尿路結石に尿路結石に対する治療法する治療法

岐阜社会保険病院泌尿器科

当院では以前より、体外式結石破砕装置体外式結石破砕装置(ESWL)による尿路結石治療を行行ってきましたが、2012
年 8 月 1 日より、尿路結石の治療法法として、内視鏡によるレーザー砕石術(TUL,(TUL, f-TUL)が施行可能
fな機器を導入しました（近隣施設ではでは当院のみが施行可能施設です）。機器機器の導入にあたり、尿路結石の疫学・治療ガイドライン・個個々の治療法につき、説明いたします。
上部尿路結石とは、結石の存在部位存在部位により腎結石、尿管結石と呼ばれています
ばれています。また、下部尿路結石には、膀胱結石、尿道結石がありますがあります。

上部尿路結石位置別表記
腎実質内結石(R1)腎盂腎杯結石(R2)腎盂尿管移行部結石(R3)

上部尿管結石(U1)

中部尿管結石(U2)

下部尿管結石(U3)中心となって実施した第 6 回尿路結石症全国疫学調査では、図回尿路結石症全国疫学調査
図 12005 年に日本尿路結石学会が中心で示すように、上部尿路結石の年間罹患率
年間罹患率は人口 10 万人対 134 人で、19651965 年の調査時と比較して約 3 倍、1995 年と比較して約 1.6 倍に増加しています。生涯罹患率(年間罹患率
年間罹患率×平均寿命×100)
では、男性は 7 人に 1 人が、女性女性では 15 人に 1 人が一生に一度は尿路結石尿路結石に罹患することになり上部尿路結石症が増加した要因として、ます。この 10 年間で急激に上部尿路結石症
1)食生活や生活様式の欧米化が定着定着したこと、
2)画像技術の向上、
3)人口構成の高齢化などが考えられます
えられます。

年間罹患率 人口１０万人対(((())))

図１ 上部尿路結石の上部尿路結石の年間罹患率
年齢別年間罹患率では、図図 2 で示すように男性では 30-50 歳代に好発年齢のピークを認め、これらの年齢層は飽食時代に成長した世代であり、近年 20 歳代の結石患者が増加しつつある現状からも、今日の偏った食生活が結石形成に多大な影響を与えていると考えられています。一方、女性の好発年齢は、1985 年以降は 50 歳代にピークがみられ、閉経によるホルモンバランスの急激な変化が結石形成に大きく関与していると推測されています。

1965
300
1975

男性

男男男男 性性性性

年間罹患率 人口１０万人対年間罹患率(人口10万人対)

350

1985

250

1995
200
2005
150
100

((((5000～9

10～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70～79

≧80

1965
1975

女女女女 性性性性女性15019851001995502005))))00～9

図210～19 20～29 30～39 40～49 50～59 60～69 70～79≧80図２ 年齢別罹患率の年齢別罹患率の年次推移
年齢別年間罹患率の年次推移

治療法の選択としては、図図 3 で示すように、ESWL(経皮的砕石術(PNL)や経尿道的砕石術(TUL)の併用を含む)が低侵襲的治療の 90%以上を占めているものの、全体の約 60％は経過観察中に自然排石される場合が多いです。

図３ 上部尿路結石の上部尿路結石の侵襲的治療の侵襲的治療の変化

当院では、結石治療に関して、2002 年に、日本泌尿器科学会・日本 Endourology・ESWL 学会・日本尿路結石症学会により『尿路結石症診療ガイドライン』が作成され、それに順次して治療を行っています。
以下に結石部位による主な治療選択につき説明します。

【腎結石】
腎結石】図 41) 長径 20mm 以下の標準的腎結石に関しては、積極的治療法として ESWL は第一選択。
2) サンゴ状結石を含め 20mm 以上の結石に関しては、PNL（経皮的砕石術）または PNL および ESWLとの併用。

図４
直径 20 ㎜以下の腎結石の積極的治療

【尿管結石】
尿管結石】図 51) 上部尿管結石・腎盂尿管移行部結石は ESWL。
2) 中部尿管結石に関しては、TUL（経尿道的砕石術）または ESWL。
3) 下部尿管結石に関しては、① 長径 10mm 以上の結石には、TUL。
② 長径 10mm 未満の結石には、ESWL。

