保医発0331第10号
平成27年3月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成27年４月１日から新たに保険適用とするので通知する。
あわせて、平成27年３月４日の中央社会保険医療協議会総会にて承認された製品について、平成27年３月１日から保険適用としたので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名22600BZX00313000

ハミングビュー

ハミングビュー

226ACBZX00058000

シグナ ＰＥＴ／ＭＲ

シグナ ＰＥＴ／ＭＲ

製品コード

保険適用希望者

4580295091519 株式会社メトラン
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

226ACBZX00058000

特定診療報酬算定医療機器の区分
人工呼吸器
ポジトロンＣＴ装置 （Ⅰ）
ＭＲＩ装置

226ACBZX00058000

ポジトロンＭＲＩ装置

226AFBZX00089000

セントラルステーションモニタ ＭＦ－７６００

セントラルステーションモニタ ＭＦ－７６００4580133493086 トーイツ株式会社

22700BZI00006000

デュオリスSD1

デュオリスSD1(本体)
デュオリスSD1(ハンドピース)

4580414960979 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 体外衝撃波疼痛治療装置
株式会社
4580414960986

22700BZX00003000

パラパックプラス

パラパックプラス モデル３００

5019315119531 スミスメディカルジャパン株式会社

パラパックプラス モデル３１０

5019315119548

モニタ

6946903203077 チェスト株式会社

人工呼吸器

22700BZX00064000

ロータス オート

ロータス オート

227ADBZX00010000

東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０

東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０

在宅人工呼吸器（Ⅲ）

227ADBZX00017000

送信機 ＺＳ－６１０Ｐ

送信機 ＺＳ－６１０Ｐ

4931921123836 日本光電工業株式会社

モニタ

227ADBZX00018000

送信機 ＺＳ－６２０Ｐ

送信機 ＺＳ－６２０Ｐ

4931921123843 日本光電工業株式会社

モニタ

227ADBZX00023000

エニィパル ＡＴＰ－０３

エニィパル ＡＴＰ－０３

4538612823435 フクダ電子株式会社

パルスオキシメータ

227AFBZX00011000

光トポグラフィー

227AFBZX00018000

光イメージング脳機能測定装置 Ｓｐｅctratech Ｏ 光イメージング脳機能測定装置 Ｓｐｅctratech Ｏ 4573195740014 株式会社スペクトラテック
ＥＧ－１６ＭＥＥＧ－１６ＭＥ
アクセラス ｍｉｎｉ
アクセラス ｍｉｎｉ
4946452052326 日本シグマックス株式会社

227AIBZX00007000

マンモマート セレクト

診断用Ｘ線装置

人工呼吸器

マンモマート セレクト

東芝メディカルシステムズ株式会社

シーメンス・ジャパン株式会社

1

（別紙）

ＭＲＩ装置

超音波骨折治療器

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号21400BZZ00497000

販売名
クーデックバルーンジェクター

製品名

製品コード

クーデックバルーンシリンジェクター２００／３００
ＰＣＡセット

保険適用希望者

4560109038992 大研医器株式会社

21400BZZ00497000

精密持続点滴装置
インファントベンチレータ ＳＬＥ５０００シリーズ

インファントベンチレータ ＳＬＥ５０００ Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏ 4580109772153 株式会社ＴＫＢ
ｎａｌ

デジタル眼底カメラ ＣＲ－２

デジタル眼底カメラ ＣＲ－２

4960999901091 キヤノン株式会社

デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ

4549292050103

21600BZY00258000
222AGBZX00219000
22600BZX00214000

人工呼吸器
在宅人工呼吸器（Ⅰ）

ドルニエ Ｍｅｄｉｌａｓ Ｈ Ｓｏｌvo

別表１のとおり

ＲＡＹＳＣＡＮ シンフォニー

ＲＡＹＳＣＡＮ シンフォニー

ドルニエメドテックジャパン株式会社

22600BZX00214000
227AFBZI00005000

麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000
21600BZY00258000

特定診療報酬算定医療機器の区分

眼底カメラ（Ⅰ）
レーザー手術装置（Ⅲ）
レーザー手術装置（Ⅰ）

4571224475654 株式会社スマートプラクティスジャパン
4571224475661

2

ＣＴ撮影装置新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00477000

マーゲンゾンデＳ

製品名

製品コード

マーゲンゾンデＳ

保険適用希望者

4544050038294 富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用¥180

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥66,200060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥6,1604544050038300
4544050038317
4544050038324
4544050038331
4544050038751
4544050038768
4544050038775
22300BZX00115000

オートＩＤカテーテル

ＷＥＢＳＴＥＲ ＨＩＳ Ｃａｔｈｅｔｅｒ

4987482708890 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22300BZX00115000

ＷＥＢＳＴＥＲ® ＣＳ Ｃａｔｈｅｔｅｒ

4987482708876

4987482708906

22600BZX00160000

ＷＥＢＳＴＥＲ® ＨＩＳ Ｃａｔｈｅｔｅｒ
別表２のとおり
ＯＬＨＳスモール２穴

4571225358673

ＯＬＨＳスモール３穴

4571225358680

ＯＬＨＳレギュラ－２穴4571225358697

ＯＬＨＳレギュラ－３穴4571225358703

ＯＬＨＳつば付スモール２穴

4571225358635

ＯＬＨＳつば付スモール３穴

4571225358642

ＯＬＨＳつば付レギュラー２穴

4571225358659

ＯＬＨＳつば付レギュラー３穴

4571225358666®

¥92,500

4987482708883
オブリークロッキングヒップスクリューシステム

22600BZX00160000

22600BZX00160000

22600BZX00160000
22600BZX00309000

ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

別表３のとおりデカナビ

4987482708852 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

ＤＥＣＡＮＡＶ® Ｃａｔｈｅｔｅｒ

4987482708869
22600BZX00498000

オスピカ スネア用カテーテル

オスピカ スネア用カテーテル

4560116038480 平和物産株式会社¥53,600

062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥98,100

062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極(2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型¥29,200

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用¥44,900

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型¥119,000¥29,200

4560116038497
4560116038503
22600BZX00510000

ＢＩＯＣＥＲＡＭ ＡＺＵＬヘッド

別表４のとおり京セラメディカル株式会社

22600BZX00535000

ＫＫＳ ネイルシステム

別表５のとおりプロスパー株式会社¥16,200

22600BZX00535000

別表６のとおり073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型¥159,000

22600BZX00535000

別表７のとおり073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型¥40,200

レプリケア ウルトラ

4582111154774 スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
株式会社
創傷用 ① 標準型
4582111154781

1㎠当たり\1022600BZX00539000

レプリケア ウルトラ

4582111154774

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\1022600BZX00539000

レプリケア ウルトラ012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型

1㎠当たり\1022600BZX00539000

レプリケア ウルトラ

4582111154781
4582111154774
4582111154781

3新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号226AIBZX00009000

販売名
ユーシン気管切開チューブ

製品名

製品コード

吸引型

保険適用希望者

8809157675435 株式会社ユーシンメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,460003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥3,730038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管¥4,460038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管¥3,7308809157675442
8809157675459
8809157675466
8809157675473
8809157675480
8809157675497
226AIBZX00009000

別表８のとおり226AIBZX00009000

スタンダード型カフ無し

8809157674926¥4,2008809157674933
8809157674940
8809157674957
8809157674964
8809157674971
8809157674988
8809157674995
8809157675008
8809157675015
8809157675022
スタンダード型カフ無し 小児用

8809157674889
8809157674896
8809157674902
8809157674919

226AIBZX00009000

吸引型

8809157675435

8809157675442
8809157675459
8809157675466
8809157675473
8809157675480
8809157675497
226AIBZX00009000

別表９のとおり4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号226AIBZX00009000

ユーシン気管切開チューブ

製品名

製品コード

スタンダード型カフ無し

保険適用希望者

8809157674926 株式会社ユーシンメディカル

決定機能区分

償還価格(円)

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,200064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥44,300

8809157674933
8809157674940
8809157674957
8809157674964
8809157674971
8809157674988
8809157674995
8809157675008
8809157675015
8809157675022
スタンダード型カフ無し 小児用

8809157674889
8809157674896
8809157674902
8809157674919

22700BZX00019000

Ｓ－ＬＯＫ システム

22700BZX00019000

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１００ｍｍ

4946329258219 ミズホ株式会社

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１１０ｍｍ

4946329258226

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１２０ｍｍ

4946329258233

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１３０ｍｍ

4946329258240

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１４０ｍｍ

4946329258257

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１５０ｍｍ

4946329258264

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×３５ｍｍ

4946329258271

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×４０ｍｍ

4946329258288

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×４５ｍｍ

4946329258295

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×５０ｍｍ

4946329258301

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×５５ｍｍ

4946329258318

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×６０ｍｍ

4946329258325

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×６５ｍｍ

4946329258332

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×７０ｍｍ

4946329258349

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×７５ｍｍ

4946329258356

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×８０ｍｍ

4946329258363

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×９０ｍｍ

4946329258370

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×１００ｍｍ

4946329258387

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×１１０ｍｍ

4946329258394

別表１０のとおり064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

22700BZX00023000

ブレンド－Ｅ ＸＬ セメントカップ

別表１１のとおり

ナカシマメディカル株式会社

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･
ﾗｲﾅｰ一体型 (間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型(Ⅲ)¥96,800

22700BZX00046000

ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレート

別表１２のとおり

ミズホ株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,16022700BZX00046000
22700BZX00051000
22700BZX00051000

別表１３のとおり
ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ オープンウェッジＨＴＯシステム

別表１４のとおり株式会社松本医科器械

オープンプレート

4560466480823
4560466480830
4560466480847

5¥80,700¥6,160¥80,700

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22700BZX00052000

ナビクロス

製品名

製品コード

ナビクロス

保険適用希望者

4987350003119 テルモ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥48,000¥32,300

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０8714729839477 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
式会社② 造影能強化型
8714729839484

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５8714729839491

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５8714729839507

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０8714729839514

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５8714729839521

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１０５8714729839538

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１３０8714729839545

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１５５8714729839552

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１０５8714729839569

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１３０8714729839576

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１５５8714729839583

4987350003133
4987350003157
4987350003171
4987350003195
4987350003218
4987350003232
4987350003256
22700BZX00053000

ディレクション ハイフロー カテーテルシステム

ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５

ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839811
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839828
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729848264

