第回定期総会記念講演会

割の全面導入によって約二四〇〇億円の財源が捻ら一〇〇％導入するということです。この総報酬

一

制度改革推進本部が決定した「医療保険制度改革

出され、そのうちの約一七〇〇億円が市町村国保純

骨子」に基づいており、国保の都道府県移管のほ山

かにも、いくつかの制度改革の方策を盛り込んでへの財政支援に充当できるとされています。したがって、二〇一七年度の市町村国保への支援額は年五月二七日に成立し、これにより、現在は市町あります。当初、消費税はさらに二〇一五年一〇です。この背景には消費税の八％への引き上げが約一七〇〇億円拡充し、財政基盤を強化すること度に実施されます。

町村国保の財政運営の都道府県移管が二〇一八年

第一は、二〇一五年度から国保への財政支援を

います。

横

市町村国保財政の現状と国保の都道府県移管の課題

はじめに「持続可能な医療保険制度を構築するための国民村を責任主体（保険者）として運営されている国

月から一〇％への引き上げが計画されていました

健康保険法等の一部を改正する法律」が二〇一五

民健康保険（市町村国保）が、二〇一八（平成三本日は、市町村国保の現状についてみたうえで、村国保への財政支援の拡充については既定方針ど

険料対策がほとんど実施できなくなる一方、市町したなかで、介護保険における低所得者向けの保（税）⑵

移管後の都道府県・市町村の役割と保険料

国保の都道府県移管に向けた課題についてお話し

以上のような財政支援をベースにしながら、市〇）年度から都道府県に移管されることが決まり

が、これは現在のところ凍結されています。そう

約三四〇〇億円拡大することになります。

ました。

します。なお、国保の都道府県移管は、現行の市おりに実施されることになりました。

制度の財源の四割を占め、二〇一〇年度以降は、ることになっています。現役世代の支援金は、同決める仕組み）を、二〇一七年度から全面導入す

援金において、総報酬割（所得に応じて負担額を第二に、後期高齢者医療制度への現役世代の支地域包括ケアの実現努力が求められています。

策定や地域の実情に見合った医療提供体制の構築、任をもつとともに、都道府県には地域医療構想の保険給付の決定、健康づくりなどに、それぞれ責

充実に、市町村は保険料（税）の徴収、資格管理、り、都道府県は国保財政の安定や医療提供体制の村の役割は、おおよそ次のようになります。つま国保が都道府県移管になると、保険料（税）はその三分の二を加入者割、残りの三分の一を総報に総報酬割を段階的に引き上げ、二〇一七年度か

酬割で負担していましたが、二〇一五～一六年度

市町村国保の都道府県移管後の都道府県と市町

町村国保の共同安定化事業と密接に連関していますので、この部分も含めてお話ししたいと思います。

医療保険制度改革と市町村国保

１．市町村国保の都道府県移管への道筋⑴

同改正法は、二〇一五年一月一三日に社会保障

2

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

51

市町村で一律にしないとされています。都道府県

来的にはわかりませんが、移管後も当面は全ての都道府県ごとの均一保険料になるかと言えば、将しています。

ありますが、加入者が少ないため、ここでは除外

れら以外にも国保組合や船員保険といったものも

合健保、共済組合などがあります（ 図表１）。こ

三〇・九万円で二倍の水準です。

者が一五万円前後であるのに対し、市町村国保は

市町村国保が圧倒的に高くなっており、他の保険

保が三五二〇万人（二〇三六万世帯）と最も多く、は、加入者数（二〇一二年三月末）では市町村国

これら四つの保険者を比較して指摘できること比べると約三分の一の水準にとどまっています。

万円と続き、市町村国保は八三万円、共済組合にも高く、組合健保一九八万円、協会けんぽ一三七す。共済組合が二二九万円（二〇一〇年度）と最一一年度）をみると、最も低いのが市町村国保でまた、加入者一人当たりの平均年間所得（二〇が、市町村が集めるべき保険料（税）の総額をそ賦金に基づいて、市町村在住の加入者から徴収す

次いで協会けんぽが三四八八万人（被保険者一九

れぞれ分賦金として割り当て、各市町村はその分べき保険料（税）の額を決め、徴収することになっ六三万人、被扶養者一五二五万人）、組合健保が協会けんぽは九・九万円、組合健保は一〇・〇万円、その際、都道府県は、人口、医療費、所得水準ています。

共済組合は一一・二万円（二〇一〇年度）となっ

一方、加入者一人当たりの平均保険料（税）（二〇保険者数で言えば、市町村国保は一七一七（二ています。加入者一人当たりの平均保険料（税）一一年度）は、市町村国保が最も低く八・二万円で、〇一二年三月末）となっています。ここには広域を同平均所得で割って算出される保険料（税）負二九五〇万人、共済組合が九一九万人、後期高齢制の努力によって医療費が削減された市町村や、連合で運営しているところも含まれ、道内では空者医療制度が一四七三万人となっています。

保険料（税）納付率が高い市町村などには、加入

知中部広域連合や大雪広域連合、後志広域連合がなどを考慮して、市町村ごとの保険料（税）の目者一人当たりの保険料（税）を引き下げる仕組み

安を示すこととされています。さらに、医療費抑を導入するとされています。

担率（二〇一一年度）は、市町村国保が最も高く、係者と議論する機会がありましたが、「都道府県ないという印象です。この間、道内各市町村の関に占める六五～七四歳の割合では、協会けんぽが（二〇一〇年度）となっています。また、加入者

歳、組合健保が三四・一歳、共済組合が三三・四歳

市 町 村 国 保 が 五 〇・〇 歳、 協 会 け ん ぽ が 三 六・三いましたが、二〇〇八年度以降は八〇％台に低下とです。二〇〇七年度までは九〇％台を維持して第一に、保険料（税）収納率が低下しているこ九・九％となっています。

