建築行為を計画されている皆様へ【区画整理法第 76 条関係リーフレット】

当組合では、申請に必要な書類(様式)リーフレットを準備しています。
申請者は注意事項等をご確認頂き、必要書類をご提出ください。
このリーフレット内の必要書類をコピーしてご利用ください。
なお、〈許可書〉が交付できるまでは、なにも修正がなければ、おおむね 2 週間程度かかります。
ご連絡は、当組合事務所からいたしますので、ご迷惑をおかけいたしますが、お待ちください。

清洲駅前土地区画整理組合

土地区画整理法第７６条とは・・・。

区画整理施行地区内においては、事業工程に影響ないようにするため、〇建築物・工作物（塀、擁壁など）の新築、改築若しくは増築〇土地の形質の変更（土地の埋め立て、掘削など）〇移動の容易でない物件の設置、若しくはたい積〇その他、組合の事業施工に支障となるおそれのある行為

上記の建築行為等を行う際には、清須市長の許可が必要です。

土地区画整理法第 76 条許可申請の流れ
申 請 書 用 紙 の 取 得 ・・・施行者 清洲駅前土地区画整理組合事務所（清洲市民センター3 階）で申請書用紙の取得取得してください。（建築の法令など関係機関に確認をお願いします）

申請書類の作成○必須書類（番号順に綴ること）①許可申請書②意見書⑥仮換地図 or 保留地図
⑨平面図、立面図③確約書④建築承認書⑤付近見取図（案内図）⑦仮換地証明 or 保留地証明、該当地番証明⑧配置図⑩縦横断面図、構造図○その他必要に応じて準備する書類（例・借地・隣地承諾等）⑪承諾書⑫土地使用承諾書○要同時申請（配管工業者に確認）⑬道路占用許可申請⑭配水管接続仕様書等必要書類※仮換地図・仮換地証明・該当地番証明・保留地証明は、清洲駅前土地区画整理組合事務所（清洲市民センター3 階）で取得(各証明 200 円／1 通、コピー1 枚 20 円)してください。

施 行 者 へ 提 出[申請書および添付図書類]は清洲駅前土地区画整理組合事務所(清洲市民センター3 階)へ３部提出してください。 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・【処理期間:約１週間】

