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日呼吸誌●症10（5），2021

例

インフルエンザ感染後に発症した肺炎球菌性壊死性肺炎の 1 例
伊藤光佑ａ

宇都宮利彰ｂ松田恐田和樹ａ尚幸ａ

末竹亀井諒ａ治人ｃ

要旨：症例は基礎疾患のない 32 歳女性．インフルエンザ Aと診断され抗インフルエンザ薬で治療後，肺炎球菌性肺炎と診断されて前医に入院となった．抗菌薬を開始されたが肺炎随伴胸水を伴って増悪し，当院に転院となった．両肺の病変は広範に空洞化し，肺炎球菌性壊死性肺炎と診断した．成人の報告例は稀である．
キーワード：壊死性肺炎，肺炎球菌，インフルエンザ
Necrotizing pneumonia, Streptococcus pneumoniae, Influenza緒

スコア 0 点であった．スルバクタム/アンピシリン（sul-言bactam/ampicillin：SBT/ABPC）9 g/日を投与され，炎肺炎球菌は成人市中肺炎の起炎菌として代表的だが，症反応は改善傾向であった．しかし，第 5 病日，炎症反壊死性肺炎に至ることは稀である．今回，基礎疾患のな応が再上昇し，左胸水を認めた．漿液性滲出性胸水であい若年女性のインフルエンザ感染後の肺炎球菌性壊死性り肺炎随伴胸水と考えられた．治療はレボフロキサシン肺炎を経験した．報告例は少ないが，日常臨床で遭遇し（levoﬂoxacin：LVFX）500 mg/日点滴へ変更された．実うる症例であると考え報告した．

家近くの当院での治療を希望し，新幹線で移動するため症胸腔ドレナージは施行されなかった．第 10 病日，当院に例転院となった．

患者：32 歳，女性．

当院転院時の現症：意識清明，血圧 99/66 mmHg，脈主訴：発熱，湿性咳嗽．

，呼吸拍 112/分・整，体温 39.4℃，SpO2 94％（室内気）既往歴：20 歳

回数 16/分，身長 152 cm，体重 42 kg．右中肺野に水泡音

両扁桃腺摘出術．

家族歴：特記事項なし．独居．

を聴取，左肺野の呼吸音減弱を認めた．心雑音は聴取さ

職業：事務職．

れず，腹部・四肢に特記事項はなかった．齲歯は認めら

喫煙歴：3 年前まで喫煙 10 本/日×10 年．

れず，口腔内の衛生状態は良好であった．
当院転院時の胸部 CT（Fig. 2）：前医の CT で認めた

飲酒歴：毎日ビール 350 mL．
現病歴：20XX 年 11 月，38℃台の発熱，咳嗽で近医を受診し，インフルエンザ Aの診断でペラミビル（perami-consolidation は拡大し内部に嚢胞様の気腔を形成し，左胸水を認めた．脾臓の大きさは正常であった．

vir）を投与された．解熱したが再度発熱し，5 日後（第当院転院時の血液検査所見（Table 1）：炎症反応の上1 病日）に再診．胸部 CT で両肺に consolidation を認め

昇，低アルブミン血症を認めた．HbA1c 4.9%，低ガンマ（Fig. 1），両側肺炎の診断で前医に入院した．尿中肺炎

ブロブリン血症は認めず，HIV抗原抗体は陰性であった．

球菌抗原陽性，喀痰からβ -D-グルカン，アスペルギルス抗原，マイコプラズマ抗が検出され肺炎球菌性肺炎と診断された．重症度は A-DROP体は陰性であった．
前医の細菌学的検査および胸水検査所見（Table 2）：

連絡先：伊藤 光佑〒 755‒0241 山口県宇部市東岐波 685ａ

国立病院機構山口宇部医療センター呼吸器内科

ｂ

同ｃ

腫瘍内科

同 内科
（E-mail: shoji̲dayo̲ito̲chigauyo@yahoo.co.jp）（Received 20 Apr 2021/Accepted 26 Jul 2021）

喀痰培養と尿中抗原検査で肺炎球菌陽性であった．喀痰
抗酸菌塗抹，結核増幅法（LAMP 法）で結核菌群は陰性であった．第 5 病日に血液培養を施行されたが，菌は検出されなかった．胸水は滲出性で，pH 7.0，糖 0 mg/dLであった．胸水の培養では細菌・抗酸菌は検出されなかった．
臨床経過（Fig. 3）：当院転院後，胸部 CT で両肺に広肺炎球菌性壊死性肺炎の 1 例

Fig. 1 Bilateral consolidation was seen on chest computed tomography (CT) on admission to the previoushospital.

