日呼吸誌●原10（6），2021441

著

医療・介護関連肺炎の入院の契機となった肺炎による死亡とエンピリック治療抗菌薬の検討
長神
木原

ｂ
康雄ａ，

洋美ｃ

下崎
南

香ｃ

鳥井

博子ｃ

亮ａ

ｄ
下河邉久陽ｃ，

一岐ｃ

永田
佐々木

ｅ
優ｃ，

杉原
加藤

徹哉ｃ

ｃ
達治ａ，

要旨：米国胸部疾患学会/米国感染症学会が成人市中肺炎ガイドライン 2019 を改訂し広域抗菌薬の初回投与が否定されたため，医療・介護関連肺炎の初回抗菌薬の現状と入院死亡の関連を調査した．合計 158 例を成人肺炎診療ガイドライン（2017 年版）に従って分類し，後方視的に検討した．入院の契機となった肺炎の死
亡症例は広域抗菌薬の有無で有意差はなかった．敗血症あり/重症度が高い，または耐性菌リスクのある医療・介護関連肺炎でも，全例で広域スペクトラムの抗菌薬を使う必要はないと考えられた．
キーワード：医療・介護関連肺炎，入院死亡，エンピリック治療
Nursing- and healthcare-associated pneumonia (NHCAP), In-hospital mortality,
Empiric therapy

緒学会/米国感染症学会が改訂した成人市中肺炎（communi-

言ty-acquired pneumonia：CAP）ガイドライン 2019 3）におわが国では急速な高齢化に伴い肺炎の死亡数は年々増

いては HCAP 1）に基づく広域抗菌薬投与は否定されてお加しており，2019 年の人口動態統計によれば，肺炎は死り，MRSA や緑膿菌の地域レベルでのリスク因子が存在

因の第 5 位，誤嚥性肺炎は第 6 位であり，肺炎と誤嚥性肺する場合を除いては，抗 MRSA薬や抗緑膿菌薬をエンピ炎を合計すれば死因 3 位の老衰すら上回る．このようなリック治療抗菌薬として使用しないことを推奨している．

超高齢社会を背景とした肺炎診療の重要性から 2005 年に今回戸畑共立病院で入院治療を行った NHCAP の初回

米国胸部疾患学会/米国感染症学会によって提唱された抗菌薬使用の現状を後方視的に調査し，成人肺炎診療ガ

医療ケア関連肺炎（healthcare-associated pneumonia：

2）で推奨された初回抗菌薬の使用
イドライン（2017 年版）

HCAP） を，わが国と欧米の保険制度や医療情勢の違い

症例と，ガイドラインで推奨された抗菌薬より狭域の抗を考慮して改変したものが医療・介護関連肺炎（nursing

菌薬の使用症例の，入院時の肺炎による死亡に与える影and healthcare-associated pneumonia：NHCAP） である．

響について検討したので報告する．

1）

2）

2）
に基づけ
しかし成人肺炎診療ガイドライン（2017 年版）

ば高齢者や活動性低下の多い NHCAP 症例の治療では抗研究対象と方法

メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant2016 年 4 月 1 日から 2018 年 3 月 31 日までに当院呼吸器：MRSA）薬や抗緑膿菌薬を含む内科に入院し診断群分類（DPC）主病名が肺炎，急性肺

広域抗菌薬をエンピリック治療抗菌薬として選択する例

炎，誤嚥性肺炎，細菌性肺炎であった 274 例より，①発が多くなることは避けられない．2019 年に米国胸部疾患

熱・咳・痰・胸痛の少なくとも一つの症状がある，②胸部単純 X 線写真あるいは胸部 CT で少なくとも一つに新連絡先：長神 康雄〒 802‒0084 福岡県北九州市小倉北区香春口 1‒13‒1ｂ
ａ

