洛和会病院医学雑誌症

Vol.28：33−37, 2017例

腫瘍関連サルコイド反応による縦隔リンパ節腫大を呈した食道癌の1例：
CT、FDG PET/CT所見を中心に
洛和会音羽病院

三宅可奈江・久保聡一・藤村

洛和会音羽病院

幹彦・山本有香・田嶋友一

PET/CT画像センター

友井正弘

厚生会武田病院

消化器センター

確井文隆

洛和会音羽病院

神山

放射線科

消化器内科

理絵子・飯沼三菱京都病院

昌二

堀呼吸器外科哲雄

洛和会音羽病院

一瀬

呼吸器外科

増太郎

洛和会音羽病院

安井病理診断科

寛【要旨】
腫瘍随伴性サルコイド反応は古くから知られた現象であるが、その画像所見や経過についての知見は限られている。
当院にて腫瘍随伴性サルコイド反応によるリンパ節腫大をきたし、CTとFDG PET/CTにて経過を追えた中部食道癌の一例を経験したので、画像所見を中心に報告する。初診時は、所属領域を超える縦隔、両側肺門、腹部に中等度の集積を伴うリンパ節腫大を多数認めた。放射線化学療法後は、原発巣の消退にも関わらず縦隔・肺門リンパ節の集積が亢進し、SUVmax10を超す著明な高集積が見られた。その後は、縦隔・腹部のリンパ節の集積が消退する一方で両側肺門の集積はやや増強した。担癌患者の病期診断において所属領域を含むリンパ節に腫大を見た場合はリンパ節転移との鑑別が問題となるが、両側性の広範なリンパ節腫大を見た場合はサルコイド反応の可能性も考慮する必要性があると思われた。また、サルコイド反応のFDG集積は全身治療後に増強する可能性があり、さらに部位によって異なる経過を示しうることが示唆された。
Key words：腫瘍随伴性サルコイド反応、縦隔リンパ節腫大、FDG PET/CT【はじめに】

サルコイド反応はリンパ節に生じることが多く、担癌患者

悪性疾患の患者において、時にサルコイド反応と言われの術前病期診断においてリンパ節転移との鑑別に苦慮するる腫瘍に関連した類上皮肉芽腫の形成が生じることがある。

ことがある。当施設において、腫瘍随伴性サルコイド反応に− 33 −症

例よる縦隔リンパ節腫大を伴う食道癌の一例を経験したので、波内視鏡にてSM2-3（SM massive）であった。生検にて扁computed tomography（CT）および F-fluorodeoxuglucose平上皮癌が検出された。

（FDG）positron emission tomography（PET）/CT所見を初回画像所見：

18中心に報告する。

造影CTでは中部食道の原発巣は同定できないが、縦隔、両側肺門、肝十二指腸間膜、腹部大動脈周囲に癒合傾向の症

例：65歳女性ない多数のリンパ節腫大を認めた（図1A、B）。所属領域

主訴：心窩部痛（N1-3）から所属外領域にまたがり、最大のリンパ節は所属

現病歴：外である肝十二指腸間膜のものであった（φ26×14mm）。

心窩部痛を主訴に当院を受診。スクリーニングの上部消中等度から軽度の造影効果を示し、壊死を示唆する造影欠化管内視鏡にて中部食道に表在型食道癌が見つかり、精査損は認めなかった。

加療となった。

FDG PET/CT（図2A）では、原発巣が指摘されている

上部内視鏡：

胸部中部にはSUVmax2.8の淡い集積が見られる程度であっ切歯より30-33cmにⅡa型隆起性病変あり、深達度は超音Aた。縦隔、両側肺門、肝十二指腸間膜、腹部大動脈周囲のB

図1

初回診断時の造影CT

Ａ：両側肺門及び縦隔のリンパ節腫大（矢印）。矢頭は食道。
Ｂ：肝十二指腸間膜のリンパ節腫大（矢印）。

AB

図2

C

FDG PET/CT

Ａ：初回診断時。縦隔、両側肺門、腹部（矢印）のリンパ節に中等度の集積を認める。
Ｂ：放射線化学療法後。肺門縦隔の集積が著明に増強している。腹部の集積は軽減している。
Ｃ：治療完了後約1年後。縦隔腹部の集積は消退しているが、両側肺門（黒矢印）の集積は増強している。
白矢印は背筋への集積。

− 34 −

腫瘍関連サルコイド反応による縦隔リンパ節腫大を呈した食道癌の1例：CT、FDG PET/CT所見を中心に腫大リンパ節には、肝臓より高い中等度のFDGの集積を認めた。

