Bulletin of Tenri Health Care University

天理医療大学紀 要

Vol.11 No.1
2023

天 理 医 療 大 学Tenri Health Care University

皆様方は昼夜を問わず研究や又大学での仕事で御多忙な日々をお送りの事と存じます。特に理科系の研究者の中には，ノーベル賞にあたいする研究者の様な方々の中にあっても社会人としてどうかと思われるような方も時に見受けられます。社会人として身につけなければならない知識や学問を小さい頃から無視してまで好む学問だけを学ぶところも大きな原因であると考えます。
まず学問には三つの柱があると考えますが，その内の 2 つについて申し上げます。1 つは自然科学，自然に関する科学，即ち物理，化学，天文，地学などですが，物理を知らなければ物を作ることは出来ません。事件の原因がわかれば対応策もあります。この様に自然に関する知識があれば自然に適合することができます。

理系の先生方はこの内のどれか 1 つ 1 つに精通されている方々が多いと思いますが，これだけでは社会人として通用しにくいと考えます。
2 つ目は倫理学です。倫理とは人としての生き方を学ぶ学問ですが，大切な事はどの様にすれば人間らしく他人を傷つけず社会のためになる生き方が出来るかを学ぶ学問であると思います。すなわち，哲学，宗教，道徳，などがこれにあたると思います。どうかこの学問に大いに関心を持って学んで下さい。これにより社会に貢献出来るものの見方，考え方が身につくと考えます。
（奥村秀弘「学長室より」.
2 0 2 2 年度天理医療大学リトリート）

天理医療大学紀要

第 11 巻第 1 号
短

2023

報

「ナイチンゲール看護」を実践した COVID-19 自宅療養の考証
佐 上 裕 子… ……………………………………………………………………………… 1
原著

看護師国家試験総得点と模擬試験総得点，学習動機づけ，自己調整学習方略，学習行動との関係
山 中 政 子 , 他… …………………………………………………………………………… 8

看護実践報告病院看護職と地域看護職の地域包括ケア推進を目指した取組み― 天理市看護職連携会議 7 年間の活動実績 ―河 合 のり子 , 他… ……………………………………………………………………… 22
奈良ニューマン理論・実践学習会の歩み ― Margaret A. Newman 理論に基づく看護実践をめざして ―松 井 利 江 , 他… ………………………………………………………………………… 30
総説

難病の理解 ― 循環器難病「心筋症」を通して ―金 井 恵 理… …………………………………………………………………………… 36

検査技術報告病理診断と病理組織検査

的確な診断につながる生検組織標本作製のコツ

戸 田 好 信… …………………………………………………………………………… 45
臨床検査の精度管理 ― 現場における工夫と実際 ―山 本 慶 和 , 他… ………………………………………………………………………… 51

連載エッセイ続・シンガポールからローマが見える ― なぜシンガポールに決めたのか ―リベラルアーツの旅 ― 夏の終わりに
奥 村 和 夫… …………………………………………………………………………… 60
第 1 回天理医療大学リトリート 2 0 2 2
研究助成報告投稿規定

研究発表一覧………………………………………………………… 65…………………………………………………………………………………………………… 67………………………………………………………………………………………………………… 77

外部編集協力者一覧…………………………………………………………………………………………… 82

Bulletin of Tenri Health Care University
Volume 11 Number 1 2023
Brief Communication
The experience of home care in COVID-1 9 supported by Nightingale Nursing
Yuko Sagami……………………………………………………………………………… 1
Original Article
The Relationship between the Total Score of the National Nursing Examination and the Total Score of
the Practice Tests, Learning Motivation, Self-regulated Learning Strategies, and Learning Behavior
Masako Yamanaka, et al.………………………………………………………………… 8

Practice Reports
Efforts of hospital nurses and community nurses to promote community-based integrated care
― Completion of 7 years of activities by the Tenri City Nursing Professionals’ Cooperation Conference ―Noriko Kawai, et al.…………………………………………………………………… 22
Trajectory of the Nara Newman Theory and Nursing Practice Study Group― Toward a Nursing Practice Based on Margaret A. Newman's Theory ―Rie Matsui, et al. ……………………………………………………………………… 30
Review
Insight into Rare and Intractable Disease in Japan through Cardiomyopathy
Eri Iwai-Kanai ………………………………………………………………………… 36
Technical Reports
Preparing Pathological tissue Examination Specimen for pathological diagnosis
Yoshinobu Toda………………………………………………………………………… 45
Quality Control for the Clinical Laboratory ― A Practice in the Hospital ―Yoshikazu Yamamoto, et al. ………………………………………………………… 51
Letters
Sequel to “ Visiting Singapore, We think about Ancient Roman Age” ― What made you decide tomove to Singapore ? ― Liberal arts journey ― At the end of summer
Kazuo Okumura………………………………………………………………………… 60
Annual Retreat of Tenri Health Care University 2022……………………………………………… 65
Grant Reports…………………………………………………………………………………………………… 67
Information for Authors……………………………………………………………………………………… 77
List of Reviewers……………………………………………………………………………………………… 82

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

短報「ナイチンゲール看護」を実践した
COVID-1 9 自宅療養の考証
The experience of home care in COVID-19
supported by Nightingale Nursing
佐上 裕子 1 ）Yuko Sagami 1 )1 ）

天理医療大学 医療学部 看護学科

1）

Department of Nursing Science, Faculty of Health Care, Tenri Health Care University

2 0 2 2 年前期，COVID-1 9 の感染拡大により医療体制がひっ迫したことに伴い，COVID-1 9 陽性者（以下，陽性者）
・濃厚接触者は自宅療養を余儀なくされるケースが急増した。このような状況の中，同居家族が陽性となり自宅療養を経験することとなった。家庭内感染のリスクが高くなると言われている自宅療養において，「ナイチンゲール看護」を実施した。このことが家庭内感染を防ぎ，陽性者の安楽と早期回復を促すことに繋がったと考える。
ナイチンゲール看護は，看護実践の基礎となる原理・原則に関する哲学的な方向づけとなる看護に焦点を当てた哲学的アプローチであり，どのような状況であっても「すべてのケア提供者」にとっての手引きとなり実践に活かすことができる。
今回COVID-1 9自宅療養で行った看護を，ナイチンゲール看護に基づき「自宅療養」「感染対策」「看
護者の負担」「自宅療養を支える健康医療システム」「プライマリ・ケアや地域包括ケアシステムにおける看護師の役割」の観点から振り返った。特に「自宅療養」においては，『看護覚え書』に記されている 1. 換気と暖房 2. 住居の健康 3. 小管理 4. 物音 5. 変化 6. 食事 7. 食物の選択 8. ベッドと寝具類
9. 陽光 1 0. 部屋と壁の清潔 1 1. からだの清潔 1 2. おせっかいな励ましと忠告 1 3. 病人の観察，の項目
ごとに実践内容を具体的に振り返った。
今回，実践した看護を「ナイチンゲール看護」を基に振り返ることで，看護の対象は陽性者や濃厚接触者だけでなく，療養生活を支える看護者も含まれることを再認識した。また，病人への看護だ
けでなく同居する家族の健康を維持するための看護内容についても考えることができた。看護が担う役割は，プライマリ・ケアや地域包括ケアシステムの中においても大きくその役割を果たすこと
は，地域で暮らす人々に健康問題が生じた場合においても住み慣れた場所で安心して暮らせることに繋がると言える。

キーワード：ナイチンゲール，COVID-1 9，自宅療養
Keywords : F lorence Nightingale，COVID-1 9，home care1「ナイチンゲール看護」を実践した COVID-19自宅療養の考証者として，自宅療養において陽性者の看護と，同緒言
厚労省（2 0 2 2）の報告によると，2 0 2 2.8.1 2 現在居する濃厚接触者の感染予防に配慮した看護を

国内の新型コロナ感染症（以下 COVID-1 9）陽性者行った。未知の感染症である COVID-1 9 の自宅療は，のべ 1 5, 0 6 5 , 3 1 6 人にのぼり，奈良県において養における看護は，濃厚接触者への看護や社会かは累計 1 5 0, 7 7 0 人（ 2 0 2 2.8.1 0 時点）と COVID-1 9

ら隔離された療養環境など経験したことない状の 蔓延 が 続 い て い る。NIID 国立感染症研究所

況の中であったが，ナイチンゲール看護に支えら（2 0 2 2）に よ る と（SARS-CoV-2 以下 オ ミ ク ロ ン

れながら看護実践することができた。
「ナイチン株）における感染経路は，主に３つあり，①空中にゲール看護」の実践，すなわち自然治癒力が発揮

浮遊するウイルスを含むエアロゾルを吸い込む

されるように日常生活環境を整えたことが，家庭こと（エアロゾル感染），②ウイルスを含む飛沫が内感染を防ぎ陽性者の安楽と早期回復を促進し

口，鼻，目などの露出した粘膜に付着すること（飛たことに繋がったと考える。しかし，COVID-1 9沫感染），③ウイルスを含む飛沫を直接触ったか，の自宅療養看護について調査した研究は少なく，ウイルスが付着したものの表面を触った手指で

COVID-1 9 自宅療養の現状については明らかに露出した粘膜を触ること（接触感染），であるとしなっていない。今回 COVID-1 9 の自宅療養で行っている。また，オミクロン株の家庭内二次感染率た看護を，ナイチンゲール看護を基に「自宅療養」，（SAR）は，国内 4 事例において 3 1～4 5％（ワクチ「感染対策」，「看護者の負担」，「自宅療養を支える

ン接種状況，感染対策実施状況を含む曝露状況を

健康医療システム」，「地域包括ケアシステムにお考慮した結果ではないことに注意する）などが明ける看護師の役割」の観点から振り返る。

らかとなっている。同居家族で陽性者が出ると同I. 家族背景

居者は必然的に濃厚接触者となる。家庭内に小児や看護が必要な高齢者などがいる場合や，陽性者

COVID-19 陽性自宅療養者：10 代学生の体調が悪化している場合は，家庭内において陽家 族濃厚接触者：母親（ 看護者・看護師経験 あ

性者の完全隔離は難しく濃厚接触者が陽性者のり）
・他 10 代学生１名

看護を行わざるを得ない。
II. 自宅療養時の経過

フローレンス・ナイチンゲール（1 82 0～1 9 1 0）（以
下ナイチンゲール）は，「看護とは，健康のための

表1

自宅療養経過表

看護も病気のための看護も，どちらも自然が私た
III. ナ イチンゲール看護に沿った自宅療養看護の

ちの健康を回復させることができるように，私たちの心身を最善の状態に保っておけるようにする

振り返りことです。私たちが健康を取り戻し，あるいは保ナイチンゲール（1 8 2 0～1 9 1 0）は『看護覚え書』

つため，または疾病や怪我から回復したりするの― 看護であること看護でないこと ― の序章で，を自然が助けられるように支援すること」と述べ「看護とは，新鮮な空気，陽光，暖かさ，清潔さ，静ている。また，「すべての看護の最終目標は，病人かさなどを整え，これらを活かして用いること，を彼ら自身の家で看護することだというのが私のまた，食事内容を適切に選択し適切に与えること意見です。
」と従弟宛の書簡に書いている。つまり，―こういったことすべてを，患者の生命力の消耗

ナイチンゲールは，「健康のため」と，「病気のため」

を最小限にするように整えること，を意味すべきの看護があり，どちらも自然治癒力が発揮されるである。
」と述べている。ナイチンゲールは，環境ように支援することが看護でありその場が本人のを整えることが看護の対象者にとっていかに重要家であることで，自然治癒力を最大限高めることであるか，看護とは何かを明らかにしている。
『看ができると述べている。

護覚え書』に記されている 1. 換気と暖房 2. 住居

今回，同居家族 が COVID-1 9 陽性 と な り 当事の健康 3. 小管理 4. 物音 5. 変化 6. 食事 7. 食物の2

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）
表1 . 自宅療養経過表
日付

時間 行動
陽性者症状
15:00頃PM よ り 倦 怠 感，悪 寒 出 現
38.2℃
16:40頃

17:00頃

17:30頃

近医 コロナウィルス陽性判定
受診
頭痛，両鼠径部痛，全身筋肉痛出現

看護者の行動受診の旨を陽性者・濃厚接触者の在籍校・職場に報告

行政支援

個別支援

自家用車で受診
自宅療養開始
終始観察できる環境が必要と判断し，陽性者はリビング横の部屋とする
臥床足浴を実施

受診医よりパンフレットにて今後の説明受ける

3 6.5℃
嘔気，頭痛，両下肢のぞわぞわ感が数分毎に出現開眼すらできず会話拒否

4/13
（水）
18:00頃

症状増強し，苦痛様表情続く
嘔気あり飲水，内服できず

検査結果後：保健所の指示待ちであることを濃厚接触者の職場に報告
臥床足浴実施
就寝後の症状観察，トイレ確 保健所より電話
認，飲水促しのため，観察でき （感染者，濃厚接触者の 2るところでマスク着用し就寝日前からの行動確認,明日
再度保健所より詳しい状
況確認や自宅待機期間について説明あるとの内容）

21:00頃

午前

4/14
（木）

起床後より頭痛，嘔気消失，発熱なし
咽頭痛出現し唾液の飲み込
み，喀痰できず
飲水困難あり
食欲なし
終日臥床

咳嗽後に飲水促すが少量のみ
保健所より電話
県外 の 家族より食
飲水は凍らせた果汁ジュースや， （昨夜同様の内容確認あ 品を郵送してもらう
はちみつ，和風だしなど摂取し り。2日前からの行動，現やすいものを探りながらスト 在の症状確認，感染者のローで飲水介助し，飲水量を確 隔離状況，自宅隔離期間，保に努め脱水予防をする
24 時間相談窓口，買 い物などのサポート支援，
SPO2 モニターの貸し出
しについて情報提供あり）

シャワー浴実施

排泄の状態確認を行う
水分を少量ずつ提供
同居家族以外に電話報告

近隣家族が玄関先に食料配達してくれる
介護者の上司が 在宅勤務に必要なもの
を玄関先まで配達してくれる陽性者・濃厚接触者の学校・職場に保健所からの指示内容（自宅療養期間，症状，ホテル療養の有無）を報告

濃厚接触者 の 学校
より，遠隔授業に必要 な 資料等玄関先に届けてもらう

午後

4/15
（金）

咽頭痛，痰の喀出困難継続
乾性咳嗽出現し食欲なし
終日臥床
咽頭痛あるが，上記内容のほかにみそ汁やうどんなども少量摂取シャワー浴実施

痰の喀出困難が続いていたた
め，部屋を加湿し，肺への重力のかかる位置を変え痰が移動しやすくなるよう体位変換や，座位で過ご住時間を増やすよ
う促す

4/16
（土）

咽頭痛痰喀出困難継続
乾性咳嗽同様，食欲なく終日
臥床
入浴実施

4/17
（日）

4/18
（月）

咽頭痛，夜間の咳嗽増強
喀痰困難やや軽減
食欲なし。座位にて飲食する
鼻閉塞感あり，におい感じず，
食
物の種類により味覚障害出現
入浴実施

飲水促し介入を継続
鼻閉塞による味覚障害の可能性あり
水分摂取を促し，深呼吸やハッフィングを実施

4/19
（火）

4/20
（水）

咽頭痛増強なし
臥床時のみ鼻閉塞感あり
味覚障害軽減し，食欲は 6 割まで回復

摂取する食品の種類も拡大する
食べた物毎に味覚障害を確認
し症状の程度把握に努める

県・保健所からコロナ感
染療養時についてのパン フ レ ッ ト 資料，SPO²が郵送で届く

近隣家族 に 食品 を
玄関先に届けてもらう3「ナイチンゲール看護」を実践した COVID-19自宅療養の考証

選択 8. ベッドと寝具類 9. 陽光 1 0. 部屋と壁の清般・看護すべて一人で行った。看護者は，自宅療養

潔 1 1. からだの清潔 12. おせっかいな励ましと忠期間において家事や看護を全うすることができた

告 1 3. 病人の観察，の項目ごとに自宅療養での看が，看護者が体調を崩すなど行うべきことができ

護実践の内容を振り返る。

ない場合を想定した小管理は出来ていなかった。

1. 換気と暖房

4. 物音

窓が対角線上にあり空気の流れがよい部屋を療

療養場所は台所とリビングのそばであり，日常養部屋とした。陽性者に直接風が当たらないよう，

生活音が絶えずしていた。陽性者が寝ている時は扇風機を陽性者の部屋の窓に向け換気を行った。

物音をたてないよう，また話しかける時は小さな

隔離期間中は，室温は外気温と同じ 2 2℃前後で冷声とし驚かせないように配慮したが，日常生活音

暖房使用せずに過ごすことができた。

についての配慮は欠けていた。

2. 住居の健康（感染対策を含む）

5. 変化（ 1）濃厚接触者である看護者は，市販の N95 マ

自宅療養中は外出ができず，環境の変化による気スクと同等の機能がある不織布マスクに専用の紙分転換を図ることが難しい状況であったが療養環

フィルターを装着し，外側にもう一枚不織布マス

境の中に自然の与えが入るように，窓やブラインド

クを飲食・入浴時以外は終日着用した。陽性者とを開け，窓から空が見える位置に布団を敷いた。意看護者以外の濃厚接触者は，不織布マスクを 2 重

図的に自然の空気・陽光を取り入れることで，環境に装着した。マスクの着脱前後はアルコール手指に変化をつけた。また陽性者の好きな音楽や本を消毒徹底した。
（ 2 ）アルコール消毒剤は，6 か所，準備し陽性者の楽しみを取り入れた環境を整えた。

（陽性者の枕元，1 . 2 階トイレドアのそば，台所，
ダ
6. 食事

イニングテーブル，ソファー横）に設置し，排泄の7. 食物の選択

前後，マスクの着脱前後，陽性者の湿性生体物質

発熱時は，胃腸を休憩させ消化器の負担軽減にに接触の可能性がある場合に消毒するよう周知し努めた。本人が食べたい時に消化の良いものを摂た。
（ 3 ）看護者でない濃厚接触者は，2 階の部屋に取し，食事量の強要はしなかった。脱水予防やビ隔離し，食事も2階の部屋で摂取した。
（4 ）
トイレ・

タミン・ミネラル補給のために，白湯・梅干し入り

洗面所は，陽性者は１階，濃厚接触者は 2 階を使

番茶・ルイボスティー等をこまめに促し，飲水量・用し直接接触しない動線とした。
（ 5 ）陽性者の湿排尿・排便回数・発汗の程度を確認した。感染対策

性生体物質は放置せず，すぐに処理することを最として飲水物・ストローは飲水の都度交換をした。

優先に考え，陽性者の頭元にティッシュペーパー

食事後はすみやかに下膳し感染予防に努め，におとゴミ袋・アルコール消毒をセットにした箱を作り，いによる気分不快を誘発しないようにした。療養臥床した状態でも使用済みのティッシュをすぐ

部屋は台所がそばであり料理臭がしていたが，「料に処理できるようにした。また，使用した食器は理臭」への配慮はしていなかった。

放置せずすぐに洗浄後熱湯消毒を徹底した。
（6）
8. ベッドと寝具類

湿性生体物質の飛沫リスクのある浴室の清掃は，
濃厚接触者，陽性者の順で入浴し看護者が浴室全療養中，短時間でも離床が可能な日は敷布団，掛

体を洗浄・ふき取り・換気を行った。

布団ともに天日干し，シーツは毎日交換した。また，
日ごろ寝ている寝具のにおいや肌触りがリラック

3. 小管理スにつながると考え，普段と同じ寝具を使った。

感染拡大防止の観点から同居家族以外の人との接触は一切できない状況であり，看護者が家事全4

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

9. 陽光

自然治癒力を信じ療養するように伝えた。

療養場所は，陽光による体内時計やホルモンバ
13. 病人の観察

ランスの影響を考え，陽光が入り日中は明るい場所とした。直射日光は当たらない場所に寝具を配看護者が母親であり，陽性者の性格や不調時の置した。

表現方法を理解していたことや，終日看護者がそばで観察できたことにより，症状の変化や違いや

10. 部屋と壁の清潔

痛みが強い時の症状の程度など，些細な状態の変化に気が付き個別的なケアをすることができた。

皮膚や頭皮からの排泄物が蓄積しないように，
埃が立たない粘着カーペットクリーナーで布団・

IV. 倫理的配慮

敷布団を清掃し，毎日拭き掃除を行い，隔日で掃除機を使用した。隣接する部屋や廊下も同じよう

個人データの匿名化，プライバシー保護を厳守に清掃した。水回り（洗面所・トイレ・台所・浴室）

するとともに，掲載に際して自宅療養者に口頭おは毎日洗浄・清掃した。しかし，壁の清掃は行ってよび文書で同意を得た。

おらず，壁紙に蓄積された埃・汚れが風の対流に
V. ナイチンゲール看護の実践から得た COVID-19

より拡散されていたと考える。視覚や感覚的に居心地良い空間となることでリラックスできる環境

自宅療養看護についての示唆づくりに努めた。

ナイチンゲール看護の実践から COVID-19 の自宅療養看護について「自宅療養」「，感染対策」，「看1 1. からだの清潔

護者の負担」，「自宅療養を支える健康医療システ

発症日は発熱や痛み，気分不快が強く，臥床しム」，「地域包括ケアシステムにおける看護師の役割」

たまま足浴と下肢の清拭を行った。皮膚・頭皮のの観点から看護実践を通して得た示唆を述べる。

状態を観察し，ADL に合わせた清潔介入を行い清1. 自宅療養

潔保持に努めた。端座位での食事摂取やトイレ歩行の状態に合わせシャワー浴や入浴を促した。口COVID -1 9 における自宅療養の在り方に不安が腔ケアは臥床時でも 3 回 /1 日は促し行った。毎日大きかった療養において，「ナイチンゲール看護」

更衣し，排泄後やマスクの着脱前後にアルコール

すなわち自然治癒力の回復に焦点をあてた看護実

手指消毒を実施し，手洗い時は石鹸を必ず使用し践を住み慣れた自宅で行えたことは，看護の力をた。皮膚の乾燥，傷など無いか，アルコール手指消信じることによる大きな安心感を看護者や療養者

毒の回数が皮膚負担になっていないかを確認をしに与えることにつながったと言える。
ナイチンゲール（1 8 2 0～1 9 1 0）は，看護覚え書

た。陽性者へのケアを行う際は，毎回感染対策をの中で，「他人の健康について直接責任を負って講じた。

いる女性たちに考えるヒントを与えたい」と述べ
1 2. おせっかいな励ましと忠告ていることから，看護は，看護師のみが行う行為

看護者はこれまでの看護師経験から，看護者のではなく，家庭や地域で療養する人や健康を維持

焦りやいらだちは陽性者にストレスを与えると感する人にケアを提供する人が行うものであると言じていたため，状態把握のため症状を聞く際はゆっえる。自宅療養の利点は，お互いの健康状態の確

くりおだやかな口調で話しかけ安心感を与えられ認ができ，看病を家族にしてもらうことで療養者るように心掛けた。清潔による爽快感や症状緩和が安心できること，日常生活に必要なものが整っとリラックス促進目的で足浴を実施し，看護者のていること，
プライベートの時間を確保できること，

手の感触から安心感をえられるようにした。なぜ

娯楽や食べたいものなどに対応できることなどが今の症状が出ているのかを伝え，自身の回復力・ある。自宅は療養環境が整っていれば，病院やホ5

「ナイチンゲール看護」を実践した COVID-19自宅療養の考証が難しく対応が不十分な場合もあると感じた。

テルでは得ることができない自然治癒力を高めやすい環境であると言え，療養環境としてだけでは

4. 自宅療養を支える健康医療システム

なく健康を維持するためにも自宅で療養することの意味は大きい。

受診時，車内にて受付から会計までを終えることができたことで，人との接触機会が少なく短時

2. 感染対策間で済み，体力の消耗が最小限で済んだ。また，保感染対策は，看護師の経験を基に職場での感染

健所からの連絡がいつになるかわからないことを対策ガイドラインを参照にしながら行った。しかし，見込み医師が，濃厚接触者に症状が出た場合の受療養生活の中でどこまで環境消毒が必要なのか，

診方法や，症状が悪化した場合の相談（薬の追加）

食器，調理器具の消毒方法がどうしたらよいかな

についてパンフレットを見ながら説明をしてくれ

ど迷うことがあった。身近に医療者がいない場合た。保健所からの電話による説明の際もパンフレッ

や，インターネットを利用しないなど，感染対策

トが手元にあったことで理解しやすく，電話内容についての具体的な知識がなく感染対策の必要性の確認もしやすかった。パンフレットには，「災害が理解できていない場合は，感染対策が十分に行時の避難について」も記載されていた。これらのえない可能性がある。

情報提供が不安軽減につながった。

3. 看護者の負担

5.プライマリ・ケアや地域包括ケアシステムにおける看護師の役割

看護者が自宅療養期間に行っていた実践内容は，陽性者の症状確認，衣食等の介助，環境整備，個室

看護師は，療養上の世話を行うことにより，患に隔離していた濃厚接触者の日常生活の世話，体者や家族の療養生活に介入することで，自然治癒

調管理，感染対策に加え，家事（洗濯，掃除，各方面

力を高める役割がある。COVID-1 9 が蔓延していへの連絡），であった。看護者は，陽性者の体調がる今，プライマリ・ケアや地域包括ケアシステム

改善するまで休息時間を確保することが難しいほの中で看護師の果たす役割は大きい。

ど多忙であった。そのため自宅療養に関するパン

現在，自宅療養は状況を客観的に判断するシス

フレットが県から郵送されたが，内容すべてに目テムがなく，自己申告しないと情報提供や支援がを通したのは数日後であった。保健所からの電話ない状況である。自宅療養は，住人の発達段階やは，状況確認など時間を要し負担に感じた。また陽体調，知識量による生活力や看護力が大きく影響

性者の病状悪化の不安があり食欲が出ず，マスクを与える。また，感染対策の方法や，濃厚接触者，を外す手間が負担となり食事摂取量が減った。こ

看護者の状況，生活スペースの広さなども含め，のような状況から看護者の心身負担はかなり大き

療養環境に大きな差がある。このような個々の状

いと実感した。看護者の心身負担が大きくなり疲況に応じた対応が十分に出来ていないことが家庭労が蓄積され食事が十分とれないと，看護者の自内感染を広げてしまう要因の一つになっていると

然治癒力が低下し体調を崩す可能性がある。この考察する。現在行われている支援の一つである電ようなことから，看護者自身が自己管理意識を高話相談では，客観的情報がない中での相談内容がく持ち行動することや，看護者のサポート体制が中心となり当事者の困っていることには対応でき必要であると感じた。看護者の負担軽減のためにるが客観的事実からの問題点を見出すことが難し

は，必要な情報はパンフレットだけではなく，時系

い。看護師の巡回があれば，訪問看護や往診を利列で必要な事柄が確認できるようなチェックシー

用していない自宅療養者にも当事者が困っている

トであると活用しやすい。また，保健所からの電話ことにタイムリーに対応でき，濃厚接触者や看護口での確認や支援の情報提供は，聴力低下してい者の疲労度，食事摂取内容などの生活状況，感染る高齢者などは情報提供内容においての理解確認

対策や生活スペースの広さなども含め，現場の状
6天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

現代社，東京．

況を直接把握できる。そして看護師は現場の情報からアセスメントし，療養者や家族が必要としている支援を導き出し，プライマリ・ケアや地域包厚生労 働省，（2 02 2，
8月1 2日），新型コロナ感染症に括ケアシステムの中での介入につなげることがでついて国内 の 発生状況，
https://www.mhlw.

きる。つまり実際に自宅療養の場に足を運ぶこと

go.jp/stf/covid-1 9/kokunainohasseijoukyou.

