■CQ2 運動合併症に対する治療について
CQ2-1 ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加えるべきか

図 1 ドパミンアゴニスト：オフ時間の短縮効果

図 2 ドパミンアゴニスト：L-ドパ製剤の減量効果

図 3 ドパミンアゴニスト：オン時の UPDRS partⅢスコアの改善効果

図 4 ドパミンアゴニスト：副作用

Evidence-to-Decision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
CQ[2-1]： ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加えるべきか集団：ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

問題
望ましい効果DESIRABLE EFFECTS
UNDESIRABLE EFFECTS）

望ましくない効果（不利益）Is the problem apriority?

より重篤な問題や緊急性のある問題
は，より優先順位が高くなる予想される効果はどれくらい大きいですか？
How substantial are
the desirable
anticipated effects?

予想される望ましくない効果（不利益）はどれくらい小さいですか？
How substantial are
the undesirable
anticipated effects?

●高い◯おそらく高い◯おそらく低い◯低い-----------------◯一概には言えない◯わからないCONSIDERATIONS

パーキンソン病と診断されて治療開始後，約 5 年で５０％程度の患者で運動合併症（ウェアリングオフ, L-ドパ誘発性 ジスキネジア） が生じる．これらの症状に対してドパミンアゴニストは効果的があるのかどうかは重要な問題である．

●大きい
◯中程度
要約：
◯小さい
◯わずか
ウェアリングオフのある進行期パーキンソン病患者において-----------------◯一概には言えない 1.オフ時間の短縮効果◯わからない2.L-ドパ製剤の減量効果
◯わずか
◯小さい
●中程度
◯大きい
-----------------◯一概には言えない◯わからない3.オン時の UPDRS partⅢスコアの改善効果
４.副作用について検討した。
2011 年に行われたメタ解析では 18 研究の RCT が含まれていた．その後に発表されたロピニロール 2 報,ロチゴチン 2 報に関する RCT を加えて再度メタ解析 を行った（24 研究、ドパミンアゴニスト群 2437 名、プラセ
ボ群 1989 名）．アポモルヒネに関しては副作用以外にこれらのアウトカムを観察している RCT がないため、今回の解析から除外した。観察CERTAINTY OF THE EVIDENCE

エビデンスの質

PROBLEM

その問題は優先順
位が高いですか？

追加事項
ADDITIONAL

期間や primary endpoint はそれぞれの研究で異なっていた．パネル会●高議ではオフ時間の短縮効果、L-ドパ製剤の減量効果、UPDES partⅢス○中◯低コアの改善効果、副作用を重要なアウトカムと判断した。メタ解析の結◯非常に低------------------ 果では、プラセボ群に比べて DA 投与群では有意にオフ時間の短縮を◯研究がない認めた Mean difference(MD) - 1.48, ９５％CI -1.68 -1.28 I2 24%
全体的なエビデン
スの質はどれですか？
What is the overallcertainty of theevidence of effects?

p<0.00001）。各薬剤では、カベルゴリンは（3 研究 Mean difference(MD)- 1.26, ９５％CI -2.15 -0.38

I2 0% p<0.005）プラミペキソールは（6 研究 Mean difference(MD) – 1.81, ９ ５ ％ CI -2.19

-1.43

I2 0%

p<0.00001）ロピニロールは（6 研究 Mean difference(MD) - 1.39, ９５％
CI -1.74-1.04

I2 57% p<0.00001 ） ロ チ ゴ チ ン は （ 5 研 究 Meandifference(MD) – 1.25, ９５％CI -1.63-0.87 I2 0% p<0.00001）となった。ペルゴリドは採用試験が 1 試験のみであり、検討ができなかった。
L-ドパ製剤の減量に関してはドパミンアゴニスト群で優位に減量効果がCQ[2-1]： ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加えるべきか集団：ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者

価値

VALUES

介入：L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE◯不確実性や多様性はない
主要なアウトカムに ◯たぶん不確実性やどれだけの人が価 多様性はない
値を置くか，大きな ●たぶん不確実性や不確実性や多様性 多様性がある◯不確実性や多様性がありますか？
Is there importantがある
uncertainty about or-----------------variability in how
much people value the ◯わからない
main outcomes?

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

I2 71 % p<0.00001）. 各薬剤間での大きなあった (MD = – 110.74 ９５％CI -128.36 -93.11

各薬剤では、プラミペキソールは（3 研究 Mean difference(MD) – 114.83, 効果の違いはなかっ
９５％CI -143.01 -86.65 I2 83 % p<0.00001）ロピニロールは（4 研究 た。
Mean difference(MD) – 119.81, ９５ ％ CI -150.63-89.00p<0.00001）であった。その他のアゴニストは採用試験が 1～2 試験であり解析は困難であった。
オン時の UPDRSpart Ⅲスコアに関してはドパミンアゴニスト群で優位に改善していた(MD= – 4.96 ９５％CI -5.65 -4.28◯介入のほうが優れる●たぶん介入のほうが優れる◯介入と対照が拮抗している◯たぶん対照の方が優れる◯対照のほうが優れる-----------------◯一概には言えない◯わからないI2 36 % p<0.00001）。

各薬剤では、プラミペキソールは（3 研究 Mean difference(MD) – -6.26,
９５％CI –7.64 -4.88 I2 0% p<0.00001）ロピニロールは（3 研究 Meandifference(MD) – 5.20, ９５％CI -6.52 -3.88 I2 0 % p<0.00001）ロチゴ
チンは 4 研究 Mean difference(MD) – -4.92, ９５％CI –6.04 -3.79 I2
28% p<0.00001 であった。その他のアゴニストは採用試験が 1~2 試験であり解析は困難であった。副作用に関しては DA 群で優位に多かった（MD= 1.95 ９５％CI 1.67 2.28

