高齢者福祉研究会

旭川医科大学看護学科教授

子に看護師が『大丈夫だよ、わたしたちが来るから智沖縄県の２つのモデル島でのね』と声掛けしており、人々の望む暮らし方に寄井』を中心に話を藤参加型アクションリサーチからテム構築の方向性

地域包括ケアの研究サーベイと地域ケア会議の現状

１ 地域包括ケアにおける医療の重要性り添うことの重要性を学んだ」と、地域で起こっ定義されています。わたしの所属する旭川医科大で最期まで暮らし続けることができるように」とが必要十分条件ということになります。

ば地域包括ケアを実現できません。つまり、医療ていくことが地域包括ケアであり、医療がなけれまさに、こうした住民の気持ちを地域で実現しそもそも、地域包括ケアとは「住み慣れた地域セルフケア力を引き出す授業などを担当していま学では、大学病院のほかに一四地域～利尻島や礼ている課題を率直に表現していました。

進めさせていただきます。

す。このような研究会で講演をするのは少々緊張

文島の離島から、稚内市や斜里町、足寄町などの本日は、地域包括ケア研究サーベイの現状とわ

法学研究科論集第一九号で、全国の地域包括ケア

わたしは二〇一八年三月、北海学園大学大学院らしていきたいと話していたが、医療体制に限界生から「島民は島への思い入れが強く、今後も暮ご紹介したいと思います。離島に実習に行った学を読み、わたしが興味深く感じたものを皆さんにそうした地域で実習を終えた学生実習レポート

療機関と連携する「垂直連携」が主でした。しか院や総合病院などの大きな医療機関から市中の医して、地元に返すという「治す医療」で、大学病きなのでしょうか。大学病院は病気を診断し、治提として、地域包括ケアの中で医療はどうあるべ

しは医療が一番重要だと考えています。それを前など様々なサービスが提供されていますが、わたこうした現状に対しては、保健や介護、住まいに関する研究を調査したものを論文化しました。

があるため、旭川や札幌に移住するか、残るかをたしが研究として取り組んでいる地域ケア会議の今回は時間の関係もありますので、その中から、決断しなければならない」、別な地域での実習を現状を報告させていただきたいと思います。

』と地方括ケアをまとめた大湾明美氏外六名の『小離島のの現状の一つである沖縄県の離島における地域包

柏プロジェクトからの報告

ら、わたしはここで灰になるつもり』という言葉

れど、自分が生まれ育って過ごした大切な町だか

終えた学生からは「『ここは十分な町ではないけ地域での安心生活が重要であり、最期の看取りま齢者住民を支えることが主であり、痛みの緩和やし、地域包括ケアでの医療は治すことに加え、高策の実践

柏市で進められている辻哲夫氏の『高齢者ケア政

自治体病院で実習を行っています。

しておりますが、よろしくお願いいたします。

旭川医科大学の藤井と申します。普段は学生に－－

健康と介護の課題からとらえた地域包括ケアシス－

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そのためには、地域の中で訪問看護や訪問診療、の調査で島民は「身体の自由がきかなくなり、介という疑問も浮かび上がります。実際、大湾氏らばならない」という思いを払拭できるのだろうか、す。関係者が「できる限りすべての要介護高齢者レンスを行なう「地域医療連携」実現させていまきる限り集まり、要介護高齢者に対しケアカンファ

広島県尾道市（旧：御調町）では、関係者がで思います。

外来診療などの身近な医療を利用し、介護との連護が必要となると島で暮らすことは難しい」、「島うな「医療のために島をでる、引っ越ししなけれ携を強化し高齢者住民を支えていくことが求めらケースに対し、ケアカンファレンスを開催する」

でという「治し支えていく医療」が必要です。

れています。

で医療や介護を受けて暮らすためのサービスがなという共通認識を持っており、「ケアカンファレ

地域の特性に応じた取り組みいため、島での看取りを希望しても実現が難しい」

２

ンスは高齢者ケア（医療を含む）に必要」との理解がゆきわたっているということで、これを尾道（御調）方式と称しています。

地域の医療機関が主体となって、医療を中心に道市では主治医の出席を促すため、主治医が参加レンスに参加する割合が高いということです。尾

医療重視・医療機関先導型

取り組む方法です。地域の医療機関が在宅医療をしやすいケアカンファレンスの開催形態を工夫しもう一つの特徴として、主治医のケアカンファ推進し、保健・医療・介護・福祉にわたる多職種ています。

