ー総説ー
子宮移植の背景と現状･ ･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

3

木須 伊織 1，阪埜 浩司 1，三原 誠 2，原 尚子 2，菅沼 信彦 3，吉村 泰典 1，青木 大輔 1
1

慶應義塾大学医学部産婦人科学教室 / 2 東京大学医学部形成外科・美容外科 / 3 京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻

ー総説ー
ガラス化法の基礎と臨床････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 11
向田 哲規 1，高橋 克彦 1，後藤 哲也 2，田島 敏秀 2，岡 親弘 2
1

広島 HART クリニック / 2 東京 HART クリニック

ー総説ー
不育症 Up to date ― 不妊症と不育症の境界領域も含めて ―･･････････････････････････････････････････････････････ 21
齋藤 滋
富山大学産科婦人科

ー原著ー
受精卵の取り違え防止における電子認証システムの重要性･･･････････････････････････････････････････････････････････････ 26
岩山 広 , 石山 舞 ,下田 美怜 , 山下 正紀
山下レディースクリニック

ー総説ー
配偶子・受精卵染色体と異常･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････ 32
中岡 義晴，前沢 忠志，大西 洋子，姫野 隆雄，井上 明子，伊藤 啓二郎，森本 義晴
医療法人三慧会 IVF なんばクリニック

ーレ ター ー
乳用牛の人工授精現場において受胎率低下を引きおこしている要因の抽出･･･････････････････････････････････････････ 38
渡辺 伸也
独立行政法人 農業・食品産業技術総合研究機構 畜産草地研究所

ー原著ー
胚の質不良例に対する L -カルニチンの有効性に関する検討･･････････････････････････････････････････････････････････････ 42
小倉 里香 1，松本 寛史 1，井田 守 1，福田 愛作 1，森本 義晴 21

医療法人三慧会 IVF 大阪クリニック / 2 医療法人三慧会 IVF なんばクリニック

ー総説ー
凍結胚移植におけるホルモン補充 ― 世界の標準 ―････････････････････････････････････････････････････････････････････ 46
東口 篤司
KKR 札幌医療センター斗南病院 生殖内分泌科

ー原著ー
調節卵巣刺激周期における採卵あたりの累積妊娠率･････････････････････････････････････････････････････････････････････ 54
大野 浩史 1，2，福永 憲隆 1，2，3，永井 利佳 1，2，北坂 浩也 1，2，吉村 友邦 1，2，田村 総子 1，2，長谷川 望 1，2，加藤 道高 1，2，中山 要 1，2，
竹内 基子 1，2，青柳 奈央 1，2，児嶋 瑛子 1，2，渡邊 紘之 1，2，安江 香友子 1，2，糸井 史陽 3，羽柴 良樹 1，2，浅田 義正 1，2，3
1

浅田レディース名古屋駅前クリニック / 2 浅田レディース勝川クリニック / 3 浅田生殖医療研究所

ーレ ター ー
ART における合成黄体ホルモン（ルトラール TM：酢酸クロルマジノン）の有用性について･･････････････････････････ 58
浅田 義正 1，羽柴 良樹 1，五十嵐 健治 1，滝口 修司 1，薬師 義弘 1，浅田 美佐 1，
近藤 育代 2，日比 初紀 3，木下 孝一 4，福永 憲隆 1，園原 めぐみ 1
1

浅田レディース名古屋駅前クリニック / 名城病院 産婦人科 / 3 協立総合病院 泌尿器科 / 4 藤田保健衛生大学病院 産婦人科
2

1

2

日本 IVF 学会雑誌発行における投稿論文募集のお知らせ･････････････････････････････････････････････

62

日本 IVF 学会雑誌 投稿規定･･･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

63

日本 IVF 学会役員･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

64

編集委員会･････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････････

64

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，3 - 10，2013

ー総説 ー

子宮移植の背景と現状
木須 伊織 1，阪埜 浩司 1，三原 誠 2，原 尚子 2，菅沼 信彦 3，吉村 泰典 1，青木 大輔 1
1

慶應義塾大学医学部産婦人科学教室 〒160-8582 東京都新宿区信濃町 35 番地･
2
東京大学医学部形成外科・美容外科 〒113-8655 東京都文京区本郷7-3-1･
3
京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻 〒606-8501 京都市左京区吉田近衛町

要 旨： 近年，生殖補助医療技術の発達により不妊夫婦に福音がもたらされているが，現在，我が国には生殖補助医療に関する法的規制はなく，生殖医療の進歩は時には生命倫理から逸脱して，社会問題を引き起こす一面も秘めているといえる．特に代理懐胎においては，医学的，倫理的，社会的，法的側面など様々な複雑な問題を内包しており，大きな社会的問題として取り上げられることが多い．そのような背景の中，子宮性不妊女性が挙児を得るには，国内では養子制度の選択肢しか残されていないのが現状であるが，近年の移植技術，微小血管吻合技術，組織保存技術の向上により，これらの女性が挙児を得るための解決策の１ つとして子宮移植が考えられるようになってきた．海外では様々な動物を用いた子宮移植基礎研究が行われており，既に人への臨床応用も報告されている．本稿では子宮移植が子宮性不妊患者の治療として考えられるようになった背景と子宮移植の現状について述べる．
キーワード：子宮移植，代理懐胎，子宮性不妊，Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser 症候群

はじめに
1978年にRobert G.Edwards氏とPatrick Steptoe氏

た様々な実験動物による基礎研究が行われ，これらのデータの蓄積の結果，最近は人への臨床応用も実現され本稿では，子宮移植が子宮性不妊患者の治療ている 6- 8）．

らにより，世界初の体外受精による児（Louise J. Brown） として考えられるようになった背景と子宮移植の現状が誕生した．
その生殖補助技術（Assisted Reproductiveについて解説する．

Technology：ART）は世界中に急速に普及し，より多くの不妊症患者が挙児を得られるようになった．ESHRE（European Society of Human Reproduction and子宮移植の背景

Embryology） に お け る 国 際 生 殖 補 助 技 術 監 視 委 員

子宮移植が子宮性不妊患者に対する治療法の選択肢（International Committee for Monitoring Assistedの１つとして考えられるようになった背景には，子宮性Reproduction Technology: ICMART）の発表によると， 不妊患者が自ら挙児を得ることが不可能である現状と2011年までに約500万人の児が生殖補助医療技術によ代理懐胎制度がもたらす様々な問題により代理懐胎はり誕生したと推定されている．
我が国においては，1983

諸外国を含めて許容されにくいということが挙げられ年に初めて体外受精による児が誕生し，2010年では全る．
両者について我が国の状況を参考にして述べる．

出生児の2.7%（約3万人）が体外受精により出生している 1）．多くの不妊症患者が生殖補助医療技術の恩恵を受

１）日本における子宮性不妊患者の現状

けているが，子宮性不妊症患者は自らの子宮が存在しな

世界保健機関は不妊症を1年以上の期間，避妊をしていか，もしくは機能しないために挙児を得ることは困難いないのに妊娠に至らない病気として定義づけている 9）．

である．
これらの女性が挙児を得るには代理懐胎や養子

不妊症の原因には様々な因子が挙げられ，生殖技術の発制度などの選択肢が残されるが，代理懐胎に関しては多達とともに多くのものが治療可能となってきたが，子宮くの問題点を抱えていることにより我が国では認めら

因子による子宮性不妊症の治療は不可能のままである．

れていないのが現状であり，諸外国においても同様な状

子宮性不妊症は先天性と後天性に大別され，先天性子宮．
そのような背景の中，近年，子宮性不妊症は，
Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser（MRKH）

移植による妊孕性再建が 1 つの選択肢の可能性として症候群，子宮低形成，子宮奇形，Müller 管発生異常など考えられるようになった．
現在までに霊長類動物を含めがあげられ，MRKH 症候群は女児の 4, 500 人に１ 人の況である国が多い

2- 5）

受付 2013 年 1 月 9 日 / 受理 2013 年 2 月 25 日
著者連絡先：木須 伊織 e-mail［ iori 71march@a 7.keio.jp ］

3

頻度と報告されている 10, 11）．
そのため，日本においては

２）代理懐胎の問題点と子宮移植との比較（表 1）

厚労省の人口統計（2011 年）から概算すると年間約 120

我が国では，1950 年代に，提供精子を用いた非配偶，総務省統計局人

者 間 人 工 授 精（artificial insemination with donor

口推計（2012 年 10 月時点）
から概算すると，
生殖年齢でsemen: AID）
が男性不妊に対する治療として行われ，そある 20 歳から 40 歳までの MRKH 症候群の患者数は約の後，1983 年には体外受精，1992 年には顕微授精に人の MRKH 症候群の患者が出生し3440 人存在することとなる

12）．後天性子宮性不妊は， より，それぞれ我が国で初の児が誕生し，これらの技術

13）

子宮悪性腫瘍，良性疾患（子宮筋腫や子宮腺筋症など）， が不妊治療の重要な手段として広く行われるように産後の大量出血などで子宮摘出を余議なくされた場合なった．
しかしながら，技術利用の規制政策の立法化はや Asherman 症候群のような子宮内の高度の癒着や部

1990 年代後半頃から議論されているものの，生殖補助

分的子宮奇形などで妊孕能を失った場合があげられる． 医療を規制する法や制度は現在まで存在せず，これらは近年若年性の子宮悪性腫瘍は増加傾向であり，広汎性子

日本産科婦人科学会の会告に基づき，医師の自主規制の宮頸部摘出術や高用量黄体ホルモン療法による妊孕性

もとで実施されている．

温存療法が行われているものの，子宮摘出に至るケース

その状況の中で，2001 年 5 月に国内初の代理懐胎実も少なくない．
日本産科婦人科学会の婦人科腫瘍委員会施の事例が公表された．
この状況を受け，日本産科婦人報告（2010 年度患者年報：301 機関）から概算すると， 科学会は代理懐胎の内包している多くの問題とその社
子宮頸癌及び子宮体癌の 0 期からⅠ期（FIGO 旧分類）の会的関心の重要性を鑑み，2003 年 4 月「代理懐胎に関患者で 40 歳未満までで子宮摘出される年間患者数は約する見解」において，「代理懐胎は認められない」，さら．
以上を合わせると，40 歳までに「代理懐胎の実施及び実施への関与，斡旋も行ってはのすべての女性が妊娠を希望した場合，子宮性不妊女性

しかしながら，
その後医師の自主規ならない」とした 17）．

は日本全国で約 5340 人存在することとなる．これらの制として機能してきた会告に違反するものが出現した

子宮性不妊女性にとって挙児を得るのは困難なことでり，また夫の同意を得ずに実施された AID により出生しあり，女性が挙児を得るためには，養子制度や代理懐胎た子についての夫の嫡出否認を認める判決が出されたに頼るしか選択肢が残されていないのが現状である．
さこと，生殖補助医療により生まれる子の福祉を巡る問題

らには，自分に子供が産めないことにより，精神的，身体が顕著化してきたこと，国外での代理懐胎の斡旋など商的，社会的に QOL の低下を導くこともあり，時には女性業主義的行為が見られるようになってきた 18）ことから，としてのアイデンティティーの喪失を招くことも報告

国は代理懐胎における法制化を目指してきたが，現在の2000 人と推定される

されている

14）

．

15, 16）

ところ法制化へまでは至っていない．
表1

代理懐胎と子宮移植の比較
代理懐胎

子宮移植

子宮

第三者

第三者

配偶子

夫婦間 *

夫婦間

分娩者

第三者

本人

異なる

同じ

- 本人のリスクなし

あり- 第 3 者へのリスクありあり or なし

- 移植手術なしあり- 免疫抑制剤の使用なし

あり- 胎児奇形のリスク

なし

不明

母性

形成しにくい形成しやすい日本における法規制

なし

なし

家族関係

複雑になりやすい

複雑になりにくい

契約違反の可能性あり少ない

産みの親と遺伝的な親の関係
妊娠・出産における＊体外受精型代理懐胎の場合

4

代理懐胎は，医学的，倫理的，社会的，法的側面などを得るための解決策の１ つの選択肢として子宮移植が様々な複雑な問題を内包している．
代理懐胎は妊娠・出考えられるようになった．そして，2000 年に世界で初産に伴うこれらのリスクと負担を第三者に課するもの

めてサウジアラビアで人での生体間子宮移植が報告さとも言える．
また代理懐胎者が胎児に愛着をもつことでれた 6）．レシピエントは産後出血にて 6 年前に子宮摘出引き渡し拒否が起きたり，児に障害が見つかると引き取された 26 歳の女性で，ドナーは 46 歳の両側卵巣嚢腫をり拒否といった問題も起こる．
さらに女性の身体の商品有した女性であった．移植後，2 度の月経が認められた化につながる危険性をはらんでいる点にも注意しなけが，移植後 99 日目に子宮の血管に血栓が詰まり，移植子

ればならず，対価を伴う場合，貧富の差を利用した代理宮は壊死を起こし，子宮は摘出され失敗に終わっている．

懐胎の斡旋及び依頼が行われる危険性もある．
出生する

この報告は，後にドナーより子宮移植の十分なイン「子の福祉」
は最大限に尊重されなければならないが，日フォームドコンセントが得られていないことが判明し，か本では民法 772 条によって「分娩者＝母親」であること

つドナーの左尿管の損傷も合併したため批判された 21, 22）．

から，代理懐胎は家族関係を複雑にし，社会秩序に混乱

またヒトでの子宮移植の臨床応用の前に十分な動物にをもたらすことが予測される．
最近は海外へ代理懐胎をよる基礎実験も行われていなかった．しかしながら，こ求めにいくカップルも増加し，外国人代理懐胎者から生の報告を契機に世界では子宮移植研究が急速に進めらまれた子の親子関係や国籍に関して問題となることもれ，様々な動物を用いた基礎研究が行われることと多く見うけられている．

なった 23）．

一方，子宮移植は第三者の子宮を用いる点，夫婦間の配偶子を用いる点は代理懐胎（体外受精型代理懐胎の場

２）子宮移植の基礎研究

合）と共通であるが，子宮移植は本人が分娩するため，妊世界で子宮移植研究を行っている国として，スウェー娠，出産におけるリスクは本人が背負う．
ただし，子宮移デン，トルコ，日本，アメリカ，イギリス，中国，フランス，

植では生体間で行われる場合はドナーとなる人に子宮スペイン，オーストラリアなどが挙げられる．
最近は，マ摘出術を行うため，ドナーがその負担を背負うこととな

ラット 27- 29），
ウサギ 30），豚 31,32），
羊 33,34），
カニク
ウス 24- 26），

る．脳死ドナーである場合はそのリスクは免れる．さらイザル 35-37），ヒヒ 38-40）などで子宮移植研究が積み重ねらに子宮移植は移植手術を行い，臓器の拒絶反応を予防すれている．
また，子宮移植の目的は他の固形臓器移植の臓るために免疫抑制剤を使用するため，出産までの期間と器機能再建とは異なり，健児を得ることにあるが，免疫限定されるもののレシピエントは免疫抑制剤を服用し抑制剤を使用した同種子宮移植による妊娠や出産も報なければならない．
免疫抑制剤による胎児奇形のリスク

告 さ れ る よ う に な っ て き た 29, 33）．FIGO の ethicalは近代の臓器移植後の妊娠の報告よりリスクを上昇さ

guideline では，子宮移植を人で臨床応用するには霊長せないと考えられているが，懸念される問題である． 類を含む大動物で十分な研究を行う必要があると述べ

19，
20）

また子宮移植は本人のお腹の中で児を育て，出産するこており 41），霊長類を用いた子宮移植の研究はまだ数少とにより，母性を育みやすい．
また，分娩者を法律上の実ないものの 35- 40），霊長類で実験を行うことは解剖的，生母としている日本では，子宮移植により家族関係が複雑

理学的に人と類似しているため，ヒトへの臨床応用には化することは考えられにくく，代理懐胎にみられるよう非常に重要な知見となる．
子宮移植研究の難点は子宮がな契約違反が生じる可能性も低いと思われる．
いずれの

生着して月経が回復することだけでなく，妊娠・出産を生殖医療においても議論すべき問題は存在するが，遺伝もって成功と言えるので，他の臓器移植と異なり，はる

的につながりのある親が産みの親となることが子宮移かに長い研究期間を費やさなければならないことであ植と代理懐胎で大きく異なる点といえる．

る．
現在，霊長類を用いた基礎研究として，様々な小動物を用いた実験を 10 年以上前から行ってきているス

子宮移植の現状
１）世界初の生体間子宮移植

我々の日本のグループがウェーデンがヒヒを用い 38-40），
ヒヒ
数年前よりカニクイザルを用いて行っている 35-37）．
を用いた子宮自家移植では，月経回復までの成果を挙

子宮性不妊患者が自分と遺伝的なつながりをもつ児

げたものの，術後の高度癒着や卵管閉塞などによりを得るには体外受精型の代理懐胎しか選択肢が残され妊娠には至っていない 38, 39）．カニクイザルの自家移植ていない現状の中，近年の移植技術，微小血管吻合技術， では，術後に自然妊娠し，妊娠経過中に胎児発育に異常
組織保存技術の向上や免疫拒絶のメカニズムの解明，免

またはなく，帝王切開にて出産の成果を挙げている 37）．

疫抑制剤の開発に伴い，これらの子宮性不妊患者が挙児霊長類における同種移植も報告されるようになってき5

ている 40）．今後も手術手技の確立や免疫抑制剤プロト

子宮移植に関わる問題点

コール決定のために霊長類動物を用いたデータの蓄積

子宮は生命維持に欠かせない臓器ではない点から，女が必要とされる．

性内性器の臓器移植は他の臓器移植と大きく異なり，皮３）子宮移植の人への臨床応用
2000年のサウジアラビアにおける世界初の生体間の膚，血管，心臓弁，骨・靱帯などと同様に，組織移植とも考えられるが，今ではQOLの向上を目指して手，腕，
喉頭，

子宮移植後，種々の動物による自家・同種子宮移植実験， 顔面，腹壁の移植の報告まで人で行われるようになって移植後の妊娠・出産，免疫学的・生理学的データの蓄積

子宮移植はこの類の移植医療として位置付け
おり 43-46），

により，子宮移植が再び人への臨床応用の時期と考えらられる．
健児を得ることを目的とした子宮移植の人への，2011 年 8 月にトルコで 2 例目の人

臨床応用には，解決すべき多くの課題が挙げられ，医学での子宮移植が施行された ．ドナーは 22 歳の交通事的，倫理的，社会的問題を考慮する必要がある（図１）．

れるようになり

42）7）

故による脳死の患者でレシピエントは 2 年前に空腸を用いて造腟術を施行した 21 歳の先天性の MRKH 症候

１）医学的問題群の患者であった．
事前に体外受精により胚凍結を行い，子宮移植における医学的問題は，手術手技の確立，移倫理委員会や家族と十分な議論を行った上で子宮移植

植子宮の血流評価方法，免疫抑制剤プロトコール，拒絶手術が行われた．
術後 20 日目に月経が再開し，著明な拒反応の診断，免疫抑制剤による催奇形性，子宮の臓器と絶反応を認めず，周期的な月経がみられ，術後 1 年以上しての抗原性，虚血再灌流障害などが主に挙げられる．

経過した現在は胚移植による妊娠を試みている．また， これらの課題は，本稿では割愛するが，解剖生理学的に2012 年 9 月にはトルコを追随するようにスウェーデン

人に近い霊長類などの大動物を用いた基礎実験での検にて世界で 3 例目の人での子宮移植が 2 件行われた 8）．

証が必要である．
我々は霊長類であるカニクイザルにおこれは世界初の母子間の生体間子宮移植であり，いずれ

ける同所性自家移植後の妊娠，出産の経験により，子宮も30歳代の娘がレシピエントでその母親がドナーであっ

また，臨床移植は手術技術的には可能と考えている 37）．

た．母親はいずれも閉経後であった．レシピエントは応用するためには，様々な職種の介入が必須である．
子

MRKH症候群の患者と子宮頸癌による子宮を摘出した患宮移植の最終的な目的は他の臓器と異なり，子宮の生着者である．
トルコのグループは動物を用いた基礎研究を十ではなく，子供を授かることである．
そのため，レシピエ

分に行わずに人への臨床応用を踏み切ったが，スウェーント，ドナー，レシピエントの夫，生まれてくる子供の 4

手
デンのグループは15年前より動物による基礎実験を始め， つの立場を支援できる医療体制作りが求められる 47）．
多大なデータの蓄積や子宮移植に対する課題に対して十術を行う婦人科手術専門医，
ARTを行う生殖医療専門医，分な議論を行い続け，臨床応用をついに実現させた．

妊娠出産をケアする周産期医療専門医及び新生児科医

図1

6子宮移植を取り囲む医学的, 倫理的, 社会的問題点

が継続的に連携していく必要がある．
また，移植外科医

エントの年齢は高齢であると周産期予後，妊娠率，流産による移植手術や術後の免疫抑制剤の管理や感染症内

卵巣予備能を十分有した年齢が率が不良であるため 52），

科医の免疫抑制剤による感染症対策，形成外科医による好ましいと考える．
さらに子宮移植後には早期妊娠をめ

MRKH の患者の造腟術や移植手術における微小血管吻

ざしARTが必須となるが，子宮が生着しても受精卵が得合術，病理医による拒絶反応の評価が必要とされる．
さられないという状況を避けるために，術前にあらかじめ

また子宮癌
らに，レシピエント，ドナー，それらの家族における期待， 凍結胚を準備しておいた方がよいと考える．
不安，臓器喪失感などの心理的衝撃や精神的変動は大きによる後天性子宮性不妊患者の場合は，免疫抑制剤によいと予想され，精神科医，看護師，臨床心理士，カウンセ

る癌の再発を助長させる可能性も否定できないため 53），

ラーの介入が必須であり，子宮移植に関わるすべての人

少なくとも5年以上再発がないことを確認してから移植がそのメリット，デメリットを十分理解した上で進めて子宮移植により，挙児に成功した後をすべきである 54）．

いかなければならない．

は子宮を摘出することでレシピエントは免疫抑制剤の服用が不要となる点は，一生服用しなければならない他

２）倫理的問題の臓器移植と異なる．
また，移植後に月経が回復しない，子宮移植の人へ臨床応用を前提にした場合，生殖倫理

すなわち子宮が機能しない場合や妊娠に至らなかった問題は特に十分に議論されなければならない．
各国での場合は，どのくらいの期間を待って失敗と判断し，子宮医学的，倫理的，社会的，宗教的背景が異なり，独自の国摘出を選択すべきかの基準をあらかじめ決める必要がの背景を鑑みて十分に検討されるべきである．
倫理的問あると考えられるが，その際の患者の精神的サポート体

題には，生まれた子の福祉が尊重されるか，ドナー・レ制の整備は必須である．

シピエントをどのような基準で選別するか，生命に関わらない臓器の移植，すなわち QOL 向上のための移植が

３）社会的問題許容されるか，倫理委員会はどの機関が対応すべきかな

子宮性不妊患者にとって，子宮移植技術は不妊症治療

どが主に挙げられる．
特に生殖倫理で一番考慮されるべの向上に貢献され，女性の QOL を含めた健康維持に有きことは，出生する「子の福祉」
が最大限に尊重されなけ

益な代替技術として期待される．
しかしながら，本技術生まれてくる子の権利には， が真に社会のニーズとして求められているのかというればならないことである 48）．
法的地位の確立，出自を知る権利，養育される権利があ

社会的価値を考えなければならない．
子宮移植はその他

げられる．
子宮移植は分娩者が母親であることより，生の代替手段である代理懐胎や養子制度などの既存の手まれた子の法的地位は確立され，母性や愛情をもって養段と無駄な重複には当たらないと考えられるが，新技術育されることが予想される．
配偶子は両親の配偶子を使だけが先走ることを回避するためにも，その他の代替手用しているため，精子や卵子提供で議論される出自を知段よりも社会のニーズとして必要とされているのかをる権利に関しては抵触しないと考えられる．
これらの解

大規模な一般人向けのアンケート調査などで把握をす

釈から子宮移植で生まれた子供の福祉は尊重される立る必要がある．
そのためには，まずは産婦人科医を含め場にあると推測される．
ドナーの選別に関しては，生体た社会への子宮移植の新技術の周知が求められる．

ドナーか脳死ドナーかで状況が異なる．
生体ドナーの場

子宮移植の臨床応用への全ての課題がもし仮に解決

合は，母親，姉妹，第三者が候補者として考えられるが， されたとしても，はじめは探索的な臨床研究の段階であ生体ドナーへの侵襲を強いることとなる．
また母親の場ることにより，経済的問題に直面する．
移植医療にはド合は閉経後の子宮がドナー子宮として適しているのか

ナー，レシピエントの手術だけでなく，術後の免疫抑制は議論を呼ぶところである．脳死ドナーの場合は，ド剤や検査により多額の費用が強いられる．
米国Milliman

ナーへの侵襲を考慮する必要がないが，臓器移植におい社の保険計理士が報告している「2011 U.S. organ andて生体間と比して長期の graft survival の成績が悪くな

tissue transplant cost estimates and discussion」で，ること 49, 50）や手術が計画的に行えないなどのデメリッ

米国では術前１ か月から術後半年の期間の請求額の概トも存在する．
レシピエントの選別に関しては，子宮性算は，小腸，腎臓，肝臓でそれぞれ約 120 万ドル，26 万

不妊女性がその対象となるが，MRKH 症候群の患者のドル，57 万ドルと報告している

場合，本人の卵子を使用することで先天的疾患が継承さの差を考慮しても，子宮移植には 2, 000- 3, 000 万円のれないか危惧されるが，海外の代理懐胎におけるMRKH

高額な費用がかかると予想される．
探索的研究段階で患．日米間の医療制度

55）症候群の患者の児の経過を後方視的に観察したところ， 者にその負担を求めるのは現実的でないため，少なくとまたレシピ
継承には影響なかったと報告されている 51）．

も始めの何例かの症例では，医療者側の全額自己負担が7強いられ，大規模な研究費の獲得がないと本技術の提供は困難である．
安全性，有効性が暫定的に保障された後に先進医療制度への申請を検討し，さらなる症例の蓄積により，移植手術も保険診療として承認されれば，費用の負担が軽減されると考える．
日本では生殖補助医療における法規制が整備されていないため，子宮移植のような新たな生殖医療技術の導入により，生命倫理から逸脱して，時には社会問題を引き起こす一面も秘めており，生殖医療における法規制の整備が今後求められていくと思われる．
子宮移植は産婦
人科領域だけでなく，移植領域でも議論される必要があ
る医療技術であり，特に脳死もしくは心停止ドナーからの子宮提供を考えた場合，臓器移植法の改正も視野に入れていくべきである．
そのため，日本移植学会や日本組織移植学会との連携も今後必要であると考える．

まとめ
本稿では，子宮移植の背景と現状についてまとめた．
近年の先進的医療技術の開発により，新しい医療を提供することが可能となっているが，新技術を人へ臨床応用するには医学的，倫理的，社会的，法的などの様々な側面の問題を十分に議論する必要がある．
特に生命倫理観は時代や技術開発と共に変化するものであり，新たな医療技
術は不可測の倫理問題や社会的状況を産みだす可能性がある．
子宮移植という新たな医療技術は，人での臨床応用が行われ始めたものの，霊長類実験モデルにおける子宮同種移植の妊娠・出産報告はまだ存在せず，さらなる基
礎実験のデータの蓄積や解析は今後も必須である．
臨床応用にあたっては，安全性や効果が十分に評価された上で考慮されるべきである．そのためには，トルコやス
ウェーデンにおける人での子宮移植後の経過や成果は重要な知見となるため，
今後の経過の報告が注目される．

参考文献
1） 日本産科婦人科学会平成 23 年度倫理委員会 : 登録・調査小委員
会報告（2010 年分の体外受精・胚移植等の臨床実施成績および2012 年 7 月における登 録 施設名）
．日産 婦誌 , 64: 2110-2140,
2012.
2） Chambers, GM., Sullivan, EA., Ishihara, O., Chapman, MG.,Ad a m s o n , G D . : T he e c o no m i c i mpa c t of a s s i st ed
reproductive technology: a review of selected developed
countries. Fertil. Steril., 91: 2281–2294, 2009.
3） International Federation of Fertility Societies International
Conference. IFFS Surveillance 04. Fertil Steril., 71: 1S–54S,
2004.
4） Semba, Y., Chang, C., Hong, H, Kamisato, A., Kokado, M.,

8

Muto, K.: Surrogacy: donor conception regulation in Japan.
Bioethics., 24: 348–57, 2010.
5） Brinsden, PR: Gestational surrogacy. Hum. Reprod. Update,
9: 483-491, 2003.
6） Fa g e e h , W. , R a f f a , H . , Jabbad , H . , M a rz ou k i , A . :Transplantation of the human uterus. Int. J. Gynaecol.
Obstet., 76: 245-251, 2004.
7） Ozkan, O., Erman, Akar M., Ozkan, O., Erdogan, O.,
Hadimioglu, N., Yilmaz, M., Gunseren, F., Cincik, M.,
Pestereli, E., Kocak, H., Mutlu, D., Dinckan, A., Gecici, O.,
Bektas, G., Suleymanlar, G.: Preliminary results of the firsthuman uterus transplantation from a multiorgan donor.
Fertil. Steril., 99: 470-476, 2013.
8） Hansen, A.: Swedish surgeons report world's first uterustransplantations from mother to daughter. BMJ., 345:
e6357,2012.
9） Zegers-Hochschild, F., Adamson, GD., de Mouzon, J.,
Ishiha ra , O. , Ma nsour, R . , Nyg ren, K . , Sulliva n, E . ,Vanderpoel, S.; International Committee for MonitoringA s s ist ed Repro duct ive Tech nolog y ; World Hea lt hOrganization.: International Committee for Monitoring
Assisted Reproductive Technology（ICMART）and theWorld Health Organization（WHO）revised glossary of
ART terminology, 2009. Fertil Steril., 92: 1520-1524, 2009.
10）Oppelt, P., Renner, SP., Kellermann, A., Brucker, S., Hauser,GA., Ludwig, KS., Strissel, PL., Strick, R., Wallwiener, D.,
Beckmann, MW.: Clinical aspects of Mayer-RokitanskyKuester-Hauser syndrome: recommendations for clinicaldiagnosis and staging. Hum. Reprod., 21: 792-797, 2006.
11）Cheroki, C., Krepischi-Santos, AC., Szuhai, K., Brenner, V.,
Kim, CA., Otto, PA., Rosenberg, C.: Genomic imbalances
associated with mullerian aplasia. J. Med. Genet., 45: 228232, 2008.
12）2011 年度 厚労 省人口動態統 計 . Available at: External link
http://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/suikei11/  
Accessed Nov 27, 2012.
13）総務省統計局人口推計 . Available at: External link
･
http://www.stat.go.jp/data/jinsui/ Accessed Nov 27, 2012.
14）日本産科婦人科学会婦人科腫瘍委員会報告（2010 年度患者年報：301 機関）. 日産婦誌 , 64: 1029-1054, 2012.
15）Chachamovich, JR., Chachamovich, E., Ezer, H., Fleck, MP.,
Knauth, D., Passos, EP.: Investigating quality of life andhealth-related quality of life in infertility: a systematic
review. J.Psychosom. Obstet. Gynaecol., 31: 101-110, 2010.
16）McCa rt hy, M P. , Chiu , SH . : Dif ferences in Women's
Psychological Well-being Based on Infertility Treatment
Choice and Outcome. J. Midwifery Womens Health., 56:475480, 2011.
17）Kisu, I., Banno, K., Mihara, M., Iida, T., Yoshimura, Y.:
Current status of surrogacy in Japan and uterine
transplantation research. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod.
Biol., 158: 135-140, 2011.
18）Wi l k i ns on , S . : The ex ploit at ion a rg u ment aga i nst
commercial surrogacy. Bioethics, 17:169–187, 2003.
19）Bedaiwy, MA., Shahin, AY., Falcone, T.: Reproductive organtransplantation: advances and controversies. Fertil. Steril.,
90: 2031–2055, 2008.

