介護老人保健施設 西寿
1割負担
入所 利用料金表 （専門棟）
専門棟入所の１ヶ月あたりの基本利用料金（３０日計算）(R6.8.1より)① 介護保険一部負担金
要介護度

1日
1ヶ月

1ヶ月 30日で計算

要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度51,085円 1,142円 1,215円 1,274円 1,331円
32,592円 34,302円 36,492円 38,262円 39,972円※上記料金には以下の加算が含まれます。介護職員処遇改善加算・特定処遇加算により、若干の誤差が生じる場合が有ります。

料金

加算費目

加算費目

１日

１ヵ月

夜勤職員配置加算

25円

750円

認知症ケア加算

サービス提供体制強化加算Ⅰ

23円

690円

科学的介護推進体制加算Ⅰ

在宅復帰在宅療養支援加算Ⅰ

54円

1,620円 介護職員等処遇改善加算

料金
１日

１ヵ月

80円

2,400円

-

42円

76円

2,280円（処遇改善加算は、①+⑤より当該加算を除いた金額の7.5％が加算されますので、各月・各人によって異なります。）② 食費・居住費
食費
利用負担段階第１段階
第2段階
第3段階 ①
第3段階 ②
第4段階

居住費

１日

１ヶ月

１日

１ヶ月

300円
390円
650円
1,360円
1,700円

9,000円
11,700円
19,500円
40,800円
51,000円

430円
430円
430円
437円

－
12,900円
12,900円
12,900円
13,110円※専門棟の個室は基本的に療養上の必要に応じて使用致しますので、上記居住費での請求となります。
個室入所希望される場合はご相談下さい。

③ 日常生活用品代（身の回り品150円、教養娯楽費150円） 合計 (300円／1日、9,000円 ／１ヶ月）
利用者様のご希望により選択の上、身の回り品（シャンプー、リンス、ティッシュペーパー、ウェットティッシュ、
ビニール袋、ボディソープ、石鹸、歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄剤、義歯入れ、ハンドソープ、化粧水、乳液）などのほか、教養娯楽費として、レクリエーション材料費（折り紙、画用紙、色鉛筆、模造紙、風船等）など、施設で必要なものの費用としてお支払い頂きます。
※タオル・バスタオルは初回利用時に一組お渡ししております。

下記①＋②＋③の合計です。
要介護度
区分

要介護度１

要介護度2

要介護度3

要介護度4

要介護度5

第１段階

50,592円

52,302円

54,492円

56,262円

57,972円

第2段階

66,192円

67,902円

70,092円

71,862円

73,572円

第3段階 ①73,992円

75,702円

77,892円

79,662円

81,372円

第3段階 ②

95,292円

97,002円

99,192円

100,962円

102,672円

第4段階

105,702円

107,412円

109,602円

111,372円

113,082円※生活保護受給者の方は一部の場合を除き、①介護保険一部負担金・②食費・居住費の支払いはありません。

(専門棟の場合は④）⑤ その他加算※備考の条件を満たす場合加算されます。

加算費目

１日

料金
１ヵ月(30日)

1割負担(一般棟/専門棟）(R6.8.1より)

備考
入所日から起算して3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合で、ADLを評価した情短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)

270円 実施数による 報を、入所日および毎月厚労省に提出し、必要に応じリハビリテーション計画の見直しを行っている場合。
入所日から起算して3ヶ月間以内で集中的なリハビリを行った場合。ただし短期集中リハビ
実施数による リテーション実施加算Ⅰと併算定しない。

短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)

209円

認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)

251円 実施数による 生活する居宅または施設等を訪問し、その生活環境を踏まえたリハビリテーション計画を認知症と医師が判断した方へ3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合で、退所後に作成している場合。

126円 実施数による 認知症と医師が判断した方へ3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合。
若年性認知症入所者受入加算 126円 3,780円 若年性認知症の方が入所された場合。
外泊時加算
379円 実施数による 外泊をした場合、外泊初日と最終日を除き、①に代わって算定。月に６日まで。

認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)

ターミナルケア加算
初期加算(Ⅰ)
初期加算(Ⅱ)
退所時栄養情報連携加算
再入所時栄養連携加算
入所前後訪問指導加算(Ⅰ)
入所前後訪問指導加算(Ⅱ)
退所時情報提供加算(Ⅰ)
退所時情報提供加算(Ⅱ)--

入所者または家族の同意を得てターミナルケアを行った場合。死亡当日は1,986円、死亡日の前日・前々日は951円、死亡日以前4日以上30日以下は168円、31日以上45日以下
は76円がかかる。

