2021 年度

学生募集要項
札幌大谷大学短期大学部[保 育 科]

選抜方法及び内容については、今後の感染拡大状況等により変更となる場合がありますので、必ず本学ホームページをご確認ください。

2021年度

札幌大谷大学短期大学部 保育科

学生募集要項

札幌大谷大学・札幌大谷大学短期大学部／学部・学科構成図
音楽学科
芸術学部
大

学

美術学科
社会学部

短期大学部

地域社会学科
保育科・専攻科保育専攻

目次
授業料減免制度…
（おおたに減免制度・高等教育の修学支援新制度）について… 1
募集人員……………………………………………… 22021 年度入学者選抜・特待生試験情報一覧… … 2
出願書類一覧………………………………………… 2
教育目標 アドミッション・ポリシー… …………… 3
オンラインによる入学者選抜について…………… 4
学校推薦型選抜(指定校制・公募制)………………… 6
一般選抜Ⅰ期・Ⅱ期………………………………… 8
大学入学共通テスト利用選抜………………………10
学校推薦型選抜（系列校）…………………………12
特別選抜………………………………………………14
特待生制度……………………………………………17
学費等納付金…………………………………………19
入学願書・特待生申込書記入要領・記入例………20出身校コード表………………………………………22
受験曲票記入要領……………………………………23

個人情報の取り扱いについて出願に際し、提出された個人の入学者選抜情報は、個人情報保護の観点から次の目的以外には使用しません。
1 合否判定に関わること
2 合否結果の発送、合格関係書類の資料発送
3 出身校への「合否」の提供（専願受験者のみ）
趣旨
合否結果は高等学校等における進路指導上の参考資料とされています。情報を出身校に提供することで、高等学校等の要望に応えることを趣旨としています。
ただし、高校卒業程度認定試験・大学入学資格検定・外国の学校等の出身の場合は提供を行いません。なお、このことは合否判定には一切影響しません。

おおたに減免制度について
POINT
01 家計支持者の合計年収が500万円未満（*1）であれば申請可能
02 授業料の50％または25％を免除
03 人数制限なし（本学の入学試験に合格し，審査基準を満たした者全員減免）
04 出願前に減免結果が分かります（＊2）
05 最長 短大2年間の減免が可能（＊3）＊1 給与・年金収入以外の者は、所得 150 万円未満
＊2 所定期間に事前審査をすることにより、減免の可否及び減免率を参考として知ることができます（別途出願時に本申請が必要です）。
＊3 1 年ごとに申請が必要です。

審査内容は？
家計支 持 者の年 収，就学している兄弟姉妹の人数，兄弟姉妹 等の通学
状 況（公立・私 立 ），自宅 通学・自宅 外通学 等，家 計状 況をもとに本 学が定める審査基準により減免率を決定します。
詳細は、別冊「おおたに減免ガイド」をご確認ください。
申込みは、出願を希望する入学者選抜区分の出願期間中に出願書類と合わせてご提出ください。

おおたに減免制度の詳細はこちら
https://www.sapporo-otani.ac.jp/information_exam/13795/

高等教育の修学 支 援 新 制 度 に つ い て
2020年度から開始した国の高等教育の修学支援新制度に対応する「給付型奨学金と入学料・授業料減免制度」を実施しています。
住民税非課税世帯及びそれに準ずる世帯が対象となりますので、対象世帯の方は申請時期になりましたら所定の手続きを行っていただきますようお願いいたします。
なお、本学への手続きは合格後（入学前）及び入学後にそれぞれ行っていただきます。

高等教育の修学支援新制度の詳細はこちら
https://www.sapporo-otani.ac.jp/information_exam/14046/

保 育 科

募集人員
学科

入学定員

保育科

100名

学校推薦型選抜

大学入学共通テスト利用選抜（指定校制）（公募制）（系列校）
10名

48名

8名

一般選抜

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

Ⅰ期

Ⅱ期

4名

2名

1名

25名

2名

特別選抜
若干名

※特別選抜は社会人・海外帰国子女・外国人留学生・再入学・再チャレンジ生を対象とした入学者選抜制度です。


2021 年度入学者選抜・特待生試験情報一覧
学校推薦型選抜（指定校制）

（公募制）

（系列校）

－

P6～

P12～

掲載ページ
出願期間

P14～

11月2日（月）～11月6日（金）必着

試験日

11月14日（土）11月15日（日）11月14日（土）

合格発表

12月1日（火）発送

入学手続締切日

1月21日（木）必着

一般選抜

特別選抜

大学入学共通大学入学共通一般選抜
テスト利用選抜
テスト利用選抜

Ⅰ期

大学入学共通テスト利用選抜

Ⅱ期

P10～

P8～

Ⅲ期

掲載ページ

P8～

P10～

出願期間

1月12日（火）～
2月8日（月）～3月8日（月）～1月25日（月）必着 2月19日（金）必着 3月15日（月）必着

試験日

2月4日 個別の学力検査 3月4日（木） は行いません。 （木）

特待生試験
（1次）

特待生試験
（2次）

P17～

P17～

1月12日（火）～
1月25日（月）必着－

2月4日（木）

2月22日（月）P10～

個別の学力検査は行いません。

合格発表

2月16日（火）

3月11日（木）3月23日（火）入学手続締切日

3月4日（木）

3月19日（金）3月30日（火）11月15日（日）2月16日（火）発送 2月25日（木）発送－

3月4日（木）必着

出願書類一覧

○ ○ ○ ○ ○大学入学共通テスト利用選抜

Ⅰ・Ⅱ・Ⅲ期○ ○ ○ ○

一般選抜

Ⅰ・Ⅱ期
特別選抜

〇必須

△該当者のみ

△
○ △

○ ○ ○
○ ○

△
△

△ ○ △ △ △ △ △ △ △詳細は、各入学者選抜区分のページをご覧ください。
4

在籍証明書

（系列校）

身元保証書

△

○ △

在留カードの写し

○ ○ ○

旅券の写し

（公募制）

学校推薦型選抜

国際バカロレア証書

△

成績証明書

○ ○ ○ ○ ○卒業証明書

（指定校制）

履歴書

健康診断書

大学入学共通テスト成績請求票

受験曲票

推薦書

志望理由書

調査書

入学検定料納付書

入学願書

入学者選抜区分

教育目標
札幌大谷大学短期大学部保育科は、建学の精神である「生き切れない命は一つもない」という理念により、一人も取りこぼさない教育、選別をしない教育、裁かない教育を行い、幼児教育・保育に関する専門的知識と技術を修得し、得意分野を持ち、実践力を身につけた感性豊かな保育者の養成を⽬指します。
下記の能⼒を⾝につけて所定の単位を修得した場合に短期⼤学⼠を授与します。

アドミッション・ポリシー
１

大学教育を通じて発展・向上させる能力

札幌大谷大学短期大学部保育科では、幼児教育・保育に関する理論と実践のための技術、子どもの成長・発達についての専門的知識を修得した感性豊かな保育者を養成します。その中で特に、各々の関心に基づく得意分野を持ち、学んだことを保育の現場で活かすことのできる実践力を身につけることを重視しています。
２

入学者に求める能力【知識・技能】

・高等学校の幅広い学習内容を習得していること。

・保育に関する専門的知識を学ぶための基礎的能力を身につけていること。

【思考力・判断力・表現力】

・文章表現のための基礎的な能力を有していること。

・自分なりの考えを形成し、他者に伝えるための能力を有していること。
・さまざまな方法で自己を表現するスキルを有していること。

【主体性・多様性・協働性】

・保育科において学修を継続することに強い意欲を有していること。

・保育に関連する社会の問題への関心と、社会に貢献しようという目的意識を有していること。
３

入学者選抜ごとの要件

保育科での修学に必要となる上記の能力を確認するために以下の選抜方法で評価します。

【学校推薦型選抜（指定校／公募）】

高等学校の幅広い学習内容を習得していることに加え、文章を読んで考え、表現する基礎的能力を有していることや、歌唱、絵画、器楽などによる、自己表現のスキルを有していることを求めます。また、保育に関連する社会の問題への関心と保育に関する分野で社会に貢献しようという目的意識、保育科において学修を継続することへの強い意欲を有しているかどうかを評価します。高等学校での学習や課外活動等の実績も評価の対象とします。

