令和年月日

指定訪問介護イーハート支援センター重要事項説明書

当事業所は介護保険の指定を受けています。
（岩手県指定 第 0370500613 号）

当事業所はご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次の通り説明します。
※ 当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用が可能です。

◇◆目次◆◇
１. 事業者.......................................................... 2２．事業所の概要 .................................................... 2
３．提供するサービスの内容及び費用について .......................... 4４．担当する訪問介護員の変更をご希望される場合の相談窓口について ..... 8
５．サービスの提供にあたっての留意事項 .............................. 8
６．サービスの終了について ......................................... 11
７．指定訪問介護サービス内容の見積もりについて ..................... 11
８．サービスの提供に関する相談、苦情について ....................... 12９. 重要事項説明の確認・署名 ....................................... 13
個人情報利用同意書 ............................................. 141

1 事業者
事 業 者 名 称

株式会社 文化タクシー

代 表 者 氏 名

代表取締役 立 花 徳 久

本 社 所 在 地 岩手県花巻市双葉町 6-2（連絡先及び電話番号等） 文化タクシー総務部 電話 0198-24-4151 ファックス 0198-22-3200
法人設立年月日

昭和 30 年 12 月 27 日

2 事業所の概要(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

イーハート支援センター

介護保険指定事 業 者 番 号

岩手県指定 第 0370500613 号

開平成 15 年 6 月 6 日

設年月

事業所所在地岩手県花巻市双葉町 6-2

管小原 佐智子

理者

法令遵守責任者

立花 徳久連絡先相談担当者名

電話 0198-24-4151 ファックス 0198-22-3200
サービス提供責任者 煤孫 尚弘

事業所の通常の事業の実施地域

花巻市(石鳥谷町・東和町・大迫町を除く)(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

株式会社文化タクシーが開設する指定訪問介護事業所が行う指定訪問介護の事業の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の訪問介護員研修の修了者が、要介護状態にある高齢者に対し、適正な指定訪問介護を提供することを目的とする。

運 営 の 方 針事業所の訪問介護員等は、要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排泄、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行う。
事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。

(3) 事業所の受付時間、サービス提供時間及び休業日
受付時間

休業日を除く 8 時～17 時

サービス提供時間

休業日を除く 8 時～17 時(対応出来ない場合有)休 業 日

土・日曜日・12 月 31 日・1 月 1 日・1 月 2 日
2

(4)事業所の職員体制
職

管理者

サービス
提供責任者

職務内

容

人員数

1

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。

2

従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行い 常 勤ます。

1

訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。

2

指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。

3

指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。

4

訪問介護員等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
常 勤

名

5

利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握しま
非常勤す。

名

6

サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連 常勤換算携を図ります。
名
訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。

7
8

訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。

9

訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。

名10 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
11 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
1

訪
問
介
護員

事
務職員

2

訪問介護計画に基づき、指定訪問介護のサービスを提供します。

常 勤
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に報告を行います。
非常勤

3

サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受常勤換算けます。

4

サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けます。

名
名

名

常 勤

名

非常勤

名

介護給付費等の請求事務及び通信連絡事務等を行います。

(5)職員の勤務体制
従業者の職種

勤務体制

休暇

管理者
サービス提供責任者
事務職員

正規の勤務時間帯(8 時～17 時)
常勤で勤務

週休 2 日訪問介護員

日勤(8 時～17 時)
常勤非専従で変形労働時間制

交代制

3

3 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容について
サービス区分と種類
訪問介護計画の作成

身体介
護生
活援助

サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画(ケアプラン)に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。

食事介助

食事の介助を行います。

入浴介助

入浴(全身浴・部分浴)の介助や清拭(身体を拭く)、洗髪などを行います。

排泄介助

排泄の介助、おむつ交換を行います。

更衣介助

上着、下着の更衣の介助を行います。

身体整容

日常的な行為としての身体整容を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動・移乗介助室内の移動、車いすへ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。

