心臓超音波での計測・評価について（沖縄県立南部医療センター・こども医療センター小児循環器内科 佐藤誠一先生のご好意による、無断転用を禁ず）【最低限必要な画像】
１．必須項目を測定した静止画
２．➀四腔断面像、➁長軸像、➂大動脈基部断面像の動画【心エコーのチェック項目（赤字は必須項目）】
１） 心筋情報；壁厚（心室中隔、左室後壁）２） 収縮能；LV Dd/Ds、EF(M モード法：Pombo 法)、拡張末期/収縮末期容積（ml）(modified Simpson)、LV Tei index
３） 拡張能；左室・右室流入血流(E/A、DT)
４） 血流速度；左室・右室流出路血流速度(基本は PW で、2m/sec を越える場合には CW で)５） 径測定；大動脈弁輪径、肺動脈弁輪径、僧帽弁輪径、三尖弁輪径、右室/左室径（四腔断面像での弁から心尖までの距離の比）、LA/Ao(大動脈径、左房径)、下大静脈
６） 弁逆流；有無と程度７） 合併症；ASD/PFO の有無と径、小短絡筋性部 VSD の有無と径、PDA の有無と径、右室内肉柱消失の有無、類洞交通の有無
８） 右室腔内での計測（拡張末期で計測）：RVD1、RVD2、RVOT Prox、RVOT Distal【チェック項目計測時の注意点】
１） 心筋情報；壁厚（心室中隔、左室後壁）
左室乳頭筋レベルで記録する。長軸像、短軸像いずれでも構わないが、心室中隔に垂直にビームが入るように考慮する。

２） 収縮能；LV Dd/Ds、EF(Mモード法：Pombo法)
収縮能の計測は、左室乳頭筋レベルで記録する。長軸像、短軸像いずれでも構わないが、心室中隔に垂直にビームが入るように考慮する。

左室収縮率（LVEF）：ASEのガイドラインにおいて最も勧めている評価法は断層法(modified Simpson法)であるが、小児科領域では一般的にはPombo法を用いている。Simpson法で求める場合には、心尖部曲腔像および二腔像より心内膜面をトレースし、拡張末期容量および収縮末期容量から求める。心尖部の内膜構造を鮮明に描出する。LVの直交する2断面を描出することを常に意識する。

拡張期は QRS 直上で計測し、収縮期波 T 波の終末点に会わせる。（GE 社の心電図は終末点が分かりにくい） T 波終末点は、左室後壁の収縮ピークより若干早期になる。
３） 拡張能；左室・右室流入血流(E/A、DT)
左室・右室流入血流(E/A、DT)の記録は、原則として四腔断面像で統一して計測する。角度補正は行わずビーム入射角度が 30 度以内になるように工夫する。

ドプラの入射角が弁輪に対して垂直に、ビームが流入血流に対して平行になるよう断面設定を行う。サンプリングポイント
は弁輪部から coapt 部の間とする。

サンプリングボリュームの大きさは 2.0-3.0mm が適切と考える。ゲインは高すぎず低すぎず。ドプラ波形はプロファイルが連続して見えるように調節する。ゲインが高すぎると過大評価する。『薄いひげ』の最先端を採用しない。

拡張能の評価は上図のパターン分類を参考にする。

４） 血流速度；左室・右室流出路血流速度(基本は PW で、2m/sec を越える場合には CW で)血流速度の計測も角度補正は行わず、ビーム入射角度が 30 度以内になるように工夫する。
良悪５） 径測定；LA/Ao（左房径/大動脈径）
左房径/大動脈径は通常の LA/Ao 比の測定で求める。

右室/左室径（四腔断面像での弁から心尖までの距離の比）

拡張末期で、房室弁の中央から心尖部までの距離を左室、右室で測定する。

６） 弁逆流；有無と程度、ピーク血流速度（三尖弁逆流のみ）
ビーム入射角度が 30 度以内になるように工夫する。2m/s を超えるときは CW で計測する。

ゲインは高すぎず低すぎず。M モードでは壁描出が連続して見えるように。ドプラ波形はプロファイルが連続して見えるように調節し、『薄いひげ』の最先端を採用しない（過大評価してしまう）。
７） 合併症の確認
ASD/PFO の有無と径小短絡筋性部 VSD の有無と径PDA の有無と径右室内肉柱消失の有無
類洞交通の有無
８） 右室腔内での計側：拡張末期（必須ではありませんが、最低限この 2 つの view を保存してください）
RV 流入部での計測

RV 流出路での計測

RVD1: 四腔断面像での三尖弁直下の RV 最大距離
RVD2: 四腔断面像での moderator band レベルでの RV 最大距離
RVOT Prox: 短軸像での右室前壁から大動脈弁までの最大距離
RVOT Distal: 短軸像での肺動脈弁直下の RV 最大距離

