日呼吸誌●原1（3），2012

171著

肺膿瘍 44 例の臨床的検討
宇留賀公紀ａ

花田豪郎ａ

高谷久史ａ

篤ａ

諸川納早ａ

岸一馬ａ,ｂ

宮本

要旨：2001 年 11 月〜2010 年 6 月に，虎の門病院呼吸器センター内科に入院した肺膿瘍 44 例を検討した．
性別は男性 37 例，女性 7 例，年齢中央値は 60 歳，基礎疾患として歯周病を 20 例（45.5％）に認めた．原
因菌の診断率は，CT ガイド下穿刺（68.4％）やエコーガイド下穿刺（100％）が，喀痰検査（16.2％）や気管支鏡検査（10％）より高かった．原因菌は 18 例（40.9％）で，のべ 43 株が同定され，嫌気性菌が55.8％，好気性菌が 44.2％であった．好気性菌では Streptococcus anginosus group が 6 例（14％）で最も多かった．また，複数菌による感染は，12 例（66.7％）で認められた．嫌気性菌と S. anginosus groupは 1 例を除いて，CT ガイド下穿刺により検出された．全例が抗菌薬により軽快した．肺膿瘍の原因菌の検査方法として，CT ガイド下穿刺は有用であると考えられた．
キーワード：肺膿瘍，嫌気性菌，Streptococcus anginosus group，CT ガイド下肺穿刺
Lung abscess，Anaerobes，Streptococcus anginosus group，CT-guided transthoracic fine needle aspiration

緒除外した．

言

原因菌は，日本呼吸器学会の成人市中肺炎診療ガイド

肺膿瘍は，化膿性菌の感染・増殖により肺実質の壊死（JRS ガイドライン）に基づき，喀痰に関してはライン3）から，空洞を形成し，空洞内に膿の貯留を認める病態で半定量培養で 3＋，気管支鏡下採痰で 1＋以上を有意菌あり，肺化膿症とも呼ばれる．原因菌として Bacteroidesとした．また，この基準以下であっても，S. pneumoniae属などの嫌気性菌や，Streptococcus anginosus group（以などの検出意義が高い菌種に関しては，臨床的に判断し前の S. milleri group）が報告されている が，喀痰検査た．血液培養や CT ガイド下あるいはエコーガイド下穿での検出は困難である ．今回，虎の門病院呼吸器セン刺による分離菌は，原因菌とした．CT ガイド下およびターで肺膿瘍と診断した症例について，検体採取方法やエコーガイド下穿刺は，呼吸器専門医が実施した．歯間原因菌などについて臨床的検討を行ったので報告する．

培養は歯科に依頼し，コンタミネーションが多いので，

1）2）対象と方法
2001 年 11 月から 2010 年 6 月までに虎の門病院呼吸器センター内科に入院した肺膿瘍 44 例を対象とし，臨床所見，検体採取法，原因菌，治療，転帰などについて，他の検査で原因菌と同定されている菌種が，歯間のプラーク培養で検出されているかについて評価した．これ
らの起炎病原体の検索は，可能な限り抗菌薬の投与前に行った．
今回，Charlson Co-morbidity Index（CCI）を用いて，後ろ向きに検討を行った．肺膿瘍の診断は，臨床的に肺基礎疾患の評価を行った．CCI は，1987 年に Charson感染症が疑われ，胸部 CT で肺実質の融解・壊死が認めらによって発表された，慢性疾患に関連する 19 の病態られた症例とした．肺腫瘍や真菌感染を合併した症例はを 1〜6 点まで点数化し，その合計により評価するシステムである4）5）．

連絡先：宇留賀 公紀〒105‑8470 東京都港区虎ノ門 2‑2‑2ａ

国家公務員共済組合連合会虎の門病院呼吸器センター内科ｂ冲中記念成人病研究所（E-mail: uruga.hironori@gmail.com）（Received 26 Aug 2011/Accepted 5 Dec 2011）

