第２章
第１節

高次脳機能障害と職業リハビリテーション

職業リハビリテーションにおいて高次脳機能障害への関心が高まったのはご
く最近のことである

職業リハビリテーションの分野で高次脳機能障害についての知見をまとめたのは、雇用促進事業団職業研究所（以下、職研と略す）（１９７９）による「脳血管障害の職業的予後に関する研究」及び「失語症−職業へのアプローチ−」が初期のものである。職研（１９７９）は鹿教湯病院を退院した脳血管障害者の追跡調査を行っている。それによると、発病前に有職であった人の就職率は３１％であり、職種による就職率の差はあまりないが、管理的職業の者の就職率は４５％と比較的高い。病前の職業と病後の職業との対応を見ると病前と同じ職業の者が圧倒的に多く、勤務先も大多数が病前と同じである。
就職している人では日常生活動作（以下、ＡＤＬという）が自立し、視覚・聴覚障害、失語、失認、精神症状（この研究では夜間せん妄

注６）､人格障害、感情失禁、痴呆、計算力低下、見当識障害、記銘力障

害、意欲低下を精神症状と呼んでいる）などの症状を有する人が少ない。特徴的なこととして、何らかの免許や資格を有する人はそうでない人に比べて就職率が高いことが示されている。続いて「失語症−
職業へのアプローチ−」（職研、１９８１）では「脳血管障害の職業的予後に関する研究」の調査から失語症に関する知見を得たもので、退院時の年齢が５５歳以下の者における就職率が１１％であったことが報告されている。これらの研究は職業リハビリテーションの分野における初期の研究として貴重であるが、就労を可能にするための介入に関する記述は見あたらず、この時期は実態を明らかにすることに重点が置かれていた。また、高次脳機能障害の語は使われておらず、職業リハビリテーションではまだなじみの薄い問題であったことがうかがわれる。
高次脳機能障害が職業リハビリテーションの分野で大きく取り上げられるようになったのは、ごく最近のことである。職業リハビリテーション学会と職業リハビリテーション研究発表会（日本障害者雇用促進協会主催）における高次脳機能障害関連の発表数を見ると、１９９０年代に入ってから増加する傾向にあり、１９９７年には過去最高の７題を数えている（表２−１）。また、１９９３年には日本障害
表２−１

職業リハビリテーション領域における高次脳機能障害関連の発表題数

職業リハビリテーション学会と職業リハビリテーション研究発表会（日本障害者雇用促進協会主催）における高次脳機能障害関連の発表題数を年毎に合計したもの。
平成１

平成２

平成３

平成４

平成５

平成６

平成７

平成８

平成９

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

職業ﾘﾊﾋﾞﾘ
ﾃｰｼｮﾝ学会

０

０

１

２

２

１

１

０

３

研究発表会

０

０

０

１

３

５

３

４

４

０

０

１

３

５

６

４

４

７

‑ 29 ‑

者雇用促進協会が発行する技術情報誌「職リハネットワーク」が高次脳機能障害の特集を組んでいることからも、高次脳機能障害に関する知識へのニーズが職業リハビリテーションの現場で高まってきたことを物語っている。１９９０年代の研究では、高次脳機能障害に着目した事例の分析、作業指導の工夫を行った報告、アメリカにおける頭部外傷の職業リハビリテーションの紹介など、援助の現場で高次脳機能障害にどのように対処するかという視点が明らかに発生していることがわかる。

第２節

高次脳機能障害は就労にどのような影響を及ぼすのか

１．職業リハビリテーションの窓口を訪れる者の特徴
職業リハビリテーションの窓口を訪れるのはどのような態様の者なのであろうか。高次脳機能障害を有する者へのサービスのあり方を職業リハビリテーションとして考える上で、窓口に来所する者の態様を把握しておくことは重要である。
池田ら（１９９５）は東京障害者職業センターに来所する脳血管障害者についての調査を行い、来所
経路は病院が約４０％を占め、来所時の職業的身分は無職の者が約７０％で、主訴は再就職に関する相談であることを報告している。つまり、すでに離職して新たな就職先を探す人が、病院からの勧めで相談に来ていることになり、元の職場に復帰する相談のために来所する人は少ないと言える。元の職場への復帰を目指す人は、医学的リハビリテーション終了後直接復帰する場合が多く（徳弘、１９９５）、
医学的リハビリテーションの場から直接職場復帰させる活動が病院の手で行われているようである。
職業センターに来所した者については、田谷（１９９６）が障害特性についての調査を行っている。
職業センターの職業準備訓練及び職業講習を平成６年度から平成８年度までに受講した脳損傷者のうち、受障年齢が１６歳以上の者について、背景情報（学歴、職歴、病歴、趣味等）、簡易失語・失行・失認
検査、浜松方式簡易前頭前野機能検査、軽度注意検査、記銘・記憶検査など実施した。対象者は全部で１５名おり、そのうち頭部外傷が１１名、脳血管障害が４名で、交通事故による頭部外傷者が多かった。
平均年齢は２８．１歳（２０歳〜５３歳）であった。運動機能障害は、脳血管障害の者は４名とも麻痺を有するのに対して、頭部外傷の１１名には明確な麻痺を有していない者が３名おり、この３名のうち２名は身体障害者手帳を所持していなかった。高次脳機能の検査の結果では、記憶障害と注意障害を認める者が多かった。また、職業センターにおいても東京障害者職業センターと同様に、新たな就職先を探す人が多い傾向が認められている。
本研究の一環として行った研究会に委員として参加した地域障害者職業センター（以下、地域センターという）の障害者職業カウンセラーの報告では、高次脳機能障害を有する事例は公共職業安定所を経由して来所するほか、電話帳で地域センターのことを知ったり、病院の待合室において患者同士の情報交換の中で地域センターの存在を知って来所しているという。また、地域センターに来所するケースの‑ 30 ‑

中にも運動や感覚の障害が認められないため、身体障害者手帳が取得できない事例が存在しており、こうした事例は障害者雇用率制度の対象にならないため、公共職業安定所の窓口でも職業紹介にあたって
困難を伴う

注７）

｡記憶障害がある事例には代償手段としてメモを取ることの指導や指示をテープレコーダで録音するなどし、右半側無視がある事例には右折することを避けて左折だけで通勤経路を構成するな
ど、独自の工夫が地域センターでも行われている。
以上のことから、・在職中に脳血管障害を発症する者は、病院から直接職場復帰を目指す者が多く、職業リハビリテ
ーション機関の関与は少ないのが現状である。
・職業リハビリテーションの窓口に来所する者が有する高次脳機能障害は、記憶障害と注意障害が多い。
・高次脳機能障害だけでは身体障害者手帳が取得できず、現行の障害者雇用率制度の対象にならない事例が存在する。
という来所者の特徴が認められる。

２．頭部外傷者や脳血管障害者の就労について文献が示していること
頭部外傷者や脳血管障害者の就労については、職研の研究以外にも病院等の手でさまざまな調査が行われていることから、それらの結果を整理することで、頭部外傷者や脳血管障害者の就労状況についての知見を得ることができる。そこで、これまで雑誌等に発表されている調査結果に基づきながら、高次脳機能障害を有する障害者の就労上の問題を整理することとする。
対象誌は総合リハビリテーション誌等の主要なリハビリテーション関係の雑誌、職業リハビリテーシ
ョン学会の学会誌、日本障害者雇用促進協会主催の研究発表会の論文集とした。対象年は１９８０年以降すなわち最近２０年間程度のものとした。これは、高次脳機能障害を失語、失行、失認だけに限らず、記憶・注意・意欲の障害や痴呆までをも含めることが提唱され（上田、１９８３）、この概念が広まったのが１９８０年代前半と考えられるからである。対象とした文献は１７編であり、これらは表２−２に示した。
これをもとに、頭部外傷者や脳血管障害者の就労に関するこれまでの研究を概観すると次の諸点が明らかとなった。

（１）過去の研究における用語の定義の不統一
佐伯ら（１９９５）が指摘しているように、研究者によって復職、職場復帰、職業復帰などさまざ
まな用語が用いられ、またそれぞれの定義が統一されていない。このため現段階では各研究間の相互比較が容易でない。用語の定義については医学的リハビリテーション関係者との合意も形成しながら今後統一していく必要がある 注 ８ ） 。

‑ 31 ‑

（２）一般就労復帰率や職場復帰率の計算方法
用語の定義に統一性が認められないため、受障後就労した者の割合を計算するときの分子の内容が研究者間で統一されていない。特に、家事労働を含めようとする研究（間嶋、１９８２；早川ら、１９９１）とそうでないものとがある。また、分母に係る問題として、受障前に一般就労していた者の人数を分母としている研究や、年齢や性別により調査対象サンプルを定めて分母としている研究がある一方で、年齢等の条件を特に定めていない研究もあって、それぞれの研究者の判断によって異なっている。頭部外傷者のリハビリテーションが進んでいるアメリカでは、頭部外傷と就労や復学との関係について多くの調査研究が行われているが、アメリカにおいても就労した者の割合はそれぞれの報
告によって大きく異なっている。Ben‑Yishay（１９８７）はその理由として、・調査対象者の重症度が異なっている
・何をもって仕事に戻れたとするかについての基準が認められない
・就労後の仕事の遂行水準や地位について十分に確認がされていない
・長期間のフォローアップがなく職場への定着についての情報が検討されていないという理由を挙げている。
一般就労や職場への復帰には高次脳機能障害の症状の種類・重症度、麻痺の有無や程度、年齢、性別、発症や退院から調査までの期間、病前の地位や職務、事業所の受け入れ態勢などのさまざまな要
因が複雑に絡み合っていると考えられるため、こうした要因を統制しながらできる限り各要因別に割合を計算するきめ細かい調査が今後は必要である。

