アムハラ語

別記第七十四号の二様式（第五十五条関係）ልዩ ቅፅ 74-2 (ከአንቀፅ 55 ጋር የሚዛመድ)日本国政府法務省የፍትህ ሚንስቴር፣ ጃፓን

難民・補完的保護対象者

認

定申

請書（再申請用）ለስደተኝነት ወይም ለማሟያ ከለላ ፈላጊነት ተቀባይነት ለማግኘት የቀረበ ማመልከቻ (ዳግም ማመልከቻ)法 務 大 臣ለ ፍትህ ሚንስቴር
私は、እኔ

殿

□

①難民認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第１項の申請）□① ስደተኝነት ጥያቄ (የኢሚግሬሽን ቁጥጥር እና ሬፉጂ እውቅና ሕግ አንቀጽ 61 ቁጥር 2-1 ጥያቄ)□②補完的保護対象者認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第２項の申請）□② የማሟያ ከለላ ፈላጊደነት ጥያቄ (የኢሚግሬሽን ቁጥጥር እና ሬፉጂ እውቅና ሕግ አንቀጽ 61 ቁጥር 2-2 ጥያቄ)を行うものとして、本申請書を提出します。
ለመጠየቅ ይህንን ማመልከቻ አስገባለሁ።
※上記のうち、どちらか一つにチェックしてください。
※ከላይ ካሉት ሁለቶቹ አንዱን ይምረጡ።
①の申請をした場合には、補完的保護対象者の該当性についても判断されます。
②の申請をした場合には、補完的保護対象者の該当性のみを判断します。
ቁጥር ①ን ከመረጡ የማሟያ ከለላ ፈላጊነትዎን በተመለከተም ይታያል።
ቁጥር ②ን ከመረጡ የማሟያ ከለላ ፈላጊነትዎን በተመለከተ ብቻ ይታያል።氏男
ወንድ

名
ስም

別名・通称名等ሌላ ስም女ሴት

生年月日የልደት ቀን（年）
(ዓ ም)

（月）
(ወር)

現在の職業
ወቅታዊ ስራ（日）(ቀን)
出生地የተወለዱበት ቦታ

国籍・地域（又は常居所を有していた国名）
ዜግነት/ክልል
(ወይም ከዚህ በፊት ይኖሩበት የነበረ ሀገር)

住居地
አድራሻ方
በማን አማካኝነት番号
ቁጥር

電話番号
ስልክ ቁጥር
発行・更新年月日

有効期限የተሰጠበት ወይምየታደሰበት ቀንየሚያገለግልበት ጊዜ

携帯電話番号
የሞባይል ስልክ ቁጥር
発行機関የሰጠው አካል

発行・更新理由የተሰጠበት ወይምየታደሰበት ምክንያት

旅券
ፓስፖርት

在留カード／
特別永住者証明書
የነዋሪነት ካርድ/ ልዩ የቋሚነዋሪነት የምስክር ወረቀት本邦上陸年月日ጃፓን የደረሱበት ቀን

上陸港የገቡበት ወደብ現に有する在留資格（又は許可の種類）

在留期間満了日（又は許可の期限）አሁን የሚኖሩበት ሁኔት (ሞያዎ)የመኖሪያ ፈቃዷዎ የሚያበቃበት ጊዜ(ወይም ከሞያዎ የሚሰናበቱበት ጊዜ)

官用欄በባለሥልጣናት የሚሞላ ቦታ（注）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
ማስታወሻ፦ የዚህ ማመልከቻ ሁሉም ክፍል ጄ.አይ.ኤስ ስፋቱ ኤ4 በሆነ ወረቀት መጻፍ አለበትアムハラ語【注意事項】
以下の注意事項をよく読んだ上で質問に答えてください。
読んだ注意事項には、チェック☑をしてください。
ማሳሰቢያ፥ ጥያቄዎቹ ከመመለስዎ በፊት የሚከተሉትን ነጥቦች በጥንቃቄ ያንብቡ።
የሚከተሉትን ነጥቦች ካነበቡ በኋላ ሳጥኖቹ ላይ ምልክት ያድርጉ።□□この申請書には、あなたが主張したい事情を全て書いてください。
በዚህ ማመልከቻ ፎርም ላይ ለማስረዳት የሚፈልጉትን ነገር ሁሉንም ይጻፉ።回答に当たっては、該当する欄にチェック☑をし、記入部分には、具体的かつ詳細に書いてください。
（枠内に書けない場合は、別紙を提出してください。）
ጥያቄዎቹ ሲመልሱ፣ የሚመለከትዎትን ሳጥኖች ምልክት ያድርጉ እና በዝርዝር መግለጫው ክፍል ውስጥ ተጨባጭነት ባለው መልክ በዝርዝር ይግለጹ።（ቦታ ካልበቃዎ፣ በሌላ ወረቀት ላይ ጸፈው ያስገቡ።）□１