27200BZX00054000
27200BZX00054000

ＣＯＯＫリード抜去システム

ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５8714729839835

ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０8714729839842

ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５8714729848271

Ｌｉｂｅｒａｔｏｒ Ｂｅａｃｏｎ Ｔｉｐ ロッキングスタイレット

0827002265509 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社

Ｂｙｒｄ ダイレーターシースセット

0827002205369
0827002200005
0827002205376
0827002265622
0827002198937
0827002198593
0827002198609
0827002265141
0827002265639
0827002205345
0827002205352
0827002205253
0827002205260
0827002199996
0827002202214
0827002264960
0827002264977

6

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用¥90,200¥44,900

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号

販売名

製品名

22700BZX00055000

ＶＡ－ＬＣＰ ディスタルヒューメラルプレート

別表１５のとおり

22700BZX00056000

アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブアクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブ

製品コード

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

4987715097111 コンバテックジャパン株式会社
4987715097128

決定機能区分
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用

償還価格
(円)
¥80,700
1㎠当たり\74987715097135
4987715097142
4987715097159
22700BZX00056000

アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブ4987715097111
4987715097128

101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\7012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷用

1㎠当たり\7058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料 (間接固定型) ｲ 特殊型¥351,000058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料 (間接固定型) ｲ 特殊型¥351,000058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)¥73,800

058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料 (間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料 (間接固定型)¥257,000

4987715097135
4987715097142
4987715097159
22700BZX00056000

アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブ4987715097111
4987715097128
4987715097135
4987715097142
4987715097159

22700BZX00057000

ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＰＳ ＮＡＲＲＯＷＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＰＳ ＮＡＲＲＯＷ

4571110891650 スミス・アンド・ネフュー オーソペディック
ス株式会社
4571110891667
4571110891674
4571110891681
4571110891698
4571110891704
4571110891711
4571110891728

22700BZX00058000

ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＣＲ ＮＡＲＲＯＷＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＣＲ ＮＡＲＲＯＷ

4571110891575 スミス・アンド・ネフュー オーソペディック
ス株式会社
4571110891582
4571110891599
4571110891605
4571110891612
4571110891629
4571110891636
4571110891643

22700BZX00069000

バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ ＸＰ 人工膝関節システム

別表１６とおり22700BZX00069000

別表１７とおり22700BZX00069000

トレイ

バイオメット・ジャパン合同会社

4562336027985
4562336027992
4562336028005
4562336028012

7¥154,000新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号22700BZX00069000

販売名バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ ＸＰ 人工膝関節システム

製品名

製品コード

トレイ

保険適用希望者

4562336028029 バイオメット・ジャパン合同会社

決定機能区分

償還価格(円)

058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料 (間接固定型)¥154,000

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ･S)¥139,000061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ･L)¥28,900

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

4953170372247 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
4953170372261¥65,300

4562336028036
4562336028043
4562336028050
4562336028067
4562336028074
4562336028081
4562336028098
22700BZX00073000

センタス ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ

Ｓｅｎｔｕｓ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ Ｌ－８５

4035479138448 バイオトロニックジャパン株式会社

22700BZX00076000

ＡＬＰＳ スモール フラグメント システム

３．５ｍｍ ロッキング コンプレッション プレート

4562336087132 バイオメット・ジャパン合同会社¥20,400

4562336087149
4562336087156
22700BZX00076000

３．５ｍｍ ロッキング コンプレッション プレート

4562336087163
4562336087170
4562336087187
4562336087194
4562336087200

22700BZX00061000

ＶＡ－ＬＣＰ クラビクルプレート

ＬＣＰ Ｓｕｐｅｒｉｏｒ クラビクルプレート

7611819437166 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
7611819437173
7611819437180
7611819437197
7611819437203
7611819437210
7611819437227
7611819437234
7611819437241
7611819437258
7611819437265
7611819437272

22700BZX00061000

ＬＣＰ Ａｎｔｅｒｉｏｒ クラビクルプレート

7611819457560
7611819457577
7611819457584

ＶＡ－ＬＣＰ Ａｎｔｅｒｉｏｒ クラビクルプレート

7611819457591
7611819457607
7611819457614

227ABBZX00007000

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ

胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ ＢＤ－２１
０Ｎ－０４２０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ ＢＤ－２１
０Ｎ－０４４０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ ＢＤ－２１
０Ｎ－０６２０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ ＢＤ－２１
０Ｎ－０６４０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ ＢＤ－２１
０Ｎ－０８３０84953170372285
4953170372308
4953170372322

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

227ADBZX00013000

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

エスアイ・メッシュ

4900070196053 アルケア株式会社

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,060

エスアイ・メッシュ

4900070196015

009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139

4900070196022
4900070196039
4900070196046
227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196053

103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,060227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196015

103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139

4900070196022
4900070196039
4900070196046
227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196053

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用¥1,060227ADBZX00013000

エスアイ・メッシュ

4900070196015

013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用¥139

4900070196022
4900070196039
4900070196046
227ADBZX00024000

スタンダードバルーンＧチューブ

バルーンＧチューブストレート型１４Ｆ
バルーンＧチューブストレート型１６Ｆ

8714729770534 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ式会社型
8714729770541

バルーンＧチューブストレート型１８Ｆ

8714729770558

バルーンＧチューブストレート型２０Ｆ

8714729770565

バルーンＧチューブストレート型２２Ｆ

8714729792895

バルーンＧチューブストレート型２４Ｆ

8714729770572

バルーンＧチューブストレート型２８Ｆ

8714729770589

バルーンＧチューブ直角型１４Ｆ

8714729770602

バルーンＧチューブ直角型１６Ｆ

8714729770619

バルーンＧチューブ直角型１８Ｆ

8714729770626

バルーンＧチューブ直角型２０Ｆ

8714729770633

バルーンＧチューブ直角型２２Ｆ

8714729792901

バルーンＧチューブ直角型２４Ｆ

8714729770640

バルーンＧチューブ直角型２８Ｆ

8714729770657

9¥8,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号20100BZZ01415000

メディキットカテーテルイントロジューサーキット

20100BZZ01415000

製品名

製品コード

別表１８のとおり保険適用希望者

償還価格(円)

001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用¥3,660¥7,190

シングルルーメンカテーテル

テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
0801902067319
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
0801902026026

シングルルーメンカテーテル

0801902067357

021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 極細型¥7,350

メディキットカテーテルイントロジューサー

4543527235952 東郷メディキット株式会社

002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ¥2,520132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,600080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ① 一般用
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥64,700

メディキットガイドワイヤー

東郷メディキット株式会社

決定機能区分

4543527235907¥3,4304543527235914
4543527235921
4543527235938
4543527235945
20200BZY00019000

アロー 中心静脈カテーテル セット

20200BZY00019000

20200BZY00019000
20200BZZ01460000

メディキット血管造影キット

別表１９のとおり¥1,9304543527235969
4543527235976
4543527235983
4543527235990
20200BZZ01460000

メディキットガイディングカテーテルＭＨ

4543527235952
4543527235969
4543527235976
4543527235983
4543527235990

20600BZZ00666A01

グランドフィックス

20600BZZ00666A01

別表２０のとおり
グランドフィックス

グンゼ株式会社
4547531706101¥33,900

4547531706774
4547531706781
4547531706798
4547531706804
4547531706811
4547531706828
20600BZZ00666A01

グランドフィックス

4547531707177

080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ﾜｯｼｬｰ¥17,900

20600BZZ00666A01

グランドフィックス

4547531705630

080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ﾋﾟﾝ ① 一般用¥41,000009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,5404547531705647
4547531705654
4547531705661
4547531705678
4547531705685
4547531706033
4547531706040
4547531706057
4547531706064
4547531706071
4547531706088
4547531706095
21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

グッドテックカテーテル

4544043097468 株式会社グッドマン
4544043097475
4544043097482
4544043097505

10

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21300BZZ00633000

グッドテックＨＴカテーテル

グッドテックＨＴカテーテル

4544043097499 株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,54021400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043097512 株式会社グッドマン

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,600

4560109038992 大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,6004560109038992

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,2404560109038992¥3,4204560109038992

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

4560155035488 株式会社ユー・ティー・エム

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥8,000134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐 ⅰ 標準型¥223,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥44,000

4544043097529
4544043097536
4544043097543
21400BZZ00376000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

4544043097574
4544043097550
4544043097567

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター

21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
アンギオカテーテル¥3,5504560155035495
4560155035501
21600BZZ00449000

胃瘻交換用カテーテル

胃瘻交換用カテーテル （リークブロックカテーテル） 4542187175035 クリエートメディック株式会社

4542187175042
4542187175059
4542187175066
4542187175073
4542187175080
4542187175097
21700BZY00479000

ゼルウィーブバルサルバ

ゼルウィーブバルサルバ

4987350002310 テルモ株式会社

21700BZZ00471000

マイクロカテーテル２

フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＳＴ１３５Ｅ

4560249951069 株式会社ハイレックスコーポレーション

フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＡＧ１３５Ｆ

4560249951076

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002334

21800BZX10056000

別表２１のとおり
キャピオックスカスタムパック

テルモ株式会社
4987350002051
4987350002259
4987350002235
4987350002372
4987350002273
4987350002853
4987350002778
4987350002938
4987350002914
4987350002952
4987350003034
4987350003096
4987350003072
4987350003355
4987350003577
4987350003430
4987350003676
4987350003959
4987350003935

11

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

製品名

キャピオックスカスタムパック

キャピオックスカスタムパック

4987350002570 テルモ株式会社

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002358

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002235

承認番号又は認証番号21800BZX10056000

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし¥128,000

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥73,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥12,900060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S)061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,160¥150,000¥51,900

4987350002358
4987350002914
4987350002952
4987350003355
4987350003454
21800BZX10056000

別表２２のとおり

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002358
4987350003355
4987350003553

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002051
4987350002938
4987350002914
4987350003096
4987350003072

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002075
4987350003973
4987350003997

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002617
4987350003553
4987350003676

