福島県立医科大学

第 13回

甲状腺検査専門委員会診断基準等検討部会

次第
日時：平成 2
7年 8月 2日（日） 1
3:00〜1
6:00

場所：フクラシア東京ステーション 5階会議室 L
1 開会
2 挨拶。

福島県立医科大学放射線医学県民健康管理センター副センター長山下俊一

3 議事

【報告】
(1）第四回甲状腺検査専門委員会診断基準等検討部会概要記録(2）第四回検討委員会（ H27.5.18開催）資料(3）県内・県外検査機関一覧表(4）県内・県外拠点施設における一次検査結果説明【議題】(1) 第 20回検討委員会（H27.8.31開催）甲状腺検査部門資料（案）について(2）手術症例及び手術予定症例について(3）甲状腺検査二次検査実施マニュアル（案）について

4 その他に〉
；

5 閉会

配布資料
第 13圏 甲 状 腺 検 査 専 門 委 員 会 診 断 基 準 等 検 討 部 会 次 第第 13回 甲 状 腺 検 査 専 門 委 員 会 診 断 基 準 等 検 討 部 会 名 簿
第 13回 甲 状 腺 検 査 専 門 委 員 会 診 断 基 準 等 検 討 部 会 座 席 表【報告】
報告 1 第 12回 甲状腺検査専門委員会診断基準等検討部会概要記録
報告 2 第 19園検討委員会（甲状腺検査部門）資料
報告 3 県内・県外検査機関一覧表
報告 4 県内県外拠点施設結果の説明に関する資料【議題】
議題 1 第 2 0回検討委員会（甲状腺検査部門） 資料（案）（回収資料）
J
議題 3 甲状腺検査二次検査実施マニュアル（改訂案）、

｜報告 1 I
第 12回甲状腺検査専門委員会診断基準等検討部会概要記録
1
3:0
0〜1
6:0
0
場所：コンペンションルーム伊東京駅丸の内 E+F室
日時：平成 27年 4月 29日（水）［オアザーパー］［福島県立医科大学関係委員］山下副センター長、大津留部門長、鈴木室長、緑川室長、
福島副室長、田中特命教授、岡崎助手［事務局］黒津室長、小林副室長、小泉主査、大石主任医療技師、山谷技師、坂本主事）
ぐ［記録作成］小泉主査、坂本主事

1 報告(1）第 11回甲状腺検査専門委員会診断基準等検討部会概要記録
委員より前回会議の概要記録について報告。

(2）第 1
8回検討委員会（ H27.
2.12開催）甲状腺検査部門資料委員より第 1
8回検討委員会資料について報告。
(3）県内＝県外検査機関一覧表

委員より 3月 3
1 日現在の県内・県外検査機関の状況について報告o
県外拠点について、医療機関の整備が十分で、ない地域もあるため、継続して医療機関に協力を依頼する。また、県内拠J点について、医師会の試験を通じて資格を取得した医師が増えてき；。

たため協定を締結できる医療機関が増えてきた。

2 鵬(1）第 1
9回検討委員会 (H27.
5.
18開催）甲状腺検査部門資料（案）について
委員より第四四検討委員会資料（案）について説明。
【意見等】−先行検査から本格検査への検査結果の変化について、前回資料から今回資料にかけての傾向は変わらないが、先行検査で B判定（大部分は結節）だった方の本格検査の結果で A判定の方が 4割程度となっている。
→大人の例だが、結節やのう胞が小さくなる事例はある。小児において一定期間をおいて検査を実施した例はないが、小児期の方が結節の縮小・消失する頻度が成人より高い可能性があるのではないか。健診をよりよく進めてゆく上で、年齢による自然経過の特徴を解析し、明らかにしてゆく必要があると考えられる。
−検診しているのでがん登録のデータよりも若年にシフトした早期発見になるが、臨床的に小児甲状腺がんの擢患率は 10〜20歳以降より上昇してくることから、検査時点の年齢による擢患率を計算し、比較する必要があるだろう。
−本格検査と先行検査を比較して、 20mm以下ののう胞が増えているのは。
→年齢の上昇による影響が強いと考えられる。
−細胞診の実施率は減っているのか。
→診断基準等については変わっていないが、先行検査で細胞診をして診断がついている人は本格検査では再度の細胞診をする必要がないことと、検査開始当時の状況として細胞診を希望される保護者が多かったことなどが影響としては考えられるのではないか。
−本格検査の悪性または悪性疑いの平均腫蕩径が前回資料と比べて、小さくなっているが。

。

→本格検査は先行検査後に画像上新たに見えるようになった即ち比較的腫療径が小さいものを診断しているものと思われる。
(2）手術症例及び手術予定症例について，委員より手術症例及び手術予定症例について説明。
【意見等】

