障害者総合支援「医師意見書用間診票」
記入 日様

平口生 年 月 日 明・大・昭 口
令年

記入者1.」 傷]￨[￨ユ1‑1日月別 齢性 年

患者 氏名年

令和月日

歳

様

続柄

TEL

主 .̲
他 の 先 生 (医 師・医院 )に かかつています か ?
￨:圭 li」 LI:::￨:￨:lilaLL主ILi::」 ￨:121上

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□いる

□いない

「かかつている」とお答えの方におたずね します。診療科 は何ですか ?
□内科 □精神科 □外 科 □整形外 科 □脳 神経外科 □皮膚科 □泌尿器科□婦人科 □眼科 □耳鼻咽喉科 ロリハ ビリテーション科 □歯科 □その他 (日頃)
日頃 頃

3

月

発 症 年 月 日 (昭 和・平成 口令和月,月1

診断名は何ですか ?(障 害 の 直接 の原 因になつている傷病名を1.に ご記入下さい。)
平成・令和
発症 年 月 日 (昭 和 口
平成・令和
発症 年 月 日 (昭 和 口年 年 年

1‑2科)

日

1‑3

入院歴 はありますか ?(あ る方 は、直近 の入 院歴をご記入下さい。)
昭和・平成 L令 和年月〜年
月 (傷 病名
昭和・平成 口月 (傷 病名令和年月〜年

1‑4 症状の経過についておたずねします。
どういつた症状があるのか詳しくご記入下さい。(例 :イ ライラする、不眠、外出ができない。
)

投薬を受けていた方 は投薬 内容をご記入下さい。(例 :セ ロクエル 、セデコパ ンなど)

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きき腕 はどちらですか ?

1盆

□右 、

□左体 重 は ?( )kg、 身長 は ?( )cm
・ここ6ヶ 月で体 重 の 変化 が ありましたか ?

□増 えた□変わらない□減 つた皇塾 璽堕室墜菫 幽璽≧壁菫主理璽塾≧≧口
次 の 状 態 が ありますか ?あ る方 は 、部 位 とその程 度 についてもご記 入下 さい 。
□四 肢 欠損部位(程 度::□軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□ 麻痺□右 上 肢(程 度□軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□右 下肢(程 度□軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□左上 肢(程 度□軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□左下 肢(程 度□軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□そ の 他

部位

:

(程 度:

□軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )郎位上̲̲̲̲̲̲̲̲̲̲(程 度 : □軽度 、 □ 中程度、 □重 度 )□改善、 □維持、 □増悪 )(過 去 6ヶ 月の症 状 の 変動

□筋 力の低下□関節 の拘縮□肩□肘□股□膝□その他□右 (程 度 :□軽度 、 □ 中程度 、 □重度 )□左 (程 度 :□軽度、 □中程 度 、 □重度 )□右 (程 度

□ 軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□左 (程 度軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□右 (程 度

□軽 度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□左 (程 度

□軽 度 、 □中程 度 、 □重 度 )□右 (程 度

□軽 度 、 □ 中程 度 、重度 )□左 (程 度

□軽 度 、 □ 中程 度 、重度 )□ 関節 の 痛み 部 位:

(程 度部位(程 度:(過 去 6ヶ 月の症 状 の 変動:□軽度 、 □ 中程度 、 □重度 )□ 軽度 、 □ 中程 度 、 □重 度 )□改 善 、 □維 持 、 □増 悪 )□思い通 りにならない体 の動きが ありますか ? □ある、 □ないあると答えた方 のみご記入下さい。
日上肢□右 (程 度 : □軽 度 、 □中程度 、 □重度 )□左 (程 度 :□軽度 、 □ 中程度 、 □重度 )・体の中心 □ (程 度 :・下肢
□右 (程 度 :□軽度 、 □ 中程度、 日重 度 )□左 (程 度 :□軽度、 □中程 度 、 □重 度 )□褥療部位□皮 膚病部位:□軽度 、 □中程 度 、 □重度 )(程 度(程 度::□軽度 、 □ 中程度、 □重 度 )□軽 度 、 □ 中程度、 □重 度 )■ ■ 身Ω麹 飽=■

ヱ 塾 上 土 量 』 量 ■ ̲量亜整 」雪閻 皇 菫 L盛壼 童上と :」 盤 1藍 1止 ユ :型 :二劉 1旦:』 1整1重 :立
五=:LI上3‑1行 動 上の 障害についておたずね します。

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□昼 夜逆転 した生活 リズムになつていますか ?(あ る・時 々・ない)□家族や他 人に暴言 をはくことがありますか ?(あ る・時 々 口ない)
□ 自傷行為を行うことはありますか ?(あ る・時 々 口ない)国家族や他人に暴 力をふるうことが ありますか ?(あ る・時 々 口ない)□介護する際に抵抗 して、世話 ができないことが あるりますか ?(あ る・時 々 口ない)
口
□ 目的もなく出歩き、迷子になつた りする事がありますか ?(あ る・時 々 ない)
ロガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか ?(あ る・時 々 口ない)□風 呂に入らなかつたり、下着を何 日も替えないなど不潔な行動がありますか ?(あ る・時 々 口ない)
口
□紙や消しゴムなど通常食 べ られない物を食 べ ることが ありますか ?(あ る・時 々 ない)□性的問題行動がありますか ?(あ る・時 々 口ない)□その他 (具 体的 にお書き下さい)