20）Framarino, Dei Malatesta M., Rossi, M., Rocca, B., Iappelli,M., Poli, L., Piccioni, MG., Gentile, T., Landucci, L., Berloco,
P. : Fer t i l ity fol low ing sol id orga n t ra nspla nt at ion .
Transplant. Proc., 39: 2001–2004, 2007.
21）Kandela, P.: Uterine transplantation failure causes Saudi
Arabian government clampdown. Lancet, 356: 838, 2000.
22）Fageeh, W.: Apology to Dr Wafa Mohammed Khalil Fageeh,obstetrician and gynaecologist and assistant professor at
King Abdilaziz University, and her medical team. Lancet,
358: 1076, 2001.
23）Hanafy, A., Diaz-Garcia, C., Olausson, M., Brännström, M.:
Uterine transplantation: one human case followed by adecade of experimental research in animal models. Aust. N.
Z. J. Obstet. Gynaecol., 51: 199-203, 2011.
24）Racho El-Akouri, R . , Kurlberg, G. , Brannstrom, M . :Successful uterine transplantation in the mouse: pregnancy
and post-natal development of offspring. Hum. Reprod., 18:
2018-2023, 2003.
25）Racho El-Akouri, R., Wranning, CA., Molne, J., Kurlberg, G.,
Brännström, M.: Pregnancy in transplanted mouse uterus
after long-term cold ischaemic preservation. Hum. Reprod,.
18: 2024-2030, 2003.
26）El -A kour i , R R . , Molne , J. , Grot h , K . , Kurlberg, G . ,Brännström, M.: Rejection patterns in allogeneic uterustransplantation in the mouse. Hum. Reprod., 21: 436-442,
2006.
27）Wranning, CA., Akhi, SN., Kurlberg, G., Brännström, M.:
Uterus transplantation in the rat: model development,
surgical learning and morphological evaluation of healing.
Acta Obstet. Gynecol. Scand., 87: 1239-1247, 2008.
28）Wranning, CA., Akhi, SN., Diaz-Garcia, C., Brännström, M.:
Pregnancy after syngeneic uterus transplantation andspontaneous mating in the rat. Human Reprod., 26: 553-558,
2011.
29）Diaz-Garcia, C., Akhi, SN., Wallin, A., Pellicer, A., Brännström,
M . : First report on fertility a fter allogeneic uterustransplantation. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 89: 1491-1494,
2010.
30）Sieunarine, K., Doumplis, D., Kuzmin, E., Corless, DJ., Hakim,
NS., Del Priore, G., Smith, JR.: Uterine allotranspiantation in
the rabbit model using a macrovascular patch technique. Int.
Surg., 93: 288-294, 2008.
31）Avison, DL., DeFaria, W., Tryphonopoulos, P., Tekin, A.,
Attia, GR., Takahashi, H., Jin, Y., Palaios, E., Pararas, N.,
Carreno, MR., Santiago, S., Bazer, F., Ruiz, P., Tzakis, A.:
Heterotopic uterus transplantation in a swine model.
Transplantation, 88: 465-469, 2009.
32）Wranning, CA., El-Akouri, RR., Lundmark, C., DahmKahler, P., Molne, J., Enskog, A., Brännström, M.: Autotransplantation of the uterus in the domestic pig（Susscrofa）: Surgical technique and early reperfusion events. J.
Obstet. Gynaecol. Res., 32: 358-367, 2006.
33）Ramirez, ER., Ramirez Nessetti, DK., Nessetti, MB.,
Khatamee, M., Wolfson, MR., Shaffer, TH., Ramirez, VZ.,
R a m i rez , H A . : P reg na ncy a nd outcome of uter i neallotransplantation and assisted reproduction in sheep. J.
Minim. Invasive Gynecol., 18: 238-245, 2011.

34）Wranning, CA., Marcickiewicz, J., Enskog, A., Dahm-Kähler,P., Hanafy, A., Brännström, M.: Fertility after autologous
ovine uterine-tubal-ovarian transplantation by vascularanastomosis to the external iliac vessels. Hum. Reprod., 25:
1973-1979, 2010.
35）Kisu, I., Mihara, M., Banno, K., Hara, H., Yamamoto, T.,
Araki, J., Iida, T., Hayashi, Y., Moriguchi, H., Aoki, D.: A
new surgical technique of uterine auto-transplantation incynomolgus monkey: preliminary report about two cases.
Arch. Gynecol. Obstet., 285: 129-137, 2012.
36）Mihara, M., Kisu, I., Hara, H., Iida, T., Yamamoto, T., Araki,J., Hayashi, Y., Moriguchi, H., Narushima, M., Banno, K.,
Suga nu ma , N . , Aok i , D. , Ko s h i m a , I . : Ut er us
autotransplantation in cynomolgus macaques: intraoperativeevaluation of uterine blood flow using indocyanine green.
Hum. Reprod., 26:3019-3027, 2011.
37）Mihara, M., Kisu, I., Hara, H., Iida, T., Araki, J., Shim, T.,
Narushima, M., Yamamoto, T., Moriguchi, H., Kato, Y., Tonsho,M., Banno, K., Aoki, D., Suganuma, N., Kagawa, N., Takehara,Y., Kato, O., Koshima, I.: Uterine autotransplantation incynomolgus macaques: the first case of pregnancy anddelivery. Hum. Reprod.,27: 2332-2340, 2012.
38）Enskog, A., Johannesson, L., Chai, DC., Dahm-Kahler, P.,
Marcickiewicz, J., Nyachieo, A., Mwenda, JM., Brännström,
M.: Uterus transplantation in the baboon: methodology andlong-term function after auto-transplantation. Hum. Reprod.,
25: 1980-1987, 2010.
39）Johannesson, L., Enskog, A., Dahm-Kähler, P., Hanafy, A.,
Chai, DC., Mwenda, JM., Díaz-García, C., Olausson, M.,
Brännström, M.: Uterus transplantation in a non-humanpr i mate : long-ter m fol low- up a f ter autologoustransplantation. Hum. Reprod., 27: 1640-1648, 2012.
40）Johannesson, L., Enskog, A., Mölne, J., Diaz-Garcia, C.,
Hanafy, A., Dahm-Kähler, P., Tekin, A., Tryphonopoulos, P.,
Morales, P., Rivas, K., Ruiz, P., Tzakis, A., Olausson, M.,
Brännström, M.: Preclinical report on allogeneic uterustransplantation in non-human primates. Hum. Reprod., 28:
189-198, 2013.
41）Milliez, J.: Uterine transplantation FIGO Committee for the
Ethical Aspects of Human Reproduction and Women's
Health. Int. J. Gynaecol. Obstet., 106: 270, 2009.
42）Lefkowitz, A., Edwards, M., Balayla, J.: The Montreal
C r i t e r i a f o r t h e E t h i c a l Fe a s i b i l i t y o f U t e r i n e
Transplantation. Transpl. Int., 25: 439-447, 2012.
43）Jones, JW., Gruber, SA., Barker, JH., Breidenbach, WC.:
Successful hand transplantation. One-year follow-up.
Louisville Hand Transplant Team. N. Engl. J. Med., 343:
468-473, 2000.
44）Strome, M., Stein, J., Esclamado, R., Hicks, D., Lorenz, RR.,
Braun, W., Yetman, R., Eliachar, I., Mayes, J.: Laryngealtransplantation and 40-month follow-up. N. Engl. J. Med., 344:
1676-1679, 2001.
45）Siemionow, M., Papay, F., Alam, D., Bernard, S., Djohan, R.,
Gordon, C., Hendrickson, M., Lohman, R., Eghtesad, B.,
Coffman, K., Kodish, E., Paradis, C., Avery, R., Fung, J.:
Near-total human face transplantation for a severely
disfigured patient in the USA. Lancet, 374:203-209, 2009.

946）Levi, DM., Tzakis, AG., Kato, T., Madariaga, J., Mittal, NK.,
Nery, J., Nishida, S., Ruiz, P.: Transplantation of theabdominal wall. Lancet, 361: 2173-2176, 2003.
47）Brännström, M.: Uterus transplantation. Fertil. Steril., 99:
348-349, 2013.
48）Ethics Committee of the American Fertility Society:
Surrogate mothers. Fertil. Steril., 62: 71S–4S, 1994.
49）Deshpande, NA., James, NT., Kucirka, LM., Boyarsky, BJ.,
Garonzik-Wang, JM . , Montgomery, R A . , Segev, DL . :Pregnancy outcomes in kidney transplant recipients: asystematic review and meta-analysis. Am. J. Transplant.,
11: 2388–2404, 2011.
50）McKay, DB., Josephson, MA.: Pregnancy in recipients ofsolid organs--effects on mother and child. N. Engl. J. Med.,
354:1281-1293, 2006.
51）Petrozza, JC., Gray, MR., Davis, AJ., Reindollar, RH.: Congenital
absence of the uterus and vagina is not commonly transmitted
as a dominant genetic trait : outcomes of surrogate
pregnancies.Fertil. Steril., 67:387-389, 1997.
52）Soares, SR., Troncoso, C., Bosch, E., Serra, V., Simón, C.,
Remohí, J., Pellicer, A.: Age and uterine receptiveness:predicting the outcome of oocyte donation cycles. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 90: 4399-4404, 2005.
53）Srisawat , N. , Avihingsanon, A . , Praditpornsilpa , K . ,Jiamjarasrangsi, W., Eiam-Ong, S., Avihingsanon, Y.: A
prevalence of posttransplantation cancers compared withcancers in people with human immunodeficiency virus/
acquired immunodeficiency syndrome after highly active
antiretroviral therapy. Transplant. Proc., 40: 2677-2679, 2008.
54）Brännström, M., Diaz-Garcia, C., Hanafy, A., Olausson, M.,
Tzakis, A.: Uterus transplantation: animal research andhuman possibilities. Fertil. Steril., 97: 1269-1276, 2012.
55）Milliman Inc. 2011 U.S. organ and tissue transplant costestimates and discussion. Available at: External link
･
http://insight.milliman.com/article.php?cntid=7625. Accessed
Nov 27, 2012.

10

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，11 - 20，2013

ー総説 ー

ガラス化法の基礎と臨床
向田 哲規 1，高橋 克彦 1，後藤 哲也 2，田島 敏秀 2，岡 親弘 2
1

2

広島 HART クリニック 〒730-0051 広島県広島市中区大手町 5-7-10･
東京 HART クリニック 〒107-0062 東京都港区南青山 5-4-19 南青山コート 1F

要 旨： 現在，生殖補助医療の分野において卵や胚の凍結保存技術は臨床的にとても重要で，ガラス化法がその中心である．著者らは 2000 年当初よりヒト胚盤胞のガラス保存法にクライオループという Toolを用い，高い臨床成績を報告してきた．その上拡大した胞胚腔はガラス化において透過型耐凍剤の細胞内への浸透および脱水過程の障害となり得るため，ガラス化直前にレーザーを用い拡大胚盤胞の胞胚腔を穿刺し，人工的に収縮させる胞胚腔穿刺収縮法（Artificial Shrinkage:AS 法）により，融解後生存率を改善した．またガラス化 ･ 融解過程は透明帯を硬化させ，それにより Hatching 不全が起こり得るため，融解直後の囲卵腔が見られる時に透明帯補助孵化法（Assisted Hatching：AHA 法）を施行することで着床率を向上させ，臨床的有用性を更に高めた．この総説では，低温保存法の基礎的知識と現在臨床において最も用いられている胚のガラス化法の実際の手技と臨床成績・今後の展望について解説する．
キーワード：ガラス化法，
ヒト胚盤胞，
クライオループ，
透明帯補助孵化法（AHA法），
胞胚腔穿刺収縮法
（AS法）

はじめに
ヒト生殖補助医療（ART）において，余剰胚の低温保存

低温保存についての概略
１）低温保存の基本

は重要な治療技術の一つであり，現在では様々な低温保細胞が生存性を損なうことなく長期間保存されるた存法が臨床的に用いられている．
その理由としては体外

めには，基本的に液体が結晶化することなく固化した状受精で得られた胚のうち，新鮮な状態で移植したあとの態のガラス化になる温度（－ 130 度以下）で保存される余剰胚を低温保存しておくことにより，その後の周期で必要があり，それには一般的に－ 196℃である液体窒素

そのために必要
融解後の生存胚を少数ずつ移植し妊娠に向けることが （Liquid Nitrogen；LN 2）が用いられる．
できるためである．
低温保存胚の利用により，採卵を毎なのは，低温環境下で起こる氷晶形成を防ぐため耐凍剤回行なう必要がないことから，患者の負担が軽減され， （凍結保護剤，CPA； Cryo-Protective Agent）を用い，採卵周期当たりの妊娠率を向上させることができる．
そ

細胞内の水分分子を結晶化しないサイズにまで濃縮すの上一回の移植胚数を減らすことで，多胎の防止にも役る脱水過程と，温度を回復させる（融解時）
際に，濃縮さ立ち，子宮内環境不良や卵巣過剰刺激症候群（Ovarian

れた水分分子を細胞内へ戻す加水過程である．
現在，
卵･Hyperstimulation Syndrome;OHSS）の発症・増悪が胚の低温保存手技は様々な方法が用いられ，20 種類以考慮されるなどの新鮮胚を移植することが不適当な症

上の哺乳動物の卵や胚を安全に低温保存することがで

例ではすべての胚を保存し，その後の自然周期またはきている．
重要な点はいかに細胞内氷晶形成を防ぐかと

子宮内膜作成周期で移植することも可能となる．それ耐凍剤による毒性を少なくするかである 1）．そのため耐以外にも卵や精子また受精卵（胚）を低温保存する技術

凍剤を加え徐々に温度を低下させる緩慢凍結法と，一気は，種々の哺乳動物の遺伝子を保存しておく（特に絶滅にLN 2 に浸すことで急速に冷却し，氷晶形成がまったく危惧種において），家畜繁殖の効率改善に寄与するななく固化した状態にするガラス化法がある．
尚，低温生

どから現在種々の方法が開発・改良され，その有効性

物学において，低温保存を表す単語には，氷晶形成が細および成績の向上は，生物生理学，畜産，医療に大きく

胞外に起こる緩慢凍結の場合「凍結；Freezing」とそれ関係している．

を融かす「解凍；Thawing」
が適切であり，ガラス化法では，
氷 晶 形 成 が な い た め，
「 冷 却；Cooling」（または「Vitrifying」）と「融解；Warming」となる．
しかし，一般的にガラス化法の場合も低温保存と冷却保存とせず，胚の受付 2013 年 1 月 7 日／受理 2013 年 3 月 7 日
著者連絡先：向田 哲規 e-mail［ hartcryoloop@hotmail.co.jp ］

11

凍結保存法の一つという説明がなされることもしばし用いることは出来ない．
既に前述したように基本的に細ばある．

胞をその生存性を損なうことなく低温保存するには，細胞内に氷晶形成を起こさず，細胞質が固化（ガラス化）するレベル以下の温度を保つ必要があり，LN 2 内で保存さ

２）歴史的経緯
現在臨床的に多く用いられている緩慢凍結法は1972

れるのが通常である．
また細胞はこの低温保存状態にお

年にWhittinghamら によって提唱され，比較的低濃度

いて受ける障害以外に，温度を低下させる過程，回復のたの耐凍剤に細胞を浸すことで脱水と耐凍剤の透過によりめ上昇する過程が様々な傷害を起こす可能性がある．

2）

平衡化し，徐々に温度を低下させる精密な機器を用いて， 低温保存における傷害 1）
この方法
緩除な冷却を行い最終的にLN 2 内で保存する．

細胞を低温保存する際，方法によって図 1，2 のようでは細胞外は植氷（－7℃で強制的に施行）により氷晶形にステップおよび温度変化に違いはあるが，次のような成が起こる．
ヒト胚においてはTrounsonらが1983年に傷害が起こり得ることを考慮すべきである．

妊娠例を報告 して以来，方法論の改善がなされ，現在広冷却による傷害：ある種の胚（細胞内に脂質が多く含く用いられている．
一方1985年にRallとFahyによってまれている豚，牛など）では 20 度以下の温度に曝される（Vitrification）
は，高濃度の耐凍提唱 されたガラス化法

ことが生存性の低下につながる．
それらの共通の特徴は

3）

4）剤に細胞を浸し，直接LN 2 に入れることで，常温から－細胞質が黒褐色調で，これは脂肪滴に起因する．

196℃へ急激に冷却し，細胞内外ともガラス化するため

細胞内氷晶形成：哺乳動物の卵や胚は，他の細胞と比氷晶形成がまったく起こらない．
しかしながら，高濃度の較すると格段に大きいため水分量も多くなり，細胞質内耐凍剤による細胞毒性が問題に成り得る．
体外受精などの水分に氷晶形成が起こるとその体積が 1. 1 倍となりで得られるヒト受精卵は緩慢凍結法で保存されているのその容積増加から細胞膜破砕，細胞内小器官の破壊等のが主流であるが，近年ガラス化法（Vitrification）の有効性

構造的（機械的）傷害を起こし細胞変性にいたる．
これはが認められ臨床的に多く用いられるようになり，その簡緩慢凍結法において－ 7 度の時点で行う植氷の際にも便性・有効性の高さから特に日本において多くのクリ起こる可能性がある．
それを回避するには耐凍剤（たとニックで用いられるようになってきた．

えば，グリセロール（Glycerol），エチレングリコール（Ethylene glycol），
DMSO，
プロピレングリコールなど）

３）低温保存法の理論の細胞内への十分な平衡化と緩慢な温度低下が必要と精子のような小型の浮遊細胞は比較的低濃度の耐凍剤

なる．
しかし，ガラス化法では，高濃度耐凍剤と急速冷却を加えてそのまま低温のLN 2 の気相に放置することにのため氷晶形成は理論的に起こりえないが，耐凍剤が不よって凍結保存することが出来る．
しかし卵や胚は細胞十分な場合や，冷却速度が緩徐であると氷晶形成が起こ

サイズが大きいため含まれる水分量が多く，この方法をりえる．
細胞内に氷晶形成されないまで濃縮した状態で

図1

12

クライオループの構造図2

クライオループを用いたガラス化法の手順のみ長期低温保存が可能であり，これが結晶化すること

透圧下が続くと過度な収縮状態になる．
これは膨張と同なく固化したガラス化状態である．

じく細胞に傷害を起こす可能性がある．

フラクチャーダメージ：細胞を低温処理する際，ガラ耐凍剤の毒性：低温保存する際にもっとも問題になる

ス化状態になる前の液体状態から固体状態の変化が起のは氷晶形成であり，それを防ぐのが細胞内に透過してきる－ 130℃付近において，細胞内に不均一な温度変化

水分子の結合・結晶を妨げる目的で用いる細胞透過型耐が生じた場合に亀裂（クラック）が液相と固相の混在に凍剤である．
これにはグリセロール，エチレングリコール，よるという形で現れる．実際には卵や胚を融解した後， DMSO，
プロパンダイオール（Propandiol），
アセタマイド透明帯や細胞質に亀裂（クラック）として観察される．
こ （Acetamide）があり，すべて細胞毒性が起こり得るがそれは冷却 ･ 融解の温度スピードおよびその容器の形状の程度は，対象となる胚の種類，発達段階により大きく異に影響を受ける．

なる．
マウス8分割胚を用いた実験では，エチレングリ

浸透圧膨張：融解直後，卵や胚は細胞内に氷晶形成がコールが最も毒性が少なかった（Mukaida et al, 1998）．

起きないようにするために透過型耐凍剤を含んでおり緩慢凍結法ではその濃度が1 ～ 2M程度と比較的低濃度

浸透圧は細胞外より高くなる．
このため水分の流入の方のため毒性は少ないが，ガラス化法では4 ～ 6Mに達するが耐凍剤の排出より早く起こり，急速な水分流入によりため，平衡化を完全に起こせばその影響は大きく，平衡化

体積の増加つまり膨張状態が起こり，それが細胞傷害におよびガラス化過程にかける時間はとても重要である．

繋がりえるが，膨張状態に対する抵抗性・感受性は卵やしかし融解後は形態学的に変性等が起こるわけではなく胚の時期によって様々である．
それを防ぐためには細胞

一見正常に見えるため，あまり注意が払われず，その後の外の浸透圧を上昇させる必要があり，非透過型耐凍剤で分割速度の低下や停止などの影響となって表れる．
ふさあるシュークロース液を融解液に入れ，急激な細胞サイ

わしい耐凍剤としては，細胞透過性が高い物質が良いとズの変化を防ぎ，耐凍剤の流出とともにその濃度を低下される．
その理由としては（1）耐凍剤が充分に細胞内へ流させていく対応が必要である．

入することは，細胞内氷晶形成を防ぐためには不可欠で

浸透圧収縮：耐凍剤との平衡化時は，水分の漏出の方ある．
（2）細胞内への透過性が高い方が耐凍剤と細胞とが耐凍剤の流入より早いため細胞は収縮し，透過性が低の曝露時間を短くすることが出来，耐凍剤による化学毒い場合や耐凍剤の濃度が高い場合には過度の収縮が起性の影響を少なくできる．
（3）細胞内から外への漏出がこり細胞骨格等への傷害となり得る．
また融解時に耐凍早い方が，融解時に浸透圧膨張の影響を受けにくい考え剤を除去する過程では，細胞外に浸透圧を保つためられることである．
またこれら透過性に関しては温度がシュークロース液を入れておくが，耐凍剤が細胞外に流高い方がより促進される傾向がある．

出するにつれ，細胞サイズは小さくなり，そのまま高浸

13４）低温保存法の種類も回避できる．
この冷却速度を高める工夫にはガラス化

現在，卵や胚の低温保存法には，緩慢凍結法とガラス液量を出来るだけ少なくし液体窒素に直接接触する方化法があり，そのガラス化法の中でも通常のガラス化法

法があり，このために胚を保持する容器にいろいろなタとガラス化液量を少なくし冷却速度を極めて高くした

イプの工夫がなされてきた．最初は1996 年にMartino

超急速ガラス化法がある．

らが電子顕微鏡のサンプルを載せるグリッドを用いて行

緩慢凍結法（Slow freezing method）

その後，Open pulled straw（OPS）6），
う方法を提唱 5）し，緩慢凍結法は，卵や胚をまず 1- 2mol/L の耐凍剤に平Cryoloop 7），Cryotop/Cryotip 8）などが開発された．

衡化するまで曝露させ，その後徐々に温度を低下させ，近年，ヒト生殖補助医療（ART）の分野では，培養技－ 7℃付近で植氷（強制的な氷晶形成；詳細は後述）を術の改善に伴い，多胎の防止，着床率の改善と診断的行う．
その後も徐々に温度を低下させることで氷晶形成意義から胚盤胞まで培養し移植する胚盤胞移植が進み（0. 3- 0. 5℃ /min），その過程において細胞内およ （Blastocyst

Ttransfer：BT）法が普及してきた 9）．

び細胞外で氷晶形成がなされていない所が濃縮され，最それにつれ余剰胚盤胞の有効保存法が臨床的に重要に終的にLN2 ではその部分がガラス化される．最初の古典なってきた．このため我々も従来のグリセロールを耐2）凍剤とした緩慢凍結法による胚盤胞の凍結保存法 10）

され，－80℃まで低下させた後LN 2 へ投入していた．
そを試みたが他の多くの施設 11）と同様に臨床的に満足での後，融解過程を急速に行う（360℃ /min）と冷却過程をきる成績を得られなかった．そのため HART クリニッ

的緩慢凍結法は1972年にWhittinghamらによって開発－30℃で中止し液体窒素に投入できることが判明した． クでは従来のストローによるガラス化法を，クライオ
この方法は細胞内氷晶形成を防ぐために緩除な温度低ループという容器を用いてガラス化液量を極度に少な下が必要でそれをコントロールする機器と長時間の操くすることで，冷却速度を急激に高め，耐凍剤の濃度を作が必要となる．

低下させることで毒性の少ない超急速ガラス化法確立

古典的のガラス化法（Conventional vitrification）

し，臨床応用してきた．
そしてこの方法による世界で初一方1985年にRallとFahyにガラス化法と呼ばれる， めての妊娠出産報告 12）を 2001 年に行なった．その上
これは卵や全く概念が違うアプローチが提唱 4）される．

2001 年より着床率の向上を目的として透明帯補助孵

胚を高濃度の耐凍剤に曝露後ストロー内に保持し，常温化法（Assisted Hatching：AHA）13）を，2002 年より

これには氷から数分以内にLN 2 へ投入する方法である．

融解後の生存率の向上を目的として胞胚腔穿刺収縮法

晶形成が全く起こらない点と温度を調整する器機が不 （Artificial Shrinkage：AS）14）を加えている．
必要な点に加え，生存率が緩慢凍結法より高いという利点がある．
しかしながら，高濃度（5- 8mol/L）の耐凍

低温保存法の実際剤を使用することによる細胞化学毒性の影響がある．
現在用いられているガラス化法（Vitrification）

この総説では，胚のガラス化法の一つの例として著細胞の種類および発達段階によっては上記の 2 つの者らが行なっているクライオループを用いた胚盤胞方法でも充分な生存率が得られないが場合があり，そのガラス化法（Blastocyst vitrification）の手技 ･ 手順

れらには次にあげる 3 つの状況が考えられる．

を示し，AS 法や AHA 法についても解説する．

（1）低温障害（Chilling injury）
を受けやすい卵や胚，（ブ
タやウシの卵や胚など，）（2）耐凍剤の細胞内への透過性が低い細胞，（ヒトの卵や
胚盤胞）（3）耐凍剤の化学毒性に対して感受性が高く傷害を受けやすい胚，（ハムスターの卵や胚）

１）胚培養
胚盤胞までの培養は，媒精または ICSI から 15 ～ 18
時間後に受精を確認し，2 前核が明確に認められた受精卵のみ 2 ～ 3 個ずつのグループに分け，Blast Assist
Medium 1（Medicult, Jyllinge, Denmark）にて 48 時

このような傷害を克服する手段として考えられたの間培養した．採卵後 3 日目に胚の発達状態を確認後，が現在汎用されている（超急速）ガラス化法で，冷却速度

Blast Assist Medium 2（Medicult）にて更に 48 からを極めて高くすることで氷晶形成やその他の傷害を回72時間培養する．
採卵後3日目に胚移植を行なう症例は，避するアプローチであり，chilling injury やFracture

移植後の余剰胚のみを追加培養とした．
採卵後 5 日目のdamageが起こる温度付近を一気に通過し，LN 2 の温度段階で胚盤胞に到達しているかどうか評価し，桑実胚ままで冷却する方法である．
これにより従来のガラス化法

たはそれ以下の段階の胚は培養液を換え更に 24 時間追で用いる耐凍剤濃度より低いレベルで細胞内氷晶形成

加培養する．

14

胚盤胞に達した胚を倒立顕微鏡下（倍率ｘ 400）で形

loops：Catalog No. HR4 –963（20 microns, 0.5-0.7mm,

態学的に観察し，胞胚腔の広がりを1 ～ 6の段階に分け， 25 pieces）, Crystal cap：Catalog No. HR4–913（60
内細胞塊（ICM）と栄養膜外胚葉（Trophectoderm:TE） pieces）, HR4–911（Sampler pack），Crystal wand with
を A,B,C に分ける Gardner らの評価法 9）を用いている． Tab：Catalog No. HR4–619をメールオーダーすること
Day 5 において移植後の余剰胚盤胞の ICM と TE のスにより入手できる．
ループが付いたステンレス針をキャッ

コアがAまたはBの段階にあるものが1つ以上ある胚を， プ部分に差し込んで使用するが，完全に密着固定できない
ガラス化保存する．
また Day 5 に胚盤胞形成が見られず

場合は熱したピンセット等でステンレス針の根元のプラDay 6 に胚盤胞に達した胚の中で，胞胚腔の広がりが 4

スチック部分を把持する事で固定を確実にする．1つの以上でかつ A または B の段階にある胚のみガラス化保クライオループに1 ～ 3個の胚盤胞を次に示す2段階の存する．

耐凍剤濃度による平衡化の後，液体窒素に浸しガラス化保存した．1段階目はHepes-buffered HTFに5 mg/ml

２）
胚盤胞のクライオループによるガラス化法のhuman serum albuminを 入 れ たBase mediumに

ガラス化のための冷却 ･ 融解手順は，基本的に Lane

Ethylene Glycol（EG）とDMSOがそれぞれ7.5％ずつ入っら の方法を少し変更して用いており，詳細は既に報た平衡化液（Solution 1）に2分間，2段階目はBaseしている．
略記すると，胚をガラス化液と共に載

mediumにEGとDMSOがそれぞれ15％ずつ入り，
0.65

7）

告

12- 15）

せ液体窒素に浸す Toolとして用いるクライオループは， M sucrose と 1 0mg/ml の Ficoll 7 0（Pharmacia
ナイロンループ（太さ 20μｍ，直径 0. 5 ～ 0. 7mm）で構Biotech, Uppsala, Sweden） を 加 え た ガ ラ ス 化 液成されたループ状の輪がステンレス棒の先端に付いて （Solution 2）に30秒ほど胚盤胞を浸した後（1，2段階いる構造になっており，それがクリスタルキャップ

目は37℃），クライオループに極小量のガラス化液と共（Hampton Research, Laguna Niguel, CA, USA）とに余剰胚盤胞を載せ，直ちに液体窒素に浸す超急速冷却呼ばれる容器のキャップ部分に付いている．そのクラを行った（図4）．
実際にはNunc社製の４ ウェルディッ

イオループが付いたキャップ部分を液体窒素下で，操シュを用い，ウェル１にはBase mediumを入れ，ウェル作出来るように先端部に磁石がついたクリスタルワンド

2に 平 衡 化 液（Solution 1）， ウ ェ ル3に ガ ラ ス 化 液（Crystal wand：Hampton Research）というステンレス （Solution 2）を入れておき，胚盤胞をウェル1からウェの 棒 を 使 用 す る（ 図3）．上 記Toolの 入 手 先 はwww.

