日呼吸誌●症2（3），2013

205

例

炎症性筋線維芽細胞性腫瘍および悪性腫瘍との鑑別を要した
巨大腫瘤性肺放線菌症の小児発症例
坂本安見子ａ
阿南正ｂ

圭介ａ

一安秀範ａ

佐藤奈穂子ａ

小橋陽一郎ｃ猪山賢一ｄ

興梠

小嶋岡本真一郎ａ

博次ａ

要旨：症例は 14 歳女児．背部痛，発熱，体重減少を主訴に近医を受診．血液検査にて炎症反応の上昇を認め，熊本大学医学部附属病院小児科に紹介されたが，胸部 CT にて右肺野に巨大腫瘤性病変とその周囲に散在性結節影が認められたために，呼吸器内科に転科となった．腫瘤は肺内から背部筋組織へ連続性に広がり縱隔にも浸潤していたため，悪性腫瘍あるいは炎症性偽腫瘍を疑い CT ガイド下生検を施行した．病理組織像は急性～慢性の炎症細胞浸潤を主体とし，硫黄顆粒を認め放線菌症が疑われたが，α平滑筋アクチン陽性の紡錘形細胞の増生を認め，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍も鑑別から除外できなかった．ただし，小児の炎症性筋線維芽細胞性腫瘍に発現しやすい ALK-1 は陰性であった．診断的治療として抗菌薬投与を開始し，浸潤影は徐々に改善した．以上の臨床経過から肺放線菌症と診断した．肺放線菌症は診断に苦慮する感染症の一つで小児では頻度が少ないため，小児例で炎症を伴いながら一般細菌培養検査で診断に至らない肺腫瘤性病変では，放線菌症を鑑別する必要がある．
キーワード：肺放線菌症，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍，硫黄顆粒Pulmonary actinomycosis, Inflammatory myofibroblastic tumor, Sulfur granule緒言

肺放線菌症の臨床像はきわめて多彩である．その画像所見は，腫瘤影，空洞形成，辺縁不整，血管収束像，胸膜陥入像等の所見を呈する．また，解剖学的に境界のある周囲組織や隣接する臓器に破壊性に浸潤することもあり，肺の悪性腫瘍の浸潤形式に類似しているために鑑別が非常に困難であり，診断に苦慮する感染症の一つである1）．我々は，臨床診断では悪性腫瘍，病理診断では細菌性化膿性炎症と炎症性筋線維芽細胞性腫瘍および悪性腫瘍との鑑別診断に苦慮した，肺放線菌症の小児発症例を経験した．小児では非常にまれな疾患であり，内科的治療が可能な疾患であるため貴重な症例と考え，ここに報告する．

連絡先：興梠 博次〒860‑8556 熊本市中央区本荘 1‑1‑1Fig. 1 Chest radiograph at admission. A large tumor
is in the right upper lung, and a mediastinal tumor isexpanding to the left thorax.

ａ

熊本大学医学部附属病院呼吸器内科

ｂ

同小児科

ｃ

天理よろづ相談所病院医学研究所病理ｄ

熊本大学医学部附属病院病理部（E-mail: kohrogi@kumamoto-u.ac.jp）（Received 1 May 2012/Accepted 7 Aug 2012）

症例

患者：14 歳，女児．
主訴：発熱，背部痛．
現病歴：妊娠経過，出産，成長に特記すべき事項なく

206

日呼吸誌

2（3），2013

Fig. 2 Chest CT scan at admission.（A）A large tumor is observed at the aortic arch level. Airbronchograms are seen in the outer zone of the tumor, and satellite lesions are observed（arrow）.（B）This mediastinal window setting shows that the apex of the right lung is occupiedby the large tumor, and it is expanding to the left hemithorax by passing through the medias（C）.
Atinum. In the muscle of the back, the tumors with low opacity are seen（open arrows）
sagital view shows the large tumor occupying the apex of the right lung, and the tumor is expanding to the left hemithorax by passing through the mediastinum（arrow）.

Table 1

医学部附属病院小児科に紹介された．胸部 CT にて腫瘤

Laboratory findings

Hematology
WBC
20,600/μl
Neu
82.0％
Lym
9.0％
Mon
4.0％
Eos
1.0％
Bas
4.0％
Hb
8.1 g/dl
Plt
52.5×104/μl
ESR
133 mm/h
Infection
QFT
negative
β-D-Glucan＜0.6 pg/ml
Tumor marker
sIL-2R
1,039 U/ml
CEA
0.5 ng/ml
CYFRA
0.5 ng/ml
Pro-GRP
13.5 pg/ml

BiochemistryTPAlbNaKCl
BUNCreaT-BilAST
ALTLDH
ALP
CRP
Procalcitonin性病変を認めたため，精査目的に呼吸器内科を紹介され7.9 g/dl
2.1 g/dl
136 mEq/L
3.9 mEq/L
103 mEq/L
7.8 mg/dl
0.37 mg/dl
0.3 mg/dl
67 U/L
75 U/L179 U/L
627 U/L
16.98 mg/dl
0.16 ng/ml

QFT, QuantiFERON®.

