消化器難治癌シリーズ Ⅰ

膵癌

[編集]

一般財団法人 日本消化器病学会
3

4

巻頭言

わが国の死因の約 1/3 は「がん」
によるものである。また，国民のおよそ半数が生涯で「がん」
を患
うといわれている。それらの中で，現在，最も予後不良なものが膵癌である。地域癌登録による癌生存率データでは，2006 ～ 2008 年診断例における膵癌の 5 年相対生存率は男女計で 7.7％とあらゆる「がん」の中で断然低い。膵癌による年間死亡数は，2017 年において男女合わせて約 34,000 人と肺癌，大腸癌，胃癌についで第４位であり，しかも年々増え続けている。
消化器病学で扱われる疾患は，食道〜直腸までの消化管，肝臓，胆膵の３つの領域に大別されている。むろん，消化性潰瘍，肝炎や胆石症などの良性（benign）
疾患も多くあるが，消化器の広範囲にわたる３領域のすべてにおいて上皮由来の癌が好発する。癌による年間死亡数ランキング（2017年）を見ると，第２位
（大腸癌）
，第３位
（胃癌）
，第４位
（膵癌）
，第５位
（肝癌）
，第６位
（胆嚢・胆管癌）と，第２位から第６位を消化器由来の癌が占めている。すなわち，消化器病を扱う消化器内科・外科は最大の「腫瘍診療科」
なのである。これらの難治癌と戦って，勝利しなくてはならない。
膵癌診療の難しさの第一は「早期」診断の困難さにある。腹痛や体重減少などの自覚症状が出てからでは遅い。周囲組織への浸潤がすでに起きている。糖尿病の新出やコントロール悪化で膵癌を疑うと若干診断が早まるが，満足のいくものではない。鋭敏なバイオマーカーの開発もされつつあるが道半ばである。治療は，外科切除を中心とした集学的治療となるが，最近の術前化学療法（neo-adjuvant chemotherapy：NAC）後の切除例を入れても切除率は 20％程度であり，消化器内科の病棟は抗癌剤による化学療法とステント治療を受ける患者さんで溢れている。
本冊子は，「膵癌を何とかしなくてはならない」という消化器病の専門医たちの気持ちが込められたものである。日本消化器病学会会員が，この難治癌に立ち向かっていくための道標となることを期待している。

東京大学医学部消化器内科 教授
日本消化器病学会 理事長

小池和彦

5

消化器難治癌シリーズ発刊にあたって
国立がん研究センターのわが国における最新の統計によれば，2014 年に新たに診断された癌患者の総数は 867,408 人であり，部位別では，第 1 位が大腸，次いで胃が多く，肺，乳房，前立腺の順である。上位 10 傑に，大腸，胃のほかに，肝臓，膵臓，食道が入る。一方，2016年に癌で死亡した患者総数は372,986人で，第1位が肺，以下，大腸，胃，膵臓，肝臓の順である。上位 5 つのうち 4 つが消化器癌であり，これらだ
けで癌による死亡総数の 42.3％を占める。すなわち，消化器癌は罹患数が多く，しかも死亡数が上位を占める悪性度の高い癌が多い。特に，5 年相対生存率は，膵臓が7.9％とすべての癌のうちで最も低く，胆囊 • 胆管が 23.5％，肝臓 33.5％，食道が36.0％であり，全体の相対生存率 62.1％を大きく下回っている。
超高齢社会を迎えたわが国では，今後も消化器癌患者数は増加すると予想され，特に死亡率の高い難治癌に対する対策が急務である。日本消化器病学会は，今後，10年間に本会の研究 • 診療活動の主な柱とすべき 4 つのテーマを設定し，2018 年 3 月 6
日開催の定例理事会において，これらを担当する諮問委員会の設置が承認された。
「難治癌対策委員会」，「再生医療研究推進委員会」，「食と消化器病委員会」，「ビッグ
データ •AI 検討委員会」の 4 つである。なかでも，消化器癌，特に難治癌に対する本会の取組みについては，多くの会員ならびに関連他学会会員からも強く要望されているところであり，やっとその体制整備の端緒についたと考えている。当委員会では，
膵癌，胆道癌，食道癌，スキルス胃癌，神経内分泌癌など，特に予後の悪い消化器癌を取り上げて会員への情報提供を行うとともに，基礎研究や臨床研究の企画 • 展開を支援し，その成果が本会総会，大会などで紹介され，議論される日が来ることを期待したい。
海野倫明理事を初代委員長とする難治癌対策委員会が最初に企画したのが，「消化器難治癌シリーズ」であり，第 1 回では最も手強い「膵癌」を取り上げる。膵癌診療に関しては 2016 年 7 月に日本膵臓学会から『膵癌取扱い規約 第 7 版』
，同年に『膵癌診
療ガイドライン 2016』が刊行され，2018 年には borderline resectable 膵癌に関する国際コンセンサスが公表された。R0 手術を目指した術前化学（放射線）療法の有効性など，新たな展開がみられている。
本シリーズが，会員の皆様の消化器難治癌に関する知識を深め，また，難治癌克服を目指した診療 • 研究活動に刺激を与えるきっかけとなるよう願っている。
東北大学 名誉教授・日本消化器病学会 前理事長 下瀬川徹

消化器難治癌シリーズ Ⅰ

膵癌

目次
巻頭言

小池

和彦

消化器難治癌シリーズ発刊にあたって

下瀬川

Ⅰ 総論

正宗

疫学・リスクファクター

Ⅱ 画像診断

花田

菅野

敦,

徹
淳�������������������6

敬士���������������������������������� 10

Ⅲ 治療①内視鏡治療
②外科治療

肱岡
元井

範 ��������������������������������� 14

冬彦 , 海野倫明 ��������������������������� 20③化学療法：局所進行切除不能膵癌コラム

最新の放射線治療④化学療法：遠隔転移

中村
尾阪

上野

誠 �������������������� 24

聡明�������������������������� 27

将人 ��������������������������� 28

膵癌化学療法レジメン  ������������������������������������� 31

Ⅳ 緩和医療森雅紀 ����������������������������������� 32

Ⅴ ゲノム医療

上野

おわりに

倫明

海野

秀樹 �������������������������������� 36

7

Ⅰ

総論 疫学・リスクファクター
東北大学大学院 消化器病態学分野

菅野

敦,

正宗

淳

ポイント

● 2014 年の膵癌罹患数は男女合計 36,239 例，男性 18,654 例
計 28.5，男性 30.2，女性 26.9（人口 10 万人あたり）である。

女性 17,585 例，罹患率は男女合● 2016 年の膵癌死亡数は男女合計 33,475 例，男性 17,060 例
計 26.8，男性 28.0，女性 25.6（人口 10 万人あたり）である。

女性 16,415 例，死亡率は男女合● 膵癌のリスクファクターとして，膵癌の家族歴，遺伝性膵炎などの遺伝性疾患，糖尿病，肥満，慢性膵炎，飲酒，喫煙などがあげられる。

の現状を把握するために，膵癌の疫学について記載① はじめにした。また，日常診療における膵癌の危険群を理解していただくために，リスクファクターについても

日本における癌患者数は増加の一途をたどってい解説した。

る。新たに診断された癌症例は 867,408 例（2014年），癌による死亡数は 372,986 例（2016 年）と増加傾向にある 1）。2016 年の癌死亡率は男性 361.1，女② 分類

性 238.8（人口 10 万人あたり）であり 1），癌による死亡を減少させることは医療における喫緊の課題であ

一般的に膵癌とは，浸潤性膵管癌を指すが，膵腫瘍る。各臓器別の癌死亡数の推移をみると，医療の進はさまざまな種類に分類されている。『膵癌取扱い規歩により胃癌や大腸癌，肝臓癌の死亡率が減少しつ

約第 7 版』によると，膵腫瘍は A. 外分泌腫瘍，B. 神経

つある。しかし，膵癌の死亡率が減少する徴候は認

内分泌腫瘍，C. 併存腫瘍，D. 分化方向の不明な上皮

められず，膵癌の予後を改善させるための具体策は性腫瘍，E. 分類不能，F. その他に分類される 2）。外

見出せずにいる。本稿では，日本における膵癌診療

分泌腫瘍は，さらに 1. 漿液性腫瘍，2. 粘液性囊胞腫

a.男性

b.女性

c.男女合計罹患数（例）
100,000

罹患数（例）
80,000

罹患数（例）
150,000

80,00060,00060,00018,654

100,000
36,23917,58540,00040,000臓器
図１ 男女別部位別癌罹患数（2014 年）

臓器国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」より作図

6

0

その他
卵巣
白血病
甲状腺
膀胱
胆囊・胆管
食道
子宮
悪性リンパ腫
膵臓
肝臓
前立腺
乳房
肺
胃
大腸

0

その他
食道
白血病
卵巣
胆囊・胆管
甲状腺
悪性リンパ腫
肝臓
膵臓
子宮
肺
胃
大腸
乳房

その他
甲状腺
白血病
胆囊・胆管
悪性リンパ腫
膵臓
食道
肝臓
前立腺
大腸
肺
胃

0

50,00020,00020,000

臓器

http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html．

登録のデータによると，浸潤性膵管癌 2,590 例の内腸，4. 前立腺，5. 肝臓，6. 食道の順で，膵臓は第 7 位

訳 は， 管 状 腺 癌 が 2,442 例 で 94.3 ％， 乳 頭 腺 癌（18,654 例）である 1）。2013 年と比較し，肺癌と大2.0％，低分化腺癌 1.1％，腺扁平上皮癌 0.18％，粘腸癌の順位が入れ替わった。

液癌 0.11％，退形成癌 0.7％である 。

論

男性の癌罹患数を図 1-a に示す。１. 胃，2. 肺，3. 大

総に分類され，さらに細分化される 。2007 年の膵癌2）

一方，女性の癌罹患数は，1. 乳房，2. 大腸，3. 胃，

3）

4. 肺，5. 子宮の順で，膵臓は第 6 位（17,585 例）であ

③ 疫学

る
（図 1-b）1）。

1）
膵癌罹患数・罹患率（2014 年）

3. 肺，4. 乳房，5. 前立腺，6. 肝臓の順で，膵臓は第 7

男女を合計した全体の癌罹患数は，1. 大腸，2. 胃，患者と比較し，膵癌患者の多寡を把握することがで癌を上回った。

a.男性

b.女性

c.男女合計

罹患率
人口
10万対
150

罹患率
人口
10万対
150

罹患率
人口
10万対
150

100

100

100

臓器

男女別部位別癌罹患率（人口 10 万対）（2016 年）


http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html．

a.男性

b.女性

c.男女合計死亡数（例）60,000

死亡数（例）25,000

死亡数（例）80,00016,41520,00060,00040,00010,00020,00020,0005,000

国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」より作図

ゲノム医療

臓器

0

その他
甲状腺
卵巣
子宮
白血病
食道
前立腺
悪性リンパ腫
乳房
胆囊・胆管
肝臓
膵臓
胃
大腸
肺

2016 年男女別部位別癌死亡数

0

その他
甲状腺
食道
白血病
卵巣
悪性リンパ腫
子宮
胆囊・胆管
肝臓
乳房
胃
膵臓
肺
大腸

その他

甲状腺

白血病

悪性リンパ腫

胆囊・胆管

食道

前立腺

膵臓

肝臓

大腸

胃

肺

臓器

図3

33,47515,00017,0600

緩和医療

国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」より作図

40,000

脳・中枢神経系

脳・中枢神経系臓器

喉頭

0

多発性骨髄腫
白血病
甲状腺
口腔・咽頭
卵巣
膀胱
皮膚
胆囊・胆管
食道
腎
悪性リンパ腫
膵臓
肝臓
子宮
肺
胃
大腸
乳房
前立腺

0

脳・中枢神経系

0

喉頭

50

多発性骨髄腫
食道
白血病
膀胱
口腔・咽頭
腎
皮膚
卵巣
胆囊・胆管
甲状腺
悪性リンパ腫
肝臓
膵臓
子宮
肺
胃
大腸
乳房

50

多発性骨髄腫
甲状腺
喉頭
白血病
皮膚
胆囊・胆管
口腔・咽頭
膀胱
悪性リンパ腫
腎
膵臓
食道
肝臓
前立腺
大腸
肺
胃

図2

28.5

50

臓器

治 療

26.9

30.2

画像診断

位（36,239 例）である（図 1-c）1）。初めて大腸癌が胃癌の罹患数・罹患率を把握することは，他臓器の癌

図2

図3

きるため，一般臨床医にとって極めて重要である。

瘍，3. 膵管内腫瘍，4. 浸潤性膵管癌，5. 腺房細胞腫瘍

臓器

http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html．

7

人口 10 万人あたりの部位別癌罹患率をみると，男ことから 6），膵癌の予後を改善させるためには，膵癌

性では膵癌は 30.2 で第 7 位である（図 2-a）1）。膵癌

を早期に診断できるシステムを構築する必要がある 5）。

の男性罹患率は初めて 30 を超えた。女性の膵癌罹患
1）
率は 26.9 で第 6 位（図 2-b）
，男女を合計した全体で④ リスクファクター

1）
は，膵癌は 28.5 で第 8 位である（図 2-c）。

2）膵癌死亡数・死亡率（2016 年）膵癌のリスクファクターを把握し診療を行うこと

男性の癌死亡数を図3-aに示す。1.肺，
2.胃，
3.大腸，

は，膵癌の早期診断の観点から極めて重要である。膵

1）

4. 肝臓の順で，膵臓は第 5 位（17,060 例）である 。

癌にはさまざまなリスクファクターが報告されてい女性は，1. 大腸，2. 肺，3. 膵臓，4. 胃の順で，膵臓はるが，1）家族歴，2）遺伝性疾患，3）合併疾患，4）嗜

