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気管支喘息における好酸球性副鼻腔炎（ECRS）の合併～合併率，肺機能，微生物の特異 IgE 抗体について
呼吸器・アレルギー内科

安場広高【目的】気管支喘息の重要な併存症である好酸球性副鼻腔炎（ECRS）について，気管支喘息患者における ECRS の合併率や肺機能との関係については詳しい報告がない．また，
ECRS の病因論として種々の微生物 IgE 抗体の関与が示唆されている．
【方法】定期通院中の喘息患者 395 例について，JESREC 基準を用いて ECRS の合併率と肺機能への影響を検討した．さらに，種々の微生物に対する特異 IgE 抗体を測定し ECRS群とそれ以外で比較した．
【結果】中等症・重症の ECRS の合併率は，治療 Step １と２の軽症喘息では 17％に過ぎなかったが，Step3 と４の中等症・重症喘息では 45％であり有意に高率であった．肺機能は，％FEV1.0 には差がなかったが，末梢気道閉塞の指標である％ MMF は ECRS 合併例で有意に低値であった．総 IgE と，SE-A・SE-B・カンジダの特異 IgE が，ECRS 合併例で有意に高値であった．これらは，軽症に比べ中等症・重症喘息でも有意に高値であった．対照とした，
スギ，ダニ，アスペルギルス，トリコフィトン IgE には有意差はなかった．
【結語】中等症・重症の喘息の約半数に ECRS が合併し，末梢気道閉塞が高度となる．
ECRS の合併には微生物 IgE の関与も示唆される．
keywords：‌ECRS 好酸球性副鼻腔炎，bronchial asthma 気管支喘息，
Staphylococcus aureus enterotoxin 黄色ブドウ球菌毒素に喘息が合併し２），喘息の難治化因子として最１．はじめにも重要と考えられる．しかしながら，逆に，気近年，気管支喘息における好酸球性副鼻腔炎

管支喘息患者における ECRS の合併率につい（Eosinophilic Chronic Rhinosinusitis, ECRS）ては詳しい報告がない．また，ECRS が喘息の

１）合併の重要性が指摘されている ．ECRS は難治化因子である一つの証拠として，ECRS の日本で定義された疾患で，篩骨洞優位な病変合併は喘息患者に末梢気道閉塞をもたらす可能と好酸球増多，嗅覚低下，呼気ガス NO 高値，性があるが１，３），多数例での検討の報告はない．

アスピリン不耐などを伴うことが特徴である．

さらに，ECRS の成因に種々の微生物 IgE 抗２）

JESREC の診断基準 を用いて，副鼻腔 CT と体が関わっている可能性も指摘されている．今末梢血好酸球％とでスコア化して臨床診断する

回，一定期間に受診した喘息患者に，網羅的にことが可能である．ECRS のうち，篩骨洞優位

副鼻腔 CT，肺機能，特異 IgE を調べて，これで好酸球が５％以上で喘息もしくはアスピリンらの疑問に答えを見いだすことを目的とした．

不耐のある例は重症 ECRS と定義され，95.9％
略号：ECRS：eosinophilic chronic rhinosinusitis
SE-A：Staphylococcus aureus enterotoxin-A
SE-B：Staphylococcus aureus enterotoxin-B
JESREC：‌Japanese Epidemiological Survey of Refractory Eosinophilic Chronic Rhinosinusitis
CRSwNP：chronic rhinosinusitis with nasal polyp

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2019年

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２．方

（1）喘息重症度別の ECRS の合併率（図１，表２）法

中 等 症・ 重 症 の ECRS の 合 併 率 は， 治 療2018 年１月から４月にかけて受診した，定期Step １と２の軽症喘息では 17％であったのに通院中の喘息患者 395 例について，副鼻腔炎治

対し，治療 Step ３と４の中等症・重症喘息で療前の副鼻腔 CT と好酸球％から JESREC 基は 45％と，有意に高率であった（ｐ＜ 0.0001，２）

準 を用いて ECRS の合併率と非発作時の肺機χ ２ 検定）．一方，非好酸球性副鼻腔炎（non-能への影響を検討した．さらに，黄色ブドウ球ECRS）の合併率はそれぞれ 32％と 26％であり，菌毒素（SE-A，SE-B），カンジダ，トリコフィ喘息の重症度による有意な差はなかった．

トン，アスペルギルス，ダニ２（D2），スギに対する特異 IgE 抗体を測定し，喘息の重症度別と

p < 0.01%FEV1.0%MMF

n.s.

