公益財団法人 日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部

医療事故情報収集等事業
第76回報告書（2023年10月～12月）

2024年3月
医療事故情報収集等事業

https://www.med-safe.jp/目次
ごあいさつ ......................................................................................... 1
はじめに . ........................................................................................... 2Ⅰ

第76回報告書について ..................................................... 3

Ⅱ

集計報告 . ..................................................................... 11１

医療事故情報収集等事業の参加状況 ................................................ 11２

医療事故情報収集・分析・提供事業 ................................................ 12【１】参加医療機関 .................................................................................................... 13【２】報告件数 . .......................................................................................................... 14【３】報告義務対象医療機関の報告の内容 ............................................................... 15

３

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業 ..................................... 16【１】参加医療機関 .................................................................................................... 17【２】件数情報の報告 . ............................................................................................... 18【３】事例情報の報告 . ............................................................................................... 18

Ⅲ
１

分析テーマ ................................................................... 21
概況 . ............................................................................................... 21【１】テーマの選定および分析対象とする情報 . ...................................................... 21【２】分析体制 . .......................................................................................................... 21

２

分析テーマ ...................................................................................... 22【１】退院前後の処方間違いに関連した事例 ........................................................... 22【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例 ................................. 49

３

Ⅳ

事例紹介 . ........................................................................................ 61

再発・類似事例の分析 ................................................... 65................................................. 67【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）

Ⅴ

事業の現況 ................................................................... 79※本報告書は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、本事業の一環として総合評価部会委員の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。本事業の趣旨等の詳細については、本事業ホームページをご覧ください。https://www.med-safe.jp/※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証するものではありません。
※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課す目的で作成されたものではありません。

ごあいさつ

公益財団法人日本医療機能評価機構



理事長

河北

博文

公益財団法人日本医療機能評価機構は、中立的・科学的な立場で医療の質・安全の向上と信頼できる医療の確保に関する事業を行い、国民の健康と福祉の向上に寄与することを理念としております。
病院機能評価事業をはじめとして、認定病院患者安全推進事業、医療事故情報収集等事業、薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業、EBM医療情報事業、産科医療補償制度運営事業は、いずれもこの理念のもと取り組んでおります。
医療事故情報収集等事業では、報告された医療事故情報やヒヤリ・ハット事例を集計して、分析結果を定期的に報告書や年報として取りまとめるとともに、医療安全情報を作成し、医療従事者、国民、行政機関など広く社会に対して情報提供を行っております。医療安全情報については、医療安全の直接の担い手である医療機関に対し、より確実に情報提供が行われるよう、希望される病院にFAXで直接提供する事業を実施しており、全国の7割の病院に提供するまで拡大しています。医療安全情報は、職員への周知や医療安全に関する委員会での資料として使用されるなど、医療機関の関係者の方々からも役に立っているというお声をいただいております。現在、No.208まで医療事故情報収集等事業のホームページに公開しておりますので、ご活用くださいますようお願い申し上げます。
医療事故情報収集等事業は、2004年に医療法施行規則に基づく登録分析機関として評価機構で開始され、20年目を迎えました。この間、医療安全の推進のため、医療事故情報やヒヤリ・ハット事
例等の情報の報告にご協力いただいています医療機関および関係者の皆様に深く感謝申し上げます。
今回の第76回報告書は、2023年10月から12月までにご報告いただいた医療事故情報およびヒヤ
リ・ハット事例等を取りまとめたものです。これまでに公表した報告書に対しては、医療事故情報の件数や内容に関するお問い合わせ、また報道など多くの反響があり、医療安全の推進および医療事故の防止に関する社会的関心が高いことを実感しております。
今後とも、医療事故情報収集等事業や病院機能評価事業などの様々な事業を通じて、国民の医療に対する信頼の確保に努めるとともに、我が国の医療の質の向上に尽力してまいりますので、ご理解とご協力を賜りますようよろしくお願い申し上げます。

–1–

はじめに



公益財団法人日本医療機能評価機構



執行理事



医療事故防止事業部

部長

後

信

坂口

美佐

平素より本事業の運営にご理解とご協力をいただき、深く感謝申し上げます。
このたびの令和6年能登半島地震により被災された方々に心よりお見舞い申し上げます。また、被災地で医療に従事されている皆様に敬意を表します。
今回は、2023年10月から12月までにご報告いただいた医療事故情報とヒヤリ・ハット事例をとりまとめた第76回報告書を公表いたします。本報告書には、四半期ごとの集計結果や分析テーマ、再発・類似事例の分析などを掲載しています。医療機関におかれましては、安全管理を担当する方を中心に、各施設の実情に即した部分をお役立ていただければ幸いに存じます。また、医療を受ける立場
で本報告書をご覧の皆様におかれましては、医療事故情報やヒヤリ・ハット事例の現状、そして医療機関や医療界が再発防止に向けて取り組んでいる姿をご理解いただければ幸いに存じます。
本事業は、2004年の開始から20年目を迎え、参加医療機関数は2023年12月末現在で1,772となりました。任意参加の医療機関は少しずつ増加してきましたが、さらに多くの医療機関にご参加をいただければありがたく存じます。そして、参加していただきましたら、事例の報告にご協力をお願いいたします。任意参加の医療機関からの報告件数は、報告義務対象医療機関に比べて少ない状況が続いています。本事業における医療事故情報の報告範囲には、誤った医療又は管理の有無や影響の大きさにはかかわらず、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれています。このような事例を報告いただくことにより、医療安全の推進のために重要な情報を広く共有することが可能になります。また、報告件数だけでなく報告の質が重要であると考えており、他の医療機関の参考になる教育的な事例をご報告いただければと存じます。
本事業は、医療機関からのご報告を基盤として、様々な情報提供を行っております。本事業のホームページでは、報告書・年報、医療安全情報のダウンロードや事例検索をしていただくことができます。本事業が提供する情報は、医療機関や関係団体、医薬品・医療機器の製造販売企業などでご活用
いただいています。
今後とも、医療事故の発生予防・再発防止のため、有用な情報提供に取り組んでまいりますので、皆様のご理解とご協力を賜りますよう、よろしくお願いいたします。

–2–

Ⅰ

第 76 回 報 告 書 に つ い て

第76回報告書について

１

参加医療機関数と報告の現況

本事業に参加している医療機関数は、2023年12月31日現在で1,772となった。本報告書の「Ⅱ−１

医療事故情報収集等事業の参加状況」に参加医療機関数の内訳を示す図表を掲載し、医療事故情報を報告する医療機関数、ヒヤリ・ハット事例を報告する医療機関数などを示している。また、この図表は本事業の参加状況を示す基本的な内容であることから、ホームページの「参加登録医療機関一覧」において随時情報を更新している。
本報告書が対象としている2023年10月～12月に報告された医療事故情報の件数は1,694件であり、その内訳は、報告義務対象医療機関から1,444件、参加登録申請医療機関（任意参加）から250件であった。この結果、2023年の医療事故情報の報告件数は6,070件となった。
過去10年間の医療事故情報の報告件数と参加医療機関数の推移を図表Ⅰ−１に示す。毎年、前年を上回るかほぼ同じ数の報告が続いており、報告義務のある医療機関からの報告は年々増加していることから、医療事故を報告することが定着してきているものと思われる。一方、任意参加の医療機関からの報告件数が、報告義務のある医療機関よりも少なく、年によって増減があることは、報告に対する意識の違いを示しているとも考えられる。しかし、本事業への参加は医療安全への積極的な取り組みのあらわれと思われることから、参加の次の段階として、事例の適切な報告についても引き続きご協力をお願いしたい。
図表Ⅰ－１

報告
件数
医療

機関数

医療事故情報の報告件数と参加医療機関数

年

2014

2015

2016

2017

2018

2019

2020

2021

2022

2023

報告義務

2,911

3,374

3,428

3,598

4,030

4,049

4,321

4,674

4,631

5,183

任意参加

283

280

454

497

535

483

481

569

682

887

合計

3,194

3,654

3,882

4,095

4,565

4,532

4,802

5,243

5,313

6,070

報告義務

275

275

276

276

274

274

273

273

275

275

任意参加

718

743

755

773

797

812

834

857

883

1,022

合計

993

1,018

1,031

1,049

1,071

1,086

1,107

1,130

1,158

1,297

また、参考のため、医療事故情報として報告していただく事例の範囲を図表Ⅰ−２に示す。この中には（3）のように、誤った医療又は管理の有無や患者への影響の大きさにはかかわらず、医療機関
内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例も含まれている。

–3–

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

第76回報告書について

図表Ⅰ－２

医療事故情報として報告する事例の範囲（１）誤った医療又は管理を行ったことが明らかであり、その行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例。
（２）誤った医療又は管理を行ったことは明らかでないが、行った医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残った事例又は予期しなかった、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事例（行った医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事例の発生を予期しなかったものに限る）。
（３）
（１）及び（２）に掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事例。

なお、本報告書の「Ⅱ集計報告」に掲載している集計表以外にも、「当事者職種経験」「関連診療科」「発生場所」「事故の内容×事故の程度」など、報告書に掲載していない集計表をホームページに掲載しているのでご参照いただきたい。本事業のホームページから「集計表」を開くと、1年ごと及び四半期ごとの集計表の一覧が表示され、各種の集計表を閲覧・ダウンロードすることができる。

２

事例の分析

（１）分析テーマ
報告書の「Ⅲ−２

分析テーマ」では、①テーマに該当するヒヤリ・ハット事例を収集し、医療事故情報と総合して行う分析や、②報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて行う分析を行うこととしている。
本報告書では、①のテーマとして、「退院前後の処方間違いに関連した事例」を取り上げて分析を行った。2023年7月～12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「退院前後の処方を間違えた事例」を収集し、過去の事例も検索して、医療事故情報と併せて総合的に分析した。なお、2024年1月〜6月は「病棟・部署の定数配置薬に関するヒヤリ・ハット事例」をテーマに設定して事例を収集している。
また、②のテーマとして、「永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例」を取り上げて分析を行った。
次に、分析テーマの概要を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書–4–

第76回報告書について

１）退院前後の処方間違いに関連した事例
患者が入院して治療を受ける際、治療内容によってはそれまで内服していた薬剤を中止、休止、または量の変更などの調整が行われることがある。その後、退院する際は、入院前に服用していた薬剤をそのまま継続したり、入院治療により薬剤が追加されたり、これまで内服していた
薬剤を中止したりして、次の外来受診時までの退院処方が行われる。また、患者が退院後は、外来や転院先で処方が継続される。
本事業には、退院処方で一部の薬剤の処方が漏れたことにより、必要な薬物療法が継続されなかった事例や、入院中のみ投与する薬剤を退院処方に含めたため、退院後も内服した事例などが報告されている。また、退院後の外来や転院先で患者に必要な薬剤の継続ができなかった事例が報告されている。2019年度には、「退院時にプレドニン錠を処方し忘れた事例」について現地状
況確認調査を行った。また、本事業部は、医療事故情報収集等事業とともに薬局ヒヤリ・ハット
事例収集・分析事業を運営しており、同事業の第27回報告書（2022年9月公表）の分析テーマ
では薬局から報告された事例をもとに「退院後の薬剤の継続に関する事例」を取り上げた。薬局から医療機関に疑義照会をした内容は、投与量間違いや薬剤の重複、中止すべき薬剤の処方が多かった。
今回、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして、2023年7月～12月に「退院前後の処方を間違えた事例」を収集し、医療事故情報と併せて分析を行うこととした。本テーマは2回の報告書にわたって取り上げることとしており、本報告書では2020年1月～2023年12月に報告された
医療事故情報29件とヒヤリ・ハット事例82件の概要を整理し、その中から退院処方を間違えた
事例について分析を行った。
医療事故情報とヒヤリ・ハット事例のいずれも、処方の種類では「退院処方」、事例の分類では「処方・指示漏れ」が多かった。医療事故情報の治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が半数であった。また、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例それぞれについて処方間違いに気付いた時期などを示した。退院処方に関する事例については、「処方・指示漏れ」「不要な薬剤の処方」「次回受診日・退院日までの日数不足」の事例を分析し、主な事例を専門分析班の議論
とともに紹介した。
退院処方の処方間違いを契機に、処方・指示が漏れて投与されるべき薬剤が投与されなかった
り、不要な薬剤を投与されたり、次回外来日までの薬剤が不足したりすることは患者にとって不利益である。本テーマで取り上げた事例の中には、処方内容が変更になる前の処方をコピーしたことにより処方漏れまたは不要な薬剤の処方となった事例が報告されていた。以前の内容をコピーして処方することは簡便な入力方法として活用されているが、入院治療によって患者の状態が変化していたり、投与する薬剤が変更されていたりする可能性がある。このため、退院処方を行う際は、医師は改めて患者にとって必要な薬剤が処方されているかを確認する必要がある。また、他診療科や他院との調整不足が背景・要因の事例も報告されていた。複数の診療科が関与している患者の場合は、退院処方が必要か、必要であればどの診療科が処方するのかを明確にしておく必要がある。さらに、医師と薬剤師・看護師との連携不足も背景として挙げられていた。ヒ
ヤリ・ハット事例では、退院前に退院処方の誤りに気付いた事例が報告されており、薬剤師や看護師が発見者であった事例が多かった。薬剤師や看護師は、退院前の患者指導に関わることが多–5–

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

第76回報告書についていことから、退院処方の内容を入院中に投与されていた薬剤と比較して確認することや、患者と一緒に退院処方の内容・処方日数を確認することが求められる。入院から退院へと患者の治療環境が変わる場面において、予定した薬物療法が正しく継続できるよう各職種が連携して調整を行うことは重要である。
本テーマは、次回の第77回報告書で引き続き取り上げ、「退院後の外来や他院での処方」の事
例について分析を行うこととしている。
図表Ⅰ－３

退院処方に関する事例の分類
事例の分類

医療事故
情報

ヒヤリ・
ハット

件数

事例※

処方・指示漏れ

11

22

33

不要な薬剤の処方

3

12

15

投与量間違い015

15

次回受診日・入院日までの日数不足

0

13

13

用法間違い

1

8

9

服用開始日間違い033

病態禁忌の薬剤の処方

1

0

1

薬剤間違い

1

0

1

剤形間違い

0

1

1

併用注意薬の処方

0

1

1

その他

0

3

3

17

78

95

合計

※ヒヤリ・ハット事例は、複数の処方間違いが発生した事例が報告されている。

２）永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例
喉頭がん、咽頭がんなどの治療のため喉頭を全摘出する手術を受けた患者や、重度の嚥下障害に対する誤嚥防止手術を受けた患者には、永久気管孔が造設される。永久気管孔は、呼吸のために気管を頚部の皮膚に縫合して造られた孔であり、気管切開とは異なり、気管と食道が完全に分離している。患者の呼吸は永久気管孔のみで行われるため、永久気管孔を塞いではならない。また、補助換気や気道確保が必要な場合は、永久気管孔から行わなければならない。
本事業には、患者の永久気管孔に関する情報共有や理解が不足していたことが要因となり、適切な診療やケアが行われなかった事例が報告されている。第46回報告書（2016年9月公表）の分析テーマでは、入浴などの際に永久気管孔に湯が入るのを防止するためにフィルムドレッシン
グ材で塞いだことにより患者の呼吸状態に影響を及ぼした事例が報告されたことから、「永久気管孔にフィルムドレッシング材を貼付した事例」を取り上げた。さらに、医療安全情報No.123「永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付」（2017年2月提供）で注意喚起を行った。
本報告書の分析対象期間に、永久気管孔のある患者の胃瘻造設中、鎮静剤投与後に呼吸抑制が医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書–6–

第76回報告書について生じた際に鼻カニュラで酸素を投与し、鼻・口から補助換気を行った事例など、永久気管孔のある患者の補助換気に関連した事例が3件報告された。そこで、事例を遡って検索し、永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例を取り上げて分析を行った。事例を発生場面で分類し、報告の多かった緊急時の補助換気に関連した事例について、患者の年齢と状態、補助換気を要した状況、患者の永久気管孔に関する把握の状況などの概要を整理した。さらに、主な事例を紹介し、医療機関から報告された背景・要因と改善策をまとめて示した。また、全身麻酔導入時の補助換気や気道確保に関連した事例について、主な事例を紹介した。
報告された事例では、「永久気管孔が造設されている」という情報の把握や共有が不足していたことや、「永久気管孔のある患者は鼻・口から換気はできない」ということを理解していな
かったことから、緊急時に有効な補助換気を実施できていなかった。患者に関わる全てのスタッ
フが、永久気管孔が造設されていることを把握するだけでなく、永久気管孔の構造を理解しておく必要がある。医療機関内で急変時の対応に関する研修を実施する際、永久気管孔がある患者の補助換気についてポイントを周知することも一案である。さらに、急変時に的確に対応するためには、患者が入院中の病棟だけでなく、ラピッドレスポンスチーム（RRT）などにも患者の情報を速やかに共有することが必要である。医療機関の改善策として、患者・家族に了承を得たうえで永久気管孔に関する情報をベッドサイドに表示するという取り組みも報告されている。また、鎮静を要する処置を行う際は、呼吸抑制の可能性があるため、事前に患者の状態を評価し、酸素投与や補助換気、気道確保の方法についてスタッフで共有しておく必要がある。
永久気管孔のある患者の診療・ケアに関わる機会は、耳鼻咽喉科などの専門診療科以外の部
署・病棟では少ないが、補助換気や気道確保は緊急時に不可欠な処置であり、適切に対応しないと生命に影響を及ぼす可能性がある。同種事例の発生予防のため、本報告書を医療機関における教育などの参考にしていただきたい。
図表Ⅰ－４

永久気管孔と気管切開の違い

永久気管孔の構造

気管切開の構造

喉頭
声帯
気管

食道
気管

–7–

食道

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

第76回報告書について（２）事例紹介「Ⅲ−３

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・ペン型インスリン製剤の残量が不足した際、他の患者のペン型インスリン製剤を使用した事例
・タクロリムスカプセルを服用中の患者にパキロビッドパック600を投与した結果、タクロリムスの血中濃度が異常高値となった事例
・慢性心不全に対するフォシーガ錠10mgの内服を絶食中も継続したことにより低血糖を起こした
事例
・腎障害のある患者に普通食を提供したことにより腎機能悪化を来した事例（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、情報提供しても、実際には引き続き類似の事例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行う必要がある。そこで、「Ⅳ再発・類似事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例を取り上げている。まず、本報告書の分析対象期間（2023年10月～12月）に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数を掲載している。さらに、再発・類似事例からテーマを取り上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された改善策などを紹介している。
今回は「徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）」について、再発・類似事例の分析を行った。次に概要を紹介する。
１）徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）
第53回報告書（2018年6月公表）の分析テーマで、「錠剤の粉砕に関連した事例」で徐放性製剤を粉砕して投与した事例を取り上げた。その後、医療安全情報No.158「徐放性製剤の粉砕投与」（2020年1月提供）で、徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者に影響があった事例について注意喚起を行った。本報告書の分析対象期間に、類似の事例が1件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、医療安全情報No.158の集計期間後に報告された再発・類似事例7件を取り上げた。事例の概要では、当事者職種と職種経験年数、薬剤の投与経路と投与方法などのほか、投与者である看護師が徐放性製剤を粉砕してはいけないと認識していたかと、当該薬剤が徐放性製剤であると認識していたかを整理して示し、主な事例を紹介した。さらに、医療機関から報告された背景・要因や改善策をまとめて示した。
徐放性製剤とは、有効成分の放出速度などを調節することで、投与回数の減少、薬効の持続、副作用の低減などを目的として開発された製剤である。徐放性製剤は、粉砕、分割して投与した
り、患者がかみ砕いて服用したりすると、急激に血中濃度が上昇し、重篤な副作用が発現した
り、期待する薬効が得られなくなったりするおそれがある。投与する薬剤が徐放性製剤であるか

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書–8–

第76回報告書について否かが薬剤名から判別できない場合は、添付文書を確認する必要があるが、与薬時に投与者がひとつひとつ確認するのは非常に難しい。
製薬企業には、徐放性製剤であることが一目でわかるような名称の工夫や添付文書の記載をお願いしたい。医療機関においては、徐放性製剤を粉砕してはいけないことについて教育の機会を設けるなどして周知を図っていただきたい。処方箋のコメント機能なども活用し、徐放性製剤であり、粉砕してはいけないことがわかりやすくなるよう工夫をすることや、院内のルールとして、粉砕や簡易懸濁を要する際は必ず薬剤師に相談するという工程を作成しておくことも一案である。なお、今回は粉砕に焦点を当てたが、投与量の調整などのために、錠剤を分割して投与する場合についても同様であり、徐放性製剤を分割投与してはならない。投与者は、薬剤の形状を自己判断で変更することの危険性を十分に認識し、粉砕や分割が必要な場合は必ず薬剤師に確認するよう徹底していただきたい。
図表Ⅰ－５

粉砕して投与した徐放性製剤

粉砕して投与した徐放性製剤※1
ニフェジピンCR錠
オキシコンチン錠※2

ワントラム錠

薬効分類

件数

持続性Ca拮抗剤〔高血圧・狭心症治療剤〕

5持続性疼痛治療剤

1

持続性がん疼痛・慢性疼痛治療剤

1

合計

7

※1 規格は除いて記載した。
※2 オキシコンチン錠は2020年1月に販売中止となっている。

３

事業の現況

本報告書の「Ⅴ 事業の現況」では、本事業の最近のトピックスや海外に向けた情報発信などをまとめて紹介している。今回は、本事業の成果を活用した医薬品の取り違え防止のための製薬企業の対応
や、2023年12月に本事業と薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業が合同で開催した研修会の概要を掲載した。また、WHO Interim Report - Based on the FIRST SURVEY of patient safety in WHO Member
Statesの 公 表 と 報 告・ 学 習 制 度 の 現 状 や、Inaugural Asia-Pacific Patient Safety（APPS）Network
Webinarなどについて紹介している。