63円 1,890円 施設の空床状況をホームページなどで定期的に公表し、複数の急性期医療機関と定期的な情報共有を行っている施設が、入所日から起算して30日の期間で算定。
32円 960円 入所日から起算して30日の期間で算定。ただし、初期加算Ⅰと併算定しない。
74円 特別食または低栄養状態の入所者が退所する際に、管理栄養士から退所後の主治医やケアマネジャーに対して、施設での栄養管理の情報を提供した場合。
209円 入所者が医療機関に入院し、疾病治療のための特別食の対象となり、施設の管理栄養士と病院の管理栄養士が連携して栄養ケア計画を作成した場合。
471円 入所の際に退所後生活を行う場所へ訪問し、退所を目的とした計画を策定した場合。
502円 入所の際に退所後生活を行う場所へ訪問し、退所を目的とした計画を策定する際に、生活機能の改善目標や退所後も含めた切れ目のない支援計画を作成した場合。
523円 退所後の主治医に対して、在宅へ退所する入所者の診療状況を示す文書を添えて紹介を行った場合。
262円 退所後の主治医に対して、医療機関へ退所する入所者の診療状況を示す文書を添えて紹介を行った場合。

入退所前連携加算(Ⅰ)

-

627円

下記(Ⅱ)に加え入所前30日、入所後30日以内に退所後利用希望の居宅介護支援事業
所と連携を図った場合。また、新型コロナウイルス陽性で入院し、その病院から直接入所した場合、7日間にわたり1日1回算定。

入退所前連携加算(Ⅱ)

-

418円

退所後の居宅介護支援事業所に対して文書（診療状況）を添えて、退所後のサービスの連携・調整を図った場合。また、新型コロナウイルス陽性で入院し、その病院から直接入所した場合、上記(Ⅰ)の後、更に7日間にわたり1日1回算定。

12円
30円
-

314円
105円
6円
360円
900円
418円
105円
115円

訪問看護指示加算
協力医療機関連携加算(Ⅰ)
協力医療機関連携加算(Ⅱ)
栄養マネジメント強化加算
経口移行加算
経口維持加算（Ⅰ）
経口維持加算（Ⅱ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）

退所時に、施設の医師が老人訪問看護指示を交付した場合。
協力医療機関(①急変時の対応可能②診療の対応可能③入院の受入可能)との間で入所者の情報共有をする会議を定期的に開催している場合。
協力医療機関(上記①～③の要件を満たさない場合)との間で入所者の情報共有をする
会議を定期的に開催している場合。
特別に管理栄養士を配置している施設で、入所者ごとの継続的な栄養管理を実施している場合。
医師の指示に基づき経口移行計画を作成し、計画に従って栄養管理や支援を行った場合。
医師の指示に基づき経口維持計画を作成し、計画に従って栄養管理や支援を行った場合。

(Ⅰ)に加え、その支援に歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士が加わった場合。
歯科衛生士が口腔ケアを月2回以上行う場合。また当該入所者の口腔ケアに関する具体
的指導・技術的助言を行う場合。（LIFEの活用）

療養食加算（１食につき算定） 7円/食 食事回数による 医師の指示に基づき特定の療養食を提供した場合、1日３回を限度として算定。
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)イ

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)ロ

-

-

147円

入所前に6剤以上処方のある入所者の処方方針を、当施設の医師とかかりつけ医が事前に連携・調整し、その処方方針に従って取り組みを実施した場合。※入所中に処方内容に変更がある場合は関係職種間で情報共有を行い、入所者の状態について確認を行う。
入所時と退所時の処方内容が違う場合はその変更の経緯、変更後の状態について退所
後の主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載する。

74円

入所者の薬剤を評価・調整した場合。※入所中に処方内容に変更がある場合は関係職種間で情報共有を行い、入所者の状態について確認を行う。入所時と退所時の処方内容が違う場合はその変更の経緯、変更後の状態について退所後の主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載する。

251円 (Ⅰ)を算定しており薬剤情報を厚生労働省に提出、且つ活用している場合
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅲ)
105円 （Ⅰ・Ⅱ）を算定し、６種類以上の薬剤が処方されており、退所時において内服薬の種類が入所時に比べ１種類以上減少している場合。
医師が感染症研修を受講しており、肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全増実施数による
所定疾患施設療養費(Ⅱ）
502円
悪の入所者に対し、検査等を行った場合。（LIFEの活用）（１０日間限度）
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(Ⅰ)
56円 下記(Ⅱ)に加え、口腔衛生管理加算Ⅱ、栄養マネジメント強化加算を算定している場合。
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(Ⅱ)
35円 多職種が協働し、リハビリ計画書を作成、実施かつLIFEの活用をする場合。
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅱ)

褥瘡マネジメント加算(Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅰ）
排せつ支援加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅲ）
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

安全対策体制加算
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)

新興感染症等施設療養費

-

4円
14円
11円
16円
21円
42円
63円
21円
11円
6円

入所者全員対象。入所者の褥瘡発生を予防するため、定期的な評価・結果に基づき計画的に管理しており、少なくとも３ヶ月に１回の評価の見直しを実施する場合。（LIFEの活用）(Ⅰ）の算定要件を満たし、入所時評価の結果、褥瘡リスクがあるとされながらも褥瘡が発生しなかった場合、または褥瘡が認められたものの治癒した場合。
排泄障害等のため、排泄に介護を要する入所者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し軽減するよう支援する場合。（LIFEの活用）（Ⅰ）の算定要件を満たしており、入所時に比べ排尿・排便の状態が少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない場合。

