2012 Vol. 45 No.6

リレー講座

診療に役立つ核医学の基本―専門医試験も見すえ―「PET（２）」石原圭一 ISHIHARA Keiichi《前処置と生理的集積》《はじめに》
核医学専門医試験には，これまで全分野から出FDG-PET 検査では，検査前の不充分な前処置題される総論40題と脳神経，循環器，腫瘍領域かにより生理的集積が変化することが知られており，ら１つ選択する臨床問題の各論20題の計60題が出

特に摂食による高血糖時にはインスリンによりグ題されていたが，本年度より臨床問題は20題と問ルコーストランスポーター４が細胞質から細胞膜

題数は変わらないものの，全分野から出題されるに移動し，筋や脂肪組織の FDG 集積が増加し，こととなった。前回は PET に関連する出題のうち，脳や腫瘍への集積は低下する（図１，第５回核医総論問題で正答できる知識について解説したが，学専門医試験

本稿では臨床問題を中心にこれまでの出題傾向とした軟部組織の集積がび漫性に亢進しており，脳対策について述べる。の集積が著明に低下している。FDG 投与前の摂腫瘍核医学問19）。筋を中心に食以外にも，FDG 投与前のインシュリン投与やブドウ糖液の輸液なども原因となる。

《出題傾向》
過去５回，計100題の腫瘍の臨床問題のうち，PET が関連する出題は41題に上る。疾患別では肺癌とリンパ腫が各７題と最多で，前処置と生理的集積に関連する出題が６題と続き，保険適応が４題，乳癌，骨転移および甲状腺，膵，肝疾患がそれぞれ２題ずつ出されている。その他には，卵巣癌，頭頚部癌，悪性褐色細胞腫，耳下腺腫瘍，IgG4関連疾患が１題ずつの出題であった。画像の読影が含まれる臨床問題としては計23題あり，内訳はリンパ腫６題，前処置と生理的集積関連４題，肺癌３題，骨転移と甲状腺疾患が２題，卵巣癌，頭頚部癌，肝細胞癌，悪性褐色細胞腫，耳下腺腫瘍，IgG4関連疾患が各々１題であった。出
題された画像の内訳は PET の MIP 像のみが７題，MIP に加え融合像や CT/MRI が11題，他のシンチグラフィとの比較が５題であった。複合問題の正答を得るには，PET を含めた腫瘍核医学全般の知識に加え，CT や MRI の基礎的な読影力も必須となる設問内容となっている。

図１

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第５回核医学専門医試験

腫瘍核医学問19

臨床核医学剤投与30分後にリツキシマブを３〜６時間点滴静《悪性リンパ腫》
悪性リンパ腫のうち，ホジンキン病では高集積注，点 滴 終 了 後 ４ 時 間 で 1 1 1 In-ibritumomabを示すが，非ホジンキン病では病理組織により集tiuxetan を静注し，48〜72時間後にデータ収集す積の程度が異なる。悪性度が高い組織型では高集る。得られた画像で，リンパ腫病変への集積が乏積となり，最も頻度の多いび漫性大 B 細胞性リンしいあるいは骨髄や正常臓器への集積が強いと判

パ腫では高集積となる反面，ろ胞性では低集積か断されると，90 Y-ibritumomab tiuxetan 治療は中ら高集積まで様々な集積を示し，MALT 型など止となる。正常集積分布は血液プールと肝が主で，の低悪性度リンパ腫では集積亢進が目立たないこ

時間経過とともに，血液プールは減弱，肝集積はとも少なくない。従って，低悪性度のリンパ腫で増強し，リンパ腫病変も増強する。従って，１回は FDG 集積の亢進がみられなくても，リンパ節目の画像診断で治療適応の判定が困難であれば，が顕在化していればリンパ腫病変を否定できない。

１日以上おいて撮像を追加する。

悪性リンパ腫の化学療法前後で，一部にのみ高集血管内大 B 細胞性リンパ腫はび漫性 B 細胞性リ積が残存する場合，精巣や脳などの血液関門を有ンパ腫の亜型とされ，全身の微小血管の腫瘍閉塞する臓器を除き，リンパ腫病変でない可能性が高により進行が早く，発熱，血球現象，肝障害などい。例えば，甲状腺でび漫性の集積が残れば慢性様々な兆候を呈するが，リンパ節の腫脹は伴わな甲状腺炎が，また結節状の集積では甲状腺腫などい。治療が遅れると致命的であり，PET では肺，腎，が強く疑われる。
（図２，第４回核医学専門医試

脳，骨髄などにび漫性の強い FDG 集積がみられ験るのに対し，形態的異常は軽度に止まり，両者が腫瘍核医学問６）。脾集積が肝集積より高値であれば，リンパ腫の脾浸潤を疑う。化学療法

