令和 6 年 6 月 11 日現在

コープぎふ訪問介護ステーション長良 重 要 事 項 説 明 書（居宅介護用）この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、「障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」及び「岐阜市指定障害福祉サービス事業等の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成 24 年岐阜市条例第６４号）」第 11 条の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。
１

居宅介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称 生活協同組合コープぎふ
代 表 者 氏 名 理事長 根崎 周一
本 部 所 在 地 岐阜県各務原市鵜沼各務原町一丁目 4 番地の１
（ 連 絡 先 ） 代表電話 ０５８－３７０－６８８８
法人 設立 年 月 日

昭和４８年 ７月１５日（設立総会）
昭和４８年１２月２５日（法人設立）

２ ご利用者へのサービス提供を担当する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称 コープぎふ訪問介護ステーション長良
身体障がい者（18 歳未満の者を除く。）
サ ー ビ ス の 知的障がい者（18 歳未満の者を除く。）
主 た る 対 象 者 精神障がい者（18 歳未満の者を除く。）
難病等対象者（18 歳未満の者を除く。）
岐阜市指定
居宅介護２１１０５００３８２号（平成２５年１２月１日指定）
事 業 所 番 号
事 業 所 所 在 地 岐阜市福光南町１２－９
連絡

先 電話番号 ０５８－２３１－２１３５

事業所の通常の事業実施地域

岐阜市全域(2)事業の目的および運営方針
事 業 の 目 的

利用者等の意思及び人格を尊重して、常に当該利用者等の立場に立った指定居宅介護をおこなう。
１

指定居宅介護の提供にあたっての運営方針

利用者等が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者等の身体その他の状況及びその置かれている環境に応じて、入浴、排せつ及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事、並びに生活等に関する相談及び助言その他の生活全般にわたる援助を適切かつ効果的に行うものとします。
-1-

令和 6 年 6 月 11 日現在

２

利用者等の必要な時に必要な指定居宅介護の提供ができるよう努めるものとする。
３ 地域との結び付きを重視し、市町村、他の指定障害福祉サービス事業者、指定一般相談支援事業者、指定特定相談支援事業者、指定障害者支援施設その他福祉サービス又は保健医療サービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。
(3)事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業

日 日曜日～土曜日、但し 1／１、２、３は休業

営

業 時

（受付）
間 平日
午前８時から午後６時までとする。
土・日 午前８時４５分から午後５時３０分(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 日曜日～土曜日、但し 1／１、２、３は休業
サービス提供時間

平日午前８時から午後６時までとする。
土・日 午前８時４５分から午後５時３０分(5)事業所の職員体制
管理者 （氏名）根村 敏子

職 種職

務 内 容

人員数

管理者

１ 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
常 勤
２ 従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行いま
１ 人
す。
（兼務）

サービス提供責任者

１ 利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、利用者の意向、適性、障害の特性等の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況の把握に努め居宅介護計画を作成します。その効果について継続的な評価をします。
２ 利用者の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえて、具体的なサー 3 名以上ビスの内容等を記載した居宅介護計画を作成します。
３ 利用者及びその同居の家族に居宅介護計画の内容を説明し、同意を得て交付します。
４ 居宅介護計画の実施状況の把握を行ない、必要に応じて居宅介護計画の変更を行います。
５ 指定居宅介護事業所に対する指定居宅介護の利用の申込みに係る調整を行います。
６ 居宅介護従業者（以下｢ヘルパー｣という）等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
７ ヘルパーに対して、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。

-2-

令和 6 年 6 月 11 日現在
ヘルパー

１ 居宅介護計画に基づき、居宅介護サービスを提供します。
２ サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等 20 名以上について、サービス提供責任者に報告を行います。

事務職員

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

非常勤１人(6)事業所がおこなっているその他の事業
介護保険サービス 訪問介護サービス
事業
指定番号第２１７０１０３６０６号
生協独自サービス

自費で利用していただけるコープホームヘルプサービス

３ 提供するサービスの内容と料金および利用者負担額について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
居宅介護計画の作成