自立生活支援のための見守り的援助○ 利用者と一緒に手助けしながら行う調理(安全確認の声かけ、疲労の確認を含みます。)を行います。
○ 入浴、更衣等の見守り（必要に応じて行う介助、転倒予防のための声かけ、気分の確認などを含みます。）を行います。
○ ベッドの出入り時など自立を促すための声かけ（声かけや見守り中心で必要な時だけ介助）を行います。
○ 排泄等の際の移動時、転倒しないように側について歩きます。（介護は必要時だけで、事故がないように常に見守る）○ 車イスでの移動介助を行って店に行き、利用者が自ら品物を選べるよう援助します。
○ 洗 濯 物 をいっしょに干 したりたたんだりすることにより自 立 支
援 を促 すとともに、転 倒 予 防 等 のための見 守 り・声 かけを行います。

買 物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。

調 理

利用者の食事の用意を行います。

掃 除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗 濯

利用者の衣類等の洗濯を行います。

通院等のための乗車又は 通院等に際して、ヘルパーが運転する自動車への移動・移乗の介降車の介助助を行います。
（移送に係る運賃は別途必要になります。
）(2) 訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
4

⑦ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) 提供するサービスの利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)について
サービス提供時間数

分
区

身
体介
護

20 分以上 30 分未満

サービス提供時間帯

利用料

昼間
サービス提供時間帯

利用者負担額
1 割負担

2 割負担

3 割負担

2,440 円

244 円

488 円

732 円

早朝夜間

3,050 円

305 円

610 円

915 円

深夜

3,660 円

366 円

サービス提供時間数

利用者負担額

利用料

1 割負担

2 割負担

3 割負担

4,880 円

488 円

976 円

1,464 円

6,100 円

610 円

1,220 円

1,830 円

732 円 1,095 円 7,320 円

732 円

1,464 円

2,196 円30 分以上 1 時間未満

1 時間以上 1 時間 30 分未満

昼間

3,870 円

387 円

774 円 1,161 円

5,670 円

567 円

1,134 円

1,701 円

早朝夜間4,840 円484 円

968 円 1,452 円

7,090 円

709 円

1,418 円

2,127 円深夜

5,810 円

581 円 1,162 円 1,743 円

8,510 円

851 円

1,702 円

2,553 円

サービス提供時間数

生
活援助

2 人体制 20 分以上 30 分未満

20 分以上 45 分未満

45 分以上昼間

1,790 円

179 円

358 円

537 円

2,200 円

220 円

440 円

660 円

早朝夜間

2,240 円

224 円

448 円

672 円

2,750 円

275 円

550 円

825 円

深夜

2,690 円

269 円

538 円

807 円

3,300 円

330 円

660 円

990 円

通院等のための乗降又は降車の介助(片道の料金)

サービス提供時間帯

利用料

1 割負担

2 割負担

3 割負担

昼間

970 円97 円

194 円

291 円

早朝夜間

1,210 円

121 円

242 円

363 円

深夜

1,460 円

146 円

292 円

438 円

 身体介護 1 時間 30 分以降 30 分を増すごとに利用者負担額 82 円増 生活援助加算(身体介護に引き続き生活援助を行った場合の加算)65 円
提供時間帯名早朝

昼間

夜間

深夜時 間 帯

6 時～8 時まで

8 時～18 時まで

18 時～22 時まで

22 時～6 時まで

加算

利用料回

加初
要介
護
度による
区分
なし算

2,000 円緊 急 時 訪 問 介 護 加 算1,000 円

介護職員処遇改善加算Ⅲ
介護職員等特定処遇改善加算Ⅱ
介護職員等ベースアップ等支援加算
特 別 地 域 訪 問 介 護 加 算
中山間地域等における小規模事業所加算
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算

所定単位数の55/1,000
所定単位数の42/1,000
所定単位数の24/1,000所定単位数の15/100所定単位数の10/100所定単位数の5/100
5利用者
算 定 回 数 等負担額
200 円、400 円 新規利用または過去 2 カ月又は600 円 利用ない場合
100 円、200 円 1 回の要請に対して 1 回又は300 円
1 回当たり利用料から事業者に支払われるサービス費の額を控除して得た額