ル2に移したと同時にタイマーをスタートし，胚盤胞がhamptonresearch.comの サ イ ト でMounted crystal

平衡化液にある間にガラス化液（Solution 2）のドロップ

図3

胞胚腔穿刺収縮法：AS 法 (Artificial Shrinkage) の手順

Artificial shrinkage of expanded blastocyst with the micro-needle（a）holding the expanded blastocyst with holding micro-pipette connected to micromanipulation（b）insertion of
the micro-needle inside the blastocoele at the point of away from the inner cell mass（c）Puncture through theblastocoele and removing the micro-needle gradually.（d）beginning of shrinkage 10sec. after puncture（e）partial
shrinkage 30 sec. after puncture（f）complete shrinkage 1min. after puncture

15

図4

Artificial shrinkage of expanded blastocyst with a single
laser pulse（a）Prior to the artificial shrinkage（b）a single laser pulse at the pointof the cellular junction of trophectoderm cell at the point of away fromthe inner cell mass（circle indicated）（c）shrinkage 10sec. after lasershooting（d）almost complete shrinkage 30 sec. after laser shooting

をディッシュの蓋に2つ作る．
約１分45秒から2分の時

３）
ガラス化 ･ 融解の評価法

点で，胚盤胞をガラス化液（Solution 2）のドロップに移

融解胚盤胞は，融解直後には脱水により収縮しほぼ桑

し，もう一つのドロップに移動することでガラス化液と実胚と同様な形態をしており，やや褐色に見えることもの平衡化を図る．
約25秒付近でループ部分に載せ，直ちあるため，その時点で評価は行なわず，融解後2 ～ 3時間に液体窒素に投入する．胚の操作の上で重要なことは， 目に胞胚腔の再拡大の有無および程度，ICMおよびTE
ガラス化用耐凍剤の濃度が高く，ガラス化液量がとてもの状態を前述した胚盤胞の評価法にしたがって調べる．

少ないため，出来るだけ時間どおりに施行し，胚をルー

胞胚腔の再拡大が見られ，胚盤胞を構成する細胞に変性

プに載せた後はすばやく液体窒素に浸すことである．

が見られない場合のみ生存と判定し，原則として融解当融解も次に示す2段階にて行った．クリスタルワンド

日に生存胚盤胞を原則1個移植する．初期胚盤胞をガラを用いて液体窒素中でキャップをはずし，直ちにループ

ス化した場合，反復不成功の場合などは，前日の午後融解部分を0.33 M sucroseの入ったBase mediumに浸す

し，Overnightさせ翌日の午前中に移植することもある．

事で急速融解した．2分間0.33Mのsucrose液に浸した後，0.25Mのsucrose液に移し3分間，その後Base４）胞胚腔穿刺収縮法（Artificial Shrinkage:AS法）とmedium中で十分洗浄，その後5分保持し，G2.3または

その意義

Blast Assist Medium 2 等の胚盤胞用培養液で移植まで

2003 年末の段階で過去 4 年間（551 周期，1430 個）培養した．

のガラス化融解胚盤胞移植の成績を胚盤胞の発達段階

冷却および融解のステップは，あらかじめIncubator

別に解析したところ，初期胚盤胞の融解後生存率は内で平衡化液，融解液を温めておき加温板（Stage

97.2％であるが拡大胚盤胞では82.2％と有意な低下がWarmer）を用いる事で出来るだけ37℃に近い状態でこれは胞胚腔の大きさが関係していると考見られた 15）．

行った．
ガラス化液のドロップからループに載せる際は， えられ，特に拡大した胞胚腔がガラス化過程において胞ループ部分の表面張力で自動的に細いピペットから胚胚腔からの脱水，耐凍剤の浸透の障害となる可能性が推が移動し，融解時には，
ループ部分に載せられた胚盤胞は， 察された．そこで，ガラス化直前にマイクロマニピュ
0.33Mのsucrose液に浸すことで自動的にディッシュ

レーターを用いて胞胚腔をマイクロニードルで穿刺収の底部へ落ちていくため，回収のためにいかなる操作も縮させる AS 法により，胞胚腔を収縮させ初期胚盤胞と必要ない．
基本的に操作は簡便で5分以内に終了する．

同じ状態にしガラス化保存することで生存率を改善で16

きるかどうかの次のような前方視的研究を試みた．
拡大されているので AHA 法の施行は新鮮胚盤胞と比べ格胚盤胞をガラス化保存後融解できた合計 198 治療周期段に容易である．HART クリニックにおける臨床成において 360 個の拡大胚盤胞をガラス化保存後融解し， 績でも患者背景の同じ群において AHA 法施行群の322 個の胚盤胞が形態学的に生存と判定された（生存率253 周期と対照群の 119 周期を比較した場合，融解後89. 4％）．全周期で 1 個以上の胚移植が可能で合計 291の生存率に差は見られなかったが，対照群では 46 周期個の胚盤胞を移植し，平均移植胚数は 1. 47 個であった． 38. 7％に妊娠が認められ着床率 21. 2％であったのにそのうち 94 周期に臨床的妊娠が認められ，移植あたり

対し，AHA施行群では126周期49.8％に妊娠が認められ，の妊娠率は47.4％で，106の胎嚢（GS）が確認された（着

着床率も32.6％であり，AHA法を行なうことで統計学

床率：36. 4％）．このうち AS 法（＋）は，130 周期で， 的に有意な改善が見られた．
透明帯補助孵化法（AHA法）
229 個の拡大胚盤胞を融解し，222 個が生存（96. 9％） は融解ステップの最後の段階，
すなわちBase Mediumでし，193 個（平均移植胚数 1. 49 個）を移植した．
そのう

5分間待つ間に施行する．その時点では融解直後のため

ち 67 周期に妊娠が確認され（51. 5％），78 個の胎嚢を胞胚腔が未だ拡がっておらず収縮したままの状態であり，確認できた（着床率：40. 4％）．
一方，AS 法（－）は，68

囲卵腔の形成が認められる．手技は倒立顕微鏡下で周期で，131 個の拡大胚盤胞を融解し，100 個が生存

Hepesの入ったBase Medium 50μlのドロップ内にお（76. 3％）し，98 個（平均移植胚数 1. 41 個）を移植した． いて，融解直後胚盤胞を９ 時の位置から Holding ピペッ
そのうち 27 周期で妊娠が確認され（39. 7％），28 個のトにて保持し，3 時の位置から直径 10μm のピペット

胎嚢が確認された（着床率：28. 6％）．
また融解後 3 時間より酸性タイロード液（pH 2. 3）を透明帯に向けて吹き以内に Full の胚盤胞までの完全再拡大が見られた割合

かけ，その一部を化学的に溶解する通常の AHA 法と同は，AS 法（＋）では，229 個中 183 個（79. 9％）であっじである．強酸であるタイロード液を吹きかけている

たが，AS 法（－）では 131 個中 59 個（45％）で有意な時間は，3 秒以内にすべきである．しかしながら酸性差が見られた．両群の平均年齢，移植胚数に差は認め

タイロードは強酸でありそれによる胚へのダメージをられなかったが，結果として生存率，完全再拡大率，着回避するため，現在はLaserによるAHA法が主流となり，床率に統計学的有意差（p< 0. 05）が認められた．これ

著者らもLaserシステム（Zilos-tk : Hamilton Thorn社,

により拡大した胞胚腔はガラス化過程の障害となるUSA）を平成16年9月より導入し，その有効性，安全性をが，人工的に収縮させることで有意に生存率・着床率

確認の後，臨床使用しているを向上できることが示された．手技自体は，マイクロロードを用いて行なうよりはるかに簡便で安全であり，．
方法は上記の酸性タイ

13）

マニピュレーターを用い拡大胚盤胞の胞胚腔をマイマイクロマニュプレーターを用いる必要がなく，図 5 のクロニードルで穿刺し人工的に収縮させ，その後直ちように透明帯部分にLaser 照射を行なうのみである．

にガラス化を行なうという手順である（図 3）．また， 我々は透明帯の厚さおよび囲卵腔の幅に合わせて照射
Laser を用いることでマイクロマニュピュレーターを

時間 500 ～ 1500（microsec）
を選択し，照射平面上に用いることなく，図 4 のように Single Laser Pulse をおいて透明帯全体の1/ 3-1/ 2 の部分を，照射部周辺へ

外細胞層の部分に照射することで，胞胚腔の収縮を起の熱による影響を注意しながら行なっている．LAH 手

こすことが出来る．

技は透明帯に接線方向からLaser Pulseが照射されるた
め照射平面上 50％の LAHにても開口部はスリットであ５）透明帯補助孵化法（AHA 法）とその臨床的意義

り，透明帯自体が半分無くなるのではないため，直ちに凍結 ･ 融解の過程で胚の透明帯に硬化が生じるため， Hatched Out する状態ではない．
融解移植胚に AHA 法を施行して移植することで着床率が向上することは既に知られている．我々もガラ16）６）臨床成績とその比較検討

ス化胚盤胞と新鮮胚盤胞の透明帯が酵素によって融HART クリニックでは 1999 年末より胚盤胞を，上記解されるのに必要な時間を比較した場合，ガラス化胚に示したクライオループを用いた超急速ガラス化法で盤胞において有意な延長を認め，透明帯がガラス化過行なっており，
広島･東京の 2 施設において2011年末ま程においても硬化されることを既に示した

．また新

13）

鮮胚盤胞は胚胞腔が拡がり栄養膜外胚葉が透明帯にでの11年間で 6467 周期，10274 個の胚盤胞を融解し，9744 個が胞胚腔の再拡大が見られたため生存と判断し接するため，栄養膜外胚葉にダメージを与えず AHA （94. 8％），その内8785 個を6372 周期に移植した．GS法を施行することは困難である．しかしながらガラスの確認出来た臨床的妊娠は3032 周期（47. 6％）であり，化融解直後の胚盤胞は，胞胚腔が収縮し囲卵腔が形成

3378 個のGSが確認された（着床率 38. 5％）
．その内

17

780 周期は流産に終った（25. 7％）．422 周期は妊娠経

凍結胚を用いた治療成績の日本における統計資料と過中で，40 周期は妊娠転帰不明の状態である．1830

しては，日本産科婦人科学会の平成 23 年度倫理委員会

症例の出産において2059 児が得られ，帝王切開による登録･調査小委員会報告による平成22年度（2010年）の出産は847 症例（46. 3％），双胎が 200 症例（10. 9 ％）， 集計結果があり，これによると治療周期総数83626周期
品胎は 13 症例（0. 7％）であった．
出生児の内訳は男児の内，81209 周期に移植を行ない，27364 周期に臨床

1060，女児 999 で性差はみられなかった
（表 1）
．32 症

的妊娠が認められ，
移植あたりの妊娠率 33. 7％となって

例，34 胎児 ･ 新生児において妊娠 13 週以降の周産期異いる．
その内流産が 6993 周期（25. 6％）に認められ，何常・先天異常が認められ，染色体異常児（ダウン症）
出産

らかの理由で人工中絶も87 例報告されている．死産分回避のため妊娠 22 週の時点での人工中絶，妊娠 32 週と娩数107 例を除いた生産分娩数は18202 例で，移植あ37 週の原因不明胎児死亡の計 3 症例が含まれ，その内たりの生産率は22. 4％であった．
単胎生産17229，双胎

訳 を 表 2 に 示 す．本 検 討 で の 先 天 異 常 の 発 生 率 は， 生産 871，
品胎生産10で，合計19001例の出生児を得て1830 症例中 34 症例（1. 9％）であった．
また，新鮮胚盤

いる．313 症例の胎児・新生児が周産期先天異常とし胞移植を行い妊娠出産に至った338児とガラス化融解て報告されており，先天異常のため中絶になった症例が胚盤胞移植により出産に至った1625児の在胎日数と児46ある．
妊娠後の経過不明が1790 症例あり，その群の体重等の周産期データを比較すると表3のように，在胎流産率は転記が判明している症例と同じであると仮定

日数においては単胎児と双胎児，経膣分娩児と帝王切開し，胎児異常の発生率を判明している出産数から算出す

出産児の間に新鮮胚移植，ガラス化胚盤胞移植による差ると，17883 症例中313 胎児･出産児の1. 75％である．

は見られないが，児体重においては，単胎の場合新鮮胚移

また日本産科婦人科学会の平成 23 年度倫理委員会登植児：2998±371.5g，ガラス化胚盤胞による出生児：

録 ･ 調査小委員会報告の 2010 年の新鮮胚を用いた治療

3097±406.2gと有意な差が見られた．
（P＜0.01）

成績の集計結果では，移植総周期数 65077 の内，妊娠数

図5

Laser 照射による AHA 法の実際

表12000 年から 2011 年までのガラス化胚盤胞移植による臨床成績（東京・広島 HART クリニック）

Clinical outcome of vitrifed BL（2000-2011）
Total No. of attempted cycles

6467

Total No. of warmed vitrified BL.

10274

Total No. of survived BL.

9744

Survival rate

94.8%

No. of transferred cycles

6372

Mean No. of BL transferred

3032 (47.6%)

No. of Implantations (%)

3378 (38.5%)

No. of birth (babies;boys:girls)
No. of Miscarriagies (%)

18

1.38（2010-11: 1.12）

No. of clinical pregnancies (%/BT)

1830（2059;1060:999）780 (25.7%)

表 2 2000 年から 2011 年までのガラス化胚盤胞移植による周産期先天異常の発生状況（東京・広島 HART クリニック）
Summary of chromosomal abnormalities or neonatal complications＜ 34 babies in 34 deliveries (34/1830:1.9%) ＞◦ Six chromosomal abnormalities(two 18 trisomy, four 21 trisomy),◦ Six multiple anomalies◦ One stillbirth due to hydropus◦ Five stillbirths of unknown cause (25, 29, 30, 32, 37 weeks)◦ One anencephaly, One spina bifida◦Ten congenital heart malformations◦ One biliary duct and one esophageal duct obstruction◦ One Cornelia de Lange syndrome(CdLS)◦ One Treacher Collins syndrome

表3

新鮮胚盤胞移植による出生児（338 児）とガラス化胚盤胞移植による出生児（1625 児）の周産期情報の比較

は 14255 で，移植あたりの妊娠率は 21. 9％で，そのう
ち 3575 症例が流産となり（25. 1％），何らかの理由での至適な胚の凍結法とは？

人工中絶が 40 周期報告されている．
死産分娩数 84 を除

どのような胚の低温保存法が臨床上適しているかをいた生産分娩数は 9471 で，移植あたりの生産率はEBM に基づいて考えた場合，近年胚盤胞発達へむけた

14. 6％であった．
単胎生産 8099，双胎生産 1082，品胎培養液に進歩もあり，余剰胚を胚盤胞まで追加培養し，生産 25 で，合計 10338 例の出生児を得ている．164 症

胚盤胞に達した胚のみをガラス化保存する方法が得ら

なぜなら次のよう
例の胎児 ･ 新生児が先天異常として報告されているが， れる臨床的効果は高いと考えられる．
胎児異常のため中絶になった症例が 34 あり，妊娠後のな理由からである．

経過不明が860症例あるため，
上記と同様に先天異常の① 余剰胚の胚盤胞発達の有無から，胚の成長の点か発生率を判明している出産数から算出すると，9934 症

らみた胚の質的診断になり，とりわけ 8 分割胚以例中 168 胎児 ･ 出産児の 1. 69％である．

降の胚発達は精子の質も含めた胚自身の遺伝子発

上記の成績より，ART 出生児の約 2/ 3 である 65. 7％が凍結融解技術を用いて出生に至っており，移植あたり

現も関係していると報告されている．
② 従来の形態学的評価より有用と判断される胚盤胞の妊娠率（新鮮胚：21. 9％，融解胚：33. 7％），移植あた発達という点からの凍結胚選択基準となる．

りの生産率（新鮮胚：14. 6％，融解胚：22. 4％）となり，③ このことは不必要な胚の凍結を減らし，結果的に有有意な差が見られる．

意に分割胚の融解胚移植より高い妊娠率を得ることが出来る．

19

④ 短時間で簡単に出来，かつ再現性に富み，高価な機器が必要ではないので，小規模クリニックで可能
である．

考

察

卵や胚の低温保存の臨床的な面からの有用性は近年より増加しており，多胎を防ぎ，採卵 1 回あたりでの累積妊娠を増加させる目的で積極的に提唱されている単一胚移植を行なうには，より生産率の高い低温保存法が必要不可欠である．
このため今回示した胚盤胞の段階での超急速ガラス化法は最も有用な技術の一つである．
しかしこれらの技術の安全性についての検証は，上記に示したような臨床成績の解析および比較検討を行ってい
く以外方法がないのが現状である．
結果として比較した先天異常の発生率においては，胚盤胞のガラス化保存法
では 1. 7％，2010 年の日本における凍結胚を用いた治療成績では 1. 75％，また同時期の新鮮胚を用いた治療
成績では 1. 69％と統計的に有意な差は見られておらず，
また染色体の異常を胚の含めた初期胚の異常が関係する流産率においても，ガラス化胚盤胞では 25. 7％，日本
における凍結胚全体では 25. 6％，同様に新鮮胚全体では 25. 1％と有意な差は見られていない．これより胚盤
胞をガラス化保存することで先天異常が発生する割合が高くなるとはないと考えられ，このような調査を自然妊娠と比較した2005 年にも既に報告 18）している．
解析に関しては，自然妊娠における先天異常の統計結果が発表されていない点，上記に示した不妊治療を受ける患者背景と自然妊娠例の背景とが必ずしも一致しない点から，日本においては示すことができないが，欧米での成績を系統的に集計し考察した報告 19）でも有意な差は認められていないことより，低温保存胚移植を含めた
生殖補助医療において先天異常児の発生率が高くなる
点は特殊な背景を除いて示されていない．
しかしながら
このような調査を継続的に行っていくことはとても重要であり，今後は出生児の精神・身体発達を含めた調査から得られる長期的予後のフォローもより重要である．

参考文献
1） Kasai, M.: Advances in the cryopreservation of mammaliano o c y t e s a nd embr yo s : deve l opment o f u lt r a r ap id
vitrification. Reprod. Med. Biol., 1: 1-9, 2002.
2）Whittingham, DG., Leibo. SP., Mazur, P. : Survival of mouseembryos frozen to -196℃ and -269℃ . Science, 178: 411-414, 1972.
3） Trounson, A., Mohr, H. : Human pregnancy following
cryopreservation; thawing and transfer of an eight-cell

20

embryo. Nature, 305;707-9, 1983.
4）Rall, WF., Fahy, GM. : Ice-free cryopreservation of mouseembryos at -196℃ by vitrification. Nature, 313:573-5, 1985.
5） Martino, A., Songsasen, N., Leibo, S.P. : Development into
blastocysts of bovine oocytes cryopreserved by ultra-rapid
cooling. Biol. Reprod., 54: 1059-1069, 1996.
6） Vajta, G., Holm, P., Kuwayama, M., Booth, P.J., Jacobsen, H.,
Greve , T. , Ca l lesen , H . : O pen Pul led St raw（OP S）
vitrification: a new way to reduce cryoinjuries of bovine ova
and embryos. Mol. Reprod. Dev., 51: 53-58, 1998.
7）Lane, M., Schoolcraft, W.B., Gardner, D.K. :Vitrification ofmouse and human blastocysts using a novel cryoloop
container-less technique. Fertil. Steril., 72: 1073-1078, 1999.
8） Kuwayama, M., Vajta, G., Kato, O. : Highly efficient vitrification
method for cryopreservation of human oocytes. Reprod. Biomed.
Online, 11:300-8, 2005.
9） Gardner, D.K., Schoolcraft, W.B. : In-vitro culture of humanblastocyst . In Jansen, R . Mortimer, D. , ed, Towards
Reproductive Certainty, Infertility and Genetics Beyond, pp.
378-388, Parthenon Press, Carnforth, 1999.
10）Menezo, Y., Nicollet, B., Andre, D. : Freezing cocultured
human Blastocysts. Fertil. Steril., 58: 977-980, 1992.
11）Vanderzwalmen, P., Zech, H., Van Roosendaal, E. : Pregnancy
and implantation rates after transfers of fresh and vitrified
embryos on day 4 or 5. J. Assist. Reprod. Genet., 16: 147-155, 1999.
12）Mukaida, T., Kasai, M, Takahashi, K, Wada. S. : Successful birth
after transfer of vitrified human blastocysts with use of acryoloop containerless technique. Fertil. Steril., 76: 618-620, 2001.
13）向田哲規・中村早苗・松原朋子・後藤哲也・岡親弘・吉野弘美・和田滋子・高橋克彦：超急速ガラス化（Vitrification）法により保存された胚盤胞の融解時に透明帯補助孵化法（AHA 法）を加え着床率の改善を試みた臨床成績. 日受精着床会誌 , 21（1）: 82-87, 2004.
14）向田哲規・中村早苗・松原朋子・後藤哲也・岡親弘・吉野弘美・
和田滋子・高橋克彦：超急速ガラス化法において拡大胚盤胞の胞胚腔を人工的に収縮させること（Artificial Shrinkage 法）
で融解後生存率の向上を試みた臨床成績. 日受精着床会誌，22（1）：85-90, 2005.
15）Mukaida, T., Takahashi. K., Goto, T., Oka, C. : Artificial
Shrinkage of blastocoele using either micro-needle or laser
pulse prior to the cooling steps of vitrification improves
survival rate and pregnancy outcome of vitrified humanblastocysts. Hum. Reprod., 21:3246-3252, 2006.
16）S m it h , G D . , S i lva , E . , S i lva , CA . : D evelopment a lconsequences of cryopreservation of mammalian oocytes
and embryos. Reprod. Biomed. Online, 9（2）:171-8, 2004.
17）日本産科婦人科学会平成 23 年度倫理委員会：登録・調査小委
員会報告 2010 年分の体外受精・胚移植等の臨床実施成績および 2012 年 7 月に おける 登 録 施 設 名 . 産 婦 人 科 学 会 誌，
64:2110-2140, 2012.
18）Takahashi, K., Mukaida, T., Goto, T., Oka, C. : Perinatal
outcome of blastocyst transfer with vitrification using cryoloop:
A 4 year follow-up study. Fertil. Steril., 84: 88-92, 2005.
19）Wennerholm, U B., Söderström-Anttila, V., Bergh, C.,
Aittomäki, K., Hazekamp, J., Nygren, KG., Selbing, A., Loft,
A. : Children born after cryopreservation of embryos or
oocytes: a systematic review of outcome data. Hum.
Reprod., 24:2158-72, 2009.

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，21 - 25，2013

ー総説 ー

不育症 Up to date
―不妊症と不育症の境界領域も含めて―
齋藤 滋
富山大学産科婦人科〒930-0194   富山市杉谷 2630には，抗リン脂質抗体症候群による重度の IUGR/FGR

はじめに

症例や，早発型の妊娠高血圧症候群など，不育症関連の2008－2010年度に厚生労働科学研究（成育疾患克服

疾患が含まれる一方で，遺伝的代謝疾患や免疫異常など，

等次世代育成基盤研究事業）「不育症治療に関する再評

明らかに流産とは関連性がない疾患も含まれることを価と新たなる治療法の開発に関する研究」が行なわれ， 留意すべきである．
また，班員で意見が分かれたが，現在

1,2）

これまで混沌としていた不育症の定義，不育症のスクのところ生化学的妊娠は流産に含めないこととした．
こリーニング法，不育症の治療成績が明らかになるとともれは，生化学的妊娠（化学妊娠，化学流産）の頻度が高いに，抗リン脂質抗体症候群に対するヘパリンカルシウム

ため 5），臨床的流産のみを不育症の流産に含めることと製剤の保険収載，プロテイン S 活性の保険収載，血栓性した．
しかし，図 1 に示すように生化学的妊娠，着床不全

素因（先天性アンチトロンビン欠乏症，プロテイン C 欠と不育症は基盤を同じくしており，また不妊症と不育症

現在，筆者乏症，プロテイン S 欠乏症，抗リン脂質抗体症候群など） を併せ持つ症例が 20 〜 30% 存在している．
を有する患者へのヘパリン在宅自己注射が保険収載さの不育症外来の約 30% が不妊クリニックからの紹介患れ，不育症の治療の大半が保険診療で行なえるように者であり，今後，益々不妊クリニックと，不育症外来を開なった．加えて，全国の都道府県に不育症相談窓口

設する病院，もしくはクリニックとの連携が必要となっ（49 ヶ所）が開設され，24 ヶ所の市町村（一部県単位）で， てきている．
不育症に対しての助成金給付が行なわれている．
このような状況の変化に加え，不育症と不妊症を併せI. 不育症の頻度持つ症例，不育症と不妊症の境界領域にある症例，対象者高齢化など，不妊症をプロフェッショナルとする方々

海外の不育症の頻度は約 1% とされているが 6），日本にも，不育症のことを知っていただき，適切な対処を行で は こ れ ま で そ の 頻 度 は 不 明 で あ っ た．Sugiura-

なうか，もしくは不妊クリニックと不育症外来とのコラ

Ogasawara らは愛知県岡崎地区における住民健診で，ボレーションが必要な時期に来ている．
本稿では，不育症の現状と今後の展望につき解説する．

不育症の定義3）
アメリカ産科婦人科学会（2001），アメリカ生殖医療
4）
ともに，3 回以上の流産，死産の既往があ学会（2008）

る 場 合 を recurrent pregnancy loss（recurrent
miscarriage）と呼ぶと提唱している．
しかし，いずれの報告でも，多くのエクスパートは，2 回以上の流産・死産の既往でも recurrent pregnancy loss に含めて良いと考えているという但し書きがある．
そのため，厚生労働研究班では，2 回以上の流産・死産あるいは，早期新生児死亡の既往があることを提唱した．
早期新生児死亡

図1

不妊症 , 着床不全 , 生化学的妊娠 , 不育症の関係受付 2013 年 1 月 24 日／受理 2013 年 3 月 7 日
著者連絡先：齋藤 滋 e-mail［ s 30saito@med.u-toyama.ac.jp ］

21

妊娠歴，
流産歴を聴取し，2 回以上の流産歴が 4. 2%，3

ニングとしては子宮卵管造影法（HSG）より簡便で，回以上の流産歴が 0. 88% であることを明らかにした ．

患者に与える苦痛も少ない．

8）

また，2回以上の流産歴のある89.5%が生児を得ていた． ２）
甲状腺機能異常
不育症患者で通院している患者の生児獲得率も 85. 5%と高かった 8）．

内科の専門医を紹介し，正常機能となってから妊娠を許可する．妊娠後も引き続き治療が必要である．な

流産を繰り返すと，次回の妊娠自体が恐くなり，避妊

お，潜在性甲状腺機能低下症に対して，積極的に治療をしたり，性交渉を拒むケースもしばしば経験するが，すべきか否かは，結論が出ていないが，筆者は少量の不育症であっても生児を得られる率は高いことや，スク

甲状腺剤の投与を内科医に依頼している．

リーニングを勧め，各リスクに応じた対応すれば， ３）
染色体異常
85％以上が生児を獲得できていることを，知ってもら

まず検査をする前に十分なカウンセリングを行なうことは重要である．
また，不育症例では，離婚のリスク

い，結果によっては一方の配偶者が不利益を得ないよが 3. 1 倍（95%CI: 1. 474 － 6. 53）と高いことも明らか

うな配慮が必要である．
すなわち，夫婦のいずれかにとなり 7），流産後の夫を交えたカウンセリング等の心の異常があるということを知らせる選択肢があることケアも重要となる．
体外受精胚移植（IVF － ET）
で，不成を，あらかじめ伝えておく．

功になった場合の心の落ち込みは，流産と同等とも推察

異常が認められた際，充分な遺伝カウンセリングをされるので，不妊クリニックにおいても，IVF 治療が不行なうとともに，正しい知識を伝えることが大切であ成功になった後の心のケアが，益々重要となっている．

る．
すなわち，流産率は高いが，妊娠を繰り返すことで，80% 以上の高い累積生児獲得率が得られること，不II. 不育症のスクリーニング

均衡型染色体異常を持って生まれる確率は，1% と低い（不均衡型だと，多くは流産するため，流産しないで

図 2 に不育症のリスク因子の検査項目を一次スク

生まれてくる子供の異常は低い）ことを説明する．
均

リーニングと選択的検査に分けて示した．
一部の検査が衡型転座の場合は，上記を説明した上で，羊水染色体

薬事未承認のため自費となるが，検査にかかる負担は以検査のメリット，デメリットを述べた上で，検査を受前に比して軽減した．
図 3 にこれらリスク因子の頻度をけ る か ど う か を 夫 婦 で 選 択 し て も ら う．し か し，示した．
なお，抗リン脂質抗体陽性であれば，12 週間後

Robertson 型転座では，トリソミーの可能性があるのに再検査を行ない，再度陽性であれば抗リン脂質抗体症

で，羊水検査を勧めた方が良い．

候群と確定診断できる．
陰性化した際は，偶発的抗リン脂質抗体（まだ用語は確定していない）
となる .