入院となった．
既往歴：特記事項なし．
家族歴：特記事項なし．
入院時身体所見：身長 151.0 cm，体重 32.9 kg（1ヶ月で 4 kg 減），BMI 14.4 kg/m2 とやせ形であった．体温
39.3℃と上昇しており，脈拍数 96 回/min，血圧 110/73mmHg．口腔内に齲歯は認めず，胸背部肩甲骨付近に圧痛を伴う軽度の膨瘤を触知した．心音，呼吸音に異常なし．
画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 1）では，右肺尖部から上肺野にかけて，境界明瞭かつ辺縁不整な巨大な腫瘤を認めた．胸部 CT（Fig. 2）では，右肺上葉 S1 に気管支透亮像を伴う 65 mm 大の内部不均一な巨大な腫瘤性病変を認めた．腫瘤は，胸郭背側に浸潤し背部筋組織に達するとともに縦隔に浸潤し左肺に達していた．
さらに，腫瘤周辺および両肺野に小結節影が散在していた．
また，

生来健康．2010 年 8 月に背部痛を主訴に近医整形外科

胸背部の筋層には，内部に低吸収域を伴い辺縁に造影効を受診した．胸部 X 線写真上明らかな異常所見がなく，果を伴う腫瘤性病変を認め，それは肺内の腫瘤と一部連経過観察となった．症状改善なく，発熱，食欲不振，体続していた．

重減少も伴ってきたため，2010 年 11 月に近医内科を受

入院時検査所見（Table 1）：WBC 20,600/μl，好中球診した．血液検査にて炎症反応の上昇を認め，熊本大学

82％，CRP 16.98 mg/dl，血沈 1 時間値 133 mm，血沈 2

周囲臓器に浸潤した巨大腫瘤性肺放線菌症小児例

207

Fig. 3 A pathology of the tumor specimen obtained by CT-guided biopsy.（A）At low magnification,
chronic inflammatory cells infiltrate, but there are no specific findings for its diagnosis［hematoxylineosin（HE）staining］.（B）At high magnification, infiltrations of plasma cells, lymphocytes, and neutrophils are observed.（C）Spindle-shaped cells stained with alfa-smooth muscle are observed in thespecimen（α-smooth muscle actin staining）.（D）Sulfur granules are observed in the specimen（HEstaining）.

時間値 142 mm と，高度の炎症反応を認めた．また，血組織の追加検討においてα平滑筋アクチン（α-SMA）陽清アルブミン値 2.1 g/dl，ヘモグロビン値 8.1 g/dl，血性の紡錘形細胞の増殖を認め，炎症性筋線維芽細胞性腫

小板数 52.5×104/μl と慢性炎症を示唆する所見を認めた．

瘍が腫瘤の本体である可能性も示唆された（Fig. 3）．し腫瘍マーカーは，血清中の可溶性 IL-2 受容体が 1,039

かし CZOP が一部有効であったので，深切り標本作製

U/ml と高値を示す以外は，CEA，CYFRA，Pro-GRPによる詳細な検討を行った結果，硫黄顆粒と周囲の好中は正常範囲であった．

球集簇巣が発見され，放線菌感染症がより強く疑われた．

入院後経過：広範囲に臓器を超えて浸潤する腫瘤性病

また，小児の炎症性筋線維芽細胞性腫瘍に発現が高いと変であることから，小児肺悪性腫瘍である肺芽種，肉腫，されている anaplastic lymphoma kinase（ALK）-12）の免悪性リンパ腫，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍を鑑別診断に

疫染色は陰性であった．

挙げた．そこで，右肺尖部および胸背部筋層内の腫瘤性そこで，肺放線菌症を念頭に抗菌薬をタゾバクタム・病変から CT ガイド下生検を行った．病理診断の検討中

ピ ペ ラ シ リ ン（tazobactam-piperacillin：TAZ/PIPC）に感染症の診断的治療を目的に，セフォゾプラン（cefo-13.5 g/日の点滴投与へ変更した結果，腫瘤性病変は縮小

zopran：CZOP）2 g/日を 14 日間点滴投与した結果，傾向を示した．TAZ/PIPC を 14 日間投与後，アモキシ発熱，白血球数，CRP が軽度ながら改善傾向を示した．

シリン（amoxicillin：AMPC）750 mg/日の経口投与に

病理組織所見は非特異的急性〜慢性炎症の所見であり，変更して退院となった．外来にて定期的に観察し，8ヶ免疫染色では形質細胞を表す CD138 陽性細胞の増殖を月後には CT 上腫瘤性病変は消失し，AMPC 内服を計 8ヶ認めたが，IgG4 陽性細胞は認めなかった．また，一部

