エビデンスに基づく

IgA

腎症

診療ガイドライン2020
監修：成田一衛
新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学

編集：厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎障害に関する調査研究班

東京医学社

エビデンスに基づく

IgA

腎症

診療ガイドラインエビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

IgA 腎症診療ガイドライン執筆者一覧
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）
難治性腎障害に関する調査研究班
研究代表者

成田

一衛

新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学

診療ガイドライン作成分科会
研究分担者

令和元年度

岡田

浩一

埼玉医科大学腎臓学科

安田宜成

名古屋大学医学部腎臓内科

循環器・腎臓・糖尿病（CKD）先進診療システム学寄附講座

IgA ガイドラインワーキンググループ（IgAGL—WG）

リーダー

藤元

昭一

宮崎大学医学部医学科血液・血管先端医療学講座

サブリーダー 鈴木祐介

順天堂大学大学院医学研究科腎臓内科学

研究協力者

陽一

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

小池健太郎

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

清水昭博

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

小畑陽子

長崎大学病院医療教育開発センター

市川大介

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

鈴木仁

順天堂大学大学院医学研究科腎臓内科学

木原正夫

順天堂大学大学院医学研究科腎臓内科学

福田顕弘

大分大学医学部内分泌代謝・膠原病・腎臓内科学講座

小松弘幸

宮崎大学医学部医療人育成支援センター

中西浩一

琉球大学大学院医学研究科育成医学（小児科）講座

片渕律子

医療法人豊資会加野病院

松崎慶一

京都大学環境安全保健機構健康管理部門／附属健康科学センター

宮崎

小波津香織

聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科

岡部匡裕

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

佐々木峻也

東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科

柳川宏之

順天堂大学大学院医学研究科腎臓内科学

武藤正浩

順天堂大学大学院医学研究科腎臓内科学

菊池正雄

宮崎大学医学部附属病院腎臓内科

査読学会
日本小児腎臓病学会
日本耳鼻咽喉科学会
査読者一覧
日本腎臓学会学術委員会
難治性腎障害に関する調査研究班
同ii

疾患登録・疫学調査研究分科会 IgA 腎症ワーキンググループ

診療ガイドライン分科会急速進行性糸球体腎炎ガイドラインワーキンググループ

はじめに
本ガイドラインは，平成 29 年～31 年（令和元年）度厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）「難治性腎障害に関する調査研究」の診療ガイドライン作
成分科会（岡田浩一分科会長）により作成されたものである．
わが国では IgA 腎症，ネフローゼ症候群，急速進行性腎炎症候群および多発性囊胞腎の 4 疾患の診療指針
（ガイドライン）がまとまったものとしては，平成 20～22 年度，厚生労働省科学研究費補助金「進行性腎障害に関する調査研究」（松尾清一班長）で最初に作成され，平成 23 年に公表されている．ここではエビデンスを考慮しつつ専門医のコンセンサスに基づいた診療指針が作成された．その後，平成 23～25 年度「進行性腎障害に関する調査研究」（松尾清一班長）では，腎臓専門医に標準的医療を伝え診療を支援するため，ガイドライン作成基準に則って 4 疾患のエビ
デンスに基づく診療ガイドライン 2014 が作成され発表された（木村健二郎診療ガイドライン作成分科会長）．
そして，平成 26～28 年度の同研究班（松尾清一，丸山彰一班長）の診療ガイドライン作成分科会（成田一衛分科会長）では，内容を客観的に見直すことを意図し，各疾患の担当者を変更した．
そのうえで，新たなエビデンスとともに日本腎臓学会および本研究班の腎臓病レジストリーから見出された新たな疫学データを入れて，各診療ガイドラインをアップデートした（エビデンスに基づく診療ガイドライン 2017）．
今回の各診療ガイドラインは約 6 年ぶりに発表する全面改訂版であり，診療ガイドライン作成
手順に則り，最新のエビデンスを盛り込み，また前回のアップデート版では課題として残されていた，医師以外の医療者や患者側からの意見も取り入れることを意図して作成した．
なお，新たな難病医療提供体制として，厚生労働省難病対策課長通知「都道府県における地域の実情に応じた難病の医療提供体制の構築について」（平成 29 年 4 月 14 日）では，各都道府県単位で難病診療連携拠点病院の指定，難病診療分野別拠点病院，難病医療協力病院などの指定を行
い，難病コーディネーターを配置することを通知した．そして，この体制においてそれぞれの難病ごとに拠点病院などへの紹介基準などを，診療ガイドライン内に記載することを推奨している．この点について，本研究班でも議論を重ねた．そもそもこの難病医療提供体制は，診断・療養が困難な稀少神経難病などを主に想定したものであり，一方本ガイドラインが対象とする腎臓病 4 疾患に関しては，診断そのものは専門医であれば比較的容易であること，難治例については日頃からの医療連携のなかで対処するものであり，特に全国一律の紹介基準というものは設定しがたいのが現状であることから，特別な記載は行わない方針とした．
本ガイドラインは，主に腎臓専門医が利用することを想定して作成されたが，これらの腎疾患を診療する機会があるすべての医師の診療レベル向上にも有用と考える．作成にご協力頂いた
皆様に深く感謝するとともに，本ガイドラインが日常の臨床に活用されることにより，わが国の腎疾患診療のレベルが向上し，それぞれの患者の予後と QOL が改善されることを願う．
2020 年 8 月
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業
難治性腎障害に関する調査研究班
研究代表

成田一衛

診療ガイドライン作成分科会
研究分担者

岡田浩一
iii

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



目

次

前文

ⅵ

Ⅰ 疾患概念・病因・病態

1

1

2

Ⅱ 診
1

2

3

定義・概念

1

1）定義

1

2）概念

1

病因・病態生理31）病因総論32）IgA 腎症と遺伝

53）IgA 腎症と IgA1 分子異常74）IgA 腎症と粘膜免疫

95）IgA 腎症と IgA1 糸球体沈着116）IgA 腎症と糸球体障害

14

断

16

IgA 腎症を疑う所見

161）臨床症状・身体所見

162）尿検査所見

173）血液生化学検査所見

184）腎生検の適応

195）難病申請の適応について

20

6）新たなバイオマーカー

20

病理所見

22

1）光学顕微鏡所見

222）免疫染色所見253）電子顕微鏡所見

26

診断および鑑別診断

271）IgA 腎症の診断

272）IgA 腎症の特殊型（atypical forms of IgA nephropathy）

27

3）IgA 腎症と鑑別を要する疾患

29

Ⅲ 疫学・予後
1
2

iv

32

疫学

32

1）発症率，有病患者数，自然経過

32

予後

34

1）重症度分類と予後評価の考え方

342）予後に関連する経過中の判定指標

363）病理学的な重症度・IgA 腎症診療指針による予後評価

38



CONTENTS

4）IgA 腎症診療指針第 3 版

39

療

43

1

成人 IgA 腎症の腎機能障害の進行抑制を目的とした治療の概要

432

各種の治療法46

1）成人の治療に関する CQ

46

Ⅳ 治

3

CQ 1

RA 系阻害薬は IgA 腎症に推奨されるか？

46

CQ 2

副腎皮質ステロイド薬は IgA 腎症に推奨されるか？

51

成人の治療～その他

55

1）口蓋扁桃摘出術；単独療法とステロイドパルス併用療法552）免疫抑制薬（副腎皮質ステロイドを除く）

58

3）抗血小板薬614）n—3 系脂肪酸（魚油）

63

4

小児の治療

65

5

副腎皮質ステロイド薬療法および免疫抑制療法の副作用とその対策

70

6

食事
（食塩摂取制限／たんぱく質摂取制限），生活（肥満対策／運動制限／禁煙／飲酒）

74

索

引

77

v

前

文

IgA 腎症診療ガイドライン 2020 作成小委員会
責任者

1．本ガイドライン作成の背景
IgA 腎症は最も高頻度な原発性糸球体腎炎で，末は慎重な判断を要した．そのため，わが国独自のIgA 腎症の診療ガイドラインの策定が望まれた．

期腎不全から透析療法に導入される代表的な原因疾

この動きを受けて，厚生労働省進行性腎障害に関患として挙げられる．IgA 腎症はわが国に高率に認する調査研究班と日本腎臓学会は，2014 年に IgA 腎

められることから，本症治療の確立が強く望まれて症を単独に対象としたガイドラインとしては世界初

いる．1995 年に厚生労働省特定疾患進行性腎障害にとなる「エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドラ

関する調査研究班と日本腎臓学会の合同委員会によイン 2014」を作成した．ここでは clinical questions

り，初めて「IgA 腎症診療指針」が公表され，次い（CQ）方式を採用し，Minds のガイドライン作成指で 2002 年に，その一部が修正された「IgA 腎症診療

針に沿って作成が行われた．次いで 2017 年に，その指針―第 2 版―」が提示された．さらに 2011 年に一部が修正されたマイナー改訂版として，「エビデは，「IgA 腎症診療指針―第 3 版―」において，厚生

ンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2017」が提労働省難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に関す示された．これらの 2 つのガイドラインは，国際的る調査研究班 IgA 腎症分科会が主体となって行った

ガイドラインの内容も意識するとともに，日本人独多施設共同研究によって集積されたデータが解析さ自の，腎疾患に対する診療体系あるいは既報の IgAれ，組織学的重症度に臨床的重症度を加味した新た腎症に関する診療指針も参考にして作成されていな予後分類（透析導入リスクの層別化）が提唱される．このような背景をもって，今回は全面改訂版とた．これらの診療指針は，予後判定基準を明確化し，し て， 新 た な 文 献 を 加 え， シ ス テ マ チ ッ ク・ レ

その基準に従った治療指針を提示しており，臨床やビュー（SR）に適する CQ を厳選し，アンケート調査

病理診断の場で広く活用され，わが国における IgAに基づいたわが国の実臨床に見合った内容作成も意腎症の診断・治療に大きく貢献してきた．

図したうえで，「エビデンスに基づく IgA 腎症診療

一方，国際的には，2011 年に KDIGO（Kidney Dis-

ガイドライン 2020」が作成された．

のための臨床ガイドラインが発表された．糸球体腎2．本ガイドライン作成の目的と，想定利用者
および社会的意義

炎のための KDIGO 診療ガイドラインでは，報告さ「エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン」

れた臨床試験の体系的なレビューにより推奨レベル

は，IgA 腎症の診断と治療に携わる医師の診療指針が示され，その推奨強度決定の根拠となるエビデンとなることを目的に作成されている．腎臓専門医をスの質も明記され，IgA 腎症についても Chapter 10

主な対象と想定し作成したが，非専門医の日常診療にて述べられた．しかしわが国の IgA 腎症の特徴とにも役立つような情報を網羅した．

ease Improving Global Outcomes）より糸球体腎炎

vi

藤元昭一

して，健診による早期発見例が多いこと，予後分類

前半には，IgA 腎症の総論的・一般的知識を紹介

では「IgA 腎症診療指針―第 3 版―」に基づき多くしているが，ガイドラインとして情報量が多すぎるがなされていること，治療においては口蓋扁桃摘出という指摘を受け，前版までと比べて簡略化されて術 が 多 く 施 行 さ れ て い る こ と な ど が 挙 げ ら れ，いる．後半では，治療に関する項目を取り扱っていKDIGO 診療ガイドラインがそのままあてはまるかるが，十分なエビデンスをもって回答すべき CQ に



前

文

は適さないと判断される治療法が多く，それらは本れている．また，妊娠に関する事項は原則として記書ではテキスト形式の記載とされている．一方，厳載していない．

選された CQ として 2 つを提示し，その疑問に回答

4．作成手順する形式でステートメントが記載されている．各ス

エビデンスに基づくガイドライン作成のためにテートメントには推奨の強さとそれを裏付けるエビは，エビデンスを集め評価するという膨大な作業がデンスの強さが明記されているが，これは後述する必要となる．IgA 腎症診療ガイドライン改訂ワーキ

ように Minds の「診療ガイドライン作成マニュア

ンググループ（WG）のメンバーの献身的な努力によル」に準拠した形をとっており，実践的治療の現場

り本ガイドラインは完成した．ここに改めて，そのでの意思決定に役立つように工夫されている．

ボランティアとしての尽力に謝意を表する（作成者

特に IgA 腎症の治療に関しては，わが国の実情は国際的にみると異なっており，また，高いレベルの一覧参照）．
2017 年 4 月，8 月の全体会議で，ガイドライン作

エビデンス論文も少ない．一方，文献から得られる成分科会長（岡田浩一

埼玉医科大学）より，ガイド

エビデンスは情報を与えるが，個々の医師の専門技

ライン 2020 年改訂版の構想が示された．2020 年版

能や経験に代わるものではない．個々のステートメ

は全面改訂版であること，利用対象者は腎臓専門医

ントが目の前の患者にあてはまるかどうか，またどであること，システマチック・レビュー（SR）に適しのようにあてはめていくかの判断は，医師の専門家

た CQ を設定し（信頼のおける複数の RCT やメタ解としての能力と責任にかかっている．時代の要請

析のエビデンスがあるもの），GRADE system には，画一的医療からテイラーメード医療へと移って則って推奨文と推奨グレードを示すことがその大枠いる．診療ガイドラインは画一的医療を医師に強いであった．また，ガイドライン 2014 年版のステート

るものではない．目の前の患者にどのような医療をメントに対する遵守率を明らかにするための QI行うかは，診療ガイドラインの中身を理解したうえ（Quality Index）調査，ガイドライン 2017 年版の普で，個々の医師が患者ごとに判断することが必要で及率とその内容に関する Web アンケート調査を実ある．したがって，本ガイドラインに示された治療施し，その結果を加味した 2020 年改訂版を目指すこ

方針は，絶対的にあるいは一律に医師の診療行為をととされた．

縛るものではなく，あくまで日常診療での意思決定

IgA 腎症診療ガイドライン改訂 WG 会議は下記にの補助になることを期待して作成されている．ま示すように計 9 回行われたが，そのほかにもグルー

た，本ガイドラインは，医事紛争や医療訴訟におけ

プ内のメールディスカッションが頻繁に行われた．

る判断基準を示すものではない．この点を明記してその過程で，上記の調査結果も踏まえ，特に総論なおく．

どのテキスト部分の簡潔化，テキスト形式項目の適3．本ガイドラインが対象とする患者

宜修正などが行われた．CQ に関しては，最終的に本ガイドラインでは，すべての年齢層の IgA 腎症

SR に適すると判断されたのは 2 つにまで絞られ，前患者を対象としている．小児 IgA 腎症に関しては別版で取り上げられた多くの CQ はテキスト形式とし項目を設け，新たに発刊される「小児 IgA 腎症診療て記載されることとなった．Minds 診療ガイドライ

ガイドライン 2020」と齟齬がないよう配慮したうえ

ン作成の手引きに従い，患者を含めたパネル会議おで，本書では簡潔に記載した．本ガイドラインでは，

よび WG 全体会議において，本ガイドラインの核と「糸球体腎炎のための KDIGO 診療ガイドライン」を

なる CQ を Delphi 法を用いて作成し，インフォーマ

参考に，非典型的な IgA 腎症（メサンギウムに IgA

ルコンセンサス形成法にて，推奨グレードの決定を沈着を認める微小変化型，肉眼的血尿を伴う急性腎行った．本書では，治療に関する文献検索は原則と障害）も IgA 腎症の特殊型として対象としている．

して日本医学図書館協会に依頼したが，同時に SR

CKD 管理が必要な場合は「エビデンスに基づくチームを中心に各個でも行った．2018 年 9 月までのCKD 診療ガイドライン 2018」に従うように記載さ文献を対象としたが，それ以降の文献でも重要なもvii

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

2019 年 9 月～10 月の間に，本 WG 内で相互査読

6．エビデンスレベルの評価と，それに基づく
ステートメントの推奨グレードのつけ方を行い，その後の査読と改訂は，ガイドライン作成

推奨決定においては，益と害のバランス，保険適のは必要に応じて採用し，その理由を記載した．

委員会全体と歩調を合わせて行われた．

用やコスト，実地臨床上のエビデンス・プラクティ

2017 年度

スギャップなども考慮して総合的に判断し，最終的

第1回

7 月 19 日・「CKD 診療 GL2018」の実
践的演習結果について

第2回

2月 4日

には，WG 全員と非専門医師，患者代表 2 名が参加する会議メンバー全員の合意のすえ決定した．

・タイムスケジュールの確

各推奨には，Minds 診療ガイドライン作成マニュ

認，・新規メンバー追加

アル 2017 に準じて，推奨の強さと推奨が依拠するエ
ビデンスの確実性（エビデンスレベル）を付与した．

2018 年度
予備会議

6月9日

・改訂ガイドライン版の項
目【案】作成推奨の強さは，以下の 2 段階で付与した．
「１」：強く推奨する（推奨する）

第1回

7 月 11 日

・目次と内容の検討（推奨した診断法・治療によって得られる利益が，

第2回

8月

・パネル会議（CQ 作成にあそれによって生じうる害を明らかに上回る（あるい

7日

たって）
第3回

10 月 21 日

・CQ の決定，・SR の進め
方の確認

「２」
：弱く推奨する（提案する）（推奨した診断法・治療によって得られる利益の大きさは不確実である，または，それによって生じ2019 年度
第1回は下回る）と考えられる）

6 月 21 日

・ドラフト概覧，記載法確認，

うる害と拮抗していると考えられる）・治療アルゴリズムの検討
第2回

第3回

8 月 27 日

10 月 5 日・SR 結果確認，・パネル会

また，エビデンスのレベルは以下の 4 段階とした．

議（推奨文・推奨 Grade 決A（強）：効果の推定値に強く確信がある

定）

B（中）：効果の推定値に中等度の確信がある

・CQ のドラフトおよび治療
アルゴリズムの確認

5．本ガイドラインの構成
本ガイドラインは，Ⅰ疾患概念・病因・病態，Ⅱ
診断，Ⅲ疫学・予後，Ⅳ治療，から構成されている．

C（弱）：効果の推定値に対する確信は限定的である
D（とても弱い）：効果の推定値がほとんど確信できない

7．本ガイドライン作成上の問題点

成人の治療に関する CQ 以外の項目は，テキスト形

IgA 腎症に関するわが国からのエビデンスは徐々式で記載した．治療については，本ガイドラインのに出てきているが，まだ十分ではなく，本ガイドラ

内容の一部は，「エビデンスに基づく CKD 診療ガイ

インのステートメントには欧米のエビデンスの影響

ドライン 2018」の第 17 章（IgA 腎症）および「エビが強く出ている．欧米の臨床研究の成果がそのままデンスに基づくIgA 腎症診療ガイドライン 2017」

わが国にあてはまるかどうかは，慎重な判断を要すと連動している．また，厚生労働省科学研究費補助る．また，各々の臨床研究で，患者背景やアウトカ

金（難治性疾患克服研究事業）「進行性腎障害に関す

ム評価は必ずしも同一ではない．欧米の IgA 腎症のる調査研究」の研究成果の多くを二次資料として採臨床研究においても大規模なものはごく少数であ用し，連動する形とした．

り，エビデンスの質には限界がある．なお，本ガイ

今回，CQ に関する検索式と構造化抄録は，日本腎臓学会のホームページ上に掲載されている．

ドライン作成にあたっては，わが国の臨床と大きく乖離しないように配慮した．

8．資金源と利益相反
本ガイドラインの作成のための資金は厚生労働科
viii



前

文

学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業「進行性がないように，複数の査読委員や関連学会から意見

腎障害に関する調査研究（代表 成田一衛）」班（平成をいただいた．さらに，ドラフトを公開しそのパブ

29～令和元年度）が負担した．主に会合のための交

リック・コメントを参考にして推敲を進めた．

通費，会場費等に使用された．本ガイドラインの作

9．今後の予定

成委員には報酬は支払われていない．

本ガイドラインを日本腎臓学会和文誌に掲載し，作成にかかわったメンバー全員（査読委員も含む）

同時に書籍として刊行（東京医学社）する．また，から利益相反に関する申告書を提出してもらい，日ホームページに PDF 版を公開し，日本腎臓学会英本腎臓学会のホームページで公開している．利益相

文誌（Clinical and Experimental Nephrology：CEN）

反の存在がガイドラインの内容へ影響を及ぼすことにも掲載する予定である．

ix

Ⅰ

疾患概念・病因・病態

1
要

定義・概念

約

IgA 腎症は糸球体性血尿や蛋白尿などの検尿異常が持続的にみられ，糸球体に IgA の優位な沈着を認め，その原因となりうる基礎疾患が認められないものと定義されるa）．IgA の沈着部位は主にメサンギ
ウム領域であるが，係蹄への沈着を認めることもあり，同時に C3 の沈着も認めることが多い．また，
IgG や IgM の沈着も認めることがあるが，IgA が優位である．日本をはじめアジア太平洋地域に多くみられ，遺伝的背景が想定されている．わが国では，検尿による蛋白尿・血尿が発見動機の大多数を占め，
急性上気道炎あるいは急性消化管感染症後に肉眼的血尿がみられることがある．IgA 腎症が報告されてから半世紀が経過し，当初は予後良好な疾患と考えられていたが，いまだ確立された治療法はなく，20年後には約 40％が末期腎不全に至る予後不良な疾患である．

1）定義

2）概念

IgA 腎症は腎炎を示唆するような糸球体性血尿や1968 年，Berger らによってはじめて IgA 腎症が蛋白尿などの検尿異常が持続的にみられ，メサンギ

報告1）されてから半世紀が経過した．日本をはじめウム領域を主体とする IgA の顆粒状沈着を認め，そアジア太平洋地域に多くみられ，北欧や北米では比の原因となりうる基礎疾患が認められないものと定較的少ない．また，白人には多いが，黒人では稀で義される．よって診断には腎組織所見が必須でああることも知られており，遺伝的背景が想定されてる．IgA の沈着部位は主にメサンギウム領域である

いる．わが国では，検尿制度が発達しており，健康が，係蹄への沈着を認めることもあり，同時に C3

診断や学校検尿における尿所見異常で発見されるもの沈着も認めることが多い．また，IgG や IgM の沈のが大部分である．IgA 腎症の大部分は無症候であ着も認めることがあるが，IgA が優位である．組織るが，急性上気道炎あるいは急性消化管感染症後に変化としては糸球体メサンギウム細胞と基質の増殖

肉眼的血尿がみられることがある．当初は予後良好

性変化が主体であるが，半月体，分節性硬化，全節な疾患と考えられていたが，1990 年代にわが国2）と性硬化など多彩な病変がみられる．移植ドナー腎でフランス3）から行われた報告では IgA 腎症と診断さみられるような検尿異常を呈しない糸球体への IgAれてから 20 年後には約 40％が末期腎不全に至るこの沈着は IgA 沈着症と呼ばれる．また，慢性肝炎やとが明らかとなった．その治療に関しては RA 系阻

肝硬変，ループス腎炎，紫斑病性腎炎など糸球体に害薬，副腎皮質ステロイド薬，口蓋扁桃摘出術，免IgA 沈着を認める二次性の疾患が存在している場合

疫抑制薬，抗血小板薬，魚油などが用いられているは本症と区別される．

が，いまだ確立された治療法はない状況である．

1

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



◆ 参考にした二次資料

a. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等克服研究事業進行性腎障害に関する調査研究 IgA 腎症診療ガイドライン作成
分科会：エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン
2014．日腎会誌 57：5—137，2015．

2◆ 引用文献1. Berger J, et al. J Urol Nephrol（Paris）1968；74：694—5.
2. Koyama A, et al. Am J Kidney Dis 1997；29：526—32.
3. Chauveau D, et al. Contrib Nephlol 1993；104：1—5.

Ⅰ

疾患概念・病因・病態

2

病因・病態生理

1）病因総論要

約

IgA 腎症の病因はいまだ明らかではないが，遺伝素因1,2）や上気道感染時に悪化する例を認めることから，粘膜免疫が病因に関与すると考えられている3,4）．糸球体に沈着する IgA1 の産生，糸球体への沈着，沈着からメサンギウム細胞の増殖・基質の増加，腎炎の慢性化・進行と多くの機序が介在している4～11）．

IgA 腎症は移植腎での再発（IgA 再沈着）を高率に12～15）じず，沈着 IgA 量と糸球体障害および臨床所見に関．また IgA 腎症以外で末期腎不全に

連 は な い26,27）． 本 症 で は 血 液 中 に 糖 鎖 修 飾 異 常陥った患者に IgA 沈着のある腎を移植すると，沈着（IgA1 ヒンジ部 O 結合型糖鎖異常）を伴った多量体

認める．さらに本症患者で骨髄移植を

IgA1 が増加している10）．そのヒンジ部糖鎖異常を行った症例では，沈着 IgA が消失する19）などの所見

もつ IgA1（糖鎖異常 IgA1）に対し糖鎖異常特異的なから，腎既存細胞の異常というより全身の IgA 免疫

自己抗体が形成され免疫複合体を形成9），あるいは系の異常が考えられる．本症患者では血清 IgA 値が糖鎖異常 IgA1 そのものの自己凝集により28），多量

必ずしも高値ではなく，IgA 骨髄腫の患者でも本症

体 IgA1 を含む高分子 IgA1 が形成されメサンギウム

IgA は消失する

16～18）の合併は稀である

8,20,21）

ことから，IgA 分子の量的異常ではなく，むしろ質的異常と考えられている．

に沈着すると考えられる．沈着には IgA1 受容体の関与も疑われる29,30）．沈着 IgA1 は補体系を活性化し本症は臨床，検査，病理所見ともに多彩である．

炎症を惹起する．さらにポドサイト障害，尿細管間また肝疾患，膠原病，炎症性腸疾患，悪性腫瘍，感質障害を引き起こし腎障害が進行する31）．これらの染症などによる二次性 IgA 腎症が知られている5,22）．

病因機序には遺伝素因がかかわっており，近年の全多彩な臨床像と多くの二次性 IgA 腎症の存在から，ゲノム関連解析（genome—wide association study：

さまざまな因子の関与が想定されるが，メサンギウ

GWAS）にて疾患感受性遺伝子が同定され注目され

ムへの IgA 沈着と糸球体障害という共通の変化が生ている1,2,32）．本症の病因はいまだ明らかでないが，じると考えられ，本症は単一疾患ではなく疾患群で遺伝素因だけではなく，上気道感染時に悪化する例

6,23）を認めることから，粘膜免疫も病因に関与すると考ヒト血中 IgA は多くが骨髄 B 細胞由来で，90％がえられる3,4）．糸球体に沈着する IgA1 の産生・増加，

IgA1 で主に単量体である24）．一方，糸球体沈着 IgA

糸球体への沈着，沈着からメサンギウム細胞・基質は主に IgA1 で J 鎖をもつ二量体または多量体であの増殖，腎炎の継続・進行と多くの機序が関与すある可能性が示唆される

25,26）る．

．IgA が沈着しても必ずしも糸球体障害は生（図 1）．病因・病態生理の項目では，本症のる5～11）
3

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



粘膜感染，
抗原刺激

遺伝素因

図1

高分子IgA1形成

・IgA1受容体結合
・補体活性化腎障害

・ポドサイト障害・尿細管障害IgA 腎症の病因仮説

IgA 糸球体沈着，糸球体障害の関連について小項目を挙げて概略する．
◆ 引用文献4・糖鎖異常多量体IgA1
凝集IgA1
・IgA1-複合体
IgA1ヒンジ部糖鎖特異的自己抗体，
可溶型CD89
・IgA1クリアランスの低下

メサンギウム沈着

病因にかかわる遺伝因子，IgA 分子異常，粘膜免疫，

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
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・抗原
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・Toll-like受容体 ・IgA1分泌B細胞

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

Ⅰ．疾患概念・病因・病態

2）IgA 腎症と遺伝
要Ⅰ

約IgA 腎症は多くが孤発性に生じるが，約 10％に家族性 IgA 腎症を認める1,2）．孤発性 IgA 腎症におい病因・病態生理2ても発症に地域差，人種差を認め，多因子遺伝が関与する．孤発性と家族性 IgA 腎症では責任遺伝子が異なり，単一遺伝子から多因子遺伝までさまざまである．常染色体優性遺伝の集積を認める家系もある3）．全ゲノム関連解析（GWAS）が近年行われ大きな成果を挙げている4～6）．

1．家族性 IgA 腎症の連鎖解析

座は血清 IgA 値や炎症性腸疾患との関連がある15）．

Gharavi らは家族性 IgA 腎症患者 30 家系の連鎖解
7）

また B 細胞に発現している leukemia inhibitory fac-

析により 6q22—23（IGAN1）を同定した ．しかしtor（LIF）と oncostatin M（OSM）の 2 つのサイトカイ

IGAN1 に関連を認めたのは 60％であり，家族性 IgAンの遺伝子領域を含んだ，本症病因と粘膜免疫との腎症の家系であっても単一の遺伝子が原因ではない関連が示された．遺伝因子のリスクスコアは，アフ8）

可能性がある．その後 4q26—31（IGAN2） ，17q12—
8）

3）

リカから東方，北方へ向かうほど増加する．さらに22（IGAN3） ，2q36 などの遺伝領域が同定された．

南北のリスク増加は北ヨーロッパの IgA 腎症によるこれら報告された遺伝領域は，その他の人種の家族

腎不全の頻度のデータと一致し，多発性硬化症，19）性 IgA 腎症との関連は認めなかった ．2q36 は菲薄

型糖尿病と類似していた6）．また中国人コホート（n基底膜病の原因遺伝子の COL4A3，COL4A4 が含ま＝4,137）の GWAS では 6p21，22q12 に加えて，8p23

10）

れ ，菲薄基底膜病に連鎖する領域が検出された可（DEFA 遺伝子座），17p13（TNFSF13 遺伝子座）に感能性がある．家族性 IgA 腎症においても家系，地受性座位が同定された．さらに 6p21 上の MHC 領域

域，人種，臨床所見等で責任遺伝子が異なると考えの 感 受 性 座 位 は 臨 床 症 状 と の 相 関 を 認 め た5）．

られる．

GWAS で報告された感受性座位を表 1 に示す16）．こ2．孤発性 IgA 腎症の関連解析

れら GWAS の結果より，本症病因には獲得免疫，

日本人の IgA 腎症と健常コントロールを比較した

自然免疫，炎症の関連が考えられ，人種間や地域でケース・コントロール関連分析にて，L—セクレチの発症率の違いは遺伝的な要因が関与することがわ

11）

12）

（MHC—Ⅱ） ，多価免ン ，組織適応抗原クラスⅡ
13）

疫グロブリン受容体（pIgR） ，免疫グロブリンμ結
14）

かった．
本症患者血縁者で，血中糖鎖異常 IgA1（IgA1 ヒン

合蛋白（IGHMBP2） の一塩基多型（SNP）と本症発ジ部 O 結合型糖鎖異常）の増加が報告され17～19），糖症との関連が報告された．

鎖異常 IgA1 産生と遺伝因子の関係が注目され，

IgA 腎症患者 3,144 名の GWAS にて，6p21 上のC1GalT120～22），ST6GalNAc223,24）などが感受性遺伝

M H C—Ⅱ 領 域 に 3 カ 所（H L A—D Q B 1／ D R B 1，

子として報告されている．実際に，家族性 IgA 腎症

PSMB9／TAP1，DPA1／DPB2 遺伝子座），1q32 上の一親等で 47％，孤発性 IgA 腎症の 25％で糖鎖異の補体 H 因子
（complement factor H：CFH）領域

常 IgA1 の増加を認めた17）．さらに小児および成人（CFHR3／R1 遺伝子座）に 1 カ所，22q12 上の HOR-

IgA 腎症の一親等家系で血中糖鎖異常 IgA1 の増加

MAD2 遺伝子座に 1 カ所の計 5 カ所の感受性座位がを認めた18,19）．

同定された4）．MHC 領域の遺伝子との関連は本症の病因に獲得免疫の関与を示唆し，CFH 領域との関連は補体活性との関係が示された．22q12 の遺伝子

◆ 引用文献1. Johnston PA, et al. Q J Med 1992；84：619—27.

