日呼吸誌●症8（3），2019

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例

モーズペーストで止血し集学的癌治療を継続しえた肺癌皮膚転移の 2 例
木村青木尚子ａ絢子ｄ

菊池金井絵里ｂ亮憲ｄ

橋口藤澤宏司ｃ順ｅ

要旨：体表部悪性腫瘍の局所の出血，浸出液，感染による臭気のコントロールのためにモーズペースト（Mohs’ paste：MP）が使われることがある．今回我々は，止血に難渋した肺癌の転移性皮膚腫瘍の出血をMPで制御し，放射線治療や分子標的治療を施行した 2 例を経験した．本症例同様，多量出血をきたしている
肺癌皮膚転移に対して，癌治療を継続する目的で MPを使用した報告はみられない．MPによる止血が肺癌の集学的癌治療を継続するための支持療法の選択肢の一つになる可能性が示唆されたため，文献的考察を含めて報告する．
キーワード：肺癌，皮膚転移，モーズペースト，支持療法

Lung cancer, Metastatic skin tumor, Mohs’ paste (MP), Supportive care緒言が緩和ケア領域での患者の quality of life（QOL）を改善する効果についての報告である6）〜10）．

体表部悪性腫瘍は内臓悪性腫瘍の転移性皮膚腫瘍とし

今回我々は，止血に難渋した肺癌の転移性皮膚腫瘍へて経験することがある．転移性皮膚腫瘍は内臓悪性腫瘍

MP を使用したことで，出血を制御し，その後，放射線の 5〜10％に発生するとされ ，頻度は乳癌に次いで肺癌治療や分子標的治療を施行することができた 2 例を経験に多いとされている1）〜3）．昨今の集学的癌治療の進歩にした．

1）

より，悪性腫瘍での生存率は向上し，それに伴い内臓悪モーズ変法による止血は，肺癌の集学的癌治療を継続性腫瘍の転移性皮膚腫瘍を経験する機会も増えてくるとするための支持療法の一つの選択肢となると考えられた考えられる．

ため，文献的考察を加えて報告する．

モーズペースト（Mohsʼ paste：MP） は 1930 年代にFrederic E. Mohs によって考案された塩化亜鉛を主成分とした外用薬である4）．MPを塗布することで固定した組方法【当院での MP の調製 11）12）】

織を切除し，それを繰り返すことで腫瘍の完全切除を行

塩化亜鉛 50 g を精製水 25 mL に溶解させ，塩化亜鉛水う化学的外科療法をモーズ法と呼んでいる．わが国では溶液とした．室温で放冷したのち，塩化亜鉛水溶液を撹重山 5）が MP の処方を改良したことで国内での院内調製

拌しながらソルビトール（sorbitol）4 g を加えて溶解しが可能となり，簡便に使用できるようになった．腫瘍完た．この溶液に亜鉛華デンプン 25 g を加えて混和・均一

全切除が目的の従来のモーズ法に対して，モーズ変法と化し，ペーストとした．調製は塗布の前日に行い，使用して，体表部悪性腫瘍による局所の出血，浸出液，感染時まで冷蔵庫で保管した．

による臭気の予防のために使用されているが，ほとんど【当院でのモーズ変法の適応 13）】
適応は①腫瘍自壊創に由来する疼痛や出血などがあり

連絡先：木村 尚子〒 234‒8503 神奈川県横浜市港南区港南台 3‒2‒10ａ

恩賜財団済生会横浜市南部病院緩和医療科ｂ横浜南共済病院看護部

ｃ

同薬剤科

同呼吸器内科ｄｅ

同 緩和支持療法科（E-mail: co.naoco@gmail.com）（Received 11 Oct 2018/Accepted 5 Feb 2019）

他に有効な治療法がないこと，②腫瘍が皮膚表面より突出していること，③患者本人または家族より文書による同意が得られていることである．また解剖学的に腫瘍下に大血管がある場合は除外している．
【当院でのモーズ変法手順 13）】
処置の手順を示す．まず処置 30 分前に予防的に鎮痛薬を投与する．次に自壊創を微温湯で洗浄した後，周囲の健常な皮膚に皮膚被膜剤，その上にワセリン（vaseline）

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日呼吸誌8（3），2019acb

T2 強調像

造影後 T1 強調像

d図 1 症例 1．（a）頭部 MRI．右頭頂部に造影増強効果を伴う円形腫瘤を認める．（b）初回MP塗布前．（c）初回 MP塗布時．（d）初回 MP塗布 1 ヶ月後．腫瘍は 82％の縮小を認めた．

