埼玉県市町村職員共済組合

組合員の皆さまへ

2024 年１月始期（新規加入・変更・脱退）（傷害総合保険（就業中の危険対象外特約セット）・ゴルファー保険）お申し込みの機会は年１回です。この機会にぜひご加入ください。

スポーツ保険●申込受付開始日： 2023年９月１日（金）●申込受付締切日： 2023年９月29日（金）●保 険 期 間： 2024年１月１日 午後４時より： 2025年１月１日 午後４時まで●保険契約者： 埼玉県市町村職員共済組合●被保険者： 埼玉県市町村職員共済組合の組合員とその家族（組合員の配偶者、子供、兄弟姉妹、両親および同居の親族）

埼玉県市町村職員共済組合

スポーツセーフティ保険（傷害総合保険）

団体割引

１５％

現在ご加入の内容と同等内容のプランで継続加入を行う場合は加入依頼書の提出は不要です。
加入プランを変更する場合や脱退される場合は加入依頼書をご提出ください。

（保険期間１年・就業中の危険対象外特約セット）
補償内容＼タイプ

A10

A20

A30

A40

A50

A60

A70

死亡・後遺障害保険金額

39.6万円

92万円

132.3万円

184.7万円

223.7万円

274.9万円

315.2万円

入院保険金
（日額）

1,200円

2,400円

3,600円

4,800円

6,000円

7,200円

8,400円

通院保険金
（日額）

600円

1,200円

1,800円

2,400円

3,000円

3,600円

4,200円

一時払保険料

2,300円

4,700円

7,000円

9,400円

11,700円

14,100円

16,400円※【手術保険金】入院中に受けた手術は入院保険金日額の１０倍、外来で受けた手術は入院保険金日額の５倍の額をお支払いします。ただし、
１事故につき１回の手術にかぎります。
※団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。

○ 日本国内・国外を問わず仕事中を除いた日常生活におけるほとんどのケガが対象となります。
スポーツをしている時以外ももちろん補償されます。
○ ケガによる入院・通院は１日目から保険金の支払対象となります。
○ 健康保険や労災保険とは関係なく、保険金をお支払いします。
（注）2023 年 4 月 1 日
よりヘルメットの着用が努力義務となりました。

転倒してケガをした

料理中に誤ってヤケドした

自転車走行中にケガをした

ケガが原因で死亡された場合（死亡保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に亡くなられた場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金のお支払いがある場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
後遺障害が生じた場合（後遺障害保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に後遺障害が生じた場
合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～１００％をお支払いします。死亡保険金、後遺障害保険金は合計して保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。
ケガをされた場合（入院保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故により入院された場合、入院１日につき入院保険金日額をお支払いします。（1,000日限度）※ １，０００日の入院が補償の対象となるため、入院が長期化しても安心です。
【手術保険金】入院中に受けた手術は入院保険金日額の１０倍、外来で受けた手術は入院保険金日額の５倍の額をお支払いします。
ただし、１事故につき１回の手術にかぎります。
ケガをされた場合（通院保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故により通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて１，０００日目までの通院に対して、１日につき通院保険金日額をお支払いします。（９０日限度）
ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。
保険金をお支払いできない主なもの
・故意または重大な過失
・地震、噴火またはこれらによる津波
・自殺行為、犯罪行為または闘争行為
・無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転・被保険者の疾病・脳疾患または心神喪失によるケガ
・「急激かつ偶然な外来からの事故」によらないケガ（例えば靴ずれ等）
・ピッケル等の登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング、
航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故
・頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見のないもの
・妊娠、出産、早産、流産または外科的手術その他の医療処置など※保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」に記載されておりますので、必ずご参照ください。

1

安心サポート保険

１５％

団体割引

（傷害総合保険）（保険期間１年・就業中の危険対象外特約セット）

補償内容＼タイプ

S1

S2

S3

死亡・後遺障害保険金額

6.7万円

39.6万円

入院保険金（日額）1,000円

1,500円

77.4万円
2,000円

通院保険金（日額）

500円

750円

1,000円

個人賠償責任

500万円

1,000万円

1,500万円

携行品損害

10万円

10万円

10万円

3,600円

4,800円

6,000円（自己負担額１事故３千円）

一時払保険料※【手術保険金】入院中に受けた手術は入院保険金日額の１０倍、外来で受けた手術は入院保険金日額の５倍の額をお支払いします。ただし、
１事故につき１回の手術にかぎります。
※団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。

○ 日本国内・国外を問わず仕事中を除いた日常生活におけるほとんどのケガが対象となります。
○ スポーツを行っている時はもちろん、日常生活で生じた偶然な事故による法律上の他人への損害賠償責任も補償！
○ スポーツ用品をはじめ、ご自身の身の回り品の損害も補償！
ケガが原因で死亡された場合（死亡保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に亡くなられた場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金のお支払いがある場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
後遺障害が生じた場合（後遺障害保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に後遺障害が生じた場
合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～１００％をお支払いします。死亡保険金、後遺障害保険金は合計して保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を限度とします。
ケガをされた場合（入院保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故により入院された場合、入院１日につき入院保険金日額をお支払いします。 （1,000日限度）※ １，０００日の入院が補償の対象となるため、入院が長期化しても安心です。
【手術保険金】入院中に受けた手術は入院保険金日額の１０倍、外来で受けた手術は入院保険金日額の５倍の額をお支払いします。
ただし、１事故につき１回の手術にかぎります。
ケガをされた場合（通院保険金）
仕事中（通勤途上を含みません。）を除き、傷害事故により通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて１，０００日目までの通院に対して、１日につき通院保険金日額をお支払いします。（９０日限度）
ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。
個人賠償責任補償
日常生活で生じた偶然な事故により、他人にケガを負わせたり、他人の財物を壊したり、誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等を運行不能にさせたこと等によって、法律上の損害賠償責任を負った場合に保険金をお支払いします。免責金額（自己負担額）はありません。
※被保険者（保険の対象となる方）は以下のとおりとなります。
申込書記載の被保険者本人、配偶者、本人またはその配偶者の同居の親族・別居の未婚の子、本人が未成年者または責任無能力者の場合、
親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。
配偶者と本人またはその配偶者の同居の親族・別居の未婚の子のいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。
携行品損害補償
偶然な事故により、被保険者（保険の対象となる方）の居住する建物外で被保険者が携行している被保険者所有の身の回り品に損害が生じた揚合に保険金をお支払いします。免責金額（自己負担額）は1事故につき３，０００円です＜ご注意＞お支払いする保険金の額は保険期間を通じて携行品損害補償特約の保険金額が限度となります。
乗車券等、通貨、小切手、印紙または切手については合計５万円が限度となります。
保険金をお支払いできない主なもの○共通
・故意または重大な過失など
・地震、噴火またはこれらによる津波○傷害・物の損害・自殺行為、犯罪行為または闘争行為
・無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれがある状態での運転など○傷害・被保険者の疾病・脳疾患または心神喪失によるケガ
・「急激かつ偶然な外来からの事故」によらないケガ（例えば靴ずれ等）
・ピッケル等の登山用具を使用する山岳登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。)、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング、
航空機操縦（職務として操縦する場合を除きます。）、ハンググライダー搭乗等の危険な運動を行っている間の事故
・頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、腰痛等で医学的他覚所見のないもの
・妊娠、出産、早産、流産または外科的手術その他の医療処置など※保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」に記載されておりますので、必ずご参照ください。

2

ゴルファー保険

団体割引

２５％

（保険期間１年間）

補償内容＼タイプ

B1

B2

B3

B4

ゴルフ中の第三者への賠償責任

1,000万円

2,000万円

3,000万円

5,000万円

死亡（注）・後遺障害保険金額

300万円

450万円

660万円

840万円

入院保険金（日額）4,500円

6,750円

9,900円

12,600円

通院保険金（日額）3,000円

4,500円

6,600円

8,400円

ゴルフ用品の損害

10万円

25万円

38万円

40万円

ﾎｰﾙｲﾝﾜﾝ･ｱﾙﾊﾞﾄﾛｽ費用

10万円

20万円

30万円

50万円

一時払保険料

2,100円

4,300円

6,400円

8,600円（注）ご自身の身体傷害の保険金額です。
※団体割引は、本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。

○ ゴルフ場や練習場でのケガはもちろん、ゴルフ用品の盗難やゴルフクラブの破損も補償！
○ホールインワンだけでなく、アルバトロスをした時の費用も補償！
第三者に対する賠償責任
ゴルフの練習、競技または指導（これらに付随してゴルフ場敷地内で通常行われる
更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。）中に発生した偶然な事故により、被保険者（保険の対象となる方）が誤って他人（キャディを含みます。）にケガを負わせたり、他人の財物を壊したりしたこと等によって、相手に支払わなくてはならない
法律上の損害賠償金や万一訴訟になった場合の費用をお支払いします。
※賠償金額の決定については必ず事前に損保ジャパンにご相談ください。