5

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

表1



GWAS で報告された IgA 腎症の感受性座位

染色体

Riskallele：effectsize（リスク増加％）Riskallele 頻度（アフリカ—
ヨーロッパ—
アジア人％）

rs7763262（C）
rs9275224（A）
rs2856717（C）
rs9275596（T）

C：～50％
G：～40％
C：～30％
T：～50％

rs9357155（G）

rs1883414（T）

SNPs（ancestralallele）

領域内の遺伝子

病因との関連性

65—69—72％
47—52—62％
69—63—81％
63—67—87％

HLA—DRB1，—DQA1，—DQB1

MHC—Ⅱの多型性を含み抗原提示に関連．
DRB1＊1501—DQB1＊602 ハプロタイプ
は 1 型糖尿病と同様に IgA 腎症発症を抑制する

G：～20％

94—83—85％

PSMB8，PSMB9，
TAP1，TAP2

PSMB8，PSMB9，TAP1，TAP2 はインターフェロン調節遺伝子で，抗原プロセッ
シングから MHC—Ⅰの抗原提示に関連

C：～20％

85—67—80％

HLA—DPB2，—DPB1，—DPA1，COL11A2

MHC—Ⅱを含み抗原提示に関連

MHC 領域内
6p21

MHC 領域外
1p13

rs17019602（A）

G：～20％

16—19—19％

VAV3

RhoGTPases に関連し，T，B リンパ球の発生や抗原提示にかかわる

1q32

rs6677604（G）

G：～40％

53—77—91％

CFH，CFHR1，CFHR3

アレル（A）は CFHR1 と CFHR3 遺伝子の欠損を生じ，補体第二経路の活性抑制を促進
し，IgA 腎症と加齢黄斑変性症発症を抑制
する

3q27

rs7634389（T）

C：～20％

16—38—40％

ST6GAL1

マクロファージのアポトーシスに関連し，先天性免疫の調整にかかわる

8p23

rs9314614（G）
rs2738048（T）
rs12716641（C）
rs10086568（G）

C：～20％
C：～30％
T：～30％
A：～20％

19—41—43％
19—29—35％
76—58—79％
39—33—27％

DEFA

α—defensins をエンコードする．感染に対する自然免疫にかかわる

8q22

rs2033562（C）

C：～20％

67—33—59％

KLF10，ODF1

転写抑制因子をエンコードし，小腸での炎症反応にかかわる

9q34

rs4077515（C）

T：～20％

25—40—28％

CARD9

NF—κB を活性化させる BCL10 シグナルに関連し，先天性免疫と獲得免疫にかかわる

11p11

rs2074038（G）

T：～30％

0—12—33％

ACCS

上皮細胞の極性などに関連する

16p11

rs11150612（G）
rs11574637（T）

A：～20％
T：～40％

2—36—75％
66—82—100％

ITGAM，ITGAX

integrins をエンコードする．炎症と免疫寛容のバランスの維持にかかわる

17p13

rs3803800（A）

A：～20％

79—22—28％

TNFSF13，MPDU1，EIF4A1，CD68，
TP53，SOX15

TNFSF13 は APRIL をエンコードする．
APRIL は B 細胞の発達，粘膜抗原に対する反応，腸管関連リンパ組織（GALT）でのIgA 産生にかかわる

22q12

rs2412971（A）

G：～30％

21—62—70％

HORMAD2，
MTMR3，LIF，OSM，
GATSL3，SF3A1

アレル（G）は IgA 腎症のリスクを増加し，IgA 腎症において血清 IgA 高値と関連するが，炎症性腸疾患ではリスクが減弱する．
LIF と OSM が B 細胞から IgA 産生を増加させる可能性がある

遺伝子どうしの相関
1q32×22q12

連鎖不均衡が存在するものは代表 SNP のみ記載．

6

22q12 の rs2412971（A）は IgA 腎症発症に抑制的であるが，1q32 の CFHR3／1 欠損ホモ接合体においては逆であった（文献 5～8，17）より引用）



Ⅰ．疾患概念・病因・病態

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Ⅰ
2

病因・病態生理

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

3）IgA 腎症と IgA1 分子異常
要約

本症の血中 IgA1 分子について詳細な解析が行われてきた．IgA1 ヒンジ部には O 結合型糖鎖が結合しているが，患者血清 IgA1 および糸球体より抽出された IgA1 において，ガラクトース（Gal）が欠損した O 結合型糖鎖をもつ糖鎖異常 IgA1 が増加している1～3）．

1．IgA1 ヒンジ部構造と糖鎖修飾

シアル化した GalNAc に Gal は結合できない11）．

図 2 に IgA1 の構造を示す4）．IgA1 は IgA2 に比

2．糖鎖異常 IgA1

し長いヒンジ部に O 結合型糖鎖を有するが，IgA2

ヒンジ部に存在する 3～6 個の O 結合型糖鎖のうのヒンジ部は短く糖鎖結合部位はない．ヒト IgA1

ち，NeuAc，Gal が欠損し末端 GalNAc が露出した

ヒンジ部には 9 カ所の O 結合型糖鎖結合部位が存在

O 結合型糖鎖をもつ IgA1 は，糖鎖不全 IgA1（under-

4,5）

，

glycosylated IgA1），あるいは Gal 欠損 IgA1
（Gal—

糖 鎖 結 合 は ラ ン ダ ム で は な く 特 定 の 部 位 に生 じ

deficient IgA1：Gd—IgA1）と呼ばれるが，後述のよし，通常その 3～6 カ所に O 結合型糖鎖をもち
6～9）．この糖鎖修飾は IgA1 分泌形質細胞のゴルジる

10）

うにシアル酸の増加を認めることがあり，IgA 腎症

装置内で各糖転移酵素群にて段階的に行われ ，で増加しているヒンジ部糖鎖異常をもつ IgA1 をこ

IgA1 分子の O 結合型糖鎖構造には多様性を認める

こ で は 糖 鎖 異 常 IgA1
（aberrantly glycosylated（図 2b）．

IgA1）と総称する．IgA1 ヒンジ部 Gal 欠損 O 結合型

IgA1 ヒンジ部 O 結合型糖鎖修飾は，N—アセチル糖鎖の検出には GalNAc 特異的である Helix Aspersa

ガラクトサミン（GalNAc）転移酵素 2（GalNAc—T2）

agglutinin（HAA）レクチンが用いられてきた．HAA

によりセリン（Ser）またはスレオニン（Thr）に Gal-

レクチン ELISA にて本症血清 IgA1 では健常者に比NAc が結合することにより始まる．その外側にガラし糖鎖異常 IgA1 の増加が示された12～14）．糖鎖異常

クトース（Gal）がガラクトース転移酵素（C1GalT1）

IgA1 はヒンジ部に結合する 3～6 個の O 結合型糖鎖にて結合する．その外側にシアル酸（NeuAc）がα2,3すべてが Gal 欠損というわけでなく，Gal 欠損部位

シアル酸転移酵素（ST3Gal1）を介し Gal に，α2,6 シ

は特定の部位に生じると考えられる6,8,9）．また，健アル酸転移酵素（ST6GalNAc2）を介し GalNAc にそ

常者においても血中に糖鎖異常 IgA1 を認める9,15）．

れぞれ結合する（図 3）．Gal が GalNAc に結合する

レクチン精製の不安定性が問題であったが，近年，よりも前に，GalNAc がα2,6 でシアル化されると，

Gd—IgA1 を認識するモノクローナル抗体が開発さ7

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

a



ヒンジ部
O結合型糖鎖Fab

N結合型糖鎖Fc
IgA1ヒンジ部-Pro-Val-Pro-Ser-Thr-Pro-Pro-Thr-Pro-Ser-Pro-Ser-Thr-Pro-Pro-Thr-Pro-Ser-Pro-Ser-Cys225
228
230
232 233
236

b
α2,6

Ser/Thr

図2

α2,3Ser/Thr

Ser/Thr

Ser/Thr

Ser/Thr

Ser/Thr

IgA1 の構造

α2,3－シアル酸転移酵素1（ST3Gal1）

α2,3

β1,3
Cosmc:
C1GalT1特異的分子
シャペロン

ST6GalNAcⅡ

6G

S/T

alN

1

al

G
T3

Ac
Ⅱ

S/T

S

S/T
α2,6－GalNAc－
シアル酸転移酵素Ⅱ（ST6GalNAcⅡ）

UDP－GalNAc転移酵素2（GalNAc－T2）

図3

ST

S/T

core 1 β1,3－ガラクトース転移酵素1（C1GalT1）

Ser/Thr

GaINAc
GaI
NeuAc

β1,3

＊
α2,6

S/T

S/T

GaINAcGaI
NeuAc

IgA1 ヒンジ部 O 結合型糖鎖の生成過程

れ，新たな Gd—IgA1 測定系が構築された16）．

が 増 加 す る 可 能 性 が あ る．C1GalT1 の 発 現 はEpstein Barr ウ イ ル ス に よ り 不 死 化 し た 患 者

microRNA（miRNA）によっても制御されるが，本症

IgA1 産生 B 細胞由来の IgA1 と，同じ患者の血清では末梢血単核球で特定の miRNA（miR—148b）が発Gd—IgA1 値は相関したことから，糖鎖異常 IgA1 は現亢進され，C1GalT1 の発現減少，糖鎖異常 IgA1

免疫複合体形成後の変化や血中での糖鎖修飾ではな

増加と関連している可能性がある．また Th2 サイト

く，IgA1 産生 B 細胞内での過程で生じると考えら

カインにより C1GalT1 および Cosmc 発現および活

17）

れる

． こ の 患 者 由 来 の IgA1 産 生 B 細 胞 で は性が低下する18,19）．

C1GalT1 活性の低下と ST6GalNAc2 活性の増加を認めた17）．GalNAc のα2,6 でのシアル化が Gal の GalNAc への結合を阻害することにより糖鎖異常 IgA1
8

◆ 引用文献1. Mestecky J, et al. Contrib Nephrol 1993；104：172—82.



Ⅰ．疾患概念・病因・病態

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Ⅰ
2

病因・病態生理

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

4）IgA 腎症と粘膜免疫
要約

上気道感染や消化管感染により，肉眼的血尿を伴う臨床症状の増悪を認めることから，本症病因と粘膜免疫との関連が疑われる．実際に本症では上気道感染後に血液中の多量体 IgA1 増加を認め1），扁桃摘出の有効性が示されている2～4）．粘膜免疫応答の異常が血液中の多量体 IgA1 増加，糸球体沈着につながる可能性が指摘されている5,6）．

1．抗原る例を認める17）．スウェーデン人 IgA 腎症患者の約IgA 腎症は何らかの外来（または内因性）抗原とそ

1／3 に グ ル テ ン に 対 す る 直 腸 粘 膜 の 過 敏 性 を 認れに対する IgA 抗体で形成される血中免疫複合体がめ18），食物抗原に対する粘膜異常の存在が示唆され腎糸球体に沈着するという機序が考えられ，責任抗た．さらにグルテンを含まない食事にて IgA 免疫複原の解明が精力的に検討されてきた．さまざまな細合体が減少，食物抗原特異的 IgA，蛋白尿，血尿が菌，ウイルス感染，食物抗原との関係が報告されて減少した19）．以上よりある種の食物，特にレクチン

いるが，特異抗原の同定はできていない．サイトメを含む食物摂取と本症の関連が疑われる．これら細7）8）ガロウイルス ，EB ウイルス ，H. parainfluen9）

10）

11）

菌，ウイルス抗原，食物抗原などが IgA1 と血中免

zae ，S. aureus ，溶連菌 M 蛋白 等が本症患者糸疫複合体を形成し糸球体に沈着するのか，粘膜免疫球体にその抗原が観察されたと報告されているが，の異常により糸球体沈着性の IgA1 が産生されるの必ずしも再現性は確認されていない．

か，それとも非特異的な沈着なのか明らかになって

欧米を中心にセリアック病と本症との関連が指摘
12）

され ，一部の IgA 腎症患者ではセリアック病と同いない．

2．Toll—like 受容体（TLR）と B 細胞増殖因子

様，小麦に含まれる糖蛋白質のグリアジンに対する活動性のある IgA 腎症患者の血中単核球では抗グリアジン IgA 抗体をもつと報告されたが，一定

TLR4 の発現が増加している20）．細菌 Lipopolysac-の見解は得られていない13）．その他にもウシ血清アcharide（LPS）と B 細胞上 TLR4 の結合により Cosmc

14）

15）

ルブミンを含むミルク ，カゼイン ，卵アルブミ発現が抑制され，IgA1 糖鎖異常を生じると報告さン などの抗原を含む血液中の IgA 免疫複合体の増れている21）．IgA 腎症患者血清に口蓋扁桃常在菌で加が報告されており，日本人患者においても，メサある H. parainfluenzae（HP）特異的 IgA 抗体が有意ンギウムにカゼイン，大豆蛋白，米蛋白が検出されに上昇しその腎組織に HP 抗原が存在することが報

16）9エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



激すると IgA が過剰産生された ．以上から，IgA

3．粘 膜 骨 髄 連 関（mucosa—bone marrowaxis）

腎症患者扁桃では免疫寛容が破綻しており，細菌に通常，末梢血液中に循環している IgA は骨髄で産対して過剰な免疫応答が生じていることが示され生され，そのほとんどが単量体であるのに対して，た．細菌に共通して存在する DNA 配列（非メチル化

呼吸器系や消化器系などの粘膜面で産生される粘膜

CpG—ODN）
は，TLR9 のリガンドとなり自然免疫応型 IgA のほとんどが多量体である．しかしながら，答を誘導する．IgA 腎症モデルマウス（ddY マウス）

IgA 腎症の患者血中には多量体 IgA が増加しておに CpG—ODN を鼻腔内投与した結果，血清 IgA 値のり，糸球体に沈着している IgA も多量体が主体であ上昇と腎糸球体への IgA 沈着増加を認め，腎炎進行ることがわかっている．さらに，骨髄でも多量体に TLR9 発現と TLR のシグナル分子である myeloid

IgA 産生細胞が増加しているという報告もある36）．

differential protein 88（MyD88）が関連していると考以上より，Gd—IgA1 の一部は粘膜面由来であること

告され9），患者の扁桃リンパ球を HP 外膜抗原で刺
22）

23）

えられる ．本症患者の疾患の進行は TLR9 の遺伝
23）

子多型と関与しており ，扁桃における TLR9 高発
24）が示唆される．粘膜骨髄連関の見地から，本症患者
粘膜には異常な感作を受けた責任細胞が存在し，粘現群では扁摘パルスの効果が高いと報告された ．

膜での感作後，骨髄・リンパ組織間を移動し免疫記本症患者の口蓋扁桃では，J 鎖を有する多量体 IgA

憶細胞としてとどまると想定される．一般的に粘膜

25）

26）

産生細胞 ，IgA1 陽性細胞 が増加しているだけと骨髄の間には常に抗原提示細胞と抗原特異的リンで は な く， 扁 桃 由 来 B リ ン パ 球 で は C1GalT1，

パ球の交通が存在している37）．すなわち，多量体

Cosmc の発現が低下しており27），糖鎖異常 IgA1 のIgA 産生細胞は主に扁桃などの粘膜由来であり，そ28）

産生増加を認める ．

れが骨髄などに展開し，そこで Gd—IgA1 を産生してB—cell activation factor of the tumor necrosis

いる可能性が考えられる．つまり，IgA 腎症の病態

factor family（BAFF）や a proliferation—inducingには Mucosa—bone marrow axis の異常が関わってligand（APRIL）は，単球，マクロファージ，樹状細いる可能性が示唆される．

胞から分泌され，T 細胞非依存性に IgA クラスス
イッチと IgA 分泌増加を誘導する29）．本症患者の扁◆ 引用文献桃単核球を CpG—ODN で刺激すると BAFF が産生

1.
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10.
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12.

30）

され IgA 分泌増加を認める ．BAFF 過剰発現マウ
スでは B 細胞の過形成，高γグロブリン血症と IgA
優位の沈着を伴う腎炎を生じ，血液中に糖鎖異常を伴う多量体 IgA の増加と正常細菌叢の細菌に反応する IgA を認めた31）．また患者血中では APRIL の増加が認められ31），組織障害度との関連も報告されている32）．IgA 腎症患者扁桃の胚中心では，習慣性扁桃炎と比較し APRIL 陽性細胞の増加を認め，その程度が疾患重症度と相関することが示された33）．さらに，IgA 腎症自然発症モデルに抗 APRIL 抗体を投与したところ，血清 IgA が低下し，糸球体 IgA の沈着の低下とあわせ蛋白尿の改善を認めたことから34,35），ヒト IgA 腎症での抗 APRIL 抗体の治療効
果が期待される．

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Ⅰ2

病因・病態生理

23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

5）IgA 腎症と IgA1 糸球体沈着
要約本症は腎糸球体に IgA1 の選択的な沈着を認める．沈着 IgA1 はλ軽鎖をもち1），J 鎖を認める二量体
または多量体 IgA1 である（図 4a，b）2～4）．さらに沈着 IgA1 はヒンジ部 O 結合型糖鎖異常を認める5～7）．

1．糖鎖異常 IgA1 と免疫複合体形成

2．IgA1—IgA 受容体複合体

患者血清中の IgA1 ヒンジ部異常糖鎖に反応する

ヒトには，Fcα受容体（FcαRI；CD89），アシアロ

I g G ま た は I g A 1 抗 体 が 同 定 さ れ て い る（ 図

糖蛋白受容体（asialoglycoprotein receptor：ASGP—

4c）．IgA1 ヒンジ部糖鎖異常は IgA1 分子の 3R），多量体免疫グロブリン受容体（pIgR），トランス

次元構造変化を生じ，ヒンジ部糖鎖異常部位を新た

フェリン受容体（CD71），Fcα／μ受容体の計 5 つのなエピトープとして血清中の IgG 型または IgA 型の（表 2）．CD7120,21）と Fcα／IgA 受容体が存在する19）自己抗体が認識し，免疫複合体を形成すると考えら

μ 受 容 体22）は メ サ ン ギ ウ ム に 発 現 を 認 め る が，れる12）．Suzuki らはこの IgA ヒンジ部糖鎖異常特異CD89，ASGP—R，pIgR の発現は認めない23～27）．

8～11）

的 IgG 抗体の重鎖遺伝子の可変領域内 complemen-

ヒト FcαRI（CD89）発現マウスでは，単球上のtarity—determining region 3（CDR3）のアミノ酸配CD89 に IgA が結合し，IgA と可溶性 CD89（sCD89）

列の変化を認め，この変化が糖鎖異常 IgA1 への結複合体が血液中に放出され，本症類似の腎炎を生じ合に必要と報告した ．さらに患者血中糖鎖異常る（図 4d）28）．しかしマウス IgA はヒト CD89 には

IgA1 特異的 IgG 抗体値は蛋白尿と相関した11）．こin vitro で結合せず，さらに sCD89 注入実験においの糖鎖異常 IgA1 特異的抗体の形成機序は不明だが，てメサンギウムにマウス IgA は沈着しなかったこ

細菌表面の糖鎖に対する抗体が交差抗原としてと29），IgA—sCD89 複合体量は患者と健常者で差がな

IgA1 ヒ ン ジ 部 糖 鎖 を 認 識 す る と い う 仮 説 が あいことから30），ヒト IgA 腎症でのこの機序の存在にる12,13）．IgA1 を含む免疫複合体は健常者にも低値なは議論の余地がある．

11）

10,14）．糖鎖異常 IgA1 を含む免疫複合体

トランスフェリン受容体（CD71）は IgA2 ではなくはメサンギウム細胞および細胞外基質に親和性があ

多量体 IgA1 に結合し，増殖メサンギウム細胞表面

がら存在する

15）

り沈着につながる ．メサンギウムへの免疫複合体に 発 現 し， メ サ ン ギ ウ ム の IgA1 沈 着 と 一 致 す

沈着を規定する因子は明らかでないが，免疫複合体

る20,21）．IgA2 は結合せず IgA1 のヒンジ部糖鎖が認のサイズ，量，局所の血行力学因子が関与する16）．

識に必要と考えられる21）．糖鎖異常 IgA1 を含む免IgA1 を含む抗原がメサンギウムに結合後 in situ で

疫複合体と結合するとメサンギウムでの CD71 の発免疫複合体を形成する可能性も考えられる

17,18）．

現がさらに促進する21,31）．ヒト IgA1 とヒト CD89 をともに発現し IgA 腎症類似の腎炎を生じるマウスモ
11

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

a

c

J鎖



b

IgG

d

e

図4

分泌片

高分子 IgA1

デル（αKI—CD89 トランスジェニックマウス）で，着に関与すると報告され37），メサンギウム沈着と糖IgA1 糸球体沈着および腎炎惹起には sCD89 を介し鎖，特にシアル酸との関連が示唆される．β1,4 ガラ

た IgA1—CD89 複合体のメサンギウム CD71 への結クトース転移酵素欠損マウスでは IgA の N 結合型糖合，それに誘導されるメサンギウムでの組織トラン

鎖で Gal 欠損が生じ，メサンギウムに IgA の沈着をスグルタミナーゼ（TG2）発現亢進が必要であると報認める38）．

告された32）．しかしながら CD7133）および TG234）は4．自己凝集 IgA1

メサンギウム細胞以外にも発現しておりメサンギウ

糖蛋白の糖側鎖の役割の 1 つにペプチドの立体構

ム特異的な IgA1 沈着を説明できない．Fcα／μ受容造保持，親水性の保持がある．本症では熱安定性の体もメサンギウムに発現していると報告されている

低下した易変性性 IgA1 の増加が観察された39）．熱が22），この受容体は IgM とも結合しその意義は不明

抵抗性 IgA1 と熱凝集 IgA1 の O 結合型糖鎖を比較27）である ．糖鎖異常 IgA1 をプローブとしたメサン

すると，熱凝集 IgA1 では熱抵抗性 IgA1 より糖鎖内ギウム新規受容体の検索で，インテグリンヘテロ二シアル酸含量が減少していた39）．また IgA1 分子か量体（α1β1 およびα2β1）が同定された35）．しかしイらシアル酸と Gal を除去すると IgA1 が凝集した40）．

ンテグリンヘテロ二量体もメサンギウム細胞以外に

以上より糖鎖異常 IgA1 は分子脆弱性であり凝集高も発現しており，IgA1 のメサンギウム特異的な沈分子 IgA1 が非免疫学的に生成され，糸球体に沈着着を説明できない．

する可能性がある（図 4b）．

3．糖鎖異常 IgA1 のメサンギウムに対する親
和性

12

sCD89

5．分泌型 IgA

IgA 腎症患者では血液中の多量体 IgA が増加して細胞外基質に対し糖鎖異常 IgA1 は親和性が高く，いる．一方で，分泌型 IgA（sIgA）の増加は認めない

メサンギウムに受動的に捉えられ沈着が生じると考とされたが41），sIgA はメサンギウム細胞に強く結えられている36）．ヒトメサンギウム細胞は陽イオン合すると報告された（図 4e）．さらに sIgA が血中で荷電よりも陰イオン荷電の多量体 IgA に強く結合増加する患者では血尿を多く認めた42,43）という報告

し，陰イオン荷電が多量体 IgA1 のメサンギウム沈もあるが，一定の見解が得られていない．

Ⅰ．疾患概念・病因・病態

6．血中 IgA クリアランスの障害
IgA 腎症患者の約半数では血中 IgA 値が増加する
が44,45），血中 IgA 値は IgA の産生増加と白血球への取り込み，肝からの除去のバランスによって決定されている16）．ASGP—R は IgA を含む幅広い糖蛋白のアシアロ体を認識する46）．肝の ASGP—R による取り込みは，血液中からの IgA を含む免疫複合体のクリアランスに重要であるが IgA1—IgG 免疫複合体の分子量は 800 kD 以上であり，ディッセ腔を通過できず ASGP—R から除去されない16）．シアル酸を多く含む IgA1 は分子の陰性荷電が増加し肝からのクリア
ランスが低下する16）．
骨髄球系細胞は FcαRI を発現しており，炎症性白血球の活性化または IgA およびその複合体の代謝経路として重要である19）．本症では単球，好中球上のFcαRI の発現が低下しており，その IgA 結合の減少が報告されている47）．FcαRI の発現低下と機能不全
は強直性脊椎炎48），HIV49），アルコール性肝炎50）など二次性 IgA 腎症を生じる疾患でも認められる．

7．メサンギウムからの IgA クリアランス
本症寛解患者の再腎生検にて IgA 沈着が消失する
こと51），マウスモデルで健常マウスからの骨髄移植
で IgA 沈着が減弱することから52,53），メサンギウム
への IgA 沈着は可逆的と考えられる．IgA はメサン
ギウム細胞に結合し IgA 受容体を介し取り込まれ分解を受けると考えられるが54），その主要な役割を果
たす IgA 受容体は明らかになっていない55）．またIgA プロテアーゼで処理を受けると沈着 IgA は消失するが56），沈着 IgA1 の消失する経路は明らかになっていない．
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Ⅰ2

病因・病態生理れる．本症では肝でのクリアランスの低下が報告さ

8.
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エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

6）IgA 腎症と糸球体障害
要約IgA 沈着によるメサンギウム細胞の活性化と補体活性化が腎炎を惹起し，続いてポドサイト障害，尿細管障害が生じる1,2）．メサンギウム細胞から放出される液性因子はポドサイト障害，尿細管間質障害に重要な役割を果たすと考えられている（糸球体—ポドサイト—尿細管クロストーク）2）．

1．IgA1 沈着によるメサンギウム細胞の活性化

2．補体の活性化

本症患者血清由来の多量体 IgA1 または多量体

糸球体内での補体系の活性化は炎症を導き組織障

IgA1 を含む免疫複合体は，培養メサンギウム細胞

害を起こす．補体系の関与は本症で高率に C3 の沈

3）

4,5）

．

着が認められ，実際に C5b—9 が存在することから示メサンギウム細胞から tumor necrosis factor—α

唆されてきた17）．古典経路の C1q 沈着はまれであ（TNF—α），IL—66,7），IL—88），transforming growth

り，副経路またはマンノース結合レクチン（man-に結合し ，細胞増殖と細胞外基質の分泌を促す

7,9）factor—β（TGF—β） ，マクロファージ遊走阻止因
10）

11）

子 ，血小板活性化因子 といった液性因子が自己体系の活性化に関与している．単量体 IgA は補体活分泌される．さらには vascular endothelial growth性化を示さないが，二量体および多量体 IgA は補体

12）factor—A の発現低下，一酸化窒素の増加 ，可溶性を活性化し糸球体障害を引き起こす18）．多量体 IgA

NO 合成酵素亢進13），アポトーシスの誘導12），アン

および IgA1—IC は，補体副経路とレクチン経路を介ジオテンシンⅡ受容体の発現増加を含むレニン—ア

して C5b—9 を産生し，メサンギウム細胞から炎症誘

ンジオテンシン系（RAS）の亢進などが報告されて導因子と基質蛋白の産生を促進する8,19）．全身の補いる9,14）．このメサンギウム細胞から放出される液体活性の増加については一定の報告は得られていな性因子はポドサイト障害，尿細管間質障害に重要ないが20），血中 C3 が低い患者は血清クレアチニン役割を果たす（糸球体—ポドサイト—尿細管クロス（sCr）の 2 倍化が有意に多いという報告がある21）．

トーク）2）．

多量体 IgA1 は単量体 IgA1 に比し MBL により強く培養メサンギウム細胞は 700～800 kDa の IgA1 を結合し MBL 経路を誘導する8）．MBL 経路の発現は含む免疫複合体（IgA1—IC）では増殖せず，800～900

より重症の患者に認められる19,22）．

kDa の IgA1—IC で増殖する5）．さらに肉眼的血尿を3．ポドサイト障害

認める病勢が活発な状態での IgA1—IC は，同一患者

メサンギウム障害に続き糸球体障害が進行するかの病勢が安定している状態の IgA1—IC に比し，メサ

どうか規定する重要な因子はポドサイト障害の程度

5）

ンギウム細胞をより増殖させる効果がある ．このである23）．ポドサイト障害の遷延にてポドサイトはことは多量体 IgA1 を含む免疫複合体のサイズや性

糸球体基底膜から剝離する．ポドサイトは増殖能に質によるメサンギウム細胞の反応性の違いを示して乏しく，残存ポドサイトは基底膜全面を被覆できな

いる．IgA1 による培養メサンギウムの増殖は，くなり一部の基底膜がボウマン囊に露出する．このMitogen—activated protein（MAP）キナーゼファミ

露出面を被覆すべくボウマン囊上皮細胞の増殖が起

リーの extracellular signal—regulated kinase（ERK）

こり，結果として分節性硬化病変が生じると考えら

15）

14

nose—binding lectin：MBL）経路が本症における補活性化 ，非受容体型チロシンキナーゼの spleen

れる1）．実際，尿中ポドサイト数の多い患者では有tyrosine kinase（Syk）活性化16），それに続く炎症性意に分節性硬化病変を多く認めた24,25）．ポドサイト

サイトカイン増加を介する．

障害によって，蛋白尿の増加と分節性糸球体硬化病



Ⅰ．疾患概念・病因・病態変が生じ，腎症が進行する26～29）．

4．尿細管間質障害
本症における尿細管間質障害は，①糸球体—ポド
サイト—尿細管クロストーク，②マクロファージのの主に 3 つの機序によって生じる2）．多量体 IgA1 ま
たは IgA1—IC 沈着によりメサンギウム細胞から産生された液性因子は，主にボウマン囊腔内への漏出および後糸球体毛細血管床の 2 つの経路を介し尿細管間質に到達する．そこで尿細管上皮細胞を活性化し，尿細管上皮から炎症惹起因子は IL—6，TNF—α，TGF—β，soluble intercellular adhesion molecule—1，
アンジオテンシンⅡを含み，間質への炎症細胞浸潤と細胞外基質成分の過産生を導く．尿細管上皮細胞は浸潤炎症細胞から放出された炎症性サイトカインを介し炎症カスケードを増幅し，さらに炎症細胞の遊走を誘導し，基質増加，尿細管間質線維化が生じる30）．尿蛋白は尿細管上皮から炎症性サイトカインを促し，炎症細胞の走化，遊走を刺激する．
アンジオテンシンⅡを中心に RAS は IgA 腎症を含む多くの腎疾患の腎障害進展に重要な役割を果た
す．メサンギウム細胞，ポドサイト，尿細管上皮細胞には 1 型アンジオテンシンⅡ受容体と 2 型アンジオテンシンⅡ受容体が存在し，本症での発現亢進が指摘されている14,31）．

1.
2.
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Ⅰ2

病因・病態生理尿細管間質浸潤，③尿蛋白による尿細管間質障害，◆ 引用文献

15

Ⅱ

診

1

断

IgA 腎症を疑う所見

1）臨床症状・身体所見要約大部分の症例が無症候性の検尿異常で発見される．急性腎炎様症状やネフローゼ症候群による浮腫が発見の動機となることもある．しばしば急性上気道炎に肉眼的血尿を併発する．しかし，肉眼的には口蓋扁桃に IgA 腎症に特異的な所見は認めない．進行性の腎機能低下例では，中等度から高度蛋白尿，高血圧，腎機能低下の順で出現することが多い．

1．発症様式検時に約 20％で収縮期高血圧（140 mmHg 以上），

わが国での IgA 腎症の発見の動機は，学校健診や56.4％で蛋白尿 2＋以上，47.0％で尿中赤血球 30 個／

職場健診における検尿で尿潜血・尿蛋白陽性としてHPF 以上，約 30％で eGFR 60 mL／分／1.73 m2以下

偶然に発見され，無症候性血尿・蛋白尿と臨床的にであった．また，高血圧は，腎生検時に腎機能低下診断されるものが大多数を占める．また，発症時期がなくてもしばしば認め，一般人口に比して有意に不明のまま血尿・蛋白尿とともに腎障害が進行して頻度が高いとされている2）．典型的には，高血圧出高血圧や血液検査異常（血中尿素窒素や血清クレア

現前に中等度蛋白尿（1～2.9 g／日）あるいは高度蛋

チニン値の上昇）が出現し，これらが健診などで発白尿（3 g／日以上）を認め，高血圧は血清クレアチニ

見されることが診断の動機となることもある．肉眼

ン値上昇前に出現する3）．少数例で悪性高血圧を呈的血尿で発見されることもあるが，急性糸球体腎炎するものもある4）．

とは異なり，上気道感染を主とする感染直後に発作

肉眼的血尿は扁桃炎や咽頭炎を主とする上気道感的に生じる肉眼的血尿が特徴的である．また，稀で染とともに認めることが多い．IgA 腎症と診断されあるが，急性腎炎様症状やネフローゼ症候群によるたものの口蓋扁桃の外見（扁桃陰窩の膿栓や扁桃サ浮腫が発見の動機となることもある．IgA 腎症によイズ）や扁桃に関する所見（再発性扁桃炎の病歴，扁る腎不全例で腎移植後に 35％で再発し，顕微鏡的血桃炎に伴う肉眼的血尿や扁桃刺激試験の結果）はさ1）

尿，軽度蛋白尿を認めるとの報告もある ．

まざまである5）．これらのことから，口蓋扁桃の外2．腎生検時の臨床症状・身体所見見では IgA 腎症を推測することは難しいと考えられ
2）

わが国における全国疫学調査（1995 年） では，発症から腎生検までの期間の中央値は 16 カ月で，腎生

16

ている．



Ⅱ．診

断

2）尿検査所見要約

大多数の症例が無症候性血尿・蛋白尿で発症し，この検尿異常の発見を契機に腎生検がなされることⅡから，IgA 腎症診断のためには検尿は必須である．現在の一般的な尿検査において，IgA 腎症に特異的
6）では，必発所見として持続的顕微鏡的血尿を，頻発所
な検尿所見はない．「IgA 腎症診療指針第 3 版」

見として間欠的または持続的蛋白尿を認めるとしている．また，偶発所見として肉眼的血尿を呈する．

1
I
g
A

検尿異常の再現性や持続性の確認のために，尿異常の診断には 3 回以上の検尿を必要とし，そのうち 2

1．持続的顕微鏡的血尿腎症を疑う所見回以上は一般の尿定性試験紙法に加えて尿沈渣の分析も行うこととしている．

2．間欠的または持続的蛋白尿

持続的顕微鏡的血尿を診断するために，尿潜血陽

間欠的または持続的蛋白尿の診断において，随時性例では尿沈渣にて赤血球尿（赤血球 5 個／HPF 以

尿で尿蛋白陽性の場合は，早朝尿との比較により運上）であることを少なくとも 2 回以上確認する必要動の影響を除外できる．すなわち早朝尿で尿蛋白陰7）がある ．このとき，生理，運動，外傷，性活動な性なら起立性や運動性蛋白尿の可能性が高くなる．

どとは関連しないことが重要である．また，採尿直繰り返す検尿で尿蛋白陽性の場合は，尿蛋白定量を後の新鮮尿を用いることが重要であり，早朝尿との実施する．24 時間蓄尿を用いた全尿検査が望ましい

比較も起立性血尿などとの鑑別に有用である．

が，実施困難な場合には早朝尿の蛋白／クレアチニ

尿潜血陽性で尿沈渣にて赤血球増加を認めない場ン比（g 蛋白／g クレアチニン）をみる．これにより尿合は，ヘモグロビン尿やミオグロビン尿の可能性がの濃縮の程度が補正され，1 日尿蛋白排泄量とよくある．IgA 腎症は糸球体性血尿であるため，赤血球相関する．通常 1 日 0.15 g 以上の尿蛋白量を蛋白尿

形態観察にて形や大きさが不均一で多彩な変形赤血陽性とする．

8）

球が 80％以上を占める ．また，赤血球円柱など腎また，3～10％にネフローゼ症候群を合併すると炎性円柱の存在も参考となる．糸球体性血尿の所見

報告されており2,13～17），わが国においても，日本腎が明らかではない場合は，泌尿器科的検索が必要で生検レジストリー（J‒RBR）のデータから数％程度とある．尿路系の CT や腎膀胱超音波検査による画像考えられる．これらの症例は，腎機能低下例に生じ検査が有用である．尿路上皮癌のリスクファクター

ることが多く，高度血尿を呈し，組織傷害も高度で，を有する場合や 40 歳以上では尿細胞診や膀胱鏡で非ネフローゼ群に比して腎予後が悪いことが報告さ検索することが勧められる

9,10）

．

顕微鏡的血尿の存在は，IgA 腎症の発症初期あるい は 活 動 性 の 高 い 時 期 で は 必 発 と 考 え ら れて い
11）

れている18）．

3．IgA 腎症における肉眼的血尿の特徴
IgA 腎症でみられる肉眼的血尿は，コーラ様（赤る ．しかし，軽症 IgA 腎症では，ときに自然寛解

褐色または黒褐色）の尿として認めることが多い．

12）

することが知られており ，自然寛解時には血尿お

これは，時間経過とともに赤血球内のヘモグロビン

よび蛋白尿とも陰性となること，また慢性期あるいが酸化される結果である．稀に，凝血塊を認めるこは治療後に血尿が消失し蛋白尿のみ残存することもとがある．肉眼的血尿では，遠心した上清は通常のある．このため，疾患活動性がないか，発症から長尿色となり尿沈渣で赤血球が確認できる．肉眼的血期経過したものでは蛋白尿のみのこともあり得る．

尿では，泌尿器科的疾患との鑑別も必要である19）．
肉眼的血尿に伴う非特異的な症状として，倦怠
17エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

感，疲労感，筋肉痛や発熱を認める．また，腎被膜

男女とも年齢が進むに従って肉眼的血尿の頻度は減の伸展によると考えられる側腹部痛，腰痛，腰背部少する．肉眼的血尿は 2／3 の症例で再発し，しばし

20,21）痛を伴うことがある．急性の可逆的な肉眼的血尿は，気道感染のエピソードと密接に関連することば同様の感染あるいは，ときに高度な肉体的疲労後と密接に関連して再発する．

が多く，急性糸球体腎炎とは異なり，上気道感染直肉眼的血尿時に少数の患者では，血中尿素窒素お後に発作的に生じることが特徴的である．また，頻よび血清クレアチニンの増加や高血圧などの急性腎度は低いが，ほかの粘膜系（消化器系や尿路系）の感炎症候群様の徴候を示す．ごく少数例で肉眼的血尿染，ワクチン接種，肉体的疲労などとの関連も指摘に乏尿性急性腎障害が合併するとされ，急性腎障害

