日呼吸誌●症3（5），2014723

例

複数の腫瘍マーカー高値で肺腫瘤影を呈した
アレルギー性気管支肺真菌症の 1 例
竹安真季子ａ髙谷久史ａ

宇留賀公紀ａ丈士ｂ

黒崎敦子ｃ

岸藤井一馬ａ

要旨：症例は 36 歳，女性．検診で胸部異常影を指摘され胸部 CT で右中葉に腫瘤影を認めた．CEA 36.5 μg/
L と高値を示し当院を紹介受診した．血液検査では CEA，SLX，SCC が上昇していた．CT ガイド下肺生検で類上皮細胞肉芽腫と糸状真菌を認めアレルギー性気管支肺真菌症と診断した．プレドニゾロンとイトラコナゾールを投与し，腫瘤影は縮小し各腫瘍マーカーも基準値内となった．複数の腫瘍マーカー高値を示したアレルギー性気管支肺真菌症の報告はこれまでなく，肺癌との鑑別を要したので報告する．
キーワード：アレルギー性気管支肺真菌症，気管支粘液栓，腫瘍マーカー，癌胎児性抗原
Allergic bronchopulmonary mycosis（ABPM）,Mucoid impaction of bronchi（MIB）,Tumor marker, Carcinogenic embryonic antigen（CEA）

緒言

Carcinogenic embryonic antigen（CEA）は，悪性腫

家族歴：喘息の家族歴なし．ほか特記事項なし．
喫煙歴：なし，飲酒歴：機会．
アレルギー歴：ネコ．

瘍のほか，良性疾患でも上昇することがあるが，複数の現病歴：毎年検診を受診していたが，過去に胸部 X 線腫瘍マーカーの上昇を認めたアレルギー性気管支肺真菌

写真で異常を指摘されたことはなかった．2012 年 3 月に，症（allergic bronchopulmonary mycosis：ABPM）は，検診の胸部 X 線写真で右下肺野に径約 2 cm の結節影を我々の調べた範囲ではなかった．今回，喘息の症状を有指摘された（Fig. 1a）．4 月に吸気で増悪する右前胸部痛

さず，急速に増大する腫瘤影と CEA，sialyl Lewis Xが出現し，近医を受診した．胸部 CT で右中葉に径約 3（SLX），squamous cell carcinoma antigen（SCC）の上

cm で内部に高吸収域を伴う腫瘤影を認めたため，某大昇を認め，肺悪性腫瘍との鑑別を要した ABPM の 1 例

学病院を受診した（Fig. 2）．CEA 36.5 μg/L と高値を示を経験したので報告する．

し，肺癌の疑いで 5 月に当院を紹介受診し，精査加療目症

例的で入院となった．
身体所見：意識清明．体温 37.3℃，血圧 104/62 mmHg，患者：36 歳，女性．

心拍数 80/min・整，呼吸数 18 回/min，SpO2 98％（室主訴：右前胸部痛．

内気）．眼瞼結膜に貧血なく，眼球結膜に黄染なし．表

既往歴：23 歳

在リンパ節を触知せず．心雑音なし．呼吸音清．腹部に潰瘍性大腸炎（半年で寛解）．喘息なし，副鼻腔炎なし，アトピー性皮膚炎なし，小児喘息なし．

異常なし．神経学的所見に異常なし．
検査所見：白血球数 10,100/μl，好酸球 14.2％（1,430/μl），IgE 1,440 IU/ml と上昇しており，アスペルギルス

連絡先：竹安 真季子〒105‑8470 東京都港区虎ノ門 2‑2‑2ａ

国家公務員共済組合連合会虎の門病院呼吸器センター
内科

ｂ

同ｃ

病理部

複十字病院臨床放射線科（E-mail: makik-t@toranomon.gr.jp）（Received 27 Mar 2014/Accepted 1 Jul 2014）

に対する RAST-IgE は陽性であった．β-D グルカン，アスペルギルス抗原，アスペルギルス沈降抗体は陰性であった．腫瘍マーカーは CEA 10.6 μg/L，SLX 88.0 U/ml，SCC 2.5 μg/L といずれも高値であった．
入院時胸部 X 線写真（Fig. 1b）：約 2ヶ月前の検診での胸部 X 線写真と比較して右腫瘤影の増大を認めた．
入院後経過：増大する腫瘤影と複数の腫瘍マーカー上昇より，肺癌などの悪性腫瘍も鑑別疾患と考えられたた

