仙台市介護予防・日常生活支援総合事業における訪問介護型サービス
重要事項説明書重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたい事を説明するものです。

当事業所では、利用者に対して介護保険法に基づく訪問介護型サービスを提供します。
※ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「事業対象者」「要支援１」「要支援２」と認定された方が対象となります。

◇◆目次◆◇

１．事業者

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

２．事業所の概要と目的・・・・・・・・・・・・・
３．事業実施地域及び営業時間
・・・・・・・・・・
４．職員の体制・・・・・・・・・・・・・・・・・
５．当事業所が提供するサービスと利用料金
・・・・
６．サービスの提供記録について
・・・・・・・・・
７．適切な事業運営のために講じている措置
・・・・
８．サービス利用に関する留意事項
・・・・・・・・
９．緊急時の対応について・・・・・・・・・・・・
10．苦情の受付について ・・・・・・・・・・・・・・

２２３３６７７８９

11．虐待の防止について

10・・・・・・・・・・・・・・

当事業所は介護保険の指定を受けています（仙台市指定 第 ０４７５１０２０９１ 号）
社会福祉法人

仙台市社会事業協会

葉山地域包括サービスステーション

葉山ヘルパーセンター
1当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上のご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

１．事業者（１） 法人名

社会福祉法人 仙台市社会事業協会（２） 法人所在地〒981-0917 宮城県仙台市青葉区葉山町８番１号（３） 電話番号

０２２（２７５） ２７９２（４） 代表者

会 長

植 木（５） 設立年月

昭和 ３年 ６月 ７日

祐 子

２．事業所の概要（１） 事業所の種類

仙台市介護予防・日常生活支援総合事業における訪問介護型サービス

平成３０年８月１日指定（仙台市指定 第０４７５１０２０９１号）（２） 事業所の名称

葉山地域包括サービスステーション
葉山ヘルパーセンター（３） 事業所の所在地〒981-0917 仙台市青葉区葉山町８番１号（４） 電話番号０２２（５） 所長植 木祐 子（６） 管理者氏名

中 田義 教（７） 開設年月

平成１７年１２月１日（２７３） ４９１８

○ 事業の目的
訪問介護型サービスは、介護保険法令に従い、契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に訪問介護型サービスを提供することを目的とします。
○ 当事業所の運営方針
利用者が、『安心で穏やかな自分らしい生活』を、なじみの環境で送れる様、地域や家族、並びに他の保健・福祉・医療機関と連携をとり、地域に根差した介護サービスを提供します。
ケアプランに基づく適切なサービス実施は勿論のこと、本人の意思・意向を重ね合わせたサービスを提供することで、利用者主体の在宅生活の継続を支援します。
サービス提供にあたる訪問介護員は、多種多様なニーズに対応した質の高いサービスの提供を行い、利用者との信頼関係の構築に努めます。

３．事業実施地域及び営業時間（１）営業日

月曜日～日曜日 ※祝日も営業（ただし、１２月２９日～1 月３日を除きます。）（２）受付時間

月曜日～土曜日

９：００～１８：００※緊急な場合等に備え、２４時間連絡可能な体制です。
（３）サービス提供時間

月曜日～日曜日

８：００～１８：００※上記以外の時間の対応については、応相談とします。
（４）サービス提供地域

仙台市全域
2４．職員の体制
当事業所では、以下の職員を配置しております。
職種人数

所長

１名

管理者

業務内容
・訪問介護員(従業者)の管理及び業務管理・法令・規定の遵守のために必要な指揮命令
・訪問介護に係る業務管理および、訪問介護員(従業者)(ｻｰﾋﾞｽ提供責任者と兼務)*介護福祉士

