日呼吸誌●原8（2），201991

著

非結核性抗酸菌感染症疑いの気管支鏡検査で同菌が検出されなかった症例の経過について
角谷
金田拓哉ａ桂ａ

横村天野光司ａ雄介ａ

明石拓郎ａ

長谷川浩嗣ａ矢澤松井秀介ａ隆ａ

杉山須田未紗ａ隆文ｂ

要旨：画像上，非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria：NTM）症が疑われ，気管支鏡検査を行ったが同菌が検出されなかった症例のうち，検査後 2 年以上観察可能であった 52 例の画像や症状の推移，NTM検出の有無などを後方視的に検討した．68（24～124）
ヶ月の観察中に症状は 6 例，画像は 12 例で悪化，13 例で気管支鏡が再検されたが NTMの検出はなく，検出例は喀痰からの 2 例であった．画像や症状が増悪する場
合に気管支鏡を再検しても NTM が検出される可能性は高くなく，喀痰で陽性とならなければ NTM 症以外の病態を考える必要があるかと思われた．
キーワード：非結核性抗酸菌症，気管支鏡検査，結節・気管支拡張型
Nontuberculous mycobacterial infection, Bronchofiberscopy, Nodule/bronchiectasis type緒験する．このような症例が，その後どのような経過をた言

どるか検討された報告はないため，画像所見の推移や症

非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria：NTM）
症は急激に増加しており 2014 年に行われた全国調査では罹患率は 10 万人対 14.7 と 7 年前と比較し約 2.6 倍に増加

状変化，排菌の有無などに注目し後方視的に検討を行った．

研究対象と方法していた 1）．診断基準では，結節性陰影や分枝状陰影の2006〜2010 年に聖隷三方原病院呼吸器センターを受診

散布，均等性陰影，空洞性陰影，気管支または細気管支し，胸部 CT 画像で結節性陰影，小結節性陰影や分枝状拡張所見のいずれか特徴的な画像所見を呈し，かつ 2 回陰影の散布，均等性陰影，空洞性陰影，気管支または細以上の異なった喀痰検体での培養陽性または 1 回以上の気管支拡張所見のいずれかを呈し NTM症が疑われたが，気管支洗浄液での培養陽性が必要とされており，中葉・喀痰検査による診断がつかず，気管支鏡検査を施行した舌区を主体とした小結節と気管支拡張を特徴とする「結110 例のうち，気管支鏡検査にて NTM症と診断された 28

節・気管支拡張型」がその多くを占める ．近年では CT例を除き，残り 82 例のなかで気管支鏡検体の塗抹，ポリなどの診断性能の向上に伴い，検診の機会にこれらの画メラーゼ連鎖反応（polymerase chain reaction：PCR），像所見の異常を偶然指摘され，呼吸器科を受診する患者培養検査がすべて陰性かつ，気管支鏡検査後 2 年以上のが増加している．このような症例は自覚症状も乏しく，経過が観察可能であった 52 例を対象として，陰影の推移

喀痰検査では診断が得られないことも少なくないため，や症状の変化，排菌の有無を検討した（図 1）．

2）

次の診断手段としては気管支鏡検査が試みられることが多い 3）．NTMに対する気管支鏡検査の有用性は確立してNTM 症の確定診断については「肺非結核性抗酸菌症診断に関する指針―2008 年」を用いた 2）．

いるが，特徴的な画像所見を呈していながら，気管支鏡気管支鏡検査後の観察期間が 2 年未満の症例，気管支鏡検査を行っても NTM が検出されない症例をしばしば経検査前後に CT 検査が施行されていない症例は除外した．

成連絡先：角谷 拓哉〒 433‒8558 静岡県浜松市北区三方原町 3453

績

気管支鏡にて NTM が検出された 28 例の平均年齢は中ａ央値（範囲）で 60（48〜71）歳，性別は女性が 19 例（68％）

ｂであった．一方 NTM 非検出例である今回の検討にあた

聖隷三方原病院呼吸器センター内科

浜松医科大学内科学第二講座（E-mail: takuya32k@yahoo.co.jp）（Received 27 Jun 2018/Accepted 18 Dec 2018）

