介護予防/認知症対応型共同生活介護重要事項説明書
令和 6 年 4 月 1 日
１ 当認知症対応型共同生活介護サービスについての相談窓口（電話）

０４３－２２８－７０７７（ＦＡＸ）０４３－２２８－７０７８
（担当）

相田優一郎

渡辺りえ子

※サービスの内容や費用について等、ご不明な点は何でもお尋ねください。
２ 当認知症対応型共同生活介護の概要（１）当ホームの内容等
社会福祉法人八千代美香会

名称

さわもり

所在地

グループホーム佐和の杜
千葉市若葉区佐和町３２２－８８

介護保険事業者番号

１２７０４００６９８（２）当ホームの職員体制
員数
管理者

１

計画作成担当者

２

介護職員等

保有資格
認知症介護ﾘｰﾀﾞｰ研修・実務者研修基礎課程修了・介護福祉士・介護支援専門員
認知症介護実務者研修修了・介護福祉士・介護職員基礎研修

１６人以上（３）設備の概要
建設構造
建設面積
居室数
入居定員
利用居室
共用設備

軽量鉄骨作り７０８、８５ ㎡（１階） ９部屋（２階） ９部屋
１８名
ベッド・防火カーテン・洗面台・エアコン・クローゼット
トイレ・浴室・台所・食堂・居間・和室・その他

３ サービス内容
食事（朝食８：００
入浴生活相談昼食１２：００

健康管理

金銭の管理

1

夕食１８：００）その他

４ ご利用料金（１）各サービスご利用料金【介護予防/認知症対応型共同生活介護状態区分

要支援２

基本料金】
介護保険適用時の 1 日当たりの自己負担金額
1 日あたりの利用料金 ①1 割負担②2 割負担
③3 割負担①７９９円② １５９８円
７，９９９円

要介護１

８，０４２円

要介護２８，４１５円

要介護３

８，６７２円

要介護４８，８４３円

要介護５９，０２４円【各種加算 ※全サービス共通】
加算
1 日あたりの利用料金

初期加算

３２０円

（入所後３０日）

医療連携体制加算

３９５円

協力医療機関連携加算（１）１，０６８円(/月)協力医療機関連携加算（２）４２７円(/月)

2

①②③

③
①②③
①②③①②
③
①②
③
①②
③２３９７円
８０４円
１６０８円
２４１２円
８４１円
１６８２円
２５２３円
８６７円
１７３４円
２６０１円
８８４円
１７６８円
２６５２円
９０２円
１８０４円
２７０６円

介護保険適用時の 1 日当たりの自己負担金額① 1 割負担② 2 割負担③ 3 割負担
①３２円
②６４円
③９６円
①３９円
②７８円
③
１１７円
①１０６円
②２１２円
③３１８円
①４２円
②８４円
③１２６円

退居時情報提供加算

高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅰ
高齢者施設等感染対策向上
加算Ⅱ
新興感染症等施設療養費

サービス提供体制強化加算

Ⅰ
サービス提供体制強化加算
Ⅱ
サービス提供体制強化加算
Ⅲ

認知症専門ケア加算Ⅰ

認知症専門ケア加算Ⅱ認知症チームケア推進加算Ⅰ
認知症チームケア推
進加算Ⅱ
入院中の加算（月６日を限度）科学的介護推進体制加算

栄養管理体制加算

生産性向上推進体制
加算Ⅰ

２，６７０円(１回) ①②③１０６円(/月) ①②③５３円(/月)①②③
２，５６３円
①②
③２３４円
①②
③
１９２円
①②③６４円
①②
③３２円
①②
③４２円
①②
③
１，６０２円(/月) ①②③
１，２８１円(/月) ①②③
２，６２７円①②③４２７円(/月)
①
②
②２６７円
５３４円
８０１円
１０円
２０円
３０円
５円
１０円
１５円
２５６円
５１２円
７６８円
２３円
４６円
６９円
１９円
３８円５７円
６円
１３円
１８円
３円
６円
１０円
４円
９円
１３円
１６０円
３２０円
４８０円
１２８円
２５６円
３８４円
２６２円
５２４円
７８６円
４２円
８４円
１２６円

３２０円(/月)

３２円
４４円
９６円
１０６円
２１２円
３１８円

１，０６８円(/月)

