Universidade do Estado do Pará
ReitorVice-Reitor
Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Gradução
Pró-Reitora de Graduação
Pró-Reitora de Extensão
Pró-Reitor de Gestão e Planejamento

Rubens Cardoso da Silva
Clay Anderson Nunes Chagas
Renato da Costa Teixeira
Ana da Conceição Oliveira
Alba Lúcia Ribeiro Raithy Pereira
Carlos José Capela Bispo

Editora da Universidade do Estado do Pará
Coordenador e Editor-Chefe
Conselho Editorial

Nilson Bezerra Neto
Francisca Regina Oliveira Carneiro
Hebe Morganne Campos Ribeiro
Joelma Cristina Parente Monteiro Alencar
Josebel Akel Fares
José Alberto Silva de Sá
Juarez Antônio Simões Quaresma
Lia Braga Vieira
Maria das Graças da Silva
Maria do Perpétuo Socorro Cardoso da Silva
Marília Brasil Xavier
Núbia Suely Silva Santos
Renato da Costa Teixeira (Presidente)
Robson José de Souza Domingues
Pedro Franco de Sá
Tânia Regina Lobato dos Santos
Valéria Marques Ferreira NormandoBelém - PA2018© EDUEPA 2018

Realização
Universidade do Estado do Pará - UEPA
Editora da Universidade do Estado do Pará - EDUEPA
ApoioNormalização e Revisão

Capa

Apoio Técnico

Marco Antônio da Costa Camelo

Mayra Sarges

Arlene Sales Duarte Caldeira
Maria Cláudia da Silva Faro
Alexandre Nicolau Saraty
Bruna Toscano Gibson
Jarina Silva

Diagramação
Odivaldo Teixeira Lopes

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)
Sistema de Bibliotecas da UEPA / SIBIUEPAManual de habilidades profissionais: atenção à saúde da mulher e gestante / Organização deNara Macedo Botelho et al. – Belém: EDUEPA, 2018. (Ginecologia e Obstetrícia).
93 p.
Vários colaboradores
Inclui bibliografia
ISBN: 978-85-8458-034-7
1. Ginecologia – Diagnóstico. 2. Obstetrícia – Diagnóstico. I. Botelho, Nara
Macedo, Org. II. Série.
CDD 22.ed. 618.1075

Ficha Catalográfica: Rita Almeida CRB-2/1086
Editora filiada

Editora da Universidade do Estado do Pará - EDUEPA
Travessa D. Pedro I, 519 - CEP: 66050-100
E-mail: eduepa@uepa.br/livrariadauepa@gmail.com
Telefone: (91) 3222-5624

SUMÁRIO
Agradecimentos

8

Prefácio à primeira edição

9

Apresentação

10

Capítulo I
Anamnese Ginecológica

11

Introdução

11

Tópicos11

Capítulo II
Exame físico ginecológico

17

Introdução

17

ESTADO GERAL17

DADOS ANTROPOMÉTRICOS

18

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL

18

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL

18

TEMPERATURA

19PRESSÃO ARTERIAL

19

PELE E MUCOSAS

19

EXAME DA TIREOIDE

21

Exame físico das mamas

22

ANATOMIA DAS MAMAS

22

INSPEÇÃO ESTÁTICA

23

INSPEÇÃO DINÂMICA

25

PALPAÇÃO

26

EXPRESSÃO

28

PALPAÇÃO DE GÂNGLIOS (linfadenomegalia)

29

Exame físico da Vulva e Colpocitologia Oncótica

31

INSPEÇÃO ESTÁTICA

33

INSPEÇÃO DINÂMICA

34

PALPAÇÃO

35

EXPRESSÃO

35

EXAME ESPECULAR

36

Introdução do espéculo

36

O exame especular deve ser realizado:

37

COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA

38

TESTE DO IODO (Schiller)

41

TOQUE

44

Capítulo III
Atendimento Pré-natal

48

Introdução

48

Diagnóstico da gravidez

49

Cálculos50

Primeira consulta

51

ANAMNESE OBSTÉTRICA

55

EXAME FÍSICO

55

Intercorrências

58

Vacinas59

Registro das informações na Caderneta da Gestante 61
Consultas de retorno pré-natal

64

Capítulo IV
Anamnese Obstétrica

66

Introdução

66

Tópicos67

Capítulo V
Exame físico obstétrico

79

Introdução

79

INSPEÇÃO GERAL

79

Exame das mamas

82

Exame obstétrico

83

INSPEÇÃO

83

PALPAÇÃO

83

MEDIDA DA ALTURA UTERINA83

PALPAÇÃO86

AUSCULTA FETAL

89

EXAME UROGENITAL

90

TOQUE OBSTÉTRICO

91

EXTREMIDADES

91

Agradecimentos
As autoras agradecem à Universidade do estado do Parápelo estímulo à formação de médicos e professores capacitados
no curso de medicina ao decorrer dos anos.
À Anne Rosado Ribeiro, médica ginecologista e obstetrapela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará por
carinhosamente auxiliar as autoras na obteção de fotos paraeste manual prático.
À Msª Ana Carla Araújo Campos que disponibilizou fotos
do seu arquivo pessoal para o presente manual, auxiliando por
conseguinte na formação de futuros profissionais da área da saúde.

Prefácio à primeira edição
A Universidade do Estado do Pará, através do Centro deCiências Biológicas, entrega à comunidade acadêmica do cursode Medicina mais um manual. Trata-se do “Manual de habilidades
profissionais: atenção à saúde da mulher e da gestante –Ginecologia e Obstetrícia”. Mais do que outro compêndio
manualizado, trata-se do título de abertura na área de Ginecologia
e Obstetrícia, assinada pela Profª Drª Nara Macedo Botelho, daProfª Msª Djenanne Simonsen A. de C. Caetano e das alunas
Rebecca Perez de Amorim, Juliana Santiago de Oliveira, Anna
Luiza Melo Machado, Julia Nicolau da Costa Chady e Amanda
Matos da Mota.
Um trabalho dessa natureza chega num momento
especial para a Universidade do Estado do Pará, que modifica ocurriculo no curso de medicina, visando proporcionar ao corpo
discente maiores possibilidades de partilhar um conhecimentodiferenciado e de aspecto prático.
Com o presente manual, as autoras partilham lições que
ficarão para sempre, independente da presença ou não daquelas
que consagraram sua vida profissional ao ensino da medicina.
Este “Manual de habilidades profissionais: atenção à saúdeda mulher e da gestante – Ginecologia e Obstetrícia” comconteúdo rico e atualizado, seguindo as doutrinas do sistemaúnico de saúde, certamente irá melhorar as aulas de ginecologia
e obstetrícia (GO) que acontecem no laboratório e ambulatório,será de grande utilidade para aqueles que, atuando como
alunos do internato ou médicos generalistas, terão diante desi o desafio de cuidar melhor da saúde da mulher e gestante.
Na eventual ausência do professor, ele será companheiro eorientador daqueles que também sonham com uma carreiraem que amor pela vida e pelo trabalho fala mais alto do que
qualquer outro interesse.
Thaís Farias Cavalcante
Médica ginecologista e obstetraApresentação
A atenção primária à saúde é baseada na atenção integral
ao paciente, com abordagem humanizada de todos os grupos
populacionais. Nesse contexto, a atenção à saúde da mulheré um dos grandes pilares da atenção básica oferecida pelos
serviços, sendo de grande importância, principalmente, durante
a aprendizagem nos cursos da área da saúde.
A consolidação dos conteúdos nas áreas de Ginecologia e
Obstetrícia é reconhecidamente importante na graduação. Por
isso, é necessário que ainda durante o curso os estudos teóricose práticos da semiologia sejam coerentes e direcionados para obom atendimento.
Esta obra, portanto, tem como objetivo abordar deforma clara e sistematizada estes conteúdos, servindo como
instrumento facilitador entre a teoria e a prática. Além disso, éde grande utilidade, uma vez que pode ser usado em diversos
momentos da construção do aprendizado no curso de Medicina,tanto para o aluno no inicio da graduação, em seu primeiro
contato com tais temáticas, quanto para alunos mais adiantados,como ferramenta de consulta e revisão, por se tratar de um
material objetivo e ilustrativo, de fácil entendimento.
A criação de um material base e de cunho prático para oensino da ginecologia e obstetrícia é essencial para a melhor
compreensão dos diversos conteúdos e habilidades profissionais
exigidas aos alunos e aos profissionais formados, independente
de suas áreas de atuação.

Capítulo I

Anamnese
Ginecológica

Juliana Santiago de Oliveira
Djenanne Simonsen A. de C. Caetano
Nara Macedo Botelho

Introdução

A

relação médico-paciente é parte vital da consulta
médica. No momento da anamnese, não deve-se
apenas transcrever as informações que são fornecidos,
é importante criar uma boa conexão com o paciente onde omédico seja capaz de compreender e perceber as reações deste
frente as diversas perguntas questionadas.
Como toda a anamnese, deve ser iniciada com a identificação
e posteriormente a queixa principal, seguida da história dadoença atual (HDA), interrogatório sintomatológico dos diversos
aparelhos (ISDA), antecedentes familiares e pessoais. Depois deobter essas informações, deve-se focar na anamnese ginecológica
propriamente dita, interrogando sobre antecedentes menstruais,
sexuais, métodos de anticoncepção, exames ginecológicos
realizados previamente, antecedentes ginecológicos e obstétricos.

Tópicos►► Identificação: Questionar nome, idade, estado conjugal,cor, religião, escolaridade, profissão, endereço, cidade,estado, procedência (lugar de origem) e telefone.

Observações:•Voltar ao Sumário

A idade permite situar a paciente em uma das fases damulher (infância, puberdade, maturidade sexual, climatério
e envelhecimento), para melhor entendimento de certasdoenças, mais frequentes em determinadas faixas etárias,
facilitando assim o raciocínio clínico e diagnóstico.

11•No estado conjugal questionar sobre casamento ou união
estável.

•A identificação da cor tem importância visto que certasdoenças são mais constantes em determinadas raças, comopor exemplo, mulheres negras tendem a apresentar leiomioma
uterino mais frequentemente que mulheres brancas.

►► Queixa principal: o motivo da consulta (perguntando:“o que lhe trouxe aqui?”) acrescentar o tempo da queixa.
►► História da Doença Atual: Serão investigados demaneira precisa, procurando saber início dos sintomas,
características do sintoma (duração, localização,intensidade, frequência, tipo etc.), fatores de melhora epiora, relação com outras queixas, evolução, além do uso
de medicamentos e como está no momento da consulta.
►► ISDA: Interrogar os diversos aparelhos, cardiovascular,
respiratório, musculoesqueléticos, endócrino/metabólico
(Diabetes? Hipertensão?), urológicos e gastrointestinais.
►► Antecedentes familiares: Questionar sobre doenças
cardiovasculares,
diabetes,
hipertensão
arterialsistêmica, câncer (principalmente de útero, ovárioe mama), malformação congênita, gemelaridade na
família e doenças infectocontagiosas.
►► Antecedentes pessoais: Questionar se a paciente faz
uso de cigarro (tabaco) e/ou álcool (se sim, quantas
vezes ao dia e há quanto tempo), se pratica atividade
física (se sim, qual tipo), apresenta alergia a algum
tipo de medicamento e se já realizou alguma cirurgia(Quando? Quantas? Quais e as indicações?).
►► Antecedentes menstruais: Questionar a menarca,
intervalo do ciclo menstrual, duração da menstruação,regularidade (mensal), intensidade do fluxo (normal
para paciente) e cor do sangue.
• Perguntar sobre a data da última menstruação (DUM)– lembrando que a DUM é o primeiro dia da última
menstruação, se apresenta dismenorreia (dor durante
a menstruação) ou SPM (Síndrome Pré-Menstrual)
antes da menstruação.
12

Voltar ao Sumário• Caso a paciente não menstrue mais, questionar
sobre quando ocorreu a menopausa, a idade em que
ocorreu e se foi natural ou por causa externa, alémde questionar também o uso de terapia hormonal ede qual tipo.

Observações:•Sintomas da SPM – mastalgia, cefaleia, irritação, nervosismo,
distensão abdominal dentre outros.

•

A cólica menstrual também é chamada de algomenorréia.

►► Antecedentes sexuais: quando ocorreu a coitarca(primeira relação sexual)? O número de parceiros na
vida: se um, dois ou mais de três. Questionar sobre
libido (vontade de praticar a relação sexual) normal,
aumentada, diminuída ou ausente; sobre orgasmo(desejo durante a relação sexual); dispareunia (dordurante na relação sexual) se sim, há quanto tempo ese é de penetração ou de profundidade; e se apresenta
sinusiorragia (sangramento durante a relação sexual).

Observações:Perguntar se há mais de três parceiros, e não a quantidade
exata para evitar constrangimentos a paciente.