されている．わが国での報告では，肉眼的血尿の割の機序は，赤血球円柱による尿細管閉塞とヘモグロ

22）

合は，成人で 35％未満，小児で 60％未満である ．

ビンによる腎毒性が原因とされている．

3）血液生化学検査所見
要約

血液検査で IgA 腎症に必発所見といえるものはない．頻発所見として半数の患者に血清 IgA 値 315
mg／dL 以上の高値を認める．また，血清 IgA／C3 比高値が鑑別に有用な因子の 1 つとして報告されている．

1．血清 IgAに比し有意に低値であること，血清 IgA／C3 比は非成人健常例 418 例，非ネフローゼ症候群の IgA 腎

IgA 腎症と IgA 腎症の鑑別に有用であることが示唆症 195 例，非 IgA 腎症 100 例で血漿蛋白国際標準品

された26）．また，臨床項目として，尿沈渣にて赤血に基づいて測定した血清 IgA は，IgA 腎症で有意に球 5／HPF 以上，持続的蛋白尿 0.3 g／日以上，血清高値であり，IgA 腎症全体の中央値が 315 mg／dL とIgA 値 315 mg／dL 以上，血清 IgA／C3 比 3.01 以上，

23）の 4 項目を IgA 腎症 100 例と非 IgA 腎症 100 例とで「IgA 腎症診療指針第 3 版」 では，血清 IgA 値 315

比較検討したところ両者の鑑別に有用であること，

mg／dL 以上
（成人の場合）は頻発所見とされている．

腎生検をしない場合は，これら臨床項目のうち 3 項

2．血清 IgA／C3 比

目以上があれば IgA 腎症の診断に有用であることが半数以上が血清 IgA 値 315 mg／dL 以上であった ．
6）

血清補体価，C3，C4 は著明な低下は示さず，上示唆された26）．腎生検前の IgA 腎症の診断予測の検昇している患者も存在する．しかし，IgA 腎症での討を IgA 腎症 364 例とほかの腎疾患 289 例で実施し24）

血清 C4 結合蛋白濃度上昇 や C3 fragment が 50～
25）70％の患者で上昇しているとの報告 など，何らか的蛋白尿，血清 IgA 高値，血清 IgA／C3 比高値）がの補体経路が活性化されていると推察されている．

IgA 腎症診断とほかの腎疾患との鑑別に有用であっ

血漿蛋白国際標準品に基づいた検討で，C3 は正常たとの報告もある27）．

範囲内ではあるが IgA 腎症以外の腎炎（非 IgA 腎症）

18

た結果，これら 4 つの臨床項目（顕微鏡的血尿，持続



Ⅱ．診

断

4）腎生検の適応
要約

IgA 腎症の確定診断のためには腎生検が必須である．腎生検は，確定診断のみならず，予後予測や治Ⅱ療選択を組織の活動性や重症度に基づいて行うという点からも有意義である．無症候性顕微鏡的血尿や軽微な蛋白尿単独のみの場合は，腎組織により患者管理方針が変更されることは稀であり，腎生検は随意となる．しかし，菲薄基底膜病や Alport 症候群の鑑別に腎生検を考慮することもある．

陥ったとの報告がある28）．一方で，原発性糸球体腎

顕微鏡的血尿の場合，無症候性蛋白尿が認められ炎を疑う尿所見が存在する場合，成人では尿蛋白なくても，腎生検の適応は患者の性，年齢，社会的0.5 g／日でも腎不全のリスクになるとされる報告

背景なども考慮して症例ごとに検討する．均一形態や29），蛋白尿が 1 g／日以上では長期予後不良であるの赤血球は，糸球体以外の尿路からの出血を示唆しとされている報告もある28,30,31）．なお，近年では，ている．40 歳以降では，尿路系の悪性腫瘍のスク

IgA 腎症を疑う症例で尿蛋白を伴う場合は，定性検9）腎症を疑う所見

1．IgA 腎症を疑う場合の腎生検の適応

1
I
g
A

リーニングを実施すべきである ．変形赤血球が査で 2＋程度の持続，1 日尿蛋白量が 0.3～0.5 g 以上

75～80％を認めるか，有棘赤血球 4～5％以上の場合（尿蛋白／クレアチニン比でも同様）の場合には腎生

は，糸球体疾患が強く示唆される．この場合，無症検を施行することが望ましいとする考えがあり，蛋候性であれば，IgA 腎症，遺伝性腎炎（Alport 症候

白尿が 0.5 g 未満でも腎生検を考慮することがある．

群），菲薄基底膜病のいずれかである場合が多い．顕腎生検の目的には予後の推定もあり，Oxford 分

微鏡的血尿単独の場合，腎生検は確定診断には役立

類作成およびバリデーションスタディでは IgA 腎症

つが，病理学的重症度は低いことが多く，ステロイ

患者は蛋白尿 0.5 g／日以上が検討対象とされていドなどの積極的治療介入に結びつかない可能性が高る32,33）．この報告からは，少なくとも 0.5 g／日以上でいため，腎生検の適応は随意となる．ただし，長期あればその後の予後はさまざまであり，24 カ月以降

予後の推定，Alport 症候群や菲薄基底膜病との鑑別の予後の推測の観点からも腎生検にて組織の活動性などを理由に腎生検を考慮することがある．なお，と重症度を検討する意義があると考えられる．

一般に，蛋白尿の増加が腎予後と関連するため，顕通常，有意な持続的血尿および蛋白尿を認める場

微鏡的血尿単独の場合は糸球体疾患を念頭に経過観合や急性腎炎症候群，ネフローゼ症候群，また，肉察し，経過中に蛋白尿が出現した場合は腎生検を実眼的血尿に伴う急性腎障害後に回復が遅い場合には施する．

積極的な腎生検の適応となる34）．

尿蛋白量に対する腎生検の考え方として，0.5 g／

萎縮腎での腎生検は，出血合併症の危険性が高日以下の蛋白尿で，尿沈渣は軽微な異常のみで腎機く，組織学的評価は困難な場合が多いため，腎生検

能正常の場合は，腎生検適応の一致した考え方はな

は避けるべきである．しかし，腎機能障害が高度でい．尿蛋白単独では起立性蛋白尿を除外する必要があっても，腎の萎縮を認めない場合は，診断と治療ある．IgA 腎症の尿蛋白量と予後の関係では 0.5 g／による腎機能回復を期待して腎生検を考慮する場合

日以下の蛋白尿では，7 年間で腎不全に進行しなもある．

かったが，3 g／日以上では約 60％が末期腎不全に

19エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

5）難病申請の適応について
IgA 腎症は 2015 年 1 月に「指定難病」となり，以下を満たす場合は医療費助成の対象である．
1．重症度基準に基づき以下のいずれかを満たす
場合
A．CKD 重症度分類ヒートマップが赤の部分の場
合
B．蛋白尿 0.5 g／gCre 以上の場合
C．腎生検施行例の組織学的重症度ⅢまたはⅣの場合
2．重症度分類等に該当しない軽症者においても，高額な医療を継続することが必要な人は助成の対象となる．具体的には，医療費総額が 33,000 円を超える月が支給認定申請月以前の 12 月以内に 3 回以上ある場合が該当する．
また，高額な医療が長期的に継続する場合は，一
般所得・上位所得について軽減された負担上限額が設定されている．対象は指定難病についての特定医療の月ごとの医療費総額が 5 万円を超える月が，申請日の月以前 12 月で既に 6 回以上ある患者となる（https:／／www.nanbyou.or.jp／entry／203）．
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6）新たなバイオマーカー
要約

糖鎖異常 IgA1（Gd—IgA1）や Gd—IgA1 特異的抗体をはじめとするバイオマーカーを利用した臨床研
究が国内外で進んでいる．血中および尿中バイオマーカーを用いることで，IgA 腎症の診断，疾患活動性，予後の評価などが検証されている．

これまで，血清 IgA 値，血清 IgA／C3 比のみが20

IgA 腎症を予測するマーカーであったが，近年 Gd‒



Ⅱ．診

断

IgA1 や Gd‒IgA1 特異的抗体などのバイオマーカーの減少率はよく相関することが確認され，疾患活動を利用し国内外で臨床研究が進んでいる．Gd‒IgA1

性評価についての有用性が示唆された．

の検出には，GalNAc 特異的レクチンである Helix

IgA 腎症 135 症例，その他の腎炎 79 例，健常者

Aspersa agglutinin（HAA）が用いられてきたが，レ106 例で，血中 Gd‒IgA1 と Gd‒IgA1 特異的抗体をクチン精製の不安定性が問題であった．近年，Gd‒測定し比較検証した結果，バイオマーカーのなかでIgA1 を認識するモノクローナル抗体が開発され新も Gd‒IgA1 特異的 IgG が最も高い感度，特異度で1）

たな Gd‒IgA1 測定系が構築され ，ELISA kit が上鑑別に有用であった．さらに，尿蛋白量が多い症例

市されている．

でより高値を示す傾向にあった6）．さらに，IgA 腎

イタリアの研究者らは，Gd‒IgA1 が酸化ストレス症患者では，血中のみならず尿中 Gd‒IgA1 も増加しを誘導し，血中過酸化物とあわせ血中 Gd‒IgA1 が腎ていることが示され7），臨床応用が期待される．

2）

Gd‒IgA1 特異的モノクローナル抗体を用いた組

た ．中国からの報告でも，IgA 腎症患者 275 名の織染色により，Gd‒IgA1 が IgA 腎症特異的に腎臓に血中 Gd‒IgA1 値は，蛋白尿，高血圧，eGFR などで沈着することが示唆されているが8），今後，血中お補正しても，血中 Gd‒IgA1 レベルが腎機能低下と関よび尿中バイオマーカーの安定した測定系が確立さ

3）

1
I
g
A

腎症を疑う所見

機能低下のマーカーとして有用であると報告しⅡ連することが示唆されている ．フランスからは，れ，IgA 腎症の診断，疾患活動性，予後の評価など

約 14 年の観察期間で，診断時の Gd‒IgA1 特異的 IgGにおける有用性の検証がなされ，1 日も早い臨床応

値が，腎不全の予測リスクになることが報告されて用が期待される．

いる．診断後 5 年，10 年の経過をみると，Gd‒IgA1
特異的 IgG 高値群の survival rate は 76％，56％と低値群の 94％，80％と比較し明らかに低いことが示
4）

された ．
また，扁桃摘出＋ステロイドパルス（扁摘パルス
療法）が施行された 50 名の患者群において，治療前と扁摘パルス終了後でバイオマーカーと臨床データを解析し，バイオマーカーの低下と尿所見異常の改善に有意な相関がみられた5）．特に，扁摘パルス療◆ 引用文献1. Yasutake J, et al. Nephrol Dial Transplant 2015；30：1315‒
21.
2. Camilla R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011；6：1903‒11.
3. Zhao N, et al. Kidney Int 2012；82：790‒6.
4. Berthoux F, et al. J Am Soc Nephrol 2012；23：1579‒87.
5. Suzuki Y, et al. Clin Exp Nephrol 2014；18：770‒7.
6. Yanagawa H, et al. PLoS One 2014；23：e98081.
7. Suzuki H, et al. Dis Markers 2016；7806438.
8. Suzuki H, et al. Kidney Int 2018；93：700‒5.

法後の血尿の寛解と Gd‒IgA1，IgG‒IgA 免疫複合体

21

Ⅱ

診

断

1
2
要

病理所見

約

IgA 腎症は蛍光抗体法または免疫組織化学的に糸球体への IgA の優位な沈着がみられる腎炎と定義されており，腎生検によってのみ診断される．病理学的特徴は病変が多彩であることである．腎生検病理所見は IgA 腎症の診断のみならず，予後や治療反応性を予測するうえで重要な指標である．

つの分葉において，基質の幅がメサンギウム細胞の

1）光学顕微鏡所見

核 2 個分を超えるものと定義される．図 1 の糸球体

光学顕微鏡所見で IgA 腎症に特異的所見はない．
メサンギウム細胞増多が代表的病変であるがそのほ③メサンギウムへの沈着物（mesangial deposits）

かにも多彩な病変がみられる．病変の評価に際して（図 1b）

は，その定義が重要である．後述する Oxford 分類

Oxford 分類の定義としては取り上げられていなで多彩な病変の定義が明確に示された（表 1） ．以いが，IgA 腎症に特徴的な病変である．沈着物は傍下に IgA 腎症にみられる主な病変を Oxford 分類のメサンギウム領域に PAS 染色陽性で，PAM 染色に

定義に従って概説する．

て銀に染色されない無構造物質として確認できる．

①メサンギウム細胞増多（mesangial hypercellu-

沈着の程度は症例によってさまざまである．しばし

1）

larity）（図 1a）

ば半球状沈着（hemispherical deposit）を呈する．

メサンギウム細胞増多の程度は，最も細胞の数の④管内細胞増多（endocapillary hypercellularity）

多いメサンギウム領域の細胞の数によって以下のよ（図 1c）

うに分類される（ただし血管極に隣接するメサンギ

糸球体毛細血管係蹄の管腔内の細胞数の増加によウム領域では評価しない）．

る細胞増多で，管腔の狭小化を伴う病変である．主軽度（mild）：1 つのメサンギウム領域に 4～5 個のメとしてマクロファージ浸潤によるものであるが，好サンギウム細胞が見られる．
中等度（moderate）：1 つのメサンギウム領域に 6～7
個のメサンギウム細胞が見られる．
高度（severe）：1 つのメサンギウム領域に 8 個以上

中球浸潤がみられることもある．
⑤係蹄壊死（tuft necrosis）（図 1d）
フィブリンの析出や核崩壊を伴った糸球体基底膜の断裂で，これらの 3 つの病変のうち 2 つ以上を認のメサンギウム細胞が見られる．

める場合をいう（フィブリンの管外への滲出は最低

図 1 の糸球体は軽度のメサンギウム細胞増多を示

限必要）．

している．
②メサンギウム基質増加（increased mesangial
matrix）（図 1a）
メサンギウム細胞外基質の増加で，少なくとも 2
22にはメサンギウム基質の増加もみられる．

⑥管外病変（extracapillary lesions）
以下のように分類される．



Ⅱ．診

表1

断

病変の定義（IgA 腎症 Oxford 分類）◆糸球体病変・びまん性（diffuse）：50％以上の糸球体に病変が分布．
・巣状（focal）：50％未満の糸球体に病変が分布．
・全節性（global）：糸球体係蹄の 50％以上の病変（全節性硬化の定義に関しては下記参照）
・分節性（segmental）：糸球体係蹄の 50％に満たない病変（少なくとも糸球体毛細血管係蹄の半分が保持されている）．
（分節性硬化の定義に関しては下記参照）
・管内細胞増多（endocapillaryhypercellularity）：糸球体毛細血管係蹄の管腔内の細胞数の増加で，管腔の狭小化を伴う．
・核崩壊（karyorrhexis）：アポトーシスや濃縮，断片化した核が存在．
・壊死（necrosis）：フィブリンの滲出や核崩壊を伴った糸球体基底膜の断裂．壊死の定義は，少なくともこれらの 3 つのうち 2 つの病変の存在が必要（フィブリンの管外への滲出は最低限必要）．
・糸球体基底膜二重化（GBMduplication）：糸球体基底膜が二重の輪郭を示す．管内細胞増多を伴っていてもいなくてもよい．
・メサンギウム基質増加（increasedmesangialmatrix）：メサンギウムの細胞外基質の増加で，少なくとも 2 つの分葉において基質の幅がメサンギウム細胞の核 2 個分を越える．
・硬化（sclerosis）：細胞外基質の増加により毛細血管腔が閉塞した病変．硝子化や泡沫化を伴っていてもいなくてもよい．
・癒着（adhesion）：糸球体毛細血管係蹄とボウマン囊の間の連続した領域．管外病変や分節性硬化とは区別する．
・分節性硬化（segmentalsclerosis）：すべての係蹄に及ばない糸球体係蹄の硬化．
・全節性硬化（globalsclerosis）：糸球体のすべての係蹄が硬化．
・虚脱/虚血糸球体（collapsed/ischemicglomerulus）：毛細血管係蹄の虚脱を示す糸球体．ボウマン囊壁の肥厚やボウマン囊腔の線維化を伴う場合がある．
・管外病変（extracapillarylesions）：以下のように分類される．
・管外性細胞増殖または細胞性半月体（extracapillarycellularproliferationorcellularcrescent）：3 層以上の管外性細胞増殖があり，その成分として細胞が 50％を超える病変．
さらに病変が糸球体円周に占める割合により分けられる；＜10％，10～25％，26～50％，＞50％．
・管外性線維細胞増殖または線維細胞性半月体（extracapillaryfibrocellularproliferationorfibrocellularcrescent）：細胞が 50％未満で細胞外基質が 90％未満の組合せからなる管外病変．
さらに病変が糸球体円周に占める割合により分けられる；＜10％，10～25％，26～50％，＞50％．
・管外性線維化または線維性半月体（extracapillaryfibrosisorfibrouscrescent）：90％以上の細胞外基質からなるボウマン囊円周の 10％を超える病変．
さらに病変が糸球体円周に占める割合により分けられる；10～25％，26～50％，＞50％．
虚血性荒廃糸球体は除く．
＊
半月体はボウマン囊円周の 10％を超える管外病変．
・メサンギウム細胞増多（mesangialhypercellularity）：1 つのメサンギウム領域のメサンギウム細胞の数により以下のように分類する．
・正常（normal）；3 個以下．
・軽度（mild）；4～5 個．
・中等度（moderate）；6～7 個．
・高度（severe）；8 個以上．
注意：最も細胞数の多いメサンギウム領域で評価し，おのおのの糸球体についてスコア化する．血管極に隣接するメサンギウム領域では評価しない．メサンギウム領域はメサンギウム細胞の核 2 個分未満の幅より狭くなった部分で境界される（すなわち集簇
した細胞を数えるのであり，一列に並んだ細胞は数えない）．
◆尿細管・間質病変
・尿細管萎縮（tubularatrophy）：尿細管基底膜の肥厚とともに尿細管の直径が減少した病変．
傷害尿細管が皮質に占める％で評価．1‒5％は 5％，それ以上は 10％刻みで表記する．
・間質線維化（interstitialfibrosis）：皮質の間質において，細胞外基質が増加した病変．
病変の皮質に占める％にて評価．1‒5％は 5％，それ以上は 10％刻みで表記する.
・間質炎症（interstitialinflammation）：皮質の間質における炎症細胞浸潤．
病変の皮質に占める％にて評価．1‒5％は 5％，それ以上は 10％刻みで表記する．
炎症が間質の線維化領域に限局しているかどうかを記載する．
・赤血球の充満：尿細管管腔内が赤血球により完全に充満された病変．
円柱を伴うことも伴わないこともある．20％以上の尿細管に認められる場合に記載する．
・急性尿細管傷害（acutetubularinjury）：基底膜の肥厚を伴わない近位尿細管上皮の扁平化．
◆血管病変：動脈病変（arteriallesion）は最も高度の病変にて評価する．小葉間動脈と弓状動脈と分けて評価する．
小葉間動脈は皮質内，弓状動脈は皮髄境界に位置する動脈をいう．
・内膜肥厚（intimalthickening）：内膜の厚さを中膜の厚さと比較し，内膜肥厚なし，内膜肥厚あり（中膜厚より薄い），内膜肥厚あり（中膜厚を越える）の 3 段階にて評価．
・細動脈硝子化（arteriolarhyaline）：硝子化を示す細動脈の割合を 0，1～25％，26～50％，＞50％の 4 段階にて評価．

2

病理所見



Ⅱ

（文献 1）より引用，改変）

23

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



b

a

＊

＊

c

d

＊
＊

＊

図1
ａ．メサンギウム細胞増多とメサンギウム基質増加（参考資料 a より引用）

この糸球体は，メサンギウム細胞が 4 個あるメサンギウム領域が 3 カ所ある．
よってメサンギウム細胞増多の程度は軽度である．
また，核の 2 個以上の面積を有するメサンギウム基質部分（＊）が 2 カ所あるため，メサンギウム基質の増加もみられると判定する．
ｂ．メサンギウムへの沈着物（参考資料 a より引用）
この糸球体には傍メサンギウム領域の糸球体基底膜直下に多数の半球状沈着物を認める（↑）．

ｃ．管内細胞増多を示す糸球体（参考資料 b より引用）
糸球体毛細血管係蹄の管腔内の細胞数が増加し，管腔が狭小化している（↑）．
ｄ．係蹄壊死（参考資料 a より引用）

この糸球体では毛細血管基底膜が断裂し（↑），フィブリンの析出（＊）がみられる．

ⅰ）管外性細胞増殖または細胞性半月体（extracap-ⅱ）管外性線維細胞増殖または線維細胞性半月体

illary cellular proliferation or cellular crescent）（extracapillary fibrocellular proliferation or fibro-（図 1e）

cellular crescent）（図 1f）

3 層以上の管外性細胞増殖で細胞成分が 50％を超える病変．
病変が糸球体円周に占める％により＜10％，
10～25％，26～50％，＞50％に分けられる．

24

細胞が 50％未満で細胞外基質が 90％未満の管外性病変．
病変が糸球体円周に占める％により＜10％，
10～25％，26～50％，＞50％に分けられる．



Ⅱ．診

e

断

f

Ⅱ

g

病理所見

2

h

図 1 つづき
ｅ．細胞性半月体（参考資料 a より引用）

この糸球体では半月体のほとんどが細胞成分で占められている．

ｆ．線維細胞性半月体（参考資料 a より引用）

この糸球体の半月体は細胞成分 10％以上 50％未満で，細胞外基質は 90％未満である．

ｇ．線維性半月体（参考資料 a より引用）

この糸球体の半月体は細胞成分 10％未満で，細胞外基質が 90％以上を占めている．

ｈ．分節性硬化（参考資料 a より引用）

点線で囲まれた部分に硬化がみられ，硬化はすべての係蹄には及んでいない．

ⅲ）管外性線維増殖または線維性半月体（extracapillary fibrosis proliferation or fibrous crescent）

ない場合を分節性硬化という．
以上，IgA 腎症にみられる多彩な病変について概（図 1g）

説したが，各病変の混在の仕方やその程度は症例にボウマン囊周囲の 10％を超え，細胞外基質が 90％

よって異なる．このため，予後や治療反応性を評価

以上の管外性病変．
病変が糸球体円周に占める％により 10～25％，
26～50％，＞50％に分けられる．
注）半月体はボウマン囊円周の 10％を超える管外性病変を指す，と定義されている．しかし実際には管外性病変と半する上では重症度分類が重要となる．主な組織学的重症度分類は国際的には Oxford 分類1,2），わが国からは IgA 腎症診療指針の組織学的重症度分類が提唱されている3）．分類の詳細については他項を参照されたい．

月体は厳密に区別されているわけではない．

⑦分節性硬化（segmental sclerosis）（図 1h）
細胞外基質の増加により毛細血管管腔が閉塞した病変を硬化といい，硬化がすべての係蹄に及んでい

2）免疫染色所見
IgA 腎症の定義は蛍光抗体法または免疫組織化学
25

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

図2

蛍光抗体法 IgA 沈着

主にメサンギウムに IgA が高度に沈着している．

的に“糸球体への IgA の優位な沈着がみられる腎炎”となっており，免疫染色に基づいて定義されている点がユニークである．すなわち IgA 腎症の診断には免疫染色が必須である．
IgA の糸球体への沈着部位は主にメサンギウムで

図 3 電子顕微鏡所見（参考資料 a より引用）
メ サ ン ギ ウ ム 領 域 に 電 子 密 度 の 高 い 沈 着 物（electron dense
deposit）が確認される．

◆ 参考資料a. 厚生労働省科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業：進行性腎障害に関する調査研究班報告 IgA 腎症分科会 IgA
診療指針―第 3 版―補追 IgA 腎症組織アトラス．日腎会誌
2011；53：655—66．
b. 片渕律子．IgA 腎症診断 NAVI，メジカルビュー社，2013．

ある
（図 2）
．IgG や IgM の沈着がみられる場合もあるが，その場合は IgA の沈着より程度は弱い（IgMの硬化部位への強い沈着を除く）．C3 が染色されることもある．C1q の沈着がみられる場合はループス腎炎が強く疑われる．

3）電子顕微鏡所見
メサンギウム領域に電子密度の高い沈着物（electron dense deposit）が確認される（図 3）．また，係蹄上皮下に不規則に沈着物を認める場合や，内皮下沈着物がみられることもある．

26◆ 参考文献1. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, The Oxford classification of IgA nephropathy：pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009；76：546—56.
2. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, The Oxford classification of IgA nephropathy：rationale, clinicopathologicalcorrelations, and classification. Kidney Int 2009；76：534—45.
3. 厚生労働省科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業：進行性腎障害に関する調査研究班報告 IgA 腎症分科会 IgA
診療指針―第 3 版―．日腎会誌 2011；53：123—35．

Ⅱ

診

3
1
要

断

診断および鑑別診断

約臨床所見から IgA 腎症の診断を推定する試みが報告されているが，IgA 腎症は腎生検によってのみ診断される．その定義は免疫組織化学的に糸球体への IgA の優位な沈着がみられる腎炎である．本症と類似の腎生検組織所見を示し得る IgA 血管炎，肝硬変症，ループス腎炎，関節リウマチに伴う腎炎などとは，各疾患に特有の全身症状の有無や検査所見によって鑑別を行う．

1）IgA 腎症の診断

液検査の頻発所見として血清 IgA 値 315 mg／dL 以
上（成人の場合）が認められれば，IgA 腎症の可能性

IgA 腎症は腎生検によってのみ診断される．そのが高い，としている．本症と類似の腎生検組織所見

定義は免疫組織化学的に糸球体への IgA の優位な沈を示し得る IgA 血管炎，肝硬変症，ループス腎炎，着がみられる腎炎である．IgA の糸球体への沈着部

関節リウマチに伴う腎炎などとは，各疾患に特有の位は主にメサンギウム領域で，係蹄への沈着はある

全身症状の有無や検査所見によって鑑別を行う．

場合とない場合がある．IgG や IgM の沈着がみられる場合もあるが，その場合は IgA の沈着より程度は弱い（IgM の硬化部位への強い沈着を除く）．C3 が沈着することもある．C1q の沈着がみられる場合は

2）IgA 腎症の特殊型（atypical formsof IgA nephropathy）

ループス腎炎が強く疑われるため，臨床所見や検査

メサンギウムへの IgA 沈着を伴った微小変化型ネ所見などからループス腎炎を除外する必要がある．

フローゼ症候群（MCNS with mesangial IgA depos-

IgA 腎症の診断は前述のごとく，腎生検によってits），肉眼的血尿に伴う急性腎障害（AKI associatedのみなされるが，「IgA 腎症診療指針第 3 版」では検with macroscopic hematuria），について，IgA 腎症

尿で必発所見としての持続的顕微鏡的血尿，頻発所の特殊型として述べる．

見としての間欠的または持続的蛋白尿，ならびに血27

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



1．メサンギウムへの IgA 沈着を伴った微小変化型ネフローゼ症候群（MCNS with mesangial IgA
deposits）

要約

臨床的に微小変化型ネフローゼ症候群に酷似し，光学顕微鏡的には微小変化であるが，免疫染色で糸球体への IgA の沈着が優位にみられる症例が報告されている．このような症例は多くの場合ステロイドが奏効し，また再発もみられることから，微小変化型ネフローゼ症候群と IgA 腎症との偶発的合併と考えられている．IgA 腎症におけるネフローゼ症候群の合併率は，報告により 3～10％と多少のばらつきはあるが，日本腎生検レジストリー（J—RBR）のデータからも概ね数％程度と考えられる．

IgA 腎症では，まれに，臨床的に微小変化型ネフ

IgA 沈着を伴うステロイド反応性ネフローゼ症候

ローゼ症候群に酷似し，腎生検では光学顕微鏡所見群については日本からも報告されている2）．IgA 腎で微小変化か軽度のメサンギウム細胞増多あるいは症 164 例中，ネフローゼ症候群 17 例
（10.4％），うち

基質増加，電子顕微鏡所見でびまん性の足突起の消8例（ ネフローゼ 症 候 群 の 47％，IgA 腎 症 全 体 の失がみられ，免疫染色で糸球体に IgA の沈着が優位

4.9％）は組織障害が軽度であり，IgA 沈着が優位，ス

1～3）にみられる症例が報告されている．

Mustonen らは IgA 腎症でネフローゼ症候群を呈の報告と全く同様の臨床病理学的特徴を有していた．

する症例のなかに組織障害が軽度で，ステロイドに

Kim らはステロイドにより完全寛解した IgA 腎症

反応する症例が存在することを初めて原著で報告し12 例の臨床病理学的特徴について報告した3）．IgAた1）．IgA 腎症 170 例中，ネフローゼ症候群を呈した腎症 581 例中，ネフローゼ症候群を呈したのは 48 例

症例は 8 例（5％）で，うち 3 例（全体の 1.8％，ネフ（8.3％）で，うち 25 例にステロイド治療が行われ 12

ローゼの 38％）は組織障害が軽く（微小変化 1 例，軽例が完全寛解に至った（ネフローゼ症候群を呈した

度メサンギウム拡大 2 例）
，正常血圧，正常腎機能

IgA 腎症の 25％，IgA 腎症全体の 2.1％）．ステロイ

で，ステロイドによく反応した．残る 5 例は，光顕ド反応性を呈した 12 例の特徴は，急激な全身の浮腫

では中等度から高度のメサンギウム細胞増多や基質による発症，高度の蛋白尿，高度の低アルブミン血の増加，分節性硬化などがみられ，高血圧，腎機能症，組織障害が軽度であること，であった．12 例中低下（5 例中 4 例）を呈していた．うち 3 例にはステロ

11 例には血尿（2 例には肉眼的血尿のエピソードあイド療法が行われたが無効であった．以上より，彼り）がみられた．著者らはこれらの症例は微小変化

らは IgA 腎症におけるネフローゼ症候群には 2 つの型ネフローゼ症候群と IgA 腎症の両方の特徴を併せグループがあり，組織学的に微小変化を呈している

もつため，両者の合併であると述べている．

場合はステロイドを使用すべきであると述べている．

28

テロイドによく反応，頻回再発型が多いなど，ほか



Ⅱ．診

断

2．肉眼的血尿を伴う急性腎障害（AKI associated with macroscopic hematuria）

要

約

粘膜感染症に伴う肉眼的血尿は典型的な IgA 腎症の特徴であり，多くの場合 2～3 日で消失し腎機能障害は起こさないが，まれに肉眼的血尿が遷延し，AKI を起こすことがある．その頻度は IgA 腎症の 5％Ⅱ未満と報告されている．組織学的には，半月体，赤血球円柱による尿細管の閉塞，尿細管上皮細胞傷害が高頻度にみられる．半月体が糸球体に占める割合だけで AKI は説明できず，赤血球円柱とこれによる尿細管上皮細胞傷害が AKI の主因であると推測している報告がある．多くの場合，腎機能障害は完全に

3

診断および鑑別診断

回復するが，長期観察では 25％の症例で腎機能が回復しなかったという報告もある．その要因として肉眼的血尿の持続期間 10 日以上などが挙げられている．

粘膜感染症（多くの場合，上気道炎）に伴う肉眼的例で腎機能が回復しなかったという報告もある8）．

血尿は，まれに遷延して AKI を起こすことがあり，この論文では，腎機能低下が baseline に戻らない要

KDIGO のガイドラインでは IgA 腎症の特殊型とし因として，肉眼的血尿の持続期間が 10 日以上，50て取り上げられている．IgA 腎症における肉眼的血歳より高齢，baseline の GFR が低値，以前に肉眼的

4）

尿の頻度は 40～50％ で，このうち AKI を示す頻度

血尿のエピソードがないこと，尿細管壊死が重症では 2％未満～55％と報告によってかなりの幅がああること，が挙げられている8）．

る5,6）．また IgA 腎症全例における，肉眼的血尿を伴う AKI の頻度は 5％未満と報告されており7），肉眼
的血尿の消失とともに腎機能は自然に回復するとさ

3）IgA 腎症と鑑別を要する疾患
1．顕微鏡的血尿単独例の鑑別

れている5,7）．
IgA 腎症における肉眼的血尿のエピソード中に腎顕微鏡的血尿のみ呈する場合は，糸球体性であれ生検を行うと，高率に半月体がみられることが報告ば通常経過観察される．このなかには IgA 腎症の初4）されている ．肉眼的血尿に伴う AKI をきたした症

期，菲薄基底膜病や Alport 症候群などが鑑別にあが例では AKI に至らなかった症例に比べ，半月体，赤る．IgA 腎症や Alport 症候群では蛋白尿を伴うよう

血球円柱による尿細管の閉塞，尿細管上皮細胞傷害になることが多いが，経過観察のうえでの臨床的特の 頻 度 が 高 い と い う 共 通 し た 結 果 が 得 ら れて い

徴や鑑別点を記載する．

る

5,6）

．AKI をきたした症例においても，半月体が糸A．菲薄基底膜病

球体に占める割合は 50％未満であり，半月体だけで菲薄基底膜病は，一般に無症候性血尿を呈し，電AKI は説明できず，AKI の機序として，赤血球円柱

子顕微鏡にてびまん性に糸球体基底膜の菲薄化を証とこれによる尿細管上皮細胞傷害が主因であると推明し診断する．典型的には，男女とも同等に思春期

5,6）．赤血球円柱の原因は係蹄壊死によか若年成人期に顕微鏡的血尿を認める．IgA 腎症とる糸球体出血であり，係蹄壊死は一方では半月体形は異なり，肉眼的血尿は一般的ではない9）．しばし成の原因となる．糸球体出血による尿細管傷害の機ば家族性の血尿を認める10）．早期 IgA 腎症と菲薄基序としては，赤血球円柱による尿細管の閉塞，ヘモ底膜病はともに小児期に顕微鏡的血尿のみを認める

グロビンまたは破壊赤血球から尿細管腔へ放出されことがあり，臨床的に鑑別することは難しい．一方た物質の尿細管上皮細胞への直接毒性などが推測さで，顕微鏡的血尿の家族歴や，腎生検で診断された

測されている

6～8）

れている

．

肉眼的血尿を伴う AKI の長期観察では 25％の症

菲薄基底膜病の家族歴を有する場合に，菲薄基底膜病と診断される特異度は 99％以上であり，腎生検は29エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

表1

IgA の糸球体沈着を伴う疾患

IgA 腎症
IgA 血管炎
肝疾患：アルコール性，原発性胆汁性（あるいは潜在性）肝硬変，B 型肝炎（地方病性），慢性住血吸虫症
消化器疾患：セリアック病，慢性潰瘍性大腸炎，クローン病
皮膚疾患：疱疹状皮膚炎，乾癬
気管支・肺疾患：サルコイドーシス，特発性肺ヘモジデローシス，囊胞性線維症，閉塞性細気管支炎
悪性新生物：肺癌，喉頭癌，膵臓癌，菌状息肉腫
感染：ヒト免疫不全ウイルス，癩
そのほかの全身性あるいは免疫学的疾患：全身性エリテマトーデス，関節リウマチ，クリオグロブリン血症，乾癬性関節炎，強直性脊椎炎，シェーグレン症候群，ベーチェット病，ライター病，家族性免疫性血小板減少症，自己免疫性（単クローン IgA 性）グッドパスチャー症候群
IgA 腎症との偶発疾患：微小変化型ネフローゼ症候群，抗好中球細胞質抗体関連血管炎，糖尿病性腎症，膜性腎症，多発血管炎肉芽腫症
（文献 5）より引用，一部改変）必要ないとも報告されている11）．一般に予後良好で体法によるⅣ型コラーゲンα5 鎖発現異常の確認にあり，経過観察するが，予後不良例も存在すること

より本症候群の診断が可能である12）．

から，生涯にわたる検尿および腎機能検査が勧めら

2．IgA 腎症類似糸球体病変を呈する疾患との鑑別

れる．

B．Alport 症候群

腎生検組織診断上 IgA 腎症と鑑別が困難で，臨床Alport 症候群は，Ⅳ型コラーゲンα鎖異常による的鑑別を行う必要のあるものとして，IgA 血管炎，疾患である．持続性の顕微鏡的血尿のみを認める場

肝硬変に伴うもの，ループス腎炎，関節リウマチな合に鑑別にあがる．最も頻度の高い遺伝形式である

どが挙げられる．そのほか，メサンギウム領域にX 染色体連鎖優性遺伝が家族歴からわかることがあ（表IgA 沈着を認める病態が多数報告されている13）

るが，ほかの遺伝形式の報告もある．感音性難聴や1）．また，移植腎においても IgA 沈着を認めること

特徴的眼病変（前円錐水晶体，後囊下白内障，後部多がある．これらは通常，腎生検時に各疾患特有の臨形性角膜変性症，斑点網膜など）を多くの例で伴う．

床症状や所見，検査結果により明らかになっている

次第に尿蛋白・血尿が著明となり，進行性に腎機能ことが多く，鑑別が可能であるが明確にならないこ障害を呈する．X 染色体連鎖型男性患者および常染ともある．

色体劣性患者では大半が 30 歳頃までに末期腎不全

A．IgA 血管炎に至り，X 染色体連鎖型女性患者および常染色体優IgA 血管炎は，10 歳前後をピークとする小血管の性患者では大半が 70 歳頃までに末期腎不全に進行

免 疫 グ ロ ブ リ ン（I g A）沈 着 型 血 管 炎 で， 紫 斑

12）すると報告されている ．

30（100％），腹痛，関節炎と糸球体腎炎などを伴う14）．

Alport 症候群は，主項目として持続的血尿を認

紫斑の皮膚生検では，白血球破砕性血管炎を呈す

め，さらに副項目（①Ⅳ型コラーゲン遺伝子異常，②る．腎疾患の組織像は IgA 腎症との鑑別は困難であⅣ型コラーゲン免疫組織学的異常，③糸球体基底膜

る．下肢から殿部を中心に若干膨隆して触知可能な

特異的電顕所見）が 1 つ以上，あるいは参考項目（①

紫斑が出現することが特徴的であり，IgA 腎症との腎炎・腎不全の家族歴，②両側感音性難聴，③特徴

鑑別点となる．大部分は紫斑出現後 4 週以内に血尿的眼病変，④びまん性平滑筋腫症）が 2 つ以上を満たのみから高度蛋白尿までの検尿異常が出現する．

す場合に診断することができる．糸球体の電顕所見

B．肝疾患に伴う糸球体病変は特徴的であり，糸球体基底膜の広範な不規則な肥肝硬変に伴う糸球体病変は，通常，軽微な顕微鏡

厚と緻密層の網目状変化が認められれば本症候群と的血尿，蛋白尿を呈しメサンギウム領域の IgA 沈着診断できる．また腎・および皮膚組織の免疫蛍光抗と他の免疫グロブリンや補体の軽度沈着を伴うこと



Ⅱ．診

断

が多い．特にアルコール性肝硬変と門脈圧亢進に対本的には，全身性エリテマトーデスの診断により鑑する脾腎シャント設置後の非肝硬変門脈線維症が最別する．

も一般的だが，ウイルスや原因不明の慢性肝炎などでも発症する．肉眼的血尿を認めることもあるが，◆ 引用文献頻度は IgA 腎症に比して少ない．肝硬変のみで血清

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

IgA が高値となるが，腎疾患を伴う症例では多量体を主とした血清 IgA 高値を認める．

C．関節リウマチ
ンギウム増殖性腎炎が関節リウマチ固有の腎病変の1 つと考えられている．約 50％で IgA のメサンギウ
ムへの沈着を伴う．血尿を認め，腎不全への進行は少ない．

D．ループス腎炎
メサンギウム増殖性ループス腎炎（classⅡ）では，

Ⅱ
3

診断および鑑別診断

関節リウマチに伴う腎疾患は多彩であるが，メサMustonen J, et al. Clin Nephrol 1983；20：172—6.
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14. Saulsbury FT. Medicine（Baltimore）1999；78：395—409.

