日本弁理士協同組合 御中

弁理士職業賠償責任保険
弁理士使用者賠償責任保険

加入依頼書
加入依頼日（記入日）

新規用＜ご注意事項＞★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。
弁理士職業賠償責任保険・弁理士使用者賠償責任保険・サイバーリスク保険：ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
弁理士雇用関連賠償責任保険：ご加入後に加入依頼書等に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なくご契約の代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。
ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。
＜ご加入時の確認事項＞私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①私が保険契約者である企業または団体の構成員であること②裏面の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容

事務所名

年月日

保険期間

20

年

弁理士数型

漢字

☆

代表者名

☆

別会社名

SA

ご加入時の確認事項
確認印兼用

漢字

SC印

付帯する付帯しない

国外請求担保特約（パンフレットP6）★直近決算時の売上高(外内のみ)

付帯しない

千円

弁理士職業賠償責任保険

弁理士使用者賠償責任保険□ 新規加入□ 新規加入はいいいえ2本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）
＊

はいいいえ

3

弁理士職業賠償責任保険において、サイバーリスク補償特約を付帯する場合はご回答ください。
過去3年間において、下記に該当する事故が発生したことがありますか。
①不正アクセス等による自社HPの改ざん・データ損壊②不正アクセス等による情報（個人情報に限定しません。）の漏えい③大量データの受領による事業停止・システムダウン（Dos攻撃・DDos攻撃）

はい

いいえ

あり
払込方法なし口座振込※口座振替は弁理士職業賠償責任保険にご加入の場合のみ選択可能です。

個人情報の取扱いに関するご案内①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国内外の再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ（www.tokiomarine-nichido.co.jp)および他の引受保険会社のホームページをご参照ください。

名

生年月日
（西暦）

月日

2年月日

3年月日

4年月日

5所属
弁理士
（被保険者） 6年月日

年月日

7年月日

8年月日

9年月日

10年月日

☆

●弁理士使用者賠償責任保険
経営者（被保険者）★

申告人数＊本保険への過去の加入手続きにおいてすでに告知をいただいたものや、事故報告書によりすでにご報告いただいたものは、告知は不要となります。

保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。
引受保険会社および引受保険会社のグループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。

氏

年

保険等の種類

支払限度額（保険金額）＜売上高記入にあたっての注意点＞※国外請求担保特約の特約保険料は、後日ご案内いたします。
※売上高（総額）とは、全手数料収入額を意味します。
※売上高（外内のみ）とは、全手数料収入額のうち『外内業務の手数料収入額』を意味します。
※外内業務とは、海外のクライアントが国内での知的財産権取得を希望する場合に必要とされる業務を意味します。

1

上記1〜3のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因、詳細（事故の概要、損害額、復旧状況・再発防止策等）についてご記入ください。

満期日千円

弁理士番号

本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）＊

会社名付帯しない

法人名

14

共済契約を含みます。

SG型

＠

★

他の保険
契 約 等

SFFAX分

★

特定侵害訴訟代理業務追加担保特約（パンフレットP6）

付帯するメールアドレス

告知事項
申 告 欄

SE

★直近決算時の売上高(総額)TEL人※支所および別会社がある場合には、支所および別会社所属の人数も含めてご申告ください。

〒区人

弁理士以外の従業員数

月1日午後4時〜2025年8月1日午後4時

カナ

加入者兼被保険者

事務所
所在地

☆

☆

契約タイプ

サイバーリスク補償特約（パンフレットP4・P5）

西暦

カナ

☆

●弁理士職業賠償責任保険

特許事務所の常時使用労働者数＋別会社の常時使用労働者数＋合計人数

＝

☆

別会社名

〈代理店使用欄〉
前年

旧加入者番号

MBS番号①弁理士職業賠償責任保険
基本保険料円②国外請求担保特約
保険料円③サイバーリスク補償特約
保険料円④弁理士職業賠償責任保険
保険料（①＋②＋③）

円⑤弁理士使用者賠償責任保険
保険料円

年間合計保険料（④＋⑤）

円
2024年3月作成

23T-002830

記入例＜ご注意事項＞★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。
これらの表示が事実と異なる場合やこれらに事実を記載しない場合は、ご契約を解除することがあります。
弁理士職業賠償責任保険・弁理士使用者賠償責任保険・サイバーリスク保険：ご加入後に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合には、すみやかに取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。
ご連絡がない場合は、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。
また変更の内容によってご契約を解除することがあります。
弁理士雇用関連賠償責任保険：ご加入後に加入依頼書等に☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なくご契約の代理店または引受保険会社にご連絡いただく義務があります。
ご連絡がない場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがあります。

日本弁理士協同組合 御中

弁 理 士 職業賠償責任保険
弁理士使用者賠償責任保険

本加入依頼書に記入いただ い た日 付をご記 入ください。

加入依頼書 新規用
加入依頼日
（記入日）

事務所名

4

月

20

区

保険期間

ベンリシホウジンAトッキョショウヒョウジムショ
☆

TEL

代表者名

20

年

カナ

ダイヒョウシャタロウ

代表者太郎

事務所所在地1-2-3042-123-4567

漢字

★

他の保険
契 約 等共済契約を含みます。

SESF

弁理士使用者賠償責任保険□ 新規加入□ 新規加入はいいいえ3

弁理士職業賠償責任保険において、サイバーリスク補償特約を付帯する場合はご回答ください。
過去3年間において、下記に該当する事故が発生したことがありますか。
①不正アクセス等による自社HPの改ざん・データ損壊②不正アクセス等による情報（個人情報に限定しません。）の漏えい③大量データの受領による事業停止・システムダウン（Dos攻撃・DDos攻撃）

