令和6年4月1日

版

訪問介護事業所ゆずり葉瓜破
指定訪問介護事業□ 介護予防型訪問サービス■ 生活援助型訪問サービス□（大阪市指定第2775805795号）（大阪市指定第2775805795号）（大阪市指定第2775805795号）※当事業所は、介護保険の指定を受けて、上記の事業を一体的に運営しています。

重要事項説明書～ 法人理念 ～地域（医療・介護）に奉仕する気持ちを心掛け、地域社会に貢献します

医療法人 寺西報恩会

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あなた（又はあなたの家族）様が利用しようと考えている事業所について、契約を締結する前に知っておいていただきたいこと、事業所の概要やサービスの内容、利用していただくにあたってご注意していた
だきたいこと等を次のとおり説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく、ご質問
してください。
なお、文中では、あなた様を「利用者」、ご家族様を「家族」と表示していますので、ご了承ください。

この「重要事項説明書」は、「大阪市訪問型サービス（第１号訪問事業）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱（平成29年４月１日）」の規定に基づき、指定生活援助型訪問サービス
提供の契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。
【１】運営規程の概要
１）開設者の情報
法 人 名
法人所在地

医療法人 寺西報恩会〒547-0016

連 絡 先

電 話
番 号

代表者氏名

理事長

設立年月日
２）事業所の情報

大阪市平野区長吉長原一丁目２番３４号

06-6709-0301
綛野 進

昭和46年12月16日

事業の種類

生活援助型訪問サービス

事業所名称

訪問介護事業所ゆずり葉瓜破

事業所住所

ﾌｧｯｸｽ
06-6709-5920
番 号〒546-0021

連 絡 先

電 話
番 号

管理者氏名

管理者

（大阪市指定第2775805795号）

大阪市東住吉区照ヶ丘矢田四丁目１３番２０号

06-75071777

ﾌｧｯｸｽ
06-7507-1778
番 号

指定年月日
平成29年4月1日
３）目的及び運営の方針①目的
当事業所では、介護保険法の目的や法人理念「地域（医療）に奉仕する気持ちを心掛け、地域社会に貢献する」により、指定生活援助型訪問サービス事業の適正な運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め、要支援状態にある利用者に対し、指定生活援助型訪問サービスの円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な指定生活援助型訪問サービスの提供を確保することを目的としています。
②運営の方針利用者が可能な限りその居宅において、状態等を踏まえながら、住民主体による支援等の多様なサービスの利用を促進し、生活援助等の支援を行い、サービスの実施に当たっては、利用者の心身状況、その置かれている環境等利用者の日常生活全般の状況を的確に把握し、介護保険以外の代替サービスを利用する等、効率性・柔軟性を考慮した上で、利用者の意思及び人格を尊重しながら、利用者のできることは利用者が行うことを基本としたサービス提供に努めます
また、サービスの実施に当たっては、常に利用者の立場に立ったサービス提供に努め、利用者の所在する市
町村、居宅介護支援事業者、在宅介護支援センター、地域包括支援センター、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス及び福祉サービスを提供する者との連携に努めます。
当事業所は、「大阪市訪問型サービス（第1号訪問事業）の事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める要綱」（平成29年４月１日）に定める内容を遵守し、事業を実施するものとします。

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５）従業者の職種、員数、勤務体制及び業務の内容【令和6年改正対応】
当事業所の従業者の職種等は、基準に従い、次のとおり適正に配置しています。
職 種
基準配置 常勤換算 常勤・非常勤の
備 考
人数
人数
別（実人数）
管理者

