＜様式 1＞

平成 25 年 6月 20 日

国土交通大臣殿

地域型住宅ブランド化事業 適用申請書
本申請書の内容により、地域型住宅ブランド化事業の適用を申請します。
この申請書及び添付資料に記載の事項は、事実に相違ありません。
地域型住宅の名称： 山から里まで「活気」を与える木の家

グループの名称：

熊本エコ住宅を考える会

平成24年度
採択グループ番号：02－0036－0109（平成25年度新規グループは、採択グループ番号は必要ありません）（グループ代表者）

代表者名：

松本 智志

代表者所属先：株式会社 智建代表者印代表者構成員番号： Ⅴ-11、Ⅵ-4

代表者住所：

熊本県熊本市東区月出6丁目2-33

電話番号：0963854656（グループ事務局）

事務局事業者名： 善徳丸建材 株式会社
事務局構成員番号： Ⅲ-3、Ⅳ-3

事務局担当者名： 山本 和久

印

事務局郵便番号： 861-8011
事務局住所：

熊本県熊本市東区鹿帰瀬町393番地

事務局電話番号： 0963807411
事務局ＦＡＸ：

0963809212

事務局担当者E-mail： kazuhisa@eagle.ocn.ne.jp※ 平成24年度採択グループは、平成24年度に提出された適用申請書から変更点がある場合、その変更点が分かるように（文字の色を変更する、下線を引く等）記載して下さい。

＜地域型住宅の生産体制＞＜様式２－１＞■他の様式にリンクしますので、全て正確に記載してください。
１．地域型住宅の名称（必須）

山から里まで「活気」を与える木の家

２．グループの名称(必須）

熊本エコ住宅を考える会

３．地域型住宅供給対象地域（必須）熊本県熊本地域

４．結成年月（必須）平成23年11月

５．グループ代表者名（必須）松本 智志

６．グループ代表者の所属先（必須）株式会社 智建７．グループ代表者の構成員番号（必須）Ⅴ-11、Ⅵ-4

８．グループ代表者所在地（必須）熊本県熊本市東区月出6丁目2-33

９．グループ代表者電話番号（必須）0963854656

１０．グループ事務局事業者名（必須）

善徳丸建材 株式会社

１１．グループ事務局の構成員番号（必須）

Ⅲ-3、Ⅳ-3

１２．グループ事務局担当者名（必須）山本 和久

１３．グループ事務局郵便番号（必須）861-8011

１４．グループ事務局所在地（必須）熊本県熊本市東区鹿帰瀬町393番地

１５．グループ事務局電話番号（必須）0963807411

１６．グループ事務局FAX番号（必須）0963809212

１７．グループ事務局担当者E-mail（必須）kazuhisa@eagle.ocn.ne.jp（構成員数） ※様式２－２の各シートからリンクする為、入力は必要ありません。
Ⅰ．原木供給4Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造

8

Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

4

Ⅳ．プレカット

4

Ⅴ．設計

12

Ⅵ．施工

10

Ⅶ．木材を扱わない流通

1
2

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種対象となる地域材の名称

Ａ．.使用する地域材に関する事項

地域材の産地認証制度等の名称

熊本県産材

熊本県

㈳熊本県木連による産地証明

合法木材

熊本県・国内・北米

合法木材認定制度（必須）

地域型住宅の供給予定戸数（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）

うち長期優良住宅

Ｂ．平成２５年度における地域型住宅の供給予定戸数等 （必須）

75 戸

25 戸

地域型住宅による地域材使用予定量

うち長期優良住宅分

1200 ㎥

２４年度第２回に採択戸数１８戸を頂いたが、残念ながら交付決定７個にとどまった。２５
年度はグループ内に長期優良住宅施工経験者が増え、指導する立場の構成員が生まれた。よって左記の戸数を掲げた。

（左記の根拠、様式２－２に記載した実績との関係等）
グループ内で討議し、出し合った情報をもとに試算した結果、1戸当たりに占める地域材は
平均16㎥となり、上記の戸数に乗じて算出した数量である。

400 ㎥

C．当提案が採択された場合の各住宅事業者 申込日による先着順によっての配分を基本とする。また、採択残数が構成員数を下回った時点でその後は早における補助対象戸数の配分ルール（必須） い者順とし決戦となった場合は取り組み実績が業者に枠を与える。

