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日呼吸誌●症12（2），2023

例

胸膜癒着術中に脳空気塞栓症が生じた悪性胸膜中皮腫の 1 症例
智ａ

田中傑ａ

山本佐藤
上野拓真ｂ
清伸ａ

横田健斗ａ

要旨：症例は 78 歳男性．20XX 年 7 月右大量胸水の精査・加療目的に緊急入院となり，悪性胸膜中皮腫と診断した．タルクによる胸膜癒着術を 2 回施行したが，胸水コントロールは不良であった．癒着剤をシスプラチン（cisplatin：CDDP）に変更し胸膜癒着術を施行したが，CDDP の胸腔内注入中に突然意識障害が生じた．頭部 CT にて左頭頂葉に広範な空気像を認め，脳空気塞栓症と診断した．神経症状は軽快したが，第 73病日に悪性胸膜中皮腫の病勢悪化により死亡した．胸膜癒着術により脳空気塞栓症が生じ得ることを念頭に置く必要がある．
キーワード：脳空気塞栓症，胸膜癒着術，悪性胸膜中皮腫
Cerebral air embolism, Pleurodesis, Malignant pleural mesothelioma

緒言症

空気塞栓症は静脈内や動脈内いずれかへの空気流入で患者：78 歳，男性．

起こり得る病態であり，空気が流入した血管によって静主訴：労作時呼吸困難．

脈空気塞栓症と動脈空気塞栓症に大別される ．静脈空既往歴：特記事項なし．

気塞栓症は静脈系に空気が流入し，右心を介し肺循環に

家族歴：兄

1）

影響を与えるので突然呼吸状態が悪化することが多く ，
2）

動脈空気塞栓症は動脈系に空気が流入しさまざまな臓器に虚血を引き起こし，神経症状を呈しやすく静脈血栓症

例

肝硬変，肝細胞癌．姉胃癌．

生活歴：喫煙歴：30 本/日×20 年間，明らかなアスベ
スト曝露歴はなし．
職業歴：現在は無職，昔はタクシー運転手をしていた．

より重篤化することが多いとされる ．双方とも手術，外現病歴：20XX 年 6 月中旬から労作時呼吸困難を認め，傷，血管内インターベンション，人工呼吸器管理による徐々に悪化傾向であった．20XX年 7 月 1 日近医を受診し圧外傷などでの報告例が多いが，呼吸器領域では CT ガ

胸部単純 X 線写真にて右大量胸水貯留を認め，精査・加イド下針生検の合併症としての脳空気塞栓症がよく知ら療目的に当科外来に紹介となり緊急入院となった．

3）

れている．その頻度としては 0.06％と稀な病態である4）

初診時現症：意識清明，血圧 131/81 mmHg，脈拍 139

が，一度生じると致命的な経過をたどる場合や重篤な後回/分・整，体温 36.0℃，SpO2 100％（鼻カニュレ O2 4 L/遺症を残す頻度も高いという報告もあり ，診断・治療に分投与下），呼吸回数 30 回/分，呼吸音は右で減弱していおいては迅速かつ適切な対応が求められる．今回我々はる．心雑音は聴取しない．

5）

悪性胸膜中皮腫による悪性胸水に対して，胸膜癒着術施

初 診 時 血 液 検 査 所 見： 血 液 生 化 学 検 査 で は WBC

行中に脳空気塞栓症が生じた稀な 1 症例を経験したので15,400/μL（Neut 81.0％）と上昇を認め CRP 5.32 mg/dL

ここに報告する．と炎症反応の上昇を認めた．BUN 30 mg/dL，Cr 1.01 mg/dL と 腎 機 能 障 害 を 認 め た． 腫 瘍 マ ー カ ー は CYFRA
119 ng/mL，メソテリン 2.4 nmol/L，可溶性 IL-2 レセプ

連絡先：田中 智〒 558‒8558 大阪府大阪市住吉区万代東 3‒1‒56

ター 1,169 U/mLと上昇を認めた．KL-6 858 U/mLと上昇を認めた．その他特記事項は認めなかった．

ａ

胸水検査所見：蛋白 4.8 g/dL，LDH 414 U/L と上昇をｂ認め，滲出性胸水であった．CYFRA 775 ng/mL，ヒア大阪急性期・総合医療センター呼吸器内科

同 脳神経内科（E-mail: satoshi112427@yahoo.co.jp）（Received 22 Nov 2022/Accepted 6 Jan 2023）

ルロン酸 236,000 ng/mL と上昇を認めた．
胸部単純 X線写真（Fig. 1A）：右大量胸水貯留を認め，

胸膜癒着術中に生じた脳空気塞栓症の 1 症例

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B

Fig. 1 Chest radiograph (A) and computed tomography scan (B) showing massive right-sided pleural
eﬀusion and mediastinal shift to the left.