４）
抗リン脂質抗体症候群
を，できれば
低用量アスピリン（50 〜 100mg/ 日）
妊娠を計画した時点から黄体期に内服してもらい（月III. 各リスク別の治療

経期には中止する），妊娠した時点から陣痛発来時点
まで，ヘパリンカルシウム 5, 000 単位を朝，夕 2 回（一

不育症の治療は多岐に渡るため，専門医師の診断を仰日 10, 000 単位）
皮下注射する．
治療開始後に，ヘパリ

いだ方が良い場合もあるが，ここでは代表的な治療方法

ンに対する抗体が産生されると，ヘパリン起因性血小を提示する．

板減少症（HIT）が生じ，血栓症をきたすことがある．

１）
子宮形態異常HIT は投与後 2 週間以内に生じることが多いので，ヘ子宮奇形という用語は子供にも遺伝するという誤パリン投与 2 週間以内に複数回，血小板数を測定し，解を招くため，用いない方が良い．
子宮形態異常で手低下していればヘパリン投与を中止する．
自己注射に術の対象となるのは，中隔子宮と双角子宮になる．
そ関する DVD やマニュアルが作製されているので，参の他の弓状子宮などは，手術療法の有効性に対する十考にしていただきたい．
またAPTT値は，初期値の1.5

分なエビデンスがない．
中隔子宮でも，すべての症例

倍を越えないように容量を調節する．
なお，偶発的抗が流産のリスクになるのではなく，中隔の突出度（D）

リン脂質抗体例も，無治療だと流産率が高いことが，と，内子宮口から中隔頂部への長さ
（C）
の比
（D/C）
が

経験上知られているため，低用量アスピリン療法を行

0. 61 以上だと流産のリスクが高くなるという報告があるので 8），D/C 比が 0. 61 未満であれば，経過観察

22

なうことも一法である．
５）
プロテイン S 欠乏症

も選択肢の一つになる．最近，3D 超音波により子宮白人には，プロテイン S 欠乏症が 0. 03 〜 0. 13%内膜が明瞭に描出されるようになったので，スクリーしかいないが，日本人では，1. 5% 程度がプロテイン

Ｓ欠乏症で，しかも不育症では 7. 2% と高率である．

６）
抗 PE 抗体陽性例

妊娠 10 週以降の流産・死産の既往歴が 1 回でもある

抗PE-IgG，抗PE-IgM高値は，不育症全体で34.3％，

プロテイン S 欠乏症では，ヘパリンと低用量アスピリ

リスク因子不明/偶発的流産例の22.6％を占める（図3）．

ン群の生児獲得率が 78. 6%（11/ 14）であるのに対抗PE抗体陽性例に対する治療方針は，厚生労働研究班

して，低用量アスピリン群では，7. 1%（1/ 14）の生員の間でも意見の一致を見ていない．
研究班のデータ

したがって，妊娠 10 週以降の胎児獲得率に留まる 9）．

ベースでは，低用量アスピリン療法の有効性が認められ児染色体異常のない流産・死産の既往があるプロテたので，低用量アスピリン療法を行なうのも一法である．

イン S 欠乏症では，ヘパリンと低用量アスピリン療法

７）
偶発的流産 / リスク因子不明が勧められる．

検査を行なっても，リスク因子が判明しない際，ここれまで，妊娠 10 週までの流産歴のあるプロテイ

れまでの流産が胎児染色体異常により生じた可能性

ン S 欠乏症に対しての治療方針は，欧米での症例数のが高いことを十分に説明し，原則的に無治療で臨んで少なさもあり，確定していなかった．
厚生労働研究班

も良好な治療成績が得られていることを説明すべきの不育症データベースで明らかになったこととして，既往流産回数が 2 回，もしくは 3 回の場合，である 2）．

プロテイン S 欠乏症に対して，無治療，低用量アスピ

カウンセリングを受け，その他は無治療群での生児獲

リン，ヘパリン＋低用量アスピリンでの生児獲得率は，得率は，それぞれ 81. 4%（35/ 43），81. 0%（17/ 21）

それぞれ10.5%（2/19），71.4%（25/35），76.9%と高い．
これらの率は，胎児染色体異常例の流産を除（40/52）であった．
以上より，妊娠10週までに流産をくと，92. 1%（35/ 38），85. 0%（17/ 20）とさらに繰り返すプロテインS 欠乏症には，低用量アスピリン

高率となる．
これらの症例に対するカウンセリングは，療法を行なうことも一法である ．

極めて有用である．

2）

検査内容

医療保険の適応

保険点数

経腟超音波
子宮形態検査

子宮卵管造影530 点○（800 点）子宮鏡
内分泌検査

一次スクリーニング

甲状腺機能

○

T4: 120 点
TSH: 115 点○

2600 点
分染法加算 400 点

抗カルジオリピンβ2 グルコプロ
テイン I 複合体抗体

○

230 点

ループスアンチコアグラント

○

290 点

抗 CLIgG 抗体

○

250 点

抗 CLIgM 抗体

×（薬事未承認）

自費

抗 PEIgG 抗体（抗フォスファチ
ジルエタノールアミン抗体）

×（薬事未承認）

自費

抗 PEIgM 抗体

×（薬事未承認）

自費

第 XII 因子活性

○

240 点

プロテイン S 活性もしくは抗原

○

170 点

プロテイン C 活性もしくは抗原

○

260 点

APTT

○

29 点

糖尿病検査

夫婦染色体検査

抗リン脂質抗体

抗リン脂質抗体

選択的検査
凝固因子検査計 5234 点
3 割負担だと 15,700 円

図2

不育症のリスク因子の検査の医療保険適応

23

図3

表１

不育症のリスク別頻度

カウンセリングや Tender loving care

表：原因不明不育症例に対する Tender loving care の有用性

対象

成

功

Tender loving care

率
No Treatment

Unknown etiology
この頃はまだ APS の概念
ない．子宮形態異常，染色体異報告者86% (32/37)

33% (8/24)

Stray-Pedersen et al.
AJOG 148:140-146, 1984.

73.8% (118/160)（妊娠初期から来院）

48.8% (20/41)（妊娠初期に受診せず）

Clifford et al.
Hum. Reprod. 12:387389,
1997.

75.9％（41/54）

39.6％（19/48）

常，内分泌異常は除かれている．

Unexplained
recurrent
pregnancy loss

厚労研究データ

Tender loving care は有効
TLC: カウンセリングの他，リスクを十分にスクリーニングして説明すること，治療方針を明確にすること，家族や友人が話を聞いてあげること，職場や近所で気を使わなくてよい配慮，妊娠後に超音波で胎児の状態を観察することも含まれます．

24

IV. カウンセリングや Tender loving care の有用性

参考文献

1） 厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤
研究事業）「不育症治療に関する再評価と新たなる治療法の開る態度で接する Tender loving care は，生児獲得率を高発に関する研究」．平成 20 ～ 22 年度総合研究報告書，2011．
研究代表者 齋藤 滋．
妊娠する前に十分な時間を取って，カウン
める 10, 11, 12）．
2）
厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤
セリングをしたり，夫婦でじっくり話を聞いてあげるこ
研究事業）「不育症治療に関する再評価と新たなる治療法の開とも重要で，患者同士のピアサポートも有益である．
な発に関する研究班を基にした不育症管理に関する提言」，2011．
かなか，外来では時間を取れないため，各地方自治体に研究代表者 齋藤 滋．
開設された不育症相談窓口を紹介しても良い．
また，妊 3） ACOG practice bulletin: management of recurrent earlypregnancy loss. No. 24. Washinton, DC : American College
娠してからの Tender loving care は，極めて重要となる．
of Obstetricians and Gynecologists, February 2001.
なお，これらのマニュアルは，インターネットで入手で
4）		Birmingham, AL.: Patient's fact sheet: recurrent pregnancy
また，総説を参考にしていただきたい 13）．
また，きる 12）．
loss. American Society for Reproductive Medicine, 2008.
カウンセリングは不妊治療における成功率を向上させ 5）Zinaman, MJ., Clegg, ED., Brown, CC., O'Connor, J., Selevan,SG.: Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil.
るので，今後は保険診療で可能なように働きかけていく
Steril., 65 : 503-509, 1996.
必要がある．
6） B r a nc h , DW. , G i b s o n , M . , S i lver, R M . : R e c u r r ent
miscarriage. N Engl. J. Med.,  363 : 1740-1747, 2010.
7）Sugiura-Ogasawara, M., Suzuki, S., Ozaki, Y., Katano, K., Suzumori,
V. 不妊症に対する低用量アスピリン，ヘパリン療法の有効性
N., Kitaori, T.: Frequency of recurrent spontaneous abortion andits influence on further marital relationship and illness: the
現在のところ，着床不全や生化学的妊娠を繰り返す症
Okazaki Cohort Study in Japan. J. Obstet. Gynaecol. Res.,例に対して，低用量アスピリン療法やヘパリン療法を行
39 : 126-131, 2013.
なっても，その有益性は証明されていない．
しかし，これ 8） Sugiura-Ogasawara, M., Ozaki, Y., Kitaori, T., Kumagai, K.,
Suzuki, S.: Midline uterine defect size is correlated with
らの症例は確実に存在し，臨床家として，何とかしてあmiscarriage of euploid embryos in recurrent cases. Fertil. Steril.,
げたいと正直思うところはある．
今後，不妊症と不育症
93 : 1983-1988, 2010.
の境界領域にあるこれらの症例に対して，どのように対 9）Gris, JC., Mercier, E., Quéré, I., Lavigne-Lissalde, G., CocheryNouvellon, E., Hoffet, M., Ripart-Neveu, S., Tailland, ML., Dauzat,
応すべきかを，真剣に議論し，解決策を見出していく必
M., Marès, P.: Low-molecular-weight heparin versus low-dose
要がある．
aspirin in women with one fetal loss and a constitutional
thrombophilic disorder. Blood., 103 : 3695-3699, 2004.
10）Stray-Pedersen, B., Stray-Pedersen, S.: Etiologic factors andVI. 不妊治療を行っても臨床的流産を繰り返す症例
subsequent reproductive performance in 195 couples with aprior history of habitual abortion. Am. J. Obstet. Gynecol.,
不妊治療を行ない，良好胚を移植しても，臨床的流産
148 : 140-146, 1984.
を繰り返す症例は「不育症」と「不妊症」を併せ持つ症例
11）Clifford, K., Rai, R., Regan, L.: Future pregnancy outcomeとして認識すべきである．
不育症のスクリーニングを行
in unexplained recurrent first trimester miscarriage. Hum.
Reprod., 12 : 387-389, 1997.
なった上で，不妊クリニックと不育クリニックとのコラ
12）
厚生労働科学研究費補助金（成育疾患克服等次世代育成基盤
ボレーションが必要となる．
研究事業）「地域における周産期医療システムの充実と医療資源の適正配置に関する研究」: 反復・習慣流産（いわゆる「不育症」）の相談対応マニュアル． 2011．http://fuiku.jp
おわりに13）齋藤 滋 「: 反復・習慣流産（いわゆる『不育症』）の相談対応
マニュアル」について. 助産雑誌，66 : 845-848, 2012.
不妊症治療を専門に行なっている医療関係者が集ま

表 1に示すように，カウンセリングや優しく労りのある IVF 学会で，不育症のことをお話しする機会を得たことは，筆者にとり大きな喜びである．
不育症のことが，ようやく注目されるようになってきたので，今後はエビデンスに基づいた検査や治療が行なわれ，
従来，
軽視されて
いたカウンセリング療法を行なって，不育症で悩んでおられる方々が無事出産されることを心から願っている．

25

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，26 - 31，2013

ー原著 ー

受精卵の取り違え防止における電子認証システムの重要性
岩山 広 , 石山 舞 , 下田 美怜 , 山下 正紀
山下レディースクリニック〒651-0086  神戸市中央区磯上通 7-1-8 三宮インテス 4F

要 旨： 不妊治療において，受精卵の取り違え防止は極めて重要であり，検体の移動時点での正確性をどのように担保していくのかが重要な課題となっている．我々は電子認証システムを導入し，従来からの人
間系認証システム（ダブルチェック）と共に運用している．本研究では，電子認証記録から 1 回の認証行為において施行者が目的と異なる検体の移動元・移動先を準備する誤認率を算出した．さらに，それらを基に人間系認証において検体の取り違えが起こる見かけ上の誤認率を予測し，人間系認証の問題点と電子認証の必要性を考察した．電子認証記録 4698 件のうち，患者認証における誤認事例が 8 件（0. 170%）みられた．電子認証から得られた施行者別の誤認率は 0- 0. 620% であり，そこから算出された人間系認証の誤認率は 0- 0. 102% であり，その精度は不安定である可能性が示された．故に，常に一定の精度での認証を行える電子認証は，安定した検体認証システムを構築するための非常に有力なツールの 1 つになるものと思われた．
キーワード：誤認率 , ダブルチェック , 電子認証システム , 取り違え , 人間系認証システム

順（Right procedure）」で実施され「正しい記録（Right

はじめに

document）」がなされている．
－ を定義し，QR コード

医療行為において，患者とそれに属する検体あるいはによる電子認証システムを独自に構築し，人間系の認証

投薬処置に対する誤認はしばしば起こりうるものであシステムであるダブルチェックと共に運用している．

り ，結果的に患者に多大な不利益をもたらすことにな

本研究では，電子認証システムにおいて，特に取り違る．
不妊治療においては，重大な医療過誤の１ つに受精えと直接的に関係する患者認証の誤認事例に着目し，1卵の取り違えが挙げられる．
万が一，受精卵が取り違え回の認証行為において施行者が対象とする患者と異なられたならば，その社会的な問題の大きさもさることな

る検体の移動元あるいは移動先を準備する誤認率を算

がら，着床あるいは出産にまで至りその事象が認識され出することで検討した．
さらに，電子認証記録より得らた場合には，人工妊娠中絶の可能性あるいは親子関係をれた人間の単独誤認率を基に人間系のダブルチェック

めぐる係争事件にまで発展する可能性など，患者自身への場合の潜在リスクを予測し，人間系の認証システムのの精神的および身体的負担は計り知れないものとなる

問題点と電子認証システムの重要性を考察した．

1）

ことが予想される．
そのため，受精卵を取り扱う処置時
点での正確性や安全性をどのように担保していくのかが重要な課題となっている．
近年，バーコードなどを利用した電子的な認証システムが医療行為の安全性を保．

対象と方法
電子認証システムと培養室業務

2, 3）

QRコードの生成およびラベル印刷ソフト（ラベル屋

一般的にこの様な電子認証システムは，従来からの人間

さんHOME Ver. 8. 26;A-one）により作成されたラベル

系の認証システムよりも効率的かつ正確に認証行為がシール（# 73125; A-one）には，患者氏名，IDおよび処実施できると考えられる．

置内容が格納されたQRコードが付与されており，それ証するための手段の１ つとして認識されつつある

これらを背景に，我々は，受精卵の取り違えを防止するたらは，ラボシート（患者毎に作成される胚培養の記録用めの処置行為の枠組みとして5つの的確さ（5 Rights）－「正紙）および検体の移動元・移動先（培養ディッシュ等）

しい時間（Right time）」に「正しい患者（Right patient）」 に貼り付けられる．
検体の電子認証作業は，赤色 LEDをに対して「正しい処置（Right treatment）」が「正しい手
受付 2013 年 1 月 29 日／受理 2013 年 2 月 27 日
著者連絡先：岩山 広 e-mail［ iwayama_ac@yahoo.co.jp ］

26

読 み 取 り 光 源 と す る2 次 元 バ ー コ ー ド リ ー ダ ー図1

電子認証システムと培養室業務（Xenon1902gHD; Honeywell）で連続的に対象となる連の電子認証の過程，つまり，胚の読み取り光源への瞬間

QRコードを読み込むことで進められる．
まず，処置作業的な曝露や培養器外での僅かな処置作業時間の増加によの施行者に付されたQRコードを読み込むことで施行者

り，胚発生能が低下するような傾向は認められていない登録を行い（図 1A），
それに伴って日時が自動入力される （データ未発表）．
そして，自動記録される処置実施時間を（図 1A）．
次に，ラボシートに付されたQRコードから患含む認証データは，インターネットオフライン，多重バッ者登録を行い（図 1B），処置工程図から該当する処置のクアップ環境下で保護・管理される．
これらより実施さ

QRコードを読み込む（図 1C）．
そして，検体移動元およれた処置作業に対してのRight time / Right document

び移動先となるディッシュを準備し，検体の移動順位にが担保される．
後に認証データは，臨床へのフィードバッ

従って検体移動元（図 1D）から移動先（図 1E）へとクを目的としたデータマイニング，つまり，培養室の業務

ディッシュ本体側面のQRコードを読み進める．最終的管理，培養士の技量評価およびインシデントの分析などに，読み込まれた各々のQRコードの情報に基づき認証に用いられる．

ソフト（YLC 検体照合システム Ver. 3. 0; Excel で自作）により処置内容（検体の移動順位を含む）および患者情

電子認証記録の解析報が照合され合致することで PC 画面上に OK 表示がさ

対象は 2012 年 4 月から 12 月に体外受精，
顕微授精あれ，処置作業の開始となる．
一方で，異なる順位で検体移

るいは凍結融解胚移植の適応となった治療周期におけ

動元と移動先を読み込んだ場合，あるいは，処置内容のる 4698 件の電子認証記録とした．これらの記録には，

登録に対して異なる検体の移動元と移動先を準備し読処置認証あるいは患者認証が NG となる事例が確認さ

み込んだ場合には，PC 画面上に処置認証に関してNGれているが，本研究では取り違えと直接的に関係する患であることが表示され警告を促す仕様になっている．
ま者認証の誤認事例に着目し解析を行った．
処置作業の施た，登録された患者情報に対して異なる検体移動元ある

行者（勤務体系 , 勤続年数）は，A（常勤 , 7 年），
B（常勤 ,

いは移動先を準備し読み込んだ場合にも，患者認証に関

3 年），C（常勤 , 2 年）
，D（非常勤 , 7 年）および E（非して同様な警告を発するようになっている．これらに常勤, 3年）の5名であった．
処置作業の内容に関しては，

よって処置作業実施時に，それぞれRight procedure /常勤スタッフは培養室における処置作業全般を行い，非Right treatment / Right patientが担保される．
なお，一常勤スタッフは精液調整・検査を中心に行なっている．

27

患者認証が NG となる事例については，登録されたラ結

ボシートからの患者情報に対する検体移動元あるいは果

移動先の患者情報が異なる場合であり，例えば，移植胚典型的な誤認事例の一例の準備をする際に，事前に登録した患者とは異なる培養

処置内容：

精子調整

用ディッシュあるいは胚移植用ディッシュ，またはその対象症例：

IVF 症例 4 件分の精子調整（うち2症例は発音の似かよった患者氏名）両方を準備した施行者単独の誤認事例となる．
このような患者認証の NG ケースの発生状況を検討するために， 発生時刻：

9: 54

一部誤認事例の発生状況の詳細を示すとともに，処置作

処置施行者： E

業の内容（受精確認 , 凍結 , 採卵準備〜採卵 , ET 準備〜

業務の状況： 他スタッフの欠勤により 1 人で 4 件の精新鮮胚移植, 凍結・午前, 精子調整, 卵丘除去, ET準備〜

子調整を行う．1 人の施行者が複数件の凍結胚移植, ICSI, 培地交換, 媒精, 凍結・午後）および単精子調整を同時進行することを認めてい日の処置の平均実施時間帯（平均開始時刻から平均終了

ないので，精子調整の工程を重複なく 4

時刻），そして処置の施行者（A, B, C, D, E）に着目して件分実施し媒精時間に間に合わせる必要

誤認率を算出した．
さらに，施行者の単独誤認率と同様があった．

の誤認率を確認者が有すると仮定し，施行者と確認者の誤認の内容： 最初に調整に使用するすべての器具にラ2 人が検体を誤認する見かけ上の確率（該当する 2 人のベルシールを張り付け，それらを症例ご

単独誤認率の積），すなわち人間系のダブルチェックにとの個別の容器に移動させるときに，氏おいて検体の取り違えが起こる潜在的な誤認率を算出

名の似かよった患者の遠沈管が入れ替した．

わって配置されていた（現在は工程毎に本研究では，解析対象とする誤認事例数が母数となる器具を準備してラベルシールを付与して照合件数に対して極めて少数であり統計学的解析を適いる）．結果として，遠心洗浄の工程で電用するには至らなかった．

子認証システムの患者認証が NG を示すことで認知された．

表 1 処置内容および実施時間帯が患者認証の誤認率に及ぼす影響
処置内容

処置実施の平均時間帯 *誤認事例発生時刻

認証件数

誤認件数

誤認率
（%）

受精確認

8:26 - 8:30

7:54**

293

1

0.341

融解

8:38 - 9:23

9:14

294

1

0.340

採卵準備〜採卵8:53 - 9:25

8:38**

683

1

0.146

ET 準備〜新鮮胚移植

9:04 - 9:30

8:38**, 9:33**

570

2

0.351

凍結（午前）

10:04 - 10:41

-

301

0

0

精子調整

10:09 - 11:37

9:50**, 9:54**, 11:21

853

3

0.352

卵丘除去

11:07 - 11:16

-

309

0

0

ET 準備〜凍結胚移植

12:03 - 12:45

-

324

0

0

ICSI

12:05 - 13:06

-

640

0

0

培地交換

12:16 - 12:31

-

168

0

0

媒精

12:50 - 12:57

-

186

0

0

凍結（午後）

15:24 - 15:57

-

77

0

0

* 単日における処置の平均開始時刻から平均終了時刻を示す。
** 平均実施時間帯から逸脱した誤認発生時刻を示す。

28

電子認証の照合記録からみた患者認証のた．
次に，施行者が患者認証の誤認率に及ぼす影響を表2

誤認事例の発生状況に示した．
施行者A，B，C，DおよびEの各々の誤認率は，

電子認証の照合記録の4698件のうち患者認証が誤認であった事例は8件（0.170%）であった．
それら8件の0.118%（2/1700），
0.164%（1/609），
0.140%（2/1425），
0%（0/480）および0.620%（3/484）であった.

誤認事例について，処置の内容および実施時間帯が患者認証の誤認率に及ぼす影響を表1に示した．
誤認事例は， 人間系の認証システム（ダブルチェック）の受精確認，融解，採卵準備〜採卵，ET準備〜新鮮胚移植

潜在リスクの評価

および精子調整の処置において認められ，各々の誤認率

見かけ上の処置実施者および確認者の組み合わせがは，0.341%（1/293），0.340%（1/294），0.146%

人間系のダブルチェックの潜在的な誤認率に及ぼす影（1/683），0.351%（2/570）および0.352%（3/853） 響を図 2 に示した．施行者と確認者の組み合わせ A/B，であった．
また，それぞれの処置の単日の平均実施時間

A/C，A/E，B/C，B/E および C/E の潜在的な誤認率は，帯と誤認事例の発生時刻は，8:26-8:30（7:54），8:38-

0. 019%，0. 017%，0. 073%，0. 023%，0. 102% お

9:23（9:14），8:53-9:25（8:38），9:04-9:30（8:38,

よび 0. 087% であった．
施行者 D の関する組み合わせに

9:33）および10:09-11:37（9:50, 9:54, 11:21）であっ

ついてはすべて 0% であった．

表 2 処置の施行者が患者認証の誤認率に及ぼす影響
施行者

勤務形態

勤続年数（年）

認証件数

誤認件数

誤認率（%）

A

常勤

7

1700

2

0.118

B

常勤

3

609

1

0.164

C

常勤

2

1425

2

0.140

D

非常勤

7

480

0

0

E

非常勤

3

484

3

0.620

図2

処置実施者および確認者の組み合わせが人間系のダブルチェックの潜在的な誤認率に及ぼす影響

29

考

察

の過誤率を基に，人間系の患者認証（ダブルチェック）の見かけ上の取り違えの確率を算出したところ，0%

MEDLINE/PubMed において，“受精卵（配偶子）の （組み合わせ : B/D, C/D, D/E）から 0. 102%（組み合取り違え”は“IVF, mix up”という単語で検索するこ

わせ : B/E）となり，施行者と確認者の組み合わせによとができる．1999 年にはアメリカにおいて，白人カッり一様ではないことが示された．
加えて実際の施行者とプルから黒人と白人の双子が生まれたことが報告され確認者との関係には，「どちらか一方が確認をしている

た ．これは本来凍結保存される予定の黒人カップルのだろう」という相互依存，「目上の人に誤認の可能性を

受精卵が白人カップルの受精卵と共に移植された事例

指摘できない」という権威勾配，あるいは，「確認者に誤であった．また，2003 年にはイギリスにおいて，黒人認を判断するだけの知識や経験が不足している」場合なカップルの精子が取り違えられて白人カップルの顕微どが想定され，人間系のダブルチェックの精度はさらに授精に用いられ，白人カップルから黒人の双子が生まれ不安定になることが予測された．

4）．取り違えの個々の事象につい取り違えの防止には，患者認証において誤認の発生そては，これらのように患者が被る負担や社会的影響につのものを低減するために採卵症例や処置の分散をする

いては幾つかの報告が散見されるものの，我々が知る限こと , 処置の手技工程をより簡便にすること，あるいは，りにおいて，実際の臨床の現場において具体的な検体誤安定した認証精度で誤認を摘みとるシステムを構築す

認のリスクを示した報告はない．
本研究では，実際に臨ることが重要であると考えられる．
しかし，臨床におけ

床で蓄積された検体の照合記録から検体誤認のリスク

る採卵日の決定や処置の業務工程は，患者の都合や外来を示すとともに，人間系の認証システムの問題点と電子業務との連携の上に成り立っているものであり容易に認証システムの重要性を考察した．

変更できるものではない．また，手技工程に関しても，た事例が報告された

5, 6）

本研究において，電子認証の照合記録 4698 件のうち各々の培養室で既にある程度洗練されたものである場

8 件（0.170%）の患者認証の誤認が認められ，その発生合が多く劇的な改善を望むことは難しいのかもしれな

状況を処置内容および処置実施時間帯により分類した． い．
また，このような状況において，安定した人間系のダ注目すべきは，受精確認から精子調整までの約 3 時間の

ブルチェックを実施するために，各人の精神状態や人間

時間帯にすべての誤認事例が集中していることである． 関係にまで踏み込んで人員配置をすることも困難であ
この時間帯に実施される受精確認は前日の採卵症例をるように思える．
それ故に，どのような状況においても対象とし，新鮮ETについては分割期胚あるいは胚盤胞

一定の精度での認証を行える電子認証システムを導入

期胚の移植など複数の採卵日の症例を対象としている． することは有効な対策の 1 つであると考えられた．
一方で，卵丘除去以降の処置と時間帯において誤認事例

電子認証システムを臨床に導入することで，Poonらは，は認められなかった．
これらは，短時間に複数症例に対薬剤管理における誤認率が11.5%から6.8%へ，患者へ

して様々な処置を実施しなければならない状況が誤認の投薬時の誤認率が 3. 1% から1. 6% へ減少したと，そを誘発する要因の1つになっている可能性を示している

3）
また，Haydenらは，小児がの有効性を報告している ．

ものと思われた．
また，実際の誤認事例の発生時刻に着んの検体管理における誤認率が 0. 03% から 0. 005% に目すると，6 件の事例において平均的な処置時間帯を逸一方で，電子認証システム減少したと報告している 7）．

脱していることが認められた．
これは，通常とは異なるにおいて，使用時の人間による操作ミス，バーコードの時間配分で業務が進行されることが誤認を発生させる

読み取り機器の不具合，ソフトウェアの不具合あるいは可能性を示しており，症例が過密になる状態，あるいは， 対象に付与されたバーコードの不具合で，電子認証シス
培養室内の処置工程に大幅な変更があったときなど，特テムが機能しなかったケースも報告されており 8），決してに十分な注意を払う必要があるのかもしれない．

100%の誤認の回避を保証するものではないこともうか

患者認証における誤認事例を処置施行者別に分類しがえた．

たところ，各施行者の誤認率は，0%（0/ 480）から

本研究より，電子認証の照合記録からは検体認証にお0. 620%（3/ 484）であり一様ではなかった．
また，これける各人の認証精度は一様ではないことが示された．
さらの誤認率と勤務形態や勤続年数など経験に関わる項

らに，人間系のダブルチェックを想定した場合，処置施

目との間に関連性を見出すことはできなかった．
このよ

行者と確認者の組み合わせが異なるだけで取り違えのうな誤認事例には，個人の性格やその時の精神状態およ

潜在的なリスクは変化し，その認証精度は極めて不安定

び体調など客観的に評価することが困難な要因が影響であることが示された．
これらのことから，
人間系の認証を及ぼしているのかもしれない．
次に，施行者別の単独に何らかの異なる認証システムを付加する（あるいは代30

替する）必要があることは明白であり，故に，検体に対して“5 Rights”を担保でき一定の判断精度での認証を行える電子認証システムは，安全な検体認証システムを構築するうえで非常に有力なツールの1つになるものと思
われた．

参考文献
１）Brennan, TA., Leape, LL., Laird, NM., Hebert, L., Localio,AR., Lawthers, AG., Newhouse, JP., Weiler, PC., Hiatt, HH.:
Incidence of adverse events and negligence in hospitalized
patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I.
N. Engl. J. Med., 324: 370-376, 1991.
２）Sandler, SG., Langeberg, A., Dohnalek, L .: Bar codetechnology improves positive patient identification andtransfusion safety. Dev. Biol（Basel）., 120: 19-24, 2005.
３）Poon, EG., Keohane, CA., Yoon, CS., Ditmore, M., Bane, A.,
Levtzion-Korach, O., Moniz, T., Rothschild, JM., Kachalia,
AB., Hayes, J., Churchill, WW., Lipsitz, S., Whittemore, AD.,
Bates, DW., Gandhi, TK.: Effect of bar-code technology on
the safety of medication administration. N. Engl. J. Med.,
362: 1698-1707, 2010.
４）Gottlieb, S.: US couple files malpractice lawsuit against
doctor for embryo mixup. BMJ., 318: 1025, 1999.
５）Dyer, C.: Biological father declared the legal father in IVF
mix up. BMJ., 326: 518, 2003.
６）Spriggs, M.: IVF mixup: white couple have black babies. J.
Med. Ethics., 29: 65, 2003.
７）Hayden, RT., Patterson, DJ., Jay, DW., Cross, C., Dotson, P.,
Possel, R E . , Srivastava , DK . , Mirro, J. , Shenep, JL . :Computer-assisted bar-coding system significantly reduces
clinical laboratory specimen identification errors in apediatric oncology hospital., J. Pediatr., 152: 219-224, 2008.
８）Ohsaka, A., Kobayashi, M., Abe, K.: Causes of failure of abarcode -based pretransfusion check at the bedside:
experience in a university hospital. Transfus. Med., 18: 216222, 2008.

