[ 様式 2-3表]

第二種奨学金貸与月額変更願（届）（増額）独立行政法人

日本学生支援機構理事長 殿
私は，返還総額が増すことを理解したうえで，独立行政法人日本学生支援機構学資金の貸与月額を下記のとおり増額することを願い出ます。
つきましては，返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）で確認し，誓約した内容に加えて，貸与月額の増額に係る一切の債務に関しても，確認書並びに返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）及び日本学生支援機構諸規定に定める取扱いに従うことを誓約します。

太枠線内及び必要事項は正確に，もれなく記入のうえ学校に提出してください。

西暦 20

提出日

奨 学 生 番 号年月日

月日(満学籍番号
生年月日 西 暦年歳)

フリガナ

横浜薬科大学 薬学部学科

年次

印

氏名（自署）●変更後の借用金額を訂正する場合は本人印を押印してください。
（変更後の借用金額を訂正する場合以外は本人印は不要です。）

変更後の借用金額（予定・総額）円※借用金額を訂正する場合は，①本人署名横に本人印を押印する。②借用金額全体を二重線で削除し，本人署名欄横に押印した印を訂正印として二重線の上に押印する。 ③正しい金額（ゼロも含める全ての桁）を直近の余白に記入してください。
人的保証の場合は，連帯保証人・保証人の実印による訂正印も必要となります。
詳細については，「『変更後の借用金額（予定）』欄の訂正方法について」を参照してください。

■ 月額変更変更後の借用金額以外を訂正するときは,訂正印は不要です。二重線で抹消し,余白に記入してください。

202

西暦

希望する増額始期（注）

更する理

年

月 から

「希望する増額始期」については，本願（届）の提出日の属する月以降を記入してください。

円希 望 す る 奨 学 金 月 額

従 前 の 奨 学 金 月 額
変※変更後の借用金額は，貸与期間中に貸与される総額(増額分を含む)を記入してください。（貸与月額とは異なります。）※本願（届）による月額の増額に加え，貸与期間も延長となる場合は，貸与期間延長後の金額をご記入ください。
※貸与月額及び貸与終期から算出される借用金額より本紙に記載された変更後の借用金額が多い場合は，貸与月額及び貸与終期から算出される 借用金額が正しい金額とみなします。

円由（注）在学する課程により変更可能な月額が異なるので，裏面「■ 第二種奨学金の変更可能月額一覧表」を参照してください。

■ 保証制度※現在選択している保証制度にチェックしてください。機関保証加入者は，月額変更に伴い保証料月額が変更となります。

私は，上記の貸与月額の増額を承諾し，記載の奨学生番号によって本人が負担する一切の債務につき，奨学金の返還の完了まで本人と連帯して保証し，関係法令及び返還誓約書等にしたがって債務履行の責を負います。
〒住 所

□人的保証

連帯保証人:

電話番号

実
印

機構届出の（昭和・平成）

氏 名

生年月日年月日※（自署）
右欄を記入し 私は，上記の貸与月額の増額を承諾し，記載の奨学生番号によって本人が負担する一切の債務につき，奨学金の返還の完了まで保証それぞれ印鑑 し，関係法令及び返還誓約書等にしたがって債務履行の責を負います。
証明書を添付
〒

住 所

保証人

:

電話番号

実
印

機構届出の（昭和・平成）

氏 名

生年月日

年月日

（自署）
今後貸与を受ける奨学金の保証を，引き続き公益財団法人日本国際教育支援協会に委託しますので，保証料は貸与金額から□機関保証 独立行政法人日本学生支援機構が差し引いて同協会に支払うこととしてください。

・機構届出の連帯保証人又は保証人が債務整理(破産等)中の場合は，本願（届）提出前に「連帯保証人・保証人等変更届」を提出してください。

■ 本人が未成年者の場合のみ記入
上記の者が，現在貸与を受けている奨学金について本申請を行うことに同意します。

親権者
又は未成年
後
見人

〒

住所

（親権者・未成年後見人）

氏 名
(自署）

電話番号
〒

住所

（親権者）

電話番号

氏 名
（自署）

本人が未成年者の場合には，親権者がそれぞれの欄に自署してください。親権者が連帯保証人の場合も，本人が未成年者であれば必ず自署してください。親権者とは，民法に定める親権者のことで，通常は両親です。両親がいる場合は，必ず二名とも記入してください。いずれかがいない場合は一人が記入し，余白に一人の旨を記入してください。未成年後見人がいる場合は，未成年後見人が自署してください。奨学金申込時の「親権者又は未成年後見人」から変更されている場合は，余白にその旨を記入してください。

上記記載のとおり相違ないことを証明します。

●学校記入欄(必須)（学校の証明）

返
提学 校 名関係課長（※）

202

年月日

横浜薬科大学
学生課長※証明者は課長相当職以上の方としてください。

還出誓（□済約 書 機 構を 記 入 ）

※返還誓約書提出の上，「済」にチェックをしてご提出ください。

学校番号区分

電話番号 （担当者名）

30311700 045-859-1325（－（））

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

異動・補導係

郵送必要

入力不可(21.4)