移管なのだから、もっと改革を徹底してやるべきしました（二〇一三年度以降はやや上昇）。

加入者の平均年齢（二〇一一年度）をみると、これに該当します。

したがって、国保の都道府県移管といっても、だ」という意見もあれば、「国保の現状を踏まえ四・七％、組合健保が二・五％、共済組合が一・六％

少なくとも当面は、従来とさほど大きくは変わら

ればこの程度が妥当ではないか」という意見もあと高齢者が多かったのですが、後期高齢者医療制が前期高齢者ということになります。以前はもっ対し、市町村国保は三一・四％と、約三人に一人で市町村合併が進まなかったこともあり、一五七います。特に北海道では、いわゆる平成の大合併

小規模な保険者が四二二と、約四分の一を占めて一七の保険者のうち被保険者数三〇〇〇人未満の第二に、小規模な保険者が多いことです。一七

下の点が指摘できます。

このほか、市町村国保の現状や特徴について以り、市町村によって意見が分かれているようです。 （二〇一〇年度）という低い水準にとどまるのに度が創設されて移った人がいるために、現在はこ保険者のうち八七が三〇〇〇人未満です。

２．市町村国保の構造と現状の水準になっています。そのため、加入者一人当他の公的医療保険との比較からみえる特徴

たりの年間の医療費（二〇一一年度）をみると、⑴

公的医療保険の保険者としては、市町村国保の先ほどみたように前期高齢者の占める割合が高い

第三に、所得（保険料・保険税収入）や高齢者（医ほか、協会けんぽ（かつての政府管掌保険）、組

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

3

〈図表１〉

各保険者の比較
市町村国保

組合健保

共済組合

後期高齢者医療制度

1

1,443

85
(2011年３月末)

47

3,520万人（2,036万世帯）

3,488万人
被保険者1,963万人
被扶養者1,525万人

2,950万人
被保険者1,555万人
被扶養者1,395万人

919万人
被保険者452万人
被扶養者467万人（2011年３月末）

1,473万人

加入者平均年齢(2011年度)

50.0歳

36.3歳

34.1歳

33.4歳
（2010年度）

81.9歳

65～74歳の割合（2011年度）

31.4％

4.7％

2.5％

1.6％
（2010年度）

2.8％(※2)

加入者一人当たり
医療費(2011年度)

30.9万円

15.9万円

14.2万円

14.4万円（2010年度）

91.8万円

加入者一人当たり
平均所得(※3)(2011年度)

83万円
一世帯あたり
142万円

137万円
一世帯当たり(※4)
242万円

198万円
一世帯当たり(※4)
374万円

229万円
一世帯当たり(※4)
467万円（2010年度）

80万円

加入者一人当たり
平均保険料(2011年度)(※5)<事業主負担込>

8.2万円
一世帯あたり14.2万円

11.2万円<22.4万円>
9.9万円<19.7万円> 10.0万円<22.1万円>
被保険者一人あたり被保険者一人あたり 被保険者一人あたり22.7万円<45.5万円>
17.5万円<35.0万円> 18.8万円<41.7万円>（2010年度）

6.3万円

保険料負担率(※6)

9.9％

7.2％

5.0％

4.9％(2010年度)

公費負担（定率分のみ）給付費等の50％

給付費等の16.4％

後期高齢者支援金等の負担が重い保険者等への補助(※8)

なし

保険者数(2012年３月末)

1,717

加入者数
（2012年３月末）

公費負担額(※7)(2013年度予算ベース)

3兆4,392億円

協会けんぽ

1兆2,065億円

288億円

7.9％
給付費等の約50％

6兆5,347億円（※１） 協会けんぽ、組合健保及び後期高齢者医療制度については速報値である。
（※２） 一定の障害の状態にある旨の広域連合の認定を受けた者の割合である。
（※３） 市町村国保及び後期高齢者医療制度においては、「総所得金額（収入総額から必要経費、給与所得控除、公的年金等控除を差し引いたもの）及び山林所得金額」に「雑損失の繰越控除額」と「分離譲渡所得金額」を加えたもの。
市町村国保は「国民健康保険実態調査」、後期高齢者医療制度は「後期高齢者医療制度被保険者実態調査」によるもの
で、それぞれ前年の所得である。
協会けんぽ、組合健保、共済組合については「加入者一人あたり保険料の賦課対象となる額」（標準報酬総額を加入者数で割ったもの）から給与所得控除に相当する額を除いた参考値である。
（※４） 被保険者一人あたりの金額を表す。
（※５） 加入者一人当たり保険料額は、市町村国保・後期高齢者医療制度は現年分保険料調定額、被用者保険は決算における保険料額を基に推計。保険料額に介護分は含まない。
（※６） 保険料負担率は、加入者一人当たり平均保険料を加入者一人当たり平均所得で除した額。
（※７） 介護納付金及び特定健診・特定保健指導、保険料軽減分等に対する負担金・補助金は含まれていない。
（※８） 共済組合も補助対象となるが、2011年度以降実績なし。
〔出所〕 厚生労働省保険局国民健康保険課「全国高齢者医療・国民健康保険主管課(部)長及び後期高齢者医療広域連合事務局長会
議、厚生労働省保険局国民健康保険課説明資料」（2014年２月17日）〈図表２〉

国民健康保険料（税）の賦課方式別保険者数（2011年度末現在）

区

分

保険者数

保険者数による構成比

四方式

1,179

69.2％

三方式

470

27.6％

二方式

54

3.2％

1,703

100.0％

合計

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）※１ 不均一課税の保険者（14保険者）を除く。
※２ 計数は、四捨五入によっているので、端数において合致しないものがある。
※３ 「平成23年度国民健康保険事業年報」より。
※４ 基礎賦課分（医療給付費等にかかるもの）の賦課方
式別保険者数。（基礎賦課分の他、後期高齢者支援
金等、介護納付金にかかるものがある。）〔出所〕 図表１に同じ。