►► Anticoncepção: Questionar sobre os métodos
contraceptivos (MAC) utilizados no momento e quais
utilizados anteriormente (MPC).
• Tipos: camisinha (condon), CHO (contraceptivo
hormonal oral), CHIM/T (injetável mensal ou
trimestral) ou DIU ( dispositivo intra-uterino).
• Se contraceptivo hormonal questionar qual o tipo eduração de uso.
►► Antecedentes ginecológicos: biópsia (vagina, colo ou
vulva), cauterização, CAF (cirurgia de alta frequência),
se apresenta ou apresentou algum tipo de DST e qual,
se foi confirmada por exames e se realizou o tratamento,
questionar sobre colpocitologia oncótica, mamografia
seus resultados e a data do último exame. Se apresenta
Voltar ao Sumário

13

algum corrimento ou irritação vaginal caracterizando
o tempo de duração, a quantidade, coloração, odor ese realizou tratamento. Questionar sobre alterações
vulvares como: prurido, tumor etc. Verificar se apresenta
alguma queixa mamária.
►► Antecedentes obstétricos: questionar sobre G(gestação), PN (parto natural), PC (parto cesárea), A(abortamento).
• Exemplo: G3, PN2, PC1, A0. 3 gestações, 2 de parto
natural 1 de cesárea e nenhum abortamento.
• Qual intervalo de tempo e qual idade no primeiro
parto e último parto? Questionar peso do RN (recémnascido) que nasceu com o maior peso, se teve opuerpério normal ou patológico, se amamentou e por
quanto tempo.

Referências
CARRARA, H.H.A. et al. Semiologia ginecológica. Medicina.,
Ribeirão Preto, v.29, n.1, p.80-87, jan./mar. 1996.
DISCIPLINA DE SAÚDE MATERNO-INFANTIL. Anamnese e
Exame físico ginecológico. Hospital São Lucas da PUC/RS. Rio
Grande do Sul.
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 7. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2014. p. 949-957.

14

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FICHA CLÍNICA DA MULHER

Universidade do Estado do ParáDATA:

PRONTUÁRIO:Identificação

Nome:

Idade:

Data de nascimento: ____/____/____
Estado civil:
Solteira
CasadaUnião Estável
Divorciada/separadaCor:
BrancaNegra
Parda
Outras_____________
Religião:Católica
Evangélica
outras____________
Escolaridade:
NenhumaAlfabetizada
Ens. Fund. IncompletoEns. Fund. CompletoEns. médio
Ens. superior
Profissão:Telefone:Endereço:

Nº:Cidade:UF:

Procedência:

Queixa principal:
HDA:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ISDA: Cardiovascular_____________
Urológico:______________________
Respiratório:____________________

Gastrointestinal:____________________________________
Endocrinológico/metabólico:__________________________
Outros:___________________________________________
Antecedentes familiares

Cardiovascular:__________________
Endócrino/metabólico:_____________

Câncer:__________________________________________
Outros:__________________________________________
Antecedentes pessoais

Doenças:________________________
Uso de medicamentos:_____________
Hábitos: Tabagismo:NãoSimNº cigarros/dia:____ Há: ______
Etilismo:Não
Sim ______ xsemana/mês
Há: ___________________________

Jornada de trabalho: _____h / dia ou _____h/semana
Atividade Física:não
sim _____ x semana
Tipo: ____________________________________________
Alergias:_________________________________________
Cirurgias:_________________________________________

Antecedentes ginecológicosJá realizou?
Biópsia (colo, vagina ou vulva)
CAF
Não sabeDST:nãosim Qual? _______ Confirmada por exames?

Corrimento ou irritação vaginal:
Tratamento:

Cauterização (colo, vagina ou vulva)

não

não

Não

sim Qual?____________

sim Há quanto tempo?____________________________

sim ___________________________________________________________

Queixa mamária:não
sim Qual? ________ Tratamento:nãosim
Outras:_____________________________________________________________________________

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15

Antecedentes menstruais
Menarca: _____ anos
DUM: ____/_____/_____
Ciclos: Intervalo______/_____
duração______ (dias)?
Quantidade:____normal/
aumentada/diminuída
Dismenorréia:
Sintoma/sinal:

não

sim

Síndrome Pré-menstrual:nãosim Sintoma/
sinal:__________________________
Menopausa:

naturalhisterectomia

ooforectomia

Idade: _____anos
TH:

não

sim Tipo:_____________

Antecedentes sexuais
Coitarca: _______anos

Nº parceiros na vida:

Orgasmo:normalausenteDispareunia:

não

1

2-3

>3 Libido:

normalausentesim

Dispareunia Profundidade

Dispareunia penetração

Há quanto tempo?__________
Sinusiorragia

sim

Método contraceptivo:

não Tipo:_____________________________________________________
sim

não

Tipo:_____________________
Quanto tempo:_____________________________________
Exames ginecológicos
Mamografia: _____ Data do Ultimo Exame: ______/______/______ Resultado: ________________________________________
Colpocitologia oncótica: _____ Data do Útimo Exame: _____/_____/_____ Resultado: __________________________________
Antecedentes obstétricos
G____ PN____ PC____ A____ 1º parto com: ___ anosÚltimo parto há: ____anos

Peso RN (maior): _______g
Puerpério:normalAmamentação:sim

patológico _____________________________________________________
não Duração total: _____________________________________________

Observações:________________________________________________________________________

16

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Capítulo II

Exame físico
ginecológico

Juliana Santiago de Oliveira
Júlia Nicolau da Costa Chady
Anna Luiza Melo Machado
Djenanne Simonsen A. de C. Caetano
Nara Macedo Botelho

Introdução

O

exame ginecológico satisfatório depende da colaboração
da paciente e do cuidado do médico em demonstrar
segurança em sua abordagem no exame. Antes deiniciar os procedimentos é importante que o médico lave as mãos,esteja corretamente vestido (cabelo preso, unhas curtas e limpas,
sapato fechado, jaleco limpo e abotoado) que informe cada passo
do exame previamente, em linguagem acessível à paciente,
sendo que esta deve estar ciente de que poderá interromper ou
pedir uma pausa no exame a qualquer momento.
O exame físico da mulher, seja ele ginecológico ou obstétrico,deve ser completo, como em qualquer consulta eletiva, embora
possua também suas particularidades. Nele, estão incluídos:1. Estado Geral (fácies)

8. Ausculta Cardíaca

2. Dados Antropométricos

9. Ausculta Respiratória

3. Índice de Massa Corpórea (IMC)

10. Exame das Mamas

4. Temperatura

11. Exame do Abdome

5. Pressão Arterial

12. Exame Ginecológico

6. Pele e Mucosas

13. Exame Obstétrico

7. Exame da Tireoide

ESTADO GERAL
É uma avaliação subjetiva da totalidade do paciente. Pode
indicar um bom prognóstico, no caso de ser positivo na presença
Voltar ao Sumário17

de doenças graves, ou chamar a atenção do médico para a buscade outros sintomas que justifiquem um estado geral negativo.
Classificado em: Bom, Regular ou Ruim.

DADOS ANTROPOMÉTRICOS►► Peso e altura.
►► Circunferência Abdominal: caracteriza a presença degordura visceral e corporal. A OMS estabelece comoponto de corte para maior risco de doença cardiovasculara circunferência abdominal igual ou maior que 80 cm
para mulheres.
Medida da Circunferência abdominal: posicionar a trena
antropométrica acima da cicatriz umbilical.

ÍNDICE DE MASSA CORPORAL►► IMC = Peso (kg)
Altura2 (m2)

AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL►► Estado de nutrição normal.
►► Desnutrição.
►► Sobrepeso.
►► Obesidade (grau 1, 2 ou 3).
CLASSIFICAÇÃO

IMC

Baixo peso

< 18,5

Peso normal

18,5 – 24,9

Sobrepeso

25,0 – 29,9

Obesidade grau I

30,0 – 34,9

Obesidade grau II (severa)

35,0 – 39,9

Obesidade grau III (mórbida)> 40,0

Fonte dos Dados: WHO, 2000.

18

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TEMPERATURA
A temperatura corpórea é avaliada por meio do uso determômetro em diferentes regiões do corpo, dentre elas axilas,boca e reto. É importante ressaltar que os valores de referência
variam de acordo com a região, sendo a axila a mais comumente
utilizada para a mensuração.
LOCAL

INTERVALO DE NORMALIDADE

Axilar35,5ºC – 37ºC

Bucal

36ºC – 37,4ºC

Retal

36ºC – 37,5ºC

Fonte: Semiologia Médica – Porto, 2014.

Quanto à febre, sua intensidade pode ser classificada em
leve, moderada e alta, de acordo com a temperatura axilar:
INTENSIDADE

INTERVALO DE TEMPERATURA

Febre leve ou febrícula

Até 37,5ºC

Febre moderada

37,6ºC – 38,5ºC

Febre alta ou elevada

Acima de 38,5ºC

Fonte: Semiologia médica – Porto, 2014.

PRESSÃO ARTERIALClassificação do Mistério da Saúde para pressão arterialsistêmica:
INTENSIDADE
NormalLimítrofe
Hipertensão estágio 1
Hipertensão estágio 2
Hipertensão estágio 3

INTERVALO DE TEMPERATURA< 130/85 mmHg
130-139/85-89 mmHg
140-159/90-99 mmHg
160-179/100-109 mmHg
> 180/110 mmHg

Fonte dos Dados: Ministério da Saúde, 2013.

PELE E MUCOSAS
Para o exame físico da pele e mucosas é necessária a
exposição das regiões corpóreas analisadas além de iluminação
Voltar ao Sumário

19adequada para a inspeção, preferencialmente com luz naturale auxilio de pequeno foco de luz. Ambos podem ser feitos em
etapas, onde serão observadas as seguintes características:
CARACTERÍSTICAS
Coloração

PRINCIPAIS VARIAÇÕES E COMO
DETERMINA-LAS
Palidez, vermelhidão ou eritema, cianose,
icterícia, etc
Por meio da inspeção.

Integridade

UmidadeExulceração, ulceração, fissura...
Por meio da inspeção.
Normal, diminuída/seca
sudorentaouaumentada/

Por meio da inspeção e palpação com as
polpas digitais e palma da mão.
Normal, lisa/fina, áspera ou enrugada

TexturaPor meio do deslizamento das polpas digitais
sobre a pele.
Normal, atrófica ou hipertrófica/espessa

Espessura

Por meio de uma prega cutânea da epidermee derme (com atenção para não pinçar otecido celular subcutâneo). Para tal é usado
o indicador e o polegar. Feita em diferentesregiões do corpo.
Normal, aumentada ou diminuída

Temperatura

Por meio da palpação com a face dorsal damão.
Pele normal, hiperelástica ou hipoelástica

Elasticidade

Por meio da realização de uma prega cutânea
com o polegar e indicador em seguida,
traciona-a e posteriormente solta-a.
Normal, diminuída, ausente ou aumentada

Mobilidade

Por meio do repouso da mão sobre a superfícieanalisada e, após, sua movimentação para
todos os lados, fazendo a pele deslizar sobre
as estruturas subjacentes.
Normal ou diminuído

TurgorPor meio de prega cutânea, com o polegar eo indicador, que envolve o tecido subcutâneo.
A prega é solta e observa-se a velocidade doretorno.

20

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Dolorosa: normal, hipoalgesia, analgesia ou
hiperestesia
Sensibilidade

Tátil: normal, hopestesia ou anestesia
Térmica: normal, diminuída ou ausente
Por meio do uso deLesões elementares

Alterações de cor, elevações edematosas,
formações
sólidas,coleções
líquidas,alterações da espessura ou perda e reparações
teciduais.
Por meio da inspeção e da palpação.

MUCOSASCARACTERÍSTICAS

Coloração

PRINCIPAIS VARIAÇÕES E COMO
DETERMINA-LAS
Normocoradas(róseo-avermelhadas),
hipocoradas,
hipercoradas,
cianóticas,
ictéricas ou leucoplásicas.
Por meio da inspeção.

UmidadeUmidade normal (indicação de hidratação) ou
mucosas secas (indicação de desidratação).
Por meio da inspeção.

Fonte dos Dados: PORTO, 2014; Azulay, 2017.

EXAME DA TIREOIDEO exame da tireoide é realizado por meio da inspeção,palpação e ausculta. A forma e o tamanho da glândula são
definidos ao inspecionar e palpar o paciente, sendo importante
descrever em caso de aumento se é global ou localizado.
Devem ser descritos ainda, além das dimensões, os limites, aconsistência, a mobilidade ao deglutir, a presença de nódulos, atemperatura e a presença de frêmito ou sopro.
►► Palpação
Existem diferentes técnicas de palpação tireoidiana,
dentre essas as 3 mais comuns são:• Abordagem Posterior: o paciente se encontra
sentado e o médico em pé, atrás do mesmo. Nessa
técnica, a mão esquerda do examinador palpa o lobo
direito da tireoide enquanto a mão direita afasta omúsculo esternocleidomastóideo, e o contrário para
Voltar ao Sumário21

o outro lado. Os polegares, nesse caso, estão sempre
localizados na nuca do paciente, enquanto os demais
dedos se anteriorizam.
• Abordagem anterior: o paciente e o examinador
se encontram sentados ou em pé, um em frente
ao outro. Nessa técnica, os polegares examinam aglândula enquanto os demais dedos são apoiados naregião supraclavicular.
• Abordagem anterior: nessa abordagem anterior,as posições do médico e paciente são as mesmas
já descritas, entretanto a glândula é palpada com
apenas uma mão por vez e é feita a flexão ou
leve rotação do pescoço para relaxar o músculo
esternocleidomastóideo.
FIGURA 2.1 – Exame da tireoide (abordagem anterior).

