日呼吸誌●症1（7），2012589

例

IgG4 関連疾患の顕在化に先行して肺の炎症性偽腫瘍が存在した 1 症例
林良太

樋浦徹

石田晃

阿部徹哉

田中洋史

横山晶

要旨：症例は 73 歳，男性．体重減少を自覚し，近医で IgG4 分画増加を伴う高γグロブリン血症を指摘され，新潟県立がんセンター新潟病院内科を紹介され受診した．画像上，右胸膜肥厚および後腹膜線維症とそれに伴う水腎症を認めた．胸膜生検を行い IgG4 関連疾患と診断した．3 年前に切除した肺炎症性偽腫瘍について再検討し，IgG4 陽性形質細胞が少数ではあるが認められ，肺炎症性偽腫瘍が IgG4 関連疾患の前駆病変である可能性が考えられた．
キーワード：肺炎症性偽腫瘍，IgG4 関連疾患
Pulmonary inflammatory pseudotumor, IgG4-related disease

緒言2001 年 Hamano らによって自己免疫性膵炎患者の血中 IgG4 値上昇や病変内での IgG4 陽性形質細胞浸潤が報告されて以降，IgG4 関連疾患が確立されてきた1）．標的臓器は涙腺，唾液腺，膵，腎など多臓器に及び，肺病
変では間質性肺炎のほか，胸膜病変を認めた例も存在しているがいまだに報告例は少ない2）〜6）．また，IgG4 関連の肺炎症性偽腫瘍の症例報告が散見されている7）〜12）．今回我々は IgG4 関連疾患の顕在化に先行して，肺の炎症性偽腫瘍が存在し，IgG4 関連疾患の前駆病変である可Fig. 1 Chest CT in 2007 showing a nodular lesion in
the right upper lobe.

能性が示唆された 1 症例を経験し，若干の文献的考察を含め，報告する．

症

現病歴：2007 年 11 月の検診で胸部異常影を指摘され例

新潟県立がんセンター新潟病院内科を初診し，CT 上右患者：73 歳，男性．

S3 に 2 cm 大の spiculation を伴う高濃度結節影を認め

主訴：体重減少．
既往歴：63 歳

胆石にて胆摘術，65 歳

た（Fig. 1）．気管支鏡検査では悪性細胞は検出されなかっアルコール性慢性膵炎・膵嚢胞・アルコール性肝硬変．

たが，画像上肺癌も否定できず，同年 12 月 5 日に右肺S3 部分切除術を施行された．病理組織で炎症性偽腫瘍

家族歴：特記事項なし．と診断され，以後は近医で経過観察された．2010 年 12

喫煙歴：20〜35 歳まで 15 本/日，BI：225．

月に体重減少を自覚し，血液検査で総蛋白高値および飲酒歴：2〜3 合/日．

IgG4 分画の増加を伴う高γグロブリン血症を指摘され，アレルギー歴：特記事項なし．

精査目的に新潟県立がんセンター新潟病院内科を紹介受診した．CT 上主膵管拡張や膵石灰化といったアルコー

連絡先：樋浦 徹〒951‑8566 新潟市中央区川岸町 2‑15‑3
新潟県立がんセンター新潟病院内科（E-mail: hiura041@yahoo.co.jp）（Received 31 Jan 2012/Accepted 2 May 2012）

ル性慢性膵炎の所見は以前と変わりなく，膵管の狭細化や膵腫大といった自己免疫性膵炎の所見はみられなかったが，右胸膜肥厚，後腹膜線維症に伴う水腎症を指摘され IgG4 関連疾患が疑われた．2011 年 3 月に CT ガイド
下生検目的に新潟県立がんセンター新潟病院内科に入院

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見に特記事項なし．

した．
入院時現症：身長：161 cm，体重：54.4 kg，体温：

入院時検査所見（Table1）：高蛋白・高γグロブリン血36.6℃，血圧：138/74 mmHg，脈拍：79 回/min，SpO2：症を認めた．IgG は 5,414 mg/dl で，IgG4 も 1,300 mg/99％，顎下腺や涙腺の腫脹はなし，そのほか一般身体所dl と高値であった．
入院時胸部 X 線（Fig. 2）：右肋骨横隔膜角が鈍で，右肺野全体の透過性が低下し，minor ﬁssure の肥厚をTable 1

Laboratory data on admission［Hematology］
WBC
4,300/μl
RBC
394×104/μl
Hb10.9 g/dl
Ht
33.9％
Plt
14.2 × 104/μl［Biochemistry］
TP
10.7 g/dl
Alb
3.14 g/dl
α10.26 g/dl
α20.82 g/dl
β0.52 g/dl
γ5.95 g/dl
AST
ALT
LDH
ALP
T-Bil
γ-GTP
ChE