ゴルフプレー中に他人にケガを負わせた

ゴルフクラブが折れた
ゴルファー自身のケガ
ゴルフ場や練習場内でのゴルフの練習、競技または指導（これらに付随してゴルフ場敷地内で通常行われる更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。）中に、急激かつ偶然な外来の事故によりご自身がケガをされた場合に次の保険金をお支払いします。
【死亡保険金】 事故の発生日からその日を含めて１８０日以内にお亡くなりになった場合に死亡・後遺障害保険金額の全額（ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。）【後遺障害保険金】 事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～１００％（ただし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、保険金額を限度とします。）。
【入院保険金】 入院日数１日につき、入院保険金日額（事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内）をお支払いします。
【通院保険金】 通院日数１日につき、通院保険金日額（事故の発生の日からその日を含めて１８０日以内の９０日限度）をお支払いします。
ゴルフ用品の損害
ゴルフ場や練習場内において、ゴルフ用品に生じた次の損害に対して保険金をお支払いします。
①ゴルフ用品の盗難（ただし、ゴルフボールの盗難については他のゴルフ用品と同時に生じた場合にかぎります。）②ゴルフクラブの破損・曲損（注） ゴルフクラブ以外のゴルフ用品の破損または曲損は、お支払いの対象となりません。
ホールインワン・アルバトロス費用
日本国内の９ホール以上を有するゴルフ場においてゴルフプレー中にホールインワンまたはアルバトロスを達成した場合に、慣習として負担する
贈呈用記念品購入費用等の費用を、保険金額を限度にお支払いします。なお、ゴルフプレーとは、日本国内において、同伴競技者１名以上と基準打数（パー）３５以上の９ホール（ハーフ）、または基準打数（パー）３５以上の９ホール（ハーフ）を含む１８ホールを正規にラウンドすることをいいます。キャディを使用しないセルフプレー中に達成したホールインワンまたはアルバトロスについては、原則として保険金のお支払対象となりません。詳しい内容は「この保険のあらまし」以降に記載されていますので、ご確認ください。
保険金をお支払いできない主なもの○第三者に対する賠償責任・保険契約者もしくは被保険者の故意による損害・世帯を同じくする親族に対する賠償責任
・他人から借りたり預かっている物に対する賠償責任
・自動車（ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。）の所有・使用・管理に起因する賠償責任 など○ゴルファー自身の傷害・保険契約者・被保険者・保険金受取人の故意または重大な過失による傷害
・熱中症やめまいによる傷害など○ゴルフ用品の損害・保険契約者もしくは被保険者の故意または重大な過失による損害
・自然の消耗、変質・置き忘れ、紛失、ゴルフボールのみの盗難など○ﾎｰﾙｲﾝﾜﾝ･ｱﾙﾊﾞﾄﾛｽ費用
・ゴルフ場の経営者（臨時雇いを含みます。）・使用人（臨時雇いを含みます。）がその経営または勤務するゴルフ場で行ったホールインワンまたはアルバトロス
・ゴルフの競技または指導を職業としている方の行ったホールインワンまたはアルバトロスなど※保険金のお支払方法等重要な事項は、「この保険のあらまし」に記載されておりますので、必ずご参照ください。

3

4

０４８‐８２２‐××××

花子

共済

４７ １１ ２１

ハナコ

キョウサイ

７ ３０

太郎

共済

４６

タロウ

５０

５２

タロウ

キョウサイ

キョウサイ

太郎

共済

さいたま市浦和区岸町１－１

主婦

事務

サイタマシウラワクキシマチ１－１

３３０‐００６４

埼玉県市町村職員共済組合
スポーツ保険 加入依頼書

記入例

７

フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容４６

加入依頼書記入例①（新規加入）

２，
３００

６

スポーツ

１
１

３，
６００

安心サポートＳ１ １

安心サポート

安心サポート

ゴルファー

ゴルファー

Ｂ２ １

ゴルファー

安心サポート

ゴルファー

１
１

４，
３００

組合員証番号欄に所属所コード（３桁）と組合員証番号（５桁）を８桁ご記入ください。

７

フリー欄に加入タイプと保険料をご記入ください。

スポーツ

Ａ１０１

スポーツ

００１

組合員証番号 ( ８ケタ） ００１１２３４５

所属所コード

１１，
７００

スポーツ

５２

太郎

Ａ５０１

３０

共済

ご署名ください。

５ ９ １

２１，
９００

１２３４５６７８９９

5

０４８‐８２２‐××××

ハナコ

花子

キョウサイ

共済

２

２２

５０

５２

タロウ

太郎

学生

主婦

事務

被保険者欄に、新たに加入する方の氏名、生年月日、性別、加入者との関係、職業をご記入ください。

４

次郎

共済

１３

ジロウ

キョウサイ

４７ １１ ２１

７ ３０

太郎

共済

４６

タロウ

キョウサイ

キョウサイ

共済

さいたま市浦和区岸町１－１

サイタマシウラワクキシマチ１－１

３３０‐００６４

埼玉県市町村職員共済組合
スポーツ保険 加入依頼書

記入例

７

フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容

スポーツ

スポーツ

Ａ１０１

スポーツ

Ａ１０１

フリー

００１

安心サポート

組合員証番号 ( ８ケタ） ００１１２３４５

所属所コード

２，
３００

３，
６００

３，
６００
安心サポート

Ｓ１ １

６

１

Ｂ２ １

１
１

４，
３００

１

ゴルファー

７

ゴルファー

ゴルファー

全て二重線にて抹消してください。

ゴルファー

１２３４５６７８９９

加入タイプ変更の場合

２１，
９００
５，
９００

変更後の合計保険料をご記入ください。

来年より「共済次郎」が加入する場合来年より「共済花子」が脱退する場合来年より加入しないタイプは二重線にて抹消してください。

フリー欄に加入タイプと保険料をご記入ください。

安心サポートＳ１ １

安心サポート

現在加入しているタイプ
を二重線にて抹消し、フ１１，
７００ リー欄に新たに入る加入タイプと保険料をご記
２，３００ 入ください。

スポーツ

５２

Ａ５０１

３０

太郎

前年同条件

おすすめ内容４６

共済

ご署名ください。

５ ９ １

加入依頼書記入例②（加入タイプの変更・一部脱退・被保険者追加）

０４８‐８２２‐××××

ハナコ

花子

キョウサイ

共済

４７ １１ ２１

７ ３０

太郎

共済

４６

タロウ

キョウサイ

５０

タロウ

太郎

５２

キョウサイ

共済

さいたま市浦和区岸町１－１

主婦

事務

サイタマシウラワクキシマチ１－１

３３０‐００６４

埼玉県市町村職員共済組合
スポーツ保険 加入依頼書

記入例

加入依頼書記入例③（脱退）

７

フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容４６

ご捺印ください。

安心サポート

３，
６００

スポーツ

Ｓ１ １
安心サポート２，
３００

安心サポート

安心サポート

スポーツ

Ａ１０１

スポーツ

００１

組合員証番号 ( ８ケタ） ００１１２３４５

所属所コード

１１，
７００

スポーツ

５２

Ａ５０１

３０

ご署名は不要です。

５ ９ １

共済

6

６

１

ゴルファー

ゴルファー

ゴルファー

Ｂ２ １

１
１

４，
３００

１

ゴルファー

７

２１，
９００ ０

０円に訂正ください。

１２３４５６７８９９

7
５ ９ １

ハナコ

花子

キョウサイ

共済

４７ １１ ２１

７ ３０

太郎

共済

４６

タロウ

キョウサイ

５０

タロウ

太郎

５２

キョウサイ

共済

主婦

事務

フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容フリー

前年同条件

おすすめ内容

４６

７

５２

太郎

スポーツ

スポーツ

Ａ１０１

００１

２，
３００

３，
６００

安心サポート

安心サポートＳ１ １

安心サポート

安心サポート

ご署名ください。

組合員証番号 ( ８ケタ） ００１１２３４５

所属所コード

１１，
７００

スポーツ

Ａ５０１

スポーツ

共済
３０

大宮区桜木町１－２－３

新住所に訂正ください。

さいたま市浦和区岸町１－１

サイタマシウラワクキシマチ１－１ オオミヤクサクラギチョウ１－２－３

埼玉県市町村職員共済組合
スポーツ保険 加入依頼書
３３０‐０８５４
０４８‐６４８‐○○○○
０４８‐８２２‐××××
３３０‐００６４

記入例

加入依頼書記入例④（住所変更のみ）
６

１

ゴルファー

ゴルファー

ゴルファー

Ｂ２ １

１
１

４，
３００

１

ゴルファー

７

２１，
９００

１２３４５６７８９９

口座振替依頼書記入例 ※来年度より、保険料お引落口座のみ変更される方は、口座振替用紙をお送りしますので共済組合福祉課までご連絡ください。

記入例○用紙は５枚複写となっていますので、下記記入例をご参照の上太枠内をボールペンで強めにお書きください。
○ご捺印は金融機関お届け印にて、１枚目にお願いします。お届出印やサインの登録が不要な口座の場合はチェックボックスにチェックのうえ、１枚目のみ金融機関お届出印欄にサインしてください。
○ご記入されましたら、５枚目のお客さま控をお手元に残していただき、１枚目・２枚目・３枚目・４枚目をご契約先へご提出ください。

