2012 Vol. 45 No.2

リレー講座

診療に役立つ核医学の基本−専門医試験も見すえ−「消化器・腎核医学検査」
小泉潔

KOIZUMI Kiyoshi

ト，タンパク漏出シンチグラフィは99mTc-HSA-D，《はじめに》
消化器核医学検査および腎核医学検査の基本に

肝コロイドシンチグラフィは99mTc- スズコロイド

ついて述べる。この分野の出題数はあまり多くはないし99mTc- フィチン酸を使う。なお，胃排出シなく，核医学専門医試験や放射線科専門医試験（診ンチグラフィには99mTc- スズコロイドを使う場合断）において毎年１〜２題程度であるが，核医学もある。この問題の他にも知っておくべき検査は，ならではの機能検査であり，専門医として充分な経直腸門脈シンチグラフィには99mTc- パーテクネ知識が要求される。それぞれの分野において臨床テイトないし201TlCl，消化管出血シンチグラフィ的のみならず基礎的・研究的にも深く掘り下げるには 99mTc- 赤血球や 99mTc-HSA，胃食道逆流シンこともできるが，基本的事項を主に既出問題に基チグラフィ（いわゆるミルクシンチ）には 99mTc-づき述べる。

DTPA ないし99mTc- スズコロイドを使う。

《薬剤に関する総論的事項》

問題

核医学検査目的と放射性医薬品の組み合わせで正しいのはどれか。
（2004年核医学総論

消化器核医学検査あるいは腎核医学検査に用いられる放射性医薬品を問う問題は繰り返し出され問題31）ている。形式としては放射性医薬品と検査名との（１）
有効腎血漿流量の推定̶̶99mTc-DTPA組み合わせの他，対象疾患・検査目的との組み合（２）
消化管出血の検出̶̶99mTc- スズコロイド

わせや，特に腎では算出できる定量指標との組み（３）腎瘢痕の検出̶̶99mTc-DMSA合わせを問うている。

（４）
異所性胃粘膜の検出̶̶99mTc- 過テクネチ
ウム酸問題

（５）
肝細胞癌の転移検索̶̶99mTc-GSA

使用核種の組み合わせで正しいのはどれか。

正解：
（２）
（３）
,
（４）
,

（2010年核医学総論問題33）
a. 胃排出シンチグラフィ̶̶

99mTc-DTPAb. 唾液腺シンチグラフィ̶̶201TlCl

有効腎血漿流量は 131（I ないし 123 I）- ヒプル酸塩

c. タンパク漏出シンチグラフィ̶̶99mTc- スズ（OIH），肝細胞癌の転移検索は99mTc-PMT を用いる。その他，門脈大循環シャントの診断は99mTc-コロイド
d. メッケル憩室シンチグラフィ̶̶99mTc- パー

パーテクネテイトないし201TlCl，体質性黄疸・総胆管嚢腫・胆道ジスキネジアの診断は99mTc-PMT，テクネテイト
e. 肝コロイドシンチグラフィ̶̶99mTc-GSA

肝予備能評価は99mTc-GSA を使う。なお，基本的

正解：a , d

な こ と で あ る が，99mTc- 過 テ ク ネ チ ウ ム 酸，
Tc- パーテクネテイト，99mTcO4‑ は全て同じ物

99m

唾液腺シンチグラフィは99mTc- パーテクネテイである。

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Department of Radiology, Hachoji Medical Center, Tokyo Medical University─ 23 ─

臨床核医学
腎の核医学検査に関する組み合わせで正し問題

問題

いのはどれか。
（2010年核医学総論問題34）a.

99m

フィ15分後の正面像である（図１）。肝予備能のよい順番に並べたものとして正しいのはどれ

Tc-DTPA̶̶パラアミノ馬尿酸クリアランス

b. 99m Tc-MAG3̶̶尿細管抽出率c.

