341■ 1田n MIS

Watson‐Jones lntervalで 臼蓋 ヘ ア プ ローチす る Two‐ Incision m
織戸 弘行

1,日邊誠

2

1整形外科・ リウマチ科夢愛クリニ ック′
医療法人社団松本会松本病院

はじめにTIvo― Incision THAは そistaps Keggiに よる多数切開手術 の長期経験か ら,Berger〕 や Dana Meersに よって独 創的に紹介 され普及 した.こ の 方法 は,本 邦 で は平川や松崎"ら によって導入 されたが,臼 蓋へ の進入路 は縫工 筋 と大腿筋膜張筋間,す なわち Smitll― Peterson inteⅣ alを 利用する前方アプローチであった。
我 々 は 2004.11.よ り この 前 方 ア プ ロー チ で の Two―
Incision THAを 開始 したが,2005,10.よ り G,R Heynenによ り紹介 された,中 殿 筋 と大 腿 筋膜 張 筋 間,す なわ ちWatson」 ones intelwalを 利用 して臼蓋に達す る前外側 アプ
ローチでの Two― Incision THA(図 1)に 変更 して施行 している.こ の後者 のai式 での優位性 を第 37回 本学会 で も述
べた゛
その後,2006.4.に 無床診療所 を開院後 も,現 在 まで
大阪大学整形外科関連病院 2施 設 で Tlvo― Incislon THAをすべ てこの後者 の方法 で執刀 し,全 例退院後は自院で経過観察 してきたので報告する。
対象と方法
対 象 は 2005.10。 か ら 2011.8.に 前 外 側 ア プ ロ ー チ でTwo― Incision THAを 施行 した 55例 60股 で あ る。性別 は男 2股 ,女 58股 で,手 術時年齢 は平均 62(4卜 81)歳 であった.尚 ,使 用イ ンプ ラン トは全例 Zilnmer社 製 Versyssystemで ある.

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今回の検討項目は,① 手術時間 ②出血量 ③術中透視
時間 ①術後 2日 の Walker歩 行 での痛みに対するV馬
score以 上 4項 目につき,初 期に施行した 15股 と中後期に施行した 45股 を比較検討した。
結果
手術時間は平均 174(142〜 240)分 ,平 均出血量 581(195〜 1260)ml,平 均術 中透視時間 51(30〜 121)秒 ,平 均
VAS score 9(0〜 39)mmで あった.手 術時間,出 血量術 中透視 時間は,中 後期群が有意 に減少 して い る.VAS
scoreは 特に有意差は認めなかった (表 1).
合併症 として大腿骨骨切部か ら骨幹部の骨折 を 2股 経験
し,1股 は術中, もう 1股 は退院予定前 日の術後 13日 での病室 での転倒であった.と もに整復固定術を必要 とした
術後 13日 で足の爪切 りの際,後 方脱臼を 1股 に,ま た一過性 大腿神 経麻痺 1股 を認 め た。前 方 ア プ ロー チで のTlvo― Incislon THAで 経験 した外側大腿皮神経障害 はなかった。
察考,.

本術式は①純粋な筋間進入であること②特殊 な手術台やナビゲーションなど不要なこと③仰臥位での MISア プローチであること,が 特徴である。筋腱の横切や骨からの剥離などが基本的に不要のため,筋 内へのダメージが最小限におさえられ,閉 創時にリトラクター を除去するとカーテ ンが閉まるように中殿筋 と大腿筋膜張筋の筋月見が股関節を覆

図 l Twolncision THA(lVatson」 Oncs interval)

日本人工関節学会誌

表 l Tv′ o― Incision Tm(anter。 ̲lateral)

初期群 (n=■ 5)

中後期 群 (n=45)

全 群 (n=60)

oP ume(min)

198*

166*

1フ 4

Blood loss(ml)

