二酸化炭素ボンベ誤用事故 (6)―特に書き残しておきたいこと―–84–

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (6)―特に書き残しておきたいこと―佐藤 暢
はじめに言えないが，これら 4 事故に共通する特徴は，手術の直前か直後の患者搬送の際に直ちに使用でき
2011 年 7 月 14 日の神戸市立医療センター中央 るような小型酸素ボンベ (500 l，黒塗色) が手元
市民病院における二酸化炭素ボンベ誤用による致 に準備されて無くて，それを探した結果，代りに死的事故から 8 年近くにもなるが，その間に著者 同形同大 (内容量 3.5 l) の小型液化炭酸ガスボンは「二酸化炭素ボンベ誤用事故」という表題で本 ベ (2.2 kg，緑塗色) を見て酸素が詰っていると誤誌に 5 回にわたりその原因と対策などについて詳認した看護師や医師が持ってきてそのまま患者にしく書いてきた 1−5) ．

吸入さして致死的事故になった点である．このよ

それには，最初に寄稿した際に 1) 本誌編集部かうな人命を左右するうっかりミスは医学・医療以ら 3 ページにわたる「参考」資料を付けて示され前のヒューマンエラーの問題であり，絶対に避けた「共感」(35p) に支えられて来た事情があるのねばならない命題である．

で，この際改めて田中編集長に深甚なる謝意を表したい． 更に，当学会のホームページ1 上に「二酸化炭素ボンベ等について」と題したバナーを設

年代順に事故の概要を過去の新聞記事から要点を集めて書くと，け，そこをクリックすると関連する著者の論文，緊急提言など 13 点 (今回で 14 点になる予定) を纏

事例 1めて電子版を開示して下さったので，そのご好意

1992 年 5 月 29 日に帝京大学医学部付属病院でに深謝しながら複写や引用などに大変便利になっ起きた事故では，33 歳の主婦が 4 月 26 日夜に交た事をお知らせしたい．

通事故で入院して，整形外科で骨盤骨折などの手今回は，今までに書き間違えたこと，書き足らなかった関連事項や，書き残したいことなどを纏めて「二酸化炭素ボンベ誤用事故」(6) として総術を受けた後の患者搬送に当たって担当の麻酔科医の判断で酸素吸入をすることになったが，台車の酸素ボンベが空であったため，整形外科医が新しいボンベを持ってくるように指示，準看護師が括する．

隣室の酸素ボンベ置き場から取ってきた二酸化炭

過去の報道から二酸化炭素ボンベ
誤用事故を省みて素ボンベを，医師が確認しないまま台車に取り付けて使い，二酸化炭素 (炭酸ガス) を吸い始めてから痙攣や脈の異常が起きて，約 5 分後に誤りに

今までに二酸化炭素ボンベ誤用事故で新聞報道

気づき心マッサージなどの処置を受けたが低酸素されたのは 4 件に過ぎないと著者は認識しており， 状態となり，6 月 14 日に死亡したことが 18 日に異論は出ていない．その 4 件については，以前本誌 2015 版に纏めて再検証した

4)．最初の事故がわかったと同年 6 月 19 日に報道，(注：「この二酸化炭素ボンベは心臓外科の手術用で置き場も別

1992 年 5 月に起きてから 27 年近くになるので， になっていたが，18 歳の准看護婦が取りに行った
概して約 6 年半に 1 件の割合いとなり，頻発とは 置き場には当時 2 本のボンベがあり，その中の 1
鳥取大学名誉教授，元日本工業標準調査会 麻酔器専門委員会長
1 http://www.jsta.net/

掲載許可日 2019 年 3 月 21 日

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本が二酸化炭素ボンベで誤って置かれていた」とは極めて低く，投与も短時間のため死亡との関係の記載は，著者にとって新しい知見であった．)は薄いと考えている」と述べ，二酸化炭素の誤投事例 2