（３）一般就労への復帰に関する知見
ア．受障後一般就労した者の割合について
表２−２をもとに受障後一般就労した者の割合を見ると、前述の計算方法の問題もあって、高いもので６０％低いもので７．４％とかなりのばらつきが見られるが、５０％を越える報告はほとんどない。一般の労災患者の職場復帰の状況を調べた中島ら（１９９６）の調査によると、職場復帰率は全年齢平均では８９．７％であり、４０歳以上に限定しても６２．５％である。労災という事情から私傷病よりも高い数値となっていると考えられるが、頭部外傷者や脳血管障害者の一般就労復帰率の低さはきわだっているといえよう。

イ．麻痺側と一般就労との関連について
麻痺側と一般就労との関連は明確ではない（間嶋、１９８２；池田ら、１９９５；助川ら、１９８７）。

ウ．ＡＤＬについて
一般就労した者は基本的なＡＤＬが自立している。また、通勤に必要な移動能力を有している（間‑ 32 ‑

‑ 33 ‑

一
般
就
労
し
た
者
の
割
合

調
査
対
象
者
に
つ
い
て

７３名

発病時年齢
５５．６歳±１２．１歳

対象者の数

年

備

考

分母の属性

分母の数

①一般就労への復帰の中でも、職場復帰が多い。
②麻痺側による一般就労復帰率の差は認めず。
③一般就労復帰者は基本的ＡＤＬが自立。
④一般就労復帰者は実用的な戸外歩行能力がある。
⑤失語、失行、失認を有する者の一般就
労復帰率は全体の一般就労復帰率に比し低い。
⑥発症前に専門・技術的職業、管理的職業に従事していた者の一般就労復帰率がよい。
⑦管理的職業では名目上の就労から完全な就労まで幅がある。

全調査対象者。

７３名①職場復帰した２名では周囲の理解と援助が得られている。
②職場復帰した者では記憶障害に対する病識が認められる。

調査時点で一般就労に復帰していた者、 １名は配置転換、１名は自営への原職復及び調査時には離職していたが、発病後 帰。
に一度は一般就労への復帰を経験をした
者。

３５名

分子の数

分子の属性

４８％ ※文献中に報告されている数値 職場復帰例として２名が報告されていに基づいて一般就労復帰率を筆者が計算 る。
した。

初診時年齢
４４歳、５１歳、４９歳

３名

東京大学リハビリテーション部でリハビリテーションを受けた記憶障害患者。

原・上田（１９８３）

文献記載の割合

齢

昭和５３年から昭和５５年までの３年間に東京大学リハビリテーション部を受診した脳血管障害者で、発病前に職業（家事を含む）を有し１ヶ月以上リハビリテーションが施行されたもの。

リハビリテーションの実施先または対象者の所属

間嶋（１９８２）①年齢が若いほど、一般就労復帰率は高い。
②販売業、専門・技術的職業、管理職、農業は一般就労復帰率が高く、事務、単純労働では復帰率は低い。
③失語症者は一般就労復帰率が低い傾向にある。

５２６名から死亡した４０名を除外し
た。

４８６名

１年後の調査時点で一般就労に復帰して
いた者。

１０１名

２０．８％ ※文献中に報告されている
数値に基づいて一般就労復帰率を筆者が計算した。

退院時平均年齢
６０歳

５２６名

七沢病院に１ヶ月以上入院してリハビリ
テーションを受け、昭和４２、４３年の２年間に退院した脳血管障害者（本表には退院１年後の調査結果を掲載したが、３年後、１０年後の調査も行われている）。

横山（１９８４）

一
般
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労
し
た
者
の
割
合

調
査
対
象
者
に
つ
い
て

備

考

分母の属性

分母の数

分子の属性

分子の数

文献記載の割合①管理者への復帰は良好。
②営業系業務への復帰は困難が伴う。

１４７名から経過不明の５名と、死亡した８名を除いている。

１３４名

一般就労に復帰した者。

６５

４８．５％

１８歳以上

年

齢

１４７名

対象者の数

①麻痺側と一般就労への復帰との明らかな関連は認められない。
②一般就労した者は移動において著しい困難が認められない。
③一般就労を希望したができなかった者には行動上の問題が認められる。

全調査対象者

３１名

一般就労に復帰した者。

７名

２２％

平均年齢
５０．０歳

３１名

１９７３年１月〜１９７８年１２月に東 １９８１年６月から１９８５年５月まで
京大学リハビリテーション部を初診し、 に千葉市療育センター「ふれあいの家」
１ヶ月以上のリハビリテーションを受け へ相談・訓練に来所した男子稼働年齢層た男子片麻痺患者。
（５９歳以下）の脳血管障害者。

リハビリテーションの実施先または対象者の所
属

大川、上田、江藤、木村、 稲村、 永井（ １ 助川、服部、福嶋（１９８７）
９８６）

６４．４歳
６６．９歳

①管理職、事務職では他の職種より一般
就労復帰率が高い。
②一般就労や家事に復帰した者は麻痺が軽い傾向。
③コミュニケーション能力は運動麻痺以上に一般就労や家事への復帰に影響する。
④失職群の平均発症年齢は６０歳以上であるのに対して、一般就労及び家事復帰
群の平均発症年齢は６０歳未満である。

失職者２９８名と一般就労及び家事に復帰したものを合わせた９４名。

３９２名

一般就労に復帰した者及び家事に復帰し
た者。

９４名

２４％

発症時平均年齢
調査時平均年齢

６７３名（アンケート対象は１３９３名 ）浜松市内及び周辺部の８つの総合病院のリハビリテーション科を退院した脳損傷患者。若干の頭部外傷者が含まれるが大多数は脳血管障害者である。

高橋、安倍、岩城、半田（１９８７）

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般
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の
割
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査
対
象
者
に
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て

職場復帰者平均
５０．１歳
非職場復帰者平均 ４９．７歳

年

備

考

分母の属性

分母の数

分子の属性

１４名

分子の数

退院患者全員で高齢者も含まれている。

４７２名①過去の経験を生かせる点で原職復帰が ①専門・技術的職業の者はいったん職場
有利。
復帰しても退職する者が目立つ。
②半側無視を有していても職場復帰して ②事務的分野では定着が良好である。
いる例がある。本人が障害に気づき代償する方法を獲得している。
③完全に１人前の仕事を要求されると精神的身体的に厳しい。一方、仕事の軽減を受けると他の職員と同等に働けないことに対し心理的負担を強く感じる。
④一般病院で行えるアプローチは人的、設備的に就労への復帰までであろう。また、病院での職業前訓練は制度上容易でない。

発症前に職業を持っていた者で、退院時に６０歳未満であった者。

６１名

職場復帰した者。このうち、配置転換は 職業復帰した者。仕事量の変更や外勤か５名。
ら内勤への変更等の配置転換を含む。

３５名

２３％ ※文献中に報告されている数値 ７．４％ ※文献中に報告されている数に基づいて職場復帰率を筆者が計算し 値に基づいて、職場復帰率を筆者が計算た。
した。

退院時年齢６３歳 ※退院時状況別平均
年齢をもとに筆者が計算した。

文献記載の割合

齢

６１名

対象者の数

４７２名

１９８５年から１９８９年までに埼玉医 １９８９年４月から１９９１年３月の２科大学付属病院でリハビリテーションを 年間に富山県高志リハビリテーション病受けた者。
院を退院した脳血管障害患者。

リハビリテーションの実施先または対象者の所
属

遠藤、杉浦、吉岡、森、瀬戸下、本田（ １ 早川、森、吉田（１９９１）
９９１）①受障後一般就労に復帰した者の条件
・身体、認知機能が一般就労に支障ないほどよい。
・自営業のように職務上の自由度の大きい場合は有利。
・雇用者の配慮や優遇がある場合は有利。

調査対象の８０名のうち、発症前無職であった者及び主婦の併せて１１名を除外。

６９名

一般就労に復帰した者。自営業者１名を
含む。

２１名

３０％

発症時年齢
４４．０歳±８．５歳

８０名

６０歳以下で発症し平成元年度までに吉備高原医療リハビリテーションセンタ
ー、岡山大学付属病院、岡山労災病院でリハビリテーションを受けた者。

徳弘、小西、平井、井手、 井川、 武智（ １
９９２）

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者
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備

考

分母の属性

分母の数

分子の属性

分子の数

文献記載の割合

３５歳〜６１歳①失語を有する者の職場復帰率は３５． 就労要因として７％で軽度の者がほとんど。
①身体的な機能が一定水準にある。
②半側無視を有する者の職場復帰率は②失語の場合は理解面が就労に影響す
４１．３％で、半側無視は職場復帰の大 る。
きな阻害要因になる。
③失語以外の高次脳機能障害では指摘された問題点を認識して修正できるかどうか。
④中高年齢者では価値観の変化を期待することが難しい。
⑤施設内訓練では障害受容、現実認識、外出能力に伸びが期待できる。

調査対象者のうち発症時に一般就労して
いた者。

１２１名

何らかの形で職場復帰した者。

５７名

４７．１％

５６．０歳±１４．４歳

年

齢

２４５名

対象者の数

２７名

１９８９年１月から１９９１年６月まで 名古屋市身体障害者リハビリテーションの間に防衛医大リハビリテーション部で センターを平成元年１０月〜同３年９月
リハビリテーションを施行した者のう までに退所した就労経験を持つ脳血管障
ち、発症後比較的早期にリハビリテーシ 害者。
ョンを施行した者。

長谷川、阿部、稲木（１９９２）

リハビリテーションの実施先または対象者の所
属

田谷、石神（１９９２）①職場復帰後の職務遂行に必要な訓練を職場でのリハビリテーションとして実施している。

１名（事例報告）

脳梗塞による失語、右不全麻痺を有する事例。

沢田、田中、坂元（１９９３）

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２４歳〜４６歳（平均年齢３６歳）※平 平均年齢２９．１歳
均年齢は文献中に報告されている数値に基づいて筆者が計算した。

