あんしんノート
日常の記録～（支援者の皆さまへ ～）の あんしんノート

川崎市育成会手をむすぶ親の会

「あんしんノート」日常の記録 ～支援者の皆さまへ～ について

この「あんしんノート」日常の記録 ～支援者の皆さまへ～は、障害のある本人が、支援してくれる方や生活の場所が替わっても、すみやかにいつもの日常を送れることを願い、支援してくれる方にわかりやすいように項目を工夫しました。
また、この「あんしんノート」は、本人の自立や成年後見制度の申立のときはもちろん、個別支援計画やサービス等利用計画の作成、ショートステイ利用時や事業所との契約、障害基礎年金の申請や受給者証の更新といった手続きにも、活用できます。
毎年の本人の誕生日に、この「あんしんノート」を見直し、内容を更新していただければと思います。記入が難しい事柄については、写真や関係書類をこの「あんしんノート」に一緒にファイルしておくのもよいかと思います。
記入の仕方の参考例を添付いたしましたので、ご活用ください。
この「あんしんノート」が、だれとどこにいても、障害のある本人らしく日常を送れる一助になればと思います。
川崎市育成会手をむすぶ親の会
例えば、この「あんしんノート」は、こんなふうに役立ちます【あんしんノートの項目】【役立つとき】基本情報②本人歴

障害基礎年金の申請のとき本人情報（会話）
パーソナリティ
日常生活での支援の仕方

事業所との契約のとき
ショートステイを利用するとき

エコマップ

サービス等利用計画を作成するとき

更新日

年

月

日：記入者（のエコマップ
本人を取り巻く関係を書き込んで下さい。
日中活動の場（医療機関名（☎）ー☎）ー

後見人等の氏名（ーー）☎ーー

相談支援センター名

ヘルパー事業名

（）

（ー☎☎

ー）
ーー

障害者支援係

ショートステイ利用先１（区 福祉事務所）（☎ー☎ー）
ーー

民生委員児童委員名

ショートステイ利用先２（（☎）ー）

☎ーーー

余暇活動名

親類の氏名・関係（（☎）ー☎

ー

ボランティア

友人の氏名（☎）（）ーー☎）ーーーー）

基本情報①更新日

年月日 ： 記入者（）

基 本 情 報 ➀氏

名

性 別（ふりがな）

男 ・女（ニックネーム生年月日
年

携帯電話

月（日－歳）

血液型

グループホーム
宅

日中活動氏

緊
急連
絡
先－年

型
住

自

写真を貼ってください）

所 （建物の名前も書いてください）

〒

－

☎

－

－

〒

－

☎

－

－

〒

－

☎

－－

名

電話番号➀

発行者

月頃撮影番号

療育手帳

電話番号②

障害認定内容

関係

備 考

保管場所

Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２

身体障害者手帳
精神保健手帳
受給者証
健康保険証
重度障害者医療証
障害基礎年金
病 院
診療科
主治医
電話番号
服用薬

□あり

□なし

障害についてなど、まず知っておいてもらいたいことを記入してください

□あり

□なし

□あり

□なし

基本情報②本人歴更新日

年月日：記入者（）基本情報 ② （本人歴・・・大きな出来事を記入）
西暦（年号） 年齢

居住地

療育・通学・通所

病院歴・健康状態

備 考

本人との会話について
更新日

年

月

本人との会話について本人とのコミュニケーションはとても大切です。
言葉がなくても表情やしぐさなどで、ある程度、本人の気持ちを理解できる場合が多くあります。
「意思決定支援」という姿勢を念頭に、コミュニケーションについて記入してください。

会話について□□□□□□□□□□

言葉で会話ができる
言葉で会話ができるが、理解できているか確認する必要がある
言葉で会話ができるが、話の内容が記憶に残りづらい
オウム返しをする
発語はないが、話の内容は大体理解できる
言葉で会話ができるが、調子が悪い時には会話が成立しない
補助具があれば普通に会話が出来る
補助具があれば会話できるが一つ一つ確認する必要がある
話しかけても反応は薄いが、関係性が成立すればイエス・ノー程度は分かる
話しかけても殆んど無反応

コミュニケーションの取り方□ ゆっくり、やさしく話しかける□ 写真・絵カード・実物を見せたり、ジェスチャーをしたりする）□ 独自のコミュニケーションツールを使う（□ 筆談□ 一つ一つの質問にイエス・ノーを確認する□ 体に触られるのを嫌がる

本人とコミュニケーションをとる時の注意・ヒントをお書きください

日 ：記入者（）

パーソナリティ
更新日

年月パーソナリティー
コミュニケーションの方法や好きなこと苦手なことを記入してください。
【日常の配慮については 「日常での支援の仕方」 を参照】
本人からのコミュケーションの方法（何かして欲しいとき・何かをしたくないときなど）

本人へ伝えるときのコミュケーションの方法（伝わりやすい方法・配慮すること）

ストレスを感じた時、パニックになりそうな時の行動・表情（自傷・他害など）とその対処方法

好きなこと（遊び・好きなキャラクター商品・趣味など）

苦手なこと（音・感触・臭い・視覚的なことなど）

好きな食べ物・苦手な食べ物

体調を保つために気をつけていること

体調が悪くなる時の兆候やその時の対処法

その他、接し方の注意点など

日：記入者（）日常生活での支援の仕方
更新日

年月日 ：記入者（

日常生活での支援の仕方・自立・一部介助・全介助・その他 の当てはまる箇所を○で囲み、支援の仕方を具体的に記入してください。
・自 立 ・一部介助 ・全介助 ・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
食事・自 立・一部介助・全介助・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
入 浴・自 立・一部介助・全介助・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
歯磨き・自 立・一部介助・全介助・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
トイレ・自 立・一部介助・全介助・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
着替え・自 立 ・一部介助 ・全介助 ・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
移 動

