各工法共通
施工状況報告書（断熱等性能等級４以上）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の５の５-１に定める断熱等性能等級の等級４以上に適合していることを確認しました。

基準の概
要

確認項目

確認内容


断 熱 材 の 種 類 断熱材の種類、厚さが所定のとおり施工されていること□

断 熱 材 の 保 管 ・ 養 生 （繊維系断熱材の場合）断熱材を濡らさないような措置がされていること□躯
体の屋 根 又 は 天 井 の必要な部位にすき間なく施工されていること
断 熱 性 能 等断
熱構造
壁 の 断 熱 構 造 必要な部位にすき間なく施工されていること
評
価
方
床 の 断 熱 構 造 必要な部位にすき間なく施工されていること
法基
準第窓 等 の 仕 様 建具の材質・形状、ガラスの種類・構成が所定のとおり施工されていること
５ 開 口 部 のの 断 熱 性 能 等
５ドアの仕様 ドアの材質・形状、ガラスの種類・構成が所定のとおり施工されていることの５│１
ひ さ し ・ 軒 等 の 状 態 ひさし・軒等の形状・寸法等が所定のとおり施工されていること

□□
□
□
□
□

(３開 口 部 の付 属 部 材 の 設 置 状 態 付属部材が所定のとおり設置されていることに 日射遮蔽措置
定める
窓 ・ ド ア の 仕 様 ドアの材質・形状、ガラスの種類・構成が所定のとおり施工されていること□繊 維 系 断 熱 材 等 を防湿層が設置されていること（屋根・天井、壁、床）使 用 す る 場 合□)

断熱等性
能等級の等級
４以上に適合していること。

現場確認欄

結 露 発 生 の 通 気 層 の 設 置 断熱層の外気側に通気層が設置されていること
防 止 対 策鉄 筋コン クリー ト 造等の住宅を内断熱工法により 構造熱橋部に断熱補強がされていること
施 工 す る 場 合
注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

□□
□

備考

各工法共通施工状況報告書（一次エネルギー消費量等級４以上）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の５の５-２に定める一次エネルギー消費量等級基準の概要

一次エ
ネル
ギー
消費量等級の等級４以上に適合していること。

確認項目に適合していることを確認しました。

確認内容

現場確認欄

断 熱 材 の 種 類 断熱材の種類、厚さが所定のとおり施工されていること□断 熱 材 の 保 管 ・ 養 生 （繊維系断熱材の場合）断熱材を濡らさないような措置がされていること□躯
体の屋 根 又 は 天 井 の必要な部位にすき間なく施工されていること
断 熱 性 能 等断熱構
造

□壁 の 断 熱 構 造 必要な部位にすき間なく施工されていること□

床 の 断 熱 構 造 必要な部位にすき間なく施工されていること□

窓 等 の 仕 様 建具の材質・形状、ガラスの種類・構成が所定のとおり施工されていること
開 口 部 の評 断 熱 性 能 等価
ドアの仕様 ドアの材質・形状、ガラスの種類・構成が所定のとおり施工されていること
方法
基
準
ひ さ し ・ 軒 等 の 状 態 ひさし・軒等の形状・寸法等が所定のとおり施工されていること
第５の 開 口 部 の付 属 部 材 の 設 置 状 態 付属部材が所定のとおり設置されていること
５ 日射遮蔽措置の５
窓 ・ ド ア の 仕 様 ドアの材質・形状、ガラスの種類・構成が所定のとおり施工されていること│２に(省エネ効果を考慮する場合）
定通 風 の 利 用
通風の利用に係る開口部の面積及び配置が所定のとおりであること。
め 躯体、開口部にる おける省エネ措(省エネ効果を考慮する場合）
置蓄 熱 の 利 用 蓄熱の利用に係る材料の種類、厚さ及び寸法が所定のとおり施工されていること。

□

暖房設備、冷房設備、付属設備等の仕様及び設置状況が所定のとおりであること。

□暖冷房設

備

□□
□
□
□
□

換

気設

備 換気設備の仕様及び設置状況が所定のとおりであること。

□設 備 機 器 の給設 置 状 況湯設

備 給湯設備、配管等の仕様及び設置状況が所定のとおりであること。

□照明設

備 照明設備の仕様及び設置状況が所定のとおりであること。

□（省エネ効果を考慮する場合）
エ ネ ル ギ ー 利 用
エネルギー利用効率化設備の仕様及び設置状況が所定のとおりであるこ
効 率 化 設 備と。
注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

