第11号
第 14 回北部地域療育センター療育講演会

発達障害診療の現場から（就学移行期を中心に）
今枝 正行（小児科医）

平成 28年 11月 16日

すべての子どもたちが希望に満ちて入学式を迎え、生き生きとした学校生活を過ごすことは、みんなの願いです。
就学のような環境が大きく変化するライフイベントへの適応は、特に発達障害のある子どもにとり困難のハードルが高く、就学移行期はその代表です。本講演は幼児期から学齢期への移行期の支援について、診療で学んでいることをみなさんにお伝えしたいと思います。（以下、講演内容の要点に加筆し掲載します。具体的事例は個人を特定できない記載内容としています）

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サポートブック〜横と縦へのリレー〜「サポートブック」は、保護者が子どもを支援者に託すときに知っておいてほしいことを記したノートで、子ども、保護者、支援者の三者の共通理解を深め、不安を安心へと変えるツールとして生まれました。子ども一人ひとりの情報が、その人らしさとして尊重され、支援者どうし（横）や、次のステージの支援者への引き継ぎ（縦）に際し、大切なバトンを手渡していくイメージです。現在、サポートブックは支援者の輪を拡げていく上で欠かせないツールになっています。家庭と保育園・幼稚園（以下、園と略す）での子どもの様子や支援の工夫を引継ぎ、学校生活をすごしやすくするため、名古屋市は「なごやっ子サポートリレーシート」の普及をはかっています。

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サポートリレーシートから学校の個別支援計画へ

サポートリレーシートは個別の支援計画へと発展し、自立への一貫した支援の基礎づくりとなっていきます。
このサポートリレーシートの肝は家庭と園が共同作成するところにあります。そして、子どもの強みや弱み、育児や保育の工夫、保護者が就学にあたって心配なこと、期待していること、など子どもの全体像を様々な視点からとらえ、対話の中で作成し、家庭と学校の連携のより良いスタートにつなげていくのです。
特に母親の育児での工夫には、学校の学習・生活のヒントがたくさんあるものです。シート作成時に、保護者の知恵と思いを引き出すことを保育者にお願いしたいです。わが子の一番の理解者として学校と協働していけるよ
うに、保護者に自信をもって就学を迎えていただくことが移行支援でもっとも重要です。

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大切な二つの要素 客観的視点と主観的表現（〜に困っている・〜を好む など）

サポートブックには、子どもの内面に寄り添う視点をもてる記載が望まれます。
〜 思い込んだら一直線、はじめが肝心、間違って覚えると修正が難しいです。勝手に思い込みやすく、気持ちの切り替えがききにくいところがあります。負荷がかかると、イライラがつのり、自分の気持ちに折り合いをつけられず、過去の出来事を持ち出し、相手の指摘をしたり、理屈の通らぬ多弁になったりします。
「お水をいっぱい」
とか、別の場所へつれていくなどサポートがあると落ち着きやすいです。 〜
この子ども紹介文は、ある保護者が作成したもので、サポートブックのエッセンスが見事に盛り込まれているため引用させていただきました。記載内容は、学年が変わるたびにバージョンアップし、教師との厚い信頼関係の中、過ごしやすく充実した学校生活が築かれていました。

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行動の問題の背景にある本人の思い診断は重要ですが、診断名や診断基準を過度に強調することは、子どもの内面理解に時としてマイナスに働く場合もあるように思われます。ある小学5年生は、授業中に教室から飛び出した理由を「いらいらしてきて、友達にちょっかいを出してしまいそうになり、それを避けたかったから…」と語ってくれました。また、ある高校生は「中学1年生の時のパニックは、新しい環境の中でどう振舞えばよいかわからなかったから。中学3年生の時は、自分のやっていることが周りと比較して情けなく、自己嫌悪からのものだった。」と語ってくれました。パニックという状態像の認識だけにとどまらず、心に寄り添う対話が行われることに期待したいです。
そのためには、基本的信頼、自己肯定感、自己効力感、レジリエンス（跳ね返す力）という心の感覚、自己開示（信頼できる他者に自分の心を開いて気持ちを伝える）する意欲と自信が、幼児期からサポートの輪の中で育まれていくことが大切です。