年

備

考

分母の属性

分母の数

分子の属性

６名

分子の数

６７名

①配置転換やアシスタントを付けてもら ①職場復帰した者は事業所側の手厚い配うなどの配慮を受けている例がある。
慮が目立つ。
②地誌的障害、空間認知の障害は通勤の ②配置転換は全て受障前の職務よりも簡阻害要因。
易な職務への移行である。
③半側無視、複視などは事務的な仕事の ③一般就労に復帰した者でも、多くの者阻害要因。
に記憶障害や知的低下が認められる。
④視覚認知の障害は照合が多い仕事や細かい部品を組み立てる仕事の阻害要因。
⑤活動性や意欲の低下があるとやる気がないと見なされ、職場の人間関係がスムースにいかなくなる。

高次脳機能障害を有するという医師の診 調査対象者全員断を受け、身体障害者手帳は非該当か５、６級程度で、失語はあっても軽度な者。
つまり、失語を除く高次脳機能障害を主たる障害とする者。

１０名

一般就労に復帰した者。原職復帰、配置 一般就労に復帰した者。原職復帰、配置転換、再就職した者。ただしパート等で 転換、再就職を含む。
の就労を含む。６名中１名は一般就労に復帰した後に離職。

１３名

６０％ ※文献中には一般就労復帰率は １９．４％
示されておらず、文献中に報告されている数値に基づいて筆者が計算した。

文献記載の割合

齢

１０名

対象者の数

６７名

横浜市総合リハビリテーションセンター １９８８年３月から１９９４年５月までの来所者。
に神奈川県総合リハビリテーションセン
ター職業前指導科を利用した頭部外傷者。

①麻痺の有無は職場復帰率には影響が認められない。
②利き手が使えるかどうかが職場復帰の成否のひとつのポイントである。
③失語症は軽度ならば職場復帰に影響がないが、中重度では重大な影響を及ぼす 。
④半側無視は軽度であっても職場復帰に重大な影響を及ぼす。
⑤知的低下を有する者では、知的低下がない者に比べて職場復帰率は極端に低い。

調査対象者全員

１００名

職場復帰した者。原職復帰と配置転換の別は明らかでない。

４５名

４５％

平均年齢５２．８歳

１００名

１９８９年１月から１９９２年１２月までに防衛医大リハビリテーション部で受診した脳血管障害者のうち、病前に職業に従事していた者。

上杉 、小川、細谷、伊藤、川辺、 小堀（ １ 池田、田谷、藤本、赤塚、名川（１９９９９５）５）

リハビリテーションの実施先または対象者の所
属

石渡、飯室（１９９３）

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考

分母の属性

分母の数

分子の属性

分子の数

文献記載の割合

４１歳、４４歳、３８歳、２６歳①職場復帰した者は、すべてリハビリテ ①片麻痺や軽度の失語を有しながら配置転換しての職場復帰を果たした事例が存在
ーション医療終了後に直接職場復帰した する。
者である。
②職場復帰できた者では、職場に復帰する意思が明確である。
③事業所に障害者の受け入れについての理解があること。
④発症前の職歴が職場復帰の妨げになることがある。
⑤回復が期待できる部分とそうでない部分を区別し、理解が得られるような働きかけが必要である。
⑥身体障害が極めて軽度であると、職場内で健常者と全く同等であると見なされるので、身体障害の認定を優先的に進める。
⑦障害が受け入れられず原職にこだわりを持つ場合、配置転換が難しく職場復帰できないことがある。

７８名中、家事労働、農業、家内作業に従事していた者、及び無職の者１０名を
除外。

６８名

職場復帰した者。名目だけの復帰が１名
含まれる。

１６名

２３．５％

平均年齢４９．８歳±６．０歳（家事労働の１０名を除いた６８名の平均）

年

齢

７８名

対象者の数

４名

１９９１年から１９９３年に吉備高原医 産業医科大学リハビリテーション科でリ療リハビリテーションセンターでリハビ ハビリテーションを実施した者。
リテーションを受けた６０歳以下の脳血管障害者。

竹下、蜂須賀（１９９５）

リハビリテーションの実施先または対象者の所
属

徳弘（１９９５）

嶋、１９８２；助川ら、１９８７）。しかし、身体障害がきわめて軽度の場合、職場内で健常者と全く同等であると見られかえって不利なことがある（竹下と蜂須賀、１９９５）。

エ．高次脳機能障害と一般就労との関連について
全ての研究は高次脳機能障害は一般就労の阻害要因となるという見解にたっている。高次脳機能障
害と一般就労との関連をより詳細に見ると次のような知見が得られている。
・失語が軽度の者は職場復帰している（田谷と石神、１９９２；池田ら、１９９５；竹下と蜂須賀、
１９９５）。
・半側無視は職場復帰の大きな阻害因子であり（田谷と石神、１９９２）、事務的な仕事を困難にする（石渡と飯室、１９９３）。
・地誌的障害、空間認知の障害があると通勤が困難になる場合がある（石渡と飯室、１９９３）。
・記憶障害、注意障害があると指示通りに作業ができない（石渡と飯室、１９９３）。
・視覚認知の障害は照合が多い仕事、細かい部品の組立を困難にする（石渡と飯室、１９９３）。
・活動性や意欲の低下がやる気がないと見られ職場の人間関係もスムースでなくなる（石渡と飯室、
１９９３）。
・知的低下が職場復帰の大きな阻害要因となる（池田ら、１９９５）。
・行動上の問題が一般就労の大きな阻害要因となる（助川ら、１９８７）。
・高次脳機能障害を有しながらも職場復帰した者では、本人が障害に気づき代償する方法を獲得している（記憶障害について原と上田、１９８３；半側無視について遠藤ら、１９９１）。
・失語の場合は理解面が、他の高次脳機能障害の場合は指摘された問題点を認識し修正できるか否かが就労にとって重要である（長谷川ら、１９９２）。

オ．職場への復帰形態、職種について
・発症前に専門・技術的職業、管理的な職業、事務的職業に就いていた者は職場復帰に有利である。
しかし、専門・技術的職業では職場復帰しても退職する者が目立つとする報告がある（間嶋、１９
８２；早川ら、１９９１）。
・過去の経験が生かせる点で原職復帰がもっとも容易であり、経済的にも有利である（遠藤ら、１９９１）。しかし、発症前の職歴がかえって職場復帰の妨げになったり、原職にこだわりを持ち配置転換が難しく職場復帰ができないことがある（竹下と蜂須賀、１９９５）。
・配置転換は全て受障前の職務よりも簡易な職務への移行である（上杉ら、１９９５）。
・自営業のように職務上の自由度の大きい場合は有利である（徳弘ら、１９９２）。

カ．就労への復帰にあたっての配慮について・職場復帰した者は事業所から手厚い配慮を受けているとする報告は多い（上杉ら、１９９５；石渡‑ 39 ‑

と飯室、１９９３；原と上田、１９８３；徳弘ら、１９９２；竹下と蜂須賀、１９９５；）。しかし、配慮を受けることが心理的負担につながる可能性も指摘されている（遠藤ら、１９９１）。
・沢田ら（１９９３）は脳血管障害者の職場復帰に職場内でプロジェクトチームを作り、病院・福祉センター・家族・産業医・職場を積極的に調整し、とりわけ職場内でのリハビリテーションに力を入れた職場復帰事例を報告しており、職場復帰に当たっての具体的配慮として職場が主体になった
リハビリテーションのコーディネートを行うことが考えられるが、こうしたことが実現できるかど
うかは事業所の人的体制や実際に援助を行う社員の時間的拘束性（時間的に決められた仕事が多いかどうか）によるところが大きい。

キ．病院におけるリハビリテーションについて
・現行の医療保険制度の中では、病院で職業前訓練を行うことは容易でない（遠藤ら、１９９１）。
・人的、設備的な面からも一般病院で行える援助は職場復帰までである（遠藤ら、１９９１）。
・医療ソーシャルワーカーの業務についての正当な評価が必要である（徳弘、１９９５）。

３．高次脳機能障害のさまざまな症状は就労にどのような影響を与えるのか
高次脳機能障害を有する者の就労を研究した諸文献にも記述されているように、高次脳機能障害は様々な形で就労に影響を及ぼす。ここでは高次脳機能障害の就労への影響を整理しておく。

（１）頭部外傷の場合に現れやすい症状
Ben‑Yishayら（１９８７）は頭部外傷者の就労阻害要因として注意障害、障害の認識や受容が十分でなく将来に対しての非現実的な希望を抱くこと、学習をしたり新しい情報を別の場面に適用することの困難、衝動性や無気力のような行動上の問題、対人的技能や社会的な判断力の低下、志気の低さや感情表出の不適切さ、を挙げている。Hurt（１９９１）は就労に影響を与える頭部外傷の特性を身体的側面、
認知的側面、心理社会的側面に分けて記述し、認知的側面では記憶障害、注意障害、目で見た情報や耳で聞いた情報の理解を誤る傾向、組織化や計画力や目標設定を行い自分の行動をモニターする能力の低下、推論の能力の低下が見られるとしている。また、欲求不満耐性の低下、自発性の低下も頻繁に認められると述べている。心理社会的側面では、本人に対して障害に関する説明が不十分であることによる悲嘆や混乱、多くの患者がいずれ症状はなくなるであろうと告げられこのことが不十分な状態で就労への復帰を招くこと、障害の否認などが挙げられている。Wehmanら（１９８９）は彼らのsupported em‑
ployment programに参加した頭部外傷者の特性を家族への質問票によって調べた結果、思考の脈絡の欠如、気が散りやすい、適切な言葉が出てこない、自分が行ったことを忘れる、人の名前を忘れる、集中の困難、読んだことを忘れる、思考の速度の遅さ、読みの遅さ、物事が決められない、電話番号を忘れる、昨日のできごとを忘れる、などが主要な認知的問題であったと報告しており、記憶障害、注意集中の障害、情報処理速度の遅さが家族から見た主要な症状であることが分かる。また、これらのほかにも、‑ 40 ‑

