介護老人保健施設 西寿
短期入所（介護予防短期入所） 利用料金表
１日あたりの標準的な短期入所利用料金

1割負担(R6.8.1より)① １日あたりの介護保険一部負担金
要介護度

介護予防短期入所
短期入所
要支援１ 要支援２ 要介護度１ 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5

部屋

798円
759円

多床室
個室

979円
924円

1,041円 1,098円 1,170円 1,229円 1,291円
954円 1,009円 1,080円 1,140円 1,200円※上記料金には以下の加算が含まれます。介護職員処遇改善加算・特定処遇加算により、若干の誤差が生じる場合が有ります。

費目

料金

費目

料金

夜勤職員配置加算

25円
23円

在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ)

54円
53円～

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護職員等処遇改善加算（処遇改善加算は、①+⑤より当該加算を除いた金額の7.5％が加算されますので、各月・各人によって異なります。）② １日あたりの食費・滞在費
利用負担段階

朝食400円

食費
昼食 おやつ 夕食
600円 100円 600円

滞在費
個室

多床室

第1段階

1日の支払い上限

300円

550円

-

第2段階

1日の支払い上限

600円

550円

430円

第3段階①

1日の支払い上限

1,000円

1,370円

430円

第3段階②

1日の支払い上限

1,300円

1,370円

430円

第4段階
1日あたり
1,700円
1,728円
437円※個室、二人部屋利用者は別途、特別室料が加算されます。（下記③参照下さい）③ 特別室料（個室または二人部屋を利用された場合のみ） （消費税込）
1日

備考

1,320円 ３階、４階の個室を利用された場合に加算。
1,100円 二人部屋利用時に加算。

個室
二人部屋

④ 日常生活用品代（身の回り品150円、教養娯楽費150円） 合計 (300円 ／1日 ）利用者様のご希望により選択の上、身の回り品（シャンプー、リンス、ティッシュペーパー、ウェットティッシュ、ビニール袋、ボディソープ、石鹸、歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄剤、義歯入れ、ハンドソープ、化粧水、乳液）などのほか、教養娯楽費として、レクリエーション材料費（折り紙、画用紙、色鉛筆、模造紙、風船等）など、施設で必要なものの費用としてお支払い頂きます。
※タオル・バスタオルは初回利用時に一組お渡ししております。

下記①＋②＋③＋④の合計です。
要介護度
利用区分
第１段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階

多床室
個室
多床室
個室
多床室
個室
多床室
個室
多床室
個室

介護予防短期入所
短期入所
要支援１ 要支援２ 要介護度１ 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度51,398円
3,229円
2,128円
3,529円
2,528円
4,749円
2,828円
5,049円3,235円
5,807円

1,579円
3,394円
2,309円3,694円
2,709円
4,914円
3,009円5,214円
3,416円
5,972円

1,641円
3,424円
2,371円
3,724円
2,771円
4,944円
3,071円
5,244円
3,478円
6,002円

1,698円
3,479円
2,428円
3,779円
2,828円
4,999円
3,128円
5,299円
3,535円
6,057円

1,770円3,550円
2,500円
3,850円
2,900円
5,070円
3,200円
5,370円
3,607円
6,128円

1,829円3,610円
2,559円
3,910円
2,959円
5,130円
3,259円
5,430円
3,666円6,188円

1,891円
3,670円
2,621円
3,970円
3,021円
5,190円
3,321円
5,490円
3,728円
6,248円

（短期）1割負担⑤ その他加算(R6.8.1より)※備考の条件を満たす場合加算されます。
費目料金

備考

個別リハビリテーション実施加算251円

個別リハビリテーションを行った場合。

認知症ケア加算80円

認知症の利用者が、認知症専門棟に入所された場合。

若年性認知症利用者受入加算

126円

若年性認知症の方が入所された場合。

重度療養管理加算126円

要介護度4・5の利用者に、頻回な喀痰吸引・ストマ（障碍４級以上）・経管栄養・中心静脈注射・褥瘡・気管切開のいずれかの医学的管理を行った場合。

送迎加算

193円

送迎車をご利用された場合。表中は片道料金。

総合医学管理加算

288円

口腔連携強化加算

53円

療養食加算

9円/食 医師の指示に基づき、特定の療養食を提供した場合。１日３回を限度とする。

緊急時治療管理加算

542円

緊急治療として投薬、注射、処置を行った場合(連続する３日を限度とする）

生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

105円

下記(Ⅱ)の要件を満たした上で、その成果を確認でき、年度ごとに報告できること。見守り機器を複数導入していること。職員間の適切な役割分担の取り組みを導入していること。月に１回を限度とする。

