第25回世界禁煙デー・宮城フォーラム
基調講演 「たばこと肺の健康」

知っておきたい！
肺がパンパンに膨らんで苦しくなるのはどんな病気?
東北大学病院 呼吸器内科 講師
玉田 勉
2019年 5月26日（土）13:30- 仙台ビルディング青葉通館

2014年NHKクローズアップ現代より

COPDとはどんな病気ですか？
C: Chronic
慢性
O: Obstructive 閉塞性
P: Pulmonary 肺
D: Disease
疾患（まんせい）（へいそくせい）（はい）（しっかん）

COPDは慢性閉塞性肺疾患のことで、以前は「肺気腫」や「慢性気管支炎」と呼ばれていた病気です。
タバコ煙を主とする有害物質を長期に吸入曝露することなどにより生じる肺の疾患です。（全身の健康状態にも大きく影響します）。
労作時の呼吸困難や慢性の咳・痰が特徴ですが、非常にゆっくり進行するため、本人が病気と思わずに年のせいと誤解したり、症状自体に気付かないこともあります（治療して初めて症状に気付くことも多いです）。
日本呼吸器学会．COPD診断と治療のためのガイドライン 第5版．メディカルレビュー社 2018.一部変更

第25回世界禁煙デー・宮城フォーラム
基調講演 「たばこと肺の健康」

知ってCおきたい！肺がO
パンパンに膨らんで苦しくなるのはP
どんな病気?
D

山田君、 座布団全部持っていきなさい！

東北大学病院 呼吸器内科 講師
玉田 勉
2019年 5月26日（土）仙台ビルディング青葉通館

COPDはタバコ病
喫煙が原因の80～90％を占める

タバコ煙(微粒子)が肺の中に入って病気を起こします
健康な肺気管支COPDの肺気管支

気道壁の線維化
内腔の狭窄
肺 胞

肺 胞

息切れの原因は、気腫化① 気管支が狭くなる（=気流閉塞）② 肺気腫によって肺パンパンに膨らんでしまう（=過膨張）③ 肺胞で酸素と二酸化炭素のガス交換がうまくいかない（=拡散障害）

健常者（75歳）

20歳代の胸部CT
非喫煙

喫煙
1日20本×50年間

COPD（冠状断）COPD（75歳）

COPDは一番つらい病気？！
空気は30秒、いや10秒だって我慢するのはつらいですから・・。
食事をするのにも息苦しさを感じるし、胸が空気でパンパンになれば、食欲もなくなります。
胸がタンクのようにどんどん大きくなるので、体型も変わってきて、胸がやたら大きくてお腹がペッシャンコという体型になってきます。

橋本修: 慢性閉塞性肺疾患（COPD）のマネジメント 改訂3版,
医薬ジャーナル社, p141, p227, 2013

最重症COPDの身体的特徴
呼吸するたびに喉仏が上下する
首の筋肉が太く浮き出て目立つその他
腕や脚が細い肋骨が浮き出る
肋骨の間隔が広い
樽状の胸郭などが特徴

みなさんが息を大きく、「吸って止まったところ」 が、COPDの患者さんが 「息を吐いたところ」になります。
（・・・結構苦しいです・・・。）

COPDを放置すると重症化が進み、歩行、入浴、食事など、ほんの少し体を動かしただけでも息苦しくなります

階段を昇るのも息苦しい

入浴も息苦しいご飯を食べるのも息苦しい「動かないこと」と「肥満」は多くの慢性炎症疾患の原因となる

肥満

動かない人
慢性炎症

脂肪細胞免疫細胞

脳神経細胞

2型糖尿病

動脈硬化

アルツハイマー病
パーキンソン病

全身性の炎症物質上昇

がんHandschin C, et al. Nature.454(7203):463-9, 2008.

筋肉を動かすと「マイオカイン」という抗炎症物質が出てくる！
(→肥満予防、疾患予防に作用)

Jin Y, et al. Molecules. 23(12). pii: E3229, 2018.

筋肉から出るGDF-11(=若返り作用があるホルモン様物質の一種)がCOPDで低下している! （東北大学呼吸器内科の研究）運動しないCOPD患者で特に低下が目立つ

Onodera K, Ichinose M, et al. Thorax 72:893–904, 2017.

