分科会Ⅳ

地域でつなぐ看護療法人財団千葉健愛会 あおぞら診療所長、診療地域にはありません。みなさんがバラバラに違う所院長の川越正平先生です。

ところに勤めているということですね。それから、よろしくお願いします。

共通のカルテというものが存在せず、それぞれの医療機関のところにカルテが分断していることが難しい部分だと思います。
それからもう一点、在宅医療において非常に重要な要素となりますのが、この 24 時間 365 日の安心を提供するという部分です。例えば、急病を生じた際に、救急外来を受診すればいいと言うのは簡単です。しかし、要介護の方ですとか、終末期の方にとっては移動するだけでも大きな負担となります。明らかに病院に行ったほうがいい場合なら、救急車や寝台車で搬送すればいいんですけ

川越 ご紹介ありがとうございました。それではれども、同じ 39 度の熱が出たというケースでも、早速お話に入らせていただきます。

風邪の場合は行かなくてもいいかもしれません

エンド・オブ・ライフケアの根幹を支える訪問し、重症肺炎だったら行ったほうがいいでしょう。

看護への期待ということで今日はお話をさせていそういう見極めはなかなか簡単にできないことがただきます。今の平子室長のお話にもありましたあります。そのような時に、患者さんの病態や背が、在宅医療というのは、地域をひとつの単位と景をよく把握している医師や訪問看護師に 24 時して捉えるとわかりやすいですよ、とよく言われ間相談することができれば、大変安心だと言えまます。

す。在宅医や訪問看護師が緊急の訪問を保証するということが、例えば電気やガス・水道などのライフラインと同じように、要介護者や終末期の患㵰࿾ၞ䉕৻䈧䈱න૏㵱 䈫䈫䉌䈋䉎者さんにとっては必要不可欠だということがお分¾ ⥄ቛ䈏∛ቶ䇮㆏〝䈏ᑈਅ

かりいただけると思います。

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患者さんのご自宅を病院の病室とすれば、道路が病院の廊下、そこを在宅医や訪問看護師が巡回している、病院で医師が回診をしている、という䈏䉖ౝ⤳∔ᖚ⹺⍮∝ૐᤨ㑆

感じで考えていただければよいと思います。例え146ば、病院に入院していて、MRI が必要なときにはLynn（リン）という方が提唱しました「死の 3

MRI 室にお連れします。手術が必要なときにはつの軌道」という概念がございます。簡単にご紹手術室で手術します。これと同じように考えます

介しますと、がんという病気は亡くなる一ヶ月位と、病棟に近い機能を地域の中でも提供すること前まで身体の機能はかなり保たれていて歩くことができる、と理解できると思います。

もできる。しかし、最後の一ヶ月位に急激に身体

ただし、地域の難しい点というのがいくつかご機能が低下して、最終的に死に至るというようなざいまして、わかりやすい例を挙げますと、病棟パターンが多いと言われています。心不全等の内に必ず存在するナースステーションというものが臓疾患の場合は、年にわたって身体の機能が低下

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〜在宅医療の推進を担う看護職の役割〜し、途中で合併症がでたりして最終的に死に至るす。これに対し、その周辺症状の原因が便秘であっ場合が多いということです。認知症や老衰というて便秘をしている時に起こりやすい、ということような病態の場合は、例えば 10 年という長い経を看護師さんが見出してくれて対処をしたという過の中で徐々に徐々に身体の機能が低下して最終こともあるでしょうし、周辺症状への対処方法を的に死に至る。このように大きく分けた三つに、ご家族が叱りつけて、増悪要因になってしまった多くの死因が分類できます。ということもあります。介護者に根気強くご理解いただくようにアドバイスをして、だんだんとう↢๮䈫↢ᵴ䉕ᡰ䈋䉎ⷞὐ

まく対応できるようになり、お薬自体を減量することができた、というようなことも実際にござい¾㩷 㩷 㘩㩷 㩷 ੐ます。このように、医師に比べて訪問頻度が多く¾㩷 㩷 ឃ㩷 㩷 ᴭ