疲れ易さ、般化の困難さ、障害の自己認識の問題なども、就労に影響する要因として指摘されている。
就労との関係でどの症状が重要であると見るかについて見解の違いは認められるが、頭部外傷が作業能
力と対人的技能の両面への影響を通して就労を阻害しているという見方は一致しているといえる（松井ら、１９９６）。
次に、頭部外傷者の就労を阻害する特性として、記憶障害、注意障害、計画力・判断力・情報処理速度、易疲労性、性格変容と対人技能の低下、自己認識、般化の困難さ、について取り上げ、それぞれの特性と就労との関係について述べることとする。

ア．記憶障害山下（１９９８）によれば、記憶障害は脳に器質的な損傷が認められる器質性記憶障害と解離性記
憶障害（心因性記憶障害とも呼ばれる）とに分類される。解離性記憶障害は思春期や青年期に発症する例が多いとされ、強いストレスや心的外傷などが誘因になるといわれている。記憶障害は発症の時点を起点に発症以後の新しい情報を獲得する能力の障害である前向性健忘と、発症以前に獲得した情報を想起することの障害である逆向性健忘とに分けられるが、解離性では逆向性が主な症状であり、前向性は通常は認められないとされる。障害の時間的な持続性からは、一過性と持続性とに分けられる。頭部外傷では事故直後から脳は新しい情報を把持できなくなる。記憶の能力が回復するまでには
一定の時間を要する｡これは前向性健忘が一時的に生じるものであるが外傷の時に限って外傷後健忘（Post Traumatic Amnesia）と呼ばれる。この間は意識障害と見当識障害が認められ､この期間の記
憶は後で想起することができない。
記憶障害が進行するかどうかによって分類すると進行性と非進行性に分けられ、進行する記憶障害は痴呆疾患の特徴である。頭部外傷や脳血管障害を原因として職業リハビリテーションで問題となる記憶障害は、器質性の原因を有し、それが持続的であり、非進行性のものである。
Wilson（１９９２）は器質的な記憶障害の典型的な特徴を次のようにまとめている。
・即時記憶はほぼ正常である。
・遅延や注意をそらす過程が入ると思い出せなくなる。
・新しいことがらを学習するのが難しい。
・病気または事故の起こる直前のできごとよりも､ずっと以前に起こった出来事の方が思い出しやすい。
・以前に熟知し上手にできていた事柄については、そのやり方をかなりよく覚えている。
・頭文字や韻、あるいは忘れた場所の写真といったヒントが想起の助けとなる。
Baddeley（１９９２）は、一部の記憶障害患者に手続記憶が保たれていたり、エピソード記憶は障
害されても意味記憶は比較的正常な場合があると述べ、一様な記憶の低下は生じないとしている。田中（１９９５）も個人的な経験の記憶であるエピソード記憶や単語・記号・概念などの知識（意味記憶）が障害され、テストのやり方、自動車の運転、楽器の演奏などの記憶（手続き記憶）は保たれる‑ 41 ‑

と述べている。椿原（１９９３）は頭部外傷による記憶障害の特徴について、健忘は必ずしも全般的な知的低下を伴わず、臨床的特徴としては日常のできごとに関する前向性健忘と徐々に収縮する逆向性健忘を有するのが一般的で、宣言的記憶は手続的記憶よりも障害されやすく、宣言的記憶の中でもエピソード記憶が意味記憶よりも障害されやすいとしている。器質的脳損傷では自己の体験に関する記憶が障害されやすいのが特徴であると言えよう。
記憶障害の職業への影響はそれが逆向性健忘であるのか、前向性健忘であるのかによって異なる。
逆向性健忘では受障までの職業経歴の中で習得した知識や技能を職場復帰後に活かすことが困難になったり、職場の同僚や取引先の人の顔を忘れたりして、これまでに築いた職業的な資産を活かすことができなくなる。前向性健忘があると予定の管理や新たに仕事の手順を覚えるときなどに困難が生じる。また、一度お金を支払ったにもかかわらずそれを忘れてもう一度支払おうとしたり、物を買った
ことを忘れて金銭の出納が合わないと訴えるなど、金銭管理にも影響が出る。記憶の欠落を補って実際の体験とは異なった内容を述べる作話が現れることがある。作話の内容に不合理性がない場合には、それが作話であることに周囲の者が気付かないために、本人に関わる者同士の間で混乱が生じることもある。
本人にとって主観的に重要な意味を持つ事柄は忘れないでいることがあり、たとえばリハビリテー
ションの予定は忘れているのに旧知の友人と会う約束は覚えているなど、情報が持つ主観的な意味あいによっても記憶障害の現れ方は異なるようである。
Brooksら（１９８７）は神経心理学的検査の成績と就労との関係を調べ、記憶と注意が患者の職業的予後を予測する上での重要な変数であるとしている。Wehmanら（１９８９）も就労に至らなかった
人たちが有する認知的な問題の中で、最も数多く認められるのが記憶と注意の障害であると報告している。長谷川（１９９１）は頭部外傷後に就労した事例の職業、身体障害、心理学的障害（高次脳機能障害）、受障から就労までの期間を整理しているが、それによると高次脳機能障害としては軽度の記銘力障害を有する事例が多いことが示されていることから、就労した事例においても軽度の記憶障害に対しての対策を講じる必要性があることが示唆される。

イ．注意障害
注意あるいは注意障害についての明確な定義はいまのところないが、空間の一定方向への偏位を持つと考えられている方向性注意と意識水準を一定に保つ汎性注意とに分けて理解されている。
SohlbergとMateer（１９８７）は注意を持続、選択、転換、配分の４種類の機能に分類している。持続は持続してあるいは繰り返して行われる活動の間、一定の反応行動を持続させる能力を指す。選択は妨害的・拮抗的刺激を抑制し標的に注意を集中して行動や認知プロセスを維持させる能力である。
転換は異なった認知課題を交互に行う際、刺激あるいは情報処理プロセスへの注意をシフトさせる能力。配分は同時に２つ以上の課題に注意を向ける能力である。鹿島ら（１９８６）は注意を強度と選択性という２つの要因に分け、強度には覚醒水準と持続性が、そして選択性には集中性と配分性とが‑ 42 ‑

あるとしている。
注意障害は臨床的には「作業がすぐ中断する」「集中力がない」「ぼんやりしている」「落ち着きがない」などの症状が現れる（加藤、１９９５）。また、注意障害が仕事上のミスとしてあらわれることも報告されている（豊倉ら、１９９２）。Ponsfordら（１９９１）は頭部外傷者の日常生活場面での注意障害評価尺度の評価項目として、・眠そうでエネルギーに欠けて見える
・すぐに疲れる・動作が遅い・言葉での反応が遅い
・頭脳的ないしは心理的な作業（例えば、計算など）が遅い・言われないと何事も続けられない・長時間（約１５秒以上）宙をじっと見つめている
・ひとつのことに注意を集中するのが困難である
・すぐに注意散漫になる
・一度に２つ以上のことに注意を向けることができない
・注意をうまく向けられないために間違いをおかす
・何かする際に細かいことが抜けてしまう
・落ち着きがない
・ひとつのことに長く（５分以上）集中して取り組めないの１４項目にわたる観察項目を設定しており（先崎ら（１９９７）による訳）、これらの行動を注意障害の臨床的症状ととらえていることがわかる。
注意のどの機能が障害されるかによって、その機能が関与する行動に影響が現れる。たとえば、注
意の持続性が障害されると、作業を始めてからの時間が長くなるにつれて、誤りが多くなったり、作業の中断が生じたりする。注意が転換しやすいと、作業室に人が入ってくるなどのちょっとした刺激で作業が中断することがある。また、注意の配分に障害があると、同時に二つの作業に気を配ることが困難で、文字の間違いをチェックしながら文意を把握したり、電話を聞きながら、聞いた内容をメモに取ることが困難であったりする。万歳（１９９５）は頭部外傷の場合には注意の持続や同時に複数の刺激に注意を向けることの障害が現れることが特徴であると述べている。
注意障害はひとつのグループとして多くの人と作業したり、話し合ったりする時の社会的相互作用の場面でも現れ、複数の人と話している場合に会話の話題が本人の要求や関心に直接つながらないものであると、すぐに気を散らしたり、関係ないことを言い出したりすることがあり、これらの患者の多くは、自分の注意障害は自覚していても、話が脱線していることには気が付かないという。

‑ 43 ‑

ウ．計画力、判断力、情報処理速度の低下
計画力・判断力の低下のために仕事の優先順位がつけられなかったり、臨機応変な対応が行えず混乱したりする。情報処理速度の低下のために作業速度の遅さや会話場面での反応の遅延も認められる。
職業センターの事例においても、相談過程の会話の中で質問に対する答えが時間的に著しく遅延する事例があったほか、接客訓練の場面で接客中に沈黙し無表情になるといった事例の報告がある（Prigatano、１９８６；松井ら、１９９６）。

エ．易疲労性頭部外傷者には疲れやすい、眠たい、注意集中ができないという共通した訴えがある（Prigatano、
１９８６）。職業センターの事例でも午後の作業では午前に比べて作業の遂行成績が低く、夕方になると頭痛を訴えた事例がある。易疲労性はフルタイムでの労働を阻害したり、長時間の労働において作業の速度や正確さを低下させる要因になる可能性がある。