月行い抗菌薬投与を終了したが，その後 4ヶ月経過したに好中球の集簇がみられ，慢性化膿性肉芽腫の混在が示

現在も再燃なく経過している（Fig. 4）．この経過から，唆された．しかしながら生検針洗浄液の一般細菌および最終的には肺放線菌症と診断した．

抗酸菌培養検査で菌は検出されなかった．その後の病理208

日呼吸誌2（3），2013

Fig. 4 Clinical course. Chest CT scans show that the tumorʼs size gradually reduced and finally disappeared and that CRP levels decreased by the treatment with CZOP, TAZ/PIPC, and AMPC. WBC,
white blood cells; CRP, C-reactive protein; CZOP, cefozopran; TAZ/PIPC, tazobactam-piperacillin;
AMPC, amoxicillin.

考瘍との鑑別に苦慮した．

察

肺放線菌症は，口腔内の放線菌症は，口腔内，結腸，膣に定着する属の感染による疾患である．

属の誤嚥によることが多く，口腔内衛生状態と相関するとされるが，属は嫌気

本症例においては，齲歯や歯槽膿漏はなく，易感染状態性（あるいは微好気性）菌であるが，菌塊である硫黄顆をきたすような基礎疾患はなく，免疫抑制剤の使用もな粒は出現頻度が非常に低く，さらに嫌気性培養が困難でかった．

ある．したがって，その診断は非常に難しく，診断に苦本症例は比較的室内ですごすことが多く，危険因子とな慮する感染症の一つとして知られている．

りうるような日常動作はみられず，感染経路を特定する

放線菌症の特徴は，①慢性経過で組織境界を超える腫は自然界で土壌中にも存在するが，ことはできなかった．

瘍様の進展形式，②自然経過で治癒・再燃を繰り返す瘻

放線菌症の診断は，菌塊の証明，培養同定，特徴的な孔形成，③進展した放線菌の治療には長期間を要するこ

病理所見である硫黄顆粒の存在によるが，前述のとおりとが挙げられる．また，肺放線菌症は CT 上，結節影，診断は非常に困難である．肺放線菌症は，一般的に気管腫瘤影，空洞形成，無気肺，辺縁不整，血管収束像，胸支鏡下生検や経皮肺生検では診断が困難であるとされて膜陥入像，胸膜肥厚，胸壁浸潤，胸水などの多彩な画像いる1）．その理由として，肺放線菌症は慢性化膿性肉芽所見を呈し肺癌に類似するため ，この点においても診腫性疾患でありながら菌塊はその肉芽組織の深部に存在断が困難と思われる．本症例も画像所見から肺の悪性腫するため，生検鉗子が肉芽を通過できず，菌塊の部分を

1）

周囲臓器に浸潤した巨大腫瘤性肺放線菌症小児例

209

採取できないためと考えられている1）．CT ガイド下針科的切除による標本にて初めて確定診断が得られること

生検においては，病変の中心部まで到達することが可能が多い10）11）．加えて，小児における肺放線菌症は，報告であり，診断率が向上すると考えられる．菌塊（硫黄顆

例がきわめて少なく，1975 年から 2007 年までに 55 例粒）の証明という確定診断には至らなくても，採取組織の報告があるだけである10）．したがって，呼吸器内科のの病理所見が肉芽組織である場合には，本症を示唆する専門医にとってコンサルトを受ける可能性があり，しか一つの重要な所見であるといわれている1）．本症例も針もペニシリンにて治癒しうる疾患であることから，記憶生検で十分に組織が採取できていたが，放線菌症の存在にとどめておくべき疾患である．炎症反応を伴う腫瘤性を予測して硫黄顆粒を詳細に探すことにより，確定診断

病変で，一般細菌培養検査でも細菌の検出がなく，悪性に到達できた．

所見が認められない場合は，放線菌感染症を疑い，採取

本疾患の臨床症状として，血痰，喀血，咳嗽，喀痰，した組織において特異所見である硫黄顆粒の存在を検討

発熱などがあるが，特に血痰や喀血の頻度が多いことがし，その間にペニシリン系の抗菌薬を試験的に投与する特徴的とされる．本症例においては，発熱は認めたものことが必要と考えられる．の，血痰は認めなかった．

女児における巨大腫瘤を呈した肺放線菌症の 1 例を経本症例の病理組織像においては，α-SMA 陽性の紡錘験した．一般細菌培養では検出できない炎症性腫瘤を認形細胞の増殖を認めており，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍める場合，画像が悪性腫瘍の所見を呈していても放線菌の存在も疑われた．放線菌症をはじめとして，ノカルジ感染症を考慮する必要がある．

