日呼吸誌●症4（2），2015

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例

陽陰圧体外式人工呼吸器を併用し全肺洗浄を行った自己免疫性肺胞蛋白症の 1 例
加藤慎平

笠松紀雄

松田杉本俊介矢野利章

小笠原周一隆

要旨：症例は 64 歳，男性．健診胸部 X 線異常にて受診．胸部 CT で両肺網状すりガラス状陰影を認め，気管支鏡検査で白濁気管支肺胞洗浄液を回収した．抗 GM-CSF 抗体陽性であり，自己免疫性肺胞蛋白症と診断した．経過観察中に労作時呼吸困難が悪化し，全肺洗浄を施行した．洗浄効率を上げる目的で，陽陰圧体外式人工呼吸器（BCV）を用いて高振動を与えた後に排液を行った．BCV の操作は簡便かつ安全に実施でき，高い排液回収が得られ，術後陰影および酸素化の改善効果を認めた．全肺洗浄における BCV の使用は洗浄液回収に有用である可能性が示唆された．
キーワード：肺胞蛋白症，全肺洗浄，陽陰圧体外式人工呼吸器Pulmonary alveolar proteinosis, Whole-lung lavage, Biphasic cuirass ventilator

緒言

行われた．気管支肺胞洗浄にて米のとぎ汁様の白濁液が回収され，抗 GM-CSF 抗体 8.0 μg/ml（正常カットオフ

進行する肺胞蛋白症の治療として，全肺洗浄法が広く値 0.5 μg/ml）と陽性であり，自己免疫性肺胞蛋白症と診行われており，その有用性が多数報告されている．しか断された．呼吸状態は比較的安定しておりアンブロキ

しその具体的手技は施設によりさまざまである．今回ソール（ambroxol）内服のうえ外来経過観察の方針と我々は，陽陰圧体外式人工呼吸器（biphasic cuirass ven-なったが，通院を自己中断していた．1 年前の健診で再tilator：BCV）により胸部に振動を与える方法を用いてび胸部異常陰影を指摘され，浜松医療センター呼吸器内全肺洗浄を施行し，良好な成績が得られたため報告す

科受診．修正 British Medical Research Council（MRC）

る．

scale Grade 2 の呼吸困難症状を認め，画像上陰影の増悪症

例

患者：64 歳，男性．

を認めたことから，インフォームド・コンセントを得た
後，全肺洗浄を行う方針となった．
初診時現症：身長 167 cm，体重 59 kg，血圧 129/90

主訴：労作時呼吸困難．

mmHg，脈拍 64/min・整，酸素飽和度 94％（室内気下），既往歴：59 歳，胃潰瘍．62 歳，高血圧．

体温 36.2℃．表在リンパ節は触知せず，心音異常なし，家族歴：父，肺気腫．

呼吸副雑音なし．

喫煙歴：20 本/日×10 年．

検査所見：血清クレアチニン値 1.29 mg/dl と以前より

職業：鉄鋼業．

指摘されている腎機能障害を認めたほか，血算，生化学

現病歴：3 年前の健診胸部 X 線で，両肺部浸潤影を指検査に異常所見は認めなかった．間質性肺炎マーカーは摘されたが放置していた．2 年前の健診で再度異常陰影

KL-6 1,660 mg/dl，SP-D 341 mg/dl，SP-A 123 mg/dl とを指摘され浜松医療センター呼吸器内科受診．胸部 CT高値であった．動脈血液ガス分析（室内気，臥位）では

上両側びまん性，上葉優位に crazy-paving appearance

PaO2 63.9 Torr と低酸素血症を認めた．呼吸機能検査上を呈する網状すりガラス状陰影を認め，気管支鏡検査が換気障害は認めなかったが，％DLCO 65.9％と拡散障害を認めた．6 分間歩行試験では 470 m の歩行を完遂したも連絡先：加藤 慎平〒432‑8580 静岡県浜松市中区富塚町 328
浜松医療センター呼吸器内科（E-mail: synp.kato@gmail.com）（Received 25 Apr 2014/Accepted 18 Nov 2014）のの，歩行前の SpO2 95％から最低 SpO2 89％まで低下を認めた．
画像所見：胸部 X 線写真では両側上肺野優位に浸潤影を認め，2 年間の経過で悪化傾向を認めた（図 1A）．胸部 CT では両側上葉優位にいわゆる crazy-paving ap-