オ．性格変容と対人技能の低下
些細なことで感情が高ぶり仕事を放棄する、相手の気持ちに配慮が足りない言動がある、などの対人技能の低下で人間関係のトラブルを生じ職場に定着できないことがある。また、意欲の低下が著明な場合にはやる気が無いという評価を受けることがある（松井ら、１９９６）。Ezrachiら（１９９１）は頭部外傷者は作業遂行上の理由よりも人間関係上の理由によって離職することの方が多い、と述べている。

カ．自己認識注９）

多くの脳損傷患者は自分の残存障害について、身体的虚弱性とか歩行障害とかいった身体的要因の面からだけしか述べないことがある（Walker、１９７２）。つまり、身体障害を認めることはできても、自分が持つ認知的な能力の障害や性格の変化を自己評価することに困難が伴う。また、Kreutzer
ら（１９８８）は、頭部外傷者は障害の自己認識が希薄で自分の能力を過大評価する傾向があって、自分自身の能力に見合わない職業を希望する場合があり、このことが頭部外傷者の就労を難しくしている要因であることを指摘している。また、家族にも、本人が自分の能力に見合った仕事を受け入れることを助ける家族と、本人の能力を過大評価する家族とがあり、家族の障害観が就労の成否に影響する要因として指摘されている。万歳（１９９４）は高次脳機能障害は外見では分からない障害であり、しかも一般の人には理解が困難なため、障害の特性やアプローチを家族にも十分説明する必要があると述べており、本人の適正な自己評価を導くために家族の理解や協力を得ることは重要であると考えられる。Ezrachiら（１９９１）は、自分の能力や限界を認識でき､自分自身の障害を言葉で説明することが可能な事例では、受障前の職業的な目標に固執することが少なく、職業的な希望を低めに設定したり代償手段を講じることを拒むことが少ない、としている。
‑ 44 ‑

障害の認識が必要なことは就労に復帰した事例にも言えることで、記憶や判断などの認知的な能力の向上が望めなくても、できない部分を同僚に依頼したり、できないことをはっきり宣言することで、職場でのトラブルを予防できる（万歳、１９９４）。
頭部外傷は運動障害の予後は比較的良好で、ＡＤＬは自立することが多いため、通勤等の移動に制約が加わることが少ないが、行動上の問題を有するために社会適応が阻害される点が特徴的である。
このため、頭部外傷者の援助ではその目標を社会的適応におくことがポイントであるとされ（松井ら、
１９９６）、自己認識の向上も社会的な側面に重点を置く必要がある。

キ．般化の困難さ
従来の職業リハビリテーションサービスでは職業評価を行い、訓練を実施し、その後求職活動に入る。このサービスの流れは対象者が訓練で身に付けた知識や技能を実際の職場で発揮できることが前提となる。しかし、頭部外傷者はある場面で学習した知識や技能を別の場面で発揮することが困難なため、リハビリテーション施設で学習したことを実際の職場で応用することができにくい（FawberとWachter,１９８７）。般化の困難さを踏まえて、Glisky（１９９２）は頭部外傷者が職場に移行する
ためには、訓練プログラムはできる限り特定化し、作業環境を実際のものにできる限り近く模擬化しておこなうべきであるとしている。Kreutzerら（１９８８）は、伝統的な職業リハビリテーションのアプローチは頭部外傷者の雇用の問題を解決してこなかった、として援助付き雇用（supported em‑
ployment

注１０））を適用することを主張している。

（２）脳血管障害の場合に現れやすい症状（鎌倉、１９９４；種村、１９９３；山鳥、１９８５）
ア．失語

失語は左半球を損傷した場合の代表的な症状である。失語症の主な症状は次のとおりである（杉下と紺野、１９８８）（ア）話すことの障害
喚語困難
言おうとする言葉が出てこないという状態。日常よく使われる言葉が思い出せないことがあり、迂遠な表現をとることがある（例：「水」が思い出せなくて、「ほら、冷たくてコップで飲むでしょう、あれです。」と表現するなど）。喚語困難は失語症が軽くなっても最後まで残る症状のひと
つである。
錯

語
言おうとしたことと別の言葉が出てしまう症状。自分では「水を下さい」と言ったつもりが「お茶を下さい」と言ってしまったりする。本人は「水」と言ったつもりなのでお茶を出すと怒りだし、周囲との誤解や摩擦が生じることがある。
‑ 45 ‑

助詞や助動詞のまちがい（失文法）
助詞や助動詞がうまく使えず、文が組み立てられなかったり、間違った文になったりする。例えば、「加藤さんから田中さんに渡して欲しいと荷物を預かった」が「加藤さん、田中さん、荷物ね」といった電報の文のようになることがあり、これは失文法と呼ばれる。「加藤さんが田中さん
から渡して欲しいと荷物が預かった」のように間違った助詞を使う場合は錯文法と呼ばれる。
残語
失語が重症の場合には「おおねー、おおねー」のように、決まった音しか言えないことがあり、これらは残語と呼ばれる。
（イ）聞くことの障害
失語症における聞くことの障害は、聴力の障害を言うのではなく、音は聞こえるがそれがどういう意味か分からないという理解の障害である。障害の程度によって、重度の場合は何を言っても分からない、中等度では身近な単語では理解でき、軽度では日常の会話では困らない理解力がある。

（ウ）書くことの障害
失語症では一般に話すことよりも書くことの方が難しい。仮名と漢字とでは書くときの難しさが異なり、人によって仮名の方が難しかったり、漢字の方が難しかったりする。

（エ）読むことの障害
失語症患者にとって一般に漢字よりも仮名の読みの方が難しく、「さかな」と書くより「魚」と書く方が理解しやすい。
失語症では計算が難しくなる場合も多く、重度の場合には数字の理解が障害される。一般には暗算が非常に難しく、九九ができないことがある。また、１から１０まで順に言うことができても、時計や体温計の読み上げに困難がある場合がある。
会話の中で喚語困難（言いたい言葉が思い出せない）や迂遠な説明がある場合には、状況から勘を働かせて言いたいことを推測するなどの配慮が必要となるが、事情が分からない人には十分な配慮を求めにくいため、窓口業務や電話応対が困難になる。計算の障害や数字の読みに障害がある場
合には、数字を扱う仕事への影響を考慮しておく必要がある。また、言葉が思うように出ないことへの悔しさや不安感を持ったり、職場に戻ってから自信を失う人もおり、就労に復帰した後の心理的なサポートも重要である。

‑ 46 ‑

イ．失行症
失行とは麻痺がないにもかかわらず、なにか目的を持った運動がうまくできない状態である。
（ア）観念運動失行と観念失行
観念運動失行は口頭での命令に従って身振り動作を行うことができなくなる。たとえば、「歯はどのようにして磨くのか見せてください」と言われると動作を正しく行えない。何を行おうとしているのか、痕跡的に観察者に分かる程度となる。随意的には動作ができるので、検査状況のもとでみられる症状と言われている。
観念失行は日常慣用の道具の使用障害であり、対象物の認知は保たれ運動能力にも異常はないのに、運動の順序を正しく遂行することができない症状である。たとえば、「お茶を入れてください」と指示すると最初にポットのお湯を急須に入れてしまい、次にお茶の葉を湯飲みに入れ、さっき急須に入れたお湯を湯飲みに注ぐ。道具の使用障害は就労の大きな阻害要因になる。特に、道具を使う機会が多い技術職や生産現場の仕事では、実際に道具を使っての仕事が遂行できるかどうかを確認する必要がある。
（イ）構成失行
細部を明確に知覚でき、構成要素間の関係や全体との関係も知識として理解できているにもかかわらず、組立作業や構成活動で物を再構成するときに起こる障害である。検査課題では、手本のとおりに絵を模写する（家、花の絵の手本を模写する）、手本無しで自発的に描画する、積み木を組み合わせる（ＷＡＩＳ−Ｒやコース立方体検査）、手指を組み合わせる（ジャンケンのチョキ、Ｏ
Ｋサインなど）の課題で現れる。構成失行があると製図、組立作業、机を整列させる、サンドウィ
ッチを作る、などの活動で困難を生じる。

ウ．失認症
感覚障害がないにもかかわらず、見た物聞いた物触れた物が理解できない状態である。
（ア）半側空間無視
半側空間無視は右半球損傷の場合に比較的頻繁に起こる症状のひとつで、損傷側の反対側の空間の無視が生じる。検査場面では図形の模写や線分の二等分課題において見いだされることがあり、左半側空間無視の場合図形の左側の書き落としとして、線分の二等分課題の場合は二等分点の右方への偏りとして現れる。日常生活ではおかずの左半分を食べ残したり、顔の髭を左半分剃り落としたり、服を右半分だけ着たりする。地域センターで使用している検査では、労働省編一般職業適性検査において、紙面の左方の課題を見落とした事例や、ＷＡＩＳ−Ｒの積木課題で右側だけを構成した事例を経験することがある。文字や数字の読みでは、ページの左半分を読み落としたり、数字の上位の位を読み落とすことがある（例：５５５００を５５００と読むなど）。また、移動するときに、机や戸に身体の左側をぶつけたりすることがあったりするほか、左側に曲がることができずに通勤に支障を来すこともある。
‑ 47 ‑

右半球損傷で左半側空間無視を有する場合病状を軽んじていたり、症状の重さにも拘わらず職場
復帰する気持ちでいるといった、自分の症状に対する認識がない場合がある。
（イ）視覚失認
対象がはっきり見えてはいるが、視覚だけではそれが何であるのか識別できない状態を言う。視覚以外の感覚経路を使うと識別ができる。人の顔を見ているだけでは相手を識別できないのに、その人が話すとすぐわかる相貌失認、文字が読めなくなる純粋失読などがある。視覚失認があると文字の読みとり、人の顔の識別、貨幣の識別、品物の識別などに困難が生じる。また、建物の個別的な特徴が認知されなくなるために、方向認知の手がかりを失い、移動において困難を生じることがある。このように、視覚失認があると、視覚を必要とする社会活動で大きな支障となる。

