≪「介護給付費等のインターネット請求開始申請書」の記入例≫（事例１） 事業所自らがインターネット請求を行う場合

介護給付費等のインターネット請求開始申請書
平成 ２９ 年

長崎県国民健康保険団体連合会
理 事 長

８ 月

１ 日

様
申請者

事業所の情報を記入

Ⅰ 【事業所（又は事業者）の情報】

住 所

長崎県○○市○○町○-○

法人名株式会社 ○○

代表者

理事長

介護 太郎

印

※インターネット請求を開始する事業所の情報を記入してください。（事業所ではない請求事務取扱事業者が、代理人として請求を開始する場合は、「事業所番号」を除いた情報を記入してください。）（フリガナ） デイサービスセンター マルマル
事業所名
（又は事業者名）

デイサービスセンター ○○事業所番号

４２○○○○○○○１

郵便番号○○○-○○○○（フリガナ） ナガサキケンマルマルシマルマルマチ

住所長崎県○○市○○町○-○○○○-○○○-○○○○

電話番号
インターネット請求開始予定日

平成 ２９ 年 １１ 月

Ⅱ 【インターネット請求の方式】※いずれかに○をつけてください。
③に当てはまる場合は、全委任事業所の事業所番号と事業所名を下の表に記入してください。

① 事業所自らが請求①に○をつける② 代理人による請求
代理人名
代理人ＩＤ
③ 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所 （又は、代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者）【③の場合の委任事業所番号・事業所名】
委 任 事 業 所 番 号

委 任 事 業 所 名（注意事項）（1） インターネット請求を開始する事業所番号ごとに、この申請書１枚が必要です。
（2） 事業所自らがインターネット請求を行う場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業所情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の①に○をつけてください。
（3） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】には、主となる事業所情報を記入してください。また、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（4） 代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業者情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（5） 代理人に請求を委任する事業所は、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に委任する事業所情報を記入し、Ⅱ【インターネット請求方法】の②に○をつけて、代理人情報を記入してください。

（国保連合会記入欄）
受付日

平成年月日

1/6

（事例２） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合① 代表して代理人となる事業所について、申請書を記入する。

介護給付費等のインターネット請求開始申請書
平成 ２９ 年

長崎県国民健康保険団体連合会理 事 長

８ 月

１ 日

様
申請者

主となる事業所の情報を記入

Ⅰ 【事業所（又は事業者）の情報】

住 所

長崎県○○市○○町○-×

法人名株式会社 ○×

代表者

理事長

介護 次郎

印

※インターネット請求を開始する事業所の情報を記入してください。（事業所ではない請求事務取扱事業者が、代理人として請求を開始する場合は、「事業所番号」を除いた情報を記入してください。）（フリガナ） ホームヘルプ マルバツ
事業所名
（又は事業者名）

ホームヘルプ ○×

事業所番号

４２○○○○○○○１

郵便番号○○○-○○○×（フリガナ） ナガサキケンマルマルシマルマルマチ

住所長崎県○○市○○町○-×○○○-○○○-○○○×

電話番号
インターネット請求開始予定日

平成 ２９ 年 １１ 月

Ⅱ 【インターネット請求の方式】※いずれかに○をつけてください。
③に当てはまる場合は、全委任事業所の事業所番号と事業所名を下の表に記入してください。

① 事業所自らが請求② 代理人による請求
代理人名③に○をつける

代理人ＩＤ③ 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所 （又は、代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者）

委任を受ける事業所情報を記入【③の場合の委任事業所番号・事業所名】
委 任 事 業 所 番 号

委 任 事 業 所 名

４２○○○○○○○２○×デイサービスセンター

４２○○○○○○○３

訪問介護事業所 ○×（注意事項）（1） インターネット請求を開始する事業所番号ごとに、この申請書１枚が必要です。
（2） 事業所自らがインターネット請求を行う場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業所情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の①に○をつけてください。
（3） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】には、主となる事業所情報を記入してください。また、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（4） 代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業者情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（5） 代理人に請求を委任する事業所は、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に委任する事業所情報を記入し、Ⅱ【インターネット請求方法】の②に○をつけて、代理人情報を記入してください。

（国保連合会記入欄）
受付日

平成年月日

2/6

（事例２） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合②委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、委任する事業所ごとに申請書を記入する。