図５
尿路結石の積極的治療

次に、個々の治療方法につき説明します。

【ESWL(体外衝撃波砕石術
ESWL(体外衝撃波砕石術)
体外衝撃波砕石術)】
現在、第４世代(電気伝導方式)が主流であり、長所としては簡便性・低侵襲(静脈内鎮痛を必要とせず、外来治療も可能)である。短所としては、破砕後には結石が溶けてなくなる訳ではないので、細かく砕石された結石の破片が尿管を閉塞した場合、尿路を確保するための尿管ステント留置や TUL などの追加治療が必要となる場合があります。
ESWL の絶対的な禁忌症例としては、妊婦および未治療の血友病などの出血傾向がある患者さんであり、また、若い女性の骨盤内の結石に関しては、卵巣への安全性が確立されておらず施行しないほうがよいと考えられています。
(ESWL を避けたほうがよいと思われる症例)① サンゴ状結石② 結石より下の尿路に通過障害のある症例③ 手術にて尿路変向を施行した患者④ 極度の肥満⑤ 石灰化を伴う腎動脈瘤・大動脈瘤がある患者⑥ 粘膜に埋没した結石⑦ CT 値で 1000HU 以上の結石(Perks らの報告)(合併症)① 腎被膜下血腫② 晩期性の高血圧・糖尿病

【TUL(経尿道的TUL(経尿道的砕石術経尿道的砕石術)砕石術)】
経尿道的に内視鏡（硬性尿管鏡あるいはあるいは軟性尿管鏡）を尿管内に挿入し、、破砕あるいは摘出する手術法です。
を確かめながら破砕し、破砕片を摘出することができすることができることです。
TUL の長所は、直接結石の状況を短所は麻酔を必要とし数日間の入院入院を要することですが、内視鏡にて確認確認できた結石は確実に破砕することができます。
(TUL の良い適応症例)① ESWL で治療困難と思われる
われる嵌頓尿管結石② 長径 1cm 以上の下部尿管結石
下部尿管結石③ 将来、妊娠の可能性のあるのある女性の下部尿管結石(合併症)① 尿管損傷(穿孔・断裂)② 術後尿管狭窄③ 術後感染症(尿路感染症))
ガイドラインでは、下部尿管結石では TUL が有意差をもってをもって ESWL より優れて2007 年の尿路結石ガイドラインでは
おり、中部尿管結石では TUL＞ESWLESWL であるが有意差は認めず、上部尿管結石
上部尿管結石では有意差はないが10mm 以下では ESWL が優れ、10mm 以上以上では TUL が優れていたと報告されています
されています。
アメリカ泌尿器科学会の新旧ガイドラインのデーターでガイドラインのデーターで最も治療成績がが向上したのは上部尿管結石に対する TUL であり、その背景背景には、軟性尿管鏡とレーザーを使用しした f-TUL（（図 6）が普及したものと思われ、現在、腎盂結石結石さらには腎杯結石まで適応が拡大され治療治療が行われています。

図６

【PNL(経皮的PNL(経皮的砕石術経皮的砕石術)砕石術)】図 7・8
超音波を使用し、背部から経皮的に腎臓に腎瘻（約 8mm の穴）を作製した後、内視鏡を腎臓内に挿入し結石を破砕あるいは摘出する手術法です。
PNL の長所は、直接結石の状況を確かめながら破砕し破砕片を摘出することができることで、短所としては麻酔を必要とし数日間の入院を要することと、ESWL や TUL に比べて合併症の頻度が高いことです。
(PNL 適応症例)① 腎盂尿管移行部狭窄に伴う結石や腎杯憩室内結石② 長径 3cm 以上あるいはサンゴ状結石③ 長径 2cm 以上の下腎杯結石(合併症)① 腎血管損傷による出血② 穿刺による肺・胸膜・腸管損傷③ 腎盂・尿管の穿孔④ 術後感染症(尿路感染症)

ESＷＬ
ESＷＬ

PNL
図 7 PNL 残石に残石に対する ESWL

PNL

f-TUL

図 8 PNL 残石に残石に対する ESWL

このように、ESWL は尿路結石治療の画期的な１ページを開きましたが、結石の部位・大きさ・状態により、ESWL 一辺倒ではなく、TUL や PNL が必要な状況が必ず存在します。それぞれの治療のメリット・デメリット、ガイドラインを考慮したうえで、ESWL・TUL・PNL を組み合わせて治療していくことが、必要であると思われます。