336

日呼吸誌●症8（5），2019例

気管支肺胞洗浄液中の好酸球増多を伴った職業性過敏性肺炎と考えられた 1 例
尾下豪人

伊藤徳明

妹尾美里

山本祐太郎

川﨑広平

奥崎健

要旨：症例は 39 歳の男性．自動車部品製造業に転職後，胸背部痛，発熱，咳嗽の軽快と再燃を繰り返した．
当初は胸膜炎と診断されたが，仕事復帰直後の症状再燃から，過敏性肺炎が疑われた．気管支肺胞洗浄液ではリンパ球増多（43％）とともに好酸球増多（35％）を認めた．職場への環境誘発試験が陽性であったため，職業性過敏性肺炎と診断したが，急性好酸球性肺炎の臨床的特徴も併せ持った症例と考えられた．
キーワード：職業性過敏性肺炎，急性好酸球性肺炎，気管支肺胞洗浄液，イソシアネート
Occupational hypersensitivity pneumonitis, Acute eosinophilic pneumonia,Bronchoalveolar lavage fluid (BALF), Isocyanate

緒言

家族歴：特記すべきことなし．
喫煙歴：なし．

過敏性肺炎は，原因抗原の吸入に伴う経気道的な感作

飲酒歴：ビール 500 mL＋焼酎水割り500 mL（20 年間）．

からⅢ型およびⅣ型アレルギー反応をきたして発症する，

職業歴：約 2 ヶ月前から自動車部品製造工場で検品作

びまん性肉芽腫性肺疾患である．わが国では業を担当している．近くで塗装やゴム製品加工が行われ属による夏型過敏性肺炎の報告が多いが，過敏性肺炎をており，薬品臭が気になっていた．

起こしうる原因物質は 100 種以上存在する1）．イソシア

居住歴：築 11 年の木造住宅．

ネート，無水酸などの化学物質も原因となりうることが現病歴：30 日前頃から発熱，咳嗽，胸背部痛があり，知られており，化学物質への職業性曝露から起こるもの

近医で抗菌薬治療を受け，改善と再燃を繰り返した．3

は職業性過敏性肺炎と呼ばれ2），近年増加が指摘されて回目の症状再燃あり，13 日前に当院へ紹介．前医の胸部いる ．

CT で明らかな肺炎像はなく，胸痛症状と炎症反応亢進

3）

過敏性肺炎の典型的な気管支肺胞洗浄液（bronchoal-から胸膜炎の診断で入院した．ドリペネム（doripenem：veolar lavage ﬂuid：BALF）所見は細胞数とリンパ球のDRPM）開始後，速やかに解熱し，炎症反応も消退した増加とされる が，我々は職場への環境誘発試験が陽性ため，アモキシシリン/クラブラン酸（amoxicillin/clavu-で，BALF でリンパ球と好酸球のいずれもが高値を認めlanate：AMPC/CVA） 内服に変更して 5 日前に退院した症例を経験した． 過敏性肺炎と急性好酸球性肺炎

た．自宅安静後，朝から仕事復帰したところ，昼過ぎか（acute eosinophilic pneumonia：AEP）の臨床的特徴をら胸背部痛，熱感，乾性咳嗽が出現したため，当院救急併せ持った症例と考え，報告する．

外来を受診し，再入院した．

2）症例

再入院時現症：身長162cm，体重65kg，血圧113/86mmHg，脈拍 106 回/分，呼吸数 26 回/分，体温 37.4℃，SpO2 96％

患者：39 歳，男性．

（室内気）．意識清明．心雑音なし，呼吸音は清で喘鳴な

主訴：胸背部痛，発熱，乾性咳嗽．

し．深呼吸や咳嗽で悪化する胸背部痛（左＞右）あり．

既往歴：なし．

腹部に異常なし．
再入院時検査所見（表 1）：再入院時には好中球優位の連絡先：尾下 豪人〒 723‒0051 広島県三原市宮浦 1‒15‒1
三原市医師会病院内科（E-mail: oshita1978@gmail.com）（Received 14 Mar 2019/Accepted 17 May 2019）

白血球増多を認めた．第 2 病日には白血球は減少し，好酸球比率の上昇を認めた．
再入院時画像所見：胸部単純 X 線写真では肺野に異常陰影を認めなかった（図 1）．胸部 CT で左下葉背側に胸膜肥厚と淡い肺野濃度上昇を認めた（図 2）．

BALF 中の好酸球増多を伴った職業性過敏性肺炎

表1血液一般（第 1 病日）
白血球
21,620 /μL
好中球
92.0 %
リンパ球
3.0 %
単球
5.0 %
好酸球
0.0 %
赤血球
489×104 /μL
ヘモグロビン
14.6 g/dL
ヘマトクリット43.1 %
血小板
31.0×104 /μL（第 2 病日）
白血球
好中球
リンパ球
単球
好酸球
血沈（1hr）（2hr）

