重要事項説明書

コミュニティケアリング合同会社

重 要 事 項 説 明 書
あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問看護及び介護予防訪問看護（以下、「訪問看護」という。
）サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。
この「重要事項説明書」は、「堺市介護保険事業等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成 24 年条例第５８号）に基づき、訪問看護サービス提供契約締結に際して、ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 訪問看護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称 コミュニティケアリング合同会社
代 表 者 氏 名

代表社員 後藤 貴子

本 社 所 在 地

〒590-0111 大阪府堺市南区三原台 3 丁 5-24

法人設立年月日

令和 4 年 4 月 1 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称

With 訪問看護ステーション介護保険指定
事 業 所 番 号

2766490375

事業所所在地連
絡先相談担当者名事業所の通常の事業の実施地域〒590-0117 大阪府堺市南区高倉台 2 丁 27-10 ソファレ B201 号
TEL : 072-369-4312
FAX : 072-369-4313
所長 後藤 直樹
堺市全域、大阪狭山市、和泉市の区域とする(2) 事業の目的及び運営の方針
コミュニティケアリング合同会社が開設する With 訪問看護ステーション（以下「ステーション」という。）が行う指定訪問看護及び指定介護予防訪問看護事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために必要な人員
事 業 の 目 的 及び運営管理に関する事項を定め、当該事業を行うステーションごとにおくべき従業者が、訪問看護の円滑な運営を図ると共に、利用者の意思及び人格を尊重し、要介護状態（介護予防にあっては要支援状態）の利用者の立場に立った適切な、訪問看護の提供を確保することを目的とする。
1. 指定訪問看護の提供に当たって、ステーションの看護職員等は、要介護者の心身の特性を踏まえて、可能な限り自立した日常生活を営むことができるよう配慮しながら、全体的な日常生活動作の維持、回復を図ると共に、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援する。
2. 指定介護予防訪問看護の提供に当たって、ステーションの看護職員等は、要支援者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援するとともに、利用者の心身の機能の運 営 の 方 針維持回復、悪化防止を図り、利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものとする。
3. 利用者の要介護状態の軽減もしくは悪化の予防、介護予防に資するようその目標を設定し、計画的に行うものとする。
4. 事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとする。
5. 訪問看護の提供にあたっては、介護保険法第 118 条の２第１項に規定する

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介護保険等関連情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めるものとする。
利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めるものとする。
ステーションは、利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じるものとする。
訪問看護の提供終了に際しては、利用者、その家族に対して適切な指導を行うとともに、主治医及び居宅介護支援事業者へ情報の提供を行うものとする。
全８項のほか、「堺市介護保険事業等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成 24 年条例第５８号）に定める内容を遵守し、事業を実施するものとする。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営
営

業
業

時

日

月曜日〜金曜日（祝日、12/30〜1/4 を除く）

間

9:00〜18:00(4) サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日

月曜日〜金曜日

サービス提供時間

9:00〜17:00（営業日、営業時間のほか、電話等により、２４時間常時連絡が可能）(5) 事業所の職員体制
資 格
管理者
看護師
看護師
看護師
准看護師
准看護師
理学療法士
理学療法士
作業療法士作業療法士
言語聴覚士
言語聴覚士
事務職員
医療事務・介護事務

常 勤
1名
2名
0名
2名
0名
1名
0名

非 常 勤
0名
1名
0名
0名
0名
0名

計
1名
2名
1名
2名
0名
1名
0名

３ 提供するサービスの内容及び禁止行為について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
サ ー ビ ス の 内 容
訪 問 看 護 計 画 書 の 作 成 利用者の希望、主治医の指示及び心身の状況を踏まえて、療養上の及び利用者、家族への説明 目標、当該目標を達成するための具体的なサービス内容を記載します。
訪問看護計画に基づき、訪問看護を提供します。
① 病状・障がいの観察② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事および排泄等日常生活の世話④ 床ずれの予防・処置
訪問看護の提供⑤ リハビリテーション⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置(2) 看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり

