令 ４ 環 境 政 策 第 ２ ２ ３ 号
令 和 ４ 年 (202 2 年 )６ 月 １ ５ 日

関係機関・団体の長様

山口県環境政策課長
土壌汚染対策法第４条第１項に基づく一定規模以上の土地の形質の変更に係る届出の添付書類について（通知）
本県の環境保全行政の推進につきましては、平素から格別の御協力をいただき深く感謝申し上げます。
さて、このことについて、土壌汚染対策法施行規則の一部改正（令和４年７月１日施行）があり、下記のとおり取扱うこととなりますのでお知らせします。
貴機関・団体の関係者に周知等をよろしくお願いします。
記
１ 改正内容届出者が形質の変更をしようとする土地の所有者等でない場合の添付書類
改正前：当該土地の形質の変更の実施についての土地の所有者等の同意書
改正後：登記事項証明書その他の当該土地の所有者等の所在が明らかとなる書面
２

山口県環境政策課ホームページ
改正後の別添チラシのダウンロードは、令和４年７月１日から次のＵＲＬを参照してください。
〇土壌汚染対策法申請書等ダウンロード
https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/soshiki/38/20526.html〇土壌汚染対策法について
https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/soshiki/38/20524.html

水 環 境 班担 当田 中TEL083-933-3038
FAX083-933-3049

一定規模以上の土地の形質の変更の届出（法第４条第１項）について一定規模以上の土地の形質の変更を行う場合には、事前に県健康福祉センター(環境保健所)又は下関市については下関市長への届出が必要となります。
※下関市における手続きは、下関市環境政策課へお問い合わせください。
■

届出の対象となる土地の形質の変更① 現に有害物質使用特定施設を有する工場等の敷地であって、面積が 900 ㎡以上のもの② ①以外の土地の形質の変更であって、面積が 3,000m2 以上のもの
注意点
土地の形質の変更：土地の形状を変更する行為全般。いわゆる掘削と盛土の別を問わない。
面 積 の 算 定：土地の形質の変更面積を合計(全て盛土の場合は届出対象外)【届出の対象とならない行為】
１ 次のすべてに該当する場合（２～５を除く。
）① 形質の変更の対象となる土地の区域外へ土壌の搬出を行わない。
② 形質の変更に伴い土壌の飛散・流出が生じない。
③ 形質の変更部分の深さ（掘削深度）が 50cm 未満である。
２

農業を営むために通常行われる行為で、土壌の搬出を行わない場合
注意点
通常行われる行為：農地等において、農業者によって日常的に反復継続して行われる軽易な行為をいい、具体的には、耕起、収穫等をいう。
※「土地改良法」に基づく土地改良事業のように通常の土木工事と同視することができるものは届出の対象とする。

３

林業の用に供する林業路網の整備で、土壌の搬出を行わない場合
注意点
一般の道路、林道、農道等の整備は届出の対象となる。

■

４

形質の変更が鉱山関係の土地で行われる場合

５

非常災害のために必要な応急措置として行われる場合

届出について１

届出者について土地の形質の変更をしようとする者
注意点
変更をしようとする者：土地の形質の変更の施行に関する計画の内容を決定する者
・土地の所有者等とその土地を借りて開発行為等を行う開発業者の関係では、開発業者
・工事の請負の発注者と受注者の関係では、一般的には発注者

２

届出書類

（１）届出様式：「一定の規模以上の土地の形質の変更届出書」【様式第六】（２）添付書類：ア 土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図
注意点
平 面
図：Ａ３又はＡ４サイズとし、以下の要件を満たすもの○周辺図（地図上で形質変更を行う位置がわかるもの）○計画図（土地の形質の変更が行われる範囲を明示した図面であり、掘削部分と盛土部分を色分け等により区別して表示したもの及び地番を明示したもの）○（該当がある場合のみ）有害物質使用特定施設の設置場所を明示した図
立面図及び断面図：形質変更の深さがわかるもの
イ 届出者が形質の変更をしようとする土地の所有者等でない場合
登記事項証明書その他の当該土地の所有者等の所在が明らかとなる書面※なお、当該届出や法第４条第３項の命令が発出される可能性について、届出者から土地の所有者等に対して十分な説明を行ってください。
ウ

形質変更に係る土地の履歴調書、土壌汚染状況調査を実施している場合はその結果（任意）（３）提出部数：２部(区域指定の必要があるときは３部)

３ 提出期限土地の形質の変更に着手する日の 30 日前まで
注意点
着手する日：土地の形質の変更そのものに着手する日をいい、契約事務や設計等の準備行為は含まない。

４ 提出先
土地の所在地を管轄する県健康福祉センター(環境保健所)
注意点
工事区域が複数の県健康福祉センター(環境保健所)にまたがる場合は、主たる工事区域を管轄する県健康福祉センター(環境保健所)に提出すること

５ その他
・ 届出された土地について、汚染のおそれがあると認めるとき、土地の所有者等に対し、土地の汚染状況を調査し、その結果を報告することを命ずる場合があります。(※法第４条第３項)
・ 命令を受けた土地の所有者等は、環境大臣等の指定を受けた指定調査機関に土壌汚染状況調査を依頼する必要があります。
（通常の調査は、調査結果の報告まで 120 日程度が目安）
・ 土壌汚染状況調査の結果を報告するまでの間は、土地の形質の変更は行わないでください。