がなければ，対策できる看護問題に気づくことがhtml（検索日2022 年 8月12日）

できない場合があると推測する。また，地域包括ケアシステムの中で看護師が情報共有を行うこと

Nightingale,F. World Health Aug-Sep-1 9 8 8-

で多職種の連携や支援方法の向上につながる。今

How Right Florence Nightingale Was！, Inter

こそプライマリ・ケアや地域包括ケアの一端を担

National Nursing Review, 35（6）,1 6 4. 1 9 89

う看護の力を最大限に発揮することで，自宅療養者を含む人々を精神的・身体的・社会的に支えるこ

NIID 国立感染症研究所，（2 0 2 2，
3月2 8日）新型コロとができるのではないかと考える。

ナウイルス（SARS- CoV-2）の感染経路について，

https: //www.niid.go.jp/niid/ja/2 0 1 9-ncov/

Ⅵ . まとめ

2 4 8 4 - idsc/110 5 3 - covid1 9 -78.html（検索日2 0 2 2 年 8月1 2日）

ナイチンゲール看護は，看護実践の基礎となる原理・原則に関する哲学的な方向づけとなる看護に焦点を当てた哲学的アプローチである。

NIID 国立感染症研究所，（2022，
1月10日）
実地疫学

COVID-19 自宅療養をナイチンゲール看護実践か調査により得られた情報に基づいた国内のオら振り返ることで，看護の対象は，陽性者や濃厚ミクロン株感染症例の関する暫定的な潜伏期

接触者だけでなく，療養生活を支える看護者も含

間，家庭内二次感染率，感染経路に関する疫

まれることについて気付くことができた。プライ

学情報，
https://www.niid.go.jp/niid/ja/2019-マリ・ケアや地域包括ケアシステムの中において

ncov/2559- cfeir/10901-covid19-04.html（検も看護が担う役割は大きく，その役割を果たすこ索日 2 0 2 2 年 8 月 1 2 日）とができれば，自宅療養者を含む人々を精神的・
身体的・社会的に支えることができ，地域で暮らす人々に健康問題が生じた場合も安心して暮らせることに繋がるといえる。
Ⅶ . 利益相反本研究において開示すべき COI 関係にあたる企
業・組織および団体等はない。
引用・参考文献フローレンス・ナイチンゲール

早野 ZITO 真佐子

訳，（2020），ナイチンゲールと「三重の関心」（p.1 0），日本看護協会出版会，東京
Flore nce Nightingale（1 8 6 0）
湯槇ます，薄井坦子，
小玉香津子他訳．
（1 9 6 8）．看護覚え書―看護であること

看護でないこと（改訳第 7 版）
．
7

原

著

看護師国家試験総得点と模擬試験総得点，
学習動機づけ，自己調整学習方略，学習行動との関係
The Relationship between the Total Score of the
National Nursing Examination and the Total Score of
the Practice Tests, Learning Motivation, Self-regulated
Learning Strategies, and Learning Behavior
山中 政子 , 高橋 晶 , 森 知美 , 前川 理恵子
Masako Yamanaka, Aki Takahashi, Tomomi Mori, Rieko Maegawa
天理医療大学

医療学部

看護学科

Department of Nursing Science, Faculty of Health Care, Tenri Health Care University【目的】
本研究の目的は，看護師国家試験総得点と模試総得点および学習動機づけ，自己調整学習方略，学
習行動との関係を明らかにすることとした。
【方法】
第 1 1 1 回看護師国家試験を受けた A 大学 4 年生に自記式アンケート調査を実施した。計 4 回の模試総得点と学習動機づけ尺度 1 4 項目，自己調整学習方略尺度 1 8 項目，学習行動 1 2 項目を調査し，国家試験総得点で比較した。
【結果】
分析対象は 4 1 名（高得点群 3 0 名，低得点群 11 名）。高得点群と低得点群ともに模試 1 回目～ 4 回
目の得点は上昇傾向にあった。高得点群と低得点群を比較した結果，学習動機づけにおいては，「希望する職業に必要だから」などの 5 項目で高得点群の方が有意に高く，「親がうるさいから」のみ低得点
群の方が有意に高かった。自己調整学習方略においては，「何を求められているのか考えてから課題をやる」などの 3 項目で高得点群の方が有意に高かった。学習行動においては，「アプリや書籍で過去問題を解いた」は高得点群の方が有意に高く，1 1 月の学習時間，動画視聴，予備校活用は低得点群の方が有意に高かった。
【結論】
模試 1 回目から 4 回目の総得点は両群ともに上昇していた。また，国家試験総得点と学習動機づけ，
自己調整学習方略，学習行動との関係が示された。今後は，国家試験合格だけを目標にするのではな
く職業的価値を意識付けて学習の意義を明確に自覚させる関わりが必要と考える。

8

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

Purpose:The Aims of this study was to determine the relationship between the total score of the National
Nursing Examination and the total score of the practice tests, learning motivation, self-regulated
learning strategies, and learning behavior.
Methods:
A questionnaire survey was administered to fourth-year students of the A University who took
the 111th National Nursing Examination. Total scores of the four: practice tests, the Learning
Motivation Scale, the Self-Regulated Learning Strategy Scale, and learning behavior were investigated and compared with the total scores of the National Nursing Examination.
Results:
Forty-one subjects (30 in the high-scoring group and 11 in the low-scoring group) were analyzed.
Both the high-scoring group and the low-scoring group showed an increase in scores from the firstto the fourth of these practice tests. In the motivation for learning, the high-scoring group scores
were significantly higher in five items, including "studying is fun" and "necessary for my desired
career," while the low-scoring group score was significantly higher only in "my parents are interfering and demanding”. In the self-regulated learning strategy, the high-scoring group had significantly higher scores in three items such as "I think about what is required of me before I do thetask.” In learning behavior, the high-scoring group score was significantly higher in "solving past
National Nursing Examinations using applications and books," while the low-scoring group scores
were significantly higher in "study time in November," "watching videos," and "using prep schools.
Conclusions:
The total score from the first to the fourth practice tests increased throughout, in both the highand low scoring groups. The relationship between the total score of the National Nursing Examination and learning motivation, self-regulated learning strategies, and learning behavior werealso determined. In the future, it will be necessary to make students more aware of the significance of learning by making them aware of professional values, rather than just aiming to passthe National Nursing Examinations.
キーワード：看護師国家試験，模擬試験，学習動機づけ，自己調整学習方略，学習行動
Keywords : N ational Nursing Examination, Practice Tests, Learning Motivation, Self-regulated
Learning Strategies, Learning Behavior

9

看護師国家試験総得点と模試総得点および学習との関係込まれてはいないため，学生には主体的な学習行

はじめに
日本は，少子高齢化社会の進行による人口構造動が求められる。一般の大学生における調査では，の変化に伴い，国民の健康問題が多様化，複雑化

学習課題先延ばし行動には自己調整学習方略が影しており，医療の質がより重視されるようになっ響していると報告されている（藤田，2 0 1 2；藤田，ている。看護系人材においても，病院のみならず

2 0 1 0 a）
。この自己調整学習方略の構成要素には，地域において包括的なケアを推進できる幅広い

自己の学習を客観的にモニタリングする方略，計役割を担う看護師が求められるようになってい画を立てて学習する方略，学習意欲を調整する方る。また，平成 4 年（1 9 9 2 年）に「看護師等の人材

略，学習目標を設定する方略があることから（藤田，確保の推進に関する法律」が施行されて以降，看2 0 1 0 a），学生の国試対策学習行動においても，学護系大学が増加しており，大学においては優れた

習計画を立案し，学習進行度を確認しながら学習

看護系人材の養成が使命となっている。これらの意欲を保つ自己調整力が重要といえる。

要請を受け，看護師国家試験の合格は看護系大学

以上のことから，学生の学習動機づけと自己調にとっての最終目標となっている。しかし，国家

整学習方略が主体的学習行動を促進し，その結果，試験対策（以下，国試対策）が学士課程のカリキュ模試の成績があがり，国家試験に合格するのではラムに組み込まれているわけではなく，各大学はないかと考えた。効果的な国試対策を検討するた

国試対策を独自に試行錯誤しながら実施している

めには，国家試験の成績と学習行動との関連を明現状にある（武政ら，20 1 5；武政ら，2 0 1 6；梅村ら，らかにする必要がある。そこで，本研究の目的は，

2 0 1 8）。

看護師国家試験総得点と模試総得点，および，学
習動機づけ，自己調整学習方略，学習行動との関国試対策における看護学生（以下，学生）の学習係を明らかにすることとした。

行動について，村上ら（2 0 1 6）は，学習習慣や成功
体験，教員との関係性，知識と実生活・実習経験を結びつける力が学習行動に影響していると述べ方法ている。武政ら（2 0 1 5）は，国試対策への動機付け

1．対象者

が学業成績を促進することや，課題をやり遂げる

対象者は，地方都市にある A 大学看護学科の 4学生の方が成績を高めやすいと報告している。ま年生 8 0 名であり，2 0 21 年度に実施された看護師

た，武政ら（2 0 1 6）は，グループ学習を 1 0 月～国試

国家試験を受験した者のうち，本研究への参加にまで行った結果，模擬試験（以下，模試）得点は，グついて文書と口頭で説明を受け同意が得られた者

ループ学習の初期では学習関心度の高い学生の方とした。なお，8 0 名は看護師国家試験に合格してが上がり，グループ学習の後期では学習満足度のいる。

高い学生の方が上がる傾向にあると報告してい2．A 大学における国試対策の概要

る。一方，国試対策以外の普段の学習において，学生は看護職として学ぶべきだという同一化調整にA 大学では国試対策として，年 1 回の必修問題

よって動機付けされており，他人に言われて勉強

模試と年 4 回の総合模試や，国家試験専門の予備する外的調整の動機付けは低いと報告されている

校講師による出張講座，解剖生理・病態の DVD 視（泉澤ら，2 0 2 1）
。これらのことから，普段の学習

聴と付属テキスト学習，Web ベースの小テストを習慣や動機付け，成功体験，学習関心度，学習満足実施した。また，国家試験担当教員が，学習方略の度が国試対策の学習行動や国家試験の成績に影響助言を行う定期面談を年数回行った。1 2 月には予しているのではないかと考えられる。しかし，学備校の国試直前講座の紹介を行った。なお，主な

生のどのような学習行動が国家試験の成績に影響

科目配置と模試の時期は図 1 の通りである。

しているのかを調査した研究は見当たらない。
前述のとおり，国試対策はカリキュラムに組み
10

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

講義科目（必修・選択）

講義科目（必修）

看護研究演習学外行事を含む演習科目

臨地実習

4月

5月

6月

統合実習

7月

8月

9月

10月

模試1回目

11月

模試2回目

12月

1月

模試3回目 模試4回目

2月
国家試験

図1．A大学4年生の科目配置と模試の時期
図 1. A 大学 4 年生の科目配置と模試の時期

3．調査内容ない」1 点～「非常によくあてはまる」5 点の 5 件

1）国家試験および模試の総得点法で問い，得点範囲は 1 8 点～ 9 0 点で，得点が高いほど自己調整学習方略をうまく適用しているこ

国家試験の総得点は，看護師国家試験の 2 日後とを示している。

に行った自己採点会の結果をデータとした．模試
総得点は，学内で 4 回実施した総合模試の総得点

4）学習行動をデータとした．模試は，看護師国家試験専門業者が主催する全国模試を，7 月下旬，10 月中旬，1 2

学習行動は，研究者間で検討して独自に項目を月初旬，1 月初旬に実施した。

抽出した。項目は，国試対策における 1 日の平均
学習時間，本格的に国試対策を開始した時期，学2）学習動機づけ

習方法（テキストの活用，ノートの作成，動画の視学習動機づけは，安藤（2 0 0 5）の作成した学習

聴，予備校の受講，模試の見直し，過去問題のツー

動機づけ尺度を用いて測定した。この尺度は，4

ル，友人との学習）である。学習方法の各項目は，

因子 1 4 項目で構成されており，内訳は，内発的「よく行っていた」4 点～「行っていない」1点で問い，調整 3 項目，同一化的調整 5 項目，取り入れ的調

得点が高いほどその学習方法を行った頻度が高い

整 3 項目，外的調整 3 項目である。各下位項目のと判断する。

Cronbach のα 係数は . 5 9～ . 8 3 で信頼性，妥当性

また，自主参加型のWeb ベースの小テストと解剖が検証されている。また，佐藤（ 2013）が行った看生理・病態のDVD 視聴の参加回数をデータとした。

護学生対象の調査においても，Cronbach のα係
4．データ収集方法

数は . 6 2～ . 8 3 である。
「あてはまる」5 点～「あてはまらない」1 点の 5 件法で問い，得点範囲は 7 0 点

学習行動，学習動機 づ け，自己調整学習方略～14 点で，得点が高いほど学習動機づけが高いこは，看護師国家試験 2 日後に行った対象者への自とを示している。

記式質問紙調査により収集した。質問紙調査は，
Google フォームを用いたオンライン回答とした。

3）自己調整学習方略
5．分析方法自己調整学習方略は，藤田（2 0 1 0 b）の作成した
自己調整学習方略尺度を用いて測定した。この尺調査項目ごとに記述統計量を算出した。4 回目

度は，4 因子 1 8 項目で構成されており，内訳は，模試において約 6 0 名（約 7 5 ％）が合格ラインに

努力調整方略 5 項目，プランニング方略 3 項目，達していたため高得点と低得点を識別する基準

モニタリング方略 5 項目，認知的方略 5 項目である。

を 7 5％とし，国家試験の総得点が上位 7 5 ％に入各下位項目の Cronbach のα 係数は . 6 6～ . 7 8 で信る対象者を高得点群，下位 2 5 ％に入る対象者を頼性，妥当性が検証されている。
「全くあてはまら

低得点群 と し た。模試 1 回目 ～ 4 回目 の 総得点
11

看護師国家試験総得点と模試総得点および学習との関係

は Shapiro-Wilk 検定で正規性が認められなかっ回目（ p < .0 1），1 回目と 4 回目（ p < .0 1），2 回目とたため，経時的変化は Friedman 検定を行い，多4 回目（ p < .0 1），3 回目と 4 回目（ p < .0 1）で総得

重比較には Wilcoxon の符号付き順位検定を用い点が有意に上昇し，模試 2 回目と 3 回目（ p <. 01）

た。模試 1 回目と模試 4 回目の差は Shapiro-Wilk

では総得点が有意に低下していた（図 2 ），低得点

検定で有意とならず正規に従うと判断されたた群では，模試 1 回目と 2 回目（ p < .0 1），1 回目とめ，2 標本 t 検定を用いて 2 群を比較した。また，3 回目（ p < .0 5），1 回目 と 4 回目（ p < .0 1），2 回

Mann-Whitney の U 検定を用いて，学習動機づけ，

目と 4 回目（ p < .0 1），3 回目と 4 回目（ p < .01）で自己調整学習方略，学習行動の各得点を高得点群

総得点が有意に上昇していた（図 3 ）。

と低得点群で比較した。統計解析には統計ソフト
3．模試 1 回目と模試 4 回目の得点差の 2 群比較SPSS statistics version 2 5 を使用し，有意水準は

模試 1 回目と模試 4 回目の得点差は，高得点群

5 % とした。

で 4 1 .1（SD 13. 0）点，低得点群で 43. 6（SD 17. 3）
6．倫理的配慮点であった。得点差を 2 群で比較するため 2 標本 t
検定を行ったところ，有意差は認められなかった

対象者に対し，研究の目的と方法，研究参加の（ p < .6 2 6）。

自由意思，匿名性の確保，個人情報の保護，研究参
加の有無による不利益がないこと等を文書と口

4．国家試験総得点と学習動機づけ，自己調整学習

頭で説明した。質問紙は記名式であったため，個人情報とは関係のない記号を付けて対応表を作

方略，学習行動との関係性

成し，匿名化したデータとは別の USB にパスワー

学習動機づけ，自己調整学習方略，学習行動を 2

ドを付けて保存し，データとは別に鍵のかかる場群で比較するためMann-WhitneyのU検定を行った。

所に保管した。研究参加の任意性を確保するため

学習動機づけのうち低得点群より高得点群のGoogle フォームを用いたオンライン回答とした。

方が有意に高かった項目は，①勉強しないと不安

本研究は，天理医療大学研究倫理審査委員会の承だから（ p <.0 5），②新しい知識を得ることが楽認を得て実施した（承認番号 1 5 2）。

しいから（ p < . 0 1），⑤勉強することが楽しいから（ p <.0 1），⑪希望する職業に必要だから（ p <. 01），

結果⑫良い成績をとりたいから（ p < .0 5）であり，高得

1．対象者の背景と高得点群および低得点群の記点群より低得点群の方が有意に高かった項目は，

述統計⑩勉強しないと親がうるさいから（ p < .0 1）
であっ質問紙への回答が得られたのは 4 1 名であった。

た
（表 2）
。

対象者 は 男性 4 名，女性 3 7 名，平均年齢 は 2 2 .0

自己調整学習方略のうち低得点群より高得点群（ S D 0. 5）歳であった。高得点群は 3 0 名，低得点の方が有意に高かった項目は，④何を求められて群は 1 1 名であった。両群の記述統計は表 1 の通いるのか考えてから課題をやる（ p < .0 1），⑥難し

りであった。

い課題に取り組む前に基礎がわかっているか確認する（ p < . 0 5），⑬自分のできる範囲を考えながら勉強する（ p <.05）であった（表 3 ）。

2．各群における模試の総得点の経時的変化
各群の模試 1 回目，2 回目，3 回目，4 回目の経時

学習行動のうち低得点群より高得点群の方が有的変化をみるため Friedman 検定を行った結果，意に高かった項目は，アプリで過去問題を解いた

両群とも回数による有意差（ p < . 0 1）が認められ（ p < . 0 5），書籍で過去問題を解いた（ p < .0 1）で，た。さらに，回数間に差があるかを確認するため

高得点群より低得点群の方が有意に高かった項目

Mann-Whitney の U 検定を行ったところ，高得点

は，1 1月の学習時間（ p <.05），動画視聴（ p <. 05），

群では，模試 1 回目と 2 回目（ p < . 0 1）
，1 回目と 3

予備校活用（ p <.01）であった（表 4 ）。
12

8.1
4.9
8.5

210.7
233.9
251.2
51.9
67.4

3回目

4回目

国家試験総得点

学習動機づけ合計

自己調整学習方略合計

13
2.3
2.5
2.5
1.0
1.1
1.2
0.5
1.1
0.4
0.4
1.2
2.7
7.7

3.2
7.2
4.3
3.4
3.0
2.8
1.1
3.2
3.9
3.9
2.9
24.3
7.8
5.4

③11月頃の1日あたりの平均学習時間④1月頃の1日あたりの平均学習時間⑤本格的に国試対策を始めた～国試当日の期間（月）⑥テキストを活用した⑦独自にノートを作成した⑧国試対策の動画（YouTubeなど）を視聴した⑨国試対策の予備校を個人で申し込み受講した⑩模試の見直しは必ず2週間以内に行った⑫携帯アプリで過去問題を解いた⑬書籍で過去問題を解いた⑭友人と複数で学習をした

小テスト参加回数

DVD視聴参加回数

5.5

2.6

2.6

②9月頃の1日あたりの平均学習時間

合計

1.7

1.3

12.7

①7月頃の1日あたりの平均学習時間

学習行動

11.0

219.7

2回目
19.1

192.4

17.7

平均値 標準偏差

高得点群

0

0

18.0

1.0

2.0

2.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.5

2.0

0

0

0

43.0

43.0

最小値

n =30

表 1. 高得点群，低得点群ごとの記述統計

1回目

模試総得点

項目

表1．高得点群、低得点群ごとの記述統計

19.0

41.0

28.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

13.5

12.0

9.0

10.0

8.0

80.0

61.0

最大値

4.0

10.3

22.5

2.4

3.4

3.3

2.9

1.8

3.6

2.3

2.9

4.1

7.4

5.2

2.9

1.8

56.5

46.7

227.1

214.5

189.0

195.3

171.0

3.5

7.1

6.2

1.4

0.8

1.1

1.1

1.3

0.9

1.3

1.2

1.6

1.8

2.7

1.8

1.1

17.3

8.1

6.5

17.3

16.6

15.8

18.5

平均値 標準偏差

低得点群

0

1.0

13.0

1.0

2.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.0

1.5

4.0

1.0

0

0

21.0

30.0

最小値

n=11

11.0

26.0

32.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

6.5

10.0

8.0

6.0

3.0

80.0

56.0

最大値

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

看護師国家試験総得点と模試総得点および学習との関係

＊＊
＊＊
＊＊

＊＊

＊＊

**p <.01＊＊

図 2. 模試総得点の経時的変化（高得点群）

図2．模試総得点の経時的変化（高得点群）

＊＊
＊＊
＊

＊＊

＊＊

*p <.05, **p <.01

図3．模試総得点の経時的変化（低得点群）
図 3. 模試総得点の経時的変化（低得点群）
14

15

[ 4.0
[ 4.0
[ 3.0
[ 2.0
[ 4.0
[ 4.0
[ 1.0
[ 4.0
[ 1.0
[ 5.0
[ 3.0
[ 3.0
[ 1.0
[ 47.0

5.0
4.0
5.0
4.0
3.0
5.0
5.0
2.0
5.0
1.0
5.0
4.0
4.0
1.0
51.0

学習動機づけ①勉強しないと不安だから②新しい知識を得るのが楽しいから③勉強内容が将来役に立つと思うから④授業の内容が楽しいから⑤勉強することが楽しいから⑥今、勉強しておかないと後で困るから⑦自分のためになると思うから⑧勉強しないと教師にしかられるから⑨勉強するべき大切な内容だと思うから⑩勉強しないと親がうるさいから⑪希望する職業に必要だから⑫良い成績を取りたいから⑬学生なので、勉強するのがあたりまえだから⑭他人に勉強しろと言われるから合計*p <.05 **p <.01

[ 4.0

中央値

質問項目

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

― 54.5 ]

― 2.0

― 4.0

― 4.5

― 5.0

― 2.5

― 5.0

― 3.0

― 5.0

― 5.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

全体 n =41[ 四分位範囲 ]

52.0

1.0

4.0

4.0

5.0

1.0

5.0

2.0

5.0

5.0

4.0

4.0

5.0

4.0

5.0

中央値

[ 48.0

[ 1.0

[ 3.0

[ 3.0

[ 5.0

[ 1.0

[ 4.0

[ 1.0

[ 4.8

[ 4.8

[ 3.0

[ 3.0

[ 4.0

[ 4.0

[ 4.8

― 55.0

― 2.0

― 4.0

― 5.0

― 5.0

― 2.0

― 5.0

― 3.0

― 5.0

― 5.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

高得点群 n=30[ 四分位範囲 ]表 2. 看護師国家試験の総得点と学習動機づけの関係
表2．看護師国家試験の総得点と学習動機づけの関係

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

49.0

2.0

3.0

3.0

5.0

3.0

5.0

2.0

5.0

5.0

2.0

3.0

5.0

3.0

4.0

中央値

[ 42.0

[ 1.0

[ 3.0

[ 1.0

[ 2.0

[ 1.0

[ 4.0

[ 1.0

[ 4.0

[ 4.0

[ 1.0

[ 2.0

[ 3.0

[ 2.0

[ 4.0

― 54.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

― 5.0

― 3.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

低得点群 n=11[ 四分位範囲 ]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

.085

.055

.590

.041＊

.003＊＊.007＊＊

.903

.657

.340

.392

.005＊＊

.206

.453

＊＊

.001

.046＊

P値

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

16

[ 2.0
[ 2.0
[ 3.0
[ 3.0
[ 3.0
[ 3.0
[ 3.0
[ 3.5
[ 2.0
[ 2.5
[ 4.0
[ 4.0
[ 3.0
[ 3.0
[ 1.0
[ 4.0
[ 3.0
[ 59.0

3.0
4.0
4.0
4.0
4.0
4.0
4.0
3.0
4.0
4.0
4.0
4.0
4.0
2.0
4.0
4.0
67.0

③勉強は時間を決めてする④何を求められているのか考えてから課題をする⑤苦手な授業であっても良い成績を得ようと努力する⑥難しい課題に取り組む前に基礎がわかっているか確認する⑦普段から先生の言うことは、たとえわからなくても理解しようとする⑧試験勉強をするときは、できるだけ多くのことを覚えようとする⑨よくわかっているところとそうでないところを探しながら勉強する⑩内容を覚えるため、ノートに書いてあるものを書き写しながら勉強を進める⑪1日にどれくらい学習するか考えてから取り組む⑫これまでの学んだことを活用して課題を行う⑬自分のできる範囲を考えながら勉強する⑭試験勉強の前には計画を立てる⑮後で困らないように講義の内容をしっかり聞く⑯本を読んで勉強をするときは、各章の要点をまとめる⑰学習内容が難しくても、自分に必要だと思いながら頑張る⑱勉強でわからないところがあったら、勉強のやり方をいろいろ変えてみる合計*p <.05 **p <.01

[ 4.0

4.0

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

― 70.0 ]

― 4.0

― 4.0

― 3.5

― 4.0

― 5.0

― 5.0

― 5.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

全体 n =41[ 四分位範囲 ]

4.0

中央値

②試験勉強をするときは、講義や教科書の内容をまとめる

自己調整学習方略①勉強のやり方が自分に合っているかどうかを考えながら勉強する

質問項目

68.5

4.0

4.0

2.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

3.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

4.0

[ 63.0

[ 3.0

[ 4.0

[ 1.0

[ 3.0

[ 3.8

[ 4.0

[ 4.0

[ 2.8

[ 2.0

[ 4.0

[ 3.0

[ 4.0

[ 4.0

[ 3.0

[ 4.0

[ 2.8

[ 2.0

[ 4.0

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

― 74.0 ]

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

― 5.0

― 5.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 4.0

― 4.3

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

高得点群 n=30
中央値[ 四分位範囲 ]表3．看護師国家試験の総得点と自己調整学習方略の関係 表 3. 看護師国家試験の総得点と自己調整学習方略の関係

60.0

4.0

4.0

2.0

3.0

4.0

4.0

4.0

4.0

2.0

4.0

3.0

3.0

3.0

2.0

2.0

3.0

3.0

4.0

中央値

3.0

3.0

1.0

2.0

1.0

2.0

2.0

2.0

2.0

2.0

2.0

2.0

2.0

2.0

2.0

1.0

1.0

3.0

[ 44.0

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

― 69.0 ]

― 5.0

― 4.0

― 3.0

― 5.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

― 4.0

― 5.0

― 5.0

― 5.0

― 5.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 5.0

低得点群 n=11[ 四分位範囲 ]

.079

.649

.089

.668

1.00

.253

.045＊

.137

.638

.833

.170

.480

.110

.016＊

.053

.000＊＊

.089

.235

.364

P値

看護師国家試験総得点と模試総得点および学習との関係

17

[
[
[
[
[
[
[
[
[
[

8.0
3.5
4.0
3.0
4.0
1.0
4.0
4.0
4.0
3.0

DVD視聴参加回数*p <.05 **p <.01

合計
小テスト参加回数⑭友人と複数で学習をした⑬書籍で過去問題を解いた⑫携帯アプリで過去問題を解いた⑩模試の見直しは必ず2週間以内に行った⑨国試対策の予備校を個人で申し込み受講した⑧国試対策の動画（YouTubeなど）を視聴した⑦独自にノートを作成した⑥テキストを活用した⑤本格的に国試対策を始めた～国試当日の期間（月）④1月頃の1日あたりの平均学習時間

2.0

4.0

4.0

2.0

1.0

2.0

2.0

2.0

2.5

5.0

1.8

1.0

0.0

[
[

7.0
4.0

1.0

4.0

[ 22.0

[

3.0

24.0

[

2.0

②9月頃の1日あたりの平均学習時間③11月頃の1日あたりの平均学習時間

[

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

― 9.0

]

― 10.5 ]― 26.5 ]

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 1.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 5.5

― 8.0

― 5.5

― 4.0

― 2.5

全体 n =41[ 四分位範囲 ]

1.0

中央値

4.0

6.5

24.5

3.5

4.0

4.0

4.0

1.0

3.0

3.5

4.0

3.5

7.0

2.5

2.0

1.0

2.0

4.0

4.0

2.0

1.0

2.0

2.0

2.8

2.5

5.0

1.4

1.0

0.0

[

[

1.0

3.8

[ 22.0

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

[

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

― 9.0

― 9.3

]

]

― 26.3 ]

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 1.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 6.5

― 8.3

― 4.0

― 3.3

― 2.0

高得点群 n=30
中央値[ 四分位範囲 ]表 4. 看護師国家試験の総得点と学習行動の関係①7月頃の1日あたりの平均学習時間

学習行動

質問項目

表4．看護師国家試験の総得点と学習行動の関係

3.0

10.0

22.0

2.0

4.0

4.0

3.0

1.0

4.0

2.0

3.0

4.5

8.0

5.0

3.0

2.0

中央値

[ 1.0

[ 4.0

[ 19.0

[ 1.0

[ 3.0

[ 2.0

[ 2.0

[ 1.0

[ 4.0

[ 1.0

[ 2.0

[ 2.5

[ 5.0

[ 3.0

[ 2.0

[ 1.0

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

]

― 6.0

]

― 14.0 ]― 28.0 ]

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 3.0

― 4.0

― 4.0

― 4.0

― 5.5

― 8.0

― 8.0

― 4.0

― 3.0

低得点群 n=11[ 四分位範囲 ]

＊

.646

.160

.359

.181

.001＊＊.016.363.006＊＊

.028＊

.084

.214

.916

.739

.039＊

.233

.110

P値

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

看護師国家試験総得点と模試総得点および学習との関係考察る。また，1 0 月に本格的に国試対策を開始してい国家試験総得点と模試総得点，および学習動機

る学生は多かったが，1 0 月の模試から 1 2 月の模づけ，自己調整学習方略，学習行動との関係から

試は得点が上昇していないことがわかった。この

高得点群・低得点群の学生の特徴を考察し，今後ことから，1 0 月は国試対策のターニングポイントの国試対策の方策について検討する。

といえる。そこで，年度初めに学習計画を立案する際は，臨地実習などのスケジュールに対応させておき，1 0 月は模試結果をふまえて学習計画を週

１．高得点群と低得点群における模試総得点の経単位に修正し，1 2 月からは日単位の計画に切り替

時的変化
模試 1 回目，2 回目，3 回目，4 回目の総得点の変えていくとよいのではないかと考える。さらに，化を調査したところ，高得点群では，模試 1 回目と演習科目や臨地実習での学びが看護師国家試験出

2 回目・3 回目・4 回目，2 回目と 4 回目，3 回目と 4

題基準のどこに該当するのかを確認して意識化す

回目の総得点は有意に上昇していたが，模試 2 回ることも有用ではないかと考える。

目と3回目では有意に低下していた。低得点群では，
２．国家試験総得点と学習動機づけ，自己調整学

模試 1 回目と 2 回目・3 回目・4 回目，2 回目と 4 回

習方略，学習行動との関係

目，3 回目と4回目の総得点は有意に上昇していた。
これらの結果から，両群ともに 2 回目と 3 回目以

学習動機づけの合計得点は，国家試験総得点の外は模試の回数を重ねるごとに得点数が上昇して高得点群と低得点群において有意差がみとめられいることが明らかとなった。両群ともに有意な上なかった。学習動機づけの下位項目では，①勉強昇が認められなかった模試 2 回目と 3 回目は 1 0

しないと不安だから，②新しい知識を得るのが楽月と 12 月にあたる。この期間は，統合実習や学外しいから，⑤勉強することが楽しいから，⑪希望

行事，演習科目があるため国試対策に集中できなする職業に必要だから，⑫良い成績を取りたいかかった可能性がある。また，本格的に国試対策をらの項目で低得点群より高得点群の方が有意に高始めた日から国家試験当日までの期間は，高得点

く，国家試験総得点との関係が示された。このう群で平均 4.3 か月，低得点群で 4.1 か月であり，1 0

ち①は自尊心に随伴した取り入れ的調整に，②と月中旬に国試対策を本格的に開始している学生が⑤は内発的動機づけに分類されていることから，多かった。しかし，国試対策を開始したものの，統高得点群の学生は，勉強に対する不安と楽しさと合実習や演習科目という多重課題に対応できず学いう相反する情動の喚起や知識欲が学習行動を促

