特別養護老人ホーム北竜町永楽園
重要事

項説明書

（施設介護サービス利用契約書）

あなたに対する施設サービス提供開始にあたり、平成１１年３月３１日厚生省令第３９号第４条に基づいて、当事業者があなたに説明すべき事項は次のとおりです。

1 事業者
事業者の名称
事業者の所在地
電話番号
代表者氏名

北竜町
〒078-2512 北海道雨竜郡北竜町字和 11 番地 1
０１６４－３４－２１１１
北竜町長
佐々木 康宏2 ご利用施設
施設の名称
施設の所在地
施設長名
電話番号
ファクシミリ番号

北竜町立特別養護老人ホーム北竜町永楽園〒078-2512 北海道雨竜郡北竜町字和 19 番地 6
施設長
東海林 孝行
０１６４－３４―２０５０
０１６４－３４－２１４４

3 ご利用施設の種類
指定介護老人福祉施設

平成 11 年 12 月 13 日指定

4

０１７７４００１５７

事業の目的と運営の方針
この事業は、介護保険法令に従い、ご契約者（利用者）が、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことのできるように支援することを目的として、ご契約者に、日常生活を事 業 の 目 的 営むために必要な居室及び共用施設等をご利用いただき、介護福祉施設サービスを提供します。この施設は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な方がご利用いただけます。
当施設にあっては、法の基本理念と関係法令に基づいて運営するほか、特にご契約者に対し、医学、心理学等に基づき心身の状
施 設 運 営 の 方 針態に応じた適切な処遇により快適で楽しい安らかな生活を過ごされるよういたします。

5

施設の概要
特別養護老人ホーム
敷地
構

建 物

１２,８５２㎡造

延べ床面積

鉄筋コンクリート造平屋根１階建（耐火建築）
３,８６９．４５㎡

利 用 定 員 ８０名

（１）居室

居室の種類

室数面積

２人部屋

８室

２３．４５４人部屋１６室

１人あたり面積㎡

３６．８５㎡

１１．７３㎡
９．２１㎡（注）指定基準は、居室１人当たり４．９５㎡（旧基準）（２）主な設備
設備の種類

数

食堂

１室

機能訓練室

１室

面

積

1 人あたりの面積

２８４．７９㎡
４．８６㎡
１０３．８㎡

ディルーム

１室

機 械 浴 室

１室

２６．８２㎡

医 務

１室

２３．７４㎡

室

1

6

職員体制（主たる職員

従業者の職種区分
常勤 非常勤 常勤換 事業者の算後の員数
指定基準
専 兼 専 兼従 務 従 務 人員

施 設 長

1

介護支援専門員

2

生活相談員

1

介護職員

30

1

1

1.0

１

1

1.9

1 以上

11.0

125

530.3

看護職員

54

機能訓練指導員

11

管理栄養士

1

医1

※師

保有資

格

兼北竜町デイサービスセンター長
主任介護支援専門員 1 名、介護支援専門員 1 名
介護福祉士、社会福祉主事
介護福祉士

24 名

社会福祉士

1名

26.6 以上 介護支援専門員 3 名

1

正看護師 4 名、准看護師 1 名

1.0
11.0
1

1 以上 准看護師
１

兼北竜町デイサービスセンター管理栄養士

必要数 診療科内科、消化器科

常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延べ時間数の総数を当施設における常勤職員の所定労働時間数（週 38.75 時間）で除した数です。

7

職員の勤務体制
従業者の職種勤務体制
正規の勤務時間帯（8:30 ～ 17:15）常勤で勤務
施設長
正規の勤務時間帯（8:30 ～ 17:15）常勤で勤務
介護支援専門員
正規の勤務時間帯（8:30 ～ 17:15）常勤で勤務
生 活 相 談 員
・早 出 （ 7:00 ～ 15:45 ）・日 勤 （ 8:45 ～ 17:30 ）・中 出 （ 11:00 ～ 19:45 ）介 護 職 員・遅 出 （ 15:15 ～ 0:00 ）・夜 勤 （ 0:00 ～ 8:45 ）※夜勤帯は原則として職員３名が勤務します。
・早 出 （ 7:00 ～ 15:45 ）・日 勤 （ 8:00 ～ 16:45 ）看 護 職 員・遅 出 （ 10:15 ～19:00 ）※夜間は交代で自宅待機を行い緊急時に備えます。
機能訓練指導員
正規の勤務時間帯（8:00 ～ 16:45）常勤で勤務
正規の勤務時間帯（8:30 ～ 17:15）常勤で勤務
管 理 栄 養 士
医師
週１日(月曜日)、(13:30 ～ 14:30）その他随時☆土日祝祭日は上記と異なります。

