平成 28 年度 老人保健事業推進費等補助金
老人保健健康増進等事業

地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションのあり方に関する調査研究事業報告書

平成 29（2017）年３月

地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションのあり方に関する調査研究事業
報告書
■目次■
第１章

本事業の検討テーマ・論点 ....................................................................... 1

第２章

検討の経緯 ................................................................................................. 2

第１節 調査研究委員会の設置 .............................................................................. 2
第２節 調査研究委員会開催状況 .......................................................................... 4
第３節 話題提供（事例報告）の概要 ................................................................... 5
1. リハビリテーションの質の向上について ..................................................... 5
2. 医療と介護のシームレスな連携の在り方（医療介護連携） .................... 12
3. 地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携） .............................................................................. 16
4. 介護予防の見直し......................................................................................... 22第３章

地域包括ケ アシステム におけるリ ハビリテー ションのあ り方に関する議論内容の報告 ................................................................................... 26

1. リハビリテーションの質の向上について ................................................... 26
2. 医療保険と介護保険のシームレスな連携の在り方（医療介護連携） ..... 36
3. 地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携） .............................................................................. 38
4. 介護予防の見直し......................................................................................... 40
5. その他 ........................................................................................................... 42
参考委員提供資料 ................................................................................................. 43

第１章 本事業の検討テーマ・論点
本研究委員会では、2025 年に向けて地域包括ケアシステムの構築を目指すに
あたり、平成 26 年度「高齢者の地域における新たなリハビリテーションの在り方検討会」で今後検討すべき課題として指摘された項目を含む以下の課題を検討テーマとして、ヒアリング等により実態を把握するとともに、委員会における議論により課題の焦点化を行うこととした。
①リハビリテーションの質の向上について・通所リハビリテーションと通所介護の役割分担と機能強化
・通所リハビリテーションでのリハビリテーション専門職の配置促進
や短時間のサービス提供の充実
・訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションからの理学療法士
等訪問の役割分担と機能強化
・介護老人保健施設での効果的リハビリテーションの提供のあり方
・介護保険でのリハビリテーションにおける医師の役割の明確化②医療と介護のシームレスな連携の在り方（医療介護連携）
・通所・訪問リハビリテーションを含めた、退院後の早期のリハビリテーションの介入の促進
・退院時ルールや退院時カンファレンス等の活用によるリハビリテー
ションのシームレスな連携
・医療・介護間のリハビリテーションの情報共有のあり方（ICT の活用等）
・クリニカルパスの活用③地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携）・職種間や介護事業所間の連携の強化
・リハビリテーションマネジメントの強化による多職種間や介護支援専門員（ケアマネジャー）との連携の強化
・リハビリテーション前置の考え方に基づく地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションの位置づけ
・地域包括ケアシステムの促進に向けた医師を含めた多職種へのリハ
ビリテーションの啓発④介護予防の見直し
・地域リハビリテーションにおけるリハビリテーション専門職の活用のあり方
・介護予防通所・訪問リハビリテーションのあり方、リハビリテーションマネジメントのあり方

1第２章 検討の経緯
本調査研究事業では、まず、第１節に記載のとおり調査研究委員会を設置し、第２節に記載のとおり、調査研究委員会を開催した。調査研究委員会においては、議題にそって、委員や特別委員（ゲストスピーカー）から話題提供を受け、議論を行ったところである。話題提供の主な内容は、第３節にまとめた。

第１節 調査研究委員会の設置【調査研究委員会

設置要綱】

１．設置目的2025年に向けて地域包括ケアシステムの構築を目指すに当たり、以下の課題について、実態を調査し、課題を焦点化するとともに、各学識関係者から意見聴収し、課題解決に向けての方向性をまとめるなど、生活期リハビリテーショ
ンが果たすべき役割を明らかにするための検討を行い、提言を取りまとめる。
調査研究委員会の運営は、三菱 UFJ リサーチ＆コンサルティング株式会社が行う。

２．委員名簿
委
委

員

長

鈴木

邦彦（公益社団法人日本医師会員

大野重雄（医療法人共和会小倉ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院 診療部長）

小林

法一（公立大学法人首都大学東京
人間健康科学研究科作業療法科学域 教授）
国嗣（医療法人社団保健会東京湾岸ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院
院長）

近藤
斉藤

正身（一般社団法人

鈴木

修

東

常任理事）

全国デイ・ケア協会 会長）（一般社団法人日本訪問リハビリテーション協会
副会長）

憲太郎（公益社団法人全国老人保健施設協会 会長)

深浦

順一（学校法人国際医療福祉大学
福岡保健医療学部言語聴覚学科 学科長 教授）

水上直彦（石川県介護支援専門員協会 副会長）

山田

雅子（学校法人聖路加国際大学大学院看護学研究科教授）

山田実（国立大学法人筑波大学大学院人間総合科学研究科
准教授）（敬称略、５０音順）

2

【特別委員（ゲストスピーカー）】
第２回
第２回

米満
岡持

第３回
第３回
第４回

岡野
荒尾
川﨑

第４回
第４回

石川
谷川

弘之（全国地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ支援事業連絡協議会 顧問）
利亘（医療法人真正会 霞ヶ関南病院
キャプテン運営企画推進部長 地域支援担当）
英樹（一般社団法人 全国デイ・ケア協会 理事）
雅文 （医療法人社団永生会 永生病院）
真弓（医療法人博仁会 志村大宮病院 看護介護部
副部長 志村地域医療連携センターセンター長）
誠 （医療法人社団輝生会 理事長）
敦弘（医療法人和光会 事務長）

【オブザーバー】
○

厚生労働省

老健局

老人保健課

室長

西嶋

康浩

○

厚生労働省

老健局

老人保健課

課長補佐

○

厚生労働省

老健局

老人保健課

同

佐々原

渉

○

厚生労働省

老健局

老人保健課

同

坂野

元彦

○

厚生労働省

老健局

老人保健課

看護専門官 後藤

○

厚生労働省

老健局

老人保健課

係長

長谷川

○

厚生労働省

老健局

老人保健課

係長

山形 敬宏

○

厚生労働省

老健局

老人保健課

主査

塩崎 敬之

井口

豪

友美

洋子

【事務局】
○三菱 UFJ ﾘｻｰﾁ&ｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ

社会政策部

主任研究員

星芝

由美子

○三菱 UFJ ﾘｻｰﾁ&ｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ

革新支援室

ﾁｰﾌｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ

吉竹

一将○三菱 UFJ ﾘｻｰﾁ&ｺﾝｻﾙﾃｨﾝｸﾞ

革新支援室

ｺﾝｻﾙﾀﾝﾄ和田幸子

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第２節 調査研究委員会開催状況
主な議題（予定）

日時
第１回

10 月 7 日(金）
・事業の目的、進め方等
10 時～12 時
・フリーディスカッション
2406 会議室

テーマ別議論（１）：介護予防の見直し「全国地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ支援事業について」
11 月 18 日
全国地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ支援事業連絡協議会 顧問(金）
第２回
米満 弘之 氏14 時～16 時
1906 会議室 「介護予防の取組と地域ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝについて」
医療法人真正会霞ヶ関南病院 ｷｬﾌﾟﾃﾝ運営企画推進部長
地域支援担当岡持 利亘 氏
テーマ別議論（２）：ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの質の向上について「集中的な通所・訪問リハビリテーションについて」
医療法人社団保健会東京湾岸ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病院
院長 近藤 国嗣 委員
12 月 2 日(金）
第３回 13 時～15 時 「中重度者に対する通所・訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝのあり方」
1906 会議室
一般社団法人全国デイ・ケア協会 理事 岡野 英樹 氏
「永生会における機能強化型・維持期型の通所・訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮ
ﾝｻｰﾋﾞｽの取り組み ～医療から介護へのｽﾑｰｽﾞな連携～」
医療法人社団永生会 永生病院 荒尾 雅文 氏
テーマ別議論（３）①医療と介護のｼｰﾑﾚｽな連携のあり方（医療介護連携）「医療と介護のｼｰﾑﾚｽな連携の在り方 医療介護連携」
医療法人博仁会 志村大宮病院 看護介護部副部長
志村地域医療連携センター センター長 川﨑 真弓 氏
「訪問ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝを活用した早期退院支援・地域連携パスの取り組み」
1 月 27 日(金）
社会医療法人財団慈泉会 相澤病院統括科長 鈴木 修 委員
第４回 15 時～17 時②地域包括ｹｱｼｽﾃﾑにおける介護事業所間、多職種間の連携の在1906 会議室り方について（介護介護連携）「地域包括ｹｱ体制構築に対応したﾘﾊ専門病院・診療所の活動」
医療法人社団輝生会 理事長 石川 誠 氏「ICF Staging の概要と有用性」
公益社団法人全国老人保健施設協会 会長 東 憲太郎 委員「地域の拠点としての老健施設での効果的ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝの提供」
医療法人和光会 事務長 谷川 敦弘 氏
第５回

2 月 22 日（水）13 時～15 時 報告書骨子案の検討
1906 会議室

第６回

3 月 29 日(水）
10 時～12 時 報告書案の検討
1906 会議室4第３節 話題提供（事例報告）の概要
1. リハビリテーションの質の向上について(1) 集中的な通所・訪問リハビリテーションについて① スピーカー
医療法人社団近藤

国嗣

保健会

東京湾岸リハビリテーション病院

院長

委員

② 概要
1) 効率的な ADL 改善の必要性○ 平 成 27 年 度 の 介 護 報 酬 改 定 で は 、「 活 動 」「 参 加 」 が 中 心 で あ っ た 。
「（ADL+IADL）×している≒“活動”」すると、従来のリハビリテーション
技術で対応は可能である。しかし、在宅でのリハビリテーションの場合は介入できる時間が限られているため、より効率的・効果的な介入が求められる。
○在宅ケアの場合は、目標とする生活課題を明確にし、何ができないのか、訓練でよくなるのか、どのようにすればよいのか、等、目標課題ごとに具体的な設計図を立てて介入することがリハビリテーションであり、常に訓練の介入手技と計画がセットになっている点が通所介護とは異なる。
2) 在宅リハビリテーションにおける医師の役割○リハビリテーション専門医はこの設計図を立てるプロでなくてはいけないが、現状では在宅リハビリテーションに参加しているリハビリテーション専門医
はほとんどいないため、しっかり研修を行う必要がある。
○また、リハビリテーション専門医は患者の評価をスタッフ任せにせず、自分でも診察もきちんと行ってカンファレンスに参加すべきである。
○家族を巻き込むためにも医者の一言は大きく、患者や家族に対しても、記録を評価し、「去年に比べてこれだけ活動が増えていますよ」と伝えたり、良くなったら褒めていく、というのも重要。
3) 活動・参加向上のための効率的 ADL 改善に向けた取組○筋肉増強や関節可動域訓練のエビデンスはあるが、活動に影響していない関節拘縮に対しリハ職が ROM 訓練を個別訓練で実施しても活動改善にはつながらない。このような拘縮に対しては自主トレを中心に介入し、目標とした「活動」を改善できる訓練を個別に実施すべきである。
○当院の通所リハビリテーションは「維持」ではなく、よくするためのリハビ
リテーションを方針としている。
○当院では、午前・午後各 40 名程度の利用者にリハビリテーション専門職を5

13.5 人配置しており、かなり濃厚な配置となっている。利用者の半数以上は当法人以外からの紹介となっており、リハビリテーションをしっかりしたいというニーズがある。
○3 か月に 1 回は病院のリハビリテーション専門職が筋力、バランス、歩行速
度や歩き方等を測定し、その結果を元にリハビリテーション専門医が診察し、家族・患者指導を行っている。
○このような濃厚な通所リハビリテーション実施により、要介護度は低下している。
4) 通所リハビリテーションの役割○通所リハビリテーションは、医療者と患者だけではなく、利用者同士のコミ
ュニティが形成され、ともに機能・能力改善を目指す仲間というコミュニケーション効果によってリハ意欲や活動性向上が得られる。また、多職種による対応も可能である。
○筋力低下モデルの場合は筋トレ実施によるいわゆるリハデイサービスでも対応できるが、麻痺性疾患患者が麻痺の中で新しい動作を練習して獲得するという運動学習は通所介護では難しいのではないか。また、認知や高次機能障
害のある方に新しい ADL を獲得してもらうことや、失語症の要支援の方の行き場所としても医療を中心とした通所リハビリテーションが必要でる。
5) 課題等○通所リハビリテーションにおける課題は、リハビリテーション専門職がまだまだ足りない点と、社会復帰に対するソーシャルワーカー機能が十分ではない点である。地域や行政との連携も必要である。リハビリテーションマネジ
メント加算Ⅱ取得により自宅に 1 回は行くことはあっても、生活行為向上加算取得はなかなか難しい状況である。
○また、卒業後の受入や、家族への直接介入にも課題がある。

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(2) 中重度者に対する通所・訪問リハビリテーションのあり方① スピーカー
一般社団法人岡野英樹

全国デイ・ケア協会

理事

特別委員

② 概要
1) 通所リハビリテーションの現状について○居宅介護支援利用者の構成と比較すると、通所介護はやや軽度、通所リハビ
リテーションは同程度、訪問リハビリテーションは中重度者が多い。
○要介護 2 をピークに、重度者ほど利用されておらず、要介護 5 では利用率がわずか 11.6％である。
○生活行為向上リハビリテーション加算や社会参加支援加算は算定率が低く終了者が少ないことが理由にあげられる。リハビリテーションマネジメント加算Ⅱの非算定事業所は、算定できない理由として医師の参加等が難しいといった意見が当協会の調査でも出ているところである。
○通所リハビリテーション独自の機能としては①医学的管理、②心身・生活活動の維持・向上があり、通所介護との共通機能としては③社会活動の維持・向上、④介護者等家族支援が挙げられる。
○通所介護と比較し、日常生活自立度および要介護度の向上割合が高く、12 ヶ月以上の利用でも 26％が向上しているのは、基準以上のリハビリテーション
専門職が配置されていることも一因と考えられる。
2) 事例紹介○事例１（訪問リハビリテーション利用事例）
・要介護５（レビー小体性認知症、恥骨骨折後の廃用症候群）、90 代女性
・恥骨骨折後寝たきり状態となっていた。精神状態も不安定で、BPSD により
暴言、暴力等があった。通所には利用拒否があり、訪問リハビリテーションを利用。
・①臥位および座位ポジショニング評価・アドバイス、②車いす選定・介護者への移乗方法のアドバイスと離床支援、③他サービスへの介助方法アドバイ
ス、④BPSD 緩和の方法を共有、に取り組んだ。
・結果、座位保持が可能となり、離床をきっかけに BPSD が緩和し状態も安定。
ショートステイ利用が可能となり、介護負担が軽減された。また、通所リハビリテーションも利用できるようになり、安定した状態を維持している。
○事例２（通所リハビリテーション利用事例）
・要介護 5（脳出血による四肢麻痺・構音障害）、70 代女性

7

・発症から 4 年経過し、寝たきり生活を送っていた。
・座位保持に着目して、離床時間を確保しながら、この方の主体性を引き出しながら、役割に結びつけたケースである。
・1 年程度かかったが、徐々に座る時間が増え、家族介助による離床機会も増え、本人が希望する園芸活動を開始。
・現在は、花を自分で選びたいと希望を述べ、家族と花を買いに外出するなど、変化がみられ、家族の介護負担も軽減されている。
・喀痰吸引等医療対応が必要な方であるため、引き続き評価を中心にフォローアップをしていく。
3) 中重度者にとっての活動と参加○当事業所では、中重度の人にも活動を積極的に取り入れており、要介護 5 の方と一緒に一般のファミリーレストランに行き、そこでレストランの機材を借りて食材を加工し、食事、支払もできるだけ自身でやっていただいたことがある。これをご家族にも写真入りで伝えたところ、家族と一緒に外食ができるようになった人も数名いる。
○園芸店への外出練習時に、自ら花を選んだことをきっかけに、自分の愛着のある花に水をあげるという習慣が役割として生まれ、結果的にご自宅でもお花の手入れを少しずつ始められたという重度の方もいる。
○座ることを非常に大事にしている。車いすは移動手段であり、できるだけいすに適切な姿勢で座ることにより、次の活動が生まれたり、耐久性向上や、
身体活動向上につながる。医療ニーズの高い方もいるため、医師の関与は大変重要である。寝たきりで食事が全介助の方でも、座位が保てるようになると活動量が増え、食事が自立に至る場合もあり、長期にわたりあきらめずに続けることも重要である。
4) まとめ○通所リハビリテーションは要介護度・生活自立度の改善に寄与し、悪化も抑制することができている。
○通所リハビリテーションは基準上多職種配置ではないが、中重度者を受け入れるためには多職種協働が必要であるため、専門職の加配がポイントになる。
○維持・改善をあきらめず対応することが重要であり、それには各専門職のアセスメントに基づく個別性の高い対応もポイントとなる。
○中重度者の活動と参加を推進するためには、訪問リハビリテーションは通所
系サービスへの移行推進、通所系サービスは受け入れ体制の強化が必要であるが、あわせて家族やケアマネジャーの理解が重要である。
○中重度者は生活機能や介護負担に影響を与える疾病が多く、地域から継続し8

たリハ的対応が求められている。
○訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションは各々独自の利用ニーズはあるものの、一体的に提供することがより効果的であると考えられる。

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(3) 永生会における機能強化型・維持期型の通所・訪問リハビリテーションサ
ービスの取り組み～医療から介護へのスムーズな連携～① スピーカー
医療法人社団
荒尾 雅文

永生会

永生病院

特別委員

② 概要
1) 法人概要○八王子市の永生病院（一般病床 146 床、回復期リハビリテーション病棟 100
床、精神病棟 70 床、地域包括ケア病棟 50 床、医療療養病棟 144 床、介護療養病棟 118 床）が母体である。
○通所リハビリテーションに関しては、老健施設で平成 9 年から実施。平成 18
年から診療所からの通所リハビリテーションも開始した。平成 26 年からは新規に、診療所での通所リハビリテーションをもう 1 か所で開始した（後述の「クリニックゼロ」）。
○訪問サービスは、訪問看護ステーションからの理学療法士等訪問を平成 11年から実施している他、27 年から診療所からの訪問リハビリテーションを開始した。
○退院直後等の集中的なリハビリテーションは訪問リハビリテーション、安定
期は訪問看護ステーションからの理学療法士等訪問という役割分担を行っている。
2) 生活期リハビリテーションの機能整理○上記のように法人内で通所リハビリテーション・訪問リハビリテーションを提供しているが、新しく事業展開をする際、生活期のリハビリテーションのあり方と、通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの特徴、そして現時点での問題点の整理を行っている。
○生活期リハビリテーションのあり方、また各サービスの目的・特徴を再確認し、訪問リハビリテーションは居宅内で困難なことの解決、通所リハビリテーションは居宅内での生活は可能だが活動範囲の拡大には支援と位置付けてサービス提供を行っている。
○また通所リハビリテーション・訪問リハビリテーション共通の課題として、リハビリテーションが必要な時期、必要な量でサービス提供ができるようにしていくことをあげている。

103) クリニックゼロの取組○当法人では、このような課題に対し、必要な方に必要な量のリハビリテーシ
ョンを提供することを目的とし、「クリニックゼロ」による通所リハビリテー
ションと訪問リハビリテーションを実施している。
○「クリニックゼロ」のリハビリテーションは、退院直後、機能低下後の日常生活の早期安定のため、「集中的」に「期間限定」でリハビリテーションを行うことが特徴であり、具体的には３~６か月での目標達成を目指している。
目標達成後は他サービスに移行している。
○タイムリーな介入をすることで、ADL や生活行為に大きな改善がみられている。
4) 課題と今後について○介入まで迅速に対応する必要があり、書類のやりとりやサービス担当者会議
等で担当者の負担が大きい。また、利用者の変化が大きく、ケアマネジャーとの密な連携が必要であったり。利用開始から終了までの回転が速いため、スタッフにも高い能力が求められる。
○効果的リハビリテーション導入のタイミングに関してはリハビリ職種の関与がない場合、リハビリテーション専門職以外の方がリハビリテーションの必要性を気付く必要がある。リハビリテーションが必要なケース、必要な時期等についての理解を広めることが重要である。
○通所リハビリテーションについては、終了者が多く回転が早いため、実績数がなかなか伸びない点や、ケアマネジャーから「すぐに終了してしまうので使い勝手が悪い」と利用に二の足を踏まれてしまうことがある。
○クリニックゼロは次のサービスにつなげるためのサービスとして機能させている。退院後の生活が安全に自立して行われるようにすることや、予防プランの方がリハビリをやって社会参加できること、家に閉じこもりになっている方が、他のサービスを使って介護負担感が減る、他のサービスにつなぎができる、といったイメージである。
○しかし一方では、長期的に関わることで改善が見られるケースや、介入中止
により機能低下が進んでしまうケースもあり、長期に渡ってリハビリテーシ
ョンの提供が必要なケースも存在する。永生会ではこの両者に対して適切なリハビリテーションを提供できるように生活期のリハビリテーションを提供
している。

11

2. 医療と介護のシームレスな連携の在り方（医療介護連携）(1) 医療と介護のシームレスな連携の在り方

医療介護連携① スピーカー
医療法人博仁会

志村大宮病院

志村地域医療連携センター
川﨑真弓

副看護部長

兼

センター長

特別委員

② 概要
1) 病院概要○茨城県常陸大宮市に所在する志村大宮病院を中心に、志村フロイデグループ
として医療・福祉サービスを展開している。
○常陸大宮市は人口 4 万 2 千人、高齢化率 32.9%の地域である。
2) 志村大宮病院の医療介護連携体制○前方連携については、急性期病院との連携が主であり、紹介患者を断らず早期に受け入れるということを基本体制としている。病院間での顔の見える連携のために連携の会を開催しており、各病院の連携の会への参加を積極的に行っている。
○後方連携は、介護施設・高齢者住宅・居宅介護支援事業所へ訪問し連携をとっている。在宅への連携のキーはケアマネジャーであり、意見交換会・懇親会などを当院で開催している。また、連携施設からの緊急時の入院は必ず受け入れること、治療終了後は紹介施設へ戻すことを基本体制としている。
3) リハビリテーションに焦点をあてた取り組み○入院初期の段階から、活動・参加という部分に焦点を当て目標を立て、退院後につなげるための取り組みを行っている。
○「ファミリーサポートはなみずき」では、高次機能障害に関して、介護者であるご家族の不安やお困り事への専門の相談窓口としてフォローアップ対応を行っている。
○外来移行カンファレンスは、法人内で入院から外来リハへ移行する際に、関係職種で外来リハにおける方針や目標をしっかりと擦り合わせするために実施している。
○「えんげキッチン」は、摂食嚥下障害を抱えたままご自宅へ戻られる方を対象に、管理栄養士・看護師・言語聴覚士等がご家族にしっかりと指導を行い、退院後も安心して食事が提供できる体制を整えるための取り組みとして行っ
ている。

12

4) 介護老人保健施設との連携○場合によっては、老健のスタッフが入院中のリハビリテーションや退院前カンファレンスへの同席を行っている。また、老健のスタッフから入院部門のスタッフに対して、事例報告会という形でフィードバックを行っている。
○入所のリハスタッフからは、入院中の方で入所予定の方がいる場合や、施設見学希望がある場合は声を掛けて欲しい、という要望が病院スタッフに対してなされている。
○入所に際しては、口頭での申し送りや書面での申し送りを活用している。
○退院後はリハスタッフというインストラクターが常に一緒にいるわけではな
いため、患者自身が生活能力を維持する方法を身に付けていることが必要であり、入院中からそのような関わり方をしてほしい、といった要望が入所ス
タッフから病院スタッフに対してなされている。
○通所リハビリテーションは、退院後、早期の集中的なリハを担ったり、在宅生活者の生活機能が低下した際のフォローを担ったりする形で活用されている。
○通所リハビリテーションにおいても、病院では患者が自宅退院後の生活イメ
ージを持てるように関わってほしい、といった声を病院スタッフに伝えている。
○訪問リハビリテーションにおいては、入院部門で活動しているスタッフからの相談に対応したり、家屋調査実施前のミーティングに同席したりしており、家屋訪問へ同行する場合もある。
○当法人の通所介護はリハ機能強化型デイサービスであり、施設での生活全体にリハビリテーションの視点を取り入れている。
5) 脳卒中地域連携パスの取組○脳卒中地域連携パス研究会の事務局を担っている。連携パスは平成 19 年 12月に発足し、生活期を含めた連携に関しては平成 21 年から取り組んでいる。
現在入会しているのは 54 施設である。
○パス運営上の課題としては、生活期との連携の輪が広がりにいくことが挙げられる。
○特に、老健施設以外の生活期事業所等が地域連携パスの制度の枠組みの中に組み込まれていない点が問題であると感じている。
○老健施設との連携が広がらない理由としては、パスの運用ルールが十分理解されていない可能性があり、何らかの対応が必要であると考えている。