介護給付費等のインターネット請求開始申請書
平成 ２９ 年

長崎県国民健康保険団体連合会理 事 長

８ 月

１ 日

様
申請者

委任する事業所の情報を記入

Ⅰ 【事業所（又は事業者）の情報】

住 所

長崎県○○市○○町○-×

法人名株式会社 ○×

代表者

理事長

介護 次郎

印

※インターネット請求を開始する事業所の情報を記入してください。（事業所ではない請求事務取扱事業者が、代理人として請求を開始する場合は、「事業所番号」を除いた情報を記入してください。）（フリガナ） マルバツデイサービスセンター
事業所名（又は事業者名）○×デイサービスセンター

事業所番号

４２○○○○○○○２

郵便番号○○○-○○△△（フリガナ） ナガサキケンマルマルシサンカクサンカクマチ

住所長崎県○○市△△町△-△△△△-△△△-△△△△

電話番号
インターネット請求開始予定日

平成 ２９ 年 １１ 月

Ⅱ 【インターネット請求の方式】※いずれかに○をつけてください。
③に当てはまる場合は、全委任事業所の事業所番号と事業所名を下の表に記入してください。

① 事業所自らが請求②に○をつけて、代理人情報を記入② 代理人による請求
代理人名

ホームヘルプ ○×

代理人ＩＤ

代理人の申請を同時に行っているため、代理人ＩＤが未設定の場合は、「代理人ＩＤ」欄は記入不要③ 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所（又は、代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者）【③の場合の委任事業所番号・事業所名】
委 任 事 業 所 番 号

委 任 事 業 所 名（注意事項）（1） インターネット請求を開始する事業所番号ごとに、この申請書１枚が必要です。
（2） 事業所自らがインターネット請求を行う場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業所情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の①に○をつけてください。
（3） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】には、主となる事業所情報を記入してください。また、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（4） 代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業者情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（5） 代理人に請求を委任する事業所は、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に委任する事業所情報を記入し、Ⅱ【インターネット請求方法】の②に○をつけて、代理人情報を記入してください。

（国保連合会記入欄）
受付日

平成年月日

3/6

（事例３） 代理人による請求で、代表して代理人となる請求事務取扱事業者（事業所ではない者）の場合① 代理人となる請求事務取扱事業者について、申請書を記入する。

介護給付費等のインターネット請求開始申請書
平成 ２９ 年

長崎県国民健康保険団体連合会理 事 長

８ 月

１ 日

様
申請者

代理人となる事業者の情報を記入

Ⅰ 【事業所（又は事業者）の情報】

住 所

長崎県○○市○○町□-□

法人名□□□株式会社

代表者

代表取締役 介護 三郎

印※インターネット請求を開始する事業所の情報を記入してください。（事業所ではない請求事務取扱事業者が、代理人として請求を開始する場合は、「事業所番号」を除いた情報を記入してください。）（フリガナ） シカクシカクシカクカブシキガイシャ
事業所名（又は事業者名）□□□株式会社

事業所番号

事業所番号は不要□□□-□□□□

郵便番号（フリガナ） ナガサキケンマルマルシマルマルマチ
住所長崎県○○市○○町□-□□□□-□□□-□□□□

電話番号
インターネット請求開始予定日

平成 ２９ 年 １１ 月

Ⅱ 【インターネット請求の方式】※いずれかに○をつけてください。
③に当てはまる場合は、全委任事業所の事業所番号と事業所名を下の表に記入してください。

① 事業所自らが請求② 代理人による請求
代理人名③に○をつける

代理人ＩＤ③ 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所 （又は、代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者）

委任を受ける事業所情報を記入【③の場合の委任事業所番号・事業所名】
委 任 事 業 所 番 号

委 任 事 業 所 名

４２○○○○○○○4

短期入所生活介護 ○△□４２○○○○○○○5○△□病院（注意事項）（1） インターネット請求を開始する事業所番号ごとに、この申請書１枚が必要です。
（2） 事業所自らがインターネット請求を行う場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業所情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の①に○をつけてください。
（3） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】には、主となる事業所情報を記入してください。また、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（4） 代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業者情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（5） 代理人に請求を委任する事業所は、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に委任する事業所情報を記入し、Ⅱ【インターネット請求方法】の②に○をつけて、代理人情報を記入してください。

（国保連合会記入欄）
受付日

平成年月日

4/6

（事例３） 代理人による請求で、代表して代理人となる請求事務取扱事業者（事業所ではない者）の場合②委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、委任する事業所ごとに申請書を記入する。