この申請書に嘘を記載したり、嘘の資料を提出した場合は、審査上不利益を被ることがあります。
በዚህ ማመልከቻ ፎርም ላይ ውሸት ከጻፉ ወይም እውነተኛ ያልሆነ ማስረጃ ካስገቡ በምርመራው ላይ ጉዳት ሊደርስብዎም ይችላል።

前回の難民・補完的保護対象者認定申請後、国籍、家族構成、居住歴、学歴、職歴、本邦出入国歴、海外渡航歴及び宗教に変更はありますか。
1. ካለፈው ጥገኝነት ወይም የማሟያ ከለላ ፈላጊነት ጥያቄ ማመልከቻዎ በኋላ በዘግነትዎ፣ በቤተሰብዎ አባላት፣ በመኖሪያ ታሪክዎ፣ በትምህርት ደረጃዎ፣ በቅጥር ታሪክ፣ ወደ ጃፓን የመግቢያዎና እናየመውጫዎ ታሪክ፣ ወደ ውጪ አገር የጉዞዎ ታሪክ ወይም በሐይማኖት ታሪክዎ ላይ ማንኛውም ለውጥ አለ?

□いいえየለም

□はいአዎ→変更事項はどれですか。
የትኛው ነገር(ሮች) ነው ለውጥ የተደረገበት?
□国籍ዜግነትዎ□

家族構成የቤተሰብዎ አባላት□居住歴የመኖሪያዎ ታሪክ□学歴የትምህርት ደረጃዎ□職歴□

本邦出入国歴□海外渡航歴□宗教（宗派）
ሐይማኖት (የእምነት ክፍል/ልዩ ክፍል)የቅጥር ታሪክዎወደ ጃፓን የመግቢያዎናየመውጫዎ ታሪክወደ ውጭ አገር የጉዞዎ ታሪክ→変更内容を具体的に書いてください。
ስለ ለውጡ ዝርዝር መግለጫ ይስጡ።２

前回は、どのような迫害事情を主張しましたか。具体的に書いてください。
2. ባለፈው ጥገኝነት ጥያቄዎ ላይ ምን ዓይነት ስቃይ እንዳለብዎ ተናገሩ? ተጨባጭነት ባለው መልክ ይጻፉ።３

今回は、新たに主張する迫害事情がありますか。
3. በዚህ ማመልከቻ ማስገባት የሚፈልጉት ከስቃይ ፍራቻ ጋር የተያያዘ ማንኛውም አዲስ/ተጨማሪ መረጃ አለዎት?
□ないየለም

→「ない」と答えた場合、４の質問に答えた後、６以降の質問に答えてください。
መልስዎ «የለም» ከሆነ፣ ጥያቄ 4 ይመልሱ እና ከዚያ ወደ ጥይቄ 6 ይሂዱ።
□

ある
አዎን

→「ある」と答えた場合、４以降の質問に答えてください。
መልስዎ «አዎን» ከሆነ፣ ከጥያቄ 4 ጀምሮ ያለውን ይመልሱ።アムハラ語４

迫害を受けるおそれ以外の理由で、日本での滞在が必要な理由がありますか。
4. ከስቃይ ፍራቻ ሌላ በጃፓን ሊቆዩ የሚፈሉጉበት ሌሎች ምክንያቶች አሉ?
□ないየለም

□あるአዎን

→「ある」と答えた場合、具体的に答えてください。
መልስዎ «አዎን» ከሆነ፣ ዝርዝር መግለጫ ይስጡ።５３の質問で「ある」と答えた場合、「新たな迫害事情」について、下記（１）から（６）までの質問に答えてください。
5. ጥያቄ ቁጥር 3 «አዎን» ብለው ከመለሱ፣ የስቃይ ፍራቻዎን በተያያዘ አዲስ/ ተጨማሪ መረጃ ካልዎ ከቁጥር (1) እስከ (6) ያሉ ጥያቄዎችን ይመልሱዋቸው።

（１）「新たな迫害事情」が発生した時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。
(1) የስቃይ ፍራቻዎ በተያያዘ ሁኔታ መቼ ጀመረ? የፈረንጅ ቀን መቁጠሪያ በመጠቀም በአረብኛ ቁጥሮች ይጻፉት።

（２）「新たな迫害事情」をあなたが知った時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。
(2) የስቃይ ፍራቻ ጋር በተያያዘ ሁኔታ መቼ ሊያውቁ ቻሉ? የፈረንጅ ቀን መቁጠሪያ በመጠቀም በአረብኛ ቁጥሮች ይጻፉት።

（３）「新たな迫害事情」が発生した場所は、どこですか。
(3) የስቃይ ፍራቻ ጋር በተያያዘ ሁኔታ የት ቦታ ተፈጸመ?