13

(2) 訪問リハビリテーションを活用した早期退院支援・地域連携パスの取り組み① スピーカー
社会医療法人財団
鈴木

修

慈泉会

相澤病院

統括科長

委員

② 概要
1) 地域在宅医療センター概要○相澤病院に併設されているセンターであり、病院所在地である松本市を中心に、長野県中信地区で活動を行っている。各地域にはサテライトを設置し、地域のニーズに合わせた対応をしている。
○在宅支援サービスは、居宅介護支援事業所、サービス付き高齢者向け住宅、
訪問介護事業所、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーシ
ョンを開設している。また、栄養士による地域支援サービスも相澤病院より実施している。訪問リハビリテーションスタッフは、相澤病院から実施する訪問リハビリテーションと訪問看護ステーションから理学療法士等が 実 施する訪問リハビリテーション（訪問リハビリテーションセンター）を兼任している。
○訪問リハビリテーションセンターの取組としては、病棟面談（カンファレンス）の徹底、退院後 3 日以内の初回訪問、初回訪問時のケアマネ同行、かかりつけ医との連携強化、集中的な訪問リハビリテーションの実施、紙面による自主トレーニング指導を行い、Face to Face の連携に努めている。
2) 大腿骨頚部骨折地域連携パスについて○平成 14 年より大腿骨頚部骨折地域連携パスを作成し、地域完結型医療による早期退院支援に取り組んできた。
○平成 26 年度から回復期リハビリテーション病棟が開設されたため、現在は回復期リハビリテーション病棟を経由する事例が増えている。
○入院中から訪問リハビリテーションスタッフが退院調整で関与し、退院後 3日以内には初回訪問を行う。
○退院時に設定したアウトカム（歩行動作能力、排泄動作等の身体機能等）達成後、生活機能等に問題がなければ終了、廃用障害進行の恐れある場合には、生活期リハビリとして継続的に介入を行う。
○平成 25 年 1 月～12 月の実績では、平均在院日数（一般病棟+回復期病棟）
27.3 日、アウトカム達成までの訪問期間が平均 62.4 日で、訪問リハビリテーションにて屋内歩行獲得率 89.7％、屋外歩行獲得率 57.7％。夜間の排泄自14立度も 96.2％の成果が挙がっている。
○DPC 病院のベンチマークからみても、当院は在院日数が短くなっており、
回復期リハビリテーション病棟の後方支援として訪問リハビリテーシ ョ ン
を充実させることができれば、在院日数・医療費の削減に貢献できるのではないかと考えている。脳血管疾患についても同様の傾向となっている。
○アウトカム達成期間の短縮を目的に、退院直後も高頻度に訪問リハビリテー
ションを提供したいが、介護（予防）給付費限度額の影響で退院直後に積極的な訪問リハビリテーション提供ができない実情もある。
○アウトカムの達成は、高頻度で介入した人の方が早期にできており、今後在院期間の短縮を図るためには、退院直後の機能改善が確実な時期については積極的にリハビリテーションが実施できるような仕組みが必要である と 思
われる。

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3. 地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携）(1) 地 域 包 括 ケ ア 体 制 構 築 に 対 応 し た リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 専 門 病 院 ・診療所の活動① スピーカー
医療法人社団
石川

誠

輝生会

理事長

特別委員

② 概要
1) 法人概要○輝生会では、初台リハビリテーション病院、船橋市立リハビリテーション病院、在宅総合ケアセンター元浅草、在宅総合ケアセンター成城、船橋市リハ
ビリセンターの 5 拠点を運営している。
2) 各拠点における地域リハビリテーション活動○船橋市立リハビリテーション病院（船橋市）
・公設民営の病院で、全て回復期リハビリテーション病棟（200 床）である。
・外来診療、訪問診療、通所リハビリテーション、訪問リハビリテーションを実施。訪問リハビリテーションは医師が最低でも 3 か月に 1 回訪問診療し、評価を行っている。
・通所リハビリテーションの利用者は全て短時間（１~2 時間）の利用である。
○船橋市リハビリセンター（船橋市）
・公設民営。無床クリニックに訪問リハビリテーション、通所リハビリテーシ
ョン、外来リハビリテーション、訪問看護ステーションを併設している。
・船橋市から地域リハビリテーション支援拠点の委託を受けている。
○在宅総合ケアセンター元浅草（台東区）
・有床診療所（８床、在宅療養支援診療所）にて外来診療、外来リハビリテー
ション、訪問診療を実施し、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーシ
ョン、訪問看護ステーション、居宅介護支援事業を併設している。
・８床は、医療的重度ショートステイに利用されている。
○その他
・初台リハビリテーション病院（渋谷区）、在宅総合ケアセンター成城（世田谷区）においても同様の事業を実施している。
3) 地域包括ケア体制へのリハ的支援について○地域のリハビリテーション活動もしくは地域包括ケア体制に対応するために

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は行政の力が必要である。
○当法人が運営している各拠点とも、行政から地域リハビリテーション支援セ
ンターもしくはその協力機関として委託を受けているが、所在地である船橋
市と台東区、渋谷区、世田谷区を比較すると、かなり温度差がある状況である。船橋市では行政と医師会が非常に力を入れており、全面的にリーダーシップを取っている。一方、台東区はようやく医師会が動き出した状況であり、行政はまだ十分ではない。渋谷区は医師会、行政とも十分対応できていない。
○船橋市の事例
・船橋市では地域リハ協議会の元、地域リハ推進委員会を開催し、各職能団体、施設団体等と行政の代表者が定期的に会議開催を行っている。この会議を進めるにあたっては、実際に船橋市内で働いている人が参加し、話し合いを進めることがうまくいくポイントとなっていた。職能団体の県の代表者が参加しても、地域のことが理解できていないためうまくいかない。
・現在は 2 か月に 1 回会議を開催し、事業を進めている。地域リハの実態調査、
地域リハマップの作成や、研究会、勉強会等を開催しており、また、施設の介護職員やホームヘルパーを対象とした自立支援のための実技指導を含めた勉強会を年 10 回開催している。大変好評であり、参加者は年々増加している。
これは全国展開すべきではないかと考えている。
・さらに、現在は「ひまわりネットワーク」として地域包括ケア推進を目的とした医師会の組織的活動が立ちあがり、地域リハビリテーション推進委員会
はこの傘下で活動を実施するようになっている。
○台東区の事例
・台東区ではようやく組織化が進んできたところである。区内に二つ医師会があり、行政区分と医師会の区分で調整に苦労している。
・台東区内の PT、OT、ST 連絡会がようやく立ち上がっている。理学療法士協会は先行して地域活動に関する指令が出ているが、作業療法士、言語聴覚士
はそこまでは至っていない状況である。
・このほか、訪問看護ステーション連絡会、介護サービス連絡会も参加している。
・船橋市の活動にならい、地域リハ実態調査、リハビリテーション連携マップ
作成、研究会等を実施。勉強会は対象を介護職員からケアマネジャーに拡大し、大変勉強になると好評を得ている。
・リハビリテーション連携マップでは、地域のリハビリテーション機能がある

17

病院・診療所・訪問看護ステーション・福祉系リハビリテーションサービス
が全てマッピングされ、所属の職種や非常時対応などの一覧も掲載されており、地域で活用されている。
○現場の活動を踏まえた要点を列挙すると以下のように要約できる。地域包括ケア体制へのリハビリテーション的支援には、行政・医師会の積極的関与が必須である。また、改革にはリーダーが必要となる。
○各地域における専門職の組織化も必要であり、特に PT、OT、ST が市町村レ
ベルでまとまっていないと動きが非常に遅くなってしまう。
○モデル的拠点も必要である。当法人の在宅総合ケアセンター元浅草での取り
組みは道半ばであり、「在宅総合」にするには、デイサービスとヘルパーステーションを加える必要があると考えている。各職種が一か所に集まり、風通
しのよい雰囲気の拠点を構築することが重要である。
○情報の一元化も重要であり、病院の電子カルテの介護版が地域でもあるとよ
いが、まだ現実にはなっていない状況である。
○地域包括ケアにおける理想的拠点づくりには、各サービスが有機的につながり、理念を共有した多職種が日常的に共通言語を使った話し合いを重ね、職種間の壁をなくすことが重要である。また、その際はリハビリテーション専
門医の関与が必須であると考えられる。

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(2) ICF Staging の概要と有用性（東委員）① スピーカー
公益社団法人
東憲太郎

全国老人保健施設協会

会長

委員

② 概要
1) ICF とは○ICF（国際生活機能分類

International Classification of Functioning, Disabilityand Health）は、2001 年 5 月に WHO 総会で採択された「機能」に関する分類である。
○ 従 来 の ICDH （ 国 際 障 害 分 類

International Classification of Impairments,

Disabilities and Health）が機能障害と社会的不利に関する分類であるのに対し、ICF は活動や社会参加、特に環境因子に光を当てた点が特徴である。
○ICF 自体はアセスメント手法ではなく、生活機能や高齢者に限定されたものでもない。また、項目が 1,500 におよぶため、そのまま現場で利用することは難しいものとなっている。
2) ICF Staging について
○全国老人保健施設協会（全老健）では、平成 19 年度老人保健事業推進費等補助金事業「介護老人保健施設利用者の個別性と時系列的状態像の把握を目的とした指標作成に関する調査研究事業」で高齢者約 3,500 名のデータを分析し、ICF Staging 作成を行った。
○その後、全老健における各種調査研究事業等で ICF Staging を元にデータ収集・活用を行っている。
○従来の介護は、介護の必要度を判定し、そこを穴埋めしようとする考え方であったが、ICF Staging では高齢者の残存機能を測定し、自立支援介護、能力サポートを実践しようとするものである。
○ICF Staging は専門家でなくても評価可能である。また、要介護度認定では十分把握できないよな小さな変化も追うことができる。
3) R４システムについて○ICF Staging は、介護老人保健施設で活用されているケアマネジメントシス
テムである R4 システムにおいて、生活機能アセスメントに利用されている。
○R４システムは、介護老人保健施設以外の施設や居宅のケアマネジャー、更には利用者家族にも利用可能な内容となっており、多職種が利用者の変化を簡単に評価でき、介護やリハビリの質向上に有用であると考えられる。

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(3) 地域の拠点としての老健施設での効果的リハビリテーションの提供① スピーカー
医療法人
谷川

敦弘

和光会

事務長

特別委員

② 概要
1) 施設概要○当施設は、長崎県諫早市に所在する介護老人保健施設（在宅強化型）であり、入所の他、通所リハビリテーションも実施している。
○通所リハビリテーションでは社会参加支援加算を算定している。また、リハビリテーションマネジメント加算Ⅱを 93%の方に算定している。一方、生活向上支援加算は年に 2 例の加算であり、限度額や利用者の卒業後の不安等が課題であると認識している。
○ICF Staging（R４システム）は 3 年前に導入。
2) 自立支援について○ケアカンファレンスでは 1 日平均２~３名の在宅復帰を検討しており、家族の参加率も 72%と高い。
○ICF Staging により、“本人”ではなく、生活課題を中心とすることで、本人・家族もチームの一員として、それぞれがすべきことの検討ができている。
○LAN による各部門をネットワーク化し、各部門の取組を確認し、自身のケアプランを見直すことで、皆で一つの計画書を完成させるという多職種協働力が向上している。
3) 介護介護連携について○リハビリテーションマネジメント加算Ⅱを取得しており、月 50 件程度のリハ会議を開催している。事務作業が増加しているため、リハクラークを雇用して対応している状況である。
○リハビリテーション会議後他事業所の方がリハビリテーション風景を見学
し、機能訓練の見直しにつながった例や、訪問介護と連携し、家族・事業所
ともに医介護方法を統一しようという活動になった例などがあり、リハビリ
テーション会議は介護地域連携の中で非常に重要な位置づけとなっている。
4) 地域連携について○地域（まちづくり）に目を向けた活動として、利用者の希望や願いを行政に伝え、地域の皆の協力により、地域環境の改善とともに、本人の役割獲得につながった事例（横断歩道の信号時間延長、市役所トイレのバリアフリート

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イレ改善）もある。
5) 効果的生活期リハビリテーションについて○生活期リハを効果的に行うためには横の連携（広がり）が重要である。
○介護老人保健施設における地域の医療・介護連携の実績を活かし、在宅復
帰・在宅支援機能や看取り機能を強化していきたいと考えている。

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4. 介護予防の見直し(1) 全国地域リハビリテーション支援事業について① スピーカー
全国地域リハビリテーション支援事業連絡協議会
医療法人社団
米満

弘之

寿量会

熊本機能病院

顧問

会長・総院長特別委員② 概要
1) 地域リハビリテーションについて○「地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健・医療・福祉・介護及び地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行な
う活動のすべてを言う」と定義されている。
（日本リハビリテーション病院・施設協会

2016 年改訂）○地域リハビリテーション推進に当たっての課題としては、①リハビリテーションサービスの整備と充実、②連携活動の強化とネットワークの構築、③リ
ハビリテーションの啓発と地域づくりの支援、がある。
2) 地域リハビリテーション支援体制○2000 年の介護保険開始前に、地域リハビリテーションの支援体制構築のため、「都道府県リハビリテーション協議会」、「都道府県リハビリテーション支援センター」、「地域リハビリテーション広域支援センター（二次医療圏のリハ
ビリテーション医療機関等）」が設置された。
○熊本県では病院、老健施設を地域リハビリテーション広域支援センターとして指定・委託しているが、医療機関による実施のみでは県内すべての地域に地域リハビリテーションサービスが行き届かないという課題があった。
○そのため、地域リハビリテーション広域支援センターの下に各地域での実際のリハビリテーションを実施する「地域密着リハビリテーションセンター」を設置することとし、約 90 の医療機関が手を挙げてくれた。
○各地域密着リハビリテーションセンターでは、①地域ケア会議やサービス担
当者会議における助言、②住民運営の通いの場への関与を行っている。
3) 地域包括ケアシステムにおける地域リハビリテーションについて○地域包括ケアシステムの中に地域リハビリテーションもあり、地域包括ケアシステムの図の「本人・家族の選択と心構え」の下に「地域リハビリテーシ

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ョン」を入れてはどうか。
○また、その更に下に「ソーシャルインクルージョン」を追加することで、医療を中心とした新しいまちづくりができるのではないか。
4) 地域包括支援センターの機能強化について○地域包括支援センター運営協議会に地域リハビリテーション支援センターが参加することで、地域リハビリテーションの考え方を浸透させることがでいるのではないか。
○現状の地域包括支援センターは、ケアマネジャー、看護師が中心でありリハビリテーション専門職がおらず、地域リハビリテーションの考え方が浸透しづらい状況にある。地域包括支援センターの機能強化を行うためには、リハ
ビリテーション専門職の配置が必要である。

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(2) 介護予防の取組と地域リハビリテーションについて① スピーカー
医療法人

真正会

霞ヶ関南病院キャプテン・運営企画推進部長・地域支援担当
岡持

利亘

特別委員

② 概要
1) 介護予防の取組（国・県）について○国の事業としては、平成 26 年度から「地域づくりによる介護予防推進支援事業」が実施されており、平成 27 年度の参加は 35 都道府県である。
○事業内容は、国と都道府県が連携し、モデル市町村が住民運営の通いの場を充実していく各段階において、研修および個別相談等の技術支援を行うものとなっている。この事業により、市の職員が一人で悪戦苦闘するのではなく、経験あるアドバイザーの援助を受けながら、チームで取り組むことができるようになった。
○埼玉県では、現在県内 27 市町村でおもりを使った 6 種類の体操を取り入れた活動を行っている。住民主体で地域の集会所等で実施されており、体操だけ
ではなく、茶話会や情報交換の場等、地域活動のきっかけにもなっている。
○事業実施により、介護予防により要支援・要介護者を減らすとともに、生活支援事業の「支え手」を増やす相乗効果が得られると考えられる。
○毛呂山町の例では、介護予防事業参加者が、全国平均と同様の高齢者人口の0.8%であったところ、現在は 4%超となっている。
○活動の実施にはいくつか段階があり、第一段階：通いの場を立ち上げ、第二段階：市町村全体で実施する等発展、第三段階：総合事業へ移行・連動といった流れにつながる。進捗に合わせた各段階で行政職をはじめとする関係職
種とリハビリテーション専門職の連携や、地域ケア会議と生活支援および新しい介護予防・日常生活支援総合事業との連動などが進むと感じている。
2) 川越市での取り組み○平成 14 年の厚生労働省「高齢者筋力向上トレーニング事業」以降、単発の介護予防教室、ボランティア養成、自主グループ化等、順次取り組みを進めてきた。各事業を進める中で、介護予防に関する各事業間の住み分けや役割分担ができてきている。
○「いもっこ体操教室」は全 6 回の体操教室を実施後、7 回目からは自主グループになる活動となっている。現在自主グループは市内で 145 か所できており、これらを継続するためのサポートが重要である。

24

3) 地域リハビリテーションについて○埼玉県は、「地域リハビリテーション支援体制整備推進事業」を平成 12 年度から実施していたが、平成 17 年度に活動を終了していた。平成 25 年度から準備し、県の単独事業として再構築することとなった。
〇埼玉県地域リハビリテーション支援体制として、保健医療圏域毎に設置された地域リハ・ケア サポートセンター（医療機関等 10 ヶ所）が各市町村の協力医療機関（155 ヶ所）と協力し、地域包括支援センターや市町村が行う事
業へリハビリテーション専門職を派遣する活動を実施している。その際、県医師会をはじめとする地域リハ推進協議会と県総合リハビリテーションセン
ターの支援を受けていることが重要である。
4) 関連する事業について○介護予防と地域リハビリテーションの取組が進むと、様々な事業が絡み合うことになる。埼玉県では「埼玉県地域リハ支援体制整備事業」のほか、国の「地域づくりによる介護予防推進支援事業」、県と市町村による「埼玉県地域
包括ケアシステムモデル事業」がある。
5) 課題と今後について○様々な事業を行っていくと、既存の事業間の役割分担や新たな整理をどうすべきかという課題にぶつかる。事業が連動することにより、整理・統合のプロセスが必要となるため、事業間での活動を調整したり、事業の組み合わせ
やどのように予算を作るかといった行政担当者のスキルが求められる。また、担当者異動や予算の終了等で白紙になってしまうというということを避けるため、ガイドラインや、継続して関与するコーディネーターもあるとよい。
○また、継続性のあるフォローアップや、多職種で協働するためのネットワー
クも必要である。
○これまでリハビリテーション専門職は医療・介護（共助）の仕事が中心であったが、自助・互助の仕事を経験したリハビリテーション専門職は伸びると感じている。地域リハ活動支援事業を契機に、医療・介護におけるリハビリ
テーションサービスがさらに発展する可能性もあるのではないか。

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第３章 地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーシ
ョンのあり方に関する議論内容の報告
ここでは、検討会において議論された内容について整理、報告する。

1. リハビリテーションの質の向上について(1) リハビリテーションの基本的考え方について
ここでは、リハビリテーションの質の向上について議論をするために、まず、リハビリテーションの基本的な考え方として、「リハビリテーション前置主義」
について確認し、平成 27 年度の介護報酬改定において、特に重点が置かれた「活動と参加」、「リハビリテーションの終了」、および「リハビリテーションマネジ
メント」について議論を行った。

① リハビリテーション前置主義
介護保険制度は、要介護度を改善又は維持するために必要なリハビリテーションサービスは他のサービスに優先して利用されるべきという「リハビリテー
ション前置主義」の考え方に基づいている。
この考え方がサービス提供者や利用者に浸透すれば、介護予防への取組や介護保険サービスの利用に対する考え方も変化することが期待されるところである。
また、リハビリテーションの実施においては、「本人が主体となる」ということが重要である。本来リハビリテーションは本人が主体的に実施すべきものであり、生活期リハビリテーションにおいては医師やリハビリテーション専門職の直接的な関与が少ない状態でもリハビリテーションを継続できることが重要であると考えられる。
なお、リハビリテーション医療関連団体協議会・地域包括ケア推進リハ部会
では、地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションの役割を「自助」
「互
助」
「共助」
「公助」の観点（図１）から整理しており（図２）、各局面におけるリハビリテーションを理解するための一助となるであろう。

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図１：「自助・互助・共助・公助」からみた地域包括ケアシステム（費用負担による区分）

出 典：「地域包括ケアシステムの構築における 【今後の検討のための論点整理】 －概要版－」
地域包括ケアシステム研究会

平 成 25 年 3 月

図２：地域包括ケアを支えるリハビリテーション

出典：リハビリテーション医療関連団体協議会・地域包括ケア推進リハ部会資料

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② 活動と参加
ICF（国際生活機能分類：International Classification of Functioning, disability andhealth） 注 1 ） は人が生きていくための機能全体を１）心身機能・身体構造、２）
活動、３）参加の 3 要素からなる「生活機能」としてとらえており（図３）、リ
ハビリテーションにおいては機能訓練のみならず、地域での活動に参加できるようにするための取組が必要である。
図３：生活機能とその構成要素

出 典 ： 国 際 機 能 分 類 を 基 に 厚 生 労 働 省 老 健 局 老 人 保 健 課 が 作 成 し た 資 料 （ 平 成 26 年 度 「 高 齢 者 の 地 域 における新たなリハビリテーションの在り方検討会」報告書資料）

注１）ICF と、それまで使用されてきた国際障害分類（ICIDH）については、東委員の話題提供（P19 および参考資料）も参照のこと

一方、これまでの介護保険におけるリハビリテーションは身体機能改善に偏りがちであったことことから、平成 27 年度の介護報酬改定では、・訪問・通所リハビリテーションの基本方針に、リハビリテーションは「心身機能」、「活動」、「参加」などの生活機能の維持・向上を図るものでなければならないことの明記

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・活動と参加に焦点を当てた新たな評価体系の導入がなされたところである。
平成 27 年度介護報酬改定で新設された「活動」と「参加」に焦点を当てた評価体系としては、「社会参加支援加算」や「生活行為向上リハビリテーション加算」がある。しかしながら、これらの加算は未だ算定率が低く、その理由等について把握と検討が必要であると考えられる。また、ICF における「活動」と「参加」の考え方については、国民およびサービス提供者に向けて引き続き啓発していくべきである。
ただし、「活動と参加」の推進に関連して、通いの場などに参加することを望まない人もいるため、そのような人に対しても、残存能力を用いた自立支援を行う仕組みづくりが必要である。

③ リハビリテーションの「終了」について
平成 27 年度介護報酬改定で新設された「社会参加支援加算」や「生活行為向上リハビリテーション加算」においては、リハビリテーションサービスの「終了」の考え方が導入されている。
リハビリテーションの実施にあたっては SPDCA（Survey-Plan-Do-Check-Act）
サイクルにより実行可能な計画を策定・実施し、課題が解決すればその計画に基づくプログラムは「終了」し、必要があれば見直しを行うべきところである。
しかしながら、設定されたプログラム終了とともにリハビリテーションサー
ビスの利用も「終了」し、リハビリテーション専門職等との関係性が途切れる
ことは、利用者にとって不安もあると考えられる。リハビリテーションサービ
スの利用を「終了」しても、利用者との関係が断絶するのではなく、定期的な評価やフォローなどが実施できる仕組みも必要ではないか。また、サービスの利用を「終了」した場合の自助や互助による地域の受け皿づくりも必要である。
なお、リハビリテーションを「終了」するのではなく、セルフケアの方法を学び、リハビリテーションを修める、すなわち「修了」するという考え方ができるようになるとよいとの意見もあった。
その他、通所リハビリテーションは中重度者の「通いの場」として重要な役割を担っているが、中重度者は通所リハビリテーションからの「卒業」が難し
い状況にあることから、その点を考慮したうえで、中重度者へのサービスのあ
りかたについて議論が必要ではないかとの意見もあった。

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④ リハビリテーションマネジメントについて
平成 26 年度に厚生労働省老健局が開催した「高齢者の地域における新たなリハビリテーションの在り方検討会」では生活期リハビリテーションの現状と課題を整理し、2025 年に向けて地域包括ケアシステムの構築を目指すに当たり、生活期リハビリテーションが果たすべき役割を明らかにするための検討が行われた。
この検討の一環として、同検討会は質の高いリハビリテーション実現のためのマネジメントの徹底について具体的手法の提案を行い、その提案内容は、平成 27 年度介護報酬改定における「リハビリテーションマネジメント加算Ⅱ」に反映されている。これにより、平成 27 年度介護報酬改定後、医師も含めた多職種連携とリハビリテーションマネジメントの実施が進んだことは評価できる。
なお、近年はリハビリテーション専門職が在籍し、重度化抑制に効果を上げている通所介護事業所も出てきていることから、通所介護においても機能訓練を行う際に、目標を設定し、計画を立て介入するなどの考え方が必要なのではないかとの意見もあった。
さらに、今後は地域資源の活用を意識し、タウンマネジメントの観点から多分野による協働も必要になるのではないかとの意見もあった。

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(2) 利用者の状態の評価及び効果指標・効果測定
次に、リハビリテーションの質の向上のために必要となる利用者の状態の評
価及び効果指標・効果測定について、評価の必要性および評価手法の観点から議論を行った。