る 52 例の平均年齢は中央値（範囲）で 63（26〜81）歳，性別は女性が 34 例（65％）であり，背景に NTM 検出有

92

日呼吸誌

図18（2），2019

研究対象となった患者の絞り込み方法．

無での相違はなかった．喫煙歴を有した例は 18 例（35％）

空洞型を呈していた 2 例は無症状のまま経過観察されてであり，背景疾患としては，慢性副鼻腔炎が 6 例（12％），いた．

糖尿病が 4 例（8％）で，関節リウマチなどの膠原病や慢全 52 例のうち症状または画像が悪化した症例は 13 例，性閉塞性肺疾患，気管支喘息などの呼吸器疾患を認めた

いずれの悪化も認めなかった症例は 39 例あり，それぞれ症例はなかった．受診動機としては，無症状で胸部異常の背景として年齢は中央値（範囲）で 64（26〜72）歳/63

陰影を指摘されて受診した症例は 32 例（62％），有症状（39〜81） 歳， 性別は女性が 6 例（46％）/28 例（72％），

例は 20 例（38％）で症状の内訳は血痰/喀血が 11 例，喀

有症状受診例は 8 例（62％）/12 例（31％）であり，いず痰/咳嗽が 8 例，発熱が 1 例であった．画像パターンによれの悪化も認めなかった症例で女性が多い傾向であった．

る臨床病型としては結節・気管支拡張型が 50 例（96％）

症状または画像が悪化した症例のなかで症状の悪化はと大半を占めていた．陰影の分布として一葉のみに限局

6 例（46％），画像の悪化は 12 例（92％），いずれも悪化していた症例は 20 例（38％）であり，両側に分布していした症例は 5 例（38％）であった．6 例（46％）で気管支た症例は 28 例（54％）と半数以上を占めており陰影は比鏡が再検されており，9 例（69％）で喀痰検査が再検さ較的広範囲に認めていた．気管支鏡検査前に喀痰検査がれていた．症状悪化がみられた 1 例，画像のみが悪化し施行されていた症例は 35 例（67％）であった．喀痰検査

た 1 例で後に喀痰検査にて NTMが検出されていた．いずが行われなかった残り 17 例（33％）はいずれも高張食塩れの検査の再検でも一般細菌は検出されなかった．すべ

水による誘発喀痰検査まで試みられていたが，喀出できての症例で結節・気管支拡張型の陰影を示しており，陰ず気管支鏡検査が行われていた．気管支鏡検査後の観察

影分布が一葉に限局していた症例は 2 例（15％），両側に期間は中央値（範囲）で 68（24〜124）ヶ月，43 例（83％）

及んでいた症例は 8 例（61％）であり，陰影は比較的広は無治療で経過観察されていた．観察期間中にエリスロ範囲に分布していた．

マイシン（erythromycin：EM）による少量マクロライ

ま た い ず れ の 悪 化 も 認 め な か っ た 39 例 で は，7 例

ド療法が開始された例は 9 例（17％） あり， うち 7 例（18％）で気管支鏡が再検され，17 例（44％）で喀痰検（35％）は有症状での受診症例であった（有症状受診例の査の再検が行われていたが，喀痰検査が再検された 2 例

うちの 35%）（表 1）．最終診断として 2 例で NTM 症（2より，後に NTM が検出されていた．画像分布は一葉の回の異なる喀痰より同一菌が検出され診断），2 例で緑膿みに陰影が限局している症例が 18 例（46％）であり，両菌感染症，2 例でインフルエンザ桿菌感染症，残り 46 例側に及んでいた症例は 19 例（49％）であった．一般細菌は慢性下気道感染症と診断されていた．また画像上線維の検出は 4 例でみられ，初回喀痰検査にて 1 例緑膿菌が検気管支鏡で診断されなかった非結核性抗酸菌症疑い症例

表1

患者背景
全体

症例（n）
52
年齢，歳［中央値（範囲）］
63（26〜81）
性別，女［n（％）］
34（65）
喫煙歴［n（％）］
Current/Ex
18（35）
Never
34（65）
背景疾患［n（％）］
慢性副鼻腔炎
6（12）
糖尿病
4（8）
画像パターン［n（％）］
結節・気管支拡張型/線維空洞型
50（96）/2（4）気管支鏡検査前の喀痰検査［n（％）］
35（67）
観察期間，月［中央値（範囲）］
68（24〜124）
観察期間中の治療内容［n（％）］
無治療
43（83）
少量マクロライド療法
9（17）検出菌の内訳［n（％）］
緑膿菌
2（4）インフルエンザ桿菌
2（4）
非結核性抗酸菌2（4）表293

