手術前の患者や喫煙関連疾患患者への禁煙治療
日本禁煙学会 副理事長
禁煙みやぎ 理事長
東北大学病院禁煙外来担当
山本蒔子
2022年5月14日

東北大学病院禁煙外来を受診する患者• 地域の病院やクリニックから治療が難しいために大学病院へ紹介される。
• 大学病院は敷地内禁煙であり、病院内も当然禁煙であるため、喫煙者は入院できない。
• 喫煙者には手術はしない。たとえ手術の予定で入院しても、喫煙が判明すれば、手術は延期になり即退院となる。
• 手術前の患者には、禁煙は必須である。
• 大学病院の各診療科で、治療のために禁煙が必要とされて、禁煙外来へ紹介される。

患者に禁煙を薦めた人は何人いたのでしょう• 地域の健康診断を受けて、精密検査になった。
• 地域のクリニックや病院を受診した。
• 大学病院を紹介されて、大学病院の呼吸器内科、放射線診断科および呼吸器外科を受診した。
• この経過で何人の医療従事者が患者に禁煙を薦めたのか？
• 禁煙を薦める人が多いほど、患者は禁煙をしようと決意できる。
• 患者の治療を始めてみると、禁煙が必要な理由をよく理解出来ていない。

【出典】厚生労働省たばこアルコール対策担当者講習会（2010年2月22日、東京）最近の動向を踏まえた効果的なたばこ対策の推進方策 大阪府立健康科学センター健康生活推進部中村正和先生呈示資料

喫煙関連疾患－１

米国公衆衛生局長官レポート2014
口腔咽頭がん 喉頭がん 食道がん 気道・気管支・肺がん 急性骨髄性白血病 胃がん すい臓がん
肝臓がん 大腸がん 腎・尿管がん 子宮がん
脳卒中 歯周病 大動脈瘤
若年成人期からの腹部大動脈の硬化 冠動脈疾患
動脈硬化性末梢動脈疾患 糖尿病
 失明 白内障 加齢黄斑変性
慢性閉塞性肺疾患 肺炎 結核 喘息
その他の呼吸器疾患

喫煙関連疾患－２女性の生殖機能低下（妊娠率低下）
大腿骨近位部骨折 健康状態全般の悪化
妊娠中の喫煙による先天性口唇・口蓋裂
異所性妊娠
男性の性機能低下（勃起機能不全）
関節リウマチ 免疫機能への影響

喫煙とMSに共通の動脈硬化機序

遺伝素因

不健康な生活習慣

メタボリック症候群

内臓脂肪の蓄積
TNF↑ FFA↑

FFA↑ TG↑

インスリン抵抗性↑HDLｃ↓

高血糖

アンジオテン
シノーゲン↑

高血圧

脂質異常

アディポネクチン↓

PAI-1↑

動脈硬化
血管変化の進行糖尿病合併症(透析・失明）

脳卒中・心疾患(心筋梗塞等）

タバコを吸うと糖尿病になる
120万人を5~30年追跡した25コホート調査45844症例のまとめ

糖尿病罹患リスク糖尿病罹患リスク

1.23

1.29
1.29

1.61
61

1.00

非非喫煙
非喫煙喫

禁煙
禁煙 ~19本/日

20ponn20本/日

喫煙で腎症が５倍
１年後糖尿病腎症悪化率 ％
*５３％

３３％

１１％

非喫煙者

禁煙者

喫煙者

(*尿蛋白量増加・血清クレアチニン増加・GFR低下)
Sawicki PT et al. Diabetes Care. Smoking is associated with progression of diabetic nephropathy.
1994 Feb;17(2):126-31.

喫煙を続け次々に喫煙関連疾患を発症した症例ー１
５９歳 男性
喫煙開始 19歳 喫煙年数 40年
喫煙本数 25本 ブリンクマン指数(本数×年数）1000
禁煙歴
3回 入院治療中
病歴
46歳 両腎動脈狭窄
50歳 心筋梗塞
53歳 閉塞性動脈硬化症
54歳 出血性胃潰瘍
57歳 一過性脳虚血発作
59歳 左腎動脈狭窄にステント挿入

