東京育英日本語学院 入学申込書 Application Form
氏名（ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ表記）

過去の申請履歴

有Name（as prited on passport)

Past apply for student visa

Yes

Family name

無/NoGiven name

生年月日年月日性別男

Date of birth

Year

MonthDateSexMale女/ Female

写真3か月以内に撮影のもの

出生地

国籍・地域

PhotographWithin 3months
3ｃｍ X 4ｃｍ

Place of birth

Nationality/Region

職業Occupation

配偶者の有無有Marital status

Married/無Single

本国住所
Permanent address

本国現住所
Current address

申請人電話

電子メール

Applicant telephone

Email

旅券番号
Passport number

旅券有効期限年月日

Date of expiry

YearMonthDate

査証申請予定地
Intended place to apply for visa

在日歴有（回数 1 回）

Previous stay in Japan

Yes（1times）

無/No

直近の入国年月日

直近の出国年月日

入国目的

在留資格

The latest date of entry

The latest date of departure

PurposeVisa status

犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(日本国内外含む）＊交通違反等による処分を含む
Criminal record (in Japan/oversea)＊including dispositions due to traffic violations,etc.
有 （具体的にYes （Detail

退去強制又は出国命令による出国の有無

有Departure by deportation/departure order

Yes（上記で有を選択した場合)/日本在住の縁故者、友人、知人

有

Relatives,Friends,Acquaintances reside in Japan
関係 Relationship 氏名 Name

Yes

在留カード番号 Residence card number/無・NoNotime(s)(If the answer is Yes)

・無回回数））

直近の送還歴年月日

The lateset departureby deportation

YearMonthDate無No

生年月日 Date of birth
在留資格 Visa status

年齢 Age 国籍・地域 Nationality/Region

勤務先・学校名 Work place name/School name

住所 Address

電話 Telephone

日本語能力 Japanese language ability
・ 日本語教育機関 Organization of Japanese language education
機関名

試験による証明 Proof on a Japanese language test
試験名
級又は点数

Organization

Name of tes

Attained level or score

期間

年

月

～年

月

総授業時間数時間

Period fromYear

MonthtoYear

MonthTotal class hourshours

学歴と職歴（小学校から順次最終学歴と卒業後の職歴を全て記載のこと）
Education & career background (All working history & schools from Primary school to the last school attended)

学校名と会社名
School name＆Company name

12
3
45
6
7

入学（入社）年月日

卒業（退職）年月日

Date of Admission(Jointed the company)

Date of Graduation

修業年数
Actual years
taken to graduate(leaving the company)

年

月

年

月

年間

Year

MonthYear

MonthYears

年

月

年

月

年間

Year

Month

Year

MonthYears

年

月

年

月

年間

Year

Month

Year

Month

Years

年

月

年

月

年間

Year

Month

Year

MonthYears

年

月

年

月

年間

Year

MonthYear

MonthYears

年

月

年

月

年間

Year

Month

Year

MonthYears

年

月

年

月

年間

Year

MonthYear

MonthYears

最終卒業校The last school graduated

学校名

卒業年月日

年

月

School nameDate of Graduation

YearMonth

学校住所

学校電話

School address

School telephone

家族 Family
氏名

続柄

年齢

職業

国籍

居住国

Name

RelationshipAge

Occupation

Nationality

Country of residence

滞在費の支弁方法 Method of support to pay for expenses while in Japan
1.支弁方法及び月平均支弁額 Method of support and an amount of support per month (average)□ 本人負担円☑ 在外経費支弁者負担
Self□ 在日経費支弁者負担
Supporter in JapanJPYJPY円

□ その他

円

JPY

OthersJPY

2.送金・携行等の別 Remittances from abroad or carrying cash
□ 外国からの携行円
Carrying from abroad円

Supporter living abroadJPY☑ 外国からの送金
Remittance from abroad

814,000円
JPY（携行者携行時期）(Name of the individual carrying cash

Date and time of carrying cash)◆.経費支弁者1 Supporter1
・ 氏名

・ 支弁人電話番号

Name

Suppoter's telephone

・ 住所Address

・ 勤務先名・ 勤務先電話番号

Office nameWorkplace telephone

・ 年収（自国通貨単位で）Annual income(in your currency)

申請人との関係 Relationship with the applicant
□父
□母
□ 祖父
□ 祖母
FatherMotherGrandfather□ 叔父（伯父）・叔母（伯母） □ 夫
Uncle/Aunt□ 養父Grandmother□妻

Husband□ 養母

Foster Father□ その他（Wife

Foster mother□ 兄弟姉妹
Brother/Sister）

Others◆経費支弁者2 Supporter2
・ 氏名・ 支弁人電話番号

Name

Suppoter's telephone

・ 住所Address

・ 勤務先名・ 勤務先電話番号

Office nameWorkplace telephone

・ 年収（自国通貨単位で）Annual income(in your currency)

申請人との関係 Relationship with the applicant
□父
□母
□ 祖父
□ 祖母
FatherMotherGrandfather□ 叔父（伯父）・叔母（伯母） □ 夫
Uncle/Aunt□ 養父Grandmother□妻

Husband

Foster Father□ その他（Wife□ 養母
Foster mother□ 兄弟姉妹
Brother/Sister）

Others

緊急時の連絡先
Emergency contact
氏名 Name

関係 Relationship 住所 Address

勤務先 Work place name

勤務先住所 Work place address

電話 Telephone Number
電話 Telephone Number

以上の記載内容は事実と相違ありません。
I hereby declare that the statement given above is true and correct.

申請人（代理人）署名申請書作成年月日

Signature of applicant(Representative)

Date of fiiling in this form

年月日

YearMonthDate