【心エコー記録時のポイント】
１）B モード、M モード、ドプラなど、すべての描出を適切なサイズで行う。画面の半分以上のサイズで描出する。半分以下の小さなサイズでは、すべての計測で誤差が大きくなる。
良悪２） ドプラの入射角度は 30 度以下になるように工夫して記録する。大きな入射角度では、角度補正を用いても適切な計測はできない。（角度補正は原則として用いない）
良悪３） 感度は高すぎず低すぎず。M モードでは壁描出が連続して見えるように。ドプラ波形はプロファイルが連続して見えるように調節し、『薄いひげ』の最先端を採用しない。Low cut filter を上げすぎると 0 線付近の波形が飛んでしまい、精確な計測が出来ないことがある。0 線付近までドプラ波形が見えるように調節して記録する。
悪悪感度が高すぎて壁の境界が判別できない

プロファイルが連続するように最先端の『薄いひげ』は採用しない

悪0 線付近までドプラ波形が見える(プロファイルが追える)ようにフィルターを調節する。
４） 2 画面表示（B モード＋M モード、B モード＋ドプラ）は、左右 2 画面でも上下 2 画面でもかまわない。ただし、計測値は『連続する 3〜5 心拍のほぼ平均』を測定する（が原則）。
５） 記録と計測が困難な症例では、無理な計測は行わない（精度が下がる）。

【参考文献】
1.

Lang RM, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update fromthe American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc
Echocardiogr. 2015.

2.

Kevin S. Roman et al. Determinants of Outcome in Fetal Pulmonary Valve Stenosis or Atresia With Intact
Ventricular Septum, Am J Cardiol 2007;99:699–703

⼼臓 MRI での弁輪(三尖弁、肺動脈弁)計測について
計測⽅法に関しては、教科書: Clinical Cardiac MRI (Medical Radiology, Diagnostic Imaging)を参照する。

【三尖弁輪径】
bSSFP(balanced steady state free precession)を⽤い、拡張末期において以下の画像(B, C)を描出する。

A: mid-septal(S), mid-lateral(L), mid-anterior(A), mid-posterior(P)の図解
B: S と L を結ぶ距離を計測

C: A と P を結ぶ距離を計測(弁尖の付着部までの距離)(弁尖の付着部までの距離)【肺動脈弁輪径】
bSSFP を⽤い以下の画像を描出し、肺動脈弁輪径を計測する。

【参考⽂献】
Four-dimensional geometric assessment of tricuspid annulus movement in early functional
tricuspid regurgitation patients indicates decreased longitudinal flexibility
Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 Jun;16(6):743-9.

心臓カテーテル検査での計測・評価について【容量、径の計測方法】
１．LVEDV, ESV:大動脈弁輪基部から拡張末期、収縮末期それぞれの心内腔を、乳頭筋を含みトレースする。

図１：拡張末期での LVEDV 測定例（正面）

２．RVEDV, ESV:肺動脈弁輪基部から拡張末期、収縮末期それぞれの心内腔を、乳頭筋を含みトレースする。

図２：拡張末期での RVEDV 測定例（側面）3. 三尖弁輪径（mm）:正面または側面で拡張期最大径を計測する。

図３：RVG 側面での三尖弁輪径測定例

４．肺動脈弁輪径（mm）：側面で収縮早期の肺動脈弁解放直後の弁輪径を計測する。

図４：RVG 側面での肺動脈弁輪径測定例【圧の測定方法】
１．

LVEDP、RVEDP は心室収縮開始の圧で同部での偏曲点か、atrial kick と心室圧との谷の低い点をとる。

図５：LVEDP の偏曲点での圧の求めかた
２．CVP：右心房波の平均値をとる。

【容積の測定原理】
1.左室拡張末期容積（LVEDV:ml）、左室収縮末期容積（LVESV:ml）, LVEF(%)
・左室容積は Area-length 法を用い、biplane で容積値（Vo：calculated volume）を計算し、これを補正して真の容積を算出している 1)。
補正方法は Graham 式を用いた（Vo<15 V’=0.733×Vo・EF（駆出分画）＝EDV-ESV/EDV×100

Vo>15 V’=0.974×Vo-3.1）。

（％）で算出する。

2.右室拡張末期容積（RVEDV:ml）、右室収縮末期容積（RVESV:ml）, RVEF(%)
右室容積は Simpson 法を用い、biplane で容積値（Vo：calculated volume）を計算し、これを補正して真の容積を算出している１)。
補正方法は Graham 式を用いた（V’= Vo×0.649）。

【参考文献】
1. Nakazawa M, et al. Right and left ventricular volume characteristics in children with pulmonary stenosis andintact ventricular septum. Circulation 1976;53:884-890
2. 青墳ら。小児心臓血管サイズの正常回帰式について-既報論文の集積と各回帰式の比較日小循誌 19(4), 421430: 2003.
3. 森善樹心臓カテーテル検査によって得られた結果をどう解釈するか

日小循誌 31(4), 148-156: 2015.