① 評価の必要性
リハビリテーションの効果の維持、向上のためには、プロセス管理の他、アウトカム評価も重要である。
アウトカム評価を行うためには、利用者の状態を正しく把握することができる指標が必要である。しかしながら、対象利用者によって評価すべき指標が多様であり、職種等により使用している評価手法が異なっているのが現状であり、リハビリテーション効果を幅広い視点から評価するのための共通言語となる指標が必要である。
また、リハビリテーションサービスの利用を「終了」すると、その後通所介護や在宅では利用者の状態について評価・把握を行う機会が限られ、状態が悪化した際にリハビリテーションサービスに戻るという流れがなかなかできていない実態がある。このため、定期的に利用者の状態変化を評価・把握する仕組みも必要である。

② 評価手法について
既存の評価手法としては、バーセルインデックス 注 2 ）、FIM 注 3 ） 等があり、訪問・通所リハビリテーションにおけるリハビリテーション計画書策定時に使用する様式は、バーセルインデックスがもととなっている。
注 2）バーセルインデックス（Barthel Index）：基本的 ADL 尺度。食事、移乗、整容、トイレ、
入浴、平地歩行、階段昇降、更衣、尿便 禁制の 10 項目の遂行能力を「自立」、「 一部介助があればできる」、「全面的な介助が必要」の 3 段階に評価する。
注 3）FIM（機能的自立度評価表：Functional Independence Measure）：1983 年に Granger らによって開発された ADL 評価法。数ある ADL 評価法の中でも、最も信頼性と妥当性があると言われ、リハビリの分野などで幅広く活用されている。具体的には、食事や移動などの運動ＡＤＬ（13 項目）と認知 ADL（5 項目）から構成され、1 点が介護時間 1.6 分と設定されている。
出典：日本理学療法士学会「理学療法診療ガイドライン 第 1 版」（2011）31

FIM については、訪問・通所リハビリテーション事業所で必ずしも使用されている手法ではなく、また、重症患者への介入効果を示すことが難しいため、重症患者についてもリハビリテーション介入の効果が測定可能な指標が必要である。
また、要介護度は介護の手間の量を判断するもので、必ずしも医学的な意味での改善と要介護度の改善が一致しないことがあり得ることに注意が必要である。
また、ICF（国際生活機能分類）では、各項目について機能障害等の重症度を０から４の共通評価点を用いて表すこととしている。しかしながら、各評価点の基準が明確になっておらず、また ICF の項目数が非常に多いことから、一人の人間の機能障害の状態を表現する実用的な方法とはなっていなかった。現在、FIM など従来用いられいる指標を ICF の評価点に換算する作業が日本リハビリテーション医学会を中心として行われており、換算指標の信頼性、妥当性が確認できれば、今後、既存の評価指標を ICF の評価点へ統合し、医療や介護の現場でこの統一の指標を用いるようにすることによって、情報共有を促進す
ることも考えられる。
なお、ADL、IADL のみに関する評価では認知症の評価が不十分であるため、認知症の状態評価も含む手法も必要であるとする意見もあった。
さらに、専門職からの評価だけでなく、本人・家族の主観的評価も重要であるとの意見があった。
その他、全国老人保健施設協会で作成した R4 システムにおいて用いるために作られた ADL 評価指標（ICF staging 注 4 ））についても有用ではないかとする意見があった。
注 4）ICF Staging は ICF の名を冠しているが、全国老人保健施設協会が独自に作成したものであり、ICF の公式な評価方法ではない。

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(3) 各職種の役割について
ここではリハビリテーションの質の向上のために重要となる各職種の役割について議論を行った。

① 医師の役割
日本医師会は、かかりつけ医を「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知して、必要な時には専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる
地域医療、保健、福祉を担う総合的な能力を有する医師」と定義している。かかりつけ医は、高齢者の診察時等にリハビリテーションの必要性に気づき、リハビリテーションサービスにつなげる重要な役割を担っている。
また、かかりつけ医とリハビリテーション指示医が異なる場合、リハビリテーションにおける活動量の設定や禁忌等は、かかりつけ医からリハビリテーシ
ョン指示医、リハビリテーション専門職等に積極的に情報提供を行う必要がある。
このため、かかりつけ医はリハビリテーションに関して一定の知見を持つことが望ましい。かかりつけ医向けのリハビリテーション研修としては、日本医師会が実施する「日医かかりつけ医機能研修制度」や、リハビリテーション医学会による「在宅生活期リハビリテーション研修会」、産業医科大学による eラーニングシステムによる「かかりつけ医のためのリハビリテーション研修シ
リーズ」等がある。かかりつけ医は、これらの研修等を通しリハビリテーショ
ンについて理解したうえで、リハビリテーションサービスと連携することが望ましい。

② 介護支援専門員（ケアマネジャー）の役割
介護支援専門員は、要介護高齢者等の状況を把握し、適切なサービス利用につなげる役割を担っている。
要介護高齢者等が病院・診療所から退院する際や老人保健施設から退所する際には退院前カンファレンスや同行訪問が行われ、入院・入所先の医師やリハ
ビリテーション専門職等から介護支援専門員への情報提供等もふまえ、必要に応じてリハビリテーションサービスが導入されることが多くなっている。一方、在宅で生活中に状態が悪化した場合には気づきの遅れや、原因・改善の可能性についての理解の困難性などから、リハビリテーションを適時に導入できていない状況があるとの意見がある。そのため、リハビリテーション導入の要否を介護支援専門員がかかりつけ医に相談すべきか検討するために参考となる基準
や目安があれば、介護支援専門員もリハビリテーションを意識した介入がしや33

すいと思われる。
また、リハビリテーションが必要な人に対し、介護支援専門員が適時に介入するのを助けるためには、例えば介護支援専門員がリハビリテーション専門職
へ気軽に相談ができる仕組みや、介護支援専門員が利用者を訪問する際、必要に応じてリハビリテーション専門職に同行を依頼できる仕組み等を設けることが考えられる。
介護支援専門員のリハビリテーションに対する理解は進みつつあるものの、
未だ、リハビリテーションは機能訓練との意識が強い介護支援専門員も見受けられる。また、地域の資源を十分活用できていないケースや、家族の意向が優先されるなど、リハビリテーション前置主義の理念が失われ、利用者本人の残存機能を活用した自立支援が不十分なケースも指摘されているため、介護支援専門員のリハビリテーションへの理解や、「活動と参加」への意識を高める取り
組みは引き続き必要であろう。

③ リハビリテーション専門職の役割
リハビリテーション専門職は、目標を明確にした効果的かつ効率的なリハビ
リテーションを実施すべきである。また、利用者を直接的に支援する他、他の職種へのリハビリテーションに係る助言等を行う役割も担っている。
近時、リハビリテーション専門職が介護支援専門員等からリハビリテーショ
ンに関する相談を受けることが増えているといった指摘はあるものの、取組状
況には地域差も存在している。地域リハビリテーションの観点からも、リハビ
リテーション専門職がリハビリテーションの視点から介護支援専門員等を支援できる仕組みを構築することが望ましい。
なお、リハビリテーション専門職は、通所介護事業所に配置されることもある。通所リハビリテーション事業所、通所介護事業所を機能分化したうえで、それぞれのサービスにおけるリハビリテーション専門職の役割を明確化し、連携していくことが重要である。
ただし、平成 27 年の介護報酬改定後、通所介護事業所でリハビリテーション
専門職の雇用が難しくなった等の指摘もあり、何らかの方法で、通所介護にリハビリテーション専門職が関与する制度を作る必要があるのではないかとの意見もあった。

34

④ 看護職の役割
本来、看護職もリハビリテーションを含む社会復帰支援の機能を担う専門職である。しかし、現在は専門分化が進んでおり、能動的にリハビリテーションを展開できない看護職が増えているのではないかという意見があった。看護職に対するリハビリテーション実践力の再獲得に関する教育の充実を図る必要がある。そのためには、リハビリテーション専門職と看護職が互いの専門性を活かしながら相互に助言できるような環境づくりも考えられる。
また、リハビリテーション専門職には地域偏在がある。このため、例えば、
言語聴覚士がいない地域においては、摂食嚥下リハビリテーションを看護職が実施することも含め、チーム医療を検討すべきであるとの意見があった。
⑤その他の職種
なお、リハビリテーションはチーム医療であり、医療介護連携、また、要介
護者以外を含めた対応を行うためにも、リハビリテーション専門職のみならず、
社会福祉士、管理栄養士等の関わりも重要であるとの意見があった。

35

2. 医療保険と介護保険のシームレスな連携の在り方（医療介護連携）
ここでは、医療保険と介護保険のリハビリテーションのシームレスな連携の在り方について、主に医療機関と介護保険サービスの連携について議論を行った。

(1)

医療保険と介護保険のリハビリテーション連携全般について

医療保険と介護保険のリハビリテーションサービスは、一貫したものとして
シームレスに連携する必要がある。
連携体制の構築にあたっては、どのサービスにおいても同じツールを使うことができる連携パスのような仕組みを検討すべきであり、ICT の活用も考慮すべきであると考えられる。
また、特に医療保険サービスから介護保険サービスへの連携では ADL、IADLの状態だけではなく、退院後の生活環境に応じた利用者の個別性のある看護、介護に関する情報についても共有することが重要である。
また、退院後、訪問リハビリテーションによる早期介入を積極的に行う場合
や、医療保険による外来リハビリテーション算定対象とならない利用者に対しては、制度上十分なサービス量が提供できない場合がある。平成 30 年 3 月をもって要介護被保険者等の維持期リハビリテーションは医療保険の算定対象ではなくなることが予定されているが、その受け皿が十分確保されているかは検証の必要がある。

(2) 医療保険から介護保険への連携① 退院・退所直後の早期介入の必要性
退院・退所直後の機能低下を防止するためには、退院後できるだけ早期に訪問・通所リハビリテーションを導入することが効果的である。
介護保険でリハビリテーションを実施するためには、ケアプランを立案する必要があるが、そのための諸手続きなどでサービスの実施までタイムラグが出てしまう点は、課題となっている。
介護支援専門員や訪問看護ステーション職員の退院前訪問は介護報酬上の評
価対象である一方、訪問・通所リハビリテーション職員の場合は評価対象となっていない。しかし、入院中に訪問・通所リハビリテーション職員が病院に出向き、直接情報交換を行うことは、早期にリハビリテーションを導入するためには効果的な取組であると考えられる。

36

② 病院の理解
回復期リハビリテーション病棟や地域包括ケア病棟は、リハビリテーション
スタッフが多く配置されており、退院後のリハビリテーションへの理解があるが、急性期病院は日常生活への理解が薄く、連携が難しい場合があることが指摘されており、急性期病院の生活期リハビリテーションの理解を高めることも必要である。

③ 介護職員の理解
医療保険や介護保険で行われたリハビリテーションの効果が、利用者の生活において最大限に活かされるように、介護職員についても、リハビリテーショ
ンの目的、役割や機能を理解し、リハビリテーション専門職や介護支援専門員
等と適切に連携し、利用者の生活機能の維持向上に向けた介護を提供すること等が望まれる。

(3) 介護保険から医療保険への連携
要介護者が医療機関へ入院する際に生活状況に関する情報が少なく、不適切な対応が生じることがある。介護施設・事業所および介護支援専門員が本人・家族の意向、生活期の身体および介護状況に関する情報を提供する標準的評価
シートを策定することが有効と考えられる。例えば、千葉県においては「千葉県地域生活連携シート」 注 5 ） を策定し、情報共有を行っている。
注 5）千葉県地域生活連携シートは、医療と介護サービスをスムーズに提供することを目的に、介護支 援専 門 員と病 院の 担 当者、 かか り つけ医 、訪 問 看護師 等が 利 用者（ 患者 ） の情報 を共有するための千葉県参考様式である。（千葉県ホームページ）
https://www.pref.chiba.lg.jp/koufuku/renkei/renkei-sheet.html

37

3. 地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携）
ここでは、介護事業所間、多職種間の連携の在り方として、「通所リハビリテーションと通所介護の連携」、「通所リハビリテーションと訪問リハビリテーシ
ョンの連携」「地域連携」について議論を行った。

(1) 通所リハビリテーションと通所介護の連携
平成 27 年度介護報酬改定により、リハビリテーションからの「卒業」が意識され、通所リハビリテーションを卒業し、通所介護に移行する例があるのは評価できる。一方で、通所介護の利用者の状態が悪化した場合に適切にリハビリテーションにつなげるという逆の流れはほとんどない状況となっているのは問題であると考えられる。通所介護利用者の状態が低下した場合に、評価のために通所リハビリテーションを利用するなど、適切に通所介護と連携する仕組みも必要である。
また、現在の介護報酬では、通所介護から通所リハビリテーションに連携する場合の動機づけが働かないため、利用者を抱え込んだ形の中で、適切なリハ
ビリテーションが提供されない事例も少なくない。このため、定期的にリハビリテーション専門職が利用者を評価する仕組みが介護報酬上も評価されるとともに、介護支援専門員がリハビリテーションサービスの必要な事例を適切に抽出できる仕組みが必要ではないか。
ただし、通所リハビリテーション事業所と通所介護事業所は共通するサービスを提供している場合もあり、まず、通所リハビリテーションと通所介護の役
割や機能を明確にし、それぞれの特徴的な機能（例えばリハビリテーション、
機能訓練）の強化を進めた上で連携していく必要がある。

(2) 通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの連携
病院等を退院した直後は、環境や介護者の変化が大きく、状態が低下しやすい時期である。このような時期に訪問リハビリテーションと通所リハビリテー
ションを一体的に提供し、集中的にリハビリテーションを実施することが利用者のセルフマネジメントの確立に効果的な場合があると考えられる。
通所リハビリテーションと訪問リハビリテーションの連携にあたっては、サービス担当者会議やリハビリテーション会議がまだ十分機能できていない状況があり、参加するすべてのスタッフがそれぞれのサービスの機能、特徴、弱点の理解が不十分な場合があるのは課題の一つであるとみられる。

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(3) 地域連携
地域包括ケアにおいて多職種連携を効率的に行うためには、地区の医師会が多職種をまとめ、行政と車の両輪となって機能していくことが重要である。
また、病院の中で当たり前にできている多職種連携が、地域の中ではばらばらになってしまうため、医師会や医療機関、老人保健施設など、何らかの拠点に地域の多職種が集まる仕組みを構築することが必要ではないかとの意見もあった。
なお、各職種の役割についてより明確に利用者に示すことができれば、利用者にも多職種連携の仕組が分かりやすく、サービスが利用しやすくなると考えられる。
地域で多職種連携に関する会議等を開催する際には、顔が見える関係を構築し、実際の連携につなげるために、連携業務に直接的に携わる者が参加することが重要である。
リハビリテーション専門職は、市町村単位の職能組織化が未確立な地域もあり、地域の会議等が開催できていなかったり、十分参画できていなかった
りする場合もあるため、組織体制構築も重要である。

39

4. 介護予防の見直し
ここでは、介護予防の見直しに関連して、「介護予防における体制」「地域リハビリテーションにおける地域包括支援センターの役割」「 リハビリテーション
専門職への教育体制」について議論を行った。

(1)

介護予防における体制について① 地域リハビリテーションの体制について
日本リハビリテーション病院・施設協会によると、地域リハビリテーション
は「障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生
安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健・医療・福祉・
介護及び地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う」と定義されている。高齢者の寝たきり状態を予防し、住み慣れた地域でいきいきとした生活を行うためには、地域内において住民が参画する地域リハビリテーションの実践が重要である。
地域リハビリテーションについては平成 12 年度から「地域リハビリテーション推進事業実施要綱」による国の補助事業実施後、平成 18 年度からは「地域リハビリテーション推進のための指針」に基づく都道府県事業となった。
また、平成 26 年介護保険法改正においては、リハビリテーション専門職等を活かした自立支援に資する取組を推進することとされており、「 地域リハビリテーション活動支援事業」が実施されているところである。
これらの事業の実践状況に地域差はあるものの、介護予防の切り口で考えると、既存の事業の枠組みを活用しつつ、地域リハビリテーションを再構築していくことが必要であると考えられる。
特に、介護予防においてはリハビリテーション専門職が積極的に関与する場
合が多いと考えられ、リハビリテーション専門職が地域で働きやすい環境をつくることが必要である。しかしながら、現状の体制は都道府県によって差があり、現場のリハビリテーション専門職が参加しづらいという声がきかれる。また、市町村がリハビリテーション専門職に相談したいときの窓口が分からないという意見もある。
地域リハビリテーション支援体制の活性化ないし復活が必要であり、その方法としては既存の補助金（介護保険事業費補助金）の利用が可能である（図４）。
都道府県医師会が関与してしっかりとした体制を構築した上で、協力する医療機関と自治体による契約に基づき、リハビリ専門職等を業務の一環として派遣できるようにする必要がある。

40

図４：地域リハビリテーションの体制について

出典：厚生労働省作成資料(2) 地域リハビリテーションにおける地域包括支援センターの役割について
地域包括支援センターは、地域リハビリテーション広域支援センターとの定期的な運営協議会開催などを行い、介護予防・日常生活支援総合事業や包括的支援事業についてリハビリ専門職と検討する必要がある。そのためには、郡市区医師会や行政の参画も重要であり、各市町村レベルでそうした取組みの推進が求められている。
なお、都道府県によっては地域リハビリテーション広域支援センターが設置されておらず、地域包括支援センターが地域リハビリテーションに関する役割の一部を担っている場合もある。地域包括支援センター設立当初にくらべ社会情勢も変化していることから、地域リハビリテーションにおける地域包括支援センターの役割を再構築する必要があるのではないかとの意見もあった。

41

(3) リハビリテーション専門職への教育体制について
介護予防活動の実施にあたっては、リハビリテーション専門職向けの介護予防に関する教育体制整備も必要である。
また、高齢者本人のアイデンティティや大事にしていることを理解したうえ
で、老年期の生き方や、地域のまちづくりといった観点をリハビリテーション
専門職が持ち、住民参画のまちづくりを支援していくべき、との意見もあった。

5. その他
失語症など、コミュニケーション障害の要介護度は低く評価される傾向があ
るのではないか。このような人を対象とした通所介護事業所も多少はあるが、現状の介護保険制度では十分にサービス提供できていない実態があるとみられる。まずは事例、実態を把握する必要があるのではないかとの意見があった。

42

参考

委員提供資料43

リハビリテーションの質の向上について

集中的な通所・訪問リハビリテーション
について
医療法人社団

保健会

東京湾岸リハビリテーション病院
院長

44

近藤

国嗣

委員

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࠶ࡿࡶࡢࡣୗ⫥⿦ලࡢ౑⏝Orthotic devices after stroke and other non-progressive brain lesions (Review)

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78

12

14

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リハビリテーションの質の向上について

中重度者に対する通所・訪問リハビリ
テーションのあり方
一般社団法人理事岡野

全国デイ・ケア協会
英樹

特別委員

中重度者に対する通所・訪問
リハビリテーションのあり方
一般社団法人全国デイ・ケア協会 理事
医療法人真正会コミュニティケア部 部⻑

岡野 英樹

データから
言えること

81

サービス別の利⽤者要介護度⽐率
介護給付費実態調査H28年8月審査分

訪問リハビリテーション
要支援１
4%

要介護５

要支援２

要介護４

10%

要介護５

4%

要介護３

16%

16%

14%

17%

要介護４

10%

4%

7%

14%
要介護１

要介護５

要支援１

8%

要介護４

要介護３

通所介護

通所リハビリテーション

要支援２

要介護３

15%

12%

要支援１
13%

要支援２
16%

要介護２

要介護２

要介護１

23%

25%

24%

要介護２
22%

要介護１
26%

居宅介護⽀援
要介護４

要介護５ 要支援１
5%

8%

13%

居宅介護支援利⽤者と⽐べ、通所介護はやや軽度、

要介護３

要支援２

12%

通所リハは同等、訪問リハは中重度者が多い。

16%
要介護２
22%

要介護１
24%

3

介護度別利⽤者数から⾒た利⽤率
20%

900
18.7%

18.6%

17.4%

16.5%

15.2%

15%

600

12.4%

11.6%

10%
7.0% 300
5.3%

5%

0%

0.8%
要支援１

1.7%

1.8%

2.9%

3.8%

0
要支援２

要介護１

訪問・通所系サービス利⽤者数

要介護２

要介護３

通所リハビリテーション

要介護４

要介護５

(千人)

訪問リハビリテーション

訪問リハは重介護者ほど選択される機会が増加するが、通所リハでは減少する。
両サービスを合わせても、わずか18.6％の利⽤にとどまる。
482

サービス時間・加算等の実態
介護給付費H28年8月審査分
通所介護・時間

平均介護度
2.58
1.86

0% 8%

9以上

1.76

8以
上

1%

1〜2
4%

0%

あり

2〜3 3〜4

0.02

2% 5%
4〜6

%

5〜7
7〜9

⽣活⾏為向上リハ

通所リハ・時間

2〜3 3〜5

10%

なし

30%

61%

300人

99.98

6〜8

%

79%

訪問リハ 通所リハ 通所介護

通所･社会参加⽀援加算

通所リハマネ加算
Ⅱ
13%

なし

あり

3%

7%

訪問リハマネ加算

訪問･社会参加⽀援加算

なし
Ⅰ
84%

10%

Ⅱ
7%

なし

あり

93%

16%

Ⅰ

なし

83%

84%
（一社）全国デイ・ケア協会

5

⻑時間利⽤ほど⾼齢かつ中重度者の利⽤率が⾼いことから、通所リハは多様なニーズに対応していることがわかる。
（一社）全国デイ・ケア協会

83

6

サービス利⽤による要介護度の悪化割合
対象：調査時に要介護の利⽤者

通所リハビリテーション
利⽤開始時

30.6%

50.2%

14.0%

5.2%

4.7％増
調査時

35.3%
0%

57.8%
25%

要介護3-5

6.9%

50%

75%

要介護1・2

要支援

100%

不明等

n=22,295

通所介護
利⽤開始時

20.8%

50.7%

21.0%

7.5%

12.2％増
調査時

33.0%
0%

55.2%

25%

要介護3-5

11.8%

50%

75%

要介護1・2

要支援

100%

不明等

n=7,568

介護サービスの質の評価に関する利⽤実態等を踏まえた介護報酬モデルに関する調査研究事業．⽼人保健推進費等補助⾦⽼人保健増進等事業，2011

通所リハでは、通所介護と⽐較し、
要介護3-5へ変化（悪化）した利⽤者割合が少なかった。
7（一社）全国デイ・ケア協会

サービス利⽤による⽇常⽣活⾃⽴度の変化
26.6%

通所リハ
通所介護

53.3%

12.4%

51.6%

0%

25%

向上

通所リハ

3ヶ月未満

12.2%
50%

変化なし

23.7%

3〜6ヶ月

通所介護

7.1%

3〜6ヶ月

6.5%

6〜12か月10.8%

12か月以上13.7%

2.5%7.5%
1.7% 1.7%

62.9%

4.0% 7.5%

50.2%

15.3%

74.3%

1.4%

72.0%

1.9%

64.0%

3.6%

46.5%

0%

15.8%

25%

向上

100%

59.0%

26.0%

3ヶ月未満

23.8%

66.1%

29.5%

12か月以上

8.1%

75%
無回答

低下

33.7%

6〜12か月

12.0%

50%

変化なし

17.1%
19.6%
21.6%
24.0%

75%

低下

8.5%

100%

無回答

リハビリテーションと機能訓練の機能分化とその在り方に関する調査研究事業．平成27年度 介護報酬改定影響調査，2015

通所リハでは、通所介護と⽐較し日常⽣活⾃⽴度の改善率が⾼く、加えて12ヶ月以上の利⽤でも26％に⾃⽴度の向上が⾒られる。
（一社）全国デイ・ケア協会

848

利⽤者の主疾患
脳血管

要介護３-５運動器

55.2%

要介護１・２

20.3%

38.9%

要支援１・２75%

58.0%

n=1089
n=349
100%

n=202

88.6%

11.4%
25%

50%

n=393
n=773

71.4%

28.6%

0%

n=591

HDS-R 20点以上

42.0%

要支援１・２

22.9%

50%

HDS-R 20点未満

要介護１・２

30.8%

47.3%
25%

要介護３-５

24.5%

30.3%

29.8%
0%

その他

75%

100%

全国デイ･ケア協会：平成27年度実態調査．全国デイ･ケア協会調査事業，2015（介護度別に再分析）

中重度者は脳血管疾患および認知症の割合が⾼く、⽣活機能や介護負担に影響を与えるだけでなく経過も⻑いため、通所リハは継続した対応が求められる。
（一社）全国デイ・ケア協会

