令和６年度（202４年度）
越谷市特別養護老人ホーム事業者公募要項

令和６年７月越谷市 地域共生部 介護保険課

１ 公募の趣旨
本市では、令和６年度（202４年度）から令和８年度（202６年度）までを計画期間とする「第９期越谷市高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画」（以下「第９期計画」という。）に基づき、特別養護老人ホームの基盤整備を進めることとしています。
本公募は、質の高いサービスの提供体制の確立を目指し、より良いサービスを提供できる事業者を適正かつ公平に選定するために行うものです。

２ 公募概要（１） 整備数
サービス種類（注１）
整備数

介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）
１施設（100 床）
１３の日常生活圏域（コミュニティ区域）

公募圏域

ただし、同一サービスのない又は少ない日常生活圏域に整備する計画を高く評価する

サービス提供形態

原則、ユニット型施設とする （注２）
令和８年度末までに整備を完了すること

整備予定年度なお、サービス提供開始に関しては、令和９年１月から令和９年４月までの間に開始すること（注１）上記サービスと同一建物において他のサービスを計画する場合は、事前にご相談ください。
ショートステイの併設は可能です。なお、ショートステイの床数（床数に制限はありません。）は、特別養護老人ホーム 100 床に含まれませんが、後日、ショートステイ分のベッド数の全部または一部を特別養護老人ホームのベッド数に変更することはできません。
（注２）施設（サービス提供形態）は、国がユニット型施設の整備を推進していることを鑑みユニット型施設の整備を基本とします。ただし、従来型施設についても利用者の動向など地域における状況を踏まえているものは、認めるものとします。
また、ユニット型施設と従来型施設の併用施設の整備計画については、併設施設とする理由等を明確に示した場合、認めるものとします。この場合、整備計画の提出書類については、１つの計画として提出をしていただきますが、一部の添付書類については、ユニット型部分と従来型部分に分けていただきますので、介護保険課にご相談ください。なお、選定された
場合、設立認可、開設許可については、それぞれ別施設としての手続きが必要となります。

（２）補助金整備（施設及び設備）に関する市単独の補助金については、「越谷市特別養護老人ホーム等整備促進事業費補助金交付要綱」に基づき、予算の範囲内で支出します。
※ 市の財政状況により、交付されない場合があります。
1

※ 補助金が交付されない場合等も念頭におき、十分に対応できる場合に限り、応募してください。

３ 応募要件
次の要件をすべて満たすこと。
□社会福祉法人又は新たに社会福祉法人を設立予定の者。（設立予定の者は、法人認可を申請する場合は、越谷市福祉総務課等に対し認可申請を行うこと。）□介護保険法第８６条第２項各号の規定に該当しないこと。
□法人の役員等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第６号に規定する暴力団員又は越谷市暴力団排除条例（平成２５年条例第１４号）第３条第２項に規定する暴力団関係者でないこと。
□都市計画法、農地法、建築基準法、消防法、介護保険法、老人福祉法等の関係法令を遵守し、関係法令に基づく基準等を満たす計画であること。
□法人として、国税及び県税等を滞納していないこと。
□会社更生法、民事再生法等により更生又は再生手続きを行っている法人でないこと。
□過去に所轄庁の監査等において法人運営・施設運営等に関して重大な問題等を起こしていな
いこと。
□応募する法人自らが開設し、指定を受けるものであること。
□計画地については、用地が確実に確保できるとともに、法令等に基づき必要な許認可等が得られる用地であること。
□基本的には当該社会福祉法人所有の土地であること（ただし、借地でも認められる場合があるので相談すること）。
□土地について、本事業計画以外の目的による抵当権や、事業所存続の支障となり得るような権利設定がないこと。なお、抵当権等の権利設定がある場合、事業開始までにその権利の抹消が確実であること。
□住民説明会等を開催し、近隣住民に対し十分な説明をし、理解が得られていること。また、これら対応において、住民から説明等求められた際は、法人において説明責任を果たすこと。
□施設建設、設備準備及び事業運営に必要な資金が十分にあり、長期継続して健全で安定したサービスの提供ができること。
□介護を必要とする高齢者や認知症高齢者の様々なニーズにきめ細かく応えることができる能力、意欲を有していること。
□災害（風水害、土砂災害）等に対する安全性が確保されていること。特に以下の点を遵守すること。
・新規整備を行う施設又は施設が立地する事業用地において、被害の防止・軽減のための対策及び迅速な避難を可能とするための施設・設備上の対策がされていること。
・新規整備を行う施設の事業用地においてハザードマップ等により想定しうる災害リスクへの対策が非常災害対策計画、避難確保計画等に記載されていること。
□法人の責めに帰さないやむを得ない事情を除き、第９期計画期間中に整備ができること。
※その他、詳細については、「越谷市特別養護老人ホーム設置の手引」を必ず確認してください。
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４ 応募の手続き（１）応募の受付期間
本公募への申込みを希望する事業者は、下記のとおり書類を提出してください。
受付期間