Tanaka R, Ichinose M. et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 13:1333–42,2018.

身体活動は全身性炎症（心血管、骨、脂肪、筋肉、中枢神経など）を改善する

Handschin C, et al. Nature 454, 463-469, 2008

Carmen FL, et al. Physiology 28: 330–358, 2013

身体活動性が少し向上するだけで死亡危険性が低下（一般住民での検討。JPHC Study: Japan Public Health Center Study）

身体活動指数（METs）(中央値,[25% ,75%])

男性 (n=39,813)

最も動かない群 (25.45 [21.60, 27.10])
3番目に動く群 (31.85 [27.25, 31.85])
2番目に動く群 (34.25 [32.40, 36.05])
最も動く群(42.65 [36.25, 46.25])

重労働 または 強い運動
歩行 または 起立時間

趣味のスポーツや体操

週1日未満
1-2日/週≧3日/週

危険度 HR(95%CI) 0.4

0.76 (0.66, 0.88)

0.86 (0.77, 0.97)

0.65 (0.55, 0.77)

0.77 (0.69, 0.87)

0.60 (0.49, 0.72)

p<0.001

1時間未満
1-3時間/日≧3時間/日3時間未満
3-8時間/日≧8時間/日女性 (n=43,851)

0.82 (0.74, 0.93)

運動なし
1時間未満
≧ 1時間/日

座位での作業全死亡

p<0.001

0.77 (0.68, 0.88)
0.88 (0.80, 0.96)
p=0.001

0.83 (0.68, 1.02)
0.80 (0.67, 0.96)
p=0.004

0.90 (0.81, 0.99)
0.80 (0.73, 0.88)
p<0.001

0.86 (0.74, 0.99)
0.64 (0.55, 0.73)
p<0.004

1.02 (0.95, 1.11)
1.18 (1.04, 1.35)p=0.036

死亡率低い

1.0

0.95 (0.85, 1.06)
1.10 (0.82, 1.25)
p=0.698

0.69 (0.56, 0.85)
0.87 (0.73, 1.03)
p=0.0080.75 (0.65, 0.86)
0.78 (0.69, 0.88)
p<0.001

死亡率高い

0.4

死亡率低い

1.0

死亡率高い

岩手県二戸、秋田県横手、長野県佐久、沖縄県中部、東京都葛飾区、茨城県水戸、新潟県長岡、高知県中央東、長崎県上五島、沖縄県宮古、大阪府吹田の11保
健所管内の住民で、平成7年（1995年）と平成10年（1998年）にアンケート調査に回答可能であった45-74歳（平均56歳）の男女約8万3千人を、平成17年（2005年）まで追跡した調査結果。約9年の追跡期間中に、男性3,098人、女性1,466人、合計4,564人が死亡した。死因としては、「がん」、「心疾患」が多かった。
身体活動量が低いグループにはもともと併存症等による早期死亡者が含まれる可能性があり、Inoue M, et al. Ann Epidemiol 2008; 18: 522-530.
その影響を避けるために研究開始から3年以内の死亡者を除いて分析した。

主な症状はせき、たん、息切れ 階段の上り下りで息切れがする せきやたんが出る
 風邪が治りにくく、せきやたんが出る
 喘鳴がある。呼吸のたびにゼーゼー、ヒューヒューがある

