・小型車両系建設機械（整地等）
特別教育（機体質量 3ｔ未満）
・車両系（整地等）運転技能講習（機体質量 3ｔ以上）
建設業を始め、駐車場の除雪など幅広い分野で使用されるホイールローダや、ショベルを業務として操作する場合に必要な【小型車両系建設機械(整地等)特別教育】
・【車両系（整地等）運転技能講習】を下記の要綱で実施いたします。

【小型車両系建設機械（整地等）特別教育】
日 程

定 員

第１日

第２日

１１／２（土）

１１／３（日）

１３名

申込締切

１0 月１８日（金）定員になり次第締切り （申込者が 5 名を下回ると、中止となる場合があります。）
受講料
1９,000 円（留萌管内高校生・留萌駐屯地所属自衛隊員・当センター会員は 1７,000 円）※高校生も受講可です。
ただし、18 歳の誕生日を迎えるまでは操作作業に従事できませんのでご注意ください。

【車両系（整地等）運転技能講習】
日 程

第１日

第２日

１１／２３（土）１１／２４（日）受講条件 次のイ.ロ.いずれかに該当する方
イ.大型特殊自動車免許がある方
ロ.18 歳 3 か月以上で、大型又は普通自動車運転免許があり、かつ小型車両系建設機械の特別教育を修了後、小型車両系業務経験が 3 カ月以上ある方
定 員

１０名

申込締切

１１月８日（金）定員になり次第締切り （申込者が 5 名を下回ると、中止となる場合があります。）
4７,000 円（留萌駐屯地所属自衛隊員・当センター会員は 4５,000 円）
裏面へつづく

受講料

～共通事項～【小型車両系建設機械（整地等）特別教育】【車両系（整地等）運転技能講習】場 所

パワスポ留萌（留萌地域人材開発センター）
留萌市南町 1 丁目 17 番地

時 間８：００までにお集まりください。
講習は 8：３０開始です。
（※ 2 日目は午前 8：00 より開始です）

委託先

株式会社 PC 北海道教習所

受講当日は筆記用具、第 2 日目の実技は屋外で行ないますので防寒着または作業着・運動靴
・帽子及び手袋をご用意ください。

※ 日立建機教習センタ及び PEO 建機教習センタで取得している技能講習
・特別教育終了証をお持ちの方はご持参ください。

申し込みの際は・・・「職業訓練受講申込書」「技能講習受講申込書」または｢特別教育受講申込書｣（※記載等については申込書をよくお読み下さい）に以下のものを添えて、パワスポ留萌（留萌地域人材開発センター）まで、郵送又はご持参ください。
・写真（３０ｍｍ×２４ｍｍ）
・・・２枚（裏面に氏名記入）
・運転免許証のコピー
・高校生の場合は住民票【注意】：「申込書」を書き間違えた場合は、必ず訂正印を押して下さい。
修正液での訂正は不可となっております。
● 受講料は、申込締切日までにご持参いただくか、下記口座までご入金ください。
講習開講日当日及びそれ以降の受講取り消しはご遠慮下さい。
この場合、受講料はお返しできませんのでご注意下さい。
受講料振込先：口 座 名（公社）留萌地域人材開発センター運営協会
留萌信用金庫 本 店 （普）３０４１１７８☆この講習は人材開発支援助成金の対象となります。
支給申請をされる方は、「技能講習受講申込書」の助成金活用欄に○を記し、事前に（株）PC 北海道教習所へ連絡をしてください。
（℡ 0133-64-6388）

お問い合わせは・・・

パワスポ留萌(公社)留萌地域人材開発センター運営協会
留萌市南町 1 丁目 17 番地
TEL 0164-42-0348
FAX 0164-42-3973

職業訓練受講申込書
令和

受 講 講 座 名

年月

□小型車両系建設機械（整地等）特別教育【１１／２(土)・３(日)】該当個所にをおつけください□車両系（整地等）運転技能講習【１１／２３(土)・２４(日)】（ふりがな）
受 講 者 氏 名
受 講 者 氏 名

〒住所

電話番号

生

年月日

勤務・・先勤 務 先 住 所（電話番号）

受講料支払方法TEL□ 申込書に添えて支払□ 口座振込（支払日：Ｒ年月日）□ 現金払い（支払日：Ｒ年月日）

該当個所にをおつけください※受講料は申込締切日までにお願いします。

領収書名（現金払いのみ）【会社名・個人名】

日

（公社）留萌地域人材開発センター運営協会
（第回）

NO.