21800BZX10056000

別表２３のとおり

21800BZX10056000

別表２４のとおり

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350002259¥15,800

4987350002372
4987350002273
21800BZX10056000

別表２５のとおり

21800BZX10056000

キャピオックスカスタムパック

4987350003973¥14,900

4987350003997
21800BZY10192000

ＮＣＢプレーティングシステム

別表２６のとおり

21800BZY10192000

別表２７のとおり

21800BZY10192000

上腕骨用プレート

ジンマー株式会社

4547038196627
4547038196634

12¥18,200¥80,700

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号21900BZX00929000

販売名
ラクロスＮＳＥ ＰＴＣＡバルーンカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

ラクロスＮＳＥ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル ＡＬＰＨＡ 4543660019792 株式会社グッドマン

決定機能区分

償還価格(円)

130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型¥128,000

4543660019808
4543660019815
4543660019822
4543660019839
4543660019846
4543660019853
4543660019860
4543660019877
22000BZX00234000

ゼオステント カバードＺＳＣＰ４００８4545367062859 ゼオンメディカル株式会社

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり の一部¥242,000

220ADBZX00110000腎盂バルーンカテーテルＳ

腎盂バルーン フラットタイプ ＸＬ

4544050082518 富士システムズ株式会社

031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型¥2,380010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥664¥8,000037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型¥15,900

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥125,000

4544050082525
4544050082532
4544050082549
4544050082556
4544050082563
4544050082570
4544050082587
4544050082594
220ADBZX00112000

シリコーンフォーリーカテーテル

シリコーンフォーリーカテーテル

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

別表２８のとおり

220ADBZX00115000

ＧＢジェジュナルチューブ

4544050075770 富士システムズ株式会社
富士システムズ株式会社
4544050101394
4544050101400
4544050101417
4544050101424

ＧＢジェジュナルボタン

4544050091510
4544050091527
4544050091534
4544050091541
4544050091558

22100BZX00213000

Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム

Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム

4987350984777 テルモ株式会社
4987350984791
4987350984814
4987350984838
4987350984852
4987350984876
4987350984890
4987350984913
4987350984937
4987350984951
4987350984975
4987350984999
4987350985019
4987350985033
4987350985057
4987350985071
4987350985095
4987350985118
4987350002976

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号22100BZX00900000

販売名
オキシア人工心肺回路Ｎ

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494251254 株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494251186

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494251254¥12,600

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494251254

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

オキシア人工心肺回路

4987494249961 株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥73,600

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

22100BZX00900000
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路¥14,900

4987494251179
4987494251438
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494251179
4987494251438

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494249961
4987494251179
4987494251438

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494250899

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494249961¥29,400

4987494251438
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494250752
4987494251476

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494249961
4987494251179
4987494249961
4987494251179
4987494251438

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494249961
4987494251179
4987494249961
4987494250899
4987494251179
4987494251438

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494251476

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494249961

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804987494251179
4987494251438

14製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22100BZX00966000

ポラリス ５．５

製品名
椎体フック

製品コード

償還価格
(円)

保険適用希望者

決定機能区分

4562336085176 バイオメット・ジャパン合同会社

064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ¥70,900

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000

4562336085183
4562336085190
4562336085206
4562336085213
4562336085220
22100BZX00966000

別表２９のとおり

22100BZX00966000

脊椎コネクター4562336076761

064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥44,900

22100BZX00966000

トランスバース固定器

4562336076778

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥68,400

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (2) ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型¥4,2004562336076785
22200BZX00763000

気管切開ＮＥＯ 固定式

4544050101615 富士システムズ株式会社

22200BZX00763000

気管切開ＮＥＯ 固定式

4544050101615

22200BZX00763000

気管切開ＮＥＯ 固定式

4544050101615

イレウス先端可動型 ＧＷ付 （４．５ｍ）

4544050094474 富士システムズ株式会社

222ADBZX00106000

ラセン入気管切開チューブ

イレウスチューブⅢ¥4,200¥4,200¥37,300

4544050094481
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺4544753070478 泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥51,900¥132,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753072007
4544753072427
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753070478

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753070027
4544753070478
4544753070812

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753070096
4544753070270
4544753070294
4544753070591
4544753070829
4544753070836
4544753072021

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753070850
4544753070874
4544753072137

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753070768

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753070478

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

4544753070096

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽¥12,600

4544753070270
4544753070294
4544753070591
4544753070829
4544753072021

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２

製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

製品コード

保険適用希望者

4544753070027 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,8304544753070096
4544753070478
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753070096
4544753070294
4544753070478
4544753070829

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用セル4544753070478

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753070096

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753070270
4544753070294
4544753070591
4544753070829
4544753072021
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753070027
4544753070478
4544753070812

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753069847 泉工医科工業株式会社

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753069847

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753069731

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753069809

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥73,600

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

4544753069847
4544753074513
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753069779
4544753069793

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753074513

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753069731

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥4,8304544753069779
4544753069793
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

4544753069731

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753069731

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753069779

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺4544753071109

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ¥12,900¥5,480124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用¥150,000125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

4544753071574
4544753068192
4544753071079

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

製品コード

保険適用希望者

4544753068192 泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000¥41,000

4544753071031
4544753071048
4544753071079
4544753071109
4544753071482
4544753071567
4544753071574
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753071512

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753071536

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753071574

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753071413

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753071079

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900¥18,300

4544753071109
4544753071574
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽

4544753071536

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753071109¥15,800

4544753071574
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753036030
4544753068192
4544753071109
4544753071482
4544753071574

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753068192
定用セル
4544753071079
4544753071109
4544753071482
4544753071567
4544753071574

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器

4544753071536

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753068192

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753071079
4544753071109
4544753071482
4544753071567
4544753071574

17

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22400VZX00480000

224AABZX00060000

チタンスカルスクリュー

気管切開チューブ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップスク
リュー φ １．６×６ｍｍ

4946306090924 村中医療器株式会社

ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップスク
リュー φ １．６×５ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップスク
リュー φ １．６×４ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップスク
リュー φ １．６×５．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップスク
リュー φ １．６×４．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップスク
リュー φ １．６×３．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップレス
キュースクリュー φ １．９×５ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップレス
キュースクリュー φ １．９×４．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフドリリングスク
リュー φ １．６×５ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフドリリングスク
リュー φ １．６×４ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフドリリングレス
キュースクリュー φ １．９×５ｍｍ
ＦＧＭ－ＴＲ６０4946306090931

ＦＧＭ－ＴＲ７０4547319071216

ＦＧＭ－ＴＲ７５4547319071223

ＦＧＭ－ＴＲ８０4547319071230

ＦＧＭ－ＴＲ９０4547319071247¥123,000040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡)(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ¥2,8604946306091006
4946306091013
4946306091044
4547319071209 フォルテグロウメディカル株式会社

別表３１のとおり

バイオメット・ジャパン合同会社

別表３２のとおり

アクソス ペリプロスセティックロッキングスクリュー

057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ (Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｲ ﾗｲﾅｰ (Ⅲ)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

4946306090993

Ｇ７ システム

ＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｆｅｍｕｒロッキングプレートシステム¥4,4604946306090986

22500BZX00313000

22500BZX00444000

038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管4946306090979

株式会社エム・エム・ティー

別表３３のとおり¥3,3904946306090962

別表３０のとおりＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｔｉｂiaロッキングプレートシステム

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)4946306090955

Ｓｎａｐｆｉｔ バイポーラシステム

22500BZX00443000

償還価格
(円)

4946306090948

22500BZX00179000

22500BZX00313000

決定機能区分

日本ストライカー株式会社
7613352092420 日本ストライカー株式会社¥135,000¥70,000¥80,700¥6,1607613352092444
7613352092451
7613352092482
7613352092499
7613352092512
7613352092536
22600BZX00004000

ファインフラックス

ＦＩＸ－９０Ｅ ｅｃｏ

4987458658488 ニプロ株式会社

ＦＩＸ－１１０Ｅ ｅｃｏ

4987458658501

ＦＩＸ－１３０Ｅ ｅｃｏ

4987458658525

ＦＩＸ－１５０Ｅ ｅｃｏ

4987458658549

ＦＩＸ－１７０Ｅ ｅｃｏ

4987458658563

ＦＩＸ－１９０Ｅ ｅｃｏ

4987458658587

ＦＩＸ－２１０Ｅ ｅｃｏ

4987458658600

ＦＩＸ－２５０Ｅ ｅｃｏ

4987458658648

18

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号22600BZX00082000

22600BZX00244000

販売名
サンエープレートシステム 滅菌

ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｐｌａｔｅ システム

製品名

製品コード

保険適用希望者

００１４－００１３Ｓ－０４4580236888376 サンエー精工株式会社

００１４－００１４Ｓ－０４4580236888383

００１４－００１６Ｓ－０４

4580236888390

００１４－００１７Ｓ－０４

4580236888406

００１４－００１８Ｓ－０４

4580236888413

００１４－００１９Ｓ－０４

4580236888420

００１４－００２０Ｓ－０４

4580236888437

００１４－００２２Ｓ－０４

4580236888444

００１４－００２３Ｓ－０４4580236888451

００１４－００２４Ｓ－０４4580236888468

００１４－００３１Ｓ－０４

4580236888475

００１４－００３２Ｓ－０４

4580236888482

００１４－００３４Ｓ－０４4580236888499

００１４－００３５Ｓ－０４4580236888505

００１４－００３６Ｓ－０４

4580236888512

ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １２ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １４ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １６ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １８ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１２ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１４ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１６ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１８ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １２ｍ
ｍ

4946329250473 ミズホ株式会社
4946329250480
4946329250497
4946329250503
4946329250510
4946329250527
4946329250534
4946329250541
4946329250558

ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １４ｍ 4946329250565
ｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １６ｍ 4946329250572
ｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １８ｍ 4946329250589
ｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １２ｍｍ4946329250596

ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １
４ｍｍ4946329250602

ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １
６ｍｍ4946329250619

ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １
８ｍｍ4946329250626

19

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,390064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)¥71,500

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号22600BZX00275000

ＯＴＢ 下肢用骨端プレート

製品名
下肢用骨端プレート

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

4560245674467 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体社用合金Ⅰ) ① 標準型
4560245674474

償還価格
(円)
¥80,700

4560245674481
4560245674498
4560245675389
4560245675396
22600BZX00316000

ＪＳ ピンシステム

ＪＳ ピン

4589907293044 ジェイシード株式会社

075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器¥128,000

023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ¥18,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

4589907293051
4589907293068
4589907293075
226ADBZX00221000

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２

カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２

4540778146389 株式会社カネカ

22700BZI00002000

ディデェコ人工心肺回路（ＰＴＳ）

ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （小児用 Ｄ７３３ ４ 8033178112673 ソーリン・グループ株式会社
０μ ）8033178112697

