令和６年度（2024年）版 入学料・授業料免除申請のしおり［災害 学部新入生用］
Ⅰ 概要

埼玉大学では、経済的な理由により授業料等の納付が困難で、かつ、学業優秀と認められる者に対して、選考のうえ入学料・授業料免除を行っています。希望者は、本しおりを熟読のうえ以下のとおり申請してください。

1. 申請資格(1) 令和６年度学部新入生（三年次編入含む）で日本国内の災害等で罹災し、罹災証明書を提出できる者。
(2) 経済の基準、及び学業の基準は「別記」のとおりです。

2. 申請方法及び受付期間「入学料・授業料免除願 災害（表面・裏面）」に必要書類（「必要書類一覧 （災害）」を確認のこと）を添え、以下の受付期間内に学生支援課奨学支援担当係に提出してください。この期間中は電話での問い合わせには対応できないこともありますので、質問等は受付期間前に行ってください。

受付期間：2024年６月10日（月）～６月21日（金） 最終日消印有効※※郵送で書類を提出する場合は、しおり末尾の提出先へレターパックライトで送付してください。郵送の場合、レターパックライトの品名欄に“学部新入生 災害”と記入してください。
※受付期間後は､いかなる理由があっても受け付けませんので必ず期間中に申請してください。
重要 市区町村の令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の発行開始日の都合で、受付期間内に証明書が間に合わない場合は、いつ所得・課税証明書を提出できるか記載したメモ（自由様式）を入学料・授業料免除願に添付してください。
○令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の取得について（重要）令和６年度所得・課税証明書（収入の内容が2023年1月～12月分）の発行は2024年１月１日に居住していた市区町村の役所にて６月頃から発行されます（具体的な発行開始日は市区町村によって違います）。
収入・所得金額、住民税の課税額等すべてが記載されている証明書（全部事項証明…「＊」などで内容が隠れていないもの）をご提出ください。以下は個別の取り扱いです。
住民税の課税額のみ、もしくは非課税であることのみが記載されている課税・非課税証明書の場合、所得証明書も併せてご提出ください
所得・課税証明書が発行されない、もしくは証明書に正しい収入額が記載されていない場合、市・県民税の申告が必要な可能性があります。市区町村の役所にて確認のうえ、申告を行い証明書の発行を受けてください。
一人暮らし等でさいたま市に居住しているが住民票を移していない方で、住民票のある市区町村では証明書が発行できなかった場合、さいたま市の方で発行できることがあります。
所得・課税証明書等の発行方法等で不明点があれば市区町村のＨＰを参照するか、直接役所にお問い合わせください。

3. 提出期限の厳守と超過した場合の措置
期限を守り、適切に手続を行った申請者への公平性及び審査の遅延防止の観点から、不備・不足書類の提出期限を超過した場合の申請者への措置については次のとおりとします。
指定された期限を過ぎて提出された書類は受理しません。
指定された期限を過ぎてしまった場合でも、担当部署から連絡・督促は行いません。
指定された期限までに不備・不足書類等の提出をしなかった者については、「書類不備者」として取り扱い、審査対象外とします。
※ ただし、上記の場合でも指定された期限までに提出等できないことについて、期限前に学生支援課奨学支援担当係に相談し、本学が相当の理由があると認めた場合はこの限りではありません。

4. 注意事項① 授業料免除関連の通知は、Web学生システムで告知します。
② 免除する額は、入学料、及び当該期分授業料の全額又は半額です。
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③ 免除結果の告知は、前期分は８月、後期分は12月に行う予定です。
なお、結果が告知されるまでは、授業料は納付しないでください。
審査の結果、支払い義務が生じた場合は、結果発表時に納付方法をご案内します。指定された期日までに当該納付金を納付しないと「授業料滞納者」となり、次期申請資格を失います（前後期一括申請をしている者であっても、前期分が指定された期日までに支払われていない場合、後期は審査されず「不許可」となります）。
④ 提出を求められた書類が提出期限までに未提出だった場合、申請内容に虚偽があった場合等は不許可になります。
⑤ 申請書類が事実と異なることが発覚した場合は､当該期以降１年間免除申請を受け付けません｡★ Web学生システムを通じて学生宛に連絡をすることがあります。常に確認をいただくか、モバイル等への転送設定をしておいてください。また、緊急の場合は電話にて連絡しますので、奨学支援担当の電話番号を登録しておいてください（TEL:048-858-3033）。