滞在時間も長い、そして患者さんご家族の言葉や¾㩷 㩷 ⌧㩷 㩷 ⌁気配を察知して、適切な医療情報に翻訳するとい¾㩷 㩷 ᷡ㩷 㩷 ẖうような繊細なマネージメントを訪問看護師さん¾㩷 㩷 ⒖㩷 㩷 േが担ってくださっています。医療とケアの両方を¾㩷 㩷 ༑㩷 㩷 䈶

熟知している訪問看護師さんこそ在宅ケアの根幹を支えるスタッフであると言うことができると思います。そしてそこには家族まるごと支えるとい実際に在宅で療養している方に必要なことは何うような視点も非常に重要です。

かを考えますと、我々医師や医療従事者は、医療ご家族の健康問題にも相談に乗るなど、できるを提供するというのが本来の業務になります。しだけ家族の負担が過剰にならないように医療ケア

かし、実際は、医療だけを施すという考え方、生をシンプル化する、ということがとても重要にな命を救うという考え方だけでは片手落ちな場合がります。診療だけではなくて、例えばうちの診療多くなります。そこで、併せて生活を支えるとい所でも、一緒にバーベキューをする企画をし、夏う視点が必要不可欠ということになります。食事・にはかき氷を食べましょうとか、12 月にはサン排泄・睡眠という三大生活要素を支えるのはもちタクロースの格好で往診するというようなこともろんですし、清潔を保つこと、移動の障害をきたやらせていただいています。

す場合も多いですので、それを助けること、そし以上、簡単に在宅の情勢をご紹介しましたけれて、そこにささやかでも喜びというものを添えるども、在宅療養を支えるには医療だけでは片手落ということが非常に大事となります。

ちで、介護ももちろん必要となります。住まい、機能も重要です。そして家族の存在や愛情というะ♖␹⮎䈱೽૞↪䈮⧰ᘦ䈚䈢䉬䊷䉴

ものがあって、初めてやっていくことができるのではないかと思います。

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訪問看護師さんの活躍の例ですが、認知症の周辺症状に対して、向精神薬を処方したところ、錐⸰໧⋴⼔䈱቞஻▸࿐㜞り૕䶺ᯏ⢻䈏䉖ౝ⤳∔ᖚ⹺⍮∝ૐᤨ㑆ᖚ⠪䈱ઍᑯ⠪䈫䈚䈩ᗧᕁ᳿ቯᡰេ䉕ม䉎

体外路症状や誤嚥性肺炎を引き起こしてしまった。これらの事案を薬物だけのアプローチで対応さて、先程ご紹介しました、Lynn（リン）の「死しようとすると非常に難しいということがありまの 3 つの軌道」という図の中で、訪問看護がどのいのち生命をつなぐ看護147

分科会Ⅳ

地域でつなぐ看護辺りを重点的に守ってくれるかを考えると、がんとか、そのようなことも大きな苦労の原因となっの場合は最後のガタガタっと崩れる時期に力を発ているかと思います。

揮してくださると思いますし、内臓疾患や老衰、その中で、在宅における医師はどんな役割を果

認知症という方の場合は、下り坂の長い経過の中たしているのかということをあらためて考えて見に、医療面でなく、ケア面、生活面など、様々にますと、この五つの要素に集約できます。

全体を支える役割で力を発揮してくださると思います。加えて、患者さんの代弁者として意思決定࿷ቛ䈮䈍䈔䉎කᏧ䈱છോ

支援を司るというような役割も非常に重要になってくると思います。

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診断や治療方針決定というのは医師の本来業務であります。治療そのものを実施するのは訪問看護師さんと連携しているかと思います。病状説明についても、ケアマネジャーや訪問看護師もなさ訪問看護ステーションが有する困難というものるでしょうけども、より深刻な話とか、フォーマがございます。例えばカルテの分断です。病棟でルな話は医師の口から聞きたいというニーズがあ働いていらっしゃる看護師さんはわかると思いまると思います。在宅療養チームというものを作る

