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日呼吸誌●症4（5），2015例

肺動脈吸引細胞診で腫瘍細胞を証明した乳癌による肺動脈腫瘍塞栓症の 1 例
山本
鍵山

学ａ,ｂ奈保ａ

高柳昇ａ

石黒卓ａ

清水禎彦ｃ

杉田裕ａ

要旨：症例は 82 歳，女性．8 日前より倦怠感，労作時呼吸困難を認め，急速に呼吸困難が増強したため埼玉県立循環器・呼吸器病センターを受診した．胸部単純 CT では小葉間隔壁の肥厚，軽度のすりガラス状陰影，肺動脈拡張を認めた．肺血流シンチグラフィで多発する肺末梢側の欠損を認め，深部静脈血栓症はなかった
ことから肺動脈腫瘍塞栓症を疑った．肺動脈吸引細胞診を施行して癌細胞を検出したが，原発巣は特定できず急速に肺高血圧症が進行して第 14 病日に死亡した．病理解剖で乳癌およびその肺転移と診断した．
キーワード：肺動脈腫瘍塞栓症，肺高血圧症，肺動脈吸引細胞診，乳癌
Pulmonary tumor embolism, Pulmonary hypertension, Pulmonary wedge aspiration cytology,Breast cancer緒

急速に悪化したため，前医受診の 8 日後に当院を紹介受

言診，精査目的に同日入院した．

肺動脈腫瘍塞栓症（pulmonary tumor embolism：既往歴：高血圧症．

PTE）は 1937 年 Brill ら により，小動脈内に腫瘍細胞が家族歴：特記事項なし．

血栓とともに閉塞し急速に肺高血圧症，右心不全に至る

生活歴：喫煙歴，飲酒歴なし．

疾患として報告された．短期間で呼吸・循環不全に陥る

身体所見：血圧 121/75 mmHg，脈拍 85 回/min，体温ため予後不良であり，胸部 CT でも特徴的な所見に乏し

36.7℃，経皮的動脈血酸素飽和度 88％（室内気），結膜にく生前に診断することは困難とされる2）．今回我々は，貧血・黄疸なし．表在リンパ節腫大なし．肺音清で副雑乳癌による PTE の 1 例を経験した．肺動脈吸引細胞診

音なし．心音純・整で明らかな II 音亢進は聴取できず，（pulmonary wedge aspiration cytology：PWAC）にて腹部に明らかな異常を認めなかった．両側下腿に軽度の生前に癌細胞を証明でき，本法の有用性が示唆された．

浮腫を認めた．神経学的に異常所見なし．

1）

3）

文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：81 歳，女性．
主訴：安静時の息切れ［Medical Research Council（MRC）息切れスケール Grade 2］，胸痛．

入院時検査所見：動脈血ガス分析（室内気）は PaO2
58.4 Torr，PaCO2 29.7 Torr と I 型呼吸不全を認めた．血液検査では，白血球 6,500/μl，C 反応性蛋白 0.6 mg/dl と炎症反応の有意な上昇は認められず，肝酵素は AST 55
IU/L，LDH 383 IU/L と軽度上昇，尿素窒素 34 mg/dl，クレアチニン 1.4 mg/dl と腎機能障害を認めた．D-dimer

現病歴：2013 年 7 月初旬より倦怠感と労作時の息切れ

は 3.01 μg/ml と上昇を認めた．胸部 X 線撮影では軽度のを自覚し，前医を受診．経皮的動脈血酸素飽和度 96％

線状影と肺動脈拡張を認めた（図 1a）．胸部単純 CT で（室内気）であり，感冒と診断された．その後，息切れはは軽度の小葉間隔壁の肥厚と淡いすりガラス影を認め（図 1b），縦隔条件では肺動脈拡張を認めた（図 1c）．腎

連絡先：山本 学〒360‑0965 埼玉県熊谷市板井 1696ａ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

機能障害のため造影 CT は施行できなかった．心臓超音波検査では駆出率 75％と明らかな心収縮能の低下はみられず，推定右室収縮期圧は 57 mmHg と肺高血圧症がｂ示唆された．超音波検査にて下肢深部静脈血栓はなかっｃ

た．99m テクネチウム肺血流シンチグラフィ（図 1d）で長野赤十字病院呼吸器内科

埼玉県立循環器・呼吸器病センター病理診断科（E-mail: yamamoto.no9@gmail.com）（Received 26 Dec 2014/Accepted 27 Apr 2015）