有症状受診例

無症状受診例

2063（26〜81）
13（65）

32
64（39〜76）
21（66）

8（40）
12（60）

10（31）
22（69）

4（20）
3（15）

2（6）
1（3）

19（95）/1（5）18（90）
82（26〜124）

31（97）/1（3）17（53）
63（24〜120）

13（65）
7（35）30（94）
2（6）

2（10）
1（5）
00
1（3）
2（6）

受診動機ごとの症状および画像経過・有症状受診例 20 例＊( 喀痰再検 11 例，気管支鏡再検 7 例 )症状

陰影改善：1 例

不変：16 例

悪化：3 例

改善：2 例

1例（喀痰 0，BF 0）

1例（喀痰 0，BF 0）

0例（喀痰 0，BF 0）

不変：11 例0例
（喀痰 0，BF 0）

10 例［4］（喀痰 6，BF 2）

1例（喀痰 0，BF 1）

悪化：7 例0例（喀痰 0，BF 0）

5 例［1］（喀痰 3，BF 2）

2 例［2］（喀痰 2，BF 2）＊
全例で NTM 検出なし．
（ ）内は各検査が再検された症例数，［症例数．
BF：bronchoﬁberscopy．

］内は少量マクロライド療法での観察出され，初回の気管支鏡検査にて緑膿菌が 1 例，インフ24 例（75％）は不変で経過し，症状の悪化した 3 例を含ルエンザ桿菌が 2 例検出されていた．

む 5 例（16％）で悪化していた．喀痰は 15 例（47％）で，来院時の症状有無に関してみてみると，有症状で受診気管支鏡検査は 6 例（19％）で再検されており，陰影のした 20 例（表 2）では，症状が改善した症例が 1 例（5％）

悪化していた症例の 2 例のみで喀痰から NTMが検出されあり，症状不変で持続していた症例が 16 例（80％），悪ていた．

化した症例は 3 例（15％）あった．画像所見は 2 例（10％）

経過観察中に喀痰から NTMが検出された 2 例はいずれが改善し，11 例（55％）は不変で経過し，7 例（35％）はも検診により発見された中年女性の症例で，無治療経過悪化していた．喀痰は 11 例（55％）で，気管支鏡検査は観察中に胸部画像所見が増悪しており，気管支鏡検査後7 例（35％）で再検されていたが，NTM が検出された症から NTM が検出されるまでの期間は 74 ヶ月と 117 ヶ月例はなかった．

であった．

無症状で受診した 32 例（表 3）のうち，症状の悪化し血清抗 MAC 抗体は 10 例でのみ測定されており，うちた症例は 3 例（9％）あり，残りの 29 例（91％）は無症状3 例が陽性であったが，3 例とも NTM は検出されていなのまま経過していた．画像所見は，3 例（9％）で改善し，かった．NTM が検出された 2 例では抗 MAC 抗体は測定

日呼吸誌

94

表38（2），2019

受診動機ごとの症状および画像経過・無症状受診例 32 例
（喀痰再検 15 例，気管支鏡再検 6 例）症状

陰影

不変：29 例

悪化：3 例

改善：3 例

3例（喀痰 1，BF 0）

0例（喀痰 0，BF 0）

不変：24 例

24 例［1］（喀痰 10，BF 5）

0例（喀痰 0，BF 0）

悪化：5 例

2 例：NTM 検出 1
（喀痰 1，BF 0）

3 例［1］：NTM 検出 1
（喀痰 3，BF 1）（ ）内は各検査が再検された症例数，［療法での観察症例数．
BF：bronchoﬁberscopy．

されていなかった．

］内は少量マクロライドして，陰影分布が両側性に及ぶ，比較的広範囲に陰影を考察認めた症例は 61％と多かったが，不変例でも半数程度で両側性に陰影を認めており，また菌検出に関しても症状/2008 年に発表された「肺非結核性抗酸菌症診断に関す画像悪化例では一般細菌の検出も認めておらず，今回のる指針」では診断基準がより簡略化され，特徴的な画像検討ではどのような疾患群が経過観察中に症状/画像所所見による「臨床的基準」と「細菌学的基準」を同時に見の悪化を認めるかは予測困難であった．また受診時の2 つ満たすことで非結核性抗酸菌症の早期診断が可能と症状有無について検討してみると有症状で受診した症例なった 2）．近年では検診や CT検査の普及により「臨床的では，症状は大半（19/20 例，95％）で持続もしくは悪基準」を満たす早期の NTM症疑い例が増加しているが，化し，画像所見も増悪（7/20 例，35％），もしくは不変

