Bulletin of Tenri Health Care University

天理医療大学紀 要

Vol.7 No.1
2019

天 理 医 療 大 学Tenri Health Care University

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）天理医療大学紀要
第 7 巻第 1 号

2019

学長講話
“ リスペクト（Respect）”－ “ 対話 ” そして “ ハラスメント（Harassment）防止 ” の根底にあるもの－
吉田

修 ……………………………………………………………………………… 1

原著論文
高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－
川喜田恵美 ……………………………………………………………………………… 3
多剤耐性 Escherichia coli sequence type 131が保有する YahO 特異的アミノ酸変異 E34A が与えるタンパク質間相互作用および発現に関する研究
中 村 彰 宏 …………………………………………………………………………… 16
総説

後天性凝固異常症の病態と凝固機能評価法
松 本 智 子 …………………………………………………………………………… 22報

告海外施設訪問記
紹興文理学院医学院（School of Medicine, Shaouxing University）訪問記
稲本

俊 …………………………………………………………………………… 31

学会報告
第27回日本 Cell Death 学会学術集会を主催して
金 井 恵 理 …………………………………………………………………………… 34
技術報告
Next-generation-sequencer を用いた細菌の全ゲノム解析方法
野 口 延 由，中 村 彰 宏，小 松

方 ……………………………………………… 37

実践報告
分娩見学実習を行った学生の学び
田 村 博 美，塚 田 桃 代，中 村 喜代美，江 南 宣 子 …………………………… 41

Proceedings 2018平成29年度天理医療大学リトリート

研究発表一覧 ……………………………………………… 50

共同研究助成報告 ……………………………………………………………………………… 53

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

Bulletin of Tenri Health Care University
Volume 7 Number 1 2019
President lecture
Respect forms the basis of dialogue and the prevention of harassment
Osamu Yoshida ………………………………………………………………………… 1
Original Article
Aging acceptance of elderly and Decision-making concerning medical care and a future life of needed
long-term care period and the end-of-life.
- Preliminary investigation report 1Emi Kawakita …………………………………………………………………………… 3
Effect of YahO E34A amino acid mutation in multiple drug-resistant Escherichia coli ST131 onprotein-protein interaction and its expression
Akihiro Nakamura, Nobuyoshi Noguchi, Masaru Komatsu…………………… 16
Review
Comprehensive coagulation assays toward reflecting clinical phenotype for acquired coagulation
disorders.
Tomoko Matsumoto ………………………………………………………………… 22
ReportReport of the visit to School of Medicine, Shaouxing University
Takashi Inamoto ……………………………………………………………………… 31
Conference Report as a Vice President:
The 27th Annual Meeting of the Japanese Society for Cell Death Research
Eri Iwai-Kanai………………………………………………………………………… 34
Method for whole genome analysis of bacteria using Next-generation-sequencer
Nobuyoshi Noguchi, Akihiro Nakamura, Masaru Komatsu…………………… 37

What students learned from their childbirth observations-from their reportsHiromi Tamura，Momoyo Tukada，Kiyomi Nakamura，Nobuko Enami … 41
Proceedings of the Tenri Health Care University Retreat 2018 ………………………………………… 50
Collaborative research report, 2017 …………………………………………………………………… 53

“ リスペクト（Respect）”－“ 対話 ”そして“ ハラスメント（Harassment）防止 ”の根底にあるもの－
Respect forms the basis of dialogue and the prevention of harassment.
学長

吉田

修

二年ほど前，本学の大西郁子先生の協力を得て，エモリー大学循環器内科のシルバーマン先生と小児科医のアドラー先生の著書を翻訳し，“「医師のマナー 患者のマナー」～よりよい医療のための提言～ ”を上梓しました（メディカ出版）。この本では医師や看護師の患者にたいするマナーについて述べるのに，
respect という単語がよく使われていました。例えば treat patients with respect とか，respect for thepatients といった表現です。
われわれは respect= 尊敬とすぐに頭に浮かびます。しかし「患者さんに尊敬の気持ちをもって接する。
患者さんに対する尊敬」では真意は伝わりません。
「リスペクト」もカタカナ日本語として使われるようになりましたが，広辞苑（第7版）では「尊敬，敬意，敬意を払うこと」と記載されているだけです。respect にはもっと広く深い意味があり，英語圏と日本の文化圏の違いを認識しないと理解しにくいものがあると思っていました。
リスペクトの意味
このような私の疑問にズバリ答えてくれる人がいました。
長田陽子さん（https://kiwi-english.net/28753）です。
長田さんは respect には大きく分けて二つの意味があり，一つは「賞賛する，高く評価する」つまりadmire の意味で，もう一つの意味について述べています。
要約すると，以下のようになります。
『英語の respect は英語文化圏では日常的によくつかわれる単語です。その理由は respect= 尊敬以外の
もう一つの意味にあります。
Macmillan Dictionary の定義は
to show that you understand the importance of something by not doing anything against it
この意味での respect の名詞の定義はさらに理解し易く
the belief that something or someone is important and should not be harmed, treated rudely etc（ロングマン現代英英辞典）です。
何か（誰か）は価値のあるものであって，傷つけられたり無礼に扱われたりされるべきではないと信じること．何か（誰か）そのものを価値のあるものだと認めて大切にすること．軽んじたり無視したりバカにしたりぞんざいに扱うべきではないという考えです。
この respect の意味から学ぶことがたくさんあると思います。
それぞれの価値観，発想や考えなどは「自分と違っていて当然。それはそれで大切なものとして認められるべき」という考え方が欧米には基本的にあるように思います。そして，文化や習慣が違ったり，
人と違うところがあったとしても，それだけの理由でないがしろにしたり，認めなかったりせず，お互
いに respect することが根底にあれば，もっと住みやすい社会になるのではないかと思います』
長田さんは英語圏のニュージーランドに移住し，体験的に学んだネイティブ英語の使い方，その真の意味などについて発信している方です。
1

わたしは彼女のブログ「日刊英語ライフ」でその考えを読みましたが，本当に核心をついていると感心しました。
エリザベス女王のクリスマス・メッセージからイギリス連邦加盟国は53ヵ国あり，毎年エリザス女王は全加盟国の住民にたいしてクリスマス・メッセー
ジをおくります。昨年（2018年）のメッセージの終わりに次のような文がありました。
She says, "Through the many changes I have seen over the years—faith, family and friendship havebeen not only a constant for me but a source of personal comfort and reassurance. Even with themost deeply held differences, treating the other person with respect and as a fellow human-being isalways a good first step towards greater understanding."

どれほど深刻な違いがあっても，相手を尊重し，同じ人間として接することは常に，より良い理解への有効な一歩です。
「treating the other person with respect and as a fellow human-being 相手を尊重し，同胞として接する」という表現の respect も英語圏の歴史と文化を思いながら読まないと，女王が述べんとしたことの正しい解釈ができないことがわかります。

「対話」が成立するためにもリスペクトが必要
日本の「学習指導要領」は，全国どこの学校でも一定の水準が保てるよう，文部科学省が定めている教育課程（カリキュラム）の基準です。
平成29・30年度に改正された新たな「学習指導要領」に対応して全教科において「アクティブ・ラーニング」
が登場していますが，それは話し合いや意見発表を重視した「主体的・対話的で深い学び」であり，「対話」が根底にあります。
その対話について河合隼雄さんは，「対話」が，二人あるいはそれ以上の人間の間に成立するのは，下記のような条件がみたされているときと思われると述べています。
（1）参加者はその話題に関して対等の立場にある。
（2）参加者の発言の自由が保障されている。（3）
お互いに了解し得る言語で話し合う。
（4）話の内容のいかんにかかわらず，お互いの関係を切らない。
（5）
参加した結果，何らかの新しい発見があることが望ましい。
（河合隼雄 「宗教と科学の対話」（岩波書店）
1992）
この五つの条件が揃うには，やはりお互いのリスペクトが必要だと思います。
さらに平田オリザさんは『対話とは，他者との異なった価値観の摺り合わせだ。そしてその摺り合わせの過程で，自分の当初の価値観が変わっていくことを潔しとすること，あるいはさらにその変化を喜びにさえ感じることが対話の基本的な態度である。新しい第三の価値観とでもいうべきものを創りあげることを目標としている』としていますが，ここでもお互いのリスペクトがなければ対話はなりたたな
いのではないでしょうか ?
子供から大学まですべての教育において「対話」が重視されており，その根底にお互いの「リスペクト」
であると私は考えています。
ハラスメント防止の根底にあるもの
ハラスメントとは辞書には，『いやがらせ，不快にさせること』とありますが，今日大きな社会問題になっているのはもっと複雑で深刻なものです。ハラスメントには四十種類以上もあるようですが，要するに「本人の意図には関係なく，その言動が相手を不快にさせたり，尊厳や名誉を傷つけたり，不利益をもたらしたりする」ことです。
いろいろな組織における種々のハラスメントが問題になっています。特に教育の場である学校でのハラスメントは我が国の大きな社会問題となっています。
その防止の第一歩は，組織・社会を構成している一人一人がお互いにリスペクトしあい，対話重視を実践することではないでしょうか？

2高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－Aging acceptance of elderly and Decision-making
concerning medical care and a future life of needed
long-term care period and the end-of-life.
- Preliminary investigation report 1川喜田恵美
Emi Kawakita
天理医療大学医療学部看護学科
Department of Nursing Science Tenri Health Care University

要 旨
高齢者の老いの受けとめと要介護期・終末期の医療に対する意思形成の状況を明らかにするために，高齢者同士の語り合いを実施した。参加者はシニアボランティア組織に所属する70代の女性５名である。語りを質的に分析した結果，老いの認識については《老いの自覚》，《認知機能低下の自覚》，《年
齢へのこだわり》，《死や寿命を意識する》，《夫と老いを生きる》，生活の将来像については《永遠の健康》と《老後の不安》が抽出された。参加者は《永遠の健康》を願い，その実現のために《活動的・積極的な生活》に努め，役割を自覚して様々な活動に取り組んでいた。他方，《老後の不安》に関しては《嫌なことは先送り》という対処を行っていた。語り合いは老いの認識や日常的な問題の対処方法の知識の獲得に役立つことが確かめられたが，参加者の老いの受けとめは《永遠の健康》という幻想と共存していた。この幻想は人間の生を成り立たせている前提であり，要介護期以降の生活に関する意思形成の支援では，その否定とそれによって生じるであろう深刻な不安について倫理的，心理的，社会的，宗教的な観点から十分な検討が必要である。
キーワード：女性高齢者，老いの受けとめ，終末期，意思形成，内容分析

Old persons’ formation of decisions about own life and medical care in the long-term-care period
and at the end of life is an important issue for their families and caregivers, but it is uneasy
for them even to accept own aging. A group discussion by five Japanese women in their 70’s
provided rich narrative data on this issue including their perceptions related to acceptance of selfaging. The participants of the discussion moderated by the author were volunteers belonging toan organization of a local government. A content analysis of the narratives on their perceptions
about self-aging yielded five categories: “self-awareness of aging”, “awareness of lowered mental
function”, “being dominated by age”, “awareness of remaining length of life and death”, and “living
old age with husband”. The analysis of narratives on their thoughts about their future life yielded
two categories: “eternal health” and “anxiety of aging”. They aspired to “eternal health” and strived
to realize it by living a “positive and active life” by taking their role in various social activities. On
3天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）the other hand, their attitude in coping with “anxiety of aging” was “postponing uncomfortableissues”. The group discussion proved to be effective for the participant to accept their own aging
and sharing useful pieces of knowledge for coping with problems in daily life. Their recognition ofself-aging was combined, however, with an unreasonable belief in, or aspiration to, “eternal health”.
It is an illusion but the belief in “eternal health” is a basic premise of life for most human beings,
hence its denial may lead to a helpless anxiety about own existence. Examinations of this issue inethical, psychological, sociological, and religious dimensions will be required to help old persons
form their decisions about own life and medical care in the long-term-care period and at the end oflife.
Keywords: Japanese old women; acceptance of aging; end of life; formation of decisions; content
analysisI. 諸言

いなりに思い煩う」（曽根・渡辺ほか，2015）など，

現在，我が国の65歳以上の高齢者人口は3,461

介護や死を身近なものと感じながらも，医療や介万人で，その総人口に占める割合も27.3％と過去護を受けることを現実の問題として捉え切れてい最高となり，75歳以上の要介護者の割合も高くない場合が多いと考えられる。要介護期・終末期なっている（総務省 , 2018）。女性の平均寿命はにおいて高齢者が自分らしく生きるためには，効86.99歳であるが，健康寿命は74.21歳であり，健果的に医療や介護を活用する必要があり，それに康寿命の延びが平均寿命に比べて小さい。また75

関する意思形成の支援は，看護職者の重要な役割

歳以上の要支援・要介護者数は年齢とともに急増である。しかし，要介護期から終末期に至る医療

し，認定を受けた人は双方合わせて32.5％である

や生活のあり方に関する高齢者の意思形成のプロ（内閣府，2018）。これらのことを合わせて考える

セスは明らかになっていない。

と，死までの十数年間は介護を受けて過ごす可能

高齢者同士の語り合いは，高齢者の意思形成に性がかなり大きいといえる。この要介護期と終末ついての知見をもたらすとともに，参加者の意思期を高齢者がどう過ごすかは，極めて重要な課題形成の促進に寄与するものと考えられる。そこでである。

予備調査として，高齢者同士の語り合いを3箇月

高齢者が自分らしく最期まで生き切るには，要に渡り3回実施した。参加者は，社会福祉協議会

介護期や終末期の過ごし方について家族や周囲ののシニアボランティア組織に所属する女性高齢者

人々と話し合い，意思を伝える必要があるが，高（以下，高齢者）の5名である。ここでは今後の要齢者が日常の中で家族と話しあうことは少ないの

介護期・終末期にどのような医療を受け，生活をが現状である。厚生労働省が平成26年3月に一般

望むのかに影響すると考えられる「老いの認識」

国民を対象として実施した終末期医療に関する意をテーマとした語り合いを実施し，そこで得られ識調査によると，「自身の人生の最終段階におけたデータの分析結果と本調査に向けての課題につる医療について家族とどのくらい話し合っていいて報告する。

るか」という質問に対して，「よく話し合っていII. 研究目的

る」は2.8％に過ぎず，「一応話し合ったことがある」が39.4％で，「全く話し合ったことがない」

地域に暮らす高齢者が高齢者同士で語り合う中が55.9％で最も多かった（厚生労働省 , 2014）。

で，老いを受けとめ，要介護期と終末期にどのよ

要介護期から終末期までの介護のあり方についうな医療を受け，どのような生活をしたいのかとて高齢者は，「家族に迷惑をかけたくない」，「介

いう意思を形成していくプロセスとその要因を明護される時にならないと分からない」，「分からならかにすることを本研究の目的とした。今回は予4

高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－

備調査として，1）高齢者が老いをどう認識してが安定していること，④1時間～1時間半の語りいるか，将来についてどのように考えているか，合いに3回参加できること，⑤研究への参加のまた将来のことを踏まえて日々どのように考え，同意が得られることとした。

過ごしているかを把握すること，2）テーマに沿っ

3）調査期間た語り合いが自由にできるかを検討すること，3）

平成28年9月から同年11月にかけて語り合い

テーマ設定やファシリテーターの役割を明確にす

を3回実施した。ここでは，平成28年9月に実施

ること，4）語り合いの際のデータ収集方法の適した第1回の語り合いで得られたデータの分析

切性・妥当性を検討することを目的として実施し結果を報告する。

た。なお，今回の研究対象者は結果的に全員が女

4）データ収集方法
研究参加者全員に後述の基本情報アンケート

性でかつシニアボランティアであったので，得らを実施後，テーマについて自由に語り合ってもれる結果の一般化には一定の制約がある。

らった。語り合いは，社会福祉協議会の施設でIII. 研究方法

1回約90分間を計3回実施した。第1回目のテー

1．研究デザインと研究の問い

マは「老いの認識」，第2回目は「介護についてのイメージ」，第3回目は「終末期における意思研究デザインとしては質的研究方法をもちい，決定」とした。

補助的に量的方法を使用した。

毎回，語り合い終了後に用紙を配布し，感想・

この報告における研究の問いは以下の通りである。

意見の記入を依頼した。話し合いの際には，参（1）高齢者の自身の老いに対する気づきや捉え方

加者の同意を得て，音声を録音するとともにメモを取り，話し合い終了後ただちに，音声録音

はどのようなものかとメモから，方言まで含め，できる限り正確な（2）高齢者は自身の将来に対してどのような考え

発言通りの逐語録を作成した。

や思いをもっているのか

5）語り合いの実施方法（3）高齢者の老いの自覚や将来像は日常生活の意
識や態度にどのような形で表れているのか

参加者には，テーマに関して参加者自身の経（4）高齢者の老いの自覚や将来像は，日常生活の験や考えをもとに自由に語ってもらうこと，発行動にどのような形で表れているのか

言に正解や間違いはないことを予め伝え，自主（5）高齢者はどのような事柄を老いによる問題と的に発言してもらうようにした。研究者は話し合いのテーマを提示してファシリテーターとしして意識しているのかて会を進行し，中立の立場を守って状況を観察
2．データ収集した。話の流れの大きなずれや一部の参加者へ

1）調査方法の発言の偏りに対してのみ必要最小限の介入を行った。

高齢者同士の語り合いを実施し，会話の音声

6）基本情報アンケートの調査項目

記録，メモ，それらに基づく逐語録，およびア

性別，年齢，家族構成，子どもの有無，主なンケートの回答をデータとした。

職歴，既往歴，現病歴，介護認定の有無，ボラ

2）調査対象
調査対象者はシニアボランティアとして活動

ンティア経験の有無についてアンケート用紙をしている高齢者5名とし，東海地方にある社会

配布し，記入を依頼した。必要に応じ，記入内

福祉協議会に研究への協力と対象者の選定を依容について口頭で確認を行った。

頼した。選定条件は，①年齢は65歳から85歳，3．データ分析②重度の難聴や言語障害などがなく，音声言語

1）量的データ：基本情報アンケートの回答をでコミュニケーションできること，③精神状態
5

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

量的データとして記述統計を行い，質的データの認識，2）将来の生活の展望，3）日常生活に対収集時の参考にした。

する態度・意識，4）日常生活における行動，5）2）質的データ：逐語録から各研究の問いに関老いによる問題として認識されていた事柄についするデータを抽出して内容分析を行った。分析て，主題に関係する語りを分析した。以下では，方法は Graneheim & Lundman（2004）の質的分析により得られたカテゴリーを《 》，サブカ

内容分析の方法を参考にした。まず，語りの明

テゴリーを〈示的内容に関する分析を行い，得られたカテゴ

1）老いの認識〉，コードを［］で示す。

リーとその関係を検討することにより，カテゴ

参加者の自身の老いに対する気づきや捉え方にリーを関係づけ，語りの底流となっている通関する語りを分析した結果，《老いの自覚》，《認奏テーマを抽出した。なお，分析に当たっては知機能低下の自覚》，《年齢へのこだわり》，《死や老年看護の教育・研究の経験を有する研究者の寿命を意識する》，《夫と老いを生きる》という5

スーパーバイズおよび老年看護の専門的実践家

つのカテゴリーと20のサブカテゴリーが抽出されの助言を受けた。

た（表2）。
（1）《老いの自覚》

IV. 倫理的配慮《老いの自覚》は〈体力の衰えの実感〉，〈老い

社会福祉協議会から紹介を受けた語り合いの参への労りの受容〉，〈予期せぬつまずきや転倒〉，〈以

加候補者に対して，研究の目的，実施方法，結果

前とは違う自分〉の4つのサブカテゴリーから成の公表方法，倫理的配慮について口頭および文書る。
〈体力の衰えの実感〉では，夕方になると身にて説明し，協力の同意を得て研究を実施した。

体が疲れてきて体力の限界を感じることや，以前

本研究の研究計画について，研究者が所属する大ほど無理がきかなくなっていることから老いを感学院の倫理員会の審査を受けて承認（長野県看護

じ取ることが語られていた。〈老いへの労りの受

大学：承認番号2016-6）を得た。

容〉では，子どもから労わられる，やや呆れられるなどの対応から自分が高齢者であることを感じ

V. 結

果

取ったという語りや，子どもから優しく接して欲1．研究対象者の背景しいと思うようになった自分に老いを感じたとい研究対象者の概要を表1に示す。5名とも社会福う語りがあった。また，〈予期せぬつまずきや転倒〉

祉協議会が組織するシニアボランティアの構成員によって〈以前とは違う自分〉を感じたという語で，全員女性である。5名は身体症状がみられたりが多く見られた。

が，介護認定は受けていなかった。
（表1）（2）《認知機能低下の自覚》《認知機能低下の自覚》は〈物忘れの自覚〉，〈物

2．内容分析の結果

忘れへの対処〉，〈物忘れの結果への恐怖〉，〈認知症への危惧〉の4サブカテゴリーから成る。〈物忘語り合いにおいて会話の主題になった1）老い

表１ 語り合いの参加者の基礎データ
語り合いの参加者の基礎データ
表１.
参加者

年齢

性別

身体症状の有無

世帯構成

子どもの有無

仕事

A

70代後半

女

あり
（膝痛）

夫婦のみ

あり
（県外）

無職

B

70代前半

女

なし

夫婦のみ

あり
（県内）

あり
（自営）

C

70代前半

女

なし

夫婦のみ

あり
（県内）

あり
（介護系）

D

70代後半

女

あり
（腰・膝痛）

夫婦のみ

あり
（県内）

あり
（介護系）

E

70代前半

女

あり
（膝痛）

独居

あり
（県内）

無職

6

高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－表
2. 老いの認識
老いの認識
表２

カテゴリー

サブカテゴリー
体力の衰えの実感

老いの自覚

老いへの労りの受容
予期せぬつまづきや転倒
以前とは違う自分
物忘れの自覚物忘れへの対処

認知機能低下の自覚

物忘れの結果への恐怖

認知症への危惧70歳の境界年齢へのこだわり

年齢は関係ない
未知の80代コード例
若い時に比べ頑夕方になると体が頭で思う以上に体体力の限界を感じ
張れなくなってき
だるくて何もできなは老いているたたい
こけると若い人から つまずいたりしたらかわいそうと言われ もっと若い人に労る
わってほしいちょっとつまずいた 足を上げたつもり 転落しないと思っ 草履やスリッパを脱だけで骨折したが上がってないていたのに落ちた ぎそこねる
体や反射神経が前 今までとは違う自 若いときにはな
高いヒールの靴は
とはちがう
分を感じる
かったことが起こる 履けない
物忘れが続いて自危ないと思ってい 夫婦ともに忘れや 同時に多くのことが分でもおかしいと感るのに忘れる
すい
し難い
じた
台所はIHにし離れ 同時に多くのこと
夫婦で忘れやするときは必ずタイをせず一つずついことを確認しあう
マーをセットする
確実にする
一人暮らしだと余 水はあふれていて計に忘れてはいけ もいいが火事は怖ない
い
何年後かは認知症 認知症は気になる 老化による物忘れ
認知機能はまだ大になっているかもし が過剰に反応して はあるが認知症で
丈夫
れない
もいけない
はない
何を食べたか忘れ講演会で知った認ても食べたことを知症の判断基準を覚えていたら大丈使う
夫
69歳から70歳にな 70歳になる前は70歳になるがまだるのは全く異なる ショックだと思った 大丈夫
歳にはこだわらな
年齢は関係ないい80代の人がダンス 自分も80代までダ 70歳になれば次はをしている
ンスができる
80歳まで10年ある

義母は透析を受け
自分は母の亡く
母親は94歳で今も母親と比べて行く末を推し量ていて本人も家族なった50代をはる
生きている
るも大変だったかに超えてしまった
長生きの家系なの
そんなに長く生き
寿命を意識するで100歳まで生きる
られなくてもいい
気がする
生涯通じてボラン
死や寿命を意識する 生涯現役でころっと逝きたい 生涯現役という言 ティア活動をした 誰でもころっと逝き
葉が好きだ
たい
い
夫に頼り切っている 夫婦とも相手より先立たれて残され夫より先に逝きたい
ので自分一人では 先に逝きたいと言た方が損をする
生きていけないう認知症の夫のため夫を見送って一仕
夫を見送るまではに自分は健康でい夫を残して先には逝けない
事済んだ気がする
死ねない
たい
夫の存在の大事さに気づく

