192

日呼吸誌●症

7（3），2018例

肺癌術後に顕在化した抗 PL-7 抗体陽性の抗 ARS 抗体症候群に伴う間質性肺炎の 1 例
大貫山本次利ａ真一ｃ

間藤坂東尚子ａ政司ａ安田萩原優ｂ弘一ａ

要旨：症例は 64 歳男性．左上葉肺腺癌に対し胸腔鏡下肺切除術を施行し，1 ヶ月後より咳嗽と落屑を伴う四肢の皮疹が出現した．また，両側下葉に牽引性気管支拡張を伴う間質性陰影が新たに出現し，血清抗 PL-7 抗体が陽性で抗 ARS抗体症候群に伴う間質性肺炎と診断した．切除肺を再検討した結果，軽微な間質性肺炎像が確認され，既存の病変が手術侵襲を介して増悪した可能性が考えられた．肺癌術後に間質性肺炎が増悪し，皮膚病変を伴って顕在化した抗 ARS 抗体症候群の報告はないため，文献的考察を加え報告する．
キーワード：抗 ARS 抗体症候群，抗 PL-7 抗体，間質性肺炎，肺癌Antisynthetase syndrome, Anti-PL-7 antibody, Interstitial pneumonia, Lung cancer緒

言

塵曝露あり．
内服薬：ニフェジピン（nifedipine）．

間質性肺炎合併肺癌において，手術後の急性増悪は救

現病歴：20XX年 7 月，検診にて左上葉結節影を指摘さ命率が低く問題視されてきたが，急性増悪以外の肺癌合れ，自治医科大学附属病院（当院）呼吸器外科に紹介受

併間質性肺炎の臨床経過についてはこれまでに報告が少診となった．胸部造影 CT で左 S3 に辺縁不整な腫瘤性病なく不明な点が多い．

変を認めたが，胸部聴診で異常なく，術前には背景肺の今回我々は，術前に間質性肺炎を指摘されなかったが，異常所見は指摘されなかった（図 1A）．胸腔鏡下左上葉肺癌の術後 1 ヶ月以降に顕在化した抗 PL-7 抗体陽性の抗切除術および 2 群リンパ節郭清を行い， 原発性肺腺癌ARS 抗体症候群に伴う間質性肺炎の 1 例を経験した．本

pT2aN0M0 stage Ⅰ B（adenocarcinoma mixed type）と症例は肺癌の治療後に症状が顕在化し，亜急性の経過を診断された．20XX 年 9 月（術後 30 日目）頃から咳嗽と呈したまれな症例であり報告する．

労作時呼吸困難が出現し，胸部 X 線写真で浸潤影を認め症例たため，細菌性肺炎として抗菌薬で加療されたが改善せず，さらに前胸部と四肢に皮疹が出現し，労作時呼吸困患者：64 歳，男性．

難および画像所見の悪化を認めたため，20XX年 10 月（術主訴：咳嗽，労作時呼吸困難．

後 60 日目）に当院呼吸器内科（当科）に紹介となった．

既往歴：44 歳時より高血圧にて内服加療中．
家族歴：父高血圧，母高血圧．

喫煙歴：20〜64 歳，20 本/日（Brinkman index＝880）．
飲酒：20〜64 歳，日本酒 2 合/日．
職業：建設業（30〜64 歳），アスベスト曝露なし，粉初診時現症：身長 159.8 cm，体重 56.9 kg，血圧 138/80
mmHg，脈拍 95/分，体温 37.0℃，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）95％（室内気）．
口腔内に多数の齲歯あり．頸部リンパ節触知せず．心雑音なし．呼吸音は両側下肺に ﬁne cracklesを聴取した．
ばち指なし．四肢筋力低下なし．筋把握痛なし．皮膚は連絡先：大貫 次利〒 329‒0498 栃木県下野市薬師寺 3311‒1ａ

自治医科大学内科学講座呼吸器内科学部門ｂ

島根県立中央病院循環器科ｃ

自治医科大学外科学講座呼吸器外科学部門（E-mail: toonuki@jichi.ac.jp）（Received 10 Dec 2017/Accepted 6 Mar 2018）

