日呼吸誌●症6（5），2017359

例

免疫介在性末梢神経障害を合併した縦隔リンパ節結核の 1 例
増本菜美ａ

後藤秀人ａ

池田秀平ａ

田中恭子ａ,ｂ

椿原基史ａ

金子猛ｃ

要旨：症例は 25 歳，男性．2 週間前より徐々に進行した両下腿筋痛，歩行障害を主訴に当院を受診した．入院時の胸部単純 CT にて縦隔リンパ節腫大を認め，超音波気管支鏡ガイド下針生検の検体より結核菌 PCR 陽性となり，縦隔リンパ節結核と診断した．筋生検では筋炎・血管炎所見は乏しく，神経伝導速度検査で左下肢の軸索障害を認めた．その後抗結核療法およびステロイドパルス療法を行い，縦隔リンパ節腫大の縮小と自覚症状の改善を認め，歩行可能となった．臨床経過より結核感染に起因した免疫介在性末梢神経障害と考えられた．
キーワード：結核，縦隔リンパ節腫大，末梢神経障害，免疫介在性神経障害，Guillain-Barré 症候群
Tuberculosis, Mediastinal lymphadenopathy, Peripheral neuropathy,Immune mediated neuropathy, Guillain-Barré syndrome緒

生活歴：喫煙は 20 本/日（20 歳〜現在まで）．BCG 接言種歴あり．

我が国の 2015 年の結核罹患数は人口 10 万人あたり

現病歴：2015 年 7 月中旬より両側下腿の筋痛を自覚し，14.4 人で欧米先進国と比べて高く，依然として結核の「中下旬より増強を認めた．8 月 1 日より大腿部痛が加わり，蔓延国」とされている1）．

歩行困難となったため，4 日当院整形外科を受診した．

結核が初期に中枢神経系に影響を及ぼす合併症とし筋挫傷として非ステロイド性抗炎症薬を処方されたが疼て，直接的な機序のもの2）や，視神経脊髄炎のような結核痛の軽減は得られず，20 日車椅子で当院を受診した．筋感染による免疫反応の関与の可能性を指摘されたもの

炎，血管炎などが疑われ，当院神経内科に併診され，同が報告されている．一方，結核の末梢神経への影響はき日，精査加療目的に緊急入院した．

3）

わめてまれである2）．今回我々は，成人発症の縦隔リンパ入院時現症：身長 173.0 cm，体重 59.3 kg，体温 36.7℃，

節結核に，結核感染に起因する免疫介在性末梢神経障害

血圧 125/64 mmHg，脈拍 57/min・整．表在リンパ節はを合併したと考えられる 1 例を経験したので報告する．

触知せず．両側下腿に紅斑および筋腫脹，疼痛，圧痛を症例認めた．徒手筋力テストでは両側前脛骨筋 3−/5，両側腓腹筋 2/5 であり，下肢遠位筋群の筋力低下を認めた．

患者：25 歳，男性．

深部腱反射は膝蓋腱，アキレス腱で低下．触覚，痛覚，主訴：両側下肢の筋痛，歩行障害．

関節位置覚は正常．脳神経学的所見に異常はなく，病的既往歴：両側単純性股関節炎，腰椎椎間板ヘルニア．

反射や膀胱直腸障害は認めなかった．

職業歴：会社員．

入院時検査所見（表 1）：血液生化学検査では特記すべき異常所見はなく，軽度の炎症所見，血沈の亢進のみ認

連絡先：増本 菜美〒245‑8575 神奈川県横浜市戸塚区原宿 3‑60‑2ａ

独立行政法人国立病院機構横浜医療センター呼吸器内科ｂ

大和東クリニックｃ

横浜市立大学大学院医学研究科呼吸器病学（E-mail: syounandreams@yahoo.co.jp）（Received 5 Jan 2017/Accepted 26 May 2017）

めた．T-スポット®.

