日本慢性期医療協会 第48回通常総会記念講演

慢性期医療の使命と役割〜 「支え手」から「治し手」へ 医療介護の力を発揮するとき 〜

日本慢性期医療協会 会長 橋本康子

医療介護体制の大前提
今後の日本は、高齢化と現役世代の急減。高齢者人口がピークとなる
2040年ごろを見据え、医療介護体制への抜本的な見直しが迫られる。
日本の将来推計人口と高齢化率（万人）

12,615

高齢化率
8,697

65歳以上

15-64歳
0-14歳
出所：国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(令和5年推計) 」

1

高齢化の問題点
問題は高齢化ではなく、不健康（要介護、寝たきり）な10年間の存在。
平均寿命が延伸するなか、この期間をどう埋めるかが課題。
平均寿命と健康寿命の推移
男性

女性
2040年には＋2年

平均寿命
不健康な期間平均寿命

不健康な期間

健康寿命

健康寿命
健康寿命：
健康上の問題で日常生活が制限されることなく生活できる期間

出所：厚生労働省「第16回健康日本21（第二次）推進専門委員会 資料」、2040年の平均寿命は国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口(令和5年推計) 男女別平均寿命(出生時の平均余命)の推移」

2

高齢化社会３つの課題
高齢化により要介護者が増加すれば、人材確保が必要となる。その解決は、医療介護が一体となって要介護、寝たきりを防止すること。
高齢化社会の３つの課題
問題
1

解決策
3

要介護者の増加
高齢者人口の伸び率を上回る要介護者2

就労人口の減少
現役世代急減での医療介護従事者確保

各機能での要介護
寝たきり防止急性期、慢性期、介護の各機能の一体化

3

1

不健康≒要介護者の増加

介護保険制度導入以来、高齢者人口の伸びより要支援、要介護者の伸びの方が上回り、問題は悪化し続けている。
要支援要介護認定者数の推移（万人）

高齢者人口との増減比較（万人）（ % ）は高齢者人口に占める割合

2000年

2022年

増加率

2,165

3,590166%

要介護3第一号
被保険者（65歳以上）要介護2

要支援29（1.3%）

192（5.4%）

661%

要介護

189
498（8.7%） （13.9%）

264%

63（2.9%）

233%

要介護5
要介護4

要介護1
要支援2
要支援1

出所：厚生労働省「介護保険事業状況報告（暫定）」各年4月時点

うち要介護4+5147（4.1%）

4

2

就労人口の減少今の医療介護需要ペースで推移すると、医療介護人材は1,000万人必要となるが、見通しでも100万人不足するとされている。
医療福祉就業者数の推移
▲96万人

（万人）

医療・福祉の就業者数
（左目盛）

必要人員
見通し

医療・福祉の全就業者に占める割合（右目盛）

出所：厚生労働省「令和4年版厚生労働白書」より作成

5人材不足への対応策
現役世代（全就業者）急減のなか、医療介護人材の急増は容易ではない。人材確保に加えて、生産性向上が必要とされている。
全就業者数と医療福祉就業者数の割合
（万人）

全就業者数
6,713

介護人材不足への対応策*
人材確保

▲10%

介護職員の処遇改善
多様な人材の確保・育成
離職防止・定着促進
介護職の魅力向上

6,024

生産性向上

医療福祉就業者数+9%～20%
891

2021年

13.3%

974〜
1,070

2040年

出所：厚生労働省「令和4年版厚生労働白書」より作成

本当に増やせる？

介護の生産性とは、「一人でも多くの利用者に質の高いケアを届ける」「介護の価値を高める」

16%～18%

質の高いケアとは？

介護の価値とは？

*厚生労働省ホームページ 介護分野における生産性向上の取組の進め方
動画「生産性向上とは何か」

6

生産性向上とは？
投入資源からの成果を最大化すること。医療介護では、要介護者の減少が成果であるが、現状は支え手不足対策に焦点があたっている。
医療介護の生産性
要介護者を減らすこと

生産性とは要介護にならない人

本来はアウトプット（創出成果）
インプット（投入資源量）医療福祉就業者

要介護にならない人（100人中）51050人

100人医療福祉就業者

10人

10人

要介護者を支えること
現状は要介護になった人
医療福祉就業者

インプットからのアウトプットを最大化すること←支え手不足どう効率化するか？

7寝たきり、要介護にさせない要介護者数の増加は、1％の改善で防止できる。寝たきりをなくし、要介護度を軽減すれば、現在の人員数でも対応可能。
高齢者に占める要支援、要介護者数と割合
（万人）