p < 0.05

ECRS 合併のあるなしで比較した．対象症例数は，表１に示す．喘息の治療 Step （1 軽症間欠型）が 73 例，Step （2 軽症持続型）が 150 例，
Step （3 中等症）
が 109 例，Step 4（重症）が 63 例であった．
表１．対象症例数一覧
治療ステップnone

non-ECRS

Moderate
ECRS

Severe
ECRStotal

Step 148212273

Step 26354627150

Step 32231452109

Step 4281302263

CRS（−）

Non-ECRS

ECRS

CRS（−）

Non-ECRS

ECRS

post hoc test

気管支喘息 Total 395例

図２．副鼻腔炎の有無と肺機能（2）ECRS と喘息患者の肺機能との関係（図２）
非発作時の肺機能と副鼻腔炎合併の関係
は，％ FEV1.0 では，副鼻腔炎なし群で 91.4 ±３．結1.3，non-ECRS 群 で 89.8 ± 1.7，ECRS 群 で果87.7 ± 1.6 であり，各群で有意な差はなかった．
しかし，％ MMF は，副鼻腔炎なし群で 69.2± 2.1，non-ECRS 群 で 66.9 ± 2.9，ECRS 群QRQH
QRQ(&560RGHUDWH
6HYHUH
で 57.7 ± 2.5 で あ り，ECRS 群 で は，nonECRS 群（ｐ＜ 0.05），ECRS なし群（ｐ＜ 0.01）に比べて有意に低値であった（post hoc test）．
（すべて mean ± S.E.）



6WHS

6WHS

6WHS

6WHS

4/73

33/15056/10922/63

表３．喘息重症度別 各種特異的 IgE

図１．喘息の治療 Step 別 ECRS の合併率

表２．喘息の治療 Step 別 ECRS の合併率

CRS totalNon-ECRS
ECRS

治療Step 1&2
50%

治療Step 3＆471%

32%
17%

26%
45%

Step 1,2

Step 3,4357±63

651±195

p value< 0.0001

0.12±0.02

0.32±0.08

0.00270.24±0.06

0.46±0.13

0.00370.16±0.04

0.39±0.12

0.0337

Cadida0.53±0.18

0.77±0.19< 0.0001

Trichophyton

0.25±0.06

0.77±0.21

0.014

Cedar pollen

9.32±1.17

9.67±1.70

0.3162

D2

6.39±1.27

4.91±0.99

0.0769

ECRS/Total

p < 0.0001
n.s.
p < 0.0001

Total IgE
SE-ASE-B
Aspergillus

UA/ml Mean±SE

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（3）
喘息重症度別の各種特異的 IgE（表３）

息の合併率は，ECRS の重症度別に判明してい軽症喘息（Step １，２）に比べて，中等症・重る２）が，逆に，喘息患者において喘息の重症度症喘息（Step ３，４）
において，有意水準ｐ ＝ 0.01

別の ECRS の合併率の報告はまだない．軽症で有意に高値であったのは，総 IgE，黄色ブド喘息では副鼻腔 CT を撮影しない場合が多いこ

ウ球菌エンテロトキシンＡ（SE-A），黄色ブドとが原因と考えられる．軽症喘息においても，

ウ球菌エンテロトキシンＢ（SE-B），カンジダ

ECRS の合併が ICS/LABA の屯用使用を不可であった（Mann-Whitney U test）．アスペル

能とし５），さらに，CRSwNP があると喘息がギルス，トリコフィトン，スギ花粉，ダニ（D2）

寛解しない６）とされているので，当院では軽症の IgE 抗体には，有意水準ｐ ＝ 0.01 では，有喘息であっても副鼻腔 CT を撮影するよう心が意な差は見られなかった．なお，総 IgE 値と各けてきた．そのため，軽症喘息での ECRS の種特異 IgE の間の相関を調べた結果，いずれ合併率が把握できている．今回の検討で，治の特異 IgE も総 IgE との間に有意な相関が見療 Step 4 で は，ECRS の 合 併 率 が Step 3 とられた（ｐ＜ 0.0001, Spearman correlation）．

差がないような結果となっているが，これは，ECRS にも有効な生物学的製剤や内服ステロイ

表４．ECRS の有無と各種特異的 IgE

Total IgE
SE-A

none ornon-ECRS

ECRSp value

410±1170.16±0.04

671±1430.32±0.10< 0.0001
0.0087SE-B

0.31±0.08

0.41±0.10

0.0005Aspergillus

0.24±0.08

0.32±0.100.0253

Candida0.54±0.15

0.86±0.26< 0.0001

Trichophyton

0.37±0.09

0.74±0.25

0.0679ド屯用を初診時から使用している患者が Step
4 に含まれているからであろう．Step 3 の段階から，副鼻腔 CT を撮って，将来の重症化に備えておく必要があるといえる．
喘 息 患 者 に お け る 肺 機 能 と ECRS の 関 係に つ い て は， 中 枢 気 道 閉 塞 の 指 標 で あ る ％FEV1.0 には差はないが，末梢気道閉塞の指標

Cedar pollen

9.42±1.149.60±1.98

0.4362である％ MMEF は，ECRS 合併例で有意に低D2

5.53±0.96

6.17±1.530.3220値であった．これについては，中等度以上の副鼻腔炎があると末梢気道閉塞が強くなることをUA/ml Mean±SE

すでに報告した１）．ECRS 患者では，喘息を合（4）ECRS 合併の有無と各種特異的 IgE（表４）

併していなくても末梢気道閉塞がすでに存在す

ECRS なし群に比べて，ECRS 合併群においるとの報告もあり３），ECRS の合併は，上気道て，有意水準ｐ＝ 0.01 で有意に高値であったの末梢気道といわれる副鼻腔のみならず，下気のは，総 IgE，黄色ブドウ球菌エンテロトキシ

