日呼吸誌●症2（6），2013

737

例

骨髄内に肉芽腫を形成し，血小板減少をきたしたサルコイドーシスの 1 例
石黒卓ａ

高柳昇ａ

山川英晃ａ

清水禎彦ｃ

柳澤勉ａ

杉田裕ａ

星俊子ｂ

要旨：症例は 82 歳，男性．2012 年 5 月下旬から食欲低下，体重減少，微熱を認めた．胸部 CT 検査で両下葉にすりガラス状陰影を指摘され，埼玉県立循環器・呼吸器病センターを紹介受診した．肺門・縦隔リンパ節腫大は認めなかった．低酸素血症，血小板数の減少を認め，骨髄穿刺吸引検査で類上皮細胞肉芽腫を確認した．ガリウムシンチグラフィー検査では右中下肺野，左中肺野の集積が明らかに亢進しており，気管支肺胞洗浄液はリンパ球優位で CD4/8 比は 4.2 であった．経気管支肺生検で肉芽腫を認め，気管支肺胞洗浄液の抗酸菌塗抹，グロコット染色，培養は陰性であった．血清 ACE 38.6 U/L と高値であり，ぶどう膜炎を認めたためサルコイドーシスと診断した．骨髄の肉芽腫はサルコイドーシスの骨髄浸潤と判断した．プレド
ニゾロン 20 mg/日を投与したところ自覚症状，微熱，血小板数は改善し，退院した．なお，経気管支肺生
検で類上皮細胞肉芽腫を確認した後に CT 検査を施行したところ，partial maximum intensity projection 像
にて肺内に微細粒状影がびまん性に多発していることがわかった．
キーワード：サルコイドーシス，下肺野病変，すりガラス陰影，血小板減少，骨髄Sarcoidosis, Lesion in lower lung fields, Ground-glass opacity, Thrombocytopenia,
Bone marrow緒言

現病歴：2012 年 5 月下旬から食欲低下，口渇，夕方の発熱（37〜38℃台）を認めた．精査目的で前医へ入院

サルコイドーシス（サ症）は肺，リンパ節，眼，心臓した．入院時の血小板数は 10.0×104/mm3，血清カルシなどの多臓器に類上皮細胞肉芽腫（epithelioid cell gran-ウム値（補正値）13.2 mg/dl と高値であったが，精査はuloma：ECG）が出現する原因不明の全身性肉芽腫性疾されなかった．同院で上部および下部消化管内視鏡検査

患である．

を受け，慢性胃炎の所見を認めた．他院に入院中も微熱

今回我々は，発熱，体重減少を主訴に受診し，血小板は続き，胸部 CT 検査を施行されたところ両側下葉にす減少と骨髄中の ECG を呈したサ症の 1 例を経験した．

りガラス状陰影（ground-glass opacity：GGO）を指摘

サ症の発症年齢としては高齢であり，CT 検査所見もサされた．7 月下旬に埼玉県立循環器・呼吸器病センター症として典型的とはいえなかったため，診断は困難でを紹介受診し，入院した．

あった．教訓的な症例と考え報告する．

症例

既往歴：心筋梗塞（1984 年），脳梗塞［2006 年．このときからクロピドグレル（clopidogrel）内服を開始］．
ラベプラゾール（rabeprazole）は 2012 年 5 月から内服．

患者：82 歳，男性．

かかりつけの眼科で数年前から緑内障と診断され，点眼．
主訴：発熱，食欲低下，体重減少（2ヶ月間で 7 kg）

薬を処方されていたが，これまでサ症とは診断されていなかった．

連絡先：石黒 卓〒360‑0965 埼玉県熊谷市板井 1696ａ

埼玉県立循環器・呼吸器病センター呼吸器内科

ｂ

同ｃ

放射線科

同 病理診断科（E-mail: ishiguro.takashi@pref.saitama.lg.jp）（Received 21 Dec 2012/Accepted 14 Aug 2013）

生活歴：喫煙 20 本/日（19〜78 歳），飲酒歴 3 合/日（数日/週）．鳥やペットの飼育歴はなし．自宅は木造築20年，畑仕事や庭仕事はしない．シャワーやジャグジーの使用はなく公共の入浴施設には行かない．
出身地：幼少時より関東地方に在住で，両親，祖父母も同様であった．
粉塵曝露歴：なし，海外渡航歴：なし．

738

日呼吸誌

2（6），2013ba

Fig. 1 Radiological findings on admission. Chest X-ray performed on admission showed no abnormal findings（a）,but chest computed tomography showed ground-glass opacities in the bilateral lower lobes（b）.