3,928

65歳以上人口3,528＋12.5％

2021年と2040年を同じ要介護者数とするには、65歳以上人口
要介護者率

2021年

2040年

3,528

3,928（万人）

×13.4%（要介護にならない率） （86.6%）

13.4%（4.0%）

492

12.5%（3.7%）

要支援

192

5.3%

192

4.9%

2021年

2040年

要介護者数

▲0.9%

（87.5%）（0.9%）

＝

492

12.5%

＝

要介護×改善率492492（ ）は要介護4+5の割合

出所：2019年の65歳以上人口、要支援、要介護者数は、厚生労働省「介護保険事業状況報告（暫定）」8寝たきりは治せる
専門家の介入により、一定数の寝たきりや要介護者は改善できる。

出所：介護費給付費分科会資料 令和2年8月3日「地域包括ケア構築に向けて 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士からの提案」

9

QOLの向上
寝たきりの防止は、QOLを向上させ患者自身を幸せにする。
栄養不良による寝たきりからの脱却例
入院時

退院時

60歳代女性 身長 157㎝ 体重 22㎏ BMI 8.9 下肢に浮腫あり

10

3

各機能での寝たきり防止

急性期、慢性期、介護の各機能/従事者が一体となって、寝たきりや要介護者を減らすための役割を担うべき。
寝たきり防止への各機能の役割
救命/急性期治療
ADL低下防止

慢性疾患治療ADL改善向上

ADL改善維持急性期慢性期

介護自立生活受傷
入院
維持する機能低下が進むと改善困難
これまでの提言内容

総合診療医

医療介護者共通の使命

基準リハ
基準介護

慢性期
リハ
治療病棟 栄養個室

要介護状態の回避/軽減

寝たきり

訪問リハ

11

寝たきり防止へのこれまでの提言
2022年7月～2023年5月 記者会見より

提言1

なぜ総合診療医が必要なのか？
・高齢者患者の特徴は「多病」
・急性期で落とさないための「総合診療医」
・総合診療医の育成「新人医師」「キャリア医師」
13高齢患者の特徴「多病」
入院患者の大半を占める高齢者は、複数の慢性疾患を抱えている。
入院の原疾患となる主病以外の治療も必要となる。
年齢階級別推計入院患者割合

東京都後期高齢者約131万人分のレセプト情報
75歳以上の約8割が2疾患以上、約6割が3疾患以上の慢性疾患を併存頻度の最も高い３疾患の組み合わせは、
男性では、高血圧・潰瘍性疾患・虚血性心疾患（12.4%）、次いで高血圧・脂質異常症・潰瘍性疾患（11.0%）、
女性では、高血圧症・脂質異常症・潰瘍性疾患（12.8%）、次いで高血圧・潰瘍性疾患・脊椎/関節疾患（11.2%)でした。

出所：厚生労働省「令和2年患者調査」

平成31年2月1日地方独立行政法人東京都健康長寿医療センター「75歳以上の約8割が2疾患以上、約6割が3疾患以上の慢性疾患を併存」より引用

14身体機能低下の例
絶対安静や身体拘束などにより、主病に関係なく身体機能が低下する。
筋萎縮や関節拘縮による廃用の発生

筋萎縮：10～15％/週
3～5週間で50％低下
拘縮 ：1週間で発生

15

入院時の状態による改善傾向
要介護度5やFIM13点など重介助で入院してきた患者は、改善困難ケースとなりやすい。機能を落とし切らないことが急性期の役割。
要介護度による改善傾向
要介護度5患者の変化

要介護度4患者の変化

（16名）

（18名）

入院時

234
重度 5

入院時

12345

退院時

寝たきり ← 退院時FIM（運動項目のみ） → 自立
重度
入院時

軽度 1

退院時

FIMによる改善傾向

軽度（2021年度退院患者694名）

出所：千里リハビリテーション病院退院患者データ（要介護度は当院地域連携室にて独自に測定したもの）

16

患者と医師の関わり方
急性期では、主病治療に加え全身の治療ケアが必要となる。臓器別専門医と総合診療医を組み合わせ専門治療と寝たきり防止を両立させる。
急性期医師の関わり方
患者

