日呼吸誌●症7（1），201849

例

多臓器に病変を有し急性増悪をきたしたサルコイドーシスの 1 例
白澤昌之

久保田日吉康弘

中原勝

笠島真志善朗益田典幸

要旨：症例は 37 歳，男性．霧視にて受診した．胸部 X 線写真で BHL を指摘され，サルコイドーシスを疑われた．数日後，突然，呼吸困難を自覚し，低酸素血症のため気管挿管，人工呼吸管理となった．サルコイドー
シス急性増悪と考えステロイドパルス療法を施行し，速やかに改善した．皮膚，左鼡径リンパ節生検で非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認めサルコイドーシスと診断した．全身精査にて肺，心臓，眼，リンパ節，神経，皮膚の多臓器に病変を認めた．多臓器に病変を有するサルコイドーシスでは急性増悪をきたす可能性を考慮する必要がある．
キーワード：サルコイドーシス，急性増悪，ステロイドパルス療法，多臓器病変
Sarcoidosis, Acute exacerbation, Steroid pulse therapy, Multiple organ involvement緒言管，人工呼吸管理となり当院転院搬送となった．
入院時現症：体温 37.3℃．血圧 87/51 mmHg［ドパミサルコイドーシスは，無症状の検診発見例が多く，急ン（dopamine：DOA）10 μg/kg/min 投与下］
．脈拍 63/性増悪はまれとされている．一方，サルコイドーシス急分・整．経皮的動脈血酸素飽和度（SpO2）100％［調節性増悪に関する検討では，診断時の罹患臓器数が急性増換気（controlled mechanical ventilation：CMV），FiO2

悪の危険因子であったと報告されている1）．今回，我々．意識 Glasgow
1.0，呼気終末陽圧換気（PEEP）5 cmH2O］

は多臓器に病変を有し急性増悪をきたしたサルコイドー

coma scale（GCS）E1VTM1（鎮静下）．貧血・黄疸なシスの 1 例を経験したので報告する．

し．心音純．呼吸音両肺野 coarse crackles聴取．腹部平症例

患者：37 歳，男性．
主訴：呼吸困難．

坦・軟．皮膚；左下腿内側に結節性紅斑を認めた．ばち
指なし，浮腫なし．表在リンパ節；両側鼡径リンパ節触知（10 mm 大，軟）．
，
入院時検査所見（表1）：WBC 9.4×103/μL（Neu 87.5％）

既往歴・家族歴：特記すべきことなし．

C 反応性蛋白（CRP）4.02 mg/dL， プロカルシトニン

喫煙歴：20 本/日×17 年．

（procalcitonin）12.73 ng/mL と上昇が認められた．アン

現病歴：X 年 3 月より霧視を自覚し，近医眼科で加療

ジオテンシン変換酵素（ACE）37.4 U/L，可溶性 IL-2 レ

するも改善せず，同年 9 月中旬，当院眼科を紹介受診しセプター（sIL-2R）1,840 U/mL，リゾチーム（Lysozyme）た．眼科にて肉芽腫性ぶどう膜炎と硝子体混濁を指摘さ19.6 μg/mL と 上 昇 を 認 め た．BNP 83.7pg/mL，KL-6れ，胸部 X線写真にて両側肺門部リンパ節腫脹（bilateral500 U/mL であった．動脈血ガス分析では人工呼吸管理

hilar lymphadenopathy：BHL）を認め，サルコイドーシ下（CMV，FiO2 1.0，PEEP 5 cmH2O）で，PaO2 181.5 Torr，ス疑いで精査を予定されていた．

P/F 比 181.5，A-aDO2 474 と著明な酸素化障害を認めた．

数日後，四肢のしびれが出現．9 月下旬，呼吸困難を

胸部 X 線写真（図 1）：眼科初診時（図 1A）には BHL自覚，近医に救急搬送された．低酸素血症のため気管挿を認めたが，入院時（図 1B）には BHLに加え心拡大，両側全肺野の透過性低下を認めた．