D．平成２４年度の執行状況（Ｈ２４年度採択グループのみ必須）

採択戸数 注４

完了実績見込み

交付決定件数12 戸

注１）代表者の所属先及び事務局事業者名は略さず正式名で記載してください。 例：株式会社○ (株)×注２）郵便番号は、ハイフンありで半角入力 例：123-4567
注３）電話番号・FAXは、ハイフンなしで半角入力 例：0123456789
注４）採択戸数は最終的な配分戸数を記入して下さい。

竣工済
7

戸

0 戸

竣工予定
7 戸

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅰ＞

Ⅰ．原木供給

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

Ⅰ． 原木供給

注3

所在地

構成員数：

電話番号 平成24年（1月～12月）実績4

地域材（丸太）供給量（㎥）43

Ⅰ - 1 熊本木材株式会社

861-8012 熊本市東区平山町3052

0963891111

200,000 ㎥

43

Ⅰ - 2 阿蘇森林組合

869-2224 阿蘇市蔵原885-1

0967340335

46,901 ㎥

43

Ⅰ - 3 肥後木材株式会社

861-8012 熊本市東区平山町2986-11

0963890022

40,000 ㎥

43

Ⅰ - 4 小国町森林組合

869-2501 阿蘇郡小国町大字宮原1802-1

0967462411

33,604 ㎥

Ⅰ - 5

㎥

Ⅰ - 6

㎥

Ⅰ - 7

㎥

Ⅰ - 8

㎥

Ⅰ - 9

㎥

Ⅰ - 10

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

Ⅰ -

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷに記載してください。

※） 国有林から原木を調達する場合など、原木供給事業者名を特定できない（グループ構成員として記載できない）が、地域材の調達手続きが明確な場合は、その旨を任意様式において説明してください。
※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅱ＞

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅱ． 製材・集成材製造・合板製造

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

8

生産量

うち該当地域材

1,093,433㎥ 1,093,433 ㎥

34

Ⅱ - 1 中国木材株式会社

737-0134 呉市広多賀谷3-1-1

0823717141

33

Ⅱ - 2 銘建工業株式会社

717-0013 真庭市勝山1209

0867442695 260,535 ㎥ 70,102 ㎥

33

Ⅱ - 3 インノショウフォレストリー株式会社

708-0013 津山市二宮22-1

0868282111 144,000 ㎥ 138,000 ㎥

35

Ⅱ - 4 株式会社マルホ

740-0003 岩国市飯田町1-3-37

0827218191 72,198 ㎥ 72,198 ㎥

33

Ⅱ - 5 院庄林業株式会社

708-0013 津山市二宮22-1

0868282111 42,341 ㎥ 42,341 ㎥

43

Ⅱ - 6 ランバーやまと協業組合

861-3544 上益城郡山都町杉木字竹ノ脇474-1

0967723550 24,000 ㎥ 16,800 ㎥

43

Ⅱ - 7 株式会社松島木材センター

861-6103 上天草市松島町今泉2535

0969562222 23,297 ㎥ 23,297 ㎥

43

Ⅱ - 8 阿蘇森林組合

869-2224 阿蘇市蔵原885-1

0967340335

8,890 ㎥

3,000 ㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

Ⅱ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅲ＞

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅲ． 建材流通（木材を扱わない事業者を除く)

