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インフルエンザ予防接種予診票

1フ＇

TEL(）ガナ）

質事

問（保護者の氏名）項

1. 今巳受ける予防接種について説明文（裏百）を読んで理解しましたか。

男

生年女

月巳

回

答

明治 ・ 大正 ・ 昭和•平成

年

欄

いいえ（
前回の接稲は（

3.今日、体に具合の悪いところがあリますか。
4.現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

•その場合、治療（投薬など）を受けていますか。
•その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてもよいと言われましたか。

はい

具体的に（

はい病名（）回目
月一日）

はいはい日生ヵ月）

歳

Iいいえ

2.今日受けるインフルエンザ予防接糧は今シ ー ズン
1回巨ですか。

月

受ける人の氏名

医師記入欄いいえ）いいえ

はい•いいえはい•いいえ5.最逝1ヵ月以内に病気にかかリましたか。

はい6.これまでに特別な病気（心臓血管系 腎臓·月干諏・血液疾患，免疫不全症、その他の病気）にかかリ、医師の診察を受けましたか。

以・｀

7.これまで閥質 生胆炎や気管支喘息等の呼吸呑系疾患と診断され、現在、治療中ですか。

) Iいいえ病名（いいえはい（）月頃）年（Iいいえ（現在治療中・治療していない）

8.これまでにひきつけ（けいれん）を起こしたことがあ はい（リますか。
最後は（）回ぐらい）年（

9.薬や食る（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんやじん はいましんが出たリ，1本の具合が悪くなったことがあ 薬または食品の名前りますか。
（

10.近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。
11分

1 診察前の1本湿所

住度＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。
＊お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。

）月頃

Iいいえ
Iいいえはい1ヵ月以内に家族や同囲で麻しん｀風しん、水痘、おたふくかぜなどにかかった方がいますか。

はい
病名（

12. 1ヵ月以内に予防接穂を受けましたか。
13.これまでに予防接種を受けて貝合が悪くなったことがあリますか。

）

はい予防接種の種類（

はい（予防接種名 ・ 症状

14 （女性の方に）現在妊娠していますか。

はい15.（接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩8寺、出生時、乳幼児健診などで異常があリましたか。

はい
具体的に（Iいいえ

Iいいえ) Iいいえ、いいえ
いいえ、Iいいえ

16.その他、健康状態のことで医師に伝えておきたいことや質周があれば、具体的に書いて下さい。
医師の記入欄：以上の思診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）医師の署名又は記名押印
本人（もしくは保護者）に対して予防接種の効果、覇反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について，説困した。
医師の診察・説写を受け 、 予防接種の効果や目的 、 重篤な副反応の可能性などについて理解した上で接種を希望しますか。
（接種を希望します ・ 揆種を希望しません）
使用ワクチン名

インフルエンザHAワクチン□0.5mし(3歳以上）代筆者氏名及び被接種者との続柄を記載。続病実施場所・医師名・接種年月日

実施吠ざ場内科クリニック
医師名| 00 25mL(6ヵ月以上3歳未満） I接種年月日

記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用致します。

・大場啓一郎
年

巳

|

皮下接種

1 （※自署できない者は代箪者が署名し｀月

カルテNo

用法・用量

本人の署名（もしくは保護者の署名）ィンフルエンザワクチンの接種についてィンフルエンザの予防接種を実施するに当たって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保譲者がご記入下さい。
［ワクチンの効果と副反応］
予防接種によリ 、 インフルエンザの発病を阻止したリ、インフルエンザによる合併症 や死亡などを予防することが期待されます。
一方、副反応は一般的に醒微です。注身寸音附立が赤くなる、腫れる、硬くなる 、 熱をもつ、痛くなる、しびれる、小水疱、蜂巣炎などがみられることがあリます。過敏症として、発しん、じんましん、湿疹 、 紅斑、多形紅斑 、 そう痒、血管浮腫 、 精神神経系として、頭痛、 一過性の意識消失 、 めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニュ ー ロパチ ー 、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦 、 消化器として 、 0唇吐 嘔気腹痛、下痢、食欲減退、筋·骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下があらわれることがあります（いずれも頻度不明）。その他に、発熱、悪寒、倦怠感、リンパ節腫瞑，咳嗽、動悸 、 ぶどう膜炎があらわれることがあリます。強い卵アレルギー のある方は、重篤な副反応を生じる可能性があリますので必ず医師に申し出て下さい。
非常にまれですが、次のような重篤な副反応が起こることがあリます。(1)ショック 、 アナフィラキーシ （じんましん、呼吸困難など）、 （2 ）急l'生散在性脳脊髄炎（接種後数日から2週間以内の発熱、豆翔痛、けいれん、運動障害 ， 意識障害など）、（3）脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、(4)ギランバレ ー 症候群（両手足のしびれ 、歩行障害など）、（5）けいれん（ 熱性けいれんを含む）、（6）月干機能 障害 、 黄疸、(7 )喘患発作、(8〉血小板減少性紫斑病、血小板減少、(9)血管炎(lgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎等）、 （ 10) 間質性肺炎、 (11) 皮磁粘膜眼症候群 (Stevens-Johnson症候群）、(12)ネフロー ゼ症候群、このような症状が認められたリ 、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害（入院が必要な程度の疾病や障害など）が生じた場合については 、 健康被害を受けた人又は家族が独立行政法人 医薬品医療機器総合機構法に基づいて救済手続きを行うことになL）ます。
［予防接種を受けることができない人］
1.甲らかに発熱のある人 (37.5℃以上の人）
2.重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
3.過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて 、 アナフィラキシ ー を起こしたことがある人
又は 、 過去にその他の原因でアナフィラキシ ー を起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
4. その他 、 医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人［予防接種を受けるに際し、医師とよく相談しなければならない人］
1.心臓病、腎朦病、月刊臓病や血液の病気などの人
2.発育が遅く 、 医師 、 保健師の指導を受けている人
3.かぜなどの症状が出 はじ めたと思われる人
4.予防接種を受けたときに、2日以内に発熱のみられた人及び発しん、じんましんなどのアレル
ギ ー を疑う異常がみられた人
5.薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発しんが出たリ、体に異常をきたしたことのある人
6.これまでにひきつけ（け いれん）を起こしたことがある人？ 過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
8.妊娠している人
9.庵質性肺炎 、 気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人［ワクチン接種後の注意］
1.インフルエンザワクチンの接種を受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあリます。
接種した医療機関に留まるなどして、様子を観察し、医師とすぐに連絡がとれるようにしておきましょう。
2.接種部位は清潔に保ちましょう。接種当日の入浴は差し支えあリませんが 、 接種芭位をこすることはやめましょう。
3.接種当日はいつも過l._)の生活をしていただいてかまいません。ただし 、 激し い運動は避けましょう。
4. 万 一 、接種後、接種局所の異常反応や体言局の変化があらわれた場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。
医療機関名

あなたの接種予定日

月
当日は受付に日（）です

時分頃ぉこし下さい

大場内科クリニック
大場 啓一郎アステラス製薬株式会社