（別記参考様式第1号）（第一面）
設計内容（現況）説明書
建築物の名称設計者等氏名【基本事項】
確認事項
建物の概
要

設

確認項目

項目

建築物

用途に関す

計

内

容（現況）

説

明・建築物の用途□ 非住宅建築物□ 住宅□ 複合建築物

・住宅 または複合建築物の住宅部分
申
請の対
象となる
用
途
（
該
当する全て）□ 共同住宅等、複合建築物の住戸□ 一戸建ての住宅

・非住宅 または複合建築物の非住宅部分
カッコ内はモデル建物法による用途□ 事務所等□ ホテル等□ 病院等( □ 事務所モデル）□ 百貨店等□ 学校等( □ 大規模物販モデル( □ ビジネスホテルモデル( □ 総合病院モデル□ シティホテルモデル）□ 福祉施設モデル□ クリニックモデル）□ 飲食店等□ 集会所等□ 工場等□ 小規模物販モデル）□ 幼稚園モデル □ 大学モデル( □ 学校モデル□ 講堂モデル）( □ 飲食店モデル）( □ 集会所モデル）( □ 工場モデル）

申請の・申請する評価の範囲（該当する全て）

対象と□ 一戸建ての住宅□ 共同住宅等、複合建築物の住戸□ 非住宅建築物全体・複合建築物の非住宅部分全体□ フロア･テナント□ 建物用途□ 共同住宅等の住棟・複合建築物の住宅部分全体□ 複合建築物全体□ その他の部分

る

範

囲

設計内容
確認欄

記載
図書

設計内容（現況）

る事項

な欄【参考】申請の対象となる範囲と設計内容説明書の関係申請の対象となる範囲

住宅用

非住宅用

共用部分用

住棟用

（以下代表的な分類）

【第二面】

【第三面】

【第四面】

【第五面】

一戸建ての住宅○－－－

共同住宅等、複合建築物等の住戸

○※1

－－

－

共同住宅等の住棟、複合建築物の住宅部分全体

○※1

－

○

○

非住宅建築物全体、複合建築物の非住宅部分全体－○－－フロア、テナント、建物用途

○※1

○※2

－－○※1

○○

○※3

適宜選択

その他の部分
複合建築物全体※1･･･住戸ごとに作成する。ただし別の表を用いることも可能。
※2･･･申請単位ごとに作成。ただし別の表を用いることも可能。
※3･･･住宅仕様基準、誘導仕様基準を含む場合は作成不要。
BELS に関して記載する数値は以下のとおりとします。
・ＵＡ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ηＡＣ 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・年間熱負荷係数 小数第一位以下を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＰＩ 小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・ＢＥＩ小数第二位未満を切り上げた数値を記載してください。
・設計・基準一次エネルギー消費量 小数第一位未満を切り上げた数値を記載してください。
・削減率 1未満の端数があるときは、これを切り捨てた数値を記載してください。
(一次エネルギー消費削減量とは「基準一次エネルギー消費量－設計一次エネルギー消費量」をいいます。)

soken 2024.4.1

（第二面）【住宅用】
住宅または、複合建築物の住宅部分（ □ 一戸建て住宅 ・ □ 共同住宅等、複合建築物等の住戸（ □ 別表に記載））
住戸番号 ※共同住宅等の場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目

設計内容（現況）□ 計算結果を記入

性能基準等
躯
体の外
皮性
能等

外皮平均熱貫流率
外皮平均日射熱取得率
基準の選択
躯体の断熱性能等

仕様基準
開口部の断熱性能等

記載図書欄

□ 計算書
外皮平均熱貫流率（UA）□ 仕様書
設計値（）【W/㎡K】 基準値（）【W/㎡K】 □ 平面図
冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC）□ 立面図
設計値（） 基準値（）□ 建具表□ 仕様基準□ 誘導仕様基準□ 仕様書□ 熱貫流率の基準に適合□ 平面図□ 断熱材の熱抵抗値の基準に適合□ 立面図□ 構造熱橋部の基準に適合（鉄筋コンクリート造等の場合）□ 建具表□ 開口部の熱貫流率と日射遮蔽対策の基準に適合□ 別紙□ 緩和措置あり□ 窓の断熱（2％緩和） □ 窓の日射（4％緩和）