夫と老いを生きる失ってから日々夫を思う

先立った夫をもっ人は一人では生きと大事にすればよていけない
かったと悔やむ

物忘れの指摘で私が忘れたのかな
夫にもの忘れを指 夫の電気の消し忘は夫のプライドを夫の物忘れへの対処を工夫と言って夫の物忘摘すると開き直った れを黙って自分が傷つけないよう留する
れを気づかせるり怒ったりする消す
意する
病院に行く以外は
夫は畑仕事や地夫はダンスに誘っ
活動は一緒にしな
夫婦それぞれでや域の出合いや旅ほど良い夫婦の距離を保つても来ないいりたいことをやる
行に行く
社協で教わった催
歳をとってからの移
自分よりも夫のこと 道に迷うので車のし物に共に参加す
老いた夫を慈しむ
住で夫に負担をかが一番気になる
運転は自分がする
る
けた7

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

れの自覚〉では，以前より忘れやすくなったこと

独への恐れや，夫が担っている生活や地域の役割や多重課題が困難になったことの気づきが語らを自分一人でやっていく自信がないことがその理れ，〈物忘れへの対処〉では，台所の環境を整え

由として語られた。一方，〈夫を残して先には逝る，席を外すときにタイマーをセットするなどのけない〉は，夫を早く亡くした参加者や認知症の対応が語られた。
〈物忘れの結果への恐怖〉では，夫をもつ参加者の語りで，［認知症の夫のために物忘れが予期せぬ重大な結果を招くことを心配す

自分は健康でいたい］などと，配偶者を支えるとる語りが見られた。
〈認知症への危惧〉では，認いう強い覚悟が込められていた。

知症になることへの不安や，講演会の話を参考に（5）《夫と老いを生きる》

して認知症でないことを確認しているという語り《夫と老いを生きる》は〈夫の存在の大事さにがあった。

気づく〉，〈夫の物忘れへの対処を工夫する〉，〈ほ（3）《年齢へのこだわり》

ど良い夫婦の距離を保つ〉，〈老いた夫を慈しむ〉《年齢へのこだわり》は〈70歳の境界〉，〈年齢の4サブカテゴリーから成る。〈夫の存在の大事さは関係ない〉，〈未知の80代〉の3つのサブカテゴに気づく〉は，夫を亡くした参加者の語りに多く

リーから成る。
〈70歳の境界〉では，69歳と70歳

みられ，夫の死によってその存在の大切さに改めで老いに対する認識や気持ちが大きく異なると感て気づかされたと語っていた。一方，〈夫の物忘じていたという語りや，70歳になることがショッれへの対処を工夫する〉は夫が健在の参加者の語クだった，あるいは，［70歳になるがまだ大丈夫］

りにみられ，［夫にもの忘れを指摘すると開き直っと，70歳を老いに入る境界と捉える語りが見られたり怒ったりする］と，夫の物忘れに対する反応た。〈年齢は関係ない〉も，年齢を気にすることへの苛立ちの語りとともに，夫は電気の消し忘れから出た反語的な語りと解釈できる。
〈未知の80を指摘しても認めないので，黙って自分で消して代〉では，［70歳になれば次は80歳まで10年ある］

いるといった対処方法の語りがあった。〈ほど良と，80歳を次の境界と捉える語りがある一方で，い夫婦の距離を保つ〉では，［夫は畑仕事や地域［80代の人がダンスをしている］と，若々しく過の出合いや旅行に行く］，［病院に行く以外は夫婦ごしている高齢者に注目し，自分もそのように過それぞれでやりたいことをやる］など，互いに自ごしていきたいという願望が語られた。

律性を尊重していることが語られた。最後の〈老（4）《死や寿命を意識する》

いた夫を慈しむ〉は認知症の夫をもつ参加者の語《死や寿命を意識する》は〈母親と比べて行く

りで，［自分よりも夫のことが一番気になる］など，末を推し量る〉，〈寿命を意識する〉，〈生涯現役で夫を気遣い，苦悩する状況が述べられていた。

ころっと逝きたい〉，〈夫より先に逝きたい〉，〈夫2）将来の生活の展望を残して先には逝けない〉の5つのサブカテゴリーから成る。
〈母親と比べて行く末を推し量る〉
では，将来の生活の展望に関する語りを分析した結果

自分の母親や義母が治療を受けながら亡くなって《永遠の健康》と《老後の不安》の2つのカテゴリー

いった年齢や状況を思い起こして自分と比較してが抽出された（表3）。

いた。
〈寿命を意識する〉では，自分の寿命があ《永遠の健康》は〈健康維持の願い〉と〈健康る程度客観的に捉えられ，［長生きの家系なのでへの感謝〉の2つのサブカテゴリーから成る。
〈健

100歳まで生きる気がする］という語りの一方で，康維持の願い〉は，［3年先は今と変わらない］，［5

過去に手術を繰り返し実施し何度も辛い経験をし年，10年はこのまま元気で過ごしたい］など，健た参加者は，［そんなに長く生きられなくてもいい］

康を維持できるという信念と健康でありたいといと語った。
〈生涯現役でころっと逝きたい〉では，う願望の両方が語られた。
〈健康への感謝〉では，「生涯現役」という言葉に引かれるという語りが［健康で過ごせることに感謝している］など，今多くみられた。
〈夫より先に逝きたい〉では，孤の状態でいられることを幸運と捉えた感謝や喜び
8高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－
表33. 将来の生活の展望
表
将来の生活の展望
カテゴリー

コード例

サブカテゴリー
健康維持の願い

3年先は今と変わらない

5年、10年はこのまま 夫婦健在の状態が１年 健康なら今後も大丈
元気で過ごしたい
でも長く続いてほしい 夫

健康への感謝健康はありがたい

健康で過ごせることに感謝している

永遠の健康

老後の生き方の模索

老後の不安垣間見える闇夫と老後をどう過ごすか 老後を考えるために老後は切実な問題だ
考えている
研究に参加した

両親が亡くなり次は自分たちの番だと感じる

夫の年齢になったらもし認知症になったらと物忘れがひどくなっ考えることがあるていないか心配だ

80歳でもガンになる

今より足が悪くなると動けなくなる

透析しなければならなく
寝たきりは避けたい
なると辛く大変だ

寝たままの10年は辛い

腰が90度に曲がった
母のようになりたくないが語られた。

持の確信》，《嫌なことは先送り》の3カテゴリー《老後の不安》は，〈老後の生き方の模索〉と〈垣が抽出された（表4）。

間見える闇〉の2つサブカテゴリーから成る。〈老《活動的・積極的な生活》は態度に関する語りで，後の生き方の模索〉では，［老後は切実な問題だ］〈外出で認知症を予防する〉，〈活動の負担や制約と認識し，夫の死や夫と自分の老い，これから起も楽しむ〉，〈充実した生活を楽しむ〉，〈カレンダー

こりうる様々な問題に対してどう生きていくのか

で予定を管理する〉の4つのサブカテゴリーから模索しているという語りがあった。また〈垣間見成る。
〈外出で認知症を予防する〉では，家でじっえる闇〉では，要透析になる不安，歩けなくなるとしているより外に出かけることが重要であり，不安，円背になる不安，認知症になる不安，寝た外に出れば人と話したり，行く前には身なりを整きりになる不安，がんになる不安など，身内や周えたりすることが認知症の予防にもなるという考囲が罹った疾患や，自分の症状の悪化により起こえが語られた。
〈活動の負担や制約も楽しむ〉
では，り得る状態，自分が罹る可能性があると認識して活動を続けるための課題や場所，時間の制約に対いる疾患についての不安が語られた。

して，多少負担に感じながらもそれらを楽しんでいることや，良い刺激を与えてくれるものと前向

3）日常生活に対する態度・意識

きに捉えていることが語られた。〈充実した生活

日常生活に対する態度や意識に関する語りを分を楽しむ〉は外出によって得られる楽しみや生活析した結果，《活動的・積極的な生活》，《健康維の充実感が語られた。〈カレンダーで予定を管理

表
日常生活に対する態度・意識
表44.日常生活に対する態度・意識
カテゴリー

サブカテゴリー

コード例

外出で認知症を予防する

テレビを見るよりボケ防止の １日誰とも話さなくなることが 家にいたら歯をみがくだけで 外出時は何を着ていこうとために外出する
心配で外に出る
化粧はしないあれこれ考える

活動の負担や制約も いろんな活動は負担にもな 合奏活動は家で稽古しない 合奏の活動は遠くまで行った 外出はスケジュールに縛らるが頑張れるとついていけない
りして大変だが続けている
れることが逆に良い
活動的・積極的な 楽しむ
生活
1日1時間でも外へ出ていく 外出することで充実した生
充実した生活を楽しむのは楽しみだ活が送れる
カレンダーで予定を管 毎朝起きたら予定を確認す カレンダーは外出の予定でカレンダーが一番大事
理する
る
いっぱい
病気と無縁の自分
健康維持の確信手術をしたことは一度もない 膝の手術だけした治療で健康が保てる自 今は以前より医者にかから健康状態が良い分なくて済んでいる
5年、10年後のことは予測で 5年も先のことは考えても分きない
からない
先の悪いことは考えな これから先悪くなることは考 このままでいたいので、先のいえたくないことは考えたくない

今後の予測はできない
嫌なことは先送り

9

入院はお産だけ
いまのところ病気はない

予定が入っていると嬉しい天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）する〉では，［朝起きたら予定を確認する］や［カ処もできないという主張が語られ，〈先の悪いこ

レンダーは外出の予定でいっぱい］など，積極的とは考えない〉では，これから先，悪いことが起で活動的な生活を送るために予定の管理が重要でこるかもしれないと認識しつつ，今はそれを考えあることや，カレンダーが予定で埋まる喜びが語ないようにしていることが語られた。

られた。
4）日常生活における行動《健康維持の確信》は意識に関する語りで，〈病
気と無縁の自分〉と〈治療で健康が保てる自分〉

参加者が老いの認識に基づいて日常生活で意識の2つのサブカテゴリーを含む。
〈病気と無縁の自的に行っていた行動に関する語りを分析した結分〉では，これまで入院や手術したことがほとん

果，《健康的な食生活》，《運動の継続》，《生きがどないこと，病気になることが以前より減っていいとなる活動》，《孤独から抜け出す》，《予防と治ることなどが語られ，〈治療で健康が保てる自分〉

療》の5つのカテゴリーが抽出された（表5）。

では，治療が奏功していること，治療が終わりそ（1）《健康的な食生活》
これは〈減量〉，〈減塩〉，〈健診結果の活用〉，

うなことなどが語られた。
《嫌なことは先送り》も態度に関する語りであ〈家族の健康への留意〉，〈メディア情報の活用〉

り，〈今後の予測はできない〉と〈先の悪いことの5つのサブカテゴリーから成る。〈減量〉では糖は考えない〉の2サブカテゴリーから成る。
〈今後質を調整して減量を試みていること，〈減塩〉での予測はできない〉では，予測ができないので対は塩分を摂りすぎないように注意していることが表
日常生活における行動
表55.日常生活における行動
カテゴリー

コード例

サブカテゴリー減量

ご飯の量を半分にする

コーヒーの砂糖は少しにする 炭水化物を半分にする

減塩

豆腐にも何もつけない

塩鮭も水洗いして焼く

たんぱく質は摂りすぎるとコレステロールが上がる

悪玉コレステロールを減らす アルブミンが低値と言われ 健診で受けた指導を食事によう食事を工夫している
食事内容を考えた
活かしている

健診結果の活用
健康的な食生活生きがいとなる活動

孤独から抜け出す

食事は生きるうえで一番大事 家族の健康は自分の責任

メディア情報の活用

炭水化物は繊維質と一緒に テレビで見た身近な素材の調 タンパク質の摂取にはトリ摂る
理方法を参考にしているの胸肉が良い予防と治療

痛くても歩くと動ける

痛くても動かさないとだめ

運動で健康を維持する

健康寿命を長くするために運動する

自分の足でいつまでも歩ける運動講座はメタボに良いようにする

自分のペースで続ける

自分のペース、体調で運動 運動講座を途中休むこともをするのでどうってことない あったがずっと続けてきた

雇われて続ける仕事

70半ばまで仕事をしていた

定年後も仕事を続けている

趣味のグループ活動

趣味と運動をかねて社交ダ
ンスをする

社交ダンスは20年続けている

マンドリンの合奏活動をしている

ボランティア活動

活動に参加することで毎日が過ごしやすい精神的に元気になり生活が充実する

外に目が向き、他者の意見を聞ける

前に進む努力死の悲しみに埋もれていな
いで前に進む社協のボランティア担当者に 近所の同じ境遇の高齢者
関われることを紹介してもらう で食事会をする

人の役に立つ自分

講演会で認知症予防には減塩が大事だと知った

夫が病気でないのは自分の努力の賜物

家族の健康への留意

痛くても動かす運動の継続

減塩は大事だが難しい

テレビで見た方法は一度そのまま試して後は手間を省く

今のままでいるためには運動が必要だ

運動講座は自分に合わせて運動できるのがいい

負担にならない程度で関わる施設の高齢者からありがとうと人に役立っているというこ企画した食事会は参加する言われると役に立っていることとがちっぽけな自信になる
高齢者も楽しみにしてくれるを実感する

交流で癒される人と会った日は夜も良く眠れ 今は精神科に行くのではなく人と一緒にいると時間が早く仲間を作ると自分も楽しいる
ボランティアに行く過ぎる

つながりの有難さ

人との関わりは大事

健診や検診で健康を維持す 検診で夫のポリープが早期る
発見できた
通院や内服で治療する

支えられて人は生きている
医師の指示通りがん・脳卒中 兄弟ががんで亡くなったの
料金の安い特定健診や集団の検診を1年おきに受けてい で歳をとっても人間ドックを健診を活用している
受けているる

骨粗しょう症による膝の痛み 通院中の高血圧が快方に向 メタボと高血圧のため生活を内服と注射で治療している かい内服がやめられそうだ
改善と内服治療をした

10高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－語られた。〈健診結果の活用〉では，健診のデー［死の悲しみに埋もれていないで前に進む］，［近

タを詳しく把握して食事内容や作り方，素材の選所の同じ境遇の高齢者で食事会をする］など，早び方などに生かしているという語りがあった。
〈家

くに夫を亡くして落ち込んでいた状況から抜け出族の健康への留意〉では，［食事は生きるうえですために，自ら社会福祉協議会へ出向いて活動を一番大事］，［家族の健康は自分の責任］など，健紹介してもらったり，近所の高齢者3人で「独身会」

康のために食事が基本になるという考えや，家族を作って食事会を実施したりしたことが語られての健康も自分の責任だと自覚して日々食事に取りいた。

組んでいることが語られた。
〈メディア情報の活〈人の役に立つ自分〉では，人の役に立つこと用〉では，［炭水化物は繊維質と一緒に摂る］，［テ

が生きる自信になること，例えば，自分が企画しレビで見た方法は一度そのまま試して後は手間をた食事会や，ボランティア活動で関わった相手の省く］など，メディア，特にテレビで紹介される

感謝や喜びの反応から，人の役に立っているとい

健康についての情報を取り入れ，自分の状況に合う実感を得ていることが語られていた。〈交流でわせて工夫していることが語られた。

癒される〉では，［人と会った日は夜もよく眠れる］（2）《運動の継続》など，人との交流が心身に良い効果をもたらすここれは〈痛くても動かす〉，〈運動で健康を維持とが語られていた。
〈つながりの有り難さ〉では，する〉，〈自分のペースで続ける〉の3つのサブカ

夫に先立たれ孤独になったが，周りに助けを求め，

テゴリーから成る。
〈痛くても動かす〉では，［痛つながることで感じる喜びを得て，［人との関わくても動かさないとだめ］と苦痛があっても少しりは大事］，［支えられて人は生きている］など改ずつ動かすことで運動を継続できることが参加者

めて人との出会いや関わりの大切さを感じたこと

自身の体験をもとに語られていた。
〈運動で健康が語られていた。

を維持する〉では，［自分の足でいつまでも歩け（5）《予防と治療》るようにする］など，健康を維持するために個人《予防と治療》は〈健診や検診で健康を維持すに応じた目標に取り組んでいることが語られた。

る〉，〈通院や内服で治療する〉の2つのサブカテ〈自分のペースで続ける〉では，若い人と運動講

ゴリーから成る。〈健診や検診で健康を維持する〉

座を一緒にしても，無理をしないという語りや，では，身内や親族が健診や検診で異常が早期発見休むことがあっても長く続けることが大事だといできた例やその逆の例などからそれらが大事だとう語りがあった。

思っていること，そして低額で受けることができ（3）《生きがいとなる活動》

るのでありがたく思っていることが語られていた。

《生きがいとなる活動》は〈請われて続ける仕〈通院や内服で治療する〉では，現在続けている

事〉，〈趣味のグループ活動〉，〈ボランティア活動〉

内服治療や，食事療法，運動療法などで良い状態の3つのサブカテゴリーから成る。
〈請われて続けが維持できると考えていることが語られた。

る仕事〉では定年後も要請されて仕事を続けてい
5）老いによる問題として意識されていた事柄

ること，〈趣味のグループ活動〉では，社交ダン
スや合奏活動を長年続けていることが誇りをもっ参加者が老いによるものとして意識していた問て語られた。
〈ボランティア活動〉では，シニア

題に関する語りを分析した結果，《身体的問題へ

ボランティアとして他者と関わることで生活が充の戸惑い》，《孤独に陥る》，《予防や治療への迷い

実し，元気が出るという語りがあった。

や疑問》という3つのカテゴリーが抽出された
（表6）
。

（4）
《孤独から抜け出す》（1）《身体的問題への戸惑い》

これは〈前に進む努力〉，〈人の役に立つ自分〉，

これは〈転落・骨折の恐ろしさ〉，〈生活を支配〈交流で癒される〉，〈つながりの有り難さ〉の4つする痛み〉，〈体重管理の難しさ〉，〈運動機能維持のサブカテゴリーから成る。
〈前に進む努力〉では，の難しさ〉の4サブカテゴリーから成る。これら
11

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）
表
6. 老いによる問題として意識されていた事柄
老いによる問題として意識されていた事柄
表６

カテゴリー

転落・骨折の怖ろしさ
生活を支配する痛み
身体的問題への
戸惑い

孤独に陥る

コード例

サブカテゴリー

側溝から落ちて打撲 脚立から落ちて骨盤 骨盤骨折で9か月寝 交通事故で骨盤骨折
傷を負った
を骨折した
たままだったして3か月入院した医師から腰の痛みは腰に痛みがあると動 膝が悪く歩くのが遅 腰は長く立ったり、歩
加齢で完治しないと言けない
れる
くと痛みがある
われた

体重管理の難しさ

ＢＭＩは許容範囲だ
ご飯の量が増えたら 医師からもう少し痩せがもっと痩せないと太ってきたるように言われた
いけない

運動機能維持の難しさ

体は動かさないと弱 動かなさないともっとる
悪くなる

うつ病でふさぎ込む

気持ちが落ちこむ

夫の死で落ち込む

独りぼっちになって本当にがっくりきた
しまった

子どもには頼れない

子どもも大変なので 子どもに迷惑はかけ 遠方に住む子どもに
言えない
られない
は頼れない

外に出られない

うつ病の代償は大き 誰とも1日話をしないといきは夜も眠れない
夫の死でこんなに孤ご飯は1人でただ黙々独になるとは想像もと食べるだけつかなかったもう健診や検診は受けた 無料であっても受け 歳も歳なので今年は 健診や検診で何か見くない
ない
どうするか迷う
つかったら怖い
手術を何度もして大 80歳近くなっている 助かる保証がないな
手術はせずにそのま
もう手術はしたくない
変だったのでもうし のでがんでも絶対手 ら無理して手術はしま楽に逝きたい予防や治療へのない術はしたくない
たくない
迷いや疑問
骨粗しょう症の関節治療がなぜか医師
治療や検査の効果が見の痛みに薬やコルによって違うえない
セットは効かない

検査やレントゲン撮
影が役立っているか
疑問だはいずれも自分の身に今起きている身体的問題にが改善しないという語りや，治療の内容が医師についての語りであった。

よって異なるので，検査に意味があるか疑問を持っ（2）《孤独に陥る》ているという語りがみられた。

これは孤独に陥った経験の語りであり，原因に関する〈うつ病でふさぎ込む〉，〈夫の死で落ち込

3．カテゴリーの全体像と構造およびその通奏テーマ

む〉，〈子どもには頼れない〉の3つのサブカテゴリー以上で抽出されたカテゴリーの全体像を表7にから成る。同一参加者の語りに複数のサブカテゴ示す。老いの認識は生活における態度や行動の基リーが含まれる場合は，特に深刻な孤独が語られ盤となっていた。カテゴリー間を関係づけ，そのていた。

底流をなす通奏テーマとして【永遠の健康への願（3）《予防や治療への迷いや疑問》

い】およびこれと表裏一体の【有限の健康への気

これには〈もう健診や検診は受けたくない〉，〈もづき】が見出された。行動面では両者を含むカテう手術はしたくない〉，〈治療や検査の効果が見えゴリーが健康維持行動と結びついていたが，認識ない〉が含まれる。
〈もう健診や検診は受けたくは両者間で分裂し，前者は根拠に基づかない健康ない〉では，歳をとってきたので健診や検診はも維持の確信に結びつき，後者は現実に対する戸惑

う受けなくてよいという語りや，問題が見つかる

いや不安，認識の抑制や回避と結びつく傾向が見のが怖いという語りがあった。
〈もう手術はしたられた。特に，将来の生活の展望には，両方のテー

くない〉では，手術の辛さを経験するより放置すマを含む統合的な認識が存在せず，楽観的な《永る方がよいという考えが語られた。
〈治療や検査遠の健康》と悲観的な《老後の不安》に分裂しての効果が見えない〉では，治療をしていても症状いた。（表7）12高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－
表 7.

