日呼吸誌●症9（3），2020

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例

14 年間保存された肺葉切除検体で融合遺伝子陽性が証明された肺腺癌の 1 例
西山中村聖也ａ

都英ｃ

能勢藤田ｃ直弘ｂ，良佑ａ

富田山口雅樹ｃ

哲朗ａ

要旨：ROS1 融合遺伝子陽性非小細胞肺癌に対してクリゾチニブ（crizotinib）が承認され，RT-PCR 法を原理とした ROS1 融合遺伝子検出キットが承認されている．解析試料の RNAは保存期間が長期に及ぶと分解が進むことが多いため，できるだけ新鮮な検体を用いることが推奨されている．今回，我々は皮膚生検病変から ROS1 融合遺伝子陽性非小細胞肺癌の転移と診断された症例で，14 年前に行われた肺癌手術検体を用いてROS1 融合遺伝子陽性を証明できた症例を経験したので報告する．
キーワード：ROS1 融合遺伝子陽性非小細胞肺癌，肺腺癌，クリゾチニブ
ROS1 fusion gene-positive non-small cell lung cancer (ROS1 fusion gene-positive NSCLC),
Lung adenocarcinoma, Crizotinib緒

noma，pT1bN0M0，StageⅠA2（「肺癌取扱い規約」第 8言版）］，2 型糖尿病，糖尿病性腎症．

融合遺伝子陽性非小細胞肺癌に対してクリゾチ

生活歴：喫煙 60 本/日×33 年（53 歳で禁煙）．

ニブ（crizotinib）が承認され，コンパニオン診断薬とし

現病歴：20XX年 3 月頃から右背部の腫瘤を自覚するよて RT-PCR（reverse transcription-polymerase chain re-うになり，同年 7 月に近医皮膚科を受診し，悪性腫瘍がaction）法を原理とした融合遺伝子検出キットが疑われたため当院皮膚科へ紹介された．腫瘤の生検病理承認されている．ホルマリン固定パラフィン包埋（forma-組織所見で，印環細胞癌の皮膚転移と診断された．上・lin ﬁxed paraﬃn embedded：FFPE）組織を解析試料に下部消化管内視鏡検査を施行されたが，原発巣は認めら用いる場合，長期間保管されたものでは ribonucleic acidれなかった．肺癌の術後転移再発を疑われて当科へ紹介（RNA）の分解が進んでいることが多いため，できるだとなった．

け新しい検体を用いることが望ましいとされている ．し1）

初診時現症：身長 162 cm，体重 67.5 kg，体温 36.8℃，

かし実臨床で本当に古い検体が使用できないのかを確認

血圧 156/89 mmHg，脈拍 83 回/min・整，SpO2 98％（室した報告は検索し得た限り存在しない．今回我々は 14 年内気），呼吸数 12 回/min．眼瞼結膜蒼白なし，呼吸音清，前の手術検体を用いて心音整・雑音なし，腹部圧痛なし，脊椎叩打痛なし，浮融合遺伝子を証明できた症

腫なし．右背部に 12 cm 大の腫瘤あり（Fig. 1）．右腋窩例を経験したので報告する．

症に弾性硬の母指頭大リンパ節 1 個触知する．

例

血液検査所見（Table 1）：白血球 9,760/μL と増加を認

患者：70 歳，男性．

め，CRP 1.13 mg/dLと軽度上昇していた．アルブミンは主訴：右背部痛．

軽度低下しており，血糖（随時）および HbA1c（NGSP）

既往歴：右上葉肺腺癌術後［56 歳acinar adenocarci-

連絡先：西山 聖也〒 882‒0835 宮崎県延岡市新小路 2‒1‒10ａｂｃ

宮崎県立延岡病院内科
同

呼吸器外科

宮崎大学医学部外科学講座（E-mail: nishisei̲med@yahoo.co.jp）（Received 7 Dec 2019/Accepted 14 Feb 2020）

