指定介護老人福祉施設 入居申込書
申込日
受付日

令和
令和

年
年

月
月

申込者（連絡先） 今後、郵送物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。
〒 ：－日日

住所 ：
氏名 ：
電話 ：

特別養護老人ホーム北竜町永楽園に入居したいので次のとおり申し込みます。
申し込み先（入居希望施設）(ﾌﾘｶﾞﾅ)氏

特別養護老人ホーム北竜町永楽園
性別

生年月日

現

年
〒月－
明治
大正
昭和 男 女
自宅で一人で暮らしている

待機状況

要介護度
要介護認定期間） 歳

自宅で家族と暮らしている

年
年

月
月

日 から日 まで

特養などの施設や病院に入っている◇所在地（市町村名のみ）

令和

ｱ．ｲ・ｳ以外の世帯

ｲ．６０～７４歳

ｲ．健康に不安を抱えている

ｱ．十分に介護に当たる時間有
ｱ．良好

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

ｲ．介護者は一人のみ

ｱ．健康である

ｳ．介護者はいない

ｳ．７５歳以上
７５歳以上（介護者はいない）
ｳ．介護者自身が要介護者である（介護者はいない）

ｲ．一部不在になる時間有ｳ．ほとんど時間が取れない（介護者はいない）

ｳ．介護放棄等、最低限の関わりのみ（介護者はいない）

ｲ．介護は行っているが疲労感が強い

ｱ．施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない ＜入所中で退所の働きかけがある＝入所可能期間（ｲ．制限なし

ｳ．６～１２ヵ月

ｱ．施設・病院等に入所（院）中

入居希望時期

ｳ．独居

ｱ．６０歳未満

在宅ｻｰﾋﾞｽ
利用状況

居

月 から 入所 ・ 入院 している

ｲ．高齢者夫婦世帯

ｱ．施設・病院等に入所（院）中

保険料の段階年

ｱ．主たる介護者以外に必要時に協力者有り

在宅ｻｰﾋﾞｽ
利 用 率

住令和
令和

被保険者番号◇施設名又は病院名：

家族構成
介
護 介護者の有無
者 介護者の年齢
等の 介護者の健康状 介護可能時間
況 要介護者との関係生活・経済状況）「施設や病院等に入っている方」は記入してください況

◇入所又は入院時期：

入居希
望者の状
況

日 （（保険者名現住所

続柄

ｴ．６ヶ月未満）

ｲ．限度額の４０％未満

ｴ．限度額の６０％～８０％未満

ｳ．限度額の４０％～６０％未満

ｵ．限度額の８０％以上
ｲ．十分ｻｰﾋﾞｽを利用している

ｴ．一部ｻｰﾋﾞｽを抑制している
ア．第５段階以上

ｵ．自宅等

ｳ．まあまあｻｰﾋﾞｽを利用している

ｵ．ほとんどサービスを抑制している

イ．第４段階ウ．第３段階エ．第２段階オ．第１段階

ｱ．施設・病院等に入所（院）中

ｲ．快適な生活のできる住宅

ｴ．かなり居住性に問題がある//

今すぐ入居したい

ｳ．一部居住性に問題がある

ｵ．帰る住まいがない
頃までに入居したい

経管栄養
胃ろう
在宅酸素
【現在治療中の病気・特記事項等】

その他 （ｲンシュリン注射）

医療の状況
該当する特例の要件（ □①

特例入所の要件に該当するやむを得ない事由□②□③□④）※該当すると思われる要件をチェックしてください。なお、各要件については申込書の下に記載しております。
備考（以下に具体的な理由等の記入をお願いします。）

（ 記入者

続柄等 ）

・出生 ・学歴 ・職歴 ・結婚歴 ・子供 ・その他
生 活 歴

申込状況
(ﾌﾘガﾅ)
主たる介
護者氏

当該施設のみ申し込み
他の施設申し込んでいる、又は今後申し込む予定◇ 既に申し込んでいる他の施設名（）（◇ 今後申し込む予定の他の施設名（）（性別本人との関係名同居の区分））

生年月日
同居している別居している年月日（住所：【介護をしている上で困っていること等】
意見

紹介事業所
(又は支援センター名）

電話番号

()
担当

※特例入所の要件①認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
②知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
入居のお申込みにあたってこのたびは、当施設に入居のお申込みをいただきまして、ありがとうございます。
お申込みをいただくにあたって、「入居申込書」と要介護認定のために行われた「認定調査票の写し」、「主治医意見書の写し」、「介護保険被保険者証の写し」を提出していただくこととなっております
ので、下記事項にご留意の上、それぞれご用意をお願いいたします。
①「入居申込書」のご記入にあたっては、下記の記入要領をご覧の上、必要事項をご記入ください。
②「認定調査票の写し」、「主治医意見書の写し」につきましては、お住まいの市町村の担当課に依頼してください。
③「介護保険被保険者証の写し」につきましては、お手持ちの保険者証のコピーをご用意ください。