1

サービス提供責任者 1以上

介護福祉士
従業 1級修了者
者
2級修了者

管理者

1.0
1.0
4.0

2.5以上

0.0
5.0

※基準配置人数は、人員基準に従い

常 勤

1人 配置が必要な人数。常勤換算数は、

常 勤

1人 当事業所の常勤が勤務する時間により算出した人数であり基準配置人数以上
0人 の配置にしています。実人数は、この重2人 要事項説明書を作成した時点の基本

非常勤

常 勤
非常勤

的な実人数を表示していますので、説明時点では人数が異なる場合がありますのでご了解ください。

常 勤
非常勤

常 勤
非常勤

1人

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。
指定生活援助型訪問サービスの利用の申込みに係る調整を行います。
利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
サービス担当者会議への出席等により、介護予防支援事業者等と連携を図ります。
従事者に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
従事者の業務の実施状況を把握します。
従事者の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
従事者に対する研修、技術指導等を実施します。
利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、サービス提供日時、具体的なサービスの内容等を記載した生活援助型訪問サービス提供予定表を作成します。

サービス提供責任者（訪問事業 生活援助型訪問サービス提供予定表の作成に当たっては、その内容について利用者又はそ責任者）の家族に対して説明し、利用者の同意を得ます。
生活援助型訪問サービス提供予定表の内容について、利用者の同意を得たときは、生活援助型訪問サービス提供予定表を利用者に交付します。
生活援助型訪問サービス提供予定表に基づくサービスの提供の開始から、少なくとも１月に１回は、当該サービスの提供に係る介護予防サービス計画等を作成した指定介護予防支援事
業者等に報告します。
サービス提供状況等を踏まえ、必要に応じて生活援助型訪問サービス提供予定表の変更を行います。
その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
生活援助型訪問サービス提供予定表に基づき、日常生活を営むのに必要な生活援助のサービスを提供します。

従業者

訪問事業責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、訪問事業責任者に報告を行います。
訪問事業責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

６）通常事業の実施地域
実施地域①東住吉区 ②平野区
③住吉区
上記以外の地域はご相談ください。

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④阿倍野区

⑤八尾市

７）営業日および営業時間（１）営業日・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・
月 曜日から日 曜日までとする。
（ただし12/30～1/3を除く）（２）営業時間・・・・・・・・・・・

9

時から

17

時までとする。

（３）サービス提供時間・・・・・ 24時間 年中無休
（４）上記の営業日、営業時間、サービス提供時間のほか、電話等により２４時間常時連絡が可能な体制としています。
８）利用者に対するサービス提供の流れ、提供するサービスの内容（１）提供するサービスの内容※説明者は、該当する項目にある□にチェックしてください。
□生活援助型訪問サー 利用者に係る介護予防支援事業者等が作成した介護予防サー
ビス提供予定表の作成 ビス計画（ケアプラン）等に基づき、サービス提供日時、具体的なサービスの内容等を記載した生活援助型訪問サービス提供予定表を作成します。
□買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

□調理

利用者の食事の用意を行います。

□掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

□洗濯利用者の衣類等の選択を行います。

９）利用料その他の費用の額、お支払い方法等
利用料その他の費用の額、お支払い方法等については、【重要事項説明書付属書類】をご確認ください。
１０）利用に当たっての留意事項（１）従業者の禁止行為
従業者はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行
為（２）第１号事業支給費として不適切な事例への対応について①次に掲げるように、第１号事業支給費として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
● 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供 利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干しする行為又は家族が行 主として利用者が使用する居室等以外の掃除うことが適当であると判 来客の応接（お茶、食事の手配等）
断される行為
自家用車の洗車・清掃 等

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● 「日常生活の援助」に該当しない行為
従業者が行わなくても日 草むしり
常生活を営むのに支障 花木の水やりが生じないと判断される 犬の散歩等ペットの世話 等
行為
日常的に行われる家事 家具・電気器具等の移動、修繕、模様替えの範囲を超える行為
大掃除、窓のガラス磨き、床のワックスがけ
室内外家屋の修理、ペンキ塗り
植木の剪定等の園芸
正月、節句等のために特別な手間をかけて行う調理 等②第１号事業支給費の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、介護予防支援事業者等又は市区町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、配食サービス等の生活支援サー
ビス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
③上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場
合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、介護予防サービス計画等の策定段階における利用者の同意が必要となることから、介護予防支援事業者等に連絡し、介護予防サービス計画等の変更の援助を行います。
（３）利用者又はその家族は、体調の変化があった際には事業所の従業者にご一報下さい。
（４）当事業所では、原則として利用者宅の鍵のお預かりはいたしません。鍵の取り扱いについて
は、利用者又はその家族とご相談させていただきます。
１１）緊急時等における対応方法
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
また、利用者があらかじめ指定する連絡先にも連絡します。連絡先は【重要事項説明書付属書類】にご記入いただきます。
１２）非常災害対策① 当事業所では、併設する施設において、次の者を非常災害対策に関わる担当者（防火管理者）として、非常災害対策に関する取り組みを行っています。
非常災害対策に関わる担当者（職種）管理者 片丘 茜
（防火管理者）②

