論文集

論 文
−原 著 −
卵管留水症における卵管切除が体外受精成績に及ぼす影響について･･･････････････････････････････････････････････

2

水澤 友利，八田 桂奈，林 奈央，江夏 宜シェン，十倉 陽子，片山 和明,
岡本 恵理，山田 聡，松本 由紀子，苔口 昭次，塩谷 雅英
英ウィメンズクリニック

ー原 著 ー
無精子症患者の悲観的自己感情の把握と治療転帰～無精子症患者へのカウンセリングの在り方～････････････

9

松浦 大創，奥原 彩也香，小熊 惇平，加藤 泰宏，佐藤 渚，小川 奈津，野尻 由香,
黒田 加代子，野村 昌男，古井 憲司
クリニックママー原 著 ー
ART におけるホルモン補充―日本 IVF 学会による 2013 年と 2017 年のアンケート調査の比較―･･････････････ 14
東口 篤司 1，古井 憲司 2，塩谷 雅英 3，森本 義晴 4
札幌エンドメトリウムリサーチ／２クリニックママ／３英ウィメンズクリニック／４HORAC グランフロント大阪クリニック

１

ー症例報告ー  Dish への表面処理の有無のヒト胚培養成績に関する検討･･･････････････････････････････････････････････････････････ 20
角 知英，古橋 孝祐，角本 知世，辻 優大，岩﨑 利郎，伊藤 宏一,
水澤 友利，松本 由紀子，苔口 昭次，塩谷 雅英
英ウィメンズクリニック

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 21，No. 2，2 - 8，2018

ー原著 ー

卵管留水症における卵管切除が体外受精成績に及ぼす影響について
水澤 友利，八田 桂奈，林 奈央，江夏 宜シェン，十倉 陽子，片山 和明，
岡本 恵理，山田 聡，松本 由紀子，苔口 昭次，塩谷 雅英
英ウィメンズクリニック 〒 650-0021

兵庫県神戸市中央区三宮町 1 丁目 1-2

三宮セントラルビル

要 旨： 卵管留水症を合併した症例に対する卵管切除の有無別に体外受精治療への影響を比較した．非切除群 209 周期と切除群 46 周期で採卵数，受精率，胚発生に有意差は見られなかった．胚移植後の成績は非切除群 192 周期と切除群 52 周期で，切除群の妊娠率 55. 8% は非切除群の妊娠率 39. 6% に比べ高く（P= 0. 04），切除群の出生率 40. 4% は非切除群 18. 2% に比べ有意に高かった（P= 0. 0008）．切除群の流産率 27. 6% は非切除群 50. 4% に比べ有意に低かった（P= 0. 04）．年齢層別解析では 40 歳までは切除群が非切除群に比べ初回移植から高い妊娠率と出生率であった．41 歳以降の累積出生率は非切除群と切除群は類似した値であった．40 歳までの卵管留水症合併体外受精症例における胚移植の卵管切除は移植後の成績を改善させると考えられるが，41 歳以降の症例においては切除に関しては慎重な対応が必要であることが示唆された．
キーワード：卵管留水症，卵管切除，体外受精，妊娠予後，年齢

緒

言

対象と方法

卵管留水症は体外受精治療において胚移植後の成績

試験は 2014 年 1 月から 2016 年 12 月までに，初診でに悪影響をもたらす要因となるという報告がある 1- 3）．

当院を受診した女性を対象として後方視的に実施した．

卵管留水症を有する不妊患者は卵管留水症がない症例

対象は同期間中に採卵した 255 周期 124 名のうち，卵と比べ，体外受精治療における妊娠率が約 50% 減少す

管非切除群（非切除群）: 97 名：209 周期と，卵管切除群ると言われており，卵管留水症に対する卵管切除はその （切除群）：27 名：46 周期）とした．患者背景として卵
しかし卵管切除，断端部改善に繋がるとされている 4- 6）．

管切除の有無別に年齢と不妊期間（月），卵巣機能評価と結紮などの外科的治療は，術後に卵巣への血流供給の低して抗ミューラー管ホルモン（anti-Mullerian hormone:

下をもたらす可能性が示唆されており，血流低下に伴い

AMH），月経 3 日目の基礎卵胞刺激ホルモン（Follicular

卵巣機能が低下し，採卵数や受精率に影響するという報

stimulation hormone：FSH）
を比較した．
次に両群におがある一方で，それを否定する報告も存在し 外ける採卵数，受精率，胚発生率を比較した．
更に同一期間科的治療に対する見解には未だ議論がある．
それに加え中に胚移植を行った 244 周期（非切除群：192 周期，切て卵管に対する外科的治療は通院入院期間，費用，合併

除群：52 周期）について，妊娠率，流産率，出生率をそれ症の可能性などの問題が生じる．
また採卵数，妊孕能がぞれの年齢層，累積妊娠率，累積出生率別に後方視的に低下した年齢の高い女性の卵管留水症に対する卵管切

比較した．

告

7, 8）

除の適応についての報告は少なく

9），卵管切除の適応

10）については明らかにされていない．

卵巣刺激方法としては，原則として排卵誘発に用いた
ヒト閉経期性腺刺激ホルモン（human menopausal

そこで今回の研究では卵管留水症を合併症した不妊

gonadotropin: hMG）
，リコンビナント FSH（r-FSH）の患者において，卵管切除が及ぼす影響を卵管切除の有無

総投与量が 1, 500 Ｕ以上であったロングプロトコール ,別で採卵数，受精率，胚発生を比較した．
また卵管切除のショートプロトコールおよびアンタゴニストプロト

有無別で移植後の妊娠率，流産率，出生率を比較した．
さコールなどの一般法，ならびにクエン酸クロミフェン，

らに年齢層別に卵管切除有無別累積妊娠率，累積出生率

アロマターゼ阻害剤，シクロフェニルなどの内服薬を主を比較し，年齢による切除の適応について考察した．

とし，
hMG，
r-FSHを補助的に用いて総投与量が1,500U未満であったマイルド法とでそれぞれ比較した．

受付 2017 年 12 月 21 日 / 受理 2018 年 2 月 5 日
責任著者：水澤 友利 e-mail［ mizusawa@hanabusaclinic.com ］

2

表1

患者背景

表2

排卵誘発方法別採卵数

採卵，受精，培養方法および発生した胚の形態学的評

卵周期においては排卵後 2 日目よりプロゲステロン膣

の内容と同様とし，胚盤坐薬（600mg ／日）を連日投与とエストラジオール貼付

胞の評価は Gardner の分類を用いて Grade 3BB 以上と剤を隔日投与，ホルモン補充周期においては月経２ 日

良好胚として比較した．

目よりエストラジオール貼付剤を 2 枚から 6 枚へ漸増，

価方法は以前報告した論文

11）

移植には受精から 2 日目の初期胚あるいは受精から15 日目から 3 枚を隔日投与，プロゲステロン膣坐薬

5 ～ 6 日目の胚盤胞を用いた．新鮮胚移植は採卵後 2 日 （900mg ／日）15 日目から連日投与した．
比較項目は移目に初期胚を，5 日目に胚盤胞を移植した．凍結胚移植

植周期あたりの妊娠率，妊娠周期あたりの流産率，移植は自然周期において初期胚は排卵後 2 日目に，胚盤胞は周期あたり出生率とした．
有意差検定にはカイ 2 乗検定

排卵後 5 日目に移植し，ホルモン補充周期において初期

および t 検定を用い P ＜ 0. 05 を有意差ありとした．

胚は月経 17 日目に，胚盤胞は 20 日目に移植した．
移植
方法は初期胚のみ，胚盤胞のみ，または二段階
（初期胚と
胚盤胞）
のいずれかにおいて合計 1 ～ 2 個移植した．

結果

黄体補充として新鮮胚移植は採卵後 2 日目よりプロ対象とした124名の平均年齢は非切除群で37.6±5.1

ゲステロン膣坐薬（600mg ／日）を連日投与とエストラ

歳，切除群で 38. 5±3. 9 歳（P＝0.185）と両群に差はなジオール貼付剤を隔日投与した．
凍結胚移植では自然排かった（表１）．
また平均不妊期間は非切除群で 38. 2±

3

表3

表4

採卵数，受精率，胚発生率

移植周期あたり妊娠率，流産率，出生率＊️子宮外妊娠
4 周期
20 週破水1 周期
流産 13 トリソミー 1 周期

43. 8 ヶ月，切除群では50. 9±51. 5 ヶ月
（P= 0.12）と有率は非切除群39.6%（76/192）と切除群55.8%（29/52）

意差を認めなかった．
平均AMH値は非切除群で2.5±5.8 （P= 0. 04）と切除群が高く有意差を認めた．
妊娠周期あ（ng/ml），切除群では1. 8±1. 5（ng/ml）（P= 0.12），平たりの流産率は非切除群 50. 4%（38/ 76）および切除群