3‑2精 神症状 についておたずね します。
□注意 力や思考 力が低下して錯乱状 態 に陥 つた り、気持ちがひどく混乱することがある。
□充分 に睡 眠をとつているにもかか わらず、眠くて寝 てしまうことが ある。
□実際 にはいない人 や、虫、動物などがみえると言うことがある。
□実際 にはいない人の 声や、物音 が 聞 こえると言うことが ある。
□誰 かが 自分にテレパ シー送 つているなど、実際 にはない事を言う事 が ある。
□時間、場所 、自分の置かれた状況 を認識 できないことが ある。
□身近な人 々や有名でよく知つているはずの人の 顔を識別することができなかつたりすることがある。
□四肢 の運動機能には問題がないにもかかわ らず、一 定の運動や行為を正しく行なうことができない。
□物忘れ がひどい。
□記憶 力がひどく低下している。
□注意 したり集 中することができない。
□ 目標を定め、計画性を持ち、長期 的な展望で行動することが難 しい。
□欲求 のコントロールができず、感情を爆発させることがある。
□その他 (具 体的 にお書き下さい。)

3‑3‑1食 事 についておたずね します。
□偏食や過食 にはならず、バ ランスのとれた食事を大体いつも決まつた時間に取ることができる。
□頻繁 に出前を取 つた りする必要があるが、大体 自主的にバ ランスのとれた食事を決まつた時間 に取ることができる。
□助言や援助がなけれ ば、偏食 したり、過食 になつたり、食事を取る時間が不規則 になる。
□いつも同じ物を食 べ たり、過食 になつた り、食事 内容が偏 つており、食事の時間も不規則である。
強 い助言や援助を必要とする。
□常に食事に 目を配 つておかないと、偏食、過食などの問題がある。
皇:墓 .L:菫:主:≧:重[重[⊇.二亘型[二:H]:入 玉主:ΔD立

3‑3‑2生 活 リズムについておたずね します。
□一 定 の 時刻 (午 前9時 まで)に は 自分で起きる事 ができ、自分で時間 の過 ごし方を決め、行動 できる。
□時 に寝過 ごす ことはあるが 、大体 、自分なりのリズムが確立している。就寝時間のばらつきは 1時 間程度である。
□助言 が なけれ ば寝過 ごし、就寝時間は1〜 2時 間程度 の ばらつきがある。週に1回 以上生 活 リズムを乱す ことが あるが 、元に戻る。
□起床 時間 が 遅く、週 に1回 以上生活 リズムを乱す ことがあり、すぐには元には戻らない。強 い助 言や援助を必要 とする。
□床 に伏せ がちで、頻繁 に昼 夜逆転をしたりする。

3‑3‑3保 清 についておたずねします。
□洗面 、整髪、ひげそり、入浴、着替えなどを自主的に問題なく行える。必要に応 じて自主的に自室の掃除 や片づ けができる。
□洗面、整髪、ひげそり、入浴 、着替えなどをある程度 自主的 に行える。回数は少ないが 、自室の掃除や片づ けを大体 自主的 に行える。
□ 身体を清潔 に保 つことや、自室の掃除、片づ けについて週に1回 程度 の助 言や援助 が なけれ ば、自身 の衛生管理 ができず、部屋 が乱暴 になつた リゴミが 溜まつた りする。
□助言や援助をしても自身 の衛生管理や 自室 の掃除 や片づ けができないか 、しない。

3‑3‑4金 銭管理 についておたずね します。
□ lヶ 月程度のや りくりができ、大切な物を自分で管理できる。
□時 に月の収入を超える出費をしてしまい、食費など必要な出費を控 えたりすることがあるが、ある程度やりくりができる。また時 々、大切な物をなくしてしまうことが あるが 、おおむね 自分で管理ができる。
□ 1週 間程度 のや りくりは大体できるが 、時 に助言を必要とする。また、大切な物をなくしてしまう為 に時 に助言 が必要 になる。
□や りくりが ほとんできず、3〜 4日 に1度 くらいの割合で相談する必要がある。大切な物の管理も一 人
では難しく、強 い援助や助言を必要とする。
□持 つているお金をすぐに使 つてしまいお金の管理ができない。大切な物の管理が 自分ではまったくできない。

3‑3‑5服 薬管理 についておたずね します。
□薬 の必 要性を理解 し、適切に自分で管理ができる。
□薬 の必 要性を理解 しているしないにかか わらず 、週に1回 程度 は飲み忘れることもあるが、助言が必要なほどではない。
□薬 の必 要性 は理解 しておらず 、週に2回 以上 ほどは飲み忘れるので助言を必要とする。
□飲み忘れや、飲み方を間違えたり、拒薬 、大量服薬をすることがしばしばある。強 い援助や助言を必要とする。
□助言や援助をしても服薬 しないか 、できない。