与が直接の死亡原因ではないと説明したと同年 81999 年 10 月 28 日に兵庫医科大学病院で起きた事故では，腹部外傷の緊急手術後の搬送中に人工呼吸用の酸素ボンベからのガスの供給が切れて，看護師が手術室に取りに戻った．その際，別の看護師が誤って二酸化炭素ボンベを渡したが，看護師も医師もそれに気づかずに人工呼吸器につないで二酸化炭素を誤吸入してから 5 分後に心停止となり，心拍は心肺蘇生術で約 9 分後には再開したが，重度の記憶障害が残っていることが翌年 10月 19 日にわかった．と同時に，30 年代の男性患者と両親が同大学と執刀医を相手取り，約 1 億 3千万円の損害賠償を求める訴訟を神戸地裁尼崎支部に起こしたと翌 10 月 20 日に報道，(注：「看護師はボンベの「〇〇酸器」というメーカー名を見て酸素ボンベと思い込んだらしい」の記載もあったが，「〇〇酸器」を読む前にボンベの緑塗色が眼にはいっていた筈なので，緑塗色の意味を知らずに酸素と勘違いしたに違いない．

月 28 日に報道，
事例 42011 年 7 月 14 日に神戸市立医療センター中央市民病院で起きた事件では，その前夜に腹部大動脈瘤切迫破裂で緊急入院した 80 歳代男性の手術が 14 日午前 0 時半ごろ終了してから ICU に搬送中に酸素吸入をするために，麻酔科医が看護師に酸素ボンベを取ってくるように指示したところ，看護師は「そこにあります」と答えたので，麻酔科医は同手術室内にあった二酸化炭素ボンベを取って来て人工呼吸器 (詳しくはリザーバー付きアンビユーバッグ) に接続して数分間使用したところ，患者は間もなく心停止を来したので，心肺蘇生を施して心拍は再開した．後で二酸化炭素ボンベを誤ってつないでいたことが判明したとか，患者は一度蘇生していたのに 7 月 20 日になって一時心肺停止状態に陥り，重篤であると同日夜に急遽記者会見を行って公表した．このことは翌 7 月 21

事例 3

日朝になって地方の紙面で報道，(注：その記者
2008 年 8 月 24 日に二度にわたり公立八女総合 会見で配られた資料は文献 5 の表 1 として 73p に病院で起きた死亡事故では，大腸がんで入院中の示されているが，そこで注目すべきは，7 月 13 日

70 代の男性が腹膜炎を起こして危篤状態となり， (水) 夜に始まって 4 時間半の緊急手術が終了した
午前 3 時 50 分ごろ緊急手術のため手術部入り口か のが 14 日の 0:26，手術室退室準備開始が 0:37 で，ら手術台までの約 20 m をストレッチャーで運ぶ

心停止が 0:39 と記してあるので，二酸化炭素を際に看護師が台車に備え付けの酸素ボンベも保管吸入開始してから 2 分以内と非常に早く心停止と場所にあった酸素ボンベも全部が空だと気づき， なり，また心肺蘇生法開始が 0:41 で自己心拍再慌てて別の場所にあった二酸化炭素ボンベを持っ開が 11 分後の 0:52 に成功している点と，その後てきてストレッチャーに取り付けて使ったので， ICU で治療を継続して改善傾向が見られたのに，手術を前にして腹膜炎で死亡となり，次いで同日

6 日後の 7 月 20 日 (水) の正午過ぎに心停止を来
午後 6 時頃頭部打撲で救急搬送されてきた 80 代 したので再び蘇生を行い，心肺補助装置を装着しの男性に，午前中のミスに気づかないまま同じ二 て最大限の治療を続けている段階で，同日夜に記酸化炭素ボンベを前と同様に使って，25 日の朝者会見を開いて，これから院内に事故調査委員会

急性硬膜下血腫で死亡となったが，後で看護師長を設置して原因究明に当ると記載されている．事がボンベが違うことに気づいたという．同院は異故調査委員会の結果は報告書として同年 9 月 30

常死の可能性があると八女署に届けたが，吉田企日に公開されたが，その内容には不当・不審な問業長は，27 日に記者会見して「二酸化炭素の毒性題点が少なからずあった点である 1,2) ．

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以上は，朝日新聞と読売新聞の記事データベー事例 3 において「ボンベ側の接続金具が酸素，スを著者が調査して探し出した計 14 本の記事を二酸化炭素とも同じだった」ことに触れた記事が纏めたものであり，当該施設の都合と著者の不慣

1 社にあるが，その対策として小型医療用二酸化れが重なって毎日新聞を始めもっと多くの新聞に 炭素ボンベのガス別特定化が進められた．事例 4
ついて調査できなかった点は残念であるが，実状 ではその対策は取られていたのに事故となった．
は各新聞とも記者会見を基にして報道している様

