総合医学会報告
2021年シンポジウム :「国立病院機構としての新型コロナウイルス感染症対策」

医療と福祉の融合を忘れない
新型コロナウイルス感染症への対応
第75回国立病院総合医学会

小 森 哲 夫†

（2021年10月23日～11月20日WEB開催）

IRYO

Vol．76

No. 6 （444－447）2022

COVID-19の感染拡大にともない，国立病院機構のセーフティーネット系病院である国立病院機構箱根病院がどのように対処してきたかを報告する．まず，長期に入院・まも入所する患者を感染から護ること，さらに神経筋難病の専門病院として神経難病患者に対する神奈川県の対応で役割を果たすことを考えた．患者を護る視点では，感染初期の2020年 2 月から全面的な面会制限を実施するとともに毎朝のCOVID-19対策会議で院内の感染対策の徹底と情報共有を図った．感染した神経難病患者を受け入れることができる病床の整備，外来診療から入院への受け入れフローの作成という医療面での対策とともに入院・入所中の患者・利用者の療養生活の質を維持するための福祉サービスの取り組みを手探りで作り上げた．
その結果，2022年 3 月末時点で院内での感染は発生せず，療養生活における個別支援中心の取り組みも含めて，医療と福祉の融合を忘れないCOVID-19対策に一定の成果を上げることができたと考えている．この経験は，新興感染症発生時におけるセーフティーネット系病院の対応として参考となるものと思われる．

要旨

キーワード

COVID-19，神経筋難病，福祉サービス，面会制限
COVID-19に感染した患者の生活への影響という視はじめに点を忘れてはならないということである．

国立病院機構は，療養介護事業として神経筋難病

2020年初頭にCOVID-19の本邦初症例が報告されや重症心身障害児者への医療とともに福祉サービスた後の国立病院機構箱根病院（当院）における感染対を提供している．神経筋難病には筋ジストロフィー策を，医療と福祉の融合の観点から振り返ることとも含まれる．この分野は，症状の進行により発症後したい．さらに，今後の新興感染症のパンデミックの早期から日常生活に影響がおよび，医療のみならに備える一助となることにも期待したい．なお，療ず介護や障害福祉の制度を利用する場合が多い．こ養介護事業では医療機関としては「患者が入院」しこに新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関ていることとなり，障害福祉事業者としては「利用連した行政の混乱，医療へのアクセス困難，パンデ者が入所」していることとなる．以下に両方併記す

ミ ッ ク 禍 の 診 療 体 制 へ の 適 合 な ど が 加 わ っ た．

るが，療養介護事業では必須であることをご了承い

COVID-19では重症患者に対する医療が社会の耳目

ただきたい．

を 集 め て い る が， 神 経 筋 難 病 で は 医 療 に 加 え て
国立病院機構箱根病院 神経筋・難病医療センター †医師
著者連絡先：小森哲夫 国立病院機構箱根病院 名誉院長 〒250–0032 神奈川県小田原市風祭412
e-mail：tetsukom@siren.ocn.ne.jp（2022年 4 月25日受付，2022年10月14日受理）
An Experience of Discreet Medical Handling with Social Welfare Service at the Center for Intractable Disease under
the COVID-19 Pandemic
Tetsuo Komori, NHO Hakone Hospital（Received Apr.25, 2022, Accepted Oct.14, 2022）
Key Words：COVID-19, neuromuscular interactable disease, welfare service, social isolation

─ 444 ─Dec．2022

2021年シンポジウム 「国立病院機構としての新型コロナウイルス感染症対策」

COVID-19を目の前にして，まず考えたこと構本部からの通達の情報共有，メディアを含めた世の中の動きなどで職員の自覚と患者・利用者を護る常々，ノロウイルスや季節性インフルエンザへの意識の醸成を意図的に行った．開始したのは2020年

院内感染症対策は実施してきたが，COVID-19に関2 月17日であるが，現在も毎朝継続していて朝の病しては戸惑いがあった．本邦初症例が病院の存在す院業務として定着した．
2 ．「 6 病棟運営チーム」（以下，運営チーム）がる神奈川県から報告された時に考えたことが２つ担当した「 6 病棟」は2014年に新病棟完成から休棟あった．
1 つは当院に入院・入所している患者・利用者としていた．その 6 床部屋 2 つにそれぞれCOVID-19

職員を感染から守ることであり，COVID-19の正し感染者受け入れ可能な 1 病床を整備した．運営チー

い情報を職員全員で共有し「自分が感染しない，周ムにより，陰圧テント（後に，陰圧装置）の設置や囲の人に感染させない」という意識を共有してもら

病棟全体のゾーニング，診療に必要な物品の準備，うことを心がけるとともに，組織的に外部から院内感染症患者入室時の病院職員全体の役割と行動範囲へCOVID-19を持ち込ませない体制を整備した．などの詳細が提案された．加えて，COVID-19に感