申
申 請
請 書
書 受
受 領領
受領した申請書は、施行者が意見書を添えて清須市長へ提出します。

審
審

査
施行者から受領した書類を清須市長が審査・・・・・・・・・・・【処理期間:約１週間】
許可には、条件が付されたり、不許可になる場合もあります。

許可可書
書のの送 付付許
清須市から施行者の組合へ送付されます。

許許可可書
書のの発 行行
清須市長から交付された許可書を施行者の組合から申請者または代理人へ交付します。

建建築
築確
確認
認申
申請
請へ
へ建築確認申請する際には、この 76 条申請許可書の添付が必要になります。

預預託
託金
金のの入 金金預託金（基本 10 万円）の振込確認後、「預り証」を組合で発行します。
振込先は下記のとおり

振込先：西春日井農協 清洲支店 普通預金 口座番号 0066692
名

義：清洲駅前土地区画整理組合 理事長 八木勝之 ヤギカツユキ

工事
工事 着工前立会 ・・・着手届を提出し、立会が必要となります。
施期

工

期

間
間 ・・・境界杭や公共施設、周辺住民の方々にご注意し施工してください。

工事
工事 完了後立会 ・・・完了届を提出し、完了検査が必要となります。
完了検査 → 合工事

完了

↓

格 → 完

了 → 預託金返還↑

不 合 格 → 修復工事
※預託金返還は、完了検査合格後、「預り証」と引換に口座に振込みます。

清洲駅前土地区画整理地内で法第７６条関係の建築等申請に伴う注意事項〇76 条申請書、道路占用申請書は３部組合に提出してください。
申請図書は次の順に並べてください。
① 許可申請書（様式１）
・記入例を参考にご記入ください。
② 意見書（様式２）・・・記入例を参考にご記入ください。
③ 確約書（様式４）・・・組合の所定する書面を添付してください。
④ 建築承認書（様式５）・組合の所定する書面を添付してください。
⑤ 付近見取図等・・・・仮換地案内図に申請地を示して添付してください。
⑥ 仮換地図 or 保留地図・申請地に着色し、距離と面積を記入して添付してください。
⑦ 仮換地証明書 or 保留地証明書、敷地地番該当証明書・・・該当する書面を添付してください。
※組合の発行する各種証明書は写しで OK です。
⑧ 配置図・・・・・・・建物及び工作物の配置、排水計画がわかる図面を添付してください。
擁壁等は構造図が必要です。境界沿いの構造物は詳細図も記載。
⑨ 平面図、立面図・・・建物の配置、高さや境界からの離れがわかる図面を添付してください。
⑩ 縦横断面図、構造図・造成高を変える場合は切盛がわかる図面、その他必要に応じて準備が必要な書類（借地、隣地承諾等）⑪ 承諾書・・・・・・・組合の造成高から宅盤高の高さを変える（盛土・切土をする）場合は、隣地所有者の承諾書を添付してください。その際、現況と計画の比較がわかるよう縦横断面図を添付してください。
⑫ 土地使用承諾書・・・申請者と所有者が異なる場合は、所有者の同意書を添付してください。
●同時申請⑬ 道路占用許可申請書（様式３）・・・申請先は組合です。３部提出してください。
⑭ 配水管接続仕様書等必要書類・・・配管業者に確認してください。

〇預託金(基本 10 万円)が必要です。
申請１件につき、工事施工者（施主）より預託金（基本 10 万円 ※1）を工事の着手前に組合所定の口座へ振込してください。
納入後、組合所定の預り証を発行しますので、大切に保管してください。再発行できません。
預託金の返還は、完了検査に合格後、預り証と引替えに工事施工者（施主）の口座へ振込ます。
完了検査に合格しない場合は返却できません。なお、預託金には、利息を付しません。
※1 預託金 10 万円は、戸建住宅 1 棟を基本としていますので、申請内容を確認する必要があります。

〇その他
１．立会日について（着手前と完了時）
基本、７６条申請の立会については、組合の担当者と実施します。立会時間については、組合と調整が必要です。

２．補修作業について
完了検査の際に道路や側溝などの公共施設に破損等があった場合に、明らかに建築等施工時に破損したと判断される場合は、申請者側で補修作業していただきます。

３．境界杭の復元について建築や工作物の工事の際に杭が移動した場合や杭を無くしたり、動かした場合は、復元する費用を別途負担していただきます。

４．建築確認などの法的規則について関係機関又は清須市の担当課と協議してください。
＜参考＞ 清須市宅地開発指導要綱、車両乗り入れ設置基準
なお、当区画整理地区内の一部は、埋蔵文化財保護法の規制区域となりますので、これについても必要な場合は関係機関と協議してください。

５．宅地内排水について
宅地内排水は、雨水と生活排水を２系統に分流して、雨水管は道路側溝に接続（接続については、１宅地１箇所でお願いします。これによりがたい場合は清須市と協議して下さい。）し、生活雑排水は汚水管に接続してください。
なお、配置図には、雨水と汚水の排水経路を記入して下さい。

６．官民界と民民界の離隔について塀・擁壁など境界に接して構造物を計画する場合は、官民界と民民界ともに、必ず５ｃｍ控えて施工してください。駐車場等のコンクリートのたたきやアスファルト舗装をする場合は、側溝の境に目地材を使用してください。

