短期入所用
特別養護老人ホームなりすな

短期入所生活介護事業所

重要事項説明書（契約書別紙）（2024 年 6 月 1 日）
１ 事業所の設置法人（１） 名称

社会福祉法人青谷福祉会（２） 所在地

鳥取県鳥取市青谷町善田 27 番地 1

（３） 電話番号（０８５７）８５－０１１７（４） 代表者

理事長 鉄永 富佐子（５） 設立年月

昭和４８年２月

２ 短期入所生活介護事業所の概要（１） 事業所の種類 老人短期入所事業（介護予防短期入所生活介護、短期入所生活介護）
介護予防短期入所事業所（介護保険事業者番号 ３１７１３００１００）（２） 事業所の目的
当事業所は、介護保険法令に従い、ご利用者が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう適正な短期入所生活介護サービス及び介護予防短期入所生活介護サービス（以下「サービス」という）の提供を行います。
また、居宅においての介護者の冠婚葬祭等、急な不在や日常の介護負担の軽減を図ることを目的としてご利用いただけます。
（３） 事業所の名称
特別養護老人ホームなりすな

短期入所生活介護事業所※施設のうち従来型施設を「1 号館」ユニット型施設を「2 号館」と通称していますが、短期入所生活介護事業所（ｼｮｰﾄｽﾃｲ）は 1 号館に併設しています。

（４） 事業所の所在地

鳥取県鳥取市青谷町善田 27 番地 1

（５） 電話番号（０８５７）８５－０１１７（６） 施設長(管理者)

福永 貴祐（７） 事業所の運営方針
一 利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスの提供に努めます。
一 明るく家庭的な雰囲気のもとで、地域や家庭との結びつきを重視した運営に努めます。
一 質の高い介護、リハビリを提供することにより自立と家庭復帰に努めます。
一 常に向上心を持って、介護技術の研鑽に努めます。
一 職員同士お互いを思いやり、助け合う職場風土を築くように努めます。
（８） 開設年月

平成 13 年 4 月 1 日-1-（９） 施設の利用定員は、短期入所１０名とする。
（介護予防短期入所生活介護サービスを含む）また、空床利用型の定員は特別養護老人ホームの定員以内とする。
（10）周辺環境
青谷駅から、徒歩 10 分、青谷町の中心部に位置し周辺には鳥取市社会福祉協議会、青谷町高齢者生活センター、児童養護施設青谷こども学園、鳥取市立青谷中学校が隣接する青谷福祉ゾーンに位置し交通の便もよく、恵まれた環境にあります。
（11）併設事業
鳥取県知事から指定を受けて、同一敷地内にてユニット型特別養護老人ホーム
なりすな 2 号館の運営を行っています。
３ 提供するサービスに関する相談する窓口 (午前 8 時 30 分～午後６時 30 分)
電話

担

当（０８５７）８５－０１１７
生 活 相 談 員

河田 英作

介護支援専門員

中本 知裕

４ 居室等の概要
当施設では、以下の居室･設備を用意しています。ご利用される居室は、心身の状態や居室の空き状況等を勘案し、ご利用者及びご家族と協議のうえ決定させていただきます。
居室・設備の種類

部屋数

備考

１人部屋

４

内法面積 １４，９９㎡

２人部屋

４

内法面積 ２２．５２㎡

４人部屋

１２

内法面積 ４３，４９㎡

合

計

６０

（短期入所生活介護サービス含む）

食堂

１

機能訓練室

１

浴室

１

医務 室

１

一般浴槽、特殊浴槽※ 上記は、厚生労働省が定める基準により、介護福祉施設に必置が義務づけられている設備です。他に静養室、面談室などを整備しています。
※ 居室の変更：ご利用者から居室の変更希望の申し出があった場合は、居室の空き状況により施設でその可否を決定します。また、心身の状況により居室を変更する場合がありますが、その際にはご利用者やご家族と協議のうえ決定するものとします。
※ 居室に関する特記事項：
居室内には個別のチェストが設置してあり、衣類や日用品が収納できます。
-2-