均FSHは非切除群で8.5±8.3（mIU/mL），
切除群では7.0

27. 6%（8/ 29）（P= 0. 04）と非切除群が高く有意差を±7. 5（P= 0. 26）とそれぞれ差は認めなかった（表 1）．

認めた．移植周期あたりの出生率は非切除群が 18. 2%

平均採卵数は一般法において非切除群では（127 周 （35/ 192）
，切除群が 40. 4%（21/ 52）（P= 0. 0008）と期）
7.0±5.5個，切除群（20周期）
8.4±5.7個（P＝0.29）， 切除群が高く有意差を認めた．
非切除群では子宮外妊娠
マイルド法では非切除群が（82 周期）
2. 4 ± 2. 2 個，切除

4 周期，20 週の破水を 1 周期認めた．
切除群では子宮外群（26 周期）1. 6 ± 1. 1（P ＝ 0. 02）と切除群で少なかっ妊娠は認められなかった
（表 4）
．

た
（表 2）
．

胚移植回数による累積妊娠率は非切除群では移植回受精率は非切除群では 76. 5%（728/ 952）
，切除群で数 1 回目 23. 4%（45/ 192）
，2 回目 34. 4%（66/ 192），

は 78. 9%（146/ 185）
（P ＝ 0. 47），3BB 以上率は非切

3 回目 38. 0%（73/ 192）
，4 回目 39. 1%（75/ 192）
，そ除群で 48. 1%（129/ 268）
，切除群では 44. 8%（26/ 58） して 6 回目で 39. 6%（76/ 192）に達しそれ以降の妊娠（P ＝ 0. 65）であり，良好胚盤胞率は非切除群 19. 8%

症例はなかった．
切除群では 1 回目 40. 4%（21/ 52），2（53/ 268），切除群 24. 1%（14/ 58）（P ＝ 0. 46）と，受回目 51. 9%（28/ 52），そして４ 回目で 55. 8%（29/ 52）

精率のすべての項目において有意差はなかった（表 3）．

に達しそれ以降の妊娠症例はなかった（図 1）．

胚移植後の成績は，非切除群 95 名（192 周期）と切除

累 積 出 生 率 は 非 切 除 群 で は 移 植1回 目11.5%

群 29 名（52 周期）でそれぞれの移植周期あたりの妊娠 （22/192），2回 目15.1%（29/192），3回 目17.7%

4

60

45.0
40.0

50

35.0
出生率（％）

妊娠率（％）

40

30

30.0
25.0
20.0
15.0

20

10.0
10

0

0.5
0.0
１回目

2 回目

3 回目

4 回目

5 回目

6 回目

7 回目

１回目

2 回目

3 回目

移植回数

図1

4 回目

5 回目

6 回目

7 回目

移植回数

累積妊娠率

図2

累積出生率

100

80

妊娠率（％）

60

40

20

0

図3

〜 30 歳31 〜 35 歳

36 〜 40 歳

41 歳〜

合計

年齢層別妊娠率

100

80

流産率（％）

60

40

20

0
〜 30 歳図431 〜 35 歳

36 〜 40 歳

41 歳〜

合計

年齢層別流産率

5

100

80
出生率（％）

60

40

20

0

図5

〜 30 歳31 〜 35 歳

36 〜 40 歳

41 歳〜

合計

年齢層別出生率

（％）

（％）

100.0
80.0

80.0
60.0

60.0
40.0

40.0

20.0

20.0
0.0
１回目

2 回目

3 回目

4 回目

5 回目

6 回目

0.0

7 回目

（％）

（％）

60.0

１回目

2 回目

3 回目

4 回目

5 回目

6 回目

１回目

2 回目

3 回目

4 回目

5 回目

6 回目

40.0
30.0

40.0

20.0
20.0

0.0

図6

10.0

１回目

2 回目 3 回目 4 回目 5 回目 6 回目 7 回目

0.0

年齢層別累積妊娠率（34/192），そして4回目にて18.2%（35/192）となりそ非切除群が高く有意差を認めた．30 歳までの症例はれ以降の出生症例はなかった．
切除群では1回目26.9%

切除群に該当するものがなかった（図 4）．年齢層別出（14/52），2回目36.5%（19/52）となり4回目で40.4%

生率はいずれの年齢層でも切除群が非切除群に比較（21/52）となりそれ以降の出生症例はなかった（図 2）．

して高く，全体として切除群は非切除群より高く有意

年齢層別妊娠率において，いずれの年齢層でも非切差を認めた（図 5）．年齢層別の累積妊娠率ではどの年除群に比べ切除群が高く，全体で切除群が高く有意差

齢層においても初回の移植から非切除群より切除群を認めた（図 3）．年齢層別流産率は 31 歳以上で非切除が高い傾向を示し，それぞれ 3 〜 4 回目の移植で妊娠群が切除群より高い傾向で，全体では非切除群 50. 0%

率がプラトーに達する傾向があった
（図 6）
．
年齢層別の

（38/ 76）および切除群 27. 6%（8/ 29）（P= 0. 04）と累積出生率においては，31 歳から 40 歳までは切除群

6

（％）

（％）

100.0

60.0
50.0

80.0

40.0

60.0

30.0

40.0

20.0

20.0

10.0

0.0

0.0

１回目 2 回目 3 回目 4 回目 5 回目 6 回目 7 回目

（％）

（％）

40.0

１回目

2 回目

3 回目

4 回目

5 回目

6 回目

１回目

2 回目

3 回目

4 回目

5 回目

6 回目

20.0

30.0
15.0
20.0

10.0

10.0

0.0

図7

5.0

１回目 2 回目 3 回目 4 回目 5 回目 6 回目 7 回目

0.0

年齢層別累積出生率が非切除群に比較して高く，移植 3 〜 4 回目でプラトーより高く 1），また Camus らは卵管留水症の流産率がに達する傾向を示した（図 7）．

43％，コントロール群では 31. 1% より高いと報告して
おり 5）これらの報告に矛盾しない結果であると判断し，

考

卵管留水症の卵管切除は流産予防に効果的であると再察確認できた．
これより卵管留水症は流産への悪影響があ

今回の研究では卵管留水症に対する卵管切除の有無
別での採卵数，受精率，胚発生率，良好胚盤胞率には有意り卵管切除は流産予防に効果的であると判断した．
年齢層別解析，累積妊娠率，累積出生率の解析から 40

差は殆ど認めなかった．近年では卵管留水症に限らず， 歳まではいずれの年齢層においても，移植が 3 〜 4 回ま卵管病変に対する卵管切除は卵巣機能に影響しないとでで非切除群，切除群の両群で妊娠率，出生率がプラ，本研究でもこれに矛盾しない結トーに達する傾向を示し，1 回目の移植から切除群は果であった．
マイルド法における採卵数の差は臨床的に非切除群より高い妊娠率と出生率を示した．41 歳以降

大きな差を生じると判断しなかった．

については切除群の症例が極端に少なく，非切除群にくいう報告があり12- 15）

一方で，移植後の妊娠率を切除群と非切除群で比較す

らべ切除群の出生率が高い結果であったが，実質出生児

ると，切除群の妊娠率が有意に高く，これは年代別に比数は同じであった．
胚移植後，妊娠から出生にいたるま較しても卵管留水症では年齢にかかわらず卵管の外科でに 41 歳以上に関しては卵管留水症以外の要素が大き的切除により妊娠率が上昇する可能性が考えられた．
流