１名

１名の労務管理・事業運営に必要な管理事務

サービス提供責任者

・利用の申し込みに係る調整（うち 1 名管理者と兼務）

・利用者の状態・サービスに関する意向の、定期的確認*介護福祉士・サービス担当者会議への出席

３名
３名

・ケアマネージャーとの連携・情報共有・サービス内容の管理・調整・訪問介護員(従業者)に対する技術指導等
・訪問介護に係る必要な事務

訪問介護員（従業者）

・ケアプランおよび訪問介護計画書に基づく、訪問介護*介護福祉士３名

1４*初任者研修２名

名*ヘルパー 2 級

サービスの提供

９名※

職員の配置については、指定基準を遵守しています。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金○訪問介護型サービスの内容（事業対象者・要支援１・要支援２の方）

サービス提供にあたっては、指定介護予防支援事業者の作成による、介護予防サービス・支援計画書に基き、訪問介護型サービス計画書を作成し、事業対象者・要支援認定（要支援１・要支援２）を受けた方の日常生活支援を行います。
訪問介護型サービスは、『利用者本人が出来ることは、出来る限り本人が行う』ことを基本とし、在宅生活の向上が図れる様、生活基盤を援助するものです。訪問介護型サービス計画において設定された目標等を勘案し、利用回数やサービス提供時間が決定され、介護予防訪問介護費の支給区分（訪問介護型サービスⅠ・Ⅱ・Ⅲ）による、月あたりの定額払いとなります。
（１）生活援助

ご本人と一緒に行うことを基本とします。※ご家族の分は対応できません

・掃除

利用者の使用する居室等が対象です。日常生活を支える援助のため、大掃除や庭掃除は対応できません。

・洗濯

簡単な衣類の修繕(手縫い程度)もいたします。

・調理

おせち料理などの特別料理は対応しかねます。（治療食が必要な場合は医師や栄養士等の指導の下、その方の状態に合わせた調理をします。）

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・買い物

日常生活に必要となる物品の買い物を行います。
・生活圏内の店舗での対応とさせていただきます。
（徒歩圏内）・金銭（買い物費用）の取り扱いについては、必要最小限とします。
・各種振込み支払い、預貯金の引き出しや預け入れは行いません。
（預金通帳・カード）は、お預かりできません。

（２）身体的支援

本人の出来るところ（残存能力）を生かしながら、必要な援助を行います。

・日々の服薬の確認・支援
・食事・水分摂取の支援
・口腔ケア、洗面の援助
・排泄介助（ トイレ誘導・ポータブルトイレ・おむつ交換の援助等 ）・着衣交換の一部介助、移動の見守りや援助
・入浴介助、清拭、部分浴・買物等の外出介助
訪問介護型サービスの提供時間や回数の程度については、利用者の状態の変化、目標の達成度等を踏まえ、必要に応じて変更することがあります。こうしたサービス提供の程度の変更に際しては、介護予防サービス計画との関係を十分に考慮し、指定介護予防支援事者との連携、確認を十分にとった上で対応します。設定された以上のサービス提供が必要となった場合、又はその逆に少ないサービスになる場合には、翌月から新たな支給区分を設定します。

（３）サービス利用料について利用料は、介護保険法で定められた基準によるものとし、法令が改正された場合は、改定後の基準が適用されます。介護保険からの給付サービスを利用する場合、１ヶ月の利用単位に１０．４２を掛けた額の１割が利用自己負担額となります。 ただし、介護保険給付の範囲を超えたサービス利用分については、全額自己負担（１０割負担）となります。
※一定以上の所得がある方は利用者負担が 2～3 割になります。仙台市から発行される「介護保険負担割合証」をご確認下さい。
※利用者が、次の事項に該当する場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。
・介護認定を受けていない場合
・介護予防サービス計画が作成されていない場合・保険料の滞納等により、給付制限（支払方法の変更）がある場合

