参考様式第１－１１－１号

特 定 技 能 所 属 機 関 概 要 書
１ 所属役員にゅうかん①

入管太郎にゅうかん②（ふりがな）
（１）役

員

氏

名

入管たろう
役職

代表取締役

役職

取締役

はなこ花子

③役職

④役職

⑤役職

（注意）
役員が複数名いる場合は、その全てについて記載すること。なお、役員を記載しきれない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。
決算報告書等に記載してある数値を記載してください。

２ 決算状況

経常損失等がある場合、「－」「△」など適宜の形で記載してください。

前年度

前々年度

前々々年度

売上高

１６０，０００，０００円

１４０，０００，０００円

１５０，０００，０００円

経常損益

５０，０００，０００円

３０，０００，０００円

４０，０００，０００円

純損益

４０，０００，０００円２０，０００，０００円

３０，０００，０００円

純資産

９０，０００，０００円

５０，０００，０００円

３０，０００，０００円（注意）
個人事業主の方については次のとおり記載してください。
１ 個人事業主の場合には、純資産の欄に所得税青色申告決算書の貸借対照表における元入金を記載してください。
・売上高 ： 損益計算書（青色申告決算書１枚目）の「売上（収入）金額」
２ 前年度末において債務超過（純資産の欄がマイナス）がある場合には、中小企業診断士、税理士、公認会計士等の企業評価を行う能力が（農業所得による確定申告をされている方の場合は「収入金額」の「計」の額）あると認められる公的資格を有する第三者が改善の見通しについて評価を行った書面を添付してください。
・経常損益： 所得金額（青色申告決算書１枚目）の「所得金額」

３ 基準適合性に係る事項

・純損益 ： 記載不要（斜線等を引いてください）

離職理由（１）過去１年に・純資産 ： 貸借対照表（青色申告決算書４枚目）の「元入金」の額

自発的離職者

おける特定技能外国人と同種の業務

非自発的離職者

日本人労働者

５名

０名

外国人労働者

１０名

０名に従事する労働者の離職状況（２）前１年間の特 定 技 能１号及び２号

０名 うち責めに帰すべき□該当あり事由による行方不明

□

該当なし

うち責めに帰すべき□

該当あり事由による行方不明

□

該当なし

該当がない場合には「０名」

行方不明者数技能実習と記載してください。

０名

（注意）
１ （１）の「自発的離職」とは、特定技能外国人の自己都合による転職や退職をいい、「非自発的離職」とは、特定技能所属機関の経営上の都合により、人員整理を行うために希望退職を募集したり又は退職勧奨を行った場合等をいう。
２ （１）の「外国人労働者」とは、入管法別表第１の１、２及び５の表（就労資格に限る）の在留資格をもって在留する者をいう。

３ （２）は、特定技能所属機関が雇用する特定技能外国人の過去１年間における行方不明者の発生状況について、行方不明者が発生している場合はその発生人数を、発生していない場合は０名と記載すること。また、特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により行方不明者が発生している場合は「該当あり」に、特定技能所属機関の責めによらない理由で行方不明者が発生している場合は「該当なし」にチェックマークを付すこと。
４ （２）は、特定技能所属機関が、技能実習制度における実習実施者である場合は、過去１年間における技能実習生の行方不明者の発生状況についても記載すること。

４ 中長期在留者の受入れ実績等（１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合は記載不要。
）（１）～（３）のうち、該当するものについては、左枠にチェックしてください（複数チェック可）。
受入れ・管理人数(１)☑

受入れ期間中の法令遵守

過去２年間
直近１年前
☑ 法令遵守５ 名に中長期在□ 法令違反・行政指導あり留者（注）の 新規採用人数ではなく、延べ人数を記☑ 法令遵守受入れ又は直近２年前１０ 名
管 理 を 適 正 載してください。
□ 法令違反・行政指導ありに行った実※以下の添付書類を提出すること。
績を有する
ただし、監理団体として実習監理を行っている場合や登録支援機関として１号特定添付書類
こと
技能外国人の支援を行っている場合は、添付書類の提出不要。
☑ 受け入れた中長期在留者リスト（参考様式第１－１１－２号）
生活相談業務の内容
生活相談
業務期間
生活相談

２０○○年△△月△△日～２０○○年△△月△△日
機関名称：法務株式会社

業務に従事した機関

所 在 地：△△県△△市△△町△－△※以下いずれか１つ以上にチェックマークを付すこと。

(２)

☑

生活相談

支

業務内容

援任

☑ 生活に必要な契約に係る支援に関するもの□ 生活オリエンテーションに関するもの□ 定期的な面談に関するもの□ その他（

責報酬の有無者☑ 有□）
無※以下の添付書類を提出すること。
必須

支援責任者
及び支援担
当者が過去２年間に中長期在留者（注）の生活相談業務に従事した経
験を有する
こと

☑ 生活相談業務を行った中長期在留者リスト（参考様式第１－１１－３号）

いずれか

添付書類

※生活相談の対象者の所属機関が同一の場合☑ 当該機関で生活相談業務に従事したこと及びその期間を証する書類※生活相談の対象者の所属機関が同一でない場合□

対象者の生活相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類□ その他（）

生活相談
業務期間
生活相談

２０○○年△△月△△日～２０○○年△△月△△日
機関名称：株式会社入管業務に従事した機関

所 在 地：△△県△△市△△町△－△※以下いずれか１つ以上にチェックマークを付すこと。

生活相談

支業務内容

援

☑ 生活オリエンテーションに関するもの□ 定期的な面談に関するもの□ その他（担当□ 生活に必要な契約に係る支援に関するもの

報酬の有無者☑ 有□）
無※以下の添付書類を提出すること。
必須☑ 生活相談業務を行った中長期在留者リスト（参考様式第１－１１－３号）

いずれか

添付書類

※生活相談の対象者の所属機関が同一の場合□ 当該機関で生活相談業務に従事したこと及びその期間を証する書類※生活相談の対象者の所属機関が同一でない場合☑

対象者の生活相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類□ その他（(３)☑

（１）及び（２）に掲げるもののほか、これらの者と同程度に支援業務を適正に実施することができること）
過去５年間に労働基準監督署から是正勧告を受けたことの有無☑ この欄に該当することを立証する
添付書類

資料

□是正勧告あり☑

是正勧告なし（注意）
１ 本欄は（１）から（３）欄の該当するものにチェックマークを付した上、記載すること。
２ 「中長期在留者」とは、入管法別表第１の１の表、２の表及び５の表（就労資格に限る。
）の上欄の在留資格を有する者をいう。
３ （１）欄の「適正に行った」とは、入管法、技能実習法及び労働基準法など出入国又は労働に関する法令の規定に違反したことにより、①刑に処せられたこと、②行政処分を受けたことのほか、③技能実習法上の改善命令又は改善勧告を受けていないことをいう。適正に行っている場合は「法令遵守」に、適正に行っていない場合は「法令違反・行政指導あり」にチェックマークを付すこと。

５ 支援体制に関する事項（１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合は記載不要。）
支援対象者（申請人）
氏名
1○○

○○○

所属部署
役職
製造部門

支援責任者
氏名
△△ △△△

支援担当者
所属部署
役職

総務部門・係長

□□

氏名

所属部署
役職

□□□

総務部門・係員

23（注意）
申請人全員について記載しきれない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。
２０××年
特定技能所属機関の氏名又は名称

作成責任者

役職・氏名

××月

○○株式会社

代表取締役

○○

○○○

××日