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最近の知見から〜養育レジリエンス

発達障害のある子どもの養育者は育児の悩みを抱えることが少なくなく、精神健康度が低下するリスクのあることが知られています。しかしその一方で、難しくなりがちな育児の中で前向きで肯定的な感情が生まれ、養育者の多くが見事な育児をなされていることをわれわれは知っています。心理学に〜回復力、復元力〜を意味する「レジリエンス」という用語があり、〜養育困難があるにもかかわらず良好に適応する過程〜を「養育レジリエンス」と表現します。そして近年、保護者支援に、「養育レジリエンス」の向上を取り入れていく臨床研究が進んできています。
研究の成果として、養育レジリエンスの構成要素として親意識、自己効力感、社会的支援、特徴理解、見通しの5つの思考過程の存在が確認されました。そして、①子どもに関する知識を豊富にもっていること②社会的に十分な支援を受けていること③育児を行うことを肯定的にとらえていることの三点が育児に適応するために特に重要な要素であることが明らかにされています。

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おわりに就学移行期は、関係者どうしの連携・協働を拡げ深めるチャンスの時期でもあります。療育センターは、幼児期と学齢期をともに切れ目なく関わることのできる立場にあります。この強みを活かして地域のサポートの輪の核となれるよう使命を果たしていく所存です。

（参考）●北部地域療育センターだより
第8号「思春期・青年期の発達障害」
岡田 俊 講演録●発達障害児の育児適応に重要な三要素が世界で初めて明らかに〜「養育レジリエンス」に着目〜
国立精神・神経医療研究センター ホームページより

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第 13 回

名古屋市地域療育センター合同研修会

脳の発達と環境〜幼児や小児への教育/療育のコツは何か？
講日場

師：名古屋市立大学 医学研究科
時：平成 28年 9月 7日（水）所：名古屋市西文化小劇場

脳神経生理学

飛田秀樹 教授

名古屋市立大の飛田でございます。話を噛み砕き、とにかく分かりやすく説明します。
大学では「正常な脳はどういうものか」ということを教えています。本日は、まず前半は正常な脳はどういう風にできているか、そこからどんなことが違っているのが障害なのかを探っていきます。後半は今、実際に私がやっている実験結果を紹介していきます。

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脳のしくみについて（１） 動物的機能とは？（外部の状況に最適な行動をとること）「動物的機能」と「植物的機能」、脳の機能にはこの2種類がある。植物的機能とはどういうものか？植物は根っこから栄養をとり、その栄養が植物中を循環し、葉で呼吸をして生きています。でも、植物は葉っぱをちぎっても「痛い」と言わない。「好きだよ」と言っても反応しない。われわれの中で、呼吸・循環・消化などの部分を植物的機能と言います。動物的機能とは、体の一部を引っ張った時に痛いというとか、好きだよと言われて浮かれるとか、感覚系・記憶・運動系・やる気・こころなどヒトが活き活きと生きるための仕組みです。
動物的機能とは、「外部の状況が刻々と変わるその変化を判断して、最適な行動をしていくこと。
」例えば、横断歩道を渡ろうとしたら向こうから車が来たのでやり過ごしてから渡る、とかです。この最適行動、大人では出来上がっているけれども、生まれたての時はまだ未熟で発達途中であるということが分かります。
脳性まひは運動系がダメージを受けていて、ADHD（注意欠如・多動症）は認知・判断の働きがすこし調子良くない、ということがわかっています。