IgA 腎症類似の糸球体病変を呈することがある．基

31

Ⅲ

疫学・予後

1

疫

学

1）発症率，有病患者数，自然経過
要約

わが国における腎生検症例の約 1／3 が IgA 腎症と診断され，IgA 腎症の発症率は 10 万人当たり 3.9～
4.5 人／年と推定されている．成人期発症 IgA 腎症の 10 年腎生存率は 80～85％，小児期発症例の 10
年腎生存率は 90％以上と考えられている．

1．発症率，有病患者数の，10 代から 50 代までまんべんなく分布している

IgA 腎症の発症率，有病率は地域によって異なことがうかがえる（図 1）．また，これらのデータでる．これは国や地域における，一般市民に対する健は発症率，有病患者数における性差は認めなかっ

康管理ストラテジーや，腎生検の適応に対する考えた．欧米の総説には，IgA 腎症はどの世代にも発症方，疾患感受性遺伝子多型をはじめとした遺伝学的し得るが 20～30 歳代において発症のピークを認め，

バックグラウンドなどに影響を受けるためと考えら

男性に多く発症すると記載されている6）．

れる．

2．自然経過1）2011 年に行われた全国疫学アンケート調査 を基

D’Amico は IgA 腎症の自然経過に関するシステマに，わが国における 2010 年度の IgA 腎症の発症率

ティックレビューを 2004 年に報告している7）．成人

は 10 万人当たり 3.9～4.5 人／年と推定された．また期発症 IgA 腎症に関しては 21 編の論文が抽出され，1983～1999 年の米子市の小中学校の健診データを多くの研究で 10 年間の腎生存率は 81～87％の間に中心に解析して得られた値は 10 万人当たり 4.5 人／

収まっている．北米から報告された 4 つの研究は他2）年であった ．各国から報告された 40 研究をまとめの研究と比較して予後が不良であった（10 年腎生存たシステマティックレビューでは，成人における本率 57～78％）．これは，追跡開始時点ですでに腎機疾患の発症率は 10 万人当たり 2.5 人／年と報告され能が低下している症例や，高血圧を合併している症

3）

ている ．

例，尿蛋白の量が多い症例が多く含まれており，比2007 年より開始されたわが国の腎生検レジスト
リー（J—RBR）には 2012 年までの 5 年間で 5,679 例の4）となった原因ではないかと推測されている．

IgA 腎症が登録されている ．1995 年に厚生省進行小児については 10 編の論文が検討されており，う性腎障害調査研究班が行った全国疫学調査では，腎ち 3 編は成人期発症例を対照群として小児期発症例

生検にて確定診断がついた時点の年齢は 10 歳代との予後を比較している．例えば Kusumoto らは 98 例

5）32較的重篤な症例を対象としていることが，予後不良

40 歳代前半の 2 つのピークを認めていた ．一方，の小児期発症例と 86 例の成人期発症例をそれぞれ

J—RBR においては，30～39 歳にピークがあるもの

12±6 年間，10±5 年間追跡し，対象患者の半数以上

Ⅲ．疫学・予後

700
男性
女性

600
500
症例数
（例）

400
300
200

Ⅲ

100
0

1

疫

図1

＜10 10～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70～79 80～89
年齢（歳）

は降圧薬治療が行われていること，10 年腎生存率は成人期発症例が 80％，15 歳以下の症例は 95％であり，小児期発症例で有意に予後が良好であることなどを報告している8）．これらの一次論文から，小児期発症例は蛋白尿の程度が軽く，高血圧や腎機能低下例の割合が少ないことや，病理像における慢性病
変の程度が軽いなどの傾向が指摘されている．

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

学

J‒RBR 2007‒2012 に登録されている IgA 腎症の年齢分布（n＝5,679）
服研究事業）分担研究報告書 疫学・疾患登録分科会「全国疫学アンケート調査と DPC データベースの対象疾患患者数調査への応用」
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Donadio JV, et al. N Engl J Med 2002；347：738—48.
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◆ 引用文献1. 渡辺毅，他．厚生労働省科学研究費補助金（難治性疾患克

33

Ⅲ

疫学・予後

2

予

後

1）重症度分類と予後評価の考え方
要約

現在まで数多くの IgA 腎症の重症度分類が報告されている．2009 年に組織学的分類である Oxford
分類が報告され，2019 年に国際共同研究によって構築された予後予測モデルを取り入れた International IgAN Prediction tool が公開された．わが国においては 2011 年に「IgA 腎症診療指針第 3 版」が刊行され，臨床的重症度分類，組織学的重症度分類，これらを組み合わせたリスク表が提案されている．多くの研究で予後不良を予測する因子として組織学的障害度，初診時または診断時の高度蛋白尿，
高血圧，血清クレアチニン値の上昇が報告されているが，IgA 腎症の「臨床経過における病態のステー
ジ」と「疾患活動性」を厳密に区別した研究はほとんどなく，特に「疾患活動性」に関する報告は数少ない．多様な臨床経過・予後をとることは IgA 腎症の特徴でもあり，予後予測因子の解釈においてはどのような症例が含まれた研究から導き出されたのかなど，十分な注意が必要である．

を占めることになると考えられる．

解説

一方，わが国では，2011 年に厚生労働科学研究費

IgA 腎症の重症度分類については，これまで数多

補助金難治性疾患克服研究事業・進行性腎障害に関く報告されており，各々の研究者がそれぞれの施設する調査研究班 IgA 腎症分科会による「IgA 腎症診で独自の重症度分類に基づき治療方針を決定してき療指針第 3 版」が発表され18），臨床的重症度分類，

た1～13）．2009 年，A Working Group of the Interna-

組織学的重症度分類，これらを組み合わせたリスク

tional IgA Nephropathy Network と the Renal

表が提案されている．特に病理所見について，予後Pathology Society による Oxford 分類が発表されと関連した病変（細胞性半月体，線維細胞性半月体，た

14,15）．現在はわが国を含む国際共同研究によって16）

構築・検証された予後予測モデルが発表され ，診体）の糸球体総数に対する割合について Grade 分類

断から 60 カ月後までの腎機能低下リスクが Web やを行う lumped system を取り入れている点，治療のスマートフォンで計算可能な International IgAN

観 点 か ら 急 性 病 変（acute lesion：A）， 慢 性 病 変17）Prediction Tool が公開されている．Oxford 分類の（chronic lesion：C）を評価し付記する点などが特徴

特徴は多人種を対象としたコホートにおいて再現性として挙げられる．本内容の詳細については「4）IgAが高い病理所見を選択しており，妥当性と信頼性が腎症診療指針第 3 版による重症度と予後評価」を参担保されていることが挙げられる．今後は IgA 腎症考にされたい．

の組織学的分類として，Oxford 分類が中心的位置
34

全節性硬化糸球体，分節性硬化糸球体，線維性半月多くの研究が，予後不良を予測する因子として組Ⅲ．疫学・予後

織学的障害度，初診時または診断時の高度蛋白尿，

臨床経過における疾患活動性を判断できる要因を加高血圧，そして血清クレアチニン値の上昇を報告し味した予後判断が重要と思われる．さらに，治療介ている．しかし，初診時または診断時の腎予後要因

入後における疾患活動性の変化が，腎予後にどのよを解析した報告の多くは，早期の症例から進行した

うな影響を示すかを明らかにすることが必要である．

症例を含み，選択された治療もさまざまである．これは，わが国における IgA 腎症の約 70％が健診にお◆ 引用文献ける尿所見異常を診断の契機とし，確定診断となる

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

腎生検の基準も施設によってさまざまであるために，初診時または診断時が必ずしも疾患の自然史における起点とはならないことに由来する．予後因子の解釈にはこの点を考慮する必要がある．
ことが知られている19）．このため，診断時の疾患活子の報告は少ないが，Oxford 分類の E 病変（管内細胞増多）や C 病変（半月体）が認められた場合，免疫抑制剤によって予後が改善するとの報告があり20,21），これらの所見は「疾患活動性」を反映する因子であると考えられる．

今後の検討課題
IgA 腎症に対して種々の治療介入が行われている
現状では，より多数の症例を集めたコホート研究により，これまでに予後と関連する要因として示され

16.
17.
18.

19.
20.
21.

2

後

動性は症例により異なる．「疾患活動性」に関する因Ⅲ

予また，IgA 腎症は多彩な臨床経過・予後をたどる

Lee SM, et al. Hum Pathol 1982；13：314—22.
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た初診時や診断時の種々な因子に加え，それぞれの35

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

2）予後に関連する経過中の判定指標
要約

疾患の経過中に IgA 腎症の進行を予測する因子として臨床的に利用されているのは尿所見異常と血圧である．治療介入後や自然経過における尿所見の正常化，すなわち血尿および蛋白尿の改善や消失で定義される尿所見の寛解は腎予後の改善と関連していることから，厚生労働省難治性疾患克服事業進行性腎障害に関する調査研究班 IgA 腎症分科会は「寛解」の定義を定めている．腎機能障害の程度は尿蛋白排泄量とともにフォローアップ間隔の設定目安などに利用されており，腎機能障害が進行するほど注意
深いフォローアップが必要となる．一方で，腎機能障害・尿蛋白排泄量が少ない症例や，尿所見が寛解した症例であっても，再び尿所見が出現し腎不全が進行する例もあるため，定期的な経過観察が必要である．

前項に示したとおり，現時点で画一的な指標で群では 3％，初期に 1 g／日以上あり経過中に 2 年以「臨床経過における病態のステージ」や「疾患活動上にわたり 1 g／日未満に低下した群では 2％，一方，性」を判断することは難しい．本項では，IgA 腎症

経過中に 1 g／日以上が持続した群では 29％と報告の経過中に病態のステージや疾患活動性を把握するしている．

因子として臨床的に利用されている項目について概説する．

の尿蛋白量を有する IgA 腎症患者 1,155 例を対象と

1．蛋白尿・血尿した Le らの観察研究（観察期間の中央値 5.4 年）で，IgA 腎症において経過中の尿蛋白量と腎予後との
1,2）

ESRD もしくは eGFR の半減をエンドポイントとし．特に，経過中の 1

た場合の経過中の平均尿蛋白量の程度によるリスク

年目や平均の尿蛋白量は診断時の尿蛋白量よりも予が検討されている6）．初期の eGFR と経過中の平均

後とより強く関連し，経過中に減少した場合にはも血圧に加え，経過中の尿蛋白量の平均値が 1.0 g／日

ともと低値の場合と同様の良好な予後を，逆に増加未満の群はそれ以上の群に比して，エンドポイント

した場合には高値を維持した場合と同様に予後不良の発生が有意に少なかった．さらに経過中の尿蛋白関連を示した報告は多数あるを示すことが報告されている

3～5）

．

4）

Reich ら は，Toronto Glomerulonephritis Registry として登録された IgA 腎症患者 542 例の観察研量の平均値が 0.5 g／日未満の群に比して，0.5～1.0
g／日，1.0 g／日以上の群ではリスクがそれぞれ 9.1
倍，46.5 倍に増加すると報告していた．

究（平均 6.5 年）において，10 年後の ESRD の発症

経過中の血尿の程度に関する予後の検討報告は非は，観察期間中の平均尿蛋白量が 1.0 g／日未満の場

常に少ない．これは，血尿の程度が経過中にさまざ

合には 5％未満，1～2 g／日では 20％，2～3 g／日でまに変動することや非糸球体性血尿を除外すること

は 40％，3 g／日以上では 60％であったと報告し，時の難しさのためと考えられる．Le らは，経過中の顕間平均尿蛋白（Time Averaged Proteinuria）による微鏡的血尿の経時的な平均値は蛋白尿と同様に多変

部分寛解の効果を示している．

量解析で独立した予後不良因子であると報告していBerthoux らも同様に観察期間中の平均尿蛋白量る6）．しかし，具体的な沈渣赤血球数は示されておの重要性を示している5）．彼らは IgA 腎症のフランらず，赤血球数が 10 倍となると ESRD もしくはス人 322 例の観察研究（観察期間の中央値 11.3 年）に

eGFR の半減をエンドポイントとした場合のリスク

おいて，10 年後の腎死もしくは死亡の割合は，経過が 10 倍になると記載されているにすぎない．

中の尿蛋白量が初期から 1.0 g／日未満に維持できた
36

南京の腎炎レジストリーに登録された 1 g／日以上

蛋白尿や血尿の程度が治療経過中の予後の目安と

Ⅲ．疫学・予後なる可能性が示されたことに続いて，尿所見におけ7～11）テージ」を示唆し，予後予測の重要な指標である，．これらとする数多くの報告がある．また，腎機能障害の程の報告では，蛋白尿と血尿の寛解を区別し，さらに度と尿蛋白排泄量がフォローアップの目安として利両者を組み合わせて利用しているものが多いが，そ用されていることが多く，腎機能障害が進行するほの定義は報告により異なっていた．そこで，厚生労ど，尿蛋白排泄量が高度であるほど，フォローアッ

働省難治性疾患克服事業進行性腎障害に関する調査

プ間隔を短くして治療効果と経過を注意深く観察し研究班 IgA 腎症分科会では，2011 年に行った全国ア

なければならない．

る寛解や再発の意義が報告され始めたンケートの結果を解析し，尿所見の寛解を次のように定義した12）．

注意すべきは，GFR 60 mL／分／1.73 m2以上で尿蛋
白排泄量が少ない尿所見の軽度な症例や尿所見の寛・血尿の寛解：尿潜血反応（－）～（±）もしくは尿沈渣赤血球：5／HPF 未満

Ⅲ解した症例であっても，10 年後の末期腎不全の発症はゼロではないことである．Goto らは，わが国にお（g／gCr）未満
くは 0.3 g／日

ける 2,000 例以上の IgA 腎症患者コホートを基に臨2

予・蛋白尿の寛解：尿蛋白定性反応（－）～（±）もし

床的，病理学的所見を点数化し 10 年後の腎予後を推後以上の基準を満たした初回の日（寛解日）より 6 カ（観察期間の中央値 87 カ月）．その結果定している15）

月以上にわたり 2 回以上（計 3 回以上）の検査で基準からは，性別，年齢，尿潜血，血清アルブミン値をを満たし続けた場合を，それぞれ「血尿の寛解」，

考慮しなければならないが，蛋白尿が±以下で，血「蛋白尿の寛解」と定義した．血尿・蛋白尿ともに寛圧正常，GFR 60 mL／分／1.73 m2以上，そして組織所解した場合を「臨床的寛解」と定義し，血尿・蛋白見が軽度な場合においても 10 年後の末期腎不全の尿のどちらか一方の寛解を「部分的寛解」とした．

発症はゼロではなく，0～5％と予測される．同様に，なお，基準を満たした初回の日時が寛解日とされて

eGFR＞60 mL／分／1.73 m2以上の腎機能障害のないいる．また，非糸球体血尿が疑われる場合および症例 790 例による解析においても，蛋白尿が±以下

thin basement membrane disease（菲薄基底膜病）ので軽度の血尿（1～29／HPF）のみの場合には，10 年間合併を認める場合は，その存在を考慮して判定する

での血清クレアチニン値の 2 倍化は 5.8％と推定しように記載されている．

ている16）．

尿所見の寛解は，いままで明らかにされていな

4．今後の検討課題

かった「疾患活動性」を検討する上で臨床的に活用

長期の経過をたどる IgA 腎症において，寛解や再できる可能性があり，今後統一した寛解の定義の下燃といった多くの臨床医が経験する状態は治療効果で検討し，その意義を明らかにする必要がある．

の判定，追加治療の適応などに重要な意義を持つ．

2．血圧

今後，これらを含めた予後に関連する経過中の指標

尿所見ばかりでなく経過中の不十分な血圧管理も，ほかの CKD と同様に IgA 腎症においても腎予について，さらなるエビデンスの蓄積が必要と考え
られる．

2）
,13）
,14）

後を悪くすることが示されている．Berthoux

5）らの観察研究 では，目標血圧を 130／80 mmHg とした場合に，10 年後の腎死は，もともと高血圧のなかった群では 4％，血圧のコントロールされた群で1％，コントロールされなかった群では 19％であった．さらに，尿蛋白量と血圧の両者が管理された場
合には観察期間中に腎死がみられなかったことより，予後予測の重要な指標となると述べている．

3．腎機能障害の程度
腎機能障害の程度は IgA 腎症の「病態におけるス◆ 引用文献1. Kobayashi Y, et al. Nephrology 1997；3：35—40.（https://doi.
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37

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.



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Goto M, et al. Nephrol Dial Transplant 2009；24：1242—7.

ロイドなどの免疫抑制療法に反応する病変として管内細胞増多 E（E0；なし，E1；あり）が採択された．
この分類は，IgA 腎症の多彩な病変の定義を明確に示したこと，病変診断の再現性を検証したこと，などの点できわめて画期的である．
し か し， こ の 分 類 作 成 の 基 本 と な っ た 対 象 は3）病理学的な重症度・IgA 腎症診療指針による予後評価
1．Oxford 分類

eGFR 30 mL／分／1.73 m2以上かつ 24 時間尿蛋白 0.5
g 以上の IgA 腎症症例であり，eGFR 30 mL／分／1.73
m2未満の最重症例と 24 時間尿蛋白 0.5 g 未満の軽症例が除外されており，国際的に広く受け入れられる

a）OxfordMEST 分類

ためには IgA 腎症全体を網羅する分類であるべきだ2009 年，IgA 腎症の進行を正確に予測する組織病との意見もあった．

変を同定し，臨床家や病理医が個々の IgA 腎症症例

また，Oxford 分類は予後に影響を及ぼす病変をの予後の改善に寄与することを目的に国際 IgA 腎症

羅列しただけであり，治療法選択の指標として臨床

ネットワークワーキンググループと国際腎病理協会

応用しにくいという難点も指摘されていた．

．
による Oxford 分類が発表された （表 1）b）Oxford 分類：MEST—C への改定

1,2）

臨床パラメーターと独立して予後に影響する病変2014 年第 1 回 Oxford conference が開催され，としてメサンギウム細胞増多 M（M0；メサンギウム

Oxford 分類の有用性，問題点について討議された．

細胞増多スコア 0.5 以下，M1；0.5 より大），分節性

その後，6 つのワーキンググループ（1．M & E 病変

硬化 S
（S0；なし，S1；あり），尿細管萎縮／間質線維の再現性，2．半月体，3．FSGS，4．予後予測のモ化T（病変が皮質に占める面積の％により T0；25％

デル化，5．小児，6．バイオマーカー）が立ち上げら

以下，T1；26～50％，T2；＞50％）が選ばれ，ステ

れた．

表1

IgA 腎症 Oxford 分類
病変

a

定義

スコア

メサンギウム細胞増多a

＜4
4—5
6—7
≧8

分節性硬化

糸球体係蹄の部分的硬化で係蹄全体に及ばないもの，または癒着

S0—なし
S1—あり

管内細胞増多糸球体毛細血管腔の狭窄をきたした毛細血管内の細胞の増加

E0—なし
E1—あり

尿細管萎縮／間質線維化

尿細管萎縮または間質線維化が皮質に占める％

T0—0～25％
T1—26～50％
T2—＞50％半月体

細胞性または線維細胞性が採取糸球体に占める％（線維性半月体は除く）

C0—なし
C1—0 より大～25％未満
C2—25％以上

メサンギウム細胞／メサンギウム領域＝0
メサンギウム細胞／メサンギウム領域＝1
メサンギウム細胞／メサンギウム領域＝2
メサンギウム細胞／メサンギウム領域＝3＊
メサンギウム細胞増多スコアは全糸球体の平均値とする．

M0≦0.5
M1＞0.5

メサンギウム細胞増多は periodic acid—Schiff 染色標本で評価する．
一つのメサンギウム領域に細胞が 4 個以上ある糸球体が全体の半数以上あれば M1 とする．したがって必ずしも常に正式なメ
サンギウム細胞増多スコアを求める必要はない．
Original の Oxford 分類はメサンギウム細胞増多（M），分節性硬化（S），管内細胞増多（E），尿細管萎縮／間質線維化（T）の 4 項目からなっていたが，のちに半月体（C）が追加された．

38



Ⅲ．疫学・予後

半 月 体 ワ ー キ ン グ グ ル ー プ で は 4 つ の Largecohorts（original Oxford cohort，VALIGA，Chinese［Nanjing］，Japanese［Fukuoka］）を合体させ半月体（細胞性または線維細胞性）の予後への影響，そのcut—off 値，治療への反応性を検証した3）．
半月体ワーキンググループの提唱をうけて，2016
年 Oxford 分類に半月体（C 病変）が追加され MEST—
C score へと改訂された4）．表 1 には改定された
Oxford 分類を示している．
◆ 引用文献1. Working Group of the International IgA Nephropathy Net-

work and the Renal Pathology Society, Cattran DC, Coppo
R, Cook HT, et al. The Oxford classification of IgA
nephropathy：rationale, clinicopathological correlations, andclassification. Kidney Int 2009；76：534—45.
2. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society, Roberts IS, Cook
HT, Troyanov S, et al. The Oxford classification of IgA
nephropathy：pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009；76：546—56.
3. Haas M, Verhave JC, Zhi—Hong Liu, et al. A Multicenter
Study of the Predictive Value of Crescents in IgA Nephropathy. J Am Soc Nephrol 2017；28：691—701.
4. Trimarchi H, Barratt J, Cattran DC, et al. Oxford Classification of IgA nephropathy 2016：an update from the IgA
Nephropathy Classification Working Group. Kidney Int
2017；91：1014—21.

Ⅲ

予

2

後

4）IgA 腎症診療指針第 3 版
要約

わが国から発表された IgA 腎症診療指針第 3 版1）は組織学的重症度分類（H—Grade），臨床的重症度
分類（C—Grade），両者を加味した透析導入リスクの層別化，およびリスク群ごとの治療指針の提案という 4 つの項目を含み，この点できわめて先駆的な分類である．日本腎臓学会評議員に対する 2018 年のアンケート調査においても，全国 90％以上の施設において本分類が使用されているという結果が得られ，その有用性の高さがうかがえる．国際的スタンダードである Oxford2,3）分類に比較し H—Grade に関する検証研究はきわめて少ないが，予後識別性に有用であるという成績も散見される．2021 年には，
現在進行中の「IgA 腎症の腎病理所見と予後の関連に関する前向き多施設共同研究」の結果が報告される予定であり，これによる診療指針の向上に期待したい．

1．IgA 腎症診療指針第 3 版における組織学的重症度分類（H—Grade）の概要

または線維細胞性半月体，全節性糸球体硬化，分節

エビデンスに基づいた組織学的重症度分類作成の透析導入と有意に関連する独立因子であることが明ため，厚労省 IgA 腎症分科会を中心に登録された症

らかとなった．それに対してメサンギウム細胞増例計 287 名（腎生検後 5 年以上経過を観察し得た症

多，管内細胞増多，そして癒着は独立した関連性を例，および透析に移行した症例）を対象に「腎病理所示さなかった3）．これら 5 つの病変のいずれかを持見と予後の関連に関する後ろ向き多施設共同研究」

つ糸球体が全糸球体に占める割合（％）により，組織3）が展開された ．

性糸球体硬化，そして線維性半月体の 5 つの病変が学的重症度を H—GradeⅠ（25％未満），Ⅱ（25％以上

組織所見としてメサンギウム細胞増多，管内細胞50％未満），Ⅲ（50％以上 75％未満），Ⅳ（75％以上）

増多，癒着，細胞性または線維細胞性半月体，全節の 4 段階に分類し，これを組織学的重症度分類（H—性糸球体硬化，分節性糸球体硬化および線維性半月Grade）とした（表 1）．

体 に つ い て， 透 析 導 入 に 対 す る 関 連 性 を ロ ジ ス

本分類は，複数の病変を組み合わせ，その総合評

ティック回帰分析にて検討した．その結果，細胞性価で重症度を分類する塊状システム（lumped sys39

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

表1



組織学的重症度分類（H—Grade）

組織学的重症度

腎予後と関連する病変＊を有する糸球体／総糸球体数

急性病変のみ急性病変＋慢性病変

慢性病変のみH—GradeⅠ

0～24.9％A

A／CC

H—GradeⅡ

25～49.9％

A

A／C

C

H—GradeⅢ

50～74.9％

A

A／C

C

H—GradeⅣ

75％以上

A

A／C

C

＊

急性病変（A）：細胞性半月体（係蹄壊死を含む），線維細胞性半月体慢性病変（C）：全節性硬化，分節性硬化，線維性半月体

tem）であり，その簡潔さから実臨床の現場においても使用しやすい．実際に重症度が増すにつれて透析

Kaihan らは 2001 年から 2009 年までに腎生検さ導入リスクのオッズ比が有意に高くなることも確認

れ，1 年以上経過観察できた 86 名の IgA 腎症患者を2）されている ．一方で，治療方針の決定に寄与する

対象に，Oxford 分類あるいは H—Grade と腎予後のそれぞれの病変の内容がわかりにくいという短所も関連を検証した6）．評価項目は血清 Cr 値の 1.5 倍化，ある．そこでこの分類では，急性病変である細胞性

平均観察期間は 6.8 年であり，Cox 回帰分析にて各

半月体，線維細胞性半月体（Acute lesion：A）のみを

種臨床パラメーター，Oxford 分類の各病変のスコ示す症例，急性病変（A）と慢性病変である線維性半ア，および H—Grade の関与を解析した．その結果，

月体，分節性硬化，全節性硬化（Chronic lesion：C）

H—grade を含まない多変量解析では Oxford 分類のの両者を示す症例，慢性病変（C）のみを示す症例に

尿細管間質病変の程度（T スコア）が独立して腎障害

対して，それぞれ A，A／C，C と付記することとし，の進展に関与することが示されたが，このモデルに

この短所を補完している．

H—Grade を含めると，唯一 H—Grade のみが独立し

2．H—Grade に関する検証研究て腎障害進展に寄与する因子として選択された．こH—Grade に関する検証研究に関しては，わずか 2つの報告があるに過ぎない．

の報告は，解析症例数が少なく，観察期間も比較的短いが，前研究に比較し現行治療をより良く反映す

Sato らは，1980 年から 2001 年までに腎生検され，るコホート研究である．さらに，同一コホートに関10 年以上経過観察できた 198 名の IgA 腎症患者を対して Oxford 分類と H—Grade の両者を検証した初め

象に，H—Grade と腎予後の関連について後ろ向きにての研究であった．なお，この研究を含めた多数の5）検証した ．評価項目は腎生検後 10 年以内におけるOxford 分類の検証研究に関しては他項の解説を参eGFR の 50％低下あるいは透析導入，および年間照されたい．

eGFR 低下率とし，ロジスティックおよび線形回帰
メーターを含めた説明変数の中で，有意病変を持つ

3．IgA 腎症診療指針第 3 版における臨床的重症度分類（C—Grade）と透析導入リスクの層別化

糸球体の割合が多くなればなるほど，独立して腎障

IgA 腎症診療指針第 3 版においては H—Grade に加害の進展に寄与することを明らかにした．また H—

えて，臨床的重症度分類（C—Grade）と，その両者をGradeⅠに対して，H—GradeⅡおよびⅢ／Ⅳは有意に組み合わせた透析導入のリスク層別化も提示されて腎障害進展リスクが高いことが示唆された．この成いる1,7）．各リスク群における診療指針も提案されて績はオリジナル研究のそれとほぼ同様である．ただおり，臨床応用という点において有用性が高い分類

し登録症例が 2001 年以前の症例であるため，口蓋扁と考えられる．C—Grade が提示された理由は以下の

桃摘出例は約 1％と少なく，RA 系阻害薬の使用症例とおりである．1．IgA 腎症の腎予後を規定する因子も約半数程度に留まっている．これに関しては，現には病理所見のみならず，年齢，性差，持続する蛋行治療法が施行されている前向き研究による検証が白尿，腎生検時の腎機能および高血圧などの臨床所分析により解析を行った．その結果，各種臨床パラ

40必要だと結んでいる．



Ⅲ．疫学・予後見も重要であること．2．臨床現場では，腎組織の採取の限界もあり，組織所見のみで予後を予測するこ
1）とが困難な場合も少なくないことである ．
腎生検時臨床所見と透析導入との関連をロジス
ティック回帰分析にて検討したところ，生検時尿蛋
白量，血清 Cr 値および推算糸球体濾過量（eGFR）が

表2

臨床的重症度分類（C—Grade）

臨床的重症度

尿蛋白（g／日）

eGFR（mL／分／1.73m2）

C—GradeⅠ＜0.5―

C—GradeⅡ
C—GradeⅢ

0.5≦

60≦
＜60

独立した関連性を示した．一方で，年齢，性差，高血圧および血尿（≧100 個／HPF）は腎予後とは関連られていない記載も多い．今後集積する治療に関すを示さなかった．ROC 解析の結果，尿蛋白を 0.5 g／るエビデンスの解析により，治療指針を改定してい2未満に層別する妥当性が示された．さらにこれを組み合わせた 2×2 の 4 群における透析導入のオッズ比

4．IgA 腎症診療指針第 3 版に関する今後の課題を検討した結果，1．尿蛋白が 0.5 g／日未満であれ第一に，H—Grade と Oxford 分類の使い分けが課

ば，eGFR 60 mL／分／1.73 m2以上とそれ未満の群の題として挙げられる．わが国の日常診療において，間で腎予後に有意差は認めなかったこと，2．eGFR

H—Grade と Oxford 分類のどちらが主に使用されての値にかかわらず，尿蛋白 0.5 g／日以上の群は 0.5 g／

いるのかを明らかにする目的で，2018 年に日本腎臓日未満の群に比し予後不良であること，3．尿蛋白が学会評議員宛への Web アンケート調査が行われた

2

0.5 g／日以上では eGFR が 60 mL／分／1.73 m 未満の（ 日 本 腎 臓 学 会， 未 発 表 デ ー タ ）． そ の 結 果，H—

群はそれ以上の群に比し予後不良であることがわ

Grade のみを使用が 40.9％，Oxford 分類のみが 10％かった．以上の結果をもとに，表 2 に示す C—Grade未満，両者を使用が 51％という回答が得られ，実に

