厚労省も陥ったか，ヒューマンエラーと二酸化炭素中毒にまつわる謎 (続)

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特別寄稿：

厚労省も陥ったか，ヒューマンエラーと二酸化炭素中毒にまつわる謎 (続)二酸化炭素 (炭酸ガス) を不活性気体と見るのは危険ではないか佐藤 暢，飯野守男∗
はじめに
著者らは，昨年の本誌 1) 「厚労省も陥ったか，
ヒューマンエラーと二酸化炭素中毒にまつわる謎」において，日本薬局方二酸化炭素 (炭酸ガス，

CO2 ) は，日本薬局方解説書 2) で「【本質】医療材
料，置換用ガス，【副作用】特別なものは知られていない」と記載し，また同様の表記が，日本薬
局方窒素 (N2 ) についても「【本質】置換用ガス，【副作用】 特別なものは知られていない」と記載されていることを指摘した．これらの記載が，長年続いてきたので，二酸化炭素 (炭酸ガス)1 も窒素と同じく不燃性であることから，炭酸ガスも窒素と同じく無毒で，特別な副作用がない不活性ガス (inert gas) であるとの誤解から，炭酸ガスが濃くなるほど施設内の空気を置換して吸気中の酸素を稀釈することによる単純窒息性の酸素欠乏症を招くものと誤解して，高濃度炭酸ガスの毒性ないし副作用を見逃しているのではないかと警告し
た

1)

．

図 1 「単純窒息性」を表す警告マーク

過剰濃度になった気体を吸入した場合の低酸素血症とは明らかに異なる 1) のに，高濃度炭酸ガスの混入が引き起こす空気中の酸素濃度の低下による酸素欠乏症とする誤った見方が長く続いてきたことを示している．更に，炭酸ガス吸入の事故防止対策を適正に計り，また急性炭酸ガス中毒症の理解と予防，そして適切な治療の推進に障害となっている可能性をも懸念する．
この経緯を内藤は，著書 4) のなかで「何故，二酸化炭素の毒性が無視され，18 ％未満が酸素欠乏

その間違った解釈は，同じ本誌に載った「二酸とされたか，どこでボタンの掛け違いが起きたの化炭素ボンベ誤用事故 (5)」3) の追記 3 で述べたか，おそらくは以下のような事情によるものと思ように，2016 年 6 月 1 日付の日本産業・医療ガ

われる．旧労働省安全衛生部労働衛生課の 酸素

ス協会会長の「医療用ガスボンベ誤認事故防止に

欠乏危険作業主任者テキスト によると，二酸化関する取り組みの徹底について」の中の「二酸化炭素は，ヘリウム，窒素，アルゴン，フロンと並炭素ラベルの作成例」で，函の中でヒトが両手をんで，不活性ガスとされている．そこで， 不活

挙げて倒れている形の「単純窒息性」を表す警告

性 を 無毒 と解し，二酸化炭素を使って酸素

マーク (図 1) を見たことにより明らかになった． 欠乏実験を行った．すなわち，ネズミを入れた箱
これでは，高濃度炭酸ガスを吸入して起こる急性の中に二酸化炭素を放出し，ネズミが倒れる酸素

炭酸ガス中毒の病状は，窒素などの不活性ガスが濃度を測定したところ，酸素濃度が 18 ％になっ鳥取大学名誉教授∗ 鳥取大学医学部社会医学講座法医学分野教授
1 ここでは，労働安全衛生法施行令などでの記載に合わせて，気体状の二酸化炭素を炭酸ガスと記すことにする．H O を2

氷，水，水蒸気と言うように，CO2 をドライアイス，液化炭酸ガス，炭酸ガスと相の区別を示すためである．但し，元文書によるべき箇所では，二酸化炭素と記載する．
掲載許可日 2018 年 2 月 10 日

麻酔・集中治療とテクノロジー 2017

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たところでネズミが倒れた．そこで，酸素濃度 18が，戦後にそれら災害の本態は酸素欠乏によるも％以下は危険と判定し，現在の規則ができた．しのとの認識が広まった．昭和 30 年代後半からはかし，ネズミが倒れたのは酸素欠乏のためではな