サ ー ビ ス の 内 容
利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた居宅介護計画を作成します。
食事の介助を行います。

入浴介助・清拭

入浴の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。

排せつ介助

排せつの介助、おむつ交換を行います。

更衣介助

衣服の着脱の介助を行います。

移動・移乗介助
その他介助

室内の移動・車いす等への移乗の介助をおこないます。
その他起床・就寝介助、服薬介助、体位変換などをおこないます。

家

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
預貯金の引き出しや預け入れは行いません。

事 援

調理

利用者の食事の用意を行います。

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。

上記以外

上記以外の相談、家事援助

身 体 介

食事介助

護助

通院等介助

通院等又は官公署並びに指定相談支援事業所への移動（公的手続又は障がい福祉サービスの利用に係る相談のために利用する場合に限る）のための屋内外における移動等の介助又は通院先等での受診等の手続、移動等の介助を行います｡(2)ヘルパーの禁止行為
ヘルパーはサービスの提供にあたって次の行為は行いません。
①医行為
-3-

令和 6 年 6 月 11 日現在②利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④利用者の同居家族に対するサービス⑤利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）⑥利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3)提供するサービスの料金とその利用者負担額について提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価による利用料が発生します。
1 単位を 10.36 円として利用料を計算し、利用者負担額を算出します。これは、岐阜市の居宅介護事業所に定められた、地域区分の単価設定によるもので地域区分の見直しがあった際には、変更となった１単位単価を乗じた額となります。
利用者負担は現在、サービス量と所得に着目した負担の仕組み（１割の定率負担と所得に応じた負担上限月額の設定）となっています。
定率負担、実費負担のそれぞれに、低所得の方に配慮した軽減策が講じられています。
※

障がい福祉サービスの定率負担は、所得に応じて負担上限月額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。

負担上限月額等に関する詳細については、岐阜市窓口までお問合せください。

利用単位数は、次表のとおりです。

-4-

令和 6 年 6 月 11 日現在

30 分未満30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満

1 時間 30 分以上
2 時間未満

利用単位数

利用単位数

利用単位数

利用単位数

256 単位

404 単位

587 単位

669 単位

2 時間以上2 時間 30 分未満
利用単位数

2 時間 30 分以上
3 時間未満
利用単位数754 単位

837 単位

30 分未満30 分以上1 時間未満

3 時間以上30 分毎に加算
利用単位数
921 単位に 30 分を増すごとに 83 単位
加算
1 時間以上
1 時間 30 分未満

1 時間 30 分以上
2 時間未満

利用単位数

利用単位数

利用単位数

利用単位数

通院等介助 身( 体介
護をう場合 )

提供時間

256 単位

404 単位

587 単位

669 単位

2 時間以上2 時間 30 分未満

2 時間 30 分以上
3 時間未満

3 時間以上30 分毎に加算

利用単位数

利用単位数

利用単位数

754 単位

837 単位

提供
時間30 分未満

身

内容

体 介
護
提 供
時間

内容

30 分以上45 分未満921 単位に 30 分毎に 83 単位加算
45 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 15 分未満

