家族健診・婦人科検査補助金交付申請にあたって（婦人科検査のみ申請される方もこちらの申請書をお使いください）【補助金交付申請方法】
下記（１）の書類に必要事項を記入のうえ、（２）・（３）を添付して貴事業所の健康管理責任者を経由して申請してください（特例退職・任意継続被保険者の方は直接申請してください）。
（１）家族健診・婦人科検査補助金交付申請書「被保険者が記入するところ」と「委任状」を記入してください。また、下段「実施明細・報告」に健診機関名・健診機関所在地・金額を記入してください。金額は、健診機関に確認の上、検査項目ごとに単価がある場合はそれぞれの単価を記入してください。人間ドック等、費用がセット料金になっている場合は、「セット金額の場合」に記入してください。
（２）領収書
健診機関発行の領収書または、銀行振込済証明書を添付してください。
（コピー可）（振込済証明書の場合は、請求書のコピーも添付してください）（３）健診結果報告書・健康質問票（本年度 40 歳以上の方）
健診機関の発行する健診結果全ページ・健康質問票（本年度 40 歳以上の方）を提出してください。（コピー可）同じ健診機関で婦人科検査を実施した際、結果報告書が別通知の場合がありますので、申請される際にはご注意ください。
健診結果用紙が発行されない健診機関の場合は、「家族健診結果報告書」に記入してもらってください。なお、記入にかかる費用については補助金対象外となりますので、ご了承ください。

補助金は、貴事業所指定の保険給付金振込口座にお振込いたします。
（特例退職・任意継続被保険者の方は、届出いただいている保険給付金振込口座にお振込いたします。）※提出期限は、健診受診後６か月以内です。申請書類が揃いましたらお早目にご提出をお願いします。
※２次検査は補助金交付対象外となります。２次検査が必要となった方は、保険診療（一部負担金あり）でご受診ください。
〒101-8304

東京都千代田区神田駿河台１－７
出版健康保険組合 健康管理課
電話 03（3292）5091〒540-0012

大阪市中央区谷町１－７－４ＭＦ天満橋ビル９階
出版健康保険組合 大阪支部
電話 06（6944）4300

家族健診・婦人科検査補助金交付申請書
下記、実施明細・報告のとおり健診を実施しましたので補助金交付申請をします。
被保険者が記入するところ

保険証記号・番号

―

被保険者名

受診者名

続 柄

事業所名（※２）
健診実施年月日

令和年月日

費 用円

私は、下記受領代理人を代理人と定め上記のとおり実施した家族健診補助金の受領を委任します。
委任状（
※２）

記入年月日

令和年月日

被保険者名
受領代理人名（※１）※１．受領代理人とは当組合に届けられている貴事業所の保険給付金受領代理人のことです。
※２．特例退職被保険者及び任意継続被保険者の方は事業所名欄及び委任状欄の記入は必要ありません。

出版健康保険組合 殿
実 施 明 細 ・ 報 告健診機関名・健診機関所在地・金額を記入してください。
金額は健診機関に確認の上、検査項目ごとに単価がある場合はそれぞれの単価を記入してください。人間ドック等、費用がセット料金になっている場合は、「セット金額の場合」に記入してください。
健診機関名

健診機関所在地補助金対象項目
35～39 歳
40 歳以上

検査項目
問診・身長・体重・腹囲・視力・血圧
尿検

〇

〇

査

〇

〇

胸部Ｘ線

〇

〇

貧血検査

〇

〇

血 液 生 化 学 検 査

〇

〇

心―

〇

胃部 X 線または胃部内視鏡

電図

検

査

―

〇

大 腸 検 査 （ 便 潜 血 ）―〇子宮がん検査（頸部細胞診）

全年齢対象

視触診のみ
乳がん検査
（いずれか１つ）

全年齢対象

ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨのみまたは視触診併用―〇

超音波のみまたは視触診併用〇〇

セット金額の場合
小消計費

税補助金対象外費用（上記検査項目以外）税込
合

健診受診後、６か月以内にご提出をお願いします。

計金額（円）

健康

質 問 票※本年度 40 歳以上の方は、健診補助金申請時に必ず添付してください。
（コピー可）
保険証記号・番号

―氏

フリガナ

続柄生

昭和年

月年日

月
（名日歳）

下記の質問について回答欄に○をつけてください。なお、1～3 及び 8 の項目は必ず○をつけてください。
質問項目回答

1

血圧を下げる薬を使用している

1. はい

2. いいえ

2
3

1. はい
1. はい

2. いいえ2. いいえ1. はい

2. いいえ1. はい

2. いいえ1. はい

2. いいえ9血糖を下げる薬又はインスリン注射を使用している
コレステロールや中性脂肪を下げる薬を使用している医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると言われたり、治療を受けたことがありますか
医師から、慢性腎臓病や腎不全にかかっていると言われたり、治療（人工透析など）を受けていますか
医師から、貧血と言われたことがある
現在、たばこを習慣的に吸っていますか※。
※「たばこを習慣的に吸っている」とは下記の①と②を両方満たす方です①最近 1 ヶ月間吸っている②生涯で 6 ヶ月以上吸っている、又は合計 100 本以上吸っている
20 歳の時の体重から 10kg 以上増加している10