（T-SPOT.TB）は陽性であったが，喀痰抗酸菌塗抹・培養検査は陰性であった．髄液検査では異常所見を認めなかった．
入院時胸部 X 線写真：明らかな異常所見は認めなかった．
入院時全身単純 CT（図 1）：縦隔リンパ節腫大（#4R，#3a，#7，#12）を認めたが，その他リンパ節腫大は認めなかった．末梢肺に微細粒状影は認めなかった．

360

日呼吸誌

表1
血算WBC
NeutLymMonEosBasRBCHbPlt
ESR

12,500/μl
84.6％
7.7％
6.7％
0.6％0.3％
515×104/μl
15.2 g/dl
31.2×104/μl
20 mm/h6（5），2017

入院時検査所見

生化学・血清
AST
ALT
LDH
CK
Aldolase
FBS
BUN
Cr
TPAlb
α1
α2βγ
Ca
Myoglobin

ANA
13 U/L14 U/L131 U/L
34 IU/L
10.0 IU/L
80 mg/dl
8.1 mg/dl
0.76 mg/dl
7.3 g/dl
53.1％
3.4％
11.8％
9.5％
22.2％
9.4 mg/dl＜21 ng/ml

感染症
RPR/TPHA
HBs AgHBs AbHCV Ab（−）/（−）（−）
0.02 mIU/ml（−）

T-SPOT.TB

（＋）

CRP

7.08 mg/dl

Anti-HIV Ab

（−）

ACE

7.8 IU/L（−）

RF
Anti-DNA Ab
Anti SS-A Ab
Anti JO-1 Ab
Anti RNP Ab
Anti ARS Ab
PR3-ANCA
MPO-ANCA
Cryoglobulin

（−）
（−）
（−）
（−）
＜2.0 U/ml（−）＜1.0 U/ml＜1.0 U/ml（−）

喀痰検査
抗酸菌塗抹/培養（−）/（−）

髄液検査
CellSugarProtein

2/μl
58 mg/dl
33 mg/dl

図 1 胸部単純 CT 画像
抗結核薬の投与により，縦隔リンパ節の縮小を認めた．

腰椎単純 MRI：腰椎椎間板ヘルニアのみで，両下肢遠ブリンを認め，静脈壁はリンパ球が浸潤し破壊されてい位筋群の筋力低下の原因や悪性所見を示唆する所見はなた．血栓像や脂肪変性はなく，静脈炎が主体と判断しかった．

た．また，抗酸菌染色は陰性であった．

入院後経過：入院時両側下腿に紅斑を認めたため，入歩行障害の精査として，神経伝導速度検査と左腓腹筋院 5 日後に皮膚生検を施行した．皮膚生検施行時には両生検を行った．左上下肢で行った神経伝導速度検査で側足背〜下腿にかけて爪甲大の淡い紅斑を認めたが，紅は，腓骨神経のみ複合筋活動電位（CMAP）振幅の低下

斑の色調は改善傾向であった．左下腿紅斑の hematoxy-を認めたが，伝導速度の低下や遠位潜時の延長は認めな

lin-eosin 染色像では肉芽腫は認めず，真皮から脂肪織境かった．知覚神経伝導速度検査では異常を認めず，左下界部の静脈内の一部に，好中球の集簇と核塵，出血，フィ肢の軸索障害と診断した．左腓腹筋生検では，血管炎所末梢神経障害を合併した縦隔リンパ節結核の 1 例

361

見や肉芽腫は認めなかった．
1ヶ所筋周膜の血管周囲に炎ている．本症例では，抗結核薬投与前に末梢神経障害を症細胞浸潤を認めたが，フィブリノイド壊死や筋内鞘の発症し，結核の治療により改善が得られたこと，筋生検線維化は認めず，非特異的な所見と判断した4）．の結果が非特異的であり，結核菌の直接浸潤を示唆する縦隔リンパ節腫大に対して，超音波気管支鏡ガイド下所見を認めなかったこと，画像所見で神経の圧迫を認め