なお，Heamophilus parainfluenzae が原因菌であった 1
例については，すでに報告している6）．

結果肺膿瘍 44 例の患者背景を Table 1 に示した．性別は男性 37 例，女性 7 例，年齢中央値は 60 歳（22〜78），CCI 中央値 1（0〜4）であった．リスク因子として，喫日呼吸誌

172

Table 1

Clinical characteristics of patients

Characteristics

Value（n＝44）

SexAgeCharlson
Co-morbidity
index
Risk factors

37/760 （22‑78）

Underlying
diseaseSymptom

Location

LesionBlood test

Male/female
Median（range）
Median（range）

1（0‑4）

Smoking
Alcoholism
Aspiration
Oral steroid use

30
94
3

（68.2％）（20.5％）（9.1％）（6.8％）

Periodontitis

20（45.5％）

Diabetes mellitus
Emphysema
Dental caries
Postgastric and esophageal
surgery
Cerebrovascular disease
Liver cirrhosis
Interstitial pneumonia
FeverSputum
Cough
Chest pain
Bloody sputum
Other
Right upper lobe
Right middle lobe
Right lower lobe
Left upper lobe
Left lower lobe
Bilateral
Median size（mm）（range）
Beyond the fissure line
Cavitation ≥ 6 cm

1064（22.7％）（13.6％）（9.1％）

3（6.8％）

2 （4.5％）
1 （2.3％）1 （2.3％）33 （75.0％）
29 （65.9％）
28 （63.6％）
15 （34.1％）
9 （20.5％）
5 （11.4％）
12 （27.3％）
3 （6.8％）3 （6.8％）18 （40.9％）
7 （15.9％）
1 （2.3％）64.5 （15‑163）
11 （25％）3 （6.8％）（3,900‑WBC（/μl）median（range） 12,300
23,800）
CRP（mg/dl）median（range） 6.5 （1.1‑39.1）
Hb（g/dl）median（range）
12.6 （8.3-15）

1（3），2012

Table 2 Diagnostic methods and bacteriological findings
Methods
SputumBlood culture
CT-guided fine-needle aspiration
Bronchoscopy
Ultrasonography-guided fine-needle aspiration
IsolatesAll
Anaerobes
Gram-positive cocci
Peptostreptococcus species
Unidentified
Gram-positive bacilli
Unidentified
Gram-negative cocci
Unidentified
Gram-negative bacilliBacteroides species
Prevotella species
Porphyromonas species
Unidentified
AerobesGram-positive cocci
Streptococcus cocci
α -Streptococcus（except S. arginosus groupand S. pneumoniae）
Staphylococcus aureus
γ -Streptococcus
Enterococcus spp.
Gram-negative bacilli
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Haemophilus influenzae
Haemophilus parainfluenzae

No. of patients
6/37 （16.2％）
1/22 （4.5％）
13/19 （68.4％）
1/10 （10％）
2/2 （100％）
No. of isolates
identified
4324（55.8％）22（4.7％）（4.7％）

7（16.3％）1（2.3％）

232519（4.7％）（7.0％）（4.7％）（11.4％）（44.2％）

6（14.0％）4（9.3％）

111（2.3％）（2.3％）（2.3％）

2111（4.7％）（2.3％）（2.3％）（2.3％）

なお，これらの検査によって重篤な合併症は認められなかった．CT ガイド下穿刺またはエコーガイド下穿刺と煙（現喫煙 21 例，既喫煙 9 例）を 30 例（68.2％），ア

喀痰検査の両方が行われたのは 17 例で，そのうち原因ルコール多飲（エタノール換算で，1 日 60 g：日本酒約菌が一致したのは 1 例（5.9％）であった．また，原因3 合以上）を 9 例（20.5％），顕性誤嚥を 4 例（9.1％）菌が同定され，かつ歯間プラークの培養が行われた 16に認め，経口ステロイド剤は 3 例（6.8％）で使用され例中 5 例（31.3％）で，同一の菌種が検出された．ていた．基礎疾患は，歯周病 20 例（45.5％），糖尿病 10

