人工呼吸◉原

Jpn J Respir Care 2020；37：192-197

著◉

ICU 獲得性筋力低下を生じた重症患者における身体運動機能の回復過程の相違
名倉弘樹 1, 2）・花田匡利 1, 2）・及川真人 1, 2）・森本陽介 3）
矢野雄大 1, 2）・福島卓矢 4）・関野元裕 5）・神津 玲 1, 2）

キーワード：ICU 獲得性筋力低下，重症患者，身体運動機能，回復過程

要旨

目的：ICU 獲得性筋力低下（ICU-acquired weakness：ICU-AW）合併症例における機能障害の回復過程は多様であるが、回復過程の異なる患者間における臨床的特徴の相違は不明である。そこで本研究は、ICU-AW 合併症例について入院期間中の身体運動機能改善の有無にもとづく分類を行い、臨床的特徴の相違を検討した。
方法：ICU に 48 時間以上在室し、初回評価時の Medical Research Council sum score（MRCSS）が 48 点未満の症例を対象とした。対象者を回復群（退院時 MRCSS≧48 点）と残存群（＜48 点）の 2 群に分類し、臨床的特徴を比較検討した。
結果：回復群（9 例）と比較して残存群（7 例）では、APACHE Ⅱスコアやステロイド投与量、ICU 入室期間が有意に高値であり、初回 MRCSS や ICU 退室 30 日後の血液検査における総蛋白が有意に低値であった。
結語：ICU 入室時の全身状態が重篤かつ、初回評価時の身体運動機能障害が顕著な症例は機能回復に難渋するとともに、低栄養状態も遷延する可能性があり、栄養管理を含めた包括的介入の必要性が示唆された。

Ⅰ．は じ め に
近年、集中治療の進歩に伴い、重症患者の生命予後的なアウトカムにも影響を及ぼすことが示され、集中治療領域における重大な合併症の 1 つとして認識されている。

は改善している 。一方で、救命された重症患者では、

ICU-AW の予防策として、リハビリテーションの有ICU 獲得性筋力低下（ICU-acquired weakness：ICU-効性が示され 8）、最近では日本集中治療医学会から発AW）と呼ばれる全身性の筋力低下を、少なくとも 25表されたエキスパートコンセンサス 9）に準じた早期か％以上に合併することが明らかにされている 2）。ICU-らの介入が推奨されている。一方で、身体運動機能のAW の合併は、人工呼吸器からの離脱遅延や ICU 在回復には、数カ月を要し、プラトーに達するまでに 1室および在院日数の延長といった短期的なアウト年程度を必要とすることも示されている 5, 10）。つまり、カムを悪化させるとともに、機能予後や健康関連生活

ICU-AW への治療戦略は ICU 入室中あるいは急性期病の質の低下 5）、退院後の死亡率の増加 6, 7）など、長期院入院中のみならず、退院後まで継続すべき長期的な

1）

3, 4）

課題である 11）。
1）長崎大学病院 リハビリテーション部
2）長崎大学大学院医歯薬学総合研究科 医療科学専攻
3）神戸学院大学 総合リハビリテーション学部理学療法学科
4）‌国 立がん研究センター中央病院 骨軟部腫瘍・リハビリテーション科
5）長崎大学病院 集中治療部［受付日：2020 年 3 月 18 日 採択日：2020 年 8 月 4 日］

192

November 30, 2020

ICU-AW 合併症例における身体運動機能の回復過程は個人差があり、機能障害が改善する症例と残存する症例が存在することが示唆されている 12）。一方で、両者の臨床的特徴の相違は、これまで検討されていない。
そこで、本研究は ICU-AW 合併症例において、退院人工呼吸時における身体運動機能改善の有無で臨床的特徴の相違を明らかにすることを目的とした。