2休
暇
4週8休
4週8休
4週8休

4週8休

4週8休

4週8休
4週8休

8 施設サービスの概要（１）介護保険給付サービス種類

内容栄養管理利用者様の栄養と身体状況に配慮した栄養管理を実施し、季節に応じてバラエティに富んだ食事を提供します。
（食事時間）
朝食８：００～
昼食 １２：００～
夕食 １７：００～

排泄・入所者の状況に応じて適切な排泄介助を行うと共に、排泄の自立についても適切な援助を行います。

入浴・年間を通じて週２回の入浴または清拭を行います。
・寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。

・寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
離床、着替え ・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
整容等
・個人としての尊厳に配慮し、適切な整容が行われるよう援助をします。
・シーツ交換は、週１回行います。
機能訓練

・機能訓練指導員等による入所者の状況に適合した機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するようつとめます。

健康管理

・嘱託医師により、週 1 回診察日を設けて健康管理に努めます。
・また、緊急等必要な場合には併設の協力病院から医師が直ちに派遣されるとともに、必要によっては他科医療機関等に責任をもって引継ぎます。
・入所者が外部の医療機関に通院する場合は、その介添えについてできるだけ配慮します。
（当施設の嘱託医師）
氏 名：浦本 幸彦
診療科：内科、消化器科（所属病院 北竜町立診療所）
診察日：毎週月曜日
13:30～14:30

相談及び援助・当施設は、入所者およびそのご家族からのいかなる相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。

・当施設では、必要な教養娯楽設備を整えるとともに、施設での生活を実社会生活上の りあるものとするため、適宜レクリエーション行事を企画します。
便宜・行政機関に対する手続きが必要な場合には、入所者及びご家族に代わり行います。

3

（２）介護保険給付外サービス
内サービスの種類

容

食・食費に係る材料原価や調理費用をご負担いただきます。
費
ただし、食費について介護保険負担限度額認定証の交付を受けている場合には、負担限度額があります。

居・居住費に係る光熱水費相当分をご負担いただきます。居住費は、利用される部屋のタイプにより料金は異なりますが、当園では「多床室（相部住 費屋）」としての費用をご負担いただきます。
ただし、居住費について介護保険負担限度額認定証の交付を受けている場合には、負担限度額があります。

理美容・毎月１回町内の理美容店出張による理髪サービスを利用いただけます。

日常生活品の ・利用者及びご家族が自ら購入が困難である場合は、施設の購入代行サー購入代行
ビスをご利用いただけます。

金銭管理・自らの手による金銭の管理が困難な場合は、金銭管理サービスをご利用いただけます。詳細は、次のとおりです。
管理する金銭等の形態：指定する金融機関の預金通帳に預け入れているものを施設で管理します。
お預かりするもの：上記預金通帳と通帳印（原則として、１つ）保管場所：通帳は、施設長室金庫で保管
印鑑は、施設長が管理保管管理者：施設長が責任をもって管理します。
出納方法：別添の「預り金管理要領」のとおり。

9 利用料（１）保険給付対象のサービス利用料金（１日あたり）※負担割合１割の場合ご契約の要介護度と要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５
サービス利用料金
5,730 円6,410 円
7,120 円
7,800 円
8,470 円
220 円
220 円
220 円
220 円
220 円
施設サービス提供体制強化加算
120 円
120 円
120 円
120 円
120 円
看護体制加算（Ⅰ）・（Ⅱ）
120 円
120 円
120 円
120 円
120 円
個別機能訓練加算（Ⅰ）①ご契約者の要介護度とサ6,190 円
6,870 円
7,580 円
8,260 円
8,930 円ービス料金の合計②うち、介護保険から給付
5,571 円6,183 円
6,822 円
7,434 円
8,037 円
される金額
③サービス利用に係る自己負担額（①－②）

619 円

687 円

758 円

826 円

893 円

☆一定以上の所得がある方は、負担割合が２割になります。（介護保険負担割合証）☆サービス利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。
☆当園で は、「 施設サ ービス提 供体制 加算」 「介護職 員処遇 改善加 算Ⅱ」 「 看 護 体 制 加 算（ Ⅰ ） ・ （ Ⅱ ） 」 を 対 象と し てい ま す。 「 介 護職 員 処遇 改 善加 算 」 は月 合 計金 額 に定率（6.0％）を加算する。
4