併設する施設では、非常災害対策に関する具体的計画を立て、非常災害時の関係機関への通報や連携体制を整備して、当事業所の従業者にも周知しています。

③

併設する施設では、非常災害対策の一環として、毎年、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行います。また利用者の居宅においても活用できるよう訓練します。
訓練名称
時期
訓練の概要
消防訓練（１回目）
9月頃 避難、救出、消火等（日中想定）※地震・土砂・水害も想定
消防訓練（２回目）
３月頃 避難、救出、消火等（夜間想定）
防犯訓練※各訓練によっては、所轄消防署等関係機関が立ち合いする場合もあります。
※訓練内容によっては、利用者等も参加する場合があります。
※併設する施設の都合や状況に応じて実施時期を変更する場合があります。
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１３）身体拘束等の原則禁止
当事業所では、原則として利用者に身体拘束等を禁止しています。
ただし、利用者又は他人の生命・身体に対して危険（自傷他害等）がおよぶことが考えられるときは、緊急やむを得ない措置として、利用者及びその家族に対して、説明し同意を得た上で、次の留意事項に留意し、必要最小限の範囲で行うことがあります。
①緊急性

直ちに身体拘束を行わなければ、利用者又は他人の生命・身体に危険がおよぶことが考えられる場合に限ります。

②非代替性

身体拘束以外に、利用者又は他人の生命・身体に対して危険が及ぶことを防止することができない場合に限ります。

③一時性利用者又は他人の生命・身体に対して危険がおよぶことがなくなった場合は、直ちに身体拘束を解きます。

★身体拘束等を行う場合の手続きについて
当法人が経営する別の施設では、「身体拘束等廃止委員会」を設置していますので、このような事例が発生した場合、当該委員会に図ります。当該委員会は、３月に１度開催し、身体拘束等を実施の有無、経過報告、改善策等を検討・決定し、次の事項に留意しています。
①

身体拘束等の実施には、留意事項①②③を踏まえて、実施する時間・期間、改善方法等を含め、あらかじめ利用者又はその家族に説明して同意をいただきます。

②「身体拘束に関する説明書・経過観察記録」に身体拘束にかかる様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得ない理由等を記録します。

③ 身体拘束の解除（改善方法）、期間の見直し等について、委員会で検討し、その結果等を利用者又はその家族に説明して同意をいただき、直ちに身体拘束等を解除します。
※身体拘束等の必要性について、ご家族の要望だけでは実施しません。
１４）虐待防止に関する事項
当事業所は、利用者の人権擁護・虐待の防止等のために、必要な措置を講じています。
①

虐待防止に関する責任者を選定してしています。
虐待防止に関する責任者（職種）管理者 片丘 茜②

成年後見制度の利用を支援します。

③

虐待等に関する苦情解決体制を整備しています。

④

従業者に対する人権擁護・虐待防止を啓発・普及するための教育（研修等）を実施しています。
虐待防止研修従業者の入職時、1回/年の研修を実施。

⑤

従業者が支援に当たっての悩みや苦悩を相談できる体制を整えるほか、従業者が利用者の権利養護に取り組める環境の整備に努めます。

⑥

サービス提供中に、当事業所の従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人
等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村等に通報します。
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１５）その他の重要事項（その他のサービスの選択に関する重要事項）（１）サービスの提供に当たってサービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要支援認定の有無及び要支援認定の有効期間等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった
場合は速やかに当事業者にお知らせください。
利用者が要支援認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われる
よう必要な援助を行います。また、介護予防支援等が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要支援認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要支援認定の有効期間が終了する30日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
利用者に係る介護予防支援事業者等が作成する「介護予防サービス計画（ケアプラン）」等に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、サービス提供日時、具体的なサービスの内容等を記載した「生活援助型訪問サービス提供予定表」を作成します。なお、作成した「生活援助型訪問サービス提供予定表」は、利用者又は家族にその内容を説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。