9

通所介護に⽐べ通所リハに専門職が多く配置されているが、求められる機能を果たすために現在の人員配置基準が十分とはいえない。
（一社）全国デイ・ケア協会

85

10医療的ケアが必要な利⽤者
服薬管理（軟膏塗布・インスリン注射含む）

70.8%

経管栄養

39.3%

褥瘡・創傷処理38.2%

摘便・浣腸・導尿

36.0%

喀痰吸引

33.7%

ストーマ管理29.2%

カテーテル管理

24.7%

透析

16.9%

気切のケア

12.4%

静脈内注射

3.4%

常時モニター測定0.0%

中心静脈栄養0.0%

医療処置が必要な利⽤者はいない

n=89

13.5%
0%

25%

50%

75%

100%

全国デイ･ケア協会：医師の役割に関する調査．平成27年度全国デイ・ケア協会調査事業，2015

８割を超える通所リハ事業所において、何らかの医療的ケアが必要な利⽤者がいる。
11（一社）全国デイ・ケア協会

１年間の⼊院有無ある

要介護３-５

ない

41.1%

n=591

要介護１・２

58.9%

26.2%

73.8%

24.1%

75.9%

n=1089

要支援１・２
n=349
0%

25%

50%

75%

100%

全国デイ･ケア協会：平成27年度実態調査．全国デイ･ケア協会調査事業，2015（介護度別に再分析）

通所リハ利⽤の中重度者のうち４割以上が1年間のうちに⼊院するリスクをもった利⽤。
（一社）全国デイ・ケア協会

8612併⽤する居宅サービス
ショートステイ

1.1%

通所介護

23.2%

10.0%

25.4%
22.1%

5.2%

訪問介護

14.3%

訪問リハ

2.9%

6.6%

0%

要介護１・２（n=1089）
要⽀援１・２（n=349）

20.3%
20.8%

11.0%

6.1%

他サービス利⽤なし

要介護３-５（n=591）

17.1%

47.3%

15%

30%

45%

60%

全国デイ･ケア協会：平成27年度実態調査．全国デイ･ケア協会調査事業，2015（介護度別に再分析）

通所リハ利⽤の中重度者は、他の居宅サービスを併⽤しているケースが多く、地域での施設間連携が求められる。
13（一社）全国デイ・ケア協会

医師・看護師の配置人数
通常規模の施設に限る

6

中重度ケア体制加算 算定有無別
医師の配置人数6

看護師の常勤換算人数（人）

医師の常勤換算人数（人）

n.p.
4

2
1.0

中重度ケア体制加算 算定有無別
看護師の配置人数

*
4

2.1
2

1.3

0.9

* p<0.05
0

0
算定事業所

未算定事業所

算定事業所

未算定事業所

全国デイ･ケア協会：医師の役割に関する調査．平成27年度全国デイ・ケア協会調査事業，2015

通所リハで中重度ケア体制加算の算定事業所において、医師の配置にほとんど差はないが、看護師の配置が優位に多かった。
（一社）全国デイ・ケア協会87

14重度者の受け⼊れ状況
中重度ケア体制加算

重度療養管理加算

中重度ケア体制加算の重度療養管理加算の算定事業所割合

算定事業所割合
n=89

n=89
算定者

算定者

算定者

がいる

中重度ケア体制加算の

はいない

48%

算定率

算定は

がいる

重度療養管理加算の

いない

39%

算定率

61%

52%

算定
2%

算定
未算定

37%
未算定

63%

98%
全国デイ･ケア協会：医師の役割に関する調査．平成27年度全国デイ・ケア協会調査事業，2015

中重度ケア体制加算の算定事業所は約５割あるが、算定率は37％にとどまる。
重度療養管理加算の算定事業所は約４割であるが、算定率はわずか2％にとどまる。
15（一社）全国デイ・ケア協会

⽣活機能の維持・向上を目指した

通所系サービスの普遍的機能と実施内容
区分

通
所
リ
ハ

通
所
介
護共
・ 通
通機
所能
リ
ハ

通所系サービスの機能
医学的管理

実 施 内 容 等
 通所リハ担当医と主治医が情報交換を⾏い，定期的な診察等
により疾患管理を⾏う．

 医師の診察等による医学的管理
 看護師による処置等の医療機能 通所リハ担当医の指示に基づき，看護職が処置等を実施する．

心身・⽣活活動の維持・向上
 早期退院・退所者、在宅にて急変した方への専門的リハビ
リテーション医療 ⽣活活動（ADL/IADL）の各⾏為を維持・向上するリハ
ビリテーション医療

社会活動の維持・向上
 日常の健康管理，⾃⽴した⽣活に資する社会的活動・参加機会の確保 地域での⾃⽴した暮らしに資する知識・技術の啓発

介護者等家族⽀援 医師の指示に基づき，PT・OT・STが専門的観点から評価し，チームとして目標設定を⾏い，その設定された期間内にて心身機能や⽣活活動（ADL/IADL）の各⾏為の維持・向上を図る．
 ⾃宅訪問等，当事者の日々の暮らしを把握する．
 利⽤時の体調管理や、関連職種による運動指導等，活動の機会の確保
 他の利⽤者・職員との交流を通じた参加機会の確保により，社会性の向上を図る．
 暮らしに必要な知識・技術について，当事者・家族に専門職の⽴場から啓発する．
 サービス利⽤（いわゆるお預かり機能）による介護者等家族の直接的負担軽減を図る．
 介護者等家族の心身および介護環境の両面にわたる負担の軽減を図り，介護技術向上をはじめ，介護者等家族の社会参加を含めた介護者支援を⾏う．

 介護者等家族の支援①精神的介護負担軽減（お預かり機能等）②身体的介護負担軽減（介護環境調整や介護技術向上による負担軽減）（全国デイケア協会 通所サービス実践ガイドライン 第3版改変より）



4つの機能の組み合わせにより「⾃⽴した⽣活」と「安心かつ安定した⽣活」をサポート．
ケアプランをふまえつつ専門的評価を実施し，個別の通所計画を作成し，複雑で多岐にわたる利⽤者のニーズを把握することが不可⽋．
リハの提供に関しては，基本動作・体⼒・ADL・IADLへの働きかけを網羅し，専門職やケアスタッフによる個別の対応，アクティビティの活⽤や，集団によるかかわりなど､より多くの方法を持つことが望まれる．
（一社）全国デイ・ケア協会

8816ある事例から

訪問リハビリテーション

座位時間の確保と対応の工夫によりBPSDが緩和し介護負担軽減から⽣活圏が拡⼤した事例
年齢：90代事例

性別：⼥性

要介護５（レビー小体性認知症，恥骨骨折後の廃⽤症候群）【サービス利⽤開始までの経緯】
１年ほど前にレビー小体型認知症と診断、その後⾃宅で転倒され恥骨骨折受傷。２ヶ月の⼊院加療で⾃宅退院するが、身体機能低下により寝たきり状態。⾃傷や他傷⾏為、介護拒否、昼夜逆転等により介護負担が⼤きい状況。主介護者の娘は日中仕事で、訪問介護・訪問看護・訪問リハを利⽤し、その他を娘が介護する⽣活のため休まる時間がない状況だった。元来通所サービスの利⽤拒否があったことから、退院時に利⽤は検討されなかった。

開始時

現在（約3ヶ月経過）

⽣活および
介護状況

 離床機会はなくベッド上⽣活 他傷⾏為など介護拒否があり、訪問介護での離床も困難
 一人になると⼤声を出したり⾃傷⾏為がみられ易く、座位や声かけにて症状が緩和する傾向 主介護者の娘は日中仕事。日中は訪問系サービスを利⽤訪問介護は⾷事・整容・排泄介助
 訪問看護では⾃傷⾏為による傷のケアや排便コントロール
 昼夜逆転あり、夜間帯も⾒守りが必要な状態
 HDS-R0点、DBD48点
 Zarit介護負担尺度日本語短縮版（J-ZBI_8）21点

 娘や訪問介護による⾞いす離床が可能となり、座位時間が増⼤ ショートス
テイの利⽤が可能となる ショートステイを利⽤開始し、娘の介護負担は軽減
 ショートステイ先にケア方法をアドバイスしたことで落ち着いて過ごせるようになる
 不穏状態は⾒られるものの⾃傷や他傷⾏為は減少したため訪問介護、訪問看護でのケアの幅が広がる 対応方法が確⽴されたため通所リハも利⽤開始
 HDS-R0点、DBD37点
 Zarit介護負担尺度日本語短縮版（J-ZBI_8）9点

訪問リハの
目標

 介助下での座位保持 ⾷事時や余暇時間などで離床機会を持つ
 介護環境の改善による介護負担軽減

 関節拘縮を予防し、介護負担増⼤を防ぐ
 関連事業所、家族含めた協⼒体制を築く
 家族負担感の⼤きい更⾐や移乗動作の介助量軽減

訪問リハのサービス内容①②③④① ショートステイ先での⾞いすのポジショニング再評価、伝達② 娘・他サービスへの介助伝達

臥位および座位ポジショニング評価・アドバイス
⾞いす選定・介護者への移乗方法のアドバイスと離床支援
他サービスへの介助方法アドバイスBPSD緩和の方法を共有

結果：リハ評価にもとづく良肢位での座位保持の確保とケア方法の⼯夫によりBPSDが緩和し、ショートステイの利⽤へつながり
娘の介護負担軽減が図れた。⾞いす等の環境整備や通所リハの併⽤により、その後も落ち着いた離床時間を過ごせている。全身状態が不安定なうえ介護者⽀援が継続して必要なことから、今後も通所リハ・訪問リハの協働対応が重要となる。

89

18

通所リハビリテーション

座位保持に注目した対応から離床時間拡⼤し、役割を通して意欲向上につながった事例

年齢：70歳代事例

性別：⼥性

要介護5（脳出血による四肢麻痺・構音障害）【サービス利⽤開始までの経緯】
 発症から４年、ほぼ寝たきりの⽣活でＡＤＬは全介助。訪問看護、訪問介護、訪問リハなど訪問系サービスを利⽤されており、訪問系サービスのみだったことから、外出機会が少なく他者との交流も少ない状況。離床時間や外出機会増加や、ご家族のレスパイト目的で通所リハに相談あり。

開始時

中間（約1年後）

現状（開始より約2年）

⽣活および
介護状況

 ADLは全介助で⾃宅ではぼぼ寝たきり 介護者の夫と２人暮らしで介護負担⼤きいため、訪問系サービス中心に利⽤（喀痰吸引・オムツ交換対応等）
 日中は主にベッド上で過ごされ、通所リハ利⽤
時に短時間のみ離床が確保可能(座位耐久性低下)
 介助方法は定着しているものの、ご主人の介護負担感が⼤きい 起居動作、座位等での介助量が減り、⾃宅では夫の介助による離床の機会が増加
 サービス利⽤時も離床時間が拡⼤し、本人が希望する園芸活動を開始
 主体的活動を通してスタッフとの意思疎通や、⾃発的な意思表示が⾒られる

 ⾷事の際に手を伸ばすなど変化あり 園芸時に座位での水やりなど手⼊れが役割として定着 ⾃ら「花を選びたい」という希望が聞かれたため、スタッフ同⾏で家族と花屋に外出（評価） 本人の意思表示も増え、介護負担感は減少
 夫の介護スキルも向上し、２人で外出できるよ
うになる

通所リハの
サービス目標 座位耐久性向上を図り、⾞いす離床時間の拡⼤
 夫の介護負担軽減

 趣味活動を通した意欲向上
 趣味活動や⾷事時に必要な座位姿勢の保持（座位での良肢位）
 口腔機能向上による誤嚥性肺炎予防・発話増⼤ 趣味活動や⾷事時に必要な座位姿勢の獲得(座位ポジショニング)通所リハのサービス内容①②③④⑤① 創作活動など趣味の園芸活動実施することで、役割をもった離床時間を確保。
② 座位保持練習（管理栄養⼠とSTによる⾷事中の嚥下・⾷形態評価を含む）③ ⽴ち上がり・⽴位保持練習① ⽴ち上がり・⽴位保持練習② 排泄動作練習③ 座位保持練習および機会増加※定期的な家族介助方法の再確認

介護職と協働での座位保持練習
⽴ち上がり・⽴位保持練習
⾞いす座位姿勢のポジショニング評価
訪問系サービスとの情報共有
多職種によるアセスメント

結果：座位でのさまざまな活動や専門職の対応により座位耐性は向上し、本人の意思による離床しての活動時間が増えた。また⽣活上で役割を持てたことが本人の意欲向上につながった。喀痰吸引など医療対応や栄養状態の管理も引き続き必要なことから、今後も継続した多職種による評価等のフォローアップが重要となる。

19

産経新聞
H26年3月6⽇ 朝刊

20

90

中重度者にとっての活動と参加

再び⾃宅で
園芸を

再び家族と
外食へ

21

座ること・・・活動と参加に向けた一歩

22

91

座ることがもたらす効果
目的のある座位

⾞イスでの崩れた座位姿勢

主体的活動へ

食事の⾃⽴へ目的のある座位

座位保持が困難23

真正会 デイリハビリテーションセンター（2015年）
N=334

全体
⾃⽴

⾒守り

一部介助

軽度者群（平均介護度1.5程度）

全介助

⾃⽴

⼊浴
階段昇降
屋外歩⾏
更⾐
廊下歩⾏
⾞椅子・ベッド間移乗
ベッド起き上がり排尿
椅子座位保持

⾒守り

一部介助

N=123
全介助

⼊浴
階段昇降
屋外歩⾏
更⾐
廊下歩⾏
⾞椅子・ベッド間移乗
ベッド起き上がり排尿
椅子座位保持0%50%

中等度者群（平均介護度2.9程度）
⾃⽴

⾒守り

一部介助

0%

100%

N=170

50%

重度者群（平均介護度4.5程度）

全介助

⾃⽴

⼊浴
階段昇降
屋外歩⾏
更⾐
廊下歩⾏
⾞椅子・ベッド間移乗
ベッド起き上がり排尿
椅子座位保持

⾒守り

一部介助

100%

N=41
全介助

⼊浴
階段昇降
屋外歩⾏
更⾐
廊下歩⾏
⾞椅子・ベッド間移乗
ベッド起き上がり排尿
椅子座位保持
0%

50%

100%

0%

50%

100%

24

92

開始時に座位が保てなかったが、現在座位保持が可能になった方は、

７名
25

循環型施設としての通所リハビリテーション
急性増悪

医療機関

能⼒低下

通所リハ

通所介護

退院

⽣活⽀援・介護予防
修了（一社）全国デイ・ケア協会

93

26

まとめ
 通所リハは要介護度・⽣活⾃⽴度の改善に寄与し、悪化も抑制することができている。
 通所リハは基準上多職種配置ではないが、中重度者を受け⼊れるためには多職種協働が必要であるため、専門職の加配がポイントになる。
 維持・改善をあきらめず対応することが重要であり、それには各専門職のアセスメン
トに基づく個別性の⾼い対応もポイントとなる。
 中重度者の活動と参加を推進するためには、訪問リハは通所系サービスへの移⾏
推進、通所系サービスは受け⼊れ体制の強化が必要であるが、あわせて家族やケ
アマネジャーの理解が重要である。
 中重度者は⽣活機能や介護負担に影響を与える疾病が多く、地域から継続した
リハ的対応が求められている。
 訪問リハ・通所リハは各々独⾃の利⽤ニーズはあるものの、一体的に提供することがより効果的であると考えられる。
（一社）全国デイ・ケア協会

9427

リハビリテーションの質の向上について

永生会における機能強化型・維持期型の通所・訪問リハビリテーションサービ
スの取り組み～医療から介護へのスムーズな連携～
医療法人社団
荒尾 雅文

永生会

特別委員

永生病院

永生会における機能強化型・維持期型の通所・訪問リハサービスの取り組み〜医療から介護へのスムーズな連携〜

医療法人永生会 法人本部リハビリ統括管理部
理学療法士 荒尾 雅文

永生会の通所リハ・訪問リハ

診療所で行う通所リハ(H18〜）

老人保健施設で行う通所リハ（H9〜）

訪問看護ステーションからの訪問リハ（H11〜）

95

診療所からの通所リハ（H26〜）
訪問リハ（H27〜）

通所・訪問リハビリの機能整理

生活期リハビリテーションの位置付け

訪問リハビリテーション
通所リハビリテーション
自主グループ、老人会、サロン等

96

訪問と通所のリハビリテーションの特徴

訪問リハ・通所リハでの問題①訪問リハビリ・通所リハの長期化・長期化し目的が不明確？継続することが目標？
・他の場所へ出かけるきっかけを作っているか？
長期的に訪問・通所リハが必要な方を見直しつつ、
適切なサービスと連携する②リハが必要な時期にタイムリーに介入できているか？
・廃用症候群が進まないうちに依頼が来ていない。
・適切な内容（通所・訪問）で、必要な量のサービスが提供できているか？
病院・施設・介護支援専門員への分かりやすいアナウンス
目的・期間を明確にしたリハビリテーションの提供
97

永⽣会⽣活期リハビリテーションの流れ
退院直後・心身機能低下後の訪問リハ・クリニックゼロ

永⽣会訪問看護S
とんぼ・めだか・
ひばり・いるか

通所リハ

通所リハ

・イマジン
・スマイル永⽣・クリニックゼロ・イマジン・スマイル永⽣・クリニックゼロ

専門的介入の終了
⾃主活動 地域社会資源の利⽤

98

社会参加

リハの専門的介入は必要ない

訪問リハ

⾃宅外の活動

⾃宅内の⽣活は可能だが、活動の拡大には支援が必要である

安定期のリハ
⾃宅内

退院・退所・在宅での心身機能の低下

⾃宅内での⽣活に困難なことが多い

集中的リハ

必要な方に必要な量のリハビリテーションを提供する

医療法⼈
永⽣会クリニック０（ゼロ）
通所リハビリテーション（３⼈定員)
訪問リハビリテーション99

医療と介護の連携で重要な時期①急性期・回復期リハ病棟等の退院後の時期②機能低下後の時期「高齢者リハビリテーションのあるべき方向」高齢者リハビリテーション研究会
100

対象者のリハビリの主目標
基本動作能⼒改善

9

歩⾏能⼒改善（屋外）

6

痛み改善

4

介助方法アドバイス

2

嚥下機能改善1

離床時間の延⻑

1

IADL

1

機能改善

1

他者との交流

0
0

2

4

6

10 (人）

8

訪問リハビリ開始時と終了時の対象者のFIM得点推移＊＊（点）100
90
80
70
60

80.1

＊＊
56.9

87.3

63.6

50
40

＊

30

23.1 23.7

20

開始時
終了時

10
0
運動項目合計認知項目合計

総合計

２群間の差をWilcoxonの符号付順位和検定にて検定 、＊＝p＜０．０５、＊＊＝p＜０．０１

101リハ期間と終了後サービス
60日以内
12%

120日
以内
14%

デイサービス

12

デイケア

8

なし

90日以内
74%

7

病院・⽼健

4

訪問リハ

4

自主グループ

0
0

5

10

15

（人）

102

現在のゼロ訪問の問題点
・退院に合わせタイムリーに入るために介入までの動きが大変。
・利⽤者さんの変化や、開始から終了までの回転が早くスタッフには⾼い能⼒が必要。
・まだまだリハを効果的に実施するための、
適切な時期についての周囲の理解が不⼗分

1

103

3

７．通所リハビリテーション –１
改定事項と概要（１）基本報酬の⾒直しと個別リハビリテーション実施加算の包括化○ 長期間継続して実施される個別リハの評価の一部は、基本報酬へ包括化し、基本報酬を見直す。

（２）リハビリテーションマネジメントの強化○ リハビリテーション計画書（様式）の充実や計画の策定と活用等のプロセス管理の充実、介護支援専
門員や他のサービス事業所を交えた「リハビリテーション会議」の実施と情報共有のしくみを評価する。

（３）短期集中リハビリテーション実施加算と個別リハビリテーション実施加算の⾒直し○ 退院（所）後間もない者に対する、身体機能の回復を目的とした短期集中リハビリテーション実施加算と個別リハビリテーション実施加算は統合し、短期集中個別リハビリテーション実施加算として見直す。

（４）認知症短期集中リハビリテーションの充実○ 認知症高齢者は、個別のリハビリテーションよりも状況が理解されやすい集団活動や、何をするのかイメージできる活動の方が参加しやすいため、認知症の状態に合わせた効果的な方法や介入頻度・時間を選択できる新たな報酬体系を追加する。

（５）活動と参加に焦点を当てた新たな評価体系(⽣活⾏為向上リハ)の導入○ ADL・IADL、社会参加などの生活行為の向上に焦点を当てた新たな生活行為向上リハビリテーション
として、居宅などの実際の生活場面における具体的な指導等において、訪問と通所を組み合わせることが可能となるような新たな報酬体系を導入する。

（６）社会参加を維持できるサービス等へ移⾏する体制の評価○ 通所リハビリテーションの利用によりADL・IADLが向上し、社会参加を維持できる他のサービス等に移行できるなど、質の高い通所リハビリテーションを提供する事業所を評価する。

対象者統計ー利⽤目標と主観的達成度ー
利⽤目標

(人)
0

2

4

6

8

10

12

歩⾏能⼒改善（屋外）1416(n=44)

主観的達成度
達成
**

10
9

痛み改善

8
他者との交流776

基本動作能⼒改善

5

機能改善

4
3

歩⾏能⼒改善（屋内）

3

2
1

IADL

0
臥床時間の延⻑

未達成
104

開始時

終了時

対象者統計ーリハ期間と終了後サービスー(n=44)

リハ期間

１２月
以内
2%
９ヶ月
以内
27%

１２月
以上
14%

終了後サービス
なし
３ヶ月
以内
32%

14

デイサービス

12

病院

8

自主グループ
６ヶ月
以内
25%

5

訪問リハ

3

デイケア

2

永⽣会⽣活期リハビリテーションの流れ
退院直後・心身機能低下後の⾃宅内での⽣活に困難なことが多い

・クリニックゼロ

通所リハ

通所リハ

・イマジン
・スマイル永⽣・クリニックゼロ・イマジン・スマイル永⽣・クリニックゼロ

専門的介入の終了
⾃主活動 地域社会資源の利⽤

105

社会参加

リハの専門的介入は必要ない

訪問リハ
永⽣会訪問看護S
とんぼ・めだか・
ひばり・いるか

⾃宅外の活動

⾃宅内の⽣活は可能だが、活動の拡大には支援が必要である

訪問リハ

安定期のリハ
⾃宅内

退院・退所・在宅での心身機能の低下

集中的リハ永⽣会⽣活期リハビリテーションの流れ
退院直後・心身機能低下後の訪問リハ・クリニックゼロ

永⽣会訪問看護S
とんぼ・めだか・
ひばり・いるか

通所リハ

通所リハ

・イマジン
・スマイル永⽣・クリニックゼロ・イマジン・スマイル永⽣・クリニックゼロ

専門的介入の終了
⾃主活動 地域社会資源の利⽤

現在のゼロ通所の問題点

修了数に依頼数が追いつかない。
実績数がなかなか伸びない。

ケアマネさんの意⾒・ゼロは切られちゃうからなあ。
・継続できる通所に初めから依頼したい。
・短期のサービス切り替えの⼿続きが大変！
106

社会参加

リハの専門的介入は必要ない

訪問リハ

⾃宅外の活動

⾃宅内の⽣活は可能だが、活動の拡大には支援が必要である

安定期のリハ
⾃宅内

退院・退所・在宅での心身機能の低下

⾃宅内での⽣活に困難なことが多い

集中的リハ

永⽣会⽣活期リハビリテーションの流れ
退院直後・心身機能低下後の訪問リハ・クリニックゼロ

永⽣会訪問看護S
とんぼ・めだか・
ひばり・いるか

通所リハ

通所リハ

・イマジン
・スマイル永⽣・クリニックゼロ・イマジン・スマイル永⽣・クリニックゼロ

専門的介入の終了
⾃主活動 地域社会資源の利⽤

訪問リハビリの⻑期利⽤が必要なケース
・精神疾患（統合失調症、認知症）、呼吸器疾患、難病
・⾼次脳機能障害等により⾃主訓練やセルフケアの習得が困難、もしくは時間がかかるケース。
・継続的に食形態や周囲の環境調整が必要なケース。
・独居、家族・キーパーソン不在のケース。
・閉じこもり、意欲が低下しているケース。
・設定目標をクリアし、さらに新たな目標が出るケース。
・家屋環境により外出が困難なケース。
・本人のメンタル面、気質により外出が困難なケース。

107

社会参加

リハの専門的介入は必要ない

訪問リハ

⾃宅外の活動

⾃宅内の⽣活は可能だが、活動の拡大には支援が必要である

安定期のリハ
⾃宅内

退院・退所・在宅での心身機能の低下

⾃宅内での⽣活に困難なことが多い

集中的リハ

通所リハビリの⻑期利⽤が必要な方・進⾏性難病のケース・認知症や精神疾患のケース（合併している方）
・デイサービスで継続的な利⽤が困難な方ケース
・複数の疾患が合併しており、医療的な介入が必要なケース
・⿇痺の回復が緩やかなケース。
⇒目標達成後も回復がみられ、目標再設定をすべきケース。
・リハビリ目標がADL維持のケース。
⇒終了すると低下してするケースも多くいる。
・⾼次脳機能障害で⻑期変化（改善、低下）があるケース

