◆情報開示時の手続き等についてのご案内○情報開示の種類
書面による開示の他、ご本人様等であることが確認できた場合は、ご希望される開示情報によっては、電話での開示も行います。
○開示請求ができる方
・契約者ご本人・法定代理人・契約者ご本人からの委任を受けられた方○開示できない情報①本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合②当社の業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合③他の法令に違反することとなる場合○必要な書類個人①個人情報開示請求書②公的機関が発行する証明書（運転免許証・パスポート・住民基本台帳カード
Ｂバージョン等）の写し

法人①企業情報開示請求書②登記簿謄（抄）本
③請求者の社員証の写し

契約者

法定代理人

①個人／企業情報開示請求書②戸籍謄本（戸籍抄本）登記事項証明書等その資格を証明する書類（開示等の求めをする日前３０日以内に作成されたものに限る）③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証・パスポート・住民基本台
帳カードＢバージョン等）の写し、代理人が法人の場合は、登記簿謄(抄)本

個人・法人
（代理人）

①個人／企業情報開示請求書②契約者の委任状③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証・パスポート・住民基本台
帳カードＢバージョン等）の写し、代理人が法人の場合は、登記簿謄(抄)本④契約者の印鑑証明書（３ヶ月以内のもの）※個人／企業情報開示請求書はこちらです。
○手数料
手数料は、こちらを参照願います。
○開示請求書の送付先
送付先は、こちらを参照願います。なお、郵送に係わる費用は、お客様負担でお願いします。

◆書面による訂正・追加時の手続き等についてのご案内○訂正・追加の種類
書面による訂正・追加の他、ご本人様等であることが確認できた場合は、電話での訂正・追加も行ないます。
なお、お客様からの訂正・追加の内容によっては、当社所定の様式に記載いただく場合や書類等の提出を求める場合がございます。
○訂正・追加ができる方
・契約者ご本人・法定代理人・契約者ご本人からの委任を受けられた方○必要な書類個人①個人情報の内容の訂正等請求書②公的機関が発行する証明書（運転免許証・パスポート・住民基本台帳カード
Ｂバージョン等）の写し

法人①企業情報の内容の訂正等請求書②登記簿謄（抄）本
③請求者の社員証の写し

契約者

法定代理人

①個人／企業情報の内容の訂正等請求書②戸籍謄本（戸籍抄本）登記事項証明書等その資格を証明する書類（開示等の求めをする日前３０日以内に作成されたものに限る）③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証・パスポート・住民基本台
帳カードＢバージョン等）の写し、代理人が法人の場合は、登記簿謄(抄)本

個人・法人
（代理人）

①個人／企業情報の内容の訂正等請求書②契約者の委任状③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証・パスポート・住民基本台
帳カードＢバージョン等）の写し、代理人が法人の場合は、登記簿謄(抄)本④契約者の印鑑証明書（３ヶ月以内のもの）※個人／企業情報の内容の訂正等請求書はこちらです。
注１ 書面開示回答に伴う訂正・追加の場合は、①のみとします。
注２ 訂正・追加の内容により、上記以外の書類の提出を求まる場合があります。
○手数料
不要です。
○訂正等請求書の送付先
送付先は、こちらを参照願います。なお、郵送に係わる費用は、お客様負担でお願いします。
○その他
弊社が訂正・追加の内容を調査し弊社の責めによらない時は、訂正・追加をお断りする場合
や、訂正・追加に関する工事費等を請求する場合がございます。

◆個人／企業情報開示請求書ご要望される、開示情報により請求書がことなりますので、お間違えのないようよろしくお願い致します。
○加入電話・ＩＳＤＮ用
個人用・企業用○フレッツ用
個人用・企業用○コラボ光用
個人用・企業用○その他用
個人用・企業用（注１）開示請求される回線が複数あり、「加入電話・ＩＳＤＮ」、「フレッツ」用の請求書に分かれる場合は、どちらか一方の請求書に開示要望の情報を記載していただければ結構です。
（注２）光コラボレーションモデルをご利用いただいているお客様については、「コラボ光」用の請求書をご利用願います。
（注３）開示要望される情報に該当する請求書が無い場合は、「その他」用の請求書をご利用願います。

