地域医療・介護総合確保推進法案と今後の高齢者介護
訪問介護・通所介護の市町村事業への移行と地域包括ケアを中心に年四月）からのものが多いが、今年の四月に消費―二〇一七年度）が始まる二〇一五年度（二〇一五実施に移されるのは、介護保険の第六期（二〇一五引き上げが明確に意図されている。今回の改正が助の対象を縮小するために、「補足給付」の要件の施設を利用する低所得高齢者の食費・居住費補割合を拡大する。第六に、特別養護老人ホーム等めるとともに、低所得高齢者の一号保険料の軽減略す）の段階を一層多段階に設定することをすす

高齢者が支払う介護保険料（以下、一号保険料と一税の増税が行われたばかりであるにもかかわらず、

純

二〇一四年五月一四日に、地域医療・介護総合給付が抑制されて利用者負担が引き上げられるこ山

確保推進法案が衆議院厚生労働委員会において自に資産などを追加する。第七に、居宅介護支援事

横民・公明両党の賛成多数で可決された。同法案はとには、介護サービスの利用者や介護サービス事業所の指定権限を市町村に移譲する。第八に、サーはじめに翌日の衆議院本会議で可決され、六月に参議院を業者を中心に国民の強い反発が予想される。

今回の介護保険改正案（以下、今回の改正と略

１

方向性を承継しながら、在宅医療・介護連携等の第五期で開始された地域包括ケアの実現のための正のほかに、もう一つ大きな特徴がある。それは、る。このような改革の施行期日は図表１に示した。

ビス付き高齢者向け住宅に住所地特例を適用す

通過する見込みで、成立が確実な状況である（六す）の主な内容は次のようになる。まず、要支援取り組みを一層すすめ二〇二五年を目途に地域包

月一八日、参議院本会議で可決、成立）。

改正など関連する法案は全部で一九本にのぼってい向けサービス（予防給付によるサービス）のうち括ケアの完成がめざされている点である。このたに施行されたが、二〇〇六年四月に予防給付の新周知のように、介護保険制度は二〇〇〇年四月を厳格化し、原則、新規入所者を要介護度３以上行する。第三に、特別養護老人ホームの入所要件が高いのである。

事項の改正も多くは地域包括ケアの構築との関連ることが市町村に求められているのであり、個別

なお、今回の改正では、先述した個別事項の改る。医療については、医療死亡事故の第三者機関へ訪問介護と通所介護を介護保険本体の給付から外め中長期的な視点から介護保険事業計画を策定す

介護改革の主な内容の届け出や、患者の受け入れ態勢を整えるために都し、市町村が取り組む地域支援事業に移行する。

同法案は、医療と介護を一体的に扱いながら、そ道府県に基金を設置することなどが盛り込まれてい次に、小規模通所介護を地域密着型サービスへ移設などの大改正が行われた。今回の改正は二〇〇に限定する。第四に、一定以上の所得のある利用の効率化をねらった大きな改革案で、介護保険法のるが、とくに問題が多いのは介護のほうである。

六年の改正を上回る大改革ともいうべきもので、者の自己負担を引上げる。第五に、六五歳以上の本稿では、紙数の都合で、訪問介護と通所介護介護保険事業における給付の抑制と利用者負担の北海道自治研究 ２０１４年６月（Ｎo.545）

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となる見込みである。そして、二〇一七年には後（三〇・三％）、後者が二一七九万人（一八・一％）であったが、二〇二五年には前者が三六五七万人

人口は一五一一万人（後期高齢者比率一一・八％）者比率は二四・〇％）、同じく七五歳以上の高齢者の六五歳以上の高齢者人口は三〇五八万人（高齢まず、高齢者人口である。二〇一二年八月現在一人暮らし高齢者とくに男性一人暮らし高齢者の社会問題となる可能性が高いのである。さらに、

護が注目されているが、今後は認認介護が大きな％）に増加すると予想されている。現在、老老介

める割合が九・五％）から四七〇万人（同一二・八者数が、二八〇万人（六五歳以上の高齢者数に占ち、認知症高齢者の日常生活自立度２以上の高齢のが特徴である。また、六五歳以上の高齢者のう高齢者は別居している子どもとの接触頻度が低い