このような症例においては症状も乏しく，喀痰検査では（11/20 例，55％）で経過していた．喀痰検査は陰影もし診断がつけられないことも多いため，気管支鏡検査が検くは症状の改善例を除けば 11/18 例（61％），気管支鏡は討される．気管支鏡検査の NTM 症診断における有用性

7/18 例（39％）で再検され，陰影もしくは症状の悪化しに関しての報告は複数あり4）5）Tanaka らは画像上，気管ていた 8 例に限れば 5/8 例（63％）と高率に気管支鏡が再支拡張症と結節陰影を呈し，NTM 症が疑われた 26 例に検されていたことになるが，NTM が検出された症例は対して気管支鏡検査を行い，気管支洗浄液にて50％（13/26なかった．したがって，喀痰で NTM が検出されなけれ例）で菌検出可能であったとしており6），また綿貫らはば NTM症を疑って気管支鏡を再検しても NTMが検出さNTM 症が否定できず，喀痰抗酸菌塗抹陰性のため気管れる可能性は低く，これらの症例では NTM 以外が起因支鏡検査を施行した 280 例のうち気管支洗浄液の培養で菌となっている可能性が高いと判断可能かと思われる．

14 例が NTM陽性となったと報告している7）．このように経過観察期間中の治療では，症状が持続もしくは悪化しNTM 症が疑われながら喀痰検査で診断が得られない症ていた 7/19 例（37％）にエリスロマイシンによる少量マ例に対して気管支鏡検査は有用な検査であることは明確

クロライド療法が試みられていたが十分な効果は得られである．一方，気管支鏡検査を行っても NTM 症とは診ていなかった．NTM への耐性を考慮してクラリスロマ断されない症例が少なからず存在することになるが，こイシン（clarithromycin：CAM）の使用は避けられていれらの症例に注目してその後の経過を検討した報告はこるが，初回の気管支鏡検査とその後の喀痰検査で NTMれまでにない．

が検出されない症例においては，後に NTM が検出され今回の我々の検討では，経過中に症状/画像が不変でる可能性は低いことから，症状のコントロールが得られあった症例ではその後，気管支鏡が再検された症例は少ない症例に対してはクラリスロマイシンによる治療を試なく明確なことは言えないが，症状/画像が悪化した症例みることも選択肢の一つと考えられた．のうち約半数（6/13 例，46％）で気管支鏡が再検されて一方，無症状で受診した症例では，63 ヶ月（24〜120 ヶおり，NTM の検出はなかった．このことから初回に気月）の観察期間中に 29/32 例（91％）は無症状のまま経管支鏡検査を施行し，NTM の検出がなければ，経過中過し，27/32 例（84％）は症状・陰影とも増悪傾向が認に症状/画像が悪化し気管支鏡を再検しても NTMが検出められず経過良好であったことが確認された．陰影の増される可能性は低いかもしれない．症状/画像悪化例に関悪が認められた 5 例のうち 3 例では症状も伴うようになっ気管支鏡で診断されなかった非結核性抗酸菌症疑い症例ており，喀痰検査を再検した 4 例中 2 例で NTMが検出さ

95

イド療法における薬剤選択など，その後の経過観察方法

れていたことから喀痰検査を繰り返すことで NTM 症のや期間など診療における一助となる可能性が期待される．

診断につながる可能性があるとの判断は可能かと思われ

今回の検討は，症例数の少ない，単施設での後向きの研た．陰影増悪例で気管支鏡が再検されているのはわずか究であるため，今後，大規模な前向き試験が必要と思わ

1 例のみであるため陰影増悪例における気管支鏡の有用れる．

性は十分評価できないが，無症状受診例全体では気管支画像上，NTM 症が疑われる症例で喀痰検査により診鏡が再検された 6 例で NTMの検出はなく，有症状受診例

断がつけられなければその時点で気管支鏡検査を試みる

での気管支鏡再検時の NTM陽性率を併せて考えれば，無意義は大きい．NTM が検出された場合には診断の確定

症状受診例においても NTM 疑いで気管支鏡を再検してにつながり，検出されなかった場合にはその後の経過でも NTM が検出される可能性は低いと考えられた．

NTM 症を発症する可能性は低いと考えられる．また経一度気管支鏡検査を試みている患者の症状や画像所見過中に自覚症状や画像所見が増悪し，気管支鏡を再検しが悪化した際に，侵襲的な気管支鏡検査を再検すべきかたとしても NTM が検出される可能性は必ずしも多くな否かはその都度判断する必要があるが，今回の検討では