19 IU/L
10 IU/L
114 IU/L
208 IU/L
0.5 mg/dl
42 IU/L
131 IU/L

BUN
CreNaKClAmy
P-Amy
CRP

12 mg/dl
0.94 mg/dl
137 mEq/L
4.1 mEq/L
104 mEq/L
88 IU/L
21 IU/L
5.86 mg/dl

IgG
IgG4IgA
IgM

5,414 mg/dl
1,300 mg/dl
449 mg/dl
69 mg/dl

ANA
Anti-SS-A Ab
Anti-SS-B Ab

160×＜7 U/L＜7 U/L［Tumor markers］
CEA
1.1 ng/ml
CA19-98.8 U/ml
sIL-2R
3,747 U/ml

認める．
入院時胸腹部 CT（Fig. 3）：右胸膜肥厚を認める．ア
ルコール性慢性膵炎に伴う主膵管の拡張と膵頭部の石灰化を，また後腹膜線維症に伴う右水腎症を認める．

Fig. 2 Chest X-ray in 2010 showing an obscure rightcostophrenic angle and right pleural thickening.

Fig. 3 CT showing right pleural thickening（A）, main pancreatic duct dilatation, and pancreatic head calcification with chronic pancreatitis（B）, and hydronephrosis（D）with retroperitoneal fibrosis（C）.

炎症性偽腫瘍が先行した IgG4 関連疾患の 1 症例

591

Fig. 4 （A）Histopathological findings of a pleural biopsy specimen are consistent with lymphoplasmacytic infiltration（hematoxylin-eosin staining, ×200）.（B）IgG4-positive plasma cell infiltration within the lesion（IgG4 immunostaining, ×200）.

Fig. 5 （A）Histopathological findings of the pulmonary inflammatory pseudotumor resected in2007 showing lymphoplasmacytic infiltration（hematoxylin-eosin staining, ×200）.（B）Slight
IgG4-positive plasma cell infiltration within the lesion（IgG4 immunostaining, ×200）.

臨床経過：IgG4 が高値で，全身検索で胸膜病変と後John らは，IgG4 関連疾患のメカニズムとして，感染や腹膜線維症を認めたことから IgG4 関連疾患を疑い，確自己免疫反応がトリガーとなり，type 2 helper T 細胞定診断のため 2011 年 3 月 8 日に，右前胸壁の胸膜肥厚を介して，IL-4・5・10・13 や TGFβが過剰発現され，部より CT ガイド下経皮胸膜生検を施行した．病理組織

好酸球数や IgE や IgG4 の増多が起こり，炎症細胞浸潤にて IgG4 陽性形質細胞浸潤を伴う線維増生が認められによる臓器障害をきたすと報告している13）．診断基準と．血液検査でた．IgG4＋/IgG＋ は 50％であった（Fig. 4）

しては Umehara らの包括的な IgG4 関連疾患の診断基の IgG4 高値と病理組織所見から，IgG4 関連疾患と診断準14）があり，本症例は血清 IgG4 が 135 mg/dl 以上で，した．また，2007 年に摘出された炎症性偽腫瘍を再検

胸膜生検組織での IgG4/IgG 比が 40％以上，IgG4 陽性討したところ，形質細胞浸潤はみられたが IgG4 陽性形細胞が 10 cell/HPF 以上であり，その診断基準を満たし質細胞は少数で（Fig. 5），その時点では IgG4＋/IgG＋ はた．IgG4 関連疾患に伴う呼吸器病変は，間質性肺炎，数％程度であった．診断確定後，プレドニゾロン（pred-器質化肺炎，リンパ腫様肉芽腫，縦隔リンパ節腫脹，胸nisolone）30 mg/day を開始した．治療開始 1 週間後に水や胸膜炎など多彩であり，Hirano らは 30 例の自己免自転車で転倒しているところを発見され，救急隊到着時疫性膵炎症例において 4 例（13.3％）に肺病変を合併しは心肺停止の状態であった．救命処置を行ったが，新潟たと報告している15）．本症例も胸膜病変の組織から診断

県立がんセンター新潟病院にて死亡確認となった．家族が確定された．Zen らは IgG4 関連疾患 21 例中 5 例にに剖検を勧めたが了解は得られなかったため，死因は明胸膜病変を認めたと報告しているが3），胸膜病変を報告らかにはなっていない．

した症例はまだ少ない2）〜6）．また，本症例は 2007 年に肺考察の炎症性偽腫瘍の切除を行われていたが，その時点では，
IgG4 陽 性 細 胞 は 少 数 で あ り，IgG4 関 連 疾 患 の Ume-IgG4 関 連 疾 患 は 血 清 IgG4 の 上 昇 と 病 変 組 織 へ のhara らの診断基準を満たしてはいなかった．炎症性偽IgG4 陽性形質細胞の浸潤を特徴とする慢性疾患である．