第 3 位（16,415 例）である（図 3-b） 。女性では，膵

好，5）その他に大きく分類される。膵癌のリスクファ

癌の死亡数が初めて胃癌の死亡数を上回った。男女

クターを有する患者は，画像検査などを用いて経過を合計した全体の癌死亡数は，1. 肺，2. 大腸，3. 胃の観察を行うことが求められる。

順で，膵臓は第 4 位（33,475 例）
である（図 3-c） 。

1）家族歴

1）

1）

日本における膵癌患者の家族歴に膵癌が認められ

人口 10 万人あたりの部位別癌死亡率をみると，膵
臓は男性では 28.0 で第 5 位である（図 4-a） 。

る割合は，3 ～ 10％といわれる 7）。家族性膵癌とは，

1）

1）
女性では 25.6 で第 3 位であり（図 4-b）
，膵癌の死

親・兄弟姉妹・子の第一度近親者に 2 人以上の膵癌患

亡率が初めて胃癌の死亡率を上回った。男女を合計者が発生した場合と定義される。家族性膵癌患者家

した全体では 26.8 で第 4 位である（図 4-c） 。

系では膵癌のリスク比が 6.79 倍と報告されている。

1）

膵臓癌の 5 年相対生存率は男性 7.9％，女性 7.5％，

さらに同家系に 50 歳未満の膵癌患者が発生した場

10 年相対生存率は男性 4.6％，女性 4.8％であり，他合，リスク比が 9.31 倍に上昇することから，膵癌診

の臓器と比較し最も予後が不良である 。

療において，家族歴を調べることは極めて重要であ3）
早期に診断された膵癌る。欧米では，家族性膵癌の登録制度が設立され，前4）早期に診断された膵癌の割合は少なく，Stage 0 お

向き研究や遺伝子解析が進められている。日本でも日よび Stage I で診断された膵癌は，全体の約 2％に過本 膵 臓 学 会 と Pancreatic Cancer Action Network

ぎない 。しかし，日本膵臓学会膵癌登録をまとめたJapan（PanCAN Japan）によって家族性膵癌登録制

報 告 に よ る と，Stage 0 の 5 年 生 存 率 は 85.8 ％，度が設立された（http://jfpcr.com）。今後，膵癌のStage Ia の生存率は 68.7％，Stage Ib の生存率は原因遺伝子の同定や早期診断に寄与することが期待

59.7％と Stage II 以上の生存率と比較し良好である

される。

5）

a.男性

b.女性

c.男女合計

死亡率
人口
10万対
100

死亡率
人口
10万対
40

死亡率
人口
10万対
60

80
60

25.6

30
28.0

40

20

40

喉頭
皮膚
脳・中枢神経系
甲状腺食道
多発性骨髄腫
口腔・咽頭
膀胱
腎
白血病
卵巣
悪性リンパ腫
子宮
胆囊・胆管
肝臓
乳房
胃
膵臓
肺
大腸

喉頭
皮膚
甲状腺
脳・中枢神経系
多発性骨髄腫
口腔・咽頭
膀胱
白血病
卵巣
腎
食道
悪性リンパ腫
子宮
胆囊・胆管
前立腺
乳房
肝臓
膵臓
胃
大腸
肺

8

甲状腺
皮膚
喉頭
脳・中枢神経系
多発性骨髄腫
白血病
口腔・咽頭
膀胱
腎
悪性リンパ腫
胆囊・胆管
食道
前立腺
膵臓
肝臓
大腸
胃
肺

図4

20

10

20
0

26.8

臓器

臓器

臓器

2016 年男女別部位別癌死亡率（人口 10 万対）

国立がん研究センターがん情報サービス「がん登録・統計」より作図

http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html．

2）
遺伝性疾患
遺伝性膵炎は，幼少期から急性膵炎を繰り返す遺伝

合わせ，現代の食生活について改善する必要があるかもしれない。

する。遺伝性膵炎患者は，加齢に伴い膵癌発症のリ

4）嗜好喫煙は，全臓器の癌におけるリスクファクターとされ遺伝性乳癌卵巣癌症候群は，BRCA1/2 の生殖細胞のている。喫煙の膵癌発症のリスクは1.68倍であり 13），変異であり，乳癌や卵巣癌が家系内で発症する。遺非喫煙者のリスクと比較し高率である。喫煙は，他

伝性乳癌卵巣癌症候群の患者は，膵癌発症のリスクのリスクファクターを有する患者の膵癌発症の危険

が 3.5 ～ 10 倍と高率である。その他，遺伝性非ポリ性も相乗的に上昇させることから，患者には動脈硬ポージス大腸癌，家族性大腸ポリポージス，Peutz-

化などの危険性も併せて説明し，禁煙を勧めるべき

Jeghers症候群，家族性異型多発母斑黒色腫症候群なである。

どの遺伝性疾患における膵癌発症リスクが高いと報大量飲酒者は，膵癌の危険性も増加させるとの報告

告されている。日本におけるこれらの遺伝性症候群患もあるが，アルコールの直接的な作用なのか，慢性膵者は少ないが，常に念頭に置きながら診療に携わるこ

炎へ進行するために膵癌のリスクを上昇させるのかとが必要である。

は不明である。

3）
合併疾患

5）その他
血液型 O 型や B 型肝炎ウイルス感染やヘリコバクれている。特に糖尿病発症 1 年未満の発症リスクはターピロリ感染なども膵癌のリスクを増加させると5.38 倍と高い 。よって，新規発症の糖尿病や急激報告されていることから，今後関連性を明らかにすな血糖コントロール不良症例に対して，膵臓の精査る必要がある。

9）が勧められる。
慢性膵炎も膵癌のリスクファクターとされている。
わが国の後ろ向き調査における慢性膵炎の膵癌標準化罹患比は 11.8 倍，デンマークからの報告では 6.9倍と報告されている 10）。

治 療

糖尿病患者の膵癌発症リスクは高いことが報告さ

画像診断

スクが 60 ～ 87 倍に増加すると報告されている 。

論性疾患で，PRSS1 遺伝子や SPINK1 遺伝子の変異を有
8）

総リスクは 3.5 倍と報告されている 12）。糖尿病などとピットフォール●膵癌の罹患数，罹患率，死亡数，死亡率を把握する。
●膵 癌のリスクファクターを有する患者を意識して，継続的に経過観察を行う。

膵 管 内 乳 頭 粘 液 性 腫 瘍（intraductal papillary
mucinous neoplasms：IPMN）
は，それ自体が浸潤癌へ進展する可能性があるが，IPMN 以外の膵臓に原の膵癌の発生率は年率 1.1 ～ 2.5％とされ，極めて高い。現在，日本膵臓学会を中心に大規模な前向き観察研究が進行中であり，IPMN に関連した膵癌の発生率の結果が待たれる。
肥満も膵癌のリスクファクターとされている。わが国における大規模なコホート研究の結果から 20 歳
代で BMI が 30kg/m2 以上だった男性の膵癌発症の緩和医療

発性膵癌が発生する可能性がある 11）。分枝型 IPMN

●参考文献
1）	国立がん研究センターがん情報サービス
http://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/summary.html．
2）
	日 本膵臓学会編：膵癌取扱い規約第 7 版．金原出版，東京，2016，
pp64-65．
3）田中雅夫，他：膵臓．2007；22：e1-427．
4）	全がん協部位別臨床病期別 10 年相対生存率．
http://www.gunma-cc.jp/sarukihan/seizonritu/seizonritu2007.
html5）Kanno A，et al：Pancreatology．2018；18：61-67．
6）Egawa S，et al：Pancreas．2012；41：985-992．
7）Matsubayashi H，et al：Pancreas．2011；40：974-978．
8）Rebours V，et al：Am J Gastroenterol．2008；103：111-119．
9）Ben Q，et al：Eur J Cancer．2011；47：1928-1937．
10）Bang UC，et al：Gastroenterology．2014；146：989-994．
11）Yamaguchi K，et al：Pancreas．2011；40：571-580．
12）Lin Y，et al：Int J Cancer．2007；120：2665-2671．
13）Matsuo K，et al：Jpn J Clin Oncol．2011；41：1292-1302．

ゲノム医療
9

Ⅱ

画像診断
JA 広島厚生連尾道総合病院 消化器内科

花田

敬士

ポイント

●危険因子を複数有する場合，膵癌高危険群として検査を行うことが望ましい。
●腹部超音波検査（US）の膵管拡張所見，膵囊胞性病変が診断契機として重要である。
● CT，MRI，超音波内視鏡検査（EUS）を用いて病変の同定を行う。
● EUS は US，CT，MRI で捕捉できない小病変を高率に診断可能である。
●超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（EUS-FNA）または，内視鏡的逆行性膵管造影（ERP）下の連続膵液
細胞診が確定診断に有用である。

CA19-9 など血清腫瘍マーカーの上昇がみられるも① 膵癌の診断アルゴリズムのなどで，まず腹部超音波検査（ultrasonography：

日本膵臓学会から発刊されている『膵癌診療ガイド
ライン 2016 年版』（GL2016）に示されている診断ア
ルゴリズムを図 1 に示す 。

その結果，腫瘤性病変が直接描出された場合，膵管
拡張・狭窄・膵囊胞性病変などの間接所見を認めた場

1）

拾い上げを目的とした検査の主な対象は，前項総論US）を施行する。

1）

合 に は， 造 影 CT，MR 胆 管 膵 管 造 影（magnetic

で述べられた危険因子を複数以上有するもの，腹背resonance cholangiopancreatography：MRCP），

部痛などの自覚症状，糖尿病の増悪など他覚的所見

超 音 波 内 視 鏡（endoscopic ultrasonography：

を含めた臨床症状を伴うもの，アミラーゼやリパー

EUS）を患者の状況に応じて施行する。このうち，

ゼ な ど 膵 酵 素 の 異 常 値 が み ら れ る も の，CEA や

EUS は主観的であり術者による差が懸念されるため，手技に習熟した施設で行うことが望ましい。なお，
膵臓は解剖学的に胃，大腸の背側に位置しているた
め，US を施行した際，皮下脂肪の厚さ，消化管ガス

腹部症状, 膵酵素異常 / 腫瘍マーカー上昇/
危険因子 / 腹部超音波 (US)の量，上腹部の手術痕などの状況により，膵全体の描

造影 CT かつ / または 造影 MRI (MRCP)
かつ / または 超音波内視鏡（EUS）*

況に応じて，医療被曝がなく侵襲の少ない MRCP な

内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）かつ / または PET

出が不良となる可能性がある。その場合は患者の状どの施行を考慮する。
これらの画像検査でも膵癌の診断が不確定な場合，
内 視 鏡 的 逆 行 性 胆 道 膵 管 造 影（endoscopic
retrograde cholangiopancreatography：ERCP）
や

細胞診 /病理診断**(EUS or ERP or US or CT)

PET の施行を検討する。なお，PET は膵癌を疑い精査目的で施行する場合，保険診療の対象外となる可能性があり注意する。

診断確定* ： EUSより造影CT，MRCPが望ましい。EUSは習熟した施設で行うことが望ましい。
**： 可能な限り病理診断を行う。

図１ 膵癌の診断アルゴリズム

 本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：膵癌診療ガイドライン
日2016 年版．金原出版，東京，2016．

10

以上の結果，膵に腫瘤性病変が描出された場合は，
主に超音波内視鏡下穿刺吸引細胞診（endoscopic
ultrasonography-fine needle aspiration：EUSFNA）を，また膵管狭窄や口径不同などの異常を認めた場合は，ERCP に引き続き膵液細胞診などを施行し，可能なかぎり病理診断を行うことが望ましい。

総② 治療方針の決定に準じて，「Stage 分類」，「Resectability 分類」を行う（図2）。後者は切除可能（R膵癌），切除可能境界（BRcStage 0, I

cStage II

論

診断確定

2）
診断が癌と確定した後は，『膵癌取扱い規約第7版』

cStage III

cStage IV

切除可能
切除不能
境界（BR） （局所進行）（UR-LA）

切除不能(遠隔転移）（UR-M）

膵癌），切除不能（UR 膵癌）の 3 群に分類される。
R 膵癌は，大血管浸潤がなく通常の切除により組織
学的に癌遺残のない切除（R0）が達成可能なものである。UR 膵癌は，遠隔転移のあるものと，転移はない
的に癌遺残あり（R2）となるものである。BR 膵癌は，

補助療法
外科的療法

化学放射線療法

画像診断

が他臓器浸潤や大血管浸潤を伴い標準切除では肉眼

切除可能
（R）

化学療法

標準切除のみでは R0 が達成困難なものとされ，腫瘍の浸潤が門脈系（PV）の場合と，動脈系（A）の場合で補助療法

は術後合併症および予後が異なる可能性があり 3），
PV と A を分けて取り扱うことが提唱されている。

ステント療法、バイパス療法、放射線療法、緩和療法

Stage および Resectability の判定に関しては，局所浸潤の程度は造影 MDCT による評価が推奨されるが，必要に応じて EUS を用いる
（図 3）
。また，遠隔転図 2 膵癌の治療アルゴリズム 本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：膵癌診療ガイドライン
日2016 年版．金原出版，東京，2016．

移の有無は造影 MDCT，MRCP による評価が推奨さ

治 療れており，これらの画像検査で遠隔転移が不明確な場合は，必要に応じて PET や審査腹腔鏡の施行を検
討する。

a

b
緩和医療
ゲノム医療

造影 CT では径 12mm 大の腫瘍性病変として描出されたが，門脈浸潤の有無は不明確であり EUS を施行。門脈内に突出する腫瘍部分が認められた（a）。
造影 EUS では突出部分は造影が不良であり，癌の浸潤と診断された（b）。

図３ EUS による大血管浸潤の判定

11

断の契機所見として重要であること，Stage I では腫③ 膵癌の早期診断

瘍の直接描出には，US，CT，MRI，PET では限界があ膵癌は早期癌の概念が存在しないが，『GL2016』でるが，EUS では非常に高率であること，腫瘍を認めたは長期予後が期待できる早期の膵癌を腫瘍径 1cm 以

場合は EUS-FNA が診断に有用であることが明らか

下とし，主膵管の拡張，囊胞性病変が間接所見としてとなった 4）。

重要と提唱している 1）。

上皮内癌に相当する Stage 0 の症例でも，膵管の異今般，膵癌早期診断研究会から外科的に切除された常所見は高率に画像で捕捉されており，限局的な膵

Stage 0：51 例，Stage I：149 例，合計 200 例の臨床

管狭窄，口径不同，分枝膵管の拡張が認められる場合

徴候，画像所見が報告された（表 1，2） 。膵管拡張はには，ERCP に引き続いて内視鏡的経鼻膵管ドレナ－

どちらの Stage でも US で高率に捕捉されており，診ジ（endoscopic nasopancreatic drainage：ENPD）

4）

表１ Stage 0, I 膵癌の画像所見
Stage 0 (%)

Stage I (%)

51 例

149 例

135/200 (67.5)

34/51 (66.7)

101/149 (67.8)

膵管拡張101/135 (74.8)

26/34 (76.5)

75/101 (74.3)

膵管狭窄

27/135 (20.0)

2/34 (5.9)

25/101 (24.8)

膵腫瘤

71/135 (52.6)

3/34 (8.8)

68/101 (67.3)

