論

特集：建設工事の安全管理説

不安全行動はなぜ起きる？

— ヒューマンエラー・規則違反の心理的発生メカニズム —臼井伸之介＊

労働災害を防止するためには，機器の自動化といったハード的対策だけでなく，人の不安全行動の抑止といったソフト的対策も重要である。そこでは人はなぜエラーをおかすのか，なぜ決められたことを守らないのかという人間の基本的な特性理解が必要となる。本稿では近年の心理学研究で得られた知見から，ヒューマンエラーおよびリスクテイキングの心理的発生メカニズムを解説し，その特性理解を踏まえたうえでの安全管理の重要性について述べる。また近年発生した鉄道のトラブル事例を題材に，事故発生には正常性バイアスや確証バイアスといった認知バイアスや，社会的手抜き，権威勾配といったヒューマンファクターがかかわりうることや，その効果的な対応策について説明する。最後に今後の安全管理に求められる新たな考え方として，想定外の事態への対応を可能にするレジリエンス・エンジニアリングの基本思想を紹介する。
キーワード：ヒューマンエラー，規則違反，心理メカニズム
再び類似事故が発生することになる。そこで本稿では，そ1．は じ め にのような不安全行動が生起する心理メカニズムや事故発生

労働災害は減少しつつあるとはいえ，その死傷者数はの背景にある種々のヒューマンファクターについて解説

2018 年では 127 329 名にもおよび，なかでも建設作業中でし，とくに人への安全管理を考えるうえで重要となるポイの事故は業種別でもっとも高い比率を占めている。このよントについて指摘したい。

うな労働災害を防止するため，新たな工法の開発や機器類

2．ヒューマンエラーの発生メカニズムの自動化など，ハード面からの対策は日進月歩の発展を見せている。一方で労働災害の多くは人が関与するが，そのヒューマンエラーは誰でも起こす，という考え方はかな

人に対するソフト的対策は多方面から働きかけてはいるもり浸透してきたとはいえ，その理由を理解していなければ，のの，まだ必ずしも十分とはいえない。たとえば 2019 年

人はとくに他者のエラーにはなかなか寛容にはなれないの

2 月より着用が義務づけられたフルハーネス型安全帯は，ではないだろうか。そこでヒューマンエラーがなぜ起こる

胴ベルト型安全帯に比べると，落下時の身体へのダメージのか，その原因を探るため，私たちは誰かの行動をじっとは軽度になり，作業者への安全性は向上したとはいえる。

観察していても，人はさほど頻繁に失敗をするわけではな

しかしながら，そもそも墜落死亡者のほとんどは安全帯をい。そこにエラーを研究する難しさがある。とはいえヒュ着用していないか，着用していてもフックを掛けていないーマンエラーを簡単に観察・体験できる方法がある。それ（非装着）ことから，まずは安全帯非装着をいかに抑制す

は文字（たとえばひらがなの「お」）を早く繰り返し書くべきかを考えることが重要となる。このような人の不安全うちに，意図した文字以外の文字（たとえば「あ」や「み」行動の背景には，思い違い，勘違いといったヒューマンエなど）をうっかり書いてしまうエラーである（図 - 1 上）。

ラーや，安全帯を掛けない危険性は知りながらもあえて規

心理学の分野ではヒューマンエラーは一般に「計画された則を守らないという，規則違反がかかわることが多い。そ心理的・身体的過程において，意図した結果が得られなかこで人の不安全行動による事故を防止するために，まずは注意喚起や規則強化が図られるわけであるが，人がそのような行動をおかしてしまうのにはそれなりの理由がある。
その理由にあたる作業者の心理や行動特性を理解したうえで対策を講じなければ，その効果は一過性のものになり，＊

