84日呼吸誌●症

6（2），2017

例

による多発肺結節影を呈した 1 例
安田ちえａ

平松和史ａ

橋本武博ａ

吉川裕喜ａ

時松一成ｂ

門田淳一ａ

要旨：80 歳，男性．成人 Still 病でステロイド治療中に両肺に空洞を伴う多発結節影が出現した．画像および細菌学的検査より肺ノカルジア症と診断したが ST 合剤単剤では増悪し，IPM/CS，AMK を併用した．また皮膚や脳に微小膿瘍を認め播種性ノカルジア症と診断した．後に Nocardia otitidiscaviarum が原因菌と判明したが，ST 合剤や IPM に耐性であった．本菌による呼吸器感染症の報告は少なく，中枢神経系病変を含む播種性ノカルジア症では予後が不良なため，薬剤感受性が判明するまでは多剤を併用することが重要と考えられた．
キーワード：Nocardia otitidiscaviarum，播種性ノカルジア症，副腎皮質ステロイド薬，多発肺結節影
Nocardia otitidiscaviarum, Disseminated nocardiasis, Corticosteroid,Multiple pulmonary nodules

緒内科へ入院した．精査の結果，成人発症 Still 病と診断さ言れ，第 13 病日よりステロイドミニパルス療法［メチルプノカルジアは主に免疫不全宿主に感染することが知ら

レドニゾロン（methylprednisolone：mPSL）125 mg×3

れているが，我が国における近年の高齢化や医療行為に日間］，第 16 病日よりプレドニゾロン（prednisolone：おける易感染宿主の増加などにより，ノカルジア感染症PSL）60 mg/日にて内服開始され臨床症状や炎症所見はも増加傾向にあると考えられる．今回我々は，成人 Still改善したが，第 35 病日に 38℃台の発熱が出現し白血球病に対する副腎皮質ステロイド薬治療中に多発性肺結節

14,230/μl，CRP 4.78 mg/dl と炎症所見の上昇を認めた．

影や脳内播種を認めたものの，早期の抗菌薬の併用療法プロカルシトニンは 0.06 ng/ml であった．血清アスペルで救命しえた，ギルス抗原は 2.7 と上昇していたが，β-D グルカンはによるまれな症例を経験したので報告する．

症例

患者：80 歳，男性．

3.075 pg/ml 未満と陰性で，血液培養や喀痰塗抹・培養検査で有意な病原菌はみられなかった．胸部異常陰影の出
現より呼吸器感染症を疑われ，同日当科に紹介された．
現症：意識清明，血圧 100/60 mmHg，脈拍 67 回/min，

主訴：発熱，全身倦怠感．

体温 38.2℃，経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）98％（室既往歴：50 年前

内気）．聴診では明らかなラ音は聴取しなかった．肝脾前

慢性副鼻腔炎手術，9 年前と 3ヶ月

早期胃癌で内視鏡下胃粘膜下層剥離術．
生活歴：喫煙 10 本/日×30 年，30 年前に禁煙．

腫触知せず．皮疹はなく神経学的異常所見は認めなかった．

現病歴：20XX 年 4 月上旬より 38℃台の発熱と全身倦

画像所見：第 35 病日に行った胸部 X 線撮影（図 1a）

怠感を自覚した．近医で抗菌薬投与を受けるも全身倦怠

では両側肺野に多発性結節影の出現を新たに認め，胸部感や発熱が続き，精査加療のため 4 月下旬に当院膠原病

単純 CT（図 1b）では両肺胸膜下から中間領域優位にランダムに分布する一部 halo sign や空洞を呈する大小不連絡先：安田 ちえ〒879‑5593 大分県由布市挾間町医大ヶ丘 1‑1ａ

大分大学医学部呼吸器・感染症内科学講座ｂ

神戸大学医学部病院感染制御部（E-mail: chieyasuda@oita-u.ac.jp）（Received 28 Apr 2016/Accepted 10 Nov 2016）

