第42回日本看護科学学会学術集会

2022.12.04
公開シンポジウム「地元創成看護学の実装－教育・研究・社会貢献の循環」
地域・病院・多職種協働型入退院支援体制構築事業～高知県立大学の取り組み～

高知県立大学看護学部
森下安子

日本看護科学学会

COI 開示

筆頭者氏名

森下安子

所属名

高知県立大学看護学部

発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業・組織および団体等はありません。

高知県立大学の紹介、組織図
令和４年５月現在

学

長
副学

長

教育研究審議会
学 部（学生数/人）
・文化学部（647）
・看護学部（332）
・社会福祉学部（300）
・健康栄養学部（167）（総数 1,446）

大学院（学生数/人）
・看護学研究科（70）・人間生活学研究科（25）（総数 95）

各学部教授会

各研究科委員会

総合情報センター

学生部
・学生委員会・入学試験委員会

・総合情報センター運営委員会
・図書館委員会
・情報処理施設委員会

地域教育研究センター
・地域教育研究センター運営委員会

健康長寿センター
・健康長寿センター運営委員会教職員数
学長 （1）
教員 （118）
職員 （64）（総数 183）

国際交流センター・国際交流センター運営委員会

健康管理センター
・健康管理センター運営委員会

その他委員会・教務委員会・研究活動不正防止委員会
・広報委員会・紀要委員会・自己点検・評価運営委員会 ・教員評価委員会
・研究倫理委員会
・学術研究戦略委員会
・人権委員会・キャリア支援委員会
・ＦＤ委員会・大学教育改革委員会

高知県立大学事務局＜池ｷｬﾝﾊﾟｽ＞
総務部
財務施設部
学生支援部
教務支援部
図書情報部

＜永国寺ｷｬﾝﾊﾟｽ＞
総務企画課
財務課
学生支援部
教務支援部
図書情報部
地域連携部

高知県立大学の紹介、組織図
令和４年５月現在

学長
副学長

教育研究審議会
学 部（学生数/人）
・文化学部（647）
・看護学部（332）
・社会福祉学部（300）
・健康栄養学部（167）（総数 1,446）

大学院（学生数/人）
・看護学研究科（70）・人間生活学研究科（25）（総数 95）

各学部教授会

各研究科委員会

総合情報センター

学生部
・学生委員会・入学試験委員会

・総合情報センター運営委員会
・図書館委員会
・情報処理施設委員会

地域教育研究センター
・地域教育研究センター運営委員会

健康長寿センター
・健康長寿センター運営委員会

教職員数
学長 （1）
教員 （118）
職員 （64）（総数 183）

国際交流センター・国際交流センター運営委員会

健康管理センター
・健康管理センター運営委員会

その他委員会・教務委員会・研究活動不正防止委員会
・広報委員会・紀要委員会・自己点検・評価運営委員会 ・教員評価委員会
・研究倫理委員会
・学術研究戦略委員会
・人権委員会・キャリア支援委員会
・ＦＤ委員会・大学教育改革委員会

高知県立大学事務局＜池ｷｬﾝﾊﾟｽ＞
総務部
財務施設部
学生支援部
教務支援部
図書情報部

＜永国寺ｷｬﾝﾊﾟｽ＞
総務企画課
財務課
学生支援部
教務支援部
図書情報部
地域連携部

「域学共生」の理念に基づいたカリキュラム構成• 共通教養科目に「域学共生」を位置づけ一部必修化
地域学概論、地域学実習Ⅰ
地域学実習Ⅱ or 看護地域フィールドワーク↓
キャンパスと現地で学んだ広い視野を基盤に、専門の知識や技術を身につけることによって、地域のことをよく理解し、チームを組んで地域課題の解決に取り組むことのできる人材の育成• 学部横断で地域課題を学ぶ「地域共生推進副専攻」も設置

