日呼吸誌●症10（2），2021

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例

経皮的膿瘍ドレナージが有効であった先天性肺気道奇形に伴う続発性肺化膿症の1 例
山本岡田千恵ａ悟ｄ

木村常塚吉成ｂ啓彰ｄ

竹内井上義人ｃ匡美ｄ

要旨：抗菌薬投与に抵抗性を示す先天性肺気道奇形（congenital pulmonary airway malformation：CPAM）に伴う続発性肺化膿症に対し経皮的ドレナージを追加し良好な経過を得た症例を経験した．症例は 19 歳の女性で複数の抗菌薬投与に抵抗性を示し，膿瘍の増大により上大静脈症候群様の症状も呈していたことから経皮的ドレナージを追加したところ，著明な改善を得た．疼痛の他，有害事象は認められなかった．肺化膿症に対する経皮的ドレナージは低侵襲かつ有効性の高い治療方法である．
キーワード：肺化膿症，経皮的ドレナージ，先天性肺気道奇形

Lung abscess, Percutaneous drainage, Congenital pulmonary airway malformation (CPAM)

緒言

痕浮腫を認めた．
入院時検査所見：入院日（第 14 病日）の血液検査を

肺化膿症の治療の第一選択は抗菌薬投与だが，難治例

Table 1 に，胸部単純 X 線写真を Fig. 1A に示す．右上肺ではドレナージや外科的治療を要する1）．今回我々は抗野に最大径約 15 cm 大の腫瘤影を認め，内部に鏡面形成菌薬治療に抵抗性を示した先天性肺気道奇形（congenitalを認め，縦隔の健側への偏位を認めた．第 4 病日の所見

pulmonary airway malformation：CPAM）に伴う続発（Fig. 1B）と比較し，膿瘍は著明に増大していた．第 14性肺化膿症に対し，経皮的ドレナージを含む加療を行い

病日の胸部造影 CT では右肺上葉に多房性の膿瘍を認め良好な経過を得たため報告する．

た．膿瘍腔による縦隔の健側への偏位に加え上大静脈の症

例

患者：19 歳，女性．

狭小化を認めた（Fig. 1C，D）．前医で喀痰検査が提出されたものの有意菌が得られず，起因菌は不明であった．
入院後経過：7 歳時にも同部位の肺化膿症の既往があ

主訴：発熱，咳嗽，喀痰．

り，先天性嚢胞性肺疾患，そのなかでも CPAMの合併が既往歴：右肺化膿症（7 歳時）．

疑われた．複数の抗菌薬投与に抵抗性を示し，ドレナー

生活歴：飲酒・喫煙の習慣なし．

ジを追加することとした．膿瘍は体表からのエコー検査

現病歴：20XX 年 12 月初旬，急性扁桃腺炎に罹患し数で観察可能であり，経皮的ドレナージを選択した．ドレ日で自然治癒した．しかし約 2 週間後より上記症状が出ナージの様子を Fig. 2 に示す．エコーガイド下に経皮的現し前医を受診した．右肺化膿症と診断され抗菌薬投与

気管切開用イントロデューサーセット（Blue Rhino®，による加療を開始され，第 14 病日に当院に転院した．

COOK MEDICAL，Bloomington，USA）を用いて経皮入院時身体所見：意識清明，体温 39.7℃，心拍数 112

的に膿瘍腔を開放した．ガイドワイヤー使用下に 16 Fr，回/分，呼吸回数 28 回/分，血圧 107/64 mmHg，SpO2 96％

24 Fr三孔先穴ドレーン（富士システムズ株式会社製）を（室内気）．右上肺野で呼吸音を聴取せず，両側手背に圧1 本ずつ膿瘍腔内に挿入し，X線透視下で最終的な位置を

連絡先：山本 千恵〒 620‒8505 京都府福知山市厚中町 231
ａｂｃｄ

市立福知山市民病院呼吸器内科
同呼吸器外科

同放射線科

京都府立医科大学呼吸器外科（E-mail: yamamoto.chie1111@gmail.com）（Received 30 Jul 2020/Accepted 8 Dec 2020）