–9–

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

第76回報告書について

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 10 –

Ⅱ

集計報告

１

集計報告

１ 医療事故情報収集等事業の参加状況■

医療事故情報収集等事業の参加状況

医療事故情報収集等事業は、医療事故情報収集・分析・提供事業とヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業の2つの事業により構成されている。
2023年12月31日現在、それぞれの事業に参加している医療機関は以下の通りである。
図表Ⅱ−１−１

参加医療機関ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業
参加する

登録状況

発生件数と
事例情報

義務

医療事故情
提供事業

122

84
620

任意

報収集・分析・参加する発生件数のみ

参加する
参加しない

498

69
370

286

275
307

238

160

315

780

685

合計

合計

参加しない

1,297
1,022

−

475

307

1,772

1,465

各事業の報告の現況を、2

医療事故情報収集・分析・提供事業、3

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に示す。

– 11 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書集計報告２

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■

医療事故情報収集・分析・提供事業

医療事故情報収集・分析・提供事業は、報告義務対象医療機関と本事業に参加を希望する参加登録
申請医療機関から医療事故情報の収集を行う。本報告書には、報告義務対象医療機関より報告された
主な集計結果を掲載している。また、ホームページには「当事者職種」「関連診療科」「事故の概要×
事故の程度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 12 –

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2023年12月31日現在、医療事故情報収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。なお、医療機関数の増減の理由には、新規の開設や閉院、統廃合の他に開設者区分の変更も含まれる。
図表Ⅱ−２−１

報告義務対象医療機関数及び参加登録申請医療機関数
報告義務対象

参加登録申請国立大学法人等45

1

独立行政法人国立病院機構

140

0

開設者

国

自治体

医療機関

国立研究開発法人

90

国立ハンセン病療養所

130

独立行政法人労働者健康安全機構

029

独立行政法人地域医療機能推進機構

040

その他の国の機関

0

0

都道府県

3

24

市町村

0

104

公立大学法人95

地方独立行政法人

127

日本赤十字社055

恩賜財団済生会

023

北海道社会事業協会

0

2

0

22

0

1

健康保険組合及びその連合会

02

共済組合及びその連合会

013

国民健康保険組合

0

0

学校法人

54

19

医療法人

0

430

公益法人

1

52

会社

0

11

その他の法人

037

自治体以外の公的 厚生農業協同組合連合会
医療機関の開設者 国民健康保険団体連合会

法人

医療機関

個人

0

125

合計

275

1,022

※参加登録申請医療機関とは、報告義務対象医療機関以外に任意で本事業に参加している医療機関である。

– 13 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【２】報告件数
2023年1月1日から同年12月31日までの報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−２−２

報告義務対象医療機関及び参加登録申請医療機関の月別報告件数
2023年

報告義務対象

１月

２月

３月

４月

５月

６月

７月

８月

９月 10月 11月 12月

382

405

547

340

354

376

372

527

436 505

医療機関報告数
参加登録申請

1,334
81

46

1,070
28

69

50

1,335
71

89

116

416
1,444

87 11357

医療機関報告数

155

190

292

250

報告数合計

1,489

1,260

1,627

1,694

報告義務対象
医療機関数

参加登録申請
医療機関数

医療事故情報収集等事業

523

5,183

887
6,070

275

275

275

275

275

275

275

275

275 275

275

－

886

892

894

899

902

905

913

916

924 966 1,002 1,022－

第 76 回 報 告 書– 14 –

275

80

合計

集計報告

２ 医療事故情報収集・分析・提供事業■【３】報告義務対象医療機関の報告の内容
2023年10月1日から同年12月31日までの報告義務対象医療機関の報告の内容は以下の通りである。2023年12月31日現在、報告義務対象医療機関は275施設、病床数合計は137,800床である。
なお、各表は、医療事故情報報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−２−３

事故の概要

事故の概要

2023年10月～12月
件数

2023年1月～12月（累計）

％

件数

％

薬剤

99

6.9

399

7.7

輸血

2

0.1

8

0.2

治療・処置

504

34.9

1,717

33.1

医療機器等

43

3.0

169

3.3

ドレーン・チューブ

105

7.3

420

8.1

検査

71

4.9

235

4.5

療養上の世話

412

28.5

1,619

31.2

その他
合計

208

14.4

616

11.9

1,444

100.0

5,183

100.0

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−２−４

事故の程度

事故の程度

2023年10月～12月

2023年1月～12月（累計）

件数

％

件数

％

死亡

121

8.4

368

7.1

障害残存の可能性がある（高い）

179

12.4

557

10.7

障害残存の可能性がある（低い）

421

29.2

1,472

28.4

障害残存の可能性なし

425

29.4

1,452

28.0

障害なし

258

17.9

1,150

22.2

不明
合計

40

2.8

184

3.6

1,444

100.0

5,183

100.0

※事故の発生及び事故の過失の有無と事故の程度とは必ずしも因果関係が認められるものではない。
※「不明」には、報告期日（2週間以内）までに患者の転帰が確定しない事例が含まれる。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（医療事故情報）」は公益財団法人日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業ホームページ「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/accident_input_item.pdf）参照。

– 15 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書集計報告３

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業

ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業で収集する情報には、発生件数情報と事例情報がある。
発生件数情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する全ての医療機関から収集を行う。事例情報は、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加を希望する医療機関のう
ち、事例情報の報告を希望した医療機関から収集を行う。本報告書には、発生件数情報と事例情報の主な集計結果を掲載している。また、ホームページには発生件数情報の「病床規模別発生件数情報」、
事例情報の「当事者職種」「事例の概要×影響度」など、本事業で公表している全ての集計結果を掲載している。ホームページの「集計表」の「四半期ごとの集計」から対象年を選択し、集計期間を押下すると、集計表を閲覧することができる。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 16 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【１】参加医療機関
2023年12月31日現在、ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−１

参加医療機関数
開設者

参加医療機関

事例情報報告参加医療機関国

自治体

自治体以外の公的医療機関の開設者

法人

国立大学法人等28

17

独立行政法人国立病院機構

117

68

国立研究開発法人

53

国立ハンセン病療養所

124

独立行政法人労働者健康安全機構

2924

独立行政法人地域医療機能推進機構

45

25

その他の国の機関

0

0

都道府県

31

16

市町村

151

82

公立大学法人138

地方独立行政法人

3415

日本赤十字社8148

恩賜財団済生会

24

11

北海道社会事業協会

2

1

厚生農業協同組合連合会

228

国民健康保険団体連合会

20

健康保険組合及びその連合会

10

共済組合及びその連合会

22

11

国民健康保険組合

1

1

学校法人

47

32

医療法人

555

265

公益法人

58

27

会社

9

2

その他の法人

47

19

個人

129

93

合計

1,465

780

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 17 –

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■【２】件数情報の報告
2023年10月1日から同年12月31日までの発生件数情報の報告は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−２

発生件数情報の報告件数
誤った医療の実施の有無
実施なし
影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）

項目

死亡もしくは重篤 濃 厚 な 処 置・ 治 療 軽 微 な 処 置・ 治 療な状況に至ったと が 必 要 で あ る と 考 が 必 要 も し く は 処
考えられる
えられる
置・ 治 療 が 不 要 と
考えられる

実施あり

合計

（１）薬剤

361

2,531

32,18055,95891,030

（２）輸血

28

75

721

1,057

1,881

（３）治療・処置

188

1,009

5,312

12,50019,009（４）医療機器等

105

414

4,288

6,557

11,364（５）ドレーン・チューブ

101

835

8,856

31,05040,842

（６）検査

126

948

10,006

16,531

27,611（７）療養上の世話

176

1,560

19,106

41,84862,690（８）その他

240

917

17,713

17,58836,458

8,289

98,182

183,089

290,885

合計

1,325
再掲

【１】薬剤の名称や形状に関連する事例

72

389

1,448

4,190

6,099

【２】薬剤に由来する事例

232

1,222

11,12121,01433,589【３】医療機器等に由来する事例

94

287

1,949

3,612

5,942

【４】今期のテーマ

11

79

517

1,014

1,621

報告医療機関数

609

病床数合計

236,174【３】事例情報の報告（１）報告件数
2023年1月1日から同年12月31日までの事例情報報告参加医療機関の月別報告件数は以下の通りである。
図表Ⅱ−３−３

事例情報の月別報告件数
2023年

事例情報報告数

１月

２月

３月

４月

５月

６月

5,474

875

987 4,051

859

810 3,164

事例情報報告参加医療機関数

医療事故情報収集等事業

7,336
693

692

第 76 回 報 告 書

７月

5,720
692

695

697

８月

９月 10月 11月 12月

611 2,058 8,106 551 1,329
5,833

697

– 18 –

700

702

9,986
708 737

764

780

合計
28,875－

集計報告

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■（２）報告の内容
2023年10月1日から同年12月31日までの事例情報報告参加医療機関からの報告の内容は以下の通りである。2023年12月31日現在、事例情報報告参加医療機関は780施設、病床数合計は218,562床である。
なお、各表は、ヒヤリ・ハット事例「事例情報」報告入力項目（注）を集計したものである。
図表Ⅱ−３−４

事例の概要

事例の概要

2023年10月～12月

2023年1月～12月（累計）

件数

％

件数

％

薬剤

3,404

34.1

10,481

36.3

輸血

52

0.5

119

0.4

治療・処置

408

4.1

1,147

4.0

医療機器等

342

3.4

1,157

4.0

1,357

13.6

3,810

13.2

ドレーン・チューブ
検査

790

7.9

2,369

8.2

療養上の世話

1,851

18.5

6,124

21.2

その他

1,782

17.8

3,668

12.7

9,986

100.0

28,875100.0

合計※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−５

医療の実施の有無

医療の実施の有無

2023年10月～12月

2023年1月～12月（累計）

件数

％

件数

％

実施あり

3,374

33.8

11,477

39.7

実施なし

6,612

66.2

17,398

60.3

9,986

100.0

28,875100.0   合計

※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

図表Ⅱ−３−６

影響度

影響度
死亡もしくは重篤な状況に至ったと考えられる

濃厚な処置・治療が必要であると考えられる

軽微な処置・治療が必要もしくは処置・治療が不要と考えられる
合計

2023年10月～12月
件数

2023年1月～12月（累計）

％

件数

％

16

0.2

111

0.6

108

1.6

1,155

6.6

6,488

98.1

16,132

92.7

6,612

100.0

17,398100.0※影響度とは、医療の実施の有無で「実施なし」を選択し、仮に実施された場合の影響を集計したものである。
※割合については、小数点第2位を四捨五入したものであり、合計が100.0にならないことがある。

（注）
「報告入力項目（ヒヤリ・ハット事例）」は公益財団法人日本医療機能評価機構「関連文書」（https://www.med-safe.jp/pdf/hiyarihatto_input_item.pdf）参照。

– 19 –

医療事故情報収集等事業ホームページ

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書集計報告

医療事故情報収集等事業

３ ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業■

第 76 回 報 告 書– 20 –

Ⅲ
１

分析テーマ

概況

１

【１】テーマの選定および分析対象とする情報■

概況【１】テーマの選定および分析対象とする情報
本事業では、医療事故の発生予防・再発防止に資する情報提供を行うために、分析対象とするテーマを設定して、分析、検討を行っている。テーマは、①一般性・普遍性、②発生頻度、③患者への影
響度、④防止可能性、⑤教訓性といった観点から、専門家の意見を踏まえ選定している。
分析対象とする情報は、本報告書の分析対象期間内に報告された医療事故情報およびヒヤリ・ハット事例のうち、分析対象とするテーマに関連する情報を有している事例である。さらに、本報告書の分析対象期間外の過去の事例についても、期間を設定したうえで、テーマに関連する情報を有している事例の抽出を行い、分析対象としている。
「２

分析テーマ」では、１）医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を総合的に検討する分析や、２）

報告書の分析対象期間に報告された医療事故情報の中からテーマを設定し、過去の報告事例と併せて分析を行うこととしている。
本報告書では、１）のテーマとして、「退院前後の処方間違いに関連した事例」を取り上げて分析を行った。2023年7月〜12月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「退院前後の処方を間違えた事例」を収集し、過去の事例も検索して、医療事故情報と併せて総合的に分析した。また、
２）のテーマとして、「永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例」を取り上げて分析を行った。

【２】分析体制
医療安全に関わる医療専門職や安全管理の専門家などで構成される専門分析班を月1回程度の頻度で開催し、本事業に報告された主な医療事故情報や分析テーマの内容について検討している。また、事例の専門性に応じてテーマ別専門分析班を設置し、分析を行っている。その後、当事業部で分析内
容を取りまとめ、総合評価部会の審議を経て分析テーマの公表を行っている。

– 21 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

２

分析テーマ【１】退院前後の処方間違いに関連した事例
患者が入院して治療を受ける際、治療内容によってはそれまで内服していた薬剤を中止、休止、または量の変更などの調整が行われることがある。その後、退院する際は、入院前に服用していた薬剤をそのまま継続したり、入院治療により薬剤が追加されたり、これまで内服していた薬剤を中止した
りして、次の外来受診時までの退院処方が行われる。また、退院後は、外来や転院先で処方が継続される。
本事業には、退院処方で一部の薬剤の処方が漏れたことにより、必要な薬物療法が継続されなかった事例や、入院中のみ投与する薬剤を退院処方に含めたため、退院後も内服した事例などが報告されている。また、退院後の外来や転院先で患者に必要な薬剤の継続ができなかった事例が報告されている。2019年度には、「退院時にプレドニン錠を処方し忘れた事例」1） について現地状況確認調査を行った。また、本事業部は、医療事故情報収集等事業とともに薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業を運営しており、同事業の第27回報告書（2022年9月公表）の分析テーマでは薬局から報告された事例をもとに「退院後の薬剤の継続に関する事例」2）を取り上げた。薬局から医療機関に疑義照会をした内容は、投与量間違いや薬剤の重複、中止すべき薬剤の処方が多かった。
今回、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして、2023年7月～12月に「退院前後の処方を間違えた事例」を収集し、医療事故情報と併せて分析を行うこととした。本テーマは2回の報告書にわたって取り上げることとしており、本報告書では、報告された医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要を整理し、その中から退院処方を間違えた事例について分析を行うことにした。

（１）医療事故情報の概要
１）報告状況
①対象事例
2020年1月～2023年12月に報告された医療事故情報の中から、「退院含み、かつ「処方

オーダ

指示

診療情報

紹介状

薬局

転院」のいずれかを薬剤情報」のいずれかを含む事例を検索した。検索された事例の内容を精査し、退院前後の処方・指示を間違えた事例を対象とした。
②報告件数
2020年1月～2023年12月に報告された医療事故情報のうち、対象とする事例は29件であった。
図表Ⅲ－１－１

報告件数

報告年

2020

2021

2022

2023

合計

件数

4

3

10

12

29

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 22 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）事例の概要①医師の職種経験年数
本テーマは処方間違いの事例のため、当事者に記載されていた医師の職種経験年数を示す。
図表Ⅲ－１－２
職種経験年数医師の職種経験年数
件数

0～4年

4

5～9年

11

10～14年615～19年

6

20年以上

3

※当事者は複数回答が可能である。

②処方の種類と事例の分類
処方の種類は、退院処方の事例が17件、退院後の外来や他院の処方の事例が12件であった。
事例の分類は、処方・指示漏れが19件と最も多かった。
図表Ⅲ－１－３

処方の種類と事例の分類
処方の種類

事例の分類

退院処方

退院後の外来や合計

他院の処方

処方・指示漏れ11819

不要な薬剤の処方

3

2

5

薬剤間違い

1

1

2

投与量間違い01

1

病態禁忌の薬剤の処方

1

0

1

用法間違い

1

0

1

17

12

29

合計

– 23 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

③処方を間違えた薬剤
処方を間違えた薬剤を整理して示す。分類では循環器系の薬剤が17件と最も多かった。薬剤の種類で多かったのは、抗血栓薬8件、副腎皮質ステロイド7件であった。
図表Ⅲ－１－４

処方を間違えた薬剤

分類※1

循環器系

薬剤の種類※1
抗血栓薬

8

利尿薬

3

降圧薬

2

心不全治療薬・昇圧薬

2

狭心症治療薬1

不整脈治療薬1

副腎皮質ステロイド

7

鎮痛・抗炎症・抗アレルギー薬 抗リウマチ薬

消化器系

内分泌・代謝系

抗悪性腫瘍薬・免疫抑制薬
病原微生物に対する医薬品

件数※2

2

オピオイド

1

酸関連疾患治療薬

4

腸疾患治療薬1

肝疾患治療薬1

脂質異常症治療薬

2

甲状腺疾患治療薬

1

骨・カルシウム代謝薬

1

糖尿病治療薬1

高尿酸血症・痛風治療薬

1

抗悪性腫瘍薬

1

免疫抑制薬

1

抗結核薬

1

抗菌薬

1

17

10

6

6

2
2

精神・神経系

抗うつ薬

1

血液用薬・血液製剤

造血薬

1

3）

※1 治療薬ハンドブック2023（じほう） を参考に分類した。
※2 複数の薬剤の処方を誤った事例が含まれる。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 24 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

④患者への影響報告された事例で選択された事故の程度と治療の程度を示す。事故の程度では、「障害残存の可能性なし」や「障害なし」が選択された事例が多いが、治療の程度では「濃厚な治療」が選択された事例が15件と多かった。
図表Ⅲ－１－５

事故の程度

図表Ⅲ－１－６

事故の程度

件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

0

濃厚な治療

15

障害残存の可能性がある（高い）

2

軽微な治療

7

障害残存の可能性がある（低い）

7

治療なし

4

障害残存の可能性なし

11

障害なし

9
合計

※「医療の実施あり」を選択した26件の内訳を示す。

29

次に「濃厚な治療」が選択された事例で報告された薬剤を示す。抗血栓薬や副腎皮質ステロイ
ドがそれぞれ4件報告されていた。
図表Ⅲ－１－７ 「濃厚な治療」が選択された事例で報告された薬剤
分類※1

薬剤の種類※1

薬剤名※2

件数

イグザレルト錠（複数報告あり）
抗血栓薬

プラビックス錠

循環器系

4リクシアナ錠6

不整脈治療薬アミオダロン塩酸塩錠

1

利尿薬

サムスカ顆粒1

プレドニン錠（複数報告あり）
鎮痛・抗炎症・

副腎皮質ステロイド プレドニゾロン錠

抗アレルギー薬4

コートリル錠抗リウマチ薬メトトレキサート錠

51

抗悪性腫瘍薬・免疫抑制薬 免疫抑制薬

プログラフカプセル1

消化器系

酸関連疾患治療薬

タケキャブ※3

1

内分泌・代謝系

糖尿病治療薬グラクティブ錠

1

不明

1

病原微生物に対する医薬品 抗菌薬
合計

15

3）

※1 治療薬ハンドブック2023（じほう） を参考に分類した。
※2 規格は除いて記載した。
※3 剤形は不明である。

– 25 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑤処方間違いに気付いた時期
処方間違いに気付いた時期を示す。退院処方の事例では、患者に影響が出た後に気付いた事例が11件と多かった。患者に影響が出た後に気付いた事例では、緊急入院や体調不良による外来受診などが契機となっていた。また、退院後の外来や他院の処方の事例では、患者に影響が出る
前に気付いた事例が5件、影響が出た後に気付いた事例が6件であった。
図表Ⅲ－１－８

処方間違いに気付いた時期

処方間違いに気付いた時期

詳細

件数

退院処方

17

患者に影響が出る前患者に影響が出た後

退院後の外来受診時

2

化学療法のための再入院時

1

退院後の薬歴チェック時

1

退院処方の確認時

1

緊急入院時

6

外来受診時

3

救急搬送時

2

不明

11
1

退院後の外来や他院の処方

12
外来や転院先での処方後の患者に影響が出る前患者に影響が出た後

外来受診時

3

他院からの問い合わせ時

1

保健所からの問い合わせ時

1

外来受診時

4

緊急入院時

1

他院入院時

1

不明

5

6
1

合計

医療事故情報収集等事業

5

第 76 回 報 告 書

29– 26 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

（２）ヒヤリ・ハット事例
ヒヤリ・ハット事例収集・分析・提供事業に参加している医療機関から、2023年7月～12月に、
ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「退院前後の処方を間違えた事例」を収集した。
１）報告状況
①発生件数情報
2023年7月～12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の発生件数情報のうち、今期のテーマの件数を示す。
図表Ⅲ－１－９ 「今期のテーマ」の発生件数情報
誤った医療に実施の有無
実施なし
報告期間

影響度（当該事例の内容が仮に実施された場合）死亡もしくは重 濃厚な処置・治 軽微な処置・治療
篤な状況に至っ 療が必要である が必要もしくは処たと考えられると考えられる

合計

実施あり

置・治療が不要と
考えられる

7－9月

79

60

443

770

1,352

10－12月

11

79

517

1,014

1,621

合計

90

139

960

1,784

2,973

②事例情報
2023年7月～12月に報告されたヒヤリ・ハット事例の事例情報について、医療事故情報と同様にキーワードに「退院介状

薬局転院」のいずれかを含み、かつ「処方

オーダ

指示

診療情報

紹

薬剤情報」のいずれかを含む事例を検索したところ、対象事例は32件であった。

薬剤師が退院処方の調剤を誤った事例や、看護師が退院処方を渡し間違えた事例の報告は多かったが、今期のテーマである医師の処方間違いの事例については、収集期間内に対象となる事例の件数が少なかった。そこで、ヒヤリ・ハット事例についても、医療事故情報の分析対象期間と同
じく2020年1月～2023年6月の報告事例も併せて分析することとした。2020年1月～2023年12月に報告された対象事例は82件であった。
図表Ⅲ－１－１０