【一般選抜】

高等学校の幅広い学習内容を習得していること、中でも、国語・外国語・社会・理科などの教科の学習
を通して、保育に関する専門的知識を学ぶための基礎的能力を身につけ、さらに自分なりの考えを形成し、それを他者に伝えるための表現能力を有していることを求めます。また、保育に関連する社会の問
題への関心と保育に関する分野で社会に貢献しようという目的意識、保育科において学修を継続することへの強い意欲を有しているかどうかを評価します。

5

保 育 科

短期大学部保育科

保 育 科オンライン等による入学者選抜について
新型コロナウイルス感染拡大の状況を踏まえ、2021年4月入学者を対象とした入学者選抜は、従来の対面式に加えて、オンライン等による入学者選抜の導入を予定しています。
出願の段階で選択することができますので、従来の対面式かオンライン等による入学者選抜か、願書の項目でいずれかを選択してください。なお、オンライン等による入学者選抜に関する今後の詳細発表につきましては、本学ホームページの「受験生へのお知らせ」で随時更新いたしますので、必ずご確認ください。

共通注意事項
1. 提出された出願書類並びに納付された入学検定料及び入学料は返却しません。
2. 入 学手続き（入学金納付）後、事情により入学できなくなった場合は、入試広報課に申し出てください。ただし、学校推薦型選抜等、出願資格に「本学専願の者」とある場合は、原則として辞退は認められません。
3. 試験当日、試験室の換気のため窓の開放等を行う時間帯があるため、時期によっては上着など暖かい服装を持参してください。
4. 学生食堂の営業は行いません。必要な場合は昼食を持参してください。
5. 感染症拡大防止の観点から、保護者控室を設置しません。付き添いが必要な場合は、入試広報課宛にお電話にてお申し出ください。
6. 症状の有無にかかわらず各自マスクを持参し、試験場では基本的に着用願います。休憩時間や昼食時等における他者との接触、会話を控えてください。また、学内でマスクを廃棄することはできません。
7. 新型コロナウイルスに罹患し、試験日までに医師が治癒したと診断していない者や、試験日直前に保健所等から濃厚接触者に該当するとされた者は受験できません。
8. 試験の前から継続して発熱・咳等の症状のある受験生は、入試広報課までご連絡ください。症状がある状態
での来学はお控えください。
9. 上靴は必要ありません。

合格発表について合否については、以下の方法で発表します。
なお、掲示での発表は行いません。また、電話による合否の問合せには一切応じません。
●郵送
本人（及び出身学校長（専願の場合））に合否の通知を速達で通知します。
なお、合格発表日が発送日となるため、必ずしも到着日になるとは限りませんので、ご注意ください。
●ホームページ
ホームページにより合格者の受験番号をPDFファイルにより公開します。
発表は各合格発表日の10：00頃に行い、公開は7日後の17：00までとします。
合格発表のPDFファイルを閲覧するためのパスワードは個別にお知らせします。

繰上合格について補欠者は、合格者の入学手続状況により欠員が生じた場合に繰上合格となる可能性のある候補者のことを指します。
補欠者の発表は合格発表と同時に行い、補欠順位明記の「補欠通知書」を送付します。合格者の手続締切後、欠員が生じた場合は、随時発表した順位に従って繰上合格となります。
その場合は、対象者に電話で連絡を行い、入学意志を確認した後に入学手続書類を送付します。なお、補欠者として通知された場合でも、合格者の手続状況によっては繰上合格にならない場合もあります。

6

本学では、次のとおり個別学力検査等の個人成績を、不合格者についてのみ、受験者本人からの申込に基づき開示します。
なお、個人情報の保護のため、代理人による申込はできません。
以下の入学者選抜または特待生試験の不合格者について、入学者選抜の科目別得点を開示します。
・一般選抜〈Ⅰ期・Ⅱ期〉 ※学科試験のみ
・特待生試験（1次試験）［請求期間］2021年5月6日（木）～2021年5月31日（月）必着［請求方法］以下の書類を本学入試広報課へ提出すること。
・成績開示請求書（大学ホームページからダウンロード）
・身分を証明する書類の写し（健康保険証・運転免許証・学生証・受験票（札幌大谷大学発行のもの）で 氏名・生年月日が記載されているもの。受験票は生年月日が記載されていませんが、身分を証明する書類に含みます。
）
・返信用封筒（長型3号。84円分の切手を貼付のうえ、朱書きで「成績開示請求書在中」と明記すること。）※請求書の様式等は、2021年4月中旬頃、本学ホームページに掲載します。
［通知日］ 2021年6月上旬

合理的配慮を必要とする入学志願者の事前相談
障がい等の理由により、受験上及び修学上の合理的配慮を必要とする場合には、出願に先立ち、本学入試広報課（電話011-742-1643）に連絡し、事前相談をしてください。
この事前相談は、受験者の負担軽減や他の受験者に比べて不利にならないよう配慮するために行うものであり、相談することにより受験者に不利益を与えるものではありません。事前相談の内容によっては、「健康診断書（本学所定用紙）」または「障害者手帳」等の資料の提出を求める場合があります。
また、大学入試センターから「受験上の配慮事項審査結果通知書」が発行されている場合はそのコピーも併せて提出してください。

被災した志願者及び入学予定者に対する特別措置について
札幌大谷大学・札幌大谷大学短期大学部では、大規模災害により被災した志願者及び入学予定者に対して、下記のとおり特別措置を実施します。
１．対象者
2021年度本学入学者選抜志願者のうち、本人または家計支持者が居住する家屋が、入学予定年月日（2021
年４月１日）から遡り、１年以内に災害救助法適用地域に指定された者
２．特別措置及び対象（1）入学検定料・特待生検定料・入学料の免除…本人または家計支持者が居住する家屋が「全壊」または「大規模半壊」した者（2）入学検定料・特待生検定料の免除…本人または家計支持者が居住する家屋が「半壊」した者
３．提出書類（1）入学検定料等免除申請書（2）罹災証明書（「全壊」「大規模半壊」「半壊」等、家屋の被害状況が分かるものに限る。）（3）返還請求書（検定料納付済の場合）※（1）（3）は本学ホームページからダウンロードしてください（本学から様式を郵送することも可能です。
郵送希望の場合はお問合せください）。
４．提出時期
受験を希望する入学者選抜の出願時期と同一
５．提出方法出願書類に同封のうえ提出すること（入学検定料の納付は不要）。

入学者選抜会場
札幌市東区北16条東９丁目１番１号
札幌大谷大学短期大学部
試験会場の公開は行いません。ただし、学校推薦型選抜（公募制）の表現試験において、本学にて用意する
一部の楽器を使用する場合は、楽器の確認のみ可能です。楽器の確認についてはp.7の注意事項をよく読んでください。
7

保 育 科

入学者選抜に係る成績開示について

学校推薦型選抜（指定校制）
保 育 科

指定校制の学校推薦型選抜は、推薦をお願いする学校あてに別途通知をお送りしております。
詳細については、在籍する学校にお問い合わせください。

学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学学

学校推薦型選抜（公募制）
出願資格
次の１〜３の条件をすべて満たす者
１．2019年３月以降に高等学校または中等教育学校を卒業した者及び2021年３月卒業見込みの者（通常の課程による12年の学校教育を修了した者及び修了見込みの者を含む）
２．全体の評定平均値が3.5以上の者で、学校長の推薦を受けた者
３．本学専願の者