4

こうしたことから市町村国保財政は非常に脆弱

地域間格差が生じていることです。

一人当たりの医療費や保険料（税）収入に大きな療需要）の地域的偏在があることにより、加入者

険に加入させてもらえず、自分で市町村国保に加働者は多くの場合、派遣元でも派遣先でも健康保一つには、派遣労働者の増加があります。派遣労保に加入する被用者が増えています。その背景の保に加入するのが主流でしたが、現在は市町村国

険税のいずれを選択するかは、各市町村の裁量では「地方税法」に基づく目的税です。保険料と保徴収している市町村もあります。国民健康保険税

市町村国保の保険料は、保険税というかたちでです。

で、多くの市町村で一般会計からの法定外繰入が決められます。都市部では保険料を採用している

ところが多いのですが、全体としては保険税を採入せざるを得ないケースが多いからです。
先ほど市町村国保財政の脆弱性を指摘しました

行われており、二〇一二年度では合計で約三九〇〇億円の法定外繰入が行われました。このうち、

また、七五歳未満の被保険者の年齢構成を、〇～当たりの定額負担額）の四つがあります。市町村

資産割（固定資産税を基に算出）、平等割（世帯を基に算出）、均等割（被保険者数を基に算出）、保険料（税）の賦課方法には、所得割（住民税用している市町村の方が多いです。

一九歳、二〇～三九歳、四〇～六四歳、六五～七は保険料（税）の賦課・徴収にあたっては、四つが、このことは以上のような職業別構成割合の変

四歳の四層に区分し、一九九二～二〇一二年の構の賦課区分（所得割と均等割と資産割と平等割の化からもうかがい知れます。

成割合の推移をみると、二〇年間で増えているの四方式）、三つの賦課区分（所得割と均等割と平単年度の決算補てんを目的とするものが一四七〇

は六五～七四歳だけで、一九・七％から三二・九％

億円、保険料（税）の負担緩和を図る目的のものに増えました。それ以外の三つの年齢層は全て構が一〇八七億円となっています。

市町村国保加入者の世帯主の職業別構成割合は、等割の三方式）、二つの賦課区分（所得割と均等も多く、次いで自営業者が二三・五％となっており、と二〇一一年を比較すると、「所得なし」（給与収低所得層であることがみて取れます。一九九〇年

所得階層別割合の推移をみると、増えているのは

さらに、一九九〇～二〇一一年の加入者世帯のなります。

各賦課区分を世帯ごとに合算した金額が賦課額との料率を、市町村は独自に決定できます。そして、賦課限度額、各賦課区分の構成割合、各賦課区分割の二方式）のどれかを選択できます。その際に、加入者の状況

一九六五年と二〇一一年を比較した場合、大きく成割合が減少しています。

この二つを合わせて六割以上を占めていました。

入世帯は六五万円以下、年金収入世帯は一二〇万

一九六五年では、農林水産業者が三八・九％と最これが二〇一一年では、農林水産業者二・五％、賦課方式別の保険者数をみると（図表２）、一七⑵

変化しています。

自営業者一一・六％となり、合わせても一四％に〇三の保険者（二〇一一年度末、全一七一七保険者のうち一四保険者は不均一課税のため、ここで円以下）が一八・二％から二三・五％に増え、「〇円は除外）のうち、四方式が一一七九、三方式が四七以上一〇〇万円未満」は二三・一％から二六・七％

逆に増えているのは無職の加入者です。一九六に増えました。その一方で、「五〇〇万円以上」の過ぎず、急減しています。

高所得世帯は九・七％から四・四％に減っています。

県移管といっても、保険料（税）を均一化するといこのような状況ですから、市町村国保の都道府

る保険者は都市部に多くなっています。

は四方式を採用しています。二方式を採用してい〇、二方式が五四となっています。全体の約七割

五年では六・一％だったのが、二〇一一年では三九・保険料（税）の状況
市町村国保の保険料（税）の額は、医療分、後⑶四％にまで増えています。無職の大部分を占めているのは年金生活者であり、これは高齢化の一つの反映と言えます。
が、二〇一一年では三二・三％まで増えています。

期高齢者医療制度への支援金分、介護分の合計額

被用者は、一九六五年では一八・〇％だったの
被用者の場合、従来であれば協会けんぽや組合健

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

5

3.0％

Ⅲ

国保運営の広域化に際し保険料平準化を支援

医療費の適正化に係るもの

6,383

4.4％

収納率の向上に係るもの

17,155

11.7％

8.9％

58.0％

二兆四四〇〇億円（三二

28.1％
4,327

うのは容易なことではないといわざるを得ません。

2.8％

36,704
共同事業の拠出超過額に対する激変緩和措置％）ですが、この一〇年

4,061
Ⅱ

間で割合を低めてきまし100％

な お、 保 険 料（ 税 ） の 滞 納 世 帯 は、 二 〇 一 四

2.4％

各種保健事業4.9％

年 六 月 現 在 で 約 三 六 〇 万 世 帯 あ り、 加 入 世 帯 の

3,533
7,166

た。二〇〇四年度までは

3.8％

収納率向上に係る取組

災害等による給付費増全体の四〇％を占めまし
たが、二〇〇五年度から
三 四 ％ に な り、 現 在 は

5,594
Ⅰ

一七％に当たります。

３．市町村国保財政の状況
三二％まで減っていまが、全国レベルでの市町

22.5％

す。その代わり、都道府
県調整交付金が増えてい村間の所得水準と医療費

77.5％

二〇一四年度予算案では、医療給付費等総額がます。

交付金は、それぞれ給付費（医療給付費等総額か水準の不均衡を調整する

399,783

115,945

約一一兆四一〇〇億円とされ、収入の内訳は以下のように見積もられています。保険料（税）で三都道府県調整交付金は、兆二〇〇〇億円、法定外一般会計繰入で約三五〇二〇〇五年度に導入され、国・地方の税源配分の三〇億円、国の調整交付金で七六〇〇億円、定率国