入退院支援事業

8

地域医療介護総合確保基金○ 団塊の世代が75歳以上となる2025年を展望すれば、病床の機能分化・連携、在宅医療・介護の推進、医療・介護従事者の確保・勤務環境の改善等、「効率的かつ質の高い医療提供体制の構築」と「地域包括ケアシステムの構築」が急務の課題。
○ このため、平成26年度から消費税増収分等を活用した財政支援制度（地域医療介護総合確保基金）を創設し、各都道府県に設置。
各都道府県は、都道府県計画を作成し、当該計画に基づき事業を実施。

都道府県計画及び市町村計画（基金事業計画）

国○基金に関する基本的事項
・公正かつ透明なプロセスの確保（関係者の意見を反映させる仕組みの整備）・事業主体間の公平性など公正性・透明性の確保
・診療報酬・介護報酬等との役割分担○

都道府県計画及び市町村計画の基本的な記載事項
医療介護総合確保区域の設定※1 ／ 目標と計画期間（原則１年間）／
事業の内容、費用の額等 ／ 事業の評価方法※2

消費税財源活用
交付

都道府県

提出

基金
※国と都道府県の負担割合２／３、 １／３

交付

市町村申請

交付

交付

都道府県計画(基金事業計画)※1 都道府県は、二次医療圏及び老人福祉圏域を念頭に置きつつ、地域の実情を踏まえて設定。市町村は、日常生活圏域を念頭に設定。
※2 都道府県は、市町村の協力を得つつ、事業の事後評価等を国は都道府県の事業を検証し、基金の配分等に活用

○

提出

市町村計画

（基金事業計画）申請

事業者等（医療機関、介護サービス事業所等）

都道府県は市町村計画の事業をとりまとめて、都道府県計画を作成

地域医療介護総合確保基金の対象事業
１ 地域医療構想の達成に向けた医療機関の施設又は設備の整備に関する事業
２ 居宅等における医療の提供に関する事業
３ 介護施設等の整備に関する事業（地域密着型サービス等）
４ 医療従事者の確保に関する事業
５ 介護従事者の確保に関する事業

9

入退院支援事業における基金事業等の実績額について
実施年度

事業名実績額等

契約種別

平成24

退院移行支援コンサルテーション業務

1,590,225円 受託

平成25

退院移行支援コンサルテーション業務

2,066,442円 受託

平成25

中央西地域包括ケアシステム構築事業」事業評価調査結果の分析業
務602,784円 受託

平成26

地域医療連携体制強化業務

982,800円 受託

平成27

地域医療連携体制強化業務

982,800円 受託

平成28

退院支援体制推進事業

5,691,395円 受託（基金）平成29

退院支援事業8,967,000円 受託（基金）平成30

退院支援事業

13,950,000円 受託（基金）

令和元

退院支援事業（入退院支援事業）

16,233,000円 受託（基金）

令和２

退院支援事業（入退院支援事業）

13,749,000円 受託（基金）

令和３

退院支援事業（入退院支援事業）

13,979,000円 受託（基金）

令和４

退院支援事業（入退院支援事業）

11,630,000円 受託（基金）事業経過：令和6年まで
目標達成への取組項目

H26～H29

H30

R1（H31）

R2

R3

R4～R5

入退院支援
マニュアルの作成及び配布体制構築の基となる 退院支援ガイドラインの洗練化
マニュアルの作成

中心的な入退院支援体制構築基幹病院を各地域で確保
地域における連携の中心医療機関の確保

R6

高知市内の医療機関で取組の実施（東西南北圏域）

幡多地域における取組を実施

安芸地域における取組を実施

地域包括支援センター等との連携構築、地域における研修による顔の見える関係作り、多職種による協働支援 など

研修事業による支援担当、リーダー等の人材育成
人材育成及び組織体制整備

地域・病院・多職種協働型入退院支援
システムモニタリングシートの作成及び活用モニタリングシート活用マニュアルの作成及び活用モニタリング運営会議の開催

各地域での取組

病院・地域・多職種と保健所による連携

事業が開始された背景
高知県の現状と課題

高知県は高齢化、人口減少の先進県
2022年11月1日現在

 人口：675,120人
 65歳以上の高齢者：243,810人
高齢化率：36.1%（75歳以上の割合：55.5％）
 死亡者数*：10,304人 年間出生数*：4,177人
 認知症高齢者の推計**：42,087人（17.2％）
 地勢：中山間地域が9割*2021高知県月別推計人口、2020国勢調査基準より