108

医療と介護のシームレスな連携の在り方（医療介護連携）

医療と介護のシームレスな連携の在り方
医療介護連携医療法人博仁会

志村大宮病院

副看護部長

兼

志村地域医療連携

センター

センター長

川﨑真弓

特別委員

医療と介護のシームレスな連携の在り方
医療介護連携医療法人 博仁会 志村大宮病院
副看護部長兼地域医療連携センター長 川﨑真弓
リハビリ科 科長代理
川﨑仁史
法人サポート部 副部長 小野健悦

目次
■志村大宮病院の医療介護連携体制■リハビリテーションに焦点をあてた
志村大宮病院の取り組み
・介護老人保健施設との連携
・訪問リハビリテーションとの連携・通所介護との連携■茨城県央・県北地域における脳卒中
地域連携パスの取り組み
109志村大宮病院の医療介護連携体制

茨城県・常陸大宮市周辺市町村の人口構成
常陸太田市
人口：５２，２３２人
高齢化率：３３．６％

日立市
人口：１８３，４６５人
高齢化率：２９．４％

大子町
人口：１８，０３９人
高齢化率：４０．３％

常陸⼤宮市
人口：４２，５４１人
平均年齢：５０．４歳
面積：３４８．３８㎡
⾼齢化率：３２．９％
独居⾼齢者数

１，２４１人（平成２８年４⽉１⽇現在）
要介護認定者：２，５５６人（１７．８％）

城里町
人口：２０，０００人
高齢化率：３１．９％（平成２８年７⽉時点）

水戸市
人口：２７０，８６０人
高齢化率：２４．７％
那珂市
人口：５３，５３４人
高齢化率：２８．９％

ひたちなか市
人口：１５６，５６６人
高齢化率：２３．８％

東海村
人口：３７，８３５人
高齢化率：２３．７％

茨城県人口常陸太⽥・ひたちなか保健医療圏内

２，９１１，１７６人
男：１，４５１，９６２人

４市１町１村人口

⼥：１，４５９，２１４人

３６０，７４７人

平均年齢：４６．０歳

⾼齢化率：２７．８％

⾼齢化率：２６．５％（平成２７年７⽉１⽇現在）

110

3志村フロイデグループの紹介(平成28年10月1日現在)

常陸大宮市
城里町町
水戸市

ひたちなか市

笠間市

4

前方連携
急性期病院との連携
・ 紹介患者の受け入れ
対象 ・一般病棟での受け入れ
・回復期リハビリ病棟での受け入れ
・緩和ケア病棟での受け入れ
・介護療養病棟での受け入れ
・介護老人保健施設での受け入れ
・紹介患者を断らない
・病院訪問での顔の見える連携・紹介患者報告・連携の会を開催、各病院連携の会への参加
5
111

後方連携
• 介護施設・高齢者住宅等への訪問・ご挨拶• クリニック・居宅支援事業所・訪問看護事業所への訪問、ご挨拶• 退院サマリーの充実• 入院早期に介護保険の申請• 退院前カンファレンスの実施• 医療機関として提携施設からの緊急時の入院受け入れ• ケアマネジャー 勉強会への参加• ケアマネジャーとの意見交換会・懇親会
6

志村大宮病院入院元推移
平成27年度
他施設

当法人

在宅

紹介

100%
90%
80%

在
宅

70%

当
法
人

当
法
人
在
宅

在
宅

60%
在
宅

50%

当
法
人

在
宅

当
法
人

在
宅

在宅からの入院平均24.8％
当法人からの入院 平均16.4％
他施設からの入院 平均 9.8％
当
法
人

在
宅

当
法
人

在
宅

当
法
人

他
施
設
当
法
人

他
施
設

在
宅

在
宅
在
宅

40%

他
施
設

在
宅

30%
20%
10%
0%

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

4月

5月

6月

7月

8月

9月

紹
介

紹
介

紹
介

10月 11月 12月

紹
介

紹
介

紹
介

1月

2月

3月

7
112

志村大宮病院入院元推移
平成28年度
他施設

当法人

在宅

在宅からの入院平均28.2％
当法人からの入院 平均23.1％
他施設からの入院 平均 8.6％

紹介

100%
90%
80%

当
法
人

70%

当
法
人

当
法
人

当
法
人

当
法
人

当
法
人

60%
50%

在
宅

在
宅

在
宅

在
宅

在
宅

40%

当
法
人

在
宅

在
宅

当
法
人

在
宅

当
法
人

在
宅

30%
20%
10%
0%

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

紹
介

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

8

法人内施設からの入退院
入院

退院

特別養護老人８８
ホーム
介護老人保健施設 ５２

３７

小規模多機能施設 ７

７

合計

１１７

７３

１４７

9
113

法人外施設からの入退院
入院

退院

特別養護老人ホーム
介護老人保健施設

２８

３１

５

８

サービス付き高齢者向け住宅
有料老人ホーム

８

９

１

１

合計

４２

４９
10

入院から在宅退院まで
初診問診・外来通院時からの情報
病状、生活環境、家族構成、介護保険等
退院支援加算入院当日にＭＳＷ、看護師が退院支援
計画書（３日以内に退院困難か抽出する）
ケアマネジャーとの連絡調整
７日以内にカンファレンス
医師、看護師、セラピスト、ＭＳＷ
家屋調査（セラピスト、看護師、ＭＳＷ）
退院調整

介護支援連携指導料

リハケアカンファレンス
医師、看護師、ＭＳＷ、家族、（本人）
ケアマネジャー、セラピスト
退院後訪問指導

地域ケア会議11114

入院から施設退院まで
初診問診・外来通院時・施設からの情報
病状、生活環境、家族構成、介護保険等
退院支援加算入院当日にＭＳＷ、看護師が退院支援
計画書（３日以内に退院困難か抽出する）
ケアマネジャー・施設との連絡調整
７日以内にカンファレンス
医師、看護師、セラピスト、ＭＳＷ

転院調整
介護支援連携指導料

リハケアカンファレンス
医師、看護師、ＭＳＷ、家族、（本人）
ケアマネジャー・施設相談員・セラピスト
12

退院 法人内連携
初診問診・外来通院時からの情報
病状、生活環境、家族構成、介護保険等
電子カルテ、介護事業者支援システム
退院支援加算入院当日にＭＳＷ、看護師が退院支援
計画書（３日以内に退院困難か抽出する）
ケアマネジャーとの連絡調整
７日以内にカンファレンス
医師、看護師、セラピスト、ＭＳＷ
退院調整

介護支援連携指導料

リハケアカンファレンス
医師、看護師、ＭＳＷ、家族、（本人）
ケアマネジャー、セラピスト
13
115

介護支援連携指導料
平成27年度
総数163 月平均13.6
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月 11月 12月

1月

2月

3日
14

介護支援連携指導料
平成28年度
総数128 月平均14.2
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月
15

116

退院支援と退院調整
退院支援

退院調整

定義 入院から退院までの一連の過程ととらえた支援全体
構造 病院全体にある患者支援のための様々な組織・仕組み
部門：外来、病棟、地域連携室
リハビリ科
構成員：医師、看護師、MSW、セラピ
スト
これからは、地域にある仕組みまで問われる!

安心な退院に向けて直接的援助を担う
チームメンバーを調整すること
直接的援助に係る担当者の小グループ
部門：病棟、地域連携室
居宅介護支援事業所、
訪問看護ステーション
リハビリ科 など
構成員：退院調整看護師
受け持ち看護師、MSW、担当ケアマネジャー
担当訪問看護師
セラピスト

過程 スクリーニング、アセスメント、支援計
画、評価

支援計画、サービス調整、退院カンファ
レンス

結果 安心して退院する患者の増加
指標）平均在院日数の短縮
早期再入院の減少

調整の円滑さ指標）調整期間の短縮調整されたメンバーの満足度 16

志村フロイデグループ（ＳＦＧ）
連携ミーティング
目的：現在入院中の患者様が安心して退院できるよう、多職種で情報を共有し、方向性（退院先）を支援・調整する。
参加者：看護介護部長，各病棟師長，外来師長，ＭＳＷ，セラピスト，医療事務，管理部長，薬剤師，老健相談員，特養相談員，サ高住管理者，
通所リハ管理者
開催日：毎週月曜日
17117

志村フロイデグループ（ＳＦＧ）
ミーティング

18

家屋調査ミーティング及び家屋訪問【入院時家屋訪問】（参加者：入院リハ担当スタッフ，福祉用具専門相談員，Ns，MSW）⇒生活像の抽出⇒家屋環境や家屋周辺の生活環境の課題の明確化⇒課題解決・目標達成のための練習内容の検討【家屋調査ミーティング】（参加者：入院リハ担当スタッフ，訪問リハスタッフ，福祉用具専門相談員）⇒退院後の生活像の再確認⇒環境整備案の検討、家屋訪問時の確認箇所の決定⇒訪問リハスタッフが参加することで、在宅視点での環境整備や介護保険でのフォロー方法も含めた検討が可能【家屋訪問】（参加者：入院リハ担当スタッフ，看護師，福祉用具専門相談員，MSW，ケアマネジャー）⇒本人・家族を含めて生活導線の確認⇒実際場面での動作確認⇒福祉用具の試用を通して、環境整備案の決定⇒ケアマネジャーも同行することで生活上の問題点が明確に
118

19

退院前家屋調査

訪問者
セラピスト
看護師
ＭＳＷ
ケアマネジャー
福祉用具専門相談員
20

至水戸

国道１１８号線
至大子
セブンイレブン

当院

法人
駐車場

①福祉用具がそろった環境で練習ができます!
②病院の近くで安心!!（当院より徒歩２分）③利用中も個別リハビリ可能!!!
料金：一泊５００円☆お気軽にスイス館スタッフまでお声かけ下さい☆
119

アネックス
21

リハケアカンファレンス【目的】
病棟での生活状況について、入院中から病院ス
タッフと生活期スタッフとで実際の患者様を見ながら確認し、より具体的なケ
アプランを立案すること。22

サービス担当者会議

参加者
本人・家族
セラピスト・ＭＳＷ
看護師・ケアマネジャー
管理栄養士
サービス事業者

23120

家族相談会• 回復期リハ病棟入院患者様のご家族様を対象に実施• 介護保険に関わるサービスの紹介が中心• 介護保険サービスに関する相談が各事業所の担当者とその場で行えるため、御家族が在宅生
活をイメージしやすい。

24

脳卒中友の会 スイスの会【開催頻度】 年１回【目的】
患者家族が退院後の悩みなどを共有し、解決の糸口等を見つけるきっかけを作る。また、必要ならば各専門職に相談もできる。

25
121

介護施設との連携の課題①患者の受け入れが難しい要因
・経鼻経管栄養 ・痰の吸引 ・気管切開・インスリン注射の回数 ・薬剤価格 等②患者情報がすくない 法人内であれば電子カルテ活用③空床状況によっては、すぐには利用できない。
施設側からの紹介入院であれば、対応は早い。
看護・介護技術の指導・研修、相談窓口の設置
情報の共有⇒医療・看護・介護情報
病院側、施設側のベッドコントロール
26

志村大宮病院の医療介護情報連携システム

27
122

ＩＣＴを活用した医療⇔介護の情報連携
病院

介護施設・自宅■診療の記録■病名・履歴■検査結果■薬の処方■訪問診療記録■介護サービス記録■介護支援専門員のモニタリング結果
病院⇔介護施設・在宅サービス
双方で記録の閲覧が可能

志村大宮病院独自のサーバーを設置
専門のＳＥを配置

28

志村フロイデグループの医療・介護の連携システム～入院中の記録～
訪問診療・訪問リハ・訪問看護・介護施設・ケアマネジャー等が閲覧可能
医師の記録

ＰＴ・ＯＴ・ＳＴの記録

薬剤師の記録MＳＷの面談記録

29123

志村フロイデグループの医療・介護の連携システム～在宅医療・介護サービスの記録～
病院の医師・看護師・ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ・ＭＳＷ等が閲覧可能
時系列の医療介護サービスの記録

訪問看護

訪問介護

ケアマネジャー

30

リハビリテーションに焦点をあてた
志村大宮病院の取り組み
124

デイサービスの位置づけ③【リハビリ強化型デイとレスパイト機能】・リハビリ機能強化型デイ
リハビリを中心に行うデイサービス・レスパイト機能リハビリだけではなく主介護者の休養などを目的に利用をする。自宅での介護負担軽減など。大宮地区のサテライトではレスパイト目的で利用される方も多い。
32

リハにおける目標設定の充実（目標設定等支援・管理料の算定）• 入院初期から「活動」「参加」に焦点を当てた
目標設定を行い、患者家族と共有することでリハビリテーションが目指すQOL向上に結び
つける。

33
125

ファミリーサポート

はなみずき！！

概要【目的】
１．入院中から、退院後の生活に向けた準備を行うこと
２．退院後も本事業を利用できるという安心感を提供すること【内容】
１．症状（高次脳機能障害）の説明
２．悩みを聴く
３．対応方法に関する指導・助言
４．継続利用可能なことの説明【対象】高次脳機能障害を有する患者様のご家族様
１．病院スタッフが必要性を感じて提案・実施する場合
２．ご家族様からの希望で実施する場合【頻度】 月２回 １組あたり３０分（予約制）※大学教員（OT）とともに実施しています。
34

外来移行カンファレンス【目的】
情報共有を徹底し、入院リハから外来リ
ハへの円滑な意向を実現すること。
【主な確認・検討事項】①現在の状況 （心身機能，ADL・IADL，家屋状況，医師からの説明状況，介護保険申請状況，今後の利用サービス等）②外来リハにおける方針・目標③外来リハへの移行に向けた入院中の実
施事項④社会資源活用のための対応有無(身体障害者手帳の申請など)
35
126

えんげキッチン○在宅生活では日頃から関わっている御家族様の存在が重要です。
○嚥下調整食の調理方法や食事の時の観察方法を学んでいただきます。

36

介護老人保健施設との連携
（法人内）

37
127

介護老人保健施設からみた病院との連携
相談対応

事例報告会にて入院中のリハ

退院後の経過報告に同席

退院後

退院前カンファリハ介入実施へ出席
地域連携パス
退院時報告書
受取38

入所リハスタッフから病院部門リハスタッフへ★入所予定の患者様がいたら、入所スタッフへ声をかけてください。
⇒入所する時期が決まっていない、（複数申し込みしているため）本当に入所するかわからない・・・という場合でも構いません。
⇒ケースによっては、入所スタッフから事前準備などを依頼することがあります。
★「患者様と一緒に見に行きたい」「患者様を連れてリハスタッフに直接申し送りをしたい」という場合は、朝や昼休みに入所リハスタッフへ声をかけてください。
⇒時間を教えてもらえれば、入所リハスタッフが都合を合わせることもできます。
★入所リハスタッフが病院のリハ場面へ同席し、事前調査を行っています。事前のスケジュール調整もあるためご協力をお願いします。
★入所としては、以下の内容を最低限教えてほしいです。
①離床（時間）はどの程度可能か？移乗時の注意点は？
②食事の環境（介助方法，場所など），トイレ動作③日中行えそうな活動（セッティングすれば一人でできそうなもの、好んで行うものなど）
128

39

入所への申し送り方法★入所当日、朝礼前または朝礼後に直接リハスタッフへ口頭で申し送り（午後に入所する場合は昼休みでも可）★脳卒中地域連携パス送付時
・入所後5日以内に作成をお願いします。
・送付先はサイボウズの「老健相談室」へ。
★サマリー送付時
・入所後5日以内に作成をお願いします。
・他施設へ送付するときと同様に対応してください。
40

注意してほしいこと• 病院退院後の生活では、リハスタッフというイ
ンストラクターが常に一緒に運動するというわ
けにはいきません。
• 病院退院後の生活には、患者様自身が生活能力を維持する術を身に付けていることが必要です。
• 病院退院後、様々な環境の変化により問題が生じることがあります。老健は、この中間を埋める役割も担いますが、より早期から準備しておくことも必要です。
41
129

SFG通所リハ移行フローチャート

医療保険

志村大宮病院

入院

退院後集中的リハを提供
短期集中リハ
生活行為向上リハ①

介護保険

回復期リハ病棟スイス館①

ベッドコントロールによる調整が必要

在宅復帰後
生活行為向上リハ①

病気等で入院
退院後通所リハで集中的リハを提供後SCへ移行

入所

著しく機能低下した方を一時入所

短期集中リハ等終了
後SCへ移行

①

SC
緒川

SC
山方

SC
美和

初回介護認定者
短期集中リハ
医学的管理支援から要介護になった方著しく機能が低下した方
短期集中リハ
生活行為向上リハ

御前
山デイ

SC
美和

SC
大宮

在宅
42

通所リハから病院リハへの要望
退院後に通所リハ利用予定の患者様がいらっ
しゃったら、一度来て頂いて、雰囲気などを体験してみてもらってください。
その際は、事前にご連絡をお願いします。
患者様が自宅退院後の生活イメージを持てる様に関わって下さい。

43
130

訪問リハビリテーションとの連携

44

訪問リハからみた病院との連携
相談対応
事例報告会にて家屋調査ミーティ
ングへ出席

退院後の経過報告

退院後

退院前家屋訪問へ同行

訪問リハ実施地域連携パス

入院中のリハ

退院時報告書受取に介入・同席
退院前カンファ
へ出席
131

45

訪問リハからみた法人外との連携
病院

在宅

主治医

訪問リハ

ケアマネジャー

～法人外の病院から紹介された場合～
退院前カンファレンスへ参加し、入院経過、リハビリテーションの目的、ケアプラ
ンの確認を行う。

～主治医から往診に同席の依頼～
医師・ケアマネジャー・訪問リハスタッ
フ同席のもと評価し、リハビリ介入の検
討を行う。
46

訪問リハからの事例報告

症例紹介• 60代男性• 疾患:⼼原性脳塞栓症• 高次脳機能障害(注意障害、易疲労性)
日常生活では…新しいことを⾏うのに不安が強い。
依存的で他者に頼る。
易怒的でイライラすると奥様に怒鳴る。
• 介護度：要介護3• 利⽤サービス：訪問リハ週1回、SC美和週2回• 5⽉にスイス館退院。退院直後より、上記サービス利⽤。
47
132

訪問リハからの事例報告

⾃宅に帰ってからの課題• ADLはトイレ動作歩⾏⾒守り(日中トイレ、夜間Pトイレ)入浴はデイサービスで。
• 居間からトイレまでの導線に段差が2ヶ所。＋トイレに段差あり。
• スイス館退院時、またぎ動作が不安…との事だった。
• ⾃宅に帰ってきてからも、本⼈のまたぎ動作に対して不安が強く、必ず奥様が近くで⾒守っていないといけない状況が続く。
• トイレが頻回で、特に午前中は1時間に1回のペースでトイレへ。
• ⾒守りをしている奥様の負担が⼤きい。

環境調整を実施！ 48

訪問リハからの
事例報告

環境調整
またぎが必要な段差
は、段差が高い方に足幅が入るような板を置いた。
それだけで、1⼈で安⼼してトイレに⾏けるようになった。

トイレ動作
⾃⽴
49
133

訪問リハからの事例報告

⾃宅内は安全に過ごせるようになったが…
家にいるとイライ
ラする…と奥様を怒鳴る。
「外に⾏きたくても連れて⾏ってくれない。」

奥様も1⼈で外で作業をしている。
「こっちも忙しい
んだから、いつもは⾏けない。」

新たな目標として…
1人で外に⾏けるようにしよう！
靴の着脱⾃⽴，屋外歩⾏⾃⽴を目指す。

訪問リハからの
事例報告

50

今後

•目標は継続(1⼈で外に⾏ける！)•役割の獲得…
イライラするのは「奥様は忙しくしてるのに⾃分は何もできない」と思っているのが、原因？
草刈りや畑仕事を少しでも手
伝えれば…
134

51

志村大宮病院
回復期リハビリ病棟スイス館退院後、訪問リハビリテーションを利用された方のケアプランの目標と在宅復帰６カ月後の目標達成状況

52

在宅復帰後の目標と目標の達成状況
対象者 ：平成２６年７月～平成２７年６月の期間に回復期リハビリ病棟を退院し、訪問リハビリテーションを利用した方
対象者：２７名
目標設定：退院時カンファレンスで設定した在宅復帰
後の目標
目標達成：退院６ヶ月後に、ケアプランに位置づけられた目標が達成できたか53
135

回復期リハビリ病棟退院時の目標内容～訪問リハビリを位置づけた、ケアプランの目標内容～
重複あり
ｎ=32

15

歩行動作
5

排泄動作
3

入浴動作
2

調理動作
食事動作

1

移乗動作

1

洗濯動作

1
4

その他（畑・復職等）
0

2

4

6

8

10

12

14

16
54

回復期リハビリ病棟退院６ヶ月後の目標達成状況～ケアプランで位置づけられた目標の達成～
目標を変更した,
3.1%

重複あり
ｎ=３２

達成できない,
12.5%

達成できた
達成できない
目標を変更した
達成できた, 84.4%【目標を達成できなかった理由】■再入院のため、達成できなかった■目標があいまいで達成状況を確認できなかった
訪問リハビリを利用することで、在宅での生活動作に改善がみられ、目標の達成がで
きている
136

55

通所介護との連携

56

当法人のリハ機能強化型デイ
施設全体がリハビリテーション”とし、自立支援の考えをもとに生活機能訓練や身体機能訓練などスタッフ全体で利用者のリハをサポートしていくデイサービス。

【リハ専門職の役割】①定期的な評価を基に、利用者と生活目標を設定。

②生活目標に合わせてプログラムを立案し運動方法や注意点などをアドバイス③生活機能練習、身体機能練習の実施④機能練習を指導する上で必要な技術をスタッフに指導⑤利用者ごとに注意が必要な動作・活動についてスタッフと検討・アドバイス

57
137

セラピストとしての役割の違い（リハビリテーション）
回復期病院サテライト（リハ強化デイ）

セラピスト人数

各施設1～2名

担当人数

登録者平均120名

リハの形態

個別

基本集団
（必要に応じて個別）
集団体操など一人当たりに関 最大3時間
わる時間

5分～20分

関わり方

１対１

・アドバイス、チェック、メニューの変更などが中心

リハ内容

ROMex，FT，基本動作練習，
ADL練習，退院時指導など

HUR，レッドコード，歩行練習，ADL練習，アクティビティ

リハ目標

機能回復，在宅復帰など

生活目標を中心に

58

通所介護からみた病院との連携
相談対応
事例報告会にて退院前家屋訪問

退院後の経過報告へ同行

退院後入院中のリハ

通所介護実施に介入・同席

地域連携パス

退院前カンファ

退院時報告書

へ出席

受取

59
138

生活期リハ管理システム
医師に相談が必要な利用者をセラピスト・看護師が抽出
・今後の方向性や介入方法が困難な利用者
・進行性疾患などで予後予測が難しい利用者

・基礎疾患などのリスク管理が必要な利用者

リハ専門医へ相談

かかりつけ医へ相談
・紙ベースで返答をもらう

医師からの助言を基にセラピストがプログラムを再立案、相談員による情報収集
・自主トレーニングなどが必要な利用者
・集団体操などの運動が必要な利用者・個別対応の必要性が高い利用者

セラピストによる介入

健康運動実践指導者による介入

利用者へフィードバックし、プログラムの説明、実施

医師との連携で「安全で効果的なリハビリテーション」
を提供出来る

60

病院退院後の課題
ご利用者自身☞リハ（セラピスト）への依存が強く、自分の生活を見失っている。
☞セラピストがいないと生きていけないような状態になっ
ている。

ご家族
☞当事者のフォローができない（やり方が分からない）。
☞何ができて何ができないのか分からない。
61139

課題への対応①退院してからが人生の再スタート！
1日のスケジュールを考え、（ADLだけでなく）必要なことは自分で行い、社会との繋がりを持ち、メリハリのある生活が送れるように。

②自己トレーニングを提案し、定着へ！
写真やイラストを用いて分かりやすく提供し、自己管理ができるように。

③通所介護のことを事前に伝える！
どんなことをするのか、どういうところか、当事者がイメージしや
すいように。

④外泊練習を有効活用し、家族指導も交えながら介入する！
62

病院退院時の申し送りにおける課題と対応○実施目的が不明確なリハプログラムの継続依頼⇒環境や設備が大きく異なるため、プログラムをそのまま引き継ぐのは多くの場合困難。
⇒目的を明確にし、ポイントを絞ること。

○退院後に下肢装具の作製依頼⇒環境が大きく異なるため、病院ほど容易に行えない。
⇒必要なら入院中に作製を。

○ADLすべてへの見守り依頼⇒すべて見守りは不可能。
⇒特に必要な動作やポイントを絞ること。

○下肢装具作製日の記載がない⇒破損して再作製となることもあるため、必ず記載。
63
140

病院退院時の申し送りにおける課題と対応○個別リハの実施依頼⇒通所介護では多くの場合個別リハを行っていない。
⇒入院中に対策を立てておくこと。

○セラピスト記載コメントの重複⇒職種間で話し合い、要点をまとめて記載する。

○欲しい情報の記載がない【通所介護移行者全員について】⇒外泊時の状況，家族指導の内容とその反応，自己トレーニン
グの定着状況，特に注意すべきADL，については記載する。