Fonte: Arquivo dos autores.

Exame físico das mamas
ANATOMIA DAS MAMAS►► Estruturas• Papila: projeção (normalmente no 4º espaçointercostal tanto em homens como em mulheres).
• Aréola: pele enrugada que circunda a papila.

22

Voltar ao Sumário• Cauda de Spence: prolongamentomamário em direção axilar.

do

tecido• Glândulas ou tubérculos de Montgomery:
glândulas areolares que ficam aumentadas durante
a gravidez (mulher gravídica) ou durante a lactação
(mulher purperal).
►► Divisão anatômica
Em quatro quadrantes, adicionando mais um, o central,
com a aréola e o mamilo:• Supero-lateral/ superior externo (QSL).
• Supero-medial/ superior interno (QSM).
• Infero-lateral/ inferior externo (QIL).
• Infero-medial/ inferior interno (QIM).
• Quadrante central/ retro-areolar.
FIGURA 2.2 – Divisão anatômica das mamas.

Fonte: Arquivo dos autores.

INSPEÇÃO ESTÁTICA
Posição: sentada ou em pé, com os braços ao longo do corpo,
dando preferência que esteja sentada para conforto da paciente.
Observar:• Número (mamas e mamilo).
Voltar ao Sumário

23• Tamanho da mama (pequena, média, grande,hiperplásica).
• Simetria (simétricas ou assimétricas).
• Formato (cônica,
volumosa).

convexa,

pendular,• Formato da papila (protusas,
planas, invertidas, retraídas).

pendularsemi-protusas,• Cor da aréola (rosa, marrom, preta).
• Pele (se possui edema, eritrema, cicatriz ou se é
normal).
• Presença de nódulos visíveis (tumores superficiais
acima de 1 cm).

Observação:A cor da aréola é normalmente mais escura que o tom de pele, pois tratase de uma região com mais melanócitos. No segundo mês de gestação
há maior escurecimento, que pode persistir em graus variáveis.

FIGURA 2.3 – Inspeção estática.

Fonte: Arquivo dos autores.

Algumas alterações:• Amastia: ausência congênita (uni ou bilateral) deglândula mamária.
• Polimastia: glândulas mamárias a mais na linha
láctea (região axilar a região inguinal).
24

Voltar ao Sumário• Atelia: ausência congênita do mamilo.
• Politelia: mamilos extras sem glândula mamária.
Em adolescentes: realizar o estadiamento de Tanner.

INSPEÇÃO DINÂMICA
Posição: em pé ou sentada - pedir para paciente realizar 4
movimentos:• Dois deles alteram a tensão
suspensores da mama, que são:nosligamentos• Erguer os braços a 90º.
• Erguer os braços a 180º.
FIGURA 2.4 – Movimento em 180º.

Fonte: Arquivo dos autores.

►► Os outros dois são mais utilizados para avaliar mamas
com maior volume, que devem ficar pêndulas durante
sua execução:• Inclinar-se para frente o ombro, pressionando asmãos com força uma contra a outra.
• Inclinar-se para frente com as mãos na asa do ilíaco,pressionando com força.

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25

FIGURA 2.5 - Movimentos para mamas de maior volume (A e B).

Fonte: Arquivo dos autores.

Observar:• Abaulamentos.
• Retrações (são retrações do tecido fibroso, e podem
significar tumor).
• Mobilidade da glândula mamária (normal, diminuída
ou ausente).

PALPAÇÃO
Posição: em pé ou decúbito dorsal com as mãos na cabeça.
Melhor período para fazer a palpação: logo após ofim da menstruação, em mulheres não histerectomizadas em
menacme. Apesar de existir um período mais favorável, a
palpação deve ser feita em todas as consultas. Essa informação
torna-se útil quando há dúvida diagnóstica.
Técnicas: pode ser feita com uma ou duas mãos e vários
sentidos, desde que palpa-se todos os quadrante. Como por
exemplo: Fazer o exame de ambos os lados, da periferia parao centro, em todos os quadrantes, no sentido horário, além dacauda de Spencer e acima do mamilo.
• Vealpeau: mão espalmada.
• Blood Good: pontas dos dedos.

26

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FIGURA 2.6 – Técnica de Vealpeau.

Fonte: Arquivo dos autores.

FIGURA 2.7 – Técnica de Blood Good.

Fonte: Arquivo dos autores.

Observar:• Consistência do parênquima (homogêneo ou
granuloso).
• Presença de condensações ou nódulos.
• Temperatura e volume do panículo adiposo.

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27

Achados:• Aspecto granuloso (grãos de areia): é um achado
comum e normal.
• Fibroadenoma: móvel, limites bem definidos e
consistência fibroelástica (benigno). Pedir ultrassom
e acompanhar (pode ter consistência endurecida em
caso de fibroadenoma calcificado).
• Nódulos fixos ou aderidos, com limites mal
definidos e consistência pétrea: sugestivo deneoplasia. Se a mulher estiver em pós-menopausa,
pedir mamografia, pois ela tem boa resolução em
mama adiposa, típico de mulheres pós-menopausa.
Se a mulher for jovem, pedir ultrassom e mamografia
complementar, porque no tecido glandular de mamas
mais jovens, a mamografia não tem boa resolução.
Na presença de nódulos ou condensação, sempre analisar
e descrever suas características:• Limites (se não for definido, é indicativo demalignidade, se for bem delimitado, tende a serbenigno).
• Consistência (a consistência mais endurecida ésugestiva de malignidade).
• Mobilidade (pouco indica malignidade).
• Aderência a estruturas subjacentes (que pode servista pela baixa mobilidade na inspeção dinâmica).
• Diâmetro (podeneoplasia).

auxiliarnoestadiamentoda

EXPRESSÃO
Técnica: realiza-se a manobra do gatilho, que consistena compressão da aréola, em sentido centrípeto, em várias
direções em ambas as mamas.
• Positivo: secreção papilar.
• Negativo: sem secreção.

28

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FIGURA 2.8 – Expressão da mama.

Fonte: Arquivo dos autores.

Descrever secreção, se presente:• Aspecto (purulento, seroso, serossanguíneo, leitoso,
amarelo-esverdeado espesso).
• Frequência (espontâneo, intermitente ou recorrente).
• Unilateral ou bilateral.

PALPAÇÃO DE GÂNGLIOS (linfadenomegalia)
Descrever: tamanho, número, forma, mobilidade, bordas
delineadas e se dor à palpação.
Na ordem:►► Gânglios axilares:• Posição: sentada, com antebraço fletido e braço em
abdução. Mãos sustentadas no ombro do médico. O
exame é feito com a mão contralateral, espalmada.
• Linfonodos aumentados: podem ser decorrentes deprocessos inflamatórios nos membros superiores.
• Linfonodos volumosos e aderidos:
decorrentes de processos malignos.
►► Fossa supraclavicular:• Dedos encurvados para girar na fossa.
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29

podem

ser

• Pedir para a paciente virar a cabeça para o lado queestá sendo palpado e levantar o mesmo ombro, pra
relaxar a musculatura.
• Linfonodos só são palpáveis nesta região em caso decâncer avançado.
►► Fossa infraclavicular:• Rotação dos dedos na região.
• Paciente na mesma posição anterior, inclinando acabeça para frente.
►► Paraesternais:• Mesmo movimento de anterior de rotação dos dedos,
mas nas regiões laterais ao esterno (paraesternais).
FIGURA 2.9 – Palpação sequencial dos linfonodos (A)supraclaviculares, (B) infraclaviculares, (C) paraesternais e (D)axilares.

Fonte: Arquivo dos autores.

Observações
•Localizar qualquer lesão das mamas pelo método do relógio(na qual a angulação é representada pela hora).
30

Voltar ao Sumário•

Sempre descrever qual a lateralização da lesão.

•Valorizar a dor da paciente, caracterizá-la e relacioná-la
com o período menstrual e com a movimentação, paradiferenciar de dor osteomuscular, por exemplo.

•

Dar preferência para realizar por último no exame, olocal dolorido ou de inflamação.

Exame físico da Vulva e Colpocitologia Oncótica
►► Material necessário:• Foco de luz.
• Mesa ginecológica.
• Banco giratório.
• Luvas de procedimento (1).
• Bolinhas de algodão (2).
• Pinça Cherron (3).
• Escovinha endocervical (4).
• Espátula de Ayre (5).
• Lugol (solução iodo iodetada) (6).
• Soro fisiológico (7).
• Recipiente para lâmina de vidro com álcool 960 ou fixador
spray de polietilenoglicol (para fixação da citologia) (8).
• Lâmina de vidro com borda fosca (para identificação
com as iniciais da paciente) (9).
Espéculo vaginal (de Collins) (10): O espéculo possui quatro
tamanhos: 0 (virgem), 1 (pequeno), 2 (médio)e 3 (grande), quedevem ser escolhidos levando em consideração os seguintes
critérios:• Idade: Quanto mais avançada à idade menor deve
ser o espéculo.
• Paridade: Quanto maior o número de filhos (parto
normal) maior deve ser o espéculo.
• Obesidade: Quanto maior a circunferência abdominal
maior o espéculo.
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31

FIGURA 2.10 – Materiais necessários (checklist).

Fonte: Arquivo dos autores.

Postura do examinador: o examinador deve estar vestido
adequadamente, com jaleco limpo e bem passado, sapato
fechado, cabelos presos adequadamente, unhas aparadas e
limpas. Deve-se utilizar luvas de procedimento para o exame.
Deverá realizar-se, de preferência, o exame especular sentado
e o toque em posição ortostática.
FIGURA 2.11 – Mesa de exame (paciente em posição delitotomia), banco giratório e foco de luz.

Fonte: Arquivo dos autores.

32

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INSPEÇÃO ESTÁTICA
Técnica: para melhor visualização deve-se realizar umatração dos grandes lábios com os dedos polegar e indicador em
forma de pinça. Deve ser realizada com a paciente na posição
de litotomia (ginecológica) para observar:►► Pilificação do monte de Vênus: formato ginecoide (tem aforma triangular com base voltada para cima – triangulo
invertido).
►► Fenda vulvar:• Fechada.
• Entreaberta.
• Aberta.
• Presenças de secreções ou hiperemias (regiões
avermelhadas).
►► Formação dos grandes lábios: normais ou atróficos(pode acontecer no climatério).
►► Pequenos lábios hipertróficos ou assimétricos.
►► Vestíbulo vulvar (região abaixo do pequenos lábios).
• Orifício das glândulas de skene (parauretrais).
• Clitóris.
• Meato uretral.
• Orifício das Glândulas de Bartholin.
►► Hímen:• Elástico.
• Intacto.
• Carúnculas
sexual).

himenais(encontrado

após

relação

• Carúnculas mirtiformes (após parto natural).
• Períneo: região entre a vulva e ânus.
►► Observar possíveis cirurgias.
• Epsiorrafias, ou perineoplastias.
• Roturas grau I (lesão do plano cutâneo-mucoso).
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33• Roturas grau II (lesão aponeurótica e muscularpreservando esfíncteres).
• Rotura grau III (lesão atinge o esfíncter externo doânus).
• Rotura grau IV (lesão atinge a mucosa retal anterior).
►► Ânus: procura-se hemorroidas, plicomas (espessamento/
hipertrofia da pele perianal), fissuras, prolapso damucosa e malformações.
FIGURA 2.12 – Anatomia da vulva.

Fonte: Arquivo dos autores.

Observação:• Posição de litotomia: paciente em decúbito dorsal,
com a cabeça e os ombros ligeiramente elevados. As
coxas devem estar bem flexionadas sobre o abdômene afastadas uma da outra.

INSPEÇÃO DINÂMICA
Técnica: examinador realiza novamente a tração dos
grandes lábios com os dedos polegar e indicador em forma depinça e solicitar que realize a manobra de valsalva (caso apaciente não consiga realizar, pode pedir para fazer força como
se fosse evacuar) para pesquisar distopias (localização anormal
de um órgão ou estrutura) como: prolapso vaginal anterior(cistocele), prolapso vaginal posterior (retocele) ou prolapso
uterino (uterocele).
34

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FIGURA 2.13 – Inspeção ginecológica dinâmica.

Fonte: Arquivo dos autores.

PALPAÇÃO
Técnica: o examinador palpa toda a extensão da vulva
tentando identificar tumores, cistos (de glândula de Bartholin Bartholinite) e linfonodos de vulva.
FIGURA 2.14 – Palpação ginecológica.

Fonte: Arquivo dos autores.

EXPRESSÃO
Técnica: expressão da uretra e das glândulas parauretais,
através da introdução do dedo indicador no um terço externo da
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35

vagina e compressão da parede vaginal anterior com observação
da saída de secreção purulenta através do óstio da uretra e deglândulas parauretrais.
FIGURA 2.15 – Expressão da parede vaginal anterior.

Fonte: Arquivo dos autores.

EXAME ESPECULAR
Técnica: realizado na posição de litotomia, com as mãosenluvadas (luvas de procedimento), deve-se realizar a introdução
do espéculo. O examinador sentado.