は，肺血栓塞栓症を疑わせる区域性の欠損は認めず，両側性に多発する末梢の小欠損像を認めた［Prospective肺動脈吸引細胞診で証明した乳癌の肺動脈腫瘍塞栓症

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図 1 入院時の画像所見．（a）入院時胸部 X 線写真．わずかな線状影・網状影，右第 2 弓の突出を認める．（b）入院時胸部単純 CT（肺野条件）びまん性に淡いすりガラス状陰影，小葉間隔壁の肥厚を認める．（c）入院時胸部単純 CT（縦隔条件）．肺動脈の拡張を認める．
（d）99m テ
クネチウム肺血流シンチグラフィ（冠状断面像，体軸断面像）．区域性の欠損像はみられず，肺末梢に斑状の欠損を多数認める（PIOPED 分類 Low probability）．

Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis（PI-組織型および原発臓器の同定には至らなかった．血清のOPED）分類 Low probability］．気管支鏡検査では内腔腫瘍マーカーは CYFRA 99.2 ng/ml と高値であり，それに明らかな異常所見を認めず，右 B5a より施行した気管以外では CA125，sIL-2R が上昇していた．癌の原発臓器

支肺胞洗浄液（65/150 ml 回収）では好酸球分画の増加

18
F-ﬂuorodeoxy glucose（FDG）-positronの検索のため，はなく（0.7％），悪性細胞は認めなかった．

emission tomography（PET）-CT を施行したが，脊椎，4）

入院後の経過：血清 LDH 値が高値であり，肺血流シ腸骨に骨転移を疑う maximum standardized uptake

ンチグラフィで区域性の欠損像はなく，両側性に末梢のvalue（SUVmax）3.5〜4.5 の集積を認めた以外に有意な小欠損像を認めたこと，深部静脈血栓症もなかったこと

集積はなかった．その他，頭頸部と骨盤部の MRI 検査，から，肺血栓塞栓症より PTE や血管内リンパ腫を強く

上部消化管内視鏡検査，乳房超音波検査，便潜血検査な疑った．念のためにヘパリン（heparin）持続投与を開始

ど施行したが，原発巣を示唆する異常所見はなく，原発し，入院翌日に右心カテーテル検査を行った．心拍出量臓器の同定には至らなかった．

は 5.41 L/min，心係数 3.69 L/min/m2，肺動脈圧 60/20以上の経過から，原発不明癌に伴う PTE と診断した．

mmHg（ 平 均 肺 動 脈 圧 33 mmHg），肺動脈楔入圧 9

入院後より急速に血小板減少が進行し，癌に伴う播種性mmHg であった．続いてカテーテルを肺動脈に楔入し血管内凝固と考えられた．全身状態が悪化し（perfor-た状態で PWAC を施行したところ，標本内に低分化で不mance status 3），化学療法は困難と判断した．心臓超音

規則な悪性細胞の集塊を認めた（図 2a）．免疫染色では，波検査で推定右室収縮期圧は，第 5 病日 65 mmHg，第TTF-1−，CK7＋，CK20−，ER−，PgR−，HER2−と，

12 病日 102 mmHg と経過とともに上昇し，第 14 病日に特定の分化を示唆する所見は得られず，細胞診のみでは死亡した．家族の同意を得て病理解剖を行った．

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日呼吸誌

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図 2 病理所見．（a）肺動脈吸引細胞診．上皮性の異型細胞からなる低分化で不規則な悪性細胞の集塊を認める．（b）剖検で得られた病理組織［肺，hematoxylin-eosin（HE）染色，×100］．
動脈内に癌細胞の塞栓像を認める．血管内腔に癌細胞が認められる（矢印）．
（c）剖検で得られた病理組織（肺，Elastica van Gieson 染色，×100）．血管内腔に癌細胞が認められ（矢印），動脈周囲の間質内には多数のリンパ管侵襲像がみられる．
（d）剖検で得られた病理組織（乳腺，HE 染色，×50）．乳腺組織内に腫瘤性病変を認め，乳腺原発の浸潤性乳管癌を考える組織像．

肺の肉眼所見では明らかな腫瘤性病変は認められず，や画像所見で特徴的な所見が乏しいことから，生前診断

両側散在性に硬結を認めた．弱拡大組織像でも病変は散が困難とされる2）．本症例も呼吸不全の急速な進行を認在しており，通常の肺癌とは異なる所見であった．強拡め，入院第 14 病日に死亡した．胸部 CT 検査では肺野に大組織像では動脈内やリンパ管内へ癌細胞の侵襲を認異常所見が乏しかったが，心臓超音波検査では推定右室め，動脈周囲の間質内にはリンパ管症の所見が目立って収縮期圧の上昇が著しく，肺動脈拡張の所見もあわせていた（図 2b，c）．脈管内には癌細胞を認めたが，pulmo-呼吸不全の主座は肺血管内にあると考えた．その後，nary tumor thrombotic microangiopathy（PTTM）でみ