習時間が不足した学生が存在していたのではない

したのではないかと推察する。また，⑪と⑫は，行かと推察する。これを裏付けるように，1 1 月頃の動の目的や調整の意識的な価値づけを含む同一化

1 日あたりの平均学習時間の最小値は，高得点群

的調整に分類されていることから，高得点群の学

で 0，低得点群で 1 時間であり，ほとんど国試対策

生は，看護師という職業的価値により意識付けらをしていない学生が存在していたと考える。一方，

れて学習していたと推察される。田中（2 0 1 8）は藤田ら（2 0 1 9）は，統合実習で事例を通して深めら

大学生 1 2 1 名を調査し，内発的動機付けが深い学れた学びが国家試験に役立つと述べている。国試習行動に正の影響を，学習回避行動に負の影響を対策の課題として知識と実際が結びつかないこと

示したことや，同一化的調整が学業に関する自己が指摘されていることからも（村上ら，2 0 1 6），統

効力感を介して深い学習に正の影響を，浅い学習

合実習で受け持ち患者を通して得られた知識や体に負の影響を示したことを報告している。このこ

験を活かす国試対策が求められる。国試対策につとから，高得点群の学生は，看護師という将来像

いては，両群ともに模試総得点は上昇傾向にあるが現実になるという確信をもって学習に臨み，学ことから，得点の上昇が軽微なものであっても褒

習方法は深い学習，つまり，まとめたり深く思考

めて成功体験が感じられるように関わる必要があして理解していく学習傾向があり，低得点群の学18

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

生は，浅い学習，つまり，丸暗記型の学習傾向があ

人で申し込み受講した，の項目も高得点群より低ると考えられる。また，⑩勉強しないと親がうる

得点群の方が有意に高かった。予備校の国試直前

さいからの項目は高得点群より低得点群の方が有講座は新型コロナウイルス感染症の感染拡大によ意に高かった。⑩は最も自律性が低いとされる外りオンデマンド配信であったため，低得点群の学的調整に分類されていることから，低得点群の学

生には視覚と聴覚の両方からインプットされる動生は学習に対する目的意識と自己決定が弱く，親画による学習方法が合っていたのだと推察する。

や教員といった外的環境からの影響を受けないと一方，⑫携帯アプリで過去問題を解いた，⑬書籍

学習行動に至らない可能性が推察される。

で過去問題を解いた，の得点は低得点群より高得

自己調整学習方略の合計得点も，国家試験総得点群の方が有意に高く，高得点群の学生は過去問

点の高得点群と低得点群において有意差がみと

題をより重視して取り組む傾向があると推察する。

められなかった。自己調整学習方略の下位項目で国試対策については，国家試験合格をゴールには，④何を求められているのか考えてから課題をして叱咤するのではなく，看護師の職業的価値をやる，⑥難しい課題に取り組む前に基礎がわかっ

意識付けることが重要である。そのため，将来像ているか確認する，⑬自分のできる範囲を考えなの実現には主体的な学習行動が必要であるというがら勉強する，の項目で低得点群より高得点群の自覚を高める関わりが必要と考える。また，個々方が有意に高く，国家試験総得点との関係が示さの学生の学習パターンを教員が一早く把握して学れた。このうち⑥は認知的方略に分類されている

習方法を指導することが重要である。具体的な学ことから，高得点群の学生は学習の順序性を理解習方法としては，低学年のうちから丸暗記型学習していたと考えられる。④と⑬はモニタリング方

ではなく思考を深めて理解する学習が身に付くよ略に分類されていることから，高得点群の学生はう教育することによって，学習成果が高められる

自分自身を客観的に把握することができ，目の前と考える。さらに，学生が自身の学習深達度を把の課題だけでなく学習すべき事柄の全体を理解し握し，必要な学習内容を洗い出して国試までの学

たうえでチェックしながら学習を進めていたので習課題の全体像を理解できるよう支援する。そしはないか考える。藤田（ 2 0 1 0a）
は，大学 4 年生 161て，課題を先延ばしにしないために，立案した学名を調査し，モニタリング方略と課題先延ばし行

習計画を実施できたかどうかセルフチェックして，動との間に有意な負の相関がみられたと報告して自身でスケジュール管理できるよう指導するとよいる。このことからも，高得点群の学生は，国家試

いのではないかと考える。さらに，成績不振の学

験までに行うべき学習の全体像を把握したからこ

生には過去問題をするだけでなく，基礎的知識がそ，課題を先延ばしにせず時間を有効に使って学理解できるよう早期から動画を活用した学習方法

習に取り組んでいたのではないかと推察する。

を取り入れることも有用と考える。

学習行動を国家試験総得点の高得点群と低得点
３．研究の限界と今後の課題群で比較した結果，③ 1 1 月頃の 1 日あたりの平均
学習時間は高得点群より低得点群の方が有意に多本研究の対象者は，同一大学の看護学科に在籍かった。図 2，図 3 の結果と合わせて考えると，低する学生であることから，当該大学の国試対策や得点群は模試 2 回目の成績が 1 回目より上がって教員からの指導の影響を受けている可能性があり，はいるものの高得点群に比べると低い。このこと

結果を一般化することには限界がある。本研究でから，低得点群の学生は，成績下位であることをは国家試験総得点と模試総得点および学習行動

自覚しその焦りから学習意欲が促されて学習時間との関係を調査したが，今後は，国試対策におけが多くなったのだと考えられ，定期的に模試を行る教員の支援方法が模試や国家試験の成績にどうことの意義と重要性が示された。また，⑧国試のような影響を及ぼすのかを検討することが課対策の動画を視聴した，⑨国試対策の予備校を個

題である。
19

看護師国家試験総得点と模試総得点および学習との関係

利益相反

結論

本研究において申告すべき利益相反はない。

国家試験総得点と模試総得点および学習動機づけ，自己調整学習方略，学習行動との関係を調査した結果，以下の結論を得た。

文献

1.… 国家試験総得点の高得点群，低得点群ともに，

安藤史高．
（2 0 0 5）．大学コミットメントと自律的

模試総得点は，模試 2 回目と 3 回目以外はすべ

欲求・学習動機づけとの関連．一宮女子短期ての回数間で有意差が認められ上昇していた。

大学紀要，44，91-99．

2.… 学 習動機づけのうち①勉強しないと不安だから，

藤田正．
（2 0 1 0a）．メタ認知的方略と学習課題先②新しい知識を得ることが楽しいから，⑤勉強延ばし行動の関係．教育実践総合センター研することが楽しいから，⑪希望する職業に必要

究紀要，19, 81-86．

だから，⑫良い成績をとりたいからは高得点群

藤田正．
（2 0 1 0b）．大学生の自己調整方略と学業の方が有意に高く，⑩勉強しないと親がうるさい援助要請との関係．奈良教育大学紀要，59（1），からは低得点群の方が有意に高く，国家試験総4 7- 5 4.

得点と学習動機づけ得点の一部で関係があった。

藤田正．
（2 0 1 2）．学習課題先延ばし行動に及ぼす

3.… 自己調整学習方略のうち④何を求められてい自己調整要因の検討．奈良教育大学紀要，6 1（1），4 3- 5 1.

るのか考えてから課題をやる，⑥難しい課題に取り組む前に基礎がわかっているか確認する，

藤田倶子，瀬川睦子，桧山恵美子．
（2 0 1 9）．看護⑬自分のできる範囲を考えながら勉強するこ

学生が学びを得て看護師国家試験に役立つととは高得点群の方が有意に高く，国家試験総認識した実習の体験．日本医学看護学教育学

得点と自己調整学習方略得点の一部で関係が会誌，2 8（ 1），3 7- 4 4.
泉澤真紀，栗田克実．
（2 0 2 1）．看護大学生の学習あった。

継続のための学習意欲・動機づけに関する研4.… 学習行動では，高得点群の学生はアプリや書籍

究．保健福祉学部紀要，13，23-29．

を用いて過去問題に取り組む特徴があり，低得点群の学生は動画視聴を好む特徴があった。

村上大介，新井志穂，木村涼子，他．
（2016）．看護

5.… 国試対策の方策として，国家試験合格をゴール

学科における国家試験対策指導の実績と課題．

にするのではなく，看護師の職業的価値を意識

東北文化学園大学看護学科紀要，（
5 1），27-35．

付け，将来像の実現には主体的な学習行動が必佐藤美佳．
（2 0 1 3）．看護学生の友人関係への動機要であるという自覚を学生に促す関わりが必

づけと学習動機づけおよび自立性欲求・有能要と考える。また，学生個々の学習パターンにさの欲求との関連．日本看護研究学会誌，36

合わせた指導を行うこと，1 0 月と 1 2 月に模試

（2 ），3 5- 4 6．

結果をふまえて学習計画を修正すること，学生

武政奈保子，森實詩乃，志田久美子，他．
（2015）．

が自身で学習計画を管理できるよう指導する

看護師基礎教育 の 国家試験対策 に お け る e

こと，動画を活用した学習方法を取り入れるこ

ラーニング学習の効果の中間報告 ― 学習理とが有用と考える。

論によるインストラクション構築の段階と eラーニングの動機付けの比較 ―．帝京科学大謝辞

学紀要，11，83-93．
武政奈保子，野田義和，吉田千鶴，他．
（2 0 1 6）．共本研究にご協力いただきました看護学生の皆様

同学習を取り入れた看護師国家試験学習支援に心より感謝申し上げます。

の可能性 ― 模擬試験の得点変化とグループ

本研究の一部は，第 4 2 回日本看護科学学会学

学習動機付けの検討 ―．帝京科学大学紀要，

術集会にて発表した。

1 2，8 3 - 9 0．
20

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

田中希穂．
（2018）．学習動機と自己効力感が学習行
動におよぼす影響．同志社大学教職課程年報，
7，
3 -18．
梅村俊彰．
（2 0 1 8）．自己学習のための医療系国家試 験 学 習 ツ ー ル の 開 発．Toyama Medical
Journal, 2 9（1）, 3 0 - 3 4.

21

看護実践報告

病院看護職と地域看護職の地域包括ケア推進を目指した取組み― 天理市看護職連携会議 7 年間の活動実績 ―Efforts of hospital nurses and community nurses topromote community-based integrated care
― Completion of 7 years of activities by the Tenri City
Nursing Professionals’ Cooperation Conference ―河合 のり子 1）, 奥田 眞紀子 2 ）, 佐々木 ひとみ 3 ）, 畝本 智美 4） 下川 久仁子 5 ）,竹本 薫 5 ）, 南本 祐美 6 ）, 堀田 陽子 6 ）, 原 里美 7 ）, 中村 富美 8 ）, 木村 瑞 9 ）,伴 光代 10 ）, 守山 ひとみ 11 ）, 寺内 和代 12 ）, 中田 千登世 12 ）Noriko Kawai 1 ) , Makiko Okuda 2 ), Hitomi Sasaki 3 ), Satomi Unemoto4),
Kuniko Shimokawa5 ) , Kaoru Takemoto5), Hiromi Minamimoto6),
Youko Hotta6), Satomi Hara7), Humi Nakamura8), Mizuka Kimura9),
Mitsuyo Bann 10), Hitomi Moriyama 11), Kazuyo Terauchi 12 ), Chitose Nakata12)1 ）

公益財団法人天理よろづ相談所

天理よろづ相談所病院 , 2 ）天理医療大学 ,3）

居宅介護支援事業所ペンギンホーム , 4）天理市東部地域包括支援センター ,5）

社会医療法人 高清会

高井病院 , 6）医療法人 奈良東病院 ,7）

天理よろづ相談所病院

白川分院 ,8）

天理よろづ相談所病院

白川分院

公益財団法人天理よろづ相談所
公益財団法人天理よろづ相談所

9）

10）

11）

12）

天理市北部地域包括支援センター ,天理市中部地域包括支援センター ,在宅世話どりセンター ,天理市西南部地域包括支援センター ,天理市福祉政策課

1）

TenriHospital, Nursing Department2 ）

Department of Nursing Science, Faculty of Health Care, Tenri Health Care University3）

Home care support office Penguin Home4 ）Regional Comprehensive Support Center, Eastern Area of Tenri City

Koueikai Takai Hospital , 6）Nara Higashi Hospital , 7 , 8） Tenri Hospital, Nursing Department

5）
9）

Regional Comprehensive Support Center, Northern Area of Tenri City10 ）Regional Comprehensive Support Center, Southwest Area of Tenri City11）Regional Comprehensive Support Center, Middle Area of Tenri City

12）Tenri City Welfare Policy Division

キーワード：天理市看護職連携会議，連携，地域包括ケア

Keywords : Tenri City Nursing Professionals’ Cooperation Conference , Cooperation , Comprehensive
Community-based Care22

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）【背景と目的】天理市看護職連携会議（通称いちごの会）は，2 0 1 5 年に天理医療大学教員，天理市役所保健師，天理市地域包括支援センター，居宅介護支援事業所の看護師資格を持つ介護支援専門員，天理市内の病院等の看護職が集まり，天理市が委嘱状を発行し看護職の協働ネットワーク組織として活動を開始した。本報告は，いちごの会の過去７年間の活動の実績とその成果について省察し，今後の課題を考察することを目的とした。
【活動の実際１（ 2 0 1 5 年 4 月～2 0 2 0 年 3 月）～黎明期の取組み～】
患者や家族が住み慣れた地域で最期まで過ごせる仕組みを構築することを目指し，5 年間は研修会と訪問看護体験の実施を行った。研修会は 1 0 回開催し，情報共有や毎回グループワークの手法を取り入れ，意図的に意見交換の場づくりを行った。顔の見える関係づくりから「ケアの目的が理解し合える連携」ができる関係性の構築に発展できるようにさまざまな看護職の具体的な実践を学ぶ内容とした。その結果，病院から地域へ，地域から病院へ，医療機関や事業所の連絡が取りやすくな
り，ケアの繋がりが実感できるようになった。
【活動の実際 2（ 2 0 2 0 年 4 月～2 0 2 1 年 3 月）～充実に向けた変革～】
天理市福祉政策課より，今後の会議は研修から市民への情報発信や教育に取り組むべきだとの提案が出された。地域住民の支援課題は，複合的な課題を持つケースが増加する一方で，健康な時から終末期にどこまで治療を希望するかを考えるアドバンス・ケア・プランニング（ACP）の啓発の重要性が合意された。いちごの会における行政との協働は，病院や事業所の組織を越え，社会貢献を主とする事業としての活動をサポートし，会の継続と発展のために有効な役割を果たしていた。
【今後の課題】
今後の課題は，地域包括ケアの視点に立ち「ACP について市民に啓発する」活動を具現化することであると認識された。

Ⅰ. はじめにの場を作る先進例はあったが，行政の関与で病院

天理市看護職連携会議（ 通称 い ち ご の 会 ）は，看護職と地域看護職が定期的に集まり，情報を共2015 年に天理医療大学教員，天理市役所保健師，有し，課題を検討する取組みは先駆的であった。

天理市地域包括支援センター，居宅介護支援事業

本報告は，天理市看護職連携会議の過去 7 年間

所の看護師資格を持つ介護支援専門員，天理市内の活動の実績とその成果について，当時の資料やの病院等の看護職が集まり，天理市が委嘱状を発会議録から省察し，今後の課題を考察することを行し看護職の協働ネットワーク組織として活動を目的とした。

開始した。親しみやすい本会の通称を検討し，2015
Ⅱ . 天理市看護職連携会議設置要綱の策定（いちご）
年の発足であること，出会いを大切にしたい一期一会にちなんで「いちごの会」と命名した。

天理市看護職連携会議では以下の通り天理市看

当時の社会の動向は，2012 年に社会保障制度改護職連携会議設置要綱を策定した。その目的，構革推進法（社会保障・税一体改革大綱閣議決定）を成員と役割，活動目標は以下のとおりである。

規定し，2014 年に医療・介護総合確保推進法（地域

1. 天理市看護職連携会議の目的における医療及び介護の総合的な確保を推進する

天理市看護職連携会議の目的は，天理市内の看ための関係法律の整備等に関する法律）が公布され，

護職が協働し，地域包括ケアシステムの構築を推

医療と介護，病院と地域介護サービスとの一体的進することならびに，看護職としての専門性を発な繋がりが強調された。当時，病院や地域で協議揮して既存の保健・医療・福祉の支援策が継続され
23

天理市看護職連携会議 7 年間の活動実績

1. 天 理市看護職連携会議研修会の内容とねらいることを支援するとともに，地域の潜在能力を生および成果（表 1）

かした新たな支援策を導き出すこととした。

天理市看護職連携会議研修会は，5 年間で 10 回
2. 構成員と役割開催した。その研修会の内容とねらいおよびその成果を表 1 に示した。

天理医療大学教員が学識経験者として主体となり，構成員を医療機関，訪問看護事業所，居宅介護

2. 訪問看護体験研修の企画と実施

支援事業所，地域包括支援センターに所属する看護職とした。任期は 2 年とし，再任は妨げないと

高木ら（ 2 0 1 4）は，退院支援を実践した患者へした。会長は会が成熟するまで大学の教員が担っの訪問看護同行研修は，研修後レポートの質的内た。庶務は天理市健康福祉部介護福祉課地域包括容分析結果では，在宅での患者の生活をイメージ

ケア推進室に置き，事務局として運営にあたった。

し，アセスメント能力を高める有効な教育方法であったと結論づけている。本研修は，2 0 1 7 年～

3. 活動目標

2 0 1 9 年に病院の看護師が天理市内の訪問看護ス

1 ）入退院支援に関する情報を共有する

テーションに 1 日～2 日同行訪問を実施した。前2 ） 天理市内の保健・医療・福祉に関わる多職種の年度までの研修会で習得した知識や情報を活用し実際の療養環境を確認する参加型の研修であった。

顔が見える関係作りの推進を行う

参加者からは，「訪問看護師の役割，活動の範囲を3）
 医療機関や保健・福祉施設・在宅ケアを担う看理解できる」「生活の場において継続可能なケアの護職の能力向上に向けた取組みを行う
4） 天理市内の保健・医療・福祉に関する情報・住民方法を知ることができる」「ケアの目的を理解し合ニーズや健康課題を共有し，住み慣れたまち

うことの重要性に気づくことができる」「在宅におづくり（天理市地域包括ケアシステムの構築）

いて必要とされる情報について理解できる」といを目指す

う目標が達成でき学習効果が高い研修であったという意見が聞かれた。本研修の学びは第 8 回～105）
 地域住民への保健・医療・福祉に関する情報の回の天理市看護職連携会議研修会で発表し，参加

配信およびネットワークづくりを行う者と共有した。
Ⅲ . 活動の実際 1（ 2 0 1 5 年 4 月～ 2 0 2 0 年 3 月）
～ 黎明期の取組み ～3. 活動の実際 1 の評価

天理市看護職連携会議は，2015 年 5 月 21 日 よ

情報共有や毎回グループワークの手法を取り入りネットワークづくりを目指す教育を開始した。

れ，意図的に意見交換の場づくりを行った。顔の1 ヶ月に 1 回会議を開催し，看護職が所属する相互

見える関係づくりから「ケアの目的が理解し合えの役割機能について理解を深めた。そして，「病院る連携」ができる関係性の構築に発展できるよう

看護職と地域看護職の顔の見える関係づくり」のにさまざまな看護職の具体的な実践を学ぶ内容と過程を積み重ねた。長期的な目標は，患者や家族した。その結果病院から地域へ，地域から病院へ，が住み慣れた地域で最期まで過ごせる仕組みを構

医療機関や事業所の連絡が取りやすくなり，ケア

築することであった。そのためには，①どのようの繋がりが実感できるようになった。

な手順で，②何を学び，③どんな仕組みが必要でそして，病院看護と在宅看護の違い，在宅移行あるかを考え，実践しようと取組んだ。

期の看護について役割と機能の理解を深めた。継

最初の 5 年間は，主に研修会の開催や訪問看護

続看護の視点を学び，情報共有のための看護サマ体験研修等の企画と実施を行った。

リーについて議論し，系統立てた学習を進めた。
いずれも，事例や具体例を示し，その題材における話し合いやロールプレイによって実際に活用
24

日程(1)入退院支援に関する情情報の共有

13：30～16：30

13：30～16：30(2016)

25

13：30～16：30(2016)

13：30～16：30(2017)

13：30～16：30(2017)

13：30～16：30

入院した患者の退院支援の共有

し、浸潤のためのイレウス状態で緊急・膀胱がんで膀胱全摘出、原発巣が進行る看護の共有・胃瘻適応のある患者の意思決定を支ええる看護の事例の共有

・化学療法を受ける患者の意思決定を支生活を送る退院後の患者の生活を共有

・介護保険制度を活用してその人らしい共有・病院、在宅両面から見た看護サマリーのレイを行い共有するで実施し、その後、グループでロールプ・介護保険の説明をデモストレーション

解しあう～事例を通して感じた事、気づいた事、必要なことは何か一緒に考えよう～】2 月 22 日(土)13：30～16：30

78 名 高井病院

(2020)【天理市の多様な場で働く看護職の役割を理

退院調整について～自分達ならどう考える～

院調整の実際の事例の共有

介護を支える在宅看護の実際および退・急性期病院から進行性神経難病患者ので考えてみたい事例の共有【訪問看護実習体験報告と退院調整事例報告】 ・退院調整がうまくいった事例、退院調整

第 10 回72 名 高井病院

2 月 9 日(土)70 名 高井病院(2019)

みを報告～

13：30～16：30(2018)

第9回～天理市の在宅支援の現状 お互いの取り組

2 月 3 日(土)【継続看護のさざ波を感じる時間】～事例検討会～【患者が安心できる在宅移行期の支援】

・退院調整】～意思決定～【医療的ケアが必要な患者の退院支援

ケアの実践～～利用できるサービスの種類と市内事業所の【介護保険制度のサービス】～活用できる看護サマリー(看護要約)とは～【継続看護のための情報共有】

～制度の説明ができる～

第8回

49 名 奈良東病院

10 月 21 日(土)第7回

48 名 高井病院

3 月 4 日(土)第6回

41 名 高井病院

12 月 17 日(土)第5回

37 名 高井病院

10 月 29 日(土)第4回

46 名 高井病院

(2016)【介護保険制度の基本】「入退院から在宅生活への連携(事例)」

第 3 部：参加者同士の交流会

9 月 24 日(土)「介護施設における看取り介護」

第 2 部：「継続看護の実践発表」

第3回「ケアマネとの連携」「病院における退院実践」

第 1 部：「新たな共助によるまちづくりに向けて」天理大学人間学部教授の渡辺一城氏

13：30～16：00

50 名 高井病院

(2016)

・継続看護の実践の共有

・在宅酸素療法に関する情報共有の共有

2 月 27 日(土)【天理市看護職の集い】～在宅酸素療法を開始する A さんの支援～

・シンポジウム形式のため、GW はなし

立場で GW での検討

らどう考えるか、病院、在宅それぞれの・うまくいかなかった事例から、自分達なた GW での検討

・事例検討の視点を提示し、それに基づい・事例の GW による関係づくりの推進

サービスの利用を GW で検討

・退院後の患者の生活支援に必要な介護

・GWⅢ「在宅から病院へのサマリー」

・GWⅡ「病院から在宅へのサマリー」

・GWⅠ「看護サマリーの現状と課題」

・GW によるロールプレイ

・参加者同士の交流たグループワーク（以下 GW と記す）

・さまざまな病院や事業所をミックスし職種の顔顔が見える関係作りの推進(2)天理市内の保健・医療・福祉に関わる多ール依存等、事例に交えた理解

ターより、8050 問題、生活困窮、アルコ

・居宅介護支援事業所、地域包括支援セン

ター、回復期リハビリ病棟の機能の理解

・居宅介護支援事業所、地域包括支援セン

施設見学による施設の理解・慢性期療養機能を有する奈良東病院の法の習得

倫理的課題を多角的な視点で評価する手・臨床倫理の 4 分割シートを活用した分析

知識の習得

・介護保険で利用できる具体的サービスのを抱く看護師がその必要性を学ぶ

・正解のない看護サマリーの書き方に不安

ルの習得て介護保険制度の説明を実践できるスキ・初めて利用する患者に対して自信をもっ

・地域包括支援センターの役割の理解助によるまちづくりの知識を得る

・天理市内のボランティア活動の実際と共・在宅移行期の看護の役割の理解

援・退院調整についての知識の獲得

・日々の退院支援の振り返りによる退院支担う看看護職の能力向上に向けた取組み(3)医療機関や保健・福祉施設・在宅ケアを

天理市看護職連携会議の活動目的に合わせた研修内容とねらい【患者と家族に寄り添う退院支援・退院調整】 ・事例によって退院支援・退院調整の実践

内容

テーマ

表 1. 天理市看護職連携会議研修会の内容とねらい

第2回

71 名 高井病院

11 月 28 日(土)9：30～12：00(2015)

参加者 実施場所

開催時間

第1回

(年次)

回

表１ 天理市看護職連携会議研修会の内容とねらい

ベーションの維持、繋がりの構築

困難事例に立ち向かうためのモチ

課題の理解

社会の構造的な問題も包含した

地域課題も含めた思考の広がりできてきた」関係性の構築の深化

りやすくなり、ケアの繋がりが実感

へ、医療機関や事業所の連絡が取「病院から地域へ、地域から病院の習得

倫理的な視点での分析手法の知識持つ事例の意思決定支援の実際と医療的ニーズが高く多様なニーズをサービスの知識の習得

介護保険で利用できる具体的なリーのあるべき姿の共有と理解

病院、在宅両面から見た看護サマ

スキルの習得

介護保険制度の制度が説明できる

学び合い分かち合う目的の共有

理解し合える連携」をめざし、ともに「顔の見える連携からケアの目的が継続看護の実践の共有

共助によるまちづくりの理解

在宅移行期の看護の役割の理解

病院看護と在宅看護の違いの理解の成果

天理市看護職連携会議研修会

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

天理市看護職連携会議 7 年間の活動実績

できる知識や技術の習得をめざした。そのことで，ことが求められている天理市看護職に対して，知研修会の学びを明日からでも活用してみようとい

識の習得および関係づくりに尽力できたと考える。

う思いにつながったのではないかと考えている。
Ⅳ. 活動の実際 2（ 2020 年 4 月～2021 年 3 月）


後半 6 回目以降では，生活困窮の状態にあるが～充実に向けた変革～

ん終末期の入院患者の在宅移行や，8 0 5 0 問題，医1. 天 理市看護職連携会議設置要綱から天理市看療依存度の高い事例等，調整が難しいケースの実

護職連携会会則への変更の経緯

際について，看護の視点で検討し，社会や地域が1 ） 天理市福祉政策課よる天理市看護職連携会議

持つ課題に関連付けた内容の発表に変化していった。このことは，天理市の看護職の連携が深まり，設置要綱の休止の提案（ 2020 年 6 月）

協働で困難なケースに立ち向かっている実践の表

天理市福祉政策課より , 2015 年より天理市看れであると評価できる。参加者は研修会での協働

護職連携会議設置要綱（以下，要綱と記す）に基づの実践事例より各自が持つ対象への看護実践のヒき実施した活動に関して，1）入退院支援に関するントを得て，自施設でも取組んでみようというモ情報を共有する，2）多職種の顔の見える関係づく

チベーションを高める機会を得たのではないかとり，3 ）在宅ケアを担う看護職の能力向上にむけた考えている。

3 つの目標は達成できたとし，今後は，4）保健・医療・福祉に関わる多職種の顔が見える関係作り，5）

4. 活動の実際 1 の考察

市民への保健・医療・福祉に関する情報発信および長谷川（2 0 1 7）は，地域包括ケアの時代に求めらネットワークづくりを充実する等，今後はこれられるのは，地域の人が何を求めているのか，地域を中心に取り組んではどうかとの提案が示された。

の視点から実態を把握して，それを自分たちの役

これを受けた構成員は，「天理市看護職連携会

割として示していくことだと述べ，太田（2 0 09）
は，

議は，看護師同士の連携の問題点や現場の声を聞

連携の実際で，地域特性の視点を強調する一方，く場として，このような場は今後も必要であり，専門職による社会福祉・介護分野の支援システム

市の取組みに生かしてほしい。看護職が何に困っの形成は課題であると述べていた。竹田（2 0 1 7）は，ているのか市として聞く場を残しておいてほしい。
」

地域のニーズと資源を見極めながら，ケアマネジ「急性期病院の看護師は，在宅の視点は弱い。このメント体制の全体像を描いていくことの重要性をような会議や研修会を続け，取り組んでいく必要説いている。天理市看護職連携会議の行った研修がある。
」など，これまで通りの趣旨で天理市看護は，地域の特性に目を向け，治療から暮らしの場

職連携会議を継続したいという意見を提案した。

に視点を動かし，ケアの目的を共有する機会とな
2 ） 天理福祉政策課と天理市看護職連携会議の構り，看護の質の向上に貢献するスキルを補うもの

成員間における意識の統一（ 2 0 2 0 年 7 月）であった。
篠田（2012）は，ケアマネジメントの定義の中でしかし，天理市福祉政策課は，天理市看護職連

自立とは，自己決定を前提に自分自身の生き方に携会議設置要綱は，一定の目的を達したと判断し，責任をもつことと記述している。看護職の実践す要綱を休止する方針は変わらなかった。ただ，直る自立の支援は，地域の社会資源や本人の残存能接の会議の場をなくすことではないとの意向で力，自己決定を支える看護を活動の軸に置くことあった。
「住民のニーズは変化するため，課題にが求められていると推察する。天理市看護職連携

柔軟に対応できる体制が大切であり，目的を果た会議の黎明期は，地域包括ケアシステムを推進すした要綱は制限にもなりかねない。そのため，新る看護師の育成を中心に活動した。地域特性や資たに会の目的は必要となる。天理市が新たに設置