I2 47 % p<0.00001）各薬剤では、カ

ベルゴリンは（3 研究 OR 2.08 , ９５％CI 1.01 4.29

I2 0% p=0.05）プ

BALANCE OF EFFECTS

ラミペキソールは（5 研究 OR 1.68 , ９５％CI 1.16 2.42

利益と不利益のバランス

I2 60 %

I2 0% p=0.05

ジスキネジア、めまい、幻覚など）ロピニロールは（6 研究 OR 1.70, ９

効果と不利益のバ
ランスは介入と対照のどちらで優れますか？

５％CI 1.34 2.15 I2 0 % p<0.0001 ジスキネジア、嘔気、眠気、幻覚など ） ロ チ ゴ チ ン は 3 研 究 （ OR 2.67, ９ ５ ％ CI 2.02 3.52

Does the balance
between desirable andundesirable effects
favor the intervention
or the comparison?

I2 86%

p<0.00001 貼付部位の反応、ジスキネジア、嘔気、眠気など）であった。
その他のアゴニストは採用試験が 1～2 試験であり解析は困難であった。

パネル会議ではウェアリングオフ に対する L-ドパ製剤の分割投与を行うという選択肢や患者自身が DA の投薬を希望しない時があるなどの意見が出た。このように、価値観のばらつきや多様性が存在することは十受け入れ

ACCEPTABILITY

分に考慮するべきと考えられた。

その選択肢は主要なステークホルダ
ーに受け入れられますか？
Is the option
acceptable to key
stakeholders?

●受け入れられる◯たぶん受け入れられる◯たぶん受け入れられない◯受け入れられない-----------------◯一概には言えない◯わからないCQ[2-1]： ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加えるべきか集団：ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者

FEASIBILITY

実現可能性

介入：L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

その選択肢をとる
ことは現実的に可能ですか？
Is the option feasible toimplement?

●可能◯たぶん可能◯たぶん困難◯困難-----------------◯一概には言えない◯わからない追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

推奨の結論テーブル
CQ[2-1]：ウェアリングオフを呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニストを加えるべきか推奨のタイプType of recommendation

実施しないことを推奨する（強い推奨）

実施しないことを提案する（弱い推奨）

実施することを提案する（弱い推奨）We recommend against
offering this option

We suggest not offering thisoptionWe suggest offering thisoption

◯

◯

◯

判定欄

推奨文草案

実施することを推奨する（強い推奨）
We recommend
offering this option◯

推奨文：ウェアリングオフ現象を呈する進行期パーキンソン病の治療にドパミンア

Recommendation

ゴニストを加えることを提案する GRADE2A
付帯事項：これまでの RCT は 60 代前半が対象であり、高齢者に対する使用に関してエビデンスがないため、高齢者の使用に対しては注意を要する。
（GRADE 1A，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 1B，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 1C，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 1D，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）（GRADE 2A，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）理由
Justification

疑問（CQ）：
患者（P）：パーキンソン病
介入（I）： ドパミンアゴニスト
対照（C）：プラセボ
アウトカム（O）：1 オフ時間の短縮効果, 2 L-ドパ製剤の減量効果、3 オン時の UPDRS motor score の改善効果、4 副作用
エビデンスの要約： システマティックレビューの結果，2３件（2437 人）の RCT が見つかった．アウトカム
1 については介入により MD-1.48 (95%CI-1.68～-1.28）と有意に減少させた。アウトカム 2 についても介入により MD -110.74 (95%CI-128.36～-93.11）と有意に減量できた。アウトカム３について DA 群で有意に改善していた（MD-4.96 (95%CI-5.65～-４.28） 。副作用は介入群で優位に高かった（OR 1.95
1.67-2.28）．
エビデンスの質： L-ドパ減量効果に関しては異質性がエビデンスの質が中となったが、その他のアウ
トカムのエビデンスの質は高く、エビデンスの質は「高」とした。
利益と不利益，負担，コストの判定：
ドパミンアゴニストの併用でアウトカム１～３に関しては利益が得られるが、副作用は眠気、嘔気、便秘、ジスキネジア、幻覚などが介入群で有意に高く、またいずれの試験も最長 6 か月間の使用の成績であり、長期使用に伴う副作用（ICD や姿勢異常、心臓弁膜症など）は考慮されていない。多くの DA は
通常使用量では一日 1000 円程度の薬価となるためコストの問題は重要である。使用に際しては患者個人個人における事情を鑑みた上で使用を決定する必要がある。
推奨： ウェアリングオフ現象を呈する進行期パーキンソン病の治療にドパミンアゴニストを加えることを提案する GRADE2A
付加的な考慮事項：
ドパミンアゴニストは L-ドパ製剤と併用することで、オフ時間の短縮効果、L-ドパ製剤減量効果、
UPDRS motor score の改善効果があるが眠気、嘔気、便秘、ジスキネジア、幻覚などの副作用があり注意が必要である。

サブグループの検討事項

これまでの RCT では年齢が 60 歳前半の患者が対象であるため、高齢者に対する使用には注意する。

Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

実施上の考慮事項
Implementation considerations
実際に実施する場合に問題となる実
行可能性，忍容性などに問題が生じる

モニタリングと評価

長期使用における副作用を注意深くモニターする。

Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタリングは何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か研究の可能性Research possibilities
判断に必要な不明確な点で，将来の研究が必要なものは何か

長期間フォローした研究が必要

CQ2-2

ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者においてドパミン附随薬（COMT 阻害薬、MAO-B 阻害薬群、イストラデフィリン、ゾニサミド）を加えるべきかCQ2-2-1 ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者において COMT 阻
害薬を加えるべきか

図 1 COMT 阻害薬：オフ時間の短縮効果

図2

COMT 阻害薬：L-ドパ製剤の減量効果

図3

COMT 阻害薬：オン時の UPDRSpart Ⅲスコアの改善効果

図4

COMT 阻害薬：副作用

Evidence-to-Decision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
CQ[2-2-1]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤に COMT 阻害薬を加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

PROBLEMIs the problem apriority?