１回30 分以上の軽く汗をかく運動を週２回以上、１年以上実施している

1. はい

2. いいえ11

日常生活において歩行または同等の身体活動を１日１時間以上実施している

1. はい

2. いいえ12

ほぼ同じ年齢の同性と比較して歩く速度が速い

4
5
67

8

13
14
15
161718欄

1. はい
2. いいえ1. はい（①と②を両方満たす方）
2．以前は吸っていたが、最近 1 ヶ月間は吸っていない（②のみ満たす方）
3．いいえ（①と②以外）
1. はい
2. いいえ1. はい
2. いいえ1. 何でもかんで食べることができる
2. 歯や歯ぐき、かみあわせなど気になる
食事をかんで食べる時の状態はどれにあてはまりますか部分があり、かみにくいことがある。
3. ほとんどかめない人と比較して食べる速度が速い
1. 速い
2. ふつう3. 遅い
就寝前の２時間以内に夕食をとることが週に３回以上ある
1. はい
2. いいえ3．ほとんど朝昼夕の３食以外に間食や甘い飲み物を摂取していますか
1. 毎日
2．時々摂取しない
朝食を抜くことが週に３回以上ある
1. はい
2. いいえ1. 毎日
2. 週 5～6 日
お酒（日本酒、焼酎、ビール、洋酒など）を飲む頻度はどのくらいですか
3. 週 3～4 日
4. 週 1～2 日※「やめた」とは、過去に月 1 回以上の習慣的な飲酒歴があった者のうち、 5. 月に 1～3 日
6. 月に 1 日未満
最近 1 年以上酒類を摂取していない方
8. 飲まない
7. やめた※（飲めない）

19

飲酒日の1 日当たりの飲酒量 日本酒1 合（アルコール度数15 度・180ml）の目安
ビール（アルコール度数 5 度・500ml）、焼酎（同 25 度・約 110ml）、ワイン（同 14 度・約 180ml）、ウイスキー（同 43 度・60ml）、缶チューハイ（同5 度・約 500ml、同 7 度・約 350ml）

1. 1 合未満
3. 2～3 合未満
5. 5 合以上

20

睡眠で休養が十分とれている21

運動や食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか22

生活習慣の改善について、これまでに特定保健指導を受けたことがありますか

1. はい
2. いいえ1. 改善するつもりはない
2. 改善するつもりである（概ね６ヶ月以内）
3. 近いうちに（概ね１ヶ月以内）改善するつもりであり、少しずつ始めている
4. 既に改善に取り組んでいる（６ヶ月未満）
5. 既に改善に取り組んでいる（６ヶ月以上）1. はい
2. いいえ2. 1～2 合未満
4. 3～5 合未満

女性の方で、腹囲計測・尿検査をされなかった方のみ下記質問について回答欄に○をつけてください。
腹囲計測をされなかった方 ⇒ 妊娠中であった。
1．はい
2．いいえ
尿検査をされなかった方⇒ 生理中であった。
1．はい
2．いいえ

出版健康保険組合

注意：医療機関で健診結果用紙が発行されない場合は、こちらの様式をお使いください。

家 族 健 康 診 断 結 果 報 告 書
健診日
保険証記 号
身 長・

保険証番 号cm

体 重・㎏氏

ＢＭＩ・

腹・囲cm

視右力・ （名様）左・（所見（ 呼吸器）

年月日

月日（才）（フリガナ）

生年月日 昭和年）
RBC（赤血球数）

判定（ 貧血など） 判定

WBC（白血球数）（ 総合診断） 判定

Hb（血色素量）
Ht（ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ値）〔 生化学〕
（ 血圧）

判定

血圧

TP（総蛋白）／判定（ 肝機能）

ALP

所見（ 心電図）AST（GOT）

判定（ 血清脂質） 判定

蛋白
判定

糖潜血

γ‐GT

T‐Cho（総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ）
中性脂肪(ﾄﾘｸﾞﾘｾﾗｲﾄﾞ）
HDL-C

（ 尿）

ALT(GPT)

1－
1－
1－

2±2±
2±

3+
3+3+

42+
42+
42+

53+
53+
53+

指 導 事 項LDL-C
（ 糖尿病）

判定

空腹時血糖
HｂA1c

（ 腎機能）

判定

ｸﾚｱﾁﾆﾝeGFR（ 上部消化管胃など）所見判定（ 乳房検査） 判定

所見※実施検査項目に○印をつけてください（ 便潜血大腸など）

所見

1 ．視診・ 触診

判定

2 ．ﾏﾝﾓｸﾞﾗﾌｨ併用・視診・ 触診

医療機関名

3 ．超音波検査併用・ 視診・ 触診（ 子宮がん検査）

判定 Ａ：異常なし
Ｄ：要医療

Ｂ：ほぼ正常Ｅ：要精検

Ｃ：要観察
Ｆ：継続治療所見判定

担当医師