針生検を施行した．#7 縦隔リンパ節生検の組織から肉芽なかったこと，腰椎穿刺で髄膜炎所見を認めなかったこ

腫は認めなかったが，生検針洗浄液にて結核菌 PCR 陽性とから，末梢神経障害の原因として免疫介在性もしくはと判明し，画像と合わせ，縦隔リンパ節結核と診断した．

血管炎の可能性が考えられた．

結核の診断後，9 月 4 日からイソニアジド（isoniazid：

ただし，一般的に末梢神経障害をきたす血管炎症候群INH），リファンピシン（rifampicin：RFP），エタンブの罹患血管は小型動脈〜毛細血管であり，多発単神経炎

トール（ethambutol：EB），ピラジナミド（pyrazin-の症状として初期には知覚過敏，知覚鈍麻のような感覚amide：PZA）による抗結核療法を開始した．前述の生障害を認め，進行期に運動障害を併発する．本症例では検針洗浄液では 7 週間で小川培養陽性であり，薬剤感受感覚障害はなく，血清学的，病理学的にも血管炎を支持性検査では耐性を認めなかった．

する所見は得られず，否定的であった．

治療開始 1 週間以内に左下腿の紅斑は消失した．臨床

免疫介在性末梢神経障害は，急性発症型の Guillain-経過から左下腿紅斑は結核疹であったと判断した．治療

Barré 症候群（GBS）と，亜急性〜慢性発症型の慢性炎

開始 1ヶ月後には炎症反応の低下，両側下腿の筋腫脹，疼症性脱髄性多発根神経炎（CIDP），多巣性運動性ニュー痛，圧痛は改善したが，歩行障害の改善は軽度であり，ロパチーに大きく分けられる．日本神経学会の GBS 診

ADL は杖歩行であった．同時期に両下肢で施行した神療ガイドライン（2013）によると，GBS の診断に必要な経伝導速度検査では，入院時と同様の所見であった．左特徴として，① 2 肢以上の進行性の筋力低下と②深部反下肢の軸索障害の原因として免疫介在性，血管炎を疑い，射消失をあげており，本症例はいずれも合致していた．

さらなる神経障害増悪の可能性も考慮し，メチルプレドまた診断を強く支持する臨床的特徴 7 つのうち，①筋力ニゾロン（methylprednisolone）1 g/day×3 日間による低下は急速に出現するが 4 週までに進行は停止，②神経副腎皮質ステロイドパルス療法を開始し，1 週ごとに計障害が比較的対称に出現する，③症状の進行停止後 1〜3 回施行した．神経障害の増悪をきたすことなく経過し数ヶ月で回復しはじめ，最終的に機能的に回復することたが，ステロイドが奏効したと判断できるだけの歩行障が多い，④神経症状の発症時に発熱を認めない，の 4 つ害の明らかな改善は得られなかったため，後療法や免疫が合致し，GBS として矛盾しないと判断した．また電気グロブリン投与は行わなかった．

診断基準をふまえ，本例は軸索型 GBS と診断した7）．

抗結核療法開始 2ヶ月後の神経伝導速度検査で，腓骨本症例では，入院時に結核菌に対するアレルギー反応神経の CMAP 振幅の低下は改善した．ADL は静止立位である結核疹を認めた．真皮深層〜脂肪織境界部での病が可能になった．退院後外来で抗結核療法のみ継続した変分布から結節性結核性静脈炎（phlebitis tuberculosaが，治療 6ヶ月後の終了時には縦隔リンパ節腫大の縮小nodosa：PTN）もしくは Bazin 硬結性紅斑と考えた．欧を認め，神経障害は消失し歩行可能となった．治療終了

