日呼吸誌●原3（2），2014

201

著

抗酸菌性肉芽腫症例における FDG-PET による SUVmax の検討
村上修司ａ

斉藤春洋ａ

杉浦真貴子ａ

近藤哲郎ａ

尾下文浩ａ

伊藤宏之ａ

中山治彦ａ

横瀬智之ｂ

亀田陽一ｂ

山田耕三ａ

要旨：神奈川県立がんセンターにおいて 2006 年 4 月～2012 年 9 月に，外科的に切除され抗酸菌性肉芽腫と診断された 14 症例について，術前の胸部 CT 画像所見および FDG-PET による SUVmax の検討を行った．
原因菌は 14 症例中 8 例（57.1％）で核酸増幅法検査（PCR）により同定され，Mycobacterium tuberculo︲sis が 1 例，Mycobacterium avium が 7 例であった．SUVmax の平均値は，2.93（0～6.23）であり，9 例（64.3％）
が PET 陽性（SUVmax 2.5 以上）であった．腫瘍径の検討では，2 cm 未満で PET 陽性が 2 例（33.3％），．また，2 cm 以上では PET 陽性が 7 例（87.5％）で 2 cm 以上での陽性率が高い傾向にある（p＝0.091）
経過を追うことのできた症例のうち，PET 陽性の 3 例の腫瘤倍加時間は 200 日未満であった．抗酸菌性肉芽腫はしばしば SUVmax 陽性を示し，経過観察においても肺癌と同等の腫瘍倍加時間が認められる症例があることに留意する必要がある．
キーワード：抗酸菌性肉芽腫，FDG-PET，SUVmax
Mycobacterial granuloma, FDG-PET, SUVmax

緒

言

孤立性結節性病変の診断において肉芽種性病変は肺癌との鑑別が重要な疾患であるが，術前に組織学的診断が得られることは少なく，しばしば確定診断目的で外科切除が施行される．日本においては，肉芽腫性病変の多くは結核もしくは非結核性抗酸菌由来であり，活動性の抗酸菌性病変を鑑別することは重要と考えられる．

今回我々は，外科的に切除され抗酸菌性肉芽腫と診断された病変について，術前の FDG-PET 検査による standardized uptake value の最大値（SUVmax）と CT 画像所見および腫瘤倍加時間を検討した．

対象と方法
2006 年 4 月〜2012 年 9 月の間に，神奈川県立がんセンターにおいて外科的に切除され，病理学的に類上皮細ﬂuoro-2-deoxy-D-glucose（FDG）‑positron emis2-［18F］

胞肉芽腫と診断された症例のうち，迅速切除組織によるsion tomography（PET）検査は，CT のみでは良悪性抗酸菌塗抹（蛍光染色，Ziehl-Neelsen 染色），永久組織の鑑別が困難であった肺病変の評価方法として有用であ

標本の免疫染色（Ziehl-Neelsen 染色），核酸増幅法（PCRる．肺結節性病変病変における良悪性鑑別における法），もしくは培養検査により抗酸菌が確認できた 14 症

FDG-PET の精度，感度 87％，特異度 82.6％と報告され例を対象とした．全例について，術前に CT および FDG-ている1）．SUVmax が 2.5 を超えた場合に悪性腫瘍の可PET による腫瘤病変に対する評価が行われている．CT

能性が高いとされているが ，FDG の集積は癌特異的なにより 2 回以上の経過が判明した症例については，腫瘤ものではなく，炎症性疾患や抗酸菌，サルコイドーシス倍加速度を計算した．

2）などの肉芽腫性疾患においても，しばしば集積を認めることが報告されている．

CT は東芝製 Aquilion CT scanner により撮影し，再構成された thin-section CT（TS-CT）画像から空洞，石灰化および周囲の散布性病変の有無を評価した．