源を俯瞰的に見る視座や，患者と家族が病気や障するのではなく構成員が会則や構成員等を今後，害に向き合い自立した生活が送れるよう支援する

話し合っていくことが必要である。協議する場に26

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

天理市職員も継続して関与することも重要であり，

5）
 前各号に定めるもののほか，地域包括ケアシ

天理市も医療・介護連携に資するものとして，必ステムの推進に資するもの

要な役割を担っていく」との見解が示された。
3．新たな課題

構成員から「入退院調整がスムーズに行えるよ

1）複合的な課題を持つケースの増加

うになったことは成果である。看護職のみの連携だけでなく多職種連携の必要性に気づかされた。
」

会議での意見交換が活発になる中で，介護保険

そして，「会則の新たな設置が必要ではないか。まだけでは賄いきれないケースがあり，精神疾患とた，次の担い手のために何ができるかを考える必介護，権利擁護の利用等相談先に苦慮するような要がある。職種や人数を増やすだけなら内容が希

複合課題を抱える事例の増加が共通の課題として薄になる。住民にどのように関わるのか形にとら

構成員より挙げられた。行政の窓口で振り分けし

われずにやっていきたい。
」という意見が出された。

てくれる部署ができないかという意見があった。

「これまで，地域包括ケアシステムを目指す方向

福祉政策課の保健師より「行政の介入が必要だが性でやって来た。その上位概念である地域共生社

繋がらず困った事例」「既存の制度で賄いきれない

会，地域づくりを示し，看護師の役割は，病院から事例」を天理市福祉政策課の行政担当者と構成員

出て地域を見ようという活動に移行して来た。天で共有する会議の場を設ける提案があり理解が示

理市の職員の福祉マインドは高く病院からの問いされた。

合わせに真摯に対応してくれる。天理市が看護職
2 ） 意思決定支援からアドバンスケアプランニンの会に入って，協力してもらえていることはありがたい。社会の問題（老老介護，認認介護，8 0 5 0 問

グの学習の必要性

題等）が見えてきた。これからの次世代につない天理市民の医療・介護の課題を議論する中，地でいくことが大切である。
」との意見が出され，天域側の看護職より，退院の意思決定支援について

理福祉政策課と天理市看護職連携会議の構成員間

病院の看護師に認識不足があるとの指摘があっでの意識の統一が進んだ。

た。
「予後が短い患者に，どこでどう過ごしたいかを介護支援専門員が病院の看護師に確認したとこ

2．天理市看護職連携会会則への改訂（ 2020年9月）

ろ，かわいそうでそんなことを聴くことはできな

2015 年に作成された天理市看護職連携会議設いと言われた」との事案があった。また，現実にア置要綱は，天理市看護職連携会会則に改定された。

ドバンス・ケア・プランニング（以下，ACP と記す）

これにより第２条の目的が以下に変更となった。

が訪問看護や在宅，病院で行き渡っているのか，

第２条

本会は，天理市内の看護職の資質向上という疑問が投げかけられた。天理市内の慢性期

及び専門性の発揮による既存の保健，医療及び福病院では，既に ACP のマニュアルは存在し，入院祉に関する取組の継続支援を行うとともに，天理時に確認している。急性期の入院は 2 週間であり，市内の看護職が協働し地域共生社会の実現の推進

短期間で在宅に戻るため，ACP の会議まで行きつを図ることを目的とする。

かないという実情があり，病院内での普及や住民

1）
 天 理市内の保健，医療及び福祉に関わる多職への啓発が必要だという結論に達した。

種の顔が見える関係づくりの推進
4. 2021 年度の活動内容の検討と活動計画

2）
 医療機関や保健及び福祉施設における在宅ケ1） 天理市福祉計画・介護保険事業計画の取組みとアを担う看護職の能力向上

ACP の関係3） 天理市内の保健，医療及び福祉に関する情報，

天理市福祉政策課保健師より天理市は高齢者福住民ニーズや健康課題の共有

祉計画・第 8 期介護保険事業計画に基づき，認知症

4）
 入 退院調整ルールを含めた，医療介護連携のや看取り等への対応の推進・充実に向けた取組み

推進27

天理市看護職連携会議 7 年間の活動実績を目的としている。①本人の人生最終段階におけ実践家としての意識を高めるものであり患者がる医療・ケアの決定プロセス時に活用できるツー

住み慣れた地域で暮らせるための移行期の看ルの検討と，②看護職として，ACP についての検護のスキルを向上させる学習の機会となった。

討の提案があった。構成員から「ACP の考え方は

2）
 議論を通じ，天理市の地域で暮らす人々の生大事であり，天理市で安心して最期を迎えること

活課題に目を向け，ACP の必要性を具体化すができ，天理市に住んで良かったと思ってもらえる取組みを進める段階に至った。

る機会を作って行きたい。ACP は，本人の意向を

3）
 行政の関与は，病院や事業所の組織を越え，社

元気な時から明確化するもの。奈良県の在宅看取会貢献を主とする事業としての活動をサポー

り率は高いが，最近は，家族が最期を受け入れらトし，会の継続と発展のために有効な役割をれない，最期を看取るのが怖い等の声もある。最果たしていた。

期迎えるイメージを伝えられたら良い。
」「病院側
2．今後の課題の病状の説明不足や，スタッフが生活をイメージできてない，本人の理解を補い，これからどのよ

日本は，2 02 5 年問題から 2 0 4 0 年問題へと変化

うに生きていきたいかを聞くことができれば，本し全世代型地域包括ケアシステムから地域共生社

人が暮らしたいように暮らしていけると思う。そ会，社会包摂（ソーシャルインクルージョン）の理のためには，意思決定支援が大切である。」など，念が謳われている。看護職は，病気や障害を持つ

前向きな意見が出された。

人々が安心して暮らせるよう支援する使命がある。
天理市看護職連携会議は，今後も継続した「地域2 ） 天理市福祉政策課と天理市看護職連携会議と包括ケアを担う看護職の教育」と「地域づくりへの合意の参加」が必要だと考える。最期をどう迎えたい

病院と地域との連携では，重症化予防の取組み

か意思表示していたにも関わらず，本人の意に反はしているが，最期の迎え方・意思決定への関り（看して延命処置が行われるようなことが起きないよ取り）はなかった。国からも認知症や看取りへのう，倫理的視点に立ち「看護専門職として ACP に取組みが求められている。その方のステージごと

ついて市民に啓発する」必要がある。

の意思決定・意思確認ができる取組みが必要では謝辞ないかとの合意がなされた。

天理市看護職連携会議を進めるにあたり，ご指3 ）2 0 2 1 年度活動計画

導くださった元天理医療大学川口ちづる講師，元
大和大学志野泰子教授に感謝申し上げます。事務これまでの議論をふまえて，2 0 2 1 年度の方向性

局としてご尽力くださった天理市福祉政策課のが以下の通り検討され，まとめられた。

方々，天理市看護職連携会議にご協力くださった① ACP の取組み，②多職種連携，③天理市のそ全ての方に心から感謝します。

れぞれの職域の看護職の役割の理解，④リハビリ職と看護職の連携，⑤市民がどこに相談したらい

利益相反

いのかわかるようなケアマップの作成

本研究において開示すべきCO I関係にある企業・
Ⅴ．7 年間の取組みの成果と今後の課題

組織および団体等はない。

1. 天理市看護職連携会における 7 年間の取組みの成果

文献

病院看護職と地域看護職の地域包括ケア推進に

太田貞司 , 杉崎千洋 , 金子努 .（2 0 0 9）
「医療制度.

向けた取組みの成果を以下に示した。

改革と地域ケア」急性期病院から慢性期病院，1）
 研修の場は，視点や視野，視座の違いを共有し，そして地域 . 在宅へ（第１版）（pp.1－4 1）.光生
28

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

館 . 東京都 .
厚生労働省 （. 20 1 9，7 月）第 4 回 地域共生社会に向けた包括的支援と多様な参加・協働の推進に関する検討会 . https://www.mhlw.go.jp/
stf/shingi2/0 0 0 0 2 1 3 3 3 2_0 0 0 0 8.html（検索日 2 0 2 2 年 8 月 2 日）.
篠田道子 , 宇都宮宏子 , 行田菜穂美（2. 0 1 7）.ナースのための退院調整

院内チームと地域連携のシステムづくり（pp.2－6 2）日本看護協会
出版会 . 東京都 .
高木日登美，矢萩由香，浪花弘美他（2. 01 4）.退院支援を実践した患者への訪問看護同行研修の評価.日本看護学会論文集: 地域看護（13478 2 5 7）
，4 4，8 5 - 8 8.
竹田幹雄（2. 0 1 7）.〈総説〉医療・介護連携の強化に向けたケアマネジメント体制のあり方―多職種による新たな連携システムの検討―. 保健医療科学，6 6（ 1 ），6 5 0 - 6 5 7.
天理市高齢者福祉計画

第 8 期介護保険事業計画

（2021，3月）. https://www.city.tenri.nara.jp/
kakuka/kenkoufukushibu/（ 検索日 2 0 2 2 年
8 月 2 日）.
長谷川寿子（2. 0 1 7）.「地域包括ケア」の時代に 中規模民間病院の実践 . 看護，6 9（15），0 9 2-093.

29

看護実践報告奈良ニューマン理論・実践学習会の歩み― Margaret A. Newman 理論に基づく看護実践をめざして ―Trajectory of the Nara Newman Theory and Nursing
Practice Study Group― Toward a Nursing Practice Based on
Margaret A. Newman's Theory ―松井 利江 1 ）, 森 知美 1 ）Rie Matsui 1 ) , Tomomi Mori 1 )1）

天理医療大学

1)

医療学部

看護学科

Department of Nursing Science, Faculty of Health Care, Tenri Health Care University

本稿は，拡張する意識としての健康の理論に基づく看護実践の探求を意とする奈良ニューマン理論・
実践学習会の 7 年間の活動を振り返り，本学習会の意義を考察する。2～3 か月毎に行う文献抄読と実践を語り合う対話によって，参加者は全体論の視点で現象を捉えることができるようになり，看護実
践に変化を生んでいること，学習会の場が共に成長できる場であると認識していることが示唆された。
キーワード：マーガレット・ニューマン，拡張する意識としての健康，看護実践，学習会
Keywords : Margaret A. Newman, Nursing Theory, Health as Expanding Consciousness, Nursing
Practice, study group

Ⅰ．はじめにが，時に消化しきれない思いが看護のやりがいや自信を失わせて看護師を続けられなくなる，すな

筆者らは 2 0 1 5 年の 4 月，アメリカの看護理論

わちバーンアウトに発展することもある。

家であるマーガレット・ニューマン博士が提唱した「拡張する意識としての健康の理論 Health as

筆者らは以前より，看護師が生き生きと看護を

expanding consciousness」（ 以下，健 康 の 理論

継続するためには，自らの看護実践を他者に語り，と称す）に基づく看護実践を探求するために奈良意味づける機会が不可欠だと考えていた。そのニューマン理論・実践学習会を立ち上げた。

ような時，筆頭著者は関東を拠点とする「ニュー1）

臨床の看護師は皆，患者や家族と向き合うなか

マン理論・研究・実践研究会（現・特定非営利活動

で，十分に看護ができなかった後悔や，あのとき

法人ニューマン理論・研究・実践研究会）」2 ）を知どうすれば良かったのか・もっと良い看護ができり，この活動に積極的に参加するようになった。

たのではないかという解決できない問いを抱えた

この研究会には全国から多くの看護師が集い，マー経験があるだろう．多くの場合，その問いは日常

ガレット・ニューマンの健康の理論の視座からケの忙しさの中で封印され振り返る機会さえ少ない

アリングのサイエンスとアートを探究している。
30

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

この活動に大いに影響を受け，本学でもこのようの理論に基づく看護実践はケアリングパートナー

な学びの場をつくれないだろうかと考えたのが奈

シップと称され 10 ），様々な状況の中で窮地に陥良ニューマン理論・実践学習会の始まりである。

る患者とその家族に適応されている。例えば，白

本稿では7年間にわたる学習会の歩みを報告し，血病患者とその配偶者 11），食道がんの終末期がこの学習会の意義と今後の展望を考察したい。

ん患者 12），延命を目指す治療が困難になった肺がん患者 13），がん告知や治療に苦悩する高齢がⅡ．マーガレット・ニューマンの健康の理論とはん患者 14），子どもに自分の病気を告げられない乳

マーガレット・ニューマンの健康の理論はマー

がん患者 15），HIV/AIDS 患者 16），慢性関節リウマ

サ・ロジャーズが主張する，人間は分割不可能な

チ患者 17）など多数の報告がある。

統一体であり，常に環境と相互作用する開放系で
Ⅲ．学習会の活動内容

ある 3 ）という全体性のパラダイムに準拠している。ニューマンは，弁証法によって疾病（disease）

本学習会の開催は，ここ数年 COVID -19 の感染と非疾病（non-disease）を合一化した新しい健康拡大の影響から不定期になっているが，原則とし（health）の概念を示し，健康と病気は生命過程のて 2 ～ 3 か月に一度（対面またはオンライン）行う表現として見られるべきだと述べている 。

ことを目指している。参加者の負担にならないよ４）

健康の理論において極めて重要な概念の一つに，

うに会員制にはせず，好きな時に参加できるスタ“ パターン ” がある。パターンはすべての関係性のイルをとっており，これまで県内のみならず三重意味を即座に描き出す情報であり，長期にわたっ県や大阪府，東京都からも参加して頂いた。現在て自らを組織する 。つまり，パターンは，ほかなのコアメンバーは県内の医療施設や教育機関で勤らぬその人だという意味を即座に知らせる情報で務する看護職で，筆者らを含めて 8 名である。こあって，環境との相互作用を通じて変化すると述のメンバーは，NPO 法人ニューマン理論・研究・

べられている 。次いでの主要概念は“意識”である。

実践研究会が主催する学習会や対話集会にも適宜

人間は開放系であるという前提から，意識とは環参加し，理論の実践活用に関する学習や，実践報

境と相互作用するシステムの能力 とされる。そ告を行っている。

5）

6）

7）

本学習会はケアリングパートナーシップに基づして，私たち人間は常に高いレベルの意識に向かっき，参加者同士の対話を重視している。そのため，て進化する可能性を秘めている。
健康の理論は，プリコジンのエネルギー散逸構

どのような立場・経験を持っていようとも参加者

造理論やアーサー・ヤングの人間の進化理論などは等しく仲間であるというモットーであり，学習8）を基礎としている 。これらは難解であるが，健会では原則としてお互いを「さん」で呼び合うよ康の理論を理解するうえで重要である。

うにしている。以下は，これまでの活動内容の概要である。

健康の理論において看護師は，クライアントが病気の告知や重い障害をえたときなどの窮地に1. 遠藤恵美子先生招聘講演

陥っているときにパートナーとなって，クライア
ントが自らの力で自分自身のパターンを認識し，

2 0 1 5 年に学習会を立ち上げるにあたり，まずはそのパターンの意味が洞察できるように助けるこ

マーガレット・ニューマンの健康の理論を看護師とが求められる。そのプロセスの中で，クライアたちに広く知ってもらうことが必要だと考えた。

ントは人生や病体験の意味を悟り，新しいルール

看護理論に対し，難しい印象や自分には無関係でをみつけて一歩を踏み出せるようになる。また，あると認識している看護師が少なくないと考えたパートナーである看護師は，クライアントとの相ためだ。また，自分自身の経験から，理論のエッセ

互作用を通じて自分自身のパターンを認識し，共ンスを知れば臨床で看護師を経験した者の多くはに成長することができると示されている 。健康

この理論に惹きつけられると確信していた。その9）31

「奈良ニューマン理論・実践学習会」実践報告

ために，ミネソタ大学でニューマン先生に師事さらだ。また，理論がどのように実践に活用されるれた遠藤恵美子先生（当時は武蔵野大学特任教授，のか，そのモデルケースを学ぶことも重要だと考現在は NPO ニューマン理論・研究・実践研究会顧えている。

問）を同年 4 月 1 1 日に招聘し，健康の理論の概要

健康の理論は学べば学ぶほど分からないことがと看護実践への活用についてわかりやすく講演を出てくるうえ，理解できたと思ってもまだまだ十していただいた。より多くの方に講演を聞いてい分に説明できると言い難いところも多い。しかし，

ただきたいと考え，案内状は天理よろづ相談所病

これは理論を深く知ろうとするゆえの悩みである院をはじめ知り合いを通じて近畿圏内の病院や教と捉え，粘り強く何度も繰り返し理論書や論文を育機関に送付し，当日は 1 0 0 名を超える参加者が読み，紐解くことをしている。これは，知的好奇心集まった。参加者からは，「健康の理論についてもっを刺激されるとても楽しいことでもある。抄読をと知りたい」「自分の実践が理論と結びついた」な

重ねることで，参加者は文献の内容と各々の体験

どの声が多数寄せられ，期待したとおり健康の理を結びつけ，自らの看護実践を省察できるように論に対する関心の高まりを実感した。実際に，そなってきたと考えている。

の後に行った第1回学習会の参加者は2 0人を超え，
4. 看護実践の振り返りと対話盛況であった。

毎回の学習会では，前項の文献抄読と併せて，
2. ホームページの作成

参加者がこれまでに体験したなかで印象に残って学習会は本学教員や天理よろづ相談所病院の看いる事例を紹介してもらい，健康の理論の視点で護師だけではなく，関西圏の医療機関や教育機関

みるとその現象はどのような意味があるのかにつなど，住居や勤務場所を限らずどのような方も参いて自由に対話する時間を設けている。ここで扱加できるオープンな場にしたいと考えていた。そう事例は，個人が特定されることがないよう匿名のためホームページを作成し，広く活動内容を知っ化するなどの注意を払い，参加者には学習会以外てもらうとともにアクセスしやすい環境を整える

で口外しないように誓約してもらっている。また，ことにした。通常，ホームページの作成にはある

患者情報は最低限なおかつ編集して提示するよう

程度の資金が必要であるが，友人の協力を得て安に徹底している。

価で作成することができた。現在も，ホームペー紹介される事例は，その人にとって何らかのわ

ジでは，毎回の活動内容や学習会の案内を発信しだかまりを残していることが多い。事例提供者は，ている 。

その時の患者や家族の反応や自分が抱いた感情，

18）

思考をありのままに話すのだが，他の参加者も類
3. 健康の理論に関連する文献の抄読似した体験をしていることも多く，この時はいつ

これまで学習会では，理論書のほか健康の理論

も時間が経つのを忘れるほど夢中になる。事例提の基盤となる理論，この理論に関連する論文，ケ供者と参加者は相互に感じたことを共有したのちアリングパートナーシップの実践報告，ミューチュに，全体性のパラダイムから患者や家族のパター

アルアクションリサーチといった様々な文献の抄

ンや意識の変化のプロセスについて対話をする。

読を行ってきた。筆者ら大学教員が文献の選択や

例えば，この患者はこれまでどのような人生を歩

プレゼンテーションを行い，抄読後に参加者全員

み，
周囲の人々とどのような関係を築いてきたのか，

で文献から理解したことや疑問点，感じたことな患者のこの言葉や行動にはどのような意味がある

どを自由に話し合い，共有している。毎回文献をのかを語り合う。そして，看護師がその時に思考抄読する理由は，ニューマン先生の意図や理論をしたことや感情を辿ることで，「この患者にはこ

正しく理解できなければ，健康の理論の視点で看うすべきなのだ」「これが良いに違いない」という護実践を振り返り意味づけることはできないか

ような，ケアをするうえでの “ こうでなければな
32

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

たと感じていることについて尋ねた。

らない ” 固定観念に縛られていることに気づくことがある。これは，事例提供者である看護師が自その結果，「患者の力を信じることができるよ

分自身のケアパターンを捉えられた証拠であり，うになった。私の力は弱くて何もできないが，共参加者同士の対話によって生まれる最大の成果でに苦しむことでその弱さは強さになるように思う」

あると考える。

という声が聞かれた。筆者らも学生を教育する際このように，体験した事例を健康の理論をもとに，表現されている学生の言動はパターンの表れに振り返ることで，全体性のパラダイムから現象と捉えて意味を考えられるようになり，粘り強くを捉えられるようになること，それによって日常学生と向き合うことができるようになったと感の看護実践が変化することを目指している。

じている。これは，「看護とは，その瞬間に心を込
めて寄り添うこと ― それは，変容を生み出すナー

5. ニューマン先生お別れ会

スの寄り添いである」20）というニューマン先生の2 0 1 8 年 1 2 月 1 8 日，ニューマン先生が 8 5 歳で言葉に合致するものであり，7 年間の理論学習にご逝去されたという一報が届いた。ニューマン先

よって全体論の視点で現象を捉えることができ

生にお逢いしたことはなかったものの，文献を通るようになり，看護や教育を変化させたと評価でじてニューマン先生の思想や人柄に触れ，親しみきる。

を感じてきた筆者らは海の向こうの遠い話だと思

また，学習会はどのような場であるかを尋ねた

うことはできなかった。東京では，NPO ニューマ

ところ，
「自分の看護を振り返り整理できる」「元

ン理論・研究・実践研究会の皆さんが，ニューマン

気がもらえる」，そして複数の参加者が「成長でき先生とお別れの会「Margaret Ann Newman 先生る」と答えてくれた。これは，臨床で生き生きと看の8 5歳の生涯を祝福し語る会」を開催すると聞き，護を続けていくために貢献したいという，学習会

本学習会でもお別れの対話の会をもつことにした。

をはじめた動機に呼応する嬉しい言葉であった。

健康の理論では，死も生命過程の一部であり，成なかには「自分が飾らずに何でも話せる場である」

長と捉えていることから，悲しむのではなくニュー「利害関係がない，看護師という共通のアイディ

マン先生への敬愛と感謝を込めて語り合うことにンティを持っているコミュニティであり，何を言っした。両者のお別れ会の様子は，看護学雑誌に報ても否定されないで受け止められる」という声も告されている 。

聞かれた。前述したように，本学習会ではどのよ19）

本学習会のお別れの会では，「健康の理論と出うな立場や経験がある人も仲間として対話するこ

逢って患者さんや看護の見方が大きく変わった。

とを大切にしているが，これは自分が受け入れら日々の看護実践に活かされている」「看護実践のれている安心感に繋がっていると考える。ケアリ

なかで大事にしてきたことや学んだことを言葉にングパートナーシップの根幹である対話は，分析してくれる理論に出会えたことに感謝している」

を重視するディスカッションとは異なり，人を納など，ニューマン先生の功績を称えるとともに，得させることや説得することは要求せず，意味を健康の理論が毎日の看護の支えになっていること共有することが重要である 21）。私たち看護師は，を語り合った。そして，ニューマン先生が逝去さ看護基礎教育で現象を分析し問題解決する思考をれても健康の理論は発展し続けるということ，私訓練されている。これはもちろん，患者の健康状

たちは理論に導かれた看護実践を追求する使命が態を評価して即座に介入するために不可欠なことあることを確認し合った。

である。しかし，常に物事の原因や影響因子を探すことや正しい結果を求める思考は，わだかまり

Ⅳ . 学習会の成果と今後の展望が残る体験を振り返る場合に足枷になることがあ

本稿を執筆するにあたり，コアメンバーに学習る。それゆえに，これまで学習会では何度も対話会に対する思いや，学習会に参加してから変化しという概念について学び，互いに確認しあってき33

「奈良ニューマン理論・実践学習会」実践報告たのであり，これが「どのような考えもありのま

ト・ニューマン健康の理論がひらくもの，医学

まに受けとめる」本学習会の土壌づくりになった

書院，東京．p. 134.

と考える。

7. 前掲書 1）pp. 27.

参加者の声から，学習会が日々の看護実践に良8. 前掲書 1）pp. 27-41.

い影響を与えていることが分かり，改めて活動の9. 前掲書 1）pp. 83 -101.

意義を確認できたが，もちろん課題もある。健康10. Endo E. Pattern recognition as a nursingの理論に基づく看護実践を広げていくためには，

intervention with Japanese women with

学習会で共に学ぶ仲間を増やすことが必要であovarian cancer. ANS Adv Nurs Sci. 1998 ; 20

る。現在は，参加メンバーがほぼ固定しており，（4）: 49- 61.

COVID-1 9 の影響を受けてか，ここ数年は新規参11. 岡本 陽子 , 諸田 直美 . 白血病告知後から予期加者が極めて少ない状況にある。そして，ケアリ

悲嘆 に あ る 老年期夫妻 と の ケ ア リ ン グ パ ー

ングパートナーシップの実践に積極的に取り組み，

トナーシップ . 武蔵野大学看護学研究所紀要 .

その成果を学習会での語りにとどまらず，国内外

2017 ;11 :1 - 9.

の看護職者に公表し，健康の理論の普及や発展に

12. Mitsugi M. A Transforming Process Based on

寄与していくことが何よりの課題であり目標でNewman's Caring Partnership at the End ofある。

Life. International Journal for Human Caring.
2019 ; 23（1）:40 - 50.

Ⅴ．おわりに

13. 我妻 孝則 , 嶺岸 秀子 . M. Newman 理論に基づ

本稿は，奈良ニューマン理論・実践学習会の歩く看護介入による中年期進行肺がん患者の変みを振り返り，この学習会の意義を再考した。7 年

化 ― 自分らしく生きることへの支援 ― . 日本

間の成果は小さなものかもしれないが，学習を継

がん看護学会誌 . 2015; 29（1）:24 - 33.

続して一人一人が積み重ねたものは，確実に看護14. 高木 真理 , 遠藤 恵美子 . 老年期がん患者と看実践を変化させていることが分かった。今後も仲護師とのケアリングパートナーシップの過程

間を募りながら，この学習会が看護を語り合い互― Margaret Newman の理論に基づいた実践

いに成長できる場であり続けるように努力したい。

的看護研究 ―. 日本がん看護学会誌 . 2005 ; 19

また，今後このような学習会を計画される方に，（2）:59 - 67.

本学習会の歩みが一助になれば幸せである。

15. 澤瀧 理穂 , 牧野 知恵 . 乳がん患者が子どもに病名を伝える苦悩を乗り越える体験 ― M.

文献

Newman 理論に基づく対話から ― . 日本がん

1. Newman A.M.（1994）/ 手島恵（1995）訳：マー

看護学会誌 . 2020 ; 34 : 126 -135.

ガレット・ニューマン看護論 拡張する意識と

16. Awa M, Yamashita M. Persons' experience of

しての健康，医学書院，東京．

HIV/AIDS in Japan: application of Margaret

2. 特定非営利法人ニューマン理論研究・実践研究

Newman's theory. Int Nurs Rev. 2008 ; 55

会ホームページ：http://www.newmanpraxis.

（4）:454 - 61.

gr.jp/

17. Neill J. Transcendence and transformation

3. Martha E. Rogers（1979）/ 樋口康子，中西睦子

in the life patterns of women living with

（1979）訳：ロジャーズ看護論，医学書院，東京．

rheumatoid arthritis. Advances in Nursing

pp. 56 - 69.

Science. 2002 ; 24（4）:27 - 47.

4. 前掲書1）pp.3-4.

18. 奈良ニューマン理論・実践学習会ホームページ：
http://feelgoo.com/

5. 前掲書1）
p.61.
6. 遠藤恵美子；希望としてのがん看護 マーガレッ

19. 宮原 知子, 松井 利江 . Margaret Ann Newman
34天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

先生 の85歳 の 生涯 を 祝福 し 語 る 会 の 報告 :Celebration of Dr. Margaret Newman's life!
看護実践の科学 2019 ; 44
（3）
: 58 - 63.
20. Newman A.M.（2008）/ 遠藤恵美子（2008） 訳：
変容を生み出すナースの寄り添い 看護が創りだすちがい，医学書院，東京．
21. David Bohm（2004）/ 金井真弓（2007）訳：ダイ
アローグ 対立から共生へ，議論から対話へ，英治出版，東京 .

35

総

説

難病の理解 ― 循環器難病「心筋症」を通して ―Insight into Rare and Intractable Disease in Japanthrough Cardiomyopathy
金井 恵理
Eri Iwai-Kanai 1, 2)
天理医療大学医療学部

京都府立医科大学

循環器腎臓内科学

1）

Faculty of Health Care, Tenri Health Care University2）

Department of Cardiovascular and Nephrology, Graduate School of Medical
Science, Kyoto Prefectural University of Medicine

わが国で初めて難病が定義されたのは 1 9 7 2 年である。新たに 2 0 1 5 年難病法では，①発病の機構が明らかでなく，②治療方法が確立していなくて，③希少な疾患であり，かつ④長期の療養を必要とす
る疾患，と位置付けられた。2 0 2 2 年現在 3 3 8 疾病が指定難病であるが，拡張型心筋症と肥大型心筋症
は，難病法施行以前より難病として認識されていた循環器難病である。難病はその希少性ゆえに研究や治療が進まないことが問題である。しかしながら心筋症に関しては，近年の病因に関する研究や治療の進歩が著しい。元々原因不明であったのが最近では遺伝子変異が関わることがわかってきて，それに従い定義や分類も変わってきた。治療の進歩により病状の進行を遅らせることにも成功している。
難病患者の支援にも進歩が見える。難病相談支援センターの設置など，以前と比べて様々な立場の人たちが関わってきめ細やかな患者支援が可能になってきた。しかしながら難病のなかには，特に患者数の少ない疾病など，以前と状況があまり変わっていないものも見受けられる。引き続き，研究・治療・患者支援と多角的な方面から難病に取り組むことが必要と考える。
キーワード：難病，保健医療政策，多職種連携，心筋症，臨床検査技術

Japan has promoted research and expanded support for patients with rare and intractablediseases under national policy outline since 1972. In 2015, act on medical care for patients with rare
and intractable diseases was newly launched. In this new act, the following criteria were set ofdesignating intractable diseases: (1) rarity, (2) unknown etiology, (3) lack of effective treatment, and(4) necessity of long-term treatment. The number of designated intractable diseases was increased
from 110 in April 2015 to 338 in August 2022. Both dilated cardiomyopathy and hypertrophic
cardiomyopathy had been designated as rare and intractable diseases before this act was launched.
Although promoting research on rare and intractable disease is generally difficult with respect
to obtaining financial support and recruiting patients, the scientific progress and therapeutic
development for cardiomyopathy have been remarkable in recent years. The progress has been
also made in the field of supporting patients by multidisciplinary team with the establishment of
intractable disease support centers in 2003. On the other hand, further initiative against these36天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

diseases is needed because almost nothing has been changed for years on some ultra-rare diseases.
This paper insights into the present status of the rare and intractable disease in Japan through a
representative intractable disease, cardiomyopathy.