報告件数

報告年

2020

2021

2022

2023

合計

件数

13

18

9

42

82

– 27 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）事例の概要①医師の職種経験年数
ヒヤリ・ハット事例の報告は、処方の誤りを発見した薬剤師や看護師が当事者に記載されている事例が多い。本分析テーマは処方間違いの事例が対象のため、報告されたヒヤリ・ハット事例の当事者のうち、医師の職種経験年数のみ抽出し集計した。0～4年の職種経験の浅い医師の報告が多かった。
図表Ⅲ－１－１１

医師の職種経験年数

職種経験年数

件数

0～4年

15

5～9年

6

10～14年515～19年

3

20年以上

4

②処方の種類
報告されたヒヤリ・ハット事例の処方の種類を示す。退院処方が77件と多かった。
図表Ⅲ－１－１２

処方の種類

処方の種類

件数

退院処方

77

退院後の外来や他院の処方

5

合計

82

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 28 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

③事例の分類事例の分類を示す。1つの事例内に2つの事象が含まれる事例が報告されており、それらの事
象は別々に分類したため、前述の図表Ⅲ－１－１２の表とは合計数が異なる。処方・指示漏れが23件と最も多く、次いで投与量間違いが18件、不要な薬剤の処方が14件、次回受診日・入院日までの日数不足が13件であった。
図表Ⅲ－１－１３

事例の分類
処方の種類

事例の分類

退院処方

退院後の外来や合計

他院の処方

処方・指示漏れ221

23

投与量間違い15318

不要な薬剤の処方

12

2

14

次回受診日・入院日までの日数不足

13

0

13

用法間違い

8

0

8

服用開始日間違い

3

0

3

剤形間違い

1

0

1

併用注意薬の処方

1

0

1

その他

3

0

3

78

6

84

合計

※複数の処方間違いが発生した事例が報告されている。

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

④処方を間違えた薬剤
処方を間違えた薬剤を整理して示す。分類では循環器系の薬剤が19件と多かった。薬剤の種類では、抗血栓薬と糖尿病治療薬がそれぞれ8件、抗悪性腫瘍薬が7件であった。
図表Ⅲ－１－１４

処方を間違えた薬剤

分類※1

循環器系

内分泌・代謝系

鎮痛・抗炎症・抗アレルギー薬

抗悪性腫瘍薬・免疫抑制薬

消化器系

精神・神経系

薬剤の種類※1

件数※2

抗血栓薬

8

降圧薬

4

心不全治療薬・昇圧薬

3

利尿薬

3

不整脈治療薬1

糖尿病治療薬

8

骨・カルシウム代謝薬

3

女性ホルモン剤

1

脂質異常症治療薬

1

副腎皮質ステロイド

5

オピオイド

3

抗リウマチ薬2

解熱・鎮痛・抗炎症薬

2

抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬

1

抗悪性腫瘍薬

7

免疫抑制剤

2

酸関連疾患治療薬

3

腸疾患治療薬3

胆道疾患治療薬・膵臓疾患治療薬

1

健胃消化薬・胃腸機能改善薬

1

睡眠薬・抗不安薬

4

抗精神病薬

1

抗うつ薬

1

抗てんかん剤1

病原微生物に対する医薬品

抗菌薬

ビタミン・栄養・輸液

ビタミン剤

2

・電解質製剤

鉄欠乏性貧血治療剤

1

13

13

9

8

7

4

その他

3
4

3）

※1 治療薬ハンドブック2023（じほう） を参考に分類した。
※2 複数の薬剤の処方を誤った事例が含まれる。

医療事故情報収集等事業

19

第 76 回 報 告 書– 30 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑤処方間違いに気付いた時期と発見者
処方間違いに気付いた時期と発見者を示す。退院処方の事例77件のうち、退院後に気付いた事例が43件と多く、そのうち患者・家族が発見者であった事例が18件であった。退院前に気付いた事例は24件であり、そのうち薬剤師が発見者であった事例が14件であった。退院時指導などに薬剤師が関与したことで、処方間違いに気付いた事例であった。
退院後の外来や他院の処方では、保険薬局を訪れた患者・家族に相談された薬剤師が処方の間違いに気付いた事例が3件報告されていた。
図表Ⅲ－１－１５

処方間違いに気付いた時期と発見者誤りに気付いた時期

発見者

件数

退院処方

退院前

77
薬剤師

14

看護師

5

退院処方をした医師

3

事前訪問に来た施設の看護師

1

患者・家族

1

患者・家族

18

入院していた
医療機関の職員
退院後
退院後の施設の
職員

病棟看護師

7

外来担当医

5

薬剤師

3

訪問看護師

3

施設職員

3

ケアマネジャー

2

在宅医

1

転院先の医師

1

24

15
43
10

不明

10

退院後の外来や他院の処方

5

保険薬局への相談時

3

薬剤師

その他※

1

不明

1
合計

82

※診療報酬明細書の返戻があり、抗リウマチ薬が添付文書の上限の倍量で処方されていることに対して確認があった事例である。

– 31 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

（３）退院処方に関する事例
本報告書では、「退院処方」に分類した医療事故情報17件とヒヤリ・ハット事例77件について取り上げる。以下に退院処方に関する事例の分類を示す。ヒヤリ・ハット事例は、1つの事例内に2つの事象が含まれる事例が報告されており、それらの事象は別々に分類したため、合計は78件としている。この中から、「処方・指示漏れ」「不要な薬剤の処方」「次回受診日・入院日までの日数不足」の事例について詳細を分析し、その他の医療事故情報については、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－１－１６

退院処方に関する事例の分類

事例の分類

医療事故
情報

ヒヤリ・
ハット

件数

事例※

処方・指示漏れ

11

22

33

不要な薬剤の処方

3

12

15

投与量間違い015

15

次回受診日・入院日までの日数不足

0

13

13

用法間違い

1

8

9

服用開始日間違い033

病態禁忌の薬剤の処方

1

0

1

薬剤間違い

1

0

1

剤形間違い

0

1

1

併用注意薬の処方

0

1

1

その他

0

3

3

17

78

95

合計

※ヒヤリ・ハット事例は、複数の処方間違いが発生した事例が報告されている。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 32 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

１）「処方・指示漏れ」の事例「処方・指示漏れ」の医療事故情報11件とヒヤリ・ハット事例22件を分析する。
①処方・指示が漏れた薬剤
処方・指示が漏れた薬剤を示す。入院中に定期処方に含まれていなかった薬剤の事例が7件、他診療科の薬剤が6件、他院で処方されていた薬剤の事例が5件であった。
図表Ⅲ－１－１７

処方・指示が漏れた薬剤

事例の分類

処方漏れ

処方・指示が漏れた薬剤

情報

ヒヤリ・
ハット

件数

事例

定期処方に含まれていなかった薬剤

4

3

7

他診療科の薬剤

33

6

他院で処方されていた薬剤

0

5

5

入院中に開始した薬剤

3

1

4

退院処方全て

0

1

1

0

1

1

詳細不明

0

4

4

休薬していた薬剤

1

2

3

退院処方以外の持参薬

0

2

2

11

22

33

入院中は注射薬を投与し、退院時に内服薬に変更する必要があった薬剤

指示漏れ

医療事故

合計

– 33 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

②処方・指示漏れの主な背景・要因
処方・指示漏れの背景・要因は、「確認が不足していた」、「失念していた」、「多忙であった」などのヒューマンエラーに起因するものが多い。ここではヒューマンエラー以外の背景・要因について記載があったものを紹介する。
図表Ⅲ－１－１８

処方・指示漏れの主な背景・要因

処方・指示が

薬剤名※

漏れた薬剤

処方・指示漏れの主な背景・要因

処方漏れの事例
プレドニン錠（複数報告あり）定期処方にリクシアナOD錠含まれていなかった薬剤

バイアスピリン錠（複数報告あり）サムスカ顆粒

他診療科の薬剤

エリキュース錠
デュファストン錠

他院で処方されて リカルボン錠
いた薬剤

在宅で投与する輸液

入院中に投与量を調整していたため、他の薬剤と別処方になっていた。
入院中に休薬していたため、他の薬剤と別処方になっていた。
退院処方を入院の主科が行うのか、各診療科が行うのか曖昧であった。
他診療科と退院処方について連携できていなかった。
4週に1回服用する薬剤で持参薬鑑別書に記載されておらず、入院中も処方していなかった。
他院との連携が不足していた。

指示漏れの事例
医師は、看護師に退院後は持参薬も内服するよう指示を
退院処方以外の持参薬

ジャヌビア錠/出しておらず、退院が土曜日で、患者にも持参薬の内服

セイブル錠/について説明していなかった。長年服用している薬剤のミチグリニドCa・OD錠

ため、説明しなくても患者は服用するだろうと思っていた。

※規格は除いて記載した。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 34 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

③処方・指示が漏れた薬剤と患者への影響
処方・指示が漏れた薬剤と患者への影響が記載されていた事例について、処方・指示漏れに気付いた時期で整理して示す。薬剤によって、退院後早期に影響が出た事例もあれば、処方・指示
漏れの状態が長期になったことで患者への影響が大きくなった事例も報告されていた。
図表Ⅲ－１－１９

処方・指示が漏れた薬剤と患者への影響

処方・指示漏れに処方・指示が漏れた薬剤名※1

気付いた時期

退院当日（入院中も処方漏れ）

影響
嘔吐等があり救急外来を受診、体重増加や浮腫、

サムスカ顆粒BNP値上昇、心臓超音波検査で心不全の悪化
低血糖となり手指振戦が出現し、もうろうとして副腎皮質ステロイド※2いたため救急搬送

退院2日後

発 熱、 呼 吸 苦 が あ り 救 急 搬 送、 肺 炎 を 契 機 にプレドニン錠COPDの増悪

退院9日後

プレドニン錠関節痛の増悪、血液検査で炎症反応の上昇

退院12日後タケキャブ錠

黒色嘔吐を主訴に受診後、緊急入院

デノタスチュアブル配合錠
退院14日後（退院前日ランマーク皮下注投与）

退院16日後退院23日後血栓症と診断ジャヌビア錠/セイブル錠/
ミチグリニドCa・OD錠
プラビックス錠

退院6週間後プレドニン錠害および痙攣発作で緊急入院
呼吸困難で救急外来受診、肺塞栓症及び深部静脈

エリキュース錠

退院1ヶ月後血清カルシウム値5.9mg/dLと低値、高次機能障

倦怠感、高血糖で外来受診
狭心症の症状の再燃、負荷心電図陽性、他院紹介受診しCAG施行
次第に食事・水分摂取量低下、るい痩著明となり救急外来受診、脱水と高カルシウム血症のため緊
急入院

不明
※1
※2
※3

※3

タケキャブ

十二指腸潰瘍から出血し再入院

規格は除いて記載した。
薬剤名は不明である。
剤形は不明である。

– 35 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

④薬剤師の患者への関与の状況
医療事故情報11件について、退院時の薬剤師の患者への関与とその主な状況を示す。薬剤師が関与していない事例が7件と多く、退院処方に薬剤師が関与する体制ができていない医療機関もあった。また、薬剤師が関与していたが、確認が不十分となり、処方・指示漏れに気付くことができなかった事例が、2件あった。
図表Ⅲ－１－２０
薬剤師の患者への関与

薬剤師の患者への関与と主な状況（医療事故情報のみ）
件数

主な状況
・退院時の服薬指導を行ったが処方漏れに気付かなかった。

関与した

2

・服薬指導の際、患者に他診療科の薬剤を持っているか聞いたところ「ある」と言われたため詳細を確認せず、医師に処方を依頼しなかった。
・医師の記録に「処方再開」とあり、すでに再開されていると認識したた
め、患者に服薬指導をしなかった。
・退院時に新たに処方された薬剤は服薬指導を行うが、すでに服用している

関与していない

7

薬剤については医師から依頼があれば行っており、今回は依頼がなかった。
・退院日が祝日で関与できなかった。
・薬剤師が退院処方をサポートできる体制がなかった。
・薬剤師のマンパワー不足により、全病棟の退院時指導に関われていなかった。

不明

医療事故情報収集等事業

2

第 76 回 報 告 書

記載なし– 36 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

⑤事例の内容処方・指示漏れの主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－１－２１

事例の内容

No. 区分

事例の内容

事例の背景要因

改善策

処方漏れ：定期処方に含まれていなかった薬剤
患者は、皮膚筋炎とステロイド性糖尿 ・プレドニン錠は、患者本人の体調や ・ステロイド製剤のような
キードラッグは、いつま
検査結果により投与量を調整してい病で入院していた。入院中にインスリンの調整を行い、退院時からプレドニ

たため、定期処方とは違う曜日に処で処方が出ているか、掲

ン錠を減量予定であった。退院処方の方をしており、看護師も退院処方か示板にメモをする。

ら漏れていることに気付かなかった。 ・退院の際、医師同士、看護師同士でダブルチェッてしまった。退院から2日後、患者は ・上級医にプレドニンの投与量を確認クをする。
した後、処方する予定であったが、低血糖となり手指振戦が出現し、もう際、医師はプレドニン錠の処方を忘れ

ろうとしていたため救急搬送となった。
医療事故情報1

他患者の急変対応などで失念した。

・認知機能低下のある患者

・退院前、患者や家族へプレドニン錠

やその家族には、薬剤のの継続が重要であることを何度も説実物を見せながら内容の明していたが、患者は軽度認知機能説明を行い、重要な薬剤低下があり、プレドニン錠が処方さの処方漏れを防ぐ。

れていないことに気付かなかった。
専門分析班の議論○ステロイド製剤は急には中止できない薬剤であり、処方漏れは患者に与える影響が大きくなる可能性があるため、改善策に記載があるように重要な薬剤であることを患者や家族と情報共有ができるとよかった。
○上級医にプレドニンの投与量を確認してから処方する予定であったが失念したとあり、上級医が退院処方の内容を確認できるとよかった。
○看護師は退院処方の確認の際、定期処方のみと照合しているため、患者に処方されている薬剤の一覧などで確認できるとよかった。
○本事例では、薬剤師が関与していたかどうかの記載がないが、プレドニン錠の投与量を調整している場合は関与できるとよい。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

No. 区分

事例の内容

事例の背景要因

改善策

処方漏れ：入院中は注射薬を投与し、退院時に内服薬に変更する必要があった薬剤
関節リウマチの増悪のため血液内科に ・医師による退院処方のオーダ漏れ、 ・医師は、処方オーダ時に慎重な確認を徹底する。
病棟薬剤師を含む多職種の確認漏れ
入院となり、プレドニゾロンの注射に・今後、プレドニゾロンのなどの複数の要因があった。
よる免疫抑制療法が開始となった。その後、治療への反応は良好で、入院時 ・薬剤師は、患者に退院時指導を行っていたが、プログラフカプセルの処認めた関節痛や血液学的検査も軽快傾注射薬から内服薬への変向であり、同用量の内服薬へ変更の上方のみ確認し、プレドニン錠は確認

い、退院直前の確認作業

で自宅退院を予定していた。退院時、していなかった。

をできる限り少なくす

更は、退院の3日前に行る。
プレドニン錠を退院処方する予定で ・薬剤師は、患者はステロイド製剤を入院前から継続して服用していると ・薬剤師は退院処方の内容あったが処方されていなかった。8日を確認し、注射薬から内いう認識がなく、今回の入院中に導後、当科外来を受診した際、患者は関ヒヤリ・ハット事例

2

節痛が増悪し、血液学的検査で炎症反入されたと思い込んでいたため、薬服薬への変更と継続につ応の上昇があった。プレドニン錠の内剤指導記録にも同様の記録をしていいて医師に確認を徹底す

服が行われなかったことに起因するとた。ステロイド製剤を長期内服してる。

考えられた。

いる患者という意識があれば、処方 ・薬剤師は、ステロイド製剤を投与している患者に漏れに気付くことができた可能性があった。

ついては、病棟薬剤業務

・医師は、退院処方を前週の木曜日にの中で治療歴の確認を行オーダしていたが、病棟薬剤師が確い、薬剤指導記録として認をしたのは退院当日の月曜日の朝であった。

記載しておく。
・薬剤師は、事前に処方された退院処方について
は、翌週分も含めて確認を行い、業務が繁忙にならないようにする。

専門分析班の議論○薬剤師が退院時指導を行う際、退院後の内服薬の変更の有無、変更がある場合はどのように変わるかな
どを説明する必要がある。そのためには、入院時の持参薬を把握したうえで、退院時指導を実施できるとよい。
○委員の所属する医療機関では、腎機能、中止薬、休薬などの情報を薬剤師が「引継ぎシート」に記載し、担当の薬剤師が不在の場合でも、シートを見れば患者に対して注意すべき点がわかるように工夫している。
○改善策に「退院3日前に注射薬から内服薬へ変更する」とあるが、病床の調整などで急に退院が決まることもあり、計画的に実施できるか疑問である。医師・薬剤師・看護師などのチームで、患者の治療方針を共有できるとよい。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 38 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

No. 区分

事例の内容

事例の背景要因

改善策

指示漏れ：退院処方以外の持参薬
患者は脳梗塞で入院となり、t-PA療法 ・医師は、患者に外来で処方された糖 ・医師は、処方意図などがある場合は、その思いが尿病治療薬を服用してもらうようにが行われた。患者は糖尿病があり、当伝わるように、指示簿に伝える予定であったが、退院が土曜
院糖尿病内分泌内科で処方されていた指示を出す。
日になったため伝えられなかった。
錠、セイブル錠50mg 3錠、ミチグリ ・医師は、患者は糖尿病治療薬を長年 ・週末に退院する場合、患者への説明は平日に行っ服用しているので、退院後も継続しニ ドCa・OD錠10mg 3錠 ） と イ ン スておく。
て服用すると思っていた。
リンを投与されていた。退院前日の金糖尿病治療薬（ジャヌビア錠50mg 1

ヒヤリ・ハット事例

3

曜日に、入院中に服用する内服薬の糖 ・退院処方をオーダした際、医師は、 ・看護師は、入院中に服用している薬剤と退院処方
看護師に以前処方された糖尿病治療
尿病治療薬が不足し、1日分だけ緊急が異なる場合には、医師薬を服用するように指示を出さなで処方した。同日18時に医師は退院へ確認する。
かった。
病治療薬については、自宅にある2ヶ ・看護師は、退院前日に緊急処方で糖 ・病棟薬剤師に服薬指導などの介入をしてもらう。
尿病治療薬が1日分処方されていた月前の外来で処方された薬剤を服用し処方を行った。その際、内服薬の糖尿てもらおうと考え、処方しなかった。

が、退院処方に含まれていないこと

退院後、患者はインスリンのみ注射に疑問を持たず、医師に確認していし、内服薬の糖尿病治療薬を服用してなかった。

いなかった。退院から23日後、倦怠 ・看護師が退院処方を渡した際、患者から質問がなかったため、退院処方
感と高血糖で外来を受診した。
の薬剤のみを説明した。
専門分析班の議論○内服薬の糖尿病治療薬の指示が医師の頭の中だけにしかなく、医師から患者への説明が漏れてしまうと、薬剤師や看護師が気付くことは難しい。他職種が指示漏れに気付けるよう、医師が処方計画をカルテに記載しておくとよかった。
○改善策に「病棟薬剤師に服薬指導などの介入をしてもらう」とあるが、退院前日の18時に入力された退院処方に薬剤師が関わるのは難しいため、早めに方針などを共有しておくとよい。

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

２）「不要な薬剤の処方」の事例「不要な薬剤の処方」の医療事故情報3件とヒヤリ・ハット事例12件を分析する。
①誤って処方した薬剤
誤って処方した薬剤を示す。処方が重複した事例が8件、退院後は服用しない薬剤を処方した事例が7件であった。
図表Ⅲ－１－２２

誤って処方した薬剤
医療事故

誤って処方した薬剤

情報

ヒヤリ・
ハット
事例

件数

他診療科の薬剤

1

3

変更前の薬剤01

持参薬の一部の薬剤

1

0

不明

0

2

退院後は服用しない薬剤

1

6

7

3

12

15

重複

合計

8

②不要な薬剤を処方した背景・要因
不要な薬剤を処方した背景・要因が記載されていたものについて、整理して示す。
図表Ⅲ－１－２３

不要な薬剤を処方した背景・要因

誤って処方した薬剤

誤って処方した背景・要因
・入院した主科が退院処方を行う際に他診療科分も処方したが、他診療科からも退院処方が行われた。（複数報告あり）

他診療科の薬剤 ・複数の診療科が関与している場合、退院処方はそれぞれの診療科が行うことになっていたが、入院した主科の主治医は入院中に処方していた他

重複診療科の薬剤の退院処方も入力した。
変更前の薬剤不明

・入院中、服用していた薬剤を配合剤に変更したが、退院時に変更前と変更後の両方の薬剤を処方した。
・退院処方として処方する薬剤が多く、間違えやすかった。
・薬剤を中止する前の処方内容をコピーして処方した。（複数報告あり）
・手術により不要となった薬剤があったが、外来の処方内容をコピーして退院後は服用しない薬剤処方した。
・退院日まで服用していた抗がん剤治療に含まれるステロイド剤を、退院後も継続して処方した。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 40 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

③患者が内服した不要な薬剤と患者への影響
患者が内服した不要な薬剤と患者への影響が記載されていた事例について、内容を整理して示す。
図表Ⅲ－１－２４

患者が内服した不要な薬剤と患者への影響

患者が内服した不要な薬剤※1

気付いた時期

患者への影響

重複：他診療科の薬剤
エンレスト錠/アルダクトンA※2/アトルバスタチン錠/
アムロジピン※2/リクシアナ※2/エフィエント※2等、循環器系の薬剤

退院4日後

嘔吐、食欲不振

退院6日後

発熱し、緊急入院

退院後は服用しない薬剤
プレドニゾロン錠※1※2

規格は除いて記載した。
剤形は不明である。

– 41 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

④事例の内容不要な薬剤の処方の主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－１－２５
No.