を塗布し，さらに覆布で覆い，皮膚の保護をする．自壊血を認めた．血液検査では 2 週間で Hb 12.8 g/dLから Hb

創にはリドカインゼリー（lidocaine 2％ jelly）を塗布す10.0 g/dLへ低下し，貧血の進行を認めた．WBC 13,700/μLる．その後 MP を自壊創に塗布してガーゼで被覆する．と上昇を認めた．Plt 31.7×104/μL，PT INR 1.01，APTT

疼痛が強くなければ 24 時間後に洗浄する．疼痛が生じた

40.6 秒とほぼ正常範囲であった．CRPは 8.07 mg/dLと上場合はその時点で洗浄する．硬化した組織は漸次切除し昇していた．肝機能や腎機能に特記すべき所見は認めなていく．

かった．MRI検査では右頭頂部に径 38 mm大の造影増強【倫理的配慮】効果を伴う円形腫瘤を認めた（図 1a）．

MP の使用に際しては横浜南共済病院倫理委員会の承腫瘍表面の静脈性出血であったが，毎回の包帯交換時認を得ており，患者には書面および口頭で説明し，同意も止血に難渋するため，結紮止血を試みた．しかし，一を得た．

時的な止血は得られたものの，その後も出血を繰り返し，成績【症例 1】

止血に時間を要するようになった．Epidermal growth
factor receptor（）遺伝子検査の結果が判明していなかったため，先行してモーズ変法を開始した（図 1b，c）．

69 歳，女性．以前より自覚していた右側頭部皮膚腫瘤

鎮痛剤は腰背部痛に対してモルヒネ（morphine）徐放製が増大してきたため 20XX年 9 月に前医皮膚科受診，抗菌剤 30 mg/日，ロキソプロフェン（loxoprofen）180 mg/日，外用薬による治療を開始した．その後，腰背部痛が出現，アセトアミノフェン（acetaminophen）3,000 mg/日を内

全身検索で肺癌が疑われたため，同月末に当院呼吸器内服しており，MP 塗布 45 分前に予防的にモルヒネ速放製科を紹介受診した．疼痛が強く体動困難であったため緊剤 5 mgを内服した．MP塗布後，Numerical Rating Scale

急入院のうえ，頭部皮膚生検と CT 検査を行い，肺腺癌（NRS）1 点程度の軽度疼痛が出現したが，その後鎮痛薬

cT3N1M1c（LYM/OSS/SKI/BRA）stage ⅣB と診断しを追加するほどの疼痛まで悪化することはなく，MP はた．Performance status（PS）が 3 程度まで低下してい24 時間後に洗浄した．固定された腫瘍を漸次切除しながたことから，病理組織検査結果が判明するまでの間，鎮ら 4 日間で計 4 回モーズ変法を施行， 腫瘍は 1 ヶ月後，痛薬と左肩甲骨・第 6 〜 8 胸椎に対して放射線治療によ82％縮小した（図 1d）．出血もみられなくなり，自宅退る疼痛コントロールを先行した．同時に皮膚腫瘍の悪臭院した．退院後，に対して，メトロニダゾール軟膏（metronidazole oint-A750 欠失）と判明したため，放射線治療終了後，急性期遺伝子変異陽性（exon 19 E746-ment）を塗布していた．10 月に頭部腫瘍からの活動性出合併症がないことを確認したのち分子標的治療を開始の

モーズペーストで止血した肺癌皮膚転移

155acbd図 2 症例 2．（a）下肢造影 CT．右大腿骨周囲と皮膚に腫瘍を認める．（b）初回 MP塗布前．
（c）初回 MP塗布時．（d）初回 MP塗布 2 ヶ月後．MP塗布部位の出血はみられなくなった．

予定としていたが，脳転移進行に伴う視覚異常と骨転移ていた．CRPは 9.75 mg/dLと上昇していた．肝機能や腎進行に伴う疼痛が悪化し，開始前に緊急再入院した．疼

機能に特記すべき所見は認めなかった．CT 検査では右痛コントロールを開始のうえ，12 月初旬に全脳照射

大腿骨周囲と皮膚に転移を認めた（図 2a）．

（30 Gy/10 回），第一次治療ゲフィチニブ（geﬁtinib）を入院後，わずかな体動でも噴き出すような出血が続く開始した．皮膚腫瘍はほぼ消失し，出血や浸出液も全くようになり，疼痛が悪化した．疼痛により安静が維持で認めなくなり，皮膚腫瘍が原因で放射線治療や分子標的きないことから放射線治療は適応外と判断され，モーズ治療が中断することはなかった．

