17大動脈弁狭窄症に対する治療様式における患者特性の検討～ SAVR と TAVI の比較～
リハビリテーション技術科
心臓内科
看護科

出見世真人，田中宇大，瀬崎

横松真司

孝史，三木村松美帆子，矢野萌恵，平山善康

諭美，山部さおり，松本祐子【目的】大動脈弁狭窄症症例において外科的大動脈弁置換術（SAVR）と経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI）の治療様式における患者特性の違いを検討すること【方法】2018 年７月から 2019 年８月の間に SAVR，TAVI が行われた連続 40 症例（平均年齢 78.1 歳，男性 22 例，女性 18 例）について，医学的情報，体成分，運動機能，栄養指標，入院日数および生活背景を SAVR 群，TAVI 群の２群に分けて比較検討した．
【結果】大動脈弁狭窄症の積極的治療の適応となる術前の医学的情報に有意な差はないが，心不全の臨床症状を示す NYHA 分類では TAVI 群で有意に重症であった．フレイルの指標となる運動能指標において，多項目にわたり TAVI 群で有意に低い結果となった．
【結語】SAVR 群と TAVI 群において，AS の重症度に有意な差はなかった．TAVI 群は有意に高齢であり，筋肉量は低値，かつ身体機能が低下しフレイルが進行した状態である．また，要介護度も高い傾向にあり社会的依存度が高いものと推察された．
SAVR に比べ低侵襲性である TAVI において，現状ではフレイルを有する高齢者が治療適応となるケースが多く，術前からの適切な評価，早期からのリハビリテーション介入に加えて，在宅復帰への準備や退院後も継続的にリハビリテーションを提供できる体制を構築していくことが早急の課題である．
keyword：大動脈弁狭窄症（AS），経カテーテル的大動脈弁留置術（TAVI），フレイル経カテーテル的大動脈弁留置術（以下 TAVI）

１．はじめには開胸を必要としない低侵襲の治療法であるこ心臓弁膜症は加齢に伴い増加し，本邦ではとから，これまで外科的治療の適応とすること

大動脈弁狭窄症（以下 AS）を含む弁膜症患者はのできなかった高齢 AS 症例にまでその治療適１）200 ～ 300 万人にのぼるとも推察されている ．

応に広がりを持たせることとなった２～５）．

AS はかつてリウマチ熱の後遺症が主たる要

その一方で，適応が高齢者に拡大したことで因であったが，現在では加齢に伴う退行変性を術後リハビリテーション介入を行う際にいわゆ成因とするものにとって代わり，高齢化が進むる標準的な心臓リハビリテーション運動プログ本邦でも増加の一途をたどっている．

ラムで対応可能な症例から，身体機能低下やAS に対する代表的な治療は外科的大動脈弁ADL 低下によりむしろ術前からフレイルの有置換術（以下 SAVR）であるが，基本的に開胸無や程度，生活背景などを詳細に評価し，術後操作，人工心肺装置の使用が必要となり，高齢には在宅復帰のために退院調整を必要とする症者では諸臓器の予備能が低く，併存疾患も多い例へと患者像は変化し，退院後のリハビリテー上，身体機能の低下を有するために手術適応にションの継続率が低いことも課題となってい躊躇されることもある．

る６）．

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18

当院でも 2018 年７月より TAVI が開始とな

左右それぞれ２回測定し，左右の最大値の平均り，その適応患者は SAVR の適応とすること値を用いた．

が困難な 80 歳を超える高齢者が主体である．

（4）栄養指標

このような背景から，重症 AS 症例の TAVI

栄養指標として入院時に簡易栄養状態評価表

術後のリハビリテーション介入の一助とすべくmini nutritional assessment®-short form（以SAVR と TAVI が行われた症例の患者特性の８，９）
下 MNA®-SF）を用いて調査した．

違いを検討することを本研究の目的とした．
２．対（5）‌術後入院日数，生活様式，介護保険申請の有無，外来リハビリ移行象

術後入院日数，生活様式（独居 / 同居 / 施設

対象は 2018 年７月から 2019 年８月の間に当入所），介護保険申請の有無と要介護度，外来院で待機的に SAVR および TAVI が行われたリハビリへの移行について診療録より調査し