連絡先：村上 修司〒241‑8515 神奈川県横浜市旭区中尾 2‑3‑2TS-CT の撮影条件は，スライス厚 1 mm，スライス間隔1 mm，肺野条件は window 幅 1,600 HU，window レベａル −550 HU で， 縦 隔 条 件 は window 幅 400 HU，win-ｂdow レベル 30 HU とした．

神奈川県立がんセンター呼吸器科

同 病理診断科（E-mail: murakamis@kcch.jp）（Received 12 Feb 2013/Accepted 22 Oct 2013）

一方，FDG-PET 検査は，10 例においては SIEMENS
社製 Biograph 16 HI-REZ PET/CT scanner，4 例は島

日呼吸誌

202

表13（2），2014

組織標本の Ziehl-Neelsen 染色陽性は 7 例（53.8％，7/13

患者背景
例数（％）
（N＝14）

年齢（歳）［中央値（幅）］67（39〜76）
性別（男性/女性）
6/8
既往疾患
糖尿病
1（7.1％）
肺結核
2（14.3％）
悪性腫瘍
4（28.6％）発症部位
右上葉
4（28.6％）
右中葉2（14.3％）
右下葉3（21.4％）
左上葉2（14.3％）
左下葉3（21.4％）病変
長径（mm）［中央値（幅）］23（11〜44）
単発/多発病変
12/2
術前診断
原発性肺癌
9（64.3％）
転移性肺腫瘍
1（7.1％）
炎症性肉芽腫4（28.6％）例）であった．8 例（57.1％）で PCR により抗酸菌の菌種が同定され，（MTB）1 例，（MAC）7 例であった．培養陽性であったのは 5 例で，MTB 1 例と MAC 4 例であった．
結核の既往のある 2 例は，いずれも MAC による肉芽腫であった．
術前 FDG-PET 検査測定時の血糖は 92 mg/dl（77〜110 mg/dl）であった．SUVmax は，2.93±1.80（0〜6.23）であり，SUVmax 2.5 以上は 9 例（64.3％）で認められた．
MAC が同定された病変の SUVmax は 3.61±1.63（1.21〜6.23）であり，MTB 症例の SUVmax は 1.5 であった（表4）．サイズ別では，2 cm 未満の 6 例の SUVmax は 1.63±1.38（0〜3.78），SUVmax 2.5 以上は 2 例（33.3％）で認め，られ，2 cm以上の8例のSUVmaxは3.92±1.26（1.5〜6.23）
SUVmax 2.5 以上は 7 例（87.5％）で認められた．2 cm以上の症例の PET 陽性率は，2 cm 未満と比較して高値である傾向にあった（p＝0.091）．
CT により 2 回以上の経過が判明した症例 6 例のうち，1 例は経過中の腫瘍径に変化を認めなかった（図 2）．腫

津社製 Eminence-G の機種で施行された．FDG 集積の判瘍径に変化を認めた 5 例の腫瘍倍加時間は 205±126 日

断には，FDG 静注後 60 分後の SUVmax を使用し，SU-（60〜424）日で，SUVmax と腫瘍倍加時間には逆相関

Vmax が 2.5 以上を PET 陽性とした．

関係の傾向が認められた（r＝−0.817，p＝0.091）（図 3）．

統計的解析として，2 群間の比較には Fisherʼs exacttest を用い，SUVmax および腫瘤倍加時間の相関について Pearson の積率相関係数を用いて検討した．有意水準は 5％未満とした．

結果

SUVmax が陽性の 3 例の腫瘍倍加時間はいずれも 200日未満であった．

考察

近年の胸部 CT の普及に伴い，肺結節の発見が増加している．肺結節を呈する疾患は，悪性腫瘍をはじめ良性

全 14 例の患者背景を表 1 に，検出菌，画像所見，経腫瘍，炎症，感染症，血管異常などさまざまな疾患が含過観察期間，腫瘍倍加時間を表 2 に示した．性別は男性

まれるが，肉芽腫の頻度が比較的高いことが報告されて6 例，女性 8 例，年齢中央値は 67 歳（39〜76 歳）であっいる．欧米では肺結節の40％以上が肉芽腫であるとされ，た．既往疾患は，結核 2 例，糖尿病 1 例，悪性腫瘍 4 例