1,7）

．

が作成された

実態が明らかとなった（図 1）．この結果は，わが国

Grade のみの予後判定の“限界”を補い合う目的で，における IgA 腎症診療において，H—Grade がきわめ

H—Grade と C—Grade の両者を加味したリスク分類て高い利便性を持つことを示す．51％の施設が両者

作 成 が な さ れ た．H—gradeⅢ とⅣ を ま と め（H—を併記していることに関しては，以下が考えられ

GradeⅢ＋Ⅳ），H—Grade と C—Grade を組み合わせ

る．H—Grade は組織学的重症度を総合的に判断できた 9 群における透析導入リスクオッズ比を検討した

るが，病変の内容がわかりにくい．一方 Oxford 分

ところ，C—GradeⅠかつ H—GradeⅠにおけるオッズ

類は，病変の内容は一目瞭然であるが，総合的な重比を 1（低リスク群）とすると，オッズ比が 15 未満の症度判定が容易ではない．すなわち両者ともに長群（中等リスク群），15 以上 50 未満の群（高リスク

所，短所があると理解される．今後，病変の内容と群），50 以上の群（超高リスク群）の 4 群に層別でき，重症度の両者が明瞭であり，国際的にも広く受け入IgA 腎症患者の透析導入リスクの層別化（表 3）としれられる組織分類（組織表記）の改定が待たれる．

1,7）．IgA 腎症に関して，組織所見と第二に，H—Grade に関する大規模な前向き検証研

臨床所見の両者を加味したリスク分類は過去に報告

究の必要性の問題が挙げられる．H—Grade はあくま

はなく，実臨床の現場においては先駆的分類であるでも後ろ向き多施設共同研究から得られた知見を基といえる．

に作成されており，生検後の治療法もさまざまであ

これに加えて第 3 版診療指針では，それぞれのリる．現在，厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克スク群における生活指導，食事療法，薬物療法が提服研究事業進行性腎障害に関する調査研究および日1）

案されている ．2009 年に発表された CKD 診療ガ
8）

2

90％以上の施設が H—Grade を使用しているという

さらに第 3 版診療指針では，H—Grade あるいは C—て提示しているⅢ

後く必要があると結んでいる．

予

日以上と未満に，eGFR を 60 mL／分／1.73 m 以上と9）

本医療研究開発機構（AMED）において，全国規模で

イド ，CKD 診療ガイドライン などと整合性を図展開中の「IgA 腎症の腎病理所見と予後の関連に関りながら作成されているが，明確なエビデンスが得する前向き多施設共同研究」（症例数 1,000 例以上，
41

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

表3IgA 腎症患者の透析導入リスクの層別化



臨床的
重症度

組織学的
重症度

H—GradeⅠ

H—GradeⅡ

H—GradeⅢ＋Ⅳ

C—GradeⅠ

低リスク

中等リスク

高リスク

C—GradeⅡ

中等リスク

中等リスク

高リスク

C—GradeⅢ

高リスク

高リスク

超高リスク

低リスク群：透析療法に至るリスクが少ないもの注 1
中等リスク群：透析療法に至るリスクが中程度あるもの注 2
高リスク群：透析療法に至るリスクが高いもの注 3
超高リスク群：5 年以内に透析療法に至るリスクが高いもの注 4
（ただし，経過中に他のリスク群に移行することがある）
後ろ向き多施設共同研究からみた参考データ
注1：72 例中 1 例（1.4％）のみが生検後 18.6 年で透析に移行
注2：115 例中 13 例（11.3％）が生検後 3.7～19.3（平均 11.5）年で透析に移行
注3：49 例中 12 例（24.5％）が生検後 2.8～19.6（平均 8.9）年で透析に移行
注4：3 4 例中 22 例（64.7％）が生検後 0.7～13.1（平均 5.1）年で，また 14 例
（41.2％）が 5 年以内に透析に移行

別，年齢等の因子が腎予後に関連するか否か，2．尿その他

蛋白と eGFR の閾値をそれぞれ 0.5 g／日と 60 mL／
分／1.73 m2設定した妥当性，3．尿蛋白が 0.5 g／日未満であれば，eGFR 値の如何に関わらず C—GradeⅠ

上記の両方とも
51％

IgA腎症診療指針
第3版に基づく
組織分類（H-Grade）
40.9％とすることの妥当性，4．層別化された各群の腎障害進展リスクオッズ比の再評価など，多くの検証事項が挙げられる．
2021 年には上記の解析結果が報告される予定であり，この成績に基づき，「IgA 腎症診療指針」全体
がより質の高い指針にブラッシュアップされることを期待したい．

Oxford分類 10％

図1

 ンケート調査（247 件回答）―IgA 腎症のア
病理診断を行う際，どの分類を用いていますか？―2019 年 3 月時点での観察期間平均値 50 カ月）により，H—Grade の予後識別性を検証中である．また H—
Grade では，Oxford 分類で採用されているメサンギ
ウム細胞増多，管内細胞増多，および尿細管・間質
線維化の程度が含まれておらず，これらの病変の扱
いも再検討されている．
第三に，C—Grade および透析導入のリスク層別化に対する検証研究もきわめて重要である．1．尿蛋白と eGFR 値以外に，従来報告されている血圧値，性42◆ 引用文献1. 厚生労働科学研究費補助金難治性疾患克服研究事業進行性腎障害に関する調査研究班報告 IgA 腎症分科会．IgA 腎症診療指針―第 3 版―．日腎会誌 2011；53：123—35．
2. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society. Kidney Int 2009；
76：534—45.
3. Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society. Kidney Int 2009；
76：546—56.
4. Kawamura T, et al. J Nephrol 2012；26：350—7.
5. Sato R, et al. Clin Exp Nephrol 2015；19：411—8.
6. Kaihan AB, et al. Clin Exp Nephrol 2017；21：986—94.
7. Okonogi H, et al. Clin Exp Nephrol 2019；23：16—25.
8. 日本腎臓学会（編）．CKD 診療ガイド 2009．東京医学社，
2009．
9. 日本腎臓学会（編）．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン 2009．東京医学社，2009．

Ⅳ

治

療

成人 IgA 腎症の腎機能障害の進行抑制を目的とした治療の概要

1
要約

わが国での成人 IgA 腎症に対する主な治療介入は，RA 系阻害薬，副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイドパルス併用療法），n—3 系脂肪酸（魚油），抗血小板薬であり，CKD に対する一般療法として血圧管理，減塩，脂質管理，禁煙指導なども行う．しかし，RA 系阻害薬と副腎皮質ステロイド薬を除いては，エビデンスの検証対象となる比較研究が不足している．新たに生物学的製剤による治療も試みられているが，現時点で十分な治療成果は得られていない．腎機能障害の進行抑制を目的とした成人 IgA 腎症に対する治療介入の適応は，尿蛋白量と腎機能を中心に，腎病理組織所見
や年齢，血圧，血尿の程度なども含めて総合的に判断するが，同時に治療に伴う副作用の発現にも十分な配慮が必要である．

背景・目的

解説

現在わが国において成人 IgA 腎症の治療介入とし本ガイドラインの作成過程で，上述の各治療法にて一般的に行われているのは，RA 系阻害薬，副腎

つ い て 文 献 検 索 な ら び に 必 要 に 応 じ て シ ステマ

皮質ステロイド薬，口蓋扁桃摘出術（＋ステロイド

ティックレビューを行った（詳細は本ガイドライン

パルス併用療法），免疫抑制薬，n—3 系脂肪酸（魚の各項目を参照のこと）．各治療法の効果を判定す

油），抗血小板薬である（ただし，保険適用があるのる上では，①研究デザインの質，②対象患者の特性，®

は抗血小板薬のジラゼプ塩酸塩錠 のみ）．本ガイド③臨床経過・病勢の指標，④主たる治療薬と併用薬

ラインでは，2014 年版，2017 年版に引き続き，主にの状況，⑤治療効果の判定指標（アウトカム），⑥治

ランダム化並行群間比較試験（RCT）の研究報告に療による副作用の発現割合，が重要な判断要素とな基づいて，上記治療介入による腎機能障害の抑制効る（表 1）．本ガイドラインでは，上述のとおり RCT果あるいは尿蛋白減少効果を検証し，腎機能障害のの研究デザインにより腎機能障害の進行抑制をアウ

進行抑制を目的とした治療介入の適応を検討した．

トカムとした研究に基づいて治療効果を検証した結その結果，現時点で検証可能なエビデンスの質と量

果，RA 系阻害薬と副腎皮質ステロイド薬についてを勘案し，治療に関する clinical question（CQ）およは推奨グレードの設定が可能であると判断した．一び推奨グレードの設定は RA 系阻害薬と副腎皮質ス

方，口蓋扁桃摘出術，免疫抑制薬，n—3 系脂肪酸，

テロイド薬のみを対象とし，他の治療介入について

抗血小板薬については，研究デザインが不十分あるは現状と今後の課題について網羅的に記述した．

いは対象患者や病勢，アウトカムの設定が一定しな
い研究が多く，現状では推奨グレードの提示が困難と判断した．治療適応については，従前の本ガイド
ライン同様，RA 系阻害薬や副腎皮質ステロイド薬
43

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

表1

IgA 腎症に対する治療の有用性を判断する上で注意すべき点①研究デザインの質

デザイン（介入研究，観察研究，症例対照研究）
施設数，症例数，観察期間，アウトカム選択など②対象患者の特性

人種（Asian，Caucasian など）
年齢（小児，成人，高齢者）
発症様式（初発，再燃，腎移植後再発）
基礎疾患（糖尿病，高血圧など）③臨床経過・病勢の指標

発症から治療開始までの期間
腎機能（sCr，eGFR）
尿潜血（定性，沈渣赤血球数）
尿蛋白量（UP／Ucr，g／日）
組織所見（Oxford 分類，IgA 腎症診療指針第 3 版）

④治療薬・併用薬

経口ステロイド療法（初期量，投与期間）
ステロイドパルス療法（1 回投与量，回数，実施間隔）
RA 系阻害薬
免疫抑制薬・生物学的製剤
口蓋扁桃摘出術
抗血小板薬・Fishoil⑤治療効果の判定

臨床的寛解（尿潜血と尿蛋白の陰性化）
寛解後の再発（例：尿蛋白 1g／日以上への増加）
腎機能低下抑制（例：eGFR 減少率，sCr1.5 倍化）腎代替療法を要する末期腎不全への進展
生存期間（死亡）⑥治療の副作用

副腎皮質ステロイド薬・免疫抑制薬による副作用
その他の治療による副作用に対する RCT あるいは大規模観察研究に基づく研ステロイド薬については，その初期投与量や投与期究でしばしば用いられている尿蛋白量と腎機能に注

間，減量のタイミングなど，実際には詳細に検討さ目し，今回新たに病理組織学的重症度も加えて，ア

れるべき点もみられ，今後はさらに慎重な検討が必ルゴリズム形式で示した（図 1）．尿蛋白量と eGFR

要である．

値のカットオフ値は，エビデンスの高い個別の研究

近年は，海外において新たな生物学的製剤を用いのみならず，わが国での診療の実情を踏まえて，従た RCT での治療介入試験が実施されている．しか前の本ガイドライン（2014 年，2017 年版）と『IgA 腎し，多くの試験が現時点では進行中であり，今回の

a

症診療指針
（第 3 版）』の内容とも整合するように配本ガイドラインのアルゴリズム中には明記していな

慮した．ただし，治療適応判断の根拠となった研究

い．今後の研究結果が待たれる．また，小児への治では，腎病理組織所見や血尿の程度について詳細に療についても，アルゴリズム中には明記せず，別途示されているものは少なく，年齢や血圧の参入基準

記載による解説としている．わが国における思春が厳格に設定されていないものもみられた．そのた期・若年成人（10 代後半～20 代）の IgA 腎症の診療

め，実際に治療適応を決定する際には，尿蛋白量やで最も活用している診療ガイドラインは，小児科で腎機能のみならず，幾つかの観察研究で腎機能障害

は「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」である

進展のリスク因子とされるこれらの要因も加えて臨という報告にみられるとおり，現状では成人診療科

床経過ならびに病勢の評価を行い，総合的に判断すと小児科では，treatment gap が生じている可能性

る必要がある．また，近年実施された副腎皮質ステがあるb．今後は，小児期発症 IgA 腎症の成人期医ロイド薬に関する幾つかの RCT で示されたとおり，療へのスムースな移行を推進するためのエビデンス

治療介入においてはその有益性に加えて有害性（副構築が望まれる．

作用）への判断も重要視されてきている．副腎皮質44

最後に，治療アルゴリズムはエビデンスの蓄積と



Ⅳ．治

療

IgA腎症

eGFR≧30 mL/分/1.73m2

UP＜0.5g/日

eGFR＜30 mL/分/1.73m2

UP≧0.5g/日

組織学的重症度（H-Grade or MEST-C）、血尿の程度、血圧、年齢を考慮

薬物療法なし〈薬物療法〉
RA系阻害薬（Grade 1B）
副腎皮質ステロイド薬（Grade 1B）

口蓋扁桃摘出術Ⅳ

抗血小板薬
n-3系脂肪酸〈Fish Oil〉

1

成人

免疫抑制薬
抗血小板薬
n-3系脂肪酸〈Fish Oil〉

〈薬物療法〉
RA系阻害薬

口蓋扁桃摘出術（単独またはステロイドパルス療法の併用）

腎症の腎機能障害の進行抑制を目的とした治療の概要

Ig
A

すべての症例で、必要に応じて生活指導（肥満対策/運動/禁煙）と食事療法（減塩など）を行う

図1

成人 IgA 腎症の治療アルゴリズム

尿蛋白量と eGFR のカットオフ値は，IgA 腎症の治療に関するランダム化並行群間比較試験における対象患者の特性のみならず，わが国での診療の実情を踏まえて，従前の本ガイドライン（2014，2017 年版）と『IgA 腎症診療指針（第 3 版）』の内容とも整合するように配慮した．
eGFR 30 mL／分／1.73 m2以上かつ尿蛋白量 0.5 g／日以上の場合は，組織学的重症度や血尿の程度，血圧，年齢を考慮した上で，RA 系阻害薬や副腎皮質ステロイド薬の投与を検討する（推奨レード 1B）．また，免疫抑制薬，抗血小板薬，n—3 系脂肪酸の投与や口蓋扁桃摘出術（単独あるいはステロイドパルス療法との併用）を検討しても良い．
eGFR 30 mL／分／1.73 m2以上かつ尿蛋白量 0.5 g／日未満の場合は，薬物療法なしでの経過観察を基本とするが，上気道感染
後に肉眼的血尿など尿所見の悪化を認める症例では，口蓋扁桃摘出術を検討しても良い．また，急性の組織病変がある場合には，副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬をはじめとした薬物療法も考慮する．
eGFR 30 mL／分／1.73 m2未満の場合は，血圧や尿蛋白量等を考慮した上で RA 系阻害薬での治療を基本とするが，急速進行性の腎機能障害を呈する症例や急性の組織病変がある場合には，副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬の投与も考慮する．RA 系阻害薬の初回投与時には，腎機能の推移に注意しながら慎重に投与する．
副腎皮質ステロイド薬や免疫抑制薬を投与する場合は，個々の症例で治療効果と感染症などの副作用リスクとのバランスを十分考慮する．また，すべての症例で，CKD に対する一般療法として生活指導と食事療法を行う．

ともに永続的に改良されていくべきものである．今ことを期待している．

回の治療アルゴリズムは，これまでのエビデンスに基づいた 2020 年時点での最大公約数的な治療判断を一元的に示すことを目指して作成された．本アルゴリズムが，今後の IgA 腎症への治療標準化に必要◆ 参考にした二次資料

a. 松尾清一，他．日腎会誌 2011；53：123—35．
b. 三浦健一郎，他．日腎会誌 2019；61：51—7．

な課題抽出や新たな CQ 創出を促進する契機となる

45

Ⅳ

治

療

2

各種の治療法1）成人の治療に関する CQ

CQ 1

RA 系阻害薬は IgA 腎症に推奨されるか？

推奨と提案
推奨グレード 1B

 CE 阻害薬または ARB は，IgA 腎症の end stage kidney disease
A（ESKD）への進展抑制，腎機能障害の進行抑制ならびに尿蛋白の減少効果を有するため，使用するよう推奨する．
P 成人 IgA 腎症患者
I RA 系阻害薬投与（ACE 阻害薬，アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）の種類は問わない）
C RA 系阻害薬非投与
O 腎死，腎機能低下，尿所見改善，再燃，有害事象

要約IgA 腎症に対する RA 系阻害薬の臨床試験は，多くの試験が CKD G1～G4，尿蛋白 1.0 g／日以上の患者を対象としており，尿蛋白減少効果，ESKD への進展抑制効果，腎機能低下抑制効果が示されている．正常血圧患者でも尿蛋白減少効果を示した．ただし，尿蛋白 0.5 g／日未満の IgA 腎症患者に対しては RA 系阻害薬の有効性は十分に証明されていない．RA 系阻害薬は忍容性の高い薬剤であるが，妊婦または妊娠している可能性のある女性には禁忌である．

46

システマティックレビュー（SR）の過程

一次スクリーニングを行い，344 篇が選出された．

IgA 腎症患者代表が参加したパネル会議を開催

行い 55 篇が選ばれ，RA 系阻害薬間の比較試験やク

し，その議論も踏まえ作成された本クリニカルクエ

ロスオーバー試験を除外し，最終的に 14 篇が解析対スチョン（CQ）に対して，IgA 腎症ガイドライン改

象となった．なお，文献についての検討はすべて独訂ワーキンググループ内の SR チームが SR を行っ

立した 2 名の SR 委員が行った．

その後，フルテキストによる二次スクリーニングをた．1990 年 1 月から 2018 年 12 月の期間で PubMed

パネル会議で決定されたアウトカムごとに採用論と医中誌，Cochrane Library を検索対象とし，SR文を解析した．腎死に関しては 3 篇，腎機能低下にチームが作成した検索式および日本医学図書館協会

関しては 14 篇，尿所見異常の改善に関しては 13 篇，が作成した検索式より論文の選出を行った．双方の有害事象に関しては 7 篇の論文を採用した．再燃を

検索を参考に論文をタイトル，アブストラクトより

アウトカムとした論文がないため，再燃についての



Ⅳ．治

Risk Ratlo
RASi
Control
Events Total Events Total Weight M-H, Random, 95％ CI

Study or Subgroup

6.3％
36.1％
55.7％

0.25
［0.03, 2.21］
0.72［0.30, 1.73］
0.34［0.17, 0.71］

130
129 100.0％
Total（95％ CI）
15
34
Total events2
2
2（P＝0.39）; I ＝0％
Heterogenelty: Tau ＝0.00; Chi ＝1.91, df＝2
Test for overall effect: Z＝2.93（P＝0.003）

0.45［0.26, 0.77］

Li PK AmJ Kidney Dis. 2006
Ruggenenti P AmJ Kidney Dis 2000
Woo KT Cell Mol ImmunolI. 2007

図1

1
7
7

54
39
37

4
9
21

55
36
38

0.01

療

Risk Ratio
M-H, Random, 95％ CI

0.1
Favours RASi

1

10
100
Favours Control

RA 系阻害薬による ESKD への進展抑制

解析は施行できなかった．バイアスリスクに関して

ESKD 進展抑制効果は一部では示された．3 報によは多くの論文で盲検化やコンシールメントについて

るメタ解析では RA 系阻害薬群 130 名中 15 名，コンの記載がされておらず，エビデンスレベルを下げる

トロール群 120 名中 34 名の ESKD が報告され，リ要因となった．エビデンス総体として SR チームがスク比は 0.45（95％CI 0.26～0.77）と RA 系阻害薬群

まとめたレポートに基づき，推奨をパネル会議で検で有意に ESKD への進展抑制効果が示されていた討し，最終的に IgA 腎症ガイドライン作成全体会議（図 1）．

Ⅳ

2．腎機能障害の進行抑制

で推奨文，推奨グレードが決定された．

2

した研究は，14 報1～14）確認された．Praga らによるアウトカムごとの解説

単施設ランダム化非盲検並行群間比較試験4）では，

1．ESKD への進展抑制

血清 Cr 1.5 mg／dL 以上かつ尿蛋白 0.5 g／日以上の

ESKD への進展を評価したランダム化比較試験は3報

各種の治療法RA 系阻害薬の腎機能障害進行抑制に関して評価

1～3）

あった．Ruggenenti らによる多施設共同プ
1）

ラセボ対照二重盲検比較試験 では，CCr 20～70
2IgA 腎症患者に対する ACE 阻害薬（エナラプリル 5mg）の腎機能障害進行抑制効果を RA 系阻害薬以外の降圧薬による治療群と比較し評価した．約 6 年のmL／分／1.73 m かつ尿蛋白＞1 g／日が 3 カ月以上持観察期間にて，エナラプリル群で血清 Cr 1.5 倍化の続する IgA 腎症に対するラミプリルの ESKD への進

発 症 率 を 有 意 に 抑 制 し た（3 名（1 3％）v s 1 2 名

展抑制効果を評価し，約 30 カ月の観察期間での（57％），p＜0.05）．Kanno らによる単施設ランダム

ESKD への進展が ACE 阻害薬群 17.9％，対照群 25％化比較試験5）では，蛋白尿や腎機能を問わず IgA 腎であった．しかし，症例数が少ないこともあり統計症と診断された 49 名を，ACE 阻害薬群（テモカプリ

学的有意差を認めなかった．Li らによる多施設共同

ルまたはトランドラプリル）と Ca 拮抗薬群（アムロ2）プラセボ対照二重盲検比較試験 では，（1）血清 Crジピン）に分け比較評価し，3 年の観察期間での CCr＜2.8 mg／dL かつ尿蛋白＞1 g／日，または（2）血清低下率では ACE 阻害薬群で有意に腎機能が保たれCr 1.4～2.8 mg／dL かつ尿蛋白量を問わない IgA 腎

た．前述した Woo らによる単施設ランダム化非盲検症に対してバルサルタンの効果を評価した．104 週

並行群間比較試験3）では，約 5 年の観察期間でエナ間の観察期間では ESKD 到達症例が少ないこともラプリルまたはロサルタン使用群で試験終了時の血あり，有効性を示せなかった．Woo らの単施設ラン清 Cr が有意に低値であることを示した（血清 Cr 2.4

3）

ダム化非盲検並行群間比較試験（5 年間） では，尿±2.0 mg／dL vs 5.0±2.8 mg／dL，p＜0.001）．以上の蛋白 1 g／日以上または血清 Cr 1.6 mg／dL 以上の3 報では，腎機能予後の改善が示された．しかし，

IgA 腎症患者を対象に，RA 系阻害薬群（エナラプリ

残りの 11 報のランダム化並行群間比較試験では，観ル 5 mg またはロサルタン 50 mg）37 名および無治療

察期間が短いこともあり，腎機能障害進展抑制に関

群 38 名 の 2 群 で 比 較 を 行 い，RA 系 阻 害 薬 群 でして有効性を十分に示すことはできない研究が多ESKD へ の 進 展 を 抑 制 し た（7 名（19％）
vs 21 名く，統計学的比較が行われていない研究6）も確認さ（55％），p＜0.005）．以上から，RA 系阻害薬によるれた．以上より，RA 系阻害薬は 3～6 年の中長期的47

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020（a）
CCrによる評価Study or Subgroup

RASi
Mean SD

Total

Control
Mean SD

Total

WeightCoppo R, 2007
Horita Y, 2007
Kanno Y, 2005
Nakamura T, 2000
Park HC, 2003
Praga M, 2003

124
100
85.5
110
62
95

32
20
26
16
20
23

109.3 29.8
84 34
85.5 7.4
106 14
64 25
64 31

34
18
23
8
16
21

16.1％
14.70
［0.01, 29.39］
10.1％
16.00
［ー6.89, 38.89］
26.5％
0.00
［－3.69, 3.69］
18.6％
4.00
［－8.17，16.17］
15.3％ －2.00［－17.59, 13.59］
13.3％
31.00
［12.94, 49.06］

31
38
5.5
15
22
30

137
120 100.0％
Total（95％ CI）
ｆ＝5（P＝0.008）；I2＝68％Heterogenelty: Tau2＝78.39；Chi2＝15.68, ｄTest for oｖerall effect: Z＝1.84（P＝0.07）（b）
血清Crによる評価
Study or Subgroup

RASi
Mean SD

Total

Control
Mean SD

Total

Horita Y, 2007
Kanno Y, 2005
Praga M, 2003
Woo KT, 2000
Woo KT, 2007

0.8 0.2
1.18 0.36
1.2 0.5
2.2 1.2
2.4
2

20
26
23
21
37

0.9
0.2
1.23 0.42
1.9
1.9
2.1
1.1
5
2.8

18
23
21
20
38

WeightStudy or Subgroup

RASi
Mean SD Total

Li PK, 2006
Li PK, 2013
Shimizu A, 200872.36 34.2
108.1 2971.8 17.1

Control
Mean SDTotal

54 72.47 34.79
30 105.72 17.7
1876.1 17.3

55
30
18

Weight－100

Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI－50
Control favor

050
RASi favor

100

Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI－0.37［－0.76, 0.03］－4

Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI

－2
0
2
4
Favours［RASi］ Favours［control］
Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI－0.90［－7.86, 6.06］
－100

－50
Favours RASi

0

50
100
Favours control

RA 系阻害薬の腎機能への影響

治療において，腎機能障害進行の抑制に効果を示す

害薬以外の降圧薬治療群（ベースライン 1.7±0.8 g／と考えられた．

日，最終観察時 2.0±1.8 g／日）との群間比較におい

ただし，抽出された研究の腎機能障害に関するアて有意に蛋白尿減少効果を示した．前述した Li らに

ウトカムの定義がそれぞれ異なる点が問題点としてよる多施設共同プラセボ対照二重盲検比較試験2）で挙げられた．アウトカムごとに定量的メタ解析を

は，ARB 群（バルサルタン 80 mg）とプラセボ群に割行ったところ，eGFR，CCr，血清 Cr 値の連続変数

り付け，観察期間 104 週後の蛋白尿変化率を比較しによる比較では，それぞれにおいて RA 系阻害薬使

ARB 群で有意に減少したことを示した（－33.5％±

用群の有効性を示せなかった（図 2（a）～（c））．しか40.8％ vs ＋15.0％±67.2％，p＜0.001）．Horita らのし，すべての研究を統合したメタ解析ではないこと

単施設ランダム化比較試験7）では，尿蛋白 1.0～2.6から，上記の研究結果を勘案の上，一定の要件ではg／日の CCr 50 mL／日／1.73 m2以上の IgA 腎症患者

RA 系阻害薬は，腎機能障害進行抑制効果を示すとをプレドニゾロン（PSL）単独群と PSL＋ARB（ロサ

結論づけた．

ルタン 50 mg）群に割り付け，12 および 24 カ月後の3．尿所見改善1 日尿蛋白量を比較したところ，PSL＋ARB 群で有2～14）

尿所見改善を評価した研究は，13 報

確認され意に減少した．ただし，ARB 併用群で有意に血圧がた．前述した Praga らの研究 では，約 6 年の観察低下していた．Coppo らの多施設共同プラセボ対照

期間にて蛋白尿はエナラプリル群（ベースライン 2.0

二重盲検比較試験8）では，平均 20.5 歳（9～35 歳）の±1.3 g／日，最終観察時 0.9±1.0 g／日）は，RA 系阻

尿蛋白 1.0～3.4 g／日かつ CCr＞50 mL／分／1.73 m2の

4）

48

8.55
［－0.58, 17.69］

28.9％ －0.11［－13.06, 12.84］
32.8％
2.38
［－9.78, 14.54］
38.4％ －4.30［－15.54, 6.94］

102
103 100.0％
Total（95％ CI）
ｆ＝2（P＝0.72）；I2＝0％
Heterogeneity: Tau2＝0.00；Chi2＝0.65, ｄTest for overall effect: Z＝0.25（P＝0.80）

図2

Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI

31.5％
－0.10
［－0.23, 0.03］
29.6％
－0.05
［－0.27, 0.17］
13.3％
－0.70
［－1.54, 0.14］
16.1％
0.10
［－0.60, 0.80］
9.4％ －2.60［－3.70, －1.50］

127
120 100.0％
Total（95％ CI）
ｆ＝4（P＝0.0002）；I2＝82％
Heterogeneｌty: Tau2＝0.13；Chi2＝22.26, ｄTest for overall effect: Z＝1.81（P＝0.07）（c）
eGFRによる評価

Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI



Ⅳ．治

Study or Subgroup

RASi
Mean SD

Control
Total Mean SD Total Weight

Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI

Coppo R, 2007
Horita Y, 2007
Kanno Y, 2005
Li PK, 2006
Nakamura T, 2000
Park HC, 2003
Praga M, 2003
Shimizu A, 2008
Woo KT, 2000
Woo KT, 2007

0.94
0.3
0.79
1.2
1.05
1.2
0.9
0.39
1.8
1.1

32
20
26
54
16
20
23
18
21
37

－0.86
［－1.42, －0.30］－0.20［－0.26, －0.14］－0.54［－0.83, －0.25］－0.80［－1.35, －0.25］－0.35［－0.79, 0.09］－1.00［－2.02, 0.02］－1.10［－1.97, －0.23］－0.27［－0.54, 0.00］－1.10［－2.14, －0.06］－0.80［－1.23, －0.37］

0.98
0.1
0.36
1.2
0.55
1.5
1
0.42
1.6
0.9

1.8 1.34 34
0.5 0.1 18
1.33 0.62 23
2 1.7 55
1.4 0.58
2.2 1.6 16
2 1.8 210.66 0.41 18
2.9 1.8 20
1 38
1.9

8.5％
19.2％
14.6％
8.7％
10.9％
3.7％
4.8％
15.0％
3.6％
11.1％

Total（95％ CI）
267
251 100.0％ －0.56［－0.77, －0.34］
Heterogenelty: Tau2＝0.06；Chi2＝29.29, ｄ
ｆ＝9（P＝0.0006）；I2＝69％Test for overall effect: Z＝4.99（P＜0.00001）

図3

療

Mean Diﬀerence
IV, Random, 95％CI

－2
－1
0
1
2
Favours［experimental］ Favours［control］

RA 系阻害薬の蛋白尿への影響

IgA 腎症患者を ACE 阻害薬群
（ベナゼプリル 0.2

系 阻 害 薬 使 用 群 内 で の 蛋 白 尿 減 少 が 示 さ れた報mg／kg）とプラセボ群に割り付け約 3 年間観察した

告5,11）や，統計的解析が行われていない報告6）などがところ，尿蛋白 0.5 g／日未満を達成した患者数はある．また，有効性が示されなかった報告としては，

ACE 阻 害 薬 群 で 有 意 に 多 い こ と を 示 し た（13 名

Li らの単施設ランダム化非盲検対照比較試験12）で（40.6％）vs 3 名（8.8％），log—rank，p＝0.0002）．前は，尿蛋白 0.5 g／日未満の正常血圧 IgA 腎症患者を述した Woo らによる報告3）では，約 5 年の観察期間

ラミプリル群と無治療群に割り付け，尿蛋白 1 g／日

において血圧は同等であったが，エナラプリルまた以上への増加をエンドポイントとして約 5 年間の観はロサルタン使用群で無治療群に比して蛋白尿が有察 を 行 っ た が， 両 群 で 有 意 差 は 認 め な か っ た．

意に減少した（1.1±0.9 g／日 vs 1.9±1.0 g／日，p＜Kohagura らによる多施設共同ランダム化非盲検比

0.002）．

較試験13）では，尿蛋白 0.5 g／日以上の IgA 腎症患者
9）を口蓋扁桃腺摘出術＋ステロイドパルス療法にカンNakamura らによる単施設ランダム化比較試験 に

デサルタンを加えた群と加えなかった群で比較し，て，尿蛋白 1～3 g／日の正常血圧 IgA 腎症患者を Ca

6 カ月時点ではカンデサルタンにより蛋白尿減少を拮抗薬群（ベラパミル 120 mg），ACE 阻害薬群（トラ示したが，12 カ月後には両群で蛋白尿は同等であ，ARB 群（カンデサルタン 8
ンドラプリル 2 mg）

り，ARB 追加による効果は示されなかった．つまmg），プラセボ群の 4 群に割り付け，観察期間 3 カり，口蓋扁桃腺摘出術＋ステロイドパルス療法時

月で Ca 拮抗薬群に比して ACE 阻害薬および ARBや，蛋白尿 0.5 g／日未満の患者においては RA 系阻群で有意に尿蛋白減少率が高かった（ベラパミル－

害薬の尿蛋白減少効果は十分には示されなかった．

22.2±8.4％，トランドラプリル－36.8±15.2％，カン

以上を総合的に検討し，尿蛋白≧1.0 g／日かつ

デサルタン－38.9±16.6％，p＜0.05）．Shimizu らのCKD ステージ G1～G4 の IgA 腎症に対して RA 系

10）2

各種の治療法正常血圧の IgA 腎症患者を対象とした報告では，

Ⅳ

単施設ランダム化非盲検並行群間比較試験 では，阻害薬の尿蛋白減少効果は複数の RCT で示されて正常血圧 IgA 腎症患者に対する少量 ARB の蛋白尿いると判断した．またこれらすべての報告をランダへの影響を調べ，ロサルタン 12.5 mg 群とコント

ム効果モデルでメタ解析を行うと，RA 系阻害薬使

ロール群の 12 カ月後の蛋白尿を比較し，血圧は両群用群において有意に尿蛋白減少が認められた（図 3）．

で同等であったが，ロサルタン群で有意に蛋白尿が

4．再燃

減少した
（0.39±0.42 g／日 vs 0.66±0.41 g／日，p＝

再燃は，CQ 作成時にアウトカムの一つとして取0.04）．以上より，正常血圧患者でも，RA 系阻害薬

り上げられたが，今回検索し得た文献からは十分なは，保険適用外ではあるが，蛋白尿減少効果がある

情報が得られず，評価することができなった．「再ことが示されている．

燃」は臨床上重要な概念であるが，厳密な定義が定

そのほかの報告は，群間比較がされておらず RA

まっていないなど研究のアウトカムとして用いるに
49エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

Study or SubgroupRASi
Control
Events Total Events Total Weight

Banntster KM Contrlb Nephrol. 1995
Coppo RJ Am Soc Nephrol. 2007
Horita Y Ren Fall. 2007
Kohagura K Kidney Blood Press Res. 2018
Li PK AmJ Kidney Dts. 2006
Li PK AmJ Med. 2013
Praga MJ Am Soc Nephrol. 2003

0
1
2
2
2
5
0

13
32
20
39
54
30
23

3
0
0
1
4
0
0

10
34
18
37
55
30
21

Risk Ratio
M-H, Random, 95％ CI

14.2％
0.11
［0.01, 1.95］
12.1％
3.16
［0.13, 75.38］
13.3％
4.52
［0.23, 88.38］
18.5％
1.90
［0.18, 20.05］
27.7％
0.51
［0.03, 2.21］
14.2％ 11.00［0.64, 190.53］
Not estimable

211
205 100.0％
Total（95％ CI）
12
8
Total events（P＝0.20）; I2＝32％
Heterogenelty: Tau2＝0.76; Chi2＝7.31, df＝5
Test for overall effect: Z＝0.48（P＝0.63）

図4

Risk Ratio
M-H, Random, 95％ CI

1.36［0.39, 4.75］
0.01

0.1
Favours RASi

1

10
100
Favours Control

RA 系阻害薬の有害事象は不十分な点もあり，今後の研究が期待される．

価ができていない．今後，これらの薬剤についても

5．有害事象

有効性の検討が課題である．また，再燃についても有害事象に関して記載のある研究は，14 報中 7

十分に評価できていない．今後，共通した定義など

2,4,6～8,12,13）による検討が必要である．

報であった．RA 系阻害薬使用群にて，咳，起立性低血圧，めまいが散見されたが，重篤な有害事象の報告は認めなかった．また血清 K 値に関しての報告も認めなかった．すべての有害事象を同等に◆ 検索式，アブストラクトテーブルは日本腎臓学会のホームページに掲載．

扱い，メタ解析を行ったところ，RA 系阻害薬使用
群で 211 名中 12 名，コントロール群 205 名中 8 例で有害事象を認め，リスク比は 1.36（95％CI 0.39～
4.75）となり，統計的差異は認めなかった（図 4）．以上より，RA 系阻害薬は忍容性の高い治療薬である◆ 参考にした二次資料

a. Jafer TH, et al. Kidney Int 2001；60：1131—40.
b. 日本腎臓学会（編）．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン 2018，東京医学社，2018．

と結論づけた．ただし，RA 系阻害薬開始後は，腎機能低下や高カリウム血症，過剰降圧に注意する必◆ 引用文献要があり，状況に応じて減量・中止を常に念頭にい

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

れ処方する．RA 系阻害薬は妊婦または妊娠している可能性のある女性には禁忌である．そのため女性に投与する場合には注意が必要である．投与中に妊娠が判明した場合には，直ちに投与を中止しなければならないb．

今後の課題
今回の SR では，抗アルドステロン薬や直接的レニン阻害薬，RA 系阻害薬の併用に関して十分に評50

Ruggenenti P, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：1155—65.
Li PK, et al. Am J Kidney Dis 2006；47：751—60.
Woo KT, et al. Cell Mol Immunol 2007；4：227—32.
Praga M, et al. J Am Soc Nephrol 2003；14：1578—83.
Kanno Y, et al. QJM 2005；98：199—203.
Bannister KM, et al. Contrib Nephrol 1995；111：184—92.
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Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007；18：1880—8.
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Park HC, et al. Nephrol Dial Transplant 2003；18：1115—21.
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Kohagura K, et al. Kidney Blood Press Res 2018；43（3）：780—92.
14. Woo KT, et al. Kidney Int 2000；58：2485—91.



