令和

年寄附分

令和年月

市町村民税
道府県民税寄附金税額控除に係る申告特例申請書

日第五十五号の五
様
式

整理番号

殿

フリガナ
氏
住名

印

所
個人番号

電話番号

別

生年月日

男
明・大・昭平・令（性女．

．

「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。

あなたが支出した地方税法第37条の２（第314条の７）第２項に規定する特例控除対象寄附金（以下「特例控除対象寄附金」という。）について、同法附則第７条第１項（第８項）の規定による寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。）の適用を受けようとするときは、下の欄に必要な事項を記載してください。
上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の１月10日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。

（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第13項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。）について申告の特例の適用は受けられなくなります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１．当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日
令和年月

寄附金額円日２．申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。
①及び②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。
①

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である□（注）

地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいいます。
⑴ 特例控除対象寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第120条第１項の規定による申告書を提出する義務がない者又は同法第121条（第１項ただし書を除く。）の規定の適用を受ける者⑵ 特例控除対象寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。）を要しない者②

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）□

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対象年の１月１日から12月31日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う
都道府県の知事又は市町村若しくは特別区の長の数が５以下であると見込まれる者をいいます。
（切り取らないでください。）

令和

年寄附分

市町村民税
道府県民税

寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

住所氏

名殿
受付団体名）（注１）

附則第二条の四関係

本人確認書類貼付用紙

本人確認書類の添付について背景

マイナンバー制度の導入により、平成 28 年 1 月 1 日以後、ワンストップ特例制度を利用される場合、申請用紙に個人番号（マイナンバー）の記載と、なりすましの防止のため、「個人番号の確認の書類」と「本人確認の書類」のコピーを申請書と一緒に提出することが必要となりました。
そのため、都留市に「寄附金税額控除に係る申告特例申請書（第 55 号の 5 様式）」を提出する際、以下のパターンに従って、「番号確認」及び「身元確認」ができる書類のコピーを添付してください。
なお、皆さんから収集した個人番号は、寄附金税額控除に係る申告特例制度に関連する業務以外の目的に利用することはありません。

寄附者本人から書類を提出する場合下記二点の確認が取れる書類の添付が 必要になります。
❶正しい番号であることの確認（番号確認）❷手続を行っている者が番号の正しい持ち主であることの確認（身元確認）①個人番号カード（平成 28 年 1 月以降本人の申請により交付されるカード）をお持ちの場合
個人番号カードの表裏の両面をコピーしたもの②個人番号カードをお持ちでない場合
1）【番号確認用】
平成 27 年 10 月以降に送付される「通知カード」の写し、「住民票（番号記載があるもの）の写し」、住民票記載事項証明書のいずれか一点
2）【身元確認用】
運転免許証、旅券、在留カード、特別永住者証明書等の官公署から発行・発給された書類その他これに類する書類であって、写真の表示等の措置が施されているもので、いずれか一点の写し
上記１）、2）の二点を「本人確認書類貼付用紙」添付書類としてご提出ください。

寄附者の代理人から書類を提出する場合
下記三点の確認を取れる書類の添付が必要になります。
❶代理権があることの確認（代理権の確認）❷手続を行っている代理人の身元が実存することの確認（代理人の身元確認）❸寄附者本人の番号が正しい番号であることの確認（本人の番号確認）①代理権の確認・法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証明する書類
・任意代理人の場合には、委任状②代理人の身元の確認
代理人の個人番号カード、運転免許証、旅券、在留カード、特別永住者証明書等の官公署から発行・発給された書類その他これに類する書類であって、写真の表示等の措置が施されているもので、いずれか一点の写し③本人の番号確認
本人の個人番号カード、本人の個人番号通知カード、本人の個人番号が記載された住民票、住民票記
載事項証明書のうち、いずれか一点の写し
上記①、②、③の三点を「本人確認書類貼付用紙」に貼付のうえ、添付書類としてご提出ください。