望ましい効果DESIRABLE
EFFECTS

How substantial are
the desirable
anticipated effects?

CERTAINTY OF THE EVIDENCE

How substantial are
the undesirable
anticipated effects?

全体的なエビデン
スの質はどれですか？

●高い◯おそらく高い◯おそらく低い◯低い-----------------◯一概には言えない◯わからない主要なアウトカムにどれだけの人が価値を置くか，大きな不確実性や多様性がありますか？
Is there important
uncertainty about orvariability in how
much people value themain outcomes?

効果と害のバランスは介入と対照のどちらで優れますか？
Does the balance
between desirable andundesirable effects
favor the intervention
or the comparison?

パーキンソン病と診断されて治療開始後，約 5 年で５０％程度の患者で運動合併症（ウェアリングオフ, L-ドパ誘発性 ジスキネジア） が生じる．これらの症状に対して COMT 阻害薬群は効果があるのかどうかは重要な問題である．

●大きい
◯中程度
要約：
◯小さい
◯わずか
ウェアリングオフ のある進行期パーキンソン病患者において-----------------◯一概には言えない １ オフ時間の短縮効果◯わからない2 L-ドパ製剤の減量効果◯わずか
3 オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善効果
◯小さい
◯中程度
4 副作用
◯大きい
------------------ について 検討した。
●一概には言えない◯わからない

◯高
●中
◯低
◯非常に低
-----------------◯研究がない

What is the overallcertainty of theevidence of effects?

BALANCE OF EFFECTS

価値

利益と不利益のバランス予想される効果はどれくらい大きいですか？

予想される望ましくない効果（不利益）
はどれくらい小さいですか？

VALUES

エビデンスの質

UNDESIRABLE EFFECTS）

より重篤な問題や緊急性のある問題
は，より優先順位が高くなる

望ましくない効果（不利益）問題

その問題は優先順
位が高いですか？

◯不確実性や多様性
はない●たぶん不確実性や多様性はない◯たぶん不確実性や多様性がある◯不確実性や多様性がある-----------------◯わからない◯介入のほうが優れる●たぶん介入のほうが優れる◯介入と対照が拮抗している◯たぶん対照の方が優れる◯対照のほうが優れる

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONSCQ[2-2-1]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤に COMT 阻害薬を加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

FEASIBILITY

受け入れ
実現可能性

ACCEPTABILITY-----------------◯一概には言えない◯わからないその選択肢は主要なステークホルダ
ーに受け入れられますか？
Is the option
acceptable to key
stakeholders?

その選択肢をとる
ことは現実的に可能ですか？
Is the option feasible
to implement?

●受け入れられる◯たぶん受け入れられる◯たぶん受け入れられない◯受け入れられない-----------------◯一概には言えない◯わからない●可能◯たぶん可能◯たぶん困難◯困難-----------------◯一概には言えない◯わからない追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

推奨の結論テーブル
CQ[2-2-1]：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか

推奨のタイプType of recommendation

実施しないことを推奨する（強い推奨）

実施しないことを提案する（弱い推奨）

実施することを提案する（弱い推奨）We recommend against
offering this option

We suggest not offering thisoptionWe suggest offering thisoption

◯

◯

◯

判定欄

推奨文草案
Recommendation

実施することを推奨する（強い推奨）
We recommend
offering thisoption◯

推奨文：ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者において COMT
阻害薬を加えることを提案する（GRADE2B）
付帯事項：（GRADE 1A，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 1B，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 1C，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 1D，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）（GRADE 2A，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）理由
Justification

疑問（CQ）：
患者（P）：パーキンソン病
介入（I）： COMT 阻害薬
対照（C）：プラセボ
アウトカム（O）：１ オフ時間の短縮効果
2 L-ドパ製剤の減量効果
3 オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善効果
4 副作用
エビデンスの要約：．アウトカム 1 については介入により MD -0.64 (95%CI-0.66～-0.62) と有意に減少させた．アウトカム２については介入により MD -35.68 (95%CI -45.90 ～ 25.47 ) と有意に減少させた。アウトカム３については MD -2.14 (95%CI -2.95 ～-1.33 ) と有意に改善させた。アウトカム
４に関しては OR 1.84 (95%CI 1.46 ～2.32 ) と介入群で多かった。
エビデンスの質： L-ドパ減量効果、副作用に対するエビデンスの質は「高」であったが、オン時のUPDRS part Ⅲスコア の改善およびオフ時間の短縮効果は異質性が高くエビデンスの質は「中」であったためエビデンスの質は「中」となった。
利益と害，負担，コス トの判定：
運動合併症を呈するパーキンソン病患者において、オフ時間の短縮効果、L-ドパ製剤の減量効果オ
ン 時の運動症状の改善をもたらすことができる。副作用としては今回の文献では、嘔気、ジスキネジ
アが多い。さらに薬価も高く，これらの不利益およびコストを考慮する必要性がある，
推奨：
GRADE２B
付加的な考慮事項：

サブグループの検討事項
Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

実施上の考慮事項
Implementation considerations
実際に実施する場合に問題となる実
行可能性，忍容性などに問題が生じる

オフ時間の短縮効果、オン時の UPDRS part Ⅲスコア , L-ドパ製剤の減量効果があり，嘔気、ジス
キネジアなど副作用の発現に注意しながら使用する。内服する経口の錠剤数が増えて煩雑であるとの意見がパネル会議であがった。またオフ時間の短縮は 30 分程度であることも考慮する必要性がある。