Introdução do espéculo
1.

Devem-se afastar os grandes e pequenos lábios com opolegar e 3º dedo da mão esquerda para que o espéculo
seja introduzido suavemente na vagina.

2.

A mão direita que introduzirá o espéculo deve segurá-lo
pelo cabo.

3.

O especulo é introduzido fechado com o pino para baixo.

4.

Apoia-se o espéculo sobre a fúrcula, ligeiramente oblíquo– para evitar trauma uretral – e faz-se sua introdução
lentamente.

5.

Antes de ser completamente colocado na vagina, deve ser
rodado, ficando as valvas paralelas às paredes anterior eposterior da vagina. Posição que ocupará no exame e o pinopara baixo.
36

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6.

Segurar com a mão esquerda o cabo e roda o pino com amão direita.

7.

Abrir o espéculo encaixando cuidadosamente no colo do útero.

FIGURA 2.16 – Introdução do espéculo vaginal de Collins (A e B).

Fonte: Arquivo dos autores.

O exame especular deve ser realizado:►► Descrevendo as paredes vaginas:• Rugosidade ou lisas.
• Presença de secreções.
• Comprimento e elasticidade.
►► Características do colo:• Volume.
• Coloração.
• Forma (cilíndrico ou plano).
• Epitelizado ou com mácula rubra (ectopia).
►► Forma do orifício externo (OE):• Puntiforme.
• Circular.
• Transverso.
►► Aspecto do muco cervical:• Translúcido.
• Esbranquiçado.
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37

• Purulento.
• Sanguinolento.

Observação:Na presença de corrimento, verificar: quantidade, cor, odor, bolhas
e sinais inflamatórios associados.

FIGURA 2.17 – Presença de junção escamo-colunar (JEC) com
ectopia (mácula rubra).

Fonte: Arquivo dos autores.

Ectopia: o termo é utilizado quando a JEC (Junção escamocolunar) encontra-se além do limite anatômico do canal cervical,
na região ectocervical. O epitélio é “ectópico”, pois o epitélio
colunar encontra-se além dos seus limites anatômicos.
Observação: logo após a colocação do espéculo deve-se
coletar o exame citopatológico e após limpar com soro fisiológico
(mucolítico) realizar o teste do Iodo (teste de Schiller).

COLPOCITOLOGIA ONCÓTICA
(Preventivo de Câncer de Colo de Útero – PCCU ou Papanicolau)►► Materiais necessários para o procedimento:• Luva de Procedimento.
• Algodão: para aplicação das soluções e limpeza do
local.
38

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• Espéculo vaginal (Collins).
• Espátula de Ayre: é um instrumento utilizado,
atualmente, para a obtenção do material cervical(colo do útero). O formato da espátula é ideal para aamostragem da superfície ectocervical.
• Escovinha endocervical: escova alongada usada
no canal do colo uterino para obter amostragem dematerial da endocérvice.
• Pinça Cherron: instrumental utilizado para fixa oalgodão e auxiliar na limpeza e uso de substância.
FIGURA 2.18 – Empunhadura da pinça Cherron.

Fonte: Arquivo dos autores.

• Lâmina de vidro de borda fosca e recipiente para
lâmina de vidro: placa usada na coleta e pesquisa
das amostras, sendo obrigatória a identificação dapaciente.
• Soro fisiológico: ação mucolítica para limpeza docolo e da vagina.
• Lugol: solução iodo iodetada, com propriedades dereagir na presença de mucopolissacarídeos como
Amido, glicogenio, dextrina. Usado no teste deSchiller ou teste do Iodo.
►► No momento da realização do Papanicolau (exame
citopatológico):
1.

Usar a espatula de Ayre para fazer a coleta da ectocérvice,girar 180° ao redor do colo do útero colocando a partemais longa no canal, retirar e segurar com a outra mão

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39

(passar na lâmina somente após a coleta da endocérvice
para evitar que resseque o material).
FIGURA 2.19 – Coleta do material da ectocérvice com a espátula
de Ayre.

Fonte: Arquivo dos autores.

2.

Usar a escovinha endocervical para fazer a coleta da
endocérvice, dar uma volta de 180°, retirar a escovinha eentão passar na lâmina de vidro identificada com o nomeda paciente (do lado da borda fosca).

FIGURA 2.20 – Coleta de material da endocérvice com escovinha
endocervical.

Fonte: Arquivo dos autores.

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3.

Passar a espátula de ayre e da escovinha endocervical na
lâmina de vidro (no lado da borda fosca) na região ondenão tem nenhum material e fixar o material na lâmina devidro identificada com álcool 960 em um frasco ou spray depolietiletonglicol.

FIGURA 2.21 – Fixação do material na lâmina de vidro (A) da
ectocérvice e (B) da endocérvice.

Fonte: Arquivo dos autores.

Observação: Aplicar o material na lâmina de vidro passando
apenas uma vez de forma homogênea (não espessada) e um
material ao lado do outro.

TESTE DO IODO (Schiller)
O teste de Schiller é realizado após a coleta do Papanicolau,
para não interferir no resultado do exame. A mulher ainda
estará na posição de litotomia e com o espéculo de Collins.
Técnica:1.

Aplicar a solução de soro fisiológico diretamento no colouterino.

2.

Utilizar a pinça de Cherron com algodão para espalhar omaterial.

3.

Retirar e descartar algodão.

4.

Aplicar a solução de Lugol (iodo iodetada) na região do colouterino e vagina.

5.

Espalhar novamente com algodão na pinça de Cherron.

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41

6.

Analisar o colo e vagina.

A solução reage com o glicogênio (polissacarídeos ricamente
presente no citoplasma das células superficiais e intermediárias)
dando a coloração marrom escura. A coloração é proporcional aquantidade de glicogênio, corando fortemente as células da camada
superficial e intermediárias e de maneira mais clara as células basais(epitélio atrófico) e colunares (glandulares). Logo, é fisiológico ocolo do útero corar com o iodo e ficar com a coloração marrom.
►► O teste pode se apresentar:• Teste iodo positivo (Schiller Negativo): situação
normal, cor acastanhado escuro.
FIGURA 2.22 – Colo normal antes da solução de iodo (A) e Testedo iodo positivo – Schiller negativo (B).

Fonte: Arquivo pessoal de Ana Carla Araújo Campos.

• Teste iodo negativo (Schiller Positivo): coloração
amarelado-mostarda e com bordas bem delimitadas,
realizar colposcopia e biópsia da área. São casos delesões atípicas (Mosaico, epitélio branco, leucoplasia)
ou representar infiltração de células carcinomatosas.
FIGURA 2.23 – Colo alterado antes da solução de iodo (A) e
Teste do iodo negativo – Schiller positivo (B).

Fonte: Arquivo pessoal de Ana Carla Araújo Campos.

42

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Descrição (exemplo):
FIGURA 2.24 – Colo iodo negativo ou Schiller positivo às 3 e 6h à direita (alterado).

Fonte: Arquivo dos autores.

Observações:•A JEC (junção-escamo-colunar) deverá estar no OE(orifício externo do colo uterino), área de transição doiodo positivo (epitélio escamo estratificado- ectocérvice
e vagina) com iodo claro (epitélio colunar – endocérvice).
Além do OE, a JEC também pode estar na ectocérvice ou
endocérvice.

•

Mulheres no climatério podem apresentar areas não
coradas ou de mosaicismo devido a falta de estrogênio,sem estar com qualquer alteração, necessitando
administração de estrogênio e repetir o exame.

►► Retirada do espéculo:Ao final, depois de realizar inspeção, coleta da colpocitologia
e teste do Iodo, o espéculo vaginal deverá ser retirado:1.

Para retirar o espéculo: tracionar cuidadosamente oespéculo para liberar o colo uterino.

2.

Na retirada observar as paredes da vagina.

3.

Fechar lentamente o espéculo voltado a posição de entrada
e fechando as valvas.

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43

TOQUE
Técnica: paciente ainda na posição litotômica, com opolegar, 4° dedo da mão dominante farão o afastamento
dos pequenos lábios da vulva e então introduzir o 2° e o
3° dedos. O toque pode ser realizado de maneira unimanual(toque simples) ou bimanual (combinado). O examinador
deverá estar em posição ortostática.
FIGURA 2.25 – Técnica do Toque vaginal.

Fonte: Arquivo dos autores.

►► No toque unimanual ou simples, avalia-se:• As paredes da vagina: observando a elasticidade, acapacidade, a extensão, a superfície, as irregularidades,a sensibilidade e a temperatura.
• Os fórnices (presença de tumoração).
►► Colo uterino:• Mobilizando-o (presença de dor).
• Posição do mesmo (anterior, posterior ou lateralizado).
• Consistência: fibroelástica (semelhante a cartilagem
nasal) não grávida e amolecido (semelhante ao lábio)quando grávida.

44

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FIGURA 2.26 – Toque unimanual ou simples.

Fonte: Arquivo dos autores.

►► Toque bimanual (combinado):
Realizar o toque com o auxilio da outra mão:►► Na região do hipogástro pressionando para avaliar:• Posição do útero (anteverso flexão, médio versoflexão ou retroverso-flexão).
• Tamanho do útero.
FIGURA 2.27 – Toque bimanual ou combinado.

Fonte: Arquivo dos autores.

►► Os dedos que estão na vagina pressionam os fórnices
laterais e a outra mão pressiona as fossas iliacas direita
e esquerda para verificar a presença de:Voltar ao Sumário

45• Tumorações.
• Anexos palpáveis (se dor, tubas e ovários) - caso não
tenho dor nem tumor considerar os anexos livres.
FIGURA 2.28 combinado).

Avaliação dos anexos (toque bimanual ou

Fonte: Arquivo dos autores.

Após realizar o toque vaginal é necessário classificar:• Consistência e espessura da parede.
• Mobilização.
• Orifício externo (puntiforme, entreaberto etc).
• Posição do útero.
• Anexos: palpáveis ou não, dolorosos ou não, volume
normal ou não presença ou não de tumor.
• Sensibilidade.
Descrição fisiológica: consistência do colo fibroelástica,
parede sem tumoração, mobilização do colo (não referedor), orifício fechado, posição do útero em (anteversoflexão,medioversoflexão, retroversoflexão) e anexos livres.
Observação: em pacientes magras os ovários poderão ser
palpados, mas as tubas somente se estiverem aumentadas devolume (pio ou hidrossalpínge).

46

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Referências
AZULAY, R.D. Dermatologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2017. p. 52-73.
BASTOS, A.C. Noções de Ginecologia. 7. ed. São Paulo:
Atheneu, 1994.
BRASIL. Ministério da Saúde. Estratégias para o cuidado da
pessoa com doença crônica: hipertensão arterial sistêmica.
Brasília: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos da Atenção
básica, n. 37)
DISCIPLINA DE SAÚDE MATERNO-INFANTIL. Anamnese eexame físico ginecológico. Hospital São Lucas da PUC/RS.
Rio Grande do Sul.
FEBRASGO. Ginecologia e Obstetrícia: febrasgo para médico
residente. 1. ed. Manole, 2016.
HOFFMAN, B.L. Ginecologia de Williams. 2. ed. Porto alegre:
AMGH, 2014. p. 4-8.
PORTO, C.C.; PORTO, A.L. Semiologia Médica. 7. ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2014. p. 205-224.
PORTO, C.C.; PORTO, A.L. Semiologia Médica. 7. ed. Rio deJaneiro: Guanabara Koogan, 2014. p. 949-957.
World Health Organization. Obesity: preventing andmanaging the global epidemic. Report of a Word HealthOrganization Consultation. Geneva: WHO, 2000.

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47

Capítulo III

Atendimento
Pré-natal

Anna Luiza Melo Machado
Rebecca Perez de Amorim
Amanda Matos da Mota
Djenanne Simonsen A. de C. Caetano
Nara Macedo Botelho

Introdução
O pré-natal tem como objetivo garantir o progredir
fisiológico da gestação, diminuindo os riscos e a ocorrência decomplicações durente esse período e no momento do parto. As
consultas tem o intuito de promover a saúde da gestante e dacriança e ao mesmo tempo fornecer assistência psicossocial,atividades educativas e preventivas às mulheres que precisarem.
A unidade básica de saúde (UBS) deve ser a porta deentrada da gestante no sistema de saúde, garantindo oacompanhamento continuado e longitudinal da mesma durante
toda a gravidez. Para que isso seja possível, é necessária a
realização do cadastro na unidade de saúde e preenchimento
do Cartão da Gestante, preferencialmente no 1º trimestre da
gravidez, para que intervenções oportunas possam ser tomadas
desde o início do período gestacional, sejam elas preventivas ou
terapêuticas. Também é garantido o atendimento da totalidadedas puérperas e recém-nascidos cadastrados.
As consultas de pré-natal abrangem a anamnese
obstétrica, o exame físico ginecológico, a solicitação de exames
complementares indicados, os cuidados com a imunização e aoferta de medicamentos necessários (como sulfato ferroso eácido fólico), além da avaliação do estado nutricional.
Assim, embora o pré-natal seja o principal responsável pelo
acompanhamento e identificação de riscos gestacionais, ele
também funciona como ferramenta educativa já que incentiva
o parto normal, o aleitamento materno e os hábitos de vidasaudáveis; identifica sinais de alarme durante a gestação e sinais
48

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do trabalho de parto; oferece orientações para os cuidados dorecém-nascido; alerta a importância do acompanhamento prénatal, da consulta de puerpério e do planejamento familiar; epor fim, informa sobre os direitos da gestante e do pai, sobre
os riscos do tabagismo e do uso de álcool e da automedicação
durante a gestação.
O atendimento psicológico é fornecido a gestantes vítimasde violência de qualquer tipo, seja doméstica, física, sexual
ou psicológica, e àquela em risco de depressão pós-parto,
referenciando-as para equipes ou serviços específicos.
O programa de Pré-natal deve contar com uma equipe
multiprofissional, composta por, no mínimo, um médico
ginecologista/obstreta, um enfermeiro e um cirurgião-dentista(pré-natal na gestação de baixo risco), sendo devidamenteencaminhada, quando necessário para outras especialidades.

