No.
※1

支払未済給付 が発生した場合の連絡先等申出書
組 合 員 証記 号 番 号-

元組合員の氏名

死亡年月日

生 年 月 日昭和 ・ 平成年

月

令和年月日

日

元組合員と、生計を同じくしていた次の方がいますか？
順位

続柄有無第1位

配偶者

有 ・ 無

生計同一関係の有無
有 ・ 無第2位

子有 ・ 無有・無第3位

父母

有 ・ 無有・無第4位

孫

有 ・ 無有・無第5位

祖父母

有 ・ 無有・

無第6位

兄弟姉妹

有 ・ 無有・

無第7位

３親等内の親族

有 ・ 無有・無（↓該当者がいない場合に記入）
上記に該当し、支払未済給付の請求をできる者はいません。
令和年

月

※2

生計同一関係 にある方で順位の高い方が以下の請求書をご記入ください。
（支払未済給付が発生した際に必要な添付書類については2ページ以降を参照してください。）

日

申出者氏名
（元組合員との関係：連絡先 ℡：）－－※ できるだけ埋葬料請求者の方にご記入をお願いします。

支払未済給付請求書
兵庫県市町村職員共済組合 理事長

様

支払未済給付が発生した場合には、下記のとおり請求します。
なお、請求に必要な添付書類は、支払未済給付の金額が確定した後、すみやかに送付します。
令和年月日
フリガナ
元 組 合
請求者氏名
員との 続柄昭和 ・ 平成 ・ 令和年月日
生年月日
〒－
住所
電話番号

－

携帯番号等
日中連絡先

－－－

□ 公金受取口座を利用する。（利用する場合は、口座情報の記入ならびに通帳等の写しの提出は必要ありません。）※公金受取口座を登録していない方は、マイナポータルから簡単に登録いただけます。
※請求者が被扶養者でない場合は、同意書の添付が必要です。

受取口座□ 振込口座を指定する。（下の欄に口座情報を記入し、通帳等の写しを提出してください。）

金融機関名

が配別
請偶世
求者帯さまのれた方
るはで
方子、

支店名

口座番号

別世帯となっていることについての理由書
次の理由により、住民票上、世帯が別となっているが、元組合員の死亡当時、その者と生計を同じくしていたことを申立てます。
（該当の理由に○印をつけてください。）

請求者氏名
理由

1. 元組合員の死亡当時、同じ住所に二世帯で住んでいたため。
（請求者が配偶者または子である場合であって、住民票上、世帯が別であったが、住所が同じであったとき）

2. 元組合員の死亡当時は、同じ世帯であったが、世帯主の死亡により、世帯主が変更されたため。
1

※１ 支払未済給付

・・・

本来元組合員が受給するべき給付で、元組合員が死亡したことによって未支給となるもの。支払未済給付は元組合員の死亡の当時、その者と生計を共にしていたもののうち、最も受給順位の高い者が請求可能です。

※２ 生計同一関係の認定にあたっては、次に該当する者を生計を同じくしていた者又は生計を同じくする者に該当するものとする。
① 元組合員の配偶者又は子である場合
ア 住民票上同一世帯に属しているとき
イ 住民票上世帯を異にしているが、住所が住民票上同一であるとき
ウ 住所が住民票上異なっているが、次のいずれかに該当するとき（ア） 現に起居を共にし、かつ、消費生活上の家計を一つにしていると認められるとき（イ） 単身赴任、就学又は病気療養等の止むを得ない事情により住所が住民票上異なっているが、次のような事実が認められ、その事情が消滅したときには、起居を共にし、消費生活上の家計を一つにすると認められるとき●生活費、療養費等の経済的な援助が行われていること●定期的に音信、訪問が行われていること② 元組合員の父母、孫、祖父母、兄弟姉妹又はこれらの者以外の３親等内の親族（注）である場合
ア 住民票上同一世帯に属しているとき
イ 住民票上世帯を異にしているが、住所が住民票上同一であるとき
ウ 住所が住民票上異なっているが、次のいずれかに該当するとき（ア） 現に起居を共にし、かつ、消費生活上の家計を一つにしていると認められるとき（イ） 生活費、療養費等について生活の基盤となる経済的な援助が行われていると認められるとき（注） 子の配偶者、配偶者の父母、孫の配偶者、兄弟姉妹の配偶者、配偶者の兄弟姉妹、配偶者の祖父母、曾孫、曾祖父母、曾孫の配偶者、甥・姪、おじ・おば、甥・姪の配偶者、おじ・おばの配偶者、配偶者の曾祖父母、配偶者の甥・姪、配偶者のおじ・おば
上記以外にも配偶者の子（配偶者の前婚における子）等民法上における３親等内の親族も含まれます。
この請求書に添えなければならない書類
死亡した元組合員について、同時に「未支給年金・未支払給付金請求書・受給権者死亡届（報告書）」の提出をされる場合は、添付書類の提出を省略できます。未支給の請求がない場合等は、添付書類は不要です。
１． 死亡した元組合員の死亡の事実を明らかにすることができる書類（戸籍の謄本もしくは抄本、死亡診断書（コピー可）、住民票など）。
２． 死亡した元組合員と請求者との身分関係を明らかにすることができる戸籍の謄本または抄本（例 未支給請求者が元組合員の子の場合で「子の戸籍抄本」の父母欄で身分関係が確認できる場合は「請求者（子）の戸籍抄本」）。
住民票でこれに代えることはできません。
３． 請求者の世帯全員の住民票（死亡した元組合員が除かれた内容の記載があり、続柄が記載され ているもの）（住民票上、死亡した元組合員と請求者の住所が異なっているときは、３ページの「生計同一に関する添付書類一覧表」の区分により必要な書類）
４． 預貯金通帳の写し（公金受取口座を利用する場合は提出の必要はありません。）
５． 請求者が配偶者で、市区町村長に届出はしていないが死亡した元組合員と事実上婚姻関係と同様の事情にあった方は、その事実を明らかにする書類。
添付書類は「コピー」「コピー可」と記載されているもの以外は、原本を添付してください。
戸籍謄本、住民票等の添付書類は、元組合員の死亡日以降に交付されたものをご用意ください。

