提出日

園名

年

月日

日生（歳ヶ月）

家庭での喫食状況確認表
クラス名（ふりがな）
園児名
保護者名

生年月日

年

様
続柄

月

（男 ・ 女

ご家庭の食事において食べられないものに×をお願いします。
生卵を用いた食品
マヨネーズ・タルタルソース・ドレッシング など
1
卵を用いた料理・菓子・食品

卵焼き・オムレツ・ピカタ・かき玉汁・お好み焼・プリン・ケーキ・フレンチトースト・ホットケーキ・菓子パン など

3

練り製品・肉加工品

ちくわ・かまぼこ・はんぺん・平天・ハム・ソーセージ・ベーコン など

4パン

食パン・バターロール・ミネラルロール など

5その他

乳化剤（卵黄レシチン） など

1

牛乳

牛乳そのもの2

牛乳・乳製品を用いた料理・菓子・食品

スキムミルク・ヨーグルト・チーズ・バター・マーガリン・生クリーム・乳酸菌飲料・シチュー・グラタン・プリン・パン・ウエハース・ビスケット など

2
卵乳

小麦大豆

魚介類

そばごま）

皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(）

皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(）

皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(）

皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(）

皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
そばと同じラインで作られるゆでうどん、蒸し中華そば、循環器症状 その他(乾麺類 など（コンタミネーション））

その他

乳糖（ラクトース）、カゼインナトリウム、乳化剤（乳由来） など

1

小麦粉を用いた料理・菓子・食品

パン・うどん・そうめん・中華そば・スパゲティ・マカロニ・お好み焼き・天ぷら・フライの衣・ケーキ類・クッキー類・ルウ・ホワイトソース・麩・かまぼこ・ふりかけ など

2その他

1

大豆・大豆製品

2その他

1

魚・魚加工品・小魚

2

魚卵

3

甲殻類

大豆・豆腐・厚揚げ・うす揚げ・がんも・高野豆腐・おから・豆乳・きな粉・納豆・枝豆 など
味噌、醤油、乳化剤（大豆レシチン） など
鮭・さば・たら・赤魚・ツナ缶・かまぼこ・ちくわ・
糸かつお・ふりかけ・しらす干し・煮干し・ちりめん・ など
ししゃも (給食で提供する魚卵はししゃもだけです）
海老・カニ・カニかまぼこ・しらす干しに入っているｴﾋﾞ・ｶﾆ など

4

軟体類・貝類

いか・たこ・あさり・しらす干しに入っているｲｶ など

5

その他

魚介のエキス、フレーバー、味付け海苔 など

1そば

そばそのもの

2

そば以外の麺1

ごま

ごま、すりごま

2

その他

ごま油

ピーナッツ

ピーナッツとピーナッツが入った食品

その他

その他

症状

皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(3ピーナッツ）

皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(皮膚症状 呼吸器症状
粘膜症状 消化器症状
循環器症状 その他(）））

その他 生活上の配慮事項

2020.1作成

生活管理指導表の注意点

食物アレルギー対応について
園での食物アレルギー対応は、「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン（2019年4月改定）」（厚生労働省）、「学校におけるアレルギー対応指針（2015年3月改定）」（文部科学省）に準じて行います。
ご家庭で食べられる加工品があっても、個別対応をするとかえって事故の危険性が高まります。
安全・安心の確保を最優先するため、該当するアレルギー物質は完全除去食の対応とします。
「食物アレルギー対応」を希望される保護者様は「生活管理指導表」の提出をお願いします。
※１「生活管理指導表」に記入漏れや不備がある場合、再提出していただきます。
※２「生活管理指導表」の提出が遅れた場合、お弁当・おやつの持参をお願いします。
※３ 完全除去食対応とは、申請のあった原因食物を加工や調理法、量などを考慮せず全て除いた給食のことです。

はじめに
1．「生活管理指導表」は診断書と同じ扱いの為、医師に依頼し半年に1回提出してください。
（文書料は、健康保険や乳幼児医療助成制度の対象外であり、料金は医療機関により異なります。）
2．「念の為の除去対応」ではなく、「必要最小限の除去対応」を行うため、食物アレルギーの専門知識をもつ”アレルギー専門医”への受診をお勧めします。