同の結節影を認めた．
治療経過（図 2）：画像所見および検査所見より敗血症性肺塞栓を疑い，第 35 病日よりタゾバクタム/ピペラシリン（tazobactam/piperacillin：TAZ/PIPC）4.5 g×3/日を開始したが，白血球数，CRP 値の改善はみられず，第 39 病日に気管支肺胞洗浄を施行するも原因微生物の多発肺結節影を呈した播種性ノカルジア症の 1 例

a85b

図 1 （a）第 35 病日の胸部 X 線写真．第 35 病日に新たに両側肺野に多発性の結節影を認める．（b）第 35 病日の胸部単純 CT 所見．両肺胸膜下から中間領域優位に一部空洞形成と halo sign を伴う多発結節影を認める．

図 2 治療経過．第 35 病日の単純 CT では両肺胸膜下に多発結節影がみられ，第 47 病日より治療量の ST 合剤で加療したが，第 50 病日の画像所見では結節影の増悪を認めた．第 60 病日の頭部造影 MRI では脳膿瘍と考えられる造影効果のある微小結節が多発しているが，第 53 病日より AMK と IPM/CS を追加しその後炎症所見や画像所見は改善している．mPSL：methylprednisolone，PSL：prednisolone，TAZ/PIPC：tazobactam/piperacillin，VRCZ：voricoazole，ST：sulfamethoxazole-trimethoprim，AMK：amikacin，IPM/CS：imipenem/cilastatin．

同定には至らなかった．抗菌薬が無効であり，血清アスazole（VRCZ），loading dose 400 mg/日，翌日より 300

ペルギルス抗原が陽性，多発性肺結節影や空洞など肺真mg/日点滴静注］を併用したが，胸部 X 線写真では結節菌症を疑う画像所見があったことから侵襲性肺アスペル影の増悪を認めた．原因微生物の同定のため，喀痰検査

ギルス症を疑い，第 41 病日よりボリコナゾール［voricon-を繰り返し提出したところ，第 47，48，49 病日の喀痰よ86

日呼吸誌

表1
年齢 性別59767435666965MMMMFM
M36F8557F
M

3680FF6（2），2017

による肺病変 12 例の臨床背景

基礎疾患

ステロイド薬

胸部画像所見

播種

主な治療薬

転帰 報告年 文献

AIDS
慢性気道感染症なし
Cushing 病
気管支拡張症
関節リウマチ
なし

なし
なし
なし
なし
なし
prednisolone 10 mg/日
なし

浸潤影，結節影
多発性結節
浸潤影
空洞，多発性結節
空洞，浸潤影膿胸空洞，多発性結節，胸水
多発性結節

腹部なし
なし
なし
なし
なし
なし

ST，AMK
ST，MINOCAM，AMK
ST
ST
LVFX，GMST

不明
軽快
軽快
死亡
軽快
軽快
軽快

1997
1998
2000
2001
2002
2004
2004

3）
4）
5）
6）
7）
8）
9）

血液ST*，AMK，GFLX 軽快

2007

10）

多発性結節，胸水空洞，多発性結節

脳なし

ST，LZD，IPM/CS 死亡
ST軽快2009
201011）12）

末期腎不全，なし
鎌状赤血球症
COPD
deflazacort 15 mg/日
corticosteroid
糖尿病，特発性血小板減少症
なし
なし
成人 Still 病
prednisolone 60 mg/日

空洞，多発性結節
空洞，多発性結節なし
ST軽快
脳，皮膚 ST，AMK，IPM/CS 軽快

201113）
本例

ST：sulfamethoxazole-trimethoprim，AMK：amikacin，MINO：minocycline，CAM：clarithromycin，LVFX：levofloxacin，GM：gentamycin，LZD：linezolid，IPM/CS：imipenem/cilastatin，GFLX：gatifloxacin，AIDS：acquired immunodeficiency syndrome，
COPD：chronic obstructive pulmonary disease．＊副作用のため中止．

りグラム陽性桿菌を認めた．Kinyoun 染色では抗酸性を考示す放射状の菌体がみられ肺ノカルジア症と判断した．

察第 47 病日よりスルファメトキサゾール-トリメトプリム

ノカルジア感染症は病巣よりノカルジアを分離・同定（sulfamethoxazole-trimethoprim：ST 合剤）をニューモすることで診断されるが，培養では生育速度が遅く，コシスチス肺炎の予防投与量から 9 錠（トリメトプリムとロニー形成には数週間かかる場合もあり，見落としや診して 6 mg/kg）へ増量した．第 49 病日に上背部やや右断の遅れにつながりやすい．また，ノカルジアはグラム方の 2ヶ所に大豆大の紅斑性局面で一部点状の膿疱を伴陽性桿菌として観察され，診断にはグラム染色は有用だ