1 回当たり
1 回当たり
1 回当たり
1 回当たり
1 回当たり※ サービス提供時間数は、実際にサービス提供に要した時間ではなく、居宅サービス計画及び訪問介護計画に位置付けられた時間数(計画時間数)によるものとします。なお、計画時間数とサービス提供時間数が大幅に異なる場合は、利用者の同意を得て、居宅サービス計画の変更の援助を行うとともに訪問介護計画の見直しを行ないます。
※ 利用者の心身の状況等により、1 人の訪問介護員よるサービス提供が困難であると認められる場合で、利用者の同意を得て 2 人の訪問介護員によるサービス提供を行ったときは、上記金額の 2 倍になります。
※ 緊急時訪問介護加算は利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、サービス提供責任者又はその他の訪問介護員等は居宅サービス計画にない訪問介護(身体介護)を行った場合に加算します。
※ 初回加算は新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、サービス提供責任者が初回の指定訪問介護を行った場合又はその他の訪問介護員等が初回若しくは初回の指定訪問介護を行った日の属する月に指定訪問介護を行った際にサービス提供責任者が同行した場合は、１月につき所定単位数を加算します。2 ヶ月間利用ない場合も同様に加算します。
※ 介護職員処遇改善加算及び介護職員等特定処遇改善加算は、介護職員の処遇の改善の為サービス提供毎に加算します。
※ 中山間地域等における小規模事業所加算は、サービスを提供する訪問介護事業所が次の地域にあり、1 月当たりの延訪問回数(前年の平均延訪問回数)が 200 回以下の事業所である場合に、利用者の同意を得て加算します。
中山間地域等：岩手県全域（但し、特別地域訪問介護加算を算定している地域を除く）※ 中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算は、上記の地域に居住している利用者に対して、通常の事業の実施地域を越えて、訪問介護を行った場合に加算します。なお、当該加算を算定する場合は、通常の事業の実施地域を越える場合の交通費は徴収しません。
◇ 保険給付として不適切な事例への対応について① 次に掲げるように、保険給付として適切な範囲を逸脱していると考えられるサービス提供を求められた場合は、サービス提供をお断りする場合があります。
ア) 「直接本人の援助」に該当しない行為
主として家族の利便に供する行為又は家族が行うことが適当であると判断される行為


利用者以外のものに係る洗濯、調理、買い物、布団干し

主として利用者が使用する居室等以外の掃除



来客の応接（お茶、食事の手配等）

自家用車の洗車・清掃 等イ) 「日常生活の援助」に該当しない行為
訪問介護員が行わなくても日常生活を営むのに支障が生じないと判断される行為
草むしりや草木の水やり

犬の散歩等ペットの世話 等

除雪

大掃除、窓のガラス磨き、床のワ

日常的に行われる家事の範囲を超える行為

家具・電気器具等の移動、修繕、模様替え 植木の剪定等の園芸



ックスがけ


正月、節句等の特別な調理6室内外家屋の修理、ペンキ塗り

② 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サービ
ス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。
③ 上記におけるサービスのご利用をなさらず、当事業所におけるサービスをご希望される場
合は、別途契約に基づく介護保険外のサービスとして、利用者の全額自己負担によってサービスを提供することは可能です。なおその場合は、居宅サービス計画の策定段階における利用者の同意が必要となることから、居宅介護支援事業者に連絡し、居宅介護サービス計画の変更の援助を行います。
(4) その他の費用について①移送料

通院等乗降介助、または移送を伴う身体介護における移送の行為は、訪問介護サービスに含まれませんので別途料金を請求させていただきます。
基本移送料金は通常車両の場合 300 円、車椅子車両の場合 500 円、以後タクシーメーター(時間距離併用制)によって小型 80 円、大型 100円の料金が加算されていきますが、時間距離併用メーターを使用しているため天候等により移送料の変動があり、行きと帰りの料金が異なることがあります。

②車椅子貸出料

当事業所の車椅子をご利用の場合、通常の車椅子は 300 円/日、リクラ
イニングの車椅子は 500 円/日、スロープは 500 円の貸出料を請求させていただきます。

③交通費

利用者の居宅が、通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求させていただきます。
車輌の発進地を基点として 5km 以上の場合、通院先により別途料金をお願いする事があります。
サービスの利用をキャンセルされる場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

