指定短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所「弘済園」利用契約書（以下、「利用者」といいます）と社会福祉法人東京弘済園（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護について、次のとおり契約します。

第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する利用料金を支払います。

第２条（契約期間）
1.

この契約期間は令和年月日から利用者の要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日までとします。

2.

契約期間満了日の２日前までに利用者から事業者に対して文書により契約終了の申し出がない場合、かつ、利用者が要介護認定等、更新された場合、契約は自動更新されるものとします。

3.

利用申し込みは、契約期間に関わらず、利用開始予定日の３ヶ月前の月の初日から行います。
事業者は、居室が確保できない等の理由がない限り受け入れを行います。

第３条（短期入所生活介護計画）1.

利用期間が４日以上の場合、事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「短期入所生活介護計画」を作成します。事
業者はこの「短期入所生活介護計画」の内容を利用者およびその家族に説明します。

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第４条（短期入所生活介護の提供場所・内容）
1．

短期入所生活介護の提供場所、設備の概要およびサービスの内容は重要事項説明書のとおりです。

2.

事業者は、利用者の希望、状態等に応じたサービスを提供します。

3. 事業者は、「短期入所生活介護計画」が作成されている場合には、当該計画に沿ってサービスを提供します。

4. 事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、利用者の同意を得ないで身体的拘束を行いません。

5. 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。

第５条（サービスの提供の記録）
1.

事業者は、短期入所生活介護の実施終了後、実施したサービスの内容等をその家族等に説明します。

2.

事業者は、サービス提供記録を作成することとし、短期入所生活介護の終了後２年間保管します。なお、サービスの提供に関する記録は、利用者の請求により９時から１７時までの間に閲覧すること及び複写物の交付（別料金）を受けることができます。

第６条（利用料金）1.

利用者は、サービスの対価として重要事項説明書に定める利用料金をもとに計算した月ごとの合計額を支払います。

2.

利用者は、前項の利用料金を次のいずれかの方法により支払うものとします。
（１）郵便振替

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イ．事業者は、前項利用料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに郵便振替用紙と共に送付します。振替手数料は当園にて負担します。
ロ．利用者は、請求書の交付を受けてから１０日以内に郵便振替にて支払うものとします。
（２）金融機関の口座振替
イ．利用者は、本契約締結時に毎月の利用料金を引き落とすための口座を「口座振替依頼書」により指定します。
ロ．事業者は、前項利用料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月１５日までに送付します。
ハ．事業者は、前ロの請求金額を利用の翌月の２６日に指定された口座から振り替えます。ただし、金融機関の非営業日に当る場合は翌営業日とします。
ニ．事業者は、口座振替の手続きが終了するまでの間は、前（１）の郵便振替による方法で行います。

第７条（利用開始前の利用取消し）
1.

利用者は、事業者に対して、利用開始予定日の前日１５時までに通知をすることにより、料金を負担することなく利用取消しをすることができます。

2.

利用者が利用開始予定日の前日１５時までに通知することなく利用取消しを申し出た場合は、事業者は、利用者に対して重要事項説明書に定める金額を請求することができます。この場合の請求及び支払方法は第６条に準じます。

第８条（利用期間中の中止）
1.

利用者は、事業者に申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は実際の退所までの日数を基準に計算します。

2.

事業者は、利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。

3.

前各項のほか、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護は終了と3/6

なります。この場合の料金は入院日までの日数を基準に計算します。

4.

料金の請求及び支払方法は、第６条に準じます。

第９条（利用料金の変更）
1.

第６条第１項に定める利用料金については、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該利用料金を変更することができるものとします。
2.

第６条第１項に定める前項以外の利用料金については、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して、変更を行う日の１ヶ月前までに説明をした上で、当該利用料金を相当な額に変更することができます。
3.

利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。

第１０条（契約の終了）
1.

利用者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解約することができます。

2.

事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。

3.

次の事由に該当した場合は、事業者は、利用者に対して、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間中は、７日間の予告期間をおきます。
① 利用者が事業者に支払うべきサービスの利用料金を正当な理由なく 1 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず７日以内に支払われない場合② 利用者またはその家族等が、事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの行為を行った場合

4.

利用者が他の介護保険施設に入所した場合、および死亡した場合や、利用者の要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合には、この契約は自動的に終了します。

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第１１条（秘密保持）
1. 事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をするうえで知り得た利用者およびその家族に関する秘密を、利用者の同意かつ正当な理由がなければ第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
2. 個人情報の取扱いは、重要事項説明書のとおりとします。

第１２条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

第１３条（緊急時の対応）
事業者は、現に短期入所生活介護の提供を行っているときに利用者の健康状態が急変した場合その他必要な場合は、予め届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに看護師に連絡を取る等必要な措置を講じます。

第１４条（連携）
1. 事業者は、短期入所生活介護の提供にあたり、介護支援専門員および保険医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

2. 事業者は、この契約書の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。

3. 事業者は、この契約書の内容が変更された場合またはこの契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。なお、第１０条第２項に基づいて解約通知をする際は事前に介護支援専門員に連絡します。

第１５条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、短期入所生活介護に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１６条（本契約に定めのない事項）
1. 利用者及び事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。

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2. この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者及び事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本通２通を作成し、利用者、事業者が署名（記名）・押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日 令和

年

月日

契約者氏名
事業者
<事業者名>

社会福祉法人

東京弘済園<所 在 地>三鷹市下連雀５丁目２番５号<代表者名>

理事長

森 本

雄 司

印

利用者
<住所>

<氏名>

印

(代理人)
<住所>

<氏名>

印

(続柄：6/6)