連絡先：白澤 昌之〒 252‒0374 神奈川県相模原市南区北里 1‒15‒1
北里大学医学部呼吸器内科学（E-mail: sirasawa@kitasato-u.ac.jp）（Received 23 Jan 2017/Accepted 23 Oct 2017）

胸部単純 CT（図 2）：肺野条件（図 2A，B，C）では両側上葉優位の小葉間隔壁肥厚，すりガラス影と両背側濃厚浸潤影，両側胸水を認めた．また，全肺野に粒状・小結節影が散在していた．縦隔条件（図 2D）では，両側縦隔・肺門リンパ節腫脹を認めた．

50

日呼吸誌

表17（1），2018

入院時検査所見

Hematology
ChemistryWBC
9,400 /μLTP
Neu
87.5 ％
AlbEos
1.1 ％
T-bil
Lym
10.0 ％
AST
Mon
1.2 ％
ALT
Bas
0.2 ％
ALP
LDH
RBC
458×104 /μL
Hb
15.6 g/dL
CPKHt
44.5 ％BUNCre
Plt
21.6×104 /μL
Blood gas analysis
NaK（CMV，FiO2 1.0，PEEP 5 cmH2O）
pH
7.347
Cl
45.9 TorrCa
PaCO2
181.5 Torr
Glu
PaO2
24.6 mmol/L
HCO3 −

5.9 g/dL
3.1 g/dL
1 mg/dL
24 U/L
12 U/L177 U/L
233 U/L
50 U/L18 mg/dL
0.95 mg/dL
139 mmol/L
3.5 mmol/L
107 mmol/L
18.2 mmol/L
127 mg/dL

Serology
CRP
4.02 mg/dL
ACE37.4 U/L
sIL-2R
1,840 U/mL
Lysozyme
19.6 μg/mL
BNP
83.7 pg/mL
troponin T
0.034 mg/dL
IgG
1,219 mg/dLIgM
85 mg/dL
IgA
328 mg/dL
Procalcitonin
12.73 ng/mL
KL-6500 U/mL
BALF（recovery rate 73％）
Cell count9.38×105 /mL
Mac
66.8 ％
Lym
16.0 ％
Neu
16.8 ％
Eos
0.2 ％
Bas
0.2 ％
CD4/CD84.68

図 1 胸部 X線写真．（A）眼科初診時．BHLを認めた．
（B）入院時．心拡大，両側全肺野の透過性低下を認めた．
（C）外来で．BHL の縮小，肺野透過性の改善を認めた．

心電図：HR 69/分（洞調律）．1 度房室ブロック，QTc延長を認めた．また，経過中に心室頻拍を認めた．

善を認めた．入院第 3 病日に抜管，昇圧薬を中止．プレドニゾロン（prednisolone：PSL）30 mg/日で後療法を

心臓超音波検査（DOA 投与下）：心室中隔基部の菲薄開始．その後，肺野病変は速やかに改善，心臓超音波検化と akinesis を認め， 左室拡張末期圧径 / 収縮末期径

査では昇圧薬を中止した状態で，EF 60％に改善した．

40/30 mm， 左室駆出率（ejection fraction：EF）50％．

左下腿結節性紅斑と左鼠径リンパ節生検にて非乾酪性類

E/A 1.4，E波減速時間 317 msecと軽度拡張障害を認めた．

上皮細胞肉芽腫を認めた．気管支肺胞洗浄（ステロイド

気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）（スパルス療法前に施行） では， 好中球 16.8％， リンパ球

テロイドパルス療法前に施行）：回収率 73％，細胞数 9.38

16.0％と増加し，CD4/CD8 比は 4.68 と上昇していた．ガ

×105/mL，マクロファージ 66.8％，好中球 16.8％，リンドリニウム（Gd）造影 MRIで心室中隔に遅延増強効果をパ球 16.0％， 好酸球 0.2％， 好塩基球 0.2％，CD4/CD8認めた．18F-ﬂuorodeoxyglucose positron emission tomog-4.68．

raphy（FDG-PET）では，全身リンパ節に高度 FDG集積

入院後経過：サルコイドーシスの急性増悪と考えステ増加を認めた．筋電図では下肢多発神経炎，両側正中神

ロイドパルス療法［メチルプレドニゾロン（methylpred-経単神経炎を認めた．以上より呼吸器，心臓，眼，胸郭nisolone：mPSL）1,000 mg/日×3 日間］を施行した．ス

