日呼吸誌●症2（4），2013

437

例

プロピルチオウラシルの投与と関連した好酸球性胸水の 1 例
石渡庸夫ａ

谷口優子ａ

稲瀬直彦ｂ

要旨：症例は 55 歳，男性．1996 年に甲状腺機能亢進症と診断され，以後プロピルチオウラシル（PTU）
300 mg/日を 15 年間内服していた．2011 年 4 月頃より労作時呼吸困難，左胸部の違和感が出現した．5 月に近医を受診し胸部 X 線で左胸水を指摘され，6 月に九段坂病院内科紹介入院となった．胸水は滲出性で，好酸球増多を認めた．原疾患として膠原病，悪性疾患，感染症は否定的であった．甲状腺機能が正常範囲，TSH レセプター抗体陰性より PTU を漸減，中止した．これにより胸水は減少傾向となり再貯留を認めなかった．以上の経過より，PTU による好酸球性胸水と診断した．
キーワード：好酸球性胸水，プロピルチオウラシル
Eosinophilic pleural effusion, Propylthiouracil

緒

50 歳〜

言

ゴルフ場のコース管理．

現病歴：1996 年近医にて甲状腺機能亢進症，高血圧，プロピルチオウラシル（propylthiouracil：PTU）は上室性期外収縮と診断され，PTU（300 mg/日），アム開発から50年以上経過する甲状腺機能亢進症の治療薬で，ロジピン（amlodipine），プロプラノロール（propranolol），ヨードのチロシンへの結合を阻害することによって甲状メチルジゴキシン（metildigoxin）が投与された．2011

腺ホルモンの合成を阻害する．主な副作用として発疹，

年 4 月頃から労作時呼吸困難と左胸部の違和感が出現し関節痛，多発性関節炎，無顆粒球症などが知られている

た．5 月に近医受診したところ胸部 X 線写真にて左胸水が，免疫アレルギー性肝機能障害，血小板減少，ANCAを指摘され，6 月に精査加療目的で九段坂病院内科へ紹陽性血管炎なども報告されている1）．呼吸器系の副作用

介入院となった．

，入院時現症：身長 158.0 cm，体重 66.0 kg，体温 36.5℃，6）7）

好酸球性胸水については2例が英文で報告されている ．

脈拍 68 回/min・整，血圧 139/84 mmHg，貧血，黄疸

今回，高用量 PTU による治療 15 年目に好酸球性胸水なく，口腔・頸部に異常なし．表在リンパ節は触知しなを発症した症例を経験したので報告する．

い．胸部では心雑音なし，左下肺野の肺胞呼吸音が減弱．

はまれだが，間質性肺炎や肺空洞病変の報告があり

2）〜5）症

腹部に異常なく，ばち指なし．神経学的所見に特記すべ例

きことなし．

症例：55 歳，男性．

入院時検査成積（Table 1）：白血球 5,940/μl，好酸球

主訴：労作時呼吸困難，左胸部の違和感．

軽度増多（7.5％），CRP は陰性だった．IgE 520 IU/ml

既往歴：40 歳時より甲状腺機能亢進症，高血圧，上と高値を認めた．RA，抗核抗体，MPO-ANCA，PR3ANCA は陰性で，腫瘍マーカー（CEA，CYFRA，Pro室性期外収縮，54 歳時より甲状腺眼症．
家族歴：特記事項なし．

GRP），甲状腺機能（FT3，FT4）は正常範囲，TSH レ．職 業は 20〜40
生 活 歴： 喫 煙 20 本/日（20〜55 歳）

セプター抗体は陰性だった．動脈血ガス分析で PaO2

歳

解体業（アスベスト曝露あり），40〜50歳

土俵整備，93.5 Torr と良好であった．
胸部 X 線写真（Fig. 1）では左胸水を中等量認めた．

連絡先：石渡 庸夫〒102‑0074 東京都千代田区九段南 2‑1‑39

また，胸部 CT（Fig. 2A）では左胸水，両側下肺背側胸膜の肥厚を認めた．

ａ

入院後経過：入院第 1 病日に左胸腔穿刺および経皮的ｂ

胸膜生検を行った．胸水の性状は暗赤色透明で，TP 4.7

九段坂病院内科東京医科歯科大学呼吸器内科（E-mail: gaucho@mvf.biglobe.ne.jp）（Received 22 Nov 2012/Accepted 7 Mar 2013）

g/ml，LDH 470 IU/L の滲出性胸水であり，ADA 30.0
U/L，ヒアルロン酸 15,700 ng/ml，細胞診は Class I，細438

日呼吸誌

Table 1
Hematology
WBC
Neut
LymMo
EosBa
RBC
Hb
Ht
Plt
Biochemistry
TPAlb
A/G
BUN
AST