はいずれも軽度高値を認めた．腎機能障害を認めた．腫瘍マーカーは CEA，CYFRA はいずれも基準範囲内であったが，ProGRP は軽度高値であった．
画像所見：造影 CT で右胸膜に複数の結節を認め，右腋窩リンパ節腫大，右背部皮下に不均一に造影される腫瘤を認めたが，肺野には異時性原発性肺癌を疑う所見を認めなかった（Fig. 2a，b）．FDG-PET では CT で認めた病変すべてに異常集積を認めた．頭部造影 MRIでは明ら

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日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
NeutroLympho
EosinoMono
Hb
Plt

Fig. 1a

9,760 /μL
68.2 ％
20.2 ％
1.6 ％9.7 ％16.4 g/dL
20.3×104 /μL

Serology
CRP

1.13 mg/dL

Coagulation
PT％PT-INR
APTT86.6 ％
1.08
27.4 sec

9（3），2020

Laboratory ﬁndings

BiochemistryTP
7.4 g/dLAlb
3.51 g/dL
BUN
19.6 mg/dL
Cre1.89 mg/dL
AST
17 U/LALT
10 U/LLDH
195 U/LALP
244 U/Lγ -GTP
56 U/LGlu
119 mg/dL
HbA1c
6.5 ％
Na140 mmol/L
K
4.6 mmol/L
Cl103 mmol/L
Ca
9.9 mg/dL

A mass on the right side of the back.

Tumor markers
CEA
2.0 ng/mL
CYFRA
3.3 ng/mL
ProGRP
82.8 pg/mL

Fig. 3 The pathological image of back tumor biopsy
with signet ring cells [hematoxylin-eosin (HE) staining].

b
転座陰性，PD-L1 tumor proportion score 1〜24％であった．14 年前に右上葉肺腺癌に対して手術を受けており，保存検体を調べたところ，HE 染色で印環細胞，
mucinous cribriform pattern を認め（Fig. 4），RT-PCR法でFig. 2 Contrast-enhanced CT. (a) A nonuniformly contrasting tumor on the right side of the back. (b) Rightaxillary lymphadenopathy . (a, b) Multiple nodules inthe pleura.

融合遺伝子陽性であった．肺癌術後の少なくとも 5 年間は再発所見がなかったことを当時の読影レポートで確認できたが，今回，肺野には明らかな異時性原発性肺癌の所見を認めなかったこと，胸膜播種病変を認めたこと，希少な融合遺伝子を両検体に認めたことから，14 年前の肺癌術後胸腔内再発および皮膚転移かな転移巣を認めなかった．と診断した．

臨床経過：右背部腫瘤の生検病理組織は，hematoxylin-

肺腺癌術後再発としてクリゾチニブ 500 mg/日を開始

eosin（HE）染色で印環細胞を認め，免疫染色で TTF-1した．経過中に腎機能悪化があり，200 mg/日に減量しおよび Napsin A 陽性，cytokeratin 7 および CEA も陽性たが，6 ヶ月後の治療効果判定で部分奏効を認めている．

であり肺腺癌による転移と考えた（Fig. 3）．RT-PCR 法
で融合遺伝子陽性であり，遺伝子野生型，長期保存検体で融合遺伝子を認めた肺腺癌

189

がら組織生検は侵襲を伴うため，腫瘍の部位や患者状態によっては容易に施行できない場合も多い7）8）．したがって，すでに得られている検体で診断がつくのであれば，保存検体でも利用したいという場合は多い．
今回，解析については RT-PCR法（AmoyDx社）を用いたが，LC-SCRUM-Japan では next generation sequencingに対する RT-PCR法（AmoyDx社）の陽性一致率（感度）は 95.2％，陰性一致率（特異度）は 99.7％であったと報告されている1）．RT-PCR では検体中の RNA を鋳型として逆転写酵素によって complementary deoxyribo100 μm