利用単位数

利用単位数

利用単位数

利用単位数

106 単位

153 単位

197 単位239 単位

1 時間 15 分以上
1 時間 30 分未満

1 時間 30 分以上15 分毎に加算

利用単位数

利用単位数
311 単位に 15 分ごとに 35 単位加算
30 分以上1 時間未満

1 時間以上
1 時間 30 分未満

1 時間 30 分以上
30 分毎に加算

利用単位数

利用単位数

利用単位数

利用単位数

106 単位

197 単位

275 単位

345 単位に 30 分加
算毎に 69 単位加算

家事援助

内容

275 単位
提供
時間30 分未満

通院等
介 助
身( 体介護を伴わな
い 場内容

※

サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅介護計画に-5-令和 6 年 6 月 11 日現在

位置づけた時間数によるものとします。なお、計画時間数と実際にサービス提供に要した時間が大幅に異なる場合は、居宅介護計画の見直しを行ないます。
※
サービス提供を行う手順書等により、市町村が２人派遣を認めた場合は、利用者の同意のもとヘルパー２人を同時派遣しますが、その場合の費用は２人分となり、利用者負担額も２倍になります。
※
利用者の体調等の理由で居宅介護計画に予定されていたサービスが実施できない場
合、利用者の同意を得てサービス内容を変更することができます。この場合、事業者は変更後のサービス内容と時間により利用料金を請求いたします。
※
通院等のための乗車･降車の介助を行うことの前後に連続して相当の所要時間(２０～３０分程度以上)を要しかつ食事や着替えの介助、排泄介助など外出に際しての身体介護を行う場合には、｢通院等介助(身体介護を伴う場合)｣を算定します。
※｢通院等介助(身体介護を伴う場合)｣の前後において、居宅における外出に直接関係しない身体介護(例：入浴介助、食事介助など)に３０分～1 時間以上を要しかつ当該身体介護が中心である場合には、通算して｢身体介護｣を算定します。
※
介護給付費等について事業者が代理受領を行わない(利用者が償還払いを希望する)
場合は、介護給付費等の全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市町村に介護給付費等の支給（利用者負担額を除く）を申請してください。
【加算項目】① サービス提供の時間帯により下表のとおり料金が加算されます。(円未満の端数は四捨五入)
提供時間帯名早

朝間 帯

午前 6 時から
午前 8 時まで

加算割合

100 分の 25時

昼 間
午前 8 時から
午後 6 時まで

夜 間

深 夜

午後 6 時から
午後 10 時まで

午後 10 時から
午前 6 時まで

100 分の 25

100 分の 50②

事業所のとっている体制又は、対応の内容等により、下表のとおり単位数が加算されます。
加算項目

利用単位数

算定回数等

緊急時対応加算

100 単位

身体介護又は通院等介助(身体介護を伴う場合)に限る。
１回の要請につき１回、利用者１人に対し、１月に２回を限度とする

初200 単位

初回月１回のみ

564 単位

初回の指定居宅介護等が行われた日から起算して 90 日の間、３回を限度として、１回につき所定単位数を加算する。

回加算

福祉専門職員等連携加算

特定事業所加算(Ⅰ)
福祉・介護職員処遇改善加算（Ⅰ）

所定単位数の 20/100 を加算
所定単位の 274/1000 を加算

福祉・介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ） 所定単位の 70/1000 を加算-6-令和 6 年 6 月 11 日現在
福祉・介護職員等ベースアップ等支援加算 所定単位の 45/1000 を加算※

緊急時対応加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が居宅介護計画の変更を行い、ヘルパーが居宅介護計画において計画的に訪問することとなっていないサービスを緊急に行った場合に加算します(対象となるサービスは、身体介護及び通院等介助(身体介護を伴う場合)に限ります)。
※ 初回加算は、新規に居宅介護計画を作成した利用者に対して、初回のサービス提供と同月内に、サービス提供責任者が、自らサービス提供を行う場合又は他のヘルパーがサービス提供を行う際に同行した場合に加算します。
※ 福祉専門職員等連携加算は利用者の心身の状況等の評価を当該社会福祉士等と共同して行い、かつ、居宅介護計画を作成した場合に加算します。
③ 利用者の依頼により、利用者の負担上限月額を超えて事業者が利用者負担額を徴収しないよう、利用者負担額の徴収方法の管理を行った場合は、以下の単位数が加算されます。
内

容

利用単位数

利用者負担上限額管理加算

150 単位

1 月あたり④ 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
初めの 1 時間までは 2,750 円（税込）とし、以降１５分刻みに 688
生協独自サービス円（税込）増しとします。また、早朝（６～８時）、夜間（１８～２２時）は２５％増しの料金となります。
４