ｂ
ｃ
ｄ
ｅ

戸畑共立病院呼吸器内科
北九州中央病院呼吸器内科
戸畑共立病院感染制御部
同

外科

同 消化器内科（E-mail: choppy001042@med.uoeh-u.ac.jp）（Received 14 Jul 2021/Accepted 21 Sep 2021）

たな浸潤陰影を認める，③白血球数が 10,000/μL あるいは CRP 上昇の 3 項目すべてを満たさない 84 例を除外した．さらに，①長期療養型病床群もしくは介護施設に入所している，② 90 日以内に病院を退院した，③介護を必要とする高齢者・身体障害者（performance status≧3），④通院で血管内治療（透析，抗菌薬，抗癌化学療法，免疫抑制剤による治療など）を受けている，の 4 項目のうち 1 項目も満たさない症例 2）を CAP 21 例として除外し，

442

日呼吸誌

Fig. 1

10（6），2021

Flow chart showing the selection of patients. NHCAP: nursing- and healthcare-associated pneumonia.

NHCAP 169 例を抽出した．抽出した NHCAP 169 例を敗リック治療抗菌薬を決定し，推奨される抗菌薬投与群 86

血症の有無，A-DROP による重症度と耐性菌リスクの有例（A 群）と，推奨される抗菌薬より狭域な群 72 例（B無（①過去 90 日以内の経静脈的抗菌薬の使用歴，② 90 日群）と，広域な群 11 例に分類した．本研究では，NHCAP

以内に 2 日以上の入院歴，③免疫抑制状態，④活動性の169 例のうち推奨される抗菌薬より広域な群 11 例を除外

低下；PS≧3，バーセル指数＜50，歩行不能，経管栄養した 158 例を対象とした（Fig. 1）．

または中心静脈栄養の 4 項目のうち 2 項目以上を満たす対象とした 158 例を診療録を基に臨床背景，検査所見，

2）により，成人肺症例を「耐性菌リスクあり群」とする）

初回抗菌薬の内訳，臨床経過，転帰について検討した．

炎診療ガイドライン（2017 年版）で推奨されるエンピ

抗菌薬の有効性については，①解熱，②白血球の増加の医療・介護関連肺炎の死亡と初回抗菌薬の検討

Table 1

443

Characteristics of 158 patients
Antibiotics recommended in
guidelines（A group, 86 cases）

Narrower range of antibiotics thanrecommended by guidelines（B group, 72 cases）

83.8±8.445（52.3%）
36（41.9%）28（32.6%）69（80.2%）0（0%）

86.1±6.829（40.3%）
38（52.8%）23（31.9%）60（83.3%）
1（1.4%）

16（18.6%）
33（38.4%）
26（30.2%）
35（40.7%）6（7.0%）
6（7.0%）
11（12.8%）1（1.2%）
38（44.2%）0（0%）
2（2.3%）
3（3.5%）
10（11.6%）27（31.4%）
11（12.8%）
14（16.3%）5（5.8%）
7（8.1%）

16（22.2%）
26（36.1%）
20（27.8%）30 （41.7%）
3（4.2%）
7（9.7%）
14（19.4%）0（0%）
33（45.8%）
11（15.3%）
47（65.3%）
36（50.0%）18（25.0%）27（37.5%）5（6.9%）
20（27.8%）9（12.5%）14（19.4%）

Mean age ± SD
FemaleLong-term care beds or nursing facility
Discharged within 90 days
Performance status ≧3
Endovascular treatment
Underlying disease
Malignancy
Cerebrovascular disease
Heart disease
Chronic respiratory disease
Chronic liver disease
Chronic kidney diseas
Diabetes mellitus
Collagen disease
Dementia
SepsisA-DROP ≧3
Risk of resistance organism
Ht ≦30%Alb 3≦g/dL
Na ≦130 mmol/L
Failure of ﬁrst treatment
Mortality of pneumonia at the time of admission
In-hospital mortality

改善，③ CRPの改善，④胸部単純 X線での陰影の明らかなった肺炎は軽快したものの肺炎再発により入院中に死な改善のうち 3 項目以上が該当する場合を有効と判断し，亡した症例は両群合わせて 7 例（4.4％）であり，入院死