印鑑は必ず所属所コード（３ケタ）と組合
員番号（５ケタ）を右づめでご
記入ください。

金融機関お届け印で ご捺印ください。
金融機関お届け印を鮮明にご捺印ください。（１枚目にご捺印ください。）ご捺印が不鮮
明等の場合は、押し直し専用に再度ご捺印ください。キャッシュカードをご利用の方でも、口座開設時に印鑑を届けた方は、暗証番号でなく必ずお届け印を押してください。
お届出印やサインの登録が不要な口座の場合はチェックボックスにチェックのうえ、１枚目のみ金融機関お届出印欄にサインしてくだざい。

申込みをされたお客さまのお名前をご記入ください。

金融機関名および支店名をご記入ください。

５

９１

トウキョウト シンジュクク ニシシンジュク

１６０ ８３３８
口座振替をご利用になる口
座番号をおまちがいなくご記入ください。
口座番号は右づめでご記入
ください。

ソン

ポ

タ

ロウ

損

保

太

郎

３８

ソン ポ

シンジュク

損保

新宿

５

１

１ ２ ３ ４ ５ ６

ゆうちょ銀行以外の金融機
関又はゆうちょ銀行のうちどちらか一つをご指定いた
だき金融機関へのご登録内
容と照らし合わせてご記入
ください。

９８７

損

保

９８７６５４１

タ ロ ウ

太

損保

ソ ン ホ ゜
上段左づめで口座名義をご記入ください。
姓名間にスペースをひとつあけてご記入ください。

０３－３３４９－××××

損保

自動払込みをご利用になる
記号・ 番 号 を 確 認 の う え、
おまちがいなくご記入ください。
番号は右づめでご記入ください。

東京都新宿区西新宿１−２６−１

郎

お申込者及び口座名義人は組合員ご本人様でお願いいたします。

口座振替・自動払込みがご利用いただける金融機関
銀行
ゆうちょ銀行〔都市銀行〕全行 〔地方銀行〕全行〔信用金庫・労働金庫〕全金庫
信託銀行
一部お取扱いしていない店舗がありますので信用組合
詳細は担当者までお問合せください。
農協

ご利用いただけるインターネットバンキング
・au じぶん銀行
・ジャパンネット銀行
・新生銀行
・イオン銀行・セブン銀行・住信 SBI ネット銀行
・あおぞら銀行
・楽天銀行
8

ご加入に際して特にご確認いただきたい事項や、ご加入者にとって不利益になる事項等、特にご注意いただきたい事項を記載しています。
ご加入になる前に必ずお読みいただきますようお願いします。
【加入者ご本人以外の被保険者（保険の対象となる方。以下同様とします。）にも、このパンフレットに記載した内容をお伝えください。
また、ご加入の際は、ご家族の方にもご契約内容をお知らせください。】

この保険のあらまし（契約概要のご説明）
商品の仕組み■スポーツセーフティ保険：この商品は傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。
■安心サポート保険：この商品は傷害総合保険普通保険約款に各種特約をセットしたものです。
■ゴルファー保険：この商品は賠償責任保険普通保険約款にゴルフ特約、身体傷害補償特約、ゴルフ用品補償特約、ホールインワン・アルバトロス
費用補償特約等をセットしたものです。

保険契約者

埼玉県市町村職員共済組合

保険期間2024年１月１日午後４時から 2025年１月１日午後４時まで１年間

引受条件（保険金額等）、保険料、保険料払込方法等
引受条件（保険金額等）、保険料は本パンフレットに記載しておりますので、ご確認ください。
●加入対象者 ： 埼玉県市町村職員共済組合の組合員●被保険者： 埼玉県市町村職員共済組合の組合員またはご家族(配偶者、子供、両親、兄弟姉妹および同居の親族)の方を被保険者としてご加入
いただけます。
※被保険者本人のみが保険の対象となります。
●中途脱退： この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入窓口の埼玉県市町村職員共済組合福祉課までご連絡ください。また、ご退職された場合には脱退となります。
●団体割引： 本団体契約の前年のご加入人数により決定しています。次年度以降、割引率が変更となることがありますので、あらかじめご了承ください。
また、団体のご加入人数が１０名を下回った場合は、この団体契約は成立しませんので、ご了承ください。

申込書の提出締切日

2023年９月２９日（金）申込みの手続方法

下記のとおり、組合員の加入状況により手続方法が異なります。

ご加入対象者

お手続方法

新規加入者の皆さま

添付の「加入依頼書」に必要事項をご記入のうえ、ご提出いただきます。

本年と同等条件のプラン（送付した加入依頼書に打ち出しのプラン）で継続加入を行う場合

書類のご提出は不要です。

ご加入プランを変更するなど本年と条件を変更し本年と条件を変更する旨を記載した「加入依頼書」をご提出いただきます。
て継続加入を行う場合
継続加入を行わない旨を記載した「加入依頼書」をご提出いただきます。

継続加入を行わない場合

継続契約について以下の場合は、継続契約のお引受けをお断りさせていただくことがあります。
・１年間に複数回の保険金の受け取りをしている加入者または被保険者。

保険料のお支払方法

2023年１２月２７日（水）に指定口座より引落とします。

来年度加入状況別・保険料引落し方法来年よりスポーツ保険に新規加入する。

加入依頼書及び口座振替依頼書をご提出ください。
（９月２９日に提出締切）

来年もスポーツ保険を継続するが、今年度契約で引落とし口座を指定している。

今年度契約と同じ指定口座より引落とします。

来年もスポーツ保険を継続するが、引落とし口座を変更したい。（ゆうちょ銀行を指定したい。）

口座振替依頼書を郵送しますのでご記入のうえご提出ください。（９月２９日に提出締切）

満期返れい金･契約者配当金
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契約保険料引落としの手続きについて

この保険には、満期返れい金･契約者配当金はありません。

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】
スポーツセーフティ保険（傷害総合保険）
安心サポート保険（傷害総合保険）
被保険者が、日本国内または国外において、 急激かつ偶然な外来の事故（以下「事 故」といいます。）によりケガ（※）をされた場合等に、保険金をお支払いします。
（※）身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収した場合に急激に生ずる中毒症状を含みます。ただし、細菌性食中毒、ウイルス性食中毒は含みません。
また、このご契約には就業中の危険対象外特約がセットされておりますので、被保険者がその職業または職務に従事していない間（通勤途上を含みます。）に被ったケガにかぎり、保険金をお支払いします。
（注）保険期間の開始時より前に発生した事故によるケガ・損害に対しては、保険金をお支払いできません。
「急激かつ偶然な外来の事故」について■「急激」とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
■「偶然」とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
■「外来」とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。
保険金の種類
死亡
保険金