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

4

木材供給量 うち該当地域材

43

Ⅲ - 1 熊本木材株式会社

861-8012 熊本市東区平山町3052

0963891111 70,000 ㎥ 70,000 ㎥

43

Ⅲ - 2 肥後木材株式会社

861-8012 熊本市東区平山町2986-11

0963890022 35,000 ㎥ 30,000 ㎥

43

Ⅲ - 3 善徳丸建材株式会社

861-8011 熊本市東区鹿帰瀬町393

0963807411 9,600 ㎥

5,760 ㎥43

Ⅲ - 4 小国町森林組合

869-2501 阿蘇郡小国町大字宮原1802-1

0967462411

15 ㎥

15 ㎥

Ⅲ - 5

㎥

㎥

Ⅲ - 6

㎥

㎥

Ⅲ - 7

㎥

㎥

Ⅲ - 8

㎥

㎥

Ⅲ - 9

㎥

㎥

Ⅲ - 10

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

Ⅲ -

㎥

㎥

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅳ＞

Ⅳ． プレカット

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

郵便番号

注3

所在地

構成員数：

Ⅳ． プレカット

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

4

プレカット戸数 うち長期優良住宅

34

Ⅳ - 1 中国木材株式会社

737-0134 呉市広多賀谷3-1-1

0823717141 9,868 戸

46 戸

40

Ⅳ - 2 株式会社ワイテック

812-0051 福岡市東区箱崎埠頭4-5-120926336151 3,538 戸

247 戸

43

Ⅳ - 3 善徳丸建材株式会社

861-8011 熊本市東区鹿帰瀬町393

0963807411 1,080 戸

20 戸

43

Ⅳ - 4 肥後木材株式会社

861-8012 熊本市東区平山町2986-11

0963890022

850 戸

60 戸

Ⅳ - 5

戸

戸

Ⅳ - 6

戸

戸

Ⅳ - 7

戸

戸

Ⅳ - 8

戸

戸

Ⅳ - 9

戸

戸

Ⅳ - 10

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

Ⅳ -

戸

戸

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞＜様式 2-2・Ⅴ＞

Ⅴ． 設計

注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名

注3

所在地

郵便番号

構成員数：

Ⅴ． 設計

電話番号 平成24年（1月～12月）実績

12

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

862-0921 熊本市東区新外4-3-53

0963685453

23 戸

21 戸

Ⅴ - 2 株式会社友建設1級建築士事務所

861-4225 熊本市南区城南町東阿高449-63

0964286777

15 戸

0 戸

43

Ⅴ - 3 フリーフィット建築設計室

860-0048 熊本市西区池上町1155-2

09074655921

12 戸

3 戸

43

Ⅴ - 4 有限会社センター建設一級建築士事務所

860-0064 熊本市西区城山半田2-24-10

0963298982

6戸

0 戸

43

Ⅴ - 5 溝田建築設計一級建築士事務所

861-4205 熊本市南区城南町碇201-6

0964275457

5戸

4 戸

43

Ⅴ - 6 株式会社岩永組一級建築士事務所

860-0812 熊本市中央区南熊本4-4-10

0963723333

5戸

0 戸

43

Ⅴ - 7 然デザイン研究室

861-8001 熊本市北区武蔵ケ丘4-14-22

09062971192

4戸

2 戸

43

Ⅴ - 8 株式会社幸住研一級建築設計事務所

861-8002 熊本市北区龍田町弓削937-1

0963385380

4戸

0 戸

43

Ⅴ - 9 渡邊建築士事務所

869-2223 阿蘇市竹原4-1

0967340257

4戸

0 戸

43

Ⅴ - 10 有限会社基設計

861-8013 熊本市東区弓削町854-1

0963898738

3戸

1 戸

43

Ⅴ - 11 株式会社智建一級建築士事務所

862-0920 熊本市東区月出6-2-33

0963854656

2戸

2 戸

43

Ⅴ - 12 賢建築一級建築士事務所

862-0903 熊本市東区若葉3-11-2

0963674005

0戸

0 戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

Ⅴ -

戸

戸

43

Ⅴ - 1 株式会社丹波工業一級建築士事務所Ray

43

設計

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜様式 2-2・Ⅵ＞＜グループ構成員記入用リスト＞ Ⅵ． 施工
注1
県
番号

注2
構成員
番号

事業者名

代表者名 郵便番号（元請の年間新築住宅供給戸数が50戸程度未満の中小

Ⅵ． 施工 住宅生産者が5～10事業者程度以上）

注3
所在地

構成員数：

電話番号

10

注４

補助金
被災地
の活用
に該当
実績
元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年（1月～12月）実績

Ｈ24年実績 直近3年平均 Ｈ24年実績 直近3年平均

43

Ⅵ - 1 株式会社友建設

861-4225 熊本市南区城南町東阿高449-63 0964286777

15 戸

12 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 2 株式会社岩永組

860-0812 熊本市中央区南熊本4-4-10 0963723333

11 戸

12 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 3 有限会社センター建設

860-0064 熊本市西区城山半田2-24-10 0963298982

6 戸

5 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 4 株式会社智建

862-0920 熊本市東区月出6-2-33

0963854656

5 戸

4 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 5 有限会社基設計

861-8013 熊本市東区弓削町854-1

0963898738

5 戸

3 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 6 溝田建築設計

861-4205 熊本市南区城南町碇201-6

0964275457

5 戸

3 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 7 渡辺建設株式会社

869-2223 阿蘇市竹原4-1

0967340257

4 戸

5 戸

1 戸

0 戸

43

Ⅵ - 8 株式会社幸住研

861-8002 熊本市北区龍田町弓削937-1 0963385380

4 戸

4 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 9 有限会社翔建869-1103 菊池郡菊陽町久保田2803-10 0962923022

