有限会社しぇあーど 訪問看護サービス 重要事項説明書
１．事業者の概要
事 業 者 名代
表者
所
在地
電 話 番 号
設 立 年 月 日

有限会社しぇあーど
法人種別
有限会社
取締役 国本 修慈〒664－0006 兵庫県伊丹市鴻池 5 丁目 11 番 27 号
072－785－7873
F A X 072－785－7873
平成 15(2003)年 4 月に設立

２．事業所の概要
事業所の名称所
在地
電 話 番 号

訪問看護ステーションしぇあーど〒664－0006 兵庫県伊丹市鴻池 5 丁目 10 番 20 号
072－744－1080
F A X 072－744－1080
医療保険 3390148
事 業 所 番 号
指 定 日 平成 15(2003)年 5 月 15 日
介護保険 2863390148
管 理 者 名瀧内 あや
通常の事業実施地域
伊丹市 宝塚市 尼崎市 西宮市（西宮市名塩以北を除く）※上記地域以外でもサービスを実施する場合があります。
（交通費は実費）※上記地域内では交通費はサービス料金に含まれています。

３ 事業の目的と運営方針
事業の ご利用者が暮らす地域において望まれる日常生活を営むことができるとともに、ご家族や関係目的 者と共に住み慣れた地域社会や家庭で安心・ご機嫌に暮らせるように支援します。
・ご利用者が暮らす地域において、希望する日常生活を営むことができるよう共に考えていきます。
・ご利用者の心身の状況、その置かれている環境等に関わらず、ご利用者の意向・選択に基づ運営のき適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、適切に提供されるよう配慮します。
方針
・ご利用者の意思及び人格を尊重し、ご近所付き合い的な看護サービスの提供を行います。
・市町村、主治医、サービス提供事業者等との連携に努め、ご利用者の希望に向かう支援が行えるようにします。
４．事業所の職員体制
職 種人 数 等
管理者
1 名（常勤職員）
訪問看護職員
常勤換算 2.5 人以上（うち 1 名は常勤）
訪問リハビリ職員 必要に応じ配置
５．営業日時
営業日
営 業 時 間資 格 等
看護師
看護師、准看護師免許を有する者
理学療法士、作業療法士、言語聴覚士の免許を有する者