都心部を中心に各地の地下工事が急増して事故もく，その時の二酸化炭素 (13.9 ％) によってであ相次ぎ，その本態も酸素欠乏によるものと判明しる．筆者らの実験によると，酸素濃度を 20 ％にて早急な対策が望まれた．そして昭和 42 年には保っても，二酸化炭素が 10 ％を超えると，ネズ

旧労働省から「酸素欠乏症の防止について」が通

ミはふらふらし始める．」と述べている．

達され，そこで， 1 酸欠が発生するおそれがあ

更に内藤の説明を要約すると，「3,776 m の富る業種・作業が広範囲に列挙され， 2 労働者を立士山頂での酸素分圧は 102 mmHg で，1 気圧でち入らせても良い酸素濃度が従来の 16 ％以上かの 13.5 ％の酸素分圧に相当して通常の活動に大ら 18 ％以上とされ， 3 酸欠作業主任者の選任ときな障害はなく，また高度 10,500 m を飛ぶ旅客

労働者の教育が進められた．しかし，地下の建設

機の客室内の酸素分圧は 130 mmHg で，1 気圧で工事における圧気工法による酸欠空気の発生などの 17 ％の酸素分圧に相当して，妊婦や心臓に持災害性が濃くかつ致命率の高い事故が増えて，昭病がある人でも十分耐えられる．一方，放出した

和 46 年には労働基準法の規定に基づき「酸素欠炭酸ガスが溜まって 30 ％に達した時の室内の酸乏症防止規則」が公布・施行された．

素濃度は 70 ％× 20.9 ％＝ 14.6 ％となり，ヒトの更に，昭和 47 年には「労働安全衛生法」が公生命に危険が及ぶ程の低酸素濃度ではないが，30

布され，その規定に基づき新たに「酸素欠乏症防％の炭酸ガスは脱出限界濃度をはるかに上回り， 止規則」が公布され，「労働安全衛生法」と「同即時に意識消失する致死濃度である．つまり， 酸施行令」の施行に伴い，大幅に改正された「酸素素欠乏症等防止規則 では，炭酸ガスの発生・混欠乏症防止規則」が施行された．その際に酸素欠入によって酸素濃度が 18 ％に低下すると，その乏危険場所の項目が拡大されて「酸素欠乏症防止

時の炭酸ガス濃度はヒトの致死濃度を上回る 13.9

規則」第 2 条 (定義) のなかで，「労働安全衛生法％であるから，ヒトは酸素欠乏ではなくて，炭酸施行令」の別表第 6 酸素欠乏危険場所 (以下「酸ガス中毒で死亡する．」4) ということになる．

素欠乏危険場所」) における作業が「酸素欠乏危険作業」と定義された．

労働省の酸欠症対策では炭酸ガスは不活性とされてきた経緯と最近の変化

そこでの問題は，「労働安全衛生法施行令」第 6
条 (作業主任者を選任すべき作業) と第 21 条 (作そこで，その経緯を知るべく旧労働省発行の「酸素欠乏危険作業主任者テキスト」第 24 版 (1982)5) ，中央労働災害防止協会発行の「酸素欠乏症等防止

業環境測定を行うべき作業場) に指定される「別表第 6 酸素欠乏危険場所」の中の，「10 ドライアイスを使用して冷蔵，冷凍又は7)

規則の解説」の第 7 版 (2004) , 第 8 版 (2007) ,水セメントのあく抜きを行っている冷蔵庫，冷凍

第 9 版 (2012)8) ，第 10 版 (2016)9) ，さらには，変庫，保冷貨車，保冷貨物自動車，船倉又は冷凍コ遷後誌である中央労働災害防止協会発行の「酸素ンテナーの内部」 「11 ヘリウム，アルゴン，窒

6)

10)