症例１から学ぶこと• 患者は入院中は禁煙できていた。
• しかし、退院すると再喫煙し、いくつもの喫煙関連疾患を発症し続けていた。
• 入院時には禁煙していたので、接した主治医や看護師は、特に喫煙には注目していなかった。
• 退院後喫煙を繰り返していることは医療従事者は知らなかった。
最も大切な点は、退院時にこれからも禁煙する必要があることを話し、もし再喫煙すれば、疾患の悪化や他の病気にかかることを強くはっきり話すことである。

周術期の禁煙• 喫煙は種々の術後合併症を増やし、傷の治りを悪くする• 禁煙はいつから始めても合併症を減らす効果があり、早いほど有効• 予定手術では4週間以上からの禁煙が望ましい• 禁煙は手術後も継続することで、病気の経過を改善する
退院時に禁煙を継続するように必ず指導する• 受動喫煙も手術経過に有害 家族が手術を受けるなら禁煙しよう禁煙外来の現状• 禁煙補助剤のチャンピックスが出荷中止になり、使用出来ない。
• ニコチンパッチは処方できるが、70歳代の喫煙している高齢者
は、動脈硬化は必発であり、ニコチン製剤を使用するのはリスクが多すぎる。
• ニコチンは血管を収縮させる働きがあるために、ニコチンパッチによって、狭心症や心筋梗塞が誘発される恐れがある。
• ニコチンガムも使用は出来るが、多くの喫煙者は喫煙による歯周病で、ガムを噛めない。
• カウンセリングで、治療をすることになる。

ニコチン依存症②ニコチンが脳でドパミンを放出

ドパミン

ニコチン

③ドパミンは快感や快楽をもたらす④ニコチンは時間とともに欠乏⑤ドパミンによる快感を回復させようとニコチンを切望（いわゆるストレス）①喫煙により脳にニコチンが到達⑥たばこを吸いたい
イライラが生じ、我慢できない

1) Jarvis, MJ: BMJ 328; 277 ,2004.
2) Picciotto MR, et al: Nicotine and Tob Res Suppl2; S121, 1999.

禁煙治療の第一歩
現在罹患している病気は長年の喫煙の結果であることをはっきり話す。過去に禁煙しているかを聞く。
禁煙することは治療の基本であり、たとえ手術や薬物療法が成功しても、今後も禁煙を続けなければ、悪化、再発や他の喫煙関連疾患の発症が起こる事を理解させる。
禁煙を考えたことがない喫煙者やとても止められないと思い込んでいる喫煙者がほとんどである。
ニコチン依存度をファーガストローム指数で調べ客観的評価を患者に示す。多くの喫煙者は低いか中くらいである。
禁煙歴があることやFQI値を示し、禁煙は出来る事を話し、激励する。

ファーガストロームニコチン依存度テスト
FTQ指数：低０～３ 中位４～６ 高７～１１
質問A

2点

１ 起床後何分後に最初の一服を吸いますか２ 喫煙が禁止されているところで禁煙するのに非常な努力を要しますか
３ 1日の中で一番タバコが美味しいと感じる時はいつか
４ 一日に吸う本数

26本以上

５ 一日の内で午前中により多く吸いますか
６ 病気で安静にしていなければならない時にも吸わずにいられないですか

B

1点

C

0点

30分以内

30分以降

はい

いいえ

朝一番の一服

特に決まっていない

25～16本

15本以下

はい

いいえ

はい

いいえ

７ 銘柄の強さ

強い中くらい弱い

８ 深く吸い込む頻度

いつも

時々めったに

禁煙治療の方法
タバコの本数を減らすのでなく、期日を決めて、きっぱりやめる禁煙開始時には、タバコを身の回から無くし吸えない環境にする。
禁煙宣誓をする。もらわない、買いに行かない。
離脱症状に対する対処方法を学ぶ
記録する。禁煙ノートに書く。
禁煙開始日 離脱症状の強さ等

離脱症状と対処方法
禁煙で起こるニコチン切れの症状
禁煙後3日目がピーク 1週間で楽になる
タバコが吸いたくてたまらない
イライラ 落ち着かない 集中できない
だるい 眠い 頭痛
対処方法
タバコを思い出したら 次の事をすぐ行う
水を飲む 深呼吸する ストレッチ 散歩
歯磨き キシリトールガムや昆布をかむ

