厚 生 労 働 大 臣 認 定(温泉利用プログラム型)
健 康 増 進 施 設
認 定 申 請 要 領
一般財団法人日本健康開発財団に調査依頼する場合の要項

一般財団法人日本健康開発財団〒１０３－００２７

東京都中央区日本橋３－１－４
画廊ビル８階ＴＥＬ：０３－５２９０－１６２１
ＦＡＸ：０３－５２９０－１６２２
２０２２．０４

１. 調査のあらまし
申請にあたって、第三者による調査報告書を添付する場合は、次の基準による法人に調査を依頼する。
規程第３条第３項第１号ワに規定する第三者とは、申請者との間に利害関係を有しない法人であって、次の要件を満たしているものであること。
・ 国民の健康増進に積極的に寄与し、かつ、調査を実施する者としてふさわしいものであること。
・ その役員の構成が調査の公正な実施に支障を及ぼすおそれがないものであること。
・ 調査以外の業務を行っている場合には、その業務を行うことにより調査が不公正に実施されるおそれがないものであること。
・ 調査を的確かつ円滑に実施するために必要な経理的基礎及び事務的能力を有するものであること。
一般財団法人日本健康開発財団はこの要件を満たしている法人です。
２. 調

査

者
一般財団法人

日本健康開発財団〒１０３－００２７

東京都中央区日本橋３－１－４
画廊ビル８階３. 調査の依頼者
認定申請者（健康増進施設の経営者）
４. 調査依頼の手順①

調査必要書類を作成し、これを添えて調査依頼を行う。

②

一般財団法人日本健康開発財団はこの書類を確認し、現地訪問の日時を打ち合わせる。

③

調査員が現地を訪問する。

④

調査結果をまとめ「調査結果報告書」を依頼者へ送付する。

５. 調査依頼に必要な書類
調査依頼書および添付書類として、様式１～９の書類を記入しこれを添えて調査依頼する。
６. 料金
（１）調

査

料：新規調査 １０万円（消費税別）、更新調査５万円（消費税別）
但し、申請書類作成の相談にのる場合は別途追加料金が発生します。

（２）調査交通費等：実費として現地調査に係る交通費、宿泊費、財団規程の日当をご負担いただきます。
７. 書類送付先
一般財団法人日本健康開発財団〒１０３－００２７

東京都中央区日本橋３－１－４
画廊ビル８階ＴＥＬ：０３－５２９０－１６２１
ＦＡＸ：０３－５２９０－１６２２- 1 -健康増進施設認定申請に伴う調査依頼書
令和

一般財団法人理

年月日

日本健康開発財団
事

長

殿

依頼者氏名

印

依頼者住所
〒

TEL（

）

－

下記施設について、健康増進施設認定規程（昭和６３年厚生省告示第２７３号）に基づく厚生労働大臣認定を申請するため、同規程第３条第３項第１号ワに定める調査を受けたいので、下記のとおり調査依頼をいたします。

記

１．調査施設の名称

２．調査施設の所在地（住居表示等、郵便物の届く表記）〒

３．事務連絡先事 務 連 絡 担 当 者
ふりがな
氏

名

役

職

電

話

（

）－

－

Ｆ Ａ Ｘ

（

）－

－

備

考

- 2 -

内線（

）

添
健康増進施設認定申請書

付

書

類

【様式１】

申請者の身元を保証する書類＜個人の場合＞戸籍抄本＜法人の場合＞法人登記簿謄本、定款（寄附行為）、役員名簿

施設の権利関係を証する書類

不動産（建物）登記簿謄本、自治体所有で登記されていない場合は条例等＜施設賃貸の場合＞不動産賃貸借契約書（写）＜運営委託の場合＞業務委託契約書（写）

健康増進施設事業に係る経歴書 ＜法人の場合＞

設備・サービス提供の概要【様式２】

温泉分析書・別表(写)(１０年以内に発行された、源泉の分析書及び浴槽で使用している温泉の分析書)
温泉供給契約書（写）＜温泉泉源を所有せず他から供給を受けている場合＞
温泉設備配管系統図
温泉設備（バーデゾーンその他の浴槽）配置図
利用規約、提供サービスを規定する約款等の書類
申請施設の用途ごとに面積を記載した平面図又は見取図
健康増進施設として申請する範囲（書式１ 延べ床面積に相当）をカラーペン等で囲む
温泉利用プログラム説明場所、温泉利用プログラム作成場所、応急処置スペース、
温泉利用設備スペース、（更衣室、休憩室）
を色分けして示し、面積を記載する

温泉利用プログラム指導の概要
医療機関との提携内容等

【様式３】

【様式４】

提携内容がわかる契約書等（写）地域医師会の推薦状（写）＜ある場合＞

温泉入浴指導員の配置 【様式５】
温泉入浴指導員養成講習修了証（写）職員の勤務状況等【様式６】

月間勤務シフト表、タイムカードまたは出勤簿（写）応急手当教育実施記録

サービス提供の体制＜ある場合＞【様式７】

利用料金表（パンフレット等）
食事を提供する場合の栄養成分表示例

施設維持管理の状況【様式８】

業務委託契約書（写）＜業務委託している場合＞

施設整備点検記録例（写）施設賠償保険等の契約保険内容がわかる書類（保険証券写等）

応急時の連絡体系

【様式９】

- 3 -

確認

○健康増進施設認定規程(昭和六十三年十一月二十九日)(厚生省告示第二百七十三号)
健康増進施設認定規程を次のように定める。
健康増進施設認定規程
(目的)
第一条

この規程は、健康増進施設の認定に関し必要な事項等を定めることにより、その普及を促進し、もつて国民の健康増進を図ることを目的とする。

(健康増進施設)第二条
一

この規程において「健康増進施設」とは、次の各号に掲げる施設をいう。
健康増進のための有酸素運動(休養効果を高めることを目的とした活動を含む。以下「運動」という。）を安全かつ適切に行うことのできる施設であって適切な生活指導を提供する場を有するもの

二

健康増進のための温泉利用(以下「温泉利用」という。）及び運動を安全かつ適切に行うことのできる施設
であつて適切な生活指導を提供する場を有するもの

三

温泉利用プログラム（温泉の利用を中心とした健康増進のための計画をいう。以下同じ。）を有し、かつ、温泉利用プログラムの提供を安全かつ適切に行うことのできる施設であつて適切な生活指導を提供する場を有するもの(平一五厚労告二四五・一部改正)

(認定)
第三条

厚生労働大臣は、健康増進施設の経営を行う者の申請に基づき、当該健康増進施設(運動、温泉利用、温泉利用プログラムの提供及び生活指導に必要な部分に限る。）が次条に定める基準に適合する旨の認定を行うことができる。

２

前項の認定(以下「認定」という。）を受けようとする者(以下「申請者」という。）は、認定を受けようとする施設(以下「申請施設」という。）ごとに次の各号に掲げる事項を記載した申請書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一