その他の費用について利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、サービスの訪問提供に際し、事業所を起点として通常の実施地域を超えた地点か① 交通費
らから片道について１キロメートルあたり２０円(税込)をいただきます。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求いたします。
② キャンセル料

前日の営業時間内までのご連絡の キャンセル料は不要です場合
１，０００円(税込)を請求いたし前日の営業時間内までにご連絡のます。
ない場合※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用利用者の別途負担となります。
する電気、ガス、水道の費
用-7-

令和 6 年 6 月 11 日現在④ 通院・外出介助における訪 公共交通機関を利用した場合は実費を請求いたします。
問介護員等の公共交通機関 訪問介護員がサービス提供時間内において、利用者からの依頼による買物・薬取り等で事業者又は訪問介護員の等の交通費車・自動２輪車を利用する場合は、燃料代実費として１ｋｍ当たり２０円（税込）いただきます。
⑤複写物の交付５

契約者は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
1 枚につき10 円（税込）

利用者負担額及びその他の費用の支払い方法について① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、その他の費用の請求方法等

ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月１０日頃に利用者あてにお届け（郵送）します。

② 利用料、利用者負担額、その他 ア サービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えの費用の支払い と内容を照合のうえ、請求月の２３日（金融機関休業日はその翌日）方法等に、下記のいずれかの方法によりお支払いいただきます。
(ア) 利用者指定口座からの自動振替（イ) 現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
※

利用料、その他の費用の支払いについて、支払い能力があるにもかかわらず支払い期日から３月以上遅延し、故意に支払いの督促から 14 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いただくことがあります。

６

サービスの提供にあたっての留意事項(1) 市町村の支給決定内容等の確認サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量・支給内容・利用者負担上限月額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。
(2) 居宅介護計画の作成確認した支給決定内容に沿って、利用者及び家族の意向に配慮しながら｢居宅介護計画｣を作成します。作成した「居宅介護計画」については、案の段階で利用者又は家族に内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。
サービスの提供は「居宅介護計画｣にもとづいて行ないます。実施に関する指示や命令はすべて事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者等の訪問時の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
-8-

令和 6 年 6 月 11 日現在(3) 居宅介護計画の変更等「居宅介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
また、サービス利用の変更・追加は、ヘルパーの稼働状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。
(4) 担当ヘルパーの決定等
サービス提供時に、担当のヘルパーを決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数のヘルパーが交替してサービスを提供します。担当のヘルパーや訪問するヘルパーが交代する場合は、あらかじめ利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
利用者から特定のヘルパーを指名することはできませんが、ヘルパーについてお気づきの点やご要望がありましたら、ご遠慮なく相談ください。

(5) サービス実施のために必要な備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させていただきます。また、ヘルパーが事業所に連絡する場合の電話を使用させていただく場合があります。

７

虐待の防止について
事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 根村 敏子② 苦情解決体制を整備しています。
③ 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施します。
④ 虐待防止委員会を設置し、虐待の未然防止や虐待事案発生時の検証、再発防止の検討等を行います。
８

感染症や災害への対応について（１） 感染症や災害に係る業務継続計画の策定を行います。
（２） 感染症及び災害に関する研修を定期的（年１回以上）に行います。

９

ハラスメント対策について（１） コープぎふはハラスメントに関する基本指針を作成します。
（２） 事業所は職場におけるハラスメント防止に取り組み、職員が働きやすい環境づくりを目指します。
（３） 職員への暴言・暴力・ハラスメントは固くお断りします。職員へのハラスメント等により、サービスの中断や契約を解除する場合があります。信頼関係を築くためにもご協力をお願いいたします。

-9-

令和 6 年 6 月 11 日現在

１０

身体拘束について（１） 利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為は行いません。
（２） やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむ得ない理由を記録します。

