1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3. One form for each month , One form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Form A様式 A

Attending Physician’s Statement
診療内容明細書
1. Name of patient(Last , First)
患者名

Age(Date of Birth)
年齢（生年月日）（／Sex(Male･Female)） 性別（男・女）／

2. Name of Illness or Injury preferably with Number of International Classification of Disease for the use ofSocial Insurance
傷病名及び社会保険用国際疾病分類番号(No.
)
3. Date of First Diagnosis:
初診日
D(日)／M(月)／Y(年)
4. Days of Diagnosis and Treatment:
診療日数days
5. Type of Treatment
治療の分類☐ Hospitalization:
From／／
入院
自☐ Out patient or Home Visit:
入 院 外／

to至／／／／／／／／／／／(days)

6. Nature and Condition of Illness or Injury(in brief)症状の概要

7.Prescription,operation and any other treatments(in brief)
処方、手術その他の処置の概要

8. Was treatment required as a result of an accidental injury?
Yes ☐治療は事故の傷害によるものですか。
9. Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician :Form B
治療実費様式 B
10. Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所
Name 名前 : Last 姓First 名

Address 住所: Home 自宅／Title 称号
Phone

Office 病院又は診療所
Date 日付

No☐

／

Phone
Signature 署名
Attending Physician 担当医
Reference Number of your Medial Record(if applicable)
診療録の番号

1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by either the attending physician or thesuperintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3.One form for each month , One form for hospitalization / outpatient and home visit.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Form B
様式 B

Itemized Receipt
領 収 明 細 書
(1)

Fee for Initial Office Visit

初診料

$

(2)

Fee for Follow-up Office Visit

再診料

$

(3)

Fee for Home Visit

往診療$

(4)

Fee for Hospital Visit

入 院 管 理 料$

(5)

Hospitalization

入院費

$

(6)

Consultation

診察費

$

(7)

Operation

手術費$

(8)

Professional Nursing

職業看護師費$(9)X-Ray Examinations

X 線 検 査 費$

(10) Laboratory Tests

諸費$(11) Medicines

医薬費$(12) Surgical Dressing

包帯費$(13) Anesthetics

麻酔費$(14) Operating Room Charge

手 術 室 費 用$

(15) The Others(Specify)

その他(特記事項)

$$

$

$

(16) Total

合検査$計

Important : Exclude the amount irrelevant to the treatment , I-e , extra charge for luxurious roomcharge.
注意：特別室料、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician/Superintendent of Hospital or Clinic
担当医又は病院事務長の名前及び住所
Name 名前 : Last 姓First 名Address 住所: Home 自宅

Phone

Office 病院又は診療所

Date 日付／

Title 称号／

Phone

Signature 署名

1.This form is used for claiming the social insurance benefit.
この様式は社会保険の給付の申請に使用されます。
2.This form should be completed and signed by either the attending dentist or the superintendent of a hospital / clinic.
この様式は担当医が書き、かつ署名してください。
3.One form for each month.
各月毎、この様式１枚が必要です。

Form C
様式C

Attending Dentist's Statement
歯科診療内容明細書

Name of patientAge(Date of Birth)

患者名

年齢（生年月日）

Date of First Diagnosis（//）

Sex ( Male ・ Female )（（////）

性別（男・女））

初診日

Days of Diagnosis and Treatment

days

診療日数

Tooth Number （歯式）
Permanent Tooth 永久歯R.

Milky Tooth 乳歯#8 #7 #6 #5 #4 #3 #2 #1 #9 #10 #11 #12 #13 #14 #15 #16#A #B #C #D #E #F #G #H #I#J

8765432112345678E

DC

B

A

A

B

C

D

E

8765432112345678E

DC

B

AA

B

CDE

L.

R.

#32 #31 #30 #29 #28 #27 #26 #25 #24 #23 #22 #21 #20 #19 #18 #17
Services 診療内容Tooth NO.

歯式

Fee 料金1. Examination#T #S #R #Q #P #O #N #M #L #K

Services 診療内容

8. Filling Amal.

診察

充填アマルガム

2. X-ray Bite-wings ×
レントゲン
診断

咬翼型

Comp.

Periapical ×

複合
レジン

標準型

Tooth NO.