確認し，処置を終了した．用いたドレーンはドレナージの効率化および病変形状に適合するように 16 Frのドレーンは 2 ヶ所，24 Fr のドレーンは 4 ヶ所，外科剪刀を用いて先端より 3 cm おきに多側孔を形成した．ドレーンは 2本とも水封管理とし，処置後いずれのドレーンからも多量の白色膿汁の排出が得られ，頭側に留置した 16 Frのドレーンから呼気時にエアリークが認められた．ドレーン
留置時に膿汁の細菌検査を提出したが，起因菌は不明で

日呼吸誌

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Table 1WBC
NeutroLymph
Mono
Eosino
Baso
RBC
Hb
Ht
Plt

19,680 /μL
86.9 %
7.7 %
5%
0.3 %
0.1 %
413×104 /μL
12.7 g/dL
37.9 %
71.9×104 /μL

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Blood test ﬁndings on the 14th day
TPAlb
T-bil
AST
ALT
LDH
ALP
γ -GTP
BUNCreNaKClCRP

7.9 g/dL
3.3 g/dL
0.5 mg/dL24 U/L
27 U/L475 U/L
354 U/L
163 U/L
7 mg/dL
0.42 mg/dL
136 mmol/L
5 mmol/L
99 mmol/L
22.8 mg/dL

ABCDPT time
PT activity
PT-INR
APTT
FDP
D-dimer
Procalcitonin
β-D-glucan

12.8 sec
72.2 %
1.22
29 sec
9.4 μg/mL
4.1 μg/mL
0.12 ng/mL
negative

Fig. 1 Imaging ﬁndings. (A) Chest X-ray on the 14th day. In the right upper lung ﬁeld, a tumorous
lesion with a specular surface of up to 15 cm in size was observed, accompanied by pressure on
the healthy side of the mediastinum. (B) Chest X-ray on the 4th day. An 8 cm-sized mass lesion
was found in the right upper lung ﬁeld. The tumor had nearly doubled in about 10 days. (C, D)
Contrast-enhanced chest CT on the 14th day. In addition to an abscess with a maximum diameter of approximately 15 cm in the right upper lobe, multiple multilocular cystic lesions were also
found in the nearby area. In addition to the displacement of the mediastinum toward the healthyside due to the exclusion of the abscess cavity, the superior vena cava had narrowed.

あった．治療経過を Fig. 3 に示す．ドレナージ当日に解も改善した．膿性の排液が持続したため第 18 病日より生熱し，倦怠感や食思不振などの症状，採血上の炎症所見

理食塩水 100 mL/回により膿瘍腔内洗浄を開始したとこ

経皮的ドレナージが奏効した続発性肺化膿症の 1 例

ABC165

DFig. 2 Percutaneous abscess drainage. An incision was made percutaneously under echo guide and ﬂuoroscopy, and twodrainage tubes were placed in the abscess cavity using a guide wire. (A) Inserting a guide wire for the ﬁrst drainage
tube. (B) Inserting the ﬁrst drainage tube (24Fr). (C) Inserting a guide wire for the second drainage tube. (D) Inserting
the second drainage tube (16Fr).

Fig. 3 The patientʼs clinical course. Fever in the 38℃‒40℃ range was observed for 14 days after onset, but fever
resolved on the day of drainage. The inﬂammatory markers also improved steadily. BT: blood temperature.
MEPM: meropenem, TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin, CTRX: ceftriaxone,
CLDM: clindamycin, MFLX: moxiﬂoxacin.

ろ，膿性排液は改善したものの，第 23 病日に漿液性の透ABPC）3.0 g 1 日 4 回投与を継続した．経過中にアレル明痰が出現し洗浄を中止した．抗菌薬については，起因ギーによりセフトリアキソン（ceftriaxone：CTRX）2.0 g菌は不明であったものの口腔内嫌気性菌等を考慮し，ス

1日2 回，クリンダマイシン（clindamycin：CLDM）600 mg

ルバクタム/アンピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/

1 日 2 回への薬剤変更を要したものの，経過良好であり，

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日呼吸誌

AB

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CFig. 4 Chest X-ray on the (A) 14th, (B) 21st, and (C) 35th day. After drainage, the abscess cavity reduced in size and themediastinal deviation improved. After drainage, the cystic space increased again, but there were no ﬁndings such as internal ﬂuid retention that would suggest re-exacerbation of the abscess.