もう 1 つは神奈川県の難病とくに神経難病への対染した気管切開と人工呼吸器装着もしくは呼吸機能応 を 中 心 と し て 担 っ て い る 病 院 と し て， 県 の悪化により気管内挿管が必要で，全介助，コミュニCOVID-19への対策において神経難病患者が忘れ去ケーションにも困難のある神経難病患者を想定したられることのないように提言し役割を果たすことで看護職員への感染対策研修を実施した．元来，神経あった．

難病患者では呼吸機能低下と補助呼吸が必要となることが多く，COVID-19が加わることで吸引時や挿管時などで飛沫感染だけでなくエアロゾルへの対応

神奈川県との情報交換も必要である．頭頚部を覆うアクリル板を使いながCOVID-19診療神奈川モデルが知事を筆頭にしてらの気管内挿管の研修も実施した（図 1 ）．

決定されていく中で，神経難病患者の受け入れ病院

3 ．「外来・入院環境整備チーム」（以下，外来入と し て， 患 者 を 在 宅 で 支 援 す る 家 族 や 関 係 者 が院チーム）は，外来患者，病院来訪者への健康チェッ

COVID-19に感染して在宅療養が破綻した場合の患クや外来部門での立ち入り区域の整備，神経筋難病者受け入れ事業を準備する必要性を担当部局に働きで必要な外来リハビリテーションへの移動経路の確かけた．COVID-19に関連した重症神経難病患者に立，予定入院患者の入院時検査である胸部CTと関する医療体制神奈川モデルが構築された．このモPCR検査結果確定までの待機場所の設定などの外来デルは，平時の重症難病患者病床確保事業を感染版から入院に至るフローを策定した．
4 ．「福祉サービスチーム」は，療養介護事業をに置き換えたものである．この事業を利用した病床運営している病院の特徴である．医療とともに障害照会が 2 件あった．

福祉サービスの継続は必須であるため，このチームを中心に必要なサービスを整理し，できるだけ患者・病院の防御的戦略利用者の生活を維持することに知恵を絞った．

箱根病院では，幹部会議のもとに，医師，各部門

箱根病院では，2020年 2 月19日から入院・入所中長などが集まる「COVID-19対策会議」と 3 つの対の患者・利用者を外部から隔離するため，すべての応チームでCOVID-19対策を構築した．休棟病床を面会や職員以外の病棟への立ち入りを禁止した．社

COVID-19患者に対応できる感染者用の病床として会全体に未知のCOVID-19への恐怖と危機感が芽生利用するための「 6 病棟運営チーム」，外来から入えた時期で，当初は患者・利用者，家族・関係者に院に至るフローを管理する「外来・入院環境整備チー抵抗があったが，程なく受け入れられた． 2 カ月過ム」入院患者・利用者の療養支援を担当する「福祉ぎに，家族・関係者から面会に関する要望が出てきサービスチーム」である．

た．そこで，タブレットの画像付き通信機能を用い
つな

1．
「COVID-19対策会議」は院内の情報共有とて患者・利用者と家族・関係者を繋 ぐ機会として，感染管理対策周知のために毎朝10分間実施し，神奈外来に準備したブースにいる家族・関係者と病室に川県内や地域の感染状況の確認，国や神奈川県，機いる患者・利用者を市販のアプリを利用して繋いだ．

IRYOVol．
76No．6

─ 445 ─ab図１

感染者用病床の構築

a : 陰圧テントを設置したCOVID-19陽性患者の入院用病床を示した．人工呼吸器など必要な機器に関してもテント内に専用機器を設置して利用するように配置した．
b : COVID-19陽性患者の呼吸状態悪化時にエアロゾル対策を施すため頭頚部をアクリル板のカバーを利用して挿管を実施するための訓練を示す．挿管する医師と補助する看護師がチームで研修した．

5.0

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1.00.50.0

１階病棟（延べ）図２２階病棟（延べ）３階病棟（延べ）一日平均

テレビ面会（ビデオ通話）実績

面会の実績をグラフに表した．テレビ面会は自宅等と病棟を繋ぐことを始めたのちに件数が増加した．対面面会は１日１組で経過した．

患者は身体状況から職員の支援を必要とするため，応した．COVID-19拡大前に実施していた「箱根病テレビ面会は予約制とした．感染者数に落ち着きの院ホームカミングデイ」には病院外の来訪者がいた

みられた2020年10月からは，院外から直接入室できが，職員でできる規模に縮小した．中心的プログラ

る作業療法室の入り口にビニールカーテンを設置しムの打ち上げ花火は，病床を離れられない患者のた家族・関係者と患者・利用者の面会を始めた．12月

めにライブ配信も加えた．この配信は，家族・関係には，家族・関係者がいる院外と病棟を直接繋ぐ形者にも届けた（図 3 ）．

式も取り入れた．利用者数は 1 日 3 組であったが，全般に，パンデミック下での面会制限および移動院外と直接繋ぐと 1 日 4 組に増加した．ビニール制限などの生活制限に比べて，制限緩和や生活支援

