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はじめにこの度，1 型糖尿病の診療ガイドブックを編纂する機会を賜り，光栄至極に存じます．私自身が 1 型糖尿病を持つ糖尿病専門医としてこれまで取り組んできた臨床，研究および啓発活動の経験について，出し惜しみのないよう本書に詰め込みました．
しかしながら，1 型糖尿病治療の理論については敬愛する諸先生の手によって素晴らしい指南書がすでに広く世に出ております．また，昨今のインスリン療法の進歩は目覚ましく，技術的な面で血糖コントロールに難渋することは少なくなってきました．ですから本書では，それでも解決に至らず私たちを悩ませている実臨床上のアンメットニーズに焦点を絞り，解決策の模索を行うことといたしました．
そうしますと，エビデンスよりも経験論に基づいた 1 型糖尿病「あるある」を可能な限りたくさん抽出することが必要となります．そこで，私個人が絶大な信頼を置く各分野のスペシャリストの先生方に執筆をお願いいたしました．結果的に私と同じ 1 型糖尿病を持つ先生方，あるいは患者さん自身の貴重な経験談を多く頂戴することになりました．いったい，どんな本になるのか，手に取る日が楽しみでなりません．
さて，英文誌に論文を投稿されたことがある方はご存じのことと思いますが，“ 糖尿病患者 ” のことを私たちは “diabetic patient” とは呼びません．“a person（people）with diabetes” すなわち “糖尿病を持つ人（たち）” と表記するように強く推奨されています．確かに，“You are DIABETIC.” というと直感的に無礼極まりない感じがしますね．しかし，“You have DIABETES.” であれば納得できます．この語感の違いを紐解くと，最近糖尿病医療でさかんに使われるようになった言葉「スティグマ（烙印）」の本質に気づきます．つまり，“diabetic patient” だと「糖尿病」というレッテルを患者さんに貼って全人格を修飾しているため，表現として適切ではないということです．糖尿病はあくまで一個の人格を成す 1 つの「要素」にすぎません．
ですから，私は 1 型糖尿病患者さんと接するときには，“diabetic” の視点を排除するように心がけています．そうすると，「あなたは糖尿病だからこうあるべきだ/ こうなれないだろう」あるいは「あなたは糖尿病だからこれをしてはいけない /iii

これはできないだろう」という先入観に満ちた治療や療養指導にはならないはずです．
一方で，実際問題としては糖尿病を持つという事実がその人の人生を左右する障壁となることが多々あります．もちろん，“diabetes” という持ち物にも軽重がありますが，その重さを支える患者さん側の特性や心理社会的背景にも十分な配慮と対策が必要だと考えられます．個々によって 1 型糖尿病がもたらす問題の大きさや種類は実に多様であり，一個の人生のなかでもキャリアステージによって刻々と変化します．
本書を手に取られた皆さんが，1 人 1 人のライフキャリアに応じた 1 型糖尿病診療を各地で育んでくださることを願ってやみません．
2023 年 2 月

前田泰孝

iv

Ⅰ

総論

2スポーツ

ポイント

1型糖尿病ライフキャリアレインボーの提案

・ ライフキャリアレインボーでは，ライフロール（役割）を虹の色で，ライフステージ（年代）をアーチで構成する．
・ 1 型糖尿病もライフロールの 1 つとして理解すると，ライフステー
ジによる 1 型糖尿病治療の障壁が視覚化できる．

ライフキャリアレインボーとは自身のライフキャリアを的確に理解する教育理論として「ライフキャリアレインボー」がドナルド・E・スーパーによって提唱されました．過去にも文部省の資料に採用されていましたが，2020 年に文部科学省から公布された高校生向けのキャリア形成支援教材でも，ライフキャリアプランニングのワークアウトを行う際の根幹を成す概念として活用されています 図1 ．ライフキャリアレインボーは虹を構成するそれぞれの色に人生における「ライフロール（役割）」を割り当てます．そして，虹のアーチは生まれてから成長し，活躍し，老い，死に至るまでの「ライフステージ（年代）」を表しています．やわらかなグラデーションの順風満帆の虹もあれば，いびつでド派手な波瀾万丈の虹もあるはずです．人は万能ではありません
し，時間も有限ですからライフロールの配分も重要ですね．つまり，各ライフステージにおけるライフロールの濃淡が「個性」を形作っているのです．ライフキャリ
アレインボーは人生を視覚的に表現する方法として大変優れており，企業での新人研修などキャリア教育の現場で一般に用いられているようです．

1 型糖尿病ライフキャリアレインボーの描き方
疾病モデルでもライフキャリアレインボーを活用することができないでしょう
498-22302

11Ⅱ

1 型糖尿病治療の理論 Up-to-Date

2

スポーツ

ポイント

CSII・SAP・ ポンプ療法の適応症例を医療者が絞りすぎないようにしよう．
・ CGM 波形の意味やその対応策を考え，患者さんにも知ってもらおう．
・ 実践的なテクニックやトラブル回避のコツを知ろう．

