520

日呼吸誌●症

1（6），2012

例

サルコイドーシスの経過中に非ホジキンリンパ腫および肺小細胞癌を発症した 1 例
黒崎史朗ａ

坂東政司ａ

中山雅之ａ

山沢英明ａ

福嶋敬宜ｂ

杉山幸比古ａ

要旨：症例は 55 歳，女性．33 歳時に肺門リンパ節腫大と間質性肺炎を指摘され，経気管支肺生検にて非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め，眼病変とあわせてサルコイドーシス（サ症）と診断された．新規の他臓器病変の出現はなく，眼病変は経過観察され，肺病変も進行は認められなかった．48 歳時に非ホジキンリンパ腫を発症，約 2 年の化学療法により完全寛解となった．55 歳時に左肺下葉に径 20 mm ほどの結節が出現し，CT ガイド下生検にて肺小細胞癌と診断，化学療法で部分寛解が得られたが，肺小細胞癌の診断から約 2 年で死亡した．サ症の悪性腫瘍合併の報告として悪性リンパ腫または肺癌の報告は散見されるが，両者を合併した報告はまれであり，貴重な症例と考え報告する．
キーワード：サルコイドーシス，非ホジキンリンパ腫，肺小細胞癌
Sarcoidosis, Non-Hodgkin’s lymphoma, Small cell lung cancer緒

生活歴：喫煙言業

サルコイドーシス（サ症）は全身性に非乾酪性類上皮

20 本/日×30 年，飲酒

歯科技工士，住居機会飲酒，職木造築 25 年．ペットなし，鳥類との濃厚接触歴なし，アレルギーなし．

細胞肉芽腫を形成する原因不明の疾患である．サ症は細現病歴：1988 年 1 月（33 歳時）に肺門リンパ節腫大胞性免疫異常を認めることから，悪性腫瘍の合併頻度がと間質性肺炎を指摘され，経気管支肺生検にて非乾酪性高いとの報告1）〜3）があるが，否定的論文4）〜6）もあり，いま類上皮細胞肉芽腫を認め，眼病変とあわせてサ症と診断

だに結論は得られていない．今回我々はサ症の経過中にされた．新規の他臓器病変の出現はなく，眼病変は経過悪性リンパ腫を発症し，寛解後数年して肺癌を合併した

観察され，肺病変の進行も認めなかった．2002 年 9 月（481 例を経験した．サ症と悪性腫瘍合併の報告においては歳時）に右頸部と右鼠径のリンパ節腫大を自覚，リンパ悪性リンパ腫や肺癌の症例が多いが，両者を合併した報節生検で非ホジキンリンパ腫（びまん性大細胞型 B 細

告 は検索したかぎりでは本症例を含め 2 例ときわめて胞性リンパ腫，病期 IIIb 期）と診断され，血液内科でまれであり，文献的考察を加え報告する．

約 2 年にわたり化学療法を施行（CHOP 療法を 8 コース，7）症

リツキシマブ（rituximab）＋メトトレキサート（metho-例trexate）大量療法を 8 コース，メトトレキサート単剤

患者：55 歳，女性．の大量療法を 4 コース），2004 年 3 月以後は再発なく経主訴：なし（胸部異常陰影）．

過 観 察 さ れ て い た．2009 年 8 月（55 歳 時 ） に， 胸 部

既往歴：24 歳時

CT で左肺下葉にこれまで認められなかった径 20 mm

家族歴：父左虹彩炎．

高血圧，肝臓癌，母胃癌，兄炎，腎不全．

C 型肝ほどの結節を認め，自治医科大学内科学講座呼吸器内科に紹介となった．肺癌の可能性を疑い気管支鏡検査を施行したが，確定診断がつかず，2009 年 10 月に CT ガイ

連絡先：黒崎 史朗〒329‑0498 栃木県下野市薬師寺 3311‑1

ド下生検および治療目的に当科入院となった．
入 院 時 現 症： 身 長 155 .5 cm， 体 重 54 .4 kg， 体 温ａ37.0℃，血圧 120/70 mmHg，脈拍 90/min，SpO2 98％，ｂ

意識清明，バチ指あり，表在リンパ節腫脹を認めず，心自治医科大学内科学講座呼吸器内科学部門

同 病理診断部（E-mail: cosmo̲fumio@ybb.ne.jp）（Received 2 Dec 2011/Accepted 5 Mar 2012）

音純，呼吸音は両側背下部で ﬁne crackles を聴取，腹部および神経学的所見に異常なし，皮膚所見なし．四肢悪性リンパ腫および肺癌を合併したサルコイドーシス

Table 1Hematology
WBC
NeutMono
Eos
Baso
Lym
RBC
Hb
Ht
PLT
Biochemistry
TPAlb
BUN
Cr