カーテン越しの面会は 1 日 1 組であった（図 2 ）．

は，判断に手間と努力と細心の注意が必要であった．

さらに，療養介護事業の日中活動支援として，感染対策を施しながらのレクリエーションにも取り組んだ．
「集団的プログラムから個別プログラムへ」を方向性とし，患者・利用者の希望を聞きながら対─ 446 ─専門病院の情報発信
2020年 6 月に国立病院機構筋ジストロフィー施設
Dec．20222021年シンポジウム 「国立病院機構としての新型コロナウイルス感染症対策」• 令和２年９月７日～１１日 令和３年９月６日〜１０日 「すずかぜフェスティバルウィーク」• 患者・利用者はもちろん、職員も一緒に季節を感じられるひと時を過ごせるよう院内各部署でイベントを開催。

職員の音楽演奏↓↑
患者・利用者の作品展（ミニ風祭展）↑花火大会 →

図3

院内で実施した療養支援の行事例職員の力だけでできる規模に縮小したものの，季節を感じるレクリエーションは維持した．右端上段のように蜜集を避けつつ花火を楽しんでもらった．また，病室のみならず家族・関係者にもライブ配信を実施した．

表

医療と福祉の融合を忘れない新興感染症への対策• 早期に入院患者と社会をデカップリング（decoupling）する （バブル方式）• 一定の体制が構築されたら，順次，患者と社会のリカップリング（recoupling）を図る（バブルを破らないままで社会との繋がりを探る）• 患者の生活支援・福祉的対応や終末期対応は，患者・利用者と家族の気持ちに添いつつ，できる限りの融通を利かせる• いざという時のための専用病床を準備し，職員の研修を企画する• 以上，早めの強い対処と慎重な制限緩和（世の中より遅れめの緩和でよい）が肝心• 一定の経費は覚悟する

長会議，国立重症心身障害協議会，国立病院機構等いる．この時期を逃さず十分な人員確保が可能とな

神経内科協議会の合同で「COVID-19に関連する筋るように診療報酬を含めた経営戦略を，国立病院機ジストロフィー・重症心身障害児者・神経筋難病患構として組織的に取り組む必要があると感じてい者に対する呼吸ケアの注意点」 を編纂して公表し，る．

１）

論文化

へんさんすることに寄与した．

2 ）著者の利益相反：本論文発表内容に関連して申告なし．

ま と め

［文献］

これまで２年間の経験を元に，セーフティーネッ

1 ）COVID-19に関連する筋ジストロフィー・重症心身ト系病院の感染症対策をまとめた（表 1 ）．これは，障害児者・神経筋難病患者に対する呼吸ケアの注

今後の新興感染症への対策としても応用できると思

意 点 日 本 神 経 学 会 ホ ー ム ペ ー ジ https://www.

われる．

neurology-jp.org/news/news_2020.html（2022年３

重症COVID-19患者へ多数の看護師が必要となる

月確認）.

映像などがメディアで取り上げられ人員不足が訴え

２）Matsumura T, Saito T, Mori M, et al. Infection

られている．セーフティーネット系病院では，国のcontrol in the respiratory care of coronavirus

政策医療としてCOVID-19患者と同じように全介助

disease-19 patients with neuromuscular diseases

で人工呼吸管理が必要な多数の患者に対して，24時

Neurol Clin Neurosci 9 ; 159–65 : 2021.

間・365日の看護・介護・福祉サービスを提供してIRYO

Vol．
76

No．6

─ 447 ─隣に伝えたい新たな言葉と概念【バブル方式】
英bubble method

和

バブル方式
この言葉は，2021年に開催された東京オリンピックにおける新型コロナウイルス感染症対策として有名になった．
「いわゆるバブル方式」と言われていた．名称はともかくとして方法自体はそれ以前から病院の感染症対策として用いられていた患者隔離の逆応用である．即ち，隔離された側の感染を広く拡散しないことを目的とするのではなく，広く社会に拡散している感染から隔離された側（バブルの内側）への影響を避けることを目的とした逆向きの応用として理解できる．
セーフティネット系の病院（病棟）においては，バブルの内側にいる患者・利用者とバブルの外側にいる外来者の接触を限りなく少なくすることを目的として，１）患者・利用者の行動範囲を制限する，２）病院（病棟）等への人の出入りを最小限にする，３）家族や関係者との面会を制限するなどが手段となる．ここで大切なことは，バブルの内側に患者・利用者の療養生活が存在することで，医療に加えて生活支援への注力が必要になる．通常時には得られやすい病院外の人材による協力は期待できないので，結果的に職員への負担が増加する．バブル方式における制限の程度は，最初に最大限厳しく設定してパンデミックの状況を見ながらゆっくりと緩和していくことが良い．緩和のスピードは世間より遅い程度がちょうど良いのではないか．

（国立病院機構箱根病院神経筋・難病医療センター小森哲夫）

本誌447ｐに記載

─ 448 ─Dec．2022