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日呼吸誌●症4（2），2015

例

脳幹膿瘍を合併したと考えられた肺ノカルジア症の 1 例
大西真裕ａ

小林哲ａ

都丸敦史ａ

高橋佳紀ａ

藤原研太郎ａ

浦和昌史ａ

高木健裕ａ

小林裕康ａ

ガバザ・エステバンｂ

田口修ａ

要旨：症例は 64 歳，女性．天疱瘡の診断でステロイド治療中であった．胸腺腫による腫瘍随伴性天疱瘡が疑われ，胸腺摘出術が予定されたが，術前評価にて肺野結節影を認め，手術は中止となる．感染症が疑われ，広域抗菌薬治療を開始した．次第に上肢感覚障害，複視，ふらつきの症状が出現し，頭部 MRI にて脳幹膿瘍の診断に至った．喀痰培養検査から肺ノカルジア症と診断し，脳幹膿瘍もノカルジアによるものと判断した．ノカルジアを標的とした治療に変更し，改善に至った．脳幹部に膿瘍を合併すると，本例のように多彩な神経症状をきたし，場合によっては生命に影響する．若干の文献的考察を加え報告する．
キーワード：肺ノカルジア症，脳幹膿瘍，胸腺腫
Pulmonary nocardiosis, Brainstem abscess, Thymoma

緒ノカルジア（言）はグラム染色陽性の好気性放

海外渡航歴なし．
職業歴：塾講師，粉塵吸入歴なし．
アレルギー歴：花粉症．

線菌であり，細菌，抗酸菌，真菌にそれぞれ類似した特現病歴：2007 年，他院で胸腺腫と診断され，画像での徴を有する．土壌や水などの環境に広く存在しており，経過観察となった．2009 年 11 月，全身性皮膚紅斑を発ヒトに対しての病原性が知られている．細胞性免疫が低症し，天疱瘡と診断され，プレドニゾロン（predniso-下した宿主に発症することが多い日和見感染症である

lone：PSL）5 mg/day が開始となった．速やかに症状はが，健常人での発症も報告される．主に気道を侵入門戸改善したが，2010 年 4 月に症状の再増悪を認めたため，とし，肺感染症をきたすことが多い．肺病変から血行播

三重大学医学部附属病院皮膚科を紹介受診となった．

種し，膿瘍の形成をみる1）．今回我々は，脳幹膿瘍を合併

PSL 40 mg/day に増量され，免疫グロブリン大量療法（1したと考えられた肺ノカルジア症の 1 例を経験した．脳日 15 g，5 日間）を受けた．治療は奏効し，PSL 20 mg/

幹部に膿瘍を合併すると，多彩な神経症状をきたし，場day まで漸減し病勢は安定していたが，胸腺腫に合併し合によっては生命に影響する．

た腫瘍随伴性天疱瘡が疑われ，抗 Dsg1 抗体，抗 Dsg3 抗症

例体，抗 Ach-R 抗体，抗 Tg 抗体，抗 TPO 抗体も陽性であり，2010 年 7 月，当院呼吸器外科にて胸腺摘出術が予患者：64 歳，女性．

定された．しかし咳嗽が出現し，さらには術前の CT 評

主訴：咳嗽．

価にて，右肺 S2，左肺 S8 にそれぞれ結節影の出現を認め

既往歴：1990 年，慢性副鼻腔炎．2006 年，高血圧症．

たため，手術は中止となった．鑑別の一つに感染性疾患

2008 年，気管支拡張症．免疫不全をきたす疾患なし．
生活歴：喫煙歴なし，飲酒歴なし，ペット飼育歴なし，があげられ，気管支鏡検査を含めた起炎菌検索が行われたが，原因微生物の同定には至らなかった．またトシル酸スルタミシリン（sultamicillin tosilate：SBTPC）1 回

連絡先：大西 真裕〒514‑8507 三重県津市江戸橋 2‑174

375 mg，1 日 3 回，レボフロキサシン（levofloxacin：LVFX）1 回 500 mg，1 日 1 回，ボリコナゾール（voricon-ａazole：VRCZ）1 回 200 mg，1 日 2 回，クラリスロマイｂシン（clarithromycin：CAM）1 回 200 mg，1 日 2 回の三重大学医学部附属病院呼吸器内科