設計内容
確認欄

□ 別紙計算書等による□適【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確認事項

確認項目

設計内容（現況）説明欄
設計内容（現況）

項目

記載図書欄

基本事項

計算対象床面積□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□ 平面図

一次消エ
費ネ量ル
ギー

計算結果等

□ 仕様基準・誘導仕様基準を採用□ 計算結果を記入□ 一次エネ計算書による

□ 求積図
□ 計算書
□ 仕様書
□ 別紙
□

設備機 暖房方式
器に係る概要 冷房方式
換気設備方式
設
備の概
要

給湯設備
照明設備
太陽光発電の使用について｢ZEHﾏｰｸ｣｢ZEH-Mﾏｰｸ｣に関する表示※選択した場合のみ・設計一次エネ消費量(他除く)()GJ/年・基準一次エネ消費量(他除く)()GJ/年・BEI（）□ 一次エネに関する仕様基準に適合（住宅部分）□ 一次エネに関する誘導仕様基準に適合（住宅部分）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合（別紙参照）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合（別紙参照）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合（別紙参照）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合（別紙参照）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ 仕様基準・誘導仕様基準に適合（別紙参照）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票によるｺｰｼﾞｪﾈﾚｰｼｮﾝの使用について□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

外皮基準）【W/㎡K】□ 基準値（□ 一次エネ計算書による□ 一次エネルギー消費量削減率（省エネのみ）が基準を満再生可能エネルギー等除き再生可能エネル
ギー等加え外皮基準・一次エネ消費量水準再エネ設備の有無・種類

たしている。

設計内容確認欄

□適

□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図
□ 出力票
□ 別紙
□
□適□ 計算書□ 計算書□□ 一次エネルギー消費量削減率（省エネ等含み）が基準を□適□適満たしている。

□ 誘導仕様基準に適合（ZEH Oriented 又はZEH-M Oriented※1に限る）※1 共用部無しの場合に限る□ 有□ 無□ 太陽光発電設備□ その他（□ 太陽熱利用設備

□ 仕様書
□ 機器表
□ 別紙
□ 仕様書
□ 機器表
□

□適

□適soken 2024.4.1

（第三面）【非住宅用】
非住宅建築物又は、複合建築物の非住宅部分□ フロア（ □ 別表に記載）（ □ 全体□ テナント

□ 建物用途( □ 別表に記載) ）申請の部分※※フロア・テナント・建物用途を複数申請する場合以外は記入不要【外皮に関する事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目
外皮計算結果等

躯体の外皮性能等

設計内容（現況）

記載図書欄□ 年間熱負荷係数
設計値（）ＭＪ/（㎡・年）

基準値（・ＢＰＩ）ＭＪ/（㎡・年）（）□ モデル建物法・ＢＰＩｍ（□ 計算書
□ 仕様書
□ 平面図
□ 立面図
□ 建具表

設計内容
確認欄

□適）

【一次エネルギー消費量等に関する事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

事基項本

項目

設計内容（現況）

計算対象床面積

計算対象床面積 （計算結果等□ 通常の計算法 計算結果の記入

記載図書欄）㎡

・設計一次エネルギー消費量（その他除く）
（

設計内容
確認欄

□ 平面図
□ 求積図
□ 計算書
□ 仕様書

）GJ／年

・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（一次消エ
費ネ量ルギー）GJ／年･･･①・ＢＥＩ（）□適□ モデル建物法・ＢＥＩｍ（）□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツール(以下「ＢＥＳＴ」)
・換算後の設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年･･･①
・換算後のＢＥＩ