外リンパ節，神経，皮膚の多臓器に病変を有するサルコ

テロイドパルス療法の直後より呼吸状態，循環動態の改イドーシスと診断した．その後，PSL 25 mg/日に減量し急性増悪をきたしたサルコイドーシスの 1 例

51拍および Gd 造影 MRI 所見から心臓サルコイドーシスも合併しており，血液検査所見では，CRP，procalcitoninの増加も認められ，本症例における呼吸不全の悪化は，サルコイドーシス肺野病変の急性増悪の可能性も考えられるが，サルコイドーシス心病変悪化による心不全と合併した肺炎によるものも否定はできない．急性増悪をきたしたサルコイドーシスの報告例は少なく，我々の調べ得た範囲では自験例を含めわが国では 13 例であった 3）〜 14）（表 2）．サルコイドーシスは女性の罹患率が高いとされるが急性増悪例は男性 9 例，女性 4 例と男性に多く認められた．年齢はサルコイドーシス全体と同様に 20〜30 歳代と 50 歳代以降の 2 峰性の分布であった．また，13 例中 11例で急性増悪時発熱を認めていた．サルコイドーシスで発熱を認める症例は 6.1％ 15）と少なく，急性増悪 13 例中11 例 85％に発熱を認めたことは重要な所見と考える．13例中 12 例で肺外病変を合併し，7 例で肺を含む 3 臓器以上に病変を認めていた．心病変を合併していたのは 3 例であった．サルコイドーシスでは，心病変を合併した場合には予後不良例が多く，わが国のサルコイドーシス死亡例の約 50％は心病変が原因とされ，心病変の合併頻度
図 2 入院時胸部単純 CT（A〜D）とステロイドパルス
後胸部単純 CT（E〜H）．（A〜C）肺野条件．両側上葉優位の小葉間隔壁肥厚，すりガラス影と両背側濃厚浸潤影，両側胸水を認めた．また，全肺野に粒状・小結節影が散在していた．（D）縦隔条件．両側縦隔・肺門リンパ節腫脹を認めた．（E〜G）小葉間隔壁の肥厚，すりガラス影，両側胸水の改善を認めた．また，粒状・小結節影に関しては改善縮小を認めた．（H）縦隔条件．両側縦隔・肺門リンパ節腫脹も縮小を認めた．

は 23.0％と報告されている14）．BALF リンパ球に関しては，記載にあった 9 例に関しては，28.0〜85.8％と全症例で上昇を認めたが，上昇の幅としては症例ごとに差が認められた．本症例は 16.0％で，このなかでは低値であり，感染の関与も考えられる．急性増悪の原因としては，12例中 9 例が肺サルコイドーシスの増悪，2 例はサルコイドーシスによる肺の線維化からの増悪，1 例は心臓サルコイドーシスの合併での心不全による増悪であった．急性増悪時の肺サルコイドーシス病理学的所見としては，胞隔炎以外に肺胞腔内の滲出性変化 3）や気腔内の器質化

第 39 病日退院．現在外来にて PSL 漸減中である．

考

浸出物 8）を認め，これらの変化が画像上のすりガラス影や一部濃厚影にあたると指摘している．本症例は，サル察コイドーシスの急性増悪と考え，ステロイドパルス療法

本症例は眼病変で発症し，精査中に短期間で急性増悪を施行，心病変の合併を考慮し，PSL 30 mg/日連日で後を呈した．サルコイドーシス急性増悪の定義は確立され治療を導入した．本症例は，ステロイドパルス療法後にていない．肺サルコイドーシスについては（1）肺機能の速やかに呼吸不全が改善した．心病変については，昇圧低下，（2）肺症状の悪化，（3）疾患活動のバイオマーカー

薬投与下での EF 50％で実際の EF は評価できていないの増加，（4）コルチコステロイド療法の開始または再開が，ステロイド治療後に昇圧薬なしで EF 60％に改善をの必要性，および（5）呼吸不全をきたす，他疾患の除外得ることができた．