13**高知県認知症施策推進計画

厚生労働省：令和元年医療施設（動態）調査・病院報告の概況、令和2年9月29日
https://www.mhlw.o.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/19/dl/09gaikyo01.pdf

都道府県別平均在院の日数
令和元年

年間

厚生労働省：令和元年医療施設（動態）調査・病院報告の概況、令和2年9月29日
https://www.mhlw.o.jp/toukei/saikin/hw/iryosd/19/dl/09gaikyo01.pdf

日本一の健康長寿県づくり 5つの大目標～「県民の誰もが住み慣れた地域で、安心して暮らし続けることのできる高知県」の実現を目指して～第３期(H28～H31)

Ⅰ 壮年期の死亡率の改善
Ⅱ 地域地域で安心して住み続けられる県づくり
Ⅲ 厳しい環境にある子どもたちへの支援
Ⅳ 少子化対策の抜本強化
Ⅴ 医療や介護などのサービス提供を担う人材の安定確保と産業化
16地域医療介護総合確保基金事業(以下、基金事業）への政策提案まで経過

基金事業提案に向けた平成2６年度の動き●学長企画よる学内での研修会

講師：高知県健康政策部副部長

家保英隆

先生

●学長指示による学内で検討チーム（教職協働）結成、事業提案へ
県が策定した「日本一の健康長寿県構想」に基づき＊中山間地域の訪問看護を支援する高知訪問看護コンソーシアム構想(H26提案）＊退院支援体制推進事業（退院支援事業）(H27年提案）●行政との事業内容等の綿密な調整→＊「中山間地域等訪問看護師育成講座」に変更＊退院支援事業の方向性、内容について再検討、修正

入退院支援事業

【大目標Ⅱ】 円滑な在宅生活への移行に向けた医療と介護の連携
１【予算額】 H28当初 6,258千円→ H29当初案 9,784千円

現状と課題

２ 平成2９年度の取り組み

ケアマネジャー

入院訪問看護地域包括支援センター

退院訪問介護・リハ

あったかふれあいセンター

住宅改修・改造
要配慮高齢者向け住まい
福祉用具
見守りシステム

医療･ケアマネジャーが退院を知らず、在宅生活がうまくいかない場合があり、退院にあたってケアマネジャーへの引継ぎのルールの徹底が必要「退院支援指針」及び人材育成①退院支援指針○患者の在宅復帰に向け病院の多職種が参加した退院支援の手法を示すマニュアル②多職種協働・地域連携型の退院支援体制の構築に向けた人材育成研修○病院職員全体の意識改革○退院支援をコーディネートするリーダーの育成（リーダーは入院と在宅の関係者を繋ぐ役割を担う）

通所介護・リハ
ｼｮｰﾄｽﾃｲ介護･ 入院時に病院に対し在宅における情報の提供ができていない場合があり、入院中からの病院との連携の強化が必
要「（地域連携型）退院支援指針」の策定及び人材育成〇「退院支援指針」を活用した研修により、病院管理者や看護職等による病院の退院支援体制の構築を推進〇病院の機能、地域の状況にあわせた退院支援に向けた研修の実施〇病院内の多職種協働による退院支援を推進するコーディネーター役の養成あったかふれあいセンター

２

福祉保健所圏域ごとの「退院調整ルール」策定・運用への支援〇県と市町村が協働で、病院と介護側（ケアマネジャー・地域包括支援センター）とが協議しながら地域の実情に応じた「退院調整ルール」を策定

