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日呼吸誌●症6（5），2017例

多剤併用の治療が奏効した肺症の 1 例

和田広ａ

坂下拓人ａ

井上修平ｂ

尾崎良智ｂ

大内政嗣ｂ

上田桂子ｂ

要約：症例は 47 歳，女性．2014 年 4 月より肺非結核性抗酸菌症としてリファンピシン，エタンブトール，クラリスロマイシン（CAM）などの治療を受けていたが，病変の進行を認め 2016 年 5 月に気管支鏡を施行し，Mycobacterium fortuitum と菌種を同定した．薬剤感受性検査結果も踏まえて，イミペネム/シラスタチン，アミカシン，ミノサイクリン，レボフロキサシン，CAM の 5 剤で 2ヶ月間治療を行い，画像所見の改善，排菌停止を得た．中断，中止を要する副作用はなかった．M. fortuitum による肺非結核性抗酸菌症に対して，薬剤感受性を加味した多剤併用治療が有効であった．
キーワード：Mycobacterium fortuitum，非結核性抗酸菌症
Mycobacterium fortuitum, Non-tuberculous mycobacteriosis

緒言症例は，患者：47 歳，女性．

，

現病歴：2013 年 7 月より咳嗽があり，近医で咳喘息ととともに Runyon 分類 4 群で迅速発育型に分類され診断されブデソニド/ホルモテロール配合剤（budesonide/，る抗酸菌である．

は，皮膚，骨，軟部組織formoterol）で加療されるも軽快せず，同年 12 月発熱，などが重要な感染組織であり，肺の感染症はまれとされ右上肺野と左下肺野に浸潤影を認めた．その際の喀痰でている1）．米国胸部学会（American Thoracic Society：Gaﬀky 4 号が検出されたが，polymerase chain reactionATS）/米国感染症学会（Infectious Diseases Society ofでは結核菌，，の 3 菌種は陰性であった．培養検査で抗酸菌America：IDSA）の Statement によると，
はマクロライド，ニューキノロン，テトラサイクリンな培養陽性が確認できたものの，外注先での菌種の同定はどの内服抗菌薬の併用により反応するといわれている1）．

不可能で，その後も含めて塗抹検査が計 4 回陽性となっ

一方，今回両肺の多発する進行性の病変でクラリスロマたが，培養は未施行であった．

イシン（clarithromycin：CAM），レボフロキサシン

2014 年 4 月 11 日微熱と咳症状の悪化，胸部 X 線上左（levofloxacin：LVFX）などによる治療に抵抗して増悪肺の陰影の増強を認め，菌種は未同定だったものの結核を認めた肺菌や症に対して，イミペネム（imipe-,以外の抗酸菌が複数回

nem：IPM）/シラスタチン（cilastatin：CS），アミカシ塗抹で検出されていた．このため，日本結核病学会の診ン（amikacin：AMK），ミノサイクリン（minocycline：

断基準は満たさないが非結核性抗酸菌症に準じた治療がMINO），CAM，LVFX の併用による治療で軽快した 1

望ましいと判断され，CAM 800 mg＋リファンピシン例について報告する．

（rifampicin：RFP）450 mg＋エタンブトール（ethambutol：EB）750 mg で治療を開始された．EB は，視力障害

連絡先：和田 広〒529‑8505 滋賀県東近江市五智町 255

出現のため 2015 年 8 月に中止され，代わりに LVFX 500
mg 内服を追加し，CAM＋RFP＋LVFX に変更となった．

ａ2015 年 9 月に当院に紹介となり，喀痰検査では塗抹でｂる影響からか最終的に培養で抗酸菌は検出されなかった．

独立行政法人国立病院機構東近江総合医療センター呼吸器内科

同 呼吸器外科（E-mail: hwada@belle.shiga-med.ac.jp）（Received 28 Feb 2017/Accepted 6 Jun 2017）

Gaﬀky 4 号が検出されるも，前処理のアルカリ処理によ2015 年 9 月から 2016 年 3 月までは，カナマイシン（kanamycin：KM）750 mg 筋注 2 回/週の投与も併用して多剤併用治療を行った肺症