31

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，32 - 37，2013

ー総説 ー

配偶子・受精卵染色体と異常
中岡 義晴，前沢 忠志，大西 洋子，姫野 隆雄，井上 朋子，伊藤 啓二朗，森本 義晴
医療法人三慧会

IVF なんばクリニック〒550-0015

大阪市西区南堀江 1 丁目 17-28

要 旨： 生殖補助医療における様々な技術的な革新が行われた現在においても，その治療成績，特に生児獲得の成績は未だ満足できるものではない．その成績を決定する大きな要因である胚の質は，胚の染色体構成を評価することが重要となるが，必ずしも胚発育や形態学的な評価では染色体異常の有無を判別することができない．通常，分割胚では約 70%，胚盤胞においても約 50% と高率に染色体異常が認められることがわかってきている．さらに，その異常率は女性の加齢と共に増加し，高い染色体異常胚がもたらす
高年齢女性における妊娠率の低下と流産率の上昇は生殖医療の大きな課題となっている．そこで今回，精子や卵子の配偶子，および受精卵の染色体に関する最新のデータを集め，考察した．
キーワード：卵子，精子，受精卵，染色体異常，モザイク

はじめに高度な生殖医療としての体外受精胚移植が臨床の場

要因が胚の染色体にあると考えられる．
近年，分子生物学的検査法の発達により，今まで不明であった染色体の情報が詳細に正確に得られるようになってきた．

で実施されるようになってから , すでに 35 年が経とう分割胚の染色体異常率は約70%と高率でかつモザイとしている．
その間に，顕微授精などの革新的な技術のクの割合が高いことが報告 1）され，さらに胚盤胞におい進歩も認められたものの，生児獲得の治療成績は必ずしても約50%に染色体異常が存在すると報告 2）3）されていも満足できるものではない．

る．
体外受精の治療成績は胚の染色体異常が左右すると女性の年齢が高くなるに従い，形態良好胚を移植する

言っても過言ではない．

もののその妊娠率は低下し，さらに妊娠後の流産率は上今回，生殖医療における最大の問題となっている配偶

昇する（図1）．
それは胚質が胚の形態のみでは診断でき

子，胚の染色体異常に関して文献的考察を中心に述べてないことを示しており，良好胚か否かを決定する大きな

みたい．

図1

当院の体外受精における年齢別の妊娠率，流産率

受付 2013 年 1 月 30 日 / 受理 2013 年 2 月 27 日
著者連絡先：中岡 義晴 e-mail［ nakaoka@ivfnamba.com ］

32

染色体異常の種類

し第二減数分裂を完了させる（図2）．
卵子は女性の年齢が高くなるほど減数分裂途中の不安

染色体異常の種類およびその形成に関して述べたい．

定な時期が長いことになる．
さらに，加齢によるホルモン

染色体異常は大まかに分類して，異数性異常，倍数性バランスの異常，卵子数の減少，卵胞周囲の血行障害によ

異常，構造異常，モザイクがある．
数の異常のうち，異数る酸素供給の減少，染色体の凝集・脱凝集の異常，染色分性異常は染色体単位での数の増減であり，倍数性異常は体をつなぐ結合の異常，染色体の分離に必要な紡錘糸の染色体 23 本単位で増減する異常である．その発生メカ

形成能力の低下などにより，染色体の分離障害を生じやニズムは，異数性異常が主として配偶子形成時の減数分すくなるとされている．
また，加齢により第一減数分裂前裂の染色体の分離異常により生じるものに対し，倍数性期における相同染色体の交叉を通しての組み換え（キア

異常は配偶子形成時の分裂異常（極体放出不全など），多ズ マ ） が 減 少 す る こ と に よ り， 早 期 の 染 色 体 分 離（図3）．
精子受精さらに受精後の分裂異常などにより生じる．
構 （predivision）
が生じやすくなる 4）と考えられている
造異常は転座，欠失，重複，逆位など染色体の形の異常で一方，精子の減数分裂は卵子形成とは異なり，精原細ある．
親からの遺伝により生じるものや，主として精子胞は一生涯分裂増殖を繰り返す．
その精原細胞は思春期に由来する偶然に生じるものがある．
モザイクは，胚のになると減数分裂を開始し，約 24 日と短期間で減数分それぞれの細胞の染色体が単一でなく複数混在してい裂は完了する．その後約 50 日かけて精子が形成される．

る状態である．
受精後の細胞分裂時に，一部の細胞が染精子は最小限の細胞質しかなく，DNA 損傷を修復する

色体不分離や分裂異常が生じることにより形成される．

機能も持ち合わせていない．DNA の損傷は構造異常を生じる原因となる（図2）．

配偶子（卵子，精子）の形成
卵子や精子の配偶子形成には，染色体が半数になる減数分裂が必要となる．
卵子と精子では減数分裂がかなり異なり，その違いが染色体異常の頻度や種類の違いを引配偶子の染色体異常
１）卵子の染色体異常
胚の染色体異常を生じる直接および間接的な要因の多くが卵子にあると考えられる．

き起こしている．
卵子の減数分裂は胎生3-7ヶ月から開始し，胎生期の未受精卵を直接固定して染色体分析を行う古典的な後半に第一減数分裂前期の複糸期（網糸期）で分裂を停

染色体分析法では，第一減数分裂での異常率は約 20%

止する．
思春期になり月経が開始すると減数分裂が再開

で，その異常の 47% が異数性異常であり，35% が倍数し，発育した卵胞から排卵した卵子は第二減数分裂中期

性異常，18% が構造異常であると報告 5- 7）されている．

にまで進む．
その後，受精により卵子は第二極体を放出

一方，全染色体を網羅的に分析できる Comparative

図2

配偶子の減数分裂の特徴

33

図3

第一減数分裂の染色体不分離の原因

図4

極体の染色体異常Fragouli E ら 8)

genomic hybridization（CGH）法を用いて，Fragouli

対して，染色分体型の異常が 62% と多く，染色体
（二分

．
平均年齢
ら 8）が極体の染色体分析を行っている（図 4）染色体）が極体と卵細胞とに均等に分離しない染色体型が 40. 8 歳の女性から得られた卵子 308 個を分析し，第異常より，第一減数分裂中期までに対合している 2 本の一極体の異常率（第一減数分裂の異常率）が 40%，第二染色体が早期に分離する 9）ことにより生じる染色分体

極体の異常率（第二減数分裂の異常率）が 57% で，第一型の異常が多数を占めることもわかった．
さらに，異常極体と第二極体を合わせた異常率は 70% であったとしな染色体の発生頻度には差があり，流産児に多く認めらている．
このデータからは，今まで第一減数分裂で生じれる 15 番，16 番，21 番，22 番などの染色体に，卵子る異常が多いと考えられていた卵子の異常は，実は第二でも高頻度に異常が認められている．

減数分裂の方が多いことが示された．
第二減数分裂は受Pellestor ら 7） は古典的染色体分析法を用い，792

精後に生じるために，体外培養環境や受精方法に影響を症例から得られた 1, 397 個の未受精卵を染色体分析し，受ける可能性があることに十分注意が必要である．
また， 図 5 に示すごとく女性年齢が高くなるにつれて卵子異第一極体の異常は，染色体型の異常が 38% であるのに

34

数性異常率が明らかに増えることを報告している．

図5

女性年齢と卵子の異数性異常率

２）精子の染色体異常
精子の染色体異常の特徴は，異数性異常より構造異常

Pellestor F. ら 7)

受精卵の染色体異常が多く認められることである．Kamiguchi ら 10）はハム

受精卵の染色体異常は，染色体異常の卵子や精子の受スター卵子に正常男性の精子を異種間受精し得られた精，受精時の異常（多精子受精による倍数性異常）
や卵割

精子染色体の 15. 5% に染色体異常を認め，その内訳は時の異常（モザイクなど）
によって生じる．

異数性異常が 1. 4%，構造異常が 14. 1% であったと報告

正常形態を示す受精卵にも高頻度で染色体異常が存している．精子は DNA 損傷に対する修復能を持たない

在し，形態不良胚や発育不良胚ではさらに異常率が高くことに加え，ヒト精子は他の動物以上に化学物質等の感なることがわかっている．

受性が高いとされているために，高頻度に構造異常が生

Munne ら 16）は体外受精の発育，形態とも良好な余剰分割胚を FISH 法により染色体分析し，染色体異常率がじている．
男性も加齢により精液所見は悪化し，妊孕性の低下も認65% であり，異数性異常が 23%，モザイクが 40% に認められるが，女性と異なり壮年期を過ぎても比較的妊孕性

められているとしている．
分割胚のモザイクの頻度は多は維持される．
異数性異常と年齢と間にはほとんどの報告

形の報告 17,18）でも15-50%と高率であるとされている．

が関連を認めない 10,11）としているが，Martinら 11）は構造

態不良胚の染色体異常は，異数性異常は増えないが，モ

異常率が20-24歳では2.8%であるのに対して45歳以上

ザイクや倍数性異常が多くなるとされている．

では13.6%と加齢により高くなるとしている．
加齢によりまた，Mertzanidou ら 1）は，35 歳以下の女性から得精子のクロマチン分子構造が変化しやすくなり，DNAがられた 14 個の形態良好分割胚からすべての割球を損傷されやすいため と考えられている．

CGH 法により染色体分析し，正常胚が 28. 6%，異常胚

12）

体外での培養環境が精子染色体に影響する可能性がが71.4%であり，その異常胚のすべてはモザイクであっはヒト精子を BWW 培養液中に 24たとしている．
また，染色体異常を持つ割球のうち 29%

13）ある．Munne ら

時間保存すると，構造異常が 3 倍増加したとしている．

に構造異常が認めている．

もマウス精子を用いて培養液中で保存

さらに，胚盤胞に関しても，その染色体異常率は約したところ，培養時間が長くなれば構造異常率が高くな

50% であると考えられている．Yang ら 2）は平均女性年

ること，さらに，Watanabe ら 15）は培養液の種類により

齢 31. 2 歳の胚盤胞 425 個の 44. 9% が，Alfarawati ら 3）

構造異常率に違いがあることを報告している．
精子処理は平均女性年齢 38. 5 歳の胚盤胞 500 個の 56. 7% が染には，適切な培養液の選択と，培養時間を短くするなど

色体異常と報告している．Alfarawati らは胚盤胞の発の十分な注意が必要であると考えられる．

育形態により発育良好胚盤胞（grade 5- 6）の染色体異常

また，立野ら

14）

率が 50. 8%，初期胚盤胞（grade 1- 2）
が 62. 5% と，発育良好胚に染色体異常が少ないとし，内部細胞塊および栄35

養膜細胞の grade はそれぞれ良好なほど染色体異常率が低いとしている．
また，異常染色体は数の異常のみなおわりにヒトの胚には高率に染色体異常が発生しているが，異らず構造異常が 6. 5% に認められている．
Yang ら（図 6）は 44. 9% に認められる染色体異常の胚常の有無は形態学的な評価では診断することができな

盤胞のうち，モノソミーが 35%，トリソミーが 21%，2い．
生殖補助医療における成功の鍵は，いかにして染色本の重複染色体異常が 29%，3 本以上の複雑染色体異体異常ない良好胚を得ることができるかにかかってい常が 15% に認められている．モノソミーや複雑な染色る．
女性の加齢とともに胚の染色体異常率が上昇するこ体異常胚は胚盤胞にまでは達するが流産児にはほとんとから，女性年齢が若い時期に積極的な治療を行うこと

ど認められないことから，着床するまでの能力は持ってであり，特に 35 歳を過ぎた女性には生殖補助治療などいないことを示している．

の積極的な治療を勧めるようにする．
また，高年齢女性
19）の治療に対しては，染色体異常の発生を減らす明らかなは，759 個の分割胚から1個の割球採取にてCGH法実

エビデンスはないがアンチエイジング作用を有する薬施した結果（図 7）において，34 歳以下で 51%，35- 39剤の使用などもその一つの方法であろう．
また，染色体歳で 60%，40 歳以上で78%と年齢との相関を認めて異常の有無を形態学的に評価することができないこといる．
この検査は胚の中の1細胞のみを染色体分析してから，その診断には直接胚の染色体を調べる着床前染色いるために，胚の染色体異常はそれより高率であること

体スクリーニング以外にはない．
海外の報告では，以前が予想される．

実施されていた FISH 法に代わり全染色体を正確に診

女性年齢との関連においては，Gutierrez-Mateoら

36

図6

胚盤胞の染色体異常

図7

分割胚の異数性異常率

Alfarawati S ら 3）

Gutierrez-Mateo ら 19)

断できるCGH法を用いた着床前染色体スクリーニングにより妊娠率が有意に上昇するとする報告

2）

がなされ

るようになっている．
ただ，現在我が国では倫理的な問題からその実施が認められていないが，安全に行うことができ倫理的な問題に一定のコンセンサスができれば，流産率を低下させる意味も含め今後の一つの選択肢となり得ると考えられる．

参考文献
1） Mertzanidou, A., Wilton, L., Cheng, J., Spits, C., Vanneste,E., Moreau, Y., Vermeesch, J.R., Sermon, K.: Microarray
analysis reveals abnormal chromosomal complements inover 70% of 14 normally developing human embryos. Hum.
Reprod., 28: 256-264, 2013.
2）Yang, Z., Liu, J., Collins, G.S., Salem, S.A., Liu, X., Lyle, S.S.,
Peck, A.C., Sills, E.S., Salem, R.D.: Selection of single
blastocysts for fresh transfer via standard morphology
assessment alone and with array CGH for good prognosis
IVF patients: results from a randomized pilot study. Mol.
Cytogenet., 5:24, 2012.
3） Alfarawati, S., Fragouli, E., Colls, P., Stevens, J., GutiérrezMateo, C., Schoolcraft, W.B., Katz-Jaffe, M.G., Wells, D.: The
relationship between blastocyst morphology, chromosomal
abnormality, and embryo gender. Fertil. Steril., 95:520-524,
2011.
4）Hawley, R.S., Frazier, J.A., Rasooly, R.: Separation anxiety:the etiology of nondisjunction in flies and people. Hum. Mol.
Genet., 3: 1521-1528, 1994.
5） Na kaoka , Y. , Oka moto , E . , M i ha r u , N. , Oha ma , K . :Chromosome ana lysis in huma n oocytes rema ining
unfertilized after in-vitro insemination: effect of maternal
age and fertilization rate. Hum.  Reprod., 13:419-424, 1998.
6） Kamiguchi, Y., Rosenbusch, B., Stertik, K., Mikamo, K.:
Chromosomal analysis of unfertilized human oocytes
prepared by a gradual fixation-air drying method. Hum.
Genet., 90: 533-541, 1993.
7）Pellestor, F., Andreo, B., Arnal, F., Humeau, C., Demaille, J.:
Maternal aging and chromosomal abnormalities: new data
drawn from in vitro unfertilized human oocytes. Hum.

12）Buwe, A., Guttenbach, M., Schmid, M.: Effect of paternal
age on the frequency of cytogenetic abnormalities in humanspermatozoa. Cytogenet. Genome. Res., 111: 213-228, 2005.
13）Munne, S., Estop, A.M.: Chromosome analysis of humanspermatozoa stored in vitro. Hum. Reprod., 8: 581-586, 1993.
14）立野裕幸 : 配偶子の体外操作が惹起する染色体異常 . 産婦人科の実際, 55: 197-205, 2006.
15）Watanabe, S.: Frequent structural chromosome aberrationsin immotile human sperm exposed to culture media. Hum.
Reprod., 19: 940-947, 2004.
16）Munne, S., Alikani, M., Tomkin, G., Grifo, J., Cohen, J.:
Embryo morphology, developmental rates, and maternal
age are correlated with chromosome abnormalities. Fertil.
Steril., 64: 382-391, 1995.
17）Bielanska, M., Tan, S.L., Ao, A.: Chromosomal mosaicism
throughout human preimplantation development in vitro:
incidence, type and relevance to embryo outcome. Hum.  
Reprod., 17: 413-419, 2002.
18）Marquez, C., Sandalinas, M., Bahce, M., Alikani, M., Munné,S.: Chromosome abnromalieies in 1255 cleavage-stage
human embryos. Reprod. Biomed. Online., 1: 17-27, 2000.
19）Gutiérrez-Mateo, C., Colls, P., Sánchez-García, J., Escudero,T., Prates, R., Ketterson, K., Wells, D., Munné, S.: Validationof microarray comparative genomic hybridization forcomprehensive chromosome analysis of embryos. Fertil.
Steril., 95: 953-958, 2011.

Genet., 112: 195-203, 2003.
8） Fragouli, E., Alfarawati, S., Goodall, N.N., Sánchez-García,
J.F., Colls, P., Wells, D.: The cytogenetics of polar bodies:insights into female meiosis and the diagnosis of aneuploidy.
Mol. Hum. Reprod., 17: 286-295, 2011.
9） Angell, R.R.: Predivision in human oocytes at meiosis I: amechanism for trisomy formation in man. Hum. Genet.,
86:383-387, 1991.
10）Kamiguchi, Y., Tateno, H., Mikamo, K.: Chromosomallyabnormal gametes as a cause of developmental andcongenital anomalies in humans. Cong. Anom., 34:1-12,
1994.
11）Martin, R.H., Rademaker, A.W.: The effect of age on thefrequency of sperm chromosomal abnormalities in normal
men. Am. J. Hum. Genet., 41:484-492, 1987.

37

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，38 - 41，2013

ーレター ー

乳用牛の人工授精現場において受胎率低下を引きおこしている要因の抽出渡辺 伸也
独立行政法人 農業・食品産業技術総合研究機構 畜産草地研究所〒305-0901

茨城研つくば市池の台２

要 旨： 牛の人工授精現場では，1989 年頃より続く受胎率低下が進行している．この問題を解決するための研究開発の一環として，乳用牛の受胎率低下に関与する要因の抽出を試みた．その結果，乳用牛の人
工授精における受胎率低下に関与している要因は，人的要因，雌側要因，雄側要因に分類できた．人的要因
は，当事者（農家，獣医師，家畜人工授精師）の連携やコミュニケーション，サービスを提供する側（獣医師，
家畜人工授精師）の組織体制，サービスを受ける側（農家）の方針に，雌側要因は，乳用牛の高泌乳化に付随するとみられる発情微弱化，黄体形成異常，卵巣静止および子宮環境悪化等の現象，雄側要因は，受胎率の低い種雄牛の存在に，それぞれ，整理できた．これらには，生殖医療現場で受胎率を左右している要因との類似性が考えられる．したがって，医学と畜産学との間の学際的な交流による相互利益が期待される．
キーワード：乳用牛，受胎率低下，人的要因，雌側要因，雄側要因

はじめには，1 射精の牛精液（約 5mℓ）から 100 ～ 200 本程度の人工授精用の精液ストローが作製できることや精子

わが国における牛の分娩頭数は，2012 年現在，年間の耐凍能が高いことがあげられる 3）．さらに，法的な側

およそ 145 万頭である 1，2）．遺伝的能力の高い雄牛を多面としては，1950 年の家畜改良増殖法が，また，凍結

くの雌牛に交配するための手段として，凍結精液による精液の生産・配布体制の側面としては，1965 年の社

人工授精が普及しているため，国内で生産される牛のほ団法人家畜改良事業団（広域人工授精センター）の設置

とんどが人工授精で生産されている．
人工授精以外の繁が，それぞれ，わが国の牛人工授精を支えてきた．

殖手段で生産される牛は，およそ 2 万頭の受精卵移植由

わが国の牛人工授精現場では，1989 年頃より，初回

来産子程度で，自然交配により生産される牛は極めて珍（図 1）．
たとえば，乳用牛の人
受胎率が低下している 4，5）

しい．
人工授精の普及を支えてきた技術的な側面として

工授精における 2010 年の初回受胎率は，44. 7% で，前図１

牛人工授精における受胎率の推移

4）（吉ざわら を改変）

家畜改良事業団：2008 年度受胎成績の初回受胎率を示した．牛の人工授精における受胎率は，低下傾向で推移している．この傾向は，乳用牛で特に著しい．
受付 2013 年 1 月 30 日 / 受理 2013 年 3 月 5 日
著者連絡先：渡辺 伸也 e-mail［ shw@affrc.go.jp ］

38

年より 1. 7% 低下している．また，その初回受胎率をていくことが重要である．

1989 年の値（62. 4%）と比較すると，17. 7% 低下して牛の発情兆候を農家自身で判断した結果に基づき，農いる ．本稿では，現時点までに抽出された乳用牛の人

家に授精を要請されても，検査の結果，牛の状態が悪い

工授精現場において受胎率低下を引きおこしているとため人工授精を見合わせたほうが良いと判断される場考えられる要因を概説する．

合もある．
その際，繁殖技術者は，授精を見合わせる理由

5）を農家に説明する必要がある．
しかし，農家とのコミュ
ニケーションをうまく取っておかないと，農家の強い意

対象と方法

向に押し切られ，受胎が困難であることが予想できても乳用牛の受胎率低下を解決するための研究開発の一繁殖技術者は，授精せざるを得ない場合がある．

環として，畜産草地研究所・問題別研究会 や新たな農6）

林水産政策を推進する実用技術開発事業（課題番号：２）サービスを提供する側（繁殖技術者）の組織体制

23032）の現地検討会の場を活用して，牛の人工授精現

人工受精の現場において，もっと人材を増やせる環境場で活躍している獣医師や家畜人工授精師（現在までのにあるならば，繁殖技術者が人工授精前後のきめ細や

ところ 5 名）より，牛の受胎率を低下させている思われかなケアをすることで，現状より遙かに良い受胎率になる所見を聞き取り，その内容を整理した．

る可能性がある．
しかし，そのような環境には全くない
ので，どうしても，限られた時間での業務になるため，繁

結果と考察
人的要因

殖技術者のできることは限られてくる．
さらに、往診距離の長さが適期の人工授精を困難にしている可能性がある．たとえば，北海道の場合，広域

乳用牛の人工授精現場における主な当事者は，農家

合併の指針で，ひとつの診療所がカバーする範囲は，（畜主），獣医師ならびに家畜人工授精師である（獣医師

50km とされている．この 50km は，北海道であっても，ならびに家畜人工授精を総称して繁殖技術者とも呼ばかなり遠い．
このような状況下，ひとりの繁殖技術者がれる）．
牛の受胎率を向上させるためには，これら 3 者の

昼間に 120～160km を自動車で走り，それに夜間往診

連携と的確な役割分担が重要である．
具体的な役割分担を加えると１ 日に 250～280km 走ることもある．

は，農家による牛の発情発見を含む日常的な牛群の繁殖・飼養管理と発情牛を発見した場合の獣医師や家畜

３）サービスを受ける側（農家）の方針

人工授精師への連絡，獣医師による牛への薬剤投与など

近年の多頭化傾向や高泌乳牛の飼養管理の問題によの治療，獣医師または家畜人工授精師による人工授精とそこで，発情発り，発情が発見しにくくなっている 7，8）．

なる．
現在，多用される凍結精液を用いた牛の人工授精

見の労力を少なくするために，獣医師と相談しながら，では，発情終了から 10 時間くらいの間が授精最適期と繁殖定期健診を取り入れる農家が増えている．
定期健診

なお，農家によっては，自家授精を選択すされている ．

は繁殖障害牛の摘発の側面もあるため，PGF 2 αによるる場合もある．

発情誘起処理が増えてくる．
繁殖障害の治療を積極的に3）行えば，授精頭数は増加するが，受胎率は低くなる．
発情
１）当事者間の連携やコミュニケーション
地域によって，獣医師と家畜人工授精師の連携の程度

発見をせずに，発情誘起処理に頼ることが，受胎率低下の要因のひとつとなっている可能性がある．

はまちまちである．
ある地域では，獣医師と家畜人工授

一方，発情を観察している場合でも，自らある牛が発精師が同じ情報を共有して活動しているが，別の地域で情していると判断すると，繁殖技術者が牛の状態が悪いは，獣医師は診療・治療業務のみに携わり，授精業務はことを根拠に授精の見送りを提案しても，「授精しない家畜人工授精師に全て任せるという場合もある．
後者にと，受胎しないので，とにかく人工授精を実施する」
といおいて，家畜人工授精師は，授精する牛に発情誘起処理う方針のもと，繁殖技術者に授精を強要する農家もある．

がしてあることを農家に聞いてはじめて知る一方，牛にこのような農家の方針によっても受胎率が低下してい発情誘起処理を行った獣医師は，その牛が授精されたこると考えられる．

とを知らないこともある．
繁殖の問題は，グレーゾーン
が多く，どこからが病気で，どこまでが病気でないかが雌性側の要因わからないので，受胎率向上のためには，獣医師と家畜

乳用牛において，分娩後に開始される泌乳は，日ごと

人工授精師との連携やコミュニケーションを緊密にしに量が増加し，1 ～ 2 カ月後に「泌乳量のピーク」
を迎え，

39

図2

乳用牛における乳量，分娩間隔および空胎期間（吉ざわら 4）を改変）

その後，徐々に減少する．
改良により乳用牛の泌乳量は飛出納がどのような状態か」が牛の繁殖性にとって非常に躍的に増加しているが（図２），それに伴い，「泌乳量の重要である．
現在の乳用牛では，高泌乳化に伴い，特に泌

ピーク」
を迎える時期の前後には，牛が餌として摂取でき

乳初期の乳量が極めて多い時期にエネルギー出納が負るエネルギー以上に乳を生産する状態になっている．
こになってしまっている．エネルギーの充足状況に応じ，の時期の乳用牛では，文字通り，身を削って泌乳している 「発情がきました，
黄体ができました」，「発情がきました，
ため，エネルギー不足の状態に陥っている．
それに伴い， 黄体ができませんでした」，「発情がきました，膿腫様黄発情微弱化，
卵巣静止，黄体機能低下などが発生すること体になりました」などの状態が招来されるという所見がで，人工授精時の受胎率が低下していると考えられていある．牛群の中に 2～3 割存在する受胎が困難な牛と黄実際，泌乳量の増加と同時並行的に人工授精時の受る ．

体形成異常との関連性が疑われる．

9）

胎率低下が進行している．
その受胎率低下に引っ張られる形で，乳用牛の分娩間隔も延長している（図２）．
さらに， ３）卵巣静止
泌乳量の増加によって引きおこされる代謝性疾患が乳用農家に行くと，卵巣が萎縮し，卵胞も黄体もないとい牛の子宮内環境を悪化させていると考えられている．
こう卵巣静止のため，発情兆候の見られない牛が結構いる．

れらの問題に対しては、乳用牛の栄養管理 10）が有効であ

このような牛に対し，積極的に治療しても，いい発情はるとされているが、解決の目処は立っていない．

来ないことが多い．
これは，エネルギーの充足率が満たされていないために引きおこされていると判断される．

１）発情兆候の変化
20 ～ 30年前の牛では，発情がはっきりしていた．
しか４）子宮環境の悪化

し，近年では，発情兆候が不明瞭，発情粘液が少ない，子宮高泌乳化に伴う代謝性疾患などの要因が重なり，分娩収縮が弱いなど，牛の発情兆候が弱くなっている．
そのた

後 100 日を過ぎると，子宮環境が悪くなるために，人工

め，発情の見逃しや発情兆候に対する農家と繁殖技術者

授精をした後の受胎率が低下してしまう．
高泌乳牛の場の間の意見不一致を招いている．
一方，乳用牛の発情持続

合，分娩後の人工授精を遅らせてもよいという意見もあ

時間が短くなったともいわれているが，牛をよく観察してるが，その場合，農家が望む時期に人工授精によって確いると，発情がすごく長い牛もいるし，逆に，短い牛もいる． 実に受胎するかどうかが問題である．
乳用牛の繁殖におしたがって，
発情が短くなったとは，一概にいえない．

いては，昔から 1 年 1 産，すなわち，12 カ月の分娩間隔が理想とされてきたが，現在では，およそ 15 カ月程度の

２）黄体形成異常泌乳牛においては，「分娩後のどの時期で，
エネルギー

40

分娩間隔で乳用牛の繁殖サイクルが回されていることが多いようである．

雄性側の要因
わが国では，人工授精用の精液を採取する遺伝的能力の高い雄牛（種雄牛）の候補が国や都道府県の予算（後代検定事業等）で選抜されている．
その際に行われる調整交配の結果に基づき，明らかに受胎率が低い候補牛は，
種雄

本胚移植学雑誌，31:105-118, 2009．
5） 家畜改良事業団 : 平成 22 年受胎調査成績 . 家畜改良事業団 .
2011.
6） 渡辺伸也：牛の人工授精における受胎率低下に関する主な論
点 . 日本胚移植学雑誌, 34: 81-84, 2012.
7）Senger, PL.: The Estrus Detection Problem: New Concepts,

Technologies and Possibilities. J. Dairy Sci., 77:2745–2753,
1994.
抜けた種雄牛が存在している．
そのため，受胎調査の結果，
8） Roelofsa , J. , L ópez- Gat iusc , F. , Hunterd , R H F. , va n

牛から排除されているはずだが，現実には，それをくぐり
種雄牛別の受胎率は，30 ～ 60％の幅を示している．
受

精能の低い精子が生産される背景としては，先天的な要因をはじめ，加齢などの後天的な要因も存在すると考えられるが，その実態は不明である．
そこで、種雄牛による受胎率の差を事前に判定できるような精液検査法の開発が課題である．
さらに，およそ30 年間，技術的な改良が停滞している牛凍結精液を作製する技術の改良や人工授精技術のブラッシュアップも急務である．

結

Eerdenburge, FJCM., Hanzenf, Ch.: When is a cow in estrus?
Clinical and practical aspects. Theriogenology, 74:327–344.
2010.
9） 中尾敏 彦 : 乳牛の繁 殖をめぐる最 近の問題． 中尾敏 彦 編．
pp.16-22．デーリーマン社 . 2003.
10）Chagas, LM., Bass, JJ., Blache, D., Burke, CR., Kay, JK.,
Lindsay, DR., Lucy, MC., Martin, GB., Meier, S., Rhodes,
FM., Roche, JR., Thatcher, WW., Webb, R. : Invited Review:
New Perspectives on the Roles of Nutrition and Metabolic
Priorities in the Subfertility of High-Producing Dairy Cows.
J. Dairy Sci., 90:4022–4032, 2007.