【高次脳機能障害，認知機能低下のある方について】⇒好きな話題，嫌がる話題，集中して取り組める作業活動，環境変化への対応力，についてできる限り記載する。

64

茨城県央・県北地域
における脳卒中
地域連携パスの取り組み
141茨城県央・県北
脳卒中地域連携パス研究会
平成19年12月 発足
平成20年 4月 急性期・回復期間の連携パスの運用開始
平成21年 4月 生活期への運用開始【活動目的】• ヒューマンネットワークの構築及び強化• 病院・施設間の連携の強化• 診療情報の共有化• 地域連携診療計画の作成及び継続的見直し• 地域住民へ脳卒中医療・地域連携の啓蒙• 地域における脳卒中医療の質の向上
66

研究会入会施設 54施設
急性期病院 ９病院
水戸医療センター，聖麗メモリアル病院，
水戸赤十字病院，茨城県立中央病院，
水戸ブレインハートセンター，
水戸済生会総合病院，常陸大宮済生会病院，
水戸協同病院，日立製作所 日立総合病院

回復期病院 12病院
日立製作所 多賀総合病院，城南病院，
日立製作所 ひたちなか総合病院，
北水会記念病院，志村大宮病院，
立川記念病院，大久保病院，
西山堂慶和病院，鉾田病院，小豆畑病院，
やすらぎの丘温泉病院，志村病院

介護老人保健施設 17施設
シルバービレッジ，大串の里，はなみずき，フロンティア鉾田春の場所，くるみ館，勝田，
小美玉・敬愛の杜，みがわ，ラプラス津田，
大宮フロイデハイム，シニア健康センター しおさい，
葵の園水戸，プロスペクトガーデンひたちなか，
田尻ヶ丘ヘルシーケア，おはよう館，いちご苑，エバーグリーン

その他 16事業所（診療所，訪問看護，ケアプランセンター，通所介護等）

142

67

当地域における脳卒中患者の流れ（H27年7月1日～H28年6月30日の退院者）

537
1328

急性期

62

666
95

517
自宅

老健

回復期

79

68

その他

急性期病院からの患者の流れ（算定別）（H27年7月1日～H28年6月30日の退院者）
地域連携診療計画管理料
または
地域連携診療計画加算

537

算定あり

2

433

62

233
0

1326

自宅

その他

急性期

算定なし

回復期
143

老健

69

急性期病院全体（H27年7月1日～H28年6月30日の退院者）

全体

管理料または加算を算定した患者管理料または加算を算定しなかった患者

433例

2158例
2591例

0.001％

在宅復帰した
患者の割合

51.2％
51.3％
70

回復期病院からの患者の流れ（算定別）（H27年7月1日～H28年6月30日の退院者）
退院時指導料Ⅰ
または
地域連携診療計画加算
算定あり
算定なし
回復期

30

359
158

自宅

58

37

老健
144

49

その他

71

回復期病院全体（H27年7月1日～H28年6月30日の退院者）
退院時指導料Ⅰまたは退院時指導料Ⅰまたは加算を算定した患者加算を算定しなかった患者

466例

全体

225例
691例

在宅復帰した
患者の割合

52.0％

22.9％

74.8％（全体）72

回復期病院における在宅復帰率推移
100.0
90.0
80.0
70.0
60.0
50.0
40.0
H25.7 H25.11 H26.3 H26.7 H26.11 H27.3 H27.7 H27.11 H28.3

回復期 運用あり

回復期 運用なし
73145

老健施設全体（報告例のみ）（H27年7月1日～H28年6月30日の退院者）

脳卒中患者数

地域連携診療計画
情報提供加算が算定された患者

地域連携診療計画
情報提供加算が算定されなかった患者

8例

13例
21例（全体）74

研究会の基本運営スタイル

事務局会議

定例会

• 世話人病院職員と有志による会
議。
• 運営部，運用部，システム広報部により構成• 脳卒中地域連携パスの事務局
業務，定例会の運営，課題解決に向けた方策の立案等• 2ヶ月に1回程度実施• ヒューマンネットワーク構築の場• 運用報告，入会施設紹介，勉強会，意見交換会，事例検討会， グ
ループワークなどを実施• 研究会全体の意思決定• 年に３回程度実施（診療報酬上）75146

定例会参加者数の推移
180
160
140

参
加 120
者
数

100
80
60
H25.11 H26.3 H26.7 H26.11 H27.3 H27.7 H27.11 H28.3 H28.7 H28.11
76

最近の活動①
多施設研究

定例会でグループワーク

当地域における
摂食・嚥下に関する課題点
在宅復帰に関しては身体機能より嚥下機能が影響を及ぼしている可能性がある

施設ごとに嚥下食の形態・名称がバラバラ…

当地域における『食形態変換表』の作成へ
77
147

最近の活動②
入会施設の“連携窓口担当者”による連携会議（平成28年度診療報酬改定を受けて発足）● 各病院によって退院調整看護師の位置づけが異なる。
● 各病院によって連携室の位置づけ・名称が異なる。
● 病院からの退院時だけでなく、入院時も含めて窓口が分かるようになるとよい（例えば、顔写真付きで担当者が分かるようにする等）。
● 緊急時の受け入れなど、実務に直結したもの（通常ルートとは別の裏技や虎の巻のようなもの）を作成できるとよいのではないか？

“脳卒中”という疾患の枠を超えた話し合いへ!!
（ただし、生活期は老健が主…）
78

茨城県央・県北脳卒中地域連携パス

回復期情報
急性期情報

生活期情報

基礎情報・ステップ79
148

生活期情報・生活期開始１年後・急性増悪 ・退所
・血液型
・身長 ・体重・住所・診断名 ・部位
・治療法
・発症日 ・手術日・既往歴・薬剤・キーパーソン
・家族構成 ・連絡先
・要介護認定・身体障害者手帳
・急性期病院名・急性期病院入院期間・回復期リハ病院名
・回復期病院入院期間・ケアマネ コメント
・かかりつけ医 コメント

・家屋環境 ・福祉機器
・継続医療処置・生活状況 利用サービス
・サービス提供事業所
・かかりつけ医
・家族の介護状況 関わり
・JCS ・mRS
・日常生活機能評価
・FIM（運動 認知）・障害老人の日常生活
自立度・認知症老人の日常
生活自立度判定基準
・リハステップ
・日常生活動作（ADL）
・リハビリ目標・方針
・運動麻痺（BRS）
・装具・転倒 転落回数80

連携パスの流れ
１

急性期病院
２

４

基礎情報・ステップ
回復期情報

患者用パス
基礎情報・ステップ
急性期情報

３

回復期病院
５

６
維持期情報

基礎情報・ステップ
急性期情報
回復期情報

未

維持期
かかりつけ医未

居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）

未地域包括支援センター

各種居宅系事業者

介護老人保健施設

療養型医療施設

81
149

５

回復期から維持期への運用～在宅の場合～＜パス運用事業所（ケアマネジャー）の場合＞
1.

回復期病院

パス運用事業所（ケアマネジャー）

運用方法●送付方法は特に定められていないため、あらかじ
め個別に協議しておく必要がある。
●送付シート①基礎情報・ステップシート②急性期情報シート③回復期情報シート※急性期から紙ベースで送付された場合は、回復期で急性期情報の再入力を行う。
※急性期が非運用病院であった場合は、急性期情報
シートは送付しない。
●メール本文にフィードバック時期を記載する。
82

５

回復期から維持期への運用～在宅の場合～回復期病院＜非運用事業所（ケアマネジャー）の場合＞●情報提供書として連携パスを活用し、郵送等の方法で送付する。

非運用事業所
ケアマネジャー

運用
サービス提供者

非運用
サービス提供者●利用するサービス提供者が運用に参加している場合は、そちらへも直接送付する。
※ 非運用事業所より通常の情報提供書の書式を要求された場合は、それに準ずる。
※連携パスの同封文書は別紙参照。

83
150

５

回復期から維持期への運用～施設入所の場合～

回復期病院＜運用施設の場合＞●支援相談員宛に送付
あらかじめ定められた送付方法はないため、個別に協議しておく必要がある。
●送付シート①基礎情報・ステップシート②急性期情報シート③回復期情報シート

運用施設（支援相談員）＜非運用施設の場合＞
非運用施設●情報提供書として連携パスを活用し、郵送等の方法で送付する。
84

維持期内での運用～ケアマネジャーの対応～

運用事業所
ケアマネジャー

運用
サービス提供者

非運用
サービス提供者●連携パスを印刷し、サービス提供者（事業所）への情報提供として連携パスを送付することができる。
●サービス提供者は運用・非運用を問わな
い。

85
151

６

維持期から紹介元へのフィードバック

急性期病院＜フィードバック担当者＞●在宅の場合：ケアマネジャー※ 各サービス提供者から情報収集し、連携パスを完成・送付する。
●入所中の場合：支援相談員

回復期病院

運用事業所
ケアマネジャー

運用施設（支援相談員）＜送付シート＞• 維持期情報シート＜送付先＞
紹介元病院（急性期病院・回復期病院）※ 実際に情報提供があった病院のみ

運用・非運用サービス提供者
施設

在宅

86

６

維持期から紹介元へのフィードバック
＜時期＞

急性期病院

1.

●回復期病院退院後3ヶ月経過時●回復期病院退院後1年経過時（または退所時）

回復期病院

2.
運用事業所
ケアマネジャー

運用施設（支援相談員）運用・非運用サービス提供者
在宅

基本的に下記の計２回実施する。

施設

例外①上記期間経過前に急性増悪等により入院・施設入所となった場合②上記期間経過前に施設を退所した場合
例）6ヶ月経過時に退所となった場合は、3ヶ月経過時及び退所時の計２回フィードバックする。1年後のフィードバックは不要。
例）2ヶ月後、転倒による骨折で急性期病院に入院。その際、入院の時点で急性増悪としてフィードバック。その後、3ヶ月及び1年経過時のフィードバックは不要。
87
152

ケアマネジャーと（旧）医療連携加算

ケアマネジャー

医療機関• 利用者が急性増悪等により入院に至った場合、「維持期1年後又は急性増悪」のシートを活用することができる。
• 疾患や入院先医療機関に制限はない（急性増悪時はすべて活用可能）。
• 入院後、できる限り早期に記載・郵送することが望ましい。
88

ケアマネジャーと退院・退所加算

医療機関

ケアマネジャー

• 算定に当たっては、利用者が退院・退所する際、医療機関の職員と面談し、情報収集を行う必要があるが、その際の記載用紙として活用することが想定できる。
※ 「維持期情報シート」の活用を想定している。
89
153

パス研究会運営上の課題
生活期との連携の輪が拡がりにくい
診療報酬上は対象となる施設，事業所等が拡大されたが、介護報酬においては老健施設（地域連携診療計画情報提供
加算）しか認められていない。

老健施設との連携の輪が拡がりにくい
パス対象患者が老健施設へなかなか流れていかず、老健施設の参加意義が薄れてしまっている。

老健施設以外の生活期との連携を拡げていくことが必要介護報酬上認められていなかったこともあり、取り組み開始
当初に想定したものはあるが実績がない。
90

老健施設との連携の輪が拡がりにくいのは…

パスの運用ルールが十分理解されていない？（急性期）
いずれにしても“パス研究会運営（連携の輪を拡げる）”の視点から考えれば、何かしらの仕組みが必要！！

91154

医療と介護のシームレスな連携の在り方（医療介護連携）

訪問リハビリテーションを活用した
早期退院支援・地域連携パスの取り組み
社会医療法人財団
相澤病院

統括科長

鈴木

委員

修

慈泉会

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160

地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携）

地域包括ケア体制構築に対応したリハ
ビリテーション専門病院・診療所の活動
医療法人社団
石川

誠

輝生会

特別委員

理事長

地域包括ケア体制構築に対応した
リハ専門病院・診療所の活動

医療法人社団輝生会

理事長

初台リハビリテーション病院
船橋市立リハビリテーション病院
在宅総合ケアセンター元浅草
在宅総合ケアセンター成城
船橋市リハビリセンター
石川誠

医療法人輝生会５拠点のうち3拠点を紹介

船橋市立リハビリテーション病院
200床（2008年4月）
在宅総合ケアセンター元浅草
8床（2003年4月）

船橋市リハビリセンター
無床（2014年4月）

161

船橋市立リハビリテ-ション病院の事業と職員数
入院：200床（全病棟：回復期リハ病棟）
外来診療
リハ的往診（訪問診療）
外来リハ
通所リハ（1～2時間）
訪問リハ

医師（うちリハ専門医）
看護師
介護福祉士
PT
OT
ST
社会福祉士
薬剤師士
放射線技師
臨床検査技師
管理栄養士・栄養士
調理師
事務
その他
運転手
計

常勤職員 非常勤職員
11
3
（3）
（1）
82
3
57
4
94
72
34
12
4
2
3
6・11
7
調理員 12
23
2
１
9
420
32

船橋市立リハ病院のサービス種類別利用者
種類

実利用者/月

外来通院580人

外来リハ：500人

訪問診療・往診

120人

40件/月

訪問リハ

400人

1800件/月

通所リハ

150人

1～2時間

入院リハ

270人

平均入院期間：80日

650件/月

対象地域：船橋市全域、市川市・白井市・津田沼市・浦安市等の一部

162

船橋市リハビリセンターの事業と職員数
2事業の複合施設
1．無床診療所
外来診療・外来リハ
訪問診療・往診
訪問リハ
通所リハ
2．訪問看護ステーション
委託事業
船橋市地域リハ支援拠点

常勤職員 非常勤職員
医師1
1（うちリハ専門医）
（1）
看護師
4
1
介護福祉士
1
PT
8
OT
5
ST
1
社会福祉士
2

リハ助手
事務
運転手
計
※

1
5

28

5
7

各専門職のバックアップ体制は、船橋市立リハ病院から

船橋市リハビリセンターのサービス種類別利用者
種類

実利用者/月

外来通院

250人

外来リハ：200人

訪問診療・往診

105人

35件/月

訪問看護

50人

250件/月

訪問リハ

105人

550件/月

通所リハ

190人

1～2時間

135人

パワーリハビリ 700件/月

船橋市のリハ事業

95人

プールリハビリ

対象地域：船橋市南部・東部

163

900件/月400件/月在宅総合ケアセンター元浅草の事業と職員数
医師（うちリハ専門医）
看護師
介護福祉士
PT
OT
ST

常勤職員
５
（2）
14
11
15
10
5

社会福祉士
（うちケアマネジャー）

9（7）３事業の複合施設
1．有床診療所（8床）（在宅療養支援診療所）
外来診療・外来リハ
訪問診療・往診
訪問リハ
通所リハ
2．訪問看護ステーション（24時間体制）
3．居宅介護支援事業所

管理栄養士・栄養士
1・3
調理師
1
委託事業
台東区地域リハ支援拠点
放射線技師
1
リハ助手
1
事務
9
守衛
運転手
計
85
※ 各専門職のバックアップ体制は、初台リハ病院

非常勤職員
1
（1）
3
4

調理員 2

在宅総合ケアセンター元浅草のサービス種類別利用者
種類

実利用者/月

外来通院

550人

外来リハ：150人

訪問診療・往診

300人

500件/月（在医総：170人）

訪問看護

100人

600件/月

訪問リハ

250人

1500件/月

通所リハ

300人

1～2時間：110人
3～4時間：100人
6～8時間： 90人

短期入院

35人

平均入院期間：3～7日

170人（要介護3～5：40％）

居宅介護支援在宅ターミナルケア（看取り）：年間30人
対象地域：台東区全域、千代田区・中央区・文京区の一部
164

4
9
23

医療法人輝生会５拠点の活動の整理
拠点

行政 医師会地域リハ支援センター
直接サービス

組織化活動

教育啓発活動船橋リハ病院

◎

◎

△

◎

◎

船橋リハセンター

◎

◎

○

◎

◎

在総センター元浅草

○

○

○

○

○

初台リハ病院

×

×

△

△

○

在総センター成城

△

△

○

△

○

◎：大変良くやっている（大変協力的）○：良くやっている（協力的）△：やっている（比較的協力的
×：やっていない（非協力的）

各拠点の地域リハビリテーション活動
１．船橋市立リハビリテーション病院
船橋市地域リハ研究会
２．船橋市リハビリセンター
船橋市地域リハ支援拠点
３．初台リハビリテーション病院
東京都区西南部地域リハ支援センター（渋谷区・目黒区・世田谷区）
４．在宅総合ケアセンター成城
東京都区西南部地域リハ支援センター協力機関（世田谷区）
５．在宅総合ケアセンター元浅草
東京都区中央部地域リハ支援センター協力機関
（台東区）
165

千葉県船橋市について
人口：62万人
高齢化率：22.8％
南部：都市部
北部：農業地域
今後、高齢者が急増する典型的都市

北部

西部

●

中部

●

東部
南部

2008年
船橋市立リハビリテーション病院
回復期リハ病棟：200床（外来リハ・訪問リハ・通所リハ）
2014年
船橋市リハビリセンター
外来リハ・訪問リハ・通所リハ・訪問看護
介護予防事業
地域リハ拠点事業

船橋市地域リハ研究会（地域リハ推進委員会）の活動
組織化活動
1．船橋市 医師会
2．船橋市 歯科医師会
3．船橋市 薬剤師会
4．船橋市 栄養士会
5．船橋市 SW連絡協議会
6．船橋市 介護支援専門員協議会
7．船橋市 回復期リハ病棟連絡会
8．船橋市 介護老人保健施設協会
9．船橋市 訪問看護ステーション連絡会
10．船橋市 訪問リハ連絡会
11．船橋市 通所リハ連絡会
12．船橋市 通所介護勉強会
13．船橋市 訪問介護事業者連絡会
14．船橋市 老人福祉施設協議会
15．船橋市 障害者施設連絡協議会
16．船橋市立リハビリテーション病院
17．船橋市リハビリセンター（事務局）
18．船橋市166

教育啓発活動
1/2月：代表者会議開催
1/年 ：地域リハ実態調査
地域リハマップ作成
研究大会
研修講演会
市民公開講座2/年 ：栄養サポート勉強会
3/年 ：地区勉強会（ワークショップ）4/年 ：刊行物発行
10/年：介護職員対象の勉強会

船橋市の地域包括ケアシステム
地域包括支援センター
在宅介護支援センター
居宅介護支援事業所

介護サービス
訪問看護・訪問介護等
地
域
の
支
え
あ
い

診療所

生活支援サービス

在宅医療支援拠点（医師会）

ひまわりネットワーク

歯科診療所

リハビリ
通所リハ・訪問リハ

地域リハ支援拠点（リハビリセンター）
船橋市地域リハ研究会

口腔保健支援センター（歯科医師会）

市民公開講座船橋市立リハ病院

摂食栄養サポート勉強会

167

地区勉強会（ワークショップ）：市内３地域毎に開催

介護職員向け勉強会
市立リハ病院にて、市内に従事する介護職員向けにリハの視点を取り入れた
介護技術の研修会。
移動・移乗・栄養・嚥下・体操など基礎編・応用編に分け年10回の勉強会を開催。
毎回50名以上が参加、昨年は600名以
上が参加。

168

東京都台東区について
・23区内で最も狭い区
・人口：18.6万人
・高齢化率：26.6％
23区内で二番目
・人口増加地域だが、高齢化率も上昇

在宅総合ケアセンター元浅草

台東区地域リハ支援センターの活動
組織化活動
1．下谷医師会
2．浅草医師会
3．台東区歯科医師会
4．浅草歯科医師会
5．下谷薬剤師会
6．浅草薬剤師会
7．台東区リハビリ連絡会（PT・OT・ST）
8．台東区訪問看護ステーション連絡会
9．台東区介護サービス事業者連絡会
10．台東区立台東病院
11．永寿総合病院
12．永寿総合病院柳橋分院
13．在宅総合ケアセンター元浅草（台東区地域リハ支援センター）
14．台東区

169

教育啓発活動
1/4月：代表者会議開催
1/年 ：地域リハ実態調査
地域リハマップ作成
研究大会
研修講演会
2/年 ：地区勉強会（ワークショップ）6/年 ：介護職員・ケママネ
対象の勉強会台東区リハビリテーション連携マップ

地域包括ケア体制へのリハ的支援に関する私論
１．行政・医師会の積極的関与が必須
２．改革にはリーダーの存在が必要
３．対象地域における各専門職の組織化が必要
４．モデル的拠点が必要
リハビリテーション（自立支援）の視点が不可欠
例：在宅総合ケアセンター
地域リハ支援センター 等
５．情報の一元化が必要地域で使う電子カルテ：最低でも医療と介護の情報の共有化170

地域包括ケア推進における理想的拠点
在宅総合ケアセンター（地域リハ支援センター）
１．在宅療養支援診療所
２．訪問看護事業所
３．訪問介護事業所
４．訪問リハ事業所
５．通所リハ事業所
６．通所介護事業所
７．短期入所（入院を含む）
８．テクノエイドサービス（福祉用具等）
９．居宅介護支援事業所※ 理念を共有した多職種が日常的に共通言語を使った話し合いを重ね、職種間の壁をなくすことが重要。
リハ専門医の関与が必須。

171

地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携）

ICF Staging の概要と有用性
公益社団法人
全国老人保健施設協会
東

憲太郎

委員

会長

ICF Staging の概要と有用性

２００１年５月に開かれたＷＨＯの総会で採択された「機能」
に関する分類

約1500項目に分類されている1731

【国際障害分類：ICIDH】
ICIDH・・・International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps
・1980年に国際疾病分類の補助分類として発表
・機能障害と社会的不利に関する分類【国際生活機能分類：ICF】
ICF・・・International Classification of Functioning, Disability and Health・2001年にICIDHの改訂版としてWHO総会で採択
・活動や社会参加、特に環境因子というところに大きく光をあてた

2

旧「自立支援」（障害穴うめ型）

新「自立支援」（能力サポート型）

ICIDH（国際障害分類）

要介護認定基準公布

ICF（国際生活機能分類）

WHOより
ICF発表

[自立、見守り、一部介助、全介助の考え方]

1998年

全老健において「ICF Staging 」完成[何がどこまで可能で、何を行っているかという考え方]

2001年

2010年
3

174

ＩＣＦ（国際生活機能分類）は・・・• アセスメント手法ではない→現場にそのまま使えない！

• 生活機能だけではない→• 高齢者用ではない→

これをアセスメントとして使うためにはさまざまな工夫が必要

平成19年度の調査研究事業において、高齢者（入所・通所）約3500名のデータを分析し、ＩＣＦステージングを作成。その後、全老健における各種調査研究事業等で、このＩＣＦステージングをもとに10000例以上のデータを収集し活用している。
4

ICFスケール作成の流れ
ICFコードを構成概念的妥当性・内容的妥当性に基づいてグループ化

項目ごとのRasch適合度の検討：統計的にグループ化

項目間距離の検討：難易度の分析

ガットマンスケールの作成：簡易スケールの開発

5
175

Georg Rasch (1901-1980)•

Ｒａｓｃｈが考えたこと

1. 人間の心理状態や、能力を、物差しのように測定することは可能だろうか。
2. それを満たすための数学的な条件はなにか
3. 統計学的手法を用いて、人間心理や能力を、物差
しのように表現できないか

6

Rasch法の概念• 項目難易度と利用者の能力の関係から、回答パ
ターンを予測する項目応答理論に基づく統計手法
 n  ie
Pr( X ni  1;  n ,  i ) 
1  e n  i
（正解する確率）θn： n番目の人の能力値
δi： i番目の項目の困難度（location)
7
176

高

衣服：図による表示 このような関係にあるスケールをガットマンスケールといいます

５
難易度

４
３
２

低

１

1
0

衣類を整えることは自分で行っている

1
0

ズボン・パンツ等の着脱は自分で行っている

1
0

更衣の際にボタンのかけはずしは自分でおこなっている

1
0

上衣の片袖を通すことは自分で行っている

8

ICF area

Changing and maintaining body position (d410-d429),Walking and moving (d450-d455,d465)

Mobility

Climb stairs

Yes
No

Level

Status5

The elderly person can climb
stairs without assistance andcan walk out of a house for
shopping or travelling.

↑↓
4

Walk alone ona flat floor

Yes
No

↑
↓
3

Both movearound using
equipment andtransfer while
sitting

Yes
No

↑
↓
2

Both sit up andmaintainseated position

Yes
No

↑
↓
1

Transfer onself
while lying

Yes
No

↑
↓
0

Illustration

d4551 Climbing
StatusIllustration

The elderly person can notclimb stairs but can walkalone without an assistanceon a flat fllor.
d4500 Waling short distaince
StatusIllustration

The elderly person cannot walkalone on a flat floor without
help, but can move in a flat
floor with instruments such as
iwalking aid, wheelchair, caneor brace.
[(d4500 Walking short distance) or (d465 Moving around using
equipment) and (d4200 Transfering onself while sitting)StatusIllustration

The elderly person needhelp for transfring or
moving but can stand up
from bed and remain seated
without help.
(d4153 Maintaining a sitting position) and(d4100 Transfering onself
while sitting),
StatusIllustration

The elderly person cannot
transfer onself while
sittingf but can remain
seated.
(d4201 Transfering onself while lying)
StatusIllustration

The elderly person cannot
transfer while lying in a bed orfuton.