Fig. 4 The pathological image of a surgical specimen
14 years ago with mucinous cribriform pattern (HEstaining).

nucleic acid（cDNA）を合成し，cDNA に対して PCR を行うことで目的とする標的遺伝子配列を増幅させて検出する9）．そのため，使用検体の核酸保存状態が解析結果の信頼性に影響する．
解析に用いる試料のホルマリン固定については10％中性緩衝ホルマリン溶液を用い，固定時間について考

は手術検体で 18〜36 時間，生検検体で 4〜24 時間と推奨

察されており10），7 日以上の長時間固定は DNA，RNA ともROS1 蛋白質は細胞増殖および分化に関わる癌原遺伝
子受容体型チロシンキナーゼであり，は遺伝子変異，融合遺伝子，に品質が著しく低下し解析不能となる1）が，本例の肺癌融合遺伝子

手術検体は当時の病理伝票から固定時間は 48 時間以内

遺伝子であったことが判明した．固定に使用していたホルマリ変異などと同様に肺癌の重要なドライバー遺伝子となっンは 20％中性緩衝ホルマリンであったことも判明したが，ている．ただしその検出頻度は低く，非小細胞肺癌の 110％よりも 20％ホルマリンの方が，RNase（ribonuclease）〜 2％と報告されている ．

融合遺伝子陽性肺癌のが完全に失活するなどの理由で RNA分解が少ないとの見病理所見では病理亜型として印環細胞や mucinous crib-

解もある1）11）．実臨床では他のドライバー癌遺伝子検索

riform patternを有するsolidタイプが多いとされている2）3）．

も考慮すると RNA 解析用にのみ 20％ホルマリンで固定

本例でも手術検体，今回の皮膚組織検体両者で同様のした FFPE を作成することは現実的ではないが，本例でHE 染色病理所見が確認された．

は 20％ホルマリンで固定していたことが長期保存検体で

1）

一般に非小細胞肺癌は切除術後 5 年間の無再発で治癒解析できた一因である可能性が考えられた．と判断されるが，Maeda ら4）は根治的外科切除術 819 例

解析のために FFPE 組織を用いる際には，長期のうち，87 例（11％）で術後 5 年以降の再発を認めたこ間（3 年以上）保管されたものでは DNA，RNAの分解がとを報告しており，肺癌は術後遠隔期においても再発が進んでいることが多いため，できるだけ新しい検体を用あり得ることを考慮すべきである．我々は根治手術 14 年いることが望ましいとされている1）．非小細胞肺癌 110 例

後に再発した融合遺伝子陽性肺癌を経験したが，の RNAを用いた融合遺伝子パネル解析において，解析実希少ドライバー遺伝子変異陽性肺癌の遠隔期再発に関し施年から 4 年以上経過した FFPE 検体では解析成功率はて松本ら5）は根治術後 22 年目に胸壁再発をきたした

81.8％，3 年以内の検体では 96.6％，解析実施年の検体で融合遺伝子陽性肺癌を報告し，二次性肺癌と再発肺癌のは 100％であったと報告されている10）．一方，10 年以上鑑別に有用であった症例を報告している．また Sonoda

経過した FFPE 組織でも核酸解析が可能であったとする

ら は根治切除後再発した 476 例中，15 年以上経過して研究も存在し，解析方法によっては 40 年以上前の FFPEから再発した 2 例についてはいずれも6）融合遺伝子陽組織から抽出された核酸でも使用できるという報告もあ性腺癌であったことを報告しており，希少ドライバー遺る12）13）．これらの知見から長期保存 FFPE 検体における伝子変異陽性肺癌の根治術後遠隔期における再発が臨床

RT-PCR 法では的に問題になることは少なくないと考えられた．

は偽陰性なのか真の陰性なのか判断はできないが，陽性融合遺伝子が陰性であった場合に融合遺伝子陽性肺癌に対するクリゾチニブのよと診断された場合の信頼性は高いと考えられる．本例のうに，ドライバー癌遺伝子を有する肺癌では有効な分子みで一般化はできないものの，同様の症例が集積されれ標的治療薬が存在することから，組織による遺伝子診断

