湘高帰

1 ―1

2 0 2 5 年度※
受験番号慶應義塾湘南藤沢高等部（帰国生入試用）

（西暦）

電話
携帯電話

電話
携帯電話

電話
携帯電話

兄弟姉妹の学年

志望理
由
英語資格

TOEFL iBT

点

IELTS
英検級

上記の内容を証明する資料は募集要項に従って取得日

西暦年月日

取得日

西暦年月日

取得日

西暦年月日

3 にコピーを貼付してください。

湘高帰

1 ―2

2 0 2 5 年度
慶應義塾湘南藤沢高等部（帰国生入試用）（注 1）小学校入学〜2025年 3 月の期間を満たす学校歴を転校などの有無にかかわらずすべて記入してください。
（注 2）転籍などにより学校歴に空白期間が 1 か月以上生じる場合は、理由を備考に明記してください。

※
受験番号

フリガナ

性別氏

男女

名

学校名
（Kindergarten）小・Grade・Year

学年（Kindergarten）小・Grade・Year

学年

所在地
学校名

小・中・Grade・Year

転・編入
学年

小・中・Grade・Year

学年

小・中・Grade・Year

転・編入
学年

小・中・Grade・Year

学年

小・中・Grade・Year

転・編入
学年

小・中・Grade・Year

学年

小・中・Grade・Year

転・編入
学年

小・中・Grade・Year

学年

小・中・Grade・Year

転・編入
学年

小・中・Grade・Year

学年

所在地
学校名
所在地
学校名
所在地
学校名
所在地
学校名
所在地

現 地 校
インターナショナル校

年か月

日本国内（国公立校・私立校・インターナショナル校）
日本国外（現地校・日本人学校・インターナショナル校）（在籍期間年か月）

日本国内（国公立校・私立校・インターナショナル校）
日本国外（現地校・日本人学校・インターナショナル校）（在籍期間年か月）

日本国内（国公立校・私立校・インターナショナル校）
日本国外（現地校・日本人学校・インターナショナル校）（在籍期間年か月）

日本国内（国公立校・私立校・インターナショナル校）
日本国外（現地校・日本人学校・インターナショナル校）（在籍期間年か月）

日本国内（国公立校・私立校・インターナショナル校）
日本国外（現地校・日本人学校・インターナショナル校）（在籍期間年か月）

日本国内（国公立校・私立校・インターナショナル校）
日本国外（現地校・日本人学校・インターナショナル校）（在籍期間年か月）

湘

高帰

1 ―3

2 0 2 5 年度
慶應義塾湘南藤沢高等部（帰国生入試用）

英語資格を証明する資料

※
受験番号
フリガナ

性別氏

男女

名

資 料 貼 付 欄

枠内に収まるよう、適宜縮小コピーをして貼付してください。

湘

2

高帰

2 0 2 5 年度
慶應義塾湘南藤沢高等部（帰国生入試用）

受験番号（（西暦）2025（10月末まで ）（西暦）（注）「調査書作成上の留意事項について」を参照してください。

）

各中学校長殿慶應義塾湘南藤沢高等部

調査書作成上の留意事項について
貴校在籍の生徒において本校への入学を志願している旨申し出があった場合は、以下の通り「調査書」の作成をお願いいたします。なお、「調査書」および「調査書封入用封筒」については志願者より受領したものを使用してください。
1 ．作成上の注意点（1）志願者の在学している中学校の校長または記載責任者（担任等）は、本校所定の様式により調査書を作成してください。
（2）調査書の各欄は、特に指示するものの他は中学校生徒指導要録の記載に準じて記入してください。
国外の日本人学校から転・編入している場合、日本人学校の記録も含めて記入してください。
（3）青または黒の万年筆かボールペンで記入してください。消しゴム等で消去できるインクは使用できません。
（4）証明の欄については、校長名の記入および校長公印を押印ください。また、記載責任者名は実際に調査書を作成された学級担任等の氏名を記入してください。