生産性向上推進体制加算(Ⅱ)

11円

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減を検討する委員会を開催し、必要な安全対策・生産性の改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を1つ以上導入していること。業務改善の効果を年度ごとに報告できること。月に１回を限度とする。

(往復は385円)

治療管理を目的とし、居宅サービス計画が作成されないまま施設が受け入れを行った場合。（連続で10日まで）かかりつけ医への情報提供。
利用者の口腔の健康状態を評価したうえで、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、その結果を情報提供した場合。月に１回を限度とする。

(備考が分かりにくい場合、説明が欲しい場合は、事務員までお尋ねください）⑥ その他利用料（１日あたり）（消費税込）

費目

料金

備考

レンタルテレビ

110円

特別室料を頂いている方は無料になります。

持ち込み電化製品使用料
55円 １点につき日額５５円頂きます。
※実費料金について理容代（1,500円）、クリーニング利用料、外出泊時のオムツ代、手芸・工作物等の製作品、証明書・診断書・情報開示に関する謄写等の費用。小旅行や観劇等にかかる費用、講師を招いて実施する特別な行事に参加を希望された場合の参加費。
※請求書の郵送をご希望の場合は、郵送料として、切手代をご負担いただきます。

「国が定める利用者負担限度額段階」に該当する利用者等の負担額について○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。
第１段階…世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、または生活保護受給者の方。
１日当りの食費が３００円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第２段階…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円以下の方。１日当りの食費が３９０円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第３段階①…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円～１２０万円の方。１日当りの食費が１，０００円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
第３段階②…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が１２０万円以上の方。１日当りの食費が１，３００円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
＊第１～３段階に該当されない方であっても、高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所し、その利用料の費用負担によって、ご自宅での生活が困難になると市町村が認めた場合は、第３段階の利用者負担限度額段階となることがあります。
＊その他、利用者負担額の詳細については、区や市町村の窓口でおたずね下さい。

介護老人保健施設 西寿
短期入所（介護予防短期入所） 利用料金表
１日あたりの標準的な短期入所利用料金

2割負担(R6.8.1より)① １日あたりの介護保険一部負担金
要介護度

介護予防短期入所
短期入所
要支援１ 要支援２ 要介護度１ 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5部屋

1,595円 1,957円 2,082円 2,195円 2,339円 2,458円 2,581円
1,518円 1,848円 1,908円 2,017円 2,159円 2,280円 2,400円

多床室
個室※上記料金には以下の加算が含まれます。介護職員処遇改善加算・特定処遇加算により、若干の誤差が生じる場合が有ります。

費目

料金

費目

料金

夜勤職員配置加算

50円
46円

在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ)

107円
105円～

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護職員等処遇改善加算（処遇改善加算は、①+⑤より当該加算を除いた金額の7.5％が加算されますので、各月・各人によって異なります。）② １日あたりの食費・滞在費
利用負担段階

朝食400円

食費
昼食 おやつ 夕食
600円 100円 600円

滞在費
個室

多床室

第1段階

1日の支払い上限300円

550円

-

第2段階

1日の支払い上限600円

550円

430円

第3段階①

1日の支払い上限

1,000円

1,370円

430円

第3段階②

1日の支払い上限

1,300円

1,370円

430円

第4段階
1日あたり
1,700円
1,728円
437円※個室、二人部屋利用者は別途、特別室料が加算されます。（下記③参照下さい）③ 特別室料（個室または二人部屋を利用された場合のみ） （消費税込）
1日

