和泉市議会の個人情報の保護に関する条例施行規程
令和５年３月２９日
和泉市議会規程第１号

（趣旨）
第１条

こ の 規 程 は 、和 泉 市 議 会 の 個 人 情 報 の 保 護 に 関 す る 条 例（ 令 和 ５ 年 和 泉 市 条 例 第１ ６ 号 。 以 下 「 条 例 」 と い う 。） の 施 行 に 関 し 必 要 な 事 項 を 定 め る も の と す る 。
（用語）
第２条

この規程において使用する用語は、条例において使用する用語の例による。

（個人識別符号）第３条

条 例 第 ２ 条 第 ２ 項 の 議 長 が 定 め る 文 字 、番 号 、記 号 そ の 他 の 符 号 は 、次 に 掲 げ るものとする。
（１）次に掲げる身体の特徴のいずれかを特定の個人を識別することができる水準が確保されるよう、適切な範囲を適切な手法により電子計算機の用に供するために変換した文字、番号、記号その他の符号
ア

細胞から採取されたデオキシリボ核酸（別名ＤＮＡ）を構成する塩基の配列

イ

顔 の 骨 格 及 び 皮 膚 の 色 並 び に 目 、鼻 、口 そ の 他 の 顔 の 部 位 の 位 置 及 び 形 状 に よ って定まる容貌
ウ

虹彩の表面の起伏により形成される線状の模様

エ

発声の際の声帯の振動、声門の開閉並びに声道の形状及びその変化

オ

歩行の際の姿勢及び両腕の動作、歩幅その他の歩行の態様

カ

手のひら又は手の甲若しくは指の皮下の静脈の分岐及び端点によって定まるその静脈の形状キ

指紋又は掌紋（ ２ ）健 康 保 険 法（ 大 正 １ １ 年 法 律 第 ７ ０ 号 ）第 ３ 条 第 １ １ 項 に 規 定 す る 保 険 者 番 号 及 び
同条第１２項に規定する被保険者等記号・番

号（ ３ ）船 員 保 険 法（ 昭 和 １ ４ 年 法 律 第 ７ ３ 号 ）第 ２ 条 第 １ ０ 項 に 規 定 す る 保 険 者 番 号 及 び

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同条第１１項に規定する被保険者等記号・番号（４）旅券法（昭和２６年法律第２６７号）第６条第１項第１号の旅券の番号（ ５ ）出 入 国 管 理 及 び 難 民 認 定 法（ 昭 和 ２ ６ 年 政 令 第 ３ １ ９ 号 ）第 ２ 条 第 ５ 号 に 規 定 す る
旅 券 （ 日 本 国 政 府 の 発 行 し た も の を 除 く 。） の 番 号 及 び 同 法 第 １ ９ 条 の ４ 第 １ 項 第 ５号の在留カードの番号（ ６ ）私 立 学 校 教 職 員 共 済 法（ 昭 和 ２ ８ 年 法 律 第 ２ ４ ５ 号 ）第 ４ ５ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 保
険者番号及び加入者等記号・番号（ ７ ）国 家 公 務 員 共 済 組 合 法（ 昭 和 ３ ３ 年 法 律 第 １ ２ ８ 号 ）第 １ １ ２ 条 の ２ 第 １ 項 に 規 定
する保険者番号及び組合員等記号・番号（ ８ ）国 民 健 康 保 険 法（ 昭 和 ３ ３ 年 法 律 第 １ ９ ２ 号 ）第 １ １ １ 条 の ２ 第 １ 項 に 規 定 す る 保
険者番号及び被保険者記号・番号（９）国民年金法（昭和３４年法律第１４１号）第１４条に規定する基礎年金番号（ １ ０ ）道 路 交 通 法（ 昭 和 ３ ５ 年 法 律 第 １ ０ ５ 号 ）第 ９ ３ 条 第 １ 項 第 １ 号 の 免 許 証 の 番 号（ １ １ ）地 方 公 務 員 等 共 済 組 合 法（ 昭 和 ３ ７ 年 法 律 第 １ ５ ２ 号 ）第 １ ４ ４ 条 の ２ ４ の ２ 第１項に規定する保険者番号及び組合員等記号・番号（ １ ２ ）住 民 基 本 台 帳 法（ 昭 和 ４ ２ 年 法 律 第 ８ １ 号 ）第 ７ 条 第 １ ３ 号 に 規 定 す る 住 民 票 コード（ １ ３ ）雇 用 保 険 法 施 行 規 則（ 昭 和 ５ ０ 年 労 働 省 令 第 ３ 号 ）第 １ ０ 条 第 １ 項 の 雇 用 保 険 被保険者証の被保険者番号（ １ ４ ）高 齢 者 の 医 療 の 確 保 に 関 す る 法 律（ 昭 和 ５ ７ 年 法 律 第 ８ ０ 号 ）第 １ ６ １ 条 の ２ 第１項に規定する保険者番号及び被保険者番号（１５）日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号）第８条第１項第３号の特別永住者証明書の番号（ １ ６ ）介 護 保 険 法（ 平 成 ９ 年 法 律 第 １ ２ ３ 号 ）第 １ ２ 条 第 ３ 項 の 被 保 険 者 証 の 番 号 及 び
保険者番号（ １ ７ ）行 政 手 続 に お け る 特 定 の 個 人 を 識 別 す る た め の 番 号 の 利 用 等 に 関 す る 法 律（ 平 成
２５年法律第２７号）第２条第５項に規定する個人番号（要配慮個人情報）
第４条