米では両者を分類しないことも多いが，我が国の報告で後 1 年が経過しているが，神経症状，結核の再燃は認め

は PTN は，Bazin 硬結性紅斑と比較して病変が血管のみていない．に限局する点が特異とされている8）．本症例でも炎症細考胞浸潤は血管周囲に限局しており，PTN と診断した．結察核疹の存在は，本症例において，結核に対する免疫異常我が国の 2015 年結核年報 によると，新規登録患者
1）が生じていたことを示す重要な所見と考えられた．

18,280 例中，成人発症の肺門・縦隔リンパ節結核は 116

結核に起因する免疫介在性末梢神経障害はきわめてま例（0.63％）と少ない．さらにその多くは肺野の病変をれであり2），英語文献として検索しえた症例報告は 5 例で伴っており，本症例のように縦隔リンパ節に病変が限局あった2）9）〜12）．既出報告と本症例の概要を表 2 に示す．症した症例は全結核患者の 0.18％と報告されている よう

例 1 は免疫介在性末梢神経障害の鑑別はされておらず，に，まれである．

症例 2 は CIDP，症例 3〜5 は GBS であった．軸索型 GBS

5）

本症例では，縦隔リンパ節結核に末梢神経障害を合併と診断した本症例は，既出報告と比較し結核が軽症でした．結核関連の末梢神経障害の原因として過去に 6 つあったことが特筆すべき点と考えられた．の機序 ，すなわち，①抗結核化学療法の副作用（特に軸索型 GBS の発症機序の一つとして，

6）

RFP，SM，EB），②免疫介在性，③神経への直接浸潤，と運動神経軸索の分子相同性がすでに示されてい④血管炎，⑤圧迫性，⑥髄膜炎による反応，が報告される ．分子相同性とは，本来無関係である感染微生物抗13）

日呼吸誌

362

表26（5），2017

結核に起因する免疫介在性末梢神経障害の報告例（5 例）および自験例

症例

年齢/
性別

神経障害 結核発症
運動/感覚部位
抗結核療法

140/M

＋/−
（結核治療中に出現）

肺

270/M

＋/±

腸

325/F

−/＋

447/M

＋/−

肺

525/M

＋/＋

肺

625/M

＋/−

治療

神経症状の神経症状
治療反応の再燃
性・経過転帰出典＋死亡9）＋

生存10）

−生存2）

IVIG

血漿交換mPSLpulse

免疫抑制剤

HREZ 療法＋＋−−

HREZ 療法＋VitB6−−＋肺，胸壁 HREZ 療法＋VitB6−−−HREZ 療法＋−−−良好

−

生存11）

HREZ 療法＋−±（corticosteroid投与量不詳）−

一部改善
下肢筋力低下，足の感覚消失・神経痛が残存−

生存12）

縦隔， HREZ 療法
リンパ節＋VitB6−−＋−良好

−

生存自験例

進行なし
治療中止後，麻痺が進行→人工呼吸管理＋良好（初期（AZP） のみ人工呼吸管理）−良好

M：male，F：female，HREZ：INH＋RFP＋EB＋PZA，AZP：azathioprine，IVIG：intravenous immunoglobulin，mPSL pulse：methylprednisolone 1 g/day×3 days．

原と宿主抗原の間に一次構造，あるいは高次構造の類似性が存在することを指す．それにより，①両者間で免疫学的に交差反応が生じ，自己抗原に対して抗体が産生される，② T 細胞を介した免疫応答により自己組織の障害が起こる，ことが自己免疫性疾患の発症機序の一つとして考えられている14）．結核菌を含む属細菌に，グラム陰性菌と類似したエンベロープ構造を有する可能性が指摘されており15），と同様の機序で軸索型 GBS を発症したという可能性も考えられる．
今回，我々は免疫介在性末梢神経障害を合併した縦隔リンパ節結核の症例を報告した．末梢神経障害の鑑別には，まれではあるが，結核に起因する免疫介在性の可能性を想起する必要がある．

tation of an ancient disease. Australas Med J 2011;
4: 674‑6.
3）Zatjirua V, et al. Neuromyelitis optica and pulmonary tuberculosis: a case-control study. INT J Tuberc Lung Dis2011; 15: 1675‑9.
4）西野一三．筋病理の基本．臨床神経 2011; 51: 669‑76.
5）金地伸拓，他．成人発症の縦隔リンパ節結核の 1 例．
日呼吸会誌 2001; 39: 857‑61.
6）Warpe BM, et al. Tuberculous neuritis: A rare sequel of a common disease. Indian J Pathol Microciol
2014; 57: 69‑71.