AB

Fig. 2 Drainage and computed tomography ﬁndings. (A) Image showing drainage from the chestdrain; the drained ﬂuid suddenly changed color from yellow to red after pleurodesis using cisplatin.
(B) Computed tomography scan showing pleural thickening after pleurodesis using talc; the pleuralthickening suggested the presence of pleural adhesions.

縦隔は左に偏位している．

胸水は 400〜500 mL/日程度の排液が遷延しており胸膜癒胸部 CT（Fig. 1B）：右大量胸水貯留を認め，縦隔は左着術が必要と考え， 第 12 病日・ 第 19 病日にタルク 4 gに偏位している．右中下葉は無気肺となっている．左下（生理食塩水 50 mL に懸濁した滅菌調整タルク 4 g を注入

葉肺底部に網状影を認める．

後，50 mL の生理食塩水を追加注入した）による胸膜癒臨床経過：まずは右大量胸水貯留に対して胸腔ドレ着術を施行した．しかし胸水は減少せず，第 29 病日にシナージを施行した．胸水は濃い褐色調の滲出性胸水であス プ ラ チ ン（cisplatin：CDDP）25 mg＋ 生 理 食 塩 水り，細菌培養は陰性であった．胸水細胞診では，N/C 比500 mLによる胸膜癒着術を施行する方針とした．仰臥位の増大した異型細胞が小集塊や孤立散在性に認められ，で胸腔ドレーンをクランプした状態で CDDP の胸腔内注二核や多核の細胞がみられた．核は大小不同やクロマチ入を開始し，50 mL 程度注入したところで，突然意識障ンの増量，明瞭な核小体を認め，中皮腫を示唆する所見

害が生じ，左共同偏視や右上下肢麻痺も認めた．CDDPであった． 胸水セルブロックの免疫染色では，CEAの注入を中止しクランプを開放したところ，今まで黄褐（−），TTF-1（−），Napsin A（−），BAP1（−），cal-色調であった胸水が血性に変化していた（Fig. 2A）．意retinin（＋），D2-40（−），WT1（±），EMA（＋）であ

識状態以外のバイタルに著変はなかったが，血胸が生じり， 悪性胸膜中皮腫と診断した． 病期としては UICCた可能性も考慮し再度ドレーンをクランプした．意識障TNM分類（Version 8）で cT2N1M1 StageⅣと診断した．

害の原因精査目的に全身 CT を施行したところ，左頭頂

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BCFig. 3 Head computed tomography ﬁndings. (A, B) Head computed tomography scan showing
air within the left parietal lobe. (C) Image obtained the following day showing near-complete
disappearance of air.

葉に脳表・脳溝に沿って線状の空気像を多数認め（Fig.

性があり，注意が必要である．

3A, B）脳空気塞栓症と診断した．仰臥位で大量輸液を治療に関しては特定の決まった治療法は存在しないが，投与し，エダラボン（edaravone）30 mg×2 回/日の投与

さまざまな支持療法を組み合わせることでできる限り病を開始した．第 30 病日の頭部 CT では左頭頂葉にわずか態の悪化を防ぎ，その改善に努めなければならない．治に空気像を認めるのみであり，空気像の大半は消失して療法としては適切な体位をとること，大量輸液，酸素療いた（Fig. 3C）．意識障害や左共同偏視は改善したが，右法，空気塞栓除去などが挙げられる．適切な体位として上下肢麻痺は残存した．第 31 病日に胸腔ドレーンのクラは静脈塞栓が疑われた場合は頭低位での左側臥位やンプを開放し，以降も 400 mL/日程度胸水の排液を認め

Trendelenburg 体位が勧められ，動脈塞栓が疑われた場たが，約 1 週間程度で以前同様の黄褐色調に改善した．

合では仰臥位が勧められる．静脈塞栓と動脈塞栓で体位以降の治療方針は緩和治療のみとなり，悪性胸膜中皮腫が異なる理由としてはその血流速度の違いが挙げられる．の病勢の悪化に伴い，第 73 病日に死亡した．

動脈は静脈より血流が速く，頭低位にしても空気の頭蓋考内移行の抑制が期待できないため，動脈塞栓では仰臥位察が勧められる8）．大量輸液は循環血漿量を維持するため呼吸器領域で生じた脳空気塞栓症の報告としては CTに重要であり1），酸素療法としては高流量の酸素投与や高ガイド下針生検での報告が多いが，慢性膿胸に対する胸圧酸素療法をすることで酸素分圧が上昇し空気の吸収率腔内洗浄中に生じたという症例 や．癌性胸膜炎に対すを増加させる9）．本症例では意識障害が生じた後，すぐ神る胸膜癒着術後に生じたという報告も認める ．本症例