医師

主病（専門医療）医師（臓器別専門医）

多病（慢性疾患）
栄養不良
脱水
廃用（筋萎縮、拘縮等）

医師（総合診療医）17

総合診療医の育成（新人医師）

数が圧倒的に足らないことを記載
改
正案
①
改
正案
②
出所：武久洋三「 2022年6月30日(木)日本慢性期医療協会会長退任記念講演会」

18

総合診療医の育成（キャリア医師）専門医修了後や開業/後継など、キャリアの転換期を迎える医師に日慢協として総合診療医としてのリトレーニングの場を提供する。

臨床研修

専門医として活動

総合診療医としての新たなキャリア

高齢者医療のスキル習得
かかりつけ医機能の獲得

リトレーニングの場を提供
日慢協研修

現在：総合診療医認定講座（6日間の講義と症例検討）
予定：総合診療医実習受け入れ（実習病院の整備とプログラム作成）①実習先病院で就職②非常勤として実習
19

提言2

なぜ基準リハビリ、基準介護が必要なのか？
・基準リハビリテーションによる寝たきり防止
・介護福祉士の専門性を活かす基準介護20

基準リハの必要性
拘縮や廃用予防のため、急性期病棟にリハビリ療法士を配置する。日数、人数、内容を基準化し、機能低下を抑える。

急性期病棟とリハビリ病棟の配置
急性期病棟
看護師看護補助者①日数
土日祝はリハビリ休止の場合あり

回復期リハビリテーション病棟（入院料1） 地域包括ケア病棟（管理料）
理学療法士、作業療法士または理学療法士2名以上
言語聴覚士が1名以上
作業療法士1名以上基準
基準
言語聴覚士1名以上
２単位以上/日 リハ
平均２単位以上/日 リハ②人員数
ICU、CCUなどでのリハビリ人員の不足

③内容
拘縮予防
廃用予防
筋力低下予防基準化
21

基準介護の要素
基準介護の目的も寝たきり防止。そのためには、人員配置に加えリハビ
リ介護の技術も必要になる。
基準介護（リハビリテーション介護）
人員配置
量

業務内容
質

ケア時間の確保目的

寝かせきりを防止

リハ介護技術の提供
目的

身体拘束や不必要なおむつなどが廃用を進行させる。

内容

活動量 （日常生活動作）を積極的に増やす

身体機能の改善
疾患別リハビリだけでなく、毎日のADLが自立度の改善につながる。

内容リハビリ視点の日常生活動作支援で機能改善を図る

22

ケア時間＝活動量の確保
拘束やおむつを外し、活動量を上げるには人手がかかる。

介入しないと活動量は減る
目が届かないから今は機能が低いから

身体拘束

トイレ排泄のトレーニング
車イスに乗れれば、トイレ排泄は可能

おむつ① 2時間おきにトイレへ誘導

適切なおむつ交換であっても② 排泄パターン確認

寝かせきり（活動量低下）③ パターンに沿ってトイレ誘導

筋力低下、機能低下による廃用の進行

寝たきり④ 尿意を覚え、意思表示を23

リハビリ介護技術の習得
ケア介入時間（回数）を、機能改善の機会とするにはリハビリ介護技術が必要。高いケア技術は、機能改善だけでなく、介助者も守れる。
毎日のADLケア「よいしょっ！」の介護リハビリ介護

介助者による力任せのケア

患者の残存能力を使ったケア

リハ介護技術の習得

1回目より10回目
10回目より100回目

身体機能は変わらない

徐々に機能改善

介助量も変わらない

介助量の減少腰痛など故障の発生

介助者の減少他の患者のケアへ
出所：千里リハビリテーション病院PTによるCWへの研修風景

24

介護専門能力の活用
介護専門職の能力を活かすため、業務の役割分担を推進する。

直接介護
出所：社会保障審議会 介護保険部会(第95回)資料1令和4年7月25日

間接介護25

提言3
療養病床から慢性期治療病床への転換に向けて〜医療区分評価からアウトカム評価へ〜
・療養病床の制度：治療成果を見えなくする医療区分・医療区分の問題点 ：評価にもインセンティブにも活用困難
・慢性期治療病棟へ ：アウトカムを重視した評価報酬制度へ
26

