参考様式第３－２号①支援計画の内容に変更が生じた場合の記載例
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表を参照してください。

支援計画変更・委託契約・不正行為」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－２号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年

月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ

日

年

1985

月

1231日

男 ・ 女

国 籍 ・ 地 域

米国

〒 １００－８９７３住居地

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

在 留 カ ー ド 番 号

ＡＢ

12345

介護

特 定 産 業 分 野

678

業 務 区 分

Ｃ

Ｄ

身体介護等

② 届出の事由
Ａ

変更年月日

20××

年〇〇 月〇〇 日

実際に変更後の支援内容を適用し始めた日を記入してください。

Ｂ 変 更 事 項

中 分 類

大分類

支援対象者

特定技能所属機関□ 01.氏名□ 03.生年月日□ 02.性別□ 04.国籍・地域□ 05.氏名又は名称□ 29.支援責任者の氏名及び役職□ 06.住所□ 30.支援を行っている１号特定技能外国人数□ 07.法人番号□ 09.その他（登録支援機関□ 31.支援担当者数

選択しない）□ 32.支援を行う事務所の所在地□ 10.氏名又は名称□ 15.支援責任者の氏名及び役職□ 11.住所□ 16.支援を行っている１号特定技能外国人数□ 12.法人番号□ 17.支援担当者数□ 13.代表者の氏名□ 18.支援を行う事務所の所在地変更する支援項目を全て選択してください。

□ 14.その他（）□ 33.10～18 全ての変更□ 19.事前ガイダンス□ 20.出入国する際の送迎□ 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援□ 22.生活オリエンテーションの実施□ 23.日本語学習の機会の提供
支援の内容□ 24.相談又は苦情への対応□ 25.日本人との交流促進に係る支援□ 26.非自発的離職時の転職支援□ 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報□ 28.その他（□ 34.19～28 全ての変更）

「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、変更後の内容が記入された１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）を添付してください。

Ｃ 変更後の内容

別添の支援計画書のとおり（全角、２０文字以内）③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）機関の氏名又は名称
機関の住所（本店又は主たる事務所）

担

当者

〇〇

〇

〇〇〇〇

〇

株式会社 入管〇〇〇〇〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話番号

〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇※

届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。

☑

変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能基準省令第２条第１項第４号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管 太郎
注意

署名が必要です（印字不可）。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

20××

年〇

月〇日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

参考様式第３－２号②特定技能所属機関の支援責任者・支援担当者に変更が生じた場合の記載例
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表を参照してください。

支援計画変更・委託契約・不正行為」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－２号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ日年

198512月

31日

男 ・ 女

国 籍 ・ 地 域

米国

〒 １００－８９７３住居地

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

在 留 カ ー ド 番 号

ＡＢ

特 定 産 業 分 野

12345

介護

678業 務 区 分

ＣＤ

身体介護等

② 届出の事由
Ａ 変更年月日

20××

年

〇〇 月

〇〇 日

実際に支援責任者・担当者の方が変更した日を記入してください。

Ｂ 変 更 事 項

中 分 類

大分類

支援対象者

特定技能所属機関□ 01.氏名□ 02.性別□ 03.生年月日

選択しない□ 04.国籍・地域□ 05.氏名又は名称□ 29.支援責任者の氏名及び役職□ 06.住所□ 30.支援を行っている１号特定技能外国人数

選択しない□ 07.法人番号□ 09.その他（□ 10.氏名又は名称□ 11.住所□ 12.法人番号選択しない□ 31.支援担当者数）□ 32.支援を行う事務所の所在地□ 15.支援責任者の氏名及び役職支援責任者が変更になった場合は項番２９を選択してください。
□ 16.支援を行っている１号特定技能外国人数支援担当者の人数が減った場合は項番３１を選択してください。

登録支援機関□ 17.支援担当者数□ 13.代表者の氏名□ 14.その他（□ 18.支援を行う事務所の所在地）□ 33.10～18 全ての変更□ 19.事前ガイダンス□ 20.出入国する際の送迎□ 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援□ 22.生活オリエンテーションの実施□ 23.日本語学習の機会の提供
支援の内容□ 24.相談又は苦情への対応□ 25.日本人との交流促進に係る支援□ 26.非自発的離職時の転職支援□ 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報□ 28.その他（□ 34.19～28 全ての変更）

支援担当者の方が変更になった場合、新たな支援担当者が担当する支援項目を全て選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施する必要のない支援項目（事前ガイダンス等）は選択不要です。

「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、変更後の内容が記入された１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）を添付してください。

Ｃ 変更後の内容

別添の支援計画書のとおり（全角、２０文字以内）③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

〇〇〇

関の住所

（本店又は主たる事務所）

担

当者〇〇〇

〇

株式会社 入管機関の氏名又は名称
機〇〇〇〇〇〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話

番号

〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇※

届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。

☑

変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能基準省令第２条第１項第４号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管注意