◆ はじめに糖尿病患者の血糖コントロールにおいて，HbA1 c の改善のみならず，より血糖変動の少ない，いわゆる質の高い血糖コントロールを目指す上で，CSII（continu­ous subcutaneous insulin infusion），SAP（sensor augmented pump）や CGM（continuous glucose monitoring）などの先進的な機器を使用することは大変有用であり，また，患者の QOL（quality of life）の改善にも大いに寄与します．1 型
糖尿病患者である著者らも実際に使用し，日々そのことを実感しています．
この項では，CSII・SAP を用いた糖尿病治療につき，日々の診療経験や自身の使用経験なども踏まえた上でまとめてみようと思います．

CSII の適応について
1 CSII は多くの症例でメリットがある
持効型インスリンには 24 時間一定に作用する以上のことはできないため，頻回注射法において，すべての時間帯で基礎インスリン量を正確に合わせることは不可能で，それにより患者は 1 日のうち多くの時間を，基礎インスリンが不足しているか過多の状態で過ごすことになります．多くの症例においては，暁現象による早朝の血糖上昇を抑えるのに十分な量の持効型インスリンを投与することで，夜間や日中の多くの時間で基礎インスリンが過剰となり，食事に対するインスリンの効果が32

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Ⅲ

1 型糖尿病を取り巻く社会環境

2スポーツポイント

結婚・妊娠・出産

・ 1 型糖尿病のない人と変わらない健やかな結婚・妊娠・出産の時間を実現する．
・ 妊娠前から妊娠中の血糖管理目標を理解し備える．
・ 妊娠中は，血糖値に振りまわされず児の成長を楽しむことができる血糖管理の方法を目指す．

◆ はじめに本書においては，「1 型糖尿病は個性のひとつ」であり，「血糖管理は生活の一部」であることが随所に述べられています．患者さんが実際にそう思えるような血糖管理の方法を，ともに考え探していくことが，われわれ医療者がやらなければならないことです．結婚・妊娠・出産は，生活の中でとても大きなライフイベントです．
これは，1 型糖尿病のない人と比べて，1 型糖尿病があるとより困難であったり，大変であったりするのでしょうか．私が出会った 1 人 1 人の女性を見ていると，それぞれの人生の中での 1 つの大きなライフイベントであって，1 型糖尿病のあるなしでくくったり，比較したりすることに，ほとんど意味がないように感じます．

結婚
結婚においては，1 型糖尿病があると相手方の家族に理解されず結婚を反対される，という残念な話を耳にすることがあります．ですが，結婚までに乗り越えなければならないハードルは，人それぞれにいろいろあり，1 型糖尿病だから結婚が難しいということは決してありません．人間は知らないことに対する不安や拒否感が大きいので，「1 型糖尿病とは何か」を知っていただくことから始めて，1 型糖尿病を持っている 1 人の人間として認めてもらうために誠意を尽くす，ということはや
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123

Ⅳ

1 型糖尿病治療の実際

2

スポーツ

ポイント

小児思春期（成長）・ 成長・発達の段階を考慮して対応することが大切である．
・ スティグマに直面する機会が多く，さらなる啓蒙が必要である．
・ 成人科への移行準備を検討しておくことが必要である．

◆ はじめに小児は身体的および精神的に日々成長しており，常に変化しています．また社会的環境もめまぐるしく変化します．そのため 1 型糖尿病を持つことにより直面する問題点も，小児の成長，発達段階に応じた特有のものがあります．また，問題に対応する方法も段階に応じて変化させていく必要があります 表1 ．私が発症した頃はスティグマという言葉はありませんでしたが，小児はスティグマと向き合うことが多くその対応が重要となります．

幼児期
幼児の場合は，1 型糖尿病との生活に慣れてもらって，否定的な感情を持たないようにすることが重要になります．これから生涯付き合っていく病気に対して，否定的な感情を抱かせると今後の治療に大きな影響を及ぼしかねないため，1 型糖尿病がある生活に慣れてもらうことが大切です．しかしながら幼児は，糖質比やインスリン効果値も高いため，少量のインスリンでも血糖が大きく変化します．特に低血糖を繰り返したり，重症低血糖のために救急車で運ばれたりなどが起きると，「自分はみんなと違っている．みんなと同じような生活ができない」とセルフスティグマを引き起こしてしまい，その後の生活に影響をきたします．私自身も低血糖にはかなり気を付けていました．もし意識を失って救急車で運ばれたりしたら，その後学校中でずっといわれてしまうという恐怖がありました．そのためこの年代では特144498-22302