COPDの検査と診断
 COPDはスパイロメトリーで診断

1秒量できるだけたくさんの息を吸って思い切り吐ききったとき最初の1秒間で吐ける息の量

1秒率1秒量を、思い切り吐ききった息の全量（努力肺活量）で割ったパーセンテージ

1秒率が70％未満＝COPDの疑い

スパイロメトリーで分かるあなたの肺年齢
肺年齢はスパイロの普及に貢献したか？

45歳
70歳

50歳

COPD吸入薬は、狭くなった気管支に薬がたくさん届くように粒子径と吸入器が工夫されている
気管5-9μm の粒子

主気管支
気道系
（導管部）

葉気管支

気管支

細気管支

1-3μm の粒子

終末細気管支

肺胞道
肺胞嚢

肺胞実質系
（ガス交換部）

呼吸細気管支3-5μm の粒子

1μm以下の粒子

長時間作用性抗コリン薬（LAMA）

長時間作用性β刺激薬（LABA）

LAMA/LABA配合薬

COPDに対する吸入気管支拡張薬の効果
現在のCOPD患者では呼吸機能（1秒量）が、約4歳若返る！

LAMA単剤 あるいは LABA単剤で +100ml程度改善し、LAMA/LABA配合剤で +150～200ml程度改善する。

約6～8歳
若返る！

COPDは500万人以上潜在患者がいると言われている身近な疾患ですが、治療を受けている人が少ないのが問題です。
日本における死亡原因（2010年）
全 体

男 性

女 性

1.悪性新生物

1.悪性新生物

1.悪性新生物

2.心疾患

2.心疾患

2.心疾患

3.脳血管疾患

3.肺炎

3.脳血管疾患4.肺炎

4.脳血管疾患

4.肺炎

5.老衰

5.不慮の事故

5.老衰

6.不慮の事故

6.自殺

6.不慮の事故

7.自殺

7.COPD：12,681人

7.腎不全

8.腎不全

8.腎不全

8.自殺

9.COPD：16,293人

9.老衰

9.大動脈瘤及び乖離

10.肝疾患10.肝疾患

10.糖尿病日本における推定患者数
COPDで治療を受けている患者数

22.3万人（ 2005年 厚生労働大臣官房統計情報部編：患者調査より引用）

COPDの推定患者数

500万人以上[NICE Study（2004）]

2010年 厚生労働大臣官房統計情報部編：厚生統計要覧より引用

Fukuchi Y. et al.: Respirology 9: 458, 2004より作図健康日本21の取組対象に2022年度
2014年度COPDを知って健康寿命を伸ばしましょう!

COPDの治療の流れ
COPDの治療は、重症度によって異なります。
治療の基本は禁煙とインフルエンザワクチンの接種で、症状によって、薬物療法、食事療法など、さまざまな治療を行います。

日本呼吸器学会では、COPDの重症度を「0期（リスク群）」から「Ⅳ期（最重症）」までの5段階に分類しています。重症度によって、治療内容を増やしていきます。治療は自己判断で中止せず、医師の指示に従って続けましょう。

動くと苦しくなっちゃうんですよ。
鼻をつままれて話したり動いたりしている感じ。
変に咳がでたり痰が絡んだりしてたんです。
5年以上たってからCOPDって聞かされた。
一番の原因はタバコだって聞いて、今考えればもっと早くタバコをやめていればよかった。

大変ですよ。
一日中、寝てても酸素吸入器をつけてなくちゃならない。

喫煙者はどうしてタバコをやめられないのでしょうか？
ドパミン放出（=快楽）
ニコチン摂取神経シグナル

脳神経細胞

ニコチンがないと、結合しやすくなるように受容体が変形する

ニコチンが結 喫煙をやめる頃に合するとすぐに は受容体はもうそ情報を伝える れ以上ニコチンに反応しなくなっている

長期間喫煙を続けるとニコチンを欲しがる受容体が増える

http://jerushaellis.ca/illustrations/nicotine-addiction-and-your-brain/ニコチン依存性が強い=「禁煙しにくい」+「肺がん発症リスク上昇」
TTFC (time to first cigarette)：朝起きてから最初に1本喫煙するまでの時間→短時間であるほどニコチン依存性が強い。

肺がんの発症リスクは上昇する

禁煙の成功率は下がる
TTFC

TTFC

60分≦

60分≦
0.75 (0.61-0.91)

31～60分

0.66 (0.56-0.78)

6～30分

≦5分

0.6

0.8

2.05 (1.14-3.70), ｐ＝0.02

31～60分

2.19 (1.29-3.74), p<0.01

6～30分

0.50 (0.42-0.60)

0.4（同じ本数吸っても）2.56 (1.49-4.41), p<0.01

≦5分
1.0

オッズ比 OR(95%CI)※ 性別、年齢、喫煙本数(pack-year)などをそろえた統計手法を用いた。

012

345

危険度 HR(95%CI)

Rojewski AM, et al. Chest. 154:110-8, 2018.(一部作図)CHRNA3/4/5(ニコチン受容体α鎖の変異)がニコチン依存性、COPD、肺がんの発症に共通して関与する!
COPD

ニコチン依存症

肺がん
EGFR
KRAS
ALK
RET

TERT
HLADPB1
BTNL2
TP63
BPTF
FOXP4
etc.