く，喀痰で NTMが検出されなければ NTM症以外の病態

初回の気管支鏡検査で NTMが検出されていなければ，再も考慮すべきと判断される．

検で NTMが検出される可能性は低く，NTM症診断目的

NTM が疑われながら気管支鏡検査で検出されなかっでの再検の意義は乏しいと考えられた．また，喀痰検査た症例の診療方針を考えるにあたり有意義な知見と思わを繰り返すことは NTM 症の診断につながる可能性もあれ報告した．

るため重要ではあるが，後の喀痰培養で陽性となった 2例もそれぞれ 74 ヶ月，117 ヶ月と初回の気管支鏡検査から 6 年以上経過してからの検出となっており，初回の気著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

管支鏡検査で NTM が検出されなかった症例の症状や陰引用文献

影の悪化時に喀痰で NTM が検出されない場合には，まずは NTM 症以外が原因となっている可能性が高いとの判断は可能かと思われた．
このような NTM 以外の病態が関与している気管支拡1）Namkoong H, et al. Epidemiology of pulmonary nontuberculous mycobacterial disease, Japan. Emerg
Infect Dis 2016; 22: 1116‒7.

張所見は，炎症による器質的な障害を受けた気道にイン

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フルエンザ桿菌や緑膿菌などの細菌やウイルスなどが定呼吸器学会感染症・結核学術部会．肺非結核性抗酸着し，排除も遅延するため気道の破壊がさらに進行し気菌症診断に関する指針―2008 年．結核 2008；83：525‒6．

管支拡張を呈していると考える．そのため NTM が検出されなかった場合は NTM 以外の病態の関与を考える必要があり，またマクロライドがそのような気道内への好中球集積を抑制し慢性炎症を制御していることも証明されており8），少量マクロライド療法が選択肢に挙がってくる．前述のようにエリスロマイシンが初期に選択される治療ではあるが，消化器症状や効果不十分で継続困難な場合にクラリスロマイシンを選択できるかどうかといったところでもやはり NTM 症の除外は非常に意義のあることと思われる．

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3）党，その有用性が示

9）〜12）されており，後の培養陽性例などとの関連性は大変興味の持たれるところであるが，今回は 2011 年以前の症例であり，測定例はわずか 2 割程度であったため検討は行えなかった．今回集積したような症例群において抗 MAC抗体を組み合わせることで，NTM の関与した病状悪化や後の培養陽性例の予測が可能であれば，少量マクロラ

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日呼吸誌

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Abstract

The clinical course of suspected pulmonary nontuberculous mycobacterial infections
after negative bronchofiberscopy
Takuya Kakutani a, Koushi Yokomura a, Takurou Akashi a, Shusuke Yazawa a, Misa Sugiyama a,Kei Kanata a, Yusuke Amano a, Hirotsugu Hasegawa a, Takashi Matsui a and Takafumi Suda ba

Department of Respiratory Medicine, Respiratory Disease Center, Seirei Mikatahara General Hospitalb
Second Department of Internal Medicine, Hamamatsu University School of Medicine

We enrolled 52 patients with suspected pulmonary nontuberculous mycobacterial (NTM) infections with afollow-up period of at least two years, in which NTM organisms had not been detected by bronchoﬁberscopy.
Symptoms, radiographic ﬁndings, and results of the microbiologic re-examination were retrospectively reviewed.
During a median follow-up period of 68 months (range, 24‒124 months), the symptoms deteriorated in six cases,
and the radiographic ﬁndings deteriorated in 12 cases. In none of the 14 cases were NTM organisms detected on
re-examination by bronchoscopy. In two cases, the organisms were detected in sputum samples. On the basis of
the negative results of re-examination by bronchoﬁberscopy in this study, conditions other than NTM infections
should be considered when symptoms and radiologic ﬁndings deteriorate and there is a negative sputum examination for NTM.