この考え方は、地域包括ケアにもつながるものです。地域包括ケアには医療が必要にも関わらず、界があることを指摘しつつ、社会的ケアや互助のす。その結果、離島では医療的ケアの推進には限ルケースとし、現地で参加型調査を実施していまもち、医師会との連携のもと医師の在宅医療への市では、市の介護保険担当部が責任を担う意識を哲夫氏が別な論文で指摘していますが、千葉県柏政主導型です。今回、話のベースとなっている辻

行政と医療のつながりが強い、医療重視かつ行でしょうか。

むことが地域包括ケア成功の第一歩なのではない

かけて上手く機能しているように、医師を巻き込ありますが、前述の柏市も行政側が医師会に働きの問題や話し合いに呼びにくいという問題などもせん。しかし、医師イコール多忙というイメージ

医療重視・行政主導型活性化を推進することで住み慣れた地域で住み続関心を高める研修を実施し、医師会のリーダーシッ⑶協働を展開するうえで大きな力となっています。

⑵と考えていることが明らかになっています。
こうした問題意識から、地域包括ケアの先行研究サーベイを始めたところ、地域包括ケアでは地域の特性に応じた取り組みが必要で、進め方には福祉重視・行政主導型三つのパターンがあることが明らかになりました。

⑴
地域福祉向上に向けて、福祉を充実させる進め方です。前述した大湾明美氏外六名の研究がこれけることができると示唆しています。北海道も似プを背景に多職種連携を進め、成功させています。

主治医が話し合いに関わっていないと前に進みまたような実態があることから、医療の限界から福るために行政側と市立病院が一体となった砂川方に当たります。大湾氏らは沖縄県の小離島をモデ祉重視させ、人的・物的資源が豊富でないことを果たして、どのタイプの地域包括ケアシステム式を実践しています。専門職で構成された認知症

また、北海道砂川市では、認知症高齢者を見守踏まえると住民の互助によって地域包括ケアが維が良いのか、都市と地方でも異なります。これに初期集中チームを中核に民生委員や町内会と協働持できるかもしれません。

ついては全国での先行事例を紹介していきたいと

しかし、この進め方で学生レポートであったよ14

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し、高齢者見守り活動を行っています。市役所職

例えば、高齢者のゴミ屋敷問題が新聞報道等で⑶

地域ケア会議の細分化などの工夫

前述した地域ケア会議実例のように、会議の開なされますが、高齢者になると足腰が弱り、ゴミ催目的が不明確なまま進めていることが多い中で、員も参加し、チーム員会議を定期的に開催してい分別や収集日が分からなくなっていくことが原因出しができなくなる、認知症などによってゴミのと考えられています。近隣住民も対象となる高齢域ケア会議自体をいくつかの小会議に分け、課題

岡山県総社市では直営型の地域包括支援センターに応じて会議のメンバー構成も変更し細かな課題

者に関心がなければ認知症であることも分かりま
つまり、対象となる高齢者の周囲が動き、自治の強みを生かし、大きな地域ケア会議のほかに地体への連絡をするなどしない限り自治体がゴミ屋せんし、ゴミ屋敷であることも分かりません。

ます。
このように行政と医療のつながりが強い形である医療重視・行政主導型は好事例といえます。

３

自治体が感じている課題
地域ケア会議わたし自身もいくつかの自治体で地域ケア会議から大きな課題まで検討する場として成果を上げに参加した経験がありますが、なかなか課題に応敷となっている高齢者の実態を調査することは困
ムを構築するには、高齢者を取り巻く周囲の関係ています。

者の協力も不可欠であり、課題を共有化する地域じ、メンバーを変えるなどできていなかったよう難ということです。自治体が地域包括ケアシステケア会議が必要です。に思いますし、医療が課題の場合でも医師、訪問看護師が参加のない会議もありました。確かに、医療関係者に対し遠慮があるのは事実ですが、そ先行研究では地域ケア会議の重要性を述べてい先行事例を調査した限り、医療の視点を持たな地域ケア会議の目的が不明確ますが、実態は取り組み不十分と言われています。

い地域ケア会議では効果は少なく、成功とは言え⑵の検討」と、そのまちに住むすべての認知症高齢

わたしの知人も地域包括支援センターで勤務してうなると医療の視点ではなく、福祉の視点からの者全体が抱えている事例の集積といった「地域課題いますが、内容よりも地域ケア会議の回数を多くさ、地域の中で多様な担い手が集まって方向性をまた「担い手の確保を通じたサービス提供の困難の生活実態把握ができていない」と述べています。