道の末梢気道にも強い好酸球性炎症が同時に存ンＡ（SE-A），黄色ブドウ球菌エンテロトキシ在することを示していると考えられ，ECRS のンＢ（SE-B），カンジダであった（Mann-Whit-

合併が喘息の難治化因子であることを表していney U test）．アスペルギルス，トリコフィトン，る．

スギ花粉，ダニ（D2）の IgE 抗体には，有意水喘息の重症化や ECRS の病因論として，種々準ｐ＝ 0.01 では，有意な差は見られなかった．の微生物 IgE 抗体の関与が示唆されている．

４．考

黄色ブドウ球菌は鼻粘膜や皮膚に存在するが，察健常者からは僅かしか検出されない．アトピー

ECRS は， 海 外 で 鼻 茸 副 鼻 腔 炎（chronic性皮膚炎患者の悪化時の病変部からは高率に黄rhinosinusitis with nasal polyp, CRSwNP）

色ブドウ球菌が検出されることが知られておと呼ばれてきたものとはほぼ同等である．こり，中でもエンテロトキシンＡおよびＢ産生株の CRSwNP も，成人発症の重症喘息の 54％の検出率が高率であるとされる．これらの毒素４）に合併するとされる ．ECRS 患者における喘三菱京都病院医学総合雑誌

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はスーパー抗原としての作用のほか，アレルゲ48

ンとして特異的 IgE を介した反応を引き起こ

３）Uraguchi K, Kariya S, Makihara S, etす（アトピー性皮膚炎診療ガイドライン 2012）．

al. : Pulmonary function in patients with

ECRS の病因論においても，黄色ブドウ球菌エeosinophilic chronic rhinosinusitis. Auris

ンテロトキシンが関与しているとする報告７，８）が増えてきており，また，これらはスーパー抗
９）

Nasus Larynx 45(3): 476-481, 2018.
４）Amelink M, de Groot JC, de Nijs SB, et

原として喘息の重症化とも関連している とさ

al. : Severe adult-onset asthma: A distinct

れている．大事なことは，ダニや花粉といっ

phenotype. J Allergy Clin Immunol 132(2):た外来吸入抗原ではなく，健常人には存在し336-341, 2013.

ない鼻腔粘膜付着の細菌毒素が，IgE を介して

５）安場広高：Step down 後の安定した喘息

ECRS の成因となり喘息の重症化因子となってと咳喘息に対する ICS/LABA の屯用使用．

いる点である．また，今回の検討では，カンジ

三菱京都病院医学総合雑誌 25: 30-34, 2019.

ダ IgE も ECRS 合併例や中等症以上の喘息に

６）Westerhof GA, Coumou H, de Nijs SB,

有意に高値であったが，カンジダが ECRS のet al. : CClinical predictors of remission

遷延化に関与する

10）という報告もあり，カビand persistence of adult-onset asthma. JIgE 陽性例が重症喘息に多いと以前から言われAllergy Clin Immunol 141(1): 104-109. e3，ていることと併せて，今後の検討が必要である．

2018.

なお，総 IgE 値と各種特異 IgE は相関を示し

７）Cui XY, Miao JL, Lu HQ, et al. : Serum

たので，特異 IgE が高値を示したからといって，levels of specific IgE to Staphylococcus au-

総 IgE 高値にひきずられているだけという可reus enterotoxins in patients with chronic

能性も想定される．そこで今回は，スギ花粉とrhinosinusitis. Exp Ther Med 9(4): 1523-

ダニの IgE も同時に調べ有意差がなかったこ

1527, 2015.とを対照としている．

８）Okano M, Fujiwara T, Kariya S, et al. :Cellular responses to Staphylococcus au-

５．おわりにreus alpha-toxin in chronic rhinosinusitis

今回の検討で，中等症・重症の喘息の約半数に ECRS が合併し，末梢気道閉塞が高度となwith nasal polyps. Allergol Int 63(4): 563573, 2014.

ることが見いだされ，ECRS の合併が喘息の重９）Bachert C, van Steen K, Zhang N, et al.

要な難治化因子であるといえる．これには，黄: Specific IgE against Staphylococcus au-

色ブドウ球菌エンテロトキシンやカンジダ抗原

reus enterotoxins: an independent risk fac-に対する IgE が，関与している可能性がある．

tor for asthma. J Allergy Clin Immunol

文

献130(2): 376-81. e8, 2012.
10）Wakayama N, Matsune S, Okubo K: De-１）安場広高：難治性喘息における，末梢気道layed type of allergic skin reaction to Can-閉塞と副鼻腔炎の関係と，HFA-BDP 経鼻dida albicans in eosinophilic rhinosinusitis

呼出法による治療．臨床免疫・アレルギー科

cases. Auris Nasus Larynx 45(1): 111-115,

55(2): 210-215, 2011.

2018.

２）Tokunaga T, Sakashita M, Haruna T, etal. : Novel scoring system and algorithm
for classifying chronic rhinosinusitis: theJESREC Study. Allergy 70(8): 995-1003,
2015.
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