う皮疹を確認し，皮膚生検部のグラム染色ではグラム陽が染色性が弱く，抗酸性染色法の一種である Kinyoun 染性桿菌が認められた．第 50 病日の胸部単純 CT では空洞色が最も適している．本例でも気管支鏡下の検索ではノを伴う多発結節影はさらに増悪し，ST 合剤単剤では無カルジアの検出には至らなかったが，ノカルジアを念頭効な重症例と判断して，第 53 病日からアミカシン（ami-に置いて対応していれば，その時点で診断に至った可能kacin：AMK）750 mg×1/日，イミペネム/シラスタチ性も考えられた．

ン（imipenem/cilastatin：IPM/CS）0.5 g×3/日を追加した．明らかな神経学的所見は認められなかったが，播ノカルジア属は現在 60 種以上が報告され，complex に属する菌がノカルジア症の代表的種を疑い行った第 60 病日の頭部造影 MRI において造影な原因菌であるが，今回同定された効果のある小結節がみられ微小膿瘍が考えられた（図による感染症はこれまでの報告では 5％以下とまれであ2）．以上より播種性ノカルジア症と診断した．その後炎る1）2）．ノカルジア感染症は経気道感染による肺病変から症所見は陰性化し，胸部 X 線写真および胸部単純 CT（図血行性に全身播種する内臓型，皮膚病変からの菌侵入に

2），頭部単純 MRI の画像所見上も改善が得られた．

よる皮膚型に分類され，血行性に播種を起こし中枢神経後日千葉大学真菌医学研究センターに依頼して行われた 16S-ribosomal RNA 解析の結果，喀痰・皮膚とも分離系病変を合併すると予後不良となることが知られている．
による感染症では皮膚を介した報告と同定された．最小発育が多く，肺病変を主とする感染症の報告は今回検索しえ

阻止濃度（MIC）では AMK は 1 μg/ml と感性で，ST 合た範囲で本症例を含め 12 症例（表 1）の報告3）〜13）のみで剤と IPM はそれぞれ＞152/8 μg/ml，＞16 μg/ml といずあった．基礎疾患を持たない者に発症した例も 2 例ある

れも耐性を示していた．第 145 病日より ST 合剤から感が，基礎疾患に対してステロイドを内服中の発症が 4 例された菌は性（1 μg/ml）を示したミノサイクリン（minocycline：と最も多くみられた．また血行性に播種した例は本例もMINO）の内服に変更し，現在 1 年以上経過しているが含めた 4 例の約 30％にみられ，その半数の 2 例に中枢神再燃なく経過している．

経系病変を合併し，うち 1 例は死亡の転帰をたどった．

多発肺結節影を呈した播種性ノカルジア症の 1 例

播種症例ではステロイド内服や後天性免疫不全，末期腎tion by不全など易感染性の状態にあり，4 例中 3 例で肺病変は2004; 19: 383‑9.

多発結節影であった．
ノカルジア感染症の治療は第一選択として ST 合剤，第二選択薬としてカルバペネム系薬，テトラサイクリン系薬，ペニシリン系薬，アミノグリコシド系薬，ニューキノロン系薬などが使用されている14）．肺ノカルジア症の約 30％は血行性に播種し，そのうち約半数は中枢神経系病変の合併を認め，脳膿瘍合併例では非常に死亡率が高くなる11）．本例では，肺病変のほか，頭部造影 MRI で微小膿瘍を認め，皮疹の組織培養からノカルジアを検出したことより播種性と診断し厳しい予後が予想された．
本例において喀痰や皮膚から分離したの MIC は IPM/CS や ST 合剤に耐性を示していたが，ノカルジアの菌種や薬剤感受性結果が判明する前に，感性であった AMK を併用したことで救命できたと考えられた．
ノカルジア症では菌種によっては薬剤の効果が異なるため，菌種の同定や薬剤感受性検査を積極的に行うことが重要である．本例のような，肺多発結節影を呈するノカルジア症においては，血行性播種を想定し脳膿瘍などの合併についての評価を行う必要がある．さらに菌種や感受性結果が明らかになるまでは，ST 合剤に加え IMP/CS と AMK を含む多剤併用による抗菌薬治療が有用であると思われた．
五ノ井透先生，亀井克彦先生に深謝いたします．