療養病床の制度（入院の目的）
大半の患者は、「養生」ではなく「治療」目的のために入院している。

出所：厚生労働省「令和3年度 入院医療等の調査・評価分科会 とりまとめ 【別添】資料編」

27

治療の成果は？
医療区分で見ると、改善は数%と療養病床での成果（アウトカム）は出ていないように見える。
療養病棟入院患者の3ヶ月後の推移（医療区分、ADL区分）

医療区分
2の患者
3.5%
81.4%

3ヶ月後

15.2%

ADL区分
2の患者
2.4%
78.8%
3ヶ月後
出所：厚生労働省「令和3年度 入院医療等の調査・評価分科会 とりまとめ 【別添】資料編」

18.7%

28

療養病床の制度（医療区分）
医療区分には、難病など改善困難な（悪化させない）疾患と改善（軽快）すべき疾患とが混在している。

←悪化させない←改善すべき29

療養病床の患者層（多病）療養病床患者は「多病」のため、改善しにくい疾患とそうでない疾患が混在している。主傷病の多くは改善が見込みにくい。
患者は「高齢者」

高齢者は「多病」
肺炎

多病
療養病棟入院基本料1の入院患者平均年齢*疾患
パーキンソン男性77.9歳
女性83.6歳

疾患/状態が「混在」

脊髄損傷

悪性腫瘍

‥・
*日本慢性期医療協会「療養病棟入院基本料1に入院している患者の状態像等 アンケート結果概要 2021年10月13日」

慢性閉塞性肺疾患

尿路感染症
脱水
気管切開

悪化させない疾患・状態改善（軽快）すべき
疾患・状態

‥・

30

医療区分の問題点（アウトカムと診療点数）
医療区分は、「現在の状態」のみを評価している。これは、アウトカムを見えにくくし、改善による点数低下も引き起こす。
医療区分と診療報酬
医療区分3

ステイ

医療区分3

点数は同じだがアウトカムは見えない

アウトカムが出ると点数が下がる

医療区分2

医療区分2

医療区分2

1,414点

1,414点

1,414点

医療区分1
968点（ADL区分3の場合）改善すると、点数が下がる

医療区分2
医療区分2に該当

医療区分1

COPD

維持＋医療区分2に該当「現在の状態」「将来のアウトカム」

尿路感染症

医療区分2に該当

医療区分1に該当

COPD区分1状態＋＋医療区分1に該当

維持

区分1状態
＋医療区分2に該当

改善

尿路感染症

改善

31

慢性期治療病棟へ
慢性期治療病棟として、アウトカムが見える指標作りとそれによる報酬評価の制度作りに取り組む。
アウトカムの明確化

改善すると点数が上がる

病床の目的

報酬評価

悪化させない疾患・状態

点数
High

Low

改善すべき疾患・状態

どういう疾患、状態を改善したかのアウトカム指標作り

Low

High

状態

32

提言4

病院給食に栄養はあるか？
〜寝たきり防止への栄養管理〜

・栄養量の設定 ：基準栄養量では、体重減少/低栄養が進行する
・給食改善余地 ：25年前の給食費水準により改善余力がない

33

入院患者の栄養状態
急性期治療中に低体重（低栄養）になる。回復期などの慢性期へもその状態で入院し、改善できずに退院している。
BMIによる判定基準

入院前後のBMI平均推移

BMI=[体重(kg)]÷[身長(m)の2乗]
25以上

肥満

18.5以上25未満

普通体重18.5未満

低体重（やせ）

24.0急性期での入院治療

健常時*(60歳代男性平均）*厚生労働省「令和元年国民健康・栄養調査」**回復期リハビリテーション病棟協会「回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書

21.6
回復期入院時**2023年2月」

21.2
回復期
退院時**

34

入院患者の低栄養の進行
回復期入院中も体重減少、低栄養が進行している。そこには、食事の全量摂取患者も含まれている。
回復期リハ入院退院時BMI*

入退院時の体重増減**
体重減少患者のうち100％食事摂取患者

18.5未満18.5以上25未満

25以上*回復期リハビリテーション病棟協会「回復期リハビリテーション病棟の現状と課題に関する調査報告書 2023年2月」**千里リハビリテーション病院2015年8月9月退院患者(n=81）

35

体重減少（低栄養）要因
体重減少は、カロリー不足から生じる。その要因には、そもそもの基準栄養量の不足や高齢化などによる摂取量自体の不足がある。
体重減少はカロリー不足