Shinnosuke USUI大阪大学大学院人間科学研究科 教授

図- 1

22

急速反復書字により書き間違えた事例

プレストレストコンクリート

特集 / 論説いると考えられる。

った場合を意味する用語 1）」と定義づけられているが，この書き間違いはまさに書こうとした字と違った字を書いてノーマンはさまざまなスリップについて，エラーの所在しまうというヒューマンエラーである。このタイプのエラを ATS システムモデルに位置づけることにより，「意図形ーを急速反復書字スリップという 2）。このようなエラーが成時の失敗から生じるスリップ（冷蔵庫に牛乳を取りに行生じる理由の一つの可能性として，文字の形態的な類似性くつもりが，ふと気づくとバターを持って来てしまうエラがあげられる。しかしこれは次のような事実から否定されーなど）」，「スキーマ活性化の誤りから生じるスリップる。たとえば「九」の急速反復書字では図 - 1 下に示される（上述の書字エラーなど）」，「活性化したスキーマの誤ったように「れ」の書き間違いがよくみられるが，それは「九」トリガリングから生じるスリップ（「なつはあつい」を「あを縦棒である「ノ」から書き始める人にかぎられ，横棒かつはなつい」と語を入れ違える言い間違いなど）」の 3 つら書き始める人はまずその間違いはしない（そのような人に大分類し，さらにそこから 7 つの中分類と 14 の小分類の代表的エラーは「カ」や「筆記体のエックス」などであに分け，それまで「うっかり」としか説明できなかったエる）。このように急速反復書字スリップは形態的な類似性

ラーの発生プロセスを，ある程度合理的に説明している。
ノーマンの ATS モデルに従うと，ヒューマンエラーはよりもむしろ筆順，つまり手の動きの類似性に強く影響さスキーマの特性（ある程度の自動性をもつこと，類似のスれていると考えられる。
認知心理学者のノーマン 3） は人間の普段の慣れた行動キーマ同士がリンクすること）そのものに発生要因があり，（ほぼ自動化され，とくに何も考えなくてもできるような人間が物事に慣れること自体にヒューマンエラーを生起さ行動）は図 - 2 に示されるように，「スキーマの形成」，「意せる要因があることになる。もちろん物事に慣れること自図に対応するスキーマの活性化」，「活性化されたスキーマ

体は，人間が円滑に行動するためには必要不可欠であるが，が，行為発現の閾値を越える（トリガーされる）ことによ

逆にそれがエラーを引き起こす原因にもなる。それは「ミる行為の発現」のプロセスを経ると考え，この行動モデル

スは誰もがおかす」，「物事に慣れたころが危ない」などとからエラーの発生メカニズムを考えた。この行動モデルは，いわれるゆえんでもある。

意図の活性化（Activation），引き金（Trigger），スキーマ

3．規則違反の発生メカニズム（Schema）の頭文字をとり，ATS システムモデルとよばれる。ここでいうスキーマとは心理的概念であるが，過去の次に建設作業の典型的な事故事例である安全帯非装着に経験から獲得された知識や運動の枠組みを意味しており，よる事故の要因を考えてみよう。高所で安全帯を掛けずにわれわれが普段何も考えなくてもスムースに行動できるの作業をすることの危険性は，誰もが感じているはずである。

は，それに該当するスキーマが形成・所持されているから危険を認識しながらも意図的に危険をおかすことをリスクだと考えられる。

テイキングという。違反とリスクテイキングは多くの場合そこで上述した急速反復書字スリップを ATS モデルか共通する。違反はたとえば交通場面のスピード違反がそのら考えてみよう。ひらがなの書字はこれまで無数に経験し典型例であるが，建設場面でも，作業規則を守らないことているので，われわれは運動のスキーマである「ひらがなによる事故は日常的に生じている。違反は「法律 ･ 規則，スキーマ」を所持している。そこで「『お』を書く」といあるいは社会的 ･ 慣習的ルールに反する行動のうち，本人う意図によって該当するスキーマが活性化され，それがあまたは他人の安全を阻害する可能性のある行動を意図的にる一定の閾値を超えることにより「お」の書字に至る。た行うこと 4）」と定義づけられているが，これは上述したリだしその際，「あ」のような意図した文字と動きが類似すスクテイキングの定義とほぼ同義と考えられる。そのためる文字も書いてしまうという事実は，そのような類似スキ事故防止にはリスクテイキングの抑止が重要な問題となっーマにも活性化がある程度波及している（類似するスキーている。したがってここではリスクテイキングの発生メカマ同士はリンクしている）と考えられる。普段はそのようニズムについて述べる。

な意図しない文字が書かれることはないが，そこに「早く」まず，われわれは現実場面において，周囲のリスクを認「繰返す」といったエラーの促進要因が加わると行為発現知してから行動を起こすか否かを決めるまでには，短時間の閾値が下がり，その結果，時として，本人は思いもよらで何らかの判断をしていると考えられる。またリスクをあぬ字を書いてしまうのである。日常生活で「いつもと違うえておかすからにはそれに伴うベネフィットがあるはずでこと」をするつもりが，つい「慣れたこと」をしてしまうある。その判断の仕方やリスクとベネフィットの関係などというエラーがあるが，これも基本的には「類似スキーマを明らかにすることは，安全な行動を確保するうえで重要への活性化の波及」という，同種のメカニズムが作用してな問題となる。図 - 3 は自動車運転場面におけるリスクテイキングの心理的プロセスを示している 5）。図 - 3 に従スキーマの形成