位一体改革（二〇〇三～庫負担で二兆四四〇〇億円、都道府県調整交付金

さらに、高額医療費共同事業と保険財政共同安〇六年）の影響で二〇〇給付費等総額に占める割定化事業、保険者支援制度、保険基盤安定制度等

六年度に七％に引き上げ

合は当初五％でしたが、があり、国、都道府県、市町村の財源が投入されられ、二〇一二年度からで六九〇〇億円、前期高齢者交付金で三兆五〇〇ます。高額医療費共同事業と保険財政安定化事業

現行の九％に引き上げら〇億円などです。

は基本的に市町村国保の保険者間で費用負担の調ら前期高齢者交付金を差し引いた額）の九％、三ことであるのに対し、都定率交付

定率交付以外（財政調整）

6

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

整（財源の拠出と受け取り）が行われるもので、

二 ％、 九 ％ の 割 合 を 基 本 と し て い ま す。 国 の 調

道府県調整交付金の役割

国の調整交付金の役割

整交付金は二〇一四年度予算では七六〇〇億円

は、 各 都 道 府 県 内 に お

9.0％

医療費適正化に係る取組

医療費適正化・収納率向上等の成績評価

8,589

上記以外に係るものれました。

と な っ て い ま す。 基 本 は 九 ％ の う ち、 七 ％ が 普国の調整交付金、定率国庫負担、都道府県調整

通 調 整 交 付 金、 二 ％ が 特 別 調 整 交 付 金 に な り ま

ける市町村間の医療費水

0.0％

Ⅳ 医療費適正化･収納率向上等の取組に係る事業費支援

84,831

その他

Ⅵ

53

13,187Ⅴ

これらについての詳細は後述します。

す。 定 率 国 庫 負 担 は、 二 〇 一 四 年 度 予 算 案 で は

Ⅰ

Ⅱ

77.9％
100％

22.1％
146,270
２号交付金
⑵

100％
661,998

総額に占める１号・２号の割合
２号交付金に占める割合
１号交付金に占める割合(百万円)

都道府県調整交付金（総額）515,728１号交付金⑴

都道府県調整交付金（１号交付金と２号交付金）の交付状況（2012年度）〈図表３〉（注１）「都道府県調整交付金配分ガイドライン（2005年６月17日保険局長通知）」の改正（2012年７月12日付）により、１号交付金と２号交付金
割合を６：１（85.７％：14.3％）から６：３（66.7％：33.3％）に改正している。（2014年度までは、８：１で交付することも可能としている。
）（注２）１号交付金と２号交付金は相互流用が可能である。
〔出所〕図表１に同じ。

〈図表４〉

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

都道府県調整交付金（１号交付金）の交付状況（2012年度）

定率（財政調整無し）

定率・財政調整型併用

33／47

6／47

北 海 道
青 森 県
岩 手 県
宮 城 県
秋 田 県
山 形 県
福 島 県
茨 城 県
栃 木 県
群 馬 県
埼 玉 県
千 葉 県
東 京 都
神奈川県
新 潟 県
富 山 県

17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

石 川 県
福 井 県
山 梨 県
長 野 県
岐 阜 県
静 岡 県
愛 知 県
三 重 県
滋 賀 県
京 都 府
大 阪 府
兵 庫 県
奈 良 県
和歌山県
鳥 取 県
島 根 県

8／47

定率
定率
定率
定率
財政調整型
定率
定率
定率
財政調整型
定率
財政調整型
財政調整型
定率
定率
定率・財政調整型併用
定率・財政調整型併用

33 岡 山 県 定率
34 広 島 県 定率
35 山 口 県 定率
36 徳 島 県 定率
37 香 川 県 定率・財政調整型併用
38 愛 媛 県 定率
39 高 知 県 財政調整型
40 福 岡 県 定率
41 佐 賀 県 定率・財政調整型併用
42 長 崎 県 定率
43 熊 本 県 定率・財政調整型併用
44 大 分 県 定率
45 宮 崎 県 定率
46 鹿児島県 定率
47 沖 縄 県 定率
〔出所〕 図表１に同じ。

準・所得水準の不均衡の調整や地域の特別事情にます。前者は定率交付もしくは財政調整に用いらと（図表４）、
定率交付が三三団体と圧倒的に多く、財政調整型は北海道など八団体、定率交付と財政調整の併用型は六団体にとどまっています。北海道も含め、過疎地域を含む都道府県は財政調整の必要性が高まる傾向があります。ただし、都道府れ、後者の用途は災害対応、国保料の平準化や医555,099

県調整交付金での財政調整の難点は、計算式が複国の調整交付金の道内市町村への配分額と、道雑になりすぎていることです。

の調整交付金の道内市町村への配分額を比較すると（図表５および図表６）、前者が被保険者一人当たりの医療費水準が高く、所得水準が低い保険者に多く配分されるのに対し、後者はそれに加えて、被保険者一人当たりの所得が低く、医療費水準も低い保険者にも厚く配分されていることがうかがえます。

高額医療費共同事業

４．二種類の共同事業について⑴

市町村国保には現在、二種類の共同事業があり事業です。

ます。高額医療費共同事業と保険財政共同安定化

医療費の発生による国保財政の急激な影響を緩和

高額医療費共同事業は、八〇万円を超える高額

１人当り額は被保険者１人当り額である。
順位は北海道内の順位を表している。
保険者数は157（154市町村、３広域連合）である。
北海道資料

54位
156位
152位
153位
114位
144位
157位
120位
137位
113位

療費の適正化への支援など、様々なケースがあり

808,401
325,318
372,083
360,114512,558
411,952
316,946484,929424,605
517,907353,697