くかかわっている可能性が示唆され，41 歳以上の卵管産率は切除群の 30 歳以下や 41 歳以上の症例が少なく切除の適応の有効性における判断が難しく，更なる検討

十分な検討に到らなかったが，31 〜 40 歳では切除群が必要と判断した．

が非切除群より低い結果であり，全体でも切除群が非切今回の検討の結果より，40 歳までの卵管留水症症例

除群より低い傾向を示した．Hulusi らの論文では卵管において胚移植前に卵管切除して移植するという選択

留水症は明らかに流産率を高め（オッズ比 5 2. 333;が有効と考えるが，外科的治療にかかる通院入院期間，

95% CI, 1. 563– 3. 482）約 10 ～ 50％ ，Anderson ら

費用，合併症のリスクなどを考慮しこれらを検討したうは卵管留水症の流産率70％は非卵管留水症症例の36%

えで切除しない状態での移植を選択した場合，3 〜 4

4）7

回目の移植で妊娠，出産に至らなければ手術の適応につ

8） Chan CC, Ng EH, Li CF, Ho PC: Impaired ovarian bloodf low a nd reduced a nt r a l fol l icle c ou nt fol low i ng
いて再度積極的に検討してみる価値があると判断した．
laparoscopic salpingectomy for ectopic pregnancy. Hum
また反復手術症例や反復腹膜炎などの高度な腹腔内癒
Reprod, 18: 2175-80, 2003.
着が推定される場合や重篤な基礎疾患合併などで外科 9） Dar P, Sachs GS, Strassburger D, Bukovsky I, Arieli S:
Ovarian function before and after salpingectomy in
的治療が困難と判断される症例では代替治療として
artificial reproductive technology patients. Hum Reprod,
2001 年に Hurst BS らが報告しているドキシサイクリ
15: 142–144, 2000.
ンの投与 16），卵管起始部の塞栓術 17）などの有効性と安 10） 	Vejtorp M, Petersen K, Andersen AN, Yue BZ, Meng BF:
全性を検討してゆく必要がある．
結論として本研究ではFertilization in vitro in the presence of hydrosalpinx andin advanced age. Ugeskr Laeger, 17: 4131-4134,1995.
卵管留水症合併体外受精症例における卵管切除は採卵数，受精率，胚発生に影響しなかった．
移植後の成績は， 11） 	古橋孝祐・矢田桃子・辻優大・大月純子・岩崎利郎・伊藤宏一・
水澤友利・松本由紀子・苔口昭次・塩谷雅英：受精障害に対卵管切除をしなくても妊娠は成立するが卵管切除をしする rescue-ICSI の培養成績および胚移植成績について．日
ない状態の妊娠率，出生率は卵管切除した症例より低く，
ＩＶＦ会誌，20: 3-7, 2017.
流産率は高い傾向であり，胚移植の妊娠予後の改善のた 12） 	Dar P, Sachs GS, Strassburger D, Bukovsky I, Arieli S:
Ovarian function before and after salpingectomy in
めに移植前の卵管切除は効果的であると判断した．41
artificial reproductive technology patients. Hum Reprod,
歳以降に関しては卵管切除の有無別の累積出生児数が15: 142-144, 2000.
同じであることより，出生にいたるまでに卵管留水症以 13） 	Noventa M, Gizzo S, Saccardi C, Borgato S, Vitagliano A,
Quaranta M, Litta P, Gangemi M, Ambrosini G, D'Antona
外の要素の影響が大きいことが示唆され，切除に関して
D, Palomba S: Salpingectomy before assisted reproductiveは慎重な対応が必要であることが示唆され，今後症例数
technologies: a systematic literature review. J Ovarian Res,を増やした更なる検討が必要と判断した．
9: 74, 2016.
14） 	Venturella R, Morelli M, Lico D, Di Cello A, Rocca M,
Sacchinelli A: Wide excision of soft tissues adjacent to the
参考文献
ovary and fallopian tube does not impair the ovarian
reserve in women undergoing prophylactic bilateral1） 	 A ndersen A N, Yue Z , Meng FJ, Petersen K : L ow
salpingectomy: results from a randomized, controlled trial.
implantation rate after in-vitro fertilization in patients
Fertil Steril, 104: 1332–1339, 2015.
with hydrosalpinges diagnosed by ultrasonography. Hum15）Kotlyar A, Gingold J, Shue S, Falcone T: The effect ofReprod, 9: 1935-1938, 1994.
salpingectomy on ovarian function. J Minim Invasive2） Strandell A, Waldenström U, Nilsson L, Hamberger L:
Gynecol,  24: 563–578, 2017.
Hydrosalpinx reduces in-vitro fertilization/embryo transfer
16） 	Hu r st B S , Tucker K E , Awon iy i CA , S ch la f f W D :pregnancy rates. Hum Reprod, 9: 861-863, 1994.
Hydrosalpinx treated with extended doxycycline does not
3） Kassabji M, Sims JA, Butler L, Muasher SJ: Reduced
compromise the success of in vitro fertilization. Fertil
pregnancy outcome in patients with unilateral or bilateral
Steril, 75: 1017-1019, 2001.
hydrosalpinx after in vitro fertilization. Eur J Obstet
17） Ts i a m i A , C h a i m a n i A , M av r i d i s D , S i s k o u M ,Gynecol Reprod Biol, 6: 129-132, 1994.
Assimakopoulos E, Sotiriadis A: Surgical treatment for4） 	 Zeyneloglu HB, Arici A, Olive DL: Adverse effects ofhydrosalpinx prior to in-vitro fertilization embryo transfer:
hyd r o s a lp i n x o n pr eg n a nc y r at e s a f t er i n v it r oa network meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol, 48:
fertilization–embryo transfer. Fertil Steril, 70: 492–499,
434-445, 2016.
1998.
5） 	 Camus E, Poncelet C, Goffinet F, Wainer B, Merlet F,
Nisand I: Pregnancy rates after in-vitro fertilization incases of tubal infertility with and without hydrosalpinx: ameta analysis of published comparative studies. Hum
Reprod, 14: 1243–1249, 1999.
6） 	 Strandell A, Lindhard A, Waldenström U, Thorburn J,
Janson PO, Hamberger L: Hydrosalpinx and IVF outcome:a prospective, randomized multicentre trial in Scandinavia
on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod, 14: 2762-2769,
1999.
7） 	 Gelbaya TA, Nardo LG, Fitzgerald CT, Horne G, Brison
DR, Lieber­man BA: Ovarian response to gonadotropins
after laparoscopic salpingectomy or the division of
fallopian tubes for hydrosalpinges. Fertil Steril, 85: 14641468, 2006.

8

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 21，No. 2，9 - 13，2018

ー原著 ー

無精子症患者の悲観的自己感情の把握と治療転帰～無精子症患者へのカウンセリングの在り方～
松浦 大創，奥原 彩也香，小熊 惇平，加藤 泰宏，佐藤 渚，小川 奈津，野尻 由香，
黒田 加代子，野村 昌男，古井 憲司
クリニックママ 〒 503-0807

岐阜県大垣市今宿 3-34-1

要 旨： 無精子症患者（n= 36）と正常精液所見患者（n= 47）に対し，中村らの楽観主義尺度を一部修正
し，楽観的自己感情因子と悲観的自己感情因子を比較検討した．無精子症患者（n= 32）に TESE，MESAを施行し，精子凍結保存（n= 15）を行った．その後 ICSI を施行し，得られた胚を新鮮胚移植あるいは凍結融解胚移植をし，転帰を調査した．その結果，無精子症患者（14. 6 ± 1. 6）は，正常精液所見患者（11. 3 ±2. 2）と比較して，「悲観的自己感情因子」が有意に高得点であった（P< 0. 05）．TESE，MESA を施行した無精子症患者（n= 32）のうち，精子凍結保存が可能であった無精子症患者（n= 15）の出産率は46. 7%（7/ 15）であった．無精子症患者に対し適切な情報（出産率など）を提供し，患者の悲観的感情を軽減するカウンセリングが必要である．
キーワード：無精子症，TESE，治療転帰，男性心理，カウンセリング

緒

混在する．
また，TESE あるいは MESA により回収され言た精子は凍結保存される．
採卵により卵子が回収された

男性不妊患者の中には，無精子症患者が存在する．

際，凍結精子は融解処理され ICSI に供されるが，融解後我々の先行研究では，不妊治療で通院する夫婦の不妊に運動性を示さない精子も存在し，ICSI での運動精子

男性不妊は原因のうち，男性因子は 30. 1％であった ．

を選別する際に苦労を強いられる．
そのため融解後の精1）

精液所見により，
精子濃度15×10 /ml未満を乏精子症， 子の所見により，精子運動性を誘起する精子活性化処理6

精子運動率 40% 未満を精子無力症，形態正常精子 4％として，ペントキシフィリン（PTX）が使用される．
松浦

未満を奇形精子症，精液が射出されない状態を無精液

ら 5）は，ヒト精子において，PTX 処理後の精子運動率，症，精液を遠心分離した後に沈査中に精子が存在しな

生存率への影響，さらに先体反応誘起が及ぼす精子生存い状態を無精子症とし，表記，分類されている ．

率について経時間変化を検討し，PTX 過剰添加は精子2）無精子症である場合，挙児を希望するも自己の努力

生存率を低下させることを報告した．また，PTX によ

では克服できない状況に直面する場合も多い．そのたる精子活性化効果では，精液を 37℃に加温することにめ，悲観的な感情が強くなる可能性が考えられる．
戸ヶより，精子の力学的エネルギーが向上する報告がある 6）．

崎ら 3）は，悲観主義者は，対極する楽天的志向性を有す

ペントキシフィリンの児への影響については，ICSI 施

る楽観主義者と比べ，希望を失い，目標を諦めてしまう

行時にペンキシフィリンにより活性化を誘起した場合，傾向があると報告している．
悲観的感情を抱え，先入観

生児の異常は認められず，PTX の安全性が確認されてだけで治療を行わずに挙児を断念することを防止する

このように，無精子症患者は，精子採取におけるいる 7）．

ために，適切な情報提供が必要である．
無精子症患者にTESE あるいは MESA，精子活性化，ICSI など，受精卵

対し，泌尿器科医師による精巣内精子採取法（TESE）， を得るまでの治療過程で，心身共に大きな負担を抱えるあるいは顕微鏡下精巣上体精子吸引法（MESA）が適応こととなる．

される．1993 年には，Schoyaman ら により，精巣組

そこで，本研究では，不妊治療適応患者のうち，無精

織から精子を抽出する精巣内精子採取法（TESE）を施

子症患者の割合を調査し，無精子症患者の「ストレス要行し，顕微授精（TESE-ICSI）に成功して以来，TESE-因」，「治療姿勢」，および心理的状態として「楽観的自ICSI が行われているが，TESE で回収された精子は精

