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臨床核医学症例

FDG-PET/CTが再発病変の検出および９０Y-ibritumomab tiuxetan
内用療法後の治療効果判定に有用であった悪性リンパ腫の１例
Usefulness of FDG-PET/CT in the detection and therapy effect assessmentof patient with recurrent malignant lymphoma treated byY-ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy ; a case report.

９０橋本 剛史１） HASHIMOTO Tsuyoshi 吉村 真奈１） YOSHIMURA Mana

小泉潔２） KOIZUMI Kiyoshi

藤本 博昭３） FUJIMOTO Hiroaki橋本 祐子４） HASHIMOTO Yuuko 大屋敷一馬４） OHYASHIKI Kazuma

牛見 尚史柯５）

USHIMI Takashi

安田 聖栄５） YASUDA Seiei

偉傑５） KO Weijey

小島 豊之５） KOJIMA Toyoyuki

徳植 公一１） TOKUUYE Koichi

Key Words：FDG-PET，９０Y-ibritumomab tiuxetan, malignant lymphoma《はじめに》
化 学 放 射 線 療 法 に 対 し 難 治 性 で，９０Y 標 識 抗CD２０抗体治療（９０Y-ibritumomab tiuxetan，商品名ゼヴァリン）を用いた内用療法の適応となった
低悪性度 B 細胞性非ホジキンリンパ腫症例に対して治療前後で FDG-PET/CT 検査を行った。近年，悪性リンパ腫の国際的なワーキンググループにより提唱されている治療効果判定１）に基づき，
ゼ ヴ ァ リ ン 治 療 の８週 間 後 に お こ な っ た FDGPET/CT の所見から完全寛解（CR）と判断し，その後１７カ月の経過観察でも CR が維持されている１症例を経験したので文献的検討を加えて報告する。

リンパ節腫脹が出現し６７Ga シンチグラフィで異常集積を認めたため，リンパ腫の再燃を疑いリンパ生検で濾胞性リンパ腫（FL）grade !と診断された。治療経過中に DLBCL から FL への形質転換が生じたものと思われた。同部に対し放射線治療（４０Gy）と 抗 CD２０キ メ ラ 抗 体（rituximab，商 品名リツキサン）による免疫抗体療法を併用し CT《症例》
患者：５０代男性。
主訴：悪性リンパ腫の治療後，再々発病変に対するゼヴァリン内用治療予定。
既往歴：３３年前，胃癌の診断にて胃全摘出および胆嚢摘出術。
現病歴：７年前に腰背部痛，両下肢対麻痺および鼡径部リンパ節腫大が出現し徐々に増悪した。
鼡径リンパ節生検を含めた精査により悪性リンパ腫（びまん性大細胞型 B 細胞リンパ腫：DLBCL
stage Ⅳ：骨髄，椎体浸潤）と診断され，化学療法（R-THP-COP：リツキシマブ，ピラルビシン，シクロホスファミド，ピンクリスチンおよびプレドニゾロン）８クール施行し CT および６７Ga シン
チグラフィ上，CR となり退院した。その後，外来経過観察を行っていたところ，３年前に右腋窩

１）東京医科大学

放射線科

図１ ゼヴァリン治療前
FDG-PET/CT MIP 画像。左腋窩，右肺門，上咽頭左側に集積増加（矢印）を認め，リンパ腫病変の再燃が示唆された。

図２ ゼ ヴ ァ リ ン 治 療 前 １１１In
標識ゼヴァリンによる適格性評価画像。骨髄や肝臓，脾臓などへの異常集積は認められず，ゼヴァリン治療が可能と判断した。

〒１６０―００２３ 東京都新宿区西新宿６―７―１３４２―６１１１ FAX．
０３―３３４５―１４３
７ e-mail：hashi２４
４＠tokyo-med.ac.jp
TEL．
０３―３
Department of Radiology, Tokyo Medical University

２）同 八王子医療センター 放射線科

３）同 第三内科

４）同 第一内科−66−５）四谷メディカルキューブ 画像診断センター

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2010 Vol. 43 No. 5ＡＢＡ

図４ 治 療 前（A）
および後（B）の左腋窩部 病 変 の PET/CT 体 軸 断 像。FDG の集積消失の他，形態的にもリンパ節腫大の縮小がみられる。

Ａ

Ｂ

図５ 治療前（A）および 後（B）の右肺門部病変の PET/CT 体軸断像。CT 上の形態的改善に比べ，FDG 集積の消失が治療効果をより明瞭に表現している。

Ｂ

図３ ゼヴァリン治療８週間後
FDG-PET/CT MIP 画像。
治療前に認められた左腋窩，右肺門，左咽頭扁桃への集積はいずれも消失している。その他にも異常集積は認められず，CR と判断した。