出願期間・試験日・合格発表・入学手続
出願期間

2020年11月2日（月）～11月6日（金）必着

試験日

2020年11月15日（日） 9：15集合

合格発表

2020年12月1日（火）発送

入学手続締切日

2021年1月21日（木）必着※特待生を希望する場合でも、入学料・授業料等は、上記の締切日までに所定の手続きをしていただきますのでご注意ください。

出願書類
出願期間内に以下の書類を本学所定の封筒で郵送してください。
※窓口での受付はしておりません。
出  願  書  類

注  意  事  項

入学願書

本学所定の用紙を使用。

入学検定料納付書

30,000円を本学所定の用紙でゆうちょ銀行または郵便局で払込のうえ、「振替払込受付証明書（お客様用）」を入学願書に貼付してください。

調査書

推薦書

出 願 ３ ヵ 月 以 内 に 発 行 さ れ た も の（ 出 身 学 校 長 が 作 成 し、 厳 封 さ れ た も の ）。
※調査書に記載された氏名が現在の氏名と異なる場合は、同一人物であることを証明する公的な書類（戸籍抄本等）を添付してください。
出身学校長及び指導教諭の記載による本学所定の推薦書。

受験曲票

表現試験の歌唱・器楽を選択する者のみ提出（受験曲票は本学所定の用紙を使用）。

健康診断書

身体に障がいを有するなど、受験上及び修学上特別な配慮が必要とされる場合は、出願前に入試広報課へ相談のうえ提出してください。それ以外の者は提出不要です。

おおたに減免申請書類 おおたに減免制度を希望する者のみ、別冊「おおたに減免ガイド」を確認のうえ、必一式
要な申請書類を提出してください。

8

科目

配

点

時間

備

小論文

200点

9：30〜11：00 90分

面接・口頭試問

100点

12：00〜

表現

100点

─

考

３問合計で800字以内15分※提出された推薦書及び調査書等の書類は合否の総合判定に加味します。
※表現は次の要領で実施します。
歌唱：高等学校の音楽教科書または同レベルの曲から１曲選択して歌います。
器楽：ピアノ、電子オルガン、管弦打楽器より１楽器を選び演奏します。曲目は自由です（３〜５分程度）。
絵画：与えられた課題に従い、クレヨン画（A３画用紙１枚）を制作します。鉛筆での下書きも可とします（最終仕上げはクレヨンとなる）。
※表現における音源の提出方法や、絵画のテーマなどの詳細については、ホームページにてお知らせいたします。

注意事項
１．試験日には受験票、筆記用具、昼食を持参してください。
２．面接の時間割は小論文終了後に連絡します。終了時刻は受験者により異なります。
３．合格された方は、入学前課題がありますので、別途お知らせいたします。

推薦書記入について（お願い）記入内容
生徒の高校入学から最近にいたるまでの学習と活動の状況について記入してください。
１．
「学業成績、学習に関する所見」は生徒個人の各教科・科目の学習に関する特徴や特記すべき事項
２．
「人物に関する所見」は生徒の性格、責任感、自主性、協調性など、特に重要と思われること
３．
「生徒会、ホームルームなどへの参加状況」は、活動の意欲、出席状況、各種役員としての経験など
４．
「課外活動などに関する所見」は、文化系や運動系のクラブなどにおける活動、スポーツやボランティアなど学校以外の場における諸活動、特に責任のある役割、特記すべき成果を上げた場合など
記入者
上記の項目のうち１．２．３．は出身学校長及び指導教諭（クラス担任教諭）。
４．についてはクラブ活動などの指導顧問またはクラス担当教諭。

9

学学学学学学学学学学学学

歌唱・絵画・器楽のいずれか1つを出願時に選択し提出。
歌唱・器楽は演奏している動画をデータ提出。絵画は描いた作品を写真に撮って提出。

保 育 科

科目・配点・時間

一般選抜Ⅰ期・Ⅱ期
保 育 科

出願資格

一一一一一一一一一次のいずれかに該当する者
１．高等学校または中等教育学校を卒業した者及び2021年３月卒業見込みの者
２．通常の課程による12年の学校教育を修了した者及び2021年３月修了見込みの者
３．学校教育法施行規則第150条の規定により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認められる者
及び2021年３月31日までにこれに該当する見込みの者

出願期間・試験日・合格発表・入学手続
Ⅰ期

区分

Ⅱ期

出願期間

2021年1月12日（火）～1月25日（月）必着 2021年2月8日（月）～2月19日（金）必着

試験日

2021年2月4日（木） 9：45集合

合格発表

2021年3月4日（木） 9：45集合

2021年2月16日（火）発送

2021年3月11日（木）発送

入学手続締切日 2021年3月4日（木）必着

2021年3月19日（金）必着※窓口での受付は出願期間の最終日のみ行います（９：00〜16：00）。

出願書類
出願期間内に以下の書類を本学所定の封筒で郵送してください。
出  願  書  類

注  意  事  項

入学願書

本学所定の用紙を使用。

入学検定料納付書

30,000円を本学所定の用紙でゆうちょ銀行または郵便局で払込のうえ、「振替払込受付証明書（お客様用）」を入学願書に貼付してください。
※大学入学共通テスト利用選抜も受験する場合は検定料が異なります。
詳細は該当のページをご確認ください。

調査書

出願３ヵ月以内に発行されたもの（出身学校長が作成し、厳封されたもの）。
なお、高等学校生徒指導要録の保存期間が経過及び廃校等の事情により調査書が得られない場合には、「卒業証明書」及び「成績証明書」を提出してください。
また、「成績証明書」が得られない場合には「単位取得証明書」を、いずれも得られない場合は「そのことを証明する書類」を提出してください。
※高等学校卒業程度認定試験合格者（廃止前の大学入学試験検定合格者含む）は「合格証明書」及び「成績証明書」を提出してください。
※調査書に記載された氏名が現在の氏名と異なる場合は、同一人物であることを証明する公的な書類（戸籍抄本等）を添付してください。

健康診断書
特待生志願書

身体に障がいを有するなど、受験上及び修学上特別な配慮が必要とされる場合は、出願前に入試広報課へ相談のうえ提出してください。それ以外の者は提出不要です。
本学所定の用紙を使用。一般選抜（Ⅰ期）の受験者で特待生を希望する者のみ提出。

おおたに減免制度申請 おおたに減免制度を希望する者のみ、別冊「おおたに減免ガイド」を確認のうえ、必書類一式
要な申請書類を提出してください。

10

区分
必須
Ⅰ期 選択

Ⅱ期 必須

配

200点

点

10：00〜11：30

試験時間

90分

備

日本史B、政治・経済、生物基礎、コミュニ
ケーション英語Ⅰ・Ⅱ（リスニングテストは 100点除く）の４科目から出願時に１科目選択

12：00〜13：00

60分

面接

100点

14：00～

10分

国語総合（古文、漢文を除く）

200点

10：00〜11：30

90分

面接

100点

11：50〜

10分

考※提出された調査書等の書類は合否の総合判定に加味します。

授業料等手続の延期について本学が行う専願以外の入学者選抜に合格し、他大学の合格発表の日程により手続が間に合わないなどの理由で延納を希望する者に限り、入学料以外の手続締切日を2021年３月30日（火）まで延期することができます。延期を希望する場合は、入試広報課にお問合せください。

注意事項
１．合格された方は、入学前課題がありますので、別途お知らせいたします。

併願制度
大学入学共通テスト利用選抜Ⅰ期・Ⅱ期との併願制度を設けております。
1. 入学願書の受験区分欄の「一般＜Ⅰ期＞」と「大学入学共通テスト利用選抜＜Ⅰ期＞」にマークしてください（Ⅱ期も同様）。
2. 出願書類のうち重複する書類は1部で結構です。
3. 併願する場合の入学検定料は42,000円になります。

11

一一一一一一一一一

必須科目
国語総合（古文、漢文を除く）

保 育 科

科目・配点・時間

大学入学共通テスト利用選抜 Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期
保 育 科

出願資格

大大大大大大大大大大大大大大大大大大大大大大大令和３年度大学入学共通テスト利用選抜を受験した者のうち、本学が指定する教科・科目を受験した者で、次のいずれかに該当する者
１．高等学校または中等教育学校を卒業した者及び2021年３月卒業見込みの者
２．通常の課程による12年の学校教育を修了した者及び2021年３月修了見込みの者
３．学校教育法施行規則第150条の規定により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認められる者
及び2021年３月31日までにこれに該当する見込みの者