己感情」と「悲観的自己感情」，また，無精子症患者の治

巣上体を通過していないため，運動性を示さない精子が療転帰（妊娠率，出産率，治療の断念など）について検討4）

受付 2018 年 6 月 21 日 / 受理 2018 年 7 月 28 日
責任著者：松浦 大創 e-mail［ daizouclimama@chorus.ocn.ne.jp ］

9

した．
さらに，無精子症患者をはじめ，男性不妊患者は精液所見が正常患者である非無精子症患者（n= 47）に対ICSI の施行が不可欠であることから，ICSI に対するし，楽観主義尺度を適用し，両者を比較検討した（検討

受容姿勢について調査を行った．

1）．
なお，本尺度は 12 項目から構成されている．
楽観的
自己感情因子は項目 1，4，5，11 の 4 項目（5 点× 4 項
目＝ 20 点満点）
，悲観的自己感情因子は項目 3，8，9，

対象および方法12 の 4 項目（5 点× 4 項目＝ 20 点満点）
，フィラー（分2011 年 1 月から 2017 年 12 月まで当院に不妊治療

析除外項目）は項目 2，6，7，10（5 点× 4 項目＝ 20 点

目 的 で カ ウ ン セ リ ン グ（60 分 間 ） を 受 け た 患 者

満点）
である．
採点方法は，非常にあてはまる : 5 点，やや

（n= 1, 427）のうち，精液検査，ホルモン検査による無精

あてはまる：4 点，どちらともいえない：3 点，ややあて

子症患者（n= 36）を対象とした．
そのうち，無精子症患者

はまらない：2 点，全くあてはまらない：1 点である．
楽（n= 20）に対し，当院独自の質問紙により，「ストレス要観的自己感情では，得点が高いほど楽観的自己感情傾向因」，「治療に対する意欲（積極的，消極的）」を調査した． が強く，悲観的自己感情では，悲観的自己感情得点が高また，無精子症患者群（n= 36）のうち，同意が得られた無いほど悲観的自己感情が高いことを意味する．

精子症患者（n= 5）
に対し，中村ら の楽観主義尺度を一当院と連携を結ぶ近隣の泌尿器科医師により TESE，

部修正し，楽観的自己感情因子（20 点満点）と悲観的自MESA を施行（n= 32）し，当院へ精巣組織を移送した．

己感情因子（20 点満点）
を適用した
（表１）
．
また，同様に当院にて胚培養士（エンブリオロジスト）が，精巣組織

8）表1

当院独自の質問紙（中村ら8）の楽観主義尺度を一部修正）

氏名：

生年月日（西暦）：

年

月

日

年齢：

歳

性別：男・女

アンケート結果は，匿名で学会などに報告することがあります．本日のカウンセリングおよびアンケート調査を受けることに同意しますか？
○で囲んで下さい．
・同意する
・同意しない
以下の状況において，（日常生活，通院・治療の中で）あなた自身の最も適した考えを下記の選択肢１，２，３，４，５から 1 つ選び，○で囲んで下さい．
選択肢：１. 全くあてはまらない ２. ややあてはまらない 3. どちらともいえない 4. ややあてはまる 5. 非常にあてはまる
１．治療結果がどうなるかはっきりしない場合は，いつも一番良い面（結果が良いこと）を考える．
→ 1, 2, 3, 4, 5
２．たやすくリラックスできる． → 1, 2, 3, 4, 5
３．なにか自分にとってまずいことになりそうだと思うと，たいていそうなってしまう． → 1, 2, 3, 4, 5
４．いつも物事の明るい面を考える． → 1, 2, 3, 4, 5
５．治療後の将来に対して非常に楽観的である（出産できても，できなくてもその時はその時．なるようになる）．
→ 1, 2, 3, 4, 5
６．自分は多くの友人に恵まれている． → 1, 2, 3, 4, 5
７．忙しいこと（通院，仕事，家事など）は私にとって重要な事である． → 1, 2, 3, 4, 5
８．治療結果などが自分の都合どおり（思い通り）に運ぶだろうなどとは期待しない． → 1, 2, 3, 4, 5
９．物事が自分の思い通りに運んだためしがない． → 1, 2, 3, 4, 5
10．たとえ嫌な事（妊娠判定が陰性など）でも簡単には動揺しない． → 1, 2, 3, 4, 5
11．
「憂いの影には喜びがある」ということを信じている． → 1, 2, 3, 4, 5
12．自分の身に思いがけない幸運が訪れるのを当てにすることは，めったにない． → 1, 2, 3, 4, 5
13．あなたが当院での不妊治療で，最も強くストレスを感じていることはなんでしょうか？
治療の中でのストレス１位：

無い場合は「なし」，と回答して下さい．

14．不妊治療に対する現在の考え，お気持ちは如何ですか．１つ選び，○を囲んで下さい．
・積極的に治療を受けたい ・治療へのためらいや不安がある ・治療は受けたくない・その他（
15．治療に関するご意見・ご要望があれば，ご記載下さい．

10

・まだ分らない）

を細切した後，遠心分離し，上清と沈査の精子の有無を

結倒立顕微鏡で確認して，精子を回収した．
回収された精果子を Sperm Freeze 凍結保存液（KITAZATO）に混和し，検討 1 では，体外受精適応患者（n= 1, 427）のうち，不セラムチューブに分注し，− 196℃液体窒素で凍結保妊の要因が無精子症である無精子症患者は 36 名であり，存した．
その後，精子凍結保存を実施できた症例に対し無精子症患者の占有率は 2. 5%（36/ 1, 427）であった．

採卵を施行した．採卵された成熟卵子に ICSI により供同意が得られた無精子症患者群（n= 20，32. 9 ± 2. 9 歳）

「治療結果（挙児できるか否かへのされる凍結精子は，融解後，ペントキシフィリン（PTX） のストレス要因は，」30. 0%（6/ 20）「，自責の念」10. 0%（2/ 20）「，治処理による活性化処理を行い，精子運動が活発であり， 不安）
直進性が高い精子を ICSI に選択するように努めた．な療内容への不安」5. 0%（1/ 20），「治療時間」5. 0%，「治療費」5. 0%（1/ 20），「特にストレスはな
お，PTX 処理は，Pentoxifylline PF- 05（KITAZATO） （1/ 20）
を 37℃に加温した後，精液浮遊液と 1: 1 になるようにい」45. 0%（9/ 20）であった．また，「無精子症患者

混和し PTX 処理精液とした．PTX 処理精液から運動 （n= 20，32. 9 ± 2. 9 歳）と正常精液所見患者（n= 47，
精子を採取し，洗浄後に精子の不動化を行い ICSI に供

36. 0 ± 5. 7 歳）の治療意欲の比較」では，無精子症患者に準じたホの積極的治療姿勢 75. 0%（15/ 20）は，正常精液所見患

ルモン補充療法による凍結融解胚移植をし，その後の者の積極的治療姿勢 55. 3%（26/ 47）と比較して有意に

転帰
（妊娠，
出産，
治療断念など）を調査した（検討 2）．

高率であった（P< 0. 05）．
さらに，同意が得られ，楽観主

また，2018 年 2 月から 2018 年 5 月まで，精液検査

義尺度を実施した「無精子症患者（n= 5，32. 6 ± 2. 9 歳）

した．ICSI を施行し，得られた胚は既報

9）により精液所見が不良であった男性不妊患者（n= 23） と正常精液所見患者（n= 47，36. 0 ± 5. 7 歳）におけるに対し，ICSI に対する受容姿勢について，当院独自の楽観的自己感情と悲観的自己感情との比較」では，無精質問紙「ICSI に抵抗があるか否か，ICSI に抵抗がある

子症患者
（n=5）
の
「悲観的感情因子」の得点（14.6±1.6）

場合の理由」
により検討した（検討 3）．

は，正常精液所見患者（n= 47）の「悲観的感情因子」の得

本研究は倫理的な配慮として，患者に全ての治療，調点（11. 3 ± 2. 2）と比較して，有意に高得点であった

査において同意書（「回答内容を学会などに報告するこ （P< 0. 05）．
なお「楽観的感情因子」については，有意差とがある」趣旨を記載）を配布し，予め口頭および書面は認められなかった（表 2）．

により伝達し，同意の有無を確認した．
統計処理は一次

検討 2 では，無精子症患者（n= 36，33. 7 ± 4. 2 歳）の

元 ANOVA 解 析 を 行 い， 結 果 を JMP IN software

治療選択の転帰は，TESE・MESA 希望患者は 88. 9％program（SAS Institute Inc.,Cary,NC）を用いて統計 （32/ 36），非配偶者間人工授精（AID）希望患者は 8. 3%
分析した．
平均値の有意差検定にはカイ 2 乗検定，ある （3/ 36），非配偶者体外受精希望患者 2. 8%（1/ 36），でいは t 検定を用い，P ＜ 0. 05 を有意とした．

表2

あった
（表 3）
．

無精子症患者と正常精液所見患者における楽観的自己感情と悲観的自己感情との比較

無精子症患者

n=5

正常精液所見患者

n=47

年齢

楽観的感情因子（20 点満点）

悲観的感情因子（20 点満点）

32.6 ± 2.9

12.6 ± 2.7

14.6 ± 1.6 a

36.0 ± 5.7

14.3 ± 2.7

11.3 ± 2.2 b

a-b 間に有意差あり（P<0.05）. Mean ± SD.