を急性増悪の定義として提言されている ．本症例に関本症例では ACE，リゾチームと可溶性 IL-2 レセプター

しては（1）〜（5）すべてにあてはまり，サルコイドーシが上昇．①呼吸器（BHL，多発粒状影，小葉間隔壁肥厚，スの急性増悪と診断した．原因としては検査で炎症反応

多発粒状影．喫煙者で BALF リンパ球 16％，CD4/CD82）の上昇が認められ，気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar

比 4.68），②心臓（心室中隔菲薄化，心室頻拍，Gd 造影lavage ﬂuid：BALF）でも好中球の上昇も認められたこMRI で心筋遅延増強効果），③眼（肉芽腫性ぶどう膜炎，とから，感染が契機となった可能性が考えられた．胸部硝子体混濁），④胸郭外リンパ節（FDG-PET で全身リンX 線写真の経過，増悪時単純 CT 所見から肺病変の増悪，パ節に高度 FDG集積増加，左リンパ節生検にて非乾酪性昇圧薬投与下で EF 50％，心室中隔基部菲薄化，心室頻類上皮細胞肉芽腫），⑤神経（下肢多発神経炎，両側正中日呼吸誌

52

表27（1），2018

サルコイドーシス急性増悪本邦報告例 3）〜 14）

報告 年齢 性別 期間 急性増悪時症状BALF
リンパ球（％）

肺病変

肺外病変

肺サルコイドー
皮膚シス
肺サルコイドー
肝，骨髄シス
肺サルコイドー
リンパ節
シス

PaO2（Torr）

治療

文献

11989

62

F

同時 発熱，呼吸困難 すりガラス影

21990

55

M

同時発熱，咳嗽，呼吸困難

BHL，す り ガ ラ ス 影，斑状影，胸水

85.8

31991

35M

2週

発熱

粒状影，浸潤影

47.0

42001

64

F

発熱，
咳嗽，
1.5 年 呼吸困難，
飛蚊症

すりガラス影，粒状影，小葉間隔壁の肥厚，
胸水

33.6

肺サルコイドー眼
シス

46.5

PSL＋MTX，6）
PSL

52002

76

M

2 ヶ月 発熱，呼吸困難 すりガラス影

46.4

肺サルコイドー
眼シス

35.9

mPSLパルス 7）

6

2003

27

M

1 ヶ月

発熱，咳嗽，呼吸困難

59.0

肺サルコイドー 眼，
シス
リンパ節54.5mPSLパルス 8）

7

2007

66

M

5 ヶ月

発熱，咳嗽，呼吸困難

73.0

肺サルコイドー
皮膚，骨髄
シス

45.8

PSL

8

2007

28

F

2 ヶ月

発熱，咳嗽，呼吸困難

92009

39

M

同時 咳嗽，呼吸困難

10201070

M

6年112012

78

M

11 年 発熱，呼吸困難

12201358F

2 ヶ月 呼吸困難

自験例 2016

37M

6 ヶ月 発熱，呼吸困難

発熱，呼吸困難

28.0

増悪原因

BHL，す り ガ ラ ス 影，浸潤影，小葉間隔壁の肥厚
すりガラス影，気管血管束の肥厚，小葉間隔壁の肥厚，胸水

62.1

PSL3）

32.2PSL4）―69.25）9）

肺サルコイドー
眼，皮膚――
10）
シス
肺サルコイドーmPSLパルス
BHL，粒状影
51.0―5511）
シス＋AZP
サルコイドーシmPSL＋52.0
BHL，すりガラス影
記載なし ス に よる 肺 線 眼，心臓IVCY＋12）（O2 2L）
維症
CyA
サルコイドーシ
粒状影，浸潤影，小葉63.0
mPSLパルス 13）
記載なし ス に よる 肺 線 眼
間隔壁の肥厚，線維化（O2 3L）
維症心 臓サルコイ
142.4mPSLパルス 14）
BHL，粒状影，胸水記載なし ド ー シ ス の 心 眼，心臓（O2 4L）
不全
BHL，す り ガ ラ ス 影，心臓，眼， 181.5
肺・ 心 臓 サ ル
mPSLパルス，粒状影，浸潤影，小葉
16.0
リンパ節， （CMV,コイドーシス
PSL
間隔壁の肥厚，胸水神経，皮膚 FiO2 1.0）
BHL