カロリー不足の要因
摂食機能（食べる能力）があっても不足カロリー→体重減少

消費カロリー摂取カロリー

1

給食の基準栄養量が不足している

2

基準栄養量があっても、全量が食べられない36

1

必要な栄養量

病院基準食は、入院患者の年齢構成を加味した食事摂取基準より作成されるが、リハビリや体重増に必要な栄養量を満たしていない。
病院基準食の設定

回復に必要な栄養量（cal）
2,000kcal
不足による体重減少

233378

回復（体重増）エネルギー
リハビリ消費エネルギー

体重1kg増には7,000kcal必要
7,000kca÷30日=233kcal

体重40kg患者がリハビリ（3メッツ）を3時間行う場合：1.05×40kg×3×3（h）＝378kcal

高齢女性の多い病院では1,500〜1,600kcalとなる

1,500 病院基準食エネルギー37

1

基準栄養量改善の効果

基準栄養量を改善すれば、体重減少患者を低減できる。

栄養量改善前の体重増減*

基準栄養量 1,500kcal*千里リハビリテーション病院2015年8月9月退院患者(n=81）

栄養量改善後の体重増減**

基準栄養量 1,800kcal**千里リハビリテーション病院2016年8月9月退院患者(n=70）38

2

必要量を満たす施策

全量摂取困難な患者には、1品あたり栄養量の増加や食事回数の頻回化（分割）のほか、戦略的な胃瘻増設も選択肢となる。
嚥下機能や高齢による全量摂取困難
一度にすべては食べられない

栄養量を満たすために工夫

1品栄養量UP、食事回数UPちょい足し、間食/多頻回化

手段胃瘻増設による栄養補給
通常量摂取が可能になれば、抜去

392参考）食事の工夫
調理方法

食材選び
10倍
柚子胡椒 10ｇ（4.9kcal）

タルタルソース 10ｇ（49kcal）

1.5倍
棒棒鶏 100ｇ（200kcal）

6倍

豆腐 20ｇ（13kcal）

唐揚げ 100ｇ（300kcal）

2倍

油揚げ 20ｇ（77kcal）
アジの塩焼き 100ｇ（110kcal）

アジフライ 100ｇ（220kcal）

1.5倍

トースト 1枚40g（130kcal） クロワッサン 1個40g（200kcal）

40

改善余地 給食費用（食事療養費）
給食部門は、2017年調査時点ですでに赤字。近時の人件費増や物価高騰により、栄養部門の改善余地は限界にある。
患者1人1日当たりの給食収支（円）

改善、工夫の余地はない（直営病院（n=30））

2,086
赤字額 ▲318

給食部門収入

170
159

その他費用
水道光熱費

電気ガス代の値上がり

655

給食用材料費

食材の値上がり
1食あたり218円

1,769
1,102 給与費

*厚生労働省「平成 29 年度 入院時食事療養の収支等に関する実態調査」

赤字低減にはさらなる安価
食材の仕入れに人件費の上昇

41

給食費用の推移
現在の食事療養費（640円/食）は、25年前から変わっていない。

*四病院団体協議会「入院中の食事療養に必要な費用に関する改正要望書」2022年6月27日

42

提言5

感染防止と療養環境改善に寄与する
個室の規制緩和・感染症対策としての個室利用
・個室は活動性も高める

43

感染症対策としての個室利用
新型コロナ感染症は多床室の脆弱性を浮き彫りにした。特例措置により個室対応が可能となったが、通常時には医療機関の負担となる。
多床室での感染拡大は抑えにくい
陰性患者

206

陽性患者

205
203208210

211212202

感染症対策としての個室利用特例措置がなければ、特別の料金を求めてはならない場合①

同意書による確認を行っていない場合②「治療上の必要」により入院させる場合

201例）免疫力が低下し、感染症に罹患するおそれのある患者

食堂③217216215213

コロナ特例措置において、回復後患者の個室受け入れを「二類感染症患者療養環境特別加算（個室加算：300点）」として評価
出所：医療法人社団和風会橋本病院クラスター発生時のフロアマップ

病棟管理の必要性等により、実質的に患者の選択によらない場合例）MRSA等に感染している患者であって、他の入院患者の院内感染を防止するため、実質的に患者の選択によらず入院させたと認められる者

出所：平成18年3月13日 保医発第0313003号から抜粋

44

療養環境＋活動性の向上
治療の必要な患者にとって、個室は特別な環境ではない。
他人に気兼ねせず自由度も高まるため、活動性の向上も期待できる。
多床室こそ「特別な環境」