表3

無精子患者（n=36）の治療選択の転帰

TESE/MESA

AID

非配偶者間 IVF

88.9%（32/36）

8.3%（3/36）

2.8%（1/36）

無精子症患者（n=36）年齢：33.7 ± 4.2 歳．Mean ± SD.

11

表4

TESE/MESA 施行患者（n=32）の治療転帰

精子を採取し精子凍結保存実施
出産

流産

46.9%（15/32）

治療継続

治療断念

46.7%
（7/15） 6.7%（1/15） 27.7%（4/15）20.0%（3/15）

精子を採取できず精子凍結保存実施できず 53.1%（17/32）
AID

非配偶者間 IVF

治療断念

17.6%（3/17）

17.6%（3/17）

64.7%（11/17）

TESE/MESA 施行患者（n=32）年齢：34.7 ± 5.2 歳．Mean ± SD.

TESE・MESAを施行した患者（n=32，
34.7±5.2歳） 的努力（行動および思考）」をコーピングとして定義づけのうち，精子が回収でき精子凍結保存ができた患者は

コーピング
（対処法）
を
「問題焦点型」（情た．
尾関ら 12）は，

46. 9%（15/ 32）であった．TESE・MESA により凍結

報収集や再検討などの問題解決に直接関与する行動），（ストレッサーにより引き起こされる情精子が得られた無精子症患者の体外受精後の出産率は， 「情動焦点型」
46.7%（7/15）であった（表4）．
一方，TESE・MESAを動反応に焦点をあてて気持ちを調節する行動），「回避・（不快な出来事から逃避し否定的に解釈する行
施行するも精子回収できなかった患者は53.1%（17/32） 逃避型」
我々の女性不妊患者をであり，その後の治療転帰は，非配偶者間人工授精（AID） 動）の 3 つに分類し定義づけた．
は17.6%（3/17），非配偶者間体外受精は17.6%（3/17）， 対象とした先行研究において，治療期間別ストレス要因
治療断念は64.7%（11/17）であった（表4）．
なお，割合に対するコーピングの相違では，問題焦点型および情動（率）の算出における分母は患者数とした．

焦点型には有意差は認められなかったが，回避・逃避型

検討 3 では，ICSI に対する当院独自の質問紙により， では治療期間 1 年未満および 1 年以上 2 年未満と 2 年以「男性不妊患者（n= 23，37. 5 ± 6. 9 歳）の ICSI への受容上との間に有意差（P< 0. 05）が認められ，治療期間の長姿勢」，また「ICSI に抵抗がある場合はその理由」
を検討

期化によりストレス対処方法が「回避・逃避型」に偏重した．その結果，「ICSI に抵抗がある」と回答した男性

楽観性の高い人は，状況することが明らかとなった 13）．

不妊患者は 39. 1%（9/ 23）であり，その理由は，「ICSIが統制可能であると判断された場合に問題焦点型コー

が児の健康に及ぼす影響への不安」
は 33. 3%
（3/ 9）「，なピングにより，問題をポジティブに捉え現実を受け入れんとなく」は 33. 3%（3/ 9），「夫婦以外の第 3 者が精子今後，男性不妊である無精子症患者るとされている 14）．

を選別することに対する不快感」
は 22. 2%
（2/ 9）「，ICSIにもストレス対処法（コーピング）を取り入れることにの費用」
は 11. 1%
（1/ 9）であった．

より，悲観的な感情を軽減する可能性も考えられる．
本
研究では，ストレス要因として「治療結果（挙児できるか考

察

否かへの不安など）」30. 0%（6/ 20）が挙げられていた．
不安の原因を把握し，ストレス対処（コーピング）をする

検討１ では，無精子症患者は，正常精液所見患者と比ことが必要である．
また，積極的治療姿勢が強い傾向も較して，「悲観的感情因子」の得点が有意に高得点であっ認められた．
これらの知見と本研究結果から，無精子症

た（P< 0. 05）（表 2）．
このことから，挙児が望めない可

患者は悲観的な考え方を示すが，問題焦点型コーピング能性が高い状態を理解し，「悲観的自己感情」の傾向がにより，問題をポジティブに捉え現実を受け入れている

高い可能性が示唆された．
カウンセリングの蓄語録の中可能性が示唆された．カウンセリングの中では，「どうには，医師から「無精子症」であると診断された際，男性すれば精子を増やす方法はないのか」など，不安を表出

不妊患者の心理状況の説明として，「ショックでよく覚する中にも，問題を積極的に解決する姿勢が見受けられえていない」，「今後どうすればよいのか，
混乱した」
，
「結

た．
以上から，カウンセリングの在り方として，男性不妊

果を受け入れられなかった」，「本当に自分の精液の検患者に対して，現状（結果）の把握を支援し，精神的なダ

査結果なのか，他の患者の結果と間違えているのでは」 メージを共感するカウンセリングに努める必要がある．
など，精神的なダメージと治療の方向性を見失う喪失感， 悲観的になるストレス要因を明確にし，患者の意思と治
悲観的な感情が表出していた．悲観的な人々と比べ，楽療姿勢に配慮した治療計画を提供すること，また，状況

観的な人々は心身ともにより健康であるとされてい次第では治療を断念するのか否かについて支援する必る．無精子症患者が悲観的に思考するストレス要因

10）

要がある．

（ストレッサー）を明確にする必要性がある．Lazarus

検討 2 では，TESE・MESA を施行した患者（n= 32）

は心理的ストレス理論において，「スのうち，精子が回収でき精子凍結保存ができた患者はトレッサーを処理しようとして，意識的に行われる認知46. 9%（15/ 32）
であった．
その後，TESE・MESA によと Folkman ら

12

11）

り凍結精子が得られた無精子症患者の体外受精後の出産率は，46. 7%（7/ 15）
であった
（表 4）
．
なお，健康な児が得られ，無精子症患者であった場合でも精子が回収できれば，ご夫婦の遺伝子を有する児を授かる可能性がある．
こうした治療転帰を，無精子症患者に伝えることにより，今後の治療を選択する際の情報源と成り得る．
検討 3 では，ICSI が必要となる男性不妊患者のうち，「ICSI に 抵 抗 が あ る 」 と 回 答 し た 男 性 不 妊 患 者 は，
39. 1%（9/ 23）であり，その理由は，「ICSI が児の健康に及ぼす悪影響への不安」が 44. 1%（4/ 9）であった．
ICSI に不安を抱える患者も存在することが明らかとなった．ICSI，TESE-ICSI により妊娠した児の自閉症
スペクトラム障害が，IVF と比較して高率で発生することが懸念されている．ART で出産した児において生
後 5 年間で，自閉症と診断される頻度は，ICSI の児においては，IVF の児と比較して有意に高率であると報告されている 15）．TESE，MESA 施行の場合は，凍結精子保存，ICSI 適応となるので，凍結精子および ICSI の安
全性について，事前に説明する必要がある．今後も，
ICSI を施行した児の精神的な健康も含めた追跡調査を
行 う こ と が 望 ま し い と 考 え ら れ た．一 方，TESE・MESA を施行するも精子回収できなかった患者 53. 1%（17/ 32）の治療転帰は，治療断念は 64. 7%（11/ 17）が最も高率であった（表 4）．精子が回収できない場合，
AID（非配偶者間人工授精），非配偶者間体外受精，挙児の断念，養子縁組などの選択肢から決断を迫られる．
治
療結果を伝えるのみにとどまらず，看護師，心理士などが中心となり，
心理面でのサポートも必要である．
以上から，無精子症患者をはじめ，男性不妊患者の心理状況を軽視せず，カウンセリングを提供する機会を設けなければならない．
無精子症患者の治療転帰の中には，挙児の獲得，挙児の断念，
治療の断念，AID，非配偶者間体外受精，養子縁組など，多岐にわたる．
そのため，患者当事者をはじめ，その家族（両親，兄弟姉妹など）
も含め，将来の子供の福祉を見据えたカウンセリングが必要である．

謝辞

当院と提携を結び，TESE・MESA にご協力いただ
きました社会医療法人 蘇西厚生会松波総合病院 泌尿器生殖科部長 萩原徳康先生に深謝致します．

古井憲司：男性不妊患者において妻の就労がワーク・ファミリー・コンフリクト（WFC）に及ぼす影響．日不妊カウンセリン
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13

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 21，No. 2，14 - 19，2018

ー原著 ー

ART におけるホルモン補充―日本IVF学会による2013年と2017年のアンケート調査の比較―
東口 篤司 1，古井 憲司 2，塩谷 雅英 3，森本 義晴 4
1

札幌エンドメトリウムリサーチ 〒 064-0953 北海道札幌市中央区宮の森 3 条 2 丁目 4-17
2クリニックママ 〒 503-0807 岐阜県大垣市今宿 3 丁目 34-1
3
英ウィメンズクリニック 〒 650-0021 兵庫県神戸市中央区三宮町 1 丁目 1-2 三宮セントラルビル
4
HORAC グランフロント大阪クリニック 〒 530-0011 大阪府大阪市北区大深町 23-1 グランフロント大阪タワー B15F