□備考在来工法用
施工状況報告書（耐震等級２以上）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の１の１-１に定める耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）の等級

基準の概
要確認項目に適合していることを確認しました。

確認内容


部 材 の 品 質 部材について、構造耐力上の欠点がないこと□柱が所定の小径であること□土 台 ・ 柱 等 土台の継手位置が構造耐力上支障ない位置に設けられていること
アンカーボルトは所定の品質であり、所定の埋込み長さが確保されており、所定の位置に設置されていること
耐力

壁 筋かい耐力壁が所定の位置、長さ、種類、断面、方向であること（筋かいの場合）

耐力壁（面材の場合）
耐
震等級
（構造躯
体の倒壊等防止）の等級
２以上に適合している
こと現場確認欄

接横基

打組

根合架ち

□
□

面材耐力壁が所定の位置、長さ、種類、厚さであること□

釘が所定の種類、留付け間隔であること□

準耐力壁が所定の位置、長さ、厚さ、高さであること□

準 耐 力 壁 等 垂れ壁、腰壁が所定の位置、長さ、幅であり、両脇に耐力壁又は準耐力壁があること

評
価 火方法
基
準第 床
５の１の１
│ 屋
１に定める

□

□

釘が所定の種類、留付け間隔であること□

火打ち材が所定の位置、種類、寸法、留付け状態であること□

火打ち材と取り合う梁は所定のはりせい寸法であること□面材が所定の種類、厚さであること□

材

等 根太が所定の寸法、間隔、取付工法であること□

釘が所定の種類、留付け間隔であること□

所定の勾配であること□

面 面材が所定の種類、厚さであること□

釘が所定の種類、留付け間隔であること□

接合金物は所定の品質であること□

筋かい端部の接合部が所定の接合方法により施工されていること□

部 柱脚・柱頭の接合部が所定の接合方法により施工されていること□

床、屋根の接合部が所定の接合金物により施工されていること□

胴差と通し柱の接合部が所定の接合方法により施工されていること□

床梁・小屋梁が所定の断面、間隔であること□

胴差・根太・たる木が所定の断面、間隔であること□

基礎が所定の配置であること□

所定の寸法の根入れ深さであること□材

礎 立上がり部分の高さ、厚さ、底盤が所定の寸法であること□

主筋・補強筋が所定の径、位置であること□

開口部周辺等の補強が所定の方法であること□

注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

備考

２×４工法用
施工状況報告書（耐震等級２以上）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の１の１-１に定める耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）の等級

基準の概
要

確認項目

確認内容に適合していることを確認しました。

現場確認欄

土台について、構造耐力上の欠点がないこと□

土台の継手位置が構造耐力上支障ない位置に設けられていること□

枠組材は所定の品質であり、所定の間隔であること□

アンカーボルトは所定の品質、埋込み長さ、位置であること□

面材耐力壁は所定の位置、長さ、種類、厚さであること□

釘は所定の種類、間隔であること□土 台 、 枠 組

耐震等級
（構造躯
体の倒壊等防止）の等級
２以上に適合していること耐力
壁（面材の場合）

耐力
壁 面材耐力壁は所定の位置、長さ、種類、厚さであること（筋かい併用の 場 合 ） 筋かいは所定の方向、断面、留付であること
評
価
方 準法
基
準第５の床
１の１│
１に定
め 屋る

接

基

準耐力壁は所定の位置、長さ、種類厚さであること
耐力組

□
□
□

準耐力壁の直上・直下の根太の支持距離が所定の長さであること□床下張材は所定の種類、厚さであること□等 釘は所定の種類、間隔であること

根合

壁 釘は所定の種類、間隔であること□□

天井根太の寸法、間隔、留付けが所定のとおりであること□所定の勾配であること□面材が所定の種類、厚さ、留付け間隔であること□釘は所定の種類、間隔であること□たる木の寸法、間隔、留付け状態が所定のとおりであること□接合金物は所定の品質、種類であること□たて枠上下端が所定の留付けであること□基礎が所定の配置であること□所定の寸法の根入れ深さであること□面

