新型コロナウイルス感染症

予防接種証明書

交付申請書

Application Form for Vaccination Certificate of COVID-19

板倉町長宛

YearMonthDate年月日

To : Mayor①
請求者（証明を必要とす
るかた

フリガナ

氏名

Name

住所板倉町Address)
Applicant (whowish to get thecertificate)②
申請者

連絡先電話番号
Phone number（ □上記と同じ窓
フリガナ
口に氏 名
来Name
たか住所
たAddress）

Same as ①②あなたと①請求者の関係

Applicant's
relationship with ①
Visitor

③
その他

□夫・妻
Husband/Wife□父母・子Parent/Child□祖父母・孫 □その他 Other
Grandparent （/Grandchild

連絡先電話番号

Phone number
申請する接種証明書の種類
Type of certificate

日本国内用
Domestic use in Japan

新規New application

申請の種類
Otherinformation）

Type of thisapplication

海外用及び日本国内用International travel& domestic use in Japan

再交付Re-issue

該当する方に○をつけてください。
Please circle either of the above.

過去に申請したことがある人も、パスポートを更新した場合は新規申請になります。
Please circle "New application" if you are applying for the second timewith a new or a different passport.

〔町確認欄〕※記入しないでください

Please do not fill in.

・確認事項
・交付状況

□旅券
□交付

□接種記録
□不交付（理由：・代理申請□委任状□申請者の本人確認）

備考：証明書の種類について「接種証明書（日本国内用）」と「接種証明書（海外用及び日本国内用）」は、下表のとおり、記載内容が異なりますので、ご留意の上で申請いただきますようお願いします。なお、「接種証明書（海外用及び日本国内用）」には、二次元コードが２つ（「日本国内用・海外用」と「海外用」）記載されます。
Re: Type of certificate
There are 2 types of the vaccination certificates as below, one for domestic use and another for international travel & domestic use. Please select a
type of certificate you wish to receive. On the certificate for domestic use & international travel, 2 types of 2D barcodes are printed.

日本国内用

二次元コード2D barcode

人定事項
Personinformation

券面上Papercertificate

接種記録
Vaccinationrecord

証明主体
その他事項
Issuer & others

接種証明書(Vaccination Certificate for international travel & domestic use in Japan)あり（１つ one barcode）
SMART Health Cards（注1）あり（２つ two barcodes）
SMART Health Cards
ICAO VDS-NC（注2）

姓名（漢字ありローマ字なし）

姓名（漢字ありローマ字あり）

Name (in Japanese)(or as in the certificate of residence)

生年月日 Date of birth

日本国内用Specification

SMART Health Cards※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer
氏名（漢字） Name (in Japanese)

二次元コード2Dbarcode

搭載データ
項目
Date element

Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
国籍・地域 Nationality/Region
旅券番号 Passport number

接種年月日 Vaccination date
ワクチンの種類 Vaccine typeメーカー Manufacturer
製品名 Product name
製造番号 Lot number
接種国 Country of vaccination※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
証明書発行者 Certificate Issuance Authority
日本国厚生労働大臣 Ministrer
証明書ID Certificate Identifier
証明書発行年月日 Issue Date※日本語・英語で記載*Printed in Japanese & English
Domestic use in Japan

二次元コード規格

海外用及び日本国内用 接種証明書(Vaccination Certificatefor domestic use in Japan）

左記に同じ
as shown on the left

左記に同じ
as shown on the left

日本国内用・海外用

海外用

Domestic use in Japan& International travel

International travel

左記に同じ

ICAO VDS-NC

as shown on the left

※電子署名あり digitally signed
発行者 Issuer氏名（漢字及びローマ字）Name (in Japanese & English)

生年月日 Date of birth
生年月日 Date of birth
ワクチンコード Vaccine code
ワクチンコード Vaccine code
（ワクチンの種類、ワクチンの製 （ワクチンの種類、ワクチンの品名 Vaccine, Vaccine brand）
製品名 Vaccine, Vaccine brand）
ワクチン接種年月日
ワクチン接種年月日
Vaccination date

Vaccination date

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number

接種実施者 Vaccination authority
製造番号 Lot number※電子署名あり digitally signed

証明書発行国 Issuing country
氏名（ローマ字） Name (in English)
生年月日 Date of birth

旅券番号 Passport number
証明書ID Certificate Identifier
ワクチンの種類 Vaccine
ワクチンの製品名 Vaccine brand
ワクチン接種年月日Vaccination Date

ワクチン接種回数 Dose number
ワクチン接種国 Vaccination country
接種責任者 Administering centre
製造番号 Lot number
注１：SMART® Health Cards規格：民間IT企業の共同プロジェクト「VCI」が策定した健康証明書用の規格。
*1: SMART Health Cards: Specifications of the digital health certificate specified by the Vaccine Credential Initiative.

注２：ICAO VDS-NC規格：国連専門機関の一つである国際民間航空機関(ICAO)が策定した健康証明書用の規格。
*2: ICAO VDS-NC: Spacifications of the digital health certificate specified by the International Civil Aviation Organization (ICAO).