2 戸

3 戸

0 戸

0 戸

43

Ⅵ - 10 有限会社川崎木工

861-8041 熊本市東区戸島5-19-11

1 戸

4 戸

0 戸

1 戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

Ⅵ -

戸

戸

戸

戸

0963805315○

注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注４） 過去に地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けて下さい。
注５） ※「被災地」については、「施工」の事業者の为たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。
参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
Ⅵ．施工については、所在地は本社の情報、戸数については支社や営業所等を含む会社全体の戸数を記入してください。また、「直近３年平※） 均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

注５※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

○

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

Ⅶ．木材を扱わない流通40＜様式 2-2-Ⅶ＞

Ⅶ．木材を扱わない流通

Ⅶ - 1

ヤマエ久野株式会社

注3

所在地

電話番号

構成員数：

1

備考

812-8548 福岡市博多区博多駅東2-13-34 エコービル 0924740711

Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅶ - 5
Ⅶ - 6
Ⅶ - 7
Ⅶ - 8
Ⅶ - 9
Ⅶ - 10Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ Ⅶ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜グループ構成員記入用リスト＞
注1

Ⅷ．Ⅰ～Ⅶ以外の業種（畳、瓦、襖等の住宅資材の供給事業者等）＜様式 2-2・Ⅷ＞

注2

県 構成員
番号 番号

事業者名

代表者名 郵便番号

注3

所在地

電話番号

構成員数：

2

Ⅷ．
43 Ⅷ - 1 一般社団法人熊本県木材協会連合会

862-0954 熊本市中央区神水1-11-14

0963827919

43862-0903 熊本市東区若葉3-11-2

0963674005

Ⅷ - 2

賢建築一級建築士事務所

備考

Ⅷ - 3
Ⅷ - 4
Ⅷ - 5
Ⅷ - 6
Ⅷ - 7
Ⅷ - 8
Ⅷ - 9
Ⅷ - 10Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ Ⅷ -注１） 県番号は、県番号のワークシートを参照してください。
注２） 郵便番号は、半角文字で、ハイフン付きで入力してください。（例：000-0000）
注３） 電話番号は、半角文字でハイフンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）※） 業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、それぞれ原則として１事業者以上の構成員（ただし、Ⅵ．施工については、年間住宅供給戸数が50戸程度未満の中小住宅生産者が5から10事業者程度以上）による体制としてください。10事業者以上となる場合、構成員番号を連番で追加してください。
※）

業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。

※）

Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷ以降に記載してください。

※） 行が不足する場合は、該当業種のワークシートをコピーし追加して下さい。
※） ＜様式４＞適用申請書記載事項確認念書の内容を正確に転記して下さい。事業者名については、（株）や（有）等の略号は用いず、正式な法人名を記入して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３-1＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