７．農地転用について従前地の地目が農地等であり、建築の際農地転用の必要な土地への建築については、農地転用が必要となります。

８．建築行為をされる期間中は次の事項を守ってください。
・ 工事現場も含め、事業地内のすべての公共施設の保全に努めてください。
・ 土砂、ゴミを側溝へ落とさない。落ちた場合は、速やかに片づけてください。
・ モルタル、コンクリートは側溝へ流さないでください。
・ 境界杭を保全し施工してください。
・ 交通の妨げとならないよう注意をして施工してください。
・ 鉄板養生等で舗装を損傷させないよう適切な処置を講じてください。などなど。
※不適切な対応を発見した場合は、組合関係者からその場での注意や、施主（建築主）へ連絡させていただきます。

（様式１）

土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書
年

清 須 市 長

月日

殿住

所

氏名

印

（名称及び代表者氏名）

電〈自署の場合は印鑑不要〉

話（）－

次のとおり建築行為等の許可をしてください。
該当地
行

為の場

清須市番地

所
仮換地

街区

画地

行 為 地 の 面 積( 仮 換 地 )㎡●【 建築物行

為の種・ 工作物】 の●移動の容易でない物件の【 設置書施行者

請

改築 ・増築】・たい積】

用途●建築物【専用住宅・共同住宅・事務所・その他（●工作物【外構・擁壁】）】

建築面積㎡

工事着手予定年月日
申・

構造

建築物の面積理

新築●建築物【木・鉄骨・RC・その他（）】造、＿＿建て●工作物【CB 積 ・ その他（）】＿＿段、＿＿ｍ【土間 CO・その他（）】＿＿㎡●移動の容易でない物件(名称:)許可を受けようとする行為の概要

代【類 ●土地の形質の変更【 切土 ・ 盛土 】

年

月

者 業者名

㎡

延床面積

日 工事完了予定年月日
TEL

清須市

年
携月日

帯：備考

類
経由
欄
（注）
・●及び【 】内は該当するものを選択すること
・添付図書として付近見取図、仮換地図、配置図、平面図、（縦横断面図）、立面図、構造図、仮換地証明書もしくは保留地証明書、敷地番該当証明書を添付すること。
（組合の発行する証明書は写しで可）・道路占用許可申請書を同時に申請すること。

（様式１）

土地区画整理事業施行地区内建築行為等許可申請書(記入例)
年月日日付は記入しない

清 須 市 長殿
住所

清須市清洲弁天○○番地●

氏名

清須（名称及び代表者氏名）

電話（清須 印太郎

〈自署の場合は印鑑不要〉

052） 123 －4567

次のとおり建築行為等の許可をしてください。

行

為の場

該当地

清 須 市 該当地番証明書の該当地を記入 番 地

仮換地

○○街区

所

行 為 地 の 面 積( 仮 換 地 )２００．００●【 建築物行

為の種○○・ 工作物画地㎡】 の【新築・●移動の容易でない物件の【 設置・たい積】

用途●建築物【専用住宅・共同住宅・事務所・その他(●工作物【外構・擁壁】
建築面積78.90 ㎡

延床面積

工事着手予定年月日 2 0 2 3 年 4 月 5 日 工事完了予定年月日
申書

施行者

請】

構造

建築物の面積理増築●建築物【木・鉄骨・RC・その他（）】造、_２_建て●工作物【CB 積 ・ その他（）】_2_段、_22_ｍ【土間 CO・その他（）】_25_㎡●移動の容易でない物件(名称:)許可を受けようとする行為の概要

代改築 ・類 ●土地の形質の変更【 切土 ・ 盛土 】

者

業者名
清須アーキテクト清須市

TEL 052-987-6543)】

123.45 ㎡

2023 年 12 月 30 日
携

帯：090-1234-5678

備考

類経由
欄
（注）
・●及び【 】内は該当するものを選択すること
・添付図書として付近見取図、仮換地図、配置図、平面図、（縦横断面図）、立面図、構造図、仮換地証明書もしくは保留地証明書、敷地番該当証明書を添付すること。
（組合の発行する証明書は写しで可）・道路占用許可申請書を同時に申請すること。