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図 1 入院時胸部単純 CT．右肺上葉に空洞性病変と粒状影，左上葉に空洞性病変と粒状影，右下葉に結節影と粒状影を認める．

CAM＋RFP＋LVFX＋KM で治療し，2016 年 4 月からはCAM＋RFP＋LVFX となった．

左上葉に空洞および粒状影を認めた．
検査所見：白血球 7,000/μl と上昇なく，肝機能，腎機

しかし，2016 年 5 月に右下肺野に新たな陰影の出現が能に異常はなかった．
CRP 1.15 mg/dl と軽度上昇を認め，あり，気管支鏡検査を施行したところ，右上葉 B2，右下赤沈が 1 時間値 26 mm，2 時間値 62 mm と亢進してい葉 B9，左上葉 B3 の洗浄液でいずれも Gaﬀky 4 号相当がた．T-SPOT，抗 MAC 抗体はいずれも陰性であり，HIV検出され，2％小川培地による培養で抗体は陰性であった．と同定されたため，2016 年 8 月に治療目的で入院となった．
既往歴：40〜45 歳，子宮腺筋症で治療．
生活歴：飲酒・喫煙歴なし，ペット飼育歴なし，サプリメントの摂取なし．

入院時の喀痰：塗抹 Gaﬀky 4 号，2 週培養で抗酸菌陽性．
薬剤感受性検査結果（表 1）：Beckman Coulter のマイ
クロスキャン Pos シリーズの PC3.1J を用いて施行．感家族歴：特記すべきことなし．

受性については推定だが，EB，RFP，SM，KM などの職業歴：看護師．

抗結核薬に耐性，AMK，IPM/CS，メロペネム（merope-

身体所見：身長 164.2 cm，体重 40.8 kg．BMI 15.17 kg/

nem：MEPM），シプロフロキサシン（ciprofloxacin：m2，血圧 113/64 mmHg，脈拍 75 回/min，体温 36.7℃，CPFX），LVFX，MINO に感受性，CAM は最小発育阻，眼瞼
経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）96％（室内気）止濃度（MIC）8 μg/ml とやや高めであったが，感受性結膜に貧血，黄疸なし．全身皮膚に皮疹なし．頸部，腋と考えた．

窩，鼠径リンパ節に腫大なし．呼吸音：ラ音なし，心臨床経過：投与していた CAM と LVFX が感受性と思音：心雑音なし，腹部：平坦・軟，腸蠕動正常，下腿浮われるなかで，左上葉の病変が粒状影の増悪，空洞の増腫なし．

大などで明らかに悪化しており，空洞性病変があり菌量

心電図：洞調律，心拍数 70 回/min，右軸偏移あり．

も多いことから，治療の強化が必要と考えた．また，入入院時胸部 X 線：右上肺野から肺尖部に浸潤影，空洞，院 1ヶ月前から時々夕方にかけて 37℃台後半から 38℃台

粒状影を認め，右下肺野に粒状影，左上肺野に空洞を伴の発熱をきたすようになり，入院時にも夕方以降に発熱

う浸潤影，粒状影あり．

をきたしており，病勢が強いことを示唆していた．よっ

入院時胸部単純 CT（図 1）：右上葉に長径 4 cm の空洞て，感受性のある薬剤を多剤併用で十分量投与する方針

性病変，気管支拡張を認め，右下葉に粒状影，腫瘤影，とした．当院の倫理委員会で承認を得たうえで，2016 年

日呼吸誌

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6（5），20178 月から点滴で IPM/CS 2 g（1 g×2 回），AMK 400 mg