欠乏危険作業主任者テキスト」第 2 版 (2015)
第 3 版 (2017)11) までを経時的に調べた．

， 素，フロン，炭酸ガスその他不活性の気体を入れてあり，又は入れてあったことのあるボイラー，

それら 5−9) によると，明治以降本邦における炭タンク，反応塔，船倉その他の施設の内部」

鉱開発で坑内ガス突出による重大災害が頻発し， の記載である．この記載は，総務省の電子政府の船倉，サイロらの密封空間での労災事故を含めて総合窓口 (e-Gov) の法令検索でも，厚労省のホー

有毒ガスの発生によるものとして処理されてきたムページでも現状を確認できることから，昭和 47

厚労省も陥ったか，ヒューマンエラーと二酸化炭素中毒にまつわる謎 (続)–120–

年 (1972) の「労働安全衛生法施行令」別表第 6 か

新医学大辞典第 2 版 (医歯薬出版) では「不活性ガら現在まで変わっていないことが推定される．

ス：一般に希ガス，すなわち周期律表の 0 族元素

すなわち，現在まで長らく変わらないまま，当気体 (ヘリウム，ネオン，アルゴン，クリプトン，

局 (厚労省労働基準局安全衛生部労働衛生課に代

キセノン，ラドン) を指すが，希ガス以外の反応

わって特別民間法人中央労働災害防止協会) の「酸性の低い気体 (たとえば窒素) を含むこともある．

20 族元素は電子配列の最外殻が閉殻になっている
素欠乏危険作業主任者の選任と作業場の監督が行 ため反応性は極めて低い．」とある．また，科学大辞典第 2 版 (丸善) にも「一般に 0 族元素をさわれてきたものと思われる．
これこそが炭酸ガスを窒素と同じ不活性ガスと すが，窒素も実用上不活性ガスに分類されること」と記してある．一方で，化学大百科 12)する誤解を広げ，ヒトが高濃度の炭酸ガスを吸入 が多い．
素欠乏危険作業主任者技能講習」 に使用され，酸「不活性気体」の項目で，「0 族に属する奇した場合におこる急性炭酸ガス中毒症を見逃して， では，
ガス
(
貴ガス
)
(rare
gas,
noble
gas)
の 6 元素が化
不活性ガスによる置換で単に吸気中の酸素を希釈することによる窒息性酸素欠乏症と誤った認識を学的反応性に乏しいことに由来する名称である．
」

社会に残している原因ではないかと考えた．

としか触れていない．その他，図書館で当たって一方で，中央労働災害防止協会発行の「酸素欠見たところ，不活性ガスの項目で窒素に言及してでは，二酸化炭いない辞典は少なくないことがわかった．なお，

素とオゾンは，単純窒息性ガスのリストから除か

フロンおよび炭酸ガスを不活性気体と記している

れ，さらに前者については「高濃度では，それ自科学辞典は見当たらなかった．

10,11)

乏危険作業主任者テキスト」

体に毒性がある」と修正されている．しかしなが炭酸ガスの化学的特徴は，水に対する溶解度が窒

ら，「労働安全衛生法施行令」別表第 6 がそのまま

素や空気の 20〜50 倍も多く，しかも低温になる程

掲載されているため「炭酸ガスは不活性の気体」 その差が大きくなることである．その大部分は水−の記述が残ることとなり，同じテキスト内での記 と化学的に反応して主に重炭酸イオン (HCO3 )載に矛盾が存在する．つまり，現行の「酸素欠乏として溶解しているが，これが炭酸ガスを多く含危険作業主任者テキスト」11) では，炭酸ガスはそ