申請者の氏名及び住所(法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地。以下「氏名等」
という。）

二

申請施設の名称及び所在地

三

申請施設の概要

３

前項の申請書には、次の各号に掲げる場合に応じ、当該各号に定める書類を添付しなければならない。
一

申請施設が前条第一号に掲げる施設である場合

次に掲げる書類イ

申請施設の権利関係を証する書類

ロ

申請施設の用途ごとに面積を記載した平面図又は見取図

ハ全身持久力等の体力測定（身体測定を含む。以下「体力測定」という。）、運動の実践及び応急処置の実施のための設備の種類及び数並びに配置を記載した書類

ニ

医療機関との提携内容並びにこれに係る業務に従事する医師の氏名、住所、履歴及び保有する資格を記載した書類

ホ運動プログラムの提供を行う者の氏名、履歴及び保有する資格並びに勤務状況を記載した書類

ヘ

体力測定、運動指導（運動プログラムの提供を除く。以下同じ。）、生活指導及び応急手当を行う者の数及び勤務状況を記載した書類

ト

健康状態の把握、体力測定、運動プログラムの提供及び生活指導の対象とする者を記載した書類

チ

健康状態の把握及び体力測定の方法を記載した書類

リ運動プログラムの提供の方法を記載した書類

ヌ

生活指導の内容及び方法を記載した書類

ル

申請施設の利用料金その他の利用条件を記載した書類ヲ

申請施設の維持管理の方法を記載した書類
- 4 -

ワ

申請施設が国、地方公共団体又は特別の法律により設立された法人その他これに準ずる法人の施設でない場合であって、申請者が当該申請施設について、次条に規定する認定の基準に係る第三者による調査を受けている場合にあっては、当該調査の結果を記載した書類

カ
二

その他厚生労働大臣が必要と認める書類

申請施設が前条第二号に掲げる施設である場合

次に掲げる書類イ

前号イからカまでに掲げる書類

ロ

温泉利用のための設備の種類及び数並びに配置を記載した書類

ハ

温泉利用の指導を行う者の氏名、履歴及び保有する資格並びに勤務状況を記載した書類

ニ

温泉利用の方法を記載した書類

三 申請施設が連携型施設である場合 次に掲げる書類
イ 運動健康増進施設に係る第一号イからカまでに掲げる書類
ロ

温泉利用施設に係る次に掲げる書類(1)第一号イ、ロ、ニ及びヌからカまでに掲げる書類(2)第二号ロからニまでに掲げる書類(3)身体測定及び応急処置の実施のための設備の種類及び数並びに配置を記載した書類(4)身体測定、生活指導及び応急手当を行う者の数及び勤務状況を記載した書類(5)健康状態の把握、身体測定及び生活指導の対象とする者を記載した書類(6)健康状態の把握、身体測定の方法を記載した書類

四

申請施設が前条第三号に掲げる施設である場合

次に掲げる書類

イ 第一号イ、ロ、ニ及びヌからカまでに掲げる書類
ロ 健康状態の把握、身体測定、温泉利用プログラムの提供及び生活指導の対象とする者を記載した書類
ハ 健康状態の把握及び身体測定の方法を記載した書類
ニ 温泉利用プログラムの提供の方法を記載した書類
ホ

身体測定、温泉利用プログラムの提供及び応急処置の実施のための設備の種類及び数並びに配置を記載した
書類

へ

身体測定、温泉利用プログラム提供の指導、生活指導及び応急手当を行う者の氏名及び履歴並びに勤務状況を記載した書類(平一二厚告六一四・平一三厚労告一五四・平一五厚労告二四五・一部改正)(認定の基準)第四条
一認定の基準は、次の各号に掲げる場合に応じ、当該各号に定めるものとする。

申請施設が第二条第一号に掲げる施設である場合

次に掲げる基準

イ

運動を安全かつ適切に実践するための設備を備えていること。

ロ

体力測定及び運動プログラムの提供のための設備を備えていること。

ハ

生活指導を行うための設備を備えていること。

ニ

応急処置を行うための設備を備えていること。

ホ

医療機関と適切な提携関係を有していること。

ヘ

健康増進のための運動プログラムを適切に提供する能力を有する者を配置していること。

ト

体力測定、運動頃

チ

継続的な利用者に対し健康状態の把握及び体力測定を適切に行い、これらの結果に基づく運動プログ

生活指導及び応急手当を行う者を配置していること。

ラムを提供すること。

二

リ

生活指導を適切に行うこと。

ヌ

申請施設の利用に係る負担が妥当なものであり、かつ、その利用を著しく制限するものでないこと。

ル

申請施設が適切に維持管理されていること。

申請施設が第二条第二号に掲げる施設（連携型施設を除く。）である場合
イ

前号イからルまでに掲げる基準- 5 -次に掲げる基準

ロ 温泉利用を実践するための設備を備えていること。
ハ 温泉利用に関する基礎的な知識及び技術を備えた者を配置していること。
ニ 温泉利用の指導を適切に行うこと。
三 申請施設が連携型施設である場合 次に掲げる基準
イ 運動健康増進施設にあっては、第一号イからルまでに掲げる基準
ロ 温泉利用施設にあっては、次に掲げる基準(1)第一号ハからホまで及びリからルまでに掲げる基準(2)第二号ロからニまでに掲げる基準(3)身体測定を行うための設備を備えていること。
(4)身体測定、生活指導及び応急手当を行う者を配置していること。
ハ 運動健康増進施設と温泉利用施設が近接していることその他の事情により一体となって運営されているとともに、これらの施設が連携して適切な健康指導を提供する場を有すること。
四

申請施設が第二条第三号に掲げる施設である場合 次に掲げる基準
イ 第一号ハからホまで及びリからルまでに掲げる基準
ロ 身体測定及び温泉利用プログラムの提供のための設備を備えていること。
ハ 温泉利用プログラムの提供を安全かつ適切に実践するための設備を備えていること。
ニ

健康状態の把握及び身体測定を適切に行い、これらの結果に基づく温泉利用プログラムを提供すること。

ホ

温泉利用プログラムを安全かつ適切に指導する能力を有し、身体測定、生活指導及び応急手当を行う者を配置していること。
(平一五厚労告二四五・全改)(認定の有効期間)
第五条

認定の有効期間は、当該認定が行われた日から起算して十年を経過した日以後における最初の三月三十一日が経過するまでの期間とする。

２

厚生労働大臣は、認定に係る事務を円滑に行うため特に必要があると認めるときは、認定を受けた健康増
進施設の経営を行う者(以下「認定施設経営者」という。）の申請に基づき一年を超えない範囲内で認定の有効期間を延長することができる。
(平六厚告一〇九・平九厚告二三〇・平一二厚告六一五・一部改正)(認定書の交付)第六条

厚生労働大臣は、認定を受けた者に対し、認定を受けた者の氏名等、認定を受けた施設の名称、所在地及び面積、認定の有効期間が満了する日その他必要な事項を記載した認定書を交付するものとする。
(平六厚告一〇九・平一二厚告六一五・一部改正)

(更新)
第七条

厚生労働大臣は、認定施設経営者の申請に基づき、認定の有効期間を更新する(以下「認定の更新」という。）ことができる。

２

前項の申請は、認定の有効期間が満了する日の一年前から行うことができる。

３

第三条第二項、第四条、第五条及び前条の規定は、第一項の認定の更新に準用する。この場合において、これらの規定中「前項の認定(以下「認定」という。）」又は「認定」とあるのは「第七条第一項の規定による認定の更新」と、第五条第一項中「当該認定が行われた日」とあるのは「従前の当該認定の有効期間が満了する日(第二項の規定により当該認定の有効期間が延長されている場合にあっては、延長前の有効期間が満了する日)」と読み替えるものとする。