☆以下の施設サービスを行った場合は、それぞれの所定単位数に月単位または日単位で加算するものとする。
※日常生活継続支援加算（1 日 36 単位）～①算定日の 6 ヶ月～12 か月前の新規入所者のうち、要介護 4、5 の認定を受けている入所者が 70%以上である場合。②新規入所者のうち認知症日常生活自立度Ⅲ以上の入所者が 65%以上である場合※外泊時加算（1 日 246 単位） ～入所者が入院及び外泊の場合、6 日を限度として加算（ただし、入院・外泊の 初日及び末日のご負担はありません）。
※個別機能訓練加算（Ⅰ）（１日 12 単位）～機能訓練指導加算、看護職員、介護職員、生活相談員その他の職種の者が共同して個別に機能訓練計画を作成し機能訓練を行った場合。
※個別機能訓練加算（Ⅱ）（1 月 20 単位）～個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する場合。
※経口維持加算（Ⅰ）（1 月 400 単位）～月 1 回以上、医師又は歯科医師の指示に基づき、医師、歯科医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、食事の観察及び会議などを行い、入所者又は入院患者ごとに経口維持計画を作成し、医師又は歯科医師の指示（歯科医師が指示を行う場合にあたっては、当該指示を受ける管理栄養士などが医師の指導を受けている場合に限る）を受けた管理栄養士又は栄養士が栄養管理を行った場合。
※経口維持加算（Ⅱ）（1 月 100 単位）～当該施設などが協力歯科医療機関を定めている場合であり、食事の観察及び会議等に、医師（配置医師を除く）歯科医師、歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか 1 名以上が加わった場合。
※口腔衛生管理加算（Ⅰ）（1 月 90 単位）～歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し口腔ケアを月 2 回以上行い、介護職員に対し、入所者の口腔に関する助言指導を行う場合。
※口腔衛生管理加算（Ⅱ）（１月 110 単位）～口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する場合。
※経口移行加算（１日 28 単位）～医師の指示により医師、管理栄養士、看護師、介護支援専門員、その他の職種の者共同し現に経管により食事摂取している入所者ごとに経口移行計画を作成し管理栄養士が経口による食事の摂取を進めるための栄養管理を行った場合。
※療養食加算(1 食 6 単位)～入所者の年齢、心身の状況によって適切な栄養量及び内容（糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食及び特別な場合の検査食）を管理栄養士が管理し食事の提供をした場合。
※排せつ支援加算（Ⅰ）（1 月 10 単位）～排せつに介護を要する入所者等ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師または医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、６月に１回評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排せつ支援に当たって当該情報等を活用し、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる人について、医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつに介護を要する原因を分析し支援計画を作成した場合。
※排せつ支援加算（Ⅱ）（1 月 15 単位）～排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較して、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない、またはおむつ使用ありから使用なしに改善している場合。

5

※排せつ支援加算（Ⅲ）（1 月 20 単位）～排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善、また悪化がない、かつおむつ使用ありから使用なしに改善している場合。
※褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）（1 月 3 単位）～入所者等ごとに褥瘡のリスクについて、施設入所時等に評価し３月に１回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報等を活用する。評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員その他の職種が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成し、従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者等ごとの状態について定期的に記録し、３月に１回、入所者等ごとに褥瘡ケア計画を見直す場合。
※褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）（1 月 13 単位）～褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、
褥瘡の発生のない場合。
※科学的介護推進体制加算（Ⅰ）（1 月 40 単位）～①入所者・利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報提出していること。
②必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している場合。
※科学的介護推進体制加算（Ⅱ）（1 月 50 単位）～科学的介護推進体制加算（Ⅰ）の算定要件に加えて疾病の状況等の情報を、厚生労働省に提出している場合。
※安全対策体制加算（入所時 20 単位）～外部研修を受けた担当者が配置され施設内に安全対策部門を設置し組織的に安全対策を実施し体制整備をされている場合。
※ＡＤＬ維持加算（Ⅰ）（1 月 30 単位）または(Ⅱ)（1 月 60 単位)
利用者全員について、利用開始月と、当該月の翌月から起算して６月目に適切に評価できる者が ADL 値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出した場合。利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したＡＤＬ値から利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除して得た値に、初月の ADL 値や要介護認定の状況 等に応じて一定の値を加えたＡＤＬ利得（調整済 ADL 利得）の上位及び下位それぞれ１割の者を除く評価対象利用者のＡＤＬ利得を平均して得た値が１以上である場合。