Diagnóstico da gravidez
O teste rápido de gravidez foi incluído como teste detriagem na rotina de exames do pré-natal, pois o mesmo podeser realizado na própria UBS, acelerando o processo para
confirmação da gravidez e início do pré-natal. O mesmo tornase reagente após 5 dias de atraso do ciclo menstrual.
O beta-HCG (gonadotrofina coriônica humana) quando
indicado, é utilizado como diagnóstico confirmatório e precoceda gravidez. Esse hormônio pode ser detectado no sangue
periférico cerca de uma semana após a concepção, a partir
disso, sua concentração sérica aumenta, atingindo o pico entre
60 a 90 dias durante a gestação.
A ultrassonografia (USG) pode ser solicitado para odiagnóstico de certeza da gravidez, como também, dentre
outros vários fatores, para a determinação da idade gestacional
embrionária e/ou fetal, o que é de suma importância já que
muitas vezes a data da última menstruação (DUM) é relatada
incorretamente, impossibilitando o cálculo real da data provável
do parto (DPP) e da Idade gestacional (IG).
SINAIS DE PRESUNÇÃO DE GRAVIDEZ• Atraso menstrual;

Voltar ao Sumário

49• Manifestações clínicas: náuseas, vômitos matitunos,
tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite,
polaciúria, fadiga e sonolência;• Modificações anatômicas: aumento do volume mamário
e da sua hipersensibilidade, com a saída do colostro
e o aparecimento dos tubérculos de Montgomery;coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical,
além do aumento do volume abdominal.
SINAIS DE PROBABILIDADE DE GRAVIDEZ• Amolecimento da cérvice uterina e posterior aumentode volume;• Aumento das paredes vaginais e de sua vascularização;• ß-HCG positivo no soro materno a partir do 8º ou 9º
dia após a fertilização.
SINAIS DE CERTEZA DE GRAVIDEZ• Batimentos cardíacos fetais (BCF) presentes,
detectados pelo Sonar doppler a partir de 12 semanase pelo Pinard a partir de 20 semanas de gestação;• Movimentos fetais ativos (MFA) a partir da 18ª ou
20ª semanas;• Ultrassonografia.
Após a confirmação da gravidez, a gestante é cadastrada
no SisPreNatal e dará início ao seu acompanhamento.

CálculosCÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL (IG):• Data da consulta - Dia da Última Menstruação (DUM)= Idade Gestacional.
Exemplo: 20/04/16 (data da consulta) – 04/01/16 (DUM)= 15 semanas e 2 diasCÁLCULO DA DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP):►► Regra de Nagele:• Dia da Última Menstruação (DUM): + 7

50

Voltar ao Sumário• Mês:FIGURA 3.1 – Caderneta da Gestante.

Fonte: Ministério da Saúde, 2016.

Primeira consulta• Número mínimo de consultas: 6 (médico e enfermagem).
• Idade “ideal” para gestação: 18 – 34 anos.

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51►► Na primeira consulta da gestante deverão ser fornecidos:• O Cartão da Gestante, com a identificação preenchida,o número do Cartão Nacional da Saúde, o hospital dereferência para o parto e as orientações sobre;• O calendário de vacinas e suas orientações;• A solicitação dos exames de rotina;• As orientações sobre a participação nas atividades
educativas (reuniões e visitas domiciliares).
Inicialmente, as consultas deverão ser mensais até a 28ªsemana, posteriormente quinzenais entre a 28ª e a 36ª semana
e, por fim, semanais no termo (após 37ª semana).
►► Ficha de avaliação do risco gestacional:
Na primeira consulta pré-natal irá se estabelecer aclassificação do risco gestacional – realizado posteriormente
em toda consulta – e o encaminhamento, quando necessário,ao pré-natal de alto risco ou à urgência/emergência obstétrica,
com objetivo de reduzir a morbimortalidade materno-infantil.

52

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FIGURAS 3.2 – Ficha de seleção de risco gestacional (frente).

Fonte: Secretaria executiva do Estado do Pará de Saúde Pública, 2017.

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53

FIGURAS 3.3 – Ficha de seleção de risco gestacional (verso).

Fonte: Secretaria executiva do Estado do Pará de Saúde Pública, 2017.

54

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ANAMNESE OBSTÉTRICA
Item descrito no capítulo de anamnese obstétrica.

EXAME FÍSICO
Item descrito no capítulo de exame físico obstétrico.
Exames complementares
1 º TRIMESTRE
ou 1ª CONSULTA

2º TRIMESTRE

3º TRIMESTRE

Observações
Avaliar presença de anemia:
Hb > 11g/dL (normal)

Hemograma

Hemograma

Hb entre 8-11 g/dL
(anemia leve a moderada)
Hb < 8 g/dL
(anemia grave)
Em caso de:1) Mão Rh negativo eparceiro Rh positivo; ou

Tipagem sanguínea efator Rh2) Mãe Rh negativo
e parceiro com Rh
desconhecido.
Deve-se solicitar teste deCoombs indireto”

Coombs indireto (semãe Rh negativo)

Coombs indireto(se mãe Rh
negativo)

Coombs indireto(se mãe Rh
negativo)

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75 g(preferencialmente entre a
24ª e a 28ª semana)

Caso seja positivo, a gestantedeve ser encaminha para oatendimento pré-natal de alto
risco.
1) Para início de prénatal < 20 semanas:
realizar glicemia de jejum
imediatamente, avaliando os
seguintes resultados:

Teste detolerância para
glicose com
Glicemia em jejum

Quando o resultado do teste
for negativo, deve-se repeti-lo
a cada 4 semanas, a partir da
24ª semana;

Glicemia em
jejum• Se ≥ 126 mg/dL =Diabetes Mellitus (DM)diagnosticado na gestação;• Entre 92 e 125 mg/dL =Diabetes Mellitus Gestacional(DMG);• < 92 mg/dL = Realizar
Teste de Tolerância Oral aGlicose (TOTG) 75g entre a
24ª e 28ª semana.

55

2) Para início do pré-natal
entre 20-28 semanas:
realizar TOTG 75g entre a
24ª e 28ª semana (dosagens= jejum, 1ª hora e 2ª hora)3) Para o início do pré-natal> 28 semanas: realizar
TOTG 75g imediatamente(dosagens = jejum, 1ª hora
e 2ª hora).
A interpretação feita para o
TOTG 75g será a seguinte:• Se estiver com alguma
das dosagens entre esses
parâmetros, receberá
diagnóstico de Diabetes
Mellitus Gestacional (DMG):- Jejum: 92 a 125 mg/dL- após 1ª hora: ≥ 180 mg/
dL- após 2ª hora: 153 a 199
mg/dL• Agora caso esteja dentro
desses, receberá diagnósticode Diabetes Mellitus (DM)diagnosticado na gestação:- Jejum: ≥ 126 mg/dL- 2ª hora: ≥ 200 mg/dL
Teste rápido detriagem para sífilis ou
VDRL

Teste rápido detriagem parasífilis ou VDRL
(28ª semana)

Teste rápido para HIV
ou Sorologia

Teste rápido para
HIV ou Sorologia

Anti-HIV I e II

Anti-HIV I e II

Sorologia para
hepatite B (HbsAg)

Sorologia para
hepatite B(HbsAg)Toxoplasmose

Toxoplasmose IgM e
IgG(se IgM e IgG
não reagente no1º semestre)
A gestante segue a rotina
de rastreamento do câncer
de colo do útero como as
demais mulheres, devendo
realizar coleta anualmente.
Desse modo, caso obtenha
2 resultados negativos
consecutivos, passa a
realizá-lo a cada 3 anos.

Citopatológico do colode útero

56

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Bacterioscopia desecreção vaginal

Bacterioscopia
de secreção
vaginal(a partir de 37
semanas degestação)Se houver indicação clínica

Alterado se:

Urina tipo I

Urina tipo I

Leucocitúria: > 10.000
células/ml ou > 5 células/
campo.
Hematúria: > 10.000
células/ml ou de 3 a 5
hemácias/campo.
Proteinúria: > 10 mg/dl.

Urocultura com
antibiograma

Urocultura com
antibiograma

Normal: < 100.000 UFC/mL
Positiva: > 100.000
UFC/mL
Realizar quando:
Anemia presente

Parasitológico de fezes

Outras manifestações
sugestivas

Informações adicionais:
Eletroforese de hemoglobina: solicitada de rotina na 1ª consulta de pré-natal, para gestantes
negras, com antecedentes familiares de anemia falciforme ou com histórico de anemia crônica.
No intuito de rastrear doença falciforme, por conta do alto grau de miscigenação da população
brasileira (Ministério da Saúde, 2013; Ministério da Saúde e Instituto Sírio-Libanês, 2016).
Gestantes com esse diagnóstico devem ser encaminhadas para serviço de referência.
Sorologia para hepatite C (Anti-HCV): indicado pela Federação brasileira das Associações deGinecologia e Obstetrícia (Febrasgo) (2014), no 1º trimeste ou 1ª consulta e no 3º trimestre
da gravidez. O Ministério da Saúde, segundo o Caderno de Atenção Básica de Pré-natal debaixo risco (2012), restringe a solicitação à situações especiais de alto risco (uso de drogas
injetáveis e/ou parceiro usuário; transfusões de sangue ou múltiplos parceiros).
Sorologia para rubéola (IgM e IgG): pode ser solicitada na 1ª consulta ou 1º trimestre e no 3ºtrimestre, entretanto, caso seja verificado a ocorrência de IgG negativo (existência de risco deinfecção durante a gestação) ou IgM positivo (infecção ativa), não haverá indicação de nenhuma
conduta específica, pois a vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola) é contraindicada durante a gestação, bem como não existe nenhum tratamento que reduza as chances deinfecção congênita neonatal em caso de infecção ativa.
De um modo geral, deve-se repetir os exames de sorologia trimestralmente, se negativos no1º exame, no entanto, os protocolos não são unânimes quanto à sorologia da toxoplasmose eda rubéola, e alguns indicam sua repetição trimestral e outros não. A Febrasgo (2014) orienta a
realização trimestral da sorologia para sífilis (VDRL) e para toxoplasmose (IgM e IgG), justamente
pelo aumento do risco de infecção fetal com o progredir da getação em mães que apresentem a
infecção ativa, devendo o tratamento ser realizado o mais precocemente possível.
Malária: realizar o exame da gota espessa em todas as consultas, se necessário (para áreas
endêmicas).
Testa rápido de proteinúria: indicada para mulheres com hipertensão na gravidez.
O cultivo vaginal e endoanal do estreptococo do grupo B (EGB): é indicado em alguns serviços,
porém a triagem universal não está claramente definida, sendo dirigida a determinados gruposde risco (trabalho de parto pré-termo, corioamniorrexe prematura e risco de prematuridade),e deve ser feito entre a 35ª – 36ª semana de gravidez, para profilaxia intraparto, evitando atransmissão ao recém-nascido, que pode levar à pneumonia, meningite e septicemia.

Fonte: Ministério da Saúde, 2013; Ministério da Saúde, Instituto Sírio Libanês de
Ensino e Pesquisa, 2016.
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57

Dentre os exames de rotina pré-natal, deve-se considerar
as prioridades e os protocolos dos gestores de determinadas
comunidades, avaliando o custo-benefício da sua utilização ea possibilidade de intervenções para melhorar o prognósticomaterno e/ou perinatal. Alguns exames ainda não tiveram
uma relação custo-benefício favorável confirmada para todas
as regiões do país ou são inacessíveis, como por exemplo,
hepatite C e Chlamydia trachomatis, ou não possuem consenso
na literatura para serem inseridos na rotina pré-natal, comopor exemplo, as sorologias para Citomegalovírus (recomendado
para pacientes de alto risco, como funcionárias de creche e deunidades neonatais, ou naquelas com suspeita de infecção aguda
ou achados ultrassonográficos sugestivos de infecção fetal),
Herpes tipo 2 e Parvovírus, além da pesquisa de anticorpos
antifosfolipídicos e a eletroforese de hemoglobina (este último,
porém, é indicado pelo Ministério da Saúde, 2016).
Ultrassonografia (USG)
1 º TRIMESTRE

2 º TRIMESTRE

3 º TRIMESTREFunção:Morfológica:Função:Verificar vitalidade

Verificar formação

Verificar número
de embriões

CabeçaLocalização daplacenta

Avaliar se a
gestação é tópica
Idade gestacional
Comprimentocabeça-nádega
BCF

Verificar quantidade deliquido amniótico

Coração
Membros
Sistema nervoso
Observação: caso opaciente só possa
fazer uma USG
dá-se preferência
para a do segundo
trimestre.