論本研究において乳用牛の人工授精現場において受胎率低下を引きおこしている要因として抽出された「当事者間のコミュニケーション」，「サービスを提供する側の組織体制」，「サービスを受ける側の方針」などの「人的要因」，「雌雄両性の要因」は，生殖医療現場の受胎率を左右している要因との類似性があると考えられた．
人的要因については，研究開発で解決できる要素は少ない
が，受胎を妨げている雌雄両性の要因のうち，生物学的な，あるいは，生殖技術的な要素については，医学と畜産学との間の学際的な交流による相互利益が期待される．

謝辞

本調査の一部は，新たな農林水産政策を推進する実用技術開発事業（農林水産省）の採択課題「雌を妊娠させやすい雄牛の評価と新規精液凍結法による繁殖性向上技術の開発とその実証（課題番号：23032）」の助成を受けて実施した．

参考文献
1） 農林水産省大臣官房統計部 : 乳用牛の分べん頭数及び出生頭
数．畜産統計（平成 24 年 2 月 1 日現在）．pp.22, 農林水産省．
2012．
2） 農林水産省大臣官房統計部 : 肉用種の出生頭数（平成 24 年 2
月 1 日現在）．畜産統計．pp.55，農林水産省．2012.
3） 日本家畜人工授精師協会 : 家畜人工授精講習会テキスト 家
畜人工授精編．日本家畜人工授精師協会．1998．
4）吉ざわ努・平子誠・下司雅也・高橋昌志・永井卓 : 生産現場における受胎に係る要因について－アンケート調査結果から－．日41日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，42 - 45，2013

ー原著 ー

胚の質不良例に対する
L-カルニチンの有効性に関する検討
小倉 里香 1，松本 寛史 1，井田 守 1，福田 愛作 1，森本 義晴 212

医療法人三慧会 IVF 大阪クリニック 〒577-0012 東大阪市長田東 1 丁目 1-14･
医療法人三慧会 IVF なんばクリニック 〒550-0015 大阪市西区南堀江 1-17-28 なんば SS ビル 3F

要 旨： L-カルニチンは，脂肪酸がミトコンドリア内膜を透過する際に必要で，β酸化による効率的燃焼を促進，種々の細胞の増殖・機能の促進効果を持つことが知られている．
今回，胚の質が不良なために胚移植，または妊娠に至らなかった症例に対し L-カルニチンを投与することで，体外受精の成績に有益な結果が出るか検討を行った．2009 年 10 月から 2012 年 10 月までに，体外受精において胚の質が不良であると認められた151周期 32 症例の患者を対象に L-カルニチン 1000mg を連日投与し，投与前と投与後の体外受精周期における採卵数，卵成熟率，受精率，分割期良好胚率，胚盤胞到達率，良好胚盤胞率，胚移植あたりの妊娠率を比較検討した．
投与後の周期で良好胚盤胞率は有意に上昇し，胚移植あたりの妊娠率も有意に上昇する結果となった．L-カルニチンの投与は胚の質が不良であるために胚移植，または妊娠に至らなかった症例に対し有効であることが示唆された．
キーワード：L-カルニチン，ミトコンドリア，アポトーシス，胚の質不良

はじめになった，または妊娠にいたらなかった 32 症例を対象に，
L-カルニチン 1000mg を連日投与し，L-カルニチン投

遊離脂肪酸はミトコンドリアでβ酸化されてエネル

与前と投与後の体外受精周期における採卵数，卵成熟率，ギー生成に重要な役割を果たし，この機構にL-カルニチ

受精率，分割期良好胚率，胚盤胞到達率，良好胚盤胞率，ンが必須であることが知られている．L-カルニチンは脂分割期胚の新鮮胚移植および凍結融解胚移植の胚移植

肪酸から諸反応によって生じたアシルCoAがミトコンド

あたり妊娠率を比較検討した．投与前の採卵周期数は

リア内膜を透過する際のキャリア分子として働き，
ミトコ

71 周期，投与後は 80 周期であり，採卵時患者平均年齢

ンドリア機能の改善，β酸化による効率的燃焼の促進，エは投与前後でそれぞれ38.9±4.3，
39.8±4.1歳であっネルギー供給の活発化，種々の細胞の増殖・機能の促進

た．
分割期良好胚は当院分類（図1）にてGrade 3b以上か効果を持つ．
一般的に体外受精では得られた胚の中で形つ適正な分割速度のものとし，良好胚盤胞はGardner分

態的に最も質の高いものを選別し，患者子宮へ移植され類にてBL3以上でICM/TEの両方にCを含まないものている．
胚盤胞発生能を含む移植胚の質の向上は妊娠成とした．
カルニチン投与後の凍結融解胚移植の妊娠率は，績に多大な影響を及ぼす．
一方胚の質の低下にはDNAの投与後の採卵で得られた卵子に由来する胚を移植した周断片化やカスパーゼ活性化等のアポトーシスによる変化期を対象とした．
超音波検査にて子宮内に胎嚢を確認しが関与しているという可能性が報告されている．
今回，胚たものを（臨床）妊娠と定義した．
有意差検定にはΧ2乗およびt検定を用い，p＜0.05をもって有意とした．
の質が不良であるために胚移植キャンセルとなった症例， 検定，
または胚の質が不良であるために妊娠に至らなかったと考えられる症例に対しL-カルニチンを投与することで，体外受精の成績向上に有益な結果が出るか検討を行った．

結果

自然周期における採卵数はL-カルニチン投与前後の対象と方法

周期でそれぞれ3.0±2.6個, 3.2±2.7個，刺激周期における採卵数はそれぞれ8.5±4.0個, 9.0±4.2個で2009 年 10 月から 2012 年 10 月までの期間に，体外あり両群間に有意な差は認められなかった（表1）．
成熟

受精において胚の質不良により胚移植キャンセルと率は投与前後でそれぞれ87.2%（218/250）, 83.3%

受付 2013 年 1 月 31 日／受理 2013 年 3 月 2 日
著者連絡先：小倉 里香 e-mail［ ogura@ivsosaka.com ］

42

図1

分割期良好胚 当院分類

表1

L-カルニチン投与前後の採卵数・培養成績

表2

L-カルニチン投与前

投与後

71 周期

80 周期

p

自然周期採卵数

3.0 ± 2.6 個

3.2 ± 2.7 個

n.s

刺激周期採卵数8.5 ± 4.0 個

9.0 ± 4.2 個

n.s

成熟率

87.2%（218/250）

83.3%（236/283）

n.s

ICSI 受精率

78.9％（112/142）

80.4%（119/148）

n.s

Conventional IVF
受精率76.3%（58/76）

81.8%（72/88）

n.s

分割期良好胚率

53.3%（56/105）

56.9%（58/102）

n.s

胚盤胞到達率

46.0%（29/63）

50.6（39/77）

n.s

良好胚盤胞率

6.9%（2/29）

35.9%（14/39）＜ 0.01

L-カルニチン投与前後の胚移植時子宮内膜厚，平均胚移植個数
L-カルニチン投与前

投与後

p

新鮮胚移植子宮内膜厚11.1 ± 2.3mm

12.2 ± 2.7mm

n.s

新鮮胚移植平均胚移植個数

1.5 ± 0.7 個

1.7 ± 0.5 個

n.s

凍結融解胚移植子宮内膜厚12.1 ± 3.1mm

10.6 ± 1.3mm

n.s

凍結融解胚移植平均胚移植個数

1.4 ± 0.5 個

1.7 ± 0.6 個

n.s（236/283），
ICSIの受精率はそれぞれ78.9%（112/142）,

あるのに対し，投与後が 35.9%（14/39）
であり，投与に80.4%（119/148），conventional IVFの受精率はそれよる良好胚盤胞率の有意な増加が認められた．
分割期胚ぞれ76.3%（58/76）, 81.8%（72/88），分割期良好胚新鮮胚移植に関しては胚移植時の子宮内膜厚が投与前率はそれぞれ53.3%（56/105）, 56.9%（58/102），
胚盤

後でそれぞれ11.1±2.3mm, 12.2±2.7mm（表2），平胞到達率はそれぞれ46.0%（29/63）, 50.6%（39/77） 均胚移植個数が投与前後で 1. 5 ± 0. 7 個 , 1. 7 ± 0. 5 個であり両群間に有意な差は認められなかった．
良好胚盤であり両群間に有意な差は認められなかったが，胚移植

胞率に関してはL-カルニチン投与前が 6.9%（2/29）であたりの妊娠率は投与前の 0%（0/ 13）に比し投与後は

43

図2

L-カルニチン投与前後の新鮮胚移植 , 凍結融解胚移植の妊娠率

55.6%（5/9）と投与後で有意な増加が認められた（図2）．

一般的に卵子は母体の加齢とともにその質が低下する

分割期胚凍結融解胚移植に関しては胚移植時の子宮内ことが知られている．
アポトーシスと卵子の質について

膜 厚 が 投 与 前 後 で そ れ ぞ れ 12. 1 ± 3. 1mm, 10. 6 ±はGloriaらがカスパーゼ活性・DNA断片化と細胞質フ1. 3mm，平均胚移植個数が投与前後でそれぞれ 1. 4 ±ラグメントを含む形態悪化卵子について関連があること

0. 5 個 , 1. 7 ± 0. 6 個であり両群間に有意な差は認めら

またFujinoらは老齢マウスから採取を記述している 7）．

れなかったが，胚移植あたりの妊娠率は投与前の 0%した卵子ではDNAフラグメンテーション率が高く，これ（0/ 14）に比し投与後は 40. 0%（6/ 15）と投与後で有意がアポトーシスによる変化であることを示唆している 8）．
Juanらも細胞質フラグメントを含む老齢マウス由来卵な増加が認められた．

子の特徴とアポトーシスの関連について言及している 9）．

考これらの報告から卵子や胚で起こりうるミトコンドリア

察

依存性のアポトーシスを抑制できれば，胚の質の改善に

本研究の結果，L-カルニチンの投与により採卵数・繋がる可能性が示唆される．
カルニチン投与によるアポ

受精率・成熟率・胚盤胞到達率に変化は認められなかっトーシス抑制に関しては，ミトコンドリア電子伝達阻害

たが，良好胚盤胞率および妊娠率に改善が見られ，L-カ剤3-ニトロプロピオン酸（3-NP）による神経細胞死が原

ルニチンに胚の質を改善する効果が期待できることが因と考えられるハンチントン舞踏病モデルマウスの発症示唆された．
近年，カルニチンのアポトーシス抑制作用がカルニチン前投与により抑制されることが報告されてが注目されている 1）-3）．アポトーシスは生体の形態形成

またカルニチンがカルシウム依存性膜透過性遷いる 1）．

をはじめ免疫細胞の選択的除去やその異常による自己移 2）や3-NPによる膜透過性遷移 3）を抑制することが報

免疫疾患など，生体のホメオスタシスに重要な機能を果告されている．

たしている．
アポトーシスは種々の細胞ストレスで誘導

本研究では L-カルニチンの経口投与が卵子・胚のアされるが，生体内で見られる多くのアポトーシスにはミポトーシスおよびミトコンドリア膜透過性遷移へ直接

トコンドリア膜透過性遷移が関与している ．このアポ的な関与をしていることを検証することはできなかっ4）

トーシスでは細胞内カルシウムの増加に共役したミト

たが，投与によって良好胚盤胞率および妊娠率の改善がコンドリアの膨順やシトクロームc漏出 5） によるApaf

認められた．
これより卵子および胚において L-カルニチ（apoptotic protease activating factor）複合体形成に続ンによるβ酸化が促進され，膜透過性遷移が抑制された

いてカスパーゼの活性化やDNAの断片化が起こる ．

結果，ミトコンドリア依存性のアポトーシスが抑制され，

6）44

胚の質を改善・妊娠につながった可能性が示唆された．
以上のことから胚の質不良によって胚移植・妊娠に至らない症例に対して，L-カルニチンの投与は有効な治療法の一つであることが推察された．

参考文献
1） Binienda, ZK., Przybyla, BD., Robinson, BL., Salem, N.,
Virmani, A., Amato, A., Ali, SF.: Effects of L-carnitine
pretreatment in methamphetamine and 3-nitropropionicacid-induced neurotoxicity. Ann. N. Y. Acad. Sci., 1074: 7483, 2006.
2）Kashiwagi, A., Kanno, T., Arita, K., Ishisaka, R., Utsumi, T.,
Utsumi, K.: Suppression of T（3）-and fatty acid-induced
membrane permeability transiton by L-carnitine. Comp.
Biochem. Physiol. B, Biochem. Mol. Biol., 130: 411-418, 2001.
3） Nishimura, M., Okimura, Y., Fujita, H., Yano, H., Lee, J.,
Suzaki, E., Inoue, M., Utsumi, K., Sasaki, J.: Mechanism of
3 -nitropropionic acid-induced membrane permeability
transition of isolated mitochondria and its suppression by
L-carnitine. Cell. Biochem. Funct., 26: 881-891, 2008.
4）Tempestini, A., Schiavone, N., Papucci, L., Witort, E.,
Lapucci, A., Cutrì, M., Donnini, M., Capaccioli, S.: The
mechanisms of apoptosis in biology and medicine : a new
focus for ophthalmology. Eur. J. Ophthalmol., 13: S11-18,
2003.
5） Kanno, T., Sato, EE., Muranaka, S., Fujita, H., Fujiwara, T.,
Utsumi, T., Inoue, M., Utsumi, K.: Oxidative stress underlies
the mechanism for Ca（2+）-induced permeability transitionof mitochondria. Free Radic. Res., 38: 27-35, 2004.
6） Cai, J., Yang, J., Jones, DP.: Mitochondrial control of apoptosis :the role of cytochrome c. Biochim. Biophys. Acta., 1366: 139149, 1998.
7）Gloria, IP., Xiao, JT., Jonathan, LT.: Fragmentation anddeath（a.k.a. apoptosis）of ovulated oocytes. Mol. Hum.
Reprod., 5: 414-420, 1999.
8） Fujino, Y., Ozaki, K., Yamamasu, S., Ito, F., Matsuoka, I.,
Hayashi, E., Nakamura, H., Ogita, S., Sato, E., Inoue, M.:
DNA fragmentation of oocytes in aged mice. Hum. Reprod.,
11:1480-1483, 1996.
9） Juan, JT., Sonia, PA., Antonio, C.: Cellular and morphologicaltraits of oocytes retrieved from aging mice after exogenous
ovarian stimulation. Biol. Reprod., 65: 141-150, 2001.

45

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，46 - 53，2013

ー総説 ー

凍結胚移植におけるホルモン補充― 世界の標準 ―東口 篤司
KKR 札幌医療センター斗南病院

生殖内分泌科〒060-0001

札幌市中央区北 1 条西 6 丁目

要 旨： 凍結胚移植のためのホルモン補充に，
どのような卵胞ホルモン，
黄体ホルモンを選択すべきか，
国内外の事情を比較し参考にするため学会発表，文献を調査した．卵胞ホルモンに関しては国外では経口
Estradiol製剤が過半数を占めたが国内では経口Estradiol製剤が少なく，Mestranol，Ethinylestradiolなど
国外では全く報告のない薬剤が少数だが使用されていた．
黄体ホルモンに関しては国外ではすべて天然型のProgesteroneだったが国内では合成黄体ホルモン製剤が多く，国外では全く報告のないNorgestrel，Dienogestが少数だが使用されていた．
国外の薬剤選択の根底に流れている考えは，「自然妊娠で発生してくる卵胞ホルモンと黄体ホルモンを自然に似るように」ということではないかと思われる．
国内外の状況をみる
だけで使用すべき薬剤選択の結論を出すことはできないが，我が国では現在凍結胚移植において補充すべき
ステロイドホルモンについて詳細に検討すべき状況なのではないかと思われた．
キーワード：凍結胚移植，卵胞ホルモンの選択，黄体ホルモンの選択，国内外の比較

はじめに

対象と方法

凍結胚移植におけるホルモン補充は子宮内膜を調整す

国内は「凍結胚移植」のキーワードによる平成 24 年12るために月経中から卵胞ホルモンが用いられ，その後胚と平成月時点でのJ-DreamⅡ文献（238 件中18 件 2-19））

移植に合わせて黄体ホルモンが追加される．これらのス

20 年から24年の日本受精着床学会と日本生殖医学会のホ

テロイドホルモンは通常妊娠7〜8週まで継続される．
補

ルモン補充の内容に関して記載されている抄録（30件 20-49））

充するステロイドホルモンは天然型から合成型まで様々を参照にした．
同じ施設から報告されている重複する薬剤はな薬剤を選ぶことができる．妊娠中にも使うことになる

除外した．
国外は
「hormone replacement, frozen embryo

ステロイドホルモンをどのような基準で選択するか，日transfer」と「hormone replacement，egg donation」の本と北米，欧州ではかなり事情が異なる．
日本でホルモン

キーワードによる平成24年12月時点でのPubMedでの補充による凍結胚移植が始まった1990代には経口

英文文献（それぞれ33 件 50- 82）および 22 件 83-104））を参照

Estradiol製剤も，MicronizeされたProgesteroneの腟剤

した．同じ施設からの重複する薬剤の報告は避け，レ

も国内では入手できなかった（現在国内で販売されてい（Estradiol
ビュー文献と日本からのPubMed文献 105- 108）

る経口Estradiol製剤はART用としては1錠あたりの含patch: 3 Mestranol: 1 Progesterone 筋注:1，自家製量が少なく，Micronized progesterone腟剤は現在でもprogesterone 腟 剤：1，Chlormadinone acetate: 1，

国内で販売されていない）．
また北米，欧州では1940 〜

Medroxyprogesterone acetate: 1）は除外した．
これら

1971年に数百万人の妊婦に処方されたDiethylstilbestrolの文献，学会報告の中で凍結胚移 植（国外ではEgg（DES） による出生女児の腟ガン発生という苦い経験が

donationを含む）
におけるホルモン補充として，どのようなあり，そのため妊娠中の卵胞ホルモン製剤の投与には極卵胞ホルモン，
黄体ホルモンが使用されているか調査した．

1）

めて敏感である．
日本ではDESの一般的な使用経験はな
い．
凍結胚移植においてホルモンを補充する時，どのような卵胞ホルモン，黄体ホルモンを選択すべきかを探るた
め，
国内外の学会発表，
文献を比較検討した．

結果

日本以外の国別 PubMed 文献数は米国 17, 英国 11,
中国 4, ベルギー 3, スペイン 3, オーストラリア 2, デン
マーク 2, フランス 2, ドイツ 2, アルゼンチン 2, 台湾 2,

受付 2013 年 2 月 1 日 / 受理 2013 年 2 月 28 日
著者連絡先：東口 篤司 e-mail［ atsushia@tonan.gr.jp ］

46

カナダ2, イスラエル1, イタリア1, スエーデン1, シンガ

国外でまったく報告がない Mestranol，Ethinylestradiol

ポール1, ギリシャ 1, サウジアラビア1, 韓国1, アイスランが少数だが報告されていることが特徴だった．
黄体ホルモ

ド1, イラン1 だった．調査の結果を表1に示した．卵胞ホンについては国外では，すべてProgesteroneの筋注か腟

ルモンについては国外ではConjugated estrogen が2 件剤だった．
一方，国内では切迫流産に適応を有する合成の報告（2 件とも台湾からの文献）されているだけで，他はすべ

黄体ホルモンが多く用いられていること，国外でまったくて体内ではEstradiolとして作用するタイプの卵胞ホルモ

報告がない Norgestrel，Dienogestが少数だが用いられンだった．
一方，国内では経口の Estradiol製剤が少なく， ていることが特徴だった．

表1

凍結胚移植に補充される卵胞ホルモン・黄体ホルモンの国内外における比較
卵胞ホルモン

国内

国外

投与
経路

妊娠中の取り扱い（日本薬局方）妊娠中の取り扱い（FDA）

体内で作用する時の構造

経口用エステル型 Estradiol（プロギノーバなど）

3

30

経口

日本薬局方に存在しない

カテゴリー X

Estradiol

Micronized estradiola）（ジュリナ エストレースなど）

3

14f）

経口

禁忌

カテゴリー X

Estradiol

Estradiol patch（エストラーナなど）

23

13

経皮

禁忌

カテゴリー X

Estradiol

Estradiol gel（ディビゲルなど）

4

2

経皮

禁忌

カテゴリー X

Estradiol

カテゴリー X

Estradiol

筋注用エステル型 Estradiol（オバホルモンデポーなど）

1

0

筋注

禁忌または妊娠中の取扱いの記載なし

Conjugated estrogenb）（プレマリンなど）

9

2

経口

禁忌

カテゴリー X

Estrone Equilin など
10 種類以上 110）

Mestranol（デボシンなど）

1

0

経口

妊娠中の取扱いの記載なし

カテゴリー X

Ethinylestradiol

Ethinylestradiol（プラノバールなどの一部）

2

0

経口

妊娠中の取扱いの記載なし

カテゴリー X

Ethinylestradiol

黄体ホルモン

国内

国外

投与
経路

妊娠中の取り扱い（日本薬局方）妊娠中の取り扱い（FDA）

体内で作用する時の構造

筋注用 Progesterone（プロゲホルモンなど）

11

30

筋注

禁忌
（切迫流早産に適応あり）

カテゴリー B

Progesterone

経腟用 Micronized
Progesterone（ウトロゲスタンなど）

6g）

30

経腟

日本薬局方に存在しない

カテゴリー B

Progesterone

自家製経腟用 Progesteronec）

15

1

経腟

日本薬局方に存在しない

カテゴリー B

Progesterone

妊娠中の取扱いの記載なしChlormadinone

Chlormadinone（ルトラールなど）

9

0

経口

妊娠中の取扱いの記載なし

Dydrogesterone（デュファストンなど）

5

0

経口

切迫流産に適応あり

妊娠中の取扱いの記載なしDydrogesterone

Hydroxyprogesteroned）（プロゲデポーなど）

5

0

筋注

禁忌
（切迫流早産に適応あり）

カテゴリー D

Hydroxyprogesterone

Medroxyprogesteronee）（プロべラなど）

30

経口

切迫流産に適応あり

カテゴリー D

Medroxyprogesterone

Norgestrel（プラノバールなどの一部）

2

0

経口

禁忌

カテゴリー X

Norgestrel

Dienogest（ディナゲストなど）

1

0

経口

禁忌

妊娠中の取扱いの記載なしDienogesta）Micronize とは特殊な技術で固形粒子を微小化し溶解速度，吸収速度，生理的利用率を改善する方法 .
b）主成分の Estrone 以外に馬特有の卵胞ホルモン Equilin などを含む .
c）Micronize されていないと思われる .
d）Progesterone との交差率 3.4%109）.
e）Progesterone との交差率 0.3%109）.
f）14 例のうち 1 例は Estrace の経腟投与 .
g）6 例のうち１例はウトロゲスタンの経直腸投与 .

47

それぞれの卵胞ホルモン，黄体ホルモンの特徴を表 1とoral contraceptive pillのキーワードでPubMedを検に示した．日本薬局方と FDA（アメリカ食品医薬品局） 索 す ると 平 成24年12月 の 時 点 で460件，Hormone
で薬剤の取扱いが異なること，国内にない薬剤や国内でreplacementとoral contraceptive pillのキーワードでは妊娠中に使用することを予期していない薬剤が存在は2454件ヒットするが，その中でヒトの妊娠中にピルがすることがわかる．

ホルモン補充として処方されている文献は1件もない．
したがって妊娠中のホルモン補充としてのピルの処方は考

日 本 だ け の こ と と 思 わ れ る．ピ ル に 含 ま れ る察Ethinylestradiolに関しても 0.01mg/kg 7日間を妊娠マ

表 1 は凍結胚移植に用いられるステロイドホルモン

ウスに経口投与したところ娘マウスの腟上皮増殖異常がに関して国内外で発表されている報告のほんの一部に発症したとの報告がある 117）．これは50kgのヒトではすぎないが，全体の大まかな傾向を窺うことはできる．

Ethinylestradiol 0.5mg（プラノバール10錠）7日間に表 1 でみられるような国内外の違いはどこから来るの相当する．
それほど多くのEthinylestradiolが服用されるだろうか？

ことも現実にはなく，臨床的に問題になることはないと予想される．
しかし，これらはいずれも動物実験を介した
デ ータであり，最 少 でどのくらい の 量 のEstradiol，

卵胞ホルモン
国内外の卵胞ホルモンの違いに関しては，まず第1にEthinylestradolが危険かを正確に予見するものではない．

国内で凍結胚移植が始まった1990年代は国内で調達でいずれにせよ約30年世界的に使用されてきたEstradiol

きる経口のEstradiol製剤がなく，そのため多くの施設でと異なりEthinylestradiolの臨床的なデータは世界的なConjugated estrogen（プレマリン）や Ethinylestradiol

視野でみれば極めて微少であり，妊娠中のピルの投与に（プラノバール）が使われ始めたことが影響しているのかは十分な注意が必要である．

もしれない．
第2に国外では北米・欧州におけるDESの

国内外の事情を比較して凍結胚移植におけるホルモン

経験が影響している可能性が考えられる． 国内でDES補充としては，どのような卵胞ホルモンの選択が適切なが一般に使用された歴史はない．

のかを考える時，問題を複雑にしているのは，ほとんどの

DESは1938年に合成された卵胞ホルモン様作用物

国で卵胞ホルモンが妊娠中禁忌とされているのにもかか質で，流産を防止し健康な新生児を生むためと称してわらず実際には使われることである．
この点は他の分野

1940年代から1971年まで数百万人の妊婦に処方されでは見られない凍結胚移植の極めて特殊な事情である．

．
その結果DESを服用した母体から出生した女児

したがって凍結胚移植に限っては，禁忌であることが使

た

111）

が成人後に約1000人に1人の確率で腟癌を発症した． 用できない理由にはならない．
しかし「禁忌でも使う」と

112）

このDESの作用はDESが合成ホルモンだからではなくいうことが「何を使っても良い」ということを意味するわ

卵胞ホルモン活性が強いためであることが動物実験で証けではない．
月経中から卵胞ホルモンを補充し胚移植に明されている．
たとえば1975年Kimuraは妊娠マウスを合わせて黄体ホルモンを追加する方法は1984年Lutjen

開腹し子宮壁から胎児にEstradiol 50μgを皮下注するらによるEgg donationの報告 118）が最初で，その後の世と児は出生後に不可逆的な腟上皮の角化，重層化を示し界の報告はほとんどが彼らの方法に準じている．
彼らは．
また1977年Nomura and Kanzaki

その論文の中で，卵胞ホルモンとしてProgynovaを選択

は妊娠後期のマウスに Estradiol 20μg/g を皮下注でし，できるだけ自然月経周期における卵胞ホルモン動態

1回投与すると娘マウスに子宮頚部のhypertrophyを発に似るように処方計画を立てたと述べている．
つまり表1．Estradiol 20μg/gはにみられる国外の傾向は卵胞ホルモン補充を自然月経周50kgのヒトでは1, 000mgに相当するが，強力な卵胞ホ期に似せるという考え方の結果ではないかと思われる．

たと報告している113）症することを報告している

114）

ルモンで一度引き金を引くと胎児，新生児腟上皮では不可逆的な角質化と増殖が惹起されることが腟癌発症の黄体ホルモン．
それほど多くのEstradiol

国内外の黄体ホルモンの違いに関しては，国内で凍結が妊娠中に服用されることは現実にはなく，現在まで国

胚移植が始まった1990年代から今日までmicronizeさ

内外で妊娠中に投与されてきたEstradiolが臨床的に問れたprogesterone腟剤が国内では調達できないことが，題になることはない．
一方，国内ではかつて卵胞ホルモン

強く影響していると予想される．
自家製Progesterone膣

成分として合成のEthinylestradiolを含むピルが黄体補剤も日本薬局方にはなく，それらの結果，合成の経口黄体メカニズムといわれている115）

充薬として紹介されたことがあった

48．Luteal support

116）

ホルモンが多く使用されるようになったと思われる．

本研究の国外における調査結果では，すべて天然型のに致死的に作用するか，奇形をつくらず正常に発育させProgesterone が 用 い ら れ て い た．2008 年 ASRM はるかであるとするものである．
しかし All or none の法IVF において経口の Progesterone は妊娠率が低く流産

則には例外の薬剤が知られている 120）．また採卵前周期率が高いこと，筋注と経腟の Progesterone では妊娠率の高温相より GnRHa の long protocol を施行していて，に差がないことを報告しているが，ASRM のこの報告

すでに妊娠していたという場合，児に多動児が多いとす

は Progesterone の投与経路を議論しており，天然型のる報告がある 121）．この報告には反対意見もあるが 122），

Progesterone は前提であって合成の黄体ホルモンのこ

いずれにしても機能的な児の異常に All or none の法則とは最初から議論の対象としていないようにみえる． が適用されるかどうかは不明である．
さらに卵胞ホルモ

119）

IVF-worldwide.com による世界 408 施設における新鮮ンの妊娠中投与で心配されるのは将来の腟がん発生の胚移植 284, 600 周期の調査では補充された黄体ホルモ可能性であり，催奇性と異なり，この点での臨界期も明ンの 77. 0% が経腟製剤で，経腟製剤はすべて天然型のらかになっているわけではない．
したがって，妊娠中にProgesterone が使用されていたと発表されており，凍使えないと判断される薬剤は黄体期にも使用すべきで結胚移植のための黄体補充にも，ほとんど天然型のはないと思われる．

Progesterone が使われていると予想される
国内外の事情を比較して凍結胚移植におけるホルモン補充としては，どのような黄体ホルモンの選択が適切なのかを考える時，国内で問題を複雑にしているのは，
日結論

凍結胚移植におけるステロイドホルモン使用の国外

本薬局方で「妊娠中禁忌だが切迫流産には適応がある」 の状況をみるだけで使用すべき薬剤選択の結論を出すという独特の適応を有する黄体ホルモンがあることであことはできないし，決して国外の方針に盲目的に従う必る．Progesteroneはこのグループに属する．
この考え方

要はない．
しかし，表 1 でみられた世界の標準は「自然妊

では，むしろ「妊娠中禁忌ではなく切迫流産に適応があ娠で発生してくるホルモンを自然妊娠に似るように補る」とされる他の合成黄体ホルモンの方が適正のように充する」という考え方を結果として示しており，その考

見えなくもない．
しかし，前記1984年Lutjenらは，補充

えは 30 年にわたる歴史に裏打ちされている． 国内的すべき黄体ホルモンとしてはProgesterone 腟剤を選択には妊娠中に自然には発生してこない合成の物質でもし卵胞ホルモンと同様に自然月経周期に似せるように計

切迫流産に適応がある薬剤は可と考えるべきかもしれ画したと述べている．つまり表1にみられる国外の傾向

ない．
いずれにしても我が国では凍結胚移植において補は卵胞ホルモンと同様に黄体ホルモンも自然月経周期充すべきステロイドホルモンについて詳細に検討すべに似せるという考え方の結果ではないかと思われる．