４

前項において準用される第三条第二項の申請書には、同条第三項第一号ワ及びカに掲げる書類を添付しなければならない。
(平六厚告一〇九・平一二厚告六一五・平一五厚労告二四五・一部改正)(変更の届出等)

第八条

認定施設経営者は、第三条第二項第二号に掲げる事項又は同条第三項第一号ロからヘまで若しくはヲからカまで、同項第二号ロからニまで若しくは同項第三号ニからヘまでに掲げる書類に記載した事項の変更(軽微なものを除く。）を行おうとするときは当該変更を行おうとする日の前日までに、同条第二項第一- 6 -号に掲げる事項若しくは同条第三項第一号イ及びトからルまで若しくは同項第三号ロ及びハに掲げる書類に記載した事項の変更(軽微なものを除く。）を行ったとき又は認定(前条第一項の規定による認定の更新を含む。以下同じ。）を受けた施設の経営の委譲を受けたとき若しくは当該施設を相続したときはそれぞ
れ一月以内に、次の各号に掲げる事項を記載した変更届出書その他変更内容を明らかにする書類を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一認定施設経営者の氏名及び住所(法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)

二

変更の内容、時期及び理由

２

厚生労働大臣は、前項の変更届出書が提出された場合にあっては、必要に応じ認定書の書換えを行うものとする。
(平六厚告一〇九・平一二厚告六一五・平一五厚労告二四五・一部改正)(廃止の届出等)

第九条

認定施設経営者は、認定を受けた施設を廃止しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した廃止届出書を厚生労働大臣に提出しなければならない。

一

氏名等

二

廃止の時期

２

認定施設経営者は、認定を受けた施設を休止しようとするときは、次の各号に掲げる事項を記載した休止
届出書を厚生労働大臣に提出しなければならない。
一

氏名等

二

休止の時期、期間及び理由(平六厚告一〇九・平一二厚告六一五・一部改正)(認定を受けた健康増進施設である旨の表示)
第十条

認定施設経営者は、認定を受けた健康増進施設である旨を当該施設に適切な方法で表示しなければならない。
(平六厚告一〇九・一部改正)(報告及び調査)第十一条

厚生労働大臣は、認定に関し必要があると認めるときは、認定施設経営者に対し、資料の提出を求め、又は認定を申請した者若しくは認定施設経営者の承諾を得て申請施設若しくは認定を受けた施設の調査を行うことができる。
(平六厚告一〇九・平一二厚告六一五・一部改正)(認定の取消し)
第十二条

厚生労働大臣は、認定施設経営者が次の各号のいずれかに該当するときは、当該認定を取り消さなければならない。
一

認定の取消しを申請したとき。

二

虚偽その他不正の手段により認定を受けたことが判明したとき。

三認定を受けた施設が第四条に規定する基準に適合しなくなったとき。

四認定を受けた施設を廃止したとき。

２

厚生労働大臣は、認定施設経営者が次の各号のいずれかに該当するときは、当該認定を取り消すことができる。
一認定を受けた施設を一年以上利用に供していないとき又は一年以上休止しようとするとき。

二

第八条第一項又は第九条第二項に規定する届出書の提出を怠つたとき。

三第十条の規定に違反したとき。

四第十一条の規定により厚生労働大臣が求めた資料の提出を怠り又は認定を受けた施設の調査を承諾しなか
つたとき。

３

厚生労働大臣は、前二項の規定により認定を取り消したときは、認定施設経営者に対し理由を付してその旨を通知するものとする。
(平六厚告一〇九・平一二厚告六一五・一部改正)- 7 -(認定の告示)
第十三条

厚生労働大臣は、認定を行つたときは、認定を受けた者の氏名等並びに認定を受けた施設の名称及び所在地を官報に告示するものとする。
２

厚生労働大臣は、前条第一項又は第二項の規定により認定を取り消したときは、その旨を官報に告示するものとする。
(平六厚告一〇九・平七厚告一二〇・平一二厚告六一五・一部改正)(技術的援助等)

第十四条

厚生労働大臣は、健康増進施設の普及に関し必要な技術的援助等を行うものとする。
(平一二厚告六一五・一部改正、平一三厚労告一五四・旧第十九条繰上)(電磁的記録媒体による手続)
第十五条 次の各号に掲げる書類については、これらの書類に記載すべき事項を記録した電磁的記録媒体（電子的方式、
磁気的方式その他人の知覚によっては認識することができない方式で作られる記録であって電子計算機による情報処
理の用に供されるものに係る記録媒体をいう。以下同じ。）並びに申請者又は届出者の氏名及び住所並びに申請又は届出の趣旨及びその年月日を記載した書類(第三項において「電磁的記録媒体等」という。)をもつてこれらの書類に代えることができる。
一 第三条第二項(第七条第三項において準用する場合を含む。)に規定する申請書及び同条第三項第一号ロからヲま二で、同項第二号ロからニまで、同項第三号ロ（3）若しくは(4)又は同項第四号ロからヘまでに掲げる書類
第八条第一項に規定する変更届出書

三第九条第一項に規定する廃止届出書

四 第九条第二項に規定する休止届出書
２ 第五条第二項(第七条第三項において準用する場合を含む。)の規定による申請については、当該申請に係る事項を記録した電磁的記録媒体並びに申請者の氏名及び住所並びに申請の趣旨及びその年月日を記載した書類を提出することによつて行うことができる。
３ 第一項の規定により同項各号の書類に代えて電磁的記録媒体等が提出される場合においては、当該電磁的記録媒体
等は当該書類とみなす。
(平一一厚告三八・追加、平一三厚労告一五四・旧第二十条繰上・一部改正、
平一五厚労告二四五・一部改正(フレキシブルディスクの構造)
第十六条

前条のフレキシブルディスクは、工業標準化法(昭和二十四年法律第百八十五号)に基づく日本工業規格(以下「日本工業規格」という。）Ｘ六二二三号に適合する九十ミリメートルフレキシブルディスクカー
トリッジでなければならない。
(平一一厚告三八・追加、平一三厚労告一五四・旧第二十一条繰上)(フレキシブルディスクへの記録方式)
第十七条
一

第十五条のフレキシブルディスクへの記録は、次に掲げる方式に従ってしなければならない。

トラックフォーマットについては、日本工業規格Ｘ六二二四号又は日本工業規格Ｘ六二二五号に規定する
方式

二ボリューム及びファイル構成については、日本工業規格Ｘ○六○五号に規定する方式(平一一厚告三八・追加、平一三厚労告一五四・旧第二十二条繰上・一部改正)(フレキシブルディスクにはり付ける書面)
第十八条

