Houei International Japanese Language Academy
豊栄インターナショナル日本語アカデミー

Application for Enrollment
入学申込書
PERSONAL DETAILS
個人情報
Gender: Male / Female (Please circle)

Nationality:

性別

国籍

男/女

（〇で囲む）

Photo
3cmX4cm

Passport No:

Surname:(Taken within
the last 3months)

苗字- Date and place of issue:
発行日・発行地

Forename(s):名前- Date of expiry:
有効期限

Current address:
現住所

Marital status: Single / Married (Please circle)
婚姻歴
独身 / 既婚 （〇で囲む）
Written/Spoken Language(s):読み書き可能な言語

Permanent home address :郵便物受取り住所（現住所と異なる場合）

Name(s) of financial sponsor/relationship:
経費支弁者/続柄

Telephone (home):
電話（自宅）

Telephone (mobile):

Have you ever lodged an application for Certificate
of Eligibility for Resident status in the past?
過去に在留資格認定証明書の申請をした事がありますか？
YES / NO → If YES, please indicate the date

携帯電話

Email:@

はいいいえ（はいと答えた場合いつ頃か明記すること)/

Date of Birth:/

How did you hear about our school?

生年月日

どのように豊栄ｲﾝﾀｰﾅｼｮﾅﾙ日本語ｱｶﾃﾞﾐｰを知りましたか？

Place of Birth:
出身地

Current Occupation:
現在の職業

1

Houei International Japanese Language Academy
豊栄インターナショナル日本語アカデミー
EDUCATION HISTORY(Please list all schools attended from elementary onwards)

学歴(小学校以降の学歴記載をお願いします)

FromToName and address of school/college

Examinations passed (including grades)

学校名/住所合格試験（スコアを含む）

FURTHER/HIGHER EDUCATION
大学/短期大学教育

FromToName and address ofcollege/university

Examinations/courses passed (including grades)
試験/合格講座（スコアを含む）

カレッジ・大学名/住所

EMPLOYMENT HISTORY
職歴

FromToEmployer’s name and address

Position held

Reason for leaving

会社名/住所

役職

退職理由

PREVIOUS ENTRIES INTO JAPAN

Entry
入国

Month月

来日歴

Year
年

Departure
出国

Purpose of entry

Type of visa

MonthYear

来日目的

ビザの種類

月年

2

Houei International Japanese Language Academy
豊栄インターナショナル日本語アカデミー
PREVIOUS JAPANESE LANGUAGE EXPERIENCE
日本語学習歴Name of Institution:
教育機関名

From : (Year/Month)

To: (Year/Month)

開始年月（年/月）

終了年月（年/月）

Name of Institution:
教育機関名

From : (Year/Month)

To: (Year/Month)

開始年月（年/月）

終了年月（年/月）

Japanese Language Proficiency Test:
日本語能力試験
Passed

Level

合格

レベル

Not Passed
不合格

PREVIOUS CONVICTIONS

前科の有無
Have you any court, conviction, outstanding summons orprosecution, If yes, please give details.
（今までに裁判所で有罪判決、召喚に応じたり、告訴の経験がありますか？もしあれば詳細を記載すること）

Details:
詳細YesXNo

DECLARATION
誓約The information given by me on this form is true and correct in every detail.
上記の情報に相違ありません。
Applicant’s signature:
署名Date:
日付3//

経費支弁書Statement of Financial Support
日本国 法務大臣 殿

To the Minister of Justice of Japan

豊栄インターナショナル日本語アカデミー殿 To: Houei International Japanese Language Academy

申請者氏名Name of applicant

申請者国籍

Nationality of applicant

生年月日

Date of birth

年(Y)

月(M)

日(D)

私は、この度上記の者が日本国に入国した場合及び在留中の経費支弁者になりましたので、下記の通り経費支弁の引受け経緯を説明するとともに経緯支弁について証明します。
I hereby declare that I am a financial supporter for the above applicant during his/her stay in Japan by thereasons of support stated below.