経内科にコンサルトし発症 30 分後には診断が可能であっでは原疾患として悪性胸膜中皮腫があり，壁側胸膜だけた．診断後，3,000 mL/日程度の大量輸液を投与し，マスではなく臓側胸膜にも血管増生があり，その組織が脆弱

ク O2 5 L/分で酸素投与を開始し，脳保護の観点からエダになっていたことが予想される．かつ CDDP を注入するラボンの投与も開始した．翌日の頭部 CT では左頭頂葉前にタルクによる胸膜癒着術を 2 回施行しており，胸膜にわずかに空気像が残存するのみであり（Fig. 3C），意の組織に炎症が生じ部分的に癒着が生じ（Fig. 2B），さ識レベルや右片麻痺は軽快し致命的な状態には至らならに組織が脆弱となり，そこに CDDP が注入されることかった．専門科に迅速にコンサルトすることで早急に稀で臓側胸膜の微小な血管が破綻し空気が流入し，脳空気な病態の診断・治療が可能であった．

6）

7）

塞栓症が生じたと考えられる．血管が破綻したことを示

悪性胸膜中皮腫の悪性胸水に対する胸膜癒着術中に脳唆する所見としては，胸腔ドレーンのクランプを開放し空気塞栓症が生じた稀な 1 症例を経験した．胸膜癒着術た途端に胸水の色調が急に血性に変化したことからも確の合併症の一つとして脳空気塞栓症が生じ得ること，特認できた（Fig. 2A）．胸膜に癒着や組織の脆弱化などのに複数回にわたって胸膜癒着術を施行する場合は注意が変化が予想される悪性胸膜中皮腫や癌性胸膜炎に対して必要であることを念頭に置きながら診療にあたることが複数回の胸膜癒着術を行う場合は，本症例のように癒着重要である．

剤の注入により血管が破綻し脳空気塞栓症が生じる可能

胸膜癒着術中に生じた脳空気塞栓症の 1 症例

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に1015）Freund MC, et al. Systemic air embolism duringpercutaneous core needle biopsy of the lung: fre-関して申告なし．

quency and risk factors. BMC Pulm Med 2012; 12: 2.

引用文献6）宮城愛，他．胸腔洗浄中に脳空気塞栓症をきたした 1 例．臨神経 2013；53：109‒13．

1）Muth CM, et al. Gas embolism. N Engl J Med 2000;
342: 476‒82.

7）Yamashita Y, et al. Cerebral air embolism after intrathoracic anti-cancer drug administration. Ann
Thorac Surg 2006; 82: 1121‒3.

2）Palmon SC, et al. Venous air embolism: a review. J
Clin Anesth 1997; 9: 251‒7.

8）Jorens PG, et al. Nonthrombotic pulmonary embolism. Eur Respir J 2009; 34: 452‒74.

3）Dudney TM, et al. Pulmonary embolism from amniotic ﬂuid, fat, and air. Prog Cardiovasc Dis 1994; 36:447‒74.

9）Dexter F, et al. Computer simulation of microscopic
cerebral air emboli absorption during cardiac surgery. Undersea Hyperb Med 1998; 25: 43‒50.

4）Tomiyama N, et al. CT-guided needle biopsy of lunglesions: a survey of severe complication based on
9783 biopsies in Japan. Eur J Radiol 2006; 59: 60‒4.

Abstract

Cerebral air embolism during pleurodesis in a patientwith malignant pleural mesotheliomaa

Satoshi Tanaka a, Takuma Satou b, Kento Yokota a,Suguru Yamamoto a and Kiyonobu Ueno a

Department of Respiratory Medicine, Osaka General Medical Centerb
Department of Neurology, Osaka General Medical Center

A 78-year-old man was admitted to our hospital for management of massive right-sided pleural eﬀusion. We
performed pleural drainage. Histopathological examination of the pleural eﬀusion cytological specimen and immunocytochemical analysis of a cell block revealed malignant pleural mesothelioma. He underwent talc pleurodesis twice; however, pleural eﬀusion persisted, and we performed pleurodesis with cisplatin. He suddenly lost consciousness during this procedure, and head computed tomography revealed air within the left parietal lobe,
which was diagnosed as cerebral air embolism. The patientʼs neurological symptoms improved; however, he died
due to disease progression 73 days after admission. Physicians should consider the possibility of cerebral air embolism in patients who undergo pleurodesis.