Ⅱ．対象・方法
1．対象

Jpn J Respir Care Vol.37 No.2

health evaluation（APACHE）Ⅱスコア 19）を算出した。
2）治療関連項目と血液検査所見

集中治療管理として深鎮静期間、人工呼吸管理期間、ステロイド薬の投与の有無および総投与量、筋弛緩薬の投与の有無を調査した。ステロイド薬の総投与量は、

本研究のデザインは、単施設の後方視的観察研究で1 日投与量（プレドニゾロン換算、mg/ 日）の投与期ある。対象は、2015 年 4 月 1 日から 2017 年 3 月 31 日

間中の総和を算出した。深鎮静期間は、Richmond Ag-までの 2 年間に長崎大学病院の closed-ICU に 48 時間

itation-Sedation Scale（RASS）20） にて－3 ～－5 にて以上入室した 18 歳以上の患者で、ICU 在室中に ICU-管理された日数と定義した。血液検査所見として ICUAW を合併し、後述の四肢筋力評価を継続的に評価し入室中の最高乳酸値および 1 日における平均血糖値、得た者とした。除外基準は、ICU 入室前の日常生活動

ICU 入室時および退室から 30 日後の C 反応性蛋白、作に介助を要した者や中枢神経系および運動器疾患を総蛋白、アルブミンを調査した。

併存した者、移植術後の者、入院中の死亡例とした。

3）理学療法実施状況

理学療法の実施状況に関しては、実施単位数（保険2．倫理的配慮

診療上の規定による 20 分間の理学療法介入が 1 単位）、

本研究は長崎大学病院臨床研究倫理委員会の承認（許実施日数、実施頻度（単位数を理学療法士の出勤日で可番号：17112023）を得て実施した。また、本研究の除したもの）、ベッド上運動開始日、端座位開始日、起概要をホームページ（長崎大学病院臨床研究センター

立開始日、歩行開始日を調査した。

「公開しなければいけない臨床研究」）に公開し、対象

4）身体運動機能者などからの研究に関する問い合わせの対応や拒否で身体運動機能として、MRCSS は、上下肢のそれぞきる機会を保障した。

れ 3 つの関節運動に関与する筋群（肩関節外転、肘関節屈曲、手関節背屈、股関節屈曲、膝関節伸展、足関

3．ICU-AW ならびに身体運動機能回復の定義
ICU-AW は、Medical Research Council sum score（MRCSS）の初回評価得点が 48 点未満の筋力低下13, 14）

節背屈）における筋力を 0（筋収縮が全くなし）から5 点（正常）の基準にて合計 60 点満点で評価する徒手筋力テストである。透析用カテーテルや動脈カテーテ。また、本研究では、退院ルが留置され、関節運動が行えない場合は、反対側の時の MRCSS が 48 点以上に回復した群を回復群、48同関節筋力を測定値の代用とした 5）。なお、MRCSS は点未満と筋力低下が残存した群を残存群の 2 群に分類

プロトコルに準じて、five standardized questions 21）した。

を行い 5 点満点と指示理解が十分可能と判断された日を認めた者と定義した15, 16）

を初回評価日とし、初回評価日と退院時の MRCSS を4．評価項目調査した。

対象者の ICU 入室前および入室中、退室後から退院までの期間において、以下の項目を診療記録から調査した。

5．統計学的解析
回復群と残存群の 2 群間で上記評価項目の比較検討を行った。

1）基本情報基本情報として、年齢、性別、body mass index、各データは中央値と四分位範囲で示し、評価項目のEastern Cooperative Oncology Group performance

比較は、マンホイットニーの U 検定、カイ二乗検定をstatus（ECOG-PS）17）、ICU 入室時診断名、併存疾患、用いた。全ての解析には統計解析ソフトウェア（IBM重症度、敗血症の有無、ICU 在室日数および在院日数、SPSS statistics ver.21 for Windows）を使用し、統計退院時転帰を調査した。なお、併存疾患は Charlson

