第２号様式の６１面

診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届
１ 診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素に関する事項
種類形状

年 間 使 用 予 定 数 量（ベクレル）
最 大 貯 蔵 予 定 数 量（ベクレル）
１日最大使用予定数量（ベクレル）
３月間最大使用予定数量（ベクレル）
２ 診療用放射性同位元素使用室、陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室、貯蔵施設、運搬容器
及び廃棄施設並びに診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素により治療を受けている飼育動物を収容する施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要（１） 診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素使用室の放射線障害の防止に関する構造設備の概要
使
用の場
所
管理室
有・
無調剤等のための準備室
有・無使の用区
診 療 を 行 う 室有・無室分
使 用 室 内 収 容 室有・無等
建築物の構
造
耐火構造・不燃材料・その他（）
しゃへいを設ける場所
天 井
壁
床出入口
開口部
措置事項
構
造
しゃへい物材料
厚さ
汚の構 突 起 物 、 く ぼ み
有・無有・無有・無有・無有・無染あ造
有・無有・無有・無有・無有・無のる設 目 地 、 す き ま
お 場 備 平滑施工をした表面仕上
有・無有・無有・無有・無有・無そ所
耐腐食性・耐浸透性有・無有・無有・無有・無有・無れの使用室の標識汚染検査に必要な放射線測定器
汚 染 除 去 用 器 材
各 室 ご と の 洗 浄 設 備
更衣設
備
洗浄設備の排水施設への連結
診 療 を 行 う 室 の 通 気 口使用室内収容室の通気口
通気口の排気口への連結

有有有有有有有有有・・・・・・・・・無無無無無無無無無（日本産業規格Ａ列４番）

２面（２） 貯蔵施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
貯蔵の方法
貯蔵室 ・ 貯蔵箱
貯蔵室又は貯蔵箱の場所
別添図面のとおり貯 蔵 施 設 の 構 造
鉄筋コンクリート・金庫・その他（しゃへいを設ける場所
天 井壁
床
出入口
措置事項
構造
材
料
厚
さ
出入口の数
貯 蔵 室 の 出 特定防火設備に該当する防火戸入口の構造
閉 鎖 設 備貯 蔵 箱 の 閉 鎖 設 備
貯 蔵 施 設 の 標 識
貯 び 1ｍの距離における実効線量
蔵 汚 率空 気 汚 染 防 止 措 置
容染
液体のこぼれ防止措置
器防の止浸 透 防 止 措 置構措
貯 蔵 容 器 の 標 識
造置及貯蔵物の種類及び数量の表示
受皿・吸収剤）
開口部

しゃへい物

通常出入口

箇所 ・ 非常口有・箇所

無か ぎ ・ その他（）
か ぎ ・ その他（）
有・
無
百マイクロシーベルト毎時以下 ・ 超える有・
無有・
無有・
無有・
無有・
無有・
無（３） 運搬容器の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
1ｍ の 距 離 に お け る 実 効 線 量
百マイクロシーベルト毎時以下 ・ 超える
空 気 汚 染 防 止 措 置有・
無液 体 の こ ぼ れ 防 止 措 置有・
無浸
透防止
措
置有・
無運 搬 容 器 の 標 識有・
無
運搬物の種類及び数量の表示
有・無（４） 廃棄施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
地上式（六面体等） ・その他（構 造 、 容 量 及 び 基 数
貯留槽
㎡×
基・希釈槽
排排 水 監 視 設 備
有・
無水
漏水、浸透、腐食防止措置
有・無設
排 液 採 取 設 備
有・無備
排 液 流 出 調 整 装 置有・
無標
識有・
無送風機の能力及び基数㎡／時
×基排排 気 監 視 設 備
有・
無気
漏水、浸透、腐食防止措置
有・無設
自 動 ダ ン バ ー 装 置 等
有・
無備
標
識有・無）
㎡×