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日呼吸誌

4（2），2015

図 1 （A）両肺洗浄直前の胸部 X 線写真．両側上肺野優位な浸潤影を認める．
（B）
両肺洗浄後の胸部 X 線写真．両側の浸潤影は消退した．

2）．その後自然落下にて排液を行い，排液時にも BCV による振動を与え続けた．この一連の手技を排液がほぼ透明となるまで（実際には 12 回）繰り返した．毎回の排液時には肺血管抵抗が減少するため洗浄肺の血流が増加し，シャント効果により SpO2 が最低 80％まで低下したが，そのほかには呼吸・循環動態の異常はなく安全に施行可能であった．麻酔導入を含めた全手術時間は右肺で4 時間 10 分，左肺で 4 時間 26 分であった．右肺・左肺洗浄時ともに洗浄液の回収率はほぼ 100％に達し（表 1），術後経過は良好で翌日に抜管可能であった．
両肺洗浄後，自覚症状，画像所見の改善が得られた（図1B）．両肺洗浄から約 1ヶ月後の血液ガス所見では AaDO2
9.6 Torr の改善が確認され，6 分間歩行試験でも 410 m 歩行し，歩行前 SpO2 97％から最低 SpO2 95％までの低下に
図 2 全肺洗浄中に陽陰圧体外式人工呼吸器を装着している様子．

とどまり良好な成績が得られた．肺胞蛋白症のマーカーとされる KL-6，SP-D の値もそれぞれ 1,200 U/ml, 236 U/ml と低下を認めた．術後 1 年を経過した現在も臨床症状の悪化なく良好に経過している．

pearance を呈するすりガラス状陰影を認めた．
臨床経過：進行する肺胞蛋白症の治療として，全肺洗考

察浄法を 2 回に分けて施行した．はじめに右肺を洗浄し，肺胞蛋白症は，サーファクタントの生成または分解過約 1ヶ月後に再入院とし，左肺の洗浄を行った．術前の程の障害により，肺胞腔内にサーファクタント由来物質準備として，緊急時に体外式膜型人工肺（ECMO）を使が過剰に蓄積し呼吸困難をきたす疾患である．その多く用できるよう，右大腿動静脈ルートを確保した．術後肺は，抗 GM-CSF 抗体が関与する自己免疫性肺胞蛋白症で炎の予防目的で抗菌薬投与も行った．

ある1）2）．臨床経過は個人差が多く，自然軽快する例もあ

全身麻酔下，左主気管支挿入用ダブルルーメンチュー
ブを用いて挿管した後，BCV を胸部に装着した．両肺をるが，5 年生存率は 75％と決して良好とはいえず，死因としては呼吸不全，日和見感染症が大半を占める3）．

100％酸素にて 20 分間換気した後，洗浄側の挿管チュー

近年，抗 GM-CSF 抗体の研究が急速に進んでおり，ブをクランプし，5 分間の degassing を行った．洗浄側

GM-CSF 吸入療法がその簡便さから今後の新たな治療法

肺を下にする側臥位をとり，37℃に加温した洗浄液（生として期待されているが，いまだ一般的な治療法として（NAC）
理食塩液 1,000 ml に 20％ N-アセチル L-システインは確立していない4）．全肺洗浄法は 1960 年代に Ramirez

50 ml を混注したもの）を洗浄肺に 30 cm の高さから自によって報告された古典的治療法であるが5），現在でも然滴下で注入した後，BCV（クリアランスモード，−17肺胞蛋白症の標準治療として多くの施設で実施されていcmH2O，振動数 600 回/min）で 5 分間振動を与えた（図る．全肺洗浄法の治療効果について無作為化比較試験が

