426

日呼吸誌●症

6（6），2017

例膿気胸，敗血症に至ったアスペルギルス，クリプトコッカス重複感染の 1 例
有森陽二郎ａ

迫田

上野

水落正克ａ

頼武ａ
伸治ｂ

平田
松元慎治ａ
崇史ａ

要旨：症例は 74 歳男性．特発性間質性肺炎の診断でステロイド治療中に右胸水と炎症反応上昇を認め入院となった．胸腔ドレナージ，抗菌薬の投与を行うも改善乏しく，肺野のすりガラス影の増悪を認めた．間質性肺炎の急性増悪を疑いステロイドを増量するもその後右気胸を発症し，同時に採取された胸水より多量の酵母様真菌を認め，敗血症性ショックに至り死亡した．剖検肺に Cryptococcus neoformans と Aspergillus
fumigatus の重複感染を認め，クリプトコッカス膿気胸，敗血症にて死に至ったと考えられた．
キーワード：クリプトコッカス，アスペルギルス，膿胸，膿気胸，敗血症
Cryptococcus，Aspergillus, Empyema, Pyopneumothorax, Sepsis

緒

入院時現症：身長 158 cm，体重 55.8 kg，意識清明，体言

温 37.2℃，血圧 108/66 mmHg，脈拍 86/分・整，呼吸数

肺クリプトコッカス症は土壌中や鳩の糞などに生息する属真菌を経気道的に吸入することで発症する．基礎疾患を有する続発性クリプトコッカス症では結節影のほかに浸潤影など多彩な画像所見を呈し得るが，気胸や胸水貯留は稀である．今回我々は，との重複感染から膿気胸に至り，クリプトコッカス敗血症にて死に至った 1 例を経験したので報告する．

症

18/分，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）91％（O2 4 L/分
鼻カニューレ投与下），聴診上，両背側下肺野に捻髪音を聴取，その他理学所見に異常なし．
入 院 時 検 査 所 見： 白 血 球 が 9,930/μL， 好 中 球 が89.1％，CRP 13.7 mg/dL と炎症反応の上昇を認めた．右胸水（表 1）は滲出性胸水で酸性化を認めた．
画像所見：胸部単純 X線写真，胸部単純 CT（図 1）では既存の間質性変化に加え 1 ヶ月前と比較し右胸水の増例加を認めたが，肺野に新たな肺炎像は認めなかった．
入院後経過：右胸水の試験穿刺では特異的所見は得ら

患者：74 歳，男性．

れなかったが，胸水の酸性化と好中球分画の増加から細主訴：倦怠感．

菌感染は否定できないと考え，胸腔ドレナージとメロペ

既往歴：陳旧性脳梗塞，洞不全症候群．ワルファリンネム（meropenem：MEPM）の投与を開始した．しかし内服中．

炎症所見の改善が乏しく胸水排液も少量であったため，生活歴：ex-smoker．動物飼育歴なし．趣味は庭仕事．

第 5 病日に胸腔ドレーンを抜去した．第 11 病日に胸部単現病歴：2014 年 7 月より特発性間質性肺炎の診断でス

純 CT を再検したところ，右肺にすりガラス影の増悪をテロイド治療を開始し，プレドニゾロン（prednisolone：認め（図 2），胸膜癒着と右胸水の増加を認めた．第 17 病PSL）7.5 mg/日で維持されていた．2016 年 5 月 17 日数日日に胸水を再検するも特異的所見は得られなかった（表前からの咳，倦怠感を主訴に来院し，右胸水の増加と炎

1）．KL-6 が入院前の 882 U/mLから 1,386 U/mLと上昇し症反応上昇を認めたため精査加療目的に入院となった．ていたが，β -Dグルカンは 4.8 pg/mLと低値であった．全身状態から気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：

連絡先：有森 陽二郎〒 830‒8543 福岡県久留米市津福本町 422

BAL）の施行は困難と判断し，間質性肺炎急性増悪を疑い第 18 病日より PSL を 7.5 mg/日から 50 mg/日に増量しａたところ，CRP は 1.5 mg/dL と低下したが，呼吸状態やｂ画像所見は著変なく経過した．第 42 病日朝より酸素化不社会医療法人雪の聖母会聖マリア病院呼吸器内科

同 病理診断科（E-mail: yojiro04081980@hotmail.co.jp）（Received 05 Apr 2017/Accepted 08 Aug 2017）

良となり画像検査（図 3）にて右気胸と気腔内の胸水貯留，右肺下葉浸潤影の増悪を認めた．同日胸腔ドレーン

クリプトコッカス膿気胸と敗血症の 1 例

表1
第 1 病日pH
細胞数（/µL）
Neut（％）
Lym（％）
Mon（％）
Eos（％）
TP（g/dL）
LDH（U/L）
Glu（mg/dL）
ADA（U/L）培養

胸水所見

第 17 病日

第 43 病日

7.273
7.347
1,573 （no data）
3754.75944.92.50.4
1.505.1
4.3
1,079
1,023
12111231.2
38.1（−）

