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腹部アンギーナに対して，上腸間膜動脈へステント留置を行い良好な転帰を辿った一例
心臓内科

北條瞬，川治徹真，山晃央

中妻賢志，加藤雅史，金田和久

横松孝史，三木真司，吉田章

腹部アンギーナは腹部の主要内臓動脈の狭窄・閉塞病変により腸管に慢性虚血を引き起こし，食後の腹痛や体重減少などが生じる疾患である．海外では Chroni
cmesentericischemia（CMI）として報告されるケースがほとんどである．本患者は73歳女性で血液維持透析のため当院へ通院していたが，2016年６月より食後や透析中に腹痛を訴えるようになった．単純 CTで腹部内臓動脈多枝に高度石灰化を認め，カテーテルによる血管造影で上腸間膜動脈(SMA)起始部に高度狭窄を確認し，本疾患の診断に至った．本邦ではまれな疾患である腹部アンギーナに対して，血管内治療による血行再建を選択し SMA起始部にステント留置（6×15㎜）を行い症状改善を得たため報告する．
keywords：腹部アンギーナ，chr
oni
cmesentericischemia，血管内治療１．背社会生活歴：喫煙歴なし．飲酒は機会飲酒．

景

薬歴（１日量）：シナカルセト25㎎，ニフェジ

腹部アンギーナは一般に腹腔動脈（CA），上ピン20㎎，ベラプロストナトリウム120μg，腸間膜動脈（SMA），下腸間膜動脈（IMA）のナルフラフィン2.
5μg，ピタバスタチン2㎎，狭窄・閉塞病変により慢性の腸管虚血が生じ，アスピリン100㎎，クロピドグレル75㎎，ラン食後の腹痛を引き起こす疾患である．海外ではソプラゾール15㎎，ドキサゾシン２㎎，ビキサCMIとして報告されるケースがほとんどであロマー2,250㎎，テルミサルタン40㎎，炭酸ラり，以後本文中においては CMIとして表記をンタン750㎎，インスリンアスパルト（夕食前統一する

５単位）.

．主な原因は動脈硬化性変化によ

１,２）

る狭窄・閉塞病変であり，全体の35～75％を占入院までの経過：本患者は糖尿病，高血圧，血めると言われている．本疾患は保存的治療

液維持透析などの複数の動脈硬化リスクを背景のみでの症状改善は困難な場合があり，血行再とし，以前より虚血性心疾患や末梢血管疾患に建術が考慮される．

対して血行再建術を繰り返し施行されていた．

２．症

３,４）

2016年頃より食後や透析中の血圧低下時に上腹例部痛が出現するようになった．腹部超音波，患者：73
歳，女性．

CTで精査されたところ明らかな器質的消化器

主訴：食後および透析中の腹痛．

疾患は認めなかったが， CTで CA， SMA，既往歴：労作性狭心症，冠動脈バイパス術後．

I
MAの起始部に高度石灰化を指摘された．食閉塞性動脈硬化症，Endovasculartreatment

後および透析中に偏って上腹部痛を認めること（EVT）術後．高血圧．２型糖尿病，糖尿病性から腹部内臓動脈３枝の高度狭窄による CMI網膜症，両眼レーザー加療後，糖尿病性腎症，の可能性が疑われたため，2016年８月にカテー末期腎不全，血液維持透析（69歳で導入）．

テルによる血管造影を施行した．結果，下記の

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通り SMA入口部に90％の高度狭窄を認め，同年９月に再入院の上で同部位へ EVTを施行する方針とした．
検査所見：
血液検査所見：HbA1c 6.
3％,中性脂肪 76㎎/dL,TChol113㎎/dL,HDLChol58㎎/dL,LDLChol43㎎/dL.
CT所見：CTで CA，SMA，IMAの起始部に高度石灰化を認めた（図１）.
腹部動脈造影：CA入口部50％，SMA入口部
90％， 近位部50％ ， 中 間 部 tande
m50～75％（図２）.
入院後経過：入院当日にSMAに対するEVTを施行した．SMA中間部にも tandem に50～75％の中等度狭窄を認めたが，手技に伴う解離，側枝閉塞などの合併症のリスクを考慮し，今回は入口部の90％窄のみを標的として血行再建を図２．血管造影（上腸間膜動脈,治療前）行った．
手術所見：穿刺部位は左総大腿動脈，ガイディ
ングシース 5Fr（FlexorAnsel，CookMedical，Indiana，USA） を使用した.SMA は高度石灰化に加え屈曲も伴っていたが，マイクロカテーテル （CorsairPVTM ， ASAHIINTECC， 愛知）を使用してバックアップを得て,ガイドワイ
TM
ヤー 0.
014i
nch（Cruise，ASAHIINTECC，愛知）で病変通過に成功した．マイクロカテーテルを末梢まで進め，サポートワイヤー 0.
014TMinch（SpindleXS 0.
7，ASAHIINTECC，愛知）へ入れ替えた．I
VUS（イーグルアイプラチ
ナムTM ，Volcano，California，USA）で病変評価を行った．入口部に偏心性の石灰化を伴う高度狭窄を認めた（図３）．バルーン（Aviator