円滑な在宅生活への移行
県立大学への委託
H28：土佐市の回復期民間病院における検証に基づき①を作成
H29：①を活用して②を実施（２地区：安芸、幡多）

入院時の情報提供＊病院がほしい情報をルール策定時に協議

H28：高知市、安芸福祉保健所圏域
H29：中央東・須崎福祉保健所圏域（予定）

退院調整ルールの運用（例）※支援が必要なある方患者の基準例

入院ルールを明確にすることにより着実に引継ぎが行われる

１

在宅○回復期病院

・ 病院からの退院には、医療ソーシャルワーカーだけでなく、院内の多職種が支援に関わり、ケアマネジャーや地域包括支援センターなどとの地域連携型の支援体制が必要

医療政策課・高齢者福祉課ている方

要支援者：見守りが必要な方、放っておくと介助が必要な状態になるおそれの要介護者：立ち上がりや歩行、排泄などに介助が必要な方、認知機能が低下し〇「退院支援が必要な患者」※
について退院5日前ぐらいには病院担当者がケアマネジャーまたは地域包括支援センターに連絡

地域包括支援センター

退院前カンファレンス

ケアマネジャー

退院時の情報提供*ケアマネがほしい
情報をルール策定時に協議

退院

ケアマネジャー

ケアマネジャー

〇ケアマネジャーが決まっていない
方〇要支援者〇判断に迷う方〇要介護者でケアマネジャーの決まっている方※退院調整ルール：疾患を問わず、圏域内のどの病院から退院しても、もれなくタイムリーに必要な介護サービスが受けられるよう、病院からケアマネへの着実な引き継ぎをする情報提供方法等をまとめた
ルール

日本一の健康長寿県構想 ３つの柱
ー高知県が目指す姿ー「県民の誰もが住み慣れた地域で、健やかで心豊かに安心して暮らし続けることのできる高知県」：第4期Ｒ２～Ｒ５

Ⅰ 健康寿命の延伸に向けた意識醸成と行動変容の促進
Ⅱ 地域で支え合う医療・介護・福祉サービス提供
体制の確立とネットワークの強化
Ⅲ 子供たちを守り育てる環境づくり20平成２２年～「退院移行支援コンサルテーション業務」～病院と地域が協働でかかわる、在宅移行支援に向けたしくみづくり～
A市地域ケア体制整備事業：円滑な在宅移行支援に向け、病院と地域が協働で平成22年度～ 関わる仕組みをつくるため、ケアマネジャー及び病院の退院調整に向けた動きについて一定のルール作り。退院時ケアカンファレンスの実施や、連絡票の開発・活用に向けた検討。

平成24年度～

退院移行支援コンサルテーション業務：地域内に普及するためB保健所管内３ブ
ロックの公立病院(A病院、C病院、D病院) の基幹病院コーディネーターの退院支援・調整及び連携能力を高めることを目的に、県立大学によるコンサルテーション及び患者満足度調査研究を実施。

【業務内容】• コンサルテーション業務 ・患者満足度調査研究• 地域病院協働型在宅移行支援フローチャート等の作成
成果：自宅への退院率の向上、平均在院日数の減少、患者満足度の向上、
地域・病院の情報共有や方向性の検討の推進、カンファレンスの定着、平成26年～ 地域医療連携体制強化業務
平成28年（基金事業として位置づけ）～ 退院支援体制推進事業• 平成22年度からの事業で培った実績、研究結果＊（アクションリサーチ）をもとに「地域・病院・多職種協働型の退院支援の仕組み作りガイドライン」を策定。
＊科研 基盤研究(c)：地域を基盤とした「地域病院協働型在宅移行支援システム」の開発とガイドラインの作成、
平成23～２６年度【成果】A市民間病院・回復期リハ病棟における退院支援体制の構築、退院支援加算１の取得、自宅復帰率の上昇、多職種連携の促進・地域連携の定着化

平成2９年～ 退院支援事業• 「地域・病院・多職種協働型の退院支援の仕組み作りガイドライン」を活用した地域病院多職種が協働する入退院支援システム作りを県内に拡充• 平成30年度から急性期-回復期-在宅へとシームレスに移行するシステムづくりに取り組む• 令和元年度からは入退院支援事業モニタリングシートの作成に取り組む。今までモデル基幹病院として事業に参加した医療機関での入退院支援の定着状況の確認及び自施設の評価、改善に役立てるためのツールとして開発
22