Keywords : 
intractable disease, national health policy, multidisciplinary care, cardiomyopathy,
clinical laboratory technique

はじめに4疾患が医療費助成の対象疾患である「特定疾患」

難病は，患者数が多い疾患とは異なり，病因やになり約1万人ほどに交付していたが，その後徐々治療に関する研究が進みにくく医療体制も整いにに増えて 2 0 0 9 年には 5 6 疾病になり，交付者数

くいという特徴がある。本稿では筆者がたずさわっも約 9 3 万人まで増加，難病医療費助成は難病研てきた循環器難病を例に示しながら，難病の概念

究費の 4 倍にも上って，財政的な問題となり始めから国の取り組みや研究の進歩，様々な方面からた（ 図１A）1 ）。

の関わりについての現状を概説する。

難病対策では，医療費助成とともに研究の推進がきわめて重要である。患者数が多い疾患であ

難病とはれば，医療・製薬業界によって優先的に研究が進「難病」と聞いてどのような病気を思い浮かべる

められるが，マーケットが小さいと開発が進まなだろうか？ 治療が難しい，治らない，原因がわかい。米国に「難病」と同等の定義はないが，患者らない，病名がない，診断が決まらない，不治の病，

数が 2 0 万人未満の疾患を「希少疾患」として国がなどなど，実際「難病」とは医学的に明確に定義さ主体となり研究開発を進めている 2 ）。国や文化がれた病名ではない。広辞苑を紐解くと「治りにく違っても，患者数の少ない疾患の対策は継続的ない病気」とあるし，またこの言葉を訳した的確な公の介入が必要なのだろう。

医学英語もない。

2 0 1 5 年，わが国では新たに「難病法」が施行と

1 9 5 5 年頃，原因不明の下痢や腹痛，足の麻痺なった（図 1 A）。ここで「難病」は，①発病の機構や 目 が 見 え に く く な る 患者 が 現 れ た。1 9 6 7 年が明らかでなく，②治療方法が確立していない，から 1 9 6 8 年にかけて急増し，
「奇病」
「難病」と

③希少な疾病であって，④長期の療養を必要とす

して社会問題になった。のちに整腸剤キノホル

るもの，と改めて定義された。さらに，⑤患者数

ム が 原因 と わ か っ た ス モ ン（SMON;Subacuteが人口の 0.1% に達しないこと，⑥客観的な診断

myoelo-optico-neuropathy） で あ る。こ の 疾患基準が確立していること，が基準となって医療費が契機となり，1 9 7 2 年国は「難病対策要綱」を策

助成の対象となる「指定難病」に選定されること

定，ここではじめて「難病」が定義された。すな

になった
（図１B）
。施行当初は1 1 0疾病から始まっ

わち，「難病」は「① 原因不明，治療方針未確定でたが，徐々に増え，2 0 2 2 年 8 月現在 3 3 8 疾病が指あり，かつ，後遺症を残す恐れが少なくない疾病，

定難病である。令和 2 年度末，特定医療費（指定難②経過が慢性にわたり，単に経済的な問題のみ病）受給者証は 1 , 0 3 3 , 7 7 0 人が所持しており（令ならず介護等に著しく人手を要するために家族

和 2 年度衛生行政報告例より），最も交付数の多の負担が重く，また精神的にも負担の大きい疾い疾病はパーキンソン病の 1 4 2 , 3 7 5 人，一方で交病｣ となった。この難病対策要綱では，病因の解付数 0 - 1 名の疾病も 2 0 疾病ほどある。疾病の種明研究，診療施設の整備を目指すとともに医療

類別では神経・筋に関する疾患が最も多く 3 分の費の公費負担を開始した。当初 SMON をふくむ１を占めるが，実は循環器難病も2 5程度含まれる。
37

難病の理解 ― 循環器難病「心筋症」を通してー
図１A
A

BB
図１
一般的な「 難 病 」 の 概 念

1 9 6 7 ～ 1 9 6 8 年 頃 ス モ ン (SM O N ; s u b a c u te m y e l o - o p t i c o - n e u r o p a t h y ) の 急 増1972 年

難病対策要 綱 策 定
4疾病が医 療 費 助 成 の 対 象 「 特 定 疾 患 」 とし て 発 足（ ス モ ン 、 ベ ー チ ェ ッ ト 病 、 重 症 筋 無 力 症 、 全 身 性 エリ テ マ ト ー デ ス ）徐 々 に「 特 定 疾 患 」 が 増 加 、
2009 年 1 0 月に は 5 6 疾 病 が 対 象に2015 年

難病法に 基 づく 「 難 病 」

難病法に 基 づく 「 指 定 難 病 」（医療費助 成 の 対 象 ）難病の患者 に 対す る 医 療 費 等 に 関す る 法 律 「 難 病 法 」 施 行
110 疾病 が 医 療 費 助 成 対 象 疾 病 「 指 定 難 病 」と し て 発 足
徐 々 に「 指 定 難 病 」 が 増 加 、
2022 年 8 月 現 在、 3 3 8 疾 病 が 対 象 に「2015年から始まった新たな難病対策」公益財団法人 難病医学研究財団/難病情報センター より

図1. 難病の歴史と概念 .

A. 難病法の歴史 .

B. 難病の概念

このうち拡張型心筋症と肥大型心筋症は難病法

臨床的な原因がはっきりしない心筋疾患をいう。

施行前の特定疾患 5 6 疾病にもふくまれるもので，原因がはっきりしないので治療は病態や重症度

いわゆる難病としての歴史は古く，現在 2 5,0 0 0に応じて行うことになる。
1 9 9 5 年 ま で 心筋症 は「 原因不明 の 心筋疾患 」

人ほどが特定医療費受給者証を受けている。
難病対策では研究の推進が極めて重要と前述と国際的に定義されていた。しかしその後研究した。次項ではこの心筋症を例に，具体的にどのが進み，少しずつ原因がわかってきて，1 9 9 5 年

ように進んできたかを紹介する。

の WHO/ISFC の定義では「原因不明」の文言は外された（表 1）3 ）。さらに近年，多くの遺伝子変難病研究の進歩と「心筋症」定義の変遷

異が同定され，変異を含む家系や機能が明らか心筋症とは，その名の通り，心筋の病気である。

に な っ て き て，2 0 0 6 年米国心臓協会（AHA）や心筋がうまく機能しない。心筋がうまく動かなく

2 0 0 8 年欧州心臓病学会（ESC）の定義では，遺伝なると，全身に酸素を含む血液を送る心臓のポン性という概念を導入したものが発表されている。

プ機能が破綻して，体のすみずみで酸素が足りな

いわゆる病変の首座が心臓にある心臓原発性のくなってふらついたり，血液が心臓に戻ってこな

心筋症は，そのほとんどが遺伝子異常あるいは自くて全身に水がたまる。つまり心不全である。ま己抗体によるものという考えである。日本でもた心筋に傷がついたり形が変わると規則正しい

日本循環器学会が 2 0 1 8 年心筋症の定義と分類を

自律拍動ができなくなる。これが不整脈である。

発表した（図 2）4 ）。ここでも遺伝子変異の概念を重篤な不整脈は突然死の原因になる。

取り入れている。

心筋症は，心筋症（いわゆる「特発性心筋症」）とさて心筋症のうち，指定難病になっているのは，

特定心筋症に分類されてきた（表 1）。特定心筋症

拡張型心筋症，肥大型型心筋症，拘束型心筋症の 3は二次性心筋症とも言われ，心筋がうまく動かな

つである（表 1，図 2）。ここで，指定難病におけるくなる原因がはっきりわかっているものをいう。

名称と，日米欧の学会における名称が必ずしも一

心筋梗塞のような虚血性心疾患や高血圧，あるい

致しないことに注意したい。指定難病でいう特発はアルコールや全身疾患の中にも心筋に異常を性心筋症は学会では原発性心筋症あるいは心筋症

きたすものがある。これら特定心筋症は原因が明と表されるし，また二次性心筋症も特定心筋症とらかなので，治療はまずその原因にアプローチす同義である。このように，難病事業で用いる表記

ることから始まる。例えば，高血圧性心筋症であは時に医学用語と異なることがある。日本におければ高血圧の治療が欠かせないし，中毒性であれる難病を理解するうえでは注意が必要である。

ば原因薬物の除去が基本である。一方，心筋症は，
38

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

表1

心筋症の定 義 と 分 類
D e f i n i ti o n a n d c l a s s i f i c a ti o n o f C a r d i o m y o p a th i e s ( 1 9 9 5 W H O / I SF C )定 義 D e f i n i ti o n
心筋症とは心機能障害を伴う心筋疾患をいう
Cardiomyopathies are defined as diseases of the myocardium
associated with cardiac dysfunction

表1. 心筋症の定義と分類 . 難病法における特発性心筋症は赤字で記す . 文献（3）より .

分 類 C l a s s i f i c a ti o n
1. 拡張型心筋症 Dilated cardiomyopathy (DCM)
2. 肥大型心筋症 Hypertrophic cardiomyopathy (HCM)
3. 拘束型心筋症 Restrictive cardiomyopathy (RCM)
4. 不整脈源性右室心筋症 Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
5. 分類不能の心筋症 Unclassified cardiomyopathy
特 定 心 筋 症 Sp e c i f i c c a r d i o m y o p a t h i e s
心筋特異的な原因または全身性疾患との関連が明らかな心筋疾患をいう
Heart muscle diseases are associated with specific cardiac or systemic disorders.
虚血性心筋症Ischemic cardiomyopathy
弁膜症性心筋症 Valvular cardiomyopathy
高血圧性心筋症 Hypertensive cardiomyopathy
炎症性心筋症（心筋炎）Inflammatory cardiomyopathy
代謝性心筋症Metabolic cardiomyopathy
全身性系統的疾患General system disease includes connective tissue disorders.
筋疾患Muscular dystrophies
神経疾患Neuromuscular disorders
過敏性反応・中毒Sensitivity and toxic reaction
産褥性心筋症Peripartum cardiomyopathy

図２

拘束型
心筋症

肥大型
心筋症

＊４つの基本病態に分類できない心筋症を分類不能心筋症とする

図2. 日本循環器学会における心筋症の分類 .

拡張型
心筋症

不整脈源性
右室心筋症
朝倉書店「内科学」（第12版）より改変

難病法における特発性心筋症は赤字で記す .

心筋症という難病と診断る疾患であり，進行性で予後不良な疾患である。

拡張型心筋症と肥大型心筋症についてさらに詳

心臓の内腔がだんだん拡がって心筋が薄くなり（図しく述べよう。まず拡張型心筋症は，心筋症のな

３B），心臓が収縮できなくなるとポンプ機能が破かで，心筋収縮不全と左室内腔の拡張を特徴とす

綻し，心不全をきたす。原因は長らく不明とされ39

難病の理解 ― 循環器難病「心筋症」を通してー

図３
A

B

C

左心室

肥大した
心筋

拡大した
心臓

MAYO Clinic Foundation for Medical Education and Researchより改変

図3. 心筋症の心臓 . A. 正常の心臓 .

B. 拡張型心筋症の心臓 .

C. 肥大型心筋症の心臓 .

てきたが，研究の進歩により遺伝性と非遺伝性にの約 4 割を占めると報告される。患者数は全国で分けて分析されるようになって，患者の 2 0 -40%

2 万 2 0 0 0 人，拡張型と同じくやはり男性に多い。

に遺伝子変異が検出され，特に成人発症の拡張型

なお，指定難病は中等症以上の患者に限って登録

心筋症は両方が関与することがわかってきた。患されるため，受給者証発行数は令和 4 年 9 月 25 日

者数はわかっている範囲で国内で約 2 万 8 0 0 0 人，

2 年度末で 4 4 8 1 件にとどまる。病因は，拡張型心男性に多い。慢性的に進行する心不全によって息筋症と同様，近年の研究によって遺伝子異常が高切れや呼吸困難，足の腫れや動悸などが起こり，い確率で関わることがわかってきた。肥大型心筋

致死性不整脈による突然死や動脈血栓症を生じる症の 6 0% が常染色体優性遺伝に伴う家族発症でこともある。治療は心不全に対しての薬物治療があり，そのうち 4 0 - 6 0％にサルコメアなどの心筋中心で，心臓リハビリテーションや酸素療法，さ構成蛋白をコードする遺伝子変異を認める。治療

らに最重症になると心移植の適応になる。日本での基本は，胸痛や失神など症状の軽減や不整脈・は，臓器移植法のもと実施する心移植が 1 99 9 年

突然死の予防である。薬物治療を行ったり，肥大に始まった。2 0 20 年までに 512 例が実施され，そ心筋を切除する経皮的中隔心筋切除術（PTSMA;の 65％が拡張型心筋症である 。心移植は，内服

percutaneous transluminal septal myocardial

治療で全身の循環が維持できなくなった場合や重ablation）などの外科的治療，あるいは重篤な不整症の不整脈が頻発してきたときなど，検査の数値

脈が多発する場合には予防的植え込み型除細動器

だけでなく患者の日常生活も含めて，総合的に判（ICD; implantable cardioverter defibrillator）と断して考慮する。

いった治療法を選択する。

5）

一方，肥大型心筋症は，心筋がどんどん厚くな

拡張型心筋症も肥大型心筋症も，診断に最も重る疾患である（図 3 C）
。拡張型心筋症と違って心要な検査は心臓超音波検査，心エコー検査である。

臓の収縮能は正常であることが多く，8 0 - 9 0 歳をまずは心エコーで形態・機能変化を評価し（図 2 ），越える年齢まで無症状で経過する場合も少なく拡張型心筋症では薄くなった心筋と拡張した心内ない。しかし肥大する心筋の場所によっては左心腔を，肥大型心筋症では厚くなった心筋を確認す

室が狭くなってうまく血液を送れなくなり（左室る（図 4 ）。ただし，原因のわかっている特定心筋

流出路圧較差の増大），失神発作や胸痛が起こる。

症の中にも心臓が拡張したり心筋が厚くなる疾患

また重篤な不整脈から突然死につながることもがあり，心エコーの結果だけで確定診断を行うこ

重大な問題である。突然死は肥大型心筋症関連死とはできない。可能な限りこれらを鑑別して診断40

図４
天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

A

B

C

図4. 心エコーの画像 . A. 肥大型心筋症の長軸像；肥大した心筋と狭くなった左心室 . B. 拡張型心筋症の長軸像；拡張した心内腔 . C. 拡張型心筋症の M-mode 像；収縮力の低下した心筋 . Glob Cardiol Sci Pract.
2012（1）:4. より .

を確定する。特に，患者数の多い心筋梗塞や高血病やアミロイドーシスなど特定心筋症の中には圧が原因となるものとの鑑別は必須である。拡張

特徴的な組織所見を呈するものがあり，患者の治型心筋症を疑った場合には心臓カテーテル検査や療方法を決定する上で時には必須の検査となる。

冠動脈ＣＴなどを用いて，心機能障害の原因とな

また，わが国では心移植の申請に先立って，基本

る冠動脈疾患がないかを確認する。全身疾患の中的に心筋生検による鑑別が必要である。

にも心拡大や心肥大を呈するものがある。例えば心筋症は定義の変遷とともに，予後の明確な調心拡大ではサルコイドーシスやアミロイドーシス，

査がないのが現状である。しかしながら終末期像

心肥大ではファブリー病などの代謝性疾患である。

である心不全を参考にすると，2 0 0 3 年の調査ではこれらの鑑別には，既往歴，家族歴，心外症状や総死亡率 2 4％であったものが，2 0 1 0 年では 1 5％

特殊検査などを評価して診断を進めるが，時にであったという報告がある 4 ）。難病ではあっても，

は心内膜心筋生検を実施することがある（図 5）6 ）。

治療と診断技術の向上により，心筋症の予後が改生検とは，患部の一部組織を採取して顕微鏡など善してきたことは間違いない。

で診断する検査方法である。一概に生検といって難病の指定と支援

も，心筋の生検は皮膚や胃の生検とは様相が大きく違う。皮膚や胃の生検では腫瘍などの患部をター

さて，指定難病は，助成対象疾患でありかつ重ゲットとして組織を採取できるが，心筋生検では症度を満たす患者であっても，患者が自発的に申必ずしもそうはいかない。採取できる場所が限ら

請しなければ指定難病受給者証は得られない。難れるため，一定の sampling error が起こる。また病指定医の診断があって保健所に申請して，都道

生検用カテーテルによる心室穿孔や心タンポナー

府県や市の審査会で認定されて初めて受給となる

デ，肺塞栓や脳梗塞，不整脈など，起こりうる合併（図 6）。筆者は循環器難病の審査に関わって 17 年症もきわめて重篤である。しかしながらファブリーになる。審査のポイントが何かと言えば，それはA

B

図5. 心内膜心筋生検の組織像 .HE 染色 . A. 正常組織 . B. 肥大型心筋症の組織 . 肥大した心筋細胞と心筋繊維の走行が乱れた渦巻き状のもつれた方向性をもつ錯綜配列が見える .
文献（6）より .

41

難病の理解 ― 循環器難病「心筋症」を通してー

図6

やはり診断につきる。特発性心筋症ではなく原因

難
病
指
定
医

のはっきりした特定心筋症，例えばサルコイドー
シスであればステロイド剤など通常心筋症では用いない治療が有効になることがあり，難病事業においても正確な診断はきわめて重要である。またいったん心筋症と難病指定されてもその病状や

患
者
（
申
請
②診断書
（意見書） 者
交付
）
①受診

③申請

保
健
所
な
ど

④審査
依頼

都
道
審府
査県
会・
市
の

経過は様々であり，こういった事業では患者一人一人で異なるかつ息の長い支援が必要になる。

⑥受給者証交付

2 0 0 3 年，難病相談支援センターの設置が始まっ⑤審査結果通知図6. 難病審査の手順

た。順次整備され，2007 年には全都道府県に設置が拡がった。ここでは，難病に関する情報発信とに「心不全予防啓発運動」を実施して広く情報提ともに，患者の療養や就労の相談，あるいは特に供を行う。ここでは，心不全の病態を進行させな

神経難病で必要になるコミュニケーション機器のいための日常生活におけるいくつかのポイントを紹介など，包括的な難病支援を行っている 。様々発信している。食事では塩分を控えることは必須

な情報が飛び交う現代において，患者に正しい情だし，筋力を保つために栄養も必要である。筋力報を届けることはとても重要で，難病相談支援セを保つためには運動も必要で，心臓リハビリテー

ンターではホームページを活用するほか，定期的ションと言われる心臓病発症後の運動療法（図 8）に患者やその家族を対象に医療講演会を実施し，は，その後の心不全による再入院を減らすことがきめ細かい情報発信と交流を行っている（図 7）。

わかっている 8 ）。

7）

正確な情報発信については，各学会でも積極的こういった難病支援には，実に様々な背景の人に取り組んでいる。たとえば日本循環器学会ではたちが関わる。もちろん通常の病院業務に携わる

心筋症の終末期像である心不全について，継続的専門職は多岐にわたる。採り直しのきかない心筋図7. 令和4年度京都難病医療講演会 .

プログラムとその様子 .

42

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

A

B

C

D

図8. 心臓リハビリテーションの様子 . A. 患者は鴨川を眺めながらリハビリを進めることができる .
B. 自覚症状を確認するスタッフ . C. 下肢筋力のリハビリを支援するスタッフ . D. 心臓リハビリ
中は循環器専門医が患者の循環動態を確認し管理する . 京都府立医科大学循環器腎臓内科白石
裕一先生より提供 .

組織検体の取り扱いには熟練した病理専門の技師

まり変わらない分野も見受けられ，特に患者数のが必要であるし，心臓リハビリでは管理する医師

少ない疾患については，引き続き様々な方面から以外に看護師や理学療法士が患者のサポートにつ介入していくことが必要だろう。さらに多くの人く（図８）。難病相談支援センターには保健師，看たちが「難病」に関心を持ち，難病が難病でなくなっ護師，社会福祉士などの医療や福祉職のほかに，ていくことを期待したい。

ピアサポーターという患者や家族自身が配置され
C.O.I.

ることもある。以前よりも様々な立場から支援に該当しない。

携わることが可能になったことは明らかであり，全般的な難病対策は少なくとも前進をしているよ文献

うに感じている。

1. 山口康博．：難病入門 難病と指定難病と障害 ,おわりにその違い .

本稿で例に挙げた心筋症では，病因研究につい産学官連携 ジ ャ ー ナ ル．2018;14（4）:4-10．

ても治療や患者支援についても最近の進歩は目覚

2. 児玉知子．
：世界の難病医療対策 .

ましい。不明とされていた原因は遺伝子研究の成臨床神経．

2013 ; 53 : 1283 -1286.

果により明らかになりつつあるし，治療において

3. 金井恵理 , 長谷川浩二．心筋症．わかりやすいは新しい薬物だけでなく「デバイス」といった様々

内科学第３版．文光堂．東京；2008; 189 -196.

な医療機器を使った治療や心移植が進んで，病状4. JCS Guidelines. JCS/JHFS 2018 Guideline onの進行を遅らせることを可能にしている。このよ

the Diagnosis and Treatment of Cardiomyo-

うに研究や治療支援が進んだ難病は心筋症だけでpathies.

はなく，神経・筋疾患など多くの疾病で目に見え5. 日本心臓移植研究会 . 日本における心臓移植報

る進歩がうかがえる。一方で，以前から状況があ

告（2020年度）p261- 269．
43

難病の理解 ― 循環器難病「心筋症」を通してー

6. 金井恵理 , 長谷川浩二 . 心内膜心筋生検と病理 .
（松森昭編）目で見る循環器病シリーズ14 心筋症 . メジカルビュー社 . 東京：2000 ; 32- 37.
7. 湯川慶子 , 川尻洋美 , 松繁卓哉 . ：難病患者と家族を支援する難病支援センターの役割と今後の展望 ― 相談支援からピアサポートまで ― .
保健医療科学．2021; 70（5）: 502 - 513.
8. Kamiya K, Sato Y, Takahashi T, Tsuchihashi-Makaya M, Kotooka N, Ikegame T,
Takura T, Yamamoto T, Nagayama M, Goto Y,
Makita S, Isobe M. Multidisciplinary Cardiac
Rehabilitation and Long-Term Prognosis inPatients With Heart Failure. Circ Heart Fail.
2020 ; 13（10）:e006798.

44天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

検査技術報告病理診断と病理組織検査
的確な診断につながる生検組織標本作製のコツ
Preparing Pathological tissue Examination Specimen
for pathological diagnosis
戸田 好信
Yoshinobu Toda
天理医療大学

医療学部

臨床検査学科

Department of Clinical Laboratory Sciense, Faculty of Health Care, Tenri Health Care University

患者さんより採取した生検組織標本作製において, 的確な病理診断を行うには最適な固定, 包埋, 薄切,染色を施した病理標本が重要になる。また病理標本作製工程においては経験豊富な病理臨床検査技師の技術に委ねるところも多くある。本稿では生検組織標本作製の実際と重要なポイントについて報告する。
キーワード：固定 , 薄切 , 染色

Ⅰ．はじめにたりあるいは皮膚などにできものができたときに病理診断とは , 人体から採取された材料についその一部をメスなどで切りとったりして , 病変のて顕微鏡で観察し , 病変の有無や病変の種類につ一部の組織を標本にする。このときの組織標本をいて診断することである。画像診断や内視鏡検査

生検組織標本と呼び , その診断を生検組織診断とで異常所見があった場合に病変部を採取して診断よぶ。

したり , 病変の広がりや病気の程度を評価するた手術で摘出された臓器・組織の診断めに行われることもある。
患者さんが病院に来院されると , 適切な治療の手術にて摘出された臓器・組織は，病理医が肉ために適切な診断が必要になり「病理診断」は最眼で病変の部位 , 大きさ , 性状 , 広がりを確認し ,終診断として大きな役割を果たす。患者さんの体診断に必要な部分を必要な数だけ切りとる。国家より採取された病変の組織や細胞から病理組織標資格をもつ臨床検査技師がこの臓器・組織の顕微本がつくられ , この標本を顕微鏡で観察して診断

鏡標本をつくる。病理医が標本を顕微鏡で観察し ,するのが病理診断という。本稿では的確な病理診

どのような病変がどれくらい進行しているか , 手

断につながる生検組織標本作製のコツについて解術でとりきれたのか , 追加治療が必要かどうか ,説する。

がんの場合 , 転移の有無など , 治療方針決定に役立つ情報を臨床医に提供する。

生検組織診断病理組織標本作製

胃・大腸や肺の内視鏡検査を行った際に病変の一部をつまみ取ったり, 針を突き刺して組織を取っ一般的な病理組織標本作製については , 検体を45的確な診断につながる生検組織標本作製のコツ

採取後 , 固定 → 切り出し → 脱水 → 包埋 → 薄レンあるいはクロロホルムを浸透し，その後パラ切 → 染色 → 鏡検の工程がある。

フィンを浸透し組織中にはパラフィンのみが含まれるようにする。必要とする面が出るように包埋

1. 固定

し各組織片ごとにブロックとする。

細胞，組織成分の変性を防ぎ，標本作製過程に生検組織では胃 , 大腸などの生検組織は粘膜面 ,おける組織の変質を防ぐために行う。

粘膜下組織，筋層が標本として現れる向きに包埋

ホルマリン固定，アルコール固定，ブアン固定

することが重要である。また乳腺などの針生検組などがあるが一般的には 1 0％〜2 0％中性緩衝ホ

織では直径 1mm 程度の細長い組織であるので組ルマリン固定が推奨される。

織全体が標本として出るようにまっすぐに包埋することが重要になる。

固定液の量は，組織に含まれる水分や浸透効果を考慮して十分な量が望ましく組織片の 10 倍量

通常 , 消化管生検では 3 個程度 , 針生検組織ではが目安となる。固定時間は組織片の大きさ，固定

3 本程度の組織を同じブロックに包埋する。このと液の種類による浸透性や組織に与える影響，温度きに採取した順番に包埋することも大事で組織をなどにより異なるが，通常用いる 10％ホルマリン

取り違えないように細心の注意を払う必要がある。

固定の場合 2 4 時間から 4 8 時間固定を行う。
生検組織の包埋手順，注意点

2. 切り出し
切り出しの目的は，大きな組織をそのまま顕微鏡標本とするには無理があるので肉眼的に判断し，病変部，正常部を含み，病変部が及ぼす意味が検索でき，最大限の情報が含まれるように切り出す

組織の順番を間違えないことが重要

ことが重要である。
生検組織ではサイズが小さいので切り出しを行
うことはあまりないが消化管生検の場合 , 粘膜面の位置関係の確認は重要である。

図1. 生検組織をカセットより取り出す

3. 脱水
組織のままでは柔らかすぎて顕微鏡的に組織を観察できるほど薄く切ることができない。そのため組織に強度を与えるために，適当な材料の中に包埋する。現在ではパラフィンがよく用いられている。脱水は，パラフィン包埋を行うためには水

粘膜面，粘膜下組織，筋層が出る方向で包埋する分があるとその部分にはパラフィンが浸透しない
ので，組織中に含まれる水分を除くために行う。
通常はアルコールを用いて水分を取り除く。また
組織中の脂肪を除く脱脂の効果もある。

図2. 組織を包埋皿に包埋する

4. 包埋
パラフィン包埋するために脱水過程で組織中に浸透したアルコールを除く必要がある。そのために，
アルコールとパラフィン共通の溶媒となる，キシ
46

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

図3. 包 埋組織 を 固定 す る た め，
パラフィンを冷却

図4. 包埋カセットにパラフィンを注入

図5. パラフィンブロック完成

5. 薄切
顕微鏡下で組織を観察するには , 薄い
組織切片に染色を施すことが必要となる。
そのため，組織片を連続的に薄切するために，ミクロトームを用いる。ミクロトー
ムにはスライディング式ミクロトームと

図6

ロータリー式ミクロトームがある。代表図7. 荒削り組織の全面が出るようにパラフィンを削り取る。組織をなくさな
いように細心の注意が必要的なものとしてユング型ミクロトームがあり，滑走式である。
薄切は病理臨床検査技師の最も技術力が必要となる工程で生検組織のように小さいあるいは細い組織標本をなくさずに厚さ 3 μｍの薄い病理標本を作製することが的確な診断につながる（図6〜図 9）。
6. 染色

図8. 3μm の切片を薄切する
最も技術が必要となる

図9. 薄切切片をスライドガラスに貼付する

パラフィンブロックより薄切した切片はその状態では顕微鏡下で観察することができないので，顕微鏡で観察に適した状態にするために染色を施し，種々の細胞構造を明らかにする必要が粘膜面，粘膜下組織，筋層が観察できることが重要ある。染色には脱パラフィン，染色，脱水，透徹，封入という工程がある。一般
的にはヘマトキシン・エオジン染色
（HE
染色）
を必ず行う
（図 1 0）。

