保育所等利用申込みにあたっての確認表（同意書）※以下の確認事項をよくお読みの上，必要事項をご記入いただき，下記にご署名をお願いいたします。

保 育 所 等 利 用 申 込 み ・ 給 付 認 定 に あ た っ て の 確 認 事 項
利用手続きに必要な書類は，申込み締切日までに必ず提出してください。書類の提出がない場合は，利用調整にかけることができず，不承諾となる場合があります。
郵送で書類を提出した場合，必要書類の同封漏れや郵送事故による未着について，市は責任を負いません。
郵送においては，申込み締切日までに必着となるよう余裕を持って投函してください。
申請書提出時に妊娠中の場合は，新生児の保育所希望の有無にかかわらず，必ずお申し出ください。
提出された保育を必要とする証明書について，市から関係各所に証明内容について問合わせる場合があります。
ひとり親世帯の場合は，戸籍の全部事項証明書の提出がなければ要保護世帯としての認定を行いません。
児童扶養手当を申請時に提出，及び受給している場合は提出を省略できることがあります。申請時にお伝えください。
同居のご家族が下記に該当する場合、利用者負担額が軽減になることがありますので、下の欄にご記入下さい。
身体障害者手帳の交付を受けた者、療育手帳の交付を受けた者、精神障害者保健福祉手帳の交付を受けた者、特別児童扶養手当の支給対象児童、障害基礎年金の受給者※申請時に確認いたしますので、証明できる手帳等をお持ちください。
（有の場合，こちらに記入してください。）

世帯員のうち、上記に該当する者の有無

有・無（特定施設に入所、入院していない方のみ）

児童との続柄
氏名申込み後，就労や世帯等の状況に変更が生じた場合は，「家庭状況異動報告書」に必要書類を添付し，早急にこども課窓口に提出してください。申込
み内容が事実と異なる場合，給付認定や利用決定を取り消すことがあります。

利用申込みを取下げる場合は，館山市に連絡の上，取下げ書を提出してください。
保育所等の継続入所には，2号又は3号の給付認定を受けていることが必要です。認定基準を満たしていることの確認は毎年必ず行います。認定基準を満たさなくなった場合は，その時点で退所となります。小学校入学までの継続入所を保証するものではありません。
給付認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧します。また，連携機関から資料を取得することがあります。
例）社会福祉課（住民税課税証明書，手当受給状況）
住民税未申告等の場合には，保育料を最大階層で決定します。
父母の合計収入が年間１０３万円に満たず，祖父母等の同居者が家計の主宰者であることが明らかな場合には，父母の住民税額に家計の主宰者の住民税額を合算して保育料を算定します。
上記の情報に基づき決定した利用者負担額について，特定教育・保育施設等に対して提示します。
下記に個人番号を記入していない場合には，館山市において個人番号を調べる場合があります。館山市に住所がない場合には，必ず個人番号を記入してください。
令和5年1月1日，令和6年1月1日時点で父・母のいずれか，もしくはどちらも館山市に住民票をおいていなかった場合下記に住所を記入してください。
令和5年1月1日

父・母

令和6年1月1日

父・母

給付認定申請の結果について，新年度4月からの入所に併せて申請をした場合は認定事務及び利用調整事務が集中するため審査に時間を要することから，30日間を超えて結果の通知をします。