4540778146396

ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （大人用 Ｄ７３４ ４ 8033178112703
０μ ）8033178112710
ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （新生児用 Ｄ７３６ 8033178112680
４０μ ）8033178112727
ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （新生児用 Ｄ７３７ 8033178100908
１２０μ ）
4560151540498
8033178111218
8033178112734

20新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの） 保険適用開始年月日：平成27年4月1日
承認番号又は認証番号22600BZX00386000

販売名
Alair 気管支サーモプラスティシステム

製品名
Alair 気管支サーモプラスティ カテーテル

製品コード8714729802792

21

保険適用希望者
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社

決定機能区分
186 気管支手術用カテーテル

償還価格
(円)
¥323,000

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号226AFBZX00078000

販売名

製品名

プレビスタ アイスリーディー

プレビスタ アイスリーディー

製品コード

保険適用希望者

4571224474756 株式会社スマートプラクティスジャパン

226AFBZX00078000

パノラマ断層撮影装置

226AFBZX00078000
226AFBZX00079000

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

プレビスタ アイスリーディー グリーン

プレビスタ アイスリーディー グリーン4571224474817 株式会社スマートプラクティスジャパン

歯科ＣＴ撮影装置

226AFBZX00079000

パノラマ断層撮影装置

226AFBZX00079000

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

226AFBZX00132000

プレビスタ アイツーディー

プレビスタ アイツーディー

4571224474879 株式会社スマートプラクティスジャパン

22

歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号227AFBZI00005000

販売名
ＲＡＹＳＣＡＮ シンフォニー

製品名

製品コード

ＲＡＹＳＣＡＮ シンフォニー

保険適用希望者

4571224475654 株式会社スマートプラクティスジャパン
4571224475661

23

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号223AKBZX00066000

ジーシー インプラント ＭＳ Ⅱ

22600BZX00176000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅸ ＩＮ

22600BZX00177000

ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅸ ＥＸ

226AFBZX00149000

ベレッツァ ハイブリッドブロック

227ACBZX00007000
227ACBZX00009000

227ACBZX00009000

ハイ ： リューム
コバルトワイヤー

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ジーシーインプラントＭＳⅡ メタルハウジング ３ （Ｏリ 4548161244728 株式会社ジーシー
ングＮ付）
ジーシーインプラントＭＳⅡ メタルハウジング ５ （Ｏリ 4548161244735
ングＮ付）
別表３４
株式会社ジーシー

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)¥11,700

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)¥18,600

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ 4548161244278 株式会社ジーシー
ント １．３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ 4548161244285
ント ２ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ 4548161244292
ント ３ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ 4548161244308
ント ４ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ 4548161244315
ント ５．５ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ 4548161244322
ント ７ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ 4548161244339
ント １．３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ 4548161244346
ント ２ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ 4548161244353
ント ３ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ 4548161244360
ント ４ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ 4548161244377
ント ５．５ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ 4548161244384
ント ７ｍｍジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント 4548161244391
１．３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント 4548161244407
２ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント 4548161244414
３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント 4548161244421
４ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント 4548161244438
５．５ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント 4548161244445
７ｍｍ
ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ２ １２ ５ 入4994081396441 株式会社ニッシン

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)¥18,600

ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ２ １４Ｌ ５ 入

4994081396410

ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ３ １２ ５ 入4994081396434

ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ３ １４Ｌ ５ 入

4994081396403

ベレッツァ ハイブリッドブロック ＯＰＡ３ １２ ５ 入4994081396427

ベレッツァ ハイブリッドブロック ＯＰＡ３ １４Ｌ ５ 入

4994081396397

ハイ ： リューム （３００ｇ 包装）

4560230201500 デンケン・ハイデンタル株式会社

ハイ ： リューム （１ｋｇ 包装）

4560230201524

コバルトワイヤー φ ０．８

4560230201401 デンケン・ハイデンタル株式会社

コバルトワイヤー φ ０．９4560230201425

コバルトワイヤー φ １．０4560230201449

コバルトワイヤー φ ０．８

4560230201401 デンケン・ハイデンタル株式会社

コバルトワイヤー φ ０．９4560230201425

コバルトワイヤー φ １．０4560230201449

24

058 CAD/CAM冠用材料

1個\4,840017 歯科鋳造用ﾆｯｹﾙｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)

1㎝\13023 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 鉤用 (JIS適合品)

1㎝\9新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号227ACBZX00009A01

ＣＮコバルトクラスプ線

227ACBZX00009A01

227ACBZX00010000

ポリ ： ファスト

227ACBZX00010000
227AFBZX00010000

Ｚナノ

製品名

製品コード

保険適用希望者

ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．８

4560230201418 デンケン・ハイデンタル株式会社

ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．９4560230201432

ＣＮコバルトクラスプ線 φ １．０4560230201456

ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．８

4560230201418

ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．９4560230201432

ＣＮコバルトクラスプ線 φ １．０4560230201456

ポリ：ファスト ＃ ０ クリアー

4560230254001 デンケン・ハイデンタル株式会社

ポリ：ファスト ＃ １ クリアーピンク

4560230254025

ポリ：ファスト ＃ ３ ライトピンク

4560230254063

ポリ：ファスト ＃ ７ ライブピンク

4560230254100

ポリ：ファスト ＃ ８ ライブライトピンク

4560230254124

ポリ：ファスト ＃ ７ α リアルピンク

4560230254148

ポリ：ファスト ＃ ８ α リアルライトピンク

4560230254162

ポリ：ファスト Ｎｅｗ＃ ７ ニューライブピンク

4560230254186

ポリ：ファスト Ｎｅｗ＃ ８ ニューライブライトピンク

4560230254209

ポリ：ファスト ＃ １０4560230254254

ポリ：ファスト ＃ ＯＲ オリジナル

4560230254247

ポリ ： ファスト
Ｚナノ

決定機能区分

償還価格(円)

021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)

1㎝\13023 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)

1㎝\13043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1g\284560230254261

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\194580231473638 フィード株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

1g\724046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\4534580231473645
4580231473652
4580231473669
4580231473676
4580231473683
4580231473690
4580231473706
227AFBZX00009000

Ｚナノ フローＺナノ フロー4580231473713 フィード株式会社
4580231473720
4580231473737
4580231473744
4580231473751
4580231473768
4580231473775
4580231473799
4580231473805
4580231473812
4580231473829
4580231473836
4580231473843
4580231473850

227AGBZX00001000

バリオリンク エステティック

別表３５

ｌｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社

25

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名

承認番号又は認証番号21400BZZ00491000

バッカルチューブＢ

製品名

製品コード

別表３６

保険適用希望者
トミー株式会社

26

決定機能区分
005 ﾁｭｰﾌﾞ

償還価格(円)
1個\434

3.医科
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０３月０１日（平成２７年３月４日の中央社会保険医療協議会総会にて承認された、日本メドトロニック株式会社の人工心肺回路にかかるもの）
販売名

承認番号または認証番号

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

21500BZY00056000

ＮＣアフィニティ ＣＶＲ付 人工肺

アフィニティＮＴリザーバー

0613994094629

日本メドトロニック株式会社

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

ＮＣカスタムパック

0885074242385
0613994446404

日本メドトロニック株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし¥51,900

ＮＣカスタムパック

0721902823206

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

21500BZY00118000

0721902953729
0885074415895
0643169216532
0643169399259
0613994989307
0643169431591
0613994526670

27

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年０３月０１日（平成２７年３月４日の中央社会保険医療協議会総会にて承認された、日本メドトロニック株式会社の人工心肺回路にかかるもの）
販売名

承認番号または認証番号21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

製品名
ＮＣカスタムパック

製品コード0613994876874

保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300

0643169002449
0643169400276
21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0681490004428
0681490004435
0613994783974
0643169506275
0643169332492
0643169348691
0613994858337
0613994898289
0643169118959
0643169510180

21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0613994876881

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0643169002449

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥31,400

21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0613994876874

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥15,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4800643169002449
21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0643169303614
0643169400276
0643169002449

21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0885074624792
0885074624808
0885074624822
0613994876874
0643169400276
0643169002449

21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0681490004428
0681490004435
0613994783974
0643169506275
0885074169460
0885074055886
0643169332492
0885074518121
0643169348691
0613994858337
0613994783998
0613994898289
0643169118959
0643169510180

21500BZY00118000

ＮＣカスタムパック

0885074084435
0721902883668
0613994468383
0613994876874
0643169400276
0643169002449