家族歴：特記すべき異常はなかった．

下葉にはわずかに GGO を認めた（Fig. 1b）．縦隔・肺現症：身長 154 cm，体重 42 kg，体温 37.2℃，呼吸回門リンパ節腫大は指摘できず，軽度の肝脾腫を認めた．

数 20 回/min，血圧 120/80 mmHg，結膜に貧血や黄疸入院後の経過：白血球および血小板減少の原因として，はなく，表在リンパ節の腫脹はなし．心音は純，整，呼まず悪性疾患や感染症の骨髄病変が疑われたことから，吸音は清で副雑音なし．腹部に異常なく，四肢の浮腫や入院第 2 病日に骨髄穿刺吸引検査を行い，やや過形成性神経学的異常はなかった．の骨髄で一部に ECG を認めた（Fig. 2a）がチールネー

入院時の検査結果：呼吸機能検査（％予測値）は，肺ルゼン染色，グロコット染色，グラム染色，培養検査は，1 秒 量 2.04 L（129.9％），1 秒 量/活 量 2.66 L（81.8％）

陰性であった．また，喀痰，尿，血液培養では一般細菌，努力性肺活量 74.2％，肺拡散能（一酸化炭素）7.15 ml/抗酸菌ともに有意菌を認めなかった．尿 Bence-Jones 蛋

min/mmHg（61.9％）であった．動脈血ガス分析（室内白は陰性，血清および尿の免疫電気泳動では M 蛋白を気）は pH 7.45，PaCO2 40.5 Torr，PaO2 68.5 Torr，HCO3−認めなかった．クロピドグレル，ラベプラゾールのリン

27.2 mmol/L と低酸素血症を認め，血液検査では白血球パ球刺激試験は陰性であり，同薬を中止して 2 週間経過

3
好酸球0.3％，好塩基球0.3％，数3,300/mm（好中球53.7％，を 観 察し たが 明ら かな 変化 は認 めなか っ た．ま た，，Hb 12.9 g/dl，血小板数 9.3
単球 8.7％，リンパ球 37.0％）

QFT 検査は陰性であった．

×10 /mm と白血球数，血小板数の減少を認めた．血清

入院第 3 病日にガリウムシンチグラフィー検査を行い，生化学検査では，総蛋白 7.0 g/dl，アルブミン 2.8 mg/dl，両肺にびまん性の集積亢進を認めた．入院第 12 病日にAST 54 IU/L，ALT 44 IU/L，総ビリルビン 0.7 mg/dl，気管支鏡検査を施行したところ，同検査では明らかな気アルカリホスファターゼ 389 IU/L，尿素窒素 28 mg/dl，管支内腔の異常は指摘できなかった．右 B5b で気管支クレアチニン 1.5 mg/dl と肝酵素の軽度上昇および腎障

肺胞洗浄を施行し，気管支肺胞洗浄液（BALF）は回収

害を認め，カルシウム（補正値）は 10.7 mg/dl と高値

47/150 ml，細胞数 1.6×105/ml（組織球 6.4％，リンパであった．CRP 1.8 mg/dl，IgG 1,553 mg/dl，IgA 1,051

球 91.4％，好中球 1.8％，好酸球 0.4％），CD4/8 比は 4.2mg/dl，IgM 138 mg/dl，IgE 644 IU/ml と IgA，IgE がであった．悪性細胞はなく，明らかな異型リンパ球の増43高値であった．抗核抗体，膠原病の疾患標識抗体，抗血殖像は認めなかった．BALF の抗酸菌塗抹，グロコッ小板抗体，血小板表面 IgG は陰性であった．KL-6 1,353

ト染色，培養はいずれも陰性であった．右 B8a，B3a，U/ml，CEA 7.6 ng/ml，CYFRA19-9 9.7 ng/ml， 可 溶 性B2b で経気管支肺生検（TBLB）を行い，胞隔炎や線維IL-2 受容体 3,684/ml といずれも高値であった．

化は軽度であったがいずれの検体も間質に ECG が多発

抗原は陰性，β-D グルカンは 15.9 pg/ml（基準範囲内），HBs 抗原，HCV 抗体は陰性であった．

し，ECG の周囲にリンパ球を多数認めた（Fig. 2b）．骨
髄所見および TBLB 所見を確認後に血清アンギオテン

胸部 X 線検査では明らかな異常は指摘できなかった

シン変換酵素（ACE），リゾチームの測定を行ったところ，（Fig. 1a）．胸腹部 CT 検査では軽度の肺気腫を認め，両いずれも高値（それぞれ 38.6 U/L，33.2 μg/ml）であった．

サルコイドーシスの骨髄病変

a739bFig. 2 Noncaseating granulomas found in the bone marrow and lung specimen. Noncaseating granulomas were detected in both the bone marrow aspiration specimen（a: hematoxylin and eosin staining,×200）and the transbronchial lung biopsy specimen（b: hematoxylin and eosin staining, ×100）.

