自己評価書（一戸建ての住宅用）（第一面）

評価対象建築物の名称
評価対象建築物の所在地
設計者等の氏名評価者氏名性能表示事項１ 構造の 1-1 耐震等級
等級 ： □ 3
安全に関 （構造躯体の倒壊等すること 防止）

自己評価結果
・ □ 2

評価方法

・ □ 1

□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 評価対象外□ 型式住宅部分等製造者認証による(免震建築物)
1-2 耐震等級
等級 ： □ 3（構造躯体の損傷防止）

・ □ 2

・ □ 1

□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 評価対象外□ 型式住宅部分等製造者認証による(免震建築物)□ 選択せず1-3 その他□ 免震建築物（地震に対する構造□ その他
躯体の倒壊等防止及び損傷防止）□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

1-4 耐風等級等級 ： □ 2（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）

・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 選択せず□ 型式住宅部分等製造者認証による

1-5 耐積雪等級
等級 ： □ 2（構造躯体の倒壊等防止及び損傷防止）

・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 該当区域外□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 選択せず
1-6 地盤又は杭の許 □ 地盤の許容応力度［
容支持力等及びその□ 杭の許容支持力［
設定方法□ 杭状改良地盤の許容支持力度［kN/㎡ ］ －kN/本 ］
kN/㎡ ］□ 杭状改良地盤の許容支持力［kN/本 ］

□ 地盤調査方法等［］□ 地盤改良方法［
1-7 基礎の構造方法 □ 直接基礎及び形式等
構造方法
形式］
－［］

［］

□ 杭基礎

杭種［］杭径［杭長

［㎝ ］
ｍ ］

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（第二面）
性能表示事項
自己評価結果２ 火災時 2-1 感知警報装置設 等級 ： □ 4 ・ □ 3 ・ □ 2 ・ □ 1の安全に 置等級
関するこ （自住戸火災時）と□ 選択せず
2-4 脱出対策□ 直通階段に直接通ずるバルコニー（火災時）□ 避難器具□ 該当なし□ その他

評価方法□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 選択せず□ 型式住宅部分等製造者認証による2-5 耐火等級
等級 ： □ 3（延焼のおそれのある部分(開口部)）

・ □ 2・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 該当なし□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 選択せず

2-6 耐火等級
等級 ： □ 4（延焼のおそれのある部分(開口部以外)）

・ □ 3・ □ 2・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 該当なし□ 選択せず
３ 劣化の 3-1 劣化対策等級
軽減に関 （構造躯体等）すること

等級 ： □ 3・ □ 2・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

４ 維持管
理・更新への配慮
に関する
こと
５ 温熱環
境・エネ
ルギー消
費量に関すること

4-1 維持管理対策等 等級 ： □ 3級（専用配管）

・ □ 2・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 該当なし□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

5-1 断熱等性能等級 等級 ： □ 7・ □ 6□ 3・ □ 5・ □ 2・ □ 4・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による

外皮平均熱貫流率 ※1[Ｗ/(㎡･Ｋ) ]□ 型式住宅部分等製造者認証による

冷房期の平均日射熱取得率 ※2
[]

地域の区
分
5-2 一次エネルギー 等級 ： □ 6() 消費量等級・ □ 5・ □ 4・ □ 1

床面積当たりの設計一次エネルギー消費量[MJ/(㎡・年) ]□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による※3□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による※1：等級7の場合のみ明示することができる。（地域区分の8地域を除く。）※2：等級7の場合のみ明示することができる。（地域区分の1、2、3及び4地域を除く。）※3：等級6の場合のみ明示することができる。

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（第三面）
性能表示事項
自己評価結果６ 空気環 6-1 ホルムアルデヒ □ 製材等(製材,丸太,単層フローリング)を使用境に関す ド対策（内装及び天□ 特定建材を使用ること
井裏等）□ その他の建材を使用

評価方法□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 選択せずホルムアルデヒ 内装
ドﾞ発散等級
等級： □ 3
□ 該当なし（内装）□ 評価方法基準による

・ □ 2・ □ 1□ 特別評価方法認定による

天井裏等□ 住宅型式性能認定による

等級： □ 3・ □ 2□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 該当なし（天井裏等）
6-2 換気対策
居室の換気対策□ 機械換気設備□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ その他□ 便所該当なし□ 浴室該当なし□ 住宅型式性能認定による

局所換気対策便所:□ 台所該当なし□ 型式住宅部分等製造者認証による□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし□ 選択せず浴室:□ 機械換気設備□ 換気のできる窓
□ なし

台所:

□ 機械換気設備□ 換気のできる窓□ なし

７ 光・視 7-1 単純開口率
環境に関すること□ 選択せず［％以上］□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による

7-2 方位別開口比□ 選択せず

北面［％］□ 評価方法基準による

東面

［％］

□ 特別評価方法認定による

南面

［％］

□ 住宅型式性能認定による

西面

［％］

□ 型式住宅部分等製造者認証による

真上

［％］

８ 音環境 8-4 透過損失等級に関する （外壁開口部）
こと該当なし等級（北面）： □ 3・ □ 2・ □ 1□ 評価方法基準による

等級（東面）： □ 3・ □ 2・ □ 1□ 特別評価方法認定による等級（南面）： □ 3・ □ 2・ □ 1□ 住宅型式性能認定による□ 北面

等級（西面）： □ 3・ □ 2・ □ 1□ 型式住宅部分等製造者認証による

・ □ 3・ □ 2

□ 東面
□ 南面
□ 西面
□ 選択せず
９ 高齢者 9-1 高齢者等配慮対 等級： □ 5等への配 策等級（専用部分）
慮に関すること□ 選択せず・ □ 4・ □ 1□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証によるsoken 2023.3

（第四面）
性能表示事項10 防犯に 10-1 開口部の侵入関するこ 防止対策と自己評価結果
［階］ ※
区分ａ

□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 侵入防止対策上有効な措置□ 選択せず

評価方法□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ その他□ 該当する開口部なし

区分ｂ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし

区分ｃ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし

［階］ ※
区分ａ

□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ その他□ 該当する開口部なし

区分ｂ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし

区分ｃ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし

［階］ ※
区分ａ

□ 評価方法基準による□ 特別評価方法認定による□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ 住宅型式性能認定による□ 型式住宅部分等製造者認証による□ その他□ 該当する開口部なし

区分ｂ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし

区分ｃ□ 侵入防止対策上有効な措置□ シャッター又は雨戸による対策を含む□ その他□ 該当する開口部なし※1つの階に1つの欄を使用し、階の数だけ各欄を連結して使用する。
（特記事項）

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