エ．記憶障害
脳血管障害による記憶障害は脳梗塞やくも膜下出血などにより生じることが多い。脳梗塞による記
憶障害は梗塞部位により記憶障害以外の症状が随伴する。損傷側との関連では左半球の記憶関連領域の損傷では言語性記憶が障害され、右半球の記憶関連領域の損傷では非言語性記憶が障害されると言われている。極めて古いことの記憶や即時記銘（言われたことを直後に再生する）は保たれ、エピソ
ード記憶の障害と言語性の遅延記銘（言われたことを数分から数十分の時間をおいてから再生する）の障害を示すことが特徴である。症状が前向性であるか逆向性であるかについてみると、脳血管障害
例では逆向性健忘のみが生じることはほとんどないと言われている。くも膜下出血の場合には前向性健忘に加えて逆向性健忘、見当識障害、作話が生じ、ウェルニッケ・コルサコフ症候群に似ている（秋口、１９９２；種村、１９８９；山下、１９９８）。

オ．注意障害
脳血管障害によっても注意障害が生じることが知られている（坂爪、１９８７；藤田、１９８９）。
平林ら（１９９８）は脳血管障害例における注意障害についての報告を行い、左右半球のどちらが損傷されても注意障害が生じるが、リハビリテーションが難渋するのは右半球損傷の場合であるとしている。注意障害を有する右半球損傷例の行動では「訓練中に気が散りやすい（転導性の亢進）」、「指示しないと作業が継続しない（持続性の低下）」、「ぼんやりとして受け答えが遅い（覚醒水準の低下）」などの行動が見られる。さらに、動作が性急で不用意という特徴（pacingの障害）も認められるため、不注意で危険な事態を誘発することもある。

カ．自発性の低下、意欲の障害
前頭葉の損傷による症状のひとつとして問題となることが多く、くも膜下出血の事例でこの症状が報告されることが多い。日常生活の中で行動を自発的に起こすことが困難になり、この症状が重い場
合には終日何もせずにうとうと眠っていたりし、軽い場合では洗顔・整容等の活動を促さないと行わ‑ 48 ‑

ないなどの様子が観察される。作業場面では難しい課題に対する挑戦意欲が見られないとか、あきら
めが早い、単純な作業にあっても根気が続かないなどの問題が認められる。

キ．知覚の障害左右の判別の障害や、上下・前後などの位置関係の概念に障害を示すことがある。左右の判別は失語症患者では言語の問題から起こることがあり、右半球損傷患者では視空間の障害によるかもしれず、知的能力に問題がある場合には左右の概念の障害の結果によるかもしれない。
上下・前後などの空間の位置関係の概念に障害があると、物体間の位置関係や自己と物体との位置関係を知覚することに困難を示し、距離の判断が難しく物にぶつかったり、方向が分からない、道に迷う、着衣の失行などが認められる。事務作業の中では、書類の上下が分からない、括弧や矢印等の文章記号の向きが判別できない、コピーをとるときにガラス面への原稿のセットの仕方が分からない、などの困難が生じる。

（補足）
頭部外傷やくも膜下出血によって、前頭葉障害と呼ばれる症状が現れることがある。
前頭葉は損傷部位と症状との対応関係が不明確で、特異的で定量的な神経心理学検査の対象となりにくく、検査結果が一定しないことなどにより、その機能の解明が遅れてきた（北條ら、１９９３）。しかし、前頭葉の損傷が特徴的な症状のセットを引き起こすことは知られており、重野（１９９２）は、失行、失行関連症状（道具の強迫的使用など）、言語障害、注意障害、性格変化、広義の知能障害（問題解決能力の低下など）、記憶障害（作話も含む）、情動障害、を前頭葉損傷による症状としてあげている。原（１９９８）は前頭葉障害を引き起こす原因疾患により損傷部位が異なり、障害像の特性には差異が認められることを指摘し、脳血管障害の場合には、自発性の低下、模倣行動、道具の強迫的使用、本態性把握反応などの病的現象が出現し、くも膜下出血の場合には記憶障害が顕著で、注意障害や自発性低下が生じる場合があり、頭部外傷の場合には、記憶障害、注意障害、さまざまな行動上の問題などが認められると述べている。
最近では、個々の認知機能そのものは正常であるが認知機能を用いて行動を開始しモニターしてさらに行動を制御するために情報を役立てていく機能の障害が前頭葉損傷により生じるとし、これは遂行機能障害と呼ばれている（原、１９９５）。

第３節

高次脳機能障害に関わってきた機関はどのような経験を蓄積しているのか

第１章で述べたように高次脳機能障害を有する者に対する援助は医学的リハビリテーションの領域で‑ 49 ‑

は１９８０年代から高い関心を集めている。職業リハビリテーションの領域においても、先駆的な取り組みを行っている機関が存在する。本節では、「高次脳機能障害を有する者に対する職業講習における指導技法に関する研究」の一環として行ってきた関係機関からのヒアリングを骨格にしながら、文献研究から得られた知見等を加えて、高次脳機能障害を有する障害者への援助の過程で留意しなければならない点を整理することを目的とした。

１．ヒアリングの実施経過等（１）期間
平成７年６月から平成９年１０月（２）ヒアリングを実施した機関（五十音順）
医療機関

４箇所

（リハビリテーション病院やリハビリテーション科）
高次脳機能障害を有する者の作業指導に経験を有する機関

３箇所（身体障害者通所授産施設、重度身体障害者更生援護施設、病院内で作業指導を行っている施設）（３）ヒアリングを行った職種
医師、作業療法士、言語聴覚士

注１１）、心理判定員、生活指導員、職能開発指導員。

２．高次脳機能障害を有する者の援助にあたっての留意点（１）検査だけでなく観察が重要である
Wehmanら（１９８９）は頭部外傷者の職業計画を立てる上で神経心理学的評価が果たす役割は重要であるとしている。そして、神経心理学的検査の結果から職業的な遂行成績を予測しようとする研究が行われている。
しかし、とりわけ頭部外傷の特性である性格・行動の変化や対人技能の評価は机上の検査では難しい
ため、日常の行動を観察・評価することが重要であるといえる。検査のような自発的行動が少ない場面
では性格行動傾向を把握しにくいほか、検査者との１対１の場面では集団の中での対人的なスキルを把握しにくいという問題がある。このため、検査で把握しにくい行動面については、検査場面以外での行動観察が重視されている。
また、ヒアリングを行った施設では、認知的な能力に関しても、検査だけでなく行動観察を通しての把握に努めているところが多かった。石神ら（１９８９）も半側空間無視を医療関係の各専門職がどのような方法で把握しているかを調査し、机上検査と並んで行動観察にも重点が置かれていることを示しており、認知的な能力の評価方法としても、観察が多用されていることが分かる。
認知的な能力の評価に観察が重視されるのは、‑ 50 ‑

・机上検査では陰性でも、生活の中で障害が現れる場合があったり（上田、１９８３；石神ら、１９８９）、１対１の検査場面と集団での作業場面とで情報処理能力の発揮のしかたが異なる場合があることから（松井ら、１９９６）、検査以外の場での障害の現れ方を評価する必要があること・記憶障害の場合、運動的熟練やテストのやり方などの記憶である手続き記憶に問題が認められなくても、時間的・空間的に定位された日常の生活的記憶であるエピソード記憶の障害が顕著な例があることや（万歳、１９９５）、受障後の新しい記憶を獲得蓄積できない前向性健忘を有するケース
では、既習の知識を調べる検査では障害を把握することが困難である
等の臨床経験を、専門家が積み重ねてきたためと思われる。また、職業リハビリテーション領域で問題となる軽度の高次脳機能障害を把握するための検査法が十分に整備されていないこと（田谷ら、１９９４）も一因と考えられる。

（２）医療機関からの情報の活用
脳血管障害や頭部外傷の患者が職業リハビリテーションに移行するとき、医療機関から障害状況等の情報が提供されることになる。病院での医学的リハビリテーションの過程では、さまざまな検査や観察が実施されており、検査所見等に基づいて障害特性が記述されて、職業リハビリテーション分野の職員に情報が提供されるので（表２−３）、職業リハビリテーション分野の専門職はこれらの情報を活用して障害像を把握し、職業的な障害を明らかにして、職業リハビリテーション計画を立てることになる。
こうした情報を理解するために、他の障害と同じく障害についての基礎的知識を十分に持っておくことが必要となる。

（３）障害の自己認識に注意しておく
高次脳機能障害を本人がどの程度理解し受容しているかが、必要な補助手段を講じたり、現実的な進路選択を行うための心理的な準備として重要である。このため、評価の過程においては、自己認識の程度に十分な注意を払う必要があることを強調する意見が聞かれた。
自己認識を促すための方法としては、職場復帰後想定される職務のシミュレーションを行い、今の自分に何ができて何ができないかを経験させてみることが、最も効果的と言われている（松井ら、１９９
６；石渡と飯室、１９９３）。Wehmanら（１９８９）では作業の正確さに関しての自己認識を向上させるために、正確さを数字で表して対象者に示すという方法を使っている。Kruetzerら（１９９０）は本人の行動に対して恒常的にフィードバックを与えることで、自己認識が改善される可能性があるとしているほか、同じ障害を持つ人達からのフィードバックは、親や配偶者や治療者から与えられるフィード
バックよりも受け入れられやすい、としてサポートグループに入ることの利点を強調している。また、行動をビデオに撮って自分の行動を観察してみることも意味があるとしている。しかし、井上（１９９５）は自分の行動をビデオに撮るという方法は対象者に強いストレスを与え、場合によっては強い反発と不信感を招くことが予想されると述べている。なお、Kreutzerら（１９９０）は自己認識の低さは表‑ 51 ‑