月曜日から金曜日 ただし、祝日及び 12 月 30 日から 1 月 5 日を除く
9：00～17：00 ※緊急時は随時対応

６．サービスの内容（１）医師の指示に基づき、訪問看護計画をたて、サービスを実施いたします。
1．生活上の世話（清潔の援助、排泄の援助、食事の援助等） 2．病状・障害の看護、医師への報告
3．医師の指示のもとに行う診療の補助(点滴･注射､褥創の予防･処置､経管栄養､カテーテル等の管理、痛みの管理、その他指示による医療処置等)
4．リハビリテーション
5．終末期・認知症の看護
6．医療器具装着中の観察、管理、指導
7．家族支援（家族・兄弟姉妹等に対しての相談、助言等）
8．日常生活や介護方法等の指導
9．他のサービス事業者との連携、調整
10．ターミナルケア
11．その他※医療処置に必要な衛生材料等は、かかりつけ医療機関よりの支給、又は自費購入でお願いします。
（２）訪問看護計画についてはご利用者又はご家族に説明し、同意をいただきます。また、計画書はご利用者に交付します。
（３）このサービスの提供にあたっては、指示の医療機関と連携し、状態の改善・維持もしくは悪化の予防に努め、適切にサービスを提供します。
（４）サービスの提供は、懇切丁寧に行い、わかり易いように説明します。もしわからないことがあれば、いつでも担当職員にご質問下さい。
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（５）職員は、常に身分証明書を携行していますので、必要な場合はいつでも、その場でお求め下さい。
７．サービス提供の流れ
訪問看護サービス提供の基本的な流れは以下のとおりです。
①ご利用者やご家族等の来所又は電話等により受け付けます
受付 ②主治医又はかかりつけ医の指示により受け付けます③関係機関等から相談を受け付けます①管理者による訪問日時の調整を行います
契 約 ・ 承 諾 ②制度利用について説明を行います③訪問による重要事項説明と契約書・同意書等の契約と同意を行います
ご本人・ご家族の状態把握、心身の機能状態の評価、不安、特別事項等の確認
アセスメント
ご利用者の希望する訪問曜日・時間の確認
計 画 書 作 成 ①支援に関する計画等及び医師の指示書との照合と調整を行いますと 承 諾 ②訪問看護計画書の作成とその承諾を行います
医療機関・福祉機関等との連携調整を行います
連 携 調 整 ご利用者を担当するサービス事業者等との連携調整を行います
ご家族との連携調整を行います担当となる訪問看護師の調整を行います
訪問者調整担当となった訪問看護師への看護の内容の説明と確認をします
オリエンテーション ご利用者宅に管理者並びに担当訪問看護師が訪問し、訪問看護計画書を説明します
訪問看護を開始します
看護の開始※ご利用者の状態が変更された場合は、速やかに主治医と連携をとり緊急対応をします
管理者は適宜訪問し、提供している看護内容、ご利用者の心身の状態、ご家族の状況、モニタリング
訪問看護師の質等の確認をします
看護の内容変更が必要と判断した時は、関係機関に連絡・調整等を行い、計画書を修正しご利用者並びにご家族への説明と承諾をとります
計画の変更※計画書は原則 1 ヶ月に 1 回確認をして、必要な場合は変更・修正します。
※医師への報告は原則 1 ヶ月に 1 回以上行います(必要時はその都度行います)
訪問看護計画の達成等により終了の手続きをとります。又、ご利用者・ご家族の希望に終了より訪問看護の契約を解約することによる終了もあります
８．サービス利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問看護師等
サービス提供にあたっては、複数の訪問看護師等が交替してサービスを提供する場合もあります。
（２）訪問看護師等の交替①ご利用者からの交替の申し出選任された訪問看護師等の交替を希望する場合には、当該訪問看護師等が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師等の交替を申し出ることができます。ただし、ご利用者から特定の訪問看護師等の指名はできません。
②事業者からの訪問看護師等の交替
事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。訪問看護師を交替する場合は、ご利用者及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう充分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項①定められた業務以外の禁止
ご利用者は、年金の管理、金銭の貸借等、金銭の取り扱い等「６．サービスの内容」で定められたこと以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。ただし、事業者はサービスの実施にあたってご利用者の事情・意向等に充分に配慮するものとします。
③備品等の使用サービス実施のために必要となる水道、電気、ガス、備品等の費用はご利用者にご負担いただきます。
（４）サービス内容等の変更① サービス利用当日に、ご利用者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、ご利用者・ご家族等と相談の上サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
②災害、悪天候、その他やむを得ない理由により、ご利用者・ご家族等と相談の上、訪問を中止もしくは訪問時間等の変更をさせていただく事があります。
（５）訪問看護師等の禁止行為
訪問看護師等は、ご利用者に対するサービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①ご利用者もしくはそのご家族等からの物品等の授受2