原因菌は 18 例（40.9％）で，のべ 43 菌株が同定され，例（22.7％）が多かった．病変部位は，左上葉18例（40.9％），

嫌気性菌が 24 菌株（55.8％），
好気性菌が 19 菌株（44.2％）

右上葉 12 例（27.3％）であり，11 例（25％）は葉間をであった．複数菌による感染は 12 例（66.7％）に認め

超えて病変を認め，3 例（6.8％）は 6 cm 以上の空洞病

られ，9 例は好気性菌（S. anginosus group の 3 例を含む）変を有していた．と嫌気性菌の組み合わせであった．嫌気性菌の内訳は，検体採取法と原因菌を，Table 2 に示した．原因菌のPrevotella 属 3 例（7％），Peptostreptococcus 属 2 例（4.7％），

診断率は，CT ガイド下穿刺（68.4％，13/19 例）やエコー

Bacteroides 属 2 例（4.7％），
Porphyromonas 属 2 例（4.7％）

ガイド下穿刺（100％，2/2 例）が，喀痰検査（16.2％，などであった．好気性菌としては，S. anginosus group 66/37 例）や気管支鏡検査（10％，1/10 例）より高かった．

例（14％），Klebsiella pneumoniae 2 例（4.7％）が認めら

肺膿瘍 44 例の検討れた．

173

れも病巣への経皮的穿刺により診断され，具体的には 1嫌気性菌が同定された 10 例のうち，9 例は CT ガイ例を除いて CT ガイド下穿刺であった．CT ガイド下穿ド下穿刺，残り 1 例はエコーガイド下穿刺により検出さ刺は，診断率が高い，コンタミネーションが少ない，嫌れた．逆に，CT ガイド下穿刺が行われた 19 例中のうち，気性菌の診断ができるという利点がある．
Levisionら11）は，9 例（47.4％）は嫌気性菌が原因菌として同定された．

小児の肺膿瘍 5 例に CT ガイド下穿刺による原因菌の同また，S. anginosus group が検出された 6 例すべては，定を行い，4 例（80％）で診断可能であったと報告してCT ガイド下穿刺により検出された．

いる．しかし，CT ガイド下穿刺には，肺出血や気胸，経静脈的投与による抗菌薬は，併用や治療経過中の変更も含めて検討し，β‑ラクタマーゼ阻害剤配合ペニシ

空気塞栓などの合併症があるため12），慎重に実施することが大切である．

リンが 36 例（81.8％），カルバペネムが 14 例（31.8％），肺膿瘍に対する経皮的穿刺以外の検体採取法としては，

第 3，4 世代セフェムが 3 例（6.8％），ニューキノロン，気管支鏡検査や経気管吸引法がある．気管支鏡検査の場

グリコペプチド，リンコマイシンがそれぞれ 1 例ずつ合，通常の採痰による原因菌の同定は難しいが，加藤（2.3％）であった．抗菌薬の投与期間の中央値は 20 日ら13）は protected specimen brush を用いた採痰が口腔内であった．1 例は入院翌日に空洞内に中心静脈カテーテ常在菌の混入が少なく，肺化膿症を含む呼吸器感染症のルを挿入し，セフェピムの直接投与が行われた．外科的原因菌の検索に有用であると報告している．一方，経気治療を必要とした症例はなかった．全例がこれらの治療

管吸引法は前頸部を消毒の上で穿刺し，下気道からの気により軽快した．

管分泌物を採取する方法である．経気管吸引法により，考

経皮的穿刺で検出される嫌気性菌の約 60〜80％が検出察できることが報告されている11）．

肺膿瘍のリスク因子としては，喫煙，アルコール多飲，従来，肺膿瘍の死亡率は，7〜20％と報告されてい誤嚥，免疫不全，基礎疾患としては糖尿病，上部消化管る2）5）8）14）．予後不良因子として，Hagan ら15）は，6 cm 以．坂本ら は，上の広範な空洞，8 週間以上の症状の継続，多発性の小1965 年から 2001 年 10 月までに当科に入院した肺膿瘍