Analisar maturidade daplacenta
Avaliar crescimento
fetal.

Fonte: Ministério da Saúde, Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa, 2016;
FEBRASGO, 2014.

Intercorrências
QUEIXAS COMUNS NA GESTAÇÃO:• Náuseas, vômitos e tonturas – orientação quanto àingestão de alimentos secos, sem jejum prolongado
e beber líquidos;
58

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• Pirose;• Sialorreia;• Fraquezas e desmaios;• Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação
intestinal;• Hemorroidas;• Corrimento vaginal;• Queixas urinárias (disúria, poliúria);• Falta de ar e dificuldades para respirar;• Mastalgia;• Lombalgia – lordose “fisiológica”;• Cefaleia;• Sangramento nas gengivas;• Varizes e câimbras;• Cloasma gravídico;• Estrias.
Observação: as queixas normalmente diminuem ou
desaparecem sem o uso de medicamentos, que devem serevitados ao máximo.

VacinasHEPATITE B►► Esquema completo• Não precisa ser vacinada.
►► Vacinação incompleta• Completar as doses até que seja realizado um total
de três doses.
►► Não vacinada ou vacinação desconhecida• Deve ser aplicado três doses no esquema de 0, 1 e
6 meses.
• A primeira dose deve ser aplicada, preferencialmente,
após o 1º trimestre de gestação (12ª semana).
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59

DUPLA ADULTO (dT) e TRÍPLICE BACTERIANA ACELULAR
DO TIPO ADULTO (dTpa)►► Gestantes previamente vacinadas com 3 doses de dT(esquema vacinal completo)• Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana degestação ou até 45 dias após o parto (puerpério).
►► Gestantes com vacinação incompleta• Completar com 1 dose com dT (caso a gestante tenha
tomado só 1 dose de dT);• Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana degestação ou até 45 dias após o parto (puerpério).
►► Gestantes não vacinadas ou com vacinação desconhecida• Realizar 2 doses de dT;• Tomar 1 dose de dTpa a partir da 20ª semana degestação ou até 45 dias após o parto (puerpério).
• Respeitar o intervalo mínimo de 1 mês entre as vacinas.

Observação:1ª dose de dTpa deve ser tomada a cada nova gestação, seguindo
o período acima indicado.

INFLUENZA►► Dose única anual no momento que estiver ocorrendo àvacinação.
VACINAS CONTRAINDICADAS NA GESTAÇÃO
►► Febre amarela►► Tríplice viral►► HPV►► Varicela►► Dengue

60

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Registro das informações na Caderneta da
Gestante
FIGURA 3.4 – Gráficos de crescimento uterino e acompanhamento
nutricional

Fonte: Ministério da Saúde – Caderneta da Gestante, 2016.

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61

FIGURA 3.5 – Avaliação do seguimento do pré-natal.

Fonte: Ministério da saúde - Caderneta da Gestante, 2016.

62

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FIGURA 3.6 – Avaliação do seguimento do pré-natal (continuação).

Fonte: Ministério da saúde - Caderneta da Gestante, 2016.

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63

FIGURA 3.7 – Avaliação do exame físico durante o seguimento
do pré-natal.

Fonte: Ministério da Saúde – Caderneta da Gestante, 2016.

Consultas de retorno pré-natal►► ANAMNESE
Fazer as seguintes perguntas:• Apresenta queixas?
• Percebe os movimentos fetais ativos?
• Houve perdas transvaginais (corrimento, sangue ou
líquido)?
• Como está o funcionamento do sistema digestivo(alimentação e evacuação)?
• Há queixas urinárias?
►► EXAME FÍSICO
Examinar mucosas, verificar pressão arterial, peso, pulso,
medir o fundo uterino, realizar manobras de Leopold (após 28
semanas de gestação) e ausculta do BCF. Fazer outros exames
se necessário.
64

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Referências
ANDREUCCI, C.B.; CECATTI, J.G.; MACCHETTI, C.E. et al.
Sisprenatal como instrumento de avaliação da qualidade daassistência à gestante. Rev. Saúde Públ. v. 45, n.5, p. 854863. 2011.
BRASIL; INSTITUTO SÍRIO-LIBANÊS DE ENSINO E PESQUISA.
Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde
das Mulheres. Brasília: Ministério da Saúde, 2016. p. 63-149.
Consultado na WWW:
BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta da Gestante. Brasília:DF, 2016. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.
br/images/pdf/2016/marco/01/Caderneta-Gest-Internet.pdf.
Acessado em: 21 de dezembro de 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de atenção básica.
Atenção ao pré-natal de baixo risco. 1. ed. Brasília: DF,
2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de ações
programáticas estratégicas. Teste rápido de gravidez naatenção básica – Guia prático. Brasília: DF, 2013.
Consultado na WWW:
BRASIL. Ministério da Saúde. Novo calendário vacinal de2017. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/
images/pdf/2017marco/03/Novo-calendario-vacinal-de-2017.
pdf. Acessado em: 20 dezembro 2017.
BRASIL. Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da
Saúde. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento
e diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional no Brasil.
Brasília, DF: OPAS, 2017. p. 21-24.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIAE OBSTETRÍCIA. Manual de assistência pré-natal. 2. ed. São
Paulo, 2014.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendários deVacinação: recomendações da sociedade brasileira deimunizações. 2017.

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65

Capítulo IV

Anamnese
Obstétrica

Rebecca Perez de Amorim
Djenanne Simonsen A. de C. Caetano
Nara Macedo Botelho

Introdução
A anamnese obstétrica é um instrumento propedêutico
importante durante o cuidado pré-natal. Seu interrogatório é
direcionado para assegurar que mãe e filho sejam avaliados,
fazendo com que o concepto chegue a termo, viável e com saúde.
Durante a consulta a grávida deve expor suas queixas,
desconfortos e dúvidas, assim como, oportunizar a participação doparceiro e de familiares que também auxiliarão no cuidado dessa
gestante e depois do bebê. Assim, mesmo que a gestante compareça
referindo não apresentar queixa principal (que normalmente nesses
casos é a própria consulta de acompanhamento pré-natal), o
profissional médico deve seguir com um interrogatório direcionadoà identificação das principais afecções ginecológicas e obstétricas
com potencial de causarem intercorrências durante a gestação.
A paciente deve comparecer com regularidade ao pré-natal,
com visita mensal até 31 semanas; depois quinzenal, entre 32 a
36 semanas e semanal no termo até o parto.
É importante ter em mente que este é o momento que
muitas mulheres decidem procurar os serviços de saúde,
principalmente, as de baixo nível socioeconômico, sendo a
oportunidade ideal para a prevenção, diagnóstico e tratamento
de doenças. Desse modo, o cenário da consulta e anamnese
ginecológica e obstétrica garantirá às gestantes um atendimento
médico ampliado, estabelecido no Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher do Ministério da Saúde.
A ficha de atendimento à gestante terá como tópicos:
identificação, antecedentes pessoais, familiares e obstétricos,
informações à cerca da gestação atual, exames complementares,
imunizações e possíveis intercorrências e condutas adotadas.
66

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Tópicos►► Identificação:• Idade: notar os extremos de idade, menores de 16
e maiores de 35 anos. Nas mais jovens há aumento
da ocorrência de hiperêmese e nas com idade maisavançada de mal formações estruturais no feto. A
incidência de abortamento e pré-eclampsia é maior
em ambos os casos.
• Profissão: atentar para trabalhos em ambientes
insalubres, que a exponha a irradiação, gases voláteis
e intoxicação por fósforo, chumbo, arsênico, nicotina,
mercúrio e agrotóxicos; que exijam que a gestantepermaneça muito tempo em posição ortostática, sempara descanso ou pausa para alimentar-se.
• Nível de escolaridade: o baixo nível de escolaridadeé frequentemente associado a um menor número deconsultas pré-natais, prole numerosa com falta deplanejamento familiar, gestação indesejada, uniões
instáveis e necessidade de manter atividades detrabalho até períodos próximos ao parto.
• Naturalidade/Etnia: a naturalidade instiga investigação
quanto a doenças da região, como malária, doença
de Chagas e talassemias. As características étnicas
interferem na estrutura corporal, à exemplo da baixa
estatura e pelve pequena das mulheres orientais.
• Estado conjugal: questionar sobre casamento ouunião estável. O estado conjugal interfere na esfera
socioeconômica, emocional e sexual, podendo
comprometer o evoluir de uma gestação saudável,principalmente para aquelas que não apresentam
parceiro fixo. Infecções genitais, práticas abortivas,
eclampsia/pré-eclampsia e morbidade puerperal
aumentam com a maior variedade de parceiros.
►► Antecedentes familiares:• Hipertensão arterial sistêmica: há maior prevalência
de síndromes hipertensivas em gestantes queapresentam histórico familiar de 1º grau (exemplo:

Voltar ao Sumário67

gestante com mãe e irmã que tiveram pré-eclâmpsia
na gestação tem mais chance de ter a doença).
• Diabetes mellitus: tem maior prevalência quandopresente na linhagem materna.
• Gemelidade: a natureza dessa herança permanece
desconhecida, embora se saiba que gestantes filhas
de mulheres que tiveram gêmeos tenham altas
chances de também gerá-los.
• Câncer: principalmente do trato genital e mamas,
presentes nos parentes maternos da grávida.
• Malformações: essas alterações podem indicar
distúrbios cromossomais, devendo-se orientar agestante à realização de estudo genético quandopresentes na família do casal.
• Outras: como colagenoses, doenças hematológicas eantecedentes obstétricos ruins de parentes maternos
da gestante.
►► Antecedentes pessoais:• Hipertensão arterial: a hipertensão crônica nas
gestantes tende a cair no início da gestação e aumentar
durante o terceiro trimestre para níveis um pouco
acima do início da gravidez. Os desfechos adversos
dependem em grande parte do desenvolvimento depré-eclâmpsia sobrejacente.
• Cardiopatia: doenças cardiovasculares variam na
severidade e são responsáveis por complicar cerca
de 1% das gestações e contribuir significantementepara o aumento da morbimortalidade materna.
• Diabetes melitus: um complicação gestacional
comum. As mulheres podem ser divididas naquelas
que já tinham o diagnóstico antes da gestação (prégestacional) e nas que são diagnosticadas durante a
gravidez (gestacional). A diabetes pré-gestacional érelacionada a maiores índices de anomalias fetais erisco de morte fetal, devendo os níveis de glicemia
pós pandrial serem muito bem controlados. Não
ocorre aumento de anormalidades fetais na diabetes
gestacional, entretanto, nesses casos há altas chances
68

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do feto ter tamanho excessivo (macrossomia),caracterizado com peso ao nascer maior que 4.000
g. Crianças macrossômicas são associadas à parto
laborioso e trauma ao nascimento (distócia do ombro
normalmente).
• Infecção urinária: é a infecção mais comum durante
a gravidez. Embora a bacteriúria assintomática seja oachado mais comum, infecções sintomáticas podem
ocorrer, entre elas cistite e pielonefrite. O tratamento
dessas infecções é crucial, já que mesmo a infecção
assintomática, quando não tratada, evoluirá para
infecção sintomática em algum momento da gravidez.
As infecções do trato urinário por si só são associadas
ao aumento do risco do nascimento de crianças com
baixo-peso ao nascer, parto prematuro, gestação
associada à hipertensão e anemia.
• Cirurgia em geral/cirurgia pélvica: principalmente
as do aparelho reprodutor, como cesária pregressae miomectomia, por aumentarem as chances derotura uterina; corretoras de distopias genitais efístulas vésico-vaginais, por contraindicarem partotransvaginal; outras realizadas sobre o colo uterino
e as curetagens repetidas, por favorecerem aincompetência ístmo-cervical; além de operações
mamárias, que, a depender da técnica, podem
dificultar a amamentação.
• Alergias: a fatores ambientais e medicamentos ou
outros recursos que poderão ser utilizados durante a
gestação, parto ou puerpério (exemplos: iodo, sulfas,
dipirona, penicilina, ácido acetilsalicílico, etc).
• Medicações em uso: atentar-se para droga, posologia
e duração do uso.
►► Antecedentes obstétricos:
anamnese ginecológica.