◆個人／企業情報の内容の訂正等請求書○情報の内容の訂正等請求書
個人用・企業用

年
西日本電信電話株式会社
支店

御中

月

［本人］
住所
氏名
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

日

印

印

個人情報開示請求書（加入電話・ＩＳＤＮ用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「本人の情報」開示を求めます。
電話番号
契約者名
電話をご利用の住所
連絡先電話番号
加入電話・ＩＳＤＮ
開示希望

第三者提供に関する記録
電話をご利用の住所

回答書又は電磁的記録媒体
送付先

・

公的機関の証明書の住所

・ＮＴＴの請求書が届く住所※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※
開示希望
情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報

開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料(電話番号単位)契約申込みの承諾年月日
契約者住所
連絡先電話番号

４００円（税抜）

電話等取付住所２００円（税抜）

電話帳掲載事項

２００円（税抜）

利用しているNW商品※

商品情報

利用している端末
利用している割引サービス

２００円（税抜）

サービス提供開始年月日

料
金
加
算
対
象
情
報

工事年月日
※

ご注文内容

ご注文申込者の情報

ご注文申込日２００円（税抜）

名義変更の年月日
請求書送付先※料金情報

引落とし金融機関名

２００円（税抜）

引落とし口座番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下さい

第三者提供
記録

例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つにつき
２００円（税抜）

代表・ダイヤルイン（収容の有無以外の情報）
上記以外の情報で希望される情報を記載願います

開示の方法

２,６００円 （税抜）
２００円（税抜）
×情報数

書面・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

※同一の情報区分内であれば、 複数希望されていても２００円（税抜）です。
（例） 商品情報で、「利用しているＮＷ商品」「利用している端末」を開示請求があった場合２００円（税抜）
１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年
西日本電信電話株式会社
支店

月

日

［本人］
住所
氏名（法人名）
役職名（代表者名）
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

御中

印

印

企業情報開示請求書（加入電話・ＩＳＤＮ用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「企業の情報」開示を求めます。
電話番号
契約者名
電話をご利用の住所
連絡先電話番号
加入電話・ＩＳＤＮ
開示希望

第三者提供に関する記録
電話をご利用の住所

回答書又は電磁的記録媒体
送付先

・

公的機関の証明書の住所

・ＮＴＴの請求書が届く住所※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※
開示希望
情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報

開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料(電話番号単位)契約申込みの承諾年月日
契約者住所
連絡先電話番号

４００円（税抜）

電話等取付住所２００円（税抜）

電話帳掲載事項

２００円（税抜）

利用しているNW商品※

商品情報

利用している端末
利用している割引サービス

２００円（税抜）

サービス提供開始年月日

料
金
加
算
対
象
情
報

工事年月日
※

ご注文内容

ご注文申込者の情報

ご注文申込日２００円（税抜）

名義変更の年月日
請求書送付先※料金情報

引落とし金融機関名

２００円（税抜）

引落とし口座番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下さい

第三者提供
記録

例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録
1つにつき
２００円
（税抜）

代表・ダイヤルイン（収容の有無以外の情報）
上記以外の情報で希望される情報を記載願います

開示の方法

２,６００円 （税抜）
２００円（税抜）
×情報数

書面・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

※同一の情報区分内であれば、 複数希望されていても２００円（税抜）です。
（例） 商品情報で、「利用しているＮＷ商品」「利用している端末」を開示請求があった場合２００円（税抜）
１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年
西日本電信電話株式会社
支店

