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日呼吸誌●症

1（5），2012

例関連痛としての肩痛を主訴とした肺癌の 2 例
井部達也ａ

森田あかねｂ

福住宗久ａ

毛利篤人ａ

濵元陽一郎ａ上村光弘ａ

要旨：我々は，肺癌が横隔膜浸潤したことによる関連痛として片側性の肩痛を自覚した 2 例を経験したので，報告する．症例 1 は 66 歳男性．左の片側性の肩痛を 3ヶ月前より自覚しており胸部 X 線にて左下肺に腫瘤を認めた．肺扁平上皮癌と診断され，横隔膜浸潤を認めた．症例 2 は 55 歳女性．2 週間継続する咳嗽にて受診したが，その際に右の片側性の肩痛を認めていた．胸部 X 線にて右下葉に腫瘤を認め CT にて横隔膜に浸潤しているのが認められ，肺癌と診断した．どちらの症例でも化学療法は奏効せず，腫瘍の増大に伴って肩痛も増悪を認めた．横隔膜病変で生じる関連痛としての肩痛の機序は横隔膜の知覚を支配する横隔神経が肩領域の知覚を支配するC3～C5を共有することによると考えられている．片側性の肩痛を認めた場合に，整形外科的な疾患がなければ横隔膜病変を考慮する必要もあると考えられる．
キーワード：肺癌，横隔膜，片側性肩痛，関連痛
Lung cancer, Diaphragm, Unilateral shoulder pain, Referred pain緒言

疼痛には，体性痛と関連痛がある．関連痛とは，内臓や深部組織の刺激によって発生した疼痛の電気信号が，それらの神経や自律神経などの求心性神経が入る脊髄レベルと同一の皮膚節に投射され，別の部位の疼痛として錯覚されることであり1），狭心症や急性心筋梗塞などの疾患による放散痛として肩や背部への痛みとして経験されることが多い．今回我々は，肺癌の診断時に横隔膜への直接浸潤による関連痛と考えられる，肩痛を伴っていた症例を経験したので報告する．

症例【症例 1】

Table 1

Laboratory data

Hematology
WBCSegLymMonoEos
BasoHbHct
Plt

9,100/μl
68％
17％5％9％1％
13.9 g/dl
42.60％
27.1×104/μl

Biochemistry
Alb
BUN
Cre

3.7 g/dl
16.1 mg/dl
0.96 mg/dl

T-Bil
AST
ALT
GTP
LDH
NaKCl
Ca
CRP

0.5 mg/dl
17 IU/L
14 IU/L
37 IU/L
207 IU/L
138 mEq/L
4.4 mEq/L
100 mEq/L
8.8 mg/dl
9.29 mg/dl

Tumor makers
CYFRA
4.2 ng/dl
SCC
31 ng/ml

患者：66 歳，男性．
主訴：左肩痛，左前胸部痛．

筋梗塞の診断にて経皮的冠動脈形成術を施行された．そ

既往歴：66 歳の際の胸部 X 線にては明らかな異常は認めなかった．

急性心筋梗塞．

喫煙歴：30 本/day×46 年（20〜66 歳）．
現病歴：2004 年 7 月 22 日前胸部痛を自覚し，急性心その後 9 月頃より左前胸部痛，左肩痛が出現した．胸部X 線で左下肺野に異常陰影を認めたため，12 月 11 日に精査目的に呼吸器内科受診となった．

連絡先：井部 達也〒190‑0014 東京都立川市緑町 3256ａ

国立病院機構東京災害医療センターｂ

聖マリアンナ医科大学横浜市西部病院（E-mail: tatsuyaibe@gmail.com）（Received 26 Oct 2011/Accepted 7 Feb 2012）

身体所見：心雑音はなく，呼吸音も清で特記すべき事項はなし．感覚障害なし．肩関節可動域に制限なし．
検査所見：炎症反応の上昇と扁平上皮癌の腫瘍マーカー（CYFRA，SCC）の上昇を認めた（Table 1）．
心電図：V1〜V6 に異常 Q 波を認めたが，ST 変化は認めなかった．

関連痛としての肩痛を主訴とした肺癌の 2 例409

Fig. 1 Chest X-ray revealed a mass shadow on the basal part of the left lower lobe. The
lateral view suggests tumor invasion into the diaphragm. Furthermore, a reticularshadow is also noted especially on the bilateral basal part of the lung, which suggests
the coexistence of interstitial pneumonitis.

Fig. 2The chest CT scan revealed a mass in the left S9 and S10, invading the diaphragm.

