登録支援機関に支援の全部を委託する場合
参考様式第１－１７号

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書
支援対象者が複数名おり、支援内容が同一（実施予定等も同一）の場合には、１人目の本計画書に加えて、任意の名簿（該当する支援対象者に係る署名日及び署名欄があるものに限ります。）を申請の際に提出することで、全員分の本計画書を提出しなくても差し支えありません。
なお、この場合であっても、支援対象者全員に支援計画書を交付する必要があります。

作成日：

20○○ 年 ○ 月 ○ 日

Ⅰ支援対象者

１

氏名

３

生 年 月 日ＫＯＵ ＯＴＵＨＥＩ

1991

年

（ほか

1月11名）

日

２

性別

４

国籍・地域

男・女

中国

かぶしきがいしゃ にゅうかん（ふりがな）

１

２

氏名又は名称株式会社 入管住〒 〇〇〇 － 〇〇〇〇
東京都〇〇区〇〇町○－〇所（電話 〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇）

Ⅱ
特定技
能所属機
関

３

支援を行う事務所の所在地（２と異なる場合に記入）〒－「４ 支援業務を行う体制の概要」について支は、記載不要です。

４ 支援業務を行う体制の概要（電話「３ 支援を行う事務所の所 在地」については、記載不要です。

援責任者

支 援 を 行 っ て い る
1号特定技能外国人数

支 援 担 当 者 数（ふりがな）

氏

役

名－－）

職

支援の中立性を確保していることの有無
名
支援責任者及び支援担当者が、支援対象者と異なる部署の職員であるなど、当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また、異なる部署であっても、当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと

名有無登録支援機関に支援の全部を委託する場合

１

登 録 番 号〇〇

登－ 〇〇〇〇〇〇 ２

登録年月日

２０〇〇

年 〇 月 〇 日

３ 支援業務を開始する
予定年月日

２０〇〇

年 〇 月 〇 日

ほうむきょうどうくみあい（ふりがな）

４

５

本支援計画書に記載する支援の全部を委託する登録支援機関に関する情報を記載してください。

氏名又は名称

法務協同組合住〒 〇〇〇 － 〇〇〇〇
東京都〇〇区〇〇町○－〇所

登録支援機関登録簿における「支援業務を開始する予定年月日」を記載してください。

（電話 〇〇－〇〇〇〇－〇〇〇〇）
ほうむ たろう
Ⅲ
登録
支援
機
関法
人の場
合

７（ふりがな）

６

代表者の氏名支援を行う事務所の所
在地

法務 太郎

〒 〇〇〇 － 〇〇〇〇〇〇県○○市〇〇町〇－〇支援責任者が複数名いる場合は、任意の様式で、その全員について「氏名」と「役職」を記載してください。

（電話 〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇）
ほうむ じろう支

８

支援業務を行う体制の概要

援責任者

支 援 を 行 っ て い る
1号特定技能外国人数

支 援 担 当 者 数（ふりがな）

氏

名

役

法務 次郎

職

人事課長

支援の適正性を確保していることの有無

2

本支援計画書による支援を行う予定
名の者も含めます。 ・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないこと

1

名

有無

登録支援機関に支援の全部を委託する場合

支援内容

委託の有 無実施予定

ａ．従事する業務の内容、報酬の額その他の労働条件に関する事項

有・無ｂ．本邦において行うことができる活動の内容

Ⅳ
支援内容事
前ガイダン
スの提供ア

法務 花子
(主任）

実施方法
（該当するもの全てにチェック）□ 対面☑ テレビ電話装置□ その他（ｄ．保証金の徴収、契約の不履行についての違約金契約等の 事前ガイダンスについては、在留諸申請よりも前に実施してください。
締結の禁止
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について、当該費用の額及び内訳を十分 ☑ 有（２０〇〇年〇月〇日）に理解して支払わなければなら □ 無（）ないこと

託を行うことはできませんので、「委託の有無」は全て「無」となります。
（これ以降も同じです。）。

情報提供
内 ｆ．支援に要する費用を負担さ容 せないこととしていること
等

ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容

事前ガイダンスの確認書（参考様式第５－９号）を支援を行う事務所に備えて置く必要があります。

ｈ．住居の確保に関する支援の内容
ｉ．相談・苦情の対応に関する内容

自由記入欄については、支援に関する運用要領の任意的支援として、義務的支援以外で行うものがあれば記載してください（他の自由記入欄についても同じ。）。

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当者氏名及び連絡先（自由記入）□有有・無☑無イ 実施言語
ウ 実施予定時間）