薄くなり，左上葉の空洞が縮小，粒状影が軽快傾向を示（1 回投与），内服で MINO 200 mg（朝夕 2 回に分けて），しており，治療は有効であった．喀痰検査では，治療開，CAM 800 mg（朝夕 2 回に分LVFX 500 mg（1 回投与）始後に 1ヶ月ほど抗酸菌塗抹陽性は続いたが，培養は 2けて）の 5 剤で治療を開始した．治療開始後は発熱がみ週後には陰性になり，2ヶ月間の入院中に 7 回培養陰性がられなくなり，CRP，赤沈は速やかに正常化し，治療は継続した．よって，治療は有効であると判断し，5 剤で有効であると考えた．1ヶ月の時点での単純 CT でも改善の治療は 2ヶ月間で終了とした．副作用としては，IPM/傾向を示したが，排菌が続いていたため効果不十分と考CS 投与時に嘔気がみられた．また，菌交代現象によるえ 2ヶ月間継続することとした．2ヶ月後の終了時点での黒毛舌を認め，治療終了直前に GOT 100 IU/L，GPT 84

胸部単純 CT では（図 2），右肺尖部の空洞性病変の壁がIU/L と肝機能障害を認めたが，治療終了後に改善を認め，中止，中断を要するような副作用は認めなかった．
2ヶ月間の 5 剤併用治療を終了した後は，菌は陰性化し

表1分離された
薬剤感受性検査結果

抗菌薬AMKCAM
CPFX
LVFX
IPM/CS
MEPM
MINO
EB
RFP
KM
SMTH
RBTのていたため，CAM，LVFX，MINO の 3 剤で継続投与を行っていくこととし，治療を継続中である．

MIC（μg/ml）

推定感受性＜48＜0.5＜0.5＜1＜1＜216＞321632＞168

感受性
感受性
感受性
感受性
感受性
感受性
感受性
耐性
耐性
耐性
耐性
耐性
耐性

SM：streptomycin（ストレプトマイシン），TH：ethionamide（エチオナミド），RBT：rifabutin（リファブチン）．

考察

今回，有効であるとされている CAM，LVFX 投与中に増悪していたによる肺非結核性抗酸菌症に対して，薬剤感受性検査を加味したうえでの IPM/CS，AMK，MINO，CAM，LVFX による 5 剤の治療が有効であった，初めての症例を報告した．
は，自然界の土壌や水などに存在する．
他の迅速発育菌と同様に，皮膚，軟部組織や骨感染症などの起因菌になるが，肺感染症を起こすこともある．肺の画像所見としては，粒状影や空洞性病変などを認め，他の迅速発育型と類似しているが，と比較して線維空洞型が多いと報告されている ．
2）

図 2 治療終了時の胸部単純 CT．右上葉の空洞性病変はやや縮小，左上葉の空洞性病変はやや縮小，粒状影は軽快しているが，右下葉の結節影は変化なし．

多剤併用治療を行った肺症

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治療については，ATS/IDSA の Statement によると，持続すると思われるが，空洞性病変の縮小が乏しいため，抗結核薬には自然耐性を示すが，AMK，CPFX，IPM に今後陰影が残存し，再排菌をきたす可能性について危惧

100％感受性であり，CAM，ドキシサイクリン（doxycy-している．副作用については，広域に高用量の抗菌薬をcline：DOXY）にも感受性であることが多く，2 剤以上投与することになるため，今回のような菌交代現象が起の併用治療により治療反応性は良好とされている ．

こる可能性がある．今回は，もともと免疫力に問題のな

1）

肺のに対する治療で今までに有効性が報い患者であり，口腔内の菌交代現象にとどまり大きな合告されている文献としては，感染性肺嚢胞に対して併症はなかった．しかし，免疫力の低下している患者のMEPM が有効であったとの報告3），CPFX，DOXY の併場合には，多剤併用の抗菌薬治療を行うことで，弱毒菌用治療で軽快したとの報告 ，IPM，LVFX，MINO の多が新たな病態を起こす危険性も考慮しておく必要があ剤併用治療が有効であったとの報告などがある ．また，

る．

4）

5）

薬剤感受性検査に基づいた治療が有効であるという報告．

感受性のある CAM，LVFX の 2 剤が投与されていたによる膿胸に対して，胸腔ドレ際に増悪した症例に対して，IPM/CS，AMK，MINO，ナージ後に IPM/CS，AMK，CAM で 3 週間治療を行い，LVFX，CAM の 5 剤で治療を行い，奏効した症例を報告

