（様式１）

令和６年度
新規

区分
団体名
設立年月日

大阪中学校体育連盟【区分について】

新規：これまでに本連盟へ申請したことがない場合（ふりがな） おおさかちゅうがっこうたいいくれんめい
変更：申請・承認がなされた同一年度内において申請時の内容から変更が生じた場合

大阪中学校体育連盟 更新：登録申請年度以降（次年度以降）も登録申請する場合※ いかなる区分においても、全ての項目を記入して提出してください。

昭和22年4月1日（ふりがな） たなか

代表者名

田中田中

〒540-8571
大阪府大阪市中央区大手前２丁目

電話
携帯電話
E-mailー

6940

ー

1230

0●0

ー

●●●●

ー

●●●●

●●●＠●●.●●

電話

06

ー

6940

ー

1230

0●0

ー

●●●●

ー

●●●●

●●●＠●●.●●●●グラウンド※地区予選に出場する場合は、この住所を基に関係地区中体連

友裕（さかがき ともひろ）

携帯電話
E-mail

主な活動場所大阪府教育庁教育振興室保健体育課内

06

担当者名 坂垣
連絡窓口

印

まこと

節

住所
代表者連絡先記入例

大会参加登録申請書

住所を決定〒540-8571
大阪府大阪市中央区大手前２丁目（ふりがな） たなか

まこと

指導者名
田中

節

保有公認指導者資格 （公財）日本スポーツ協会 公認スポーツ指導者資格（バスケットボール（ふりがな） さかがき

コーチ４）ともひろ

指導者名
坂垣友裕

保有公認指導者資格 （公財）日本スポーツ協会 公認スポーツ指導者資格（スタートコーチ

教員免許状所持者）（ふりがな）

指導者名○ 代表者名・指導者名欄に記載のない方の大会引率等は不可となります。
○ 記入欄が不足する場合は、行追加等でご対応ください。

保有公認指導者資格

活動内容

月・水・金曜日（17～19時）：●●グラウンドにて練習(活動曜日、時間 土曜日（9～12時）：練習試合や大会出場（ただし、大会等により変動あり）
内容等記載)

確認事項

火・木・日曜日：活動なし（ただし、大会等により変動あり）☑

要件確認申立書のとおり、暴力団員、暴力団密接関係者ではありません。

☑

地域スポーツ団体等における確認項目をすべて満たしています。

☑

貴連盟主催大会の規定に従って参加いたします。
※「確認事項」欄は、該当することを確認した上で、□に✓印を付してください。

☑

大阪中学校体育連盟競技会開催基準要項に従い参加登録を申請します。

（連盟記入欄）

上記参加登録申請を許可します。
令和年月日

大阪中学校体育連盟会長

田中

節

公印

（様式２）（令和６年度
団体名

大阪中学校体育連盟

提出日

令和6年1月15日

競技（種目）
No.

選手名
●●
○○

2○○
▲▲

3▲▲△△

4△△◆◆

5◆◆◇◇

6◇◇

1 枚中）

大会参加登録申請書

区分

□ 新規

記入例

☑ 変更

□ 更新

17．バスケットボール(ふりがな)●●

1

大阪中学校体育連盟

1 枚目 /在籍中学校名

学年

性別

生年月日

備考

●●市立●●中学校

３年

男子

2008/4/2 キャプテン○○町立○○中学校

３年男子

2009/4/1 副キャプテン▲▲市立▲▲中学校

２年

男子

2009/4/2△△市立△△中学校

２年男子

2010/4/1 ○月○日削除◆◆市立◆◆中学校

１年男子

2010/4/2◇◇市立◇◇中学校

１年男子

2011/4/1 ○月○日追加●●●●○○○○▲▲▲▲△△△△◆◆◆◆◇◇◇◇

78【区分について】
新規：これまでに本連盟へ申請したことがない場合

9

変更：申請・承認がなされた同一年度内において申請時の内容から変更が生じた場合
更新：登録申請年度以降（次年度以降）も登録申請する場合

10※ いかなる区分においても、全ての項目に記入して提出ください。
※ 変更区分での提出時は電子媒体のみで構いません。

1112131415

1617181920

要件確認申立書
大阪中学校体育連盟

記入例

会長 様

私（当団体）は、大阪中学校体育連盟（以下「本連盟」という。）競技会開催基準要項に基づき、令和６年度大阪中学校体育連盟主催大会に参加する登録申請を行うにあたり、下記の内容について申立てます。
記※各項目を確認し、はい・いいえのどちらかを○で囲んでください。

申1

立事

項

暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第２条第２号に規定する暴力団、同法第２条第６号に規定する暴力団員、大阪府暴力団排除条例第２条第４号に規定する暴力団密接関係者である。