事例の内容（医療事故情報）

事例の内容

事例の背景要因

改善策

重複：他診療科の薬剤
患者は、腰部脊柱管狭窄症の手術目的 ・当院では、入院時の持参薬は7日分とし ・退院処方の入力時、医師は他診療科と連携する。
ている。
で入院した。入院時、循環器内科、糖尿病内科、泌尿器科、整形外科からの ・入院前の循環器内科で90日分処方され ・医師は電子カルテ内の他診
処方薬を7日分持参した。手術後、持ていたが、入院時に病棟薬剤師は『持参参薬が終了し、主科の整形外科医師が薬一覧表』を作成した際に患者へ残薬の循環器内科と泌尿器科の薬剤を継続処

確認をしなかった。

方した。糖尿病内科の薬剤は当該科が ・入院中に7日分の持参薬が終了した場合
は、院内処方に切り替える。内服薬を継入院後も処方していた。退院時、整形外科医師は、循環器内科の薬剤と泌尿器科の薬剤を退院処方として入力した。退院日、担当看護師は退院処方を患者へ手渡した。退院4日後に患者か療科の処方オーダを確認する。
・薬剤師は、持参薬について患者に確認する際、残薬数も確認する。

続する場合は、各診療科が処方オーダす ・薬剤師は退院処方に介入する。
るが、診療科から依頼があれば、入院時の主科が処方入力することもあり、今回 ・看護師は医師に退院処方を依頼する際、各診療科の医は循環器内科と泌尿器科の薬剤を整形外師に確認する。
科が処方していた。
て説明がなく自分で調べて飲んでいる ・退院処方については、各診療科がオーダ ・看護師は退院処方を手渡す
時に薬剤一つ一つ患者と共するが、看護師は整形外科医師に各診療状況であり、薬について説明してほしに服用量など確認する。
科の退院処方の入力を依頼した。
い。
」と電話があった。また、退院後ら病棟へ「退院時受け取った薬につい1に嘔吐や食欲不振があり、受診希望が ・整形外科医師は、入院中も処方入力していたため、引き続き同じ薬剤を入力しあったため来院してもらった。来院後に薬剤を確認したところ、退院処方とた。

入院前に他科で処方されていた薬剤が ・糖尿病内科医師は、事前に「退院処方なし」と指示していたため重複して内服し同じ内容であることを知らず、重複して内服していたことがわかった。医師

た薬剤はなかった。

の診察後、血液検査を実施し、軽度の ・退院時の担当看護師は、患者へ退院処方を手渡す際に、いつも飲んでいる薬だか
電 解 質 異 常、APTT延 長 が 認 め ら れた。患者へ症状の原因と服薬について

ら薬のことは知っているだろうと考え、説明した。

患者と薬剤を確認しなかった。

専門分析班の議論○本事例の医療機関では、入院時の持参薬を7日分と決め、それ以降は院内処方に切り替えている。そのため、患者の自宅にある薬剤のことが忘れられているのではないか。薬剤師が、持参薬一覧表を作成する際に残薬がどのくらいあるかを把握しておき、退院時にも関われるとよい。
○院内ルールでは、各診療科が退院処方をすることになっているようだが、看護師が整形外科医に他診療科分のオーダを依頼する、整形外科医師も看護師に言われるがまま他診療科分を処方するなどの状況があるため、院内ルールの浸透が重要である。
○複数の診療科が関わっている患者の場合は、退院前にコンサルトを依頼し、各診療科にそれぞれ対応してもらうとよい。

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第 76 回 報 告 書– 42 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

No.

事例の内容

事例の背景要因

改善策

退院後は服用しない薬剤
リンパ増殖性疾患に対して、R-CHOP ・プレドニゾロン錠は、R-CHOP療法の際 ・グループ毎に、研修医が行う行為（処方を含め）を確に5日のみ内服する必要があった。
療法を施行した。3コース実施後、状態良好であったため、退院となった。 ・退院日まで内服していた薬剤をそのまま退院6日後に発熱し、緊急入院となっ継続処方したため、その中に含まれてい認する担当医師を定め、必ず確認する。

たプレドニゾロン錠も継続処方された。 ・薬剤部では、プレドニゾロ
ンの処方量に基準を設け、いたプレドニゾロン錠100mg/日が、 ・研修医が退院処方をオーダしたが、上級
その量を超える処方があっ医は誰も確認していなかった。
退院処方で継続処方され、内服していた。その際に、化学療法時に服用してたことに気付いた。

・薬剤部では、プレドニゾロンの量に関すた場合は、使用目的を確認

る確認ポイントが定められておらず、関のうえ、必要に応じ医師にわった薬剤師は、投与量や投与期間に疑2

疑義照会を行う。
・病棟薬剤師は、患者に投与問を持たず調剤した。
・退院時指導を行った薬剤師は、プレドニする薬剤の使用目的を把握

ゾロン錠を免疫抑制目的で使用している

し、 目 的 が 明 確 で な い 時と思い込み、疑問に思わなかった。

は、医師に確認する。

専門分析班の議論○研修医へ治療内容の教育をするとともに、研修医が処方した内容は、上級医が確認できる体制があるとよい。
○背景要因に「薬剤部ではプレドニゾロンの量に関する確認ポイントが定められておらず」とあるが、退院処方の処方日数は不明であるもののプレドニゾロン錠100mg/日は退院後に継続される投与量としては多く、薬剤師が処方監査で気付くことができたのではないか。
○薬剤師が退院時指導を行っているが、事前に医師と投与目的を共有してから指導が行えるとよい。

３）「次回受診日・入院日までの日数不足」の事例「次回受診日・入院日までの日数不足」については、医療事故情報の報告はなかったため、ヒヤ
リ・ハット事例13件を分析する。
①処方日数が不足した背景・要因
処方日数が不足した背景を示す。
図表Ⅲ－１－２６

処方日数が不足した背景
処方日数が不足した背景

件数

次回の外来日または入院日を考慮せず処方した

4

急に退院が決まり、退院処方を行う際に外来日との調整が不足した

3

医師は定期処方の残薬を考慮して退院処方したが、退院時に定期処方分は渡さないルールであったため薬剤部に返却された
入院していた診療科の外来日は考慮して処方したが、他診療科の外来日を考慮していなかった

1

退院処方の入力の際、誤って処方日数を1日としてしまい、そのまま患者に1日分だけ渡された
退院後の週明けにすぐにかかりつけ医を受診すると思い3日分処方したが、かかりつけ医が
特定の曜日のみ診療しており、6日後の受診になった
不明

2

1
1
1

– 43 –

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第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

②事例の内容主なヒヤリ・ハット事例を紹介する。
図表Ⅲ－１－２７
No.

事例の内容（ヒヤリ・ハット事例）

事例の内容

事例の背景要因

改善策

次回の外来日または入院日を考慮せず処方した事例
施設へ退院する患者に、退院処方として ・医師は、外来予約日を変更した際、 ・看護師は、ペア体制で仕事をしているメリットを生か追加の処方をし忘れた。
16日分が退院前日に処方された。退院当日に担当した看護師は、施設の担当者へ退 ・退院時に担当した看護師は、薬の不院処方の内容を説明した。その際、外来予して、確認を徹底する。

足に気付かなかった。

約日まで不足しないか確認したかは不明である。その後、施設より、次回受診までの薬剤が不足していると連絡があった。確認すると、家族の希望で主治医が外来予約日
1を1週間遅らせた際、その分の処方を追加していなかったことがわかった。経緯を説明し、施設へ不足分の薬を届けた。
専門分析班の議論○委員が所属する医療機関では、病棟薬剤師が、退院処方が次回の外来日まで足りるか確認している。本事例では、薬剤師の介入があったかどうか不明である。ただし、処方日を変更した時期は不明であるが、退院直前の変更であれば薬剤師が把握するのは難しい。
○本事例の場合は看護師が退院処方を渡しており、その際に外来日までの日数や、それまで不足することがないかを患者や家族と一緒に確認してもよかった。
○改善策が、事例の内容や背景要因と関連していないため、なぜ発生したのかを分析して検討できるとよい。

医師は定期処方の残薬を考慮して退院処方したが、退院時に定期処方分は薬剤部に返却された事例
退院処方として14日分必要であった。医 ・昨年度から、退院処方は残数に関係 ・医師は、退院処方として必要な日数分を処方する。
なく、退院日からの必要日数分を出師は定期処方の残薬を服用後に退院処方を開始したらよいと考え、必要な日数分だけすことになっていた。

・入院中の定期もしくは臨時を処方した。退院時、看護師は退院処方の ・医師は定期処方の残薬が無駄になる

処方の残薬は、本当に必要みを渡した。退院後、家族から連絡があと思い、定期処方分を持って帰ってないか薬剤師と看護師双方り、14日分の処方を依頼していたが10日もらおうと考えた。

で確認する。

分しかないと言われ、処方が不足していた ・看護師は、退院時に定期処方の残薬 ・薬剤師は退院処方を交付する際に、持参薬や残薬をどは患者に渡さないと理解しており、ことがわかった。
残薬は薬剤部へ返却した。
・退院処方の薬剤を交付する薬剤師

2

うするか看護師と情報共有する。

は、定期処方の残薬は看護師が渡すものだと思い、退院処方として出された薬剤のみ患者へ交付した。
専門分析班の議論○退院時の定期処方の取り扱いについて、医師は持って帰ってもらう、看護師は薬剤部に返却する、薬剤師は看護師が渡すと思っているなど、それぞれの認識にずれがある。院内のルールの周知が不足しているのではないか。
○「退院処方は、残数に関係なく退院日からの必要日数分を出す」というルールであれば、このルールについて周知が必要である。

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第 76 回 報 告 書– 44 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

５）その他の事例
その他の事例を紹介する。
図表Ⅲ－１－２８

その他の事例の内容

No. 区分

事例の内容

事例の背景要因

改善策

用法間違いの事例
患者は初回の抗がん剤治療のため入院し ・処方した医師は主治医ではなく、 ・処方した医師は、処方内容について確認する。
知識不足があった。
ていた。エスワンタイホウ配合OD錠を退院後14日間投与するため、既に処方 ・退院日が土曜日であったため、薬 ・主治医は、他の医師が処方した内容を確認する。
剤師による退院時指導ができなされていた7日分以外を退院処方するところ、誤って30日分を処方した。看護・薬剤部で調剤する際に、処方かった。

師は、合計で37日分を患者に渡した。 ・病棟の看護師も薬剤について理解
ヒヤリ・ハット事例1

外来診察時、患者は1コース目の14日分

箋を監査し、いつもと違う内容の処方であれば、他の薬剤

せず、患者に渡した。

師に相談する。
を内服し、1週間の休薬期間も守ったと ・システム上、オーダ時にアラート
・退院処方を患者に手渡す看護が出たかは不明である。
話していたが、残薬を持参していないた
め正しく服用できていたか確認できな師は、レジメンを確認する。

かった。

また、抗がん剤を必要より多く手渡すことの危険性について認識する。

専門分析班の議論○事例に記載された情報からは、なぜ30日分を処方したのかは不明であるが、主治医ではない医師が抗がん剤を処方する場合、より慎重に対応する必要がある。
○エスワンタイホウ配合OD錠は、添付文書上37日間継続して服用することはないため、薬剤師の処方監査で誤りに気付くことができたのではないか。
○抗がん剤の処方が出た場合、薬剤部ではレジメンを確認し、処方内容が確認できる体制があるとよい。
病態禁忌の薬剤の事例
左腎尿管全摘出術後の患者は、整形外科 ・泌尿器科の医師は、腎障害のある ・医師の教育の見直しを検討している。
患者はMTXの投与を考慮する必より関節リウマチに対しメトトレキサー
ト（MTX）錠 8mg/日 週1回が処方され要があることについての知識が不 ・病棟薬剤師の業務を見直す。

ていた。今回、右腎尿管結石による腎後足していた。

性 腎 不 全 で 入 院 し た。 入 院 時 のCcrは ・泌尿器科の医師は、添付文書を確認していなかった。
8.3mL/minであったが、泌尿器科医師はMTXが腎障害のある患者に禁忌である
医療事故情報2

ことを知らず、入院前から処方されていたMTXを継続して服用するよう指示した。 患 者 は 結 石 排 出 後、Ccrは25mL/
minとなり退院した。その後、汎血球減少症で緊急入院となり、MTXの投与を中止し、ロイコボリンの投与を開始した。
専門分析班の議論○本事例は、入院時、持参薬を誰がどのように把握していたか不明である。また、入院時のCcrの値から、その時点でMTXは中止すべきであった。泌尿器科への入院のため、医師は患者の腎機能について把握していたと思われ、MTXを中止できなかったことは残念である。
○入院前から服用している持参薬のMTXを継続するよう指示をしているため、入院中に処方されておらず、薬剤師が調剤時などに気付くことはできない。事例からは病棟薬剤師の関与は不明であるが、薬剤師が、患者が服用しているMTXをハイリスク薬として把握できていれば、退院前に介入できた可能性がある。

– 45 –

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第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

No. 区分

事例の内容

事例の背景要因

改善策

薬剤間違いの事例
患者が10ヶ月前に入院した際、薬剤師 ・前回の退院時、医師が退院処方を ・担当医不在の場合は、チーム内の医師間の情報共有を行オーダする際に、直近の処方でははかかりつけ医でベプリコール錠が別のい、対応を統一する。
なく、その前の退院処方をDo処
抗不整脈薬であるアミオダロン錠に変更されていることを確認し、鑑別入力を行った。入院中は鑑別入力をもとにアミ方し、その後も間違った処方を ・医師は、薬品名、剤形、規格
単位、用法・用量などを正確Do処方し続けた。

に入力し処方指示する。
オダロン錠の処方が継続されていたが、 ・前回の退院が時間外であり、担当の病棟薬剤師が不在で、薬剤師は ・Do処方は最新の薬剤を確認
退院処方を行う際に、別の担当医が前回したうえで実施する。
退院処方の内容の確認ができなの退院処方をDo処方してしまった。このため、患者は退院後にアミオダロン錠

かった。

ではなく、変更前のベプリコール錠を内 ・今回の入院時、既に臨時処方がされていたこと、病棟より持参薬確
服することになった。10ヶ月後、患者は化学療法のため再入院となった。早朝、排泄後からHR180回/分台の頻脈、医療事故情報3・看護師は手順に従い、退院処
方が服用中の薬剤と相違ないか確認する。

認の依頼がなかったことから鑑別 ・医師は可能な限り、退院処方を退院日前日の時間内までに入力は行わなかった。
入力する。

血圧109/68mmHg、SpO2 90％で、看護師は当直医に連絡した。当直医の指示で・病棟担当薬剤師は、患者の退酸素3L/分を開始し、心電図モニタを装院時指導ができない場合に着、朝食後薬である抗不整脈薬（ベプリは、カルテや部門システムでコール錠）を早めに内服した。9:00、

処方内容を振り返り確認を行

HR180〜190回/分、VT波形がみられ、う。また、必要時は他の薬剤師に業務を依頼する。

循環器内科医師に対応を依頼した。患者は除細動を施行され洞調律に復帰した。

・病棟担当薬剤師に持参薬確認

その後、循環器内科医師がアミオダロン

依頼を行い、患者の持参薬や錠ではなくベプリコール錠が処方されて服薬状況について医療者間でい る こ と に 気 付 い た。 確 認 す る と、

情報共有を図る。

10ヶ月前から間違った処方が継続されていたことがわかった。
専門分析班の議論○10ヶ月前の退院後、抗不整脈薬の処方をかかりつけ医でしていたのか、入院していた医療機関でしていたのか不明である。退院後、かかりつけ医で変更された抗不整脈薬が元の薬剤に戻ったことを保険薬局で把握できれば、かかりつけ医に確認することができた可能性がある。
○背景要因に、今回の入院時は依頼がなかったため持参薬の確認をしなかったとあるが、抗不整脈薬を服用している患者が化学療法を行う目的で入院しており、最新の服薬状況を把握することは重要である。

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第 76 回 報 告 書– 46 –

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

（４）医療機関から報告された改善策
医療事故情報として報告された改善策を整理して示す。
図表Ⅲ－１－２９

医療機関から報告された改善策○退院処方の時期
・退院決定を計画的に行い、退院処方を慌てて出さないようにする。
・退院処方の内容を複数の医師が確認できるようにできるだけ平日に処方する。
・医師は可能な限り、退院処方を退院日前日の時間内に入力する。
○処方時の確認・前回処方を単にDo処方するだけではなく、これまでの治療歴・薬歴や、疾患の治療上重要な薬剤が処方されているか確認する。
・入院中の内服薬が継続して処方できているか確認する。
○他職種との連携・薬剤変更時には医師が診療録に記載し、他職種も把握できるようにする。
・看護師が退院処方を患者に渡す際、入院中に服用していた薬剤が継続されているか確認する。
・退院処方を患者に手渡す際、薬剤師・看護師は患者と共に薬剤一つ一つの服用量などを確認する。
○他診療科・他院との連携
・退院時、医師は他診療科や他院と連絡を取り、連携する。
・複数の診療科が関与している場合、看護師は各診療科に退院処方を確認する。
○薬剤師による退院時指導・全部署・病棟で薬剤師による退院時の服薬指導ができるよう、今後調整していく。（複数報告あり）
・抗凝固薬などハイリスク薬の管理を要する患者においては、薬剤師の退院時指導を行う体制を検討する。
・担当の病棟薬剤師が患者の退院時指導ができない場合、必要に応じて他の薬剤師に業務を依頼する。
○患者への説明・退院時指導の際、持参薬、退院処方の全ての薬剤について、継続する薬剤がどれかを患者へ説明する。
・患者に「退院後はかかりつけ医を受診して内服薬を継続してください」と説明することはよくあるが、患者本人が理解していない場合もあるため、可能であれば家族にも伝える。
○特定の薬剤に関する確認・ステロイド剤の処方は、患者の体調や検査結果に左右されることが多く定期処方に合わせることは難し
いため、医師はキードラッグをいつまで処方しているかわかるように掲示板にメモをする。
・ランマーク皮下注を投与している患者については、病棟薬剤師もカルシウム製剤やビタミンD製剤の処方の有無や、血清カルシウム値を確認する。
○システムの活用
・薬剤部の病棟業務支援システムを活用し、「処方切れ患者検索機能」を用いて薬剤師が処方漏れを把握する。
・医療安全に関する委員会などで事例を提示し、退院時の処方漏れに気付くことができるシステムを検討する。

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第 76 回 報 告 書

２【１】退院前後の処方間違いに関連した事例■

分析テーマ

（５）まとめ
本報告書では、退院前後の処方間違いに関連した事例について、2020年1月～2023年12月に報告された医療事故情報29件とヒヤリ・ハット事例82件の概要をまとめた。医療事故情報とヒヤリ・ハット事例のいずれも、処方の種類では「退院処方」、事例の分類では「処方・指示漏れ」が多かった。医療事故情報の治療の程度では、「濃厚な治療」を選択した事例が半数であった。また、医療事
故情報とヒヤリ・ハット事例それぞれについて処方間違いに気付いた時期などを示した。さらに、本報告書では、退院処方に関する事例について、「処方・指示漏れ」「不要な薬剤の処方」「次回受診日・退院日までの日数不足」の事例を分析し、主な事例を専門分析班の議論とともに紹介した。
退院処方の処方間違いを契機に、処方・指示が漏れて投与されるべき薬剤が投与されなかったり、不要な薬剤を投与されたり、次回外来日までの薬剤が不足したりすることは患者にとって不利益である。本テーマで取り上げた事例の中には、処方内容が変更になる前の処方をコピーしたことにより処方漏れまたは不要な薬剤の処方となった事例が報告されていた。以前の内容をコピーして処方することは簡便な入力方法として活用されているが、入院治療によって患者の状態が変化していたり、投与する薬剤が変更されていたりする可能性がある。このため、退院処方を行う際は、医師は改めて患者にとって必要な薬剤が処方されているかを確認する必要がある。また、他診療科や他院との調整不足が背景・要因の事例も報告されていた。複数の診療科が関与している患者の場合は、退院処方が必要
か、必要であればどの診療科が処方するのかを明確にしておく必要がある。さらに、医師と薬剤師・看護師との連携不足も背景として挙げられていた。ヒヤリ・ハット事例では、退院前に退院処方の誤りに気付いた事例が報告されており、薬剤師や看護師が発見者であった事例が多かった。薬剤師や看護師は、退院前の患者指導に関わることが多いことから、退院処方の内容を入院中に投与されていた薬剤と比較して確認することや、患者と一緒に退院処方の内容・処方日数を確認することが求められる。入院から退院へと患者の治療環境が変わる場面において、予定した薬物療法が正しく継続できる
よう各職種が連携して調整を行うことは重要である。
本テーマは、次回の第77回報告書で引き続き取り上げ、「退院後の外来や他院での処方」の事例について分析を行うこととしている。

（６）参考文献
1．公益財団法人日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業.2019年年報．現地状況確認調査．
調査1「退院時にプレドニン錠を処方し忘れた事例」．
https://www.med-safe.jp/pdf/year_report_2019_V002.pdf （参照2024-1-9）
2．公益財団法人日本医療機能評価機構．薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業．第27回報告書．
分析テーマ「退院後の薬剤の継続に関する事例」．
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2022_1_T002.pdf （参照2024-1-9）
3．堀 正二