28

別表１

別表３

別表５

製品名
Dornier Medilas H Solvo wired footswitch

製品コード4049958002618

製品名
ＯＬＨＳつば付スモール２穴

製品コード4571225358635

製品名
ロッキングスクリュー製品コード4573198953220

Dornier Medilas H Solvo wireless footswitch J

4049958003578

ＯＬＨＳつば付スモール３穴

4571225358642

4573198953237

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003530

ＯＬＨＳつば付レギュラー２穴

4571225358659

4573198953244

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958002649

ＯＬＨＳつば付レギュラー３穴

4571225358666

4573198953251

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958002656

ＯＬＨＳスモール２穴

4571225358673

4573198953268

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958002663

ＯＬＨＳスモール３穴

4571225358680

4573198953275

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003530

ＯＬＨＳレギュラ－２穴4571225358697

4573198953282

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．

4049958003585

ＯＬＨＳレギュラ－３穴4571225358703

4573198953299

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．

4049958003608

５．０ロッキングピン

4571225358949

4573198953305

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．

4049958003622

4571225358956

4573198953312

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003554

4571225358963

4573198953329

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958002687

4571225358970

4573198953336

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958002694

4571225358987

4573198953343

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958002700

4571225358994

4573198953350

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003554

4571225359007

4573198953367

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．

4049958003646

4571225359014

4573198953374

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．

4049958003660

4571225359021

4573198953381

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．

4049958003684

4571225359038

4573198953398

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003547

4571225359045

4573198953404

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003110

4571225359052

4573198953411

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003134

4571225359069

4573198953428

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003141

4571225359076

4573198953435

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．

4049958003547

4571225359083

4573198953442

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．

4049958003592

4571225359090

4573198953459

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．

4049958003615

4571225359106

4573198953466

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．

4049958003639

4571225359113

4573198953473

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．

4049958003561

4571225359120

4573198953480

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．

4049958003172

4571225359137

4573198953497

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．

4049958003189

4571225359144

4573198953503

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．

4049958003196

4571225359151

4573198953510

２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．

4049958003561

4571225359168

4573198953527

４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．

4049958003653

4571225359175

4573198953534

６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．

4049958003677

4571225359182

１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．

4049958003691

4571225359199
4571225359205
4571225359212

別表２
製品名
５．０コーティカルスクリュー製品コード4571225358710
4571225358727

別表４4571225358734

製品名
９１０ ＡＺＵＬボール ２２：＋０

製品コード4547898269998

4571225358741

９１０ ＡＺＵＬボール ２２：＋３

4547898270000

4571225358758

９１０ ＡＺＵＬボール ２６：＋０4547898270017

4571225358765

９１０ ＡＺＵＬボール ２６：＋３4547898270024

4571225358772

９１０ ＡＺＵＬボール ２６：＋６4547898270031

4571225358789

９１０ ＡＺＵＬボール ２８：＋０4547898270048

4571225358796

９１０ ＡＺＵＬボール ２８：＋３4547898270055

4571225358802

９１０ ＡＺＵＬボール ２８：＋６4547898270062

4571225358819

９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋０4547898270079

4571225358826

９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋３4547898270086

4571225358833

９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋６4547898270093

4571225358840

９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋９4547898270109

4571225358857

９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋０4547898270116

4571225358864

９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋３4547898270123

4571225358871

９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋６

4547898270130

4571225358888

９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋９4547898270147

4571225358895

９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋０

4547898270154

4571225358901

９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋３4547898270161

4571225358918

９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋６4547898270178

4571225358925

９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋９4547898270185

4571225358932

１２１４ＡＺＵＬボール２８：－３．５

4547898270499

１２１４ＡＺＵＬボール２８：＋０4547898270505

１２１４ＡＺＵＬボール２８：＋３．５

4547898270512

１２１４ＡＺＵＬボール３２：－３．５

4547898270529

１２１４ＡＺＵＬボール３２：＋０4547898270536

１２１４ＡＺＵＬボール３２：＋３．５

4547898270543

１２１４ＡＺＵＬボール３６：－３．５

4547898270550

１２１４ＡＺＵＬボール３６：＋０4547898270567

１２１４ＡＺＵＬボール３６：＋３．５

4547898270574

１２１４ＡＺＵＬボール４０：－３．５

4547898270581

１２１４ＡＺＵＬボール４０：＋０

4547898270598

１２１４ＡＺＵＬボール４０：＋３．５

4547898270604

29

別表６
製品名
ネイルＡタイプ

ネイルＢタイプ

製品コード4573198950014 ネイルＢタイプ

製品名

製品コード
4573198950892 ネイルＤタイプ

製品名

製品コード
4573198951776

4573198950021

4573198950908

4573198951783

4573198950038

4573198950915

4573198951790

4573198950045

4573198950922

4573198951806

4573198950052

4573198950939

4573198951813

4573198950069

4573198950946

4573198951820

4573198950076

4573198950953

4573198951837

4573198950083

4573198950960

4573198951844

4573198950090

4573198950977

4573198951851

4573198950106

4573198950984

4573198951868

4573198950113

4573198950991

4573198951875

4573198950120

4573198951004

4573198951882

4573198950137

4573198951011

4573198951899

4573198950144

4573198951028

4573198951905

4573198950151

4573198951035

4573198951912

4573198950168

4573198951042

4573198951929

4573198950175

4573198951059

4573198951936

4573198950182

4573198951066

4573198951943

4573198950199

4573198951073

4573198951950

4573198950205

4573198951080

4573198951967

4573198950212 ネイルＣタイプ

4573198951097

4573198951974

4573198950229

4573198951103

4573198951981

4573198950236

4573198951110

4573198951998

4573198950243

4573198951127

4573198952001

4573198950250

4573198951134

4573198952018

4573198950267

4573198951141

4573198952025

4573198950274

4573198951158

4573198952032

4573198950281

4573198951165

4573198952049

4573198950298

4573198951172

4573198952056

4573198950304

4573198951189

4573198952063

4573198950311

4573198951196

4573198952070

4573198950328

4573198951202

4573198952087

4573198950335

4573198951219

4573198952094

4573198950342

4573198951226

4573198952100

4573198950359

4573198951233

4573198952117

4573198950366

4573198951240

4573198952124

4573198950373

4573198951257

4573198952131

4573198950380

4573198951264

4573198952148

4573198950397

4573198951271

4573198952155

4573198950403

4573198951288

4573198952162

4573198950410

4573198951295

4573198950427

4573198951301

4573198950434

4573198951318

4573198950441

4573198951325

4573198950458

4573198951332

4573198950465

4573198951349

4573198950472

4573198951356

4573198950489

4573198951363

4573198950496

4573198951370

4573198950502

4573198951387

4573198950519

4573198951394

4573198950526

4573198951400

4573198950533

4573198951417

4573198950540

4573198951424

4573198950557

4573198951431

4573198950564

4573198951448

4573198950571

4573198951455

4573198950588

4573198951462

4573198950595

4573198951479

4573198950601

4573198951486

4573198950618

4573198951493

4573198950625

4573198951509

4573198950632

4573198951516

4573198950649

4573198951523

4573198950656

4573198951530

4573198950663

4573198951547

4573198950670

4573198951554

4573198950687

4573198951561

4573198950694

4573198951578

4573198950700

4573198951585

4573198950717

4573198951592

4573198950724

4573198951608

4573198950731

4573198951615

4573198950748

4573198951622

4573198950755 ネイルＤタイプ

4573198951639

4573198950762

4573198951646

4573198950779

4573198951653

4573198950786

4573198951660

4573198950793

4573198951677

4573198950809

4573198951684

4573198950816

4573198951691

4573198950823

4573198951707

4573198950830

4573198951714

4573198950847

4573198951721

4573198950854

4573198951738

4573198950861

4573198951745

4573198950878

4573198951752

4573198950885

4573198951769

30

別表７
製品名
ラグスクリューＡタイプ

ラグスクリューＢタイプ

別表８
製品コード
4573198952308 サブピンＣタイプ

製品名

製品コード
4573198953183

製品名

製品コード

スタンダード型プレフォームドカフ付 標準パイロットバルーン 8809157675169

4573198952315

8809157675176

4573198952322

8809157674667

4573198952339

8809157674674

4573198952346

8809157674681

4573198952353

8809157674698

4573198952360

8809157674704

4573198952377

8809157674711

4573198952384

8809157674728

4573198952391

8809157674735

4573198952407

8809157674742

4573198952414

8809157674759

4573198952421

8809157674766

4573198952438

スタンダード型標準カフ付 標準パイロットバルーン 8809157674773

4573198952445

8809157674780

4573198952452

8809157674797

4573198952469

8809157674803

4573198952476

8809157674810

4573198952483

8809157674827

4573198952490

8809157674834

4573198952506

8809157674841

4573198952513

8809157674858

4573198952520

8809157674865

4573198952537

8809157674872

4573198952544
4573198952551
4573198952568
4573198952575

別表９4573198952582

サブピンＡタイプ

製品名

スタンダード型プレフォームドカフ付 標準パイロットバルーン 8809157675169

4573198952605

8809157675176

4573198952612

8809157674667

4573198952629

8809157674674

4573198952636

8809157674681

4573198952643

8809157674698

4573198952650

8809157674704

4573198952667

8809157674711

4573198952674

8809157674728

4573198952681

8809157674735

4573198952698

8809157674742

4573198952704

8809157674759

4573198952711

8809157674766

4573198952728

スタンダード型標準カフ付 標準パイロットバルーン 8809157674773

4573198952735

8809157674780

4573198952742

8809157674797

4573198952759

8809157674803

4573198952766

8809157674810

4573198952773

8809157674827

4573198952780

8809157674834

4573198952797

8809157674841

4573198952803

8809157674858

4573198952810

8809157674865

4573198952827

8809157674872

4573198952834
4573198952841
4573198952858
4573198952865
4573198952872
サブピンＢタイプ

4573198952889
4573198952896
4573198952902
4573198952919
4573198952926
4573198952933
4573198952940
4573198952957
4573198952964
4573198952971
4573198952988
4573198952995
4573198953008
4573198953015
4573198953022
4573198953039

サブピンＣタイプ

製品コード4573198952599

4573198953046
4573198953053
4573198953060
4573198953077
4573198953084
4573198953091
4573198953107
4573198953114
4573198953121
4573198953138
4573198953145
4573198953152
4573198953169
4573198953176

31

別表１０

別表１１

製品名
製品コード
キャップスクリュー（ＭＤ－Ｍａｘ．Ｓｕｒｅ－ＬＯＫ共用） 4946329258400

製品名
セメントカップ（ハットタイプ）

製品コード
製品名
4547081126121 セメントカップ（フランジタイプ）

製品コード4547081127005

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×３５ｍｍ 4946329258066

4547081126138

4547081127012

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×４０ｍｍ 4946329258073

4547081126145

4547081127029

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×４５ｍｍ 4946329258080

4547081126152

4547081127036

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×５０ｍｍ 4946329258097

4547081126169

4547081127043

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×５５ｍｍ 4946329258103

4547081126176

4547081127050

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×３５ｍｍ 4946329258110

4547081126183

4547081127067

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×４０ｍｍ 4946329258127

4547081126190

4547081127074

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×４５ｍｍ 4946329258134

4547081126206

4547081127081

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×５０ｍｍ 4946329258141

4547081126213

4547081127098

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×５５ｍｍ 4946329258158

4547081126220

4547081127104

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×３５ｍｍ 4946329258165

4547081126237

4547081127111

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×４０ｍｍ 4946329258172

4547081126244

4547081127128

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×４５ｍｍ 4946329258189

4547081126251

4547081127135

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×５０ｍｍ 4946329258196

4547081126268

4547081127142

Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×５５ｍｍ 4946329258202

4547081126275

4547081127159

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×３５ｍｍ 4946329259049

4547081126282

4547081127166

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×４０ｍｍ 4946329259056

4547081126299

4547081127173

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×４５ｍｍ 4946329259063

4547081126305

4547081127180

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×５０ｍｍ 4946329259070

4547081126312

4547081127197

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×５５ｍｍ 4946329259087

4547081126329

4547081127203

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×３５ｍｍ 4946329259094

4547081126336

4547081127210

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×４０ｍｍ 4946329259100

4547081126343

4547081127227

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×４５ｍｍ 4946329259117

4547081126350

4547081127234

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×５０ｍｍ 4946329259124

4547081126367

4547081127241

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×５５ｍｍ 4946329259131

4547081126374

4547081127258

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×３５ｍｍ 4946329259148

4547081126381

4547081127265

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×４０ｍｍ 4946329259155

4547081126398

4547081127272

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×４５ｍｍ 4946329259162

4547081126404

4547081127289

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×５０ｍｍ 4946329259179

4547081126411

4547081127296

ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×５５ｍｍ 4946329259186

4547081126428

4547081127302

4547081126435

4547081127319

4547081126442

4547081127326

4547081126459

4547081127333

4547081126466

4547081127340

4547081126473

4547081127357

4547081126480
4547081126497
4547081126503
4547081126510
4547081126527
4547081126534
4547081126541
4547081126558
4547081126565
4547081126572
4547081126589
4547081126596
4547081126602
4547081126619
4547081126626
4547081126633
4547081126640
4547081126657
4547081126664
4547081126671
4547081126688
4547081126695
4547081126701
4547081126718
4547081126725
4547081126732
セメントカップ（フランジタイプ）

