担当証作成
共 済 保険課長
記入例・配偶者の場合
組 合高被扶養者申告書（認定）、扶養事実申立書Ⅱ
使用欄

台

個人番号入力日（基本自動）帳

届書受付日(不備完了日)

手動

加入者登録完了証交付

被扶養者申告書（認定）〔一般等・短期・任意継続〕

太枠内に必要事項をすべて記入し、必要書類を添付のうえ、所属所の共済組合事務担当課へ提出してください。
退職後、任意継続組合員となっている方が申請する場合は、共済組合へ直接提出（郵送）してください。
山口県市町村職員共済組合理事長

下記の者について、被扶養者の認定を申告します。
記入した事項は事実と相違ありません。
被扶養者の収入の詳細及び他の扶養義務者の状況は別紙「扶養事実申立書」のとおりです。
これらの記入内容に重大な誤りがあったことにより被扶養者資格取消となることが認定後に判明したときは、速やかに取消手続きを行います。
申告

組合員等
記号・番号組 合氏員
名組住員
所合〇 市△△△－△△△△

山 口 共 済〒△△△－△△△△○○市○○町△丁目△△番

標準報酬
月額

令和△△年４月２０日

日

○

所属機関名

様

2024.08.
YS06△△△,△△△円

被扶養者認定を希望する者（認定対象者）について、詳細を記入または該当項目に〇を付してください
認定対象者
氏
名

ふりがな やまぐち ふようつま

同時に申告する人数

山口

全１人中１人目

生年月日等

昭和・平成・令和

個 人 番 号△

組合員との続柄①配偶者 ②子⑥孫 ⑦祖父母

住民票の状況

Ａ.組合員と同一世帯△△

扶養妻△年 △△月

△△

③養子
⑧兄姉

△△△△日（△△

資格確認書の交付希望する□△△歳）

△△

以降に有効

はい男

令和 6 年 12 月 2 日・女△④実父母 ⑤養父母⑨弟妹⑩配偶者の子⑫その他（⑪配偶者の親

Ｂ.組合員と別世帯※続柄⑩～⑫の者は、組合員と同一世帯かつ同一住所で同居の場合のみ認定可能）

Ｃ.組合員と同一住所で同居している
Ｄ.組合員と別居だが、組合員の仕送りにより生計を維持している。
（別居住所・仕送り額を記居住等の実態入）（別居住所）〒－

仕送り月額万円

なし

現在の職業
年間収入の推計額
被扶養者の要件を備えるに至った日及びその理由0 万円

直近の健康保険

Ｅ.健康保険、共済組合、任意継続に本人加入
Ｆ.家族の健康保険等の被扶養者
Ｇ.市町村の国民健康保険
Ｈ.その他（

11.組合員の資格取得 12.出生
13.婚姻 14.無職・無収入
15.収入の減少 16.失業給付満了
17.同居 19.その他

令和△年３月３１日に退職し、無職無収入となったため（家族種別）「扶養事実申立書Ⅰ,Ⅱ」の提出（該当に〇）所属所
受付印※共済組合文書受付）※共済組合使用欄

令和△年４月１日

所属所受付印※Ｅ及びＦのときは健康保険の資格喪失証明書を添付

「Ⅰ」

「Ⅱ」

大学 短大 無職 パート
専門学校 雇保制限 雇保延長
高専 年金 事業 障害年金
その他（）

なし
証明者

所属所給与事務担当者の証明

担当者署名

上記の者に対する扶養手当の支給 あり ・ なし

年月日認定

上記及び別紙「扶養事実申立書」の記載事項は、事実と相違ないものと認めます。
令和△年４月２７日
○○市長

氏名

○

※任意継続は証明不要

職名
所属所長

※記入上の注意点を裏面に記載しています。

○○○

様式の裏面を必ず御確認ください。

2023.2.
YS33

扶養事実申立書Ⅱ（認定対象者の収入の詳細）・認定対象者が、扶養手当の支給対象となっている子又は養子（続柄②又は続柄③）のうち、認定日の属する年度の到達年齢が18 歳以下の者で、収入がない者のとき、この申立書は提出不要です。
・被扶養者認定を希望する者（認定対象者）の各収入について、事実に基づき「ない・ある」等に〇をしてください。
・雇用保険失業給付の受給資格があり、延長申請をしている場合・収入が「ある」又は「手続中」の場合は詳細を記入のうえ、事実確認ができる書類を添付してください。
事実確認ができる書類は各項目の右側の欄に記載していますが、状況によっては追加書類の提出をお願いすることがあります。