山から里まで「活気」を与える木の家

熊本県熊本地域(グループの名称）（結成年月）

熊本エコ住宅を考える会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
2 － 0 0 3 6 － 0

1

平成23年11月
0 9 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ア．特徴あるブランド化の目標設定（必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【地域型住宅「山から里まで「活気」を与える木の家」の取り組み】
地域型住宅「山から里まで「活気」を与える木の家」の特徴は、熊本県産材使用頻度を高める事により、住宅そのものの性能が向上する事を狙っている。それは、熊本の厳しい気候で育った木であるが故に建築資材として地元の気候風土に適する。もう一つは、地元産地域材の使用が、活性化につながる。県産材の使用により熊本県の林業の活性化を図る狙いがある。次に、化石燃料や鉱物資源は将来的に必ず枯渇する背景にあるが、それと比較して森林から生産される木材は再生可能な資源と言える。木材を再生可能資源として位置付ける為にはしっかりとした森林の管理が必要となる。また、木は成長する段階で大気中の二酸化炭素を吸収し体内に固定化する
為ＣＯ2削減にも寄与する。このような過程で成長した木を伐採し、木材として建築に利用すればＣＯ2は固定化されたままである。伐採後、新たに植林し、それが育つ段階でＣＯ2削減に寄与すると言うプラスの連鎖が生まれる。それに加え、森林は豊富な地下水を生み出す事にも大きく寄与している。手入れの行き届いた山には地肌まで太陽の光が差し込み低木の成長に良い条件となり、本来山が持つ保水力が増す。山に降り注ぐ雨水は管理された森林の保水力によって一気に川へ流れ込む事無く地下へと浸透し、やがて良質な地下水として湧き出る。ちなみに生活水を100％地下水で賄える人口50万人以上の都市としては、熊本市が国内で唯一である。このような豊富な地下水も管理された森林なしでは語れない。まだある、防災面においても森林の役割は大きく、大雨によって発生する山崩れ、地滑り、洪水などは森林の保水力で自然のダムのような効果が生まれ、そのような災害を、最小限に食い止めていると言えよう。これらの事から、地域材を積極的に利用すると言う事は、管理型林業の活性化につながり、その先に数多くの恩恵をもたらしていると言える。
【平成24年度の取り組みにおける課題】
地元産の地域材活用においては可能な限り実行した。大断面の横架材などを安に地域材以外に求める場面があるが、地域材（流通材）を利用する術はないのか常に問題視しているが解決には至っていない。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
メーカー、商社等外部者を交えグループ内のⅤ.設計等を交え活路を見出したいと思う。
具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

上記を踏まえた地域型住宅の特徴等（性能や地域性等）における共通ルール（任意）

強固な構造体にするため耐震等級2を確保する。

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

長期優良住宅適合証の写しを事務局に提出し、確認作業を行う。

为要構造材には、合法木材認定制度による認定を 認定事業者が発行する出荷証明書等に受けた熊本県及び同県隣県産の杉、ヒノキを使用す よる確認。
る。
イ．効率的で持続性のある住宅生産体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a.【住宅生産体制の整備と品質維持に向けた取り組み】
グループの各構成員の連絡網の整備、事務局が窓口となり新工法の情報収集、グループ構成員への周知等を行う。周知の方法としてはＩＴを利用した媒体を整備し、それを利用してリアルタイムで行う事によりグループ内の知識の均一化を図る。Ⅰ～Ⅷまで各構成員の役割は、グループ内の異業種に対してお互いが情報を提供し、「グループ全体で連携して地域型住宅を生産している」という意識をそれぞれの立場で持つ事である。技術、知識の均一化を図る為の講習会や勉強会を開催したり、各構成員の繋がりをスムーズに調整する役を事務局が行う。
【平成24年度の取り組みにおける課題】
グループの中には、Ｉ Ｔ関係に不得意な構成員が居るのが事実であり同レベルでの周知ができない。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
引き続き努力する。
b.【住宅生産におけるグループの信頼向上における課題】
グループとして取り組み生産される質の高い住宅、環境にやさしい住宅など、グループ化した効果で生まる良い面を広く一般に知らせるための広報活動を行う。又、現場見学会など積極的に開催し、建築現場を通して長期優良住宅、地域型住宅のＰＲに努める。

【平成24年度の取り組みにおける課題】
広報活動や現場見学会など思うように実行できていない。
【課題解決に向けた平成25年度の取り組み】
本年度は具体的な広報活動や現場見学会など実行に向け努力する。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

地域型住宅として、気候風土を考慮した家造りの研 グループ討議会の定期的開催。
上記の住宅生産の合理化・効率化に 究、実践を目的としたグループ内討議への参加。
資する取組、安定供給の長期維持体
制、グループの信頼向上に資する取組における共通ルール（任意）注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整し、＜様式3-1＞は2枚以内として下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－２＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

山から里まで「活気」を与える木の家

熊本県熊本地域(グループの名称）（結成年月）

熊本エコ住宅を考える会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
2 － 0 0 3 6 － 0

1

平成23年11月
0 9 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
ウ．長期にわたる住宅メンテナンス体制の整備（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 提供した地域型住宅を、住まい手とともに、長期にわたり維持管理していく体制としては、弟三者機関である㈱住宅あんしん保証の「あんしんいえかるて」等を利用し、定期点検の実施、あるいは、住宅履歴情報を維持管理する計画書の提出等を行う。具体的には、「あんしんいえかるて」による住宅履歴情報の写しの提出。維持管理について、構成員の知識の充実を図るため、定期的な講習会の実施。施为向けの住まいづくり相談会の実施。
、構成員に対しては、地域型住宅に関する長期優良住宅の基準をもとにした、受注から維持管理までの考え方、取り組み方に個人差が生まれないよう均一化を図るため、定期的に研修会や講習会を開催する。以上の事を実施することにより、「グループで生産し供給する
地域型住宅」に対する住まい手の安心と信頼を確保する。
【平成24年度の取り組みにおける課題と平成25年度の取り組み】
構成員同士、知識にバラツキが有るのが事実である為、25年度も引き続き研修会、講習会を実施する。