パ腫でも報告がある7）。固形癌においてサルコイド反応は原

原発巣の深達度に比してリンパ節腫大の範囲が広く、サ発腫瘍内か、腫瘍細胞が流入する所属リンパ節に見られるルコイド―シス、サルコイド反応、悪性リンパ腫などのリことが多いとされるが、所属領域外のリンパ節、あるいは、ンパ転移以外の病態の可能性も考慮されたが、転移の可

肺、肝臓、脾臓、骨髄、皮膚などの遠隔臓器にも見られる能性が否定できないことと本人の希望を考慮し、clinical

ことがある1）8）〜11）。サルコイド反応のあるリンパ節内には、StageⅣ相応として放射線化学療法が選択された。

転移した腫瘍細胞が観察されることもあるが、観察されな

放射線化学療法後経過・画像所見：いことのほうが多いとされる1）。

放射線化学療法（FP4クール＋放射線治療60Gy）終了

腫瘍に関連したサルコイド反応は古くから知られる現象

後、食道の原発巣は内視鏡的に消失し、生検でも陰性を確であるが、その病態や病因は十分には解明されていない。

認した。一方、FDG PET/CT（図2B）では、縦隔、両側一説には、サルコイド反応は宿主の腫瘍に対する免疫反応

肺門のリンパ節は治療前より強いFDGの異常集積を示したの現れであり、腫瘍から放出される抗原物質が宿主の免疫（SUVmax=10.3）。良好な治療反応性を示した原発巣とは相反応を惹起し、類上皮肉芽腫の形成を促すとされる1）。ホジ

矛盾する経過を示し、リンパ節転移以外の病態の可能性が

キンリンパ腫において、サルコイド反応陽性の患者はサル高いと考えられた。

コイド反応陰性の患者より無再発生存率・生存率が共に長生く、予後が良好であったとの報告がある12）13）。胃癌におい検：左胸腔鏡下に大動脈傍リンパ節を生検し、サルコイドタてもサルコイド反応陽性例で予後の良い可能性が示唆されイプの非乾酪性類上皮肉芽腫と診断した。ている14）。しかし、肺癌における検討で予後との関連が見

補足検査：られなかったとの報告もあり15）、一定の見解には至ってい

ACE、血中・尿中カルシウムは正常範囲内。全身性サルコない。また、サルコイド反応が、自己免疫疾患やHLA-B8をイドーシスを示唆する他臓器病変は検出されず。ツ反未検。

持つ患者に報告されており16）17）、何等かの免疫学的異常あ最終診断：

るいは免疫学的過敏性の関与が示唆されている。

腫瘍随伴性サルコイド反応によるリンパ節腫大。

腫瘍随伴性サルコイド反応と、悪性疾患に合併した特発

その後の経過：性サルコイドーシスとの鑑別は議論の余地があるところで初回治療終了後は無治療で経過している。約1年後に撮影ある。“Sarcoidosis-lymphoma syndrome”1）18） に代表されされたFDG PET/CT（図2C）では、縦隔・腹部のリンパるように、サルコイドーシスにも悪性疾患との関連性が指節の異常集積は消退した。ただし、両側肺門の集積にはや摘されている。組織学的には、どちらも類上皮細胞や巨細や増強が見られた。

胞で構成される非乾酪性の肉芽腫であり、T細胞を介した免

現在、初回治療終了後約3年が経過するが食道癌の再発は疫反応であると言われている4）。類上皮細胞や巨細胞にはアンギオテンシンⅠ変換酵素が共通して発現している4）。腫瘍見られない。

随伴性サルコイド反応ではサルコイドーシスと違いB細胞【考察】陽性である7） などの組織学的相違点はあるとされるが、組1986年のBrinckerらの文献集計では、腫瘍関連のサルコ織標本のみでの鑑別は基本的には困難である。一般的には、

イド反応は、固形腫瘍の4.4%、非ホジキンリンパ腫の7.3%、悪性疾患の患者で非乾酪性類上皮肉芽腫が見られ、臨床的ホジキンリンパ腫の13.8%に見られるとされる 。固形癌のに全身性のサルコイドーシスの診断基準に当てはまらない場

種類は多岐に渡り、乳癌、肺癌、精巣腫瘍、子宮癌、卵巣癌、合に腫瘍随伴性サルコイド反応と診断されるようである9）。

胃癌、肝癌、腎癌、皮膚癌などの報告がある1）〜3）。食道癌

しかし、現状では両者の区別は難しく、両者が混同して報1）も少ないが報告がある。進行癌が多いが、本例のように4）5）告されている可能性には注意を要する。

早期癌でも見られることがある 。本邦における集計では、担癌患者の画像診断において、サルコイド反応を正確に肺癌、胃癌に多く見られ、外国ほど多くはないが悪性リン診断することは非常に難しい。特に所属領域に腫大したリ