④キャンセル料

1 時間前までのご連絡の場合キャンセル料は不要です

1 時間前までにご連絡のない場合

1 提供当りの料金の 100％を請求させていただきます。

※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
⑤ サービス提供に当り必要となる利用者の居宅利用者の別途負担となります。
で使用する電気、ガス、水道の費用⑥ 通院・外出介助におけるヘルパーの公共交通実費相当を請求させていただきます。
機関等の交通費⑦ 疥癬等の感染症により当事業所の寝具等のクリ 原則として 2,500 円を請求させていただーニングが必要となった場合のクリーニング代きます。
(5) 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）その他の費用の請求及び支払い方法について
ア その都度、現金によるお支払い希望される場合、その都度の請求といたします。
① 利用料、利用者負担額
イ アの他は利用料利用者負担額(介護保険を適用する場合)及（介護保険を適用するびその他の費用の額をサービス提供ごとに計算し、利用月場合）、その他の費用のごとの合計金額により請求いたします。
請求方法等
ウ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日までに利用者あてに郵送等によりお届けをいたします。
7

請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
(ア)下記指定口座への振り込み
東北銀行花巻支店 (普通)№0001629② 利用料、利用者負担額
岩手銀行花巻支店 (普通)№034364（介護保険を適用する(イ)利用者指定口座からの自動振替(ゆうちょ銀行のみ)場合）、その他の費用の(ウ)現金支払い
支払い方法等
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）
ア※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から１ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。
4 担当する訪問介護員の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当する相談担当者氏名

サービス提供責任者 煤孫尚弘

訪問介護員の変更を希望される場

連絡先 ＴＥＬ0198-24-4151

合は、右のご相談担当者までご相ＦＡＸ

0198-22-3200

談ください。

受 付 日 時月～金 9:00～17:00※ 担当する訪問介護員の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
5 サービスの提供に当たっての留意事項(1) サービスの提供にあたって
① サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容(被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間)を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
② 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
③ 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画(ケアプラン)」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
④ サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
⑤ 訪問介護員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
8

(2) 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者 小原 佐智子② 成年後見制度の利用を支援します。
③ 苦情解決体制を整備しています。
④ 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
⑤ 介護相談員を受入れます。
⑥ サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
(3) 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）
は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族① 利用者及びその家族に関の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
する秘密の保持について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際② 個人情報の保護についてにも第三者への漏洩を防止するものとします。
③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)(4) 緊急時の対応について① 対応方法：サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
9② 連絡先主治医氏名

所属医療機関名

電話番号

家族等氏名
住所

続柄

電話番号

(5) 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問介護の提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により、賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
市町村名

担当部・課名

電話番号

居宅介護支援事業所名担当介護支援専門員氏名

電話番号

なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 あいおいニッセイ同和損害保険株式会社
保険名 賠償責任保険特別約款 職業危険特約 居宅サービス・介護支援・居宅支援(6) 身分証携行義務
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
(7) 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
(8) 居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問介護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。
(9) サービス提供の記録① 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。
② 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提10供の日から 2 年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
(10) 衛生管理等① 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
② 指定訪問介護事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
6 サービスの終了について
ア. 利用者のご都合でサービスを終了する場合サービスの終了を希望する日の１週間前までにお申し出ください。
イ. 当事業所の都合でサービスを終了する場合人員不足等やむを得ない事業により、サービスの提供を終了させていただく場合がございますが、その場合は、終了１か月前までに文書で通知します。
ウ. 自動終了
利用者が介護保険施設に入所した場合



介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された場合

※この場合、条件を変更して再度契約することができます。

利用者が亡くなられた場合

エ. その他


利用者や家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。

7 指定訪問介護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお伺いした日常生活の状況や利用の意向に基づき作成したものです。
(1)サービス提供責任者（訪問介護計画を作成する者）
氏 名（連絡先：0198-24-4151）(2)提供予定の指定訪問介護の内容と利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）
利用者
曜
サービス
介護保険
訪問時間帯
サービス内容
利用料
日
区分・種類
適用有無
負担額
月円円