b. 施工事業者の廃業や業態の変化に対する対応は、施工事業者の選定、信頼の確保に対してグループとして次の取り組みを行う。構
成員に倒産者、廃業者が出た場合等は、当住宅の維持管理が適切に続行できるよう、当該構成員が引き続き維持管理にあたる。現実に発生した時点でグループ討議により対応を決定する。

【平成24年度の取り組みにおける課題と平成25年度の取り組み】
幸い、倒産や廃業の事実がないが、現実に発生したことを想定し、模擬的なグループ討議を実施、検証する。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの長期にわたる住宅維持管
理体制における共通ルール（任意）

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

第三者機関である(株)住宅あんしん保証の「あんし (株)住宅あんしん保証の「あんしんいえかんいえかるて」を利用し、住宅履歴の情報の管理を るて」による住宅履歴情報の写しの提出。
する。
同上

住宅履歴情報の保存方法（任意）同上エ．グループの技術力の向上（ａ 必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）a. 長期優良住宅の供給が困難と思われる中小工務店の技術力向上を図るためグループ内のⅤ.設計構成員、又は長期優良住宅の施工実績のあるⅥ施工構成員による研修会の実施。又、外部より講師などを呼びグループ全体のレベルアップを図るための勉強会を実施する。

【平成24年度の取り組みにおける課題と平成25年度の取り組み】
当グループでは、現在、24年度の地域型住宅ブランド化事業を利用し実施している建築中の物件が複数ある。これらを活用して、25年度の事業に向けた研修会、勉強会、経験した構成員の発表会等を実施する。

b. メーカー、商社を始めとする色々な機関により実施される長期優良住宅に関連する研修会、勉強会の情報を入手しグループ内の関係構成員に周知実施する。Ⅲ（流通）、Ⅷ（木材を扱わない流通）に属する構成員は、これらの情報を入手する機会が多いと予想される
ためグループ内の中心的役割になり実施する。

【平成24年度の取り組みにおける課題と平成25年度の取り組み】
24年度は、商社より出向いてもらい長期優良住宅に関する勉強会を数回実施した。25年度も可能な限り実施し、構成員の知識の向上につなげたいと思う。
地域型住宅の生産に関する共通ルール

グループの技術力の向上における共通ルール（任意）

具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

地域型住宅に適合しているか否かの検査を事務局 チェックシートの活用。
が中心になり構成員相互で実施。

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。

＜ブランド化事業のねらいに対する取り組み＞
１．地域型住宅の名称・対象地域（必須）２．グループの名称・結成年月（必須）＜様式３－３＞（地域型住宅の名称）（地域型住宅供給対象地域）

山から里まで「活気」を与える木の家

熊本県熊本地域(グループの名称）（結成年月）

熊本エコ住宅を考える会
３．平成２４年度のグループ番号（必須） 0
2 － 0 0 3 6 － 0

1

平成23年11月
0 9 注１

４．ブランド化事業のねらいに対する取り組み
オ．地域産業の活性化（ａ、必須）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）

a.地域型住宅「山から里まで「活気」を与える木の家」 では、以下の項目に留意し地域材の選定を行った。
为要構造材（柱、梁、桁、土台）に過半以上の熊本県産材、国産材、北米産の合法木材を使用する。羽柄材に熊本県合法木材等供給事業者認定制度により認定された供給業者により供給される合法木材を100％使用する。２５年度の取り組みとしては、为要構造材において条件を満たす地域材の使用比率は過半に止まらずかなり高い比率であった。大断面の横架材などに北米産や集成材を使用する場
合以外は地域材で賄えるのが高比率の原因である。２５年度、その先に向けより具体的数値を示すために情報収集に努める。
【地域材の具体的な使用部位とその使用量】
为要構造材（柱、梁、桁、土台）に過半以上の熊本県産材、国産材、北米産の合法木材を使用する。羽柄材に熊本県合法木材等供給事業者認定制度により認定された供給業者により供給される合法木材を100％使用する。
【平成24年度の取り組みにおける課題と平成25年度の取り組み】
地元産の地域材活用においては可能な限り実行した。大断面の横架材などを安に地域材以外に求める場面があるが、地域材（流通材）を利用する術はないのか常に問題視して研究し、解決につなげて行きたい。
具体的取組内容