すけれども、血液データを見てはいけないと言わのが重要だというような観点に立ちますと、先ほれると、看護が非常にやりにくいというのは当然

どの医師対応に翻弄されるというケースですが、のことだと思います。しかし、地域において血液連携している病院の医師との対応において、ケアデータは主治クリニックのカルテにはあります

マネジャーさんや訪問看護師さんがなかなか話をが、訪問看護ステーションのカルテには無いのがする機会が得られず困っているというようなこと普通です。病院から出された主治医あての診療情もよくあります。

報提供書も、普通に見ることはできず、見るためそのような場合は、在宅医療チームを代表するには共有していただかないといけません。例えば、主治医として病院の医師と対応する、というのがモルヒネの量が変更になったような処方の変更が本来的な役割だと思います。最後には、チームとあった場合なども、その確認をすぐにはできないして医療やケアを行っていくにあたって、全体のということが、カルテの分断です。

責任を司るというのが医師の役目であり、そのよまた、連携医師となかなか連絡が取れないとか、診断や治療方針がわかりづらいとか、人となりがに安定して機能します。

掴みづらいというような、対医師対応に苦労されこのように考えますと、医師もまた多職種チーるということもよく耳にします。中には、訪問看ムの一員であって、その全体の中の、このような護指示書を書くことが連携だと思っているような役割を担う一職種であると理解することが適切で次元の医師が存在することも事実です。

す。

訪問看護師さんにとっては、広範なエリアから依頼をいただくということも困難でしょう。大多数の依頼が特定のステーションに集中してしまうとか、急ぎの依頼に急遽対処しなければいけない148

うにアピールすることによってチーム全体が非常

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〜在宅医療の推進を担う看護職の役割〜ることになりますが、24 時間対応が看護師さん⸰໧⋴⼔䉴䊁䊷䉲䊢䊮䈫䈱ㅪ៤䈅䈍䈡䉌⸻≮ᚲ䈪䈱ታ〣଀との連携を中心に行うのが理にかなっています。
特に開業の先生が一番困るのは、外来診療中に急䋲䋴ᤨ㑆ኻᔕ䉕ⴕ䈉䋷䈧䈱䌓䌔䈫ኒ䈮ㅪ៤

病を生じたというような場合の対応で、その場合

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あおぞら診療所で行っている訪問看護ステーションとの連携の実際を、簡単に実践例として紹介します。
うちの市内には、人口 29 万に対しステーショ࿷ቛ≮㙃ᡰេ䉼䊷䊛¾කᏧ䈲ਥ䈮⸻ᢿ䉇ᴦ≮ᣇ㊎䉕ᜂᒰ䈚䇮㩷 㩷 㩷䉬䉝䉇੺⼔䈫䈱ᯅᷰ䈚䈲⸰໧⋴⼔Ꮷ䈏ม䉎
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医師は診断や治療方針の決定を担当し、ケアやわりで合同カンファレンスを開催しておりまし

介護の橋渡しは訪問看護師が司る、地域に存在して、患者さんのお名前を一人一人挙げながら顔をないナースステーションの機能を補完するため付き合わせ、治療・ケア方針について話し合ってに、できるだけ顔を合わせる機会を意図して設けおります。院内には、各訪問看護ステーションのる、というような役割が重要になります。そして、担当看護師というものを構えておりまして、毎週看護師さんの意見には誠実に耳を傾け、看護師さ一度、ステーションの所長さんと定期連絡を行う

んからの緊急コールには丁寧に対応するべきだと形で情報を共有しています。

思います。

例えば、モルヒネの量を変更したというような重要な変更点があった場合には、移動中の往診車内から連携ステーションに速やかに報告をしています。

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地域の訪問看護の支援のエリア調査というものを行ったものを、ちょっとだけご紹介します。うちの連携している 6 つのステーションの、訪問患者さんのエリアマップというのを描いてみたもの