はい・いいえ※「暴力団密接関係者」については、次の２～６も確認してください。（該当なければ不要）
2

自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。

はい・いいえ3

暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。

はい・いいえ4

暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている。

はい・いいえ5

暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。

はい・いいえ（事業者においては、）次に掲げる者のうちに暴力団員又は上記２～５のいずれかに該当する者がいる。
・事業者の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるか否かを問わず、当該事業者に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）

6

・支配人、本店長、支店長、営業所長、事務所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、営業所、事務所その他の組織（以下「営業所等」という。）の業務を統括する者

はい・いいえ・営業所等において、部長、課長、支店次長、副支店長、副所長その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、それらと同等以上の職にあるものであって、事業の利益に重大な影響を及ぼす業務について、一切の裁判外の行為をする権限を有し、又は当該営業所等の業務を統括する者の権限を代行し得る地位にある者
・事実上事業者の経営に参加していると認められる者
7

法人にあっては罰金の刑、個人にあっては禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、又はその執行を受けることがなくなった日から１年を経過しない者である。

はい・いいえ8

暴力団等審査情報を、大阪府暴力団排除条例第２４条に基づき、大阪府警察本部に提供することに同意する。

はい・いいえ※「１」～「７」で「はい」に「○」を付けた場合及び「８」で「いいえ」に「○」を付けた場合は、大阪中学校体育連盟主催大会の参加登録申請はできません。

令和６年○月○日

大阪市中央区大手前２丁目
住所（所在地）大阪府教育庁教育振興室保健体育課内
団体名

大阪中学校体育連盟

代表者名

田中

節

田㊞
中

【地域スポーツ団体等における確認項目】

記入例● 下記項目を確認のうえ、該当するものに✔を記入してください。
1☑

本連盟の目的・永年にわたる活動に対して理解・尊重をしています。

2☑

生徒の年令・修業年限は、我が国の中学校と一致しています。

3☑

※中学校、義務教育学校後期課程、支援学校中学部を指す。
日常的な活動を大阪府下※で適切に行っています。

☑

4※様式１に記載の主な活動場所を指す。

☑

5
6

所属する生徒は、大阪府下の中学校等※に在籍している中学生です。

学校部活動及び新たな地域クラブ活動の在り方等に関する総合的なガイドラインを遵守しています。

☑

☑

大会参加登録申請初年度から遡って過去３年間において、活動実績を有した団体です。

□ 運動部活動の地域移行に伴い、学校の設置者により移行先とされた団体です。

7

☑

8

☑

予選会・本大会共に競技役員や審判など運営上必要な事項に協力します。
同一大会内※では、生徒を在籍中学校で参加させません。
※同一大会内とは、近畿・全国大会等を含む一連の大会を含みます。

9☑

大会の開催基準・申し合わせ事項等を遵守します。

10☑

大会参加における引率は、責任をもって行います。

11☑

傷害保険等に加入しています。
保険名： スポーツ安全保険

12☑

大会開催に必要な経費負担を求められた場合は、応分の負担をします。

13☑

登録を取り消されることとなった場合でも、登録等に要した費用の弁済を申し立てません。

14☑

上記のほか、参加資格の内容に追加等の変更があった場合もそれに従います。

15☑

各申請書類に記載した内容に偽りはありません。

※すべて項目が該当しない場合は、大阪中学校体育連盟主催大会の参加登録申請はできません。

上記について、相違がないこと、万が一相違があり登録を取り消された場合でも異議申し立てしないことを誓います。
令和６年○月○日
大阪市中央区大手前２丁目

住所（所在地）大阪府教育庁教育振興室保健体育課内

団体名

大阪中学校体育連盟

代表者名

田中節

田㊞
中

団体活動歴令和６年○月○日
団体名

大阪中学校体育連盟

代表者名

田中節

◆登録を希望するすべての競技における競技団体の加盟状況
加大阪府バスケットボール協会

盟
競技団
体名
※必要に応じて行を挿入する等行ってください。
◆団体規約・役員名簿別紙（様式不問）により提出すること。
◆過去３年間の団体としての活動実績（競技毎は不要）【令和３年度】※コロナ禍で大幅に活動を自粛
・○○大会に参加し、○○の成績を収めた。
【令和４年度】
・○○大会に参加し、○○の成績を収めた。
活動実【令和５年度】
・○○大会に参加し、○○の成績を収めた。

績※必要に応じて行を挿入する等行ってください。
※運動部活動の地域移行に伴い、学校の設置者により移行先とされた団体等の場合は、上記活動実績の記入は不要とするが、それがわかる資料等を代わりに提出すること。

記入例