三重大学医学部免疫学（E-mail: m̲o̲0024̲bassing@yahoo.co.jp）（Received 28 Aug 2013/Accepted 12 Nov 2014）

内服治療でも，陰影は改善せず，当院呼吸器内科を紹介受診．2010 年 8 月，精査加療目的に入院となった．

脳幹膿瘍を合併したと考えられた肺ノカルジア症

表1195

入院時血液検査所見

Hematology
Protein fractionWBC
13,200/μl
AlbNeutro
93.1％
α1α2Hb
13.5 g/dl
βPlt
26.5×104/μl
Biochemistryγ
Serological findings
TP6.2 g/dl
CEAAlb
3.8 g/dl
SLX
AST
25 IU/LSCC
ALT
21 IU/L
ProGRP
LDH
382 IU/L
IL-2R
CRP
2.5 mg/dl
KL-6
BUN
15 mg/dl
β-D glucan
Cre0.49 mg/dl
antigenGlu
96 mg/dl
HbA1c（NGSP）
6.4％antigen
antigen
TSH
0.69 μIU/ml
antibody
fT3
1.6 pg/ml
Anti-HIV antibody
fT4
0.95 ng/ml

Immunological examination
IgG
757 mg/dl
IgA
92.4 mg/dl
IgM
28.1 mg/dl
IgE
15 mg/dl
Autoantibodies
ANA
160 （＋）
9.6 ng/ml
Anti-Dsg1 antibody
180 （＋）
24 U/ml
Anti-Dsg3 antibody
31 （＋）
2.4 ng/ml
Anti-Ach-R antibody
4.8 （＋）
23.2 pg/ml
Anti-Tg antibody
101 （＋）
262.4 U/ml
Anti-TPO antibody
24 （＋）
244 U/ml
Anti-TSH-R antibody（−）＜3.2 pg/ml
Anti-GAD antibody（−）＜2 （−）
Anti-DNA antibody（−）（−）
Anti-SS-A antibody（−）
0.3 （−）
Anti-SS-B antibody（−）＜4 （−）
Anti-Jo-1 antibody（−）（−）
Anti-Scl70 antibody
（−）
61.7％
3.8％
12.3％
10.8％
11.4％

図 1 入院時画像検査所見．（A）胸部 X 線写真．右上肺野，左下肺野にそれぞれ結節影を認める．
（B）胸部 CT．
（C）FDG-PET/CT．右肺 S2，左右肺 S2，左肺 S8 にそれぞれ結節影を認め，右肺 S2 病変は空洞性変化を伴う．
肺 S8 のいずれの病変ともに比較的強い FDG 集積（MAX SUV 8.9）を認める．

入院時身体所見：BMI 18.1 kg/m2，意識清明，体温

入院時画像検査所見（図 1）：胸部 X 線写真では，右上37.1℃，血圧 153/94 mmHg，脈拍 86/min・整，呼吸回肺野，左下肺野にそれぞれ結節影を認める（図 1A）．胸，体幹/四肢に多数の数 14/min，SpO2 96％（room air）

部 CT では，右肺 S2，左肺 S8 にそれぞれ結節影を認め，色素沈着痕あり，呼吸音異常なし，心雑音なし．

右肺 S2 病変は空洞性変化を伴う（図 1B）．FDG-PET/CT

入院時血液検査所見（表 1）：白血球 13,200/μl，好中球
比率 93.1％，CRP 2.5 mg/dl，HbA1c（NGSP）6.4％の上では，右肺 S2，左肺 S8 のいずれの病変ともに比較的強いFDG 集積（MAX SUV 8.9）を認める（図 1C）．

昇を認める．腫瘍マーカーは CEA 9.6 ng/ml 以外すべて入院後経過：画像や治療経過から，肺化膿症などを疑

陰性，真菌の抗原・抗体やβ-D glucan は陰性であった．

い，タゾバクタムナトリウム/ピペラシリンナトリウム

IgG，IgA，IgM ともに低値であり，各自己抗体は，抗核（tazobactam/piperacillin sodium：TAZ/PIPC）1 回 4.5抗体，抗 Dsg1 抗体，抗 Dsg3 抗体，抗 Ach-R 抗体，抗g，1 日 3 回，フルコナゾール（ﬂuconazole：FLCZ）1 回