Ⅱ 家計調書の記入要領「入学料・授業料免除願 災害（表面・裏面）」は、審査するための算定資料になります｡この記
入要領に従い、実状を正確に記入してください。

1. 共通事項(1) ボールペン等を用いて（消えるペンは不可）楷書ではっきり記入してください。間違った箇所は二重線で抹消し、その上部等に正しい内容を記入してください。修正液等は使用しないでください。
(2) 不明な点は、学生支援課奨学支援担当係に事前に確認してください。

２．入学料・授業料（前期・後期）免除願(１)

日付は、入学料・授業料免除願を大学に提出する日付を記入してください。

(２)

申請事由欄は、入学料、及び授業料免除を必要とする事由を具体的かつ詳細に記入してください。
〔記入する事由等〕
ア． 家計支持者が現在無職又は無職に近い状態で、経済的な収入が皆無もしくは僅少な場合は、その理由及び生活費の出所等。
イ． 家計支持者が現在病気療養中等の場合、現在の健康状態並びに今後の就業見通し等。
ウ． 同一世帯に就業できる年齢であるが、無職又は無収入の者がいる場合、その理由。

(３)

申請資格欄は、該当する申請資格を選択してください。

３．家計調書(１) ２０２４年4月１日現在の状況を記入してください。
(２) 免除申請期間欄は記入しないでください。
(３) ※印は該当する事項を○で囲んでください（該当がない場合は無を○で囲んでください）。
(４) 同居･別居を問わず、申請者と生計を一にする家族全員（同一生計者）について記入してください。ただし、私費留学生は日本に居住する家族のみを記入してください。
(５)「就学者を除く家族」について① 職業欄は、会社員、公務員、自営業、農業、大工、無職等具体的に記入してください。
② 「給与収入等、年金、及びその他の所得欄については、２０２３年1月から12月分の収入・所得を下記に従い区分し、区分ごとの合計額（千円未満を切り捨て）を記入してください。課税収入（所得）・非課税収入（所得）の区別はありません。
区