他． 治療薬ハンドブック2023

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

薬剤選択と処方のポイント．じほう．2023年1月．

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２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例
喉頭がん、咽頭がんなどの治療のため喉頭を全摘出する手術を受けた患者や、重度の嚥下障害に対する誤嚥防止手術を受けた患者には、永久気管孔が造設される。永久気管孔は、呼吸のために気管を頚部の皮膚に縫合して造られた孔であり、気管切開とは異なり、気管と食道が完全に分離している。
患者の呼吸は永久気管孔のみで行われるため、永久気管孔を塞いではならない。また、補助換気や気道確保が必要な場合は、永久気管孔から行わなければならない。
本事業には、患者の永久気管孔に関する情報共有や理解が不足していたことが要因となり、適切な診療やケアが行われなかった事例が報告されている。第46回報告書（2016年9月公表）の分析テー
マでは、入浴などの際に永久気管孔に湯が入るのを防止するためにフィルムドレッシング材で塞いだことにより患者の呼吸状態に影響を及ぼした事例が報告されたことから、「永久気管孔にフィルムド
レッシング材を貼付した事例」1）を取り上げた。さらに、医療安全情報No.123「永久気管孔へのフィ
ルムドレッシング材の貼付」2）（2017年2月提供）で注意喚起を行った。
本報告書の分析対象期間（2023年10月～12月）に、永久気管孔のある患者の胃瘻造設中、鎮静剤投与後に呼吸抑制が生じた際に鼻カニュラで酸素を投与し、鼻・口から補助換気を行った事例など、永久気管孔のある患者の補助換気に関連した事例が3件報告された。そこで、事例を遡って検索し、永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例を取り上げて分析を行った。
〈参考〉
永久気管孔の構造と気管切開の構造について、模式図を示す。永久気管孔では、気管と鼻・口～食道は完全に分離しているため、鼻・口からの換気は無効である。誤嚥防止手術の術式には、喉頭を摘出する手術（喉頭全摘出術）と喉頭を温存する手術（喉頭気管分離術、喉頭中央部切除術、声門閉鎖術など）があるが、いずれも永久気管孔が造設される。
図表Ⅲ－２－１

永久気管孔の構造

図表Ⅲ－２－２気管切開の構造

喉頭
声帯
気管

食道
気管

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食道医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

（１）報告状況

１）対象とする事例
2010年1月～2023年12月に報告された医療事故情報の中から、下記のキーワードのいずれかを含む事例を検索し、事例に記載された内容から、永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例を対象とした。
キーワード
永久気管

永久気切

気管食道吻合喉頭気管分離喉頭摘出

喉頭閉鎖

誤嚥防止手術

誤嚥防止術

喉頭全摘
声門閉鎖

２）報告件数
2010年1月～2023年12月に報告された事例のうち、対象とする事例は10件であった。すべて2018年以降に報告されており、2023年には4件の報告があった。なお、声門閉鎖術後、将来的に復元を考慮していることが記載された事例が1件あったが、事例発生時の状態は永久気管孔と同様の構造であることから対象事例に含めている。
図表Ⅲ－２－３

報告件数

報告年

2018

2019

2020

2021

2022

2023

合計

件数

1

1

1

2

1

4

10

（２）事例の分類
事例が発生した場面から、対象事例を以下のように分類した。本報告書では、報告の多かった緊急時の補助換気に関連した事例を取り上げて分析する。また、全身麻酔導入時の補助換気や気道確保に関連した事例については、主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－４

事例の分類
事例の分類

件数

緊急時の補助換気に関連した事例

8

全身麻酔導入時の補助換気や気道確保に関連した事例

2

合計

10

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 50 –

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

（３）緊急時の補助換気に関連した事例
永久気管孔がある患者に対する緊急時の補助換気に関連した事例8件について分析した。
１）事例の概要①患者の年齢と状態
患者の年齢と、事例に記載されていた患者の状態を示す。誤嚥防止手術である喉頭気管分離術、喉頭中央部切除術、声門閉鎖術を受けた患者の事例が6件と多かった。
図表Ⅲ－２－５

患者の年齢

患者の年齢

図表Ⅲ－２－６

件数

患者の状態

患者の状態

件数

10歳未満

1

喉頭気管分離術後

4

10歳代

2

咽喉頭食道摘出術後

1

20歳代

1

喉頭中央部切除術後

1

30歳代

1

声門閉鎖術後1

40歳代

0

永久気管孔造設後（術式不明）

1

50歳代

0

合計

8

60歳代

0

70歳代

1

80歳代

2
合計

8

②補助換気を要した状況
事例に記載された内容から、患者の永久気管孔の状態と呼吸の状態、補助換気を要した状況について整理して示す。気管切開チューブが挿入されていない状態で自発呼吸をしていた患者の呼吸状態が悪化し、補助換気を要した事例が4件あった。また、永久気管孔が造設されていても人工呼吸器の装着が必要な患者や頚部の捻転によって気管孔が閉塞しやすい患者に挿入されていた
気管切開チューブが抜け、補助換気を要した事例が報告されていた。
図表Ⅲ－２－７

補助換気を要した状況

永久気管孔の状態
気管切開チューブなし
気管切開チューブ挿入中

呼吸の状態

補助換気を要した状況

件数

自発呼吸

呼吸状態が悪化した

4

人工呼吸器装着中

気管切開チューブが抜けた

3

気管孔を保つために挿入していた気管切開

自発呼吸チューブが抜けた合計– 51 –

1
8

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

③行った処置の内容
事例に記載された内容から、緊急時に行った処置を整理して示す。8件全例で鼻・口からバッグバルブマスクで補助換気を試みていたが、患者は永久気管孔が造設されていたため無効な換気であった。
図表Ⅲ－２－８

行った処置の内容
行った処置の内容

件数

鼻・口からバッグバルブマスクで補助換気を試みた

8

経口気管挿管を試みた

1

鼻カニュラから酸素を投与した

1※複数の処置が記載された事例がある。

④発生場所
発生場所は病室が5件と多かった。
図表Ⅲ－２－９
発生場所

発生場所
件数

病室

5

ICU

1

救命救急センター

1

内視鏡室

1

合計

8

⑤関連診療科
関連診療科は、消化器科、小児科、神経科の事例が複数報告されていた。また、永久気管孔のある患者の診療やケアに関わることが多い耳鼻咽喉科の事例はなかった。
図表Ⅲ－２－１０
関連診療科

関連診療科
件数

消化器科

2

小児科

2

神経科

2

救急科

1

脳神経外科

1

合計

8

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第 76 回 報 告 書– 52 –

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

⑥当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を整理して示す。職種は医師と看護師が報告されており、職種経験年数は様々であった。
図表Ⅲ－２－１１
当事者職種

当事者職種と職種経験年数
職種経験年数

合計

0～4年

5～9年

10～14年15～19年

20年以上

医師

1

1

2

0

1

5

看護師

3

1

0

2

2

8

※当事者は複数回答が可能である。

⑦患者の永久気管孔に関する把握の状況
患者の永久気管孔に関する把握の状況について、内容を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１２

患者の永久気管孔に関する把握の状況
患者の永久気管孔に関する把握の状況

件数

患者が誤嚥防止手術後で永久気管孔が造設されているという情報の共有ができていなかった。

2

担当看護師は既往歴を把握していなかったため、患者は肺炎で気管切開をされ人工呼吸管理中であると思い込んでいた。夜間帯であり、対応した管理当直医とICU当直医はカルテから

1

患者情報を把握していなかった。
夜勤看護師は、患者は喉頭気管分離術後であり永久気管孔から換気を行わなければならない
ことを把握しておらず、ハリーコールの応援者に情報を伝えられなかった。
担当看護師は、永久気管孔を通常の気管切開と誤って認識していた。

1
1

急変に対応した看護師は、永久気管孔だが気管は口腔と通じていると思い込んでいた。救急科医師は、看護師から情報提供がなかったため、経口挿管を試みた。
内視鏡担当医師は、患者が咽喉頭食道摘出術後ということは把握していたが、咽喉頭食道摘出術後の患者が永久気管孔となることは認識していなかった。
記載なし

1
1
1

合計

– 53 –

8

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

⑧鼻・口から補助換気ができないことに気付いた契機
鼻・口から補助換気ができないことに気付いた契機が記載されていた事例について、内容を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１３

鼻・口から補助換気ができないことに気付いた契機
鼻・口から補助換気ができないことに気付いた契機

・看護師がバッグバルブマスクを使用中、換気ができていないことを医師が発見した。
・主診療科の医師が来棟し、患者は永久気管孔が造設されており経口で換気ができないことを集中治療科医師に指摘した。
・医師に気管切開チューブが抜けたことを報告後、病室に戻った看護師Aは、患者は喉頭気管分離術が行われているため永久気管孔から換気を行うように看護師Bに指摘した。

⑨患者への影響報告された事例で選択されていた事故の程度と治療の程度を示す。気管切開チューブの偶発的な抜去や呼吸状態の悪化によって補助換気を要した事例であり、補助換気が無効であったこととの因果関係は不明である。事故の程度では、「障害残存の可能性なし」が選択された事例が最も多かった一方、「死亡」や「障害残存の可能性がある」が選択された事例も報告されていた。治療の程度では、「濃厚な治療」が選択された事例が7件と多かった。
図表Ⅲ－２－１４

事故の程度

事故の程度

図表Ⅲ－２－１５
件数

治療の程度

治療の程度
件数

死亡

1

濃厚な治療

7

障害残存の可能性がある（高い）

0

軽微な治療

1

障害残存の可能性がある（低い）

2

治療なし

0

障害残存の可能性なし

3

障害なし

1

不明

1
合計

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第 76 回 報 告 書

合計8– 54 –8２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

２）事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－１６
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因改善策

人工呼吸管理中の患者の気管切開チューブが抜けた際の補助換気
3年前に喉頭気管分離術を受けた ・気管孔に対して気管切開チューブの径 ・入院時に、診療記録や基礎情報用紙に永久気管孔造設後であることを記が小さく、抜けやすい状況であった。
患者が肺炎で入院し、永久気管孔から気管切開チューブを挿入して ・医師記録の既往歴や看護アセスメント

載し、患者掲示板の重要事項に口か人工呼吸管理を行っていた。22

シートの既往歴に喉頭気管分離術をらの換気は無効であることを明記す

時30分過ぎに看護師2名で体位変行っていることが記載されていたが、る。

換をした際に気管切開チューブが担当看護師は情報収集ができていな ・患者、家族に了承を得て、ベッドの頭側に「喉頭気管分離術後、気管孔かった。

抜けた。ただちに気管孔をガーゼで塞ぎ、口からバッグバルブマス ・担当看護師は事前に患者情報を把握す

1を塞がない（窒息）」と表示し、職員全員で情報を共有する。

ク換気を開始して、管理当直医・る時間がなく、薬物療法などの情報収

ICU当直医へ報告した。ICU当直
医が気管孔より気管切開チューブ

集を優先し、既往歴を把握していな ・上記の事項を人工呼吸器装着患者の気管切開チューブ逸脱時の対応フかった。このため、患者は肺炎で気管を挿入しようとしたが、挿入困難

切開をされ人工呼吸管理中であると思であった。その間、口からバッグい込んでいた。

ローチャートに追記する。

バルブマスク換気を継続した。何 ・患者の気管切開チューブの計画外抜去
度か気管孔より気管切開チューブを想定しておらず、看護師2名とも慌挿入を試みている際に徐々にててしまい、患者の既往歴を確認する

SpO2、心拍数が低下してきた。

余裕がなかった。
・夜間帯であり、対応した管理当直医とICU当直医はカルテから患者情報を把握していなかった。
・喉 頭 気 管 分 離 術 後 患 者 の 気 管 切 開チューブが抜けた際の対応についてはマニュアルがあったが、患者情報を共有する方法についてルール化されていなかった。

患者は遺伝子疾患で人工呼吸管理 ・前医からの情報で、患者は1年2ヶ月 ・情報収集とアセスメントを実施する。
中であり、8日前に当院に入院し前に喉頭気管分離術を受けたこと、気 ・リスクを予測した看護・介護計画をた。本日6時、体位交換を実施し立案する。
管切開チューブの事故抜去が2回あった。6時23分、 人 工 呼 吸 器 の ア・事故抜管を防止するために、医師、たことなどを確認していた。
ラームが鳴り看護師が訪室したと ・喉頭気管分離術後という情報の周知が看護師、理学療法士で協働し、患者
ころ、呼吸回路の接続が外れていの身体の特徴をふまえた対応についできていなかった。
たため接続した。SpO2は70%で、 ・喉頭気管分離術後であり気管孔から換てカンファレンスを行い、立案、評

2

価する。

よく観察すると気管切開チューブ

気を行わなければならないが、夜勤看が抜けていたため、すぐに応援を要請した。ただちにバッグバルブ

護師がそのことを把握しておらず、ハ ・看護師は、事故抜管などへの対応の指示を入院時に主治医と確認する。
リーコールの応援者に伝わらなかっ

マスクで呼吸補助を開始した。6た。

・患者の個別性に応じた緊急時対応計

時25分、当直医、当直師長へ報 ・換気ができていないことを医師が発見したため蘇生できたが、重大アクシデ
告した。バッグバルブマスクで呼吸補助を行ったが、SpO2は上がントになり得た。

ら な か っ た。6時28分、 ハ リ ー ・患者に入院前から挿入されている気管切開チューブと同型の製品が当院にはコールを行い、4人の看護師の応画を人工呼吸器チェック表とともに
ベッドサイドに配置する。
・喉頭気管分離術後であることを患者のカルテや人工呼吸器、ベッドに表記する。

た。6時30分、 当 直 医 師 が 到 着なく、事故抜管の際に同型の製品で対 ・喉頭気管分離術後であることについて個人用のバッグバルブマスクに明応する指示がなかった。

し、換気ができていないことを指記し、気管孔から速やかに補助換気摘した。胸骨圧迫、血管確保を行を行うことができるようにする。

援 が あ っ た。SpO2は16%で あ っい、気管孔より挿管して人工呼吸器を接続した。

– 55 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

No.

事故の内容

事故の背景要因改善策

気管切開チューブが挿入されていない患者の呼吸状態が悪化した際の補助換気
食道がんに対し鏡視下手術施行 ・電子カルテの記載が、永久気管孔であ ・患者プロファイルに永久気管孔の情報を必ず入力し、確認する。
ることが医療者に明確に共有される内後、気管孔から酸素マスクを使用
して酸素を投与していた。16時

容になっていなかった。

25分に患者は浅表性呼吸を呈し、 ・担当看護師は主に医師のカルテの記録
から情報を収集していた。
SpO2が70%台 と な り、 意 識 レ ベ

・医療者間で情報共有ができるように掲示板やプロファイルに詳細に記載する。

ルも低下した。16時33分に集中 ・患者プロファイル、入院時の系統レ ・情報共有手段を統一する。
ビューに永久気管孔の情報が記載され ・患者プロファイル、系統レビュー、治療科医師へ報告し、対応を依頼
手術内容、入院経過などから、様々ておらず、情報共有が困難であった。
した。16時35分、集中治療科医

3

な患者情報をより多く収集する。
師が来棟し、気管孔を塞ぎ、経口 ・担当看護師は、永久気管孔を通常の気・永久気管孔についての危険予知ト
管切開と誤って認識していた。
でバッグバルブマスクによる用手
レーニングや学習会を実施する。
換気を試みたが、換気できなかった。16時37分に消化器外科（主診療科）に連絡し、医師が来棟した。その際、永久気管孔であり、経口で換気ができないことが指摘された。その後、呼吸がほぼ消失
し、脈拍が20回/分となったため
CPRを開始した。気管孔より用手換気を実施し、胸骨圧迫を行い心拍が再開した。気管孔よりチューブを挿入して人工呼吸器を装着
し、気管支鏡検査を実施した。
胃瘻造設のため、患者にSpO2モ ・医師は、カルテに舌がん術後・頸部食 ・鎮静を行う患者では、必ず手術の既ニタを装着した後、医師の指示で道がん術後と記載があり、以前の内視往を確認するとともに身体診察を行看護師がミダゾラム3mgとソセ

鏡画像も見ていたため、咽喉頭食道摘い、酸素投与経路や換気方法を確認

ゴン7.5mgを投与し、鎮静を開始

出術・空腸食道吻合術後ということはする。

した。数分後、患者の意識はあっ把握していたが、咽喉頭食道摘出術後 ・医師は、患者からの聴取やカルテ

たがSpO2が低下し、医師が鼻カの患者が永久気管孔となることは認識

ニュラで酸素2L/分の投与を開始

しておらず、事前の患者評価が不十分 ・鎮静を含む侵襲的な治療の際は、事チェックを念入りに行う。

前にスタッフ全員で情報を共有する。
であった。
した。SpO2 が70％台まで低下したため、医師の指示で看護師がフ ・医師は、特に自分が主治医ではない場 ・消化器内科医師、内視鏡スタッフを対象に勉強会を行う。
合には患者情報の把握や評価が不足しルマゼニル2.5mLを投与し、医師
4が酸素を増量して補助換気を開始ている場合が多い。

した。医師が聴診を行い、呼吸が ・3ヶ月おきに内視鏡検査を行っている患者であり、看護師は永久気管孔であ弱かったため、患者に呼びかけながらフルマゼニルを追加投与し、ることは把握していたが、SpO2低下

呼吸状態は徐々に改善した。その時は情報が抜けてしまった。

後、SpO2は 改 善 し、 呼 び か け に ・事前の患者情報の共有が不十分であっも反応するようになった。回復後た。

に落ち着いて確認すると、永久気 ・鎮静方法の認識、鎮静中の患者の観察管孔であり、酸素投与及び換気がが不十分であった。

行えていなかったことに気付いた。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 56 –

・内視鏡室でカプノメータの導入を検
討する。

２

【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

３）事例の背景・要因
事例の主な背景・要因を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１７

主な背景・要因○情報共有の不足【病棟内】
・患者は他院で永久気管孔が造設されており、当院入院時に担当した看護師以外の医師や看護師に気管の状態が正確に伝わっていなかった。
・患者の疾患や気管の状態について情報共有ができていなかった。
・永久気管孔が造設されていることについて前病棟から申し送りがあったが、当該病棟内で情報共有できていなかった。
・電子カルテの記載が、永久気管孔であることが医療者に明確に共有される内容になっていなかった。
・電子カルテの患者プロファイル、入院時の系統レビューに永久気管孔の情報が記載されておらず、情報共有が困難であった。
・喉頭気管分離術後の患者の気管切開チューブが抜去された際の対応に関するマニュアルはあったが、患者情報の共有方法についてルール化がされていなかった。
【処置前】・内視鏡検査の際、事前の患者情報の共有が不十分であった。
【急変対応時】
・救急科医師は、永久気管孔の情報が提供されなかったため、経口挿管を試みた。
・夜勤看護師は永久気管孔から換気を行わなければならないことを把握しておらず、ハリーコールの応援者に情報を伝えられなかった。
○担当者の情報収集の不足
・担当看護師は既往歴を把握していなかったため、患者は肺炎で気管切開をされ人工呼吸管理中であると思い込んでいた。
・医師記録や看護アセスメントシートの既往歴に喉頭気管分離術を行っていることが記載されていたが、担当看護師は情報収集ができていなかった。
・夜勤看護師は、患者は喉頭気管分離術後のため永久気管孔から換気を行わなければならないことを把握していなかった。
・夜間帯であり、対応した管理当直医とICU当直医はカルテから患者情報を把握していなかった。
○知識不足
・病棟では永久気管孔のある患者の入院がほとんどなく、知識が不足していた。
・内視鏡検査担当医は、カルテに舌がん術後・頸部食道がん術後と記載があり、以前の内視鏡画像も見ていたため、咽喉頭食道摘出術後ということは把握していたが、咽喉頭食道摘出術後の患者が永久気管孔となることは認識しておらず、事前の患者評価が不十分であった。
○認識の誤り・急変に対応した看護師は、「永久気管孔だが気管は口腔と通じている」と思い込んでおり、口腔からマスク換気を行った。
・担当看護師は、永久気管孔を通常の気管切開と誤って認識していた。

– 57 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

４）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された主な改善策を示す。また、医療安全情報No.123では、事例が発生した
医療機関の取り組みの一つとして、「電子カルテやカンファレンスを活用して、患者が永久気管孔の造設後であることを情報共有する」を紹介している。
図表Ⅲ－２－１８

医療機関から報告された改善策○患者の情報の共有【全般】
・患者の疾患について情報共有を行い、速やかに蘇生処置ができるようにする。
・患者の入院時、看護師は事故抜管などへの対応の指示を主治医と確認する。
・病棟で経験することが少ない処置・治療が患者に行われている場合は、どのような処置・治療であるのか、緊急時の対応も含めて確認し、カンファレンスで病棟全体に情報を共有する。
【電子カルテ】
・医療者間で情報共有ができるように掲示板や患者プロファイルに詳細に記載する。
・永久気管孔であることを患者プロファイルに必ず入力する。
・入院時に、診療記録や基礎情報用紙に永久気管孔造設後であることを記載し、患者掲示板の重要事項に口からの換気は無効であることを明記する。
・患者の情報を看護計画に反映させ、緊急時に適切な対応が行われるようにする。
・患者の個別の情報や対策は看護計画に反映させ、転棟後も継続した看護を行っていく。
【ベッドサイドの表示】・院内統一方法として、気管孔の状態と緊急時の対応方法を医療者全員が把握できるようにベッドサイドに提示する。
・患者、家族に了承を得て、ベッドの頭側に「喉頭気管分離術後、気管孔を塞がない（窒息）」と表示
し、職員全員で情報を共有する。
・患者の個別性に応じた緊急時対応計画を人工呼吸器チェック表とともにベッドサイドに配置する。
【処置前】・鎮静を含む侵襲的な治療の際は、事前にスタッフ全員で患者の情報の共有を行う。
○患者の情報の収集
・情報収集とアセスメントを実施する。
・電子カルテで患者プロファイル、系統レビュー、手術内容、入院経過など様々な情報をより多く収集する。
・内視鏡検査の際に鎮静を行う患者では、必ず手術の既往を確認するとともに身体診察を行い、酸素投
与経路や換気方法を確認する。
○物品の準備・緊急時に必要な物品の準備をする。
（複数報告あり）・喉頭気管分離術後であることを個人用のバッグバルブマスクに明記し、永久気管孔から速やかに補助
換気を行うことができるようにする。
○教育・訓練・緊急時のシミュレーションの回数を増やし、教育訓練を行う。
・永久気管孔に関する危険予知トレーニングや学習会を実施する。
・急変時の対応を定期的に教育する。

