様式13の３

看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制 （新規・８月報告）
１ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善を要件とする入院料等の届出状況（新規に届け出るものについては「新規届出」欄、既に届出を行っているものについては「既届出」欄の□に「✓」を記入のこと。）
新規
既新規
既項目名
届出年月日
項目名
届出 届出
届出 届出届出年月日□看護補助加算 ／ 看護補助体制充
実加算 １ ・ ２ ・ ３（障害者施設等入院基本料の注９・注10）（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

夜間看護加算 ／ 看護補助体制充
実加算 １ ・ ２ ・ ３（療養病棟入院基本料の注12・注13）（該当するものに〇をつけること）□□

夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注11）

年月日

□□

急性期看護補助体制加算
（対１）

年月日

□

□

夜間急性期看護補助体制加算
（対１）

年月日

□□

夜間看護体制加算（急性期看護補助体制加算）

年月日

□

□

看護職員夜間12対１配置加算 １ ・ ２（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

看護職員夜間16対１配置加算 １ ・ ２（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

看護補助加算 １ ・ ２ ・ ３（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

夜間75対１看護補助加算

年月日

□

□

夜間看護体制加算（看護補助加算）

年月日

□

□

看護補助体制加算 （対 １ ）／看護補助体制充実加算 １ ・ ２ ・３
（地域包括医療病棟入院料の注５・注８）（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

夜間看護補助体制加算（対 １ ）（地域包括医療病棟入院料注６）

年月日

□

□

夜間看護体制加算（地域包括医療病棟入院料の注７）

年月日

□

□

看護職員夜間12対１配置加算 １ ・ ２（地域包括医療病棟入院料の注９）（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

看護職員夜間16対１配置加算 １ ・ ２（地域包括医療病棟入院料の注９）（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

看護補助加算／看護補助体制充実加算（小児入院医療管理料注９・注10）

年月日

□

□

看護職員配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注３）

年月日

□

□

看護補助者配置加算／看護補助体制充実加算 １ ・ ２ ・ ３（地域包括ケア病棟入院料の注４・５）（該当するものに〇をつけること）

年月日

□

□

看護職員夜間配置加算（地域包括ケア病棟入院料の注８）

年月日

□

□

看護職員夜間配置加算（精神科救急急性期医療入院料の注４）

年月日

□

□

看護職員夜間配置加算（精神科救急・合併症入院料の注４）

年月日

年月日

□２ 新規届出時又は毎年４月時点の状況について記載する事項（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）
年月日時点の看護職員の負担の軽減に対する体制の状況（１） 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制
ア 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する責任者
イ 看護職員の勤務状況の把握等(ア) 勤務時間(イ) 2交代の夜勤に係る配慮(ウ) 3交代の夜勤に係る配慮

ウ 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議

エ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する計画
オ 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に関する取組事項の公開

氏名：

職種：

平均週時間
（うち、時間外労働□ 勤務後の暦日の休日の確保□ 仮眠２時間を含む休憩時間の確保□ 16時間未満となる夜勤時間の設定□ その他（具体的に：□ 夜勤後の暦日の休日の確保□ その他（具体的に：
開催頻度：回／年
参加人数：平均人／回
参加職種（□ 計画策定□ 職員に対する計画の周知□ 医療機関内に掲示する等の方法で公開（具体的な公開方法：時間）））））（２） 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する具体的な取組内容
ア 業務量の調整
イ 看護職員と他職種との業務分担□ 時間外労働が発生しないような業務量の調整□ 薬剤師□ リハビリ職種(理学療法士、作業療法士、言語聴覚士)□ 臨床検査技師□ 臨床工学技士□ その他（職種）□ 主として事務的業務を行う看護補助者の配置□ 看護補助者の夜間配置□ 短時間正規雇用の看護職員の活用□ 多様な勤務形態の導入□ 院内保育所□ 夜間保育の実施□ 夜勤の減免制度□ 休日勤務の制限制度□ 半日・時間単位休暇制度□ 所定労働時間の短縮□ 他部署等への配置転換□ 夜勤従事者の増員□ 月の夜勤回数の上限設定

ウ 看護補助者の配置
エ 短時間正規雇用の看護職員の活用
オ 多様な勤務形態の導入
カ 妊娠・子育て中、介護中の看護職員に対する配慮

キ 夜勤負担の軽減（３） 夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等（□には、適合する場合「✓」を記入すること。）① 交代制勤務の種別 （□３交代、 □変則３交代、 □２交代、 □変則２交代 ）② 夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理
１）夜間看護体 ２）夜間看護体 ３）看護職員夜 ４）看護補助加制加算
制加算（急性期 間配置加算
算（障害者施設等 看護補助体制 （12対１配置１・ （夜間看護体制
入院基本料の注 加算/地域包括 16対１配置１（地 加算）
11）
医療病棟入院 域包括医療病棟
入院料の注９を料注７）含む））