後遺障害
保険金

傷害 （国内外補償）

入院
保険金

手術
保険金

通院
保険金

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、死亡・後遺障害保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
死亡保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額の全額事故によりケガをされ、事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて死亡・後遺障害保険金額の４％～100％をお支払いします。た ①故意または重大な過失
だし、お支払いする後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、死亡・後遺障害保険金額を ②自殺行為、犯罪行為または闘争行為限度とします。
③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができない
後遺障害保険金の額＝死亡・後遺障害保険金額 × 後遺障害の程度に応じた割合
おそれがある状態での運転（４％～100％）④脳疾患、疾病または心神喪失⑤妊娠、出産、早産または流産事故によりケガをされ、入院された場合、入院日数に対し1,000日を限度として、１日につき ⑥外科的手術その他の医療処置
入院保険金日額をお支払いします。
⑦戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為（※１）を除きます。）、核燃料物質等によるもの
入院保険金の額＝入院保険金日額 × 入院日数（1,000日限度）⑧地震、噴火またはこれらによる津波（天災危険補償特約をセットしない場合）
事故によりケガをされ、そのケガの治療のために病院または診療所において、以下①また ⑨頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、は②のいずれかの手術を受けた場合、手術保険金をお支払いします。ただし、1事故につ 腰痛等で医学的他覚所見（※２）のないもの
き1回の手術にかぎります。
⑩ピッケル等の登山用具を使用する山岳登
なお、１事故に基づくケガに対して、入院中および外来で手術を受けたときは、＜入院中に はん、ロッククライミング(フリークライミング
受けた手術の場合＞の手術保険金をお支払いします。
を含みます。)、登る壁の高さが５ｍを超える①公的医療保険制度における医科診療報酬点数表に、手術料の算定対象として列挙されボルダリング、航空機操縦（職務として操縦ている手術（※１）
する場合を除きます。）、ハンググライダー搭②先進医療に該当する手術（※２）
乗等の危険な運動を行っている間の事故＜入院中に受けた手術の場合＞ 手術保険金の額＝入院保険金日額×10（倍）⑪自動車、原動機付自転車等による競技、＜外来で受けた手術の場合＞ 手術保険金の額＝入院保険金日額×5（倍）競争、興行（これらに準ずるものおよび練習（※１）以下の手術は対象となりません。
を含みます。）の間の事故
創傷処理、皮膚切開術、デブリードマン、骨または関節の非観血的または徒手的な整復など
術・整復固定術および授動術、抜歯手術（※２）先進医療に該当する手術は、治療を直接の目的としてメス等の器具を用いて患部または必要部位に切除、摘出等の処置を施すものにかぎります。
（※１） 「テロ行為」とは、政治的・社会的もしくは宗教・思想的な主義・主張を有する団事故によりケガをされ、通院された場合、事故の発生の日からその日を含めて1,000日以
体・個人またはこれと連帯するものがそ内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき通院保険金日額をお支払いします。
の主義・主張に関して行う暴力的行為を
ただし、入院保険金をお支払いするべき期間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いいます。以下同様とします。
いしません。
（※２） 「医学的他覚所見」とは、理学的検査、通院保険金の額＝通院保険金日額 × 通院日数（事故の発生の日から1,000日
神経学的検査、臨床検査、画像検査等
以内の90日限度）により認められる異常所見をいいます。
以下同様とします。
（注１）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部位（脊柱、肋骨、胸骨、長管骨等）を固定するために医師の指示によりギプス等（※） を常時装着したときはその日数について通院したものとみなします。
（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポー
ター等は含みません。
（注２）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場合であっても、重複して通院保険金をお支払いしません。

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補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】（つづき）
安心サポート保険（傷害総合保険）
保険金の種類

個人賠償
責任
（国内外
補償）
（注）

物
の
損
害
の
補
償

携行品
損害
（国内外
補償）
（注）

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

日本国内または国外において、被保険者（※１）が次の①から④までのいずれかの事由により法律上の損害賠償責任を負った場合に、損害賠償金および費用(訴訟費用等)の合計金
額をお支払いします（自己負担額はありません。）。ただし、１回の事故につき損害賠償金
は個人賠償責任の保険金額を限度とします。
なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。
①住宅の所有・使用・管理に起因する偶然な事故により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合②被保険者（※１）の日常生活（住宅以外の不動産の所有、使用または管理を除きます。）に起因する偶然な事故（例：自転車運転中の事故など）により、他人にケガなどをさせた場合や他人の財物を壊した場合③日本国内で受託した財物（受託品）（※２）を壊したり盗まれた場合④誤って線路に立ち入ったことなどにより電車等（※３）を運行不能にさせた場合（※１）この特約における被保険者は次のとおりです。
ア．本人
イ．本人の配偶者
ウ．本人またはその配偶者の同居の親族
エ．本人またはその配偶者の別居の未婚の子
オ．本人が未成年者または責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者
および監督義務者に代わって本人を監督する方（本人の親族にかぎります。）。ただし、本人に関する事故にかぎります。
カ．イ．からエ．までのいずれかの方が責任無能力者の場合、親権者、その他の法定の監督義務者および監督義務者に代わって責任無能力者を監督する方（その責任無能力者の親族にかぎります。）。ただし、その責任無能力者に関する事故にかぎります。
なお、被保険者本人またはその配偶者との続柄および同居または別居の別は、損害の原因となった事故発生時におけるものをいいます。
（※２）次のものは「受託品」に含まれません。
・ 携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事
務機器およびこれらの付属品
・ コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、補聴器
・ 義歯、義肢その他これらに準ずる物
・ 動物、植物・ 自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウインドサーフィン、ラジコ
ン模型およびこれらの付属品
・ 船舶（ヨット、モーターボート、水上バイク、ボートおよびカヌーを含みます。）、航空機、
自動車(ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。)、バイク、原動機付自転車、雪上オートバイ、ゴーカートおよびこれらの付属品
・ 通貨、預貯金証書、株券、手形その他の有価証券、印紙、切手、設計書、帳簿・ 貴金属、宝石、書画、骨とう、彫刻、美術品
・ クレジットカード、ローンカード、プリペイドカードその他これらに準ずる物
・ ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品
・ 山岳登はん、ロッククライミング(フリークライミングを含みます。) 、登る壁の高さが５ｍを超えるボルダリング等の危険な運動等を行っている間のその運動等のための用具・ データやプログラム等の無体物・ 漁具・ １個もしくは１組または１対で100万円を超える物
・ 不動産など（※３）「電車等」とは、汽車、電車、気動車、モノレール等の軌道上を走行する陸上の乗用具をいいます。

①故意②戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等による損害③地震、噴火またはこれらによる津波④被保険者の職務の遂行に直接起因する損害賠償責任⑤被保険者およびその被保険者と同居する親族に対する損害賠償責任⑥受託品を除き、被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物について正当な権利を有する方に対して負担する
損害賠償責任⑦心神喪失に起因する損害賠償責任⑧被保険者または被保険者の指図による暴行
または殴打に起因する損害賠償責任⑨航空機、船舶および自動車・原動機付自転車
等の車両（※１）、銃器の所有、使用または管理に起因する損害賠償責任⑩環境汚染に起因する損害賠償責任⑪受託品に対して正当な権利を有していない者に対して損害賠償責任を負担することによって被った損害⑫受託品の損壊または盗取について、次の事由により生じた損害
・ 被保険者の自殺行為、犯罪行為または闘争行為
・ 差し押え、収用、没収、破壊等国または公共団体の公権力の行使
・ 自然の消耗または劣化、変色、さび、かび、
ひび割れ、虫食い・ 偶然な外来の事故に直接起因しない電気的事故または機械的事故
・ 置き忘れ（※２）または紛失
・ 詐欺または横領・ 雨、雪、雹（ひょう）、みぞれ、あられまたは融雪水の浸み込みまたは吹き込み
・ 受託品が委託者に引き渡された後に発見された受託品の損壊または盗取など（※１）次のア．からウ．までのいずれかに該当するものを除きます。
ア．主たる原動力が人力であるもの
イ．ゴルフ場敷地内におけるゴルフカート
ウ．身体障がい者用車いすおよび歩行補助車
で、原動機を用いるもの（※２）保険の対象を置いた状態でその事実または置いた場所を忘れることをいいます。

偶然な事故により携行品(※1)に損害が生じた場合に、被害物の再調達価額(※2)を基準に算出した損害額から免責金額(1回の事故につき3,000円）を差し引いた金額をお支払いします。
①故意または重大な過失
ただし、保険期間を通じ、携行品損害の保険金額を限度とします。
(※１)「携行品」とは、被保険者の居住の用に供される建物（物置、車庫その他の付属建物 ②自殺行為、犯罪行為または闘争行為を含みます。）外において、被保険者が携行している被保険者所有の身の回り品を ③無資格運転、酒気を帯びた状態での運転または麻薬等により正常な運転ができないおそれいいます。
がある状態での運転(※２)「再調達価額」とは、損害が生じた地および時において保険の対象と同一の質、用途、規模、型、能力のものを再取得するのに必要な額をいいます。修理が可能な場 ④ 戦争、外国の武力行使、暴動（テロ行為を除きます。）、核燃料物質等によるもの
合は修理費を基準に損害額を算出します。
(注１)乗車券等、通貨、小切手、印紙または切手については合計して５万円を損害額の限 ⑤地震、噴火またはこれらによる津波⑥欠陥
度とします。
⑦自然の消耗または性質によるさび、かび、変(注２)次のものは保険の対象となりません。
■携帯電話・スマートフォン等の携帯式通信機器、ノート型パソコン等の携帯式電子事務 色、ねずみ食い、虫食い等⑧機能に支障のないすり傷、塗料のはがれ等機器およびこれらの付属品⑨偶然な外来の事故に直接起因しない電気的・■義歯、義肢、コンタクトレンズ、眼鏡、サングラス、補聴器
機械的事故■動物、植物等の生物■自動車、原動機付自転車、船舶（ヨット、モーターボート、水上バイク、ボートおよびカ ⑩置き忘れ（※）または紛失
ヌーを含みます。）、航空機、雪上オートバイ、ゴーカート、ゴルフカートおよびこれらの付 ⑪楽器の弦（ピアノ線を含みます。）の切断また属品
は打楽器の打皮の破損■自転車、ハンググライダー、パラグライダー、サーフボード、ウインドサーフィン、ラジコン ⑫楽器の音色または音質の変化
模型およびこれらの付属品など■漁具■預貯金証書（通帳およびキャッシュカードを含みます。）、手形その他の有価証券（小切 （※）保険の対象を置いた状態でその事実また手を除きます。）およびこれらに類する物
は置いた場所を忘れることをいいます。
■クレジットカード、ローンカード、プリペイドカードその他これらに類する物■ドローンその他の無人航空機および模型航空機ならびにこれらの付属品など（注）補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２） 。
（※１）傷害保険の他、火災保険や自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