（様式２）

意見書

申請者の住所及び氏名（名称及び代表者氏名）
行為の場所の所有者の 住 所 及 び 氏 名（名称及び代表者氏名）
都市計画道路区 画 道 路

公 園 緑 地その他の公共施設事業計画との関係の適否申請書及び添付図面と現地の照合調査の意見

参 考
事 項

仮換地指定等

用途地域等調査担当者

指定済（平成３０年３月３１日指定）

用途地域

第二種住居
近隣商業
準工業

200
容積率 20020060％ 建ぺい率 8060％

事業施行の障害の有無

許 可 条 件 等 に
つ い て の 希 望

年月この申請の建築物等が土地区画整理施行のため支障があるときは、事業施行者の指示に従い、自らの費用をもって期間内に移転し又は除却すること。

日付けの申請についての意見は、上記のとおりです。

年月日
土地区画整理事業施行者

清須市清洲弁天 96 番地１
清洲駅前土地区画整理組合
理 事 長 八 木 勝 之印

意（記入例

見書□内のみ記入）住 所 清須市清洲弁天○○番地●

申請者の住所及び氏名（名称及び代表者氏名）

氏

行為の場所の所有者の 住 所 及 び 氏 名（名称及び代表者氏名）

名 清須 太郎住 所
同 上(異なる場合は記入すること)
氏

名

都市計画道路区 画 道 路

公 園 緑 地その他の公共施設事業計画との関係の適否申請書及び添付図面と現地の照合調査の意見

参 考
事 項

仮換地指定等

用途地域等調査担当者

指定済（平成３０年３月３１日指定）

用途地域

該当用途地域を囲うこと

事業施行の障害の有無

許 可 条 件 等 に
つ い て の 希 望

年月

第二種住居20060
近隣商業
容積率 200 ％ 建ぺい率 80 ％
準工業
20060

この申請の建築物等が土地区画整理施行のため支障があるときは、事業施行者の指示に従い、自らの費用をもって期間内に移転し又は除却すること。

日付けの申請についての意見は、上記のとおりです。

年月日
土地区画整理事業施行者

清須市清洲弁天 96 番地１
清洲駅前土地区画整理組合
理 事 長 八 木 勝 之印

（様式４）

年月日

清洲駅前土地区画整理組合 殿
建 築 主

住 所氏 名印〈自署の場合は印鑑不要〉

建築場所

街区

確番

約書

上記土地に建築するに付き、次の事を確約します。

１． 建築を行うについては、組合の意見を確守します。
２． 換地による区画の変更等に関して、一切異議を申しません。
３． 組合の行う整地作業において、敷地の周囲に高低差が生じた場合は、土留等に対しての一切の責任（費用を含む）を負うと共に組合の指導に従います。

（様式５）

建

築

承認

書
年

月

清洲駅前土地区画整理組合 殿
建

築主住所氏名

住所氏名

印○〈自署の場合は印鑑不要〉

土地所有者

印
○
〈自署の場合は印鑑不要〉

１．仮換地

２．申請の目的

街区
住宅・その他（画地）

３．建 築 面 積
４．敷 地 面 積
５．構 造 種 別
６．添 付 書 類

このたび上記のとおり建築物を構築したいので、ご承認下さい。
なお、申請に当っては裏面の建築承認に対する条件を遵守することを確約します。

日建築承認に対する条件

１． 組合の事業施行上仮換地の変更を必要とするときは、その変更に異議を述べない事。
２． 前号の結果、この建物、付属工作物が障害となるときは、期限を定め移転又は、除却を命ずるも異議を述べないこと。
３． 前号の指定期限内に建物所有者が移転又は、除却を行なわないないときは、組合において施行するも異議を述べないこと。
４． 建築に着手しようとするときは、予め組合に届け出ること。
５． 届出と相違した建築により、事業施行上支障を生じたときは、組合の指定した期限内にこれを移転又は、除却すること。
これに要する費用一切は、申請者の負担とする。
６． 前号の指定期限内に建物所有者が移転又は、除却を行なわないときは、組合において施行し、これに要する費用は申請者の負担とする。
７． 建築により、周辺に影響を及ぼす恐れのあるとき又は、影響が生じた場合は申請者の責任において解決すること。