肉芽腫の原因菌に関して，これまで結核菌が最も高頻度（肺癌，乳癌，大腸癌，悪性リンパ腫）であり，うち 2であるとされてきた3）〜5）．しかし実際には，病理学的に例（乳癌，悪性リンパ腫）は化学療法後であった．6 例

乾酪性壊死を有する肉芽腫が結核腫と診断され，結核腫は CT で 1ヶ月以上の経過観察がなされていた．術前診と非結核性抗酸菌肉芽腫の区別が厳密になされていない

断は，原発性肺癌疑い 9 例，転移性肺腫瘍疑い 1 例，炎報告が多い．1981 年に Gribetz らは，孤立性結節影を症性肉芽腫疑い 4 例であった．術前に 9 例で気管支鏡検呈し切除標本より抗酸菌が証明された 20 例のうち，12査が行われたが，組織学的および細菌学的な所見は得ら例（60％）が MAC による肉芽腫であったことを報告しれなかった．切除病変部位は，右上葉 4 例，右中葉 2 例，ており6），非結核性抗酸菌の頻度のほうが結核腫よりも

右下葉 3 例，左上葉 2 例，左下葉 3 例であり，2 例は多高い可能性を指摘している．

発 の 病 変 を 認 め た． 病 変 サ イ ズ は，23 mm（11〜44日本においては，結核腫と非結核性抗酸菌肉芽腫の頻mm）であり，30 mm を超える病変は 2 例のみであった．

度を示した報告はなく，抗酸菌性肉芽腫における結核腫

CT 画像では 1 例が空洞（図 1a，b），2 例が病巣内に石と非結核性抗酸菌肉芽腫の割合は不明である．今回神奈灰化，2 例が散布性陰影の所見を認めた（図 1c，d）．

川県立がんセンターで，外科的に切除され抗酸菌性肉芽抗酸菌診断法と特定された原因菌を，表 3 に示した．

腫が証明された 14 例中 7 例が MAC による肉芽腫であっ迅速切除組織の抗酸菌塗抹陽性は 10 例（71.4％），永久たことからは，我が国においても非結核性抗酸菌性肉芽抗酸菌性肉芽腫における FDG-PET

表2症例
1234567891011121314

原因菌

203

抗酸菌が確認された 14 症例の分離菌，画像所見，CT 経過の一覧
長径（mm） SUVmax
3024142026144430
112538181419

1.50
4.59
0.00
6.23
4.11
1.21
4.30
4.00
2.66
3.29
3.30
2.093.780.00

石灰化空洞−−−−−−＋−−−＋−−−＋−−−−−−−−−−−−−

散布性 CT 経過期間（月） 腫瘍倍加時間（日）
−−−＋−
−−
−−
−
−
−＋−

033
2100046100161
4419500315−179
不変
−−
241
−
−
新病変
12260
−−424

図 1 胸部 CT．（a，b）空洞を伴う結核腫．（c，d）散布性陰影（矢印）を伴う非結核性抗酸菌による肉芽腫．

腫が少なくないことが示唆される．しかしながら今回のTS-CT 画像所見上の病変の辺縁の性状や内部濃度を検討は切除例に限られていることから，術前に明らかな評価することで，癌と非癌性病変がある程度鑑別可能で散布像や石灰化を伴うような症例は含まれておらず，結あることが報告されている．抗酸菌性肉芽腫の多くは 3核腫と非結核性抗酸菌肉芽腫の頻度については不明であ

cm 以下の結節であり，石灰化，周囲の散布性陰影などる．の特徴的な画像所見を有していることが多く，その頻度

今回，抗酸菌による肉芽腫と診断した 14 例のうち，9は石灰化が 20〜30％7）8），散布性陰影で 60〜70％程度で例については術前に気管支鏡検査が施行されたが抗酸菌ある8）9）．また，空洞病変は癌と非癌性病変ともに 40％は同定できず，これまでの報告と同様に気管支鏡による程度で認められる10）．しかし，炎症性病変の特徴である原因菌の検出率は低い傾向にあった．発症部位について周囲散布巣を伴わない，境界明瞭な孤立性結節影を呈しも一定の分布傾向は認められず，存在部位による推定は肺癌と鑑別が困難な肺非結核性抗酸菌症も報告されてお困難である．

