インフルエンザ予防接種助成

生活の安定

接種費用の一部を助成

融資あっ旋
退職金制度

インフルエンザの予防接種を会員および登録家族が受診した際、自己負担額の一部を助成します。

サービス内容受付期間

ライフプランセミナー

年度1回限り 先着順

広報誌「ゆるり」にてご案内

医療保険

会員、登録家族

各種相談※会員1人に対し、会員・登録家族併せて3人まで。ただし、接種時に64歳の方まで。

500 円／1人

会員・登録家族

サービス資格健康の維持・増進

サービス利用方法

申込用紙

会員申込

子育て支援助成

詳しくは広報誌「ゆるり」にて募集

ホームページからダウンロード

温浴施設等利用券
家庭常備薬あっ旋
インフルエンザ予防接種助成
コロナウイルス感染症に関する助成

注意点● 個人負担で接種した場合のみ対象となります。
● 自治体が実施する「高齢者インフルエンザ予防接種（接種時に65歳以上の方が対象）との併用はできません。
● 自己負担額が1,000円未満の場合は、助成の対象となりません。

コロナウイルス感染症に関する助成

人間ドック利用助成
乳がん・子宮がん検診助成

自己啓発・余暇活動の支援
会員証提示割引

検査費用の一部を助成

契約施設利用券

PCR検査を会員が受けた際、自己負担額の一部を助成します。

ディズニー利用券

サービス内容PCR検査サービス資格

年度1回限り 先着順

助成金額

会員

1,000円

宿泊利用助成マリーンズ観戦券

サービス利用方法

事業所申込

レストラン利用助成

申込用紙

会員申込

ホームページからダウンロード※助成金は、事業所指定口座に振り込まれます。

請求時に必要なもの● コロナウイルス感染症に関する助成金請求書● 添付書類（検査日、受診機関・購入先、金額が明記されているもの、会員本人宛の領収書）

注意点● 会社が全額負担した場合は、助成対象外となります。
● 本人が一部負担し、会社が支払いをした場合も、本人の費用一部負担を証明してください。
（会社と個人の金銭の預かり書、通帳の写しなど）● 治療の一環として検査した場合は対象外です。
● 自己負担額が1,000円未満の場合は、助成の対象となりません。

ジェフ観戦券
ローソンチケット
ゆるり・ホームページ
掲載チケット

商品券等あっ旋
資格取得講座助成
推奨講座・ツアー助成

共済給付
慶弔給付
還暦・古希祝15

人間ドック利用助成
受診費用を一部助成
サービス内容種

人間ドック、追加ドック、付加健診を会員が受診した際、自己負担額の一部を助成します。

年度1回限り

類利用資格

助成金額

1泊2日コース

会員（在会1年以上）

10,000円

ドック通院2日も可

会員（在会1年未満）5,000円

日帰りコース

会員5,000円サービス資格請求時効

会員事由発生日より1年

サービス利用方法

事業所申込

会員申込

※助成金は、事業所指定口座に振り込まれます。

■人間ドックで助成を受けられる検診内容（すべての検診項目を受診してください）
身体検査、腹囲、内科検診、胸部・胃部Ｘ線検査、血圧測定、心電図、エコー検査（腹部）、血液生化学検査、血清算定検査、血液学検査、血清検査、血沈検査、血液型、眼の検査（視力・眼底・色神）、聴力検査、尿・便検査、診察■協会けんぽ生活習慣病予防健診で助成を受けられる健診内容
一般健診

追加ドック

腹部超音波検査／眼圧検査／眼底検査（3検査すべてを受診）

一般健診

付加健診

腹部超音波検査／肺機能検査／眼底検査（検査項目すべてを受診）※「一般健診」のみの受診、「一般健診」＋オプション検査（前立腺がん検診、骨密度検査など）、他の検査での受診は助成の対象となりません。

請求時に必要なもの● 人間ドック等利用助成金請求書（様式7）巻末7参照● 添付書類（氏名・受診日・受診機関・検診内容が分かるもの、会員本人宛の領収書）

注意点● 会社が費用を全額負担した場合は、助成対象外となります。
● 本人が費用を一部負担し、会社が支払いをした場合も、本人の費用一部負担を証明してください（会社と個人の金銭の預かり書、通帳の写しなど）。
● 特定健診のみの受診は、助成の対象となりません。
● 人間ドックで乳がん・子宮がん検診を受診した場合は、内訳付領収書等、乳がん・子宮がん検診を受診した旨が明記されている書類を添付して請求を行ってください。

乳がん・子宮がん検診助成受診費用の一部を助成
サービス内容種類

乳がん・子宮がん検診を会員が受診した際、自己負担額の一部を助成します。

年度1回限り
助成金額

乳がん検診

1,000円子宮がん検診1,000円

請求時に必要なもの● 人間ドック等利用助成金請求書（様式7）巻末7参照● 添付書類（受診日・受診機関・乳がん・子宮がん検診である旨・各検診ごとの金額が明記されているもの、会員本人宛の領収書）