個室は活動性も高める
1日あたり歩数

病気になってから、他人との共同生活がスタート

千里リハ病院（個室）・同室者との相性
合計

・生活音（テレビ、会話、いびきなど）
・プライバシー（仕切りはカーテン1枚）

外出

・活動場所はベッド上のみ

リハビリ

慢性期は長期にわたる

5,382

日常より明らかに劣る環境での入院生活

レストランまで

・医療現場では、上記クレーム対応業務が発生

その他

2,208

2,264

居室内

橋本病院（多床室）

151896

729
879

192
829

252
514884・不快な環境にこそ「同意書」が必要
Source : He Xin, Ken Miura, Takafumi Miyazaki “The evaluation and verification of rehabilitation hospital fromthe view points of building occupancy, number of steps, and exercise intensity of the stroke patients”(2011)

45

提言6

訪問リハビリテーションの実践的活用法〜早期集中型訪問リハビリの可能性〜
・リハビリの場所 ：生活と訓練とが直結する最適空間
・リハビリの量：十分なリハビリ量は、入院リハと同等の効果

・リハビリの質：アウトカム評価など、密室リハからの脱出
46

訪問リハビリテーション
回復期以降の、在宅で生活する通院困難な患者や利用者に対し、主に機能維持を目的として提供される。

訪問リハビリテーションの対象者
医療保険
疾病、傷病のために通院してリハビリテーションを受けることが困難な者
介護保険
通院が困難な利用者

出所：令和4年度診療報酬改定の概要

47

生活の場でのリハビリ課題
リハビリテーションは在宅生活への復帰や維持が目的であるが、その在宅で実施できないミスマッチが起こっている。
病院リハビリ
訓練室でのリハビリ

リハビリの場所

訪問（在宅）リハビリ
外来/通所（訓練室）でのリハビリ目的である生活の場でリハビリできない
訪問リハビリは通院/通所困難な場合のみリハビリの量リハビリの質3時間/日（回復期リハ）

アウトカム評価
豊富なスタッフ数

回復より維持2時間/週
4時間/週（退院/退所直後）
終了促進
長期継続減算継続支援が手薄

勤続年数評価数人の小規模事業所

品質の確保

48

リハビリの場所 退院後の実践リハ
退院後支援として、外来リハビリは手厚くなった。実践の場である訪問リハビリにも集中的に実施する施策が望まれる。
退棟後のリハビリの必要性※
必要性あり
地域包括ケア病棟
回復期リハ病棟

訪問リハビリの実施目的※ ※

必要性なし

34.5%
57.5%
平成30年度診療報酬改定

疾患別リハビ
リテーション算定日数上限の除外対象患者の追加
回復期リハビ
リテーション病棟を退棟した日から起算して3月以内の患者→外来での疾患別リハが算定可能に*厚生労働省「(令和元年度第5回) 入院医療等の調査・評価分科会」

IADLの主な内容

IADL獲得・自転車運転（通学）、スクーター運転
・自動車運転・電車利用（通勤・コーラス参加）
・買い物、子供の送迎
・復職（部品組立、パン屋、料理屋）
・自宅、職場の環境設定
・海外旅行の準備

ADL維持
改善

ほとんどの患者が「退院後の生活が不安」**千里リハビリテーション病院退院後支援訪問リハ患者調査（n=229名）

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リハビリの量 現状は維持レベル
退院、外来リハに比べ訪問リハビリの量は大きく劣る。
改善も見られるが、多くは機能維持レベルとなっている。
リハビリテーション量比較（1日あたり時間数）

訪問リハの改善効果
*

3時間/日
2時間/日

（短期集中）
2時間/週

回復期
入院リハ

退院後
外来リハ

4時間/週

訪問リハ

（短期集中：退院/退所後3月間）*厚生労働省「第182回(R2.8.19)介護給付費分科会 資料4 訪問リハビリテーション」

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訪問リハの可能性① 症例1
訪問リハビリが改善の場となる試みとして、回復期リハを早期退院し、入院中と同じリハビリ量を提供する訪問リハ（在宅入院）を実施した。
症例
患者：62歳、男性疾患：小脳梗塞 重度の体幹失調あり

入院日：発症〜49日 急性期病院
50日〜76日 回復期リハ入院（76日）
77日～166日 自宅へ（90日間）

回復期入院時：FIM運動13点、認知7点、計20点

1日あたり訪問時間
Dr.（医師）

定期訪問PT（理学療法士）
OT（作業療法士）

3時間

ST（言語聴覚士）
NS（看護師）
CW（介護福祉士）
MSW（医療相談員）

4.5時間
必要時

気管切開、胃瘻
出所：医療法人社団和風会 橋本病院

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訪問リハの可能性② 症例1
十分なリハビリ量があれば、入院リハと同等の効果が期待できる。
訪問リハビリを改善の場とすることは可能である。