カテゴリーの全体像と構造およびその通奏テーマ

通奏テーマ

日常生活における行動《永遠の健康》という幻想は実績に支えられ，ことであると漠然と考え，考えられる範囲の将来

現在すでに少しずつ直面してきている加齢やそれは《永遠の健康》と捉えていたことも，「近いよに伴う疾患による問題に対しても，《永遠の健康》

うでまだ遠い自己の死」と符合する。実際，研究を前提とした対処や予防が考えられていた。《永参加の依頼をしたときも，自分たちは老いや介護

遠の健康》の破綻後の要介護期・終末期に生じるを受けることの意識について話し合うにはまだ早問題については，《嫌なことは先送り》という態いので，もっと年齢が上の人に聞いたほうがいい

度がとられ，時折，現在の問題と関連して〈垣間のではないか，という反応があった。つまりまだ見える闇〉が《老後の不安》を生じさせるが，問老いや死について考える年齢ではないと捉えてい

題の明確な認識は回避され，対処はほとんど考えた。しかし，高齢者同士で話し合う中で，身近にられていなかった。

起こる問題の共通性から，その原因である老いに気づき，さらに例を挙げて尋ねると多くの老いのVI. 考察認識に関する語りを引き出すことができた。十束

1．老いの認識（2009）は，一般的にみられる身体的老化としてこの研究で抽出された老いの認識の内容の多く

全身の体力低下，活動性の減退，運動機能の低下

は他の研究でも報告されている。坂村らは（2006）

を挙げ，精神的老化として物忘れ，記憶力の低下，

前期高齢者の老いの捉え方として「棚あげする老対人接触の範囲が狭まり孤独になることを挙げてい」，「家族との関わりからみえた私の行く道としいる。また，高齢者は，退職や離職による社会的ての老い」，「伝えきれない老いの不安」，「近いよ

役割の喪失とともに，家族との関係でも役割喪失

うでまだ遠い自己の死」を挙げている。本研究のが起こり，子どもとの交流が減ることで喪失感が結果でも《死や寿命を意識する》で母親との比較，

さらに強まり孤独に陥りやすいと述べている。身亡くなった家族の年齢や状況を自分に重ね合わせ

体機能や認知機能の変化は捉えやすく，今回の調ていた。また，本研究の対象者である70代の高齢

査でも身近で起こった多くの例が語られた。それ者たちは，死はいずれ訪れるが，それはまだ先のらの語りにおいて，参加者たちは，日常の中で自13

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

身と周りに徐々に起こる変化によって老いに気づられた。また，つらい手術を繰り返し受けてきたいていた。しかし，坂村らの「伝えきれない老い参加者が，今後は治療上必要でも手術は拒否するの不安」は，本研究ではその不安の一部だけが〈垣という語りに対しては，その心情を理解しつつも，間見える闇〉として認識していた。この違いは，助かるなら治療を受けるべきだと諭す様子があっ

対象者の年齢や健康状態，有する社会的な役割のた。このような状況から，今回の参加者たちの老程度の違いによるものと考えられる。

いの受けとめは，奥村のいう「心細く思う気持ち」

2．相反する老いの受けとめと交差する「落ち着いて受け入れる気持ち」とは参加者たちは今後の生活に対して《永遠の健康》

異なり，あくまでも《永遠の健康》を前提としたという理想像を抱き，その実現のために《活動的・ものであり，要介護期・終末期の意思形成までに積極的な生活》を心掛け，様々な活動を行う一方は高い壁がある。老いの受けとめをさらに進め，で，加齢によっていずれ訪れるであろう《永遠の要介護期・終末期における生き方に関する意思形

健康》の破たんについては，時折〈垣間見える闇〉

成につなげるには，要介護期・終末期の生活を具に気づいても，できるだけ考えないようにしてい体的にイメージできるようにすることや，《永遠た。長田らは（1989）老いの気づきの難しさの原の健康》を越えたより深い老いの受容とそれに伴因として，老いがゆっくりとした連続的な変化でう不安を和らげることが必要となるであろう。今

境界が不明瞭であることと共に，人間は自分に不回の語り合いの中では，深刻な内容の語りに対し都合な刺激は認知しにくく，不安に思うことは考て，共感し，相手を思いやることができていた。

えにくいことが根底にあるとしている。そうであ

このことは「落ち着いて受け入れる気持ち」に結れば，実績に支えられた《永遠の健康》を信じて《嫌び付く語り合いの重要な条件の一つと考えられる。

なことは先送り》するのはごく自然な対処といえ考えてみれば，《永遠の健康》は，高齢者に限らず，人間すべてが持っている幻想である。このる。
奥村（1997）は，年齢が高いほど老いが受容し幻想によって生を維持しており，宗教的な枠組みやすくなる一方で，老いを自覚したときに，心細における論理を別にすれば，通常，その否定によっ

く思う気持ちと落ち着いて受け入れる気持ちが交て得られるものは解決不能な不安だけである。高

差しがちであるとしている。この心細さは，おそ齢者の幻想を徒に否定し，不安を増大させること

らく本研究で見られた漠然とした《老後の不安》

は倫理に反する。要介護期・終末期における高齢と同じもので，合理的な対処に結び付かないであ

者自身の意思形成には，この幻想の否定が前提とろう。本研究の参加者のうち膝や腰に強い痛みをなることから，それによって生じる深刻な不安を感じていた後期高齢者も，歩けなくなるのではな

どのように扱うべきか，倫理的，心理学的，社会

いかという強い不安を語っていたが，障害や問題

的，宗教的観点から十分検討しておく必要がある。

が起こった場合の準備はしていなかった。合理的な対処に結び付く可能性がある「落ち着いて受けVII. 結論

入れる気持ち」の条件を知る必要がある。

・老いの認識に関する語りについて，《老いの自高齢者同士で話合うことは，老いを認識するう覚》，《認知機能低下の自覚》，《年齢へのこだわ

えで一定の効果が期待できる。語り合いでは，自り》，《死や寿命を意識する》，《夫と老いを生きる》

分と同じ状況の人と話すことで老いを確認し，思という5つのカテゴリーが見出された。

いや不安に共感し，異なる状況の人と話すことで，・今後の生活についての語りには，楽天的な《永自分の身に起こる可能性がある問題が認識できて

遠の健康》と悲観的な《老後の不安》が共存しいた。特に認知症の夫と暮らす参加者や夫を亡くていた。参加者たちは日常生活においては前者

した参加者により語られた不安や孤独感は，参加に基づく行動をとり，後者はできるだけ考えな者の心に重く響き，語り手を労り励ます様子がみいようにする傾向が認められた。
14

高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－体版）第1章第1節 高齢化の状況 .

・語りの通奏テーマとして【永遠の健康への願い】と【有限の健康への気づき】が見出され，後者

http://www8.cao.go.jp/kourei/whitepaper/は抑制あるいは回避される傾向が認められた。

w-2017/html/zenbun/s1_1_1.html.（2018 年 11月14日参照）

・高齢者同士で「老い」について語り合うことは，

長田由紀子 , 長田久雄（1989）. 老いの受容と適応 .

自分の身に起こる可能性がある問題を認識し，

馬場一雄他（編）, エイジングと看護（pp.41-46）.

対処方法について知る機会となっていた。

東京：金原出版 .

・語り合いの中で参加者は，相手を思いやり，互奥村幸夫（1997）. 老いの受容障害について . 老年

いに共感することができていた。

精神医学雑誌 ,8（2）, 189-195．

・老いの認識の語りにみられた《永遠の健康》という幻想は，高齢者に限らず，人間の生にとっ

坂村八恵 , 梶谷みゆき（2006）. 高齢者の存在とて基本的な要件であることを認識して対応する

老いの自己受容 前期高齢者1事例へのインタ必要がある。

ビュー. 広島国際大学看護学ジャーナル，4,79-89.

・要介護期・終末期に関する意思形成の支援では，

曽根千賀子 , 渡辺みどり , 松澤有夏 , 細田江美 , 千葉

《永遠の健康》の否定に伴う深刻な不安につい真弓 , 森野貴輝（2015）．終末期の生活と介護にて，倫理的，心理学的，社会的，宗教的観点か関する高齢者の意向．長野県看護大学紀要 , 17,

ら十分検討しておく必要がある。

75-84．
総務省（2016）. 統計からみた我が国の高齢者（65謝辞歳 以 上 ）．http://www.stat.go.jp/data/topics/
pdf/totopi97.pdf．（2018年11月14日参照）

本研究に協力して下さいました研究協力者および研究対象者の皆様，研究をまとめるにあたり，ご指導下さいました長野県看護大学の渡辺みどり
教授と多賀谷昭名誉教授に感謝いたします。
本研究は科学研究費補助金（基盤研究（C）：
17K12435，代表：川喜田恵美）の助成を受け実施したものである。
【文献】

Graneheim, U. H., & Lundman, B. （2004）.
Qualitative content analysis in nursing research:
concepts, procedures and measures to achieve
trustworthiness. Nurse Education Today , 24（2）,105-112.
十束支朗（2009）. 発達と老化の理解 . 108-109. 東
京 : 医学出版社 .
厚生労働省 終末期医療に関する意識調査等
検 討 会（2014）. 人 生 の 最 終 段 階 に お け る 医療 に 関 す る 意 識 調 査 報 告 書 . 17-62. https://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10801000Iseikyoku-Soumuka/0000041847_3.pdf.（2018年2月12日参照）
内閣府（2017）. 平成29年度版高齢社会白書（全15天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

多剤耐性Escherichia coli sequence type 131が保有する YahO 特異的アミノ酸変異 E34A が与えるタンパク
質間相互作用および発現に関する研究
Effect of YahO E34A amino acid mutation in multiple
drug-resistant Escherichia coli ST131 on proteinprotein interaction and its expression
中村彰宏1），大野裕貴2），野口延由1，2），小松方1）
Akihiro Nakamura1), Nobuyoshi Noguchi1), Masaru Komatsu1)
1）

天理医療大学

医療学部

臨床検査学科 ,2）天理よろづ相談所病院

臨床検査部

1)

Department of Clinical Laboratory Science, Tenri Health Care University

2)

Department of Clinical Bacteriology, Clinical Laboratory Medicine, Tenri Hospital, Tenri, Japan要

旨近年，多剤耐性 Escherichia coli sequence type 131（ST131）パンデミッククローンが，世界的に急増しているが，その原因は未だ明らかとなっていない。われわれは，2016年に ST131に特異的なタンパク質として，E34A アミノ酸変異を有する YahO タンパク質を発見した。しかし，本タンパク質は現在のところ機能不明であり，かつ E34A 変異が本タンパク質にどのような影響をもたらすかも
現在のところわかっていない。本研究は，ST131パンデミックの原因追究のため YahO タンパク質の機能解析および mRNA 定量解析を実施した。グルタチオン -S- トランスフェラーゼ（GST）タグを標識した YahO 高発現株を用いたプルダウンアッセイでは，明らかな相互作用を示すタンパク質は検出されなかった。つぎに，in silico において YahO と相互作用関係にあるタンパク質がバイオフィルム
形成関連タンパク質であったため，バイオフィルム形成能試験を実施したが，YahO E34A アミノ酸
変異群と非変異群との間に有意差は認めなかった。しかし，yahO mRNA 定量解析では，E34A 変異
群は有意に高い発現が認められた。以上より，yahO 遺伝子は流行株である ST131で有意に高発現していたが，in silico で予測されたバイオフィルム形成とは無関係な発現であり，他の要因に関連していることが推測された。

Recently, pandemic clones of multiple drug-resistant Escherichia coli sequence type 131（ST131）have been spreading worldwide, although the causes remain unclear. We found a YahOprotein with an E34A amino acid mutation as a protein specific to ST131 in 2016. However, thefunction of this protein has not been clarified yet. The purpose of this study was to clarify thefunction of YahO including the protein-protein interaction, and the expression level of the yahO
gene. In a pull-down assay using a YahO high-expression strain with Glutathion S-transferase（GST）
tag, YahO-related interacting proteins were not detected. Furthermore, although a protein related
to biofilm formation was predicted in silico to be an interactive protein with YahO, biofilm forming
ability was not different between the E34A amino acid mutation group and the non-mutationgroup. However, in the quantification of the yahO mRNA, the expression of the E34A mutant
group was significantly higher than non-mutation group. In conclusion, although yahO gene16

多剤耐性 Escherichia coli sequence type 131 が保有する YahO 特異的アミノ酸変異 E34A が与えるタンパク質間相互作用および発現に関する研究

expression of the ST131 pandemic clone was high, we presumed that the expression of YahO was
not related to biofilm formation but to other factors.

背景ミノ酸変異株10株，E34A アミノ酸非変異株9株）を使用した。

基質拡張型βラクタマーゼ（ESBL）やカルバ
ペネマーゼを産生する多剤耐性Escherichia coli
は現在世界的に蔓延傾向にあり，2013年には米国

2）GST タグ付き YahO 高発現株を用いたプルダウ

疾病予防管理センター（CDC）が人類の脅威でンアッセイによるタンパク質間相互作用解析

1）

あるとの警告を発している 。また，このまま薬対象株のうち E34A アミノ酸変異株および非変剤耐性菌が増加し続けると，2050年には薬剤耐性異株を各1株選出，各々のyahO 遺伝子について

菌感染症関連死亡率は現在最も死亡率の高い悪性pET41ベクター（Novagen）を用いて GST タグ

新生物関連死亡率を上回るとの試算も報告されて付き YahO 高発現株を作成し，GST 担体（ナカラおり，今後新たな薬剤耐性菌蔓延防止策が求めらイテスク）を用いたプルダウンアッセイを実施した。高発現用株はE.coli BL21 pLys（Novagen）

2）

れている 。
近 年， 多 剤 耐 性 E. coli 世 界 的 蔓 延 の 原 因 はを用いた。LB ブロスにて一夜前培養し，次に3時

sequence type 131（ST131）といわれる単一クロー

間の振盪培養にて対数増殖させ，2時間の IPTG

ンのパンデミックであるといわれており，ヒト由誘導を実施した。誘導後は遠心し，沈渣に溶解

来臨床材料より分離される ESBL 産生E. coli 全体

buffer（150mM NaCl + 0.5% Triton X-100加 TEのおよそ8割を占めるため，本クローンの重要性

buffer）を添加，超音波破砕，遠心後の上清をサが注目されている

3，4）

ンプルとして，GST 担体を用いたプルダウンアッ。しかし，その原因は未だセイを実施した。プルダウンアッセイは GST 担

明らかとなっていない。
われわれは ST131と non-ST131間に差異を示す

体100µL を 溶 解 buffer で 洗 浄 し， サ ン プ ル1mL

タンパク質を探索するため，質量分析装置を用いを添加後，4ºC 30min ローターにて混和した。

たプロテオミクス解析を実施し，E34A アミノ酸

その後，7700G 30sec 遠心し，上清除去後，溶解5）

変異を有する YahO を発見した 。しかし，本タ

buffer にて5回洗浄した。その後，菌体超音波破ンパク質は細菌ペリプラズム層に局在しているこ

砕した全タンパク質液を1mL 添加，さらにローターとは判明しているものの，その機能は現在のとこで4ºC 2時間混和後，洗浄を5回実施した。沈渣はろ不明であり，また E34A の影響も現在のところ

2× SDS sample buffer を20µL 添加し，熱変性後わかっていない。

に SDS-PAGE を実施し，相互作用タンパク質を検出した。バンドの検出は，銀染色にて実施した。

本研究は，ST131パンデミックの原因追究のため，グルタチオン -S- トランスフェラーゼ（GST）
タグ付き YahO 高発現株を用いたタンパク質間相3）in silico による YahO タンパク質間相互作用予測

互作用解析，in silico によるタンパク質間相互作

機能不明である YahO タンパク質は，STRING

用予測および mRNA 発現量解析を実施し，YahO

デ ー タ ベ ー ス（https://string-db.org） お よ び

機能解析およびそのアミノ酸変異に関連した影響

GeneMANIA デ ー タ ベ ー ス（http://genemania.

を解明することを目的とする。

org/）を用いてin silico によるタンパク質間相互作用を予測した。

対象および方法
1）対象

4）バイオフィルム形成能測定

臨床材料由来 ESBL 産生E. coli 19株（E34A ア

バイオフィルム形成能測定はクリスタル紫法を
17

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

用いた6）。対象株（野生株19株）は0.4% グルコー

タンパク質が37kDa 付近，GST 単体タンパク質ス + カチオン加 M9ブロス 7mL に接種し，37 °C

が26kDa 付近にみられ，これら以外に，30kDa お

24時間振盪培養した。その後，培養液100µL をポ

よび60kDa 付近に2種類の薄いバンドを認めたが，リスチレン製フラットボトム型マイクロプレート

全タンパク質液非添加サンプルをコントロールと

96well（Thermo Fisher Scientific） に 分 注 し，したバンドとの明瞭な差異は見られなかった。

37 °C 24時間静置培養した。次に，培養液を静かに除去，0.2 % クリスタル紫液を静かに添加，15分染色後，生理食塩水で静かに洗浄し，エタノー
ルでクリスタル紫色素を溶出後，OD595 nm で吸光度測定した6）。E34A アミノ酸変異群，E34A アミノ酸非変異群間の吸光度の差をマン・ホイットニーの U 検定で比較した。
5）RT-PCR によるyahO mRNA 定量
対象株（野生株19株）をLBブロスで一夜振盪培
養後，RNA Protect® Bacteria Reagent（QIAGEN）

Figure 1. Result of pulldown assay using silver strain.
Line 1, pulldown sample; line 2, non-pulldown sample（control）; line 3, western blot with anti-YahO antibody;line 4, western blot with anti-GST antibody.

お よ び RNeasy® Mini Kit（QIAGEN） を 用 いて RNA を 抽 出 し た。RT-PCR に 用 い た 機 器 は
StepOnePlusTM real-time PCR system（Thermo
Fisher Scientific），反応試薬はPower SYBR Green（Applied Biosystems 社）を用いて相対定量 PCR2）in silico によるYahOタンパク質間相互作用予測を実施した。なお，内部コントロールはグリセル

プルダウンアッセイにてタンパク質間相互作

アルデヒドリン酸デヒドロゲナーゼ（GAPDH）

用の検出が不明瞭であったため，STRING およ

遺伝子を使用し，そのプライマー配列は Forward

び GeneMANIA データベースを用いたin silico に

5’-TCCGTGCTGCTCAGAAACG-3’，Reverse

よる YahO タンパク質間相互作用予測を実施し

7）5’-CACTTTCTTCGCACCAGCG-3’ と し た 。 一

た。STRING データベースによる相互作用予測を方，yahO 遺 伝 子 の プ ラ イマ ー 配 列 は Forward

Figure 2，GeneMANIA による相互作用予測を

5’-AATGACCAAAGCGGAATTTG-3’，Reverse

Figure 3に示す。STRING データベースを用いた

5’-TGCCGTGGATCTTATTGTCA-3’とした。yahO

相互作用予測では，YahN および YgaM が相互作

遺伝子のCt 値はGAPDH 遺伝子のCt 値で補正後，用を示すタンパク質として予測されたが，ともにE34A 非アミノ酸変異株1株を基準とした相対定量

現在のところ機能不明なタンパク質であった。一比を算出した。その後，E34Aアミノ酸変異群と非方，GeneMANIA による相互作用予測では YahO

変異群間でマン・ホイットニーのU 検定を実施し，が保有するドメイン DUF1471と同様のドメイン比較した。

を保有するタンパク質が9つ検出され，そのうちBsmA および BhsA はバイオフィルム形成能に関結

果連したタンパク質であることが明らかとなった。

1）GST 融合タンパク質を用いたプルダウンアッ3）バイオフィルム形成能測定

セイによる YahO タンパク質間相互作用解析
GST 融合タンパク質を用いたプルダウンアッ

In silico によるタンパク質間相互作用予測に

セイ実施後の SDS-PAGE 電気泳動結果を Figure

おいて YahO はバイオフィルム形成能に関わって1に示す。SDS-PAGE において，GST 融合 YahOいる可能性が予測されたため，表現型によるバイ18

多剤耐性 Escherichia coli sequence type 131 が保有する YahO 特異的アミノ酸変異 E34A が与えるタンパク質間相互作用および発現に関する研究

Figure 2. Protein-protein interaction of various proteinspredicted using the STRING database（https://stringdb.org）. The organism database used Escherichia coli
CFT073. The STRING interaction map was generatedusing default settings（medium confidence of 0.400;
criteria for linkages are neighbourhood, gene fusion, cooccurrence, co-expression, experiments, databases andtext mining）. The yahN and ygaM are the coding genesof hypothetical proteins.

Figure 3. The results of the protein search with a domain
structure common to YahO DUF1471 using GeneMANIA（https://genemania.org）. The bsmA and bhsA are
coding genes of biofilm related proteins, and mcbA is acoding gene of colonic acid mucoidy stimulation protein.
The yjfN, ybiJ, yhcN, yjfY, ykgI and ydgH are the coding
genes of hypothetical proteins.

Figure 4. Comparison of biofilm formation test between
YahO E34A mutation positive（n=10）and negative（n=9）.

Figure 5. Comparison of yahO mRNA expression between
YahO E34A mutation positive（n=10）and negative（n=9）.

オフィルム形成能試験を実施した。YahO E34A

アミノ酸変異群は非変異群に比べ有意に発現量がアミノ酸変異群と非変異群におけるバイオフィル

増加していた。（p=0.003）

ム形成能の比較結果を Figure 3に示す。アミノ酸考

変異群（n=10）では OD595nm 平均値0.252（SD ±察

0.143），一方非変異群（n=9）では平均値0.323（SD本 研 究 は，E.coli ST131世 界 的 パ ン デ ミ ッ ク±0.292）であり，YahO E34A アミノ酸変異群おの原因追求のため，われわれが以前に報告した

よび非変異群に有意差は認めなかった。

ST131に特異的な YahO E34A アミノ酸変異がどのような機能を有しているか解明することを目的

4）リアルタイムRT-PCRによるyahO mRNA 定量とした。

YahO E34A ア ミ ノ 酸 変 異 群 と 非 変 異 群 に お

YahO は 分 子 量 約9.9kDa で あ る が，N 末 端 の

け る yahO mRNA の 相 対 定 量 比 の 比 較 結 果 を

シグナルペプチドである2.2kDa はペリプラスム

Figure 4に示す。YahO E34A アミノ酸変異群の層では切り離されており，7.7kDa としてペリプ

相対定量平均比は14.8（0.1－36.1），一方アミノ酸

ラスム層に局在していることを本研究にて確認

非変異群では1.0（0 - 2.9）であり，YahO E34Aした。また，機能不明であり，その詳細は現在
19天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）の と こ ろ 明 ら か と な っ て い な い。Eletsky ら は

GeneMANIA データベースでは，YahO 構成ドメ

Salmonella sp. がもつ YahO の DUF1471ドメインインである DUF1471と共通のドメイン構造を持の機能を研究し，YahO はバイオフィルム形成

つタンパク質 BhsA および BsmA が検出され，そやストレス応答に関連する YcfR/BhsA，YbiM/

れらはバイオフィルム形成に関与することが知ら

McbA，YjfO/BsmA および YcfR などと密接な関れている。ST131 は動物や食品から検出される係を持っていると結論づけているが，その機能はことが少なく，ヒトの腸管内にのみ長期間定着

8）

完全に立証されていない 。われわれは，YahO

する特徴をもつ3，4）。また，既報において ST131のタンパク質機能を推測するため，まずプルダウ

は non-ST131に比べ，バイオフィルム形成能が高ンアッセイによるタンパク質間相互作用解析を実いとの報告があるため9），われわれは YahO がバ

施し，YahO と相互作用を示すタンパク質の抽出

イオフィルム形成能に関連する役割を担っておを試みた。プルダウンアッセイでは，30kDa おより，その機能が ST131の腸管内長期定着に関与しび60kDa 付近に2種類の薄いバンドを認め，これていると仮説を立て，表現型試験におけるバイオ

らが YahO と相互作用関係にあるタンパク質であフィルム形成能測定を試みた。しかし，YahO のる可能性は否定できなかったが，コントロールの

E34A アミノ酸変異群と非変異群との間にバイオバンドとの明瞭な差異は認めなかったため，今回フィルム形成能の違いは確認できなかった。そこの研究では明らかな相互作用を示すタンパク質はで次に，yahO 遺伝子 mRNA の発現量に違いがあ

検出できなかった。その理由の一つとして，GSTるかを検証するため，リアルタイム RT-PCR によタグタンパク質はその分子量が約26kDa と高分子

る mRNA 定量を実施した。その結果，yahO 遺伝であるため，その目的タンパク質が示す活性への子 mRNA の相対定量は E34A 変異群において有影響は大きく，本来 YahO と相互作用するはずの意に高い発現量が認められた。

タンパク質との結合を GST が阻害していた可能以上より，ST131パンデミッククローンに特異性が考えられる。したがって，YahO と相互作用的な YahO E34A アミノ酸変異は YahO タンパクを示すタンパク質を正確に検出するためには，今

質発現量の増加に影響するものの，その機能はバ

後低分子タグタンパク質である His タグタンパク

イオフィルム形成と無関係であると推測され，他質を用いた相互作用解析も実施する必要があるとの要因に影響している可能性が示唆された。

考える。また，本研究のプルダウンアッセイに使謝用した GST タグ付き YahO タンパク質に本来相互作用するはずのタンパク質が，検体中の GST

辞本研究は JSPS 科研費18K16189助成および天理

タグなしYahOタンパク質と結合していたために，

医療大学共同研究助成を受けたものである。

タグ付きタンパク質と結合せず，明らかな相互作
利益相反

用を示すタンパク質が検出されなかった可能性も考えられる。したがって，今後は YahO ノックア

本研究内容に関連し，著者ら全てにおいて開示

ウト株を作成するなどの手法を用いる必要がある

すべき利益相反関係にある企業などは無い。

と考える。
次に，われわれはin silico アッセイを用いて，参考文献

YahO とタンパク質間相互作用が予測されるタ1）Centers for disease control and prevention.

ンパク質の抽出を実施した。その結果，遺伝子

Antibiotic resistance threats in the United

近接性や遺伝子融合性などからタンパク質間相States, 2013. https://www.cdc.gov/

互作用を予測する STRING データベースでは機drugresistance/pdf/ar-threats-2013-508.pdf#se能が既知のタンパク質は検出されなかった。一

arch=%27Centers+for+disease+control+and+

方，共通ドメイン構造から相互作用を予測する

prevention.+Antibiotic+resistance+threats+in20

多剤耐性 Escherichia coli sequence type 131 が保有する YahO 特異的アミノ酸変異 E34A が与えるタンパク質間相互作用および発現に関する研究

9） Kudinha T, Johnson JR, Andrew SD, et+the+United+States%2C+2013.%27
2） The Review on antimicrobial resistance

al. Escherichia coli sequence type 131 as

tackling drug-resistant infections globally:a prominent cause of antibiotic resistancethe JIM O’Neill commission, UK May 2016.

among urinary Escherichia coli isolates fromhttps://amr-review.org/sites/default/

reproductive-age women. J Clin Microbiol

files/160518_Final%20paper_with%20cover.pd

2013; 51: 3270-6.

f#search=%27The+Review+on+antimicrobial+resistance+tackling+drugresistant+infection
s+globally%3A+the+JIM+O’Neill+commission%2C+UK+May+2016.%273）Nicolas-Chanoine MH, Bertrand X, Madec JY.