196/200 (98.0)

50/51 (98.0)

146/149 (98.0)

膵管拡張156/196 (79.6)

36/50 (72.0)

120/146 (82.2)

膵腫瘤

101/196 (51.5)

5/50 (10.0)

96/146 (65.8)

膵萎縮・脂肪化

82/196 (41.8)

21/50 (42.0)

61/146 (41.8)

173/200 (86.5)

46/51 (90.2)

127/149 (85.2)

膵管拡張143/173 (82.7)

34/46 (73.9)

109/127 (85.8)

膵腫瘤78/173 (45.1)

5/46 (10.9)

73/127 (57.5)

173/200 (86.5)

41/51 (80.4)

132/149 (88.6)

膵管拡張153/173 (88.4)

35/41 (85.4)

118/132 (89.4)

膵管狭窄

98/173 (56.6)

28/41 (68.3)

70/132 (53.0)

膵腫瘤132/173 (76.3)

10/41 (24.4)

122/132 (92.4)

141/200 (70.5)

47/51 (92.2)

94/149 (63.1)

膵管拡張114/141 (80.9)

39/47 (83.0)

75/94 (79.8)

膵管狭窄

112/141 (79.4)

39/47 (83.0)

73/94 (77.7)

61/200 (30.5)

11/51 (21.6)

50/149 (33.6)

31/61 (50.8)

1/11 (9.1)

30/50 （60.0）

画像診断法

画像所見

患者数（%）

US

所見（重複あり）CT

所見（重複あり）

MRI
所見（重複あり）
EUS

所見（重複あり）

ERCP
所見（重複あり）
FDG-PET
異常集積

Kanno A，et al：Pancreatology．2018；18：61-67．

表2

Stage 0, I 膵癌の病理学的診断
全例

Stage 0Stage I

(200 例 )(51 例 )

(149 例 )79/141 (56)36/47 (77)

48/94 (51)

ブラシ

30/62 (48)

6/14 (43)24/43 (56)ENPD

55/79 (70)26/36 (72)29/48 (60)

EUS-FNA 細胞診

69/200 (35)

6/51 (12)63/149 (42)

悪性の確定

54/69 (78)

1/6 (17)53/63 (84)

画像所見
ERCP 細胞診
悪性の確定

Kanno A，et al：Pancreatology．2018；18：61-67．

12

b

d

論

c

総

a

画像診断

図4

膵上皮内癌の 1 例（70 歳代男性）を施行し，連続膵液細胞診（serial pancreatic juice
aspiration cytological examination：SPACE）を行うことが診断に有用であることが報告されており
5）
（図 4）
，
『GL2016』でも施行が提案されている 1）。

④ 病診連携を生かした早期診断
携し，主に危険因子を有する患者を対象に，US などを用いた積極的なスクリ－ニングを行うことが膵癌の早期診断に有用である可能性が報告されている。
Stage 0, I 診断症例の増加，外科的切除率の改善，当該地域の 5 年生存率の改善などが報告されており 6,7），
今後国内でのさらなる広域での展開が期待される。

ピットフォール●従来，膵癌の画像診断は US と CT で「腫瘤を描出する」ことが主目的であったが，予後良好なStage ０ や Ⅰ 症 例 で は「 腫 瘤 が 描 出 さ れ ず，EUS や MRCP で膵管の異常を指摘された」症例が多い。
● Stage ０，Ⅰでは，CEA，CA19-9 などの腫瘍マーカーの異常高値は低率である。

緩和医療

近年，中核施設と医師会，検診施設，行政などが連治 療

造影 CT（a）では膵体部に膵管拡張および囊胞性病変を認める（矢印）。EUS（b）では多房性囊胞性病変が体部にみられ（矢印），主膵管との交通は不明瞭である。MRCP（c）では体部に主膵管と交通する多房性囊胞性病変，膵尾部主膵管の狭窄を認める。ERCP（d）では，体部の囊胞性病変は描出されず，
ENPD の留置後 SPACE を施行したところ，腺癌と診断された。膵体尾部切除の結果，囊胞性病変の根部に上皮内癌を認めた。

●参考文献
1）	日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：膵癌診療ガイドライ
ン 2016 年版．金原出版，東京，2016．
2）日本膵臓学会編：膵癌取扱い規約第 7 版．金原出版，東京，2016．
3）	Kato H，et al：J Hepatobiliary Pancreat Sci．2013；20：601610．
4）Kanno A，et al：Pancreatology．2018；18：61-67．
5）Hanada K，et al：J Gastroenterol．2015；50：147-154．
6）花田敬士，他：日消誌．2018；115：327-333．
7）Sakamoto H，et al：Oncology．2017；93（supple 1）：89-97．

ゲノム医療
13

Ⅲ

治療 ①内視鏡治療
国立がん研究センター中央病院 肝胆膵内科

肱岡

範

ポイント

●近年の内視鏡治療の進歩に伴い，胆道ドレナージの方法も多様化してきた。
● QOL の改善を目指した低侵襲な内視鏡治療も可能となった。
●コンバージョン手術も増えており，ドレナージ方法や使用するステントは外科と協議して行うことが望ましい。

① はじめに膵癌は，胆管閉塞による黄疸，十二指腸浸潤による② 切除不能膵癌に対する内視鏡的ドレナージ

嘔気，嘔吐をきたしやすい疾患である。近年の内視膵癌では腫瘍浸潤により，遠位（中下部）胆管の狭窄

鏡機器や技術の発達により，膵癌に対するこれらのをきたしやすい。減黄のためにはドレナージが必要

症状を改善する方法が，内視鏡下で行えるようにであるが，胆道ドレナージの手法に関しては，切除・なってきた。黄疸に対しては，経乳頭的胆道ドレナー

非切除にかかわらず，低侵襲治療である内視鏡的ド

ジ，また，high volume center を中心に超音波内視レナージ（endoscopic biliary drainage：EBD）
が主鏡検査（endoscopic ultrasonography：EUS）下の流 と な っ て い る（ 図 １）。『 膵 癌 診 療 ガ イ ド ラ イ ン

ドレナージ術なども施行されるようになってきた。

2016 年版』（以下，GL2016）1）においても EBD が推

十二指腸浸潤による狭窄に対しては，内視鏡的十二奨されている。

指腸ステント留置術が施行可能である。ここでは，

１）使用するステント

内視鏡治療の役割について解説する。

使用するステントには，プラスチックステント

遠位胆管狭窄のERCPによる胆道ドレナージ
膵癌による遠位胆管狭窄をきたした症例。
ERCでは，下部胆管に狭窄を認める。fully‒covered SEMS（FCSEMS）による胆管金属ステントを留置した。

狭窄

下部胆管に狭窄を認める。

図114

胆管金属ステントを留置した。

内視鏡的経乳頭的ドレナージ

総a. EUS-choledochoduodenostomy(EUS-CDS)論

ガイドワイヤー (細い針金)に沿わせて金属ステントを入れる。

十二指腸球部より出ている
金属ステント。胆汁がこのステントを通して十二指腸に
流れる。

画像診断

超音波内視鏡を用いて十二指腸球部より総胆管を穿刺してガイドワイヤー (細い針金)を留置する。

b. EUS-hepaticogastrostomy(EUS-HGS)

治 療

図2

Interventional EUS（plastic stent：PS）と自己拡張型メタリックステン
ト（self–expandable metallic stent：SEMS）のいず
れかを用いる。

３）金属ステントの種類
SEMS には，ステント周囲全体に被覆がある fully–
covered SEMS（FCSEMS）と，部分的に被覆のある
partially–covered SEMS（PCSEMS），被覆のないのがあり，またステントの迷入や逸脱予防のために

uncovered SEMS（UCSEMS）がある。FCSEMS は腫さまざまな形状をしているものが市販されている。

瘍のステントメッシュ内への増殖（ingrowth）を防ぐ

PS の利点は，安価で抜去可能な点であるが，閉塞をことができ開存期間が長く，また抜去可能であるこ

きたしやすく，通常は３カ月程度での交換が必要ととから，遠位胆管狭窄が多い膵癌には頻用されていなる。一方，SEMS は，その内腔は６～12mm と PSる。しかし，胆囊管合流部も閉塞させることで胆囊に比して大口径であり，原則的には閉塞するまでの炎が起こってしまう頻度も比較的高いので，症例に半永久的な留置が可能である。

応じて PCSEMS や UCSEMS も使用されている。

２）
プラスチックステントと金属ステントの選択『GL2016』においても，開存期間の面からFCSEMSPS と SEMS の選択は，一般的には Cost-benefit のを推奨しているが，施設ごとの技術，診療体制，患者面から，膵癌の予後と開存期間を考慮してステントの状態によって UCSEMS や PCSEMS も考慮してもが選択されている。すなわち，一般的には予後 3 カ月

よいとしている。

緩和医療

PS はステント径が５～11.5Fr（約2～6mm）のも

ゲノム医療

未満では PS，予後 3 カ月以上では開存期間が長い
SEMS が選択されることが多い。しかし，実臨床における PS の開存期間は，報告に比べ短いこともしばしば経験するので，予後が 1 カ月以上見込める場合には，SEMS を選択している施設も多いのが現状と思われる。

15

④ 超音波内視鏡下胆道ドレナージ③ 切除可能膵癌に対する内視鏡的ドレナージ

１）
超音波内視鏡下胆道ドレナージ（EUS-BD）とは

１）
切除可能膵癌に対するドレナージの必要性

超 音 波 内 視 鏡 下 胆 道 ド レ ナ ー ジ（EUS biliary

切除可能膵癌症例に対する術前の EBD の必要性に

drainage：EUS-BD）とは，EUS を用いて胃や十二指腸関しては controversial である。遠位胆管狭窄に対すなどの消化管を経由して胆管を穿刺し，胆管ステント

る術前ドレナージは，直接手術群との間に合併症発を留置する減黄処置である。どこから胆管を穿刺する

2）

生率・死亡率に有意差がないことが報告されている 。

かによって処置の名前が異なり，主に十二指腸球部か

このため，軽症黄疸例で手術までの待機期間が短い

ら穿刺する超音波内視鏡下胆管十二指腸瘻孔形成術

症例には，減黄処置なく直接手術を施行する方法も（EUS choledochoduodenostomy：EUS-CDS）（図２-ある。しかし，ボーダーライン切除可能膵癌に対すa）と，胃から肝内胆管を穿刺する超音波内視鏡下肝る 術 前 化 学 療 法（neoadjuvant chemotherapy：

胃 瘻 孔 形 成 術（EUS hepaticogastrostomy：EUS-

NAC）など，術前までの期間が延長する場合には，ドHGS）（図 2-b）がある。2012 年よりわが国においてレナージは必要である。

も保険適用となり近年急速に発達している低侵襲治２）切除可能膵癌に対する胆道ドレナージ時のステントの選択療の１つである。
２）EUS-BD の利点

切除可能例のステント選択は，開存期間が長く，抜これらの方法は乳頭を経由しないドレナージであ去可能なステントということで，ESGE のガイドライるため，処置の合併症として膵炎が起きないこと，腫ンでもCSEMSが推奨されている 。しかし，『GL2016』

瘍部をステントが貫通しないのでステントの閉塞がでは，「ステントの種類による優劣は明らかでなく，起きにくく，ステントの長期開存が期待できること

症例や施設の状況に応じて選択する」とされており，などの利点がある。また，十二指腸ステントを留置

また外科手術操作が困難になるなどの問題もあり，する患者に閉塞性黄疸が起きた場合，EUS-BD を用い

事前に外科医との協議の上でステント選択を行うのることで胆管ステントと十二指腸ステントを互いにが望ましいと考える。

干渉せず留置することができるという利点もある。

3）３）EUS-BD の成績
近年の review では EUS-BD の技術的成功率と早期

十二指腸球部

膵体部癌
膵尾部癌
十二指腸
下行脚

膵頭部癌

空腸

十二指腸水平脚・膵頭部癌では、十二指腸球部〜下行脚〜水平脚の閉塞をきたしやすい。
・膵体部癌・膵尾部癌では、水平脚より遠位の空腸閉塞をきたしやすい。

図316

膵臓癌による十二指腸狭窄術（バイパス術）がある。最近では内視鏡的十二指腸

告されている 。

ステント留置を行う施設が増えている。内視鏡的4）十二指腸ステント留置は，内視鏡の鉗子チャネル内り致死的な場合もあり，また EUS-BD 専用のステントを通して（through the scope：TTS ）留置することが少ないことからも，いまだ high volume center にができるため手技的成功率が高く，低侵襲で早期に限られた高度な技術である。

経口摂取が開始できるためである。

4 学会（日本消化器病学会，日本消化器内視鏡学会，

論

合併症としては，腹膜炎とステント逸脱が重大であ

総合併症率は，おのおの 90 ～ 94% ／ 16 ～23% と報２）内視鏡的十二指腸ステント留置の目的
内視鏡的十二指腸ステント留置術の主たる目的は，たように，手技の標準化や偶発症の予防策など解決

金属製ステントを狭窄部位に留置し，食事ができるすべき問題も残っており，現時点では経験豊富な施ようにすることである。しかし，十二指腸狭窄に加設への紹介が望ましいと考える。

え腹膜播種を有する膵臓癌患者では，内視鏡的十二また，現時点での適応は，非切除悪性胆道狭窄に行指腸ステント留置術を行っても思うように食事が食われるのが一般的であり，切除可能症例や良性狭窄

べられない場合もある。このような場合でも嘔吐のに対してのコンセンサスは得られていない。

回数が減り患者の苦痛を緩和できることもあるので，

画像診断

日本胆道学会，日本膵臓学会）から合同提言がなされ嘔吐軽減も十二指腸ステント留置術の大事な役割である。

⑤ 十二指腸ステント

３）使用するステントの種類
十二指腸ステントには非被覆型（uncovered type）

ことで食物の通過障害もきたす（図 3）。膵頭部癌でと被覆型（covered type）がある。uncovered typeは十二指腸球部～下行脚～水平脚の閉塞，膵体尾部癌の十二指腸ステントには，ステントメッシュ間隙かでは水平脚より遠位の空腸閉塞をきたしやすくなる。

