The Journal of the Japan Academy of Digital Dentistry Vol.9 No.3

症例報告

上顎前歯部審美領域における Central-Lateral Dilemma 解決策としてのコンピューターガイデッドインプラント治療
嶋田陽介，山田龍樹，赤崎文平，下地柳盛，平識善大，仲若三男

The solution of Central-Lateral Dilemma in the maxillary anterior esthetic region using thecomputer guided implant therapy
Yosuke Shimada, Tatsuki Yamada, Bunpei Akasaki, Ryusei Shimoji, Yoshihiro Heshiki, Mitsuo Nakawaka緒

主訴：上顎前歯が痛い

言

既往歴：特記事項なし
現病歴：#11，#12 に自発痛と打診痛を認めたため

上顎前歯部審美領域のインプラント治療においては，インプラント支持補綴装置と残存歯との調和を治療を希望し，2018 年 5 月に当院を受診した．

整えることが重要となる．上顎前歯部における違和現症：（口腔内所見）#11，#12 歯間乳頭部に腫脹が感のないインプラント治療は，適切なオッセオイン認められる（図 1）．

テグレーションの獲得と補綴物形態のみならず，イ（画像所見）#11，#12 ともに垂直破折およびンプラント周囲の自然な歯肉形態と顔貌・リップラ根尖病変が確認される（図 2，3）．

インとの調和によって獲得される．しかしながら，（診断名）#11，#12 歯根破折

抜歯を伴うインプラント治療は常に抜歯窩における治療方針：#11，#12 ともに歯根破折，根尖病変を骨吸収のリスク，さらには歯肉粘膜の退縮が危惧さ認めるため，保存不可と判断した．インプラント初れる．喪失した歯間乳頭の再構築は，現在の歯科治期固定を十分に獲得することを最優先に考慮し，抜1）療において困難な課題である ．特に中切歯と側切歯およびソケットプリザベーション後インプラント

歯の 2 歯欠損ケースにおいては，その解剖学的特徴埋入を行うステージドアプローチとした．

（歯根間距離が小さい、唇側の骨が薄いなど）から治療経過Central-Lateral Dilemma とも呼ばれる困難に遭遇することがある 2）．本症例は，#11，#12 欠損に対す

先行して #11，#12 の抜歯を行い、唇側歯槽骨とる 2 本のインプラント補綴歯科治療において束状骨の骨吸収を最小限に抑制する目的で抜歯窩にCentral-Lateral Dilemma を回避するための解決策と人工骨（Bio-Oss，Geistlich）を充塡して縫合した．

して，インプラント埋入シミュレーションソフトと#11，#12 の欠損部には治癒期間に可撤式暫間義歯歯科用 3D プリンターによるインプラント埋入用をセットした（図 4）．

サージカルガイドプレートとボーンスプレッド用

抜歯後およそ 2 カ月後に抜歯部位の治癒を確認す

サージカルガイドプレートを作製し，臨床に応用しるため CT 撮影を行い，インプラント埋入可能と判たので報告する．

断したためインプラントシミュレーションソフト

症例の概要（Dentiq Guide，3DII）を利用してインプラントサージカルガイドプレートを設計した（図 5，6）． シミュ

症例：患者 52 歳，男性

レーションソフト上で＃ 11，＃ 12 部位に 2 本のイ

初診：2018 年 5 月

ンプラントを設定したところ，インプラント間距離

医療法人 なかわか
MEDCAL CORPORATION NAKAWAKA
2019 年 12 月 20 日受付

Vol.9, No.3, 2020

2020 年 1 月 27 日受理- 178 -

Central-Lateral Dilemma 解決策としてのコンピューターガイデッドインプラント治療

図 1 初期治療完了後口腔内写真

図2

初診時パノラマ X 線写真

図 3 リップラインとデンタル X 線写真

図4

抜歯直後と可撤式暫間用義歯

図 5 抜歯後およそ２カ月後

図 6 インプラント埋入シミュレーション- 179 -

The Journal of the Japan Academy of Digital Dentistry Vol.9 No.3

図7

図 8 インプラント埋入用サージカルガイド
プレートとボーンスプレッド用サージ
カルガイドプレート

切歯管位置確認 CT 画像

図 10
図9

インプラント埋入直後 CT 画像とデンタル X 線写真

インプラント埋入3.0 mm は確保可能であった．＃ 11 部位は切歯管に近接しており，また唇側歯槽骨が薄いことが認められた（図 7）．インプラント埋入手術時に，埋入位置のわずかなずれにより Central-Lateral