第十五条のフレキシブルディスクには、日本工業規格Ｘ六二二三号に規定するラベル領域に、次に掲げる事項を記載した書面をはり付けなければならない。
一

申請者又は届出者の氏名

二

申請年月日又は届出年月日(平一一厚告三八・追加、平一三厚労告一五四・旧第二十三条繰上・一部改正)- 8 -

改正文(平成六年三月二九日厚生省告示第一〇九号) 抄
平成六年四月一日から適用する。ただし、同日前に改正前の同規程第八条第一項又は第九条第三項若しくは第四項の規定によりなされた届出に係る変更等については、改正後の同規程第八条第一項の規定は適用しない。
改正文(平成九年一一月二一日厚生省告示第二三〇号) 抄
平成九年十一月二十一日から適用する。ただし、同日前に同規程第三条第一項の認定を受けている健康増進施設の当該認定の有効期間については、改正後の同規程第五条第一項の規定にかかわらず、なお従前の例による。
改正文(平成一一年三月一六日厚生省告示第三八号) 抄
平成十一年三月十六日から適用する。
改正文(平成一二年一二月二八日厚生省告示第六一四号) 抄
平成十三年一月六日から適用する。
改正文(平成一三年三月三〇日厚生労働省告示第一五四号) 抄
平成十三年四月一日から適用する。
改正文(平成一五年七月二日厚生労働省告示第二四五号) 抄
平成十五年七月二日から適用する。
改正文（平成二八年三月三一日厚生労働省告示第一五八号） 抄
平成二八年四月一日から適用する。

- 9 -健発第０７０２００２号
平成１５年７月２日
各都道府県知事殿

厚生労働省健康局長

温泉利用プログラム型健康増進施設に係る認定基準について
健康増進施設課定規程（昭和６３年１１月厚生省告示第２７３号。以下「規程」という。）については、「健康増進施設課定規程の一部改正について（平成１５年７月２日厚生労働省告示第２４５号）」により一部改正したところであるが、規程第２条第３号に掲げる施設に係る規程第４条に規定する認定の基準の運用については下記のとおりとするので、了知のうえ、関係機関及び関係団体に対し周知方お願いする。
なお、これに伴い追加が必要となる規程第３条に掲げる申請書の様式及び添付書類の詳細については別途通知する。
記
１

規程第４条第１号ハに規定する設備とは、生活習慣病に関する啓発資料を掲示する設備等のことをいうこと。

２

規程第４条第１号ニに規定する設備とは、応急処置を行うための場所及び医薬品その他の器具、備品のことを
いうこと。

３

規程第４条第１号ホに規定する適切な提携関係とは、次の要件を満たしているものであることをいう。
（１）利用者が健康状態の把握及び健康相談の必要な場合、医療機関からの助言が受けられる体制にあること。
（２）救急時等の必要な場合に医療機関から医学的処置又は助言が受けられる体制にあること。
（３）日本温泉気候物理医学会認定医、温泉療法医又は温泉療法についての講習を受けた日本医師会認定健康ス
ポーツ医など温泉療法の知識を有する医師の指導を受けられる体制にあること。
なお、提携関係を結ぶ場合は、当該医療機関は、地域の医師会の推薦を受けたものであることが望ましい。

４５

規程第４条第１号リについては、提供する温泉利用プログラムは生活指導の内容を含むものであること。
規程第４条第１号ルについては、以下のことをいう。
（１）衛生管理、安全管理及び設備の定期的な点検が適切に行われていること。
（２）転倒防止等高齢者等の身体的弱者の利用に対する配慮がなされていること。
（３）室温などが適切に維持されていること。
（４）休憩.食事スペース等で、受動喫煙防止のための適切な措置がとられていること。
（５）食事等を提供する場合は、適切な栄養成分表示がなされていること。
（６）安全管理（禁忌症等の掲示）、正しい利用法及び一般的プログラムなどを簡潔かつ大きな字で掲示されていること及び印刷物による周知等がなされていること。

６

７

規程第４条第３号ロに規定する設備とは、以下の設備のことをいうこと。
①

体重及び血圧等を測定するための場所及び適切に管理された機器等であること。

②

温泉利用プログラムの提供のための設備として温泉利用プログラムの作成を行うための場所及び機器規程第４条第３号ハに規定する設備とは次の設備をいう。
- 10 -

（１）温泉を使った、次の双方の機能を持つ浴槽を有すること。
①

強酸性泉など泉質の刺激が強いもの、泉温が４２度以上であるもの、気温と水温の温度差が大きいもの
及びこれに準ずるもの②

泉温が約３３度から３９度で、かつ気温や室温との温度差が少ないもの及びこれに準ずるもの（２）（１）の①の浴槽には、全身及び身体の一部の入浴を行うための温泉浴槽を、②の浴槽には、全身浴を行
うための浴槽及び身体の一部の入浴を行うための浴槽又は心身の安静を主たる目的として仰臥した状態で入浴を行うための温泉浴槽を有するもの。
（３）（１）の①の浴槽が強酸性泉など泉質の刺激が強い場合、（１）の②は刺激の弱い泉質（淡水を含む）の浴槽であること。
（４）健康増進プログラムが実践できる施設及び適切に管理された浴後の休養スペースがあること。
８

規程第４条第３号ニに規定する温泉利用プログラムとは、医師の作成又は監修した次のいずれかをいう。
（１）温泉浴槽での特に優れた泉質を利用したプログラム
イ

泉質が健康増進に有効であることが立証されていること。

ロ

泉質を利用したプログラムが提供されていること。

（２）特に優れた周辺の自然環境の活用と組み合わせたプログラムイ

温泉法（昭和２３年法律第１２５号）第２５条に基づき環境大臣の指定を受けているなど、自然環境が優れていること。

ロ

自然環境を活用した健康増進のための滞在プログラムを提供していること。

（３）地域の健康増進事業と組み合わせたプログラム
健康相談・生活指導・運動指導など、地域の健康増進事業と組み合わせたプログラムを提供していること。
９

規程第４条第３号ホに規定する温泉利用プログラムを安全かつ適切に指導する能力を有し、身体測定、生活指導及び応急手当を行う者とは、厚生労働省健康局長が定める基準を満たした講習を修了した者のことをいい、常時１名以上配置すること。

１０

規程第４条第１号ヌの基準については、規程第２条第１号に掲げる施設に準ずる取扱いとする。
なお、規程第３条第３項第１号ワに規定する第三者とは、申請者との間に利害関係を有しない法人であって、次の要件を満たしているものであること。
①

国民の健康増進に積極的に寄与し、かつ、調査を実施する者としてふさわしいものであること。

②

その役員の構成が調査の公正な実施に支障を及ぼすおそれがないものであること。

③

調査以外の業務を行っている場合には、その業務を行うことにより調査が不公正に実施されるおそれがないものであること。

④

調査を的確かつ円滑に実施するために必要な経理的基礎及び事務的能力を有するものであること。

- 11 -

申請書の記入に当たっての留意事項
１．当財団に調査依頼する場合は、申請書の正本と、調査用の副本（コピー）の２部を作成してください。
正本は、当財団の発行する調査報告書と併せて、厚生労働大臣宛に提出します。
２．様式１の日付は、調査報告完了後の申請となるため、空白にしてください。

３．様式３の「温泉利用プログラム指導の概要」は、「温泉利用プログラム型健康増進施設に係る認定基準について」（健康局長通知）に示されている。
８

規程第４条第３号ニに規定する温泉利用プログラムとは、医師の作成又は監修した次のいずれかをいう。

（１）温泉浴槽での特に優れた泉質を利用したプログラム
イ

泉質が健康増進に有効であることが立証されていること。

ロ

泉質を利用したプログラムが提供されていること。

（２）特に優れた周辺の自然環境の活用と組み合わせたプログラムイ

温泉法（昭和２３年法律第１２５号）第２５条に基づき環境大臣の指定を受けているなど、自然環境が優れていること。

ロ

自然環境を活用した健康増進のための滞在プログラムを提供していること。

（３）地域の健康増進事業と組み合わせたプログラム
健康相談・生活指導・運動指導など、地域の健康増進事業と組み合わせたプログラムを提供していること。

具体的な、プログラム例として、平成１４年度温泉利用型健康増進施設の実証事業検討会において実施された実証事業のプログラム内容を例示する。

- 12 -

温泉利用プログラム例
プログラム例１及び例２が「特に優れた周辺の自然環境と組み合わせたプログラムがある類型」
滞在型プログラムプログラム例３、例４及び例５が「地域の健康増進事業と組み合わせたプログラムがある類型」
反復継続利用型プログラム○プログラム例１（実施施設）