太郎

署名が必要です（印字不可）。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

20××

年〇月〇日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

参考様式第３－２号※③登録支援機関の支援責任者・支援担当者に変更が生じた場合の記載例
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表を参照してください。

支援計画変更・委託契約・不正行為」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－２号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )生年月性 別ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ

日年

198512月31日

男 ・ 女

国 籍 ・ 地 域

米国

〒 １００－８９７３

住居地

在 留 カ ー ド 番 号

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

ＡＢ

1

特 定 産 業 分 野

2345

介護

678業 務 区 分

Ｃ

Ｄ

身体介護等

② 届出の事由
Ａ 変更年月日

20××

年〇〇 月〇〇 日

実際に支援責任者・担当者の方が変更した日を記入してください。

Ｂ 変 更 事 項

中 分 類

大分類

支援対象者

□ 01.氏名□ 03.生年月日□ 02.性別□ 04.国籍・地域□ 05.氏名又は名称□ 29.支援責任者の氏名及び役職選択しない□ 06.住所□ 30.支援を行っている１号特定技能外国人数
特定技能所属機関
支援責任者が変更になった場合は項番１５を選択してください。
□ 07.法人番号□ 31.支援担当者数
支援担当者の人数が減った場合は項番１７を選択してください。
□ 09.その他（） □ 32.支援を行う事務所の所在地

登録支援機関□ 10.氏名又は名称□ 15.支援責任者の氏名及び役職□ 11.住所□ 16.支援を行っている１号特定技能外国人数□ 12.法人番号□ 17.支援担当者数

選択しない□ 13.代表者の氏名□ 14.その他（□ 18.支援を行う事務所の所在地）□ 33.10～18 全ての変更□ 19.事前ガイダンス□ 20.出入国する際の送迎□ 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援□ 22.生活オリエンテーションの実施□ 23.日本語学習の機会の提供
支援の内容□ 24.相談又は苦情への対応□ 25.日本人との交流促進に係る支援□ 26.非自発的離職時の転職支援□ 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報□ 28.その他（□ 34.19～28 全ての変更）

支援担当者の方が変更になった場合、新たな支援担当者が担当する支援項目を全て選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施する必要のない支援項目（事前ガイダンス等）は選択不要です。

「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、変更後の内容が記入された１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）を添付してください。

Ｃ 変更後の内容

別添の支援計画書のとおり（全角、２０文字以内）③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

〇

〇

〇

関の住所（本店又は主たる事務所）

担

当者

〇

〇

〇

〇

株式会社 入管機関の氏名又は名称
機

〇

〇

〇

〇

〇

〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話番号〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇※

届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。

☑

変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能基準省令第２条第１項第４号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管注意

太郎

署名が必要です（印字不可）。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

20××

年

〇月〇日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

参考様式第３－２号④委託先である登録支援機関を変更した場合の記載例
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表を参照してください。

支援計画変更・委託契約・不正行為」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－２号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年

月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ

日年

1985月

1231日

男 ・ 女

国 籍 ・ 地 域

米国

〒 １００－８９７３住居地

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

在 留 カ ー ド 番 号

ＡＢ

特 定 産 業 分 野

12345介護678業 務 区 分

Ｃ

Ｄ

身体介護等

② 届出の事由
Ａ 変更年月日

20××

年〇〇 月〇〇 日

実際に新たな登録支援機関による支援が開始された日を記入してください。

Ｂ 変 更 事 項

中 分 類

大分類

支援対象者

特定技能所属機関□ 01.氏名□ 03.生年月日□ 02.性別□ 04.国籍・地域

選択しない□ 05.氏名又は名称□ 29.支援責任者の氏名及び役職□ 06.住所□ 30.支援を行っている１号特定技能外国人数□ 07.法人番号□ 09.その他（登録支援機関□ 31.支援担当者数）□ 32.支援を行う事務所の所在地□ 10.氏名又は名称□ 15.支援責任者の氏名及び役職□ 11.住所□ 16.支援を行っている１号特定技能外国人数□ 12.法人番号□ 17.支援担当者数□ 13.代表者の氏名□ 14.その他（□ 18.支援を行う事務所の所在地）☑ 33.10～18 全ての変更□ 19.事前ガイダンス□ 20.出入国する際の送迎□ 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援□ 22.生活オリエンテーションの実施□ 23.日本語学習の機会の提供
支援の内容□ 24.相談又は苦情への対応□ 25.日本人との交流促進に係る支援□ 26.非自発的離職時の転職支援□ 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報□ 28.その他（☑ 34.19～28 全ての変更）

登録支援機関の全ての情報が変更となりますので、項番３３を選択してください。

全ての支援項目において支援担当者が変更となりますので、項番３４を選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施する必要のない支援項目（事前ガイダンス、生活オリエンテーション等）については、添付する支援計画書（参考様式第１－１７号）において、新たな支援担当者の記載は不要です（実施も不要です。）。