サービス提供は「生活援助型訪問サービス提供予定表｣に基づいて行います。なお、「生活援助型訪問サービス提供予定表」は、サービス提供状況等を踏まえ、必要に応じて変更することができます。
従事者に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

（２）秘密の保持（個人情報の保護）について① 利用者及びその家族に関する秘密の保持について
事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
② 個人情報の保護について
事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行
い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)（３）身分証携行義務
従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者又は利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

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（４）心身の状況の把握
指定生活援助型訪問サービスの提供に当たっては、介護予防支援事業者等が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。

（５）介護予防支援事業者等との連携
指定生活援助型訪問サービスの提供に当たり、介護予防支援事業者等及び保健医療
サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「生活援助型訪問サー
ビス提供予定表」の写しを、利用者の同意を得た上で介護予防支援事業者等に速やかに送付します。
サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに介護予防支援事業者に送付します。
（６）サービス提供の記録
指定生活援助型訪問サービスの実施ごとに、そのサービスの提供日、内容等について記録を行い、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
上記のサービス提供記録は、提供の日から５年間保存します。
利用者は、事業者に対して、保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（７）衛生管理等①従業者の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
②事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
【２】事故発生時の対応（１）事故防止策・事故発生時の対応
当事業所では、事故を未然に防止するために事故発生防止のための指針（マニュアル）を整備しています。また当法人が経営する別の施設では、事故発生防止のための委員会の開催（毎月１回）していますので、このような事例が発生した場合、当該委員会に図ります。また従業者に対して教育（研修等）を定期的に行っています。
万一、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合又はそれに至る危険性がある事態が生じた場合は、速やかに適切な処置を図るとともに、マニュアルに従い適切な対応を図ります。
なお、利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市町村、利用者の家族に連絡を行います。
当事業所は、事故の状況及び事故に際して採った処置を記録します。
（２）損害賠償、再発防止策
当事業所は、利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は損害賠償を速やかに行います。
保険会社名

損害保険ジャパン株式会社

保険名

居宅サービス事業者・居宅介護支援事業者・居宅支援事業者向け賠償責任保険

補償の概要

居宅サービス・居宅介護支援

また、再発防止策として、マニュアルに従い、事故に至った経緯や内容等を分析し、委員会で再発防止に努められるよう対応を図ります。

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（３）利用時のリスクについて
当事業所では、利用者が快適な生活が送れますように原則身体拘束をしないこと、自立した生活を妨げないこと等に配慮しながら安全な環境づくりに努めていますが、利用者の自立した行動、心身の状況や病気などが原因により、危険（転倒・転落等）を伴う可能性があることを十分にご理解ください。詳細内容については、この【重要事項説明書付属書類】で説明します。
【３】サービス内容に関する相談・苦情（苦情処理の体制等）
利用者からの相談、苦情に対応する窓口を設置し、サービスに関する利用者の相談（要望等）、苦情に対して、迅速に対応します。

１）当事業所の相談・苦情窓口①受付時間： 月曜日～日曜日（9：00～17：00）※事業所の営業日時
②責任者
職種
担当者
管理者
片丘 茜
③担当者
職種
担当者
電話番号
サービス提供責任者 片丘 茜
06-7507-1777④第三者委員
職種
設定なし