760*

521*

581

69*

45*

51

999

Fluoroscopictime(sec)
VAS score(0‑100mm)※数値 はすべ て平均値
い筋1莫 縫合 のみで閉創 となる。股関節における外転支持機構がほぼ温存 されるため術直後か ら外転枕などは使用せず
術後 2日 で硬膜外麻酔チ ュー ブを抜去 し歩行訓練 を開始 してお り,早 期離床に寄与 してい るものと考 える.従 来 の外側 アプ ローチ では大腿領1の 操作 を行 う際に中殿筋の一 部を大転子か ら剥離す る必要があ ったが,本 術式は大腿筋膜張筋及び中殿筋が温存 されてい る他に外側 の強靭な支持組
織 であ る大腿筋膜が確実に縫合で きるため関節包 の修復は一切不要 であることも大 きな メ リッ トとしてあげ られる。
Rottinger)ら は側臥位 にて手術台 の遠位後方をはずす ことによ り,患 肢を強 い伸展 ・外旋 ・内転位に保持 し大腿骨操作を可能 としたが,そ のため取 リタトし可能な手術台やポジショナーが必要であること,自 重による大腿骨沈み込みをリ トラクターで持ち上 げ る際 の 中殿筋挫傷が生 じやす いことが あげ られる.本 術式はイメー ジ透視可能な手術台があれば施行でき,麻 酔導入後す ぐに ドレーピングが行え,麻酔管理 も行 いやす い.さ らにカップの設置角度を決定する
際,イ メージ透視が可能であるため設置不良の予防にも適して い る もの と考 える.ま た Fluoroscopic timeが 1分 未
満 とい うのは,我 々整形外科医が骨折手術でのイメー ジ使用時間と比べても問題ない と考える
同 じ仰 臥 位 で の MIS approachで あ る Direct Ante五 orApproach(DAAlに 比べ,術 者は自蓋部を遠位タト上方か らみるため臼蓋全体が見やす く立体的把握が行 いやす い,自蓋骨移植 を併用 す る場合 も同一術野で可能であ り追加皮膚切開は不要である.ま た万一大腿骨近位端の骨折 を併発 した場合 の cable lviHngや 大腿骨矯正骨切術併用時は皮切 を遠位へ 延長すれば対処可能である。
本術式の ビッ トホー ルとして臼蓋前方操作 の際,大 腿直筋 の浅層にリ トラクター を挿入する傾向を認める。臼蓋形成不全が強 い症例では臼蓋前縁 に神経血管束が位置することもあるため,関 節包を切除する前 の慎重かつ 十分な展 開と, リ トラクターは先が鈍であるものを使用 し, リ トラク
ター挿入時 は股 関節屈曲位を取る ことが推 奨 される.こ れにより大腿神経麻痺は予防されると考えている,.

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手術時間がまだ平均 166分 と長 くかかっている.こ れに対 し,① 執刀頻度が勤務医時代 と違い,年 間 10股 程度 しかないことが一因と考えてお り,2‐ Indsion THAを 多 く執刀している松崎aら の施設での手術研修が有効 と考える。

第 42巻*pく(0.05incision THAは②Smith― Peterson intelvalで 施行するЪЮ―
headを neckに かぶせ易 いが,本 法 ではかぶせるのが困難なため,骨 頭把持鉗子 (卵 巣鉗子 で も応用可)を 使用 し容易 となっている。③ ステ ムとネ ックを別 々に選び設置で きる IKinect市 e stemに 変更 し,挿 入 と骨頭設置が行 い易 く
軟部組織へ の損傷 も軽減 して くれる.① ЭЭが今後の手術時間短縮につ ながると期待 してい る。
ま とめ
前外慣!進 入 Two‐ Insicion THAの 初期施行群 15股 ,中 後期施行群 45股 Cota1 60股 )に つ き検討 した。手術時間・出血量 ・術中透視時間は,中 後期群が有意に減少 していた。
本 アプ ローチは仰臥位で行える MIS approachで あ り,高価なナ ビゲーションや手術台が不要 で もあ り初回人工股関節置換術に対 し生理的肢位 で施行出来,侵 襲が少な く有用なもの と考える。また自蓋側 の視野が確保 しやす く,股 関節正面像 をイメー ジ透視下で確認で きるため,カ ップ設 置にも有利 と考える.大 腿神経麻痺予防には,臼 蓋前方部ヘのリ トラクター挿入に気を付けることが重要である。
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今後は02‑Incision THAを 多く施行している施設での手術研修 ②骨頭把持鉗子等使用機器の工夫 ③ステムとネ ックを別 々 に選 び設 置 で きる Kinective stemの 使 用 な どに よ り,手 術 時 間 の短 縮 と更 な る股 関節 の 安 定化 に努 め た文献1)Berger Rと Total hip anhroplasサ uSing the minimally h‐vas市 eb″ o‐ incision approach Clill.Oltop Relat Res.417:232‑241,2003

2)松 崎交作 ほか :TwO indslon THRに おけ る患 者満足度 と我 々の手術工 夫 .日 本 人工 関節学 会誌 ,35:53‐ 54,2005

3)織 戸 弘 行 ほか :自 蓋 切 開 を lVatsollJones intewalで 施 行
す る TNvo― incision THAの 短期成績― Smith― Petcrson inteトvalで の TIvo‐ Incision THAと の 比 較一 .日 本 人 工 関節 学会言よ37:266267,2007.
4)織 戸 弘行 ほか :術 後脱 自予 防策 と して前 方 軟 部 組織 修復をliF用 した前外 側 アプ ローチでの minl one incision TIIA.
中部整災誌 ,48737‑738,2005
5)Bertill KC,Rottinger H:Allterolateral Minrinicision hipReplacement Surgery A Modinedヽ ヽsonJones Approach.
Clin Orthop,429:248‐ 255,2004