保 育 所 等 を 利 用 す る に あ た っ て の 確 認 事 項
各施設が定める「きまり」を守り，認定を受けた利用時間の中で，各施設の開設時間内に送迎してください。
利用開始当初には児童が施設に慣れるための「ならし保育」があり，認定された保育必要量に関わらず，お迎えの時間が早くなります。利用開始日より前にならし保育をすることはできません。
保育所等で児童をお預かりする時間は，保護者の就労時間など，実態に応じたものとなります。
利用開始後に就労や世帯等の状況に変更が生じた場合は，「家庭状況異動報告書」に必要書類を添付し，早急にこども課窓口，もしくは利用施設に提出してください。
保育所等を利用できる方は，保育を必要とする事由がある方のみです。保育を必要とする事由がなくなった場合は，給付認定が取り消され，保育の利用解除（退園）となります。
保育所等の利用中に求職中となった方は，変更の届け出をした上で，90日以内に新たな就労先を決め，雇用証明書を提出してください。提出がなければ，支給認定期間が終了となり，その月末で利用解除（退園）となります。
育休を取得する場合は，出産月の翌月より数えて6か月以内に職場復帰する必要があります。それを超えて育休を取得する場合には，保育所を退所となります。ただし，就学前年度の児童のみ継続して入所が可能です。
次の場合は保育所を退所となります。
・申込み内容に虚偽があった場合。
・館山市外へ転出した場合。
・長期欠席等により，保育所の利用が長期間確認されない場合。
・仕事を退職後，90日以内に就労証明書をこども課へ提出しない，または退職後求職活動をしない場合・育児休業を産後６か月以上取得する場合
・保育を利用する子どもが心身に障害を有し，集団保育に耐えられないと認められるとき。
・・・その他，保育の必要性が認められなくなった場合には保育所を退所となります。
保育料は，世帯の税額により算定しますので，離婚されても児童と同居している場合は父母の税額を合算して保育料を算定します。
適正な保育の実施を行うために，連携機関から資料を取得する場合があります。
例）市民課（戸籍・住民票），社会福祉課（手当受給状況・障害状況），健康課（健診状況・発達状況）
必要な場合に限り，連携機関からの求めに応じ資料を提供する場合があります。
例）認可保育園等（調査票の内容），健康課・こども課（登園状況）

館山市長あて以上の内容を確認，同意します。
年月日※館山市に住所がない場合には，必ず個人番号を記入してください。

父

㊞

個人番号

児童氏名

※館山市に住所がない場合には，必ず個人番号を記入してください。

母㊞

個人番号

児童氏名

※館山市に住所がない場合には，必ず個人番号を記入してください。

同居者

㊞

個人番号

児童氏名

※館山市に住所がない場合には，必ず個人番号を記入してください。

同居者※自署した場合は，押印不要

㊞

個人番号

児童氏名

※個人番号を記載する場合は、マイナンバーカード・又は通知カード及び本人確認書類が必要です。（裏面をご覧ください。）

マイナンバー確認書類についてマイナンバーの記入が必要な書類などを提出する際は、個人番号カード（マイナンバーカード）または、通知カード及び本人確認書類が必要になります。郵送または施設に提出する場合はコピーを添付して下さい。
※市役所こども課以外に提出する場合は、必ず封入・封緘し、封筒に氏名を記入して提出して下さい。
※個人番号カード（マイナンバーカード）がない場合は下記の書類が必要になります。

本人のマイナンバー確認

本人の身元確認

通知カード
または住民票（マイナンバー入り）

顔写真付きの身元確認書類1点
または顔写真なしの身元確認書類２点以上+

顔写真付きの身元確認書類

顔写真なしの身元確認書類

・運転免許証・健康保険証・運転経歴証明書（交付年月日が平成24年4月1日以降のものに限る）
・旅券（パスポート）

・児童扶養手当証書、特別児童扶養手当証書

・写真付き住基カード

・介護保険証・身体障害者手帳・年金証書

・精神障害者保健福祉手帳

・学生証（顔写真付きのものも含む）

・療育手帳

・社員証（顔写真付きのものも含む）

・在留カード・在留カード・特別永住者証明書

・特別永住者証明書

・写真なし住基カード

・官公署が発行した顔写真付きの書類（小型船舶操縦免許証など） ・官公署（個人番号利用事務実施者を含む）が発行した書類（氏名及び生年月日または、氏名及び住所が記載されたものに限る）

マイナンバー確認書類

のりづけ欄※市役所窓口で確認書類をご提示いただけた場合、コピーは不要です。