stroke）“大血管アテローム硬化”，“心原性脳塞栓症”，“小血管閉塞”，“その他の原因によるもの”のいずれにも分類されない病型があり，これを原因不明の脳梗塞として“潜因性脳卒中”とよび，検査精度の発達した現在においても全虚血性脳卒中の約 25％を占める．また，この“潜因性脳卒中”の大部分は塞栓性機序と考えられており
22

“ESUS（embolic stroke of undetermined source）”とよばれる新たな概念が提唱されるに至っている．この ESUS は
画像上，非ラクナ梗塞であること，虚血性脳卒中より近位部の主幹動脈が 50％以上開存していること，主要な塞栓源となる心疾患がないこと，そのほかの特殊な脳卒中の原因がないことと定義され，その検索に頭部 CT または
MRI，心電図，経胸壁心臓超音波検査，24 時間以上の心臓モニタリング，MRA や CT アンギオグラフィー，頸部・経頭蓋超音波検査の施行が推奨されている．想定される塞栓源疾患は，塞栓源としての関与が明らかでない
心疾患（大動脈弁狭窄，僧帽弁逸脱症など），潜在性発作性心房細動，悪性腫瘍に伴う塞栓症（非細菌性血栓性心内膜炎など），動脈原性塞栓症（大動脈プラーク，頸動脈プラーク潰瘍など），奇異性脳塞栓症（卵円孔開存など），atrial cardiopathy などとされている．
特に高齢者においては，大多数が従来の検査法（24 時間ホルター心電図など）で検出が困難な潜在性発作
性心房細動を原因とする脳塞栓症ではないかと注目され，“心原性脳塞栓症”の再発防止の治療方針を決定する上でも，この潜在性発作性心房細動を如何に検出できるかが重要となっている．
心電図モニタリング期間が長い程，虚血性脳卒中後の潜在性発作性心房細動の検出率が高くなることが
CRYSTAL-AF 試験 8），EMBRACE 試験 9）などの大規模臨床研究で明らかとなり，実際の臨床現場でも従来から施行されてきた 24 時間ホルター心電図のみならず，近年，欧米を中心に広まってきた皮下植込み型長時間心電計（イベントレコーダー）も用いられるようになってきている．本邦での使用可能な皮下植込み型心電計は Reveal
LINQTM （Medtronic 社）が 2016 年 9 月 1 日より潜因性脳梗塞例に対して保険適応を取得し，現在ではBIOMONITOR IIIm（Biotronik 社）や Confirm Rx ICM（Abbott 社）も保険適応となり利用可能である．
一方，皮下植込み型は多少なりとも侵襲的であるため，皮膚貼布型あるいはベルト巻付型の非侵襲的体外装
着型長時間心電計も多数開発されており，皮下植込み型，体外装着型の一方，または両者の長時間心電計を駆使することで潜在性発作性心房細動の検出率を向上させ，適切に虚血性脳卒中の再発予防策をとるべき時代となりつつある．我々は，この潜在性発作性心房細動を非侵襲的に検出するために超小型（縦 3.51cm×横 7.84cm
×幅 1.47cm）の軽量（35g）テレメトリー式心電送信機 Duranta®（Figure 3）を本邦でいち早く利用し，その検出率をFigure 3 テレメトリー式心電送信機 Duranta®による潜在性発作性心房細動の検出向上させ有用性を報告 10）している．
23

また，若年者の潜因性脳卒中の原因疾患として注目されている卵円孔開存を起因とする奇異性脳塞栓症についても，従来は再発予防として抗凝固薬，抗血小板薬の永続投与が行われてきたが，近年は RESPECT 研究を含む 3 つの無作為臨床研究により経皮的卵円孔開存閉鎖術 Amplatzer（経皮的カテーテルデバイス治療）の有効性が示された．この Amplatzer であるが米国では 2016 年 10 月に認可され，本邦においても 2019 年 12 月から使用可能となっている．神奈川県では当院が唯一の施行可能施設として，2020 年 2 月より治療を開始している．
原則として 60 歳未満の卵円孔開存の関与が疑われる潜因性脳梗塞患者の再発予防に対して行われる経皮的カテーテル機器であり，当センターでは脳神経内科と循環器内科からなるブレインハートチームを結成し，脳卒中
専門医，循環器内科医，患者による共有意思決定（shared decision-making）のプロセスを介し Amplatzer 施行の適応を慎重に議論し決定している．
最後に，近年，増加の一途をたどっている悪性腫瘍関連については，画像的な TTS（three territory sign；Figure4）の有用性が報告 11）されている．これは前方循環領域を左右 2 つに分け，さらに後方循環領域を加えて 3 領域
として，3 領域すべてに拡散強調画像で高信号病変を認めれば TTS 陽性と判断，陽性であれば Trousseau 症候群の可能性が心原性脳塞栓症より 6 倍高いと報告され，悪性腫瘍の検索が鍵となる．

Figure 4

TTS（three territory sign）陽性例

まとめ
超急性期では経静脈的線溶療法と経動脈的血行再建療法に，急性期では臨床病型分類の決定に迅速な画像診断が必要不可欠である．本稿では，そのための超急性期から急性期虚血性脳卒中における画像診断と治療について概説した．
参考文献
1）Adams HP, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions foruse in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24: 35–
41.
24

2）Barber PA, Demchuk AM, Zhang J, Buchan AM. Validity and reliability of a quantitative computed tomographyscore in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta
Stroke Programme Early CT Score. Lancet. 2000; 355:1670–1674.
3）Thomalla G, Simonsen CZ, Boutitie F, et al. MRI-guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. N
Engl J Med. 2018; 379: 611-622.
4）Toyoda K, Inoue M, Yoshimura S, et al. Magnetic resonance imaging-guided thrombolysis (0.6 mg/kg) was
beneficial for unknown onset stroke above a certain core size: THAWS RCT Substudy. Stroke. 2021; 52: 12-19.
5）Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion
imaging. N Engl J Med. 2018; 378: 708-718.
6）Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between
deficit and infarct. N Engl J Med. 2018; 378: 11-21.
7）Special report from the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Classification of cerebrovasculardiseases III. Stroke. 1990; 21; 647-676.
8）Sanna T, Diener H-C, Passman RS, et al. Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014;
370: 2478-2486.
9）Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014;
370: 2467-2477.
10）Akiyama H, Nukui S, Araga T, et al. Utility of Duranta, a wireless patch-type electrocardiographic monitoring
system developed in Japan, in detecting covert atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke: A case report.
Medicine (Baltimore). 2017; 96: e5995. doi: 10.1097/MD.0000000000005995.
11）Nouh AM, Staff I, Finelli PF. Three Territory Sign. An MRI marker of malignancy-related ischemic stroke(Trousseau syndrome). Neurol Clin Pract. 2019; 9: 124-128.