学的有意水準は 5％とした。

comorbidity index（CCI） によってスコア化し、重18）症 度 は ICU 入 室 時 の acute physiology and chronic

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193

Nagura H, et al

Ⅲ．結3．ICU 退室後における各評価結果（表 3）

果ICU 退室 30 日後において、回復群と比較して残存1．対象者特性群では総蛋白（中央値、回復群：6.5g/dL、残存群：

本研究では調査対象期間に適格基準に該当し、上記5.5g/dL、p＝0.041）が有意に低値を認めた。しかし、評価項目を収集し得た 16 名が解析対象となり、回復群

C 反応性蛋白（中央値、回復群：1.2mg/dL、残存群：が 9 名（中央値、MRCSS：60 点）、残存群が 7 名（中4.5mg/dL、p＝0.284）は残存群で高い傾向にあったが、央値、MRCSS：39 点）に分類された。ICU 入室時に有意差を認めなかった。また、理学療法の実施単位数

おける対象者特性には、両群間で有意差は認められな（中央値、回復群：49 単位、残存群：43 単位、p＝0.837）、かった（表 1）。

実施頻度（中央値、回復群：0.9、残存群：1.3、p＝0.069）も両群間で有意差を認めなかった。

2．ICU 入室中における各評価結果（表 2）

Ⅳ．考ICU 入室中において、回復群と比較して残存群では、

察

APACHE Ⅱスコア（中央値、回復群：21、残存群：

本研究では、ICU-AW 合併症例を対象に、退院時の27、p＝0.008）やステロイド投与の有無（回復群：2 例、身体運動機能回復群と残存群における臨床的特徴の相残存群：6 例、p＝0.012）および総投与量（中央値、回違について検討した。その結果、回復群と比較して残復群：145mg、残存群：200mg、p＝0.005）、ICU 在室存群では、初回 MRCSS が有意に低く、APACHE Ⅱス

期間（中央値、回復群：8 日、残存群：11 日、p＝0.042）、コアおよびステロイド薬の総投与量、ICU 在室期間は理学療法の実施単位数（中央値、回復群：4 単位、残有意に高値であった。APACHE Ⅱスコアや ICU 在室存群：10 単位、p＝0.014）および実施日数（中央値、期間は疾患重症度を反映しており、ステロイド薬もよ回復群：2 日、残存群：8 日、p＝0.008）が有意に高値

り重症度の高い患者に投与されることから、本研究でであり、初回評価時の MRCSS（中央値、回復群：36 点、の残存群は、回復群よりも疾患重症度が高かったと考残存群：24 点、p＝0.016）が有意に低値であった。

えられる。Puthucheary ら 22） は、ICU 入室患者において重症度が高いほど骨格筋量の減少速度が速いと報告している。単臓器不全の患者では ICU 入室 7 日目の

表1

ICU 入室時における対象者特性
回復群
n＝9

残存群
n＝7p-value

年齢，歳

66［59 ～ 74］

66［60 ～ 82］

0.383

男性，n（％）

6（67）

6（86）

0.606

BMI（kg/m ）2

22.6［19.5 ～ 29.1］

20.1［17.1 ～ 25.0］

0.299

ECOG-PS，0/1/2，n2/6/1

1/6/00.577

CCI

1［1 ～ 4］

4［2 ～ 6］

0.128

ICU 入室種類，n0.68

外科（緊急）

42-

外科（予定）

10-

内科

45-

ICU 入室時診断名

-

呼吸器疾患

13-

消化器疾患

62-

循環器疾患

21-

泌尿器疾患

01-

中央値［四分位範囲］
BMI：body mass index，ECOG-PS：Eastern Cooperative Oncology Group performance status，‌CCI：Charlson comorbidity index