意図に対応するス
キーマの活性化って説明を加えると，まず前提条件として，個人の性格や行為の発現

複雑な交通状況など，われわれの内部または外部にはリス（行為発現の閾値あり）

意図

図- 2

Vol.62, No.2, Mar. 2020

クテイキングに影響を及ぼすさまざまな要因がある。そして周囲のハザード（客観的な危険源）に気づいた場合（ハトリガー

ATS システムモデル

ザード知覚），人はそのハザードに伴うリスクをうまく対処できるか否かを自身の技能と比較・判断し，その主観的3）

23

特集 / 論説
がったり，昇降階段を使用せず交差筋交いを昇ったりなど，リスク促進要因
パーソナリティ
交通状況
態度
運転課題

普段ならしない行動を取った結果生じる事故などである。
そのような行動の背景には，上述したベネフィット要因やコスト要因が関与することが多い。具体的には，作業終了時刻が迫り，急ぐ必要があった（時間短縮というベネフィハザード知覚ット），遠くの階段まで遠回りしなければならなかった（心理的・身体的負担というコスト）などである。したがって自己技能の評価

日常の規則違反の生起を防止するには，もちろん注意喚起

リスク知覚や，必要に応じての罰則，規則強化も大切ではあるが，不安全行動につながりうるベネフィット要因やコスト要因がリスク効用評価ないかを探り，あればそれが不安全行動につながらないための方策を，人，物，管理など多方面から検討・構築する

リスクテイキング
リスク受容－リスク回避の意志決定ことが重要となる。

4．事故発生にかかる人間の心理特性
次に人間の思い込みや勘違いなど些細なエラーが契機と行為の実行なって発生した近年のトラブル事例を題材に，事故につながりうるいくつかの典型的な人間の心理特性について解説し，その対策を考えてみたい。ここにあげる事例は，2017

新たなリスク知覚過程へ

図- 3

リスクテイキングの発生プロセス

年 12 月に新幹線のぞみ号で発生した「新幹線重大インシデント事例」である 7，8）。ここで，トラブル事例の概要を

5）

図 - 4 に示す。

な危険性を評価する（リスク知覚）。自身の技能が真の技

2017 年 12 月 11 日，博多駅 13 時 33 分発の東京行「の能よりも過大に評価された場合，リスクは過小評価される

ぞみ 34 号」（16 両編成）において，走行中に異臭と床下ことになる。またリスクを敢行するには，損害可能性といからの異音が認められたため，17 時 03 分頃，名古屋駅でうデメリットがある一方，それをおかすことによるベネフ床下点検が実施された。点検の結果，13 号車歯車箱付近ィット（たとえば時間の短縮や労力の軽減など）がある（図に油漏れを認めたため，同列車は名古屋駅以降，運休とさ- 3 ではリスク効用評価と記されている）。知覚されたリれた。また，その後の点検において，13 号車の台車に亀スクはこのリスク効用（ベネフィット）と天秤にかけられ裂および継手の変色が確認された。
当日，JR 西日本の車掌は，博多駅発車直後から複数のることにより，行動を敢行するか回避するかの意志決定が号車で通常と異なる状態（におい，モヤ，音，振動）に気なされることになる。
芳賀 6）は，リスクの敢行・回避の意志決定は，「リスクづき，においについて東京指令所の指令員へ報告した。報の大きさ（リスク要因）」，「危険をおかして得られる効用告を受けた指令員は，確認と点検を行うために岡山駅からの大きさ（ベネフィット要因）」，「リスクを回避するため3 名の車両保守担当社員（車両異常の申告や車両点検，走にかかる不効用の大きさ（コスト要因）」の 3 要因が関係