11その他ご注意いただきたいこと
保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。
公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。

用語のご説明用語

用語の定義【先進医療】

病院等において行われる医療行為のうち、一定の施設基準を満たした病院等が厚生労働省への届出により行う高度な医療技術をいいます。対象となる先進医療の種類については、保険期間中に変更となることがあります。詳しくは厚生労働省ホームページをご覧ください。（https://www.mhlw.go.jp/topics/bukyoku/isei/sensiniryo/kikan.html）【治療】

医師が必要であると認め、医師が行う治療をいいます。ただし、被保険者が医師である場合は、被保険者以外の医師による治療をいいます。

【通院】

病院もしくは診療所に通い、または往診により、治療を受けることをいいます。ただし、治療を伴わない、薬剤、診断書、医療器具等の受領等のためのものは含みません。

【入院】

自宅等での治療が困難なため、病院または診療所に入り、常に医師の管理下において治療に専念することをいいます。

【配偶者】

婚姻の相手方をいい、内縁の相手方（※１）および同性パートナー（※２）を含みます。
（※１）内縁の相手方とは、婚姻の届出をしていないために、法律上の夫婦と認められないものの、事実上婚姻関係と同様の事情にある方をいいます。
（※２）同性パートナーとは、戸籍上の性別が同一であるために、法律上の夫婦と認められないものの、婚姻関係と異ならない程度の実質を備える状態にある方をいいます。
（注）内縁の相手方および同性パートナーは、婚姻の意思（同性パートナーの場合は、パートナー関係を将来にわたり継続する意思）をもち、同居により婚姻関係に準じた生活を営んでいる場合にかぎり、配偶者に含みます。

【親族】

６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。

【未婚】

これまでに婚姻歴がないことをいいます。

【免責金額】

支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。

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補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】
ゴルファー保険
ゴルファー保険は、ゴルフのプレー中または練習中の事故を対象とするもので、他人に対する賠償責任のほか、ゴルファー自身の傷害、ゴルフ用品の盗難、ゴルフクラブの破損、ホールインワン・アルバトロス費用等を補償する保険です。
（注１）ゴルファー保険では、ケイマンゴルフ、ターゲット・バードゴルフ、パターゴルフ等ゴルフ類似のスポーツは補償の対象となりません。
（注２）保険期間の開始時より前に発生した事故による損害に対しては、保険金をお支払いできません。
保険金をお支払いする主な場合

賠償責任
（注）

保険金をお支払いできない主な場合①故意によって生じた賠償責任②戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内ゴルフの練習、競技または指導（これらに付随してゴルフ場敷地内で通常行われる更衣、休憩、乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動に起因する賠償責任
食事、入浴等の行為を含みます。）中に発生した偶然な事故により、他人（キャディを含みます。）にケガを負わせたり、他人の財物を壊したりしたこと等によって法律上の損害賠償責任を ③地震、噴火、洪水、津波またはこれらに類似の自然変象に起因する賠償責任負った場合に、損害賠償金および費用（訴訟費用等）の合計金額をお支払いします。ただし、１④被保険者と世帯を同じくする親族に対する賠
回の事故につき損害賠償金は保険金額を限度とします。
償責任
なお、賠償金額の決定には、事前に損保ジャパンの承認を必要とします。
⑤被保険者が所有、使用または管理する財物の損壊について、その財物に対し正当な権利（注１）法律上の損害賠償責任が生じないにもかかわらず、相手の方に支払われた賠償金等はを有する方に対して負担する賠償責任（※）
お支払いの対象となりません。
⑥自動車の所有、使用または管理に起因する（注２）お支払いする保険金は適用される法律の規定や相手の方の損害の額および過失の割賠償責任（※）
合等によって決定されます。
⑦被保険者と他人との間に損害賠償に関する特（注３）記名被保険者（加入依頼書等記載の本人をいいます。）が未成年者または責任無能力
別の約定がある場合において、その約定に者の場合、記名被保険者に関する事故にかぎり、親権者、その他の法定の監督義務者
よって加重された賠償責任
および監督義務者に代わって記名被保険者を監督する方（記名被保険者の親族にかぎなどります。）についても被保険者の対象となります。
（※）ゴルフ場敷地内におけるゴルフカートを除きます。なお、ゴルフ場敷地内におけるゴルフ
カートの損壊による賠償責任の場合、ゴルフカートに存在する欠陥、磨滅、腐しょく、さびその他の自然消耗または故障損害に対しては保険金をお支払いできません。
ゴルフ場敷地内において、ゴルフの練習、競技または指導（これらに付随してゴルフ場敷地内
で通常行われる更衣、休憩、食事、入浴等の行為を含みます。）中に、急激かつ偶然な外来の事故により被保険者自身がケガをされた場合に、保険金をお支払いします。

①死亡
保険金

事故の発生の日からその日を含めて180日以内に死亡された場合、保険金額の全額をお支払いします。ただし、すでに後遺障害保険金をお支払いしている場合は、その金額を差し引いてお支払いします。
死亡保険金の額＝保険金額の全額

②後遺障害
保険金
身体傷害

③入院
保険金

④通院
保険金

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事故の発生の日からその日を含めて180日以内に後遺障害が生じた場合、その程度に応じて保険金額の４％～100％をお支払いします。ただし、お支払いする
後遺障害保険金の額は、保険期間を通じ、保険金額を限度とします。
後遺障害保険金の額＝保険金額×後遺障害の程度に応じた割合（４％～100％）入院された場合、事故の発生の日からその日を含めて180 日以内の入院日数に対し、１日につき保険金額の1,000分の1.5を乗じた金額をお支払いします。
入院保険金の額＝保険金額×1.5／1000×入院日数（事故の発生の日から180日以内）通院され、医師の治療を受けた場合、事故の発生の日からその日を含めて180
日以内の通院日数に対し、90日を限度として、１日につき保険金額の1,000分の1.0を乗じた金額をお支払いします。ただし、入院保険金をお支払いするべき期
間中の通院に対しては、通院保険金をお支払いしません。
通院保険金の額＝保険金額×1.0／1000×通院日数（事故の発生の日から180日以内の90日限度）（注１）通院されない場合であっても、骨折、脱臼、靭帯損傷等のケガをされた部
位 （脊柱、肋骨、胸骨、長管骨等） を固定するために医師の指示によりギプス
等（※）を常時装着したときはその日数について通院したものとみなします。
（※）ギプス、ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネその他これらと同程度に固定することができるものをいい、胸部固定帯、胸骨固定帯、肋骨固定帯、軟性コルセット、サポーター等は含みません。
（注２）通院保険金の支払いを受けられる期間中に新たに他のケガをされた場
合であっても、重複して通院保険金をお支払いしません。

①故意または重大な過失に起因するケガ②自殺行為、犯罪行為または闘争行為に起因するケガ③脳疾患、疾病または心神喪失に起因するケガ④戦争、外国の武力行使、暴動、核燃料物質等
によるもの⑤地震、噴火または津波に起因するケガ⑥頸（けい）部症候群（いわゆる「むちうち症」）、
腰痛等で医学的他覚所見（※）のないものなど（※）「医学的他覚所見」とは、理学的検査、神経学的検査、臨床検査、画像検査等により認められる異常所見をいいます。

