別紙４（No.1）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030337

臨床研修病院の名称：甲府共立病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

内科

小西 利幸

甲府共立病院病院長

30○

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

平成 17 年医療生 030337501

3

協さいたま指導医

4

講習会受講済内科

志村 直子

甲府共立病院内科副科長

19○

研修管理委員長

平成 15 年東海北 030337501

1陸臨床研修指導医

4

養成講習会受講済
平成 26 年度プログラム責任者養成
講習会受講済内科

佐宗 真由美甲府共立病院

内科副科長

16

○

平成 19 年第 8 回 030337501

4

TMR 臨床研修指導医講習会受講済※※※※「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.2）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030337

臨床研修病院の名称：甲府共立病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

内科

西山 敦士

甲府共立病院内科科長20○

平成 20 年第 1 回山 030337501

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

梨県臨床研修指導医ワークショップ
受講済
内科

加藤 昌子

甲府共立病院主任医長

19○

平成 22 年第 5 回山 030337501

4

梨県臨床研修指導医ワークショップ
受講済
内科

塩沢 敦士

甲府共立病院医長

11○

平成 27 年第 10 回 030337501

4山梨県臨床研修指導医ワークショッ
プ受講済
※※※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.3）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030337

臨床研修病院の名称：甲府共立病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

内科

瀧瀬 康洋

甲府共立病院

医長

11○

平成 30 年第 13 回 030337501

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

山梨県臨床研修指導医ワークショッ
プ受講済
内科

張磨 則之

甲府共立病院

医長

11○

第 13 回臨床研修 030337501

4

指導医講習会受講
済
救急部門

淺川 英一

甲府共立病院

救急部門

30

○

責任者

平成 20 年第 2 回山 030337501

4

梨県臨床研修指導医ワークショップ受講済

外科

吉田 正史

甲府共立病院

医長

39○

平成 20 年第 2 回山 030337501

4

梨県臨床研修指導医ワークショップ
受講済
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.4）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030337

臨床研修病院の名称：甲府共立病院

指導医講習

担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講
経験

年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

外科

杉田 貴仁

甲府共立病院

外科科長

19

○

平成 20 年第 9 回 030337501

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

TMR 臨床研修指導医講習会受講済
外科

林 宏篤

甲府共立病院

外科副科長

14

○

山梨県臨床研修指 030337501

4

導医ワークショップ受講済
外科

板垣 明

甲府共立病院

医長

8○

令和元年第 14 回 030337501

4山梨県臨床研修指導医ワークショッ
プ受講済
小児科
一般外来

永井 敬二

甲府共立病院医長

33○

平成 19 年第 8 回 030337501

4

TMR 臨床研修指導医講習会受講済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.5）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030337

臨床研修病院の名称：甲府共立病院

指導医講習担当分野

氏名

所属

役職

臨床経験

備考

会等の受講経験年数

資格等

プログラム番号

有：○
無：×

小児科

鶴田 真

甲府共立病院

小児科科長

16

○

一般外来

平成 18 年第 5 回 030337501

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

TMR 臨床研修指導医講習会受講済

産婦人科

深澤 喜直

甲府共立病院

副院長

24○

平成 20 年第 11 回 030337501

4

TMR 臨床研修指導医講習会受講済
産婦人科

鶴田 統子

甲府共立病院医長

16○

平成 20 年第 1 回立 030337501

4

川相互病院臨床研修指導医講習会受
講済
産婦人科

松上 まどか

甲府共立病院医長

9○

平成 29 年第 12 回 030337501

4山梨県臨床研修指導医ワークショッ
プ受講済
※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.6）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030337

臨床研修病院の名称：甲府共立病院

指導医講習担当分野

氏名

所属役職

臨床経験

備考

会等の受講経験年数

資格等プログラム番号

有：○
無：×

眼科

加茂 純子

甲府共立病院

眼科科長

35

○

平成 20 年第 11TMR 030337501

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

臨床研修指導医講
習会受講済
整形外科

早川 秀志

甲府共立病院

副院長

33○

平成 18 年第 5 回 030337501

4

TMR 臨床研修指導
医講習会受講済
整形外科

瀬川 孝俊

甲府共立病院医局長

21○

平成 23 年第 6 回山 030337501

4

梨県臨床研修指導
医ワークショップ受講済
耳鼻咽喉科

飯塚 譲

甲府共立病院

耳鼻咽喉科科長

41○

平成 18 年第 5 回 030337501

4

TMR 臨床研修指導医講習会受講済

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。

別紙４（No.7）
３１．臨床研修指導医（指導医）等の氏名等

病院施設番号：030337

臨床研修病院の名称：甲府共立病院

指導医講習

担当分野氏名

所属役職

臨床経験

備考

会等の受講経験年数

資格等

プログラム番号有：○
無：×

内科

羽田 俊彦

甲府共立病院医長

32○

平成 16 年第 2 回武 030337501

１ プログラム責任者
２ 副プログラム責任者
３ 研修実施責任者
４ 臨床研修指導医（指導医）

4

蔵野赤十字病院臨
床研修医指導者講習会

※
※
※
※

「担当分野」欄には、様式 10 別紙３の臨床研修を行う分野及び病理（ＣＰＣ）を記入すること。
「所属」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が所属する病院又は施設の名称を記入すること。
「資格等」欄には、受講した指導医講習会名称や、取得した専門医資格等について記入すること。
「プログラム番号」欄には、臨床研修指導医（指導医）等が担当するすべてのプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
※ プログラム責任者、副プログラム責任者、研修実施責任者及び臨床研修指導医（指導医）については、「備考」欄にそれぞれに応じた番号を記入し、併せてプログラム番号を記入すること（プログラム番号を取得していない場合には研修プログラムの名称を記入すること。）。
＊研修実施責任者・・・協力型臨床研修病院又は臨床研修協力施設において、当該施設における臨床研修の実施を管理する者＊臨床研修指導医（指導医）・・・研修医に対する指導を行う医師であり、７年（８４月）以上の臨床経験及び指導医養成講習会等の受講経験を有する者※ 地域医療重点プログラムにおいては、地域医療の指導医を必ず記載すること※ 欄が足りない場合には、コピーにより対応し、「（No. ）」欄にページ数を記入すること。