行可否判断などを担当する技術系社員。以下，保守担当社することが指摘している。

員）を添乗させた。
添乗した保守担当社員は，においやモヤよりも 13 号車

リスク要因とはまさにリスクを当事者がいかに評価するかであり，リスクが小さいと評価された場合，行動は敢行されることになる。
ベネフィット要因とは，リスクを敢行することによるベネフィットをどのように評価するかである。リスクが認知されても，そのリスクをおかすことで得られるベネフィッ
トの方が大きいと評価された場合，人は時としてリスクを敢行することがある。
コスト要因とはベネフィット要因とある程度表裏の関係にあるが，たとえば幹線道路を横断する際，遠くの信号機のある交差点まで遠回りするなど，安全確保のための伴う身体的負担や時間的損失の大きさを意味する。遠回りをすることに負担を感じコスト感が高まると，やはりリスクをおかすこともある。労働災害の原因調査において，なぜあの人がこんな危ない行動をしてしまったのか，と不思議に

図- 4思われることがある。たとえば安全帯を携帯せず高所に上24

のぞみ 34 号のトラブルの経緯（2017 年 12 月 16 日 朝日新聞提供）

プレストレストコンクリート

特集 / 論説
ことが適切な判断や指示につながることになる。の台車周辺から発生する音が気になり指令員に報告したが，指令員からの「何か支障があるような感じですかね」

4.2との問いかけに「そこまではいかないと思うんだけど」と上記事例では，指令員と添乗した保守担当社員との列車

ヒューマンファクターその 2：確証バイアス

答えた。その後，新大阪駅に近づくにつれ音が大きくなっを止めるか否かのやりとりでは，「何か支障があるようなたため，保守担当社員は指令員に「安全をとって新大阪駅感じですかね」「そこまではいかないと思うんだけど」とでやろうか」と床下点検を要請した。その時，指令員からいうような，やや曖昧とも思える応答がある。たとえば Aは「ちょっと待って下さい」との応答があったため，保守が B に，「列車を止めた方がいいと思うんだけど……」と担当社員は床下点検が要請できているものと思い込んだ。

伝えたとする。その際，受け手の B は列車を止めようと

しかし，この「ちょっと待って下さい」は，指令員が指令考えていたなら，「止めた方がいい」という情報を重視する。

室内のほかの指令員に現状報告をするため，「受話器からまた仮に B が止めたくないと考えていたなら，最後の「思耳を離して一旦やりとりを中断すること」を意味した内容うんだけど……」の部分を重視する。結果的には前者は止であり，「床下点検を準備すること」を意味したわけではめる，後者は止めないと解釈されるであろう。このようになかった。新大阪駅で下車した保守担当社員は，床下点検「自身の仮説や考えを検証する際に，それを支持する情報が行われなかったことは気になったものの，それほど緊急を集め，反証する情報は無視または集めようとしない傾向」

性を帯びた現象が発生しているとは認識しておらず，点検を確証バイアスといい，同じ情報でも受け手はまったく違が実施されずに運転が継続されたことについて危機感はいって判断されることがある。上述事例で，「ちょっと待っだかなかった。ただし，同列車の発車時にも 13 号車からて下さい」の意味を，点検を準備するためのものと勘違い異音がしたことを指令員に改めて報告した。

したのも，確証バイアスによるものと思われる。このよう指令員は車掌，保守担当社員から受けた報告をもとに，な事態に陥らないためには，話し手は曖昧な表現は避ける「におい，異音はあるものの運転には支障がない」と判断こと，また受け手は話し手の表現が曖昧であると感じたな

し，その旨を新大阪駅から担当する JR 東海指令員に伝えら，必ず確認の意を込めた応答をすることが重要となる。

たことで，「のぞみ 34 号」の運転が継続された。幸い，名4.3

古屋駅で運行が停止されたことでこのトラブルは事故へは

上記事例で，最終的に列車を止める判断は指令員の役割

ヒューマンファクターその 3：社会的手抜き至らなかったが，運行が継続されていたなら東京駅到着まであった。しかし指令員は現場と離れており，状況が正確でに脱線等の重大事故が発生する可能性があった。運輸安に把握できないため，列車内にいる保守担当社員に止める

全委員会ではこの事象を重く見て，これを調査対象となるか否の判断を求めている。一方，保守担当社員はその明確「重大インシデント」に指定した。

な基準が当時定められていなかったこともあり，現場の情以上が新幹線重大インシデントの概要であるが，ここで報を指令員に提供することにより，最終的な判断を委ねよ

は乗員や指令員が異常を感じながらも，なぜ列車を止めるうとしていた。このように「集団で共同作業を行うとき，ことができなかったのかが問題となる。その背景には「人人数の増加に伴って，一人あたりの努力量が低下する傾向」

