居宅介護支援契約書（添付書類／重要事項説明書）

契約締結年月日

利 用者

住所

令和年月日

居宅介護支援契約 No.

電話番号

設置及び運営の主体
社会福祉法人

山形村社会福祉協議会

居宅介護支援指定居宅介護支援事業所
事 業 者（介護保険事業者番号／2072700103）

居宅介護サポートセンターいちいの里
所在地

東筑摩郡山形村 4528 番地 3 電話番号

87-8754※本契約関係書類は、2 通を作成し、当事者各自において内容等確認（契約書等には記名捺印）の上、各 1 通を保有するものとします。
作成／社会福祉法人 山形村社会福祉協議会

居宅介護支援契約書

以下「利用者」といいます。）と 社会福祉法人 山形村社会福祉協議会（以下「事業者」といいます。）は、事業者が設置・運営する居宅介護サポートセンターいちいの里（以下「居宅介護支援事業所」といいます。）から提供される居宅介護支援を受けることについて、次のとおり契約（以下「本契約」といいます。）を締結します。

（契約の目的）第１条 事業者は、利用者の依頼を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨に従い、居宅介護支援事業所において適切な居宅サービス計画の作成を支援し、かつ、居宅サービスの提供が確保されるよう居宅サービス事業者、関係機関等との連絡調整その他の便宜の提供を行います。

（契約の期間）第２条 本契約の期間は、契約締結の日から利用者の要介護認定及び要支援認定（以下「要介護等認定」といいます。
）の有効期間満了日までとします。
２ 利用者が要介護等認定における区分の変更の認定を受け、要介護等認定有効期間の満了日が更新された場合の本契約の期間は、変更後の要介護等認定有効期間の満了日までとします。
３ 本契約の期間満了の７日前までに、利用者から事業者に対して、契約終了の申し出がない場
合、本契約は自動更新されるものとします。

（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者へのサービス担当者として任命し、その選定または交代を行った場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。

（居宅サービス計画書作成の支援）
第４条 居宅介護支援事業所においては、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
(1) 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
(2) 当該地域における指定居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用者等の情報を適正に利用者およびその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
(3) 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点を盛り込んだ居宅サービス計画を作成します。
(4) 居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等について、保険給付の対象となるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料等について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を得ます。
(5) その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行います。

（経過観察・再評価）
第５条 居宅介護支援事業所においては、居宅サービス計画作成後、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
(1) 利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。また、利用者及びその家族の同意を得られる場合においては、テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリングにより訪問にかえさせていただく場合があります。
(2) 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう指定居宅サービス事業者等との連絡調整を行います。
(3) 利用者の状態について定期的に再評価を行い、状態の変化等に応じて居宅サービス計画変更の支援、要介護等認定区分変更申請の支援等の必要な支援を行います。

（施設入所への支援）
第６条 居宅介護支援事業所においては、利用者が介護保険施設への入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介その他の支援をします。

（居宅サービス計画の変更）
第７条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、または居宅介護支援事業者において居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、居宅介護支援事業所と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。

（給付管理）
第８条 居宅介護支援事業所においては、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、長野県国民健康保険連合会に提出します。

（要介護等認定の申請に係る援助）
第９条 居宅介護支援事業所においては、利用者が要介護等認定の更新申請および状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。

（記録の整備、閲覧）
第１０条 居宅介護支援事業所においては、利用者に対する居宅介護支援の提供に際して作成した記録、書類を、本契約終了日より２年間保存します。
２ 居宅介護支援事業所においては、利用者またはその家族に対し、同事業所の営業時間内において、いつでも保管する利用者に関する記録、書類の閲覧、謄写に応じます。但し、謄写の実費を請求することがあります。