御中

月

日

［本人］
住所
氏名
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

印

印

個人情報開示請求書（フレッツ用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「本人の情報」開示を求めます。
回線ＩＤ
契約者名
設置場所（住所）
連絡先電話番号

フレッツ（
開示希望

）
第三者提供に関する記録

設置場所等 ・ 公的機関の証明書の住所 ・回答書又は電磁的記録媒体
送付先

ＮＴＴの請求書が届く住所※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※
開示希望
情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報

開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料（電話番号単位）契約申込みの承諾年月日
契約者住所４００円（税抜）

連絡先電話番号
電話等取付住所２００円（税抜）

サービスメニュー
※

料
金
加
算
対
象
情
報

商品情報

利用している付加サービス
利用している端末等

２００円（税抜）

利用している割引サービス
サービス提供開始年月日
工事年月日
※

ご注文内容
の情報

ご注文申込者
ご注文申込日２００円（税抜）

名義変更の年月日
ご請求先番号※

料金情報

請求書送付先２００円（税抜）

引落とし金融機関名
引落とし口座番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下さい

第三者提供
記録

例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つにつき
２００円（税抜）

上記以外の情報で希望される情報を記載願います

開示の方法

２００円（税抜）
×情報数

書面・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

※同一の情報区分内であれば、 複数希望されていても２００円（税抜）です。
（例）商品情報で、「サービスメニュー」「利用している端末等」を開示請求があった場合２００円（税抜）
１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号（回線ＩＤ）単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年
西日本電信電話株式会社
支店

月

日

［本人］
住所
氏名（法人名）
役職名（代表者名）
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

御中

印

印

企業情報開示請求書（フレッツ用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「企業の情報」開示を求めます。
回線ＩＤ
契約者名
設置場所（住所）
連絡先電話番号

フレッツ（
開示希望

）
第三者提供に関する記録

設置場所等 ・ 公的機関の証明書の住所 ・回答書又は電磁的記録媒体
送付先

ＮＴＴの請求書が届く住所※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※
開示希望
情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報

開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料（電話番号単位）契約申込みの承諾年月日
契約者住所４００円（税抜）

連絡先電話番号
電話等取付住所２００円（税抜）

サービスメニュー
※

料
金
加
算
対
象
情
報

商品情報

利用している付加サービス
利用している端末等

２００円（税抜）

利用している割引サービス
サービス提供開始年月日
工事年月日
※

ご注文内容
の情報

ご注文申込者
ご注文申込日２００円（税抜）

名義変更の年月日
ご請求先番号※

料金情報

請求書送付先２００円（税抜）

引落とし金融機関名
引落とし口座番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下さい

第三者提供
記録

例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つにつき
２００円（税抜）

上記以外の情報で希望される情報を記載願います

２００円（税抜）
×情報数
開示の方法

書面
・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

※同一の情報区分内であれば、 複数希望されていても２００円（税抜）です。
（例）商品情報で、「サービスメニュー」「利用している端末等」を開示請求があった場合２００円（税抜）
１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号（回線ＩＤ）単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年
西日本電信電話株式会社
支店

月

日

御中
［本人］
住所
氏名
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

印

印

個人情報開示請求書（コラボ光用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「本人の情報」(光コラボレーション事業者から貴社に提供された情報）開示を求めます。
回線ＩＤ
光ｺﾗﾎﾞﾚｰｼｮﾝ事業者名
コラボ光利用者名
設置場所（住所）
連絡先電話番号

コラボ光（

）

開示希望

第三者提供に関する記録

設置場所等 ・ 公的機関の証明書の住所回答書又は電磁的記録媒体
送付先※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※
開示希望
情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報