ドレナージ後約 2 週間の静脈内投与を経て，第 30 病日にが制御できていない状態で外科的治療を行い，術後に膿モキシフロキサシン（moxiﬂoxacin：MFLX）400 mg 1

胸を呈した CPAM の例も報告されている8）．本症例でも日 1 回経口投与に変更した．第 23 病日に提出した膿瘍腔

同様の事態が懸念され，かつ上大静脈症候群様の症状も洗浄液の細菌培養検査が陰性であることを確認し，2 日伴っていたことから，まずはドレナージを施行し局所お間のクランプテスト後，第 29 病日にドレーンを 2 本ともよび全身症状の速やかな改善を図り，その後に待機的に抜去した．胸部単純 X 線写真の経過を Fig. 4 に示す．ド

外科的治療を行うこととした．肺化膿症に対する経皮的レーン抜去後，気胸の出現，肺化膿症の再燃は認められドレナージは低侵襲かつ有効性の高い治療であり，Waliなかった．合計 8 週間の抗菌薬投与後，胸腔鏡下右肺上らによると経皮的ドレナージを施行された肺化膿症 124葉切除術が施行され，病理学的検査の結果 CPAMと診断例のうち 83.9％で病状の改善が認められた．有害事象はされた．術後経過は良好である．

16.1％に生じ，カテーテル閉塞，胸痛，気胸，血胸など考察が報告されているが，同報告では処置に伴う死亡は認められなかった1）．膿瘍腔が大きく広範囲で胸壁と接し，炎肺化膿症のうち最大径が 6.0 cm を超える症例，抗菌薬症性の癒着が予想される症例などではさらに合併症の発投与開始後 8〜12 週以上経過しても改善が得られない症生が少ないとする意見もある9）．ドレーンは，胸腔用のト例，高齢者，抗菌薬開始後の病変の縮小率が小さい症例

ロッカーカテーテルや pig tail catheter等を使用することでは難治化するという報告がある2）3）．本症例は扁桃腺炎が多い2）． 本症例ではドレナージ前の膿瘍腔が直径約を含む急性上気道炎を契機とし，二次性に細菌性の下気15 cm であり，径の小さいドレーンでは経過中の閉塞が道感染を発症し肺化膿症に至ったと考えられた．観察範懸念された．かつ肺化膿症発症前の画像所見がなく，ド囲内に齲歯は認められなかった．CPAMは先天性嚢胞性

レナージ後に膿瘍腔がどこまで縮小するか予測が困難で肺疾患の一種であり，胎児の器官形成期に終末細気管支あり，硬さのあるトロッカーカテーテルの使用も躊躇さがさまざまな大きさの嚢胞を形成する4）5）．胎児期の超音れた．このため腹腔内膿瘍のドレナージ等に使用する柔波や母体 MRI検査の発達により出生前に診断される症例

軟かつ太めのドレーンを選択した．柔軟なドレーンの操が増加しているが，成長後に肺化膿症を契機に診断され作を容易にするためガイドワイヤーを使用し，膿瘍腔のる例も散見される6）7）．治療法は，感染を伴うなど症候性開放に際して周囲の組織の損傷を最小限とするため経皮のものは外科的治療（肺葉切除）であり，無症候性であっ的気管切開用イントロデューサーキットを使用し創部をても将来的な感染や悪性腫瘍の合併などを考慮し待機的ブジーした．ドレナージの期間は平均 10〜16 日程度とさに外科的治療を行う場合もある4）5）．本症例は複数の抗菌れる2）．ドレーン管理については，膿瘍腔内の過剰な内圧薬投与に抵抗性を示し，ドレナージまたは外科的治療の上昇によるドレナージ不良等を避けるため，胸腔ドレー追加が必要であると考えられた．CPAM の合併が疑わ

ンバッグによる陰圧または水封管理が望ましい1）．膿瘍

れ，将来的には外科的治療の適応と考えられたが，感染腔内洗浄についても一定の見解はなく，生理食塩水 5〜

経皮的ドレナージが奏効した続発性肺化膿症の 1 例

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15 mL で 8 時間おきまたは 1 日あたり 100 mL で膿性排液

and treatment options. Ann Transl Med 2015; 3: 183.