モニタリングと評価
Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタリングは何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か研究の可能性Research possibilities
判断に必要な不明確な点で，将来の研究が必要なものは何か

長期使用に伴う副作用の検討が行われるべきである。

CQ2-2-2

ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者において MAOB

阻害薬を加えるべきか

図 1 MAOB 阻害薬：オフ時間の短縮効果

図2

MAOB 阻害薬：L-ドパ製剤の減量効果

図3

MAOB 阻害薬：オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善効果

図4

MAOB 阻害薬：副作用

Evidence-to-Decision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
CQ[2-2-2]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤に MAOB 阻害薬を加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

DESIRABLE EFFECTS問題
望ましい効果望ましくない効果（不利益）UNDESIRABLE EFFECTS）
CERTAINTY OF THE
EVIDENCE

エビデンスの質
価値

VALUESBALANCE OF EFFECTS

利益と不利益のバランス

PROBLEM

その問題は優先順
位が高いですか？
Is the problem apriority?

より重篤な問題や緊急性のある問題
は，より優先順位が高くなる予想される効果はどれくらい大きいですか？
How substantial are
the desirable
anticipated effects?

予想される望ましくない効果（不利益）
はどれくらい小さいですか？
How substantial are
the undesirable
anticipated effects?

全体的なエビデン
スの質はどれですか？
What is the overallcertainty of theevidence of effects?

主要なアウトカムにどれだけの人が価値を置くか，大きな不確実性や多様性がありますか？
Is there important
uncertainty about orvariability in how
much people value themain outcomes?

効果と不利益のバ
ランスは介入と対照のどちらで優れますか？
Does the balance
between desirable andundesirable effects
favor the intervention
or the comparison?

●高い◯おそらく高い◯おそらく低い◯低い-----------------◯一概には言えない◯わからないパーキンソン病と診断されて治療開始後，約 5 年で５０％程度の患者で運動合併症（ウェアリングオフ, L-ドパ誘発性 ジスキネジア） が生じる．これらの症状に対して MAOB 阻害薬群は効果があるのかどうかは重要な問題である．

●大きい
◯中程度
要約：
◯小さい
◯わずか
ウェアリングオフ のある進行期パーキンソン病患者において-----------------◯一概には言えない １オフ時間の短縮効果◯わからない２L-ドパ製剤の減量効果
３オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善効果
◯わずか
◯小さい
４副作用
◯中程度
について 検討した。
◯大きい-----------------●一概には言えない◯わからない

◯高
●中
◯低
◯非常に低
-----------------◯研究がない◯不確実性や多様性
はない●たぶん不確実性や多様性はない◯たぶん不確実性や多様性がある◯不確実性や多様性がある-----------------◯わからない◯介入のほうが優れる●たぶん介入のほうが優れる◯介入と対照が拮抗している◯たぶん対照の方が優れる◯対照のほうが優れる------------------

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONSCQ[2-2-2]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤に MAOB 阻害薬を加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

FEASIBILITY

受け入れ
実現可能性

ACCEPTABILITY◯一概には言えない◯わからないその選択肢は主要なステークホルダ
ーに受け入れられますか？
Is the option
acceptable to key
stakeholders?

その選択肢をとる
ことは現実的に可能ですか？
Is the option feasible
to implement?

●受け入れられる◯たぶん受け入れられる◯たぶん受け入れられない◯受け入れられない-----------------◯一概には言えない◯わからない●可能◯たぶん可能◯たぶん困難◯困難-----------------◯一概には言えない◯わからない追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

推奨の結論テーブル
CQ[2-2-2]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附
随薬を加えるべきか

推奨のタイプType of recommendation

判定欄

推奨文草案
Recommendation

実施しないことを推奨する（強い推奨）

実施しないことを提案する（弱い推奨）

実施することを提案する（弱い推奨）We recommend against
offering this option

We suggest not offering thisoptionWe suggest offering thisoption◯◯◯

実施することを推奨する（強い推奨）
We recommend
offering thisoption◯

推奨文：ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者において MAOB
阻害薬を加えることを提案する（GRADE２C）
付帯事項：本邦で承認されているセレギリン の RCT が少ない。
（GRADE 1A，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 1B，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 1C，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 1D，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）（GRADE 2A，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）理由
Justification

疑問（CQ）：
患者（P）：パーキンソン病
介入（I）： MAOB 阻害薬
対照（C）：プラセボ
アウトカム（O）：１ オフ時間の短縮効果 2L-ドパ製剤の減量効果、3 オン時の UPDRD part Ⅲスコアの改善効果 ４ 副作用
エビデンスの要約：．アウトカム 1 については介入により MD -0.93 (95%CI-1.18～-0.67) と有意に減少させた．アウトカム２については MD -14.04 (95%CI -21.96 ～ 6.12 ) と有意に減量できた。アウト
カム３については 1 研究のみであった。 アウトカム 4 に関しては OR は 1.31 (95%CI 0.95～1.80 ) と介入群で多い傾向であったが p=0.10 であった。
エビデンスの質： 集まった研究はいずれのアウトカムに関してもバイアスのリスクは深刻ではなかったが、アウトカム２、４に関しては非一貫性が深刻であり、また RCT の N 数が 500 人程度である、データの不精確性が深刻であり、全体の質は低とした。
利益と害，負担，コストの判定：
運動合併症を呈する患者において、MAOB 阻害薬の使用はオフ時間の短縮効果、L-ドパ製剤の減量効果を認める。，副作用の頻度はそれほど多くないが、これらの study では頭痛やふらつき、嘔気などがあった。ジスキネジアに関してはプラセボ群と比較して多くない。MAOB 阻害薬は薬価が高く，考慮する必要性がある。
推奨：
パネル会議の話し合いでプラセボ投与より運動合併症の改善効果はあるが、薬剤の減量効果に関しては異質性が高く、また本邦で現時点で承認されている薬剤の RCT は少ない。海外での RCT で使用されている薬剤は今後本邦でも承認される予定であり、その薬剤を含めたエビデンスをもとに、弱い推奨とすることとした。
付加的な考慮事項：