(Ⅰ.Ⅱ)の算定要件を満たしておりかつ、オムツ有りから無しへと改善している場合。

入所者・利用者ごとの心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提供した場合。
入所者・利用者ごとの心身の状況等に係る情報を(Ⅰ)よりも詳細に厚生労働省に提供した場合。

定められた施設基準を満たした施設に入所した場合、入所初日に算定。
協力医療機関と新興感染症発生時の対策を取り決め、対応できること。医師会または医療機関が開催する感染対策に関する研修・訓練に年1回以上参加すること。
医療機関から3年に1回以上、施設内で感染者が発生した場合の感染制御に関する指導を受けていること。
厚生省が定める感染症に感染した場合の相談対応・診療・入院調整を行う医療機関を確

251円 実施数による 保し、当該感染症に感染した入所者に適切な感染対策を行いながら介護サービスを提供した場合に、1月に連続する5日を限度に算定する。

生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

-

105円

下記(Ⅱ)の要件を満たした上で、その成果を確認でき、年度ごとに報告できること。見守り
機器を複数導入していること。職員間の適切な役割分担の取り組みを導入していること。

生産性向上推進体制加算(Ⅱ)-

11円

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減を検討する委員会を開催し、必要な安全対策・生産性の改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を1つ以上導入していること。業務改善の効果を年度ごとに報告できること。

自立支援促進加算-

314円

医師が自立支援の為に支援計画書を作成し、多職種でケアを実施した場合。
(備考が分かりにくい場合、説明が欲しい場合は、事務員までお尋ねください）B その他利用料
費目
レンタルテレビ
電化製品使用料（消費税込）(R6.8.1より)

料金
１日

110円
55円

１ヵ月(30日)

備考

3,300円 特別室料を頂いている場合は無料になります。
1,650円 １点につき日額５５円頂きます。

※実費料金について
理容代（1,500円）、クリーニング利用料、外泊時のオムツ代、手芸・工作物等の製作用品、
インフルエンザ接種料、証明書・診断書・情報開示における謄写などの費用。
小旅行や観劇等にかかる費用、講師を招いて実施する特別な行事に参加を希望された場合の参加費。
死亡時の整容（エンゼルケア）料金については、西福岡病院が設定する金額に準じます。
※請求書の郵送をご希望の場合は、郵送料として、切手代をご負担いただきます。

「国が定める利用者負担限度額段階」に該当する利用者等の負担額について○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。
第１段階…世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、または生活保護受給者の方。
１日当りの食費が３００円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第２段階…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円以下の方。１日当りの食費が３９０円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第３段階①…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円～１２０万円の方。１日当りの食費が６５０円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
第３段階②…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が１２０万円を超える方。１日当りの食費が１,３６０円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
＊第１～３段階に該当されない方であっても、高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所し、その利用料の費用負担によって、ご自宅での生活が困難になると市町村が認めた場合は、第３段階の利用者負担限度額段階となることがあります。
＊その他、利用者負担額の詳細については、区や市町村の窓口でおたずね下さい。

介護老人保健施設 西寿
2割負担
入所 利用料金表 （専門棟）
専門棟入所の１ヶ月あたりの基本利用料金（３０日計算）(R6.8.1より)① 介護保険一部負担金
要介護度

1日
1ヶ月

1ヶ月 30日で計算

要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度52,170円 2,283円 2,429円 2,548円 2,661円
65,184円 68,574円 72,954円 76,524円 79,914円※上記料金には以下の加算が含まれます。介護職員処遇改善加算・特定処遇加算により、若干の誤差が生じる場合が有ります。

料金

加算費目

１日

加算費目

１ヵ月

料金
１日

１ヵ月

159円

4,770円

夜勤職員配置加算

50円

1,500円 認知症ケア加算

サービス提供体制強化加算Ⅰ

46円

1,380円 科学的介護推進体制加算Ⅰ-

84円

在宅復帰在宅療養支援加算Ⅰ

107円

3,210円 介護職員等処遇改善加算

151円

4,530円（処遇改善加算は、①+⑤より当該加算を除いた金額の7.5％が加算されますので、各月・各人によって異なります。）② 食費・居住費
食費
利用負担段階第１段階
第2段階
第3段階 ①
第3段階 ②
第4段階

居住費

１日

１ヶ月

１日

１ヶ月

300円
390円
650円
1,360円
1,700円

9,000円
11,700円
19,500円
40,800円
51,000円

430円
430円
430円
437円

－
12,900円
12,900円
12,900円
13,110円※専門棟の個室は基本的に療養上の必要に応じて使用致しますので、上記居住費での請求となります。
個室入所希望される場合はご相談下さい。