さらに、ヨーロッパ諸国や韓国と比べ、日本の期高齢者数が前期高齢者数を上回り、二〇二五年介護や生活の質にかかわる問題（生活の質の低下）についてみてみよう。には後期高齢者数は前期高齢者数を約六〇〇万人占める割合は、二〇・〇％（二〇一〇年）から二歳以上の単独世帯と夫婦のみ世帯の世帯数全体にする見込みとなっているのである。世帯主が六五四〇万世帯から二〇三五年の六二五万世帯に増加

が六五歳以上の夫婦のみの世帯は二〇一〇年の五万世帯から二〇三五年の七六二万世帯に、世帯主主が六五歳以上の単独世帯は二〇一〇年の四九八増加することが確実視されている。つまり、世帯以上の単独世帯や六五歳以上の夫婦のみの世帯が二〇〇〇年四月に比べて二〇一三年には五・三倍である。このなかでは要支援の伸びが最も大きく、万人、要支援２は七七万人、要支援１は七七万人四万人、要介護２は九九万人、要介護１は一〇五は六一万人、要介護４は六九万人、要介護３は七万人になった。二〇一三年四月における要介護５であったが、二〇一三年四月には二・五倍の五六四険がスタートした二〇〇〇年四月には二一八万人てみよう。要介護・要支援の認定者数は、介護保要介護度別認定者数の推移を示した図表２をみが深刻なものになるおそれが高いのである。

八・〇％（二〇三五年）に上昇し、実に三・五世帯

このような高齢化の進行の中、世帯主が六五歳上回るものと予想されているのである。の市町村事業への移行、地域包括ケアの内容と課の伸びとなっている。また、中重度（要介護３以（１）題に的を絞って検討することにしたい。なお、今に一世帯の割合で世帯主が六五歳以上の高齢者のていることが注目される。そして、このような高回の個別事項の改正についての詳細は、別稿を準齢化に伴う要介護・要支援認定者数の増加により上）の高齢者数が介護保険スタート時には九四万（２）加率が高い。今後も女性の一人暮らしの高齢者数人だったが、二〇一三年には二〇〇万人を突破しが男性の一人暮らし高齢者数を上回る状況が続く

介護保険事業における給付費が増加した。介護の単独世帯か六五歳以上の高齢者夫婦のみの世帯にが、伸び率では男性の一人暮らし高齢者が女性の総費用は二〇〇〇年度に三・六兆円であったが、なるのである。とりわけ一人暮らしの高齢者の増一人暮らし高齢者を上回るものと見込まれている。

備中であるので参照されたい。

２ 高齢者のおかれている状況と高齢者介（３）護の現状
高齢者のおかれている状況や高齢者介護の現状

12北海道自治研究 ２０１４年６月（Ｎo.545）

図表１ 介護・医療関係の改正事項の施行期日

二〇一三年度には二・六倍の九・四兆円に増加した。
これに伴い六五歳以上の高齢者が支払う介護保険料は二九一一円（第１期、保険料基準額、全国平均月額）から四九七二円（第５期）に上昇した（図表３）。なお、介護の総費用に影響を与える要因の一つである介護報酬はマイナス改定が多く、プラス改定の場合も高い改定率ではなかった。

［出所] 「社会保障審議会介護保険部会（第54回）資料」2013年12月20日。

基づく介護給付によるサービス、要支援者については新たに設けられた予防給付（地域包括支援センターの保健師等が作成する予防プランに基づく）によるサービスが提供されることになった。このような予防給付の新設の際に介護予防が強調されたが、要支援者の支給限度額の引き下げが行われたことから判断できるように、給付の抑制が主たる目的であった改正であったということができる。