き時期に来ているのではないかと思われる．

これらの事情に踏まえて，使用するステロイドホルモ
ン剤に関して，なぜ禁忌とされているか，なぜ禁忌でも使うか，どんなリスクが予想されるか，について書面による説明と同意が必要である．
また選択すべきステロイ
ドホルモン剤はその説明の内容に矛盾することのない，
誰もが納得できる薬剤であることが要求される．
ホルモ
ン補充に関する 1984 年以来の国外の傾向はその点で説得力を持つ．
All or none の法則
薬剤を選択する上でもう一つ言及しておく必要があるのは，国内では黄体期に投与していた薬剤を，妊娠が判明した時点で他の薬剤に変えるという方針が時々報告されることである．
黄体期には使って良いが妊娠後は使えないとの判断によるものと予想されるが，このことは All or none の法則が根拠になっていると思われる．
All or none の法則は放射線やサリドマイドの経験からのセオリーで，月経 32 日目までに投与された薬剤は胚

参考文献
1） Herbst, A.L., Ulfelder, H., Poskanzer, D.C.: Adenocarcinoma of
the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy withtumor appearance in young women. N. Engl. J. Med., 284:878881, 1971.
2） 田中 温：子宮体部内膜の周期的変化の超音波断層像―自然周期とホルモン投与周期との比較 . 超音波医学，37:699, 2010.
3） 福井淳史・藤井俊策・福原理恵・中村理果・山田健市・横田恵・
福山麻美・阿部和弘・木村秀崇・水沼英樹：経皮吸収エスト
ラジオールゲル剤を用いた凍 結胚移植 . 産 婦人科の実 際，
59:1419-1971, 2010.
4） 脇本栄子・藤野祐司・松本真弓・植田潤子・林清清音・飯田
尚美・堀真由子・小池浩嗣・法喜めぐみ・駒由佳・横山綾子・
内田律子・中村喜宏・今中基晴：各種エストロゲン製剤によるホルモン補充周期胚移植の比較 . 日受精着床会誌，27:196199, 2010.
5） 濱田由香里・中川ゆう子・澤理美・山本千加子・竹林浩一：
当クリニックにおける凍結融解胚移植 . 日産婦学会滋賀地方
部会誌，6:5-6, 2008.
6） 向田哲規：余剰胚凍結法と凍結胚移植周期の管理 . 今月の49

臨床，62:297-301, 2008.
7） 東口篤司・逸見博文：子宮内膜操作と着床率の向上 . 産婦人科治療，93:292-296, 2006.
8） 伊東宗毅・林直樹・松永茂剛・高井泰・末永昭彦・斉藤正博・
竹田省：当科における凍結胚移植の現況 . 日産婦学会埼玉地方部会誌，37:88-91, 2001.
9） 中里和正・ 高宮城直子・上原尚・花城孝子・金城利恵子・糸数健：ホルモン補充周期の凍結はい移植にて妊娠成立した 1
例 .  日産婦学会沖縄地方部会雑誌 , 24:15-17, 2002.
10） 菅沼信彦・榊原重久・鈴木範子・若原靖典：凍結はい移植周期の管理は ? 臨床婦人科産科，57:1410-1413, 2003.
11） 福田愛作・當中正丈・山崎雅友・岩本英熙・中岡義晴・河田淳・
森本義晴・神崎秀陽：未熟卵体外受精はい移植法の臨床成績改善の試み . 日受精着床会誌，19:32-35, 2002.
12）Takeuchi, S., Minoura, H., Kawata, H., Futamura, N., Toyoda, N.:
Establishment of a successful pregnancy following frozen-thawed
embryo transfer after exogenous hormone replacement therapy
with GnRHa for a woman with a thin endometrium. Jpn. J.
Fertil. Steril., 46:87-90, 2001.
13） 山下正紀・森布紀子・福島護之： エチレングリコールを用いた
ヒト凍結はい移植 . 臨床婦人科産科 , 54:1414-1417, 2000.
14） 神谷博文・森若治・田中恵・八木亜希子・下大澤とし恵： 選
択的凍 結胚移植（全胚凍 結胚移植）臨婦産，54:1405-1409,
2000.
15） 種市明代・柴原浩章・大野貴史・山内有子・小原ひろみ・藤原寛行・小川修一・出居貞義・小池俊光・佐山雅昭・荒木重雄・
佐藤郁夫：HRT 周期における凍結はい移植の臨床成績 . 栃
木県産婦人科医報 , 27:10-13, 2000.
16） 向田哲規・高橋克彦・岡親弘・富山達大：反復 ART 不成功例に対するはい盤胞移植の臨床成績 . 日産婦誌，51:1125-1133,
1999.
17） 森若治・神谷博文・東口篤司・高階俊光・芦原康氏・田中恵：
GnRHa 併用ホルモン補充周期法による凍結はい移植の成績 .
日受精着床会誌，14:208-211, 1997.
18） 竹内巧・関守利・伊吹令人：不妊症治療をめぐる最近の話題
凍結はい移植 .  産婦人科治療，72: 921-926. 1996.
19） 堤 治・堤 亮：体外受精プロトコール . 産婦人科の実際，
61:1706-1713. 2012.
20）宇都博文・坂本絵里・早坂一美・太田奈里子・戸屋真由美・
菅藤哲・安田師仁・土信田雄一・中條友紀子・西中千佳子・
太田百恵・菅原可奈子・田村純・斉藤有理・京野廣一：ホルモン補充周期における凍結胚移植時の卵胞ホルモン投与法の検討 . 日生殖医会誌，53:366, 2008.
21） 奥裕嗣・佃笑美・赤松芳恵・橋本周・右島富士男・伊藤啓二朗・
春木篤・森本義晴・福田愛作：ホルモン補充凍結融解胚盤胞
移植周期において単一胚盤胞移植（SBT）は 2 個胚盤胞移植（DBT）に比べ高い着床率が得られる . 第 26 回日本受精着床学会講演抄録集，pp229, 2008.
22）佐野智美・古井憲司・北川武司・野村昌男・野尻由香・荒木歩：
当院における凍結融解胚移植の臨床的検討 . 第 27 回日本受精着床学会講演抄録集，pp186, 2009.
23） 塚越静香・渋井幸裕・花岡嘉奈子・松江陽一・塩川素子・祖母井英・田宮親：卵巣刺激を伴わない自然周期採卵胚移植後における黄体ホルモン・卵胞ホルモンの推移 . 第 27 回日本受精着床学会講演抄録集，pp124, 2009.
24）北村誠司・田巻智慧・三浦菜々子・松村康子・太田智子・恵中
千晶・佐々木幸子・清水健伸・宇都博文・水澤友利・呉屋憲一・

50

吉田宏之・高橋純・杉本到・杉山武：ホルモン補充周期融解胚移植での E2,P4 による妊娠予測 . 日生殖医会誌，54:354, 2009.
25）林美佳・林篤史・山本輝・吉田陽子・苅田正子・山下能毅・
奥田喜代司・大道正英：HRT 下の凍結融解胚移植におけるエストロゲンゲル剤の使用経験 . 日生殖医会誌，54:347, 2009.
26）泉陽子・後藤栄・松浦まき・橋本洋美・松本由紀子・水澤友利・
緒方誠司・山田聡・苔口昭次・塩谷雅英：ホルモン調節（HRT）
周期での凍結融解胚盤胞移植におけるプロゲステロン補充方法の妊娠率への影響 . 第 28 回日本受精着床学会講演抄録集，
pp229, 2010.
27）野原理・新川唯彦・東政弘・佐久本哲郎：ホルモン補充療法
による凍結融解胚移植時の子宮鏡所見について . 日生殖医会
誌，55:379, 2010.
28）矢野有貴・諸井博明・寺西佳枝・高柳武志・鈴木範子・若原靖典・安藤寿夫：凍結融解胚移植時のホルモン補充周期における天 然 型エストロゲン貼 付 剤と軟 膏 剤との prospective
randomized study における子宮内膜の検討 . 日生殖医会誌，
55:364, 2010.
29）金谷美希・八木亜希子・田中恵美・藤本尚・森若治・神谷博文：
凍結融解胚移植における経口剤・経腟剤の黄体ホルモン投与
法が妊娠率に及ぼす影響 . 日生殖医会誌 , 55:363, 2010.
30）伊藤啓二朗・橋本周・佃笑美・森梨沙・大西洋子・井上朋子・
中岡義晴・森本義晴：体外受精新鮮胚移植周期における黄体
補 充の開始 時 期が 妊 娠 率に及ぼ す影 響 . 日生 殖 医 会 誌 ,55:348, 2010.
31） 菅谷健・竹内茂人・森本誠・鈴木孝明・山口絵理香・村田紋香・
長谷充子・前沢忠志：当院における凍結融解胚盤胞移植の臨
床成績―ホルモン補充周期と排卵周期の比較検討―. 日生殖医会誌 , 55:322. 2010.
32）宮谷静江・太田百恵・中條友紀子・佐藤祐香里・服部裕充・
土信田雅一・戸屋真由美・京野廣一：凍結胚移植における内服と筋肉注 射の黄体 補 充の比 較 . 日生 殖 医 会 誌 , 55:274,2010.
33）小野修一・峰克也・阿部崇・富山僚子・神戸沙織・渋井庸子・
市川智子・桑原慶充・明楽重夫・竹下俊行：ホルモン補充周期における移植当日プロゲステロン迅速評価の有用性 . 日生
殖医会誌 , 55:274, 2010.
34）木村秀崇・福原理恵・福井淳史・中村理果・山田健市：IVFET での黄体補充に経口 dydrogesterone は有効か？第 29 回
日本受精着床学会講演抄録集，pp270, 2011.
35）東口篤司・逸見博文・金澤朋扇・板橋詠子・斉藤学：凍結胚に用いるホルモン補充の望ましい条件 . 第 29 回日本受精着床
学会講演抄録集，pp238, 2011.
36）松浦俊樹・池上美希・山本祐司・山本絵美・久我彰・長瀬祐樹・
吉岡麻衣子・西原富次郎・臼井溢：レトロゾールを使用したホルモン補充周期における凍結融解単一胚盤胞移植の妊娠率に与える影響 . 第 29 回日本受精着床学会講演抄録集，pp208,
2011.
37）穂満ゆかり・榑松朋子・遊木靖人・福元由美子・黒木裕子・
佐多良章・竹内美穂・粟田松一郎・竹内一浩：凍結胚移植における黄体補充の年齢別比較 . 第 29 回日本受精着床学会講演抄録集，pp185, 2011.
38）井庭裕美子・サージャント晴香クレア・甲斐義輝・溝口千鶴・
土江佑佳・上田美奈子・河井綾美・今城昭史・湯本啓太郎・
岩田京子・見尾保幸：凍結融解胚移植のための HRT 周期における GnRHagonist 併用の有無と内分泌動態ならびにその
臨床成績 . 第 29 回日本受精着床学会講演抄 録 集，pp184,

2011.
39）大谷飛鳥・杉原研吾・藤岡聡子・森梨沙・井田守・春木篤・
福田愛作・森本義晴：各種ホルモン製剤による凍結融解胚移
植成績の比較検討 . 第 29 回日本受精着床学会講演抄録集，
pp183, 2011.
40）阪本美香・園原めぐみ・胡桃沢智子・加納博美・立木都・福永憲隆・佐々木雅弘・本間寛之・小栗久典・羽柴良樹・浅田
義正：ホルモン補充周期融解胚移植での E2 値 , 子宮内膜厚による妊孕性検討 . 日生殖医会誌 , 56:420, 2011.
41）宮本有希・赤松芳恵・佐藤学・橋本周・西澤知佳・姫野隆雄・
大西洋子・井上朋子・伊藤啓二朗・中岡義晴・森本義晴：ホルモン補充周期凍結融解胚移植を決定する時の E2 は妊娠率に影響を及ぼすか？日生殖医会誌 , 56:386, 2011.
42）永吉基・田中温・山本正孝・岡田潤幸・田中威づみ・鈴木敏史・
竹田省：排卵誘発周期における胚移植時プロゲステロン値の測 定 は 黄体 管 理に 有用かどうか の 検 討：日生 殖 医 会 誌 ,56:313, 2011.
43）中川浩次・小代裕子・壽圓裕康・高橋千絵・金城洋・西弥生・
大島裕子・鈴木有香・米田佳孝・山城恵美・白井安砂子・杉山里英・栗林靖・杉山力一・井上正人：クロミフェンにより子宮内膜が薄くなった症例に対する新しい子宮内膜調整法 . 日
生殖医会誌 , 56:312, 2011.
44）永吉基・田中威づみ・伊熊慎一郎・田中温：黄体期補充のウト
ロゲスタンとプロゲステロン膣座薬（PVS）の凍結胚移植の症
例 の比 較 検 討 . 第 30 回日本 受 精 着 床 学 会 講 演 抄 録 集，
pp166, 2012.
45）大橋浩栄・大桃幸夫・荒川修：凍結胚移植における Assisted
hatching の必要性についての検 討 . 日生殖医会誌 , 57:371,
2012.
46）尾崎智哉・飯泉文香・土屋翔太郎・兼子由美・松井有紀・佐藤和文・西村満：ホルモン補充周期での凍結融解胚盤胞移植におけるエストラジオール製剤の違いによる臨床成績の比較 .
日生殖医会誌 , 57:374, 2012.
47）宇佐美友希・村瀬真理子・大島綾・浜之上はるか・湯村 寧・
山本みずき・千木野みわ・古野敦子・北川雅一・片山佳代・
吉田浩・榊原秀也・野口和美・平原史樹：凍結融解胚移植の内膜調整法についての検討 . 日生殖医会誌 , 57:375, 2012.
48）岡本恵理・藤井美喜・十倉陽子・緒方誠司・山田聡・水澤友利・
松本由紀子・苔口昭次・塩谷雅英：ホルモン補充周期におけるプロゲステロン坐剤の投与経路を直腸内とすることの有用性について . 日生殖医会誌 , 57:375, 2012.
49）久保敏子・橋田菜保子・菅愛佳・白石美穂・村上亜紀・大橋
いく子・景浦瑠美・矢野浩史：ホルモン補充周期による凍結
融解胚盤胞移植の臨床成績に及ぼす因子の検討 . 日生殖医会誌 , 57:376, 2012.
50）Levran, D., Dor, J., Rudak, E., Nebel, L., Ben-Shlomo, I.,
Ben-Rafael, Z., Mashiach, S.: Pregnancy potential of humanoocytes--the effect of cryopreservation. N. Engl. J. Med.,
323:1153-1156, 1990.
51） Yee, B., Lin, Y.P., Chacon, R.R., Soubra, S., Rosen, G.F.,
Cassidenti, D.L.: A simplified method of timing frozen
embryo transfers. Am. J. Obstet. Gynecol., 172:1844-1848;
discussion 1848-1850, 1995.
52）Zhang, L . Z ., Chen, G.A., Liu, P.: Successful clinicalpregnancy after transfer of frozen-thawed embryos.
Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi., 29:706-707, 1994.
53）Bernardini, L., Asch, R.H.: Spontaneous resolution ofectopic pregnancy in a surrogate after oocyte donationand frozen embryo transfer. Hum. Reprod., Dec;11:27852788. 1996.
54）Foudila, T., Söderström-Anttila, V., Hovatta, O.: Turner's
syndrome and pregnancies after oocyte donation. Hum.
Reprod., 14:532-535, 1999.
55）Xiao, Z., Zhou, X., Xu. W., Yang, J., Xie, Q.: Natural cycle issuperior to hormone replacement therapy cycle for
vitrificated-preserved frozen-thawed embryo transfer.
Syst. Biol. Reprod. Med., 58:107-112, 2012.
56）Byrd, W.: Cryopreservation, thawing, and transfer ofhuman embryos. Semin. Reprod. Med., 20:37-43, 2002.
57）Loh, S.K., Leong, N.K.:   Factors affecting success in anembryo cryopreservation programme. Ann. Acad. Med.  
Singapore, 28: 260-5, 1999.
58）Patrizio, P., Silber, S., Ord, T., Marello, E., Balmaceda, J.P.,
Asch, R.H.: Replacement of frozen embryos generated
from epididymal spermatozoa: the first two pregnancies.
Hum.Reprod., 7:652-653. 1992.
59）Lütjen, P.J., Leeton, J.F., Findlay, J.K.: Oocyte and embryo
donation in IVF programmes. Clin. Obstet. Gynaecol.,12:799-813, 1985.
60）Sathanandan, M., Macnamee, M.C., Rainsbury, P., Wick, K.,
Brinsden, P., Edwards, R.G.: Replacement of frozen-thawed
embryos in artificial and natural cycles: a prospective
semi-randomized study. Hum. Reprod., 6:685-687, 1991.
61） Devroey, P., Pellicer, A., Nyboe Andersen, A., Arce, J.C.; A
randomized assessor-blind trial comparing highly purified
hMG and recombinant FSH in a GnRH antagonist cyclewith compulsory single-blastocyst transfer. Menopur in
GnRH Antagonist Cycles with Single Embryo Transfer
Trial Group. Fertil. Steril., 97:561-571, 2012.
62）Salat-Baroux, J., Alvarez, S., Antoine, J.M., Cornet, D., Tibi,
C . , P l a c h o t , M . , M a n d e l b a u m , J . : Tr e a t m e nt o f
hyperstimulation during in-vitro fertilization. Hum.
Reprod., 5:36-39, 1990.
63）Treetampinich, C., O'Connor, A.E ., MacLachlan, V.,
Groome, N.P., de Kretser, D.M.: Maternal serum inhibin A
concentrations in early pregnancy after IVF and embryotransfer ref lect the corpus luteum contribution andpregnancy outcome. Hum. Reprod., 15:2028-2032, 2000.
64）Coroleu, B., Barri, P.N., Carreras, O., Martínez, F., Veiga,
A., Balasch, J.: The usefulness of ultrasound guidance infrozen-thawed embryo transfer: a prospective randomized
clinical trial. Hum. Reprod., 17:2885-2890, 2002.
65）El-Toukhy, T., Taylor. A., Khalaf, Y., Al-Darazi, K., Rowell,P., Seed, P., Braude, P.: Pituitary suppression in ultrasoundmon it ored f roz en embr yo repl a cement cycle s . A
randomised study. Hum. Reprod., Apr;19:874-879, 2004.
66）Tong, S., Rombauts, L., Mulder, A., Marjono, B., Onwude,
J.L., Wallace, E.M.: Increased day 15-17 serum pro-alphaC
inhibin levels specific to successful pregnancy. J. Clin.
Endocrinol. Metab., 89:4464-4468, 2004.
67）Morozov, V., Ruman, J., Kenigsberg, D., Moodie, G.,
Brenner, S.: Natural cycle cryo-thaw transfer may improve
pregnancy outcome. J. Assist. Reprod. Genet., 24:119-123,
2007.

51

68）Niu, Z., Feng, Y., Sun, Y., Zhang, A., Zhang, H.: Estrogenlevel monitoring in artificial frozen-thawed embryotransfer cycles using step-up regime without pituitary
suppression: is it necessary? J. Exp. Clin. Assist. Reprod.,
4;5:4, 2008.
69）Kassab, A., Sabatini, L., Tozer, A., Zosmer, A., Mostafa, M.,
Al-Shawaf, T.: The correlation between basal serum
fol l icle - st imu lat ing hor mone levels before embr yo
cryopreservation and the clinical outcome of frozen
embryo transfers. Fertil. Steril., 92:1269-1275, 2009.
70）Tong, X.M., Zhu, H.Y., Zhou, F., Huang, Q.X., Jiang, L.Y., Li,
C., Lin, X.N., Zhang, S.Y.: Maintenance of early pregnancy
without early hormone support after frozen-thawed
embryo transfer in hormone replacement treatment cycles.
Fertil.Steril., 95:2125.e15-7, 2011.
71）Griesinger, G., Kolibianakis, E.M., Papanikolaou, E.G.,
Diedrich, K., Van Steirteghem, A., Devroey, P., Ejdrup
Bredkjaer, H., Humaidan, P.: Triggering of final oocyte
maturation with gonadotropin-releasing hormone agonistor human chorionic gonadotropin. Live birth after frozenthawed embryo replacement cycles. Fertil. Steril., 88:616621, 2007.
72）Queenan, J.T. Jr., Veeck, L.L., Seltman, H.J., Muasher, S.J.:
Transfer of cryopreserved-thawed pre-embryos in anatural cycle or a programmed cycle with exogenous
hormonal replacement yields similar pregnancy results.
Fertil. Steril., 62:545-550, 1994.
73）Awonuga, A.O., Dean, N., Zaidi, J., Pittrof, R.U., Bekir, J.S.,
Tan, S.L.: Outcome of frozen embryo replacement cycles
following elective cryopreservation of all embryos inwomen at risk of developing ovarian hyperstimulation
syndrome. J. Assist. Reprod. Genet., 13:293-297, 1996.
74） Freder ick , J. L . , Ord , T. , Kettel , L . M . , Stone , S .C . ,Balmaceda, J.P., Asch, R.H.: Successful pregnancy outcome
a f ter cr yopreser vat ion of a l l f resh embr yos w it hsubsequent transfer into an unstimulated cycle. Fertil.
Steril., 64:987-990, 1995.
75）Lockwood, G.M., Ledger, W.L., Barlow, D.H., Groome, N.P.,
Muttukrishna, S.: Identification of the source of inhibins at
the time of conception provides a diagnostic role for themin very early pregnancy. Am. J. Reprod. Immunol., 40:303308, 1998.
76） Zikopoulos, K., Kolibianakis, E.M., Camus, M., Tournaye,
H., Van den Abbeel, E., Joris, H., Van Steirteghem, A.,
Devroey, P.: Duration of gonadotropin-releasing hormone
antagonist administration does not affect the outcome ofsubsequent frozen-thawed cycles. Fertil. Steril., 81:473-475,
2004.
77）Moomjy, M., Mangieri, R., Beltramone, F., Cholst, I., Veeck,L., Rosenwaks, Z.: Shared oocyte donation: society's
benefits. Fertil. Steril., 73:1165-1169, 2000.
78）Potter, D.A., Witz, C.A., Burns, W.N., Brzyski, R.G.,
Schenken, R.S.: Endometrial biopsy during hormone
replacement cycle in donor oocyte recipients before in
vitro fertilization-embryo transfer. Fertil. Steril., 70:219221, 1998.
79）Gelbaya, T.A., Nardo. L.G., Hunter, H.R., Fitzgerald, C.T.,

52

Horne, G., Pease, E.E., Brison ,D.R., Lieberman, B.A.:
Cryopreserved-thawed embryo transfer in natural ord ow n - r eg u l at e d h o r m o n a l ly c o nt r o l l e d c yc l e s : aretrospective study. Fertil. Steril., 85:603-609, 2006.
80）Damario, M.A., Hammitt, D.G., Galanits, T.M., Session,
D.R., Dumesic, D.A.: Pronuclear stage cryopreservation
after intracytoplasmic sperm injection and conventional
IVF: implications for timing of the freeze. Fertil. Steril.,
72:1049-1054. 1999. Erratum in: Fertil. Steril., 73:874, 2000.  
81） al-Shawaf, T., Yang, D., al-Magid, Y., Seaton, A., Iketubosin,F., Craft, I.: Ultrasonic monitoring during replacement off roz en /t h awed embr yo s i n nat u ra l a nd hor mone
replacement cycles. Hum. Reprod., 8:2068-2074, 1993.
82）Jaroudi, K.A., Hamilton, C.J., Willemsen, W.N., Sieck, U.V.,
Roca, G.: Artificial endometrial stimulation for frozen
embryo replacement. Fertil. Steril., 55:835-837, 1991.
83）Davies, M.C., Anderson, M.C., Mason, B.A., Jacobs, H.S.:
Oocyte donation: the role of endometrial receptivity. Hum.
Reprod., 5:862-869, 1990.
84）Chang, S.Y., Chang, M.Y., Wang, M.L., Chan, P.J., Soong,
Y.K.: Ovum donation program at Chang Gung Memorial
Hospital, Taipei. Changgeng Yi Xue Za Zhi., 15:9-14. 1992.
85）Yang, Y.S., Hwang, J.L., Ho, H.N., Kuo, Y.S., Lien, Y.R., Lee,
T.Y.: Pregnancy following oocyte donation and tubal
embryo transfer in patients with premature ovarian
failure: report of two cases. J. Formos. Med. Assoc.,
90:688-692, 1991.
86）Chang, Y.S., Kim, S.H., Choi, Y.M., Moon, S.Y,, Lee, J.Y.:
Oocyte donation program using a simplified hormonal
regimen. Asia. Oceania. J. Obstet. Gynaecol., 16:181-190,
1990.
87）Tourgeman, D.E., Gentzchein, E., Stanczyk, F.Z., Paulson,
R.J.,: Serum and tissue hormone levels of vaginally andorally administered estradiol. Am. J. Obstet. Gynecol.,180:1480-1483, 1999.
88）Kan, A.K., Abdalla, H.I., Oskarsson, T.: Two successful
pregnancies in a 46,XY patient. Hum. Reprod., 12:14341435, 1997.
89）Fonttis, A.A. , Napolitano, R . , Borda , C. : Successful
pregnancy and delivery after delaying the initiation ofprogesterone supplementation in a postmenopausal donor
oocyte recipient. Reprod. Biomed. Online, 9:611-613, 2004.
90）M a d a n i , T. , G h a f f a r i , F. , K i a n i , K . , H o s s e i n i ,F.:Hysteroscopic polypectomy without cycle cancellation in
IVF cycles. Reprod. Biomed. Online, 18:412-415, 2009.
91） de Ziegler, D., Frydman, R.: Different implantation rates
after transfers of cryopreserved embryos originating fromdonated oocytes or from regular in vitro fertilization.
Fertil. Steril., 54:682-688, 1990.
92）Hofmann, G.E., Bentzien, F., Bergh, P.A., Garrisi, G.J.,
Wi l l ia ms , M .C . , Guzma n , I . , Navot , D. : Prematureluteinization in controlled ovarian hyperstimulation has noadverse effect on oocyte and embryo quality. Fertil. Steril.,
60:675-679, 1993.
93）Sauer, M.V., Kaufman, F.R., Paulson, R.J., Lobo, R.A.:
Pregnancy after oocyte donation to a woman with ovarian
failure and classical galactosemia. Fertil. Steril., 55:1197-

1199, 1991.
94）Serhal, P.F., Craft. I.L.: Ovum donation- -a simplified
approach. Fertil. Steril., 48:265-269, 1987.
95）Jobanputra, K., Toner, J.P., Denoncourt, R., Gibbons, W.E.: Crinone
8%（90 mg）given once daily for progesterone replacement
therapy in donor egg cycles. Fertil. Steril., 72:980-984, 1999.
96）Navot, D., Fox, J.H., Williams, M., Brodman, M., Friedman,
F. Jr,, Cohen, C.J.: The concept of uterine preservation
with ovarian malignancies. Obstet. Gynecol., 78:566-568,
1991.
97）Brooks, A.A., Johnson, M.R., Hills, F., Chard, T., Irvine, R.,
Abdalla, H.I.: Insulin-related growth factor binding
protein-1 levels in ovum donation pregnancies. Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol., 59:91-94, 1995.
98）Guanes, P.P., Remohí, J., Gallardo, E., Valbuena, D., Simón,C., Pellicer, A.: Age does not affect uterine resistance tovascular flow in pat ients undergoing oocyte donation.
Fertil. Steril., 66:265-270, 1996.
99）Hof ma nn, G . E . , Thie, J. , S cott , R .T. J. r, Navot , D. :Endomet r ia l t h ick nes s is pred ict ive of h istolog ic
endometrial maturation in women undergoing hormone
replacement for ovum donation. Fertil. Steril., 66:380-383,
1996.
100）Damario, M.A., Hammitt, D.G., Galanits, T.M., Stevens,
S.A., Session, D.R., Dumesic, D.A.: Anonymous oocyte
donat ion per for med exclusively w it h embr yo s
cryopreserved at the pronuclear stage. Fertil. Steril.,
71:830-835, 1999.
101）Stadtmauer, L . , Harrison, D.D. , Boyd, J. , Bocca , S . ,Oehninger, S.: Pilot study evaluating a progesterone
vaginal ring for luteal-phase replacement in donor oocyte
recipients. Fertil. Steril., 92:1600-1605, 2009.
102）Meldrum, D.R., Wisot, A., Hamilto,n F., Gutlay-Yeo, A.L.,
Marr, B., Huynh, D.: Artificial agonadism and hormone
replacement for oocyte donation. Fertil. Steril., 52:509-11,
1989.
103）Remohí, J., Gutiérrez, A., Cano, F., Ruiz, A., Simón, C.,
Pellicer, A.: Long oestradiol replacement in an oocyte
donation programme. Hum. Reprod., 10:1387-1391, 1995.
104）Press, F., Shapiro, H .M., Cowell, C.A, , Oliver, G.D.:  
Outcome of ovum donation in Turner's syndrome patients.
Fertil. Steril., 64:995-998, 1995.
105）Naher, N., Sudo, S., Kudo, M., Nish,i S., Moriwaki, M., Minakam,i
H., Sakuragi, N.: Bioactivity of human chorionic gonadotropin
produced in frozen-thawed embryo transfer cycles withexogenous hormone replacement. Hokkaido Igaku Zasshi., 81:18795, 2006.
106）Kamiya, H., Moriwaka, O.:  Human embryo cryopreservation.
Hum. Cell., 10:39-44, 1997.
107）Murata. Y., Oku, H., Morimoto, Y., Tokuda, M., Murata, T.,
Sugihara, K., Nagata, F., Nakaoka, Y., Fukuda, A.: Freezethaw programmes rescue the implantation of day 6
blastocysts. Reprod. Biomed. Online., 11:428-433, 2005.
108）Utsunomiya, T., Ito, H., Hira,i K., Otsu, E., Watanabe, H.,
Mori, T.: Developmentally retarded frozen blastocysts canbe rescued by synchronizing culture prior to transfer.
Reprod. Biomed. Online., 12:622-629, 2006.