図10. ヘマトキシン・エオジン染色（HE 染色）

47

的確な診断につながる生検組織標本作製のコツ

まとめ

7. ヘマトキシン・エオジン染色（HE 染色）生検標本作製の注意事項

的確な診断を行うには , 核 , 細胞質 , 核内クロマ
チン , 間質が明瞭に確認できるように染色を行うことが重要になる。

1. 固定

染色手順は以下である。

・10% ホルマリンで 24 時間固定する。

脱パラフィン → ヘマトキシリン → 水洗 → エオ
2. 切り出しジン → 脱水 → 封入

・標本にした場合，多くの情報が最大限出るよう
染色手順に切り出しをする。

（1） キシレン・Ⅰ

3分

・包埋時を念頭に入れておき，面を水平に切る。

（2） キシレン・Ⅱ

3分（3） キシレン・Ⅲ

3分

3. 脱水

（4） 10 0％エタノール

2分

・組織中の水分，脂肪分を取り除くため液の汚れ（5） 10 0％エタノール

2分（6） 90％エタノール

2分（7） 70％エタノール

1分

4. 包埋

（8） 流水水洗

2分

・薄切がしやすいようにパラフィンに包埋。

（9） ヘマトキシリン

5分・パラフィンが固まる前にすばやく包埋する。

に注意する。

（1 0）流水水洗（色だし） 1 0 分

・組織の間隔を適当にとる。

＜ 40 ℃くらいのお湯なら 5 分程度＞

a ）包埋方向（1 1）エオジン

3〜5 分・皮膚ならば上皮，皮下組織が出るような向き。

（1 2）軽く水洗

1〜2 秒

・生検組織では粘膜面 , 粘膜下組織 , 筋層が出るよ（1 3）9 0％エタノール

5〜1 0 秒

うに包埋する。

＜様子をみながら＞b）包埋面（1 4）1 0 0％エタノール

1分

・標本にする面を下に包埋する。

（1 5）1 0 0％エタノール

3分・面全体を水平に包埋する。

（1 6）1 0 0％エタノール

3分（1 7）キシレン・Ⅰ

3分

5. 薄切

（1 8）キシレン・Ⅱ

3分・ミクロトームの構造（1 9）キシレン・Ⅲ

3分・薄切原理（2 0）封入・荒削り，面出し・本削り（ 3〜5μm）

染色結果

・薄切の方向，ブロックを付ける方向・青藍色〜淡青藍色： 細胞核，石灰化部，一部の6. 薄切時に起こる問題の対応を知っておく

細菌・真菌，粘液その他
・赤 〜濃赤色： 細胞質，間質，各種線維，好エオ

・カーリング：メスの切味がよいと発生する

ジン性顆粒，赤血球，角化細胞，その他

・切片の収縮，歪み：引き角とメスの切味により左右される・メ スマーク：替え刃の一部分が欠けることにより発生する・びびり：メス，ブロックの固定不十分
48

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

から移した切片を入れた時，液面にパラフィ

・メスの喰い込み：組織が硬い場合，逃げ角が大きンが浮くか否かよる。

すぎる場合
・薄切切片の厚さの不均一

3.	脱 パラ後の水洗は充分に行う。この段階で切・同一切片上での厚さの不均一：ブロック固定不片やスライドグラスが白濁し，水をはじくのは脱パラ列での処理の不十分さによる。脱パ

十分

ラフィンを逆に，多少時間をかけて順次キシ・切片に亀裂が入る：メスの切れ味が悪い，引き角

レン・Ⅱまで戻し，液が汚れていたら速やかにが大きい

新調し，再度行う必要がある。

・ブロック面が白く見える：荒削りの仕上げ不足，パラフィンの浸透不足

4.	ヘ マトキシリン液で，マイヤーの液の場合は・切片のしわそのまま次に移ってよいが，カラッチのヘマ
トキシリンのような退行性染色液の場合に7. 薄切切片の処理中に起こりやすい問題

は軽く水洗した後，0.5〜1.0% 塩酸アルコール・切片裏面の泡（ 7 0% アルコール使用）で脱色分別を行う。そ・切片の折れ曲がりの後，充分水洗による色だし定着を行う。
5.	ヘマトキシリン液に浸す時間の決定は，ある程

8. 伸展中に起こりやすい問題

度固定条件の整った材料，たとえば日常ルーチ

・伸びが悪い：伸展温度が低い

ンで流している生検材料とか，比較的短い死・しわの発生

後時間の剖検材料もしくは通常行っている動・切片下の気泡物実験材料等を染めてみて，その染まり具合を・切片が広がる：伸展温度が高すぎる，パラフィン

判断して決定しておくとよい。とくに外部からの材料の固定条件の良否を知る手がかりとの融点が低い場合もなる。また，ヘマトキシリンの過染は後のエ
9. 貼り付けオジン色素ののりを悪くするので注意する。

・各スライドで，同じ位置，同じ向きに拾う。

6.	ヘマトキシリンの色だしは完全に行うことが・上皮をしたにする。

大切である。とくに流水水洗の際，水道水の液温にも気を使う必要がある。夏期と冬期では染色の注意事項

地方にもよるが，かなりの差がある。充分に切1.	脱 パラフィン時の液温には十分注意する。最片の色具合をみて打ち切る時を判断すること

近では冷暖房を完備している部屋が多いが，である。この判定はごく初期の初心者は鏡検

とくに 2 0〜2 5 ℃以下ではキシレンの脱パラ作によって行うべきである。その肉眼による色用は 3 0℃近くの場合に比して，かなりの差が合いを認識しマスターするようにすることである。注意深く浸す時間を決定すべきである。

ある。短時間で完了したい場合には，切片を軽2.	脱 パラフィンの純アルコール（100%）はきわ

く水で水洗した後，3 5〜4 0 ℃くらいのぬるま

めてキシレンの混入する汚れが著しいので常湯にて行うとよい。また，弱アルカリ性水溶液に注意する必要がある。汚れに応じて順次交を用いる方法もあるが，後のエオジンの染ま換が必要である。7 0%アルコールも同様である。

りが悪くない程度に水洗せねばならず，時間

アルコールへのキシレンの混入は程度問題で的にはやや不利である。ただし，いずれの場合はあるが，汚れたアルコールを水面上に数的においても切片の剥離が生じないよう注意が落としてみて，白濁するようなら速やかに新必要である。なお，弱アルカリ性液は飽和炭酸調する。また，キシレンのパラフィンによる汚リチウム溶液を作っておき，必要に応じて水れの判定は，新調したアルコールにキシレン

道水1 0 0 mlに対し2 〜 4 滴程度加えるのがよい。
49

的確な診断につながる生検組織標本作製のコツ要である。

7.	エオジン液での後染色は必要以上に浸しすぎないようにする。とくに酸を含む液では，必要13.	カゴを用いて染める場合，とくにその液の切限度内でできるだけ短時間に染めるようにす

り方には充分な注意を払う必要があるる。なぜなら，せっかく充分流水水洗した青紫

14.	色素以外の薬品類は国産の特級もしくは 1 級

色の核が，ふたたび酸によって赤褐色味を帯で充分間に合う。

びる可能性があるからである。しかし，エオジ
おわりにンは多少，後の脱水ラインで脱色させることをふまえ，濃いめに染めるようにする方がよい。

的確な診断につながる生検組織標本作製では ,ただ，エオジン液から切片を出したとき，一定

ここまで述べたように細心の注意を払い , 特に小の濃さの赤味を帯びていても固定条件の悪いさな消化管生検組織は標本作成時になくさないよ

場合には，次の脱水ラインできわめて短時間

うに適正な標本作製が重要になる。

に脱色されてしまうこともあり，充分注意する。
利益相反

そのような場合には，脱色力の強い 7 0, 8 0% ア
ルコールを飛び越して 90% アルコールから脱発表に関連し , 開示すべき CO （I 利益相反）関係

色分別，脱水を行うとよい。

にある企業等はない。

8.	好みにもよるが，エチルエオジンで染めると細胞膜やミエリン鞘等の脂質を含む部分が明瞭

文献に表現される傾向がある。したがって，メリハ

1. 病理組織技術エキスパート教本．日本臨床検

リのある染色効果を望む向きには有効である。

査同学院

9.	エ オジン液の後の水洗は，通常余分の液を流宇宙堂八木書店：2016：1-14．

2. 基礎病理技術学

病理技術研究会編．笹氣出

版．2013：2-36．

し去る程度にする。
10.	脱水・脱色分別ラインでは，前半を早めに通し

3. 松原修，鴨志田伸吾，大河戸光章，他：病理学 /て，後の純アルコールでゆっくりと脱色分別

病理検査学．医歯薬出版：2016：202-251．

した方が細胞質や線維が美しく細かな部分ま4. 大西俊造，梶原博毅，神山隆一：病理検査のすで分別され，シャープな感じの像が得られる。

べて．文光堂：2002：1-22．

ただし，標本における赤味はかなりの幅があり，5. 高橋清之，岩信造，佐々木政臣，他：病理組織染鏡検する者の好みにも左右される。しかし，自色ハンドブック．医学書院：1999：2-17．

ずと限度はあり，その範囲内で染まるように

6. 日本病理学会．https://pathology.or.jp/

注意しなければならない。
11.	封入剤は使いやすいものを用いればよく，良質のものを使うことである。市販のもののな
かには，多少屈折率に違いが見られるし，pH度，変色，退色等にも注意する。メーカーによっては，同一名柄品でも年月の経過に伴って成分的に変化した製品に変わることがあるので，
充分気配りが必要である。
12.	封入操作での注意点は，清潔なカバーグラス
を使うことが大切であり，封入後指紋等を付けないようにすることである。また，カバーグ
ラスを用いたらかならず 1 度は軽くピンセッ
トの先で押し，余分の封入剤を除くことが必50

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

検査技術報告臨床検査の精度管理― 現場における工夫と実際 ―Quality Control for the Clinical Laboratory― A Practice in the Hospital ―山本 慶和 1 ）, 金井 恵理 1 , 2 ）Yoshikazu Yamamoto 1 ) , Eri Iwai-Kanai 1 , 2 )1）天理医療大学2）医療学部

京都府立医科大学

臨床検査学科

循環器腎臓内科学

1)

Department of Clinical Laboratory, Faculty of Health Care, Tenri Health Care University2)

Department of Cardiovascular and Nephrology, Graduate School of Medical Science, Kyoto
Prefectural University of Medicine

適切な医療の遂行には，正確で精度が高く施設間のばらつきのない安定した検査データが不可欠である。病院内臨床検査室や衛生検査所では高い検査精度を保つために内部精度管理や外部精度管理が実施されている。天理よろづ相談所病院の臨床検査室では，正確性の伝達の確保・保証（標準化），―
X - Rs -R 管理図法を用いた測定系の管理，患者個人における測定値の管理などを通して検査精度の向上に努めてきた。また検査情報室の設置などを通して，分析時の精度管理だけでなく検体採取から検査報告までを含めた総合的精度保証にも取り組んでいる。本稿では精度管理の実際と現場での工夫について報告し，最後に外部精度管理の現状についても紹介する。

天理よろづ相談所病院臨床検査室における内部精

はじめに

度管理について現在の医療において，臨床検査は，疾患や病態の診断や治療，経過を観察するのに必要かつ不可欠な

臨床検査室で行われている精度管理法には，図もののひとつであり，診療支援に極めて重要な役割

１に示すような 1 ），測定系の管理（測定・分析工程を果たす。適切な診断と治療が実施されるためには，に関連した品質管理）および個々の患者測定値の正確で精度が高く信頼できる検査結果が欠かせない。

品質管理が行われている。その概要について先にこれを担保するのが臨床検査の「精度管理」である。

述べ，次に具体的な説明を加えたい。

臨床検査の精度管理は，大きく内部精度管理

測定系の管理では管理試料を毎日複数回測定し，（IQC; internal quality control ）と外部精度管理

あらかじめ設定した許容誤差限界内か否か監視す（EQC; external quality control ）に分類できる。

る。具体的には X -R・X -Rs-R 管理図などが用いら

内部精度管理は日々の管理として施設内で行われる。これらの管理図法の X は 1 日複数回測定のれるもの，外部精度管理は施設間でばらつきがな

平均値を表し，管理試料の目標値からの “ かたよいか正確性を調査するものである。本稿ではこり ”，正確さの指標となる。Rs は今日の平均値との精度管理について，特に病院内臨床検査室での前日の平均値の差を表し日間差変動の管理指標で工夫と実際を報告する。

ある。R（管理試料の最大値 - 最小値の差）は日内総

―

―

―

51

臨床検査の精度管理 ― 現場における工夫と実際 ―図1

測定系の管理

個々の患者測定値の管理

管理試料の測定日内・日間変動管理
X-R管理図法
X-Rs-R管理図法など

患者試料の測定

精確さ管理
X管理図法
不確かさの管理図法など

極端値チェック
高値／低値チェック
前回値チェック
CDCチェックなど

測定系の品質管理桑克彦 .

個々患者の測定値の品質管理

不確かさを用いた新しい精度管理の方法 .

NISSI TECHNOMEDIA vol 6 :28-46 2007 より改変引用

桑克彦. 不確かさを用いた新しい精度管理の方法. NISSI TECHNOMEDIA vol6: 28-46 2007より改変引用
図1. 内部精度管理：測定系の管理と個々の検体の管理 . Cm 管理図法：不確かさ管理図法 .
CDC チェック：累積デルタチェック（患者取違検出チェック）.

変動の指標として用いられている。精確さの管理

この個々の患者データの管理では，極異常値・パでは正確さと精密性を合わせた概念であり，そのニック値と判定すると主治医への報告，前回値と一つである正確さは前述のX の管理および不確かのチェック，検体の取違の検出などを通して個々さの管理がある。不確かさとは試料を多数回測定の患者データの妥当性を判断して報告することした平均値の 95％信頼区間の大きさを表し，検査

になる。

―

データでは血糖値 85mg/dL のように報告するが，

ここでは精度管理の実際と工夫例を示しながこの 85mg には測定変動が存在するため，合成標

ら，1 標準化，2 測定系の管理（X - Rs - R管理図法），

準偏差（SD）から 85 ± 2SDmg/dL のように 95％信

3 検査情報室の設置，4 個々の患者測定値の管理

頼区間・範囲にあることを表すものである。不確か（品質保証），を順に述べる。

―

さについてはトレーサビリティ体系でも説明する。
1. 標準化

個々の患者測定値の管理では，患者の測定値（つ
まり検査データ）を管理（品質保証）しようとする

さて，1 9 7 0 年代以前は表 1 に示すように 2 ），酵

ものである。分析装置で測定された検査データ

素活性の単位は多数用いられていたため，病院間は検査システムに取り込まれ，システム内でので検査データを共有することは困難な状況で，異いくつかの検査データのチェック法が行われデーなる病院を受診すれば改めて検査するのが一般

タを確定した後，臨床側システムに転送される。
表1

的であった。これを施設間差といわれているもの

表1. アルカリホスファターゼ測定法と単位・基準範囲 .

北村元仕，仁科甫啓

酵素活性測定値の混乱の時代

編著：実践臨床化学，医歯薬出版，1974より引用

北村元仕、仁科甫啓 編著：実践臨床化学，医歯薬出版、1974より引用

529

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）であった。1 9 7 0 年代前半からこのような状況をすることができ，日常的に用いる精度を持つ測定打破しようと標準化の活動が臨床化学会を中心に法）が設定されてきた（図 2 ）。

活発に進められるようになった 。すなわち，ま上位の基準測定法が標準物質に値付けをする，値ず初めに酵素項目の AST の勧告法（後に常用基準付けられた標準物質が常用基準法を校正するといっ法）の設定の取り組みから始まった。

た一連の操作を繰り返し日常一般法に正確さの伝達

3）

この標準化活動は測定体系（トレーサビリティ体系）

をする，
このことをトランスファビリティ
（正確さの伝達）として，上位から基準測定法（definitive method；という。日常一般法から順に正確さを上位の正確さに測定原理的に誤差が最も少なく，最上位の測定合わせていくことをトレーサビリティという。そして，

法で一次標準物質の値付けをする），常用基準法

この測定体系は，上位の基準法から日常一般法へ正（reference method; 測定体系上 の 基準測定法 ），確さが伝達されているため，日常一般法の測定値のおよび日常一般法（field method；多数試料を測定

かたより
（正確さ）
が小さくなることが期待される。

濃度項目

図2

酵素・活性項目

免疫項目

1次標準物質

国際標準物質

常用・実用基準法

常用・実用基準法

2次標準物質
標準血清

標準血清

標準品

日常一般法

日常一般法

日常一般法

トレーサビリティ

トランスファビリティ

基準法

血清試料の日常検査に適用
桑克彦.medical
technology. 20:985-989. 1992より
桑克彦. medical technology. 20:985-989. 1992 より

図2. 臨床化学分析における測定体系

図3

末吉茂雄：検査値標準化事業. 2014 を改変

末吉茂雄：検査値標準化事業.2014を改変
図3. 日臨技外部精度管理における項目別収束状況の推移

53

臨床検査の精度管理 ― 現場における工夫と実際 ―こうした一連の作業によっていわゆる施設間差の在するのみとなる。このばらつきの大きさを“不確かさ”

是正が行われてきた。日常一般法すなわち検査室がという。不確かは「測定値のばらつき（標準偏差で表採用する測定試薬はこの測定体系に基づいたもの

すことができる）
を表すパラメータ」と定義されている。

を採用してきた。これによって測定値は標準化され，トレーサブルな状態の日常一般法の不確かさは

すなわち病院間で病診連携・病病連携における検査

多くの成分を含み，例えば，検体試料の不均質性やデータの共有する環境が整ってきた。図 3に日本臨

不安定性，検量用標準物質の不確かさ，測定時の変床検査技師会の外部精度管理調査（2022 年度の参動
（日内・日間標準偏差）などがあり，これらのばら

加施設数約4000）の項目別収束状況
（CV％）
を示す。

つきを合成したものが日常一般法の不確かさとなる。

1980年代では施設間変動CV％が10％以上であった

不確かさ（U）は通常，測定値± 2U と表現され，2 はものが，常用基準法の設定，標準物質
（ERM）
の規格

包含係数と呼ばれこの 2 は 95％信頼区間を意味すおよび JSCC 標準化対応試薬の定義が出されその基るものである。このため，検査データにはこの不確準に沿った標準物質と日常一般試薬が試薬メーカー

かさという“ ばらつき ” が存在する。連続するデーの頒布，検査データ共有化ガイドラインによって，都タをモニターする場合，この変化が有意な変動で道府県技師会，検査室に対する指針提示，こうした標あるか否か評価する際，この不確かさの大きさが重準化の環境が整い図 3 に示すようにCV％は2～5％

要な判断情報になる。そのため不確かについて臨となり施設間差の是正（標準化）がされてきた。マイ

床の先生方に説明する必要性がやがてやってくる。

ナンバーカードと健診データの共有，病診連携への―4）
2. 測定系の管理（X-Rs-R 管理図法）

検査データの共有化などが可能な状況が整ってきた。

図4―

先ほど，測定値のかたより（正確さ）
が小さくなると

はじめのところで X - Rs- R 管理図法について述べた。
これはトレーサビリティ体系が満たされ，
トレー

概説したが，もう少し説明を加える。これの実際サブルな状態であると，言い換えることができる。上は図 4 に示すように，管理試料の測定値の結果を位の基準測定法から日常一般法に正確さが伝達され，

3 つのグラフ（ X 管理図，Rs 管理図，R 管理図）4 ）に

系統誤差の存在（かたより）が極力なくばらつきが存し，各値が設定された管理限界を外れるかチェッ

―

XB
Rs
R

平 均 値 mg / d L
58. 7
1. 2
0. 6

総日内変動
短期日間変動長期日間変動総分析誤差mg / d L％
0. 26 12. 5
0. 47 22. 4
1. 37 65. 2
1. 47

臨床化学検査技術教本 . JAMT 技術教本シリーズ . 丸善出版 . 124 - 134, 2017より引用―
臨床化学検査技術教本.
JAMT技術教本シリーズ.丸善出版 .124-134、2017より引用
図4. X-Rs-R¯X-Rs-R 管理図 . X:1日の平均値（正確さの変動），Rs：今日と前日の平均値の差（日間変動），R：総日内変動 .
―54

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

クしていく。その管理限界の判定には Westgard

浄機構，試薬プローブの洗浄機構の影響を反映しのマルチルール 5 ）の 4 つを採用している。1 つ目は，ていることをそれぞれ物語っている。このように

13 s は測定値が 1 回目標値± 3SD（ランダム誤差

X -Rs - R 管理図法から得られる分析状態の情報はの発生）を超えた場合，2 つ目は，2 2 s は 2 回連続測定法の改良あるいは原理の異なる測定試薬の開して 2SD（系統誤差の発生）を超えた場合，3 つ目発，変更を促す機会となる。

―

は，R4 s は前回と今回の測定値の差が 4 SD（ラン精度管理は，生産工場における製品の品質管理

ダム誤差の発生）を超えた場合 , および 4 つ目は，の論理を応用したものである。臨床検査値が製品14 s は片側で 1 SD 以上が 4 回連続（系統誤差の発に相当する。そのため精度管理と品質管理は基本

生）した場合，これらの 4 つの場合は報告を停止す

的には同じ論理で行われることになる。品質管理

るレベルの分析誤差が発生したことを意味し，分は，質の良い製品を安価に提供するために，原材

析装置を停止し，まず診療側に検査データの報告

料の管理，製造工程の管理，製品の出荷管理，使用が遅れることを通知する。それと同時に原因を追者の評価管理からなる。同様に臨床検査の精度管究し不具合箇所の対応を行い迅速に復旧するよう理も，検体の採取から分析前過程の管理，測定・分に努めている。

析工程の管理，測定・分析後の管理があり，これら

こうした管理試料の測定値をリアルタイムにを精度保証（QA; quality assurance）
とよぶ
（図 5）
。

チェックすることによって測定系の管理を行ってもう一つに検査監理業務のマネジメントがある，いる。Westgard のマルチルールの特徴は誤差の

これは天理よろづ相談所病院・臨床検査部でこの検出の偽陽性，偽陰性の軽減と誤差のタイプの情ような項目の全てが実施されている訳ではないが，報を提供できる点にある。X -Rs-R 管理図法の特検査データの品質を保証するためには検査監理業

徴は，X ，Rs，R を統計処理することによって，そ務が適切に行われる必要があり，異なる形で取りれぞれ長期日間変動（正確さの変動），短期日間変組まれている。その一つとして検査情報室の設置

動（昨日・今日間の変動）
および日内変動（ばらつきについて次に述べる。

――の変動）を相対的に把握できることである。その3. 検 査情報室の設置（検査部の専門的部門とな

例を表 2 にしめす，ALT,CHO,UA 項目の各変動割
合％はおよそ 3 0 ± 1 0％程度の変動である。これるか）は比較的安定した分析状態にあることを示して外来診療では診察前検査を利用し検査結果にいる。一方，CRE では短期日間変動，Ca では日内

基づく診療が普及してきた。そのためタイムリー

変動が大きな値となっており，CRE では試薬がアな報告が欠かせないがその問い合わせは多くある。

ルカリ性試薬のため日々の経過とともに試薬のまた，検体検査はワンフロアー化のため，臨床側pH の変化が変動要因であることを，Ca では反応からの問い合わせ先が分かりづらい状況が生じ

試薬が様々の影響を受けやすい試薬のためセル洗ていた。このような事情から臨床側からの問い合表2表2. 各種測定法の分析誤差変動の大きさ

AL T
CHO
UA
CRE
Ca

総日内変
動 %
40
46
48
13
67

短期日間
変動 %
28
35
33
71
15

長期日間
変動 %
32
19
19
16
18

ALT：レート法 CHO,UA：POD法、
CRE：ヤッフェ法 Ca：OCPC法55―

X-Rs-R 管理法より各変動％を算出。ALT,CHO,UA はそれぞれの変動％は 30 ± 10％の範囲の特性を示し，安定した精度管理状態である。CRE は短期日間変動が 71％，Ca は総日内変動が 67％と変動に偏りがみられる。これは，両者ともアルカリ性試薬のため，試薬の保存安定性および反応セルの洗浄効果，試薬プロー
ブの洗浄効果の影響のため，それぞれの変動特性が表れている。

臨床検査の精度管理 ― 現場における工夫と実際 ―図5

精度マネジメントシステム
Quality Management
精度保証 QA
Quality Assurance
分析前過程の精度保証
分析後過程の精度保証
分析過程の精度保証
内部精度管理調査
外部精度管理調査
技能試験

良質な検査監理業務 GLP
Good laboratory practice
予算管理
人材管理
検査記録管理在庫管理
分析機器管理分析法管理
リスクマネジメント
安全衛生管理図5. 精度保証マネジメントシステムの体系

わせに電話を 1 本化し担当者を配置した検査情報

系の管理）している。測定系の管理では患者測定

室（セクション）を設置した。ここでは，臨床側か値の品質を保証することができない点がある。すらの問い合わせは全てこの担当者が受け取り，即

なわち検体採取時の問題（採血管種類，採血時間，答，調査後報告，検査担当者へのつなぎ等の処理

食事の有無，点滴ライン側からの採血，測定までを行う。さらに検査室の進捗状況の把握が重要での検体の保存，患者取違等）は測定系の管理では分析装置のトラブルが生じた場合には臨床へのこれらの測定値の異常は全くに検出できない。こ通知，報告の遅れへの対応などを担当する。こうれらの異常を回避するためには，個々の患者試料した問い合わせ内容，調査後の報告記録などの事の測定値の管理（次に述べる）が必要となる。少し

例をシステムに入力登録し，同じような問い合わ

異なる視点であるが，採血管準備システムを利用せに応えられる体制にした。しかし，この運用はした採血管の病棟への配送，および病棟へ出向い

むつかしい問題を含んでいる。具体的には検査のて検査技師による採血の実施による適切な検体前実践から距離を置くこと（分析現場で測定を担当処理を行っている。これは技師にとって大変なエ

したい欲求），問い合わせ内容は実務的なことがネルギーを要することであるが，いわゆる検査デー

多く，かつ自身の経験知だけでは対応できないこ

タの保証は “ 測定前から始まる ” を実践しているとが多い，検査の進捗の把握，・トラブル時の判断・と考えることができる。

その後の進捗予測などはむつかしい，などである。

個々の患者測定値の管理の代表的なものが前回

この検査情報室は一般検査，血液検査部門などな値チェックである。図 6 は尿素窒素（UN）のデル

どがあるように臨床検査部に必須の部門としてタ値＝今回値 - 前回値のヒストグラムおよび今回

とらえること・育てることが必要であると感じて値と前回値の散布図を示した。デルタ値の特徴は

いるし，それを専門的に担当する技師があってもUN のデルタ値の分布は正規分布を示しプラス・よい。臨床側，患者の要求事項を一元的に捉える

マイナスのデルタ値の分布がほぼ等しいことであことによって，検査部としての在り方を反省的・る。平均デルタ値はΔ UN ＝ 0.18 mg/dL と 0 付近

創造的にできる部門であるように受止めていきである 6 ）。図 6 の右の散布図の破線は UN の前回値

たいものである。

チェックの管理限界（破線；99％信頼楕円）のイメージを示している。この破線を超えた場合アラーム

4. 個々の患者測定値の管理（品質保証）が発生しこの患者の関連する項目の変動，測定間隔などをチェックして妥当か判断する。

管理試料の測定値を監視することによって分析

測定間隔は患者データの変動の判定に有用な装置・試薬・校正を合わせた分析工程を管理（測定56天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

図6

N=12135 平均値：今回値 18.78 mg/dL 前回値：18.60 mg/dL. 相関係数
r=0.917 99％信頼楕円は UN 値の対数変換より算出
図6. UNの今回値，前回値の差のヒストグラム，散布図

図7

a

c

b

測定間隔； a：0～1日，2～3日 , b：4～7日 ,8～14日 , c：15～28日 ,29～56日 ,57～176日 .
大きさ，うちの破線楕の b は8～14日の分布，c は29～56日の分布を示す .

各 abc 図の破線楕円の大枠は同じ

図7. UN の測定間隔別今回値・前回値の散布図

図8

情報となる。その例として UN の測定間隔別（ 0～1 7 6 日）の散布図を図 7 に示した。測定間隔は左
図 a：0～3 日から順に短い期間に並べた。a の破線の楕円はb, cの外枠の破線楕円と同じ範囲を示し，対照的にその内部の破線楕円は測定間隔が長くなると小さくなっていくのが分かる。つまり，測定間隔 0～3 日における変動が最も大きく，測定間隔が長くなると変動幅が小さくなることを示している。このことを理解して測定値の変動の変化が妥当か否か判定する参考にできる。
次に電解質 Na，Cl の項目間相関を示す（図 8）。
Na と Cl の相関は r ＝ 0.7 7 7 と高い相関を示して

平均値：Na 140 mmo/L Cl 104 mmol/L  差：36 mmol/L .

いる。相関係数の高い関係にある項目が項目間

図8. Na，Cl の項目間相関 99％信頼楕円チェックの対象となる。図の黒枠は 9 9％信頼楕
57

臨床検査の精度管理 ― 現場における工夫と実際 ―表3. 我が国の主な大規模外部精度管理調査

表3

日本医師会

調査機関

参加数

項目数

3484

60

自治体毎

自治体毎

356

20

3245

日本臨床検査技師会

日本衛生検査所協会

243

自治体

日本総合健診医学会

380

全国労働衛生団体連合会

CAP(College of American Pathologist)

約120

49

43

30

カテゴリー別（2018年）
文献7より

文献 7より円の範囲を示すものである。この枠を外れる場

師会のものは 6 0 項目にわたる。海外のものでは，合，例えば Na 14 0mmol/L とすると C l は 9 3～115

CAP（College of American Pathologist）のサーベ

mmol/L の範囲外の時アラームが発生する。このイランスに世界 6 7 か国，2 1 5 0 0 以上の施設が参2 0 0 0 0 件のデータでは 1 8 7 件が範囲外であった。

加しており，日本からも約 120 施設が参加していこのように前回値チェック及び項目間チェックる。外部精度管理は自治体でも実施している。こはそれぞれあらかじめ許容範囲を定めておき，シれら全国の外部精度管理によって，わが国の一般ステムが判定し，データモニター画面のヒットし的な検査は施設間の変動係数（CV; Coefficient of

た項目にチェックされ，データの確認，確定を待variation）
が概ね５％以内に収束することがわかっ

つ状態となるため，他の項目の関係，精度管理状ている。現在の日本の検査精度が極めて高いもの

態などを評価して判定していく。

であるという証拠である。

外部精度管理について

おわりに

最後に，外部精度管理についても触れておきた

2 0 1 8 年，
「医療法等の一部を改正する法律」のい。外部精度管理は，検査データの施設間におけ

一部の規定が改正された。この中では，衛生検査

る差を小さくして，施設間で相互に無駄なく利用

所のみならず病院内検査室も対象として，臨床検できる状況を目指して実施されるものである。ど

査の精度をより強化して確保するよう明記された。

の施設，どの検査室で測定しても比較できる検査

特に日々の検査における精度管理は日常的な実施

データは，学会から提案される診療ガイドラインが要求され，外部精度管理調査への参加も努力義を利用する際にも不可欠だし，他の医療機関への務となった。医学の進歩とともに臨床検査もより

患者紹介の際にも検査を繰り返す必要がなくな

多様になり，測定装置の進歩も著しい。装置が高り，患者の負担をも軽減する。具体的には，同一検度であるがゆえに精度管理に関わる部分が装置内体（試料）を用いて他施設とのデータを比較し，正に内蔵され，詳細な確認が難しくなっているとい確性を調査する。この調査に参加することは，自う問題点もある。目の前の地道な工夫の積み重ね

施設の検査技術や検査機器の質を見直すことにつが高いレベルの検査精度管理につながる。よりよながる。現在わが国で実施されている主要な外部い医療の提供のために，引き続き様々な方面に工精度管理調査は表 3 のとおりである。それぞれ特夫を重ねていってほしいと願っている。

徴があり，調査項目数や内容も違う。例えば日本
C.O.I.