組合員等
組合員
認定対象
△△△－△△△△
山口 共済
山口
記号・番氏 名者の氏名
号
１．給与、賞与、賃金、報酬、アルバイト、手伝い収入など、雇用主から労働の対価として支払われる収入
給与月額

年額見込

ない・ある万円円

扶養妻「労働条件等証明書」※勤務先が複数のときは、全勤務先分※所得証明書に退職した勤務先の収入が載っている場合は、退職日がわかる書類（源泉徴収票、退職証明等）が必要

２．年金収入ない・ある・手続中・繰下中
ない・ある・手続中・繰下中ない・ある・手続中・繰下中①老齢年金②老齢厚生年金
③共済年金
④遺族年金

ない・ある・手続中ない・ある・手続中⑤障害年金ない・ある・手続中⑥恩給、農業年金、その他公的年金⑦企業年金

ない・ある・手続中

決定額円
決定額円
決定額円
決定額

添付書類
・最新の決定額がわかる書類（決定通知書または改定通知書）の写し
・決定額に変更がなく、改定通知等がな
い年度は、最新の送金通知の写し

円
決定額円
決定額円
決定額

（注）
・決定額が０円の場合も、決定通知を提出のこと
・源泉徴収票は決定額がわからないた
め、確認書類として認めない円

３．農業、事業、不動産、その他営利収入ない・ある・廃業⑧農業収入

ない・ある・廃業⑨事業収入

ない・ある・廃業⑩不動産収入ない・ある・廃業⑪雑収入のうち、営利収入（謝礼、報酬、料金、売上等）

４．利子、有価証券、株式等⑫利子所得、有価証券等利ない・ある
息、株式等の配当金
ない・ある⑬株式等の譲渡所得

収入額
円
収入額円
収入額円
収入額円
収入額円
収入額
円

（注）収入額は、直近の確定申告の総収入から共済組合の認める経費のみをひいた額。マイナスは０円とする。
添付書類・次の①②の写し（税務署の受付印があるもの。メール提出のときは税務署に提出した日付がわかるもの）①確定申告書または市民税の申告書②収支内訳書または青色申告書等の経費がわかる書類
・廃業の場合は、廃業届の写し

添付書類
確定申告書、証券会社からの通知等の金額が確認できる書類（写）５．雇用保険等ない・ある⑭受給中の失業給付

ない・ある⑮失業給付の受給資格ない・ある⑯雇用保険のその他給付

日額

円

受給予定

年日額

延期申請中

月頃から円

添付書類
・雇用保険受給者証（全面）の写し
・給付期間の延長申請をしている場合
は、その事実がわかる書類の写し

６．休業給付⑰受給中または受給見込の日額円
傷病、出産、休業その他の給付⑱災害補償基金からの受給中まない・ある
日額円
たは受給見込の給付
７．公的年金、営利収入以外の雑収入（⑳は具体的に内容・金額を記入）⑲個人年金、(円
ない・ある
生命保険の払戻金等）
ない・ある

ない・ある

⑳

添付書類
給付日額および給付期間等がわかる証明書※被扶養者の収入額に含めないが、その事実を証明する書類（通知書の写し等）が必要

円

添付書類
内容・金額等がわかる書類円

添付書類
内容・金額等がわかる書類

８．その他の収入等（具体的に内容・金額を記入）
㉑

ない・ある

９．
【確認事項】の内容について、該当に〇をしてください
はい・いいえ【確認事項】 収入の有無について、組合員が認定対象者本人に事実確認をしましたか。
記入内容に誤りがあったときは、認定後であっても直ちに訂正の申告を行ってください。