開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料（電話番号単位）

申込承諾日
利用者住所

４００円（税抜）

連絡先電話番号
電話等取付住所２００円（税抜）

サービスメニュー

料
金
加
算
対
象
情
報

※

商品情報

利用しているＮＴＴ西日本付加サービス

２００円（税抜）

利用している端末等
サービス提供開始年月日
工事年月日
※

ご注文内容
の情報
※

料金情報
（NTT西日本が提供する
付加サービ
ス関連のみ）

ご注文申込者
ご注文申込日２００円（税抜）

利用者名変更の年月日
ご請求先番号
請求書送付先引落とし金融機関名

２００円（税抜）

引落とし口座番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下さい

第三者提供
記録

例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つにつき
２００円（税抜）

上記以外の情報で希望される情報を記載願います

開示の方法

２００円（税抜）
×情報数

書面・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

※同一の情報区分内であれば、 複数希望されていても２００円（税抜）です。
（例）商品情報で、「サービスメニュー」「利用している端末等」を開示請求があった場合２００円（税抜）
１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号（回線ＩＤ）単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年
西日本電信電話株式会社
支店

御中

月

日

［本人］
住所
氏名（法人名）
役職名（代表者名）
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

印

印

企業情報開示請求書（コラボ光用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「企業の情報」(光コラボレーション事業者から貴社に提供された情報）開示を求めます。
回線ＩＤ
光ｺﾗﾎﾞﾚｰｼｮﾝ事業者名
コラボ光利用者名
設置場所（住所）
連絡先電話番号

コラボ光（

）

開示希望

第三者提供に関する記録

設置場所等 ・ 公的機関の証明書の住所回答書又は電磁的記録媒体
送付先※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※
開示希望
情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報

開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料（電話番号単位）

申込承諾日
利用者住所

４００円（税抜）

連絡先電話番号
電話等取付住所２００円（税抜）

サービスメニュー

料
金
加
算
対
象
情
報

※

商品情報

利用しているＮＴＴ西日本付加サービス

２００円（税抜）

利用している端末等
サービス提供開始年月日
工事年月日

※

ご注文内容
の情報
※

料金情報
（NTT西日本が提供する
付加サービ
ス関連のみ）

ご注文申込者
ご注文申込日２００円（税抜）

利用者名変更の年月日
ご請求先番号
請求書送付先引落とし金融機関名

２００円（税抜）

引落とし口座番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下さい

第三者提供
記録

例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つにつき
２００円（税抜）

上記以外の情報で希望される情報を記載願います

開示の方法

２００円（税抜）
×情報数

書面・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

※同一の情報区分内であれば、 複数希望されていても２００円（税抜）です。
（例）商品情報で、「サービスメニュー」「利用している端末等」を開示請求があった場合２００円（税抜）
１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号（回線ＩＤ）単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年
西日本電信電話株式会社
支店

月

日

［本人］
住所
氏名
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

御中

印

印

個人情報開示請求書（その他用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「本人の情報」開示を求めます。
契約者回線ＩＤ
契約者名
電話をご利用の住所
連絡先電話番号
その他（

開示希望

）
第三者提供に関する記録

設置場所等・公的機関の証明書の住所・ＮＴＴの請求書が届く住所※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

回答書又は電磁的記録媒体
送付先
代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※

情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報
第
三
者
提
供
記
録

開示希望
開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料（電話番号単位）

契約申込みの承諾年月日
契約者住所４００円（税抜）

連絡先電話番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下
さい
例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つにつき２００円（税抜）

その他の情報開示の方法

書面・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

西日本電信電話株式会社
支店

年
［本人］
住所
氏名（法人名）
役職名（代表者名）
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

御中

月

日

印

印

企業情報開示請求書（その他用）
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「企業の情報」開示を求めます。
契約者回線ＩＤ
契約者名
電話をご利用の住所
連絡先電話番号
その他（