②飲酒及び喫煙③ご利用者もしくはそのご家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動④その他ご利用者もしくはそのご家族等に行う迷惑行為
９．利用料金（１）利用料
訪問看護は医療保険または介護保険の利用ができ、保険証の負担割合や公費に応じた自己負担額が生じます。
なお、利用料金については別紙のとおりとなり、保険の種類と内容及び加算により変動いたします。
ただし、介護保険の場合、給付の限度額を超えた部分にかかるサービスは全額自己負担になります。
また、任意契約による訪問看護は、全額自己負担になります。
※訪問看護サービスの料金を定めている関係法令が変更になった場合には、変更後の利用料金が適用されます。
※保険適応外部分について料金を改定する際には 1 か月以上前にご利用者に文書で連絡します。
※償還払いとなる場合には、いったん利用料を全額自己負担しなければなりません。
（２）キャンセル料
ご利用をキャンセルする場合は、至急、事業所へご連絡ください。急なキャンセルの場合は、下記の料金を請求させていただきます。ただし、急変、急な入院等のやむを得ない場合は請求いたしません。
ご利用の１時間前までにご連絡いただいた場合
無料
ご利用の１時間前までにご連絡いただけなかった場合
1,000 円（３）交通費
通常の事業の実施地域以外の場合は、原則、下記の金額を請求させていただきます。
公共交通機関を使用した場合
実 費
自動車を利用した場合
通常の事業実施地域を超えた地点より、1 キロメートルごとに75 円
ご自宅や駐車許可指定区域内にて駐車できない事由が生じ、有料駐車場
実 費等を一時利用する場合の駐車料金（４）衛生材料及び医療器具
医療処置に必要な衛生材料等は、かかりつけ医療機関からの支給、または自費購入でお願いします。そのため、事業所で購入の際は実費徴収となります。
（５）支払方法
利用料、その他の費用は利用月ごとに計算し請求いたします。毎月 10 日前後に前月利用分の請求書を作成し、利用明細書を添えて郵送または持参にてお渡しいたします。請求月末日までに、①現金での支払い、②ゆうちょ銀行からの自動引落し、のいずれかの方法でお支払い下さい。
※指定難病、指定小児慢性特性疾病、自立支援医療等の医療費助成を受けられているご利用者で自己負担額計算が必要な場合は、利用月最終訪問の際に自己負担上限額管理表をご提示ください。
※入金確認後、領収書を発行いたしますので、大切に保管してください。
※お支払いが 3 か月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず 1 か月以内にお支払いいただけない場合には、契約を解約させていただいたうえで未払い分をお支払いいただきます。
10．緊急時の対応方法
サービスの提供中に緊急事態が発生した場合は、ご利用者の主治医、緊急連絡先（ご家族等）、事業所の協力医療機関等に連絡いたします。
【ご家族等緊急連絡先】① 氏名：
電話番号：続柄：② 氏名：

電話番号：続柄：【事業者の協力医療機関】
名 称
いぬいこどもクリニック（内科・小児科）
所在地
兵庫県伊丹市中野北 3-6-6

医師名
電話番号

乾 幸治
072－771－7848

11．個人情報の保護について（１）当該事業所は、ご利用者等の個人情報を適切に取り扱うことは重大な責務と考え、事業所が保有するご利用者等の個人情報に関し適正かつ適切な取扱いに努めるともに、広く社会からの信頼を得るために、自主的なルール及び体制を確立し、個人情報に関連する法令その他関係法令及び厚生労働省のガイドラインを遵守します。
①当該事業所の従業員は関係法令等の規定に基づき、正当な理由なくその業務上知り得たご利用者及びご家族の秘密を漏らしません。
②当該事業所の従業員であったものは、正当な理由なくその業務上知り得たご利用者及びご家族の秘密を漏らしません。
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③当該事業所ではご利用者の医療上緊急の必要がある場合又は、サービス担当者会議等で必要がある場合に限り、あらかじめご利用者もしくはご家族からの同意を得た上で必要な範囲内でご利用者又はご家族の個人情報を用います。
（２）当該事業所が委託をする医療・介護関係事業者は、業務の委託に当たり、個人情報保護法と厚生労働省ガイドライン等の趣旨を理解し、それに沿った対応を行う事業者を選定し、かつ個人情報に係る契約を締結した上で情報提供し、委託先への適切な監督をします。
12．虐待の防止について
当該事業所は、ご利用者の人権の擁護、虐待の防止等のために以下の対策を講じます。
①虐待防止に関する責任者、担当者（管理者）を選任しています。虐待防止責任者 取締役 国本 修慈②成年後見制度の利用を支援します③苦情解決のための体制を整備しています。
④研修等を通じて、従業員の人権意識の向上や知識・技術の向上に努めます。
⑤虐待の防止のための対策を検討する委員会の定期的な開催（テレビ電話装置等も活用）及びその結果についての従業者へ周知します。
⑥虐待防止のための指針を整備します。
⑦サービスの提供中に、養護者(ご家族・同居人等)等による虐待を受けたと思われるご利用者を発見した場合は、速やかにこれを市町村に通報する等、必要な措置を講じます。
13．身体拘束等の禁止について
当該事業所は、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束を制限する行為（以下「身体拘束等」という。
）を行わないものとします。やむを得ず身体拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します。また、事業所は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じます。
①身体拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等も活用）の定期的な開催及びその結果についての従業員への周知②身体拘束等の適正化のための指針の整備③従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修を定期的に実施
14．事故発生時の対応・損害賠償
サービス提供中に事故が発生した場合は、ご利用者がお住まいの市町村、ご家族、そのた関係機関等に連絡を行い、必要な措置を講じます。万が一事故が発生し、ご利用者又はご家族の生命・身体・財産に損害を生じた場合は、不可抗力による場合を除き、速やかにご利用者に対して損害を賠償します。
ただし、ご利用者又はご家族に重大な過失がある場合は、この限りではありません。
なお、事業者は、損害賠償保険に加入しています。
損害賠償保険「訪問看護事業者賠償責任保険」 一般社団法人全国訪問看護事業協会