胸部 X 線：左肺底部に腫瘤を認めた．また肺底部主た．病期分類 cT3N2M0 stage IIIa と診断した．間質性体のびまん性の網状影を認め間質性肺炎が疑われた肺炎が基礎疾患として存在するため放射線療法は施行せ（Fig. 1）．
胸部 CT：左 S9〜S10 の底部に径 7.4×6.3 cm の腫瘤ず化学療法のみを行うこととした．2004 年 12 月より
1st line としてカルボプラチン（carboplatin：CBDCA）＋影を認め，縦隔条件にて横隔膜に浸潤しているのが確認

ゲムシタビン（gemcitabine：GEM）による化学療法をできた．また #3，4，7 のリンパ節腫大を認めた（Fig. 2）．

開始したが，原発巣の増大を認め中止となった．2nd

経過：喀痰細胞診にて class V 扁平上皮癌が検出されline として CBDCA＋パクリタキセル（paclitaxel：PTX）

410

日呼吸誌

1（5），2012を施行するも投与直後より好中球減少，嘔気，しびれな界明瞭な腫瘤を認めた．明確な肺門縦隔のリンパ節の腫どの副作用が強く出現したため中止となり，3rd line大は認めなかった（Fig. 3）．

CBDCA＋PTX（少量分割投与）を施行したがやはり骨胸部 CT：右 S7 底部に境界明瞭な径 4.5×3.8 cm の腫髄抑制が強く出現しため中止となった．化学療法の継続

瘤影が見られ，縦隔条件で横隔膜浸潤を認めた．辺縁のは困難と判断し緩和治療の方針となった．化学療法中もspiculation はないが微細鋸歯状で，内部は低濃度で壊死

診断時に認められていた肩痛は軽快せず，原発巣の増大傾向が示唆され腫瘍形態は扁平上皮癌が疑われた．またに従って疼痛の増悪を認めたが非ステロイド性抗炎症薬

リンパ節の #2，#7，#10 に腫大を認めた（Fig. 4）．の導入にて疼痛はコントロール良好となった．2005 年 4経過：肺癌を疑い気管支鏡検査施行するも細胞診は月に血痰が多量に出現したため気管支動脈塞栓術を施行

class III であり確定診断はできなかったが，画像所見，した．腹腔動脈起始部より分岐していた左下横隔膜動脈腫瘍マーカーの上昇などにより肺扁平上皮癌が疑われた．

が腫瘍の大部分を栄養しており同血管の塞栓術を施行し病期分類は cT3N2M0 stage IIIa と考えられた．本人はた際，左肩に一過性の疼痛の増強を生じた．その後喀血

気管支鏡の再検査を希望せず，腫瘤の増大が速く早期のは徐々に減少を認め最終的にはほぼ消失した．その後帰治療が必要と考えられた．肺癌の確定診断はついておら郷の希望があり転院となった．

ず右肩痛は自制内であり，喫煙による低肺機能や肝臓への放射線被爆の影響を考慮して放射線療法をただちに施行する必要はないと判断し，十分なインフォームドコン【症例 2】
患者：55 歳，女性．
主訴：右肩痛，咳嗽．
既往歴：幼少期

肺炎 3 回，54 歳

子宮筋腫．

喫煙歴：30 本/day×40 年（15〜55 歳）．
現病歴：2005 年 6 月 6 日より咳嗽を自覚したため，近医を受診した．胸部 X 線にて異常陰影を指摘されたため，2005 年 6 月 23 日に肺癌の疑いにて当院を紹介受診した．受診時には右肩痛を自覚していた．
身体所見：心雑音なし．呼吸音は両下肺野にて coarse
crackles を聴取．感覚障害なし．肩関節可動域に制限なし．
検査所見：腫瘍マーカーCEA と SCC の上昇を認めた（Table 2）．
心電図：特記すべき所見なし．
胸部 X 線：右下肺 S7 底部に径 4 cm 程度の比較的境

Fig. 3

Table 2
Hematology
WBCSeg
Lym
Mono
Eos
Baso
Hb
Hct
Plt
Biochemistry
Alb
BUN
Cre

Laboratory data

8,100/μl
60％
32％
7％
1％
0％
10.0 g/dl
30.70％
21.7×104/μl

3.4 g/dl
13.0 mg/dl
0.48 mg/dl

AST
ALT
ALP
LDH
Na
K
ClCa
CRP
Tumor makers
CEA
CYFRA
SCC
SLXChest X-ray revealed the nodular shadow in S7 on the right lung.