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人工呼吸

表2Jpn J Respir Care Vol.37 No.2

ICU 入室中の各評価結果
回復群
n＝9

残存群
n＝7p-value

治療関連項目
敗血症，n（％）

4（44）

6（86）

0.197

APACHEⅡ score21［15 ～ 25］

27［24 ～ 29］

0.008

人工呼吸管理期間，日6［4 ～ 10］

7［5 ～ 25］

0.299

6（86）

0.012

ステロイド薬の投与，n（％）2（22）

ステロイド薬の総投与量，mg/ 日

145［133 ～ 158］

筋弛緩薬の投与，n（％）1（11）

1 日における平均血糖値，mg/dL

200［170 ～ 438］
0（0）

0.005
0.128

144［134 ～ 161］

160［138 ～ 168］0.408

深鎮静期間，日

8［5 ～ 11］

7［5 ～ 18］

0.681

ICU 在室期間，日

8［7 ～ 11］

11［10 ～ 21］

0.042

5.7［4.4 ～ 6.6］

5.9［5.1 ～ 6.9］0.606

血液検査所見
総蛋白，g/dL
アルブミン，g/dL

2.9［2.5 ～ 3.3］

2.5［2.3 ～ 3.0］0.408

C 反応性蛋白，mg/dL12.9［5.9 ～ 21.7］  14.7［11.9 ～ 23.6］

0.606

乳酸，mmol/L

3.4［2.2 ～ 4.7］

3.2［2.5 ～ 3.9］

0.837

MRCSS

36［32 ～ 40］

24［15 ～ 34］

0.016

ベッド上運動開始日，日

3［3 ～ 7］

5［4 ～ 6］0.748

端坐位開始日，日

8［6 ～ 9］7［5 ～ 13］0.681

起立開始日，日10［7 ～ 16］

23［11 ～ 13］

0.121

歩行開始日，日

17［10 ～ 39］

23［17 ～ 38］

0.461

理学療法実施単位数，単位

4［2 ～ 8］10［8 ～ 19］

0.014

理学療法実施日数，日

2［2 ～ 5］8［6 ～ 8］0.008

理学療法実施頻度，単位 / 出勤日

0.8［0.5 ～ 1.3］

1.0［0.9 ～ 1.3］

0.221

身体運動機能と理学療法実施状況

中央値［四分位範囲］
APACHEⅡ score：acute physiology and chronic health evaluationⅡ score，MRCSS：Medical Research Council
sum score

表3ICU 退室後から退院時における各評価結果
回復群
n＝9

残存群
n＝7p-value

60［54 ～ 60］

39［36 ～ 43］0.001

総蛋白，g/dL

6.5［5.7 ～ 7.4］

5.5［5.0 ～ 5.9］

0.041

アルブミン，g/dL

2.5［2.1 ～ 3.4］

2.4［2.1 ～ 2.6］0.724

C 反応性蛋白，mg/dL

1.2［0.7 ～ 3.4］

4.5［1.0 ～ 6.3］

0.284

理学療法実施単位数，単位49［31 ～ 60］

43［30 ～ 82］

0.837

理学療法実施日数，日26［23 ～ 45］

29［21 ～ 44］

0.681

理学療法実施頻度，単位 / 出勤日

0.9［0.9 ～ 1.0］

1.3［1.2 ～ 1.5］

0.069

45［39 ～ 93］

39［33 ～ 77］

0.470

4/5

0/7

0.308

MRCSS（退院時）
ICU 退室 30 日後
血液検査所見理学療法実施状況（入院期間中）

入院期間，日
自宅退院 / 他院転院，n

中央値［四分位範囲］
MRCSS：Medical Research Council sum score

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Nagura H, et al

時点で骨格筋量の減少が 3％であるのに対し、多臓器存群における総蛋白値が低値となった可能性が考えら不全を呈する患者では 15.7％と著明に減少することがれた。

示されている。これには強い炎症反応に伴う異化亢進

本研究の制限因子は、第一に初回 MRCSS を評価でに起因する筋蛋白質合成能低下と分解能の亢進が関連き た 者 と そ う で な い 者 が 存 在 し、 加 え て 継 続的なすると考えられている。また、ステロイド薬は、敗血MRCSS の評価ができた者が限られたため、サンプル症性ショックや急性呼吸促迫症候群などの重症患者にサイズが少なく統計学的な検出力が弱かったこと、第おける治療薬剤である一方で、ICU-AW 発症のリスク