99m

肝癌の患者３名の99mTc-GSA シンチグラ

か。
（2010年核医学各論問題11）

Tc-DMSA̶̶分時尿量d. 99m Tc-DTPA̶̶有効腎血漿流量e. 99m Tc-MAG3̶̶糸球体ろ過量
正解：b99mTc-DTPA は糸球体ろ過量，99mTc-DMSA は左右腎の摂取率，99mTc-MAG3は尿細管抽出率でa. A B Cあり，パラアミノ馬尿酸クリアランスを算定でき

b. B C A

131123

図1

c. A C BII）
- ヒプル酸塩（OIH）である。
るのは （ないしd. C A B
e. B A C《肝受容体シンチグラフィ》

正解：e

肝の核医学検査は受容体シンチグラフィの他に，肝胆道シンチグラフィやコロイド肝シンチグラフィがある。その内，99mTc-GSA を用いた肝受容視覚的に肝機能を判定するには肝と心プールと体シンチグラフィに関する問題は比較的多く出題の濃度差をみる。速やかに心プールが消失するほされる。

ど機能は良好である。

99m

Tc-GSA は肝細胞表面に存在するアシアロ糖蛋白受容体と結合し，肝臓で代謝された後，胆汁《肝胆道シンチグラフィ》

中に排泄される。肝炎・肝硬変などの肝機能障害問題時には血液中のアシアロ糖蛋白の肝細胞による除（2006年核医学各論問題13）

去能力が低下し，この低下の程度と肝細胞機能障

99m（１）
Tc-GSA 肝シンチグラフィでは通常は害の程度が相関する。画像の定量解析から肝機能肝胆道シンチグラフィで正しいのはどれか。

肝内胆管・胆囊の描出は認められない。

を定量化できる。種々の定量指標が報告されてい99m
Tc-PMT 肝 胆 道 シ ン チ グ ラ フ ィ 上（２）るが，HH15と LHL15が基本である。前者は血中Gilbert 症候群では肝実質から胆道系へのクリアランスを表すので肝障害が高度になれば増加するが，後者は肝摂取を表わすので肝障害が高度になれば低下する。ただ，LHL15は肝障害の程トレーサ排泄遅延が認められる。
99m
Tc-PMT の肝集積は血中ビリルビン濃（３）度に影響される。

度と直線関係ではなく，軽度の肝障害での感度は99m
Tc-PMT 肝 胆 道 シ ン チ グ ラ フ ィ 上 ト（４）低い。後述する 99mTc-PMT とは異なり，黄疸症

レーサ投与後１時間において胆道系の描出例でも肝機能の評価ができる。これらの指標によが認められないのは異常所見である。

る全肝機能の評価の他に SPECT，特に dynamic

99m（５） Tc-GSA 肝シンチグラフィにおいてトSPECT を行うことにより局所肝機能を評価できレーサ投与後30分において腸管排泄が認める。古典的肝細胞癌や転移性肝腫瘍などでは原則られないのは異常所見である。

的に集積しないが，高分化肝細胞癌や限局性結節正解：（３）（４）,性過形成など細胞膜受容体が保たれていれば集積
肝胆道シンチグラフィは 99mTc-PMT を用いてしうる。

行われ，投与５分で心プールが消失し，速やかに肝への集積がみられる。その後，胆汁中に排泄されるので，30分以内には肝管・総胆管を経由して腸管が描出される。胆嚢も通常60分以内に描出される。ただし，胆嚢描出のためには前処置として

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絶食が必要である。黄疸が高度であればビリルビ肝腫瘤性病変の鑑別に使用されることがあり，ンと競合するので，肝集積・排泄が低下する。総肝細胞癌の原発巣や腫瘤を形成している骨転移にビリルビン値が20〜30mg/dL までは描出可能と集積を示す。限局性結節性過形成でも集積し，排はいわれるが，６mg/dL を超えると腸管排泄が泄が障害されているので，正常肝の集積が消失しみられないこともある。

た時相にて肝内の限局性病巣への集積は残存する。

対象は種々の病態における胆道の通過性，胆汁の排泄能，胆嚢機能などを評価することである。

《コロイド肝シンチグラフィ》
歴史的に有名な検査で，99mTc- スズコロイドや新生児黄疸の鑑別に有用で，腸管排泄があれば胆道閉鎖症が否定される。体質性黄疸の鑑別では99mRotor 型では肝集積の低下がみられるが，Gilbertパー細胞に取り込まれることにより肝が特異的に病では正常所見である。胆嚢が充満された後に卵描出される。したがって，集積は肝実質細胞の機黄や胆嚢収縮剤を投与することにより胆嚢収縮機能を反映しているのではないが，肝血流には依存能の評価ができる。