8,900/μl58.50%
6.80%
0.60%
0.60%
33.50%
422×104/μl
13.2 g/dl
39.30%
32.0×104/μl

7.7 g/dl
4.5 g/dl
14 mg/dl
0.48 mg/dl

521

Laboratory data on admission in October 2009
AST
ALT
ALP
LDHT-Bil
NaK
ClCa
Serology
CRP
KL-6SP-D
ACE
sIL-2R

19 IU/L8 IU/L
256 IU/L
310 IU/L（109‑216）
0.49 IU/L
140 mEq/L
3.7 mEq/L
102 mEq/L
9.5 mg/dl

0.18 mg/dl
1,340 U/ml
127 ng/ml
13.2 U/L
453 U/ml

CEA
CYFRA
SLX
NSE
Pro-GRP
ANA
RAPA
P-ANCA
C-ANCA
Anti-SS-A Ab
Anti-SS-B Ab
Anti-Jo-1 Ab
Anti-Scl-70 Ab

5.8 ng/ml（＜4.5）
3.0 ng/ml
37.6 U/ml
25.3 ng/ml
43.6 pg/ml＜×40＜×40＜1.3 U/ml＜3.5 U/ml
（−）
（−）
（−）
（−）

認めた．右上部気管傍リンパ節，気管分岐下リンパ節，大動脈傍リンパ節の腫大を認め，内部の濃度は不均一であった．胸膜直下に細粒状影，すりガラス影を認め，小葉間隔壁の肥厚が目立っており，両側下葉背側胸膜直下には蜂巣肺形成も認めた．FDG-PET CT：左下葉結節は SUVmax 11.30，右上部気管傍リンパ節は SUVmax14.32，気管分岐下リンパ節は SUVmax 12.05 であった．
脳造影 MRI：脳転移所見はみられなかった．
7 年前の CT 所見（Fig. 3，2002 年 11 月）：右内頸静脈近傍に 20 mm 程度のリンパ節腫大を認めた．縦隔内の気管周囲にリンパ節腫大を認めたが，2009 年 10 月のFig. 1 Chest X-ray in October 2009 showing enlargement of the hilar and mediastinal lymph nodes, reticulonodular shadows in both lower lung fields, and anodule in the left lower lung field.

CT と比較すると，大きさはいずれも 10 mm 大で内部の濃度は均一，個数も明らかに少ない．しかし，骨盤内から右鼠径リンパ節においては累々と連なったリンパ節腫大を認め，右鼠径リンパ節は 50 mm ほどの大きさであった．肺野に関しては下肺野の胸膜直下を中心にすりガラス影や線状，網状影を認めた．の変形，拘縮は認めなかった．

入院後経過：CT ガイド下肺生検を施行し，病理組織検査所見（Table 1）：軽度の LDH 上昇のほか血算，所見から肺小細胞癌と診断した．画像では実質臓器の遠生化学検査で異常を認めず．血清学的検査でアンジオテ隔転移を認めていないが，左下葉の結節は胸壁へ浸潤し，ンシン変換酵素（ACE），可溶性 IL-2 レセプターは正常

リンパ節は対側を含め縦隔リンパ節の腫大の悪化を認め範囲であり，KL-6 は 1,340 U/ml，SP-D 127 ng/ml と上ていることから臨床病期は cT3N3M0 stage IIIB と診断昇していた．腫瘍マーカーは CEA 5.8 ng/ml，NSE 25.3

した．
間質性肺炎があることから放射線照射は併用せず，ng/ml と上昇を認めた．また，抗核抗体，各種自己抗体

2009 年 11 月より CDDP＋VP-16 による化学療法を施行

および抗好中球細胞質抗体（ANCA）は検索した範囲した．3 コース終了時の効果判定は部分寛解（PR）であっ内では有意所見を認めなかった．

たが，骨髄抑制の遷延がみられ化学療法は 3 コースで終画像所見：胸部 X 線写真（Fig. 1）：縦隔および両側了とし，2010 年 3 月に退院となった．その後外来で経肺門部の腫大を認め，肺野は下肺野優位に線状，網状陰過観察されていたが，2010 年 9 月に多発脳転移をきたし，影を認め，左下肺野に結節性陰影を認めた．胸部 CT（Fig.

全脳照射および再度化学療法を施行した．2011 年 6 月2）：左肺 S ，S 境界領域に辺縁不整な 25 mm の結節を以降は本人より best supportive care の希望があり経過89522

日呼吸誌1（6），2012

Fig. 2 Chest CT scan in October 2009 showing a nodule in the left S8‑S9 area, swollen hilar andmediastinal lymph nodes, and a reticular shadow in the subpleural region.