は何か判断をする際は，つねに詳細かつ合理的に判断してを社会的手抜きという。たとえば作業でダブルチェックをいるわけでなく，過去の経験などから直感的に判断するこする際，相手がチェックしてくれるから，とつい思いがちとが多い」という心理特性がある。その特性は日常生活をになってしまう。その場合は複数人でチェックしても，必円滑に進めるうえでは必要不可欠なことであるが，それがずしも正確度はアップするわけではない。このような相互ゆえに判断を歪めてしまうことがある。この歪みを認知バ依存が生じない一つの方法としては，その場面での責任者イアスと言うが，時に事故やトラブルの要因にもなりうる。

を明確にしておくことが肝要となる。
4.4

ここでは上述した事例を題材に，事故にかかわったと考え今回の事例では明確に示されてはいないが，チームで作られるヒューマンファクターについて解説する。
4.1

ヒューマンファクターその 4：権威勾配

ヒューマンファクターその 1：正常性バイアス

業をする場合，そこでのリーダーとフォロワーの間には当インシデントの調査報告書 7，8） によると，のぞみ 34 号

然権威の高低差がある。この権威の傾きを権威勾配という。の車掌は博多駅発車後，車内で甲高い音や焦げたにおいをこの傾きが緩やかすぎればリーダーに重みがなくなり，チ感じて車掌長に報告するも，車掌長は通常とは変わらないームとしてのまとまりがなくなる可能性がある。一方，勾と感じ，当初は危険な状況ではないと認識していたと述べ

配がきつすぎれば，下位から上位者にもの申しにくくなり，ている。音やにおいにかぎらず，われわれが日常生活を送時にはそれが安全を阻害することもある。この権威の傾きるにあたり，何か違和感を覚えても普段とさほど変わらず，には，年齢や職位などがあるほか，元請けや下請けといっとくに問題はないだろうと考えがちになる。たとえば台風

た建設業界の階層構造なども関係しうる。そこで安全を確で川の水位が上昇し，避難命令が出ても，このくらいなら保するためには，過度の権威勾配が事故につながる危険性

まだ大丈夫と思い，避難が遅れてしまうことがよくある。

があることをメンバー全員の共通認識とし，下位が上位者

このように「認知された異常が，ある範囲内なら正常な出にもの申せる雰囲気作りを管理者やリーダーはつねに心が来事と捉える傾向」を正常性バイアスという。正常性バイける必要がある。

アスの対処法はなかなか難しい問題であるが，まずは自分を含めて人は誰でもそのような心理特性をもつことを知る

Vol.62, No.2, Mar. 202025

特集 / 論説用するというフェールセーフ（fail safe）機構の導入や，5．これからの安全に求められるもの
5.1

人間が誤りをおかしても，機器側で検出し修正可能にする

ヒューマンエラーからヒューマンファクターへというフールプルーフ（fool proof）機構の導入などがある。

事故やトラブルが発生した際には，その原因分析が行わ機器類の信頼性は，近年の科学技術の進歩により飛躍的にれる。しかしこれまでも述べたように，事故は直接的には向上しているが，人間特性はさほど変化するものではない。

人間が関与することが多いので，ともすれば当事者本人の人間の認知的，心理的基本特性を十分に考慮したさまざま「注意不足」が原因とされ，その結果，産業界では事故対な観点からの対策が今後も求められる。また人や設備面へ策として，注意喚起，規則の強化などの表面的なものに帰の対策を効果的に構築するには，そのための組織の体制づ結する傾向が未だあることは否めない。ただし，人間の注くりなど，マネジメントの要因が重要である。とくに近年意力には限界があり，したがって当事者の注意力にすべてでは組織のトップや組織全体が安全をどのように位置づの原因を帰することはできない。また本稿で述べたように，け，いかに安全を重視してマネジメントするかが問題視さうっかり的要素の強いスキルベースのヒューマンエラーれている。すなわち安全文化の醸成である。

は，スキーマの基本的特性である行動の自動性に主たる原5.2

因があり，換言すれば人が何かに慣れること自体にすでに事故は日常的に発生するとはいえ，さほど頻繁に生じる再発防止から未然防止へわけではない。労働災害を例にあげると，その死者数はヒューマンエラーの根源的要因をもつことになる。
これらの知見から，ヒューマンエラーは必ず起きるもの，