177

Seq Code Statement
Location
21 d4552 Running
3.783
17 d4502 Walking on different surfaces
3.763
22 d4553 Jumping
3.473
16 d4501 Walking long distances
3.026
18 d4503 Walking around obstacles
2.785
9 d4151 Maintaining a squatting position
2.504
10 d4152 Maintaining a kneeling position
1.473
3 d4102 Kneeling
1.441
2 d4101 Squatting
1.429
25 d4602 Moving around outside the home
1.367
20 d4551 Climbing
1.273
4 d4103 Sitting
0.963
32 b740 Muscle endurance functions
0.770
30 b730 Muscle power functions
0.570
5 d4104 Standing
0.212
19 d4550 Crawling
0.065
26 d4701 Using private motorized transportat -0.040
12 d4154 Maintaining a standing position-0.0746 d4105 Bending-0.17537 b770 Gait pattern functions-0.25715 d4500 Walking short distances-0.51929 b720 Mobility of bone functions-0.6117 d4106 Shifting the body's centre of-0.63424 d4601 Moving around within buildings-0.65327 b710 Mobility of joint functions-0.70135 b760 Control of voluntary movement-0.825
1 d4100 Lying down
-1.542
23 d4600 Moving around within the home
-1.60414 d4201 Transferring oneself while lying-1.68933 b750 Motor reflex functions-1.95031 b735 Muscle tone functions-2.0628 d4150 Maintaining a lying position-2.196
11 d4153 Maintaining a sitting position-2.21528 b715 Stability of joint functions-2.28534 b755 Involuntary movement reaction-2.436
13 d4200 Transferring oneself while sitting-2.446
36 b765 Involuntary movement functions-3.980

基本動作
目標

改善

目標

改善

目標

改善
現状

10

ＩＣＦ Ｓｔａｇｉｎｇ
認知

認知

認知

―オリエンテーション―コミュニケーション

―精神活動

―周辺症状

衣服
―

認知

整容

整容
―

交流

整容

口腔ケア
―

余暇

整容

―動作

入浴

食事

―嚥下

排泄

食事

歩行 ・移動基本動作『できる事』ではなく『していること』の評価が原則
観察に基づいて評価できる項目が多い。
より客観性が高い
カメラ等ロボット機能での評価につながる可能性あり。

周辺症状だけはICF Codeでの分類ができなかった。
「ある・なしと程度」の評価
11178

これまでのアセスメントとの違い【従来のアセスメント】
介護の必要度を測定【ICF staging】：高齢者の機能を測定
高齢者の残存機能を測定

介護の必要度

介護の必要度を段階的に測定
0

1

自立

2

3

4

見守り 部分介助 全介助
12

地域包括ケア研究会報告書に見る『自立支援』

自立支援型マネジメントの徹底「保護型（給付管理型）介護」から脱却し、「自立支援型介護」という視点に立って「ケアの標準化」を図る必要がある「保護型介護」＝「障害穴埋め型介護」「自立支援型介護」＝「能力サポート型介護」
13

13
179

保 護（給付管理）型 ＝ 障 害 穴 う め 型
お風呂に入るのが難しかったですよね
週2回は通所で後
1回はヘルパーさんに入れてもらいましょう

何もしなくて良いので安心だね

通所サービス

訪問介護

私が全部手伝いますから安心していいですよ

リフトで入るから
安心して
いいですよ

14

自立支援型介護 ＝ 能 力 サ ポ ー ト 型
お風呂に入るのは
浴槽の出入りのところが難しかったですよね！
訪問リハとヘルパーさん
で難しいところを自宅で練習しましょう。通所リハ
でも、できるようになる
リハビリをしますよ。

自分で入れるようになるといいんですけど訪問リハ+訪問介護

通所リハ
個別リハビリよし！

生活機能向上連携加算

あと少しで
自力で浴槽を跨げるので練習しましょう！

ここのところだけ、このように支えていただくと一人で大丈夫
ですよ

なるほど

15
180

従来のアセスメントと ICF Staging との比較
要介護認定

ICF Staging

介護の手間を評価「見守り・一部介助」の主観評価

利用者を直接評価
普段行っていることを客観評価

日常生活自立度
認知症の日常生活自立度専門家でも評価が容易ではない

素人・家族でも評価が簡便

大きな変化しか追えない

小さな変化も追える16

利用者の入所中および在宅移行時の状態の変化の例（ICFステージング項目別）※各調査時点における平均値。
17
が各項目および各回ごとにサンプル数異なるためｎ数は記載していない17

181

各要約指標の平均値の推移（例）
移動およびＡＤＬ ｎ=65

食事及びセルフケア ｎ=102

周辺症状 ｎ=117

認知機能 ｎ=112

社会参加 ｎ=115※図中、平均値の差が有意であるものを実線にて表している。

18

ＩＣＦ Ｓｔａｇｉｎｇの活用の実際
介護保険サービス申込

本人・家族もADL評価できる
ICF Staging

ケアマネがADL評価ICF Staging
ICF Staging に基づいてケアプランの作成

ケアカンファランス

各サービス事業所にケアプランの提示とともにICF Stagingの提示
事業所ごとに定期的にICF Stagingの評価でのアセスメント19
182

ICF Sｔａｇｉｎｇ の有用性
１ ICF stagingで誰でも（多職種）が利用者の変化（よくなったか、悪くなったか）を簡単に評価できる
２ ICF stagingで利用者を評価することにより、介護やリハビリの質の向上に役立つ
３ ICF stagingは、医療と介護の連携の共通言語（共通の物差し）となりうる
４ ICF stagingは、居宅でも施設でも病院でも簡単に評価できる20

R4システム（ICFステージング）経過21
183

ＩＣＦステージングによる評価と支援
【病歴】

改善
基本
動作

認知
機能

摂食
嚥下

入浴
排泄

セルフ
ケア

社会
参加

事例３４
女性／７９歳長崎県 Ｋ施設
要介護度３
障害自立度：Ｂ１
認知症自立度：Ⅱａ【老健でのケア内容】

高度貧血治療後
肺炎治療後
上肢、両股関節術後
左乳腺症

身体機能
・短期集中リハビリの実施。
・在宅復帰に向けて、基本動作や歩行の向上を図る（筋力向上訓練・歩行訓
練・可動域訓練 等）
・排泄動作の自立（バランス訓練 等）
・在宅環境に応じたリハビリの実施（入所後訪問の実施）【介入前の状態】
・移動は車椅子・移乗には介助を要する
・ＨＤＳ－Ｒ=９点、ＭＭＳＥ=１２点
・食事は自力摂取可能も食べこ
ぼしあり
・排泄は下衣の上げ下げの介助
が必要

交流
余暇
衣服の着脱

【ポイント】

基本動作
5
4
3
2
1
0

認知機能
・認知症短期集中リハの実施。
（頭の体操・計算・パズル 等）
・自立支援（生活の中で出来るところはご自身で行って頂く）

歩行交流
オリエンテーション

コミュニケーション 衣服の着脱

整容

精神活動

口腔ケア

嚥下
入浴

余暇

認知機能：
記憶力低下
⇒カレンダーにて日時の管理は可能
社会参加：
他者との交流に消極的⇒家族の面会あり。リハビリやレク
リエーションへの参加は良好
基本動作
5
4
3
2
1
0

歩行
オリエンテーション
コミュニケーション

整容

精神活動

口腔ケア

嚥下
入浴

食事

食事
排泄

排泄

評価日：H27/11/29

身体機能：
車椅子移動
⇒歩行器にて安定した歩行ができる

評価日：H28/4/28

自立支援を意識したリハビリテーションにより、全体的にＡＤＬが改善

22

ＩＣＦステージングによる評価と支援
【病歴】

改善
基本
動作

認知
機能

摂食
嚥下

入浴
排泄

セルフ
ケア

社会
参加

事例１９
男性／89歳
千葉県
Ｕ施設
要介護度2
障害自立度：B2
認知症自立度：Ⅲa【老健でのケア内容】

高血圧
白内障手術
前立腺肥大
脳梗塞

【ポイント】

身体機能・短期集中リハビリの実施。
・フロアにて立ち上がりの自主練習。
・杖歩行練習の実施。
・排泄など生活動作の自立度拡大を目指したプランニング。

【介入前の状態】
・過去に脳梗塞で倒れて入院。

認知機能・入院するまでは、畑の草むしりや花の栽培が好きであった。
・長男夫婦の梨農家の仕事が農繁期を迎え、本人を見ることがむずかしい為、入所となった。

交流
余暇
衣服の着脱

基本動作
5
4
3
2
1
0

・認知症短期集中リハビリ（絵カード、パズルでの記憶訓練）の実施。

その他

交流
オリエンテーション
コミュニケーション
精神活動

口腔ケア

評価日：H28/4/19

食事機能：
食べこぼしあり ⇒ 自立にて摂取
その他：
職員との交流が増えた。

余暇
衣服の着脱

基本動作
5
4
3
2
1
0

歩行
オリエンテーション
コミュニケーション

整容

精神活動

口腔ケア

嚥下
入浴

認知機能：
ＨＤＳ-Ｒ ２１点を維持している。

・レクリエーションへの参加。

歩行

整容

身体機能：
段差昇降の機能が向上。

嚥下
入浴

食事

食事
排泄

排泄

評価日：H28/8/25

認知症短期集中リハビリで、機能向上！
23
184

ＩＣＦステージングによる評価と支援【再入所時のケア内容】

【病歴】

改善
摂食
嚥下

水頭症／糖尿病
高血糖／認知症

社会参加【再入所までの経緯】

事例２２
女性／66歳
千葉県
Ｕ施設

生活リハビリを目的として入所したが、帰宅願望が強いため自宅に戻られた。

要介護度3
障害自立度：B1
認知症自立度：Ⅲb
前回入所時
交流
余暇
衣服の着脱
整容
口腔ケア

認知機能
・認知症短期集中リハビリの実施
・日中ボーっとしているので、話しかけるようにする

その後、脱水症状で入院。

食事

一週間の入院期間であったが、著しくＡＤＬが低下したため、再度入所することとなった。

・全く食事をとらなかった為、好きなもの（甘い物）を食べてもらう。

食事：全く取らない⇒やわらかい御飯・おかずであれば問題なく摂取出来る。

※食べる事で、心身機能が回復し、「看取り」から「在宅復帰」を目指すまでに！
認知機能：日中ボーっとしている⇒テレビを見たり、利用者の方と談笑したり出来るまでに回復。

再入所後３ヶ月
基本動作
基本動作
5
入院後、再入所時
5
歩行
交流
歩行
4
4
オリエンテーション
余暇
オリエンテーション
基本動作
3
3
交流 5
歩行
2
2
4
コミュニケーション
コミュニケーション
1
1
余暇
オリエンテーション 衣服の着脱
3
00
2
精神活動 衣服の着脱
コミュニケーション
整容
精神活動
1
0
嚥下
口腔ケア
嚥下
整容
精神活動

入浴

食事
排泄

評価日：H28/6/17

身体機能・短期集中リハビリの実施【ポイント】

口腔ケア

嚥下

入浴
評価日：H28/9/22

入浴

食事

食事
排泄

排泄
評価日：H29/1/4

入院での機能低下により、看取りまで検討したが、老健のリハビリで機能が回復した事例

185

24

地域包括ケアシステムにおける介護事業所間、多職種間の連携の在り方について（介護介護連携）

地域の拠点としての老健施設での効果的リハビリテーションの提供
医療法人
谷川

敦弘

和光会

事務長

特別委員

地域の拠点としての老健での効果的リハビリテーションの提供

諫早市 １３万７千人 高齢化率 23％ （H28.12)

恵仁荘 入所 １００床（在宅強化型）
通所リハ４５名（社会参加支援加算）【月平均 H２８年】

入所・通所・訪問・短期入所療養介護と継続した関わりが持てる

医療機関・在宅

※

在宅
在宅支援

通所リハ

訪問リハ

入所
短期集中リハ
認短リハ
（件）
（件）
703.3
354.2

ショートステイ
個別リハ
（件）
95.4

訪問リハビリテーション
人数
件数
短期集中リハ
（件）
（件）
（人）
56
303.6
11.5

入所 短期集中リハ(身体・認知）
外出訓練（同行リハ）1

リハスタッフ １４名 入所５ 通所５ 訪問４（PT ８名 OT ６名）

老健のリハビリテーション機能

在宅復帰

長崎県 医療法人和光会事務長（理学療法士） 谷川敦弘
恵仁荘

短期入所
個別リハ

リハ未介入事例の利用
リハの視点から提案を通所リハビリテーション
１日利用者 リハマネⅠ リハマネⅡ
（人）
（人）
（人）
46.2
6.9
90.9

✔93％

通所リハビリテーション
短期集中リハ 認短リハⅡ
生活行為
（件）
（件）
（件）
126.4
0.4
0.2

リハ会議
（件）
50.2

✔年間2名

※当施設では外出訓練（同行リハ） を独自で行っている①自宅での動作確認 ②本人家族の不安軽減と覚悟 ③参加レベルの可能性を評価
187

2

生活課題に対する効果的なリハ・ケアと福祉用具の活用
インテークによる生活把握・老夫婦・脊損で下半身まひ（バルーン留置）・福祉用具を整備する必要がある・入所期間１～２か月希望（経済的理由） など
願い； 自分でベッドから車いすに移りたい。

当施設は全居室に移乗ボード設置、全職員が使える体制 （リハスタッフによる指導）

リハビリテーション

ケアプラン

本人・家族

・移乗トレーニング
・座位バランス、上肢筋トレ
・自宅同行リハビリ・移乗はボードを使用し、見守りで行う。
必要時のみ助言。

・自立する気持ち・支援する気持ち（本人・家族の不安軽減）

リハの役割

ケアの役割

本人・家族の役割

・心身機能、活動の向上
・移乗動作の評価とケアへの助言

・適切な自立支援ケアの提供
・全職員が正しい指導が可能
・日々の状態観察、報告

・あきらめない・願いを叶える・正しい使用方法を学ぶ
3

188

自宅復帰者のICFステージングの退所時変化 （H28.4～9 自宅退所者）

5

5

10

15

20

基本動作
歩行移動

嚥

コミュニケーション
精神活動

食事動作
排泄動作

３

４

５

入
所

3

6

10

20

2

退
所

1

2

5

23

10

嚥下
してない

嚥下食

固形食
水むせ

水分も
むせ無

肉など
固い物

入
所

1

3

10

12

15

退
所

1

2

6

15

17

ｶﾃｰﾃﾙ

床上

便座

ズボン
可能

後始末
可能

入
所

2

4

22

9

4

退
所

1

3

17

11

9

下

嚥下機能

２

ステージ

オリエンテーション

ステージ

1段階改善 2段階改善 3段階改善

基本動作

1段階低下

１

N=41

入浴動作

排

整 容

泄

衣 服

ステージ

口腔ケア

余 暇
交 流

5

自立支援の考え方と（職種間連携）（自立支援の方程式）

残存能力

×

依存心
持ち上げ
車いすの位置ベッド周辺の整備による自立

自宅では
自分で乾かしているのに・・・
出来ることを奪わない！

福祉用具等＋ の環境整備足りない部分を＋ 適切に介助

残存能力：リハスタッフが評価、伝達
環境整備：福祉用具等が充実している（職員の提案力と管理者の購入理解）
適切な介助：施設や地域の教育体制

介護≠力を提供する。お世話する。
介護は技術を提供する。自立支援、QOL向上。
リハビリテーション目標とケア目標を共有する。
（施設の教育力、組織力等）
6

189

リハ会議（通所リハ）を活用した介護連携【リハ会議】

連 携①

家族や他事業所
リハ風景見学

通所介護の機能
訓練見直し

タブレット
活用
本人・家族、他事業所、ケアマネ、当事業所職員
月50件開催②

他事業者と介護方法検討家族、事業所
ADLの介助統一

事業所の職員へ介助方法、訓練
指導

自立支援
機能訓練見直し

住宅改修、福祉
用具の検討

福祉用具導入（リハクラーク雇用）③ リハスタッフが通所介護事業所へ訪問することも・議事録入力・文書発送・日程調整・書類（カルテ）管理④

介護地域連携の重要な位置づけ

7

活動と参加、役割に焦点を当てたリハビリテーションの推進
地域での暮らし近隣者との交流 老人会活動
買い物など消費活動 家事
先祖をまつる 孫もり etc･･･

自宅

通所リハ
事業所

久しぶりね～
元気しとった？

自宅を起点に外出訓練

通所ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ
ケースによっては、
閉じこもり⇔閉じこもり

事業所で自立しているAさん
地域では閉じこもり
しかし、当時は制度上認められず

同居

生活全般リスク

心身機能低下リスク
役割の減少
活動低下など事故や体調不良
孤独死など

制限

期待

役割喪失

役割
喜び

孤独

活動維持
（役割、家族理解）

作業

期待者
の存在

見守り体制
（ｲﾝﾌｫｰﾏﾙ、交流）

家事はリハビリ
元気の源

期待者（家族等）が役割、参加に影響
独居

役割
8

190

地域（まちづくり）に目を向けた活動
歩行者信号延長（事例１；通所リハ；76歳女性左片麻痺）

成果

買い物の荷物を持つと信号（横断１０ｍ）が間に合わず、娘の仕事が終わるのを待ってる。一人で買い物に行きたい。

（数か月後）10秒→15秒へ
娘さんの帰りに合わせ調理が出来るようになった。（役割の獲得）

・交通に影響するため簡単には出来ない。
・自治会、老人会、包括支援センターなどの協力
市役所 トイレ提案（事例２；通所リハ；78歳男性筋ジストロフィー）

成果

ライフワークで街のトイレを自身のHPで紹介（180か所）
市役所建て替えの際、使いやすい
バリアフリートイレ設置希望
図面をPTと確認したが問題あり

図面の見直しにつながる障害を持っていても誰かの役に立てたことが嬉しい（本人談）

・施設内でシュミレーション（便座高、手すり等位置）
多くの高齢者が使いづらい結果
・データを市及び市議会へ提出

願い 実行 叶う
9

生活期リハを効果的に行うには横の連携（広がり）が重要
急性期
回復期
リハ

その他

行政

近隣住民

歯科医師

かかりつけ医

ケアマネ

ご家族・
親族

通所リハ

訪問リハ

短期入所

訪問介護

訪問看護

通所介護

福祉用具

老健入所
生活期
リハ

（縦の連携；流れ）同職種の連携（横の連携；広がり）多職種のチーム

老健が地域包括ケアシステムの中で役割を果たすために
多職種協働で地域の医療・介護連携を図っている実績を活かして、老健の特徴である在宅復帰・在宅支援機能、看取り機能を強化していきたい。

10

191

介護予防の見直し

全国地域リハビリテーション支援事業について
全国地域リハビリテーション支援事業連絡協議会
医療法人社団
米満

弘之

寿量会
特別委員

熊本機能病院

顧問

会長・総院長

厚生労働省 平成28年度老人保健健康増進等事業（老人保健事業推進費等補助金）「地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションのあり方に関する調査研究事業」調査研究委員会

全国地域リハビリテーション支援事業について

全国地域リハビリテーション支援事業連絡協議会 顧問
熊本地域リハビリテーション支援協議会 顧問
医療法人社団寿量会 熊本機能病院 会長・総院長

米満 弘之

2016.11.18- 1

地域リハビリテーション 定義
地域リハビリテーションとは、障害のある子供や成人・高齢者とその家族が、住み慣れたところで、一生安全に、その人らしくいきいきとした生活ができるよう、保健・医療・福祉・介護及び地域住民を含め生活にかかわるあらゆる人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行なう活動のすべてを言う。
（日本リハビリテーション病院・施設協会 2016年改訂）
6768

2016.11.18- 2

193

地域リハビリテーション 推進課題
1. リハビリテーションサービスの整備と充実①介護予防、障害の発生・進行予防の推進②急性期・回復期・生活期リハビリテーションの質の向上と切れ目のない体制整備③ライフステージにそった適切な総合的リハビリテーションサービスの提供
2. 連携活動の強化とネットワークの構築①医療介護・施設間連携の強化②多職種協働体制の強化③発症からの時期やライフステージにそった多領域を含むネットワークの構築
3. リハビリテーションの啓発と地域づくりの支援①市民や関係者へのリハビリテーションに関する啓発活動の推進②介護予防にかかわる諸活動を通した支えあいづくりの強化③地域住民も含めた地域ぐるみの支援体制づくりの推進（日本リハビリテーション病院・施設協会 2016年改訂）
6769

2016.11.18- 3

地域リハビリテーション 活動指針
地域リハビリテーションは、障害のある全ての人々や高齢者にリハビリテーションが適切に提供され、インクルーシブ社会を創生することを目標とする。この目的を達成するため、当面、以下のことが活動の指針となる。
1. 障害の発生は予防することが大切であり、リハビリテーション関係機関や専門職は、介護予防にかかわる諸活動（地域リハビリテーション活動支援事業等）に積極的にかかわっていくことが求められる。
また、災害等による避難生活で生じる生活機能の低下にもリハビリテーションが活用されるべきである。
2. あらゆるライフステージに対応してリハビリテーションサービスが総合的かつ継続的に提供できる支援システムを地域に作っていくことが求められる。
ことに医療においては、廃用症候の予防および生活機能改善のため、疾病や障害が発生した当初よりリハビリテーションサービスが提供されることが重要であり、そのサービスは急性期から回復期、生活期へと遅滞なく効率的に継続される必要がある。
3. さらに、機能や活動能力の改善が困難な人々に対しても、できうる限り社会参加を促し、また生ある
かぎり人間らしく過ごせるよう支援がなされなければならない。
4. 加えて、一般の人々や活動に加わる人が障害を負うことや年をとることを家族や自分自身の問題としてとらえるよう啓発されることが必要である。
5. 今後は、専門的サービスのみでなく、認知症カフェ活動・認知症サポーター・ボランティア活動等への支援や育成も行い、地域住民による支えあい活動も含めた生活圏域ごとの総合的な支援体制ができる
よう働きかけていくべきである。
（日本リハビリテーション病院・施設協会 2016年改訂）
2016.11.18- 4
6770
194

地域におけるリハビリテーションの支援体制について
都道府県リハビリテーション協議会
都道府県リハビリテーション支援センター
地域リハビリテーション広域支援センター（２次医療圏の中核的リハ医療機関など）
地域のリハ実施機関の支援

リハ資源の共同利用（１）地域住民の相談への対応に係わる支援（２）福祉用具・住宅改修等の相談実施に係る支援（テクノエイド）

救急医療施設病院・診療所
療養型病床群
老人保健施設デイケア施設訪問看護ステーション
特別養護老人ホーム 等

地域のリハ施設等における従事者への援助・研修連絡協議会の設置・運営（１）施設に出向いて行うリハ従事者への援助（２）リハ従事者に対する研修

地域レベルの関係団体の支援

住民組織

市町村

［
住

］

・在宅介護支援センターの機能強化
・機能訓練事業の実施等

［

患者の会
家族の会
ボランティアグループ 等

］

民

09/77

2016.11.18-

5

2016.11.18-

6★ 1967年（昭和42年）
熊本リハビリテーション研究会発足★ 1985年（昭和60年）
熊本市老人地域リハビリテーション
連絡協議会発足

705
195熊本地域リハビリテーション支援協議会〇熊本県医師会・地区医師会〇熊本県社会福祉士会〇熊本リハビリテーション研究会〇熊本県介護福祉士会〇熊本大学医学部附属病院〇熊本県栄養士会〇熊本県歯科医師会〇熊本県歯科衛生士会〇熊本県薬剤師会〇熊本県療養病床施設連絡協議会〇熊本県精神科協会〇熊本県老人保健施設協会〇熊本県看護協会〇熊本県老人福祉施設協議会〇熊本県理学療法士協会〇熊本県地域包括・在宅介護支援センター協議会〇熊本県作業療法士会〇熊本県訪問看護ステーション連絡協議会〇熊本県言語聴覚士会〇熊本県介護支援専門員協会〇熊本県医療ソーシャルワーカー協会※平成28年7月現在（21団体）
6771

2016.11.18-

7

熊本県における地域リハビリテーションの推進体制（H28年度）
熊本地域リハビリテーション支援センター

委託
地域リハビリテーション
推進会議（熊本地域リハビリテーション支援協議会へ委託）
・研修会の開催（実施主体：県）・方針の決定・県リハ、広域リハの指定・連絡協議会の開催 ・運動器機能評価システムの運用

