第四十八号様式（第十条の四の二関係）（Ａ４）
認定申請書
（第一面）

建築基準法第条

第項第同法施行令第条第項号の規定による認定を申請します。この申請書及び添付図書の記載の事項は、事実に相違ありません。

特定行政庁

様
年月日

申請者氏名
【1.申請者】【イ.氏名のフリガナ】【ロ.氏名】【ハ.郵便番号】【ニ.住所】【ホ.電話番号】【2.設計者】【イ.資格】（【ロ.氏名】【ハ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号）建築士事務所（）知事登録第号【ニ.郵便番号】【ホ.所在地】【ヘ.電話番号】

※手数料欄

※受付欄
年
第係員氏名

※決裁欄
月

※認定番号欄

日

年号

第係員氏名

月日号

（第二面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.地名地番】【2.住居表示】【3.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【4.その他の区域、地域、地区又は街区】【5.道路】【ｲ.幅員】
ｍ【ﾛ.敷地と接している部分の長さ】
ｍ【6.敷地面積】【ｲ.敷地面積】(1)()()()((2)()()()(
【ﾛ.用途地域等】()()()(【ﾊ.建築基準法第 52 条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】()()()(【ﾆ.建築基準法第 53 条第１項の規定による建築物の建蔽率】()()()(【ﾎ.敷地面積の合計】
(1)
㎡
(2)
【ﾍ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ﾄ.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【ﾁ.備考】【7.主要用途】 (区分))))))【8.工事種別】□新築 □増築 □改築 □移転 □用途変更 □大規模の修繕 □大規模の模様替【9.建築面積】(申請部分)(申請以外の部分 )(合計)【ｲ.建築物全体】()()()【ﾛ.建蔽率の算定の基礎となる建築面積】()()()【ﾊ.建蔽率】％【10.延べ面積】(申請部分【ｲ.建築物全体】(【ﾛ.地階の住宅又は老人ホーム等の部分】()(申請以外の部分 )(合計)()()))()())())()()()()())))))()()))()()())))()【ﾊ.エレベーターの昇降路の部分】()(【ﾆ.共同住宅又は老人ホーム等の共用の廊下等の部分】()(【ﾎ.認定機械室等の部分】()(【ﾍ.自動車車庫等の部分】()(【ﾄ.備蓄倉庫の部分】()(【ﾁ.蓄電池の設置部分】 ()(【ﾘ.自家発電設備の設置部分】()(【ﾇ.貯水槽の設置部分】 ()(【ﾙ.宅配ボックスの設置部分】()(【ｦ.その他の不算入部分】()(【ﾜ.住宅の部分】()(【ｶ.老人ホーム等の部分】()(【ﾖ.延べ面積】㎡【ﾀ.容積率】％【11.建築物の数】

【ｲ.申請に係る建築物の数】【ﾛ.同一敷地内の他の建築物の数】【12.工事着手予定年月日】
年【13.工事完了予定年月日】
年【14.その他必要な事項】【15.備考】

月月日日

（第三面）
建築物別概要【1.番号】【2.工事種別等】□新築 □増築□大規模の修繕【3.構造】

造□改築 □移転 □用途変更□大規模の模様替 □既設
一部

造【4.高さ】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】【5.用途別床面積】(用途の区分)(具体的な用途の名称)(申請部分)(申請以外の部分)(合計【ｲ.】()()()()(
【ﾛ.】()()()()(
【ﾊ.】()()()()(
【ﾆ.】()()()()(
【ﾎ.】()()()()(
【6.その他必要な事項】【7.備考】))))))