空調設備
設
備の概
要

設備機
器に係る概要（ＢＥＳＴを除く）

換気設備
照明設備
給湯設備
昇降機
エネルギー利用
効率化設備（）□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□ 仕上表
□ 建具表
□ 矩計図
□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図
□ 入力ｼｰﾄ□ 出力票□適soken 2024.4.1

□ 通常の計算法の場合□ ＢＥＳＴの場合（換算後の数値）｢ＺＥＢマーク｣に関する表示・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）（）GJ／年･･･②

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（※選択 再生可能エネル
した場 ギー除き合のみ
ＺＥＢに関する事
項①□ 計算書□）GJ／年･･･③＝①-②

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･③/①×100□ モデル建物法の場合（ZEBOrientedを選択
した場合は②に記載）

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❶

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた削減率（）％削減･･･（1－❶）×100□適□ 通常の計算法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）（）GJ／年･･･④

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（再生可能エネル
ギー加え）GJ／年･･･⑤＝①-④・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･⑤/①×100□ モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えたBEIm（）･･･❷

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを加えた削減率（）％削減･･･（1－❷）×100soken 2024.4.1

確認事項
ＺＥ
Ｂに関する事項②

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目

設計内容（現況）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合｢ＺＥＢマーク｣に関する表示・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（記載図書欄

設計内容
確認欄

□ 計算書
□）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（※ZEB
Orientedを選択
した場 □ 事務所等合）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ（※非住宅部分に含まれる全ての用途にチェック□適消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率）％削減･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･（1－❸）×100（≧40％）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合

非住宅
用途１

・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（□ 計算書□）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（□ 学校等）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ□適消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率（）％削減･･･（1－❸）×100（≧40％）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）

（

□ 計算書
□

）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）

（

□ 工場等

）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（□適）％削減･･･⑧/⑥×100（≧40％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率soken 2024.4.1

（）％削減･･･（1－❸）×100（≧40％）

soken 2024.4.1

確認事項
Ｚ
Ｅ
Ｂに関する事項②

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目

設計内容（現況）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合｢ＺＥＢマーク｣に関する表示・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（記載図書欄

設計内容
確認欄

□ 計算書
□）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（※ZEB
Orientedを選択した場 □ ホテル等合）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ（※非住宅部分に含まれる全ての用途にチェック□適消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率）％削減･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･（1－❸）×100（≧30％）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合

非住宅
用途２

・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（□ 計算書□）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）

（

□ 病院等

）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ□適消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･（1－❸）×100（≧30％）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合
・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）

（

□ 計算書
□

）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（□ 百貨店等）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（□適）％削減･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）
からの削減率soken 2024.4.1

（）％削減･･･（1－❸）×100（≧30％）

soken 2024.4.1

確認事項
Ｚ
Ｅ
Ｂに関する事項②

確認項目

設計内容（現況）説明欄
項目

設計内容（現況）

記載図書欄□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合｢ＺＥＢマーク｣に関する表示

□ 計算書
□

・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（

設計内容確認欄）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（※ZEB
Orientedを選択した場 □ 飲食店等合）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他□適除く）からの削減率（※非住宅部分に含まれる全ての用途にチェック）％削減･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･（1－❸）×100（≧30％）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合

非住宅用途２□ 計算書□・当該用途の基準一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年･･･⑥

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）（）GJ／年･･･⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（□ 集会所等）GJ／年･･･⑧＝⑥-⑦

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他□適除く）からの削減率（）％削減･･･⑧/⑥×100（≧30％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合
・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❸

・当該用途における再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率

ＺＥ
Ｂに関する事項③）％削減 ･･･（1－❸）×100（≧30％）（※申請 建物全体（評価対 計算手法の対象 象外を含む非住宅□ 通常の計算法□ モデル建物法□ ＢＥＳＴとなる 部分）□ 通常計算法又はＢＥＳＴの場合
範囲
が、建・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）(その他除く)
物用途（）GJ／年･･･②の場合