Tg 抗体，抗 TPO 抗体で陽性であった．

400 mg，1 日 1 回による治療を開始した．しかし，右肺

196

日呼吸誌

図24（2），2015

頭部 MRI（T1 強調像）．脳幹部に浮腫を伴う，辺縁が造影される多房性の孤立性結節を認める．

図 3 抗酸菌培地（小川培地）で樹枝状の菌種の発育を認め，Kinyoun 染色でspp. と診断した．

S2，左肺 S8 のそれぞれの結節影は改善せず，第 10 病日

トキサゾール-トリメトプリム（sulfamethoxazole-trime-より左上肢の感覚障害が出現し，第 20 病日より複視，ふthoprim：ST）合剤 1 回 2 錠，1 日 3 回（トリメトプリらつきなどの症状を自覚するようになった．神経学的所ム 10 mg/kg），メロペネム（meropenem：MEPM）1 回

見としては，右眼外転の制限，正面/左右方向視での複2 g，1 日 3 回に治療を変更し，低ガンマグロブリン血症

視，左顔面/左上肢下肢の触覚/痛覚の低下，左側で回も合併していたため，免疫グロブリン大量療法（1 日 5内・回外試験/指鼻試験の低下を認めた．頭部造影 MRIg，3 日間）も併用した．治療は奏効し，肺病変，脳病変を施行したところ，脳幹に浮腫を伴う，辺縁が造影されともに縮小を認め，第 42 病日より MEPM をミノサイクる多房性の孤立性結節（15×10×10 mm）を認めた（図リン（minocycline：MINO）1 回 100 mg，1 日 2 回に変2）．また，起炎菌検索としては，繰り返し喀痰検査を施更した．それ以降も順調に陰影は縮小し，各神経症状も行した．喀痰一般細菌塗抹，抗酸菌塗抹はすべて陰性で改善した（図 4）．以降の治療は近医に依頼し，画像評価あったが，脳幹病変の画像診断と同時期に，抗酸菌培地を行いながら，ST 合剤 1 回 2 錠，1 日 3 回と，MINO 1（小川培地）で樹枝状の菌種の発育を認め，Kinyoun 染

回 100 mg，1 日 2 回を約 1 年間継続した．

spp. と診断した（図 3）．合併症のリスク

抗菌薬治療終了以降も再発を認めておらず，延期されを考慮すると，脳幹病変からの検体採取は困難であり，ていた胸腺摘出術も 2013 年 2 月に問題なく施行された．

色で一元的に，肺ノカルジア症による脳幹膿瘍の合併を疑った．なお，本例は遺伝子学的検索を施行しておらず，正確な菌種の同定はできていない．
第 21 病日よりspp. を標的とし，スルファメ考

察

ノカルジア症はすべての年齢層，人種に発症し，男女比は 2：1 とされる．60％以上が背景に基礎疾患があると脳幹膿瘍を合併したと考えられた肺ノカルジア症

図4197

臨床経過．抗菌薬治療にて，右肺 S2 病変，左肺 S8 病変，脳幹病変ともに改善傾向である．

され，日和見感染症の一つである1）．その一方，免疫不全れ，培養期間の延長を要する．また，発育の速い菌種にが背景にない患者でも発症することもある．全身性基礎マスクされてしまう．③環境菌であるため，contamina-疾患やリスク背景として，ステロイド投与歴，糖尿病，tion として処理されてしまう．④ Colonization との判断

悪性疾患，臓器移植後などがあがる．また気管支拡張症，を要する．⑤正確な菌種同定は，16S-ribosomal RNA 遺

肺結核後遺症などの肺局所免疫の障害もその発症リスク

伝子検索を要する3）．本例はノカルジア症も念頭に置いとなる．本例は胸腺腫に伴う天疱瘡の治療目的に約 1 年たうえで，繰り返し行った喀痰培養検査にて，抗酸菌培間にわたりステロイド剤を内服していたことと，気管支地から樹枝状の菌種が発育し，Kinyoun 染色することで拡張症（緑膿菌による慢性下気道感染症）も背景に認め

spp. と診断したが，入院から診断まで 20 日間ている．また，本例は胸腺腫に伴う低ガンマグロブリンを要し，診断が遅れた．最初の気管支鏡下検索でノカル血症（Good 症候群）も合併しているが，液性免疫不全とジアの検出には至らなかったが，もしもノカルジアを念ノカルジア症に互いの関与を示す根拠はない．