Escherichia coli ST131, an intriguing clonalgroup. Clin Microbiol Rev 2014; 27: 543-74.
4）Mathers AJ, Peirano G, Pitout JR. The role ofepidemic resistance plasmids and international
high-risk clones in the spread of multidrugresistant Enterobacteriaceae. Clin Microbiol
Rev 2015; 28: 565–591.
5）Nakamura A, Komatsu M, Kondo A, et al.
Rapid detection of B2-ST131 clonal groupof extended-spectrum β -lactamase-producing

Escherichia coli by matrix-assisted laser
desorption ionization-time-of-flight mass
spectrometry: discovery of a peculiar aminoacid substitution in B2-ST131 clonal group.
Diagn Microbiol Infect 2015; 83: 237-44.
6）Rijavec M, Müller-Premru M, Zakotnik B, etal. Virulence factors and biofilm production
among Escherichia coli strains causing
bacteraemia of urinary tract origin. J Med
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effect of probiotics and organic acids on Shigatoxin 2 gene expression in enterohemorrhagic

Escherichia coli O157:H7. J Microbiol Methods
2008; 73: 125-32.
8）Eletsky A, Michalska K, Houliston S, et al.
Structural and functional characterizationof DUF1471 domains of Salmonella proteins
SrfN, YdgH/SssB, and YahO. PLoS One 2014;
10: 9: e101787.
21

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

後天性凝固異常症の病態と凝固機能評価法
Comprehensive coagulation assays toward reflecting
clinical phenotype for acquired coagulation
disorders.
松本智子
Tomoko Matsumoto. PhD,
天理医療大学

医療学部

臨床検査学科助教

Department of clinical laboratory, Tenri Health Care University.

要

旨
現在，凝固検査はフィブリンクロットが形成されるまでの凝固時間のみ測定する。しかし，凝固時間のみでは凝固異常症の凝固機能を評価することは困難であった。今回，APTT の延長あるいはPT の延長を認める後天性凝固異常症（／後天性第 V 因子インヒビター／抗リン脂質抗体症候群）の重篤な出血から血栓傾向までの病態の解明について明らかになったことをまとめ，さらに病態を反映するトロンビン生成試験（TGT）や凝固波形解析（CWA）など凝固機能評価方法について解説したい。また将来実施されていく可能性の高いモニタリング方法の実際についても述べたい。
キーワード：後天性凝固異常症，凝固機能評価法，凝固波形解析，モニタリング

PT, APTT or the coagulation factor activity is measured with clotting time-based method. Whencoagulation and fibrinolysis are enhanced, but the evaluations of their hypo functional state are
difficult. We elucidated the clinical phenotype of the congenital and acquired coagulation disorders.
We cleared mechanisms of acquired coagulation disorders of acquired hemophilia A（AHA）,
acquired factor V inhibitors（aFVi）and anti-phospholipid syndromes（aPL）. We created a new
method which could evaluate comprehensive and continuous coagulation and fibrinolysis in realtime. by using following methods;（1）Thrombin generation test（TGT）which monitors onestep before fibrin formation,（2）Thrombin/ Plasmin generation assay（T/P-G）was evaluating
fibrinolysis simultaneously with the TGT and（3）Clot waveform analysis（CWA）is evaluatedfibrin formation. Taken together these comprehensive assays can reflect the clinical phenotype
and has possibility to analyze of the unidentified coagulation / fibrinolysis abnormality.
Keywords: Acquired coagulation disorders, Coagulation functional assays, Clot waveform analysis,
Monitoring methods

はじめに

フィブリノゲンが不溶性のフィブリンになるまでプロトロンビン時間（PT）と活性化部分トロを凝固時間として測定されるが，凝固前からフィンボプラスチン時間（APTT）は凝固スクリーニ

ブリン析出終了までの全過程については評価されング検査として最も汎用性が高い。両者ともにていなかった。一方，後天性凝固異常症は突然発
22後天性凝固異常症の病態と凝固機能評価法

症する場合や基礎疾患を有することもある。臨床－80歳代と幅が広く，男女比では女性が8-9割を症状は重篤な出血から血栓症状まで多彩な病態を占める。APS は明らかな基礎疾患や誘因は認め示すため早期発見や診断は重要である。本稿は，られない4，5）。

主な後天性凝固異常症とその診断やモニタリング

これら3者の後天性凝固異常症はいずれも活性に有用な凝固機能評価方法についてまとめた。

化部分トロンボプラスチン時間（APTT）の延長を認める。aFVi や APS ではプロトロンビン時間

APTT の延長を認める後天性凝固異常症について（PT）も共に延長を認め，aPL 存在下でも PT 延

後天性凝固異常症は，凝固因子あるいはリン脂長を認める場合がある。また PT や APTT の凝固質に対する自己抗体が原因であり，家族歴やそれ時間のみでは出血あるいは血栓に関する臨床症状まで出血傾向はないにもかかわらず突然発症するを反映できない。

（表1）
。
表 1.

後天性凝固異常症の病態

APTT が延長する主な後天性凝固異常
表1. APTTが延長する主な後天性凝固異常
後天性凝固異常症

APTT

正常

延長

凝固第VIII因子に対する自己抗体

自己免疫性後天性凝固第V因子欠乏症 (aFVi)

延長

延長

凝固第V因子に対する自己抗体

正常or
延長

延長

リン脂質に対する自己抗体

抗リン脂質抗体症候群 (APS)

1.aFVIIIi の FVIII 抑制メカニズム

原因PT

後天性血友病A (aFVIIIi)

我々は，基礎疾患の有無による抗体特性について検討した。基礎疾患有群は，全例で FVIII-C2
ドメインを認識する抗体で（図1），FVIII:C および FVIII 抗原量の両方を＜1.0％まで低下させることを明らかにした6）。また，自己抗体 IgG サブ

まず，（aFVIIIi）は凝固第 VIII 因子（FVIII）

タイプでは，基礎疾患を有する群は IgG4が優位に 対 す る 自 己 抗 体 が 産 生 さ れ，FVIII 活 性 値

で，特発性では IgG1と IgG2優位だったことより，（FVIII:C）が著明に低下し，今まで出血傾向や家基礎疾患の有無によって自己抗体発生機序が異族歴を認めなかったが突然，広範な皮下出血やなることを報告した。FVIII とインヒビター（抗筋肉内出血など，重篤な出血症状を呈する。死体）IgG の存在様式について，循環血漿中では，亡率は15-25% で迅速な診断と適切な止血および

FVIII/ 抗体複合体として循環していることを証。次に，後天性凝明した7）。さらに，aFVIIIi のなかでも C2ドメイ

固因子インヒビターのうち，自己免疫性後天性

ン認識抗体の FVIII 抑制効果について，抗体特性

第 V 因子欠乏症（後天性第 V 因子インヒビター：

として，VWF やリン脂質の結合を抑制するタイ

aFVi）は aFVIIIi に次いで多い。aFVi の症状はプ（Type1）と抑制しないタイプ（Type2）を比多彩で，無症候性で自然軽快する場合もあれば頭較検討した（表2）。Type1では，FVIII 自身がリ蓋内出血など致命的な出血を呈する場合もあり，

ン脂質膜に結合することができず，さらにインヒ

免疫学的治療が必要である

1，2）

3）

注意が必要である 。

ビター（抗体）と FVIII が結合し血中に存在する

さ ら に， 抗 リ ン 脂 質 抗 体（antiphospholipid

ことで，先天性血友病 A よりも第 X 因子（FX）

antibodies: aPL）とは，リン脂質およびリン脂質活性化を阻害することで機能を障害した（図2）。

－リン脂質結合蛋白質複合体を認識する自己抗体

さらに重篤な出血の機序として Type1ではトロン（抗カルジオリピン抗体：aCL，抗β2GPI 抗体 :aビンによる FVIII の活性化の阻害あるいは FVIII

β2GPI，ホスファチジルセリン依存性抗プロトとリン脂質の結合阻害，Type2では内因性 FXase

ロンビン抗体：aPS/PT，ループスアンチコアグ複合体上で FVIII/ 抗体複合体が活性化第 IX 因

ラント：LA）である。aPL は血中に証明され，子（FIXa）の活性部位を間接的にブロックし，

動静脈血栓症や妊娠合併症を臨床症状とする患

FXase 活性化を抑制した。これらの機序により，者群を抗リン脂質抗体症候群（antiphospholipid

先天性血友病 A よりも，FX 活性化を強く障害さsyndrome: APS）と総称する。APS の患者は10れることを明らかにした8）。
23

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

FVIII

NH2 A1

A2

きたす機序は，aFVIIIi と違い，FV は血小板に多

a3

a2

a1

B

A3

C1 C2

量に存在することから血小板由来 FV とインヒビ

COOH

ターとの反応性の差によると報告がある9）。なか

Me2+

2172

には，凝固抑制機序として，活性化 proteinC に

2332

C2
結合部位

よる活性化 FV の不活性化を直接阻害し血栓傾向

FIXa Th FXaを示す原因になったという報告もある10）。インヒ

PL/VWF

ビターの FV 認識ドメインは FVIII と同様に C2ド

図1．
図 1. 第 VIII 因子（FVIII）ドメイン構造について
第 VIII 因子はアミノ酸組成により，A,B および C の３つのドメインに分かれ，N 末端より A1-A2-B-A3-C1-C2 の順に配列している。中でも C2 ドメインに着目する。C2 ドメ
インは，アミノ酸 2172-2332 の領域で，活性化第 IX 因子（FIXa）, トロンビン（Th），活性化第 X 因子（FXa），リン脂質（PL）または VWF の結合領域を保有する FVIII にとって重要なドメインである。

メインを認識するエピトープを有する軽鎖（L 鎖）を認識するタイプの抗体であることが多い。C2ドメインはリン脂質膜との結合部位であり，インヒビターが FV とリン脂質の結合を阻害し，抗凝固作用を呈する11），さらに FV の重鎖，軽鎖の両方を認識するインヒビターは，FVa-FXa 結合お

表 2.

後 天 性 第 VIII 因 子 イ ン ヒ ビ タ ー（aFVIIIi）Type1,
表2. 後天性第VIII因子インヒビター(aFVIIIi)Type1,Type2症例 よび FV- リン脂質膜結合を阻害し，重篤な出血症
Type2 症例の von Willebrand 因子（VWF）とリンのvon 脂質（PL）の結合抑制率の差異
Willebrand因子(VWF)とリン脂質(PL)の結合抑制率の差異状を呈したと報告された12）。我々は，aFVi を有aFVIIIi Type1aFVIIIi Type2

Case

Case

VWF (%) PL (%)

1
2
3
4
5
6

60
80
50
70
55
80

60
45
40
40
55
60

症状と無症状群に分類し，FV 抑制機序について

VWF (%) PL (%)

7
8
9
10
11
12

<5
<5
<5
<5
<5
<5

※

<5
<5
<5
<5
<5
<5

比較検討したところ，FV 認識エピトープが有症※状群では FV 軽鎖（C2ドメインを含む）また，無症状群では重鎖を認識することがわかった（図3）。
さらに有症状群では FV/ リン脂質結合を阻害することで凝固能を阻害し，無症状群ではそれが認※ 結合抑制が強い方が<5%とする。

められず，さらに，活性型 ProteinC（APC）に対する FVIIIa 不活化13） における FV 補因子機能

FVIIIaFXa

FXase複合体
FII

PL
Ca2+

Thrombin
FVa

Prothrombinase 複合体

FXa 生成量 (d⊿OD/dt)

FIXa
FVIII

PL
Ca2+

が抑制されること，いわゆる活性化 ProteinC 抵

**

0.003

FX

**

抗性を認めた14）。

0.0025*0.002
0.0015HC

0.0005
0

PL結合

FV

0.001

先天性
重症血友病AaFVIIIi
Type1

B

A-groupThrombinA-groupA-groupaFVIIIi
Type2*P<0.05, **P<0.01

出血無の例

LC 200k

出血有の例

300k

300k
100
70k

FVa

図 2. 後天性血友病 A（aFVIIIi）の FXa 生成量
図2.
aFVIIIiの原因である抗体（IgG）存在下で合成基質法を用いた FXa 生成量を測定すると，aFVIIIi の方が，先天性重症血友病 A より FXa 生成の障害を確認することができた。

HC
100k

Ca2+

LC
70k

FV FVaFV FVa

図 3.

第 V 因子（FV）の構造と，後天性第 V 因子インヒ
図3.
ビター（aFVi）の抗体結合部位の同定
FV は重鎖（H 鎖）と重鎖（L 鎖）の間に B ドメインが存在する FVIII と相同性の高い糖タンパクである。FV はトロンビン（Th）によって活性化され，B ドメインが乖離すると，100 ｋの H 鎖と 70 ｋのＬ鎖に分かれる。aFVi では出血の無い群ではＨ鎖を，重篤な出血症状を呈する群ではＬ鎖を認識する抗体を認めた。

2. 自己免疫性後天性第 V 因子欠乏症（後天性第 V
因子インヒビター：aFVi）の FV 抑制メカニズム
後 天 性 第 V 因 子 イ ン ヒ ビ タ ー（aFVi） は，
FVIII とアミノ酸組成の相同性が高い第 V 因子
（FV）に対する後天性のインヒビター（自己抗体）

3. 抗リン脂質抗体症候群の病態である。FV の活性低下を示すが，活性値の低下
やインヒビター力価値と重篤な出血症状は相関し

抗 リ ン 脂 質 抗 体 症 候 群（antiphospholipid

ないのは，aFVIIIi と同様である。多彩な症状をsyndrome; APS）はβ2 -Glycoprotein I（β2 -GPI）や
24

後天性凝固異常症の病態と凝固機能評価法

プロトロンビンなどのリン脂質結合タンパクを対こと明らかにした。また，TGT は先天性重症血応抗原とする抗リン脂質抗体（antiphospholipid

友病 A よりも aFVIIIi の凝固機能が障害されるこ

antibodies: aPL）が血中に存在し，血栓症や妊娠とを明らかにし重篤な出血症状を反映した19）。

合併症などの多彩な臨床症状がみられる自己免疫

一方，凝固・線溶検査であるトロンビン・アン性疾患である。aPL がこれらの症状を起こす機序

チトロンビン複合体（TAT）やプラスミン・プ

としては① aPL が凝固線溶系に影響を及ぼす，

ラスミンインヒビター複合体（PIC）は抗原抗体② aPL が血小板，血管内皮細胞，単球を活性化反応による複合体を検出し，凝固および線溶が亢させる，ことが考えられている。さらに aPL は進した場合の複合体の検出は可能だが，機能低下

血栓形成のみならず，補体の活性化などを介したについての評価は難しい。また凝固と線溶反応は

15）

組織傷害を引き起こすと考えられている 。APS

連続した反応であるにもかかわらず，両者を包括は明らかな基礎疾患や誘因がなく aPL が検出さ的に評価できるシステムは構築されていなかった。

れ，原因不明の血栓症や妊娠合併症をきたす「原我々は，患者血漿に共通のトリガー試薬として発性抗リン脂質抗体症候群（primary APS）」と

TF/PL/ 組織プラスミノーゲンアクチベータ（t-PA）

主に全身性エリテマトーデス（systemic lupusを添加し，トロンビンとプラスミンを各々の蛍光

erythematosus: SLE）などの基礎疾患に合併し基質を用いて検出することで凝固線溶の連続するて aPL が検出され動静脈血栓症や妊娠合併症をき反応を捉えた20）。本反応は，フィブリノゲンがフィたす「続発性抗リン脂質抗体症候群（secondary

ブリンに変換されたフィブリンを溶解するプラス

APS）」に分類される5）。SLE を基礎疾患に有すミンを検出できる。先天性血友病20例ではトロン

る aPL では APC 抵抗性が puroteinS に関連するこビン生成は低下するがプラスミン生成は正常と同とを報告され，抗凝固能を障害されることで血栓レベルかわずかに高いことを明らかにした20）。ま傾向をきたすことが明らかにされた16）。

た重篤な出血をきたす aFVIIIi のモニタリングに
T/P-G が有用で，凝固機能の極度の低下をフィブ

出血症状を反映する凝固機能評価方法

リン溶解である Plasmin ピークがフィブリン生成

1. トロンビン生成試験（Thrombin generation test:

低下の現象を Plasmin 産生が抑制されることで重TGT）とトロンビン・プラスミン生成能測定

篤な凝固障害を反映し，機能回復時には Plasmin（Thrombin/ Plasmin generation test: T/P-G）生成が最も早期に回復することで凝固機能回復を

ト ロ ン ビ ン 生 成 試 験（Thrombin generation

反映できることを報告した21）。

test: TGT）は，フィブリン形成の前段階までの
2. 凝固波形解析（Clot waveform analysis: CWA）

凝固反応について蛍光基質を用いた方法で，凝固17）

機能評価法として国外で開発された 。TGT で凝固波形解析
（Clot waveform analysis: CWA）

は反応の開始時間であるLag time, ピーク値（Peakは透過光分析による自動凝固分析装置を用いフィTh），ピークに達する時間（ttPeak），総トロン

ブリン形成の全過程をモニタリングすることがビン生成量（ETP）などのパラメータで定量的できる（図4）。CWA を用いて，先天性血友病 Aに凝固機能を評価できる。我々は，トリガー試（CHA）の凝固機能評価について明らかにした。

薬に低濃度の組織因子（TF）とリン脂質（PL）

CHA の臨床的重症度は FVIII:C により＜1.0IU/dL

存在下に APTT の活性化剤であるエラグ酸とをを重症，1.0-5.0IU/dL を中等症，5.0＜ IU/dL を軽混合した方法を開発した。この方法で血友病 A症と分類される。重症型の正確な診断はインヒビ

18）患者の低濃度域の FVIII を反映した 。矢田らはターの発生リスクの評価や治療製剤の選択に重要

FVIII:C が約1.0IU/dL にも関わらずほとんど出血である。従って血友病 A における出血性凝固異症状を示さない中等症血友病 A 患者の凝固機能常症に包括的な凝固機能の評価は必要と考えられが TGT によって FVIII:C 5-10.0IU/dL 相当である

た。我々は CWA で得られる凝固波形による透過25

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

度を2次微分して得られた最大凝固加速度（|min2|）(1) FVIII インヒビター有群(a)の定量的パラメータで，今まで難しかった低濃度(2) インヒビター無群( FVIII:C 0.5 - <1.0 IU/dL)

Waveformの 第 VIII 因 子 活 性（FVIII：C；0.2－1.0IU/dL）

NP

NPの微量域の測定系を確立し，血友病 A における＜1.0IU/dL の詳細な病型分類を可能にした 22）。さらに FVIII 遺伝子検査で逆位例は全例で FVIII:C ＜(b) 1次微分

23）

0.2IU/dL であり ，CWA による FVIII:C 微量測定

NPNPの値は重篤な出血症状など臨床的な重症度を反映
した24）。今までの最大凝固速度（|min1|）や |min2|
で FVIII の低値を反映できたが，さらに新しくパ図 5.図5. 先天性血友病（文献25改変） A インヒビター保有あるいは無群のAPTT による CWA （文献 25 改変）（1） の イ ン ヒ ビ タ ー 保 有 群 と（2） の イ ン ヒ ビ タ ー
無（FVIII:C0.5-<1.0IU/dL） を 比 較 す る と，（1） の 方 がWaveform は波形が緩慢で，1 次微分では NP に比し著明にピークが低下する。インヒビター保有群の方が明らかな
凝固機能障害を認めた。

ラメータを作成し，極微量の FVIII を高感度に検出でき，インヒビター保有重症血友病 A では新規
パラメータは特に低値を示し，インヒビターの検出スクリーニング法として有用だった（図5）25）。
これは日常検査で APTT の測定によってインヒビターの存在について早期発見でき適切な治療が迅

多彩な出血症状を示す凝固異常症の鑑別速にできる可能性が高まった。また，CWA は後天性凝固異常症に有用で，aFVIIIi の Type2群で後天性凝固異常症の aFVi の非出血群では抗 FV

FVIII:C が約2.0 IU/dL の先天性血友病 A と比較す抗体が，抗凝固に主要な活性化プロテインC
（APC）

8）

ると aFVIIIi が有意に低下することが分かった 。

に対する抵抗性を示す APC resistance を保有す

また，後天性第 V 因子インヒビター（aFVi）ではるため，出血には至らず，凝固と抗凝固のバラン

aFVi は重篤な出血を呈する例より血栓症状きたす

スにより，非出血であることを明らかにした14）。

場合もあり，臨床症状は多様性を示す。aFVi 例でまた，後天性凝固異常症の中でも特に判別が難は PT による CWA で，出血症状を示す群では非しい aFVIIIi とリン脂質抗体陽性例（aPL）は，出血群に比し Clot time は延長し，最大凝固速度・症 状 が 異 な る に も 関 わ ら ず， と も に APTT の14）

加速度は低値を示し，凝固機能が障害された 。

延 長 を 認 め，FVIII:C が 低 下 す る。aFVIIIi で は
FVIII インヒビターが検出されることで確定診断

120

T(%)

80

Waveform

60

40
凝固前相
凝固相

凝固後相

20
0

0

3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
-0.5 0

50

100

150

Time(sec)

コアグラント（LA），抗β2-glycoptotein I 抗体や

200

250

抗カルジオリピン抗体などの検査と血栓症状の有|min 1| (最大凝固速度)

無により抗リン脂質抗体症候群（APS）と診断

dT/dt

1次微分
（凝固速度
；dT/dt)される一方，抗リン脂質抗体ではループスアンチ

Clot time (凝固時間)

100

50

100

150

200

される。簡便な鑑別方法はミキシングテストであ250

Time(sec)
0.6

d2T/dt22次微分（凝固加速度；d2T/dt2)る。しかしミキシングテストの鑑別には経験豊か|min 2| (最大凝固加速度)

0.4な技師の判断が必要である。CWA は aFVIIIi で

0.2
0
-0.2

0

50

100

150

200

250

は NP に比し，凝固時間（Clot time）は延長を認

-0.4
-0.6

Timr(sec)

図 4.
図4. CS-2000i® を用いた正常血漿の APTT 凝固波形解析（Clot waveform analysis: CWA）
自動凝固分析装置 CS-2000i を用いた CWA は透過光を分析する。APTT で Ca 添加後より，フィブリン形成前の凝固前相・フィブリンクロット完了までの凝固相・反応終了
後の凝固後相の全過程をモニタリングすることができる（waveform）。これを装置内の計算ソフトにより 1 次微分した波形（凝固速度）の最大値を最大凝固速度（|min1|），
さらに 2 次微分した波形（凝固加速度）の最大値を最大凝固加速度（|min2|）という。

め，緩やかなカーブを示すも APS はカーブが NPと同様であった（図6-A）。1次微分波形では，著
明に aFVIIIi が APS より低値を示した（図6-B）。
最大凝固速度（|min1|）が LA 陽性，かつ血栓傾向を呈する APS では著明に高値を認めた。aPLが非出血あるいは血栓傾向を示す原因の一つと26

後天性凝固異常症の病態と凝固機能評価法

して，APC に対する抵抗性に差を認める16）。LA

らず検査結果としてCWAパラメータは改善した。

陽性で血栓のリスクについて TGT の Lag time,

そこで，TGT を参考に微量 TF 存在下のエラグ酸

26）

Peak 値を用いて評価された 。TGT による解析／リン脂質試薬を混合した試薬を APTT 試薬のでは aPL ではリン脂質に対する抗体のため，凝固代わりに用いた CWA では，rFVIIa のみならず，反応の開始は遅れるが，いったん凝固反応が開始

APCC 製剤の輸注効果を反映した32）。また今までされるとトロンビン生成は高値を認める27）。しか困難であった治療効果が減弱になった場合の病態し，出血が重篤な aFVIIIi では凝固開始は正常とをモニタリングできた。バイパス製剤について評

同レベルでも Peak 値やピークに達する時間は延価できる新規モニタリング法の開発は画期的だっ

長し，トロンビン生成の抑制が顕著である。さらた。最近，血友病 A の新規止血治療製剤ヘムライに TGT の APC 添加による評価によって APS でブラが発売された33）。本止血製剤は活性型第 VIII

APC resistance を保有し，は血栓の原因の一つ

因子（FVIIIa）代替製剤で，APTT だとin vitro

28）を明らかにできた 。
(1)の条件下で過大評価してしまう。そこで，上記の混合した試薬をさらに改良した条件下で，CWA

出血症状が重篤な後天性血友病A（aFVIIIi）

a. waveformb. 1次微分c.