ら腫瘍がステント内に入り込む（ingrowth）ことで起１）
内視鏡的十二指腸ステント留置（図４）

こ る ス テ ン ト 閉 塞 と い う 欠 点 が あ る。 一 方 で

膵臓癌による十二指腸閉塞をきたした場合の治療

covered type ステントは，カバー素材を挟むことに法は，切除可能膵癌であれば絶食と胃管の留置で手よ り 被 覆 さ れ て い て， ス テ ン ト 内 腔 へ の 腫 瘍 の術を待つことが多いが，非切除膵癌の場合は内視鏡

ingrowth を防ぐことができる。しかし，covered

的十二指腸ステント留置もしくは外科的胃空腸吻合

typeは狭窄部より肛門側へステントが逸脱してしまう

治 療

膵臓癌では，近接した十二指腸を狭窄・閉塞させる

緩和医療

膵癌による十二指腸狭窄をきたした症例。
十二指腸下行脚に狭窄を認める。造影にて確認する。
狭窄部を十分にカバーするように十二指腸ステントを留置する。

狭窄部

図4

狭窄部を十分にカバーするように十二指腸ステントのデバイスを挿入する。

ゲノム医療

十二指腸の狭窄部を造影にて確認する。

十二指腸ステントを展開・留置した。

内視鏡的十二指腸ステント留置の実際

17膵頭部癌によって十二指腸狭窄と閉塞性黄疸をきたし，PTBDと胃管チューブが留置された症例。
十二指腸ステント留置と超音波内視鏡下肝胃瘻孔形成術EUS-HGSを同日に行い症例。まず，十二指腸ステントを留置した。
そしてEUS-HGを行い，肝内胆管と胃内をつなぐように金属ステント（8mm径8cm長）を留置した。
その後，食事が食べられるようになり，PTBDと胃管も抜去することができた。

狭窄部

十二指腸の狭窄部を造影にて確認する。

十二指腸ステントを展開・留置した。

2本の金属ステント（黄色矢印）は干渉することはない。後日、お腹から出ていたPTBDチューブは抜
去できた。

図5

CTでも左肝内胆管と胃内をつなぐように金属ステント（黄色矢印）が位置している。
PTBDチューブ（黄色矢頭）はお腹から出ている。

十二指腸ステントと EUS-HGS

リスクも高く，どちらのステントを第一選択とすべ

ント挿入術のどちらが推奨されるのか？」の項目とし

きかは，患者の状況に応じて 2 つのタイプのステントて議論されている。結論は現時点においてどちらのを理解し使い分けている。

治療法が優れているか？は明らかではなく，個々の４）
合併症について症例や施設の状況に応じた治療法の選択が推奨され合併症はステント留置後の疼痛，十二指腸ステント
留置後のステント閉塞，ステントの逸脱，腸管穿孔，

18

超音波内視鏡を用いて胃内より左肝内胆管を穿刺してガイドワイヤー（細い針金）を留置
した。

ている。
６）十二指腸ステント留置と胆道ドレナージ（図 5）出血などがある。合併症は 21～23％に起こるとい

十二指腸ステントを胆管と膵管の開口部である主

わ れ て い る が， 問 題 と な る 合 併 症 は 多 く な い。

乳頭にかかる位置に留置せざるを得ない場合があり，

ingrowth や腫瘍が大きくなりステント端を超えてし「十二指腸ステントと胆管ステントが干渉する」といま う（overgrowth）こ と に よ り ス テ ン ト 閉 塞 が 起う問題が発生する。十二指腸ステント留置後では，こった場合は，十二指腸ステントを追加留置するこ経乳頭からのアプローチが困難であるため，減黄は経とで対応可能である。

皮経肝胆道ドレナージ（percutaneous transhepatic５）外科的胃空腸吻合術（バイパス術）との比較について

biliary drainage：PTBD）が必要となることが，以前『GL2016』において，「消化管閉塞をきたした切除は多い状況であった。しかし，先に述べた EUS-BD

不能膵癌に対して外科的胃空腸吻合術と消化管ステを併用することで，十二指腸ステント留置後の患者

総a．初回狭窄症例

論吻合部狭窄を認める。

8mmバルーンで拡張。

バルーン拡張後。

胆管拡張と吻合部狭窄を認める。

金属ステントを左右に留置。

2カ月後に抜去。

画像診断

シングルバルーン内視鏡にて吻合部に到達。

b．再狭窄症例

バルーン拡張後再狭窄をきた
した症例。

治 療

図6

術後吻合部狭窄に対する内視鏡治療

も内視鏡的胆道ドレナージを行うことが可能となっの際には EUS-BD や PTBD も行われる。

た。十二指腸ステント留置＋胆道ステント留置であることから，ダブルステント法ともいわれている。

⑥ 術後吻合部狭窄

⑦ 最後に
膵臓癌は，切除可能，切除不能のいずれであって膵頭部癌の手術後の患者においては，膵頭十二指腸

たしやすい疾患である。近年の内視鏡治療の進歩に切除術による再建により胆管空腸吻合術が施行され伴い，外科手術や外瘻でないと困難であったドレる。合併症として，術後の胆管空腸吻合部狭窄によナージも，内視鏡治療によりチューブフリーにするる胆管炎や閉塞性黄疸もしばしば経験する。このよことが可能となった。これらをうまく管理することうな状況での胆道ドレナージでは，施行された術式が膵癌のさらなる治療成績の向上，そして予後延長

によっては一般的な側視型内視鏡では，吻合部までにつながると考える。

到達不能な場合も多い。しかし，近年では小腸内視鏡（ダブルバルーン内視鏡・シングルバルーン内視鏡）
を用いることで，吻合部まで到達が可能であり，吻合なった（図 6-a）。
再狭窄や狭窄が強い症例などに対しては，ステント留置を行う試みも行われている（図 6-b）。ただし，これらを用いてもドレナージが困難な場合もあり，そピットフォール● EUS-BD は重大な合併症も多く，現在は High
Volume Center に限られた手技である。

ゲノム医療部狭窄に対してバルーン拡張を行うことも可能と

緩和医療

も，閉塞性黄疸や十二指腸狭窄・閉塞などの症状をき●参考文献
1）	日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：膵癌診療ガイドライ
ン 2016 年版．金原出版，東京，2016．
2）Scheufele F，et al：Surgery．2017；161：939-950．
3）Dumonceau JM，et al：Endoscopy．2018；50：910-930．
4）Minaga K，et al：Dig Endosc．2018；30：38-47．

19

Ⅲ

治療 ②外科治療東北大学大学院 消化器外科学分野

元井冬彦 , 海野倫明

ポイント●外科治療は膵癌で長期生存を可能にする重要な介入である。
●遠隔転移・近接大血管へ浸潤がない症例は，「切除可能」と判断される。
●根治切除 (R0 切除 ) を目指し，流入動脈を先行処理する。
●周術期補助療法が予後を改善する。術後補助化学療法は必須であり，術前補助療法も期待されている。

31.8%，遠隔転移を有する症例の割合は 43.6%（集計① 外科治療の適応と診断

対象の全悪性腫瘍中で最多）となっている。根治切除

膵癌は予後不良の消化器悪性腫瘍であり，早期発見（R0切除）が見込める症例は，遠隔転移がなく，膵周囲

が困難で治療に抵抗性である。最新のがん統計で，

主要動脈（腹腔動脈，上腸間膜動脈）に浸潤を認めない

2018 年のわが国の膵癌死亡数予測は 34,900 人で癌症例である。上述のように，約半数に遠隔転移があ

死の第 4 位である。増加傾向であるとともに，同年のり，主要動脈に浸潤を認める局所進行例を合わせ，全罹患数予測は 40,000 人であり，致死的な状況が続く

体の 2/3 以上の症例は，診断時すでに切除不能ある

ことが予想されている 。外科治療は，長期生存を可

いは根治切除困難な状態と判定されているのが現状能にする必須の介入であるが，根治が得られる対象

である。

1）

が未だに少ないことが，膵癌の治療成績を不良にし標準的な膵癌切除術〔膵頭十二指腸切除，尾側膵切

ている主な理由である。
「全国がん罹患モニタリング

除（膵体尾部切除），膵全摘〕は，腹部外科手術の中で集計」（2014 年報告）の癌の部位別進展度分布によれ

も，高侵襲・高リスクである。したがって，少なくとば，膵癌では，臓器（膵臓）に限局した症例の割合はわ

も肉眼的癌遺残のない手術が可能と見込まれることずか 7.4% に過ぎず（集計対象の全悪性腫瘍中で最が手術の必要条件である。膵周囲には主要脈管（肝動少），一方で隣接臓器に浸潤している症例の割合は脈，腹腔動脈，上腸間膜動脈，門脈系静脈）が近接し

m
PV CHA
GDA

CA

m

SPA
SPV

T

SMA
SMV

T

T

T
BR-PV

BR-A

T
UR-LA

a.切除可能(R)b.切除可能境界(BR)c.切除不能(UR)主要血管への接触がない

BR-PV: 門脈系静脈に半周以上接触し、浸潤が想UR-LA: 動脈へ半周以上で接触し、浸潤が想定される。

（門脈系静脈に半周以内で定される。動脈への接触はない。

切除・再建不能な門脈系静脈への高度な浸潤がある。

接触している場合を含む）。

BR-A: 動脈へ半周以内で接触し、浸潤の可能性がUR-M: 遠隔転移がある。局所進展度は問わない。

ある。門脈系静脈への接触の有無は問わない。
CA: 腹腔動脈, CHA:総肝動脈, GDA: 胃十二指腸動脈, SMA:上腸間膜動脈, SPA: 脾動脈, SMV:上腸間膜静脈, PV:門脈, SPV:脾静脈, T=腫瘍, m=転移巣

図1

20

UR-M

切除可能性分類（膵頭部癌）

す。とくに動脈合併切除・再建の技術的安全性は十分ため，治療成績の比較や治療戦略の構築にも有用でに確立しているとはいえず，動脈浸潤を認める場合ある。R 膵癌に対しては，まず切除を企図した治療戦には，標準的切除の適応にはならない。

略（手術先行）が検討され，BR 膵癌に対しては，非手近年，切除可能性（resectability）
に関する定義が提唱されている術療法（化学療法・化学放射線療法）後に再評価が行われ，治療反応後の状態により適切な症例を選択して，とした画像診断で，腫瘍と脈管への浸潤所見の有無

切除が企図される。UR 膵癌に対しては，原則非手術

から R0 切除の可能性を判断する指針である。主要脈療法が行われる 3，4）。しかし，後述するように，近年管への接触がなく定型的な膵切除で根治切除（R0 切の有効な併用化学療法レジメンの登場に伴い，周術除）が得られる可能性が高いと考えられるものを「切期治療戦略も変わりつつある（図 2）。

画像診断。Multidetector CT（MDCT）を主

2，3）

論

ンサスが得られている 2 ～ 4）。病期とも相関している総ているため，局所進展に伴い容易に血管浸潤をきた

除可能（resectable：R）」（門脈系静脈に変形を伴わず半周以内で接触する場合を含む），主要脈管に一定程
度以上接触して浸潤が疑われ，定型的膵切除では R0② 手術手技R 膵癌，および BR 膵癌の一部（非手術療法後に一定

resectable：BR）」，主要脈間へ高度に接触し，動脈のの効果を認める症例）で切除が企図される。いったん合併切除が必要と考えられ（門脈系静脈への浸潤が広切除が企図されれば，局所の根治（R0 切除）が追求さ範囲で再建が技術的に不能な症例を含む），したがっれる。BR-A 膵癌では上述のごとく，温存される主要て 切 除 が 困 難 な も の を（ 局 所 進 行 ）「切除不能動脈に腫瘍が近接・接触しており，同部の処理が癌遺（unresectable：UR-LA）」と定義している（図 1-a，b，

残に決定的にかかわってくる。また BR-PV，R 膵癌でc）。BR 膵癌は，門脈系静脈に半周以上接触して合併は画像上動脈に腫瘍が接触していないものの，膵臓切除を要する可能性が高いものを BR-PV，主要動脈

は支配動脈（下膵十二指腸動脈，胃十二指腸動脈，背に半周以内で接触しており，同部剥離により R1 切除

側膵動脈など）が短いため，他臓器の切除術に比べて，となる恐れが強い症例を BR-A と細分類されている

余裕を持った動脈処理が困難という解剖学的弱点が（図１-b）。遠隔転移を有する場合には，局所進展度ある。そもそも膵頭・体部は，上腹部内臓の主たる栄によらず外科的切除の効果は極めて限定的と考えら

養動脈である腹腔動脈・上腸間膜動脈の腹側に位置しれ，（遠隔転移）「切除不能（unresectable：UR-M）」とており，膵癌に対して R0 切除を企図する場合，動脈定義される（図 1-c） 。

処理（支配動脈の処理と温存すべき主要動脈からの剥2，3）離）を適切に行うことが重要なカギを握る。さらに，

癌診療ガイドライン 2016 年版』（GL2016）で採用

膵臓は流入血行が多岐にわたるため，流入血行の操され，細かな点を除けば，おおむね国際的にもコンセ

作早期の適切な遮断（動脈先行処理）を行うことで，(術前化学療法?)

切除可能

手術

腫瘍学的境界切除可能性

術前化学療法 and/or
化学放射線療法

切除可能境界切除不能

化学療法 and/or
化学放射線療法

術後化学療法化学療法不適合手術

再評価

術後化学療法

ゲノム医療

腫瘍学的切除不能？

緩和医療

切除可能性分類は，『膵癌取扱い規約 第 7 版』や『膵

治 療切除が得がたいものを「切除可能境界（borderline

手術不適合

再評価

レスポンダー(コンバージョン手術?)