サブグループの検討事項
Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

実施上の考慮事項
Implementation considerations
実際に実施する場合に問題となる実
行可能性，忍容性などに問題が生じる

海外で承認されているラサギリン と本邦で承認されているセレギリン が同等の薬効を示すかどうかのエビデンスがない。セレギリン は覚せい剤の原料となるので、海外への持ち出しが困難である。

モニタリングと評価

長期使用に伴う副作用

Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタリングは何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か研究の可能性Research possibilities
判断に必要な不明確な点で，将来の研究が必要なものは何か

現在本邦で承認されているセレギリン による RCT が必要

CQ2-2-3

ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者においてイスト

ラデフィリンを加えるべきか

図1

イストラデフィリン：オフ時間の短縮効果

図2

イストラデフィリン：オン時の UPDRSpart Ⅲスコアの改善効果

図3

イストラデフィリン：副作用

Evidence-to-Decision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
CQ[2-2-3]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤にイストラデフィリンを加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

DESIRABLE EFFECTS問題
望ましい効果望ましくない効果（不利益）UNDESIRABLE EFFECTS）
CERTAINTY OF THE
EVIDENCE

エビデンスの質
価値

VALUESBALANCE OF EFFECTS

利益と不利益のバランス

PROBLEM

その問題は優先順
位が高いですか？
Is the problem apriority?

より重篤な問題や緊急性のある問題
は，より優先順位が高くなる予想される効果はどれくらい大きいですか？
How substantial are
the desirable
anticipated effects?

予想される望ましくない効果（不利益）
はどれくらい小さいですか？
How substantial are
the undesirable
anticipated effects?

全体的なエビデン
スの質はどれですか？
What is the overallcertainty of theevidence of effects?

主要なアウトカムにどれだけの人が価値を置くか，大きな不確実性や多様性がありますか？
Is there important
uncertainty about orvariability in how
much people value themain outcomes?

効果と不利益のバ
ランスは介入と対照のどちらで優れますか？
Does the balance
between desirable andundesirable effects
favor the intervention
or the comparison?

●高い◯おそらく高い◯おそらく低い◯低い-----------------◯一概には言えない◯わからないパーキンソン病と診断されて治療開始後，約 5 年で５０％程度の患者で運動合併症（ウェアリングオフ, L-ドパ誘発性 ジスキネジア） が生じる．これらの症状に対してイストラデフィリン群は効果があるのかどうかは重要な問題である．

●大きい
◯中程度
要約：
◯小さい
◯わずか
ウェアリングオフ のある進行期 PD 患者において-----------------◯一概には言えない １ オフ時間の短縮効果◯わからない２ L-ドパ製剤の減量効果
３ オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善効果
◯わずか
◯小さい
４ 副作用
◯中程度
について 検討した。
◯大きい-----------------●一概には言えない◯わからない

◯高
●中
◯低
◯非常に低
-----------------◯研究がない◯不確実性や多様性
はない●たぶん不確実性や多様性はない◯たぶん不確実性や多様性がある◯不確実性や多様性がある-----------------◯わからない◯介入のほうが優れる●たぶん介入のほうが優れる◯介入と対照が拮抗している◯たぶん対照の方が優れる◯対照のほうが優れる------------------

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONSCQ[2-2-3]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤にイストラデフィリンを加える
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

FEASIBILITY

受け入れ
実現可能性

ACCEPTABILITY◯一概には言えない◯わからないその選択肢は主要なステークホルダ
ーに受け入れられますか？
Is the option
acceptable to key
stakeholders?

その選択肢をとる
ことは現実的に可能ですか？
Is the option feasible
to implement?

●受け入れられる◯たぶん受け入れられる◯たぶん受け入れられない◯受け入れられない-----------------◯一概には言えない◯わからない●可能◯たぶん可能◯たぶん困難◯困難-----------------◯一概には言えない◯わからない追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

推奨の結論テーブル
CQ[2-2-3]： ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか

推奨のタイプType of recommendation

判定欄

推奨文草案
Recommendation

実施しないことを推奨する（強い推奨）

実施しないことを提案する（弱い推奨）

実施することを提案する（弱い推奨）We recommend against
offering this option

We suggest not offering thisoptionWe suggest offering thisoption◯◯◯

実施することを推奨する（強い推奨）
We recommend
offering this option◯

推奨文：ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者においてイストラデ
フィリンを加えることを提案する（GRADE2C）.
付帯事項：本邦のみでの承認薬剤であるために、海外での評価は定まっていない
点に十分注意する必要がある。
（GRADE 1A，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 1B，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 1C，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 1D，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）（GRADE 2A，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）理由
Justification