【指定介護老人福祉施設入居申込書記入要領】

１．申込者（連絡先）について
１．入居申込みをしていただいた後、連絡先として、確実に連絡のとれる方の住所、氏名、電話番号をご記入ください。
２．したがって、必ずしも入居される方ご本人ではなく、ご家族などが連絡先となることもあります。

２．申込先（入居希望施設）についてこの申込書を提出する施設名をご記入ください。

３．氏名、生年月日、現住所等について
１．入居を希望される方ご本人（以下「ご本人」といいます）について、氏名、生年月日、現住所、性別、保険者、被保険者番号、要介護度、要介護認定期間をご記入ください。
２．この場合、「介護保険被保険者証」をご確認の上、ご記入ください。

４．現況について
１．ご本人が現在、どこで生活しておられるかについて、あてはまる□欄に、☑をつけてください。
２．施設や病院に入所（院）している場合は、その施設・病院の名称、所在地（市町村名のみで結構です）、さらに入所（院）した時期をご記入ください。

５．介護者等の状況について
１．家族構成（ご本人の家族構成についてご記入ください）①ご本人が、ご夫婦のみか、またはそのご夫婦と１８歳未満の方とのみ同居している場合は、「イ」に☑をつけてください。
②ご本人お一人の世帯の場合は、「ウ」に☑をつけてください。
③上記“１”・“２”以外の場合は、「ア」に☑をつけてください。
④施設や病院に入所（院）している場合は、家に帰ったとした場合の家族構成について上記と同様にご記入ください。

２．介護者の有無
１．日頃、ご本人を介護していらっしゃる方のほかに、必要に応じて介護の応援をしてくれる方がいる場
合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．ご本人を介護していらっしゃる方がお一人のみの場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．介護者がいなく、お一人で生活している場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所（院）している場合は、家に帰ったとした場合の介護者の有無について上記と同様にご記入ください。
３．介護者の年齢
１．ご本人を介護していらっしゃる方の年齢が６０歳未満である場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．ご本人を介護していらっしゃる方の年齢が６０～７４歳である場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．ご本人を介護していらっしゃる方の年齢が７５歳以上である場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
なお、“介護者がいない”場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所（院）している場合は、家に帰ったとした場合の介護者の年齢について上記と同様にご記入ください。
４．介護者の健康
１．ご本人を介護していらっしゃる方が健康である場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．ご本人を介護していらっしゃる方が、現在、病気の治療を受けているなど、健康に不安を抱えている
場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．ご本人を介護していらっしゃる方も要介護者である場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。なお、“介護者がいない”場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所（院）している場合は、家に帰ったとした場合の介護者の健康について上記と同様にご記入ください。
５．介護可能時間
１．ご本人を介護していらっしゃる方が、介護にあたる時間が十分にあるという場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．ご本人を介護していらっしゃる方が、何らかの理由で一部不在になることがあるという場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．ご本人を介護していらっしゃる方が、何らかの理由でほとんど介護にあたる時間がないという場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。なお、“介護者がいない”場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所（院）している場合は、家に帰ったとした場合の介護可能時間について上記と同様にご記入ください。
６．要介護者との関係※ご回答しずらい点もあるかと思いますが、できるだけ、率直にご回答ください
１．ご本人と介護していらっしゃる方の関係が良好である場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．ご本人を介護していらっしゃる方が、介護に対して疲れていると感じている場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．ご本人を介護していらっしゃる方が、介護に対して非常に疲れていると感じ、最低限の介護しかできていないという場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。なお、“介護者がいない”場合も「ウ」欄に☑をつけてください。
４．施設や病院に入所（院）している場合は、家に帰ったとした場合の要介護者との関係について上記と同様にご記入ください。