補償の内容【 保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合 】（つづき）

ゴルフ用品
（注）

保険金をお支払いする主な場合

保険金をお支払いできない主な場合

ゴルフ場敷地内において、ゴルフ用品について次の①または②の事由により生じた損害に対して、時価（※）を基準に算出した損害の額をお支払いします。
ただし、保険期間を通じ、保険金額を限度とします。
①ゴルフ用品の盗難（ただし、ゴルフボールの盗難については、他のゴルフ用品と同時に生じた場
合にかぎります。）②ゴルフクラブの破損または曲損（※）「時価」とは、同等なものを新たに購入するのに必要な額から使用や経過年月による消耗分を差し引いて現在の価値として算出した金額をいいます。修理が可能な場合は、保険金額を限度として、時価額または修繕費のいずれか低い方でお支払いします。
（注）ゴルフクラブ以外のゴルフ用品の破損または曲損は、保険金お支払いの対象となりません。

①故意または重大な過失によって生じた
損害②自然の消耗または性質による変質その他類似の事由によって生じた損害③置き忘れまたは紛失によって生じた損
害④戦争、外国の武力行使、革命、政権奪取、内乱、武装反乱その他これらに類似の事変または暴動によって生じた損
害⑤地震、噴火、洪水、津波またはこれらに類似の自然変象によって生じた損害⑥ゴルフボールのみの盗難によって生じた害損など

日本国内にあるゴルフ場（※１）においてゴルフ競技（※２）中にホールインワンまたはアルバトロスを行った場合に、被保険者が慣習として以下①から⑤までの費用を負担することによって被る損害に対して、保険金額を限度に保険金をお支払いします。また、保険金をお支払いした場合においても、保険
金額は減額しません。
①贈呈用記念品購入費用（現金、商品券等を除きます。）②祝賀会費用（※３）③ゴルフ場に対する記念植樹費用④同伴キャディに対する祝儀⑤その他慣習として負担することが適当であると社会通念上認められる費用（保険金額の10％を限度とします。）（※１）この特約における「ゴルフ場」とは、日本国内に所在するゴルフ競技を行うための施設で、９ホール以上を有し、施設の利用について料金を徴するものをいいます。
（※２）この特約における「ゴルフ競技」とは、ゴルフ場において、他の競技者１名以上と同伴し（ゴルフ場が主催または共催する公式競技の場合は、他の競技者の同伴の有無は問いません。）、基準打数（パー）35以上の９ホール（ハーフ）、または基準打数（パー）35以上の９ホール（ハーフ）を含む18ホールを正規にラウンドすることをいいます。
（※３）「祝賀会費用」とは、ホールインワンまたはアルバトロスを行った日から３か月以内に開催さホールインワン
れた祝賀会に要する費用をいいます。なお、祝賀会としてゴルフ競技を行う場合において、・被保険者から損保ジャパンにゴルフ競技を行う時期について告げ、損保ジャパンがこれを認
アルバトロス
めたと きは、ホールインワンまたはアルバトロスを行った日から１年以内に開催されたゴルフ
費用
競技に必要 とする費用を含めることができます。
（注１）ホールインワン・アルバトロス費用は、アマチュアの方のみお引き受けできます（ゴルフの（注）
競技または指導を職業・職務として行う方はお引受けの対象外となります。） 。
（注２）ホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険を複数ご契約されても、保険金のお支払限度額は、それらのご契約のうち最も高い保険金額となります。

①ゴルフ場の経営者または使用人（臨時雇いを含みます。）がその経営または勤務するゴルフ場で行ったホールイ
ンワンまたはアルバトロス②ゴルフの競技または指導を職業としている方の行ったホールインワンまたはアルバトロス
③日本国外で行ったホールインワンまたはアルバトロスなど★ご注意ください！
キャディを使用しないセルフプレー中に達成したホールインワンまたはアルバトロスについては、原則として保険金のお支払いの対象となりません。ただし、以下①から④までのいずれかを満たすときにかぎりお支払いの対象となります。
①そのゴルフ場の使用人が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合②会員となっているゴルフ場が主催または共催する公式競技に参加している間のホールインワン
またはアルバトロスで、その公式競技の参加者または競技委員が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合③ビデオ映像（ビデオ撮影機器による映像で、日時、場所、ゴルファーの個別確認等が可能なもの
で、第１打からボールがホール（球孔）に入るまで連続した映像のものにかぎります。）が提出できる場合④同伴競技者以外の第三者（※）が目撃しており、署名・捺印された証明書が得られる場合（※）例えば、前または後の組のプレーヤー、そのゴルフ場の従業員ではないがショートホールで開催している「ワンオンチャレンジ」等の企画に携わるイベント会社の社員、またはゴルフ場に出入りする造園業者、飲食料運搬業者、工事業者をいいます。
（注）補償内容が同様のご契約（※１）が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください（※２） 。
（※１）賠償責任保険の他、傷害保険・火災保険・自動車保険などにセットされる特約や他社のご契約を含みます。
（※２）１契約のみに補償・特約をセットした場合、ご契約を解約したときや、家族状況の変化（同居から別居への変更等）により被保険者が補償の対象外になったときなどは、補償がなくなることがありますので、ご注意ください。

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その他ご注意いただきたいこと
保険金額は、高額療養費制度等の公的保険制度を踏まえ設定してください。
公的保険制度の概要につきましては、金融庁のホームページ（https://www.fsa.go.jp/ordinary/insurance-portal.html）等をご確認ください。

用語のご説明用語
ゴルフ場
ゴルフ場敷地内

囲いの有無を問わず、ゴルフ場として区画された場所およびこれに連続した土地をいい、駐車場および更衣室等の付属施設を含み、宿泊施設のために使用される部分を除きます。

ゴルフ用品
目撃
免責金額

傷害
（ケガ）

親族

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用語の定義
ゴルフの練習または競技を行う施設で、施設の利用について料金を徴するものをいいます。
（注）ホールインワン・アルバトロス費用補償特約における「ゴルフ場」の定義については、ホールインワン・アルバトロス費用の補償内容をご確認ください。

ゴルフクラブ、ゴルフボールその他のゴルフ用に設計された物および被服類ならびにそれらを収容するバッグ類をいいます。
ただし、時計、宝石、貴金属、財布、ハンドバッグ等の携行品を含みません。
ホールインワンの場合は、被保険者が第１打で打ったボールがホール（球孔）に入ることを、その場で確認することをいいます。
アルバトロスの場合は、被保険者が基準打数（パー）より３つ少ない打数で打った最終打のボールがホール（球孔）に入ることを、その場で確認することをいいます。
支払保険金の算出にあたり、損害の額から控除する自己負担額をいいます。
急激かつ偶然な外来の事故によって被った身体の傷害をいい、この傷害には、身体外部から有毒ガスまたは有毒物質を偶然かつ一時に吸入、吸収または摂取した場合に生ずる中毒症状を含みます。
ただし、細菌性食中毒およびウイルス性食中毒は含みません。
・急激とは、突発的に発生することであり、ケガの原因としての事故がゆるやかに発生するのではなく、原因となった事故から結果としてのケガまでの過程が直接的で時間的間隔のないことを意味します。
・偶然とは、「原因の発生が偶然である」「結果の発生が偶然である」「原因・結果とも偶然である」のいずれかに該当する予知されない出来事をいいます。
・外来とは、ケガの原因が被保険者の身体の外からの作用によることをいいます。
（注）靴ずれ、車酔い、熱中症、しもやけ等は、「急激かつ偶然な外来の事故」に該当しません。
６親等内の血族、配偶者または３親等内の姻族をいいます。

ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）
１．クーリングオフ
この保険は団体契約であり、クーリングオフの対象とはなりません。
２．ご加入時における注意事項（告知義務等）《共 通》●ご加入の際は、加入依頼書等の記載内容に間違いがないか十分ご確認ください。
●加入依頼書等にご記入いただく内容は、損保ジャパン が公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
●ご契約者または被保険者には、告知事項（※）について、事実を正確にご回答いただく義務（告知義務）があります。
（※）「告知事項」とは、危険に関する重要な事項のうち、加入依頼書等の記載事項とすることによって損保ジャパンが告知を求めたものをいい、他の保険契約等に関する事項を含みます。

《スポーツセーフティ保険・安心サポート保険》 固有の部分＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。
★他の保険契約等（※）の加入状況（※）「他の保険契約等」とは、個人用傷害所得総合保険、傷害総合保険、普通傷害保険、家族傷害保険、交通事故傷害保険、ファミリー交通傷害保険、積立傷害保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。
＊口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
＊告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険者の同意の確認手続きが必要です。