出願期間・試験日・合格発表・入学手続
区分

Ⅰ期

出願期間

2021年1月12日（火）～1月25日（月）必着

Ⅱ期

2021年2月8日（月）～2月19日（金）必着

Ⅲ期

2021年3月8日（月）～3月15日（月）必着

試験日

個別の学力検査は行いません。

合格発表

2021年2月16日（火）発送 2021年3月11日（木）発送 2021年3月23日（火）発送

入学手続締切日

2021年3月4日（木）必着

2021年3月19日（金）必着 2021年3月30日（火）必着※窓口での受付は出願期間の最終日のみ行います（９：00〜16：00）。

出願書類
出願期間内に以下の書類を本学所定の封筒で郵送してください。
注  意  事  項出  願  書  類
入学願書

本学所定の用紙を使用。

入学検定料納付書

12,000円を本学所定の用紙でゆうちょ銀行または郵便局で払込のうえ、「振替払込受付証明書（お客様用）」を入学願書に貼付してください。
※一般選抜〈Ⅰ期〉併願者は42,000円

大学入学共通
テスト成績請求票
調査書

健康診断書
志望理由書

令和3年度大学入学共通テスト成績請求票「私立大学・短期大学用」を「成績請求票貼付欄」に貼付してください。

出願３ヵ月以内に発行されたもの（出身学校長が作成し、厳封されたもの）。
なお、高等学校生徒指導要録の保存期間が経過及び廃校等の事情により調査書が得られない場合には、「卒業証明書」及び「成績証明書」を提出してください。
また、「成績証明書」が得られない場合には「単位取得証明書」を、いずれも得られない場合は「そのことを証明する書類」を提出してください。
※高等学校卒業程度認定試験合格者（廃止前の大学入学試験検定合格者含む）は「合格証明書」及び「成績証明書」を提出してください。
※調査書に記載された氏名が現在の氏名と異なる場合は、同一人物であることを証明する公的な書類（戸籍抄本等）を添付してください。
身体に障がいを有するなど、受験上及び修学上特別な配慮が必要とされる場合は、出願前に入試広報課へ相談のうえ提出してください。それ以外の者は提出不要です。
横書き800字以内。志願者本人自筆のもの。本学所定の用紙を使用。

おおたに減免制度申請 おおたに減免制度を希望する者のみ、別冊「おおたに減免ガイド」を確認のうえ、必書類一式
要な申請書類を提出してください。

12

Ⅰ期・Ⅱ期・Ⅲ期共通
区分
必須

教科

科目

国語

国語（近代以降の文章）

外国語

英語（リスニングを含む）

配

点

100点

選択科目（外国語・地理歴史・
公民・数学・理科より１教科
１科目）※英語はリーディング50点／リスニング50点に換算※選択科目について、２ 科目実施しない
以上受験した場合は、高得点の１教科１科目を合否判定に使用。
※ただし、理科のうち基礎を付した科目は２科目の合計点を１科目とみなして使
用。

数学

理科

「数学Ⅰ」「数学Ⅰ・数学A」
「数学Ⅱ」「数学Ⅱ・数学B」「簿記・会計」「情報関係基礎」「物理基礎」「化学基礎」「生物基礎」「地学基礎」「物理」「化学」「生物」「地学」

本学が行う専願以外の入学者選抜に合格し、他大学の合格発表の日程により手続きが間に合わないなどの理由で延納を希望する者に限り、入学料以外の手続締切日を2021年３月30日（火）まで延期することができます。延期を希望する場合は、入試広報課にお問合せください。

１．審査継続による保留等で、大学入学共通テストの利用ができなかった場合、一般選抜等、他の入学者選抜区分により受験ください。
２．過年度の大学入試センター試験の成績は利用できません。
３．合格された方は、入学前課題がありますので、別途お知らせいたします。
４．一般選抜を併願しない場合は、来学する必要はありません。（Ⅰ期・Ⅱ期のみ）

併願制度「一般選抜」との併願制度を設けております。
1. 入学願書の受験区分欄の「一般＜Ⅰ期＞」と「大学入学共通テスト＜Ⅰ期＞」の両方にマークしてください。
（Ⅱ期も同様）。
２．出願書類のうち重複する書類は１部で結構です。
３．併願する場合の入学検定料は42,000円となります。
４．特待生を希望する場合は、一般選抜Ⅰ期を併願する必要があります。

13

大

注意事項

大大大大大大大大

授業料等手続の延期について大※提出された調査書等の書類は合否の総合判定に加味します。

大大大大大大大大大大大大大選択「現代社会」「倫理」「政治・経済」「倫理、政治・経済」

個別学力審査100点科目を200点に換算「世界史A」「世界史B」
地理歴史 「日本史A」「日本史B」「地理A」「地理B」
公民

備考

200点

保 育 科

科目・配点

学校推薦型選抜（系列校）
保 育 科※北海道内大谷派関係高等学校のみ該当

出願資格

学学学学学学学学学学学学

次の条件をすべて満たし、人物・生活態度等に関し、学校長が特に推薦した者
１．2021年３月札幌大谷高等学校または北海道内大谷派関係高校を卒業見込みの者
２．全体の評定平均値が3.5以上の者
３．保育に強い関心を持ち、積極的に勉学に取り組む意欲のある者
４．本学専願の者

出願期間・試験日・合格発表・入学手続
出願期間

2020年11月2日（月）～11月6日（金）必着

試験日

2020年11月14日（土） 9：45集合

合格発表

2020年12月1日（火）発送

入学手続締切日

2021年1月21日（木）必着※特待生を希望する場合でも、入学料・授業料等等は、上記の締切日までに所定の手続きをしていただきますのでご注意ください

出願書類
出願期間内に以下の書類を本学所定の封筒で郵送してください。
※窓口での受付はしておりません。
注  意  事  項出  願  書  類
入学願書

本学所定の用紙を使用。

入学検定料納付書

15,000円を本学所定の用紙でゆうちょ銀行または郵便局で払込のうえ、「振替払込受付証明書（お客様用）」を入学願書に貼付してください。

調査書

推薦書

出願３ヵ月以内に発行されたもの（出身学校長が作成し、厳封されたもの）。
※調査書に記載された氏名が現在の氏名と異なる場合は、同一人物であることを証明する公的な書類（戸籍抄本等）を添付してください。
出身学校長及び指導教諭の記載による本学所定の推薦書。

志望理由書

横書き800字以内。志願者本人自筆のもの。本学所定の用紙を使用。

健康診断書

身体に障がいを有するなど、受験上及び修学上特別な配慮が必要とされる場合は、出願前に入試広報課へ相談のうえ提出してください。それ以外の者は提出不要です。

おおたに減免制度申請 おおたに減免制度を希望する者のみ、別冊「おおたに減免ガイド」を確認のうえ、必書類一式
要な申請書類を提出してください。

科目・配点・時間科目
面接・口頭試問

配
100点

点

時間
10：00〜

備
15分※提出された推薦書及び調査書等の書類は合否の総合判定に加味します。

注意事項
１．合格された方は、入学前課題がありますので、別途お知らせいたします。

14

考

15

学学学学学学学学学学学学

記入内容
生徒の高校入学から最近にいたるまでの学習と活動の状況について記入してください。
１．
「学業成績、学習に関する所見」は生徒個人の各教科・科目の学習に関する特徴や特記すべき事項
２．
「人物に関する所見」は生徒の性格、責任感、自主性、協調性など、特に重要と思われること
３．
「生徒会、ホームルームなどへの参加状況」は、活動の意欲、出席状況、各種役員としての経験など
４．
「課外活動などに関する所見」は、文化系や運動系のクラブなどにおける活動、スポーツやボランティアなど学校以外の場における諸活動、特に責任のある役割、特記すべき成果を上げた場合など
記入者
上記の項目のうち１．２．３．は出身学校長及び指導教諭（クラス担任教諭）。
４．についてはクラブ活動などの指導顧問またはクラス担当教諭。