禁煙外来への受診
禁煙外来は3か月間に5回受診 薬の処方がなくてもニコチン依存症管理料は請求できる
１．初診
２．2週間後３．2週間後４．4週間後５．4週間後
従来の禁煙補助剤チャンピックス投与では、7～８割は成功 中断せず5回受診によりほぼ100％禁煙成功

心筋梗塞でステントを5個装着にもかかわらず喫煙継続の症例ー２
症例 男性 73歳
循環器内科から紹介
喫煙状況 開始20歳 本数20本 年数53年
ブリンクマン指数1060 FQI=3
禁煙歴 最初の入院時は禁煙し、その年は1年間は禁煙
既往歴 60歳で心筋梗塞と診断されて、ステント3か所にを入れた。この時に糖尿病を発症していた。61歳時に大腸がんの手術を受けた。
その後、心筋梗塞の再発を繰り返し、3年後にはさらに2か所入れて、合計5か所にステントを入れている。
今回は、最初のステントが閉塞しそうになったために、再開通の治療を計画され、入院必要となった。

症例２の問題点
60歳の初発の際に、ステントを入れると共に禁煙治療をしていなければならない。糖尿病にも罹患している。
61歳時には他に喫煙関連疾患の大腸がんを発症している。
この際にも、術後に、禁煙治療が必要であった。
心筋梗塞で、何度も治療をしているにもかかわらず、禁煙治療を考えられていなかった。
患者は、5回もステントを入れていることをむしろ自慢にしている様子がある。
最初に禁煙を働き掛ける機会を逸しているので、医師も話しにくくなり、放置していたのではないかと思う。

肺がんのため手術予定となった症例ー３
男性 75歳 肺がんの疑いで呼吸器外科より紹介
喫煙歴 開始20歳 本数15本 年数50年
ブリンクマン指数750 FQI=2禁煙歴 42歳時に心筋梗塞になり3週間入院し、その後5年間は禁煙していた。職場でタバコをもらって再喫煙仙台循環器病センターで、COPDにて治療中であったが、X線写真にて、肺がんを疑われて、大学病院に紹介された。
呼吸器外科の担当医より、禁煙するように言われて禁煙外来を紹介された。
受診の3日前から禁煙していた。
喫煙が原因で肺がんやCOPDになっていることを話した。きっぱりタバコを止めたことを褒めて、禁煙の方法を示し、禁煙を続けることを約束した。

症例３の禁煙治療の経過
２回目の受診 －2週間後
禁煙宣誓書には署名し、禁煙を継続できていた。
3回目の受診ー2回目から2週間後で、禁煙1か月経過
禁煙は続けていたので、大いに褒めた。
4回目の受診－禁煙開始2か月後
つい1本吸ってしまい、その後、毎日2～3本吸うようになっていた。
患者は完全に禁煙しなくてもいいのではないかと思っていたらしいので、それでは手術は出来ない、手術後も禁煙しなければ、再発したり、また別の所に別のがんが発生することを説明した。
5回目の受診ー初診から3か月目
今度は観念したといい、禁煙できていた。

カウンセリングによる禁煙治療の成績
症例

性1

男性

２

年齢

紹介時の疾患

合併疾患

治療結果

75歳

肺がん

COPD ASO

成功

男性

70歳

間質性肺炎

食道がん術後

失敗

３

男性

30歳

インプラント予定

４

男性

74歳

肺がん

糖尿病

成功

５

男性

56歳

胸腹部大動脈瘤

大動脈瘤

成功

６

男性

67歳

胆道がん

統合失調症

経過観察

７

男性

67歳

乾癬性関節炎

失敗

８

男性

72歳

肺がん

成功

９

男性

77歳

糖尿病

禁煙治療2回目

失敗

10

男性

73歳

心筋梗塞

糖尿病
術後

成功

成功

大腸がん

成功6例/9例

多職種による禁煙の薦め
医師：一般の外来 入院時 手術の準備 退院時
健康診断 産業医の面接
看護師：健康診断 一般の外来 禁煙外来 入院時
退院時
保健師：健康診断 保健指導
歯科医師：歯周病の治療時 インプラント治療薬剤師：処方箋薬局で服用する薬の説明
あらゆる機会を通じて、担当する患者自身の疾病の喫煙によるリスクを教えて、禁煙しなければならないに事を伝える。