在宅入院（77～166日）

病棟入院（0～76日）

85

ＦＩＭ点数

回復期リハ
入院時

71525233

出所：医療法人社団和風会 橋本病院

在宅入院終了時

20

運動

137認知39

肺炎
入院

19

日数

652052

訪問リハの可能性③ 症例2
急性期病院退院後から、回復期リハ病棟を経由せず、直接訪問リハビリに移行した症例。
急性期病院退院直後の重症患者例
患者：80代 、女性

退院時：気管カニューレ留置、胃瘻、処置

ADL

訪問体制

尿カテーテル留置Dr.（医師）：酸素投与1～2L、PT（理学療法士）

喀痰吸引7～8回/日

OT（作業療法士）

陰部臀部の皮膚炎治療、ST（言語聴覚士）

血糖測定

NS（看護師）

随時

3時間

24時間

：座位保持不可、寝たきり

出所：医療法人社団和風会 千里リハビリテーションクリニック東京

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訪問リハの可能性④ 症例2
在宅リハビリだけで、病前の生活に復帰。
社会参加活動も訪問リハビリスタッフの支援により可能に。
3か月後

5か月後
石垣島へ蝶採取の旅行

自宅台所で調理

出所：医療法人社団和風会 千里リハビリテーションクリニック東京

石垣島で乾杯！

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リハビリの質 密室リハの危険性
リハビリスキルには個人差がある。訪問リハは、担当者のみの密室リハになりやすい上、事業規模も小さく品質管理体制に懸念がある。
リハビリには技術差がある

訪問リハ事業所は小規模

訪問はマンツーマンの密室リハ

質を高める教育とチェック体制

担当者の技術が患者/利用者の生活を左右する

学べる環境、指導体制があるか
訪問リハビリテーション事業所の職員数**厚生労働省「第182回(R2.8.19)介護給付費分科会 資料4 訪問リハビリテーション」

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リハビリの質 資格/アウトカム評価
勤続年数だけでなく、上級資格保有者の配置やアウトカム評価など、品質を確保する仕組みが望まれる。
ストラクチャー評価
現在：（介護保険）サービス提供体制強化加算
勤続 3 年以上：3単位
勤続 7 年以上：6単位■ADL評価現在： アウトカム指標なし
回復期リハは、FIM利得（退院時FIM-入院時FIM）
による実績指数臨床経験と学習での資格評価例
資格例

アウトカム評価

認定団体

認定理学療法士

日本理学療法士協会

認定作業療法士

日本作業療法士協会

認定言語聴覚士

日本言語聴覚士協会

認定訪問療法士

日本訪問リハビリテーション協会

いずれも5年以上の臨床経験と専門研修等の修了が必要■社会参加評価
現在：（介護保険）移行支援加算
デイケア、デイサービスへの移行5％56

機能の一体化＝シームレス
寝たきり防止には、各機能の一体化が必須。全員が同じゴールに向け、情報・ノウハウ・人材をシームレスに繋ぐことで成果が出せる。
医療介護のシームレス
急性期

慢性期

介護
自立生活受傷入院維持する

同じ言語
同じ評価尺度それぞれの機能に必要なスキル
機能を発揮する
ため必要な人材

情報連携
総合
診療医

基準リハ
基準介護

リハ
栄養ノウハウ共有

要介護状態の回避/軽減

アウトカム重視の報酬体系
慢性期
治療病棟

最適な人材配置

訪問
リハ

育成、教育体制の充実
制度の壁/縄張りの排除

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日慢協の役割
日慢協には「寝たきりにしないノウハウ」が豊富にある。研修による共有化とともに、慢性期治療のアウトカム指標研究も推進する。
日慢協の役割
急性期
ノウハウ
共有

介護育成
教育

寝たきりにしないノウハウ
総合
診療医

基準リハ
基準介護

個室

リハ
栄養…

訪問リハ

育成
教育

ノウハウ
共有

…

アウトカム指標の研究、構築
慢性期
治療病棟

アウトカム重視の報酬体系へ（慢性期医療、介護）58

良質な慢性期医療がなければ日本の医療は成り立たない