4547081126749
4547081126756
4547081126763
4547081126770
4547081126787
4547081126794
4547081126800
4547081126817
4547081126824
4547081126831
4547081126848
4547081126855
4547081126862
4547081126879
4547081126886
4547081126893
4547081126909
4547081126916
4547081126923
4547081126930
4547081126947
4547081126954
4547081126961
4547081126978
4547081126985
4547081126992

32

別表１２

別表１３

製品名
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１０ｍｍ

製品コード
製品名
4946329241297 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１４ｍｍ

製品コード4946329242171

製品名
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー３穴 左

製品コード4946329240993

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１１ｍｍ

4946329241303 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１５ｍｍ

4946329242188

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー４穴 左4946329241006

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１２ｍｍ

4946329241310 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１６ｍｍ

4946329242195

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー５穴 左4946329241013

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１３ｍｍ

4946329241327 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１７ｍｍ

4946329242201

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー６穴 左4946329241020

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１４ｍｍ

4946329241334 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１８ｍｍ

4946329242218

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー７穴 左4946329241037

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１５ｍｍ

4946329241341 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１９ｍｍ

4946329242225

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー３穴 右4946329241044

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１６ｍｍ

4946329241358 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２０ｍｍ

4946329242232

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー４穴 右4946329241051

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１７ｍｍ

4946329241365 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２１ｍｍ

4946329242249

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー５穴 右4946329241068

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１８ｍｍ

4946329241372 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２２ｍｍ

4946329242256

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー６穴 右4946329241075

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１９ｍｍ

4946329241389 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２３ｍｍ

4946329242263

ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー７穴 右4946329241082

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２０ｍｍ

4946329241396 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２４ｍｍ

4946329242270

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード３穴 左4946329241099

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２１ｍｍ

4946329241402 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２５ｍｍ

4946329242287

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード４穴 左4946329241105

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２２ｍｍ

4946329241419 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２６ｍｍ

4946329242294

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード５穴 左4946329241112

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２３ｍｍ

4946329241426 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２７ｍｍ

4946329242300

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード６穴 左4946329241129

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２４ｍｍ

4946329241433 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２８ｍｍ

4946329242317

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード７穴 左4946329241136

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２５ｍｍ

4946329241440 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２９ｍｍ

4946329242324

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード３穴 右4946329241143

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２６ｍｍ

4946329241457 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×３０ｍｍ

4946329242331

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード４穴 右4946329241150

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２７ｍｍ

4946329241464 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ 4946329242348

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード５穴 右4946329241167

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２８ｍｍ

4946329241471 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ 4946329242355

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード６穴 右4946329241174

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２９ｍｍ

4946329241488 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ 4946329242362

ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード７穴 右4946329241181

ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×３０ｍｍ

4946329241495 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ 4946329242379

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド３穴 左4946329241198

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ

4946329241501 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ 4946329242386

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド４穴 左4946329241204

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ

4946329241518 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ 4946329242393

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド５穴 左4946329241211

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ

4946329241525 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ 4946329242409

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド６穴 左4946329241228

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ

4946329241532 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ 4946329242416

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド７穴 左4946329241235

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ

4946329241549 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ 4946329242423

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド３穴 右4946329241242

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ

4946329241556 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ 4946329242430

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド４穴 右4946329241259

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ

4946329241563 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ 4946329242447

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド５穴 右4946329241266

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ

4946329241570 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ 4946329242454

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド６穴 右4946329241273

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ

4946329241587 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ 4946329242461

ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド７穴 右4946329241280

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ

4946329241594 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ 4946329242478

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ

4946329241600 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ 4946329242485

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ

4946329241617 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ 4946329242492

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ

4946329241624 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ 4946329242508

別表１４

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ

4946329241631 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ 4946329242515

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ

4946329241648 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ 4946329242522

製品名
ロッキング スクリューピン

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ

4946329241655 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ 4946329242539

4560466480861

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ

4946329241662 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ 4946329242546

4560466480878

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ

4946329241679 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ 4946329242553

4560466480885

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ

4946329241686 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ 4946329242560

4560466480892

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ

4946329241693 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ 4946329242577

4560466480908

ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ

4946329241709 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ 4946329242584

4560466480915

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１０ｍｍ 4946329241716 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ 4946329242591

4560466480922

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１１ｍｍ 4946329241723 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ 4946329242607

4560466480939

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１２ｍｍ 4946329241730 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ 4946329242614

4560466480946

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１３ｍｍ 4946329241747 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ 4946329242621
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１４ｍｍ 4946329241754 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ 4946329242638

製品コード4560466480854

4560466480953
ロッキング スクリュー4560466480960

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１５ｍｍ 4946329241761 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ 4946329242645

4560466480977

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１６ｍｍ 4946329241778 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ 4946329242652

4560466480984

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１７ｍｍ 4946329241785 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ 4946329242669

4560466480991

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１８ｍｍ 4946329241792 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ 4946329242676

4560466481004

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１９ｍｍ 4946329241808 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ 4946329242683

4560466481011

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２０ｍｍ 4946329241815 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ 4946329242690

4560466481028

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２１ｍｍ 4946329241822 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ 4946329242706

4560466481035

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２２ｍｍ 4946329241839 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ 4946329242713

4560466481042

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２３ｍｍ 4946329241846 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ 4946329242720

4560466481059

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２４ｍｍ 4946329241853 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ 4946329242737

4560466481066

ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２５ｍｍ 4946329241860 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ 4946329242744
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２６ｍｍ 4946329241877 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ 4946329242751
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２７ｍｍ 4946329241884
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２８ｍｍ 4946329241891
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２９ｍｍ 4946329241907
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×３０ｍｍ 4946329241914

ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ 4946329241921
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ 4946329241938
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ 4946329241945
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ 4946329241952
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ 4946329241969
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ 4946329241976
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ 4946329241983
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ 4946329241990
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ 4946329242003
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ 4946329242010
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ 4946329242027
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ 4946329242034
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ 4946329242041
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ 4946329242058
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ 4946329242065
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ 4946329242072
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ 4946329242089
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ 4946329242096
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ 4946329242102
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ 4946329242119
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ 4946329242126

ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１０ｍｍ

4946329242133

ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１１ｍｍ

4946329242140

ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１２ｍｍ

4946329242157

ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１３ｍｍ

4946329242164

33

別表１５
製品名
ＶＡ－ＬＣＰ ＤＨＰ内側

ＶＡ－ＬＣＰ ＤＨＰ内側エクステンション

ＶＡ－ＬＣＰ ＤＨＰ外側

ＶＡ－ＬＣＰ ＤＨＰ外側
ＶＡ－ＬＣＰ ＤＨＰ後外側

ＶＡ－ＬＣＰ ＤＨＰ後外側サポート付

別表１６①
製品コード
7611819504912

製品名

製品コード
4560229951980 ＡＳベアリング

ＡＳベアリング

製品名

製品コード4560229952864

7611819504929

4560229951997

4560229952871

7611819504936

4560229952000

4560229952888

7611819504943

4560229952017

4560229952895

7611819504950

4560229952024

4560229952901

7611819504967

4560229952031

4560229952918

7611819504974

4560229952048

4560229952925

7611819504981

4560229952055

4560229952932

7611819504998

4560229952062

4560229952949

7611819505001

4560229952079

4560229952956

7611819505018

4560229952086

4560229952963

7611819505025

4560229952093

4560229952970

7611819505636

4560229952109

4560229952987

7611819505643

4560229952116

4560229952994

7611819505650

4560229952123

4560229953007

7611819505667

4560229952130

4560229953014

7611819505674

4560229952147

4560229953021

7611819505681

4560229952154

4560229953038

7611819505698

4560229952161

4560229953045

7611819505704

4560229952178

4560229953052

7611819505711

4560229952185

4560229953069

7611819505728

4560229952192

4560229953076

7611819505735

4560229952208

4560229953083

7611819505742

4560229952215

4560229953090

7611819506169

4560229952222

4560229953106

7611819506176

4560229952239

4560229953113

7611819506183

4560229952246

4560229953120

7611819506190

4560229952253

4560229953137

7611819506206

4560229952260

4560229953144

7611819506213

4560229952277

4560229953151

7611819506220

4560229952284

4560229953168

7611819506237

4560229952291

4560229953175

7611819506244

4560229952307

4560229953182

7611819506251

4560229952314

4560229953199

7611819506268

4560229952321

4560229953205

7611819506275

4560229952338

4560229953212

7611819506657

4560229952345

4560229953229

7611819585959

4560229952352

4560229953236

7611819585966

4560229952369 ＸＰベアリング

4562336028135

7611819585973

4560229952376

4562336028142

7611819585980

4560229952383

4562336028159

7611819585997

4560229952390

4562336028166

7611819506718

4560229952406

4562336028173

7611819586000

4560229952413

4562336028180

7611819586017

4560229952420

4562336028197

7611819586024

4560229952437

4562336028203

7611819586031

4560229952444

4562336028210

7611819586048

4560229952451

4562336028227

7611819505407

4560229952468

4562336028234

7611819586369

4560229952475

4562336028241

7611819586376

4560229952482

4562336028258

7611819586383

4560229952499

4562336028265

7611819586390

4560229952505

4562336028272

7611819586406

4560229952512

4562336028289

7611819505469

4560229952529

4562336028296

7611819586413

4560229952536

4562336028302

7611819586420

4560229952543

4562336028319

7611819586437

4560229952550

4562336028326

7611819586444

4560229952567

4562336028333

7611819586451

4560229952574

4562336028340

4560229952581

4562336028357

4560229952598

4562336028364

4560229952604

4562336028371

4560229952611

4562336028388

4560229952628

4562336028395

4560229952635

4562336028401

4560229952642

4562336028418

4560229952659

4562336028425

4560229952666

4562336028432

4560229952673

4562336028449

4560229952680

4562336028456

4560229952697

4562336028463

4560229952703

4562336028470

4560229952710

4562336028487

4560229952727

4562336028494

4560229952734

4562336028500

4560229952741

4562336028517

4560229952758

4562336028524

4560229952765

4562336028531

4560229952772

4562336028548

4560229952789

4562336028555

4560229952796

4562336028562

4560229952802

4562336028579

4560229952819

4562336028586

4560229952826

4562336028593

4560229952833

4562336028609

4560229952840

4562336028616

4560229952857

4562336028623

34

別表１６②

別表１７
製品名

ＸＰベアリング

製品コード4562336028630 ＸＰベアリング
4562336028647

製品名

製品コード
4562336029514

製品名
フェモラル

4562336029521

製品コード4562336071551
4562336071568

4562336028654

4562336071575

4562336028661

4562336071582

4562336028678

4562336071599

4562336028685

4562336071605

4562336028692

4562336071612

4562336028708

4562336071629

4562336028715

4562336071636

4562336028722

4562336071643

4562336028739

4562336088979

4562336028746

4562336071650

4562336028753

4562336071667

4562336028760

4562336071674

4562336028777

4562336071681

4562336028784

4562336071698

4562336028791

4562336071704

4562336028807

4562336071711

4562336028814

4562336071728

4562336028821

4562336071735

4562336028838

4562336071742

4562336028845

4562336071759

4562336028852

4562336088986

4562336028869

4562336071766

4562336028876
4562336028883
4562336028890
4562336028906

別表１８4562336028913

製品名
メディキットスーパーシース

4562336028920

製品コード4543527235754

4562336028937

4543527235761

4562336028944

4543527235778

4562336028951

4543527235785

4562336028968

4543527235792

4562336028975

4543527235808

4562336028982

4543527235815

4562336028999

4543527235822

4562336029002

4543527235839

4562336029019

4543527235846

4562336029026

4543527235853

4562336029033

4543527235860

4562336029040

4543527235877

4562336029057

4543527235884

4562336029064

4543527235891

4562336029071

4543527235907

4562336029088

4543527235914

4562336029095

4543527235921

4562336029101

4543527235938

4562336029118

4543527235945

4562336029125
4562336029132
4562336029149
4562336029156
4562336029163
4562336029170
4562336029187
4562336029194
4562336029200
4562336029217
4562336029224
4562336029231
4562336029248
4562336029255
4562336029262
4562336029279
4562336029286
4562336029293
4562336029309
4562336029316
4562336029323
4562336029330
4562336029347
4562336029354
4562336029361
4562336029378
4562336029385
4562336029392
4562336029408
4562336029415
4562336029422
4562336029439
4562336029446
4562336029453
4562336029460
4562336029477
4562336029484
4562336029491
4562336029507

35

別表１９

別表２１

製品名
ダブルルーメンカテーテル

製品コード801902014801

別表２４

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード4987350002051

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード4987350002051

801902000071

4987350002259

4987350002075

801902084507

4987350002235

4987350002259

801902084491

4987350002297

4987350002235

801902088468

4987350002372

4987350002372

801902045508

4987350002594

4987350002273

801902035868

4987350002570

4987350002570

ダブルルーメンカテーテルセット

801902035592

4987350002655

4987350002853

ダブルルーメンカテーテル

801902033444

4987350002679

4987350002778

801902034205

4987350002853

4987350002938

801902045317

4987350002938

4987350002914

801902045331

4987350002914

4987350002952

801902045362

4987350002952

4987350003034

801902045379

4987350003034

4987350003096

801902026187

4987350003096

4987350003072

801902026170

4987350003072

4987350003577

801902014832

4987350003577

4987350003430

801902027467

4987350003430

4987350003676

801902000538

4987350003454

4987350003959

801902084477

4987350003539

4987350003935

801902084460

4987350003959

801902084484

4987350003935

トリプルルーメンカテーテル

801902088475
801902024985

別表２５801902031679

製品名
キャピオックスカスタムパック

801902033420

別表２２801902033437

製品名
キャピオックスカスタムパック

製品コード4987350002051

4987350002297

801902045324

4987350002259

4987350002273

801902045348

4987350002235

4987350002570

801902045355

4987350002297

4987350002617

801902045386

4987350002372

4987350002693

801902026163

4987350002273

4987350002853

801902055408

4987350002570

4987350002938

801902055439

4987350002617

4987350002914

4987350002655

4987350002952

4987350002679

4987350003096

4987350002693

4987350003072

4987350002853

4987350003355

製品コード4547531706835

4987350002778

4987350003577

4987350002938

4987350003430

4547531706842

4987350002914

4987350003454

4547531706859

4987350002952

4987350003676

4547531753631

4987350003034

4987350003959

4547531706866

4987350003096

4987350002778

4547531706873

4987350003072

4547531753648

4987350003577

4547531706880

4987350003430

4547531706897

4987350003454

4547531706903

4987350003676

4547531706910

4987350003959

4547531706927

4987350003935

801902045492

クワッドルーメンカテーテル

別表２０
製品名
グランドフィックス

製品コード4987350002259

4547531706934
4547531706941
4547531706958
4547531706965

別表２３4547531706972

製品名
キャピオックスカスタムパック

4547531753655

製品コード4987350002051

4547531706989

4987350002259

4547531706996

4987350002235

4547531753662

4987350002372

4547531707009

4987350002273

4547531753679

4987350002570

4547531707016

4987350002853

4547531707023

4987350002778

4547531707030

4987350002938

4547531707047

4987350002914

4547531707054

4987350002952

4547531707061

4987350003034

4547531707078

4987350003096

4547531753686

4987350003072

4547531707085

4987350003577

4547531753693

4987350003430

4547531707092

4987350003454

4547531707108

4987350003676

4547531707115

4987350003959

4547531707122

4987350003935

4547531707139
4547531707146
4547531707153
4547531707160
4547531761889

36

4987350002372

別表２６

別表２８

製品名
スクリュー（４．５ｍｍフルスレッドキャンセラス）

製品コード4547038196672

別表２９①

製品名
ＧＢ胃瘻バルーンボタン

製品コード4544050088541

製品名
脊椎スクリュー

製品コード4562336072343

4547038196689

4544050090988

4562336072350

4547038196696

4544050088558

4562336072367

4547038196702

4544050090995

4562336072374

4547038196719

商品コード：２６－５１９ ボタン単品

4987458265198

4562336072381

4547038196726

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－０８

4987458256004

4562336072398

4547038196733

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１０

4987458256011

4562336072404

4547038196740

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１２4987458256028

4562336072411

4547038196757

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１５4987458256035

4562336072428

4547038196764

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１７4987458256042

4562336072435

4547038196771

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２０4987458256059

4562336072442

4547038196788

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２３4987458256066

4562336072459

4547038196795

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２５4987458256073

4562336072466

4547038196801

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２７4987458256080

4562336072473

4547038242522

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－３０4987458256097

4562336072480

4547038242539

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－３５4987458256103

4562336072497

4547038242546

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－４０

4987458256110

4562336072503

4547038242553

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－４５4987458256127

4562336072510

4547038242560

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－０８

4987458256134

4562336072527

4547038242577

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１０

4987458256141

4562336072534

4547038242584

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１２4987458256158

4562336072541

スクリュー（３．５ＭＭロッキングスクリュー セルフタッピング） 4547038183900

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１５4987458256165

4562336072558

4547038183917

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１７4987458256172

4562336072565

4547038183924

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２０4987458256189

4562336072572

4547038183931

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２３4987458256196

4562336072589

4547038183948

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２５4987458256202

4562336072596

4547038183955

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２７4987458256219

4562336072602

4547038183962

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－３０

4987458256226

4562336072619

4547038183979

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－３５4987458256233

4562336072626

4547038183986

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－４０

4987458256240

4562336072633

4547038183993

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－４５4987458256257

4562336072640

4547038184006

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－０８4987458256264

4562336072657

4547038184013

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１０4987458256271

4562336072664

4547038184020

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１２4987458256288

4562336072671

4547038184037

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１５4987458256295

4562336072688

4547038184044

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１７4987458256301

4562336072695

4547038184051

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２０4987458256318

4562336072701

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２３4987458256325

4562336072718

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２５4987458256332

4562336072725

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２７4987458256349

4562336072732

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－３０4987458256356

4562336072749

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－３５4987458256363

4562336072756

スクリュー（４．５ｍｍキャニュレイテッド フルスレッドキャンセラス） 4547038196870

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－４０

4987458256370

4562336072763

4547038196887

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－４５4987458256387

4562336072770

4547038196894

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－０８

4987458256394

4562336072787

4547038196900

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１０4987458256400

4562336072794

4547038196917

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１２

4987458256417

4562336072800

4547038196924

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１５4987458256424

4562336072817

4547038196931

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１７4987458256431

4562336072824

4547038196948

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２０4987458256448

4562336072831

4547038196955

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２３4987458256455

4562336072848

4547038196962

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２５4987458256462

4562336072855

4547038196979

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２７4987458256479

4562336072862

4547038196986

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－３０4987458256486

4562336072879

4547038196993

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－３５4987458256493

4562336072886

4547038197006

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－４０4987458256509

4562336072893

4547038242737

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－４５4987458256516

4562336072909

4547038242744

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－１５4987458256523

4562336072916

4547038242751

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－１７4987458256530

4562336072923

4547038242768

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２０4987458256547

4562336072930

4547038242775

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２３4987458256554

4562336072947

4547038242782

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２５4987458256561

4562336072954

4547038242799

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２７4987458256578

4562336072961

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－３０4987458256585

4562336072978

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－３５4987458256592

4562336072985

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－４０

4987458256608

4562336072992

イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－４５4987458256615

4562336073005

別表２７
製品名

製品コード

4562336073012
4562336073029
4562336073036
4562336073043
4562336073050
4562336073067
4562336073074
4562336073081
4562336073098
4562336073104
4562336073111
4562336073128
4562336073135
4562336073142
4562336073159
4562336073166
4562336073173
4562336073180
4562336073197
4562336073203
4562336073210