火円

円

水円

円

木円

円

金円

円

土円

円

日円円円

円

1 週当りの利用料、利用者負担額（見積もり）合計額
11

(3)その他の費用①移送料

有・無サービス提供 1 回当り…

円

②車椅子貸出料金

有・無

一日当たり………………

円③交通費の有無

有・無サービス提供 1 回当り…

円

④キャンセル料
重要事項説明書 3 の(4)－④記載のとおりです。
⑤ サービス提供に当り必要となる利用者
重要事項説明書 3 の(4)－⑤記載のとおりです。の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用⑥ 通院・外出介助におけるヘル重要事項説明書 3 の(4)－⑥記載のとおりです。
パーの公共交通機関等の交通費⑦ 院内におけるヘルパーの見守重要事項説明書 3 の(4)－⑦記載のとおりです。
りを含む付き添い等の費用※ 尚、時間距離併用メーターを使用しているため天候等により移送料の変動があり、行きと帰りの料金が異なることがあります。
(4) 1 か月当りのお支払い額（利用料、利用者負担額(介護保険を適用する場合)とその他の費用の合計）の目安
お支払い額の目安円※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から 1 ヵ月以内とします。
8 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア

提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）

イ

相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。


苦情申出があった場合は、早急にサービス提供責任者が苦情申出者と連絡をとり、訪問等により、詳細な事情を把握するとともに、苦情対象となった訪問介護員からも事情を確認すること。

サービス提供責任者が、必要性を判断した場合は、管理者を含めた検討会議を行い、対応策を検討すること。



検討の結果、翌日までには謝罪を行う等の具体的な対応を行うこと。



苦情記録を作成、管理し、苦情再発防止に活かすこと。

利用者

訪問介護員

(苦情申出者)(苦情対象者)

サービス提供責任者

苦情受付責任者と苦情解決責任者(管(苦情受付責任者)理者)が事実調査と対応方法の検討

全訪問介護員に苦情内容及びその解決方法を周知

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利用者

(2) 苦情申立の窓口【事業所の窓口】
イーハート支援センター
苦情受付責任者 小原佐智子
苦情解決責任者 煤孫 尚弘【市町村(保険者)の窓口】
花巻市健康福祉部長寿福祉課

所 在 地 花巻市双葉町 6-2
電話番号 0198-24-4151 ﾌｧｯｸｽ番号 0198-22-3200
受付時間 9 時～17 時
所 在 地 花巻市花城町 9-30
電話番号 0198-24-2111 ﾌｧｯｸｽ番号 0198-41-1229
受付時間 9 時～17 時【公的団体の窓口】
所 在 地 盛岡市大沢川原 3-7-30
岩手県国民健康保険団体連合会
電話番号 019-604-6700 ﾌｧｯｸｽ番号 019-653-2216（保険介護課・相談苦情担当） 受付時間 9 時～17 時

9 重要事項説明の確認・署名
この重要事項説明書の説明年月日

年月日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
所事業者

在地

法 人 名
代 表 者 名事 業 所 名花巻市双葉町 6-2
株式会社 文化タクシー
代表取締役 立 花 徳 久

印イーハート支援センター

説明者氏名

印

事業者から訪問介護についての上記重要事項の説明を確かに受け、サービスの提供開始に同意しました。
住 所
利用者
氏 名

印

住 所代理人氏 名

印

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個 人 情 報 利 用 同 意 書
私（及び私の家族）の個人情報の利用については、下記により必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１ 使用目的(1) 介護サービスの提供を受けるにあたって、介護支援専門員と介護サービス事業者との間で開催されるサービス担当者会議において、利用者の状態、家族の状況を把握するために必要な場合。
(2) 上記(1)の外、介護支援専門員又は介護サービス事業所との連絡調整のために必要な場合。
(3) 現に介護サービスの提供を受けている場合で、私が体調等を崩し又はケガ等で病院へ行ったときで、医師・看護師等に説明する場合。
２ 個人情報を提供する事業所(1) 居宅サービス計画に掲載されている介護サービス事業所(2) 病院又は診療所（体調を崩し又はケガ等で診療することとなった場合）
３ 使用する期間
サービスの提供を受けている期間
４ 使用する条件(1) 個人情報の利用については、必要最小限の範囲で使用するものとし、個人情報の提供に当たっては関係者以外の者に洩れることのないよう細心の注意を払う。
(2) 個人情報を使用した会議、相手方、個人情報利用の内容等の経過を記録する。

令和年月日

事業所の名称 イーハート支援センター 殿
住所
氏名印（家族）住所
氏名印

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