提出窓口

令和６年９月２日（月）～１０月４日（金）（土曜・日曜・祝日を除く。）
８時３０分から 16 時 30 分まで（時間厳守）※予め電話で予約の上、ご来庁ください。

越谷市 介護保険課 計画担当
越谷市越ヶ谷四丁目２番１号
電 話 ０４８－９６３－９３０５※郵送、ファクス、電子メールによる書類の提出は受け付けません。

（２）提出部数
正本１部、副本 10 部の合計 11 部
※副本は、正本をコピーしたもので可（３）提出書類
次ページの【提出書類一覧】を参照してください。
書類の様式は、越谷市ホームページからダウンロードしてください。
ページ番号：82443

【提出書類一覧】
老人福祉施設設立計画書提出確認表（創設）
提 出 書 類

確 認 内 容様式

年間施設運営費の3/12以上が、自己資金又は贈与金で確保されている。

老人福祉施設設立計画書

1
事務担当者の連絡先に、いつでも連絡が付き、公表可能である。

事業計画概要2

事業計画提案書

3

Ａ 計画書確認事項一覧表

4

Ｂ 土地・建物関係
１ 案内図

最寄りの公共交通機関からの経路が記載されている。

２ 都市計画図凡例が載っている。整備予定地が記載されている。

３ 農業振興地域図

凡例が載っている。整備予定地が記載されている。

建設工事、法人認可、開発許可、補助金申請等諸手続の日程を記入。
４ 工程表
５ 設計図(設立計画書作成にあたっての留意事項を確認の上、作成すること。)(１)配置図工法・建ぺい率・容積率及び耐火建築物であるか等の工事概要の記(＊)の項目については、別紙にまとめてもか 載まいません。
都市計画法上の区域区分及び農振法上の用途地域の記載（＊）

土砂災害防止法、水防法などの災害が想定されている場合は、被害の防止・軽減のための対策及び迅速な非難を可能とするための施設・設備上の対策の内容の記載（＊）
敷地延長の場合、敷地から接道までの距離及び接道幅員の記載
緑地面積・緑化面積及び緑地率の記載（＊）

共

車輌出入口、駐車場、身障者用駐車場設置場所の記載
排水先の記載。雨水対策施設を設置する場合は、その施設を記載
隣接地との境界にフェンスなどを設置する場合は、その内容及び位置の記載

通

敷地と周辺地域との高低差の記載
外壁の種類・基礎の種類・地盤改良の有無の記載（＊）
感染症対策として、簡易陰圧装置や換気設備を設置した場合の記載(２)建物平面図(各階)（※１）

設備名、廊下幅等の有効寸法（手すりから手すりの内側）、面積(内法・壁心）、扉の開閉方向、設備の範囲の記載(３)建物立面図(４)各室面積表

壁芯面積、内法面積の記載。ユニット型と従来型を併設する場合や併設施設がある場合は、種別ごとの面積の記載。

６ 敷地の公図、敷地の写真（※２）

公図は対象敷地を赤線で囲むこと。
写真には、撮影方向を図示した敷地配置図等も添付する。

７ 土地登記簿謄本または登記事項証明

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

８ 建物登記簿謄本または登記事項証明書(既存建物を利用した創設等の場合)

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

９ 土地譲渡確約書（※３）
10 土地譲渡・寄附者関係書類
寄附・購入(１)身分証明書（※４）

参考
申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

(２)登記されていないことの証明書（※４） 申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。
(３)印鑑登録証明書（※４）