②
③
④
⑤

利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受利用者の同居家族に対するサービス提供
利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食
身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3) サービス利用上の禁止行為
利用者様またはご家族による看護師等に対する以下のハラスメント行為を禁止しています。
① サービスに必要がないことを強制的に行わせること② 看護師等の指摘・指示を無視すること③ 故意に必要な情報や連絡事項を与えないこと④ 不必要な身体への接触⑤ 容姿および身体上の特徴に関する不必要な発言・質問⑥ 性的および身体上の事柄に関する不必要な発言・質問⑦ 個人を中傷するうわさの流布及び個人のプライバシーの侵害⑧ 交際・性的関係の強要⑨ わいせつ図画の閲覧、配布、掲示⑩ 身体的暴力行為を行うこと⑪ 人格を傷つける発言を行うこと⑫ 一方的に恫喝すること⑬ 私物を意図的に壊すことや隠すこと⑭ その他前各号に準ずる言動を行うこと
4 訪問看護を提供した場合、 「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準」（平成 12 年厚生省告示第 19 号）及び、「指定介護予防サービスに要する費用の算定に関する基準」（平成 18 年厚生労働省告示第 127 号）に定める額に基づき、利用者から次の利用料を徴収します。
介護保険料金表は別紙 1、医療保険料金表は別紙 2 で説明します。
5 利用料、利用者負担額、その他の費用の請求及び支払い方法について① 利用料、利用者負担額、そ の 他 の 費 用 の 請 求 ア 利用料利用者負担額及びその他の費用の額はサービス提供ごとに方法等計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
イ 上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月 10 日以降にスタッフが持参又は利用者宛てに郵送します。
② 利用料、利用者負担額、その他の費用の支払い
ア 原則として口座引落しとさせていただきます。（引き落とし手数料方法等は 90 円/月です）なお、ご希望により振込・現金支払いを利用する事もできます。但し、振込料金に係る全ての手数料は利用者様の負担になります。引落しに関してはサービス提供月の翌月 26 日（休日、祝日の場合は翌営業日）に引き落としされます。振込・現金支払いの場合は、月末までにお支払いください。
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額、及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で、未払い分をお支払いいただくことがあります。

6 担当する看護職員の変更をご希望される場合の相談窓口について
ア 相談担当者氏名
利用者のご事情により、担当する
イ 連絡先電話番号
訪問看護員の変更を希望される
同 FAX 番号場合は、右のご相談担当者まで
ウ 受付日及び受付時間ご相談ください。

所長 後藤 直樹
072-369-4312
072-369-4313
平日 9:00〜18:00（土日祝・12/30〜1/4 は休み）

※ 担当する看護職員しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険証、医療証等に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間 等）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行うものとします。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅（介護予防）サービス計画（ケアプラン）」に基づき、主治医の指示並びに利用者の心身の状況、また利用者や家族の意向を踏まえて、｢訪問看護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問看護計画」は、利用者又は家族にその内容を説明いたしますので、ご確認いただくようお願いします（4） サービス提供は「訪問看護計画｣に基づいて行ないます。なお、「訪問看護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます（5） 看護職員に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行ないます
が、実際の提供にあたっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行ないます。
（6） サービス提供の時間は、別の訪問や緊急訪問等による遅れなど、時間帯が前後することがありますので、ご了承ください。尚、訪問予定時刻に遅れる場合は事前にご連絡致します。
（7） 代行訪問・振替訪問に関して、基本的には定期日時でスケジュールを組んでおりますが、担当者や業務の都合上、振替訪問及び代行者による訪問をご依頼する事がありますので、ご了承ください。
（8） 同行訪問に関して、弊社では研修や実務評価及びご利用者様の情報共有を理由に複数名での訪問のご依頼をさせていただく事があります。尚、予めご了解をいただいてからの実施とします
ので、ご協力のほどよろしくお願い致します。
（9） 担当者の変更に関して、スタッフの異動や他のご利用者様のスケジュール等、業務上の理由により担当者の変更をご提案させていただく場合があります。
８ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

所長 後藤 直樹

（2） 虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果を全従業者に周知徹底を図ります。
（3） 虐待防止のための指針の整備をしています。
（4） 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

９ 秘密の保持と個人情報の保護について① 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
② 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービ
① 利用者及びその家族ス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由に関する秘密の保持なく、第三者に漏らしません。
について③ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
① 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
② 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止する② 個人情報の保護にものとします。
ついて③ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)④ 事業者は、訪問看護サービスに必要な訪問看護記録、訪問看護計画書、訪問看護報告書、訪問看護情報提供書を主治医やケアマネジャー、関係施設以外への送付・使用を致しません。
10 緊急時の対応方法についてサービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