4●訪問介護型サービスにかかる利用料は月額定額制
訪問介護型サービス（Ⅰ）
週１回程度の利用が必要な場合

訪問介護型サービス（Ⅱ）
週２回程度の利用が必要な場合

訪問介護型サービス（Ⅲ）
週 2 回を超える程度の利用が場合

事業対象者・要支援１・２

１１７６単位／月

事業対象者・要支援１・２

２３４９単位／月

事業対象者・要支援２

３７２７単位／月

月の途中からの利用開始であっても、介護予防サービス・支援計画書に基づいて算定された支給区分による、月額定額の利用料金がかかります。
●介護予防訪問介護利用料が、日割り計算になる場合
・月の途中に「要介護」から「要支援」に変更になった場合
・月の途中に「要支援」から「要介護」に変更になった場合
・月の途中に同一保険者管内での転居等により事業所を変更した場合
・月の途中に要支援度が変更になり、算定していた介護予防訪問介護の支給区分にも変更が必要と場合なった場合《介護予防訪問介護費単位表》事業対象者 要支援１・要支援２ の方が対象
1 回の訪問あたり 1 時間以内※

１単位＝１０．４２円

月額定額料金制（地域区分６級）＊ 上記の単位表の時間は、介護予防サービス計画に基づき決定されたサービス内容を提供するめに必要な、標準的時間に基づき算定されます。
＊ 【初回加算 ２００単位】
当事業所を新規で利用される場合、又は過去２ヶ月間以上サービス提供休止していた方が利用を再開する場合に於いて、サービス提供責任者が初回若しくは初回の属する月に指定訪問介護を行った場合、或いは担当ヘルパーに同行した場合に加算算定します。
＊【生活機能向上連携加算１００単位／月】

自立支援の型のサービスを促進し、利用者の在宅における生活機能向上を図る観点から、介護予防訪問リハビリテーション実施時に介護予防訪問介護事業所のサービス提供責任者とリハビリテーション専門職（理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士等）が、同時に利用者宅を訪問し、両者の共同による訪問介護計画の作成と併せ、その計画に基づくサービス提供を行った場合に加算算定します。
＊【 介 護 職 員 等 処 遇 改 善 加 算

介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

24.5％ 】

介護職員の「賃金改善」や「処遇改善」を目的とする加算算定項目です。

所定単位数（総単位）に 24.5％を掛けた単位が加算されます。
※所定単位数は、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数です。

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（４）キャンセル料
利用予定日前日の１８：００までに申し出がなく、利用者の都合により、急な訪問中止となった場合、キャンセル料として下記の料金を頂く場合があります。ただし、利用者の体調の急変等、緊急やむを得ないと事業所が判断した場合は、キャンセル料は頂きません。
＊介護予防訪問介護サービスキャンセル料：その月１ヶ月のサービスすべてが、利用者の都合により訪問中止となった場合：１ヶ月間のご利用予定回数×500 円を頂きます。
（５）交通費・通常のサービス提供実施地域内にお住まいの方は、無料です。
・上記以外の地域にお住まいの方は、別途交通費を頂きます。
通常の地域を越えて１０キロメートル未満

５００円

通常の地域を越えて１０キロメートル以上

１０００円（６）サービス利用にかかる実費負担について
サービス提供に要する下記の費用は、介護保険給付の対象ではありませんので、利用者の負担となります。
・サービスを提供するために使用する水道・ガス・電気等の費用や、道具、材料費
・通院や、買い物に必要な費用 （その都度お支払い下さい）
・通院等、利用者の介助にともない発生する交通費（その都度お支払い下さい）（７）利用料等のお支払方法
前記の（３）、（４）、（５）の料金・費用は、月末締めで計算しご請求いたしますので、郵便口座・七十七銀行自動引落しもしくは銀行振り込みにより、翌月２５日までにお支払い下さい。 ( 現金による集金にも対応いたします。)（振込先銀行は、請求書並びにサービス内容確認書に記載されています）

６．サービス提供記録について（１）サービス提供記録の確認
サービス提供毎に、提供日時・サービス内容（変更事項を含む）などを記録し、利用者にその内容をご確認いただきます。記録に関し、間違いやご意見があれば、お申し出下さい。
尚、ケアプラン及び訪問介護計画書・サービス提供記録は、サービス提供日より５年間保存します。
（２）記録や情報の管理、開示について利用者の記録や情報については関係法令に基づいて適切に管理し、利用者又は代理人の求めに応じてその内容を開示します。 （開示に際し複写物が必要な場合は、交付します）