を用いたモニタリング法について報告した34）。

aFVIIIi病態のシェーマ

NP

本方法では，動物実験結果と同様に，in vivo で

NP

FVIII

(2)

a. waveformb. 1次微分c.

き，かつ，他の止血治療製剤（FVIII や各種バイ

FVIIIaPL

血栓傾向有する抗リン脂質抗体症候群（aPL）のヘムライブラの効果について，定量的に評価で

抗体

FXa
Th

AHA

パス製剤）存在下でも評価ができると考えられる。

aPL病態のシェーマ
抗体今後，ヘムライブラの拡大とともに CWA のモニ

FVIII

タリングの重要性が高まると予想される。
PL

最後に

aPL

図 6. 後天性血友病
A（aFVIIIi）と抗リン脂質抗体症候群
図6.
（aPL）の APTT による CWA と発症メカニズムの差異
aFVIIIi の waveform は clot time の延長と，1 次微分のピー
クは低下し，凝固機能は障害され，重篤な出血症状をきたす。これは，FVIII に対する抗体が，PL 膜上で FXa 生成における FVIII の活性化が著明に障害されることが原因である。一方，aPL も aFVIIIi と同様に clot time の延長を認める。
しかし，1 次微分波形のピーク値はほとんど低下を認めない。これは PL 膜に対する抗体が，凝固反応の場所を阻害するが，凝固因子が PL 膜に結合できると，凝固反応自体は活性化が起こる。両者のメカニズムの差異が臨床症状の差となる。

凝固機能評価法は，患者病態解析のツールのみ
ならず，パラメータを評価することで，病態を反映できる包括的凝固機能評価方法である。T/P-G を用いて小児急性リンパ性白血病の L- アスパラギナーゼ療法中の向凝固・低線溶病態について評価され，低線溶病態を把握するのに有用であった（35）。特に CWA は一般的な臨床検査部で稼働している全自動凝固分析装置を用いて解析できるため，汎用性は高い。APTT を用いた凝固機能治療効果判定のモニタリング

評価方法は便利だが，ヘムライブラのモニタリン

先天性血友病 A インヒビターの活性化第 VII 因グで使用した混合試薬などは，トリガー試薬の工子製剤（rFVIIa）やバイパス止血治療の APCC

夫によって新たな角度から凝固機能評価ができ，製剤の止血効果を判断には，ROTEM による全血PT/APTT と分けることなく凝固反応をとらえ，

29，30）。

凝固・抗凝固製剤に対するモニタリング法への応

しかし，この方法は，検体の保存や，特殊な装置用が期待される。さらに，我々は，T/P-G を基にが必要だった。我々は，血漿を用いて汎用性の高CWA でも tPA 添加し，フィブリン形成・溶解反を用いた方法が有用であると報告された

31）

い，APTT による CWA を用いて評価した 。し応を500秒以内に測定できる方法について検討中

かし，APTT では外因系凝固がメインの rFVIIaである。今後，この方法を用いて，出血・血栓傾の効果は臨床上，輸注効果が減弱するにもかかわ向の両方を網羅し，病態を反映できる方法につい27

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

thrombotic manifestation. Blood. 99: 3985-て開発していきたい。
これらの凝固機能評価方法に今後期待が大きい

3992; 2002.

と考える。

11. Ajzner E, Balogh I, Haramura G, et al.
Anti-factor V autoantibody in the plasma

文

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resistance from a patient with severe

Awith Arg178His mutation is associated with28

後天性凝固異常症の病態と凝固機能評価法

enhanced binding affinity of factor VIII for

Activated protein C resistance determinedfactor X. Thromb Haemost. 109; 1007-1015

with a thrombin generation-based test is

Thromb Haemost. 110; 761-768. 2013

associated with thrombotic events in patientswith lupus anticoagulants. J Thromb

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Thromb Haemost. 110; 761-768. 2013

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jth.12987.2015

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Tissue factor pathway inhibitor in activated（FVIII:C）. Thromb Haemost ; 87（3）: 436-

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紹興文理学院医学院（School of Medicine, Shaouxing
University）訪問記
Report of the visit to School of Medicine, Shaouxing
University
稲本 俊
Takashi Inamoto
医療教育・研究センター
Education and Research Center for Health Care2018年6月27日から29日の3日間，中華人民共和の教員の研究を紹介しました1, 2）。参加者からは，

国浙江省にある紹興文理学院医学院（School of

その物質のリン酸化は研究されているのかとか，Medicine, Shaouxing University）から招待され，ノックアウトマウスは大学で保有しているのかと訪問しました。紹興市は上海から列車で1時間半いった質問がありました。

くらいの所にあり，紹興酒の産地として有名で，
南宋の時代からあるという都市です。また，魯迅の生家があることでも知られています。今回の訪問は，1昨年，非常勤研究員として本学に在籍し，昨年4月から紹興文理学院医学院に着任した田海氏の紹介によるもので，淀井淳司氏（本学非常勤講師・特別研究員），山内清明氏（本学非常勤講師）と一緒に訪問しました。
初日の夕方に，紹興文理学院医学院副院長の張剣氏，田海氏，紹興市人民医院病理の孫愛静氏らと会談し，紹興文理学院医学院での研究・教育，附属病院での診療について説明を受けました。張
剣氏は長崎大学医学部，孫愛静氏は福井大学医学

午後からは，紹興文理学院医学院の1・2回生（100

部への留学の経験があり，二人とも流ちょうな日

名余）への講義を行いました。山内清明氏は「遺本語を話されました。日本へ留学した経験のある

伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）の治療」につい研究者が1つの大学に何人もおられるのには驚きて，淀井淳司氏は「チオレドキシン研究の推移かました。

ら見た研究への取組み」について講義をしました。

翌日の朝は，田海氏の関係する紹興文理学院

私は，「天理医療大学での研究に関わる教育」と医学院医師・大学院生（約20名）のセミナーで講

題して平成29年度本学臨床検査学科4回生の卒業演をしました。山内清明氏は「乳癌の治療とメニ研究の中から3件の研究を紹介し，本学の教育のン」のことを，淀井淳司氏は「チオレドキシン研

成果について講義しました。学生からは教科書以究の歴史と展望」について講演されました。私は，外にどのような書物を学べばよいかとか，医師に「天理医療大学での研究」と題して，本学の二人なるにはどのような勉強が必要かといった質問が31

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

ありました。教育の状況が違うであろう学生にど研究者や学生間の交流を進めていければとよいとのように答えたらよいのか戸惑いましたが，常に思います。
3日目の午前中は張剣氏，田海氏，孫愛静氏の患者のことを考えて，勉強し，行動することが大案内で，紹興文理学院医学院付属病院である紹興切だと話しました。

市人民医院を見学しました。紹興市人民医院は，数カ所ある紹興文理学院医学院の付属病院の内の最も大きな病院で，ベッド数が2,000，1日の外来受診者数が6,500名という，天理よろづ相談所病院の倍くらいの規模の病院でした。入院と外来は同じ建物内にあり，リハビリテーション・センターが別棟にありました。婦人科はありますが，産科はなく，臓器移植は行なっていませんでした。
外来は天理よろづ相談所病院と比較してさほど広くなく，混雑していましたが，VIP 用には別の
その日の昼には紹興文理学院の共産党書記柳國診察室が設けられているとのことでした。漢方療

慶氏らと会談し，本学と紹興文理学院医学院との法は，國醫と呼ばれて，通常の西洋医療と並行し研究と教育の面での交流について意見交換を行いて行われており，患者の希望により選ぶことがでました。また，その次の日の昼には，紹興文理学きるようでした。

院国際交流科科長徐金中氏らと会談し，本学と紹画像診断の検査機器については通常の X 線検興文理学院医学院との国際交流について意見交換

査，CT，MRI などは天理よろづ相談所病院と同を行いました。紹興文理学院は日本の中部大学と程度に整備されていました。紹興文理学院で開発

大学交流協定を結んでいるようです。この訪問をしたという CT も使用されていました。ただ，検端緒として，本学と紹興文理学院との間で，教員・査を受ける患者はあまり多くないようで，検査室はさほど混雑していませんでした。病理診断部門
で扱う検査は，術中迅速検査1日約50件，病理検査1日300～500件で，通常の染色，免疫染色，蛍光染色，PCR などの検査が行われていました。
遺伝子診断や FACS を用いた細胞の診断は別の施設に検体を搬送して行っていました。
注目したのはトレーニングセンターが病院内に設けられているところでした。トレーニングセン
ターは2階の広いスペースを占め OSCE，救急蘇生，ICU，手術室，内視鏡検査などのトレーニン
グを行うことができるように整備されており，様々なシミュレータも用意されていました。そこで，医学生400名が臨床実習の一環としてトレーニングを行い，研修医600名が臨床研修のトレーニングを行っているようです。なお，看護学生のためのトレーニングセンターは別の付属病院に設置されているとのことでした。
32

紹興文理学院医学院（School of Medicine, Shaouxing University）訪問記

mitochondria.

リハビリテーション・センターは入院・外来棟

Scientific Reports | 7:43911 |DOI: 10.1038/srep43911とは別の建物にあり，広いスペースを占めて，理学療法，作業療法，心理療法，音楽療法，漢方療2. Tomioka M, Toda Y, Mañucat NB, Akatsu H,

法（按摩・はりきゅう等）が行われていました。

Fukumoto M, Kono N, Arai H, Kioka N, Ueda
K: :Lysophosphatidylcholine export by human
ABCA7. BBA - Molecular and Cell Biology of
Lipids 1862（2017）658–665
3. 平成29年度天理医療大学臨床検査学科卒業研究
発表会抄録集今回の紹興文理学院医学院の訪問で，中華人民共和国の医療の状況と医療者を育てるための教育の状況を垣間見ることが出来ました。医療の水準
は日本と大差がないと思われますが，貧富の差や保険制度の違いにより日本とは違った問題を抱えていると感じました。ただ，医療者の教育には日本に比べて多くの投資がされていると思います。
これからは中華人民共和国の医療者や医療を学ぶ
学生との交流を深めて，相互に理解し，共に学んでいくことが必要だと感じました。
参考文献
1. A r i y o s h i M , I w a i - K a n a i E , M a t o b a S ：D-Glutamate is metabolized in the heart33

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

第27回日本 Cell Death 学会学術集会を主催してConference Report as a Vice President:
The 27th Annual Meeting of the Japanese Society for
Cell Death Research
金井恵理
Eri Iwai-Kanai
天理医療大学医療教育研究センター，京都府立医科大学循環器腎臓内科学
Center for Medical Care Education and Research, Tenri Health Care University
Department of Cardiovascular Medicine, Graduate School of Medicine, Kyoto Prefectural University of Medicine

この度，伝統ある医学生物学系学術集会を主催

日本 Cell Death 学会は，「細胞死研究」を軸とするという貴重な経験をさせていただいたのでこした学会で，実に30年近くもの歴史がある。会員

こに報告する。主催したのは日本 Cell Death 学の半分が臨床医学に従事する医師，半分が基礎研会の第27回年次学術集会で，長く研究室を一緒に究者で，基礎研究者には医師や歯科医師だけでなさせていただいている京都府立医科大学循環器腎く生物学研究者から薬剤師，臨床検査技師，最近臓内科教授・的場聖明先生とともに，2018年7月

では看護師や保健師など様々な基盤を持つ研究者

27-28日の2日間にわたり京都で開催した（図1）。

たちがふくまれる。多様な立場の研究者が一堂に

図 1.

34

第 27 回日本 Cell Death 学会学術集会を主催してと希望を感じた。

集って議論できるこのような会は，学会の乱立す
る昨今においても稀有な存在である。学術集会を構築するにあたり，最も苦心したことが，この様々二日目は Medical Science Day として，疾患な立場の参加者全員に勉強になるプログラム作り克服を目指した臨床的な話題を中心に構成した。

であった。

まず，現在医療の場で最重要課題の両輪である「老化」と「がん」についてシンポジウムを行った。
「老

初日は Life Science Day として，主に細胞死化」では京都大学神経内科学教室山門穂高先生かの機序や制御機構と中心に構成し，文部科学省・らパーキンソン病，九州大学第三内科教授小川佳日本学術振興会採択の新学術領域「ダイイング

宏先生から生活習慣病の話題，「がん」では京都

コード」と共催とした。特別講演としては，京都大学皮膚科学教室本田哲也先生から皮膚がん，大大学理学研究科教授・森和俊先生においでいただ

阪大学消化器内科学教室牧野祐紀先生から肝がんき，「小胞体ストレス応答」に関するご講演をおの発症メカニズムに関するご発表をいただいた。

願いした。先生はアルバート・ラスカー賞，日本

次に，これらの疾患克服にせまる話題に引き続き，学士院賞などを受賞され，毎年ノーベル賞発表の「がん免疫療法」に関する教育講演を日本がん免時期にニュースや新聞でお名前の挙がる方である

疫学会理事長・慶應義塾大学教授河上裕先生におが，難しいお話を非常にわかりやすく，かつ夢の願いした。この分野で京都大学本庶佑博士がノーある形でご講演いただいた。

ベル医学生理学賞を受賞されたのは実にこの3か月後であり，きわめてホットな話題について勉強

本会では「若い方々により積極的にかつより自させていただいた。

由に議論いただく」というコンセプトも掲げた。
このため，若手研究者対象のシンポジウムという会頭講演では，私たちの研究室の一貫した研究形で「若手研究者による生命科学における細胞死

テーマである心筋におけるミトコンドリアエネル

研究」「若手研究者による疾患における細胞死研

ギー代謝について，的場聖明先生がご講演くださっ究」という2つのセッションを組んだ。若い研究た。私たちの研究室は患者の診断・治療を主とす者たちがシンポジストとなることで，重鎮の先生

る臨床医学教室に所属するが，臨床医が行う基礎方も心なしかいつもより生き生きと議論されてい研究は，基礎研究者が行う研究とも，臨床医が行たように感じたのは，気のせいだろうか ?

う臨床研究とも趣が違う。臨床医の多くは大学院

若い研究者が多く発表するポスターセッションの一時期に基礎研究に携わるが，卒業後は全くのでは審査の形を取り，合計26演題のうち1演題に臨床業務に戻ることが多い。しかしその中の何人

最優秀研究奨励賞，2演題に優秀賞をお贈りした。

かでも基礎研究に魅力を感じる人が増えるのでは

ここでも多くの方々が熱心な議論が繰り広げられないかと期待できるようなご講演であった。社会ていたのを見ると（図2-4），成果が見えるようにに還元できる医学研究を目指すには，様々な立場なるまで時間のかかる基礎研究は下火と言われての人が様々な視点で研究することが必要だろうと久しいが，基礎研究の将来も明るいのではないか

思っている。

図 2.

図 3.

図 4.

35

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

さて，研究成果を患者の治療に役立たせること

先生にご紹介いただいた。現時点で議論をまとめは，医学研究者みんなが目指す最終的な目標であるには難しい内容ばかりであったが，研究の最終る。しかし，その実現には様々なハードルが横た

目標に近づくためには，自分の得意分野だけでなわる。本会の最後には，パネルデイスカッション

く，様々な取り組みを勉強していく必要があるととして，「細胞研究を疾患治療にいかに生かすか」

感じた熱いセッションだった（図5）。

について知見を深めた。まずは個体間の治療感受性の差からこれから無視できないゲノム医療につ終わってみれば200名を越す方々にご参加いた

いて，京都大学腫瘍内科金井雅史先生からご講演だいた。暑い盛りでの京都の開催，いかに快適にをいただいた。次に基礎研究成果を創薬へと結び

それでいていかに活発な議論のできる環境を用意つける支援と課題について，東京大学創薬機構小できるか，またせっかくの京都ご来訪，議論の合島宏建先生にご発表いただいた。最後に現在実際間には京都らしさも楽しんでいただきたいと懇親に基礎研究を臨床展開している造血器腫瘍治療の会などの趣向も凝らした。しかしながら振り返る

例を，京都府立医科大学血液内科学教授黒田純也と，会場の動線やセッションの並びなど，反省すべきところはいくつも出てきた。願わくば，本学術集会ご参加の様々な立場のみなさん全員が，それぞれの研究に生かせるようなお土産を，一つでも持って帰っていただけていたらなあと思うばかりである（図6）。

図 5.

図 6.

36

Next-generation-sequencer を用いた細菌の全ゲノム
解析方法
Method for whole genome analysis of bacteria using
Next-generation-sequencer
野口延由1，2），中村彰宏1），小松 方1）
Nobuyoshi Noguchi, Akihiro Nakamura, Masaru Komatsu1）

天理医療大学 医療学部 臨床検査学科，2）天理よろづ相談所病院 臨床検査部

1）

Department of Clinical Laboratory Science, Division of Health Science, Tenri Health Care

University, 2) Department of Laboratory Medicine, Tenri Hospital
Keywords: NGS, Escherichia coli ST131, ESBL

【Next-Generation-Sequencer とは】解読に2003年に成功した国際プロジェクト（Collins

近年の分子生物学の発展は DNA シーケンサー

FS et al. Nature. 2003）では，塩基配列の解読にの技術革新によるものが大きい。2000年半ば，13年という時間と，30億米ドルもの費用を費やし

従来より行われてきたサンガー法は，4種類のた。これに対し現在では，1000米ドルほどの費用

dNTP（dATP，dGTP，dCTP，dTTP）と1種類で数日間で解析可能となってきた。

の ddNTP（ddATP，ddGTP，ddCTP，ddTTP

現在では新たなタイプのシーケンサーの開発のいずれか）を用いて DNA 合成を行ない，それも 行 わ れ て い る。 代 表 的 な も の と し て Oxford

ぞれの ddNTP を取り込んだ時点で反応が停止しNanopore Technologies 社はナノポア方式のシー

鎖の長さの異なる様々な DNA 断片が得られ，こケンサー MinION を開発しており，膜タンパク質

れを4種類ごとに行うことで，DNA の塩基配列をに形成したナノサイズの穴（ナノポア）に DNA

解読することができる。しかし上記のサンガー法

を通し，その際のイオン電流の変化で塩基配列をを原理とした DNA シークエンスとは異なり，塩読みだす。精度は従来のものと比べて劣るが，機基配列を高速かつ膨大な量を読み出せる装置「次器購入のための初期費用が安く，持ち運び可能（縦世代シーケンサー（Next-Generation-Sequencer：

3cm，横10.5cm，高さ2cm）であるため発展途上

NGS）」が開発された。塩基配列を並列に読み出

国での応用などが期待されている（Figure 1.）。

せる DNA 断片数が，サンガー法に比べて桁違いに多く，圧倒的な低いコストと短時間で解析することを可能にする。DNA シーケンサーシェア最大手の Illumina 社は開発を牽引してきた。次世
代シーケンサーの登場以来，ゲノム解析のスルー
プットは半導体における「Moore の法則 ; 半導体の集積密度は18～24カ月で倍増し，チップは処理

Figure 1. MinION（Oxford Nanopore Technologies HP より）

能力が倍になってもさらに小型化が進むという法則」をしのぐペースで高まってきた。ヒトゲノム37天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）【NGS を用いたゲノム解析】
筆者らの研究テーマは「抗菌薬耐性菌の世界的
パンデミッククローン特有の遺伝子の追求」であり，これを行うために NGS を用いて流行株の全ゲノムデータと非流行株の全ゲノムデータを比較し，解析を行うことにより流行株特有の遺伝子の抽出を行っている。
まず NGS を使用し解析するにあたり，ハイス
ペックの PC が必要となる。例えば，Macintosh（Mac）で一般的に使用されている内臓メモリが4～8gigabyte（GB）のスペックでは，Escherichia

coli の全ゲノムデータの解析をするのに必要な時
間は1日以上の時間を要する。また，解析ソフトを動かすことすらできないことがある。そのため
著者らはデスクトップ型 PC のなかでもハイスペッ
クな iMac Pro（Apple 社）（3.2GHz Intel Xeon W）
を使用し，内臓メモリ数は64GB に増設している。

Figure 2. NGS 解析フローチャート

また OS は Mac もしくは Linux を推奨する。理由は解析ソフトはスクリプト言語を用いたソフトであり，使用するには Mac のソフトウェアでいう使用している iMac Pro では約2～3時間ほどで解「ターミナル」を用い，コマンド操作にて使用す

析は終了する。これらにて得られた膨大なデータ

るからである。変異解析を実施するために行う解はスクリプト言語を作成し，Excel 上にコンバー析ソフトを用いた手順を Figure 2. に示す。NGSトを行い Excel 標準の関数を使用することでデー

では，まずリードと呼ぶ100basepairs（bp）程度（設タの解析の円滑化を行うことが可能である。

定により変更可能）の塩基配列が5000万本得るこ

上述した解析法以外に，著者らは薬剤耐性遺伝とができる。同じ領域の遺伝子配列が何本もリー子がコードされている R- プラスミドの環状化をドとして得られるため，読み取りエラーを検出す

NGS を使用することで，既知のプラスミド構造るための quality check を行う。その後，参照配との配列との比較を行っている。R- プラスミド列（NCBI：https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.