0外部被爆線量や内部被曝を完全に測定できる状況ではないが、原発事故後 4年を経過していることを受け、これまでの状況から放射線量に関する影響は考えにくいということを専門家集団のコンセンサスとして出すことは出来ないのか。その上で、甲状腺検査を続けていく意味があるのか、同じ制度でやり続けるのか、治療方針を変えていくのかということを議論すべき時が来ているのではないか。
・今回紹介頂いた少数例の結果から見れば、手術適用は妥当なので、成人の診療ガイドラインがある程度は、小児のスクリーニングにも適応できるのではないか。
−自覚症状がない対象者を検査して、がんを見つけて手術を適用することは不利益ではないかという意見も当然ある。しかし、臨床症状が現れてからでは QOL という観点からは手遅れにOsなる場合も考えられる。
・原発事故後、標準的な基準での検診をせずに、がん登録だけで経過を見ることは、検診斡
どのような症例に FNABを行ったかなどの交絡因子を補正することができず、かえって混乱が増えることも想定され、やはり皆さんがしっかりした検査を希望されたという背景因子も考慮されるべきではないだろうか。
−放射線被爆の影響で甲状腺癌が増えるか増えないのかを検証するため、また、がんが見つかった場合に放射線起因性の有無にかかわらず、過剰でない適切な治療が行われることをめざして始まった検査と理解している。この場合、前者の観点からは、同じ基準で続けないと評価は出来ないのではないか

0・チェルノブイリ原発事故と比較して被曝線量がきわめて低いと予測されている。放射線の影
響の有無をみるために通常考えられている線量依存性による解析は、このように低いところでは日常のパックグラウンド線量の個人変動や推測の誤差の波に完全に飲み込まれるため、科学的に妥当な解析は疫学上はおそらく不可能であろう。線量の地域差と地域による擢患率で比較することも、その他の交絡因子の変動のほうが、大きいと推測される。いずれにしても交絡因子の影響を受けやすくなるが、解析の可能性としては当面ケースコントローノレスタディでがんが見つかった方の線量を見ることと、被爆時年齢の分布がチェルノブイリとは違うということを示すことの 2点ではないか。
・次年度より 3巡回の検査となるが、今の検査間隔についても改めて検討する必要がある。

→20歳以下は 2年ごと、 20歳以上は 5年ごとという検査間隔のスキームではじめた健診である。
3回目以降の本格検査からはじめて 5年間隔の実務上の取り扱いが出てくる。 20歳以上の 5年間隔は、過剰診断を避ける意味もあったと考えられるが、それは 20歳以下にもあてはまる可能性はある。もう一つは、一般の他の健診と同様に、長期に健診を維持してゆく上でも節目健診を受けさせる方が、受診者の理解も受けやすいということから 5年とした。また、甲状腺癌は予後が良く、発育も遅いということで、一般には健診は必要のない癌と考えられているということもある。
・当面、現在の診断基準を守られるべきだろう。ただその運用をどのようにすべきか。一次検

ブ（査は検者も熟達してきでいて、比較的標準化が図られやすいが、二次検査以降の対応については個々の医療機関の診療スタイルがあるため、ガイドラインの検討と、それを徹底することが重要。

0がんと診断された子どもたちゃ保護者は必ずしも口に出すことは少ないかもしれないが、放．
射線のせいでがんになったと思っている人が少なからずいる。今のガイドラインの基準で、結節が 5lOmmの場合でも悪性と疑われる場合は細胞診を実施するという健診では、ガイドラインがない時代と比較すると過剰診断は抑制されているが、これまで分かつている甲状腺がんの自然経過から考えれば、やはり進行するまで相当期間のかかるがんも早期診断している可能性があり、今後どれぐらいの数が悪性疑いとされ手術適用になるのか、癌と診断されればたとえ進行が遅く予後がよい癌であっても心に与える影響は大きく心配である。子どもたちの心の健康を守るという視点からも診断基準について検討いただきたい。
• lOmm未満の腫蕩に細胞診をどの程度施行するか、悪性疑いの場合どの程度手術適用するか

(1'‑.
.
̲̲
,
/

どうかが問題になる。保護者のその時の心理状態を考えるに、経過観察という対応は医学的には妥当であると推測されても、現実的問揮としてなかなか受け入れられないのではないだろう・か。
•5・lOmm でも超音波上ある程度悪性を疑う場合については細胞診を実施すべきと考える。仮に悪性となった場合については丁寧に説明し、経過観察という選択肢もあることを判っていただき、最終選択してもらう必要がある。
・細胞診でがんの疑いとなった方の全てを手術しているわけで、はないだろうし、手術適用についても、手術に携わる方が十分に検討して対応しているので、それらは本事業の範囲を超える問題である。最終的な診断や診療内容は患者とご家族、主治医の専門家にゆだねているわけなので、受診率が擢患率に最も大きく影響する交絡因子で、あっても、本事業からそれらに関与することは難しいのではないか。
・超音波検査で、あるレベルの癌疑い（癌であってもまだ臨床的には当面問題ない微小癌疑い）のものについて、細胞診を実施し診断を確定する必要はないのではないか。経過観察し、必要があれば、診療に紹介し細胞診をして、その結果の上で、さらに経過観察するか、手術を適用するかしないかは次の診療のステップだろう。
・悪性疑い者の外部被曝線量は全て 5mSv以下だが、この数値はチェルノブイリなど過去のデータと比較してどうなのか。
→もしこれらの方々に内部被爆がほとんどないとすれば逢かに低い。集団の中で最も高い内部被爆が加味されるグループにおいても、現在予測されている範囲では、かなり低い
30・5‑lOmmの基準を変えると比較が出来ないという意見は分かるが、 lOmm以上の基準は変わらないので、 lOmm超を対照として比較することも可能だし、超音波検査の診断のみで悪性疑いを高い確率で判定できるのであれば、かならずしも細胞診を実施しなくてもよいのではない。