予防給付は介護給付と同様に、サービスの種類・内容・人員基準・運営基準・介護報酬単価・利用料などが全国一律になっている介護保険の事業である。

今回の改正では、予防給付のうち訪問介護サービスと通所介護サービスを全国一律の基準から外し、市町村事業（地域支援事業）に移行させることになった。予防給付によるサービスには訪問看護、福祉用具等もあるが、今回の改正では変化がなく、これらについては予防給付によるサービス提供が継続されることになっている。

訪問介護サービスと通所介護サービスが市町村事業に移行することに伴って、現在行われている要支援者と要支援以外の者（二次予防事業対象者

たとえば自立と判定されていても今後要支援、要介護になるおそれのある者等）を対象とする介護予防・生活支援サービス事業と、すべての高齢者介護保険法の改正により、二〇〇六年から要介予防・日常生活支援総合事業（二〇一二年度創設、する一般介護予防事業によって構成される、介護が利用できる体操教室等の普及・啓発等を内容と護と要支援を分け、要介護者についてはこれまで以下、総合事業と略す）の見直しが行われる。

３ 予防給付によるサービス（訪問介護サービス、通所介護サービス）の市町村事業への移行

図表３ 介護給付と保険料の推移と同様にケアマネジャーが作成するケアプランに

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図表２ 要介護度別認定者数の推移

スと通所介護サービスは、生活支援サービス（配開始することとなったのである。訪問介護サービの実施を二〇一七年四月までにすべての市町村がにすぎなかった。今回の改正では、この総合事業合）、二〇一三年度は四四保険者が実施しているで、二〇一二年度は二七保険者（市町村、広域連

現在、総合事業の実施については市町村の任意４のとおりである。

る。総合事業を含む地域支援事業の全体像は図表

新しい総合事業の財源構成はこれまでと同様であように見直しを図るとされた。なお、このようなの事業費の上限は、事業への移行分をまかなえる

た、総合事業に移行することにあたり、総合事業を支援し、基盤整備を推進することになった。ま国は指針を策定し市町村による事業の円滑な実施

このような新しい総合事業を推進するために、設定においても全国一律単価ではなく、市町村独な主体を活用することができるようになる。単価

ランティア、コミュニティサロンなど地域の多様て、町内会、老人クラブ、ＮＰＯ、民間企業、ボよって、既存の介護事業所によるサービスに加えスと通所介護サービスが市町村事業になることにで暮らせるとしている。さらに、訪問介護サービ

なくともサービスを受けることができるため地域り、支援を必要とする高齢者が要支援認定を受けサービス単価の設定が可能になり、利用者の利用

自 の 単 価 設 定、 た と え ば 住 民 主 体 に よ る 低 廉 な

食・見守りサービス）と並んでこのような新しい厚生労働省は、このような新しい総合事業によ総合事業の中心的な役割を担うことになる。このような新しい総合事業は介護予防・生活支援サー料負担の軽減も実現できることになるとしている。

ビス事業と一般介護予防事業に分かれるが、前者が中心になる。介護予防・生活支援サービス事業

しかし、このような市町村事業への移管には、次サービス提供の担い手がどの程度生まれるのかがさらに、筆者は次の点も心配している。それは、切りだ」との厳しい批判が出された。

においては、野党から「（今回の改正は）要支援図されているのである。衆議院の厚生労働委員会

町村独自の単価設定などを通じて費用の削減が意り、サービスの提供方法や提供主体の多様化、市る訪問介護と通所介護の市町村事業への移管によ

回の改正では、介護予防サービス費の多くを占めに占める割合は三％を少し上回る程度である。今占めている（ 図表５）。また、介護保険の給付費億円で、介護予防サービス費用額全体の約六割を通所介護が一七二三億円、両者の合計は二八〇六六八五億円で、このうち訪問介護が一〇八三億円、二〇一二年度の介護予防サービスの費用額は四にみるように課題が多い。

支援者は地域包括支援センターの保健師等によるケアマネジメントに基づき総合事業のサービスと予防給付サービス（訪問看護など）を組み合わせて利用できる。要支援者が訪問看護等の予防給付サービスを利用しないで新しい総合事業の介護予防・生活支援サービスを利用する場合は、要支援以外の者と同様に基本チェックリスト該当で利用できる。一般介護予防事業は、要支援以外の高齢者を元気高齢者と二次予防事業対象者に分けていた現在のシステムを改め、両者を区分せずに扱い、要支援者を含むすべての高齢者を対象に、地域リハビリテーション活動支援事業など地域においてリハ職を活用して自立支援に資する取り組みや、体操教室等の普及・啓発等を推進し、介護予防を機能強化する。