COPD、肺がん→タバコを吸ってCOPDや肺癌になるのは遺伝子に支配された結果？
Pérez-Rubio G, et al. Rev Invest Clin. 71:36-54, 2019.一部作図タバコを吸っていなくてもCOPDになり得る！
① 受動喫煙② 大気汚染③ バイオマス、燃料④ 喘息

3次受動喫煙意外と知られていない、タバコの隠れた問題点① タバコは少しなら大丈夫という間違った認識！
② 受動喫煙、3次受動喫煙の害は無視できない！
③ 加熱式タバコは安全という間違った認識が広まっている！
④ 愛煙家の国会議員とJTが禁煙社会を望んでいない?

有害物質の曝露量と健康被害の関係
健康被害

健康被害
医療用放射線
アルコール摂取など

医薬品など不明
メリット?

メリット

極少量 →少量 →中等量 →大量

極少量 →少量 →中等量 →大量

受動喫煙でも、１日１本の喫煙でも虚血性心疾患のリスクは上昇する！
タバコ煙は体の健康には全くよくない！
加熱式タバコも同様。
受動喫煙のリスク：1.3倍
受動喫煙の無い非喫煙者のリスクを1.0とする
１日の喫煙本数

Law MR et al. Prog Cardiovasc Dis 46;31-8, 2003
Pechacek TF et al. BMJ 328;9980-3, 2004

受動喫煙を軽く見ないで欲しい！
●女性の方が男性よりタバコの悪影響が大きい
少ない喫煙量でもCOPDを早期発症してしまう
呼吸困難などの症状が強い
年単位の肺機能の低下が大きい
副流煙の影響を受けやすい●これらの原因としては、女性の方が胸郭が小さい
気道径が小さい●生まれて間もない乳幼児や未成年者も悪影響が大きい胎児期・幼少期の受動喫煙が青年期の肺の成長障害を招き、将来のCOPD発症に影響する
老年期
胎生期
青年期
壮年期
幼・小児期
（-1～0歳） （1～15歳） （20～30歳） （40～60歳） （65歳～）