住所の記載は不要です。

＜支援内容ご ＜支援内容ごとに異なる場合 ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるようにとに異なる場 にはそれがわかるように以下 以下記載＞
以下記載＞
合にはそれが 記載＞わかるように以登録支援機関において、支援の再委
下記載＞

ｃ．入国に当たっての手続に関する事項
1

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）
〒-中国
合計

5

語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名
時間●●翻訳会社 △△太郎

登録支援機関に支援の全部を委託する場合
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
実施方法
氏名
住所
（該当するもの全てにチェック）（役職）（委託を受けた場合のみ）
出〒☑ 出迎え空港等
入 ａ．到着空港等での出迎え及び特定 ☑ 有（２０〇〇年〇月〇日）
法務 花子
有・無 既に入国（在留）している方については、a欄について（成田空港 ）国 技能所属機関又は住居までの送迎(主任）は「無」にチェックしていただいて差し支えありません。
□ 無（）☑
送迎方法（公共の交通機関）
す〒☑ 出国予定空港等
る ｂ．出国予定空港等までの送迎及び ☑ 有（契約終了後適宜実施）
法務 花子
有・無（空港/未定 ）際 保安検査場入場までの出国手続の(主任）
□無（）
補助
□
送迎方法（）の車両を利用する送迎方法について，特定技能所属機関から委託を受けた登〒送 （自由記入）□有録支援機関が道路運送法上の必要な許可を有していない場合には、道路運有・無迎送法違反となる可能性が高いため，公共の交通機関を利用してください。
☑無２

３Ⅳ（支援内容）

続き

適切な住居の確
保に係
る
支
支援
援・生
活に
必
要な契
約に係る

実施予定

委託の有 無Ⅳ３アについては次のとおりです。
ａ ： 特定技能外国人が賃貸借契約を行う場合
支援内容
実施予定
ｂ ： 特定技能所属機関が物件を借り上げる場合
ｃ ： 特定技能所属機関の自己所有物件の場合委託の有 無

支援内容

ア
適切な住
居の確
保に係
る
支援

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し、必要に応じて住宅確保に係る手続に ☑有（申請人本人が現在居同行し、住居探しの補助を行 住している物件に引き続き居う。また、賃貸借契約の締結時 住予定。支援の必要がある場合に適宜実施予定）に連帯保証人が必要な場合に、適当な連帯保証人がいないときは、支援対象者の連帯保）証人となる又は利用可能な家 □ 無（賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借）契約を締結した上で、１号特定 □ 有（技能外国人の合意の下、住居 ☑ 無（aのとおり実施予定）として提供するｃ．所有する社宅等を、１号特）定技能外国人の合意の下、当 □ 有（該外国人に対して住居として提 ☑ 無（aのとおり実施予定）
供する（自由記入）□有☑無支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）〒支援の実施前に既に住居が決定しているような場合
でも、申請人の都合によらず、転居する必要がある
ような場合には、適宜支援を行う必要があります。

有・無法務 花子(主任）

〒-

〒-

〒-有・無

有・無

有・無

実施方法

登録支援機関に支援の全部を委託する場合
３ア☑ 在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの（係□ 在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの
適 る適切 支切（同居人数計 9人）な ｄ 情報提供する又は住居とし 居室の広さ
本人を含めた人数を記載しな 援
住 て提供する住居の概要（確保てください。
住 居☑ １人当たり7.5㎡以上を確保
寝室の広さ
居 続 の 予定の場合を含む）□ １人当たり4.5㎡以上を確保の き確
確 保保 に）

（に支係
援る
支
続
援
き・生
活に必
要な契約に係る）

Ⅳ（支援内容）

続きイ
生
活に必
要な契
約に係る
支援

４ー

生
活
オリエン
テ

ョ

シンの実
施

ａ．銀行その他の金融機関にお ☑ 有（２０○○年○月○日）
ける預金口座又は貯金口座の□ 無（）開設の手続の補助

有・無支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）〒
法務 花子(主任）ｂ．携帯電話の利用に関する契 ☑ 有（２０○○年○月○日）
約の手続の補助□ 無（）有・無法務 花子(主任）ｃ．電気・水道・ガス等のライフラ ☑ 有（２０○○年○月○日）
インに関する手続の補助
□ 無（）