疑問（CQ）：
患者（P）：パーキンソン病
介入（I）： イストラデフィリン
対照（C）：プラセボ
アウトカム（O）：１ オフ時間の短縮効果 2L-ドパ製剤の減量効果、3 オン時の UPDRD part Ⅲスコアの改善効果、 ４副作用
エビデンスの要約：．アウトカム 1 については介入により MD -0.60 (95%CI-0.91～-0.30) と有意に減少させた．アウトカム２については study なし。．アウトカム３については MD -1.07 (95%CI-1.75～-0.39)と有意に改善させた。アウトカム４に関しては OR １．２８ (95%CI ０．９９～1.6５ ) と介入群で多い傾向であったが有意差はなかった。
エビデンスの質： 集まった研究はバイアスのリスクは低い。アウトカム１に関しては異質性が５３％であり、非一貫性が深刻であり、またプラセボ群と有意差がない RCT もあり、データの不精確性を非常に深刻と考え、エビデンスの質を「低」とし、全体の質は「低」とした。
利益と不利益，負担，コストの判定：
運動合併症に対して、イストラデフィリンはオフ時間の短縮効果およびオン時の運動症状の改善効果があるが、前者はエビデンスの質が低い。また副作用としてはジスキネジアおよび嘔気が多い。さらにイストラデフィリンは薬価が高く、使用に際しては考慮する必要がある。
推奨：
パネル会議の話し合いで、プラセボ投与よりも運動合併症に関する効果がオフ時間の短縮効果、オン時の運動症状の改善効果に優れているが、オフ時間の短縮効果に関して異質性が高く、薬価の問題を考慮して弱い推奨とした。
GRADE２B
付加的な考慮事項：

サブグループの検討事項
Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

実施上の考慮事項
Implementation considerations
実際に実施する場合に問題となる実
行可能性，忍容性などに問題が生じる

オフ時間の短縮、オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善効果があり，これらを目的としてジスキネジ
ア、嘔気などの副作用の発現に注意しながら使用する。長期の観察研究および経験はなく、また本邦のみでの承認薬剤であるために、海外での評価は定まっていない点に十分注意する必要がある。

モニタリングと評価

長期使用に伴う副作用の有無

Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタリングは何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か研究の可能性Research possibilities
判断に必要な不明確な点で，将来の研究が必要なものは何か

長期使用の効果に関する研究

CQ2-2-4

ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者においてゾニサ

ミドを加えるべきか

図1

ゾニサミド：オフ時間の短縮効果

図 2 ゾニサミド：オン時の UPDRSpart Ⅲスコアの改善効果

図 3 ゾニサミド：副作用

Evidence-to-Decision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
CQ[2-2-4]： ウェアリングオフ を呈するパーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか
集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤にゾニサミドを加える。
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

DESIRABLE EFFECTS問題
望ましい効果望ましくない効果（不利益）UNDESIRABLE EFFECTS）
CERTAINTY OF THE
EVIDENCE

エビデンスの質
価値

VALUESBALANCE OF EFFECTS

利益と不利益のバランス

PROBLEM

その問題は優先順
位が高いですか？
Is the problem apriority?

より重篤な問題や緊急性のある問題
は，より優先順位が高くなる予想される効果はどれくらい大きいですか？
How substantial are
the desirable
anticipated effects?

予想される望ましくない効果（不利益）
はどれくらい小さいですか？
How substantial are
the undesirable
anticipated effects?

全体的なエビデン
スの質はどれですか？
What is the overallcertainty of theevidence of effects?

主要なアウトカムにどれだけの人が価値を置くか，大きな不確実性や多様性がありますか？
Is there important
uncertainty about orvariability in how
much people value themain outcomes?

効果と不利益のバ
ランスは介入と対照のどちらで優れますか？
Does the balance
between desirable andundesirable effects
favor the intervention
or the comparison?

●高い◯おそらく高い◯おそらく低い◯低い-----------------◯一概には言えない◯わからないパーキンソン病と診断されて治療開始後，約 5 年で５０％程度の患者で運動合併症（ウェアリングオフ, L-ドパ誘発性 ジスキネジア） が生じる．これらの症状に対してゾニサミドは効果があるのかどうかは重要な問題である．

●大きい
◯中程度
要約：
◯小さい
◯わずか
ウェアリングオフ のある進行期パーキンソン病患者において-----------------◯一概には言えない◯わからない
１ オフ時間の短縮効果
２ L-ドパ製剤の減量効果
◯わずか
◯小さい
３ オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善効果
◯中程度
４ 副作用
◯大きい
-----------------●一概には言えない◯わからないについて 検討した。

◯高
●中
◯低
◯非常に低
-----------------◯研究がない◯不確実性や多様性
はない●たぶん不確実性や多様性はない◯たぶん不確実性や多様性がある◯不確実性や多様性がある-----------------◯わからない◯介入のほうが優れる●たぶん介入のほうが優れる◯介入と対照が拮抗している◯たぶん対照の方が優れる◯対照のほうが優れる

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONSCQ[2-2-4]： ウェアリングオフ を呈するパーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附随薬を加えるべきか
集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：L-ドパ製剤にゾニサミドを加える。
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

FEASIBILITY

受け入れ
実現可能性

ACCEPTABILITY-----------------◯一概には言えない◯わからないその選択肢は主要なステークホルダ
ーに受け入れられますか？
Is the option
acceptable to key
stakeholders?

その選択肢をとる
ことは現実的に可能ですか？
Is the option feasible
to implement?