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

(４)所有権移転登記確約書（※３）(５)土地購入価格の根拠資料

土地購入価格をどのように設定したか分かる内容である。

(６)土地に関する近隣の取引事例を地図に付記したもの

近隣相場と比して適正な価格であることを証明するものである。

11 賃貸借契約(確約)書（※３）
民間借地(借家12 地上権設定契約(確約)書（※３）
13 土地貸与者関係書類(１)身分証明書（※４）

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

(２)登記されていないことの証明書（※４） 申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。
(３)印鑑登録証明書（※４）

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

(４)賃借権設定登記誓約書（※３）)(５)地上権設定登記誓約書（※３）(６)土地（建物）に関する近隣の取引事例を地図に付記したもの

無料又は極力低額であることを証明するものであること。

4法人
ﾁｪｯｸ

市
ﾁｪｯｸ

公有地
Ｃ

14 土地貸与予定書
15 土地使用許可書

資金関係
１ 施設整備申請額内訳

5２ 見積書(内訳も必ず添付すること。)(１)設計監理業務見積書(２)施設建設工事費見積書

内訳が添付されている。

(３)設備(備品)購入見積書

内訳が添付されている。備品の数が定員・設備の数と一致していること。

３ 施設運営収支計画表(１)施設運営収支計画表(短期)自己財(２)施設運営収支計画表(長期)源及び補 助 ４ 預金残高証明書及び預金通帳の写し
５ 寄附者関係書類

各月の支払資金残高が赤字となっていない。ユニット型・従来型を併設する場合は、全体版及びユニット型、従来型それぞれの計画表を作成する。
初年度が短期運営収支計画表と一致。ユニット型・従来型を併設する場合は、全体版及びユニット型、従来型それぞれの計画表を作成する。

6
7残高証明書の日付は全て一致させる。通帳の写しは直近３ヶ月分。

(１)寄附申込書

医療法人からの寄附がある場合、所轄庁との調整内容を添付。

(２)預金残高証明書及び預金通帳の写し(融資証明書を含む ※５)

残高証明書の日付は全て一致させる。通帳の写しは直近３ヶ月分。

参考(３)所得証明書(確定申告書)又は決算報告書の写し

借 入(４)身分証明書

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

(５)登記されていないことの証明書

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

(６)印鑑登録証明書

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

６ 借入金償還計画表
７ 負債額自己申告書

償還額が長期運営収支計画票と一致。

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８ 連帯保証人の所得証明(確定申告書の写し)
９ 継続的寄附申込者の所得証明(〃)Ｄ 職員関係
１ 人員配置計画書

10

２ 人員確保計画書(任意書式)
３ 職員確保のための手法

Ｅ

ユニットリーダーとその他介護職員を分けて記載する。

11

施設長資格認定講習会の受講を証明する書類又は受講誓約書

12

その他
１ 施設長予定者が資格要件を満たさない場合
２ 設立趣意書
３ 施設運営の方針
４ 地域住民への説明会開催記録(１)整備予定地周辺の住宅地図

令和６年度公募周知期間中に実施しているものに限る。
説明会の対象範囲及び隣接地権者を示すこと。

(２)会議録(３)説明資料等(４)出席者名簿
５ 隣接地権者の同意状況一覧表（※６）

地権者全員に係る以下の事項が記載された一覧表である。
①説明日 ②隣接地の図面（地権者名を記載した公図等）③隣接地権者の氏名 ④説明内容及び説明資料⑤同意の状況 ⑥地権者の要望、意見及びその対応方針⑦その他参考事項

６ 隣接地権者の同意書(任意書式)の写し
７ 利用者負担軽減措置実施確約書

全員の同意を得ている。

８ ホテルコスト計算表(任意書式)

地代は含めない。

参考

９ 関係機関との調整概要(１)水道・排水計画の協議状況1313(２)農振除外・農地転用・開発許可・建築許可の見込み(３)消防との協議状況(４)協力医療機関との協議状況(５)福祉医療機構・金融機関との協議状況

・日時、相手方の所属・氏名、協議内容、許認可等の見込み、手続き時期等の記載
・計画内容の修正等の指導があった場合は、その対応結果（今後の対応方針）についても記載
・(1)～(6)以外に、施設整備に際し必要な許認可手続がある場合は、(7)に関係機関との協議状況を記載