急性増悪時合併症併発中、終末期などの時にはですけど、かなり重複が多いというのは見てとれ毎日連絡を取るというような形で対応していまると思います。そして、この円の端から端まで移す。在宅療養支援チームで 24 時間 365 日対応す動すると 1 時間弱かかるというような、かなり広いのち生命をつなぐ看護

149

分科会Ⅳ

地域でつなぐ看護範なエリアをそれぞれのステーションがカバーしているということがわかります。

まとめますと、地域をひとつの単位と捉えて24 時間 365 日の足が提供できれば、大病を患っこれを、例えば円をもうちょっと小さくするとか、ても最後まで自宅で生活することができます。

形が丸でなくてもいいですし、位置がちょっとずチームの一員として、医師は医療面を担当します

つずれているというような形をとることによって、し、ケア面や家族対応意思決定支援などの重要な緊急時に早く到達ができるとか、残業が少なくな役割を訪問看護師さんが活躍してくださると思いるとか、訪問件数を増やすことができるというよます。それには、ナースステーションや、共通のうな効果が期待できます。そのためには、看護スカルテに相当する、顔の見える関係機能を地域のテーション同士の創意工夫といいますか、お話し中で設けていくことが重要です。IT 化だけではな合いができるといいんじゃないかなと思います。

かなかその解決できませんので、それに力を付与するためには顔の見える関係がベースにないといけません。
複数の在宅医に恵まれている地域では、訪問看護ステーションが人材に恵まれて、誇りを持って良質な看護を継続的に提供できる傾向があります
し、その逆もまた真だと思います。

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この平成 24 年の診療報酬改訂で、機能強化型、連携型の在宅医療支援診療所という制度を新設していただきました。一人の診療所の先生が三ヶ所連携して申請し 24 時間体制を整えますと、より高い診療報酬が算定できる、一割程度ですね、管¾⸰໧⋴⼔䈮ᓥ੐䈜䉎⋴⼔Ꮷ䈏䉒䈝䈎2䋦䈫䈇䈉⃻ታ䉕ᛂ㐿䈜䉎ᚢ⇛䈏ᔅⷐ䈫䈭䉎¾ⶄᢙ䈱࿷ቛක䈮ᕺ䉁䉏䈩䈇䉎࿾ၞ䈪䈲ST䉅㩷ੱ᧚䈮ᕺ䉁䉏䇮⹶䉍䉕ᜬ䈦䈩⦟⾰䈭⋴⼔䉕㩷 㩷⛮⛯⊛䈮ឭଏ䈪䈐䉎௑ะ䈏䈅䉎¾⸻≮ᚲ䈫⸰໧⋴⼔䉴䊁䊷䉲䊢䊮䈏✕ኒ䈮ද௛䈜䉎Ꮏᄦ䇮䈚䈒䉂䉕✵䈦䈩䈇䈒ᔅⷐ䈏䈅䉎

理料が高くなるということで、非常に高い評価をいただいた点数です。
このような、診療所同士の連携に向けて新設さそこで、知恵を絞る必要があります。診療所とれたという状況から、訪問看護ステーション同士訪問看護ステーションが緊密に協働する工夫、仕の連携はどうあるべきなのかとか、診療所と訪問組みを様々練っていく必要があるということで看護ステーションの連携はどうあるべきなのかとす。高齢多死社会の切り札として、在宅医療の推いうことに関して、戦略を持って検討するという進が、先ほどの平子先生の話でも強調されていることが十分にあり得るのではないでしょうか。

わけですけれども、現実の訪問看護師さんが、全国 130 万人のうちわずか 2 万 8 千人、2 ％である䉁䈫䉄䋺⸰໧⋴⼔䈻䈱ᦼᓙ¾㵰࿾ၞ䉕৻䈧䈱න૏㵱䈫䈫䉌䈋䇮24ᤨ㑆365ᣣ䈱቟ᔃ䈏ឭଏ䈘䉏䉏䈳䇮ᄢ∛䉕ᖚ䈦䈩䉅ᦨᦼ䉁䈪⥄ቛ䈪↢ᵴ䈜䉎䈖䈫䈏䈪䈐䉎という現状があります。これを何らかの形で増やしていかないと、来るべき高齢他者社会に対応できません。
それでは、最後に、動画を見ていただきます。