●受け入れられる◯たぶん受け入れられる◯たぶん受け入れられない◯受け入れられない-----------------◯一概には言えない◯わからない●可能◯たぶん可能◯たぶん困難◯困難-----------------◯一概には言えない◯わからない追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

推奨の結論テーブル
CQ[2-2-4]：ウェアリングオフ を呈するパーキンソン病患者において L-ドパ製剤にドパミンアゴニスト以外の附

随薬を加えるべきか
推奨のタイプType of recommendation

判定欄

推奨文草案
Recommendation

実施しないことを推奨する（強い推奨）

実施しないことを提案する（弱い推奨）

実施することを提案する（弱い推奨）We recommend against
offering this option

We suggest not offering thisoptionWe suggest offering thisoption◯◯◯

実施することを推奨する（強い推奨）We recommend
offering this option◯

推奨文：ウェアリングオフ を呈する進行期パーキンソン病患者においてゾニサミドを加えることを提案する（GRADE 2C）．
付帯事項：本邦のみでの承認薬剤であるために、海外での評価は定まっていない
点に十分注意する必要がある。
（GRADE 1A，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 1B，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 1C，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 1D，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）（GRADE 2A，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）理由
Justification

疑問（CQ）：
患者（P）：パーキンソン病
介入（I）： ゾニサミド
対照（C）：プラセボ
アウトカム（O）： １ オフ時間の短縮効果 2L-ドパ製剤の減量効果、3 オン時の UPDRD part Ⅲスコアの改善効果 4 副作用
エビデンスの要約：．アウトカム 1 については介入により MD -0.81 (95%CI-1.23～-0.38) と有意に減少させた．アウトカム２については記載 なし．アウトカム 3 については、MD-2.18 (95%CI -3.44～-0.91)と有意に改善した。 アウトカム４に関しては OR 1.53 (95%CI 1.03～2.28 ) と介入群で多い傾向であった。
エビデンスの質： ゾニサミドに関しては 2 つの RCT のみであり、データの不精確さが深刻としたためエビデンスの質はいずれのアウトカムも「中」とした。また同様の理由で出版バイアスも“非常にあり”に該当し、そのため質を「低」とした。
利益と不利益，負担，コストの判定：
運動合併症を呈するパーキンソン病においてオフ時間の短縮効果およびオン時の運動症状改善を認める。副作用としては眠気および便秘が多いがプラセボと有意差はない。ゾニサミドは薬価が高い。これらを考慮する必要性がある。
推奨：
オフ時間の短縮効果、オン時の UPDRS part Ⅲスコアの改善に関して、プラセボより効果があるが、RCT は 2 報のみであり、N が少なく不精確性は深刻と考えられるため、弱い推奨とした。
GRADE２B
付加的な考慮事項：

サブグループの検討事項
Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

実施上の考慮事項
Implementation considerations
実際に実施する場合に問題となる実
行可能性，忍容性などに問題が生じる

モニタリングと評価
Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタリングは何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か

長期間使用における副作用のモニタリング

研究の可能性
Research possibilities
判断に必要な不明確な点で，将来の研究が必要なものは何か

日本以外の国における RCT study が必要である。

CQ2-3 ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において脳深部刺激療法を行うべきか

図 1 脳深部刺激：オフ時の UPDRSpart Ⅲスコアの改善効果

図 2 脳深部刺激：L-ドパ換算用量の減量効果

図 3 脳深部刺激：生活の質の改善効果

図 4 脳深部刺激：認知機能への影響

図 5 脳深部刺激：うつに関する影響

図 6 脳深部刺激：手術に関する合併症

Evidence-to-Decision テーブル
推奨判断基準の評価テーブル
CQ[2-3]： ウェアリングオフ を呈するパーキンソン病患者において脳深部刺激療法を行うべきか
集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：脳深部刺激術を行う。
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

問題
望ましい効果DESIRABLE EFFECTS
UNDESIRABLE EFFECTS）

望ましくない効果（不利益）エビデンスの質

CERTAINTY OF THE
EVIDENCE
VALUES価値

Is the problem apriority?

より重篤な問題や緊急性のある問題
は，より優先順位が高くなる予想される効果はどれくらい大きいですか？
How substantial are
the desirable
anticipated effects?

予想される望ましくない効果（不利益）
はどれくらい小さいですか？
How substantial are
the undesirable
anticipated effects?

●高い◯おそらく高い◯おそらく低い◯低い-----------------◯一概には言えない◯わからないパーキンソン病と診断されて治療開始後，約 5 年で５０％程度の患者で運動合併症（ウェアリングオフ, L-ドパ誘発性 ジスキネジア） が生じる．これらの症状に対して DBS は効果があるのかどうかは重要な問題
である．

●大きい
◯中程度
要約：
◯小さい
◯わずか
ウェアリングオフ のある進行期パーキンソン病患者において-----------------◯一概には言えない １ オフ時間の短縮効果◯わからない
２ オフ時の運動症状の改善効果
◯わずか
◯小さい
◯中程度
◯大きい
-----------------●一概には言えない◯わからない３ L-ドパ換算用量の減量効果
４ 生活の質の改善効果
５ 認知機能への影響
６ うつ症状への影響
７ 手術そのものによる合併症について 検討した。

BALANCE OF EFFECTS

利益と不利益のバランス

PROBLEM

その問題は優先順
位が高いですか？

全体的なエビデン
スの質はどれですか？
What is the overallcertainty of theevidence of effects?

主要なアウトカムにどれだけの人が価値を置くか，大きな不確実性や多様性がありますか？
Is there important
uncertainty about orvariability in how
much people value themain outcomes?

効果と不利益のバ
ランスは介入と対照のどちらで優れますか？
Does the balance
between desirable andundesirable effects
favor the intervention
or the comparison?

◯高
●中
◯低
◯非常に低
-----------------◯研究がない◯不確実性や多様性
はない●たぶん不確実性や多様性はない◯たぶん不確実性や多様性がある◯不確実性や多様性がある-----------------◯わからない◯介入のほうが優れる●たぶん介入のほうが優れる◯介入と対照が拮抗している◯たぶん対照の方が優れる◯対照のほうが優れる------------------

追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONSCQ[2-3]： ウェアリングオフ を呈するパーキンソン病患者において脳深部刺激療法を行うべきか
集団：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者
介入：脳深部刺激術を行う。
基準

判定

リサーチエビデンス

CRITERIAJUDGEMENTSRESEARCH EVIDENCE

FEASIBILITY

受け入れ
実現可能性

ACCEPTABILITY◯一概には言えない◯わからないその選択肢は主要なステークホルダ
ーに受け入れられますか？
Is the option
acceptable to key
stakeholders?