乖離していることが多い。

後では慢性貧血への反応で，骨髄集積がび漫性に軽度増加していることが多い。一方，リンパ腫の《肺癌》

骨髄浸潤では骨髄集積は不均一に増強する。また，肺癌に関連して，基礎知識から臨床画像の読影融合像と CT 像を比較することで，褐色脂肪とリ力を問われる設問まで幅広く出題されている。扁ンパ腫の集積は容易に鑑別できる。

平上皮癌では腺癌よりグルコーストランスポーゼヴァリンによる RI 標識抗体療法は CD20抗原ター１の発現率が高いことが多く，FDG 集積もを有する低悪性度 B 細胞性非ホジキンリンパ腫や高度となる。腺癌では分化度が高いと集積は低く

マントル細胞リンパ腫のうち従来の化学療法に対なり，結核を含めた活動性の高い炎症では集積がし難治性・治療抵抗性を示す場合に適応となる。

上昇する。前者は偽陰性の，後者は偽陽性の原因

実際の手順としては，抗ヒスタミン剤や解熱鎮痛となる。細胞成分の少なく FDG 集積が亢進しな
い GGO と同様に良悪性鑑別は困難となる。下葉病変では上腹部病変と同様に呼吸動の影響を受け，集積は過小評価され，集積と病変との位置ズレを生じることが少なくない。
病期診断に MIP 像，融合像，CT 像が参照されることが多く，MIP 像で生理的集積に加え反応性集積と病的集積が鑑別できる読影力は必須となる（図３，第４回核医学専門医試験

腫瘍核医学問10）。
高齢者や慢性肺疾患を合併する症例では，縦隔や肺門のリンパ節に反応性集積が出現し，転移との鑑別が困難となる。反応性集積は両側性であることが多く，リンパ節の腫大も１cm を超えることは少ないことなどが鑑別の一助となる。肺図２

化学療法前
第４回核医学専門医試験

癌に限らず脳転移の正診率は生理的集積により低

化学療法後
腫瘍核医学 問６

く，骨転移は溶骨性で高い感度を示すが，造骨性では偽陰性を示すことがある。
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《その他》
頭頚部には生理的集積が多く，再発診断においては生理的集積との鑑別が重要となる。生理的集積は左右対称であることが多いが，放射線治療後には治療側の生理的集積や褐色細胞への集積が低下する。乳癌においても原発巣への FDG 集積は組織型により様々で，粘液産生腫瘍では FDG 集積は低くなる。骨転移では肺癌と同様に造骨性病
変では FDG 集積の亢進を伴わず，偽陰性となることがある。肝細胞癌では，グルコース６フォスファターゼ活性が残る高分化型では FDG 集積の亢進はみられず，分化度が低下すると FDG 集積は上昇する。卵巣癌では，PET は腫瘍マーカー上昇による再発病変の同定および治療効果判定に多用される。PET/CT は高い正診率を有し，播種性病変の同定に優れるが，分解能未満の病変の集積は目立たず，CT による評価が肝要となる。
甲状腺および耳下腺腫瘍では FDG 集積の多寡による良悪性鑑別は困難となる。甲状腺癌の25%は FDG 集 積 の 亢 進 を 示 さ ず，良 性 腺 腫 に 高 い
FDG 集積を伴うこともあり，超音波を含めた評価が必要となる。このような FDG の非特異的集積の鑑別に特異的核種との組み合わせが有効となる。ワルチン腫瘍は高い FDG 集積を示し，FDG集積のみでは悪性腫瘍との鑑別は困難であるが，特異的な唾液腺シンチグラフィが陽性であれば，
図３

第４回核医学専門医試験

腫瘍核医学

問10

確 定 診 断 が 得 ら れ る。そ の 他，褐 色 細 胞 腫 とMIBG や中枢神経リンパ腫と IMP など特異的核種

FDG 集積は肺癌の独立した予後因子であるとを持つ SPECT や SPECT/CT と組み合わせるこ報告されており，FDG 集積が強いと予後は不良とで FDG の非特異性集積の鑑別が容易となる。となる。化学療法では１ヶ月以降に，放射線治療

従来，自己免疫性膵炎，硬化性胆管炎，後腹膜では３ヶ月以降に PET による治療効果を判定す

線維症，炎症性偽腫瘍，間質性腎炎，ミクリックる。

病などと診断されてきた症例のなかで血清 IgG4高値と IgG4陽性形質細胞の組織浸潤または腫瘤形成を特徴とする疾患群を IgG4関連疾患と総称するようになった。活動性の炎症がみられる病巣部では高い FDG 集積がみられ，自己免疫性膵炎
では膵はび漫性の高集積を呈することもあり，集積が限局すれば膵癌との鑑別は困難となる。ステロイドが著効し，高集積を示す炎症瘤にも外科的処置は要しない。

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