致した．なお，気管支鏡検査後に両下葉の肺炎を発症したため同部位では partial MIP 像による評価を行わなかった．
入院第20病日よりプレドニゾロン（prednisolone）
20 mg/日を投与したところ解熱し，食欲，血清カルシウム値の改善を認めた．PaO2 も投与直前には 58.0 Torrに低下していたが，98.0 Torr に上昇した．血小板数は第 25 病日に 16.7×104/mm3 へ改善し，第 31 病日に退院，外来で経過観察中である．さらに，2012 年 9 月下旬にCT 検査を行い，肺野の GGO，partial MIP 像での粒状影の消失に加え，肝脾腫の改善を確認した．
Fig. 3 Maximum intensity projection chest computedtomography. Maximum intensity projection chest
computed tomographic image of an axial section of
the right middle lung field showed numerous, diffuse,well-defined micronodules in the lung.

考察

本例は全身症状を主訴とし，血小板減少に対して行った骨髄検査で ECG を認めたサ症の 1 例である．CT 検査では肺門・縦隔リンパ節腫大はなく，通常の 5 mm 厚の CT 検査では両肺野に粒状影を指摘できなかったが，TBLB で ECG を認めた．CT 検査における粒状影の確

そこで，別の眼科医が眼所見を評価したところサ症を強認には partial MIP 像が有用であった．

く示唆する所見（豚脂様角膜後面沈着を伴う前部ぶどう我が国におけるサ症の発症年齢は 2 峰性（第 1 ピーク：膜炎，サルコイド結節を伴う後部ぶどう膜炎）を認めた．

25〜34 歳，第 2 ピーク 60 歳代）であり1），人種差，民以上より本例をサ症と診断し，骨髄の ECG はサ症の骨族差が指摘されている2）．また，我が国のサ症は診断時髄浸潤と判断した．CT 検査を再検し，ルーチンに用いの症状として視力障害，咳嗽，息切れの頻度が高く，発る 5 mm 厚の conventional CT および 1 mm 厚に再構成

熱，体重減少は 6.1％，0.8％程度しか認めない1）．一方，した高分解能 CT（HRCT）に加えて，埼玉県立循環器・本例では 82 歳と高齢であることに加えて発熱，体重減

呼吸器病センターで採用している空間分解能のより高い少などの全身症状が目立ったため，当初は感染症や悪性volume scan（ultra-high resolution）で撮影を行い，よ疾患を疑った．
眼病変の詳細な評価を早く行っていれば，り薄層（0.67 mm 厚）に再構成した画像から右中葉のサ症をより早く疑うことができたかもしれないが，かかpartial maximum intensity projection（MIP）像を作成

りつけの眼科医からは緑内障とだけ診断されており，こした（Fig. 3）．その結果，HRCT ではわかりにくかっれも本例の経過に影響したことは否めない．さらに本例

たびまん性の微細粒状影が明瞭に描出され，リンパ路には高カルシウム血症を呈し，これはサ症の 7.4％に認め沿った分布を呈しており肺サルコイドーシスの所見に合られる1）ものの悪性疾患や抗酸菌感染などでも認めるこ

740

日呼吸誌とがある3）ため，慎重な鑑別を要した．

2（6），2013

サルコイドーシスで血小板が減少する機序として，脾機

本例では胸部 CT 検査にて両下葉にわずかな GGO の能の亢進，自己免疫性の血小板破壊，サルコイドーシスみを認め，サ症に特徴的な上葉優位の小葉中心性およびの骨髄浸潤によるものがあげられている15）．本例では抗血管・胸膜の粒状影，気管支血管束の肥厚，縦隔・肺門血小板抗体，PAIgG が陰性であり，骨髄浸潤，軽度のリンパ節腫脹 を呈さなかった．サ症でも，肺野の粒状肝脾腫，高γ グロブリン血症を認めた．いずれの機序が影など通常認める CT 所見に付随して GGO を認めるこ

血小板減少の原因かは不明であったが，ステロイドの投とがある が，下葉に限局した GGO のみを呈した症例

与後に血小板数は増加し，これは従来の報告と矛盾しなは我々が検索した範囲で 1 例のみであった5）．サ症におい結果であった．

4）

4）

ける GGO は粒状影の集簇，線維化，胞隔炎のいずれか血小板減少を認め，骨髄内に類上皮細胞肉芽腫を認めを反映するとされるが，本例では GGO のある右下葉でたサ症の 1 例を経験した．全身症状が目立ち，典型的な行った TBLB で散在する ECG を認め，線維化と胞隔炎