3

①②
③
①②③

生産性向上推進体制
加算Ⅱ

１０６円(/月)

①②
③

１０円
２０円
３０円

【その他計算分加算】
介護職員処遇改善加算（Ⅰ）
介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）
ベースアップ等支援加算

各所定単位数の１１１／１０００（小数点以下は四捨五入）
各所定単位数の３１／１０００（小数点以下は四捨五入）
各所定単位数の２３／１０００（小数点以下は四捨五入）――

厚生労働大臣が定める１単位の単価
千葉市は三級地の取り扱いとなり、１単位は 10.68 円となります。
注１）上記『２）各種加算』のが現在の加算実施状況です。

注２）その他の各種加算は職員体制やサービスの実施状況など、一定の要件により変わってきます。
注３）初期加算は入所した日から３０日以内の期間が対象となります。
注４）医療機関に 1 か月以上入院した後、退院し再入所する場合も初期加算の算定となります。
注５）サービス提供体制強化加算Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ及び認知症専門ケア加算Ⅰは事業所の体制に対する加算となります。
在職職員の所有資格、勤続年数等及びご利用者様の状態により変更する場合がございます。あらかじめご了承下さい。
注６）要支援２でのご利用の方には医療連携体制加算は算定しません
注７）外泊期間中の費用は発生致しません【介護保険外実費負担】①家賃相当額（１日あたり）１，２００円②食材料費（１日あたり）１，３８０円（朝食３３０円・昼食５５０円おやつ代を含む夕食５００円）③水道光熱費（１日あたり）

８５０円④共益費（１日あたり）

３９０円

EV 保守点検・消防設備等保守点検・共有スペース清掃・ごみ処理・水質検査・空調設備・電気設備監視システム・セキュリティ契約・給水設備合併浄化槽保守点検・庭樹木管理・水質検査業務（原水）

⑤事務費

（月額）

２００円

⑥その他の自費負担[レクリエーション他材料費、理美容代、紙おむつ等、交通費、診療費、薬剤費、個々にかかる費用については実費負担となります。］
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又協力病院の千葉南病院診療科目以外のやむを得ない他の病院受診の場合は、通院付き添い業務として 1 時間 1,500 円を徴収させていただきます。
入所時に、お小遣いとして、３０，０００円お預かりさせていただき、自費でかかる費用を毎月お小遣いからお支払いして頂きます。
注）診療費、薬剤費、行事費、交通費、受診同行費、清拭布代、カラーコピー代、ポリデント代については、毎月の請求書でご精算となります。
⑦敷金（家賃６カ月分に相当）２００，０００円
注）入居一時金は退所時の居室現状修復費として清算し残金を返却することになりますので、予めご了承下さい。
（２）費用の支払方法
１）ゆうちょ銀行及び全銀協の集金代行サービスにて徴収いたします。料金の合計額を翌々月の４日（土日祝日等で金融機関休業の場合は翌営業日）に自動引き落としが行われ、領収書は翌月の請求書と同時に発行いたします。
例）４月ご利用料⇒５月１５日前後に請求書を発行、３月領収書発行⇒

