化学療法計画書
ID

指示医師：

氏名
指導医師：

生年
月日

実施部署

発行日

身長(cm)

体重(kg)

160

病名
治療法

50

体表面積
2(m ）

投与開始予定日：

年

月日

投与終了日：

年

月日

1.50

胆道癌
イミフィンジ＋ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法
1イミフィンジ
120mg/2.4mL
500mg/10mL

2
ゲムシタビン
200mg
1000mg2
シスプラチン
10mg/20mL
50mg/100mL

一般名
一日投与量（規定）

デュルバルマブ

ゲムシタビン

シスプラチン

1500mg/body

1000mg/㎡

25mg/㎡

患者情報から算出した
一日投与量1500 mg

1501.12 mg

37.53 mg

抗癌剤・商品名
規格

実際の投与量1500 mg1500 mg
999.3 mg/m2

投与日
１クール期間
予定クール数
検査スケジュール

day1

37mg

24.6 mg/m2

day1,821日間
最大8コース
原則的に投与日にICI施行前セット
検査データに応じて臨時に検査実施

適応基準 化学療法歴のない治癒切除不能な胆道癌推奨
経口剤禁忌○このレジメンは中等度催吐性リスク群です。
※5HT3受容体拮抗薬＋点滴デカドロン（点滴レジメン組込み）以外に以下の経口制吐剤を推奨します。
デカドロン：day2、3、4：8mg/日
アプレピタント：day1（抗癌剤投与前）125mg、day2・day3 80mg/日はオプションとして使用可。
ただし、デカドロン投与量を半減すること。
1.胸部単純X線写真で明らかで、かつ臨床症状のある間質性肺炎又は肺線維症のある患者
2.本剤または他の白金を含む薬剤に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者
3.他のフッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤（これらの薬剤との併用療法を含む）を投与中の患者
4. 高度な骨髄抑制のある患者
5.胸部への放射線療法を施行している患者
6.重症感染症を合併している患者