Dilemmaによる問題を生ずる可能性が危惧された．
これらの問題を回避するため，サージカルガイドプレートを用いたインプラント手術と唇側歯槽骨の骨幅拡大とコンデンス，およびインプラント窩の鈍的形成を目的にボーンスプレッダー（Platon）用の２つのサージカルガイドプレートの作製を計画した．

図 11#11，#12 プロビジョナルレストレーション

インプラント埋入用サージカルガイドプレートとボーンスプレッド用サージカルガイドプレートを歯科用 3D プリンター（Formlabs Form2，Formlabs）

Tappered-RBM φ 3.7 × 10 mm，φ 4.1 × 10 mm）で作製した（図 8）．

を埋入し，人工骨を充塡して縫合した（図 9，10）．

インプラント埋入術中においては，最初にインプ#11，#12 インプラント体のオッセオインテグレー

ラント埋入用サージカルガイドプレート（スリーブション獲得までの期間においては，#11，#12 連結あり）にて，#11，#12 インプラント埋入予定部位

スクリュー固定のプロビジョナルレストレーションにプレドリル（SIMPLE GUIDE Plus，DENTIS）をを装着した．免可期間中は対合との咬合接触を避け，貫通させた．プレドリル部位の骨幅を広げるために反対側の歯肉との調和を保つようにサブジンジバル

ボーンスプレッド用サージカルガイドプレート（スカントゥアーを調整した（図 11）．

リ ー ブ な し ） を セッ ト して ボー ン ス プレ ッダ ー

術後およそ 2 カ月後にオステル ISQ 値を測定し（Platon）を使用して拡大した．十分にインプランた．#11，#12 埋入のインプラントの ISQ 測定値はト埋入部位の骨幅が拡大したのを確認後，インプラ70 を超えていた．術後およそ６カ月後にジルコニア

ント埋入用サージカルガイドプレートに変更してフレーム + ガラスセラミックのインプラント支持補#11，#12 部 位 に イ ン プ ラ ン ト（DENTIS s-Clean

綴装置を歯科用 CAD ソフト（exocad，exocad）をVol.9, No.3, 2020

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Central-Lateral Dilemma 解決策としてのコンピューターガイデッドインプラント治療

1. Implant with submerged 2. Implant with cantilever pontic
root pontic(with artificial gingiva)

3. Implant with canine moved
to lateral position
図 12

図 13

ジルコニアクラウン上部構造装着

4. 2 implants

Central-Lateral Dilemma に対する解決策尖病変が認められるため，適応外と判断した．

用 い て 設 計 し， 切 削 加 工 機（DWX-51D，RolandDG）およびジルコニア焼成用シンタリングファー

2．の延長ブリッジ型インプラント支持補綴装置

ネス（Zirmaster 3500，Ci メディカル）を使用しては，本症例ではインプラント 2 本分のスペースが存

ジルコニアセラミックスクラウンを作製して装着し在すること，かつ力学的強度を考慮し適応外と判断た（図 12）． 固定方法はスクリュー固定式とし，患した．

者の希望に合わせて色調を調整した．

考

3．においては抜歯窩に近接する犬歯を歯科矯正により移動させた場合は歯槽骨吸収が大きくなり，察歯間空隙の出現リスクも高くなるとの報告がある 3）．

現在の歯科医療において，上顎前歯部審美領域のさらに本症例においては，全顎的矯正治療を希望しインプラント埋入をサージカルガイドプレートを使ていないため適応外と判断した．インプラント 2 本

用することなく，術者の経験や技術に頼ったフリー分のスペースが存在するため，4．を採用して可能ハンドで行うことは，後の補綴修復物の設計や審美な限り #11，#12 抜歯後の周囲組織の保存を目指し的な回復歯間乳頭の獲得を困難にすることがある．て治療計画を立案した．

上顎前歯部の欠損に対するインプラント補綴歯科治

本症例では術前にサージカルガイドプレートシ

療は，患者の審美的な満足を獲得するとともに，調ミュレーションソフトを使用することで，インプラ和のとれた機能性および良好な清掃性も要求される

ント埋入方向と深度を正確に患者の口腔内において3）も再現することが可能であった．さらにボーンスプ

困難な課題である ．
本症例は，#11，#12 欠損に対する 2 本のインプレッド用サージカルガイドプレートを作製したこと

ラント治療において，審美的に重要である歯間乳頭により，インプラント埋入部位の唇側歯槽骨の骨幅の保存と歯槽提の吸収，歯肉粘膜の退縮などといっ拡大とコンデンス，およびインプラント窩の鈍的形

た Central-Lateral Dilemma という困難な問題を回成することで切歯管損傷を回避することが可能で避するため，上顎前歯部欠損の審美領域におけるイあった．