６月４日指定口座より自動引き落とし⇒

６月１５日前後に４月利用領収書発行

２）自動引き落としが出来ない場合は指定口座振込にて徴収いたします。料金の合計額を翌月末日までにお支払いください。
５ 通院について回診以外に通院の必要がある場合は、主治医の指示のもと、協力病院に通院致します。協力病院以外の通院が必要な場合は、原則ご家族対応でお願い致します
６ 入院が必要になった場合の対応について入院治療の必要が生じた場合は、協力病院又は、対応可能な診療科目のある病院に入院の手続きをとります。入院の際はご家族に連絡いたしますので対応をお願い致します。あらかじめご希望の医療機関等がある場合は入所時等にご相談ください。原則として協力病院への入院手続きをとることに成ります。
※入院時の入院申込み及び入院費の支払いなどにつきましては、ご家族対応となります。また退院時の送迎等の対応はご家族と調整の上対応させていただ
きます。
一般病院・診療所への入院の場合は、原則として 1 ヵ月以内の退院であれば、退院後再び施設での生活が可能となります。（契約は継続し、費用も発生いたします。）７日を超えて３ヶ月以内に退院した場合には、利用者の希望により再び施設に入所できるように配慮いたします。
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７ 入退所の手続き及び契約の終了（１）入所の手続き入所にあたっては、ホームに備え付けの「入所申込書」にて予約を取り、欠員がでましたらホームよりご連絡致します。連絡後、主治医に指定の診断書（ホームページよりダウンロード可）を作成していただいてから、面接の上で入所が決定致します。
入所が決定しましたら契約となりますが、その際の有効期間は要介護認定の期間と合わせます。ただし、入所用件を満たしていれば自動的に更新できます。詳細については、当ホーム相談窓口までお尋ね下さい。
（２）契約の終了
以下の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了致します。
①要介護認定において、利用者が非該当または要支援１と認定された場合。
（要支援 2 の方は介護予防認知症対応型生活介護対応となります）②利用者が死亡した場合。
③利用者が介護保険施設へ入所する場合。
④その他
・正当な理由なく利用料その他支払うべき費用を２ヶ月以上滞納し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず１０日以内に支払わない場合。
・伝染性疾患により他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあると医師が認め、かつ利用者の退去の必要があるとき。
・利用者の行動が他の利用者の生活または健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ利用者に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないと事業者が判断したとき。
・利用者または利用者代理人が故意に法令その他本契約の条項に重大な違反をし、改善の見込みがないとき。
８ 当ホームの特徴等（１）事業の目的
この事業は、地域の中にある認知症老人グループホームで生活する認知症老人に対し、日常生活において家庭的かつ安全環境を提供し、残された能力を引き出し、利用者が感動でき、幸せを感じる生活を支援し、認知症老人の福祉の増進を図ることを目的とします。
（２）基本方針
本事業は、要介護者であって認知症の状態にある方について、共同生
活住居において、家庭的な環境の下で入浴、排泄、食事等の介護その他、日常生活上の世話及び、ご利用者がその有する能力に応じ自立した生活を営むことができるようにします。また、ご利用者の意志及び人格を尊重し、常にご利用者の立場に立ったサービス提供に努めます。

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９ ホーム利用にあたっての留意事項（面会）
面会時間はご自由ですが、原則として、９：００～１７：３０となっております。また面会前には、事前にお電話でご予約をお願い致します。面
会の際は、玄関にある面会簿にご記入下さい。また、防犯上の問題や入所されている方の生活がありますので、上記以外の早朝、夜間の時間帯は、あらかじめご連絡下さい。但し感染症の流行期などにおいては状況により、面会を中止とさせて頂く場合があります。
（外出・外泊）ご自由ですが、食事の手配等の事情がありますのでお早めに日時、期間等をご連絡下さい。感染症の流行状況やご本人の健康上の理由によりご遠慮いただく場合がございます。
（喫煙）
喫煙所以外の喫煙はご遠慮下さい。
（金銭・貴重品の管理）
ご希望があれば、預り金管理規程に基づきご本人分の金銭等を管理します。その際には、金銭管理契約書を取り交わします。また、高額な貴重品を個人で所持される場合はあらかじめ申し出て下さい。
（その他）
ここにとり決めのないことについては、随時協議することとします。
１０ 協力医療機関（名称）千葉南病院（住所）千葉市緑区高田町４０１－５（電話）０４３－２９２－５１１１（名称）たけい歯科（住所）千葉市中央区千葉寺町３１０－１（電話）０４３－２６６－３３３４
１１ 重度化した場合における対応（１）急性期における医師や協力医療機関との連携について
急性期ケアについては、医師及び協力医療機関と看護師が中心となりご利用者の症状を的確に把握、必要に応じて協力医療機関などと連携を図り、入院等の必要な措置を行います。又、緊急時においては、医師及び協力医療機関、場合によっては救急要請を行い迅速な対応を図ります。