以上、前記承認に付せられた条件は異議なく承諾いたします。

承諾

願
年月日

(隣地土地所有者)
様
(申請者)

住所氏名㊞
〈自署の場合は印鑑不要〉

私の所有する下記仮換地について、別図のとおり造成高を変更したいので、ご承認くださいますようお願い申し上げます。
なお、造成高の変更により貴殿にご迷惑をおかけしないことを誓約いたします。
記
土地の表示
清洲駅前土地区画整理組合

仮換地

街区画地

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
上記申し出について、承諾いたします。
年月日（隣地土地所有者）
住所氏名㊞〈自署の場合は印鑑不要〉

土 地 使 用 承 諾 書年月日

殿

清洲駅前土地区画整理組合の仮換地

街区画地の土地について、貴殿が使用することを承諾します。

土地所有者
住所氏名印
○
〈自署の場合は印鑑不要〉

第3号様式(第3条関係)
許可申請
道路占用
書
協議

新
規

更新（様式３）
号
月日
月日

第年
年

変
更清洲駅前土地区画整理組合
理事長

様(郵便番号住所氏名)

印〈自署の場合は印鑑不要〉

担当者
電
第３２条
第３５条

道路法の規定により

話許可を申請します。
協議

占用の目的
路線名
占用の場所

車道・歩道・その他
該当地

清須市番地

場所
仮換地

占用物件
占用の期間
工事の時期
道 路 の復旧方法
備考

名
年
年
年
年

街区
称

月
月
月
月

原形復旧

日から日まで日から日まで

規番
模

占用物件の 構 造
工事実施
間の 方 法5年間

数

量

別図のとおり別図のとおり

添付書類

記載要領「許可申請「第32条「許可を申請、及びについては、該当するものを協議」
第35条」
協議」
○で囲むこと。
新 更 変 については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書
2
規 新 更又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
1

3 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
4 「場所」の欄には、仮換地の街区画地番号と該当する底地を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
5 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを()書きにすること。

6 「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。

第3号様式(第3条関係)
許可申請
道路占用書 記入例
協議

新規更新（様式３）
号月日
月日

第年年

変更組合宛！
清洲駅前土地区画整理組合
理事長

様(郵便番号住所

氏名)

清須市一場土居●●番地○
清須太郎

清須印
〈自署の場合は印鑑不要〉

担当者
電
第３２条
第３５条

道路法
占用の目的

路線名
占用の場所の規定により個人宅排水管区６－○（組合で確認）
該当地

清須市

場所

占用物件
占用の期間
工事の時期
道 路 の復旧方法
備考

名称

車道・歩道・その他

番地
該当地番証明の番地

〇〇

仮換地

話

許可を申請
します。
協議

街区

規○○
模番
数

量

VPφ 100
年月日から5年間
年月日まで年月日から間排水接続工事期間記入
年月日まで

占用物件の 構 造工事実施の 方 法

原形復旧

添付書類

別図のとおり別図のとおり

記載要領
「許可申請
「第32条
「許可を申請、及びについては、該当するものを協議」
第35条」協議」○で囲むこと。
新 更 変 については、該当するものを○で囲み、更新・変更の場合には、従前の許可書
2
規 新 更又は回答書の番号及び年月日を記載すること。
1

3 申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。
4 「場所」の欄には、仮換地の街区画地番号と該当する底地を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
5 変更の許可申請にあっては、関係する欄の下部に変更後のものを記載し、上部に変更前のものを()書きにすること。