１１

秘密の保持について（1）当該事業所の従事者は、正当な理由がなくその業務上知り得た利用者及びご家族の秘密をもらしません。
（2）事業所では、利用者の医療上緊急の必要がある場合又はサービス担当者会議等で必要がある場合に限り、あらかじめ文書による同意を得た上で、必要な範囲で利用者又はご家族の個人情報を用います。

１２

苦情の受付について（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
［職名］
早瀬 裕子
○受付時間
平 日
８時 45 分～１７時 30 分
○電話番号
０５８－２３１－２１３５（２）行政機関その他苦情受付機関
岐阜県国民健康保険団体連合会
岐阜市障害福祉課
岐阜県福祉サービス運営適正化委員会
１０

電話番号０５８－２７５－９８２６
電話番号０５８－２６５－４１４１（代表）
電話番号０５８－２７８－５１３６

緊急時・事故発生時の対応方法について①サービスの提供中に容態の変化等があった場合及び事故が発生した場合は、利用者に対し応急処置、医療機関への搬送等の措置を講じ、速やかに利用者がお住まいの市、ご家族、居宅介護支援事業所等に連絡します。
また、事故の状況及び事故に際してとった処置について記録するとともに、その原因を解明し、再発生を防ぐための対策を講じます。
②緊急時において対応可能時間は次のとおりです。
平日
午前８時～午後６時
土・日
午前８時４５分～午後５時３０分※１月１、２、３日は原則お休みです。臨時携帯電話等で対応します。利用のあ- 10 -

令和 6 年 6 月 11 日現在

る方のみご案内します。
⑤ 事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名： 東京海上日動火災保険株式会社
保険名： 生協福祉事業に関する総合補償制度補償の概要： 居宅介護サービス事業及び生協独自の福祉事業の業務遂行に起因して生ずる他人に対する法律上の賠償責任負担を包括的に補償します。

かかりつけ医療機関 主治医
１

電話

住所

２

既往歴など

現病歴など

続柄

① ご 家 族 様 連 氏名
絡先
住所

②ご家族様連
絡先

〒

電話番号①

電話番号②

氏名

続柄

住所

〒

電話番号②

電話番号①- 11 -

令和 6 年 6 月 11 日現在

サービス契約の締結にあたり、契約書及び本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
年月日

<事業者>
事業所名
コープぎふ訪問介護ステーション長良
事業所番号２１１０５００３８２
所在地
岐阜市福光南町１２－９
事業者・代表者名
生活協同組合コープぎふ
専務理事
児玉 幸夫

説明者

印

サービス契約の締結にあたり、上記のとおり説明を受け同意しました。
年月日<利用者/契約者>

氏名<代理人>（続柄印

氏名- 12 -）印

令和 6 年 6 月 11 日現在

利用契約における個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１

使用する目的事業者が、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律」に基づき私に行う居宅介護サービスを円滑に実施するため、担当者会議において、又は私が利用する他のサービス事業者等と情報の共有が必要な場合に使用する。

２

使用にあたっての条件①個人情報の提供は、１に記載する目的の範囲内で、必要最小限に留め、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないよう細心の注意を払うこと。

②事業者は、個人情報を使用した会議、相手方、内容等を記録しておくこと。
３

個人情報の内容（例示）・氏名、住所、健康状態、病歴、家庭状況等、事業者がサービスを提供するために最小限必要な利用者や家族個人に関する情報
・その他の情報※「個人情報」とは、利用者個人及び家族に関する情報であって、特定の個人が識別され、又は識別され得るものをいいます。
平成年

月日

コープぎふ訪問介護ステーション長良
（利用者）

御中

住所
氏名
※代筆の場合、代筆者の住所・氏名を併記すること。

（代理人）

住所
氏名

（利用者家族） 住所
氏名

（続柄：）

（続柄：）

（利用者家族 ）住所
氏名- 13 -