保 育 科

推薦書記入について（お願い）

特別選抜
保 育 科

（社会人／海外帰国子女／外国人留学生／再入学／再チャレンジ）社会人入学者選抜
出願資格

特特特特特
特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特2021年４月現在で、次のいずれかの条件を満たしてから５年以上経過した者で本学専願の者
１．高等学校または中等教育学校を卒業した者
２．通常の課程による12年の学校教育を修了した者
３．学校教育法施行規則第150条の規定により、高等学校を卒業した者と同等以上の学力があると認められる者

海外帰国子女入学者選抜
出願資格
日本国籍を有する者で、次の１〜３のいずれかに該当する者
１．日本の高等学校または中等教育学校（以下「高等学校等」という。）に相当する外国の学校に最終学年も含
め２年以上継続して在籍し、2019年４月１日〜2021年３月31日までに卒業（修了）した者または卒業（修了）見込みの者
２．日本の高等学校を2019年４月１日〜2021年３月31日までに卒業または卒業見込みの者で、日本の高等学校に相当する外国の学校に２年以上継続して在籍した者。ただし日本の高等学校の在籍期間は原則として２年以内とする。
３．国際バカロレア資格を取得した者

外国人留学生入学者選抜
出願資格
外国籍を有する者で、日本において高等教育を受けることを目的として入国した者、または入国しようとする者
で、次の１〜２のいずれかに該当する者
１．外国において、学校教育における12年の課程を修了した者または2021年３月31日までに修了見込みの者
またはこれに準ずる者で文部科学大臣の指定した者
２．国際バカロレア資格を取得した者

再入学者選抜
出願資格
本学を卒業または退学した者で、本学に再度入学を希望する本学専願の者

再チャレンジ入学者選抜
出願資格
次のいずれかに該当する者（1）短期大学または大学に１年以上在学した者（2）2021年３月31日までに短期大学または大学に１年以上在学する見込みのある者

16

出願期間

2020年11月2日（月）～11月6日（金）必着

試験日

2020年11月15日（日） 9：15集合

合格発表

2020年12月1日（火）発送

入学手続締切日

2021年1月21日（木）必着

出願書類
再チャレンジ

再入学

外国人留学生

帰国子女

社会人

出願期間内に以下の書類を本学所定の封筒で郵送してください。
※窓口での受付はしておりません。

注  意  事  項

入学願書

○ ○ ○ ○ ○ 本学所定の用紙を使用。

入学検定料納付書○ ○ ○ ○ ○ 30,000円を本学所定の用紙でゆうちょ銀行または郵便局で払込のうえ振替払込受付証明書（お客様用）」を入学願書に貼付してくだ
さい。

履歴書※
卒業証明書※

成績証明書※

健康診断書

国際バカロレア資格
証書※○ ○ ○ ○ ○ 本学所定の用紙を使用。

○ △ △ △ ○ 最終出身校の卒業（修了）証明書または卒業（修了）見込証明書。
ただし、海外帰国子女及び外国人留学生出願者のうち、国際バカロ
レア資格を取得した者は提出不要です。また、再入学出願者のうち、本学を退学した者は提出不要です。
○ △ △ △ ○ 最終出身校の成績証明書（再入学者は本学のもの）。ただし海外帰国子女及び外国人留学生出願者のうち、国際バカロレア資格を取得した者は提出不要です。
△ △ △ △ △ 本学所定の用紙を使用。身体に障がいを有するなど、受験上及び修学上特別な配慮が必要とされる場合は、出願前に入試広報課へ相談のうえ提出してください。それ以外の者は提出不要です。
△ △海外帰国子女及び外国人留学生出願者で国際バカロレア資格証書を取得した者。なお、IB最終試験６科目の成績評価証明書を併せて提出してください。

旅券※○

在留カード※○

複写したもの。

身元保証書※○

本学所定の用紙を使用。

推薦書
在籍証明書
おおたに減免制度申請書類一式複写したもの。

△

卒業学科の学科長記載による推薦書。卒業学科と異なる学科を志願する者のみ提出してください。

○ 出願時点における短期大学または大学の在学期間を証明できる書類を提出してください。

別冊「おおたに減免ガイド」を確認のうえ、おおたに減免制度の申請に必要な書類を提出してください。おおたに減免制度を希望する者のみ提出。

①○は必ず提出、△は該当する方のみ提出してください。
②海外帰国子女及び外国人留学生試験については、出願資格を確認しますので、※印の書類を出願期間前に提出してください。
③出願書類を提出するにあたり、外国語で記載された証明書、文書資料等には日本語訳を添付してください。
④再チャレンジ入学者選抜出願資格（1）により出願する者は、出願時点における短期大学または大学の在学期間を証明できる書類を提出していただき、合格後に改めて在学期間が１年以上に達したことが証明できる書類を提出していただきます。本学入学後、１年以上に達していないことが判明した場合は、入学を取消します。
⑤再チャレンジ入学者選抜受験者は合格した場合、在籍する（した）短期大学または大学のシラバスを提出していただきます。
17

特特特特 特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特※再入学生の入学料は免除となります。
※特待生を希望する場合でも、入学料・授業料等は、上記の締切日までに所定の手続きをしていただきますのでご注意ください。

出  願  書  類

保 育 科

出願期間・試験日・合格発表・入学手続

保 育 科

科目・配点・時間
科目

配

点

時間

備

考

小論文

200点

9：30～

90分 3問合計で800字以内
内容は学校推薦型選抜と同じです。

面接

100点

12：00〜

10分※提出された成績証明書等の書類は合否の総合判定に加味します。

特特特特特
特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特特

注意事項
１．面接は海外帰国子女及び外国人留学生入学者選抜の場合においても、日本語で行います。
２．面接試験終了時刻は変更になることがあります。
３．合格された方は、入学前課題がありますので、別途お知らせいたします。

18

特待生制度対象

短期大学部保育科

科

学業成績が特に優れ、かつ向学心が強く、将来、保育者として地域社会で貢献できると思われ
る者

採用条件

若干名

数

①学校推薦型選抜・特別選抜の合格者で特待生を希望する者②一般選抜〈Ⅰ期〉志願者で特待生を希望する者※必ず上記いずれかの入学者選抜を受験いただきます。特待生制度のみの受験はできません。

申込対象者

申込期間・試験日・合格発表・入学手続
１次

２次（１次合格者のみ）

申込期間

区

分

2021年1月12日（火）～1月25日（月）必着－

試験日

2021年2月4日（木） 9：45集合

2021年2月22日（月）合格発表

2021年2月16日（火）発送

2021年2月25日（木）発送

入学手続締切日─

2021年3月4日（木）必着※窓口での受付は、申込期間の最終日のみ行います（９：00〜16：00）。
※２次試験の時間は、１次試験の合格発表時に通知いたします。
※本人に合否の通知を速達郵便で通知します（掲示での合格発表は行いません）。なお、電話による合否の問合せには一切応じません。

科目・配点・時間
区

分
必須科目

１次試験

選択科目

科

目

配

国語総合（古文、漢文を除く）

点

200点

日本史B、政治・経済、生物基礎、コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ（リスニングテストは除く） 100点の４科目から申込時に１科目選択

２次試験 面接

100点

試験時間

備

10：00〜11：30

90分

12：00〜13：00

60分－※１次試験は、一般選抜〈Ⅰ期）の試験問題と同一の問題で実施します。
※２次試験は、１次試験の合格者のみ対象となります。

申込方法
特待生制度の手続きの流れは、次ページ対象者①と②の方で異なりますのご注意ください。

19

考

特特特特特

［A特待生］初年次授業料全額免除 ＋ 教育充実費全額免除［B特待生］初年次授業料50％免除 ＋ 教育充実費全額免除

学費免除額
人

保 育 科

すでに2021年度の入学者選抜に合格した者及び一般選抜Ⅰ期出願者は、特待生試験に申込むことができます。
特待生制度の内容は以下のとおりです。

保 育 科①学校推薦型選抜の合格者で特待生を希望する者
特別選抜
申込書類
申込書類
入学願書・特待生申込書

特特特特特

特待生志願書

注意事項
本学指定の用紙を使用
入学願書・特待生申込書の受験区分欄の「特待生」にマークをしてください。
本学所定の用紙を使用

5,000円を本学所定の用紙でゆうちょ銀行または郵便局で払い込みのうえ「振替払込受付証明書（お客様用）」を貼付してください。

検定料納付書入学手続
学校推薦型選抜・特別選抜の合格者で特待生を希望する場合でも、2021年1月21日（木）の入学手続締切日までに所定の手続きをしていただきますのでご注意ください。特待生に選考された場合は、その後の納付金と調整いたします。
特待生に選考された場合の入学手続き（学費等納付金）の流れ
2021年1月21日（木）必着