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ワークショップ

テーマ B 一般・CT・MR 分科会『脳卒中治療と画像診断の最前線』
Forefront of Stroke Treatment and Diagnostic Imaging
座長：群馬県立健康科学大学（撮影部会委員）林 則夫
千葉市立海浜病院（撮影部会委員）高木 卓
2012 年に急性期脳梗塞に対する血栓溶解療法の適用が発症後 3 時間以内から 4.5 時間以内に拡大された．
脳卒中ガイドライン 2019 では，発症時刻が不明な場合，頭部 MRI 拡散強調画像の虚血性変化が FLAIR 画像
で明瞭でない場合（DWI/FLAIR ミスマッチ陽性）は発症 4.5 時間以内の可能性が高いとしている．一方，画像診断ガイドライン 2016 では単純 CT での early ischemic changes(EIC)の評価が有用であるとしている．また，ペナン
ブラの評価には MRI による DWI/PWI(perfusion)ミスマッチが有用とされているが，PWI の撮像法や評価項目に様々な方法が用いられており，一定したものがないのが問題とされている．
そこで，本ワークショップでは教育講演で急性期医療の最前線を担っている医師より，脳卒中の治療における画像診断および IVR の役割についてご講演いただきます．それに続いて，脳卒中に対する診療放射線技術の役割について日本救急撮影技師認定機構代表理事の西池先生に全体像を講演いただき，脳卒中に対する CT，
MRI，IVR の最新の撮影および治療技術について講師の先生方にご講演いただきます．その後，診断から治療開始まで時間が患者の転帰に重要となる脳卒中治療と画像診断について会場の皆様と活発なディスカッションを行います．


教育講演 5［撮影部会 B1］ 10 月 16 日（土） 15:00～16:00 （第 2 会場）
司会 川崎市立川崎病院（撮影部会委員）三宅博之「急性期脳卒中における画像診断と治療」
聖マリアンナ医科大学 脳神経内科 秋山久尚


ワークショップ テーマ B（一般・CT・MR 分科会） 10 月 16 日（土） 16:00～18：00 （第 2 会場）「脳卒中治療と画像診断の最前線」
司会 群馬県立県民健康科学大学 （撮影部会委員）林 則夫
千葉市立海浜病院（撮影部会委員）高木 卓（１）「脳卒中治療における放射線技師の役割」
りんくう総合医療センター 西池成章
（２）「脳卒中における画像診断の最前線・CT」
札幌白石記念病院 笹森大輔
（３）「脳卒中における画像診断の最前線・MRI」
福井大学医学部附属病院 石田翔太
（４）「脳卒中治療と画像診断の最前線・IVR」
大阪市立大学医学附属病院 乕田雄介26

ワークショップ

一般・CT・MR 分科会

テーマ B：脳卒中治療と画像診断の最前線『脳卒中治療における診療放射線技師の役割』
The Role of Radiological Technologist in Stroke Management
りんくう総合医療センター
西池 成章
救急診療における画像検査は，撮影装置の性能向上などによって医師からのニーズも多様化しその重要度が増している．一方，救急疾患では治療までの時間が予後に直接かかわってくるため常に時間を意識した診療，検査が求められ，今回のテーマである脳卒中（急性期脳梗塞）においても同様である．急性期脳梗塞の診療は，他の救急疾患と比較して画像検査の位置づけが大きく異なっており，治療に際して画像診断機器を用いた検査が必須であり，そのプライオリティが非常に高い．治療の方向性を決める
画像検査では，適切な撮影技術（プロトコル）をもっての検査が重要であるとともに，治療までの診療を途切れることなくシームレスに展開できる体制構築が必要である．
昨今，チーム医療と叫ばれて久しいが，脳卒中患者にたいする診療体制はどうだろうか．2018 年に，『健康寿命の延伸等を図るための脳卒中，心臓病その他の循環器病に係る対策に関する基本法』が成立し，その基本理念には，医療体制の整備も明記されており画像診断体制の検討も必要とされていることから，現状での脳卒中患者にたいする診療体制は十分でないと推察できる．救急診療では，チーム医療が患者の予後に影響を及ぼすとされており，医療の質向上と効率化を図るためには，各専門職がそれぞれの専門性を発揮し，かつ連携，補完して協働する多職種相互乗り入れ型のチーム医療が重要とされ，脳卒中に対する診療体制でも有効であると考える（Fig.１）．脳卒中における私たち診療放射線技師の役割は，直接的には安全を担保して速やかに検査を行い，血管内治療をサポートすることであるが，チームの一員として診察から画像検査，治療までの流れをアジャスメントし，円滑な診療を達成するために多職種と協働することも重要と言える．また画像検査のプロとして，各モダリティの特性を把握し，状況に応じた画像検査を進言できる知識も必要である．特に急性期脳梗塞の画像検査は，患者の状態や検査室の状況により，その選択が常に一定とは限らないため医師とのコミュニケーションが肝要である．
今回，急性期脳卒中における画像検査をふくめた診療体制の状況を把握し，診療放射線技師の役割を考察したい．

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ワークショップ

一般・CT・MR 分科会

テーマ B：脳卒中治療と画像診断の最前線『脳卒中における画像診断の最前線・CT』
The Role of CT in the Diagnosis of Acute Stroke
社会医療法人医翔会

札幌白石記念病院
笹森

大輔

1．はじめにCT 灌流画像（CT Perfusion Imaging: CTP）は，急性虚血性脳卒中（Acute Ischemic Stroke: AIS）治療において，患者個々の Therapeutic time window を決定する重要な役割を担うようになってきた．遺伝子組み換え組織型プラ
スミノゲン・アクティベータ（recombinant tissue-type plasminogen activator: rt-PA）であるアルテプラーゼを用いた，
AIS 患者に対する静注血栓溶解療法は,CTP を用いて発症から 4.5 時間以内の推定が可能となってきている．また，発症後 6 時間以降の症例（発症時間不明例を含む）を対象とした DAWN 試験 1) では，神経症候と
iSchemaView RAPID（iSchemaView, Golden, USA）による虚血コア体積（Ischemic core volume）のミスマッチ（Clinical imaging mismatch: CIM）をもとに，また DEFUSE3 試験 2)では，Ischemic core volume と低灌流体積（Penumbra volume）とのミスマッチ（Target mismatch）をもとに症例選択が行われ，治療時間枠を拡大し血栓回収療法の有効性が示された．本邦においても 2018 年 3 月に改訂された「経皮経管的脳血栓回収用機器 適正使用指針 第 3 版」3)（適正指針）で Ischemic core volume を評価することが推奨されている．ここでは，AIS 治療における CTP を用いた症例選択について記述する．
2．画像による発症から 4.5 時間以内の推定
AIS 治療において，rt-PA を用いた静注血栓溶解療法の適応には，発症から 4.5 時間以内であることが要件となっている．発症早期の MRI において DWI/FLAIR ミスマッチがある場合，発症 4.5 時間以内の可能性が高いとの報告 4)がある．「静注血栓溶解（rt-PA）療法 適正治療指針 第三版」5)において，発症時刻が不明な時の MRI による発症時刻推定は推奨されている（Grade C1）．一方で，CT による発症時間の推定について，2020 年に Broocks ら 6)が報告している．CT ベースの Net
Water Uptake（NWU）による定量的評価が発症 4.5 時間以内の病変を特定することができるというものである．NWU は，CTP において病変側の脳血液量（Cerebral Blood Volume，CBV）低下域と同様に非造影の CT 画像に関心領域をおき，得られた CT 値を Dischemicとし，健常側に鏡面状の関心領域をおいて得られた CT 値を Dnormalとして（１）式より求める（Fig.1）．Broocks らの報告によると，NWU の発症 4.5 時間以内に対する精度，感度，特異度は，閾値 11.5%でFig.1 NWU に用いる関心領域

86.0%，91%，78%であり，AUC は 0.91 であった．
Wake-up stroke 患者 87 名での評価では，53%が低 NWU（11.5％未満）を示したと報告している．このように画像による発症から 4.5 時間以内の推定は，CT と MRI を用いて可能となっている．
28