は2本鎖の環状 DNA であるため，NGS より100bp

cgi より入手）との同じ遺伝子配列とのマッピン

ほどのリードが5000万ほど得られ，これらをアセグを実施し，変異解析を実施，変異部位のアノテー

ンブリという操作で環状構造化させることが可能

ションを付与する。アノテーションとは遺伝子配となる。アセンブリとはリードを繋ぎ合わせるこ

列に関連するタンパク質情報を注釈として付与すとにより1本鎖にすることができ（近づけることるという意味である。

が可能），解析ソフトはCanuというアプリケーショ
ンを使用している。

著者らは，上記の操作を経て得らたデータを元にそれぞれ遺伝子の機能について検討を行うこ

上記では一部の方法を説明したが，その他にもとで，世界的パンデミッククローンである高病

材料から直接 DNA 抽出を行いメタゲノム解析を原性かつ多剤耐性である E.coli ST131が流行して行う方法や，潜在的にあるがん遺伝子の探索等もいる要因の追求を行っている。この一連の流れ行われている。先述したとおり，MinION はこれに要する時間としては，これまで使用していたまでの NGS とは異なった方法での NGS 解析方法

Macbook Pro では約1日ほど要していたが，現在を使用しておりデメリットはあるものの比較的安38

Next-generation-sequencer を用いた細菌の全ゲノム解析方法

Figure 3. 16S rRNA を用いたメタゲノム解析結果
図左側の Taxon にはリードデータを元にマッチングした菌種が表示されており，その右側にはマッチングしたリードの数が表示されている。図右側には検出された菌種が系統樹様に表示されている。

くシーケンスを行うことができる。また排出されは解読できたというシーケンス），プラスミド構

るリードもショートリード（数百 bp）ではなく造解析および16S rRNA を用いたメタゲノム解析

ロングリード（平均1Kbp 以上）のため GC 比の（微生物群集のゲノムを培養に依存することなく影響を受けにくく，Illumina 社等で使用している

網羅的に解析）等では活躍が期待される2）。実際

シークエンス原理では読めなかった GC リッチなにも今期の卒業研究にて全容不明のプラスミド解

部分の解析も可能である。G-C 間の結合は，A-T

析を行い内容を明らかにしたり卒研3），プレ段階間のものよりも水素結合の数が1つ多く，そのたではあるが糞便からの16S rRNA を用いたメタゲ

め結合力が強くなるため，GC リッチな DNA ほ

ノム解析を行い腸内フローラの解析にて使用する

ど解読が困難となりショートリードでは影響が出ことができた（Figure 3.）。

やすい。Illumina 社で得られたショートリードと【おわりに】

組み合わせた Hybrid Assembly1）も可能となって目覚ましい技術革新により，シークエンサーときている。
読み取り精度が Illumina 社の反応原理の精度という複雑な装置の利用が，個人の研究者へと広げ比較して10％程度のエラーが発生するため，ポイられている。Moore の法則になぞらえて語られる

ントミューテーションなどのピンポイント変異のシークエンスコスト同様に，シークエンスの技術

解析には向いていないが，ドラフトシークエンス

革新もまだ停滞がみえない速度で進歩している。

（100％は解読されてはいないが，おおよその全貌

各社から様々な原理を使用した NGS 装置が開39

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

発されておりそれぞれメリット・デメリットが存在する。ゲノム解析を行うにあたり，目的に適した NGS 装置を使用し解析ソフトの種類およびパラメーターを注意して設定する必要がある。
引用文献
1）Antipov D. et al. hybridSPAdes: an algorithm
for hybrid assembly of short and long reads.
Bioinformatics. 2016 Apr 1;32（7）:1009-15.
2）Mitsuhashi S, et al. A portable system for
rapid bacterial composition analysis using
a nanopore-based sequencer and laptop
computer. Sci Rep. 2017 Jul 18;7（1）:5657.
3） 長 谷 川 幸 揮， 野 口 延 由， 小 松 方 NextGeneration Sequencing を用いたβ－ラクタマー
ゼ産生腸内細菌科細菌の全ゲノム解析方法の確立 平成29年度 天理医療大学 臨床検査学科 卒
業研究論文集 . 2017 p58-62

40

分娩見学実習を行った学生の学び
What students learned from their childbirthobservations-from their reports田村博美1），塚田桃代1），中村喜代美2），江南宣子1）
Hiromi TAMURA, Momoyo TSUKADA, Kiyomi NAKAMURA, Nobuko ENAMI
天理医療大学医療学部看護学科1），開業助産師2）
1)Faculty of Nursing, Department of Health Care, Tenri Health Care University

2)

Practicing midwife

Ⅰ．緒言のレポート内容から，本学の母性看護学実習における分娩見学の効果を具体的に明らかにしたいと

母性看護学実習における分娩見学は，学生に考えた。

とって多くの学びを得ることや学習意欲を高めることができる。また，分娩に対するイメージの肯Ⅱ．研究の背景

定的な変化，出産・育児に関する考え方の変化，親への感謝，生命誕生の感動など，分娩見学は看分娩見学をする学生は，「母性性・女性性」「身護職としての自己の在り方を考える機会となると体の神秘と生命の尊厳」を多く語っており，講義報告されている（飯島ら，2016）。

や演習で学んだことを確認するだけでなく，新し本学の母性看護学実習は4回生の前期で実施しい知識やモラル，哲学的な視点も含めて学習してている。4回生までに周産期における女性の看護いたことから分娩に立ち会う実習が看護学生にをイメージできるように講義と演習などを行い，とって非常に意義のあることであると述べている

試験を経て単位を取得している。そのあとに4回（大野，2001）。学生は，分娩に立ち会うことで母生の母性看護学実習が始まる。学生は，沐浴の実

性看護学実習の到達目標に近づき達成感を得て，際や分娩見学といった技術の実践や命の誕生場面

さらに，自己肯定感などが高まると考える。そしを共に過ごすことを母性看護学実習に期待していて，学習意欲と周囲の人たちとの関わりを通してる。そこで，教員は，学生の体験や経験が良い影

自己の看護感を作り上げていくのではないかと思

響につながるように，分娩見学の機会を出来るだ

われる。

けもてるよう臨床側と大学が協力をして実習のス

一方，学生が持つ母性看護に対するイメージのケジュールに組み込むように調整をしている。臨変化については，「新しい命が生まれる，明るく

床指導者（帝王切開では手術室の管理者にも協力

輝かしい場」「ポジティブにとらえる過程」「短期を得ている）と，分娩される妊婦および産婦・家間で変化する目まぐるしい領域」など母性看護の族の承諾と協力を得て，経腟分娩や帝王切開の見特徴である急性期，生命誕生の場であることを印学に，学生が立会い分娩に臨むことができるよう

象として挙げている（谷野ら，2014）。
このことから，分娩見学実習を行うことは，学にしてきた。
臨床指導者側の配慮・協力も得られて続けられ

生とっては，自分の思いや母性看護の知識と実際てきた。2018年度学生の分娩見学者数は過去二年がつながり，学習効果が高まりより理解できるの間よりも増加していることや，分娩見学後の学生ではないかと考えている。
41

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

男子学生は，母性看護学実習において自分なり

また，帝王切開見学の場合，教員は学生と共にの結婚や出産に対する価値観を深め，看護者に必

手術室に入り手術の進行状態の説明を行うととも要な命を大切に思う気持ちを再認識し，男性だかに，医師・助産師・看護師の役割・行動，産婦へ

らこそ，夫の視点に沿った支援が必要であるといっの配慮，新生児誕生の瞬間，その後の母体と新生た母性実習での学びを見出していたと述べている

児のケアなどについて説明，指導をしている。

（井田ら，2011）。また，男性としての役割として，そこで，今回4回生の学生が記録した分娩見学

結婚後，自身の妻や子に対しての支援の枠が広がのレポートから，学生の分娩見学の学びを分析すると考えていることや，妻のパートナー，夫としることで，母性看護学の教育に活かすための資料て妻を気遣い女性を理解し，出産・育児に積極的を得ることを目的とした。
前段階として，実習中に分娩見学をした学生3に協力できる存在ではないかと捉えている（尾原

名の GTA（グラウンデッド・セオリー・アプローチ）

ら，2009）。
これらのことから，男子学生の母性看護学におを使用した研究方法でまとめた内容を本学の2018

いては，男子学生の考え方や看護展開に結び付く

年9月の教員の研究発表会の場である「リトリーような関わりを考えることや，教員は指導者や妊ト」で報告をしている。学生は，助産師・看護師

産褥婦との間で，男子学生の受け持ちの承諾や協または医師が，妊婦に対してコミュニケーション

力頂ける実習内容に関してより充実できるようにをとりながら，何気ない会話のなかで，妊婦が感したいと考えているため，レポートの学習内容かじる不安の軽減に努めていることを学んでいた。

ら，男子学生の意見を抽出することは重要である

学生は，この分娩見学を通して「観察をすること」と考えた。

を個々の視点をもって実践していたと思われる。

学生が，実習内容の学びを記録するということ

また，母性看護学の看護展開方法として，ウエル

は，自己の振り返りをすることで，倫理面，コミュ

ネス看護診断の視点で考え・アセスメントをする

ニケーション方法，看護について考察することがことである。他領域実習で，学生は，疾患から問できる。また本学での実習目的には，「妊娠・分娩・

題点や異常について看護介入を考えることを行っ

産褥期における母体及び新生児の特性を理解し，てきたが，妊産婦のセルフケア能力を高め，健康

母児の正常な経過に起こりやすい健康問題とそのに過ごすための援助を考えることであるという点

看護に必要な能力を養う」ことが挙げられ，さらに気づいたと考えられた。出生後の新生児と母親に，目標は，「自己の父性や母性について考え，の処置は同時進行で進められていることから，帝生命倫理について理解できる。
」ことから，学生

王切開は急性期の看護が必要であると認識していの分娩見学の学びは実習目標の到達に向かうためた。また，早期接触を分娩直後に実施している場の実習とも言える。このことから，分娩見学実習

面を見て学生は，母親は児に触れることで母子相を行うことは，女性や家族のライフスタイルを理

互作用を通して，愛着形成されていくことを実感

解すること，チームの一員としての看護職の役割し学んでいた。帝王切開の肯定感は，愛着形成促

や，自己の健康管理，責任を持つなど学生にとっ進につながるとアセスメントをしている。そこかては意義のある実習と考えられる。

ら帝王切開に臨む妊婦への看護を考えることが必本学の母性看護学実習は10日間である。その実要であると学んでいた。これらから，学生は多方習中に分娩・帝王切開の機会があれば，見学実習

面・多角的に，人とのかかわりや看護師としてのであっても倫理的配慮等含めて，目的を持って行役割などを考えていることがわかった。以上のこ動するように指導を行っている。経腟分娩の見学とから，今回，多数のレポートを読み取り，分析の実際では，臨床指導者と教員は，学生がこの産することは，さらに信憑性のある結果を得，母性婦に看護介入できることは何かを導きながら，指看護学の教育に活かせることができるのではない

導者と共に産婦へのケアを実践する。

かと考えた。
42

分娩見学実習を行った学生の学び

Ⅲ．研究目的の撤回は評価に影響しないこと，分娩見学がなかった学生の課目のレポート評価は行

母性看護学実習で分娩見学をした学生の思いとわないことを口答で説明する。

学びを明らかにする。

４）本研究で得られたデータについては，レポートの名前を隠して，データを男女別に分け，

Ⅳ．研究意義母性看護学実習で分娩見学した学生の思いと学

名前の部分は，個人特定ができないようにびを明らかにすることで，母性看護学の学習効果

名前を伏せてコピーをする。それらをコピーを明らかにし，分娩見学の学び方を明らかにする。

しナンバリングをする。コピーする際は，今後の授業・演習・実習に活かすことができる。

研究分析に関係のない人が行う。
５）データは，研究者の部屋の鍵がかかる引きⅤ．研究方法出しに保管する。他の場所には持ち出さ

１．研究デザイン

ず，大学研究室内で作業を行う。
６）論文にまとめた後に，学術誌及び学会など

質的研究：KJ 法
データ収集機関：天理医療大学

医療学部

で発表を行う。

看７）研究が終了した後は，紙データ，電子デー

護学科

タは確実には消去する。

２．研究対象者：平成30年5月7日から8月10日の看護学実習をした天理医療大学

医療学部看護Ⅵ．結

学科4回生で分娩見学をした56名のうち，承諾果

同意の得られた56名の学生のレポートから，分を得られた学生56人分のレポートとした。

娩レポートを通して学生の学びについて記述され３．データ分析方法
母性看護学実習における分娩見学後のレポーている内容を抽出した結果，学びのコードは232

トの内容を分析できる形にデータ化する。得らの記述であった。これらを分析の対象とし，21のれた意味内容のまとまりごとに分割し，名前・サブカテゴリーと10のカテゴリーを抽出した。
以下に，カテゴリーは【

ラベルをつける。類似した意味内容を持つコードを集め，共通の性質に名前をつける。それぞは〈れ名付けた意味の分析・考察を行う。レポート

ドは「青字」で示した。

】，サブカテゴリー〉，学びのコードを「」，男子学生のコー

内容から抽出された言葉が文脈の中でどのよう表1. 表学生の学びについての【カテゴリー】と〈サブカテゴリー〉
1
学生の学びについての【カテゴリー】と〈サブカテゴリー〉に使用されていたか適宜，研究者とディスカッ【カテゴリー】

ションを行いながら，信頼性と真実性の確保に【母性看護学の理解の確認】努める。レポートをまとめて検討し報告する。

〈サブカテゴリー〉〈身体的・生理学的から見たアセスメント〉〈母性特有の知識の必要性〉〈安心感を与える医療者の看護ケア〉【看護の実際からの学び】

４．倫理的配慮〈家族へ情報を伝える〉〈周囲の環境調整・情報提供〉

１）天理医療大学の倫理審査委員会の承認を受【看護師としての役割と責任の遂行】

けて（承認番号第123号）実施した。

〈看護師・医療スタッフの役割・責務〉〈分娩・新生児のケア〉〈分娩室や手術室の環境〉【分娩期にある女性の〈家族との時間を大切にする〉

エンパワーメント・〈助産師や看護師は母親を励ます〉

を実施している。レポートの分析について

意思決定を支える】〈母親への心理面への配慮とケア〉

は，口頭で学生に伝え承諾を得ているが，【出産は命がけ】〈生命の危険と隣りあわせ〉【生命倫理の理解】〈命の誕生のすばらしさ〉

２）母性看護学実習を終えた時点で，個別面接【愛着形成のための書面に残す必要性があるため，新たに対象

ケアの理解】

者に同意書と研究協力の撤回書を作成し同【父性・母性を促進するためのケア】

意を得る。

【貴重な実習での体験】

３）課目のレポートの評価は既に終えているた【母親への思い】

め，評価の変更は不可能であること，同意〈母子の早期接触をして親子関係を築く〉〈夫やパートナーへのかかわり〉〈父母の心理面の変化〉〈立会い出産の意義〉〈学生の人間観・看護としての影響〉〈帝王切開の見学は貴重な経験〉〈親への感謝〉〈母親の強さ〉
カテゴリーを【】、サブカテゴリーを〈〉で表す

43

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）「児の安全や，母児が異常を起こすことなく経

１）【母性看護学の理解の確認】
母性看護学実践論Ⅰ・Ⅱの学習内容を取り込ん過するという医療チームの共通する目的のもとにで，分娩見学実習で統合され「産後は経験した分行われている」，「手術前から小児科医と連携をと

娩の情報収集をし，母体への影響を考慮して関ることが必要である」，「その人に合った分娩方法

わっていく」，「帝王切開による感染リスクであっを考えて全員が対応できるように情報共有をしてたり，疼痛コントロールが必要である」「手術後は，

おくことが重要」などのことから，分娩室，手術

低血糖，高血糖を起こさないように血糖コントロー

室を問わず，母児の安全を最優先と考える医師

ルできるところがこの人の看護目標になると考えや，助産師・看護師たちを見学して，〈看護師・られる」などから，〈身体的・生理学的から見た

医療スタッフの役割・責務〉があることを学んでアセスメント〉をしていた。
〈母性特有の知識のいた。〈分娩・新生児のケア〉は，「子宮外での環必要性〉を復習しながら実際に「産婦が仰臥位に境にこれから適応していく第一歩の場面がみらなると膨らんだ子宮により下大静脈が圧迫されてれ，分娩期は母親にも新生児にも重要」「緊急時血圧が低下する仰臥位低血圧症候群になることがの連携の重要性を再確認した」と認識し，「他のある」，「新生児の体温が低下する可能性があるのスタッフとの連携・協力が必要である」母児共にで手際よく行い，力加減や物に当たらないか注意

緊急処置・対応できるように準備をする，「助産して行う必要」等，分娩時の母児の身体的な影響

師もそれぞれ自分の役割を認識し，母親のサポーを考えることができていた。

ト，児のケア，記録をするなど，チームで働いていた」などから，〈分娩室や手術室の環境〉を整えることを学んでいた。

２）【看護の実際からの学び】
分娩中に直接，「助産師や付き添いの旦那さん

４）【分娩期にある女性のエンパワーメント・意がみんなで産婦を励ましていたことから，精神的思決定を支える】

な支えが重要」，「看護師として帝王切開や他の手術に関わる際にも優しく声をかけ，タッチングな「長い分娩に寄り添う家族に対する環境つくり」

どの非言語的コミュニケーションも併用」「生れや「育児に対する意欲の増進など，児やお母さん

た後は，赤ちゃんに目が行きがちだが，母親のこにとってのとても大切な時間である」，「家族にもとも気にかけながら声掛けをすることが忘れがち会わせるという配慮も必要なことだと感じた」ななので，しっかり声掛けする重要性を学ぶ」から，

どから，〈家族との時間を大切にする〉ことを学〈安心感を与える医療者の看護ケア〉の実際を学んでいた。「助産師や付き添いの旦那さんがみんんでいた。
「児の状態を丁寧に説明し，余計な心

なで産婦を励ましていたことから，精神的な支え

配をさせないような声掛けが必要」，「助産師は隠が重要」，「帝王切開中は母親の横で助産師や看護したりすることなく情報提供をしており，その言師が励ましているのが印象的であった」ことから，

葉が不安緩和につながる」から，〈家族へ情報を〈助産師や看護師は母親を励ます〉こと，分娩中伝える〉ことを学んでいた。
「妊婦ができるだけの声掛けは重要であると考えていた。「良いお産

安心して出産できるような環境を作ることが重要」のためにすべてを医療者が行うのではなく夫婦のなどの具体的な方法を看護師・医療者の行為を観力を借りることも重要である」，「自分の身と胎児察し，産婦への声掛けや家族との関わりを学んでの身に何が起きるかわからないという不安や手術いた。学生は，産婦，家族を安心させるため，〈周を行うということに対する緊張がある」，「皮膚に囲の環境調整・情報収集〉をしながら，看護師やメスを入れることは，女性にとってもボディイメー

医療者たちを観察していた。

ジの変化につながる」など，〈母親への心理面への配慮とケア〉を，今後の起こりうる心理変化への影響を考えていた。

３）【看護師としての役割と責任の遂行】
44

分娩見学実習を行った学生の学びなくお願いし，参加する関わり」から，
〈夫やパー

５）
【出産は命がけ】

トナーへのかかわり〉についてアセスメントをし緊急性が高い救急処置を施している様子を見学
し，「新生児も羊水が肺に残っている影響でうまていた。

く呼吸ができておらず，小児科医や助産師が啼泣「出産中だけでなく出産後の母親や家族の幸せを促すことを優先していた」，「母子ともに安全にについても考える機会」であり，「児が娩出され生まれるということはとても大変で難しい」と感た時も父親は実感のないような顔をしており，こじ，〈生命の危険と隣りあわせ〉であること，「産れから母親と共に適応していくのだ」は，〈父母婦が命がけで行う出産を支えるために助産師も全の心理面の変化〉に，親になり適応していく様子

力をかけて関わっている」ことを理解した。

を学んでいた。「夫に写真を撮れることを伝えると手を震わせながら動画，写真をとっており，興６）【生命倫理の理解】

奮と嬉しさが見て伝わってきた」，「娩出される瞬「出産を経て胎外での生活を行うために新生児間に父親が立ち会うことで，子どもが増えるといは生きる力を獲得している」，「人の誕生から亡くう責任感を持つきっかけになる」という〈立会いなるまでを看護師は関わることができることが，出産の意義〉についても考察していた。

改めて非常にすごいこと」と感じていた。「お母さんの大変さと命が誕生することのすごさを実感」

９）【貴重な実習での体験】

は，「お母さんと児が一生懸命頑張っている姿は，「児が娩出する際に，児の啼泣を聞き帝王切開

経腟分娩も帝王切開も全く同じで，帝王切開も立で無事に生まれたことを実感し，その啼泣に安心派なお産」と，〈命の誕生のすばらしさ〉と感じ感を得る」，「看護師になった後も命の尊さを考えていた。

ながら患者を一人の大切な存在であることを意識して看護を行っていきたい」，〈学生の人間観・看７）【愛着形成のためのケアの理解】

護観への影響〉を与えていると考えられえる。
〈帝「助産師が新生児を抱いてお母さんの傍に行き，王切開の見学は貴重な経験〉は，「私自身も帝王顔を見せると，嬉しそうに新生児の手や頬に触れ切開で生まれたので，こんな感じで生まれてきたて，初めて表情が和らいだ」，「母親と新生児はじっのかと感じることが出来，いい経験になった」，「帝と目を見つめており，この eye to eye contact が王切開というあまり見ることができないことを見愛着形成の一助となっていた」，「親子の時間を大学させていただき，貴重な経験となった」ことか切にできるように，産婦と夫，新生児が密に関わら，学生が見学する帝王切開の分娩は，緊張感とることが出来る時間を提供」などが，〈母子の早生命について目の当りで体験できる貴重な経験で期接触をして親子関係を築く〉ことを実感した。

あると考える。

「母子がともに，母子相互作用で健康状態が変10）【母親への思い】

わってくるのではないか，今後も母子のケアが必要である」，「早期に母子が接触することで母親の受け持ちの母親や，学生自身の母親と合わせ母性が膨らみ，母乳の分泌の促進や愛着形成などて，「育児をする不安と葛藤を伴いながら，仕事の良い影響を与えている」などの今後の母児のケをしながら育ててくれた母の偉大さを身をもってアに結びついている。

痛感した」や，「自分がここまで，健康に生活することができ，育つことができたのも，親の支え

８）【父性・母性を促進するためのケア】

があってのことであると感じた」など，総合的に「妻のサポートを必死に行う夫の姿は愛で溢れ〈親への感謝〉を感じていた。

ていて，お母さんの精神的な支えとなっていた」，「疲労や痛みで自分も大変な状況にある中，新「夫が出来そうなことは助産師が実施するのでは生児を心配しており，母親としての強さを感じ
45

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

た」，「帝王切開のお産は，母親の命に関わること

ど，特に母親となった時点から更に，〈母親の強さ〉である。母親は命懸けで子どもを産んでいる」なを感じていた。

表 2.

分娩見学をした学生の学びのデータ
表 2

カテゴリー

分娩見学をした学生の学びのデータ
学生の学びのコード

サブカテゴリー

「産後は経験した分娩の情報収集をし，母体への影響を考慮して関わっていく」〈身体的・生理学
的から見た
【母性看護

アセスメント〉

学の理解「母子ともに健康に退院してもらえるためには、経腟分娩の看護にプラスして急性期の看護が必要」「手術を受ける前から，起こりうることを予測して，リスクアセスメントをする」「疾患だけでなく、その人の人生の背景も捉えることが大事である」「帝王切開による感染リスクであったり，疼痛コントロールが必要である」「手術後は，低血糖，高血糖を起こさないように血糖コントロールできるところがこの人の看護目標になると考えられる」「分娩中は，呼気からも水分喪失，体熱産生亢進による温熱性発汗，精神性発汗，不感蒸泄が増加」の確認】〈母性特有の知識の必要性〉「臍帯は太く，血管も強かったため，捻転が強く手も圧迫が加わりにくかったと考えられる。そのため胎児心音も安定していた」「新生児は身体機能が未熟なため低体温などに注意」「産婦が仰臥位になると膨らんだ子宮により下大静脈が圧迫されて血圧が低下する仰臥位低血圧症候群になることがある」「新生児の体温が低下する可能性があるので手際よく行い，力加減や物に当たらないか注意して行う必要」「一緒に呼吸法を行うことで、不安や恐怖感を軽減することができる」「助産師や付き添いの旦那さんがみんなで産婦を励ましていたことから、精神的な支えが重要」〈安心感を与える 「看護師として帝王切開や他の手術に関わる際にも優しく声をかけ、タッチングなどの非言語的コミュニケーションも併用」
医療者の看護ケア〉
【看護の実
際からの学
び】

「術前から関わっていた助産師の存在や近くで声掛けを行う看護師の存在は大切」「家族に情報の提供をすることで安心感を与える」「お腹の状況がわからないので随時声に出して処置を行っていたり、母親の気分や不快感などの有無を随時チェックしていた」「生れた後は、赤ちゃんに目が行きがちだが、母親のことも気にかけながら声掛けをすることが忘れがちなので、しっかり声掛けする重要性を学ぶ」〈家族へ情報を伝える〉〈周囲の環境「児の状態を丁寧に説明し、余計な心配をさせないような声掛けが必要」「新生児の状態を正確に褥婦に伝え、痛みの中で出産を乗り越えた母親の心の支えになる」「助産師は隠したりすることなく情報提供をしており、その言葉が不安緩和につながる」「些細なことでも産婦と話し、産婦のそばを離れないように、不安が少しでも増強しないようにする看護」「産婦さんの環境を整えたり、家族への情報を伝えたりと母体に限らず、周囲の環境にも目を配ることが良好な分娩をしてもらうには必要」「胎児娩出後の観察では根拠をもって胎児を観察したうえでの正常という判断であったことから、産婦に安心感を与えることができていたと考える」

調整・情報提供〉 「最低限の医療者がそばにいることで落ち着いた環境を整える」「妊婦ができるだけ安心して出産できるような環境作ることが重要」「お母さんは壮絶な痛みと闘いながら出産を行っていたこと、それを支える助産師の役割について、見学することができた」「産婦が命がけで行う出産を支えるために助産師も全力をかけて関わっている」「助産師もそれぞれ自分の役割を認識し、母親のサポート、児のケア、記録をするなど、チームで働いていた」「母子ともに全身状態が安定していることを確認し、安全を確保すること」「児の安全や、母児が異常を起こすことなく経過するという医療チームの共通する目的のもとに行われている」〈看護師・医療スタッフの役割・責務〉「看護師として尊い命を預かることへの責任感」「お母さんと新生児に対して並行して処置が行われていた」「手術前から小児科医と連携と取ることが必要である」「母体の状態が悪化することで新生児の状態の悪化が考えられるため直ぐに蘇生できるように早めに準備」「担当でない助産師は、その産婦のある程度分娩の流れを知っていることで、どんな産婦さんにも対応ができる」「その人に合った分娩方法を考えて全員が対応できるように情報共有をしておくことが重要」「新たな生命の誕生に際し、様々なスタッフが自己の役割を認識し、生命をつないでいくために連携・協同して動いていくことが重要である」「新生児の状態が悪かったため、応援を呼ぶことでそれぞれが蘇生役割を担う」「それ以外のスタッフが母親に状況を説明するという，一つのチームとして連携して働くことが重要」【看護師と「助産師だけではなく医師と連携して新生児の呼吸状態を何度も評価」