（２） 脳をつくる細胞 （神経細胞、サポートする細胞）
大脳皮質の話。人間にはたくさんのしわがあるが、ねずみは滑らかとなっている。
人間の脳は発達しすぎて風船のようにどんどん表面積が大きくなったのを、頭蓋骨の中に収納するためにくしゃくしゃにしてしまってある。そのためしわが多くあります。神経には細胞体とたくさんの突起があり、樹状突起が他の細胞から情報をもらって、その結果どのように次の細胞に情報を伝達するかどうか？
を決めていく。他の細胞から刺激をもらって細胞が興奮します。「次の細胞も興奮しなさいよ」「次の細胞は興奮の反対、抑制しなさいよ」などの伝達がシナプスで生じます。一つの神経細胞には千位のシナプスから情報が入っている。
神経細胞が一番主役だが、神経をサポートす神経をサポートする細胞る細胞がある。それがアストロサイトやオリゴデンドロサイト（以下オリゴ）。子どもは2歳半
稀突起膠細胞ごろから急にいろんなことが出来るようになっ（オリゴデンドロサイト）てくる。理由はアストロサイトが十分に完成してくる時期に一致しています。
オリゴが無いと普通はゆっくりしか興奮の伝導が伝わらないが、オリゴが軸索にバームクーヘンのようにぐるぐる巻き上げ＝「髄鞘化」が進むと、ぴょんぴょんと跳躍伝導し興奮が速く神経膠細胞伝わる。「髄鞘」をつくるのがオリゴ、小児期（アストロサイト）に非常に成熟しますが、実は20歳以降もオリゴはゆっくりと成熟しています。

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（３）発育期の脳の発達（シナプスの数、抑制性神経、髄鞘化）
脳の中の伝達物質で大切なもの２つグルタミン酸：興奮させる（喧嘩せよ）
GABA：興奮ではなく、抑制させる（やめておけ）
興奮性シナプス（伝達物質はグルタミン酸）の数は、生後３〜５歳ごろマックスになり後は減っていく。
前頭葉の抑制性シナプス（伝達物資はGABA）は15〜20歳にかけてずーっと増えていく。
不要なシナプスを捨てていき、必要なシナプス発達期の脳の発達を上手に残す。この時期にいかに適切な療育でそ発達に伴う灰白質割合の減少(白質割合の増加)の選択をうまくできるようにするかが今、科学的に注目領域です。
ゆっくり髄鞘化は進む。20歳を過ぎても髄鞘化は進んでいく。
分枝化
興奮性シナプス
シナプスは神経と神経が連絡する場所。髄鞘化 最大に対は0歳から休みなくゆっくりゆっくり進む。
す髄鞘化
神経を使えば使うほど、運動すればするほど、 るパその関係する部分の髄鞘化は進む。成長過程でシ セン
ナプスがうまく刈り取られ、必要なものが選択さ テ抑制性シナプスれていく。成長期に一生懸命やっておくと大人に ジ才なってからそれが役立ってくる。