条例第２条第３項の議長が定める記述等は、次に掲げる事項のいずれかを内容

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と す る 記 述 等 （ 本 人 の 病 歴 又 は 犯 罪 の 経 歴 に 該 当 す る も の を 除 く 。） と す る 。
（ １ ） 次 に 掲 げ る 身 体 障 害 、 知 的 障 害 、 精 神 障 害 （ 発 達 障 害 を 含 む 。） そ の 他 の 心 身 の 機
能の障害があること。
ア

身体障害者福祉法（昭和２４年法律第２８３号）別表に掲げる身体上の障害

イ

知的障害者福祉法（昭和３５年法律第３７号）にいう知的障害

ウ

精 神 保 健 及 び 精 神 障 害 者 福 祉 に 関 す る 法 律（ 昭 和 ２ ５ 年 法 律 第 １ ２ ３ 号 ）に い う
精 神 障 害（ 発 達 障 害 者 支 援 法（ 平 成 １ ６ 年 法 律 第 １ ６ ７ 号 ）第 ２ 条 第 １ 項 に 規 定 する 発 達 障 害 を 含 み 、 イ に 掲 げ る も の を 除 く 。）

エ

治療方法が確立していない疾病その他の特殊の疾病であって障害者の日常生活

及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第４条
第１項の政令で定めるものによる障害の程度が同項の厚生労働大臣が定める程度であるもの（ ２ ）本 人 に 対 し て 医 師 そ の 他 医 療 に 関 連 す る 職 務 に 従 事 す る 者（ 次 号 に お い て「 医 師 等 」と い う 。）に よ り 行 わ れ た 疾 病 の 予 防 及 び 早 期 発 見 の た め の 健 康 診 断 そ の 他 の 検 査（ 同号 に お い て 「 健 康 診 断 等 」 と い う 。） の 結 果（ ３ ）健 康 診 断 等 の 結 果 に 基 づ き 、又 は 疾 病 、負 傷 そ の 他 の 心 身 の 変 化 を 理 由 と し て 、本人に対して医師等により心身の状態の改善のための指導又は診療若しくは調剤が行われたこと。
（ ４ ）本 人 を 被 疑 者 又 は 被 告 人 と し て 、逮 捕 、捜 索 、差 押 え 、勾 留 、公 訴 の 提 起 そ の 他 の刑事事件に関する手続が行われたこと。
（ ５ ）本 人 を 少 年 法（ 昭 和 ２ ３ 年 法 律 第 １ ６ ８ 号 ）第 ３ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 少 年 又 は そ の
疑 い の あ る 者 と し て 、調 査 、観 護 の 措 置 、審 判 、保 護 処 分 そ の 他 の 少 年 の 保 護 事 件 に関する手続が行われたこと。
（個人の権利利益を害するおそれが大きいもの）第５条

条例第１１条の個人の権利利益を害するおそれが大きいものとして議長が定めるものは、次の各号のいずれかに該当するものとする。
（ １ ）要 配 慮 個 人 情 報 が 含 ま れ る 保 有 個 人 情 報（ 高 度 な 暗 号 化 そ の 他 の 個 人 の 権 利 利 益 を
保 護 す る た め に 必 要 な 措 置 を 講 じ た も の を 除 く 。 以 下 こ の 条 に お い て 同 じ 。） の 漏 え
い 、 滅 失 若 し く は 毀 損 （ 以 下 こ の 条 に お い て 「 漏 え い 等 」 と い う 。） が 発 生 し 、 又 は3/38

発生したおそれがある事態（２）不正に利用されることにより財産的被害が生じるおそれがある保有個人情報の漏
えい等が発生し、又は発生したおそれがある事態（ ３ ）不 正 の 目 的 を も っ て 行 わ れ た お そ れ が あ る 保 有 個 人 情 報 の 漏 え い 等 が 発 生 し 、又 は発生したおそれがある事態（ ４ ）保 有 個 人 情 報 に 係 る 本 人 の 数 が １ ０ ０ 人 を 超 え る 漏 え い 等 が 発 生 し 、又 は 発 生 し た
おそれがある事態
２

議 長 は 、条 例 第 １ １ 条 本 文 の 規 定 に よ る 通 知 を す る 場 合 に は 、前 項 各 号 に 定 め る 事 態を知った後、当該事態の状況に応じて速やかに、当該本人の権利利益を保護するために必要な範囲において、次に定める事項を通知しなければならない。

（１）概要（２）漏えい等が発生し、又は発生したおそれがある保有個人情報の項目（３）原因（４）二次被害又はそのおそれの有無及びその内容（５）その他参考となる事項（電磁的方法）第６条