治療失敗とは初期抗菌薬投与中に死亡または効果不十分

亡は A群が 7 例（8.1％），B群が 14 例（19.4％）であった．

による抗菌薬変更 2）とした．

入院死亡の死因は全 21 例とも肺炎であった（Table 1）．

統計解析には，StatFlex ver. 6.0 software（株式会社

A 群の 86 例をさらに escalation 治療群 81 例（敗血症・アーテック，大阪，日本）を使用した．4 群間の比較に高重症度と耐性菌リスクのいずれもなし）と de-escala-は one-way analysis of variance（ANOVA）検定を用いtion 単剤治療 5 例（敗血症・高重症度と耐性菌リスクのた．単変量解析で ＜0.15 となった項目でロジスティッ

いずれか一つ）に分類した．A 群の de-escalation 多剤治

ク回帰分析を行った．いずれの解析においても ＜0.05 を療（敗血症・高重症度と耐性菌リスクの両方）に該当す

有意水準とした．

る症例はなかった．B 群の 72 例も同じく escalation 治療

本研究のデータ抽出に際し，患者個人が特定できない

群 71 例（敗血症・高重症度と耐性菌リスクのいずれか一よう個人情報保護に留意して実施した．また本研究は戸つまたは両方）と de-escalation 単剤治療 1 例（敗血症・畑共立病院倫理審査委員会の承認を得て行った（承認番

高重症度と耐性菌リスクの両方）に分類した．B群の deescalation多剤治療は，成人肺炎診療ガイドライン（2017号：第 21-04）．

結

果

2）
のエンピリック治療方針の定義上存在しなかった．
年版）

喀痰培養は半定量法で行い，培養菌量が 2＋以上の場

158 例を A 群（86 例）と B 群（72 例）に分類した．A

合に菌の検出ありとした．菌を検出した 138 例の培養結群の平均年齢は 83.8±8.4 歳で男性 41 例・女性 45 例，B群

果を Table 2 に示す．薬剤耐性菌を MRSA，ESBL 産生の平均年齢は 86.1±6.8 歳で男性 43 例・女性 29 例であっ

，ESBL産生た． 入院の契機となった肺炎による死亡は A 群が 5 例，（5.8％），B 群が 9 例（12.5％）であった．入院の契機と，spp. と定義した2）ところ，薬剤耐性菌は全体で合計 41 例（29.7％）であった．

444

日呼吸誌

Table 2

10（6），2021

Microbes identiﬁed in patients with pneumonia

Antibiotics recommended in guidelines（A group, 86 cases）

Narrower range of antibiotics than recommended
by guidelines（B group, 72 cases）

Escalation therapy
Escalation therapy
De-escalation singleagent therapy（5 cases）（71 cases）（81 cases）
MRSA

10（12.3%）
0（0%）
5（6.2%）
1（1.2%）
2（2.5%）
6（7.4%）
6（7.4%）
6（7.4%）
8（9.9%）
28（34.6%）2（2.5%）
10（12.3%）
16（19.8%）（ESBL）spp.

MSSA
Oral bacteria
Anaerobic bacteria
Others
Detected antibiotic-resistant bacteria†
MRSA: methicillin-resistantas antibiotic-resistant bacteria.

2（40.0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
1（20.0%）1（20.0%）1（20.0%）1（20.0%）1（20.0%）2（40.0%）. †: MRSA, ESBL-producing bacteria,

Table 3

,

0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
1（100.0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
spp. were deﬁned

Antibiotics used in empirical therapy
Narrower range of antibiotics than recommended
by guidelines（B group, 72 cases）

Antibiotics recommended in guidelines（A group, 86 cases）

SBT/ABPC
CTRX
CMZ
SBT/CPZ
CTX
LVFX
TAZ/PIPC
MEPM

7（9.9%）
3（4.2%）
12（16.9%）1（1.4%）
5（7.0%）
2（2.8%）
2（2.8%）
7（9.9%）
9（12.7%）25（35.2%）0（0%）
7（9.9%）
23（32.4%）