んで発泡性となる炭酸水で，清涼飲料として頻用

れ自体に毒性があり，窒素と同様な不活性気体でされているものに他ならない．炭酸は弱酸性で鋼はないことが認められたが，政令である「労働安

材をも腐蝕するが，酸素との共存や高圧下では腐全衛生法施行令」別表第 6 の改正には至っていな

蝕が一層進み易い．また，近年は地球温暖化の主いと考える．

因物質の一つとされ，炭酸ガスの削減は地球規模での最重要課題となっている．

炭酸ガスは不活性気体ではない

炭酸ガスは，熱容量 (heat capacity: 一定量の物質の温度を 1 ℃上げるのに必要な熱量) が比較

岩波理化学辞典第 3 版では「不活性気体 (inert

的大きい気体で，一般の火災では不燃性で分解しgas)： 1 ＝希ガス， 2 希ガスおよび反応性に乏ないことからこれをもって化学的に不活性と書い

しい気体，たとえば窒素などをいう．
」とあり，最た例もある 13) ．また，この性質から消火剤とし

2

昭和 57 年から硫化水素中毒の防止対策を追加して「酸素欠乏症防止規則」は「酸素欠乏症等防止規則」に改められ，酸素欠乏危険作業を第 1 種と第 2 種の 2 区分としたが，平成 15 年からは「酸素欠乏危険作業主任者技能講習」と「酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習」という名称が使われている．従って「酸素欠乏症等防止規則」の第 21 条 (作業環境測定を行うべき作業場) に「別表第 6 に掲げる酸素欠乏危険場
所において作業を行う場合の当該作業場」で，作業環境での酸素濃度の測定を行うよう指導されてきたが，肝心の炭酸ガス濃度測定は行われていないので，作業場における炭酸ガス中毒の実態解明と防止対策が遅れているのが実情である．

麻酔・集中治療とテクノロジー 2017

–121–ても利用される．その消火作用は， 1 燃料と空で，アルゴン及び窒素については炭酸ガスのよう気の混合によって形成される可燃性混合気中の酸な人体に対する危険性はないとしたのに対して，素濃度を低下させて燃焼反応を不活発にする作用

厚労省の安全衛生部は「二酸化炭素消火設備によと， 2 炭酸ガスの大きい熱容量で火炎から熱を奪る酸素欠乏症の防止について」14) と題して，5 例

い，炎の温度を低下させて燃焼反応を不活発にすの事故について一様に「酸素欠乏空気により被災る作用とが複合した消火効果とされるが， 3 ボした」と記載している．

ンベ内に液化して貯蔵されている炭酸ガス消火剤「二酸化炭素と人体」の関係については，高橋がが，放出時に気化する時の潜熱も火炎の冷却に寄書いた同じ表題の論文 15) がある．その中で「二与し，また 4 炭酸ガスが空気の 1.5 倍ほど重い

酸化炭素の毒性」について表「吸気中の炭酸ガスために低い所に溜まりやすく，火元を包み込むよ濃度と症状」と表「酸素欠乏に対する症状」を対うになって火災防止に有利に働く場合もあるとさ比して，炭酸ガス濃度が 10 ％以上ならば，酸素れる．更に，炭酸ガス消火剤が特に有利な点は， 欠乏が無くても直ちに意識を喪失して致死的にな使用後には炭酸ガスが逃げてしまって，水またはるとしたので，炭酸ガスがヒトに対して不活性と砂などを消火に用いた後に見られる悲惨な財産上の説は否定されるが，酸素濃度が 10 ％未満ならの損害状態を起こさない点である．その他，炭酸ばそれ自体で間もなく意識を喪失して生命の危険

ガスは非導電性の気体であるので，電気絶縁性にに至ることを示した．一方で，高橋は，「炭酸ガ優れており，感電の心配がないなど有利な点も多スに対して毒性という表現を使うことに多少の抵いが，何よりも危険な点はヒトが高濃度の炭酸ガ

抗を感じる．
」とも述べている．その理由は，「一スを吸った場合に起こる強力な毒性による急性中酸化炭素 (CO) などと異なり，後遺症を残すこと

毒症での死亡事故であり，二酸化炭素消火設備のは少ない．また，体内で代謝の結果生み出される

誤作動による死亡例も繰り返し起きている 1) ．ま

物質であり，その点からも毒性という表現は好ま

た，消火剤以外ではドライアイスによる死亡例のしくない．」と記している．

報告も少なくない 1) ．

しかし，著者らは，生理的範囲と純炭酸ガスとヒトにおける炭酸ガスの毒性と窒息死の間に約三千倍という濃度差があり，約 10 ％以上の高濃度炭酸ガスの吸入では強い毒性があるこ