条例第１５条第４項に規定する電磁的方法は、次に掲げる方法とする。

（１）電話番号を送受信のために用いて電磁的記録を相手方の使用に係る携帯して使用
す る 通 信 端 末 機 器 に 送 信 す る 方 法 （ 他 人 に 委 託 し て 行 う 場 合 を 含 む 。）
（ ２ ） 電 子 メ ー ル を 送 信 す る 方 法 （ 他 人 に 委 託 し て 行 う 場 合 を 含 む 。）
（ ３ ）前 号 に 定 め る も の の ほ か 、そ の 受 信 を す る 者 を 特 定 し て 情 報 を 伝 達 す る た め に 用 い
ら れ る 電 気 通 信（ 電 気 通 信 事 業 法（ 昭 和 ５ ９ 年 法 律 第 ８ ６ 号 ）第 ２ 条 第 １ 号 に 規 定 す
る 電 気 通 信 を い う 。） を 送 信 す る 方 法 （ 他 人 に 委 託 し て 行 う 場 合 を 含 む 。）
（匿名加工情報の安全管理措置の基準）
第７条

条例第１６条第２項の議長が定める基準は、次のとおりとする。

（１）匿名加工情報を取り扱う者の権限及び責任を明確に定めること。
（ ２ ）匿 名 加 工 情 報 の 取 扱 い に 関 す る 規 程 類 を 整 備 し 、当 該 規 程 類 に 従 っ て 匿 名 加 工 情 報を 適 切 に 取 り 扱 う と と も に 、そ の 取 扱 い の 状 況 に つ い て 評 価 を 行 い 、そ の 結 果 に 基 づ
き改善を図るために必要な措置を講ずること。

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（３）匿名加工情報を取り扱う正当な権限を有しない者による匿名加工情報の取扱いを防止するために必要かつ適切な措置を講ずること。
（個人情報ファイル簿の作成及び公表）
第８条

議 長 は 、個 人 情 報 フ ァ イ ル（ 条 例 第 １ ７ 条 第 ２ 項 各 号 に 掲 げ る も の 及 び 同 条 第 ３項の規定により個人情報ファイル簿に掲載しないものを除く。次項及び第４項において 同 じ 。） を 保 有 す る に 至 っ た と き は 、直 ち に 、 個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 を 作 成 し な け れ ばならない。
２

個人情報ファイル簿は、議会が保有している個人情報ファイルを通じて一の帳簿とする。
３

議 長 は 、個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 に 記 載 す べ き 事 項 に 変 更 が あ っ た と き は 、直 ち に 、当 該
個人情報ファイル簿を修正しなければならない。

４

議 長 は 、個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 に 掲 載 し た 個 人 情 報 フ ァ イ ル の 保 有 を や め た と き 、又 はその個人情報ファイルが条例第１７条第２項第１号カに該当するに至ったときは、遅滞なく、当該個人情報ファイルについての記載を消除しなければならない。

５

議 長 は 、個 人 情 報 フ ァ イ ル 簿 を 作 成 し た と き は 、遅 滞 な く 、こ れ を 事 務 所 に 備 え て 置
き一般の閲覧に供するとともに、インターネットの利用その他の情報通信の技術を利用する方法により公表しなければならない。

６

条例第１７条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。

（１）条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイル又は同項第２号に係る個人情報
ファイルの別（ ２ ）条 例 第 ２ 条 第 ５ 項 第 １ 号 に 係 る 個 人 情 報 フ ァ イ ル に つ い て 、第 ９ 項 に 規 定 す る 個 人
情報ファイルがあるときは、その旨
７

条例第１７条第２項第１号カの議長が定める数は、１，０００人とする。

８

条例第１７条第２項第１号キの議長が定める個人情報ファイルは、次に掲げる個人

情報ファイルとする。
（ １ ）次 に 掲 げ る 者 に 係 る 個 人 情 報 フ ァ イ ル で あ っ て 、専 ら そ の 人 事 、給 与 又 は 報 酬 、福利厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの（アに掲げる者の採用 又 は 選 定 の た め の 試 験 に 関 す る 個 人 情 報 フ ァ イ ル を 含 む 。）
ア

執行機関の職員又は当該職員であった者

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イ

条例第１７条第２項第１号アに規定する者又はアに掲げる者の被扶養者又は遺族（２）条例第１７条第２項第１号アに規定する者及び前号ア又はイに掲げる者を併せて記 録 す る 個 人 情 報 フ ァ イ ル で あ っ て 、専 ら そ の 人 事 、議 員 報 酬 、給 与 又 は 報 酬 、福 利
厚生に関する事項その他これらに準ずる事項を記録するもの
９

条例第１７条第２項第３号の議長が定める個人情報ファイルは、条例第２条第５項第２号に係る個人情報ファイルで、その利用目

的及び記録範囲が条例第１７条第１項の規定による公表に係る条例第２条第５項第１号に係る個人情報ファイルの利用目
的及び記録範囲の範囲内であるものとする。
（開示請求書）第９条