その選択肢をとる
ことは現実的に可能ですか？
Is the option feasible
to implement?

●受け入れられる◯たぶん受け入れられる◯たぶん受け入れられない◯受け入れられない-----------------◯一概には言えない◯わからない●可能◯たぶん可能◯たぶん困難◯困難-----------------◯一概には言えない◯わからない追加事項
ADDITIONALCONSIDERATIONS

推奨の結論テーブル
CQ[2-3]：ウェアリングオフ を呈するパーキンソン病患者において脳深部刺激療法を行うべきか
推奨のタイプType of recommendation

判定欄

推奨文草案
Recommendation

実施しないことを推奨する（強い推奨）

実施しないことを提案する（弱い推奨）

実施することを提案する（弱い推奨）

実施することを推奨する（強い推奨）

We recommend against
offering this option

We suggest not offering thisoptionWe suggest offering thisoptionWe recommend
offering this option

◯

◯

◯

◯

推奨文：ウェアリングオフ 現象を呈する進行期パーキンソン病患者において脳深部刺激療法を行うことを提案する（GRADE2C）
付帯事項：（GRADE 1A，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 1B，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 1C，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 1D，推奨の強さ「強い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）（GRADE 2A，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「高」）（GRADE 2B，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「中」）（GRADE 2C，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「低」）（GRADE 2D，推奨の強さ「弱い推奨」／エビデンスの質「非常に低」）理由
Justification

疑問（CQ）：
患者（P）：パーキンソン病
介入（I）： 脳深部刺激療法
対照（C）：最善の薬物療法を行った群
アウトカム（O）：
１：オフ時間の短縮効果
２：オフ時の運動症状の改善効果
３：L-ドパ換算用量の減量効果
４：生活の質の改善効果
５：認知機能への影響
６：うつ症状への影響
７：手術そのものによる合併症
エビデンスの要約：．RCT では多くは視床下核刺激の報告であり、Weaver らの報告には 60 例の淡蒼球刺激も含まれるが、アウトカムは 2 つの刺激をまとめたものであった。アウトカム 1 については 1 論文のみの報告であった。．アウトカム２については MD -14.74 (95%CI-16.10～-13.38) と DBS 群で有意に改善した。アウトカム 3 に関しては WMD -546.27 (95%CI-591.36～-501.19) と DBS 群で有意に減量できた． ア
ウトカム４に関しては WMD -7.31 (95%CI -8.80～-5.81) と DBS 群で有意に改善していた。アウトカム５に関しては WMD 1.01 （95%CI 0.27～ 1.76 ) DBS 群で有意に悪化していた（。アウトカム 6 に関しては
WMD-2.52 (95%CI -4.01～-1.03 ) と DBS 群で有意に改善していた。アウトカム７に関しては介入群のみに生じるため、コントロール群との比較は不可能。
エビデンスの質： いずれのアウトカムもバイアスのリスクは問題ないが、２、３、６に関しては非一貫性が高くさらに３、６は不精確性も深刻であり、全体的なエビデンスの質は「低」とした。
利益と不利益，負担，コストの判定：
運動合併症に対する脳深部刺激療法（特に視床下核刺激）は、オフ時の運動症状の改善効果および Lドパ換算用量の減量効果は明らかであるが、手術そのものに関する副作用の可能性は避けられない。手術関連の合併症としては出血、感染、術後せん妄などがあげられ、報告により１～１０％とばらつきが多い。また費用に関しては単純に機器費用、手技料などで３００万円以上が必要であり、公的補助（高額医療費制度、指定難病医療助成制度）により個人負担はほとんどないが、資源を考慮するとそのコストは大きい。しかし、手術後は薬剤の減量が可能であるため、そのコストは長期的には手術を行った方が効果的であるとの海外からの報告はあるが、本邦ではこのような調査は行われていない。
推奨： パネル会議での話し合いで、最善の薬物療法より、脳深部刺激療法を行うことの効果が大きいことが確認され、そのコストを考慮しても試みることが支持された。しかし、今回採用された研究は、その治療の性質上二重盲検試験では行われておらず、また、その合併症のリスクも無視はできない。そのため
弱い推奨とした。
付加的な考慮事項：

サブグループの検討事項
Subgroup considerations
患者集団や介入の内容によって推奨文が変わる場合には，どのように条件を設定するか検討する

Implementation considerations
実際に実施する場合に問題となる実
行可能性，忍容性などに問題が生じる

オフ時の運動症状改善、L-ドパ換算用量の減量効果があるが、認知機能への影響、手術そのものによる合併症も起こり得るため、慎重に適応を判断する。
いくつかの study でも指摘されている通り、DBS を行う上では経験のある脳外科医、神経内科医およびパーキンソン病の精神症状に精通するものがチームで行うべきであるとされており、実施施設が制限される可能性がある。

モニタリングと評価

運動合併症の程度、認知機能の評価、精神機能の評価 およびこれらの術後のフォローが必要となる、実施上の考慮事項

Monitoring and evaluation
実施する際に必要なモニタリングは何か．事前に，もしくは公開後に効果についての評価が必要か研究の可能性Research possibilities
判断に必要な不明確な点で，将来の研究が必要なものは何か

本邦におけるコストを重視した RCT が必要。