（様式第9号）

年月日

資料掲載等申請書
佐賀県立図書館長 様所：〒住

団 体 名：
責任者職氏名：印

担当者職氏名：
電話番号：
E-mail：貴館所蔵の資料を下記のとおり使用したいので、佐賀県立図書館利用規程第28条の規定により申請します。
※申請にあたっては、裏面の誓約を行い、許可条件と注意事項を御確認ください(本様式は両面印刷して使用してください)。
※該当箇所の□にチェックし、必要事項を記入してください。

□資料の画像を使用する□印刷物等□資料の全文を翻刻する

□書籍等

□ポスター

□チラシ

□音声を使用する□その他□DVD 等映像製品□その他

出版物名・巻号
編著者
出版者

使用
内
容・
目

発行予定年月日□パネル展示発行予定部数部 予定価格円(税込)

展覧会名称

等年

展示期間

□放送、ウェブ □放送
公開等

月□ウェブページに掲載日

～年

月日

□その他

番組・ホームページ名
URL

的

放送日時・掲載期間

□講演会等

名称
期日年月日

□その他
番号

請求記号

資料名等

資料名

①
使用
す
る
資料

[]年 [] 著・編

所蔵区分

使用箇所

□本館

□全

□寄託

□部分

※画像を使用する場合、該当箇所の□にチェックしてください。

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名)
□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他
資料名②[]年 [] 著・編

□本館

□全

□寄託

□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名)
□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他
※不足する場合は様式第9号(別紙)に御記入ください。
2014.10 改（様式第9号）

佐賀県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。
下記の誓約事項を確認し、□に を記入してください。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。

誓約

私は、このたびの申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。

□ 自己又は自社の役員等が、次の各号のいずれにも該当する者ではありません。
また、次の各号に掲げる者が､その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
ア 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ 暴力団員（同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ 暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者
エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
オ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

許可条件
１ 申請書記載の使用目的以外には使用できません。改訂・異なる媒体での再利用等は、改めて申請してください。
□ ２ 使用の際は、資料名と所蔵者名を明示してください。
□ ３ 画像を掲載した出版物・番組のDVD等部を寄贈してください。
□ ４ その他

注意事項
１ 寄託資料を使用する場合は、原則として所有者の承諾書が必要です。
２ 資料の一部分のみの画像使用を希望する場合は、使用部分を示す画像のコピーを1部添付してください。
３ 著作権及び第三者の人権・プライバシーを侵害するおそれのある部分や記事の取扱いについては、申請者において適切な処理を行ってください。
４ 申請についての問合せ先は下記のとおりです。問合せの際は受付番号をお知らせください。
問合せ先： 佐賀県立図書館 資料課 郷土調査担当〒840-0041 佐賀県佐賀市城内二丁目 1-41

E-mail saga-kentosyo@pref.saga.lg.jp
電話 0952-24-2900《佐賀県立図書館欄》□上記の許可条件( 1□申請された資料(FAX 0952-25-7049(確認日付印))を付して申請を許可します。
)は下記理由により申請を謝絶します。

□原資料所蔵なし □画像なし □その他（佐賀県立図書館長)

受付番号：

担当：

※この様式に記載された個人情報は、図書館事務の目的を達成するため及び上記誓約事項の確認のためにのみ使用します。
2014.10 改（様式第9号）

(別紙)

番号

請求記号

資料名等
資料名

[③]年 [] 著・編

所蔵区分

使用箇所

□本館

□全

□寄託

□部分

※画像を使用する場合、該当箇所の□にチェックしてください。

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他

資料名④[]年 [] 著・編

□本館
□寄託

□全
□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他
資料名⑤[]年 [] 著・編

資料名

用⑥[]年 [] 著・編

□全

□寄託

□部分る)

□本館

□全

□寄託

□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他す)□本館□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他

使)

)

資料

資料名

⑦[]年 [] 著・編

□本館
□寄託

□全
□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他
資料名⑧[]年 [] 著・編

□本館

□全□寄託

□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他
資料名⑨[]年 [] 著・編⑩[]年 [] 著・編)

□本館

□全

□寄託

□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他資料名)

)

□本館

□全

□寄託

□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他)