トイレは、一部の居室を除き居室外にありますが、個別のサービス計画に基づき、看護職員や介護職員が介助します。また、健康状態により居室にてポータブルトイレをご利用いただけます。
５ 職員の配置状況
当施設では、ご利用者にサービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

配置数

指定基準

配置数に関する備考（常勤換算）

管理者(施設長・副施設長)

2名

１名

生活相談員

１名

１名

介護支援専門員２名（兼務１名２名）
介 護 職 員23 名

２０名

看 護 職 員

５名

２名

栄

2名

１名

機能訓練指導員

３名

１名

医 師（嘱託）

３名

必要数

養 士

うち 1 名は管理栄養士

上野医院、三朝温泉病院
吉田歯科、宮田歯科
鳥取医療センター（精神科）

その他職員

11 名

必要数

事務、調理員他※ 常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延べ時間数の総数を当施設における常勤職員の所定労働時間数（週４０時間）で除した数です。
（例）週２５時間（１日５時間の短時間勤務）の職員が３名いる場合、常勤換算では 1.88 名（25 時間×3 名÷40 時間＝1.88 名）となります。

※ 全ての職員は、介護老人福祉施設（特別養護老人ホームなりすな）の職員を兼務していますが、ご利用者に必要な支援体制を整えています。
生 活 相 談 員

：居宅介護支援事業所と連携調整を図りながらご利用者の日常生活上の相談に応じ、適宜必要な生活支援を行います。

管理栄養士・栄養士 ：ご利用者の栄養･身体の状況及び嗜好等を考慮した食事を提供します。
機能訓練指導員 ：ご利用者の日常生活動作等必要な機能訓練を担当します。
介護支援専門員 ：ご利用者に係わる介護サービス計画を作成します。
看 護 職 員

：主にご利用者の健康管理や療養上の支援を行います。また、夜間はオンコール体制とし、急病や療養上の必要等に対応します。

介 護 職 員 ：ご利用者の日常生活上、必要な支援や介護を行います。
※ ご利用中の健康管理は、看護職員を中心に行いますが、ご利用者の状態に応じて、各々個人の主治医の診察･治療を受けていただき、要入院など利用継続が困難な場合は-3-利用中止とさせていただく場合があります。
※ 介護職員は交代勤務し、夜間にあっても 2 名の介護職員が勤務をし、安心、安全な介護に当たります。
※ 生活相談員、看護職員等は常時、ご利用者の急病や療養上の必要等に対応ができる体制を整えています。
６

サービスの内容について（１）利用期間
ご利用期間は別紙「短期入所日のお知らせ」のとおりです。
（２）短期入所生活介護サービス計画の作成及び変更① 居宅サービス計画に従って、生活相談員が短期入所生活介護サービス計画（以下「サービス計画」という）の原案を作成します。
② 生活相談員は、このサービス計画の原案をご利用者及びその家族に対して説明し同意を得て決定します。
③ サービス計画が変更された場合には、ご利用者及びその家族等に対して書面を交付しその内容を確認していただきます。
④ ご利用者または他のご利用者等の生命または身体を保護するため、緊急やむ得ない場合を除き身体拘束やその他ご利用者の行動を制限する行為は行いません。
（３）食 事
ご利用者の自立支援や他のご利用者との交流を図るため離床して、食堂で食べていただくことを基本としています。（経管栄養の方については、別途協議させていただきます｡）
食事の時間は概ね次のとおりとします。
朝食 ：午前７時３０分～