65.3

期間： 発病から急性増悪までの期間，BHL：bilateral hilar lymphadenopathy，PSL：prednisolone，MTX：methotrexate．mPSL：methylprednisolone，AZP：azathioprine，IVCY：intermittent pulse intravenous cyclophosphamide therapy，CyA：cyclosporin．

神経単神経炎），⑥皮膚（両下腿結節性紅斑，生検で非乾した病因抗原，胸郭内所属リンパ節からリンパ管・血管酪性類上皮細胞肉芽腫）の多臓器に病変を有するサルコを介して，胸郭外リンパ節・臓器へと進展する経時的変イドーシスと診断した．サルコイドーシスは呼吸器系を化を示しているとも考えられる．すなわち，多臓器に病中心に全身臓器に病変をきたす．臨床像は人種により異変を有することは病気の進行が速いことを示唆しているなり，わが国では比較的軽症者が多いとされる．わが国と考えられる．また，井上ら1）は，診断時の罹患臓器数における統計では罹患臓器として胸郭病変 86.1％（縦がサルコイドーシス増悪の危険因子であったと報告して隔・ 肺門リンパ節 75.8％， 肺 46.9％）， 眼 54.8％， 皮膚いる．

35.4％，心臓 23.0％，胸郭外リンパ節 15.2％，神経 7.2％，サルコイドーシスの悪化の機序としては，抗原が宿主

肝臓 5.6％と報告されている ．計算上は 1 人あたり平均の免疫系と接触して排除する応答が起こり，サルコイド

15）の検討肉芽腫を形成する．その応答には，炎症細胞，細胞受容では，45 歳未満の若年者では胸郭外リンパ節病変，唾液体，サイトカイン，およびヒト白血球抗原（human leu-腺病変，肝病変が，45 歳以上では眼病変，心病変，筋病

kocyte antigen：HLA）分子が関連すると報告されてお変，腎病変等の非リンパ系臓器病変が比較的高頻度に認り，この反応がサルコイドーシスの疾患活動性になってめられている．この年齢による差異は，経気道的に侵入いると考えられている．治療としては，ステロイドで治2.3 臓器に病変を有していることになる．澤幡ら

16）

急性増悪をきたしたサルコイドーシスの 1 例

療することにより，免疫応答を抑える17）．また，増悪するときは，肺内器官と同時に新たに肺外器官にも発生する可能性があると報告されている2）．
本症例では，急性増悪後の精査で多臓器病変を診断したが，若年で多臓器病変を有するサルコイドーシスでは急性増悪の可能性を考慮しての慎重な経過観察が必要と考える．
本論文の要旨は，第 621 回日本内科学会関東地方会（2016年 2 月，東京）にて発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

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A case of acute exacerbation of sarcoidosis with multiple organ involvement
Masayuki Shirasawa, Masaru Kubota, Masashi Kasajima,
Yasuhiro Hiyoshi, Yoshiro Nakahara and Noriyuki Masuda

Department of Respiratory Medicine, Kitasato University School of Medicine
A 37-year-old male visited our hospital because of blurred vision. His chest X-ray showed bilateral hilar
lymphadenopathy. A few days later, he suddenly experienced severe dyspnea, and was initially hospitalized inthe ICU, intubated, and mechanically ventilated because of hypoxemia. He rapidly recovered on treatment withsteroid pulse therapy. Pathological examinations of skin and inguinal lymph node showed non-caseating epithelioid cell granulomatous lesions, and established the diagnosis of sarcoidosis. Upon further evaluation, multiple organ involvement was revealed (thorax, heart, eye, extrathoracic lymph nodes, skin, and nervous system). In casesof sarcoidosis involving multiple organs, the possibility of an acute exacerbation should be borne in mind.