37

別表２９②

別表３０
製品名

脊椎スクリュー

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4562336073227 4562336074149 4562336075061 4562336075986

製品名
バイポーラカップ

製品コード3700401614048

4562336073234 4562336074156 4562336075078 4562336075993

3700401614055

4562336073241 4562336074163 4562336075085 4562336076006

3700401614062

4562336073258 4562336074170 4562336075092 4562336076013

3700401614109

4562336073265 4562336074187 4562336075108 4562336076020

3700401614116

4562336073272 4562336074194 4562336075115 4562336076037

3700401614123

4562336073289 4562336074200 4562336075122 4562336076044

3700401614130

4562336073296 4562336074217 4562336075139 4562336076051

3700401614147

4562336073302 4562336074224 4562336075146 4562336076068

3700401614154

4562336073319 4562336074231 4562336075153 4562336076075

3700401614161

4562336073326 4562336074248 4562336075160 4562336076082

3700401614178

4562336073333 4562336074255 4562336075177 4562336076099

3700401614185

4562336073340 4562336074262 4562336075184 4562336076105

3700401614192

4562336073357 4562336074279 4562336075191 4562336076112

3700401614208

4562336073401 4562336074286 4562336075207 4562336076129

3700401614215

4562336073418 4562336074293 4562336075214 4562336076136

3700401614222

4562336073425 4562336074309 4562336075221 4562336076143

3700401614239

4562336073432 4562336074316 4562336075238 4562336076150

3700401614246

4562336073449 4562336074323 4562336075245 4562336076167

3700401614253

4562336073456 4562336074330 4562336075252 4562336076174

3700401614260

4562336073463 4562336074347 4562336075269 4562336076181

3700401614277

4562336073470 4562336074354 4562336075276 4562336076198

3700401614284

4562336073487 4562336074361 4562336075283 4562336076204

3700401614291

4562336073494 4562336074378 4562336075290 4562336076211
4562336073500 4562336074385 4562336075306 4562336076228
4562336073517 4562336074392 4562336075313 4562336076235
4562336073524 4562336074408 4562336075320 4562336076242

別表３１

4562336073531 4562336074415 4562336075337 4562336076259
4562336073548 4562336074422 4562336075344 4562336076266

製品名
アセタブラーシェル

製品コード4562336084575

4562336073555 4562336074439 4562336075351 4562336076273

4562336084582

4562336073562 4562336074446 4562336075368 4562336076280

4562336084599

4562336073579 4562336074453 4562336075375 4562336076297

4562336084605

4562336073586 4562336074460 4562336075382 4562336076303

4562336084612

4562336073593 4562336074477 4562336075399 4562336076310

4562336084629

4562336073609 4562336074484 4562336075405 4562336076327

4562336084636

4562336073616 4562336074491 4562336075412 4562336076334

4562336084643

4562336073623 4562336074507 4562336075429 4562336076341

4562336084650

4562336073630 4562336074514 4562336075436 4562336076358

4562336084667

4562336073647 4562336074521 4562336075443 4562336076365

4562336084674

4562336073654 4562336074538 4562336075450 4562336076372

4562336084681

4562336073661 4562336074545 4562336075467 4562336076389

4562336084698

4562336073678 4562336074590 4562336075474 4562336076396

4562336084704

4562336073685 4562336074606 4562336075481 4562336076402

4562336090187

4562336073692 4562336074613 4562336075498 4562336076419

4562336090194

4562336073708 4562336074620 4562336075504 4562336076426

4562336090200

4562336073715 4562336074637 4562336075511 4562336076433

4562336090217

4562336073722 4562336074644 4562336075528 4562336076440

4562336090224

4562336073739 4562336074651 4562336075535 4562336076457

4562336090231

4562336073746 4562336074668 4562336075542 4562336076464
4562336073753 4562336074675 4562336075559 4562336076471
4562336073760 4562336074682 4562336075566 4562336076488
4562336073777 4562336074699 4562336075610 4562336076495
4562336073784 4562336074705 4562336075627 4562336076501
4562336073791 4562336074712 4562336075634 4562336076518
4562336073807 4562336074729 4562336075641 4562336076525
4562336073814 4562336074736 4562336075658 4562336076532
4562336073821 4562336074743 4562336075665 4562336076549
4562336073838 4562336074750 4562336075672 4562336076556
4562336073845 4562336074767 4562336075689 4562336076563
4562336073852 4562336074774 4562336075696 4562336076570
4562336073869 4562336074781 4562336075702 4562336076587
4562336073876 4562336074798 4562336075719 4562336076631
4562336073883 4562336074804 4562336075726 4562336076648
4562336073890 4562336074811 4562336075733 4562336076655
4562336073906 4562336074828 4562336075740 4562336076662
4562336073913 4562336074835 4562336075757 4562336076679
4562336073920 4562336074842 4562336075764 4562336076686
4562336073937 4562336074859 4562336075771 4562336076693
4562336073944 4562336074866 4562336075788 4562336076709
4562336073951 4562336074873 4562336075795 4562336076716
4562336073968 4562336074880 4562336075801 4562336076723
4562336073975 4562336074897 4562336075818 4562336076730
4562336073982 4562336074903 4562336075825 4562336076747
4562336073999 4562336074910 4562336075832 4562336076754
4562336074002 4562336074927 4562336075849
4562336074019 4562336074934 4562336075856
4562336074026 4562336074941 4562336075863
4562336074033 4562336074958 4562336075870
4562336074040 4562336074965 4562336075887
4562336074057 4562336074972 4562336075894
4562336074064 4562336074989 4562336075900
4562336074071 4562336074996 4562336075917
4562336074088 4562336075009 4562336075924
4562336074095 4562336075016 4562336075931
4562336074101 4562336075023 4562336075948
4562336074118 4562336075030 4562336075955
4562336074125 4562336075047 4562336075962
4562336074132 4562336075054 4562336075979

38

別表３２

別表３３
製品名

アセタブラーライナー

製品コード4562336084834

別表３４

製品名
アクソスＴｉ 脛骨近位内側プレート

製品コード7613352091874

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ０．５ｍｍ

製品コード4548161244452

4562336084841

7613352091881

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ １ｍｍ

4548161244469

4562336084858

7613352091911

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ２ｍｍ

4548161244476

4562336084865

7613352091935

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ３ｍｍ

4548161244483

4562336084872

7613352091973

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ４ｍｍ

4548161244490

4562336084889

7613352092000

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ５．５ｍｍ

4548161244506

4562336084896

7613352092017

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ７ｍｍ

4548161244513

4562336084902

7613352092024

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ０．５ｍｍ

4548161244520

4562336084919

7613352092031

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ １ｍｍ

4548161244537

4562336084926

7613352092055

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ２ｍｍ

4548161244544

4562336084933

7613352092079

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ３ｍｍ

4548161244551

4562336084940

7613352092086

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ４ｍｍ

4548161244568

4562336084957

7613352092116

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ５．５ｍｍ

4548161244575

4562336084964

7613352092147

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ７ｍｍ

4548161244582

4562336084971

7613352092123

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ０．５ｍｍ

4548161244599

4562336084988

7613352092185

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ １ｍｍ

4548161244605

4562336084995

7613352092208

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ２ｍｍ

4548161244612

4562336085008

7613352092239

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ３ｍｍ

4548161244629

4562336085015

7613352092260

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ４ｍｍ

4548161244636

4562336085022

7613352092246

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ５．５ｍｍ

4548161244643

4562336085039

7613352092277

ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ７ｍｍ

4548161244650

4562336085046
4562336085053

製品名7613352092284
アクソスＴｉ 脛骨遠位前外側プレート

7613352091454

4562336085060

7613352091485

4562336085077

7613352091508

別表３５4562336085084

7613352091546

4562336085091

7613352091577

製品名
バリオリンク エステティック テストパック

製品コード4580300712040

4562336085107

7613352091584
7613352091591

バリオリンク エステティック ＬＣ ライト＋
バリオリンク エステティック ＬＣ ライト

4580300712057

4562336085114
4562336085121

7613352091614

バリオリンク エステティック ＬＣ ニュートラル

4580300712071

4562336085138

7613352091621

バリオリンク エステティック ＬＣ ウォーム

4580300712088

4562336085145

7613352091638

4562336085152
4562336085169

アクソスＴｉ 脛骨遠位内側プレート

4580300712064

4580300712095

7613352091676

バリオリンク エステティック ＬＣ ウォーム
バリオリンク エステティック ＤＣ ライト＋

7613352091713

バリオリンク エステティック ＤＣ ライト

4580300712118

7613352091720

バリオリンク エステティック ＤＣ ニュートラル

4580300712125

7613352091737

バリオリンク エステティック ＤＣ ウォーム

4580300712132

7613352091775

バリオリンク エステティック ＤＣ ウォーム＋

4580300712149

7613352091782

4580300712156

7613352091799

バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ライト＋
バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ライト

7613352091805

バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ニュートラル

4580300712170

7613352091096

バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ウォーム

4580300712187

7613352091102＋

4580300712101

4580300712163

バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ウォーム
バリオリンク エステティック ＬＣ システムキット

4580300712194

7613352091171
7613352091157

バリオリンク エステティック ＤＣ システムキット

4580300712217

7613352091188

バリオリンク エステティック ＤＣ ライト（９ｇ）

4580300712224

7613352091195

バリオリンク エステティック ＤＣ ニュートラル（９ｇ） 4580300712231

7613352091218

バリオリンク エステティック ＤＣ ウォーム（９ｇ）＋

4580300712200

4580300712248

7613352091232
7613352091270
7613352091249
7613352091287

別表３６7613352091300

製品名
ボンダブル コンバーチブル

7613352091331

製品コード4560222241675

7613352091379

4560222241682

7613352091362

4560222241699

7613352091393
7613352091409

4560222241705
ボンダブル ノンコンバーチブル

4560222241712

7613352091416

4560222241729

7613352091430

4560222241736

7613352091478

4560222241743
ウェルダブル コンバーチブル

4560222241750
4560222241767
4560222241774
4560222241781
4560222241798
4560222241804
4560222241811
4560222241828

ウェルダブル ノンコンバーチブル

4560222241835
4560222241842
4560222241859
4560222241866

39