Table 1BiochemistryTP
6.2 g/dLAlb
1.7 g/dLT-bil
0.71 mg/dL
AST
17 U/LALT
24 U/L
LDH
311 U/L
BUN
4.2 mg/dL
Cre
0.44 mg/dL
Na
135 mmol/L
K
4.6 mmol/L
Cl
97 mmol/LCa
7.5 mg/dL
FBS
88 mg/dL
CPK52 U/L

Gram-positive cocci
Tbc-LAMP
Mycobacteria
antigen test
antigen test

Blood culture（on day 5）

Serology
CRP
Anti-ds-DNA ab
Anti-Sm ab
IgGIgAIgM
HIV ab
HbA1cabβ -D-glucanag

9.69 mg/dL（−）（−）
1,871 mg/dL
273 mg/dL
59 mg/dL
（−）
4.9 %
×40
16.3 pg/mL（−）

Bacterial test and pleural ﬂuid test ﬁndings at previous hospital

Sputum culture

Urinary
UrinaryFig. 2 Chest CT on admission to our hospital. Patchy
shadows and ground-grass opacities were detectedaround the cavity of the right lung on chest CT.

Laboratory ﬁndings on admission to our hospital

HematologyWBC
28,390 /μL
Seg
90.9 %
Eos
0.4 %
Bas
0.5 %
Mon
3.7 %
Lym
4.5 %
RBC
3,800×103 /μL
Hb
11.8 g/dL
Ht
35.1 %
Plt
686×103 /μL

Table 2403

1+1+（−）
（−）
（＋）
（−）
（−）

Antimicrobial susceptibility
ofPCG
ABPC
CTM
CLDM
CFPN
VCM
LVFX
CFPM
MEPM
CAM

S≦0.0
S≦0.2
S≦0.2
S≦0.1
S≦0.2
S≦0.2
S＝1
S≦0.2
S≦0.1
S≦0.1

Left pleural ﬂuid
Total cell count
Neut
Lymph
Alb
LDH
Glu
pH
ADA
Bacteria
Mycobacteria

15,232 /μL
81.3 %
14 %1.2 g/dL
3,715 U/L
0 mg/dL
7.0
56.7 U/L（−）（−）

PCG: benzylpenicillin, ABPC: ampicillin, CTM: cefotiam, CLDM: clindamycin, CFPN: cefcapene, VCM: vancomycin, LVFX: levoﬂoxacin, CFPM: cefepime, MEPM: meropenem, CAM: clarithromycin.

範な空洞化を認め，壊死性肺炎と診断した．嫌気性菌のたが，第 14 病日，体幹に小丘疹が出現し，薬疹も否定で関与を考慮し，治療を SBT/ABPC 9 g/日に再度変更しきないことから治療をドリペネム（doripenem：DRPM）

た．左胸腔ドレナージを施行し，淡血性胸水を認めた．

3 g/日 に 変 更 し， ア ジ ス ロ マ イ シ ン（azithromycin：

患者に了承を得たうえでウロキナーゼ（urokinase）胸腔AZM）500 mg/日を併用した．その後，小丘疹は消退し内注入療法を施行し，肺の拡張を得た．解熱傾向であった． 第 18 病日にドレーンを抜去した． 第 21 病日の CT

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日呼吸誌

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Fig. 3 The clinical course after admission to the previous hospital. Although the patient was treated with antibiotics, herhigh fever continued. On day 5, chest X-ray revealed left loculated pleural eﬀusion. A chest drainage tube was inserted
after transfer to our hospital. Inﬂammatory markers, including the leukocyte count and serum level of CRP, gradually
improved. She was discharged from our hospital on day 32. Chest X-ray showed bilateral necrotizing changes.
Temp: body temperature. SBT/ABPC: sulbactam/ampicillin, LVFX: levoﬂoxacin, DRPM: doripenem, AZM: azithromycin.