【家族等緊急連絡先】

氏
名
住所
電話番号
携帯電話
勤務先

続柄

医療機関名

【主治医】

所在地 〒氏名
電話番号

11 事故発生時の対応方法について
利用者に対する指定訪問看護の提供により事故が発生した場合は、市町村、利用者の家族、利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する指定訪問看護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。なお、事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名
保険名
補償の概要

三井住友海上火災保険株式会社
訪問看護事業者賠償責任保険
身体障害、財物損壊、人格権侵害、管理受託物、初期対応費用、被害者治療費等

12 身分証携行義務
訪問看護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 医療機関、居宅介護支援事業者等との連携① 訪問看護の提供に当り、居宅介護支援事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問看護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で主治医及び居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、相談支援事業所等に速やかに送付します。
③ サービスの内容が変更された場合またはサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面またはその写しを速やかに主治医及び居宅介護支援事業者、地域包括支援センター、相談支援事業所等に送付します。
15 サービス提供の記録① 訪問看護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。
② 利用者の状態を適切に把握するため、また患部や皮膚状態を記録するために写真を撮ることがあります。
（適正に保管・管理致します）③ 訪問看護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
④ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（コピー代 1 枚 10 円かかります）
16 衛生管理等① 看護職員等の清潔の保持及び健康状態の管理を行うとともに、ステーションの設備及び備品等の衛生的な管理に努めます。
② 労働安全衛生法及びその他関係法令の定めるところにより、ステーションの従業者に対し感染症等に関する基礎知識の習得に努めます。
③ ステーションにおける感染症の予防及び蔓延防止のための対策を検討する委員会を概ね６ヶ月に 1 回以上開催し、全従業者に周知徹底を図ります。
④ ステーションにおける感染症の予防及び蔓延防止のための指針を整備しています。
⑤ ステーションにおいて、従業者に対し、感染症の予防及び蔓延の防止のための研修及び訓練を定期的に行っています。
18 業務継続計画（BCP）① 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図る ための計画（以下「業務継続計画」という。
）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な事項を記録します。
② 事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
③ 事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
④ 事業所は、感染症や非常災害の発生時において、看護師等の移動や業務上安全 確保が困難と判断した場合は、サービス提供時間の変更や中止とさせて頂くことがあります。
17 サービス提供に関する相談、苦情について(1) 苦情処理の体制及び手順
ア 提供した訪問看護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
イ 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
○ ステーションは、利用者及びその家族から相談及び苦情があった場合、迅速に協議し、利用者及びその家族に対応策を示します。
○ ステーションは、提供した訪問看護に関し、介護保険法第２３条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出もしくは提示の求め又は当該市町村の職員からの質問もしくは照会に応じ、及び市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合は、当該指導又は助言に従って必要な改善を行います。
○ ステーションは、提供した訪問看護に係る利用者及びその家族からの苦情に対して国民保健団体連合会の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から指導、助言を受けた時は、当該指導、助言に従って必要な改善を行うものとする。
(2)

苦情申立の窓口【事業者の窓口】
With 訪問看護ステーション
所長 後藤直樹【市町村（保険者）の窓口】
堺市南区役所
地域福祉課 介護保険係

所在地 〒590-0117 堺市南区高倉台 2 丁 27-10 ソファレ B201 号
TEL : 072-369-4312
FAX : 072-369-4313
受付時間 平日 9:00〜18:00（土日祝・12/30〜1/4 は休み）

所在地 〒590-0141 堺市南区桃山台 1 丁 1 番 1 号
TEL
072-290-1812（介護保険係）
受付時間 平日 9:00〜17:30（土日祝は休み）【公的団体の窓口】

所在地 〒540-0028 大阪市中央区常盤町 1 丁目 3 番 8 号 中央大通ＦＮビル内
大阪府国民健康保険団体連合会 TEL : （06）6949-5309（代表）
受付時間 平日 9:00〜17:00（土日祝は休み）
18 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

令和年月日

上記内容について、「堺市介護保険事業等の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例」（平成 24 年条例第５８号）に定める内容に基づき、利用者に説明を行いました。
所

在地〒590-0111 大阪府堺市南区三原台 3 丁 5-24

法人名コミュニティケアリング合同会社

事業

代 表 者 氏 名 後藤 貴子

者
事 業 所 名With 訪問看護ステーション

説明者氏名
上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住 所
利用者氏 名

代理人
（家族等）

住 所
氏 名