ＤＩニュース№596

2019.3.26（火）埼玉協同病院薬剤科

Clostridioides(Clostridium) difficile 感染症診療 当院推奨2018年に日本化学療法学会・日本感染症学会より『Clostridioides(Clostridium)difficile感染症(以下CDI) 診療ガイドライン』が発表されました。このガイドラインを参考に当院でのCDI治療指針を抗菌薬適正使用支援チーム(AST)で検討しました。抗C.difficile薬の選択の際に、ご活用下さい。
注意点
・当院ではフィダキソマイシンを採用していないため、再発や難治例の推奨薬には入れていません。
・現時点で統一された重症度の定義はないため、参考として MN 分類の表を記載しています。
・非重症と判断される場合メトロニダゾールが第一選択となっていますが、注射を選択する場合には薬価等を考慮し、バンコマイシン散への変更も検討すべきと考えます。
抗 C.difficile 薬による CDI の治療効果は、主に下痢回数、およびその他の CDI に伴う症状・所見の変化により判断されます。対応に困った際には AST までご相談下さい。

SSRI の薬剤別の効果の違いについて～パキシルによる離脱症候群マネージメント～

パキシルは他の SSRI と比べ薬物動態が非線形であることや半減期が短いことから他のSSRI に比べて離脱症候群を起こしやすいことが知られています。非線形の理由が CYP2D6による代謝の飽和と考えられ、遺伝子多型や併用薬による薬物動態の個人差が大きいことが離脱症状出現の予測を困難にしています。
他の SSRI と異なり、パキシルの重要な基本的注意には、「突然の投与中止を避けること。
投与を中止する際は、患者の状態を見ながら数週間又は数ヵ月かけて徐々に減量すること。」
1)とあります。
観察研究でありますが、SSRI3 剤による離脱症候群の出現を比較した研究での離脱症候群出現率は、パキシル群 6.7%、フルボキサミン群 1.0%、ジェイゾロフト群 2.0%であり、パキシル群で有意に離脱症候群の出現率が高いことが知られています 2)。

－今月号の目次－①＜今月のトピック１＞Clostridioides(Clostridium) difficile 感染症診療 当院推奨
・・・・P1・別紙②＜今月のトピック２＞SSRI の薬剤別の効果の違いについて ・・・・・P1･2③＜今月のトピック３＞ ・・・・・・・・・P3④＜ＤＩ情報＞副作用報告、プレアボイド情報、採用薬変更のお知らせ・・・・・・・・・・・・・・P3・4

1特に急激な中断により離脱症状が起こりやすいとされています。同じく観察研究ではありますが、急激な中断に比べて 2 週間毎に 10mg ずつ減量することで離脱症候群を有意に減らすことができるとされています（5%対 34%、相対リスク 0.14、95%信頼区間 0.07～0.25）。
また、36 名の離脱症候群発症患者に対してパキシルを再開後 2～4 週間毎に 5mg ずつ減量することで離脱症候群の再発無く中断できたとされています 3)。
その他の問題点として、パキシルは他の SSRI と比べてムスカリン受容体への親和性が高く、抗コリン作用が強いされています。そのため口渇や過鎮静、せん妄などの他、アクチベーション症候群といった副作用が他の SSRI に比べて起こりやすいと考えられます 4)5)。
従ってパキシルは他の SSRI に比べて中断が困難で副作用が多いため、パキシルは新規に使用すべきではないと考えます。SSRI を使用するのであれば有効性や忍容性だけで無く、半減期が長くてアクチベーションの少ない薬剤かどうかも判断に入れるべきです。
そして、現在使用中の患者がパキシルを終了する際には 2～4 週間毎に 5mg ずつを目安に、時間をかけて少しずつ減量するべきと考えます。
SSRI
パキシル
フルボキサミン
ジェイゾロフトレクサプロ