連携
支援

相談

指定・委託

地域リハビリテーション広域支援センター（県内１７箇所の病院・老健を指定、委託）・研修会の開催

・出張相談・連絡会議の開催

連携

支援

相談

市町村・地域包括支援センター・介護サービス事業所など
6772

2016.11.18- 8196高齢期のリハビリテーション医療・介護予防の流れ
地域リハビリテーション医療
治療的活動

予防的活動
予防的リハ

急性期リハ

回復期リハ

健康増進
介護予防

早期離床
機能回復

機能回復
生活自立

介護的活動
維持期リハ
（※生活自立期リハ）
生活再建
QOL向上

QOL維持
尊厳確保

要介護認定

傷病の急性発症

介護保険

介護保険
健康増進法

終末期リハ

医療保険

医療保険
老人保健事業・介護予防事業

老人保健事業・介護予防事業※生活期リハ

地域生活期リハ3129c

2016.11.18-

参考：長洲町の介護予防の取組みの事例 ①
6. 介護予防拠点の整備推移と活動実績のべ参加者は平成20年からの6年間で約10倍以上に6774※上記のグラフは脳の健康教室、健康体操教室、介護予防拠点ものづくり事業（平成２７年から開始）
元気はつらつ地域学習講座の合計値

197

2016.11.18- 109参考：長洲町の介護予防の取組みの事例 ②
7. ⻑洲町における介護給付費と認定率の推移
介護給付費は、平成２１年度〜平成２５年度までにおいて、年間６.４%増（7,900万円増）で推移していましたが、介護予防活動等の増加（認定者（率）の減少）に伴い、平成26年度においては、4,993万円の減少となりました。
平成27年度において１.１%の増加（1,763万円）となったものの伸び率は低く推移しております。

6775

(万円)

(%)

2016.11.18- 11

現行体制の現状と課題
現 状【広域支援センターによる支援の現状】
相談支援回数（介護予防事業所・介護支援専門員・地域住民等） H25：323回 H26：279回 H27:412回
市町村支援 Ｈ26：333回（その他：研修会 Ｈ26：59回 H27:53回 連絡会議 Ｈ26：53回 H27:54回）【主な支援内容】◎事業所や住民等を対象に、リハビリテーション指導や評価支援◎介護支援専門員を対象に、住宅改修・福祉用具選定支援◎市町村・地域包括支援センター等からの介護予防事業の受託、研修講師

等【市町村が実施する介護予防事業における専門職の関与の状況】
全体

保健師

看護職員

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士

管理栄養士

栄養士

歯科衛生士

H25年度

３５市町村

３０市町村

２８市町村

２３市町村

１２市町村

２市町村

２３市町村

８市町村

２２市町村

H26年度

４１市町村

３６市町村

３２市町村

３０市町村

１５市町村

３市町村

２７市町村

１２市町村

３０市町村

※住民運営の通いの場における専門職の関与は、平成２６年度では２５市町村
理学療法士：８市町村 作業療法士：５市町村 言語聴覚士：１市町村

課 題◎地域リハビリテーションの重要性が高まる中、地域の身近なところで今後のニーズの増加に対応できる体制の検討が必要ではないか◎医療機関等勤務のリハ職が派遣されやすい環境整備（費用面、派遣調整機能・ルール等）◎市町村の介護予防事業等地域における活動に協力できる人材育成・確保◎市町村の介護予防・日常生活支援総合事業としての事業化の推進

6777

2016.11.18- 12

198大分県と熊本県の取組みの比較 ②介護予防活動◎本県では、関係団体と連携した地域リハビリテーション推進体制を構築し市町村等支援を推進しているのに対し、大分県は委託事業を通じて各団体の協力を得ながら人材育成・確保、市町村支援を進めている。
◎本県も大分県も住民主体の介護予防活動のモデル市町村支援を行っているが、本県の方が取組み市町村数が少ない。

熊本県

大分県

■地域リハビリテーション推進体制の充実
・市町村や住民等の介護予防等の取組みを支援するため、多数のリハ職を配置するなど一定の要件を満たす１７の医療機関・老健施設等を地域リハビリテーション広域支援センターとして指定し、
平成１２年度から活動を推進。
・介護予防のニーズが高まり、より身近な地域での体制強化を図る
ため、「地域密着リハビリテーション支援センター」を創設。９１機
関から申請。
【活動内容】
・住民主体の介護予防活動への支援。
・市町村の地域支援事業の支援や地域ケア会議への参加等。

■大分県地域包括支援センターリハ職等配置支援事業
・地域包括支援センターへのリハ職等の配置を支援し、ケアマネとの同行訪問や、介護サービス事業所等への派遣を通じて、自立支援型
サービスの一層の推進を図る。
・ケアマネや介護従事者のリハ・栄養・口腔等に関する現場レベルでの人材育成を支援。
■リハ職等配置支援事業にかかる人材育成事業
・地域ケア会議や介護予防事業等において、適切な助言・指導等を行うことができるリハ職等の育成を行い、各市町村の地域包括支援セン
ターへの配置等を促進する。
委託先：理学療法士協会、作業療法士協会、栄養士会、歯科衛生士会■地域リハビリテーション指導者育成事業
・熊本県医師会、ＰＴ・ＯＴ・ＳＴ協会と連携し、医療機関等の勤務しているリハ専門職を対象に、市町村や地域サロン等に出向き技術的支援ができる人材の育成・確保を実施。

■介護予防（訪問介護・通所介護）職員育成推進事業
委託先：大分県社会福祉介護研修センター
トップセミナー、サービス計画担当者研修、現任者研修■地域づくりによる介護予防推進支援事業
・住民運営の介護予防の集いを週一回開催するなど、自助・互助による地域住民を主体とした地域づくりによる介護予防を推進。
平成２６年度 ３市町村、平成２７年度 ４市町村

■介護予防体操普及推進事業
・住民運営の介護予防体操の集いを週一回開催するなど、自助・互助による地域住民を主体とした地域づくりによる介護予防を推進。
平成２６年度 ２市町村、平成２７年度 ８市町村

6776

【課題】 ◎地域リハビリテーション体制は全国的にも先駆的な評価。これを十分に生かした住民主体の介護予防への市町村の取組促進。
2016.11.18- 13

全国地域リハビリテーション支援事業連絡協議会の発足
発足日

平成18年8月4日

会員数

団体会員 103件
個人会員 17件
合計120件 (平成27年6月18日現在)

主なる活動
地域リハビリテーション支援事業研修会開催
全国リハビリテーション・ケア合同研究大会参加
会員間の情報交換
3848

2016.11.18- 14199

地域リハビリテーション支援体制整備推進事業実施上の特色と課題
1) 介護予防事業（地域支援事業・介護保険）を中心にに活動が展開されている
2) 保健所・医師会等との連携が不可欠である（多職種協働）
3) 地域包括支援センター事業との連携がはかられつつある
4) 都道府県による地域差がみられる
5) 財政面の確立
6) 認知症、終末期への対応は十分でない
3849

2016.11.18- 15

地域包括ケアシステムにおける地域リハ支援体制
地 域 住 民・かかりつけ医（診療所）のリハ理解
・老健リハの強化充実
・訪問リハ（看護ｽﾃｰｼｮﾝ）の拡大・充実
・通所リハ施設のリハ強化
・療養型病床群のリハの強化
・特養ホームのリハの強化
等

住民組織
・患者の会、家族の会
ボランティアグループ等の
育成

市町村社祉

地域包括支援センター（社会福祉協議会）

保健所orリハ病院

終末期リハの充実

生活期リハの充実

回復期リハ病棟の充実

急性期リハの強化

市町村
・介護予防事業、
機能訓練事業の強化
・教育・啓発活動の強化
等

各種施設のリハ強化

かかりつけ医（医師会）

介護支援専門員地域リハチーム（地域ケア会議）

地域リハ広域支援センター

医師会（かかりつけ医）

都道府県地域リハ支援センター
都道府県リハ協議会

1860

2016.11.18- 16200

地域リハビリテーションの体制について

6788

2016.11.18- 17

今後の地域リハビリテーションの推進体制
熊本地域リハビリテーション支援センター

委託（熊本地域リハビリテーション支援協議会へ委託）

地域リハビリテーション
推進会議（実施主体：県）

・研修会の開催

・連絡協議会の開催

・運動器機能評価システムの運用・方針の決定・県リハ、広域リハの指定

支援

相談

地域リハビリテーション広域支援センター（県内１７箇所の病院・老健を指定、委託）

指定（一部委託）

１ 地域リハビリテーションの効果的な支援
研修会の開催 ・出張相談（派遣調整） ・連絡会議の開催
２ 市町村の地域支援事業への効果的な支援
３ その他、地域リハビリテーションの推進に必要な業務
支援・相談

相談

地域密着リハビリテーションセンター
１ 地域リハビリテーションの効果的な支援
広域リハセンターが開催する研修会、連絡会議への協力
２ 市町村の地域支援事業への効果的な支援
３ その他、地域リハビリテーションの推進に必要な業務
相談

支援

支援

市町村・地域包括支援センター・介護サービス事業所など
6778

2016.11.18- 18

201

各リハビリテーションセンターについて①熊本県地域リハビリテーションセンター②地域リハビリテーション
広域支援センター

連 携③地域密着リハビリテーションセンター（新）（１）通常のリハ活動
名称

役割①熊本県地域リハビリテー
ションセンター・広域リハセンターへの技術的支援（研修会、連絡会議の開催等）
・関係機関との連絡調整
・調査研究等②地域リハビリテーション広
域支援センター・市町村や圏域のリハビリテーション関係者及び介護予防関係者等を対象とした技術的な支援（研修会、相談支援の実施、連絡会議の開催）
・リハビリテーション専門職の派遣③地域密着リハビリテー
ションセンター・通常の介護予防事業へのリハビリテーション専門職の派遣
・広域リハセンターが実施する研修会や連絡会議への協力（２）災害時のリハ活動④熊本県復興リハビリテーションセンター

設置期間

役割

平成３０年３月まで（応急仮設住宅設置期間）

・コーディネーターを配置し、介護予防を目的としてリハビリテーション等専門職の仮設住宅等への派遣調整を行う。
2016.11.18- 196780

地域密着リハビリテーションセンターについて
指定基準①人員及び施設関係
・医療や介護のサービスを提供する機関であり、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士等を配置する機関 等②理解、実績と熱意
・市町村が行う介護予防事業等の推進に熱意を有する機関③市町村等との連携
・近隣の市町村、地域包括支援センター等の行政機関及び関係機関、広域リハセンターと協力し、活動の展開ができると見まれる機関

役割・介護予防事業へのリハビリテーション専門職の派遣
・広域リハセンターが実施する研修会や連絡会議への協力

活動内容

・通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等の介護予防の取組を地域包括支援センターと連携しながら総合的に支援する。

その他

・地域密着リハビリテーションセンターに指定した機関のリストを熊本県ホームページ
等に掲載し、県民にPRする。
・リストは市町村や地域包括支援センター等に情報提供を行う。

6779

2016.11.18- 20

202

圏域
中央：江南病院１

東：熊本託麻台リハビリテーション病院

2
3

熊本

⑩

西：青磁野リハビリテーション病院

４

南：にしくまもと病院

５

北：熊本機能病院

宇城⑫⑨

宇城総合病院

菊池

済生会みすみ病院

８

鹿本

有明

介護老人保健施設あさひコート

６
７

H28地域リハビリテーション広域支援センター配置図

医療機関名

⑤
①
③

９

有明

有明成仁病院

10

鹿本

山鹿温泉リハビリテーション病院

11

菊池

熊本リハビリテーション病院

12

阿蘇

阿蘇温泉病院

13

上益城

リハビリテーションセンター 熊本回生会病院

14

八代

熊本労災病院

15芦北

国保水俣市立総合医療センター

16

球磨

介護老人保健施設リバーサイド御薬園

17

天草天草中央総合病院

阿蘇

熊本

②

上益城

④

⑪
⑬

⑧
⑰

宇城

⑥
⑦

八代

⑭

天草

芦北

⑮

球磨

⑯

6781

2016.11.18- 21

地域密着リハビリテーションセンター登録状況
中央
東
熊本
西
南
北
宇城
有明
鹿本
菊池
阿蘇
上益城
八代
芦北
球磨
天草

6782

小計
合計

病院 診療所
7
3
1
4
1
0
3
1
5
1
2
1
3
2
0
0
2
0
2
0
1
1
2
1
0
1
4
0
2
2
35

H28.10.24現在
介護老人保健施設
その他
4
0
2
1
3
0
1
2
0
0
2
0
2
0
2
0
4
0
1
0
3
0
2
0
0
0
0
1
3
0

17

29
85
203

4
2016.11.18- 22

通常の介護予防事業へのリハ専門職等の派遣に関するフロー図[基本形]市町村・地域包括支援センター
・
住民組織

県

直接の派遣
依頼も可

報告

派遣依頼

Ｂ町
地域ケア
会議

サロン・老
人クラブ

調整

地域リハビリテーション広域支援センター

派遣依頼

Ａ市
介護予
防教室

地域密着リハセンター
Ａ

派遣

派遣

報告

派遣
地域密着リハセンター
Ｂ

派遣

6783

2016.11.18- 23

リハビリテーション専門職派遣の実行スキーム
第１段階 （県）（１）県⇒医療機関・介護老人保健施設等◎地域密着リハビリテーションセンターに係る登録意向調査の実施及び取りまとめ（６月末～）。
（２）県⇒医療機関・介護老人保健施設・市町村・地域包括支援センター等◎地域密着リハビリテーションセンター指定書交付及び説明会の実施（11月1日）（３）県⇒市町村・関係機関・県民◎地域密着リハビリテーションセンター一覧の公表（11月上旬 HP掲載予定）◎県から市町村に対して通知（11月上旬予定）

第２段階 （広域リハ・密着リハ）（１）広域リハ・密着リハ◎広域リハセンター、密着リハセンターでの話し合い。
◎地域内の連携体制の確認、リハ職派遣のルールの確認。

第３段階（市町村・地域包括支援センター）（１）市町村・地域包括支援センター◎リハビリテーション活動の頻度や内容、リハ専門職の派遣回数等に関し、大枠を決定。（必要に応じて調整の場を設定）◎リハ職派遣に係る財源（「地域リハビリテーション活動支援事業」）の確保。
（２）市町村・地域包括支援センター⇒広域支援センター又は地域密着リハセンター◎リハ専門職の派遣依頼。活動内容や活動日時、リハビリテーション職等専門職の必要人員等を連絡

第４段階（地域密着リハセンター）（１）広域リハセンター・密着リハセンター◎派遣可能なリハ専門職の調整・介護予防事業等への派遣

第５段階（地域密着リハセンター）

6784

地域密着リハビリテーションセンター◎リハ職派遣に関する実績報告書の提出（年度末を予定。広域リハ経由の提出を想定。）※必要に応じて広域リハセンターと密着リハセンターの話合いを実施
2016.11.18- 24

204地域密着リハビリテーションセンター活動①① 地域ケア会議やサービス担当者会議等における助言
地域ケア会議やサービス担当者会議に専門職等が定期的に関与することにより、日常生活に支障のある生活行為の要因、疾患の特徴を踏まえた生活行為の改善の見通し、要支援者等の有する能力を最大限に引き出すための方法、などについて検討しやすくなり、
自立支援のプロセスを参加者全員で共有することにより、関係者の介護予防ケアマネジ
メント力の向上につながる。

6785

2016.11.18- 25

地域密着リハビリテーションセンター活動②②住民運営の通いの場への関与
住民運営の通いの場に専門職等が定期的に関与することにより、・身体障がいや関節痛があっても継続的に参加することのできる運動法の指導・認知症の方への対応方法等の世話役への指導・専門家関与のもとでの定期的な体力測定の実施が可能となり、要介護状態になっても参加し自立度を高めることができる通いの場を地域に展開することができる。

6786

2016.11.18- 26

205

各リハビリテーションセンターへの活動費財源について
財 源
広域リハセンターとしての活動

市町村の地域支援事業「地域リハビリテーション活動支援事業」
市町村が負担※通所、訪問、地域ケア会議、サービス担当者会議、住民運営の通いの場等への県が負担

県の地域リハビリテーション広域リハセンター業務委託

リハビリテーション専門職等の派遣に係る費用※リハ専門職等の派遣のための調整会議や人材育成の研修など広域的支援に係る費用

密着リハセンターと
しての活動

市町村が
負担

市町村の地域支援事業「地域リハビリテーション活動支援事業」

復興リハセンターと
しての活動

復興リハ
センター
が負担

仮設住宅等における復興リハビリテーション活動について、復興リ
ハセンターが負担

6787

2016.11.18- 27

病診連携・病病連携

地域連携

多職種協働

地域包括ケアシステム構築
6690

W2014.02.01-

206

28

地域包括ケアシステムのイメージ〔医療を切り口として〕〔介護を切り口として〕（地域包括ケアの５つの視点による取組み）
日常生活圏域（ 30分でかけつけられる圏域 ）

保 健
生 活

福 祉

医
療

介護
生活支援

介
護

住まい

医療
予防
（厚労省・国交省）（山口 昇）

山口昇氏資料6164

W2014.02.01-

29

地域包括ケアシステム
日常生活圏域（30分でかけつけられる圏域）

在宅医療の充実

在宅介護の充実

介護
医療

生活支援
住まい

予防

6063c

W2014.02.01-

207

30

地域包括ケアシステム

地域住民は住居の種別にかかわらず、概ね30分以内（日常生活域）に生活上の安全・安心・健康を確保するための多様なサービスを
24時間365日を通じて利用しながら、病院等に依存せずに住み慣れた地域での生活を継続することが可能となっている
6370

W2014.02.01-

31

地域包括ケアシステム Version3.2「植木鉢」図（２０１３）

ケアマネジメント

6351

W2014.02.012016.11.18- 32

208

地域包括ケア推進と医療・介護の連携課題
医療提供体制
急性期医療
回復期リハ

脳血管
50～60%

生活期リハ
（老健等）

全対象者
70～80%②医療機関等と在宅サービスとの連携医療

全利用者
20～30%(老健)③地域包括ケア提供間の連携

在宅医療、訪問看護①医療提供機関間の連携(連携パス等)

通所リハ

通院

介護

グループホーム
小規模多機能デイサービス など

通所

訪問リハ

住まい
自宅、ケア付き高齢者住宅
地域包括支援センター
ケアマネジャー

訪問介護・看護24時間対応の定期巡回・随時対応サービス

生活支援・介護予防
老人クラブ・自治会・介護予防・生活支援 等

6460c「社会保障・税一体改革成案による介護の将来像」を参考に

浜村明徳氏資料より
W2014.02.01-

33

医療を中心とした新しいまちづくりの提言
地域包括ケアシステム
日常生活圏域（30分でかけつけられる圏域）

保健
・
予防

医療
・
⻭科医療

リハケア
看護・介護

ケアマネジメント

6718

地域マネジメントに基づく＜ケア付きコミュニティ＞の構築
W2014.02.01-

209

34

医療を中心とした新しいまちづくりの提言
地域包括ケアシステム
日常生活圏域（30分でかけつけられる圏域）

保健
・
予防

医療
・
⻭科医療

リハケア
看護・介護
ケアマネジメント

6209c

地域マネジメントに基づく＜ケア付きコミュニティ＞の構築

W2014.02.01-

35

地域支援の総合相談
地域包括支援センター
社会福祉士
主任介護
支援専門員

虐待防止、権利擁護などのサービスを実施するため
行政、保健所、医療機関
などと連携

保健師
又は看護師

包括的・継続的マネージメントの支援

介護予防マネージメント
アセスメントの実施

高齢者が住み慣れた地域で暮らせるよう主治医、
ケアマネージャーなど
多職種連携による長期継続
ケアマネージメントを支援

プラン策定
事業者によるプログラムの実施
再アセスメントの実施

2208

W2014.02.01-

210

36

地域包括支援センターの機能強化

6420

W2014.02.01-

37

地域包括支援センター（地域包括ケアシステム）のイメージ

出典：公益社団法人 日本医師会

地域リハビリテーション支援センター

6253

W2014.02.01-

211

38

地域包括支援センターを中核とした包括的・継続的マネジメントの全体像
地域包括支援ネットワーク

地域包括支援センター運営協議会
支援・チェック■地域における
多様な社会資源をネットワーク化
・介護サービス事業者
・ケアマネジャー・医療機関
・福祉関係者
・NPO組織・民生委員
・・・

地域包括支援センター
ネット構築・開催

専門職が連携して実施
・マネジメント・モニタリング
・評価

チームア
プローチ
・保健師
・社会福祉士

実態・状況の把握↓
支援方針・計画決定↓
関係者調整・支援開始

事業内容＊ネットワークを活用し、支援を実施させる

・介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ↓

・主任ケアマネジャー

支援結果評価・見直し

・総合相談
・権利擁護

・ケアマネ支援

ワンストップサービス窓口
様々な観点からの相談・ニーズ把握
ニーズに応じた包括的・継続的支援

利用者・地域住民
W2014.02.01-

2642

39

地域支援事業・新予防給付・地域包括支援センター
１． 地域支援事業・・・要支援・要介護になる前を対象
予防重視型システム（１）必須事業① 介護予防事業② 包括的支援事業：介護予防マネジメント（介護予防事業のマネジメント）：総合相談・支援事業
地域包括支援センター（市町村直営or委託）に：地域ケア支援事業
委託可能（２）任意事業（介護給付費適正化事業、権利擁護事業等）
地域包括支援センターが指定介護予防支援事業者として指定を受け実施

２．新予防給付・・・現行の要支援＋要介護１の一部を対象① 介護予防サービス（介護予防訪問介護、介護予防ディ等）② 地域密着型介護予防サービス（介護予防認知症ディ等）③ 介護予防支援（新予防給付のケアマネジメント）

2343

W2014.02.01-

212

40

新しい介護予防事業

6414

W2014.02.01-

41「認知症施策推進5か年計画」（平成24年9月公表）の概要（平成24年度末 2,500人）

出典：公益社団法人 日本医師会

6250
213

W2014.02.01-

42

大規模災害リハビリテーション支援関連団体協議会
私たちは、大規模災害に備え、リハビリテーション支援チームの育成・組織化・ネットワークの構築を推進しています。
大規模災害時において、救急救命に継続したリハビリテーション
による生活支援等により、生活不活発病等の災害関連死を防ぐことを目的としています。

6754

W2014.02.01-43

大規模災害リハビリテーション支援関連団体協議会●団体責任者
代表
シンクタンク代表
事務局責任者

栗原 正紀（日本リハビリテーション病院・施設協会）
里宇 明元（日本リハビリテーション医学会 前理事長）
半田 一登（日本理学療法士協会会長）●リハ関連12団体（順不同）◦日本リハビリテーション医学会◦日本理学療法士協会◦日本作業療法士協会◦日本言語聴覚士協会◦日本リハビリテーション病院・施設協会◦全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会◦全国デイ・ケア協会◦全国訪問リハビリテーション研究会◦全国地域リハビリテーション支援事業連絡協議会／全国地域リハビリテーション研究会◦日本義肢装具学会◦日本介護支援専門員協会◦日本義肢装具士協会

6755

W2014.02.01-

214

44

地域包括支援センターの機能強化へ向けた方向性

リハビリ専門職
の配置を！

6419

W2014.02.01-45

24時間総合ケアの確立
地域おこし まちづくり
地域包括ケアシステムの確立
機能分化し重層的に生活自立を支える医療・介護・地域サービスのネットワーク構築
障がい者自立支援地域リハビリテーションケア体制の構築
高齢者地域リハビリテーション支援体制の構築
被災者支援地域リハビリテーション体制の構築
犯罪者支援地域リハビリテーション体制の構築

5948c

Social inclusionの世界
215

W2014.02.01-46

介護予防の見直し

介護予防の取組と地域リハビリテーションについて
医療法人

真正会

霞ヶ関南病院キャプテン・運営企画推進部長・地域支援担当
岡持

利亘

特別委員

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携

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ƛǞŪɴやる気と継続性 ↑ÚȞƨÑɴ講師からサポーターへバトンタッチȶɝɤɐ ● 地域・サークルの目標を話し合う● 個人の目標を発表するɠɤȵǥǦ

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● 事業説明(介護予防サポーターの役割、ボランティアとは、川越の介護予防事業について)● 「運動の意義と習慣づけ、体力測定の実施方法と注意点、効果確認方法」● 「介護予防の実践 転倒骨折予防、認知症予防」● 「自主グループ活動について」ƛǞŪǿÚÑȀʂɟɤɝɐɞȲȀ

体操を指導

グループ同士で発表自主グループを呼少人数での練習ȶɝɤɐɠɤȵぶ● 活躍している介サポさんとの情報交換、受講生の質疑応答● 自主グループの継続や牽引役としてできることを話し合う● 体操指導者としてわかりやすく行うための方法や工夫を話し合う● 危険なくグループの運営を行うための知識「危険予知」について● こういう方こそ来てほしい、こういう人が来たときの対処法
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平成 28 年度

老人保健事業推進費等補助金

老人保健健康増進等事業

地域包括ケアシステムにおけるリハビリテーションのあり方に関する調査研究事業報

告書

平成 29（2017）年３月

三菱ＵＦＪリサーチ＆コンサルティング株式会社〒105-8501

東京都港区虎ノ門 5-11-2

電話：03-6733-1024
1600625-02