有・無

法務 花子(主任）

支援内容（自由記入）

情報
提供内
容等

□有

ａ．本邦での生活一般に関する事項

委託の有 無

〒-

〒-

〒-

実施方法
（該当するもの全てにチェック）☑ 手続に係る情報提供☑ 必要に応じて手続に同行□ その他（）☑ 手続に係る情報提供☑ 必要に応じて手続に同行□ その他（）☑ 手続に係る情報提供☑ 必要に応じて手続に同行□ その他（）

有・無

☑無
支援内容

ア

実施予定

実施予定

委託の有 無在留資格変更許可後（又は上陸許可後）に速やかに行える日付などを記載してください。

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）〒-

実施方法（該当するもの全てにチェック）

法務 花子
□ 対面
有・無
ｂ．法令の規定により外国人が ☑ 有（２０〇〇年〇月〇日）(主任）☑ テレビ電話やＤＶＤ等の動画視聴等
履行しなければならない国又（質問に応じる体制あり）
は地方公共団体の機関に対す □ 無（）
る届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し＜支援内容ご ＜支援内容ごとに異なる場合 ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように ＜支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように手続を補助すること
生活オリエンテーションの確認書（参考様式第５－８号）をとに異なる場 にはそれがわかるように以下 以下記載＞
以下記載＞
ｃ．相談・苦情の連絡先、申出合にはそれが 記載＞支援を行う事務所に備えて置く必要があります。
わかるように以をすべき国又は地方公共団体
下記載＞の機関の連絡先

登録支援機関に支援の全部を委託する場合

４（ー）
ョシ

ｄ．十分に理解することができる
言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
ｅ．防災・防犯に関する事項、急病その他の緊急時における対応に必要な事項
ｆ．出入国又は労働に関する法
令規定の違反を知ったときの対応方法その他当該外国人の法的保護に必要な事項（自由記入）□有〒☑無イ 実施言語
ウ 実施予定時間
支援内容中国合計）

続き-有・無8
実施予定

語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名●●翻訳会社 △△太郎

時間
委託の有 無（支援内容続き）

Ⅳンの実
施

情報
提供内容等

（生活オリエ続ンきテア

５ ａ．日本語教室や日本語教育機関に ☑ 有（２０〇〇年〇月〇日）関する入学案内の情報を提供し、必有・無）日 要に応じて同行して入学の手続の補 □ 無（本 助を行う
語 ｂ．自主学習のための日本語学習教
学 材やオンラインの日本語講座に関す☑ 有（２０〇〇年〇月〇日）
習 る情報の提供し、必要に応じて日本有・無の 語学習教材の入手やオンラインの日 □ 無（）機 本語講座の利用契約手続の補助を会 行うの ｃ．１号特定技能外国人との合意の）
提 下、日本語教師と契約して１号特定 □ 有（有・無技能外国人に日本語の講習の機会
供☑ 無（上記aまたはbの方法で実施予定を提供する（自由記入）□有有・無☑無支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）〒
法務 花子(主任）
〒

-

〒

-

〒

-

法務 花子(主任）実施方法

登録支援機関に支援の全部を委託する場合

支援内容

ア ａ．相談又は苦情に対し、遅滞なく十分に理解できる言語によ対 り適切に対応し、必要な助言及☑ 有（適宜実施
応 び指導を行う
内 ｂ．必要に応じ、相談内容に対 □ 無（容 応する関係行政機関を案内等 し、同行する等必要な手続の補助を行う（自由記入）□有

Ⅳ（支援内容）続き平日
対応時間イ
実施方法氏名（役職）〒）

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
住所（委託を受けた場合のみ）
－

法務 花子
(主任）

有・無）

〒－有・無

☑無６
相談
又は
苦情への対
応

委託の有 無実施予定

月水

火

１７時 ～ ２０時時～時

木

１７時 ～ ２０時

土曜時～時

日曜時～時

祝日時～時

時

～

金時

１７時 ～ ２０時

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）
相 ☑ 直接面談談☑ 電話（ 〇〇〇 － 〇〇〇〇 － 〇〇〇〇 ）方法 ☑ メール（ 〇〇〇〇〇〇＠〇〇．〇〇 ）□ その他（）

対応時間について、通常の相談対応（生活や仕事に関すること等）は、可能な限り、複数の職員を確保するとともに、特定技能外国人の就業時間外にも対応できることが求められます。
また、緊急時対応については通常の対応時間以外の緊急時（事故が発生した場合等）の連絡先を設ける等、基本的にいつでも連絡が受けられる支援体制を構築することが望まれます。