り11），実際には画像所見のみでは，鑑別に難渋する症例

日呼吸誌

204

表3

抗酸菌診断法および分離菌3（2），2014

表4

診断法

例数（％）
（N＝14）

抗酸菌塗抹（迅速切除組織）
Ziehl-Neelsen 染色（永久組織標本）
PCR
培養

10 （71.4）
7/13 （53.8）
8 （57.1）
4 （28.6）

石灰化
空洞
散布性陰影

分離菌

症例（％）
（N＝8）

全例
MAC 症例

1 （12.5）
7 （87.5）

例数（％）（N＝14）

CT 所見

2 （14.3％）
1 （7.1％）2 （14.3％）

FDG-PET

40SUVmax
2.93 （0〜6.23）
3.61 （1.21〜6.23）

53543025SUVmax

腫瘍径（mm）

CT 所見および FDG-PET による SUVmax

203215110500050

100 150 200 250 300 350 400 450 500
経過（日）

図2

経過を追うことのできた症例の腫瘍径変化．

0100200300400500

腫瘍倍化時間（日）図 3 SUVmax と倍加時間．

が少なくない．今回の検討症例も，画像所見からは肺癌るが，いずれの症例においても後期像において SUV が，との鑑別が困難であり，石灰化，散布性陰影を有する症

4.11 から 5.86，3.29 から 5.22 へと増加を認め，後期像の例はそれぞれ 2 例（14.3％）と少なかった．

追加によっても肺癌と肉芽腫性病変との鑑別が困難であ

抗酸菌性肉芽腫の FDP-PET 検査による SUVmax にる可能性がある．

ついて，Demura らは，結核菌もしくは MAC 症の菌同FDG-PET 検査では偽陰性がしばしば問題となる．寺定がなされた抗酸菌症47症例のSUVmaxの平均値は5.05

井らは当初悪性腫瘍を疑い FDG-PET が施行された肺±1.56（2.5〜7.6）であり，全例が SUVmax 2.5 以上であっ

MAC 症 9 例のうち 6 例（66.7％）が陽性を示したと報たことを報告している ．また，散布性陰影や空洞所見告している．今回の検討でも SUVmax 2.5 以上の症例はを有する活動性の高い結節では，画像所見の乏しい症例9 例（64.3％）でほぼ同程度の陽性率であり，約 25％がにくらべより高い SUVmax が認められ，CT 画像所見

PET 陰性であった13）．SUVmax は，病変が小径の場合や，と SUVmax に相関があることを報告している．今回の心拍や呼吸の変動の影響により陰性となることがあ

症例においても，散布性を伴う 2 例の SUVmax は 6.23，る14）．実際，2 cm未満ではSUVmax 2.5未満が4例（66.7％）

3.78 であった．FDG 静注後 120 分の後期像の撮影は癌であったのに対して，2 cm 以上では SUVmax 2.5 未満と炎症性病変の鑑別に有用とされている．肺癌と炎症では 1 例（12.5％）のみであった．これらのことから，抗は FDG の集積のピークに違いがあり，肺癌では FDG

酸菌性肉芽腫病変の多くがFDG-PETによりSUVmax 2.5の集積のピークが 60 分よりも遅いため後期像で SUV以上の陽性を示し，小さな病変は発症部位によっては陰が増加するとされ，炎症性では SUV が低下する傾向が性を示すことを考慮する必要がある．