金物

礎 立上がり部分の高さ、厚さ、底盤が所定の寸法であること□主筋・補強筋が所定の径、位置であること□

開口部周辺等の補強が所定の方法であること□

注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

備考

ＲＣ造等用
施工状況報告書（耐震等級２以上）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の１の１-１に定める耐震等級（構造躯体の倒壊等防止）の等級に適合していることを確認しました。

該当工法

基準の概要Ｒ
Ｓ
Ｃ
造
造

確認項目

耐震等級（構造
躯体の倒壊等防止）の等級
２以上に適合していること現場確認欄



－ ○ 共

○ ○

確認内容

柱、はり、壁、スラブの位置が所定のとおりであること□

鉄筋・コンクリートの品質・強度が所定のとおりであること

□通地盤・
基礎

基礎の種類、寸法、配筋（径・本数・位置・定着・継手・端部処理・かぶり厚さ）、地
直接基礎
盤の状況、床付けの状況が所定のとおりであること
基礎の種類、位置、杭径、杭長、配筋（径、本数、間隔、定着、継手）、支持地盤
杭基礎（位置、種類、地耐力等）が所定のとおりであること

柱壁ラ□

主筋の配筋（径、本数、間隔、位置、定着、継手、端部処理、かぶり厚さ）が所定のとおりであること
帯筋の配筋（径、本数、間隔、位置、形状、端部処理、かぶり厚さ）が所定のとおりであること□はりの断面寸法が所定のとおりであること

□柱脚

□
□

壁厚が所定のとおりであること□配筋（径、本数、間隔、位置、定着、継ぎ手、端部処理、かぶり厚さ）が所定のとおりであること□

開口部の位置、形状及び補強配筋が所定のとおりであること□

スリット（完全、部分）の位置、形状が所定のとおりであること□スラブ厚・寸法が所定のとおりであること□□

開口部の位置、形状及び補強配筋が所定のとおりであること□□

柱脚・柱・壁・梁・床・ブレースの位置が所定のとおりであること□

柱脚・柱・壁・梁・床・ブレースの形状、寸法が所定のとおりであること□○ － ボルトの締付け ボルト接合部の種別、品質、径、本数、締付けが所定のとおりであること
部□

ブ 配筋（径、間隔、定着、継手、かぶり厚さ）が所定のとおりであること

部材の位置・形 状 ・ 寸 法

接□貫通孔の位置、形状及び補強配筋が所定のとおりであること

鋼材の種類・鋼材等の種類・品質が所定のとおりであること
規格

溶

□

柱寸法が所定のとおりであること

主筋の配筋（径、本数、間隔、位置、定着、継手、端部処理、かぶり厚さ）が所定のとおりであること
りあばら筋の配筋（径、本数、間隔、位置、形状、端部処理、かぶり厚さ）が所定のとおりであること

評
価
は
方法
基
準 － ○
第５の１の１│
１に定め
ス
る

□

分 溶接部分の外観、形状が所定のとおりであること□□

アンカーボルトの品質、径、本数、位置、定着長さが所定のとおりであること□

ベースプレートが所定の厚さであること□部

注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

備考

各工法共通施工状況報告書（免震建築物）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の１の１-３に定める免震建築物に適合していることを確認しました。

基準の概要

免震建
築物に適合していること確認項目確認内容

評
免震材料が所定のとおり施工されていること
価方法
上部構造が所定のとおり施工されていること
基準の第下部構造が所定のとおり施工されていること
５の 免 震 建 築 物
１
落下・挟まれ防止等の措置が所定のとおりされていることの１│３
出入口その他の見やすい場所に、免震建築物であること等が表示されていることに
定め
免震層及び免震材料の維持管理に関する計画の内容が施工関連図書に記されていることる

注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

現場確認欄

□
□
□
□
□
□

備考

各工法共通施工状況報告書（高齢者等配慮対策等級３）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の９の９-１に定める高齢者等配慮対策等級の等級３に適合していることを確認しました。

基準の概要確認項目（等級３）

確認内容（等級３）

部
配屋
置の 特定寝室と同一階に便所等配 置 す べ き 室□
玄関 □ くつずりと玄関外側の高低差20mm以下であること
出 入 口
くつずりと玄関土間の高低差5mm以下であること□20mm以下の単純段差であること
浴室□
出 入 口
□ 浴室内外の高低差120mm以下でまたぎ段差180mm以下 ＋ 手すり設置