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サービス資格サービス利用方法

会員

請求時効
事由発生日より1年

事業所申込

会員申込

※助成金は、事業所指定口座に振り込まれます。

注意点● 会社が費用を全額負担した場合は、助成対象外となります。
● 本人が費用を一部負担し、会社が支払いをした場合も、本人の費用一部負担を証明してください（会社と個人の金銭の預かり書、通帳の写しなど）。
● 人間ドックにオプションで受診した場合も対象となります。
● 治療の一環として検査した場合は、助成対象外となります。
● 自己負担額が1,000円未満の場合は、助成の対象となりません。

記入例

生活の安定融資あっ旋
様式 7

人間ドック等利用助成金請求書

ライフプランセミナー
令和年月日

どちらかにチェックをしてください
ご記入後、事務担当者に提出してください□ 事業所を通さない請求

以下の条件を了解の上、ご記入、押印後サービスセンターに直接提出してください

子育て支援助成

以下の条件を満たした場合、会員が直接「人間ドック等利用助成金」を請求することができます。
その場合は事業所代表者印は不要です。
① 事業所が直接請求を認めている。
② 書類不備があった場合、事務担当者を通じた連絡も可とする。
助成金は、請求後審査を行い、事業所指定口座に振り込まれます。審査の一環としてサービスセンターより関係機関に確認を求めることがございますのでご了承の上、助成金請求書をご提出ください。

事業所名・代表者名

1 2 3 4 5

この欄の印はどちらか一方でかまいません（株）千葉サービス

会員番号

1 23

千葉

会員氏名

4印

一印印

（※）

○○○病院住所

千葉市中央区中央○-○-○区分

人間ドック□ 1泊2日□ 日帰り検診□ 乳がん□ 子宮がん

令和

○○ 年

4月

1日〜

月日 （1 日）

添付書類チェック欄□ 会員本人宛の内訳付き領収書（以下の事項が明記されているもの。会社宛は不可）
□ 氏名

□ 受診日

健康の維持・増進

温浴施設等利用券
温浴施設等利用券
家庭常備薬あっ旋
家庭常備薬あっ旋
健康増進イベント
インフルエンザ予防接種助成
インフルエンザ予防接種助成
コロナウイルス感染症に関する助成
人間ドック利用助成

人間ドック利用助成
乳がん・子宮がん検診助成
乳がん・子宮がん検診助成

一郎（※）本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

医療機関名

受診年月日

千葉代表取締役

043 − 000 − 000

電話番号

医療保険
各種相談

□ 事業所を通した請求

事業所番号

退職金制度

□ 人間ドック、乳がん・子宮がん検診である旨□ 各検診ごとの金額

自己啓発・余暇活動の支援

会員証提示割引
会員証提示割引
契約施設利用券
契約施設利用券
ディズニー利用券
ディズニー利用券
レストラン利用助成
レストラン利用助成
宿泊利用助成宿泊利用助成マリーンズ観戦券
マリーンズ観戦券
ジェフ観戦券
ジェフ観戦券
アフター5クラブ
ローソンチケット
ゆるり・ホームページ
ゆるり・ホームページ
掲載チケッ
ト掲載チケット【事務欄（以下は記入しないでください】

処理欄
検印

係

受付印

請求金額
サービスセンター記入欄＊金額は記入しないでください。

円

商品券等あっ旋
商品券等あっ旋
資格取得講座助成
資格取得講座助成
推奨講座・ツアー助成
推奨講座・ツアー助成
主催イベント

共済給付
慶弔給付
慶弔給付
還暦・古希祝
還暦・古希祝17

（あて先）勤労者福祉サービスセンター

ＦＡＸ 043−441−7775

様式 7※コピーしてお使いください

人間ドック等利用助成金請求書

令和年月日

どちらかにチェックをしてください□ 事業所を通した請求

ご記入後、事務担当者に提出してください□ 事業所を通さない請求

以下の条件を了解の上、ご記入、押印後サービスセンターに直接提出してください

以下の条件を満たした場合、会員が直接「人間ドック等利用助成金」を請求することができます。
その場合は事業所代表者印は不要です。
① 事業所が直接請求を認めている。
② 書類不備があった場合、事務担当者を通じた連絡も可とする。
助成金は、請求後審査を行い、事業所指定口座に振り込まれます。審査の一環としてサービスセンターより関係機関に確認を求めることがございますのでご了承の上、助成金請求書をご提出ください。

事業所番号

事業所名・代表者名印

この欄の印はどちらか一方でかまいません

電話番号−

印

−

会員番号
会員氏名

（※）
（※）
本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

医療機関名
住所区分

受診年月日

人間ドック

□ 1泊2日□ 日帰り検□ 乳がん□ 子宮がん

令和診
年月日〜月日 （日）

添付書類チェック欄□ 会員本人宛の内訳付き領収書（以下の事項が明記されているもの。会社宛は不可）
□ 氏名

□ 受診日

□ 人間ドック、乳がん・子宮がん検診である旨□ 各検診ごとの金額【事務欄（以下は記入しないでください】

処理欄
検印

係

受付印

請求金額 ＊金額は記入しないでください。

円