有効性（反応率）6)
1.75（1.61～1.90）
1.69（1.41～2.02）
1.67（1.49～1.87）
1.68（1.50～1.87）

忍容性（中断率）6)0.95（0.87～1.03）
1.10（0.91～1.33）
0.96（0.85～1.08）
0.90（0.80～1.02）

半減期 1)
13～14 時間
10～14 時間
24 時間
37～57 時間

有効性・忍容性はプラセボとの比較のオッズ比（95%信頼区間）
有効性は数値が高いほど実薬の方が良く、忍容性は低いほど良い参考資料）
1) パキシル添付文書
2) SSRI による中断症候群の臨床解析. 精神医学 2009;51(8):769-774.
3) Managing Antidepressant Discontinuation: A Systematic Review. Ann Fam Med. 2019 Jan;17(1):52-60.
4) Answers to your questions about SSRIs. J Fam Pract. 2010 Jan;59(1):19-25.
5) Step Following Attainment of Remission: Discontinuation of Antidepressant Therapy. Prim Care
Companion J Clin Psychiatry. 2001 Aug;3(4):168-174.
6) Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment ofadults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet.
2018 Apr 7;391(10128):1357-1366.

カリウム製剤の切り替えについて
スローケー錠 600mg からアスパラカリウム錠 300mg に換算する場合、アスパラカリウム錠300mg は他のカリウム製剤よりも吸収・利用効率が良いことが知られており、当量（mEq）換算ではなく常用量での換算が必要です。
●それぞれの常用量は？
アスパラカリウム錠 300mg の常用量：1 日 3～9 錠を 3 回に分割経口投与（9 錠で 16.2mEq）
スローケー錠 600mg の常用量：1 回 2 錠を 1 日 2 回（4 錠で 32mEq）
2●利用効率はどれくらい違うの？
インタビューフォームには「イヌに L-アスパラギン酸カリウムをＫとして 1mEq/kg/hr を 2時間静脈内持続投与において、3 時間後の体内保有率は約 70%であり、塩化カリウム（約30%）より良好であった。」との記載があります。
●スローケー錠 600mg からアスパラカリウム錠 300mg に切り替える際の目安は？
常用量から換算するとスローケー４錠（32mEq）はアスパラカリウム９錠（16.2mEq）に相当します。カリウム製剤を使った臨床試験で、アスパラカリウムの試験では塩化カリウムの試験に比べてほぼ半分の当量で実施されていることから、当量（mEq）ではおよそ半分がひとつの目安になると思われます。
●投与後のモニタリングが大事です
カリウム製剤の吸収量は個人差が大きいことが知られています。
従ってカリウム製剤変更後はモニターしながらの調整が必要になりますのでご注意下さい。

DI情報【副作用報告】協同：6 件、おおみや：1 件

No 薬効分類

123被疑薬プロトンポンプ阻害剤
ラベプラゾール錠 10ｍｇ
選択的β 1 アンタゴニスト
ビソプロロールフマル酸塩錠 0.625ｍｇ
HMG-CoA 還元酵素阻害剤
アトルバスタチン錠 10ｍｇ
抗トロンビン剤
アルガトロバン注射液 10ｍｇ
フリーラジカルスカベンジャー
エダラボン点滴静注 30mg
経口用セフェム系抗生物質製剤 バナン錠 100ｍｇ
気道粘液調整・粘膜正常化剤
カルボシステイン錠 250ｍｇ
鎮咳・気道粘液溶解剤
レスプレン錠 20ｍｇ
非ステロイド性消炎・鎮痛剤
セレコックス錠 100ｍｇ
経口末梢性μ ｵﾋﾟｵｲﾄﾞ
スインプロイク錠 0.2ｍｇ受容体拮抗薬制酸・緩下剤
マグミット錠 330ｍｇ
胃腸内ガス駆除剤
ガステール錠 40ｍｇ
抗精神病薬・
オランザピン錠 5ｍｇ
双極性障害治療薬・制吐剤
抗精神病剤
リスパダール内用液 1ｍｇ/ｍL

