実践的ケースカンファレンスのあり方を探る
友愛みどり園職員研究集団

Ⅰ

はじめに

どの現場においても、その呼び方は様々だが「ケースカンファレンス」が開かれ、利用者への取り組み方法の検討が行われていると思われる。
ケースカンファレンスとは、一般的には「ケアプラン作成後に、介護・福祉サービスを提供されている過程において、利用者の状態の変化や、新しい課題や問題点などないか、適切な介護・福祉サービスが提供されているかどうかについてなどを、サービスに携わっている人が集まり、実際にあった事例を用いて検討する会議」とされている。
当施設においても、開設以来月 1 回のペースで実施してきたが、そのテーマの多くは「こだわり」「他害」「パニック」等のいわゆる「問題行動」やコミュニケーション能力の「弱さ」についてであった。
これらは、当然検討を要する課題であり、検討する中で「問題」や「人」についての理解や共通認識が深まったのは確かである。
しかし、このようなテーマ設定はややもすると利用者の「問題点探し」という方向に陥り、当施設の理念と乖離してしまうおそれがあることに気がついた。また、検討結果に基づきどのように取り組んだのか、その結果はどうであったのか、について検証するシステムとなっていなかった。
そこで、昨年度よりその方法を変え、実施してきた。その経過について、以下報告する。
ケースカンファレンスのあり方、ひいては支援において大切にすべきことを考える機会になればと考える。

Ⅱ

方法の概要

１．ケースカンファレンスの進め方
月に一度のペースで園内の５つのグループから利用者１名ずつを選出し、グループの担当職員（２名～５名）を中心として、「テーマ」に沿って職員全体（１８名）で話し合っていく。
①：資料準備（1 ヶ月前）

対象利用者を決める
利用者の日々の様子の中で、「真剣・本気」「自己主張・自我の表れ」が見られた場面と、何故そのような様子が見られたのかということについて、担当の職員が自分なりの見解を持ちメモを作成する。

②：資料作成
（１週間前）

メモを提出
検討用資料の作成
職員全体にまとめた資料を配布する。
（各自、資料を読み込んでおく）③：カンファレンス １（当日）

職員全体でその利用者の現状を把握する。
現状から見えてくる利用者の持つ力を今後、更に発展させていくための支援方法を検討する。

④：支援方法検討・実践（１週間以内）⑤：カンファレンス ２（一ヵ月～一ヶ月半後）担当職員で支援方法を再検討し、具体的に実践し利用者の変化を追う。

カンファレンス１からの経過や変化を報告する。
支援方法が適切だったか、視点が合っていたかを検討する。又、改めて職員全体で共通認識を持つ。

２．「テーマ」についての考え方
私たちの業務のひとつは、利用者の「内面を豊かにする」支援である。豊かな内面とは何か、もちろん様々な論議があるところであるが、「感動」・「共感」する力や「意欲」そして「やさしさ」など「人間性」と同義のものなのかもしれない。
それでは、「豊かな内面」はどのように形成されていくのか、それは「人・モノ・コト」と「真剣に、本気で」向き合い、関係を取り結んだときに獲得していくものではないかと考えられる。
これらの営みは、障害のあるなしにかかわらずのものであるが、障害がある場合「真剣・本気」の経験が少なかったり、その対象範囲が狭かったりする可能性がある。
そこで、利用者の「真剣・本気」の場面の発見につとめること及び「真剣・本気」の場面を意図的に創り出すことが必要となる。
次に「自己主張・自我の表れ」は、「真剣・本気」と密接に連関し「人」との関係で形成される。
発達年齢 1 歳半～2 歳代の利用者の多い当施設においては、「自我の拡大・充実」に視点をおいた取り組みは大切になってくる。

Ⅲ

A さんのケースカンファレンス（実践報告）

ケース：Ａさん
生年月日：昭和 62 年 2 月 12 日
年齢：23 歳
性別：女性
療育手帳：Ⓐ－１
障害程度区分：５
みどり園歴：5 年
特性：・明るく元気いっぱいに体を動かしていることが多く、全身運動が得意。
・ＡＤＬは一部介助が必要である。
・発語は単語程度で、職員の言葉はほぼ理解している。
・「こだわり」が見られ、輪ゴムを常に持っている。
・パニック行動有り
・自傷行為有り・生活の流れに見通しを持っている。
（○○の次は△△）・園に入所する前は学校を登校拒否の為、在宅生活であった。
これまでの取組みの様子※１日頃のＡさんの様子は「個人的要求」が強く見られパニックになる事が多かった為、パニック時の対応法やパニックを起こす要因との関係などを探ることが支援の中心となっていた。その為、日頃の作業への参加についても「落ち着いて参加出来たか」という視点が主となっていた。
上記にある A さんのケースを実際に今回提起しているカンファレンス方法に従って見ていきたいと思う。ただし、ここで挙げる実践報告はテーマ設定の「真剣・本気」の発見に留まることとする。
①資料準備
※別紙参照
～利用者の観察とそこから見えてくる職員個々人の意見をメモにまとめる～
エピソード：当初、A さんに対しては、正直「真剣になれることってあるのだろうか？」と思っていたが、この１か月間で真剣な表情をしている場面を探そうと心掛けることで、A さんの新しい一面を発見することが出来た。

＜実際の職員の記述＞✍創作活動で塗り絵をしている時、枠からはみ出ない様に手元に集中して行っていた。
これは、「枠」というはっきりとした目標があったからではないかと思われる。
（職員Ａ，Ｂが記述）✍農作業での種蒔きでは、小さい種をしっかり見て集中して行っていた。
以前にもやったことのある作業だった為、「終わり」がわかっていたからではないだろうか。
（職員Ｃが記述）
このメモを基に職員全体でケースカンファレンスを行っていく。