する。現在は日常的にほとんど行われることはな

問題（SPIO）
が同じ機序で集積することもあり，専門

Tc- フィチン酸が肝の網内系細胞であるクッいが，MRI の造影剤である超常磁性酸化鉄粒子
60歳代女性。肝細胞癌にて肝動脈塞栓術が施行され，肝内病変は制御されたが腫瘍マーカーが上昇傾向にあった。シンチグラム全身像（図２A）および CT（図２B）を示す。シンチグ
ラ フ ィ で 用 い ら れ た 放 射 性 医 薬 品 は 何 か。
（2010年核医学各論問題３）
a. 99mTc-GSA
b. 99mTc-PMT
c. 99mTc-MAG3
d. 99mTc-MIBI
e. 99mTc-HMDP
正解：b

図2B

図2A
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臨床核医学医として知っておくべき検査である。肝硬変では問題50歳代の男性。下血を認めたため，消化特徴的な画像を呈し，劇症肝炎や急性アルコール管出血シンチグラフィを施行した（図３A：投性肝障害では全く集積しない場合がある。肝内腫

与直後32分間連続像，図３B：投与３および瘤では限局性結節性過形成ではその1/3が集積低24時間像）。正しいのはどれか。
（2006年放下，1/3が正常集積，1/3が集積増加を示すといわ射線科専門医２次試験問題72）

れ，病変内のクッパー細胞の多寡や貪食能の程度によって所見が決まる。肝腺腫や肝芽腫などでも同様の病態により集積の程度が異なる。
《異所性胃粘膜シンチグラフィ》
99mTc- パーテクネテイトが胃粘膜の粘液産生上皮細胞に取り込まれ，胃内腔に分泌される性質を有しているので，異所性胃粘膜を内在するメッケ
ル憩室の検出に用いられる。異所性胃粘膜を内在する頻度はメッケル憩室の20〜50％といわれているが，下血等の症状を認める小児の場合には高率（50〜91％）に胃粘膜を内在している。出血直後は胃粘膜が脱落するので，偽陰性を示すともいわれ，逆に尿路排泄，子宮出血（月経），腸閉塞，Crohn 病，潰瘍性大腸炎などで偽陽性を示す。検出率向上のた め，cimetidine，pentagastrin，glucagon 等 を

図3A投与する方法が報告されている。他に異所性胃粘膜を内在する病変である Barrett 食道，腸管重複症，胃嚢胞などの検索に本シンチグラフィが行われることがある。
《消化管出血シンチグラフィ》
99m

Tc- コロイドを用いる方法と 99mTc-RBC ない

し 99mTc-HSA を用いる方法とがある。前者は RI投与後約15分間の出血しか検出できないが，バッ

図3Bクグラウンドが低いので最小検出出血量は少ない。
後者は24時間の間歇性出血を検出できるが，バッa. 間歇性出血である。

クグラウンドは高めであり，最小検出出血量は前b. 回腸出血の可能性が高い。

者より多くなる。本検査の目的は下血（下部消化c. 検査開始早期より異常がみられる。

管出血）の部位を推定することにあり，血管造影d. 横行結腸からの出血を合併している。

（IVR による止血）施行前の緊急検査として重要で

e. 上部消化管内視鏡を行うべきである。

ある。血管造影での出血検出率に関し，消化管出正解：a , b

血シンチグラフィをせずに行った場合に比べ，先行して本検査により出血を確認後，血管造影に移間歇性出血でも検出できるといえども，連続撮る方が明らかに検出率は上がると報告されている。