著者らは，高濃度の炭酸ガスを多量に吸入したとから，生理的効果とは区別する必要があると考場合に繰り返された多くの災害事故死に関する報える．これは，アルコールやジギタリスなどすべ

告を総合的に見て，その場の酸素濃度は 17 ％以ての医薬品についても高濃度，或いは多量になる

上 (非危険域) であったのに炭酸ガス濃度がいずと毒性が強く表れるのと同じことである．

れも 8〜40 ％ (危険域) であったことから，死因

また，高橋は，高濃度の炭酸ガスの麻酔作用

は急性二酸化炭素中毒によるものであって，炭酸(CO2 narcosis) にも触れ，程度によって呼吸中枢

ガスが空気中の酸素を希釈して酸素欠乏状態 (窒などを麻痺させるが，個人差が大きいことを指摘

息) になったが故ではないと考えた 1) ．

している．麻酔作用は，笑気 (N2 O) やキセノン

二酸化炭素消火設備の誤作動による死亡事故に(Xe) ではガス麻酔剤として臨床に使用されている

ついて，消防庁は「二酸化炭素消火設備の安全対が，キセノンは前述したように希ガスであり，不13)

策について (通知)」において「10 ％以上の炭活性でもあり，両者とも生体内では代謝・分解な

酸ガス濃度を吸入すると数分以内に意識喪失し， ど化学的変化はないとされる．キセノンが生体内
その後急速に呼吸停止を経て死に至る」などの症

で膜界面の水と結合してできる水和物が意識を消状から高濃度の炭酸ガス吸入の危険性を説く一方

失させるとの水和水晶説 (hydrate crystal theory)厚労省も陥ったか，ヒューマンエラーと二酸化炭素中毒にまつわる謎 (続)–122–として有名である 16) ．ここで解ることは，不活てヒトでの実験的研究はできないまま，同じ窒息性 (inert) とは化学反応性が乏しいことに限定す死と言っても千差万別である災害事故や医療事故べきであって，麻酔や中毒など生体に対する作用での報告から見れば，二酸化炭素中毒症についてまでも混同すべきではないということである．

の正確な実態把握や適切な治療法の確立には程遠

正常な空気の炭酸ガス濃度である 0.03〜0.04(v/v) ％で吸入され，呼気中ではその 100 倍の約

いとの思いが強い．最終的な病態生理は，心肺停止から低酸素でかつ高炭酸ガスの組織環境で脳などの細胞が死を迎える点では窒息死と同様かもし
3 ％炭酸ガス濃度の間で変動して呼吸を調節しなれないが，それまでの経過は桁違いに高い炭酸ガ
がら，大量に血液に溶けて重炭酸係の緩衝作用にスレベルによる異常に早い心肺脳機能不全による
よって生体組織の pH を 7.35〜7.45 に保つのがお死亡と考えられる．例えば，池田らのイヌの実験
よその生理的範囲である．そして，吸気中の炭酸ガによる純 CO2 , 80 ％ CO2 +20 ％ O2 , または 50
スが労働衛生上の許容濃度とされる 0.5 ％ (5,000％ CO2 +50 ％空気の吸入における 1 分経過後の急ppm) (局方二酸化炭素の添付文書) までは慢性的激な変化は，単なる窒息による低酸素症では見らに，更に化学物質毒性データ総覧 (RTECS) でヒトれない心肺脳機能の異常であり 17) ，それらの終末の炭酸ガス最小致死濃度 (1 分間) とされる 1) 10 ％結果を一様に窒息死と呼ぶよりも，急性二酸化炭辺りまでは呼吸促進などで対応する病的な急性呼素中毒症 (acute CO2 poisoning or intoxication)
吸性アシドーシスであるが，この点でも，炭酸ガスによる死亡と診断すべきではあるまいか．
が人体に対して極めて活性に働くので，ヒトに対このような事態が特別に明瞭になったのは，炭して不活性な窒素とは全く異なる．呼吸障害 (肺酸ガスが血液や組織液に溶けやすくて気泡化しにの換気障害) によって体内の酸素が欠乏して炭酸
くい点や，肺からは大量に素早く呼出しやすい特ガスが病的に蓄積してくる呼吸性アシドーシスの性を利用して腹腔内視鏡手術や開心術などにおいことを一般に窒息と呼び，肺での換気を改善できて医療現場で直接人体にボンベからの炭酸ガスがない状態が続くと究極的には窒息死に至る．
使用されるようになってからである．すなわち，
一方で，純度 99.5 ％以上の炭酸ガスをボンベ 3) 緑塗色の液化炭酸ガスボンベの (酸素ボンベとの)から誤って吸ったような場合には，生理的な吸気の 誤認事故における肺への純炭酸ガスの誤用であ
約三千倍も濃い炭酸ガスが無尽蔵に肺から血液に り 3) ，
人体内で気泡化しやすい空気や窒素の欠点
溶け込んでくるために血液の緩衝活動 (buﬀer ac- を補うための使用である．