1998 年の 1 844 人から，2018 年の 909 人へと，この 20 年

また注意力など個人の努力ですべてを無くすことは不可能で半減している。むろん，事故が発生した場合は，その分であり，事故防止対策にはそのことを前提としたシステム

析と対策は重要であるが，「事故に学ぶ」という機会は希作りが不可欠であるとの認識をもつことが重要である。そ薄になりつつある。のためにはヒューマンエラーや違反がなぜ生じたのか，そそこで現在，事故の予兆ともいえる事象（インシデント，こに至るまでのプロセスの解明が重要となる。システムやヒヤリハットなどと呼ばれる）を収集して，その分析から個人の目標の達成までに関わる人間側の要因をヒューマン

将来発生可能性のある事故を防止する安全活動が積極的にファクターという。河野 9）はヒューマンファクターを「人実施されている。この考え方の背景にはハインリッヒの法間や機械などで構成されるシステムが安全かつ効率よく目則がある。これは労働災害による人的被害の大きさを確率的を達成するために考慮しなければならない人間側の要因で表したもので，同じ人間の起こした同じ種類の 330 件ののこと」と定義している。また臼井 10）はさまざまな種類災害のうち，300 件は傷害が無く，29 件は軽い傷害を伴い，のあるヒューマンファクターを，個人レベルとそれを取りまた 1 件は重い傷害を伴うというものである。この法則の巻く社会レベルおよびそれらと外部作業環境との相互作用

1，29，300 という数字はその絶対値に意味があるわけでとして捉え，図 - 5 のように表している。そこで事故のはなく，傷害の大きさは偶然に支配され，ある確率で表さ再発を防ぐには，ヒューマンエラーや違反がなぜ生じたのれるという事実を示すものである。すなわち実被害がないか，その背景に関わっているヒューマンファクターをなぜからといって小事故を見逃すと，ある確率で大きな傷害をなぜ式に広く深く追求し，そこで明らかにされたヒューマ伴う事故が発生するおそれがあり，事故防止には，傷害のンファクターに焦点をあてた具体的対策を講じることがき出現結果（傷害の程度）に左右されることなく，事故の予わめて重要となる。

兆事象にも焦点をあてることが重要であることを意味する。

ヒューマンファクターの明確化から導かれる設備面へのハインリッヒの考え方に基づけば，無事故であれば安全有効な対策の一例としては，機器が故障しても安全側に作な職場であるという保証はない。しかし事故の少なさからヒューマンファクター

職場の安全水準を事故率などの数値で把握することは現在難しくなっている。そこで近年，事業者自らが事故・トラ

社会文化レベルブルに至る可能性のある顕在的・潜在的な危険要因を特定生活環境レベルし，除去する仕組みを文書で手順化し，継続的に改善を図

集団組織レベル
個人間レベル
個人的レベル
心理・生理・情報処
理機能，年齢，経験技能，性格，態度等るという労働安全衛生マネジメントシステムが積極的に導入されている。このマネジメントシステムをより効果的に作業遂行レベル進めるためには，危険要因をいかに的確に抽出し除去する

作業内容・手順・
負荷・条件・設備・設計，気象，温度，照明，騒音等かというリスクアセスメントが重要な鍵を握る。そのアセスメントの結果から対策の優先づけを検討することも可能

人間関係，コミュニケーシ
ョン等となり，事故の未然防止活動をより一層効果的にする。

職場の雰囲気・方針，安全教育・
管理・活動，リーダーシップ等

安全に関わる活動は生産活動と異なり明確な結果が得られないため，その活動を活性化し続けることは難しい。た

健康問題，家庭問題，経済的問題，勤務地，住居の問題等

だしそれは評価の対象を事故数など結果に求めるからであ

規範・価値観・安全風土等

図- 5

ヒューマンファクターの種類とその関係る。安全にとって重要なことは，未然防止のために「何をしたか」「どのように工夫したか」というプロセスにあり，

10）

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プレストレストコンクリート

特集 / 論説
またそのプロセスを組織・社会が適正に評価することもまたかったことは，建設業であれ製造業であれ作業形態は異た，今後の安全には求められる。

なれど，作業をする人間の諸問題は共通であり，そこでの5.3

想定外の事態への対応

心理・行動特性を知ることは安全管理者にとっては必要不2011 年 3 月に東北地方を中心に襲った大地震とそれに可欠なことである。管理者がよかれと思った対策やシステ伴う大津波によって，東日本一帯は甚大な被害を受けた。

