出 願 書 類 チェック表
受験する選考区分ごとに以下の出願書類がそろっているか、確認して提出ください。

チェック
してくださいＡ

書 類 名 称Ｏ
入試

指定校・学校推
薦選考自己推薦選考

一般留○

○○○

□ 自己紹介書 （様式 2）

×〇

〇

○

（様式 3）

×〇

××

□ 推薦書

「調査書」または「成績証明書」□

または、高等学校卒業程度認定試験「成績証明書」「合格証明書」のう
ち必要な書類点考（様式 1）

□ 入学願書意選

3 ヶ月以内に撮影した上半身脱帽・無背景の写真（３cm×４cm）を貼付してください。
品川区修学資金制度等のご希望の有無に○をしてください。
推薦書については、高等学校の先生におたずねください。
指定校推薦と学校推薦のどちらかに○をしてください。
各高等学校所定の様式があります。詳細は、高等学校の先○

○

〇

○

生、卒業した高等学校におたずねください。
(廃校等により証明書が得られない場合は、本校におたずねください。)

入学検定料振込連絡票

振込用紙を上下半分に切り取って、上半分の用紙を銀行に□ 【 １ ３ ， ０ ０ ０ 円 】 ×

×

×

○

［一般入学選考用]※お持ちください。振込後は、『検定料振込連絡票』を入学願書に貼付してください。
振込用紙を上下半分に切り取って、下半分の用紙を銀行にお持ちください。

エントリー料・入学検定料振込連絡票□ 【６ , ５ ０ ０ 円 】〇×〇

×［ＡＯ入試・自己推薦用]※

エントリー料・検定料振込連絡票
ＡＯ入試の方⇒エントリーシートとともに提出
自己推薦の方⇒願書に貼付□ 併願申請書（様式 4）

AO 入試エントリーシート□（様式 5）

×××△

併願申請を行う方のみ、併願申請書に必要事項を記入の上、提出してください。
3 ヶ月以内に撮影した上半身脱帽・無背景の写真○×××（３cm×４cm）を貼付しエントリー期間中のオープンキャンパス時に提出してください。

※自己推薦、一般入学選考の方で、入学検定料振込連絡票について、オープンキャンパス予約特典を受けられる方は、来校時に配布した振込連絡票を使用してください。
留学生については、2025 年度留学生用募集指針にて必要書類を定めています。
＜各マーク○・・・必要△・・・該当者のみ

×・・・不要＞品川介護福祉専門学校

品介 2025－様式 1

入 学 願 書選 考 区 分(チェックしてください)