7.妊婦又は妊娠している可能性のある女性
8.重篤な腎障害のある患者

投与前の好中球数：1000/mm3未満、血小板数：50,000/mm3未満 骨髄機能が回復するまでは投与延期

中止基準 （CTCAE ver4.0 における Grade3 の血液毒性に準拠）

副作用●イミフィンジ
重大 1.間質性肺疾患（放射線肺臓炎を含む） 2.大腸炎、重度の下痢 3.甲状腺機能障害 4.副腎機能障害 5.下垂体機能障害
6.1型糖尿病 7.肝機能障害、肝炎、硬化性胆管炎 8.腎障害 9.筋炎、横紋筋融解症 10.心筋炎 11.重症筋無力症
12.免疫性血小板減少性紫斑病 13.脳炎 14.Infusion reaction 15.重度の皮膚障害 16.神経障害
その他 （10％以上）発疹（1～10％未満）そう痒症、咳嗽・湿性咳嗽、肺炎、上気道感染、TSH上昇、TSH低下、下痢、腹痛、発熱、筋肉痛、末梢性浮腫●ゲムシタビン
重大 1.骨髄抑制 2.間質性肺炎 3.アナフィラキシー 4.心筋梗塞 5.うっ血性心不全 6.肺水腫 7.気管支痙攣
8.成人呼吸促迫症候群（ARDS） 9.腎不全 10.溶血性尿毒症症候群 11.皮膚障害 12.肝機能障害、黄疸 13.白質脳症
その他 （10％以上または頻度不明）総蛋白低下、電解質異常、アルブミン低下、食欲不振、悪心・嘔吐、AST上昇、ALT上昇、LDH上昇、Al-P上昇、発疹、疲労感、発熱、インフルエンザ様症状、放射線照射リコール反応、血小板増加（1～10％未満）頻脈、血圧上昇、呼吸困難、高炭酸ガス血症、低酸素血、咳嗽、BUN上昇、蛋白尿、血尿、クレアチニン上昇、下痢、便秘、口内炎、胃部不快感、ビリルビン上昇、A/G比低下、γ-GTP上昇、ウロビリン尿、頭痛、めまい、不眠、知覚異常、脱毛、そう痒感、注射部位反応、体重減少、尿糖陽性、好酸球増多、関節痛、悪寒、
味覚異常、鼻出血、倦怠感、浮腫、CRP上昇、体重増加、疼痛、ほてり、胸部不快感●シスプラチン
重大 1.急性腎不全 2.汎血球減少等の骨髄抑制 3.ショック、アナフィラキシー様症状 4.聴力低下・難聴、耳鳴 5.うっ血乳頭、球後視神経炎、皮質盲 6.脳梗塞、一過性脳虚血発作 7.溶血性尿毒症症候群 8.心筋梗塞、狭心症、うっ血性心不全、不整脈
9.溶血性貧血 10.間質性肺炎 11.抗利尿ホルモン不適合分泌症候群 12.劇症肝炎、肝機能障害、黄疸 13.消化管出血、消化性潰瘍、消化管穿孔 14.急性膵炎 15.高血糖、糖尿病の悪化 16.横紋筋融解症
17.白質脳症（可逆性後白質脳症症候群を含む） 18.静脈血栓塞栓症
その他 （10％以上または頻度不明）悪心・嘔吐、食欲不振、脱毛、全身倦怠感、注射部位反応、血圧上昇（1～10％未満）下痢、口内炎、末梢神経障害、AST上昇、ALT上昇、Al-P上昇、LDH上昇、血清ナトリウム、カリウム、クロール、カルシウム、リン、マグネシウム等の異常、発熱、末梢性血管炎、体重減少、尿糖陽性、好酸球増多、関節痛、悪寒、味覚異常、鼻出血、倦怠感、浮腫、CRP上昇、体重増加、疼痛、ほてり、胸部不快感

備考●8コース施行後はイミフィンジ単独維持療法へ移行することイミフィンジ＋ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法
氏名：ID（施行日クール）

年齢：回目

施行前内服薬（（mg ）所要時間：5時間半才））

抗癌剤用量
計画書設定量指示医師：
イミフィンジ（観察記録①入外（）抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量

一般名（デュルバルマブ）
ゲムシタビン （医師 一般名（ゲムシタビン）
シスプラチン（mg ）計画書設定量より増量減量・増量理由mg ）一般名（シスプラチン）投与
開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体

側管

ソルデム3A 500mL

1時間かけて点滴 【500mL/h】

生食1000mL

4時間半かけて点滴 【222mL/h】
生食100mL＋イミフィンジ※フィルター付き点滴ラインで投与

投与指示

生食100mL＋デカドロン

本体終了後抜去＋パロノセトロン1V

3 A

1時間かけて点滴 【130mL/h】

30分かけて点滴 【200ｍL/h】

生食500mL＋シスプラチン【Total 500mL】

2時間かけて点滴 【250ｍL/h】

生食100mL＋ゲムシタビン

30分かけて点滴 【200ｍL/h】

調剤実施イミフィンジ＋ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法
氏名：ID（施行日クール）

年齢：回目

施行前内服薬（（mg ）所要時間：5時間半才）

抗癌剤用量
計画書設定量指示医師：
ゲムシタビン（観察記録⑧）

入外（）抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量

一般名（ゲムシタビン）
医シスプラチン （師一般名（シスプラチン）

mg ）計画書設定量より増量
減量・増量理由投与
開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体

側管

ソルデム3A 500mL

1時間かけて点滴 【500mL/h】

生食500mL

3時間半かけて点滴 【140mL/h】
生食100mL ＋ﾊﾟﾛﾉｾﾄﾛﾝ1V＋デカドロン
3 A
生食500mL＋シスプラチン【Total 500mL】

投与指示

生食100mL＋ゲムシタビン
ソルデム3A 500mL
本体終了後抜去

30分かけて点滴 【200ｍL/h】
2時間かけて点滴 【250ｍL/h】
30分かけて点滴 【200ｍL/h】
1時間かけて点滴 【500mL/h】

調剤実施