③ 日常生活用品代（身の回り品150円、教養娯楽費150円） 合計 (300円／1日、9,000円 ／１ヶ月）
利用者様のご希望により選択の上、身の回り品（シャンプー、リンス、ティッシュペーパー、ウェットティッシュ、
ビニール袋、ボディソープ、石鹸、歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄剤、義歯入れ、ハンドソープ、化粧水、乳液）などのほか、教養娯楽費として、レクリエーション材料費（折り紙、画用紙、色鉛筆、模造紙、風船等）など、施設で必要なものの費用としてお支払い頂きます。
※タオル・バスタオルは初回利用時に一組お渡ししております。

下記①＋②＋③の合計です。
要介護度
区分

要介護度１

要介護度2

要介護度3

要介護度4

要介護度5

第１段階

83,184円

86,574円

90,954円

94,524円

97,914円

第2段階

98,784円

102,174円

106,554円

110,124円

113,514円

第3段階 ①

106,584円

109,974円

114,354円

117,924円

121,314円

第3段階 ②

127,884円

131,274円

135,654円

139,224円

142,614円

第4段階

138,294円

141,684円

146,064円

149,634円

153,024円※生活保護受給者の方は一部の場合を除き、①介護保険一部負担金・②食費・居住費の支払いはありません。

(専門棟の場合は④）⑤ その他加算※備考の条件を満たす場合加算されます。

加算費目

１日

料金
１ヵ月(30日)

2割負担(一般棟/専門棟）(R6.8.1より)

備考
入所日から起算して3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合で、ADLを評価した情短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)

540円 実施数による 報を、入所日および毎月厚労省に提出し、必要に応じリハビリテーション計画の見直しを行っている場合。
入所日から起算して3ヶ月間以内で集中的なリハビリを行った場合。ただし短期集中リハビ
実施数による リテーション実施加算Ⅰと併算定しない。

短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)

418円

認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)

502円 実施数による 生活する居宅または施設等を訪問し、その生活環境を踏まえたリハビリテーション計画を認知症と医師が判断した方へ3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合で、退所後に作成している場合。

251円 実施数による 認知症と医師が判断した方へ3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合。
若年性認知症入所者受入加算 251円 7,530円 若年性認知症の方が入所された場合。
外泊時加算
757円 実施数による 外泊をした場合、外泊初日と最終日を除き、①に代わって算定。月に６日まで。

認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)

ターミナルケア加算
初期加算(Ⅰ)
初期加算(Ⅱ)
退所時栄養情報連携加算
再入所時栄養連携加算
入所前後訪問指導加算(Ⅰ)
入所前後訪問指導加算(Ⅱ)
退所時情報提供加算(Ⅰ)
退所時情報提供加算(Ⅱ)--

入所者または家族の同意を得てターミナルケアを行った場合。死亡当日は3,971円、死亡日の前日・前々日は1,902円、死亡日以前4日以上30日以下は335円、31日以上45日以
下は151円がかかる。

126円 3,780円 施設の空床状況をホームページなどで定期的に公表し、複数の急性期医療機関と定期的な情報共有を行っている施設が、入所日から起算して30日の期間で算定。
63円 1,890円 入所日から起算して30日の期間で算定。ただし、初期加算Ⅰと併算定しない。
147円 特別食または低栄養状態の入所者が退所する際に、管理栄養士から退所後の主治医やケアマネジャーに対して、施設での栄養管理の情報を提供した場合。
418円 入所者が医療機関に入院し、疾病治療のための特別食の対象となり、施設の管理栄養士と病院の管理栄養士が連携して栄養ケア計画を作成した場合。
941円 入所の際に退所後生活を行う場所へ訪問し、退所を目的とした計画を策定した場合。
1,004円 入所の際に退所後生活を行う場所へ訪問し、退所を目的とした計画を策定する際に、生活機能の改善目標や退所後も含めた切れ目のない支援計画を作成した場合。
1,045円 退所後の主治医に対して、在宅へ退所する入所者の診療状況を示す文書を添えて紹介を行った場合。
523円 退所後の主治医に対して、医療機関へ退所する入所者の診療状況を示す文書を添えて紹介を行った場合。
下記(Ⅱ)に加え入所前30日、入所後30日以内に退所後利用希望の居宅介護支援事業

入退所前連携加算(Ⅰ)-

1,254円 所と連携を図った場合。また、新型コロナウイルス陽性で入院し、その病院から直接入所した場合、7日間にわたり1日1回算定。

入退所前連携加算(Ⅱ)

-

836円

訪問看護指示加算
協力医療機関連携加算(Ⅰ)
協力医療機関連携加算(Ⅱ)
栄養マネジメント強化加算
経口移行加算
経口維持加算（Ⅰ）
経口維持加算（Ⅱ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）

退所後の居宅介護支援事業所に対して文書（診療状況）を添えて、退所後のサービスの連携・調整を図った場合。また、新型コロナウイルス陽性で入院し、その病院から直接入所した場合、上記(Ⅰ)の後、更に7日間にわたり1日1回算定。