《ゴルファー保険》 固有の部分＜告知事項＞この保険における告知事項は、次のとおりです。
★他の保険契約等（※）の加入状況（※）「他の保険契約等」とは、ゴルファー保険、個人賠償責任保険等、この保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約
または共済契約をいいます。
●口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりません。
●告知事項について、事実を記入されなかった場合または事実と異なることを記入された場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
●身体傷害補償の死亡保険金をお支払いする場合は、被保険者の法定相続人にお支払いします。身体傷害補償の死亡保険金受取人について特定の方を定める場合は、所定の方法により被保険者の同意の確認手続きが必要です。
３．ご加入後における留意事項（通知義務等）《共 通》●加入依頼書等記載の住所または通知先を変更された場合は、遅滞なく取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。
●団体から脱退される場合は、必ずご加入の窓口にお申し出ください。
●保険金の請求状況や被保険者のご年齢等によっては、ご継続をお断りすることや、ご継続の際に補償内容を変更させていただくことがあります。
あらかじめご了承ください。
＜重大事由による解除等＞●保険金を支払わせる目的で損害等を生じさせた場合や保険契約者、被保険者または保険金受取人が暴力団関係者、その他の反社会的勢力に該当すると認められた場合などは、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
＜他の身体障害または疾病の影響＞●すでに存在していたケガや後遺障害、病気の影響などにより、保険金をお支払いするケガの程度が重くなったときは、それらの影響がなかったものとして保険金をお支払いします。

《スポーツセーフティ保険・安心サポート保険》 固有の部分●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞●被保険者は、この保険契約（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

《ゴルファー保険》 固有の部分●ご加入内容の変更を希望される場合は、あらかじめ取扱代理店または損保ジャパンまでご通知ください。また、ご加入内容の変更に伴い保険料が変更となる場合は、所定の計算により算出した額を返還または請求します。
（注）ホールインワン・アルバトロス費用を補償するご契約の場合において、ゴルフの競技または指導を職業・職務として行うこととなったときは、その方が行ったホールインワンまたはアルバトロスに対しては保険金をお支払いできませんので、ご加入内容の変更について取扱代理店または損保ジャパン
までご通知ください。
＜被保険者による解除請求（被保険者離脱制度）について＞●被保険者は、ケガの補償に関する部分（その被保険者に係る部分にかぎります。）を解除することを求めることができます。お手続方法等につきましては、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
４．責任開始期保険責任は保険期間初日の2024年 １月１日午後４時に始まります。
５．事故がおきた場合の取扱い《スポーツセーフティ保険・安心サポート保険》固有の部分●事故が発生した場合は、ただちに損保ジャパンまたは取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日からその日を含めて３０日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。また、盗難による損害が発生した場合はただちに警察署へ届け出てください。
（注）個人賠償責任補償特約をセットした場合、日本国内において発生した事故については、損保ジャパンが示談交渉をお引き受けし事故の解決にあたる「示談交渉サービス」がご利用いただけます。示談交渉サービスのご提供にあたっては、被保険者および損害賠償請求権者の方の同意が必要となります。
なお、以下の場合は示談交渉サービスをご利用いただけませんのでご注意ください。
・被保険者の負担する法律上の損害賠償責任の額が保険金額を明らかに超える場合・損害賠償に関する訴訟が日本国外の裁判所に提起された場合など

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ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）（続き）《ゴルファー保険》 固有の部分●事故が発生した場合（ホールインワン・アルバトロス費用補償については、ホールインワンまたはアルバトロスを行った場合）は、ただちに損保ジャパン
または取扱代理店までご通知ください。事故の発生の日からその日を含めて30日以内にご通知がない場合は、保険金の全額または一部をお支払い
できな いことがあります。
●被保険者が法律上の賠償責任を負担される事故が発生した場合は、必ず損保ジャパンにご相談のうえ、交渉をおすすめください。事前に損保ジャパンの承認を得ることなく賠償責任を認めたり、賠償金をお支払いになったりした場合は、保険金の全額または一部をお支払いできないことがあります。
（注）この保険には示談交渉サービスはありません。相手の方との示談につきましては、損保ジャパンにご相談いただきながら被保険者ご自身で交渉をすすめていただくことになります。
●ゴルフ用品の損害の場合は、修理前に損保ジャパンにご相談ください。なお、ゴルフ用品の盗難の場合は、警察署に届け出ていただく必要があります。

《共 通》●保険金のご請求にあたっては、以下に掲げる書類のうち、損保ジャパンが求めるものを提出してください。
必要となる書類

必要書類の例① 保険金請求書および保険金請求権者が確認できる書類

保険金請求書、印鑑証明書、戸籍謄本、委任状、代理請求申請書、住民票など② 事故日時・事故原因および事故状況等が確認できる書類

傷害状況報告書、就業不能状況報告書、事故証明書、メーカーや修理業者等からの原因調査報告書など①被保険者の身体の傷害または疾病に関する事故、他人の身体の障害に関する賠
償事故の場合死亡診断書（写）、死体検案書（写）、診断書、診療報酬明細書、入院通院申告書、治療費領収書、診察券（写）、運転免許証（写）、レントゲン（写）、所得を証明する書類、休業損害証明書、源泉徴収票、災害補償規定、補償金受領書など
傷害の程度、保険の対象の価額、損害の額、損害の程度およ②携行品等に関する事故、他人の財物の損壊に関する賠償事故の場合③
び損害の範囲、復旧の程度等が確認できる書類
修理見積書、写真、領収書、図面（写）、被害品明細書、賃貸借契約書（写）、売上高
等営業状況を示す帳簿（写）など③ホールインワンまたはアルバトロスを達成した場合
ホールインワン・アルバトロス証明書、アテスト済スコアカード（写）、贈呈用記念品購
入費用領収書、祝賀会費用領収書など④ 保険の対象であることが確認できる書類

売買契約書（写）、保証書など⑤ 公の機関や関係先等への調査のために必要な書類

同意書

など

⑥ 被保険者が損害賠償責任を負担することが確認できる書類

示談書（※）、判決書（写）、調停調書（写）、和解調書（写）、相手の方からの領収書、承諾書など⑦ 損保ジャパンが支払うべき保険金の額を算出するための書類 他の保険契約等の保険金支払内容を記載した支払内訳書など（※）保険金は、原則として被保険者から相手の方へ賠償金を支払った後にお支払いします。
（注１）事故の内容またはケガの程度および損害の額等に応じ、上記以外の書類もしくは証拠の提出または調査等にご協力いただくことがあります。
（注２）被保険者に保険金を請求できない事情がある場合は、ご親族のうち損保ジャパン所定の条件を満たす方が、代理人として保険金を請求できることがあります。
●上記の書類をご提出いただく等、所定の手続きが完了した日からその日を含めて30日以内に、損保ジャパンが保険金をお支払いするために必要な事項の確認を終え、保険金をお支払いします。ただし、特別な照会または調査等が不可欠な場合は、損保ジャパン は確認が必要な事項およびその確認を終えるべき時期を通知し、お支払いまでの期間を延長することがあります。詳しい内容につきましては、損保ジャパンまでお問い合わせください。
●ケガをされた場合等は、この保険以外の保険でお支払いの対象となる可能性があります。また、ご家族の方が加入している保険がお支払対象となる場合もあります。損保ジャパン ・他社を問わず、ご加入の保険証券等をご確認ください。