7協力医療機関

医療法人社団 紫雲会 千葉南病院

主治

医安斎 毅彦看護師

市原百合子

又は当番看護師（２）入院期間中における居住費や食費の取り扱いについて外泊の取り扱いが基本的な考え方となります。
又、入院治療等のため長短期の入院が必要になった場合は、ご利用者、ご家族からの申し出がない限り居室使用料は発生しておりますので予めご注意下さい。
（３）看取りに関する考え方「看取り介護」とは医師より「医学的に回復の見込みがない（老衰）と診断された方に対する生命の終焉における包括的介護のことです。
本人または家族が「治療・延命」を重視するのであれば病院で迎えるほうが望ましいと思われます。又ホームで看取り介護を希望された場合でも「病気」と判断できる場合は、病院での治療を回復させることが望ましいと思われます。
看取り介護を実施する場合、当ホームにおいては医師及び協力機関、ご家族、ホーム管理者等の話し合いの上「看取りに関する指針【別紙参照】」に基づき、ご利用者の尊厳とご家族の意向を尊重した対応をともに考え対応していきたいと思います。

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１２ 緊急時の対応
ご利用者に容態の変化等があった場合は、医師に連絡する等必要な措置を講ずると共に、下記のご家族へ速やかに連絡致します。
緊急連絡先
１
氏名

関係

住所
電話番号
2
氏名

関係

住所
電話
番号
１３ 非常災害対策（非常災害の対応）防火、避難に関する消防計画書の作成。
（防火設備）・自動火災報知機・屋内消火栓・誘導灯・消火器・防災倉庫（テント・発電機等）・スプリンクラー（全館）（防火訓練）総合避難訓練、夜間避難訓練を定期的に実施。
（防火責任者）山口鉄次

１４ サービスについての苦情等
ご利用者やご家族が事業所その他の窓口に苦情等を伝えることにより、不利益になることはございません。
（１）当ホームの担当窓口
電話

０４３－２２８－７０７７ＦＡＸ

０４３－２２８－７０７８

担当相田優一郎

渡辺りえ子（２）その他の相談窓口
苦情解決の第三者委員（ご利用者と事業所の中立的な立場で解決にあたります）
宮崎弘

０４７－４８２－８４９８

小川英明

０４７－４３１－１４２１（事業所との話し合いで解決できない場合にご利用下さい）○千葉市介護保険課

０４３－２４５－５０６１○千葉県国民健康保険団体連合会
9

０４３－２５４－７４２８

１５ 個人情報の使用に関する事項について
ご利用者及びご家族の個人情報については必要最小限の範囲内で使用することを目的とし同意をいただいた上で使用させていただきます。
（１）使用期間サービス提供の契約期間に準じます。
（２）使用目的①ご利用者に関わる認知症対応型共同生活介護計画の作成、変更及び実施のため。
②契約期間中に医療等のサービスが必要となった場合の情報提供のため。
③その他サービス提供に必要な場合。
④上記に関わらず、緊急を要するときの連絡等の場合。
（３）使用条件① 個人情報の提供は必要最小限とし、サービス提供に関わる目的以外使用いたしません。又、ご利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても第三者に漏らしません。
② 個人記録を使用した場合、その記録物を契約期間中及び契約終了後５年間保管します。
１６ 法人の概要（名称）社会福祉法人

八千代美香会（代表者氏名）理事長

綱島照雄（法人所在地）千葉県八千代市村上６４１（法人電話）０４７－４８２－８６７０
１７ 他に経営する介護保険関連事業（定款の目的に定めた事業）
・指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）

４ヵ所

・短期入所生活介護（ショートステイ）

４ヵ所

・通所介護

４ヵ所

（デイサービス）・居宅介護支援事業（ケアプラン作成機関）

６ヵ所

・認知症対応型共同生活介護（グループホーム）

２ヵ所・認知症対応型通所介護（認知症デイサービス）

１ヵ所

・小規模多機能ホーム

１ヵ所

10

介護予防/認知症対応型共同生活介護の利用にあたり、ご利用者に対して本書面で重要 事項について説明を行いました。
事業者（所在地）千葉市若葉区佐和町３２２－８８（名称）社会福祉法人

八千代美香会

グループホーム（代表者名）

令和

年月

理事長

佐和の杜

綱島照雄

印

日（説明者）

印

私は、本書面により、事業者から介護予防/認知症対応型共同生活介護についての重要事項の説明を受けました。
又、下記の内容について同意いたします。
⚫ 個人情報の使用について⚫ 重度化した場合における対応
利用者

（住所）
（氏名）

法定代理人

印

（住所）
（氏名）

身元引受人

印

（住所）
（氏名）

印

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