しかし，事例 4 でこの点に触れた記事は見られな子なので内容的には大差ないところ，紙面編集上かった．の時間的，スペース上の制約が強くて，各地方版，そこで特に注目すべきは，緑塗色の二酸化炭素

朝夕刊毎に記事の扱い方，書き方，字数など編集ボンベを酸素が詰っていると誤認して取ってきた上の差が大きいと感じた．また，文献 6 の冒頭にまま直ぐに繋いで誤用事故になった原因解析につあげた事例 1 の記事は，同じ新聞のデータベースいてである．

についての今回の索引には無いことなどから，地方版には割愛されたものが少なくないと思われたが，新聞間の比較が今回の目的ではなくて，関連する過去の新聞記事を集めて緑塗色の二酸化炭素ボンベ誤用事件の経緯を顧みて，医療用ボンベ誤用事故にまつわる問題を総括し，更には将来像を著者なりに展望したい．
先ず，釈明したいのは，前記した文献 4 の 4 件の再検証 (p74 − 76) では，1999 年の事例 2 を 2008年に起きた事例 3 よりも後に書いたことである．
事例 2 は死亡事故ではなかった故か事故後には報道が無く，その後遺症 (重度の記憶障害など) で働けなくなって，事故から 1 年後の 2000 年 10 月になって高額の損害賠償訴訟を起こしたとの報道が夕刊にあったが，その時には著者の知るところとならなかった． 2008 年に事例 3 の事故が起きて大きく報道されてから後で，当時日本医療ガス協会技術顧問であった中島太郎氏のスライド (毎日新聞の記事) を見て初めて知った覚えがある．そこで，著者のファイルでは事例 2 は事例 3 の後に置かれていた．そして，著者は事例 3 の事故を事
例 1 から 16 年間をおいて起きたと書いたが 4,6) ，その中間に事例 2 が起きていたことを後で知った．これが，文献 4 での記載順序が逆になった事情の説明である．

報道では，以上 4 件とも現場に直ちに使えるような酸素ボンベが無くてそれを探し求めた点では共通している．そして，酸素ボンベは黒色，二酸化炭素ボンベは緑色との色分けを書いた記事は半数以下で見られたが，緑塗色の二酸化炭素ボンベを見て酸素が詰っていると (黒塗色の酸素ボンベとではない) 勘違いしたのは何故かについては，どの記事も全く触れていない． それは，厚生大臣を主務大臣として政府が官報で公示した JIS(日本工業規格)「麻酔器」，「医療ガス配管設備」などでの医療ガスの識別色に関する規定

酸素は緑色を知らなかったか，または無視したからである．
それは厚労省も同じであって，医療機器・設備における酸素の識別色が緑であることが具体的に厚労省及び医薬品医療機器総合機構 (PMDA) からの通知に出たことは皆無である．
著者が委員会長を務めた日本工業調査会 医療安全部会 麻酔器専門委員会 (事務局：旧工業技術院表準部) で 1976 年の JIS T 7201「麻酔器」の改正で酸素の識別色は緑色，笑気は青色と決めた頃から 2) 長年のうちに，麻酔器を始め米国からの医療機器や配管設備の影響もあって，手術室や ICUを中心に医療分野では 酸素は緑色 との認識が次第に浸透してきた．おまけに，工事や労働・交通の分野では，緑色は安全，進行 OK の色，また森林を表す健康色として社会に定着している．一二酸化炭素ボンベ誤用事故の原因解明について方で，旧通産省 (現経産省) の高圧ガス取締法 (現高圧ガス保安法) の容器保安規則・第十条第一項

麻酔・集中治療とテクノロジー 2018–87–

で 1966 年以来酸素ボンベの塗色は黒，液化炭酸の会長 涌澤玲児) が厚生省健康政策局長宛てに提ガス (二酸化炭素) ボンベの塗色は緑と決められて出した医療用炭酸ガスボンベの口金と識別色のガいるが，これについては最近まで医療界には殆どス別特定化の要望書に応えて設置された委員会で知られていなかったし，正規の教育内容に含まれあったが，この 2 色塗装は，医療用亜酸化窒素ボてもいなかった．従って，日常黒色の酸素ボンベ

ンベで容器保安規則による鼠色の上に JIS T 7201を見ていても，それが法規の定める酸素ボンベを 「麻酔器」の 1976 年改正で決めた亜酸化窒素 (笑識別するための塗色であるとの認識があった医師気) の青色を重ねた 2 色塗装で医療用を区別するや看護師はごく限られていたと思われ，ましてや方式に倣ったものである．