724

日呼吸誌

3（5），2014

Fig. 1 （a）A chest radiograph in March 2012 shows a mass in the right-lower lungfield.（b）A chest radiograph on admission demonstrates rapid enlargement of themass.

paction（HAM）と考えられることより，臨床的に ABPMと診断した．治療として，プレドニゾロン（prednisolone）
20 mg/日とイトラコナゾール（itraconazole）200 mg/日の投与を開始し，自覚症状，検査所見，画像所見は速やかに改善した（Fig. 4）．CT 上 HAM に相当する部分は中枢性気管支拡張像となった．上昇していた腫瘍マーカー，
好酸球，IgE，CRP，IgE-RAST はすべて正常範囲内となり，イトラコナゾールは 3ヶ月間投与後中止，プレドニゾロンも 6ヶ月間で漸減中止したが，18ヶ月の経過で再発はない．

考察

本症例は，喘息症状を認めず，急速に増大する腫瘤影と複数の腫瘍マーカー高値を示したため，肺癌との鑑別を要した．ABPM には明確な診断基準がなく，通常アレ
Fig. 2 A chest CT scan before admission reveals amass lesion with hyperattenuating mucoid impactionin the right-middle lobe.

ルギー性気管支肺アスペルギルス症（allergic bronchopulmonary aspergillosis：ABPA）の Rosenberg 診断基準1）が便宜的に用いられるが，必ずしも診断基準を満たさず診断に苦慮することも少なくない．一方 Bosken らは，病理学的に好酸球浸潤を伴う類上皮細胞肉芽腫や mucoid

め，入院当日に CT ガイド下肺生検を施行した．病理でimpaction of bronchi（MIB）の存在により ABPM と診は，多核巨細胞を伴う類上皮細胞肉芽腫（Fig. 3a），好酸断することを提唱している2）．本症例も喘息症状やアス球浸潤と Charcot-Leyden 結晶を伴う粘液栓，Grocott 染ペルギルス沈降抗体は認められなかったが，病理で MIB色に染まる糸状真菌を認め，ABPM が疑われた．粘液栓と粘液栓内の菌糸を認めたことに加え，好酸球上昇，IgEの CEA 染色は陽性であった（Fig. 3b）．気管支鏡検査で高値，気管支鏡後の粘液栓喀出，胸部 CT での HAM のは右 B の吸引により透明な粘液が排出され，気管支鏡検所見より，臨床的に ABPM と診断した．HAM は，粘液査後から茶褐色の粘液栓の喀出がみられるようになっ栓の中で骨格筋より高い CT 値を呈するものと定義され，た．気管支洗浄液および喀痰の培養検査は陰性であっABPA の 18.7〜28％に認められ，診断的価値が高い所見た．喘息症状はなかったが，好酸球と IgE の増加，病理とされる3）4）．なお，本症例は，病理組織学的に Grocott

所見，気管支鏡後の粘液栓喀出，前医の胸部 CT におけ

染色にて糸状真菌が認められたが，アスペルギルス沈降

る腫瘤影内部の高吸収域が hyperattenuating mucoid im-抗体は陰性で，即時型皮内反応も実施していないので，

4肺癌との鑑別を要したアレルギー性気管支肺真菌症

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Fig. 3 Histopathological findings of CT-guided needle biopsy of the right- middle lobe mass.
（a）Necrotizing epitheloid cell granulomas and mucoid impaction infiltrated by eosinophils［hematoxylin-eosin（HE）stain, ×4］;（b）mucoid impaction（CEA stain, ×40）.

Fig. 4 Treatment with prednisolone and itraconazole was commenced, leading to radiological and serological improvements.

ABPM と診断した．の腫瘍マーカーが正常化した．粘液栓中の CEA 染色がCEA，SLX，SCC はいずれも正常気管支上皮等に分布し，CEA は ABPA でも上昇し，SLX はびまん性汎5）〜7）陽性であったことからも，局所の炎症などが腫瘍マーカー上昇の原因であったと推察される．

細気管支炎8），SCC は未治療の肺結核等で上昇すること

ABPA の治療はステロイド全身投与が基本であるが，．これら良性疾患で腫瘍マーカーが抗真菌薬の併用が有効である可能性も示唆されている11）．

上昇する機序は明らかでないが，粘液栓を有する喘息やABPA のうち HAM を有する症例は再発率が高いとさ

浸潤影を呈する ABPA において CEA が高値になり，粘れ4）．本症例はステロイドと抗真菌薬を併用し，良好な液栓や浸潤影が改善すると CEA が低下する5）6）など，原治療効果が得られた．