（注意）１.各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
２.第一面関係
1 申請者が２以 上のとき は、１欄 は代表 となる申 請者につ いて記入 し、別 紙に他の 申請 者 に つ いてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
2 ２欄は、設計 者が建築 士事務所 に属し ていると きは、そ の名称を 書き、 建築士事 務所 に 属 し ていないときは、所在地は設計者の住所を書いてください。
3 設計者が２以上のときは、２ 欄は代表となる設計者について記入し、別紙に他の設計者 に つ い て棟別にそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
4 ※印のある欄は記入しないでください。
３.第二面関係
1 住居表示が定まつているときは、２欄に記入してください。
2 ３欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。なお、建築物の敷地が 防火地
域、準防火地域又は指定のない区域のうち２以上の地域又は区域にわたるときは、それぞれの 地域又は区域について記入してください。
3 ４欄は、建築物の敷地が存する３欄に掲げる地域以外の区域、地域、地区又は街区を記入して ください。なお、建築物の敷地が２以上の区域、地域、地区又は街区にわたる場合は、それぞれの区 域、地域、地区又は街区を記入してください。
4 ５欄は、建築物の敷地が２メートル以上接している道路のうち最も幅員の大きなものについて 記入してください。
5 ６欄の「イ」(1)は、建築物の敷地が、２以上の用途地域、高層住居誘導地区、居住環境向上用途誘導地区若しくは特定用途誘導地区、建築基準法第 52 条第１項第１号から第８号までに規定する容積率の異なる地域、地区若しくは区域又は同法第 53 条第１項第１号から第６号までに規定する建蔽率若しくは高層住居誘導地区に関する都市計画において定められた建築物の建蔽率の最高限度の異なる 地域、地区若しくは区域（以下「用途地域が異なる地域等」という。）にわたる場合においては、用 途地域が異なる地域等ごとに、それぞれの用途地域が異なる地域等に対応する敷地の面積を記入して ください。「イ」(2)は、同法第 52 条第 12 項の規定を適用する場合において、同条第 13 項の規定に基づき、「イ」(1)で記入した敷地面積に対応する敷地の部分について、建築物の敷地のうち前面道路と壁面線又は壁面の位置の制限として定められた限度の線との間の部分を除いた敷地の面積を記入して ください。
6 ６欄の「ロ」、「ハ」及び「ニ」は、「イ」に記入した敷地面積に対応する敷地の部分につい て、それぞれ記入してください。
7 ６欄の「ホ」(1)は、「イ」(1)の合計とし、「ホ」(2)は、「イ」(2)の合計とします。
8 建築物の敷地が、建築基準法第 52 条第７項若しくは第９項に該当する場合又は同条第８項若しくは第12 項の規定が適用される場合においては、６欄の「ヘ」に、同条第７項若しくは第９項の規定に基づき定められる当該建築物の容積率又は同条第８項若しくは第 12 項の規定が適用される場合における当該建築物の容積率を記入してください。
9 建築物の敷地について、建築基準法第 57 条の２第４項の規定により現に特例容積率の限度が公告されているときは、６欄の「チ」にその旨及び当該特例容積率の限度を記入してください。
10 建築物の敷地が建築基準法第 53 条第２項若しくは同法第 57 条の５第２項に該当する場合又は建築物が同法第 53 条第３項、第６項、第７項若しくは第８項に該当する場合においては、６欄の「ト」に、同条第２項、第３項、第６項、第７項又は第８項の規定に基づき定められる当該建築物の建蔽 率を記入してください。
11 ７欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、主要用途をできるだけ具 体的に書いてください。
12 ８欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
13 ９欄の「ロ」 は建築物 に建築基 準法施 行令第２ 条第１項 第２号に 規定す る特例軒 等を 設 け る 場
合において、 当該特例 軒等のう ち当該 建築物の 外壁又は これに代 わる柱 の中心線 から 突 き 出 た
距離が水平距 離１メー トル以上 ５メー トル未満 のものに あつては 当該中 心線で囲 まれ た 部 分 の水平投影面積 を、当該 中心線か ら突き 出た距離 が水平距 離５メー トル以 上のもの にあ つ て は 当
該特例軒等の 端から同 号に規定 する国 土交通大 臣が定め る距離後 退した 線で囲ま れた 部 分 の 水平投影面積を 記入して ください 。その 他の建築 物である 場合にお いては ９欄の「 イ」 と 同 じ 面積を記入してください。