様式第六（第二十一条の二第一項、第二十三条第一項関係）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
年
都道府県知事
（市長）

日

殿
届出者

土壌汚染対策法

月

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名

第３条第７項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次第４条第１項のとおり届け出ます。
土地の形質の変更の対象となる土地の所
在地
土地の形質の変更の場所
土地の形質の変更の対象となる土地の面積及び当該土地の形質の変更に係る部分の深さ
土地の形質の変更の着手予定日
法第３条第１項の工場又は事業場のただし書の確認を名称受けた土地において法第３条第７項
工場又は事業場のの規定による土地敷地であった土地の形質の変更をすの所在地
る場合
現に有害物質使用 有害物質使用特定特定施設等が設置 施設が設置されてされている工場又 いる工場又は事業は 事 業 場 の 敷 地 に 場の名称
おいて法第４条第有害物質使用特定１項の規定による施設の種類
土地の形質の変更をする場合
有害物質使用特定施設の設置場所
特定有害物質の種類
備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

６

届出様式等ダウンロード
以下のＵＲＬ（山口県環境政策課）から取得できます。
https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/soshiki/38/20526.html

７

提出先
提 出 先
管轄市町

県健康福祉センター(環境保健所)

岩国市

岩国健康福祉センター

和木町(岩国環境保健所)

柳井市

柳井健康福祉センター

周防大島町(柳井環境保健所)

担当課
生活環境課

住所

〒740-0016
岩国市三笠町 1 丁目 1-1

生活環境課〒742-0031
柳井市南町 3 丁目 9-3

電 話(0827)
29-1528(0820)
22-3631

上関町
田布施町
平生町
下松市

周南健康福祉センター光市(周南環境保健所)

生活環境課〒745-0004
周南市毛利町 2-38

(0834)
33-6428

周南市
山口市

山口健康福祉センター

防府市(山口環境保健所)

宇部市

宇部健康福祉センター

美祢市(宇部環境保健所)

生活環境課〒753-8588
山口市吉敷下東 3 丁目 1-1

生活環境課〒755-0033
宇部市琴芝町 1 丁目 1-50

(083)
934-2536(0836)
39-9864山陽小野田市
長門市

長門健康福祉センター

生活環境課(長門環境保健所)
萩市

萩健康福祉センター

阿武町(萩環境保健所)〒759-4101
長門市東深川 1344-1

生活環境課〒758-0041
萩市江向川添沖田 531-1(0837)
22-2811(0838)
25-2663

下関市内の形質変更の手続き窓口
下関市

下関市

環境政策課

〒751-0847
下関市古屋町 1-18-1(083)
252-7151

様式第六（第二十一条の二第一項、第二十三条第一項関係）
一定の規模以上の土地の形質の変更届出書
令和４年７月１日
都道府県知事（市長）

殿
届出者

氏名又は名称及び住所並びに法人にあっては、その代表者の氏名
株式会社○○○○
代表取締役 ○○ ○○第３条第７項土壌汚染対策法の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更について、次の第４条第１項とおり届け出ます。
山口市○○番、△△番及び□□番（地番）
土地の形質の変更の対象となる土地の所※防府市内にあっては、主な地目又は現況の土地利用
在地状況も記載のこと
土地の形質の変更の場所

別添のとおり土地の形質の変更の対象となる土地の面
面積：25,000㎡
積及び当該土地の形質の変更に係る部分
深さ：2.5m（最大）の深さ
土地の形質の変更の着手予定日

令和４年８月１０日

法第３条第１項の工場又は事業場のただし書の確認を名称受けた土地において法第３条第７項工場又は事業場のの規定による土地敷地であった土地の形質の変更をすの所在地
る場合
現に有害物質使用 有害物質使用特定特定施設等が設置 施設が設置されて株式会社○○ □□工場
されている工場又 いる工場又は事業は 事 業 場 の 敷 地 に 場の名称
おいて法第４条第有害物質使用特定66 電気めっき施設
１項の規定による施設の種類
土地の形質の変更をする場合
有害物質使用特定
別添のとおり施設の設置場所
特定有害物質の種
六価クロム化合物類
備考 この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。

《添付書類》
１ 土地の形質の変更をしようとする場所を明らかにした平面図、立面図及び断面図(1) 平面図：Ａ３又はＡ４サイズとし、以下の要件を満たすもの
ア 周辺図（地図上で形質変更を行う位置がわかるもの）
イ 計画図（土地の形質の変更が行われる範囲を明示した図面であり、掘削部分と盛土部分を色分け等により区別して表示したもの及び地番を明示したもの）
ウ （該当がある場合のみ）有害物質使用特定施設の設置場所を明示した図(2) 立面図及び断面図：形質変更の深さがわかるもの
２ 届出者が形質の変更をしようとする土地の所有者等でない場合
登記事項証明書その他の当該土地の所有者等の所在が明らかとなる書面