627円 退所時に、施設の医師が老人訪問看護指示を交付した場合。
209円 協力医療機関(①急変時の対応可能②診療の対応可能③入院の受入可能)との間で入所者の情報共有をする会議を定期的に開催している場合。
11円 協力医療機関(上記①～③の要件を満たさない場合)との間で入所者の情報共有をする
会議を定期的に開催している場合。
23円 690円 特別に管理栄養士を配置している施設で、入所者ごとの継続的な栄養管理を実施している場合。
59円 1,770円 医師の指示に基づき経口移行計画を作成し、計画に従って栄養管理や支援を行った場合。
836円 医師の指示に基づき経口維持計画を作成し、計画に従って栄養管理や支援を行った場合。
209円 (Ⅰ)に加え、その支援に歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士が加わった場合。
230円 歯科衛生士が口腔ケアを月2回以上行う場合。また当該入所者の口腔ケアに関する具体
的指導・技術的助言を行う場合。（LIFEの活用）

療養食加算（１食につき算定） 13円/食 食事回数による 医師の指示に基づき特定の療養食を提供した場合、1日３回を限度として算定。
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)イ

-

293円

入所前に6剤以上処方のある入所者の処方方針を、当施設の医師とかかりつけ医が事前に連携・調整し、その処方方針に従って取り組みを実施した場合。※入所中に処方内容に変更がある場合は関係職種間で情報共有を行い、入所者の状態について確認を行う。
入所時と退所時の処方内容が違う場合はその変更の経緯、変更後の状態について退所
後の主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載する。
入所者の薬剤を評価・調整した場合。※入所中に処方内容に変更がある場合は関係職種間で情報共有を行い、入所者の状態について確認を行う。入所時と退所時の処方内容が違う場合はその変更の経緯、変更後の状態について退所後の主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載する。

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)ロ

-

147円

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅱ)

-

502円
209円

(Ⅰ)を算定しており薬剤情報を厚生労働省に提出、且つ活用している場合

-

111円
69円

下記(Ⅱ)に加え、口腔衛生管理加算Ⅱ、栄養マネジメント強化加算を算定している場合。

（Ⅰ・Ⅱ）を算定し、６種類以上の薬剤が処方されており、退所時において内服薬の種類がかかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅲ)
入所時に比べ１種類以上減少している場合。
医師が感染症研修を受講しており、肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全増実施数による1,004円
所定疾患施設療養費(Ⅱ）
悪の入所者に対し、検査等を行った場合。（LIFEの活用）（１０日間限度）
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(Ⅰ)
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(Ⅱ)

多職種が協働し、リハビリ計画書を作成、実施かつLIFEの活用をする場合。

褥瘡マネジメント加算(Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅰ）
排せつ支援加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅲ）
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

安全対策体制加算
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)

新興感染症等施設療養費

-

7円
27円
21円
32円
42円
84円
126円
42円
21円
11円

入所者全員対象。入所者の褥瘡発生を予防するため、定期的な評価・結果に基づき計画的に管理しており、少なくとも３ヶ月に１回の評価の見直しを実施する場合。（LIFEの活用）(Ⅰ）の算定要件を満たし、入所時評価の結果、褥瘡リスクがあるとされながらも褥瘡が発生しなかった場合、または褥瘡が認められたものの治癒した場合。
排泄障害等のため、排泄に介護を要する入所者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し軽減するよう支援する場合。（LIFEの活用）（Ⅰ）の算定要件を満たしており、入所時に比べ排尿・排便の状態が少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない場合。

(Ⅰ.Ⅱ)の算定要件を満たしておりかつ、オムツ有りから無しへと改善している場合。

入所者・利用者ごとの心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提供した場合。
入所者・利用者ごとの心身の状況等に係る情報を(Ⅰ)よりも詳細に厚生労働省に提供した場合。

定められた施設基準を満たした施設に入所した場合、入所初日に算定。
協力医療機関と新興感染症発生時の対策を取り決め、対応できること。医師会または医療機関が開催する感染対策に関する研修・訓練に年1回以上参加すること。
医療機関から3年に1回以上、施設内で感染者が発生した場合の感染制御に関する指導を受けていること。
厚生省が定める感染症に感染した場合の相談対応・診療・入院調整を行う医療機関を確

502円 実施数による 保し、当該感染症に感染した入所者に適切な感染対策を行いながら介護サービスを提供した場合に、1月に連続する5日を限度に算定する。

生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

-

209円

下記(Ⅱ)の要件を満たした上で、その成果を確認でき、年度ごとに報告できること。見守り
機器を複数導入していること。職員間の適切な役割分担の取り組みを導入していること。

生産性向上推進体制加算(Ⅱ)-

21円

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減を検討する委員会を開催し、必要な安全対策・生産性の改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を1つ以上導入していること。業務改善の効果を年度ごとに報告できること。

自立支援促進加算-

627円

医師が自立支援の為に支援計画書を作成し、多職種でケアを実施した場合。
(備考が分かりにくい場合、説明が欲しい場合は、事務員までお尋ねください）B その他利用料
費目
レンタルテレビ
電化製品使用料（消費税込）(R6.8.1より)

料金
１日

110円
55円

１ヵ月(30日)