Fig. 3 Chest CT scan in November 2002, showing the right para-internal jugular vein and inguinal lymphadenopathy. Hilar and mediastinal lymph nodes are smaller than those in October 2009.

観察し，同年 10 月に死亡した．の鼠径リンパ節生検では大型円形核の異型細胞がびまん

病理組織所見（Fig. 4）：1988 年時に施行された TBLB性に増殖し，免疫染色では CD20 に陽性で（Fig. 4b）び

検体では末梢肺に非乾酪性類上皮細胞肉芽腫を認め

まん性大細胞型B細胞性リンパ腫と診断した．今回（2009（Fig. 4a），サ症に合致する所見であった．2002 年 11 月

年 11 月）の CT ガイド下生検では N/C 比の高い腫瘍細悪性リンパ腫および肺癌を合併したサルコイドーシス

523

Fig. 4 Histopathological findings of the lung and lymph node biopsies.（a）Transbronchial lung biopsy of theright B3 shows a noncaseating epitheloid cell granuloma.（b）Inguinal lymph node biopsy shows large atypical lymphocytes that were positive for CD20 by immunostaining.（c）CT-guided lung biopsy shows the proliferation of small cells with a high N/C ratio that were positive for CD56 by immunostaining.

胞の密な増殖を認め，免疫染色では synaptophysin，一方，市川らは人年法によりサ症 355 例における悪性腫

CD56 に陽性を示し（Fig. 4c），肺小細胞癌と診断した．

瘍の予測発生数とそれぞれの悪性腫瘍の観察数より相対

考的危険度を求め，悪性腫瘍全体では有意差は認められな察かったが，肺癌，喉頭癌，皮膚癌で有意に高い発生を認

今回我々は，サ症に非ホジキンリンパ腫および肺小細胞癌を合併した 1 例を経験した．

めたと報告している10）．
また，サ症と悪性リンパ腫の合併メカニズムについて

サ症と悪性リンパ腫または肺癌の合併についての報告

Brincker は，サ症の免疫性炎症反応によりリンパ球のは少なくない．しかし，サ症に両者を合併した報告は，有糸分裂が増加することで，リンパ球が変異，悪性化す

我々が検索しえたかぎりでは伊東らによる報告の 1 例のる危険が高まると仮定し，sarcoidosis-lymphoma syn-みであった ．サ症に悪性腫瘍合併が高率に認められる

drome の概念を提唱した11）．特徴としてサ症が悪性リンと否定的パ腫に先行し，悪性リンパ腫合併例の発症年齢は通常のが報告されており，現在のところ結論は得られサ症の発症年齢よりも高く，なかでもホジキンリンパ腫

7）

か否かについては，これまでに肯定的論文

1）〜3）

論文

4）
〜6）ていない．我が国では Yamaguchi らが，厚生省間質性が比較的多いと述べている．欧米諸国と比較して我が国肺疾患調査研究班に 1984 年から 3 年間に登録されたサでは非ホジキンリンパ腫の報告が多く12），それは我が国症 1,411 例について検討し，肺癌死亡数が有意に高かっにおいてホジキンリンパ腫の発生頻度が少ないことと関た（3.26 倍）と報告している ．また，立花らが 1994 年

連があると考えられる．

8）から 1996 年までの症例を集計した全国症例の合併症で本症例は悪性リンパ腫に対して化学療法を行い，寛解も悪性腫瘍が多数みられ，なかでも肺癌が 114 例中 35と再燃を繰り返し，最終的には完全寛解（CR）に至っ例（重複癌 2 例を含む）と最多で，悪性リンパ腫も 114たが，その 5 年後に肺癌を発症した．本症例における肺例中 9 例と他疾患に比べ多くみられたと報告している9）．

癌合併のメカニズムとしてはいくつかの可能性が考えら

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日呼吸誌

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れる．まず，第一の可能性として，サ症による肺癌誘発and cancer revisited: a long-term follow-up study ofの可能性である．サ症と肺癌の関係はいまだ明らかにさ555 Danish sarcoidosis patients. Eur Respir J 1998;

れていないが，Brincker らは，サ症による免疫能の障害または瘢痕による発癌の誘発の可能性について述べ13），Rømer らは肺癌を合併したサ症患者の特徴として，
高齢でのサ症発症，慢性的な臨床経過，肺病変の合併例が多いことを挙げている4）．二つ目は，本症例は喫煙者であり，下肺野優位に間質性肺炎を認めたことから，既存の間質性変化が肺癌発生に関与した可能性が考えられる14）．さらに，本症例は悪性リンパ腫に対して化学療法を行い，寛解に至るまでに多量の抗癌剤や免疫抑制剤を使用しており，これらによる二次発癌の可能性15）もあるものと考えられた．

nant neoplasms in patients with pulmonary sarcoidosis. Thorax 1997; 52: 892‑4.
7）伊東友好，小林大起，白土直子，他．重複癌を合併したサルコイドーシスの 1 例．日呼吸会誌 2009; 47:410‑4.
8）Yamaguchi M, Odaka M, Hosoda Y, et al. Excess
death of lung cancer among sarcoidosis patients.
Sarcoidosis 1991; 8: 51‑5.
9）立花暉夫，竹中雅彦，井上義一，他．大阪地区サルコイドーシス症例の合併症に関する検討．日サ会誌