ば，特に再生検困難な例においては長期保存 FFPE 検体が治療方針決定のうえできわめて重要である．しかしなを使用したドライバー癌遺伝子検索も許容される可能性

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日呼吸誌

9（3），2020があることが示唆された．

6）Sonoda D, et al. Ultra-late recurrence of non-small

以上，遠隔期術後再発を生じた肺腺癌で，14 年前に行われた手術検体を用いて融合遺伝子陽性を証明できた症例を経験した．
本研究の論旨は，第 82 回日本呼吸器学会・日本結核病学会九州支部春季学術講演会（2019 年 3 月，宮崎）で発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

cell lung cancer over 10 years after curative resection. Cancer Manag Res 2019; 11: 6765‒74.
7）Nosaki K, et al. Re-biopsy status among non-small
cell lung cancer patients in Japan: a retrospective
study. Lung Cancer 2016; 101: 1‒8.
8）Yoon HJ, et al. Repeat biopsy for mutational analysis of non-small cell lung cancers resistant to previous chemotherapy: adequacy and complications.
Radiology 2012; 265: 939‒48.

引用文献

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1）日本肺癌学会 バイオマーカー委員会．肺癌患者にお10）日本病理学会．ゲノム診療用病理組織検体取扱い規

ける

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http://pathology.or.jp/genome/（accessed on January3）Yoshida A, et al. Immunohistochemical detection of31, 2020）

ROS1 is useful for identifying

rearrangements in lung cancers. Mod Pathol 2014; 27: 711‒20.

12）Schweiger MR, et al. Genome-wide massively paral-lung cancer more than 5 years after complete re-lel sequencing of formaldehyde ﬁxed-paraﬃn embedded (FFPE) tumor tissues for copy-number- andsection: incidence and clinical implications in patient follow-up. Chest 2010; 138: 145‒50.

13）Ludyga N, et al. Nucleic acids from long-term pre-4）Maeda R, et al. Late recurrence of non-small cell

mutation-analysis. PLoS One 2009; 4: e5548.
served FFPE tissues are suitable for downstream
analyses. Virchows Arch 2012; 460: 131‒40.

5）松本大資，他．肺葉切除 22 年後に胸壁転移を認めた
融合遺伝子陽性肺癌の 1 例．肺癌 2016；56：‒1046 50．

Abstract

A case of lung adenocarcinoma in which the ROS1 fusion gene was detected
in a lobectomy specimen stored for 14 years
Seiya Nishiyama a, Naohiro Nose b, c, Masaki Tomita c, Kunihide Nakamura c,
Ryosuke Fujita a and Tetsuro Yamaguchi aa

Department of Internal Medicine, Miyazaki Prefectural Nobeoka Hospital
Department of Thoracic Surgery, Miyazaki Prefectural Nobeoka Hospitalc
Department of Thoracic and Breast Surgery, Faculty of Medicine, University of Miyazakib

Crizotinib was approved forfusion gene-positive non-small cell lung cancer, and afusion genedetection kit based on the reverse transcription-polymerase chain reaction (RT-PCR) method was approved todetect thefusion gene. It is recommended that a fresh specimen be used because the RNA present in theanalysis sample often degrades when stored over a longer period.
A 70-year-old man who underwent right upper lobectomy for lung adenocarcinoma 14 years previously wasreferred to us for detailed examination of a mass on the right side of the back. Biopsies of the tumor conﬁrmed adiagnosis of metastatic
fusion gene-positive non-small cell lung cancer, and a lung cancer surgical specimen
collected 14 years earlier was revealed to befusion gene-positive. We report a case in which an existing lesion conﬁrmed late recurrence of lung adenocarcinoma for which he had received surgery many years earlier.