como

abordadona• Questionar sobre o número de vezes que a pacientes
engravidou – Gesta(s). Não importando o número
de conceptos ou o término da gestação. Nesse caso
ela será considerada Gesta I, mesmo em caso deabortamento ou no nascimento de gêmeos.
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69• Questionar sobre o número de partos – Para(s).
Considera-se Para todo o parto que ocorreu após 22
semanas de gestação, não importando se foi um parto
prematuro de um feto morto. Verificar quais foram
as vias parto (abdominal ou vaginal), se houveram
partos cesários, questionar a sua indicação. Se
o parto ocorreu por via vaginal mas em situação
transpélvica, questionar evolução e a necessidade
do uso de fórcipe ou a realização de vácuo-extração.
Confirmar a época gestacional no qual ocorreram, se
pré-termo, à termo ou pós-termo.
• Houveram abortamentos (gestações interrompidas
até a 22ª semana de gravidez). Se sim, hánecessidade de serem caracterizados: número, em
qual intervalo de tempo e idade gestacional; se foram
completos, incompletos ou infectados; espontâneos
ou provocados; se necessitaram de curetagem ou
aspiração uterina; e por fim, se existiram complicações
após o abortamento.
• Partos gemelares?
• Ectopias?
• Questionar a respeito de óbito(s) na primeira semanade vida (óbito neonatal precoce) ou após a primeirasemana até 28 dias de nascido (óbito neonatal tardio).
• Verificar o intervalo de tempo entre a última gestação
e a gestação atual. Lembrando que intervalos
menores que 2 anos entre as gestações é prejudicial
para a mulher, já que este é o tempo mínimo
necessário para que a mesma restabeleça as suas
reservas nutricionais e recuperar estados orgânicos
modificados pela gestação. Também é importante
dar atenção para intervalos maiores que 10 anos,
nesses casos devemos lidar com a paciente como se
ela nunca tivesse parido. Questionar peso do recémnascido que nasceu com o maior peso, se teve opuerpério normal ou patológico, se amamentou e
por quanto tempo, fazendo a média do tempo deamamentação (soma do total de tempo que essa
gestante amamentou durante a vida dividido pelonúmero de filhos).
70

Voltar ao Sumário• Como se passou o puerpério? Houveram infecções,hemorragias, abscessos, deiscências de suturas?
O período de internação hospitalar foi prolongado?
Se sim, qual o motivo. Houve administração deimunoglobulina anti-Rh para mães Rh - com filho Rh+? Paciente teve baby blues (alteração de humortransitória que surge logo após o nascimento do bebê– no 3º ao 5º dia – desaparecendo em poucos diasou de forma espontânea) ou depressão pós-parto?
►► Gestação atual: fazer cálculo da DUM (data da última
menstruação) e DPP (data provável do parto) – verificar
capítulo de pré-natal. Confirmar tipagem sanguínea efator Rh. Questionar a respeito dos hábitos da gestante,se é tabagista ou faz ingestão de bebidas alcóolicas– já essas substâncias apresentam componentes que
alcançam a corrente sanguínea facilmente, podendo
causar abortamentos, malformações, crescimento
intra-uterino restrito, parto prematuro e alterações
neurológicas na criança. Averiguar se existiramintercorrências até o momento da primeira consulta e
se a gestante tem apresentado êmese ou hiperêmese.
• Êmese: sintomas de náusea e vômitos gravidade
variável que começam entre o 1º e o 2º período
menstrual perdido até 12 a 16 semanas de gestação,lembrando que embora os sintomas sejam piores
durante a manhã, eles tendem a continuar durante odecorrer do dia. Mesmo com tratamento, dificilmentea gestante ficará totalmente livre dos sintomas
completamente, embora o desconforto consiga serminimizado.
• Hiperêmese: nesse caso a mulher apresenta náusea
excessiva e persistente e vômitos em demasia,
presentes em praticamente todos os dias, sendo
pouco, ou nada, responsíveis à modificação simples
da dieta ou ao uso de antieméticos. Os sintomas
podem ser muito intensos e levar à perda de peso,
desidratação, alcalose por perda de ácido clorídrico,
hipocalemia e cetose, em alguns casos ocorre
disfunção hepática transitória.

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71►► Exames complementares: os exames complementares
presentes na tabela a seguir são os exames priorizados
a cada semestre da gestação, os mesmo foram
espeficicamente abordados no capítulo de pré-natal.
►► Imunizações: fazem referência as vacinas priorizadas
e abordadas no capítulo de pré-natal.
►► Intercorrências: espaço dedicado a descrição depossíveis intercorrências ao curso da gestação, quedevem ser registradas juntamente com a conduta
adotada para cada situação.

72

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Referências
BRASIL; INSTITUTO SÍRIO-LIBANÊS DE ENSINO E PESQUISA.
Ministério da Saúde. Protocolos da Atenção Básica: Saúde
das Mulheres. Brasília: Ministério
da Saúde, p. 63-149, 2016.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de atenção básica.
Atenção ao pré-natal de baixo risco. 1. ed. Brasília: DF,
2013.
Consultado na WWW:
BRASIL. Ministério da Saúde. Novo calendário vacinal de2017. Disponível em: http://portalarquivos.saude.gov.br/
images/pdf/2017marco/03/Novo-calendario-vacinal-de-2017.
pdf. Acessado em: 20 dezembro 2017.
Consultado na WWW:FEBRASGO. Ficha clínica pré-natal. 2017. Disponível em:
http://febrasgo.org.br/fichas-clinicas/item/ficha-clinica-depre-natal. Acessado em: 03 dezembro 2017.
Netto HC. Obstetrícia básica. 1ª ed. São Paulo: Atheneu; 2004.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE IMUNIZAÇÕES. Calendários deVacinação: recomendações da sociedade brasileira deimunizações. 2017.
Williams. Obstetrics. 23ª ed. United States: Mc Graw-Hill
Medical; 2010.

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73

FICHA CLÍNICA DA GESTANTE

Prontuário:_______________

Data: ______/_______/_____

Identificação
Nome:_____________________________________________
Profissão:__________________________________________
Endereço:_________________________________ Cidade: _________UF:____
CEP:____________ Telefone:______________________________
Idade:____________
Nenhuma

Escolaridade:Ens. Fundamental IncompletoEns. Médio IncompletoCompleto
IncompletoEns. Médio CompletoEns. Superior

Ens. Superior CompletoCasada/Em União Estável

Estado Civil/União:Cor/ Raça:

Ens. Fundamental

Branca

Negra

Parda

Divorciada
Indígena

Viúva

Solteira

Asiática

Naturalidade:______________
Antecedentes
Antecedentes Familiares:

Hipertensão Arterial

Diabetes

Gemelidade
Malformação

Cânce r__________

Antecedentes Pessoais:
geral

Cirurgias Pélvicas

Outros:_______________

Hipertensão Arterial
Cardiopatia

Alergia(s). Quais:____________

Diabetes

Cirurgia em

Infecção Urinária

Malformação

Medicação(ões) em uso. Quais:___________

Outros:_______________________________

74

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Antecedentes Obstétricos
Gestação: ___ Parto: ___ Aborto(s): ___Ectópicas: ___ Gemelares: ___Abortamento(s): ___ Espontâneo(s): ___ Provocado(s): ___ Com curetagem: ___Partos Vaginais: ___ Partos Cesáreos: ___Nascidos vivos: ___ Nascidos mortos: ___ Filhos vivos atuais: ___Óbito(s) na 1ªsemana: ___ Óbito(s) após a 1ª semana: ___Causa do óbito(s): _________________________________________________
Peso RN: ___ Data da última gestação: ___/___________ (mês/anos)
Amamentação:Sim

Não Duração: ___ Causa do insucesso:______________

Intercorrências em gestações anteriores:_________________________________________________________________________________________________
Puerpério:_________________________________
Gestação Atual
DUM:___/___/______
Grupo sanguíneo:DPP:___/___/_____

Rh +

Rh -

Há dúvida?

Sensibilizada?

Fumo:
Sim
Não Quantidade/dia:__________
Frequência:_______
Uso de drogas ilíticas?

Sim

Sim

Sim
Álcool:

. Não

Não
Sim

. Não

Não. Qual(is)?__________________________

Intercorrências até a 1ª consulta:_____________________________________
Êmese gravídica

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Hiperêmese gravídica

75

Exames Complementares
Laboratório - 1º Trimestre
Exame

Data

Resultado

Hemograma
Tipagem sanguínea e fator Rh
Coombs indireto
Glicemia em jejum
Teste rápido de triagem para sífilis ou
VDRL
Teste rápido para diagnóstico anti-HIV
ou sorologia HIV I e II
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Toxoplasmose IgM e IgG
Citopatológico de colo de útero
Bacterioscopia de secreção vaginal
Urina tipo I
Urocultura e antibiogramaParasitológico de fezes

Laboratório - 2º Trimestre
Exame

Data

Resultado

Teste de tolerância para glicose
Coombs indireto
Laboratório - 3º Trimestre
Exame

Data

Resultado

Hemograma
Coombs indireto
Glicemia em jejum
Teste rápido de triagem para sífilis ou
VDRL
Teste rápido para diagnóstico anti-HIV
ou sorologia HIV I e II
Sorologia para hepatite B (HbsAg)
Toxoplasmose IgM e IgG
Bacterioscopia de secreção vaginal
Urina tipo I
Urocultura e antibiograma76

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Ultra-sonografia obstétrica
1º Trimestre
Data

IG DUM

IG USG

Peso fetal

Placenta

LíquidoOutrosObservações:________________________________________
2º Trimestre
Data

IG DUM

IG USG

Peso fetal

Placenta

LíquidoOutrosObservações:__________________________________
3º Trimestre
Data

IG DUM

IG USG

Peso fetal

Placenta

LíquidoOutrosObservações:____________________________________
Imunizações
Previamente vacinada contra hepatite B:
esquema abaixo:
Hepatite B

1ª doseSimNão. Caso não, realizar o

2ª dose3ª dosedata
Previamente vacinada com a difteria e tétano (dupla adulto – dT):

Sim

Não.

Caso não, realizar o esquema abaixo:dT

1ª dose2ª dosedata
dTpa

1ª dosedata
Caso sim, realizar o esquema abaixo:
dTpa

1ª dosedata
Realiza vacinação anual para o vírus influenza durante as campanhas anuais devacinação:Sim

Não. Caso não tenha realizado esse ano, seguir o esquema

abaixo:Influenza

1ª dosedata

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77

Intercorrências/Conduta
Data

Acontecimentos

78

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Capítulo V

Exame físico
obstétrico

Jorge Tadeu Campos Paixão
Amanda Matos da Mota
Djenanne Simonsen A. de C. Caetano
Nara Macedo Botelho

Introdução
O exame físico da gestante deve ser geral e completo,
iniciando-se na primeira consulta do pré-natal, com ênfase
nos aspectos ginecológicos e obstétricos. As pacientes devem
ser examinadas em busca de alterações no estado geral, nopeso, na pressão arterial, no volume da glândula tireoide, na
ausculta cardíaca e pulmonar, na inspeção da pele e na palpação
do abdome. Em acréscimo, é de fundamental importância arealização de exame ginecológico completo, incluindo a avaliação
de vulga, vagina e mamas.
O exame obstétrico, especificamente, inclui medida daaltura uterina, que auxilia no rastreamento das alterações do
crescimento fetal, das alterações no volume de líquido amniótico
e de gestação múltipla, e ausculta dos batimentos cardíacos
fetais com o sonar Doppler a partir de 9 a 12 semanas degestação.
Para uma assistência de qualidade, de acordo com o
Ministério da Saúde (2006), a mulher deve realizar, no mínimo,
seis consultas de pré-natal durante a gestação.

INSPEÇÃO GERAL
Avaliar: estado emocional, condições nutricionais.
• Sinais vitais, altura e peso.
• Temperatura: em média 0,5ºC maior do que abasal.
• Respiração: atenção, principalmente, para o último

Voltar ao Sumário

79trimestre de gestação, pois o crescimento uterino
eleva o diafragma, o que pode levar a um quadro dedispneia.
• Pulso.
• Pressão arterial (PA): quadros hipertensivos,
como hipertensão gestacional, hipertensão crônica e
pré-eclâmpsia, são muito temidos durante a gravideze, em virtude disso, a verificação da pressão arterial
deve ser uma constante em todas as consultas depré-natal. A PA, idealmente, deve estar abaixo de
140/90mmHg. Caso a PA seja conhecida, a sistólica
não pode ultrapassar 30mmHg do normal e adiastólica, 15mmHg.
• Hipertensão gestacional: pressão Arterial Sistólica(PAS) ≥ 140 e Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90.
Surgimento após a 20ª semana de gestação e sem
proteinúria.
• Hipertensão crônica: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90 antes
da gravidez, anterior a 20ª semana de gestação e
após a 12ª semana de pós-parto.
• Pré-eclâmpsia: PAS ≥ 140 e PAD ≥ 90. Surgimento
após a 20ª semana de gestação e com proteinúria.
Além da proteinúria e hipertensão, há edema.
• A eclâmpsia apresenta as mesmas características da
pré-eclâmpsia, porém com o acréscimo de convulsão.
• O peso e a altura da paciente são fundamentais
para determinar o índice de massa corporal (IMC) e,
por consequência, o estado nutricional. Tratando-se
mais especificamente do peso, sabe-se que o ganho
adequado para uma paciente, segundo o Ministério
da Saúde, fica no intervalo de 11,5 e 16 kg.

Observação:no primeiro trimestre, por conta de náuseas e vômitos, a grávida
pode apresentar uma perda de até 5% do peso. Caso exceda
esse valor, dentro dessas circunstâncias, suspeitar de hiperêmese
gravídica. No segundo e terceiro trimestres, há ganho de 300-400g
por semana.