条 例 第 １ ９ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 開 示 請 求 書 は 、開 示 請 求 書（ 様 式 第 １ 号 ）に よ るものとする。
（開示請求等における本人確認手続等）
第１０条

条例第１９条第２項、第３２条第２項又は第３９条第２項の規定により提示し、又は提出しなければならない書類は、次の各号に掲げる書類のいずれかとする。
（ １ ）開 示 請 求 書 、訂 正 請 求 書 又 は 利 用 停 止 請 求 書（ 以 下 こ の 条 に お い て「 開 示 請 求 書 等 」と い う 。） に 記 載 さ れ て い る 開 示 請 求 を す る 者 、 訂 正 請 求 を す る 者 又 は 利 用 停 止 請 求を す る 者 （ 以 下 こ の 条 に お い て 「 開 示 請 求 者 等 」 と い う 。） の 氏 名 及 び 住 所 又 は 居 所と 同 一 の 氏 名 及 び 住 所 又 は 居 所 が 記 載 さ れ て い る 運 転 免 許 証 、健 康 保 険 の 被 保 険 者 証 、
行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第７ 項 に 規 定 す る 個 人 番 号 カ ー ド 、出 入 国 管 理 及 び 難 民 認 定 法 第 １ ９ 条 の ３ に 規 定 す る
在 留 カ ー ド 、日 本 国 と の 平 和 条 約 に 基 づ き 日 本 の 国 籍 を 離 脱 し た 者 等 の 出 入 国 管 理 に関する特例法第７条第１項に規定する特別永住者証明書その他法律又はこれに基づく 命 令 の 規 定 に よ り 交 付 さ れ た 書 類 で あ っ て 、当 該 開 示 請 求 者 等 が 本 人 で あ る こ と を確認するに足りるもの（ ２ ）前 号 に 掲 げ る 書 類 を や む を 得 な い 理 由 に よ り 提 示 し 、又 は 提 出 す る こ と が で き な い
場 合 に あ っ て は 、当 該 開 示 請 求 者 等 が 本 人 で あ る こ と を 確 認 す る た め 議 長 が 適 当 と 認
める書類
２

開 示 請 求 書 等 を 議 長 に 送 付 し て 開 示 請 求 、訂 正 請 求 又 は 利 用 停 止 請 求（ 以 下 こ の 項 及

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び 次 項 に お い て 「 開 示 請 求 等 」 と い う 。） を す る 場 合 に は 、 開 示 請 求 者 等 は 、 前 項 の 規
定にかかわらず、次に掲げる書類を議長に提出すれば足りる。
（１）前項各号に掲げる書類のいずれかを複写機により複写したもの（２）その者の住民票の写しその他その者が前号に掲げる書類に記載された本人であることを示すものとして議長が適当と認める書類であって、開示請求等をする日前３０日以内に作成されたもの
３

条例第１８条第２項、第３１条第２項又は第３８条第２項の規定により代理人が開示 請 求 等 を す る 場 合 に は 、当 該 代 理 人 は 、戸 籍 謄 本 、委 任 状 そ の 他 そ の 資 格 を 証 明 す る
書 類 （ 開 示 請 求 等 を す る 日 前 ３ ０ 日 以 内 に 作 成 さ れ た も の に 限 る 。） を 議 長 に 提 示 し 、又は提出しなければならない。

４

開示請求をした代理人は、当該開示請求に係る保有個人情報の開示を受ける前にその資格を喪失したときは、直ちに、書面でその旨を議長に届け出なければならない。

５

前 項 の 規 定 に よ る 届 出 が あ っ た と き は 、当 該 開 示 請 求 は 、取 り 下 げ ら れ た も の と み なす。
（開示決定の通知）
第１１条

条例第２４条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。

（１）開示決定に係る保有個人情報について求めることができる開示の実施の方法（ ２ ）事 務 所 に お け る 開 示 を 実 施 す る こ と が で き る 日 、時 間 及 び 場 所 並 び に 事 務 所 に お け
る開示の実施を求める場合にあっては、条例第２８条第３項の規定による申出をする際に事務所における開示を実施することができる日のうちから事務所における開示の実施を希望する日を選択すべき旨（３）写しの送付の方法による保有個人情報の開示を実施する場合における準備に要する日数及び送付に要する費用（開示決定通知書）
第１２条
２

条例第２４条第１項の書面は、開示決定通知書（様式第２号）とする。

条 例 第 ２ ４ 条 第 ２ 項 の 書 面 は 、開 示 を し な い 旨 の 決 定 通 知 書（ 様 式 第 ３ 号 ）と す る 。
（開示決定等期限延長通知書）

第１３条

条 例 第 ２ ５ 条 第 ２ 項 の 書 面 は 、開 示 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書（ 様 式 第 ４ 号 ）と す

る。

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（開示決定等期限特例延長通知書）
第１４条

条 例 第 ２ ６ 条 第 １ 項 の 書 面 は 、開 示 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書（ 様 式 第 ５ 号 ）とする。
（第三者意見照会書等）
第１５条