（Fig. 4）では，胸水は減少し，広範に肺の組織が壊死して嚢胞化していた．経過良好で第 26 病日に抗菌薬を終了し，第 32 病日に退院した．

考察

肺炎球菌は市中肺炎の起炎菌として代表的であるが，壊死性肺炎，肺膿瘍への進展は稀とされる．肺炎 504 例の検討で肺炎球菌による肺膿瘍はなかったとする報告がFig. 4 Chest CT on day 21 showed bilateral pneumatoceles and necrosis.

ある1）．一方，Pandeらの成人肺炎球菌性肺炎 351 例の検討では，6.6％に壊死性変化を認め，壊死性肺炎と非壊死性肺炎で年齢，重症度，併存疾患に差はなかった2）．本肺炎球菌感染症における血清型置換に関する報告が増加

症例では基礎疾患はなく A-DROP スコア 0 点であった．

している4）．本症例では血清型は特定できなかったが，今この報告のなかで，壊死性肺炎を起こす肺炎球菌の血清後同様の症例では血清型の検討が必要と考える．

型は 3 型が最多である．小児でも壊死性肺炎を起こす肺本症例では前医の喀痰培養で肺炎球菌以外のグラム陽炎球菌は 3 型を最多とする報告があるが，この点につい性球菌を認めたが，菌種は特定できなかった．肺病変はては，わが国では 2010 年に小児に対して 3 型を含まない複数の肺葉に認められているが，抗菌薬開始前に血液培7 価肺炎球菌結合型ワクチン（PCV7）が導入され，その養は施行されておらず，菌血症は確認できなかった．基後 2013 年には 3 型を含む 13 価肺炎球菌結合型ワクチン

礎疾患や誤嚥のエピソードはなく，口腔内衛生状態も良（PCV13）が導入されたが，この経過中に認められた血好であり，嫌気性菌が関与している可能性は低いと考え清型置換が関連している可能性もある ．現在，わが国でたが，遺伝子学的な検索は未施行で確定できていない．

は小児には PCV13，65 歳以上の高齢者には 23 価肺炎球

市中肺炎では肺炎球菌性肺炎が複数病原体感染を呈する

菌多糖体ワクチンの定期接種が導入され，近年，侵襲性頻度が最も高く，重症化に関与していたとする報告があ3）

肺炎球菌性壊死性肺炎の 1 例

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引用文献
1）Austrian R, et al. Pneumococcal bacteremia withespecial reference to bacteremic pneumococcal
pneumonia. Ann Intern Med 1964; 60: 759‒76.
2）Pande A, et al. The incidence of necrotizing changes
Fig. 5 Chest CT at 11 months after discharge from ourhospital showed near-complete resolution of pulmonary parenchyma.

る5）．肺膿瘍では肺炎球菌単独ではなくほとんどが混合感染が示唆されるとする報告もあり6），本症例で壊死性肺炎に複数菌の感染が関与していた可能性も考えられた．
小児の壊死性肺炎では壊死した肺実質の消失や胸水中への蛋白喪失による低アルブミン血症を呈する症例や pH低値の胸水を伴う症例が多く，適正な抗菌薬が使用されin adults with pneumococcal pneumonia. Clin Infect
Dis 2012; 54: 10‒6.
3）Bender JM, et al. Pneumococcal necrotizing pneumonia in Utah: does serotype matter? Clin Infect
Dis 2008; 46: 1346‒52.
4）福住宗久，他．成人侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）症例の臨床像の特徴と原因菌の血清型分布の解析．病原微生物検出情報（IASR）2018；39：114‒5．
5）皆川俊介，他．肺炎球菌性肺炎における複数病原体感染の検討．日呼吸会誌 2008；46：278‒84．
6）箱田有亮，他．肺炎球菌性肺炎から肺膿瘍をきたしても組織破壊によって発熱が持続することが指摘されて続発性慢性壊死性肺アスペルギルス症を発症した 1
例．日呼吸会誌 2009；47：399‒403．

いる7）．本症例では喀痰から検出された肺炎球菌に感受

7）Sawicki GS, et al. Necrotising pneumonia is an in-性を有する SBT/ABPC の投与で炎症反応，画像所見なcreasingly detected complication of pneumonia inchildren. Eur Respir J 2008; 31: 1285‒91.

