添付資料②（細則様式１）
年
資源エネルギー庁資源・燃料部
石油流通課課長 殿

月日（運営者：揮発油販売業者、石油販売業者、給油所名)
氏名又は名称及び代表者名㊞

運営者と所有者が同じ場合は、「運営者」の欄に記入。
（所有者）
氏名又は名称及び代表者名

㊞

給油所名

燃料安定供給計画書
当社（個人である場合は私、団体である場合は当団体）は、ＳＳの事業再構築・経営力強化事業（以下、「当該補助事業」という。
）の主旨に則り、下記のとおり取り組むことで、事業再構築や経営力強化を図り、当該補助事業の交付決定日を含む当該事業年度から８年以上にわたり、ＳＳ事業を継続し、立地地域に必要な燃料の安定供給を果たします。
記
１．燃料安定供給に向けた基本方針①人命の安全（従業員・顧客）を最優先とします。
②自社の健全経営の維持・事業継続を図ります。
③地域社会の一員として、地域行政等との連携・協調のもと、公平かつ適切な燃料供給を行います。
④カーボンニュートラル社会に向けたＳＳの事業再構築・経営力強化を図り、石油製品の安定供給体制を確保します。
⑤災害時等においては二次災害等の防止に努め、安全かつ迅速な燃料供給体制を構築します。
２．燃料安定供給に向けた取組等（それぞれ具体的に記載してください）①地域における燃料安定供給に向けた課題（自社の事業継続、地域における燃料安定供給に支障を来しうる課題を網羅的に記載してください）（想定される内容）
販売量・売上の減少に伴う収支悪化、施設・設備の老朽化、人手不足、災害対応 等②課題解決に向けた取組・対応方針（想定される内容）
セルフ化による固定費削減・人手不足解消、老朽化設備の更新、災害対応力強化 等③取組・対応方針における当該補助事業の位置づけ・効果（想定される内容）
必要資金が確保でき整備可能となった、事業再構築に向けた他の投資が可能となった 等①地域における燃料安定供給に向けた課題②課題解決に向けた取組・対応方針③取組・対応方針における当該補助事業の位置づけ・効果（注）これらの記載事項については、事業実施後に対応状況の調査やヒアリング等を行う場合があります。

３．同意書等の添付（当該補助事業に係る書類（2 点）の添付をお忘れなくお願いします）確認欄

添付書類の名称
ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業に係る同意依頼書（該当するものにチェックしてください）□ ①地方自治体（□ 総合計画等あり・□ 総合計画等なし）□ ②石油組合□ ③その他（）

燃料油激変緩和事業 広報ステッカー貼付写真（注）・添付したことを確認するために、確認欄に「○」印を記入ください。
・ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業に係る同意依頼書については、同意者に対応した項目にチェック☑してください。なお、「①地方自治体」の場合は総合計画等の有無の区別についてもチェック☑してください。また、「③その他」の場合は同意を得た機関名（例：●●消防署、◆◆自治会等）をカッコ内に記入してください。
・燃料油激変緩和事業広報ステッカー貼付写真については以下に留意してください。
・撮影日時入りの写真であること・添付する写真は、①申請給油所であることが確認できる給油所名称が特定できる写真②ステッカーを貼付している計量機や釣銭機又はセールスルーム（チラシ等の場合）等の写真を添付すること
４．補助金適正化法に基づく適正管理
当該補助事業により取得した補助対象設備等については、補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（補助金適正化法）の規定に従い適正に管理するとともに、財産処分制限期間内に財産処分を行う場合は必ず事前に（一社）全国石油協会に報告・承諾を得た上で財産処分を行います。
以上［石油協会記入欄］
補助対象設備等①ベーパー回収設備②地下タンク等入換③漏えい防止対策④省エネ型洗車機⑤ＰＯＳシステム⑥省エネ型ローリー⑦タブレット型給油許可システム⑧灯油タンク等スマートセンサー

第３回

第４回

⑨自家発電機（中核 SS）
補助対象設備等設置状況確認調査
第１回
備考

第２回

（様式）地方自治体（総合計画ありの場合）
年（あて先）●●市区町村長

月日

殿
（依頼者）
住
所：
名称（氏名）：
担 当 者：
電話：㊞

ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業に係る同意依頼書
当社（私）は、「●●●市（区町村）●●●計画」（添付）及び「燃料安定供給計画書」に基づき、下記給油所の運営を継続し地域に必要な燃料の安定供給に取り組んでいくため、標記事業を活用し下記設備を設置する予定としております。
標記事業を利用するにあたっては、ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業業務方法書第●条第●項第●号の規定により、自治体からの同意が必要となりますので、同意下さいます
ようお願い致します。
記・給 油 所 名 ：・給油所住所：・設置する設備：
1.