4278.024
347397002.310,2661058.62＋
少量（−）

図 1 入院時胸部レントゲン，胸部単純 CT所見．両側肺底部優位に既存の間質性変化を認め，1 ヶ月前と比較し右胸水の増加を認めた．

PT-INR 4.23 と凝固異常，肝，腎機能障害の所見を認め，敗血症性ショック， 播種性血管内凝固（disseminatedintravascular coagulation：DIC）とそれに伴う多臓器不全の状態と考えられた．クリプトコッカス敗血症を疑い
F-FLCZ をアムホテリシン B リポソーム製剤（liposomal
amphotericin B：L-AMB）に変更したが，状態改善なく第47 病日に死亡した．胸水培養からはその後と少量の
図 2 第 11 病日胸部単純 CT 所見．右肺下葉を中心にすりガラス影の増悪を認めた．

が検出され，第 45 病日に採取した2 セットの血液培養からもが検出された．

剖検を施行したところ，右肺下葉には広範に好中球の混じる炎症細胞浸潤，膿瘍の形成がみられ，Grocott染色
では莢膜を有する多数の酵母型真菌を認めた．また，右を挿入したが肺の再膨張が不良であったため、翌日 2 本

肺下葉の胸膜直下には比較的大きな嚢胞性病変が散見さ目の胸腔ドレーンを挿入し，挿入時に褐色の混濁した胸れ，壊死，膿瘍の所見と Y 字型に分岐し隔壁を有する多水を採取した（表 1）．第 44 病日胸水の塗抹より多数の酵量の糸状真菌を認めた．右壁側胸膜にも高度な炎症所見

母型真菌が確認されたため，ホスフルコナゾール（fosﬂu-や壊死を背景とした多量の糸状真菌，酵母型真菌を認め，conazole：F-FLCZ）の投与を開始した．第 45 病日に血属と属の混合感染が示唆された

圧が低下し，血液検査にて CRP 14.1 mg/dL，プロカルシ（図 4）．剖検時の髄液培養でトニン 5.71 ng/mL と炎症反応上昇，血小板数 5.8 万/μL，脳脊髄炎の合併が疑われたが，開頭はしておらず浸潤のが同定され，

428

日呼吸誌

6（6），2017

図 3 第 42 病日胸部レントゲン，胸部単純 CT 所見．右気胸と気腔内の胸水貯留，右肺下葉浸潤影の増悪を認めた．

膿胸化は続発性でも稀である2）〜 7）．肺クリプトコッカス症は肺末梢部に病変を形成することが多く，炎症が胸膜にまで及んで胸水貯留をきたすと考えられ 8）9），Youngらがまとめた報告では胸水貯留を認めた 26 例中培養陽性であったのは 11 例のみであった 10）．本症例では入院時と 2回目の胸水検査では一般細菌，真菌ともに検出されなかったが，抗菌薬不応性の滲出性胸水で肺クリプトコッカス症に伴う胸水であった可能性が考えられた．気胸を合併し膿気胸を呈した例はきわめて報告が少なく，わが国で検索し得た限りではこれまで 2 例の報告にとどまっ
図 4 病理組織所見（横隔膜，Grocott染色，× 200）
．高度の炎症所見と壊死を背景に多量の酵母型真菌（黒矢印）と糸状真菌（白矢印）を認め，属と属の混合感染が示唆された．ている11）12）．倉原らの報告 11）では肺クリプトコッカス症で壊死に陥った部分が胸腔内に穿破して，気胸と膿胸を併発したと考察している．本症例でも気胸を契機に採取された胸水中に多量の酵母様真菌が確認されたことから，同様の機序が考えられた．また，胸水培養からは少量のも検出され，剖検肺でも両菌の混合感染と膿瘍有無は確認できなかった．背景の正常な肺組織では通常や壊死の所見を認めたことから，侵襲性が強い型間質性肺炎（usual interstitial pneumonia：UIP） パ属感染が膿気胸の誘因となった可能性が示唆された．

ターンの間質性肺炎像を認めており，急性増悪を示唆すクリプトコッカス敗血症も比較的稀な病態で，20 例をるびまん性肺胞傷害（diﬀuse alveolar damage：DAD）

まとめた安藤らの報告 13）によると，基礎疾患として間質の所見は伴わなかった．その他臓器では，敗血症や DIC性肺炎の報告はなく，ステロイドを投与されていた 9 例を示唆する炎症細胞浸潤や微小血栓を認めた．

考察

中生存例は 2 例のみと非常に予後不良であった．本症例は入院 2 年前に急性増悪を契機に特発性間質性肺炎と臨床診断したが，特発性肺線維症（idiopathic pulmonary

クリプトコッカス症は健常者に発症する原発性と，基ﬁbrosis：IPF）と診断できるような典型的な蜂巣肺は認

礎疾患を有する患者の日和見感染症として発症する続発めなかった．急性増悪をきたしていたためステロイド治性とに分けられ，続発性では浸潤影など多彩な画像を呈療を開始したところ反応が得られたので，漸減，維持しするほか，脳髄膜炎などの播種性病変もきたしやすく重た．結果的に剖検肺は UIP パターンであったためステロ症化することがある ．しかし，胸水を伴う例は少なく，イドの継続投与は適切でなかった可能性があるが，急性1）クリプトコッカス膿気胸と敗血症の 1 例