変法を開始した（図 2b，c）．右下肢痛に対して，モルヒ
ネ徐放製剤 60 mg/日，ロキソプロフェン 180 mg/日，プ【症例 2】

レガバリン（pregabalin）50 mg/日内服しており，MP塗

65 歳，男性．20YY−3 年 1 月の CT 検査で右上葉に結布 30 分前に予防的にモルヒネ速放製剤 10 mgを内服した．

節を認め，精査の結果，右上葉肺腺癌 cT1bN0M0 stage

MP 塗布部分の疼痛が増強することはなく，軟膏は 24 時ⅠAと診断し，胸腔鏡下右上葉切除術を施行した．20YY間後に洗浄した． その後出血量は著明に減少したが，−2 年 4 月右大腿骨転移が出現，転倒し骨折したため 5 月

ガーゼ処置等，わずかな刺激で容易に出血するため，9〜に観血的整復術を施行した．その後，カルボプラチン

10 日ごとにモーズ変法を継続した．漸次，固定された腫（carboplatin），ペメトレキセド（pemetrexed），ベバシ瘍を切除し，合計 5 回施行したところで，出血は認めなズマブ（bevacizumab）による 3 剤併用化学療法を合計 4くなった．しかし，MP を塗布していない部位の皮膚腫コース，ペメトレキセド，ベバシズマブによる維持療法瘍は増大し続け，滲むような出血は繰り返し，広範囲にを合計 9 コース行っていたが，有害事象のため，20YY−シーツが血液で汚染されることもあった．症状コント

1 年 4 月で化学療法は中止した．徐々に，骨転移，副腎転ロールにより安静が維持できるようになったため，11 月

移が増大，20YY 年になり右大腿部に転移と考えられる右大腿部へ止血目的の放射線照射（合計 28 Gy/7 回）を皮膚病変が出現し，8 月には径 4 cm ほどに大きくなり，開始した．出血が原因で放射線照射が中断することはな

たびたび出血を認めた． ヨウ素含有軟膏（cadexomer

く，照射終了時点で浸出液は認めたものの，出血は認めiodine ointment）を塗布していたが，反復する出血およなくなった（図 2d）．

び食欲低下のため，10 月緊急入院となった．腫瘍は径8 cm ほどに増大しており，歩行することが刺激となり，考察噴き出すような出血を繰り返していた．皮膚生検の結果

今回，止血に難渋した肺癌の転移性皮膚腫瘍に対しては adenocarcinoma で既知の病変がすべて増大傾向にモーズ変法を施行し，出血を制御したことで，全身状態あったことから肺癌の転移と考えた．血液検査では 2 ヶが悪化する前に，放射線治療や分子標的治療へ移行する

月間で Hb 14.9 g/dLから Hb 9.1 g/dLへ低下し，貧血の進ことができた 2 例を経験した．

行を認めた．WBC 29,700/μL，Plt 39.5×10 /μLと上昇し
4

MP は全身に及ぶ疾患や高齢などが原因で外科的治療

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日呼吸誌

8（3），2019が困難である腫瘍に対しても簡便に使用できる軟膏であには観察されなかったと考えている．しかし，いずれのる．主成分の塩化亜鉛が潰瘍面の水分によってイオン化症例も半年以上の観察はできておらず，さらなる症例のし，亜鉛イオンの蛋白凝固作用によって腫瘍細胞や腫瘍積み重ねが必要と考えている．また，MP を塗布した部

血管，および 2 次感染した細菌の細胞膜が硬化すると考位の血流変化については検証がされている9）が，化学療えられている5）．その結果，体表部悪性腫瘍による局所法や分子標的治療など癌治療薬の全身投与との併用につの出血，浸出液，感染による臭気の予防が可能となる．

いては検証が不十分である．本症例（症例 1）ではモー

当院でも 2010 年 4 月〜2017 年 12 月までの間に本症例

ズ変法終了後，分子標的治療薬を投与したため，臨床上を含めた 50〜101 歳（中央値 65 歳）の 14 例に対して，延問題となるような相互作用は観察されなかったと判断し

べ 56 回 MP を使用しており，出血，浸出液や臭気のコンている．なお，この症例 1 では分子標的薬開始約 1 ヶ月後トロールにおいて一定の効果を確認している．原発巣のに放射線照射部位に一致する間質影が出現，徐々に悪化

内訳は乳癌 5 例，大腸癌 3 例，頭頸部癌 3 例，肺癌 2 例，傾向を認めたため，分子標的薬による間質性肺炎併発の卵巣癌 1 例であった．また我々が 2013 年に行った検討可能性を考慮し，分子標的薬は中止している．