19 IU/L
22 IU/L
373 IU/L
169 IU/L
139 mEq/L
4.6 mEq/L
98 mEq/L
8.8 mg/dl
0.96 mg/dl

10.1 ng/ml
2.2 ng/dl
29 ng/ml
23 U/ml関連痛としての肩痛を主訴とした肺癌の 2 例

411

Fig. 4 The chest CT revealed a mass in the right S7 invading the diaphragm. The inner density of the mass is low,suggestive of squamous cell carcinoma.

セントのもと，まずは化学療法のみを施行することとしと肋下神経に支配されているため，関連痛は腹壁の前外た．シスプラチン（cisplatin：CDDP）＋GEM を 2 コー側部の肋骨縁に生じる1）．症例 1 でみられた左前胸部痛ス施行するも腫瘍は増大，2nd line として CBDCA＋は横隔膜辺縁部の関連痛と解釈できる．

PTX を 2 コース施行するも新たな肺転移巣が出現する

虚血性心疾患でも関連痛による肩痛を生じることが知などやはり進行がみられたため中止となった．受診時にられている．心臓には頸神経節から 3 対の心臓神経が伸認 め ら れ て い た 右 肩 痛 は 増 悪 し， オ キ シ コ ン チ ン®

びており，これらの心臓神経は迷走神経からの上下心臓（Oxycontin®）20 mg 内服にて疼痛コントロールは良好

枝も合わせて，上行大動脈周辺で心臓神経叢を作っていとなった．3rd line として TS-1＋CDDP を 2 コース施る．これらの自律神経線維には遠心性線維とともに，心行するも肺転移巣の増大がみられ，さらに TS-1 による臓からの求心性線維も混在しておりこの求心性，特に痛薬剤性肺炎も疑われたためこれ以上の化学療法は中止と覚を司る求心性線維は脊髄後角で皮膚痛覚に関与するした．その後肺炎による呼吸不全のため死亡した．

ニューロンと連絡しており，横隔膜病変での関連痛と同考察

体性痛は A-δ侵害受容線維や C 侵害受容線維の興奮に様に頸髄に支配される肩周囲の皮膚領域に痛みを惹起することになる1）．症例 1 のように虚血性心疾患の既往があると，横隔膜の関連痛と紛らわしくなるので注意を要

よって引き起こされ ，痛みを知覚する部位が原因部位するが，疼痛が労作と関係なく持続することや胸部 X 線，に一致限局するため，その診断は比較的容易であるとい

心電図所見などにより，鑑別は可能である．

1）

える．一方，関連痛とは原因部位とは離れた場所に知覚

横隔膜に関連した肩痛の原因としては肺癌などの疾患する疼痛であり，その機序は脊髄後角や痛覚伝導路のによるものと，医原性のものがある．疾患によるものとニューロン群に内臓器官からの求心性線維と皮膚からのしては肺癌2）のほかに異所性子宮内膜症3），子宮外妊娠4），求心性線維が収束し，それぞれがこのニューロン群を興

横隔膜平滑筋肉腫5），外傷6）によるもの，医原性のものと奮させることによって皮膚の痛みとして感じるものといしては開胸術7），開腹術後や腹腔鏡の操作8）9）や経皮的ラわれている1）が，完全には解明されていない．

ジオ波焼却術10），ventriculo-peritoneal（VP）シャント

横隔膜浸潤と肩痛の関連痛の機序として横隔膜の中心挿入11）による術後の片側性肩痛が報告されている．術後部の知覚が第 3〜5 頸髄から出る横隔神経の知覚枝に支の疼痛は自然軽快したものもあったが，疼痛の強いもの配されているため，この領域の関連痛が第 3〜5 頸髄にに関しては横隔神経の浸潤麻酔や肩甲上神経ブロックな支配される肩領域に生じると考えられている1）．また横どが行われている．その際に横隔神経を麻酔したほうが隔膜辺縁部の知覚は第 5〜12 胸神経から生じる肋間神経効果が高いとの報告もあり，横隔神経と肩痛の関連を裏412