腫瘍は筋線維芽細胞ないし線維芽細胞の特徴を示す紡錘592

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形細胞の増殖とリンパ球や形質細胞を主とする炎症細胞

ment in IgG4 related lymphoplasmacytic vasculitisの著明な浸潤からなる病変とされている ．Matsubara

and interstitial ﬁbrosis. Am J Surg Pathol 2008; 32:16）

らは炎症性偽腫瘍を①器質化肺炎の所見が目立つ organizing pneumonia type，②紡錐形の間葉系細胞が目立
つ ﬁbrous histiocytoma type，③腫瘍の大部分が形質細胞やリンパ球により占められる lymphoplasmacytic typeの 3 つに分類している17）．本症例は形質細胞やリンパ球が多く，lymphoplasmacytic type と考えられた．IgG4関連疾患における炎症性偽腫瘍については，2005 年にZen らが提唱し7），松井らは肺病変が存在する IgG4 関連疾患 19 症例のうち 11 例に炎症性偽腫瘍を認めたことを報告している18）．また，炎症性偽腫瘍のなかでも lymphoplasmacytic type が IgG4 関連疾患と相同性が高いことが報告されている7）8）19）．本症例は，炎症性偽腫瘍の診断時には血清 IgG4 についての検索がされていないため，同一疾患を異時的にみている可能性はあるが，組織所 見 で は IgG4/IgG 比 が 数％ 程 度 で 40％ に 満 た ず，
IgG4 関連疾患の前駆病変として炎症性偽腫瘍が認められた可能性が示唆された．
IgG4 関連疾患は，副腎皮質ステロイドによる治療が著効することが多い．副腎皮質ステロイドの投与量に定まったものはないが 30〜40 mg/day（0.5〜0.6 mg/kg/day）から開始する方法が広く行われている14）．本症例
では副腎皮質ステロイドを開始した直後に死亡したため，治療の効果を確認することはできなかった．IgG4 関連

1620‑6.
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日呼吸会誌 2011; 49: 922‑8.
9）堀田真智子，石田光明，松原亜希子，他．リンパ節疾患自体は比較的予後がよく，IgG4 関連疾患症例で突腫大を伴った IgG4 関連肺の 1 例炎症性偽腫瘍．診

然死をきたした症例が国内で 1 例報告されているが，死断病理 2009; 26: 102‑106.

因は気管支喘息重積発作であった20）．本症例は死亡原因については不明であるが，IgG4 関連疾患が直接死因となった可能性は低いと思われる．
肺の炎症性偽腫瘍により IgG4 関連疾患と診断のついた症例報告は近年増加しているが，本症例のように炎症性偽腫瘍出現後，他病変にて IgG4 関連疾患と診断のついた症例は，我々が調べえた限りでは1例のみであった8）．
IgG4 関連疾患は多臓器に，また同一症例でも異時的に生じる経過が特徴であり，肺の炎症性偽腫瘍出現時には，その時点で IgG4 関連疾患の診断が確定できない場合でも，IgG4 関連疾患を鑑別に入れ経過を追う必要があると考えられた．

10）田村真理子，竹山佳宏，山本雅史，他．高 IgG 血症
自己免疫性膵炎の経過中に認められた肺炎症性偽腫
瘍の 1 例．日呼吸会誌 2008; 49: 909‑14.
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本症例の要旨は第 128 回日本内科学会信越地方会において報告を行った．

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ﬂammatory pseudotumor of the lung: progression
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博，他．心肺停止・救急搬送の剖検例に見つかった IgG4 関連全身線維18）松井祥子，杉山英二，多喜博文，他．ミクリッツ病

硬化性病変．秋田農村医会誌 2008; 54: 58.と自己免疫性膵炎を合併し，IgG4 陽性形質細胞浸Abstract

A case of pulmonary inflammatory pseudotumor suspected of being a prodromal finding of
IgG4-related disease
Ryota Hayashi, Toru Hiura, Akira Ishida, Tetsuya Abe, Hiroshi Tanaka and Akira Yokoyama
Department of Internal Medicine, Niigata Prefectural Cancer Center Hospital

A 73-year-old man was admitted to our hospital for evaluation of weight loss and polyclonal hypergammaglobulinemia with IgG4 elevation. Computed tomography（CT）revealed marked right pleural thickening andhydronephrosis with retroperitoneal fibrosis. CT-guided needle biopsy of the pleura showed marked lymphoplasmacytic infiltration with IgG4-positive plasma cells; these findings met the criteria for IgG4-related disease. Tissue preparations from a pulmonary inflammatory pseudotumor resected 3 years previously had shown slight infiltration by IgG4-positive plasma cells. We hypothesized that in this patient, the pulmonary inflammatory
pseudotumor was a prodromal finding of incipient IgG4-related disease.