13）

では，MP の外用時間が 24 時間の場合と 10 分〜1 時間程

近年，進行肺癌に適応のある新規薬剤が次々と開発さ度の場合のいずれも出血に関しては頻度も量も減少し，れ，今後さらに癌治療が多種多様化していくことが予想

止血にかかる時間も短縮することができている．今回はされる．安全に治療を併用し，継続するためにも，症例2 例とも 24 時間の外用が可能であったが，状態が不安定を積み重ね，検討していくことが必要である．

な場合や疼痛等の合併症がみられた場合は短時間で外用終了しても，PS低下を予防するのに十分な止血効果は期待できると考える．集学的癌治療が予定されている症例，著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

特に予後が限られている症例や安静が困難で手術や放射引用文献

線治療の施行が困難な症例にとって，短期間で簡便に止血効果が期待できることは，モーズ変法のメリットである．また，出血や浸出液，悪臭をコントロールすることで，在宅療養・通院が可能となり，療養可能な施設・病院も増え，治療の選択肢が広がり，患者の QOL向上にも貢献できると考える．
頻度の高い合併症としては MP 塗布後の疼痛と健常皮膚の化学熱傷がある．対策として，初回はなるべく入院で行うこと，処置前に予防的に鎮痛剤を投与することが望ましい．患部にリドカインゼリーを塗布することも有効とされている7）14）15）．併せて MPとの接触から健常皮膚を保護することを行えば，過去の報告からも重大な合併症は少ない治療と考えられる．
課題としては保険診療上適用外なので院内調製が必要な製剤であるということと，わが国では主に根治不能な腫瘍を対象に緩和ケア領域で行われてきた治療であるため，長期予後の検討や放射線治療や薬物療法との併用についての検討が十分とはいえないことが挙げられる．亜鉛含有の軟膏であるため，同部位に対する放射線治療と同時併用すると，線量が一定とならない等，治療の妨げになる可能性が考えられる．医学中央雑誌（1983〜2018年）にて「モーズ軟膏/Mohs 軟膏 and 放射線治療」をキーワードに検索したところ，12 件の報告があったが，照射時期や範囲，線量が報告によって異なり，安全性や効果について十分に検証するのは困難であった．本症例では 2 例ともモーズ変法施行時期と放射線治療の時期は異なっており，放射線線量に対する軟膏の影響は生存中

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モーズペーストで止血した肺癌皮膚転移15711）菊池絵里，他．新規製剤設計を行ったソルビトール

14）平野利典，他．Mohs法が効果的であった会陰浸潤巣

添加 Mohs ペーストの使用経験．日創傷オストミー
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12）橋口宏司，他．ソルビトールの添加で塗布性を改善

15）菊池絵里，他．Mohsペーストでの治療中に複合性局した新処方 Mohs ペーストの臨床使用の 1 例．日緩
和医療薬誌 2017；10：111‒4．

所疼痛症候群を呈したと疑われた局所進行乳癌の一例．日創傷オストミー失禁管理会誌 2016；20：358‒

13）菊 池 絵 里， 他． 悪 性 腫 瘍 の 皮 膚 自 壊 創 に 対 す るMohsʼ pasteの使用経験．共済医報 2013；62：351‒4．

62．

Abstract

Two cases of successful local control of bleeding caused bya metastatic skin tumor from lung cancer using Mohs’ paste

aNaoko Kimura a, Eri Kikuchi b, Koji Hashiguchi c,
Ayako Aoki d, Akinori Kanai d and Jun Fujisawa e

Department of Palliative Medicine, Saiseikai Yokohamashi Nanbu Hospitalb
Department of Nursing, Yokohama Minami Kyosai Hospitalc
Department of Pharmacy, Yokohama Minami Kyosai Hospitald
Department of Respiratory Medicine, Yokohama Minami Kyosai HospitaleDepartment of Palliative and Supportive Care, Yokohama Minami Kyosai HospitalMohsʼ paste (MP) is sometimes useful for improving the quality of life of patients experiencing bleeding, exudate, or infection-related bad odor caused by metastatic skin tumors. We report two cases involving bleeding due
to a metastatic skin tumor from lung cancer that were controlled using MP. The patients were then treated withradiation therapy and chemotherapy. There is no similar case report related to lung cancer to date. In cases involving massive bleeding due to metastatic skin tumors, treatment with MP is considered to be a treatment option in the continuing multidisciplinary treatment of lung cancer.