6）− 35 −

症例

ンパ節を見たときは、転移性リンパ節腫大と誤診される可

化学療法、免疫療法などによる治療経過中や治療後にサルコ能性がある。これまで、画像診断に関するまとまった研究

イド反応が見られることがしばしば報告されており20）〜23）、治はほとんどないが、2015年にKooらが縦隔リンパ節腫大を療がトリガーとなってサルコイド反応が増強・顕在化する呈するサルコイドーシス、サルコイド反応、悪性リンパ節現象はありうると推測される。ChowdhuryらはFDG PET/腫大の3つの病態について、臨床所見とCT、PET/CTの画CTにおいて、サルコイド反応が疑われる所見が2,048例中23像所見の違いを検証した研究を発表している。これによれ

例1.1%に見られ、その内訳は初回病期診断23%、治療後再ば、まず、サルコイドーシス（n=36）とサルコイド反応発診断77%であり、治療後の検査で遭遇する頻度が多かっ（n=25）の間では、臨床所見（年齢・性別・喫煙歴・呼吸たと報告している24）。

機能検査・ACE値）、画像所見（肺病変、腫大リンパ節の一般に全身性のサルコイドーシスでは約60%が自然に寛解

サイズ・数・分布、FDG集積）ともに有意な差は見られなすると言われている25）が、腫瘍随伴性サルコイド反応が長期かった。サルコイド反応（n=25）と悪性リンパ節腫大（n=91）

的にどのような自然経過をたどるのかについては十分なデーの間ではいくつかの所見で有意差が見られ、単変量解析にタがない。今回の症例では、食道原発巣が消失してから約1おいて、サルコイド反応はより若い年齢相（中央値52.5歳年後のPET/CTで、ほとんどの異常集積は消退したが、両側vs. 61.3歳）、女性（76% vs. 47%）、両側対称性の分布（64%肺門部の集積がやや増強していた。先に述べたように、腫瘍vs. 17.6%）、より高いCT値（68.4HU vs 58.7HU）、より多くの治療終了後数年後にサルコイド反応が遅れて診断されるこのリンパ節腫大（1cm以上の数n=3.3 vs. 2.0）との関連が見ともあり23）、サルコイド反応が遅発性に活性化する現象はあられた。リンパ節のサイズについても検証されており、領りうると思われる。またそれが必ずしも腫瘍細胞の残存や再域ごとではサルコイド反応のほうが大きい場合が多かった

燃を反映しているわけではなさそうである。腫瘍消失後のサが、リンパ節の総体積は悪性のほうが大きかったと報告しルコイド反応は時間的、質的に様々な経過をとり、本例のよている。データを見ると、悪性では小さいものから数㎝をうにリンパ節領域によっても異なる経過を示しうることが予超す粗大なものまでサイズにバラつきがあるが、サルコイ想される。また、サルコイド反応の減弱についても必ずしもド反応ではほとんどが約2cmまで（最大2.6cm）にとどまっ腫瘍の消失を反映するものではなく、腫瘍の進行とともにサており、サルコイド反応では中等度のサイズのリンパ節腫

ルコイド反応が消退したという報告もあり26）、解釈に注意を大が比較的多領域に両側性に見られる傾向を示唆している

要する。今後の症例の蓄積に期待したい。と思われる。FDG PET/CTはしばしば良悪の鑑別に期待さ本例では、FDG集積の劇的な変化に比して、CT上はリれる検査であるが、集積の強さはサルコイド反応（SUVmax

ンパ節のサイズ変化に乏しかった。機能的画像であるFDG

中 央 値7.5, 範 囲2.5-23.3） と 悪 性 リ ン パ 節 腫 大（SUVmaxPET/CTが、CTや血液検査では捉えがたいサルコイド反応

中央値6.6, 範囲1-23）の間に有意な違いはなかった。本例のドラマティックな活動性の変化を鋭敏に捉えていた可能

でも、初回診断時は中等度の集積であったが、経過中に性にも注目したい。

SUVmax10.3に至る非常に強い集積を示しており、集積の多寡のみで良悪の鑑別はできないと思われた。しかし、両【結語】

側性かつ広範にリンパ節への集積が見られた点は、転移よ

腫瘍随伴性サルコイド反応は、リンパ節腫大を有する担り良性を示唆していた可能性はあると考えられる。一般に癌患者の重要な鑑別疾患である。縦隔リンパ節にサルコイ両側肺門部の対称的集積は良性の可能性が高いとされる 。

ド反応を伴った食道癌の一例について、画像所見とその経ただし、画像での最終診断は困難であり、迷う場合には速過について文献的考察を加え報告した。

19）

やかに生検を行って、根治の機会を失わないようにする姿【参考文献】

勢は重要と思われる。
今回の症例は、放射線化学療法後に縦隔肺門リンパ節の

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