長瀬産業健康保険組合被扶養者認定基準
（目的）
第１条

この基準は、健康保険法第３条第７項に定める被扶養者資格の審査・認定等を長瀬産業健康保険組合（以下「組合」という）が適正かつ公平に行うための基本原則を定めたものである。

２

既に被扶養者として認定されている者に対する資格の再審査・再認定の取扱
いもこの基準による。

（被扶養者の範囲）
第２条「被扶養者」とは、次に掲げる者で、日本国内に住所を有するもの又は外国において留学をする学生その他の日本国内に住所を有しないが渡航目的その他の事情を考慮して日本国内に生活の基礎があると認められるものとして厚生労働省令で定めるものをいう。ただし、後期高齢者医療の被保険者等である者その他この法律の適用を除外すべき特別の理由がある者として厚生労働省令で定める者は、この限りでない。

(１) 被保険者の直系尊属、配偶者（届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にある者を含む。以下この項において同じ）、子、孫及び兄姉、弟妹であって、主としてその被保険者により生計を維持するもの(２) 被保険者の三親等内の親族で前号に掲げる者以外のものであって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの(３) 被保険者の配偶者で届出をしていないが、事実上婚姻関係と同様の事情にあるものの父母及び子であって、その被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの(４) (３)の配偶者の死亡後におけるその父母及び子であって、引き続きその被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持するもの（認定の原則）第３条

健康保険法並びに関係法令・通達等に基づき、認定対象者及び被保険者について、次の項目に沿って総合的に審査し、健康保険法第 3 条第 7 項に規定する要件への適合の可否を、個々の事例によって組合が判断し行うものとする。

(１)

被保険者により継続的に主として生計が維持されている事実があること(２)

被保険者に認定対象者を扶養すべき義務があること(３)

被保険者が認定対象者を扶養せざるを得ない理由があること
配偶者及び義務教育修業以降継続して全日制教育機関に就学している者を除く 18 歳以上の就労可能者については、特に扶養しなければならない事情があると認めた場合に限り被扶養者として認定する(４)

被保険者には継続的に認定対象者を養う経済的扶養能力があること(５)

認定対象者に収入がある場合は、厚生労働省通知並びに関係法令、本基準に定める範囲内であること
(６)

第４条

認定対象者を被扶養者として認定する事が実態と著しくかけ離れたものではなく、かつ社会通念上妥当性を欠いていないと認められること(扶養義務者が複数の場合の認定対象者の帰属)認定対象者にかかわる扶養義務者が複数ある場合は、扶養義務者の収入および扶養能力、被保険者の被扶養者としなければならない経緯または理由、生計維持の事実などを総合的に審査して組合がその帰属を判定する。なお、夫婦、親子等社会通念上被保険者よりも高い扶養義務を負う親族がいる場合は、扶養の認定は行わない。ただし、当該扶養義務者に扶養能力がないと認められる場合及び扶養の事実がないと認められる場合は、この限りでない。

(夫婦共同扶養の場合における被扶養者の認定)
第５条

夫婦共同扶養の場合における被扶養者認定については、厚生労働省通知に基づくものとする。
（令和 3 年 4 月 30 日保保発 0430 第 2 号）。

（１）被扶養者とすべき者の員数にかかわらず、被保険者の年間収入（過去の収入、現時点の収入、将来の収入等から今後１年間の収入を見込んだものとする。以下同じ。）が多い方の被扶養者とする。
（２）夫婦双方の年間収入の差額が年間収入の多い方の１割以内である場合は、被扶養者の地位の安定を図るため、届出により、主として生計を維持する者の被扶養者とする。
（３）夫婦の双方又はいずれか一方が共済組合の組合員であって、その者に被扶養者とすべき者に係る扶養手当又はこれに相当する手当（以下「扶養手当等」という。）の支給が認定されている場合には、その認定を受けている者の被扶養者として差し支えない。
なお、扶養手当等の支給が認定されていないことのみを理由に被扶養者として認定しないことはできない。
（収入がある者についての被扶養者の認定）
第６条

被扶養者の認定要件のうち収入がある者の年間収入は、届出日から向こう１年間の継続性ある収入見込額とし、認定における収入の限度額は厚生労働省通知に基づくものとする。（昭和 52 年 4 月 6 日保発第 9 号）

(１)

認定対象者が被保険者と同一世帯に属している場合は、認定対象者の年間収入が 130 万円未満（認定対象者が 60 歳以上の者である場合、または厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては、180 万円未満）であって、かつ、被保険者の年間収入の 2 分の 1 未満である場合は、原則として被扶養者に該当するものとする。

(２)

認定対象者が被保険者と同一世帯に属していない場合は、認定対象者の年間収入が 130 万円未満（認定対象者が 60 歳以上の者である場合、または厚生年金保険法による障害厚生年金の受給要件に該当する程度の障害者である場合にあっては、180 万円未満）であって、かつ、被保険者からの援助に依る収入額より少ない場合には、原則として被扶養者に該当するものとする。