5,940/μl
62.1％
20.1％
8.5％
7.5％
1.8％
497×104/μl
15 g/dl
44.9％
34.2×104/μl

7.3 g/dl
4.3 g/dl
1.4
9 mg/dl
22 IU/LALT

34 IU/LLDH

176 IU/L2（4），2013

Laboratory findings on admission

Serology
CRP
ANA
RF IgG
MPO-ANCA
IgE
Tumor marker
CEA
CYFRA

0.23 mg/dl
4（−）
1.3 U/ml
520 IU/ml

2.7 ng/ml
1.5 ng/ml

Blood gas analysis（room air）
pH
7.412
PaCO2
40.8 Torr
PaO2
93.5 Torr
25.4 Torr
HCO3−

Pleural effusion
TPLDH
ADA
Hyaluronic acid

4.7 g/ml
470 IU/L
30 U/L
15.7 mg/L

Eosinophil
Lymphocyte

21.0％
76.0％

BALF（lt.B5b）
Recovery
Cell count
Macrophage
Eosinophil
Lymphocyte
Neutrophil
CD4/8

49/150 ml
3.0×105/ml
73.0％
7.0％
16.0％
4.0％
1.2色調は淡赤色であった．BAL 液の細胞数は 3.0×105/ml， 組 織 球 73％， 好 酸 球 7％， リ ン パ 球 16％，CD4/
S5 にて経気管支肺生検（TBLB）
CD8比1.2であった．左S8，を行ったが，組織間隙の浮腫と軽度の炎症細胞浸潤を認めた．
検査所見より，膠原病，結核を含めた感染症，悪性疾患などの関与は否定的だった．アスベスト曝露歴と胸部
CT にて両側胸膜肥厚を認めたことより胸膜中皮腫と，PTU の長期高用量投与の経過より薬剤性好酸球性胸膜炎の可能性を考えた．入院時検査にて甲状腺機能が正常範囲，TSH レセプター抗体陰性であったことより入院
第 8 病日より PTU の漸減を開始し，第 13 病日に退院
Fig. 1 Chest X-ray on admission shows left pleural effusion.となった．胸水は徐々に減量傾向となったが，過去のアスベスト曝露歴から胸膜中皮腫の鑑別が必要と考え，8月に PET および 9 月に胸腔鏡下胸膜生検を行った．
PET（Fig. 3）では左胸膜肥厚部位に FDG 集積（SUVmax2.7）を軽度認めたが，積極的に悪性胸膜皮腫を疑う所

胞数は 3.70×106/ml で好酸球 21％，リンパ球 76％だっ見はなかった．胸膜生検組織（Fig. 4）においては，一た（Table 1）．細菌学的には一般細菌培養，抗酸菌塗沫，部硝子化を伴う密な膠原線維増生を認め，線維組織内の結核菌 PCR，抗酸菌培養のすべてが陰性だった．生検

細胞成分はおおむね少ないが，紡錘形の線維芽細胞様細組織では，胸膜の線維化が密で一部硝子化に至っている胞と軽度〜中等度の炎症細胞浸潤，少数の毛細血管がみ部分もあった．胸膜表面およびその直下に巣状にわずかられた．紡錘形細胞は境界明瞭な層構造を有しており，な炎症細胞浸潤とヘモジデリン沈着を認めたが，アスベ組織所見からは慢性胸膜炎と診断された．

スト小体は認めなかった．
入院第 8 病日に気管支鏡検査を行ったが，左底区入口

約 5ヶ月の経過で PTU を漸減し中止したが，胸水はほぼ消失し再貯留を認めなかった（Fig. 2B）．なお，部気管支に胸水による圧排と思われる軽度の変形を認め

PTU 中止 2ヶ月後には白血球 5,650/μl，好酸球 3.8％とるのみだった．左 B5b にて気管支肺胞洗浄（BAL）を正常範囲になった．臨床経過と他疾患が否定的だったこ行い，49 ml（回収率 33％）の BAL 液を回収したが，とより，PTU による好酸球性胸水と診断した．

好酸球性胸水

439

Fig. 2 （A）Chest CT scan on admission shows left pleural effusion and slight pleural thickening in both lungs.（B）Chest CT scan 10 months after PTU was stopped shows left slight encysted effusion.の最長投与期間は 12 年で，原因薬剤はダントロレンだった13）．これまでに英文で報告された PTU による好酸球性胸水の 2 症例の投与期間は 3 週と 11 年であったが6）7），本例では 15 年であった．薬剤性好酸球性胸水が 10 年以上の薬剤使用期間を経て発症する機序については十分に解明されていない．薬剤がアジュバントとして作用するなどの機序も想定されるが，これを支持する報告はなく病態解明は今後の課題と思われる．いずれにしても，長年にわたり投与された場合でも薬剤性好酸球性胸水をきFig. 3 PET scan shows a slight FDG concentration inboth pleurals, which does not suggest a malignant
mesothelioma.

