様式Ｂ－２

氏名（本籍）

堀田涼子（ 千葉県 ）学位の種類

博士（保健医療科学）

学位記番号

博甲第 14 号

学位授与年月日

平成 28 年９月 30 日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

審査研究科

保健医療科学研究科

学位論文題目

成人期にある脊髄損傷者の自己に対する意味づけ

学位審査委員
主査

茨城県立医療大学教授

博士（医学）

山口 忍

茨城県立医療大学教授

博士（学術）

加納 尚美

茨城県立医療大学教授

博士（心身障害学） 水上 昌文

帝京科学大学教授

博士（医学）

奥宮 暁子

論文の内容の要旨

脊髄損傷者は永続的な身体機能の障害に加え，心理・精神，社会・経済的な側面における困難さを抱え，自己の存在価値や生きる意味の問い直しを余儀なくされることとなる。そうした中で，心理的適応に至るためには，自己や人生に新たな意味を見出すことが重要な要因となることが明らかにされている。そこで，自己の多面的な側面に焦点を当て，脊髄を損傷した自己を意味づけていく様相を，時間的な観点から探求することが，受傷後の時期に応じた看護援助を検討することに繋がると考え本研究に取り組んだ。
本研究の目的は、成人期にある脊髄損傷者は，受傷から退院後の生活に至るまで，どの時期にどのような側面の自己と向き合いながら意味を探索しているのか，脊髄を損傷した自己に対する意味づけの様相を導き出すことである。
研究方法は、内容分析に基づいた質的記述的研究であり、脊髄損傷者 12 名を対象に半構成的面接法を用いてデータ収集を行い，データ分析は内容分析の手法に基づきカテゴリー化を行った。カテゴリーの信頼性はスコットの式により一致率を算出し，判断基準は 70％とした。本研究における倫理的配慮は，茨城県立医療大学倫理委員会の承認に基づき十分なされている。
成人期にある脊髄損傷者の自己に対する意味づけを分析した結果，〖日常生活を送るための身体機能と能力を有する自己〗〖前に進んでいく気持ちと志向を有する自己〗〖
他者との関係性における自己〗〖職業人としての自己〗〖家族の一員としての自己〗〖性役割を有する自己〗〖連続した人生を生きている自己〗の７のコアカテゴリーが導き出された。なお，算出した一致率は 85.6％，83.1％，77.4％であり，信頼性が確保された。
受傷から急性期病院入院中の時期における意味づけは〖日常生活を送るための身体機能と能力を有する自己〗〖前に進んでいく気持ちと志向を有する自己〗に占められていた。そして，失わずにいられた側面をパーソナルな次元に見出せず，生きる能力と価値を喪失したという意味づけが遷延化していた。回復期リハビリ病院に入院中の時期は，脊髄損傷者との出会いを通して，〖他者との関係性における自己〗に視点が向いたことによって，パーソナルな次元の意味づけが占める割合が縮小し，社会・環境的な次元へと拡がっていた。そして，成人期にある者の特徴的な意味づけとして導き出された〖職業人としての自己〗〖家族の一員としての自己〗〖性役割を有する自己〗については，リハビリの進度や重要視する役割の相違によって，視点が向く時期は入院中から退院後にかけてと差がみられた。また，入院中は今を生きている自分に視点が向けられ，人生の連続性に及ぼされた影響を見つめ直すまでには至らないことが推察された。退院後は，多側面に渡る自己を喪失し，人生が途絶えるほどの危機的状況に直面し，受傷前の自分が当たり前のこととして築き上げてきた自立・自律，健康観や幸福観，障害者観，社会的役割に対する価値や信念の問い直しを余儀なくされていた。その結果，他者の評価や一般的な規範に捉われていた自分に気づいたり，新たな視点や人間性を獲得する中で，健常者と障害者としての経験をした自分ならではの価値や信念を構築していた。さらに，スピリチュアルな次元である〖連続した人生を生きている自己〗へと視点が拡がり，人生の連続性を再認識するとともに，受傷前も今の自分も人としての強さを有する健康な存在であることに変わりはない，普通の人生がリスタートしたという意味づけに至ったと考えられる。
パーソナルな次元，社会・環境的な次元，スピリチュアルな次元へと意味づけが拡がっていくことが，心理的適応に繋がることが推察されたため，看護師は，脊髄損傷者が各時期にそれぞれの次元の自己に向き合えるように働きかけていく必要がある。特に退院後は，成人期にある者にとって重要な社会的役割に対する価値や信念を再構築したり，途絶えた人生をどのように生きていくのかという実存的な問いに対する答えを見出していくプロセスを支えるため，関わる機会と場を継続させていくことが重要となる。
今後の課題は，多数の脊髄損傷者を対象に縦断的にプロセスを探求し一般化するとともに，看護師が意味づけの様相を捉えるためのツールの作成と，意味の発見を促す介入研究へと発展させることである。また，脊髄損傷者が必要な時に繋がりを持てるよう，多職種に渡る支援体制の充実が必要である。
脊髄損傷者は，健常者としての人生が途絶えるという苦難に直面するものの，健常者と障害者としての価値や信念を構築していく中で，人生の連続性を再認識するとともに，脊髄を損傷しようとも，健康で普通な人生がリスタートしたと意味づけていたことが示された。