備考

1,320円 ３階、４階の個室を利用された場合に加算。
1,100円 二人部屋利用時に加算。

個室
二人部屋

④ 日常生活用品代（身の回り品150円、教養娯楽費150円） 合計 (300円 ／1日 ）利用者様のご希望により選択の上、身の回り品（シャンプー、リンス、ティッシュペーパー、ウェットティッシュ、ビニール袋、ボディソープ、石鹸、歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄剤、義歯入れ、ハンドソープ、化粧水、乳液）などのほか、教養娯楽費として、レクリエーション材料費（折り紙、画用紙、色鉛筆、模造紙、風船等）など、施設で必要なものの費用としてお支払い頂きます。
※タオル・バスタオルは初回利用時に一組お渡ししております。

下記①＋②＋③＋④の合計です。
要介護度
利用区分
第１段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階

多床室
個室
多床室
個室
多床室
個室
多床室
個室
多床室
個室

介護予防短期入所
短期入所
要支援１ 要支援２ 要介護度１ 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度52,195円
3,988円2,925円
4,288円
3,325円
5,508円
3,625円
5,808円
4,032円
6,566円

2,557円
4,318円
3,287円
4,618円
3,687円
5,838円
3,987円
6,138円
4,394円
6,896円

2,682円
4,378円
3,412円
4,678円
3,812円
5,898円
4,112円
6,198円
4,519円
6,956円2,795円
4,487円
3,525円
4,787円3,925円6,007円
4,225円
6,307円
4,632円
7,065円

2,939円
4,629円
3,669円
4,929円
4,069円
6,149円
4,369円
6,449円
4,776円
7,207円

3,058円
4,750円
3,788円
5,050円4,188円
6,270円
4,488円
6,570円
4,895円
7,328円

3,181円
4,870円3,911円5,170円
4,311円
6,390円
4,611円
6,690円
5,018円
7,448円

（短期）2割負担⑤ その他加算(R6.8.1より)※備考の条件を満たす場合加算されます。
費目

料金

備考

個別リハビリテーション実施加算

502円

個別リハビリテーションを行った場合。

認知症ケア加算159円

認知症の利用者が、認知症専門棟に入所された場合。

若年性認知症利用者受入加算

251円

若年性認知症の方が入所された場合。

重度療養管理加算251円

要介護度4・5の利用者に、頻回な喀痰吸引・ストマ（障碍４級以上）・経管栄養・中心静脈注射・褥瘡・気管切開のいずれかの医学的管理を行った場合。

送迎加算

385円

送迎車をご利用された場合。表中は片道料金。

総合医学管理加算

575円

口腔連携強化加算

105円

療養食加算

17円/食 医師の指示に基づき、特定の療養食を提供した場合。１日３回を限度とする。

緊急時治療管理加算

1,083円 緊急治療として投薬、注射、処置を行った場合(連続する３日を限度とする）

生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

209円

下記(Ⅱ)の要件を満たした上で、その成果を確認でき、年度ごとに報告できること。見守り機器を複数導入していること。職員間の適切な役割分担の取り組みを導入していること。月に１回を限度とする。

生産性向上推進体制加算(Ⅱ)

21円

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減を検討する委員会を開催し、必要な安全対策・生産性の改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を1つ以上導入していること。業務改善の効果を年度ごとに報告できること。月に１回を限度とする。

(往復は769円)

治療管理を目的とし、居宅サービス計画が作成されないまま施設が受け入れを行った場合。（連続で10日まで）かかりつけ医への情報提供。
利用者の口腔の健康状態を評価したうえで、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、その結果を情報提供した場合。月に１回を限度とする。

(備考が分かりにくい場合、説明が欲しい場合は、事務員までお尋ねください）⑥ その他利用料（１日あたり）（消費税込）

費目

料金

備考

レンタルテレビ

110円

特別室料を頂いている方は無料になります。

持ち込み電化製品使用料
55円 １点につき日額５５円頂きます。
※実費料金について理容代（1,500円）、クリーニング利用料、外出泊時のオムツ代、手芸・工作物等の製作品、証明書・診断書・情報開示に関する謄写等の費用。小旅行や観劇等にかかる費用、講師を招いて実施する特別な行事に参加を希望された場合の参加費。
※請求書の郵送をご希望の場合は、郵送料として、切手代をご負担いただきます。