２−４に示すような兆候として表れるとしている。

表２−３

病院から提供される情報の例

１．基本属性氏名
年齢
利き手
学歴
勤務先及び職位
家族状況
２．病

歴

（１）傷病について
発症年月日
傷病名
発症時の意識状態
ＣＴ等の画像診断所見
救急入院先の病院とそこでの処置
退院年月日（２）リハビリテーションについて（リハビリテーション目的で転院した場合）
転院年月日
転院先の病院
転院時の主訴身体機能所見（関節可動域、筋力、巧緻性、感覚）
ＡＤＬ
ＡＰＤＬ（日常生活関連活動；洗濯、電話、院内での移動等）
神経心理学的所見（覚醒、注意、知能、記憶、言語、計算、行為、認知、離断症状の有無）
リハビリテーションの内容（作業療法の状況など）
３．就労への復帰に関する病院としての所見

表２−４

自己認識の低さのチェックリスト（Kreutzerら、１９９０）

・職業的選択枝に関する非現実的な希望を持っている。
・仕事の成績に関して本人の評価と援助者や事業主の評価とが食い違う。
・勉強や職業的場面で頻繁に失敗が起こる。
・職業的な課題や日常生活上の課題で間違いが生じても、それを間違いとして認識していると分かるよ
うなサインが表れない（たとえば、顔をしかめるといったことが起こらない）。
・フィードバックが行われたときに、それを否認したりそれに同意しなかったりする。特にいろいろな人達から同じ情報がフィードバックされたとき。

‑ 52 ‑

（４）マイクロタワー法を活用する
ヒアリングを行った機関の中で、マイクロタワー法を実施している機関が複数認められた。マイクロタワー法は、教示理解や作業遂行に失語が及ぼす影響を評価できること、作業終了後の自己評価や話し合いにより、障害に対する自己認識を深めるのに有効であるとする意見が認められた。
山崎ら（１９９６）は、・脳血管障害患者の能力が、すべての面にわたって低下するわけではなく、健常者と変わらない点があること
・作業速度が遅くても確実性が高いなどの患者の残存能力を、具体的に明らかにして、職場関係者に説明できることをマイクロタワー法を評価に活用することの利点として挙げている。
マイクロタワー法を評価に利用することの利点は、作業の実施手続きをテープ教示によりその場で学習することが要求されるため、新奇な作業の手順習得ができるかどうかが把握できることにもあると考えられる。職業センターで職業講習を受講したケースの中にも、日常的なできごとの記憶には障害を有してはいるが作業手順の習得にはあまり困難を示さないことを、マイクロタワー法の実施を通して把握できた事例が認められている。

（５）家族等から日常の様子を聴取する
高次脳機能障害を有する者の評価に関して、家族から情報を得ることの重要性を強調する意見が認められた。高次脳機能障害を有する者の場合は、事業主・家族・友人・同僚等の関係者からの情報により、・社会生活場面や職場で他者とうまくやっていけるか・ストレスに対処できるか
・仕事がどれくらいできるか
・受障前後で、能力的な変化があったかどうかを把握することができ、カウンセラーが観察することができない場面での情報を含んでいるという点で重要であるとされている（Kochoら、１９９５）。
つまり、高次脳機能障害に関して家族からの情報を得ることが強調されるのは、・検査で現れなかったことが、日常生活場面で現れることがあり、その意味で、家族から普段の生活状況をよく聞き取ることが重要である（これは前述の行動観察の重要さにも関連することである）
・受障前と受障後の行動の比較を行い、どの部分の能力が障害され、どの部分が残存しているかを詳
細に描き出すことが評価を行う上で必要であるが、受障前後の比較は、家族等の関係者からの情報に頼らざるを得ないと考えられているようである。
頭部外傷者では自分の障害が適切に認識されていないと考えられており、このため頭部外傷者の心理
社会的側面の障害を記述するときには、家族からの報告を重視して行われているものが多いとされてい‑ 53 ‑

る（Seelら、１９９７）。しかし、家族から得られる情報は、家族が本人の障害について有している知識や家族が障害をどのように受け止めているか、という要因に影響されるものであることも考慮しておく必要があろう。

（６）代償手段や環境調整

注１２）の方法を見出す

就労へ向けての指導において達成すべき重要な目標の一つは、障害の代償手段や環境調整の方法を確立することであると言われている。代償手段は低下した能力の向上を図るのではなく、何らかの道具を使用したりすることで、また環境調整は環境側の改善により、能力障害が社会的不利につながることを軽減するものである。障害の代償手段の代表は、感覚障害や運動障害を有する者が使用する補装具であろう。代償手段は障害者自身が必要時に自発的に使用するものであり、障害の自己認識とそれを使うことのメリット感が使用動機となると考えられる。
高次脳機能障害に対する代償手段の例としては、・重要な情報を忘れないためにノートを使う
・重要な予定を思い出させるためにアラームを使う・作業手順が覚えられない人には手順をカードに書いておく
・自分がとるべき行動を言語化するなどの方法が用いられることがある（Wehmanら、１９８９）。また、最近では地誌的失認を有する脳血管障害者に自動車用のカーナビゲーションシステムを使う（前田ら、１９９７）などを代償手段として利用する試みも行われつつある。
環境調整としては、・作業場で自分の作業机が分からない人に対して旗を置いて作業机を示す（川辺ら、１９９８）
・引き出しの中味が覚えられない人には、中味を書いたシールを引き出しに貼るなどの方法が考えられる。
代償手段を利用できるようになるためには、単に代償手段の存在を対象者に紹介するだけでは不十分
であり、代償手段を講じる必要性や目的を説明し、適切に使用するための訓練を行って、最終的には自発的に活用できるような学習を行う必要がある。また、Wehmanら（１９８９）は就労前の施設内訓練の場で代償手段を習得したのでは、実際の職場で使用できるまでに般化させることが困難であるとして、対象者が働く環境で高次脳機能障害の代償手段を習得することを強調している。
高次脳機能障害の代償手段や環境調整は、その方法が体系的に整理されていないのが現状である。各施設が個別のケースごとに、さまざまな工夫を凝らして試行錯誤しているといえる。そして、適切な代償手段や環境調整の方法が提案できるかどうかは、障害のとらえ方が適切であったかどうかが問われる問題であるといえる。

‑ 54 ‑

（７）代償手段として道具を使うときには市販品を使う
特定の対象者用に代償手段としての道具を作成すると、その対象者に最も適合した道具が作れるという利点がある反面で、メインテナンスを永続的に行わなければならなくなり、スタッフが異動したときに問題が生じる。このため、道具を使うときにはできるだけ市販品の中から使える物を選び、メインテ
ナンスはメーカーに依頼する方がよい。本研究の委員会に委員として参加した地域センターの障害者職業カウンセラーからは、個別的に道具を作成するときには仕様を業者に伝えて作成を依頼し、メインテ
ナンスも業者が行うことで、こうした問題は解決できるという提案もあった。

（８）現場を担当する職員全員が対象者の障害を理解し、あらゆる場面で一致した取り組みを行う
高次脳機能障害を有する障害者に対する指導においては、障害像をスタッフ全員が詳細に把握し、一致した取り組みを行うことが重要とする意見である。指導におけるあらゆる場面で、それぞれの担当者が、一致して障害の現れ方を指摘したり、代償手段の使用を働きかけることによって、障害の自己認識が進み、代償手段の利用が可能になる。

（９）起こるかも知れない問題は早めに把握して対処策を検討しておく
病院や家庭での生活に比べ、職場で必要とされる情報処理量は圧倒的に多い。情報処理量についての両環境間の違いのために、病院からすぐに就労したケースでは病院でのリハビリ中にはスタッフが気がつかなかった症状が表出することがあるという。こうした問題に対処するためには、職場で起こるかもしれない問題は指導場面で早めに把握し、対応策を検討することが重要であるとする意見である。対応策の中には前述の代償手段や環境調整の工夫が含まれる。

（10）想定される作業課題を事業所から入手して訓練する
高次脳機能障害を有する者は、学習したことを訓練課題以外の課題に適用することが困難なことが多いと言われている。この般化の困難さという特性に対して有効な援助方法は、実際の職場における訓練であると考えられるが、般化の困難さに施設内訓練で対処する方法として、事業所から作業課題をもらって訓練する方法を用いている施設もある。職場復帰を目指す者にこの方法を用いることは、職場復帰への意欲を喚起することにもつながると思われる。
作業課題の入手には事業所とのつながりが必要であることから、元の会社に雇用継続されたまま復帰
することを目指す事例が中心になると考えられ、・職場復帰についての明確な見通しがあり、職場復帰後の職務内容が事業所と調整できること
・指導を実施する施設において、他の対象者と異なる課題による個別指導が可能な体制が整備されていることが実施のための条件になると考えられる。

‑ 55 ‑

（11）自尊心への配慮を怠らないこと
厚生省の患者調査によれば、脳血管障害の患者数は、４０歳代から急激な増加を示している（厚生省
平成５年患者調査）。４０歳代といえば、社会において重い責務を果たしている年代であり、その地位や職責から、職業人としての自尊心が形成されているであろうことは容易に想像できる。一方、脳血管障害は急激な発症をもって、認知的な諸能力の低下を招き、いままでは当たり前のようにできていたことをリハビリテーションの過程で援助・指導することになる。ここで、自尊心をいかに傷つけずに基礎的な事柄を指導し、意欲的にリハビリテーションを続けるかという問題が生じる。そのための工夫のひとつとして、指導内容によっては他の対象者とは別の場面を設定して個別に指導を行っている施設が認められた。
相談場面の設定方法についても配慮が必要と考えられる。たとえば、本人及び家族と事業所の担当者が集まって相談する場面で、とりわけそれが初回である場合には、職場復帰の見通しや職場復帰後の職
務内容について、本人が初めて耳にする情報や意見がやりとりされる可能性があるので、本人や家族の自尊心や職業リハビリテーションへの意欲をそがない形で伝達されるように、事前に事業所側と調整しておくことが望ましいと考えられる。
これらの配慮は自己の能力の過小評価傾向が認められる者には特に重要であると考えられる。