要 旨： 日本 IVF 学会は，2014 年から 2016 年に上市された 4 種類の micronized progesterone 膣剤
発売の前後で，ART におけるホルモン補充がどのように変化したかを調査するため，膣剤発売後の2017 年 12 月に全国の ART 実施施設を対象として「生殖医療におけるホルモン補充に関する調査」と題するアンケート調査をおこない，膣剤発売前の 2013 年 2 月におこなわれた同様のアンケート調査結果と比較した．その結果，卵胞ホルモンの使用状況にはあまり変化がなかったが，黄体ホルモンに関してはmicronized progesterone 膣剤の使用が飛躍的に増加し，自家製 progesterone 膣剤と progesterone 筋
注 製 剤 の 使 用 が 大 幅 に 減 少 し て い る こ と が 確 認 さ れ た．一 方， 世 界 で は 使 わ れ る こ と の な いchlormadinone acetate，避妊用ピルが少なからず使われている日本の状況は，ややこれら薬剤の使用に減少傾向が認められたものの依然として継続していることが明らかとなった．
キーワード：新鮮胚移植，凍結胚移植，卵胞ホルモン，黄体ホルモン，全国アンケート調査

体補充が micronized progesterone 膣剤発売前後でどはじめにのように変化したかを調査したいと考え，2017 年 12

日本 IVF 学会は 2013 年 2 月，当時の国内の黄体補

月に 2013 年 2 月と同様のアンケート調査を実施した．

充の実態を調査するため日産婦 ART 登録施設に「ARTにおけるホルモン補充に関する調査」と題するアン

方

ケート調査を実施した 1）．その結果，世界的にはあま法り使用されないと予想される conjugated estrogen が2017 年 12 月，日本産科婦人科学会 ART 登録施設

比較的多く使用され，世界的には全く使用されること603 施設に図 1 〜 4 の 4 つの質問を郵送し，返信用封の な い chlormadinone acetate， 避 妊 用 ピ ル

筒で無記名の返信を依頼した．

（ethynilestradiol+norgestrel）や，最近は世界的にもほとんど使用されない medroxyprogesterone acetate が結

少なからず使用されていることが判明した．当時のア果ンケート調査報告は，このように国内の事情が世界標

267 施設（44. 3%）
から回答が得られた．
結果を図 5 〜

準から大きく偏移している傾向は高濃度の経口9 に示した．
図 5 は黄体補充として卵胞ホルモン，
黄体ホ

estradiol 製剤，micronized progesterone 膣剤が国内でルモンを使用するか，使用しないかの結果である．
新鮮

入手できないことが原因のひとつではないかと考え，胚移植でも凍結胚移植でも 2013 年と 2017 年で目立っ

これらの製剤のより容易な入手法の必要性を示唆してた変化はなかった．

いる．その後 2014 年 9 月から 2016 年 9 月にかけて 4

図 6 は各施設が使用した卵胞ホルモン製剤の中でそ種類の剤形の異なる micronized progesterone 膣剤（ルの薬剤が何％を占めるかを，図 7 は，何％の施設がそのティナス ，ウトロゲスタン ，ルテウム ，ワンクリ

卵胞ホルモンを使用しているかを，それぞれ 2013 年とノン ®）が国内で市販されることになったが，2017 年

2017 年で比較したグラフである．図 6，7 で卵胞ホル9 月の時点で 4 種類の micronized progesterone 膣剤がモンに著明な変化は認められなかった．
図 8 は各施設が出揃ってから 1 年が経過し，日本 IVF 学会は国内の黄使用した黄体ホルモン製剤の中でその薬剤が何％を占

®

®

®

受付 2018 年 8 月 20 日 / 受理 2018 年 8 月 31 日
責任著者：東口 篤司 e-mail［ a-azumaguchi@muse.ocn.ne.jp ］

14

「生殖医療におけるホルモン補充に関する調査」

凍結胚移植におけるホルモン補充に関する質問です

質問 2

質問１

progesterone
micronized progesterone
estrogen
Progynova

Utrogestan

micromized progesterone

estradiol
Estracedydrogesterone

micronized estradiol

chlormadinone acetate

estradiol

medroxyprogesterone acetate

estradiol

medroxyprogesterone acetate

mestranol
progesterone
estradiol

図1

凍結胚移植では，どのような卵胞ホルモンを補充するかhydroxyprogesterone caproate

図2

凍結胚移植では，どのような黄体ホルモンを補充するか

新鮮胚移植におけるホルモン補充に関する質問です
質問 4

質問 3

estrogenprogesterone
Progynova

micronized progesterone
Utrogestan

estradiol
Estracemicromized progesterone

micronized estradiol

estradioldydrogesterone

estradiol

chlormadinone acetate

mestranol

medroxyprogesterone acetate
medroxyprogesterone acetate

estradiolprogesterone
hydroxyprogesterone caproate

図3

新鮮胚移植では，どのような黄体ホルモンを補充するか

図4

新鮮胚移植では，どのような卵胞ホルモンを補充するか

15

めるかを示すグラフである．2013 年と2017年を比較すに，世界的には使用が少ないと予想される conjugated

ると，新鮮胚移植ではmicronized progesterone 膣剤が

estrogen の占める割合が比較的多いことなどが挙げら

5%から37%に著しく増加したのに伴ってprogesterone

れる 2）．また，その薬剤が全体の何％を占めるかという

筋注が19%から10%に，自家製 progesterone 膣 剤がデータ（図 6，8）とその薬剤が何％の施設で使用されて16%から2%に 減 少していた．また 凍 結 胚 移 植 でもいるかというデータ（図 7，9）を対比させると，国内のmicronized progesterone 膣剤が6%から37%に著しく別な特徴を窺うことができる．
図 9 に示したように90%増加したのに伴ってprogesterone筋注が19%から10%に， 前後の施設が micronized progesterone 膣剤を使用し自家製progesterone膣剤が16%から3%に減少していた． ているにもかかわらず図 8 では全体の 37% しか占めて
図 9 は何％の施設がその黄体ホルモンを使用しているか

いない．また図 7 で estradiol patch が 65 〜 94% の施を示すグラフである．2013 年と2017年を比較すると，
新設で使用されているにもかかわらず図 6 では全体の 39

鮮胚移植ではmicronized progesterone 膣剤が13%か〜 45% しか占めていない．
これらのデータは，国内ではら82%に著しく増加したのに伴ってprogesterone筋注が一人の症例に複数のホルモン製剤を組み合わせて使用47%から23%に，自家製 progesterone 膣剤が40%からしているか，症例によって薬剤を使い分けているか，そ4%に減 少していた．また凍 結 胚 移 植でもmicronizedの両方か，の可能性を予想させる．
世界的には膣剤と筋

progesterone 膣剤が18%から91%に著しく増加したの

注など progesterone 製剤を組み合わせて使用しているに伴ってprogesterone筋注が 55%から26%に，自家製施設は 17. 3% とされていることを考えると 3），複数のprogesterone 膣剤が47%から6%に減少していた．

薬剤を使用している傾向も国内の特徴の一つかと思わ図 7 で conjugated estrogen を使用している施設

れる．

は新鮮胚移植で 24% から 29% に，凍結胚移植では今回のアンケート調査の結果を見る限り，国内の黄体43% から 30% と全体的に大きな変化はなかった．

補充は 2013 年から 2017 年にかけて全体的に世界標準

Ethynilestradiol（避妊用ピル）を使用している施設は新に近づいていることが判明したが，依然として日本独自

鮮胚移植で 21% から 7% に，凍結胚移植では 13% からの傾向は続いていることも明らかとなった．
今後この傾8% に減少していた．図 9 で chlormadinone acetate を

向は，方向を変えるべきなのか，変える必要はないのか，

使用している施設は新鮮胚移植で 29% から 22% に，凍検討する必要があると考えられた．

結胚移植では40%から26%に，
norgestrel（避妊用ピル）を使用している施設は新鮮胚移植で16%から6%に，
凍結胚移植では 14% から 8% に，medroxyprogesterone
acetate を使用している施設は新鮮胚移植で 8% から2% に，凍結胚移植では 11% から 3% に，いずれもやや減少していた．

考察

Micronized progesterone 膣剤の国内生産によって国
内における卵胞ホルモンの使用状況に大きな変化はな
かったが，黄体ホルモンの使用状況は 2013 年に比べて大きく変化し，約 90％の施設がmicronized progesterone
膣剤を使用することとなり，自家製 progesterone 膣剤の使用が著しく減少し，progesterone 筋注の使用が半減したことが今回の 2017 年の調査で判明した．
2013 年と 2017 年のアンケート調査の結果をみると，いくつかの国内の黄体補充の特徴が窺える．
まず，世界的には全く使用されていない chlormadinone acetate，
避妊用ピルが少なからず使われていること，世界的に最近 で は 使 用 さ れ な く な っ た medroxyprogesterone
acetate も少ないが国内では使用されていること，さら

16

参考文献
1） 	 東口篤司：ART におけるホルモン補充の現状－日本 IVF 学会によるアンケート調査の結果－．日 IVF 会誌，17: 25-33,
2014.
2） 東口篤司：凍結胚移植におけるホルモン補充―世界の標準―.
日 IVF 会誌，16: 46-53, 2013.
3） Vaisbuch E, de Ziegler D, Leong M, Weissman A, Shoham
Z. Luteal-phase support in assisted reproduction treatment:
real-life practices reported worldwide by an updated
website-based survey. Reprod Biomed Online. 28: 330-335,
2014.