Ⅳ．治

CQ 2

療

副腎皮質ステロイド薬は IgA 腎症に推奨されるか？

推奨と提案
推奨グレード 1B

 腎皮質ステロイド薬は，尿蛋白 1g/日以上かつ CKD ステージ 1～2 の IgA 腎症における副
腎機能障害の進行抑制ならびに尿蛋白の減少効果を有するため，使用するように推奨する．
P 成人 IgA 腎症患者
I 副腎皮質ステロイド薬投与（パルス療法の有無は問わない）
C 副腎皮質ステロイド薬非投与
O 腎死，腎機能低下，尿所見改善，再燃，副作用

要

約

Ⅳ

IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイド薬の有効性を検討したランダム化並行群間比較試験（RCT）は，その大半が尿蛋白≧1.0 g／日，CKD ステージ G1～2 の IgA 腎症患者を対象としており，その中で副腎皮質ステロイド薬の腎機能低下抑制，蛋白尿改善効果が示されている．しかし，G3 以下の腎機能や尿蛋白 1 g／日以下を対象とした検討はごく少数であり，治療効果を検討するには不十分である．またステ

各種の治療法2

ロイドパルス療法の腎機能障害の進行抑制に関する検討は少なく，また高用量経口ステロイド療法とス
テロイドパルス療法を比較した RCT はないため，検証が必要である．

システマティックレビュー（SR）の過程とした論文がないため，再燃についての解析は施行

IgA 腎症の患者代表が参加したパネル会議を開催

文で盲検化やコンシールメントについての記載がさし，その議論も踏まえて作成された本クリニカルクれておらず，エビデンスレベルを下げる要因となっエスチョン（CQ）に対して，IgA 腎症ガイドライン

た．エビデンス総体として SR チームがまとめたレ

改訂ワーキンググループ内の SR チームが SR を行っ

ポートに基づき，推奨をパネル会議で検討し，最終た．1990 年 1 月から 2018 年 9 月の期間で PubMed

的に IgA 腎症ガイドライン作成全体会議で推奨文，と医中誌，Cochrane Library を検索対象とし，SR

推奨グレードが決定された．

できなかった．バイアスリスクに関しては多くの論チームが作成した検索式および日本医学図書館協会
が作成した検索式より論文の選出を行った．双方の検索を参考に論文をタイトル，アブストラクトより

アウトカムごとの解説

一次スクリーニングを行い，613 篇を選出した．そ今回システマティックレビューによるアウトカムの後，フルテキストによる二次スクリーニングを行

評価のため 11 件の RCT を採用しており，その RCT

い 21 篇が選ばれ，RCT のみを選別し，最終的に 11は主に CKD ステージ G1～2 で尿蛋白 1 g／日以上を篇が解析対象となった．なお，文献についての検討

対象にしている試験である．各試験のステロイド療はすべて独立した 3 名の SR 委員が行った．

法の投与方法は，高用量経口ステロイド療法（0.8～

パネル会議で決定されたアウトカムごとに採用論

1,3,4,9～11），低用量経口ステロイド療法
1.0 mg／kg／日）

文を解析した．腎予後に関しては ESKD＋腎機能低5,6,8），ステロイドパ（20 mg／日，60 mg／m2隔日投与）

下を複合したエンドポイントで評価した論文が多く（メチルプレドニゾロン 1 g 3 日間連続投ルス療法2,7）

10 篇，尿所見異常の改善に関しては 6 篇，副作用に与を隔月で合計 3 回＋プレドニゾロン 0.5 mg／kg を関しては 10 篇の論文を採用した．再燃をアウトカム

隔日投与で 6 カ月間）の 3 通りに分類され，投与期間51エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

は 1 年以内の短期間投与1,3,4,11）と 1 年以上の長期間投薬併用療法を行った．主要評価項目の腎機能評価で

5,6,8～10）

ある eGFR が 5 mL／分／1.73 m2以内の低下にとど分類される．

まった症例，15 mL／分／1.73 m2以上の低下した症例

1．腎機能障害の進行抑制

ともに，保存療法群と免疫抑制療法群の間に有意差（それぞれ漸減中止）の 2 通りにおおまかに

与

ESKD への進展抑制と腎機能障害の進行抑制を複はみられなかった．

合したアウトカム（末期腎不全 or 血清 Cr 1.5～2.0 倍

多施設二重盲検 RCT である TESTING 試験1）で化 or GFR 低下率）で腎機能障害進行抑制効果を評

は，尿蛋白 1 g／日以上で eGFR が 20～120 mL／分／

価した．

2
eGFR 59.4 mL／分／1.73 m2，平均尿蛋白1.73 m（平均

主に CKD ステージ G1～2 で尿蛋白 1g/日以上を2.4 g／日）の IgA 腎症患者を対象とし，経口メチルプ

対象にしたランダム化並行群間比較

レドニゾロン（0.6～0.8 mg／kg／日，最大量 48 mg／

3）

4）

Manno ら の研究グループと Lv ら の研究グルー

日，漸減し 4～6 カ月投与）とプラセボに振り分けた．

プが ACE 阻害薬併用下での短期間高用量経口ステ

262 例が登録されたが（経口ステロイド療法 136 例，

ロイド療法の有効性を検討しており，ともに腎機能

プラセボ 126 例），観察期間の中央値が 2.1 年の時点

障害進行抑制効果に優れていた．

で重篤な副作用の影響で試験が中止になった．試験

6）

Hogg ら の研究グループはプレドニゾロン 60
28）

中止後の解析での主要評価項目である複合腎アウトmg／m 隔日の低用量，Katafuchi ら の研究グループ

カム（eGFR 40％以上の低下，ESKD，腎不全によるはプレドニゾロン 20 mg／日の低用量を長期間で漸死亡）はステロイド療法群でプラセボ群より少ない

減中止のプロトコルで治療効果を評価しており，腎結果であったが（5.9％ vs 15.9％），副作用で試験中

機能障害進行抑制効果に有意性を認めなかった．

止となった経緯もあり，腎機能障害進行抑制効果にステロイドパルス療法の有効性を評価した試験は関する明確な結論をだすのは困難である．

Pozzi ら の研究グループが行っており，10 年間の

主に CKD ステージ G1～2 で尿蛋白 1g/日前後を腎生存率はステロイドパルス療法群で有意に高く対象にしたランダム化並行群間比較

7）（97％ vs 53％；log rank test p＝0.0003），腎機能障

Koike ら5）の研究グループは，低用量経口プレド

害 進 行 抑 制 効 果 を 報 告 し て い る． こ の 試 験 で はニゾロン投与群（0.4 mg／kg／日を 4 週間，12 カ月目

ACE 阻害薬がすべての患者で投与されているわけ

までに 10～20 mg 隔日投与に減量，その後 5～10 mg

ではないため，評価に注意が必要である．

隔日投与に減量）と抗血小板薬投与群（ジピリダモー

2）（RA
STOP—IgA はレニン—アンジオテンシン系

ル or ジラゼプ塩酸塩水和物）を比較しており，腎機系）阻害薬使用下で尿蛋白 0.75 g／日以上持続する症

能障害進行抑制効果については，低用量ステロイド例に対して，保存療法群と免疫抑制療法群にランダ療法群も抗血小板薬投与群も開始時と 24 カ月後でムに割り付けして，腎機能障害進行抑制効果を検証

有意な Cr 低下は示しておらず，腎機能障害進行抑している．本試験での免疫抑制療法では eGFR≧60

制効果を示す結果は得られなかった．しかしコント2

mL／分／1.73 m の症例に対してはステロイドパルス

ロール群でベースラインの血清 Cr 濃度が有意に高療法（メチルプレドニゾロン 1 g 3 日間連続投与を隔く（p＝0.015），また病理所見での動脈硬化性病変ス

月で合計 3 回＋プレドニゾロン 0.5 mg／kg を隔日投コアが有意に高く（p＝0.008）評価に注意が必要であ2

与で 6 カ月間）を行い，eGFR 30～59 mL／分／1.73 m

52

る．

の症例に対しては経口プレドニゾロンを 40 mg／日

10 件の RCT でメタ解析を行い，ステロイド療法

で開始し 3 カ月目までに 10 mg／日に減量して 6 カ月

は末期腎不全，血清 Cr の倍化，GFR 低下のリスク目まで継続投与し，7.5 mg／日を 7 カ月目～35 カ月

を 67％減少させた（relative risk［RR］，0.33［95％まで投与された．それに加えてシクロホスファミド

confidence interval（CI），0.20～0.56］；p＜0.0001）（図1.5 mg／kg／日を 3 カ月間投与後にアザチオプリン 1.51）．高用量ステロイド療法は特に CKD ステージ

mg／kg／日を 36 カ月目まで継続投与とする免疫抑制

G1～2 で尿蛋白 1 g／日以上の症例に対して腎機能障



Ⅳ．治

Study or Subgroup

Steroids
Events Total

Control
Events Total

Hogg, 2006
Julian, 1993
Katafuchi, 2003
Lai, 1986
Lv, 2009
Manno, 2009
Pozzi, 2004
Shoji, 2000
STOP, 2015TESTING, 2017

2
1
3
0
0
2
1
0
1
8

4
2
3
0
2
13
13
0
5
20

33
17
43
17
33
48
43
11
55
136
436

Total
（95％ CI）

31
18
47
17
30
49
43
8
54
126

WeightRisk Ratio
M-H，Random，95％ CI

10.3％
5.1％
11.3％

6.1％
44.2％

0.47
［0.09, 2.39］
0.53［0.05, 5.32］
1.09［0.23, 5.13］
Not estimable
0.18［0.01, 3.65］
0.16［0.04, 0.66］
0.08［0.01, 0.56］
Not estimable
0.20［0.02,1.63］
0.37［0.17, 0.81］

423 100.0％

0.33［0.20, 0.56］

3.0％
13.2％
6.8％

62
18
Total events（P＝0.49）；I2＝0％
Heterogeneity：Tau2＝0.00；Chi2＝6.45, df＝7
Test for overall effect：Z＝4.17（P＜0.0001）

図1

療Risk Ratio
M-H，Random，95％ CI

0.01

0.1
1
10
Favours［steroids］Favours［control］

100

腎機能障害進行抑制効果

STOP—IgA2）では主要評価項目である尿蛋白 0.2

ルス療法の効果を検討した試験は少数であり，ステ

g／gCr 以下に減少については，免疫抑制療法群で有ロイドパルス療法の有効性を評価するのに十分とは意に認められたが，主に eGFR≧60 mL／分／1.73 m2

いえない．また高用量経口ステロイド療法とステロの症例に対するステロイドパルス療法で多くみられイドパルス療法の腎機能障害進行抑制効果におけるた（ステロイドパルス療法群中 31％，免疫抑制薬併優劣を検証する必要がある．尿蛋白が 1 g／日以下の用療法中 11％）．

IgA 腎症に対する腎機能障害進行抑制効果は確認さ

TESTING 試験1）での尿蛋白減少効果は，平均 2.1

れていない．

年の評価でステロイド療法群において有意に減少し2．尿蛋白減少ている（1.37［SD，1.08］vs 2.36［SD，1.67］g／日；

主に CKD ステージ G1～2 で尿蛋白 1g/日以上をMean difference －0.99 g／日［95％ CI，－1.34 to －対象にしたランダム化並行群間比較

0.64 g／日］）．
3）

短期間高用量投与を行った Manno ら の研究グ
4）ループと Lv ら の研究グループでは，ACE 阻害薬との併用により，経口ステロイド療法の有意な尿蛋
白減少効果を示している．
8）

主に CKD ステージ G1～2 で尿蛋白 1g/日前後を対象にしたランダム化並行群間比較
Koike ら5）の研究グループでは，24 カ月後の評価で低用量ステロイド療法群（0.97±0.75 vs 0.31±0.51

Katafuchi ら の研究グループが行った長期間低g／日，p＝0.0012）で抗血小板薬投与群（0.89±0.49 vsでの治療効果では，尿蛋白の有意な用量（20 mg／日）

0.68±0.69 g／日，p＝0.2289）で尿蛋白減少効果が有減少（p＝0.0034）を認めたが，ステロイド療法群で有意に認められた．しかし適切なランダム化がなされ意にベースラインの尿蛋白が多く，ランダム化が不ていないため評価に注意が必要である．

十分な点で評価に注意が必要である．

2

各種の治療法害進行抑制効果を示すと考えられた．ステロイドパ

Ⅳ

Shoji ら9）の研究グループは，高用量経口プレドニステロイドパルス療法の有効性を評価した Pozzi

ゾロン投与群（0.8 mg／kg／日で開始し 1 年間で漸減

7）

ら の研究グループの試験では，ステロイドパルス中止）と抗血小板薬投与群の比較を検討しており，療法群で 1 年後の尿蛋白が 1 g／日以下に減少（RR

ステロイド療法群で開始時と 1 年後の尿蛋白の比較

2.38，CI 1.46—3.90，NNT 2，p＜0.001），0.5 g／日以では有意に尿蛋白減少効果を認めた（754.6±276.9

下に減少（RR 5.5，CI 1.3—23.36，p＝0.014）と有意にto 289.5±234.8 mg／dL；p＝0.003）．

尿蛋白減少効果が認められた．ただし，この試験で6 件の RCT でメタ解析を行い，ステロイド療法はは ACE 阻害薬がすべての患者で投与されているわ

尿蛋白減少効果が認められた（図 2）．高用量ステロ

けではない．

イド療法は特に CKD ステージ G1～2 で尿蛋白 1 g／53

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

Study or Subgroup

Steroids
Mean
SD Total

Control
Mean Difference
Mean SD Total Weight IV，Random，95％ CI

Julian, 1993
Koike, 2008
Lai, 1986
Lv, 2009
Shoji, 2000TESTING, 2017

1.3
0.31
2.3
1.04
0.29
1.37

1.8
0.68
3.3
1.57
0.71
2.36

0.3
0.51
2.2
0.54
0.23
1.08

17
24
17
33
11
136

0.7
0.69
2.1
0.86
0.39
1.37

18
24
17
30
8
126

18.4％ －0.50［－0.85, －0.15］
18.9％ －0.37［－0.71, －0.03］
2.2％ －1.00［－2.45, 0.45］
18.2％ －0.53［－0.89, －0.17］
21.1％ －0.42［－0.72, －0.12］
21.2％ －0.99［－1.29, －0.69］

Total（95％ CI）
238
223 100.0％ －0.58［－0.80, －0.36］
Heterogeneity：Tau2＝0.04；Chi2＝10.27, df＝5
（P＝0.07）；I2＝51％
Test for overall effect：Z＝ 5.13
（P＜0.00001）

図2

Mean Difference
IV，Random，95％ CI

－2
－1
0
1
2
Favours［Steroids］Favours［control］

尿蛋白減少効果日以上の症例に対して尿蛋白減少効果を示すと考え少数のため，RA 系阻害薬併用下での検討が必要でられた．高用量経口ステロイド療法とステロイドパあることや，高用量ステロイド療法とステロイドパ

ルス療法ともに尿蛋白減少効果があるが，優位性にルス療法の優劣を比較する必要がある．これまで

ついては検証する必要がある．また尿蛋白が 1 g／日

STOP—IgA や TESTING 試験で主に感染症による有以下の IgA 腎症に対しても尿蛋白減少効果が期待で害事象が問題点として挙げられており，近年ステロ

きる可能性がある．

イドの効果だけではなく安全性もより重要視されて

3．再燃

いる．現在，低用量経口ステロイド療法の有効性と再燃については，今回検索した文献からは十分な情報が得られず，評価はできなかった．

今後の課題

安全性を評価する試験が進行中であり（NCT01560052），結果が待たれる．
◆ 検索式，アブストラクトテーブルは日本腎臓学会のホームページに掲載．

今回は少数の RCT にて腎機能障害進行抑制効果と尿蛋白減少効果が示されているため，IgA 腎症における副腎皮質ステロイド薬の推奨グレードは B と◆ 参考にした二次資料

1. IgA 腎症診療指針第 3 版．日腎会誌 2011；53：123—35．

判断した．なお，forest plot に関して，治療後追跡
期間別での解析は行っていない．
課題として CKD ステージ G3 以下，尿蛋白 1 g／日
以下の症例に対して腎機能障害進行抑制効果は
RCT では十分に確認されていないことが挙げられ
る．TESTING 試験では 20≦eGFR＜50 mL／分／1.73
m2の患者が 40.7％含まれており，腎機能低下例でも尿蛋白を減少させる可能性があるが，さらに CKD
G3 以下の IgA 腎症に対する RCT での評価を行い，有効性を確認する必要がある．また投与計画として，ステロイドパルス療法の効果を検討した試験は54◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
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9.
10.
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Koike M, et al. Clin Exp Nephrol 2008；12：250—5.
Hogg RJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006；1：467—74.
Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004；15：157—63.
Katafuchi R, et al. Am J Kidney Dis 2003；41：972—83.
Shoji T, et al. Am J Kidney Dis 2000；35：194—201.
Julian BA, et al. Contrib Nephrol 1993；104：198—206.
Lai KN, et al. Clin Nephrol 1986；26：174—80.

Ⅳ

治

療

3

成人の治療～その他

1）口蓋扁桃摘出術；単独療法とステロイドパルス併用療法
要約

口蓋扁桃摘出術は CKD ステージ G1—2 で尿蛋白が 1 g／日前後までの IgA 腎症患者では臨床的寛解を含めた尿所見の改善効果は期待されるが，腎機能低下の抑制効果については研究結果が一定せず不明である．一方，口蓋扁桃摘出術とステロイドパルス併用療法は CKD ステージ G1—2 で尿蛋白が 1 g／日を超える場合でも臨床的寛解を含めた尿所見の改善効果は期待できる．ただし，治療前の尿蛋白量と臨床的寛解率には関連性が示唆されるため，今後は，病理組織学的評価を含めた病期・病勢評価に基づく適応症例の選択について，より詳細な検討が必要である．口蓋扁桃摘出術とステロイドパルス併用療法の腎機能低下の抑制効果については，現時点で検証可能な研究が少なく，今後は，アウトカム指標を末期腎不全に代わり eGFR 低下率とするなどの研究デザインの工夫が必要になると考えられる．

背景・目的
IgA 腎症に対する口蓋扁桃摘出術（以下，扁摘）の治療効果は，1983 年の日本からの症例集積報告を始

解説
1．口蓋扁桃摘出術

1）臨床的寛解をアウトカムとした研究めとして，1990 年代よりアジアや欧州で検証され始ランダム化比較試験は中国から 1 編の報告1）がめた．特に日本では，2001 年の Hotta らによる扁あった．単施設における扁摘群 49 例と非扁摘群 49

摘＋ステロイドパルス療法（以下，TSP）の治療効果

例の 4 年間の追跡で，治療開始時の腎機能（eGFR；の報告以降，TSP に関する研究報告が盛んに行われ95.0 vs. 89.0 mL／分／1.73 m2），尿蛋白（0.94 vs. 1.36

るようになった．事実，2006 年aと 2008 年bの全国調g／日）と RA 系阻害薬使用率（47 vs. 49％）に差はな

査では，TSP 施行例が全国的，経年的に増加しておかったが，尿潜血および尿蛋白の陰性化率はそれぞり，2008 年には 66.2％の内科施設で実施されている

れ 91.8 vs. 46.9％，95.9 vs. 51.0％と扁摘群で有意にことが判明した．一方，海外のガイドラインでは，高く，尿所見の再燃率も扁摘群で有意に低かった

扁摘は IgA 腎症の治療として必ずしも推奨されてい（ステロイド療法は治療前尿蛋白 1 g／日以上で投与ない．本稿では，これまでに報告された扁摘の治療されているが，両群での使用割合は不明）．観察研究

効果について，扁摘と TSP それぞれについて治療ア

は日本および中国から 4 編あり2～5），いずれの報告

ウトカムを臨床的寛解（尿蛋白および尿潜血の陰性でも扁摘群では非扁摘群より臨床的寛解率が有意に化）と末期腎不全（以下，ESKD）への進展に分けて高かった．治療群の平均尿蛋白は 0.77～1.07 g／日，

解説する．

腎機能は CKD ステージ G1—2 と推定された．Maeda
ら5）は，治療初期にステロイド療法を受けていない55

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



扁摘群 20 例と非扁摘群 111 例についてサブ解析を行慮された解析が行われたが，多変量解析によるハい，多変量解析においても扁摘群は非扁摘群より尿ザード比は 0.40（95％信頼区間 0.12～1.36，p＝0.072）

所見の寛解率が有意に高かったと報告している．

で扁摘の治療効果は示されなかった．ただし，軽症

2）腎機能低下抑制をアウトカムとした研究

群（治療群の平均 eGFR 97.8 mL／分／1.73 m2，尿蛋白ランダム化比較試験は報告がなく，観察研究は日本，中国，欧州から 11 編の報告があった．日本およ2,3,5～8）

びハンガリーからの 6 つの研究では，扁摘群では非扁摘群と比較して ESKD への進展が有意に抑制されていた．このうち 3 つの研究では平均観察を有意に抑制したと報告している．

2．口蓋扁桃摘出術＋ステロイドパルス併用療法
1）臨床的寛解をアウトカムとした研究

期間が 10 年以上であり，扁摘群（治療前平均尿蛋白ランダム化比較試験は日本から 1 編の報告13）がは 0.88～0.91 g／日，腎機能は CKD ステージ G1—2 とあった．対象は多施設よりエントリーされた TSP 群

推定）での 20 年腎生存率は約 90％であった．2019 年（ステロイドパルス療法は隔月法で 3 コース）33 例とには日本から 2002～2004 年登録の IgA 腎症 1,065 例

ステロイドパルス療法単独群 39 例で，治療開始時のを平均 5.8 年間追跡した全国多施設コホート研究結腎機能（eGFR；75 vs. 69 mL／分／1.73 m2），尿蛋白

果が報告され，扁摘群（252 例）は非扁摘群より血清（48 vs.
（1.6 vs. 1.6 g／日 ）と RA 系 阻 害 薬 使 用 率クレアチニン値の 1.5 倍化あるいは ESKD への進展46％）に差はなかった．治療 1 年後の臨床的寛解率はおよび腎生検後 1 年での副腎皮質ステロイド薬や約 50 vs. 30％で有意差はみられなかったが，尿蛋白

RA 系阻害薬による追加治療を有意に抑制したことの 消 失 に つ い て は， 多 変 量 解 析 で オ ッ ズ 比 2.988）が示された ．

（95％信頼区間 1.01～2.83，p＝0.049）と TSP 群のス

一方，ESKD をアウトカムとする中国，ドイツか
4,9）2

テロイドパルス群に対する優位性が示された．非ラ，eGFR 60 mL／分／1.73 m 未満をアウトンダム化比較試験も日本から 1 編の報告14）があり，カムとするイタリアからの研究10），ESKD と eGFR

TSP 群（ステロイドパルス療法は 1 コース，治療群の 50％減少を複合エンドポイントとする欧州多施の腎機能は eGFR 96.7 mL／分／1.73 m2，尿蛋白 1.07

設
（VALIGA コホート）からの研究11），ESKD と死亡g／日）35 例とステロイドパルス療法群 20 例の治療 2

らの研究

12）

56

0.44 g／日）のサブ解析では，扁摘はアウトカム発生

を複合エンドポイントとする日本からの研究 で年後と 4.5 年後の臨床的寛解率はそれぞれ 62 vs.

は，それぞれのアウトカムに対する扁摘の治療効果

18％，54％ vs. 25％であり，TSP 群で有意に高かっは検証されなかった．ただし，各研究結果の解釈にた．また，観察研究は日本から 9 編15～23）の報告があおいては，患者背景や研究デザインの違いに留意がり，いずれの研究でも TSP は対照群と比較して有意必要である．ドイツからの研究は，扁摘群の腎機能に高い尿所見寛解率を示していた．TSP 群は平均尿障害が強く（血清クレアチニン値 2 mg／dL 以上），平

蛋白 0.31～1.80 g／日と研究により差があったが，腎均観察期間が 3.4 年と短い．イタリアからの研究は，機能は CKD ステージ G1—2 と推定された．尿所見寛対象の IgA 腎症 61 例（うち扁摘 15 例）と IgA 沈着陰解率は治療前尿蛋白量と関連が示唆され，治療前の性のメサンギウム増殖性糸球体腎炎 121 例（うち扁

平均尿蛋白量が 0.5～1.0 g／日，1.0～1.5 g／日，1.5～

摘 49 例）
を合わせて解析している．中国からの研究

2.0 g／日での臨床的寛解率はそれぞれ約 70％，60％，

は ESKD をアウトカムとした多変量解析が実施さ50％であった．ただし，これらの観察研究では，対れていない．これに対し，欧州からの多施設研究で照群の治療内容がステロイドパルス療法，経口ステは，背景因子調整のため傾向スコアを用いたマッチ

ロイド療法，免疫抑制薬，扁摘単独，保存的療法なングも行われており，ESKD の発生は扁摘群 41 例中

ど多岐にわたっていること，TSP におけるステロイ

3 例，非扁摘群 41 例中 8 例となったが，有意差はみ

ドパルス療法のコース数や実施方法（隔月法，連続られなかった．また，日本からの研究でも，傾向ス

法）の違い，臨床的寛解の定義（尿定性または尿沈渣コアを用いたマッチングや治療による重み付けが考の陰性確認回数）の違いがあり，研究結果の解釈に



Ⅳ．治

療

留意する必要がある．

用できるかどうかについては，慎重な検討を要する．

2）腎機能低下抑制をアウトカムとした研究

4．まとめと今後の課題

ランダム化比較試験は報告がなく，観察研究は日24～26）

24）

以上より，扁摘は CKD ステージ G1—2 で尿蛋白ががあった．Sato ら は，単施

1 g／日前後までの患者では臨床的寛解を含めた尿所設で TSP 30 例を含む血清クレアチニン値 1.5 mg／

見の改善効果は期待されるが，腎機能低下の抑制効

dL 以上の 70 例を平均 5.9 年追跡し，治療前クレア

果については研究結果が一定せず不明である．ただチニン値が 1.5～2.0 mg／dL の患者では TSP が他のし，実際にステロイド療法や RA 系阻害薬の併用が治療群と比較して ESKD への進展を有意に低下さない純粋な扁摘単独での効果を検討した研究は非常せたが，2.0 mg／dL 以上の患者では TSP の優位性はに少なく，今後，扁摘単独での治療効果をエビデン

示されなかったと報告している．また，Hoshinoスとして創出・検証するのは難しい可能性がある．

本から 3 編の報告

26）

一方，TSP は CKD ステージ G1—2 で尿蛋白が 1 g／

8.3 年追跡し，CKD ステージ G1—2 で尿蛋白 1 g／gCre

日を超える場合でも臨床的寛解を含めた尿所見の改以 上 の 患 者 で は TSP は 他 の 治 療 群 と 比 較 し て

善効果は期待できる．ただし，治療前の尿蛋白量とESKD への進展リスクを減少させるが，CKD ステー

臨床的寛解率には関連性が示唆されるため，今後

ジ G3 で尿蛋白 1 g／gCre 未満の患者では他の治療には，病理組織学的評価を含めた病期・病勢評価に基対する優位性を示せないと報告している．

づく適応症例の選択について，より詳細な検討が必

3．口蓋扁桃摘出術の治療効果に対するメタ解析要である．TSP による腎機能低下の抑制効果につい扁摘の治療効果に対するメタ解析は中国から 3 編

おいて，治療効果の検証を目的とした研究で，尿所

27～29）

27）

見寛解をアウトカムとした研究が多く腎機能低下をの比較試験から 7 研究，858 例を抽出した．そのう

アウトカムとした研究が少ないのは，検診制度の普ち 4 研究では経口ステロイド療法，2 研究ではステ

及や医療アクセスの容易さという要因により，諸外ロイドパルス療法が併用されていた．扁摘群は非扁国より早い病期で IgA 腎症と診断される患者が多い

摘群より臨床的寛解率が有意に高く，ESKD への進ことも関連する可能性がある．今後は，ESKD に代展率が有意に低く，その治療効果は TSP 治療でよりわり eGFR 低下率をアウトカム指標とするなど，研28）

3ては，現時点で検証可能な研究が少ない．わが国にがあった．Wang ら は 1995～2008 年の報告

Ⅳ

成人の治療～その他

ら は，単施設で TSP 209 例を含む 1,127 例を平均顕著であったとしている．Liu ら は 1947～2014 年

究デザインの工夫も必要になると考えられる．まの比較試験から 14 研究，1,794 例を抽出した．そのた，臨床的寛解による通院回数や投薬量の減少など

うち 7 研究ではステロイドパルス療法が併用されてを医療経済の側面から検証し，世界へ情報発信していた．Wang らの報告と同様，扁摘群は非扁摘群よいくことも重要と考えられる．

り臨床的寛解率が有意に高く，ESKD への進展率が有意に低く，特に TSP はステロイドパルス療法より
29）◆ 文献検索は

文献は PubMed（キーワード：IgA nephropathy,

2016 年までの比較試験から 19 研究 3,483 例を抽出しtreatment, tonsillectomy）で 2018 年 7 月までの期間

た．扁摘は，臨床的寛解率をアウトカムとした 15 研で検索したものをベースとし，2019 年 5 月までの期究および ESKD への進展をアウトカムとした 9 研究

間を日本医学図書協会への依頼およびハンドサーチ

でそれぞれ有意な治療効果を示した．しかし，これにて検索した．

良好な治療効果を示すとしている．Duan ら

らのメタ解析の対象となっている研究のほぼすべてが観察研究であり，治療群と非治療群の患者背景，疾患重症度，扁摘以外の併用療法（ステロイド療法，
RA 系阻害薬）の割合，臨床的寛解の判定基準などに違いや偏りがあるため，頑強なエビデンスとして採◆ 参考にした二次資料

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2）免疫抑制薬（副腎皮質ステロイドを除く）
要

約

IgA 腎症に対するシクロホスファミド，アザチオプリン，シクロスポリン，タクロリムス，ミコフェ
ノール酸モフェチル，ミゾリビンの有効性を検討したランダム化比較試験の報告は，一部の研究報告において蛋白尿減少効果が報告されているが，副腎皮質ステロイド薬単独治療を上回る結果にはなっていない．したがって副腎皮質ステロイド薬が副作用などで使用できない際や減量すべき際に使用検討されるべきである．単剤治療の場合はミコフェノール酸モフェチルやカルシニューリン阻害薬のランダム化比較試験で効果を認めている報告が多い．ステロイドに免疫抑制薬を追加して蛋白尿減少や腎機能低下抑制を認めるかは定かではなく，副作用に注意が必要である．

背景・目的
現在 IgA 腎症の治療において中心的な役割を果たしているステロイドによる免疫抑制療法に，さらに免疫抑制薬を追加することによって，IgA 腎症の腎58減少を評価した RCT を解説する．

解説
1．シクロホスファミド

予後を改善できる可能性がある．また副作用などに

CPA と免疫抑制薬を使用しない群とが比較されよってステロイドが投与不可能な IgA 腎症患者に対たランダム化比較試験（RCT：randomized control

する免疫抑制療法として，免疫抑制薬が治療選択肢

trials）は，2000 年以前に報告された Walker らの報となり得る可能性がある．本稿では，主に成人の告がある．介入群として CPA（1～2 mg／kg／日 6 カ

IgA 腎症患者におけるシクロホスファミド（CPA：月間），ジピリダモール，ワルファリンが併用され，cyclophosphamide），アザチオプリン（AZA：azathi-

介入群において尿蛋白が少ない傾向が認められたがoprine），シクロスポリン（CsA：ciclosporin），タク（1.15±1.55 vs. 1.89±2.34 g／日），有意差は認めな

ロリムス（TAC：tacrolimus），ミコフェノール酸モ

かった1）．プレドニゾロン（PSL：prednisolone）にフェチル（MMF：mycophenolate mofetil），ミゾリ

CPA を併用する群と免疫抑制薬を使用しない群を

ビン（MZB：mizoribine）の腎機能低下抑制や蛋白尿対照群として比較した RCT は 2 つ報告されている．



Ⅳ．治

療

Ballardie らは血清 Cr 値が 1.5～2.8 mg／dL と腎障害かったが，介入群 12 例ステロイド単独群 10 例と症のある IgA 腎症に対して，治療群は初期治療に PSL

例数は少ない6）．そのほかの 3 つの RCT は尿蛋白 1.0

40 mg／日を徐々に 2 年間かけて減量し，併用する免

g／日以上の群を対象にしている．Pozzi らの RCT 研

疫抑制薬は CPA 1.5 mg／kg／日を 3 カ月間内服後に究は 2013 年に血清クレアチニン値 2.0 mg／dL 以上

AZA 1.5 mg／kg／日へ変更し 2 年間治療するプロトの腎機能の低下した群を対象としている．介入群に2）コルで，両群合わせて計 38 人で解析が行われた ．