昼 食

： 正午

～

夕 食

： 午後６時～（４） 入浴原則として、最低週２回入浴していただきます。ただし、ご利用者の状態によっては、清拭、または中止させていただく場合もあります。
（５） 身体介護、介助等
入浴、食事、排泄等の生活行為等に必要な介護、介助については、できる限りご利用者の残存機能を活かし自立を促すよう援助を行います。また、必要に応じて福祉用具等のご利用をいただく場合があります。
※ トイレは一部を除き居室外にありますが、居室にてポータブルトイレの使用も可能です。
-4-※ オムツ交換の回数は、身体、精神の状態、その日の体調、使用するオムツの種類、品質等により異なりますが、便意･尿意のない方の場合、通常は 1 日５回程度です。
また、自立支援のため排泄パターンを把握し定期的なトイレ案内を行います。
※ 寝たきりの方には、定期的に身体の向きを変えるよう体交を行い、またクッション等を利用して、褥瘡（床ずれ）の予防、悪化の防止に努めます。
ベッド（敷き布団）のシーツ交換は通常、週 1 回行いますが、汚染した場合は、その都度交換します。
（６） 機能回復訓練
機能訓練指導員が利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を営むのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を行います。
（７） 生活相談
生活相談員等が、短期入所生活サービスやご利用者の日常生活に係わる相談、要望に応じ、必要とする精神的なケア、助言等を行います。また、必要等に応じご家族に連絡をさせていただく場合もあります。
（８） 健康管理
定期的な健康管理（検温、脈拍、血圧の測定など）を行います。また、洗面、口腔ケア、整容、その他健康保持に必要な介護・介助、療養上の支援等を行います。
（９） 医療機関受診の付き添い
急な医療機関（内科・外科・歯科等）への受診が必要な場合、ご家族へ状態等の連絡を行います。やむを得ない事情等、ご家族が対応できない場合に限り、施設職員が付き添いを行います。
（１０） 理美容サービス
当施設において、週 1 回外部からの理美容店による散髪の日を設けます。
ご利用者またはご家族の希望により利用することができますが別途費用をいただきます。
（11）貴重品等の管理
原則、ご利用者本人またはご家族の管理をお願いしています。
やむを得ない事情等、ご利用期間中に持参される場合は、必ず持ち物チェック表にご記入のうえ職員へお渡しください。
（12） 余暇活動、季節行事（レクリエーション、クラブ活動等）
ご利用者の希望で各種行事、クラブ活動等に参加していただくことができます。
ただし、身体状況によっては中止することもありますのでご了承ください。
-5-

※

利用料金 ：

材料代、交通費、食費等の実費をいただく場合がありますが、利用料金を頂く行事等については、事前に連絡をします。

ア 毎月実施する行事：体操教室、映画鑑賞、おやつづくり等

施設全体や各ユニットで個別に行う行事など年間を通し計画的に行います。
イ 特定月に実施する行事：
実施月

行事内容

実施月

行事内容

4月

ドライブ（花見）

10 月

運動会

5月

ドライブ

11 月

ドライブ（紅葉）

6月

なりすな祭り

12 月

もちつき

7月

七夕

1月

正月行事

8月

花火大会

2月

豆まき

9月

敬老会

3月

ひなまつり

（上記は予定であり、変更する場合がありますのでご了承ください。）

ウ

クラブ活動

：音楽、手芸（ちぎり絵、小物）、生け花
将棋、カラオケ等

エ

その他：町内保育園、小中学校との交流会等（13）その他
必要に応じ、別途協議させていただいたうえで判断します。
７

短期入所生活介護

介護予防短期入所生活介護サービス利用料金（１） 基本料金（介護保険給付サービス）※ 介護給付対象となるサービスの利用料金（１日当たりの負担金）
ご利用者様の介護度
要支援１
要支援２
要介護１
要介護 2
要介護３
要介護 4
要介護５