（利用料金）
第１１条 事業者は、定められた居宅介護支援に対する料金について文書で通知します。

（契約の終了）
第１２条 利用者は、事業者に対し、いつでも本契約の解約を申し入れることができます。この場合には、７日以上の予告期間をもって文書にて届け出るものとし、予告期間満了日に本契約は解約されます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、本契約終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、本契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。
３ 事業者は、利用者またはその家族等が居宅介護支援事業所や介護支援専門員に対して不信行為をなし、改善の見込みがないため、本契約の目的を達成することが不可能となったときは、１４日以上の予告期間をもって文書で通知し、本契約を解除します。
４ 次の事由に該当した場合は、本契約は自動的に終了します。
(1) 利用者が介護保険施設に入所（短期入所を除きます。
）をした場合(2) 利用者の要介護等認定区分が、非該当（自立）または介護予防ケアマネジメントに該当した場合(3) 利用者が死亡した場合（個人情報の保護）第１３条 事業者及び居宅介護支援事業所の職員は、正当な理由がない限り、利用者に対するサービスの提供にあたって知り得た利用者又はその家族の個人情報を第三者に漏らしません。
２ 事業者が得た利用者の個人情報については、居宅サービス計画の作成や計画に位置づけた指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連携調整等以外の目的では原則的に利用しないものとし、外部への情報提供については必要に応じて利用者及び家族の了承を得るものとします。

（虐待防止のための措置）
第１４条 事業者は利用者の人権を擁護し、福祉サービスを適切に利用できるよう次にかかげる必要な措置を講じます。
(1) 虐待防止に関わる担当者及び責任者を置き、また委員会を設置するなど体制を整備します。
(2) 定期的な研修等を行い、人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。
(3) 利用者の権利擁護のための成年後見制度について、利用者及びその家族等に啓発します。

（緊急時の対応）
第１５条 訪問中に利用者の病状の急変が生じた場合、その他必要に応じて、速やかに主治医、家族等に連絡を取る等必要な措置を講じます。

（損害賠償）
第１６条 事業者は、利用者に対するサービスの提供にあたって、事故が発生し、利用者又はその家族の生命・身体・財産に損害が発生した場合は、速やかに利用者又はその家族に対して損害を賠償します。但し、利用者又はその家族に重大な過失がある場合は、賠償額を減額することができます。

（身分証携行義務）
第１７条 居宅介護支援事業所の介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者や利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
（相談・苦情対応）
第１８条 事業者は、居宅介護支援事業所に利用者からの相談・苦情等に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援または居宅サービス計画に位置づけた指定居宅サービス等に関する利用者の要望・苦情等に対し、迅速かつ適切に対応します。

（善管注意義務）
第１９条 事業者は利用者より委託された業務を行うにあたっては、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、善良なる管理者の注意をもってその義務を遂行します。

（本契約に定めのない事項）
第２０条 利用者及び事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとし、本契約に定めのない事項については、双方が誠意をもって協議の上定めます。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各１通を保有するものとします。

契約年月日

利用者

令和住所

氏

名年月日

印

本人の契約意志を確認のうえ、上記について代筆しました
（代筆者）

住所
氏名

事業者印

所在地

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1

法人名

社会福祉法人代表者会長

山形村社会福祉協議会

山口隆也

印

居宅介護支援サービス／重要事項説明書
令和 5 年 12 月 1 日現在

１．事業者( 1) 法人名（設置及び運営の主体）

社会福祉法人 山形村社会福祉協議会( 2) 代表者氏名

社会福祉法人山形村社会福祉協議会( 3) 法人設立年月日

昭和 63 年 7 月 19 日

( 4) 法人の所在地

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1

( 5) 電話番号／FAX 番号〔電話〕0263-97-2102 〔FAX〕0263-97-2108

会長 山口隆也

２．事業所の概要( 1) 事業所の種類

指定居宅介護支援事業所( 2) 事業所の事業目的介護保険の法令に基づき、要介護又は要支援の状態となった高齢者等に対し、指定居宅サービス等の適切な利用等をすることができるよう「居宅サービス計画」を作成し、また同計画に基づく居宅サービス等の提供が確保されるよう指定居宅サービス事業者その他の者との連絡調整その他の便宜の提供等を行い、居宅において健全で安らかな生活を営むことができるよう援助することを目的としています。