AS 症例連続 40 例（平均年齢 78.1 歳，男性 22 例，た．

女性 18 例）とした．
SAVR 群 21 例
（平均年齢 74.5 ± 7.0 歳，男性 14 例，女性７例），TAVI 群 19 例（平均年齢83.8 ± 4.4 歳，男性８例，女性 11 例）となった．
３．方SAVR 群と TAVI 群の２群間において，各調査項目を比較検討した．
４．統計学的解析
２群間の患者特性の平均の差の分析に

法

は，正規性を仮定できるパラメータには stu-調査項目

dent のｔ検定，仮定できないパラメータには

（1）
医学的情報

Mann-Whitney のＵ検定を使用した．

NYHA 分類，左室駆出率（以下 LVEF），大NYHA，生活様式，介護保険申請の有無，動脈弁弁口面積（以下 AVA），大動脈弁平均圧外来リハビリ移行の分析にはχ2 検定を用いた．

較差（以下 MPG），最高血流速度（以下 AVV）

統計解析には SPSS®Statistics ver.24（IBMを診療録より調査した．

社製）を使用し，統計学的有意水準を５％未満（2）
体成分分析とした．

体 重，Body Mass Index（ 以 下 BMI）
，筋 肉量，タンパク質量，体脂肪量，細胞外水分比（以５．倫理的配慮

下 ECW/TBW）を 術 前 に 体 成 分 分 析 装 置 In-

本研究の実施に際し，三菱京都病院倫理委員

Body770（インボディ・ジャパン）を用いて測定した．

会より承認を得た（承認番号 三菱京都 19-11）．

（3）
運動能指標
運動機能の指標として，術前に Short Phys-

６．結果

ical Performance Battery（以下 SPPB），10m

患者特性の結果を表１に示す．

最大歩行速度，術後に握力，等尺性膝伸展筋力

基 本 情 報 に お い て， 年 齢 は TAVI 群 がを測定した．

SAVR 群に比べ有意に高かった（p ＜ 0.01）．

SPPB の各項目を測定数値と対応する点数，および合計点で表した．
またフレイルの指標として Clinical Frailty７）

Scale（以下 CFS） を調査した．

医学的情報では，NYHA 分類で有意差を認める（p ＜ 0.05）一方で，LVEF，AVA，MPG，AVV といった心機能や大動脈弁狭窄の重症度についてはそれぞれ有意な差を認めなかった．

握力測定にはデジタル握力計（竹井機器工

体 成 分 分 析 で は 筋 肉 量，タン パ ク 質 量 で業），等尺性膝伸展筋力の測定にはμTas F-100

SAVR 群が有意に高く（p ＜ 0.01），ECW/TBW（アニマ）を用いた．握力と等尺性膝伸展筋力はは TAVI 群の方が有意に高かった（p ＜ 0.01）．
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19

次に運動機能と栄養指標の結果を表２に示す．

0.321 ± 0.081（kgf/kg），TAVI 群 19.5 ± 7.5

運動機能は SPPB，10m 歩行速度，握力，膝（kg），0.268 ± 0.084（kgf/kg）で膝伸展筋力で伸展筋力を指標とした．SPPB では，balance

のみ SAVR 群の方が有意に高い結果であった

test で SAVR 群 9.70 ± 1.33 秒，TAVI 群 8.83

（p ＜ 0.05）．

± 2.40 秒と SAVR 群で長い傾向を認めたが有意差を認めなかった．

CFS は TAVI 群 が 4.6 ± 1.2 と な り SAVR群に比べ有意に高かった（p ＜ 0.01）．

gait speed test で は SAVR 群 4.19 ± 1.39秒，TAVI 群 5.11 ± 1.38 秒となり，歩行速度は SAVR 群で有意に速かった（p ＜ 0.05）．
chair stand test は SAVR 群で測定値が速い傾向を示したものの有意な差は認めなかった．

栄養指標として調査した MNA®-SF は両群間で有意な差を認めなかった．
術後入院日数，生活様式（独居 / 同居 / 施設入所），介護保険申請の有無，外来リハビリ移行の結果を表３に示す．

SPPB の合計点は SAVR 群 11.48 ± 1.21 点，

入 院 日 数 は SAVR 群 18.8 ± 6.9 日，TAVITAVI 群 9.47 ± 3.04 点 で 有 意 に SAVR 群 が群 9.8 ± 3.6 日と TAVI 群で有意に短い結果で高かった（p ＜ 0.01）．

あった．

10m 最大歩行速度では SAVR 群 7.29 ± 2.05

生活様式では TAVI 群で独居である人数が秒，TAVI 群 9.52 ± 2.72 秒 と SAVR 群 で 有多い傾向を示し，介護保険申請においては，意に速い結果となった（p ＜ 0.01）．握力，およTAVI 群で介護保険を申請済みでなおかつ要介