（12）職場環境の調整
本人の能力の回復・向上は限界があるので、本人に対するアプローチだけでなく、職場の環境調整が必要とする意見が多く聞かれた。調整すべき領域としては、・職場復帰への検討を積極的に進める・受け入れ態勢の整備
・労働条件の緩和
・配置や職種の転換・受け入れのための事業所内の援助体制の整備
・職場復帰後の処遇の改善等が指摘されている（松為、１９９６）。
職場への働きかけとしては、次のような具体的実践が行われている（松井ら、１９９６；石渡と飯室、
１９９３；池田ら、１９９５）。
・スタッフが家族、職場の上司、同僚と接触し話し合いの場を持つ。症状や予想される問題点を伝えて、理解を促し援助・協力体制を確立する。
・可能な限りスタッフが職場に出向いて助言し、職場と協力して適切な援助方法を工夫する。
・本人の能力や障害特性にあった職務を構成する。具体的には、作業の難易度を下げる、自己判断を極力排除するためのマニュアルを作製する、仕事量の調整を行う、指示を一本化するなど。
・社内でキーになる人を発見する。
‑ 56 ‑

・事業所に障害についての知識をもってもらう。
上杉ら（１９９５）は頭部外傷者のフォローアップ調査を行い、職場復帰した者については全般に会社側の手厚い配慮が目立っていると述べており、環境調整が職場復帰の重要な要因であるといえよう。

第４節

高次脳機能障害を有する者の就労援助の課題

高次脳機能障害を有する者の就労援助に係る課題については、制度・体制の問題、事業所側の対応の問題、援助技法の問題の３つの領域に分けて考えることとする。このうち、制度・体制の問題及び事業所側の対応については、「中途障害者の職場復帰に関する研究会報告（脳血管障害者）」に詳述されているので、同研究会報告に基づいて問題点を整理しておく。

（１）制度・体制の問題①現状では職業リハビリテーション機関による中途障害者の把握のためのシステムが制度化されていない。医療機関や事業所に対して職業リハビリテーション機関の機能が周知されていないこと等から、速やかな職業リハビリテーションの実施が困難な状況にある。
②実際に職場復帰を可能にするためには、最終的には事業所の職場復帰への理解と決定が必要だが、事業所に対して職場復帰を働きかけたり、中途障害者雇用のノウハウを提供する機能が弱く、適切な職業リハビリテーションを実施しても復帰に結びつかない場合も多い。
③職場復帰を果たしても、その後のフォローアップ体制が不十分な場合には、復帰後生じた問題への対応が遅れ、職場定着を妨げたり、不適応や離職の原因になる。

（２）事業所側の対応の問題①本人と事業所とのあいだで、職場復帰のための支持的役割を果たす「キーパーソン」的な人物の存在が復帰の可否に大きく影響する。
②職場復帰後、事業所が受け入れに当たって必要な環境整備や配慮を行わなかったり、労務管理担当
者が本人の状況をよく理解しておらず、適切な配置が検討されない場合、職場適応の面で問題が出てくる。
③職場での相談相手がいなかったり、共に働く者の障害に対する理解が欠けている場合は、人間関係の面で問題が生じやすい。
④職場への定着を目指すためには、再発に対して十分配慮しながら、本人の職業能力を十分活かしていくことが必要だが、正当な評価や処遇の改善が図られない場合、意欲の低下等の問題を招く。

‑ 57 ‑

（３）援助技法の問題①職業リハビリテーション領域において高次脳機能障害の評価の方法が確立していない。高次脳機能障害の障害状況を把握するためには、リハビリテーションを実施した病院からの情報や神経心理学的な検査の実施が必要である。そして、職業リハビリテーションに従事する者には、医学的情報を理解するための知識や、検査の実施法に関する知識が必要となる。
②作業指導等に関する指導技法が研究されていない。指導技法は医学的リハビリテーションの領域ではすでに活発に研究活動が行われており、これらの先行研究の成果を導入しながら職業リハビリテーションとしての指導技法を確立する必要がある。
③家族援助の方法についても障害者本人への指導と同様に未確立である。家族に対しては職業的場面における障害の現れ方を理解してもらうことが重要である。障害特性に説明については必要に応じて医師等の協力を得ることも必要である。
④事業所に対する援助の方法を研究する必要がある。いったん職場復帰してもその後離職する例もあることから、職場復帰後の職場適応指導の充実のためのノウハウの蓄積が求められている。

【注】
注６）せん妄は軽度から中等度の意識障害に錯覚や幻覚などが加わり興奮する状態のことであり、発症直後の意識状態とされている（高木、１９９２）。

注７）「障害者の雇用の促進等に関する法律」における雇用率制度では、事業主は雇用している労働者の中に占める身体障害者又は精神薄弱者の割合が１．８％以上であるようにしなければならないとされている。ところが、高次脳機能障害は身体障害者福祉法施行規則に定める身体障害者障害程度等級表には該当せず、また概ね１８歳以降（発達期以降）の中途障害による知能低下は療育手帳制度の対象とされない。このため、成人後の疾病や事故により高次脳機能障害のみを有する者は、身体障害者とも精神薄弱者とも認定されず「障害者の雇用の促進等に関する法律」の雇用率制度にも該当しないことになる。

注８）本報告書においては表２−５のように用語を整理して用いることとした。表２−２を中心とした
過去の文献中の用語についても、その意味内容を解釈したうえで表２−５の用語に統一して表すこととした。

注９）AndersonとTranel（１９８９）は自己認識をクライエントの自己報告と神経心理学的検査の結果が一致していること、と定義している。また、PrigatanoとAltman（１９９０）では、自分の能力を家族等の関係者の報告よりも高く評価することを自分の障害に対する認識の欠如としている。Crossonら（１９８９）は自己認識にはintellectual,emergent,anticipatoryの３つの階層があり、代償手段の利用にもクライエントの自己認識の水準に応じた階層がある、としている。
‑ 58 ‑

表２−５
就
労

収
入
を
伴
う
生
産
活
動
に
従
事
す
る
こ
と

一般就労（就職）
企業等と雇用契約を結び賃金の支払いを受ける
一般雇用と自営とがある。

就労に関する用語の整理

職場復帰「中途障害者の職場復帰に関する研究会（脳血管障害者）」
報告書の定義に従い、発症時に就職していた元の会社に雇用継続されたまま復帰すること（配置転換、出向を含む）とする。
※復職の語が使われることもあるが、復職には同一の会社への復帰が困難な場合の別の会社への就職（再就職）や、職業生活への復帰（職業復帰）という意
味を持って使われることもあり、多義的であるため本報告書
では使用しない。

原職復帰
職場復帰のうち、発症前と同じ職務に従事すること。
配置転換
職場復帰のうち、発症前とは別の職務に従事すること。
※原職復帰及び配置転換については、所属部署を基準
として、元の部署への復帰
を原職復帰とし、元の部署からの異動を配置転換とする考え方もできるが、この考え方では休職期間中に組織改編があった場合などに対応できない。また元の部署に復帰した場合でも、職務内容が変更された場合とそうでない場合を同等に原職復帰と見なすことはできない。このため、所属部署
ではなく職務を基準に考えることとした。
出向
職場復帰のうち、元の会
社の関連会社等に出向となること。
再就職
元の会社を離職し、新たに別の会社に就職すること。
福祉的就労
雇用契約を結ばず賃金の支払いを受けない。作業の結果としての収入の分配である工賃は受け取る。

注１０）従来、障害が重度であるために、競争的雇用の機会が与えられなかったり、続かなかったりした人達を対象として、「就職してから訓練するモデル」を取り入れ、継続した援助サービスを行うアメ
リカにおける制度。統合された職場環境（障害のない他の従業員と相互に関係を持ちながら働く職場）であること、給与収入を得られること等を重視している。具体的には援助付き競争雇用、エンクレーブ（個別就労の困難な８人以内の障害者がグループでジョブコーチの指導を受けながら、ホスト事業所の中で通常は障害のない者が行うひとまとまりの仕事をするもの）、移動作業班、援助付きの仕事、小規
模事業所等の形態がある。援助付き競争的雇用（個別就労）は、中度から重度の障害者を地域の職場で雇用し、ジョブコーチが初期に集中的に訓練等の援助を行い、その援助は次第に減らしていくが無くしてしまうことはない（職業リハビリテーション用語集より）。

‑ 59 ‑

注１１）従来、言語療法士、言語治療士などの呼称が使われてきたが、平成９年１２月に国会で言語聴覚士法が可決成立して国家資格化されたことにより、法的な名称は言語聴覚士とされた。

注１２）高次脳機能障害により低下した能力の回復への取り組みや能力を補うための取り組みでは、補助、代償、補償、環境調整などさまざまな用語が使われている。本報告書では高次脳機能障害を有する者がそれを必要とするときに主体的に利用する手段のことを指して代償（手段）、それに対して環境側を操作して常に利用しやすい環境を準備しておくことを環境調整と呼ぶこととする。補助（手段）は代償（手段）や環境調整を総称する用語として用いることとする。補償（手段）は金銭的な意味合いが強い用語なので引用部分を除いては用いないこととした。

文

秋口一郎

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