4

呼吸器官用薬・鎮咳去痰薬

ノスポール鎮咳カプセル（OTC）

5

子宮収縮抑制剤

マグセント注 100ｍL

6

セフェム系抗生物質製剤

セファゾリン Na 点滴静注用 1ｇバッグ

7

抗インフルエンザウイルス剤

タミフルカプセル 75

3副作用症状グレード中毒疹2

皮膚粘膜眼症候群3掻痒1薬疹

2

全身性発赤
息苦しさ
発熱
掻痒感
倦怠感
胸痛発疹
血圧低下

21
1
1
112
3

視野障害

1院所 評価協同可能性あり

協同可能性あり

協同可能性あり

協同可能性あり可能性あり可能性あ協同りおお 可能性あみや り協同【気になる事例の紹介～プレアボイド報告より～】
薬剤名

カロナー
ル 500ｍｇ/回

ベルソム
ラ錠
15mg

内容
NSAIDｓ禁忌であるが、カロナール 500ｍｇ/回が頓用で処方あり。
NSAIDｓ禁忌の場合、アセトアミノフェンの安全量は 1 回 300ｍｇ以下。
1 回 500ｍｇを超えるとやや危険に分類される。
現在トラムセット配合錠（トラマドール 37.5ｍｇ＋アセトアミノフェン 325ｍｇ）を1 日 3 回服用中。
定期服用の鎮痛薬をトラマドール単剤へ変更し、必要時指示でアセトアミノフェン 200ｍｇ/回を追加はどうか？
昨夜、ベルソムラ錠内服してから、２時間後に転倒あり。
自宅でも転倒を繰り返していた。
BZ 系ではないので、筋弛緩作用はないが、反射運動能力低下あるので薬剤の影響も考慮し、ロゼレムへの変更を提案（Cmax 1.5 時間）本人、眠剤希望あり【採用薬変更のお知らせ】(県連薬事委員会 2 月報告より)
新規採用・新規試用
メ-カ

薬品名
薬価フ ェ キソ フ ェナ ジン 塩酸 塩
DS5%「トーワ」
59 円/g

新規採用
東和※ 安 定 供 給 薬品
可能となり
100.1 円沢 井次第変更
オセルタミビル
DS3%
「サワイ」
製薬/g
後発医薬品への変更【限定薬】

ト ーア エイ ヨー

11/17.4
トラセミド OD 錠 4mg/8mg
「TE」
円

新規試用

小 野薬品

パーサビブ静注透析用 2.5ｍｇ

844 円/バイアル

新規試用

田 辺三菱

ルパフィン錠 10mg67.5 円 /錠

新規試用

三 友
薬品

ジクロフェナク Na ローション
1%「ラクール」（50g/本）

4.6 円/g

試用薬規格
追加

武田

タケキャブ錠 10mg

134.4 円4ロゼレム錠へ変更となった。
転倒繰り返すようなら、眠剤中止

採用削除
メ-カ

薬品名

サノフ
アレグラドライシロィ
ップ 5%

薬価113.4円/g

中外

タミフルドライシロ
ップ 3%

200.2円/g

田辺三菱

ル プ ラ ッ ク 錠
4mg/8mg

21.9/
34.8円

試用取り消し情報の提供・お問い合わせは、埼玉協同病院薬剤科
担当：清水・中村・玉水・木村・相良必要時指示はカロナール
500ｍｇ/回→200ｍｇ/回へ変更。

タミフル１Ｃｐ１×隔日→１Ｃｐ１×連日へ変更
５日間しっかり飲みきって頂く。

タミフル予防投与の処方、タミフル
推定 Ccr≒38.9（CRE;0.2 で補正しても 33）のためカプセル
隔日投与ではなく連日投与を推奨した。

変更理由

処方の変更/今後のフォロー

デザレックス錠 5mg

ＤＩ室（内線 9404）までどうぞ