tion) が直ちに破たんして急激な酸血症 (acidemia)となり，脳や心臓を始めとして各種臓器や細胞の機能異常から呼吸停止や心停止，或いは致死的不ボンベ内の液化炭酸ガスの取り扱い

整脈などから死に至る．その際には生理的な呼吸「労働安全衛生法施行令」別表第 6 に関するとは逆方向に肺から格段に高濃度の炭酸ガスが更なる問題は，その「解釈例規」第 11 号関係に

血液中に浸透して来るので炭酸ガスによる中毒性ある「本号に掲げる気体がボンベに入って格納さアシドーシスと呼んで呼吸性アシドーシスとは区れている施設の内部は，本号に含まれないこと．
」

別すべきと考えて提案した

1)．この場合は素早

く肺の換気を回復して純酸素で炭酸ガスを肺 (人という記載である (昭和 57 年 6 月 14 日付け基第407 号)．

工肺も含めて) から洗い出すことができれば，意炭酸ガスがボンベに入っている場合は液化炭酸

外に早く酸血症から回復できて，低酸素血症によガスとして「高圧ガス保安法」の適用を受けるが，る脳機能障害を残すことなく蘇生が成功する可ボンベ内の高圧から出て大気圧に減圧すると気化能性も考えられる．このような異常な事態についして炭酸ガスとなる．一方，固形のドライアイス

麻酔・集中治療とテクノロジー 2017

–123–から昇華しても炭酸ガスとなる．また，火災から， 性炭酸ガス中毒症となり死亡に至るので，炭酸ガ
自然災害から，食品の貯蔵・熟成から，地層からスが人体に対しての窒素のように不活性と言うのなど，どんな発生源からであろうと炭酸ガスにはは誤りである．従って，著者らは，労働作業現場

変わりはない．

において，誤解に基づく炭酸ガス中毒症をこれ以ボンベ内の液化炭酸ガスは気体ではないから， 上発生させないためにも，以下の提言を行う．
第 11 号から除外する，従って液化炭酸ガスのボ
提

ンベには単純窒息性の警告マークを貼る必要がな

言いという解釈であると聞いたことがあるが，これ

1. 「労働安全衛生法施行令」別表第 6 酸素欠乏

は間違いである．なぜならば，液化炭酸ガスボン

危険場所から，第 10 号の全文「10 ドライア

ベ内では高圧で液化していても，ボンベから出れイスを使用して冷蔵，冷凍又は水セメントのば必ず気化して炭酸ガスになるので，火災やドラ

あく抜きを行っている冷蔵庫，冷凍庫，保冷イアイス等によって発生する炭酸ガスと同じ性質

貨車，保冷貨物自動車，船倉又は冷凍コンテであるので，ボンベが格納されていた施設の内部

ナーの内部」を削除すること．

で炭酸ガスが高濃度になると毒性があり，窒素のように不活性ではありえないからである．

2. 同第 11 号の「11 ヘリウム，アルゴン，窒素，
フロン，炭酸ガスその他不活性の気体を入れて労働災害における人体に対する炭酸ガスの吸入あり，又は入れてあったことのあるボイラー，