増悪に対するステロイド療法後の維持療法については統一的見解が得られていない．本症例の PSL 維持量は

14）

7.5 mg/日であったが，PSL換算で 20 mg/日以上の投与量になると用量依存性に感染症合併率が増加すると言われている15）．

属は基礎疾患を有しない健常者にも感染し得る病原体であり，また間質性肺炎はそれのみでも属の感染母地になり得るため，これらの真菌はステロイド増量前から存在していた可能性が考えられるが，ステロイドの増量を契機に急速に増悪をきたし敗血症に至ったものと推察された．ステロイド増量前に気管支鏡を施行できていれば真菌の存在を捉えるこ429

nocompetent host. J Med Sci 2004; 24: 49‒54.
4）朝倉奈都，他．維持血液透析中に発症したクリプトコッカス膿胸の 1 例．日呼外会誌 2000；14：123‒7．
5）Chang WC, et al. Isolated cryptococcal thoracic empyema with osteomyelitis of the rib in an immunocompetent host. J Infect 2005; 51: e117‒9.
6）Xiol X, et al. Empyema caused byin cirrhotic patients. Gastroenterol Hepatol
1997; 20: 45.
7）Sort P, et al. Pleural empyema caused byin a patient with liver cirrhosis.

Gastroenterol Hepatol 1996; 19: 302‒4.とができ，ステロイドの増量を回避することができてい8）渡部誠一郎，他．胸水貯留の 1 例を含む肺クリプトたかもしれず，悔やまれる．なお，入院中の喀痰培養かコッカス症自験 5 例の臨床的検討． 日胸疾患会誌
1995；33：1430‒5．

らは属，属ともに検出されなかった．
真菌の重複感染や真菌による膿気胸，敗血症は稀な病態ではあるが，易感染性宿主においては非典型的な病態を呈することが少なくない．またステロイドの使用に際し感染症は最も留意すべき合併症であり，導入や増量に際しては可能な限りの微生物学的検索を怠らないことが肝要であると考えられた．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

9）Wasser L, et al. Pulmonary cryptococcosis in AIDS.
Chest 1987; 92: 692‒5.
10）Young EJ, et al. Pleural eﬀusions due to: a review of the literature and report oftwo cases with cryptococcal antigen determinations. Am Rev Respir Dis 1980; 121: 743‒7.
11）倉原優，他．局所麻酔下胸腔鏡による掻爬とドレナージが有用であったクリプトコッカス膿胸の 1 例．
日呼吸会誌 2011；49：142‒7．
12）山口航，他．

により膿気胸を起こしたと考えられる 1 例．日呼吸会誌 2012；1：578‒83．

引用文献
1）Chang WC, et al. Pulmonary cryptococcosis: Comparison of clinical and radiographic characteristics
in immunocompetent and immunocompromised patients. Chest 2006; 129: 333‒40.
2）Mulanovich VE, et al. Cryptococcal empyema: casereport and review. Clin Infect Dis 1995; 20: 1396‒8.
3）Chen CG, et al. Cryptococcal empyema in an immu-13）安藤克利，他．クリプトコッカス敗血症を来した難治 性 気 管 支 喘 息 の 1 例． ア レ ル ギ ー 2009；58：1536‒43．
14）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治療ガイドラ
イン作成委員会編．特発性間質性肺炎診断と治療の手引き 改訂第 3 版．2016；28．
15）Stuck AE, et al. Risk of infectious complications inpatients taking glucocorticosteroids. Rev Infect Dis
1989; 11: 954‒63.

430

日呼吸誌

6（6），2017

Abstract

A case of cryptococcal pyopneumothorax and sepsis coinfected with Aspergillus
Yojiro Arimori a, Yoritake Sakoda a, Shinji Hirata a,
Masakatsu Ueno a, Shinji Mizuochi b and Takafumi Matsumoto aa

Department of Respiratory Medicine, St. Maryʼs Hospitalb
Department of Pathology, St. Maryʼs Hospital

A 74-year-old man who was being treated with prednisolone for idiopathic interstitial pneumonia was admitted to our department with right-sided pleuritis. Treatment with chest tube drainage and antibiotics did not reduce inﬂammation and ground-glass opacity developed in the right lung. We suspected acute exacerbation of interstitial pneumonia and administered a higher dose of prednisolone. On day 42 of hospitalization, a right-sided
pneumothorax occurred and numerous yeast-like fungi were cultured from right-sided pleural eﬀusion. Antifungal treatment was started, but the man went into septic shock with disseminated intravascular coagulation anddied within a few days.
was cultured from pleural eﬀusion and blood. Autopsy was performed andandcoinfection was detected in the right lung and parietal pleura. We concluded that the cause of death was cryptococcal pyopneumothorax withcoinfection followed by cryptococcemia.