段
差 ﾊ ﾞ ﾙ ｺ ﾆ ｰ □ 180mm（踏み段を設ける場合は360mm）以下の単純段差（ 日常 生活 出 入 口
差 空 間 内 ） （ 非 接 地 □ 250mm以下の単純段差＋手すり（設置準備含む）
住 宅 の180mm（踏み段を設ける場合は屋内側で180mm、屋外側で360mm）以下のまたぎ段差み） □ ＋手すり（設置準備含む）

段

評
価
方法
基
準
第５の９の９│
１に定める
高齢者等
配慮
対策等級の等級３に適合している
こと現場確認欄

居室の部分の床とその 他 の 床 □ 300mm以上450mm以下であること（※２□□□□□）

その他の床 □ 勝手口と上がりかまち以外は段差はないこと（5mm以内の段差が生じるものを含む）
日常生活空間外の日常生活空間外の床の段差はないこと（5mm以内の段差が生じるものを含む）
段差□
階 段 が な い 場 合 □－勾 配 等 □ 階段は所定の均一な勾配であること（勾配２２／２１以下、550mm≦踏面＋２×蹴上げ≦650mm）□ 踏面寸法195mm以上であること
階段がある
蹴 込 み □ 蹴込み寸法は30mm以下であること
段場合
回 り 階 段 □ 勾配等の基準に該当していること（踏面の狭い方から300mmの位置で規定寸法を確保していること）の 形 式回り階段の部分が、所定の形式となっていること階□□
ホームエレベーターが－設置されている場合 □□□□□□□□□□ 少なくとも片側に設置されていること（段鼻からの高さ700mm～900mm）
段 □ 両側に設置されていること（段鼻からの高さ700mm～900mm）（勾配が45度超の場合）

階□ 階段無し又はホームエレベーター設置
所 □ 設置（立ち座りのためのもの）
室 □ 設置（浴槽出入りのためのもの）□ 設置（上がりかまち部の昇降及び靴等の着脱のためのもの）
関□ 設置準備（上がりかまち部の昇降及び靴等の着脱のためのもの）□ 設置（衣服の着脱のためのもの）
衣室□ 設置準備（衣服の着脱のためのもの）
階段及び腰壁、手すり高さ、手すり子の内法寸法が所定の寸法であること
廊
下□

便
浴
手すり

玄

脱

転落防止
２階以上
手 す り ・
窓台、手すり高さ、手すり子の内法寸法が所定の寸法であることの窓□
手 す り 子バ ル コ
腰壁、手すり高さ、手すり子の内法寸法が所定の寸法であること
ニー□
通路 □ 有効幅員780mm（柱等の箇所は750mm）以上であること
玄通路及び出入口の幅員
浴（日常生活 出 入 口 出 入空 間 ）
そ の浴室の広さ

内 法 短 辺 □ 1,300mm以上であること
内 法 広 さ □ ２m2以上であること

□□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

□ 1,300mm以上であること

寝室、浴室及び便所（日常生活 便空 間 ）特関 □ 750mm以上確保されていること
室600mm以上確保されていること
口□□ 750mm以上確保されていること
他□ 軽微な改造により750mm以上確保が可能であること□所定

内 法 長 辺 □ 便器の前方又は側方との距離が500mm以上（ドアの解放又は軽微な改造を含む）であること□□ 軽微な改造により1,300mm以上確保が可能であること
便器 □ 腰掛け式であること

寝室 □ 内法面積9m2以上であること

注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

□□備考

各工法共通施工状況報告書（高齢者等配慮対策等級４以上）

物件名称

工事監理者

建設地（地番）評価方法基準第５の９-１に定める高齢者等配慮対策等級の等級４以上に適合していることを確認しました。

基準の概要確認項目（等級４）

確認内容（等級４）

部
配屋
置

□ 便所
特定寝室と同一階にの配 置 す べ き 室 ・ □ 浴室等
ﾎｰﾑｴﾚﾍﾞｰﾀｰの設置□ ホームエレベーターの開口部有効幅員が750mm（通路より直進できる場合は650mm）以上
玄出入