備考

3,300円 特別室料を頂いている場合は無料になります。
1,650円 １点につき日額５５円頂きます。

※実費料金について
理容代（1,500円）、クリーニング利用料、外泊時のオムツ代、手芸・工作物等の製作用品、
インフルエンザ接種料、証明書・診断書・情報開示における謄写などの費用。
小旅行や観劇等にかかる費用、講師を招いて実施する特別な行事に参加を希望された場合の参加費。
死亡時の整容（エンゼルケア）料金については、西福岡病院が設定する金額に準じます。
※請求書の郵送をご希望の場合は、郵送料として、切手代をご負担いただきます。

「国が定める利用者負担限度額段階」に該当する利用者等の負担額について○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。
第１段階…世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、または生活保護受給者の方。
１日当りの食費が３００円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第２段階…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円以下の方。１日当りの食費が３９０円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第３段階①…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円～１２０万円の方。１日当りの食費が６５０円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
第３段階②…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が１２０万円を超える方。１日当りの食費が１,３６０円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
＊第１～３段階に該当されない方であっても、高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所し、その利用料の費用負担によって、ご自宅での生活が困難になると市町村が認めた場合は、第３段階の利用者負担限度額段階となることがあります。
＊その他、利用者負担額の詳細については、区や市町村の窓口でおたずね下さい。

介護老人保健施設 西寿
3割負担
入所 利用料金表 （専門棟）
専門棟入所の１ヶ月あたりの基本利用料金（３０日計算）(R6.8.1より)① 介護保険一部負担金
要介護度

1日
1ヶ月

1ヶ月 30日で計算

要介護度1 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度53,255円 3,424円 3,643円 3,822円 3,991円
97,776円 102,846円 109,416円 114,786円 119,856円※上記料金には以下の加算が含まれます。介護職員処遇改善加算・特定処遇加算により、若干の誤差が生じる場合が有ります。

料金

加算費目

１日

加算費目

１ヵ月

料金
１日

１ヵ月

239円

7,170円

夜勤職員配置加算

75円

2,250円 認知症ケア加算

サービス提供体制強化加算Ⅰ

69円

2,070円 科学的介護推進体制加算Ⅰ

-

126円

在宅復帰在宅療養支援加算Ⅰ

160円

4,800円 介護職員等処遇改善加算

226円

6,780円（処遇改善加算は、①+⑤より当該加算を除いた金額の7.5％が加算されますので、各月・各人によって異なります。）② 食費・居住費
食費
利用負担段階第１段階
第2段階
第3段階 ①
第3段階 ②
第4段階

居住費

１日

１ヶ月

１日

１ヶ月

300円
390円
650円
1,360円
1,700円

9,000円
11,700円
19,500円
40,800円
51,000円

430円
430円
430円
437円

－
12,900円
12,900円
12,900円
13,110円※専門棟の個室は基本的に療養上の必要に応じて使用致しますので、上記居住費での請求となります。
個室入所希望される場合はご相談下さい。

③ 日常生活用品代（身の回り品150円、教養娯楽費150円） 合計 (300円／1日、9,000円 ／１ヶ月）
利用者様のご希望により選択の上、身の回り品（シャンプー、リンス、ティッシュペーパー、ウェットティッシュ、
ビニール袋、ボディソープ、石鹸、歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄剤、義歯入れ、ハンドソープ、化粧水、乳液）などのほか、教養娯楽費として、レクリエーション材料費（折り紙、画用紙、色鉛筆、模造紙、風船等）など、施設で必要なものの費用としてお支払い頂きます。
※タオル・バスタオルは初回利用時に一組お渡ししております。

下記①＋②＋③の合計です。
要介護度

要介護度１

要介護度2

要介護度3

要介護度4

要介護度5

第１段階

115,776円

120,846円

127,416円

132,786円

137,856円

第2段階

131,376円

136,446円

143,016円

148,386円

153,456円

第3段階 ①

139,176円

144,246円

150,816円

156,186円

161,256円

第3段階 ②

160,476円

165,546円

172,116円

177,486円

182,556円

第4段階

170,886円

175,956円

182,526円

187,896円

192,966円

区分※生活保護受給者の方は一部の場合を除き、①介護保険一部負担金・②食費・居住費の支払いはありません。

(専門棟の場合は④）⑤ その他加算※備考の条件を満たす場合加算されます。

加算費目

１日

料金
１ヵ月(30日)

3割負担(一般棟/専門棟）(R6.8.1より)

備考
入所日から起算して3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合で、ADLを評価した情短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)

809円 実施数による 報を、入所日および毎月厚労省に提出し、必要に応じリハビリテーション計画の見直しを行っている場合。
入所日から起算して3ヶ月間以内で集中的なリハビリを行った場合。ただし短期集中リハビ
実施数による リテーション実施加算Ⅰと併算定しない。

短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)

627円

認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅰ)

753円 実施数による 生活する居宅または施設等を訪問し、その生活環境を踏まえたリハビリテーション計画を認知症と医師が判断した方へ3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合で、退所後に作成している場合。

