弘済ケアセンター契約書（居宅介護支援事業）｢｣様（以下、「利用者」といいます）と弘済ケアセンター指定居宅介護支援事業所（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行なう居宅介護支援について、次の通り契約します。
（契約の目的）第 1 条 事業者は、利用者の委託を受けて、利用者に対し介護保険法令の趣旨にしたがって、居宅サービス計画の作成を支援し、居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他の便宜を図ります。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は、令和満了日までとします。

年月日から、利用者の要介護認定の有効期間２ 契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（介護支援専門員）
第３条 事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を、利用者へのサービス担当者として任命し、その選定又は交代を行なった場合は、利用者にその氏名を文書で通知します。
（居宅サービス計画作成）
第４条 事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に担当させ、居宅サービス計画の作成を支援します。
① 利用者の居宅を訪問し、利用者及び家族に面接して情報を収集し、解決すべき課題を把握します。
② 当該地域における複数の居宅サービス事業者等に関するサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者及びその家族に提供し、利用者にサービスの選択を求めます。
③ 提供されるサービスの目標、その達成時期、サービスを提供する上での留意点等を盛り込んだ居宅サービス計画の原案を作成します。
④ 居宅サービス計画の原案に位置付けた居宅サービス等について、保険給付の対象になるか否かを区分した上で、その種類、内容、利用料について利用者及びその家族に説明し、利用者から文書による同意を得ます。
⑤ 利用者及びその家族は、居宅サービス計画書に位置付けられた居宅サービス事業者の選定理由について、説明を求めることができます。
⑥ 作成した居宅サービス計画書は、関係する居宅サービス事業者及び主治医に交付します。
⑦ その他、居宅サービス計画作成に関する必要な支援を行ないます。
（経過観察・再評価）
第５条 事業者は、居宅サービス計画作成後、次の号に定める事項を介護支援専門員に担当させます。
① 利用者及びその家族と毎月連絡を取り、経過の把握に努めます。
② 居宅サービス計画の目標に沿ってサービスが提供されるよう、居宅サービス事業者等との1

連絡調整を行ないます。
③ 利用者の生活状況について定期的に再評価を行い、状況の変化等に応じて、居宅サービス計画変更の支援、要介護認定区分の変更申請の支援等の必要な対応を行ないます。
（施設入所、入院への支援）
第６条 事業者は、利用者が介護保険施設への入院又は入所を希望した場合、利用者に介護保険施設の紹介、その他の支援を行ないます。入院の際は、利用者及びその家族から、担当介護支援専門員の氏名を入院先医療機関に提供していただきます。
（居宅サービス計画の変更）
第７条 利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は事業者が居宅サービス計画の変更が必要と判断した場合は、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更します。
（給付管理）
第８条 事業者は、居宅サービス計画作成後、その内容に基づき毎月給付管理票を作成し、東京都国民健康保険団体連合会に提出します。
（要介護認定等の申請に係る援助）
第９条 事業者は、利用者が要介護認定又は要支援認定（以下、「要介護認定等」といいます）の更新申請及び状態の変化に伴う区分変更の申請を円滑に行なえるよう利用者を援助します。
２ 事業者は、利用者が希望する場合には、要介護認定等の申請を利用者に変わって行ないます。
（サービス提供の記録）
第１０条 事業者は、居宅介護支援の提供に関して記録することとし、これをこの契約終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内に、その事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
４ 第１２条第１項から第３項の規定により、利用者又は事業者が解約を文書で通知し、かつ、利用者が希望した場合、事業者は、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し、利用者に交付します。
（料金）第１１条

事業者が提供する居宅介護支援に対する料金規定は、＜契約書別紙＞の通りです。

（契約の終了）
第１２条 利用者は、事業者に対して、文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。
２ 事業者は、やむを得ない事情がある場合、利用者に対して、契約終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、当該地域の他の居宅介護支援事業者に関する情報を利用者に提供します。

2

３ 事業者は、利用者又はその家族が、事業者や介護支援専門員に対して、本契約を継続し難いほどの不信行為を行なった場合、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
４ 次の事由に該当した場合、この契約は自動的に終了します。
①②

利用者が介護保険施設等に入所した場合利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）又は要支援１・２と認定された場合③

利用者が死亡した場合（秘密保持）
第１３条 事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報は用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報は用いません。
（賠償責任）
第１４条 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼす場合には、その損害を賠償します。
（身分証携行義務）
第１５条 介護支援専門員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者やその家族から提示を求められた時には、いつでも身分証を提示します。
（相談・苦情対応）
第１６条 事業者は、利用者からの相談・苦情に対応する窓口を設置し、自ら提供した居宅介護支援、居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス等に関する利用者の要望・苦情に対し、迅速かつ適切に対応します。
（善管注意義務）
第１７条 事業者は、利用者より委託された業務を行なうにあたっては、法令を遵守し、善良なる管理者の注意をもってその業務を遂行します。
（本契約に定めない事項）
第１８条 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
（裁判管轄）
第１９条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを、予め同意します。

3上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

契約者氏名
事業者
＜事業者名＞＜住「弘済ケアセンター指定居宅介護支援事業所」（東京都 1373600079 号）

所＞

東京都

三鷹市

＜代表者名＞

理事長

羽

利用者
住

所

氏名

下連雀
井５－２－５

佐利彦

三鷹市

家族代表
住 所氏

名
（利用者との続柄：家族以外の代理人
住 所氏名4）