6 「添付書類」の欄には、道路占用の場所、物件の構造等を明らかにした図面その他必要な書類を添付した場合に、その書類名を記載すること。

排水管接続仕様書（別紙各種参考図面参照）

管接続について民地内に最終枡を設け、枡から各種排水へ取り付けます。
（本管への接続は、一施設一箇所とします。）
排水接続先としては、原則、道路埋設排水管に接続することとします。但し、これによりがたい場合は、「清須市の排水施設に接続する私設の下水道（取付管）の取扱いについて」に従います。
◎道路埋設排水管への接続の場合（１）本管の管頂120度の間にヒューム管用の支管材を樹脂系接着剤により取付け、接着剤が硬化した後、番線を巻き、さらに補強としてモルタル巻きをします。（詳細は別紙２「支管接合の留意点」のとおり）（２）取り付けにあたって、本管に開ける孔は削孔機を用いて開け、管内のコンクリート殻は、完全に取り除くようにします。
◎U字側溝への接続の場合（１）支管とU字側溝との隙間にはコーキング剤を注入し、保護コンクリート又は保護モルタルにて補強します。（詳細は別紙１「U字側溝接合留意点」のとおり）（２）取り付けにあたって、U字溝に開ける孔は削孔機を用いて開け、管内のコンクリート殻は、完全に取り除くようにします。
◎ボックスカルバートへの接続の場合（１）支管とボックスカルバートとの隙間には無収縮モルタルを充填し、保護コンクリートにて補強する。（詳細は別紙３「ボックスカルバート接合標準図」のとおり）（２）本管に開ける孔は削孔機を用いて開け、管内のコンクリート殻は、完全に取り除くようにします。

舗装復旧について◎舗装道路（１） 埋戻しは、別紙「取り付け管部分復旧標準図」のとおり管天端 10cm まで山砂とし、従来土部分は、撒き出し厚 20cm ごとに転圧埋戻しをし、その上に砕石層 17cm 以上を設けてその後に、常温合剤又は表層加熱アスファルト混合物（厚 3cm 以上）で仮復旧します。なお、各層毎の転圧は十分行います。
（２） 仮復旧後、十分な自然転圧期間を設け、再生密粒度アスコン（5cm 以上※）にて本復旧します。
※ 舗装厚は現況厚とする。
◎砂利道（１） 埋戻しは、管天端10cmまでは山砂とし、在来土部分は撒き出し厚20cmごとに転圧埋戻しをし、その上に砕石（厚5cm以上）を散布します。
◎インターロッキングブロック歩道舗装（１）埋戻しは、管天端20cmまで山砂とし、従来土部分は、撒き出し厚20cmごとに転圧埋戻しを行い、その上に砕石層10cm以上（乗入れ口の場合は20cm以上）を設け、その後にクッション砂（3cm）を撒き、既設ブロックを布設し転圧及び目地砂を散布します。なお、各層毎の転圧は十分行います。
◎埋戻しに適さない従来土の際には、改良剤を添加し、試験したのちに転圧を行います。

その他

本工事に起因し他の埋設物又は、工作物に損害を及ぼしたときは、当方が責任をもって処理します。
道路の掘削は、コンクリートカッター等で丁寧に切り取り従来舗装に損害を与えないようにします。
上記に記載のない事項については協議することとします。
車両通行止め及び交通に妨げを及ぼす場合及び道路交通法第７７条の規定による道路使用許可を受ける場合は、交通の円滑、危険防止に留意します。