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７．適切な事業運営の確保のために講じている措置＜事業計画及び財務内容に関する閲覧について＞
事業運営の透明性の確保のため、事業計画及び財務内容に関する資料を閲覧可能な状況にしています。資料内容を閲覧ご希望される方は申し出下さい。

８．サービス利用に関する注意事項（１）サービスにあたって①利用者本人不在中のサービスは成立しませんので、ご注意下さい。
（同居）家族等が在宅の場合の生活援助についてはサービスを行う事が出来ない場合がありますのでご確認下さい。
②訪問介護サービスは、利用者宅の器具・材料等を使用して、提供いたします。
③サービス提供にあたり使用する、水道・ガス・電気等の費用や、買い物代金、並びに通院介助に際し必要となる費用・ヘルパーの交通費は、利用者負担となります。
④買い物にかかる必要最小限の金額以外、金銭の取り扱いはいたしません。
⑤日常生活を支えるサービスが基準となるため、窓拭き・換気扇掃除・家具の移動等の大掃除や庭掃除・草取り・雪かき・自家用車の洗車やペットの世話等は、出来ません。
※その他、介護保険適用外サービスについては、別紙にてご案内しております。
⑥サービスは、ケアプラン及び訪問介護計画に基づいて提供します。サービス利用の中止又は内容変更、追加等については、事前に担当の介護支援専門員、もしくはサービス提供責者にお申し出下さい。
⑦介護保険証の記載事項に変更があった場合には、速やかにお知らせ下さい。
⑧当事業所の職員に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動・政治活動・営利活動は、お断りします。
⑨ヘルパーは身分証明書を常時携帯し、必要な時は提示します。

（２）ホームヘルパーについて①サービス利用開始にあたり、複数の担当ヘルパーが交替制でサービス提供にあたります。
担当ヘルパーの変更等については、サービス提供責任者から事前に連絡します。利用者が担当ヘルパーの交代を希望される場合は、相談窓口（サービス提供責任者）まで、お申し出下さい。状況に応じ、必要な場合は担当ヘルパーの見直しを行います。
②利用者から特定のヘルパー指名はできません。ホームヘルパーについてのご希望・ご要望がありましたら、サービス提供責任者が相談に応じます。利用者及び家族等に対し、サービス利用上の不利益が生じないように、十分な配慮をいたします。

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（３）ホームヘルパーの禁止事項①ホームヘルパーは、サービス提供にあたり、次の事項に該当する行為は行いません。
１）利用者の家族等に対するサービス
２）医療行為(医師の指示書の無いリハビリ、摘便、褥瘡の手当て、投薬等)

３）利用者もしくはそのご家族等の、金銭・預貯金通帳・証書・書類等の預かり
４）利用者もしくはそのご家族等からの、金銭・物品・飲食の授受
５）身体拘束等、利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の、生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除く）
６）利用者もしくはその家族に対して行う宗教活動・政治活動・営利活動及びその他の迷惑行為
７）利用者本人の不在中のサービス実施
８）ヘルパーの車をご利用者本人の移動に使用すること

９．緊急時の対応について利用者が、サービス提供中に急変その他、緊急に対処しなければならない事態が発生した時は、事前の打ち合わせにより、緊急連絡先・主治医・介護支援専門員（必要に応じ、救急隊）に連絡いたします。 （万が一に備え、契約に際し緊急連絡先を２件伺います）
事故発生時には、速やかに家族又は緊急連絡先に連絡を取ります。早急に原因を解明し、再発を防ぐ為の対策を検討し、提供内容の見直しを行います（経過については、報告書に記載）。
当事業所の責任により利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も、同様とします。
《緊急連絡先》
緊急連絡先 １