職場で緑色の二酸化炭素ボンベを認識したことのある医師や看護師は皆無に近かったと思われる．

このような混乱した状態の識別色を整理するよ
うにとの意見は多いが，以下のような事情から容そこで，酸素ボンベを急いで探しているうちに， 易ではない．本邦では以前から高圧ガスの容器保酸素ボンベが黒色であることは頭の中から消えて， 安規則でボンベの識別色を，酸素ガスは黒色，水緑色のボンベを見た瞬間に 酸素は緑 と誤って素ガスは赤色，液化炭酸ガスは緑色，液化アンモ認識するヒューマンエラーが起こった．これは， ニアは白色，液化塩素は黄色，アセチレンガスは二酸化炭素ボンベの緑塗色が医療機器・設備でのかつ色，その他の種類の高圧ガスはねずみ色を，酸素の識別色の緑色と同じである日本で起こり易

ボンベ表面の 1/2 以上に行うと決めてあるが，こい特殊事情であり，始めに医療用酸素ボンベの識

こには医療用への配慮は無くて，亜酸化窒素，空別色を緑色と決めてから麻酔器・呼吸器や配管設

気，窒素，ヘリウム，亜酸化窒素と酸素の混合ガ

備を始め各種医療機器・設備でも酸素の識別色をス，エチレンオキサイドなどの医療用ガスは，全同じ緑色に決めてゆく方式の米国では考えられなて鼠色で区別できない．

7)

いことである．ISO 32 を採用する欧州諸国やカナダ，オーストラリア，ニュージーランドなどでは，医療用ボンベでの酸素の識別色を白色と決めてから同様の方式を取っているので，医療用酸素ボンベと医療機器・設備との間で酸素の色は白に統一されている．

そこで，JIS T 1101「医療用配管設備」と JIS

T 7111「医療ガスホースアセンブリ」では，窒素は鼠色のままで，医療用亜酸化窒素に ISO 32 の青色を採用して区別した．一方で，医療用空気については，ISO 327) で空気を酸素と窒素の組成ガスの色，つまり白色と黒色のまだら模様で表す方

一方で，二酸化炭素ボンベの識別色は (高圧ガ式なのに対して，本邦では容器保安規則で示すよス) 容器保安規則により緑色であるが，1976 年のうに空気も 1 色で表す方式なので，治療用空気は

JIS T 7201「麻酔器」改正の折には二酸化炭素を 黄色，より高圧の手術機器駆動用空気は褐色とし麻酔器で使う適応はないとして省略した．その後て区別した． 医療用二酸化炭素には，従来 JIS T

医療用二酸化炭素の臨床使用が手術室を中心に増7201 でサイクロプロペンの識別色であった橙色えてきたので，1997 年に JIS T 7101 「医療ガス2)配管設備」の改正で二酸化炭素の識別色はだいだ

流用したが，警戒色としてふさわしい感じである．

い (橙) 色 (オレンジ色ともいう) と決めた．この医療用酸素については，ISO 32 では白色である色を医療用二酸化炭素ボンベの上約 1/3 に採用しが，本邦では液化アンモニアと同色になる．従って緑色と橙色の 2 色塗装 (ツートン・カラー) とて，前述したように米国に倣って医療用酸素を緑する方針を 1993 年に (財) 医療機器センターに設色としたが 2) ，後年になって緑色の小型液化炭酸

けられた医療ガス問題検討委員会で決めた8)を，サイクロプロペンが医薬品から消えたので．こ

ガスボンベの医療現場での需要が増えてきて，同れは，前述した事例 1 の後で日本麻酔学会 (当時

じ緑色なので二酸化炭素ボンベの内容を酸素と誤–88–

二酸化炭素ボンベ誤用事故 (6)―特に書き残しておきたいこと―認して誤用事故を誘発した (新聞紙上で報道され炭素が 10 ％以上の環境では，酸素欠乏が無くてたのは前記 4 事例)．それには酸素ボンベが黒色も数分以内で意識を消失して生命の危険に至るこであることをつい失念して，無自覚のうちに緑色とが示されている 11−13) ．の酸素ボンベの幻影を見ていることになる (緑色他方で，日本薬局方解説書 (廣川書店，現在はの酸素容器は，航空機内設備の例外を除いて本邦第 17 改正版) では，二酸化炭素の適用についてには存在しない筈)．以上のように，識別に使え5〜10 ％を酸素と混合して吸入した際の呼吸中枢るような色は他に紫色しか残っていないので，今の刺激作用をあげるのみで，純度 99.5 vol ％以上