謝辞：今回，病理組織学的所見につきましてご教示いただ
きました，国立精神・神経医療研究センター病理先生，および当院神経内科

www.jata.or.jp/rit/ekigaku/toukei/nenpou/2）Naha K, et al. Tubercular neuritis. A new manifes-

西野一三

高橋竜哉先生に深謝いたします．

7）国分則人，他．Guillain-Barre 症候群の電気診断．臨神生 2013; 41: 103‑11.
8）鈴木琢，他．皮疹を契機に気管支・肺結核を発見した結節性結核性静脈炎の 1 例．臨皮 2007; 61: 731‑
3.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

syndrome progressing to chronic inﬂammatory demyelinating polyneuropathy in a patient with Mar-

引用文献
1）公益財団法人結核予防会結核研究所疫学情報セン
ター．結核の統計

9）Soehardy Z, et al. AMSAN Variant of Guillain Barre

年報 2015（2016.9 up）．http://fanʼs syndrome and pulmonary tuberculosis. Med J
Malaysia 2005; 60: 655‑6.
10）Chong VH, et al. Chronic inﬂammatory demyelinating polyneuropathy associated with intestinal tu-末梢神経障害を合併した縦隔リンパ節結核の 1 例

berculosis. J Microbiol Immunol Infect 2007; 40:363

2014; 11: 855‑7.
13）結城伸泰．糖鎖相同性による自己免疫疾患の発症機

377‑80.
11）Taha AA, et al. Guillain-Barré syndrome associated序．生化学 2015; 87: 337‑41.
14）立石晶子，他．Molecular mimicry と自己免疫疾患．

with pulmonary tuberculosis. BMJ Case Rep 2012;2012. doi: 10.1136/bcr-01‑2012‑5484

ウイルス 2002; 52: 251‑5.

12）Canham EM, et al. Guillain-Barre syndrome related

15）松葉隆司，他．結核菌のエンベロープ構造と成分．

to pulmonary tuberculosis. Ann Am Thorac Soc.

日細菌誌 2010; 65: 355‑68.

Abstract

A case of mediastinal lymph node tuberculosis with immune-mediated peripheral neuropathy

aNami Masumoto a, Hideto Goto a, Shuhei Ikeda a,Kyoko Tanaka a,b, Motofumi Tsubakihara a and Takeshi Kaneko c

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Yokohama Medical Centerb
Yamatohigashi Clinicc
Department of Pulmonology, Yokohama City University Graduate School of Medicine

A 25-year-old man was admitted to our hospital with gait disturbance and muscle pain in both lower legs,
which gradually progressed in two weeks. A chest computed tomography scan revealed no abnormal lung opacities, but mediastinal lymphadenopathy was present. Using a specimen obtained by endobronchial ultrasoundguided transbronchial needle aspiration, we performed a PCR to check for. The result was positive, and he was diagnosed with mediastinal lymph node tuberculosis. Pathological findings of themuscle were not indicative of myositis or vasculitis and revealed no lesion of caseating granulomas. A nerve conduction study showed axonal involvement of the lower limbs. Subsequently, a combined antituberculous and steroid pulse treatment was initiated. Patient symptoms and mediastinal lymphadenopathy improved significantly,
and he eventually became ambulatory. The
infection was suggested to have triggered the immune-mediated peripheral neuropathy.