・○○県○○郡○○村「○○○」（全体プログラム内容）

・４泊５日、２泊３日をそれぞれ２度利用する。

「○○○」

第１回目

Ａ-1コース（２泊３日）

11月25日9:30

集合（健診センター）

月

10:00

検査

11:00

山形出発

14:00

○○温泉到着（宿泊旅館）

16:00

入

11月26日8:00

自由選択（周辺散策など）

浴（温泉施設）火

13:00

健康講話「○○温泉の効用と入浴心得」（○○医師）

14:00

自由選択（周辺散策など）

16:00

入

11月27日8:00

自由選択（周辺散策など）

水

10:00

入

13:30

○○温泉出発浴（温泉施設）浴（温泉施設）解散
Ａ-2コース（４泊５日）は、２６日まで同じ。２日間の滞在が追加。
午前：周辺散策（斜度の少ない０.５～１ｋｍのコース、２～４ｋｍのコース等から選択）又は、森林浴・景勝地・歴史的文化的事物等の探訪など。
午後：健康体操指導、温泉療養に関する講話など
夕方：温泉入浴プログラムに沿った入浴- 13 -

（入浴プログラム）
内容：

●

入浴の回数

＊ 療養の場合
初日１～２回にとどめ、次第に回数を増やして３回を越えないようにします。
もし、途中で「めまい」「だるい」「食欲がない」など身体の変調があったら、一時入浴をひかえましょう。
＊ 保養・休養の場合
初日のみ２回までとしてください。１日４回を限度としましょう。
● 入浴方法（基礎疾患をもっている人は、温泉療法医に相談してください）・全身浴槽は、少し身体に与える刺激を強くした、回復力のある方向きの浴槽です。
・寝湯は、負担のより少ない浴槽で、鎮静作用、保護的作用が期待できます。
・体調の良い人の一般的入浴プログラム
かけ湯（かぶり湯）２０回以上→全身浴または部分浴（足湯・腰湯など）＜５～１０
分程度＞→休憩→好きな入浴方法で楽しむ→入浴後１５分以上の休憩を忘れずに！
・体調の良くない場合は、入浴をひかえるか、次のような軽い入浴とする。
かけ湯（かぶり湯）２０回以上→寝湯＜５～１０分程度＞→入浴後１５分以上の休憩を忘れずに！
● 入浴時間はめやすです。無理をせず体調に合わせ増減してください。
● 飲酒後や食事直後の入浴はやめましょう！
● 真夜中１人で入浴するのはやめましょう！思わぬ事故となります。
● 入浴前と入浴後にコップ１杯の水を飲みましょう。

作成・監修者：医師○○○○、○○○○：温泉療法医、温気学会認定医- 14 -

○プログラム例２（実施施設）

・○○県○○郡○○町「温泉施設Ａ」
・○○県○○郡○○町「温泉施設Ｂ」
・○○県○○郡○○町「温泉施設Ｃ」（実施内容）

３泊４日を２回利用する。（同一の温泉施設を利用する）

・滞在プログラムとして、施設で通常提供可能な指導を実施する。
午前：周辺散策（斜度の少ない０.５～１ｋｍのコース、２～４ｋｍのコース等）又は、森林浴・景勝地・歴史的文化的事物等の探訪など。
午後：健康体操指導、温泉療養に関する講話など
夕方：温泉入浴プログラムにそった入浴時間