②カンファレンス １～全職員でより深い部分まで追求し、支援のポイントとなる事を明らかにしていく～エピソード：メモの様子には他の職員も驚きを隠せない様子だった。
「あの A さんがそんな姿を見せたんだ！」という職員も…。そしてそこから A さんの内面的な部分に関しての意見交換が始まった。

＜実際の話し合い＞
A さん全身運動だけじゃなく、意外と指先が器用なんだね！
単に本人が落ち着いていたから出来たのでは。

A さんは意外と細かい作業が得意（好き）だったのではないだろうか！

Ｑ、なぜ上記のような場面で真剣になれたのかだろうか…
A さんは何より「終わり」が解り易いとそれに向って頑張れるのではないだろうか（達成感）

etc…

基本的に場所や人（職員）に対して安心や信頼があったから出来たのでは

このカンファレンスから A さんがなぜ真剣になれたのか、内面的な部分を含めて全職員で様々な角度かあ「A さんにとって分かりやすい目標ら捉えた話し合いができた。そしてこのカンファレンスにより○（終い 「A さんは細かい作業が得意」という２点が仮説わり）があると真剣になれるのではないだろうか」○として挙げられた。
③検討・実践
～カンファレンス１の仮設を基に担当職員で具体的な支援場面を設定し、実践する～エピソード：②により担当職員は A さんに対して新しい視点を持ち、A さんの良い面をさらに引き出す為の支援方法を決めていった。そこには以前の様な『パニックを起こさないように…』という考えは殆ど持たなくなってきていた。
＜A さんに対する具体的な取り組み方法＞
・簡単な絵の貼り絵。
（細かい作業を解り易い範囲で行えるよう工夫）
あ○い に着目しながら支援していく。
具体的な場面は上記の様に絞り込んだが、他の活動（場面）でも○また、担当職員は場面設定を行うだけでなく、より本人の意欲を高められるよう、賞賛や喜びを共感し合うことも視野に置きながら支援していくこととした。

④カンファレンス ２（報告）～１か月間の取り組みと、それによる A さんの変化を報告し、全職員で再検討を行う～＜担当職員からの報告：A さんの変化＞
・貼り絵では目標（終わり）を簡単で解り易い物にしたところ、積極的にやろうとする姿が多く見られるようになってきた。また、絵が完成する度に職員が賞賛することで A さんも喜びを感じ、「もっとやりたい！」という気持ちを持ってくれる様になった。そして次第に貼り絵に興味を持って参加してくれる様になり、絵と向き合う時間が増えて真剣な場面も多くなってきている。
＜この報告を基に他の職員からは＞やっぱり細かい作業にしたのは良かったね。
「解り易さ」って A さんにと関わる上で大きなポイントだね。
今後は目標を少しずつ高くしていくと、もっと真剣度が増すのでは…

上記の話し合いを基に、取り組みの視点や今後の方向性について担当職員が見直しを行い、更なる支援を行っていく。
そして、このときある職員が「職員の視点が変われば、利用者も変わっていくんだね」と言うと、みんな深々とうなずいていたのが印象的であった。

Ⅳ

まとめ報告してきたように、従来のケースカンファレンスの内容を変更したことにより、次のような成果が見られた。
・ 職員全体で行うケースカンファレンスの前に、その個人の真剣、本気を見られた場面や自己主張・自我が見られた場面について各職員が発見し、資料を提出しなければならないため、職員一人一人が利用者にさらに注目し、意識的に取り組もうという意識が職員に芽生えた。
・ テーマを統一したため、職員の関わりが少なくなりがちだった利用者へ関わる時や支援する時のポイントが定まり、新しい利用者の姿を見つけることができた。また、利用者の問題行動などのマイナス面に着目するのではなく、利用者の良い点や得意な点に意識的に注目するようになった。
・ ケースカンファレンスの当日に、担当職員だけではなく、全職員で話し合いをするため、担当職員が知らない利用者の姿を見ることがあり、その利用者が持つ「力」を幅広く捉えることができた。
また、全職員で話し合うことにより、具体的な支援の方向性や方法を様々な角度から探ることができ、「今後どのように支援するか」という方法を職員全体が共通認識することができた。そのため、日頃から支援や新しい発見などの話し合いをしやすくなった。
・ ケースカンファレンスによって導き出された取り組みを実際に行ってみた結果を報告する機会を設けたことにより、話し合ったら終わりではなく、取り組んだ経過やその結果を重要視できた。
一方、毎月１ケースずつ検討、経過報告をしたため、次々と新たな利用者へ対応しなければいけなくなり、じっくりと一人の利用者に取り組むことができず、中途半端になってしまうことが多かった。また、重度の知的障害者の方には短期間の取り組みでは大きな変化を見ることが出来なかったため、長期間、同じ利用者を追っていく必要性を感じた。

※このため今年度は、具体的な支援方法の検討・実践・経過報告した上で、再び、新たに支援方法の検討・実践・経過報告をするというように、一人の利用者に 4 ヶ月かけて取り組んでいるところです。

利用者の持っている力を引き出し、より良い支援をしていくためにも、更に職員は意識的に取り組み、団結し、今後も実践的ケースカンファレンスのあり方を探り続けていきたい。

友愛みどり園職員研究集団

今回執筆者 秋山真里・大久保理恵・奥山直廣・長谷川美子