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第 76 回 報 告 書– 58 –

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

（４）全身麻酔導入時の補助換気や気道確保に関連した事例
主な事例を紹介する。
図表Ⅲ－２－１９

事例の内容

事故の内容
〈医師報告内容〉
肺の手術の全身麻酔を行う際、術前情報として、下咽頭がん術後で「永久気管切開口」であることを確事故の背景要因

改善策

・術前情報として咽喉頭食道摘出と ・永久気管孔に関する対応について現場教育を行う。
記載されていたが、サマリ欄、気道評価の欄には記載はなかった。 ・安全対策室主導で永久気管孔に関する対応の院内周知を図認した（正しくは永久気管孔であり通常の気管切開 ・医師は不注意で、経口挿管ができ口ではないことを理解できていなかった）
。気管切開

る。

る前提で麻酔導入を準備した。

口を閉鎖するテガダーム、分泌物除去のための吸 ・患者の麻酔を準備する前に上級医引、気道確保に使用する物品を準備したうえで麻酔へ相談する際、コミュニケーショを導入した。患者が入眠した後、気管切開口のデバ

ンエラーがあった。

「永久
イスを抜去し、気管内を吸引し、経口挿管を試みた ・情報共有ボードを使用し、が挿入できなかった。SpO2低下を認めたため緊急気管孔」の情報が記載されていたコールを要請した。上級医数人が到着後、マスク換

が、手術室看護師も永久気管孔が気も困難であり、永久気管孔からの挿管を施行した。

ある患者の気道確保について、正〈看護師報告内容〉

しく理解できていなかった。

麻酔導入時、永久気管孔より酸素化して挿管するイ
メージはあったが、気管が分離していることまでは十分把握できていなかった。麻酔導入前に永久気管孔より酸素化が行われ、プロポフォール、エスラッ
クスを投与後、いつも通りマスク換気が始まった。
その後、徐々にSpO2が低下し、麻酔科医にEtCO2の波形が出ていないこと、胸郭の上がりがないことを報告したが、「大丈夫です。
」という返答であった。
麻酔科医はそのまま経口挿管を試みたが挿管できなかった。麻酔科医が主治医に喉頭周辺は手術でどのようになっているか確認した。主治医がCT画像を確認し、気管は分離していると判明した。SpO2が85%まで下がり、院内緊急コールがあった。麻酔科医が集まり、永久気管孔より挿管してSpO2が99%まで回復した。SpO2の最低値は61%であった。手術が終了
し、抜管後、患者の意識状態や四肢運動に問題を認めず退室となった。

– 59 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

２【２】永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例■

分析テーマ

（５）まとめ本テーマでは、永久気管孔のある患者に無効な補助換気を行った事例について分析を行った。事例
を発生場面で分類し、報告の多かった緊急時の補助換気に関連した事例について、患者の年齢と状態、補助換気を要した状況、患者の永久気管孔に関する把握の状況などの概要を整理した。さらに、主な事例を紹介し、医療機関から報告された背景・要因と改善策をまとめて示した。また、全身麻酔
導入時の補助換気や気道確保に関連した事例について、主な事例を紹介した。
報告された事例では、「永久気管孔が造設されている」という情報の把握や共有が不足していたことや、「永久気管孔のある患者は鼻・口から換気はできない」ということを理解していなかったことから、緊急時に有効な補助換気を実施できていなかった。患者に関わる全てのスタッフが、永久気管孔が造設されていることを把握するだけでなく、永久気管孔の構造を理解しておく必要がある。医療機関内で急変時の対応に関する研修を実施する際、永久気管孔がある患者の補助換気についてポイン
トを周知することも一案である。さらに、急変時に的確に対応するためには、患者が入院中の病棟だ
けでなく、ラピッドレスポンスチーム（RRT）などにも患者の情報を速やかに共有することが必要である。医療機関の改善策として、患者・家族に了承を得たうえで永久気管孔に関する情報をベッドサ
イドに表示するという取り組みも報告されている。また、鎮静を要する処置を行う際は、呼吸抑制の可能性があるため、事前に患者の状態を評価し、酸素投与や補助換気、気道確保の方法についてス
タッフで共有しておく必要がある。
永久気管孔のある患者の診療・ケアに関わる機会は、耳鼻咽喉科などの専門診療科以外の部署・病棟では少ないが、補助換気や気道確保は緊急時に不可欠な処置であり、適切に対応しないと生命に影響を及ぼす可能性がある。同種事例の発生予防のため、本報告書を医療機関における教育などの参考にしていただきたい。

（６）参考文献
1．公益財団法人日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．第46回報告書．個別のテーマの検討状況「永久気管孔にフィルムドレッシング材を貼付した事例」．
https://www.med-safe.jp/pdf/report_2016_2_T003.pdf （参照2024-1-26）
2．公益財団法人日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．医療安全情報No.123「永久気管孔へのフィルムドレッシング材の貼付」．
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_123.pdf （参照2024-1-26）

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 60 –

３

事例紹介

３

事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきと考えられる事例を「事例紹介」として取り上げる。
本報告書の分析対象期間（2023年10月～12月）に報告された事例の事故の内容、背景要因、改善策を以下に示す。
○ペン型インスリン製剤の残量が不足した際、他の患者のペン型インスリン製剤を使用した事例
事故の内容

事故の背景要因改善策

泌尿器科に入院していた患者に、朝食前に ・他の患者に投与していたペン型イン ・使用したペン型インスリン製剤は血液が逆流している可能性があるこ
スリン製剤を投与することで血液曝
ルムジェブ注ミリオペン（300単位/1キッと、血液曝露のリスクがあることを露になるという認識がなかった。
ト）30単位を投与する指示が出ていた。朝周知する。
食配膳前、夜勤の看護師Aはルムジェブ注ミ ・当該部署では、継続指示の薬剤を投与する際に、本人用の処方がない場 ・処方切れなど処方がされていない場
リオペンの残量が28単位しかなく2単位不合でも、他の患者の薬剤は借用しな合や本人用の処方薬が不足した場合足していることに気付き、看護師Bに相談した。看護師Bは、退院した他の患者名が記載に、他の患者の処方薬を借用するこされた同じ薬剤があったため、不足分の2単とが常態化していた。

位をインスリン専用注射器（BD ロードー ・継続指示の薬剤が、本人用に処方されない傾向があった。
ズ）に吸い、合計30単位投与することを看いことを徹底する。
・医師は、投与スケジュールに合わせて継続処方を行う。また、継続指示で使用する薬剤は本人用として処方する。
護師Cに報告し、患者に投与した。日勤の看 ・他科の病棟であり担当診療科の医師が病棟にいないため、処方を依頼し ・薬剤師と看護師は、連携して処方ス
護師Dは朝食前の準備・投与方法を聞いてケジュールの確認を行う。
てから薬剤が病棟に届くまで時間がおり、昼食前のインスリンを準備する際に、同様に退院した患者のルムジェブ注ミリオ

かかると思い、食事摂取を優先し、ペンを使用することを、看護師Eに確認し病棟にある薬剤で代用することを考た。その際、看護師Eから不適切な方法であえた。

ると指摘を受け、事例が判明した。事例判 ・患者は、血糖コントロール中で70
単位/日前後のインスリンを投与さ明後、主治医・看護責任者に報告した。感染管理部門に情報を共有し、血液曝露発生れており、1キットの容量から4日時と同様の対応が必要であると判断され、ほどで残量がなくなることが想定さ患者に謝罪し、同意のうえで感染症検査のれたが、医師は投与量に合わせて継ための採血（直後、1、3、6ヶ月後）を行続処方をしていなかった。

うこととなった。

– 61 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

３

事例紹介

○タクロリムスカプセルを服用中の患者にパキロビッドパック600を投与した結果、タクロリムスの血中濃度が異常高値となった事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は20歳代で、重症筋無力症があり、タ ・医師Aは繁忙な外来診察中で、確認 ・薬剤部、医療安全部、感染制御部からの注意喚起と対応策を、広報誌でできる資料も限られている環境でクロリムスカプセルを処方されていた。医
周知した。
あった。
師Aは患者を外来で診察し、新型コロナウイ
ルス感染症と判明したため、パキロビッド ・タクロリムスカプセルは、添付文書 ・処方時に薬剤名を入力する際に、右クリックですぐ併用薬情報一覧に遷
上では併用注意であったため、併用
パック600の処方を考えた。患者の常用薬移できるよう設定した。
を避けるべき薬剤であることがわかとパキロビッドパック600の相互作用を確認 し、 服 用 し て い る23種 類 の 常 用 薬 の う

・処方の際のPC画面上に、併用注意

りづらかった。

ち、添付文書に併用注意の記載がないトリ ・パキロビッドパック600は比較的新しい薬剤であったため、院内での薬
プタノール錠との相互作用のみ薬剤部調剤の薬剤群に一時休薬や減量の対応が室に電話で確認した。薬剤師はトリプタノー剤情報の周知が乏しい状況であっ起及び前述の併用薬情報一覧を参照

ル錠とパキロビッドパック600を各種文献た。

手順に従い確認する旨の警告文を、必要な薬剤が存在することの注意喚

大きく表示するよう設定した。
で調べ、弱い相互作用があることを確認し ・薬剤部への相互作用の確認は、服用中の23種類の薬剤すべてではなく、 ・パキロビッドパック600が使用できたため、「必要性を判断し、可能であれば短ない場合の代替薬として、ラゲブリ
トリプタノール錠とパキロビッド
期休薬の検討を」と医師Aに報告した。薬剤師は問い合わせ内容をカルテに記載した。

パック600の組み合わせのみの内容

オカプセル200mgを通常採用し、医師Aはトリプタノール錠を休薬し、パキロであった。

処方の選択肢とした。

ビッドパック600を院外処方した。服用開 ・調剤室の昼食休憩時間帯に、通常担当ではない薬剤師が対応し、調剤待始2日後、患者は倦怠感と頻回の下痢を主訴に救急外来を受診した。医師Bは血液検査でちの処方が溜まり繁忙な状況であっタクロリムスの血中濃度が82.2ng/mLと異た。そのため患者背景や常用薬の有常高値であることを確認した。医師Bはパキ

無などの確認が不十分となった。

ロビッドパック600の服用をレムデシビル ・院内感染症科に相談せず、当該診療科医師の裁量で処方可能な新型コロ注に変更し、患者は副作用モニタリングの
ナウイルス感染症治療薬のパキロ

ため緊急入院となった。

ビッドパック600を選択した。

〈参考〉パキロビッドパック600/300添付文書の記載内容（一部抜粋）
10.2 併用注意（併用に注意すること）
薬剤名等

臨床症状・措置方法

機序・危険因子シクロスポリン

これら薬剤の血中濃度が上昇し、重篤な副作用が発現した症例も報 本剤がCYP3Aにおけるタクロリムス水和物

告されていることから、やむを得ない場合を除きこれら薬剤との併 これら薬剤の代謝を競用は避けること。やむを得ず併用する場合には、これら薬剤の減量 合的に阻害するためとを考慮し、本剤投与中及び投与終了後に、併用薬の血中濃度及び併 考えられている。
用薬による副作用の十分なモニタリングを行うこと。

※パキロビッドパック600/300の添付文書．ファイザー株式会社．2023年10月改訂（第4版）．

〈参考〉薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業

第30回報告書

分析テーマ

本事業部が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業は、第30回報告書（2024年3月公表）の分析テーマで、薬局から報告された事例をもとに「経口新型コロナウイルス感染症治療薬に関する事例」を取り上げている。
https://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_2023_2_T001.pdf

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 62 –

３

事例紹介○慢性心不全に対するフォシーガ錠10mgの内服を絶食中も継続したことにより低血糖を起こした事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患 者 は 慢 性 心 不 全 に 対 し て フ ォ シ ー ガ 錠 ・フォシーガ錠10mgの血糖降下作用 ・絶食管理中に内服薬が継続となる
場合は、内服薬の内容を意識的にが認識されずに、絶食中も内服が10mgを内服していた。入院後数日間は食事を摂取していたが、肺炎が増悪したため絶継続されてしまった。

確認する。

食となり、絶食中は日中のみソルデム3A輸 ・フォシーガ錠10mgは慢性心不全の液を1000mL/日投与し、内服薬は継続の指コントロール目的に内服していた示となっていた。絶食から2日目の夜間、受ため、定期的な血糖測定は行われけ持ち看護師が翌朝分の配薬確認の際に、ていなかった。

フォシーガ錠10mgが継続されていることに気付いた。同日朝の採血結果を確認すると血糖値は68mg/dL、同日夜の血糖測定では93mg/dLであった。翌日朝、血糖値を測定すると68mg/dLへ低下していた。医師へ報告し、50%糖液20mL2Aの投与を行い、30分後に血糖値は148mg/dLへ上昇した。フォシーガ錠10mgは中止となった。

〈参考〉フォシーガ錠5mg/10mgの添付文書の記載内容（一部抜粋）
4. 効能又は効果◯2型糖尿病◯1型糖尿病◯慢性心不全

ただし、慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る。

◯慢性腎臓病ただし、末期腎不全又は透析施行中の患者を除く。

9. 特定の背景を有する患者に関する注意
9.1 合併症・既往歴等のある患者

9.1.3 低血糖を起こすおそれのある以下の患者又は状態
・栄養不良状態
・飢餓状態
・不規則な食事摂取
・食事摂取量の不足又は衰弱状態の患者※フォシーガ錠5mg/10mg添付文書．アストラゼネカ株式会社．2023年11月改訂（第5版）．

– 63 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

３

事例紹介

○腎障害のある患者に普通食を提供したことにより腎機能悪化を来した事例
事故の内容

事故の背景要因

改善策

患者は糖尿病で慢性腎不全があ ・皮膚科において、入院指示を出す医師、 【医師】
入院食事オーダを出す医師、入院担当医 ・入院指示を出す医師もしくは入院食事
り、 自 宅 で 腎 臓 食 を 摂 取 し て いた。手術目的で皮膚科に入院する

オーダを出す医師は、基礎疾患によって師が別であった。

際、医師Aは、問診で慢性腎不全 ・入院担当医師Bは、入院後に食事を変更

出す食事に気を付け、オーダ時点でわかであることは聴取していたが普通する必要があることを知らず、外来でのらない場合には、入院担当医師に連絡す

食をオーダした。入院担当医師B

入院オーダの際に、糖尿病の患者に関しる。

も気付かず、24日間の入院中、そては糖尿病食、腎臓病の患者に関しては ・入院担当医師は、栄養部のカルテ記載に注目し、食事に関して気を配る。
腎臓病食になっていると思っていた。

のまま普通食が出され、退院日まで継続された。退院3日前のカル ・入院担当医師Bは、入院食事オーダが間 ・入院時の医師の確認業務をリストアップ
し、各種マニュアルに掲示する。
違っていることがあるという認識がな
テには浮腫の訴えの記載があったが、アセスメントの記載はなかっ・どの患者でも食事選択を軽視してはならかった。

た。患者は、入院前から下腿浮腫 ・入院担当医師Bは、カルテの掲示板に栄ないと診療科内で指導する。

疑うことはなかった。入院中、呼養部から「腎臓病食への変更をご検討下 ・何事も、後に誰かが変更・対応するだろうと考えてはならないと指導する。
さい」と記載されていることに気付いて

吸困難やSpO2低下などはなく、そいなかった。

があり、腎機能の悪化などを強く・日頃から栄養士とのコミュニケーションのまま退院した。患者は退院2週 ・カルテに掲示板を作成する際、宛先を入れることが少なかった。
間後に溢水による体動困難で救急不足があり、医師が忙しそうで電話連絡

搬送され、救急外来受診となった。 ・入院担当医師Bは、患者が入院した際の基本業務を知らなかった。

があれば担当チーム（連絡がつかない場

・看護師は、インスリン投与などはあったてもらう」ことを依頼し、了承を得た。

が控えられていたため、「気付いたこと
合はリスクマネージャー）に電話連絡しが、日々の食事内容に疑問を抱くことな 【看護師】
・入院時のデータベースへの既往歴入力時
く、退院まで普通食を配膳した。
・入院前月と当月の外来での血液検査以に、食事が患者に合っているか確認する。

降、入院中及び退院時に血液検査を実施 ・入院時の指示を受ける際に、食事内容を確認する。
しておらず、腎機能を把握していなかっ・入院1週間以内に作成される栄養管理計

た。

画書の提案内容を確認する。
【その他】
・リスクマネージャー会議で、カルテに掲
示板を作成する時には宛先を入れるよう周知した。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 64 –

Ⅳ

再 発 ・類 似 事 例 の 分 析■﻿

再発・類似事例の分析

本事業では、報告書において分析対象となるテーマを設定し、そのテーマに関連する事例をまとめて分析、検討を行っている。また、これまでに報告書で分析テーマとして取り上げた事例の中から、特に周知すべき情報を「医療安全情報」として提供している。ここでは、提供した「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数について取りまとめた。
本報告書の分析対象期間に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例のタイトルは63あり、件数は107件であった。このうち、類似の事例が複数報告されたのは、「No.152：手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－」、「No.153：手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－」がそれぞれ6
件、「No.47：抜歯部位の取り違え」、「No.48：酸素残量の未確認およびNo.146：酸素残量の確認不足（第2報）」がそれぞれ4件などであった。
2023年10月から12月に報告された「医療安全情報」の再発・類似事例の報告件数
No.

No.7

No.203

No.8

No.50

No.10
No.94

No.198

No.17

No.20

No.23

No.25

No.27

No.29

No.30

No.38

No.39

No.44

No.47

No.48

No.146

No.51

No.53

No.54

No.57
No.82

No.177

No.58

No.59

No.63

No.138

No.70

No.73

小児の輸液の血管外漏出

タイトル

件数
1

小児の輸液の血管外漏出（第2報）

手術部位の左右の取り違え

2

手術部位の左右の取り違え（第2報）

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み

3

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第3報）

湯たんぽ使用時の熱傷

1

処方入力の際の単位間違い

口頭指示による薬剤量間違い

アレルギーの既往がわかっている薬剤の投与

清潔野における注射器に準備された薬剤の取り違え

2014年 9月
2008年 4月

1

2008年 12月

3

2009年 4月

2008年 10月
2009年 2月

2

2009年 5月

1

2010年 2月

4

2010年 10月

1

コンセントの容量（定格電流）を超えた医療機器や電気機器等の接続

14

ワルファリンカリウムの内服状況や凝固機能の把握不足

2011年 1月

2008年 7月

2

小児への薬剤10倍量間違い

酸素残量の確認不足（第2報）

2007年 7月

1

1

診察時の患者取り違え

酸素残量の未確認

2023年 10月

2023年 5月

伝達されなかった指示変更

抜歯部位の取り違え

2007年 6月

2007年 9月

MRI検査室への磁性体（金属製品など）の持ち込み（第2報）

持参薬の不十分な確認

提供年月2010年 1月
2010年 7月
2010年 11月
2019年 1月

1

2011年 2月

体位変換時の気管・気管切開チューブの偶発的な抜去

3

2011年 5月

PTPシートの誤飲（第2報）

2

2013年 9月

皮下用ポート及びカテーテルの断裂

32011年 9月

病理診断時の検体取り違え

PTPシートの誤飲

1

2011年 4月
2011年 8月

PTPシートの誤飲（第3報）

2021年 8月

電気メスペンシルの誤った取り扱いによる熱傷

画像診断報告書の確認不足

3
1

画像診断報告書の確認不足（第2報）

手術中の光源コードの先端による熱傷

1

放射線検査での患者取り違え

1– 65 –

2011年 10月
2012年 2月
2018年 5月
2012年 9月
2012年 12月

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書■﻿

再発・類似事例の分析

No.