頭に置いて対応していれば，その時点で診断に至ってい肺ノカルジア症は発熱，咳嗽，痰などの症状をきたす．

た可能性が残る．

画像所見としては，一般には浸潤影や結節影を呈するこノカルジアによる脳膿瘍の合併は全ノカルジア症のとが多く，しばしば空洞形成や胸水貯留を合併する．ま15〜44％とされ4），ノカルジア脳膿瘍 131 例の検討では，

た FDG-PET/CT では，病変に比較的高い FDG 集積を認

単発が 54％，多発が 38％であり，死亡率は単発で 33％，める2）．診断は喀痰や気管支洗浄液検体より菌種を同定

多発で 66％と5），他の細菌性脳膿瘍の死亡率（10％未満）することであるが，その診断率は低い．細菌学的診断のと比較しても予後不良である．ノカルジア脳膿瘍は，全ピットフォールとして下記があがり，細菌検査室との連脳膿瘍中の 2％を占めるとされる6）．ノカルジア脳膿瘍

携を要する．①抗酸性が弱く，抗酸菌染色の際，通常のの画像診断としては，一般的な脳膿瘍と同様にリング増3％塩酸アルコールでは過脱色になってしまうため，強を伴うことである．本例は脳膿瘍を合併したが，直接0.5％硫酸アルコールの使用が必要である（Kinyoun 染脳病変からは色）．②発育が遅く生育には 48 時間〜数週間が必要とさ制状態であったことからも他の起炎菌による脳膿瘍の合spp. を検出しておらず，免疫抑198

日呼吸誌併も考慮された．しかし，肺病変からspp. を検出したため，脳膿瘍の起炎菌としてもノカルジアが最4（2），2015

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

も疑われた．また本例は，脳幹に膿瘍を形成した点が特引用文献筆すべき点である．上述の神経症状や神経学的所見が出ており，診断や治療がさらに遅れていれば，重篤な神経症状後遺症や生命への影響をきたしていたと考えられる．脳幹膿瘍の合併は，1984 年の Bertoldi ら7），1999 年の Koizumi ら8）の報告しか検索しえず，非常にまれである．脳膿瘍の発症部位に関しては，細菌性脳膿瘍に限れば，血行性感染による脳膿瘍は脳膿瘍全体の 25％であり，中大脳動脈領域（前頭葉後半と頭頂葉），皮髄境界部に多いとされる ．ノカルジア脳膿瘍の発症部位に関しての9）まとまった報告はないが，検索しえた各症例報告をみる
限り，細菌性脳膿瘍と同様に前頭葉，頭頂葉もしくは小脳での発症が多い10）〜12）．今回認めた神経症状や神経学的所見は，脳幹（橋）の外転神経や顔面神経の障害に伴うものであり，小脳失調症状も認めたが，運動障害は伴わなかった．病変部位と臨床所見はよく合致しており，脳膿瘍に伴う症状と判断した．
ノカルジア脳膿瘍に対する治療のコンセンサスはいまだ得られていないが，治療の中心は抗菌薬治療である．
Mamelak らは，2 cm 以下の脳膿瘍に対しては，まず抗菌薬治療を行い，増悪または 4 週間後に無反応な場合，ドレナージや開頭術を推奨している5）．抗菌薬の第一選
択薬は，脳膿瘍の合併の有無にかかわらず ST 合剤であり，ほかにはイミペネム/シラスタチン（IPM/CS），MEPM，アミカシン（AMK），MINO，セフォタキシム
（CTX），セフトリアキソン（CTRX）などや，その併用が推奨される13）〜15）．本例は脳幹部に膿瘍をきたし，さらには神経症状も伴っており，これ以上の進展は生命に影響すると判断し，ST 合剤と MEPM を併用した．ST 合剤は継続し，MEPM は 3 週間投与し，MINO に切り替えた．投与期間に関しては，脳膿瘍合併例は 6〜12ヶ月の1）Beaman BL, et al. Nocardial infections in the UnitedStates, 1972-1974. J Infect Dis 1976; 134: 286‑9.
2）Mascarenhas NB, et al. PET imaging of cerebraland pulmonary Nocardia infection. Clin Nucl Med
2006; 31: 131‑3.
3）原可奈子，他．気管支洗浄液の 16S ribosomal RNA
遺伝子検索で診断に至った Nocardia abscessus による肺ノカルジア症の 1 例．気管支学 2012; 34: 428‑32.
4）Malincarne L, et al. Primary brain abscess with Nocardia farcinica in an immunocompetent patient.
Clin Neurol Neurosurg 2002; 104: 132‑5.
5）Mamelak AN, et al. Nocardial brain abscess: treatment strategies and factors influencing outcome.
Neurosurgery 1994; 35: 622‑31.
6）Yorke RF, et al. Nocardiosis with brain abscess due
to an unusual species, Nocardia transvalensis. ArchPathol Lab Med 2003; 127: 224‑6.
7）Bertoldi RV, et al. Nocardia brain stem abscess diagnosis and response to medical therapy. Bull Clin
Neurosci 1984; 49: 99‑104.
8）Koizumi K, et al. A case of brainstem abscess due
to Nocardia in a healthy 48-year-old man. Kitasato
Med J 2006; 36: 24‑6.
9）山本悌司．脳炎・脳症：診断と治療の進歩．細菌性髄膜炎，脳膿瘍，硬膜下膿瘍．日内会誌 2006; 95:1244‑50.
10）下川路伊亮，他．多発脳膿瘍を併発した肺ノカルジア症の 1 例．日呼吸会誌 2005; 43: 375‑8.
11）埴淵昌毅，他．多発性小脳膿瘍を合併した肺ノカルジア症の 1 例．日呼吸会誌 2008; 46: 1050‑4.