Ａ－1コース温泉施設Ａ

11月25日

月日

12:00

検査施設着昼食

月13:00

採血等健康診断・アンケート記入

14:00

プログラム説明

14:30

バスにて移動・保養プログラム（○○公園散策）

16:00

温泉施設Ａへ移動・入浴プログラムの説明・実施

18:00

夕食（夕食時に翌日の行程説明）

19:45

宿舎チェックイン

11月26日

8:00

朝

火

9:30

紅葉狩り散策

13:00

温泉施設Ａへ移動・休憩（自由時間）

14:00

周辺（もみじ○・○○院）散策

16:00

入浴プログラムに従い各自入浴

18:00

夕食（夕食時に翌日の行程説明）

19:45

宿舎チェックイン

8:00

朝

11月27日水

食（朝食前後に各自血圧測定）

自由参加

食（朝食前後に各自血圧測定）

9:30

保養プログラム（○○○山散策）

12:00

昼

14:30

温泉施設Ａへ移動・休憩（自由時間）

16:00

入浴プログラムに従い各自入浴

18:00

夕食（夕食時に翌日の行程説明）

19:45

宿舎チェックイン

11月28日

8:00

朝

木

9:30

○○○滝周辺散策・わさび農場見学

食・○滝周辺散策

食（朝食前後に各自血圧測定）

解散
月日

時間

Ａ－2コース温泉施設Ｂ

11月25日13:30

検査施設着、採血等検査

月

14:30

宿舎着・滞在説明・アンケート記入

16:00

温泉施設Ｂで入浴プログラムに従い入浴

18:00

夕食（夕食時に翌日の行程説明）

8:00

朝

11月26日火

食（朝食前後に各自血圧測定）

9:30

保養プログラム（○○○周辺散策）

13:30

セルフケア講習（膝・腰のセルフマッサージ）自由参加

自由参加

15:30

温泉施設Ｂで入浴プログラムに従い各自入浴（セルフケア講習で習った方法を温泉内で各自実行）- 15 -

18:00

夕食（夕食時に翌日の行程説明）

11月27日

8:00

朝

水

9:30

保養プログラム（周辺散策）

13:30

セルフケア講習（膝・腰のセルフマッサージ）自由参加

15:30

温泉施設Ｂで入浴プログラムに従い各自入浴

食（朝食前後に各自血圧測定）
自由参加（セルフケア講習で習った方法を温泉内で各自実行）
18:00

夕食（夕食時に翌日の行程説明）

11月28日

8:00

朝

木

10:30

出発・周辺観光食（朝食前後に各自血圧測定）

解散
月日

時間

Ａ－3コース温泉施設Ｃ

11月25日12:00

検査施設着昼食

月13:00

採血等健康診断・アンケート記入

14:00

宿舎到着、水着等準備をして温泉施設Ｃへ

15:30

温泉施設Ｃ担当者よりプログラム説明（温泉入浴）

18:00

宿舎にて夕食（夕食時に翌日の行程説明）

20:00～21:00安眠のための自立訓練法

自由参加

11月26日6:30

早朝エクササイズ

自由参加

火

8:00

朝食（朝食前後に各自血圧測定）

9:30

周辺散策（○○○邸跡地・○○寺・○道・紅葉林etc）

12:00

昼食・自由時間（健康弁当）

14:00

入浴プログラム（温泉施設Ｃ）

18:00

夕食（宿舎）（夕食時に翌日の行程説明）

20:00～21:00足裏療法

自由参加

11月27日6:30

早朝エクササイズ

自由参加

水

8:00

朝食（朝食前後に各自血圧測定）

9:30

周辺散策（○○○○ハイキングコース・○○滝）

12:00

昼食（○○○弁当）・自由時間

14:00

入浴プログラム（温泉施設Ｃ）水着温泉で指導

18:00

夕食（夕食時に翌日の行程説明）

20:00～21:00芳香療法

11月28日

8:00

朝

木

9:30

周辺観光

食（朝食前後に各自血圧測定）

解散- 16 -

自由参加

○プログラム例３（実施施設）

・○○県○○郡○○村「○○○」（実施内容）

村民など周辺地域住民を対象。
＜教室の実施内容＞

回

月

日

事前調査

内容・指導者
オリエンテーション、各種調査・測定

9／17(火),18(水),20(金)のいずれかに参加
1

温泉の正しい入浴方法（お話）、入浴
9／24(火),25(水)のいずれか

2

指導員Ａ、Ｂ、Ｃ

ストレッチングとウォーキング、入浴10／1(火),2(水)のいずれか

3

野外ウォーキング、入浴10／8(火),9(水)のいずれか

4

食事も気をつけて（お話）、入浴
10／15(火),16(水)のいずれか

5

スポンジテニス、入浴
10／22(火),23(水)のいずれか

6

生活習慣とからだ・病気について（お話）、入浴
10／29(火),30(水)のいずれか

7

温泉プールでの水中運動１
11／5(火),6(水)のいずれか

8

膝・腰・肩痛について（お話・体操）・入浴
11／12(火),13(水)のいずれか

9

リズム運動、入浴
11／19(火),20(水)のいずれか

10

温泉プールでの水中運動2
11／26(火),27(水)のいずれか

11

野外ウォーキング、入浴
12／3(火),4(水)のいずれか

最終調査 各種調査・測定、血液検査（診療所）
12／10(火),11(水),12(木)のいずれか
報告会H15.1/10（金）全体結果の報告、個人結果の返却（１日のプログラム）
時間

内

容

10:00

集合・各種プログラムの実施

11:00

温泉施設へ移動、入浴

:
12:00

入浴後、水分補給及びストレッチ
解散- 17 -

○プログラム例４（実施施設）

・○○県○○郡○○村「○○○」（実施内容）

村民など周辺地域住民を対象。

毎週月曜日
第１回

検査・体力測定・アンケートの実施

９／２４

・水の特性について

第２回

・水中運動の指導｜～水中を歩く

第１１回

前歩き
大股歩き
膝上げ歩き
ツイスト歩き等

後歩き
前から後に水をかく
膝を曲げて股関節を大きく回す
横歩き～水泳の導入水慣れ（顔付け、もぐるなど）（参加者のレベルにより泳ぐ）～軽いアクアビクス
・この間２回の温泉療養相談
第１２回

検査・体力測定・アンケートの実施

１２／１９

・水中運動の指導

週２回のグループは、このほかに火・木金のうち都合のよい日に１回利用する（１日のプログラム）

午前の場合

時間

内

夜の場合
容

時間

内

容

10:00～11:00

各種プログラムの実施

19:00～20:00

各種プログラムの実施

11:00～

入浴

20:00～

入浴- 18 -

○プログラム例５（実施施設）（実施内容）

・○○県○○市「○○○」市民など周辺地域住民を対象。

実施日

内

11/22

オリエンテーション・問診・アンケート

研修室・問診指導室

形態・体力測定

ランニングトラック

温泉健康法：温泉利用にあたっての注意点

研修室・相談室

・温泉利用

・温泉

・温泉利用

相談室

11/29
12/6

容

場所・備考

・温泉
12/13
12/20

健康づくり学習会：栄養・運動・休養と健康づくり

健康科学教室

・温泉利用

・温泉

・温泉利用

相談室
・温泉

12/27

健康づくり学習会：水中リラクゼーション

プール

・温泉利用

・温泉

中間評価：形懲・体力測定，アンケート

研修室・問診指導室

・温泉利用ランニングトラック

1/17

・温泉でフットケアと歩行浴

相談室

1/24

健康づくり学習会：ストレッチとリラクゼーション

スタジオ（室内用靴）

・温泉利用

・温泉

・温泉利用

相談室

1/10

・温泉

1/31

・温泉
2/7
2/14

健康づくり学習会：栄養と健康づくり

研修室

・温泉利用

・温泉

最終評価

研修室・問診指導室

形態・体力測定・問診

ランニングトラック

・共通のプログラム内容として、
毎週１回又は２回の温泉・健康に関する講義、相談、運動実習と温泉利用プログラムにそった入浴の実施- 19 -

温泉利用プログラム型健康増進施設に係る申請書の記入例- 20 -

温泉利用プログラム型

健康増進施設認更新定申請書

記入例

記入しない

令和
厚生労働大臣

様式１

年

月

殿
申請者氏名

株式会社
代表取締役

六本木旅館
山田 太郎
押印不要

申請者住所

東京都港区六本木１-１００-1

下記施設について健康増進施設認定規程（昭和63年厚生省告示第273号）第３条第１項に基づく厚生労働大臣の認定を受けたいので，同条第２項の規定に基づき申請いたします。
記
１

申請施設の名称

癒しの宿 六本木旅館

２

申請施設の所在地

東京都港区六本木壱丁目壱百番地
登記簿記載の地番表示とする

３

申請施設の概要(1)区分

規程第２条第３号施設（温泉利用プログラム型健康増進施設）(2)認定の対象となる設備及び面積
浴室・更衣室・休憩室ロビー

温泉利用設備

300㎡

廊下・トイレの面積

フロント・温泉設備機械室

その他

50㎡

合 計

350㎡

その他関連部分の面積
客室・宴会場は入らない(3)申請施設における従業者数

常 勤

非常勤

10人

20人

温泉入浴指導員

1人

0人

温泉利用指導者

0人

0人

医師

0人

0人

保健師

0人

0人

看護師

0人

0人

管理栄養士・栄養士

0人

0人

その他の従業員

９人

２０人

従業員数
３０人

内

訳

- 21 -

日

温泉利用プログラム型

様式２設備・サービス提供の概要
１

申請施設が利用している温泉の種類及び量（成分分析表を添付すること。）
温泉泉源所在地

泉

質

東京都港区六本木１-１００-1

アルカリ性単純泉

申請施設における利用量
4万リットル/日

単位は㍑、㎥どちらでも良い。又、
分・時・日・月当たりで表示する。

２ 温泉利用設備の概要(1)浴槽（種類，数，面積，標準湯温など）
種類〔必須設備〕

数（刺激の強い浴槽）
露天風呂

男1
女1

面積
9㎡
9㎡

標準湯温
４2℃

備考
刺激の強い浴槽は４２℃、弱い浴槽〔参考〕（刺激の弱い浴槽）
内 湯

男1
女1

事前浴設備

2

男女各1

2

内湯に設置

2

サウナ男女各１

15㎡
15㎡

３９℃

は３９℃以下とする

一般浴槽
気泡浴槽
必須設備以外のものがあれば記入する。

渦流浴槽
浴中圧注浴槽
仰臥浴槽
蒸気浴槽
熱気浴槽
槽外圧注設備(2)最大利用可能者数

（

男 ２０名

女

２０名

）
大浴場に同時に入浴できる人数(3)水温管理設備及び管理方法の概要
温水ボイラー、熱交換機による自動制御(4)更衣室有無(5)休憩のための設備
有無(6)その他温泉利用プログラムを実践するための施設・設備
サロン赤坂：温泉入浴プログラムの説明・講話
会議室：問診、身体測定
遊歩道(施設外)：ウオーキング、散策- 22 -