V ネックサイン陽性，両側四肢伸側および足背に落屑を伴う色素沈着，両側手背および指関節背面に落屑と亀裂を伴う角質化と色素沈着を認めた（図 2A，B）．
血液検査所見では，血算で白血球数の上昇，生化学で総蛋白，LDH， 血清学で C 反応性蛋白（CRP），KL-6，SP-D の上昇を認めた（表 1）．
抗核抗体は陰性であったが，抗細胞質抗体が陽性であ肺癌術後に顕在化した抗 ARS 抗体に伴う間質性肺炎

ABCD193

図 1 画像所見．（A）術前の造影 CT では左 S3 に辺縁不整な腫瘤を認めたが，背景肺に異常所見は指摘されなかった．（B）胸部 X 線写真では，左上葉切除による左横隔膜の挙上と，両側肺門部から肺底部に及ぶ左優位のすりガラス影と浸潤影を認めた．（C）胸部 CT では右下葉と左残存肺に，牽引性気管支拡張像とその周辺に，すりガラス影を伴った胸膜直下優位に広がる ﬁbrotic NSIP パターンの間質性変化，左胸水を認めた．（D）治療開始後 1 ヶ月の胸部 CT では間質性陰影は消退した．

り，2 種類の抗 ARS抗体の検査キットで検索をした結果，発性筋炎の厚生労働省の診断基準は満たさなかった．皮Myositis plus（ORGENTEC 社製）で抗 PL-7 抗体陽性，膚生検ではリンパ球と好酸球の浸潤を認め，皮膚筋炎のEUROLINE Myositis Proﬁle 3（EUROIMMUN 社製）で初期病変である可能性が示唆された．メチルプレドニゾ

抗 PL-7 抗体と抗 Ro-52 抗体が陽性であった．

ロン（methylprednisolone）500 mg/日を 3 日間点滴投与

安静時の動脈血液ガス分析では PaO2 68.9 Torr（室内後に，プレドニゾロン（prednisolone）60 mg/日に減量気），6 分間歩行試験では歩行距離 300 m，最低 SpO2 85％し，以後は 2 週間ごとに 5 mg/日ずつ漸減した．治療開始（室内気）と低酸素血症を認めた．

後より呼吸状態，皮膚所見，KL-6 はいずれも速やかに改

当科初診時の胸部 X 線写真では，左上葉切除による左横隔膜の挙上と，両肺門部から肺底部にかけてすりガラ善し，治療開始 1 ヶ月後の胸部 CT（図 1D）では陰影は消退した．

ス影を認めた（図 1B）．胸部 CTでは，左胸水に加え右下また抗 Ro-52 抗体陽性より，シェーグレン症候群の合葉と左残存肺に牽引性気管支拡張像と周辺にすりガラス併を疑い検索した．シルマー試験では正常であったが，影を伴った胸膜直下優位に広がる，線維性の非特異性間①ガムテストで 5 分間の唾液量が 3.5 mL と低下，②唾液

質性肺炎（ﬁbrotic non-speciﬁc interstitial pneumonia：腺シンチグラフィでは耳下腺・顎下腺ともに分泌能低ﬁbrotic NSIP）パターンの間質性肺炎を認めた（図 1C）．

下，③口唇生検で唾液腺組織間質にリンパ球浸潤を認め

病理学的に腫瘍から離れた切除肺の再評価を行ったとた． 厚 生 労 働 省 診 断 基 準 の 4 項 目 中 3 項 目 を 満 た し，ころ，一部に小葉間隔壁の浮腫と，細気管支周囲および胞隔のリンパ球浸潤，濾胞形成を認め，膠原病関連の間質性肺炎として矛盾しない所見であった（図 2C，D）．

シェーグレン症候群合併と診断した．

考察

臨床経過：間質性肺炎と典型的な皮疹，および抗 PL-7

今回我々は，肺癌術後に顕在化した抗 PL-7 抗体陽性の抗体陽性から抗 ARS抗体症候群と診断した．筋電図では抗 ARS 抗体症候群に伴う間質性肺炎の 1 例を経験した．