が報告されている

9）
10）

病の治療に伴い低下するという報告からは，局所の炎症

肺腫瘤影と複数の腫瘍マーカー高値を呈する場合は鑑による気道上皮細胞の活性化と障害，さらに ABPA では別疾患として肺癌のほか ABPM などの良性疾患も考え粘液栓による気道粘液のクリアランス低下などが原因とる必要がある．特に胸部 CT 上 HAM の所見，好酸球上推察される．本症例では，複数の腫瘍マーカーが血清中昇などが認められた場合は Rosenberg 基準の各項目ので同時に上昇していたが，粘液栓の改善とともにすべて検査を行い，病理所見も含め総合的に診断することが重726

日呼吸誌

3（5），20145）Noguchi T, et al. Evaluation of serum levels of car-要と考えられる．
本症例の要旨は，第 205 回日本呼吸器学会関東地方会（2013年 7 月，東京）にて発表した．

cinoembryonic antigen in allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Nippon Med Sch 2013; 80: 404‑9.
6）前田由起子，他．粘液塞栓を伴う気管支喘息におけ著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

る血清及び気管支肺胞洗浄液中 CEA 濃度．日呼吸
会誌 2004; 42: 988‑93.
7）Takeuchi Y, et al. Allergic bronchopulmonary as-

引用文献

pergillosis presenting with a pulmonary mass mimicking lung cancer. Respirology Case Reports 2013;

1）Rosenberg M, et al. Clinical and immunologic crite-

5‑7.

ria for the diagnosis of allergic bronchopulmonary8）横山俊伸，他．非腫瘍性良性呼吸器疾患におけるシaspergillosis. Ann Intern Med 1977; 86: 405‑14.

アリル糖鎖抗原の検討．日呼吸会誌 1998; 36: 851‑6.

2）Bosken CH, et al. Pathologic features of allergic9）鈴木bronchopulmonary aspergillosis. Am J Surg Pathol

清，他．肺結核症における血清および胸水SCC 抗原値の検討．結核 1993; 68: 551‑7.

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10）Torre GC, et al. SCC antigen in malignant and non-3）Logan PM, et al. High-attenuation mucous plugging

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soc Radiol J 1996; 47: 374‑7.

11）Wark P, et al. Anti-inﬂammatory eﬀect of itracon-4）Agarwal R, et al. Clinical signiﬁcance of hyperatten-

azole in stable allergic bronchopulmonary aspergil-

uating mucoid impaction in allergic bronchopulmo-

losis: a randomized controlled trial. J Allergy Clinnary aspergillosis: an analysis of 155 patients. ChestImmunol 2003; 111: 952‑7.

2007; 132: 1183‑90.

Abstract

Allergic bronchopulmonary mycosis with elevated levels of tumor markers
in a nonasthmatic patient
Makiko Takeyasu a, Hisashi Takaya a, Hironori Uruga a, Takeshi Fujii b,
Atsuko Kurosaki c and Kazuma Kishi aa

Department of Respiratory Medicine, Respiratory Center, Toranomon Hospitalb
Department of Pathology, Toranomon Hospitalc
Department of Diagnostic Radiology, Fukujuji Hospital

A 36-year-old never-smoking female without history of asthma was admitted to our hospital in June 2012 fordiagnostic evaluation of a right-lung tumor. Since April 2012 she had been complaining of chest pain. Chest computed tomography（CT）scan revealed a mass in the right-middle lobe. Serum levels of carcinogenic embryonicantigen（CEA）, sialyl Lewis X（SLX）, and squamous cell carcinoma antigen（SCC）were elevated. CT-guided
needle biopsy of the mass revealed epitheloid cell granulomas, Charcot-Leyden crystals, and mucus infiltrated byeosinophils and fungi. A diagnosis of allergic bronchopulmonary mycosis was made, and treatment with 20 mg/
day oral prednisolone and 200 mg/day itraconazole was commenced, leading to clinical, radiological, and serological improvement（serum IgE and tumor markers decreased to normal range）.To the best of our knowledge, thisis the first reported case of allergic bronchopulmonary mycosis with elevated levels of several tumor markers ina nonasthmatic patient.