3）Sandre RM, et al. Disseminatedin a patient with AIDS. Can J Infect Dis
1997; 8: 347‑50.
4）Taniguchi H, et al. Pulmonary
infection in a patient with chronic respiratory infection. Intern Med 1998; 37: 872‑6.
5）松尾潔，他．

による肺ノカルジア症の 1 例．日呼吸会誌 2000; 38: 844‑9.
6）須藤晃彦，他．クッシング病にに よ る 肺 炎 を 合 併 し た 一 例． 日 呼 吸 会 誌
2001; 39: 210‑4.
7）利根淳仁，他．気管支拡張症に合併したによる肺ノカルジア症の 1 例．日内会誌 2002; 91: 233‑5.
8）Yoshida K, et al. Pyothorax caused byin a patient with rheumatoid vasculitis. Intern Med 2004; 43: 615‑9.
9）Dikensoy O, et al. First report of pulmonaryinfection in an immunocompetent patient from Turkey. Int J Clin Pract 2004; 58:
210‑3.
10）Sharma M, et al. Disseminatedinfection in a woman with sickle cell anemia
and end-stage renal disease. Am J Med Sci 2007;11）Pelaea AI, et al. A fatal case ofpulmonary infection and brain abscess: taxonomic characterization by molecular techniques.
Ann Clin Microbiol Antimicrob 2009; 8: 11.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

12）Betran A, et al. Cavitary pneumonia caused by. Braz J Microbiol 2010; 41:
329‑32.

引用文献1）Brown-Elliott, et al. Clinical and laboratory featuresof the. Eur J Epidemiol

333: 372‑5.

謝辞：菌種の同定にご助力を賜りました千葉大学医学部真菌医学研究センター

87

spp. based on current moleculartaxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19: 259‑82.
2）Kageyama A, et al. Nocardial infections in Japan
from 1992 to 2001, including the ﬁrst report of infec-13）Ramamoorthi K, et al. Pulmonary nocardiosis due
toin an immunocompe-tent host a rare case report. Asian Pac J Trop Med
2011; 4: 414‑6.
14）中村茂樹，他．高齢塵肺患者に発症した播種性ノカ
ルジア症の 1 例．感染症誌 2006; 80: 721‑5.

88

日呼吸誌

6（2），2017

Abstract

Disseminated nocardiosis resulting from Nocardia otitidiscaviarum
with multiple pulmonary nodulesa

Chie Yasuda a, Kazufumi Hiramatsu a, Takehiro Hashimoto a,
Hiroki Yoshikawa a, Issei Tokimatsu b, and Jun-ichi Kadota a

Department of Respiratory Medicine and Infectious Disease, Oita University Faculty of Medicine
Department of Infection Prevention and Control, Kobe University Hospital Health and Medicineb

We report a case of multiple pulmonary nodules in an 80-year-old man with adult Stillʼs disease who was receiving corticosteroid treatment. Microbiological examination of sputum was positive for, and pulmonary nocardiosis was diagnosed. He was treated with oral sulfamethoxazole-trimethoprim alone; however, hiscavitary pulmonary nodules were worsened. Brain magnetic resonance imaging showed small high-intensity
nodules, and disseminated nocardiosis was diagnosed based on sputum, skin cultures growing
sp. After
he was treated with amikacin and imipenem/cilastatin, pulmonary and brain nodules were improved. The isolate
was later identified asby 16S rRNA analysis. Pulmonary nocardiosis resulting fromappears to be rare, and isolated
showed resistance to antimicrobial agents,
including sulfamethoxazole-trimethoprim and imipenem. Disseminated nocardiosis, including central nervous
system infection, is a poor prognosis, and multiple antimicrobial therapy should be important until isolates identify antimicrobial susceptibility.