しての役割「胎児にとって安全であるか，母親に負担がないかを助産師が配慮する」「分娩直後であるため、母子ともに身体的に注意深い観察が必要な時期」と責任の遂「母子のリラックスできる環境を与えながら安全確保に努めることが必要」

行】「分娩直後の処置は続行したまま行うが，肌の露出は最小限にしている」〈分娩・新生児 「母子ともに全身状態が安定していることを確認し，安全を確保すること」のケア〉「出産後は新生児と母親のケアが同時進行で行われていた」「新生児期のケアはいかにスムーズに行うことができるかが重要である」「子宮外での環境にこれから適応していく第一歩の場面がみられ，分娩期は母親にも新生児にも重要」「医療の現場では常に予想外のことが起こりえる」「循環動態を観察し，臨機応変に対応できるよう準備しておくべき」「緊急時の連携の重要性を再確認した」「清潔区域の人と，それ以外を分けることで感染を防いでいた」「産科と小児科の連携」〈分娩室や手術室 「助産師もそれぞれ自分の役割を認識し，母親のサポート、児のケア，記録をするなど，チームで働いていた」の環境〉「看護師が少しでも児の様子が見えるように掛物の位置を調節し，見えるようにすると母親は食い入るように児の処置を見ていた」「保温をするなどして新生児の安全管理」「赤ちゃんが取り出されたら，医療者は、おめでとう，お疲れ様と声をかけ，手術室内が良い雰囲気となっていた」「お父さんも寄り添いながら，妻と子を見つめていたことから，夫婦と初めて3人の時間を穏やかに過ごすことができた」「家族の時間を作るなどの配慮」「育児に対する意欲の増進など，児やお母さんにとってとても大切な時間である」〈家族との時間を大切にする〉「夫と相談してお互いの意見を尊重して選択することが必要」「長い分娩に寄り添う家族に対する環境つくりも大切」「早期の母子接触や授乳の開始は母子間の愛着形成だけでなく夫も含めた家族の愛を深める時間になっている」「出産は一生に一度しかないかもしれないため，とても大切にしていると感じた」「家族の時間を大切にしながら，分娩のケアや新生児のケアを行わなければならないこと」【分娩期に「家族にも会わせるという配慮も必要なことだと感じた」「妊婦さんを勇気つけ，不安の軽減も行うことのできる声かけ」ある女性の 〈助産師や看護師 「助産師や付き添いの旦那さんがみんなで産婦を励ましていたことから，精神的な支えが重要」
エンパワー は母親を励ます〉 「いっしょに闘ってくれることは，お母さんの力にもつながる」「帝王切開中は母親の横で助産師や看護師が励ましているのが印象的であった」
メント・意
思決定を支
える】

「母親に寄り添いながら痛みを共有する姿勢や声掛け，出産後の母親の頑張りを一緒にねぎらい，喜びを共有する姿勢」

46「新生児に異常が見られた場合は，出産後も不安が抜けずに母体の回復にも影響が出る」〈母親への心理面 「命の誕生に一緒に立ち会うからこそ，その命の安全と健康に正常に育ち促進する支援」
への配慮とケア〉 「産婦が主体的に出産できるようにしていた」「良いお産のためにすべてを医療者が行うのではなく夫婦の力を借りることも重要」「経腟分娩も帝王切開も同じくらい大きな不安や緊張がある」「産んだ後も新生児のみでなく親も支えることも大切」

を大切にする〉「長い分娩に寄り添う家族に対する環境つくりも大切」「早期の母子接触や授乳の開始は母子間の愛着形成だけでなく夫も含めた家族の愛を深める時間になっている」「出産は一生に一度しかないかもしれないため，とても大切にしていると感じた」「家族の時間を大切にしながら，分娩のケアや新生児のケアを行わなければならないこと」「家族にも会わせるという配慮も必要なことだと感じた」【分娩期に「妊婦さんを勇気つけ，不安の軽減も行うことのできる声かけ」ある女性の 〈助産師や看護師 「助産師や付き添いの旦那さんがみんなで産婦を励ましていたことから，精神的な支えが重要」

分娩見学実習を行った学生の学び

エンパワー は母親を励ます〉 「いっしょに闘ってくれることは，お母さんの力にもつながる」「帝王切開中は母親の横で助産師や看護師が励ましているのが印象的であった」
メント・意「母親に寄り添いながら痛みを共有する姿勢や声掛け，出産後の母親の頑張りを一緒にねぎらい，喜びを共有する姿勢」

思決定を支
える】

「新生児に異常が見られた場合は，出産後も不安が抜けずに母体の回復にも影響が出る」〈母親への心理面 「命の誕生に一緒に立ち会うからこそ，その命の安全と健康に正常に育ち促進する支援」
への配慮とケア〉 「産婦が主体的に出産できるようにしていた」「良いお産のためにすべてを医療者が行うのではなく夫婦の力を借りることも重要」「経腟分娩も帝王切開も同じくらい大きな不安や緊張がある」「産んだ後も新生児のみでなく親も支えることも大切」「自分の身と胎児の身に何が起きるかわからないという不安や手術を行うということに対する緊張がある」「皮膚にメスを入れることは、女性にとってもボディイメージの変化につながる」「帝王切開では，母が自身を認め，自分が頑張って産んだ自覚できるよう，バースレビューや，産後の助産師のが関わり重要」「無事に胎児が生まれた際には，「おめでとうございます」という声掛けをすることが重要」「母子ともに安全に生まれるということはとても大変で難しい」
【出産は
命がけ】

〈生命の危険「産婦が命がけで行う出産を支えるために助産師も全力をかけて関わっている」「帝王切開で生まれた児には，十分な換気を促す必要性が高い」との隣りあわせ〉 「出産は思っていたよりも，生命の危険と隣り合わせていること」「新生児も羊水が肺に残っている影響でうまく呼吸ができておらず，小児科医や助産師が啼泣を促すことを優先していた」「出生直後のアプガースコアなど行うことや啼泣をしていないことで児の身体的危険や母親に不安感を与えることにもなるため丁寧かつ速さが重要」「命の誕生は，ほんとに命がけ」「出産とは本当に奇跡的なことである」「生命の誕生や産む・生まれる姿の始まりを見学して，心からじわじわとこみ上げるものがあり，人生で貴重な経験をさせて頂いた」「新たに生まれる我が子に会える瞬間は本当に感動的」「体力や精神力がいるのだろうか，新しい命の尊さを感じた」「出産を経て胎外での生活を行うために新生児は生きる力を獲得している」【生命倫理〈命の誕生のの理解】すばらしさ〉「祝福されない命はないことを分娩の見学をして，より感じる」「命の誕生に一緒に立ち会うからこそ，その命の安全と健康に正常に育て促進する支援」「お母さんと児が一生懸命頑張っている姿は，経腟分娩も帝王切開も全く同じで，帝王切開も立派なお産」「児の誕生は，とても尊いものである」「子どもの尊い命の誕生に対する喜びや感動，健康に生まれてくることは当たり前ではないことを知ることができた」「人の誕生から亡くなるまでを看護師は関わることができることが，改めて非常にすごいことだ」「新たな命の誕生は、産婦だけでなく、家族にとっても大きなライフイベントである」「生命の誕生が，いかに素晴らしいことかに感動する」「お母さんの大変さと命が誕生することのすごさを実感」「母子がともに、母子相互作用で健康状態が変わってくるのではないか、今後も母子のケアが必要である」「カンガルーケア，早期接触，声掛けなどの援助は母子の愛着形成にもつながる」「母親と新生児はじっと目を見つめており，このeye to eye contactが愛着形成の一助となっていた」

【愛着形成
のためのケ
ア
の理解】

「母子接触の積み重ねが愛着形成を促進し，帝王切開での出産の肯定感へとつながる」〈母子の早期接触 「早期に母子が接触することで母親の母性が膨らみ，母乳の分泌の促進や愛着形成などの良い影響を与えている」
をして「児が娩出した後も児のアプガースコアの評価の後，早期母子接触を促していた」

親子関係を築く〉 「産婦は児の頬を笑顔で撫で，児の啼泣も収まり，母子相互作用における効果が促進」「ふれあいが今後の母と子のきずなを強める重要な行為」「助産師が新生児を抱いてお母さんの傍に行き，顔を見せると，嬉しそうに新生児の手や頬に触れて，初めて表情が和らいだ」「出産後も母子の早期接触をすることで出産直後の親子関係を築くことができるように関わっていた」「親子の時間を大切にできるように，産婦と夫，新生児が密に関わることが出来る時間を提供」「夫へ子どもを見てもらうようにすることで，子どもへの愛着形成を促すことができる」「父さんの様子を見て，その家族の人生において良いお産となったのだなあと感じた」「夫に対して，声掛けを行っており，夫の出産に対する満足感もあげておられる」〈夫やパートナー
へのかかわり〉【父性・母「妻のサポートを必死に行う夫の姿は愛で溢れていて，お母さんの精神的な支えとなっていた」「周りの様子も見るようにして夫が分娩に参加できているかを確認する必要がある」「夫が出来そうなことは助産師が実施するのではなくお願いし，参加する関わり」

るア】「夫が落ち着いて妻を支えることができる環境作りが行われていた」「産婦だけでなく立会いしている夫に対しても声掛けが重要」

性を促進す
ためのケ

「夫自身の出産による喜びを表出しやすい環境を作っていた。環境つくりそのものが看護である」「立会いの夫も産婦と話したりするが，生れてきた子のことがやはり気になる」〈父母の心理面 「出産中だけでなく出産後の母親や家族の幸せについても考える機会」の変化〉〈立会い出産の意義〉「児が娩出された時も父親は実感のないような顔をしており、これから母親と共に適応していくのだ」「母親の傍で状況を伝えたり、しっかりと声掛けを続けておられ、母親の心理的ケアをされていた」「娩出される瞬間に父親が立ち会うことで、子どもが増えるという責任感を持つきっかけになる」「夫に写真を撮れることを伝えると手を震わせながら動画、写真をとっており、興奮と嬉しさが見て伝わっってきた」「立会いは母にとっても父にとっても、効果的である」「旦那さんにも子どもが生まれたことが実感していた」「看護師になった後も命の尊さを考えながら患者を一人の大切な存在であることを意識して看護を行っていきたい」「新生児が健康に生まれることは痛みにも代えがたいくらいうれしいことである」

【貴重な実
習での体
験】

「分娩終了後に産婦から「ありがとう」と笑顔で言われることがすごくうれしく，このような産婦からの一言が助産師のやりがいになる」〈学生の人間観・ 「妊婦の状態や医療者の動きなどその場にいなければ学ぶことができないことをたくさん学ぶことができた」
看護観への
影響〉

「児が娩出する際に、児の啼泣を聞き帝王切開で無事に生まれたことを実感し，その啼泣に安心感を得る」「看護師になった後も命の尊さを考えながら患者を一人の大切な存在であることを意識して看護を行っていきたい」「看護師がお母さんや新生児と関わるのは本当に一瞬。関わりの中で，看護師ができること，求められていることを考えていきたい」「生れた瞬間に大きな啼泣があったことや，アプガースコア1分で9点と分かった時，すごくうれしくて感動した」「新生児と関わっていくうちに，その子がすごく愛おしいと思うようになる」〈帝王切開の見学 「帝王切開というあまり見ることができないことを見学させていただき，着重な経験となった」

は貴重な経験〉 「私自身も帝王切開で生まれたので，こんな感じで生まれてきたのかと感じることが出来いい経験になった」「家族の物語のスタート地点に立ち会わせて頂いたことは一生忘れない」「お母さんに産んでくれてありがとうと思い，Aさんにも感謝したいと思った」〈親への感謝〉 「育児をする不安と葛藤を伴いながら、仕事をしながら育ててくれた母の偉大さを身をもって痛感した」「自分がここまで、健康に生活することができ、育つことができたのも、親の支えがあってのことであると感じた」「親に感謝し、これから看護師になって少しずつ親孝行していきたい」「疲労や痛みで自分も大変な状況にある中、新生児を心配しており、母親としての強さを感じた」

【母親への
思い】
〈母親の強さ〉「生命誕生は、様々なリスクがある中、頑張っていた母親は強いと感じた」「帝王切開のでお産は母親の命に関わることである。母親は命懸けで子どもを産んでいる」「疲労や痛みで自分も大変な状況にあるなか，新生児を心配しており，母親としての強さを感じた」
カテゴリーを【】，サブカテゴリー，「」学びのコード，「青枠」男子学生のコードを表す＊（コードは全231であるが，代表的なコードを抜粋した）

47

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

Ⅶ．考察

えようとしていることがわかった。帝王切開の見学生は，分娩見学ができるのであれば，見学を学は，合併症を起こさないための術後管理を考えること，母子や家族への関わりなど，スタッフ間

したいことを望んでいることがわかった。
講義や演習の学習では，産婦の看護として，「分との連携をすることの重要性を考えながら，母子娩の生理を理解する」，「分娩経過と胎児の健康状の安心感につながるための心構えをつかもうとし態をアセスメントできる」，「産婦および家族のニーているのではないかと考えられた。これらのことズを理解し，ケアについて述べることができる」

から，「母性看護について学習し，広く知識の習得・が学習目標としている。学生は，その一つ一つの実習経験から男子学生の視野が拡大し，それぞれ講義・演習学習の後，母性看護学実習の必修科目の対象に寄り添う質の高い看護実践能力が獲得でをこなしている。しかし，現状では，実習前にはきると考えられる。」（尾原2009）と，同様の結果統合して考えることのイメージが付きにくい状況であった。したがって，男子学生の母性看護学をであると考えられた。したがって，母性看護学実学ぶ意義と分娩見学をすることは，学習効果を高習の直前に，状況設定・事例展開などの実践がでめ，さらに幅広く対象の理解ができると考える。

きることや具体的なイメージを見出せるように講分 娩 は， 日 本 の 周 産 期 死 亡 率（ 厚 生 労 働 省

義・演習を進めることは重要である。学生には，

2018）から見ると，現在の母体死亡率，新生児死それぞれシーン別を作成し，看護介入を考えるこ

亡率はかなり低い。しかし，分娩時の生命の危険とや，学生自身の看護の視点をもって臨むために，性は，母児ともに一気に高まり救命処置が行われ実習直前オリエンテーションで提示して考えるこていることをも知ることができた。分娩は正常にとも必要であると考える。

生理的に経過するものであるが，正常から逸脱し男子学生の学びの特徴として，分娩見学そのものを全体的に観察し，ウエルネス思考で看護を考

看護の実際からの学びやすい分娩期であることを認識することができたのではないかと考える。

【看護師促進としての役割と責任の遂行】【分娩期にある女性のエンパワーメント・
意思決定を支える】【愛着形成のためのケアの理解】【父性・母性を促進するためのケア】

母性看護学の理解と確認

貴重な実習での体験
出産は命がけ生命倫理の理解
図 1.

母親の思い

学生学びのカテゴリー関連図

図１：学生学びのカテゴリー関連図
48

分娩見学実習を行った学生の学び

Ⅷ．結ちによるグループインタビューの分析―

語．神戸常磐大学紀要．2018，（11），57-66．

①学生のレポート内容は，前向きな感想の内容であり，負の思いなどを綴った記録はなかった。

梅﨑みどり，富岡美佳，井上理絵．母性看護学実②講義や演習など，机上での学習は，すべての学

習における教育方法に関する文献の検討．山陽論叢．2014，（21），11-18．

生に十分な分娩イメージを持つにことに至りにくいが，分娩見学をすることで，ウエルネス看

大野知代．母性看護学における学生の分娩見学の護の視点をもって援助の内容の理解が出来てい重要性について．藍野学院紀要．2001，
（15），

た。

7-16．

③男子学生が見る実際の分娩の場面では，母子へ

尾原喜美子，高橋永子，橋本和子，岡田久子 , 他．

の看護介入の必要性を総合的に捉えていること

看護学生が捉えた男子学生が母性看護を学ぶ意がわかった。

義．全国看護管理・教育・地域ケアシステム学会．2009，１，（９），51-60．

④学生は，生命や人について考えると共に，分娩は急変することがあるため，経腟分娩および帝

厚生労働省のホームページ .（2018.12.06）http://

王切開の分娩は，母子の生命の危険が伴っていwww.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/

ることを理解した。

geppo/nengai15/index.ht
谷野宏美，木下照子．学生が持つ母性看護に対するイメージの変化．新見公立大学紀要．2014，

Ⅸ．今後の課題（35），61-65．

今後は，学生に実習直前オリエンテーションで，

山口雅子，山内栄子．母性看護学実習．大学教育

講義・演習の復習をして実習がスムーズに臨める

実践ジャーナル．2007，（５），27-33．

内容を取り入れること。分娩の事例を作成し，紙上事例を具体的に分娩見学の視点を提示して，学生がアセスメント・考察につなげられるように工夫する。学生の感想や看護の視点を伝えて，母性看護学実習に臨めるように工夫をしていきたい。
また，今回は，経腟分娩と帝王切開の分娩を見学の内容を一緒に分析したが，別々で分析をした場
合，それぞれの特徴や違いが見いだされることも考えられるため，今後検討する必要がある。そして，分娩見学の方法，授業・演習・実習の取り組
み方に変化をもたらすことができるのではないかと考える。
引用文献・参考文献
飯島亜樹，宮澤純子．分娩見学が看護学部学生に与える影響－早期体験学習としての分娩見学―．城西国際大学紀要．2016，31-43．
井田あゆみ，斎藤早苗．母性看護学実習における学生の学びと実習目標との関連性．ヒューマンケア研究学会誌．2011，（２），36-40．
伊東美智子，島内敦子．母性看護学実習における学びに関する研究―分娩見学を終えた学生た49

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）

リトリート2018

研究発表一覧

医療教育・研究センター
稲本

俊

１

乳酸菌のチオレドキシン高発現株の開発と臨床応用への基礎研究

大西

郁子

１

motivation を高める英語の授業―試行とその成果― “How to break up withyour phone : The 30-day Plan to Take Back Your Life” (2018年2月出版 ) 著
者 Catherine Price へのインタビューを使って Malala Yousafzai Nobel Peace
Prize Speech との比較検討

奥村

和夫

誌

Study of the second generation antipsychotics―therapy for post-operativedelirium in elderly patients

金井

恵理

１

がん化学療法における免疫障害と心毒性予測

鎌田

道彦

２

セルフカウンセリングとしてのバッチフラワー療法の効果の検討

曽山

奉教

１

酸化ストレスが赤血球内抗酸化物質に与える影響

次橋

幸男

２

職員の働き方に配慮した病院マネジメント研修：病院課題の見える化プロジェクト

都築

英明

２

職員の働き方に配慮した病院マネジメント研修：病院課題の見える化プロジェクト

山本佳世子

１

非信者に対する宗教的ケアに関する一考察～天理よろづ相談所病院事情部講師の実践から～

臨床検査学科大野

歩誌

軟部腫瘍に対する超音波検査－特徴と役割－

小松

方

２

Panton valentine leukocidin-producing CA-MRSA の市中への拡散状況調査成績

近藤

明

１

血漿から精製したプロトロンビンの糖鎖構造解析法の検討

谷口真理子

１

Possibility of Brain Activity Measurement with Emotional Stimulation using Wearable NIRS

戸田

２

アルツハイマー病リスク因子としての ATP-binding cassette A7(ABCA7) 遺伝

好信

子多型に関する検討
中村

彰宏

１

ESBL 産生 Escherichia coli ST131における特異的タンパク質同定とそのタンパ
ク質間相互作用予測～ ST131クレード別解析を含む～

能浦

三奈

１

Autonomous feedback loop of RUNX1-p53-CBFB in acute myeloid leukemia cells.

野口

延由

１

小型 Next-Generation Sequencing 装置 MinION の読み取り性能の評価

畑中

徳子

１

大学教育の Reversed CPC（R-CPC）演習にウェブ学修システムを用いることの試み

Cristiane Lumi Hirata
１

Thioredoxin interacting protein (Txnip) forms high molecular weightribonucleoprotein complexes in cancer cells

堀江

修

２

制御性Ｔ細胞は細胞傷害性を維持しているのか

増谷

弘

１

アルファアレスチンファミリーによる癌診断法開発

松本

智子

１

病態を反映する包括的凝固機能評価法の創出

山西

八郎

２

多変量回帰分析から見える尿一般検査成績の底力

山本

慶和

１

臨床検査値の高齢者における加齢変化および年齢別基準範囲の推定※「１」…第 1 回リトリートでの発表「２」…第 2 回リトリートでの発表

50「誌」…第 2 回リトリートにて誌上発表のみ

リトリート 2018

研究発表一覧

看護学科
石橋かず代

２

インクルーシブ保育における医療保育間の連携の実際（仮）

伊藤

咲

２

実習指導者の声掛けが看護学生に与える影響

井上

莉沙

２

インクルーシブ保育における医療保育間の連携の実際（仮）

岩本

淳子

誌

窓側病床への入院が病院内転倒率に及ぼす影響

江南

宣子

２

在宅医療ケアを必要とする子どもをもつ家族の生活上の工夫と困難

岡本

響子

１

精神の病を抱える当事者と支援者が共同授業に参加して学んでいること- 相互作用性に着目して -

小川

朋子

２

新人看護師の学習意欲に影響を与える因子に関する研究（経過報告）

奥田眞紀子

２

全国訪問看護ステーションにおける看護診断使用に関する実態調査

川喜田恵美

２

高齢女性の老いの受けとめと要介護期および終末期の医療と生活に関する意思形成－老いの認識についての語り合いから－

菊本

由里

２

A 町介護予防教室に参加する地域高齢者の参加ニーズと今後の課題

國井由加利

１

精神科訪問看護師によるがんに罹患した統合失調症患者に対する意思決定支援
の実態調査

齋藤

洋子

２

成人看護学慢性期実習における学生の学びレポートの内容分析

高橋

晶

２

救急外来看護師の高齢患者への退院支援の実際

高橋

里沙

誌

Determinants of utilisation of antenatal care and skilled birth attendant atdelivery in South West Shoa Zone, Ethiopia: a cross sectional study

橘

美保子

誌

発達に課題をもつ子どもの「学ぶ力」の育成支援と協働の実態

田村

博美

１

分娩見学をした学生の学びの分析

塚田

桃代

誌

分娩期の学びを高めるための試み～分娩シミュレーション演習を中心に

塚原

節子

２

非管理職ベテラン看護師が描くキャリア後期におけるキャリアデザイン

みよ子

誌

Stroke Care Unit における脳卒中患者の在宅移行に向けた家族看護実践

林
舩瀬

孝子

２

高齢者のライフヒストリー・インタビューによる看護学生の学び

松井

利江

１

卵巣がん患者の前診断から術後補助療法終了までの体験

三毛美恵子

２

卒後 3 年未満のの看護師によるグリセリン浣腸実施の現状からみた看護技術教
育内容の検討森知美

２

がん患者の母親が子供に病気を伝えるために必要な援助

森嶋

道子

２

役職を持たない看護師のワーク・エンゲイジメント－看護職継続意思と職場適応感による比較－

森本

茜

誌

認知症早期発見のための訪問看護師によるアセスメント能力の実態

山中

政子

１

A Concept Analysis of Self-Management of Cancer Pain※「１」…第 1 回リトリートでの発表「２」…第 2 回リトリートでの発表

51「誌」…第 2 回リトリートにて誌上発表のみ

平成29年度天理医療大学共同研究助成最終報告書

乳酸菌のチオレドキシン高発現株の開発と臨床応用への基礎研究
稲本

俊 …………………………………………………………………………… 54

精神の病を抱える当事者と支援者が共同授業に参加して学んでいること- 相互作用性に着目して 岡 本 響 子 …………………………………………………………………………… 56
がん化学療法における免疫障害と心毒性予測
金 井 恵 理 …………………………………………………………………………… 58
がんに罹患した統合失調症患者に対し精神科訪問看護師が行う意思決定支援の実態調査
國井由加利 …………………………………………………………………………… 60
血漿・尿・気道内分泌および赤血球内の Thioredoxin の動態からみた体外循の酸化ストレスが生体に及ぼす病態の解析
曽 山 奉 教 …………………………………………………………………………… 62
多剤耐性大腸菌 ST131パンデミッククローン特異的バイオマーカープロテインの単離精製と同定
中 村 彰 宏 …………………………………………………………………………… 64
Next-Generation