• Circunferência abdominal: mede aproximadamente
80

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90 – 92cm em gestantes a termo e não obesas.
• Face: presença do Cloasma ou Melasma, pigmentação
escura (difusa ou circunscrita) nas regiões mais
expostas ao sol, como nariz, região frontal e
zigomática.
FIGURA 5.1– Cloasma ou Melasma.

Fonte: Arquivo dos autores.

• Olhos: observar a coloração das conjuntivas (agestante possui uma tendência à anemia, quadrode hemodiluição por aumento do volume plasmático
conhecido como anemia fisiológica da gestação,devido à queda do hematócrito e da hemoglobina).
• Boca: avaliar gengivas e dentes. Em relação aosúltimos, sabe-se que infecções podem levar à
prematuridade e a baixo peso ao nascimento.
• Tireoide: é esperado um discreto aumento simétrico
da glândula devido a efeitos hormonais (mais evidentea partir da 20a semana de gestação). Portanto,
sempre inspecionar e palpar a tireoide.
• Tórax e pulmões: na gravidez, a partir dos aumentos
crescentes de progesterona, há um aumento dovolume corrente e da ventilação minuto alveolar, o que
pode levar à dispneia e à alcalose respiratória. Fora
isso, investigar sinais como tosse e/ou desconforto
Voltar ao Sumário81respiratório para o diagnóstico precoce de asma ou
embolia pulmonar.

Exame das mamas►► Com 8 semanas de gestação:• Congestão mamária: hipertrofia.
• Aréola primária: aréola hiperpigmentada.
• Tubérculos de Montgomery: 12-15 glândulasmamárias acessórias ou sebáceas hipertrofiadas.
►► Com 16 semanas de gestação:• Colostro: líquido que sai da mama e precede o leite
materno. É possível verificar com a expressão.
• Rede venosa de Haller: aumento da circulação venosaformando uma rede visível sob a pele transparente
das mamas.
►► Com 20 semanas de gestação:• Sinal de Hunter: desenvolvimento
secundária, escurecimento das mamas.

daaréolaFIGURA 5.2 – Gestante com mais de 20 semanas de gestação:presença de aréola primária, tubérculos de Montgomery, redevenosa de Haller e Sinal de Hunter.

Fonte: Arquivo dos autores.

82

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Exame obstétrico
Abdome – gestante em decúbito horizontal.
No exame físico do abdome, a seguinte sequência deve
ser obedecida: inspeção, altura uterina, palpação (manobras deLeopold- Zweifel) e ausculta fetal.

INSPEÇÃO
►► Verificar o formato do abdome (plano, abaulado, ovoide
ou globoide).
Atentar também para modificações na pele, como apresença de:• Cicatrizes (investigar cirurgia de cesárea anterior).
• Melasma ou cloasma.
• Estrias (que são rupturas de fibras elásticas; quando
recentes, são vermelhas ou azuladas e quando
tardias, brancas).
• Linha nigra: escurecimento da linha alba.
• Edema.
• Aumento exagerado do volume abdominal, indicativo
de alterações importantes (polidrâmnio, gemelaridadee obesidade).
Observação: o formato tende a ser mais pêndulo em multíparaspelo enfraquecimento da musculatura abdominal, o que podegerar alterações de apresentação fetal.

PALPAÇÃO
►► Verificar a consistência uterina:• Cística (líquido amniótico).
• Elástica (parede uterina).
• Pastosa (placenta).

MEDIDA DA ALTURA UTERINA
Com a mão direita, fixar a extremidade inicial (0 cm) da fita
Voltar ao Sumário83métrica, flexível e não extensível, na borda superior da sínfise
púbica, passando-a entre os dedos indicador e médio da mão
esquerda ou pela borda cubital esquerda. Proceder à leitura
quando a borda cubital da mão atingir o fundo uterino.

Observações:•Fundo uterino abaixo da a IG (Idade gestacional) –suspeitar primeiro de erro de data (cálculo da idade
gestacional errado), oligodrâmnio ou crescimento
intrauterino restrito.

•

Fundo uterino grande para a IG: erro de data ou
polidrâmnio ou diabetes gestacional (feto grande para
idade gestacional-GIG).

•

Quando a data e o período da última menstruação
são desconhecidos, pode-se usar a altura uterina para
estimar a idade gestacional.

FIGURA 5.3 – Medida do fundo uterino com fita métrica na borda
cubital da mão esquerda.

Fonte: Arquivo dos autores.

84

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FIGURA 5.4 – Medida do fundo uterino com fita métrica entre os
dedos indicador e médio da mão esquerda.

Fonte: Arquivo dos autores.

Na 12ª semana: útero enche a pelve de modo que é palpável
na borda superior da sínfise púbica; útero se torna abdominal.
Na 16ª semana: o fundo uterino encontra-se entre a sínfise
púbica e a cicatriz umbilical.
Na 20ª semana: o fundo do útero encontra-se na altura dacicatriz umbilical.
A partir da 20ª semana: existe relação direta entre as semanasda gestação e a medida da altura uterina. Porém, esse parâmetro
torna-se menos fiel a partir da 30ª semana de idade gestacional.
Na 40ª semana: o útero se encontra ao nível do apêndicexifóide.
Antes de iniciar as manobras de Leopold, uma revisão sobre
estática fetal deve ser feita para relembrar conceitos importantes:
Situação: relação entre o maior eixo do feto e maior eixo do
uterino. Pode ser longitudinal, transversa ou oblíqua.
• Longitudinal: maiores eixos do feto e útero são
paralelos e coincidem.
• Transversa: maiores eixos do feto e útero são
perpendiculares.
• Oblíqua ou inclinada: maiores eixos do feto e útero
Voltar ao Sumário85se cruzam.
Apresentação: região do feto que se encontra voltada para oestreito superior (linha entre o promontório e margem superiorda sínfise púbica). Pode ser cefálica, pélvica ou córmica.
• Cefálica: polo cefálico.
• Pélvica: polo pélvico – pelve ou membros inferiores(completa ou incompleta).
• Córmica (ombro): sempre apresentação da situação
transversa.
Altura da Apresentação: pode ser móvel ou fixa.
• Móvel ou alta.
• Fixa ou insinuada ou encaixada.

PALPAÇÃO►► Na palpação, então, destacam-se os quatro tempos das
manobras de Leopold-Zweifel:
1º tempo: exploração do fundo uterino, delimitando-o e
caracterizando onde os segmentos fetais se encontram. Este
tempo orienta quanto à situação e à apresentação fetal.
Palpação com as bordas cubitais de ambas as mãos no fundouterino, delimitando, sem pressionar muito, e sentindo com aface palmar qual o polo presente no fundo uterino (pélvico ou
cefálico) – orientação em relação à apresentação fetal. O polo
pélvico é mais volumoso, esferoide, irregular, mas redutível e
sem rechaço. Já o polo cefálico é menor, regular, resistente e
irredutível.
Pode-se também ver nesse tempo o rechaço, dependendoda quantidade de líquido amniótico (rechaço é muito mais nítido
com o polo cefálico).
• Rechaço simples: desloca o polo fetal e ele deixa
de ser palpável.
• Rechaço duplo: desloca o polo fetal e depois ele
volta para posição inicial, voltando a ser palpável.

86

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FIGURA 5.5 –1º Tempo da manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: Arquivo dos autores.

Observação:O feto pode estar em situação longitudinal (mais comum) ou
transversa. A situação transversa reduz a medida de altura
uterina, podendo falsear sua relação com a idade gestacional. As
apresentações, quando o feto está em situação longitudinal, são acefálica e a pélvica.

2º tempo: exploração do dorso fetal; visa determinar a posição
fetal, reconhecendo, com as mãos, o lado ocupado pelo dorso
do feto (segmento endurecido e convexo) e o lado onde estão
os membros fetais.
A palpação é feita ao deslizar as mãos do fundo uterino em
direção ao polo inferior, lateralmente.
• Primeira posição: o feto está em posição esquerda,
ou seja, seu dorso está no lado esquerdo materno.
• Segunda posição: o dorso fetal está do lado direito
materno.
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87

FIGURA 5.6 – 2º Tempo da manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: Arquivo dos autores.

3º tempo: exploração da mobilidade do polo fetal (altura
da apresentação) que está no estreito superior; procura-se
apreender o polo entre o polegar e o dedo médio, imprimindo-lhe
movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração
na bacia. Quando insinuado, o polo se apresenta fixo, quando
móvel, este se encontra alto.
FIGURA 5.7–3º Tempo da manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: Arquivo dos autores.

88

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4º tempo: exploração daapresentação e altura);

escava(confirma

situação,O examinador, de costas para a cabeça da paciente,espalma as mãos sobre as fossas ilíacas e as desloca em direção
ao hipogástrio, paralelamente à arcada crural. Com as pontas
dos dedos, procura penetrar na pelve para averiguar o grau depenetração do polo apresentado no estreito superior da bacia.
Desta maneira, pode-se também reconhecer a cabeça fetal,
que ocupa completamente a escava e é um corpo volumoso,de superfície regular, resistente e irredutível ou o polo pélvico,que, ocupando parcialmente a escava, é corpo mais volumoso,
esferoide, de superfície irregular, resistente, mas redutível. A
escava vazia sugere apresentação córmica (transversa).
FIGURA 5.8 – 4º Tempo da manobra de Leopold-Zweifel.

Fonte: Arquivo dos autores.

AUSCULTA FETAL
Os batimentos cardíacos fetais (BCF) podem ser percebidos
pela ultrassonografia a partir da 7ª e 8ª semana de gestação
(se ultrassonografia transvaginal, pode-se verificar com até 6
semanas), pelo Sonar-doppler entre 10 e 12 semanas e pelo
estetoscópio de Pinard por volta da 20ª semana. A frequência

Voltar ao Sumário

89cardíaca fetal normal oscila entre 120 e 160 bpm.
Observação: para utilizar o Sonar-Doppler após 28 semanas,
primeiramente as manobras de Leopold devem ser realizadas,
com destaque para o segundo tempo, uma vez que, por meiodele, há identificação do dorso fetal.
FIGURA 5.9: A) Sonar Doppler B) Modo de uso do Sonar Doppler.

Fonte: Arquivo dos autores.

IMPORTANTE: a verificação da pressão arterial da gestante eo BCF são exames que jamais poderão deixar de ser realizados
nas consultas de pré-natal.
Diagnóstico de apresentação pela ausculta:►► O foco máximo de ausculta está mais próximo do polo
cefálico, então quando a apresentação é cefálica, ele
está nos quadrantes inferiores do abdome.
►► Quando é pélvica, está nos quadrantes superiores
e quando é córmica está na linha média, próximo dacicatriz umbilical (no trabalho de parto o encaixe fetal
altera essa relação).
Ausência de batimentos: morte fetal (deve ser confirmada
com uso de sonar-Doppler ou ultrassonografia).

EXAME UROGENITAL• Durante a inspeção estática do exame ginecológico, apaciente deve estar em posição ginecológica e o mais

90

Voltar ao Sumárioconfortável possível, respeitando sempre o pudor da
gestante.
• Dentre os sinais que se destacam no exame do colouterino, pode-se descrever o sinal de Chadwick(EUA) ou sinal de Jacquemier (Europa): mucosa
hiperpigmentada e tumefeita, de rosada para
cianótica, devido à mudança hormonal e mecânica.
• Fora o sinal descrito acima, deve-se inspecionar oânus, pesquisando hemorroidas, as quais podem
levar à dor e/ou sangramento.

TOQUE OBSTÉTRICO
O toque é o mais amplamente utilizado e difundido, sendo
relevante para o diagnóstico da gestação no primeiro trimestre
e para determinar a vigência do trabalho de parto e a amplitude
da pelve. A partir do toque obstétrico, é possível identificar:• O apagamento e a dilatação cervical.
• A presença ou não da bolsa amniótica, a sua
integridade e, eventualmente, a sua ruptura.
• A altura da apresentação.
• O exame da pelve óssea com a determinação dosdiâmetros conjugados.
• A confirmação da apresentação.
• Diagnóstico da variedade de posição.

EXTREMIDADES• Pesquisa de varizes.
• Inspeção de mãos e pernas, pesquisando edema.

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91

Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Manual técnico Pré-natal e
Puerpério: atenção qualificada e humanizada. Brasília: DF,
2006.
MONTENEGRO; REZENDE FILHO.
fundamental. 1 ed. p. 69 – 193.

RezendeObstetrícia

SECRETARIA DO ESTADO DE SÃO PAULO. Coordenadoria dePlanejamento em Saúde. Assessoria Técnica em Saúde da
Mulher. Atenção à gestante e à puérpera no SUS – SP: manual
técnico do pré-natal e puerpério. São Paulo: SES/SP, 2010.
ZUGAIB, M. Zugaib Obstetrícia. 2 ed. Barueri, São Paulo:
Manole, 2012. p. 323 – 527.

92

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Equipe de Realização
Produção Editorial Nilson Bezerra Neto
Arte da Capa Mayra Sarges
Diagramação Odivaldo Teixeira Lopes
Revisão Marco Antônio Camelo