か。多少基準が変わっても、その方が受診者にメリットが大きく、科学的にも問題が無ければそういった対応も可能ではないのか。
−仮に細胞診の基準を lOmm超とした場合、 lOmm以下の悪性が疑われた場合についても、次回検査は 2年後 3年後とするのか、それよりも短い間隔でフォローをするのか。
→二次検査に入っているため仮にそういった基準とした場合でも短い間隔でフォローすることは可能。
−先行検査はいわゆる有病率調査となっているので、今後比較するには、フォローアップも擢患率ではなくて全て足した診断時年齢の有病率での比較をするべきなのかもしれないが、その場合、縮小する腫療も手術してしまっているのであれば、先行検査よりも過大に評価することになる。一方、有病率から年齢ごとの擢患率を推定することも可能かもしれないが、ハ｝ベスト効果を評価することになる場合と、逆に手術した症例の腫療サイズが小さいと過大に評価することも考えられる。そう考えると例えば、 lOmmを超えた腫蕩の聞での比較も可能ではないか。

。

0放射線の影響がないということをどのように証明できるのかを示さずに、検査をしていることは問題ではないか。この調査を行うことで放射線の影響がわかるということを伝えれば、対象者には協力を頂けるだろう。ただ、科学的に放射線の影響が分からないくらいに放射線の線量が低いということであれば、根本的に見直す必要があるのではないか。
−個人の被曝線量の影響で、がんが増えるかどうかを評価するには、これまでの科学的知見からは、困難で、はないかと予想される。上述されているように低線量の影響の僅かなリスクがあるかないかを検証することは非常に困難で、ある。しかし、がん生物学とは少し別の見方をすると、放射線の影響を含め予想外のことが起こっていなし、かどうかという観点も必要であろう。
それは先行検査に比べて、本格検査でがんが変動範囲を超えて増えるかどうかということも一つだろう。そのためには検査時点の年齢での擢患率を比較すべきなので、同じ精度で検査を行う必要がある。
−先行検査についても放射線を含め予想外の交絡因子がないかどうかは、性別・年齢に加えて、詳細病歴・地域性・健診受診率などの多様な検討が、今後も必要とされる。
・県民健康調査の「妊産婦調査」では、早産・死産・流産、先天奇形などの質問項目がある。
先天奇形・異常については産婦人科医会のガイドラインでは 3〜5%となっているが、福島県内

ではいずれも 3%を下回っていることが報告されている。こうした数値も、放射線の影響の有無を考える手がかりの一つにはなるかもしれない。これまでの科学的な知見からは、それらの放射線の確定的影響がでる可能性は lOOmSv以上からで、疫学的に検証されるのはもっと高い線量からなので、災害の影響という意味では重要であるが、放射線の影響という意味では科学的には調べる必要がないかもしれない。しかし、そのような結果をしっかり出してゆくことで、放射線の影響についての不安が解消されはじめているようである。同様なことは甲状腺検査にとっても重要である。

0前回 A判定の方が Bになるケースもあるが、医大だけでなく他拠点での実施も増えているた。

め精度管理が非常に重要な課題ではないか。
−他拠点の検査結果については慎重にチェックしているが今後も拠点が増えるため精度管理には十分注意する。

0今後、県外に転出する方が増えるにつれ、受診率が低下することが懸念されるが、対象者の中には、思い出したくなくて検査を拒否する方もいるという話を聞く。放射線の影響は考えにくいといわれているのに、常に追跡されてお知らせ等が送られてくることに不安を感じる方もいるようだ。
−改めて検査の目的等をしっかり伝えて理解して頂いた上で、自主的な参加で成り立っている検査ということを判っていただいて協力を得る必要がある。また、受診のインセンティブや、検査を不要とする方がドロップアウトできるような対応も検討する必要があるのではないか

0．受診者には治療費等を負担するなどのインセンティプもよいのではないか。
−甲状腺癌については、もし健診がなくても、若い方々は特に治療すれば治る癌という点を周知すればよいのではないか。

）
じ

0今後も甲状腺検査の基準等については継続審議とする。
(3）こころのケア・サポートについて委員よりこころのケア・サポートについて説明。
これまでのこころのケア・サポートは、二次検査以降の対象者へサポートをしていたが、甲状腺検査について対象者がどう向き合うかどう理解するかということから一次検査も含めた全体をサポートすることとなった。
6年より試行的に実施してきた一次検査会場の説明ブースを今年度よりその一環として平成 2常設化することを検討したい。
【意見等】
・説明ブース以外に検査結果等について説明する機会はあったのか。
→検査の説明については学校説明会で引き続き実施している。また、検査結果についての説明については、心配される保護者等から入電があった場合については、学内担当医師に相談し個別に電話対応しているケースが多い。