（住所）

（氏名）緊急連絡先 ２

（続柄）

（電話）

（続柄）

（電話）

（住所）

（氏名）

かかりつけ病院（病院名・医師名）

支援事業所

（事業所）

（電話）

（担当者）

（電話）

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《損害賠償について》
当事業所のサービス提供中に、事業者の責によりご契約者に損害を及ぼした場合には、速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、契約者に故意又は過失が認められる場合には、契約者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる部分に限り、事業者の損害賠償責任を免じることがあります。

１０．苦情の受付について（１）当事業所における苦情及び相談の受付
利用者や家族等からのサービスに関する苦情やご意見・ご相談は、以下の専用窓口で受付けます。担当者を配置し事実関係の調査、改善措置、当事者に対する説明や記録整備等、速やかに対応するものとします。
○苦情受付窓口（担当者）○苦情解決責任者
○受付時間
○電 話
○ＦＡＸ

管理者
中田 義教
所長
植木 祐子
毎週月曜日～土曜日 ９：００～１８：００
０２２ （２７３） ４９１８
０２２ （２７３） ４９１９（２）第三者委員での受付
当事業所のほかに、第三者委員に申し出ることも出来ます。
○仙台市民生委員児童委員 会長 OB 会 副会長
熊谷 紘一○宮城県福祉事業協会事務局長
渡部 秀樹○荒巻赤十字奉仕団団長
金子 俊光（３）行政機関その他苦情受付機関○仙台市健康福祉局保険高齢部
介護事業支援課 居宅サービス指導係○宮城県国民健康保険団体連合会〇青葉区役所障害高齢課介護保険係〇宮城野区役所障害高齢課介護保険係〇若林区役所障害高齢課介護保険係〇太白区役所障害高齢課介護保険係〇泉区役所障害高齢課介護保険係

9０２２ （２３３） ８６４８
０２２ （２８２） ３２６７
０２２ （２７８） ３２６４

所在地
仙台市青葉区国分町３－７－１
電話
０２２（２１４）８１９２
受付時間 月曜日～金曜日 8:30～17:00
所在地
仙台市青葉区上杉１－２－３
電話
０２２（２２２）７７００
受付時間 月曜日～金曜日 9:00～16:00
所在地
仙台市青葉区国分町３－７－１
電話
０２２（２２５）７２１１
受付時間 月曜日～金曜日 8:30～17:00
所在地
仙台市宮城野区五輪２－１２－３５
電話
０２２（２９１）２１１１
受付時間 月曜日～金曜日 8:30～17:00
所在地
仙台市若林区保春院前丁３－１
電話
０２２（２８２）１１１１
受付時間 月曜日～金曜日 8:30～17:00
所在地
仙台市太白区長町南３－１－１５
電話
０２２（２４７）１１１１
受付時間 月曜日～金曜日 8:30～17:00
所在地
仙台市泉区泉中央２－１－１
電話
０２２（３７２）３１１１
受付時間 月曜日～金曜日 8:30～17:00

１１．虐待の防止について
事業者は、「高齢者虐待防止法」に基づき利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（１）虐待の未然防止、早期発見に努め必要に応じて関係市区町村・管轄地域包括支援事業所・居宅介護支援事業所へ報告相談します。
（２）虐待防止に関する受付担当者・責任者を選定しています。
受付担当者 管理者 中田 義教
受付責任者 所長 植木 祐子（３）虐待防止に関する指針を定めます。
（４）虐待防止を啓発･普及するために従業者に対する研修を実施します。
（５）虐待防止のための対策を検討する委員会を実施します。

10仙台市介護予防・日常生活支援総合事業における訪問介護型サービス

利用契約書

様（以下、「利用者」とします）と、社会福祉法人（以下、「事業者」とします）は、葉山地域包括サービスステーション

仙台市社会事業協会

葉山ヘルパーセンターの訪問介護型サービスの利用について次のとおり契約します。

（契約の目的）第１条

事業者は利用者に対し、介護保険法等関係法令の下に、利用者が居宅においてその能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、適切な訪問介護型サービスを提供し、利用者は事業者に対してそのサービスにかかる利用料を支払うことを契約の目的とします。