図5

新鮮胚移植，凍結胚移植で卵胞ホルモン，黄体ホルモンを補充するか，しないか

図6

卵胞ホルモン製剤の中でその薬剤が何％を占めるか

17

図7

何％の施設がその卵胞ホルモンを使用しているか

図8

黄体ホルモン製剤の中でその薬剤が何％を占めるか

18

図9

何％の施設がその黄体ホルモンを使用しているか19

日本 IVF 学会雑誌 Vol. 21，No. 2，20 - 23，2018

ー症例報告 ーDish への表面処理の有無のヒト胚培養成績に関する検討
角 知英，古橋 孝祐，角本 知世，辻 優大，岩﨑 利郎，伊藤 宏一，水澤 友利，
松本 由紀子，苔口 昭次，塩谷 雅英
英ウィメンズクリニック 〒 650-0021

兵庫県神戸市中央区三宮町 1 丁目 1-2

三宮セントラルビル

要 旨： ヒト胚の培養においてディッシュ表面処理が培養に与える影響について比較検討した報告は現在までない．本研究では，ディッシュ表面処理の有無が胚培養成績に与える影響について検討したので報告する．2016年7月～ 9月を対象期間とし，受精判定時に2PNが4個以上得られた136周期（2PN=968）
を対象症例とし，表面処理を行った Nunc 製ディッシュと行っていない Falcon 製ディッシュに分けてsplit 培養を行った．Day 2 時の分割率，良好分割率，継続培養胚当たりの Day 5 胚盤胞発生率，良好胚盤
胞発生率に両群間の有意な差はなかった．以上の結果からヒト胚の培養においてはディッシュ表面の細胞接着処理は必ずしも必要ないことが示唆された．
キーワード： ディッシュ表面処理，Falcon，Nunc，胚盤胞発生率緒

言されたディッシュで培養した方がそうでない場合に比べて有意に高くなったと報告しており，ディッシュの現在，国内の多くの体外受精実施施設において，

コーティングの違いが卵子の成熟能を変化させる可能

ディッシュ表面に細胞接着性処理を施した細胞培養用性を示唆した．
またVan 5）らは細胞接着処理されたNunc

ディッシュが広く用いられている．
その理由として体外製 と Falcon 製 ペトリディッシュを使い，マウス胚での受精が細胞培養の研究から生まれ，その細胞研究におい培養成績を比較検討しており，差はないと報告している．

て細胞接着性処理された細胞培養用ディッシュが広く

この様に動物胚を用いたディッシュの違いによる検討

用いられてきた．
細胞培養において細胞の特性に合致しは行われているが，ヒト胚を使ったディッシュ表面処理

たディッシュ及び培養器を使用することは重要である． の違いによる培養成績を比較検討した報告はない．
細胞には培養時にディッシュ表面に接着する細胞と接そこで本研究では，ディッシュ表面処理の有無が，ヒ

着しない浮遊細胞があり，接着する細胞の培養に適してト胚の受精後の培養成績に与える影響を検討することいるディッシュは，細胞接着性処理されたディッシュでを目的とし，プラズマ放電表面処理され細胞接着性を高あり，この処理をすることで細胞がディッシュ表面に接めている研究用ディッシュ（Falcon 3002）と表面処理

着しやすくなり，したがって増殖しやすくなる．
また浮されていない IVF 専用ディッシュ（Nunc 150270）に遊細胞は細胞がディッシュ表面と接着することなく増おける培養成績を比較検討したので報告する．

殖する為，ディッシュとして適しているのは表面未処理
あるいは細胞接着低下処理されたディッシュである．
初

対象と方法

期の段階の胚は透明帯に覆われており，接着して増殖する必要がない為，体外受精においてのディッシュは細胞

1．対象

吸着作用は必ずしも必要ないことが示唆される．
しかし，

2016 年 7 月～ 9 月を対象期間とし，IVF か ICSI を実

表面処理の有無によってメディウムのスポットの形状

施し，受精判定時に 2PN が 4 個以上得られた 136 周期も異なる可能性があるため，培養環境が異なる可能性が （2PN= 968）を対象症例とし，同一症例を親水性のある．
松浦ら 1- 3）は傾斜体外培養システム（TECS）など

Falcon 製ディッシュ（Falcon 群；2PN= 478）
，疎水性

適度なストレスを与えることで，ブタ卵丘細胞の膨化がの Nunc 製ディッシュ（Nunc 群；2PN= 490）に分け促進されること，単為発生における胚盤胞発生率が上昇て split 培養を行った．

することを示している．
また橋本ら 4）はブタ前胞状期卵

また，当院では個人情報保護法に基づいて医療情報の胞から取り出したブタ卵胞卵子顆粒膜細胞複合体管理を行っており，個人情報の保護に厳重な注意を払い，（OGCs）のドーム状構造の形成率は，プラズマ放電処理

体外受精，顕微授精，胚移植法を施行する際にも，個人情

受付 2018 年 4 月 30 日 / 受理 2018 年 6 月 9 日
責任著者：角 知英 e-mail［ sumi@hanabusaclinic.com ］

20

報の守秘・プライバシーを尊重している．
また，体外受歳，平均 ART 回数は 1. 7 ± 1. 4 回であった．
また Falcon

精を施行する前に，学会・論文発表などについては匿名

群，Nunc 群の培養成績は，Day 2 分割率はそれぞれ性を保ち個人情報保護について説明し，患者の同意を文

97. 7% と 98. 6%（p= 0. 31），Day 2 良 好 分 割 率 で は書にて得ている．
また利益相反状態は無い．

57. 2% と 56. 5%（p= 0. 84），Day 5 胚 盤 胞 発 生 率 は
53. 8% と 57. 3%（p= 0. 32），Day 5 良好胚盤胞発生率は 25. 9% と 25. 5%（p= 0. 89），Day 5，Day 6 の胚盤胞

2．採卵，培養方法，Dish の形状違いの評価方法
卵巣刺激法は，原則として Long protocol，Short

発生率は 62. 7% と 64. 9%（p= 0. 53），ならびに Day 5，

protocol または Antagonist protocol を用い，卵胞発育

Day6の良好胚盤胞発生率は28.4%と26.0%（p=0.46）と E 2 値をモニターしながら管理し，第二主席卵胞径がであった（表 1）．また IVF を行った対象症例の平均年齢

18mm を超えた時点で hCG 5, 000 単位を投与し，36

は34.7±4.8歳，
平均ART回数は1.9±1.7回であった．

時間後に静脈麻酔下，経膣超音波ガイド下に採卵をまた Falcon 群，
Nunc 群の培養成績は次のようであった．

行った．
回収した卵子はUniversal IVF Medium（Origio， Day 2 分割率は 98. 0% と 99. 0%（p= 0. 47），Day 2 良Denmark）中で採卵から 3 ～ 5 時間の前培養を行った． 好分割率は 56. 7% と 55. 1%（p= 0. 69），Day 5 胚盤胞
精子は横田 6）らの方法に従い，2 層パーコール法で遠心発生率は 60. 3% と 59. 8%（p= 0. 90），Day 5 良好胚盤分離を行い，良好な精子を回収した．IVF は精子濃度を胞発生率は 30. 2% と 27. 3%（p= 0. 49），Day 5，Day 6

10 × 10 cells/ml に調整して媒精に供した．ICSI は前の胚盤胞発生率は 66. 8% と 67. 6%（p= 0. 86），ならび培養後に顆粒膜細胞を除去した卵子に，形態が正常な運に Day 5，Day 6 の 良 好 胚 盤 胞 発 生 率 は 31. 9% と動精子を不動化してマイクロマニュピレーター

27. 7%（p= 0. 32）であった（表 2）．
同様に ICSI を行った

（OLYMPUS，ON 2- 99D- 3）を装着した倒立顕微鏡

対象症例の平均年齢は 33. 8 ± 3. 6 歳，平均 ART 回数は（OLYMPUS，IX- 73）を用いて穿刺注入した．
受精確認

1. 4 ± 0. 6 回であった．また Falcon 群，Nunc 群の培養

は媒精および ICSI 後 18 ～ 20 時間後に行い，global

成績は次のようであった．Day 2 分割率は 97. 1% と

4medium（LifeGlobal，Canada）+ 10%HSA（LifeGlobal， 97. 7%（p= 0. 99），Day 2 良 好 分 割 率 は 58. 0% とCanada）を用いて胚培養を行った．卵子，胚の培養は59. 1%（p= 0. 84），Day 5 胚 盤 胞 発 生 率 は 42. 8% と