担当者

電話番号

ファックス番号06-7507-1778
ファックス番号

第三者委員への連絡にあっては、00：00～00：00の時間帯でお願いします。（土日祝日は除く）
２）当事業所の苦情処理の体制及び手順① 当施設の窓口で受けた相談や苦情については、受付した担当者が、主訴を確認し記録します。その場で対応可能な内容であっても、必ず責任者に報告し、対応内容を決定し、利用者に伝達します。
② 上記①で対応しきれない内容については、当事業所で会議を行い対応内容を決定します。
また必要に応じて弁護士等に相談して決定する場合もあります。
③ 利用者に対して、サービス提供により賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償について検討します。
３）その他の窓口①市町村等における苦情解決体制・窓口
大阪市平野区役所

保険福祉課
介護保険グループ

電話番号

ファックス番号06-4302-9859

06-4302-9943

電話番号

ファックス番号06-4399-9859

06-6629-4581

電話番号

ファックス番号06-6241-6310

06-6241-6608〒547-8580 大阪市平野区背戸口3-8-19
大阪市東住吉区役所

保険福祉課
介護保険グループ〒547-8581 大阪市東住吉区東田辺1-13-4

大阪市福祉局

施策部高齢保険課
指定・指導グループ〒541-0055 大阪市中央区船場中央3-1-7-331※受付時間は9：00～17：30（土日祝日は休み）

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②大阪府国民健康保険団体連合会 苦情相談窓口
電話番号
大阪府国民健康保険団体連合会
06-6949-5418
大阪市中央区常盤町1丁目3番8号 中央大通ＦＮビル内※受付時間は9：00～17：00（土日祝日は休み）【４】提供するサービスの第三者評価の実施状況

□実施あり

■実施なし

実施年月日
平成（令和） 年
月日
評価機関名称
〇〇〇〇
結果の開示
□ あり
□ なし
現在、第三者評価を実施しておりませんが、提供するサービスの質の向上を図るために当事業所では介護相談員の積極的な受入や自主点検を実施しています。

【５】重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の内容について、「大阪市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例」（平成25年3月4日大阪市条例第26号）」第7条及び「大阪市指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準等を定める条例」（平成25年3月4日大阪市条例第31号）」第7条の規定により、次の者が説明を行いました。
説 明 年 月 日

事
業
者

令和

年

月

法 人 名

医療法人 寺西報恩会

法人所在地

大阪市平野区長吉長原一丁目２番３４号

代表者氏名

理事長 綛野 進

事業所名称

訪問介護事業所ゆずり葉瓜破

日

説明者氏名

□

この重要事項説明書の内容を上記事業者が利用者等に説明し、その内容について同意したうえ重要事項説明書の交付しました。
□ 利用者□ 家族（続柄：）□ その他（）

【令和３年改正対応】
令和3年4月より負担軽減から利用者等の署名・押印は求めておりません。説明者が利用者に説明・同意後、上記にチェックして本書を手渡しています。

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【重要事項説明書付属書類１】【１】緊急連絡先等
この重要事項説明書の【１】運営規程の概要：緊急時等における対応方法、【２】事故発生時の対応などに記載していますが、利用者の家族に連絡する際の重要な連絡先となります。

利用者
氏名等

氏名

性別
男・女

生年月日
T・S

年

月

日

１）家族等の緊急連絡先
勤務先、電話連絡を避けてほしい時間帯など連絡するにあたっての留意事項は備考欄にご記入ください。

緊急連絡先①
氏

名

住

所

電話番号

続柄（

）

続柄（

）

携帯電話

備
考
勤務先等

緊急連絡先②
氏

名

住

所

電話番号

携帯電話

備
考
勤務先等
２）かかりつけ医等の連絡先
医療機関名称、診療科名、主治医等
医療機関

医療機関名称、診療科名、主治医等
医療機関

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【重要事項説明書付属書類２】【２】利用時のリスク説明書
この重要事項説明書の【２】事故発生時の対応：利用時のリスクについてに記載していますが、このリスク説明書で詳細内容を説明します。

利用時のリスク説明書
当事業所では、利用者が快適な生活が送れますように原則身体拘束をしないこと、自立した生活を妨げないこと等に配慮しながら安全な環境づくりに努めていますが、利用者の自立した活動・行動、心身の状況や病気などが原因により、危険（転倒・転落等）を伴う可能性があることを十分にご理解いただくために詳細に説明するものです。
次の事項をご確認ください。