単位

1 割負担の方２割負担の方

３割負担の方４５１単位/日
５６１単位/日
６０３単位/日
６７２単位/日
７４５単位/日
８１５単位/日
８８４単位/日

４５１円
５６１円
６０３円
６７２円
７４５円
８１５円
８８４円

９０２円
1,122 円
1,206 円
1,344 円
1,490 円
1,630 円
1,768 円

1,353 円
1,683 円
1,809 円
2,016 円2,235 円
2,445 円
2,652 円

☆次の加算については、当施設は介護報酬制度が定めた基準等を満たしているため基本料金に加算させていただきます。
-6-

① サービス提供体制加算Ⅰ 22 円
介護福祉士の資格を有する職員を手厚く配置し、可能な限り個人の尊厳を保持と日常生活が継続できるように支援するための体制を基準以上に整えています。
② 機能訓練体制加算

１２円

機能訓練指導員が計画した内容に基づき、日常動作等の機能訓練を行います。
③ 夜間勤務職員配置加算Ⅰ １３円※介護予防は非該当

深夜の時間帯のみならず、朝食・夕食および前後の時間帯を含む夜間勤務時間帯全体において早番、遅番勤務といった体制を基準以上に整えています。
④ 夜間勤務職員配置加算Ⅲ １５円※介護予防は非該当

夜勤時間帯全体において基準以上の職員を配置したうえ、夜勤時間帯を通じて看護職員又は喀痰吸引等の実施が出来る介護職員を配置した場合に加算します。
⑤ 看護体制加算Ⅰ4円※介護予防は非該当

常勤看護師を 1 名以上配置し、日常的にご利用者の健康管理を行い必要に応じ、主治医の指示を仰ぎ医療機関への受診等を行います。
⑥ 看護体制加算Ⅱ８円※介護予防は非該当

看護職員を手厚く配置し、夜間など施設から看護職員へ連絡し緊急時の対応など 24 時間オンコール体制を確保しています。
⑦ 看護体制加算Ⅲイ１２円※介護予防は非該当看護体制加算Ⅰの体制を整えた上、中重度の高齢者の積極的な受け入れができる体制を整えています。
⑧ 看護体制加算Ⅳイ２３円※介護予防は非該当

看護体制加算Ⅱの体制を整えた上、中重度の高齢者の積極的な受け入れができる体制を整えています。
⑨ 認知症専門ケア加算Ⅰ3円

認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、日常生活自立度Ⅲ以上の認知症の者が 50％以上の場合に加算します。
⑩ 認知症専門ケア加算Ⅱ4円

認知症介護の指導に係る専門的な研修を修了している者を１名以上配置し、施設全体の認知症ケアの指導等を実施します。

-7-

⑪ 介護職員等処遇改善加算
介護報酬制度に基づき、全体のサービス基本料金及びその他の加算料金の総額に14％を乗じた金額を別途加算します。
ウ その他の加算料金☆次の加算要件に該当したご利用者は、基本料金に別途加算させていただきます。
① 送迎加算（片道）１８４円

入退所の際にご自宅までの送迎をした場合に片道あたり加算します。
送迎範囲については、当施設の事業実施地域（旧気高郡内）に限らせていただきますが、他のご利用者と送迎時間が重なった場合はご希望の時間に沿えない場合もありますのでご了承ください。また、やむを得ない事情等で事業実施地域外からサービスをご利用の場
合は、※別途費用を徴収します。
（※運営規程第 6 条第 3 項）
通常の事業の実施地域を越えて行うサービスに要した交通費は、次に掲げる額を加算して徴収する。
一施設から片道３０Km 未満

一施設から片道３０Km を超えて５Kｍごとにつき① 療養食加算（１食）

１，０００円
５００円

8円

医師の指示に基づき、1 日３食を限度とし療養食を提供した場合に加算します。
（糖尿病食、高血圧等）① 緊急短期入所受入加算 ９０円
利用者の状態や家族等の事情により、緊急に短期入所利用を行った場合、入所した日から７日（利用者の日常生活上の世話を行う家族の疾病等やむを得ない事情がある場合は、１４日）を限度として加算します。
② 個別機能訓練加算