医師会による外部精度管理には 3 0 0 0 を越える施設が参加し項目数は 4 9 であるし，日本臨床検査技

該当しない。
58

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

文献
1. 桑克彦：. 不確かさを用いた新しい精度管理の方
法 . NISSI TECHNOMEDIA. 2007 ; 6 : 28 - 46.
2. 北村元仕 . 実践臨床化学 .医歯薬出版 . 1974 ; 325
3. 小川善資 .：酵素反応速度論入門 AST（GOT）
活性勧告法の出来上がるまで . 生物試料分析 .
1994 ; 17：253 - 257
4. 臨床化学検査技術教本 . JAMT 技術教本シリーズ. 丸善出版 . 124-134，2017
5. Desirable biological variation database specifications. WestgardQC. https://www.westgard.
com/biodatabase1.htm#11
6. 畑中徳子，山本慶和，倉村英二，松尾収二 ：. 患
者データを用いた新しいデータ保証方法，リアルタイム even check 法の判断基準が意味するもの. JJCLA. 2019 ; 44 : 579 - 587.
7. 高木康 ：. 我が国の臨床検査精度管理調査の現状 . 臨病理 . 2016 ; 64 : 851- 856.

59

連載エッセイ続・シンガポールからローマが見える― なぜシンガポールに決めたのか ―リベラルアーツの旅 ― 夏の終わりに
Sequel to “ Visiting Singapore,
We think about Ancient Roman Age”
― What made you decide to move to Singapore ? ―Liberal arts journey ― At the end of summer
奥村 和夫 1 , 2 ）Kazuo Okumura 1 , 2 ）1）

天理医療大学

医療学部

看護学科 , 2 ）天理よろづ相談所病院

精神神経科

1）

Department of Nursing Science, Faculty of Health Care, Tenri Health Care University2 ）

Department of Psychiatry, Tenri Hospital

キーワード：外国語学研修，シンガポール，リベラルアーツの旅 oreign language Study, Singapore, Liberal Arts Journey
Keywords : F

くと，昔からの友人からで，彼はミシガン州で臨床医をしている。メールの趣旨は，彼のボスがヨットを改装したので，この夏にミシガン湖でパーティーを開くから，ヒマがあれば一度来ないか？パー
ティーはボスが持つから無料だ，というものだった。
冗談じゃないと腹が立ったが，面白い話ではあった。
当初はもちろん「いい話だが休みが取れなくて…」と断りのメールを送っておいた。北米までの旅費を考えるだけで，頭が痛くなったからだ。
そのあと，その話をすっかり忘れかけたころ，
北米の現在の医療事情も直接見ておいたほうが＜ Hear the wind sing ＞

いいはずだと思いなおした。
シンガポールのラッフルズ病院から帰国した翌日，研修なら，医療系だから当然，英語だけではす溜まっていたメールをチェックしていると，見か

まない，病院内での講義も必要になってくる。とけないアドレスを見つけた。かすかに見覚えのあなると頭に浮かんできたのが北米だ。すっかり忘る友人のなまえがあったが，メールは開くかどうれていた，それで 1 週間ほど考えに考えた挙句，か迷う時がある，たいがいはそのまま忘れてしま

何とか旅費の都合をつけられそうになったので，うが。その日は夜になって思い直してメールを開

一度ミシガンにいる友人に，会ってみるのも悪く
60

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

はないと思った。病院の診療レベルの現在の問題

some coffee ? ” で十分ていねいだよ」

を知っておく必要がある。その時，すでに 8 月も

「わたしもアメリカ人じゃないから，丁寧でな

下旬近くなっていたので，あわてて格安チケット

きゃ通じないと思ったのよ」

を探した。デトロイトまで行けば後はバスとレン「ところで，ここで何しているの，留学？」と私タカーでなんとかなるだろうと考えた。

は訊いた。

それに，夏休み 3日に土・日曜を組めば何とか 4 . 5「そうよ，州立大で音楽やってるわ」

日の休暇はとれそうだ。

「音楽とは珍しいね」

それでとにかく突然だったが，デトロイトまで「そうよ，わたしだけよ。医学には日本人は何人行ってみることにした。

かいるらしいけど，全部は知らないけれど

デトロイトについたときには，8月も下旬になっあとは聞いたことはないわ」ていた。それに羽田からデトロイトまでほとんど「だろうね，ここまでくる日本人は珍しいよ。」

まる 2 日かかった。これでは 1 週間の研修ではと「ぼくは N 市に住んでる，今日こっちに着いたても日程的に無理な話になった。旅費も高すぎてんだ。知人がいてね」

問題外だし，研修先としてはとても無理だった。

「えー！偶然ね！じゃあわたしと同じよ。地下

そんなわけで，これからミシガン湖まで行くの

鉄 F 駅の近くでアパートメントを借りてて，県立

かと思うと，空港ですでにうんざりしてしまった。

芸大に入学してからだけど。それまでは神戸で，観光会社のパック旅行ならそれなりに旅行者気普通じゃなかったは。高校も音楽科だったし，県分でいられるわけだが。これからせっかくここま

芸は第二志望で。中学から音楽一筋だったのに考で来たのだから，中堅の病院と掛け合い，適当なえていたレベルではないしね。芸大に落ちてがっ英語学校を探す必要もある。それも自分一人です

かりというよりどん底生活」

べてやるわけで，ここまで来てすっかり憂鬱になっ「それで去年の夏にローマに行って，やっぱりてしまった。実際に，ここまで来ることはなかっ

レベルが違うと感じて，とにかく日本を出たくてたのではないかと後悔の念が強くなった。

入れそうなところを探してここにきたのよ。」

とにかく此処まで来たのでヨットハーバーま「なるほど，そういうことか。それでここに来たで来てみたが，日にちが遅れたためボスのヨットという話になったのか」らしきものはすでになく，友人にも会えず，仕方がないので 8 月の終わりの人出の少なくなった湖
畔にぽつんと建っていた，古びた一軒家のコーヒーハウスに入った。あまり疲れていたので機内食以
来何も食べていなかった。
“Would you like me to make you a cup ofcoffee ? ” とカウンター越しに訊いてきた。店員の顔を見ると，どうも日本人のような顔つきだった。
“Japanese ？ ” と念のため訊いてみた。
「そうよ。私も日本人じゃないかと思ったわ，でもここに 1 年住んでいるけど，ここまでやって来る日本人は本当に稀よ」顔に似合わずよくしゃべ＜ Hear the wind sing ＞

る店員だったのには驚かされた。
「たまたま来たんだ，英語が丁寧すぎるから日「そうよ，アルバイトと仕送りでやれる間はここ

本人じゃないかと思ったんだよ。あれじゃ，ぎこにいるつもりよ，本当はドイツかイタリアなんかでちなくて受験勉強の英語だよ。“ Would you likeヨーロッパだけど，音楽では敷居が高いから……。
61

At the end of summer

ここはね週2 ～3 回アルバイトよ，月に1回コンサー

とってあるからね。今日は空港で過ごすつもりだっ

トもやってね。オーナーの趣味なのよ。でも，夏たんだ」のヨットシーズンが終わると客が減って本当に「あきれた話ね，わたしよりもどうかしてるわ……」

ヒマよ」本当によく話す。

「４・5 日間だけ休めたんだ，夏休みでね」「都会から離れていいところじゃない，いかに「明朝オーナーが戻ってくるから，仕方がない

も北米という感じはあるね，広大で」からそれまで何か演奏してあげるわ」「まあね，……。あなたは何しにきたの？」「それは思わぬ幸運だ」。
「どんな曲が聞きたい？」「病院の見学だよ，医療レベルが知りたくてね，「そうだな，ちょうど雨が降ってきたから，アでもここに来ただけで疲れ切ったよ，知りあいのメリカの雨の曲といえばレイニー・ナイト・イン・

医者がどこかへ行ってしまってね，昨日もよく寝ジョージアなんかはどう？」てないんだ。とにかく何か注文していいかい？」「ずいぶん昔の曲ね，
ブルック・ベントンのやつね」「もちろんよ，今日はわたし一人で留守番だから，そう言ってケースからオーボエをだして 1 曲演奏

何でも作ってあげるわ」

してくれた。オーボエのみで聞くのは初めてだっ「じゃあ，とりあえず，アメリカンクラブサンド

たが，さすがに音学科に行っているだけのことはとコーヒー」あった。

「オーケー」と言ってキッチンのほうに向かった。

“ You’re the best ! ” と言って拍手を送った。

ほかには客はいなかった。今年のヨットシーズン「この曲は初めてよ，音楽をやってると，一度聞も終わりかけていたし，おかげで店内はがらんといた曲は演奏だけはできるのよ，絶対音感のおか

していた。

げよ」

「その友人はどこで何してるの？」彼女が訊い「なるほどね，耳がいいんだね，じゃあ英語もすてきた。

ぐ使えるようになっただろ」「今ごろヨットでパーティーの最中だと思うよ」「日常生活にそれほど困らなくなるのに三か月「金持ちね？」

くらいかかったわ，高校は音学科で全然勉強しな「まさか！ もちろん彼のじゃないよ，彼のボスかったから」のアメリカ人の医師のヨットだよ，改装したらし「英語はどうしても必要かどうかで，身に着く

くてその祝いだよ」

かどうかが決まるからね」「じゃあ，なぜ一緒にいかなかったの」「そうね，受験英語はなんの役にも立たないわ，「日本を出るのが 1 日遅れてね，最初は行くつもたぶんペーパーテストの役にだけは立つだろうけど，りがなくてね，ばかげた話さ，ここに着いたら置

ペーパーテストで生活してるわけじゃないものね。
」

いてきぼりだよ，それで行くとこがないから，偶「ぼくも受験英語は役に立たないと思うよ。高

然この店に来たのさ」

校の時の英語の教師が教科書を読んで訳せといっ「ほんとに馬鹿ね，わざわざアメリカまでやったんだ，それで嫌になって。まったくやらなくなってきたのに……」彼女は本当に呆れた顔をしてク

たよ，中学の英語と同じだよ，ばかばかしくてね。

ラブサンドとコーヒーをテーブルに置いた。そのそれで，夜の 10 時くらいにラジオ英会話という時窓の外が光った。しばらくして雷鳴が鳴った。

のを見つけてそれを聞くだけ聞いて何とか少し「夏の稲妻だ」私は驚いて言ったが，身に着いたよ。受験英語はやらなかったけどね。

「ここではよくあるのよ，夏の稲妻は，それにす

人並みには。ぼくはラジオ英会話とアメリカのペー

ぐに雨は上がるわ」彼女は落ち着いて私に訊いて

パーバックを何冊か読んだだけだよ，フィッツジェきた。

ラルドとかスタインベックとかね，でも，今になっ「それで，これからの予定は？」てみるとそれがよかったと思うよ，それなりにリ「明日の昼に日本に帰るつもりだ，チケットがベラルアーツを学べたからね。特に『The Great62

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

Gatsby』と『East of Eden』は英文のペーパーバッ

コ』なんかどうかな？ 昔から好きな曲なんだ」わ

クを何度も読み返したけれど，二十世紀初頭のアざとクラシック領域には踏み込まなかった。

メリカの空前の繁栄とアメリカ人の内面がとて「スタンダードもうまく描かれていて，人間について考えさせら

ていのアメリカ人は歌うわ。ジュリー・ロンドン

れたね。このペーパーバックとの出合いから多くの，」そういうとすぐに演奏しだした。慣れていを学んだよ，ぼくの人生のすべてを学んだといっそうだった。

ナンバーね，でも名曲よ。たいても決していいすぎじゃない。おかげで良くも悪“ I Left My Heart in San Francisco

しくも今の自分が作られたと思うよ」

The loveliness of Paris「よかったわね。……わたしの人生には何もな

Seems somehow sadly gay

いわ」

The glory that was Rome is of another day「音楽があるじゃないか，それに，実は何もない

I've been terribly alone and forgotten in

ほうがいいよ」

Manhattan「アハハ！ 本当にそう思っている？ そういわ

I'm goin' home to my city by the bay

れると気持ちが楽になったわ」……（1 9 6 2 , Columbia

Record）【いつかは失われるものに，そもそもたいした“ It was awesome ! ”と言って拍手を送った。

意味はない】これは私の座右の銘だ。

実際感情が伴っている演奏だ，坂道の多いサン「でも，どうして？」「そういう意味ね」彼女はうなずいた。

フランシスコの坂道を吹きぬける，碧い海を渡っ「そういう意味さ，人類は 1 万年前に農耕を始めて く る 風 を 思 い 出 さ せ る 演奏 だ っ た。East ofて以来大きな勘違いをしてきたのさ，農耕を始め

Eden の舞台になったサリナスの丘のレタス畑にたことから富める者と，そうでない者ができたかも吹いていそうな，スタインベックの考えが分か

らね，つまり人間は貧富の差と地位や名誉を求めるような気持になった。本当にうまい，感心した。

ることを同列に解釈しだしたんだ。大事なことは「この歌詞がうまいね。英語がうまいよ。left my

地位や名誉は虚構なんだ。時間がたてば必ず意味

heart in …… のところが素晴らしいよ。さらりとがなくなるのさ，つまり，人間は，その存在自体

こんなことを言ってみたいね」

がそもそも空虚なものになったんだよ……」「アハハ…名曲だからね，歌詞もほんとにうま「見栄っ張りで，恐ろしく欲の深いやつね。わた

いのよ，この曲あってこの歌詞ありだわ，北米でしの周りにもいたわ。……わたしはね，ローマでもオールデイーズの定番よ」

どこまでも碧い空を見て，音楽で少しだけ名誉を夏の終わりの日暮れは早い。窓の外に見えるミ

求めようとしたことに嫌気がさしたのよ，名誉欲

シガン湖の湖面はもう薄暗くなっていた。先ほどなんて，なんてつまらない人生かとね。正直言うの雷鳴ははるか遠くで微かに鳴っていたが，すでと，人生ってつまらないよね．せいぜい生きてもに雨は上がっていた。夕暮れは早い。ミシガン湖

8 0 年か 9 0 年なのに，そんなことに血まなこになの夕暮れを見ながら訊いてみた。
「ところで話をる人て早く消えたほうがいいわよ。周囲に迷惑か変えていいかい，ちょっと訊きたいんだけど，いけ続けているだけの人生なんて」

いかな？」「なんでもどうぞ」と両手でオーボエをもって

☆☆☆

答えた。

「気分を変えて，次の曲は何がいい？」「日本に一番近くて英語が話せる国はどこだと「次はね，そうだな，……気分を変えて，
『碧い空』

思う？」

といえば西海岸のサンフランシスコだね，アメリ「意外な質問ね。うーん，もちろん英連邦の国でカではスタンダードな『想い出のサンフランシス

ないとだめよ，それに近くということはアジアと63

At the end of summer

いうことね。もうグローバル化の時代じゃないしの稲妻だ。今年の夏もそろそろ終わりだなあとね，日本人は大航海時代をいつまで引きずってる

思って，窓ガラスを音を立てて激しく打ちだしたのかしら，コロンブスが西インド諸島に着いたの

雨粒を見ながらコーヒーを飲んでいると，突然，は1 5世紀の話よ，本当にどうかしているわ。グロー

電話が鳴った。

バリズムは昔の思想よ。イギリスはもちろんアメ「覚えている？ 今 N 市にいるんだけど，日本にリカも以前の力はないしね。そうね……やっぱり帰ってるのよ」というものだった。本当のところ，シンガポールくらいしかないわよ」

彼女の存在自体を忘れていた。
「覚えてる？」と「やっぱりそうか，意見は一致していたわけか，

言われても，とっさに思い出せるものではない。

実はぼくもそう思っていたんだ」

間違い電話かと一瞬途方に暮れたが，アメリカ英「じゃあなぜ訊いたの？」

語なまりの日本語がわずかに記憶の奥底にひっ「ずっと迷っていたんだよ，どこが一番いいのかかった。

かと，リベラルアーツを学べるのもとても意味が「じゃあ，2 時間後くらいに N 駅のチケットゲイ

あるしね，医療の面では問題なかったんだけど，トの前にいるわ」“ I will be waiting . come rain

ここまで来てやっと決まりだ。苦労してみないとor shine ! HaHa, ha ha ha ” と，想定もしていな

何も結論できないんだ………とにかくありがとう，かった返事だ。

君のおかげだ。ここまで来たかいがあったよ」
気がついてみると，広い窓の向こうには，いつ……こうして今年の夏も物憂く過ぎていくのか。

のまにか長い夏の一日が終わりかけていた。ハーやれやれと思った。

バーライトの灯かりがキラキラと輝いて見えた。
☆☆☆
あれから日日の忙しさの中で，「あっ」という間もなく，気がつくと 6 年が過ぎていた。
ところで，外国語学研修は，シンガポールにしたことで思っていた以上に学生には好評だった。
特にラッフルズ病院では院長にていねいに指導していただいたし，学生に評判が良かったことが何よりの気休めになった。ミシガン湖まで行ったのは無駄だったが，旅費，期間，病院での講義など，＜ Hear the wind sing ＞

おかげで自信をもって進めることができた。
無駄だと思うことも実はそれほど無駄じゃない，というのが私がミシガン湖まで行ったことから文献学んだリベラルアーツだ。学生は連れていけなかっ

1. Emmanuel Todd グローバリズム以後 , 朝日新書 ,たが，あれはあれで意味があったわけだ。

2016
2. Yuval Noah Harari サピエンス全史（上 , 下）:☆☆☆

柴田裕之訳 河出書房新社 2016

すっかり忘れていたが , シンガポールを勧めて

3. John Steinbeck, East of Eden
（Penguin Modern

くれた音楽科の学生は，一度日本に帰ってきた。

Classics 1952）

やっと一日の外来診療が終わり，医局で缶コー

4. F, Scott Fitzgerald, The Great Gatsby（Words

ヒーを飲んでいると，突然医局の窓が光った。窓

worth Classics 1999）の外を見ると雷鳴が響く中，雨が降り出した。夏64

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

第 1 回リトリート（2022/08/09～2022/08/19） 研究発表一覧
看護
東

真理

1	看護学生が看護専門外来の見学実習から捉えた通院患者の特徴と在宅移行期の支援における看護の学び伊藤咲1	他者の表情，うなずきが青年期である大学生の自己表現に影響を及ぼす要因
（研究計画段階）

大内田靖子

1

岡本

1	訪問看護師が把握する高齢の親と暮らす中高年ひきこもり者の実態と課題

響子

地域連携室で入退院支援を見学した看護学生の学びの分析

―「8050」問題の実態調査 ―
高橋

晶

1

看護師国家試験の得点と学習行動，学習動機づけ，自己調整学習方略との関連性

松井

利江

1

卵巣がん治療を受けた女性のセクシュアリティの変容プロセス

森知美

1	療養病棟・回復期リハビリテーション病棟において在宅療養移行支援を見学した
看護学生の学び

山中政子

1	通院患者のがん疼痛セルフマネジメントを促進する看護介入プログラムの臨床的有用性の評価

臨床検査
曽山

奉教

1	Recombinant Carbonic Anhydrase 1 のSH 基検出による酸化ストレスモニター
法の検討

戸田

好信

1	病理組織標本作製自動化へ向けた薄切可能な包埋カセットの開発と実用化への検討				中村彰宏

1	ナノポアシークエンサー MinION を用いたメタゲノム解析の性能評価

〜菌叢解析および薬剤耐性遺伝子解析〜				
Cristiane
Lumi Hirata

1

Elucidating Txnip regulation of RNAs expression in cancer suppression

Steroid-induced psychiatric symptoms by administering a steroid compound

共通
奥村

和夫

1

金井

恵理

1	京丹後長寿研究と糖尿病患者の血管年齢に関わるコホート解析― 天理における10年の追跡 ―
山縣

英久

1

筋強直性ジストロフィーの遺伝子変異の起源に関する研究※「１」…第 1 回リトリートでの発表「２」…第 2 回リトリートでの発表（第 2 回リトリート発表については2 0 2 3年度掲載予定）

65

2 0 21 年度

天理医療大学

共同研究助成最終報告書

凝固線溶波形解析による体外循環中の新たな抗凝固線溶管理モニタリング法の開発― 抗凝固剤が凝固・線溶機能に与える影響 ―曽山

奉教… …………………………………………………………………………… 67

Txnip 相互作用分子の同定による乳癌悪性度進展の分子機構の解析と層別診断法の検討
増谷

弘… …………………………………………………………………………… 69

in vivo の凝固線溶反応をモニタリングする凝固線溶波形解析の確立
松本

2 0 2 1 年度

智子… …………………………………………………………………………… 71

天理医療大学

若手奨励研究助成最終報告書

急性期から廃用性症候群予防を目指す継続可能な看護実践の開発
東

真理… …………………………………………………………………………… 73

一般診療所看護師の地域包括ケアにおける役割認識
横井

弓枝… …………………………………………………………………………… 7566

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

2 0 2 1 年度

天理医療大学 共同研究助成最終報告書

1. 研究課題名：凝 固線溶波形解析による体外循環中の新たな抗凝固線溶管理モニタリング法の開発

2. 研究代表者：曽山― 抗凝固剤が凝固・線溶機能に与える影響 ―奉教

3. 共同研究者名
1 ）松本 智子
2 ）清水 貞則

所属：天理医療大学

医療学部

臨床検査学科

所属：天理医療大学 医療学部 臨床検査学科
所属：天理よろづ相談所病院 臨床工学部

4. 助成金額：5 0 0,0 0 0 円
5. 報告内容【研究の背景】
体外循環中は活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT），活性化凝固時間（ACT）を用いて抗血栓効果を評価するが，これらの指標は必ずしも抗血栓効果を反映しない。さらに，体外循環中では血液と回路（異物）が接触することで線溶機能も亢進するが，その評価は各種凝固止血検査からの複合的な判断と経験を要するため，出血合併症は後を絶たない。
一方，近年確立された凝固線溶波形解析（CFWA）は APTT に基づくフィブリン血栓形成から溶解ま
での反応過程をモニタリングし，凝固線溶動態を定量的に分析することで，凝固と線溶機能を同時に評価できる画期的な分析技術である。
【目 的】
体外循環中の新たな抗凝固線溶管理モニタリング法を開発するため，in vitro で，体外循環中に投与する各種抗凝固剤を添加した抗凝固剤投与下モデル血漿を作製し，凝固・線溶機能に与える影響について，
CFWA を用い検討した。
【方 法】
測定装置は全自動血液凝固測定装置 CS-2 40 （0 Sysmex社），試薬はトロンボチェックAPTT-SLA（Sysmex社）および 0.63 μ g/mL 組織プラスミノーゲンアクチベータ加 2 5mM CaC l 2 溶液を使用した。抗凝固剤投与下モデル血漿として，正常血漿にナファモスタットメチル酸塩（NM），未分画ヘパリン（H），低分子ヘパリン（LH）
を各種濃度別に添加しCFWAを行った。対象には第X因子欠乏血漿（FX def）のCFWAを行った。
なお，CFWAのパラメータでは凝固機能として最大凝固速度（min1，図1），線溶機能として総線溶量
（EFP，
図 2）
を評価した。

図1. min1の求め方
min1は, 一次微分データ（dT/dt）の最大値とした。

図2. EFP の求め方
EFP は, 線溶開始から線溶終了時点までの曲線下面積とした。

67

2021年度【結共同研究助成最終報告書果】

NM 添加血漿では濃度依存性に min1 低下（抗凝固作用，図 3 - ①）
，EFP 低下（線溶抑制作用，図 3 - ②）を認めた。H添加血漿ではmin1低下（抗凝固作用，図3 - ③）
，EFP増加（線溶促進作用，図3 - ④）を認めた。一方で，
LH 添加血漿は H 添加血漿と比較して min1 低下が軽度であり（軽度抗凝固作用，図 3 - ⑤）
，凝固波形は FX
def と類似した（図 4）。また低濃度の LH 添加血漿では EFP の大きな変化を認めなかった（図 3 - ⑥）。
（終濃度：µg/mL）

軽度低下 （終濃度：U/mL）（終濃度：U/mL）

濃度依存性
に低下

最も強く
低下

① NM の min1

③ H の min1

（終濃度：µg/mL）⑤ LH の min1

（終濃度：:U/mL）（終濃度：U/mL）

低下

増加② NM の EFP④ H の EFP

変化なし

⑥ LH の EFP

図3. 各種抗凝固剤の min1, EFP
縦軸は一次微分データ (dT/dt), 横軸は反応時間 (sec) である。

【考

（終濃度：:U/mL）

察】

CFWA は各種抗凝固剤の作用機序の違いによる凝固・線溶機能を反映した。凝固機能において H の抗凝固作用が 3 つの中で最も強く，線溶機能ではそれぞれ作用が異なる知見を得た。なお，１つの測定法で抗凝固剤の凝固・線溶作用を確認できたのは本研究が世界初である。各種抗凝固剤の凝固・線溶機能に与える影響が異なることは，患者の凝固線溶バランスに合わせて，科学的根拠に基づいた抗凝固剤の選択および投与量の設定ができる可能性を示す。さらには，CFWA は体外循環における回路内凝固および出血リスクの予測が可能となり，新たな指標となりうることを示唆した。今後の課題として，基準範囲の設定と回路内凝固および出血リスクを引き起こす凝固線溶バランスの解明が急務であり，患者血漿を用いた検証に期待される。
【発表実績】
第 6 0 回日本人工臓器学会大会 一般演題発表 大会長賞受賞
発表者：清水 貞則，松本 智子，下村 大樹，曽山 奉教

68

図4. LH と FX def の凝固波形
縦軸は透過光（%），横軸は反応時間（sec）である。FX def の凝固波形と類似していることから，LH の選択的第 X 因子阻害作用を確認することができた。

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

2 0 2 1 年度

天理医療大学 共同研究助成最終報告書

1. 研究課題名：T xnip 相互作用分子の同定による乳癌悪性度進展の分子機構の解析と層別診断法の検討

2. 研究代表者：増谷弘

3. 共同研究者名
1 ）稲本俊
2 ）戸田 好信
3 ）山城 大泰所属：天理医療大学

医療学部

臨床検査学科

所属：天理医療大学 天理よろづ相談所病院乳腺外科
所属：天理医療大学
所属：天理よろづ相談所病院乳腺外科

4. 助成金額：5 0 0,0 0 0 円
5. 報告内容【研究の背景】
わ が 国 の 2 0 2 0 年 の 乳 が ん 死亡数 は 女性約 1 4,6 5 0 人 で，女性 で は が ん 死亡全体 の 約 9% を 占 め る。
2 0 1 8 年の女性乳がんの罹患数は，9 3,8 5 8 例で，女性のがん罹患全体の約 2 0% を占め，その治療・診断法の開発が求められている。乳癌において，①luminal A，②luminal B，③HER2陽性，④triple negative（ホルモン受容体陰性，HER2 受容体陰性）タイプに大別され，治療法が異なっている。luminal A，luminal
B に お け る 手術 や 化学療法 を 選択 す る 指標 に は 細胞増殖能 を 反映 す る Ki6 7 し か な い。ま た，triple
negative タイプは受容体発現が陰性としてしか診断できず，積極的に診断する指標はない。さらに，これらのタイプも heterogeneity があり，的確な乳癌治療法選択のためには，適切な層別指標の開発が望まれている。
研究代表者らは，これまでアルファアレスチンファミリーに属する thioredoxin interacting protein（Txnip）の研究を行ってきた。Txnip は多くの癌でエピジェネティク機構により発現が低下しており，
膀胱癌発癌モデルでのノックアウトマウスでの解析では Txnip の欠損により癌の悪性度が上昇していた（Nishizawa et al.2 0 1 1）。また，乳癌 ductal carcinoma in situ での発現減少（Modern pathology
2 0 1 8）が報告されており，Txnip の発現低下や変異は実際の発癌に関与しており，その計測により癌の診断・治療法判定に資すると考えられる。
【目 的】
乳癌において，① luminal A ② luminal B ③ HER2 陽性④ triple negative タイプに大別され，治療法が異なっている。また，triple negativeタイプは積極的に診断する指標はない。的確な治療法選択のためには，適切な分別指標の開発が望まれている。これまでの共同研究助成により，研究代表者が研究を行ってきた癌抑制因子である Txnip の発現は triple negative タイプのみで Txnip が細胞膜に局在する症例がみられ，triple negative タイプ乳癌細胞株 MDA-MB2 3 1 細胞で membrane および cytoskeleton fraction
で Txnip の発現が観察され，細胞膜の coated pit に存在する caveolin 1 と分画における局在が一致することを明らかにした。triple negative タイプ乳癌では，細胞膜付近に Txnip を留めておくアンカー分子があり，この分子が病態に関係し，その発現検討により，新たな診断法を開発できることを着想した。本
研究は，細胞膜付近の Txnip アンカー分子の同定により，乳癌の悪性度進展の分子機構の解析を行い，層別診断法を検討する。