条 例 第 ２ ７ 条 第 １ 項 の 規 定 に よ る 通 知 は 、第 三 者 意 見 照 会 書（ 様 式 第 ６ 号 ）により行うものとする。
２

条例第２７条第２項の書面は、第三者意見照会書（様式第７号）とする。

３条 例 第 ２ ７ 条 第 １ 項 又 は 第 ２ 項 の 意 見 書 は 、第 三 者 開 示 決 定 等 意 見 書（ 様 式 第 ８ 号 ）とする。
４議 長 は 、条 例 第 ２ ７ 条 第 １ 項 又 は 第 ２ 項 の 規 定 に よ り 、同 条 第 １ 項 に 規 定 す る 第 三 者に 対 し 、当 該 第 三 者 に 関 す る 情 報 の 内 容 を 通 知 す る に 当 た っ て は 、開 示 請 求 に 係 る 保 有
個人情報の本人の権利利益を不当に侵害しないように留意しなければならない。

５

条例第２７条第１項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。

（１）開示請求の年月日（２）意見書を提出する場合の提出先及び提出期限
６

条例第２７条第２項の議長が定める事項は、次に掲げる事項とする。

（１）

前項各号に掲げる事項（２）

条例第２７条第２項各号のいずれに該当するかの別及びその理由

７

条例第２７条第３項の書面は、開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（様式第９号）とする。
（電磁的記録の開示方法）
第１６条

条例第２８条第１項に規定する議長が定める方法は、次の各号に掲げる電磁的 記 録 の 種 別 に 応 じ 、当 該 各 号 に 掲 げ る 方 法（ プ ロ グ ラ ム（ 電 子 計 算 機 に 対 す る 指 令 で
あ っ て 、 一 の 結 果 を 得 る こ と が で き る よ う に 組 み 合 わ さ れ た も の を い う 。 以 下 同 じ 。）
を用いて行う必要があるものにあっては、議会が保有するプログラムにより行うことが で き る も の に 限 る 。） と す る 。
（ １ ）録 音 テ ー プ 、ビ デ オ テ ー プ そ の 他 音 声 又 は 映 像 が 記 録 さ れ た 電 磁 的 記 録

当該電磁的記録を専用機器により再生したものの視聴又は複写したものの交付（２）前号に規定する電磁的記録以外の電磁的記録

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当該電磁的記録を用紙に出力した

ものの閲覧又は交付
２

前項第２号の規定にかかわらず、当該電磁的記録を専用機器により再生したものの閲覧又は複写したものの交付の方法（プログラムを用いて行う必要があるものにあって は 、議 会 が 保 有 す る プ ロ グ ラ ム に よ り 行 う こ と が で き る も の に 限 る 。）に よ り 開 示 することが容易であるときは、当該方法とすることができる。

３

前 ２ 項 に 定 め る 方 法 に よ る 電 磁 的 記 録 の 開 示 に あ っ て は 、議 長 は 、当 該 電 磁 的 記 録 の保存に支障を生ずるおそれがあると認めるときその他正当な理由があるときは、当該電磁的記録を複写したもの又は用紙に出力したものの写しにより、これを行うことができる。
（開示の実施の方法等の申出）

第１７条

条例第２８条第３項の規定による申出は、次に掲げる事項を記載した書面により行わなければならない。
（ １ ）求 め る 開 示 の 実 施 の 方 法（ 開 示 決 定 に 係 る 保 有 個 人 情 報 の 部 分 ご と に 異 な る 方 法 によ る 開 示 の 実 施 を 求 め る 場 合 に あ っ て は 、そ の 旨 及 び 当 該 部 分 ご と の 開 示 の 実 施 の 方法）（ ２ ）開 示 決 定 に 係 る 保 有 個 人 情 報 の 一 部 に つ い て 開 示 の 実 施 を 求 め る 場 合 に あ っ て は 、その旨及び当該部分（ ３ ）事 務 所 に お け る 開 示 の 実 施 を 求 め る 場 合 に あ っ て は 、事 務 所 に お け る 開 示 の 実 施 を希望する日（ ４ ）写 し の 送 付 の 方 法 に よ る 保 有 個 人 情 報 の 開 示 の 実 施 を 求 め る 場 合 に あ っ て は 、そ の旨２

条例第２４条第１項の規定による通知があった場合において、開示請求書に記載され た 事 項 を 変 更 し な い と き は 、条 例 第 ２ ８ 条 第 ３ 項 の 規 定 に よ る 申 出 は 、す る こ と を 要しない。
（訂正請求書）第１８条

条 例 第 ３ ２ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 訂 正 請 求 書 は 、訂 正 請 求 書（ 様 式 第 １ ０ 号 ）によるものとする。
（訂正決定通知書等）
第１９条

条例第３４条第１項の書面は、訂正決定通知書（様式第１１号）とする。

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２

条 例 第 ３ ４ 条 第 ２ 項 の 書 面 は 、訂 正 を し な い 旨 の 決 定 通 知 書（ 様 式 第 １ ２ 号 ）と す る 。
（訂正決定等期限延長通知書）