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北海道自治研究 ２０１４年６月（Ｎo.545）を利用できるのは、要支援者と要支援以外の介護［出所] 「全国介護保険・高齢者保健福祉担当課長会議資料」2014年２月25日。

予防・生活支援サービス事業の対象者である。要図表４ 新しい地域支援事業の全体像

が多い北海道では、高齢者宅を訪問する際に移動時間がかかることも、住民主体によるサービスの円滑な進行を難しくしているということができるのである。
さらに、根本的なことを言えば、住民主体によるサービスで、どの程度までホームヘルパーの仕事の代わりができるのだろうかという疑問がある。
要支援者向けの訪問介護は家事援助と身体介護に分かれる。図表６の要支援者向けの訪問介護に関する二〇一〇年度財務相予算執行調査結果によれ
ば、生活援助が訪問介護全体の九三％を占めている。その生活援助の六四％が掃除で、次は買い物・薬の受け取り（一六％）、三位は一般的な調理、配下膳（一一％）となっている。身体介護では清拭・入浴・身体整容、体位変換・移動・移乗介助・サービスについても、都市部では町内会の未加入

間 事 業 者 の 参 入 は 難 し く な る。 住 民 主 体 に よ る

不透明なことである。低廉なサービス単価では民いる場合が多くみられるだけに、筆者は気がかり調理や掃除などで高齢者の支援に工夫を凝らして護は幅広い。これまで事業所のホームヘルパーが衣類の整理、被服の補修など要支援向けの訪問介外出介助が多い。このほか排泄・食事介助、洗濯、率が高いし、過疎地域の町村では人口減少と高齢なのである。
なお、今回の改正では、市町村の総合事業の実化で町内会自体が成り立たないケースが出てきて介護、通所介護）を、市町村の総合事業の指定事いる。ＮＰＯについても、近年の傾向としては介ることとした。これにより、事業者と市町村の間業者とみなす経過措置を講じ、市町村の事務負担施方法として、市町村の事務負担の軽減等を図るで毎年度委託契約を締結することが不要となる。

護関係のＮＰＯの伸び率が低くなってきている。
不足が懸念されるのである。また、市町村事業に指定事業者は予防給付の場合は都道府県だが、総ために予防給付と類似した指定事業者制を導入す積極的に取り組む市町村とそうではない市町村との軽減を図ることとされている。

費用の効率が前面に出てきているなかで、担い手の格差や、住民主体によるサービスが活発に行わ合事業の場合は市町村となる。施行時には、原則、しかし、今回の改正は住民主体によるサービスれる地域とそうではない地域の格差が大きくなる（注） 2010年度財務省予算執行調査を厚生労働省老健局で再集計。
［出所] 「社会保障審議会介護保険部会（第54回）資料」2013年12月20日。

都道府県が指定している予防給付の事業者（訪問図表６ 介護予防訪問介護利用者（445名）における利用行為内容別の割合（利用時間で算出）ことも予想される。さらに、広大な面積の市町村

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図表５ 2012年度介護予防サービス費用額

に力点がおかれた改正であるので、市町村自らが村や都道府県が地域の特性に応じたシステムを構が少なくない。また、地域包括ケアの重要な一翼問題等があり、在宅医療を行うことが難しい地域間対応型随時訪問介護サービスを提供する事業者