6（２）介護保険の給付対象とならないサービス料金
区分
利用料
・食費は 1 日 1,445 円とします。
ただし、食費について保険者（市町村）から介護保険負担限度額認定証※の交付を受けている場合には、認定証に記載されている食費の負担限度額とします。
300 円
食費 １日負担限度額 第１段階
第２段階
390 円
第３段階①650 円
第３段階②
1,360 円
第４段階
1,445 円
なお、食費の内訳は朝食 415 円、昼食 515 円、夕食 515 円となります。
・居住費は、１日 855 円とします。ただし、食費について保険者（市町村）から介護保険負担限度額認定証※の交付を受けている場合には、認定居 住 費 証に記載されている食費の負担限度額とします。
１日負担限度額 第 1 段階
0 円 第 2 段階・第 3 段階 370 円
第 4 段階以上 855 円
理 容 ・ 美 容 ・理美容サービス １回 短髪
1,500 円サービス
長髪2,000 円
顔そり1,000 円パーマ
3,500 円
髪染め
2,500 円
※その他特別なサービス内容を希望される場合（例えば洗顔、洗髪等）は、項目毎に金額を定めることもありえます。
日常生活品の購・依頼のあった品物を購入するのに要した金額の実費入代行サービス

・基本サービス料（１） 月 1,500 円（年金所得を含まない管理）
金銭管理 ・基本サービス料（２） 月 2,000 円（年金所得を含んだ管理）サービス※ 基本サービス料のみで１回あたりの費用は徴収しません。
※ このサービスの利用については、別途申込書をいただきます。
特別な食事 ・要した費用の実費（明らかに費用がかかる場合）
・レクリエーション行事費用（明らかに費用がかかる場合）・作業活動材料費用（明らかに費用がかかる場合）
日常生活に要す ・日常生活用品の費用として実費負担をご負担いただきます。
る費用で本人に ・TV・冷蔵庫使用料 1 日 100 円（どちらか一方の場合は一日 50 円）
負担いただくこ ・日常衣類等の洗濯料金とが適当である ・日常的な衣類については、費用がかかりません。
もの・外出援助の送迎費用を片道 1,800 円、ご負担いただきます。
※町内における市街地への買物や理美容店等への外出に限っては 1 回600 円をご負担頂きます。
退 所 時 の 廃 棄 ・施設を退所される際に私物の処分を希望される方は、廃棄処分費として処分一律 5,000 円をご負担いただきます。
7

※食費・居住費の「介護保険負担限度額」は保険者（市町村）から金額が設定されます。国が示した「基準費用額」と「負担限度額」の差額は特定介護サービス費（補足給付）として施設が保険者から受けることになります（平成 27 年 8 月 1 日改正）。なお、当園の食費・居住費は、国が示した「基準費用額」と同額となっております。
☆食費・居住費の特定介護サービス費は、ご契約者の保険料段階に応じて異なります。
☆入院又は外泊した期間についての居住費は、お部屋をその期間ご使用されているとの考えから、その期間の全てをお支払いいただきます。ただし、特定介護サービス費については、保険対象期間にのみ有効とします。
☆明らかに費用がかかる場合とは、要した費用の実費をご負担いただくことが施設長の経営上必要と判断したものをいいます。例えば、レクリエーション行事費用における施設外行事等の交通費、入場料等にかかる実費をご負担いただく場合等があたります。但し、ご負担いただく場合はご契約者の了解を得ることとします。
☆金銭管理基本サービス料は中途入所及び退所の場合も 1 月分をいただきます。
☆日常生活用品とは個人が使用するティッシュペーパー、歯磨き、歯ブラシ、入れ歯洗浄剤等があたり、施設側で用意した場合、自己負担いただくことがあります。
☆ドライクリーニング等が必要な品物はクリーニングで洗濯するので日常生活品の購入代行と同様に実費にてご負担いただきます。
☆経済状況の変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。その場合は、変更内容を２ヶ月前に説明します。