開示希望

）
第三者提供に関する記録

設置場所等・公的機関の証明書の住所・ＮＴＴの請求書が届く住所※代理人からの請求の場合は、委任状に送付先をご記入願います

回答書又は電磁的記録媒体
送付先
代理人名※
代理人住所※
代理人連絡先電話番号※

情報区分（弊社への登録情報）

基
本
情
報
第
三
者
提
供
記
録

開示希望
開示希望される情報に‘○’をつけて下さい

開示手数料（電話番号単位）

契約申込みの承諾年月日
契約者住所４００円（税抜）

連絡先電話番号
第三者提供に関する記録※お客様が開示請求をされたい第三者提供記録の内容をご記載下
さい
例：電話番号00－0000－0000に関する契約情報をA社に第三者提供した記録(提供先、時期、提供情報を可能な限り詳細に記載ください）

契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つにつき２００円（税抜）

その他の情報開示の方法

書面・ 電磁的方法 ( CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜） )電磁的記録媒体にパスワード設定を行いたい場合、「電子記録媒体のパスワードについて」にご記載ください。

１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基
本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．本件の手数料として、１電話番号単位に基本料金４００円（税抜）と２００円（税抜）／情報毎及び回答書の郵送料（簡易書留）を請求させていただきます。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は基本料金＋簡易書留料を請求させていただきます。
３．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
４．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年

月

日

西日本電信電話株式会社
支店 御中
［本人］
住所
氏名
連絡先

印

［代理人］
住所
氏名
連絡先

印

個人情報の内容の訂正等請求書
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「本人の情報」の内容の訂正、追加若しくは削除又は利用の停止若しくは第三者への提供の停止を求めます。

記

個人情報
１

２

３

各情報について求める措置
□訂正（
□追加（
□削除
□利用の停止
□第三者（

□訂正（
□追加（
□削除
□利用の停止
□第三者（

□訂正（
□追加（
□削除
□利用の停止□第三者（

当該措置を求める理由）））への提供の停止）））への提供の停止）））への提供の停止□内容が事実でないため□保存期間が経過しているため□目的外（）に利用されているため□自分の同意なく第三者に提供されているため□保有する個人情報の利用が必要がなくなったと考えているため□自分の権利又は正当な利益が害されるおそれ
があるため
□その他
（
）
□内容が事実でないため□保存期間が経過しているため□目的外（）に利用されているため□自分の同意なく第三者に提供されているため□保有する個人情報の利用が必要がなくなったと考えているため□自分の権利又は正当な利益が害されるおそれ
があるため
□その他
（
）
□内容が事実でないため□保存期間が経過しているため□目的外（）に利用されているため□自分の同意なく第三者に提供されているため□保有する個人情報の利用が必要がなくなったと考えているため□自分の権利又は正当な利益が害されるおそれ
があるため
□その他
（
）

１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
ただし、開示請求による弊社からの回答内容に関する訂正等の場合は、不要です。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード
Bバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
３．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

年

月

日

西日本電信電話株式会社
支店 御中
［本人］
住所
氏名（法人名）
役職名（代表者名）
連絡先
［代理人］
住所
氏名
連絡先

印

印

企業情報の内容の訂正等請求書
個人情報の保護に関する法律並びに電気通信事業における個人情報保護に関するガイドラインの規定に基づき、貴社が保有する下記記載の「企業の情報」の内容の訂正、追加若しくは削除又は利用の停止若しくは第三者への提供の停止を求めます。

記

企業情報
１

２

３

各情報について求める措置
□訂正（
□追加（
□削除
□利用の停止
□第三者（

□訂正（
□追加（
□削除
□利用の停止
□第三者（

□訂正（
□追加（
□削除
□利用の停止□第三者（

当該措置を求める理由）））への提供の停止）））への提供の停止）））への提供の停止□内容が事実でないため□保存期間が経過しているため□目的外（）に利用されているため□自分の同意なく第三者に提供されているため□保有する個人情報の利用が必要がなくなったと考えているため□自分の権利又は正当な利益が害されるおそれ
があるため
□その他
（
）
□内容が事実でないため□保存期間が経過しているため□目的外（）に利用されているため□自分の同意なく第三者に提供されているため□保有する個人情報の利用が必要がなくなったと考えているため□自分の権利又は正当な利益が害されるおそれ
があるため
□その他
（
）
□内容が事実でないため□保存期間が経過しているため□目的外（）に利用されているため□自分の同意なく第三者に提供されているため□保有する個人情報の利用が必要がなくなったと考えているため□自分の権利又は正当な利益が害されるおそれ
があるため
□その他
（
）