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ご加入に際して、特にご注意いただきたいこと（注意喚起情報のご説明）（続き）《ゴルファー保険》 固有の部分●ホールインワン・アルバトロス費用保険金の請求に際して、以下の証明書類の提出が必要となります。
１ 証明書
同伴競技者１名（※１）、補助者としてついたゴルフ場所属のキャディ１名（※２）およびゴルフ場責任者の署名・捺印をした損保ジャパン所定の証明書
２ 費用支払を証明する書類
３ アテスト済のスコアカード（写）その他必要書類については、損保ジャパンよりその都度連絡させていただきます。
（※１）ゴルフ場が主催または共催する公式競技の場合は、同伴競技者１名の署名・捺印は不要です。
（※２）ゴルフ場所属のキャディを補助者として使用しなかった場合は、①～③のいずれかの方に損保ジャパン所定の証明書に署名・捺印をいただく
か、もしくは④を提出いただくことが必要です。
①被保険者のホールインワンまたはアルバトロスを目撃したゴルフ場従業員（※３）②被保険者が会員となっているゴルフ場が主催または共催する公式競技で、被保険者のホールインワンまたはアルバトロスの達成を目撃した
その公式競技の参加者または競技委員③同伴競技者以外の第三者（※４）が被保険者のホールインワンまたはアルバトロスを目撃している場合はその第三者④ビデオ映像（ビデオ撮影の日時、場所、ゴルファーの個別確認が可能なもので、第１打からボールがホール（球孔）に入るまで連続した映像のものにかぎります。）（※３）そのゴルフ場に直接雇用されている従業員、パート・アルバイトまたは派遣社員のことをいいます。
（※４）例えば、前または後の組のプレーヤー、そのゴルフ場の従業員ではないがショートホールで開催している「ワンオンチャレンジ」等の企画に携わるイベント会社の社員、またはゴルフ場に出入りする造園業者、飲食料運搬業者、工事業者をいいます。
６．保険金をお支払いできない主な場合
本パンフレットの補償の内容【保険金をお支払いする主な場合とお支払いできない主な場合】をご確認ください。
７．中途脱退と中途脱退時の返れい金等
この保険から脱退（解約）される場合は、ご加入の窓口にご連絡ください。なお、脱退（解約）に際しては、加入時の条件により、ご加入の保険期間のうち未経過であった期間（保険期間のうちいまだ過ぎていない期間）の保険料を返れいする場合があります。
【スポーツセーフティ保険・安心サポート保険】（注）ご加入後、被保険者が死亡された場合は、その事実が発生した時にその被保険者に係る部分についてご契約は効力を失います。
また、死亡保険金をお支払いするべきケガによって被保険者が死亡された場合において、一時払でご契約のときは、その保険金が支払われるべき被保険者の保険料を返還しません。また、分割払でご契約のときは、死亡保険金をお支払いする前に、その保険金が支払われるべき被保険者の未払込分割保険料の全額を一時にお支払いいただきます。
詳しい内容につきましては、取扱代理店または損保ジャパン までお問い合わせください。
８．保険会社破綻時の取扱い
引受保険会社が経営破綻した場合または引受保険会社の業務もしくは財産の状況に照らして事業の継続が困難となり、法令に定める手続きに基づきご契約条件の変更が行われた場合は、ご契約時にお約束した保険金・解約返れい金等のお支払いが一定期間凍結されたり、金額が削減されることがあります。
【スポーツセーフティ保険・安心サポート保険】
この保険は損害保険契約者保護機構の補償対象となりますので、引受保険会社が経営破綻した場合は、以下のとおり補償されます。
（１）保険期間が１年以内の場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。
（２）保険期間が１年を超える場合は、保険金・解約返れい金等の９割（注）までが補償されます。
（注）保険期間が５年を超え、主務大臣が定める率より高い予定利率が適用されているご契約については、追加で引き下げとなることがあります。
【ゴルファー保険】
この保険については、ご契約者が個人、小規模法人（経営破綻時に常時使用する従業員等の数が20名以下である法人をいいます。）またはマンション
管理組合（以下「個人等」といいます。）である場合にかぎり、損害保険契約者保護機構の補償対象となります。補償対象となる保険契約については、引受保険会社が経営破綻した場合は、保険金・解約返れい金等の８割まで（ただし、破綻時から３か月までに発生した事故による保険金は全額）が補償されます。なお、ご契約者が個人等以外の保険契約であっても、その被保険者である個人等がその保険料を実質的に負担すべきこととされているもののうち、その被保険者にかかる部分については、上記補償の対象となります。
９．個人情報の取扱いについて○保険契約者（団体）は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。
○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等（外国にある事業者を含みます。）に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報等を契約者に対して提供することがあります。
なお、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含みます。）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細（国外在住者の個人情報を含みます。）については損保ジャパン公式ウェブサイト
（https://www.sompo-japan.co.jp/）をご覧くださるか、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。
申込人（加入者）および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえ、ご加入ください。

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【ご 加入内容確認事項】
本確認事項は、万一の事故の際にお客さまに安心して保険をご利用いただくために、ご加入いただく保険商品がお客さまのご意向に沿っていること、ご加入いただくうえで特に重要な事項を正しくご記入いただいていること等をお客さまご自身に確認していただくためのものです。
お手数ですが、以下の事項について、再度ご確認ください。
なお、ご確認にあたりご不明な点がございましたら、パンフレットに記載の問い合わせ先までご連絡ください。

１．保険商品の次の補償内容等が、お客さまのご意向に沿っているかをご確認ください。
□補償の内容（保険金の種類）、セットされる特約
□保険金額
□保険期間
□保険料、保険料払込方法□満期返れい金・契約者配当金がないこと

２．ご加入いただく内容に誤りがないか をご確認ください。
以下の項目は、保険料を正しく算出したり、保険金を適切にお支払いしたりする際に必要な項目です。
内容をよくご確認ください（告知事項について、正しく告知されているかをご確認ください。）。
□パンフレットに記載の「他の保険契約等」について、正しく告知されているかをご確認いただきましたか。
□以下の【補償重複についての注意事項】をご確認いただきましたか。
【補償重複についての注意事項】
補償内容が同様のご契約が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故については、どちらのご契約からでも補償されますが、いずれか一方のご契約からは保険金が支払われない場合があります。ご加入にあたっては、補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、補償・特約の要否をご判断ください。
【スポーツセーフティ保険・安心サポート保険にご加入の方のみご確認ください。】
もう一度□被保険者の「生年月日」（または「満年齢」）、 「性別」は正しいですか。
ご確認ください。
【ゴルファー保険にご加入の方のみご確認ください】□「ホールインワン・アルバトロス費用補償特約」をセットされる場合、他のホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険にご加入の場合の以下の【注意事項】をご確認いただきましたか。
【注意事項】
ホールインワン・アルバトロス費用を補償する保険を複数ご契約されても、保険金のお支払限度額は、それらのご契約のうちで最も高い保険金額となります。

３．お客さまにとって重要な事項（契約概要・注意喚起情報の記載事項）をご確認いただきましたか。
□特に「注意喚起情報」には、「保険金をお支払いできない主な場合」等お客さまにとって不利益となる情報や、「告知義務・通知義務」が記載されていますので必ずご確認ください。

問い合わせ先 （制度内容に関する照会・苦情・相談窓口）●取扱代理店

ジェイアンドエス保険サービス株式会社 埼玉営業本部営業第二部〒３３０－００７４●引受保険会社

さいたま市浦和区北浦和４－５－５ 北浦和大栄ビル６Ｆ
電話
０４８（８２９）２３３６（受付時間：平日の午前９時から午後５時まで）

損害保険ジャパン株式会社 埼玉中央支店 法人支社

〒３３０－０８５４

さいたま市大宮区桜木町４－８２－１ 損保ジャパン大宮第二ビル５Ｆ
電話
０４８（６４８）６０１０ FAX ０４８（６４８）６０１１（受付時間：平日の午前９時から午後５時まで）●指定紛争解決機関
損保ジャパンは、保険業法に基づく金融庁長官の指定を受けた指定紛争解決機関である一般社団法人日本損害保険協会と手続実施基本契約を締結しています。損保ジャパンとの間で問題を解決できない場合は、一般社団法人日本損害保険協会に解決の申し立てを行うことができます。
一般社団法人日本損害保険協会 そんぽＡＤＲセンター〔ﾅﾋﾞﾀﾞｲﾔﾙ〕 ０５７０－０２２８０８＜通話料有料＞
受付時間：平日の午前９時１５分から午後５時まで （土・日・祝日・年末年始は休業）
詳しくは、一般社団法人日本損害保険協会の ームページをご覧ください。 https://www.sonpo.or.jp/
ホ●事故が起こった場合は、ただちに損保ジャパン、取扱代理店または下記事故サポートセンターまでご連絡ください。
【事故サポートセンター】０１２０－７２７－１１０ （受付時間：２４時間３６５日）

問い合わせ先 （申込手続きに関すること）

埼玉県市町村職員共済組合

福祉課

さいたま市浦和区岸町７－５－１４ さいたま共済会館
電話
０４８（８２２）３３０５●取扱代理店は引受保険会社との委託契約に基づき､お客さまからの告知の受領、保険契約の締結・管理業務等の代理業務を行っております｡
したがいまして､取扱代理店とご締結いただいて有効に成立したご契約につきましては､引受保険会社と直接契約されたものになります｡●このパンフレットは概要を説明したものです。詳細につきましては、ご契約者である団体の代表者の方にお渡ししております約款等に記載しています。
必要に応じて、団体までご請求いただくか、損保ジャパン公式ウェブサイト（https://www.sompo-japan.co.jp/）でご参照ください（ご契約内容が異なっていたり、公式ウェブサイトに約款・ご契約のしおりを掲載していない商品もあります。）。
ご不明点等がある場合には、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。
●加入者証は大切に保管してください。また、３か月を経過しても加入者証が届かない場合は、損保ジャパンまでご照会ください。

（SJ23-02288 2023.5.29）