日本アレルギー学会【専門医・指導医一覧】
www.jsaweb.jp/modules/ninteilist_general/

3．｢解除｣がある場合には医師の指示に従い解除します。
今まで除去していた食物をご家庭にて２回以上、園で提供する最大量を食べて症状が出ないことを確認した上で、｢除去解除申請書｣を提出してください。
改めて 「生活管理指導表」の提出は不要です。

園での対応について
1．安全・安心を最優先するため、色分けした食器・トレー・食札を使用します。
2．アレルギー対応食は通常の献立と同じ調理室で調理します。
3．使用する加工食品や調味料類については、パッケージに記載されている「原材料表示」を見てアレルギー物質の確認をします。
「コンタミネーション」（例：卵を使用した製造ラインと同じ工場で製造しています、など）は対応しません。
4．代替食は、在園している食物アレルギー児全員が食べられるものを調理します。
例1：
例2：

ビスケット（卵・乳・小麦使用）
ノンエッグパン（乳・小麦使用）→せんべい（卵・乳・小麦不使用）→ごはん（乳・小麦不使用）

5．毎月アレルギー対応記載の献立表「アレルギーチェック表」をお渡しします。
内容を確認していただき、押印のうえ月末までに園に返却してください。
保護者様にはコピーをお返しします。
6．除去によって不足する栄養素はご家庭の食事において補っていただくようお願いします。
7．アレルギーの症状が重い場合、複数の原因食物がある場合及び微量で反応が誘発される場合はお弁当対応を原則とします。

「卵不使用」について
給食で使用する以下の加工品は卵不使用です。
マヨドレ(ﾏﾖﾈｰｽﾞ風ﾄﾞﾚｯｼﾝｸﾞ)・かまぼこ・ちくわ・ウインナー・ハム・食パン・NEG(ﾉﾝｴｯｸﾞ)パン

食物除去は安全な給食提供の観点から、原因食物が含まれる量や加熱・非加熱による対応は行いません。
病型・治療
Ｃ．原因食品・除去根拠♢ 4.ソバ
うどん・中華そばなどに含まれるソバのコンタミネーションの対応が必要な場合は「15.その他」の欄に[うどん・中華そば・そうめん等]を記入してください。
♢ 5.ピーナッツ
ピーナッツはナッツ類ではありません。
ピーナッツとピーナッツを含む加工品のみ対応します。
♢ 8.ナッツ類～15.その他
・（ ）内に記載されている食品に○がついた食品に対応します。
例① すべてに○がついた場合 すべてのナッツ類を除去
8.ナッツ類（すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・）
例② クルミに○がついた場合 クルミだけを除去
8.ナッツ類（すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・）・（ ）内に記載されている食品以外に対応が必要な食品を記入して下さい。
例 ピスタチオが除去の場合空欄に記入
8.ナッツ類（すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・ピスタチオ ）♢ 9.甲殻類・10.軟体類・貝類
正確に取り除けない「しらす干し」に入っている「エビ・カニ・イカ・タコ」は除去対象とします。
♢ 11.魚卵
給食で提供する魚卵はししゃものみです。
ししゃもの除去が必要な場合は、11.魚卵または12.魚類の（ ）内に記入して下さい。
♢ 12.魚類
・すべてに○がついた場合、練り製品やかつお節、ツナ缶、魚ふりかけも除去
例 12．魚類 （すべて・サバ・サケ・）・白身魚が除去の場合空欄に記入
例 12．魚類 （すべて・サバ・サケ・ 白身魚）
※白身魚はサケ・マスを含みます。また、練り製品も除去♢ 14.果物類・加熱・非加熱に関係なく除去します。
例 14．果物類 （キウイ・バナナ・）※加熱処理されているバナナを含む加工品（ハヤシルウ）も除去
・パイナップルが除去の場合空欄に記入
例 14．果物類 （キウイ・バナナ・パイナップル）※缶詰・ジャム・ジュース等も除去♢ 15.その他・その他除去が必要な場合空欄に記入
例 15．その他 （トマト・やまいも）※加熱・非加熱に関係なく除去します。
トマトはケチャップ・トマトソース・とんかつソース・ハヤシルウ等も除去
やまいもはお好み焼き・はんぺん・カレールウ等も除去
園での生活上の留意点
A．給食・離乳食♢ 1.管理不要に○の場合、アレルギー対応しません。
C.除去食品においてより厳しい除去が必要なもの♢ 卵殻カルシウム・乳糖・醤油・酢・麦茶・大豆油・味噌・ごま油
かつおだし・いりこだし・肉エキスについて除去が必要な場合給食対応が困難になるため、お弁当の持参をお願いする場合があります。
※個人情報については、食物アレルギー対応の目的以外には使用いたしません。
上記内容について情報共有することに同意します。
園名年月日 保護者氏名