検査所見を示さない症例において，全身疾患であるサルは軽度であった．GGO の成因として，一部分は重力効コイドーシスを慎重に鑑別することが重要である．

果が関与していた可能性があるが，ステロイド治療後に謝辞：本例の病理所見に貴重なコメントを頂戴した埼玉県消失したことからサ症病変が描出されていたことが考え

立循環器・呼吸器病センター病理診断科の河端美則先生，本られる．しかし，この部位については通常より薄い断面

稿の内容，治療方針に関して貴重な意見を頂戴した呼吸器内から作成した partial MIP 像による評価を行っていない科の大熊康介先生，小林洋一先生，合地美奈先生，河手絵理ため，詳細は不明である．

子先生，太田池恵先生，中本啓太郎先生，鍵山奈保先生，高本例では，通常の 5 mm 厚の conventional CT，1 mm厚のHRCTでは病変の存在を確認することはできなかっ久洋太郎先生，宮原庸介先生，倉島一喜先生に深謝いたします．

たが，通常用いるよりも薄い画像を用いた partial MIP画像を作成して初めて微小な粒状影を確認できた．サ症における MIP 法の有用性に関しては過去に Remy-Jar-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

din ら6）や Sakai ら7）が 報 告 し て い る． 前 者6）は conven-

引用文献

tional CT 検査で異常を指摘できない 18 例に MIP 法を行っても有益な情報を追加することはできなかったと報告しているが，これは診断に使用した画像の断面厚が肉芽腫の大きさに比して分解能が十分でなかったためと思われる．我々は，通常用いるより分解能の高い画像を用いたことにより partial MIP 法を用い微細粒状影を指摘できたものと考えた．
本例は入院第 2 病日に骨髄検査を行い，ECG を認めた．
骨髄に ECG を認める頻度は骨髄検査を行った症例の0.5〜1.0％程度とされ，その原疾患には感染症（抗酸菌，8）
9）

真菌，ウイルス），悪性疾患（リンパ腫，骨髄腫10），肺癌や乳癌），薬剤（プロカインアミドやスルホンアミド），膠原病などがある11）．骨髄中に ECG を形成した症例の7〜11％程度9）11）はサ症であったとの報告もあり，骨髄中に肉芽腫を認めた際はサ症を鑑別に加える必要がある．
一方，骨髄検査を行った肺サ症 17 例中 9 例12），50 例中

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5 例13）に肉芽腫を認めたとの報告がある．サ症を強く疑slab maximum intensity projection CT scans in the

う症例に骨髄検査を施行することはまれであるが，サ症

detection of mild micronodular patterns. Radiology

患者の骨髄内に肉芽腫を認めること自体はまれではないのかもしれない．
本例は，ステロイドの投与後に解熱し，食欲の改善，血小板数の増加を認めた．サルコイドーシスで血小板減少を呈するのは欧米で約 2％ ，我が国の疫学調査では
14）「まれ」と記載されているのみでまとまった論文はない．

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4.

Abstract

Sarcoidosis developing in an elderly adult with bone marrow granuloma and thrombocytopenia
Takashi Ishiguro a, Noboru Takayanagi a, Hideaki Yamakawa a, Toshiko Hoshi b, Yoshihiko Shimizu c,Tsutomu Yanagisawa a and Yutaka Sugita a
Department of Respiratory Medicine, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerb
Department of Radiology, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centerc
Department of Pathological Diagnosis, Saitama Cardiovascular and Respiratory Centera

An 82-year-old man developed appetite loss, weight loss, and low-grade fever from the end of May 2012.
Chest computed tomography showed ground-glass opacities in bilateral lower lobes. Neither hilar nor mediastinal lymphadenopathy were found. Hypoxemia and thrombocytopenia were present, and bone marrow aspiration
revealed epithelial cell granulomas. 67Gallium scintigraphy showed uptake in the middle and lower lung fields.
Lymphocytes were predominant in the bronchoalveolar lavage fluid, and the CD4/8 ratio was 4.2. A culture of
bronchoalveolar lavage fluid was negative. Transbronchial lung biopsy showed epithelial cell granulomas negative for Grocott stain and acid-fast organisms. Serum angiotensin-converting enzyme value was elevated to 38.6
U/L. Ocular findings showed uveitis, which was consistent with ocular sarcoidosis. We diagnosed the patient as
having sarcoidosis, and epithelial cell granulomas found in bone marrow were regarded as bone marrow invasion. Administration of prednisolone, 20 mg daily, improved subjective symptoms, body temperature, and thrombocytopenia. Partial maximum-intensity projection images constructed after findings of epithelioid cell granulomas via transbronchial lung biopsy revealed multiple miliary shadows distributed throughout the lung fields.