記 Notes
１. 経費支弁経緯 Reason(s) to be a financial supporter
申請者の経費の支弁を引受けた経緯及び申請者との関係について具体的に記載して下さい
Please specify reasons of support and relationship with the applicant in details.

２. 経費支弁内容 Details of financial support
私は、申請者の日本国滞在における経費支弁者です。申請者が授業料及び宿泊費(寮費)等に関する費用を支払うことができない場合は、申請者の経費を支えることを約束します。

I

am the sponsor of the above person when he/she enters Japan. I

promise to support the above applicant’s finances in the event that the applicant is unable to pay theirexpenses related to the tuition and living fees.

I will remit:(1) 学費Tuition(2) 生活費
Living expenses(3) 学生寮の場合
Dormitory
賃貸アパートの場合
Apartment/Flat

半年ごと
Semi-annually
月額
Monthly amount月額
Monthly amount
月額円
JPY円
JPY円
JPY円
JPY

３. 支弁方法 Method of support
送金・振込み等支弁方法を具体的に書いて下さい
Please state how to support the applicant by remittance, bank transfer etc.

４. 支弁者情報 Information of financial supporter
Contact information:Name:
Home address:
Phone number:
Cell phone number:
Email address:
Relationship with the applicant:Company information:Official company name:
Address:
Phone number:
Division:
Annual Income:

Signature:

Date:

同意書
Letter of Guarantee
豊栄インターナショナル日本語アカデミー
To: Houei International Japanese Language Academy
学生氏名 Student name

生年月日

Date of birth

年（Y）

国籍

月（M）

Nationality

日（D）

私は、上記学生が日本で就学することに同意します。また、私は上記の者が就学を許可され、入学した後は、本人の日本における行動と金銭上の義務について、支弁者と供に一切の責任を負います。
I agree to his/her going to Japan to study, I shall also assume any and all responsibilities for the above student for
his/her behavior and financial obligations while he/she is in Japan, after he/she is admitted to the Houei International
Japanese Language Academy of Japan.
同意者名 Name of person who agrees

年齢 Age

自宅住所

本人との関係 Relationship between the student and you

Address

自宅電話/FAX 番号

Tel (Home)/FAX

職業 Occupation

勤務先名 Place of work

勤務先住所 Address of workplace

勤務先電話/FAX 番号

日付 Date

年（Y）

Tel/FAX (Work)

月（M）

日（D）

署名 Signature留学理由書Statement of studying Japanese in Japan
なぜ豊栄インターナショナル日本語アカデミーで日本語を勉強したいのですか？
Reasons for studying Japanese at Houei International Japanese Language Academy.

豊栄インターナショナル日本語アカデミー卒業後はどのように予定していますか？
Plan(s) after graduating from the Academy.

以上の通り相違ありません。
I hereby declare that the above statement is true.
日付 Date

年（Y）

月（M）

日（D）

署名 Signature

名前緊急連絡人および日本国内連絡人の登録票
Emergency Point of Contact and Domestic Point of Contact
Date:

年

豊栄インターナショナル日本語アカデミー(year)

月(month) (day)To: Houei International Japanese Language Academy
学生氏名 Name of Applicant

国籍 Nationality

生年月日 Date of Birth
年
YYYY

月MM日

性別 Sex

男 Male / 女 Female

DD【緊急連絡人】
家族、その他保護者の中から２０歳以上の２名を緊急連絡人として登録してください。
Next of kin: Choose two persons (parents, brothers/sisters, relatives, etc.) over 20 years of age.
氏名

性別

電話番号

NameSexTel

国籍/母国語

住所

携帯番号

Nationality/native language

AddressEmail続柄Relationship

＠氏名

性別電話番号

NameSexTel

国籍/母国語

住所

携帯番号

Nationality/native language

Address

Email続柄Relationship＠【日本国内連絡人】
日本国内に連絡人が住んでいる場合に登録して下さい。
Please give us the information of contact person that lives in Japan. NO
氏名

性別

電話番号

Name

Sex

Tel

国籍/母国語

住所

携帯番号

Nationality/native language

Address

Mobile phone

続柄
Relationship

Email＠日