第２０条

条 例 第 ３ ５ 条 第 ２ 項 の 書 面 は 、訂 正 決 定 等 期 限 延 長 通 知 書（ 様 式 第 １ ３ 号 ）とする。
（訂正決定等期限特例延長通知書）
第２１条

条例第３６条第１項の書面は、訂正決定等期限特例延長通知書（様式第１４号）とする。
（保有個人情報提供先への訂正決定通知書）
第２２条

条 例 第 ３ ７ 条 の 書 面 は 、保 有 個 人 情 報 提 供 先 へ の 訂 正 決 定 通 知 書（ 様 式 第 １ ５号）とする。
（利用停止請求書）
第２３条

条 例 第 ３ ９ 条 第 １ 項 に 規 定 す る 利 用 停 止 請 求 書 は 、利 用 停 止 請 求 書（ 様 式 第 １６号）によるものとする。
（利用停止決定通知書等）
第２４条
２条 例 第 ４ １ 条 第 １ 項 の 書 面 は 、利 用 停 止 決 定 通 知 書（ 様 式 第 １ ７ 号 ）と す る 。

条 例 第 ４ １ 条 第 ２ 項 の 書 面 は 、利 用 停 止 を し な い 旨 の 決 定 通 知 書（ 様 式 第 １ ８ 号 ）とする。
（利用停止決定等期限延長通知書）
第２５条

条例第４２条第２項の書面は、利用停止決定等期限延長通知書（様式第１９号）とする。
（利用停止決定等期限特例延長通知書）
第２６条

条 例 第 ４ ３ 条 第 １ 項 の 書 面 は 、利 用 停 止 決 定 等 期 限 特 例 延 長 通 知 書（ 様 式 第 ２０号）とする。
（諮問をした旨の通知書）
第２７条

条 例 第 ４ ５ 条 第 ２ 項 の 規 定 に よ る 通 知 は 、諮 問 を し た 旨 の 通 知 書（ 様 式 第 ２ １号）により行うものとする。

附則（施行期日）

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１

この規程は、令和５年４月１日から施行する。
（経過措置）

２

この規程の施行の際現に議会が保有している個人情報ファイルについての第８条第１ 項 の 規 定 の 適 用 に つ い て は 、同 項 中「 直 ち に 」と あ る の は 、「 和 泉 市 議 会 の 個 人 情 報の 保 護 に 関 す る 条 例 施 行 規 程（ 令 和 ５ 年 和 泉 市 議 会 規 程 第 １ 号 ）の 施 行 後 遅 滞 な く 」と
する。

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様式目次
様式

帳票名

関係条文

様式第１号

開示請求書

第９条

様式第２号

開示決定通知書

第１２条第１項

様式第３号

開示をしない旨の決定通知書

第１２条第２項

様式第４号

開示決定等期限延長通知書

第１３条

様式第５号

開示決定等期限特例延長通知書

第１４条

様式第６号

第三者意見照会書

第１５条

様式第７号

第三者意見照会書

第１５条第２項

様式第８号

第三者開示決定等意見書

第１５条第３項

様式第９号

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者へ 第１５条第７項の通知書

様式第１０号

訂正請求書

第１８条

様式第１１号

訂正決定通知書

第１９条第１項

様式第１２号

訂正をしない旨の決定通知書

第１９条第２項

様式第１３号

訂正決定等期限延長通知書

第２０条

様式第１４号

訂正決定等期限特例延長通知書

第２１条

様式第１５号

保有個人情報提供先への訂正決定通知書

第２２条

様式第１６号

利用停止請求書

第２３条

様式第１７号

利用停止決定通知書

第２４条第１項

様式第１８号

利用停止をしない旨の決定通知書

第２４条第２項

様式第１９号

利用停止決定等期限延長通知書

第２５条

様式第２０号

利用停止決定等期限特例延長通知書

第２６条

様式第２１号諮問をした旨の通知書

第２７条

12/38

〈様式第１号〉

開示請求書

開示請求書
年
議 長

月

日

宛て
（ふりがな）

氏名
住所又は居所
〒℡（）
和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第１９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１ 開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２ 求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。
）
ア又はイに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
ア

事務所における開示の実施を希望する。
＜実施の方法＞□閲覧 □写しの交付□その他（＜実施の希望日＞
年月日
イ 写しの送付を希望する。

）

３ 手数料
手数料

（請求受付印）

４ 本人確認等
ア 開示請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人
イ

請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（

）

※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

13/38

ウ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）（ア）本人の状況 □未成年者（
年月日生） □成年被後見人□ 任意代理人委任者（ふりがな）（イ）本人の氏名（ウ）本人の住所又は居所エ

法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
オ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（
）

14/38

〈様式第２号〉

開示決定通知書
文
年

書 番 号
月
日

（開示請求者） 様
議長

名

開示決定通知書年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第２４条第１項の規定により、次のとおり、開示することに決定したので通知します。

