（様式1-3）

設備設置（平成２４年度補正）

この申請書は、共同住宅の駐車場や月極駐車場等への充電設備設置事業を対象にしています。
なお、補助対象は充電設備機器費と設置工事費となり、補助率は１／２となります。

第３の事業
第３の事業
申請用
申請用
（２-1版）（２-1

次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付申請書（工事項目補助上限額超過を含む工事申請用）
一般社団法人次世代自動車振興センター

代表理事 殿申請日 平成年

月日

私（申請者）は、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第１項の規定に基づき、以下の通り申請いたします。
共同申請がある場合は✓してください。

１．申請者に関する事項
（１）住所

〒

都道
府県

-

氏名（法人等の場合は名称）（２）氏名又は名称

フリガナ（法人等の場合は、名称）
役職：（３）代表者名

代表者名：

フリガナ

捺
印

（個人の場合は記入不要）
該当するものに✓してください。

（４）申請者の分類

地方公共団体TEL（５）連絡先等（FAX

－

－

リース会社

法人（ﾏﾝｼｮﾝ管理組合を含み、ﾘｰｽ会社を除

個人所属・担当者（個人の場合は記入不要））（－）（－）※日中連絡できる
ＴＥＬ番号を記入）※日中連絡できる
ＴＥＬ番号を記入

２．リース契約に関する事項（申請者がリース会社である場合に記入）（１）使用・賃借者住所 〒（２）使用・賃借者名

都道
府県

-

使用者名

フリガナ

役職：

（３）代表者名

代表者名：

フリガナ

（個人の場合は記入不要）
TEL（４）連絡先等（FAX－－所属・担当者（個人の場合は記入不要））（－共同住宅

３．充電設備設置工事に関する事項〒（１）設置場所等）（－新築

月極駐車場等

既築 /

分譲

新築

既築

賃貸

該当するものに✓してく
ださい。

都道
府県

-

申請者が土地所有者又は管理者と異なる場合、土地所有者又は管理者の連絡先

氏名又は名称

法人の場合

担当者名

連絡先(電話番号)－（２）設置工事開始予定日 平成年

月日 （４）すべての支払完了予定日 平成（３）設置工事完了予定日 平成年

月日 工事区分：

急速

普通特別

年

－月日

（該当するものに✓してください。）

４－１．利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）（充電設備機器）申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と充電設備機器メーカーとの資本関係 （以下の該当するものに✓してください。）
100%同一の資本に属するグループ企業である。
申請者自身が補助対象のメーカーである（自社製品を関係会社（資本関係があるが100%未満）である。
資本関係はない。
※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第２項第五号及び業務実施細則別表３による利益等排除が適用され、必要に応じて補助金申請額から減額の上で補助金交付決定いたします。

４－２．利益等排除に関する事項（申請者が法人である場合に記入）(充電設備設置工事)申請者（リース会社の場合は使用・賃借者）と工事事業者との資本関係
申請者自身が補助対象のメーカーである（自社製品を申請）。
関係会社（資本関係があるが100%未満）である。

（以下の該当するものに✓してください。）
100%同一の資本に属するグループ企業である。
資本関係はない。

※資本関係のある会社から調達を受ける場合には、次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金交付規程第６条第２項第五号及び業務実施細則別表３による利益等排除が適用され、必要に応じて補助金申請額から減額の上で補助金交付決定いたします。
＊一般社団法人次世代自動車振興センター（以下「センター」という）の次世代自動車充電インフラ整備促進事業補助金は、経済産業省が定めた次世代自動車充電インフラ整備促進対策費補助金交付要綱第３条に基づく国庫補助金を民間団体等に交付するものです。

捨印
誤記修正に必要です。

センター確認（様式1-3）

設備設置（平成２４年度補正）
機械式駐車場の場合は✓してください。

５．充電設備機器の補助金申請額（１）充電設備の種類

急速

普通 メーカ名(）) 型式(ア．

円×１／２＝イ．

（３）補助上限額

ウ．

円※手続の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額 エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

基※設置予定の基数をご記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

円

※ エ×オ

（１）充電設備の種類

急速

普通 メーカ名(円※１万円未満は切り捨ててください。

（２）本体価格（工事費、消費税除く））) 型式(円※１万円未満は切り捨ててください。

（２）本体価格（工事費、消費税除く）

ア．

円

×１／２＝イ．

（３）補助上限額

ウ．

円※手続の手引き又はセンターのＨＰにてご確認ください。

（４）一基あたりの補助金申請額 エ．

円※イまたはウのいずれ安価な方をご記入ください。

（５）設置の基数

オ．

基※設置予定の基数をご記入ください。

（６）補助金申請額

カ．

円※ エ×オ円

充電設備機器補助金申請額 キ．

※カの総計※充電設備機器の記載スペースが足りないときは、本用紙をコピーし追記して、提出願います。

６．充電設備設置工事の補助金申請額
補助対象設置工事項目見積額（消費税除く）①見積額×補助率（1/2）(1円単位で小数点以下切捨て）②工事項目ごとの補助上限額①と②のいずれか低い方
または上限額超過の場合は①（１）高圧受変電設備円円円円（２）電気配線円円円円（３）電力供給対応円

円

円

円

（４）充電器本体据付円

円

円

円

（５）充電スペース整備円

円

円

円

（６）付帯設備円円円円（７）その他工事に係る費用円円

円

円

合計（1万円未満は切り捨て）

工事区分に応じた補助上限額 ケ．

円

円

ク．

円 ※クとケのいずれか低い方をご記入ください。

設置工事補助金申請額 コ．

７．充電設備設置に係る補助金申請額（合計）
充電設備設置に係る補助金申請額(合計)

円

※キ＋コ

捨印

８．申請要件等の確認
以下の内容に間違いありません。
①②③④

申請充電設備に対して、本補助金以外に国からの補助金(センターが認める補助金は除く)を申請又は受領していません。
センターから求められた場合は、国・センター等への充電器の利用状況等に関するデータの提供を了承します。
新設される充電設備（中古は除く。）の設置について申請します。
設置した充電設備は、共同住宅の場合は主として当該共同住宅の居住者、月極駐車場等の場合は当該月極駐車場等の賃借人が使用します。ただし、月極駐車場等を賃借していることで使用が可能となる共有区域に設置される充電設備については、この限りではありません。

⑤ 申請者がリース会社である場合は、月々のリース料金に補助金相当額分の値下がり分を反映させます。
⑥ 私は反社会的勢力の団体に属していません。
⑦ 本申請書等によりセンターが入手する個人情報は、申請者への問合せ、補助金の交付・不交付等の通知及び振込、財産処分制限に係る調査等、本補助金の目的の範囲内で使用されることを了承します。（※）※センターの個人情報保護方針については、センターＨＰ（http://www.cev-pc.or.jp/privacy.html）に記載されております。

印
必ず要件を確認し押印をお願いします