3．Ischemic core volume
血栓回収療法は Ischemic core が広範な場合には，再灌流を得てもむしろ転帰不良や頭蓋内出血が増加する
ため，Ischemic core が限定され，かつ救済に足る Penumbra が十分存在する症例がよい適応となるとされている．
2015 年以降の血栓回収療法の有効性と治療時間枠拡大を示したランダム化比較試験（randomised-controlled
trial: RCT）において，MR CLEAN7) 以外で画像に基づく患者選択（Image based selection）に Ischemic core（volume）や Penumbra（volume）が示されるようになった（Table 1）．多くの RCT で用いられた iSchemaView
RAPID に お い て ， Ischemic core と 自 動 診 断 す る 閾 値 は relative CBF<30 % ， Penumbra は Time tomaximum(Tmax)>6.0 秒と定義されている 2, 3) ．DAWN 試験および DEFUSE3 試験の血栓回収療法群のIschemic core volume の 75％ tile 値が各 18 ml，25.6 ml であったこと，DEFUSE3 試験では灌流画像が撮影できない場合は DWI による Ischemic core volume <25 ml の症例が登録可能とされたこと，Ischemic core volume≦ 25 ml は DWI-ASPECTS ≧ 7 とおおよそ一致する 12) と報告されている (Fig.2)．iSchemaView RAPID
やそれに類するソフトウェアが広く普及していない本邦においては，ASPECTS により Ischemic core volume を推定し，神経症候と Ischemic core 領域の乖離からPenumbra 領域の範囲と有無を推定することを推奨している．最終健常確認後 6 時間以内で Ischemic core
volume ≦50ml（DWI ASPECTS≧6），また最終健常
確認後 6 時間から 16 時間で Ischemic core volume≦
25ml（DWI ASPECTS≧7）では，血栓回収療法が強く勧められている（Grade A）3)．ただし，Ischemic core volume

Fig.2 血栓回収療法ガイドライン

は発症初期の CTP において時間に依存して過大評価される可能性があるため，relative CBF の最適な閾値を29％から 32％とする報告 13)もあるため，今後慎重な検討が必要である．

Table.1 2015 年以降の主要な臨床試験における画像診断法と画像登録基準
4．Target mismatch
29

Image based selection においては，小さな Ischemic core と大きな Penumbra が示す Target mismatch が認められれば，血栓回収療法の絶対適応となっている．特に Penumbra volume から Ischemic core volume を差し引いた領域（Mismatch volume）が，治療によって救済できる明確なターゲットとなり基準が示されるようになった．この Target
mismatch は, 最終健常確認後 6 時間から 16 時間において DEFUSE3 試験における画像に基づく選択基準が採用され血栓回収療法が勧められている（Grade B） 3) ．Ischemic core volume＜70ml（DWI ASPECTS≧5），
Mismatch volume＞15ml，Penumbra volume を Ischemic core volume で除した Mismatch ratio＞1.8 と示されている 2)．また，最終健常確認後 16 時間から 24 時間で，Target mismatch が認められる場合も血栓回収療法が勧められている（Grade B）3)．Rebello ら 14)は，最終健常確認後 12 時間以内で，50ml≦Ischemic core volume＜150ml でも，Mismatch volume≧40ml あれば血栓回収療法が有効であると報告している.これは，適正指針における Grade
C1 セグメントにあたる．このように，今もなお Image based selection による治療時間枠が拡大されつつある．そして，Target mismatch による症例選択は，CIM よりも実質的により多くの患者が血栓回収療法を受けることにつながった 15)と報告されている．

5．まとめ
CTP が AIS 治療において，患者個々の Therapeutic time window を決定する重要な役割を担うようになってきた．rt-PA を用いた静注血栓溶解療法の適応決定に CTP を利用した NWU で発症時間の推定が可能となってきた．また，血栓回収療法の適応決定に CTP に基づく Volumetric Analysis が推奨されている．これらは，高精度な脳組織の評価方法である．我々は，CTP の処理と評価に時間を費やし，治療開始時間を遅らせることが患者の転帰改善効果を低減させることに十分に留意しなければならない．

参考文献
1) Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mismatch between
deficit and infarct. N Engl J Med 2018;378:11-21.
2) Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion
imaging. N Engl J Med 2018;378:708-718.
3) 岩間 亨，飯原弘二，小笠原邦昭，他，日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会，日本脳神経血管内治療学会．経皮経管的脳血栓回収用機器 適正使用指針 第 3 版．脳卒中 2018;40: 285-309.
4) Aoki J, Kimura K, Iguchi Y, et al. FLAIR can estimate the onset time in acute ischemic stroke patients. J Neurol
Sci 2010; 293: 39-44
5) 日本脳卒中学会医療向上・社会保険委員会 rt-PA(アルテプラーゼ)静注療法指針部会：rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針 第三版. 脳卒中 2019; 41: 205-246
6). Gabriel Broocks, et al. Lesion Age Imaging in Acute Stroke: Water Uptake in CT Versus DWI-FLAIR Mismatch.
Ann Neurol 2020; 88: 1144
7) Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic
stroke. N Engl J Med 2015;372:11-20.
8) Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic
stroke. N Engl J Med 2015;372:1019-1030.
309) Jovin TG, Chamorro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N
Engl J Med 2015;372:2296-2306.
10) Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging
selection. N Engl J Med 2015;372:1009-1018.
11) Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke.
N Engl J Med 2015;372:2285-2295.
12) Terasawa Y, Kimura K, Iguchi Y, et al. Could clinical-diffusion mismatch determined using DWI ASPECTS
predict neurological improvement after thrombolysis before 3 h after stroke? J Neurol Neurosurg Psychiatry
2010;81:864-868.
13) Copen WA, Yoo AJ, Rost NS, et al. In patients with suspected acute stroke, ct perfusion-based cerebral bloodflow maps cannot substitute for dwi in measuring the ischemic core. PLoS One 2017; 12: e0188891.
14) Rebello LC. et al.; Endovascular treatment for patients with acute stroke who have a large ischemic core andlarge mismatch imaging profile. JAMA Neurol. 2017 Jan 1; 74(1):34-40
15) Edrich J Rodrigues, Nawaf Yassi, et al. CT Perfusion Mismatch Identifies More Thrombectomy Patients Than
Clinical Core Mismatch. Stroke. Jan 2018 ;49:A113

31

ワークショップ

一般・CT・MR 分科会

テーマ B：脳卒中治療と画像診断の最前線『脳卒中における画像診断の最前線・MR』
The Role of MRI in the Diagnosis of Acute Stroke
福井大学医学部附属病院
石田 翔太
1．はじめに
脳卒中は脳梗塞や脳出血などの疾患の総称であるが，磁気共鳴画像法（MRI: magnetic resonance imaging）
は脳梗塞の診断に優れる．遺伝子組み換え組織型プラスミノゲン・アクチベータ（rt-PA: recombinant tissue typeplasminogen activator）による血栓溶解療法や機械的血栓回収療法による早期治療介入が，急性期脳梗塞患者の予後を改善すると報告された (1)．脳梗塞の治療は時間との戦い（time is brain）であり (2)，迅速に検査を施行して可能な限り早く治療を始める必要がある．MRI は撮影時間が長いにも関わらず，豊富な診断情報のために急性期脳梗塞の診断に使用される．したがって，急性期脳梗塞の MR 検査では，最小限の撮影内容で最大限の情報を提供する必要がある．本稿では急性期脳梗塞における MR 検査について説明する．
2．急性期脳梗塞を対象とした MRI プロトコルの概要
Table. 1 に急性期脳梗塞における MRI プロトコルをまとめる．MRI は脳梗塞巣の同定に加え，非造影で血管形態と組織灌流を評価できる点が特長である．撮影内容の詳細は各項目で説明する．
Table. 1 急性期脳梗塞用 MRI プロトコル（順序は重要度や撮影の優先度を示すものではない）
シーケンス名
拡散強調画像（DWI: diffusion-weighted image）
Fluid-attenuated inversion-recovery（FLAIR）
MR angiography（MRA）
T2*強調画像
Arterial spin labeling（ASL）