15．サービス内容及び個人情報取り扱い等に関する苦情・相談についてサービスの内容及び個人情報取り扱い等に苦情・相談がある場合は、下記の窓口にご連絡ください。公的機関においても苦情の相談ができます。
事業者
窓口担当者
管理者 瀧内 あや
窓口
苦情解決責任者 取締役 国本 修慈
電話・FAX072－744－1080
受付日時
月曜日から金曜日 9 時から 18 時まで
相談の方法
電話、面談、文書、FAX 等
市町村
伊丹市役所 障害福祉課・こども福祉課・介護保険課
窓口
所 在 地 兵庫県伊丹市千僧 1-1
電
話 072－783－1234（代表）
受付日時 9 時 00 分～17 時 30 分（土曜、日曜、祝日、12 月 29 日～1 月 3 日を除く）
公 的 団 体 兵庫県国民健康保険団体連合会 介護サービス相談窓口の窓口
所 在 地 兵庫県神戸市中央区三宮町 1 丁目 9 番 1-1801 号
電
話 078－332－5617
受付日時 月～金曜日(祝日及び 12 月 29 日～1 月 3 日を除く)8 時 45 分～17 時 15 分まで16．記録の保管について（１）用紙で保管する場合・鍵のかかる保管場所に保管します。
・保管期間はサービス提供終了から 5 年間、請求にかかる資料とその請求の根拠となる記録は 5 年間保管をします。
・保管期間が終了した書類についてはシュレッダーにかけた上で破棄します。
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（２）電子媒体で保管する場合
・ご利用者のデータを保存するパソコンは、ログイン時にパスワードを求める等のセキュリティを設定し、ご利用者のデータに対してアクセス権限のない第三者が不正にパソコン操作を行えないようにします。
・データの閲覧、利用に関して、データアクセス時にパスワードを要求する等のセキュリティを設定し、許可された者のみがアクセスできるようにします。
・外部へのデータの持ち出しは禁止し、保管期間が終了したデータはパソコンより消去します。
・記録の閲覧及び実費を支払っての写しの交付がご本人及びご家族に限り可能です。
17．契約の解約、終了
契約は有効期間であっても、ご利用者から利用契約を解約することができます。その場合には、契約終了を希望する日の 1 週間前までに事業者までお知らせください。この場合、解約料は徴収しません。
事業者からの解約はやむを得ない場合のみとし 1 か月以上の予告期間をもって文書により理由を通知します。
18．重要事項の変更について重要事項説明書に記載した内容に変更が生じた場合には、ご利用者にその内容を文書で通知し、口頭で説明及び同意を得るものとします。
19．その他①訪問看護の利用は必ず医師の指示が必要です。かかりつけ医のない場合は、ご相談に応じます。
②事業所の事業計画や財務内容についてご希望される方は事業所で閲覧できます。
③被保険者証や公費受給者証について、初回利用時及び内容に変更があった際にコピー等をいただきます。
また、毎月 1 回、内容に変更がないかご確認をさせていただきます。
④事業所は、その事業の運営について、法人の役員または事業所の管理者が暴力団員等ではなく、暴力団員等の支配を受けません。
年月日

訪問看護サービスの提供の開始にあたり、本書面に基づいて事業者は重要事項の説明を行いました。上記の契約を証するため、本書 2 通を作成し、ご利用者又は代理人、事業者がそれぞれ署名の上、各 1 通を保有するものとします。
事業者

所在地
事業者名
代表者名
説明者名

兵庫県伊丹市鴻池 5 丁目 10 番 20 号
有限会社しぇあーど 訪問看護ステーションしぇあーど
取締役 国本 修慈
印
管理者 瀧内 あや

私は、上記の内容について説明を受け、訪問看護サービスの提供に同意しました。
ご利用者 住所

氏名

印

代理人又は立会人
利用者

住所氏

名印

5続柄：