図６ 治 療 前（A）および後（B）の上咽頭左側病変の PET/CT 体軸断像。CT 上の形態的改善に比べ，FDG 集積の消失が治療効果をより明瞭に表現している。

および６７Ga シンチグラフィ上，CR となり退院した。しかし，経過中また新たに左腋窩リンパ節腫大が出現したため，リンパ腫の再々発を疑い，３ヶ月前に FDG-PET/CT を行ったところ腫大した左腋窩リンパ節に一致する部位に加えて，右肺門，上咽頭左側に多発性の FDG 集積亢進を認めたた
め（図１），悪性リンパ腫の多発リンパ節病変での再々燃（re-staging による臨床病期 Ann ArborⅡ A）と診断された。難治再発性 FL に対し外来にてリツキサン投与を行うとともに，ゼヴァリン投与目的で入院となった。
入院時血液検査および身体所見：WBC ５９００，
RBC ４９４万，Hb １
４．
１g/dL, Plt ２
５．
２万，好中球２９８５（５０．
６％ ），TP ６．
２g / dL ，LDH １２２ IU / L ,BUN １
１．
８g/dL, Cre ０．
７７mg/dL。Perfomance
Status ０，脾腫や肝腫大は認められなかった。
入院後経過：入院後，リツキサンを投与後に，１１１In
標識抗 CD２０抗体 １３０MBq を投与し２および３日後にシンチグラムを撮像し骨髄および肝臓や脾臓などへの異常集積が無いことが確認され（図２），ゼヴァリン治療適格例と判断した。７日後にリツ
キサンを前処置とし，ゼヴァリンを１４．
８MBq/kgで，全量 ９０３MBq を投与した。即時型の有害事象は認められなかった。入院中はわずかに嘔気を自覚した以外は有害事象を認めず，入院２１日後に退院となった。その後，外来にて，FDG-PET/CTを含めた病変の評価及び骨髄抑制等の副作用の経過観察を行った。ゼヴァリン投与８週間後に行った FDG-PET/CT で，治療前に認められた左腋窩リンパ節，右肺門，上咽頭左側の FDG の異常集積は消失し，新たな病的集積の出現も認められずCR と判断した（図３）。ゼヴァリン治療前後における PET/CT 画像の変化をみると，左腋窩リンパ節では FDG の集積消失のみならず，形態的にもリンパ節腫大の縮小がみられるが（図４），右肺門（図５）および上咽頭左側（図６）の病変では，CT上の形態的改善に比べ，FDG 集積の消失が治療効果をより明瞭に表現している。
経過観察中の副作用としては血液毒性として好中球減少と血小板減少が強く現れ，ゼヴァリン投与６週間後にそれぞれ好中球が１０９６（４０．
６％），血小板が４．
７万まで減少したが，G-CSF 製剤の投与のみで対処し輸血は行わなかった。その後，感染症併発や出血などの重篤な合併症はなく，血液検査データの回復傾向が得られた。治療後は原疾患に関する治療は行われておらず，１７ヶ月の経過観察で再発を示唆する画像的および身体所見などは認められていない。
《考察》
悪性リンパ腫に対する治療法は，従来，化学療法や外照射による放射線治療を主体として行われてきた。しかし治療後に再発を繰り返す難治症例も多い。CD２０陽性の再発または難治性の低悪性度 B 細胞性非ホジキンリンパ腫とマントル細胞リンパ腫に対し，リンパ球細胞表面抗原である
CD２０に対する抗体を９０Y で標識した薬剤（ゼヴァリン）を用いた内用療法が，その優れた治療効果と共に，本邦では２００８年８月より保険診療可能な薬剤として供給可能になったことから注目されている。抗 CD２０モノクローナル抗体は単体でも，補体依存性細胞傷害作用および抗体依存性細胞介在性細胞傷害作用による抗腫瘍効果によって，悪性リンパ腫の治療に用いられている（rituximab，リツキサン）。ゼヴァリンは，腫瘍細胞に対し高い特異性で付着するため，リツキサンの抗腫瘍効−67−