５６円

利用者の住まいを訪問して機能訓練計画を作成した上で、専従として配置された機能訓練指導員が利用者の性格機能向上を目的として実施します。
③ 看取り連携体制加算 ６４円/月に１回、連続する５日を限度とする
短期入所生活介護について、看取り期のご利用者に対するサービス体制の強化を図るために上記の金額を加算します。
＊亡くなられる日及び亡くなられる３０日以下について、７日を限度とします。
エ オムツ代金（介護保険給付の対象ですので費用はかかりません。）（２）その他の料金（介護給付対象外のサービス）-8-ア 居住費

８５５円

イ 食費（1 食あたりの費用を徴収します。）
朝食 320 円 昼食 589 円

夕食 536 円）

上記は、介護負担限度額認定証に記載されている負担段階の第４段階の金額です。
この負担段階は、ご利用者の世帯収入等で異なりますので、認定証交付をご希望の方は各行政機関へお手続きをお願いします。
ウ 個人の趣味嗜好品や特定の日用品（酒、煙草、お菓子、新聞、雑誌代 等）

実費※飲酒、喫煙については、施設内では、原則飲酒及び喫煙はお断りします。

エ 理美容代（毎週木曜日）※パーマ、毛染め、顔そり等については別途実費をいただきます。
※理美容料金掲示

オ 電気代（テレビ等の電気を使用する機器の持ち込みがある場合）１台につき日額
カ 電話代
キ クラブ活動、外出支援費用

44 円（税込）

1 回あたり １1 円（税込）
等

実費※ご利用者の希望や内容により費用のご負担をいただく場合があります。
その際には、事前にご利用者及びそのご家族にご連絡をさせていただきます。

ク その他
日常生活において、通常必要となるものであって、ご利用者にご負担いただくことが必要と認められる場合の費用については別途相談させていただきます。
（３）利用期間中の利用の中止
すでに提供したサービスに係わる利用料金を請求します（４）支払方法
利用料金は、月末締めとし翌月請求書を発行しますので、契約書に記載されている期日までに以下の方法でお支払いをお願いします。契約書は毎月１０日以降に発送します。
②

現金払い（直接事務窓口までお願いします。平日のみ対応可能です。）② 自動口座引落（別途ご契約が必要です。）
取扱い金融機関１ 山陰合同銀行 （毎月 25 日引落）、 ２ 鳥取銀行 （毎月 25 日引落）
３ 鳥取いなば農協（毎月 20 日引落）、 ４ ゆうちょ銀行（毎月 20 日引落）(金融機関が休業日の場合は翌営業日)となります。
-9-

８

施設利用に当たっての留意事項（１）持ち込みの制限
ア 現金、宝石その他の貴重品は、なるべく持ち込まないでください。貴重品、その他の所持品を持ち込まれるときは、原則として自己管理または、ご家族の管理でお願いします。
イ ペットの持ち込み、飼育は固くお断りします。
（２）面会ア

面会時間は午前８時３０分から午後５時 30 分までとしますが、特別な事情がある場合はこの限りではありません。事前にご連絡をください。

イ

面会者は、事務室窓口にある面会票に必要な事項のご記入をお願いします。

ウ

面会者が持参し、摂取された飲食物によって引き起こされた事故等については責任を負いかねます。事前に必ず摂取の可否を介護職員にお尋ね下さい。
（３）外出外出される場合はできる限り前日までにお申し込み下さい。急なお申し出により、食事の提供を中止することができなかった場合はその料金をいただきます。
（４）食事外出等で食事が不要の場合には、前日までにお申し出下さい。
（５）飲酒、喫煙施設内では、原則飲酒及び喫煙はお断りします。
９

緊急時の連絡利用者の容態に急変があった場合は、医師に連絡する等必要な措置を講じるともに、緊急連絡先（別紙）に届け出られたご家族にすみやかにご連絡します。

１０

非常災害対策について（１）災害発生時の対応
気高消防署、青谷分団、浜村警察に通報すると共に、緊急連絡網により全職員を招集して、直ちに自衛組織を始動させます。
（２）防災設備
警報装置、スプリンクラー、消火栓、消防署への緊急通報システムを完備しています。いずれも定期点検を行っています。