【入退院支援事業：3つの事業】
平成28年度～大学は県民大学として平成30年度～第３者の視点を活かした支援を展開【モデル基幹病院における相談支援事業】★地域・病院相互の課題を抽出★病院の強みと地域特性を活かした仕組み作り「可視化シート」作成支援★多職種カンファレンスや地域連携を支援★個別事例を通して課題の明確化をサポート★院内の多職種連携の円滑化を支援

地域特性、組織特性
診療報酬の動きを十分に考慮【研修事業】★管理者研修★看護管理者研修★多職種協働研修★入退院支援コーディネート
能力修得研修★入退院支援コーディネー
ターフォローアップ研修

令和元年度
～

【入退院支援体制のモニタリング事業】＊これまでに事業を展開した病院・地域における現状把握・課題抽出と継続支援＊入退院支援体制モニタリングシートの活用支援

23

令和4年度

入退院支援事業プロジェクトメンバー≪学内メンバー≫≪外部メンバー≫

所属

職名等

氏名

備考

看護学部教授森下安子

事業責任者
在宅看護看護学部教授

久保田聰美

看護管理看護学部准教授

川上理子

在宅看護看護学部

助教

竹中英利子

在宅看護看護学部助教

源田美香

在宅看護

看護学部

特任助手

横川奈智

事業窓口

社会福祉学部

准教授

大松重宏

医療福祉

健康栄養学部

講師

廣内智子

臨床栄養

教育研究戦略課

主査

由比由紀

事務局主担当

24

職種

氏名

薬剤師
＊高知県薬剤師会より推薦

阿部恭宜氏
伊藤悠人氏

理学療法士
高知県ハートフルネット
ワーク協会代表

下元佳子氏

多職種・多領域でのサポート体制

地域・病院・多職種協働型入退院支援とは地域から病院、病院から地域の過程において地域と病院の様々な多職種が、課題と目標を共有し、対等な関係性を築き対話を繰り返しながら互いに持っている知恵や資源を出し合って活用し、早期の社会復帰および在宅生活の安定に向けたケアを創造・実践していく
仕組み

25

地域・病院・多職種協働型 入退院支援の仕組み作りガイドラインを活用した 「令和４年度 入退院支援事業」
病院組織【入退院支援体制の強化に向けたキーワード】「地域・病院・多職種協働型入退院支援の仕組み作りガイドライン」支援内容抜粋【運営メンバー会議による病院と地域の連携強化】【既存の仕組みを強化】

各組織の機能や専門性、強みを明確化し病院と地域、多職種をつなぎ、切れ目のない支援体制の構築【大学が地域・病院・多職種と取り組むSTEP】

管理栄養士

MSW

【外来部門との連動】

入院前の患者・家族の困りごとや在宅療養状況を地域連携室や病棟と共有し退院に向けた具体的課題をケアに移行する

医師

多職種協働チーム

事務薬剤師

STEP ２

入退院支援の優先課題と目指す姿の決定

STEP ３

入退院支援の事例展開を積み重ね仕組みを定着化

STEP４

入退院支援体制の洗練化



介護士

【多職種協働にむけたコーディ
ネート能力の発揮】

セラピスト

地域・病院・多職種協働型の入退院支援体制に向けた基盤整備



病院と地域が考える課題や強みを相互理解した上で地域特性に応じた入退院支援の仕組みを構築する

看護師

STEP１




単独では解決できない課題に向け多職種・多領域で支援できる体制構築に向けたコー
ディネート機能が発揮できる組織へ

地域・病院・多職種協働【入退院支援体制の構築に向けたキーワード】



支援体制を構築するエリアを決定する
入退院支援体制強化に向け病院と地域から運営メンバー・参画病院を決定する

病院・地域・多職種が入退院支援の課題共有と優先順位・目指す姿を決定
病院・地域独自の強みを活かした「入退院支援可視化シート（以下、「可視化シート」）を作成し、病院と地域に周知するモデル事例で「可視化シート」を活用し地域・病院・多職種協働で事例展開
病院と地域で事例展開ごとに丁寧に振り返り会を行う「気づき」や「学び」を「可視化シート」に反映・修正・定着化
地域と共に「可視化シート」に基づいた入退院支援の展開を継続し振り返りで明確になった「効果」と「課題」をもとに仕組みを洗練化
入退院支援システムモニタリングシートを活用し、更なる入退院支援の質向上と連携強化を目指す