「国が定める利用者負担限度額段階」に該当する利用者等の負担額について○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。
第１段階…世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、または生活保護受給者の方。
１日当りの食費が３００円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第２段階…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円以下の方。１日当りの食費が３９０円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第３段階①…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円～１２０万円の方。１日当りの食費が１，０００円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
第３段階②…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が１２０万円以上の方。１日当りの食費が１，３００円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
＊第１～３段階に該当されない方であっても、高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所し、その利用料の費用負担によって、ご自宅での生活が困難になると市町村が認めた場合は、第３段階の利用者負担限度額段階となることがあります。
＊その他、利用者負担額の詳細については、区や市町村の窓口でおたずね下さい。

介護老人保健施設 西寿
短期入所（介護予防短期入所） 利用料金表
１日あたりの標準的な短期入所利用料金

3割負担(R6.8.1より)① １日あたりの介護保険一部負担金
要介護度

介護予防短期入所
短期入所
要支援１ 要支援２ 要介護度１ 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度5

部屋2,392円 2,935円 3,123円 3,292円 3,508円 3,687円 3,872円
2,276円 2,772円 2,862円 3,026円 3,239円 3,420円 3,599円

多床室
個室※上記料金には以下の加算が含まれます。介護職員処遇改善加算・特定処遇加算により、若干の誤差が生じる場合が有ります。

費目

料金

費目

料金

夜勤職員配置加算

75円
69円

在宅復帰・在宅療養支援機能加算(Ⅰ)

160円
157円～

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）

介護職員等処遇改善加算（処遇改善加算は、①+⑤より当該加算を除いた金額の7.5％が加算されますので、各月・各人によって異なります。）② １日あたりの食費・滞在費
利用負担段階

朝食400円

食費
昼食 おやつ 夕食
600円 100円 600円

滞在費
個室

多床室

第1段階

1日の支払い上限

300円

550円

-

第2段階

1日の支払い上限

600円

550円

430円

第3段階①1日の支払い上限

1,000円

1,370円

430円

第3段階②

1日の支払い上限

1,300円

1,370円

430円

第4段階
1日あたり
1,700円
1,728円
437円※個室、二人部屋利用者は別途、特別室料が加算されます。（下記③参照下さい）③ 特別室料（個室または二人部屋を利用された場合のみ） （消費税込）
1日

備考

1,320円 ３階、４階の個室を利用された場合に加算。
1,100円 二人部屋利用時に加算。

個室
二人部屋

④ 日常生活用品代（身の回り品150円、教養娯楽費150円） 合計 (300円 ／1日 ）利用者様のご希望により選択の上、身の回り品（シャンプー、リンス、ティッシュペーパー、ウェットティッシュ、ビニール袋、ボディソープ、石鹸、歯ブラシ、歯磨き粉、義歯洗浄剤、義歯入れ、ハンドソープ、化粧水、乳液）などのほか、教養娯楽費として、レクリエーション材料費（折り紙、画用紙、色鉛筆、模造紙、風船等）など、施設で必要なものの費用としてお支払い頂きます。
※タオル・バスタオルは初回利用時に一組お渡ししております。

下記①＋②＋③＋④の合計です。
要介護度
利用区分
第１段階
第2段階
第3段階①
第3段階②
第4段階

多床室
個室
多床室個室
多床室
個室
多床室
個室
多床室
個室

介護予防短期入所
短期入所
要支援１ 要支援２ 要介護度１ 要介護度2 要介護度3 要介護度4 要介護度52,992円
4,746円
3,722円
5,046円4,122円
6,266円
4,422円
6,566円
4,829円
7,324円