[ 様式 2-4表 ]第二種奨学金貸与月額変更願（届）（減額）独立行政法人

日本学生支援機構理事長 殿
私は，独立行政法人日本学生支援機構学資金の貸与月額を下記のとおり減額することを願い出ます。
つきましては，返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）で確認し，誓約した内容から，貸与月額の減額に係る一切の債務に関しても，確認書並びに返還誓約書（兼個人信用情報の取扱いに関する同意書）及び日本学生支援機構諸規定に定める取扱いに従うことを誓約します。

太枠線内及び必要事項は正確に，もれなく記入のうえ学校に提出してください。

西暦 20

提出日

奨 学 生 番 号年月日

学籍番号
生年月日 西暦年月日(満歳)

フリガナ

横浜薬科大学 薬学部

学科

年次

氏名（自署）■ 月額変更希 望 す る 減 額 始 期

西暦202年月 から・本願（届）を学校へ提出した月の属する年度の４月（当該年度採用者で，貸与開始月が５月以降の場合は，貸与開始月）以降で，本人が希望する月（※）を記入※年度内精算が可能な範囲内に限ります。

円

従 前 の 奨 学 金 月 額変

更する理円

希望する奨学金月額（注）由（注）在学する課程により変更可能な月額が異なるので，裏面「■ 第二種奨学金の変更可能月額一覧表」を参照してください。

■ 本人が未成年者の場合のみ記入
上記の者が，現在貸与を受けている奨学金について本申請を行うことに同意します。
〒

親権者
又は未成
年
後
見人

住所

（親権者・未成年後見人）

氏

名

電話番号

（自署）
〒

住所

（親権者）

氏名

電話番号

（自署）
本人が未成年者の場合には，親権者がそれぞれの欄に自署してください。親権者とは，民法に定める親権者のことで，通常は両親です。両親がいる場合は，必ず二名とも記入してください。いずれかがいない場合は一人が記入し，余白に一人の旨を記入してください。未成年後見人がいる場合は，未成年後見人が自署してください。奨学金申込時の「親権者又は未成年後見人」から変更されている場合は，余白にその旨を記入してください。

上記願出を適当と認めます。
202●学校記入欄(必須)

年月日

返
提還出

誓（約 書 機 構を 記 入 ）□済※返還誓約書提出の上，「済」にチェックをしてご提出ください。

横浜薬科大学

学 校 名
関係課長（※）

学生課長※証明者は課長相当職以上の方としてください。

学校番号区分

電話番号 （担当者名）

045-859-1325

30311700（）

ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は，機構の奨学金支給業務，奨学金貸与業務（返還業務を含む）及び在籍する学校での授業料等減免業務のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において，当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が，学校，金融機関，文部科学省及び業務委託先に必要に応じて提供されますが，その他の目的には利用されません。機関保証加入者については，機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また，行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は，適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。

異動・補導係 郵送必要

入力不可

(21.4)

【様式2-3裏】・【様式2-4裏】 第二種奨学金貸与月額変更願（届）（裏面）■ 第二種奨学金の変更可能月額一覧表（大学院以外）貸与月額20,000円

30,000円

40,000円

50,000円

60,000円

70,000円

80,000円

90,000円

100,000円

110,000円

120,000円
私立大学の医・歯学課程及び薬学・獣医学課程の場合は，下記貸与月額への変更も可能
私立大学増額貸与
貸与月額最高額（120,000円）＋増額（40,000円）
160,000円
医 ・ 歯 学 課 程
私立大学増額貸与
貸与月額最高額（120,000円）＋増額（20,000円）
140,000円
薬学・獣医学課程

（大学院）
貸

与

月

額

50,000円

80,000円

100,000円

130,000円

150,000円

法科大学院の場合は，下記貸与月額への変更も可能
190,000円
貸与月額最高額（150,000円）＋増額（40,000円）
法 科 大 学 院
増額
貸与220,000円
貸与月額最高額（150,000円）＋増額（70,000円）■ 変更後の借用金額訂正方法
別紙「【参考】『変更後の借用金額（予定）』欄の訂正方法について」を参照のうえ、以下のいずれかの方法で修正してください。
Ⅰ 新たな用紙に記入する
Ⅱ ①本人署名横に本人印を押印する。
②借用金額全体を二重線で削除し，本人署名欄横に押印した印を訂正印として二重線の上に押印する。
③正しい金額（ゼロも含める全ての桁）を余白に記入してください。
人的保証の場合は、連帯保証人と保証人の実印による訂正印も必要です。

※変更後の借用金額以外を訂正するときは、訂正印は必要ありません。

■ 人的保証選択者が月額を増額変更する場合連帯保証人・保証人の自署・実印の押印及び印鑑登録証明書の添付が必要です。