12,410 /μL
74.1 %
10.7 %
3.1 %11.9 %
7 mm
35 mm

337

再入院時検査所見

血清生化学
総蛋白7.2 g/dL
アルブミン
4.6 g/dL
ALP
258 U/LAST
43 U/LALT
100 U/LLDH220 U/L
CPK77 U/L
BUN
13.3 mg/dL
クレアチニン
0.75 mg/dL
Na
142 mmol/L
K
4.4 mmol/L
Cl
102 mmol/L
HbA1c
5.9 %
CRP
0.31 mg/dL
リウマチ因子4 IU/mL
抗核抗体＜40 倍
MPO-ANCA＜1.0 U/mL
PR3-ANCA＜1.0 U/mL
KL-6295 U/mL
SP-D
＜17.2 ng/mL
SP-A
22.5 ng/mL
IgE
99.2 IU/mL
β -D-glucan＜5.0 pg/mL
抗トリコスポロン・アサヒ抗体（−）

動脈血液ガス分析（室内気）pH
7.382
45.0 Torr
PaCO2
80.4 Torr
PaO2
26.1 mmol/L
HCO3−
13.1 Torr
A-aDO2
肺機能検査
VC%VC
FEV1FEV1/FVC%FEV1

2.48 L
59.9 %
2.55 L
93.8 %
71.6 %

気管支肺胞洗浄液（左 B9）
回収率35 %（52/150 mL）
総細胞数
2.0×105 /mL
細胞分画
リンパ球
43 %
好酸球
35 %
好中球
13 %
マクロファージ
9%
CD4/CD8
1.1
培養（−）
細胞診（−）

図 2 再入院時 CT 所見．左下葉背側には胸膜肥厚と淡い肺野濃度上昇を認めた（矢印）．

図 1 再入院時胸部単純 X 線写真．肺野に異常陰影は指摘できない．

性組織の増生を認め，定型的ではないものの Masson 体が疑われる所見であった（図 3）．得られた生検検体中には，胞隔炎や肉芽腫形成，好酸球の浸潤を認めなかった．
第 5 病日に自宅へ，第 6 病日に職場への外出を実施したと再入院後経過：職場復帰後の症状再燃から，職業性過ころ，職場への外出時に症状再燃と帰院後の白血球増加

敏性肺炎を疑い，抗菌薬は投与せず，経過観察した．第を認めた（図 4）．牧野らの吸入試験標準法 4） に準じて，2 病日には解熱し，胸背部痛や咳嗽も軽減した．同日に環境誘発試験は陽性と考えた．わが国の急性過敏性肺炎

気管支鏡検査を行い，左 B9 より気管支肺胞洗浄と経気管の診断基準 5）に照らすと，少なくとも臨床像，発症環境，支肺生検を施行した．BALF ではリンパ球が 43％，好酸吸入誘発試験（環境曝露による臨床像の再現）を満たし球が 35％と，ともに増加していた．病理組織検査では肺ており，「強い疑い例」に該当した．退院後は職場内で配胞腔内に炎症細胞や肺胞マクロファージを含む膠原線維置転換が行われ，その後は症状の再燃を認めていない．

338

日呼吸誌

8（5），2019

勤務先に職場環境調査を依頼するも許可が得られなかっ

本症例では環境誘発試験が陽性であったこと，職場でたが，患者からの聞き取りから，イソシアネート系シライソシアネートを含む製剤が使用されていたこと，BALFンカップリング剤の使用が判明した．イソシアネートはでリンパ球増多を認めたことを重視し，職業性過敏性肺いわゆる塗装工肺の代表的な原因物質であり，これまで炎として対応した．一方で画像および病理検査で過敏性に多くの報告例があるため，本症例の原因として疑った．

肺 炎 に 特 徴 的 な 所 見 が 得 ら れ な か っ た こ と に 加 え，考

BALF および末梢血の好酸球増多を認めたこと，KL-6，

察

SP-Dの上昇を認めなかったことは過敏性肺炎に典型的と過敏性肺炎は経過から急性，亜急性，慢性に分類され，は言えず，AEP や吸入物質による肺障害を鑑別できな急性型は比較的大量の抗原に曝露された場合に 4 〜 8 時かった．特に AEPとの鑑別で問題となったのが BALF中間で発症する．頻度の高い症状は発熱，咳嗽，呼吸困難の好酸球増多である．過敏性肺炎の BALF でも軽度の好であり，本症例のように胸痛や胸水貯留など，胸膜炎症

酸球増多がみられるとの報告がある8）ものの，本症例で状を呈した症例の報告もみられる6）7）．急性型の CT 所見

は AEPの BALF所見（好酸球＞25％）に合致するほどのとしては，小葉中心性の粒状影，小葉間隔壁肥厚，モザ増多であった．また，末梢血の好酸球比率も第 1 回入院

イク分布のすりガラス陰影などがみられる2）が，初期に（3 日目に 12.0％），第 2 回入院（2 日目に 11.9％）ともには異常陰影を認めないこともある5）．また，多くの症例上昇しており，好酸球の誘導は本症例において普遍的現で KL-6，SP-D の上昇がみられる．