PWAC にて入院第 2 病日に PTE と診断した．本症の診られる動脈内膜の線維細胞性肥厚，血栓の器質化，再疎断に PWAC が有用であった．

通像 は認めなかった．右乳腺組織内に 8 mm 大の腫瘤

PTE では胸部 CT にて，末梢の肺動脈に発症した腫瘍性病変を認め，類円形異型細胞が乳頭状，シート状に増塞栓を反映して小葉間隔壁の肥厚，tree-in-bud パターン

殖し，篩状の管状構造も目立っており，乳腺原発の浸潤などを認めると報告されているが6），いずれも本症に特性乳管癌を考える組織像であった（図 2d）．免疫染色で異的な所見ではない．画像検査のなかでは，肺血流シンは ER，PgR，HER2 いずれも陰性であった．肺内には原チグラフィにおける，末梢性の血流欠損像が特徴的とさ発を思わせる腫瘤はなく，肺にみられる腫瘍も類円形異れる7）．本症でも同様の所見が認められ，PTE を強く疑型細胞が乳頭状，シート状に増殖し，一部に篩状の管状う契機となった．

5）構造を伴っていた．肺と乳腺の腫瘍が同一の組織像であPTE の診断には病理学的な証明が必要である．PTE のると判断し，乳癌およびその肺転移と診断した．そのほ診断方法として，過去には経気管支肺生検8），胸腔鏡下肺か，縦隔リンパ節転移，椎骨転移，左副腎転移，微小な生検9）などが報告されている．しかし本症では受診時す肝転移が認められた．

でに肺高血圧症が進行している場合が多く，肺生検が困考察PTE では急速に右心不全が進行することや，血液検査難なことが多い．本例も来院時すでに肺高血圧症を呈しており，肺生検は困難であった．一方，本例では PWACが本症の診断に有用であった．PWAC は Masson ら3）が

肺動脈吸引細胞診で証明した乳癌の肺動脈腫瘍塞栓症

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羊水塞栓症の診断に用いたのが最初であり，その後に脂ある．本症の診断方法として，PWAC は有用な検査の一肪塞栓症とリンパ管症の診断における有用性が報告されつと考えた．ている10）．我が国では太田ら11）や伊藤ら12），Higo ら13）が本

PWAC により生前に診断した PTE の 1 例を経験した．

法を用いて PTE を診断しており，本例は 4 例目である．

PTE は生前診断が困難なことが多いが，本症を疑った症

本法は，Swan-Ganz カテーテルを用いて肺動脈でバルー例に対して PWAC は，肺動脈内の悪性細胞を証明するンを楔入させ，5〜10 ml ほど血液を採取する．当セン有用な方法であることが示唆された．

ターでは，過去に本法を施行して腫瘍細胞を証明した際に評価可能な細胞が少なかった経験から，可能であれば20 ml 以上の血液を採取するようにしている．本法にお著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

ける適切な採血量は不明であるが，肺生検が困難な症例

引用文献における本法の有用性が示唆された．
PTE の原発巣について，本例は生前に原発巣が同定できず，剖検にて乳癌と診断した．Roberts2）らによる PTE
109 例の報告では，頻度は乳癌（27％），胃癌（11％），肺癌（10％）の順で多かった．我が国の剖検例14）では 12 例
中 6 例が肝細胞癌，3 例が胃癌であり，乳癌は 1 例もなかった．また，我が国で行われた 1,158 例の原発不明癌における剖検例の検討において，乳癌の頻度は 33 例（2.8％）であった．これらの報告から，原発巣の検索において乳腺は重要な臓器の一つであると考えられた15）．
生前に原発巣が明らかにできない理由について，原発不明癌は一般に生物学的悪性度が高く発育が速いこと，血行性に広がりやすいことが指摘されている16）．また，転移の仕方も非定型的であり，原発巣が同じであっても生前に原発巣が不明な症例では各臓器における転移の頻度が異なることが報告されている17）．これらの報告から，生前に原発不明癌と診断される癌では癌細胞に何らかの

1）Brill IC, et al. Subacute cor pulmonale. Arch InternMed 1937; 60: 1043‑57.
2）Roberts KE, et al. Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. Am J Med 2003; 115: 228‑32.
3）Masson RG, et al. Pulmonary microvascular cytology. Chest 1985; 88: 908‑14.
4）PIOPED Investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonaryembolism diagnosis（PIOPED）. JAMA 1990; 263:2753‑9.
5）von Herbay A, et al. Pulmonary tumor thrombotic
microangiopathy with pulmonary hypertension.
Cancer 1990; 66: 587‑92.
6）Uruga H, et al. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy: A clinical analysis of 30 autopsy cases.
Intern Med 2013; 52: 1317‑3.