13
13
13

(６)教育(埋蔵文化財・通学路)との協議状況

13(７)その他

135

Ｆ 需要見込み
ショートステイ(２０床以上)
Ｇ 既存法人用（既存法人が整備する場合に添付 ）１ 法人の概要

14

２ 法人登記簿謄本または登記事項証明

申請日の３か月前から申請日までに発行されたものである。

３ 定款
４ 既存施設及び事業の運営状況
５ 直近２か年の決算書

15
事業収支が赤字の場合、赤字の理由書、今後の見込みを添付。

６ 納税証明書(国・都道府県・市町村)
７ 施設整備を行うことを議決した理事会(評議員会)の議事録
８ 直近の県又は市による監査結果及び改善結果
９ 各規定に該当しない旨の誓約書

16

Ｈ 他自治体への施設整備計画申請状況（現在整備中及び計画書を申請中（予定）のものを記載）
計画書提出年度

整備年度

整備予定地

施設種別

定員

特記事項

（注１）提出書類の法人チェック欄に〇印を付けてください。
（注２）これ以外にも審査上必要な場合、資料を求めることもあります。

※１ 平面図は、少なくとも廊下幅や各部屋の寸法等がわかるものとすること。
縮尺 1/200 とし、A３版で作成すること。
※２ 付近の現況をカラー写真で数枚程度、Ａ４版の台紙等に添付すること。
※３ 契約の内容が確認できる予約契約書、覚書きでも可とする。
※４ 相手方が法人の場合は、相手方に係る以下の書類を提出すること・法人登記簿謄本または登記事項証明書（申請日の３か月前までに発行されたもの）
・印鑑証明書
※５ 融資の協議状況を記載した書面でも可とする。
※６ 計画地と物理的に接する隣接地のほか、幅員６ｍ未満の道水路を隔てた隣接地の地権者も対象とする。

6（４）作成上の注意□書類は原則としてＡ４版で作成し、ピンク色のフラットファイルに綴じてください。
□図面はＡ３版で作成し、Ａ４サイズに折った上で綴じてください。
□書類名（略称可）が分かるように右端にインデックス（４～６ページ 【提出書類一覧】に記載している番号もしくは書類内容）を付してください。また、インデックスは書類に直接貼付せず、白紙にインデックスを貼付の上、綴じてください。
＜提出書類の綴じ方の参考例＞

越公 （谷募 市
書 特
別類 養護
一 老人
式 ホ公 募 書 類 一 式
令和６年度（越谷市特別養護老人ホーム）

ーム）

設
立
計
画
書

事
業
計画
概要

１２
応募事業者名

法
人名

（法人名）

Ａ４版フラットファイル7３

５ 選定方法（１）書類審査
応募した法人（以下「応募者」という。）から提出された書類に基づき、書類審査を行います。

（２）ヒアリング審査
書類審査後、応募者の代表等から施設の運営方針等についてヒアリングを行い、事業に対する考え方を総合的に評価する審査を行います。

（３）選考結果
選定結果については、応募者に対し文書で通知します。
選考結果に係る電話・文書等による問合わせには応じません。なお、審査の結果、選定者なしとする場合もあります。

（4）採点項目
評価項目

具体的な評価項目

土地関係

土地の確保の確実性や同地区における既存施設の整備状況

建物関係設備基準に定められている範囲内での工夫や職員の動線等

事業収支関係
職員・入所者関係
施設運営関係

法人の財政状況、施設運営収支の見込み等
人材の確保・育成や入所者の募集見込
施設長・管理者の責務、サービス提供方針、苦情対応・事故防止・感染症対策・非常災害対策等

その他
ヒアリング審査運営法人・事業計画の適切性、関係機関との調整等
プレゼンテーション

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６ スケジュール・質問受付

令和 ６年 ８月 ５日（月）～８月３０日（金）・応募受付

令和 ６年 ９月 ２日（月）～ １０月 ４日（金）・書類審査・ヒアリング審査・審査会※ヒアリングの日時については、後日、本市から連絡し・選定結果通知

令和７年１月（予定）

９月～１２月（予定）ます。

※ 応募する前の提出書類のうち、図面に関しては、８月１９日から９月１３日までの間、介護保険法及び越谷市指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営等に関する基準を定める条例等の基準と合致しているか、図面確認を行います（確認は任意であり、必須ではありません。なお、応募書類として提出された資料は確認しません。また、他法に関しては、所管課にご確認願います）。希望される法人は市ホームページに掲載している申込書と設計図を提出してください。