象と推測され，「化学物質吸入による AEP」と捉えることもできた．
AEPの原因としては喫煙を契機としたものが多く，その他に花火の煙，防水スプレー，ガス，粉塵なども報告されている9）．吸入抗原が原因となりうる点，抗原回避とステロイドが著効する点，臨床症状など，過敏性肺炎と共通または類似する部分が多いが，AEPではⅠ型アレルギー反応が，過敏性肺炎ではⅢ型，Ⅳ型アレルギー反応が基本病態とされる．本症例は急性過敏性肺炎の診断に合致する一方で，AEPの要素も併せ持っていたことから，両者の中間に位置する病態であった可能性がある．
過去にも両疾患の特徴が並存し，鑑別が問題となった症
100 μm

図 3 病理組織検査所見．肺胞腔内に炎症細胞や肺胞マクロファージを含む膠原線維性組織の増生を認め（矢頭），Masson 体を疑う所見であった．

例の報告が散見され10）〜13），このような症例の解釈や位置づけについては今後の検討課題であろう．
過敏性肺炎の治療は抗原曝露回避が最優先であり，そのためにも患者が置かれていた環境の把握や原因物質の

図 4 環境誘発試験．職場滞在 6 時間目から胸背部痛がみられ，帰院後に自然軽快した．帰院後の採血では白血球増多を認めた．

BALF 中の好酸球増多を伴った職業性過敏性肺炎

同定が重要である1）．本症例では職場環境調査を実施できなかったものの，配置転換によって再燃を防ぐことができた．職業性過敏性肺炎では，本人だけでなく勤務先との協議が不可欠であり，その対応には特有の難しさがある．
謝辞：本症例の病理組織検査所見について貴重なご助言をいただいた広島大学名誉教授の井内康輝先生，診療に多大なご協力をいただいた当院臨床検査科の森智紀臨床検査技師に深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文の内容に関して申告なし．

339

生省特定疾患びまん性肺疾患調査研究班．平成 2 年度研究報告書．1990；13‒5．
6）Panduranga V, et al. Hypersensitivity pneumonitis
due to ﬂavocoxid: are corticosteroids necessary? ConnMed 2013; 77: 87‒90.
7）Sommerfeld CG, et al. Hypersensitivity pneumonitis
and acute respiratory distress syndrome from ecigarette use. Pediatrics 2018; 141. pii: e20163927.
8）Caillaud DM, et al. Bronchoalveolar lavage in hypersensitivity pneumonitis: a series of 139 patients.
Inﬂamm Allergy Drug Targets 2012; 11: 15‒9.
9）Allen JN, et al. Eosinophilic lung diseases. Am J
Respir Crit Care Med 1994; 150: 1423‒38.
10）Imokawa S, et al. Possible involvement of an envi-

引用文献

ronmental agent in the development of acute eosin-1）宮崎泰成，他．過敏性肺炎の病態と治療の最前線．
日内会誌 2017；106：1212‒20．
2）井上幸久，他．職業性の過敏性肺炎．成人病と生活習慣病 2017；47：969‒74．

ophilic pneumonia. Ann Allergy Asthma Immunol
1996; 76: 419‒22.
11）Badesch DB, et al. Acute eosinophilic pneumonia: a
hypersensitivity phenomenon? Am Rev Respir Dis
1989; 139: 249‒52.

3）Barber CM, et al. Epidemiology of occupational hy-12）毛利雅美，他．開胸肺生検により診断した急性好酸

persensitivity pneumonitis; reports from the SWORD

球性肺炎の 1 例と本邦報告例の季節性分布からの検討．日胸疾患会誌 1993；31：1578‒84．

scheme in the UK from 1996 to 2015. Occup Environ
Med 2017; 74: 528‒30.
4）牧野荘平．気管支喘息および過敏性肺臓炎における吸入試験の標準法．アレルギー 1982；31：1074‒6．
5）米田良蔵．過敏性肺炎診断の手引きと診断基準．厚13）Dʼsouza RS, et al. Hypersensitivity pneumonitis: anoverlooked cause of cough and dyspnea. J Community Hosp Intern Med Perspect 2017; 7: 95‒9.

Abstract

Probable occupational hypersensitivity pneumonitis
with marked eosinophilia in bronchoalveolar lavage fluid
Hideto Oshita, Noriaki Ito, Misato Senoo, Yutaro Yamamoto,Kohei Kawasaki and Ken Okusaki

Department of Internal Medicine, Mihara Medical Association Hospital
A 39-year-old man presented with recurrent chest and back pain, fever, and cough after changing careers to
the automobile parts manufacturing industry. We initially diagnosed him with pleuritis; however, on recurrence
immediately after he returned to work, hypersensitivity pneumonitis was suspected. The bronchoalveolar lavage
ﬂuid showed an increase in the percentage of lymphocytes (43%) and eosinophils (35%). The environmental provocation test at his workplace was positive, and he was diagnosed as having occupational hypersensitivity pneumonitis. The case reported in the present study had a combination of the clinical features of both hypersensitivity
pneumonitis and acute eosinophilic pneumonia.