1 surf.
2 surf.
3 surf.
1 surf.
2 surf.
3 surf.
面

Panoramic ×パノラマ

9. Inlay/Onlay
インレー・アンレー

Modelsスタディモデル10. Amal./Comp. Build-up

3. Medication

yes

no

投薬

アマルガム・複合レジンによる支台築造

Post c Coreメタルコア

4. Prophylazies
歯垢

11. Crown
冠Fluoride
フッ化物塗布Porcelain/Gold
ポーセレン・金Silver Alloy
銀合金

5. Extraction
抜歯Otherその他

6. Periodontal Scaling / Root planing
歯肉下歯石除去・根面平滑化

12. Bridge Work

Abut

ブリッジ支台歯Gingival Curettage
盲嚢掻爬

7. Pulp Cap
歯髄覆罩PonticPulpotomy

ダミー

歯髄切断・抜髄13. Plate Denture
有床義歯Root Canal Therapy
根管治療

1 canal2 canal3 canal

14. Other
その他

根管

Name and Address of dentist / Office
歯科医師の氏名及び住所 または 歯科医院の名称及び所在地

Date
日付//Signature
署名

L.

Total Fee 合計

歯式

Fee 料金Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表
1.Infections and Parasitic Diseases

乳房の悪性新生物0207 Malignant neoplasm of uterus

感染症及び寄生虫症

0101 Intestinal infectious diseases

子宮の悪性新生物0208 Malignant lymphoma

腸管感染症

0102 Tuberculosis

悪性リンパ腫0209 Leukemia

結核0103 Infections with a predominantly sexualmode of transmission
主として性的伝播様式をとる感染症

白血病0210 Other malignant neoplasm
その他の悪性新生物

0104 Viral infections characterized by skin andmucus membrane lesions

0211 Others
良性新生物及びその他の新生物

皮膚及び粘膜の病変を伴うウィルス疾患

0105 Viral hepatitis

3.Diseases of the blood and blood-forming organs
and certain disorders involving the immunemechanism

ウィルス肝炎0106 Other viral diseases
その他のウィルス疾患

血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0107 Mycoses

0301 Anemia

真菌症

貧血

0108 Sequelae of infectious and parasiticdiseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0302 Others
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0109 Others
4.Endocrine, nutritional and metabolic disorders

その他の感染症及び寄生虫症

内分泌、栄養及び代謝疾患

2.Neoplasms

0401 Disorders of thyroid gland

新生物

甲状腺障害

0201 Malignant neoplasm of stomach

0402 Diabetes mellitus

胃の悪性新生物

糖尿病

0202 Malignant neoplasm of colon

0403 Others

結腸の悪性新生物0203 Malignant neoplasm
junction and rectum

その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

ofrectosigmoid
5.Mental and behavioral disorders

直腸S状結腸移行部及び直腸の悪性新生物

0204 Malignantneoplasmof
intrahepatic bile ductsliver

精神及び行動の障害

and

肝及び肝内胆管の悪性新生物

0205 Malignant neoplasm of trachea, bronchus
and lung
気管、気管支及び肺の悪性新生物

0206 Malignant neoplasm of breast

0501 Vascular dementia and unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

0502 Mental and behavioral disorders due topsychoactive substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503 Schizophrenia, schizotypal and delusional
disorders精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害

0504 Mood[affective]disorders

その他の外耳疾患

0803 Otitis media

気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

0505 Neurotic, stress-related and somatoformdisorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障

中耳炎

0804 Other disease of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

0805 Disorders of vestibular function

害0506 Mental retardation

メニエール病0806 Other disease of inner ear

精神遅滞

0507

0802 Other disorders of external ear

Others

その他の内耳疾患

0807 Others

その他の精神及び行動の障害

その他の耳疾患

6.Disease of the nervous system
9.Diseases of the circulatory system

神経系の疾患

0601

Perkinson’s disease

循環器系の疾患

パーキンソン病

0901 Hypertensive disease

0602 Alzheimer’s disease

高血圧性疾患

0902 Ischaemic heart disease

アルツハイマー病

0603 Epilepsy

虚血性心疾患

0903 Other forms of heart disease

てんかん0604 Cerebral

palsy

andotherparalyticsyndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0605 Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0606 Others
その他の神経系の疾患

その他の心疾患

0904 Subarachnoid haemorrhage
くも膜下出血0905 Intracerebral haemorrhage
脳内出血0906 Occlusion of precerebral and cerebral
arteries
脳梗塞

7.Disease of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

0701 Conjunctivitis
結膜炎

0702 Cataract
白内障0703 Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

0704 Others
その他の眼及び付属器の疾患

0907 Cerebral atherosclerosis
脳動脈硬化（症）

0908 Other cerebrovascular disease
その他の脳血管疾患

0909 Atherosclerosis
動脈硬化（症）

0910 Hemorrhoids痔核0911 Hypotension
低血圧症

0912 Others
8.Disease of the ear and mastoid

その他の循環器系の疾患

耳及び乳様突起の疾患

0801 Otitis externa
外耳炎

10.Disease of the respiratory system
呼吸器系の疾患

1001 Acute nasopharyngitis [common cold]
急性鼻咽頭炎［かぜ］

1002 Acute pharyngitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

1003 Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

1004 Pneumonia
肺炎1109 Other disease of liver
その他の肝疾患

1110 Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

1111 Disease of pancreas膵疾患1112 Others
その他の消化器系の疾患

1005 Acute bronchitis and bronchiolitis
急性気管支炎及び急性細気管支炎

1006 Allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

1007 Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎1008 Bronchitis, not specified as acute orchronic
急性または慢性と明示されない気管支炎