De-escalation singleagent therapy（1 cases）

Escalation therapy（81 cases）

De-escalation single-agent
therapy（5 cases）

Escalation therapy（71 cases）

De-escalation single-agent
therapy（1 cases）

70（86.4%）8（9.9%）
1（1.2%）
1（1.2%）
1（1.2%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）

0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
1（20.0%）2（40.0%）2（40.0%）61（85.9%）10（14.1%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）

0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
1（100.0%）0（0%）

SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin, CTRX: ceftriaxone, CMZ: cefmetazole, SBT/CPZ: sulbactam/cefoperazone, CTX: cefotaxime, LVFX: levoﬂoxacin, TAZ/PIPC: tazobactam/piperacillin, MEPM: meropenem.

当院には細菌検査室がないためグラム染色は行えなかっであり，両群とも escalation 治療はこの 2 剤で 9 割以上をた．A 群の escalation 治療 81 例のうち 19 例で血液培養を占めていた．広域スペクトラムの抗菌薬を初回投与した実施し 4 例陽性（

2 例，MSSA 1 例，G 群溶血性連のは A 群の de-escalation 治療 5 例と B 群の de-escalation

鎖球菌 1 例），A群の de-escalation治療 5 例のうち 1 例中 1

治療 1 例のわずか 6 例であった．抗菌薬変更になったのは

例陽性（

A 群の escalation 治療 81 例のうち 14 例（17.3％），B 群の），B群の escalation治療 71 例のうち 15 例で実施し 2 例陽性（
1 例，1 例），B 群の de-escalation 治療 1 例では実施していなかった．

escalation 治療 71 例のうち 20 例（28.2％）であった．
A群の escalation治療群 81 例，de-escalation単剤治療 5
例と B群 escalation治療群 71 例，de-escalation単剤治療 1

全 158 例の症例のエンピリック治療抗菌薬の内訳を例を比較した表を Table 4 に示す．B 群の escalation 治療

Table 3 に示す．A群の escalation治療 81 例のうちスルバ群の方が A 群の escalation 治療群より敗血症，A-DROP

クタム/アンピシリン（sulbactam/ampicillin：SBT/ABPC）≧3 点，耐性菌リスクが有意に多かった．入院の契機とが 70 例（86.4％），セフトリアキソン（ceftriaxone：CTRX）

なった肺炎で死亡した症例は A群の escalation治療群は 5が 8 例（9.9％）であり，B 群の escalation 治療 71 例のう例（6.2 ％） に 対 し，B 群 の escalation 治 療 群 は 9 例

ち SBT/ABPCが 61 例（85.9％），CTRXが 10 例（14.1％）（12.7％）と多かったが，統計学的な有意差はなかった．

医療・介護関連肺炎の死亡と初回抗菌薬の検討

Table 4445

Comparison among the four groups

Antibiotics recommended in guidelines（A group, 86 cases）

Narrower range of antibiotics than recommended by guidelines（B group, 72 cases）

Escalation therapy
De-escalation singleEscalation therapy
De-escalation single（81 cases）
agent therapy（5 cases）（71 cases）
agent therapy（1 cases）
Mean age ± SD
FemalePerformance status ≧3
Malignancy
Cerebrovascular disease
Heart disease
Chronic respiratory disease
Chronic liver disease
Chronic kidney diseas
Diabetes mellitus
Collagen disease
Dementia
SepsisA-DROP ≧3
Risk of resistance organism
Ht ≦30%Alb 3≦g/dL
Na ≦130 mmol/L
Failure of ﬁrst treatment
Mortality of pneumonia at
the time of admission
In-hospital mortality
＊

value

84.0±8.544（54.3%）
66（81.5%）
13（16.0%）31（38.3%）25（30.9%）31（38.3%）
6（7.4%）
5（6.2%）
9（11.1%）1（1.2%）
37（45.7%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
10（12.3%）25（30.9%）
11（13.6%）
14（17.3%）80.0±5.61（20.0%）3（60.0%）3（60.0%）2（40.0%）1（20.0%）4（80.0%）0（0%）
1（20.0%）2（40.0%）0（0%）
1（20.0%）0（0%）
2（40.0%）3（60.0%）0（0%）
2（40.0%）
0（0%）
0（0%）