施工業者

住 所
名 称
代表者

印
〈自署の場合は印鑑不要〉

排水管接続仕様書（別紙各種参考図面参照）

管接続について民地内に最終枡を設け、枡から各種排水へ取り付けます。
（本管への接続は、一施設一箇所とします。）
排水接続先としては、原則、道路埋設排水管に接続することとします。但し、これによりがたい場合は、「清須市の排水施設に接続する私設の下水道（取付管）の取扱いについて」に従います。
◎道路埋設排水管への接続の場合（１）本管の管頂120度の間にヒューム管用の支管材を樹脂系接着剤により取付け、接着剤が硬化した後、番線を巻き、さらに補強としてモルタル巻きをします。（詳細は別紙２「支管接合の留意点」のとおり）（２）取り付けにあたって、本管に開ける孔は削孔機を用いて開け、管内のコンクリート殻は、完全に取り除くようにします。
◎U字側溝への接続の場合（１）支管とU字側溝との隙間にはコーキング剤を注入し、保護コンクリート又は保護モルタルにて補強します。（詳細は別紙１「U字側溝接合留意点」のとおり）（２）取り付けにあたって、U字溝に開ける孔は削孔機を用いて開け、管内のコンクリート殻は、完全に取り除くようにします。
◎ボックスカルバートへの接続の場合（１）支管とボックスカルバートとの隙間には無収縮モルタルを充填し、保護コンクリートにて補強する。（詳細は別紙３「ボックスカルバート接合標準図」のとおり）（２）本管に開ける孔は削孔機を用いて開け、管内のコンクリート殻は、完全に取り除くようにします。

舗装復旧について◎舗装道路（１） 埋戻しは、別紙「取り付け管部分復旧標準図」のとおり管天端 10cm まで山砂とし、従来土部分は、撒き出し厚 20cm ごとに転圧埋戻しをし、その上に砕石層 17cm 以上を設けてその後に、常温合剤又は表層加熱アスファルト混合物（厚 3cm 以上）で仮復旧します。なお、各層毎の転圧は十分行います。
（２） 仮復旧後、十分な自然転圧期間を設け、再生密粒度アスコン（5cm 以上※）にて本復旧します。
※ 舗装厚は現況厚とする。
◎砂利道（１） 埋戻しは、管天端10cmまでは山砂とし、在来土部分は撒き出し厚20cmごとに転圧埋戻しをし、その上に砕石（厚5cm以上）を散布します。
◎インターロッキングブロック歩道舗装（１）埋戻しは、管天端20cmまで山砂とし、従来土部分は、撒き出し厚20cmごとに転圧埋戻しを行い、その上に砕石層10cm以上（乗入れ口の場合は20cm以上）を設け、その後にクッション砂（3cm）を撒き、既設ブロックを布設し転圧及び目地砂を散布します。なお、各層毎の転圧は十分行います。
◎埋戻しに適さない従来土の際には、改良剤を添加し、試験したのちに転圧を行います。

その他

本工事に起因し他の埋設物又は、工作物に損害を及ぼしたときは、当方が責任をもって処理します。
道路の掘削は、コンクリートカッター等で丁寧に切り取り従来舗装に損害を与えないようにします。
上記に記載のない事項については協議することとします。
車両通行止め及び交通に妨げを及ぼす場合及び道路交通法第７７条の規定による道路使用許可を受ける場合は、交通の円滑、危険防止に留意します。

施工業者

住 所
名 称
代表者

清須市清洲一場○●番地
KIYOSU工業 ㈱清州 建印〈自署の場合は印鑑不要〉

道路占用許可申請について
記 入 要 領＊氏名（法人の場合は名称）には、フリガナを付けてください。
＊申請印を、押印してください。
＊担当者は、申請事項について事務連絡のできる方の氏名を記入してください。
＊路線名は、清洲駅前土地区画整理組合で確認のうえ、記入してください。
＊占用の目的は「個人排水管接続のため」と記入してください。
＊占用物件の名称は、「地下埋設管」と記入してください。
＊占用物件の規模は、管路の外径を記入してください。
＊占用物件の数量は、管路の管径に延長を乗じた面積を記入してください。
＊申請書は３部提出してください。なお、申請時に道路使用許可申請書も同時に３部提出してください。