合格済の入学者選抜の入学料及び授業料等を納付していただきます。

2021年２月25日（木）特待生に選考される。

※過 払い分についての手続きは採用者にご案内します。

注意事項
１．保育科特待生制度は希望者を対象としています。学校推薦型選抜または特別選抜合格後、申込みが必要ですのでご注意ください。また、特待生に選ばれなかった場合でも、すでに合格した入学者選抜の結果には一切影響しません。

②一般選抜〈Ⅰ期〉志願者で特待生を希望する者
申込書類
申込書類

注意事項

一般選抜〈Ⅰ期〉出願書類一式
特待生志願書
検定料納付書

入学願書は本学指定の用紙を使用。
入学願書の「特待生」と、出願する入学者選抜区分にマークしてください。
本学所定の用紙を使用出願する入学者選抜区分以外に特待生試験の検定料はかかりません。

入学手続
特待生に選考された場合の入学手続き（学費等納付金）の流れ
2021年２月25日（木）特待生に選考される。

2021年３月4日（木）必着

入学料及び授業料等を納付していただきます。

※一 般選抜〈Ⅰ期〉合格した場合、特待生試験の合否
結果確認後、入学手続きを行ってください。

注意事項
１．２次試験の受験者は、１次試験の際に持参した受験票を再度ご持参ください。

20

＊1
＊2
＊3

保 育 科

学費等納付金札幌大谷高等学校出身者は、入学料が免除となります。
北海道内大谷派関係高等学校出身者は、入学料が半額となります。
学生保険料については、金額が変更となる可能性があります。

保育科

学費・委託諸費
区
分
学 入

年

次

納

期

２年次

入学手続時 後期（９月） 年

額

前期（４月） 後期（９月） 年

額

円）

合

計

料

200,000−

200,000−−−

200,000

授 業 料
費 教育充実費

350,000

350,000

700,000

350,000

350,000

700,000

1,400,000

100,000

100,000

200,000

100,000

100,000

200,000

400,000

委
託
諸
費

学

１年次

（単位

計

650,000

450,000

1,100,000

450,000

450,000

900,000

2,000,000

教育後援会費

3,500

  −

3,500

3,500

  −

3,500

7,000

学生自治会入会金

1,500

−

1,500

−

−

−

1,500

学生自治会費

4,000

−

4,000

4,000

−

4,000

8,000

同 窓 会 費10,000−10,000−20,00020,00030,000

学生保険料

2,580

−

2,580

−

−

−

2,580

計
合

計

21,580021,5807,500

20,00027,50049,080671,580

450,000

1,121,580

457,500

470,000

927,500

2,049,080

教職課程履修費／保育士養成課程履修費（幼稚園二種・保育士／履修希望者）

履

年

次

納

期

修

費

（単位
１年次

入学手続時
等

−

後期（９月）
150,000

年

額

150,000

21

合

円）
計

150,000

保 育 科

入学願書・特待生申込書記入要領・記入例
・記入要領及び記入例を参考に必ず消えないインクの黒ボールペンで、ていねいに記入してください。
・折り曲げたり、汚したりしないでください。
A  入学願書・特待生申込書①受験区分
出 願する受験区分にマークしてください。
（合格済の受験区分にマークは必要ありません）。併願する
場合は、複数の選抜区分にマークする必要があります。
②大学入学共通テスト成績請求票貼付欄
大学入学共通テスト利用選抜に出願する場合は、令和3年度大学入学共通テスト成績請求票「私立大学・短期大学用」を貼付してください。
③合格済
すでに今年度合格した本学の入試がある場合はマー
クしてください。
④おおたに減免
おおたに減免制度の申込を希望する場合はマークのうえ、必要書類を同封してください。
⑤選択科目
一般選抜Ⅰ期に出願する場合は、以下のいずれかの科目を1つ記入してください。「日本史B」「政治・経済」「生物基礎」「コミュニケーション英語Ⅰ・Ⅱ」⑥受験楽器
学校推薦型選抜（公募制）の「表現」で「器楽」を選択する者は、試験に使用する楽器を記入してくだ
さい。
⑦受験方法
受験する方法について、いずれかを選択してください。
⑧志願者・保護者
氏名、生年月日、郵便番号、住所、電話番号は全て左詰めで記入し、濁点・半濁点は1マス使用してください。保護者住所・連絡先が志願者と同じ場合は保護者氏名のみ記入してください。
⑨E-mailアドレス
パソコン、スマートフォン、タブレットで使用できるアドレスを記載してください。 
以下のアルファベット、数字、記号は判別しにくい
ため、フリガナをふってください。
アルファベットｌ(エル)、o(オー )、q(キュー )数字0(ゼロ)、1(イチ)、2(ニ)、
7(ナナ)、9(ク)記号－(ハイフン)、_(アンダーバー )⑩出身校
学校名の欄に出身学校を記入のうえ、ｐ22出身校コード表を参考に出身校コードを記入してください。

22

B  副票・D受験票⑪写真正 面、上半身、背景なし、縦4㎝×横3cm。3ヶ月以内に撮影した写真（裏面に氏名記入）を貼付して
ください。
⑫受験区分
出願する受験区分を記載してください。併願の場合は複数記入が必要です。
C 入学検定料納付書⑬入学検定料納付書
本学所定の用紙で入学検定料を、ゆうちょ銀行または郵便局で払込みのうえ、「振替払込証明書（お客様用）」を入学願書に貼付してください。

裏面⑭受験票（宛名面）
郵 便番号、住所、氏名を記入のうえ、はがき代+速達分の切手を貼付してください。
⑮合否通知用宛名シール・入学許可通知用宛名シール
本学から受験者へ結果通知書や入学許可書を発送する際に必要です。必ず郵便番号、住所、氏名を記入してください。