2020．2改定

園名アレルギー疾患生活管理指導表 （食物アレルギー・アナフィラキシー・気管支ぜん息)
提出日

年月日

名前
男・女
年
月日生 (歳ヶ月)組※ この生活管理指導表は、園での生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。

病型・治療
Ａ．給食・離乳食

1． 食物アレルギーの関与する乳児アトピー性皮膚炎
2． 即時型

1．管理不要2．管理必要（管理内容については、病型・治療のC欄及び下記C.E欄を参照）

3． その他

Ｂ．アレルギー用調整粉乳（新生児・乳児消化管アレルギー・口腔アレルギー症候群・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・その他：）

1． 食物 （原因：）2． その他 （医薬品・食物依存性運動誘発アナフィラキシー・ラテックスアレルギー・昆虫・動物のフケや毛）ア
食ナ Ｃ．原因食品・除去根拠
物
フ 該当する食品の番号に○をし、かつ《 》内に除去根拠を記載
ア
《》
1．鶏卵
〔除去根拠〕レ ィ 2．牛乳・乳製品《》
ラ該当するもの全てを《 》内に番号を記載
ル《》①明らかな症状の既往
キ 3．小麦ギ《》②食物負荷試験陽性
4．ソバーシ③IgE抗体等検査結果陽性《》
ー 5．ピーナッツ④未摂取《》
6．大豆（あ （ 7．ゴマ《》あり《》 （すべて・クルミ・カシューナッツ・アーモンド・）り 8．ナッツ類*
・《》 （すべて・エビ・カニ・）・ 9．甲殻類*な》 （すべて・イカ・タコ・ホタテ・アサリ・）な 10．軟体類・貝類* 《し《》 （すべて・イクラ・タラコ・）
し 11．魚卵*《》 （すべて・サバ・サケ・12．魚類））） 13．肉類*《》 （鶏肉・牛肉・豚肉・）《》 （キウイ・バナナ・（））

Ｄ．緊急時に備えた処方薬

年月日

医療機関名

（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保護者と相談のうえ決定）

病型・治療のＣ．欄で除去の際に、より厳しい除去が必要となるもののみに○をつける※本欄に〇がついた場合、該当する食品を使電話用した料理については、給食対応が困難となる場合があります。

1．鶏卵：卵殻カルシウム
2．牛乳・乳製品： 乳糖
3．小麦：醤油・酢・麦茶
6．大豆：大豆油・醤油・味噌
7．ゴマ：ゴマ油
12．魚類：かつおだし・いりこだし
13．肉類：エキス

D．食物・食材を扱う活動））
）

）

記載日

園での生活上の留意点

Ａ．症状のコントロール状態

C．急性増悪（発作）治療薬

Ａ．寝具に関してC．外遊び、運動に対する配慮

１．良好
2．比較的良好
3．不良

1．ベータ刺激薬吸入
2．ベータ刺激薬内服
3．その他

1．管理不要2．防ダニシーツ等の使用
3．その他の管理が必要（

1．管理不要2．管理必要（管理内容:D．急性増悪（発作）時の対応

B．動物との接触）

医師名（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保護者と相談のうえ決定）（自由記載）
1．管理不要2．動物への反応が強いため不可
動物名(
3．飼育活動等の制限（）

D.特記事項）
）

医療機関名

電話

4．ベータ刺激薬（内服・貼付薬）
5．その他 （）

●日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を施設職員・調理室及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。
・ 同意する・ 同意しない日

C．除去食品においてより厳しい除去が必要な E．特記事項
もの

病型・治療

気 （ B．長期管理薬
あ （短期追加治療薬を含む）
管り
支・ 1．ステロイド吸入薬
ぜ
剤形：なん
投与量（日）：し息
2．ロイコトリエン受容体拮抗薬） 3．DSCG吸入薬