多職種が課題と目標を共有してケアを展開する仕組み作り
急性期

入院前から地域・多職種が連携する仕組み作り

退院後、入退院支援を評価し、ケアやシステムを改善する仕組み作り

回復期リハ・地域包括ケア病棟
入院―退院の過程において地域と協働して入退院支援を展開する仕組み作り

市町村（地域包括支援センター）【入退院支援事業における大学の役割・機能】

地域県民大学として第３者の視点を活かした支援【相談支援事業】★地域・病院相互の課題を抽出★病院の強みと地域特性を活かした仕組み
作り「可視化シート作成」を支援★多職種カンファレンスや地域連携を支援★個別事例を通して課題を明確化★院内の多職種連携の円滑化を支援【研修事業】

居宅介護支援事業所

かかりつけ医
通所事業所★管理者研修★看護管理者研修★多職種協働研修★入退院支援コーディネート能力修得研修★入退院支援コーディネーター
フォローアップ研修

リハ・運動

薬局

デイサービス

訪問サービス

訪問看護
訪問介護

自宅

福祉保健所

【入退院支援体制のモニタリング】

これまでに事業を展開した病院・地域における現状把握・課題抽出と継続支援
モニタリング運営会議の開催、地域版モニタリングシート作成
入退院支援体制モニタリングシートの活用マニュアル作成

関係機関の連携体制の構築支援

11

あったかふれあいセンター

【入退院支援事業：3つの事業】
大学は県民大学として第３者の視点を活かした支援を展開【モデル基幹病院における相談支援事業】★地域・病院相互の課題を抽出★病院の強みと地域特性を活かした仕組み作り「可視化シート」作成支援★多職種カンファレンスや地域連携を支援★個別事例を通して課題の明確化をサポート★院内の多職種連携の円滑化を支援

地域特性、組織特性
診療報酬の動きを十分に考慮【研修事業】★管理者研修★看護管理者研修★多職種協働研修★入退院支援コーディネート
能力修得研修★入退院支援コーディネー
ターフォローアップ研修【入退院支援体制のモニタリング事業】＊これまでに事業を展開した病院・地域における現状把握・課題抽出と継続支援＊入退院支援体制モニタリングシートの活用支援27

【大学が地域・病院・多職種と取り組むSTEP】「地域・病院・多職種協働型 入退院支援の仕組み作りガイドライン」に基づく支援内容抜粋

STEP１ 地域・病院・多職種協働型の入退院支援体制に向けた基盤整備
支援体制を構築するエリアを決定する
入退院支援体制強化に向け病院と地域から運営メンバー・参画病院を決定する

STEP ２ 入退院支援の優先課題と目指す姿の決定病院・地域・多職種が入退院支援の課題共有と優先順位・目指す姿を決定
病院・地域独自の強みを活かした「入退院支援可視化シート（以下、「可視化シート」）を作成し、病院と地域に周知する

STEP ３ 入退院支援の事例展開を積み重ね仕組みを定着化「可視化シート」を活用し地域・病院・多職種協働で事例展開を積み重ねる
病院と地域で事例展開ごとに丁寧に振り返り会を行う
「気づき」や「学び」を「可視化シート」に反映・修正・定着化

STEP４ 入退院支援体制の洗練化
地域と共に「可視化シート」に基づいた入退院支援の展開を継続し振り返りで明確になった「効果」と「課題」をもとに仕組みを洗練化
入退院支援システムモニタリングシートを活用し、更なる入退院支援の質向上と連携強化を目指す
28