審査の結果の要旨

本論文の審査は，平成 28 年 8 月 8 日に公開の場における研究発表と質疑応答を行った後に、上記の審査員４名により行われた。審査は，本研究科の指針に従い，想像性・新規制，論理性，信頼性・妥当性，専門領域の関連性，論文の表現力，倫理的配慮の観点から協議された。以下に審査の結果の要旨を述べる。
本論文は、成人期にある脊髄損傷者の受傷から退院後の生活に至るまでを，受傷から急性期病院に入院中，回復期リハビリテーション病院に入院中、退院後の主に３つの時期に区分し、その時期ごとにどのような側面の自己と向き合いながら意味を探索しているのかという，脊髄を損傷した自己に対する意味づけの様相を導き出すことを目的にしている。従来の障害受容の観点では、当事者の主観的な評価に基づくため捉え方や評価にずれが生じることがあり、障害受容の枠組みではない見方が必要と考えて本研究に取り組んだ。このことは、受傷直後から回復期、退院後までの生命と生活の安全を支援する看護だからこそ生じた研究の視点であり、障害受容とは異なる側面を明確に示そうとした点で新規性が高い。また、今後の脊髄損傷者への看護を考える際の重要な視点となりうる意義ある研究であり、全審査員の一致した考えであった。
研究デザインは内容分析に基づいた質的記述的研究である。脊髄損傷者 12 名を対象に半構成的面接法を用いてデータ収集を行い，データ分析は内容分析の手法に基づきカテゴリー化を行い，カテゴリーの信頼性はスコットの式により一致率を算出することで信頼性、妥当性を確保しており 70％以上の一致率であった。
本研究では、研究対象者である脊髄損傷者 12 名から、得られた全 1543 の記録単位を抽出し、これら記録単位から〖日常生活を送るための身体機能と能力を有する自己〗〖前に進んでいく気持ちと志向を有する自己〗〖他者との関係性における自己〗〖職業人としての自己〗〖家族の一員としての自己〗〖性役割を有する自己〗〖連続した人生を生きている自己〗の７のコアカテゴリーを導いている。時期ごとの記録単位は，急性期177，回復期 176，退院後 1192 であり，それぞれの時期による意味づけを行った。本研
究におけるコア概念である自己について理論を用いて明確に示すことでより成人期の特徴を示すことが可能となるとの指摘があったが、膨大なデータを丁寧に分析していることは高く評価された。それらのデータを病期ごとに区分し，パーソナルな次元から，社会・環境的な次元，スピリチュアルな次元へと視点が拡がる様相を図示していた。スピリチュアルの言葉の定義が曖昧であること、図の表現について再考の余地があるとの指摘があった。
専門領域との関連性では、成人期にある脊髄損傷者の自己の意味づけを行うことで、今まで明らかにされなかった脊髄損傷者の言動の裏付けがより明確に判明し、今後の看護実践に大きく役立つとの評価を受けた。
「障害の重症度」や「不全麻痺の程度」のデータが不足していることの指摘があり継続研究における課題となった。
倫理的配慮については、本学倫理委員会の承認を得て行っており、インタビュアーのリクルートやデータの情報収集、分析の過程での倫理的配慮は十分なされていた。

以上のとおり，本論文の成果は，受傷直後から退院後に至るまでの長期の支援につなげることができ，脊髄損傷者の生活の質の向上につながる新規性・創造性が高い研究であり看護実践に大きく寄与できる。今後にむけては，対象者がもつ背景を考慮した分析や，さらに対象者の年代層を拡大した調査の実施に向けた研究が可能であり，脊髄損傷者の看護実践の発展に向け大きく期待できる研究である。
審査員全員の合意のもとに，本論文が博士論文として適切であり，博士の学位に相当すると判断した。