非レスポンダー

図2

切除可能性分類と治療戦略

21

RHA

LHA
PV

PHA

G

CA

CHA
②

SPA

V

GDA

SMA

SPV

J1A

J

LRV

SMA:上腸間膜動脈, J1A: 第一空腸動脈, LRV: 左腎静脈

IPDA

J1V
J2V

J1A

IMV

図4

J 点処理の術中写真

①
SMV

J2A
SMA

図3

摘出臓器のうっ血を回避し，出血量低減により手術

 頭部腫瘍切除の解剖 (1)膵（解剖学的ねじれを解除していない状態）の安全性が向上する。安全かつ確実な根治手術を遂行するにあたり，動脈処理・剥離が重要であり，その5）
際には主要動脈との接触点（J 点，G 点，V 点）を意識した操作を行う（図 3 〜 5）。特に J 点（下膵十二指腸動脈 - 第一空腸動脈共通幹根部）へのアプローチは，

RHA

LHA

PHA

PV

G

SPV
SPA

CA
② CHA

脈先行処理），V 点（腹腔動脈および上腸間膜動脈根部で形成される）まで剥離すること（図 3，図 5：矢印①）
で，安全性と根治性が担保できる。同様に，肝動脈に

J
IMV

J1V

J1A
①

図5

動脈に接触する BR-A 膵頭部癌では，手術の早い段階
でアプローチすることが重要である。J点を処理し
（動

V

GDA
IPDA

膵頭部癌切除術のカギとなる。たとえば，上腸間膜根部）の処理から V 点までの剥離が重要となる（図 3，
図 5：矢印②）5）。

SMV
J2A

接触する BR-A 膵頭部癌では，G 点（胃十二指腸動脈

SMA 頭部腫瘍切除の解剖 (2)膵（解剖学的ねじれを解除した状態）

J 点（下膵十二指腸動脈 - 第一空腸動脈共通幹根部），
V 点 ( 腹腔動脈および上腸間膜動脈根部で形成される )，G 点（胃十二指腸動脈根部）5)
CA：腹腔動脈，CHA：総肝動脈，GDA：胃十二指腸動脈，SMA：上腸間膜動
脈，SPA：脾動脈，SMV：上腸間膜静脈，PV：門脈，SPV：脾静脈，PHA：
固有肝動脈，RHA：右肝動脈，LHA：左肝動脈，IPDA：下膵十二指腸動脈，
J1A：第一空腸動脈，J2A：第二空腸動脈，IMV：下腸間膜静脈，J1V：第一空腸静脈，J2V：第二空腸静脈① J 点〜 V 点への切離線② G 点〜 V 点への切離線③ 周術期治療
肉眼的根治切除（R0/1）が施行され，かつ周術期回復が得られた症例の５年生存率は，術後補助療法が施行されなければ（切除単独）10% 程度である。そこにゲムシタビンによる術後補助化学療法を 6 カ月間
実施することで，5 年生存率は約 20% に向上する。
わが国で実施された多施設共同大規模無作為化比較試験（JASPAC-01 試験）では，補助化学療法薬剤として，ゲムシタビンと S1 が比較され，S1 の優越性が検証された。S1による術後補助化学療法を実施することで，5年生存率は44.1%と報告された（ゲムシタビンでは 24.4%）6）。これを受け，『GL2016』では，膵癌根
治切除後の術後補助化学療法として S1 投与することが強く推奨されており 4），現時点での Best Practiceと考えられている。S1 による術後補助化学療法はこれまでの切除膵癌の予後を大きく向上させたが，そ22

の半数以上で治癒に至っていない 6）。この事実は，切化学療法の進歩・奏功例の増加に伴い，コンバージョ

除可能膵癌であっても，手術時（診断時）に切除領域

ン手術の症例報告も増加しているが，この治療介入を超えた（不顕性転移）病巣が存在することを示し，の成績が単なる症例選択の結果なのか，治療転帰を一部は術後補助化学療法で制御しうる可能性はある

改善しているかに関してはまだ十分に明らかにされものの，過半数の症例では制御困難であることが示ていない。今後，症例集積を行い，その意義を検証し唆される。また，切除可能と判断し，手術先行で切除ていく必要がある。

を企図した症例でも，術中に偶発的に発見される微小な転移病変などにより非切除に終わる症例が存在療法が開始できない症例もまれではない。これらの症例の予後は著しく不良であり，補助化学療法のエビデンスによる恩恵を受けない症例が存在することに留意する必要がある 7，8）。
前述のごとく，画像上膵局所に限局しているように見える膵癌（R 膵癌）
であっても，多くの場合は外科的切除のみで治癒することは困難である。術前治療は，全身状態のよい手術前に治療を行うことで，容量強度の高い（強力な）治療が可能になり，切除を企図し
3，4，8）
ある（図 2）。R 膵癌に対しても，外科的切除の範

囲外に存在する不顕性転移の制御（化学療法）により，術後早期再発を低減させることが期待され，BR 膵癌に対しては，切除辺縁部の腫瘍制御（化学療法・放射線療法）により，R0 切除率が高まることが期待される。いくつかの単群前向き試験や後向き比較，メタ解析により，術前治療の有効性が示唆されているものの 3，4，8），質の高いエビデンスは存在していなかっ行治療を比較した大規模前向き比較試験（Prep-02/
JSAP05 試験，UMIN000009634）
は，2016 年 1 月に登録を終了し，米国臨床腫瘍学会で結果が発表された。術前化学療法は有意に全生存期間を延長し（ハザード比 0.72，p=0.015）9），「切除可能膵癌は手術
先行」を Gold Standard としてきたこれまでの膵癌治療戦略にパラダイムシフトが起こると考えられる。
一方で，初診時切除不能と判断され，化学療法を長期間継続した結果，病勢が制御されている症例に対肝胆膵外科学会のプロジェクト研究では，初診時切除不能で 6 カ月以上の病勢制御が得られて切除が行わ●参考文献
1）国立がん研究センター がん情報サービス がん登録・統計
		 https://ganjoho.jp/reg_stat/statistics/stat/short_pred.html
2）日本膵臓学会編：膵癌取扱い規約 第 7 版．金原出版，東京，2016．
3）
	National Comprehensive Cancer Network®（NCCN）Clinical
Practice Guidelines in Oncology（NCCN Guidelines ® ）Pancreatic Adenocarcinoma Version 1．2019．https://www.
nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf4）	日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：膵癌診療ガイドライ
ン 2016 年版．金原出版，東京，2016．
5）下瀬川徹編：新膵臓病学．南江堂，東京，2017．
6）Uesaka K，et al：Lancet．2016；388：248-257．
7）元井冬彦，他：膵臓．2013；28：25-33．
8）	Motoi F，et al：J Gastroenterol．2018；doi：10．1007/s00535018-1506-7．
9）Unno M，et al：J Clin Oncol．2019；37(suppl4；abstr189)10）	Satoi S，et al：J Hepatobiliary Pancreat Sci．2013；20：590600．
11）Isaji S，et al：Pancreatology．2018；18：2-11．
12）Hirano S，et al：Ann Surg．2007；246：46-51．

ゲノム医療して行われるコンバージョン手術が注目されている。

緩和医療

た。切除可能膵癌に対する，術前化学療法と手術先●定型的な膵切除で R0 切除が期待できる R 膵癌の中にも，切除後の転帰が不良な集団が存在する。 腫 瘍 マ ー カ ー が 異 常 高 値 を 呈 す る 症 例（oncological BR）や耐術能に問題がある症例（conditional BR）である。最近では，解剖学的には切除可能であっても治療成績が不良な集団も，BR として捉えるべきだと提唱されて（図 2）。外科手術の適応や治療戦略をいる 11）
考える上で，重要な概念である。
●予 防的膵全摘では切除膵癌の予後は改善しない。膵全摘では術後膵内外分泌不全を呈する
ため，極力回避すべき術式という考え方もある。一方で，膵外分泌・内分泌補充療法の進歩に伴い，膵全摘後の生活の質は向上しており，全摘という理由のみで切除適応から除外されるべきではないと思われる。
●肝動脈・腹腔動脈への接触を伴う膵体部癌に対しては，腹腔動脈合併膵体尾部切除（DP-CAR）が施行される。膵頭アーケードの温存により，動脈再建なしで求肝性動脈血行・全胃を温存す
る術式である 12）。切除適応を拡大し，化学療法（化学放射線療法）奏功例に対するコンバー
ジョン手術 10）にも応用される。治療対象を選別しつつ，明らかな腹腔動脈浸潤を認めた場合
でも，同術式で外科的介入の可能性は検討される必要がある。

治 療

た膵癌の予後を改善する目的で行われる治療戦略でピットフォール

画像診断する。術後合併症や全身状態の回復遅延により補助論れた 58 例の 5 年生存率が 34% と報告されている 10）。

総れでも根治切除され十分に術後回復が得られた症例

23

Ⅲ

治療 ③化学療法：局所進行切除不能膵癌
神奈川県立がんセンター 消化器内科

上野

誠

ポイント

●局所進行切除不能膵癌（LAPC）に分類される膵癌は、BR 膵癌の概念が登場後、減少している。
● LAPC での化学療法のエビデンスは限られているが、FOLFIRINOX 療法やゲムシタビン＋ナブパ
クリタキセル療法の有効性が期待される。
● LAPC では化学放射線療法、コンバージョン手術を含めた集学的治療を行うことにより、長期の生存が期待できる。

① 局所進行切除不能膵癌（LAPC）の現状

スライス厚は 5mm，可能であれば 1mm での撮影が望ましい。また MRI，超音波内視鏡も診断の一助となる。LAPC では後腹膜への浸潤が多く，ときとして難治癌といわれる膵癌において，切除可能と判断さ超音波下穿刺吸引細胞診（EUS-FNA）での病理診断がれた場合には，根治を目指すことが標準である。遠難 し い 場 合 が あ る。 そ の よ う な 場 合， 画 像 診 断，隔転移を有する膵癌では，根治の可能性はほとんど

CEA，CA19-9，DUPAN II などの腫瘍マーカーからなく，全身化学療法での延命治療，症状緩和を目指すの総合診断のみで治療に移行する場合もある。鑑別

こ と に な る。 局 所 進 行 切 除 不 能 膵 癌（locally

診断として，IgG4 陽性の自己免疫性膵炎が上がるた

advanced pancreatic cancer：LAPC）
は，化学療法め，病理診断が得られていない場合に，IgG4 の測定を施行し，延命治療を目指すのか，手術への移行（コは行うべきである。

ンバージョン手術）を目指すのか，放射線治療をどのように組み込むかなど，治療方針決定が難しい領域といえる。

④ LAPC の化学放射線療法『膵癌診療ガイドライン 2016 年版』（GL2016）に② LAPC は減っている

おいて，LAPC の標準治療は，化学療法あるいは化学
放射線療法とされる。化学放射線療法を行う際の放LAPC の定義は，主幹動脈浸潤（腹腔動脈幹や上腸射線量は 50.4Gy が標準である。併用する化学療法

間膜動脈への浸潤，再建不能な門脈浸潤）とされていとしては，本邦では S-1 が多いが，ゲムシタビン併用る。また傍大動脈リンパ節は遠隔転移に分類する。

療法も行われている 2，3）。この場合の S-1 は，放射線

しかし，その定義にも時代的変遷があり，近年は，照射日のみに内服することが一般的である。放射線180 度以下の主幹動脈浸潤は，切除可能境界型膵癌

治療としては，従来法だけでなく，近年は強度変調放1）（BR 膵癌）として分類され ，術前治療後に切除され射線治療（IMRT）も行われている。また一部の施設でることが増えている。そのため，
LAPC として診断後，は，X線と比較して優れた線量分布を有する粒子線（重治療される膵癌患者数は減少傾向にある。

粒子線，陽子線）治療も行われている 4）。
化学放射線療法後には，維持化学療法を行うことが③ LAPC の診断方法は

24

通常であるが，併用した S-1 を行うのかゲムシタビン
単剤を行うのか，さまざまな方法が施設に応じてと脈管侵襲の評価には，マルチスライス CT（MDCT）

られている。近年，導入化学療法後の化学放射線療での診断が最も重要である。早期相（膵実質相），門

法が海外でも広く行われており，本邦でもゲムシタ

脈相，遅延相のダイナミック CT での撮影とともに，ビン導入化学療法後に S-1 併用化学放射線療法を行

ム化第Ⅱ相試験であり，導入化学療法群と，化学放射なっており，ゲムシタビン単剤や GS 療法はあまり行

線療法単独群が比較された。両群ともに約 17 ～19

われていない。

論

おいては抗腫瘍効果の高い両治療を行うことが多く

総

う JCOG1106 試験が行われた 5）。本試験は，ランダカ月の生存期間中央値が得られていたが，長期生存率の 1 つの指標である２年生存割合は，化学放射線療法単独群が良好であり，現時点で，ゲムシタビン導入⑥ コンバージョン手術の可能性
遠隔転移での FOLFIRINOX 療法とゲムシタビン＋

後述するように治療効果の高い化学療法が登場してナブパクリタキセル療法の奏効割合は国内第Ⅱ相試

おり，導入化学療法の意義は再検討する必要がある。

験を参考にすると，約４割～５割と非常に高い 10，11）。

また，両群で得られた約16カ月の生存期間中央値は，

特筆すべきは，ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル

LAPC の治療成績の基準となりえる。

療法の第Ⅱ相試験では転移巣だけでなく，原発巣にお画像診断

化学療法の意義は認められなかった。一方，近年は，いても高い抗腫瘍縮小効果が認められたことである。
遠隔転移を有する症例ではほとんど経験しないが，⑤ LAPC の化学療法

高い抗腫瘍縮小効果は，LAPC において原発巣縮小によるコンバージョン手術の可能性を期待させる。当

されており，LAPC での治療成績は限られている。

院の 2014 ～2016 年に LAPC と診断された 79 例のJCOG0506 では，LAPC に対するゲムシタビン単剤

うちコンバージョン手術が行われたのは 5 例（6.3％）

療法の検討が行われ，生存期間中央値 15 カ月というで，決して多いとはいえない。しかしながら，根治切治療成績が得られている 。また，ゲムシタビン＋除が可能であれば長期生存も期待できるため，そのS-1 療法とゲムシタビン単剤を比較した GEST 試験で可能性を追求することは非常に重要である。

6）

従来のコンバージョン手術の報告では，10 カ月程た 。一方で，近年，遠隔転移で標準治療となった

度の化学療法期間が，良好な治療成績につながると

FOFLRINOX 療 法（ 本 邦 で は 減 量 レ ジ メ ン で あ る

報告されてきた 12）。しかしながら，FOLFIRINOX 療

modified FOLFIRINOX 療法として通常行われる）法とゲムシタビン＋ナブパクリタキセル療法の無増や，ゲムシタビン＋ナブパクリタキセル療法の LAPC

悪生存期間は 5.6 カ月と 6.5 カ月であり，有効性，毒におけるエビデンスは限られている。 現 在，

性の観点から 10 カ月治療を継続することは容易では

FOLFIRINOX 療法とゲムシタビン＋ナブパクリタキない。高い抗腫瘍縮小効果からはより早期でのコンセル療法を LAPC で比較する JCOG1407 試験が進行