主な役割
脳梗塞巣（細胞性浮腫）の検出
見かけの拡散係数（ADC: apparent diffusion coefficient）による定量評価
b = 0 (s/mm2) 画像による出血評価
血管性浮腫の評価（Diffusion-FLAIR ミスマッチ）
Ivy sign
頭頸部の血管評価
微小出血評価血流評価（Diffusion-Perfusion ミスマッチ）

Dynamic susceptibility contrast（DSC）

3．拡散強調画像
DWI は水分子拡散の度合をコントラストとして反映する．スピンエコー（SE: spin-echo）型シーケンスの再収束
パルス前後に，1 対の拡散傾斜磁場を配置した pulsed gradient spin echo シーケンスが一般的である (3)．体動の影響を最小化するために，高速撮像法であるシングルショットエコープラナー法（EPI: echo-planar imaging）
を使用する．拡散傾斜磁場を印加すると，動きのある水分子は位相が再収束せず，拡散の度合に応じて信号が低下する．一方で，動きのない水分子は拡散傾斜磁場を印加しても位相が再収束し，信号は変化しない．
32

脳梗塞では細胞性浮腫に伴う水分子の拡散制限によって信号強度は変化せず，正常組織は水分子拡散によって信号強度が低下し，梗塞巣が相対的高信号として描出される．しかし，すべての DWI 高信号領域において拡散制限（脳梗塞）が生じているとは限らず，拡散制限がなくても T2 値延長によって DWI 高信号となる場合がある．これを T2 shine-through といい，亜急性期以降の脳梗塞において，血管性浮腫が原因となり観察される．
DWI では異なる b 値の DWI から ADC を計算し，拡散の度合を定量評価できる．生体内では純粋な拡散の計測は困難であり，血流などの様々な影響が含まれるため，「見かけの」拡散係数と呼ばれている．ADC を使用
すれば，DWI における高信号領域が脳梗塞巣（ADC 低下）か T2 shine-through（ADC 正常もしくは上昇）かを鑑別できる．また，虚血領域の評価法を標準化するために，CT における虚血領域の評価法である，alberta
stroke program early CT score（ASPECTS）を DWI に応用した DWI-ASPECTS が報告されている (4,5)．
拡散強調の度合を決める撮像因子が b 値である．中枢神経領域では b = 1000 (s/mm2) の使用が多いが，脳梗塞の発症早期では梗塞巣が不明瞭なことがあり，高い b 値（~2000 s/mm2）の追加撮影が有用である．しかし，b 値上昇による TE 延長は信号対雑音比（SNR: signal-to-noise ratio）を低下させる．高い b 値が梗塞巣の描出を向上する可能性はあるが，SNR 低下を軽減するために加算回数の増加が必要であり，撮影時間が延長す
る．急性期脳梗塞の検査において撮影時間の延長は望ましくなく，トレードオフに注意して撮影する必要がある．さらに，b = 0 (s/mm2) 画像は EPI の性質上，SE 型であっても磁化率の変化に鋭敏なため，出血は低信号を示す．EPI 特有の歪みやアーチファクトが許容できれば出血検索にも利用できる．

4．FLAIR特徴的な所見として，細胞性浮腫に続く血管性浮腫の高信号および flow-void 消失による皮質枝の高信号（ivy sign）がある (6)．Flow-void 消失による血管高信号は ivy sign 以外にもさまざまな名称がある (7)．
2012 年から rt-PA の適応が発症後 4.5 時間以内に拡張された．発症時刻が不明であっても，FLAIR 高信号ではないとき（Diffusion-FLAIR ミスマッチ陽性）は，発症 4.5 時間以内の可能性が高く，rt-PA の適応とされる．
5. MRA
一般的には time-of-flight 法を使用する．非造影で血管形態を評価できる．
圧縮センシング (8) との組み合わせによって撮影時間が大幅に短縮された．
6. T2*強調画像
磁化率の変化に鋭敏な gradient-echo 法を使用するため微小出血の検出に優れる．出血は rt-PA 禁忌であり，出血除外は必須である．
Fig. 1 ペナンブラの概念図

7. 灌流イメージング（ASL，DSC）

脳梗塞における血流の状態を概念的に表すと，梗塞巣，ペナンブラ，乏血領域，正常組織となる（Fig. 1）．
梗塞巣は，非可逆的な変化を来して細胞が壊死している．ペナンブラは，機能障害はあるが構造的に正常であり，虚血状態で梗塞に至る危険はあるが，血行再開により救済できる．乏血領域は，脳血流は低下しているが機能障害はなく，血行が再開しなくても機能障害を来さない．MRI では DWI と灌流画像によってペナンブラが正確に評価できる（Diffusion-Perfusion ミスマッチ）．MR 灌流画像法には DSC（造影剤使用）と ASL（造影剤不要）がある．近年，ASL の臨床検査への導入が進んでいる．本稿では主に ASL について説明する (9,10)．
33

ASL は，磁気的に標識した動脈血を内因性トレーサとして利用す
る非侵襲灌流画像法である．ラ ベルボーラス，待ち時間 （PLD:
post-labeling delay），リードアウトで構成される．コントロール画像とラベル画像を対に収集し，差分して灌流強調画像を得る（Fig. 2）．
ラベル画像収集時は頭蓋内に流入する動脈血の縦磁化を反転させ，コントロール画像収集時は磁化を反転しない．
ラベルスピンが脳組織に到達するまでの時間を arterial transit
time（ATT）と呼ぶ．通常は想定する最大 ATT よりも PLD を長く設定
し，すべてのラベルスピンが組織に到達した状態で撮影する (10)．
脳灌流圧が低下して ATT が延長すると，ラベルスピンが画像収集
時点で組織に到達しておらず，血管内に残存した状態で高信号を示す．このとき，血管内信号よりも末梢の領域はラベルが到達していないために低信号を示す．血管内信号自体が有益な情報であるが(11)，脳梗塞では到達遅延と血流低下の鑑別が重要である．さらに，Fig. 2 ASL の概要

閉塞血管によってラベルスピンが停滞し，高信号を呈することもある．到達遅延と血流低下の鑑別には長いPLD が有用であるが (12)，ラベル時間を延長して SNR 低下を軽減する必要がある．現在の製品用 ASL のラ
ベル時間は 1.5~1.8 秒程度と短く，長い PLD を使用するには加算回数の増加や低分解能化によって SNR を維持する必要がある．以上のように，単一 PLD で撮影した ASL 画像は ATT の影響を強く受けるため，脳血流の多寡だけではなく，ATT の影響も含むコントラストである点に注意が必要である．
ASL 信号を脳組織のプロトン密度で正規化して kinetic model を適用すると，脳血流量（CBF: cerebral bloodflow）を定量できる．単一 PLD でも CBF を算出できるが，正確に CBF を計測するには，複数の異なる PLD（multi-PLD）における ASL 画像が必要である．Multi-PLD を使用して ASL 信号の動態を計測し，ATT を補正した CBF を取得できる（Fig. 3）．Multi-PLD 撮影は正確な CBF を算出でき，血行力学的な付加情報として ATTを取得できる利点はあるが，撮影時間が長い．脳梗塞に限らず，ATT が延長した病態における問題点は，到達遅延と血流低下の鑑別であり，ATT が延長した病態は multi-PLD 撮影においても長い PLD の追加が必要である (13)．高時間効率の multi-PLD 撮影の報告もあるが (14)，脳梗塞では到達遅延の影響を排除することが最優先である．一方で，空間非選択型ラベルを使用した ASL も報告されている (15,16)．空間非選択型ラベルは頭蓋内の動脈血を直接ラベルするため，ATT の影響が少ない灌流強調画像を取得できる．
灌流画像を対象に自動解析ソフトの利用が進んでいる．特に，造影灌流画像の自動解析ソフトである
RAPID（iSchemiaView 社）が広く知られている (17)．自動解析ツールが導入されれば，速く正確にペナンブラ領域を診断できるようになる．
深層学習による ASL の自動解
析技術も報告されており (18)，
臨床への導入が期待される．