５）看護職員夜 ６） １）から５）間配置加算のいずれかの（精神科救急急 加算を算定す
性期医療入院料 る病棟以外の注４／精神科救急・合併症入院料の注４）

ア 11時間以上の勤務間隔の確保

□□

□

□

□

□

イ 正循環の交代周期の確保（３交代又は変則３交代のみ）

□□

□

□

□

□

ウ 夜勤の連続回数が２連続（２回）まで

□□

□

□

□

□

エ 暦日の休日の確保

□□

□

□□

□

オ 早出・遅出等の柔軟な勤務体制の工夫

□□□

□

□

□

カ 夜間を含めた各部署の業務量の把握・調整するシステムの構築

□□

□

□

□

□

(ア)過去１年間のシステムの運用

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

(イ)部署間における業務標準化

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

（ □ ）

キ 看護補助業務のうち５割以上が療養生活上の世話

□

□

□

□

ク 看護補助者の夜間配置□

ケ みなし看護補助者を除いた看護補助者比率
５割以上

□

□

□

□

コ 夜間院内保育所の設置

□□

□

□

□

□

サ ICT、AI、IoT等の活用による業務負担軽減

□□

□□

□

□

該当項目数
（参考）満たす必要がある項目数

（）

４項目以上

（）

３項目以上

（）

４項目以上

（□）

４項目以上

（）

３項目以上〔記載上の注意〕
１ ２（１）イ(ア)の勤務時間の算出に当たっては、常勤の看護職員及び週32時間以上勤務する非常勤の看護職員を対象とすること。
２ ２（３）①の交代制勤務の種別は、当該保険医療機関において当てはまるもの全てに「✓」を記入すること。
３ ２（３）②クは、夜間30対１急性期看護補助体制加算、夜間50対１急性期看護補助体制加算又は夜間100対１急性期看護補助体制加算を届け出ている場合、□に「✓」を記入すること。
４ 夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注11）、看護職員夜間12対１配置加算１及び看護職員夜間16対１配置加算１（地域包括医療病棟入院料の注９を含む）又は看護職員夜間配置加算（精神科救急急性期医療入院料の注４又は精神科救急・合併症入院料の注４に限る。）を算定する医療機関は、２（３）②「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目のうち□に「✓」を記入したものについて、以下の書類を添付すること。
・アからエについては、届出前１か月の各病棟の勤務実績（１）、２）又は４）は看護要員、３）又は５）は看護職員）が分かる書類
・オについては、深夜や早朝における業務量を把握した上で早出・遅出等の柔軟な勤務体制を設定していることが分かる書類、届出前１か月の早出・遅出等の勤務体制の活用実績が分かる書類
・カについては、業務量を把握・調整する仕組み及び部署間の業務標準化に関する院内規定及び業務量を把握・調整した実績が分かる書類
・ク及びケについては、様式９・コについては、院内保育所の開所時間が分かる書類、届出前１か月の利用実績が分かる資料
・サについては、使用機器等が分かる書類、使用機器等が看護要員（１）、２）又は４））又は看護職員（３）又は５））の業務負担軽減に資するかどうか評価を行っていることが分かる書類
５ 夜間看護体制加算（障害者施設等入院基本料の注11）、看護職員夜間12対１配置加算１及び看護職員夜間16対１配置加算１（地域包括医療病棟入院料の注９を含む）又は看護職員夜間配置加算（精神科救急急性期医療入院料の注４又は精神科救急・合併症入院料の注４に限る。）を算定する医療機関は、２（３）②「夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理」の項目に関して、加算を算定するに当たり必要な項目数を満たしている間は、満たす項目の組合せが変更になった場合であっても、変更の届出は不要であるが、変更になった月及び満たす項目の組合せについては、任意の様式に記録しておくこと。
６ ２（３）②の６）は、１）から５）のいずれの加算も届け出ていない病棟における、夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理の状況について、□に「✓」を記入すること。
７ 各加算の変更の届出にあたり、直近８月に届け出た内容と変更がない場合は、本届出を略すことができる。
ただし、２（３）②の夜間における看護業務の負担軽減に資する業務管理等１）～５）を届け出る場合を除く。
８ 同一の医療機関で本届出に係る複数の加算を届け出る又は報告する場合、本届出は１通のみでよい。