介護給付費等のインターネット請求開始申請書
平成 ２９ 年

長崎県国民健康保険団体連合会
理 事 長

８ 月

１ 日様
申請者

委任する事業所の情報を記入

Ⅰ 【事業所（又は事業者）の情報】

住 所

長崎県○○市○○町△-□

法人名

社会福祉法人 ○△□

代表者

理事長

介護 四郎

印

※インターネット請求を開始する事業所の情報を記入してください。（事業所ではない請求事務取扱事業者が、代理人として請求を開始する場合は、「事業所番号」を除いた情報を記入してください。）（フリガナ） 短期入所生活介護 マルサンカクシカク
事業所名（又は事業者名）

短期入所生活介護 ○△□事業所番号

４２○○○○○○○４

郵便番号○△□-○△□○（フリガナ） ナガサキケンマルマルシマルマルマチ

住所長崎県○○市○○町△-□○△□-○△□-○△□△

電話番号
インターネット請求開始予定日

平成 ２９ 年 １１ 月

Ⅱ 【インターネット請求の方式】※いずれかに○をつけてください。
③に当てはまる場合は、全委任事業所の事業所番号と事業所名を下の表に記入してください。

① 事業所自らが請求②に○をつけて、代理人情報を記入② 代理人による請求
代理人名□□□株式会社

代理人ＩＤ

代理人の申請を同時に行っているため、代理人ＩＤが未設定の場合は、「代理人ＩＤ」欄は記入不要③ 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所（又は、代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者）【③の場合の委任事業所番号・事業所名】
委 任 事 業 所 番 号

委 任 事 業 所 名（注意事項）（1） インターネット請求を開始する事業所番号ごとに、この申請書１枚が必要です。
（2） 事業所自らがインターネット請求を行う場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業所情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の①に○をつけてください。
（3） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】には、主となる事業所情報を記入してください。また、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（4） 代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業者情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（5） 代理人に請求を委任する事業所は、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に委任する事業所情報を記入し、Ⅱ【インターネット請求方法】の②に○をつけて、代理人情報を記入してください。

（国保連合会記入欄）
受付日

平成年月日

5/6

（事例４） 代理人に請求を委任する場合介護給付費等のインターネット請求開始申請書
平成 ２９ 年

長崎県国民健康保険団体連合会
理 事 長

８ 月

１ 日

様
申請者

委任する事業所の情報を記入
Ⅰ 【事業所（又は事業者）の情報】

住 所

長崎県○○市○○町×-×

法人名

医療法人 ○○会

代表者

理事長

介護 五郎

印

※インターネット請求を開始する事業所の情報を記入してください。（事業所ではない請求事務取扱事業者が、代理人として請求を開始する場合は、「事業所番号」を除いた情報を記入してください。）（フリガナ） イリョウホウジン マルマルカイ マルマルビョウイン
事業所名（又は事業者名）

医療法人 ○○会 ○○病院

事業所番号

４２○○○○○○○６

郵便番号○○○-○○○○（フリガナ） ナガサキケンマルマルシマルマルマチ

住所長崎県○○市○○町×-×○○○-×××-××××

電話番号
インターネット請求開始予定日

平成 ２９ 年 １１ 月

Ⅱ 【インターネット請求の方式】※いずれかに○をつけてください。
③に当てはまる場合は、全委任事業所の事業所番号と事業所名を下の表に記入してください。

① 事業所自らが請求②に○をつけて、代理人情報を記入② 代理人による請求
代理人名

×××株式会社

代理人ＩＤ

ＨＤ４２○○○○○○○○③ 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所 （又は、代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者）【③の場合の委任事業所番号・事業所名】
委 任 事 業 所 番 号

委 任 事 業 所 名（注意事項）（1） インターネット請求を開始する事業所番号ごとに、この申請書１枚が必要です。
（2） 事業所自らがインターネット請求を行う場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業所情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の①に○をつけてください。
（3） 代理人による請求で、代表して代理人となる事業所の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】には、主となる事業所情報を記入してください。また、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（4） 代理人による請求で、代理人となる請求事務取扱事業者の場合、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に事業者情報を記入して、Ⅱ【インターネット請求方法】の③に○をつけて、委任を受ける事業所情報を【③の場合の委任事業所番号・事業所名】を記入してください。
※委任する事業所も同時にインターネット開始申請をする場合は、その事業所番号ごとにこの申請書を作成してください。（記入内容は下記（5）を参照）（5） 代理人に請求を委任する事業所は、Ⅰ【事業所（又は事業者）の情報】に委任する事業所情報を記入し、Ⅱ【インターネット請求方法】の②に○をつけて、代理人情報を記入してください。

（国保連合会記入欄）
受付日

平成年月日

6/6