（３）利用料金のお支払い方法

ア、金融機関口座からの自動引落し（金融機関 ＪＡきたそらち北竜支所）
イ、納付書にて北空知信用金庫窓口または北竜町役場出納窓口にて現金納付。
※北洋銀行窓口でも現金納付が可能となっております。
利用料は、1 か月ごとに計算しご請求します。翌月 15 日前後で請求書を発行しますので同 25 日までに上記のいずれかの方法でお支払い下さい。(1 か月に満たない期間は利用日数に基づき計算します)10

苦情等申立先当施設への苦情や相談は以下の窓口で受付けます。
なお、苦情、ご意見については、迅速かつ適切に対処し、施設掲示板あるいは直接申し出者に解決内容をご連絡いたします。また必要に応じて第三者委員会と協議し、誠意を持って対応いたします。
窓口担当者 我部山 久恵
当施設ご利用 ご利用時間 毎週月～金曜日 （土日祝祭日を除く）
相談室
午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分
ご利用方法 面接のほか電話にても受けます（34-2050）

811

契約の終了について（施設を退所して頂く場合について）

以下の事由に該当するに至った場合には、当施設との契約を終了し、退所していただ
く事となります。
① 要介護度更新認定において、ご入所者の心身の状況が「自立」「要支援」「要介護度１・２」と判定された場合（※）② 事業者がやむを得ない事由により当施設を閉鎖した場合③ 施設の減失や重大な毀損により、サービスの提供が不可能になった場合④ 当施設が介護保険の指定を取り消された場合、または指定を辞退した場合⑤ 入所者、および身元引受人から退所の申し出があった場合⑥ 正当な理由がなく施設利用料、その他自己の支払うべき費用を 1 年分以上滞納したとき⑦ 入院により長期治療が必要となった場合（3 ヶ月を目安とする）、また医療処置の必要性が高くなり当施設での対応継続が困難となった場合⑧ 入所者である契約者が死亡した時（※）入所後の要介護度更新により①となった場合、入所者の心身の状況やご家族等の置かれている環境等を勘案し、各保険者（市町村）との相談も含め対応いたします。

12

行政機関その他苦情受付機関

北竜町介護保険担当課

所在地
電話番号
受付時間

北海道雨竜郡北竜町字和 11 番地 1
０１６４－３４－２１１１
8:30～17:15（土日祝✙祭日を除く）

国民健康保険団体連合

所在地
札幌市中央区南 2 条 14 丁目
電話番号 ０１１－２３１－５１６１
受付時間 9:00～17:00（土日祝祭日を除く）
所在地

北海道社会福祉協議会

札幌市中央区北 2 条西 7 丁目
（道立社会福祉総合センター内）
電話番号 ０１１－２４１－３９７９
受付時間 9:00～17:00（土日祝祭日を除く）

9

13

協力医療機関医療機関の名称
院 長 名
所 在 地
電 話 番 号
診 療 科
医療機関の名称
院 長 名
所 在 地
電 話 番 号
診 療 科

北竜町立診療所
浦 本
幸 彦
雨竜郡北竜町字和 19 番地 60164-34-2331
内科
深川市立病院
新 居利 英深川市６条６番１号
0164-22-1101
全般

14 協力歯科医療機関
医療機関の名称
北竜町立歯科診療所
院 長 名
篠 原
久 幸
所 在 地
北海道雨竜郡北竜町字和 2 番地 17
電 話 番 号
0164-34-2656
診 療 科
歯科

15

非常災害時の対策別途定める「特別養護老人ホーム永楽園消防計画」にのっとり対応を行非常時の対応います。
職員は近隣地域に居住しており、非常召集体制にも万全を期しておりま近隣との協力す。
関 係
別途定める「特別養護老人ホーム永楽園消防計画」にのっとり年２回夜平常時の訓練
等の防災設備 間および昼間を想定した避難訓練を、入所者の方も参加して実施します。
設備名称
個数等 設備名称個数等
スプリンクラーあり
防火扉・シャッター
3 個所
避難階段なし
補助散水栓あり
自動火災報知機あり
非常通報装置あり
誘導灯
33 個所 漏電火災報知機あり
ガス漏れ報知機あり

非常用電源ｽﾌﾟﾘﾝｸﾗｰ

消火器
23 個所 非常用照明
防災設備は消防法により年２回の保守点検を行います。
カーテン布団等は防煙性能のあるものを使用しております。
消 防 計 画 等

消防署への届出日：昭和６１年４月１日
防火管理者： 東海林 孝行

10ありあり16

当施設ご利用の際に留意いただく事項
来訪者は、面会時間（8:00～19:00）を遵守し、必ずその都度職員に届出てく来訪・面会ださい。来訪者が宿泊される場合には必ず許可を得てください。
※正面玄関は防犯上 17：15～翌 8：30 まで施錠しています。
外泊・外出の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申出てください。外泊に外出・外泊