希望選考日□AO 入学選考 □指定校推薦入学選考 □ 学校推薦入学選考□自己推薦入学選考 □ 一般入学選考 □ 一般入学選考（留学生）

月日

フリガナ氏

【写真】

名

３cm×４cm
西暦

生 年 月 日

〒現住年月)－日生（満歳）

携帯電話－－

3 ヶ月以内に撮影した上半身脱帽・無背景のもの。
写真裏面に氏名記入。

所

電 話 番 号(自宅－フリガナ
E-mail アドレス

学歴＠
西暦

年

月

高等学校（卒業 卒業見込）

西暦

年

月

大学・短期大学・専門学校

年（卒業 卒業見込）
月 高等学校卒業程度認定試験 (旧大学入学資格検定) 合格

西暦

職歴期

（アルバイトも含む）

間

勤

務

先職

種

西暦

年

月～年

月

年

月～年

月

年月～年

月

西暦

西暦

【一般入学選考受験者】

検定料振込連絡票

一般入学選考受験者は、以下のいずれかに○をつけること併願を希望する・しない●併願希望者は併願申請書（様式 4）に記入をすること。

「学校提出用」貼付欄【自己推薦入学・一般入学選考受験者は必須】《注意》
１にのり付けすること
２※併願申請書の有無（本校使用欄）

検定料振込み済みの「学校提出用」連絡票を枠内振込連絡票に銀行の受領印（日付印）がない場合は無効とする

３

振込連絡票が貼付されていない入学願書の受付はしない※ 受 付 年 月 日※受 験 番 号

４振込手数料は受験者負担とする。

５

オープンキャンパス予約特典を受けられる方は、来校時に配布した連絡票を使用すること※ここに掲載される個人情報は、2025 年度入学選考試験にのみ使用します。

品川介護福祉専門学校

品介2025－様式2

2025年度 入学選考 自己紹介書
受験希望日

選考区分
(対象の選考にチェック）

月日※受 付 年 月 日

フリガナ

氏

年 齢 満

名
〒住※受 験 番 号□ 指定校推薦入学選考 【高校生対象】□ 学校推薦入学選考 【高校生対象】□ 自己推薦入学選考□ 一般入学選考□ 一般入学選考（留学生）歳

本校への通学時間

時間分－所
品川区修学資金希望
有・福祉人材ファンド希望無有・

学生アパート希望

無有・

無取 得 資 格／取 得 年 月 日（主なもの）
西暦

西暦年月年月年月

西暦

西暦年月介護福祉士を目指す動機を書いてください。

興味・関心を持っていることを書いてください。

質 問 事 項

どちらかに○

該当者記入欄時期や期間
活動場所

ボランティアの経験はありますか。

ないある
活動内容（具体的に）具体的な理由

履修科目には、宿泊・変則的勤務（早出・夜勤）を含む施設実習があります。
支障なく参加できますか。「いいえ」と答えた方はどんな支障がありますか。

はい

いいえ

健康状態で相談や配慮を要することがありますか。

ないあるオープンキャンパス・学校見学来校日※オンライン含む（該当日にチェックもしくは日にちを記入）

具体的な内容□5月18日 □6月2日 □6月14日 □6月22日 □7月7日 □7月21日□8月4日 □8月20日 □8月29日 □9月8日 □9月21日□10月5日 □11月16日 □12月15日 □1月18日 □2月2日□その他（※ ここに掲載される個人情報は、2025年度入学選考試験にのみ使用します。

）

品川介護福祉専門学校

品介 2025－様式 3

推 薦 書※ 受 付 年 月 日

西暦品川介護福祉専門学校長

年※受 験 番 号

月日

様

学校名
校長名

職 印

推薦者
所在地

〒

電話番号

下記の者を貴校の推薦入学の要件を満たすと認め、推薦いたします。
選 考 区 分指定校推薦入学選考(いずれかに○)・学校推薦入学選考

フリガナ

生

年月日

西暦

氏

名

卒業年月日

所

年
西暦

年

月日

月日

歳

卒業見込み

見及び特記事項等

学級担任氏名進路指導責任者※ ここに記載される個人情報は、2025 年度入学選考試験にのみ使用いたします。

※ 受 付 年 月 日

品介 2025－様式 4※受 験 番 号

併 願 申 請 書
品川介護福祉専門学校長

様
受験生氏名
保証人氏名
（続柄：）

私は貴校の受験とともに、下記の大学等の受験を予定していますので、併願校の合格発表日まで入学手続きに必要な学費（入学金を除く）の延納等の特別の扱いを申請いたします。なお、入学を辞退する際は直ちに所定の手続きをいたします。
記

受 験 大 学 等 名

学 部 ・ 学 科 名

合 格 発 表 日
西暦年月日

年月日

年月日

西暦

西暦

１．受験する学校名、学部、学科、合格発表日を全て記入してください。併願受験校の合格発表日が ２０２５年３月１５日（土）までの大学・短期大学・看護学校に限ります。
（その他の専門学校は除きます。）
２．併願申請書に記入されていない学校の追加訂正は認めません。
３．併願申請した方は、本校に合格した場合、所定の入学手続期間内に入学金（150,000 円）を納入いただきます。
４．併願校の合格発表後に、本校への入学を希望する場合は、併願校の最後の合格発表日より３日以内に、残りの入学手続費用（450,000 円）を納入してください。
５．大学名・学部名等が記入しきれない場合は、別紙に（この用紙に準じ列記し）署名捺印
し、この用紙に添付してください。