令和６年度
パワフルシニア活動応援事業
補助金に係る応募書の記入上の留意事項

令和６年５月(公財)大分県老人クラブ連合会

様式１
令和６年度 パワフルシニア活動応援事業費補助金に係る応募書
令和

公益財団法人大分県老人クラブ連合会会 長
牧達 夫

殿

年月日

代表者の個人印（認印可）、既に団体印、団体の代表者
印があればそれも可

住所
団 体 名
代表者名

印

標記について、下記事業を実施したいので、令和６年度パワフルシニア活動応援事業募集要項の規定により、関係書類を添えて応募します。
記
１

事業の目的・内容実施する事業(活動)の目的、事業内容を３行程度で具体的に記載※「パワフルシニア活動応援事業」は不可【例】コミュニティカフェ事業：毎週水曜午前中、公民館にてカフェを運営、お茶を飲みながらレクや会話をし、６５歳以上の高齢者の居場所を作る。会費一人１００円、送迎有は５０円追加。
運営スタッフは登録当番制、予約なしでも参加可。エアコン代、コーヒー茶菓子は会費から捻出。

２

補助金要望額円３※千円単位（千円未満は切り捨て）

添付書類（１）事業計画書（様式２）（２）収支予算書（様式３）（３）団体名簿（様式４）（４）誓約書（様式５）（５）その他必要書類

様式３の「収入」欄の「県老連補助金」欄の金額を記入する。
（金額は千円単位）

応募書類一式の控えを手元に残してください。
県老連より内容確認の電話連絡をする際、必要な場合があります様式２
事 業 計 画 書
団体名事業を実施する団体名を記入（１枚目と目と同じ名称）（１枚目と同じ名称）

事業分野

１
３５

健康寿命延伸２ 高齢者の生きがいづくり
高齢者等の生活支援
４ 子育て支援◯は一つだけその他県老連会長が認める事業（）※該当する事業分野の番号に○を付けてください。(◯は１つに限る)

事業名

事業内容を簡潔に表現する事業の名称（○○……○○事業）

事業場所

場所・施設名（上記の住所 （事業実施時期

令和年

主に活動を行う場所（施設名）について記入

月～令和年））

月

事業を始める予定の月

補助金を受け取った後、事業（活動）に必要な備品等（または、始めた月）を記入を購入し、その支払いが完了する予定の年月

事業の内容※事業内容及び必要性について具体的に記載。対象となる人（誰に対して行うのか）、活動内容をどのような方法で実施するか、健康教室、サロン等は開催予定回数、参加年齢層、予定人数等について、５Ｗ２Ｈ(いつ、誰が、どこで、何を、どの方法で、何をする等)で具体的に記載。

事業の効果※事業が、健康寿命の延伸や生きがいづくり 等にどのように役立つのか、期待される効果について具体的に記載。

※事業の実施体制、必要な経費計上について具体的に記載。

事業の実現性

参加スタッフの募集予定、相談・連携している公的機関等、参加費の徴収額、今後の財源等※次年度以降の事業の継続実施などを具体的に記載。

事業の継続性

次年度以降の活動計画や発生する経費を賄う収入源について具体的に記入。運営するための資金をどのように確保するか、必要なスタッフ・人材をどのように維持するか等。

※枠内に収まらない場合は、別紙を添付して記載すること。

様式３
収 支 予 算 書
１

収入費

目

千円単位
（千円未満切り捨て）

予算額

県老連補助金（千円単位）（単位：円）
内訳

パワフルシニア活動応援事業費補助金

その他の収入例：会費、寄付など

千円未満の端数
合計（Ａ）

２

支出費

（単位：円）
目

需用費

備品購入費

予算額

内例）150,000

訳

印刷代（勧誘チラシ） 5,000(@50×100
電気ポット２個
3,960(@1,980×2
椅子２０脚
59,600(@2,980×20
テーブル５台43,500(@8,700×5

経費の費目ごとにまとめ、金額およびその内訳を記入。
①経費に関しては、後日領収書（写し）等で支出が確認出来るものに限ります。
（例えば、個人契約の携帯電話の支払いの中から、一部役務費を費用として計上する等は不可。）②１個当たりの取得価格が１千円以上の物品については費目は別紙を見積書を取って、その写しを必ず添付してください。

参照し、必ず※ネット購入の場合、見積明細書のプリント提出可

記入※消費税は価格に含める（税込金額で記入）※相見積もりは不要

合計（Ｂ）※枠内に収まらない場合は、別紙を添付して記載すること。
※内訳欄には、積算根拠（単価×数量（人数、回数等））を記載すること。
※収入の合計額（Ａ）と支出の合計額（Ｂ）は、必ず一致させること。
※単価が１千円以上の物品については、すべて見積書を取って添付すること。
（物品の金額については、概算は不可）

様式４団 体 名 簿
項

目

記

ふりがな

入

欄

略称ではなく、正式な名称を記入（１枚目同じ名称）

団体名（１枚目と同じ名称）
ふりがな

団体を代表し、本事業の申請に責任を持つ方を記入

代表者名（下記団体構成員の中から 1 名）

（下記構成員の一人）

住担当者連絡先（下記構成員の一人）

団体構成人数所〒

本事業の全体計画や実施状況を把握して、県との窓口となる担当者を定め、確実に連絡の取れる電話番号等を記入

氏
名
電話番号

（下記団体構成員の中から 1 名）

（うち６５歳以上人人、６５歳未満人）

団体構成員名簿（代表者、担当者も記入のこと）
番号

氏

名

性別

年齢番号

１11２12氏

名

性別

団体構成員の考え方
・カフェやサロン等の場合、主に３13４14５15

運営するスタッフを記入
・生活支援団体の場合、活動員を記入（利用者側は記入不要）
・不特定多数の参加者を対象とした活動についてはスタッフを、

６16７17８18９191020

参加者があらかじめ固定されている体操や老人クラブ関係の活動についてはメンバー全員を記入※代表者と担当者は団体構成員とする。
※枠内に収まらない場合は、別紙を添付して記載すること。

年齢

様式５誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県老人クラブ連合会と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自己の役員等及び連携する団体の構成員は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３）暴力団員が役員となっている事業者（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者（６）暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者（７）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２ １の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
令和
大分県老人クラブ連合会長

年月日

殿〔団体にあっては代表者所在地〕
住様式１の印鑑と同じものを使用

所

する

団 体 名
（ふりがな）
代表者氏名
代表者生年月日（大正・昭和・平成）

印○年月日(男・女）※大分県老人クラブ連合会では、大分県暴力団排除条例に基づき、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。