No.80

No.142

No.85

No.86

No.90

No.99

タイトル

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷

膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）

移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去禁忌薬剤の投与

はさみによるカテーテル･チューブの誤った切断

胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え

No.101

薬剤の投与経路間違い

No.105

三方活栓の開閉忘れ

No.193

No.106

No.108

No.113

No.114

No.116

No.117

No.120No.128

No.132

No.137

No.144

No.145

No.149No.152

No.153

No.156

No.158

No.162

No.165

No.168

No.169No.170No.171

No.173

No.176

No.179No.185

No.189No.192

No.195

No.197

No.205

件数
1

アドレナリンの濃度間違い

中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症

抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ

与薬時の患者取り違え

他施設からの食種情報の確認不足

薬剤名の表示がない注射器に入った薬剤の誤投与

手術部位の左右の取り違え－脳神経外科手術－

オーバーテーブルを支えにした患者の転倒

ホットパック使用時の熱傷

病理検体の未提出

1

2014年 5月

2

2

薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期

手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－

手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－

鎮静に使用する注射薬の誤投与

徐放性製剤の粉砕投与

ベッドへの移乗時の転落

アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与

酸素ボンベの開栓の未確認

持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ

咀嚼・嚥下機能が低下した患者に合わない食物の提供

免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化

輸液ポンプ等の流量の10倍間違い

人工呼吸器の回路の接続外れ

使用済み内視鏡の別の患者への使用

温めたタオルによる熱傷

照合の未実施による誤った患者への検査・処置

離床センサーの電源入れ忘れ

別の患者の眼内レンズの挿入

2022年 12月
2015年 8月

1

2016年 4月

1

2016年 7月

1

2016年 11月

1

2

2

2015年 11月
2016年 5月
2016年 8月

1

2017年 7月

3

2018年 4月

2

2018年 12月

1

2017年 11月
2018年 11月

2

2019年 4月

6

2019年 8月

1

2020年 1月

1

2020年 8月

6

1

2

2019年 7月
2019年 11月
2020年 5月

2

2020年 11月

1

2021年 1月

1

2021年 4月

1

2021年 10月

1

2

2020年 12月
2021年 2月
2021年 7月

1

2022年 4月

1

2022年 11月

1

2023年 4月

1

医療関連機器による圧迫創傷

2015年 2月
2015年 4月

2015年 9月

1

他患者の病理検体の混入

2014年 1月

12

腎機能低下患者への薬剤の常用量投与

2018年 9月
2013年 12月

1

小児の薬剤の調製間違い

2013年 7月

1

2

薬剤の投与経路間違い（第2報）

提供年月

1

2

2022年 8月
2023年 2月
2023年 12月

本報告書では、分析対象期間に報告された再発・類似事例のうち、医療安全情報No.158で取り上げた「徐放性製剤の粉砕投与」について、事例の詳細を紹介する。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 66 –



【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）（１）報告状況
第53回報告書（2018年6月公表）の分析テーマ「錠剤の粉砕に関連した事例」で、徐放性製剤を粉砕して投与した事例を取り上げた。徐放性製剤とは、有効成分の放出速度などを調節することで、投与回数の減少、薬効の持続、副作用の低減などを目的として開発された製剤である。徐放性製剤
は、粉砕、分割して投与したり、患者がかみ砕いて服用したりすると、急激に血中濃度が上昇し、重篤な副作用が発現したり、期待する薬効が得られなくなったりするおそれがある。その後、医療安全
情報No.158「徐放性製剤の粉砕投与」（2020年1月提供）で、徐放性製剤を粉砕して投与したことにより体内に有効成分が急速に吸収され、患者に影響があった事例について注意喚起を行った。
今回、本報告書の分析対象期間（2023年10月～12月）に類似の事例が1件報告されたため、再び取り上げることとした。医療安全情報No.158の集計期間後の2019年12月以降に報告された再発・類似事例は7件であった（図表Ⅳ－１－１）。
図表Ⅳ－１－１ 「徐放性製剤の粉砕投与」の報告件数
1～3月

4～6月

7～9月

2019年

10～12月

合計

0

0

2020年

2

0

1

1

4

2021年

0

1

0

0

1

2022年

0

0

0

0

0

2023年

1

0

0

1

2

図表Ⅳ－１－２

医療安全情報No.158「徐放性製剤の粉砕投与」– 67 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

（２）事例の概要

１）当事者職種と職種経験年数
当事者職種と職種経験年数を示す。当事者職種に薬剤師の記載はなかった。
図表Ⅳ－１－３

当事者職種と職種経験年数
職種経験年数

当事者職種

合計

0年

1～4年

5～9年

10～14年15～19年

20年以上

医師

0

0

1

0

0

0

1

看護師

0

4

3

0

0

1

8

※当事者職種は複数回答が可能である。

２）薬剤の投与経路と投与方法事例7件の薬剤の投与経路と投与方法を示す。患者に留置された胃管から薬剤を粉砕して注入した事例と、錠剤のままでは内服が困難なため、薬剤を粉砕して経口で内服させた事例があった。
図表Ⅳ－１－４

薬剤の投与経路と投与方法

投与経路

投与方法

件数

経管

粉砕して胃管から注入

4

経口

粉砕して内服を介助

3

合計

7

３）粉砕して投与した徐放性製剤
粉砕して投与した徐放性製剤を示す。ニフェジピンCR錠の事例が5件あった。ニフェジピンCR
錠の「CR」はControlled Releaseの頭文字であり、有効成分の放出を制御している徐放性製剤であることを示している。また、ワントラム錠のように販売名から徐放性製剤であることがわかりにくい薬剤の事例もあった。
図表Ⅳ－１－５

粉砕して投与した徐放性製剤

粉砕して投与した徐放性製剤※1
ニフェジピンCR錠
オキシコンチン錠※2

ワントラム錠

薬効分類

件数

持続性Ca拮抗剤〔高血圧・狭心症治療剤〕

5持続性疼痛治療剤

1

持続性がん疼痛・慢性疼痛治療剤

1

合計
※1
※2

7

規格は除いて記載した。
オキシコンチン錠は2020年1月に販売中止となっている。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 68 –



【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

４）患者への影響報告された事例で選択された事故の程度と治療の程度を示す。事故の程度では、「障害なし」が選択された事例が多かった。治療の程度では、半数以上の事例で「濃厚な治療」または「軽微な治療」が選択されており、一時的に何らかの治療を要していた。
図表Ⅳ－１－６

事故の程度

事故の程度

図表Ⅳ－１－７
件数

治療の程度

治療の程度

件数

死亡

0

濃厚な治療

1

障害残存の可能性がある（高い）

0

軽微な治療

3

障害残存の可能性がある（低い）

1

治療なし

2

障害残存の可能性なし

1

不明

1

障害なし

5

不明

0
合計

合計

7

7

５）医師の認識と処方内容報告された事例のうち処方について記載のあった3件の医師の認識と処方内容を示す。
図表Ⅳ－１－８

医師の認識と処方内容

医師の認識
看護師が胃管から薬剤を投与していることを認識していた看護師が胃管から薬剤を投与していることを認識していなかった

処方内容「粉砕」指示を出したが入力できず、錠剤のまま処方した不明
錠剤のまま処方した– 69 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

６）投与者の認識①徐放性製剤を粉砕してはいけないことの認識
投与者が徐放性製剤を粉砕してはいけないと認識していたかを示す。なお、投与者は全て看護師であった。
図表Ⅳ－１－９

徐放性製剤を粉砕してはいけないことの認識

徐放性製剤を粉砕してはいけないことの認識

件数認識していなかった

3

認識していた

3

不明

1
合計

7

②当該薬剤に関する認識の状況
投与者が徐放性製剤を粉砕してはいけないと認識していた3件のうち、当該薬剤が徐放性製剤であると認識していたかを示す。
図表Ⅳ－１－１０

当該薬剤が徐放性製剤であることの認識

当該薬剤が徐放性製剤であることの認識

薬剤名
ニフェジピンCR錠認識していなかった

ワントラム錠認識していたニフェジピンCR錠
合計

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

件数
2
1
3

– 70 –



【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１１
No.

事例の内容

事故の内容

事故の背景要因

改善策

徐放性製剤を粉砕してはいけないと認識していなかった事例
患者は高血圧のため、降圧薬を胃管か ・医師・看護師は、徐放性製剤は粉砕 ・医療安全カンファレンスで検討後、不可であるという認識がなかった。 「 警 鐘 事 例 」 と し て 院 内 に 周 知 しら投与する方針となった。医師は処方た。周知内容は「徐放性製剤の構時に「粉砕」と入力しようとしたとこ ・医師・看護師は、薬剤名の「CR」が1

ろ、ニフェジピンCR錠については「粉徐放性製剤を示すことを知らなかっ砕」の指示が入力できなかった。薬剤た。

造、特徴、粉砕してはいけない理由」「徐放性製剤を示す薬品名

部に問い合わせたところ、粉砕不可で ・看護師は、医師から「薬剤部から粉砕不可と言われた」ことを伝えられあると回答があり、医師は看護師に、（CR、L、LA、SRなど）」「オーダ画

薬剤師に粉砕できないと言われた旨をた際、その理由を薬剤部に確認しな病棟で粉砕せず、薬剤部に確認す伝えた。看護師はICUで粉砕することかった。

る」などであった。

面上粉砕の指示ができない場合は、はできると思い、粉砕して胃管から投 ・スタッフ間で、徐放性製剤は粉砕不可であるということが共有されてい与 し た。3日 後、ICU担 当 薬 剤 師 か ら「粉砕不可である」と指摘された。

なかった。

徐放性製剤を粉砕してはいけないと認識していたが、当該薬剤が徐放性製剤であると認識していなかった事例
患 者 は、 入 院 前 か ら ワ ン ト ラ ム 錠 ・看護師は徐放性製剤が粉砕不可であ ・薬剤の粉砕が必要と判断した場合
2100mgを服用していたが、経口摂取不ると知っていたが、ワントラム錠がは、薬剤部に粉砕の可否を確認す

良となり、2日間看護師が粉砕して内徐放性製剤であると知らなかった。

る。

服を介助した。その後、薬剤部に粉砕 ・薬剤を粉砕する際は薬剤師に連絡すを依頼したところ、ワントラム錠は粉るよう院内の文書で通知されている

砕不可であると指摘された。

ことを知らなかった。

医師は、経鼻胃管が挿入されている患 ・医師はオーダ内容を最後まで確認し ・医師は薬剤の粉砕が必要な場合、必ずオーダ時に粉砕指示が入力できるていなかった。
者にニフェジピンCR錠20mg 1錠 1
「徐放性製剤は粉砕
日1回朝食後 5日分を処方オーダした。 ・担当看護師は、

3

薬剤を処方する。

リーダー看護師は医師のオーダを受不可」ということは知っていたが、 ・医師は、必ずオーダ時に薬剤名、投け、担当看護師に投与を依頼した。担

ニフェジピンCR錠が該当する薬剤

当看護師は病棟に届いた薬剤を準備ということには思い至らなかった。 ・原則として錠剤を病棟で粉砕しない

し、当日分を粉砕して経鼻胃管から投こととし、迷った場合は薬剤師に相与した。同時刻、医師の指示を受けニカルジピン塩酸塩注射液10mgを5mL/h

談する。

与経路を確認する。

に減量した。ニフェジピンCR錠20mgの投与10分後、動脈ラインの血圧が ・病院全体に粉砕不可の薬剤に関する周知（会議での報告および至急回
70mmHg台まで低下したため、近くにいた当直医師に報告した。当直医師はニ
カルジピン塩酸塩注射液10mgを4mL/hに減量した。投与30分後、動脈ライン報 ） を 行 い、 研 修 会（e-learning）の血圧が50mmHg台を推移した。リーダー看護師が担当看護師にニフェジピンを開催する。

CR錠20mgの投与時間と投与方法について確認したところ、粉砕して経鼻胃管 ・徐放性製剤がオーダされた際、処方箋に「徐放性のため粉砕禁」などのから投与したことが判明した。
コメントを表示できるか検討する。

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医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

No.

事故の内容

事故の背景要因

改善策

徐放性製剤を粉砕してはいけないと認識しており、当該薬剤が徐放性製剤であることも認識していたが、粉砕して投与した事例
患者は5日前から経鼻胃管からの栄養 ・看護師はニフェジピンCR錠20mgが ・医師は徐放性製剤をオーダする際、投与経路を確認する。
粉砕禁であると認識していたが、多剤投与、4日前からゼリーの経口摂取
重課題により注意できていなかっ ・医師は、薬剤を経鼻胃管から投与すが開始され、経管と経口を併用していた。2日前にニフェジピンCR錠20mgのた。経鼻胃管からの薬剤投与時にはる場合は、オーダで粉砕指示を出内服が開始され、ニカルジピン塩酸塩

知識がつながっていなかった。

す。

注射液を減量していたが、当日3時頃 ・患者の状態変化で経口から経管に投 ・看護師は、薬剤を投与する際に、処方箋で薬剤と投与経路を確認する。
与経路を変更する際、医師に確認しから状態が悪化し、経口内服ができな
・看護師は、投与経路を変更する際なかった。
くなった。そこで看護師は、朝8時30
4は、薬剤師・医師へ確認する。
分にニフェジピンCR錠20mgを他の薬 ・以前は、徐放性製剤の処方箋には剤とともに粉砕して経鼻胃管から注入 「粉砕禁」と表記されていたが、7ヶ ・粉砕禁止の薬剤の確認を再度周知する。
月前の電子カルテシステム変更で処した。経管投与という医師の指示はな
く、看護記録に「経口中止との指示あ方箋を紙で発行しなくなった。

り」と記載されていた。9時頃、医師 ・漢方薬など細かくしないと注入用チューブが閉塞する薬剤を病棟で粉が血圧低下を受けてニフェジピンCR錠
20mgの投与の有無を確認し、経鼻胃砕することがあった。

管から粉砕投与したことが判明した。
血圧が84/53mmHgであり、ノルアド
レナリン注を投与開始し、カルチコー
ル注射液を2A投与した。

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第 76 回 報 告 書– 72 –



【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

（４）事例の背景・要因
報告された事例の主な背景・要因を示す。
図表Ⅳ－１－１２

事例の背景・要因○知識不足
・徐放性製剤を粉砕して投与すると体内に有効成分が急速に吸収されるため、粉砕投与は禁止であるということを知らなかった。
・「徐放性製剤は粉砕不可」ということは知っていたが、ニフェジピンCR錠が該当することを知らなかった。
・薬剤名の「CR」が徐放性製剤を示すことを知らなかった。
・オキシコンチン錠は徐放性製剤であり、粉砕して服用すると吸収が早まり、意識レベルの低下や呼吸抑制などの症状が起こる可能性があるという認識に欠けていた。
○投与経路の確認不足
・経鼻胃管が挿入されている患者に徐放性製剤を処方オーダした。
・患者の状態変化で経口から経鼻胃管に投与経路を変更した際、医師に確認しなかった。
・医師から経管投与の明確な指示を得ないまま投与していた。
・オーダ内容を最後まできちんと確認していなかった。
○ルールの周知不足
・薬剤を粉砕する際は薬剤師に連絡するよう院内文書で通知されていることを知らなかった。
○多忙・看護師はニフェジピンCR錠が粉砕不可であることを認識していたが、多重課題により注意できていなかった。
○その他
・看護師は、医師から「薬剤部から粉砕不可と言われた」ことを伝えられた際、その理由を薬剤部に確認しなかった。
・麻薬の粉砕を経験したことがなかったが、おかしいと思わなかった。
・日本医療機能評価機構から徐放性製剤の粉砕投与に関して「医療安全情報」が発信されていたが、医療安全管理室として対応が遅れていた。

– 73 –

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第 76 回 報 告 書

【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

（５）医療機関から報告された改善策
医療機関から報告された改善策を示す。
図表Ⅳ－１－１３

医療機関から報告された改善策○教育・周知・院内に「徐放性製剤の構造、特徴、粉砕してはいけない理由」「徐放性製剤を示す薬品名（CR、L、LA、SRなど）」を周知した。
・病院全体に粉砕不可の薬剤に関する周知（会議での報告および至急回報）を行い、研修会（e-learning）
を開催する。
・粉砕禁止の薬剤を再度周知する。
・院内会議でオキシコンチン錠を粉砕して投与した事例を紹介し、オキシコンチン錠を粉砕してはいけな
いことをe-learningで全職員へ周知した。
・院内に「オーダ画面上粉砕の指示ができない場合は、病棟で粉砕せず、薬剤部に確認する」を周知する。
・日本医療機能評価機構の医療安全情報は速やかに確認し、医療安全管理室から周知する。
○投与経路の指示
・医師は、薬剤の粉砕が必要な場合は、必ずオーダ時に粉砕指示が入力できる薬剤を処方する。
・医師は、経鼻胃管留置中の患者に内服薬を経管投与する場合は、処方時に明確に指示を入力する。
○投与経路の確認
・経管投与が必要な患者に経管投与の指示がない処方が出ている場合、医師へ投与方法の確認と、用法の修正を依頼し、明確な指示が出るまでは投与しない。
・看護師は、投与経路を変更する際は、薬剤師・医師へ確認する。
○薬剤師への確認
・薬剤の粉砕が必要と判断した場合は、薬剤部に粉砕の可否を確認する。
・病棟で看護師が内服薬を粉砕する時は、必ず病棟薬剤師もしくは医薬品情報室に確認する。
・原則として錠剤を病棟で粉砕しないこととし、迷った場合は薬剤師に相談する。
○システム
・徐放性製剤がオーダされた際、処方箋に「徐放性のため粉砕禁」などのコメントを表示できるか検討する。

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第 76 回 報 告 書– 74 –



【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

（６）徐放性製剤の粉砕投与に関する注意喚起
徐放性製剤の性質と粉砕した場合のリスクについては、2023年3月、（独）医薬品医療機器総合機構が発出したPMDA医療安全情報 No.65「徐放性製剤の取り扱い時の注意について」の中で注意喚起されている。
〈参考〉PMDA医療安全情報 No.65 2023年 3月（一部抜粋）「徐放性製剤の取り扱い時の注意について」1）

また、徐放性製剤の中には販売名から徐放性製剤であることが読み取れない場合もあり、粉砕する
前に添付文書を参照する必要がある。そこで、徐放性製剤について、2024年1月時点での添付文書の記載例を示す。なお、2017年6月8日の薬生発0608第1号厚生労働省医薬・生活衛生局長通知「医療用医薬品の添付文書等の記載要領について」２）で、「3.2製剤の性状」に「放出速度を調節した製剤にあっては、その機能を製造販売承認書の『剤型分類』に則り記載すること」と記載され、2019
年4月1日から適用されている。ただし、既に承認されていた医薬品の添付文書及び承認申請中であった医薬品の添付文書（案）については、2024年3月31日までにできるだけ速やかに本記載要領に基づいた改訂を行うこととなっている。

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医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

図表Ⅳ－１－１４ 「徐放性」に関する添付文書の記載例3）～9）
販売名など

製剤の性状

重要な基本的注意

適用上の注意

販売名や薬効分類名などに「徐放」の記載がある薬剤
フィルム

本剤は徐放性製剤である 「徐放」の記載なし。

コーティング錠

ことから、急激な血中濃度の上昇による重篤な副作用の発現を避けるた
め、服用に際して割った
り、砕いたり、あるいは
かみ砕かないよう患者に指導すること。

徐放性フィルム 「徐放」の記載なし。

本 剤 は 割 っ た り、 砕 い た

コーティング錠

り、すりつぶしたりしないで、そのままかまずに服用させること。割ったり、かみ砕いたりして服用する

フィルムと、血中濃度が高くなり、コート錠

頭痛、顔面潮紅等の副作用が発現しやすくなる可能性
がある。

フィルム

本剤は徐放性製剤である 「徐放」の記載なし。

コーティング錠

ことから、急激な血中濃度の上昇による重篤な副作用の発現を避けるた
め、服用に際して割った
り、砕いたり又はかみ砕
いたりしないように指示すること。

製剤の性状や適用上の注意に「徐放」の記載がある薬剤
素錠（徐放錠） 「徐放」の記載なし。

本剤は徐放性製剤であるため、割ったり、砕いたり、すりつぶしたりしないで、そのままかまずに服用するよう指導すること。割ったり、砕いたり、すりつぶしたりして服用すると、本剤の徐放性が失われるおそれがある。

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第 76 回 報 告 書– 76 –



【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析

販売名など

製剤の性状

重要な基本的注意

適用上の注意適用上の注意に「徐放」の記載がある薬剤
硬カプセル剤「徐放」の記載なし。

徐放製剤であるため、カプ
セル中の顆粒をかまずに服用させること。一過性の血中濃度上昇による副作用が起こるおそれがある。

フィルム「徐放」の記載なし。

コーティング錠

本剤は徐放性製剤であるため、割ったり、砕いたり、すりつぶしたりしないで、そのままかまずに服用するよう指導すること。割ったり、砕いたり、すりつぶしたりして服用すると、本剤の徐放性が失われ、薬物動態が変わるおそれがある。

また、製薬企業からも徐放性製剤の粉砕投与に関する注意喚起文書が出されているので紹介する。
〈参考〉ワントラム®錠100mgは徐放性製剤です～分割、粉砕、かみ砕いての服用はできません～10）– 77 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

【１】徐放性製剤の粉砕投与（医療安全情報No.158）■

再発・類似事例の分析（７）まとめ「徐放性製剤の粉砕投与」（医療安全情報No.158）について、医療安全情報No.158の集計期間後に報告された再発・類似事例7件を取り上げた。事例の概要では、当事者職種と職種経験年数、薬剤の投与経路と投与方法などのほか、投与者である看護師が徐放性製剤を粉砕してはいけないと認識していたかと、当該薬剤が徐放性製剤であると認識していたかを整理して示し、主な事例を紹介した。さらに、医療機関から報告された背景・要因や改善策をまとめて示した。
徐放性製剤とは、有効成分の放出速度などを調節することで、投与回数の減少、薬効の持続、副作用の低減などを目的として開発された製剤である。徐放性製剤は、粉砕、分割して投与したり、患者がかみ砕いて服用したりすると、急激に血中濃度が上昇し、重篤な副作用が発現したり、期待する薬効が得られなくなったりするおそれがある。投与する薬剤が徐放性製剤であるか否かが薬剤名から判別できない場合は、添付文書を確認する必要があるが、与薬時に投与者がひとつひとつ確認するのは非常に難しい。
製薬企業には、徐放性製剤であることが一目でわかるような名称の工夫や添付文書の記載をお願いしたい。医療機関においては、徐放性製剤を粉砕してはいけないことについて教育の機会を設けるなどして周知を図っていただきたい。処方箋のコメント機能なども活用し、徐放性製剤であり、粉砕してはいけないことがわかりやすくなるよう工夫をすることや、院内のルールとして、粉砕や簡易懸濁を要する際は必ず薬剤師に相談するという工程を作成しておくことも一案である。なお、今回は粉砕に焦点を当てたが、投与量の調整などのために、錠剤を分割して投与する場合についても同様であり、徐放性製剤を分割投与してはならない。投与者は、薬剤の形状を自己判断で変更することの危険性を十分に認識し、粉砕や分割が必要な場合は必ず薬剤師に確認するよう徹底していただきたい。