「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、変更後の内容が記入された１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）を添付してください。

Ｃ 変更後の内容

別添の支援計画書のとおり（全角、２０文字以内）③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）

〇

〇

〇

関の住所（本店又は主たる事務所）

担

当者

〇

〇

〇

〇

株式会社 入管機関の氏名又は名称機

〇〇

〇

〇

〇

〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話

番号

〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇※

届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。

☑

変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能基準省令第２条第１項第４号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管注意

太郎

署名が必要です（印字不可）。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

20××年〇

月〇日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。

参考様式第３－２号⑤登録支援機関への委託を終了し、自社支援を実施する場合の記載例
支 援 計 画 の 変 更 に 係 る 届 出 書

出入国在留管理庁長官 殿

この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表を参照してください。

支援計画変更・委託契約・不正行為」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第2号の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－２号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )生年

月

性 別ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ日

年

1985

12月

31日

男 ・ 女

国 籍 ・ 地 域

米国

〒 １００－８９７３

住居地

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

在 留 カ ー ド 番 号

ＡＢ

特 定 産 業 分 野1234介護

5678

業 務 区 分

Ｃ

Ｄ

身体介護等

② 届出の事由
Ａ 変更年月日

20××

年〇〇 月

〇〇 日

実際に登録支援機関との委託契約関係を終了した日を記入してください。

Ｂ 変 更 事 項大分類

支援対象者

特定技能所属機関において、新たに支援責任者及び支援担当者を配置し支援を開始することになるため、
中 分 類
項番２９から３２を選択してください。
□ 01.氏名「（項番３２）支援を行う事務所の所在地」が特定技能所属機関の本店住所と同一の場合は選択不要です。
□ 03.生年月日

特定技能所属機関□ 02.性別□ 04.国籍・地域□ 05.氏名又は名称☑ 29.支援責任者の氏名及び役職□ 06.住所☑ 30.支援を行っている１号特定技能外国人数□ 07.法人番号☑ 31.支援担当者数

選択しない□ 09.その他（登録支援機関）☑ 32.支援を行う事務所の所在地□ 10.氏名又は名称□ 15.支援責任者の氏名及び役職□ 11.住所□ 16.支援を行っている１号特定技能外国人数□ 12.法人番号□ 17.支援担当者数□ 13.代表者の氏名□ 14.その他（□ 18.支援を行う事務所の所在地）☑ 33.10～18 全ての変更□ 19.事前ガイダンス

登録支援機関の全ての情報を１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１□ 21.適切な住居の確保・生活に必要な契約に係る支援 ７号）から削除することになりますので、項番３３を選択してください。
□ 22.生活オリエンテーションの実施□ 20.出入国する際の送迎□ 23.日本語学習の機会の提供
支援の内容□ 24.相談又は苦情への対応□ 25.日本人との交流促進に係る支援□ 26.非自発的離職時の転職支援□ 27.定期的な面談の実施・行政機関への通報□ 28.その他（☑ 34.19～28 全ての変更）

全ての支援項目において支援担当者が変更となりますので、項番３４を選択してください。
なお、既に実施済みであり、再度実施する必要のない支援項目（事前ガイダンス、生活オリエンテーション等）については、添付する支援計画書（参考様式第１－１７号）において、新たな支援担当者の記載は不要です（実施も不要です。）。

「別添の支援計画書のとおり」等と記入していただき、変更後の内容が記入された１号特定技能外国人支援計画書（参考様式第１－１７号）を添付してください。

Ｃ 変更後の内容

別添の支援計画書のとおり（全角、２０文字以内）③ 届出機関法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

法 人 番 号 （ 13 桁 ）〇〇〇関の住所（本店又は主たる事務所）

担

当者

〇〇

〇

〇

株式会社 入管機関の氏名又は名称
機

〇

〇

〇

〇

〇

〇

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○－○
入管 太郎

電話番号〇〇〇－〇〇〇－〇〇〇〇※

届出内容が特定技能基準省令に適合していることを申告するための入力項目です。十分確認の上、チェックをしてください。

☑

変更した支援計画書について、支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し、支援対象者に交付するとともに、変更の内容について十分に説明しました。また、特定技能所属機関の支援責任者及び支援担当者は、特定技能基準省令第２条第１項第４号イからルまでに定める欠格事由のいずれにも該当しません。
以上の記載内容は事実と相違ありません。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管注意

太郎

署名が必要です（印字不可）。
届出を作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

20××

年

〇月〇日

届出書作成後届出までに記載内容に変更が生じた場合、特定技能所属機関職員（又は委任を受けた作成者）が変更箇所を訂正し署名すること。
（注）本書中、※のついた連絡先については、届出内容の確認のため、連絡させていただく場合があります。