異常所見を認めず，筋生検は未施行であり，皮膚筋炎/多本症例は肺癌の治療後に亜急性の経過で症状が顕在化し日呼吸誌

1947（3），2018

A

B

C

D

図 2 皮膚所見と切除肺の病理学的所見．（A）両側手背および指関節背面に落屑と亀裂を伴う角質化と色素沈着を認めた．（B）四肢伸側に落屑を伴う色素沈着を認めた．（C）左上葉の非腫瘍部分では，膜性細気管支の拡張，リンパ球浸潤などの細胞性細気管支炎の所見を認めた．RB：呼吸細気管支．（D）
小葉間隔壁（▲）の浮腫とリンパ球浸潤が目立ち，小葉間静脈内膜（△）には単核細胞浸潤を認めた．

表1
Hematology
WBC
Neu
Lym
Mon
Eos
RBC
Hb
Plt
Biochemistry
TPAlb
AST
ALT
LDH
CK
ALD
BUN
Cr
Na
K
Cl

11,600 /µL
62.3 ％
24.5 ％
0.4 ％
0.2 ％
512×104 /µL
14.3 g/dL
31.4×104 /µL

8.8 g/dL
4.2 g/dL
22 U/L
13 U/L317 U/L
65 U/L
6.7 U/L
14 mg/dL
0.98 mg/dL
142 mmol/L3.7 mmol/L
103 mmol/L

入院時検査所見

Serology
CRP
KL-6SP-D
ACE
抗核抗体（細胞質陽性）抗 SS-A/RO 抗体
抗 SS-B/La 抗体
抗 Jo-1 抗体
抗 Scl-70 抗体
抗 RNP 抗体
抗 CCP 抗体
PR3-ANCA
MPO-ANCA
CEA
SCC
CYFRA
NSE

3.18 mg/dL
805 U/mL
226 ng/mL
13.5 U/L（±）

Pulmonary function test
VC
2.11 L％ VC
61.0 ％
FVC
2.11 L％ FVC
62.2 ％
1.68 L
FEV1
FEV1/FVC
79.6 ％（−）（−）
Arterial blood gas analysis（室内気）
（−）
pH
7.439
36.7 Torr（−）
PaCO2
68.9 Torr
（−）
PaO2
（−）
BE
−3.1 mmol/L
47.4 Torr（−）
A-aDO2（−）
1.5 ng/mL EUROLINE Myositis Proﬁle 3
3.1 ng/mL （EUROIMMUN 社製）
20.2 ng/mL
抗 Ro-52 抗体（＋）
17 ng/mL
抗 PL-7 抗体（＋）
Myositis plus（ORGENTEC 社製）
抗 PL-7 抗体（＋）

肺癌術後に顕在化した抗 ARS 抗体に伴う間質性肺炎

195

たまれな症例である．抗 ARS抗体症候群とはアミノアシ肺炎像を認め，うち 11.8％が術後に急性増悪したと報告

ル tRNA 合成酵素に対する自己抗体を有し，皮膚筋炎やしている10）．また福島らは，術前に既存の間質性肺炎が間質性肺炎，多発性関節炎，レイノー現象，皮疹などの指摘されていない肺癌症例 776 例中 127 例で，切除肺検体症状を呈する症候群である．抗 Jo-1 抗体をはじめとして，に限局性通常型間質性肺炎（usual interstitial pneumo-

これまで 8 種類の自己抗体が報告されている ．抗 PL-7nia：UIP）所見を認め，さらに術後経過が追えた 114 例

抗体は threonyl-tRNA 合成酵素に対する抗体で，皮膚筋で間質性肺炎の急性増悪を 4 例，慢性的な進行を 6 例で炎/多発性筋炎における検出頻度は 5％程度である ．抗認めたと報告し，術後経過を，①術後に急性増悪，②慢

PL-7 抗体陽性例は筋炎症状で発症することが多く，経過性進行後に急性増悪，③慢性進行のみの 3 パターンに分中に 70％以上に間質性肺炎を合併する ．抗 ARS 抗体症

類した 11）．本症例は②に類似するが，病理所見は細気管候群に伴う間質性肺炎は，画像では肺底部優位の気管支支炎を伴う胞隔炎と非 UIP 所見であり，福島らの報告と血管束に沿ったすりガラス陰影とコンソリデーションをは異なっている．本症例は切除肺の再検討で間質性肺炎主体とし，組織学的には器質化肺炎（organizing pneu-の初期病変を示唆する所見を認めていたことから，抗monia：OP）もしくは NSIP が多い ．本症例も ﬁbrotic