□ 計算書
□

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費削減量（その他除く）（）GJ／年･･･③＝①-②

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（※）(その他除く)の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（□適）％削減･･･③/①×100（≧20％）（※ＢＥＳＴについては換算後の数値）□ モデル建物法の場合・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いたBEIm（）･･･❶

・再生可能ｴﾈﾙｷﾞｰを除いた設計一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）の基準一次ｴﾈﾙｷﾞｰ消費量（その他除く）からの削減率（）％削減･･･（1－❶）×100（≧20％）

soken 2024.4.1

確認事項

確認項目

Ｂ
Ｅ
Ｓ
Ｔに関する事項

ＢＥＳ
Ｔに関する表示（換算前の数値）

設計内容（現況）説明欄
項目□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票による

記載図書欄

設計内容
確認欄

□ 計算書
□ 出力票

単位面積当たりの設計一次エネル
ギー消費量（その他含み）□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票による単位面積当たりの設計一次エネル
ギー消費量（その他除き）□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票による□適

空気調和設備等に関する単位面積当たりの基準・設計一次エネルギー消費量

照明設備
給湯設備

□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票による□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票による□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票による□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票によるエネルギー利用効率化設備□ ＢＥＳＴ省エネ基準対応ツールの出力票による空気調和設備
機械換気設備soken 2024.4.1

（第四面）【共同住宅の共用部分用】
共同住宅の共用部分【一次エネルギー消費量に関する事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目

事基
項本

計算対象床面積

一次消エ
費ネ量ル
ギー

計算結果等

設
備の概要

設計内容（現況）□ 一次エネルギー計算表等による計算対象床面積 （□ 計算結果を記入）㎡□ 一次エネルギー計算表等による・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年

記載図書欄

□ 平面図
□ 求積図
□ 計算書
□ 仕様書
□

設計内容確認欄□適・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（設備機 空調設備
器に係 換気設備る概要 照明設備
給湯設備昇降機
エネルギー利用効率化設備）GJ／年□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による□ エネルギー消費性能計算プログラムの出力票による

□ 仕上表
□ 建具表
□ 矩計図
□ 平面図
□ 機器表
□ 系統図
□ 入力ｼｰﾄ□ 出力票□適備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

soken 2024.4.1

（第五面）【住棟全体用】
共同住宅等全体及び複合建築物全体（住棟で合計値が必要な場合）【外皮に関する事項】
確認事項
躯体の外
皮性能等

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目

設計内容（現況）□ 計算結果を記入
外皮平均熱貫流率
性能基準等

設計値（）【W/㎡K】最も性能値が低い住戸の値※1）【W/㎡K】※2

基準値（
外皮平均日射熱取得率□ 計算表等による外皮平均熱貫流率（UA）

冷房期の平均日射熱取得率の計算値（ηAC））最も性能値が低い住戸の値※1
設計値（記載図書欄

□ 計算書
□ 仕様書
□ 平面図
□ 立面図
□ 建具表

設計内容
確認欄

□適）※２

基準値（

※1 共同住宅全体を評価する場合は最も性能値が低い住戸の値が評価書の表示となります。
※2 住戸ごとに基準値を満たす必要があります。

【一次エネルギー消費量に関する事項】
確認事項

設計内容（現況）説明欄

確認項目

項目

事基項本

計算対象床面積

一次消エ
費ネ量ルギー

計算結果等

設計内容（現況）□ 一次エネルギー計算表等による計算対象床面積 （□ 計算結果を記入）㎡□ 一次エネルギー計算表等による・設計一次エネルギー消費量（その他除く）（）GJ／年 ※3

記載図書欄

□ 平面図
□ 求積図
□ 計算書
□ 仕様書
□

設計内容確認欄□適・基準一次エネルギー消費量（その他除く）（・ＢＥＩ）GJ／年 ※3（）※3 一次エネルギー消費量は、第二面（全住戸の合計したもの）、第三面（非住宅部分全体）、第四面（共用部分）の合計値の記入となります。

備考※計算内容、入力内容等に関して、評価員への伝達事項があれば記入する。

soken 2024.4.1