86.2±6.7
28（39.4%）
60（84.5%）
16（22.5%）26（36.6%）
20（28.2%）
29（40.8%）3（4.2%）
7（9.9%）
14（19.7%）0（0%）
33（46.5%）
10（14.1%）
47（66.2%）
35（49.3%）
18（25.4%）
26（36.6%）5（7.0%）
20（28.2%）

82
1（100%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
1（100%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
0（0%）
1（100%）0（0%）
1（100%）0（0%）
1（100%）
0（0%）
0（0%）

n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
＜0.0001＊＜0.0001＊＜0.0001＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊
n.s.＊

5（6.2%）0（0%）

9（12.7%）

0（0%）

n.s.＊

7（8.6%）0（0%）

14（19.7%）

0（0%）

n.s.＊

One-way analysis of variance (ANOVA). n. s.: not signiﬁcant.

MRSAが喀痰から培養された 19 例のうち 1 例も初回抗菌薬で抗 MRSA 薬を投与しなかったが，16 例（84.2％）は初回抗菌薬で臨床経過は良好であった．基質特異性拡張型βラクタマーゼ（extended spectrum β-lactamases：
ESBL）産生が喀痰から培養された 3 例は，いずれも初回抗菌薬は ESBL産生菌をカバーしていなかったが，2 例（66.7％）は初回抗菌薬で軽快した．緑膿菌が喀痰から培養された 17 例はすべて初回抗菌薬は緑膿菌をカバーしていなかったが，12 例（70.6％）は初回抗菌薬で臨床経過は良好であった．
B 群 escalation 治療群 71 例のうち敗血症，高重症度や耐性菌リスクのある症例はそれぞれ 10 例，47 例，35 例であった．そのうち死亡数は 0 例（0％），7 例（14.9％），2
例（5.7％）であった．これらといずれのリスクもない A

Fig. 2 Comparison of mortality rates among the fourgroups. One-way analysis of variance (ANOVA).

群 escalation 治療群 81 例の死亡数 5 例（6.2％）を比較した 4 群の死亡率でも有意差はなかった（Fig. 2）．
全 158 例による入院の契機となった肺炎による死亡の単変量解析では 85 歳以上，脳血管障害，心疾患，認知症，
A-DROP≧3 点，Alb≦3.0 g/dL，ガイドラインの推奨よ
り狭域な抗菌薬使用が ＜0.15 以下であった（Table 5）．
上記 7 項目でロジスティック回帰分析を施行したところ，心疾患（ ＝0.013）のみが有意差を認め，ガイドラインの推奨より狭域な抗菌薬使用は有意差を認めなかった（Table 6）
．

考

察

2）
本研究では成人肺炎診療ガイドライン（2017 年版）
で推奨される初回抗菌薬投与群（A 群）の escalation 治療

446

日呼吸誌

Table 5

10（6），2021

A univariate analysis of mortality from pneumonia that had led to hospitalization

85 years ≧FemalePerformance status ≧3
Malignancy
Cerebrovascular disease
Heart disease
Chronic respiratory disease
Chronic liver disease
Chronic kidney disease
Diabetes mellitus
Collagen disease
Dementia
SepsisA-DROP ≧3
Risk of resistance organism
Ht ≦30%Alb ≦3 g/dL
Na ≦130 mmol/mL
Narrower range of antibiotics than recommended by guidelines 2）