4

3‑3‑6対 人関係についておたずねします。
□近所、仕事場、友人関係などで大きなトラブルを起こさず行動することができる。また、必要に応じて誰に対しても自分から話をしたり、同世代の友人を作り、継続して付き合うことができる。
□近所、仕事場、友人関係などであまり大きなトラブルを起こさず、行動することができる。おおむね誰に対しても自分から話をしたり、同世代の友人を作ることができ、継続して付き合うことができる。
□時に助言がなければ孤立しやすく、他人の行動に合わせられなかつたり、挨拶や事務的なことも自分からはできない。また、助言がなければ、同世代の友達を作り、継続して付き合うことができない。
□近所や集団から孤立しがちであり、周囲への配慮を欠いた行動を取ることがたびたびあり、強い助言や援助を必要とする。
□助言や援助をしても他者との人間関係を結べず、あるいは関係を持とうとせず、人付き合いがまつたくなく、孤立している。

3‑3‑7社 会的不適応行動 についておたずね します。
□周囲 に恐 怖や不安を与えたり、小さくても犯 罪行為を行 つたり、どこへ いくのか わ からないなどの行動 は見られない。
□この lヶ 月に上 記のような行動 は見られなかったが、それ 以前 にはあった。
□この lヶ 月に上記のような行動が何 回かあつた。
□この 1週 間 に上 記 のような行動が数回あつた。
□上 記のような行動が毎 日のように頻 回にある。

3‑4専 門・神経症状 についておたずね します。
□ 自己と周囲 の環境を正しく認識できなくなつた り、周 囲の環境に対し適切な反応ができない。
□新 しい情報や出来事を覚えられない、以前の出来事や体験が思 い出せない。
□一つのことに集 中したり、多数 の 中から注意 して必要な情報を選ぶ ことが 困難である。
□ 目的 に沿 つた行動がとれず、自分の行動を制御 したり管理することができない。
□すぐに他 人に頼る、意欲 の低下、欲 求 の コントロールができないなどの社会的行動に障害がある。
□上 記 以外の、日常生活を送る上で必要な記憶 、判断 が 困難となる。
□急 にやる気 が起きなくなつたり、急 に活発になることがある。
□睡眠の 質や睡眠時間 に問題 が ある。
□実際 は見えないものが 見えたり、無音の場所で音が聞 こえるということが ある。
□実際 にありえない、また常識を超えた内容を確信を持つて信じている。
□その他 ()専 門 医の 受診をしたことが あります か ?
□なし、□有 り(何 科を受診され ましたか ?

科)

3‑5て んかんをお持ちですか ?
□なし□有り→有の場合、頻度をご記入下さい。(□ 週1回 以上、 □ 月 1回 以 上 、 □ 年 1回 以 上 )
上墓上二」
≦主」
上墾重塑二重、」2国 主主己
込 ]EALEL

生」圭皿盤I医 菫 L三 」」望ELL』EねL盛 」LL
現在、定期的にあるいは頻回に以下の医療を受けていますか ?
□はい、 □いいえ (は いの方は当てはまるところにレ印を付けて下さい。)
堕重広虔望二2墜 【□点滴の管理、 □中心静脈栄養、 □透析、 ロストーマの処置、 □酸素療法、ロレスピレーター、 □気管切開の処置、 □疼痛の管理、 □経管栄養 (胃 ろう)□吸入処置 (回 数 :□一時的□継続的)、 □間歌的導尿回/日ヱ螢』!L重 担超二2堕 工ロモニター測定 (血 圧、心拍、酸素飽和度など)、 □褥清の処置=コ峯奎全進邊山盛上ニユ主【=」ロカテーテル (コ ンドーム ロカテーテル、留置カテーテルなど)
二̈」111二 堕 :壺 ::lLl:二 I][ll:i::ζ li翡 i堕:⊇ 」」]L:」 :::::llizllL′ 』
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5‑1現 在 、発生 の 可能性 が 高 い病態 についておたずね します。
□尿失禁、 □転倒・骨折 、 □徘徊 、 □褥療 、 □鳴下性肺炎、 □腸閉塞::l二[」

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□易感染性 、 □心 肺機能 の低下、 □疼痛 、 □脱 水 、 □行動障害 、 □精神症状 の増悪□けいれん発作 、 □その他 ()▼上 記の病態において対象方針 がございましたら、下記 にご記入下さい。
対処方針 ()

5‑2障 害福祉 サービスの 利用 時 に関する医学 的観 点か らの 留意 事 項 が あれ ばご記 入 下さい。
血 圧 について喋 下 につい て摂食 につ いて移 動 について((((行 動 障害 について (精 神症 状 につい て (その他(

5‑3感 染症の有無についておたずねします。(あ る場合は具体的に記入)□有 ()、□無、 □不明

6.二 の他
その他 、お困りのことや主治 医の 先 生にお伝えしたいことがありましたら、下記にご記入下さい。