ア症や非結核性抗酸菌症などの慢性的な経過をたどる感染症では，炎症性偽腫瘍を合併することがある3）4）．現在，炎症性偽腫瘍と炎症性筋線維芽細胞性腫瘍の違いが定義

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

において明確でない点もあるが，感染症を契機とした炎

引用文献

症性偽腫瘍は，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍よりは組織球や濾胞樹状細胞の浸潤を伴う紡錘形細胞の増殖が多いとされる3）．本症例において，放線菌感染を契機とした炎症性筋線維芽細胞性腫瘍を伴っていた可能性も否定でき

1）萩原真一，石井芳樹，北村諭．肺放線菌症の臨床的 お よ び 画 像 的 検 討． 日 呼 吸 会 誌 1998; 36: 999‑1005.

ない．炎症性偽腫瘍や炎症性筋線維芽細胞性腫瘍は，無2）Coﬃn CM, Hornick JL, Fletcher CD, et al. Inﬂam-

治療でも消退する場合があり5），本症例における腫瘤性matory myoﬁbroblastic tumor: comparison of clini-

病変が放線菌感染によるものなのか，炎症性偽腫瘍ある

copathologic, histologic, and immunohistochemical

いは炎症性筋線維芽細胞性腫瘍との合併であったのかは，完全に区別することは困難である．しかしながら，抗菌薬が著効し病変がほぼ消失したこと，小児の炎症性筋線維芽細胞性腫瘍に発現しやすいと報告されている ALK12）の免疫染色は陰性であったことから，肺放線菌症として矛盾しないと考えられる．
ALK 遺伝子は本来間葉系細胞やリンパ球では抑制されているが，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍では転座によるALK 遺伝子再構成が数種類確認されており，ALK-1 蛋
白が 54％の症例で発現し免疫染色が病理診断の一助となる6）．最近，染色体逆位により echinoderm microtubule associated protein-like 4（EML4）と ALK の融合遺伝子（EML4-ALK）が形成され肺癌が発症することが発見され，肺腺癌の約 5％の頻度で存在している7）．
ALK 阻 害 薬 の ク リ ゾ チ ニ ブ（crizotinib） は，EML4ALK をもつ肺癌に著効し，炎症性筋線維芽細胞性腫瘍（RANBP2-ALK の 1 症例）でも有効であったとの報告もなされており，新規分子標的薬として注目される8）9）．
放線菌症においても，炎症性偽腫瘍および炎症性筋線維芽細胞性腫瘍において診断に難渋する場合が多く，外features including ALK expression in atypical andaggressive cases. Am J Surg Pathol 2007; 31: 509‑20.
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210

日呼吸誌2（3），201311）Bartlet AH, Rivera AL, Krishnamurhty R, et al.

tinib in ALK-rearranged inflammatory myofibroblastic tumor. N Engl J Med 2010; 363: 1727‑33.
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肺放線菌症の 1 症例．日呼外会誌 2009; 23: 598‑601.

Abstract

Pulmonary actinomycosis manifesting malignant tumor pathologically mimicking
inflammatory myofibroblastic tumor in a girlYasumiko Sakamoto a, Keisuke Kojima a, Hidenori Ichiyasu a, Nahoko Sato a, Shinichiro Okamoto a,Tadashi Anan b, Yoichiro Kobashi c, Ken-ichi Iyama d and Hirotsugu Kohrogi aa

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto University Hospital, Faculty of Life Sciences,
Kumamoto Universityb
Department of Pediatrics, Kumamoto University Hospital, Faculty of Life Sciences,
Kumamoto Universityc
Department of Pathology, Tenri Hospitald
Department of Surgical Pathology, Kumamoto University Hospital, Faculty of Life Sciences,
Kumamoto University

A 14-year-old girl complained of back pain and weight loss. Laboratory data showed increased white blood
cells, C-reactive protein, and erythrocyte sedimentation rate（ESR）. Her chest radiograph and computed tomography（CT）scan showed a large tumor with satellite lesions in the right upper lung that had spread to the backmuscle and invaded the left hemithorax through the mediastinum, suggesting malignancy. A CT-guided percutaneous tumor biopsy showed chronic inflammation with sulfur granules consistent with actinomycosis. It also
showed the increase of α-smooth actin positive spindle-shaped cells, suggesting an inflammatory myofibroblastictumor. She was treated with antibiotic tazobactam-piperacillin following cefozopran, and then amoxicillin. Herlaboratory data improved, and the tumor disappeared. Therefore the diagnosis was confirmed as pulmonary actinomycosis, which is a disease frequently misdiagnosed and is quite rare in children. It should be kept in mind,
however, when a pulmonary tumor is found with inflammatory manifestation in laboratory and pathological data,
even in children.