2

生計同一に関する添付書類
添付書類については２ページの「この請求書に添えなければならない書類」もご覧ください。

１．請求される方が死亡した元組合員の配偶者または子の場合請求者の状況区分住民票上同一世帯に属しているとき

提出書

類

世帯全員の住民票（死亡した元組合員は住民票の除票）①
住民票上世帯を別にしているが、住所が住民票上同一であるとき死亡した元組合員の住民票（除票）と請求者の世帯全員の住民票（続柄記載）②別世帯となっていることについての理由書（または支払未済給付請求書に記入してください）①

死亡した元組合員の住民票（除票）と請求者の世帯全員の住民票（続柄記載）
住所が住民票上異なっているが、現に日②同居についての申立書

常生活を共にし、かつ、生活上の家計を③別世帯となっていることについての理由書

一つにしているとき④

生計を同じくしていた事情をご存じの民生委員・町内会長・家主・事業主など第三者の証明書またはそれにかわる書類

単身赴任、就学または療養などのやむを得ない事情により住所が住民票上異なっているが、その事情が消滅したときは、日常生活を共にし、生活上の家計を一つにするとき

例① 生活費、療養費などの経済的な援助が行われている場合①

死亡した元組合員の住民票（除票）と請求者の世帯全員の住民票（続柄記載）②

別居していることについての理由書③

生活費など経済的な援助および定期的な音信、訪問が行われていた申立書④

生計を同じくしていた事情をご存じの民生委員・町内会長・家主・事業主など第三者の証明書また② 定期的に音信、訪問が行われていはそれにかわる書類

ること

２．請求される方が死亡した元組合員の父母、孫、祖父母または兄弟姉妹、その他３親等内の親族である場合
請求者の状況区分
提出書
類
住民票上同一世帯に属しているとき

世帯全員の住民票（死亡した元組合員は住民票の除票）

住民票上世帯を別にしているが、住所が死亡した元組合員の住民票（除票）と請求者の世帯全住民票上同一であるとき員の住民票（続柄記載）①

住所が住民票上異なっているが、現に日常生活を共にし、かつ、生活上の家計を一つにしているとき死亡した元組合員の住民票（除票）と請求者の世帯全員の住民票（続柄記載）②

同居についての申立書③

生計を同じくしていた事情をご存じの民生委員・町内会長・家主・事業主など第三者の証明書またはそれにかわる書類①
住所が住民票上異なっているが、生活費、療養費などについての生活の基盤となる経済的な援助が行われているとき死亡した元組合員の住民票（除票）と請求書の世帯全員の住民票（続柄記載）②

経済的援助についての申立書③

生計を同じくしていた事情をご存じの民生委員・町内会長・家主・事業主など第三者の証明書またはそれにかわる書類

第三者の証明書にかわる書類（生計同一のわかるもの）について（次のいずれかの書類をご用意ください。コピーでも差しつかえありません）

事項

本組合の被扶養者になっている場合

給与計算上、扶養手当などの対象になっ

提

出書

類

提出不要

給与簿または賃金台帳などている場合

税法上の扶養親族になっている場合

定期的に送金がある場合

源泉徴収票または課税（非課税）証明書など定期的に送金されていたことのわかる現金封筒または預貯金通帳など♢提出書類の「同居についての申立書」、「別世帯となっていることについての理由書」「生活費など経済的な援助が行われている申立書」などについてご不明な場合は、共済組合または所属所へ問い合わせしてください。
♢審査の過程で、添付していただいた書類以外の書類が必要となる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

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