様式第４号（第６条関係）（表面）

簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】〇「住民税非課税世帯等に対する臨時特別給付金申請書（家計急変世帯分）」（様式第３号）と一緒にご提出ください。
収入の減少が新型コロナウイルス感染症の影響ではない場合、本給① 下記にチェック（☑）してください。
付金の対象とはなりません。

☑ 私の世帯は、新型コロナウイルス感染症の影響により、収入が減少しました。
・直近の家計状況に基づき判定をするため、申請月に可能な限り近接した月を選定してください。
申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全てについて記入してください。
・令和３年の源泉徴収票や確定申告書等による申請も任意の１か月の収入⑤（ふりがな）任意の１か 可能です。
左欄の者が 令和3年年間収入
障害者控除等 月で申し立
事業収入又氏名
令和４年度住民税確定前は、令和３年度に扶養する者 度住民税見込額の適用てる場合、給与収入は年金収入の数課税状況
D×12
おける取扱いに応じて判定します。
その年月
不動産収入
【A】
【B】
【C】
①③④⑥②

②

やす
1たろう

野洲太郎

やす2はな

野洲やす

32

華

0いちろう

野洲一郎

0

☑課税
□非課税
人 □未申告□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□課税☑非課税
人 □未申告□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除□課税□非課税
人 ☑未申告

令和4年

収入合計額

1月

100,000

令和4年
1月

申請日時点で扶養している者の人数 令和4年
□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

1月

収入合計額

A+B+C=【D】

円

100,000
0円
0円

A+B+C=【D】

01,200,000円
円

非課税相当
収入限度額
⑦
1,680,000円
0円
930,000

0 ・世帯全員が⑥≦⑦となれば、給付対象となります。
00円円円円・⑥＞⑦の場合、裏面の「③年間所得により申し立てる場合」についても記入してください。
収入合計額 A+B+C=【D】
0円

0円

00円円

0円

930,000円円

45（記入上の注意）【コロナにより減収したことがわかる書類】① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入してください。（扶養控除等申告
・コロナ罹患による欠勤・死亡・休業等の場合は、診断書（写し）、領収書（写書で届け出ている人数）し）など② 「令和3年度住民税課税状況」欄には、該当する項目にチェック☑してください。
・コロナによる経営悪化に起因する給与削減等の場合は、給与を支払う事業③ 「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
者の証明書（任意）など④ 「任意の１か月で申し立てる年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和３年１月以後の任意の１か月の年月を記入してくださ⑤ 「任意の１か月の収入」欄には、住民税非課税相当の収入であった、令和３年１月以後の任意の１か月の収入を記入してください。
・コロナによる経営悪化に起因する退職の場合は、離職票など
給与収入※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類をご提出ください。

事業収入又は不動産収入※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
※帳簿などの収入額が分かる書類をご提出ください。

年金収入※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額が分かる書類をご提出ください。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。
⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

単身又は扶養親族がいない場合

９３．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８．０万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円～

太郎さん（扶養2名）※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得により申請する場合は、引き続き、裏面を記入してください

～

（裏面）
③

年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。
（ふりがな）
氏
名

【控除】

年間収入
見込額
⑥1

やすたろう

野洲太郎

やすはな

野洲華

給与所得
控除額
⑧1,200,000①550,000円

20いちろう0

野洲一郎⑪⑫00650,000

1,108,000円
0やすすすむ0円

円

01,906,392
野洲

0円

円

0380,000円

00円

0円③706,392

600,000円

380,000円

600,000円

828,000進円

5

非課税所得限度額⑩

世帯全員が⑪≦⑫となれば、給付対象となりま円円円円
す。

円

4

⑥-(⑧+⑨+⑩)⑨円
0

年間所得見込額

表面の記入内容により、要件を満たしているので、この欄は記載不要。

やす3

事業収入等 公的年金等の経費控除

やすはなこ

野洲花子

644,388円
0円

円②600,0000円

円

円

円

円

44,388円

380,000円

円（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記してください。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
①⑥の額のうち給与収入分が162.5万円以下 → 55万円②⑥の額のうち給与収入分が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円③⑥の額のうち給与収入分が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円④⑥の額のうち給与収入分が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」①事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください②帳簿等の上記の経費がわかる書類をご提出ください。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満→ 60万円：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
⑤年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除⑫「非課税所得限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。

）※限度額は下の早見表から、①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。
〈早見表〉
扶養している親族の状況非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８．０万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円

太郎さん（扶養2名）※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用