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６．生活・経済状況について
１．待機状況
１．ご本人が、現在、施設や病院に入所（院）している場合は、次のように記入して下さい。
１）現在、入所（院）している施設や病院から退所（院）してほしいとの働きかけがない場合は、「ア」欄に☑
をつけてください。
２）現在、入所（院）している施設や病院から退所（院）してほしいとの働きかけがある場合で、①とくに期限を定めて退所（院）してほしいとの働きかけがない場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
②６ヶ月から１年以内くらいに退所（院）してほしいとの働きかけがある場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
③半年以内に退所（院）してほしいとの働きかけがある場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
２．ご本人が、現在、自宅で生活している場合は、「オ」欄に☑をつけてください。
２．在宅サービス利用率
１．ご本人が、現在、施設や病院に入所（院）している場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．ご本人が、現在、介護保険の在宅サービスを利用している場合で、要介護度ごとに設定されている介
護保険による在宅サービスの月ごとの利用限度額に対して、
１）その限度額の４０％未満しか利用していない場合は、「イ」欄に☑をつけてください。なお、現在は何も在宅サービスを利用していない場合も、「イ」欄に☑をつけてください。
２）その限度額の４０～６０％未満を利用している場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
３）その限度額の６０～８０％未満を利用している場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
４）その限度額の８０％以上を利用している場合は、「オ」欄に☑をつけてください。
注１：詳しく分からない場合は、担当の居宅介護支援事業所の介護支援専門員（ケアマネジャー）の方にお尋ねください。
注２：なお、在宅サービスの利用を始めたばかりで、利用実績がない場合は、ケアプラン上の予定額で結構です。
３．在宅サービス利用状況
１．ご本人が、現在、施設や病院に入所（院）している場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．在宅サービスを利用している場合で、“十分にサービスを利用している”という場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．在宅サービスを利用している場合で、“まあまあサービスを利用している”という場合は、「ウ」欄に☑
をつけてください。
４．在宅サービスを利用している場合で、利用料の負担などのため、“一部、サービスの利用を抑制している”という場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
５．在宅サービスを利用している場合で、利用料の負担などのため、“サービスの利用をかなり抑制している”という場合は、「オ」欄に☑をつけてください。
４．保険料の段階
１．介護保険の保険料は、ご本人の所得状況などに応じて５段階に設定されています。お手持ちの保険料通知書などでご確認の上、保険料の段階について、第１段階から第５段階（第６段階以上に設定されている場合は、この第５段階に含めてください）について、あてはまる□欄に☑をつけてください。
２．なお、お分かりにならない場合は、お住まいになっている市町村の担当課にお問合せください。

3５．住 居１．現在、施設や病院に入所（院）していて、退所（院）後の住居がある場合は、「ア」欄に☑をつけてください。
２．現在、住んでいるご本人の住居が、快適な生活をできる住宅である場合は、「イ」欄に☑をつけてください。
３．現在、住んでいるご本人の住居が、生活をする上で、居住性に一部、問題がある場合は、「ウ」欄に☑をつけてください。
４．現在、住んでいるご本人の住居が、生活をする上で、居住性にかなり問題がある場合は、「エ」欄に☑をつけてください。
５．現在、施設や病院に入所（院）していて、退所（院）後の住居がないという場合は、「オ」欄に☑をつけてください。

７．入居希望時期について
１．実際に施設に入居したい時期について、“今すぐ入居したい”と“〇年〇月〇日頃までに入居したい”のどちらかご希望の□に☑をつけてください。
２．なお、“〇年〇月〇日頃までに入居したい”場合には、そのご希望の年月日を記入して下さい。

８．医療の状況について
１．現在受けている治療で、“経管栄養”、“胃ろう”、“在宅酸素”、“インシュリン注射”の□欄に☑をつけてください。また、その他特別な治療を受けている場合は、“その他”の□欄に☑をつけ、その内容を記入して下さい。
２．現在、治療を受けている病名や、とくに注意事項などがあればご記入ください。

９．生活歴について
１．これまでの生活歴について、出生地、学歴、職歴、結婚歴、ご家族などについて、差し支えない範囲でご記入ください。

10．申込状況について
１．今回、当施設に入居を申込むほかに、他の施設に申込みをされているかどうかについて、あてはまる□欄に☑をつけてください。
２．なお、現在、既に入居申込みをしている施設があればその施設名を、今後、申込みを行う予定の施設があればその施設名をご記入ください。

11．主たる介護者について
１．ご本人を日頃、介護なさっている方についてご記入ください。
２．なお「意見」欄には、とくに介護上でのお悩みなどがあれば、ご記入ください。

12．紹介事業所について
今回、当施設に入居をお申込みになるにあたり、当施設の紹介を受けた居宅介護支援事業所または在宅介護支援センターがあれば、その事業所（センター）名、電話番号、担当者についてご記入ください。

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