Sequencing を用いたβ - ラクタマーゼ産生腸内細菌科細菌のパンデミック要因に関する解析
野 口 延 由 …………………………………………………………………………… 66
アルファアレスチンファミリーによる癌診断法開発
増谷

弘 …………………………………………………………………………… 68

婦人科がん患者が初期治療を完遂するプロセス
松 井 利 江 …………………………………………………………………………… 70
非信者に対する「宗教的ケア」の可能性～天理よろづ相談所病院事情部講師の実践から～
山本佳世子 …………………………………………………………………………… 72
臨床検査値の高齢者における加齢変化および年齢別基準範囲の推定
山 本 慶 和 …………………………………………………………………………… 74

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）54

平成 29 年度

55

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）56

平成 29 年度

57

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）平成２９年度
平成２９年度 天理医療大学共同研究助成最終報告書
天理医療大学共同研究助成最終報告書
１．研究課題名
１．研究課題名

がん化学療法における免疫障害と心毒性予測
がん化学療法における免疫障害と心毒性予測

２．研究代表者：
２．研究代表者：
３．共同研究者：
３．共同研究者：

1,5
金井恵理
金井恵理 1,5
1,3
稲本 俊
俊 1,3
山本慶和 22 内堀恵美
内堀恵美 22 曽山奉教
曽山奉教 11 山城大泰
山城大泰 33
稲本山本慶和

中川義久 44、的場聖明、的場聖明 55中川義久
所属：1 天理医療大学医療教育・研究センター
天理医療大学医療教育・研究センター 2
2 天理医療大学臨床検査学科
天理医療大学臨床検査学科
所属：1
33 天理よろづ相談所病院乳腺外科
天理よろづ相談所病院乳腺外科

44 天理よろづ相談所病院循環器内科
天理よろづ相談所病院循環器内科

55 京都府立医科大学循環器内科
京都府立医科大学循環器内科
４．助成金額：440,000 円
円
４．助成金額：440,000
５．報告内容５．報告内容【研究の背景・目的】【研究の背景・目的】
近年のがん化学療法における科学の進歩は目覚ましく、抗がん剤の選択についてもより効
近年のがん化学療法における科学の進歩は目覚ましく、抗がん剤の選択についてもより効
果がありかつ毒性の低いものが考えられるようになってきた。しかしながら、特定のがんで果がありかつ毒性の低いものが考えられるようになってきた。しかしながら、特定のがんでは、いまだは、いまだ Anthracycline
Anthracycline 系抗がん剤など心毒性が明らかな薬剤を使わざるを得ず、これら系抗がん剤など心毒性が明らかな薬剤を使わざるを得ず、これらは抗がん剤の容量規制因子となり、患者の予後を左右している。
は抗がん剤の容量規制因子となり、患者の予後を左右している。
我々はこれまでに Anthracycline
Anthracycline 系抗がん剤で治療するがん患者につき観察研究を実施し、系抗がん剤で治療するがん患者につき観察研究を実施し、我々はこれまでに抗がん剤によって急性期の酸化ストレスが増加することや、明らかな心毒性が現れる前の早抗がん剤によって急性期の酸化ストレスが増加することや、明らかな心毒性が現れる前の早期に軽微なバイオマーカーの変化が現れることを確認してきた。また、動物実験において、期に軽微なバイオマーカーの変化が現れることを確認してきた。また、動物実験において、顕性心不全に先んじた心変化には心筋ミトコンドリアの機能不全が関与することも報告し顕性心不全に先んじた心変化には心筋ミトコンドリアの機能不全が関与することも報告してきた(Jてきた(J Exp.Cardiol
Exp.Cardiol 2015
2015 ;5:9:1000337)。しかしながら、抗がん剤の心毒性出現を予測するに;5:9:1000337)。しかしながら、抗がん剤の心毒性出現を予測するに十分な、心筋にダメージを与える詳細なメカニズム、あるいは心保護に働くメカニズムはま十分な、心筋にダメージを与える詳細なメカニズム、あるいは心保護に働くメカニズムはまだ十分にわかっていない。
だ十分にわかっていない。
そこで、本研究では、心毒性出現に至るメカニズムの解明を酸化ストレスの観点から探る
そこで、本研究では、心毒性出現に至るメカニズムの解明を酸化ストレスの観点から探る
ことを目的とした。最終的には、有害事象発現の抑制につながる新たながん化学療法の開発ことを目的とした。最終的には、有害事象発現の抑制につながる新たながん化学療法の開発
をめざす。
をめざす。
【方法】
【方法】

次の 2 点につき研究を計画した。
① 心筋障害と免疫異常に焦点をあてたがん患者観察型臨床研究② 酸化ストレスに焦点をあてた心不全進展阻止を目的とする動物実験による基礎研究①観察研究については、昨年度までに、本学研究倫理委員会および天理よろづ病院医の倫①観察研究については、昨年度までに、本学研究倫理委員会および天理よろづ病院医の倫理委員会で承認を得て、天理よろづ病院乳腺外科にて外来化学療法を受ける乳がん患者に対理委員会で承認を得て、天理よろづ病院乳腺外科にて外来化学療法を受ける乳がん患者に対し観察型臨床研究を実施した。しかしながら今年度は対象を同じくアントラサイクリン系抗し観察型臨床研究を実施した。しかしながら今年度は対象を同じくアントラサイクリン系抗がん剤を用いる血液がんまで拡げるべく、準備を行った状態である。
がん剤を用いる血液がんまで拡げるべく、準備を行った状態である。
②基礎研究については、次の手順で動物実験を実施した。
②基礎研究については、次の手順で動物実験を実施した。
inin vivo
vivo では、マウスの大動脈結紮によって心不全モデルを作成し、Microarray
では、マウスの大動脈結紮によって心不全モデルを作成し、Microarray とと Proteomics
Proteomicsを実施した。その結果を解析し、酸化ストレスの観点から心不全の進展に関与するターゲッを実施した。その結果を解析し、酸化ストレスの観点から心不全の進展に関与するターゲッ
トを絞り、transgenic mice を作成した。この transgenic
mice に同じく大動脈結紮によって心1
1
負荷をかけ、心機能とともに酸化ストレス、細胞死、エネルギー代謝の変化を検討した。invitro では、アデノウイルスを使ってターゲットとする遺伝子の過剰発現培養心筋細胞を用意
58
し、解析を行った。

平成 29 年度

共同研究助成報告書

トを絞り、transgenic mice を作成した。この transgenic mice に同じく大動脈結紮によって心負荷をかけ、心機能とともに酸化ストレス、細胞死、エネルギー代謝の変化を検討した。invitro では、アデノウイルスを使ってターゲットとする遺伝子の過剰発現培養心筋細胞を用意し、解析を行った。
【結果】
動物実験を用いた基礎研究につき次の結果を得た。
大動脈結紮後 8 週間で Microarray と Proteomics を実施したところ、心不全モデルマウスでは、ケトン体の酸化に関わる Bdh1(D-βhidroxybutyrate dehydrogenase)が 2.5-2.8 倍亢進した。これはreal-time PCR や Western blotting でも確認した。
そこで次に、
Bdh1 を過剰発現する transgenic miceを作製した。このマウスはコントロールに比べ心筋におけるケトン体の酸化が 1.7 倍亢進していたが、基礎状態で心機能や大きさ、行動に大きな変化を認めなかった。しかしながら、大動
脈結紮による心負荷をかけると、心エコーや BNP などの解析から、心不全の進展が有意に抑制されることがわかり、また 8-OHdG による免疫染色から、同時に酸化ストレスが抑制される
ことがわかった。さらに mRNA の解析によって、このマウスでは metallothionein 2 、catalase、
forknead box O3A などの抗酸化因子が亢進することがわかった。培養心筋細胞でも、Bdh1 を過剰発現させると、酸化ストレスが抑制され、心筋細胞アポトーシスが減少することを確認し、in vivo の結果を支持する結果を得た。以上から、Bdh1 は不全心におけるケトン体の酸化を促し心筋における酸化ストレスを抑制することによって心保護に働くことがわかった。
【考察】
Bdh1 はミトコンドリアのマトリックスに存在するケトン体酸化に関わる因子である。本
研究では、Bdh1 が不全心で亢進し、かつ酸化ストレスを抑制することによって心保護に働くことを示した。我々はこれまでにも心不全の進展にはミトコンドリアのエネルギー代謝が大きく関与することを報告してきたが、本研究ではその中でも心筋における脂質代謝の重要性を示した。最近、脂質代謝と Anthracycline 系抗がん剤の代謝に関して米国国立がん研究所
等から報告されている。この分野の研究を進めることによって、現在よりも心毒性を軽減する形での化学療法が可能になるかもしれない。また、現在、Anthracycline 系抗がん剤で治療実施する乳がん患者と血液がん患者を対象とした観察型臨床研究を準備中であるが、心負荷の指標やチオレドキシンを用いた酸化ストレス評価とともに生化学指標を解析することによって、臨床と基礎の両方から、有害事象の抑制につながるがん化学療法の提案へつなげていきたい。
最後に、本研究につき助成いただきましたことに感謝申し上げます。
【発表実績】
本研究に関連して、American Heart Association Scientific Sessions、第 82 回日本循環器学会
学術集会、第 27 回日本 Cell Death 学会等で発表し、次の形で英文雑誌掲載に至った。
Circ Heart Fail. 2017;10:e004417. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.117.004417

259天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）60

平成 29 年度

61

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）62平成 29 年度

63

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）64

平成 29 年度

65

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）66

平成 29 年度

67

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）68平成 29 年度

69

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）70

平成 29 年度

71

共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）72

平成 29 年度

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共同研究助成報告書

天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）平成２９年度 天理医療大学共同研究助成最終報告書
平成２９年度 天理医療大学共同研究助成最終報告書
1.
1.
2.
2.
3.
3.

研究課題名： 臨床検査値の高齢者における加齢変化および年齢別基準範囲の推定
研究課題名： 臨床検査値の高齢者における加齢変化および年齢別基準範囲の推定
研究代表者：山本 慶和
天理医療大学研究代表者：山本 慶和
天理医療大学
共同研究者名共同研究者名
１）長谷川 正行
天理よろづ相談所病院・臨床検査部
１）長谷川 正行
天理よろづ相談所病院・臨床検査部
２）嶋田 昌司
天理よろづ相談所病院・臨床検査部
２）嶋田 昌司
天理よろづ相談所病院・臨床検査部
３）松尾 収二
天理よろづ相談所病院・臨床検査部
３）松尾 収二
天理よろづ相談所病院・臨床検査部
４）種田 和清
天理よろづ相談所病院・健康管理室
４）種田 和清
天理よろづ相談所病院・健康管理室
５）畑中 徳子
天理医療大学
５）畑中 徳子
天理医療大学
4. 助成金額
65,000 円
4. 助成金額
65,000 円
5． 報告内容
5． 報告内容【研究の背景】日本国内で共有できる基準範囲の研究が技師会 1）で行われ、それを契機に、【研究の背景】日本国内で共有できる基準範囲の研究が技師会 1）で行われ、それを契機に、
日本臨床検査標準協議会のもとで他の 2 つ研究と統合して 20～60 歳代の基準範囲が設定 2）、
日本臨床検査標準協議会のもとで他の 2 つ研究と統合して 20～60 歳代の基準範囲が設定 2）、
公開され、徐々に普及しつつある。また、末梢血の WBC 分類の基準範囲が設定され公開され公開され、徐々に普及しつつある。また、末梢血の WBC 分類の基準範囲が設定され公開されてきた。我々はこの３の研究に関わって来たが、高齢者に対する基準範囲が必要であると指てきた。我々はこの３の研究に関わって来たが、高齢者に対する基準範囲が必要であると指摘を受けてきた。
摘を受けてきた。
医療施設を受診する患者は 65 歳以上の高齢者が多くこの基準範囲（20～60 歳）では有用性
医療施設を受診する患者は 65 歳以上の高齢者が多くこの基準範囲（20～60 歳）では有用性が半減している。質の高い患者ケアーのためには高齢者用の適切な基準値が不可欠である。
が半減している。質の高い患者ケアーのためには高齢者用の適切な基準値が不可欠である。
基準値を設定するための「健常な」集団を定義する基準は様々である。非常に厳しい基準が基準値を設定するための「健常な」集団を定義する基準は様々である。非常に厳しい基準が高齢者集団で使用された場合、集団は限られ小さくなり、高齢者全集団をあまり代表しない
高齢者集団で使用された場合、集団は限られ小さくなり、高齢者全集団をあまり代表しないこととなる。また、高齢者の場合、長期間にわたるフォローを必要とすることが多く、加齢こととなる。また、高齢者の場合、長期間にわたるフォローを必要とすることが多く、加齢によりデータの変動パターンの把握は経過の判断に有益である。
によりデータの変動パターンの把握は経過の判断に有益である。
【目的】臨床検査の高齢者における健常人の定義が難しくいわゆる基準範囲というものはな【目的】臨床検査の高齢者における健常人の定義が難しくいわゆる基準範囲というものはない。70 歳を超えると受診率が増加する。質の高いケアーをするためには適切な基準が不可欠
い。70 歳を超えると受診率が増加する。質の高いケアーをするためには適切な基準が不可欠である。そこで、職員健診および外来受診者を対象に、個人の加齢によるデータの変動パタである。そこで、職員健診および外来受診者を対象に、個人の加齢によるデータの変動パターン（個体内変動）および 60～90 歳以上における年齢別の基準範囲を推定し診療の目安となーン（個体内変動）および 60～90 歳以上における年齢別の基準範囲を推定し診療の目安となるものを提供する。
るものを提供する。
【方法】 対象は、天理よろづ相談所病院・職員健診：平成 5～28 年、健診者 2186（年齢 35【方法】 対象は、天理よろづ相談所病院・職員健診：平成 5～28 年、健診者 2186（年齢 35～85 歳、男性：851、女性 1335）とした。患者データは、天理よろづ相談所・外来患者：平
～85 歳、男性：851、女性 1335）とした。患者データは、天理よろづ相談所・外来患者：平成 24～28 年、20～59 歳の 2934、60～102 歳の 4351（男性：1754、女性：2597）の初回受診
成 24～28 年、20～59 歳の 2934、60～102 歳の 4351（男性：1754、女性：2597）の初回受診データとした。ここまでの研究では職員健診者における基準個体として 20～60 歳；BMI（18データとした。ここまでの研究では職員健診者における基準個体として 20～60 歳；BMI（18～26、飲酒＞25g/日、喫煙＞20/日および服薬に除外を除外した）および個体内変動 CVi、個～26、飲酒＞25g/日、喫煙＞20/日および服薬に除外を除外した）および個体内変動 CVi、個体間変動 CVg を算出した。予備調査の段階ではあるが外来患者における性別年齢別基準範
体間変動 CVg を算出した。予備調査の段階ではあるが外来患者における性別年齢別基準範
囲、その中央値の変動を調査した。
囲、その中央値の変動を調査した。
対象項目は血液検査 6 項目、化学検査 25 項目とした。
対象項目は血液検査 6 項目、化学検査 25 項目とした。
統計処理は Stata14,StatFlex および基準範囲の計算は潜在異常値除外法（latent abnormal values
統計処理は Stata14,StatFlex および基準範囲の計算は潜在異常値除外法（latent abnormal values
exclusion method：LAVE method）の RI-master を用いた。
exclusion method：LAVE method）の RI-master を用いた。
性別、年齢別および時系列間のサブグループの差の解析には 2 枝分かれ分散分析（2NANOVA）によるサブグループのＳＤと残差ＳＤ比（ＳＤＲ）を用いた。
11【結果】 職員健診の平成 5～28 年間において時系列データを使うことができるか,年毎の平均値、ＳＤからＳＤＲyear を評価した。その結果は次にあげる項目以外は 0.30 未満と有意差74を認めなかった。CRE は SDR year 0.67 と有意な差を認め、Na 0.47、Cl 0.38,および Ca 0.32 であった。
職員健診における個体内生理的変動 CVi および個体間生理的変動 CVg をまとめた。

平成 29 年度

共同研究助成報告書

性別、年齢別および時系列間のサブグループの差の解析には 2 枝分かれ分散分析（2NANOVA）によるサブグループのＳＤと残差ＳＤ比（ＳＤＲ）を用いた。
【結果】 職員健診の平成 5～28 年間において時系列データを使うことができるか,年毎の平均値、ＳＤからＳＤＲyear を評価した。その結果は次にあげる項目以外は 0.30 未満と有意差を認めなかった。CRE は SDR year 0.67 と有意な差を認め、Na 0.47、Cl 0.38,および Ca 0.32 であった。
職員健診における個体内生理的変動 CVi および個体間生理的変動 CVg をまとめた。
LAVE method による性別職員健診（20～59 歳）の基準範囲を設定した。次に、外来患者群おける加齢変動の予備調査は、外来受診者の性 表 1

外来患者群の経年変化パターン

別、年齢別基準範囲を年齢 20～59、60～
69、70～79、80～84、85～89 および 90～
100 歳のサブクラスに分け、基準範囲、中央値、上下限値を算出し、20～59 歳群を基準に 85 歳以上の経年変動を調査した。

【考察】職員健診データの経年変動の評価に SDR year を用いたところ、CRE, Na, Cl および
Ca 以外は 0.3 未満よりこれらの項目は経年変化に有意差がないものと判断した。CRE の SDR
year 0.67 はヤッフェ法から酵素法への測定法の変更が要因であることが判明し、ヤッフェ法の測定値を補正した。また、Na, Cl および Ca は年間 SD が個体内変動より小さいことより時
系列データとして使用できるものと判断した。
職員健診の CVi, CVg は Westgard のそれと比較して、いずれの項目も変動の大きさは職員健診のほうが小さい傾向であった。
職員健診（20～59 歳・性別）の基準範囲は LAVE1、3 に差が生じた項目は WBC, CRP, γGT,
ChE, AST および ALT であった、その他の項目には差を認めなかった。このことは、それぞれの対象項目において他の項目が 1 項目のみ異常値（上下限 ±2.6SD 以上）群と 3 項目まで異常値群とに中央値を含む 95％の上下限値に差がないことが示唆された。
予備調査としての加齢変動は表 1 に示すようなタイプに分類することができた。 血球系および肝臓における蛋白合成能の低下、および CRE、UN の高値傾向は腎機能（糸球体濾過機能）および循環血漿量の低下が示唆された。
【発表実績】なし【今後の課題】

本研究は「外来患者における加齢変化、年齢別基準範囲の推定のタイトル」に「加齢によりデータ変動パターンおよび参考値に関する検討」を副タイトルに加え、平成 30
年度共同研究として次年度も継続することが認められた。予備調査より加齢による変動のタイ
プ分けができ、その加齢による変化の時期、変化のパターンを個体内変動として推定する。これによって、年齢別の参考値の設定および参考値を読み取る背景のベースとなることが期待できる。
文献

1. Yamamoto Y, Ichihara K, et al. Clin Chem Lab Med 2013;51:1663-72.
2. Ichihara K, Yamamoto Y, et al. Ann Clin Biochem .2015; 53:347-56.

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天理医療大学紀要第 7 巻第 1 号（2019）天理医療大学紀要

投稿規定

編 集 方 針：本誌は，天理医療大学の機関誌として年1回以上発行し，医学に関する基礎的・臨床的研究論文を掲載するものである．
論文投稿資格：論文投稿者は，医学・医療に関わる者であれば所属施設・職種・身分等は問わない．
医の倫理規定：臨床試験等の医の倫理に関係する研究は，厚生労働省の最新の「臨床研究に関する倫理指針」，「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」，「遺伝子治療臨床研究に関する倫理指針」を遵守し，当該施設の倫理委員会の承認を得たものであること．また，その旨を論文中に明記する．
論文執筆倫理：投稿論文は未発表のものに限る．二重投稿や類似投稿は認めない．すでに学会等で発表したものであればその旨を記載する．総説等で，著者自身が他誌に発表した原著論文の図表などを用いる場合は著作権者の許可を得ること．他者の著作物等を論文中で使用する場合
は，許諾を得たものであることを本文中に明記する．他者の著作物等を引用する場合は，論文執筆者の倫理に基づいて適正に行うこと．
論 文 の 採 否：論文の採否は，査読者（原則2名）による peer review の結果に基づいて編集委員会で最終決定する．
著作権（copyright）：本誌に掲載された論文の著作権は，天理医療大学に帰属する．また，論文は編集委員会が承認した電子ジャーナルシステムにより電子化し公開する．著者が自身のホーム
ページや所属施設のリポジトリに掲載したい場合は編集委員会にその旨を申し出て許可を得ること．
論 文 の 種 類：［紀要構成］
・原著論文

Original Article

・短報

Brief Communication

・報告

Report

実践報告

Practice Report；教育の現状等の報告

技術報告

Technical Report；検査技術の改良，修正、工夫等の報告

学会報告

Conference Report；学会参加報告

・総説

Review

・論報

Commentary；本雑誌掲載論文に対するコメントやレター

・Supplement
天理医療大学リトリート抄録集
Abstracts from Research Retreat of Tenri Health Care University
天理医療大学共同研究助成報告書
Reports from Tenri Hearth Care University Grant-in-aid for Collaborative Research
投 稿 窓 口：執筆要項に準じて論文を作成し、下記の投稿窓口へ投稿すること
天理医療大学紀要編集室 thcu-kiyou@tenriyorozu-u.ac.jp
76天理医療大学紀要

天理医療大学紀要

執筆要項

執筆要項

論文の作成要領：
使用する言語は和文または英文を問わない．いずれの原稿も A4版の用紙に上下3cm，左右2.5cm の余白をとり，12ポイントの文字の大きさで，ダブルスペースにて印字する．標準的なフォントを用いた
Microsoft 社の Word での作成を推奨する．
和文原稿の原著と総説は，各16,000字以内，症例報告は8,000字以内とする．ただし欧文文字は半角文字として扱い，図と表は1個につき400字とみなす．英文原稿はそれぞれ4,000語と2,000語以内とし，図と表は1個につき100語とみなす．
論文は以下のセクションに分ける．
１）表紙 : 表題，著者名，所属，表題の欄外見出し（ランニングタイトル），代表者の連絡先住所，電話番号，ファックス番号，E メールアドレス，論文の種類，表題から文献までの総文字数（英文の場合は総語数）を記載する．
２）抄録（サマリー）: 和文は800字以内，英文は300語以内とする．3～5個のキーワード・keywords
を付ける．原著論文の抄録には，背景または目的，方法，結果，結論を含める．
３）本文 : 原著論文では原則として，緒言，方法，結果，考察，謝辞など．英文原稿では Introduction,
Materials and Methods, Results, Discussion, Acknowledgements な ど． 結 論・Conclusion を 追 加
してもよい．謝辞・Acknowledgements には研究資金の提供先を記載する．
４）C.O.I.（conflict of interest）申告開示．
５）文献 References
６）図，表の説明

Figure Legends

７）図，表
本分とは独立したフォーマットで提出する．
図，表には番号（図1または Figure 1、表1または Table 1）をつける．図は DOC（X），XLS（X），PPT（X），
JPG，TIFF，GIF，AI，EPS および PSD フォーマットなどが受理可能である．印刷原稿の解像度として，300 dpi を必要とする．表は標準的なフォントを用いた Microsoft 社の Word または Excel での作成を推奨する．
図，表の中で略語を使用する場合にはその右肩に順次 a, b, c の添字を付け，それぞれの説明は本
文中とは別に説明を要する．
８）論文が和文の場合は英文抄録と keywords，英文の場合は和文抄録とキーワードを要する．

投稿窓口アドレスは次のとおり
thcu-kiyou@tenriyorozu-u.ac.jp

77天理医療大学紀要
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第 7 巻第 1 号

Bulletin of Tenri Health Care University Vol.7 No.1
2019年3月発行
発行者〒632―0018

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表

吉田

修

天理医療大学ISSN 2187－6126