地域・病院・多職種協働型退院支援の構築に向けて：福祉保健所単位での仕組みづくり
運営メンバー会議に参加

福祉保健所へのお願い
中立的なモニタリング• 病院と地域の課題共有• 入退院支援推進に向け地域全体で取り組んでいく
事を合意形成• 気づいた課題を大学にフィードバック• 福祉保健所に届いた意見や質問を連携
機関と共有

仕組み作りに必要な情報提供

地域へ研修の声掛け• 地域の特性（社会資源、各医療機関の機能、各組織間の関係性等）• 地域における入退院支援の課題
高知県立大学

健康長寿センター

必要に応じて重要な組織や人材への紹介、仲介

俯瞰的な視点での相談助言
参画病院へのサポート

地域・病院・多職種協働型退院支援の構築に向けて：市町村単位での仕組みづくり

地域包括支援センターへのお願い
運営メンバー会議参加• 地域から運営メンバーの推薦• 病院と地域の課題共有入退院支援推進に向け地域全体で取り組んでいく事を合意形成
多職種協働研修への参加• 研修について、居宅やヘルパー事業所へ参加の声掛け、PR• 在宅生活での課題を知る、皆さんが研修に参加する事で、病院・施設・地域が共に考える場となる
高知県立大学 健康長寿センター

大学からのインタビュー• 急性期～回復期～在宅への切れ目ない支援体制を作るため課題となっていることは何か• 自分たちの地域で、どんな入退院支援の仕組みを作りたいか等
事例展開への支援• 入退院支援を可視化したシートを活用して事例展開を行う際、患者さんの在宅生活での課題を知る包括、居宅CMに支援をお願いしたいモデル基幹病院
参画病院、施設各年度の基幹病院（中心的に体制構築を実施した病院）
H２８

H２９

H３０

白菊園病院

田野病院
大井田病院

JA高知病院
くぼかわ病院

R１
すこやかな杜幡多けんみん病院

31

R２
図南病院

R３

R4

いずみの病院

細木病院
高知医療センター

あき総合病院

相談支援事業の様子
病院・県・大学打合せ

院内カンファレンス参加

可視化シート作成へのアドバイス

自宅訪問に同行
事例展開の振り返り会32

【入退院支援事業：3つの事業】
大学は県民大学として平成30年度～第３者の視点を活かした支援を展開【モデル病院における相談支援事業】★地域・病院相互の課題を抽出★病院の強みと地域特性を活かした仕組み作り「可視化シート」作成支援★多職種カンファレンスや地域連携を支援★個別事例を通して課題の明確化をサポート★院内の多職種連携の円滑化を支援

地域特性、組織特性
診療報酬の動きを十分に考慮【研修事業】★管理者研修★看護管理者研修★多職種協働研修★入退院支援コーディネート
能力修得研修★入退院支援コーディネー
ターフォローアップ研修【入退院支援体制のモニタリング事業】
これまでに事業を展開した病院・地域における現状把握・課題抽出と継続支援
入退院支援体制モニタリングシートの活用支援

現時点の発展のみ
ならず、次世代の育成にもつながっている33

研修事業の様子
検温測定
アクリル板ごしのグループワーク
集合とオンラインの併用

34

入退院支援コーディネート能力修得
研修修了証書授与

研修事業への参加職種データ（令和元年度～３年度）

令和３年度
保健師
2.5%
事務
4.9%

薬剤師
1.9%

医師
0.6%

栄養士
1.2%
助産師
0.6%

セラピスト
14.2%

看護師
56.8%

ソーシャルワーカー
9.3%

介護支援専門員
8.0%35

【入退院支援事業：3つの事業】
大学は県民大学として第３者の視点を活かした支援を展開【モデル病院における相談支援事業】★地域・病院相互の課題を抽出★病院の強みと地域特性を活かした仕組み作り「可視化シート」作成支援★多職種カンファレンスや地域連携を支援★個別事例を通して課題の明確化をサポート★院内の多職種連携の円滑化を支援