関しては 6 カ月間の AZA 1.5 mg／kg／日が追加され

PSL と CPA の併用群において末期腎不全（ESRD）

たが，蛋白尿減少や腎生存率に有意差を認めず，発症率の著しい低下が示された（累積 5 年 ESRD 発

AZA 群で副作用が多かった7）．Pozzi らの 2010 年の症率 28％ vs. 95％）．また Rauen らによる STOP—RCT の報告は腎機能低下のない群を対象としてい2

IgAN 研究では 30≦eGFR≦59 mL／分／1.73 m を対3）る．介入群と対照群を合わせて 207 例を対象とし，AZA 1.5 mg／kg／日を 6 カ月併用した効果を検討さ

例，対照群 26 例で RCT が行われ，完全寛解率は治れたが，血清クレアチニン値の 1.5 倍化率と尿蛋白療群で多い傾向にあった（OR 3.58, 95％CI 0.26～

減少率はほぼ同等であった．AZA 併用群の副作用

55.89, p＝0.302）が有意差を認めなかった，15％のは白血球減少や肝障害など多い傾向にあった8）．

eGFR 低下に関しても有意差を認めなかった4）．こSarcina らによる報告では 325 例を 3 群（副腎皮質スの研究は 3 年間と短かった影響が結果に出なかった

テロイド薬群，副腎皮質ステロイド薬＋AZA 併用可能性はあるが，GFR が低下した症例に対しての治群，免疫抑制薬なし群）に分けた RCT が行われた，

療は免疫抑制薬の使用は限定的でもあることを示す

AZA の追加は副腎皮質ステロイド薬単独に対して結果であった．Ballardie らや Rauen らの RCT を考

蛋白尿を減らす効果は認められなかったにもかかわ慮すると CPA を併用治療した介入群に一定の効果

らず，副作用は増加した9）．これらの研究結果から，は得られる可能性があるが，重症感染症含めた重大副腎皮質ステロイド薬に AZA を追加することは蛋

副作用も報告されているため注意が必要である．

白尿を減らす根拠は乏しい．そして副作用の発生はCPA に関しては，副腎皮質ステロイド薬併用と副増加することに留意すべきである．

腎皮質ステロイド薬単独療法を比較した RCT はな

3．カルシニューリン阻害薬（シクロスポリン，
タクロリムス）い．

2．アザチオプリン3

CsA による介入群とプラセボによる対照群を比

AZA に関しては，AZA 単剤と免疫抑制薬を使用較した RCT が 1 つ10），TAC による介入群とプラセしない対照群と比較した RCT はない．前述の CPA

ボを対照群として比較した RCT が 2 つ報告されての項で示した副腎皮質ステロイド薬と CPA の併用

いる11,12）．Lai らによる試験（CsA 5 mg／kg／日 12 週

治療後に，維持療法で AZA が使用された RCT が 2間，9 例とプラセボとの比較試験）では，尿蛋白減少

つある．腎機能の低下した背景の対象に対して，免傾向を認めるものの有意差を認めない結果であっ

疫抑制薬治療のない群と比べて副作用は多いもの

た10）．TAC の 2 つの RCT では，両試験ともに有意の，Ballardie らの研究では腎不全抑制の効果を示す

差をもって TAC 群の蛋白尿減少効果を認めたが，2,3）

結果であったⅣ

成人の治療～その他

象に，3 年間免疫抑制の治療が行われた ．治療群 27．

腎機能低下抑制に関しては有効性を示せていない．

副腎皮質ステロイド薬単独群と比較して AZA の副腎皮質ステロイド薬治療に TAC を追加した群

副腎皮質ステロイド薬治療への追加効果を示せるかと副腎皮質ステロイド薬単独群と比較した RCT を 9

5～9）．Harmankaya らにつメタ解析した 2018 年の報告では13），副腎皮質ステよる研究は，AZA の追加効果は認められなかった

ロイド薬＋TAC 群は有意に蛋白尿の減少効果を認結果だが，尿蛋白≦1.0 g／日の比較的予後が良いとめ，副作用の発生は増加しなかった．それらのメタを検討した RCT が 5 つある5）思われる対象の研究であった ．Stangou らの研究解析で用いられている RCT は単一の国（中国）でのでは，AZA の追加効果に関して有意差を認めなみ評価され，Chinese Biomedical Databases
（CBM,
59

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

CNKI, VIP, and Wan Fang）の み で 検 索 さ れ，
PubMed に掲載されていない研究が多く，解釈に注なかった．
Liu らは副腎皮質ステロイド薬に追加する薬剤と意を要する．

して，MMF 追加群と CPA やレフルノマイドを追加

4．ミコフェノール酸モフェチルする群で比較し RCT を行った23）．CPA やレフルノ

MMF を介入群として免疫抑制薬投与のない群と比較検証した研究としては，2018 年に RCT を検証
14）

したメタ解析が報告されている ，臨床的寛解に関
15～17）

マイドよりも臨床的寛解や副作用に関して MMF が効果的であったことを示した．

5．ミゾリビンが検証され有意差をもってXie らによる RCT では24），3 群（ロサルタン単独

MMF の効果が認められた（RR 2.152；95％CI，1.198

群，MZB 単独群，ロサルタンと MZB の併用群）で3.867；p＝0.010）．しかしその 3 つの RCT で ESRD

検討され，12 カ月後の蛋白尿の減少に関してロサル

発症に関しても検証されたが，有意差は認めなかっ

タンと MZB の併用群はロサルタン単独群よりも蛋しては，3 つの RCT

15）

16）

18）

た．Tang ら ，Frisch ら ，Maes ら による RCT

白尿減少効果を示した．しかし腎機能低下抑制には

では，尿蛋白≧1 g／日の IgA 腎症患者を対象として至っていない．

15）

MMF の効果が評価された．Tang らの報告では ，日本で行われた 2 つの RCT では PSL に MZB を

臨床的寛解は有意差をもって MMF 群で高かった

併用し効果を認めるか検証されたが，MZB の追加

が，他の 2 つの報告は蛋白尿抑制傾向を示すものの効果は示せなかった25,26）．

有意差は示されない結果であった．Hogg ら17）の報
告では MMF の効果を認めないために早期に試験は中止となった．蛋白尿が 1 g／日以上を対象とした 21

今後の課題の RCT をネットワークメタ解析で解析した研究でIgA 腎症において免疫抑制薬単剤による高い効果

は，臨床的寛解と ESRD 発症が評価された．臨床的を得られた RCT は少ない．新たな免疫抑制薬が開寛解は，レニン—アンジオテンシン系阻害薬（RASi）

発されることが望まれる．副腎皮質ステロイド薬治とウロキナーゼ，副腎皮質ステロイド薬と扁桃摘出

療に免疫抑制薬を追加して副腎皮質ステロイド薬単術，RASi と副腎皮質ステロイド薬の順に高く，剤治療よりも効果が得られるかに関しては，カルシ

ESRD 発症や血清クレアチニンの倍化の予防に効果

ニューリン阻害薬が蛋白尿減少効果を示す研究が最的であったのは，RASi＋副腎皮質ステロイド薬，も多いが，現状は質の高い RCT とは言い難く，今RASi，副腎皮質ステロイド薬の順であった．MMF

後質の高い RCT が期待される．副腎皮質ステロイ

19）は最も効果的ではない報告であった ．
MMF を副腎皮質ステロイド薬など免疫抑制薬に追加して効果を認めるか検証した解析は，2018 年に

ド 薬 や 免 疫 抑 制 薬 の 用 量 を 調 整 し た 併 用 療法のRCT で副作用の減少や臨床的寛解の増加など有用な報告が得られるかもしれない．

14）

メタ解析が報告されている ．臨床的寛解（4 つの20～23）や ESRD（1 つの RCT20））に関して検証さRCT）◆ 文献検索れ，いずれも MMF の追加の効果に関して有意差はPubMed（ キ ー ワ ー ド：IgA nephropathy or

認めなかった．Hou らは少量 PSL＋MMF と通常量

immunoglobulin A nephropathy, randomized, cyclo-20）

PSL を比較した RCT を報告した ．MMF＋PSL のphosphamide or azathioprine or ciclosporin or tac-

併用群は MMF 1.5 g／日を 6 カ月，PSL を 0.4～0.6

rolimus or mycophenolate or mizoribine）で，～2018

mg／kg／日を 2 カ月ごとに減量，PSL 単独群は 0.8～

年 12 月の期間で検索した．

1.0 mg／kg／日を 2 カ月ごとに減量とするプロトコルであった．12 カ月時点で，臨床的寛解率が評価され，MMF および PSL 群でそれぞれ 48％（73 症例中35 人）および 53％（72 症例中 38 人）で有意差を認め60◆ 参考にした二次資料

なし



Ⅳ．治

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Ⅳ3）抗血小板薬
約3

成人の治療～その他

要

成人 IgA 腎症に対する抗血小板薬および抗凝固薬の有効性を検討した研究報告は少数であり，かつ質の高い研究に乏しい．ジピリダモールおよびジラゼプ塩酸塩は短期的に蛋白尿を減少させる可能性があるが，長期投与による腎機能障害の進行抑制効果については明らかではない．なお，IgA 腎症に対するジラゼプ塩酸塩の使用ならびに慢性腎炎に対するジピリダモールの使用が保険適用となっているが，その他の抗血小板薬・抗凝固薬の使用は保険的適用外である．

背景・目的

解説

わが国では慢性糸球体腎炎に対してジピリダモー

IgA 腎症に対する抗血小板薬・抗凝固薬の効果をルが，また IgA 腎症に対してジラゼプ塩酸塩が保険検討したシステマティックレビューとして，Taji

適用となっている．1980 年代にわが国において，

ら3）は抗血小板薬（ジピリダモール，ジラゼプ塩酸

IgA 腎症を含む慢性糸球体腎炎に対するジピリダ

塩，アスピリン，およびトリメタジジン塩酸塩）によ

1）

2）

モール とジラゼプ塩酸塩 の多施設ランダム化二る 蛋 白 尿 減 少 効 果（risk ratio 0.61［95％CI 0.39,

重盲検比較試験（RCT）が実施された．サブ解析にお0.87］）および腎機能障害進行抑制効果（risk ratio

いて IgA 腎症に対する抗血小板薬の尿蛋白減少効果

0.74［0.63, 0.87］）を報告しているが，Liu ら4）は，抗が示されたものの，その研究成果は英文誌に発表さ血小板薬・抗凝固薬（ジピリダモール，アスピリン，れなかったため国際的な評価を受けなかった．本稿

ワルファリン，およびウロキナーゼ）による蛋白尿では，IgA 腎症患者における抗血小板薬および抗凝減少効果（risk ratio 0.53［0.41, 0.68］）は認めたもの

固 薬 の 腎 保 護 効 果 を 評 価 し た RCT と シ ス テ マの腎機能障害進行抑制効果は認められなかったと報ティックレビューに基づき，IgA 腎症患者に対する告している．ただし，これらのメタ解析の対象と抗血小板薬および抗凝固薬の有効性とその適応につなった研究論文は，投与薬剤あるいは比較群がさまいて検証した．

ざまである，種々の併用薬剤が含まれる，アウトカ
ムが異なる，Taji らの論文では非 RCT が含まれて61

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020いる，Liu らの論文では半数の投与薬剤がウロキ

時にジラゼプ塩酸塩群の尿蛋白の減少が確認されたナーゼである，といった点で，解釈には注意が必要

が，6 カ月時（最終観察時）には統計学的に有意な尿である．Cochrane Renal Group によるシステマ

蛋白の差は認められなかった．またジラゼプ塩酸塩

5）

ティックレビュー も報告されているが，投与薬剤，群とプラセボ群のクレアチニンクリアランスは 6 カ

比較群ならびにアウトカムの種類によって研究を細月間の追跡期間中ほぼ同等であった．

かく分類した結果，それぞれのメタ解析の対象 RCT

3．そのほかの抗血小板薬（チクロピジン，アス
ピリン，クロピドグレル）

はわずか 1～2 研究となってしまっており，メタ解析

チクロピジン単独投与と，ACE 阻害薬とチクロ

としてはほとんど成立していない．

1．ジピリダモール

ピジンの併用投与とを比較した Cheng らの RCT9）

上記 Taji ら3）および Liu ら4）の論文において，ジピ

では，中央値 4.5 年（範囲 1.0～4.7）の観察期間においリダモールの効果に対するサブグループ解析がなさて，明らかな腎機能障害の進行および尿蛋白の群間れている．Taji らはジピリダモールの蛋白尿減少効

差は認められなかった．

果（risk ratio 0.50［0.36, 1.18］）および腎機能障害のアスピリン単独投与の有効性を評価した RCT は進行抑制効果（risk ratio 0.69［0.52, 0.92］）を報告しなく，上述のとおりアスピリンとジピリダモールのた一方，Liu らの報告では，ジピリダモールの尿蛋併用投与の有用性は認められなかった7）．

白減少効果が示されたものの（risk ratio 0.45［0.29,

ク ロ ピ ド グ レ ル の 有 効 性 を 評 価 し た RCT は0.70］），腎機能障害の進行抑制効果は認められなCheng らの報告10）と Wu らの報告11）の 2 報あるが，かった（risk ratio 0.80［0.61, 1.04］）．問題点は上述の前者ではバルサルタンと，後者ではテルミサルタン

とおりである．

とクロピドグレル併用療法群とそれぞれの ARB 単

IgA 腎症に対するジピリダモールの有用性を評価した RCT は 4 報あり，ジピリダモール単独群とプ1）ラセボ群との比較は 2 報であった．東條らの研究

独群との比較において，24 週の観察期間で腎機能ならびに尿蛋白に差は認められなかった．

4．抗凝固薬（ワルファリン）

ではジピリダモール群で 4 週より 24 週（最終観察時）

ワルファリン単独投与の有用性を評価した RCTまでプラセボ群と比較して有意な尿蛋白減少が認めはなく，ワルファリンとジピリダモールの併用投6）られた．Camara らの研究 では投与後 1 カ月から 3与8）の IgA 腎症に対する有効性は上述のとおりでカ月（最終観察時）でジピリダモール群において高いあった．

尿蛋白減少率が認められた．どちらの論文も腎機能に群間差は認められていない．その他の RCT は，
ジピリダモールとアスピリン群とビタミン B 投与
群7）と比較，ジピリダモールとワルファリン併用群
8）

今後の課題
IgA 腎症に対する抗血小板薬（ジピリダモールおとプラセボ群との比較 となる．前者では平均観察

よびジラゼプ塩酸塩）投与は短期的に蛋白尿を減少

期間 33.2 カ月で蛋白尿は増加し，腎機能障害の進行させる可能性があるが，長期投与による腎機能障害

抑制も認められなかった一方で，後者では 3 年間のの進行抑制効果については明らかではない．有用性

追跡期間中の 1／血清クレアチニンの傾きがジピリの評価のためには質の高い RCT が望まれる．

ダモールとワルファリン併用群で有意に小さかった
ことが報告されている．ただしいずれの研究も小規模であり，有用性の評価は困難と考えられる．

2．ジラゼプ塩酸塩

1990 年 1 月より 2018 年 12 月までの期間におけるPubMed，Cochrane Library および医中誌での文献

東條らによる原発性糸球体腎炎に対するジラゼプ
2）62◆ 文献検索

検索を日本医学図書協会に依頼し，2019 年 2 月 9 日

塩酸塩の腎保護効果を評価した RCT において，に実施された検索結果を参照した．文献 1，2，9 は，

IgA 腎症のサブグループ解析では介入後 3～4 カ月

上記検索結果には含まれていなかったが，システマ



Ⅳ．治

ティックレビュー（文献 3，4，5）の研究対象になっていたため採用した．
◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.

東條静夫，他．腎と透析 1987；22：751—76．
東條静夫，他．腎と透析 1986；20：289—313．
Taji Y, et al. Clin Exp Nephrol 2006；10：268—73.
Liu XJ, et al. Intern Med 2011；50：2503—10.

療

5. Reid S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011；3：
CD003962.
6. Camara S, et al. Nephron 1991；58：13—6.
7. Chan MK, et al. Am J Kidney Dis 1987；9：417—21.
8. Lee GSL, et al. Nephrology 1997；3：117—21.
9. Cheng I, et al. Nephrology 1998；4：19—26.
10. Cheng G, et al. Nephrology 2015；20：77—84.
11. Wu J, et al. Chin Med J 2016；129：1894—903.

4）n—3 系脂肪酸
（魚油）
要

約

Ⅳ

IgA 腎症に対する n—3 系脂肪酸（魚油）の有効性を検討したランダム化比較試験（RCT）は 6 試験 7 論
文あるが，現時点では一定の結論を導き出すことは困難である．IgA 腎症患者 106 例を対象とした最大最長の試験において魚油による末期腎不全への進行抑制効果が報告された一方，そのほかの小規模な短3

成人の治療～その他

期間の試験では魚油の有効性が確認されておらず，今後さらなる検討が必要である．なお，IgA 腎症に対する n—3 系脂肪酸の使用は保険適用外である．

背景・目的における血清クレアチニン 1.5 倍化の発症数は，n—3魚油に豊富に含まれるエイコサペンタエン酸（27.5％）であり，n—3 系脂肪酸群による腎予後改善（eicosapentaenoic acid：EPA）とドコサヘキサエン効果が観察された（relative risk 0.18［95％ CI 0.05～

酸（docosahexaenoic acid：DHA）などの n—3 系脂肪0.63］）．その後追跡期間を延長した観察研究（平均追酸は，脂質代謝改善作用，抗炎症作用，あるいは内跡期間 6.4 年）において，n—3 系脂肪酸による末期腎皮機能改善作用などを介して IgA 腎症に対して腎保不全発症率の抑制が確認された［8 年累積発症率

護作用を有する可能性がある．本稿では，IgA 腎症

4）．本研究では，尿蛋白減15％ vs. 44％（p＝0.009）］

患者における n—3 系脂肪酸の腎保護効果を評価した

少効果は認めなかった．なお，同グループは，高用RCT とシステマティックレビューに基づき，IgA 腎

量 n—3 系脂肪酸（EPA 3.76 g／DHA 2.94 g）と低用量症患者に対する n—3 系脂肪酸の有効性を検証した．

n—3 系脂肪酸（EPA 1.88 g／DHA 1.47 g）の腎機能障系 脂 肪 酸 群 で 3 例（5.5％）， プ ラ セ ボ 群 で 14 例

害の進行抑制効果を評価したが，両群間で明らかな差は認められず，用量依存的な効果は認められな

解説

かった5）．

IgA 腎症患者への n—3 系脂肪酸投与による腎保護

34 名の IgA 腎症患者を対象とした別の RCT で効果を評価した RCT は，肯定的なものと否定的なも，4 年間の観察期間で魚油（3 g／日）投与により血1～8）．Mayo Nephrology

清クレアチニンの 1.5 倍化ならびに末期腎不全進行

Collaborative Group による研究は，最大かつ研究のリスクが抑制された6）．しかしながら，この研究で質の高いものであり，尿蛋白量 1 g／日以上を呈するは n—3 系脂肪酸群と非 n—3 系脂肪酸群の RA 系阻害

IgA 腎症患者 106 例に対し，2 年間の n—3 系脂肪酸薬の併用率が大きく異なっており，解釈に注意が必（EPA 1.68～1.87 g, DHA 0.97～1.36 g）による腎機要である．Ferraro らは 6 カ月の RCT で RAS 阻害

ものの両者が混在している

2）

能障害の進行効果を評価した ．2 年間の介入期間

薬併用時の n—3 系脂肪酸（3 g／日）の尿蛋白減少効果
63エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

を示した8）．

ていない．

一方，他の RCT では n—3 系脂肪酸の腎保護効果は 認 め ら れ な か っ た1,3,7）．Southwest Pediatric

今後の課題

Nephrology Study Group による RCT7）では，平均eGFR 100 mL／分／1.73 m2以上，尿蛋白クレアチニ

n—3 系脂肪酸の IgA 腎症に対する腎保護作用に関ン比 1.4～2.2 g／g の IgA 腎症患者 96 名を，n—3 系脂しては一定の見解を得られない．研究の質の低い小（EPA 1.88 g／DHA 1.48 g）の 2 年間投与
肪酸 4 g／日

規模試験が多いため，今後より大規模な無作為化並群（32 名），プレドニゾンの隔日投与群（プレドニゾ

行群間試験が望まれる．

2

2

2

ン 60 mg／m 3 カ月，40 mg／m 9 カ月，30 mg／m 1
年の計 2 年間投与，33 名），プラセボ群（31 名）の 3◆ 文献検索

群に分けて比較した．両治療群ともプラセボ群と比1990 年 1 月より 2018 年 12 月までの期間における較して有意な腎機能低下抑制効果は認めなかった．

PubMed，Cochrane Library および医中誌での文献

しかしながら，プラセボ群はベースラインで他 2 群

検索を日本医学図書協会に依頼し，2019 年 2 月 9 日と比較して尿蛋白の程度が有意に低かったことに注に実施された検索結果を参照した．

意が必要である．
米国 Johns Hopkins Medical Institutions の研究
9）10）

班 ，ならびに中国の研究班

によるシステマ

ティックレビューはいずれも，n—3 系脂肪酸投与に
IgA 腎症に対する有意な蛋白減少効果ならびに腎障
害進行抑制効果を認めなかった．ただし，研究の質の低い小規模試験が多く含まれていることに注意が必要である．Cochrane Renal Group によるシステマ
ティックレビュー11）も報告されているが，比較群とアウトカムの種類によって研究を細かく分類したため，それぞれのメタ解析の対象研究はわずか 1～2 研
究となっており，メタ解析としてはほとんど成立し64◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Bennett WM, et al. Clin Nephrol 1989；31：128—31.
Donadio JV, Jr., et al. N Engl J Med 1994；331：1194—9.
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Donadio JV Jr., et al. J Am Soc Nephrol 2001；12：791—9.
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11. Reid S, et al. Cochrane Database Syst Rev 2011；3：
CD003962.

Ⅳ

治

4
要

療

小児の治療

約

わが国では小児 IgA 腎症治療研究会により，1990 年から全国の多施設によるランダム化比較試験を含めた多数の前方視的な臨床試験が実施されてきた．その成果を踏まえ 2007 年に日本小児腎臓病学会
により「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」が作成され，今日まで広く活用されている．しかし，その後の国内外のエビデンスの蓄積により，若干の変更が考慮される．

1．はじめに症例と重症例に対する治療を示す．

わが国では学校検尿により小児 IgA 腎症患者の早＜組織学的重症度＞

期発見がなされ，そのため発症早期の患者を対象と治療方針決定には，初回腎生検時の病理所見を利した臨床試験の実施が可能である．そこで，小児用する，病理所見は診断時の病勢が適確に反映されIgA 腎症治療研究会により，1990 年から全国の多施ている．急性期病変は一般に然るべき治療がなされ設によるランダム化比較試験を含めた多数の前方視れば治療反応性は良好である．したがって，治療が的な臨床試験が実施され，小児の IgA 腎症は発症早進歩すればするほど，診断時の重症度と予後が合わ期に治療を行えば腎炎の進行を阻止できる可能性がない傾向がみられるが，それは当然のことと考えら

1～5）．その成果を踏れる．以上のような事実を総括すると，急性期病変

まえ 2007 年に日本小児腎臓病学会により「小児 IgAが中心である小児においては，組織学的には初回腎腎症治療ガイドライン 1.0 版」（以下，「小児 1.0 版」）

生検で病勢を判断し，それにより治療方針を決定す高いことが明らかにされてきた6）が作成され，今日まで広く活用されている ．

るというシンプルな作業が小児 IgA 腎症診療の基本

2．小児 IgA 腎症の処方例

であると言える．このような観点から「小児 1.0 版」

本診療ガイドラインでは，小児 IgA 腎症治療研究に示された重症度分類は現状においても合理的で，会において実施された臨床試験に基づく治療例を示

本ガイドラインにおいても「小児 1.0 版」を踏襲す

す．ただし，「小児 1.0 版」の治療をそのまま示すのることとした．ただし，管内細胞増多と小児でもみではなく，その後の国内外の状況を踏まえて適宜修られることのある尿細管萎縮／間質線維化などの慢正したものを示し，その修正の根拠も記載する．

性病変の取り扱いが今後の課題である．実際，尿細わが国の IgA 腎症の治療においては，保険適用の

管萎縮／間質線維化などの慢性病変がみられる症例問題がある．すなわち，治療に用いられる個々の薬は予後不良である7）．現実的に，管内細胞増多を示剤は，「IgA 腎症」や「腎炎」などの効能・効果で承す糸球体を有意な病変にカウントすることや，尿細認されているわけではないことに留意する必要があ

管萎縮／間質線維化などの慢性病変が顕著な症例をる．

重症例として扱うことは合理的と考えられる．

1）小児 IgA 腎症の重症度分類「小児 1.0 版」の重症度分類を基本的に踏襲し，軽本ガイドラインにおける「びまん性」の定義は
WHO の定義を利用し，80％という区切りであるこ65

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

表1



小児 IgA 腎症軽症例の治療例＜軽症例の定義＞下記のすべてを満たすものとする．
臨床症状
軽度蛋白尿（早朝尿蛋白／クレアチニン比が 1.0 未満）かつ腎機能正常（eGFR90mL／分／1.73m2以上）．
病理組織像
 メサンギウム増殖，半月体形成，癒着，硬化病変のいずれかの所見を有する糸球体が全糸球体の 80％未満，
かつ半月体形成が全糸球体の 30％未満であるもの．
＜治療指針＞
以下を原則 2 年間投与する．ただし，蛋白尿などの経過により適宜治療の変更を考慮する．
薬物投与量は身長をもとにした標準体重により計算する．
アンギオテンシン変換酵素阻害薬（注 1）
リシノプリル 0.4mg／kg／日 分 1（最大：20mg／日）
注 1：少量で開始し，副作用に注意しながら増量する．催奇形性があるので，妊娠可能年齢になった女児には十分に説明を行い，挙児希望がある場合は投与を中止すること．
※治療効果が十分でないと考えられる症例における治療変更については「小児 IgA 腎症ガイドライン 2019」治療
総論を参照．
※本治療の根拠となった小児 IgA 腎症治療研究会の臨床試験は WHO の組織分類に基づき施行されており，80％以
上を「びまん性」重症，80％未満を「巣状」軽症と定義していた．近年頻用される病理分類では 50％を「びまん性」と「巣状」の境界としている．

66とに留意する必要がある．その理由は，これまでのり，積極的に選択する薬剤ではないと考えられ削除

小児 IgA 腎症治療研究会によるすべての試験はこのした．

定義により実施され，それらの試験により治療法の表 1 には軽症例の治療例としてリシノプリルを示

基本的根拠が構築されているため，現時点におけるしている．アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE

エビデンスレベルの確保のために WHO の定義を採阻害薬）内の薬剤間の比較や，同じくレニンアンジ

用することとした．ただし，現在の病理用語の主流

オテンシン系阻害薬（RA 系阻害薬）であるアンジオ

は，「びまん性」について 50％で区切られている．

テンシン受容体拮抗薬（ARB）との比較などについこの点を理解しつつ，重症例の治療対象を有意な病ては小児 IgA 腎症でのエビデンスは存在せず，それ変を有する糸球体が全糸球体の 50％以上の場合へ

らは「主治医の裁量に委ねる」と言わざるをえない．

と拡大すべきかどうかは今後の課題である．

また，投与期間について，「小児 1.0 版」では小児＜臨床的重症度分類＞

IgA 腎症治療研究会の臨床試験を根拠とし，「2 年間「小児 1.0 版」が作成された際に，小児 IgA 腎症重以上投与する」と記載されていたが，すべての小児症度分類に，組織学的重症度のみではなく，尿蛋白

IgA 腎症軽症例において 2 年間継続するという点に量という臨床的重症度（早朝尿蛋白／クレアチニン比

関し，より強い治療への変更のタイミングが遅延す

1.0 g／gCr 以上または未満）も追加された．小児 IgAるという点で批判のあるところで，どの時点で治療

腎症治療研究会により実施された臨床試験においてを切り替えるかという点が議論となる．本治療例では尿蛋白量による重症の定義はなされていなかった示している軽症の定義には早朝尿蛋白／クレアチニ

が，高度蛋白尿を示す臨床的に重症と考えられる症

ン比 1.0 g／gCr 未満が含まれるので，経過中早朝尿例に然るべき治療を実施することは，治療の遅れを蛋白／クレアチニン比 1.0 g／gCr 以上となれば，治療懸念する観点から合理的であるという実臨床に即しの切り替えは合理的である．因みに KDIGO ガイドた判断からの決定であった．今回のガイドラインで2
ライン8）では，尿蛋白 0.5 g／日／1.73 m（＝尿蛋白／Crは腎機能障害の有無を重症度分類に追加した．

0.5 g／gCr）以上が RA 系阻害薬の適応であり，さら2）小児 IgA 腎症軽症例の治療例に，RA 系阻害薬による治療を 3～6 月間使用しても次に軽症例の治療例（表 1）について述べる．「小2
1.0 g／gCr）以上の尿1.0 g／日／1.73 m（＝尿蛋白／Cr

児 1.0 版」では，漢方薬の柴苓湯の記載があったが，蛋白を認める場合はステロイド投与を提案すると記これまでの RA 系阻害薬のエビデンスの蓄積によ載されている．この 3～6 カ月間という期間は一つの



Ⅳ．治

表2

療

小児 IgA 腎症重症例の治療例＜重症例の定義＞下記のいずれか 1 つを満たすものとする．
臨床症状
高度蛋白尿（早朝尿蛋白／クレアチニン比として 1.0 以上）または腎機能低下（eGFR90mL／分／1.73m2未満）．
病理組織像
 メサンギウム増殖，半月体形成，癒着，硬化病変のいずれかの所見を有する糸球体が全糸球体の 80％以上，または半月体形成が全糸球体の 30％以上であるもの．
急速進行性腎炎症候群を示す例はこの治療例の対象ではない．
＜治療指針＞
治療は副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬を用いた 2 年間の多剤併用療法とする．
本治療の実施には，腎臓専門医と十分相談すること．
薬物投与量は身長をもとにした標準体重により計算する．
副腎皮質ステロイド薬
プレドニゾロン内服
1）2mg／kg／日 分 3（最大：60mg／日），連日投与，4 週間（注 1）
2）その後，2mg／kg 分 1，隔日投与とし，以後漸減中止
投与期間は原則 2 年間とする
免疫抑制薬
ミゾリビン 4mg／kg 分 1（最大：150mg／日），原則 2 年間（注 2）
アンジオテンシン変換酵素阻害薬
リシノプリル 0.4mg／kg／日 分 1（最大：20mg／日），原則 2 年間（注 3）Ⅳ4

目安であるが，0.5～1.0 g／gCr の間でも治療を切り以上から本治療例では，リシノプリルの投与期間

替えるかについては全くエビデンスがなく，現時点につき，「以下を原則 2 年間投与する．ただし，蛋白では「主治医の裁量に委ねる」と言わざるをえない．

尿などの経過により適宜治療の変更を考慮する」と

また，0.5 g／gCr 未満であればその予後を勘案して，記載した．

2 年くらいであればリシノプリルのみで管理しても9）

RA 系阻害薬は比較的安全な薬剤であるが，脱水大きな治療の遅れにはならないと考えられる ．一に伴い急性腎障害を発症し，場合によっては永続的方，RA 系阻害薬による治療反応性が良好で蛋白尿

腎機能低下を引き起こしかねない．腎臓の病気の治が消失した場合，投与期間を短くしたり減量したり療薬が原因で腎機能を悪化させるということがない

してもよいかという点についてもエビデンスは存在ように常々指導が必要である．また，内服薬の宿命しない．IgA 腎症においては再燃の問題があり，一として怠薬の問題があり，この点も治療方針決定上

旦蛋白尿が消失しても血尿が残存している間は RAも重要であり，日頃から留意して受診の度に内服に系阻害薬の腎保護作用を考慮して，2 年程度は継続関して確認することが必要である．

すべきと考えられる．

小児の治療

注 1：均等に分割できない場合は，下垂体・副腎系への影響度を考慮し分割する．
注 2：催奇形性があるので，妊娠可能年齢になった女児には十分に説明を行い，挙児希望がある場合は投与を中止すること．
注 3：少量で開始し，副作用に注意しながら増量する．催奇形性があるので，妊娠可能年齢になった女児には十分に説明を行い，挙児希望がある場合は投与を中止すること．
※「小児 IgA 腎症治療ガイドライン 1.0 版」では，抗凝固薬（ワルファリンカリウム）と抗血小板薬（ジピリダモール）の記載があったが，本治療例においては削除した．その理由については「小児 IgA 腎症 2019」治療総論を参照．ただし，これらの使用を否定するものではない．
※本治療の根拠となった小児 IgA 腎症治療研究会の臨床試験は WHO の組織分類に基づき施行されており，80％以上を「びまん性」重症，80％未満を「巣状」軽症と定義していた．近年頻用される病理分類では 50％を「びまん性」と「巣状」の境界としている．
※プレドニゾロン内服量の 1 例
1）2.0mg／kg／日 分 3（最大：60mg／日），連日投与，4 週間
2）2.0mg／kg 分 1（最大：60mg／日），隔日投与，4 週間
3）1.5mg／kg 分 1（最大：45mg／日），隔日投与，4 週間
4）1.0mg／kg 分 1（最大：30mg／日），隔日投与，9 カ月間
5）0.5mg／kg 分 1（最大：15mg／日），隔日投与，12 カ月間

RA 系阻害薬については，ACE 阻害薬と ARB の67

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

併用効果が報告され IgA 腎症においてもそれを示唆と，アザチオプリンはミゾリビンと比較して副作用するデータもみられる．しかしながら，昨今，糖尿が重篤であること，KDIGO ガイドライン8）ではアザ病性腎症における試験結果からは両者の併用は高カチオプリンを含む免疫抑制薬の使用を推奨しないこ

リウム血症や急性腎障害のリスク上昇をもたらし，となどを総合的に考慮して，今回の治療例では削除

両者の併用にリスクを上回る臨床的優位性は認めらした．ただし，エビデンスに基づきアザチオプリンれなかったと報告されている

10,11）．わが国小児 IgA腎症において実施された RCT においても，ACE 阻

ミゾリビンの投与法につき，「小児 1.0 版」では分害薬と ARB の併用の短期的な効果に対して否定的2 投与であったが，昨今のデータに基づく薬物動態

12）

なデータが得られており ，併用についてはこれま的配慮から分 1 投与とした．また，ステロイドの 1

で以上に慎重に判断する必要がある．

日最大量につき，国内外のネフローゼ症候群におけ

3）小児 IgA 腎症重症例の治療例

る情勢に合わせてプレドニゾロン 60 mg とした．い

次に重症例の治療例（表 2）について述べる．本項

ずれも，IgA 腎症における臨床試験において検証さでは「小児 1.0 版」と異なり，副腎皮質ステロイドれたものではないが，合理的変更の範囲と考えられ

薬，免疫抑制薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬

る．さらに，プレドニゾロン投与量は，過去の小児の 3 剤からなる多剤併用療法を示した．
「小児 1.0 版」

IgA 腎症治療研究会の試験において体重あたりで決では，それまでの小児 IgA 腎症治療研究会の試験に定されていたため，本治療例においても体重あたり

基づき，副腎皮質ステロイド薬，免疫抑制薬に抗凝投与量の記載を行っているが，昨今のわが国小児ネ

固薬，抗血小板薬を加えた 4 剤の多剤併用療法が示

フローゼ症候群の現状に合わせ，体表面積あたりでされていた．実際に小児 IgA 腎症治療研究会が実施処方することも許容範囲と考えられる．

した副腎皮質ステロイド薬および免疫抑制薬の 2 剤「小児 1.0 版」においては，「急速進行性腎炎症候とこれらに抗凝固薬，抗血小板薬を加えた 4 剤の比群を示す例はこの治療例の対象ではない」と記載さ較試験では 4 剤投与群が蛋白消失というエンドポイ