Table 6

Odds ratio

95% conﬁdence interval

value

5.077
0.423
1.385
1.082
2.431
3.719
0.778
1
1
2.343
1
2.381
1
2.429
0.482
1.298
2.641
2.748
2.314

1.097‒23.50
0.127‒1.411
0.292‒6.552
0.283‒4.130
0.799‒7.394
1.212‒11.416
0.248‒2.438

0.038
0.161
0.682
0.909
0.117
0.022
0.666

0.672‒8.165

0.181

0.759‒7.458

0.1370.802‒7.351
0.103‒2.255
0.337‒4.995
0.932‒8.662
0.679‒11.123
0.739‒7.249

0.116
0.354
0.704
0.067
0.156
0.149

A multivariate analysis of mortality from pneumonia that had led to hospitalization

85 year ≧Cerebrovascular disease
Heart disease
Dementia
A-DROP ≧3
Alb ≦3.0 g/dL
Narrower range of antibiotics than recommended by guidelines 2）

Odds ratio

95% conﬁdence interval

value

4.115
2.138
5.042
1.997
2.079
2.551
1.442

0.796‒21.273
0.638‒7.159
1.401‒18.14
0.524‒7.606
0.336‒12.97
0.739‒8.811
0.224‒9.284

0.092
0.218
0.013
0.311
0.431
0.139
0.699

群 81 例と de-escalation単剤治療 5 例，狭域な群（B群）の（66.7％），緑膿菌が喀痰から培養された 17 例のうち 12 例

escalation治療群 71 例と de-escalation単剤治療 1 例の 4 群（70.6％）は，上記の耐性菌をカバーしていない狭域の初を比較した結果，平均年齢・性差・活動性低下（PS≧3），回抗菌薬で良好な臨床経過であり，結果的に広域な抗菌

基礎疾患は 4 群ともに有意差を認めなかった．B 群の es-

薬投与は必要ではなかった．

calation 治療群には敗血症・高重症度や耐性菌リスクの

HCAP症例の死亡率の高さは耐性菌によるものであり，

少なくとも一つがあるため，必然的に B群の escalation治

エンピリック治療抗菌薬として広域なスペクトラムの抗療群は A群の escalation治療群より敗血症・A-DROP≧3

菌薬を使うべきだという報告が複数ある4）〜7）．その一方点・耐性菌リスクが有意に多いという結果であった．入で HCAPの死亡率の高さは基礎疾患などのホスト因子に院の契機となった肺炎による死亡率は B群の escalation治よるもので，耐性菌によるものではないため広域なスペ療群の方が A群の escalation治療群より少し高かったが，クトラムの抗菌薬を使う必要はないという報告も散見す

統計学的な有意差はなかった．また成人肺炎診療ガイド

る8）〜11）． 我々も過去に嚥下機能［Mann assessment ofライン（2017 年版） で示されている NHCAPの死亡率はswallowing ability（MASA）や assessment of swallowing

15.5％であり，B群の escalation治療群の死亡率（12.7％）

ability for pneumonia（ASAP）］の低下が高齢者肺炎のも決して高いとはいえないものであった．治療失敗例は死亡の独立したリスクファクターであると報告した12）〜15）．

B群の escalation治療群の方が A群の escalation治療群よこれらの研究結果の違いは母集団や地域の違い，肺炎やり多かったが，両群で有意差は認めなかった．本研究で耐性菌の定義の違いに起因すると考えられる．

2）は MRSAが喀痰から培養された19 例のうち16 例（84.2％），
ESBL 産生が喀痰から培養された 3 例のうち 2 例2019 年に米国胸部疾患学会/米国感染症学会が改訂した成人市中肺炎ガイドライン 2019 3）においては HCAP に

医療・介護関連肺炎の死亡と初回抗菌薬の検討

基づく抗菌薬選択は否定されており，MRSA や緑膿菌の地域レベルでのリスク因子が存在する場合を除いては抗MRSA薬や抗緑膿菌薬をエンピリック治療抗菌薬として447