ムが必ずしも作業者には適切と受け入れられないかもしれ

そのなかでも，たとえば津波による原子力発電所建屋へのない。この管理者論理と作業者論理の齟齬がヒューマンエ

浸水に伴う電源喪失などは，それまでのマニュアルでは対ラーや規則違反の一因にもなりうる。本稿で述べた知見や応できない事態であり，その問題性が指摘された。そこで考え方を各自の組織に展開し，より有用な安全管理の構築

近年，そのような想定外の事態に対処できる個人の能力やにつながることを期待したい。

システムの向上を目指したレジリエンス・エンジニアリン
グ（resilience engineering）と称する思想が重要視されつつ参考文献ある。この思想は南デンマーク大学のエリック・ホルナゲ

1 ）Reason J.：Human Error. New York: Cambridge University Press,1990．林ル教授が提唱するものであり，そこでは想定外の災害や危喜男（監訳），ヒューマンエラー 認知科学的アプローチ，海文堂出版，1994.

機に対する強靱性や復元力を高めるシステム作りの必要性

2 ）仁平義明：からだと意図が乖離するとき，佐々木正人・佐伯が強調されている 11）。従来の事故防止対策の考え方は，胖（編），アクティブ・マインド，東京大学出版会，pp.55-86，

悪いことが起きることを避ける，すなわち「なぜ失敗した1990.のか，原因を探り，その原因を取り除くことで再発を防止

3 ）Norman D. A.：Categorization of action slips, Psychological Review,する」ことにあった。この考え方は Safety-Ⅰ（失敗に学ぶ）

88, 1-15, 1981.
4 ）芳賀と呼ばれ，結果的に〇〇しないようにする，規則を厳しく

繁：失敗のメカニズム−忘れ物から巨大事故まで，日本

出版サービス，2000.

する，マニュアルを増やすなどに陥りがちになり，想定外5 ）蓮花一己：ハザード知覚とリスク知覚，高木の事態に対応できないとされている。それに対する新たな考え方として，Safety-Ⅱ（成功に学ぶ）がある。そこでは6 ）芳賀繁，赤塚肇，楠神健，金野祥子：質問紙調査によるリスクテイキング行動の個人差と要因の分析，鉄道総研報告，8，

人間を安全を脅かす要素と考えるのでなく，さまざまなシ

pp.19-24，1994.

ステムの中で，さまざまな圧力と折り合いをつけながら，

7 ）新幹線重大インデントに係る有識者会議：新幹線異常感知時の安全に行動している存在と捉えている。そして人の柔軟さ運転継続事象への再発防止対策に関する検討結果について，2018.

が成功に至った場合をデータとして，結果を分けた意思決

https://www.westjr.co.jp/press/article/items/180327_00_yuushikishakaigi

定（Critical decision）に着目，その意思決定を導き出した_2.pdf（閲覧日：2019/12/27）

人間特性（Competence）を抽出し，変化する状況のなかで，8 ）運輸安全委員会：RI2019-1 鉄道重大インシデント調査報告書，
2019.

なぜうまくいったのかを明らかにすることで，新たな危険

http://www.mlit.go.jp/jtsb/railway/rep-inci/RI2019-1-1.pdf（閲覧日：への対応力を高めようとしている。事故やトラブルのない

2019/12/27）

日常作業のなかから，いかに有用な成功事例を抽出するか9 ）河野龍太郎：医療におけるヒューマンエラー なぜ間違える どうについては，いまだ検討の余地は残すが，今後の産業界の防ぐ，医学書院，2004.

さらなる安全性向上には有益な考え方であるといえよう。

10）臼井伸之介：産業安全におけるヒューマンエラーと違反，原田悦子，篠原一光（編）事故と安全の心理学，東京大学出版会，

6．お わ り に

pp.47-69，2011.
11）Hollnagel.E., Woods. D., Reveson. N.: Resilience Engineering

本稿ではヒューマンエラーや規則違反の発生メカニズム

Concepts and Percepts，Ashgate, 2006．北村正晴（監訳），レジリといった，人間個人の問題を中心に述べてきた。これは事エンス・エンジニアリング

故原因を人間個人に帰すべきではない，という本稿の主張

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修（監修）蓮花一己（編），交通行動の社会心理学，北大路書房，pp.36-48，2000．

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