築することが必要なこと、以上のことにより地域については、一部の都市にしかいないのが現状で事業を直接実施したり、事業者への委託、事業者

では、地域包括ケアシステムとは何か。介護保ある。さらに、相談、安否確認、声かけ、見守りを担うと期待されている訪問看護サービスについ険の第５期に向けた二〇一一年の介護保険法の改などの地域福祉にかかわる住民活動については、ても、担い手不足や訪問介護に比べて高い利用料正では目立った改正は行われなかったが、地域包その活動の質・量において自治体間で大きな差が包括ケアシステムが重要になるのであり、二〇二事業を実施する場合は一層の創意・工夫が求めら括ケアが強調されたことが注目された。地域包括あるし、同一自治体の中でも地域による差が大き五年を目途に地域包括ケアを完成させたいとしてれるだろう。現在、社会福祉協議会が積極的に事ケアを要約して述べれば、自宅や地域で安心していケースがみられる。また、都市部では町内会のへの補助といった方法がとられる必要性が高くな業を展開している市町村が少なからずあり、社会暮らし続けるために、介護サービス、保健・医療加入率が低下して五割を切っている地域があるし、るだろう。そうなれば委託費・補助費等は市町村福祉協議会と市町村のコラボレーションにより住サービス、福祉サービス、インフォーマルサービ

農村部では過疎化が進み、集落の人口が極少数に金がネックになっているのが実情である。二四時民主体によるサービスが充実する可能性が高い市

スを有機的に結び付け、高齢者のニーズや状態のいるのである。

町村も一部にある。市町村が事務負担軽減ばかり変化に対応するトータルサービスのことである。

が独自に設定するので知恵と工夫が市町村に求めに目を向けるのであれば、住民主体によるサービなって町内会が維持できない地域も多くなっていられることになるだろう。ましてや市町村自らがスや総合事業は円滑に進まないだろう。

そして、このようなフォーマルとインフォーマルる。

そして、重要なことは、地域包括ケアを担う中（４）を包括する各種サービスの有機的な連携を通じて、施設ではなく、在宅での暮らしを高齢者に徹底し核部分と期待されている地域包括支援センターに

４ 地域包括ケアシステムの構築について

ついては、関係する団体や組織とのネットワークが、果たして地域包括支援センターがこのようなようという考え方になっている。地域包括ケアシ役割を担うことができるのかどうかである。地域ステムは、おおむね三〇分以内に必要なサービス

しかし、実際には課題が多い。たとえば、健康包括ケアの導入により、地域包括支援センターは今回の地域医療・介護総合確保推進法案では、管理や療養指導などを継続的に行えるようにする

開設時のような予防プラン作成、総合相談の実施

二〇二五年を目途に、地域包括ケアシステムの構には地域での医療サービスや往診体制、訪問看護と関係機関との連携、ケアマネジャーへの指導な形成や地域のニーズ調査、地域の課題把握、地域後まで暮らし続けることができるようにすること、サービスの充実を図ることが必要になると思われどを主な任務とするものから大きく変化した。地が提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）

今後認知症高齢者の大幅な増加が見込まれるためるが、現状では、在宅医療についての診療報酬が築を実現したいとしている。つまり、団塊の世代

認知症高齢者の地域での生活を支えるようにする

引き上げになり都市部では訪問診療が進みつつあケア会議の実施など多様な役割が求められていること、今後高齢化が一層すすむが七五歳以上の高域包括ケアの導入により、地域包括支援センターを単位として想定されている。

齢者が急増する大都市部、七五歳以上人口の増加

るが、町村部を中心に訪問診療の人的な資源に限は、在宅医療や訪問看護が継続して必要な要介護が七五歳以上になる二〇二五年を目途に重度な要は緩やかだが人口は減少する町村部という具合に界があることや、在宅医療に対する医師の意識の介護状態となっても高齢者が住み慣れた地域で最高齢化の進展状況には地域差が大きいため、市町

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ミ屋敷」の住民になってしまった要介護認定で「自度の高い高齢者から、例えばごみ処理が苦手で「ゴも不可欠で、縦割りを超えて活動する気構えをもある。また、市町村の各部門の担当者の意識改革担は本当に軽減されるのか、どれくらい軽減されいる。果たして地域包括ケアがすすむと家族の負療費の単なる抑制策になってしまうおそれがある。

るのだろうか。そこのところがはっきり示されて今後、やや長いスパンで、地域包括ケアの動向や、こないと、地域包括ケアは割高な施設給付費や医現時点では、地域包括支援センターの運営方法