域包括ケアシステム構築に際し、自治体は高齢者施しているのでしょうか。沼尾波子氏によれば「地ことが目的となってしまっています。これでは何ず課題が無くても月一回地域ケア会議を開催する数を重ねるのであれば有益なのですが、とりあえどの目的をもって企画した上で地域ケア会議の回高齢者の課題に対し、どの関係者を呼ぶべきかな重ねることに力点を置いていました。対象となるかもしれません。

を変えた地域ケア会議を開催することは大事なのませんので、最低でも課題に応じてメンバー構成

ところで、どうすれば地域包括ケアシステムが地域包括ケアシステムの評価指標決める場づくりを自治体は難しいと感じている」のための地域ケア会議なのか分かりません。

４と指摘し、まとめています。

話し合いが中心となります。

では、自治体はこの二つの会議をしっかりと実の検討」という二種類の会議が求められています。

認知症の高齢者をどうするのかという「個別課題す。そして、地域ケア会議には、例えば、個人のケア会議を活用して構築することを目指していま

包括ケアはそれぞれの地域特性に応じつつ、地域大湾氏らの論文でも指摘されていますが、地域しさ⑴ 自治体による地域の課題を把握する難－

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者のうち、その地域で何％の方が本当に灰になったしはこのまちで灰になるつもり」と言った高齢指標が必要になってきます。究極の評価指標は「わいる自治体では、していない自治体と比較して病退院支援と在宅療養支援と看取り支援を実践して点からの評価指標は必要だと考えています。また、テムの予防の点からも重要ですから、こうした観示されています。つまり、これからの高齢化を歩歳以降の後期高齢者で必ず影響するという結果が前期高齢者で運動など体を鍛える努力すると七五イル（虚弱）」研究の中でも、六五歳から始まる維持向上が可能な状態が維持できるという「フレす。一方で適切な介入・支援により、生活機能の性が出現した状態は避けられないということでたのかではないか、とわたしは考えています。そ

院や診療所が地域ケア会議などのネットワークにむためにもリハビリの専門家を入れつつ、自立度せんし、リハビリの効果有無は地域包括ケアシス

れに至る経緯の評価についてはすでに実践してい参加している割合が高くなっているという調査結が落ちた方々へ向けて地域での対策を練らなけれできた、と言えるのでしょうか。それには評価のる地域もありますので、ご紹介したいと思います。

果があります。よってこれらの支援を実践してい自治体での評価指標の作成ばならないということです。

そして、地域包括ケアシステムが構築されたと寿命を延ばす意味での「予防」は大事ですが、い地域包括ケアにおける高齢者の姿

そ も そ も、 わ が 国 の 高 齢 者 政 策 は「 自 立 」 がわゆる大きな病気もなく、元気に生活し、最期は⑵るのかも重要な指標と言えます。

⑴
広島県では、二〇一二年に県組織として「広島における地域包括ケアシステムの評価指標を作成キーとなっていますが、東京大学高齢社会総合研

寝たきりとならず亡くなるという「ピンピンコロしても、人はいつの段階かで亡くなります。健康しています。これは広島県ホームページにも公開

究機構の秋山弘子氏は二〇年間に渡る日本人の老リ」はありえません。努力をして自立を高めるこ

県地域包括ケア推進センター」を設置し、広島県されていますので、皆さんも確認していただけれとは可能ですが、最後は医療が必要です。だから

こそ、地域包括ケアシステムで医療をしっかり実いの姿を「自立度」という視点から追跡調査した

例えば、医療の評価指標を紹介しますと、自治性では大きく異なります。高齢男性うち一割は完践できるようにしなければならない、とわたしはものを公表しています。これを見ると、男性と女体での退院後支援有無、退院に向けてのカンファ全自立を維持しています。七割が七五歳ころを境ばと思います。

レンス有無、退院後の容態急変時に対するカンファ考えています。

人々の意識改革の必要性

民がリハビリをしてただ帰るのではなく、一定時心身の活力が低下し、複数の慢性疾患の併存などに自立度が落ちるということです。加齢とともにその中で男女問わず言えることは、七五歳を境ばなんとかなる、と考えている人が多いことも事の重要性を述べています。確かに病院に入院すれあり、住民の病院信仰からの脱却という意識改革をした秋山正子氏によれば、住民には病院信仰が在宅での看取りを推進できる地域について研究⑶に自立度を持ちつつ、徐々に自立度が落ちていく要介護となるパターンです。女性は急激に自立度パターン、残り二割は六〇歳代頃から急激に重い