緊急時は、以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）
緊□ 直接面談急時 ☑ 電話（ 〇〇〇 － 〇〇〇〇 － 〇〇〇〇 ）対☑ メール（ 〇〇〇〇〇〇＠〇〇．〇〇 ）応□ その他（）ウ 実施言語中国

語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名●●翻訳会社 △△太郎

登録支援機関に支援の全部を委託する場合

７

Ⅳ（支援内容）

続き日
本
人との交
流
促
進に係る
支援

支援内容

実施予定

委託の有 無ａ．必要に応じ、地方公共団体やボランティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い、各行事等への参加の手続の補助を行うほか、必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明 ☑ 有（２０〇〇年〇月〇日） 有・無するなどの補助を行う）
ｂ．日本の文化を理解するために必 □ 無（
要な情報として、就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか、必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う（自由記入）
□有

実施方法

法務 花子
(主任）

〒

-有・無

☑無
支援内容

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）
〒
-

実施予定

委託の有 無ａ．所属する業界団体や関連企業等 ☑ 有（非自発的離職時に適宜実施）
８ を通じて次の受入れ先に関する情報
有・無□ 無（）を入手し提供する
非 ｂ．公共職業安定所、その他の職業自 安定機関等を案内し、必要に応じて ☑ 有（非自発的離職時に適宜実施）
有・無発 支援対象者に同行して次の受入れ□ 無（）的 先を探す補助を行う
離 ｃ．１号特定技能外国人の希望条
職 件、技能水準、日本語能力等を踏ま☑ 有（非自発的離職時に適宜実施）
時 え、適切に職業相談・職業紹介が受有・無の けられるよう又は円滑に就職活動が □ 無（）転 行えるよう推薦状を作成する職）
支 ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を □ 有（有・無援 受けて職業紹介を行うことができる場 ☑ 無（職業紹介事業の許可を受け ていないため実施予定
合は、就職先の紹介あっせんを行うなし）
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動 ☑ 有（非自発的離職時に適宜実施）をするために必要な有給休暇を付与
□ 無（）
する

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）〒
法務 花子(主任）
〒

-

〒

-

〒

-

法務 花子(主任）

法務 花子(主任）実施方法（該当するもの全てにチェック）登録支援機関に支援の全部を委託する場合
８ ｆ．離職時に必要な行政手続につい ☑ 有（非自発的離職時に適宜実施）て情報を提供する□ 無（）（職非支自ｇ．倒産等により、転職のための支援援発が適切に実施できなくなることが見込 ☑ 有（非自発的離職時に適宜実施）
的まれるときは、それに備え、当該機関 □ 無（）
続離き 職 に代わって支援を行う者を確保する
時 （自由記入）□有の転☑無有・無有・無Ⅳ（支援内容）

続き

９
定期的な面談の実
施・行
政機
関への通報

ア
面談
内容等

ａ．１号特定技能外国人の労働状況や生活状況を確認するため、当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談（3か月に1回以 ☑ 有（１月、４月、７月、１０月に実施上）を実施する
ｂ．再確認のため、生活オリエ □ 無（）
ンテーションにおいて提供した情報について、改めて提供する
ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは、労働基準監督署その他の関係行政機 ☑ 有（認知次第実施）
関へ通報する）ｄ．資格外活動等の入管法違 □ 無（反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知ったときは、その旨を地方出入国在留管理局に通報する（自由記入）□有☑無イ 実施言語

中国

〒-

〒-有・無

委託の有 無実施予定-

法務 花子(主任））

支援内容〒
法務 花子(主任）支援責任者又は支援担当者※ｂ欄及び自由記入欄については、委託を受けた実施担当者も可

氏名
（役職）
〒

住所
（委託を受けた場合のみ）-

実施方法（該当するもの全てにチェック）☑ 対面□ 無線や船舶電話（漁船漁業のみ）

有・無

法務 花子
(主任）

〒-有・無

語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名●●翻訳会社 △△太郎

登録支援機関に支援の全部を委託する場合（注意）
１ Ⅰ欄は、支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り、「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し、Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし、申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は、特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は、１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は、該当するものにチェックをし、実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し、「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は、特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し、特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は、特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機 関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し、特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお、Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は、特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載
し、このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を、特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は、該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は、その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について、該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は、対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
上記のとおり支援を実施します。
また、本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、内容について十分に説明しました。

本書面について、

中国

特定技能所属機関の氏名又は名称

株式会社 入管

作

入管 次郎

成

責

任者の氏

名

語による翻訳文の交付を受け、その内容について説明を受け十分に理解しました。
署名日

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 の 署 名

２０〇〇

年

甲 乙丙〇 月〇 日