8.まとめ

Fig. 3 健常者における multi-PLD 画像および CBF と ATT マップ

急性期脳梗塞における MR 検査について説明した．MRI は脳梗塞巣の描出に優れるが，撮影時間が長いた
め，最短の検査で最大の診断情報を提供する必要がある．
34

参考文献
1.
Emberson J, Lees KR, Lyden P, et al. Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects
of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual
patient data from randomised trials. The Lancet. 2014;384:1929-1935.
2.
Saver JL. Time is brain--quantified. Stroke. 2006;37:263-266.
3.
Stejskal EO, Tanner JE. Spin Diffusion Measurements: Spin Echoes in the Presence of a Time‐
Dependent Field Gradient. The Journal of Chemical Physics. 1965;42:288-292.
4.
Nezu T, Koga M, Nakagawara J, et al. Early ischemic change on CT versus diffusion-weighted
imaging for patients with stroke receiving intravenous recombinant tissue-type plasminogen activator
therapy: stroke acute management with urgent risk-factor assessment and improvement (SAMURAI)
rt-PA registry. Stroke. 2011;42:2196-2200.
5.
Barber PA, Hill MD, Eliasziw M, et al. Imaging of the brain in acute ischaemic stroke: comparisonof computed tomography and magnetic resonance diffusion-weighted imaging. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2005;76:1528-1533.
6.
Sanossian N, Saver JL, Alger JR, et al. Angiography reveals that fluid-attenuated inversion recovery
vascular hyperintensities are due to slow flow, not thrombus. AJNR Am J Neuroradiol.
2009;30:564-568.
7.
Azizyan A, Sanossian N, Mogensen MA, Liebeskind DS. Fluid-attenuated inversion recovery
vascular hyperintensities: an important imaging marker for cerebrovascular disease. AJNR Am J
Neuroradiol. 2011;32:1771-1775.
8.
Lustig M, Donoho D, Pauly JM. Sparse MRI: The application of compressed sensing for rapid MR
imaging. Magn Reson Med. 2007;58:1182-1195.
9.
Fujiwara Y, Ishida S, Kimura H. Perfusion Imaging using Arterial Spin Labeling (ASL). Japanese
Journal of Magnetic Resonance in Medicine. 2020;40:149-168.
10.
Alsop DC, Detre JA, Golay X, et al. Recommended implementation of arterial spin-labeled perfusion
MRI for clinical applications: A consensus of the ISMRM perfusion study group and the European
consortium for ASL in dementia. Magn Reson Med. 2015;73:102-116.
11.
Zaharchuk G, Do HM, Marks MP, Rosenberg J, Moseley ME, Steinberg GK. Arterial spin-labeling
MRI can identify the presence and intensity of collateral perfusion in patients with moyamoya
disease. Stroke. 2011;42:2485-2491.
12.
Fan AP, Guo J, Khalighi MM, et al. Long-Delay Arterial Spin Labeling Provides More Accurate
Cerebral Blood Flow Measurements in Moyamoya Patients: A Simultaneous Positron Emission
Tomography/MRI Study. Stroke. 2017;48:2441-2449.
13.
Ishida S, Kimura H, Isozaki M, et al. Robust arterial transit time and cerebral blood flow estimation
using combined acquisition of Hadamard-encoded multi-delay and long-labeled long-delay
pseudo-continuous arterial spin labeling: a simulation and in vivo study. NMR Biomed. 2020:e4319.
14.
Gunther M. Highly efficient accelerated acquisition of perfusion inflow series by Cycled Arterial
Spin Labeling. Proceedings of the 15th annual meeting of ISMRM. 2007:380.
15.
Wong EC, Cronin M, Wu WC, Inglis B, Frank LR, Liu TT. Velocity-selective arterial spin labeling.
Magn Reson Med. 2006;55:1334-1341.
16.
Schmid S, Ghariq E, Teeuwisse WM, Webb A, van Osch MJ. Acceleration-selective arterial spinlabeling. Magn Reson Med. 2014;71:191-199.
17.
Straka M, Albers GW, Bammer R. Real-time diffusion-perfusion mismatch analysis in acute stroke. J
Magn Reson Imaging. 2010;32:1024-1037.
18.
Wang K, Shou Q, Ma SJ, et al. Deep Learning Detection of Penumbral Tissue on Arterial Spin
Labeling in Stroke. Stroke. 2020;51:489-497.
35

ワークショップ

一般・CT・MR 分科会

テーマ B：脳卒中治療と画像診断の最前線『脳卒中治療と画像診断の最前線・IVR』
The Role of IVR in the Diagnosis of Acute Stroke
大阪市立大学医学附属病院
乕田
1.

雄介

はじめに
脳卒中の治療では，早期の診断と治療介入が不可欠であり，脳卒中・脳神経外科医療の可視化と医療体制の強化を目的とした J-ASPECT study の脳卒中における医療の質を評価する Closs The Gap-Stroke（CTGS）でも 1 つの指標として，『血管内再開通療法を受けた脳梗塞患者の到着から穿刺までの 140 分以内』という項目が設定されるなど，診断から治療介入までの時間の短縮が不可欠であることが読み取れる 1）．
脳卒中治療における診療放射線技師の役割は，早期の診断と治療介入を達成するための受け入れ体制の確保とＩＶＲの手技施行に求められる装置管理・被ばく管理・リアルタイムな画像支援（ナビゲーション）を軸とした手技支援である 4)．
本稿では IVR における脳卒中治療と画像診断の最前線として診療放射線技師に求められる受け入れ態勢の確保を含めた手技支援の実際について述べる．

2.

脳卒中の分類と IVR の位置付け
脳卒中は，その病型から脳出血，くも膜下出血（SAH），脳梗塞，そして脳動静脈奇形からの頭蓋内出血の 4 つに区分される（NINDS-Ⅲ分類）2，3）．脳卒中の IVR と聞いてイメージされるのは，機械的血栓回収療法（血栓回収術）と，くも膜下出血に対するコイル塞栓術である．また原因は，内因性だけでなく，外傷性や医原性など多岐にわたり，脳梗塞ではアテローム血栓，心原性血栓による塞栓症が代表的であり，くも膜下出血では動脈瘤の破裂以外にも頭蓋内外動脈解離やもやもや病による出血，それに伴う虚血への対応も求められる（表 1）．
表 1 脳卒中の NINDS-Ⅲ分類 （必携脳卒中ハンドブック 改訂第 3 版より引用，改変）

36

3.

速やかな脳卒中治療の施行を支援する各種の準備と基本業務としての線量管理“Time is Brain”の言葉に表れているように虚血性脳卒中では再開通までの時間が早いほど良好な転帰が期待できる．そのため，患者の来院後，速やかに血管内治療（血栓回収術）を行うことが推奨されている 4）．
その指標として来院から穿刺までの時間（Door to Puncture Time：D2P）や穿刺から再開通までの時間（Puncture to Recanalization Time：P2R）が用いられ，D2P≦140 分が目標値とされている 1）．

3.1.