分

所得の種類
俸給、給料、賃金、役員報酬、賞与及び専従者給与、児童扶養手当、給与収入等 特別児童扶養手当、傷病手当、生活保護法による扶助費、失業給付金、高年齢雇用継続給付金 等
年金 老齢年金、企業年金、遺族年金、障害年金、農業者年金、恩給 等
農業、商業、工業、林業、水産業所得、開業医、弁護士、外交員、その他の所得 公認会計士、大工等、雑所得（利子・配当、家賃・地代、内職収入、個人年金等）（注）給与収入・年金は源泉徴収票等の支払金額を用いること。
その他の所得は確定申告書等の収入金額から必要経費を差し引いた金額を用いること。
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(６) ｢就学者｣について① 本人を除き同一生計の家族の中に就学者がいる場合に記入してください。ただし、未就学児及び自宅浪人生は「就学者を除く家族」欄に記入してください。
② 在学学校名・学年欄は、国・公・私立別を明記し、２０２４年4月時点の学校名、学年を記入してください。
③ ２０２３年度授業料免除状況欄は､就学者が国立の大学、又は高専に在学する場合のみ該当を〇で囲んでください。
(７) 「本人の収入」について① 給付奨学金欄には、２０２３年４月から２０２４年３月までに受給した奨学金をもれなく記入してください。
② アルバイトを含む収入欄は、２０２３年１月から12月分について記入してください。長期･短期・在職中・退職済等を問わずアルバイトをした場合は「有」を○で囲み、収入額（源泉徴収票の支払金額（複数枚ある場合はその合計））を記入してください。なお本学でのTAやRA、ワークスタディ等もアルバイトに含まれます。
(８) 特殊事情について① 臨時所得欄は、２０２３年1月から２０２４年3月の間に該当する所得があった場合必ず記入してください。
② ひとり親世帯に該当する世帯は願書該当部分の「有」に○を付し、申立書（様式６）及び申立書に指定されている添付書類を提出してください。
③ 障害者に該当する者は、次のとおりです。
(ア) 身体障害者福祉法第15条４項の規程により交付を受けた身体障害者手帳に身体障害がある者と記載されている者又はこれに準じる者(イ) 公害疾病の認定を受けた者でかつ当該公害による身体上に障害のある者(ウ) 原子爆弾によって被爆した者で身体の機能に障害のある者(エ) 精神上の障害により事理を弁識する能力を欠く状況にある者、もしくは知的障害のある者と判定される者(オ) 常に就床を要し、複雑な介護を要する者④ 長期療養者に該当する者は、申請時現在で６カ月以上にわたる期間療養中の者、又は療養を必要と認められる者です。
⑤ 家計支持者別居欄は、主たる家計支持者が単身赴任により別居している場合で、別居のために特別な支出を要する場合が該当となります。
⑥ 災害関係欄は、申請時までに、日常生活を営むために必要な資材あるいは生活費を得るための基本的な生産手段（田・畑・店舗等）に被害があり、将来長期（２年以上）にわたり支出増又は収入減になる場合が該当します。「罹災証明書」を提出願います。東日本大震災等で被災した世帯も該当します。日本国内の災害等のみが対象です。
⑦ 独立世帯に該当する者は、以下の条件を満たした人です。
◎ 父母等と別居し、住民票に学生本人しか記載されていないこと◎ 父母等に扶養されていない、かつ、自身の被保険者としての健康保険証を有していること◎ 収入が 103 万円以上であること（昨年勤めていた職場を退職し本学に入学した学生は除く）◎ 昨年独立生計を営んだ実績があること（日本学術振興会採用者は除く）

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別 記 入学料、及び授業料免除に関する経済の基準
１．経済の基準（免除基準）
申請者と同一生計の家族の昨年の総収入金額（臨時所得及び本人の奨学金等を含む）から判定します。所得の種類・世帯の構成員等により違いがあるため一概に言うことはできませんが、目安として［４人世帯で家族構成が、父（所得者）・母（無職）・本人（自宅通学・奨学金なし）・弟（公立高校生・自宅通学）とした場合］の例を示します。
学部生

大学院（修士･博士前期）

大学院（博士後期）

父が給与所得者

６５９万円以下

６８９万円以下

８３２万円以下

父が事業所得者

４０１万円以下

４３１万円以下

５７４万円以下

なお、独立生計者については、本人（配偶者を含む）の総所得金額により判定します。

２．学業の基準（学部生）
前期については、高等学校等の調査書の評定平均が３．５以上であること。ただし、調査書の評定平均が３．３以上である場合で、生活保護世帯等の特別な事情がある者のみ、指導教員等の推薦により基準内として扱います。編入学生については、入学の事実をもって基準内として扱います。
後期については、標準修得単位数以上を修得し、かつ、「B（良）」以上の評価（単位数）が７０％以上あること。ただし、標準修得単位数以上を修得し、かつ、「B（良）」以上の評価（単位数）が６０％以上ある場
合で、生活保護世帯等の特別な事情がある者のみ、指導教員等の推薦により基準内として扱います。
（１）『学年別標準修得単位数』
学年
1年