例の偏りがあった可能性が考えられた．
謝辞：本論文の執筆にあたり，データ収集にご協力を賜りました戸畑共立病院事務深川のぞみ様に深謝いたします．

使用しないことを推奨している．NHCAP の抗菌薬選択を必ずしも米国に合わせる必要はないものの，NHCAPのエンピリック治療抗菌薬については再考してみる必要

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

があると考えられる．わが国の NHCAP は高齢者で活動

引用文献性が低下した症例が多いため，成人肺炎診療ガイドライ2）に基づいてエンピリック治療抗菌薬を選ン（2017 年版）

択すると抗緑膿菌薬や抗 MRSA薬を含む広域スペクトラ
ムの抗菌薬となりやすく，広域スペクトラムの抗菌薬の乱用になる可能性が否定できない．Noguchi らは HCAP

1）American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of
adults with hospital-acquired, ventilator-associated,

患者の気管支洗浄液の 16S rDNA のクローンライブラ

and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2005; 171: 388‒416.

リー解析による原因菌検索の結果は下気道検体の培養結2）日本呼吸器学会成人肺炎診療ガイドライン 2017 作成

果と大きく異なっていたと報告している ．本研究と同16）

様に Kawanamiらは呼吸器検体から MRSAが培養されたにもかかわらず抗 MRSA薬を投与されなかった 29 例のう
ち 28 例（96.6％）で良好な臨床経過を示し，培養法による MRSAの検出は病原性を正しく反映していない可能性があることが示唆されたと報告している17）．また喀痰から ESBL 産生菌が培養された 15 例のうち 13 例（86.7％）
は ESBL 産生菌をカバーしない抗菌薬で軽快したという報告もある18）．エンピリック治療で escalation治療を開始

委員会編．成人肺炎診療ガイドライン 2017．2017．
3）Metlay JP, et al. Diagnosis and treatment of adults
with community-acquired pneumonia. An oﬃcial clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America.
Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: e45‒67.
4）Carratalà J, et al. Health care-associated pneumonia
requiring hospital admission: epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arch Intern
Med 2007; 167: 1393‒9.

し呼吸器検体の培養結果で耐性菌が検出された場合は，

5）Micek ST, et al. Health care-associated pneumonia

培養結果のみで判断せずに，それが真の起炎菌であるか

and community-acquired pneumonia: a single-center

どうかを慎重に検討する必要がある．本研究では実施でexperience. Antimicrob Agents Chemother 2007;
51: 3568‒73.

きなかったが真の起炎菌であるかどうかの検討にグラム染色が大きな手がかりになることはいうまでもない．
本研究では厳密に成人肺炎診療ガイドライン（2017 年
版） に基づいてエンピリック治療抗菌薬を選択すると，
2）

広域スペクトラムの抗菌薬投与は 77 例（48.7％）にも及ぶ．しかし本研究では 9 割以上の症例で狭域な抗菌薬を使用したにもかかわらず，Fig. 2 で示したように B 群 escalation 治療群で敗血症・高重症度や耐性菌リスクのある症例とそれらのリスクがない A 群 escalation 治療群の死亡率に有意差はなかった．敗血症あり/重症度が高い，

6）Venditti M, et al. Outcomes of patients hospitalizedwith community-acquired, health care-associated,and hospital-acquired pneumonia. Ann Intern Med
2009; 150: 19‒26.
7）Park HK, et al. Clinical characteristics of healthcare-associated pneumonia in a Korean teaching
hospital. Respir Med 2010; 104: 1729‒35.
8）Ewig S, et al. Rethinking the concepts of communityacquired and health-care-associated pneumonia.
Lancet Infect Dis 2010; 10: 279‒87.

または耐性菌リスクのある NHCAP 症例においても必ず

9）Ewig S, et al. Is healthcare-associated pneumonia a

しも全例がエンピリック治療として広域スペクトラムの

distinct entity needing speciﬁc therapy? Curr Opin
Infect Dis 2012; 25: 166‒75.