3,535円
5,242円
4,265円
5,542円
4,665円
6,762円
4,965円
7,062円
5,372円
7,820円

3,723円
5,332円
4,453円
5,632円
4,853円
6,852円
5,153円
7,152円
5,560円
7,910円

3,892円
5,496円
4,622円
5,796円
5,022円
7,016円
5,322円
7,316円
5,729円
8,074円

4,108円
5,709円
4,838円
6,009円5,238円
7,229円
5,538円
7,529円
5,945円
8,287円

4,287円
5,890円
5,017円
6,190円
5,417円7,410円
5,717円
7,710円
6,124円
8,468円

4,472円
6,069円
5,202円
6,369円
5,602円
7,589円
5,902円7,889円
6,309円
8,647円

（短期）3割負担⑤ その他加算(R6.8.1より)※備考の条件を満たす場合加算されます。
費目料金

備考

個別リハビリテーション実施加算

753円

個別リハビリテーションを行った場合。

認知症ケア加算239円

認知症の利用者が、認知症専門棟に入所された場合。

若年性認知症利用者受入加算

377円

若年性認知症の方が入所された場合。

重度療養管理加算377円

要介護度4・5の利用者に、頻回な喀痰吸引・ストマ（障碍４級以上）・経管栄養・中心静脈注射・褥瘡・気管切開のいずれかの医学的管理を行った場合。

送迎加算

577円

送迎車をご利用された場合。表中は片道料金。

総合医学管理加算

862円

口腔連携強化加算

157円

療養食加算

25円/食 医師の指示に基づき、特定の療養食を提供した場合。１日３回を限度とする。

緊急時治療管理加算

1,624円 緊急治療として投薬、注射、処置を行った場合(連続する３日を限度とする）

生産性向上推進体制加算(Ⅰ)

314円

下記(Ⅱ)の要件を満たした上で、その成果を確認でき、年度ごとに報告できること。見守り機器を複数導入していること。職員間の適切な役割分担の取り組みを導入していること。月に１回を限度とする。

生産性向上推進体制加算(Ⅱ)

32円

利用者の安全並びに介護サービスの質の確保及び職員の負担軽減を検討する委員会を開催し、必要な安全対策・生産性の改善活動を継続的に行っていること。見守り機器を1つ以上導入していること。業務改善の効果を年度ごとに報告できること。月に１回を限度とする。

(往復は1154円)

治療管理を目的とし、居宅サービス計画が作成されないまま施設が受け入れを行った場合。（連続で10日まで）かかりつけ医への情報提供。
利用者の口腔の健康状態を評価したうえで、歯科医療機関及び介護支援専門員に対し、その結果を情報提供した場合。月に１回を限度とする。

(備考が分かりにくい場合、説明が欲しい場合は、事務員までお尋ねください）⑥ その他利用料（１日あたり）（消費税込）

費目

料金

備考

レンタルテレビ

110円

特別室料を頂いている方は無料になります。

持ち込み電化製品使用料
55円 １点につき日額５５円頂きます。
※実費料金について理容代（1,500円）、クリーニング利用料、外出泊時のオムツ代、手芸・工作物等の製作品、証明書・診断書・情報開示に関する謄写等の費用。小旅行や観劇等にかかる費用、講師を招いて実施する特別な行事に参加を希望された場合の参加費。
※請求書の郵送をご希望の場合は、郵送料として、切手代をご負担いただきます。

「国が定める利用者負担限度額段階」に該当する利用者等の負担額について○利用者が「利用者負担」のどの段階に該当するかは市町村が決定します。
第１段階…世帯全員が市町村民税非課税の老齢福祉年金受給者、または生活保護受給者の方。
１日当りの食費が３００円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第２段階…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円以下の方。１日当りの食費が３９０円、個室居住費が５５０円に減額されます。
第３段階①…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が８０万円～１２０万円の方。１日当りの食費が１，０００円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
第３段階②…世帯全員が市町村民税非課税で、課税年金収入額・非課税年金収入額と合計所得年金額が１２０万円以上の方。１日当りの食費が１，３００円、個室居住費が１，３７０円に減額されます。
＊第１～３段階に該当されない方であっても、高齢者二人暮らし世帯などで、お一人が施設に入所し、その利用料の費用負担によって、ご自宅での生活が困難になると市町村が認めた場合は、第３段階の利用者負担限度額段階となることがあります。
＊その他、利用者負担額の詳細については、区や市町村の窓口でおたずね下さい。