平成

市町村民税
市町村民税

年寄附分

記入例第寄附金税額控除に係る申告特例申請書

この申請書の提出日をご記入ください。
道府県民税

五十
捺印をしてください。
五フリガナ
号の氏 名印五住 所様式
個人番号（性 別男女附則明・大電話番号
生年月日
第昭・平.
.
二
「個人番号」欄には、あなたの個人番号（行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に条関する法律第 2 条第 5 項に規定する個人番号をいう。）を記載してください。の四住所、氏名(フリガナ)、個人番号(マイナンバ－)、性別、生年月日、電話番号すべてをご記入ください。
あなたが支出した地方団体に対する寄附金について、地方税法附則第７条第１項（第８項）の規定による関(注意寄附金税額控除に係る申告の特例（以下「申告の特例」という。
1)記載内容に変更が生じた場合は、「申告特例申請事項変更届出書」の提出が必要になります。
）の適用を受けようとするときは、下の欄に係(注意必要な事項を記載してください。
2)個人番号(マイナンバ－)の記載にあたって、本人確認書類の写しの添付が必要になります。 ）平成年月
山梨県都留市長

日

殿

整理番号

詳しくは裏面の「本人確認書類の添付について」をご覧ください。
（注１）
上記に記載した内容に変更があった場合、申告特例対象年の翌年の 1 月 10 日までに、申告特例申請事項変更届出書を提出してください。
（注２）

申告の特例の適用を受けるために申請を行った者が、地方税法附則第７条第６項（第 13 項）各号のいずれかに該当する場合には、申告特例対象年に支出した全ての寄附金（同項第４号に該当する場合にあっては、同号に係るものに限る。
）について申告の特例の適用は受けられなくな寄附をした年月日と寄附金額をご記入ください。
ります。その場合に寄附金税額控除の適用を受けるためには、当該寄附金税額控除に関する事※寄附をする毎にご記入ください。
項を記載した確定申告書又は市町村民税・道府県民税の申告書を提出してください。

１. 当団体に対する寄附に関する事項
寄附年月日

寄附金額円

２. 申告の特例の適用に関する事項
申告の特例の適用を受けるための申請は、①及び②に該当する場合のみすることができます。①及び確定申告も住民税申告もしない方はチェックをしてください。
②に該当する場合、それぞれ下の欄の□にチェックをしてください。

☑

① 地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者である（注）
地方税法附則第７条第１項（第８項）に規定する申告特例対象寄附者とは、⑴及び⑵に該当すると見込まれる者をいいます。

①と②どちらにも該当している場合のみ、ワンストップ特例の申請が可能で⑴ 地方団体に対する寄附金を支出する年の年分の所得税について所得税法第 120 条第１項の規定によるす。どちらか一方でも該当しない方は、ワンストップ特例制度をご利用できま申告書を提出する義務がない者又は同法第 121 条（第１項ただし書を除く。
）の規定の適用を受ける者せんので、この申請書の提出は不要です。
⑵ 地方団体に対する寄附金を支出する年の翌年の４月１日の属する年度分の市町村民税・道府県民税について、当該寄附金に係る寄附金税額控除の控除を受ける目的以外に、市町村民税・道府県民税の申告税申告の時期(寄附をした翌年の2 月～3 月頃)に申告を行ってください。
書の提出（当該申告書の提出がされたものとみなされる確定申告書の提出を含む。
）を要しない者☑

② 地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者である（注）

地方税法附則第７条第２項（第９項）に規定する要件に該当する者とは、この申請を含め申告特例対

象年の１月１日から 12 月 31 日の間に申告の特例の適用を受けるための申請を行う地方団体の長の数
ワンストップ特例申請書で寄附をする市町村数が、年間で5 市町村が５以下であると見込まれる者をいいます。
以下であると見込まれる場合のみ、チェックをしてください。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－（切り取らないでください。）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

平成

年寄附分

市町村民税
道府県民税

こちらにも住所、氏名をご記入ください。
寄附金税額控除に係る申告特例申請書受付書
受付日付印

住 所

殿氏 名
受付団体名

山梨県都留市