頭部，四肢の固定
脳卒中の代表的な症状は，半身の運動麻痺，感覚障害，意識障害などであり，多くの場合で不随意運動を伴うため，術中に使用するロードマップや DSA は体動では，その画質を大幅に低下要因となる．ロードマ
ップはカテーテルやワイヤーを安全に目的部位に誘導するためのツールであり，DSA は細かな血管観察や実質の造影効果の観察を目的とするため，その画質の低下は，IVR の安全性の低下に直結する．そのため，撮影中の体動を適切に抑制する工夫が不可欠であり，各施設は様々な固定方法を実践している．当院は，体圧分散ウレタンフォームで頭部から頬部を大きく覆ったのち，額と顎をしっかりと固定している．また，四肢の固定も重要であり，手技が始まる前に必ず抑制帯を用いて四肢の抑制を行う．血栓回収術における再開
通までの時間短縮は重要であるが，患者入室後の数分を使用し，患者の固定を十分に行うことは手技中の画質を安定させるため，結果として手技全体の時間短縮と安全性の向上に寄与する．

3.2.

術前情報の活用によるアクセスルートの把握と Working Angle：WA の推測
IVR は画像下治療と訳されるほど，画像の活用が不可欠な治療法である．カテーテル，ワイヤーを「押す，引く，回す」の 3 つの動きでコントロールするため，穿刺部から治療部まで経路（アクセスルート）が非常に重要である．鼠径部穿刺で手技を行う場合には，大動脈の蛇行や屈曲がないこと，bovine arch5）などの破格がないことなどを医師と確認し準備に反映させる（図 1）．さらに， CTA，MRA，過去の血管撮影などの情報がある場合は WA を推測し，頭部の固定角度に反映させることが速やかな手技を支援するうえで不可欠である（図 2）．

図 2 WA の推測の例

図 1 大動脈弓部における破格 5）3.3.

装置の基準線量と手技線量の管理
手技線量と装置の基準線量は密接な関係があり，透視やロードマップ，DSA の基準線量を適切に調整することで手技線量を最適化できる 6）．検出器への入射線量の調整や負荷フィルタの挿入に加えてフレームレ
ートを調整することで装置の基準線量を最適化し，診断参考レベル 7)（diagnostic reference levels: DRL）や
ガイドライン・論文などの他施設のデータと自施設のデータを比較し，必要に応じで見直すことが近年における手技線量管理の標準的な手法である 8)．
当院の脳卒中治療（くも膜下出血に対するコイル塞栓術と脳梗塞に対する血栓回収術）の手技線量と37

表 2 当院の脳卒中治療の手技線量

表 3 頭部血管内治療の DRL 値

DRL 値を示す（表 2，3）．コイル塞栓術では WA 決定のための 3D-RA が有用であり，頻繁に用いられる．さらに WA によっては頭尾・尾頭方向や右前左前斜位に大きく C アームを移動させ手技を行う症例もあるた
め，コイル塞栓術の手技線量は，血栓回収術と比較して高値となった．

4.

体制構築の工夫
脳卒中の IVR を行う機会は極めて少ない．ハイボリュームセンターと呼ばれる施設であっても年間で 100
例を超える施設は一握りである．当院は，脳卒中の受け入れ施設であり機能を有するが，ハイボリュームセン
ターとは呼ばれない規模の施設である．IVR センターでは年間 2500 例程度の検査・IVR を実施しており，各室の稼働率も高い．そのため，血栓回収術では最短時間での受け入れを実施するため，IVR-CT 室やハイ
ブリッド手術室でも受け入れている．

4.1.

手順の標準化の推進
脳卒中 IVR への受け入れ手順の標準化では，どのような手順があるかを明らかにすることが必要である．
IVR 室への連絡から退室までの過程を，準備する器材・備品の選択，患者の受け入れ，患者固定の方法，
手技流れに合わせた支援などの手順に分類し，簡潔に注釈を加える．その後，複数名で手順を確認し，実際の手技との照らし合わせブラッシュアップする．当院は，細かく作ることよりも大まかな手順とそこで求められる支援を明らかにすることが重要と考えている．また，手順書は，定期的に見直しを行うことが重要である．

4.2.

支援技術の向上（ボトムアップ）と維持
脳卒中を迅速に受け入れるためには，診療放射線技師の支援技術の向上とその維持が重要である．当院は，IVR センターで業務する機会のある診療放射線技師 23 名のうち，9 名が Japan professional
accreditation board of radiological technologist for angiography and intervention（JAPIR）の認定資格の保有者である．そのため，平時から指導体制が充実していることに加え，IVR に関連した自己研鑽も盛んである．
この体制が支援技術の向上と維持に有効であると考えている．

5.

迅速に対応できた周術期合併症の１例
症例は経皮的大動脈弁置換術（TAVI）の術後での，麻酔からの覚醒不良と右上肢麻痺を疑う脳梗塞所見を認めた１例である．MRA では，脳底動脈から左後大脳動脈 P1 の描出不良を認めたため，血栓回収術が計画された． MRI での診断後速やかに脳神経外科医にコンサルトされた本症例は，MRI の撮影開始を起点として，IVR 室入室（75 分），穿刺（95 分後），初回造影（105 分後），ステントリトリーバー展開（120 分後），再開通を確認（125 分後），退出（150 分後）での対応であった．P2R=30min で Treatment in Cerebral Ischemia（TICI）:grade3 が得られた（図 3，4）．本症例は，TAVI 術前 CT のデータを活用できたため，アクセスルートの屈曲・蛇行，破格の把握が容易であった．
38

図 4 modified TICI

図 3 血栓回収術前後の DSA 画像（左：前，右：後）

6.

終わりに
診療放射線技師に求められる受け入れ態勢の確保を含めた手技支援の実際について述べた． IVR で診
療放射線技師が担うものとして血管撮影装置やそれに付随するアプリケーションの活用があるが，すべての施設が最新の装置やデバイスを用いることができるわけではない．迅速かつ適切な支援が必要となる脳卒中の治療の最前線は，症例の多少に関わらず適切に標準化された手法を支援できる技量が求められる現場で
ある．

参考文献
1） Nishimura et al. Measuring Quality of Care for Ischemic Stroke Treated with Acute Reperfusion Therapy in Japan― The Close The Gap-Stroke ―. Circ J 83(11): 2292-2302
2） 脳卒中ガイドライン 2015［2019 追補］．日本脳卒中学会 脳卒中ガイドライン委員会
3） 必携脳卒中ハンドブック 改訂第 3 版．診断と治療社．2017.9
4） 経皮経管的脳血栓回収用機器 適正使用指針 第 4 版．日本脳卒中学会，日本脳神経外科学会，日本脳神経血管内治療学会
5） K.F. Layton et al. Bovine Aortic Arch Variant in Humans: Clarification of a Common Misnomer. AMERICAN
JOURNAL OF NEURORADIOLOGY 27. 2006.8: 1541-1542
6） 装置基準線量について．日本血管撮影・インターベンション専門診療放射線技師認定機構資料．2019.8
7） National diagnostic reference levels in Japan（2020） -Japan DRLs 2020-．医療被ばく研究情報ネットワーク（JRIME） .2020.7
8） 市田隆雄，他．IVR 手技施行に関する診療体制についての提言．日本 IVR 学会：27-38