日呼吸誌

づけるものと考えられている7）12）
横隔膜浸潤を来たす肺癌の組織型としては，扁平上皮
横隔膜近傍には，横隔膜リンパ節，癌の報告が最も多い ．
2）横隔リンパ節が存在し胸骨傍リンパ節，後縦隔リンパ節などの縦隔リンパ節へ流れているため，横隔膜浸潤を伴う肺癌は縦隔リンパ節に高頻度で転移し，近接臓器である肝臓への直接浸潤や下大静脈あるいは内胸静脈を介して全身転移を引き起こすことが多く予後が悪いと考えられる．横隔膜近傍に腫瘍を認めた場合には MRI や胸腔鏡などで横隔膜への浸潤の有無を精査すべきとの意見もある2）．横隔膜浸潤は TNM 分類で胸壁浸潤や主気管支1（5），20124）Dennert IM, van Dongen H, Jasen FW. Ectopic
pregnancy: a heart beating case. J Minim Invasive
Gynecol 2008; 15: 377‑9.
5）Cho Y, Hishiyama H, Nakamura Y, et al. A case ofleiomyosarcoma of the diaphragm. Ann Thorac
Cardiovasc Surg 2001; 7: 297‑300.
6）Garber MW, Renzi AM. Persistent shoulder pain
following a motor vehicle accident. Am J Emerg
Med 1988; 6: 24‑6.
7）Danelli G, Berti M, Casati A, et al. Ipsilateral shoulder pain after thoracotomy surgery: a prospective,
randomized, double-blind, placebo-controlled evalu-への浸潤などと同様の T3 に分類されているが，予後がation of the eﬃcacy of inﬁltrating the phrenic nerve

悪く根治的な手術療法がむずかしい可能性が高いためwith 0.2％ wt/vol ropivacaine. Eur J Anaesthesiol

T4 にするべきとの意見もある13）．横隔膜完全切除症例の 5 年生存率は 22.6％という報告があるがリンパ節転移の程度により予後は影響され，さらに横隔膜への浸潤が筋層まで到達している症例はきわめて予後が悪いと考えられている2）．肩痛の原因として肺癌の横隔膜浸潤は盲点となる疾患であり早期の診断が予後の改善に寄与する可能性があるため，整形外科的な疾患で説明のつかない持続的肩痛の診察上で留意すべきものと思われた．
関連痛による肩痛を主訴とした肺癌を経験した．関連痛としての肩痛には虚血性心疾患以外に横隔膜病変によるものも存在するので注意が必要と考えられる．肺癌の2007; 24: 596‑601.
8）Dixon JB, Reuben Y, Halket C, et al. Shoulder pain is
a common problem following laparoscopic adjustable gastric band surgery. Obes Surg 2005; 15: 1111‑7.
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10）Head HW, Dodd GD 3rd, Dalrymple NC, et al. Percutaneous radiofrequency ablation of hepatic tumors against the diaphragm: frequency of dia-

横隔膜浸潤の頻度は少ないが，迅速な診断が必要であり

phragmatic injury. Radiology 2007; 243: 877‑84.

持続する片側性肩痛の原因の 1 つとして考慮されるべき11）Lim C, Oʼsullivan MG. Shoulder tip pain: an underreported complication of ventriculoperitonealである．
引用文献
1）Moore KL, Agur AMR．ムーア臨床解剖学，第 2 版．
坂井健雄訳．東京：メディカル・サイエンスインター
ナショナル．2004; 49‑109.
2）Riquet M, Porte H, Chapelier A, et al. Resection oflung cancer invading the diaphragm. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 417‑8.
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Rheumatology 2006; 45: 1533‑4.

shunt. Br J Neurosurg 2005; 19: 354‑6.
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関連痛としての肩痛を主訴とした肺癌の 2 例

413

Abstract

Two cases of lung cancer demonstrating unilateral referred shoulder pain resultingfrom diaphragm invasion
Tatsuya Ibe a, Akane Morita b, Youichiro Hamamoto a, Munehisa Fukusumi a,Atsuto Mouri a and Mitsuhiro Kamimura a
National Hospital Organization Tokyo Disaster Medical Center
Yokohama City Seibu Hospital, St. Marianna University School of Medicineab

We report two cases of lung cancer demonstrating unilateral shoulder pain as a result of diaphragm invasion. Case 1: A 66-year-old male noticed left shoulder pain three months prior to his seeking medical treatment
and was found to have a mass shadow at the bottom of the left lower lobe on chest X-ray. His diagnosis was squamous cell carcinoma of the lung invading the left diaphragm. Case 2: A 55-year-old female suffered from coughfor two weeks and noticed right shoulder pain at the time of her consultation. Chest X-ray revealed mass shadow
on the bottom of the right lower lobe, which invaded the right diaphragm on chest CT scan, and the diagnosis
was lung cancer. In both cases, chemotherapy was ineffective, and the shoulder pain deteriorated as the tumor
grew in size. The mechanism of referred shoulder pain is thought to be possession of the common root of thephrenic nerveʼs sensory branch with the C3 C5 sensory nerve corresponding to the shoulder area. Diseases ofthe diaphragm should be taken into consideration in shoulder pain without orthopedic disturbances.