保健予防の観点から、住民が寝たきりにならなが落ちるパターンは一割強と少なく、ほとんどがレンス有無、看取りができる医療体制か否かを評いような運動やリハビリを推奨していますが、そ加齢と共に徐々に自立度が落ちていきます。

価指標としています。の場面の要所要所でリハビリ専門職が来ているの点でリハビリの効果があるのかの判断をしているの影響もあり、生活機能が障害され、心身の脆弱かも評価指標の項目に入っています。つまり、住ことになります。この判断は専門職でしかできま

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につながります。にもかかわらず、医療従事者は自分でしなければなりませんので、必然的に自立てもらえますが、自宅で生活すると様々なことをない資料が配布されたり、別の自治体で作成されわたしは様々な会議に出席しますが、実感が伴わ発な討論の場にする工夫です。先に述べたように、二点目は目標の達成に向け、地域ケア会議を活

四点目、最後は自治体職員の意識が重要です。

ケア会議の実現は可能だと考えています。

すく地域包括ケアシステムに向けた質の高い地域ンプルな構図となっていますので、連携が取りや関も市町村立が多く、一自治体に一医療機関のシ包括支援センターが多いことです。また、医療機「この高齢者には在宅療養できない」と考え、すた資料と同じ言葉が並んでいたり、まさに「金太自治体が地域包括ケアシステムの推進に大きな影ることです。

ぐに「入院しなさい」とか「しばらく入院したほ郎アメ状態」のような状態では地域包括ケア実現響を与えているため、「ここで灰になりたい」と実です。入院すると治療以外にも様々なことをしうがいい」と高齢者に指示することは問題です。
は難しいと思います。

までを自治体が包括的に考え、体制整備をしなけリハビリはもちろん必要ですし、その先の看取り携体制を確立して、地域の介護体制を充実させる。

しなければなりません。その上で、地域の医療連療養や生活を真剣に考える、もしくは意識を改革

薄かったものの「どうすれば地域医療は維持でき療機関へ就職したいか」との質問には若干反応はした。その中で、集まった生徒に対し「地方の医への興味関心を持ってもらうイベントを実施しま

北見などの高校生に集まってもらい、医療従事者たしの所属する大学が主催となり、札幌や旭川、関は常に人材不足に悩まされています。先日、わ三点目は医療資源の問題です。北海道の医療機いました。

今日の話を終えたいと思います。ありがとうござ

発展の鍵となるのではないか、と問題提起をして、持って実現させることが、今後の地域包括ケアのがこの思いを諦めずにゆるぎない信念と責任をいう住民の思いをどう支えていくか。自治体職員

この問題に対しては、住民の病院信仰に対するれば、地域包括ケアシステムは上手く機能しないるか」との質問には「教育公務員はどのような地意識改革は当然ですが、医療従事者側も在宅でのと思います。今後、一人暮らしの認知症高齢者が本稿は二〇一八年三月二〇日に開催した第＜文責・編集部ともこ

大多数を占めていく中で、前述した体制をどのよ方にも転勤するのだから、医師も公務員にすべき三回高齢者福祉研究会の講演をまとめたものも始まりません。地域包括ケアシステムを進める

ふじい

うに維持していくのかも課題ではないでしょうか。

だ」などたくさんのアイディアがだされました。

です。

くりが必要だと考えています。例えば自治体が「わうえで、プラス要素となっていることは、札幌市とは言え、厳しい北海道の医療現状を悲観して必要ではないでしょうか。

医療実態を明らかにし、活発な討論をすることもと思います。地域包括ケアにおいても、こうした医療について考えることが重要なのかもしれない

それがよいかどうかはさておき、若い世代が地域

５．北海道における地域包括ケアシス
テム
一点目は自治体が中心となって「地域包括ケアとは何か」を明確にし、医療看護職を中心としたたしたちの町の地域包括ケアでは〇〇を目指しまや旭川市などの都市部を除き、自治体直営の地域専門職に繋いでいく行政が中心となるシステムづす」などの目標を立てた上、関係者全員で共有す北海道自治研究 ２０１８年６月（Ｎo.593）

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