3.

2.

4.

年

月日

上記依頼について同意します。
同意者名または部署名㊞

担当：●●●部●●課

氏名：●●●●TEL、メールアドレス※①留意事項：本認定とは別に、補助事業実施機関による審査があります。
②問合せ先：経済産業省 資源エネルギー庁 石油流通課 TEL:03-3501-1320

（様式）地方自治体（総合計画なしの場合）
年（あて先）●●市区町村長

月日

殿
（依頼者）
住
所：
名称（氏名）：
担 当 者：
電話：㊞

ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業に係る同意依頼書
当社（私）は、「燃料安定供給計画書」に基づき、下記給油所の運営を継続し地域に必要な燃料の安定供給に取り組んでいくため、標記事業を活用し下記設備を設置する予定としております。
標記事業を利用するにあたっては、ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業業務方法書第●条第●項第●号の規定により、自治体からの同意が必要となりますので、同意下さいます
ようお願い致します。
記・給 油 所 名：
・給油所住所：・設置する設備：
1.

3.

2.

4.

年

月日

上記依頼について同意します。
同意者名または部署名㊞

担当：●●●部●●課

氏名：●●●●TEL、メールアドレス※①留意事項：本認定とは別に、補助事業実施機関による審査があります。
②問合せ先：経済産業省 資源エネルギー庁 石油流通課 TEL:03-3501-1320

（様式）石油組合の場合
年（あて先）●●県石油商業組合

理事長

月日

殿
（依頼者）
住
所：
名称（氏名）：
担 当 者：
電話：㊞

ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業に係る同意依頼書
当社（私）は、「燃料安定供給計画書」（添付）に基づき、給油所の運営を継続し地域に必要な燃料の安定供給に取り組んでいくため、標記事業を活用し下記設備を設置する予定としております。
同事業を利用するにあたっては、ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業業務方法書第●条第●項第●号の規定により、石油商業組合の同意が必要となりますので、同意下さいます
ようお願い致します。
記・給 油 所 名 ：・給油所住所：・設置する設備：
1.

3.

2.

4.

年
上記依頼について、同意します。
同意者名●●県石油商業組合理事長（理事長名）※留意事項：本認定とは別に、補助事業実施機関による審査があります。

㊞

月日

（様式）その他の場合（例：消防署、自治会等）
年（あて先）●●（例：自治会長）

月日

殿
（依頼者）
住
所：
名称（氏名）：
担 当 者：
電話：㊞

ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業に係る同意依頼書
当社（私）は、「燃料安定供給計画書」に基づき、下記給油所の運営を継続し地域に必要な燃料の安定供給に取り組んでいくため、標記事業を活用し下記設備を設置する予定としております。
標記事業を利用するにあたっては、ＳＳの事業再構築・経営力強化補助事業業務方法書第●条第●項第●号の規定により、自治体（自治会長含む）からの同意が必要となりますので、同意下さいますようお願い致します。
記・給 油 所 名 ：・給油所住所：・設置する設備：
1.

3.

2.

4.

年
上記依頼について同意します。
同意者名

●●

（自治会長名）㊞※①留意事項：本認定とは別に、補助事業実施機関による審査があります。
②問合せ先：経済産業省 資源エネルギー庁 石油流通課 TEL:03-3501-1320

月日燃料油激変緩和事業 広報ステッカー貼付写真 提出用紙
社名及び給油所名
給油所住所
写真１（給油所名称が特定できる日付入り写真）

写真貼付

写真２（ステッカーを貼付している計量機、セールスルーム等の日付入り写真①）

写真貼付

写真３（ステッカーを貼付している計量機、セールスルーム等の日付入り写真②）

写真貼付