サ症の経過中に非ホジキンリンパ腫を発症し，寛解後に肺癌を発生したきわめてまれな症例を経験した．サ症と悪性腫瘍の合併についてはいまだ不明であるが，サ症における免疫学的異常

12: 906‑12.
6）Seersholm N, Vestbo J, Viskum K. Risk of malig-

や慢性炎症の影響 ，サ症の長10）16）

2）期観察例の増加，中高年発症症例の増加などさまざまな要因が考えられ，サ症の経過観察中の悪性腫瘍の発生には常に留意すべきと考えられた．
引用文献
1）Brincker H, Wilbek E. The incidence of malignant
tumor in patients with respiratory sarcoidosis. Br JCancer 1974; 29: 247‑51.
2）Askling J, Grunewald J, Eklund A, et al. Increased
risk for cancer following sarcoidosis. Am J Respir
Crit Care Med 1999; 160: 1668‑72.
3）Ji J, Shu X, Li X, et al. Cancer risk in hospitalizedsarcoidosis patients: a follow-up study in Sweden.
Ann Oncol 2009; 20: 1121‑6.
4）Rømer FK: Sarcoidosis and cancer―A critical view.
In: Williams WJ, Davies BH, ed. Eighth International Conference on Sarcoidosis and other Granulomatous Disease. Cardiff: Alpha Omega Publishing.
1980; 567‑71.
5）Rømer FK, Hommelgaard P, Schou G. Sarcoidosis

2004; 24: 31‑5.
10）市川裕久，片岡幹男，尾形佳子，他．サルコイドー
シス患者における肺癌合併．日サ会誌 2005; 25: 17‑20.
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Br J Cancer 1986; 54: 467‑73.
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臨牀別冊

領域別症候群

悪性腫瘍と類縁疾患

血液症候群 III 造血器

非 Hodgkin リンパ腫．大阪：

日本臨牀社．1998; 323‑5.
13）Brincker H. Coexistence of sarcoidosis and malignant disease: Causality or coincidence? Sarcoidosis
1989; 6: 31‑43.
14）Bouros D, Hatzakis K, Lbrakis H, et al. Associationof malignancy with diseases causing interstitial pulmonary changes. Chest 2002; 121: 1278‑89.
15）Nakao M, Oguri T, Maeno K, et al. Small-cell lungcancer arising after chemotherapy for patient withlymphoma of pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue―A case report. 癌と化学療法 2009; 36:1711‑4.
16）Karakantza M, Matutes E, Maclennan K, et al. Association between sarcoidosis and lymphoma revisited. J Clin Pathol 1996; 49: 208‑212.

悪性リンパ腫および肺癌を合併したサルコイドーシス

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Abstract

A patient with sarcoidosis who developed non-Hodgkin’s lymphoma and small cell lung cancer
Fumio Kurosaki a, Masashi Bando a, Masayuki Nakayama a, Hideaki Yamasawa a,Noriyoshi Fukushima b and Yukihiko Sugiyama aa

Division of Pulmonary Medicine, Department of Medicine, Jichi Medical UniversitybDepartment of Diagnostic Pathology, Jichi Medical University

We experienced a 55-year-old female patient with sarcoidosis who developed non-Hodgkinʼs lymphoma andsmall cell lung cancer. She was 33 years old when bilateral hilar lymphadenopathy and interstitial pneumonia
were noted, and sarcoidosis was diagnosed by transbronchial lung biopsy with ocular involvement. She was monitored without therapy and had no signs of other organ involvement. At the age of 48, she developed non-Hodgkinʼs lymphoma. She received chemotherapy for about 2 years, and complete remission was achieved. At the ageof 55 in October 2009, a nodule was observed on chest X-ray film and chest CT film in the left lower lung field.
CT-guided lung biopsy revealed small cell lung cancer. She received chemotherapy, but died 2 years after this diagnosis. Although cases of sarcoidosis coexisting with malignant lymphoma or lung cancer have occasionallybeen reported, to our knowledge the coexistence of sarcoidosis with both lymphoma and lung cancer, as in thiscase, is very rare.