後とも識別色が複雑に重複するのは避けられないの局方二酸化炭素の作用については全く触れず，

2,9)．だからこそ，医療用ボンベを一目で区別す

また副作用には「特別なものは知られていない．
」

るために 2 色塗装 (two-tone color) の適用が必要と長年にわたり書いている．これは窒素の副作用になってくる．

における表現と全く同じである 14) ．また，局方

ちなみに，前記の新聞報道 14 記事のなかで「酸素ボンベと炭酸ガスボンベを取り違え」とか「ボンベの取り違えに気付かず」との記載が見られたが，4 事例とも現場に酸素ボンベがなかったから起きた事故なので，両ボンベ間の取り違えを指すような記載は適切でない．似た物同士の両物件を相互に取り違えるには両物件が現場に存在すことが前提である．但し，例外的に事例 1 では，探しに行った先 (置き場) には両方のボンベが置かれていたが，緑塗色の二酸化炭素ボンベを見るなりそれを酸素ボンベと勘違いして持ってきて使い事故となった．そこでは，うす暗くて似た物同士の物件を取り違えたような事情は窺えない．つまり，両物件は黒色と緑色に色分けしてあったのに，二酸化炭素の添付文書でも，ほぼ同様であるが，そこには「ガス漏洩時の注意」のなかに (二酸化炭素の許容濃度は 5,000 ppm) が加えられている．
この 0.5 ％という二酸化炭素濃度は，局方二酸化炭素の 1/200 で，生理的環境である大気中炭酸ガス濃度 (0.04 vol ％) の約 l3 倍で，一般に致死濃度とされる 10 ％の 1/20 に当たるが，1 日 8 時間・週 40 時間の労働衛生上の許容濃度であるので，当の医薬品である局方二酸化炭素自体の作用・副作用に全く触れていないのは全くの不備である．
また，「労働安全衛生法施行令」の別表第 6 「酸素欠乏危険場所」のなかで「11 ヘリウム，アルゴン，窒素，フロン，炭酸ガスその他不活性の気体を―――．
」の記載が現在でもまだ残っている 15) ．

1992 年当時 18 歳の準看護師と 32 歳の整形外科 このように間違った社会教育的環境の影響が充分に考えられるのは，危険防止の点から見ても誠に医にはボンベの識別色に関する智識がなかったが残念である．
ゆえに，緑色のボンベだけに注目して黒色のボンベを見過ごしてしまった．
しかも，従来二酸化炭素を吸入した場合の猛烈

医療用二酸化炭素ボンベにまつわる問題点と将来像な危険性について余りにも認識が甘い医療界であった．それが如実に表れたのが，事例 3 の八女

先ず，労働安全衛生法施行令の酸素欠乏危険場

市の吉田病院長が「二酸化炭素の毒性は極めて低所のなかで，炭酸ガスが不活性 (inert) の気体とさく，投与も短時間のため死亡との関係は薄いと考れている問題である．元来，「不活性気体とは元えている」と公表した記事であろう．実際には， 素の周期律表で，電子配列の最外殻が閉殻になっ純炭酸ガスに近い高濃度の二酸化炭素を吸った場ており化学的反応性の極めて低い 0 族元素 (ヘリ合に起こる急性劇症中毒は，イヌの実験モデルにウム，ネオン，アルゴン，クリプトン，キセノン，おいて証明されており 10) ，またヒトについては， ラドンの 6 元素，希ガス) を指すが，窒素も実用
吸気中の炭酸ガス濃度と症状の表などで，二酸化上不活性ガスに入れられることが多い」と科学

麻酔・集中治療とテクノロジー 2018–89–

辞典等の定義から集約した 15) ． 二酸化炭素 (炭イアイスを用いて霧，煙，湯気等を演出する手法

酸ガス) も，無味，無臭，無色で，熱で分解されには，白く見えるのは空気中の水蒸気が氷ったもず，酸化もされいので，化学的に安定している点のだとしても，二酸化炭素を吸う危険性も排除ででは希ガスや窒素に近いが，動物に対しての活性きない点からもっと充分な配慮や対策が望ましいは別である．例えば，ヒトでキセノンの麻酔作用と考える．