2014.10 改

〔記入例〕（様式第9号）

平成26 年 10 月 25 日
資料掲載等申請書
佐賀県立図書館長 様
所：〒840-8570

住佐賀市城内1-1-59
佐賀県ムック編集局

団 体 名：
責任者職氏名：局長 佐賀花子

担当者職氏名：編集部 県図太郎印

電話番号：0952-24-●●●●

E-mail：mook-saga●●@●●●●.●●.●●

貴館所蔵の資料を下記のとおり使用したいので、佐賀県立図書館利用規程第28条の規定により申請します。
※申請にあたっては、裏面の誓約を行い、許可条件と注意事項を御確認ください(本様式は両面印刷して使用してください)。
※該当箇所の□にチェックし、必要事項を記入してください。

✔
□資料の画像を使用する
✔印刷物等
□内
容・目

□音声を使用する□その他□ポスター □チラシ □DVD 等映像製品『佐賀県ムック』第18号
出版物名・巻号

□その他

□書籍等
✔

使
用

□資料の全文を翻刻する□パネル展示編著者

佐賀県ムック編集部

出版者

佐賀県ムック社

発行予定年月日

平成26年12月1日

5,000 部 予定価格

発行予定部数540円(税込)

展覧会名称

等

年

展示期間

□放送、ウェブ □放送公開等

月□ウェブページに掲載

日

～年月日

□その他

番組・ホームページ名
URL

的

放送日時・掲載期間

□講演会等

名称
期日

年月日

□その他
番号

請求記号

郷1136
①
使用
す
る
資料

資料名等

資料名

肥前佐賀城図[ 〔江戸後期〕 ]年 [─] 著・編

所蔵区分

使用箇所

✔
□本館

✔
□全

□寄託

□部分

※画像を使用する場合、該当箇所の□にチェックしてください。

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名)
✔古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他
✔本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □
□
資料名

②

[]年 [] 著・編

□本館

□全

□寄託

□部分

□画像入手済み □画像送付希望 □刊行物より転載 (書名)
□本館データベース画像を使用…□古文書・古記録・古典籍 □古地図・絵図 □絵葉書・写真 □その他
※不足する場合は様式第9号(別紙)に御記入ください。

※本様式は、両面印刷するか、貼り合わせてご使用ください。
裏面も確認し、誓約の部分には忘れずに ✔ を入れてください。

2014.10 改（様式第9号）

佐賀県では、行政事務全般から暴力団等を排除するため、申請者に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。
下記の誓約事項を確認し、□に を記入してください。なお、内容確認のために佐賀県警察本部へ照会を行う場合があります。

誓約

私は、このたびの申請を行うに当たり、次の事項について誓約します。

✔ 自己又は自社の役員等が、次の各号のいずれにも該当する者ではありません。
□また、次の各号に掲げる者が､その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
ア 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
イ 暴力団員（同法第 2 条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
ウ 暴力団員でなくなった日から 5 年を経過しない者
エ 自己、自社若しくは第三者の不正な利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的をもって暴力団又は暴力団員を利用している者
オ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなど、直接的若しくは積極的に暴力団の維持運営に協力し、又は関与している者
カ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者
キ 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

許可条件
１ 申請書記載の使用目的以外には使用できません。改訂・異なる媒体での再利用等は、改めて申請してください。
□ ２ 使用の際は、資料名と所蔵者名を明示してください。
□ ３ 画像を掲載した出版物・番組のDVD等部を寄贈してください。
□ ４ その他注意事項
１ 寄託資料を使用する場合は、原則として所有者の承諾書が必要です。
２ 資料の一部分のみの画像使用を希望する場合は、使用部分を示す画像のコピーを1部添付してください。
３ 著作権及び第三者の人権・プライバシーを侵害するおそれのある部分や記事の取扱いについては、申請者において適切な処理を行ってください。
４ 申請についての問合せ先は下記のとおりです。問合せの際は受付番号をお知らせください。
問合せ先： 佐賀県立図書館 資料課 郷土調査担当〒840-0041 佐賀県佐賀市城内二丁目 1-41

E-mail saga-kentosyo@pref.saga.lg.jp
電話 0952-24-2900《佐賀県立図書館欄》□上記の許可条件( 1□申請された資料(FAX 0952-25-7049(確認日付印))を付して申請を許可します。
)は下記理由により申請を謝絶します。

□原資料所蔵なし □画像なし □その他（佐賀県立図書館長)

受付番号：

担当：

※この様式に記載された個人情報は、図書館事務の目的を達成するため及び上記誓約事項の確認のためにのみ使用します。

2014.10 改