バージョン手術が期待されるが，至適な期間はわ中である。エビデンスは限定的であるが，実臨床にかっていない。また，腫瘍マーカーの正常化が必要

7）

8，9）

緩和医療

は，GS 療法のサブグループ解析が良好な傾向であっ

治 療

従来，化学療法の開発は，遠隔転移例を中心に開発

ゲノム医療

上腸間動脈（SMA)周囲に、軟部組織が残存していたが、R0切除施行可能であった。

図1

R0 コンバージョン手術が可能であった LAPC

25

コンバージョン手術
化学放射線療法＊
化学療法＊

維持化学療法
コンバージョン手術
術後補助化学療法：化学療法あるいは化学放射線療法から治療を開始する。

＊

図2

LAPC の治療戦略かなど不明な議論もある。当院で経験した 5 例では，

い化学放射線治療への移行割合，コンバージョン手

早期に再発する症例も経験しており，腫瘍マーカー

術割合が報告されており，集学的治療の重要性を示

正常化，PET 陰性かは重要な条件の可能性がある。

している 13，14）。

さらに，コンバージョン切除を判断する画像評価も治療経過の中で，残念ながら治療不応となり遠隔転

難しい議論がある。線維化を伴った膵癌は，抗腫瘍

移化学療法と同様の治療選択に移行する症例も多く効果を認めても，CT 上，線維化部分は残存し，画像存在するが，根治を目指す LAPC の治療戦略を図２にでの判断が難しい場合がある（図１）。そのため画像示す。

縮小が完全に認められない場合でも，腫瘍マーカー
正常，PET 集積陰性の場合には，切除をできる可能性がある。

⑦ LAPC の集学的治療の実際
FOLFIRINOX 療法やゲムシタビン＋ナブパクリタ
キセル療法の登場，化学放射線療法や conversion 手術の導入で，さまざまな治療パターンが生まれている。多様な治療を適切に行うことで，LAPC の治療の治療成績は飛躍的に向上している。化学療法を施行し，その治療効果や副作用の状況により，化学放射線療法やコンバージョン手術に移行することが多く行われている。本邦のエビデンスより，化学放射線療法からの開始も重要な選択肢である。集学的治療を行うことで近年は，平均 20 ～ 24 カ月の生存期間中央が報告されている。これらの海外の報告では，一部に BR 膵癌も含められているとは考えられるが，高26

ピットフォール●化学療法だけで長期の継続は，有効性，副作用からも難しい。
●コンバージョン手術の明確な基準（時期，腫瘍マーカーの条件，画像の定義）は明らかでない部分が多い。

●参考文献
1）日本膵臓学会 膵癌診療ガイドライン改訂委員会編：膵癌診療ガイドライ
ン 2016 年版．金原出版，東京，2016．
2）Ikeda M，et al：Int J Radiat Oncol Biol Phys．2013；85：163-169．
3）Cardenes HR，et al：Am J Clin Oncol． 2011；34： 460-465．
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1212-1221．
5）Fukutomi A，et al：J Clin Oncol．2015；33：suppl；abstr 4116．
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11）Ueno H，et al：Cancer Chemother Pharmacol．2016；77： 595603．
12）Satoi S，et al：J Hepatobiliary Pancreat Sci．2013；20：590-600．
13）Huguet F，et al：Acta Oncol．2017；56：384-390．
14）Suker M，et al：Lancet Oncol．2016；17：801-810．

Column

総コラム

論

最新の放射線治療 関西医科大学病院 放射線治療科 中村 聡明
加を目的として臨床応用されている。線量は 1

定位放射線治療（stereotactic body radiotherapy：

回1.8 ～ 2.4Gy，総線量45 ～ 60Gyが用いられ，

SBRT），強度変調放射線治療（intensity-modulated

Grade 3 以上の急性期有害事象の頻度が低減可

radiotherapy：IMRT）や粒子線治療などの新し

能である。

画像診断

放射線治療の高精度化により，X線による体幹部

い照射技術を用いた放射線治療が臨床応用されている。膵癌に対する最新の放射線治療を概説
する。

粒子線治療
粒子線治療（図 1）は，放射線の 1 つである陽子線や炭素線（= 重粒子線）といった粒子線を用い

体幹部定位放射線治療・
強度変調放射線治療

た治療法であり，一定の深さにおいて急激に高いエネルギーをその部位に与える性質を持つ。このため腫瘍へ高い線量を集中させ，周囲の正常臓

量を集中的に照射する治療法で，ピンポイント照器への線量を抑えることが可能となる。さらに射 と も 称 さ れ る。 通 常 照 射 法 で は １ 回 1.8 ～

炭素線は生物学的な効果も高く，X 線に抵抗性の2Gy，週 5 回，5 ～ 6 週間の分割法が行われるの骨肉腫や悪性黒色腫などに対して高い効果が示に対して，体幹部定位放射線治療では１回 6 ～されている。

25Gy，1 ～ 6 回の分割法が用いられる。局所進

局 所 進 行 癌 に 対 し て は， 炭 素 線 55.2 Gy

行膵癌を対象として，化学療法単独および通常照（relative biological effectiveness：RBE）/12

射法による化学放射線治療よりも良好な治療成績回を用いた治療が先進医療として行われ，生存期が報告されている 。

間中央値 25.1 カ月，2 年生存率 53% と良好な成1）

強度変調放射線治療は多方向から強弱をつけた

治 療

体幹部定位放射線治療は，小さな照射範囲で線績が報告されている 2）。

放射線を照射することで，正常組織への線量を最射する治療法である。膵癌においては，消化管や●参考文献
1）de Geus SWL，et al：Cancer．2017；123：4158-4167．
2）Shinoto M，et al：Radiother Oncol．2018；129：333-339．

緩和医療

小限に抑えながら，腫瘍により多くの放射線を照
腎臓，肝臓への線量低減および原発巣への線量増

ゲノム医療

図１ 局所進行膵癌に対する粒子線治療

Shinoto M，et al：Radiother Oncol．2018；129：333-339．

27

Ⅲ

治療 ④化学療法：遠隔転移がん研有明病院肝胆膵内科

尾阪

将人

ポイント

●膵癌化学療法は、ここ数年で治療成績が伸びてきている。
●その中心は、FOLFIRINOX とゲムシタビン＋ナラパクリタキセル。
● 2 次治療のエビデンスが作られつつある。
●一部の膵癌では、免疫療法の対象に。

る 1,2）。奏効率（30％以上縮小した患者の割合）はゲム① はじめにシタビンが 9.4％であるのに対し，FOLFIRINOX や

膵癌は極めて予後不良な悪性腫瘍の代表であり，特GnP 療法はそれぞれ31.6％，23％と大きく改善した。

に遠隔転移を有する症例や術後再発症例では，いままた，図1，2 は長期成績（全生存期間）の結果である。

だに有効な治療手段がないと思われている。しかし，ゲムシタビン単独療法の全生存期間中央値は約６カ

近年，FOLFIRINOX やゲムシタビン + ナブパクリタ

月であるに対し，FOLFIRINOX や GnP 療法は約１年

キセルといった新規薬剤・治療法の開発により，着実となった。この図からもわかるように，今までの治に長期予後は改善してきている。この項では，遠隔療に比べて奏効率のみならず，生存期間も約２倍に転移をする膵癌に対する化学療法の現状と展望につ延長している。これらの治療により，遠隔転移を有いて解説する。

する膵癌に対する化学療法は，大幅に進歩している
ことがわかる。

② 膵癌化学療法
１次治療

どのくらい効くようになったのか？

③ 1 次治療の標準治療

表１は，今までの標準治療であったゲムシタビン単

国内外のガイドラインでは FOLFIRINOX と GnP 療

独療法と FOLFIRINOX（５-FU，レボホリナートナトリ

法が全身状態良好な患者における第一選択治療とし

ウム，オキサリプラチン，イリノテカン併用療法）やゲて推奨されている。その他のオプションとしては，

ムシタビン + ナブパクリタキセル併用療法（GnP 療

ゲムシタビン単独療法，S-1 単独療法，ゲムシタビン法）を比較した試験における効果をまとめたものであ＋エルロチニブ併用療法が推奨されている。一般的

表1

ゲムシタビン単独療法と FOLFIRINOX および GnP 療法の有効性
FOLFIRINOX

試験

国内 II 相第 III 相（MPACT）

国内 I/II 相群

ゲムシタビンFOLFIRINOXFOLFIRINOX

ゲムシタビン（MPACT）

GnP

GnP

n

171

171

36

430

431

34

奏効率（％）

9.4

31.6

38.9

7.2

23.0

58.8

8.5

13.5

有効性

無増悪生存期間（月）（HR）

生存期間（月）（HR）28

第 III 相（ACCORD 11）

GnP

3.3
6.8

（0.47）（0.57）

6.4

11.1

5.6
–

10.7
–

3.7
6.7

（0.69）（0.72）

5.5

6.5

–

し，適切な患者選択が必須とされている。
そこで，有効性を担保しつつ，毒性を軽減したレジ

してはゲムシタビン単独療法や S1 単独療法を選択すメンとして modified FOLFIRINOX が提案された。

る。このように１次治療の選択には，有効性のみな

modified FOLFIRINOX レジメンについてはレジメ

らず，患者の全身状態や年齢，主要臓器機能を十分にン b に示すように，オリジナル FOLFIRINOX と比較検討して行うことになる。

し，イリノテカンを 150mg へ減量したこと・5-FU，論

GnP 療法が推奨され，高齢者や全身状態不良例に対総に は 全 身 状 態 の 良 好 な 患 者 に は，FOLFIRINOX や急速投与を削除したことが特徴である。
国内において modified FOLFIRINOX の臨床試験④ FOLFIRINOX とは？

が行われ，有効性を担保しつつ，毒性を軽減できることが証明され，現在は国内の多くの施設で modified

ン，イリノテカン４剤併用療法である（レジメン a）。

FOLFIRINOX が行われている。FOLFIRINOX の主な

前述のように，それまでの標準治療であったゲムシタ

副作用は，好中球減少（45.7%），発熱性好中球減少症

ビンと比較し，高い治療効果が証明されている。ただ，（5.4%），血小板減少（9.1%），下痢（12.7%），末梢神有効性の高い治療レジメンではあるが，海外第 III 相試

経障害（9.0%）である。

画像診断

５-FU，レボホリナートナトリウム，オキサリプラチ

験において高頻度に重篤な有害事象（特に，発熱性好中球減少症）が報告された。さらに国内の臨床試験ではより高頻度に重篤な有害事象が報告され，FOLFIRINOX⑤ GnP 療法とは？

療法の適応に関しては，全身状態，年齢，骨髄機能（好ゲムシタビン + ナブパクリタキセル併用療法であ

中球数，血小板数），黄疸や下痢の有無など十分に考慮

る（レジメン c）。ナブパクリタキセルは，パクリタキ

75
50

生存期間

中央値：11.1 vs 6.8 ヵ月
HR:0.57（95% CI：0.45-0.73；＜0.001）

中央値：6.4 vs 3.3 ヵ月
HR:0.47（95% CI：0.37-0.59；＜0.001）

50
25

0

0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42（ヵ月）
No.at Risk
ゲムシタビン 171 88 26 8 5 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FOLFIRINOX 17112185 42 17 7 4 1 1 0 0 0 0 0 0

緩和医療

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42（ヵ月）
No.at Risk
ゲムシタビン 171134 89 48 28 14 7 6 3 3 2 2 2 2 1
FOLFIRINOX 171146 116 81 62 34 20 13 9 5 3 2 2 2 2ゲムシタビン単独療法と FOLFIRINOX 療法の比較

Conroy T，et al：N Engl J Med．364（19）；1817-1825，2011．
Copyright©2011 Massachusetts Medical Society. All right reserved. Thanslated with Permission．

（％）
100
75
50

生存期間
GnP療法
ゲムシタビン単独療法
中央値：8.5 vs 6.7 ヵ月
HR:0.72（95% CI：0.62-0.83；＜0.001）

無増悪生存期間

（％）
100

GnP療法
ゲムシタビン単独療法75

中央値：5.5 vs 3.7 ヵ月
HR:0.69（95% CI：0.58-0.82；＜0.001）

50
25

0

0

6

9

12

15

18

21

24
（ヵ月）

281 122209 51

3

62
23

24
10

8
6

4
4

2
0

0
0

ゲノム医療

25

0
No.at Risk 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39（ヵ月） No.at Risk
GnP療法
GnP療法
431 357 269 169 108 67 40 27 16 9 4 1 1 0431
ゲムシタビン 430 340 220 124 69 40 26 15 7 3 1 0 0 0
ゲムシタビン 430

図2

FOLFIRINOX療法
ゲムシタビン単独療法

75

25

図1

無増悪生存期間（％）
100

FOLFIRINOX療法
ゲムシタビン単独療法

治 療

（％）
100

ゲムシタビン単独療法と GnP 療法の比較

Von Hoff DD，et al：N Engl J Med. 369（18）；1691-1703，2013．
Copyright©2013 Massachusetts Medical Society．All right reserved．Thanslated with Permission．

29

セル（製品名：タキソール）を人血清アルブミンに結合り安全で施行しやすいレジメンとされている。ただ，したものを重合させた製剤である。パクリタキセル

前述の modified FOLFIRINOX であれば，血液毒性

は，水に難溶のため，パクリタキセルを溶かすためにを含めた有害事象プロファイルは GnP と大差ないこ

溶媒として「ポリオキシエチレンヒマシ油」と「無水エとが報告されている。

タノール」に溶かして体内へ投与されていた。溶媒にGnP ではより早期より末梢神経障害の増悪がみら

よる過敏症を防ぐため，従来のパクリタキセル製剤れるなど，薬剤特有の有害事象の違い（イリノテカン

ではステロイドや抗ヒスタミン薬などの前処置が必であれば，腹水貯留や消化管閉塞のリスクが高い高須であった。ナブパクリタキセルは前述の構造によ

度腹膜播種症例ではより慎重な投与が必要，など）や

り水溶性となり，前処置が必須ではなくなったため，投与スケジュール・方法を意識したより慎重な患者選

点滴時間の短縮やステロイドなどによる副作用の回択が必要である。また，UGT1A1 遺伝子多型のうち，避，有効成分の腫瘍への高い浸透度により高い効果

ホモまたはダブルヘテロ接合体の遺伝子多型を有すがみられるとされている。

る患者はイリノテカンの毒性が強く出現するとされ前述のように国内外の臨床試験において，有効性が証明され，特に国内試験では高い奏効率を示し，中心ており，該当する患者に対する FOLFIRINOX の実施には慎重な管理が必要となる。

静脈ポートを必要としないことより，国内外で広く

以 上 の よ う に， 現 時 点 に お い て FOLFIRINOX と用いられているレジメンである。有害事象も重篤な

GnP の使い分けを明確にすることは難しく，患者ごものは少ないが，ナブパクリタキセルに起因する末梢とに適性を判断していくことになる。今後，国内に神経障害は投与早期より出現することが多いと報告さ