（注１）
（注２）
（注３）
〔出所〕

7

所得１人当り額

１位
２位
７位
37位
68位
15位
６位
16位
13位
10位

対応することです。交付方法は、都道府県が条例

23,556543,834
479,843
440,681
392,853352,318
422,066
444,019422,061
424,378
429,965

で自主的に定めることができます。

1,483,178

療養諸費１人当り額

各都道府県の普通調整交付金の交付状況をみる

保険者名
初 山 別 村
三 笠 市
砂 川 市
松 前 町
森
町
夕 張 市
赤 平 市
壮 瞥 町
豊 浦 町
滝 上 町
すべての保険者の合計または平均

国普通調整交付金
１人当り額
61,469１位
42,631
２位
36,448３位
36,303４位
36,102５位
35,478６位
35,387７位
34,810８位
34,147９位
33,38410位ます。前者の比重が高くなっています（図表３）。

（円）

被保険者数
（人）
420
2,970
4,886
3,265
6,703
3,417
3,456
941
1,524
834

都道府県調整交付金には普通調整交付金（一号

国普通調整交付金の北海道内市町村への配分額（１人当り）と療養諸費（１人当り）、所得（１人当り）（2012年度）

交付金）と特別調整交付金（二号交付金）があり

〈図表５〉

財政調整型
財政調整型
定率
定率
財政調整型
定率
定率
定率
定率
定率
定率
定率
定率・財政調整型併用
定率
定率
定率

財政調整型

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

1,483,178

14,224

療養諸費１人当り額
543,834
422,061
420,287272,737
353,559
429,965
381,058
352,318
479,843
417,753

１位
16位
20位
149位
67位
10位
41位
68位
２位
22位

＞

14
13
7
4
145

（注）１．北海道国民健康保険団体連合会資料による
２．保険者実拠出金とは、保険者の拠出金から国・道の負担金(連合会拠出金の各1/4相当額)を除いた実質的な拠出金額であること。
〔出所〕 北海道「北海道国民健康保険広域化等支援方針（第２期)」（2011年３月）。

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

保険財政共同安定化事業

182,461
289,129
107,571
146,786
7,169,482

⑵

1
5
0
0
12

医療費を使う患者が多く出てくれば大変な財政負1,006
12,8150034,594

保険財政共同安定化事業は、市町村国保間の国387,799564,519
219,908
226,830
14,269,776

担を強いられることになるため、都道府県単位で206,344288,205
112,338
80,044
7,134,888

費用負担を調整しています。

412,689
576,411
224,675
160,089
14,269,776

保料（税）の平準化と市町村国保財政の安定化を

10,776,660
278,63178,458301,202
171,212
221,469
317,540
163,699
310,199
127,408
124,242

保険
者数
33
9
1
4
7
7
8
6
16
7
9

図る目的で二〇〇六年一〇月に創設されました。

5,310,244
156,020
32,446
176,235
102,753
117,820
195,791
84,067
159,868
51,00061,713

拠出金
交付金
5,478,578
124,570
46,354
124,967
68,460103,649
121,884
83,267
152,869
76,40862,529

高額医療費共同事業の交付金の財源についてみ

オホーツク
十 勝
釧 路
根 室
計

10,620,487
312,041
64,891
352,471
205,506
235,640
391,582
168,134
319,736
101,999
123,425

拠出金＞ 保険交付金 者数
12,163
1
1,959
1
342
1
0
0
0
0
0
0
136
1
3,635
1
2,538
1
0
0
0
0

てみると、国と都道府県が市町村国保からの拠出

市
知
狩
志
振
高
島
山
川
萌
谷

交付金

前出の高額医療費共同事業の対象になる高額医療

都
空
石
後
胆
日
渡
檜
上
留
宗

連合会拠出金 保険者実拠出金

費はレセプト一件当たり八〇万円超ですが、二〇

部

54位
120位
101位
141位
100位
113位
104位
114位
156位
67位
555,099

金に対して四分の一ずつ負担します。公費の総額

支808,401
484,929567,365
415,991
568,730
517,907553,684
512,558
325,318
735,534

は三四一〇億円です。各市町村国保の拠出金の額

北海道の二〇一一年度の高額医( 単位：千円 )保険者確定拠出金との比較

は医療費の実績で算出されています。

療 費 共 同 事 業 の 実 績 に つ い て、 北

海道庁が策定した『北海道国民健康

保 険 広 域 化 等 支 援 方 針（ 第 ２ 期 ）』（二〇一三年三月策定）掲載のデー

タ を み て み ま す と（ 図 表 ７）、 国 と道の負担金と市町村国保の拠出金を合計した国保連合会拠出金の総額は一四二億円で、このうち七一億円が保険者実拠出金（市町村国保拠出金）でした。これに対して高額医療費共〈図表７〉 北海道における高額医療費共同事業交付金･拠出金実績（市町村分）（2011年度）
確定拠出金

所得１人当り額353,697

１人当り額は被保険者１人当り額である。
順位は北海道内の順位を表している。
保険者数は157（154市町村、３広域連合）である。
北海道資料

同事業交付金は一四二億円でした。

を大きく上回ることになります。実道普通調整交付金
１人当り額
33,333
１位
20,948２位
20,144３位
19,094４位
18,920５位
18,709６位
18,692
７位
18,614８位
18,451９位
18,032
10位