109）プロゲステロンキット , DPC・プロゲステロン, 三菱化学メデ
ィエンス株式会社 , 添付文書より .
110）Bhavnani, B.R.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics
of conjugated equine estrogens: chemistry and metabolism.
Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 217:6-16, 1998.
111）Stillman, R.J.: In utero exposure to diethylstilbestrol:
adverse effects on the reproductive tract and reproductive
performance and male and female offspring. Am. J. Obstet.
Gynecol., 142:905-21, 1982.
112）Melnick, S., Col,e P., Anderson, D., Herbst, A.: Rates andrisks of diethylstilbestrol-related clear-cell adenocarcinomaof the vagina and cervix. An update. N. Engl. J. Med.,
316:514-516, 1987.
113）Kimura T. Persistent vaginal cornification in mice treatedwith estrogen prenatally. Endocrinol. Jpn., 22:497-502,1975.
114）Nomura, T., Kanzaki, T.: Induction of urogenital anomalies
and some tumors in the progeny of mice receiving
diethylstilbestrol during pregnancy. Cancer Res., 37:10991104, 1977.
115）高杉暹：ステロイドホルモンによって誘起されるマウス膣上皮の不可逆変化と腫瘍形成 .  最新医学 ,  23:522-531, 1968.
116）日本産婦人科医会 研修ノート , No.67 pp. 120-122. 2001.
117）安田佳子・木原隆英・西村秀雄：妊娠中に ethinylestradiolの投与を受けた母マウス由来の成熟雌マウスの膣上皮の変化 .
医学の歩み , 98: 537-538, 1976.
118）Lutjen,P., Trounson, A., Leeton, J., Findlay, J., Wood, C.,
Renou , P. : The est abl ishment a nd ma intena nce ofpregnancy using in vitro fertilization and embryo donation
in a patient with primary ovarian failure. Nature., 307:174175, 1984.
119）P ract ice C om m it tee of t he A mer ica n S o ciet y for
Reproductive Medicine,: Progesterone supplementation
during the luteal phase and in early pregnancy in thetreatment of infertility: an educational bulletin. Fertil.
Steril., 89:789-92, 2008.
120）西村 秀 雄：先 天奇 形に臨 界 期 . 医学 の歩み , 103:955-959,
1977.
121）Lahat, E., Raziel, A., Friedler, S., Schieber-Kazir, M., RonEl , R . : L ong-term follow-up of children born a fter
inadvertent administration of a gonadotrophin-releasing
hormone agonist in early pregnancy. Hum. Reprod.,
14:2656-60, 1999.
122）Platteau, P., Vandervorst. M., Devroey, P.: Long term
follow-up of children born after inadvertent administrationof a GnRH-analogue in early pregnancy. Hum. Reprod.,
15:1421. 2000.

53

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，54 - 57，2013

ー原著 ー

調節卵巣刺激周期における採卵あたりの累積妊娠率
大野 浩史 1，2，福永 憲隆 1，2，3，永井 利佳 1，2，北坂 浩也 1，2，吉村 友邦 1，2，
田村 総子 1，2，長谷川 望 1，2，加藤 道高 1，2，中山 要 1，2，
竹内 基子 1，2，青柳 奈央 1，2，児嶋 瑛子 1，2，渡邊 紘之 1，2，
安江 香友子 1，2，糸井 史陽 3，羽柴 良樹 1，2，浅田 義正 1，2，3
1

浅田レディース名古屋駅前クリニック 〒450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅 4-6-17 名古屋ビルディング 3F･2
浅田レディース勝川クリニック 〒486-0931 愛知県春日井市松新町 1-4 ルネック 5F･
3
浅田生殖医療研究所 〒486-0931 愛知県春日井市松新町 1-4 ルネック 4F

要 旨： 生殖補助医療は患者にとって身体的・精神的・経済的負担となる．特に採卵の負担は大きく，採卵あたりの妊娠率向上は患者への負担軽減となる．本検討では調節卵巣刺激による採卵 1 回あたりの累積妊娠率を算出することで，1 回の採卵で移植何回分の胚を確保するべきかを検討した．また移植 1 回目に新鮮胚移植または凍結融解胚移植のどちらの移植方法の選択が早期の妊娠に繋がるのかを比較検討した．対象症例は 35 歳以下，36 〜 38，39 歳以上の 3 群に分け，累積妊娠率を算出した．その結果，移植
2 回目に有意に妊娠率が上昇し，その後移植 4 回目まで妊娠率が上昇した．以上のことから 1 回の採卵で移植 2 回分以上の胚の確保が重要であることが明らかとなった．移植 1 回目に凍結融解胚移植を施行した群は新鮮胚移植を施行した群と比較して高い累積妊娠率が得られたことから，移植は凍結融解胚移植を第一選択とするべきであると考えられる．
キーワード：累積妊娠率，妊娠率，調節卵巣刺激，新鮮胚移植，凍結融解胚移植を確保することが妥当であるかを検討した．また，採はじめに卵 1 回あたりの累積妊娠率を高めるためには移植 1 回

近 年， 生 殖 補 助 医 療（Assisted Reproductive
Technology:ART）を希望する患者の高齢化が進み，妊目に凍結融解胚移植と新鮮胚移植のどちらを選択することが有効であるかを検討したので報告する．

娠・出産に至るまでに採卵と移植を繰り返すことが多い 1）． 妊孕性は年齢と共に低下する 2）ため，可能な対象と方法

限り早期に妊娠に繋がる治療法の選択が望ましいが，その選択に苦慮する場合が多い．ART による治療の長期化は，患者への身体的・精神的・経済的負担の増象

2009年1月から2011年12月の期間においてlong法，

らは，ART に伴うshort 法，antagonist 法による調節卵巣刺激で採卵した

身体的および心理的なストレスは治療成績に悪影響

1617 症例 1966 周期を対象とした．さらに，採卵周期を及ぼすという報告を行っている．これらの報告からに新鮮胚移植を施行した 712 症例 908 周期を Fresh-

も，ART 患者のストレス軽減は重要な課題であるとET 群，採卵後に前核期胚凍結し次周期以降に凍結融解考えられる．特に，体外受精に必要となる採卵は膣壁胚移植を施行した 905 症例 1058 周期を Thaw-ET 群とから卵巣を穿刺するため，患者の身体的・精神的負担した．

大に繋がる． Domar

3）

や Boivin対4）が大きい．これらの背景から，当院における調節卵巣
刺激は，1 回の採卵において 2 回以上の移植が可能な方法

受精卵数を確保することを考慮し卵巣刺激を行うこ

対象症例を 35 歳以下，36 〜 38，39 歳以上の年齢 3とで，採卵あたりの妊娠率向上を目的としている．そ群に分け，採卵 1 回あたりの累積妊娠率を算出し，1 回

こで今回我々は，調節卵巣刺激による採卵 1 回あたりの採卵で移植何回分の胚を確保することが妥当であるの累積妊娠率を算出し，1 回の採卵で移植何回分の胚か検討した． Fresh-ET 群，Thaw-ET 群においても年

受付 2013 年 2 月 1 日 / 受理 2013 年 3 月 15 日
著者連絡先 : 大野 浩史 e-mail［ lab_asada@ivf-asada.jp ］

54

齢 3 群に分け累積妊娠率を比較した．
両群共に移植に用

植はホルモン補充による内膜調整後，ET カテーテル・いなかった余剰胚が良好胚盤胞に成長した場合，凍結しET スタイレット（北里コーポレーション）を使用し超音て次周期以降の移植に供した．Fresh-ET 群において， 波下にて施行した．
妊娠判定は子宮内に胎嚢が認められ採卵周期に前核期胚が移植 2 回分（前核期胚 7 個）以上た症例を臨床的妊娠とした．Fresh-ET 群と Thaw-ET確保できた場合，移植に使用しない前核期胚を凍結し， 群の平均年齢，平均採卵個数，平均移植回数，累積妊娠率
次周期に凍結融解胚移植に供した．
当院における調節卵を比較した．
有意差検定には t 検定，カイ二乗検定を用い，巣刺激法は，
患者年齢とAnti-Mullerian Hormone（AMH） P< 0. 05 を有意とした．
の 値 を も と に 卵 巣 予 備 能 を 評 価 し short 法 ま た は
antagonist 法を選択している．通常，rFSH あるいは結hMG 150IU，225IU あるいは 300IU で投与開始する．
卵胞発育・エストラジオール値をモニターし，投与量・果

採卵あたりの累積妊娠率

投 与 期 間 を 経 過 を み な が ら 調 節 す る．凍 結 に は調節卵巣刺激により採卵した 1617 症例 1966 採卵周Vitrification Kit vitrification media（北里コーポレーショ

期の平均年齢は 35. 5 ± 4. 0 歳，平均採卵個数は 15. 4ン）
を使用し，胚を平衡化液にて平衡化させ，ガラス化液± 9. 6 個，
平均移植回数は 1. 9 ± 1. 2 回であった（表 1）．

に移し，少量のガラス化液とともに cryotop（北里コー

移植 1 回目から 5 回目までの累積妊娠率はそれぞれ

ポレーション）上に載せ液体窒素につけて凍結した．
融

35 歳 以 下 の 群 で 43. 3- 69. 8%，36 〜 38 歳 の 群 で解には，Vitrification Kit thawing media（北里コーポ

29. 3- 53. 2%，39 歳以上の群では 18. 2- 30. 2% であっレーション）を使用した．
前核期胚の凍結は最大 4 個を

た
（図 1）
．
各年齢群ともに，移植 2 回目に妊娠率が有意に

移植 1 回分，胚盤胞の凍結は 1 個を移植 1 回分とした．
移増加した．
一方，移植 3 回目以降は各年齢群ともに妊娠

表1

対象症例の背景
症例数および周期数

平均年齢（Mean ± SD）

平均採卵個数

平均移植回数

1 回の採卵あたり1617 症例 1966 周期

35.5 ± 4.0

15.4 ± 9.6

1.9 ± 1.2

Fresh-ET 群あたり712 症例 908 周期

36.2 ± 3.9a10.7 ± 5.3c

1.8 ± 1.1e

Thaw-ET 群あたり905 症例 1058 周期

34.8 ± 3.9b

19.5 ± 10.5d

2.0 ± 1.2f

※ a，b，c，d，e，f: 同一項目異符号間に有意差あり（p＜0.05）

図1

採卵 1 回あたりの累積妊娠率55

率の上昇は 7% 以下となり，移植 4 回目以降はプラトー±1.1回，Thaw-ET群で2.0±1.2回でありThaw-ETに達した．

群は有意に高かった（P＜0.05）（表1）．
Fresh-ET 群の移植 1 回目から 5 回目までの累積妊娠

1 回目の移植に新鮮胚移植または凍結融解胚移植を施率はそれぞれ 35 歳以下の群で 31. 9- 55. 2%，36 〜 38

行した場合の累積妊娠率

歳 の 群 で 18. 9- 42. 9%，39 歳 以 上 の 群 で は 15. 2-

Fresh-ET群とThaw-ET群の平均年齢，平均採卵個数， 27. 9% であった（図 2）．Thaw-ET 群の移植 1 回目から
平均移植回数を比較した．
その結果，平均年齢はFresh-

5 回目までの累積妊娠率はそれぞれ 35 歳以下の群でET群で36.2±3.9歳，Thaw-ET群で34.8±3.9歳で50. 2- 78. 6%，36 〜 38 歳の群で 40. 6- 65. 3%，39 歳

あり，Thaw-ET群の年齢は有意に低かった（P＜0.05）． 以上の群では 22. 4- 33. 3% であった（図 3）．
各年齢群と平均採卵個数は，Fresh-ET群で10.7±5.3個，Thaw-

もに，Thaw-ET 群の累積妊娠率は Fresh-ET 群に比較

ET群で19.5±10.5個であり，Thaw-ET群で有意に多して高い値となった．
移植 2 回目以降の累積妊娠率の上かった（P＜0.05）．
平均移植回数は，Fresh-ET群で1.8

昇は両群ともに大きな差は認められなかった．

56

図2

Fresh-ET 群における採卵 1 回あたりの累積妊娠率

図3

Thaw-ET 群における採卵 1 回あたりの累積妊娠率

考察行うことで，妊娠までの採卵回数を減らし早期の妊娠に繋げることができると考えられる．

本検討により，調節卵巣刺激による採卵 1 回あたりの累積妊娠率は移植 2 回目に有意に上昇し，その後移植 4
回目まで妊娠率が上昇したことから，1 回の採卵で移植 2 回分以上の受精卵を確保することが重要であることが明らかとなった．
採卵 1 回あたりの累積妊娠率において移植 2 回目の妊娠率が大きく上昇した理由は，移植
2 回目は融解胚移植周期であり子宮内膜の状態を整えた状態で移植を行ったためであると考えられる．
Thaw-ET群の妊娠率がFresh-ET群に比較して高かったのは，Thaw-ET 群には年齢が低く，採卵個数の多い症例が多く含まれ，OHSS を発症するリスクが高いため採卵により得られた胚を全て凍結し，子宮内膜を調整
後 に 移 植 を 行 っ た た め で あ る と 考 え ら れ る．一 方，Fresh-ET 群は卵巣刺激のために卵胞ホルモンの投与量が多くなり，子宮環境が着床に適した状態では無かったと考えられる．
移植 2 回目以降は両群ともに累積妊娠率の上昇に有意差はなかったことからも，移植 1 回目の妊娠率の差が移植 5 回目の累積妊娠率の差となって表れたと考えられる．Shapiro ら 5）は凍結融解胚移植群は新鮮胚移植群に比較し，移植あたりの臨床妊娠率は有意に上昇したという結果から，妊娠率上昇の理由には子宮内膜の受容能が関与しているのではないかという報告をしており，今回の本検討の検討結果と一致している．
一般的に凍結融解胚移植の主なリスクとして，凍結や融解による胚へのダメージや，出生児に対する影響が考えられる．
しかし近年，凍結融解技術は飛躍的に向上し，

参考文献
1） Homburg, R., Meltcer. S., Rabinson. J., Scharf. S., Anteby,
EY., Orvieto, R.: Is there a limit for the number of in vitro
fertilization cycles for an individual patient?. Fertil. Steril.,
91:1329-1331, 2009.
2）Maheshwari. A., Hamilton. M., Bhattacharya, S.: Effect offemale age on the diagnostic categories of infertility. Hum.
reprod., 23:538-542, 2008.
3） Domar. A., Gordon, K., Garcia-Velasco, J., La Marca, A.,
Barriere, P., Beligotti, F.: Understanding the perceptions ofand emotional barriers to infertility treatment: a survey infour European countries. Hum. reprod., 27:1073-1079, 2012.
4）Boivin, J., Schmidt, L.:Infertility-related stress in men andwomen predicts treatment outcome 1 year later. Fertil. Steril., 83:
1745-1752, 2005.
5） Shapiro, BS., Daneshmand, ST., Garner, FC., Aguirre, M., Hudson,
C., Thomas, S. :Evidence of impaired endometrial receptivity after
ovarian stimulation for in vitro fertilization: a prospective
randomized trial comparing fresh and frozen-thawed embryotransfer in normal responders. Fertil. Steril., 96: 344-348, 2011.
6） Wennerholm, UB., Soderstrom-Anttila, V., Bergh, C., Aittomaki,K., Hazekamp, J., Nygren, KG., Selbimg, A., Loft A.:Children bornafter cryopreservation of embryos or oocytes: a systematic review
of outcome data. Hum.reprod., 24: 2158-2172, 2009.
7） Nakashima, A., Araki, R., Tani, H., Ishihara, O., Kuwahara, A.,
Irahara, M., Yoshimura, Y., Kuramoto, T., Saito, H., Nakaza, A,
Sakumoto, T.: Implications of assisted reproductive technologies
on term singleton birth weight: an analysis of 25,777 children in
the national assisted reproduction registry of Japan. Fertil. Steril.,
99:450-455, 2013.

当院で融解を行った過去 3 年間の凍結胚の融解時生存率は前核期胚 98. 8%（9238/ 9349），胚盤胞 99. 9%（2397/ 2400）であった．Wennerholm 6）らは，凍結融
解胚移植と新鮮胚移植により出産された児の健康状態を比較したとき，両者に差はないという報告をしている．
また Nakashima 7）らは凍結融解胚移植により出産された児の低体重児のリスクは新鮮胚移植により出産された児に比較して低いことを報告している．
このような背景からも，採卵周期で得られた受精卵は全胚凍結し次周期以降に移植することは，採卵 1 回あたりの累積妊娠率を向上させる上で重要であると考えられる．
そのため当院では 2013 年より新鮮胚移植を中止し，全症例において凍結融解周期における移植を行っている．
社会情勢の変化により 40 歳以上の高齢患者が加速的に増加しているために，卵巣予備能の低下により調節卵巣刺激が有効でない場合も多いが，卵巣予備能を正しく評価し調節卵
巣刺激が可能な患者は，1 回の採卵において移植 2 回分以上の胚を凍結保存し，次周期以降に凍結融解胚移植を

57

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 1 6，No. 1 ，58 - 60，2013

ーレター ー

ART における合成黄体ホルモン（ルトラールTM：酢酸クロルマジノン）の有用性について浅田 義正 1，羽柴 良樹 1，五十嵐 健治 1，滝口 修司 1，
薬師 義弘 1，浅田 美佐 1，近藤 育代 2，日比 初紀 3，
木下 孝一 4，福永 憲隆 1，園原 めぐみ 1
1

浅田レディース名古屋駅前クリニック 〒 450-0002 愛知県名古屋市中村区名駅 4-6-17 名古屋ビルディング 3F･2
名城病院 産婦人科 〒 460-0001 愛知県名古屋市中区三の丸 1-3-1･
3
協立総合病院 泌尿器科 〒 456-8611 愛知県名古屋市熱田区五番町 4-33･
4
藤田保健衛生大学病院 産婦人科 〒 470-1192 愛知県豊明市沓掛町田楽ヶ窪 1-98

要 旨： ARTは目覚ましい発展を遂げてきた．
黄体管理は重要なプロセスであるが，黄体ホルモン補充はあまり注目されてこなかった．
当院では黄体ホルモンの筋注からはじまり，腟坐薬の使用を経て，2007年4月
から内服でルトラールTM（酢酸クロルマジノン）
を使用してきた．
今回アンケートを実施した結果，我が国で体外受精（顕微授精を含め）ではルトラール使用で1万人以上の，一般不妊治療でも6千人以上の出生が判明し，
特に異常は認めなかった．
ルトラール内服は簡便で安価で副作用も少ない．
ルトラールは過去にアメリカ，イギリスで販売中止になった経緯があるが，現在はその根拠が否定され，我が国を含め各国で使われ続けてい
る．FDA
「D」
と誤解されてきたが，アメリカで販売されていないため，評価されていなかったというのが真実であった．
今回の我々の膨大なデータから安全性の高い有用なホルモン補充として評価でき，合成ホルモンという偏見を打破したい．
キーワード：ルトラールTM（酢酸クロルマジノン），黄体ホルモン補充，黄体管理，ART，融解胚移植

はじめに
体外受精胚移植，顕微授精，ガラス化法凍結融解等の技 術 革 新 に よ り，ART（Assisted Reproductive

あった．
当院では融解胚移植の全例をホルモン補充周期で施行している．
融解胚移植に不可欠な黄体ホルモン補充は目立たないがもっともその施行頻度が多い重要な治療となった．

Technology）
は目覚ましい発展を遂げてきた．
卵巣刺激，

ルトラールの使用は 1992 年に遡る．名古屋大学分院

採卵，体外培養，胚移植，黄体管理は臨床成績の向上を目

産婦人科では1990年6月中部地方で初めての凍結融解

指すうえでそれぞれ重要なプロセスである．
卵巣刺激に妊娠に成功した．1992年には日本初の内膜調整法によついては常に話題にのぼり議論が絶えず，新薬も続々登る凍結融解妊娠に成功し報告した．
患者は視床下部性無場しいろいろ変革されてきた．
体外培養も培養液，培養

月経患者でデボシン TM ＋ルトラールの内膜調整法を使器ともに大きく変化してきた．
採卵，胚移植も機器，採卵用した．名古屋大学では当時黄体ホルモンの連日 50mg

針，移植カテーテル等の改良，新製品の登場で変わって筋注を基本としていた．筆者は 1998 年からナカジマク

きた．
一方，黄体ホルモン補充はあまり重要視されず，各

リ ニ ッ ク 不 妊 セ ン タ ー で プ ロ ゲ ス テ ロ ン 腟 坐 薬（施設が独自のやり方で施行し，ほかの技術進歩に比べ大200mg × 2/day）を作り始め，筋注から徐々に腟坐薬にきな変革がなされて来なかった印象がある．
当院では黄移行した．2007 年毎回 1kg ずつプロゲストロン原末を体ホルモンの筋注からはじまり，腟坐薬の使用を経て， 購入していた製薬会社から製剤許可の提示を突然求め2007 年 4 月から合成黄体ホルモンであるルトラール TM

られ坐薬づくりを断念した．2007 年 4 月より，全症例（酢酸クロルマジノン）
を使用し，新鮮胚移植，凍結融解の黄体ホルモン補充にルトラールを使用してきた．

胚移植の黄体管理をしてきた．2010 年の当院における今回，いまだ世界的には筋注，腟坐薬，腟用ゲル等が主

全妊娠反応陽性者は 1041 例であり，そのうち，913 例

流である黄体管理であるが，ルトラールによる黄体管理が体外受精あるいは顕微授精での妊娠例であり，そのの安全性と簡便性について検討したので報告する．

93. 9%，857 例が凍結受精卵融解胚移植のよる妊娠で受付 2013 年 2 月 4 日 / 受理 2013 年 3 月 2 日
著者連絡先 : 浅田 義正 e-mail［ y_asada@ivf-asada.jp ］

58

対象と方法理は必須であるが，estrogen ＋ progesterone 補充周期
で胚移植を行ったところ，自然排卵周期より高い妊娠反ルトラールの投与法は，以前からルトラールを使用し応陽性率が得られたと報告されている 2）．黄体ホルモンていたIVF 大阪クリニックのプロトコールにならい，融の補充方法は自己注射の普及も関係し，世界的には筋注

解胚移植一日3 錠，
新鮮胚移植ではEP 比を考慮し一日6が主流であったが，少しずつ変化しつつある．
筋注とプ錠投与とした．現在も変わっていないが，2012 年秋よロゲステロン腟錠を比較検討したもの 3），筋注と腟用ゲ

り全症例の新鮮胚移植はとりやめ，全例融解胚移植にしル 4），腟用ゲルとプロゲステロン腟錠の比較検討 5）等がいずれの報告においても副作用等の差たため，現在はルトラール，一日3 錠処方のみとなった． 報告されている．
2010 年受精着床学会での筆者のランチョンセミナーを

異はあるものの臨床的成績には差はないとされている．

きっかけにルトラールの使用を試されたドクターから好内服における報告はほとんどないが，デュファストンが評をいただいたことから，今回，ルトラール使用がわかっ

黄体ホルモン補充に有効であるという報告がある 6）．ルていた13施設にアンケートを送り，ルトラールについて

トラールついては報告がない．
そのため，合成という言

多施設での使用結果，使用経験について回答を得た．

葉の印象からも合成黄体ホルモンは使うべきでないとする主張も根強く存在する．

結果腟坐薬からルトラール内服への変更により，患者からは今まで不快であった腟坐薬から解放され，かつ安価で当院以外13施設からアンケートの回答をいただいた． 喜んで受け入れられた．ルトラールは薬価 27. 3 円であい つ ご ろ か ら は 使 い 始 め た か の 質 問 に は1986年， り，一日 100 円以下の負担で済み，明らかに経済的負担
2003年，2005年頃からの施設もあったが，多くの施設は低下した．坐薬の吸収不安定の心配も内服ではなく，

は2010年頃からであり，筆者の講演がきっかけになっ坐薬による不正出血や帯下の増加の心配もなくなった．

ていた．
古くから使用の先生は以前勤務の大学や病院で当院で最もつらいとされた腟坐薬作りから新人胚培養の経験がきっかけになっていた．
ホルモン効果が高いか士は解放され，スタッフからも好評であった．
初期にはら，内服だから，薬剤部での坐薬製作の拒否という理由

坐薬製作時空中に舞ったプロゲストロン粉末により，院もあった．
今回のアンケートで体外受精（顕微授精を含内ホルモン測定値に異常を生じたこともあり，製作場所

め）ではルトラール使用で1万人以上の出生が確認され， もフロアーを変えるなど苦労が多かった．
妊娠悪阻で内一般不妊治療でも6千人以上が出生していた．ルトラー

服できない患者のために残しておいた何千個もの腟坐

ル服用で気になることはあるかの質問には，服用中にう薬はほとんど使われずに廃棄になった．
理由ははっきりつになる人がごく稀にいるような気がするという回答

しないが，結果的に悪阻が少ない印象があり，内服できがあったが，それ以外の回答ではすべて異常はないといず困ったことはほとんどない．
また，佐久本らは子宮鏡

うものであった．
奇形率の異常，特に印象に残っているでデュファストンに比べルトラールでは着床によい子

奇形等はあるかの質問には，全例ないという返答であっ宮内膜が観察され，ルトラール内服で十分効果が得られた．多くの施設は妊娠後も使用を続けたが，3施設ではることを報告している 7）．当院における融解胚移植は通妊娠後薬剤を変更していた．2施設はウトロゲスタンTM常，エコーによる子宮内膜厚の確認，融解胚移植，妊娠判（マイクロナイズドプロゲステロン），1施設ではデュ定の一周期の通院は 3 回のみで完結する．
したがって患ルト
ファストン （ジドロゲステロン）に変更していた．

者の通院負担も最小限となる．
我が国の薬剤説明書にはラールが切迫流産に保険適応されていないためという

ルトラール，デュファストンともに，妊婦，産婦，授乳婦

理由であった．

等への投与に関して記載がない．もともと ART 全体でTM

わが国では保険適応のある薬剤はなく，ルトラールにお考察

いても患者には適応がなく使用することに関しての承諾は必要と思われる．
米国FDA胎児危険度分類 では「カ

ART における黄体ホルモン補充はいろいろ議論のあ

テゴリー Dに分けられ，
潜在的なリスクがあるにもかかるところである．新鮮胚移植においては，IVF/ICSI 後

わらず妊婦への使用が正当化されることがありうる．
」の経腟的プロゲステロン投与を妊娠 5 週で中止したとと思っていたが事実はそうでなかった．
インターネット

しても妊娠 8 週で中断したものと比較し同様な臨床結上で黄体ホルモンはすべて FDA「D」という情報が出ま果が得られ，長期の黄体ホルモン投与の必要性はないとわっており，筆者もそう認識していたが間違いであった．

する報告もある ．凍結融解胚移植においては，黄体管

ルトラールはアメリカで販売されていないため，評価さ1）59れていないというのが真実であった．

randomized, controlled trial. Fertil. Steril., 98（4）:858-862,
2012.
ルトラールは混合剤の1成分としてEstalor-21およ2） Candido, T., Alsbjerg, T.,   Martikainen, H., Humaidan, P.:
びC-Quensの名でアメリカ，
イギリスで市販されていたPregnancy loss after frozen-embryo transfer a comparison ofが，犬を使用した試験で乳がんの発生が認められたため
three protocols.  Fertil. Steril., 98（5）:1165-1169, 2012.
メーカーは1970年販売を中止した．そして，1972年 3） Mitwally, M., Diamond, M., Abuzeid, M.: Vaginal micronizedprogesterone versus intramuscular progesterone for luteal
FDAはEstalor-21およびC-Quensの承認を取り消した．
support in women undergoing in vitro fertilization-embryo
我が国では安全情報に十分注意を払うということで発transfer. Fertil. Steril., 93（2）:554-569, 2010.
売を継続した．
その後，ヒトでの乳がん発症の報告はな 4）Silverberg, M., Vaughn, C., Hansard, J., Burger, Z., Minter, T.:  
Vaginal（Crinone 8%）gel vs. intramuscular progesterone in
く，1992年WHOによる疫学調査の結果，乳がんとの関oil for luteal phase support in in vitro fertilization: a large
連を小とする報告がなされ，また，IARC（International
prospective trial. Fertil. Steril., 97（2）:344-348, 2012.
Agency for Research on Cancer）においても疫学調査
5） Bergh, C., Lindenberg, S.: A prospective randomized

により安全とみなされている 8）9）．アメリカとイギリス

では販売中止となったが，我が国，フランス，ドイツ，スイス，オーストリアでは現在も販売されている．
すなわ
ち，
ルトラールはFDA「D」
でなく，誤解が招いた心配だったと言わざるを得ない．
何より今回の我々の膨大なデータが一番の検証であり，一番の安全性の証明であると考えている．

おわりに
以前は黄体ホルモンを十分，十二分に投与していたが，実際必要とされる黄体ホルモンは少なくてよいと考えている．
個人的感想，個人的経験で検証されず過剰に黄体ホ
ルモンは投与され続けられてきた感がある．
ルトラール3錠で十分という見解には不安もあると思うが，結果が証明していると考えている．
私以外に日本全国で多くのドクターが採用し好評を得ている．
今後さらに研究が進み，患者に福音となる方法が議論されることを願っている．

謝辞

今回のアンケートのご協力いただきました以下の施設の多くのドクターに心より感謝申し上げます．
（順不同）
IVF なんばクリニック，IVF 大阪クリニック，梅ヶ丘
産婦人科，越田クリニック，松田ウイメンズクリニック，
竹内レディースクリニック，豊見城中央病院，荒川・大桃エンゼルマザークリニック，芝公園かみやまクリニッ
ク，池袋えざきレディースクリニック，みむろウィメン
ズクリニック，レディースクリニックあいいく，幸町
ＩＶＦクリニック

参考文献
1） Kohls, G., Ruiz, F., Martinez, M., Hauzman, E., Fuente, G.,
Pellicer, Garcia-Velasco, A.: Early progesterone cessation afterin vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a60

multicentre study comparing vaginal progesterone gel andvaginal micronized progesterone tablets for luteal support
after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection.
Hum.Reprod., 27（12）:3467-3473, 2012.
6） Ganesh, A., Chakravorty, N., Mukherjee, R.,   Goswami, S.,  
Chaudhury, K.,   Chakravarty, B.: Comparison of oral
dydrogestrone with progesterone gel and micronizedprogesterone for luteal support in 1,373 women undergoing invitro fertilization: a randomized clinical study. Fertil. Steril., 95（6）:1961-1965, 2011.
7） 佐久本哲郎・寺田陽子・徳永義光・東 政弘：着床と臨床．
IVF J NEWS, 53:7-8, 2012.
8） Marselos, M.: Carcinogenic properties of pharmaceuticalagents evaluated in the IARC Monographs programme.
Carcinogenesis, 12（10）:1751-66, 1991.   
9） Thomas, D.: Breast cancer and specific types of combined oral
contraceptives. The WHO Collaborative Study of Neoplasia
and Steroid Contraceptives. Br. J. Cancer, 65（1）:108-13, 1992.