(３)（１）及び（２）により被扶養者の認定を行うことが実態と著しくかけ離れたものとなり、かつ、社会通念上妥当性を欠くこととなると認められる場合には、その具体的事情に照らし最も妥当と認められる認定を行うものとする。

(収入の範囲)第７条

被保険者の収入の範囲は、原則として被保険者の所属する事業所から労務の対価として支給されるすべてのもの（非課税通勤費・通勤手当を含む総支給額）とする。なお、任意継続被保険者については、一定の保険料負担により、原則として在職中と同様の給付を受けることができる任意継続の制度趣旨に鑑み、任意継続における標準報酬月額を以て収入とみなす。

２

認定対象者の収入の範囲は、原則として以下のすべてを含むものとする。なお収入とは原則として現金及び現金によって評価しうる現物の受入総額をいう。

(１) パート、アルバイト、内職等を含む勤労による収入(通勤交通費等の非課税収入および賞与を含む)(２) 各種年金収入(厚生年金、国民年金、各種共済年金、船員保険年金、農業者年金企業年金、各種の恩給・遺族年金・障害年金等)(３) 事業収入(自営・自由業、農業、漁業、林業等)(４) 雇用保険給付金およびこれに準ずるもの(５) 健康保険、労働者災害補償保険等における休業補償的給付金(６) 不動産収入、利子収入、配当金収入(７) 雑収入（原稿料、講演料等）(８) 被保険者以外からの仕送り金(９) その他の継続性を有する収入(組合の調査権)
第８条

組合は、被扶養者の認定を厳正かつ公平に行うため、必要に応じて被保険者に対して書類や再認定確認調書の同意書の提出を要求し、またはその他の方法により事実を確認することができる。

(扶養に関する事実の立証義務)
第９条

認定対象者が被扶養者の要件に該当することについては被保険者においてその事実の立証を行わなければならない。

（被扶養者資格審査の放棄）
第 10 条

組合が提出または提示を要求する書類を、被保険者が正当な理由なく指定した期日までに提出もしくは提示しないとき、またはその他の方法によって組合が要求する事実確認の回答を拒否したときは、被保険者が認定対象者にかかわる資格の審査を受ける意思を放棄したものとみなし、審査の対象から外すものとする。

（認定効力の発生時期）
第 11 条組合が認定対象者を被扶養者と認めた場合のその効力の発生時期は、次のいずれかによるものとする。なお、届出とは「被扶養者異動（認定）届」及び扶養事実の確認に必要な書類一式を揃えて事業主経由で組合に提出することをいう。

(１) 被保険者資格取得後または被扶養者認定資格が生じた日以後５日以内に届出をした場合は、当該事実が生じた日を認定日とする。ただし出生においては出生日を認定日とする。
(２) 被保険者資格取得後または被扶養者認定資格が生じた日以後 30 日以内に届出をした場合で、やむを得ない理由で届出が遅れたと組合が認めたときは、当該事実が生じた日を認定日とする。
(３) 被保険者資格取得後または被扶養者認定資格が生じた日以後 30 日を超えて届出をした場合は、原則として組合が届出を受領した日を認定日とする。

（認定後の事実確認調査および検認）
第 12 条組合は、定期的または随時に被扶養者を有する被保険者に対し、扶養事実の確認のための調査を行うものとする。

（被扶養者資格喪失の届出義務）
第 13 条

既に被扶養者の認定を受けている者が被扶養者資格の要件を満たさなくなったときは、被保険者は直ちに事業主経由で組合に被扶養者資格喪失の届出をしなければならない。

（職権による被扶養者資格の取消）
第 14 条

被保険者から被扶養者資格喪失の届出がなされていない被扶養者について、組合の調査により被扶養者資格の要件を満たさなくなったことが判明した
場合、事実の発生日を確定できるときはその日、確定できないときはその事実が判明した日をもって資格を取消すものとする。

２被扶養者となる資格を有しない事実を隠し、または虚偽・不正、その他事実と異なる内容を含む被扶養者届および書類に基づき被扶養者の認定を受けていたことが判明した場合は、前項に準じて資格を取消すものとする。

３

前二項において、既に保険給付等を受けていた場合、組合は原則としてその保険給付等に要した費用の全部を被保険者に返還させるものとする。

(再審査請求)第 15 条

被扶養者の認定に関する組合の決定に不服がある場合、被保険者は認定の対象となることの妥当性を立証できる書類等を追加したうえ、事業主を経由して組合に再審査の請求をすることができる。

(特別の事例)
第 16 条

被扶養者の認定について新たな事例が発生した場合は、その都度組合が審査・決定を行うものとする。

(基準外事項)
第 17 条

本基準に定めのない事項は、組合の権限で内容を詳細に調査し、適正かつ公正に審査の上、被扶養者資格の適否について決定する。

附則
この基準は、平成 28 年 4 月 1 日から施行する。
令和２年３月１日文言修正
令和３年４月１日改定
令和３年８月 1 日改定