が改善するまで洗浄を行った例が散見される程度であ3）安藤克利，他．肺化膿症における予後影響因子の検討．感染症誌 2010；84：425‒30．

る9）10）．洗浄時には吸引性肺炎に注意する必要があり，洗浄後に咳嗽反射の増強や，漿液性の喀痰増加をきたした場合は洗浄の中止を考慮すべきである．ドレーン抜去時
は，病変と胸腔の癒着が不完全な場合は気胸を発症する可能性があり，X 線透視下でのドレーン抜去が望ましいと考える．
以上，抗菌薬治療に抵抗性を示し，経皮的ドレナージを追加したことにより良好な経過を得た続発性肺化膿症の 1 例を経験した．肺化膿症に対する経皮的ドレナージは，低侵襲かつ有効な治療方法である．
謝辞：今回の症例に対し，治療にご助言いただきました市立
大津市民病院呼吸器外科の柳田正志先生に御礼申し上げます．

4）Baird R, et al. Congenital lung malformations: informing best practice. Semin Pediatr Surg 2014; 23:270‒7.
5）Downard CD, et al. Treatment of congenital pulmonary airway malformations: a systematic review
from the APSA outcomes and evidence based practice committee. Pediatr Surg Int 2017; 33: 939‒53.
6）Dahabreh J, et al. Congenital cystic adenomatoid
malformation in an adult presenting as lung abscess. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18: 720‒3.
7）松岡弘泰，他．成人期に感染を契機に発見された先天性肺気道奇形の 1 例．日呼外会誌 2017；31：52‒7．
8）山本英博， 他． 成人にみられた congenital cystic

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

adenomatoid malformation of the lung（CCAM）の一手術治験例．日呼外会誌 1996；10：734‒9．
9）野口哲男，他．背側胸膜直下の肺膿瘍に対して経皮引用文献

的ドレナージが奏功した 2 例． 日呼吸会誌 2007；
45：631‒5．

1）Wali SO, et al. An update on the drainage of pyogenic lung abscesses. Ann Thorac Med 2012; 7: 3‒7.

10）vanSonnenberg E, et al. Lung abscess: CT-guideddrainage. Radiology 1991; 178: 347‒51.

2）Kuhajda I, et al. Lung abscess-etiology, diagnostic

Abstract

A case of a secondary lung abscess associated with congenital pulmonary airway
malformation for which percutaneous abscess drainage was effective
Chie Yamamoto a, Yoshishige Kimura b, Yoshito Takeuchi c,Satoru Okada d, Hiroaki Tsunezuka d and Masami Inoue daDepartment of Respiratory Medicine, Fukuchiyama City Hospitalb
Department of Thoracic Surgery, Fukuchiyama City Hospitalc
Department of Radiology, Fukuchiyama City HospitaldDivision of Thoracic Surgery, Department of Surgery, Kyoto Prefectural University of Medicine
A 19-year-old woman who presented with fever, cough, and sputum was diagnosed with a lung abscess.
Since she had had a similar episode when she was 7 years old, it was considered to be a secondary lung abscessassociated with congenital cystic lung disease. She was treated with multiple antibiotics, but her condition worsened to superior vena cava syndrome due to an increase in size of the abscess. We performed percutaneous
drainage, and her condition improved promptly. There were no adverse events other than pain. A radical surgical resection was performed after drainage, and consequently the patient was diagnosed with congenital pulmonary airway malformation (CPAM). Percutaneous drainage for lung abscess is a minimally invasive and highly effective treatment method.