１ 開示する保有個人情報（全部開示 ・ 部分開示 ）２ 不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、和泉市議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、和泉市を被告として（和泉市議会議長が被告の代表者となります。
）、大阪地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)

３ 開示する保有個人情報の利用目的

15/38

４ 開示の実施の方法等（同封）の説明事項をお読みください。
（１）開示の実施の方法等（２）事務所における開示を実施することができる日時及び場所
期間：
時間：
場所：

月

日から

月

日まで（土・日曜、祝祭日を除く。
）（３）写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

16/38

〈様式第３号〉

開示をしない旨の決定通知書
文
年

書 番 号
月
日

（開示請求者） 様議長

名

開示をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで開示請求のありました保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第２４条第２項の規定により、次のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、和泉市議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、和泉市を被告として（和泉市議会議長が被告の代表者となります。
）、大阪地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。
）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

17/38

〈様式第４号〉

開示決定等期限延長通知書
文
年

書 番 号
月
日

（開示請求者） 様
議長

名

開示決定等期限延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第２５条第２項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（開示決定等期限 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

18/38

〈様式第５号〉

開示決定等期限特例延長通知書
文
年

書 番 号
月
日

（開示請求者） 様
議長

名

開示決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第２６条第 1 項の規定により、次のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等条例第２６条第 1 項の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する
理由
残りの保有個人情報について開示決定等をする期限（
年 月 日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りの部分については、次に掲載する期限までに開示決定等を行う予定で
す。）
年 月 日

＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

19/38

〈様式第６号〉

第三者意見照会書（条例第２７条第１項適用）
文
年

書 番 号
月
日

（第三者利害関係人） 様
議長名

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第１項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示請求の年月日

年月日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社
等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限（和泉市議会事務局）
（連絡先）
年

月

日
＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

20/38

〈様式第７号〉

第三者意見照会書（条例第２７条第２項適用）

文
年

書 番
月

号
日

（第三者利害関係人） 様
議長 名

第三者意見照会書（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第１９条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定等を行う際の参考とするため、同条例第２７条第２項の規定により、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「第三者開示決定等意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

年月日

条例第２７条第２項第１号又は第２号の規定の適適用区分 □第１号、 □第２号
（適用理由）

用区分及びその理由
開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限（和泉市議会事務局）
（連絡先）
年

月

日
＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

21/38

〈様式第８号〉

第三者開示決定等意見書

第三者開示決定等意見書
年
議

月

日

長 宛て
（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）
住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

年 月 日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、次のとおり意見を提出します。
開示請求に係る保有個
人情報の名称等□保有個人情報を開示されることについて支障がない。

□保有個人情報を開示されることについて支障がある。

開示に関しての御意見（１） 支障（不利益）がある部分（２） 支障（不利益）の具体的理由

連 絡 先

22/38

〈様式第９号〉

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書

文
年

書 番
月

号
日

（反対意見書を提出した第三者） 様
議長 名

開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書（あなた、貴社等）から 年

月 日付けで「第三者開示決定等意見書」の提出がありました保有個人情報については、次のとおり開示決定しましたので、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第２７条第３項の規定により通知します。
開示請求に係る保有個人情報の名称等開示することとした
理由
開示決定をした日

年

月日

開示を実施する日

年月日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、和泉市議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、和泉市を被告として（和泉市議会議長が被告の代表者となります。
）、大阪地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場
合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内
であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

23/38

〈様式第１０号〉 訂正請求書

訂正請求書
年
議

月

日

長 宛て
（ふりがな）

氏名
住所又は居所
〒℡（）

和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第３２条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の訂正を請求します。

訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日

年月

日

開示決定通知書の文書番号：
開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報日付：

年月

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）

訂正請求の趣旨及び理由

１ 訂正請求者

□ 本人

（理由）

□ 法定代理人□任意代理人２ 請求者本人確認書類□運転免許証□健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（
※

）

請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア

本人の状況

□未成年者（年月□任意代理人委任者（ふりがな）

イ

本人の氏名

ウ

本人の住所又は居所

24/38

日生）

□成年被後見人日４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書 □その他（）
５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（
）

25/38

〈様式第１１号〉 訂正決定通知書

文
年

書 番
月

号
日

（訂正請求者） 様
議長 名

訂正決定通知書

年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第３４条第１項の規定により、次のとおり訂正することと決定したので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）
訂正決定をする内
容及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定によりこの決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、和泉市議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、和泉市を被告として（和泉市議会議長が被告の代表者となります。
）、大阪地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場
合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内
であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）
26/38

〈様式第１２号〉 訂正をしない旨の決定通知書

文
年

書 番
月

号
日

（訂正請求者） 様
議長 名

訂正をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第３４条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、次のとおり通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、和泉市議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場
合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法
律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、和泉市を被告として（和泉市議会議長が被告の代表者となります。
）、大阪地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算
して６か月以内であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）
27/38

〈様式第１３号〉 訂正決定等期限延長通知書

文
年

書 番
月

号
日

（訂正請求者） 様
議長 名

訂正決定等期限延長通知書

年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第３５条第２項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（訂正決定等期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