□

当事業所は、原則的に拘束を行ないません。利用者の自立した活動・行動等により、転倒・転落による事故の可能性があります。歩行時の転倒、ベットや車椅子からの転落等による骨折・外傷・頭蓋内損傷の恐れもあります。

□

高齢者の骨はもろく、通常の対応でも容易に骨折する恐れがあります。

□

高齢者の皮膚は薄く、少しの摩擦で表皮剥離ができやすい状態にあります。

□

高齢者の血管はもろく、軽度の打撲であっても、皮下出血が出来やすい状態にあります。

□

加齢や認知症の症状により、水分や食物を飲み込む力が低下します。誤嚥・誤飲・窒息の危険性が高い状態にあります。

□

年齢に関係なく、心臓や脳の疾患により、稀に急死される場合もあります。

□

利用者の全身状態が急に悪化した場合、当事業所の判断で、緊急に医療機関へ搬送を行うことがあります。

上記の内容は、ご自宅でも起こりうることです。利用中にあっても同様に起こりうることと、ご承知ください。

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【重要事項説明書付属書類３】

令和6年4月1日

版【３】利用料その他の費用の額、お支払い方法等
この重要事項説明書の【１】運営規程の概要：利用料その他の費用の額、お支払い方法等の詳細な内容を記載しています。
【介護保険対象サービスについて】
生活援助型訪問サービ 生活援助型訪問サービ 生活援助型訪問サービ
ス費(Ⅰ)
ス費(Ⅱ)
ス費(Ⅲ）
週１回程度の利用が必 週２回程度の利用が必 週2回を超える利用が必サービス提供区分
要な場合
要な場合
要な場合
(単位数888)(単位数1774)(単位数2815)
利用料
負担額
利用料
負担額
利用料
負担額
通常の場合
(月ごとの定額制)

9,874円

1割
2割
3割

日割りの場合

322円

1割
2割
3割

1割 1,973円
1割 3,131円
988円
19,727円
31,303円
2割 3,946円
2割 6,261円
1,975円
3割 5,919円
3割 9,391円
2,963円

33円
65円
97円

645円

1割
2割
3割

65円
129円
194円

1,034円

1割
2割
3割

104円
207円
311円

※

「週○回程度の利用が必要な場合」とあるのは、週当たりのサービス提供の頻度による区分を示すものですが、提供月により月間のサービス提供日数が異なる場合であっても、利用料及び利用者
負担額は変動せず定額となります。

※

利用者の体調不良や状態の改善等により介護予防型訪問サービス計画に定めたサービス提供
区分よりも利用が少なかった場合、又は介護予防型訪問サービス計画に定めたサービス提供区分
よりも多かった場合であっても、月の途中でのサービス提供区分の変更は行いません。なお、翌月のサービス提供区分については、利用者の新たな状態に応じた区分による介護予防型訪問サービス
計画を作成し、サービス提供を行うこととなります。

※

月ごとの定額制となっていますが、以下の場合は、（ ）内の日をもって日割り計算を行います。
・ 月途中からサービス利用を開始した場合（契約日）
・ 月途中でサービス利用を終了した場合（契約解除日）
・ 月途中に要介護から要支援に変更になった場合（変更日）
・ 月途中に要支援から要介護に変更になった場合（変更日）
・ 同一市町村内で事業所を変更した場合（変更日）※

当該事業所の所在する建物と同一の敷地内若しくは隣接する敷地内の建物若しくは当該事業所と同一の建物(同一敷地内建物等)に居住する利用者又は当該事業所における一月当たりの利用者が20人以上居住する建物の利用者にサービス提供を行った場合は、上記金額の90/100となります。
注：同一敷地内建物等とは、当該事業所と構造上又は外形上、一体的な建築物及び同一敷地内
並びに隣接する敷地にある建築物のうち効率的なサービス提供が可能なものを言います。