その後の CAM，スルファメトキサゾール/トリメトプリした．有効とされている抗菌薬治療にもかかわらず，悪ム（sulfamethoxazole-trimethoprim：ST）合剤での継続化していく肺治療によって軽快したという症例報告もあるが ，我々果を加味したうえでの十分な投与量での多剤併用治療がが検索した範囲内では，今回のような 5 剤併用での治療有用であると考えられる．

もある

5）
6）

6）症に対しては，感受性検査結の報告はなく，初めての報告である．
薬剤感受性検査にて感受性と思われた CAM，LVFX投与にもかかわらず増悪しており，これは病勢が強かっ

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

たためと考えた．薬剤感受性検査，および各薬剤の投与

引用文献

量については，確立されていないのが現状である．本症
例では，感受性があると思われた CAM，LVFX の 2 剤で増悪しており，若年で耐えうると判断したため，感受性検査および今までの報告例も参考にし，5 剤併用での治療を行い有効であった．病勢が強いときには，感受性のある薬剤を十分量かつ多剤併用で治療を行っていく必要がある．
薬剤感受性検査を加味して行った，今回の多剤併用治療が有効であったことは非常に有益であった．
ATS/IDSA の Statement によると，治療期間は，感受性のある 2 種類以上の薬剤での治療による菌陰性化から12ヶ月間の治療を推奨している．ただ，今回のような入院を要する治療を行い菌陰性化した後の維持治療としては，確立したものはないのが現状である．本症例では，維持治療として今までの CAM，LVFX だけでは不十分と考え，内服薬で継続投与できるものとして，感受性の1）Griﬃth DE, et al. An oﬃcial ATS/IDSA statement:
diagnosis, treatment and prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit CareMed 2007; 175: 367‑416.
2）Yano Y, et al. Pulmonary disease caused by rapidly
growing mycobacteria; a retrospective study of 44cases in Japan. Respiration 2013; 85: 305‑11.
3）沖本二郎，他．感染性肺嚢胞を呈し，メロペネムが有効であった Mycobacterium fortuitum 肺感染症の1 例．日呼吸誌 2012; 1: 404‑7.
4）田坂定智，他．若年女性に発症しシプロフロキサシンなどによる治療が奏効した Mycobacterium fortuitum 肺感染症の 1 例．結核 1995; 70: 31‑5.
5）久森重夫，他．多剤併用化学療法により治癒した肺Mycobacterium fortuitum 症の 1 例．感染症誌 2003;
77: 451‑5.

ある MINO を追加した 3 剤での維持治療とした．このこ6）Matsumoto T, et al. Mycobacterium fortuitum tho-とは妥当であったと考えるが，他の多くの症例におけるracic empyema: A case report and review of the lit-

維持治療についても今後の報告が待たれる．維持治療に

erature. J Infect Chemother 2015; 21: 747‑50.

移行してからも菌の陰性化が続いており，菌の陰性化は

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日呼吸誌

6（5），2017

Abstract

A case of Mycobacterium fortuitum effectively treated with multidrug therapy

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Higashi-ohmi General Medical Center
Department of General Thoracic Surgery, National Hospital Organization Higashi-ohmi General Medical Centerab

Hiroshi Wada a, Takuto Sakashita a, Shuhei Inoue b,
Yoshitomo Ozaki b, Masatsugu Ohuchi b and Keiko Ueda b

A 47-year-old woman had undergone standard antibiotic therapy for a nontuberculous mycobacterial infection since 2014. We performed a bronchoscopic examination because of the deterioration of her lung lesions.
was isolated and identified in bronchial lavage fluid. We subsequently administered a multidrug chemotherapy, which included imipenem/cilastatin, amikacin, minocycline, levofloxacin, andclarithromycin, for 2 months based on the results of drug susceptibility test results. This chemotherapy was effective. The patient exhibited no side effects to require either a temporary or final cessation of treatment. Thiscase report demonstrates that multidrug therapy based on the results of drug susceptibility testing is effective
for nontuberculous mycobacterial infection caused by.