（注１）
（注２）
（注３）
〔出所〕

したがって、高額医療費共同事業は

際、二〇一一年度においては、前者

被保険者数
（人）
420
941
3,326
320
2,815
834
6,200
6,703
2,970
2,340

保険者の拠出金のほかに、国や道かするために、各市町村国保からの拠出金を財源とが一四五、後者が一二となっていま

初 山 別 村壮 瞥 町
せ た な 町
占 冠 村
弟 子 屈 町
滝 上 町
八 雲 町
森
町
三 笠 市
由 仁 町
すべての保険者の合計または平均らの負担金があるために、交付金がして、各都道府県の国民健康保険団体連合会（国

す。

（円）

保険者名

拠出金を上回る保険者数が、交付金保連）が実施主体となり、交付金を交付する事業

北海道普通調整交付金の北海道内市町村への配分額（１人当り）と療養諸費（１人当り）、所得（１人当り）（2012年度）

よりも拠出金のほうが多い保険者数です。市町村国保では財政的に脆弱な小規模自治体（小規模保険者）が多く、小規模保険者で高額

〈図表６〉

8

〇六年一〇月以降は、保険財政共同安定化事業のもと、レセプト一件当たり三〇万円超八〇万円以下の医療費についても、各市町村国保からの拠出金を財源に、都道府県単位で費用負担を調整するようになりました。

保険財政共同安定化事業も、各市町村が国保連に拠出金を納め、国保連から各市町村の医療費に交付金が支出される仕組みです。拠出金、交付金

ともに額は国保連が決定し、各年度一二期に分けて拠出（拠出金の納入）と交付が行われます。ただし、高額医療費共同事業にあるような国や都道府県の財源負担はありません。拠出金の額は、北海道も含め、多くの都道府県で、被保険者数割と医療費実績割、すなわち、各市町村の被保険者数と医療費（三カ年）に基づいて算出されています。

な お、 拠 出 金 の 額 の 算 定 方 法 は 国 が 弾 力 化 を図っており、実際にいくつかの府県ではすでに、対象医療費を独自に引き下げ、拠出金額の算定に所得割を導入するところも出てきています（図表８）。また、このような見直しを行った府県において、市町村の中には拠出金額が大幅に増加した

ケースもみられ、そのような場合には都道府県調整交付金による激変緩和措置がとられています。

重要なことは、保険財政共同安定化事業は、高額医療費共同事業と異なって国や都道府県からの負担金がなく、あくまで市町村間での財政調整の仕組みになるため、拠出金が交付金を上回る市町村が多数出てくることになります。具体的に保険

財政共同安定化事業交付金と拠出金の関係について、北海道の状況を、高額医療費共同事業と同様〈図表８〉

保険財政共同安定化事業の見直しの状況（2013年7月31日現在）

対象医療費

拠出割合
実績割
被保険者割
所得割

40％
30％
30％

実施時期

県調整交付金による対応

見直し規定

24年度

拠出超過の負担軽減措置として補填

25年度

拠出超過の状況を勘案して、県調整交付金を交付し、激変緩和を図る

埼玉県

10万円超に引下げ

静岡県

10万円超に引下げ

三重県

20万円超に引下げ（25年度から）2万円超に引下げ(26年度から)

実績割
被保険者割
所得割

25％
50％
25％

24年度

激変緩和策として、適切な支援措置を導入

滋賀県

20万円超に引下げ

実績割
被保険者割
所得割

50％
30％
20％

23年度

激変緩和策として必要な対応

奈良県

20万円超に引下げ

実績割
被保険者割

40％
60％

24年度

現行条件で拠出超過保険者のうち、事業拡充で拠出負担増となる保険者に補填

佐賀県

20万円超に引下げ

実績割
被保険者割
所得割

50％
25％
25％

23年度

拠出額超過分が一定以上の市町に対して支援

青森県

変更なし

実績割
被保険者割
所得割

40％
55％
5％

23年度

拠出超過額が一定率以上にならないよう交付金
で調整

福井県

変更なし

実績割
被保険者割
所得割

45％
45％
10％

24年度

拠出超過保険者に対して負担軽減措置

京都府

変更なし

実績割
被保険者割
所得割

40％
40％
20％

23年度

府調整交付金と新たな無利子貸付金制度により、対象医療費の引き下げ、所得割の24年度までの激変緩和措置
増加の方向で引き続き検討
24年度：拠出増加額の１/２無利子貸付

大阪府

変更なし

実績割
被保険者割
所得割

25％
50％
25％

23年度

府調整交付金を活用して激変緩和措置

変更なし

数年の期間における事業拡充の影響を評価し、見直しを行う

対象医療費の拡大と実績割の減少の方向で見直しを検討

必要に応じて見直し〔出所〕図表１に同じ。

9

北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

図表９は、北海道における二〇一一年度の保険期）』掲載のデータに基づいてみていくことにしまに、『北海道国民健康保険広域化等支援方針（第２りが三〇万円以上の医療費階層の医療費総額は政共同安定化事業の対象となるレセプト一件あたでした。このうち、高額医療費共同事業と保険財

度の市町村国保の医療費総額は九兆七七〇〇億円

総額をみてみましょう。二〇〇九年

る一件当たり医療費階層別の医療費額が新たに加わることになるので、拠出金だけで四月一日から共同事業に約六億円近い医療費の金

響は、非常に大きなものがあります。二〇一五年

険財政共同安定化事業が拡大されることによる影

額の五二・七％を占めています。このことから保総額は五兆一四〇〇億円となっていて、医療費総未満のレセプト一件当たりの医療費階層の医療費( 単位：千円 )保険者確定拠出金との比較
支