ついては最長で月 6 日間とさせていただきます。なお外出泊時の体調不良や事故等については責任を負いかねますので、ご了承くださいますようお願い申し上げます。

嘱託医師以外の医療機関の受診
居室・設備・器具の利用
居室の移動について喫煙・飲酒
迷惑行為等
喧嘩・口論・暴力行為等
所持品の管理嘱託医師以外の医療機関の受診は、その必要性によって行いますが、場合によってはご家族の協力を得ることもあります。
施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償して頂くことがございます。
ご入居後、ご本人様また他ご入居者の体調や施設でのケア提供上、必要と判断される場合には居室の移動を行わせて頂く場合があります。
なお移動前には身元引受人への事前連絡を行います。
喫煙は決められた場所以外ではお断りします。飲酒については、身体上の負担、または他の利用者に迷惑がかからない範囲でお願いいたします。
騒音等他の入所者の迷惑になる行為はご遠慮願います。また、むやみに他の入所者の居室等に立ち入らないようにしてください。
他の入所者に迷惑を及ぼすような喧嘩、口論、暴力行為はご遠慮願います。
所持品に対する紛失（盗難を含む）については責任を負いかねますので、高価な所持品は持ち込まないようにしてください。
所持されている現金の紛失には責任を負いかねますので、多額の現金所持は現金等の管理ご遠慮ください。また、入所者同士の金銭の貸し借りはしないようにしてください。

安全衛生等の管理
宗教活動・政治活
動・営利活動
動物飼育
飲食物の持込（食品衛生管理等）
市販薬等、薬剤の持込

本人および施設の安全衛生等に管理上の措置を講じる必要があると認められた場合は、居室等に立ち入り必要な措置をとることができるものとします。但し、プライバシーの保護に十分配慮いたします。
当施設の職員や他の入居者に対する宗教活動、政治活動および営利活動はご遠慮ください。
施設内へのペットの持ち込みおよび飼育は原則としてお断りします。ただし園長の許可がある場合は例外といたします。
① 飲食物（特に生鮮食品）を持ち込まれる場合は職員にお声掛け下さい。
② 家庭で調理したものはご入居者が食べきれる量としてください。
③ 居室内で飲食物を保存している場合は、必要に応じて入居者の了解を得てから食品の消費期限や保存状態を確認させていただきます。
主治医から処方を受けている以外の薬剤の持込については、内服中の薬との飲み合わせ等の確認が必要ですので、職員へご相談ください。
1117

事故発生時の対応等
施設は、介護サービスの提供にあたって事故が発生した場合は、すみやか

事故発生時対応にご利用者のご家族・ご利用者の後見人又は身元引受人等関係者に連絡・報告を行うとともに、ご利用者様の生命の安全の確保を最優先にした対応を講じます。
施設は、サービス提供によりご利用者様に賠償すべき事故が発生した場合には、天災地異等不可抗力による場合に除き、速やかに誠意を持って損害賠損害賠償償を行います。但し、当該事故の発生につき、施設に故意過失がない場合はこの限りではありません。また、ご利用者様に重過失がある場合には、損害賠償の額を減じることができます。

施設賠償責任保険

施設は、万が一の事故の発生に備えて、「施設賠償責任保険」に加入しています。

損害賠償がなされない場合
ご利用者様が、契約締結時にその心身の状況及び病歴等の重要事項又はサービス実施にあたって必要な事項に関する聴取・確認について、故意にこれを告げず、又は不実の申告を行ったことに専ら起因して発生した場合
ご利用者の急激な体調の変化等、施設の実施したサービスを原因としない事由に専ら起因して発生した場合

ご利用者様が、施設の指示・依頼に反して行った行為に専ら起因して発生した場合

18

第三者評価の実施状況
当施設では第三者評価は実施しておりません。

12

私は、本書面に基づいて乙の職員（職名 介護計画係長
記、重要事項の説明を受けたことを確認します。

令和年

利用者

月

氏名

住所
印

住所
氏名

印

続柄注惇

日

氏名

利用者の家族等

舟橋

施設利用契約における、施設使用の際の留意事項を含む。

13）から上