短期大学部  保育科

記入例

表面

2021年度
2021年度

受験区分

学校推薦型
指定校制
● 公募制
系列校

一般

Ⅰ期
Ⅱ期

特待生

5

出願する受験区分にマークをしてください。

3 合格済
4

〔大学入学共通テスト成績請求票貼付欄〕「私立大学・短期大学用」を貼付してください。

器楽

選択科目

6

受験楽器

受験方法

ピアノ

学校推薦型選抜
（公募制）

オオタニ

ハナコ

大谷

花子

０６５ ８５６７

０１１

●

７４２

7

この部分に令和３年度大学入学共通テスト成績請求票

学校推薦型選抜（公募制）
・一般選抜（Ⅰ期）受験者、特待生申込者のみ記入

おおたに減免8

社会人
海外帰国子女
外国人留学生
再入学
再チャレンジ

大学入学共通テスト利用
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期

11

2

特別

7

● 対面

オンライン等

保

シ゛ロウ

大谷

次郎

③写真裏面に氏名記入のこと

● 対面

5

器楽

オオタニ ハナコ

大谷 花子

器楽

出願者は裏面に必ず切手を貼ってください（来学の場合のみ）。

オオタニ ハナコ

西暦

大谷 花子

２００2 ０７ ０１

２００2

西暦

１６４３ 携帯電話

７1

札幌大谷高等学校

13

護￥３００００者

10

5

オンライン等

12受験区分 ピアノ

E-mailアドレス

オオタニ②縦４㎝横３㎝

受験方法

北海道札幌市東区北１６条東
９丁目１－１大谷マンション１０１号

9

7

受験 ● 対面
オンライン等
方法

北海道札幌市東区北１６条東９丁目
１-１ 大谷マンション１０１号

大谷 花子
所在地

（都道府県）

北海道

０１１ ７４２●

札幌大谷高等学校

０１５１０Ｆ

保育

普通

大谷 花子

幌東

２３４

●

裏面

14 ０ ６ ５ ８ ５ ６ ７北海道札幌市東区北１６条東９丁目
１-１ 大谷マンション１０１号

大谷 花子

（直通）

15

札

20.１１.１
１

西暦２０２1 ０３

１６４３

０ ６ ５ ８５６７
北海道札幌市東区北１６条東９丁目１-１
大谷マンション１０１号

大谷 花子
０ ６ ５ ８５６７
北海道札幌市東区北１６条東９丁目１-１
大谷マンション１０１号

大谷 花子

23

５

11

2021年度

保 育 科

入学願書・特待生申込書

■出身校コード表※出身校コードは大学入試センター高等学校等コード表から引用

保 育 科●国立 特別支援学校
コード 出身校
ほ 01051A 北海道教育大学附属特別支援●国立 高等専門学校
コード 出身校
あ 01092J 旭川工業高専
く 01091A 釧路工業高専と 01093G 苫小牧工業高専
は 01094E 函館工業高専●公立 高等学校
コード 出身校
あ 01352J 阿寒
01388K 旭川永嶺
01221B 旭川北
01222A 旭川工業
01223J 旭川商業
01220D 旭川西
01224G 旭川農業
01219A 旭川東
01240J 旭川南
01200K 芦別
01331F 足寄
01350B 厚岸翔洋
01310C 厚真
01271J 網走桂陽
01270A 網走南ケ丘
01305G 虻田
い 01326K 池田
01364B 石狩翔陽
01384G 石狩南
01167D 岩内
01178K 岩見沢西
01179H 岩見沢農業
01177A 岩見沢東
01194A 岩見沢緑陵
う 01314F 浦河
え 01139J 江差
01263H 枝幸
01120H 恵庭北01119D 恵庭南
01113E 江別
01320A えりも
01273E 遠軽
01257C 遠別農業
お 01303A 追分
01394D 大麻
01140B 大野農業
01285J 雄武
01147K 奥尻
01286G 置戸
01275A 興部
01142J 長万部
01160G 小樽桜陽
01163A 小樽商業
01161E 小樽水産
01159C 小樽潮陵
01162C 小樽未来創造
01250F おといねっぷ美術工芸
01336G 音更
01324C 帯広工業
01322G 帯広三条
01323E 帯広農業
01321J 帯広柏葉
01337E 帯広南商業
01376F 帯広緑陽
か 01148H 上磯
01228K 上川
01332D 上士幌
01378B 上ノ国
01239E 上富良野
き 01363D 北広島
01385E 北広島西01269G 北見工業
01370G 北見商業高等学校卒業程度認定試験

き 01268J
01267A
01390A
01290E01361H
く 01344H
01343K
01342A
01345F01365A
01357K
01410K
01164K
01165H
01190J
01287E
け 01249B
さ 01123B
01382A
01380D01414B
01413D01109G
01104F01126G
01106B
01127E
01110A
01402J
01111J
01115A
01379A
01371E
01114C
01105D
01108J
01393F
01383J
01368E
01373A
01102K
01403G
01101A
01112G
01396A
01372C
01107A
01103H
01125J
01341C
01280Hし 01339A
01315D01367G
01353G
01348A
01408H
01244A
01338C01327H
01235B
01279D01397J
01354E01155A
01213A
す 01168B
01198Dそ 01312K
た 01329D
01247F01196H
01197F
01214K

高等学校卒業程度認定試験に合格した者及び 2021 年３月 31 日までに合格見込みの者( 廃止前の大学入学資格検定合格者を含む )

北見柏陽
北見北斗
北見緑陵
清里
霧多布
釧路工業
釧路江南
釧路湖陵
釧路商業
釧路東
釧路北陽
釧路明輝
倶知安
倶知安農業
栗山
訓子府
剣淵
札幌旭丘
札幌あすかぜ
札幌厚別
札幌英藍
札幌大通
札幌丘珠
札幌北
札幌清田
札幌啓成
札幌啓北商業札幌工業
札幌国際情報札幌琴似工業
札幌白石
札幌真栄
札幌新川
札幌西陵
札幌月寒
札幌手稲
札幌稲雲
札幌東豊
札幌東陵
札幌南陵
札幌西
札幌白陵
札幌東
札幌東商業
札幌平岡
札幌平岸
札幌北陵
札幌南
札幌藻岩
更別農業
佐呂間
鹿追
静内
静内農業
標茶
標津
士別翔雲
士別東
士幌
清水
下川商業
斜里
白老東
白糠
知内
新十津川農業
寿都
砂川
壮瞥
大樹
鷹栖
滝川
滝川工業
滝川西

た 01304J
01391K
ち 01116K
01117H
つ 01191G
01278Fて 01258A
01255G
01355C
と 01121F
01281F
01301D
01401A
01299J
01298A
01300F01256E
01316B
01265Dな 01210G
01349J
01359F01192E
01387A
01229H
01407K
01195Kに 01173J
ね 01346Dの 01118F
01369C
は 01411H
01135F01136D01134H
01132A
01133K
01386C
01254J
01262K
ひ 01245K
01292A
01319G
01141A
01328F01227A
01405C
01188G
01234D
01277H
01318J
ふ 01205A
01204B
01146A
01225E
01406Aへ 01360K
ほ 01302B
01218B
01325A
ま 01334A
01037W
01176C
01143G
み 01180A
01145C
01248D
む 01307C
01296D01293K
01294H
01295Fめ 01291C
01330H

伊達
伊達緑丘
千歳
千歳北陽
月形
津別
天売
天塩
弟子屈
当別
常呂
苫小牧工業
苫小牧総合経済
苫小牧西
苫小牧東
苫小牧南
苫前商業
富川
豊富
奈井江商業
中標津
中標津農業
長沼
七飯
名寄
名寄産業
南幌
ニセコ
根室
野幌
登別青嶺
函館
函館工業
函館商業
函館水産
函館中部
函館西
函館稜北
羽幌
浜頓別
東川
東藻琴
日高
檜山北
広尾
美瑛
美唄尚栄
美唄聖華
美深
美幌
平取
深川西
深川東
福島商業
富良野
富良野緑峰
別海
穂別
幌加内
本別
幕別
幕別清陵
真狩
松前
三笠
南茅部
南富良野
鵡川
室蘭工業
室蘭栄
室蘭清水丘
室蘭東翔
女満別
芽室

外国の学校等

も 01138A 森
01409F 紋別や 01137B 八雲
ゆ 01182H 夕張
01276K 湧別
01122D 有朋
よ 01166F 余市紅志ら 01356A 羅臼
01171B 蘭越
り 01264F 利尻
る 01175E 留寿都
01272G 留辺蘂
01416J 留萌
れ 01375H 礼文
わ 01260C 稚内●中等教育学校
コード 出身校01415A 札幌開成
01412F 登別明日●公立 特別支援学校
コード 出身校
あ 01438K 旭川高等支援
01480A 旭川養護01467C 網走養護
い 01441K 今金高等養護
01458D 岩見沢高等養護
う 01461D 雨竜高等養護
お 01483E 小樽高等支援
01474F 帯広養護01469K 小平高等養護
き 01484C 北見支援く 01434G 釧路鶴野支援
01475D 釧路養護
こ 01454A 高等ろう
さ 01437A 札幌あいの里高等支援01431B 札幌稲穂高等支援01476B 札幌高等養護
01435E 札幌視覚支援01436C 札幌伏見支援
01457F 札幌豊明高等支援
01440A 札幌みなみの杜高等支援
01443F 札幌養護
し 01453C 白樺高等養護
01481J 白糠養護
01466E 新篠津高等養護
01439H 新得高等養護
た 01449E 鷹栖養護
01478J 拓北養護01459B 伊達高等養護
ち 01433J 千歳高等支援て 01477A 手稲養護
な 01460F 中札内高等養護
01468A 中標津高等養護
01445B 七飯養護01448G 南幌養護は 01432A 函館五稜郭支援
01464J 函館養護ひ 01450J 東川養護
01447J 美唄養護
01462B 美深高等養護
01473H 平取養護
ほ 01482G 北翔養護01485A 北斗高等支援01444D 星置養護学校ほしみ
ま 01463A 真駒内養護
む 01472K 室蘭養護も 01442H 紋別高等養護
01471A 紋別養護や 01455K 八雲養護01456H 山の手養護
ゆ 01479G 夕張高等養護
よ 01446A 余市養護
わ 01470C 稚内養護文部科学大臣の指定した者

