化学療法計画書
ID

指示医師：

氏名
指導医師：

生年
月日
実施部署

投与開始予定日：年月日

投与終了日：年月日

発行日
体重(kg)

体表面積(m2）

身長(cm)

160

病名
治療法

悪性リンパ腫メソトレキセート大量療法

60

1.62

一般名

1
メソトレキセート
5mg
50mg
200mg/8mL
1000mg/40mL
メトトレキサート（MTX）

一日投与量（規定）3500mg/㎡

抗癌剤・商品名
規格

患者情報から算出した
一日投与量
実際の投与量5677.225600 mg3452.4投与日
１クール期間
予定クール数
検査スケジュールmgmg/m2

day114日間
原則的に投与前に化学療法施行前セット
備考欄に記載の検査を施行
検査データに応じて臨時に検査実施

推奨
経口剤○このレジメンは中等度催吐性リスク群です。
※5HT3受容体拮抗薬＋点滴デカドロン（点滴レジメン組込み）以外に以下の経口制吐剤を推奨します。
デカドロン：day2、3、4：8mg/日
イメンド：day1（抗癌剤投与前）125mg、day2・day3 80mg/日はオプションとして使用可。ただし、デカドロン投与量を半減すること。

適応基準

中枢神経原発悪性リンパ腫（PCNSL）

禁忌

1. 本剤の成分に対し重篤な過敏症の既往歴のある患者
2. 肝障害のある患者
3. 腎障害のある患者
4. 胸水、腹水等のある患者

中止基準

投与前において好中球数1000/㎥未満、血小板50,000/㎥未満の場合スキップを考慮。
（CTCAE ver.4におけるgrade3の血液毒性に準拠）

副作用●メトトレキサート
重大 1.ショック、アナフィラキシー様症状 2.骨髄抑制 3.感染症 4.劇症肝炎、肝不全 5.急性腎不全、尿細管壊死、重症ネフロパチー
6.間質性肺炎、肺線維症、胸水 7.中毒性表皮壊死融解症（TEN）、皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）
8.出血性腸炎、壊死性腸炎、9.膵炎、10.骨粗鬆症 11.脳症（白質脳症を含む）、その他の中枢神経障害、ギランバレー症候群
その他 発熱、発疹、GOT・GPTの上昇、BUN・クレアチニンの上昇、食欲不振、嘔気・嘔吐、口内炎、下痢、腹痛、脱毛、頭痛

備考○尿pH測定：MTX投与開始前および開始後6時間ごとに実施
pH7.0以下の場合 → ソルデム内へメイロン7% 20mL 1A 追加混注
○MTX血中濃度測定：MTX投与開始48時間後および72時間後に実施
48時間後血中濃度 1μmol/L以上 72時間後血中濃度 0.1μmol/L以上の場合→ ロイコボリン増量（5A→10A）あるいは投与期間延長を考慮

MTX大量療法
氏名：

観察記録①ID（施行日クール

所要時間：24時間）

年齢：

（才）

回目

施行前内服薬（
抗癌剤用量
計画書設定量指示医師：
メソトレキセート （mg ））入外（）

抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量

一般名（メトトレキサート）
計画書設定量より増量
医師

減量・増量理由投与
開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※0時開始
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※3時開始

側管
★前日より内服
ダイアモックス末 500mg
分２ 朝夕食後※ループ利尿薬（フロセミド等）は禁忌！！

3時間かけて点滴 【173mL/hr】
3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※6時開始

3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※9時開始

3時間かけて点滴 【173mL/hr】

投 ※9時30分開始
与指 ※10時開始
示

生食100mL ＋アロキシ1V＋デカドロン
3 A
5％ブドウ糖 500mL＋メソトレキセート【Total 500mL】

30分かけて点滴 【200mL/hr】
6時間かけて点滴 【83mL/hr】ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※12時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※15時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※18時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※21時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】

本体終了後抜去

調剤実施

MTX大量療法
氏名：

観察記録②ID（施行日クール

所要時間：24時間）

年齢：

（才）

回目

施行前内服薬（抗癌剤用量計画書設定量指示医師：
メソトレキセート （mg ））入外（）

抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量

一般名（メトトレキサート）
計画書設定量より増量
医師

減量・増量理由投与
開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※0時開始
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※3時開始

側管
★内服
ダイアモックス末 500mg
分２ 朝夕食後※ループ利尿薬（フロセミド等）は禁忌！！

3時間かけて点滴 【173mL/hr】
3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※6時開始

3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※9時開始

3時間かけて点滴 【173mL/hr】※9時30分開始
投 ※10時開始
与ソルデム3A 500mL
指 ＋ 7%メイロン 20mL
示 ※12時開始※14時開始ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※15時開始※18時開始生食100mL＋デカドロン

30分かけて点滴 【200mL/hr】
2 A
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※18時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※21時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】※22時開始本体終了後抜去

生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴調剤実施

MTX大量療法
氏名：

観察記録③ID（

施行日クール

所要時間：24時間）

年齢：（才）回目

施行前内服薬（抗癌剤用量計画書設定量指示医師：）

入外（）

抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量
計画書設定量より増量
医師

減量・増量理由投与開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※0時開始

※2時開始

側管

3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※3時開始

※6時開始
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※6時開始
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※9時開始

投 ※9時30分開始
与指 ※10時開始
示 ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※12時開始※14時開始ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※15時開始※18時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴★内服
ダイアモックス末 500mg
分２ 朝夕食後※ループ利尿薬（フロセミド等）
は禁忌！！

3時間かけて点滴 【173mL/hr】
3時間かけて点滴 【173mL/hr】

生食100mL＋デカドロン

30分かけて点滴 【200mL/hr】
2 A
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※18時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※21時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】※22時開始本体終了後抜去

生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴調剤実施

MTX大量療法
氏名：

観察記録④ID（施行日クール

所要時間：24時間）

年齢：（才）回目

施行前内服薬（抗癌剤用量計画書設定量指示医師：）

入外（）

抗がん剤以外の薬剤の変更・追加

計画書設定量より減量
計画書設定量より増量
医師

減量・増量理由投与
開始時間□投与決定 □未決定 □延期・中止
本体
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※0時開始

※2時開始

側管

3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※3時開始

※6時開始
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※6時開始
ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※9時開始

投※10時開始
与指 ソルデム3A 500mL
示 ＋ 7%メイロン 20mL

3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴★内服
ダイアモックス末 500mg分２ 朝夕食後※ループ利尿薬（フロセミド等）は禁忌！！

3時間かけて点滴 【173mL/hr】
3時間かけて点滴 【173mL/hr】

生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴
3時間かけて点滴 【173mL/hr】※12時開始※14時開始ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※15時開始※18時開始生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴3時間かけて点滴 【173mL/hr】
生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※18時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】

ソルデム3A 500mL＋ 7%メイロン 20mL
※21時開始3時間かけて点滴 【173mL/hr】※22時開始本体終了後抜去

生食100mL＋ロイコボリン 5A 全開で点滴調剤実施