２年

３年

４年

免除申請学期

後期

前期

後期

前期

後期

前期

後期

単位数

16

３１４７６２

７８９３

１０９（２）『学年別標準修得単位数』の注意事項① 前学期までの修得単位数が上記を満たしていること。
② 認定単位は、『「B（良）」以上の評価』に含まれない。

3．注意事項・前後期一括申請であっても、審査は前期、後期と分けて行われます。そのため、前期と後期の結果は同じになるとは限りません。
・免除の許可は各期の申請状況と大学の予算枠により左右されます。基準を満たしていても必ずしも毎回許可が得られるとは限りません。

《問い合わせ・提出先》
埼玉大学 学務部 学生支援課 奨学支援担当係
住所：〒338-8570 さいたま市桜区下大久保２５５
電話番号：０４８－８５８－３０３３
平
日：８：４５～１２：１５、１３：１５～１６：４５

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入学料・授業料免除願 災害（表面）

令和６年度（２０２４年度）

入学料
授業料（前期・後期）

免除願
年月（）

日

埼 玉 大 学 長 殿

学 科課 程学 部

学籍番号

出願者氏名（自署）電

話〔自宅電話〕〒（）〔携帯電話〕－

出願者住所
保証人氏名（自署）

私は、下記理由により、令和６年度（２０２４年度）入学料・授業料免除を申請します。本申請書類及び添付書類の全ての記載事項は、事実と相違ありません。なお、申請書類等の記載事項に事実と相違があった場合は、審査対象から除外されても異議ありません。
記

申請事由

以下出願時記入不要□ 令和６年度（２０２４年度）入学料申請を辞退します。 辞退日（月□ 令和６年度（２０２４年度）前期分授業料申請を辞退します。 辞退日（□ 令和６年度（２０２４年度）後期分授業料申請を辞退します。 辞退日（日）署名（月 日）署名（月 日）署名（）））

入学料・授業料免除願 災害（裏面）

家 計 調 書☑ ２０２４年度入学料、及び授業料の前期・後期一括免除を申請します
注意 ： 記入要領に従い正確に記入してください。 ※印はいずれかを○で囲んでください。
学部名
学籍番号
ﾌﾘｶﾞﾅ

２０２４年 4 月 1 日現在
入学年度
学年

本人

令和６年度
(２ ０ ２ ４ 年 度 )氏 名
通学別 ※ 自宅 ・ 自宅外学 部
続柄

氏

名

年齢

父就
学者
□除
□
家族

母

続柄

氏

名

職

千円

千円

才

千円

千円

千円

才

年
月千円

千円

千円

才

年
月千円

千円

千円

才

年
月千円

千円

千円

在学学校名

才

臨

学年立立立立

通学区分※自 宅

令和５年度 授業料減免状況
前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無※自 宅

前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無※自 宅

前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無※自 宅

前期 ※全免・半免・一部免・該当無

自宅外

後期 ※全免・半免・一部免・該当無（申請者本人が実家を離れ一人暮らしをしている場合も、生計を同一にする家族全員の人数を記入）

アルバイトを含む収入

有 ・ 無 ※

有の場合 令和５年１月～12 月（202３/1～202３/12） の収入額

令和５年度(２０２３/4/1～２０２４/3/31)に受給した給付奨学金

有 ・ 無 ※

日本学生支援機構
給付奨学金

時

所

得

支援区分 ： 令和５（202３）年度 前期（）区分／後期(給付年額千円

名称（） 給付年額千円

名称（） 給付年額

千円

有 ・ 無 ※

その他の給付奨学金

有 ・ 無有の場合 所得の種類（ 退職金 ・ 保険金 ・ 資産譲渡等 ）所得の種類や金額の分かる証明書（写）を添付してください。
続柄（） 受領年月日（年月日） 金額※円