３ 健康状態の把握(1)時期，頻度（(2)方プログラム開始時，か月に１回，

その他

希望により随意か月に１回，

その他

希望により随意）法
問診表・面談・血圧測定値の確認

４ 身体測定(1)時期，頻度(2)身体測定の項目(3)測定の場所（

プログラム開始時，（

身長・体重・体脂肪率・血圧
専用， 兼用 ）会議室の広さを記入

兼用の場合は本来の用途；

会議室(4)測定機器

）

60㎡

身長計
体重計

１台
２台

血圧計
その他

3台
各１台

体脂肪率測定器・体温計(注)関連する利用規約，提供サービスの内容を規定する約款等の書類及び記録情報の用紙を添付する。

５

生活指導

(1)指導方法(2)実施頻度（（

個別指導， 集団指導等
週・月 に１回，(3)指導の場所

有(4)指導の機器

有

（

）
随時

）

専用， 兼用 ）無兼用の場合は本来の用途；
無

会議室

パソコン

(5)指導内容（過去３ヶ月間の実績，教材等）
身体測定結果・診査結果（パソコンデータベース化）に基づき、温泉療法医、
温泉旅館組合・市役所担当者等と連携し、利用者の健康増進に役立つ情報を提供する。
(注)関連する利用規約，提供サービスの内容を規定する約款等の書類及び記録情報の用紙を添付する。

６

温泉利用に係る留意事項の表示(1)内容(2)表示方法

フロント、脱衣室等に掲示(3)表示場所

客室にラミネート加工したリーフレットを置く

７

温泉法による掲示及び温泉利用プログラム実施にあたっての注意等

応急処置設備(1)応急処置室(2)応急処置機材（

専用， 兼用 ）兼用の場合は本来の用途；

12㎡
従業員休憩室（客室が使用可能な場合は、適宜そちらを使用する）（ベッド，担架，骨折時応急処置用品，医薬品セット，その他を具体的に列挙すること。）
ベッド・医薬品セット・副木- 23 -

８ 温泉利用プログラムの指導設備(1)プログラムの作成場所 （ 専用，(2)プログラムの説明場所

９

（

兼用

）

１０㎡

兼用の場合は本来の用途；
専用， 兼用 ）事務所

兼用の場合は本来の用途；

会議室

６０㎡

記録の保管

(1)保管されている情報の範囲（身体測定結果，健康診査結果，温泉利用プログラムの実施状況等）
氏名・連絡先・身体測定結果・温泉利用プログラムの実施状況(2)保管方法(3)保管期間

パソコンデータはハードディスク。ＣＤ-Ｒにバックアップ。記録紙は事務室ロッカー（ 1 年間）
継続利用者の資料は、最後の利用から２年間継続

１０

啓発資料の掲示設備等
ロビー横、休憩室横：掲示板
脱衣室内：掲示板
配慮している点を具体的
に記入する

１１

高齢者等の利用に対する配慮
階段に手すりの設置、滑り止め加工
浴室床タイルに滑り止めシール加工
禁煙ゾーンには禁煙マーク

１２

受動喫煙防止のための措置
食堂内終日禁煙が必要です

休憩ラウンジの分煙
喫煙コーナーは
表示例を別紙で添付

１３

食事を提供する際の栄養成分表示
健康コース用メニューについて
たんぱく質、脂質、炭水化物及びナトリウムの量並びに熱量を表示する（注）複数用途に用いる場所については，当該用途に用いる範囲を明確にした部分拡大図を添付すること。

- 24 -

温泉利用プログラム型

様式３

温泉利用プログラム指導の概要
プログラム種類（注３参照）②

特に優れた周辺の自然環境の活用と組み合わせたプログラム

内容

下の（注3）より滞在型は②
日帰り型は③で検討する。

一般的健康増進コース
２泊３日型
１日目

午後から受付（健康状態等のアンケート記入・希望コースの相談）
温泉入浴プログラムの説明
自由入浴
夕食
夜、ストレッチ教室

２日目

朝の体操・散歩
朝食
午前の健康プログラム
以下より選択

温泉街散歩1㎞

ハイキング（軽）4㎞

サイクリング10㎞

ハイキング（強）10㎞

昼食
午後のプログラム以下より選択ハイキング（強）１０㎞

陶芸体験

夕食
夜、エステ体験又はストレッチ教室
３日目

朝の体操・散歩
朝食
午前の健康プログラム
以下より選択

温泉街散歩１㎞

ハイキング（軽）４㎞

サイクリング１０㎞

ハイキング（強）１０㎞

チェックアウト（アンケート記入等）解散

監修

六本木医療センター
温泉療法医

医師 斉藤次郎
医師 青木一郎

温泉に詳しい医師の作成又は、監修が必要です

印
印（注１）プログラムの種類，内容を記載すること。その際，一般的指導の内容及び方法，個別指導の内容
及び方法，医師による作成または監修について記載すること。
（注２）内容の分かる資料を添付すること。
（注３）次の①～③の１つ以上に該当し，かつ生活指導の内容を含んだ温泉入浴プログラムであること。
①温泉浴槽での特に優れた泉質を利用したプログラム②特に優れた周辺の自然環境の活用と組み合わせたプログラム③地域の健康増進事業と組み合わせたプログラム- 25 -