37 ℃，5. 5%CO 2，5%O 2，89. 5%N 2 の 気 相 条 件 下7）

52. 9%（p= 0. 092）
，Day 5 良好胚盤胞発生率は 18. 8%で培養を行った．また培養液の直径をそれぞれの Dishと 22. 1%（p= 0. 50），Day 5，Day 6 の胚盤胞発生率はに形成されている 6 個の 50 μℓの直径と高さを測定し55. 8% と 60. 0%（p= 0. 48），ならびに Day 5，Day 6 のて平均値を求めた．

良好胚盤胞発生率は22.5%と22.9%（p=0.94）であった．
この結果より全ての項目において両群間に有意な差は

3．分割期胚及び胚盤胞の形態学的評価
分割期胚の評価は Veeck の分類

8）

認められなかった（表 3）．
また Falcon 群，Nunc 群に形を用いて行い， 成 さ れ た ド ロ ッ プ の 直 径 の 平 均 は そ れ ぞ れ 7. 7 ±Day 0 時を採卵日とし，Day 2 時，Grade 1, 2 の 4-cell

2. 1mm と 6. 9 ± 3. 3 mm
（P ＜ 0, 001）
であり，高さの平及び Grade 3 以上の 5-cell 以上の胚を良好分割期胚と均は 1. 0 ± 0. 8 mm と 1. 3 ± 0. 8 mm（P ＜ 0, 001）と両した．
また，胚盤胞の評価は Gardner の分類 9）を用いて， 群間に有意な差が認められた（図 1）.
Grade 3BB 以上を良好胚盤胞とした．
6. 考察
4. 評価項目

今回我々は受精判定時に 2PN が 4 個以上得られた周Day 2 時の分割率，および良好分割率（4-cell G 2 ≤）， 期を対象症例とし，プラズマ放電処理された研究用
継続培養胚当たりの Day 5 胚盤胞発生率，および良好

Falcon 製 デ ィ ッ シ ュ と IVF 専 用 で 未 処 理 の Nunc 製

胚盤胞発生率（G 3BB ≤），継続培養胚当たりの Day 5， ディッシュにヒト胚を分けて培養することで，培養成績
Day 6 の 胚 盤 胞 発 生 率， お よ び 良 好 胚 盤 胞 発 生 率を比較した．
橋本ら 4）はプラズマ放電処理されたディッ（G 3BB ≤），また IVF，ICSI 症例に分け，それぞれの項目

シュでのブタのOGCsのドーム状構造の形成率は，それ2について比較検討を行った．また，統計学的解析にはχが行われていないディッシュよりも有意に高いことを検定を用い，P< 0. 05 を有意差ありとした．

示し，ディッシュの表面処理の有無が影響することを示したが，今回の研究では差が見られなかった．Van 5）ら

5. 結果
本研究における全対象症例の平均年齢は 34. 4 ± 4. 4は細胞接着処理されたNunc製とFalcon製ペトリディッ
シュを使い，マウス胚での培養成績を比較検討して差が

21

表1

表面処理された dish（Falcon 群）とされていない dish（ Nunc 群）を用いた時の培養成績

分割率

Falcon 群（478 個）Nunc 群（490 個）有意差97.7 ％（ 467 / 478 ）

98.6 ％（ 483 / 490 ）

NS

良好分割率

57.2 ％（ 267 / 467 ）

56.5 ％（ 273 / 483 ）NS

Ｄ 5 の胚盤胞発生率53.8 ％（ 199 / 370 ）57.3 ％（ 227 / 396 ）NS

Ｄ 5 の良好胚盤胞発生率25.9 ％（

96 / 370 ）25.5 ％（ 101 / 396 ）NS

Ｄ 5，Ｄ 6 の胚盤胞発生率62.7 ％（ 232 / 370 ）64.9 ％（ 257 / 396 ）NS

Ｄ 5，Ｄ 6 の良好胚盤胞発生率28.4 ％（ 105 / 370 ）26.0 ％（ 103 / 396 ）NS

表2

表面処理された dish（Falcon 群）とされていない dish（ Nunc 群）
を用いてIVF を実施した時の培養成績
Falcon 群（304 個）Nunc 群（315 個）有意差

分割率98.0 ％（ 298 / 304 ）99.0 ％（ 312 / 315 ）

NS

良好分割率

56.7 ％（ 169 / 298 ）55.1 ％（ 172 / 312 ）NS

Ｄ 5 の胚盤胞発生率60.3 ％（ 140 / 232 ）59.8 ％（ 153 / 256 ）NS

Ｄ 5 の良好胚盤胞発生率30.2 ％（

27.3 ％（

70 / 256 ）NS

Ｄ 5，Ｄ 6 の胚盤胞発生率66.8 ％（ 155 / 232 ）67.6 ％（ 173 / 256 ）NS

Ｄ 5，Ｄ 6 の良好胚盤胞発生率31.9 ％（

27.7 ％（

NS

表370 / 232 ）
74 / 232 ）

71 / 256 ）

表面処理された dish（Falcon 群）とされていない dish（ Nunc 群）
を用いてICSI を実施した時の培養成績

分割率

Falcon 群（174 個）Nunc 群（175 個）有意差97.1 ％（ 169 / 174 ）97.7 ％（ 171 / 175 ）

NS

良好分割率

58.0 ％（

98 / 169 ）59.1 ％（ 101 / 171 ）NS

Ｄ 5 の胚盤胞発生率42.8 ％（

59 / 138 ）52.9 ％（

NS

74 / 140 ）Ｄ 5 の良好胚盤胞発生率18.8 ％（

26 / 138 ）22.1 ％（

31 / 140 ）NS

Ｄ 5，Ｄ 6 の胚盤胞発生率55.8 ％（

77 / 138 ）60.0 ％（

84 / 140 ）NS

Ｄ 5，Ｄ 6 の良好胚盤胞発生率22.5 ％（

31 / 138 ）22.9 ％（

32 / 140 ）NS

1.3 ± 0.8mm ＊＊1.0 ± 0.8mm ＊＊7.7 ± 2.1mm ＊図16.9 ± 3.3mm ＊ディッシュの種類の違いによるスポットの形式の違い
左の図は Falcon を用いたドロップの形状であり，右の図は Nunc を用いたドロップの形状である．
両群で直径，高さにおいて有意な差が見られた．
＊（p ＜ 0.001） ＊＊（p ＜ 0.001）

ないと報告しており，Nunc 製と Falcon 製では同等のがあり，受精卵にかかる圧力が異なる可能性があるため，成績が得られており，
本研究と同様である．

培養結果に差が見られることが考えられた．
しかし，こまたディッシュによってドロップの直径や高さに差

22の様な差があるにも関わらず，受精卵の培養成績には差がなかった為，グループ培養におけるドロップの形状の差は胚の成長に影響を及ぼすことは少ないと推測できた．
この様に今回の検討よりヒト胚培養においてディッシュへのプラズマ放電処理は必ずしも必要ないことが示唆された．

9） 	 Gardner DK and Schoolcraft WB: Towards reproductive
certainty: Fertility & genetics beyond. Proceedings of the
11th World Congress on in Vitro Fertilization & Human
Reproductive Genetics, pp. 347-371, Carnforth Parthenon
Press, 1999.

また今回の検討では研究用dishとIVF専用ディッシュを使用している．日本においては受精卵を培養する容器に関しては厳格な規定はないが，欧米諸国では厳格な基準を設けており，様々な試験を通過したディッシュの使用を義務付けている．今後の不妊治療の培養では，日本においても胎胚毒性試験，細胞毒性試験，変異 原 性 試 験 な ど を 通 過 し， ま た CE マ ー ク 取 得，FDA 510（k）に登録されているなど，より安全性に特化したディッシュを選択していく必要があるのではないかと考えられる．

参考文献
1） 	 Matsuura K, Hayashi N, Kuroda Y, Takiue C, Hirata
R, Takenami M, Aoi Y, Yoshioka N, Habara T, Mukaida
T, Naruse K: Improved development of mouse and humanembryos using a tilting embryo culture system. Reprod
Biomed Online, 20: 358-364, 2010.
2） 	 Koike T, Matsuura K, Naruse K, Funahashi H: In-vitro
culture with a tilting device in chemically defined media
dur ing meiot ic maturat ion a nd ea rly development
improves the quality of blastocysts derived from in-vitro
matured and fertilized porcine oocytes. J Reprod Dev, 565:
552-557, 2010.
3） 松浦宏治・成瀬恵治：Dynamic culture system による受精
卵発育促 進とその機 構 解明．J Mamm Ova Res，28: 174179, 2011.
4） Hashimoto S, Ohsumi K, Tsuji Y, Harauma N, Miyata Y,
Fukuda A, Hosoi Y, Iritani A, Morimoto Y: Growing
porcine oocyte-granulosa cell complexes acquired meiotic
competence during in vitro culture. J Reprod Dev, 2007 53:
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龍一・成松美彩・松本由紀子・苔口昭次・塩谷雅英：2 種類の培養液を用いた培養成績の検討．日本臨床エンブリオロジ
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