部

確定拠出金

交付金

都

市

47,475,167

48,248,518

空知1,252,586

1,230,757

101,113

5

79,2845

石

狩279,431

299,468

10,5491

30,5851

後志1,428,302

1,474,052

0045,7504

胆振897,077

841,752

62,790

5

7,465

2

日
渡

高
島

1,057,257
1,522,931

974,7311,537,610

100,772
70,7325
6

18,24685,412

2
3

檜山

636,396

631,171

45,034

5

39,8082

上川

1,312,712

1,180,147

161,554

14

28,9893

留萌420,791

444,014

24,973

3

48,1974

宗谷

499,597474,777

31,629

7

6,809

2

オホーツク

1,734,189

1,616,256

168,04210

50,109

5

十 勝
釧 路
根 室
計

2,346,389
928,093775,540
62,566,458

2,027,220
869,106
716,879
62,566,458

321,857
78,001
62,9452,242,946

17
5
2
102

2,687
19,015
4,284
2,242,946

1
2
2
55

保険 拠出金 交付金
者数1,002,955
17
1,776,306

拠出金＞交付金＞す。

三兆八九〇〇億円となっていて、全体の約四割を

保険
者数
17

（注）１．北海道国民健康保険団体連合会資料による
２．同連合会の都市支部は市のみで構成され、地方支部(14支部)は各(総合)振興局管内の町村及び広域連合のみで構成されているため、上記の表は各(総合)振興局別の合計を表すものではない。
〔出所〕 図表７に同じ。

ています。北海道全体では、拠出金が交付金を上回っている保険者（拠出超過保険者）が一〇二、その反対に交付金が拠出金を上回っている保険者は五五でした。都市部では交付金が拠出金を上回る保険者が一七あり、総額は一八億円に上ります。都

市部以外では、拠出金が交付金を上回る保険者が八五保険者、その反対に交付金が拠出金を上回る保険者はから、レセプト一件あたりが三〇万円未満の〈図表10〉

三八保険者となっています。拠出金が交付金を上回る八五保険者の中にからは、保険財政共同安定化事業は三〇万円未満

は、拠出金が国保財政を圧迫する要の医療費も含めた全医療費が対象となります。図

因の一つとなっている保険者も散見

保険財政共同安定化事業にお

表
10

されます。

⑶
ける対象医療費拡大のもたらす

医療費階層の医療費総額は五兆八八〇〇億円に上っていることが把握できます。特に、一〇万円

影響と財源問題

10

により、市町村国保におけ北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

図表

まかなうことに限界があることは自明です。新た占めていました。

な公費による財源措置が求められているといえま

財政共同安定化事業交付金と拠出金の関係を示しすでに述べましたように、二〇一五年四月一日

たものです。拠出金と交付金は同額の六二五億円でした。このうち、都市部がほぼ四分の三を占め〈図表９〉 北海道における保険財政共同安定化事業交付金･拠出金実績（2011年度）

市町村国保における１件当たり医療費
階層別の医療費総額

9兆7,700億円(100.0％)
レセプト１件当たり医療費階層（入院は食事等を含む）
30万円以上3兆8,900億円(39.8％)

20～30万円
10～20万円

4,200億円(4.3％)～10万円

3兆8,900億円
39.8％（30万円以上）

3,200億円(3.2％)

5兆1,400億円(52.7％)

5兆8,800億円
60.2％（30万円未満）

出所：「2009年度 医療給付実態調査」（厚生労働省）※市町村国保(退職を除く）における、入院、食事・生活療養、入院
外、歯科、調剤に係る医療費の総額（2009年度実績ベース）。

10

関する中間整理案をまとめました。これについて

月に都道府県移管をはじめとする国保制度改革に強化に関する国と地方の協議）は、二〇一五年二

国保基盤強化協議会（国民健康保険制度の基盤「都道府県が分賦金を定める場合、都道府県内のです。

よる直接賦課方式を望む意見が少なくなかったのな都道府県における統一保険料率や、都道府県に移管をするのならば、後期高齢者医療制度のようを望む」といった意見がみられました。都道府県期高齢者医療広域連合を参考とした仕組みづくり

接賦課方式とした仕組みを検討・実施すべき」「後が、将来的に統一保険料（税）率を目指すべき」「直い」「一定期間の分賦金方式は当面やむを得ない

最終決定が市町村となれば、今となんら変わらな「都道府県内の市町村間の所得水準の差異についする市町村もありました。

準を考慮して医療費適正化を迫ることに疑義を呈い」などの意見が出され、市町村ごとの医療費水費水準の反映は相互扶助の観点から適当ではな

い市町村に負担感が強まるのではないか」「医療必ずしも市町村の責務ではない」「高齢化率が高

人当たりの医療費など高額と判定される原因は、療費適正化だけでは予防できない疾病がある」「一な評価が高かったです。ただし、自由記述では「医保険者とっていて、前の二つの質問よりも肯定的す。

道庁は道内の市町村に対してアンケートを実施しします。なお、アンケートでは、質問に対し、市に、アンケート結果について検討してみることにどのような考えをもっているのかを把握するためと評価する」が一〇二保険者、「評価しない」「どに関する質問には、「評価する」「どちらかという均一となるように保険料（税）を設定する」こと

市町村における一人当たりの保険料（税）負担が価する」が一一六保険者、「評価しない」「どちらする質問には、「評価する」「どちらかというと評ごとの所得水準を考慮したものとする」ことに関て、負担能力に応じ、各市町村の分賦金は市町村

５．道内市町村アンケートにみる国保改革の
課題

ました。
そこで、
道内の市町村が中間整理案に対し、町村が「評価する」「どちらかというと評価する」

かというと評価しない」が三九保険者となってい

ただし、自由記述では、財政調整に用いられていて、財政調整に肯定的な意見が多くみられました。

る普通調整交付金のような画一的な算定方式を批

ちらかというと評価しない」が五一保険者ありまい」が三分の一を占める結果となっています。自した。「評価しない」「どちらかというと評価しな
由記述では「所得水準の格差に対する配慮が必要」