14 10 欄の「ロ」に建築物の地階でその天井が地盤面からの高さ１メートル以下にあるものの住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分、「ハ」にエレベ ー タ ー の昇降路の部分、「ニ」に共同住 宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類する も の の 共用の廊下又は階段の用に供する 部分、「ホ」に住宅又は老人ホーム、福祉ホームその 他 こ れ らに類するものに設ける機械 室その他これに類する建築物の部分（建築基準法 施行規則 第 1 0 条の４の４に規定する建築設 備を設置するためのものであって、同規則第 10 条の４の ５ 各 号 に掲げる基準に適合するものに限 る。）で、特定行政庁が交通上、安全上、防火上及び 衛 生 上 支障がないと認めるもの、「ヘ」 に自動車車庫その他の専ら自動車又は自転車の停留又 は 駐 車 のための施設（誘導車路、操車場 所及び乗降場を含む。）の用途に供する部分、「ト」 に 専 ら 防災のために設け る備 蓄倉 庫の用 途に 供する 部分 、「チ 」に 蓄電 池（床 に据 え付け る も の に 限る。）を設ける 部分 、「 リ」に 自家 発電設 備を 設ける 部分 、「 ヌ」に 貯水 槽を設 け る 部 分 、「ル」に宅配ボックス（配達さ れた物品（荷受人が不在その他の事由により受け取る こ と が できないものに限る。）の一時保 管のための荷受箱をいう。）を設ける部分、「ワ」に 住 宅 の 用途に供する部分、「カ」に老人 ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途 に 供 す る部分のそれぞれの床面積を記入 してください。また、建築基準法令以外の法令の規定 に よ り 、容積率の算定の基礎となる延べ 面積に算入しない部分を有する場合においては、「ヲ 」 に 当 該部分の床面積を記入してください。
15 住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものについては、10 欄の「ロ」の床面積は、その地階の住宅又は老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分 の 床 面 積から、その地 階のエレ ベーター の昇降 路の部分 又は共同 住宅若し くは老 人ホーム 、福 祉 ホ ー ム
その他これら に類する ものの共 用の廊 下若しく は階段の 用に供す る部分 の床面積 を除 い た 面 積とします。
16 10 欄の「ヨ」の延べ面積及び「タ」の容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から「ロ」に記入した床面積（この面積が敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若し く は 老 人
ホーム、福祉ホーム その他これら に類するも のの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。)の床面積の合計の３分の１を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅及び老人ホーム、福祉ホームその他これらに類するものの用途に供する部分（エレベーターの昇降路の部分又は共同住宅若しくは老人ホーム、福祉 ホームその他これらに類するものの共用の廊下若しくは階段の用に供する部分を除く。)の床面積の合計の３分の１の面積）、「ハ」から「 ホ」までに記入 し た 床 面積、「へ」か ら「ル」までに記入した床面積（これらの面積が、次の(1)から(6)までに掲げる建築物の部分の区分に応じ、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積を超える場合においては、敷地内の建築物の各階の床面積の合計にそれぞれ(1)から(6)までに定める割合を乗じて得た面積）及び「ヲ」に記入した床面積を除いた面積とします。
また、建築基準法第 52 条第 12 項の規定を適用する場合においては、「タ」の容積率の算定の基礎となる敷地面積は、６欄「ホ」(2)によることとします。
(1) 自動車車庫等の部分 ５分の１(2) 備蓄倉庫の部分 50 分の１(3) 蓄電池の設置部分 50 分の１(4) 自家発電設備の設置部分 100 分の１(5) 貯水槽の設置部分 100 分の１(6) 宅配ボックスの設置部分 100 分の１17 ６欄の「ハ」、「ニ」、「ヘ」及び「ト」、９欄の「ハ」並びに 10 欄の「タ」は、百分率を用いてください。
18 ここに書き表 せない事項で特に認定を 受けようとする事項は、14 欄又は別紙に記 載し て 添 え てください。
４.第三面関係
1 この書類は、建築物ごとに作成してください。
2 この書類に記載する事項のうち、５欄の事項については、別紙に明示して添付すれば記載する 必要はありません。
3 １欄は、建築物の数が１のときは「１」と記入し、建築物の数が２以上のときは、建築物ごと に通し番号を付し、その番号を記入してください。
4 ２欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
5 ５欄は、別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入した上で、用途をできるだけ具体的に 書き、それぞれの用途に供する部分の床面積を記入してください。
6 ここに書き表せない事項で特に認定を受けようとする事項は、６欄又は別紙に記載して添えて ください。
7 建築物が高床 式住宅（ 豪雪地に おいて 積雪対策 のための 通常より 床を高 くした住 宅を い う 。 ）である場合に は、床面 積の算定 におい て床下部 分の面積 を除くも のとし 、７欄に 、高 床 式 住 宅である旨及び床下の部分の面積を記入してください。