（契約期間）
第２条

この契約期間は令和年月日～令和年月日とします。ただし、利用者から契約終了のお申し出がない場合は、自動的に更新します。

（訪問介護型サービスの内容）
第３条事業者は、介護予防サービス・支援計画に基づきながら、利用者の意思・意向をふまえたサービスを提供します。訪問介護型サービス利用開始にあたり、利用者は事業者より重要事項の説明を受け、同意の上利用することとします。
一

食事、排泄、更衣、入浴、通院介助等の身体介護

二

調理、掃除、洗濯、買い物等の生活援助

三

自立支援の観点に立った、状態の維持・改善を目的とした援助（訪問介護型サービスの目的）
第４条

事業者は、利用者のより豊かな在宅生活継続のために必要な支援を行うことを目的とします。

（訪問介護型サービス計画）
第５条

事業者は、介護予防サービス・支援計画を利用者の日常生活の中に浸透させ、その生活の質を向上させるため、サービスの目標と、具体的内容を明記した訪問介護サービス計画書を作成します。また、利用者とご家族等には計画書の説明を行った上でサービスの提供をします。
２． 利用者は、介護予防サービス・支援計画ならびに訪問介護型サービス計画に沿い、又、重要事項明書に記載された定めに従ってサービスを利用します。

（サービスの変更・見直し）
第６条

事業者は、利用者からサービス内容変更の申し出があった場合は、第１条の規定に反するなど、変更を拒む正当な理由がない限り対応します。その際は、介護支援専門員をはじめ関係機関との連携を図ります。

（訪問介護型サービスの中止）
第７条

利用者は、都合によりサービスを中止する際は、前日の１８時までに申し出ます。

又、訪問介護型サービスについては、要介護状態と要支援状態をまたがる変更認定等や、転居等により中止する場合は、その月の利用料は日割り計算とします。但し、利用者の都合により
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その月のサービスすべてがキャンセルになった場合は、重要事項説明書に記載された定めに従いキャンセル料を支払います。

（訪問介護型サービスの利用料）
第８条

利用者は、介護保険法等関係法令に定める料金を支払います。また、サービス利用に伴い発生する必要な費用を負担します。
２． 事業者は、利用者から料金の支払いを受けた場合は、その領収書を発行します。
３． 事業者は、法令の改正などにより利用料金の変更がある場合には、事前に説明し同意を得ます。
４． 利用者宅がサービス提供地域外にある場合、利用者は事前の説明に合意の上交通費を負担します。
５． 利用者の都合により、申し出が無いままサービス提供がキャンセルになった場合、利用者は事前の説明に合意の上キャンセル料を支払います。
６． 事業者は、介護保険等関係法令の適用を受けない訪問介護サービス(適用外サービス)がある場合は、予めその利用料金等について説明し同意を得ます。
７． 利用者は、利用料の変更に応じられない場合は、事業者に対し文書で通知し、契約を解約することができます。

（利用料の滞納）第９条

利用者が、正当な理由なく利用料を３ヶ月以上滞納した場合は、事業者は１ヶ月 以内の期限を定めて督促し、支払いが無い時は契約を解約します。

２．事業者は、前項を実施した場合には、利用者担当の介護支援専門員、利用者の居住区である市町村等に連絡をします。

（契約終了）
第１０条

利用者は、事業者に対し、５日間以上の予告期間をおいてこの契約の解約ができます。
２．事業者は、利用者が正当な理由無く又は故意に訪問介護サービスの利用に関する指示に従わず、要支援状態等を悪化させた場合、又は状態を逸脱する行為をなし、改善しようとしないな
どの理由で契約の目的が達せられないと判断したときは、１ヶ月以内の文書による予告期間を持って契約終了とすることができます。
３． その他、次のいずれかの事由に該当する場合は契約を終了します。
○ 利用者が死亡、入院、入所又は転出した場合○ 利用者の要支援度等の改善により、訪問介護型サービスの必要を認められなくなった場
合○ 事業者が正当な理由無く適切なサービスを提供しない場合○ 事業者が守秘義務に反するなど、常識を逸脱する行為を行った場合○ その他、解約せざるを得ない状況が生じた場合（賠償責任）
第１１条

