参考様式第３－３－２号①契約を終了した場合の記載例

支援委託契約の終了又は締結に係る届出書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表
支援計画変更・委託契約・不正行為を参照してください。

」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第3号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－３号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年

月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ

日年

198512月31日

国 籍 ・ 地 域

男 ・ 女

米国

〒 １００－８９７３住居地

在 留 カ ー ド 番 号

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

ＡＢ特 定 産 業 分 野

1234介護5678業 務 区 分

ＣＤ

身体介護等

② 届出の事由 （該当するものを選んでください。）☑ 支援委託契約の終了（自社支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）「支援委託契約の終了」を選択した上で、次頁のＡ欄を記入してください。

Ａを記入□ 支援委託契約の締結（自社支援から登録支援機関による支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）

Ｂを記入

記入しない

□ 支援委託契約の終了と締結（委託先の登録支援機関を変更する場合はこちらを選択してください。）

ＡとＢを記入

記入しない

次頁に続く

Ａ 契約の終了

契約が終了した日付を記入してください。

a 終了年月日年20XX

b 終了の事由○○月○○日大分類□ 委託契約の終期到来☑ 特定技能所属機関の都合による終了□ 登録支援機関の都合による終了

小分類□ 終期到来☑ 経営上の都合□ 契約違反□ 登録取消し□ その他（契約が終了した事由について、大分類及び小分類の両方から選択してください。
外国人が自発的に離職した場合などにおいては、「特定技能所属機関の都合」と「その他」を選択した上、「外国人の自己都合による退職」等と記入してください。

Ｂ 契約の締結
年締結年月日月日

新たに委託契約を締結した登録支援機関について記入してください。
登録番号記入しない

法 人 番 号 （ 13 桁 ）機関の氏名又は名称
機関の住所〒-（本店又は主たる事務所）→ 登録支援機関との支援委託契約に係る説明書（参考様式第１－２５号）を届出書に添付して提出してください。

③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

〇

〇

〇

関の住所

（本店又は主たる事務所）

担当者〇〇〇〇〇〇〇〇〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

株式会社 入管機関の氏名又は名称
機〇〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話

※番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

署名が必要です（印字不可）。

以上の記載内容は事実と相違ありません。届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管

登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

太郎

20××

年〇月〇日）

参考様式第３－３－２号②新たな契約を締結した場合の記載例

支援委託契約の締結又は終了に係る届出書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表
支援計画変更・委託契約・不正行為を参照してください。

」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第3号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－３号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年

月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ日年

198512月31日

国 籍 ・ 地 域

男 ・ 女

米国

〒 １００－８９７３

住居地

在 留 カ ー ド 番 号

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

ＡＢ

特 定 産 業 分 野

1234

介護

5678業 務 区 分

Ｃ

Ｄ

身体介護等

② 届出の事由 （該当するものを選んでください。）□ 支援委託契約の終了（自社支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）

Ａを記入記入しない☑ 支援委託契約の締結（自社支援から登録支援機関による支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）「支援委託契約の締結」を選択した上で、次頁のＢ欄を記入してください。

Ｂを記入□ 支援委託契約の終了と締結（委託先の登録支援機関を変更する場合はこちらを選択してください。）

記入しない

ＡとＢを記入

次頁に続く

Ａ 契約の終了
a 終了年月日

年b 終了の事由

大分類

小分類月日

記入しない
□ 委託契約の終期到来□ 特定技能所属機関の都合による終了□ 登録支援機関の都合による終了□ 終期到来□ 経営上の都合□ 契約違反□ 登録取消し□ その他（）Ｂ 契約の締結
締結年月日

20XX

年○○

月○○日

新たに委託契約を締結した登録支援機関について記入してください。
登録番号○○登－○○○○○○○

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

○

○

○

機関の氏名又は名称
機

関の住所

○○○○

○

○○

○

○

法務協同組合〒○○○－○○○○（ 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 ） ○○県○○市○○町○－○－○→ 登録支援機関との支援委託契約に係る説明書（参考様式第１－２５号）を届出書に添付して提出してください。

③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

〇

〇

〇

関の住所

（本店又は主たる事務所）

担

当者

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

株式会社 入管機関の氏名又は名称
機〇〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話

※番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

署名が必要です（印字不可）。

以上の記載内容は事実と相違ありません。 届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してくださ
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管い。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

太郎

20××

年〇月〇日

参考様式第３－３－２号③委託先を変更した場合の記載例

支援委託契約の締結又は終了に係る届出書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表
支援計画変更・委託契約・不正行為を参照してください。

」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第3号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－３号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年

月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ日

年

198512月31日

国 籍 ・ 地 域

男 ・ 女米国〒 １００－８９７３住居地

在 留 カ ー ド 番 号

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

ＡＢ

特 定 産 業 分 野

1234介護5678

業 務 区 分

Ｃ

Ｄ

身体介護等

② 届出の事由 （該当するものを選んでください。）□ 支援委託契約の終了（自社支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）

Ａを記入記入しない□ 支援委託契約の締結（自社支援から登録支援機関による支援に切り替える場合はこちらを選択してください。）

Ｂを記入記入しない☑ 支援委託契約の終了と締結（委託先の登録支援機関を変更する場合はこちらを選択してください。）

ＡとＢを記入
次頁に続く

Ａ 契約の終了

契約が終了した日付を記入してください。

a 終了年月日年20XX

b 終了の事由

○○

月○○日

大分類

□ 委託契約の終期到来☑ 特定技能所属機関の都合による終了□ 登録支援機関の都合による終了

小分類□ 終期到来☑ 経営上の都合□ 契約違反
□ 登録取消し□ その他（契約が終了した事由について、大分類及び小分類の両方から選択してください。
外国人が自発的に離職した場合などにおいては、「特定技能所属機関の都合」と「その他」を選択した上、「外国人の自己都合による退職」等と記入してください。

Ｂ 契約の締結
締結年月日

20XX

年△△月△△日

新たに委託契約を締結した登録支援機関について記入してください。
登録番号○○登－○○○○○○○

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

○

○

○

機関の氏名又は名称
機

関の住所

○

○

○

○

○

○

○

○

○

法務協同組合〒○○○－○○○○（ 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 ） ○○県○○市○○町○－○－○→ 登録支援機関との支援委託契約に係る説明書（参考様式第１－２５号）を届出書に添付して提出してください。

③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

〇〇〇

関の住所

（本店又は主たる事務所）

担

当者

〇〇〇

〇

〇

〇〇〇

〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

株式会社 入管機関の氏名又は名称
機〇〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話

※番号 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇

署名が必要です（印字不可）。

以上の記載内容は事実と相違ありません。 届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してくださ
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管い。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

太郎

20××

年〇月〇日）