〜行動発現のしくみ〜
行動の基盤となる運動には、２つの運動調節系があります。
① 大脳基底核が関係して命令する系統〜例えば、紙を眼前に持ち上げてバランスを取ること。
② 小脳が関係して命令する系統〜例えば、前に伸ばした人差し指と鼻をもう片方の人差し指でぴったりくっつける往復を繰り返すこと。（指離し試験）
大脳基底核がダメージを受けているのがパーキンソン病。
発達障害の子が姿勢が悪いというのもここが関係している。
最適な行動となると、運動系を働かせる根幹に、情動・モチベーションが重要となってきます。同じ動作では、同じ筋肉すなわち同じように運動系を使います。でもその動作には時として大きな違いを感じることが日常生活の中にあります。情動・モチベーション（大脳辺縁系）の違いがこの違いを生じさせています。大脳辺縁系の中で中脳ドーパミンが重要になってきます。快・不快それにともなう感情・情動（意識・無意識）が生じ、本能、自律神経、内分泌系に影響し、さらには行動（逃避行動や接近行動、不安／恐怖反応）が体に出てきます（情動反応）。
感情（情動）を露骨にすることはよくないという風潮が現代社会であるが、哺乳類では一番発達していて大事なこと。好きな上司からの命令とそうでない上司からの命令では行動に微妙な時差が出る。コミュニケーション障害というのは、そういうところが関係していると思われます。
扁桃体が非常に重要。扁桃体は自分（生物）にとってプラスかマイナスかを常に判断していく。生まれつき持っている怖い・危険と感知するものと、生後獲得する情動もある。
〜情動に関係する扁桃体〜
クイズをします。この写真のどこにまず目が行きますか？
人間は瞬間的に「笑顔」に目がいく。その後、よ〜く見ると後ろの方に怪しげなおじさんがいるなどと考え出す。無意識に笑顔は人の注意を引き、快情動を与えます。「笑顔は相手に快情動を与える」ということ。感情と体が結びついている。きれいな人を見ると情動が興奮して接近行動を起こすなど。逆に「怖い」という記憶があるといやだなあという情動が起こり逃げようとする。
発達障害児は小児期に扁桃体が大きくて、その後はあまり発達しないということがわかっている。扁桃体の構造が違うので、違った対応・療育が必要ということだけは言える。扁桃体は情動反応に結びついている。最近の脳科学ではこういうエビデンスが出つつある。

4笑顔

（４）情動（こころ）の発達（環境刺激が重要、モチベーション）
脳内ドーパミン系、ADHDなどはこのへんが関係している。遺伝ですべてが決まっているのではない。
環境要因も大事。遺伝性ハンチントン病であっても環境要因（豊かな環境）が病気の発症と進行を遅くする作用があるといわれている。遺伝要因が強いと考えられている発達障害においても、発育期の環境（教育／療育）が非常に重要だということが明らかになりつつある。コンサータ、ストラテラなどドーパミンを増やす薬は、ADHDの治療薬として効果が認められている

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発育期の環境の重要性について（動物実験データ）
動物実験から発育期の環境要因が重要だと分かってきました。ヒトの場合は複雑なのでそう単純ではないですが、ADHDは遺伝要因が0.8だから「0.2も環境要因がある」と思ってください。
◉新奇環境における不安様行動テスト〜不安行動を調べるテストをして、移動距離を比較した結果、同じ動物で、発育期の環境を変えただけで多動性（不安で動き回る行動の距離）に大きな差が出た。
⇒豊かな環境のラットは移動距離が少なくなった。
育てる環境を変えてやると、不安環境下での行動に差が見られたということ。
◉新奇動物とのソーシャルインタラクション⇒豊かな環境のラットは探索と攻撃行動が少なくなった。
相手に対する攻撃行動の有無でも大きな差が出た。1匹飼育で、うま味摂取と水だけ摂取の対比でも大きな差が出た。例えばお母さんが愛情のこもったうまい食事を与えると攻撃性が下がる、ということを意味しているかもしれません。
今、注目されているのは「腸脳連関」。腸内細菌の数や状況が自閉症に関係するのでは、ということ。
ラットの実験。横隔膜で迷走神経を切ってみると脳にうま味データが伝わらなくなる。
昨日来たばかりのデータですが、胃や腸（舌のみでなく）にうま味の物質を感じる受容体が、確かにありますよ、というもの。上部消化器から迷走神経を通り、迷走神経を介して脳に行って、攻撃性に関係する扁桃体につながっていると考えています。このあたりの脳内の仕組みを研究しています。
オキシトシンが注目されていますが、オキシトシンは実は愛情ホルモンです。出産後、子宮が収縮する時に働くのが従来の考えでしたが、脳内で信頼や愛情に関係するホルモンであることも明らかになってきました。さらに、自閉症児に有効であるとの結果も出ています。浜松医大の山末教授が研究を進めていますが、このあたり今後注目したい研究分野です。