判する意見や、「所得水準は同一であっても、偏四つの選択肢から回答することになっています。
また、回答において特段の理由がある場合は、市在度合いは異なると考えられ、どの程度の違いが「どちらかというと評価しない」「評価しない」の町村が自由に記述することができるようになって水準等が異なるため、被保険者の理解が得られな「保険者間の格差解消が課題」「医療費水準や所得い」が五二保険者でした。評価しないが三分の一

険者、「評価しない」「どちらかというと評価しなする」「どちらかというと評価する」が一〇五保いう分賦金方式に関する質問に対しては、「評価率等を定め、保険料（税）を賦課、徴収する」と必要と考える保険料（税）算定方式、保険料（税）（分賦金）を定め、市町村は分賦金を賄うために都道府県内の市町村ごとに都道府県に収める額しない」「どちらかというと評価しない」が四四らかというと評価する」が一一二保険者、「評価する」ことに関する質問には、「評価する」「どちセンティブを損なうことのない分権的な仕組みと料（税）水準に反映させ、医療費適正化へのイン

医療費水準を考慮し、医療費適正化の効果を保険「都道府県が分賦金を定める場合、市町村ごとのに着目した意見が出されました。

い」等、市町村間の所得水準や医療費水準の相異いうと評価しない」が三九保険者ありました。自る」が一一七保険者、「評価しない」「どちらかと質問には、「評価する」「どちらかというと評価すが難しい収納率の低さに配慮する」ことに関するえで、市町村による自助努力だけで対応すること

ルハザードを防ぐための一定のルールを設けたう「都道府県が分賦金を定めるにあたっては、モラりました。

出るか不明であり判断できない」という意見もあ

まず、「都道府県は保険料収納必要額を算出し、います。

を占めました。自由記述では「保険料（税）率の北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）

11

得者が多いなどといった構造的な要因によるとこ由記述では「収納率の低さは若年層が多い、低所

都道府県の判断で変更が可能であり、すでにみて方策として検討に値します。拠出金の算定方法は、割合の算定方法に所得割を加えることは、一つのがかかります。この問題を踏まえ、拠出金の負担の評価をするところです。しかし、最も重要なこ用いて部分的に対応してきており、その点は一定必要ですし、政府はこれまでもいろいろな手段を市町村国保の構造問題を是正するということはいかなければならないと思います。

ろが大きく、不可避的な収納率の低さに配慮する

きたように、実際所得割を導入している都道府県

れらのことと国保の構造問題是正という問題は密ことは必要である」と評価する意見がある一方、接不可分に関連しています。生活者の視点に立っ「徴収努力しない市町村が得をするような制度は不

国保の都道府県移管では、一定期間は分賦金方た対応が必要です。もちろん医療費効率化のためとは、国民皆保険制度を維持していくこと、高齢式もやむを得ませんが、将来的には都道府県内での努力を継続していくことは必要ですが、国保の化に伴う地域医療の充実化を図ることであり、こ統一した保険料（税）率が実現される方向での検都道府県移管とともに、医師不足の解消、医師・もあります。さらに、都道府県調整交付金による討が必要です。その際、後期高齢者医療制度の保看護師の地域的偏在の是正、医師・看護師の確保

所得調整もあり得ます。

険料の仕組み（均等割と所得割）は、課題もあり公平」であるとし、収納率の低さに配慮すること

国はこの十数年間、共同事業の拡大や都道府県のますが、検討上の参考になると考えます。

に必ずしも肯定的でない意見がみられました。

役割強化という手段をもって市町村国保の問題に対６．むすびにかえて応し、医療費負担の多い市町村の負担軽減や小規模保険財政安定化事業による拠出金の負担割合は、の配慮（若年層が多く、収納率が低くなる都市部の配慮）が、保険料（税）収納率では地域実情へ＜す。

じゅんいち・北海学園大学法学部教授

文責・編集部

定期総会記念講演会の内容をまとめたもので公益社団法人北海道地方自治研究所第五一回

本稿は、二〇一五年六月一七日に開催した、

よこやま

策の充実、地域包括ケアのいっそうの推進、厳し

医療費実績割対被保険者数割が一対一を原則としなどへの配慮）が必要だと思います。ただ、そのい財政状況にある自治体立病院や国保直営診療所ています。医療費実績割は毎年の医療費の変動に際、どのように配慮していくかは今後の検討課題統一した保険料（税）が実施される場合、市町よる財政への影響緩和や小規模保険者への配慮、として残っています。

村の医療費水準や保険料（税）収納率に対する一被保険者数割は医療費の市町村間の差による保険割の導入によって生ずる財源が活用されることに市町村のリスク回避を図ってきました。二〇一五年

料 税( の) 相異の緩和や市町村間の一人当たり保険料の平準化に寄与します。しかし、拠出金におなっていますが、私としては恒久的な財源が必要

度からは保険財政安定化共同事業の拡大が行われ、ける医療費実績割や被保険者数割では、都道府県だと考えています。というのも、現役世代の負担への財政支援のいっそうの強化といったことが並内の市町村の所得格差が反映されないし、所得調を増やすことで対応する方法を続けていては、い行して進められなければならないと思います。

整ができません。保険料（税）は市町村ごとに賦ずれまた同様の問題が生じてくるからです。やは定の配慮が必要になると思います。医療費水準で課・徴収方法がそもそも異なるため、各市町村にり税をきちんと財源として入れていくべきですは年齢構成への配慮（特に高齢者の多い市町村へとって不公平感は解消されません。また、都道府三〇万円以下の医療費もその対象になりました。

県内の市町村の所得格差が反映されないため、所し、その意味で消費税の増税に関する議論もして都道府県移管にあたっては、当面、全面総報酬

得が低く医療給付費の少ない市町村には重い負担

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北海道自治研究 ２０１５年７月（Ｎo.558）＞