定期巡回・随時対応サービス 外部評価表
自己評価

タイトル

項目番号

Ⅰ構造評価（Structure）［適切な事業運営］（１）理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念の明確
1化（２）適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組み（３）適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み
介護・医療連携推進会議で得られた意
見等の適切な反映できている

当該サービスの特徴である「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている。

〇

2

管理者と職員は、当該サービスの特徴及び事業所の理念について、その内容を十分に認識している〇

3

運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している4
介護職・看護職の相互理解を深めるための機会の確保項目

実施状況
で 全で事きくき
ほがて な でてぼ 多い い き
いいな てるい い「在宅生活の継続」に重きを置いた理念を掲げている
新人職員が増え、理解できていない部分がある
外部研修を受ける機会がなかなか作れない〇
職員の能力に合わせ、同行や研修の量を調整している〇

5

介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有〇のための機会が、十分に確保されている

6

利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適かつ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている

7

介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等 〇に適切に反映させている

利用者に関する事に限らず、業務委託に関する要望等も反映している

高齢者総合相談センターや民生委員にも参加してもらえると良いのではないか

利用者等の状況について、（個人情報管理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されている

スマケアや電話連絡での情報共有を行っている

スマケアの確認+電話連絡での共有が出来ている現場で情報を得る術がない※法人内の規則によってスマケアを閲覧できない事業所も存在している
利用者ごとに担当が決まっていない為、連絡事項を誰に伝えればいいか分からない（４）適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随時更8
新・共有のための環境整備

スマケアにて情報収集をして頂き、必要に応じて スマケア・担当者会議・電話連絡等で確保されている
指導や助言を頂いている
職員の特性に応じた業務分担と、シフト調整をしている〇〇（５）安全管理の徹底
職員の安全管理利用者等に係る安全管理

910

サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員に置いて共有されている

Ⅱ過程評価（Process）
１.利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１）利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24」時間の暮らし全体に着目 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されている
した、介護・看護両面からのアセスメントの実施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持回復や在宅生活の継続に軸足を置いた「未来志向型」の計画の作成

13

利用者の心身機能の維持回復に軸足を置いた計画の作成が志向されている

14

重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２）利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限定され15 計画上のサービス提供日時以外であっても、利用者等の状況に変化が応じたない、必要に応じた柔軟な定期巡回サー
場合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定ビスの提供するなど、柔軟な運営に努めている〇

マニュアルは作成してあるが、職員への周知が行き届いていない内部だけでなく外部への情報共有も行っている
為、徹底して指導している〇〇

24時間のサービスであるという特性を生かし、利 利用者とそのご家族の生活リズムを把握し、提案されている用者の本来の生活リズムに沿った計画を立てている
2つのアセスメントを根拠に、計画を立てている
実施・共有に対して、つき合わせは実感できていない
スムーズな共有・サービスが行われている〇

実際にADLが向上した事例も多くある

利用者の身体状況や周辺環境によって、困難なことが多い

既に医療依存度が高い重度の利用者が複数名いるため、「現状維持」に重きを置いた計画が多い考えるリスクを把握され対応されている重度の利用者においては、維持という点で十分に配慮されている〇〇

体調不良時や通所利用をキャンセルされた場合 状況に応じて対応されているは、サービス回数を増やす等の対応をしている 早朝・夜間含め対応されている〇

継続したモニタリングを通じた利用者等
16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化のの状況変化の早期把握と、計画への適早期把握と、計画への適宜反映が行われている
宜反映（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性を生か
17 より効率的・効果的なサービス提供を実現するため、介護職・看護職それぞれした柔軟なサービスの提供の専門性を生かした役割分担が行われている
看護職によるサービス提供に関する指導、助言

外部評価コメント

コメント〇

状況把握から計画への反映に時間を要すること 状態の変化が大きいが、予測・準備ができているがある〇

浣腸後の残便処理等、介護が担当するよう分担 医療依存度が高くないので実感できることは少ないが、役割分担は行われてしているいる

18

看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている19

サービスの開始前に、利用者等に本サービスが「利用者等の在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセスメントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている〇20

作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を得るための努力がされている〇

利用者本人に十分な説明が出来ていないことが 利用者・家族共に十分理解しているとは言い難いある21

利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時適切な報告・相談等が行われている〇

同居されていないご家族への適時適切な報告・相談が出来ないことがある

２.多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１）共同マネジメントの実践
利用者等の状況変化についての、ケア
22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのサービス提供状況、心身の機能の変化、マネジャーとの適切な情報共有及びケア周辺環境の変化等に係る情報が共有され、サービスの提供日時等が共同で決プランへの積極的な提案
められている23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている〇

両者のアセスメント結果を鑑みてサービス提供時 適宜情報共有し、決定している間等を決めている〇

自社サービスに関しては積極的に提案をしている〇

実績配布の際に、目標の達成状況を共有してい 担当者会議の開催が必要な状況にはないが、情報共有はされているる〇

新宿区内の保険外サービスに対する知識が不足 サービス開始時に行われたしている（４）利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービスの趣旨及び特徴等についての十分な情報提供

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供

定期的なアセスメント結果や目標の達成状況に関する、多職種への積極的な情報の提供

24

サービス担当者会議等の場を通じて、利用者等の状況や計画目標の達成状況について、多職種への情報提供が行われている（２）多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要とな25 利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート（保険外サービス、る、利用者等に対する包括的なサポートインフォーマルケア等の活用を含む）について、必要に応じて多職種による検についての、多職種による検討討が行われている

多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

サービススタート時だけでなく、状態が変化した際にも迅速で的確な指示を頂いている〇

家族がサービス内容をしっかりと理解していないことがある

提案されている

病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検 〇討や情報の共有が行われている

急な退院でも迅速に対応できることを、予め関係 退院前カンファレンスにて、検討が行われている各所へ周知し、退院前カンファレンスにも積極的に参加している

27

地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討
し、共有がされている「地域における利用者の在宅生活の継続」の実現に向けて、チーム型定期巡回を運営・周知している〇

介護・医療連携推進会議の記録について、誰でも見ることのできるような方法での情報発信が、迅速に行われている〇

HP上へアップロードしているが、Web以外の媒体 インターネット上（エイプレイスHP）で閲覧できるので助かっている
では発信していない

当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広める
ため、積極的な広報周知が行われている〇

地域包括や居宅での周知活動（外部研修）を行っ もう一歩踏み込んだ周知もして欲しいた（２）まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構築に係る方針や計画の理解30

行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解している〇

サービス提供における、地域への展開

31

サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域に広く展開されることが志向されている〇

安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

32

当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワー
ク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている33〇

サービス導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている〇

在宅生活の継続に対する安心感

利用者本人に十分な説明が出来ていないことが 利用者・家族共に十分理解しているとは言い難いある26

３.誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１）地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録や、
28
サービスの概要及び効果等の、地域に向けた積極的な情報の発信
29

Ⅲ結果評価（Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

担当者会議において指導・助言等、丁寧な対応をされている

34

サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られている〇

新人職員が増え、理解できていない部分がある
チーム型定期巡回により、区内全域に無理なくサービスを提供することが可能になった情報の発信・共有に対して課題提起・改善策の提案が不足している「普通の食事がしたい」「デイサービスに行きた導入以前と比べると、達成に向かっているい」等利用者本人が望んでいる事が実現できている
スマケアでの情報共有を通じて、ご家族にも安心 利用者・家族共に安心してサービスを受けている感を得ていただいていると思う
特に家族が安心されている
信頼関係が築けている