び膝伸展筋力は，SAVR 群 24.3 ± 8.0（kgf），護度が高い者が有意に多かった（p ＜ 0.05）．

表１．基本情報と医学的情報

年齢（歳）
性別（男／女）

SAVR

TAVI

73.3 ± 8.6

83.8 ± 4.4

p ＜ 0.01

14/7

8/11

n.s

59.2 ± 12.7

53.7 ± 11.3

n.s

23.1 ± 3.5

22.7 ± 3.3

n.s

Ⅰ40Ⅱ158Ⅲ111Ⅳ1066.5 ± 13.7

63.1 ± 13.1

n.s

AVA（cm ）0.70 ± 0.18

0.67 ± 0.19n.s

MPG（nmHg）

43.7 ± 12.5

46.6 ± 15.7

n.s

AVV（cm/s）

422.0 ± 53.5

430.3 ± 65.4n.s

筋肉量（kg）

42.2 ± 8.6

34 ± 9 ± 6.8

p ＜ 0.01

タンパク質量（kg）

8.6 ± 1.8

7.1 ± 1.4

p ＜ 0.01

体重（kg）
2BMl（kg/m ）NYHA 分類LVEF（％）
2

体脂肪量（kg）
ECW/TBWp ＜ 0.05

15.3 ± 5.9

16.5 ± 7.0

n.s.

0.394 ± 0.010

0.406 ± 0.006

p ＜ 0.01

BMI: Body Mass Index, NYHA: New York Heart Association, LVEF: Left Ventricular
Ejection Fraction, AVA: Aortic Valve Area, MPG: Mean Pressure Gradient, AVV:Aortic Valve Velocity, ECW: Extracellular Water, TBW: Total Body Water

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表２．運動機能と栄養指標

SPPBbalance（秒）

SAVR

TAVI

9.70 ± 1.33

8.83 ± 2.40

n.sgait speed（秒）4.19 ± 1.39

5.11 ± 1.38

p ＜ 0.05

chair stand（秒）10.23 ± 2.83

13.37 ± 6.95

n.s計（点）

11.48 ± 1.21

9.47 ± 3.04

p ＜ 0.01

10m 歩行（秒）7.29 ± 2.05

9.52 ± 2.72

p ＜ 0.01

握力（kgf）

24.3 ± 8.0

19.5 ± 7.5n.s

0.321 ± 0.081

0.268 ± 0.084

p ＜ 0.05

CFS

3.1 ± 1.4

4.6 ± 1.2

p ＜ 0.01

MNA

11.6 ± 3.9

11.7 ± 1.8

n.s

膝伸展筋力（kgf/kg）

SPPB: Short Physical Performance Battery CFS: Clinical Frailty Scale MNA: Mini Nutritional Assessment

表３．入院日数と生活背景，外来リハビリ移行（SAVR

TAVI

18.8 ± 6.9

9.8 ± 3.6

独居

2（9.5）

6（31.6）同居

19（90.5）

12（63.2）

入院日数（日）生活様式

施設
介護保険0（0）1（5.2）

申請なし

19（90.5）9（47.7）

要支援 1

1（4.75）3（15.7）

要支援 2

1（4.75）2（10.5）

要介護 10（0）1（5.2）

要介護 20（0）3（15.7）

要介護 30（0）0（0）

要介護 40（0）1（5.2）

要介護 5
外来リハピリ移行0（0）

0（0）

あり

10（47.6）

5（26.3）なし

11（52.4）

14（73.7）

外来リハビリへの移行者数には有意な差は認めなかったものの SAVR 群で多い傾向であった．
７．考）内は％p ＜ 0.01
n.s.

p ＜ 0.05

n.s.