はいいいえ★直近決算時の売上高(総額)★直近決算時の売上高(外内のみ)

10,000500

支払限度額（保険金額）

払込方法

なし

口座振込

※口座振替は弁理士職業賠償責任保険にご加入の場合のみ選択可能です。

千円

個人情報の取扱いに関するご案内①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して提供すること②契約締結、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること③引受保険会社と引受保険会社のグループ各社または引受保険会社の提携先企業等との間で商品・サービス等の提供・案内のために、共同して利用すること④再保険契約の締結、更新・管理、再保険金支払等に利用するために、国内外の再保険引受会社等に提供すること⑤質権、抵当権等の担保権者における担保権の設定等に係る事務手続きや担保権の管理・行使のために、その担保権者に提供すること⑥更新契約に係る保険引受の判断等、契約の安定的な運用を図るために、保険の対象となる方の保険金請求情報等（過去の情報を含みます。）
をご契約者およびご加入者に対して提供すること
詳しくは、東京海上日動火災保険株式会社のホームページ（www.tokiomarine-nichido.co.jp)および他の引受保険会社のホームページをご参照ください。

付帯しない千円

氏

13001
88888
77777

3

＜売上高記入にあたっての注意点＞※国外請求担保特約の特約保険料は、後日ご案内いたします。
※売上高（総額）とは、全手数料収入額を意味します。
※売上高（外内のみ）とは、全手数料収入額のうち『外内業務の手数料収入額』を意味します。
※外内業務とは、海外のクライアントが国内での知的財産権取得を希望する場合に必要とされる業務を意味します。

名

国外請求担保特約の付帯を希望する場合はこちらに売上高をご記入ください。

生年月日
（西暦）

1985 年
1969 年
1989 年

代表者 太郎
東海 次郎
日動 花子

6 月 20 日
8月 8 日
7月 7 日

4年月日

5
所属
弁理士
（被保険者） 6

年月日

年月日

7年

月日

8年

月日

9年

月日

10年

月日

☆

●弁理士使用者賠償責任保険
経営者（被保険者）★

申告人数＊本保険への過去の加入手続きにおいてすでに告知をいただいたものや、事故報告書によりすでにご報告いただいたものは、告知は不要となります。

保険契約者である企業または団体は引受保険会社に本契約に関する個人情報を提供いたします。
引受保険会社および引受保険会社のグループ各社は、本契約に関する個人情報を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑥の利用・提供を行うことがあります。
なお、保健医療等の特別な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。

付帯しない弁理士法人A特許商標事務所

2

上記1〜3のいずれかが「はい」の場合は、損害賠償請求およびその原因、詳細（事故の概要、損害額、復旧状況・再発防止策等）についてご記入ください。

あり

付帯する

付帯しない

国外請求担保特約（パンフレットP6）

1

2

満期日

特定侵害訴訟代理業務追加担保特約（パンフレットP6）

弁理士番号

本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っていますか。
（過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）＊

保険等の種類SG

法人名

弁理士職業賠償責任保険

会社名

人型

042-123-4567

いいえ4SC

印

はい★

告知事項
申 告 欄

SA

ご加入時の確認事項
確認印兼用＠分5

別会社名付帯する
FAX

人

月1日午後4時〜2025年8月1日午後4時

本保険で補償の対象となる危険について、過去5年以内に損害賠償請求を受けたことがありますか。
1 （過去に東京海上日動と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。
）＊

ご捺印をお願いいたします。

型

弁理士以外の従業員数☆

001-0001

メールアドレス

当該の区分にチェックしてください。

日

弁理士法人A特許商標事務所
〒

事務所
所在地

2024 年

漢字

加入者兼被保険者

1

弁理士数※支所および別会社がある場合には、支所および別会社所属の人数も含めてご申告ください。

代表者

この欄は、必ずご記入ください。

☆

☆

G

契約タイプ

サイバーリスク補償特約（パンフレットP4・P5）

西暦

カナ

☆

＜ご加入時の確認事項＞
私と被保険者全員は、以下の事項について確認・同意のうえ、加入を依頼します。
①私が保険契約者である企業または団体の構成員であること②裏面の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容●弁理士職業賠償責任保険

2

特許事務所の常時使用労働者数

別会社の常時使用労働者数

30＋＋合計人数

弁理士使用者賠償責任保険にご加入される方は必ずご記入ください。

5＝

☆

別会社名

〈代理店使用欄〉
前年

旧加入者番号

MBS番号①弁理士職業賠償責任保険
基本保険料

円

②国外請求担保特約
保険料円③サイバーリスク補償特約
保険料④弁理士職業賠償責任保険保険料（①＋②＋③）

円⑤弁理士使用者賠償責任保険
保険料円

年間合計保険料（④＋⑤）

円
円

2024年●月作成

23T-000000

ご記 入 い ただか なくて 結構です。