抗菌薬を使う必要はないと考えられた．本研究は単施設の研究で多施設共同研究に比べて症例数が少ないため断定はできないが，米国の成人市中肺炎ガイドライン 20193）が提唱するように NHCAP の治療においても例外的な症例を除いたらエンピリック治療抗菌薬は狭域な抗菌薬のSBT/ABPC や CTRX などで十分である可能性も否定できないと考えられた．
本研究の限界として単施設の後方視的検討であり，特に平均年齢 85 歳と非常に高齢の NHCAP症例であり，症10）Bjarnason A, et al. Mortality in healthcare-associated pneumonia in a low resistance setting: a prospective observational study. Infect Dis (Lond) 2015;
47: 130‒6.

11）Chalmers JD, et al. Epidemiology, antibiotic therapy, and clinical outcomes in health care-associatedpneumonia: a UK cohort study. Clin Infect Dis 2011;
53: 107‒13.

448

日呼吸誌

10（6），2021

12）Mann G. MASA: the Mann Assessment of Swallow-16）Noguchi S, et al. Bacteriological assessment of

ing Ability. Australia; Clifton Park, NY: Singular/

healthcare-associated pneumonia using a clone library analysis. PLoS One 2015; 10: e0124697.

Thomson Learning. 2002.

17）Kawanami T, et al. Clinical impact of methicillin-re-13）Omori M, et al. A simple assessment of the eating

sistant

and swallowing functions in elderly patients withpneumonia. J UOEH 2019; 41: 283‒94.

on bacterial pneumo-

nia: cultivation and 16S ribosomal RNA gene analysis of bronchoalveolar lavage ﬂuid. BMC Infect Dis

14）Chojin Y, et al. Evaluation of the Mann assessment

2016; 16: 155.

of swallowing ability in elderly patients with pneumonia. Aging Dis 2017; 8: 420‒33.

18）Horie H, et al. Isolation of ESBL-producing bacteria

15）Chojin Y, et al. Evaluating a novel swallowing as-from sputum in community-acquired pneumonia orsessment as a predictor of mortality and recurring

healthcare-associated pneumonia does not indicate

pneumonia in elderly patients with pneumonia.
Respir Investig 2021; S2212-5345 (21) 00124-6.

the need for antibiotics with activity against thisclass. Intern Med 2018; 57: 487‒95.

Abstract

Relationship between death from pneumonia that had led tohospitalization and empiric antibiotic therapy
Yasuo Chojin a, b, Kaori Shimosaki c, Ryo Torii a, Kazuki Nagata c,
Tetsuya Sugihara c, Hiromi Kihara c, Hiroko Minami c,
Hisaaki Shimokoube c, d, Yu Sasaki c, e and Tatsuji Kato a, cab

Department of Respiratory Medicine, Tobata Kyoritsu Hospital
Department of Respiratory Medicine, Kitakyushu Central Hospitalc
Department of Infection Control, Tobata Kyoritsu Hospitald
Department of Surgery, Tobata Kyoritsu HospitaleDepartment of Gastroenterology, Tobata Kyoritsu Hospital

Because the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America in 2019 revised the Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia Guidelines and rejected the use of broadspectrum antimicrobial agents as a ﬁrst choice, we investigated the association between the current status, i.e.,
the initial choice for nursing- and healthcare-associated pneumonia (NHCAP) of antimicrobial therapy and the inhospital mortality rate. A total of 158 patients were classiﬁed according to the Japanese Respiratory Society
Guidelines for the Management of Pneumonia in Adults, 2017 and examined retrospectively. Of patients whodied of pneumonia that had led to hospitalization there was no signiﬁcant diﬀerence between the number treatedwith or without broad-spectrum antimicrobial agents. It is not necessary to use broad-spectrum antimicrobial
agents in all patients with NHCAP, even those with sepsis/severe disease or those at risk for bacterial resistance.