1009 Chronic obstructive pulmonary disease

12.Disease of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

1201 Infections of the skin and subcutaneoustissue
皮膚及び皮下組織の感染症

1202 Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

1203 Others
その他の皮膚及び皮下組織の疾患

慢性閉塞性肺疾患

1010 Asthma
喘息1011 Others
その他の呼吸器系の疾患

13.Disease of the musculoskeletal system andconnective tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患

1301 Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

11.Disease of the digestive system
消化器系の疾患

1101 Dental cariesう蝕

1102 Gingivitis and periodontal disease
歯肉炎及び歯周疾患

1103 Other disease of teeth and supportingstructures
その他の歯及び歯の支持機構

1104 Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

1105 Gastric and duodenitis

1302 Arthrosis
関節症

1303 Spondylopathies
脊椎障害（脊椎症を含む）

1304 Intervertebral disc disorders
椎間板障害1305 Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

1306 Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐骨神経痛

1307 Other dorsopathies
その他の脊椎障害

胃炎及び十二指腸炎

1308 Shoulder lesions

1106 Alcoholic liver disease

肩の障害アルコール性肝疾患

1107 Chronic hepatitis, not elsewhere classified
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

1108 Liver cirrhosis
肝硬変（アルコール性のものを除く）

1309 Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害

1310 Others
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

14.Disease of the Genitourinary system

17.Congenital Malformation, deformations andchromosomal abnormalities

尿路性器系の疾患

1401 Glomerular disease

先天奇形、変形及び染色体異常

1701 Congenital anomalies of heart

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402 Renal failure

心臓の先天奇形

1702 Others

腎不全1403 Urolithiasis

その他の先天奇形、変形及び染色体異常

尿路結石症

1404 Other disease of urinary system

18.Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhere classified

その他の尿路系の疾患

1405 Hyperplasia of prostate

症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類前立腺肥大（症）

されないもの1406 Other disease of male genital organs
その他の男性性器の疾患

1407 Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1800 Symptoms, signs and abnormal clinical andlaboratory findings, not elsewhereclassified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に1408 Other disorders of breast and female

分類されないもの

genital organs
19.Injury, poisoning and certain
consequences of external causes

乳房及びその他の女性性器の疾患

15.Pregnancy, childbirth and the puerperium

損傷、中毒及びその他の外因の影響

1901 Fracture

妊娠、分娩及び産じょく

1501 Abortion

骨折

1902 Intracranial injury and injury to organs

流産1502 Edema, proteinuria and hypertensive
disorders in pregnancy, childbirth and thepuerperium

頭蓋内損傷及び内臓の損傷

1903 Burns and corrosions
熱傷及び腐食1904 Poisoning

妊娠中毒症

1503 Single spontaneous delivery*

中毒

1905 Others

単体自然分娩

1504 Others

その他

その他の妊娠、分娩及び産じょく

16.Certain conditions
perinatal period

otheroriginating

inthe

周産期に発生した病態

1601 Disorders related to pregnancy and fetalgrowth
妊娠及び胎児発育に関連する障害

1602 Others
その他の周産期に発生した病態
Important : No.1503 with asterisk is not covered by the Social Insurance.
1503 番（＊印）について、社会保険は適用されません。

海外療養費支給申請に伴う調査に関わる同意書
兵庫県市町村職員共済組合 御中
下記のとおり、私（療養を受けた者）は、兵庫県市町村職員共済組合の職員又は兵庫県市町村職員共済組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを兵庫県市町村職員共済組合に提示することも併せて同意します。
記【署 名 日】 令和年月日【療養期間】 令和年月日 ～ 令和年

月年月日月日日【療養を受けた者（患者）の署名欄】（患者名）：（住（生所）：年月日）： 昭和・平成・令和【組合員の署名欄】（所属所名）：（組合員証記号番号）：
（氏名）：

（住所）：

（生年月－日）： 昭和・平成（患 者 と の 関 係）：

本人

・年

被扶養者

※ 本同意書の有効期限は署名日から6か月間です。
※ 署名は、治療を受けた本人が行ってください。なお、本人が乳幼児等で自署できない場合は親権者が署名してください。
※ 国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。