地域特性、組織特性
診療報酬の動きを十分に考慮【研修事業】★管理者研修★看護管理者研修★多職種協働研修★入退院支援コーディネート
能力修得研修★入退院支援コーディネー
ターフォローアップ研修

現時点のみならず、次世代の育成につながっている【入退院支援体制のモニタリング事業】★これまでに事業を展開した病院・地域における現状把握・課題抽出と継続支援★入退院支援体制モニタリングシートの活用支援

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令和元年度
～

【大学が地域・病院・多職種と取り組むSTEP】「地域・病院・多職種協働型 入退院支援の仕組み作りガイドライン」に基づく支援内容抜粋

STEP１ 地域・病院・多職種協働型の入退院支援体制に向けた基盤整備
支援体制を構築するエリアを決定する
入退院支援体制強化に向け病院と地域から運営メンバー・参画病院を決定する

STEP ２ 入退院支援の優先課題と目指す姿の決定
病院・地域・多職種が入退院支援の課題共有と優先順位・目指す姿を決定
病院・地域独自の強みを活かした「入退院支援可視化シート（以下、「可視化シート」）を作成し、病院と地域に周知する

STEP ３ 入退院支援の事例展開を積み重ね仕組みを定着化「可視化シート」を活用し地域・病院・多職種協働で事例展開を積み重ねる
病院と地域で事例展開ごとに丁寧に振り返り会を行う
「気づき」や「学び」を「可視化シート」に反映・修正・定着化

STEP４ 入退院支援体制の洗練化
地域と共に「可視化シート」に基づいた入退院支援の展開を継続し振り返りで明確になった「効果」と「課題」をもとに仕組みを洗練化
入退院支援システムモニタリングシートを活用し、更なる入退院支援の質向上と連携強化を目指す
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令和元年度～
入退院支援体制モニタリングシートの活用支援• モニタリングシートを活用して、入退院支援の仕組みに関する現状把握と課題抽出• 自施設での課題解決に向けた取組の推進• 病院や地域が主体的に地域・病院・多職種協働型入退院支援シ
ステムへの改善、発展していくことを支援

入退院支援事業の成果【地元の成果】• 高知県内の看護職をはじめ多職種も含めた人材育成
令和３年度入退院支援事業参加施設194施設、参加者数（延べ）1,161人• 地域内のネットワーク化の推進・強化• 事業に関わった組織の業績の向上、高知県民のQOLの向上
平均在院日数の短縮
在宅復帰率の向上（重度者の在宅復帰率も向上）
退院支援加算Ⅰを取得• 高知県：全国知事会「在宅医療・介護連携の推進ワーキングチーム」において優良事例として報告【大学の成果】• 継続発展した資金獲得による教員、スタッフの拡充• 教員の看護実践力、地域課題解決力の向上 → 学部教育、域学共生科目教育の充実• 大学院教育の拡充
２研究科、他領域を横断した「在宅リエゾン看護論」「在宅リエゾン看護演習」の新設

地元創成看護学への発展に繋がった背景
 大学トップのリーダシップ
 大学の理念「域学共生」が全教職員、学生に根付いて様々な活動を展開している土壌があること
 県の健康課題とその施策との連動性
 県担当者との課題、目標、方法論の徹底した共有
 大学内事務職との協働
県の事務の動き、予算の動き、用いる言語を熟知
 事業継続に向けPDCAサイクルを確実に回し、発展していくことを念頭に置き、事業成果を確実に出すこと
 日頃からの県、市町村行政との強いコネクション、信頼関係
県、市町村、他組織の各委員会委員や研修講師等としての活動を基盤した関係性づくり、地域特性・課題の把握
 事業開始前の各関連機関への丁寧な事業説明と協力、参画の依頼
医師会、各福祉保健所、市町村への協力、参画依頼（依頼する役割の明確化と地域特性に応じた柔軟な役割調整）
 卒業生、修了生とのネットワーク
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ご清聴ありがとうございました