別紙 2

発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シート

ワクチン接種前の確認シート
氏

ワクチンを接種後に熱が出た方は、発熱の経過について記入して下さい。
ワクチン接種後に痛みや熱に対し薬剤を使用した場合は、服用状況やその後の体調について記入して下さい。
※薬の使用頻度や使用間隔については、医師や薬剤師の指示または説明書の記載事項を守って下さい。
※服用後、気になる症状があればこのシートを持って医療機関を受診または相談して下さい。
氏

緊急連絡先
接種会場

日 付

時 間

体 温ご関係( 例：息子 )2 週間以内の予防接種の有無 :なし・あり→[ 種類 :, 場所 :]※ありの場合、接種後 2 週間は新型コロナワクチンの接種はできません。

日付

発熱の経過

接種前にかかりつけ薬剤師と確認しておくこと

ワクチン接種時にこのシートを持参しましょう。
氏名

接種日時

名

次の 4 項目についてかかりつけ薬剤師と一緒に確認し記載しましょう。

連絡先

名

別紙 1

アレルギーの有無 :薬剤名 / 商品名
飲んだ時間なし・あり→[ 医薬品 :飲んだ錠数

その他 :, 食べ物 :]]現在治療中の病気 :

薬を飲んだ
後の体調

服薬中の薬剤 :お薬シールの貼付をお願いします。

備考欄
日付
薬剤名 / 商品名
飲んだ時間
飲んだ錠数

接種前にご自身で準備しておくこと

薬を飲んだ
後の体調

ワクチン接種後の万が一の体調不良に備えておいたり、すぐに手配ができるようにかかりつけ薬剤師と相談しておきましょう。
経口補水液（ポカリスエット、OS-1 など）

備考欄

熱や痛みが出た際に使用できる解熱鎮痛剤
かかりつけ医情報

かかりつけ薬剤師情報

医師氏名：

薬剤師氏名：

施設名：

施設名：

緊急時含む連絡先：

緊急時含む連絡先：（アセトアミノフェン , イブプロフェン等）
あり→[]なし→ 事前に市販薬を準備しておくか、必要時は医療機関を受診又は相談して下さい。
※服用時は、医師・薬剤師の指示、市販薬の場合は説明書の注意書きを守って下さい。

※ワクチンを受けた後、症状が出る前に解熱鎮痛薬を予防的に内服することについては、現在のところ推奨されていません。

P.4

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編） P.1

接種日

新型コロナワクチン フォローアップシート
氏

名薬服用中/（）接 種 1 回目・2 回目

連絡先
いいえ・はい接 種

接種腕右・左前日 ()当日接種前 ()

体調がよくない場合や、平熱より明らかに高い場合・

体 温→ 医師・薬剤師に伝えて下さい

37.5 度以上の熱がある場合、他の薬を服用中の場合

体 調 良い 普通 悪い

接種会場

つらい時はかかりつけ薬剤師に電話して下さい。

良い普通

症状が悪化している場合は、一度医療機関を受診又はご相談下さい。などは、医師または薬剤師に相談して下さい。

悪い

接種前日、当日の接種前・接種後から 15 回記入できるようになっています。最初の 2 日程度は 1 日に何回か記入できます。記入欄が不足する場合はお渡ししますのでお申し出下さい。

接 種記入時刻
体 温

当日接種後 (接種時刻 :午前・午後)時/(分 午前・午後/)時(分 午前・午後)時分 午前・午後/()時分 午前・午後/()

時

分発 熱

□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

体 調

良い

良い

良い

良い

良い

接種部位の痛み
倦怠感
頭 痛
筋肉痛

普通

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし

他に気になる症状□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他
（）

記入時刻
体 温/

(すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし(すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし(分 午前・午後

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし

分 午前・午後(すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし

分 午前・午後(体 温良い接種部位の痛み

倦怠感
頭 痛
筋肉痛

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし

関節痛

すごく強い 強い
少し痛い なし

他に気になる症状□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他
（）

解熱鎮痛剤

□使用→別紙に記入□使用なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

他に気になる症状□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入
□使用なし

(時

すごく強い 強い
少し痛い なし

症状の経過分

記入日 (すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし/)

接種 14 日後に症状が継続中だった方は、下記記載して下さい。
症 状
消失日 :症 状消失日 :症 状消失日 :症 状消失日 :症 状消失日 :すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い少し痛い なし)

悪い□使用→別紙に記入□使用なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

接種後に出る可能性のある症状は、接種後 1~2 日以内に発現することが多く、ほとんどの場合数日以内に消失しています。それらの症状は、接種 2 回目の方が強く出る傾向があります。

発熱や痛みに対し、解熱鎮痛剤 ( アセトアミノフェン , イブプロフェン等 ) の服用が可能です。服用した際は、別紙に記入しましょう。

下記に該当する場合などは、薬を使用する前に医師や薬剤師に相談して下さい。

・他のお薬を内服している・病気治療中・2 日以上熱が続く場合
・激しい痛み、症状が重い場合や長く続いている場合

自由記入欄

緊急連絡先

症状消失日 :

備考欄

発熱以外に、『咳 , 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』などの症状がある場合は、新型コロナウイルスに感染している可能性があります。→医療機関に相談・受診して下さい。
P.2

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし良い

すごく強い 強い
少し痛い なし悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし良い

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通

悪いすごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし/

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし

関節痛

解熱
鎮痛剤

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし倦怠感

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし良い

すごく強い 強い
少し痛い なし悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし良い

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし

良い

接種部位の痛み分

良い分 午前・午後

悪い時

良い

良い

普通分 午前・午後)

良い

体 調

悪い時

(良い

□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

普通分 午前・午後)

体 調□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

悪い時

/

(

□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

普通分 午前・午後)□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

悪い時

/

(

□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認
普通分 午前・午後/)□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認
悪い時(□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

発 熱普通/)

発 熱)時(午前・午後筋肉痛□使用→別紙に記入
□使用なし

/

記入時刻

/

頭 痛

□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）)

時悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし□使用→別紙に記入
□使用なし

/

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）)

時悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし□使用→別紙に記入
□使用なし

/

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）)

時分 午前・午後悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし□使用→別紙に記入
□使用なし

/

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）)

時

午前・午後

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□使用→別紙に記入
□使用なし

接 種

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

関節痛

解熱鎮痛剤

普通

接 種

この用紙は、かかりつけ医やかかりつけ薬剤師に提示して下さい。気になることがあれば、すぐにご相談下さい
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