外国において，学校教育における 12 年の課程を修了した者及び 2021 年３月 31 日までに修了見込みの者，またはこれらに準ずる者で文部科学大臣の指定した者

専修学校の高等課程の修了 ( 見込 ) 者，海員学校の本科の卒業 ( 見込 ) 者，国際パカ
ロレア資格取得者，アビトゥア資格取得者，パカロレア資格 ( フランス共和国 ) 取得者等

24

●私立 高等学校
コード 出身校
あ 01537H 旭川実業
01538F 旭川大学
01535A 旭川藤星
01557B 旭川明成
01536K 旭川龍谷
い 01522K 遺愛女子
01559J 池上学院
お 01531J 小樽双葉
01532G 小樽明峰
01548C 帯広大谷01550E 帯広北
か 01547E 海星学院
き 01541F 北見藤
く 01556D クラーク記念国際
こ 01551C 江陵
01544A 駒澤大学附属苫小牧
さ 01510F 札幌大谷
01502E 札幌光星
01514J 札幌新陽
01561A 札幌自由が丘学園三和
01511D 札幌静修
01521A 札幌聖心女子学院
01520C 札幌創成
01506H 札幌第一01554H 札幌日本大学
01512B 札幌北斗
01513A 札幌山の手
01516E 札幌龍谷学園
し 01549A 白樺学園
せ 01558A 星槎国際01527A 清尚学院と 01519K 東海大学付属札幌
01543B 苫小牧中央
は 01523H 函館大谷
01525D 函館大妻
01526B 函館白百合学園
01528J 函館大学付属柏稜01524F 函館大学付属有斗01529G 函館ラ・サール
ふ 01507F 藤女子
01553K 武修館
ほ 01530A 北照
01509B 北星学園女子
01508D 北星学園大学附属01533E 北星学園余市
01555F 北嶺
01501G 北海
01503C 北海学園札幌
01542D 北海道大谷室蘭
01505K 北海道科学大学
01560B 北海道芸術01545J 北海道栄01515G 北海道文教大学明清ら 01518A 酪農学園大学附属とわの森三愛
り 01504A 立命館慶祥
わ 01539D 稚内大谷
●私立 特別支援学校
コード 出身校に 01941A 日本体育大学附属高等支援●その他
コード 出身校
51000K 高等学校卒業程度認定試験
52000E 外国の学校等
53000A 文部科学大臣の指定した者
55000A 在外教育施設
01999C 上記以外の高等学校等

在外教育施設「在外教育施設」とは，文部科学大臣が高等学校の課程と同等の課程または相当する課程を有するものとして認定または指定した在外教育施設の当該課程を修了した者及び2021 年３月 31 日までに修了見込みの者

保 育 科

受験曲票記入要領
様式42021年度 保育科表現〔歌唱・器楽〕受験曲票

フリガナ

氏名

オオ

タニ

ハナ

受験番号

コ

★記入不要

大 谷 花 子実技選択科目□歌唱□器楽□印をつけてください

歌唱
曲

名

○○○○○○
作曲者○○○○○○

器楽曲

名△△△△△△
作曲者△△△△△△
楽器□ピアノ□電子オルガン□マリンバ□その他の楽器（楽器名： ○○○○○○□印をつけてください25）

保 育 科2021年度

札幌大谷大学短期大学部

入学者選抜出願書類

様式1 推薦書（保育科）
様式2 志望理由書（保育科）
様式3 特待生志願書（特待生試験）
様式4 保育科表現（歌唱・器楽）受験曲票
様式5 履歴書（全学科）
様式6 身元保証書（全学科）
様式7 入学志願者健康診断書（保育科）

様式

様式1

推薦書

221年度
2021年度
学校推薦入学試験
保育科

受験番号

札幌大谷大学短期大学部

学長

様

西暦

★記入不要

年

月

日

学 校 名
学校長名

印

下記の生徒は学業成績・人物ともに優秀につき、推薦入学志願者として推薦いたします。
フリガナ

氏名

生年月日
西暦

1.学業成績、学習に関する所見

2.人物に関する所見

3.生徒会、ホームルームなどへの参加状況

記入者
4.課外活動などに関する所見（校外での諸活動を含む）

記入者

年

月

日

様式2

札幌大谷大学短期大学部

受験番号

志望理由書

2021年度
2021年度
学校推薦型選抜
保育科（指定校制・系列校）

学長

様

西暦

★記入不要

年

月

日

出身学校名
志望学科
氏

名

生 年 月 日 西暦

年

月

日

456字
※消えないインクのボールペン等を使い、横書きで記入してください。

裏面につづく1000字様式32021年度
保育科特待生制度
特待生試験

受験番号

特待生志願書西暦

札幌大谷大学短期大学部

学長

★記入不要

年

月

日

様
出身学校名
氏

名

生 年 月 日 西暦

1．特待生を志願する理由

2．入学後の学習・課外活動、勉学以外での活動（学内外を問わず）についての抱負

年

月

日

様式4

2021年度 保育科表現〔歌唱・器楽〕受験曲票

フリガナ

受験番号

氏名

★記入不要

実技選択科目□歌唱□器楽□印をつけてください

歌唱
曲

名

作曲者

器楽
曲

名

作曲者

楽

器

□ピアノ

□電子オルガン□マリンバ□その他の楽器（楽器名：□印をつけてください

）

様式5
2019年度
2021年度
特 別全入学学科試 験

履

歴

西暦

書
年

月

日 現在
受験番号

フリガナ

氏

★記入不要

名

西暦

年

月

日 生 （満

歳）

フリガナ

現住所
（〒
－

（

）

）
－

フリガナ

連絡先（現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入してください）
（〒
－
）

（

）
－

年

月

学

歴

年

月

職

歴

志望理由

札幌大谷大学短期大学部

様式6

受験番号

身元保証書

2021年度
2021年度
特別入学試験
全学科（全学科用）

西暦

札幌大谷大学
札幌大谷大学短期大学部

［志

願

学長

★記入不要

年

月

日

様

者］

氏

名

国

籍

生年月日

性

西暦

年

月

別

男 ・ 女

日

私は、上記の者が貴学への入学を許可された場合，在学中に貴学の諸規程を遵守させ，その身元及び学費並びに滞在費等留学経費一切のことを保証し，貴学にご迷惑をかけないことを誓約いたします。
西暦

［保

証

人］

氏

名

国

籍

生年月日
現

住

所

西暦

年

月

性

別

電

話

日

携帯電話
職
勤

業
務

先

本人との関係

勤務先電話

男 ・ 女

年

月

日

様式7
2021年度
保育科

受験番号

★記入不要

入学志願者健康診断書
フリガナ
氏

生年月日

名

現 住 所

西暦

年

月

日生

〒

診

断

事

身

長

cm

体

重

kg

撮影方法

視

力

撮影年月日

聴

力

左：

（

）

右：

（

）

異常 （

有 ・ 無

）

項
胸部エックス線検査

所

間
西暦

接

・
年

直

接
月

日

見

既 往 症

現 在 症

そ の 他
特記事項
診断の結果、上記のとおりに相違ないことを証明する。
西暦

年

月

日
住所（所在地）
医療機関名
医

師

名

注）健康診断書が必要な志願者
身体に障がいを有するなど、受験上及び修学上特別な配慮が必要とされる場合は、出願前に入試広報課へ相談のうえ提出。それ以外の者は提出不要。

札幌大谷大学短期大学部

入試広報課〒065-8567 札幌市東区北16条東9丁目1番1号
T EL 011-742-1643（直通） FAX 011-742-1654

https://www.sapporo-otani.ac.jp