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臨床核医学
果と，９０Y より放出される強いエネルギーの β 線による細胞障害効果が合わさることにより，リツ
キサン単独療法に比べ，治療効果は向上する。国内第 II 相臨床試験における奏効率は８２．
５％，完全寛解率は６２．
５％，無増悪生存期間は９．
６ヵ月と良好な結果が得られている２）。長期予後を解析した米国での研究においても，前治療無効例を多く含む治療困難な症例群において５年生存率が５３％と，高い治療効果が報告されている３）。
次に，ゼヴァリン治療を行った後の治療効果判定を如何に行うかが問題となってくる。従来のCT 等による形態学的な画像検査に基づく治療効
果評価においては，治療が奏功して腫瘍が縮小しても，壊死組織や線維化からなる瘢痕が残存するために活動性病変の残存の評価が困難で，治療効果を過小評価する可能性があった４）。最近，FDGの集積の変化を治療効果判定に採用することが提案されている。悪性リンパ腫の国際的なワーキンググループ（International Harmonization Project）
は，２００
７年に臨床応用と臨床試験に際しての治療効果判定における FDG-PET の利用についてのガイドラインを発表した１）。それまでの悪性リンパ腫の WHO 基準では，病変部に一致して画像上の異常所見があるが，無治療で３ヶ月以上変化しない場合，CRu（complete remission unconfirmed）として取り扱っていたが，新基準では，治療前に FDG 集積が認められた病巣に FDG の集積が認められなくなった場合，CT での残存腫瘤の有無にかかわらず CR と判定するとしている１）。集積の判定は，基本的には病変周囲のバックグラウンドよりも高い場合を陽性と判定する１）。
この中で FDG-PET は，治療後少なくとも３週間後に行い，画像判定は定量的指標を用いず肉限的に行うとも述べている１）。本症例もゼヴァリン治療後，原疾患に対する追加治療は行わず，８週間後に FDG-PET/CT 検査を行い，肉眼的評価で，治療前に見られた再発リンパ腫病変部への異常集積が消失したため，完全寛解が得られていると判断し，その後の経過観察でも再発徴候は見られていない。もし，治療部位に FDG の異常集積が見られれば，活動性の腫瘍細胞が残存している根拠となる。特に FDG-PET/CT を用いれば，形態情報と機能情報の両者が同時に評価できる。固形癌の治療効果判定に対しても，従来，腫瘍の大きさの変化に基づく治療効果判定（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors ; RECIST）基準５）が用いられてきたが，近年，FDG の集積変化に
基 づ く 固 形 癌 の 治 療 効 果 判 定 基 準（PET Re６）
sponse Criteria in Solid Tumors：PERCIST）という概念が提案されている。非固形癌および固形癌の治療効果判 定 に PET お よ び PET/CT が効果判定基準に組み込まれてきており，悪性リンパ腫においては固形癌より早く治療効果判定にFDG-PET 所見が取り入れられたといえる７）。
ゼヴァリン治療において重症となりうる主な副作用として，血液毒性として好中球減少と血小板減少が存在し，それぞれ８４．
４％，８６．
７％に見られるとされている２）。この治療法の血液毒性は通常の化学療法と比較して発現が遅く，治療開始から約６〜８週後に最低値となり，通常２〜３週間で改善するとされている８）。本症例でも投与６週間後に血液毒性による副作用のピークを迎えたが，GCSF 製剤投与により，数週間にて回復傾向が得られた。
《結語》
従来の治療に抵抗性であった悪性リンパ腫に対しゼヴァリン治療を行い，治療効果判定を FDGPET/CT で行った。治療後１７カ月の経過観察時点で，ゼヴァリン治療は CR をもたらし，治療後早期におこなった国際的ガイドラインに基づく治療効果判定の妥当性が示唆された。今後，症例を増やし検討を加えていく予定である。
《文献》
１）Chosen BD, Pfistner B, Juweid ME, et al.
Revised response criteria for malignantlymphoma. J Clin OncoI ２００７；２５：５７９―５８６．
２）Tobinai K, Watanabe T, ０gura M, et al.

Japanese phase ! study of ９０Y-iburitumomab

tiuxetan in patients with relapsed or refractory indorent B-ceIl lymphoma. Can６４．
cer ２００９；１００：１５８―１３）Gordon LI, Molina A, Witzig T, et al. Durable responses after ibritumomab tiuxetan radioimmunotherapy for CD２０＋B−
cell lymphoma：long-term follow-up of a００４；１０３：４４２９―phase１／２ study. Blood ２４４３１．
４）織内昇，塚本憲史．悪性リンパ腫に対する RI
標識抗体療法の基礎と臨床；悪性リンパ腫の診断と治療における核医学の役割．血液フロ
９０４．
ンティア ２００９；１９：１
８９７―１５）Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts J,
et al. New response evaluation criteria insolid tumours：Revised RECIST guideline（version １．
１）．Eur J Cancer ２００９；４５：４７．
２２８―２６）Wahl RL, Jacene H, Kasamon Y, et al.
From RECIST to PERCIST：Evolvingconsiderations for PET response criteria
in solid tumors. J Nucl Med ２００９；５０５０S.
Suppl１：１２２S―１７）阪原晴海．特徴的な局所進展を示す悪性腫瘍
small round cell tumor の画像診断；核医学．
４．
臨床画像 ２０１０；２６：２６―３８）Witzig TE, White CA, Cordon LI, et al.
０ ibritumomab tiuxSafety of yttrium―９
etan radioimmunotherapy for relapsed low-grade,follicular, or transformed non-hodgkin'slymphoma. J Clin Oncol ２００３；２１：１２６３―１２７０．

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