骨 髄 異 形 成 症 候 群（ M D S ）患 者 さん の た め の
体調記録手帳医療機関名

2024年3月作成
2007-JP-240009424

体調の変化に気付くためにシンプル な 記 録 だ から、つづけやすい。
診 察 時 に 相 談しや す い 。

受 診 前 に体 調 を 振り返り、継 続 的 に 記 録 をつけることで、自身 の 体 調 の 変 化 に 気 付くことが できます。

● MD Sはゆっくり進 行 するため 、継 続 的に体 調を記 録することで体 調チェックシート

自身の体調の変化に気付くきっかけ安心

便利相 談しや すい気になる症状を書き留めておくことで医師に伝え忘れる心配がありません

直近の検査結果を記録しておくことで現在の体調を知る目安になります

気になる症状の中からとくに相談したい症状に順番をつけることで、限られた診察時間の中でしっかり伝えることができますとなります。
● 記録を医師に見せることで、体調を 伝 えやすくなります。低リスク

記入例
記入期間

MD S では 、検 査 値 が 良くても、月日（）〜月日（）「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

症状があるようなら治療の対象となります。

貧血について自分らしい生活を送れるようにしましょう。

生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（2）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（1）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（3）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜

月日（）

「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜

月日（）

「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜月日（）「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜月日（）「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜

月日（）

「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜

月日（）

「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜月日（）「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜月日（）「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜

月日（）

「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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記入期間

月日（）〜

月日（）

「あてはまる」項目にチェックしましょう。
「とくに相談したい」こと上位３つに順番をつけましょう。

前回の診察から今日までの体調を振り返りましょう。

貧血について生活についてあてはまる

とくに相談したい３つ

身体がだるい（）めまい、立ちくらみがある（）

頭が重い、すっきりしない（）

息切れがする（）

脱力感がある（）動くと動悸がする（）

意欲がわかない（）

疲れやすい（）

物事に集中できない（）

普段の活動が大変だと感じる（）

家族や周囲の理解が得られない（）

病気との闘いに希望が持てない（）

普段の生活を楽しめない（）●医師に伝えておくべきことや気になること、変わったことがあれば書いておきましょう。

検査日

月

ヘモグロビン濃度日()g /dL【参考資料】小澤桂子 他: 千葉保医大紀要. 2019; 10: 35-42.
Yellen SB, et al .: J Pain Symptom Manage. 1997; 13: 63-74.
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