おいてこれらの治療法を比較する試験が計画中であれている。末梢神経障害は命に関わる副作用ではない

り，その結果が待たれる。

ものの，患者さんのQOLを低下させる要因となることから，末梢神経障害の増悪時は，早めのナブパクリタ
キセルの減量または中止を検討する必要がある。

⑦ 膵癌化学療法
2 次治療⑥ FOLFIRINOXとGnPの使い分けは？

1 次治療のレジメンにより，2 次治療が異なる。1
次治療がゲムシタビンベースの治療であれば，５-FU

いずれの治療も今までの膵癌治療にない良好な治をベースとした治療が行われる。国内においては，療成績を示している。しかし，これらの治療法の使

経口フッ化ピリミジン系抗悪性腫瘍剤である S -１がい分けについては明らかになっていない。それぞれ広く使用されている。一方，米国ではイリノテカンの治療法の第 III 相試験の有効性〔ゲムシタビン単剤に内包リポソームと５-FU 併用療法の有効性が証明さ

対する全生存期間（OS）のリスク比〕を比較すると，れ承認されている。現在国内治験中で早期の承認がFOLFIRINOX は 0.57，GnP は 0.72 である。対照と見込まれている。

なるゲムシタビン単独の OS が同等であることから，

一方，1 次治療が５-FU ベースの治療であれば，ゲ単純にこれら２つの試験を比較すると FOLFIRINOX

ムシタビンをベースとした治療が行われる。このよは GnP より有効性が高い治療法にみえる。しかし，

うに，膵癌 2 次治療においても治療選択がひろがりつ

FOLFIRINOX の第 III 相試験である ACCORD11 試験

つあり，今後の治療成績の向上が期待される。

はフランスのみで行われた試験で，年齢上限が 75 歳であったのに対し，GnP の第 III 相試験は多国間で行われた国際共同試験で，年齢上限も 86 歳と，2 つの30⑧ 免疫療法は？

試験の背景は大きく異なる。単純に試験間のデータ膵癌に対する免疫療法の有効性は非常に限られての比較のみで，どちらの方がより有効性が高い治療いる。全膵癌患者の約１％では，高頻度マイクロサかを判断することは難しい。

テライト不安定性（MSI-High）と呼ばれる DNA 複製

一方，FOLFIRINOX は，国内外の臨床試験において時の複製ミスに対する修復機構の機能低下状態にあ非常に強い毒性が示されたのに対し，GnP 療法ではるとされている。この状態の患者は，免疫療法が効

国内外のデータともに，特に血液毒性は FOLFIRINOX

きにくいとされている膵癌であっても，PD-1 抗体であに比べて軽減されていた。このため，GnP の方がよるペンブロリズマブが有効であると報告されている。

総ピットフォール論●「遠隔転移を有する膵癌」＝「死」のイメージを強く持っている患者が多い。治療初期から適切な情報や緩和治療、医療サポートを提供できる環境を整えることも重要である。
●遠隔転移を有する膵癌の化学療法では、QOL が維持できているかを意識して行う必要がある。重篤ではな
いが QOL 低下に大きく関わる有害事象（末梢神経障害や浮腫など）を軽視せず対応することが大事である。
●有害事象の多いイメージが強い FOLFIRINOX は敬遠されがちだが、modified FOLFIRINOX にするなどの対策で対応できることも多い。レジメンをしっかり使い切る意識が重要である。

画像診断

●参考文献
1）Conroy T，et al：N Engl J Med．2011；364：1817-1825．
2）Von Hoff DD，et al：N Engl J Med．2013；369：1691-1703.
3）Okusaka T，et al：Cancer Sci．2014；105：1321-1326.
4）Ozaka M，et al：Cancer Chemother Pharmacol．2018；81：1017-1023.
5）Ueno H，et al：Cancer Chemother Pharmacol．2016；77：595-603.

膵癌化学療法レジメン

（上野

誠，尾坂

将人）

a．FOLFIRINOX療法

2日目

1日目
前投薬

-LV
200mg/m2

5-FU持続投与2,400mg/m2

治 療

L-OHP
85mg/m2

3日目

CPT-11
180mg/m2
90分
30分

120分

120分

46時間

5-FU急速投与 400mg/m

2

L-DHP：オキサリプラチン，-LV：レボホリナートカルシウム，CPT-11：イリノテカン

b．Modiﬁed FOLFIRINOX

前投薬

L-OHP
85mg/m2

2日目-LV
200mg/m2

緩和医療

1日目

3日目

5-FU持続投与2,400mg/m2

CPT-11
150mg/m2
90分
30分

120分

120分

46時間

c．GnP療法

nab-PTX
125mg/m2

1日目

GEM
1,000mg/m2

GEM
1,000mg/m2

nab-PTX
125mg/m2

nab-PTX
125mg/m2

8日目

15日目

ゲノム医療

GEM
1,000mg/m2

22日目

GEM：ゲムシタビン，nab-PTX：ナブパクリタキセル

31

Ⅳ

緩和医療
聖隷三方原病院

緩和ケアチーム

森

雅紀

ポイント

●進行膵癌患者では診断時からの緩和ケアが推奨されている。
●とくに強い症状を呈するなど，必要時は診断後早期から専門緩和ケアへの紹介を検討する。
●膵癌による内臓痛には，主にアセトアミノフェン・NSAIDs・オピオイドを用い，副作用に注意しな
がら投与量の調節を行う。
●膵癌による上腹部～背部痛には，早期から腹腔神経叢ブロックなどの神経ブロックを考慮する。
●患者の意向に沿った治療・ケアを提供するため，患者・家族の価値観や希望を確認しながら，これからの治療・ケアについての話し合い（アドバンス・ケア・プラニング：ACP）
を行うことを検討する。

① 膵癌における緩和ケアの総論
膵癌は一般的に進行が速く予後が不良であること，② 進行膵癌患者に対する早期からの専門的緩和ケア介入

多様な症状が出現しうることから，診断時から症状膵癌を含む進行癌患者を対象に，診断後早期から通緩和や QOL 向上をめざした多職種アプローチが必要

常 ケ ア に 加 え て 専 門 的 緩 和 ケ ア（early palliativeになることが多い。

care：EPC）を行うか，通常ケアのみを行うかを比較

2018 年にアップデートされた American Societyof Clinical Oncology（ASCO）の『転移性膵癌診療したランダム化比較試験（randomized controlled
trial：RCT）が複数件行われた。

ガイドライン』によると，「可能なかぎり診断後早期進行膵癌患者 207 人を対象にした RCT では，EPCから（初診時からが望ましい）」，「症状や心理的状態，

群で 3 カ月後の患者の生活の質（QOL）が有意に向上

ソーシャルサポートなど包括的な評価を行うこと」，

することが示された 3）。消化器癌患者を含む進行癌「専門的緩和ケアの紹介を検討すること」が強く推奨

患者 461 人を対象とした RCT では，EPC 群で 3 ～ 4

されている 。わが国でも，改正がん対策基本法にてカ月後の QOL の向上，4 カ月後の症状軽減，3 〜 4

診断時からの緩和ケアが提唱されている。

カ月後のケアへの満足度の向上などが認められた 4）。

1）

進行膵癌の診断後は，一般的には主治医を含む主治

また，膵癌患者を含む進行癌患者 350 人を対象とし療チームが緩和ケアを提供する。主治療チームによた RCT では，EPC 群で有意に 6 カ月後の QOL 改善・る緩和ケアには，身体・精神症状の緩和，アドバンス・

抑うつ減少がみられ，より治療医と患者自身の希望

ケア・プランニング（ACP），意思決定支援，家族ケア，について話し合うことができたことが示された 5）。

終末期ケアなどが含まれる。膵癌患者は痛みのほか，

EPC 群では全過程を通じて，症状緩和，病状理解・悪心，食思不振，倦怠感，眠気など多様な症状を有す

コーピングの支援，ACP や治療の意思決定，今後の療るため，包括的な症状スクリーニングとそれに応じ養場所の相談などが行われた。しかし，消化器癌のた対応が求められる。症状評価尺度としては，「生活みを対象にしたサブ解析では，3 カ月後・6 カ月後ののしやすさに関する質問票」や「Edmonton Symptom

QOL や抑うつの程度に群間差はみられなかった。

Assessment System-revised（ESAS-r）日本語版」（図１）などが有用である 。
2）

膵癌患者を含む進行癌患者における EPC のランダ
ム化比較試験 7 件を対象とした系統的レビューでは，
EPC 群で有意に QOL が向上し，症状が軽快したことが示されている 6）。しかし，実臨床では，日本全国の進行膵癌患者に対して診断後早期から緩和ケアチー
ムが介入するのは，リソースの面からも患者のニー

32

専門的緩和ケアに紹介する基準として，重篤な苦痛評価する。とくに夜間痛みで眠れない場合は早急なを呈する時，実存的なつらさが強い時，複雑な意思決対応が必要である。また，痛みの部位に関しては，医定支援が必要な時などが提唱されている（表１） 。

療面接・身体診察による所見が画像所見で説明できる

7）

論への影響，これまでの鎮痛薬や現行薬の効果などを総ズの面からも現実的ではない。外来癌患者においてかどうかを確認する。
2）癌による痛み 8）③ 痛みのコントロール

膵癌による内臓痛に対しては，まず非オピオイド鎮痛薬であるアセトアミノフェン・NSAIDs と，オピオ癌の治療による痛みや諸症状には積極的な治療が行イドを用いる。アセトアミノフェンを用いる際は，われるべきであると強く推奨している 。膵癌患者

肝機能低下に注意しながら，上限 4g/ 日を念頭に十が痛みを訴えた場合，まずは痛みの包括的評価（痛み分量を用いる。NSAIDs を定期投与する際は，胃潰瘍の原因の評価・痛み自体の評価）を行い，その上で原の予防目的に，プロスタグランジン製剤，プロトンポ因への対応，鎮痛方法の検討を行う。

ンプ阻害薬，高用量の H2 受容体拮抗薬のいずれかを

1）
痛みの包括的評価

使用する。

1）

癌患者における痛みは，癌自体による痛みのほか，オピオイドは，モルヒネ，オキシコドン，フェンタ

癌治療による痛み，癌・癌治療とは関係のない痛みにニルなどが使用経験も豊富で使いやすい。近年，わ分類される。それぞれ対応が異なるため鑑別が必要が国でもタペンタドールやヒドロモルフォンが使用である。

可能になった。それぞれに特徴があるが，数種類のオピオイドを使いこなせるようにしておく。また，か），経過，増悪因子・軽快因子，痛みの生活・気持ち

プレガバリンなどの鎮痛補助薬が有用なこともある。

治 療

痛みの部位，強さ，性状，パターン（持続痛か突出痛

画像診断

ASCO の『転移性膵癌診療ガイドライン』
では，癌やオピオイドの副作用として比較的頻度の高いのは，
悪心・嘔吐，便秘，眠気である。悪心・嘔吐と眠気は一
エドモントン症状評価システム改訂版日本語版（ESAS-r-J）
Edmonton Symptom Assessment System revised.（Japanese version）（ ESAS-r-J）

あなたは、今、どのように感じていますか、最もよくあてはまる数字に○を付けて下さい。

痛

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

み

だるさ
眠

う。また，一般的な対応を行っても副作用の改善が（最もひどい）0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

（最もひどい）（なし）

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

食欲不振

（最もひどい）（なし）

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

息苦しさ

外来での専門的緩和ケアへの紹介基準に関する国際合意
大基準（70% 以上の専門家の合意）

ニーズに
基づく基準

（最もひどい）（なし）

気分の落ち込み

表1

安（心配で落ち着かない）］

全体的な調子（全体的にどう感じるか）（最もひどい）意思決定や ACP の支援

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

患者の要求

（最もひどい）（なし）

せん妄

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

脳転移，髄膜播種（最も悪い）（最もよい）

記入した人（チェックを一つ入れて下さい）

日付

□ご家族
時間

□医療従事者□ご家族・医療従事者が手伝い、患者さんが記入
裏面にからだの図があります。

図1

脊髄圧迫症候群，馬尾症候群□患者さんご自身が記入

患者名

包括的な症状評価尺度の例

ゲノム医療

他の症状（例：便秘など）

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（なし）

強い精神症状スピリチュアルな，あるいは実存的なつらさ（最もひどい）（なし）

強い身体症状希死念慮

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

（悲しい気持ち）緩和医療（最もひどい）

（なし）

吐き気

［

0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０
0 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０

（うとうとする感じ）

不ずれの副作用も，高カルシウム血症などオピオイド
以外に原因がある可能性を考え，包括的な評価を行

（なし）

気

性が生じないため，積極的な対応が必要である。い

（最もひどい）（なし）（元気が出ないこと）

週間前後で耐性が生じることが多いが，便秘には耐

時間に
基づく基準

治癒不能な進行癌の診断≦３カ月，余命≦１年
２ndline の抗癌治療に反応しない進行癌

Hui D，et al：Lancet Oncol．2016；17：e552-e559．より作表

33

乏しい場合は，オピオイドの減量・中止，オピオイドである。デュロキセチンはセロトニン・ノルアドレナ

スイッチング，オピオイド以外の対応（非オピオイド

リン再取り込み阻害薬であり，下行性疼痛抑制系神鎮痛薬，神経ブロックなど）を検討する。

経を賦活化することで疼痛を抑制する。RCT の探索●悪心・嘔吐

的検討では，タキサン系より白金系の CIPN の患者にオピオイド開始時に一律に悪心・嘔吐の予防としてより有効性が認められたが，化学療法の種類と効果

制吐薬を投与する必要は必ずしもなく，制吐薬を屯の関連に関しては今後検証が必要である。国内のガ用として渡しておく。オピオイドによる悪心・嘔吐がイドラインでも，CIPN の症状緩和目的にデュロキセ

出現した際は，ドパミン拮抗薬（ハロペリドール，プチンの使用が提案されている（末梢神経障害に対して

ロクロルペラジンなど），消化管蠕動促進薬（メトクは保険適用外使用であることに留意する）。

ロプラミドなど），または抗ヒスタミン薬（ジフェン4）癌・癌治療とは関係のない痛み

ヒドラミン，ジプロフィリンなど）といった制吐薬で膵癌患者における非癌性の上腹部痛として，胃十二対応する。症状緩和に難渋し，糖尿病のない場合に

指腸潰瘍，胆囊炎，膵炎などが鑑別に含まれる。これ

は，オランザピンの使用も検討する。

らに対しては，それぞれの原因への対応を行う。癌●便秘

治療による痛みや癌・癌治療と関係のない痛みに関し一般的に硬便の場合は浸透圧性下剤（酸化マグネシては，オピオイドは原則として使用しない。

ウム，ラクツロースなど），腸蠕動低下時は大腸刺激
製下剤（センナ，ピコスルファートナトリウムなど）を使用する。効果不十分の場合は，消化管閉塞がないことを確認した上で末梢性μオピオイド受容体拮抗薬であるナルデメジンを使用する。
●眠気