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この DVD は、先程ご紹介されました、都道府県リーダー研修というものの教材資料として作られたものでして、国立長寿医療センターの方で制150

The 17th Japan Nursing Summit in AOMORI 2012

〜在宅医療の推進を担う看護職の役割〜作したものです。在宅医療の同行研修をすることを暮らしの中でどう支援していくのか、直結するにより、開業医の先生方に在宅医療に参入してい課題ですので、私共の取り組み等等ご紹介させてただこうという狙いで作ったものであります。今いただくとともに、本日、私どもへの活動への提日のテーマの大きな柱の一つは、この訪問看護を案をいただけたら、また持ち帰って内部で検討さどのようにうまくやっていけばいいかという創意せていただきたいと思っている次第でございます。

工夫が大事ということです。もう一本の柱として、どうやって従事者を増やしていくのかということになり、そこであらためて、このような教材製作に携わらせていただきました。これの看護版というのを作っていただいたらよいのではないかな、と感じた次第です。
以上、ご清聴ありがとうございました。
秋山座長

川越先生、ありがとうございました。

申し遅れましたけれども、シンポジストのお一಴ౖ䋺ౝ㑑ᐭ㩷 㜞㦂␠ળኻ╷ᄢ✁䋨ᐔᚑ24ᐕ9᦬7ᣣ䋩

人の予定でした、髙階恵美子 参議院議員は、国会の委員会の方で質問をするということでしたので、きょうはお見えになりません。残念ですが。

訪問看護の、これからの需要は、社会保障・税その分ですね、齋藤常任理事に少し時間を多くし一体改革や、それから高齢者のこれからの対策をまして、髙階議員のおっしゃりたいことも含めて考える大綱が先日閣議決定をされて出されておりプレゼンテーションをしていただきたいと思いまます。今現在、保健師、助産師、看護師、それかす。

ら准看護師、これらの何らかの免許を持って働いている人たちは、今、147 万人と言われておりますけれども、社会保障・税一体改革ではそれを205 万人体制にするという推計が出されています。訪問看護の利用者は、今現在、この社会保障・税一体改革のところで 29 万人分ということでしたが、それを 49 万人分まで、高齢社会対策大綱の中では 51 万人分ということが見込まれております。
では、この 51 万人分を支える訪問看護の従事者数というのが、一体どのくらいになるのか、と齋藤 皆様、こんにちは。
日本看護協会で、常任理事をしております、齋藤訓子と申します。
私の担当領域は在宅医療や訪問看護、それから介護の中の看護の機能強化といった仕事をさせていただいているところでございます。

いうことを考えてみますと、昨今の、一番新しいデータで、訪問看護事業協会というところが調べたものでございますが、届出自体は 6 千 500 、しかし、稼動は 6 千 200 〜 300 のところでございます。
利用者は約 30 万人。30 万人を一体どれだけで今、川越先生の方から、とにかく訪問看護師な

支 え て い る か と い う と、 先 程 来、 川 越 先 生 がんとかして確保すべき。それから平子室長からは、「ちょっと足りない」と言っておりますけれども、2025 年まで悠長な時間はないという指摘があり、今、訪問看護就業者数約 3 万人で支えています。

日本看護協会としても訪問看護師の人材確保をどですので、単純に計算しても 2025 年まで 51 万人うするかということは最大の課題でございます。

が見込まれていますから、今の割合で行くと、あ

本日は、日本看護協会が訪問看護を推進していと 5 万人が必要になる計算が単純に成り立ちまく、それはすなわちこれから在宅で療養する方々す。
いのち

生命をつなぐ看護151