その他、必要な支援があれば記入してください。（ひげそり、散髪、整容など））

１週間の流れ更新日

年

月日 ：記入者（休日

１週間の流れ
平日
1時
2時
3時
4時
5時
6時7時
8時
9時
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
18時
19時
20時
21時
22時
23時
24時

備考（平日）

備考（休日））

成年後見制度の申立てについて
更新日

年

月日 ：記入者（）

成年後見制度の申し立てについて
１．成年後見制度を利用している場合は、当てはまる類型に○をつけて、後見人等の氏名・連絡先などを記入してください。
後見類型（ 後見・ 保佐・ 補助 ）後見人氏名① （続柄又は職業） 〒☎ーー
後見人氏名②（続柄又は職業）〒☎ーー

２．成年後見制度の利用を検討中の場合は、その内容を具体的に記入してください。

３．後見人等の候補者がある場合には、申立てする後見類型に○をつけ候補者等の氏名・連絡先などを記入してください。
成年後見を申立てする後見類型
後見人等候補者名①（続柄又は職業後見）〒

後見人等候補者名②（続柄又は職業）〒保佐補助
☎ーー

☎

ーー

４．成年後見制度を利用しない場合、その内容を具体的に記入してください。

資料（財 産 目 録）
本人名義のものについて、必要に応じて記入してください。
１．不動産（土地）所
在地 番

地目地積（㎡）番㎡番㎡

２．不動産（建物、マンションなど）
所
在

家屋番号

種類

構造

現況・使用状況等 資料番号

床面積（㎡） 現況・使用状況等 資料番号㎡㎡

３．預貯金・現金種別

金融機関の名称

合計

口座番号

金 額（円）（最終残高年月日）（ 年 月日）（ 年 月日）（ 年 月日）

管理者

備 考

資料番号

後見制度の利用と家計図（更新日年月日 ：記入者

成年後見制度の利用と家計図
成年後見制度の申し立てについて・申し立て済み
・後見人

□□

後見父親

□□

補佐
母親

□ 補助□ きょうだい □その他

ページへ･検討中（具体的に決まっていることがあれば）・申し立てはしない（理由があれば）

家系図兄弟・姉妹、同配偶者、甥姪及び叔父・（伯父）叔母（伯母）、同配偶者、いとこ等の4親等内の親族を実名入りで家系図にまとめましょう。相続登記の際に「相続相関図」として活用できます。
成年後見人等の申立ての際にも活用できます。
（例）

父弟 ・ 妹

母本人兄 ・ 姉）将来の暮らし方について
更新日

年月日 ：記入者（）

将来の暮らし方について※「将来」については、最初に記入したときから、時間が経つと本人の状況や環境も大きく変化している場合がありますので、更新日の確認を忘れないでください。
また、親が亡くなった時の“意思”として、必ず、こうして欲しいことは記入する必要がありますが、「終末期」の治療については“本人”がどうしたいか、その時の状況によっても判断が難しいものです。結論を急がず、誰に判断をお願いしたいかを記入しておくのも一つの方法かと思います。
暮らし方についてどこで① 自宅② グループホーム④ アパートマンションなど③ 入所施設⑤ その他

どのように① 親と一緒 ② 日中活動の仲間と③ 学校時代の仲間と④ グループなら誰とでも良い⑤ きょうだいと一緒⑥ ひとり暮らし⑦ その他

暮らし方について考えていること

日中活動について余暇活動について将来の医療について①
更新日年月日 ：記入者（

将来の医療について①※「将来」については、最初に記入したときから、時間が経つと本人の状況や環境も大きく変化している場合がありますので、更新日の確認を忘れないでください。
また、親が亡くなった時の“意思”として、必ず、こうして欲しいことは記入する必要がありますが、「終末期」の治療については“本人”がどうしたいか、その時の状況によっても判断が難しいものです。結論を急がず、誰に判断をお願いしたいかを記入しておくのも一つの方法かと思います。

通院について（付き添い、費用、入院先、その他）

入院について（（付き添い、費用、入院先、その他））

入院時の保証人をお願いしたい人（名前、間柄、連絡先など）

親が亡くなった後で、手術などの同意をお願いする人（名前、間柄、連絡先など）

その他医療について心配なこと、願うこと）

将来の医療について②更新日年月日 ：記入者（）

将来の医療について②※「将来」については、最初に記入したときから、時間が経つと本人の状況や環境も大きく変化している場合がありますので、更新日の確認を忘れないでください。
また、親が亡くなった時の“意思”として、必ず、こうして欲しいことは記入する必要がありますが、「終末期」の治療については“本人”がどうしたいか、その時の状況によっても判断が難しいものです。結論を急がず、誰に判断をお願いしたいかを記入しておくのも一つの方法かと思います。

治療について胃ろう･腸ろう・希望する・希望しない

・その他

気管切開

・希望する

・希望しない

・その他

人工呼吸器

・希望する

・希望しない

・その他

IVH等

・希望する

・希望しない

・その他

・希望する

・希望しない・その他（）

終末期の医療について緩和ケア

・希望する

・希望しない

終末期の治療や過ごし方について考えていること

本人の臓器移植について親･家族として思うこと

本人の葬式や埋葬について思うこと

その他

・その他