ACP とは，意思決定能力を有する個人が，自分の価値観を確認し，重篤な疾患の意味や転帰について十オピオイド開始・増量後に眠気が生じた場合は，日分に考え，今後の治療やケアについての目標や意向

常生活に支障をきたすかどうかを評価する。支障をを明確にし，これらを家族や医療者と話し合うこと

きたさずウトウトと気持ちよい程度であれば耐性がができるようにすることである 10）。ACPにおいては，生じてくるまで経過観察することも多い。一方，中個人の身体・心理・社会・スピリチュアルな面を通じた

等度から重度の眠気の場合は，オピオイドの減量，オ

気がかりを話し合うことも重要になる。万が一，自ピオイドスイッチング，投与経路の変更などを検討

分で意思決定ができない時がきても自身の意向が尊する。

重されるためには，予め自分の代理人を決定し，意向

また，上記の鎮痛薬以外にも，腹腔神経叢ブロック

34④ アドバンス・ケア・プラニング（ACP）を記載し，定期的に振り返ることが推奨される 10）。

によって痛みが緩和し，オピオイドの必要量の減少

膵癌患者を含む進行癌患者における ACP の RCT やに伴い便秘などの副作用が改善する可能性がある。

観察研究によると，ACP を受けた患者では，自分の意

神経ブロックの適応については，全身状態のよい早向に一致した終末期ケアが提供され，医師との終末期から麻酔科・ペインクリニックの専門家に相談する。

期についての話し合いが増え，終末期の過度な医療

3）
癌治療による痛みが減少したことが示唆されている。一方，生存期間9）

癌治療による痛みの代表例として，白金製剤・タキの短縮など，ACP による明らかな害は示されていな

サン製剤などによる有痛性の末梢性神経障害い。上述の ASCO の『転移性膵癌診療ガイドライン』（chemotherapy-induced peripheral neuropathy：

でも，すべての患者と家族などの介護者に対して，治CIPN）について述べる。CIPN を疑った時は，糖尿病，療の目標，患者の意向，支援体制について話し合うこ

尿毒症，膠原病，ビタミン B1 欠乏，神経筋疾患など，とを強く推奨している 1）。

他に原因がないかを確認する。オキサリプラチン，

ACP で話し合うこととして，患者が大切にしていタキサン投与後早期に発症する急性神経障害でなく，ること・価値観，予後を含む今後の見通し，今後受け蓄積性・慢性の CIPN で痛みを伴う場合は薬物療法をたい・あるいは受けたくない治療・ケア，通院が困難考慮する。

になってきた時の療養場所（在宅や緩和ケア病棟な

CIPN に対する薬物療法として現時点で唯一 RCT にど）などが含まれる 11）。ただ，ACP や終末期に対するより有効性が認められているのは，デュロキセチン

考え方や心の準備，どのような意思決定スタイルを

総
論

5.5

4.0

画像診断

家族や他人の負担にならない

自分のことが自分でできる

体や心の辛さが和らげられている

希望や楽しみをもって過ごす

人生を全うしたと感じられる

家族や友人とよい関係でいる

落ち着いた環境
で過ごす

医師や看護師を信頼できる望んだ場所で過ごす人として大切にされる

2.5■在宅■緩和ケア病棟■病院

Adapted from Kinoshita H，et al：J Clin Oncol．33(4)，2015： 357-363．
©2015 American Society of Clinical Oncology．All rights reserved．Readers are encouraged toread the entire article for the correct context at jco．ascopubs．org．

図2

癌患者の終末期の療養場所と遺族から見た「望ましい死」

癌患者の遺族 2,247 人。Good Death Inventory の平均点（1：全くそう思わない〜 7：非常にそう思う）。

望むかなどについては，患者・家族によっても大きく⑤ おわりにると現実感が伴わず，遅すぎると全身状態の低下に以上，膵癌における緩和医療について，早期からのより十分に本人の意向を尊重した治療・ケアが提供で専門的緩和ケア，痛みのコントロール，ACP を中心にきなくなる。実際は個々の患者・家族の価値観や，意概説した。病期を通じた苦痛緩和と QOL 向上をめざ

向・目標・希望に沿って，いつ・どのように ACP を始めした支援の内容は多岐にわたるため，医師・看護師・ていくかを医療チームで慎重に検討することが求め

薬剤師・臨床心理士・医療ソーシャルワーカー・リハビ

られる。

リテーションスタッフ・管理栄養士をはじめ院内外の抗癌治療中止後，通院が困難になってきた時の療養場所の選定は，患者・家族にとって重要な問題であい死」が得られたかどうか（「望んだ場所で過ごす」な
ど 10 項目）を質問した調査がある。この調査によると，ほとんどの項目において在宅で最期を迎えた患者で「望ましい死」の主要項目の点数が高く，次いで緩和ケア病棟，病院の順となった（図２）12）。在宅療

多職種の医療者と連携して緩和ケアを提供することが望ましいと考えられる。

ピットフォール

緩和医療る。癌患者の遺族 2,247 人を対象に，患者が「望まし治 療異なる。ACP の話を切り出すタイミングも，早すぎ●膵癌による上腹部～背部痛には，経口の鎮痛薬の他，腹腔神経叢ブロックの検討も忘れない。
●抗癌治療中であっても，強い身体・精神症状など患者の苦痛を認めたら，専門的緩和ケアへの紹介を検討する。

養あるいは緩和ケア病棟への入院を希望し，それらが可能な膵癌患者においては，希望した療養場所で過ごせるような調整を行うことが望まれる。とくに進行膵癌患者においては，病勢の進行が早い可能性についての希望や意向を確認し，情報提供を行っておくことで，円滑な医療資源や療養場所の調整に繋がると考えられる。

ゲノム医療が高いため，ある程度早めから患者・家族の療養場所●参考文献
1）Sohal DPS，et al：J Clin Oncol．2018；36：2545-2556．
2）
	‌Yokomichi N，et al：J Pain Symptom Manage．2015；50：718723．
3）Maltoni M，et al ： Eur J Cancer．2016；69：110-118．
4）Zimmermann C，et al：Lancet．2014；383：1721-1730．
5）Temel JS，et al：J Clin Oncol．2017；35：834-841．
6）	Haun MW，et al：Cochrane Database Syst Rev．2017；6：
CD011129．
7）Hui D，et al：Lancet Oncol．2016；17：e552-e559．
8）	日本緩和医療学会 緩和医療ガイドライン委員会：がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン 2014 年版．金原出版，東京，2014．
9）	日本がんサポーティブケア学会 ：がん薬物療法に伴う末梢神経障害マネ
ジメントの手引き 2017 年版．金原出版，東京，2017
10）Rietjens JAC，et al：Lancet Oncol．2017；18：e543-e551．
11）Mori M，et al：Oncologist．2015；20：1304-1311．
12）Kinoshita H，et al：J Clin Oncol．2015；33：357-363．

35

Ⅴ

ゲノム医療

国立がん研究センター中央病院（肝胆膵内科・研究実施管理部） 上野

秀樹

ポイント

●膵癌のほとんど（９割以上）は KRAS 遺伝子の異常を伴う。
● KRAS 遺伝子異常を有する膵癌に対し有用性が確立した治療はない。
●遺伝子パネル検査を用いた医療の提供に向けた取り組みが進められている。

ヒトの癌は通常，複数の癌遺伝子や癌抑制遺伝子な

EGFR 遺伝子異常に対するゲフィチニブ）。さらに近どの異常が積み重なって発症することが知られてい年，多数の癌関連遺伝子を一度に解析する遺伝子パ

る。癌の発症や進展に重要な役割を果たす遺伝子のネル検査が開発され，わが国では 2018 年４月よりパ

ことをドライバー遺伝子といい，その種類や頻度は

ネル検査を用いた先進医療 B が始まるとともに，癌ゲ

癌によって異なる。異常なドライバー遺伝子から産ノム医療を提供する癌ゲノム医療中核拠点病院や連生された蛋白質は，その機能を抑制することにより携病院が整備されるなど１），パネル検査を用いた網羅癌をコントロールできる可能性があることから，治的解析に基づく医療（クリニカルシークエンス）に向療（主に分子標的治療薬）のよい標的となる。このよ

けた取り組みが進められている。

うに，癌の遺伝子の特性に応じた医療のことを，癌ゲ
ノム医療と呼んでいる。

CDKN2A，TP53，SMAD4 が主に関与することが知癌ゲノム医療が最も進んでいる癌の１つである非られており（図１）２），その中でも KRAS の異常は，ほ

小細胞肺癌では，2018 年現在，４つの遺伝子異常に

とんどの膵癌に認められることがわかっている。膵

関して診断薬（コンパニオン診断薬）とそれに紐付い癌150例の全エクソン解析を行ったTCGAによると，た治療薬が，わが国では保険適用されている（例：KRAS，CDKN2A，TP53，SMAD4 の異常は，おのお

正常



36

膵癌は，これまでの研究から，癌の発症に KRAS，

図1

PanIN-1

PanIN-2

正常細胞から転移性膵癌までの多段階発癌モデル

PanIN-3浸潤

転移

Maitra A, et al：Mod Pathol，2003；16：902–912．より作図

総
論

悪性黒色腫

肺腺癌

肺扁平上皮癌

膀胱癌

食道癌

小細胞肺癌

大腸癌

子宮頸癌

胃癌

頭頸部癌

肝臓癌

子宮体癌

淡明細胞型腎癌

卵巣癌

乳頭状腎癌

前立腺癌

多発性骨髄腫B細胞リンパ腫

乳癌

低悪性度神経膠腫

膵癌膠芽腫

神経芽細胞腫

慢性リンパ性白血病

甲状腺癌

嫌色素性腎癌

髄芽腫

急性骨髄性白血病

100
10

画像診断

万塩基︶

図2

急性リンパ性白血病

毛様細胞性星細胞腫

体細胞異常の頻度︵変異数
／
100

1,000

1.0
0.1
0.01
0.001

癌腫による体細胞異常の頻度

Alexandrov LB，et al：Nature．2013；500：415-421.

特性に応じた医療を提供することがまだ難しい状況

残念ながら，KRAS をはじめとする膵癌でメジャーなである。しかし，癌ゲノム医療は，原発臓器別でなくドライバー遺伝子に対しては，有用な治療がまだ確

遺伝子異常別に使用できる薬剤が増え，膵癌ではマ

立しておらず，治療開発が大きな課題となっている。

イナーだった遺伝子異常に対する薬剤が使用できる

近年，マイクロサテライト不安定性を高頻度に有すようになったり，新たな標的が解明されたりする可る（MSI-High）癌や遺伝子変異が多い癌では，免疫能性を秘めており，さらなる発展が期待されている。

チェックポイント阻害薬が効きやすいことが報告さ
チェックポイント阻害薬の１つであるキイトルーダ ®
が承認され，わが国でも 2018 年 12 月に薬事承認された。膵癌でも，遺伝性腫瘍の１つのリンチ症候群などでは MSI-High となる可能性があるが，一般的な
膵癌では MSI-High はまれである。また，膵癌は遺伝
子変異が一般に少なく（図２）４），膵癌に対する免疫
チェックポイント阻害薬単剤での有用性は今のところ証明されていない。

ピットフォール●膵 癌は間質に富むため腫瘍割合が低いことが多く，パネル検査用にマイクロダイセクションが必要になることがある。

緩和医療

れ て い る。 米 国 で は MSI-High の 癌 に 対 し て 免 疫

治 療の 93％，30％，72％，32％に認められた３）。しかし，●参考文献
1) 厚生労働省 HP. がん診療連携拠点病院等		https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_
iryou/kenkou/gan/gan_byoin.html
2)	Maitra A，et al：Mod Pathol，2003；16：902–912．
3)	The Cancer Genome Atlas Research Network：Cancer Cell．
2017；32：185–203.
4) Alexandrov LB，et al：Nature．2013；500：415-421.

以上より，膵癌においては，肺癌のように遺伝子の

ゲノム医療
37

おわりに

今回、日本消化器病学会前理事長の下瀬川徹先生から、日本消化器病学会で新たに立ち上げた 4つの諮問委員会の 1 つ「難治癌対策委員会」の委員に指名され、僭越ながら担当理事を務めさせていただいた。
日本消化器病学会として、難治癌に注力することは難治癌対策委員全員の共通認識であったが、どのような活動をするかについて、皆でブレインストーミングを行った。学会として難治癌の臨床研究に取り組む、あるいは教育講演会を開催するなどの意見もあったが、「がん」
を主題として取り組んでいる学会（例えば日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会など）
や、臓器に特化した学会（日本膵臓学会、日本胆道学会、日本食道学会など）との差別化をどのように図り、いかに重複を回避するかについて議論を重ねた。
その結果、他学会にはない日本消化器病学会の特徴である、3 万人を超える学会員には開業医や一般病院勤務医が多く、難治癌患者に最初に接する医師が多いことに着目し、活動することとした。具体的には、日本消化器病会員に自分の専門ではない領域の難治癌の診断と治療の現状を理解してもらうべく、できるだけわかりやすく、かつ忙しい臨床医向けの小冊子の刊行である。まず、第1回として最難治癌である「膵癌」を取り上げ、特集を組んだ。臨床の合間にさっと読めるように、膵癌の診断と治療の現状および最近のトピックスを 30 ページ程度にまとめたので、どうぞご一読いただきたい。
膵癌はいまだ治療成績が不良であり、最悪の癌と呼ばれている。本特集をきっかけとして、一人でも多くの早期膵癌患者が発見され、また、たとえ進行癌患者であっても最新で最良の治療を受けることができれば存外の喜びである。

東北大学大学院 消化器外科学分野 教授
日本消化器病学会「難治癌対策委員会
（膵癌）
」
担当理事

海野倫明

消化器難治癌シリーズ ―膵癌
2019 年 7 月
発行：

一般財団法人 日本消化器病学会編集：

日本消化器病学会

担当理事：

海野

倫明

委

上野

秀樹

上野

誠

尾阪

将人

菅野

敦

肱岡

範

員：

制作協力：

株式会社 協和企画

難治癌対策委員会（膵癌）制作協力：株式会社協和企画,
2019年
2