ひ と り 親 世 帯

有 ・ 無 ※

有の場合 ひとり親世帯申立書（様式 6）を添付してください。

障者有 ・ 無 ※

有の場合 続柄（）
障害者手帳（写）及び障害者年金通知書（写）を添付してください。

係

有 ・ 無 ※

有の場合 罹災証明書を添付してください。

者

有 ・ 無 ※

有の場合 続柄（）
長期療養者に係る医療費支出調書（様式 7）を添付してください。

家計支持者単身赴任別居

有 ・ 無 ※

有の場合 単身赴任別居に伴う支出調書（様式 8）を添付してください。

災長害
害
期

関療

養

その他の所得千円

才本人
□収
入年金
(障害・遺族含む)

給与収入等年月

才人

在職年数年月

年齢

就
学者

業

才

才

（本人を含む）世帯人数：

年次※有無が問われている項目について、該当がない場合は必ず無に○をするようお願いします。

)区分円

必要書類一覧 兼チェック用紙（災害）
同一生計の家族に関して、以下に指定する書類を願書に添付してください。各種書類に「マイナンバー」の記載は不要です。記載がある場合は消去してから提出してください。
この他にも特別な事情により別途提出いただく書類が発生する場合がありますが、あらかじめご了承ください。

提出書類
全員共通該当者

□□

提出書類

入手先

入学料・授業料免除願□ ※入学料・授業料免除願（表面）・家計調書（裏面）を両面印刷（長辺とじ）、 奨学支援ＨＰ又は表面・裏面を糊付けしたもの。

申請者

□□

同一生計の家族全員郵送で申請する場合は、返信先住所と学生氏名を記入した返信用
封筒（定型郵便で送付できる長 3 サイズ、切手は不要）
高校の調査書（卒業と記載されているもの）※三年次編入、留学生は不要

出身高校□ 3 カ月以内に発行された『世帯全員』という表記がある「住民票」 市区町村役場「令和６年度所得・課税証明書」（内容は 2024 年分のもの）

申請者及び同一生計の家族全員※所得・課税証明書は全部事項証明（「*」などで内容が隠れていないもの）
もしくは収入・所得・課税額が記載されているもの。万が一、課税額しか証明されない場合は、「令和６年度所得証明書」（内容は 2024 年分のもの）
市区町村役場と併せてご提出ください。
※市区町村の令和６年度所得・課税証明書の発行開始日の都合で、受付期間内に証明書の提出ができない場合は、別途 2024 年 6 月 21 日までに提出してください。
※無収入の方も該当者であれば必要です。

※未就学児及び本人を除く □就学者は不要。
※自宅浪人、予備校生は必要※配偶者は学生であっても必要
海外勤務者の場合、所属の会社に 1 年間（内容が 2024 年分のもの）□所属の会社の収入証明を円表記で作成してもらいご提出ください。

申請者にかかる書類
該当者

□□

提出書類

入手先

□ 「収入・支出状況等報告書（様式１）」

独立生計者・私費留学生「本人の収入状況報告書（様式２）」
奨学支援ＨＰ□ ※2024 年に収入があった場合は、該当する全ての「源泉徴収票（写）」を添付してください。短期間のもの、既に辞めたアルバイト分も必要です。

□ 「健康保険被保険者証本人（被保険者（写））」2024 年度にに他大学・高専・専門学校等の学生だった者

日本学生支援機構の給日本学生支援機構給付奨学生証とスカラネットパーソナルで支援□
本人所有
付奨学金を区分と給付額が分かるページを印刷したもの
受給した者
日本学生支奨学生証、又は採用決定通知等で奨学金の団体名、給付金額と受援機構以外奨学金団体等
給期間が分かる書類（写）の給付奨学 □又は上記の証明書類が提出できない場合は、「奨学金受給状況報告書金を受給し奨学支援ＨＰ（様式３－２）」た者