二に単施設の研究であったため限られた症例が対象とファクターの 1 つとしても位置づけられている。スなっていること、第三に後方視的観察研究であったた

テロイド薬の投与は、筋蛋白質分解による骨格筋量のめ、抽出できた項目が限られたことが挙げられる。と減少や末梢神経における脱髄を引き起こし 24）、さらにくに本研究では、体組成などの栄養評価の指標が乏しその総投与量は骨格筋力の低下と関連する 25, 26）ことがく、栄養状態を適切に評価できているかは明確でない。

明らかにされている。したがって、本研究における残アルブミンなどの血清蛋白値は栄養状態のみを反映し存群は疾患重症度が高いことが骨格筋の筋力低下に関ているのではなく、生体への炎症や肝・腎機能、水分連していると考えられ、身体運動機能障害が退院時まバランスの影響を受けて変動するため、栄養状態の評で遷延した原因の 1 つである可能性がある。

価は複数の栄養指標・臨床指標を組み合わせて多角的

23）

理学療法に関しては、残存群は回復群と比較して ICUに評価する必要がある 30）。

在室中の実施単位数が有意に多かったものの、ベッドⅤ．結上運動や各離床開始日、入院期間中の実施単位数や実施頻度は両群間で有意差を認めなかった。日本集中治療医学会のエキスパートコンセンサス

語

本研究では、ICU-AW 合併症例を対象として、退院によると、早時における身体運動機能改善の有無による臨床的特徴

期離床や早期からの積極的な運動が ICU-AW からの回の相違について検討を行った。本研究の結果から、ICU復を促進する科学的根拠は乏しいことが示されている。

入室時の全身状態が重篤かつ、初回評価時の身体運動

また、理学療法の実施内容に着目した先行研究を概観

機能障害が顕著な ICU-AW 症例は、機能回復に難渋す

すると、Verceles ら 27）は、ICU-AW 合併症例におけるとともに、低栄養状態が遷延する可能性があり、病る身体運動機能の回復には運動負荷強度が重要である態が安定して以降は運動療法に加えて栄養管理を含めと報告している。さらに、Thomas ら

た包括的介入の必要性が示唆された。

9）は、ICU-AW

28）

合併症例に対し、理学療法プログラムの内容が基本動作能力の改善に寄与したと報告している。本研究では残存群における理学療法の実施時間は ICU 在室時に有意に高値であるものの、入院期間中に骨格筋力の改善が不十分であり、理学療法の開始時期や実施時間、頻度のみならず、実施したプログラム強度や内容も踏まえた検討が必要であると考えられた。

謝辞：‌本研究の実施にあたり、研究計画や実施において有用なコメントをいただきました長崎大学病院リハビリテーション部の渡部翼氏、竹内里奈氏に心から感謝申し上げます。

COI に関し、神津玲はアルジョ・ジャパン社から無償あるいはディスカウントによる医療機器の受領・借用の支援を受けている。その他の全ての著者には規定された COI はない。

ICU 退室後の因子では、残存群は回復群と比較して参考文献

ICU 退室 30 日後の血液検査所見における総蛋白値が1） Zimmerman JE, Kramer AA, Knaus WA. Changes in hos-

有意に低値であった。総蛋白値は栄養状態を示す指標の 1 つであり、これは身体運動機能の低下が重度であるほど低く、栄養障害と身体運動機能低下には関連があることが明らかにされている 29）。また、総蛋白値は生体に加わった侵襲の影響を受けて変動することが報

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