（８）参考文献
1． 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構．PMDA医療安全情報No.65「徐放性製剤の取り扱い時の注意について」．2023年3月．https://www.pmda.go.jp/files/000251752.pdf（参照2024-1-9）
2． 厚 生労働省．薬生発0608第1号．医療用医薬品の添付文書等の記載要領について．平成29年6月8日．
https://www.pmda.go.jp/files/000218446.pdf（参照2024-1-9）
3． オキシコンチンTR錠5mg/10mg/20mg/40mg添付文書．シオノギファーマ株式会社．2023年2月改訂（第1版）．
4． ニ フェジピンCR錠10mg「サワイ」/20mg「サワイ」/40mg「サワイ」添付文書．沢井製薬株式会社．2023年12月改訂（第1版）．
5． ニ フェジピンCR錠10mg「日医工」/20mg「日医工」/40mg「日医工」添付文書．日医工株式
会社．2022年12月改訂（第4版）．
6． ワントラム錠100mg添付文書．日本新薬株式会社．2023年7月改訂（第3版）．
7． レグナイト錠300mg添付文書．アステラス製薬株式会社．2020年11月改訂（第1版）．
8． エブランチルカプセル15mg/30mg添付文書．科研製薬株式会社．2023年2月改訂（第1版）．
9． ベタニス錠25mg/50mg添付文書．アステラス製薬株式会社．2021年8月改訂（第2版）．
10．日本新薬株式会社．
「ワントラム錠100mgは徐放性製剤です ～分割、粉砕、かみ砕いての服用はできません～」．2021年5月（2023年7月更新）．
https://www.pmda.go.jp/files/000240699.pdf（参照2024-1-9）

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 78 –

Ⅴ

事業の現況

１

ホームページを通じた情報発信

事業の現況■﻿

本事業では、事業計画に基づいて、四半期ごとの報告書、年報及び毎月の医療安全情報の作成、データベースの提供、研修会などを行っており、これらの多くはホームページを通じてその内容を公表している。本事業の事業内容及びホームページの掲載情報については「事業の内容と参加方法」にわかりやすくまとめているので参考にしていただきたい（https://www.med-safe.jp/pdf/business_
pamphlet.pdf）。
図表Ⅴ－１

ホームページのトップ画面– 79 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

事業の現況

２■﻿

医療事故情報収集等事業の成果の活用
－医薬品の安全使用に関する製薬企業の対応−

本事業では、医療安全情報No.4「薬剤の取り違え」（2007年3月提供）及び医療安全情報 No.68「薬剤の取り違え（第2報）」（2012年7月提供）で、薬剤の名称が類似していることにより、薬剤を取り違えた事例について注意喚起を行い、その後も本事業報告書の再発・類似事例の分析で繰り返し取り上げている。また、各製薬企業からも、販売名の類似について注意喚起がなされている。製薬企業からの注意喚起文書には、本事業や、医療事故防止事業部が運営している薬局ヒヤリ・ハット事例
収集・分析事業で公表している事例も参考にして作成されているものがあり、両事業に報告された事例を活用して、医療事故防止のための具体的な注意喚起が継続して行われている。
本事業に報告された事例や分析の内容について透明度を高くして公表することにより、その活用が広がっている。本事業の成果が活用されることは、事業の趣旨に即した適切な取り組みであると考えている。
最近では、2023年11月にグラセプター®カプセル（タクロリムス徐放性製剤）とタクロリムス普通製剤（後発医薬品含む）との取り違えについて、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業に報告された事例を引用した注意喚起文書が公表された。
〈参考〉グラセプター®とタクロリムス普通製剤（後発医薬品含む）との取り違え注意のお願い（一部抜粋）※URL：https://www.pmda.go.jp/files/000265248.pdf

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 80 –

事業の現況

３■﻿

2023年度研修会
「医療機関と保険薬局の連携から考える医療安全への取り組み～入退院時の情報連携～」

本事業では、毎年、参加医療機関を対象に研修会を開催している。2023年12月17日（日）に、本事業と薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の合同研修会を、来場とライブ配信のハイブリッド形
式（アーカイブ配信あり）にて開催した。全国の医療機関や薬局から計553名が参加した。プログラ
ムは以下の通りである。
図表Ⅴ−２

研修会プログラム時間

内容

13 : 00～13 : 05

オリエンテーション

13 : 05～13 : 10

開会の挨拶

日本医療機能評価機構
執行理事 後 信【講演1】
13 : 10～13 : 40 医療事故情報収集等事業と薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の現況

日本医療機能評価機構
医療事故防止事業部
部長 坂口 美佐

13 : 40～14 : 20

【講演2】
医療機関における
入退院時の情報連携の取り組み

東北大学病院 医療安全推進室
室長・特命教授 田畑 雅央 先生

14 : 25～15 : 05

【講演3】
医療機関の薬剤師が関与する
入退院時の情報連携の取り組み

三重大学医学部附属病院
水谷 栄梨 先生

15 : 05～15 : 45

【講演4】
保険薬局の薬剤師が関与する
入退院時の情報連携の取り組み

株式会社アインファーマシーズ
アイン薬局 行田店
薬局長 白戸 達介 先生

15 : 45〜15 : 55

質疑応答

16 : 00

閉会

図表Ⅴ−３

薬剤部

研修会の講演より

（講演1）

（講演2）

（講演3）

（講演4）

– 81 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

事業の現況

４■﻿

医療事故情報収集等事業の情報発信

本財団（JQ）ならびに本事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度等は、国内・海外からの注目が高まり、講演などの機会を多くいただいている。今後も医療安全の潮流の形成に参加し、本財団ならびに本事業の実績や我が国の医療安全活動の実績をもって好影響を与えるべく取り組んでいくこととしている。最近の講演や会議について次に示す。
1）WHO Interim Report - Based on the FIRST SURVEY of patient safety in WHO Member
Statesの公表と報告・学習制度の現状
WHOは2021年 に 患 者 安 全 に 関 す る10年 計 画 で あ る、Global Patient Safety Action Plan 20212030（GPSAP）を作成し、総会において承認された。GPSAPの作成にあたっては、本財団も作成チームに招待され、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度などの知見を持って協力した（第67回報告書87-94頁）。そして2023年4月にはその進捗を述べたWHO Interim
report-Based on the FIRST SURVEY of patient safety in WHO Member Statesが公表された（https://www.who.int/publications/m/item/interim-report---based-on-the-first-survey-of-patient-safety-inwho-member-states）。同報告書の概要を次に示す。
◯背景
2021年の第74回WHO総会において、Global Patient Safety Action Plan 2021-2030（GPSAP）が承認された。そのことは、WHOによる患者安全の取り組みの一つの節目となった。これに関連する決議であるWHA74（13）では、WHO総会は、GPSAPの実行の進捗を2023年に開催される第76回
WHO総会に報告を求めること、そしてその後は隔年で2031年まで報告を求めるとされた。同様の要求は、2019年5月に開催された第72回WHO総会において採択された決議であるWHA72.6 “Global
Action on Patient Safety”にも示されている。GPSAPでは、7つのStrategic objectiveと、それぞれについて5つのStrategyが設けられている。
2023年に、群馬大学医学部附属病院 医療の質・安全管理部が中心となり、GPSAPの邦訳が作成されたため、改めて同邦訳から7×5マトリックスを次に示す。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 82 –

事業の現況

図表Ⅴ−４

■﻿

行動の枠組み－7×5マトリックス

出典：群 馬 大 学 医 学 部 附 属 病 院

医 療 の 質・ 安 全 管 理 部．Global Patient Safety Action Plan

2021-2030:Towards eliminating avoidable harm in health care日本語版「世界患者安全行動
計画 2021-2030 医療における回避可能な害をなくすために」https://anzenkanri.showa.gunma-u.ac.jp/wp_web/wp-content/uploads/2024/01/cfb9caff48a
48cd94eec7e9e33ec43fe.pdf◯目的
2023年4月 にWHOは、GPSAPの 進 捗 を 記 載 し たInterim report-Based on the FIRST SURVEY ofpatient safety in WHO Member Statesを公表した。本報告書の目的は、GPSAPのStrategic objectiveとそれぞれについてのStrategyに関し、現時点でのそれらの進捗を提供するものである。WHA74（13）に基づき、2022年にWHOは加盟国に対して、患者安全に関する調査を実施した。加盟国には保健医療担当の省庁の担当者を指名して、調査に関する調整を行うことや回答を依頼した。患者安全
はあらゆる健康に関するプログラムにおいて中心的な課題であることから、調査にあたっては、関連する様々な組織との緊密な連携と情報共有を行うことが求められた。可能な場合は関連情報の収集のために、ワーキンググループが組織された。

– 83 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

事業の現況■﻿◯調査
調査は自己記入式であり、回答することで患者安全の改善が促進され、患者安全文化と持続的な患
者安全プログラムが作成されて継続されるための有益なポリシー作成のための環境を整備することにつながるようにデザインされた。調査に使用されたツールは、7×5のアクションの枠組みにおけるStrategic matrixと、それを構成する7つのStrategic objectiveと35のStrategyに関し、それぞれ5つの評価項目を設定することにより、合計175の評価を行うことで、その進捗の客観的な測定を行えるように設計された。評価指標は各Strategyの推奨事項に基づいて作成された。それらのいくつかは、補足的な質問も追加された。調査は、加盟国がパスコードを使用してアクセスすることができるWHOの調査プラットフォームを使用して行われた。
GPSAPについて説明した稿（第67回報告書87-94頁）で述べた通り、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例 収 集・ 分 析 事 業 の よ う な 報 告 と 学 習 シ ス テ ム は、35のStrategyの う ちStrategic objective 6:
Information, research and risk managementの中で、6.1 Patient safety incident reporting and learning
systemsに取り上げられている。そこで、Interim reportの中で、特にStrategic objective 6に関する記述の概要を次に述べる。
STRATEGIC OBJECTIVE 6
内容：リスクの低減、回避可能な有害事象の軽減、そしてケアの安全の改善を推進する情報や知識を継続的に提供することを確実にする。
1.

患者安全インシデントを報告して学習するシステムは、安全の改善を把握するための有力な手段の一つである。そのシステムの創設に関し、初期段階の進捗を成功裏に実施できた国もあったが、多くの国々では、国内のヘルスケアやその政策の状況に応じたシステムを創設しつつある状
況に留まった。約1/3の国々が、多くの施設（60%以上）が報告するシステムを整備していることを報告した。

2.

約1/4の国々（28%）は、インシデントの報告・分析・学習を調整したりマネジメントしたりする国レベルの組織を設置していた。それらのシステムの中で、24%は任意の報告システムであり、30%は強制的な報告システムであり、そして41%は両者を組み合わせた報告システムであった。具体的には、施設におけるプロトコルに従って特定の事例は強制的に報告し、それ以外の事
例は任意で報告するシステムであった。59%の国々では、患者安全インシデントは国レベルで報告されていた。

3.

約2/3の国々では、患者安全の測定指標を作成していたが、23%しか情報システムに組み込んで定期的に計測していなかった。そしてわずか18%しか患者安全の年報を作成、公表しておらず、さらに18%しか安全ではないケアによる有害事象の負担を推計していなかった。

4.

患者安全の研究は、依然としてほとんどの国々において優先課題になっていなかった。優先課題
として位置付けていたのは、10%の国々のみであった。一方で24%の国々が、安全のリスクの評
価は、ヘルスケアの技術の評価プログラムに含まれると考える旨、回答した。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 84 –

事業の現況■﻿○今後の予定Interim reportで報告された内容は、GPSAPを達成するために、国レベルやそれ以下のレベルで、ポリシーや資源確保のための投資が緊急に必要であることを示している。WHO事務局は、GPSAPに定められた目標を期限内に達成するために、GPSAPに整合したGlobal Patient Safety Report 2023を、今後、加盟国、NGO、関連組織と連携して作成することとしている。
Interim reportに掲載されている、中心的な指標の測定結果の図を次に示す。インシデントレポー
トシステムに関する指標は31%の達成度であったことが示されている。
図表Ⅴ−５

中心的な指標の達成状況– 85 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

事業の現況■﻿

我が国では、施設レベルと国レベルの報告・学習システムが法令に基づいて運用され、さらに任意の報告制度も存在しているが、WHO加盟国全体を俯瞰すると、同制度は今後も普及活動をする余地が大きいと考えられる。実際に、2021年にはWHOの要請に基づき、本財団はモルジブ共和国の政府や病院を対象とした報告と学習システムをテーマとした研修会に、講師として参加した（第73回報
告書81-86頁）。同種の依頼があれば、今後も本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の成果や運営の知見をもって参加することを考えている。
2）Inaugural Asia-Pacific Patient Safety (APPS) Network Webinar
WHOの 地 域 事 務 局 で は、 例 え ばEMRO（Eastern Mediterranean Regional Office） が 運 営 す る
Patient Safety Friendly Hospitalのように、地域事務局が主導した患者安全のプログラムが運営されていることがある。2023年6月20日、WPRO（Western Pacific Regional Office）の呼びかけにより、西太平洋地域に属する国々の患者安全の行政官や専門家が出席するWebセミナーが初めて開催され、本財団も招待を受け出席した。司会はシンガポールのDUKE-NUSの研究所教授であるProf.Tan Kok
Hianが務め、講師はインド、インドネシア、フィリピン、シンガポールの行政官や専門家が務めた。
ディスカッションの時間には、我が国では国レベルの報告と学習システムとして、本事業や薬局ヒヤ
リ・ハット事例収集・分析事業などを運営していることを述べた。
3）ERNST（The European Researchers‘ Network Working on Second Victims）によるステートメント：Policy statement on the second victim phenomenon for increasing
patient safetyの作成
EUが資金を提供し、域内の国々の研究者が領域横断的なネットワークを築くプログラムである
COST（European Cooperation in Science & Technology）のプロジェクトの一つであるERNST（The
European Researchers‘ Network Working on Second Victims;主任研究者：José Joaquín Mira Solves,
The Foundation for the Promotion of Health and Biomedical Research of Valencia Region; FISABIO）（認定ID:COST Action 19113）は、医療におけるアクシデントの当事者となった医療者が精神的に苦し む・ 離 職 す る な ど の 問 題 に 関 し、 ス テ ー ト メ ン ト：Policy statement on the second victim
phenomenon for increasing patient safetyを作成し、本財団はその過程に招待され、参画してきた。
その中で、本財団が運営する各種事業、例えば本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、産科医療補償制度などについてその実績や経験を説明してきた。また、報告と学習制度においては、非懲罰的な性質を持つ制度として運営することが重要であることを強調した。
ステートメントは次の柱から構成されている。
1.

患者安全は世界的な優先課題であることを確実にする。

2.

ヘルスケア提供者の能力の確保も優先課題であることを確実にする。

3.

Second victimの現象に対して総合的な対策を取ることを推進する。

4.

Second victimの当事者に対する支援に資源を投じる。

5.

学習を共有しJust cultureを醸成する。

6.

訴訟の枠組みを再検討する。
これらのうち「5.学習を共有しJust cultureを醸成する。」では、ヘルスケアの提供者は守られてい

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 86 –

事業の現況■﻿

ると感じ、自らがなすべきことができる環境で初めて質が向上すること、現状ではBlame-cultureが依然として患者安全の障壁となっていること、Just cultureの原則が実践されるべきであること、個別のエラーの原因としてシステムの要因を追究できること、などの認識が記載されている。これらの柱や認識は、本事業や薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業の運営原則である、匿名性と非懲罰性と整合している。また、「6.紛争解決の法的枠組みの見直し」の中で無過失補償制度を導入した国々の経験に学ぶことが述べられていることから、本財団が運営する産科医療補償制度についても情報提供している。
4）英国HSIB（Healthcare Safety Investigation Branch）幹部とのミーティング
HSIBは英国イングランドのNational Health Service（NHS）における医療の質や安全を確保する仕組 み に お い て 主 要 な 組 織 で あ る と と も に、NHS患 者 安 全 戦 略 の 作 成、Care Quality Commission（CQC）、率直であることの義務（Duty of Candour）、患者安全コミッショナーの任命などと並び柱の一つである。本事業の報告書においては、2021年11月22日に開催されたG7患者安全イベント：
Patient Safety:from Vision to Realityに お け るHSIBか ら の 発 言 の 紹 介（ 第72回 報 告 書87頁 ） や、
2022年9月21日に開催されたHSIB conferenceへの参加について触れた。また、第75回報告書（106頁）で紹介した、5th Global Ministerial Summit on Patient Safety,Montreux SwitzerlandにHSIBが出席し、次の通りスピーチを行っている。
○

期日：2023年2月23日（木）～24日（金）○セッションタイトル：Session 13 (Breakout room C) – Towards eliminating avoidable harm inhealth care:Implementing the Global Patient Safety Action Plan 2021-2030○

HSIBによるスピーチの内容（Rosie Benneyworth,Healthcare Safety Investigation Branch,UK）

・

HSIBは、比較的最近開始された組織であり活動である。HSIBはこれまでに多くの調査すべき関心事項を見出してきた。国レベルの調査の結果では、同種の事象が何度も発生していることが明らかにされた。何百マイルも離れたトラストで、同じ事象が発生している。このように、提供されているヘルスケアの質には大きなばらつきがある。

・

この他に調査をしてわかったこととしては、多くの事案が非難に溢れていること、個人の責任を問うていること、患者・家族が参加していないことが挙げられる。それらが常に大きく影響していた。

・

調査制度の創設にあたっては、他業界の調査制度を学習した。航空業界の調査とヘルスケアの調査とを比較してみると、航空業界の調査の方が、システムの改善を行ってきた点で科学的であると考えられた。

・

そこで医療の現場に即した調査を行う組織として2017年にHSIBが創設された。そしてNHSが費用を支出しているケアで発生した事案の調査を行っている。

・

我々は今後、さらに独立性の高い組織になることを希望している。また、患者・家族や、医療従事者がこの活動に参加することを歓迎する。

・

我々は、得られた情報が決して公表されない環境を得ようとしている。その環境の中で情報を得て分析を行う。

– 87 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

事業の現況

・■﻿

工学の専門家、安全の専門家、ヒューマンファクターの専門家など、多様な専門分野のスタッフを揃えている。これらのスタッフと臨床家の視点とを組み合わせて、多様な視点からケースを分析している。そして推奨事項を取りまとめ、国レベルの組織に勧告する。我々は、国レベルの多様なパートナー団体と仕事をしている。我々は、透明性の高い運営も心がけている。

・

現場レベルでも質の調査が行われることを望んでいる。医療現場における質のレベルには大きな差があるからである。しかし、現実には、調査の方法などのトレーニングを受ける機会がない。

・調査の事業には大きく二つあり、1）国レベルの調査の制度と、2）分娩事故の調査の制度である。

・

調査の方法として、我々は、患者家族やスタッフ、その他の関係者の話を聴取する。それは、主要なリスクが何なのかをよく理解するためである。そして、稼働しているヘルスケアのシステムにどのような科学的な価値を加えることができるか理解するためである。調査は、調査・分析を行うテーマをまず決定して、それに該当する事案に関係した患者家族、関係者にボランティアとして参加していただいている。

・

これまでに取り扱ったテーマとしては、NHSが医療費を支出して提供しているサービスのうち、
救急医療、プライマリケア、メンタルケアなどがある。これまでの医療機器に関する調査は、幅広い関係団体、政府、NHSイングランド、企業とともに行った。それは医療機器や新しい技術が患者安全にどのようなインパクトを有するかを把握したかったからである。我々は推奨事項を作成して、それを企業に送付した。そして3ヶ月以内の回答を依頼した。

・ HSIB創設後、比較的早い段階で、我々の活動を検証したことがある。調査した結果は、癌治療の診療ガイドラインや、酸素の供給システムのガイダンスに活用されていた。
・

最近の報告書では、言語の問題を取り上げた。コミュニケーションや診断の過程での言語の問題を検討した。また英語が母語ではない人のための通訳者の提供も検討した。英語が受診の予約や診察の際に使用されることから、言語の問題は患者のケアに大いに影響を与える課題であり、患者安全に取り組む中で、取り扱うべき課題である。

・ 調査の能力を身につけるためのトレーニングには、4,000名が参加した。とても有益な経験となった。
・

我々は、患者安全を一貫して、ヒューマンファクターの視点から捉えている。

HSIBは2023年に、インシデントの調査を行う各国の団体を招聘して、継続的に様々な課題を議論する国際的なミーティングを組織した。これに関し、本事業や本財団の事業に関心を持っていただ
き、当該ミーティングへの参加にあたり、Web上での面談を求められたことから対応した。2023年
6月26日に行われた面談では、特に報告と学習の性質を有する本事業、薬局ヒヤリ・ハット事例収
集・分析事業、産科医療補償制度、日本医療安全調査機構が運営している医療事故調査制度を解説したうえで、特に産科医療補償制度について解説した。この面談を経て、本財団は正式にHSIBより、
国際的なミーティングのメンバーとして招待された。

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書– 88 –

事業の現況■﻿5）英 国HSIB（Healthcare Safety Investigation Branch）のMaternity Investigation Unitとのミーティング
4）で述べたHSIBとのミーティングにおいて、報告と学習システムを説明する中で、本財団が運営する産科医療補償制度についても説明した。ミーティング当日は、HSIBにおいて、分娩事故を調査するチームからの出席が少なかったことから、別途、同制度について詳細に説明する機会を設けることを依頼された。そこで2023年8月4日に、HSIBのMaternity Investigation Unitのメンバーに対して
産科医療補償制度を説明するためのミーティングに出席した。
説明の冒頭では、本財団が運営している様々な事業、すなわち、病院機能評価事業、本事業、薬局
ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業、教育研修事業、Mindsガイドラインライブラリ、医療の質向上のための体制整備事業などについて概説した。

– 89 –

医療事故情報収集等事業

第 76 回 報 告 書

事業の現況

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