ンプラント支持補綴装置を歯科デジタル機器を用い本症例の特色として，院内技工によりインプランて診断治療を行った．

ト埋入用サージカルガイドプレートとボーンスプ

Central-Lateral Dilemma に対する解決策として，レッド用サージカルガイドプレートを作製したこと

1．Implant with submerged root pontic，2．Implant

により，Central-Lateral Dilemma のリスクを最小限

with cantilever pontic（with artificial gingiva），3．にする治療を提供することが可能であったと考えら

Implant with canine moved to lateral position，4．2

れる．また，本症例においては歯肉などの軟組織ボimplants が考えられる（図 13）．

リュームも検討する必要があると考えられた．

1．においては歯根を意図的に保存することで，本術式においては 2 本のインプラント埋入部位に通常のソケットプリザベーションと比較して歯間乳十分な角化歯肉が存在し，埋入後の歯肉ボリューム頭の保存や歯槽骨吸収の予防となり大幅な周囲組織は反対側と比較しても差異がないと判断したため，の保存可能4）となるが，本症例では歯根破折と根今後は経過観察を行う．インプラント支持補綴装置- 181 -The Journal of the Japan Academy of Digital Dentistry Vol.9 No.3

表 1 隣接面間距離と歯冠乳頭高径の関係
Restorative

Proximity

Vertical Soft Tissue

Environment

Limitations

Limitations

1

Tooth – Tooth

15.0 mm2

Tooth - Pontic

N/A

6.5 mm

3Pontic – Pontic

N/A

6.0 mm4

Tooth –Implant

1.5 mm

4.5 mm

5Implant – Pontic

N/A

5.5 mm

6Implant – Implant

3.0 mm

3.5 mm

CLASS

図 14

文献 4）より改変

インプラント間距離と歯間乳頭セット後の口腔内写真においては，歯冠乳頭にやや近年のデジタル歯科学では機器の開発進歩がすさま空隙を認めるが（図 14），Salama H らはインプラじい勢いで発展している．歯科デジタル機器の臨床

ント治療における歯間乳頭形成の難易度分類を報告

応用は歯科治療を行う上で有用性が高く，今後さらしており，歯冠部のコンタクトポイントの最根尖側に適応範囲は拡大していくと考えられる．

か ら 歯 冠 部 歯 槽 骨 頂 ま で の 距 離（Interproximal
Height of Bone：IHB）により，以下の 3 つに分け、本症例において開示すべき利益相反状態はない．

治療における指針を提唱している．
Class 1 は IHB が 4 ～ 5 mm；軟組織の審美的な結果を得る可能性が高い．
Class 2 は IHB が 6 ～ 7 mm；慎重に対応すべきである．コンタクトポイントの位置をさらに根尖側へ移動させる必要ある．
Class 3 は IHB が 7 mm 以上；軟組織の審美的な結果を得るのがもっとも困難である 5）．
本症例においては，2 本のインプラント上部構造
歯冠部コンタクトポイントから歯冠部歯槽骨頂までの距離は 5.0 mm であり，歯間乳頭の再生はクリーピングにより審美的な結果が期待される（表 1）．

結献

1） Funato A, Salama MA, Ishikawa T, et al. Timing,positioning, and sequential staging in esthetic
implant therapy: A four-dimensional perspective. Int
J Periodontics Restorative Dent 2007; 27: 313-323.
2） Singh VP, Uppoor AS, Nayak DG, et al. Black
triangle dilemma and its management in estheticdentistry. Dent Res J (Isfahan) 2013; 10: 296-301.
3） Tanaka OM, Furquim BD, Pascotto RC, et al. The
dilemma of the open gingival embrasure between
maxillary central incisors. J Contemp Dent Pract
2008; 9(6): 92-98.
4） Salama MA, Ishikawa T, Salama H, et al. Advantages

論of the root submergence technique for pontic site

本症例では，上顎前歯部審美領域のインプラント治療にインプラント埋入シミュレーションソフトと歯科用 3D プリンターによるインプラント埋入用
サージカルガイドプレートとボーンスプレッド用サージカルガイドプレートを作製し臨床に応用することで，Central-Lateral Dilemma とも呼ばれる困難な問題を回避することが可能であると示唆された．

Vol.9, No.3, 2020

文- 182 -development in esthetic implant therapy. Int J
Periodontics Restorative Dent 2007; 27: 521-527.
5） Salama H, Salama MA, Garber D, et al. Theinterproximal height of bone: a guidepost to
predictable aesthetic strategies and soft tissue
contours in anterior tooth replacement. Pract
Periodontics Aesthet Dent 1998; 10: 1131-1141.