れ て お り， 本 治 療 例 で も そ れ を 踏 襲 し て い る．

13）

ントにつき若干優れていたが ，その差はわずかで

KDIGO ガイドライン8）では半月体形成比率が 50％あり昨今のワーファリンの腎に対する有害作用を考以上で急速進行性腎炎症候群を呈する症例では，ス

14～17），現在ではその使用を積極的に推奨

テロイドに加えてシクロホスファミドを ANCA 関

することは躊躇される．また，抗血小板薬であるジ連腎炎に準じて使用することを提案している．わがピリダモール単剤では大きな効果は期待できず，頭国小児における解析では診断時半月体の大部分は細痛や皮疹の副作用を考慮すると重症例に積極的に使胞性，あるいは，細胞線維性であり，急性期病変で用する薬剤とは考えにくい．小児 IgA 腎症治療研究あるため，多剤併用療法の反応性は良好である18）．

会が実施した 2 剤と 4 剤の比較試験の結果につい腎機能が急速に低下する症例は別として，半月体形

慮すると

13）

68

の使用を否定するものではない．

て ，2 剤群においては更なる有効な薬剤の併用も成比率の大小は病態の違いでなく病勢の違いと考え可能であると解釈した場合，今日までのエビデンスられるので，基本的には表 2 に示す重症例治療の適の蓄積により，重症例においても RA 系阻害薬の使応と考えられるが，ステロイドパルスなどの必要性

用は推奨され，3 剤からなる多剤併用療法は合理的なども含め，今後の検討課題である．

であると考えられる．ただし，エビデンスの連続性「小児 1.0 版」に示された重症小児 IgA 腎症におけを考えると 4 剤に RA 系阻害薬を加えた 5 剤等による多剤併用療法については，その根拠となった臨床る治療を否定するものではない．

試験が 2 年間のプロトコルで実施されたため，本治

免疫抑制薬に関しては，「小児 1.0 版」においては療例においても原則 2 年間を推奨としている．一方，

アザチオプリンも記載されていたが，過去の日本小2 年間の副腎皮質ステロイド薬投与が長すぎるとい児腎臓病学会評議員に対するアンケートでは全員アう考え方も存在する．そのため経過が良好な症例にザチオプリンではなくミゾリビンを使用していたこ

おいて薬剤を早期に漸減中止するという発想もあり



Ⅳ．治

療

得る．そのために再燃が増加するということも懸念

おける多剤併用療法の有効性のエビデンスが十分にされるが，現時点においてエビデンスはなく，今後蓄積しており，エビデンスレベルが一定レベルに達の検討課題である．2 年間の治療で効果が十分でなしていない扁桃摘出＋ステロイドパルスを初期治療

い患者の一部においては，その反復やステロイドパ法として積極的に推奨する根拠は存在しないが，移ルス療法（＋扁桃摘出術）が有効な場合があることが行期医療という観点から小児と成人のシームレスな

実際の症例において確認されているがその有効性に治療を目指すために，今後その適切な評価と位置づ関しては今後のエビデンスの蓄積が必要である．そけの検討が必要である．

19）の際，再生検による組織病変の確認と ，副腎皮質ステロイド薬の副作用チェックが重要である．具体的には，反復する多剤併用療法に反応すると期待される急性期病変の有無，程度の評価が必要である．
副作用としては，成長障害，骨粗鬆症，骨頭壊死，眼病変などに留意する必要がある．
今回示された治療例においては，重症度分類の項
目に腎機能低下の有無が追加されている．ただし，◆ 引用文献

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

その都度慎重に検討する必要がある．具体的には急性腎障害のある症例における RA 系阻害薬の使用や，腎を主な排泄経路とするミゾリビンの使用については，要注意である．

3．おわりに
本項では小児 IgA 腎症の治療として，小児 IgA 腎症治療研究会により実施された試験に基づいた治療
例を具体的に示し，重要な課題について記載した．
現時点において小児 IgA 腎症の治療として重症例に

9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Ⅳ
4

小児の治療

個々の症例における腎機能と薬剤使用においては，

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69

Ⅳ

治

療

副腎皮質ステロイド薬療法および免疫抑制療法の副作用とその対策

5
要約

近年の報告で成人 IgA 腎症患者に対する副腎皮質ステロイド薬療法において感染症を中心とした副作用の発症率を危惧する報告があるため，副腎皮質ステロイド薬療法開始時には各副作用発現リスク因子の把握と事前対策が必須である．一方，免疫抑制療法では，治療の有効性がはっきりしない点も多く，治療の有益性と副作用のリスクを十分勘案したうえで，治療適応を慎重に決定する必要がある．

背景・目的された SR は 2 つであった．2009 年に Cheng ら3）は副腎皮質ステロイド薬療法の RCT7 編について検討

特に 2000 年以降，IgA 腎症に対する副腎皮質ステしている．消化器症状は対照群と比べて副腎皮質ス

ロイド薬や免疫抑制薬の治療効果を検討した研究報

テロイド薬治療群に有意に多い結果であったが，2

告が，ランダム化比較試験等の質の高い研究デザイ型糖尿病，高血圧，不眠，クッシング症状，離脱症

ンで相次いで報告されるようになり，それらの研究

状の副作用発現率の有意な差は認めなかった．2012の副作用の報告からステロイド療法の治療に関して

年に Lv ら4）は RCT9 編について検討し，副腎皮質ス

議論が高まっている1,2）．本項では，成人の IgA 腎症

テロイド薬療法群は対照群と比較して副作用の発現に対するステロイド療法および免疫抑制療法の副作率を 55％増加させたと報告した（RR，1.55，95％ CI，用に焦点をあててその安全性を検証し，今後の検討

1.09～2.21；p＝0.02）．副作用の内容としてはクッシ

課題を明らかにすることを目的とする．

ング症状の発現率に有意差が生じたのみであり，体重増加や不眠，糖尿病は多い傾向があった．血圧上解説

この研究では副腎皮質ステロイド薬療法による重篤1．成人の IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイ
ド薬療法の副作用な感染症や骨折，心血管イベントは報告されていな

IgA 腎症に対する副腎皮質ステロイド薬療法の副ビューは重症度の区別なくイベント数で解析したた作用や安全性を主要評価項目としてデザインされた

い．2 つの SR で解釈に違いが生じるのは後者のレ
め違いが生じたものと考えられる．

臨床研究は，検索できる範囲ではみられなかったた2014 年までの RCT 8 つ5～8）においては重症副作用

め，副腎皮質ステロイド薬療法群と非副腎皮質ステの発生報告は少ない．特に 2000 年以降の RCT5 つロイド薬療法群それぞれの治療プロトコルが明確に関しては計 168 人の副腎皮質ステロイド薬治療患

で，かつ副作用発現について記載のあるシステマ

者において，血圧上昇，耐糖能障害が各々 1 例ずつ

ティックレビュー（SR）あるいはランダム化比較試であった．しかしながら，近年，副作用の観点から

験（RCT）のみを検討対象とした．

副腎皮質ステロイド薬治療の是非を問う RCT が 2

副腎皮質ステロイド薬治療の副作用に関して検討
70

昇や消化性潰瘍の発現率は有意差を認めなかった．

つ 報 告 さ れ て い る．2015 年 の Rauen ら に よ る



Ⅳ．治

療

STOP—IgAN 試験2）は，副腎皮質ステロイド薬治療と比べて明解で質が高いので副腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬治療が混合したレジメンであった．

療法の副作用は軽視することはできない．副腎皮質2

eGFR≧60 mL／分／1.73 m の群はメチルプレドニン

ステロイド薬療法の前には副作用の可能性を検討

1 g 点滴投与 3 日間を計 3 回，それ以外の日はプレし，症例各々のリスクを評価し，予防投与を検討す

ドニゾロン 0.5 mg／kg を 1 日おきで内服投与され，べきである．

230≦eGFR≦59 mL／分／1.73 m の群ではプレドニゾ

副腎皮質ステロイド薬療法時の予防投与は，主にロン 40 mg／kg 内服で開始され 6 カ月間治療，免疫PCP（pneumocystis pneumonia）を含めた感染症や抑制薬はシクロホスファミド（CPA）1.5 mg／kg を 3

消化性潰瘍，ステロイド性骨粗鬆症に対して行われカ月併用後にアザチオプリン（AZA）1.5 mg／kg が併ている．Caplan らの 2017 年の総説によると，PSL用された．副作用報告は副腎皮質ステロイド薬や免20 mg／日以上を 4 週間以上使用する患者では，PCP

疫抑制薬を使用した介入群で感染症が 82 例中 174 イの予防投与が推奨されている．血液腫瘍や，他の免ベント（支持療法は 80 例中 111 イベント）と多く，重疫抑制薬併用例ではハイリスクであり，予防投与を症感染症も 82 例中 8 イベント（支持療法 3 イベント）

強く考慮する必要がある．ST 合剤が第一選択であと多かった，のちに副腎皮質ステロイド薬単独で治り，腎機能に応じた用量調節が必要である．副作用

2

で ST 合剤内服が困難な場合は，アトバコンやダプ

腎皮質ステロイド薬と免疫抑制薬の併用された 30

ソンの内服，ペンタミジンの吸入を考慮する．ST 合（27 例）を分けた解≦eGFR≦59 mL／分／1.73 m2の群剤を少量から初めて徐々に増量する方法（脱感作）も析が行われたが，副腎皮質ステロイド薬単独で治療ある10）．消化性潰瘍に対しては，副腎皮質ステロイされた群では免疫抑制療法を受けていない群と比べド薬単独であれば合併率は 0.4～1.8％と低い．しか9）て感染症の報告が多く，糖尿病発症が増加した ．
1）

5

し，NSAIDs との併用例では消化器関連の副作用

2017 年の Lv らによる TESTING 試験 では，経口が，非服用者に比べて 4 倍増加したという報告があ副腎皮質ステロイド薬治療が 0.6～0.8 mg／kg／日でる．また，そのほかに潰瘍発生リスクのある内服薬開始され徐々に減量し 6～8 カ月まで使用された．治の併用，消化性潰瘍の既往，ヘビースモーカー，大療群では重症副作用が多く（14.7％ vs 3.2％），2 年の酒家，65 歳以上の場合はリスクが高いため，胃酸分試験が 1.5 年で試験が中止となっている．副作用は泌抑制薬の投与を考慮する11）．ステロイド性骨粗鬆

特に感染症が多く報告され（8.1％ vs 0％），2 例の死症に関しては，副腎皮質ステロイド薬を 3 カ月以上

亡を含んでいる．

使用する（使用すると予測される）場合，予防を考慮

2018 年に日本腎臓学会会員に向けてアンケートする必要がある．2014 年のステロイド性骨粗鬆症の調査が行われた．副腎皮質ステロイド薬で治療され管理と治療ガイドラインによると，年齢，副腎皮質ている症例で，抗菌薬投与を必要とする明らかな感ステロイド薬投与量，既存骨折の有無，腰椎の骨密染症の頻度については 93.1％の人が 10％以下と回答

度（％YAM）を用いて骨折のリスク評価を行い，リしている．また治療を必要とする血糖コントロール

スクスコアが 3 点以上の場合は，ビタミン D 製剤，

異 常 の 症 例 割 合 は，10％ 以 下 と 回 答 し た 人 がビスホスホネートもしくはテリパラチドを使用する．

50.4％，10～30％と回答した人が 43.1％であった．

先述のわが国のアンケート調査では，予防投与とSTOP—IgAN 試験や TESTING 試験で発表された感して骨粗鬆症治療薬が 80.5％，プロトンポンプ阻害染症などのリスク報告は，わが国のアンケート調査

薬が 76％，ST 合剤が 63％で使用されていた．

結果と幾分の乖離がみられた．これは日本においてら，リスクを評価し予防投与がしっかり行われてい2．成人の IgA 腎症に実施された免疫抑制療法（副腎皮質ステロイド薬療法以外）の副作用（保険適用外を含む）

るため，乖離した結果となっている可能性がある．

IgA 腎症で免疫抑制療法が介入として行われた

2 つの RCT の副作用の抽出は，以前の RCT のもの

R C T の う ち， ミ コ フ ェ ノ ー ル 酸 モ フ ェ チ ル

は ST 合剤の使用が 63％との回答であったことか71

副腎皮質ステロイド薬療法および免疫抑制療法の副作用とその対策療された eGFR≧60 mL／分／1.73 m の群（55 例）と副Ⅳ

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020



（MMF）
，カルシニューリン阻害薬（タクロリムス，

あったが，治療群は腎機能低下を抑制した結果でシクロスポリン），シクロホスファミド，アザチオプあった．しかし治療群 19 例のうち 3 例でそれぞれ骨リン，ミゾリビン（MZB）の副作用について記載の髄抑制，2 型糖尿病，肺結核 1 例ずつの重篤な副作あった研究について示す．レフルノマイドに関して用が報告されている．その研究に基づき，Rauen らは除外した．

による STOP—IgAN 研究2）で eGFR が 30～59 mL／分

代 謝 拮 抗 薬 で あ る MMF に 関 し て は，10 個 のRCT

12～21）

から年代や手法により 3 つのメタ解析が22～24）

た．その研究結果は副作用の多さが問題（介入群 82．胃腸障害，肝機能障害，

例：感染症 174 イベント，内訳重症感染症 8 イベン

脱毛や月経異常など MMF 群で多い傾向があり，特ト，非介入群 80 例：感染症イベント 111 例，内訳重に胃腸障害が多かった（RR：5.02，95％ CI：0.83～

症感染症 3 例）となった．

中国から報告された

24）

30.15，p＝0.08） が有意差はなかった．しかしながAZA を使用した RCT は副腎皮質ステロイド薬とら，人種別に解析された報告ではアジア人が特に副併用の RCT が多く報告され，副作用は重篤なもの

作用が出やすいと報告されている点に注意が必要とを比較的多く認めている2,29～34）．Control と副腎皮質なる23）．Hou らは少量 PSL＋MMF と PSL を比較しステロイド薬，副腎皮質ステロイド薬＋AZA の 3 群

15）．MMF＋PSL の 併 用 群 はで RCT が行われた研究がある30）．有害事象の割合

MMF 1.5 g／日を 6 カ月，PSL を 0.4～0.6 mg／kg を 2は副腎皮質ステロイド薬単独群 11 イベント（6.4％）

カ月ごとに減量，PSL 単独群は 0.8～1.0 mg／kg を 2に対して副腎皮質ステロイド薬＋AZA 群は 34 イベ

カ月ごとに減量とするプロトコルで副作用は詳細にント（20.7％）と増加し 3 群全体としての p 値＜0.001

報告された．PSL 単独群にクッシング症状や耐糖能と有意差を認め，eGFR 値が低下するにつれて有害障害が多く認められたものの，重症副作用（併用群 5

事象は増加した．AZA 追加の臨床的効果もはっき

例：肺炎 3 例，視神経炎 2 例，急性腎障害 1 例 vsりしなかったため，副作用が増えた報告となる．

た RCT を 報 告 し た

PSL 単独群 7 例：肺炎 4 例，大腿骨頭壊死 1 例，末プラセボ，RAS 阻害薬，副腎皮質ステロイド薬，期腎不全 1 例，胃穿孔 1 例）や総副作用（併用群 54 例

MMF，RAS 阻害薬＋副腎皮質ステロイド薬，RAS

vs PSL 単独群 60 例）に差は認めなかった．

阻害薬＋ウロキナーゼ，扁桃摘出術＋副腎皮質ステ

同様に代謝拮抗薬である MZB はわが国での 2 つの RCT

25,26）が報告されている．両者ともステロイドと MZB 併用群と副腎皮質ステロイド薬単独群を比ロイド療法のネットワークメタ解析では，有害事象に各組で有意差を認めなかった35）．

3．今後の検討課題

較した研究であり副作用の差異は示されていない．

IgA 腎症での副腎皮質ステロイド薬療法および免カルシニューリン阻害薬（タクロリムス，シクロ

疫抑制療法の臨床研究では，2000 年代前半の研究でスポリン）に関する 7 つの RCT のメタ解析では，カは重篤な副作用の報告は多くはなかった．近年のルシニューリン阻害薬は副作用を有意に増加するとRCT では副作用の詳細な記載がなされ重篤な副作報告されている（RR＝2.21，95％CI：1.52～3.21，P

用の報告が示されている．今後の RCT では副作用

27）＜0.01） ．しかしながら内容に関しては，胃腸障の対策についても検討され，詳細な副作用報告を含

害，神経筋症状，多毛の症状と重篤な副作用の報告

めた大規模研究が望まれる．副腎皮質ステロイド薬

ではない．

投与方法や投与量，投与期間の違いによる副作用のアルキル化薬である CPA 単独の RCT は 2 件あり
28）

副作用は多くない ．PSL との併用においては Bal29）72の群は Ballardie らの RCT と同様の治療が行われ発現率の違いについても検討が必要である．免疫抑制薬単独では重篤な副作用の報告は多くないが，現lardie らの報告がある ．初期治療に PSL と CPA状では副腎皮質ステロイド薬治療と併用しているこ

1.5 mg／kg を 3 カ月間併用使用され，その後 AZA 1.5とが多く，また腎機能障害例で多く使われていたた

mg／kg へ変更したプロトコルである．血清 Cr 値がめ，副作用が多い結果であった．死亡につながる重1.5～2.8 mg／dL と腎機能障害を対象とした RCT で篤な副作用も含まれているため慎重な経過観察が重



Ⅳ．治

要である．
◆ 文献検索PubMed で IgA nephropathy，steroid or corticosteroid，prednisolone，prednisone，methylprednisolone，cyclophosphamide，azathioprine，ciclosporin，tacrolimus，mycophenolate mofetil，randomized controlled trial のキーワードを用いて～2018 年
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療

73

Ⅳ

治

療

食事
（食塩摂取制限／たんぱく質摂取制限），
生活（肥満対策／運動制限／禁煙／飲酒）6
要約

IgA 腎症患者において食事療法（食塩摂取制限，たんぱく質摂取制限），生活習慣の是正（肥満対策，運動制限，禁煙，飲酒制限）の有効性を示す直接的なエビデンスは乏しい．食塩摂取制限は糖尿病非合併慢性腎臓病（CKD）患者への介入試験において，血圧低下と尿蛋白量減少が報告されているため，減塩が有効な可能性がある．たんぱく質摂取制限は CKD 患者を対象としたメタ解析において，末期腎不全と死亡のリスクを低減させる報告があるが，効果が限定的との報告や長期的な死亡リスクを増大させる報告もあり一定した見解は確立していない．肥満は IgA 腎症の尿蛋白量，腎生検組織障害との関連が報告されているが，介入による改善は明らかではない．運動負荷は IgA 腎症を含む CKD 患者において中等度までの負荷は尿蛋白量増加や腎機能障害進行に関連しなかったことから一律な運動制限は必要がない．
喫煙は腎機能障害や尿異常との報告がなされている．腎予後のみならず，肺癌，閉塞性肺疾患，心血管病（CVD）などの重大な危険因子であることから禁煙は重要である．IgA 腎症や CKD 患者を対象とした
アルコール摂取量と腎機能に関する検討は少なく，飲酒制限の有効性は不明である．

背景・目的

CKD 患者を対象とした複数の RCT では，食塩摂取量と血圧および蛋白尿にほぼ一貫して正の相関を

食事や生活習慣が IgA 腎症の転機に影響を及ぼす認めており1～7），糖尿病非合併 CKD 患者の介入試験可能性がある．本稿では，食事・生活習慣およびそにおいては，食塩摂取制限により血圧が低下し，尿れらへの介入が IgA 腎症患者に及ぼす影響に関し

蛋白量が減少することが報告されている8,9）．

て，観察研究，RCT，システマティックレビューに基づき検証した．

糖尿病非合併 CKD 患者を対象とした食塩摂取量と腎機能低下速度との関連性に関するコホート研究がある10,11）．食塩摂取量が多くなると腎機能低下お解説
1．食塩摂取制限74

よび末期腎不全のリスクが高まることが報告されており，IgA 腎症患者でも食塩摂取制限が治療法の選択肢になり得ることが示唆される．

食塩摂取量は高血圧と関連し，食塩摂取制限によ以上より，IgA 腎症患者においても，食塩摂取制

り血圧が改善し，心血管疾患リスクを抑制できるこ限により腎機能低下抑制効果と尿蛋白量減少効果がとが知られている．血圧や尿蛋白量は IgA 腎症の予期待されるが，これらの報告の研究対象は CKD 患後に関連しており，食塩摂取制限が有益である可能者であり，その結果を IgA 腎症患者にそのまま適応性がある．しかし，IgA 腎症患者を対象とした，食

可能かについては明らかではない．特に腎機能が低

塩摂取制限の有効性を示す直接的なエビデンスは存下しておらず，高血圧を合併しない IgA 腎症患者に在しない．

おける食塩摂取制限の有効性を示すエビデンスは乏



Ⅳ．治

しい．

療

う十分に注意する必要がある．
a）

WHO は，一般住民が CVD などの発症を予防するための食塩摂取量として 5 g／日未満を推奨しておb）

3．肥満対策肥満は高血圧，糖尿病および脂質異常症などの生り，厚生労働省は日本人の食事摂取基準 として男活習慣病の発症・進展リスクであり，生活習慣病は性では 8 g／日，女性では 7 g／日の食塩摂取を推奨し腎疾患の予後に関連することが知られている．IgAている．さらに日本高血圧学会や日本腎臓学会のガ腎症患者において，肥満を解消する治療介入によc～e）

では，高血圧患者や CKD 患者では 6り，腎機能障害が抑制されるか，また尿蛋白量が減

g／日未満の食塩摂取を推奨している．このため，本少するかに関するエビデンスは存在しない．肥満のガイドラインでは高血圧合併あるいは腎機能が低下

IgA 腎症患者は尿蛋白量が多く18,19），肥満に伴う腎した IgA 腎症患者では，末期腎不全，CVD と死亡

生検組織障害が認められ18），その後の高血圧の発症のリスクを抑制するために，3 g／日以上 6 g／日未満や腎機能障害の進行19）のリスクが高い．また肥満の食塩の摂取制限を提案する．

は，高血圧，糖尿病，脂質異常症などの生活習慣病

2．たんぱく質摂取制限の発症・進展リスクであり，生活習慣病は腎疾患の

イドライン

Ⅳ

腎機能が低下した CKD 患者において，たんぱく

予後に関連することが知られている．そのため，

質摂取制限による腎機能障害進展の抑制が多く報告

IgA 腎症患者では肥満の解消に取り組むことが提案されている．IgA 腎症患者において，たんぱく質摂されるが，肥満の解消により IgA 腎症患者の腎機能取制限の有効性を示す直接的なエビデンスは存在し障害抑制，尿蛋白量減少への影響は明らかではない．

ない．

4．運動制限IgA 腎症患者において，運動負荷により一過性にリスクを軽減できる可能性がある．CKD 患者を対尿蛋白量が増加するとの報告がある20）が，IgA 腎症

象としたメタ解析12,13）において，たんぱく質摂取制患者を含む CKD 患者において，中等度までの運動限は末期腎不全と死亡のリスクを軽減させると報告

負荷は尿蛋白量を増加させず，腎機能障害を進行さされている．低たんぱく食群の相対リスクは，0.6 g／

せなかったと報告されている21～23）．また運動療法kg 体重／日の中等度の低たんぱく食群では 0.76，

により，CKD 患者の最大酸素摂取量が改善したと0.3～0.6 g／kg 体重／日の超低たんぱく食群では 0.63

報告されており，運動療法の有益性が示されていと効果に差がある．一方，たんぱく質摂取制限による21～23）．加えて，CKD 患者に対する運動療法による GFR 低下速度の抑制効果は限定的である．メタ

り GFR が改善することも示唆されている24,25）．CKD

解析によって低たんぱく食による GFR 低下速度抑においても運動療法の効果や適応を示すエビデンス

2

制効果が年間わずか 0.53 mL／分／1.73 m であること
14）

は十分ではないが，IgA 腎症患者において一律に運や ，RCT によって，たんぱく質摂取制限群におい動制限を行うことは推奨されない．一方で，高度のて eGFR 低 下 抑 制 効 果 が な い と い う 報 告 が あ

運動負荷の影響，GFR が急速に低下する CKD や高15,16）．これらの RCT の結果はたんぱく質摂取制限

度尿蛋白を合併する CKD における運動の影響に関を遵守できていないという点が影響している可能性

するエビデンスはほとんどない．運動療法や運動制がある．さらに，高度のたんぱく質摂取制限は透析限の実施にあたっては，患者個々の病態などからそ導入後を含めた死亡のリスクを高める可能性が報告の適応を総合的に判断し，経過を慎重に観察する必る

17）

されている ．IgA 腎症患者は，個々の症例で年齢要がある．

や病態などが大きく異なるため，画一的にたんぱく

5．禁煙

質摂取制限の是非を決定するのではなく，腎障害進IgA 腎症患者で，禁煙や減煙による腎機能低下や行リスクやアドヒアランスなどを含めて総合的にそ

尿蛋白量増加の抑制に関する直接的なエビデンスはの適応を判断すべきである．また，たんぱく質摂取

存在しない．IgA 腎症患者のコホート研究におい制限を指導する場合には，栄養障害をきたさないよて，腎生検時の喫煙と喫煙本数は腎機能低下に関連
75

食事（食塩摂取制限／たんぱく質摂取制限），生活（肥満対策／運動制限／禁煙／飲酒）

たんぱく質摂取制限により，末期腎不全と死亡の6

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020

するとの報告がある26,27）．また一般住民を対象としdisease，obesity，obese，metabolic syndrome，運たコホート研究において，喫煙は腎不全や腎機能低動制限：IgA nephropathy，chronic kidney disease，

28）

29）

30）

exercise，禁煙：IgA nephropathy，chronic kidneyに関連すると報告されている．このため IgA 腎症患

disease，smoking，cigarette， 飲 酒 制 限：IgA

者では腎機能低下や尿蛋白量増加を抑制するため，

nephropathy，chronic kidney disease，alcohol）う下 ，尿蛋白の陽性化 やアルブミン尿の陽性化

28）

禁煙が推奨される．過去喫煙も腎不全 やアルブミ

ち，本項に関連する論文をそれぞれ選択した．

30）

ン尿出現 のリスクであるとの報告があるが，現在
喫煙よりはリスクが低いことから，喫煙者が禁煙することで，その後の腎機能低下や尿蛋白量の増加を26）抑制することが期待される．また喫煙本数 や累積
27,28）は腎機能低下のリスクであり，禁
喫煙
（箱・年）

煙できない場合にも喫煙本数を減らすことでリスクを低下できる可能性が示唆される．

◆ 参考にした二次資料

a. WHO. Creating an enabling environment for population—
based reduction strategies. 2010.
b. 厚生労働省．日本人の食事摂取基準（2015 年版）．
c. 日本高血圧学会．高血圧治療ガイドライン 2009．
d. 日本腎臓学会（編）．エビデンスに基づく CKD 診療ガイドラ
イン 2018．
e. 日本腎臓学会（編）．CKD 診療ガイド 2012

喫煙は腎予後のみならず，肺癌，閉塞性肺疾患および CVD などの重大な危険因子であり，禁煙指導◆ 引用文献に取り組むことが重要である．

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6．飲酒制限IgA 腎症や CKD 患者を対象としたアルコール摂取量と腎機能に関する検討は少なく，飲酒制限の有効性は不明である．

今後の課題
食事や生活に関する分野において IgA 腎症に対する直接的なエビデンスはわずかしか存在しない．治療の性質上，質の高い RCT の実施は困難であると思われる．今後も観察研究などを集積し，IgA 腎症に対する食事や生活に関するエビデンスの創出が期待される．
◆ 文献検索2018 年 12 月までにおける PubMed でそれぞれ記載のキーワードを用いて文献検索を行った．（キーワード；塩分摂取制限：IgA nephropathy，chronic
kidney disease，salt，sodium，hypertension，GFR，
ESRD，proteinuria，蛋白質摂取制限：IgA nephropathy，chronic kidney disease，diet，protein—
restricted，肥満：IgA nephropathy，chronic kidney

76

索

索
A

N

AKI associated with macroscopic hematurian‒3 系脂肪酸29
Alport 症候群

30atypical forms of IgA nephropathy

27

B
B 細胞増殖因子

9

E
22

ESKD への進展抑制

47

extracapillary lesions

22

F
fish oil

43,45,6338

Oxford 分類

38

50
43,45,46Ssegmental sclerosis

25

45

40

I
IgA クリアランス

13

IgA 腎症 Oxford 分類

23

IgA 腎症の特殊型

27

IgA1‒IgA 受容体複合体

11IgA 腎症を疑う所見

16

IgA1 沈着によるメサンギウム細胞の活性化
14Tol‒like 受容体（TLR）

9tuft necrosis

22

62

ケ
蛍光抗体法 IgA 沈着
係蹄壊死

R

74

ク
クロピドグレル

T

H
I
H‒Grade に関する検証研究

禁煙Oxford MEST 分類

RA 系阻害薬

endocapillary hypercellularity

引O

RA 系阻害薬の有害事象

引

26
22,24

血液生化学検査所見

18

血管病変：動脈病変23

血清 IgA18

血清 IgA/C3 比18

血中 IgA クリアランスの障害

13

血尿の寛解

37

顕微鏡的血尿単独例の鑑別

29

コ
口蓋扁桃摘出術43,45,55

口蓋扁桃摘出術の治療効果に対するメタ解

ア

析

57

アザチオプリン

59

光学顕微鏡所見

22

アスピリン

62

抗凝固薬

62

新たなバイオマーカー

20

抗血小板薬
弧発性 IgA 腎症の関連解析

イ
飲酒制限

76

運動制限

74

5

サ
再燃

ウ

43,45,6149,54

細胞性半月体

25

作成手順

vii

IgA1 ヒンジ部 O 結合型糖鎖の生成過程

8

IgA1 分子異常

7IgA 腎症診療指針第 3 版

39

疫学

32

糸球体障害

14

IgA 腎症診療指針による予後評価

38

エビデンスの評価

viii

糸球体病変

23

IgA 腎症と遺伝

5IgA 腎症の感受性座位

6IgA 腎症の病因仮説

4increased mesangial matrix

シ

カ

資金源

viii

シクロスポリン59

家族性 IgA 腎症の連鎖解析

5

シクロホスファミド

58

カルシニューリン阻害薬

59

自己凝集 IgA1

12

28

管外病変

22

システマティックレビューの過程

46

22

間欠的蛋白尿

17

自然経過

32

肝疾患に伴う糸球体病変

30

持続的顕微鏡的血尿17

関節リウマチ31

持続的蛋白尿17

IgA 沈着を伴った微小変化型ネフローゼ症候
群

エ

M
MCNS with mesangial IgA deposits

28

管内細胞増多22

ジピリダモール

62

mesangial deposits

22

鑑別診断

27

重症度分類と予後評価の考え方

34

mesangial hypercellularity

22

小児 IgA 腎症軽症例の治療例

66

mucosa‒bone marrow axis

10

小児 IgA 腎症重症例の治療例

67

小児 IgA 腎症の重症度分類

65

キ
魚油

43,63

77

エビデンスに基づく IgA 腎症診療ガイドライン 2020
小児 IgA 腎症の処方例

65

小児の治療

65

食塩摂取制限74

ジラゼプ塩酸塩

62

腎機能障害進行抑制効果

53

腎機能障害の進行抑制

47

腎機能障害の程度

37

肉眼的血尿の特徴

17

腎生検時の臨床症状・身体所見16

肉眼的血尿を伴う急性腎障害

29

腎生検の適応

19

尿検査所見

17

ミコフェノール酸モフェチル

60

身体所見

16

尿細管・間質病変

23

ミゾリビン

60

尿細管間質障害

15

尿所見改善

48

尿蛋白減少

53

ス
ステートメントの推奨グレードの付け方 viii
ステロイドパルス併用療法

43,45,55

セ
成人 IgA 腎症の腎機能障害

43

成人の治療

55

線維細胞性半月体25

ソ
組織学的重症度分類

40

タ

40

ナ
難病申請の適応

20

ニ

ネ

ハ
16

発症率

32

ヒ

病因・病態生理3

たんぱく質摂取制限

74

病因総論

3

蛋白尿・血尿36

病理学的な重症度

38

蛋白尿の寛解

37

病理所見

22

フ

チクロピジン62

副腎皮質ステロイド薬

沈渣赤血球

37

副腎皮質ステロイド薬療法の副作用

70

分節性硬化

25

分泌型 IgA

12

11,12

vi

本ガイドラインの構成

viii

ミ

メ
メサンギウム基質増加

22,24

メサンギウム細胞増多22,24

メサンギウムへの沈着物

22,24

免疫抑制療法の副作用

発症様式

55

糖鎖異常 IgA1

本ガイドライン作成の目的

免疫抑制薬

単独療法

ト

vi

免疫複合体形成

74

26

vi

本ガイドライン作成の背景

免疫染色所見

29

電子顕微鏡所見vi

本ガイドライン作成の想定利用者

9

肥満対策

1

本ガイドライン作成の社会的意義

10

菲薄基底膜病

定義・概念

viii

粘膜免疫

59

テ

本ガイドライン作成上の問題点

粘膜骨髄連関タクロリムスチ

78

透析導入リスクの層別化

43,45,51

ホ
14

ポドサイト障害14

本ガイドライン作成が対象とする患者

vii

1143,45,58
70

ユ
有害事象

50

有病患者数

32

ヨ
予後

34

リ
利益相反

viii

臨床症状

16

臨床的重症度分類40

ル
ループス腎炎31

ワロ
ワルファリン補体の活性化

25

62

もと

じ ん しょう し ん りょう

エビデンスに基づく IgA 腎 症 診療ガイドライン 2020
定価

本体 3,200 円＋税

発行2020 年 8 月 25 日

監

修

成田一衛・新潟大学医歯学系腎・膠原病内科学編

集

厚生労働科学研究費補助金難治性疾患等政策研究事業（難治性疾患政策研究事業）難治性腎障害に関する調査研究班

発行者

第 1 刷発行株式会社 東京医学社
代表取締役 原 一夫
〒 101– 0051 東京都千代田区神田神保町 2-40-5
編集部 TEL 03 – 3237 – 9111 販売部 TEL 03 – 3265 - 3551
URL： https://www.tokyo-igakusha.co.jp E-mail：info@tokyo-igakusha.co.jp

印刷・製本 三報社印刷 株式会社
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ISBN 978-4-88563-725-4

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© 2020 Printed in Japan

ISBN978-4-88563-725-4
C3047 ¥3200E

定価（本体 3,200 円＋税）

エビデンスに基づく

IgA腎症

診療ガイドライン2020