さな病変，高齢，免疫不全，気管支閉塞を伴う 2 次性の86 例を検討し，60％の症例で歯肉炎を認めたと報告し病変， 好気 性菌 が原 因菌 であ るこ とを挙 げ て い る．て い る． 今 回 の 検討で も，基礎疾患として歯 周 病が癌や意識障害などの合併症が多いこと，
Hirshbergら14）は，術後，脳血管疾患後遺症などがある

1）5）6）

7）

45.5％，う歯が 11.4％に認められ，原因菌の 31.3％が歯ヘモグロビン値 10 g/dl 以下，Pseudomonas aeruginosa が間プラークの培養でも同定された．また，顕性誤嚥に加原因菌であることを報告している．また，安藤ら5）の検えて，アルコール多飲，上部消化管手術後，脳血管疾患

討では，CCI が高い症例ほど，内科的治療が困難であっ後遺症など不顕性誤嚥のリスクが高い患者が多く，口腔た．我々の症例は全例が内科的治療で軽快したが，6 cm

内の衛生環境の悪化および誤嚥が肺膿瘍の発症に影響し以上の空洞を有する症例が 3 例（6.8％）と少なく，まていると考えられた．

た CCI の中央値が 1 と併存疾患が軽度であったことが原因菌としては Bacteroides 属，Peptostreptococcus 属，影響していると考えられた．

Fusobacterium 属などの嫌気性菌や，S. anginosus group，S.

今回の検討では，肺膿瘍の原因菌として嫌気性菌と S.

aureus，S. pneumoniae，K. pneumoniae などが報告されてanginosus group の頻度が高く，その検出には CT ガイおり，特に嫌気性菌と S. anginosus group が主な病原体

ド下穿刺が有用であった．といわれる1）2）8）．S. anginosus group は口腔内レンサ球菌

引用文献の一つで，S. anginosus，S. intermedius，S. constellatus などが本菌群に入る．元来口腔内常在菌であるが，呼吸器感染症の原因菌として重要であり ，培養は嫌気条件を
9）

S.
好む．今回の検討でも原因菌のうち嫌気性菌が 55.8％，anginosus group が 14％で，その関与の割合が高かった．
複 数 菌 に よ る 感 染 は 66.7％ に 認 め ら れ， そ の う ち の25％はS. anginosus groupと嫌気性菌の組み合わせであった．
嫌気性菌や S. anginosus group は通常の喀痰検査では，口腔内常在菌の混入などのため，評価が困難である10）．
今回の検討では，嫌気性菌と S. anginosus group はいず

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Abstract

Clinical analysis of 44 lung abscess cases
Hironori Uruga a, Shigeo Hanada a, Hisashi Takaya a, Atsushi Miyamoto a,
Nasa Morokawa a and Kazuma Kishi a,ba

Department of Respiratory Medicine, Respiratory Center, Toranomon Hospitalb
Okinaka Memorial Institute for Medical Research

Lung abscess is frequently caused by anaerobes that are difficult to diagnose by sputum examination. To
evaluate diagnostic methods and bacteriology of lung abscesses, we retrospectively studied 44 consecutive lungabscess cases（37 men; 7 women; median age, 60 years）admitted and treated at our hospital from 2001 to 2010.
. The diagnostic rate of causative pathoThe most frequent underlying disease was periodontitis（n＝20, 45.5％）
gens by ultrasonography-guided fine-needle aspiration（n＝2）,computed tomography（CT）‑guided fine-needle
aspiration（n＝19）, sputum examination（n＝37）,and bronchoscopy（n＝10）was 100, 68.4, 16.2, and 10％, respectively. In total, 43 causative pathogens were identified in 18 cases（40.9％）, of which 12（67％）had polymicrobial
infections. Furthermore, anaerobes and bacterial species belonging to the Streptococcus anginosus group accounted
for 55.8 and 14％ of the 43 identified pathogens, and both were identified by examination of CT-guided fine-needle
aspiration fluid in all cases, except for one patient. Every case was successfully treated with antibiotics. Anaerobes
and species of the S. anginosus group are common causes of lung abscess, and CT-guided fine-needle aspiration is a
useful diagnostic tool for identifying these causative agents.