39

ワークショップ
テーマ A

一般：

『基本に戻ろう！ 胸部Ｘ線画像をみんなで再学習』
座長：川崎市立川崎病院（撮影部会委員）三宅博之

福島県立医科大学（撮影部会委員）山品 博子
コロナ禍の中，第 76 回撮影部会テーマ A：一般が開催されたが，COVID-19 の感染拡大により講師全員が会場で講演されることはできなかった．しかし音声付スライドで発表しワークショップを開催することができた．しかし座長予定であった北里大学病院 関先生は現地に参加できず，福島県立医科大学 山品先生に急遽，座長を交代していただいた．
教育講演の北里大学病院 横場正典先生は会場に来られなかったが，医師が読影時に年齢・性別・撮影条件
時に注意している点，一般的な呼吸器専門医が読影に用いている「迅速読影違法」や「綿密読影法」について解説していただいた．「迅速読影違法」の『小三 J 法』や『人の肺（ハい）法』は全体を洩れなく読影するための心構えを覚えやすく，正常破格（normal variant）や異常所見を読影可能とすると説明された．「綿密読影法」では全体を漏れなくシステマチックに観察し，縦隔陰影や横隔膜下などの陰影が隠れやすい場所などを見逃さない点などについて解説していただいた．
ワークショップでは丸の内病院 平野浩志 先生は会場に来られなかったが，「X 線撮影は，胸部に始まり胸部に終わる」と言われる通り，受像器が CR，FPD によりディジタル化されても胸部Ｘ線撮影は奥が深い撮影技術であると言われた．全国労働衛生団体連合会（全衛連）では，健康診断（健診）が高品質であるように，胸部 X 線検査の撮影技術および読影技術について評価し必要な指導を行っていると言われた．この全衛連の審査基準を参考に，最適な X 線量で，画像処理パラメータを熟知し，診療放射線技師としてポジショニングを大切にすることの重要性について解説していただいた．りんくう総合医療センター 中前光弘 先生には撮影条件およびシステムについて詳しく解説していただいた．まずＸ線発生装置，Ｘ線管（焦点サイズ・総濾過・固有濾過・不可フィルタ），自動露出機構，散乱線除去グリッド（グリッド比・グリッド密度・中間物質・収束距離），検出器，などの選択の組み合わせで，システムとしての最適な撮影条件が決定することの重要性について詳しく解説していただいた．大阪
急性期・総合医療センター 樫山和幸 先生は胸部画像の特徴は，画像内が高濃度領域と低濃度領域に分かれ，中間濃度の領域が少なく，それぞれの濃度領域で求められる画質が異なることである．高濃度領域の肺野では末梢血管影のような，コントラストが低く，なおかつ小さな構造物の描出が求められるため，コントラストが良く鮮鋭度の高い画質設定が必要であるなど画像処理について分かりやすく解説していただいた．聖路加国際病院附属クリニック・予防医療センター 佐藤稔 先生には胸部 X 線画像の今後について解説していていただき，精度の高いオリジナル画像を安定して提供できるかが，価値のある写真へつながると考える診療放射線技師および医師のための支援システムについて展望を述べていただいた．
会場からの質問では新型コロナウイルス感染症などの対応について質問があり，講師から新型コロナウイルス
感染症の初期対応としては胸部 X 線画像でいいので小児専用のパラメータ，撮影条件を決定することを推奨す
ると講師から回答があった．さらに会場からグリッドを使用する場合などは散乱線補正処理を使用する方がいいと意見が出された．診療放射線技師にとって基本中の基本である胸部 X 線画像について会場に来られていた会員とディスカッションをすることができ，有意義であった．
今後も会員の皆様にとり有益な情報を提供できるように撮影部会委員一同進めさせていただきます．
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ワークショップ
テーマ B CT：

『低線量 CT の現状と展望』
座長：国立がん研究センター東病院（撮影部会委員）野村 恵一
静岡県立静岡がんセンター（撮影部会委員）瓜倉厚志

1．はじめに2021 年 4 月 17 日に教育講演，第 76 回撮影部会ワークショップテーマ B：CT が開催された．今回は COVID19 の感染拡大により，すべての演者の先生方に会場で直接ご講演頂くことは残念ながら叶わなかった．しかし工夫された音声付スライドでの発表を合わせることで，プログラムを進行することができた．聴講いただいた皆様に低線量 CT について情報発信できたことを関係者の皆様に感謝いたします．
2．教育講演，ワークショップ
教育講演では国際医療福祉大学成田病院 赤羽正章先生から『低線量 CT：目的と意義』についてご講演いただいた．何のために線量を下げるのか，良かれと思って行われた線量を下げるという行為は結果として画質低下を招き，患者への不利益になっていないか，という根底の考え方は線量設定に悩む技師にとって目的を見失わない強いメッセージとなった．また正当化と最適化という観点から低線量 CT を「相対的」，「検査目的限定型」，「個別化型」と 3 つに分類し，それぞれの目的を明確にすることで低線量 CT が成立することを解説いただいた．
続いてワークショップでは三重大学医学部附属病院 永澤直樹先生から『低線量 CT の新技術』としてデジタル型の検出器や Tin filter，deep learning image reconstruction，線量管理システムの解説と合わせて，低線量 CT
実現のためには技師がこれらの新技術を理解し，いつでも導入できるように普段からの準備が求められることをご講演いただいた．中津川市民病院 原孝則先生からは『低線量 CT 撮影の物理特性』として，CT 画像のノイズやストリークアーチファクトの発生について，特に低線量領域では通常線量では問題とならないデータ収集シス
テムの電気ノイズが画像へ影響を与えることを理論的に解説頂いた．滋賀医科大学医学部附属病院 牛尾 哲
敏先生から『検診領域における低線量 CT 撮影の現状』として，線量の目安となる肺がん CT 認定機構の施設認定基準で用いられる CTDIvol 2.5 mGy という値をご紹介いただいた．機構の調査では基準値を超えている施設も見受けらえることから低線量化が急務であること，しかしながら装置更新サイクルが長いことにより新技術への柔軟な対応ができない課題も明らかになった．東京大学医学部附属病院 井野賢司先生から『成人 CT 撮影における線量低減の適応』として，妊婦（胎児骨格 CT）や尿路結石を対象とした症例について成人においても症例を限定することで低線量化が可能であることをご講演いただいた．国立国際医療研究センター 岩渕勇人先生
から『小児における低線量 CT 撮影の適用』として，撮影条件の調整以外にも医師との密な連携による撮影時相の考慮や CTDI のファントムサイズによる表示値の注意点についてご講演いただいた．会場からは，size specificdose estimate (SSDE) や低線量化の導入方法について質問が上がった．小児や標準体型よりも大きな患者に対して SSDE を適用することでより細かな線量設定が可能になる．低線量化の方法は，組織で行っていくことが重要であり，技師は客観的な画質評価のデータの提供を行うとともに，導入の際は徐々に線量を下げていき医師と診断能のチェックを重ねて，データを蓄積していくことが将来の低線量化に繋がることがディスカッションされた．
3．おわりに
低線量 CT 検査は症例や目的を限定するがことで実現できる検査であると言える．今後の装置の技術革新と撮影技術の応用により適用が広がることを期待したい．
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ワークショップ
テーマ C