たす可能性を念頭に置く必要があると考えられた．
薬剤性好酸球性胸水では，原因薬剤中止によって数週間〜数ヶ月の経過で改善するのが一般的であるが，ステロイド薬の投与が有効であったという報告もある7）14）．
たとえば PTU 中止後 3ヶ月の経過で症状が改善した例

考や6），PTU 中止 6 週後においても胸水の減少傾向がなく，察

メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）0.5 mg/

好酸球性胸水は胸水中の白血球に対する好酸球の割合

kg/day の 10 日間投与により胸水の消失が得られた例

が 10％以上を占める胸水と定義されるが，その頻度はが報告されている7）．本例においては PTU を漸減する

滲 出 性 胸 水 中 の 5〜8％ と さ れ て い る8）〜10）． 特 発 性 がことによって胸水は減少傾向となり，中止後は再貯留を25％以上で，原疾患としては石綿肺，寄生虫感染，結核，認めなかったことよりステロイド薬の投与を要さなかっ

好酸球性肺炎，悪性疾患，薬剤性，肺血栓塞栓症，頻回た．一方，入院安静などによる自然寛解の可能性も想定．また，薬剤性好酸されるが，本例は PTU 漸減開始後に数日で退院となり，球胸水については，PTU，ダントロレン（dantrolene），仕事を含めて日常生活を送りながら胸水の減量を認めた

フルオキセチン（ﬂuoxetine），イミダプリル（imidapril），ことから，その可能性は低いと考えられる．の胸腔穿刺などが知られている

11）12）

バルプロ酸（valproic acid），グリクラジド（gliclazide），好酸球炎症病変をきたしやすい背景，たとえば発症前

イソトレチノイン（isotretinoin），ワルファリン（warfarin）

より末梢血好酸球増多あるいは IgE 増加が存在したか．本例は臨床経過お興味がもたれるところであるが，本例では不明である．

よび検査所見より他の原疾患は除外され，PTU の投与

入院時に白血球 5,900/μl（好酸球 7.5％）と軽度の好酸と関連した好酸球性胸水と診断した．

球増多を示したが，PTU中止2ヶ月後には白血球は5,650/によるものが報告されている

6）13）〜20）

薬剤性好酸球性胸水の症状は胸痛や呼吸困難が主体でμl（好酸球 3.8％）と正常範囲になっており，PTU 投与あることが多く，咳嗽，微熱はまれに認められるのみで前に好酸球増多が存在したとは考えにくい．ちなみに，ある．本例においても胸部違和感と体動時呼吸困難のみ

他の PTU による好酸球性胸水の報告6）7）においては末梢であった．薬剤開始から発症までの期間はさまざまだが，血好酸球の増多を認めなかった．

一般的には数週間〜数ヶ月間が多い．これまでの報告で今回，PTU による治療 15 年目に好酸球性胸水を発症

440

日呼吸誌

2（4），2013

Fig. 4 （A）Dense proliferation of spindle fibroblasts with AE1 and AE3 positive（AE1 andAE3, ×15）.（B）Spindle fibroblasts with few inflammation cells（hematoxylin-eosin stain,×100）.

した症例を経験した．胸水の鑑別において薬剤性胸膜炎が見落とされることは少なくないが，長期使用中のものを含めて薬剤が胸水の原因となりうることを考慮すべきと思われる．

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著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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12）Martinez-Garcia MA, Cases-Viedma E, Cordeo-Ro-

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好酸球性胸水441

Abstract

Eosinophilic pleural effusion resulting from propylthiouracil
Nobuo Ishiwata a, Yuko Taniguchi a and Naohiko Inase b

Internal Medicine, Kudanzaka Hospital
Department of Respiratory Medicine, Tokyo Medical and Dental Universityab

A 55-year-old man was admitted to our hospital with a complaint of slight left chest pain and dyspnea on effort of 2 months duration. He had had Basedowʼs disease, which had been treated with high-dose（300 mg daily）
propylthiouracil（PTU）for 15 years. Chest X-ray on admission showed left moderate pleural effusion, and thoracentesis revealed eosinophilic pleural effusion（EPE）. After normalization of the thyroid hormone and the antiTSH receptor antibody had been confirmed, PTU was decreased gradually and discontinued. Since then, pleural
effusion has disappeared without recurrence. We conclude that in this case, EPE was induced by a long-term useof PTU.