様式Ｂ－２
氏名（本籍）

千田 直人（茨城県）

学位の種類

博士（保健医療科学）

学位記番号

博甲第５号

学位授与年月日

平成 26 年３月 14 日

学位授与の要件

学位規則第４条第１項該当

審査研究科

保健医療科学研究科

学位論文題目リハビリテーション病院における成人患者とセラピスト間の目標共有に関する研究 －その現状分析と方法の有効性－

学位審査委員
主査

茨城県立医療大学教授

博士（作業療法学） 齋藤 さわ子

茨城県立医療大学教授

博士（医学）

茨城県立医療大学教授

博士（心身障害学） 水上 昌文

広島大学教授博士（保健学）

白石 英樹
花岡 秀明

論文内容の要旨【はじめに】入院リハビリテーション（リハ）における質の高い医療および患者の Well-Beingを希求するリハセラピスト（TH）の態度が社会的に求められている昨今，リハ病院における成人患者と TH 間の目標共有の課題には，入院時に設定された目標が退院までに十分に達成されていないことや，患者と TH の協業によって為される目標設定の不十分さがある。
【目的】本研究の目的は，リハ病院における成人患者と TH 間の目標共有がリハ効果にいかなる影響を及ぼすかを明らかにすることである。
【方法】本研究は 2 つの研究で構成されている。第 1 研究では，茨城県のリハ医療の中核施設である A 病院の成人患者と担当 OT，PT を対象に，入退院時や退院後 1 および 3 ヶ月において，患者の目標達成度や患者・TH 間の目標一致度，HR-QOL に関する質問紙調査を実施した。第 2 研究では，患者にとって重要であるができていない活動を，カードを用いて OT と共有できる目標設定方法（共有型）の介入効果について，無作為分類により，目標達成度やADL 自立度から通常の目標設定方法（通常型）の介入効果と比較した。
【結果及び考察】第 1 研究の結果，1）入院中の目標達成度は約 75％であるのに対し，患者・TH 間の目標一致度は約 24％に留まった，2）入院中の目標が達成された患者は，身体的な健康感が高く，体を使う日常活動を支障なく行えると感じて退院する傾向にあった，3）TH と目標共有が高い患者は，退院時に比べ退院後 3 カ月で自身の役割に対する身体的支障や，家族や友人などとの対人交流の制限，生活における不安などの心理的問題が軽減する，ことが示された。このことより，対象施設に入院する成人患者の目標達成度や患者・TH 間の目標一致度の実態は，先行研究との関連性から外的妥当性を有することが推察される。臨床実践に

おいては，目標の未達成や両者の不一致が患者の健康感に影響するため，TH には患者のデマンドを尊重しつつ専門的見地から規準的な提案を行い，患者との目標共有に努めることが希求される。
第 2 研究の結果，共有型は通常型より退院時に目標が達成され，ADL 自立度が向上することが示された。共有型の特徴は，1）リハ目標の 1 項目ごとに患者自身が重要度と遂行度を判定すること，2）その判定にカードを用いて患者が自ら選択した目標と TH の専門的知見を統合させられること，3）所要時間が 15-20 分程度であること，4）リハ病院成人入院患者に対する介入効果が適用疾患の限定なく，より質の高い研究デザインで示されたこと，が挙げられた。これは当該領域における既存の方法に比べ，共有型がより効果的に患者・TH 間の目標共有を実現させる方法であることを示す。
【今後の課題】より多様な患者や施設を対象とすることや，共有型の介入効果において多職種協働チームとして統一した目標で検討することが課題である。
【結語】リハ病院に入院する成人患者の目標達成度や患者・TH 間の目標一致度の実態から，
TH は患者との高い目標共有や患者の HR-QOL の向上を目指すべく，目標設定を再考する必要性が示唆された。カードを用いて患者が目標を決定する共有型は，リハ医療における患者とTH の目標共有を高めると共に，患者の Well-Being に寄与するより効果的な目標設定方法であることが示唆された。

審査結果の要旨
本論文は，リハビリテーション病院における成人患者とセラピスト間の目標共有がリハビリテーション効果にどのような影響を及ぼすかを調べる目的で行われた。研究は２つの内容から構成されている。一つ目は，セラピストと患者の目標一致度が目標達成や生活の質（以下，QOL）にどのような影響を及ぼすかを検討する目的で研究が行われた。目標一致度と患者の退院後の QOL との関係に関する研究は国内外において数少なく，特に退院後の継時的変化を捉え，かつ重要な決定を医療従事者に任せたいという傾向にあるとされる日本人データを用いた研究は他にはない。この点で新規性を評価できるとともに，日本の医療保健福祉分野にこの知見は重要な示唆に富むものであるといえる。２つ目は，絵カードを用いた目標共有法を用いて目標を協働的に患者とセラピストが設定した場合とそうでない方法（通常，セラピストが用いている方法）で目標設定をした場合で，回復期病院のリハビリテーション成果に違いがあるかを比較する目的で研究が行われた。本研究の対象者は各グループ約１０名と多くはないが，ランダムに対象者を振り分ける方法を用い，絵カードでの目標共有方法を用いた点で，新規性があると評価できる。しかし，いずれの研究も，文献的な裏付けでこの新規性や創造性を十分に説明しきれていない点があり，また，その目的や用いた手法の意義や価値を自ら位置づけることが十分にできておらず，そのことが論文全体の論理性の弱さとなっている。
論文全体の信頼性・妥当性については，必要な対象者の属性，データ処理の方法および結果の提示の仕方は不十分で再検討する余地がある。しかし，いずれの研究もデータ収集の手続きは丁寧に行われており，データ自体の信頼性は高いと判断でき，分析結果も概ね妥当であると判断できる。
専門領域との関連性については，患者中心の医療保健が益々注目され重要視される中で，本論文は目標共有の重要性の有無を実証的に QOL と ADL と目標達成度の角度から示しており，今後の臨床実践への意義は高いものであると評価できる。また，本研究がさらに発展し，大規模な研究或いは対象者が広がることとなれば，日本の医療・保健・福祉領域の臨床・臨地実践における新たな展開が予想されうるものであるともいえ，この意味でも価値の高い研究であったと言える。
全体的な論文の表現や構成については，各章における小括が冗長で，全体として同義的な内容の繰り返しが多い一方で，得られた結果の重要性をアピールする表現が不十分である。
また，各章のつながりが分かりにくく，データ全体の属性を考慮に入れた考察の不十分さや総括が考察的な範囲に留まるなど，成果を踏まえた研究意義を伝えるのに弱さが認められる。しかし，論文の体裁は一応の流れが示され，研究の意図や方向性，得られた結果は明確で，研究の意義は伝わる範囲であると評価できる。
近年益々，患者中心の実践が保健医療分野でも重要視され，評価，目標設定，介入の全プロセスにおいて，協働的に進めることが期待されている状況にあるが，どの職種も具体的にどのように進めることが，あるいは特に何に焦点化して行うことが，どのような効果が得られるか模索していると言える。本研究は，こうした時流を捉え，まずは介入前に設定する目標の共有に特に焦点を置き，リハビリテーションの効果の関係を検証したものである。本研
究は，リハビリテーション職が評価から介入を含めた全プロセスの中で患者中心の実践の主要といわれる協働的関わりが，どのようにリハビリテーションの効果を高められるのかの基盤となる研究であると言え，日本におけるこの分野の発展に大きく寄与するものと考える。
以上により，本論文は博士の学位を授与するに値する論文であると評価する。