温泉利用プログラム型

様式４

医療機関との提携内容等
１

提携医療機関（医療機関が付置されている場合にあっては当該機関の）名称，開設者名及び所在地
名 称

六本木医療センター

開設者

理事長

山田

花子

住 所

〒１０６－００３２

東京都港区六本木○－１－１

電 話

（ ０３

３５０３

）－（

）－６６××２ 提携内容(1)提携医療機関に委託している（付置医療機関にあっては当該医療機関の行っている）業務内容（○印を付す）プログラム型では①②③は必須①

施設利用者に対する健康状態の把握及び健康相談○②

応急時における処置または助言○③

一般的な医学的助言○④

温泉利用プログラムの監修⑤

その他(2)施設利用の健康状態の把握のための検査であって提携医療機関において行えるものの範囲（○印を付す）①

胸部Ｘ線写真

○

②

安静心電図

○

③

運動負荷テスト④

呼吸機能検査⑤

その他○(3)上記検査を提携医療機関内で行えない場合にあっては，その項目及び実施体制（他の専門医療機関に紹介する場合はその紹介先）
３

提携内容に係る業務に従事する医師の氏名，住所，履歴及び保有する資格
医師名

医籍登録番号

住所

港区六本木ヒルズ６ 昭和５０年□□大
医学部卒業

特になし

１２３４５６７

斉藤次郎

２３４５６７８ ５階□□×号室

提携医療機関に係る地域の医師会の推薦の有無
有５

保有する認定医等の資格
温泉療法医

青木一郎

４

履歴

北区赤羽リバーサイ 昭和４５年△△大医学部卒業
ドマンション△号

・

無

応急時の搬送先医療機関(1)医療機関名

区立○○救急病院(2)医療機関所在地(3)施設との距離

港区赤坂○－○－○
１ ｋｍ(4)平均所要時間

５

分

（交通手段

自動車

）

（注）提携内容が分かる契約書等（写）を，また，地域医師会の推薦がある場合はその推薦状（写）を，それぞれ添付すること。

- 26 -

温泉利用プログラム型

温泉入浴指導員の配置
№

項 目

１

氏 名

内
野口

伍郎

容
（

昭和４０

年

7

月

10 日生）

１．職歴

昭和60年 当社入社
営業担当を経て、平成10年より副支配人
現在に至る
２

履 歴

２．指導歴

平成１５年に、温泉入浴指導員養成講習修了する。
以降、職員の研修での講師や、利用者の相談に応じている。

３

講習会の
実施主体

平成１８年１０月１０日

一般財団法人
日本健康開発財団

４

講習修了年月日（温泉入浴プログラム作成，指導等）
５

業務内容

温泉入浴プログラム指導（１日の勤務時間，休日等）

６

勤務状況 通常

宿直
休日
№

項 目

１

氏 名

07：00～19：00
19：00～07：00
不定期、月６日
内

容
（

年

月

日生）

年

月

日

１．職歴

２

３

履 歴

２．指導歴

講習会の

４

実施主体

講習修了年月日（温泉入浴プログラム作成，指導等）
５

業務内容（１日の勤務時間，休日等）
６

勤務状況（注）勤務している温泉入浴指導員全てについて個別に作成すること。
- 27 -

様式５

温泉利用プログラム型

様式６

職員の勤務状況等
１

身体測定，温泉利用プログラム指導，生活指導及び応急手当に従事する職員及びその保有する資格
資格取得
職員名

保有する資格

野口伍郎

温泉入浴指導員

山田よしこ

救急救命指導士

身体測定

温泉利用
プログラム
提 供

平成18年10月10日○○

平成18年５月２０日

○

年 月 日

生活指導 応急手当○◎○

補助員についても記入し、資格があれば記入する（注）身体測定等の欄には該当するものに○印を記入すること。なお，応急手当に関しては責任者に◎印を記入すること。欄が足りないときは様式６－２を使用のこと。

２

職員の勤務状況職員

温泉入浴指導員

温泉利用指導者

日

1人

0人

月

1人

0人

火

1人

0人

水

0人

0人

木

1人

0人

金

1人

0人

土

1人

0人

３ 施設内研修の実施研修(1)応急手当に関する研修
① 対象者

従業員

② 実施頻度

随時（年１～３回）③ 研修内容（課目，講師等）

消防署の普通救命講習・救急救命士(2)温泉利用プログラム指導に関する研修
① 対象者

従業員

② 実施頻度

年４回③ 研修内容（課目，講師等）

温泉の正しい利用法：温泉入浴指導員- 28 -

温泉利用プログラム型（職員の勤務状況等追加用紙）
１

予備の用紙

体力測定，運動指導，温泉利用指導，生活指導及び応急手当に従事する職員及びその保有する資格
資格取得
職員名

保有する資格

年 月 日

身体測定

- 29 -

温泉利用
プログラム
提 供

生活指導

応急手当

様式６－２

温泉利用プログラム型

サービス提供の体制
１

利用料金体系
サ ー

ビ

ス

の

種

別

料

金

〈宿泊する場合〉２泊３日の場合
健康コース利用料（健康相談、身体測定、生活指導、温泉利用プログラム提供を含む。プログラムにより別途実費がかかる場合がある）

２，０００円～〈宿泊しない場合〉
健康コース利用料（健康相談、身体測定、生活指導、温泉利用プログラム提供を含む。プログラムにより別途実費がかかる場合がある）

２，０００円～

料金は、あまり高く設定

単価：

生活指導料

１，０００円

個別プログラム作成料

１，０００円すると利用しない（注）温泉利用プログラム提供，身体測定，生活指導など，それぞれについて記載すること。
温泉利用プログラムの種類ごとに記載すること。
宿泊料を除いた額を記載すること。

２

施設利用資格に係る欠格事由
保護者を伴わない低年齢者（１５歳未満）
泥酔者や入れ墨をした者及び公序良俗に反する行為を行う者
健康状態が非常に悪く、他の人の介護が必要な人

３

温泉利用プログラム提供の対象とする者の把握方法
予約時、来館時に申し込みを受け付ける- 30 -（円）様式７

温泉利用プログラム型

様式８

施設維持管理の状況
１

申請施設の維持管理（衛生，防火，設備・機器等の保守点検業務等。以下同じ。）を行う責任者の氏名，申請施設における職名
維持管理業務内容

責任者氏名

申請施設における職名

防火管理者

野口伍郎

副支配人

衛生管理者

森

調理長

設備管理者

舟木和男

新一

施設管理長

（注）維持管理の全部又は一部を申請者以外の者に委託する場合にあっては，委託する業務範囲及び受託者の氏名（法人にあっては名称及び代
表者名）及び住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）を下欄に記入すること。

受託内容

業務受託者
山本防災（株）
山本 良夫

受託者住所
品川区西大井７－６－△

防火管理施設

名 称
代表者
名 称
代表者

吉田電機（有）吉田 信夫

豊島区池袋５－１－２０－□

電気保安施設名 称
代表者

松下昇降機（株）
松下 幸助

千葉県市川市真間○－１０－１

エレベータ管理

名 称
代表者
名 称
代表者
名 称
代表者

２

３

各種設備・機器の保守点検方法（点検簿備付，点検頻度等）
点検項目（ 防火管理
) 点検簿（ 有 ・ 無 ）

点検頻度（

３

か月に一度）

点検項目（電気、配電盤管理

)

点検簿（

有

・

無

）

点検頻度（

６

か月に一度）

点検項目（エレベータ点検

)

点検簿（

有

・

無

）

点検頻度（

２

か月に一度）

事故が生じた場合における対応能力及び賠償資力(1)施設管理及び業務遂行に係る賠償責任保険の加入状況
保険の種類
旅館賠償責任保険
責任限度額（１人 １億円，１事故 ２０億円，年間 － 万円）(2)上記以外の対人事故に際して何らかの給付を行う損害保険の加入状況（保険種類，保険金額等）
なし- 31 -

温泉利用プログラム型

応急時の連絡体系
１

応急時の連絡体系（内容，従業者に対する周知方法等）（内容）
怪我、急病人の連絡を受けた、又は発見した従業員は＊ 緊急を要すると判断した時は１１９番通報し、責任者に連絡する。
＊ １１９番通報の必要があるかわからない時は責任者に連絡する。
・
・

人工呼吸又は心肺蘇生が必要な場合は直ちに実施する。
傷病人の身元を確認し、連れ、身内の方がいる場合は連絡する。

・

救急車を呼ばない時も、処置後は医療機関に受診することをすすめる。

・

所定の記録を記入する。

従業員に対する周知方法
・ 年数回の職員研修で指導する。
・

応急時の心得・連絡体制を事務室や従業員控え室に掲示しておく。

（連絡体系）
発見者
通報
要請
フロント職員
連絡
応急手当責任者

消防署・救急車
要請

温泉入浴指導員
問い合わせ

応急手当介助者

連絡
提携医療機関

支配人
連絡
家

族

- 32 -

様式９