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

为要構造材と羽柄材に80％以上の熊本県産材・国産材・北米産の合法木材を使用する

熊本県合法木材等供給事業者認定制度
による認定証。出荷証明書。

地域型住宅の生産に関する共通ルール

地域材利用に関する共通ルール（必須）b. 【使用する地域材情報のグループ構成員による共有方法】
エコ住宅を考える会は、使用する地域材に関する情報（在庫量、価格情報、流通に係る情報等）の発信側、受信側に対して、情報の収集、周知の調整を行い全構成員が共有できる体制の充実を図る。

c. 【地場産業との連携】※平成24年度の取り組みにおける課題と対策を併記
エコ住宅を考える会の中のⅥ.施工が、 異業種交流会等を介して地域工務店とそれに関連する屋根、左官、塗装、畳、襖、等々の協力
業者とともに地域型住宅を見据えた家造りをするの為の意見交換の場所の提供や資料の取り揃え等を行う。25年度は前述の事柄を実行する為、各業者で構成する共同組合等に働きかけたいと思う。

d. 【地域の街並み、景観ガイドライン等との整合性】※平成24年度の取り組みにおける課題と対策を併記
広い敷地面積を利用して植樹などにより調和のとれた造園が施してある木造戸建て住宅が形成する町並みは熊本の景観の特徴の一つと言える。この特徴を損なわない家造りは「エコ住宅を考える会」の目指すところである。平成25年度は、プラン作りの段階から、エクステリア工事店などと連携し、町並みに融合した家造りを目指した取り組みを行う。

具体的取組内容

地域型住宅の生産に関する共通ルール

地域材情報の共有、地場産業等の積極的活用、街並みガイドライン等に関する共通ルール （任意）

個別の住宅が、左記の共通ルールに基づき生産されていることを確認する具体的手段

プラン作りの段階から、エクステリア工事店などと連 グループ構成員相互による定期的な意見携し、町並みに融合した家造りを目指した取り組み。 交換会の実施。

その他 （任意）【平成25年度における対応方針】 （平成24年度採択グループは、平成24年度の課題とその対策も併せて記入ください）【補足】 地域型住宅の地域材の供給の流れ
エコ住宅を考える会が供
合法木材等供給事業者認定制度
給する地域型住宅に使用す
熊本県産材
木拾い表
合法木材証明る地域材は、熊本県に地域
出荷証明書
出荷証明書
出荷証明書
材認証制度が無い為、熊本出荷証明書
県合法木材等供給事業者
Ⅱ
認定制度により認定された
Ⅰ
Ⅳ
Ⅲ
製供給業者により供給される
原
プ
材
建
木
・
レ
材
合法木材を、熊本県産地域
集
供カ流
成 漫画（アニメ）を入れる材とし、右図のような流れで
ッ
給
材
通
ト
製
施工現場へ供給する。
(地域材の割合チェック)造

合法木材取扱い事業者
合法木材
出荷証明書

出荷証明書

(地域材の割合チェック)

出荷証明書

Ⅴ
設
計
・
事
務
局

書
類
チ
ェ
ッ
ク

Ⅵ
施
工
・
現
場

お
施
主

木拾い表

(地域材の割合チェック)

出荷証明書

木拾い表

合法木材証明木拾い表

合法木材証明熊本県産木材アドバイ
ザーによる県産材による家づくりのアドバイス

合法木材証明(地域材の割合チェック)

出荷証明書

出荷証明書

注1) 平成24年度採択グループのみ記載してください。
※） それぞれの項目について、平成24年度採択グループは、平成24年度の取り組みを踏まえた課題と平成25年度における対応方針を明確に記載してください。
※） 行の高さについては記載する文章の長さなどにより適宜、調整して下さい。
※） グループの取組に関する補足説明は、様式３－３の「その他」の欄に記載してください。