はよく知られているが，高濃度の炭酸ガスを吸入した場合にも CO2 narcosis で始まり，昏睡から最後に重要なのは，ボンベ (高圧ガス容器) の接死亡に至るまで急激な中毒作用が色々と知られて続部についての展望である． 本邦では，従来からいる．その特徴は，炭酸ガスが肺から迅速に出入

高圧ガス容器用弁 (バルブ，口金) の 取付継手のしやすいことから中枢神経に対する強い刺激作用

形状が，酸素，笑気，炭酸ガス等の不燃性ガスのを，次いで麻酔・抑制作用が見られるが，同時に間で同じであったが故に，誤接続による事故が避血漿の緩衝作用 (buﬀering action) を崩してそのけられないとして，医療用ボンベのバルブにガスpH を，次いで身体中の組織液の pH をも支配する 別特定 (gas-speciﬁc) コネクタを採用して非互換(Henderson-Hasselbalch Equation)．従って，身 性 (non-interchangeability) を確保することに努
体に入ってたまる CO2 が増えるほど，組織液の めてきた．先ず，米国の CGA(Compressed Gas
pH が 6.1 に向かって下がり，7.0 を割るような重 Association) 由来の Pin Index Safety System が，症な酸血症 (acidemia) からアシドーシス (acido- ISO 407 Small medical gas cylinder − Yoke typesis) になり，その組織液の中で生きている細胞の valve connections として国際化しているのを，医機能障害が起こる．例えば，二酸化炭素ボンベを 療用小型ボンベに採用した．これは元来麻酔器の人工呼吸に誤用して局方二酸化炭素を直接吸わさ ヨークに吊り下げて使う小型医療用ボンベを間違れたような場合には，1 分以内に心臓は激しい不 いなく，しかも一人で手早く取り換えるのに便利
整脈から循環不全に陥ることがある 10) ． このよ なものであるが，本邦ではその他の小型医療用ボ
うな症状は，酸素欠乏症が来る前に，或いは酸素ンベにも少し改良して使われている (JIS B 8246

欠乏がなくても，急激に起こるので，二酸化炭素高圧ガス容器用弁の記号 C 形式に当る)．それ以自体の急性中毒であり，その状態は二酸化炭素の外のねじ式取付継手 (JIS B 8246 の記号 A1 形

中毒性アシドーシスと称して，呼吸性アシドーシ式と B 形式) では，相変わらずガス別特定ではな

スや窒息とは区別して考える必要がある．なぜないので誤接続を防ぐために，ISO 5145 Cylinder

valve outlets for gases and gas mixtures − Selecる肺の呼吸機能不全による身体障害であるのに反 tion and dimensioning から医療用笑気と炭酸ガして，前者は異常に高濃度の炭酸ガスが肺から呼 ス用を JIS T 7101 医療ガス配管設備のなかで採吸とは反対方向に血液に溶解する中毒症だからで 用した (JIS B 8246 の記号 A2 形式)． これで医ある．勿論，両者が混合して相乗的に働く場合も 療用ネジ式取付継手でのガス別特定接続は確保さらば，後者は酸素を取り入れて炭酸ガスを排出す多いと考えるが，二酸化炭素ボンベ誤用事故のよれ，A1 か B 形式の工業用ボンベとの誤接合もでうな極端な事例については特別に配慮して対策をきなくなった．ISO 5145 はボンベ全般にわたり講じる必要があるのに，未だに窒素や窒息と区別国際的にガス別特定化するもので，元来医療用ボできないような社会では前者の危険性排除が不充ンベを工業用ボンベから区別するためのものでは分である．近い将来の展望としては，二酸化炭素ない．本邦でも将来ボンベの国際化が進めば用途による屋内駐車場消火設備は窒素などによるものを問わないガス別特定接続が出来るようになるでと替えるべきである．また，屋内の舞台等でドラあろう．その際医療用を識別するには，もっぱら

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二酸化炭素ボンベ誤用事故 (6)―特に書き残しておきたいこと―ボンベの 2 色塗装や大きな字のペンキ表示に頼る

4. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故―事故の原因解析の問題点とその経緯 (4)．麻酔・集中治療とテことになるが，大災害における工業用酸素から医クノロジー 2015, p74-80, 日本麻酔・集中治療テク
療用酸素への緊急時転用には同じ接続による利便
ノロジー学会 京都，2016.
http://www.jsta.net/pic/co2jikogenin-2.pdf
性が大いに向上すると期待される．それは，現在
5. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故―特に従来のでも検査や認可・登録で法令上の規制があるが，反応と医薬品ラベル等の問題点 (5)．麻酔・集中治医療用酸素は工業用 (一般産業用) と一緒に製造さ療とテクノロジー 2016, p72-86, 日本麻酔・集中治療テクノロジー学会 京都，2017．
れ，運送されているので当然であるが，これが世
http://www.jsta.net/pic/sato-5.pdf
界的規模で流通するようになれば理想的である． 6. 佐藤 暢：またもボンベの誤用事故―失われた 16 年
また，ボンベのバルブではガスの充填口は排出
間. 日本医事新報 No4413 75-78, 2008.
7.
ISO 32 Gas Cylinders for Medical Use-Marking
口を兼ねているので，ボンベの排出口＝充填口をfor Identiﬁcation of Content. ISO Geneva, 1977.
変えると，ガスの流れをさかのぼって流入側の管 8. 佐 藤 暢：医 療 ガ ス 問 題 ，最 近 の 話 題 ．麻 酔43(9):1406-1411, 1994.とその排出用口金をも同時に変えねばならない．
9. 佐藤 暢：医療ガスボンベの識別色について．日本
これを順次ガスの流れに逆行してガス別特定接続
医事新報 No.3891 76-78, 1998.
を統一するのは容易ではない．そこで，バルブの 10. Ikeda N, Takahashi H, Umetsu K, Suzaki T:TheCourse of Respiration and Circulation in the
充填口と排出口を別々に設けて夫々をガス別特定Death by Carbon dioxide Poisoning. Forensicにするような規格化が考えられる．そうなれば，
Sci Int. 41:93-99, 1989.
必要によってガスの排出口から先だけを変えても 11. 高橋正好：二酸化炭素と人体．安全工学 37(5):352357, 1989.
充填口から元は変える必要はないので，利便性の12. 内藤浩史：中毒百科-事例・病態・治療 (改定第 2向上に資するに違いない．一部では既にその様な版)43 二酸化炭素. p181-186 南江堂 東京，2001．
ボンベが出回っていると聞くので，近い将来に普 13. 消防庁予防課長，危険物規制課長：二酸化炭素防災設備の安全対策について．消防予第 193 号，消防及するのも展望内である．
危険第 119 号，1996.
14. 佐藤 暢, 飯野守男：厚労省も陥ったか，ヒューマ
引用文献
ンエラーと二酸化炭素中毒事故にまつわる謎・第 2部．麻酔・集中治療とテクノロジー 2016, p72-86,
1. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故― 何故まだ繰
日本麻酔・集中治療テクノロジー学会 京都，2017．
り返されるのか― その経緯. 麻酔・集中治療とテ
http://www.jsta.net/pic/magic.pdf.
クノロジー 2011, p26-33, 日本麻酔・集中治療テク 15. 佐藤 暢, 飯野 守男：厚労省も陥ったか，ヒューマ
ノロジー学会 京都，2012.
ンエラーと二酸化炭素中毒事故にまつわる謎 (続)．
http://www.jsta.net/pic/co2jikogenin-1.pdf
麻酔・集中治療とテクノロジー 2017． p118-125,
2. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故―何故まだ繰
日本麻酔・集中治療テクノロジー学会 京都，2018．
り返されるのかーその経緯 (2)．麻酔・集中治療とhttp://www.jsta.net/pic/magic-2.pdf
テクノロジー 2012, p1-11, 日本麻酔・集中治療テ
クノロジー学会 京都, 2013.
Key Words:
http://www.jsta.net/pic/kangae.pdf
3. 佐藤 暢：二酸化炭素ボンベ誤用事故―何故まだ繰 二酸化炭素, ボンベ, 誤用事故, ヒューマンエラー,り返されるのか―その経緯 (3)―緑色のボンベを酸 識別色, 2 色塗装, 新聞報道, データベース検索,
素と誤認した事故を O2 ボンベを CO2 ボンベと取り違えた事故と見るのは誤りではないか? 麻酔・ 事故調査委員会, 不活性ガス, 日本薬局方解説書
集中治療とテクノロジー 2013, p1-8, 日本麻酔・集連絡先：
中治療テクノロジー学会 京都，2014.
http://www.jsta.net/pic/kanchigai.pdf
satotoru@orange.plala.or.jp