１．本申込みにあたっては、契約者本人（または代理人）であることを確認させていただくため、本書式に以下の書類を添付して下さい。
ただし、開示請求による弊社からの回答内容に関する訂正等の場合は、不要です。
（1）契約者本人の場合：①公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カードBバージョン等、いずれか１つの写し。）（2）代理人の場合：①契約者本人の委任状、②契約者本人の印鑑証明書③代理人の公的機関が発行する証明書（運転免許証、パスポート、住民基本台帳カード
Bバージョン等、いずれか１つの写し。）（3）法人の場合：①登記簿謄（抄）本、②請求者の社員証の写し
２．代理人の方が申告される場合は、必ず代理人名、住所、電話番号欄及び回答書の送付先をご記入願います。
３．本開示請求にともない取得した情報は、開示の求めに必要な範囲でのみ取り扱うものとし、ご提出いただいた資料は開示の求めに対する回答が終了した後、７年間保有し、その後廃棄いたします。

◆開示手数料項

目・権利取得日・連絡先電話番号
・契約者住所

基本料金

システムで
確認できる
情報

加
算
額

開示の方法

料

４００円 （税抜）+

電話取付住所情報

２００円（税抜）

掲 載

情 報

２００円（税抜）

商 品

情 報

２００円（税抜）

履 歴

情 報

２００円（税抜）

料 金

情 報

２００円（税抜）

数

収容の
有無のみ

２００円（税抜）

に

収容の
有無以外

２，６００円（税抜）

限

収容の
有無のみ

２００円（税抜）

ら

収容の
有無以外

２，６００円（税抜）

代表情報

ダイヤルイン
情報

+

情
報

+

簡易書留
（定型
郵便物
25g以内）の料金※回答書類の重量に関らずこの金額とする。

電報情報

２００円（税抜）

番号情報

２００円（税抜）

故障情報

２００円（税抜）

その他の情報２００円（税抜）

上記以外の情報

２００円/１情報（税抜）

第三者提供記録の情報（第三者提供に関する記録）

２００円/１情報（税抜）

電磁的方法の場合 (金

CD-R：100円、USB：1,000円（いずれも税抜）

ず
一律※契約番号/ID毎の受領/提供の記録1つに
対する金額

)

※基本料金は、開示請求ついて回答する場合は、必ず必要となります。
（例）掲載情報のみ開示希望の場合は、基本料金・加算額・簡易書留料が必要となります。
※ご要望の開示情報について弊社が調査した結果、情報を保有していない場合は、
基本料金＋簡易書留料を請求させて頂きます。

電子記録媒体のパスワードについてお客様が電磁的方法による開示をご希望の場合（前頁において、CD-RまたはUSBによる開示をご希望の場合）は、お客様の求めに応じて、電子記録媒体に保存するファイルについて、パスワードにより暗号化し、zipファイルとしてお送りすることができます。
以下の留意事項をよくご覧のうえ、パスワード設定の要否及び、設定したいパスワードについてご記載ください。なお、
本申請書にご記載したパスワードについては、失念されることのないように管理をお願いいたします。

パスワード設定の要否
・

必要

不要

何れかに〇をつけてください。ご記載がない場合、パスワードの設定はいたしません。

設定したいパスワード

ﾖﾐｶﾞﾅ

文字

記載必須

記載任意
留意事項

• パスワードは、4文字以上、8文字以下のパスワードを任意でご記載ください。
• パスワードに利用可能な文字は、英小文字、数字、
記号 # $ % * + - @ です。