特別教育受講申込書

受 講 料￥

・太枠内を黒のボールペンにてもれなく記入してください。

領 収 書

会社

個人

・「人材開発支援助成金」を活用する方はご予約の際に必ず申し出てください

入金区分振込現金※種目名の前に*のあるものが、助成金の対象となります／
・誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印してください(修正液等は厳禁です) 入 金 日・『消せるボールペン』は使用しないでください
助成金活用（活用する方は○を記入）↓受講希望種目に○をつけてください １種目ごとに１枚必要です○ *小型車両系建設機械（整地等）(機体重量3ｔ未満)

受講希望日 Ｒ

確認

６ 年 １１ 月 ２ 日 ～ Ｒ ６ 年 １１月 ３ 日◆本人確認書類
自動車免許証

フリガナ

技能講習修了証
在留カード

氏

名

安衛法による免許証□
生年月日

国家資格修了証に旧姓(または通称名)の併記を希望する

住民票

昭和
平成
〒(年日

月（満)-才）都・道府・県

郵便番号は必ず記入してください

市･区
郡

現住所
-

TEL又は携帯-連絡先名称(会社名等)

連 絡 先 住所 〒 (（勤務先等）
TEL
申 込日Ｒ-) 郵便番号は必ず記入してください

年月-FAX日--

株式会社 PCT 北海道教習所 殿

受講申込者は、本申込書を提出することで、下記に同意したものとします。
※1. 本申込書に虚偽の記載が無い事を確約します。 ※2. 自らが反社会的勢力に属さず、密接な関係をもたず、受講期間中も属さない事を確約します。※3. 当教習所
内では講師の注意に従い、講師を威圧する言動、講義に関係ない言動、及び安全を遵守しない言動等、一切の講習妨害行為をしない事を確約します。※4. 講習中に※1、 ※2、※3に反することが判明した場合、受講者に対する講習を中止し、退場を指示します。修了証発行後に※１に反する事実が判明した場合、修了証を無効とします。これにより、受講者にいかなる損害が生じても、教習所は一切賠償致しません。

初日にお持ちいただくもの・この申込書原本(事前に郵送している方は不要) ・写真１枚(30㍉×24㍉) ・本人確認書類(自動車運転免許証などの原本コピー不可) ・北海道教習所が発行した特別教育修了証全て(統合修了証になるため、回収させていただきます(日立建機教習ｾﾝﾀ・PEO建機教習ｾﾝﾀの修了証も含む)) ・印鑑 ・筆記用具≪受講1週間前までにお振込ください≫ -振込手数料はご負担ください三菱UFJ銀行 新東京支店（147） 名義：カ）ピーシーテイー
振込先 【石狩コース】 普通：7760010 【旭川コース】 普通：7760011【出張コース】 普通：7760012※お振込後のキャンセルは、1講習お1人につき手数料として\1,000いただきます

実施管理者印確認者印

受付者印

（公社）留萌地域人材開発センター運営協会
(第回)

受付No.

車両系建設機械運転技能講習受講申込書（整地・運搬・積込み用及び掘削用）

受講料 ￥太枠内を、黒のボールペンにてもれなく記入してください

個人

振込

現金／

助

●人材開発支援助成金を活用する方は予約時に申し出て○をしてください→

フリガナ

会社

入金日

・誤記入は二重線（＝）で訂正の上、訂正印を押印ください（修正液等は厳禁です）
・『消せるボールペン』は使用しないでください

受講希望日 Ｒ

領収証
入金区分

確認

６ 年１１ 月 ２３ 日 ～ Ｒ ６ 年 １１ 月 ２４日◆本人確認書類
自動車運転免許証
技能講習修了証
在留カード

氏

名

安衛法による免許証□ 修了証に旧姓（または通称名）の併記を希望する
生年月日

住民票昭和年

平成
〒

国家資格

月日才）

（満（ 郵便番号は必ず記入してください）

都・道
府・県市・区郡

現住所-

TEL又は携帯-↓受講希望コースに○をつけてください
コース

受 講 条 件38H

標準コース（未経験の方）

18H

自動車運転免許証がなく､特別教育修了後、運転できる機械(機体質量3ｔ未満)での業務経験が6か月以上ある方(*1)

14H①大型特殊自動車運転免許証をお持ちの方②不整地運搬車運転技能講習修了証をお持ちの方③自動車運転免許証(大型・中型・準中型・普通)があり、特別教育修了後に運転できる機械(機体質量3ｔ未満)での業務経験が3か月以上ある方(*1)(*2)◆18H、14Hコースを受講希望の方は、一部免除申請書の記入が必須となります(*1)特別教育は小型車両系建設機械（整地等）、（解体用）、又は不整地運搬車を修了した方が対象です。業務経験は事業者の証