- 10 -

（３）防災訓練
非常災害に関する計画を策定し備えるとともに定期的に避難･救出その他の必要な訓練を行います。
（４）防火管理者

河田英作

１１ 事故発生時の対応
ご利用者に対する介護福祉施設サービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、ご利用者の家族等に連絡を行うと共に、必要な措置を講じます。
１２ 損害賠償責任
施設は、ご利用者に対する損害賠償責任を明確にするため、施設サービス事業者損害賠償保険に加入し、損害保険損保ジャパン日本興亜株式会社と契約しています。
１３ サービス内容に関する要望、苦情
当施設における苦情や、ご相談は以下の専門窓口で受け付けます。又、お受けした内容については担当者が速やかに対応いたします。
① この施設における窓口☆ 担 当者

生活相談員：河田 英作

介護支援専門員：中本 知裕☆ 受 付

時 間

午前８時３０分☆ 電 話～ 午後５時３０分

番 号☆F（０８５７）８５－０１１７

A X

番 号

（０８５７）８５―５０２５※ 事務室窓口に意見箱を設置していますので、ご意見ご要望等ございましたらご利用ください。
②

法人における窓口☆ 担 当者

社会福祉法人青谷福祉会事務局（当施設に事務局を置いています。）
☆ 受 付

時 間

午前８時３０分 ～☆ 電 話

午後５時３０分

番 号☆F（０８５７）８５－０１１７A X 番号（０８５７）８５－５０２５③ その他市町村の介護保健担当窓口、鳥取県国民健康保険団体連合会、鳥取県社会福祉協議会、第三者委員会（事務室入口掲示）でも受け付けます。
☆鳥取県国民健康保険団体連合会 介護保険室 ０８５７－２０－２１００☆鳥取県社会福祉協議会

０８５７－５９－６３３５☆鳥取市福祉部長寿社会課

０８５７－３０－８２１２- 11 -

１４ 個人情報の保護について
当施設では、短期入所生活介護サービスを提供する上で知り得たご利用者、その家族等に関する情報について、正当な理由なく第 3 者に漏洩しません。
１５ 身体拘束禁止について
当施設では、当該入居者又は他の入居者等の生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束等は行いません。
１６ ご利用者様の人権の擁護・虐待防止について
当施設では、高齢者虐待を行いません。また、当該ご利用者又は他のご利用者等の人権の擁護・虐待防止等のため、必要な態勢の整備・指針・研修等を通して、擁護・防止を行う。
施設サービス提供中に人としての権利の阻害・虐待を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に報告するもの
１７ 第三者による評価の実施状況
第三者による評価の実施状況
・実施日：令和年

・結果の開示（1.あり（ １．あり月日

２．なし ）

・評価機関：2.なし）

１８ ご利用者様の契約書及び本書面同意に伴う代理人等の選出・義務
ご利用者の代理人とは、ご利用者に関わる書面等による同意・相談者。保証人・利用料等の支払者として対応にあたる。代理人について不測事態が発生した場合には、６親等内による代理人・各種制度を選択した中で選出し対応する。

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令和

年月日

短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護サービスの提供に際し、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
説 明 者
事業所所在地：鳥取県鳥取市青谷町善田 27 番地１

名：

特別養護老人ホーム なりすな

称

短期入所生活介護事業所
職 ・氏名：

印

私は、契約書及び書面により、事業者から重要事項の説明を受け、短期入所生活介護、介護予防短期入所生活介護サービスの提供開始に同意しました。
ご 利 用者

住所

：

氏

名：代筆者

印 続柄

代筆理由
ご利用者の代理人
利用者との続柄
住所

：

氏名：

㊞

ご利用者の代理人
利用者との続柄
住所

：

氏

名：

㊞

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