長期投与が推奨されており，本例は ST 合剤と MINO を

12）Zemans RL, et al. A 46-year-old man with seizures,12ヶ月の投薬とし，中止後も現在まで約 2 年間，再発をbrain lesions, and pulmonary inﬁltrates. Chest 2012;

認めていない．症例数に限りがある疾患であり，本例での治療方針の選択はエビデンスを意識しながらも，定期的に画像で病変サイズを評価し，効果判定を重視して病勢の把握に努めた．本症例は脳幹に膿瘍をきたした肺ノカルジア症であり，非常にまれであるうえに，診断および治療の遅れは，本例のような神経症状の発症や，場合によっては生命予後に影響すると考えられた．

141: 265‑9.
13）羽田野義郎，他．グラム染色で迅速に診断に至った
Nocardia cyriacigeorgica による肺ノカルジア症の 1
例．日呼吸会誌 2011; 49: 592‑6.
14）中村茂樹，他．高齢塵肺患者に発症した播種性ノカルジア症の 1 例．感染症誌 2006; 80: 721‑5.
15）Wilson JW. Nocardiosis: updates and clinical overview. Mayo Clin Proc 2012; 87: 403‑7.

脳幹膿瘍を合併したと考えられた肺ノカルジア症

199

Abstract

Pulmonary nocardiosis with solitary brain stem abscess
Masahiro Onishi a, Tetsu Kobayashi a, Atsushi Tomaru a, Yoshinori Takahashi a, Kentaro Fujiwara a,Masahito Urawa a, Takehiro Takagi a, Hiroyasu Kobayashi a, Gabazza Esteban b and Osamu Taguchi aa

Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Mie University Graduate School of Medicineb
Department of Immunology, Mie University Graduate School of Medicine

A 64-year-old woman with pemphigus was receiving treatment with steroids（prednisolone, 20 mg/day）.
The laboratory analysis revealed positive anti-Ach-R antibody, and thymoma with paraneoplastic pemphigus
was diagnosed. Surgical resection of thymoma was canceled because preoperative chest computed tomography
showed pulmonary nodules on the right S2 and left S8 bronchial segments. End-bronchial washing was performed
to culture the sample and rule out infection, but no pathogenic microbe was identified. Empiric antibiotic therapy
was started. During the clinical follow-up, she complained of sensory impairment of the left upper limb, stagger,and diplopia. Brain magnetic resonance imaging revealed a brain stem abscess. During the same period, sputum
culture was positive for Nocardia, and pulmonary nocardiosis was diagnosed. A change of antibiotics resulted incomplete control and resolution of the lung and brain lesions.