Application for Admission < Elementary >APPLICANT'S LANGUAGE / LEARNING INFORMATION
Applicant's Native Language/本人母国語 Applicant's Second Language/本人第二言語 Applicant's Third Language/本人第三言語

Aichi International School

What English tests has the applicant taken? /どういう英語の語学テストを受けたことがありますか？
Test(Grade) /テスト(級)Test(Grade) /テスト(級)When /いつWhen /いつScore /点数

Score /点数

How is the applicant's native language ability compared with other children of the same age and native language?
年齢と母国語が同じ子供と比較してのお子様の母国語のレベルは？

3-4 NIJIGAOKA MEITO-KU NAGOYA 465-0078

PH:(052)788-2255 FAX:(052)788-2213

This document must be completed by a parent or legal guardian.
Please fill out the document in English or Japanese.
この書類は、保護者が記入すること。
英語または日本語で記入してください。

Photo
30mm×40mm

Application to Enter(Grade)/入学希望学年

Grade

How is the applicant's English ability compared with native English children of the same age?
同年齢の英語が母国語の子供と比較してのお子様の英語のレベルは？

Desired Entry Term and Date / 入学希望学期または時期
Please specify any learning difficulties the applicant may have?
もしあなたのお子様が学習上、何か問題をお持ちなら詳しく教えて下さい。

□ Spring Term/1学期□ Fall Term/2学期□ Winter Term/3学期Month / 月
Briefly describe the applicant's personality /お子様の性格について述べてください。

Year / 年

APPLICANT'S GENERAL INFORMATION
Family Name

Legal Given Name

Kanji /漢字 (ﾌﾘｶﾞﾅ）

Sex /性別

Date of Birth /生年月日

What is your main reason for selecting AIS for your child’s education?
お子さんの教育として、AISを選択した主な理由、聞かせてください。

M

MEDICAL CONSENTPAYMENT CHOICE

I give my permission for the school to seek medical
aid and treatment for my child in an emergency
situation and to sign necessary documents on mybehalf.
緊急の場合の我が子に対する緊急医療行為と必要な書類への署名を学校に許可します。

□ 3 Installments / ３回払い

□F□

Day/日Month/月Citizenship(s) /国籍

Place of Birth /本人出生地

Year/年
Language(s)Spoken at Home /家庭で通常話している言語

Home Address in Japan /日本の住所

E-mail /Ｅメールアドレス□ Full-Payment / 一括払い
City /市･郡

SIGNATURES

Prefecture /都道府県

Postal Code /郵便番号

Details provided in this application are true, and the signatories below understand and agreed to all school
rules and regulations of Aichi International School.
この書類に記入したすべての情報は事実であり、愛知インターナショナルスクールの校則を理解し厳守することを約束致します。

Signature of Parent/Guardian 1 DateAIS Office Use: Date application received by AIS ________________

Signature of Parent/Guardian 2 Date－Home phone /電話番号

Home Fax /ファックス番号（）－Current School Name /学校名

Location /学校所在地

School Type /設立形式

Date Entered /入学時期□Public/公立
Present Class-Age /現学年

Private/私立（□Day/日－）Month/月Year/年

Expected Date of Completion /現学年完了予定時期
Day/日

Month/月Year/年DETAILS OF PARENT/GUARDIAN 1
Family Name

EMERGENCY CONTACT INFORMATION

Legal Given Names

Kanji/漢字（ﾌﾘｶﾞﾅ）

Name/氏名

Relationship/続柄

Citizenship /国籍

Native Language /母国語

Address/住所

E-mail/Ｅメールアドレス

Relationship/続柄

Second Language /第二言語

Home phone /電話番号

Cell Phone/携帯電話番号（Residential Address/現住所）（）

E-mail/Ｅメールアドレス

BROTHERS AND SISTERS
City/市･郡

Prefecture/都道府県

Home phone/電話番号（）

Postal Code/郵便番号

Name/氏名

Kanji/漢字

Sex/性別Age/年齢

Grade/学年

Name of School/学校名

Cell phone/携帯電話番号－（Occupation/職業－）

Company Name/勤務先名

Business Address/勤務先住所

Business Telephone/勤務先電話番号（）

Business Fax Number/勤務先ファックス番号－（－）

APPLICANT'S HEALTH INFORMATIONHeight/身長

Weight/体重㎝

DETAILS OF PARENT/GUARDIAN 2
Legal Given Names

RH+ □Kanji/漢字（ﾌﾘｶﾞﾅ）

A □ B □ O □ AB □Citizenship /国籍

Native Language /母国語

Relationship/続柄

Second Language /第二言語

Residential Address/現住所

E-mail/Ｅメールアドレス

Prefecture/都道府県

Allergies/アレルギー

RH- □Vaccinations Received/接種した予防接種
Poliomyelitis/ポリオ□

DPT Triple Vaccine/３種混合

Rubella/風疹□Other/その他□Measles/麻疹はしか□□

Has the applicant previously been hospitalized?/過去に病院などに入院した事はありますか？
No/いいえCity/市･郡

Hearing Ability/聴力㎏

Blood Type/血液型
Family Name

Eyesight/視力□

Yes/はいPostal Code/郵便番号□When(day,month,year)/日月年
How long?/期間
Reason/理由Home phone/電話番号（）

Cell phone/携帯電話番号－Occupation/職業（）

Has the applicant previously lost consciousness?/意識不明となった事はありますか？
－No/いいえ□Reason/理由
Is the applicant currently taking medication or receiving treatment? Also, please mention any medical conditionsof which the school should be aware.
現在治療中の病気、常用している薬はありますか？

Business Telephone/勤務先電話番号）□When(day,month,year)/日月年

Company Name/勤務先名

Business Address/勤務先住所（Yes/はい－またその原因は、何ですか？

Business Fax Number/勤務先ファックス番号（）－

Family Doctor/掛かり付け医師の名前

また健康上、学校側が知っておくべき事、注意を必要とする事を述べてください。

Doctor's Telephone/医師の電話番号（）－