効果は，窒素のように空気中の酸素を置換・希釈

タンク，反応塔，船倉その他の施設の内部」かしての酸素欠乏だけであると政府当局が解釈してら，「フロン，炭酸ガス」を削除すること．

いるとすれば，ボンベから高濃度の炭酸ガスを吸3. 炭酸ガス中毒の防止対策を目的とした，「炭酸ガス危険作業」の対策を別に設けること．

入した場合の急激な中毒作用を見逃しており，労働者の健康を危うくしかねないので，「労働安全衛生法施行令」別表第 6 の第 11 号の訂正を急がなければならない深刻な問題ではないか．ボンベに入っている炭酸ガス 3) は，通常 70 気圧前後の高圧下で，そのほぼ全体が液化した状態であるが，ボンベから出る際に減圧気化して高い純度の炭酸ガスとなり施設の内部に入るので，ドライアイス
等ボンベ以外から発生した炭酸ガスと性質が違うと区別する解釈が成り立つはずはない．
もっとも，昭和 57 年 6 月 14 日付け基第 407 号
は，現在の中防災の安全衛生情報センタ−通達一

炭酸ガスは，既に鳥インフルエンザの防疫対策で大量の鶏を一気に安楽死処分するために有効に使用されている．また，マウス，ラット，モルモッ
トなどの実験用小動物を安楽死させるためにも使用され，また豚の人道的屠殺前の意識消失にも有効に活用されている 18) ．これらの効果は，不活性ガスである窒素で空気を置換しての酸素欠乏症では，有効・迅速な効果が得られないことは明らかであり，動物の種による特異性があるにしても，炭酸ガスの急性中毒症の結果であることを証明している．

覧 (昭和 50 年代)<http://www.jaish.gr.jp/user

また，保健所などで行われる行政的な動物の殺/anzen/hor/tsutatsu.html> には見当たらない処分では，イヌで濃度 30〜40 ％炭酸ガスを 1〜2

が，現在のテキスト 11) には記載されている．

分，ネコでは 60 ％炭酸ガスを 1 分以内で昏睡におわりにヒトは，酸素欠乏状態でない環境でも，約 10

陥り間もなく死亡するが 19) ，これも炭酸ガスの急性中毒症であり，窒素による酸素欠乏症ではありえないことである．

％以上の炭酸ガスを含むガスを呼吸することによ

ドライアイスの直接気化 (昇華) による倉庫なり，炭酸ガス自体の人体に対する毒性によって急

どの閉鎖空間での死亡事故例では，その事故の再厚労省も陥ったか，ヒューマンエラーと二酸化炭素中毒にまつわる謎 (続)–124–

現実験等による酸素濃度が致死的まで低くなく， される 5,000 ppm (NIOSH, ACGIH, 日本産業衛生学
炭酸ガス濃度の方が致死的レベルより高かったので 1) ，閉鎖空間の空気を炭酸ガスで単に置換した故の酸素欠乏症のリストから第 10 号を除き，新
たに炭酸ガス危険作業の防止規定を追加するように提案する．
どうか労働安全衛生法の趣旨・目的に沿って適切な処置 (これまで酸素欠乏危険場所とされていた作業環境での炭酸ガス濃度測定など) が早急に会，局方二酸化炭素の添付文書)20) との近さを改めて痛感する．
追記 2．別に，炭酸ガス測定に関する規定には，以下のようなものがある．
労働安全衛生法 第 65 条 (作業環境測定)
事業者は，有害な業務を行う屋内作業場その他の作
業場で，政令で定めるものについて，厚生労働省令で定めるところにより，必要な作業環境測定を行い，及びその結果を記録しておかなければならない．