基

３面
気体、灰が漏れにくい構造
排気設備に連結された構造
搬出口が廃棄作業室に連結
廃 突起・くぼみが少ない構造
棄 浸透・腐食しにくい構造
作業 廃棄設備に連結する構造
室 廃棄作業室である標識
汚染検査に適した場所に設置
汚 突起・くぼみが少ない構造
染 浸透・腐食しにくい構造
検 洗浄設備及び更衣室
査 汚染検査用放射線測定器
室 汚染除去に必要な器材洗浄設備が排水設備に連結
汚染検査室である標識
外部と区画された構造
閉鎖設
備
耐 火 構 造 の 措 置
空 気 汚 染 防 止 措 置
漏水、浸透、腐食防止措置
標
識
焼却
炉
焼却
する
場
合の設
備

保管廃
棄
設
備

有・有・有・有・有・有・有・有・有・有・有・有・有・有・有・有・
か ぎ ・ その他（有・有・有・有・

無無無無無無無無無無無無無無無無）
無無無無（５） 診療用放射線照射装置により治療を受けている飼育動物を収容する施設の放射線障害の防止に関する構造設備及び予防措置の概要
建築物の構造
耐火構造・不燃材料・その他（）
しゃへいを設ける場所
天 井
壁
床出入口
開口部
措置事項
構造
しゃへい物材料
厚さ
突起物、
くぼ み有・無有・無有・無有・無有・無汚の構
染あ造 目 地 、 す き ま有・無有・無有・無有・無有・無のる設
お 場 備 平滑施工をした表面仕上
有・無有・無有・無有・無有・無そ所
耐腐食性・耐浸透性有・無有・無有・無有・無有・無れの
収

容識有

・

無汚染検査に必要な放射線測定器有・

無汚

材有

・

無染室
除の去用

標器

洗浄設

備有・

無更衣

設

備有

・

無洗浄設備の排水施設への連結有・無通口

有・

無通気口の排気口への連結有・無気４面（６） 診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素関連施設の放射線障害の防止に関する予防措置の概要
放射線障害の防止に必要な注意事項の掲示

有・

無

画壁等外側の実効線量が１ミリシーベルト／週以下となる措置

有・無管理区域を設ける場所
境界における実効線量が 1.3 ミリシーベルト／３月以下となる措置
空気中の放射性同位元素の濃度が別表に定める濃度限度の１／10 以下となる措置
放射性同位元素によって汚染される物の表面密度が別表に定める表面密度の１／10 以下となる措置

管理区
域

立

入制

標

限

措

置
識

敷 境 敷地内居住区域及び境界における地 界 実効線量が 250 マイクロシーベルの 等 ト／３月以下となる措置
その他取扱者被ばく防止用取扱器具取扱者の被ばく測定器

別添図面のとおり有・

無有・無有・無扉 ・ その他（）

有・

無有・

無

しゃへい用器具、その他（有・）無３ 診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素を使用する獣医師の氏名及び放射線診療に関する経歴
氏

名

放射線診療に関する経歴（従事年数、研修受講状況等）

４ 獣医療法施行規則第 7 条第 1 項の規定により選任された放射線管理責任者の氏名
放射線管理責任者氏名

放射性同位元素の取扱いに関する経歴

注意事項
１ 隣接室名、上階及び下階の室名並びに周囲の状況を明記した放射性同位元素使用施設（使用室、貯蔵施設、廃棄施設）の平面図及び側面図を添付すること。
２ 使用室図及び貯蔵施設図は各室ごとに線源の位置、線源から天井、床及び周囲の画壁の外側までの距離（メートル）並びに防護物の材料及び厚さ及び表面の仕上材料を記入した縮図とすること。
３ 排水及び排気の系統を示す廃棄施設図を添付すること。
４ 管理区域の空気中の放射性同位元素の濃度が別表に定める濃度限度の１／10以下となる措置の別表とは獣医療法施行規則別表第３のこと。
５ 管理区域の放射性同位元素によって汚染される物の表面密度が別表に定める表面密度の１／10以下となる措置の別表とは獣医療法施行規則別表第４のこと。
６ 管理区域の標識等の位置を記入すること。
７ 放射線診療に関する経歴欄には、獣医師が放射線診療に携わった場所、従事期間及び研修受講状況等を記入すること。