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【介護保険対象サービス（算定加算）について】

要
介
護
度
に
よ
る
区
分
な
し

加算

利用料

利用者負担額 算定回数等□特定事業所加算（Ⅰ）所定単位数の20/100（Ⅱ）所定単位数の10/100（Ⅲ）所定単位数の10/100（Ⅳ）所定単位数の3/100（Ⅴ）所定単位数の3/100

左記の１割

1回当たり

□緊急時訪問介護加算

1,112円

112円 １回の要請に対
して１回

□初回加算

2,224円

223円 初回のみ□中山間地域等における小規模事業
所加算

所定単位数の10/100□中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の5/100

左記の１割

1回当たり
1回当たり

□生活機能向上連携加算(Ⅰ)

1,112円

112円 1月当たり□生活機能向上連携加算(Ⅱ)

2,224円

223円□介護職員処遇改善加算（Ⅰ）所定単位数の24.5％（Ⅱ）所定単位数の22.4％（Ⅲ）所定単位数の18.2％（Ⅳ）所定単位数の14.5％

左記の１割

基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数（所定単位数）※

特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材や質の確保、介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。
※ 緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、従業者等が居宅サービ
ス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※ 初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介
護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の従業者等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※ 中山間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問介護事業所が次の地域にあり、１月当たりの延訪問回数(前年度の平均延訪問回数)が200回以下の事業所である場
合に、利用者の同意を得て加算します。
中山間地域等：
千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の一部(東郷、田尻、西能勢)※中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、下記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、指定訪問介護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。
中山間地域等：
千早赤阪村の全域、太子町の一部(山田)、能勢町の一部(東郷、田尻、西能勢)※ 生活機能向上連携加算(Ⅰ)は、サービス提供責任者が指定訪問リハビリテーション事業所若しくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提携施設の理学療法士等の助言に基づき、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成し、訪問介護計
画に基づく指定訪問介護を行った場合に加算します。

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※

生活機能向上連携加算(Ⅱ)は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所若しくは通所リハビリテーション事業所又はリハビリテーションを実施している医療提携施設の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションを行った際に、サービス提供責任者が同行する等、当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行った場合に加算します。

※

介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するた
めに賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。
※ 中山間地域等における小規模事業所加算・中山間地域に居住する者へのサービス提供加算・介護職員処遇改善加算は、区分支給限度基準額の対象外となります。
◎１単位を11.12円として計算しています。
(利用料について、事業者が法定代理受領を行わない場合）上記に係る利用料は、全額をいったんお支払いただきます。この場合、「サービス提供証明書」を交付しますので、｢領収書｣を添えてお住まいの市区町村に居宅介護サービス費の支給（利用者負担額を除く）申請を行ってください。

【その他の費用について】① 交通費の有無② キャンセル料③ サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用④ 通院・外出介助における従業者等の公共交通機
関等の交通費なし
なし
居室の掃除にかかる電気代は利用者負担
実費【利用料金のお支払い方法について】
利用料金は、１か月ごとに計算します。当月の利用者負担金の請求に明細を付して、翌月15日までに利用者に請求します。利用者負担金は翌月28日までに次の方法でお支払いいただきます。

□ 自動引き落とし（りそなネット）、□銀行振り込み、□現金による支払い
事業者指定
金融機関

りそな銀行 長吉支店

口座番号

普通預金口座 1325495

口座名義

医療法人寺西報恩会 長吉総合病院※ご入金いただいた後、確認してから領収証を発行いたします。

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【指定生活援助型訪問サービスのサービス内容の見積もりについて】
このサービス内容の見積もりは、利用者の介護予防サービス計画等に沿って、事前にお伺いした日常
生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
サービス提供責任者
氏 名（介護予防型訪問サービス計画を作成する者）
連絡先 06-75071777
提供予定の指定生活援助型訪問サービスの内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場
合）
曜日

時間帯

月

～

火

～

水

～

木

～

金

～

土

～

日

～

サービス内容

保険
適用
有無

利用者
負担額

利用料

円

円

１週当たりの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額

円

円

その他の費用（①③）

円

円

１ヶ月当たりのお支払い額（利用料、利用者負担額（介護保険を円円
適用する場合）とその他の費用の合計）の目安※ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。

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