（5）誤記等を訂正する場合は、二重線で抹消し、訂正印（記入者印）を押印ください。
2 ．各欄の記入上の注意（1）受験番号記入不要です。
（2）学籍の記録
中学校生徒指導要録の記載内容に準じて記入してください。
（3）各教科の学習の記録
第 1 学年から第 3 学年までの全教科の評定を 5 段階評価により記入してください。
転・編入時期等の理由により記入できない部分が生じる場合は、該当欄に斜線を引き、その旨を総合所見欄に記入してください。なお、記入できない部分を補完する書類は、志願者が直接本校へ提出します。貴校にてご準備いただく必要はございません。
（4）行動の記録
指導要録の評価方法に従い、十分満足できると判断されるものに評価（○印）を記入してください。
（5）出欠の記録
第 3 学年については10月末までの状況を記入してください。また各学年において 1 日でも欠席日数がある場合は、その理由・日数内訳を記入してください。
転・編入時期等の理由により記入できない部分が生じる場合は、該当欄に斜線を引き、その旨を総合所見欄に記入してください。なお、記入できない部分を補完する書類は、志願者が直接本校へ提出します。貴校にてご準備いただく必要はございません。
（6）事実の記録
学校生活全般、主に特別活動の記録・所見を具体的に記入してください。
（7）総合所見
次の内容等について記入してください。
・各教科の学習、行動に関する所見
・生徒の特徴・優れている点や長所・学校内外での活動・特技に関する顕著な実績やその活動内容・その他参考となる諸事項等※最終在籍が国内の学校の場合、その学校の調査書が必要です。在籍期間が短く、成績が出ない場合は、生徒の氏名や生年月日等の最低限記入できるところのみ記入し、学習の記録等入力できない項目については斜線を引いてください。
3 ．志願者への交付
志願者の在学している中学校の校長は、志願者より受領した「調査書封入用封筒」に中学校名・校長名・志願者氏名を記入し、作成された調査書を封入のうえ、厳封した状態で志願者に交付してください。
以上、よろしくお願いいたします。ご不明な点がございましたらお問い合わせください。
慶應義塾湘南藤沢高等部（事務室）〒252-0816 神奈川県藤沢市遠藤5466℡ 0466（49）3585

湘高帰3 ―1

2 0 2 5 年度
慶應義塾湘南藤沢高等部（帰国生入試用）活 動 報 告 書

※
受験番号

フリガナ

性別氏

男女名1） 2022年 4 月以降、スポーツ活動、文化・芸術活動、生徒会活動、ボランティア活動などで得られた成果の中で、最も自己アピールできるものを（ア）～（オ）の中から一つだけ選んで○印をつけ、その概略（大会名・コンクー
ル名・競技種目・成績・開催年月日・主催団体など）をＡ欄に記入してください。また、その活動における役割や取り組み状況、活動を通して得たことなどの詳細をＢ欄に記入してください（手書き）。
〇を記入（ア）スポーツ活動

Ａ欄（イ）文化・芸術活動（ウ）生徒会活動（エ）ボランティア活動（オ）その他の活動
Ｂ欄

2） 今までに取得した資格 ･ 技能検定 ･ 表彰（社会的評価を得たこと）などについて、アピールしたい順に 5 件以内で記入してください。（2022年 4 月以前に取得した資格でも構いません。）
資格・技能検定・表彰（社会的評価を得たこと）

認定機関名

取得年月日（西暦）12345（注）活動報告書に記載した内容を証明する資料、活動の内容を表す資料などは、募集要項に従って ♵ - 2 にコピーを貼付してください。

湘

高帰

3 ―22 0 2 5 年度
慶應義塾湘南藤沢高等部（帰国生入試用）活 動 報 告 書※
受験番号

フリガナ性別氏

男女

名

資 料 貼 付 欄

枠内に収まるよう、適宜縮小コピーをして貼付してください。

2025 年度

慶應義塾湘南藤沢高等部

ラベルは枠線に従って切り取って使用してください。

調 査 書 用 ラ ベ ル
長 3 封筒にラベルを貼付して，中学校の先生にお渡しください。

慶應義塾湘南藤沢高等部長

殿学 校 名
校 長 名

志願者氏名

調 査 書 在 中2025
調査書だけを入れて厳封してください。