薩摩川内市
ＳＤＧｓイノベーショントライアルサポート事業
応募様式集※提出書類は返却しません。

応募様式について
１ 応募様式は、次の要領で作成してください。
⑴ 全体の目次（関係資料一覧表）を別途作成（任意様式）の上、提出ください。
⑵ 応募様式は、原則Ａ４サイズとしますが、図面や提案事業概要などで、Ａ４サイズ以外が見やすい場合には、Ａ４サイズ以外での作成も可能とします。
２ 応募様式一覧
様式番号

様 式 名

提様式１

薩摩川内市ＳＤＧｓイノベーショントライアルサポート事業応募申請書

必須

様式２

誓約書

必須

様式３

法人等概要調書

必須

様式４

提案事業のコンセプトと概要

必須

様式５

事業選定の理由

必須

様式６

事業の詳細

必須

様式７

申請時の事業進捗と課題

必須

様式８

薩摩川内市で行いたい実証実験の案

必須

様式９

実証実験における目標

必須

様式10

薩摩川内市に期待する支援内容

必須

様式11

事業化イメージ任意

様式12

類似製品（サービス）と優位性

任意

様式13

技術シーズの概要

任意出（様式１）
令和年月日

薩摩川内市ＳＤＧｓイノベーショントライアルサポート事業応募申請書
薩摩川内市長 田 中 良

二 様

薩摩川内市ＳＤＧｓイノベーショントライアルサポート事業への応募資格の要件を満たしていますので、必要書類を提出します。
なお、応募書類の内容について事実と相違ないことを誓約し、虚偽の記載事項があった場合には、いかなる処分を受けても一切異議申立ていたしません。
また、募集要領の記載内容は全て承知していることを申し添えます。
■企業、研究機関、団体等
所 在応
募者

地

〒

商号（名称）
代 表者

職・氏名■担当者連絡先
所

担
当部
署及び
担
当者

属

職・氏名

所 在地

電話

電子メール

〒FAX

（様式２）

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、薩摩川内市において必要な場合は、鹿児島県警察本部に照会することを承諾し、照会で確認された情報は、私が薩摩川内市と締結する他の契約等における身分確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自社の役員等が、次のいずれにも該当する者ではありません。
⑴ 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）⑵ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団（法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員を利用している者⑶ 暴力団又は暴力団員に対して、いかなる名義をもってするかを問わず、金銭、物品その他の財産上の利益を不当に提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者⑷ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者⑸ 暴力団又は暴力団員であることを知りながら不当な行為をするためにこれらを利用している者
２ 暴力団又は暴力団員が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

令和
薩摩川内市長 田 中 良

住二 様

所

(ふりがな)
氏

名

法人又は団体にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

年月日

（様式３）
法人等概要調書
商号（名称）
本社所在地
代表者職・氏名
設立年月日
資本金
従業員総数
本市入札参加資格の有／無有

及び区分（業種：本市内における本店・支店・有営業所の有／無／ 無）／ 無（本店 ・ 支店 ・ 営業所）

関連法人・団体等
取引銀行
主な事業内容※ 法人等の事業概要、実績等が記載された会社案内（パンフレット等）を添付してください。

事業化可能性

将来性

（様式４）

提案事業のコンセプトと概要（１）提案事業名（実証実験プロジェクト名）※

提案事業名（実証実験プロジェクト名）を記載してください。

（２）関連するＳＤＧｓゴールの番号※ＳＤＧｓ（持続可能な開発目標）の１７のゴールのうち、提案事業と関連のあるゴール

番号とゴール名を記載してください。複数ある際には、関連するゴール全てを記載してください（例：ゴール１：貧困をなくそう）。

（３）コンセプトと概要※

提案事業のコンセプトと概要を記載してください。

（本事業で何の実現を目指して、何を行うのか、その概要を記載してください。
）※ （１）～（３）の項目の全てについて記載してください。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

課題解決可能性

意義・効果

（様式５）

事業選定の理由※ 現状の課題やニーズを挙げ、本事業に取り組む理由、特に、地域（社会）課題の解決や市民の豊かな生活の実現に、どのように寄与するのか、について記載してください。
※ 本事業の取組は、ＳＤＧｓ（持続可能な開発目標）として掲げられている１７のゴールのうちどのゴールの達成に繋がるか、「ゴール番号」及び「そのゴールの達成に繋がると考えている理由」について記載してください（複数ゴールの達成に繋がるものについては、想定している全てのゴールについて記載してください。）。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

先進性

課題解決可能性

将来性

（様式６）

事業の詳細
※ 「様式５：事業選定の理由」で挙げた課題、ニーズを、どうやって解決するのか、その詳細を記載してください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

事業化可能性（様式７）

申請時の事業進捗と課題※ 申請時点の事業の進捗状況と、事業に取り組む上での課題について記載してください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

先進性

実証実験可能性

意義・効果その他（様式８）

薩摩川内市で行いたい実証実験の案※ ＳＤＧｓに掲げる「誰一人取り残さない」社会の実現や、カーボンニュートラルの達成に繋げるために、薩摩川内市内で行いたい実証実験の案を具体的に記載してください。
※ 実証実験を遂行するための実施体制・スケジュール等（いつ、だれが、だれと、なにを、どこで、どうやって）を記載してください。
※ 実証実験のフィールドは、本市全域を対象とするのか、また、地域を限定して実証実験を行いたい場合は、地域名を記載してください。
※ 薩摩川内市で実施する意義（薩摩川内市の○○という特徴を活かしたい等）がある場合は特に記載してください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

実証実験可能性（様式９）

実証実験における目標※ 実証実験の実施により、どのような成果を期待し、何を目標とするのか、成果指標などがあれば用いて記載してください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

実証実験可能性（様式１０）

薩摩川内市に期待する支援内容※ 募集要領「５．支援内容」を参考に、必要な支援内容を具体的に記載してください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

事業化可能性（様式１１）

事業化イメージ（任意）※ 事業化に向けたアクションプランを記載してください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

将来性

先進性

将来性

（様式１２）

類似製品（サービス）と優位性（任意）※ 類似製品（サービス）があれば、本事業の優位性を記載してください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。

その他

先進性

将来性

その他

（様式１３）

技術シーズの概要（任意）※ 本事業の基盤となる技術シーズがある場合は、その概要と現時点での熟度（ラボレベル、試作段階（プロトタイプ）、製品化段階など）を記載してください。
※ 専門用語をなるべく避け、多くの人が理解できる内容としてください。

※ 記載する欄が不足する場合は、適宜追加しても構いません。
※ 必要に応じて、参考資料を添付してください。