事業者は、訪問介護型サービスの提供に伴い利用者又は家族等の生命・身体財産に損害を及ぼした場合は、利用者に速やかに損害を賠償します。ただしその損害の発生について、利用者側に故意又は過失が認められる場合には、事業者側の責任を免じることがあります。
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（秘密保持）第１２条

事業者及びその従業員は、訪問介護型サービスを提供する上で知り得た利用者又はその家族等の秘密を守ることを義務とします。
２． 事業者及びその従業員は、退職後も在職中に知り得た利用者又はその家族等の秘密 を守ることを義務とします。
３． 利用者は、サービス担当者会議において必要な場合にのみ、利用者又はその家族等の個人情報を事業者が使用することに、文書をもって同意します。

（苦情対応）
第１３条 事業者は、利用者又はその家族等から苦情の申し出があった場合は速やかに対します。
２．事業者は、前項の苦情を受け付けた場合は、当該苦情の内容等を記録します。
３．事業者は、利用者又はその家族等が苦情申し立て機関に苦情申し立てを行った場合、これを理由としていかなる不利益、不公平な対応も致しません。

（連携）
第１４条

事業者は、訪問介護型サービスの提供にあたり、介護支援専門員及び医療・保健・福祉サービスを提供する者との連携を蜜に行います。
２．事業者は、当該契約の変更又は終了に際し速やかに利用者担当の介護支援専門員等に連絡します。

（契約外条項）
第１５条

利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行します。

２． 本契約に規定の無い事項については、介護保険法等関係法令の規定を尊重し、利用者及び事業者の協議に基づき定めます。

（事業者）
仙台市青葉区葉山町８番１号

社会福祉法人会長

仙台市社会事業協会植

木13祐子

印

個人情報使用同意について
当事業所は、利用者ならびにそのご家族の個人情報の取り扱いを次のように定めています。

＜ 事業所の遵守事項 ＞
１．社会福祉法人 仙台市社会事業協会葉山地域包括サービスステーション
葉山ヘルパーセンター（以下、「事業所」という）は、提供・提出の同意を得たご利用者（以下、「本人」という）ならびにその家族等の情報を、本人の居宅介護等計画書及び移動支援計画書の作成・サービスの提供、ならびにサービス担当者会議においての共通理解を促す目的以外には使用しません。
２．事業所は、本人の同意を得ることなく、業務上知り得た情報・提供の同意を得た書類を、居宅介護計画の作成・サービス提供に関する事項以外に使用・複写または複製を行いません。
３．事業所は、提供の同意を得た資料を厳重に管理し、紛失、破損しないよう適正な保管に努めるようにいたします。

14同 意書
令和年月日

事業者（事業所）
訪問介護型サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項・契約書・個人情報使用同意の説明を行いました。
＜事業者名＞＜事業所名＞

社会福祉法人 仙台市社会事業協会会長

植 木

葉山地域包括サービスステーション

祐 子

葉山ヘルパーセンター管理者

中 田義 教(説明者)
サービス提供責任者 氏名印

ご契約者
私は、本書面に基づいて事業者から重要事項・契約書の説明を受け、訪問介護型サービスの提供開始に同意しました。
私は、介護保険法 第１３条（秘密保持）に関し説明を受け、契約者本人のより良い訪問介護サービス実施の為、サービス担当者会議において本人とその家族等の個人情報を契約の有効期間中用いることに同意しました。
＜利用者＞
住 所

氏 名印

＜契約者 署名代行者＞
住 所氏 名印
15(続柄)

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