187

体外式人工呼吸器を併用し全肺洗浄を行った肺胞蛋白症

表1洗浄回
123456789101112Total

全肺洗浄における注入量と排液量の記録＊
右肺

左肺

注入量

排液量

肺内残存量

注入量

排液量

肺内残存量1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
12,600

450
980
1,250
1,000
1,300
1,250
1,250
1,200
1,200
1,200
1,200
1,400
13,680

600
670
470
520
270
70
−130
−280
−430
−580
−730
−1,080−1,080

1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
1,050
12,600

400
1,050
1,120
990
1,200
1,000
1,340
1,140
1,130
1,010
1,020
1,120
12,520

650
650
580
640
490
540
250
160
80
120
150
80
80

100％に近い回収率を得ることができた．

＊

行われたことはないが，臨床症状，画像・呼吸機能の改のみで実施した．BCV を全肺洗浄に使用する際は，振動善，血清バイオマーカーの改善，日和見感染の減少など，により挿管チューブがずれて非洗浄肺に洗浄液が入り込．肺の洗浄方法にまないよう注意する必要があったが，注意深く観察する

関しては今回実施した全身麻酔下片肺大量肺洗浄法のほことで十分に対処可能と思われた．全肺洗浄におけるか，体外循環併用下両側肺同時洗浄法8），気管支鏡下肺洗BCV の利点としては，人手を要さず簡便であること，持浄法 など，さまざまな変法が報告されている．洗浄液

続陰圧をかけることで換気肺の肺胞が広がり危機的低酸の組成についても一定の見解はないが，権らは，NAC を素血症を回避できる可能性があること，高速振動を与え加えることにより不溶化成分が軟化し洗浄効率が高まっることで効果的な洗浄が行える可能性があることを考えたと報告しており ，今回我々も採用した．

た．一般に，全肺洗浄時には肺胞上皮からの吸収などにその効果が多数報告されている

1）3）5）〜7）9）10）

全肺洗浄法においては，肺の洗浄効率を上げることをより洗浄液は 100％回収されないとされているが13），本症目的として，洗浄液注入後に肺理学療法を行うことが一例では排液の回収率が 100％に達した（表 1）．この高い般的である．Hammon らは，3 回に分けて全肺洗浄を行っ

回収率は右肺洗浄時，左肺洗浄時ともに確認され，特にた同一肺胞蛋白症患者において，用手タッピングを行っ

右肺洗浄時には排液量が注入量を大幅に上回る結果とた場合（MN），バイブレーターで振動を与えた場合なった．排液量は毎回の洗浄ごとにメスシリンダーを用（MC），理学療法を行わなかった場合（NP）の 3 群間でいて記録しているが，予期せぬほどの高い回収率であっ排液の吸光度から洗浄効果を比較し，その洗浄効果はたため，術中にも繰り返し複数人で排液量の確認を行っ

MN＞MC＞NP の順であったと報告している ．また，た．過去の報告にはないほどの高い回収率であるが，上11）

体外心臓マッサージ用ポンプ（CardioPump ）が肺洗浄

述のとおり測定結果は慎重に記録しており，記載ミスやに有用であったとする報告もある12）．簡便かつ効果的に測定ミスはなかったものと認識している．今回高い排液

肺の洗浄効率を上げるために，上記のようにさまざまな回収が得られた理由としては，洗浄液中の NAC による方法が試みられている．

蛋白溶解効果や，BCV による洗浄効率の上昇，さらにTM

今回我々は，BCV の併用が洗浄効率の上昇に寄与する

NAC そのものや溶解蛋白により浸透圧が上昇し高張とのではないかと考え，全肺洗浄を行った．BCV は胸壁になった可能性などを考えているが，その詳細な機序は不密着させる形で装着する体外式人工呼吸器で，吸気時に明である．BCV を使用した場合，他の症例でも同様に高陰圧をかけ，呼気時に陽圧をかけることにより換気補助

い排液回収率が得られるのかどうか，今後の報告を期待を行うことができる．操作も簡便で，非侵襲的であり気したい．

管の圧損傷を防ぐことができる，背面無気肺が生じにく肺胞蛋白症に対する全肺洗浄において，BCV の併用い，といった長所がある．今回は洗浄液の排出促進が目は，簡便かつ安全に実施可能であり，洗浄液の回収効率的であるため，人工呼吸器としては使用せず，クリアラ上昇に有用である可能性が示唆された．

ンスモード（持続陰圧をかけながら振動を与えるモード）

謝辞：本症例の治療に際しご教示をいただいた浜松医科大

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日呼吸誌

学第二内科

榎本紀之先生，千葉大学呼吸器内科

4（2），2015

笠原靖紀

7）Morgan C. The beneﬁts of whole lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis. Eur Respir J 2004; 23:

先生に深謝いたします．

503‑5.