細胞学的な特徴が備わっていることが予想されるが，7）Chen WL, et al. Perfusion scan in pulmonary tumor

PTE における癌の細胞学的，分子生物学的な検討は十分

microembolism: report of a case. J Formos Med As-ではない．PTE の一つである PTTM において，Urugaらは虎ノ門病院の剖検例を病理学的に見直し，PTTM 例の癌細胞では血管内皮成長因子（VEGF）と tissue factorが特徴的に染色されることを報告している ．PTE にお6）

ける癌細胞の分子生物学的な特徴について，さらなる検討が必要である．
本例は PTE と診断した時点ですでに全身状態が不良であり，化学療法を行えなかった．PTE における化学療法の成績をまとめた報告は，我々の調べた範囲では見あたらなかった．一方，我が国における PTTM 14 例における成績が報告されている18）．それによれば，PTTM 発症後に化学療法を施行されたのは 4 例であり，そのうち3 例が軽快した．化学療法を施行しなかった残りの 10 例
は血栓溶解療法，抗凝固療法やステロイド投与がなされたが，状態の改善を認めず呼吸困難出現から半年以内に死亡していた．全身状態が不良である症例に対して化学療法を行うかは慎重に判断すべきであるが，早期に診断し化学療法を開始することが予後を改善させる可能性がsoc 1991; 90: 863‑6.
8）野口真吾，他．経気管支肺生検にて診断しえた pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1 例．
日呼吸会誌 2008; 46: 493‑6.
9）Miyano S, et al. Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy. J Clin Oncol 2007; 25: 597‑9.
10）Bhuvaneswaran JS, et al. Pulmonary wedge aspiration cytology in the diagnosis of recurrent tumorembolism causing pulmonary arterial hypertension.
Int J Cardiol 1993; 39: 209‑12.
11）太田恭子，他．合併間質性肺炎のため生前診断に苦慮した Pulmonary tumor thrombotic microangiopathy の 1 剖検例．日呼吸会誌 2009; 47: 518‑23.
12）伊藤誠，他．吸引肺動脈血の細胞診で診断し得た

pulmonary thrombotic microangiopathy の 1 例．心臓 2013; 45: 1254‑9.
13）Higo K, et al. Successful antemortem diagnosis andtreatment of pulmonary tumor thrombotic microangiopathy. Intern Med 2014; 53: 2595‑9.

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日呼吸誌

4（5），201514）田村厚久，他．肺動脈腫瘍塞栓症：臨床像と病理所

17）Nystrom JS, et al. Metastatic and histologic presen-

見の関係について．日胸疾患会誌 1993; 31: 1269‑78.

tations in unknown primary cancer. Semin Oncol

15）市島国雄，他．原発不明癌；剖検症例の検討．癌の1977; 4: 53‑8.
18）石黒臨 1991; 37: 4‑10.
16）Snyder RD, et al. Adenocarcinoma of unknown pri-卓，他．化学療法が有効であった Pulmonary

tumor thrombotic microangiopathy の 1 例．日呼吸会誌 2011; 49: 681‑7.

mary site. A clinico-pathological study. Med Pediatr
Oncol 1979; 6: 289‑94.

Abstract

A case of pulmonary tumor embolism with breast cancer proved by cytologicalexamination of aspirated pulmonary artery blood
Manabu Yamamoto a,b, Noboru Takayanagi a, Takashi Ishiguro a, Naho Kagiyama a,
Yoshihiko Shimizu c and Yutaka Sugita a
Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory CenterbDepartment of Respiratory Medicine, Nagano Red Cross Hospitalc
Department of Pathological Diagnosis, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centera

An 82-year-old woman was admitted to our hospital because of progressive dyspnea. She had complained ofdyspnea for 8 days before admission, and her dyspnea had worsened very rapidly. A chest CT scan showed faintground-glass opacities, slight diffuse interstitial thickening in both lung fields, and pulmonary artery dilatation.
Perfusion scintigraphy showed multiple small perfusion defects throughout both lungs. We suspected pulmonary
tumor embolism and performed pulmonary capillary wedge aspiration. Carcinoma cells were detected, but theprimary site of the cells was not found upon further investigation. The patient died of progressive respiratory
failure caused by pulmonary hypertension 14 days after admission. An autopsy was performed from which we
diagnosed breast cancer and metastatic lung cancer. We report this case and review previous reports.