つとともに、しなやかに発想するのりしろのあるや地域包括ケアの内容については、まずごく一部職員像が求められているのである。

ならなくなったのである。そのことは、在宅医療市町村の取り組みに注目し続けなければならない立」の一人暮らしの男性高齢者、ならびにその近を展開する医師から高齢者、近隣住民や町内会、の市町村や地域での優れた実践が注視されるべき隣住民や町内会、ＮＰＯまでを対象にしなければＮＰＯまでを対象としてかかわらなければならなのである。

や組織、個人との幅広い連携が求められ、その核保など、各種サービスの担い手や事業者の確保に工夫と、在宅医療を担う医師・訪問看護師等の確地域の実態と課題把握に努めるとともに、連携の【注】＜に地域包括支援センターがなることが期待されて（１） 今回の介護保険制度の改正案の主な内容についじゅんいち・北海学園大学法学部教授であろう。そして、それ以外の多くの地域では、いる。職員体制の見直しや職員の意識改革、市町力点が置かれるべきであろう。現在、二〇〇六年よこやまいことを意味している。そして、さまざまな団体村の積極的な取り組み姿勢と意欲、財源面での支の開設時の地域包括支援センターの役割をそのま行って政策形成を行うべきであるし、財源をしっ町 村 は 民 間 に 丸 投 げ す る こ と な く、 創 意 工 夫 をが担うべきであるとの意見を多数聞いてきた。市トの役割やネットワークの核となる部分は市町村福祉士など）との話し合いを通じ、コーディネイ関係職員（医師、看護師、保健師、ＭＳＷ、社会者は、この間、各地域でのシンポジウムや民間のゆだねても成果が上がるとは思えない。実際、筆要があるだろう。コーディネイトの役割を民間に地域包括支援センターは市町村直営で運営する必地域包括支援センターに求められるのであれば、核となり、コーディネイトの役割を果たす機能がさまざまな団体や組織、個人との幅広い連携のや状況があるにもかかわらず、今日、地域包括ケでは厳しくなるといわれてきた。そのような認識なった場合、介護する側の状況をも考えれば在宅だけの世帯では夫婦のどちらかが要介護２以上にが横たわっている。つまり、これまで高齢者夫婦とは以上の点だけにとどまらない。根本的な問題

なお、地域包括ケアを考える際に留意すべきこ的資源の状況を直視することが重要なのである。

かをしっかりと見きわめ、自らの力量や地域の人ある。そして、今現在、何ができ、何ができないの新しい役割をしっかりと認識することが必要でンターの職員や市町村職員は地域包括支援センター

包括支援センターが少なくない。地域包括支援セま踏襲して予防プランセンターになっている地域

でいる市）の事例。

近郊の市）、Ｃ市（中核市）、Ｄ市（過疎化が進ん題））」北海学園大学開発研究所『開発論集』九四

利用者負担引き上げ、保険料問題を中心に―（仮期介護保険の課題―地域包括ケア、給付の抑制、（２） 横山純一「二〇一四年介護保険法の改正と第六月二五日。

高齢者保健福祉担当課長会議資料、二〇一四年二資料、二〇一三年一二月二〇日、全国介護保険・二七日、社会保障審議会介護保険部会（第五四回）

護保険部会（第五三回）資料、二〇一三年一一月ては、以下の資料を参照した。社会保障審議会介援が重要になる。

かりと振り向けることが大切である。さらに、地アによって在宅が奨励されていることをどのようのヒアリングによる。

（５） 近年、筆者が行った複数のケアマネジャーからかわってきている北海道内のＡ市とＢ市（札幌市（４） 筆者が産業や福祉面などでまちづくりに長くかについては、注１の資料を参照した。

（３） 高齢者のおかれている状況と高齢者介護の現状

号、二〇一四年九月掲載予定。

域包括支援センターの職員体制の大幅な見直しや、に考えたらよいのだろうかという問題が存在して（５）

地域包括支援センターの職員の意識改革が必要で

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