関 □ くつずりと玄関外側の高低差20mm以下であること
口 □ くつずりと玄関土間の高低差5mm以下であること□ 360mm以下（踏み段を設ける場合）であること
玄関の180mm以下（接地階に存する玄関で踏み段を設けない場合）であること
上がりかまち □□ 110mm以下（上記以外の場合）であること
土間と踏み段との段 □ 180mm以下（接地階に存する玄関）であること
段 差 差及び踏み段と上がり か ま ち の 段 差 □ 110mm以下（上記以外の場合）であること
（ 日常室
生活空 浴
20mm以下の単純段差であること
差入口 □間内） 出□ 180mm（踏み段を設ける場合は360mm）以下の単純段差であること
バ ル コ ニ ー
250mm以下の単純段差＋手すり
出入口 □□ 180mm（踏み段を設ける場合は屋内側で180mm、屋外側で360mm）以下のまたぎ段差＋手すり

段評
価
方法
基準
第５の９の９│
１に定める
高齢者
等
配
慮
対策
等
級の等
級
４以
上に適合している
こと現場確認欄

居室の部分の床とそ の 他 の □ 300mm以上450mm以下であること
床 （ ※ ２ ）そ の 他 の 床 □ 勝手口と上がりかまち以外は段差はないこと（5mm以内の段差が生じるものを含む）
日常生活空間外の日常生活空間外の床の段差はないこと（5mm以内の段差が生じるものを含む）
段差 □階 段 が な い 場 合 □－勾配等 □ 階段は所定の均一な勾配であること（勾配６／７以下、550mm≦踏面＋２×蹴上げ≦650mm）

蹴込

み □ 蹴込み寸法は30mm以下、蹴込み板の設置があること

形式

等 □ 最下段の通路等への突出がないこと

階段がある
段場合階

□ 最上段の通路等への食い込みがないこと□ 回り階段の採用なし
階段が日常生活空間
外 ・ ﾎｰ ﾑｴﾚﾍﾞｰ ﾀｰ設置 □ 所定の勾配等・蹴込み寸法に適合しているものであること□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 少なくとも片側に設置されていること（段鼻からの高さ700mm～900mm）
段 □ 両側に設置されていること（段鼻からの高さ700mm～900mm）（勾配が45度超の場合）階□□ 階段無し

手すり便所 □ 設置（立ち座りのためのもの）

浴室 □ 設置（浴槽出入りのためのもの）

玄関 □ 設置（上がりかまち部の昇降及び靴等の着脱のためのもの）

脱衣室 □ 設置（衣服の着脱のためのもの）
階段及び廊□ 腰壁、手すり高さ、手すり子の内法寸法が所定の寸法であること
下転落防止
手 す り ・ ２ 階 以 上 の □ 窓台、手すり高さ、手すり子の内法寸法が所定の寸法であること
窓
手す り子
バ ル コ ニ ー □ 腰壁、手すり高さ、手すり子の内法寸法が所定の寸法であること
通路 □ 有効幅員が780mm（柱等の箇所は750mm）以上であること

玄通路及び出入口の幅員
浴（日常生活 出 入 口 出空 間 ）
そ

浴室の広さ

入の関 □ 750mm以上確保されていること
室650mm以上確保されていること口 □□ 750mm以上確保されていること
他□ 工事を伴わない撤去等により750mm以上確保が可能であること

内 法 短 辺 □ 1,400mm以上であること
内 法 広 さ □ ２．５m2以上であること

□□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

□ 1,100mm以上であること
寝室、浴室及び便 所（日常生活 便空 間 ）内 法 短 辺 □ 便器の前方及び側方との距離が500mm以上（ドアの解放又は軽微な改造を含む。）であること□□ 軽微な改造により1,100mm以上確保が可能であること
所□ 1,300mm以上であること
内 法 長 辺 □ 便器の前方及び側方との距離が500mm以上（ドアの解放又は軽微な改造を含む。）であること□□ 軽微な改造により1,300mm以上確保が可能であること
便特定器 □ 腰掛け式であること
寝室 □ 内法面積12m2以上であること

注１） 太枠で囲われたところをチェック又は記入してください。
注２） 「所定の」とあるのは、設計図書等に記載されている事項を意味しています。

□□

備考