申請者を除く世帯員のうち、就学している者にかかる書類：配偶者、本人の兄弟姉妹で、就学している者
該当者

□□

提出書類

高校生

□

各種学校・専修学校生□公立・私立大学生□

国立高等専門学校生」□ 「授業料免除状況等証明書（様式４）国立大学生□ ※在学校にて証明を受けること

自宅浪人・予備校生□ 「令和６年度所得･課税証明書」が必要

中学生以下□ 証明書提出不要「在学証明書」※2024 年 3 月以降の有効期限の記載があれば「学生証（写）」でも可。

※兄弟等が 2024 年 4 月に新入生の場合は、4 月 1 日以降発行の証明

入手先

在学校

奨学支援ＨＰ以下に該当する場合は必ず書類を提出すること。
該当者

□□

提出書類

入手先

2024/1/1 ～ 2024/3/31 に、「退職に関する証明書（様式５）」又は「退職金の源泉徴収票（写）」□奨学支援ＨＰ
正社員を退職した者※退職金の支給が無い場合は、様式５を提出してください。
2024/1/1 ～ 2024/3/31 に、臨時所得（保険金・資産譲渡等）の支払日と支払額が分かる書類□
書類により異なる臨時所得があった者（写）2024 年中に受給があった者□□（出願時点で受給が終了しているものも含む）

提出書類

入手先

雇用保険（失業手当金）受給[雇用保険受給証明書（写）]、又は受給総額のわかる「雇用保険受□
ハローワーク者
給資格者証（写）」（両面の写）
高年齢雇用継続給付金受給□ 2024 年分全ての「高年齢雇用継続給付支給決定通知書（写）」者

ハローワーク

傷病手当受給者□ 2024 年分全ての「傷病手当金受給証明書（写）」

健康保険組合生活保護受給者□児童扶養手当受給者□ 「児童扶養手当証書（写）」2024 年分全ての「生活保護決定（変更） 通知書（写）」※扶助金額が記載されているもの。

社会福祉事務所

市区町村役場

遺族年金受給者（父･母・祖最新の「遺族年金額改訂通知書（写）」又は「遺族年金振込通知書
父･祖母等。配偶者と死別し □年金支払者（写）」ている者）

その他の書類
該当者

□□

提出書類

入手先

□ 「ひとり親世帯申立書（様式６）」

奨学支援ＨＰ□ ひとり親世帯であることを確認できる書類

書類により異なる

ひとり親世帯の場合障害者がいる場合

都道府県等が発行した「障害者手帳（写）」もしくは「療育手帳（写）」及び最新の「障害年金支払通知書（写）」もしくは「特別児童扶養□ 手当証書（写）」市区町村役場※障害年金、又は特別児童扶養手当を受給していない場合は、未受給の申立書（任意様式）を添付してください。

□ 「長期療養者に係る医療費支出調書（様式７）」
長期療養者がいる場合※申請時現在で 6 カ月以上療養中、あるいは療養が必要な者□「医師の診断書（※１）
」※１ 様式７の裏面に医師の証明があれば不要。

奨学支援ＨＰ
医療機関「医療費の領収書（写）（※２）
」□ ※２ 様式７の裏面で金額が証明されていない場合、又はその他院外処方等 医療機関の負担がある場合、もしくはその両方の場合は必要。

家計支持者が単身赴任中の場合□ 「家計支持者単身赴任に伴う支出調書（様式８）」

奨学支援ＨＰ□ 単身赴任に係る家賃・光熱水量の領収書（写）単身赴任者

日本国内で自然災害等によ□ 「罹災証明書」
り被災した場合

市区町村役場※なお、必要に応じて上記以外の書類の提出を求めることがあります。

提出書類にかかる諸注意
提出書類は返却いたしませんので、ご了承ください。
証明書類で写とあるもの以外は原本を提出してください。
証明書類は、期間の指定があるもの以外は最新のものを提出してください。
令和６年度所得・課税証明書（全部事項証明）の取得について（重要）令和６年度所得・課税証明書（内容が 2024 年分のもの）の発行は原則 2024 年１月１日に居住していた市区町村の役所にて５月中旬ごろから発行されます。発行方法等で不明点があれば市区町村のホームページを参照するか、直接役所にお問い合わせください。
不明な点は、事前に学生支援課奨学支援担当係に確認してください。