377円 実施数による 認知症と医師が判断した方へ3ヶ月間以内に集中的なリハビリを行った場合。
若年性認知症入所者受入加算 377円 11,310円 若年性認知症の方が入所された場合。

認知症短期集中リハビリテーション実施加算(Ⅱ)

外泊時加算
ターミナルケア加算
初期加算(Ⅰ)
初期加算(Ⅱ)
退所時栄養情報連携加算
再入所時栄養連携加算
入所前後訪問指導加算(Ⅰ)
入所前後訪問指導加算(Ⅱ)
退所時情報提供加算(Ⅰ)
退所時情報提供加算(Ⅱ)

1,135円 実施数による 外泊をした場合、外泊初日と最終日を除き、①に代わって算定。月に６日まで。

--

入所者または家族の同意を得てターミナルケアを行った場合。死亡当日は5,957円、死亡日の前日・前々日は2,853円、死亡日以前4日以上30日以下は502円、31日以上45日以
下は226円がかかる。

189円 5,670円 施設の空床状況をホームページなどで定期的に公表し、複数の急性期医療機関と定期的な情報共有を行っている施設が、入所日から起算して30日の期間で算定。
94円 2,820円 入所日から起算して30日の期間で算定。ただし、初期加算Ⅰと併算定しない。
220円 特別食または低栄養状態の入所者が退所する際に、管理栄養士から退所後の主治医やケアマネジャーに対して、施設での栄養管理の情報を提供した場合。
627円 入所者が医療機関に入院し、疾病治療のための特別食の対象となり、施設の管理栄養士と病院の管理栄養士が連携して栄養ケア計画を作成した場合。
1,411円 入所の際に退所後生活を行う場所へ訪問し、退所を目的とした計画を策定した場合。
1,505円 入所の際に退所後生活を行う場所へ訪問し、退所を目的とした計画を策定する際に、生活機能の改善目標や退所後も含めた切れ目のない支援計画を作成した場合。
1,568円 退所後の主治医に対して、在宅へ退所する入所者の診療状況を示す文書を添えて紹介を行った場合。
784円 退所後の主治医に対して、医療機関へ退所する入所者の診療状況を示す文書を添えて紹介を行った場合。
下記(Ⅱ)に加え入所前30日、入所後30日以内に退所後利用希望の居宅介護支援事業

入退所前連携加算(Ⅰ)-

1,881円 所と連携を図った場合。また、新型コロナウイルス陽性で入院し、その病院から直接入所した場合、7日間にわたり1日1回算定。

入退所前連携加算(Ⅱ)-

1,254円 連携・調整を図った場合。また、新型コロナウイルス陽性で入院し、その病院から直接入所した場合、上記(Ⅰ)の後、更に7日間にわたり1日1回算定。

訪問看護指示加算
協力医療機関連携加算(Ⅰ)
協力医療機関連携加算(Ⅱ)
栄養マネジメント強化加算
経口移行加算
経口維持加算（Ⅰ）
経口維持加算（Ⅱ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）

退所後の居宅介護支援事業所に対して文書（診療状況）を添えて、退所後のサービスの941円 退所時に、施設の医師が老人訪問看護指示を交付した場合。
314円 協力医療機関(①急変時の対応可能②診療の対応可能③入院の受入可能)との間で入所者の情報共有をする会議を定期的に開催している場合。
16円 協力医療機関(上記①～③の要件を満たさない場合)との間で入所者の情報共有をする
会議を定期的に開催している場合。
35円 1,050円 特別に管理栄養士を配置している施設で、入所者ごとの継続的な栄養管理を実施している場合。
88円 2,640円 医師の指示に基づき経口移行計画を作成し、計画に従って栄養管理や支援を行った場合。
1,254円 医師の指示に基づき経口維持計画を作成し、計画に従って栄養管理や支援を行った場合。
314円 (Ⅰ)に加え、その支援に歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士が加わった場合。
345円 歯科衛生士が口腔ケアを月2回以上行う場合。また当該入所者の口腔ケアに関する具体
的指導・技術的助言を行う場合。（LIFEの活用）

療養食加算（１食につき算定） 19円/食 食事回数による 医師の指示に基づき特定の療養食を提供した場合、1日３回を限度として算定。
かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)イ

-

439円

入所前に6剤以上処方のある入所者の処方方針を、当施設の医師とかかりつけ医が事前に連携・調整し、その処方方針に従って取り組みを実施した場合。※入所中に処方内容に変更がある場合は関係職種間で情報共有を行い、入所者の状態について確認を行う。
入所時と退所時の処方内容が違う場合はその変更の経緯、変更後の状態について退所
後の主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載する。
入所者の薬剤を評価・調整した場合。※入所中に処方内容に変更がある場合は関係職種間で情報共有を行い、入所者の状態について確認を行う。入所時と退所時の処方内容が違う場合はその変更の経緯、変更後の状態について退所後の主治医に情報提供を行い、その内容を診療録に記載する。

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅰ)ロ

-

220円

かかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅱ)