Plus，Cordis，Florida,USA）拡張の後，ステント（PALMAZGenesis，Cordis，Florida,USA）６×15㎜を1ストラット大動脈へ突出させて SMA 起始部に留置した．I
VUSで確認したところ一部にステントの圧着不良を認めたため，ステントバルーンにて14気圧まで後拡張を行った．
IVUSを施行しステントの良好な拡張を確認し
図１．腹部単純 CT
上段：腹腔動脈起始部
下段：上腸間膜動脈起始部

た．治療前後で Minimallumen area（MLA）
は3.
6から16.
4まで改善を認めた（図４）．
最終血管撮影で SMA全体の血流改善を確認し
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図３．上腸間膜動脈の血管内超音波（IVUS）（治療前）
上段：近位部,下段：中間部

手技を終了した（図５）．
術後経過：術翌日に透析を行ったが，透析中の上腹部痛の再発は認めず，術後経過は良好で同日退院とした．以後当院で透析通院され１年間は症状の再発なく経過した．

図５．血管造影（上腸間膜動脈,治療後）

2017年６月より食後や透析中の腹痛が再燃したためカテーテル検査を施行したところ，ステント内に再狭窄を認め，バルーンでの拡張術を追加し，以降は１年間再発を認めていない．
３．考察

CMIは本邦では比較的まれな疾患である．一
般的に高齢女性に起こりやすく多くは無症候である３,５）．一般に食事で腸管血流は増加し数時間図４．上腸間膜動脈の IVUS（治療後,ステント内）
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は持続するとされており，腹部の主要な血管に62

狭窄や閉塞が存在すると腸管血流の需要増加に上記２枝への血行再建が困難な場合には考慮さ対応できず相対的に腸管虚血に陥り腹痛を生じれるものの，実際に血行再建を行った報告は少る．本疾患の診断は腹部の主要内臓血管の閉塞ない．過去の文献からは SMAのみの血行再建や狭窄を証明する必要がある ．血流の評価方で症状改善を得られることが示唆されている一法として腹 部 超 音 波 ， CT， magneticreso-方で，治療後の再閉塞時には SMA・CA双方に

nanceangi
ography（MRA)など種々の検査が対 する 血 行 再 建 が 望 ましいとする 報 告 もあ存在するが，最終診断にはカテーテルによる血る３,10,11）．本症例では SMA１枝の血行再建によ管造影検査が有用である３）．一般的に腹腔内でり症状改善を得たが，今後再発時に CAの狭窄の豊富な collateralnetworkの発達により，Cも進行しているようであれば，CA・SMA２枝A，SMA，IMAの３枝の内２枝以上に高度狭への血行再建も選択肢として考慮すべきかもし窄もしくは閉塞を生じて初めて腸間膜虚血を呈れない．ステントについてはほぼ全例でベアメタすると言われているが， 一方で孤立性の SMAルステント （BMS） が選択され， ごく一部に狭窄・閉塞においても CMIを呈するという報告

cove
redstentを使用したという報告がある12,13）．

もある１,５～７）．

BMSの長期開存率は１年で58～88%，３年で30１）

本症例は高齢女性で典型的な食後の腹痛を認～81%と報 告されており， これはバイパスのめていた．透析中の腹痛については血圧低下やPr
imary patencyが３～５年で80～90%である

循環血漿量減少が腸間膜動脈の血流低下を引き事に対して低い３）．EVTを選択した場合には術起こし腹部症状が誘発されたと考えられる．典後に定期的なフォローアップを行い再発の早期型的な症状と SMAの高度狭窄より CMIと診発見に努めることが重要である．また再血行再断した．

建後も再狭窄を繰り返す場合には開腹手術への血行再建の方法については EVTと開腹でのバイパス術がある．CMIはまれな疾患であるため， 明確な治療ガイドラインは存在しない．

シフトも考慮すべきかもしれない．
４.結語

We
nwuらが2015年に報告した CMIに対する本邦ではまれな疾患である CMIに対して，EVTと開腹手術の予後を比較したメタアナリシ

SMAへステント留置を行い良好な転帰を辿った

スでは，30日以内の死亡率および３年後の生存一例を経験した．血行再建の方法には EVTと率に有意差は認めなかった．３年後の再血行再開腹によるバイパス治療があるが，安全性や入建率については開腹手術が有意差をもって優れ院期間などの観点から EVTが第一選択となりていたが， 一方で入院中の合併症についてはつつある．血管走行など解剖学的な問題や患者EVTが有意に少ないことが示され ，そのようの栄養状態，生命予後などを総合的に考慮してな安全面や入院期間短縮の面からも2000年以降慎重に治療選択を行う必要がある．

８）は EVTが血行再建術の firstlineとなった ．
９）

もちろん血管走行など解剖学的な問題や栄養状

文

献態，生命予後などを総合的に考慮して治療選択

１）阪口正則，村上忠弘，石川巧 他：腹部アを行うことが重要と考えられる．本症例では糖ンキーナに対して上腸間膜動脈血行再建術を尿病で透析患者でもあり手術リスクが高く，ま施行した１例．日本心臓血管外科学会雑誌

た造影上はカテーテルでのアプローチも問題なく44(2)：108111，2015．

行うことができると予想されたため EVTを第一選択としている．
EVTについては SMAあるいは CAに対するステント留置が最も一般的で，IMAに対しては

２）小ヶ口恭介，並木健二，今野文博 他：腹部アンキーナに対し上腸間膜動脈，脾動脈再建を行った１例．日本臨床外科学会雑誌 70(12)：35283531，2009．
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