MR：

『推奨される頭部臨床画像の SNR の提案』
座長：大阪医科大学附属病院（撮影部会委員）山村憲一郎
群馬県立健康科学大学（撮影部会委員）林則夫

1．はじめに2021 年 4 月 18 日に教育講演ならびに第 76 回撮影部会ワークショップ テーマ C：MR が開催された．今回も COVIT-19 の感染拡大により，演者の先生方の全員に直接会場でお話していただくことはできなかった．しかし，会場に来ていただいた演者の先生には登壇いただいて発表していただく一方，来場が叶わなかった先生
方には工夫された音声付きのスライドや動画の上映を併せて，プログラム通りの進行ができた．会場で聴講いただいた皆様には推奨される頭部臨床画像の SNR について情報発信できたこと，皆様に御礼申し上げます．
2．教育講演，ワークショップ
教育講演では事前に演者の先生方と協議し同一関心領域法の他に，臨床画像やファントムにおける SNR
測定の測定方法の基礎を含めて解説していただいた．新潟大学医歯学総合病院 齋藤 宏明先生は T1 強調
画像をご担当いただいた．白質と灰白質の SNR を比べると T1 強調画像を得られるシーケンスで灰白質のバラツキが大きく，多施設で SNR を比較する場合，白質のほうがいいのではないかということであった．白質の SNR
を 20 以上あれば，MR の魅力である優れたコントラストを発揮できるのではないかということであった．国際医療福祉大学 茂木俊一先生は T2 強調画像の SNR を担当いただいた．斎藤先生同様，白質を比較するのが良いとことであった．白質の SNR が 20 程度あれば臨床上問題ない画像が担保できるということであった．兵庫医科大学病院 桐木雅人先生には FLAIR をご担当いただいた．簡便に測定するのであれば白質を測定すべきで，
SNR が 13 程度あれば問題ないとしながらも，TR の変更によってコントラストを高めることができるとご指摘いた
だいた．栗原市立栗原中央病院 吉田礼先生には DWI をご担当いただいた．他のシーケンスとは異なり，脳実質より橋のバラツキが少ないと言うことであった．すべての装置で SNR は 10 を超えており，この SNR があれば適切な画像が得られるということであった．熊本大学病院 森田康祐は T2star（Gradient echo）をご担当いただ
いた．灰白質，白質，橋の SNR を比較すると，推奨できる SNR は深部白質で 20 以上，橋で 10 以上ということであった，さらに橋が 10 以上であれば灰白質，白質は十分に高い値と鳴るということであった．各演者の先生からは SNR だけでは MR 画像を語ることはできず，コントラストも併せて考える必要があるということであった．
Q&A ではパラレルイメージングやブレードなどいろいろなシーケンスが存在する中，なぜオーソドックスなシー
ケンスに限った SNR なのかという質問に，企画者として座長は施設としての検査時間の縛りなどある中で，他の施設と比べられる指標として今回のワークショップでは SNR を提言することで指標とできるのではないかと考えたと述べた．頭部画像の SNR を測定する上で白質，灰白質，橋の SNR を測定することになった背景はなにかという質問では，エッジを含まないできるだけ均一な部分で適当な場所を探した結果，上記 3 箇所となったと述べた．更に学会としての基準を決めたわけでなく，提言することによって皆さんとディスカッションで深めたいと考えたと述べた．この SNR の提言ではできるだけ簡便に誰でも測定できて，その値がいくら以上であれば問題ないというものを作りたかったが，学会としての根拠を求めると，どんどん人が離れていくことになり，なんのための基準かわからない部分がある．できればコンソール上で簡便に求められる値で基準がつくれないかと考えた．
会場からは同心円法の問題としてノイズの捉え方に問題があると考える．通常，信号の少ないところの SD は大42

きいので SNR は下がり気味になると思われる．この対処として信号体をおいて検討してはどうかという意見が上がった．技術学会としてのガイドラインとするときにはやはりエビデンスが必要であり，そのためには論文などで積み上げていく必要があると思われる．会場に来られた方，来ることが叶わなかった方々の積み重ねであろうと考える．GALACTIC を纏められた CT 分科会の高木先生より，MR の標準化についてご意見をいただいた．
GALACTIC は始まってから 10 余年経過するが，エビデンスと方法の簡便さがキーとなっていると思われるということであった．林先生からワークショップのまとめとして，MR 撮像の標準化は 2018 年からシンポジウムを行っているが，今回一つの指標として SNR の提言をすることができたことは大きな意義があったと思われると結んでいただいた．
3．終わりにMR 撮像の標準化の指標を提言する場合，皆さんが納得する簡便な方法は難しいが，皆さんのご意見やご研究をエビデンスとして取り込み，標準化に向けて進んでいきたいと考える．

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第 78 回撮影部会の予定
日時：2022 年 4 月 15 日（木）～17 日（日）会場：パシフィコ横浜
テーマ A：「頸部領域の炎症疾患における撮影技術〜乳幼児・小児を中心に〜」
テーマ B：「CT 撮影における標準化改訂にむけて」
テーマ C：「MRI 標準化に向けた MRI 関連団体の動向」■

Q＆A コーナー ・

広

場

について

撮影部会では，1989 年より【Q＆A コーナー】として会員の皆様の質問に答えるコーナーを設けています．専門的，技術的問題のみならず，どんな内容でもご質問下さい．部会委員および経験豊かな会員が責任を持ってお答えします．
【広場】には，会員の皆さんに紹介したい話題を掲載しています．あなたの身の回りの話題や意見などありましたらご連絡下さい．
連絡先

■
会長：
委員：

〒600-8107 京都市下京区五条通新町東入東錺屋町 167
ビューフォート五条烏丸 3 階
TEL：075-354-8989, FAX：075-352-2556（もしくは部会委員まで）

撮影部会委員中前 光弘（りんくう総合医療センター）
瓜倉 厚志（静岡県立静岡がんセンター）
小山 智美（聖路加国際病院）
高尾 由範（大阪市立大学医学部附属病院）
西池 成章（りんくう総合医療センター）
林 則夫 （群馬県立県民健康科学大学）
山品 博子（福島県立医科大学）
三宅 博之（川崎市立川崎病院）

金沢 勉 （新潟大学医歯学総合病院）
関 将志 （北里大学病院）
高木 卓 （千葉市立海浜病院）
野村 恵一（国立がん研究センター東病院）
前田 佳彦（刈谷豊田総合病院）
山村憲一郎（徳島文理大学）●編集後記●
会員の皆様，パシフィコ横浜における総会学術大会に向けお忙しい日々をお過ごしのことと存じます．
テーマ A[一般分科会]ではテーマを DXA について取り上げました．教育講演では熊本大学大学院 整形外科学講座 宮本 健史 先生に，
『私骨粗鬆症の検査と治療法』と題してご講演していただきます．ワー
クショップでは「いろいろな骨密度検査を学びなおそう」と題して，4 名の先生方にご講演していただきます．テーマ B[一般・CT・MR 合同分科会]では脳卒中について取り上げました．教育講演では聖マリア
ンナ医科大学 内科学（脳神経内科） 秋山 久尚 先生に，『急性期脳卒中における画像診断と治療』と題してご講演いただきます．ワークショップでは「脳卒中治療と画像診断の最前線」と題して，4 名の先生方にご講演いただきます．
撮影部会を会員皆様にとって有意義な企画となるように，皆様の活発なディスカッションを期待しています．撮影部会はよりよい撮影技術を求めて会員皆様に情報提供していきたいと考えています．
記：三宅
撮影部会誌 よりよい撮影技術を求めて Vol.29 No.2 通巻77 2021年10月 発行
発行人：中前 光弘
発行所：公益社団法人 日本放射線技術学会〒600－8107 京都市下京区五条通新町東入東錺屋町167ビューフォート五条烏丸３階
TEL : 075-354-8989 FAX : 075-352-2556
電子メールアドレス office@jsrt.or.jp
ホームページアドレス http：//www.jsrt.or.jp