12）あるとされている．しかしながら，肉芽腫性病変では肺確定診断に至らない肺結節は，経時的変化を観察する癌同様に後期像で SUV が上昇するとの報告もある．今ことが良悪性の鑑別診断に有用である15）．画像的にすり回の症例のうち 2 例において後期像の撮影がなされていガラス陰影を呈するような高分化腺癌を除く，多くの肺抗酸菌性肉芽腫における FDG-PET

205

悪性腫瘍の倍加時間は 200 日以下であるとされており，

4）Swensen SJ, et al. An integrated approach to evalu-

一方，倍加時間が 400 日以上の病変は良性である可能性

ation of the solitary pulmonary nodule. Mayo Clinが高いとされている．今回，CT 画像により経過を15）16）追うことができた 6 例のうち，SUVmax 2.5 以上であった 3 例では倍加時間が 200 日以下であり，肺悪性腫瘍と同等の比較的速い経過での増大傾向を認めた．一方，
SUVmax 2.5 以下の症例はいずれも倍加時間が長く，このことからも SUVmax は病変の活動性を反映していると考えられる．このことから，2 cm 以下の病変において SUVmax 2.5 未満の症例が多いことは，FDG-PET 検査の偽陰性だけではなく，SUVmax が低い症例では病変の活動性が低く腫瘍倍加時間が長いことにより，小さいサイズで指摘され切除された可能性も推測される．
孤立性結節を呈する抗酸菌性肉芽腫の原因菌について
は，海外の報告と同様に，日本においても結核よりも非結核性抗酸菌の割合が高いことが推測された．肺非結核性抗酸菌症の診断には細菌学的な原因菌の証明が必要であるが，孤立性結節を呈する抗酸菌性肉芽腫症例では気管支内視鏡検査による確定診断は困難な場合が多い．
TS-CT 画像所見や FDG-PET 検査，経時的な評価により腫瘍倍加時間を計測することは肺癌と非癌病変の鑑別に有用な場合があるが，抗酸菌性肉芽腫はしばしば SUVmax が高値であり，肺癌と同等の腫瘍倍加時間が認められる症例があることに留意する必要がある．

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12）Demura Y, et al. Usefulness of 18F-ﬂuorodeoxyglu-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

cose positron emission tomography for diagnosing
disease activity and monitoring therapeutic re-に関して特に申告なし．

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206

日呼吸誌

3（2），2014

Abstract

FDG-PET in resected mycobacterial granuloma
Shuji Murakami a, Haruhiro Saito a, Makiko Sugiura a, Tetsuro Kondo a, Fumihiro Oshita a,Hiroyuki Ito a, Haruhiko Nakayama a, Tomoyuki Yokose b, Youichi Kameda a and Kouzo Yamada aa

Department of Thoracic Oncology, Kanagawa Cancer Center Hospitalb
Department of Pathology, Kanagawa Cancer Center Hospital

A retrospective review was performed of 14 patients with mycobacterial granuloma that was resected atKanagawa Cancer Center Hospital from April 2006 to September 2012. Computed tomography findings and thefluoro-2-deoxy-D-glucose（FDG）‑posimaximum standardized uptake value（SUVmax）determined by 2-［18F］
tron emission tomography（PET）were retrieved from the patientsʼ medical records. The causative pathogen
was identified in eight patients by using polymerase chain-reaction assays; it was found to bein one patient andin seven. The median SUVmax was 2.93（range, 0‑6.23）.Of 9patients（64.3％）with positive PET findings（SUVmax≧2.5）,tumor size was ＜20 mm in 2 patients（33.3％）and. The frequency of positive PET findings tended to be greater among patients with tumors≧20 mm in 7（87.5％）. The volume doubling time of all 3 nodules with positive PET findings of 6 nodules≧20 mm in size（p＝0.091）
followed up more than 2 months was less than 200 days. In this series, most of the mycobacterial granulomas
with a size ≧20 mm were associated with positive PET findings. The mycobacterial granulomas with positive
PET findings could show rapid growth similar to lung malignancy, which may lead to difficulties in distinguishing between lung cancer and mycobacterial granuloma by using FDG-PET alone.