参考様式第１－１３号

就業条件明示書年
ＫＯＵ

ＯＴＵＨＥＩ月日

殿
特定技能所属機関の氏名又は名称○○農業協同組合

住○○県○○市○○町○－○

所

電話番号

○○○－○○○－○○○○

代表者の氏名・役職

代表理事組合長農協

太郎

派遣先の氏名又は名称

有限会社

○○農園

印
印

次の条件で労働者派遣を行います。
果物の袋がけ，摘果，収穫

業務内容（雇入れ直後）事業所名（部署名）
就業場所

有限会社○○農園

所在地○○県○○市○○町○－○

事業所名（部署名）○○○－○○○－○○○○）△△△△－△△－△△△△）

有限会社△△農園

所在地△△県△△市△△町△－△（電話番号

有限会社○○農園

組織単位
指揮命令者

（電話番号

（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）

職名 代表取締役

農園

太郎

２０１９年

氏名

８月

１日から２０１９年

９月（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）２０２２
年

派遣期間（組織単位における期間制限に抵触する日）

３０日まで

８月
月 １日日

２０２２ 年 ８月１日

なお、派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について、当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は、派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。

就業日

月、火、水、木、金（ただし雨天の場合は休みとし、土、日に振り替えることがある）

就業日及び就業時間 就業時間

８時

（うち休憩時間
安全及び衛生００分から１２時

１７時００分から００分まで
１３時００分まで）

派遣先及び派遣元事業主は、労働者派遣法第４４条から第４７条の２までの規定により課された各法令を遵守し、自己に課された法令上の責任を負う。なお、派遣就業中の安全及び衛生については派遣先の安全衛生に関する規定を適用することとし、その他については、派遣元事業主の安全衛生に関する規定を適用する。

時間外労働及び休日 時間外労働（無/有）→（１日労働
休日労働 （無/有）→（１月時間/週

派遣元責任者

職名

理事

氏名

入管花子

（電話番号○○－○○○○－○○○○）

派遣先責任者

職名

代表取締役

氏名

農園太郎

（電話番号○○－○○○○－○○○○）

福利厚生施設の利用等時間）回）

派遣労働者は派遣先の就業規則に従い、派遣先の休憩室を使用することができる。

申出先
苦情の処理・申出先

時間/月

派遣元：職名派遣事業部長

氏名

組合良子（電話番号○○－○○○○－○○○○）

派遣先：職名

代表取締役

氏名

農園太郎

（電話番号○○－○○○○－○○○○）

派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣元と派遣先は連携して派遣契約解除の場合 新たな就業機会の確保を図ることとする。派遣元事業主は、派遣労働者の新たな就業機会の確保をできない場合には、の措置
まず休業等を行い、休業手当の支払をすることとする。
派遣先が派遣労働者 労働者派遣の役務提供の終了後、当該派遣労働者を派遣先が雇用する場合は、派遣先は事前に派遣元に通を雇用する場合の紛 知することとする。
争防止措置
備考

派遣労働者は派遣先事業主等の指示に従い、派遣先が所有する○○県○○市○○町○－○のぶどう農園においても就業する場合がある。

-1-

就業条件明示書記載要領
1
2

各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。

3「就業場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業場所が異なることがある場合には、備考欄に記載すること。

4「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触するこ5ととなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
67「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
・

健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）

・・・

換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）

・ 安全衛生管理体制に関する事項
・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の8開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
9「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。

10「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。

11「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。

12「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等、派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。

13「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。

14①

「備考」欄
労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関する法律施行令（昭和６１年政令第９５号） 第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、同各号の番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
・「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。

- 2 -参考様式第１－１３号
派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。

②

・

事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。

・

その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の所定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載すること

・

産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。

・

介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること③

紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシ
ミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。

④

労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
・・

当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額
当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格⑤
取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
15

個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。

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3-