ARS抗体症候群もしくはシェーグレン症候群に伴う肺病

NSIP パターンの画像所見を呈した．また，抗 ARS 抗体

変が術前から存在し，手術侵襲を介して亜急性に増悪，症候群では抗 Ro 抗体が高率に陽性となり，特に抗 PL-7全身症状を伴って顕在化したと考えられた．

1）

2）

3）

4）

抗体陽性例では 29 例中 8 例（27.6％）が陽性であったと報告されている ．本症例も抗 Ro 抗体陽性でシェーグレ
3）ン症候群の合併が確認された．
抗 ARS抗体症候群を含めた筋炎患者においては，高率

本 症 例 の 要 旨 は， 第 208 回 日 本 呼 吸 器 学 会 関 東 地 方 会（2014 年 2 月，東京）において報告した．
謝辞：本症例の手術検体を病理診断していただいた日本赤十字社医療センター病理部 武村民子先生に深謝申し上げます．に悪性腫瘍が合併することが報告されている．Legaらは
抗 ARS抗体症候群に関するメタ解析において，悪性腫瘍関連筋炎患者の約 13％で抗 ARS抗体が陽性であり，また著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

抗 ARS 抗体症候群の約 9％で癌合併を認めたと報告して引用文献

いる5）．また，Yang らは筋炎特異的自己抗体についてコホート研究を行い，筋炎発症（617 例）後の 3 年間で癌を合併した 58 症例のうち 5 例（8.6％）が抗 ARS抗体陽性例であったと報告している ．
6）皮膚筋炎と肺癌の関連については，皮膚筋炎が肺癌の腫瘍随伴症候群の性質を持っているとする説，皮膚筋炎に合併する間質性肺炎が発生母地となる説などが指摘されている7）．皮膚筋炎と肺癌に関する報告では，Fujitaらが肺癌を合併した皮膚筋炎の 24 症例について検討し，うち 23 例が皮膚筋炎と肺癌が同時発症，もしくは皮膚筋炎が先行したと報告している8）．腫瘍随伴症候群としての皮膚筋炎は腫瘍の病勢と並行して発症し，肺癌の初発時のみならず，術後再発と一致して皮膚筋炎が出現した症例も報告されている9）．しかし，本症例は肺癌を完全切除した後に初めて顕在化した経過から，従来の腫瘍随伴症候群とは異なっている．また本症例は肺癌の術前には進行した間質性肺炎は認めておらず，間質性肺炎が肺癌の発生母地となったとも考えにくく，これまでの報告例とは異なる経過と考えられた．
本症例のように，術前に間質性肺炎と診断されておらず，術後に間質性肺炎が明らかになった症例を文献検索した結果，その多くが急性増悪の報告であった．千田らは術前に間質性肺炎と診断されず手術を行った肺癌症例
303 例の術前胸部 CT を再読影した結果，11.9％に間質性

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Abstract

A case of interstitial pneumonia with antisynthetase (anti-PL-7 antibody) syndromethat manifested after lung cancer surgerya

Tsugitoshi Onuki a, Naoko Mato a, Yu Yasuda b, Shinichi Yamamoto c,
Masashi Bando a and Koichi Hagiwara a

Division of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical UniversitybDivision of Cardiovascular Disease, Shimane Prefectural Central Hospitalc
Division of Pulmonary Medicine, Department of General Thoracic Surgery, Jichi Medical University
A 64-year-old man received thoracoscopic lung resection for primary lung adenocarcinoma in the left upperlobe. After the surgery, cough and skin rash with desquamation appeared. chest computed tomography (CT) exhibited new interstitial opacities with traction bronchiectasis in the lower lobes. Serum tested positive for antiPL-7 antibodies. We made a diagnosis of interstitial pneumonia associated with anti-aminoacyl-tRNA synthetase
antibody (ARS) syndrome. Examination of excised lung conﬁrmed the existence of pathological changes suggestive of interstitial pneumonia, indicating that the syndrome was already present at the time of surgery. We speculated that pre-existing interstitial pneumonia with anti-ARS antibody syndrome became clinically apparent
through the stress of surgery. He was treated with glucocorticoids and his symptoms gradually improved. We
report a case of interstitial pneumonia associated with anti-ARS antibody syndrome, that became clinically apparent after lung cancer surgery.