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

8）中村俊信，他．High-frequency jet ventilation を用いた全肺洗浄が有効であった肺胞蛋白症の 1 例．日
呼吸会誌 2001; 39: 514‑8.

引用文献9）Cheng SL, et al. Pulmonary alveolar proteinosis:
treatment by bronchofiberscopic lobar lavage.

1）Trapnell BC, et al. Pulmonary alveolar proteinosis.

Chest 2002; 122: 1480‑5.

N Engl J Med 2003; 349: 2527‑39.

10）権2）Inoue Y, et al. Characteristics of a large cohort of寧博，他．N-acetyl-L-cysteine を用いた気管支肺胞洗浄療法により改善した肺胞蛋白症の 1 例の経

patients with autoimmune pulmonary alveolar pro-

験とその有効性についての検討．呼吸と循環 2005;

teinosis in Japan. Am J Respir Crit Care Med 2008;

53: 329‑34.

177: 752‑62.

11）Hammon WE, et al. A comparison of manual to me-3）Seymour JF, et al. Pulmonary alveolar proteinosis:chanical chest percussion for clearance of alveolar

progress in the first 44 years. Am J Respir Crit

material in patients with pulmonary alveolar pro-Care Med 2002; 166: 215‑35.

teinosis（phospholipoidosis）. Chest 1993; 103: 1409‑4）Tazawa R, et al. Inhaled granulocyte/macrophage-12.

colony stimulating factor as therapy for pulmonary12）西川昌志，他．体外心臓マッサージ用ポンプ（Car-alveolar proteinosis. Am J Respr Crit Care MeddioPump TM）を使用した肺胞蛋白症患者の肺洗浄．

2010; 181: 1345‑54.

日臨麻会誌 2004; 24: 270‑3.

5）Ramirez J, et al. Bronchopulmonary lavage in man.

13）一和多俊男，他．肺胞蛋白症に対する片側全肺洗浄

Ann Intern Med 1965; 63: 819‑28.の経験と洗浄手順を選択するためのアルゴリズムに

6）杉本親寿，他．全肺洗浄を施行した自己免疫性肺胞ついて．日呼吸会誌 2009; 47: 185‑90.

蛋白症 8 例の手技，効果，安全性の多面的評価．日
呼吸会誌 2011; 49: 569‑76.

Abstract

Whole-lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis supported
by biphasic cuirass ventilation
Shinpei Kato, Norio Kasamatsu, Shuichi Matsuda,
Shunsuke Sugimoto, Toshiaki Yano and Takashi Ogasawara
Department of Respiratory Medicine, Hamamatsu Medical Center

A 64-year-old man showing an abnormal shadow on chest radiography was referred to our hospital. ChestCT scanning revealed a crazy-paving appearance, and bronchoalveolar lavage showed a milky appearance. Highlevels of autoantibodies against a granulocyte-macrophage colony-stimulating factor（GM-CSF）were confirmed,
and he was diagnosed as autoimmune pulmonary alveolar proteinosis. During the following three-year observation, dyspnea on effort was gradually deteriorated, and whole-lung lavages were performed. We used biphasic
cuirass ventilator（BCV）in the operation to improve washing efficiency of the lung. After he had injected washings in the lungs, we let the whole thorax vibrate by BCV and exhausted washings afterward. It was safe andsimple to use BCV in the operation, and the recovery rate of drainage reached up to 100％. Abnormal chest shadow and oxygenation improved after bilateral whole-lung lavage. BCV may be useful in whole-lung lavage for thegood recovery of cleaning fluid.