中等症への適応拡大となれば低年齢化が一段と進む可能性もある．
しかし現状として，本邦では TAVI の適応察となるのは外科手術の適応とならない後者であTAVI 治療の開始により重症 AS の治療適応ることが多く，本研究では重症 AS 治療におけが拡大した一方で，患者特性は２極化する傾向る両者の患者特性を明らかにすることを目的とがある．比較的若年で日常生活に大きな支障のして医学的な視点，身体機能の視点，生活背景ない患者像と，基礎疾患を有するだけでなく高の視点からそれぞれ検討を行った．

齢および虚弱であることが故に他者による生活

本 研 究 に お け る AS 症 例 は， 平 均 年 齢 が支援が必要な患者像である．欧米では SAVRTAVI 群 で 83.8 ± 4.4 歳，AVR 群 74.5 ± 7.0に対する TAVI の優位性が証明され

10），今後歳と 10 歳近い年齢差があり，患者像を見た目
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21の印象で判断し簡易的にフレイルを評価する

本 研 究 で は SPPB の 各 項 目 お よ び 合 計 点

CFS においても TAVI 群で有意に高かった．

を 両 群 間 で 比 較 検 討 し，SAVR 群 に 対 し てACC/AHA ガイドライン

11）および日本循環TAVI 群で身体機能低下を示唆する結果となっにおいて，高度大た．また，SPPB の合計点は TAVI 群で平均 9.47

動脈弁狭窄症は，連続波ドプラ法による最高血± 3.04 と低値で，フレイルのカットオフ 18）と流速度 4.0m/sec 以上，収縮期平均圧較差される８点を下回る症例は 20％におよび，12器病学会のガイドライン

12）

40㎜ 以上，あるいは連続の式による弁口面2積 1.0cm 以下と定義している．本研究の AS

点満点の症例が 75％存在した SAVR 群とは大きな隔たりがあった．

症例は SAVR 群，TAVI 群ともに平均値でこ

また，フレイルのカットオフとなる握力のの定義を満たし，いずれも重症 AS と判断され値は男性 26kg，女性 18kg とされているが 19），る．

TAVI 群の平均値は 19.5 ± 7.5kg で実に 75％

体成分分析において，体重や BMI は両群にでカットオフラインを下回った．

有意な差はないが筋肉量は SAVR 群で有意に等尺性膝伸展筋力は起立動作，歩行などの大きい結果であった．体成分分析には生体イン移動動作との相関が示されている 20，21）．本研

ピーダンス法（以下 BIA）と二重エネルギーＸ

究では有意に膝伸展筋力の低値を示した TAVI

線吸収法
（以下 DXA）がある．DXA 法は２種群で，10m 歩行速度も低値となり先行研究の類のＸ線を照射して体内を通過した際に減衰結果を裏付ける結果となった．

したＸ線を算出することにより，骨塩量，脂肪frailty は Fried らによって Cardiovascular量，除脂肪量に分けて計測する．全身を測定

Health Study（CHS）基準を用いてその診断基できる機器があれば正確に筋肉量を測定するこ準が示された 22）．また本邦では，2014 年日本とができることが利点である．一方，BIA 法

老年医学会ステートメントにおいて，高齢期にの問題点として，四肢に体液が貯留している場生理的予備能が低下することでストレスに対す合に筋肉量が過大評価される傾向が大きいこと

る脆弱性が亢進し，生活機能障害，要介護状態，にある

13）．今回の検討において ECW/TBW は死亡などの転帰に陥りやすい状態で，筋力の低TAVI 群で有意に高く，TAVI 群の筋肉量は実下により動作の俊敏性が失われて転倒しやすく際よりも大きく評価されていると予測されるになるような身体的問題のみならず，認知機能障もかかわらず，筋肉量，タンパク質量は SAVR

害やうつなどの精神・心理的問題，独居や経済群よりも有意に低い結果となった．筋肉量は加的困窮などの社会的問題を含む概念である，と齢や不動により減少する傾向があり，筋肉量の説明した．また frailty の日本語訳をフレイル

14）

減少はフレイルサイクル（図１） の一部を形成とし，その可逆性にも言及した上で早期発見とするという点で，TAVI 群の症例はフレイルサ適切な介入の重要性を強調している 23）．

イクルに入る危険性の高い患者群と言える．

本 研 究 に お け る TAVI 群 は，SAVR 群 に

こ れ と 併 せ て 身 体 機 能 に お い て は SPPB，対して AS の重症度としては同等であったが，10m 歩行速度，握力，膝伸展筋力および CFSNYHA 分類においては，TAVI 群で有意に心を 測 定 項 目 に 採 用 し た．SPPB は balance不全の臨床症状が重症であるとの結果となった．

test，gait speed test，chair stand test の３項

これは，単に心不全の重症度を示すだけでなく，目の測定を行い，測定した数値に対してそれぞ加齢による運動耐容能低下も含めた結果である

れ０～４点で採点し 12 点を満点として合計点と解釈できる．本研究では心肺運動負荷試験やで評価する方法でありフレイルやサルコペニア

６分間歩行などの運動耐容能の指標は検討しての評価に加えて，リハビリテーションの効果判いないが，臨床的に基礎疾患の重症度と臨床症定の指標として多くの報告がある
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Vol.2615 ～ 17）2019年．