692021年度

共同研究助成最終報告書【方 法】
triple negative タイプ乳癌細胞株 MDA-MB2 3 1 で Txnip 蛋白質と相互作用する細胞膜に局在する分子を解析する。
質量分析による同定のため，MDA-MB2 3 1 Tet on 細胞に pTREpur-F-HA-Txnip-V5-His を過剰発現させた stable transfectant を用いて，細胞膜成分を Calbiochem cell fractionation kit により取得し，抗体磁気ビーズにより Txnip と相互作用する分子のタンデムアフィニティ精製を行い，SDS-PAGE による分離後，銀染色を行い，Txnip と細胞膜付近で相互作用する分子を同定する。
近年，細胞内コンパートメントで局所的な相互作用解析ができる近接依存性相互作用解析法として engineered ascorbate peroxidase（APEX2）を 用 い た 新 し い APEX2 テ ク ノ ロ ジ ー（Rhee et al.
Science 2 0 1 3, Loh et al. Cell 2 0 1 6, Hung et al. Nature Protocols 2 0 1 6）が開発されている。近接依
存性相互作用解析法により細胞内のコンパートメントに局在した蛋白質の解析について成功例が多く報告されており，有望であると考えられる（Tracy et al. Cell, 2 0 2 2）。nuclear export signal を発現し，核外でTxnip-APEX2融合遺伝子を発現させる目的で，AddgeneよりpcDNA3-F-APEX2-NESを購入し，
pEF-F-HA-Txnip 発現ベクターに組み換え，pEF-F-HA-Txnip-F-APEX2-NES 発現ベクターを作成する。
【結 果】
MDA-MB2 3 1 Tet on 細胞に pTREpur-F-HA-Txnip-V5-His を過剰発現させた stable transfectantのタグ抗体ビーズによる免疫沈降について Flag アガロースビーズ，Flag 磁気ビーズ，HA 磁気ビーズ，
V5 磁気ビーズ，Ni-NTA 磁気ビーズを組み合わせたよりタンデムアフィニティ精製の条件検討をした
ところ，Flag アガロースと HA 磁気ビーズの組み合わせが最も効率よく特異的に Txnip を沈降させる結果を得た。この方法を用いてこの細胞の細胞膜画分でのタンデムアフィニティ精製を試みたところ，免疫沈降物の eluate でコントロール細胞では見られず Txnip transfectant で特異的にみられる約 5 0kDa付近の分子を再現性良く検出した。SDS-PAGEゲルの銀染色で特異的バンドを切り出し，質量分析を行い，beta tubulin，heterogeneous nuclear ribonucleoprotein H が得られた。
また，上記 pEF-F-HA-Txnip-F-APEX2-NES 発現ベクターを作成し，MDA-MB2 3 1 細胞に stable に発現させるため，トランスフェクションを行った。
【考 察】
今回，タンデムアフィニティ解析と質量分析により，Txnipと相互作用する約5 0kDa付近の分子として，beta tubulin，heterogeneous nuclear ribonucleoprotein H を同定した。Txnip が beta tubulin と相互作用している可能性は十分にあるが，beta tubulin は，細胞内に広く存在しており，また多くの分子と相互作用するので，beta tubulin を triple negative タイプ乳癌の層別診断法に応用することは困難であると考えられる。また，heterogeneous nuclear ribonucleoprotein H は主に核に存在する蛋白質であり，Txnip を細胞膜にアンカーする分子である可能性は低い。現在の細胞膜分画を用いて Flag および HA 抗体ビーズを用いた精製法では，特異的に相互作用する蛋白質を得ることについて収量に限界があると思われる。今後，新たに導入した APEX2 テクノロジーを用いた近接依存性相互作用解析法により，改めてTxnip と相互作用する分子の同定を試みる必要がある。
一方，平行して行っている検討において，Txnip 過剰発現細胞における RNA-Seq 解析により同定した複数の遺伝子の候補について，定量的 RT-PCR により Txnip 過剰発現による発現の増加を確認した。これらの遺伝子は，Txnip の癌抑制分子機構に関連している可能性がある。これらの遺伝子を併せて解析することにより，乳癌の層別診断法の開発や triple negative タイプ乳癌の発癌機構の解析を進めていく必要がある。

70

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

2 0 2 1 年度

天理医療大学 共同研究助成最終報告書

1. 研究課題名：in vivo の凝固線溶反応をモニタリングする凝固線溶波形解析の確立
2. 研究代表者：松本智子

3. 共同研究者名
1 ）下村 大樹2 ）上岡 樹生3 ）松尾 収二
4 ）嶋田 昌司5 ）河野紋

所属：天理医療大学

医療学部

所属：天理よろづ相談所病院
所属：同上
所属：同上
所属：同上所属：同上

臨床検査学科

臨床検査部

4. 助成金額：5 0 0,0 0 0 円
5. 報告内容【研究の背景】
凝固線溶波形解析（CFWA）は，APTT 反応に組織プラスミノーゲンアクチベータ（以下 tPA）を添加することで，凝固線溶過程の包括的な評価ができることが期待されているが，生体内の活性化凝固第 VII
因子（FVIIa）と組織因子（TF）
が結合することから開始する生体内凝固反応を反映しているとはいえない。
そこで，TF の添加有無でそれぞれ CFWA 測定を用い，凝固線溶反応における TF の意義を検討した。
【目 的】
汎用性の高い自動血液凝固分析装置（CS・CN シリーズ）を用いて TF やリン脂質存在下で生体内の凝固からの線溶反応をリアルタイムに評価できる凝固線溶波形解析（CFWA）を用いたモニタリング法を確立し，新たな検査法の創出を目指す。また，CFWA の波形が示す意義について Immunoblot を用いた生化学的実験法でフィブリン分解過程を解明する。
【方 法】
対象は正常血漿（PNP），第 VII 因子欠乏血漿（FVIIdef），第 VIII 因子欠乏血漿（VIII def）を用いた。凝固線溶反応は，血漿にレボヘム APTT SLA（シスメックス社：S 社）と tPA（終濃度 0.6 3 µg/mL）加 2 5
mM CaCl2 溶液（以下 tPA/Ca）を添加し測定した（n=1 0）。また，tPA/Ca に 1 0 0 0 倍希釈レボヘムＰＴ（リコンビナントヒト組織因子を含む：rPT）（S 社）を加えた試薬を用いて TF 有無による影響について検討した（n=1 0）。測定には CN-6 0 0 0（S 社）を用いた。さらに Immunoblot でフィブリン分解能を解析した。
【結 果】
T Fの濃度は CFWA の rPT 試薬添加系で PNP に比し，FVIIdef，FVIIIdef の差が明らかに検出可能な
1 0 0 0 倍希釈を選択した。PNP では，凝固相で TF（－）に比し TF（+）は凝固相のわずかな短縮と線溶相の軽度延長を認めた。FVII def では，凝固相で TF 有無による変化をほとんど認めず，線溶相の TF（+）で
PNP と同様の傾向を示した。一方，FVIIIdef では，TF（+）の凝固相で |min1| time が 7 5.2 秒短縮し凝固機能の改善を認めたが，線溶相では TF（+）により凝固能のみならず線溶開始反応も早まった（図 1）。
この原因を確認するため，FVII def・FVIII def に正常血漿を各濃度別に混合したところ，濃度依存性 に CFWA の 正常化 が 認 め ら れ，こ の 反応の原因が各凝固因子に起因することがわかった。ま た，
Immunoblot を用いたフィブリン分解能は FDP アプロチニンを用いた反応停止液を用いて，クリアな解析が可能になった。FVIIIdef. は PNP に比し，高分子 XDP 分画の消失が早く，2 0 0kDa の D ダイマー領域
71

2021年度

共同研究助成最終報告書

図1. TF（－）と TF（＋）による PNP, FVII , FVIII 欠乏血槳への影響

図2. PNP と FVIIIdef. の Immunoblot の結果

バンドが FST の時間に出現することがわかった（図 2）。
【考 察】
CFWA を用いた凝固線溶機能解析において，微量の TF（+）によって FVIII 欠乏血漿では凝固相の改善と早期線溶開始を示唆し，TF は，生体内凝固のみならず線溶反応において重要な役割に関与している可能性が考えられた。CFWAの早期線溶開始反応は，Immunoblotを用いたフィブリン分解の分画によって証明された。
CFWA はin vitro 線溶反応液中の Immunoblot の変動から，血友病 A の凝固能の低下のみならず，早期線溶による重篤な出血症状の病態を反映する可能性が考えられた。
【発表実績】
第 6 8 回日本臨床検査医学会

一般演題発表

演題名：「凝固線溶波形解析を用いた組織因子の凝固線溶機能の評価 」
発表者：矢部 睦実（臨床検査学科 7 期生），松本 智子，畑中 徳子，下村 大樹，北野 圭介，篠原 翔，鈴木 健史，
新井 信夫，上岡 樹生
第 4 4 回日本血栓止血学会

一般演題発表

演題名：「凝固線溶波形におけるフィブリン溶解能の解析」
発表者：松本 智子，鈴木 健史，北野 圭介，篠原 翔，新井 信夫 ，河野 紋，下村 大樹

72天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

2 0 2 1 年度

天理医療大学

若手奨励研究助成最終報告書

1. 研究課題名：急 性期から廃用性症候群予防を目指す継続可能な看護実践の開発
2. 研究代表者：東真理

所属：天理医療大学

医療学部

看護学科

3. 助成金額：4 0 0,0 0 0 円
4. 報告内容【研究の背景】
急性期の重症患者は，安静による不動状態であることが多い。最近の研究では，安静は回復を遅らせ，長期にわたる弊害があると指摘されている。そのため，治療中でも早期離床が推奨されている。しかし早期離床を阻害する要因は複数存在するそこで本研究では，重症患者でも直接的に触れる機会が多い看護師だからこそできる，短時間で継続可能な用手微振動が適応できるのではないか考えた。本研究は，急性期の不動患者に対して，用手微振動を実施するための基礎資料となる。
【目 的】
健康成人に対して用手微振動を実施した後に生体がどのような変化をするか検証することを目的と
した。
【方 法】
2 0 代から50 代の適格基準に応じた対象者 3 0名（男性 8名，女性 2 2 名）の背部に対して用手微振動を実施した。実施前の安静時をベースラインとしてコントロール群に設定し，介入群は用手微振動を30秒実施した群に設定した。筋硬度，皮膚血流量，血圧，脈拍および VAS による主観的感覚「疼痛」「凝り感」「疲
労度」について調査を行い統計学的に分析した実施手順は図 1 の通りである。

【結 果】
用手微振動を 3 0 秒間実施した部位の筋硬度は，実施前（平均±標準偏差，単位 point）3 0.4 5 ± 5.0 5 に対し，実施後は 2 9.5 4 ± 5.0 4 に低下した（p=0.0 1 9）
（Fig2）。皮膚血流量は，皮膚血流量はレーザー（組織）血流計オメガフロー接触型（FLO - C1）を使用した。本機は 3 つの要素（FLOW, MASS, VELOCITY）が計測可能である。本研究では VELOCITY, MASS の積が組織血流量 FLOW に相当するため FLOW を解析の対象とした。実施前は（中央値（四分位偏差）単位ml/min/1 0 0g）0. 7 6（0.0 7）
に対し，実施後は0. 8 6（0.0 7）に上昇した（p=0.0 0 0）
（Fig3）。SBP・DBP・HR の結果は，実施前（平均±標準偏差，単位 mmHg，以下同じ）SBP1 0 8 . 6 ± 1 4 . 8 が，実施後 1 0 5.7 ± 1 5.0 に低下し，実施前の DBP は 6 5 . 6 ± 1 1 .1 が，実施後 6 2 . 7 ±1 1. 8 に低下した（p=0.0 3 4）。HR（平均±標準偏差）は 7 1. 6 ± 1 0. 3 回／分が，実施後は 6 9. 2 ± 1 1 . 7 回／分に低下した（p=0.0 0 5）。VAS の結果は，疼痛は実施前 0.7 3㎝に対して実施後は 0. 5 0㎝だった（p=0.0 2 6）。
凝り感は実施前 2 . 6 8㎝に対して実施後は 2 .1 4㎝だった（p=0.0 0 6）。疲労感は実施前 2. 5 1㎝に対して実施後は 1.7 6㎝だった（p=0.0 0 0）
（Fig4）。

73

2021年度

共同研究助成最終報告書【考 察】
今回の用手微振動は非常に弱い振動と低圧（約 9Hz，約 94 ㎜ Hg）であるが 3 0 秒という短時間でも筋硬度を低下させ，筋の伸張性を促進する可能性が示唆された。また皮膚血流量が増加傾向を示したことから弱い振動でも，血管拡張が起こり血流量増加の可能性が示唆された。用手微振動を行った局所の変化と血圧と脈拍が低下する傾向との関連については，いまだ不明な点があり重症患者に適用していくためには自律神経系やその他の指標を含めて検討する余地がある。
【発表実績】
Mari Azuma, et al., Effects of Micro Vibration Therapy Nursing Care on Muscle Hardness and Skin
Blood Flow : A Pre/Post Group Comparison Study, Health Vol. 13, No.12, 1511- 1529, 2021.

74

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

2 0 2 1 年度

天理医療大学

若手奨励研究助成最終報告書

1. 研究課題名：一 般診療所看護師の地域包括ケアにおける役割認識
2. 研究代表者：横井弓枝

所属：天理医療大学

医療学部

看護学科

3. 助成金額：4 0 0,0 0 0 円
4. 報告内容【研究の背景】
一般診療所（歯科診療所ではない診療所）の看護師は，地域住民が最も身近に接する看護師である。一般
診療所看護師の役割は，主に診療の補助であることが多いが，受診患者の療養生活の支援について踏み込んだ介入ができれば，地域包括ケアシステムの要の 1 つとしての役割を果たすことが期待できる。しかし，
一般診療所看護師は，生活と仕事の両立を考えて診療所での勤務を選択していることが多く，役割拡大に対するコンセンサスが形成されているとは言い難い状況であると推察される。
【目 的】
地域包括ケアシステム構築向けて一般診療所看護師の役割と課題について検討するために，一般診療所
看護師自身が「一般診療所看護師の役割」についてどのように認識しているかを明らかにした。なお，「役割」
は，研究参加者が考える “ 役割 ” すべてを “ 役割 ” とした。
【方 法】
1 ）研究デザイン：質的記述的デザイン
2 ）データ収集期間：2 0 2 1 年 9～1 1 月3 ）研 究参加者：2 0 2 1 年 1 月 1 日迄に県もしくは市に開設届が提出されている奈良県天理市および奈良市の一般診療所に勤務する看護師のうち，研究同意の得られた看護師（一般診療所での勤務経験が 1 年以上の者）5 名4 ）調 査方法・内容：半構造化面接によって，「一般診療所看護師の役割についてどのように考えているか」について具体的に語ってもらい，I C レコーダーに録音した。
5 ）分
 析方法：録音データを逐語録に起こし，逐語録の中から「一般診療所看護師の役割についての認識」
として語られた部分を抽出し，谷津（2 0 1 0）の方法に従い，コード化，サブカテゴリー化，カテゴリー化と進めた。
6 ）倫理的配慮：天理医療大学倫理審査委員会の承認を得た上で実施した。

【結 果】
研究参加者 5名が勤める一般診療所の診療科は，皮膚科（ 2名），内科（ 2名），小児科（1名）であった。また，
1 名は医師による訪問診療・往診に同行していた。
研究参加者の「一般診療所看護師の役割についての認識」は，「遂行できていると認識している役割」と「役割遂行において認識している課題」に大別された。
「遂行できていると認識している役割」の内容は，〈患者の状態・状況に合わせた診察前問診〉〈検査・処置・
診察の順番の判断〉〈診療科で基本となる診察・治療の補助〉〈医師による診察・治療を円滑にするための物
品準備〉〈患者・家族の配置の判断〉〈患者の自宅に訪問診療・往診に行くための道案内〉の 6 サブカテゴリーからなる【円滑な診察・治療のための判断・補助】，〈患者・家族の心理・社会状況に関する情報収集〉〈患者と家族，両者の思いを踏まえた判断〉〈社会資源に関する情報提供〉〈患者・家族の納得を目指した自宅療養に75

2021年度

若手奨励研究助成最終報告書

関する説明〉〈患者の安全・安楽な生活を目指した関わり〉の 5 サブカテゴリーからなる【患者・家族の心理・社会的側面に特に焦点を当てた看護展開】，〈少数の院内スタッフで円滑に業務遂行するための工夫した情報共有〉〈院内スタッフが少数であるからこその患者に関する多職種検討〉〈院内スタッフが少数であるからこその多職種協働〉の 3 サブカテゴリーからなる【院内スタッフ数が少数であることを踏まえた院内連携】，〈幅広い年代の患者に対応〉〈 様々な症状の患者に対応〉の 2 サブカテゴリーからなる【患者の身体状態・年代に包括的な対応】，〈短時間の関わりにおける工夫した情報収集〉〈患者・家族にとっての身近な医療者としての対応〉の 2 サブカテゴリーからなる【地理的・時間的・精神的な近接性のある医療者としての対応】，〈院外他職種との直接的な情報共有〉〈院外他職種との患者に関する直接的な検討〉の 2 サブカテ
ゴリーからなる【院外他職種との直接的な連携】の 6 カテゴリーに集約された。
「役割遂行において認識している課題」は，〈システム制限に伴う院内スタッフとの情報共有の難しさ〉〈勤
務体制による制限に伴う患者支援の限界〉〈 空間の狭さによる倫理的配慮に伴う患者情報聴取の限界〉の
3 サブカテゴリーからなる【人的・物理的環境に伴う行動の制限】，〈患者・家族の意向に伴う受診時以外の支援の難しさ〉〈 説明をしても高齢患者が正しい療養行動を取れているか評価できない不明瞭さ〉の 2 サ
ブカテゴリーからなる【短時間で個別性に沿った介入を行う難しさ】，〈閉鎖的風土に伴う看護師自身の役割への無関心〉〈一般診療所看護師特有な役割の不明瞭さ〉の 2 サブカテゴリーからなる【職業的アイデ
ンティティ確立を阻害する風土】，〈院外他職種との直接的な情報共有の難しさ〉の 1 サブカテゴリーからなる【院外多職種との直接的な連携の難しさ】の 4 カテゴリーに集約された。
【考 察】
本研究参加者全員は，一般診療所の外来看護師として勤務しており，本研究結果の大部分は，一般診療所の外来看護師の役割に関する認識としての結果であると言える。本研究参加者は，斜森ら（ 2 0 1 5）が報告した「プライマリ・ケアを担う診療所の外来機能における看護師の役割」のほとんどを “ 遂行できている ”と認識していた。しかし，それら役割を遂行する中で，様々な課題を認識していることが明らかとなり，
地域包括ケアシステム構築として役割拡大を求めるためには，これら課題の解決が必要であると言える。
特に，課題には【職業的アイデンティティ確立を阻害する風土】が含まれた。一般診療所看護師自身がその役割に向き合うためにも，社会全体がその役割を認めていくことが重要であると考える。
【発表実績】
論文執筆中76

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）

天理医療大学紀要
編

集

方

投稿規定

針：本誌は，天理医療大学の機関誌として年1回以上発行し，医学に関する基礎的・臨床的研究論文を掲載するものである。

論 文 投 稿 資 格：論文投稿者は，医学・医療に関わる者であれば所属施設・職種・身分等は問わない。
医 の 倫 理 規 定：臨床試験等の医の倫理に関係する研究は，厚生労働省の最新の「臨床研究に関する倫理指針」，「ヒトゲノム・遺伝子解析研究に関する倫理指針」，「遺伝子治療臨床研
究に関する倫理指針」を遵守し，当該施設の倫理委員会の承認を得たものであること．
また，その旨を論文中に明記する。
論 文 執 筆 倫 理：投稿論文は未発表のものに限る。二重投稿や類似投稿は認めない。すでに学会等で発表したものであればその旨を記載する。総説等で，著者自身が他誌に発表した原著論文の図表などを用いる場合は著作権者の許可を得ること。他者の著作物等を論文中で使用する場合は，許諾を得たものであることを本文中に明記する。他者の著作物等を引用する場合は，論文執筆者の倫理に基づいて適正に行うこと。
論 文 の 採 否：論文の採否は，査読者（原則 2 名）による peer review の結果に基づいて編集委員会
で最終決定する。
著作権（copyright）：本誌に掲載された論文の著作権は，天理医療大学に帰属する。また，論文は委員会が承認した電子ジャーナルシステムにより電子化し公開する。著者が自身のホームページや所属施設のリポジトリに掲載したい場合は編集委員会にその旨を申し出て許可を得ること。
論 文 の 種 類：［紀要構成］
・原著論文

Original Article

・短報

Brief Communication

・報告

Report

実践報告

Practice Report；教育の現状等の報告

技術報告

Technical Report；検査技術の改良，修正，工夫等の報告

学会報告

Conference Report；学会参加報告

・総説

Review

・論説

Article・天理医療大学リトリート演題一覧 List of Presentations in Annual Retreat of Tenri Health Care University
・研究助成報告 Grant Reports
投 稿 窓 口：執筆要項に準じて論文を作成し，下記の投稿窓口へ投稿すること
天理医療大学紀要編集室

thcu-kiyou@tenriyorozu-u.ac.jp

2020年4月77

施行

天理医療大学紀要

執筆要項

論文の作成要領：
使用する言語は和文または英文を問わない。いずれの原稿もA4 版の用紙に上下 3 cm，左右 2. 5 cm の余白をとり，12 ポイントの文字の大きさで，ダブルスペースにて印字する。標準的なフォントを用いたMicrosoft 社のWord での作成を推奨する。
和文原稿の原著と総説は，各 16,000字以内，短報，報告（実践報告，技術報告，学会報告），論説は 8,0 00字以内とする。ただし欧文文字は半角文字として扱い，図と表は 1 個につき400字とみなす。
英文原稿の Original Article, Review は4,000語以内 , Brief Communication, Report (Practice Report,
Technical Report, Conference Report), Commentaryは2,000語以内とし，
図と表は1 個につき100語とみなす。
読点は全角カンマ「，」を用い，文末は「。
」を用いる。
論文は以下のセクションに分ける。
１） 表紙 : 表題（日本語 , 英語），著者名（日本語 , 英語），所属（日本語 , 英語），表題の欄外見出し（ランニングタイトル・30字以内），代表者の連絡先住所，電話番号，ファックス番号，E メールアドレス，
論文の種類，表題から文献までの総文字数（英文の場合は総語数）を記載する。
２） 抄録（サマリー）：和文は8 00 字以内，英文は 3 0 0 語以内とする。3 ～ 5個のキーワード・keywords を付ける。原著論文の抄録には，背景または目的，方法，結果，結論を含める。
（和文論文，英文論文のいずれであっても，和文・英文両方の要旨およびキーワードを付ける。その他の論文は和文・英文の一方でも可）３） 本文 : 原著論文では原則として，緒言，方法，結果，考察，謝辞など。英文原稿では Introduction,
Materials and Methods, Results, Discussion, Acknowledgements など。結論・Conclusion を追加してもよい。謝辞・Acknowledgements には研究資金の提供先を記載する。
４） 利益相反５） 文献

C.O.I.（conflict of interest）申告開示をする。

References

APA 方式もしくは NLM 方式の記載方式を用いる。
（ 1 ）APA 方式（『APA 6 th edition』に沿って記載）■本文中の引用「著者名（出版年）は，・・・。
」または「・・・と報告されている（著者名，出版年）。」などと記載する。
著者が複数の場合には，筆頭著者に「ら」または「他」（英文の場合は et al.）を付けて記載する。
■文献リストの記載
・文献リストは，筆頭著者の姓のアルフェベット順に並べ，出典ごとにぶら下げインデンド（段落の 2 行目以降を字下げした書式）で記載する。
・記載すべき書誌情報は，基本的に「著者」「年号」「タイトル」「出版データ」の順で記載する。
それぞれの要素は全角ピリオドで終え，年号は半カッコで括る。欧文文献の場合は，半角英数
字の後，半角スペースを入れる。
・著者が 3 名以上の場合には 3 名まで記載し，4 名から他（英文の場合は et al.）とする。

78

天理医療大学紀要第 11 巻第 1 号（2023）①学術誌収載論文の記載《基本》著者名．
（出版年）．論文タイトル．収載誌名 , 巻（号），開始ページ－終了ページ．



例》天理太郎，別所花子．
（1982 ）
．看護とコミュニケーション．天理医療研究学会誌，2（1），22－29．
例》Tenri, T., & Jyo, A. (2000). Introduction to Nursing Basic Sciences. Journal of Tenri Sciences,
2 (1) , 23 - 52.
②書籍の記載《基本》著者名．
（出版年）．書籍名（版数）（pp. 開始ページ－終了ページ）．出版社名，発行地．
例》天理太郎．
（1995）．看護基礎科学入門（第 2 版）（pp. 23－52）．研究学会出版，大阪．
例》Carter, B. (2000). Nursing Basic Sciences. A science of dependency (pp. 23 - 52 ). London,
England: Taylor publisher.
《編集本の章の引用》章の著者名．
（出版年）．章タイトル，編者名（編），書籍タイトル（pp．章の開始
ページ - 終了ページ）．出版社名 , 発行地．
例》天理太郎．
（ 2008 ）．第 3 章 コミュニケーション，天理花子（編），看護技術論（pp．34－50）．天理
出版，大阪．
例》Carter, B. (2008). Nursing Basic Sciences. In Smith, H(Eds.), A science of dependency (4th ed,
pp.34-50). London, England: Taylor publisher.
③インターネット上の資料の場合
逐次的な更新が前提となっているもの場合のみ出版データのあとにカッコで括って検索日を記載する。
《基本》著者名．
（投稿・掲載の年月日）．タイトル．http//…（検索日〇〇〇〇年〇〇月〇〇日）
例》近畿健康労働局．
（2012，11月）．健康情報に関する近年の動向．

http://www.mhlw.go.jp/kenkou/dl/kenkouhousin
例》Health Organization. (2008, January 22). Nursing contribution to primary health care.
primary health care. Retrieved from www.mhlw.go.jp/kenkou/dl/_01※ DO I（digital object identifier：デジタルオブジェクト識別子）が示されている出典の場合は通常の書籍情報の最後に「doi:」という文字に続けて10から始まる DOI 番号を記載する。この場合 URL や検索日の記載は原則不要。

（ 2 ）NLM 方式■本文中の引用
引用順に本文の引用箇所の右肩に 1 ）2 ）と番号を付ける。
■文献リストの記載
文献リストは本文の最後に一括して，引用番号順に記載する。
・著者が 3 名以上の場合には 3 名まで記載し，4 名から「，他．」（英文の場合は et al. ）とする。
①学術誌収載論文の記載《基本》著者：タイトル．雑誌名．発行年（西暦）；巻：最初の頁 －最後の頁．
例》
（邦文の場合）加藤大典，戸井雅和，稲本俊，他．
：乳房部分切除後の断端陽性に対する取扱いの比較検討 ― 41施設へのアンケートによる調査結果から―．乳癌の臨床．2009；24：158－159.
例》
（英文の場合）Fujita J, Yoshida O, Yuasa Y, et al. : Ha-ras oncogenes are activated by somatic
alterations in human urinary tract tumors, Nature. 1984 ; 309 : 464- 466.

79

天理医療大学紀要

執筆要項②書籍の記載《基本》著者：書籍名．出版社名．発行地：発行年（西暦）；最初の頁 ― 最後の頁．
※英文の場合，書籍名の冒頭に In，編者名の最後にで ed.（Editor の略，複数名の場合は eds. ）を表記。
例》（邦文の場合）広井良典：ケア学越境するケアへ．医学書院．東京：1998；156-158.
例》
（英文の場合）Ryan ET: Immunization. In Goroll AH, Mulley AG Jr, eds. Primary Care
Medicine, 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia; 2000 ; 21-36.
③インターネット上の資料の場合逐次的な更新が前提となっているものの場合のみ出版データの後に括弧で括って検索日を記載。
《基本》著者．
（投稿・掲載の年月日）タイトル．http: //…（検索日〇〇〇〇年〇〇月〇〇日）※ DOI（digital object identifier：デジタル．オブジェクト識別子）が示されている出典の場合は通常の書籍情報の最後に「doi：」という文字に続けて10から始まるDOI 番号を記載する。この場合 YRLや検索日の記載は原則不要。

例》
（邦文の場合）近畿健康労働局．（2012年，11月）．健康情報に関する近年の動向．http://
www.mhlw.go.jp/kenkou/dll/kenkouhousin
例》
（英文の場合）health Organization. (2008, January 22 ). Nursing contribution to primary
health care. primary health care. Retrieved from www.mhlw.go.jp/kenkou/dll/_01
６） 図，表の説明

Figure Legends７） 図，表
本文とは独立したフォーマットで提出する。
図，表には番号（図 1または Figure 1，表 1 または Table 1 ）をつける。図は DOC（X），XLS（X），
PPT（X），JPG，TIFF，GIF，AI，EPS および PSD フォーマットなどが受理可能である。印刷原稿の解像度として，300 dpi を必要とする。表は標準的なフォントを用いた Microsoft 社の Word ま
たは Excel での作成を推奨する。
図，表の中で略語を使用する場合にはその右肩に順次 a, b, c の添字を付け，それぞれの説明は本文
中とは別に説明を要する。

2020年4月

80

施行

天理医療大学紀要
Bulletin of Tenri Health Care University
外部編集協力者一覧

List of Reviewers

青

山

弘

子

Hiroko Aoyama

内

田

宏

美

Hiromi Uchida

丹

生

淳

子

Junko Niu

溝

口

幸

枝

Yukie Mizoguchi

山

本

佳世子

Kayoko Yamamoto

編集委員長
金

井

恵

Editor-in-Chief
理

Eri Iwai-Kanai

編集委員

Editorial Board

戸

田

千

枝

Chie Toda

畑

中

徳

子

Noriko Hatanaka

山

縣

英

久

Hidehisa Yamagata

山

西

八

郎

Hachiro Yamanishi

和

田

晋

一

Shinichi Wada

編集部

Managing Editor

小

野

亜希子

Akiko Ono小森智Chiaki Komori

明82天理医療大学紀要

第 11 巻第 1 号

Bulletin of Tenri Health Care University Vol.11 No.1
2 02 3 年 3月発行
発行者

〒632― 0018

奈良県天理市別所町80番地 ―1

学校法人天理よろづ相談所学園
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奥村

秀弘

天理医療大学ISSN 2187－6126