月

医師名

2． 必要 下記該当ミルクに○、又は（ ）内に記入
ミルフィーHP ・ ニューMA-1 ・ MA-mi ・ ペプディエット ・ エレメンタルフォーミュラ
その他（）

1 管理不要2 原因食材を教材とする活動の制限（
3 調理活動時の制限（4 その他（「＊は（ ）の中の該当する項目に〇をするか具体的に記載すること」
1． 内服薬 (抗ヒスタミン薬、ステロイド薬)
2． アドレナリン自己注射薬「エピペン®」
3． その他（年

1． 不要

B． アナフィラキシー病型

14．果物類*
15．その他

記載日

園での生活上の留意点

Ａ．食物アレルギー病型

緊 ★保護者
急 電話：
連 ★連絡医療機関
医療機関名：
絡 電話：
先

保護者氏名

（参考様式） ※「保育所におけるアレルギー対応ガイドライン」（2019年改訂版）

保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表 （アトピー性皮膚炎・アレルギー性結膜炎・アレルギー性鼻炎)
提出日
名前男・女

年

月日生 (歳ヶ月)

年月日組※ この生活管理指導表は、保育所の生活において特別な配慮や管理が必要となった子どもに限って、医師が作成するものです。

病型・治療

保育所での生活上の留意点

A．重症度のめやす（厚生労働科学研究班）

A.プール・水遊び及び長時間の紫外線下での活動

１．軽症：面積に関わらず、軽度の皮疹のみみられる。
ア
２．中等症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％未満にみられる。
ト
３．重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の10％以上、30％未満にみられる。
ピ （あー り ４．最重症：強い炎症を伴う皮疹が体表面積の30％以上にみられる。
・な ※軽度の皮疹：軽度の紅斑、乾燥、落屑主体の病変
性 し※強い炎症を伴う皮疹：紅斑、丘疹、びらん、浸潤、苔癬化などを伴う病変皮 ）膚B-1．常用する外用薬
B-2.常用する内服薬
C.食物ｱﾚﾙｷﾞｰの合併炎

２．管理必要１．管理不要（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

２．動物への反応が強いため不可
動物名（

３．飼育活動等の制限
４．その他

C．発汗後

２．タクロリムス軟膏（「プロトピック®」）

２．その他（２．なし

１．管理不要日

年

月日

年

月日

医療機関名）（（））

電話

２．管理必要（管理内容:）

月

医師名）

D.特記事項

１．あり

４．その他（（B.動物との接触

１．抗ヒスタミン薬

３．保湿剤

年

１．管理不要

１．ステロイド軟膏）

記載日）

３．夏季シャワー浴（施設で可能な場合）

病型・治療
A．病型
アレ （あ １．通年性アレルギー性結膜炎
ル り ２．季節性アレルギー性結膜炎（花粉症）
ギ ・な ３．春季カタルー し ４．アトピー性角結膜炎
５．その他（）性 ）B．治療
結１．抗アレルギー点眼薬
膜
２．ステロイド点眼薬炎

保育所での生活上の留意点
A．プール指導

C.特記事項

１．管理不要（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

２．管理必要（管理内容：）

記載日

医師名

３．プールへの入水不可

医療機関名
B．屋外活動１．管理不要２．管理必要（管理内容:電話）

３．免疫抑制点眼薬
４．その他（）病型・治療

アレ （あ Ａ．病型
ル り １．通年性アレルギー性鼻炎
ギ ・な 2．季節性アレルギー性鼻炎（花粉症）
ー し B．治療）性１．抗ヒスタミン薬・抗アレルギー薬(内服)鼻2．鼻噴霧用ステロイド薬炎

保育所での生活上の留意点

記載日

Ａ．屋外活動１．管理不要主な症状の時期： 春．夏．秋．冬

２．管理必要（管理内容:）

医師名

B．特記事項（その他に特別な配慮や管理が必要な事項がある場合には、医師が保護者と相談のうえ記載。対応内容は保育所が保護者と相談のうえ決定）

医療機関名
電話

3．舌下免疫療法
4．その他●保育所における日常の取り組み及び緊急時の対応に活用するため、本表に記載された内容を保育所の職員及び消防機関・医療機関等と共有することに同意しますか。

・ 同意する・ 同意しない

保護者氏名