（様式２－２）

グループ構成員の追加申請
グループ番号 03-

グループ名称

追加構成員リスト
県番号

No

事業者名

注6

代表者名 郵便番号

Ⅰ．原木供給
Ⅰ - 1
Ⅰ - 2
Ⅰ - 3
Ⅰ - 4
Ⅰ - 5
Ⅱ．製材・集成材製造・合板製造
Ⅱ - 1
Ⅱ - 2
Ⅱ - 3
Ⅱ - 4
Ⅱ - 5
Ⅲ．建材流通（木材を扱わない事業者を除く）
Ⅲ - 1
Ⅲ - 2
Ⅲ - 3
Ⅲ - 4
Ⅲ - 5
Ⅳ．プレカット
Ⅳ - 1
Ⅳ - 2
Ⅳ - 3
Ⅳ - 4
Ⅳ - 5
Ⅴ．設計
869-1103
43 Ⅴ - 1 設計室 翔建
Ⅴ - 2
Ⅴ - 3
Ⅴ - 4
Ⅴ - 5
Ⅵ．施工

所在地

電話番号

注７

補助金活
被災地 用実績

平成24年（1月～12月）実績
地域材（丸太）供給量（㎥）

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
生産量

うち該当地域材

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
木材供給量

㎥
㎥
㎥
㎥
㎥
うち該当地域材㎥㎥㎥㎥㎥
プレカット戸数㎥㎥㎥㎥㎥
うち長期優良住宅

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

木造住宅設計戸数 うち長期優良住宅

熊本県菊池郡菊陽町久保田2803-10 0962923022

2 戸

0 戸

戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸

元請の新築住宅供給戸数 うち木造の長期優良住宅
平成24年実績直近3年平均 平成24年実績 直近3年平均

Ⅵ - 1

戸
戸
戸
戸
戸

Ⅵ - 2
Ⅵ - 3
Ⅵ - 4
Ⅵ - 5
Ⅶ．木材を扱わない流通
Ⅶ - 1
Ⅶ - 2
Ⅶ - 3
Ⅶ - 4
Ⅷ．その他（
Ⅷ - 1
Ⅷ - 2
Ⅷ - 3
Ⅷ - 4

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

戸
戸
戸
戸
戸

）

■記載上の注意
注1） グループNoの欄は、「平成25年度地域型住宅ブランド化事業に関するグループの採択の結果について（採択通知）別紙」記載のグループ番号を記入してください。（例：03-0XXX-0$$$）
注2） 事業者名、代表者名、郵便番号、所在地、電話番号は、「様式２－３確認念書」に記載の内容を正確に転記してください。
注3） 県番号の欄は、「県番号」のシートを参照して入力してください。
注4） 郵便番号は、半角文字で、ハイフォン付きで入力してください。（例：000-0000）
注5） 電話番号は、半角文字でハイフォンやかっこを入れずに入力してください。（例：00000000000）
注6） 「被災地」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、主たる事業所（本店）が、「東日本大震災に対処するための特別の財政援助及び助成に関する法律」に基づく「特定被災区域」に存する場合、○を付けて下さい。参照：内閣府ＨＰ（http://www.bousai.go.jp/2011jyosei-tokutei.html）
注7） 「補助金活用実績」の欄については、「Ⅵ施工」の事業者について、過去に、地域型住宅ブランド化事業や木のいえ整備促進事業等、長期優良住宅の整備に対する補助を受けたことがある場合は○を付けてください。なお、平成２４年度地域型住宅ブランド化事業については、補助金の交付はまだなされていなくても、補助金交付決定が下りている事業者については、○を付けてください。
注8） 構成員は本社を登録してください。すなわち、所在地は本社の情報、実績は支社や営業所等を含む会社全体の実績を記入してください。また、「直近３年平均」とは平成22年から24年の3カ年における1年当たりの平均を記載して下さい。
注9） 複数の業者がある場合、業種（Ⅰ、Ⅱ・・・）毎に、平成24年（1月～12月）実績の大きい事業者から順に記載してください。
）内に業種名を記入ください。
注10） Ⅰ～Ⅶ以外の業種の構成員がある場合は、Ⅷその他に記載してください。（
注11） 行が不足する場合は、行末に追加して下さい。
注12） この用紙の大きさは、日本工業規格A4としてください。