-

753円
314円

(Ⅰ)を算定しており薬剤情報を厚生労働省に提出、且つ活用している場合

-

166円
104円

下記(Ⅱ)に加え、口腔衛生管理加算Ⅱ、栄養マネジメント強化加算を算定している場合。

（Ⅰ・Ⅱ）を算定し、６種類以上の薬剤が処方されており、退所時において内服薬の種類がかかりつけ医連携薬剤調整加算(Ⅲ)
入所時に比べ１種類以上減少している場合。
医師が感染症研修を受講しており、肺炎・尿路感染・帯状疱疹・蜂窩織炎・慢性心不全増実施数による
1,505円
所定疾患施設療養費(Ⅱ）
悪の入所者に対し、検査等を行った場合。（LIFEの活用）（１０日間限度）
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(Ⅰ)
リハビリテーションマネジメント計画書情報加算(Ⅱ)

多職種が協働し、リハビリ計画書を作成、実施かつLIFEの活用をする場合。

褥瘡マネジメント加算(Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅰ）
排せつ支援加算（Ⅱ）
排せつ支援加算（Ⅲ）
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

安全対策体制加算
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅰ)
高齢者施設等感染対策向上加算(Ⅱ)

新興感染症等施設療養費

-

10円
41円
32円
47円
63円
126円
189円
63円
32円
16円

入所者全員対象。入所者の褥瘡発生を予防するため、定期的な評価・結果に基づき計画的に管理しており、少なくとも３ヶ月に１回の評価の見直しを実施する場合。（LIFEの活用）(Ⅰ）の算定要件を満たし、入所時評価の結果、褥瘡リスクがあるとされながらも褥瘡が発生しなかった場合、または褥瘡が認められたものの治癒した場合。
排泄障害等のため、排泄に介護を要する入所者に対し、多職種が協働して支援計画を作成し軽減するよう支援する場合。（LIFEの活用）（Ⅰ）の算定要件を満たしており、入所時に比べ排尿・排便の状態が少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない場合。

(Ⅰ.Ⅱ)の算定要件を満たしておりかつ、オムツ有りから無しへと改善している場合。

入所者・利用者ごとの心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提供した場合。
入所者・利用者ごとの心身の状況等に係る情報を(Ⅰ)よりも詳細に厚生労働省に提供した場合。

定められた施設基準を満たした施設に入所した場合、入所初日に算定。
協力医療機関と新興感染症発生時の対策を取り決め、対応できること。医師会または医療機関が開催する感染対策に関する研修・訓練に年1回以上参加すること。
医療機関から3年に1回以上、施設内で感染者が発生した場合の感染制御に関する指導を受けていること。
厚生省が定める感染症に感染した場合の相談対応・診療・入院調整を行う医療機関を確

753円 実施数による 保し、当該感染症に感染した入所者に適切な感染対策を行いながら介護サービスを提供した場合に、1月に連続する5日を限度に算定する。

生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

-

314円

下記(Ⅱ)の要件を満たした上で、その成果を確認でき、年度ごとに報告できること。見守り
機器を複数導入していること。職員間の適切な役割分担の取り組みを導入していること。

生産性向上推進体制加算(Ⅱ)-

32円

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減を検討する委員会を開催し、必要な安全対策・生産性の改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を1つ以上導入していること。業務改善の効果を年度ごとに報告できること。

自立支援促進加算-

941円

医師が自立支援の為に支援計画書を作成し、多職種でケアを実施した場合。
(備考が分かりにくい場合、説明が欲しい場合は、事務員までお尋ねください）B その他利用料
費目
レンタルテレビ
電化製品使用料（消費税込）(R6.8.1より)

料金
１日

110円
55円

１ヵ月(30日)

備考

3,300円 特別室料を頂いている場合は無料になります。
1,650円 １点につき日額５５円頂きます。

※実費料金について
理容代（1,500円）、クリーニング利用料、外泊時のオムツ代、手芸・工作物等の製作用品、
インフルエンザ接種料、証明書・診断書・情報開示における謄写などの費用。
小旅行や観劇等にかかる費用、講師を招いて実施する特別な行事に参加を希望された場合の参加費。
死亡時の整容（エンゼルケア）料金については、西福岡病院が設定する金額に準じます。
※請求書の郵送をご希望の場合は、郵送料として、切手代をご負担いただきます。

「国が定める利用者負担限度額段階」に該当する利用者等の負担額について○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。
第１段階…世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、または生活保護受給者の方。
１日当りの食費が３００円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第２段階…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円以下の方。１日当りの食費が３９０円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第３段階①…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円～１２０万円の方。１日当りの食費が６５０円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
第３段階②…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が１２０万円を超える方。１日当りの食費が１,３６０円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
＊第１～３段階に該当されない方であっても、高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所し、その利用料の費用負担によって、ご自宅での生活が困難になると市町村が認めた場合は、第３段階の利用者負担限度額段階となることがあります。
＊その他、利用者負担額の詳細については、区や市町村の窓口でおたずね下さい。