【まとめのことば】
まず、「笑顔」が大切。笑顔で接する。
褒められることは、動物にとって報酬です。
本屋で見たのだが、ひとつの行動をいくつかの要素に分解し、その各要素をほめれば、結果として一回ではなく複数回に褒めることになる、と本に書いてありました。
笑顔は「快情動」を生むこと、「褒められる」は子どもにとって報酬であるということを、職場において忘れずに是非実践していって下さい。
文責：副所長＊＊＊ ボランティア募集中 ＊＊＊センターでは保育活動のお手伝いをしていただける保育ボランティアを募集しています。
◎保育活動のお手伝い（室内の活動や、園外への散歩など一緒に活動します）◎センター行事のお手伝い（運動会、夏まつりなど）◎通園児の弟妹の保育◎教材作りや環境整備など短期間、短時間でもかまいません。現在、学生さんから主婦の方まで活躍中です。
TEL（052）522−5277 までお気軽にお問い合わせ下さい。

5酒井児童デイサービスについて急増している児童デイサービスって、どんなところ？
北部地域療育センター（以下、センター）の相談支援専門員が、西区役所や北保健所で関係職員に対して説明する場を持ちましたので、その一部を紹介します。

位置づけ
児童デイサービスには、主に未就学の障害児を対象とする児童発達支援と、就学している障害児を対象とする放課後等デイサービスがあります。どちらも、手帳がなくても医師の診断があれば利用できます。
児童発達支援では日常の基本的な動作の指導や集団生活への適応訓練などが、放課後等デイサービスでは生活能力向上の訓練などが行われています。
利用者負担は一割ですが、所得に応じた負担上限額があります。

内容

児童デイサービスの規模は事業所により異なりますが、定員１０名で送迎が利用できるところが多く、様々な年齢の子どもが一緒に集団活動をしています。
活動内容も様々で、音楽遊び、体操、調理実習、散歩など、各事業所で工夫されており、休日は公園や科学館、動物園、水族館などに出かける事業所もあります。

利用を開始するまでの概要①通所受給者証の交付を受ける区役所（場合によっては保健所）へ利用計画案を提出し、通所受給者証（以下、受給者証）の交付を受けます。
この利用計画案は、相談支援専門員がご希望をお伺いして作成しますが、ご自身で作成いただくこともできます。

②利用したい事業所と契約する受給者証の交付を受けましたら、受給者証に記載された決定日数の範囲内で事業所と契約して、利用を開始します。
なお、センターと事業所、事業所と事業所は、同日には利用できませんが、それぞれ別の日なら利用することが可能です。ただし、センターや各事業所との契約日数の通算が、決定日数の範囲内であることが必要です。
他にも注意点がございますので、児童デイサービスの利用を希望される場合は、相談支援専門員にご相談いただくことをお勧めします。

利用目的の例
リラックスできる環境で過ごすことで集団生活におけるストレス発散の場となり、また、年齢が違う子どもとの友達作りの場ともなります。
長期休暇時に子どもが過ごす場でもあり、また、保護者が用事等で外出する際に子どもを安心して預ける場でもあります。
文責：通園部

地下鉄鶴舞線

N

北部地域療育センター

庄内川

庄内小

よつ葉の家

卍

新福寺公園

用水路

案内看板

名塚

市バス名塚

庄内通3丁目

6

市バス
大金町

鳥見町

■地下鉄「庄内通駅」（②番出口）、市バス「名塚」から徒歩12分■市バス「大金町」から徒歩8分

名塚中号線

食品工業技術センター

掘越町

新名西橋

至清須市

22

市バス
庄内公園

地下鉄庄内通②番出口

案内看板

名古屋市北部地域療育センターだより 第11号
発 行 日 2017年3月1日
編集・発行 名古屋市北部地域療育センター〒451ー0083
名古屋市西区新福寺町2丁目6番地の5TEL（052）522ー5277
FAX（052）522ー5279

市バス
名塚

卍水野

市バス
名駅13号系統 上飯田、中切町行
大金町下車
栄 11 号 系 統 平田住宅、如意車庫行 名塚下車