労働安全衛生法施行令 第 21 条
言により，「労働安全衛生法施行令」が修正され， 法第 65 条第 1 項の政令で定める作業場は，次のとおりとする．
一刻も早く炭酸ガス中毒の防止措置を目標とした
4. 坑内の作業場で，厚生労働省令で定めるもの

整備されるよう切に希望する．そして著者らの提「炭酸ガス危険作業」の対策が適切に取られることを願ってやまない．
追労働安全衛生規則 第三編 衛生基準第一章 有害な作業環境 (坑内の炭酸ガス濃度の測定等)

記(坑内の炭酸ガス濃度の基準)
追記 1．本論文は日本薬局方二酸化炭素の毒性に関す
第 583 条 事業者は，坑内の作業場における炭酸ガス濃る論文 1) の続きであるが，著者らはその引用文献 1 の度を，1.5 ％以下としなければならない．ただし，空気
追記 < 94 頁の下部 > に「JP 二酸化炭素そのものは，呼吸器，酸素呼吸器又はホースマスクを使用して，人医薬品ではなくて，毒薬 だということを行政は，」と書命救助又は危害防止に関する作業をさせるときは，こいた．これを「JP 二酸化炭素そのものは医薬品というの限りでない．
よりも毒薬に匹敵するほど危険なことを，行政は」に訂正させて頂きたい．これは，印刷，発行された本誌 1) (作業環境測定を行うべき作業場)での訂正で，電子版では 2017 年 7 月に訂正済みであ 第 589 条 令第 21 条第 4 号の厚生労働省令で定める坑内の作業場は，次のとおりとする．
る (JP=局方)．この訂正の理由を以下に述べる．
1. 炭酸ガスが停滞し，又は停滞するおそれのある坑内
毒薬とは，医薬品の中で，特に急性・慢性毒性が強いの作業場
もの，安全域の狭いものなどを，「医薬品，医療機器等
第 592 条 事業者は，第 589 条第 1 号の坑内の作業場の品質，有効性及び安全性の確保等に関する法律」(旧について，1 月以内ごとに 1 回，定期に，炭酸ガス濃薬事法) の第 7 章 医薬品等の取り扱い 第 1 節 毒薬度を測定しなければならない．
及び劇薬の取り扱い 第 44 条 (表示) の第 1 項に「毒つまり，炭酸ガスの作業場での測定は，坑内での定性が強いものとして厚生労働大臣が薬事・食品衛生審
議会の意見を聴いて指定する医薬品は，その直接の容 期的な測定に限り要求されているが，その他の作業現器又は直接の被包に，黒地に白枠，白地をもって，その 場でも炭酸ガスの濃度が上がるおそれのある場所は少「炭酸ガス中毒危険場所」での作業現場
品名及び「毒」の文字が記載されていなければならな なくないので，い．」とある．つまり，毒薬も医薬品の中に含まれる． での炭酸カス濃度測定を，炭酸ガス中毒症の防止措置
但し，同法施行規則の別表第 3 の投与法に，およそ 20 として適切な法制化を期待する．
mg/kg 以下の経口，皮下，静脈注射 (動物の 50 ％致死
謝辞：炭酸ガスボンベの取り扱いに対する警鐘について，
量 LD50 を基準に) とあり，気体の吸入については記
御理解とともに掲載の機会を頂いた本誌編集長田中義文
載がないので，炭酸ガスは毒薬ではないからである．
先生に心から感謝する．
別に，医薬品でない毒物に関して，「毒物及び劇物取締法」があり，そこでの判定基準には，経路が吸入(ガス) での毒物基準：50 ％致死濃度 (LC50 ): 500ppm(4hr) 以下，劇物基準が LC50 : 500ppm (4hr) を超え
2,500 ppm (4hr) 以下とある．それを見て，炭酸ガスの労働衛生上の許容濃度 (1 日 8hr, 週 40hr 労働) と

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