28/38

〈様式第１４号〉 訂正決定等期限特例延長通知書

文
年

書 番
月

号
日

（訂正請求者） 様
議長 名

訂正決定等期限特例延長通知書
年月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第３６条第１項の規定により、次のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

訂正請求に係る保有個人情報の名称等条例第３６条第１項の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由
訂正決定等をする期
限

年

月

日

＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

29/38

〈様式第１５号〉 保有個人情報提供先への訂正決定通知書

文
年
（市長等）

書 番
月

号
日

様
議

長 名

保有個人情報提供先への訂正決定通知書（市長等）に提供している次の保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第３３条の規定により訂正を実施しましたので、同条例第３７条の規定により、通知します。
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求者の氏名等保有個人情報を特定するための情報（氏名、住所等）

訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

30/38

〈様式第１６号〉 利用停止請求書

利用停止請求書
年
議

月

日

長 宛て
（ふりがな）

氏名
住所又は居所
〒℡（）

和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第３９条第１項の規定により、次のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。

利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日開示決定に基づき開示を受けた保有個人
情報

年

月

日

開示決定通知書の文書番号： 、日付：

年

月

日

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等：（趣旨）□第１号該当 → □利用の停止、□消去

利用停止請求の趣旨及び理由□第２号該当 → 提供の停止（理由）

１ 利用停止請求者 □本人 □法定代理人 □任意代理人
２ 請求者本人確認書類□運転免許証 □健康保険被保険者証□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（
※

）

請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。
）
ア

本人の状況 □未成年者（ 年 月 日生） □成年被後見人□任意代理人委任者（ふりがな）

イ

本人の氏名

ウ

本人の住所又は居所
31/38

４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □戸籍謄本 □登記事項証明書□その他（

５ 任意代理人が請求する場合、次の書類を提示し、又は提出してください。
請求資格確認書類 □委任状 □その他（

32/38

）

）

〈様式第１７号〉 利用停止決定通知書

文
年

書 番
月

号
日

（利用停止請求者） 様
議長 名

利用停止決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第４１条第１項の規定により、次のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）
利用停止決定をする
内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、和泉市議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、和泉市を被告として（和泉市議会議長が被告の代表者となります。
）、大阪地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場
合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内
であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

33/38

〈様式第１８号〉 利用停止をしない旨の決定通知書

文
年

書 番
月

号
日

（利用停止請求者） 様
議長 名

利用停止をしない旨の決定通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第４１条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、次のとおり通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等

利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、和泉市議会議長に対して審査請求をすることができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には、正当な理由がない限り、審査請求をすることができなくなります。
）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、和泉市を被告として（和泉市議会議長が被告の代表者となります。
）、大阪地方裁判所にこの決定の取消しの訴えを提起することができます（なお、この決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この決定の日の翌日から起算して１年を経過した場
合には、正当な理由がない限り、この決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、前記の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、この決定の取消しの訴えを提起することができます。(なお、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内
であっても、当該裁決の日の翌日から起算して１年を経過するとこの決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。)＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）
34/38

〈様式第１９号〉 利用停止決定等期限延長通知書

文
年

書 番
月

号
日

（利用停止請求者） 様
議長 名

利用停止決定等期限延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第４２条第２項の規定により、次のとおり
利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
利用停止請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限

年

月

日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

35/38

〈様式第２０号〉 利用停止決定等期限特例延長通知書

文
年

書 番
月

号
日

（利用停止請求者） 様
議長 名

利用停止決定等期限特例延長通知書
年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第４３条第１項の規定により、次のとおり
利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等条例第４３条第１項の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用する理由

利用停止決定等をする期限

年

月

日

＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

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〈様式第２１号〉 諮問をした旨の通知書

文
年（審査請求人等）

書 番
月

号
日

様
議

長 名

諮問をした旨の通知書
年月 日付けの議長に対する審査請求について、次のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第４５条第２項の規定により通知します。
審査請求に係る保有個人情報の名称等審査請求に係る開示決定等［訂正決定等、
利用停止決定等］（１）審査請求日

審査請求

諮問日・諮問番号（２）審査請求の趣旨

年

月

日・ 諮問

号

＜本件連絡先＞
和泉市議会事務局（担当者名）（電話）

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〈参考書式：条例第２８条３項、施行規程１７条〉

開示の実施方法等申出書開示の実施方法等申出書
年
議

月

日

長 宛て
（ふりがな）
氏名

住所又は居所
〒℡（）

和泉市議会の個人情報の保護に関する条例（令和５年条例第１６号）第２８条第３項の規定
により、次のとおり申出をします。
１ 保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号：
日 付：
２ 求める開示の実施方法
開示請求に係る保有個人情報の名称等実

施 の 方 法
① 全部
② 一部
（

）

（２）複写した
ものの交付

① 全部
② 一部
（

）

（３）その他
（

① 全部
② 一部
（

）

（１）閲覧

）

３ 開示の実施を希望する日
年

月 日

午前・午後

４ 「写しの送付」の希望の有無有：同封する郵便切手等の額

無

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円