状は必ずしも一致しない．筋肉量が加齢による22低下を呈し，筋力の低下を引き起こすことから術後の入院生活による身体機能の低下を生じさ

歩行速度の低下，活動性の低下に至り，さらにせないことはもちろんのこと，退院までの短いは身体機能障害から要介護状態へと帰結する．

入院期間の間に自立生活が可能となるための準また不動の影響で低栄養を来たしサルコペニア，備を行うことが求められる．早期離床や運動療

筋肉量の減少につながりさらなる筋力の低下を法，疾患管理のための指導のようなスタンダー助長するという，まさに負のサイクル（フレイル

ドなリハビリテーションだけでなく，より個別

14）サイクル，図１） を形成する．筋肉量の減少は，性のある対応が昨今の高齢化社会における社会好気性のエネルギー産生に不可欠なミトコンド的要請であると言える．外来リハビリテーショ

リアの減少にもつながることから，運動耐容能ンへの移行率が低値を示す中，通院でのリハビは自ずと低下する．このような理由で AS の重リテーションが困難なケースにこそ，院内での症度は同等でも臨床症状を示す NYHA 分類で医療保険下のリハビリテーションのみで完結さは有意な差となったと推察される．

せず，介護保険などの社会資源を有効に活用しさらに，TAVI 群における要介護度を見てみ地域を巻き込んで活動性を維持するための取りると，すでに介護認定を受け要介護度の高い症組みを行うべきであり，医療機関はスムーズに例が多い．
両群ともに一定数は独居生活であり，地域への橋渡しを行うことが責務である．

筋肉量↓

筋力↓

低栄養

要介護状態

活動性↓
不動歩行速度↓
運動耐容能↓

臨床症状↑

図１．フレイルサイクル
疾患や加齢による筋肉量減少などの体組成の変化により慢性的な栄養不良となると体重減少からサルコペニアが進行する．エネルギー消費の低下から低栄養を生じるだけでなく，筋力の低下は身体機能の低下，歩行速度の低下に進展し活動性の低下に至りさらに筋肉量の低下や運動耐容能の低下へとつながるフレイルの悪循環を形成する（Xue QL et al. J Gerontol A Biol Med Sci 63: 984-990, 2008. を元に作図）．

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23８．結1): a randomised controlled trial. Lancet

語385(9986): 2485-2491, 2015.

SAVR 群 と TAVI 群 に お い て，AS の 重 症

６）堀健太郎：TAVI 後患者に対する心臓リ度に有意な差はなかった．TAVI 群は有意に高ハビリテーション．MEDICAL REHABILI-齢であり，筋肉量は低値，かつ身体機能が低下

TATION (231): 7-13, 2019.

しフレイルが進行した状態である．また，要介

７）Rockwood K, Song X, MacKnight C, et

護度も高い傾向にあり社会的依存度が高いもの

al. : A global clinical measure of fitnessと考えられた．SAVR に比べ低侵襲性である

and frailty in elderly people. CMAJ 173(5):TAVI において，現状ではフレイルを有する高489-495, 2005.

齢者が治療適応となるケースが多く，術前から

８）Rubenstein LZ, Harker JO, Salvà A,の適切な評価，早期からのリハビリテーション

et al. : Screening for undernutrition in

介入に加えて，在宅復帰への準備や退院後も継geriatric practice: developing the short-

続的にリハビリテーションを提供できる体制をform mini-nutritional assessment (MNA-構築していくことが喫緊の課題である．

SF). J Gerontol A Biol Sci Med Sci 56(6):文

M366-M377, 2001.

献９）Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et１）Nkomo VT, Gardin JM, Skelton TN, etal. : Validation of the Mini Nutritionalal. : Burden of valvular heart diseases: aAssessment short-form (MNA-SF): a prac-

population-based study. Lancet 368(9540):

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2412）日本循環器病学会．循環器病の診断と治療

subsequent disability: consistency acrossに関するガイドライン（2011 年度 合同研究

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尺性膝伸展筋力と移動動作の関連

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速度が制限される等尺性膝伸展筋力水準．理

価は高齢者の独歩退院をガイドするか？．日

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