( 3) 事業所の名称

居宅介護サポートセンターいちいの里( 4) 介護保険事業者の指定

平成 11 年 7 月 30 日付／介護保険事業者番号 2072700103( 5) 事業所の所在地

長野県東筑摩郡山形村 4528 番地 3

( 6) 電話番号／FAX 番号〔電話〕0263-87-8754 〔FAX〕0263-87-8764( 7) 管理者氏名

上 條 美 幸( 8) 事業所の運営方針①要介護状態等となった場合においても可能な限りその居宅において、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう支援します。
②心身の状況、その置かれている環境等に応じ、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが総合的かつ効率的に提供されるよう配慮します。
③利用者の意志及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、適切な居宅サービス等が提供されるように援助し、生活の質の確保を重視した居宅生活が継続できるように支援します。
④事業の運営にあたっては、関係市町村、他の指定居宅介護支援事業者、介護保険施設等その他地域の保健・医療・福祉サービスとの密接な連携を図り、総合的なサービスの提供のための支援に努めます。

( 9) 開設年月日

平成 11 年 10 月 1 日(10) 通常の事業の実施地域

山形村全域※但し特別な事情がある場合はこの限りではありません。

(11)

営業日

月曜日から金曜日※12 月 29 日から 1 月 3 日を除く

営業時間

8：30 から 17：30

緊急時連絡先担当介護支援専門員緊急連絡先にて 24 時間体制にて受付(12) 職員体制

職種
管理者

常勤

職務内容

1 名以上（兼務）

適切な事業の運営が行われるよう統括をします。

介護支援専門員

2 名以上居宅介護支援のための業務を行います。

事務職員（兼務）

1 名以上

居宅介護支援に必要な事務を行います。

３．病院又は診療所等、医療機関に入院した場合病院又は診療所に入院する必要が生じた場合は、担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を、入院先の病院等に伝えてください。
４．事業所におけるケアプランに位置付けられたサービスの利用割合の状況
該当サービスの種類
通所介護・訪問介護・地域密着型通所介護・福祉用具貸与
利用割合＊別紙のとおり５．高齢者虐待防止に関する担当者及び責任者
山形村社会福祉協議会では、高齢者虐待に関する担当者及び責任者を以下のように配置します。
責任者

山形村社会福祉協議会

事務局長

田中雄一郎

０２６３－９７－２１０２

担当者

山形村社会福祉協議会

居宅介護支援事業所管理者

上條美幸

０２６３－８７－８７５４

６．サービスに関する相談・苦情
山形村社会福祉協議会では、本会の居宅介護サポートセンターによる居宅介護支援に関する相談・苦情および居宅サービス計画に基づき提供している各サービスについての相談・苦情を承ります。
窓口

山形村社会福祉協議会／事務局長（田中雄一郎）

０２６３－９７－２１０２

居宅介護支援事業所管理者（上條美幸）＊その他の相談機関

０２６３－８７－８７５４

長野県国民健康保険団体連合会

０２６－２３８－１５８０

山形村地域包括支援センター

０２６３－９７－２１００

令和

年月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して契約書及び本書面に基づいて重要な事項を説明しました。

事業者

所在地
名 称

長野県東筑摩郡山形村 4520 番地 1
社会福祉法人 山形村社会福祉協議会会 長山

口隆也

説明者

㊞

㊞

私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援サービスについての重要事項の説明を受けました。
また、契約書第１３条第２項に基づき、あらかじめ了承した居宅介護支援（調整）上必要な利用者又は家族の個人情報をサービス担当者会議等において用いることに同意します。

〔利用者〕

氏

名㊞

本人の意志を確認のうえ、代筆しました（代筆者）氏名
〔家族〕

氏

名㊞
㊞

山形消防署前

建部の里

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