備考 明が必要です。代表者本人が受講する場合は、第三者の証明が必要となります。
(*2)14Hコースは、①～③のいずれかが当てはまれば受講可能です。

連絡先名称（会社名等）〒（連絡先（勤務先等）） 郵便番号は必ず記入してください

住所TEL

申 込 日-

Ｒ年月-

FAX日-

株式会社 PCT 北海道教習所 殿

受講申込者は、本申込書を提出することで、下記に同意したものとします。
※1. 本申込書に虚偽の記載が無い事を確約します。 ※2. 自らが反社会的勢力に属さず、密接な関係をもたず、受講期間中も属さない事を確約します。※3. 当教習所内では講師の注意に従い、講師を威圧する言動、講義に関係ない言動、及び安全を遵守しない言動等、一切の講習妨害行為をしない事を確約します。※4. 講習中に※1、※2、※3に反することが判明した
場合、受講者に対する講習を中止し、退場を指示します。修了証発行後に※１に反する事実が判明した場合、修了証を無効とします。これにより、受講者にいかなる損害が生じても、教習所は一切賠償致しません。

初日にお持ちいただくもの・この申込書原本（事前に郵送している方は不要） ・写真１枚（30㍉×24㍉） ・本人確認のため、自動車運転免許証などの原本（コピー不可） ・受講条件の資格証原本 ・北海道教習所が発行した技能講習修了証全て(統合修了証になるため、回収させていただきます(日立建機教習センタ・PEO建機教習センタの修了証も含む)) ・印鑑 ・筆記用具≪受講1週間前までにお振込ください≫ -振込手数料はご負担ください三菱UFJ銀行 新東京支店（147） 名義：カ）ピーシーテイー
振込先 【石狩コース】 普通：7760010 【旭川コース】 普通：7760011【出張コース】 普通：7760012※お振込後のキャンセルは、1講習お1人につき手数料として\1,000いただきます

実施管理者印

確認者印受付者印

講習科目の一部免除申請書
車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転技能講習※受講希望コースに○をつけてください。

１８Ｈ※太枠内を黒のペン・ボールペンで記入してください※『消せるボールペン』は使用しないでください

１４Ｈ

確認

以下の免許等がありますので、講習科目の一部免除を申請します
受講者氏名

株式会社 PCT 北海道教習所 殿
原本【資格証コピー貼付欄】
申込書の受講条件を確認し、一部免除に必要なものに☑を付けてコピーを貼付してください
修了証は氏名、生年月日、修了年月日、種目名、交付機関名がわかるように両面コピーしてください

氏名① □ 自動車免許証（大特）14Ｈ

下② □ 不整地運搬車運転技能講習修了証③18Ｈ□ 自動車免許証（大型・中型・準中型・普通）
運転経験証明を必ず記入してください□ 特別教育修了証（交付されなかった場合は下欄の①へ記入してください）□ 特別教育修了証（交付されなかった場合は下欄の①へ記入してください）・14Ｈの場合は①～③のいずれか1つを選択してください（③の場合は自動車免許証と特別教育修了証の両方が必要）
・枠からはみ出す場合は別に添えてください

・証明欄へ記入された場合は、事前に教習所へFAXしてください
・訂正は、二重線を引き、代表者印を訂正印として押してください（修正液等は厳禁です）①特別教育実施証明（修了証の交付がなかった場合、記入）
H・R

年

月

担当講師名

日 ～ H・R年

月日

実 施 場 所 (○○市等、市町村名)

油圧ショベル ・ ブルドーザー ・ ホイールローダー ・ 不整地運搬車
実 技 に 使 用 その他（し た 機 械 メーカー名）
型

機体質量 （ 又 は 最大 積載 量）式ｔ②運転業務経験（特別教育修了後から）
期

間

H・R

年

月

日 ～ H・R年

月日（年

油圧ショベル ・ ブルドーザー ・ ホイールローダー ・ 不整地運搬車
主 に 使 用 し た その他（機械 メーカー名）
型

式ｔ

機体質量 （ 又 は 最大 積載 量）

受講初日をもって、上記の記載事項に相違ないことを証明します
所在地

〒（－）

事業者（会社名）
代表者の印

代表者名
連絡先

TEL－－FAX種類
交付機
関--------------------------これより下は、事業者が記入してください--------------------------

講習実施日

有効
期限－－

・必要な項目欄への記入漏れ及び資格証等の原本が確認できない場合は、受講をお断りする場合がありますヶ月）