どは改善傾向を呈したものの発熱が持続したため抗菌薬を SBT/ABPC から DRPM に変更し，さらに β -ラクタム系抗菌薬に対するマクロライド系抗菌薬の上乗せ効果を期待して 8），AZM を併用したが，抗菌スペクトルの拡大は不要であった可能性がある．
インフルエンザウイルスと肺炎球菌の合併感染による壊死性肺炎は小児で複数報告がある9）〜11）が，検索した限り成人の報告例はない．インフルエンザウイルス感染は呼吸上皮の傷害による細菌の増殖，サーファクタントの消失や分泌物の増加による末梢気道閉塞を促進するとされる12）．また H1N1 パンデミックインフルエンザウイル
ス感染では CD4 リンパ球，B リンパ球の減少および制御性 T 細胞の増加により肺炎球菌に対するサイトカイン応答が欠如することが報告されている13）．しかし，インフルエンザ感染が壊死性肺炎の誘因となるかは不明であり，今後の検討が必要である．
小児の壊死性肺炎では長期的には消失した肺実質が正常化するとされる7）が，本症例では退院 11 ヶ月後の CTでは壊死した肺実質はほぼ正常化していた（Fig. 5）．成人の壊死性肺炎の長期的な経過についてはまとまった報告がなく，症例の蓄積が期待される．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

8）Gattarello S, et al. Decrease in mortality in severe
community-acquired pneumococcal pneumonia: impact of improving antibiotic strategies (2000‒2013).

Chest 2014; 146: 22‒31.

9）Cortina G, et al. Prolonged extracorporeal membrane oxygenation for pediatric necrotizing pneumonia due topneumonia and inﬂuenza

H1N1 co-infection: how long should we wait for native lung recovery? J Artif Organs 2018; 21: 367‒70.
10）Guidi R, et al. Severe necrotizing pneumonia complicating inﬂuenza A (H1N1): the role of immunologic interaction. Int J Immunopathol Pharmacol 2011;
24: 1093‒7.
11）Yazer J, et al. Severe necrotizing pneumonia in achild with pandemic (H1N1) inﬂuenza. CMAJ 2011;
183: 215‒9.

12）Brundage JF. Interactions between inﬂuenza andbacterial respiratory pathogens: implications forpandemic preparedness. Lancet Infect Dis 2006; 6:303‒12.
13）Giamarellos-Bourboulis EJ, et al. Eﬀect of the novel
inﬂuenza A (H1N1) virus in the human immune system. PLoS One 2009; 4: e8393.

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Abstract

A case of necrotizing pneumonia due to Streptococcus pneumoniae
following influenza infection

aKosuke Ito a, Kazuki Matsuda a, Ryo Suetake a, Toshiaki Utsunomiya b,Hisayuki Osoreda a and Haruhito Kamei c

Department of Respiratory Medicine, National Hospital Organization Yamaguchi Ube Medical Centerb
Department of Medical Oncology, National Hospital Organization Yamaguchi Ube Medical Centerc
Department of Internal Medicine, National Hospital Organization Yamaguchi Ube Medical Center

Necrotizing pneumonia due tofollowing inﬂuenza infection is rare in an adult. A
previously healthy 32-year-old woman was ﬁrst diagnosed with type-A inﬂuenza and treated with peramivir inanother clinic. After ﬁve days, she was diagnosed with pneumococcal pneumonia and admitted to another hospital. Chest X-ray revealed left pleural eﬀusion, with pleural ﬂuid glucose at 0 mg/dL and a pH of 7.0. She wastreated solely with antibiotics for several days. After she was transferred to our hospital, a chest drainage tube
was inserted and the left lung re-expanded. Chest computed tomography (CT) showed severe bilateral necrotizing pneumonia with destruction of lung parenchyma.