７ 留意事項
・応募者は、４-（３）の提出書類の提出をもって、本要項に記載されている応募要件等の公募内容を承諾したものとみなします。
・提出書類に不足・不備がある場合は、受付できませんので注意してください。
※書類審査中に不足・不備が判明した場合も含みます。
・書類の提出以降、応募者の都合による提出書類の変更は、原則、認められません。これは、選定以降も同様です。
・市が必要と判断した場合は、追加資料を求める場合があります。
・提出された提出書類の著作権は、応募者に帰属します。ただし、本市は応募者の選定、公表等、必要な場合には提出書類等の内容を無償で使用できるものとします。
・提出書類については、市長の附属機関である、越谷市介護保険運営協議会の会議資料として、複写したものを協議会委員に提示することがあります（ただし、会議で提示した複写資料は会議終了後に回収します）。また、各応募者より提出された内容を介護保険課で取りまとめた一覧を協議会委員及び傍聴者に提示することがあります。
・応募に係る一切の費用については、選定結果に関わらず、本市は一切負担しません。
・提出書類は、理由の如何を問わず、返却しません。
・次の①又は②に該当する場合、審査を行うことなく不適とします。
①提出された書類の内容に、重大な不備及び虚偽があったと認められる場合②重要な事項（整備予定地、定員等）の変更があった場合・選定後の計画変更については、利用料等に影響のない範囲で利用者サービスの向上につながるものや、景気・社会情勢の急激の変化に伴い設計変更を余儀なくされるなど真にやむを得ないもので、審査結果に影響を与えないもののみ、本市と事前に協議、承認を得た場合に限り、認めるものとします。
・応募を取り下げる場合は、速やかに応募申請取下書（任意様式）を本市に提出してください。
・選定は、介護保険法上の指定等を確約したものではありません。
・選定以降であっても、整備計画に重大な不備等があることが判明した場合には、当該選定を取り消すこともあります。
9

・応募がなかった場合、選考の結果各基準に満たないなどの理由により、選定事業者が決定しなかった場合、及び、選定事業者が事業を中止した場合等には、再募集を行うことがあります。
・地元自治会等に事業計画を説明し、又は関係機関等と協議する際には、これから選定があることを十分説明し、すでに決定した事業でないこと等、誤解を与えないよう十分注意してください。
・本公募は、第９期計画に掲げている、特別養護老人ホームの待機者の解消を目的としているため、入居者の決定にあたっては、市内在住者を可能な限り優先させてください。
・他の応募者の整備計画に関する問合わせについては、直接又は間接の如何を問わず、一切応じません。

８ 問合わせ先
令和６年８月３０日まで、本要項に関してメールによる質問を受付けます。
ホームページ上の質問票をメールにて送付してください。後日、回答いたします。
問い合わせの際は、タイトルを「【法人名】特別養護老人ホーム質問票」として、メールを送付してください。
※本公募に関する質問について、質問票によるもの以外は一切回答しません。
仮に電話等で確認をとったとして、後に紛議が生じたとしても、本要項、質問票で回答したもの以外、応募の根幹にかかる部分の変更は認めません。（必ず、疑義案件は、質問票で確認をお願いします。）※本公募に関する質問は、上記の期間以外、一切受け付けしません。
※設計事務所やコンサルタント等からの質問には回答できません。必ず応募者が行ってください。
※質問に対する回答は、個人情報に係る部分を除き、適宜ホームページに公開します。

越谷市 地域共生部 介護保険課 計画担当
〒３４３－８５０１
埼玉県越谷市越ヶ谷四丁目２番１号電 話：０４８－９６３－９３０５
ＦＡＸ：０４８－９６５－３２８９
Email：kaigo@city.koshigaya.lg.jp

1011介護老人福祉施設 日常生活圏域別施設数一覧
地区区分

施設数

床数

桜井地区

00新方地区

3240

増林地区

2195

大袋地区

1100

荻島地区

2180

出羽地区

4388

蒲生地区

00

川柳地区

184

大相模地区 ※

2200

大沢地区

00

北越谷地区

00

越ヶ谷地区

00

南越谷地区

00

151387※第８期計画で選定し、現在整備中の１施設含む。

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