長期間の喫煙

COPD

母体喫煙
受動喫煙
気道感染
小児期の喘息遺伝的要因

肺の成長不全COPD
多くの併存症
予後不良
成人喘息

タバコ煙には2種類の有害物質が含まれる
電子タバコにも含まれる！
①微粒子（油）→目に見える！
②アルコール系エアロゾル（液体）→目に見えない！

総揮発性有機化合物（TVOC）=シックハウス症候群の原因

油！
主流煙

完全燃焼
弱酸性
刺激性弱い

不完全燃焼
副流煙 アルカリ性
刺激性強い

副流煙
呼出煙

主流煙

東北大学産業医学分野 黒澤一教授スライドから借用、一部追記

壁・床に付着したニコチンが亜硝酸と反応し、発がん性物質に変化＝3次喫煙の危険性 2009年の論文
タバコ特異的ニトロソアミン

ニコチン

産業医大 大和 浩教授スライドより

いつでもだれでも3次受動喫煙の被害者になり得る

加熱式タバコの広告には誤解を生む言葉が並んでいるリビングで使って問題ありません、と連想させる写真を使っているが、「周囲の人に影響はありません」とは書かれていない

A社製品

灰が出ないから車内をストレスなくきれいに保てる
服や髪にニオイがつきにくいから、気兼ねなく周りの人に近づける

空気を汚さないから家の中でも楽しめる。壁やカーテンにタバコのヤニもつきにくい
iQOS宣伝パンフレット（発売時）より作図

産業医大 大和 浩教授スライドより

喫煙者の期待有害性低減？

4000種類の化学物質のう
ち電子タバコに都合のいい９種類の測定に過ぎない！

産業医大 大和 浩教授スライドに一部追加

受動喫煙防止対策の実践① 敷地内禁煙？
② 屋内禁煙？
③ 完全分煙？

喫煙室から出てくる人の身体の後にできる渦に巻き込まれてタバコ煙が持ち出される＝「完全分煙」は不可能
喫煙室出入口壁
壁

漏れの原因は、退出する喫煙者の身体の後ろにできる開口部分の風速0.2 m/sよりも、空気の渦に巻き込まれて煙が持ち出される。
喫煙者の歩く速度0.7m/sの方が速いので、煙を禁煙ゾーンに運んでしまうこと。

産業医大 大和 浩教授スライドより

折尾駅前のコンビニ、学習塾からの苦情１本で灰皿撤去（2018年）法律違反、として申し入れができるようになりました。
吸いにくい社会にすることが禁煙する人を増やします。

12月まで灰皿があった場所

学園大通り、通勤・通学者が多い

産業医大 大和 浩教授スライドより2019年7月1日施行
学校・病院・児童福祉施設等、行政機関

厚労省の検討段階では「官公庁」だった。
⇒公布では「行政機関」に変更されている。
つまり国会関係機関が除かれている！

2019年1月24日施行

産業医大 大和 浩教授スライドより

受動喫煙対策 緩い国会、規制どうする
改正案で後退、自主的強化も（産経新聞2018年4月6日版）

産経新聞ホームページ（https://www.sankei.com/politics/news/180406/plt1804060007-n1.html）より

日本におけるたばこ税の仕組み

国税収等の内訳（2016年度）

JTホームページ(https://www.jti.co.jp/tobacco/knowledge/tax/index.html)より

タバコ規制枠組条約を遵守している国々
第6条 消費が抑制されるほどの値上げ
英国はすでに１箱1100円、フランスも1300円に。

豪州：2020年に3200円

豪州、2016年時点、ジョン・プレーヤー・スペシャル（20本入り）が＄22.9＝2250円

産業医大 大和 浩教授スライドより

死因の大半を占める生活習慣病
喫煙＞血圧＞＞運動不足＞高血糖・・・単純肥満は11位①〜⑥⑪⑫は生活習慣で対応可能

①喫煙
②高血圧
③運動不足
④高血糖
⑤塩分の高摂取⑥アルコール摂取
ヘリコバクターピロリ
高LDLコレステロール
C型肝炎ウイルス感染
多価不飽和脂肪酸低摂取⑪過体重・肥満⑫果物・野菜の低摂取
ヒトパピローマウイルス
ヒトT細胞白血病
トランス脂肪酸の高摂取

禁煙＆ウォーキングでトップ４の対策が可能

健康日本21（第二次）

東北大学は平成23年10月1日から全面禁煙となりました。
敷地周辺での禁煙にも協力をよびかけています。

公共の場所の敷地内禁煙など、喫煙率を低下させるためのあらゆる手段を積極的に講じていきましょう。
それらはすべて、COPDの罹患者を減少させます。
東北大学産業医学分野 黒澤一教授スライドから借用

以上で終わります。
長い時間、最後までご清聴いただきありがとうございました。

国別 消費税(付加価値税)の標準税率（2018年1月現在）

10

オーストラリア
国税庁ホームページ（https://www.nta.go.jp/taxes/kids/hatten/page13.htm）より

厚生労働省
望まない受動喫煙の防止を図るため、2018年7月25日に健康増進法の一部を改正する法律が成立した。
2019年７月に学校・病院・児童福祉施設等、行政機関が原則敷地内禁煙、2020年４月にそれ以外の施設等が原則屋内禁煙となることを控え、「2020年、受動喫煙のない社会を目指して～たばこの煙から子ども達をまもろう～」を禁煙週間のテーマとし、禁煙及び受動喫煙防止の普及啓発を積極的に行うものである。

2019年1月24日施行

産業医大 大和 浩教授スライドより

区域を分けただけでは効果がない！

産業医大 大和 浩教授スライドより