添 付 図 書排水管接続仕様書（施工業者の記名と押印をしたもの）、案内図、平面図、断面図、構造図、掘削図、地下埋設物調査表、作業区域・交通対策図、工事工程表、その他参考となる図書。

基準のあらまし＊道路に縦断的に設けるものでないこと。
＊道路及び公益事業管の構造に支障を及ぼすおそれのない位置に埋設すること。
＊管路の頂部と路面との距離は、０．６ｍ以上とすること。
ただし、工事実施上やむを得ない場合は、０．３ｍ以上とすることができる。
＊前文の土被りが取れない場合は、コンクリート巻き立て（厚さ１０ｃｍ～２０ｃｍ）などの防護措置を講ずること。
＊原則として、道路の方向に対して直角に設けること。ただし、敷地の配置上、直角横断が困難な場合は、他に方法がない場合に限り、概ね３０度の範囲内で斜め横断することができる。（要協議）＊道路敷地以外に集水ますを設けること。

施工にあたって＊清須市の排水管の多くは用水排水の兼用管ですので、排水管接続工事の実施時期は、５月～９月は避けること。
ただし、上記の月以外であっても排水管が満水の場合、施工時期を調整すること。
＊雨天時に排水管接続工事を実施しないこと。

その他＊分譲業者名による申請の場合、分譲後に新しい所有者へ変更する場合、権利義務譲渡等承認申請書(第８号様式)により申請手続きをすること。

お問い合わせ先
清洲駅前土地区画整理組合

０５２－３２５－３６１３建築行為等・道路占用工事 着手届

清洲駅前土地区画整理組合 殿
年月日付で ７６条申請を行った建築行為等・道路占用工事 について着手したいのでお届けします。
年月日

住 所
建築主

氏 名印
〈自署の場合は印鑑不要〉

電 話

建築行為等・道路占用工事 完了届

清洲駅前土地区画整理組合 殿

年月日付で ７６条申請を行った建築行為等・道路占用工事 について完了したのでお届けします。
年月日

住 所
建築主

氏 名

印
〈自署の場合は印鑑不要〉

電 話

清洲駅前土地区画整理組合

76 条申請の書類セルフチェックリスト
・申請者の氏名
番号

必要な書類

項目

チェック欄

備考

日付(未記入)申請者情報
行為の場所
行為地の面積１

土地区画整理事業施行地区内
建築行為等許可申請書
(3 部)

行為の種類
許可を受けようとする
行為の概要
工事着手予定年月日
工事完了予定年月日
代理申請者情報2

意見書(3 部)

申請者等、用途地域

３

確約書(3 部)

組合指定書類４

建築承認書(3 部)

組合指定書類附近見取図

案内図 or 仮換地案内図
着色で表示
組合発行の証明書(写し可)。内容の確認。
組合発行の証明書(写し可)。内容の確認。
配置、排水経路、境界、離隔距離の記載確認
面積求積表確認
境界離隔の離隔５６７８９(76 用 3 部、道路占用３部)

仮換地図 or 保留地図
(3 部)
仮換地 or 保留地証明書
敷地地番該当証明書(3 部)
配置図(76 用 3 部、道路占用３部)

平面図、立面図(76 用 3 部、道路占用３部)

縦横断面図
１０(76 用 3 部、道路占用３部))

構造図(76 用 3 部、道路占用３部)

造成高、離隔距離の確認
構造、離隔距離の確認11

承諾書(3 部)
（隣接地権者全員）

宅盤高を変更する場合

12

土地使用承諾書(3 部)

申請者と所有者が異なる場合

13道路占用許可申請書(３部)
排水管接続仕様書(３部)

14

その他、道路占用許可申請
必要書類(３部)

1 と同様記載確認(配管工業者に確認)

施工業者印 確認
(配管工業者に確認)

配管工業者に確認

清須、清洲、清州の違いに注意！