（４）「新たな迫害事情」を前回の手続で主張できなかったのはなぜですか。
(4) ከስቃይ ፍራቻ ጋር በተያያዘ አዲሱ/ተጨማሪ መረጃዎን ባለፈው ማመልከቻዎ ያላቀረቡበት ምክንያት(ቶችን) ይግለጹ?

（５）「新たな迫害事情」の内容を具体的に答えてください。
(5) ከስቃይ ፍራቻ ጋር በተያያዘ የአዲሱ/ተጨማሪ መረጃ ዝርዝር መግለጫ ይስጡ።ア 迫害を受けたのは誰ですか。
ሀ. ስቃዩ የደረሰበት ማን ነው?
□ あなた自身እርስዎ እራስዎ□ あなたの家族・親族የቤተሰብ አባል ወይም ዘመድ□ 上記以外（具体的に書いてください。）
እላይ ከተጠቀሰው ሌላ የሆነ ሰው (ልዩ ዝርዝሮች ይስጡ)ウ どのような迫害を受けたのですか。
ሐ. ምን ዓይነት ስቃይ ወይም ችግር ነበረ?

イ 誰から迫害を受けましたか。
ለ. የስቃዩ ፈጻሚ ማን ነበር?

アムハラ語エ 迫害を受けたのは、なぜですか。
መ. ስቃዩ ወይም ችግሩ የደረሰበት ምክንያት ምንድን ነው?

オ

迫害と関係する本国情勢に大きな変化があった場合、それを具体的に書いてください。

ሠ. ከእርስዎ የስቃይ ፍራቻ ጋር በተያያዘ በአገርዎ ላይ ማንኛውም ልዩ ለውጦች ካሉ ዝርዝር መግለጫ ይስጡ።（６）あなたが本国に帰国するとすれば、いかなる事態が生じますか。
(6) ወደ አገርዎ ቢመለሱ ምን ዓይነት ነገር ይደርስብዎታል？
ア 誰から迫害を受けるおそれがありますか。
ሀ. ማን ነው ስቃይ የሚያደርሱበዎ?

イ いかなる事態が生じますか。
ለ. ምን ይከሰታል?

６

今回、新たに提出する資料はありますか。
6. አሁን የሚያስገቡት አዲስ ማስረጃ አለ?
□ ない
የለም
□ある
አዎን
→「ある」と答えた場合、その資料の内容を具体的に書いてください。
መልስዎ «አዎን» ከሆነ ማስረጃው ምን እንደሆነ ዝርዝር መግለጫ ይስጡ።７

現在の健康状態はどうですか。
7. አሁን ያለዎት የጤና ሁኔታ እንዴት ነው?
□異常なし

□

異常あり
ችግር አለብኝ

ጥሩ

→「異常あり」と答えた場合、具体的に書いてください。
መልስዎ «ችግር አለብኝ» ከሆነ ዝርዝር መግለጫ ይስጡ።アムハラ語８９

難民調査官のインタビューを希望しますか。
8. በስደተኛ መርማሪው ቃለ መጠይቅ ቢደረግልዎ ይፈልጋሉ?
□希望する
አዎን

□

希望しない
አይደለም

難民調査官がインタビューする場合、通訳は必要ですか。
9. መርማሪው ቃለ መጠይቅ በሚያደርግበት ጊዜ አስተርጓሚ ይፈልጋሉ?
□いいえአይደለም

□はいአዎን
→「はい」と答えた場合、何語を希望しますか。（）語መልስዎ “አዎን” ከሆነ ቋንቋውን ይግለጹ።
その他通訳に関して希望する事項があれば、理由とともに書いてください。（例：通訳人の性別、国籍）አስተርጓሚ በተመለከተ ሌላ የሚፈልጉት ነገር ካለ ከምክንያቱ ጋር ይግለጹ። (ለምላሌ፣ የአስተርጓሚ ፆታ፣ ዜግነት)10 難民調査官がインタビューする場合に、通訳に関すること以外で配慮してほしいことがあれば、理由とともに記入してください。
（例:難民調査官の性別）
10. የሬፉጂ መርማሪ ቃለ መጠይቅ ሲያደርግ አስተርጓሚን ከሚመለከተው ውጭ እንዲታሰብልዎ የሚፈልጉት ነገር ካለ ከምክንያቱ ጋር ይጻፉ።(ለምሳሌ፣ የሬፉጂ መርማሪ ፆታ)

以上の記載内容は、事実と相違ありません。
በዚህ ማመልከቻ ላይ ያለው መረጃ ትክክለኛና እውነተኛ መሆኑን አረጋግጣለሁ።

申請者（代理人）の署名
የአመልካቹ (የተወካዩ) ፊርማቀን፡

年ዓመት月ወር日ቀን