像のタイミングにより所見が出ないことがある。
24時間後に追加撮像すると出血が経時的に移動した結果である結腸集積がみられるので，出血部位と誤ってはならない。

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《その他の消化器核医学検査》

血管迷走神経反応が報告されている。各薬剤によ上述した総論的事項の中で項目だけ挙げたもの

り種々の定量指標が算出でき，その算出方法はガもあるが，唾液腺シンチグラフィ，蛋白漏出性胃ンマカメラ法や採血法（１点採血法や多点採血法）

腸症検査，門脈シンチグラフィ，食道通過性検査，など種々報告されている。

胃食道逆流検査，胆汁胃逆流検査，胃排出能検査，小腸・大腸通過性検査，腹腔シンチグラフィなど

問題

33歳の男性。乏尿を主訴に来院した。腎機能を評価する検査が種々存在する。それぞれ，

動態シンチグラムを示す（図4A：Flow image

特殊な病態や疾患に限定されるが，核医学ならで〔1frame/4sec〕，
図4B：Sequential image

はの検査法であり，有用性が高い。

〔1frame/110sec〕，図4C：Renogram）。
正しいのはどれか。
（2005年放射線科専門医《腎動態シンチグラフィ》

２次試験問題69）

腎核医学検査には腎動態シンチグラフィと腎静態シンチグラフィがある。前者では薬剤負荷も行われる。核医学的手法に基づく腎機能は分腎機能が評価できる点で臨床的に有用性が高い。
問題

腎 の 核 医 学 検 査 で 正 し い の は ど れ か。

（2008年核医学総論問題34）
a. 99mTc-DTPA 腎シンチグラフィでは血清クレアチニンが２mg/dL を超えると腎描出が認められなくなる。
b. 123I-OIH はヨードアレルギーの患者には禁忌である。
c. 腎血管性高血圧症の診断における ACE 阻害剤負荷腎シンチグラフィは片側性よりも両側性腎動脈狭窄症において診断精度が高い。
d. 99mTc-DMSA 腎シンチグラフィは逆流性腎症における腎瘢痕の検出において超音波検査よ図4Aりも検出感度が高い。
e. 99mTc-MAG3の腎クリアランスにおける糸球体濾過の関与は全体の30% 程度である。
正解：d腎動態シンチグラフィには腎排泄性薬剤が使用さ れ る が，薬 剤 に よ っ て 排 泄 機 序 が 異 な る。
99mTc-DTPA は糸球体濾過物質であり，１回循環での濾過率は20% である。99mTc-MAG3は主に尿細管から分泌され，60％が尿細管分泌であり，５％123II）-OIH（ヒは糸球体でも濾過される。131（ないしプル酸塩）
も主に尿細管から分泌され，75％が尿細管分泌，15％が糸球体濾過である。腎除去率の最も高い OIH が最もバックグラウンドの低い画像になるが，現在，本邦では 123 I-OIH は発売中止になっている。
OIH は放射性ヨウ素を含むが，ヨードアレルギーの患者でも禁忌にはならない。ただ，

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図4B

臨床核医学《腎静態シンチグラフィ》
膀胱尿管逆流現象（VUR）に伴い発症する腎瘢痕に対して検出率の高い検査法である。
用いる放射性医薬品は99mTc-DMSA であり，これは近位尿細管に集積する。１回循環での腎除去率は５％であるため，撮像まで２〜３時間待つ必要がある。SPECT を行うことにより小病変も検出できる。定量指標として左右腎摂取率を算出する
図4Cことがあり，尿細管機能を反映した指標となる。

a. 用いた放射性医薬品は99mTc-DMSA である。
b. 腎血流は比較的良好に保持されている。

《おわりに》

c. 両側の腎盂の拡張を認める。

消化器核医学検査および腎核医学検査の基本に

d. 慢性腎不全の所見である。

ついて述べたが，広い分野であり，誌面の都合でe. 腎機能回復が期待できる。

割愛せざるを得ないものもあった。有用性の高い
正解：b , e検査もあるので，専門医試験に出る出ないを問わず必要性に応じて勉強して頂きたい。

99mTc-DMSA は腎静態シンチグラフィに使われる。腎血流量の多寡は後面像にて脾集積の強さと比較する。血流が保たれており，腎への集積が経時的に増加し，排泄は乏しい場合，急性尿細管壊死を疑う。血流が保たれていれば腎機能の回復が期待できる。
《負荷試験》
腎動態シンチグラフィにおける負荷試験は２種類ある。具体的な手技の記述は省略するが，検査の目的と注意点は重要である。フロセミド負荷は水腎症が閉塞性か非閉塞性かの鑑別に使われるが，腎機能障害あるいは水腎症が高度の場合は判定が困難となる。カプトプリル負荷は腎血管性高血圧の診断に用いられる。上記同様に高度の腎機能障害時には判定が困難である。両側性の腎動脈狭窄の 場 合 で も 診 断 精 度 は 落 ち る。99mTc-DTPA と99mTc-MAG3を用いた時とで判定基準は異なるが，検出率は同等である。

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