512日呼吸誌●原3（4），2014

著

急性期市中病院における医療・介護関連肺炎 215 例の予後因子の検討
稲田祐也ａ

眞本卓司ａ

梅田喜亮ａ

久保寛明ａ

京本陽行ａ

小川未来ａ

柴多渉ａ

千葉玲哉ａ

吉本直樹ｃ

後藤充晴ａ

伴裕雅ｄ

畠中章五ａ

梁尚志ｂ

要旨：2010 年にベルランド総合病院に入院した医療・介護関連肺炎患者 215 例の死亡例における臨床的特徴を明らかにし，死亡に対する独立した寄与因子についての検討を行った．生存群は 183 例，死亡群は 32例であった．両群間で基礎疾患，耐性菌の分離頻度には有意な差は認められなかったが，死亡群は生存群と比較して高齢で，有意な入院期間の延長と performance status（PS）の悪化がみられ，看護必要度と肺炎重症度が高かった．血液検査所見でも BUN 値と血清 Cr 値に有意な差を認めた．多変量解析にて年齢，血清 Cr，血圧低下，看護必要度 B，悪性腫瘍がリスク因子として規定された．医療・介護関連肺炎の診療にあたっては，ガイドラインに示されている耐性菌のリスクのみならず，日常生活動作を含めた全身状態を評価することが重要と考えられた．
キーワード：医療・介護関連肺炎，日常生活動作，耐性菌
Nursing and healthcare-associated pneumonia（NHCAP）,Activity of daily living,Pandrug-resistant pathogen

緒言者背景が予後を悪化させているとの報告がある1）．そこで今回我々は，2010 年 1 月から 12 月末までにベルラン

肺炎は，死亡者数が年間 10 万人を超え，2011 年にはド総合病院（以下当院）に入院した NHCAP 患者 215

我が国の死亡原因の第 3 位となった．特に高齢者では，例について，死亡例と生存例を比較検討することにより，種々の病態，基礎疾患を有し発症するため死亡率が高く，死亡に関連する因子の検討を行った．

高齢者における肺炎診療は重要である．

対象と方法

2011 年に，日本呼吸器学会において医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare-associated pneumonia：

対象：2010 年 1 月から 12 月末までの 1 年間で，当院NHCAP）の概念が提唱された．この中で，NHCAP は呼吸器内科に入院したNHCAP患者215例を対象とした．

重症度に関連せず耐性菌が多く分離され予後が不良であ当院は 477 床の急性期市中病院である．NHCAP の定義るため，重症度分類は提示されず，外来治療群，入院治は 2011 年に日本呼吸器学会編集により発行された『医療群，ICU 治療群に分け，入院治療群では多剤耐性菌療・介護関連肺炎（NHCAP）診療ガイドライン』を用のリスクの有無による治療法選択が推奨された．

いた．

しかし，
近年医療ケア関連肺炎（healthcare-associated方法：NHCAP 患者を生存群と死亡群に分類し，年齢，pneumonia：HCAP）の死亡は，耐性菌の存在よりも患入院日数，患者背景，基礎疾患，肺炎重症度，Eastern
Cooperative Oncology Group（ECOG）の performance

連絡先：梅田 喜亮〒599‑8247 大阪府堺市中区東山 500‑3ａ

ベルランド総合病院呼吸器内科ｂ

同腫瘍内科

status（PS），看護必要度，入院時血液検査所見および喀痰分離菌種，初期治療有効性などの項目について後方視的に比較検討した．肺炎重症度評価には，日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン『成人市中肺炎

ｃ診療ガイドライン』の定める A-DROP を用いた．看護ｄ必要度（Table 1）については，1996 年に厚生省保険局

大阪市立大学医学部附属病院呼吸器内科

東住吉森本病院呼吸器内科（E-mail: umeda@msic.med.osaka-cu.ac.jp）（Received 17 Oct 2013/Accepted 6 Mar 2014）

医療課看護において，看護必要度を測る用具を開発するための調査が開始され，その後の調査研究により日本看513

医療・介護関連肺炎 215 例の予後因子の検討

Table 1

The index of need for nursing care

A. Monitoring and treatment
Ten-point scale
1. Wound treatment

012NOYES

2. Blood pressure measurement（per day）

0‑4 times

5 or more times

3. Measurement of urine volume per hour

NOYES

4. Respiratory care

NOYES

5. Three way or more maintenance transfusion

NOYES

6. Monitoring of electrocardiogram

NOYES

7. Use of syringe-type infusion pump

NOYES

8. Use of blood products

NOYES

9. Special treatment
Use of anticancer drug
Use of narcotic injection
Receive radiation therapy
Use of immunosuppressive drug
Use of vasopressor
Use of anti-arrhythmic drug
Management of indwelling drain

NO−

YES

B. Patientʼs condition012

1. Rolling overTwelve-point scalepossible

partlyimpossible

2. Turning out

possible

impossible−

3. Keeping seated position

possible

partlyimpossible

4. Taking to the wheeled chairpossible

partlyimpossible

5. Performing mouth care by oneself

possible

impossible−

6. Taking a meal by oneself

possible

partlyimpossible

7. Putting on and off clothes by oneself

possible

partlyimpossible

護協会から 2003 年 8 月に初版『看護必要度―看護サー

変数の比較はχ2 検定を用い，連続変数の比較は Mann-ビスの新たな評価基準―』が刊行された．その後「基本Whitney U 検定を用いた．多変量解析では単変量解析診療料の施設基準等」が公布され 2008 年 4 月 1 日から

で p＜0.30 の因子で行い，多重ロジスティック回帰分析適用となり，7 対 1 入院基本料を算定するすべての病棟を行った．統計解析ソフトは Stat View® 5.0 を使用し，においてこの評価票を用いた患者評価が行われることとp＜0.05 を有意と判定した．

なった．本検討でもこの評価票を用いた．看護必要度
A「モニタリング及び処置等」は，点滴ラインや血圧モ結果

ニタリングなどの必要度を評価する項目で，点数が高い

NHCAP 215 例の患者背景を Table 2 に示した．性別ほどモニタリング項目が多く 10 点満点で評価する．看は男性 99 例，女性 116 例，年齢中央値は 86 歳，在院日

護必要度 B「患者の状況等」は，患者の移乗や衣服の着数中央値は 16 日，生存例は 183 例（85.1％），死亡例は脱に介助が必要であるかなどを評価する項目で，点数が32 例（14.9％）であった．基礎疾患は，中枢神経疾患

高いほど介護度が高く 12 点満点で評価する．初期治療

88 例（40.9％），慢性呼吸器疾患 61 例（28.9％）が多かっ

有効性については，日本化学療法学会で示されている肺た．また，ECOG の PS では Grade 3 以上の症例が 84.6％炎の臨床効果基準を用い，①解熱（目安：37℃以下），を占めた．A-DROP は中等症が 124 例（57.6％）と最多②白血球増加の改善（目安：正常化），③CRP の改善（目で，看護必要度の平均±標準偏差は，看護必要度 A が 1.3

安：最高値の 30％以上の低下），④胸部 X 線陰影の明ら±1.1 点，看護必要度 B が 8.2±3.4 点であった．経静脈かな改善の 4 項目中，3 項目以上該当を有効性ありと判的投与による第一選択の抗菌薬は，セフェム系が最も多断した．

く 121 例（56.2％）を占め，ペニシリン系が 73 例（33.9％）

死亡群と生存群の2群間の単変量解析では，カテゴリーと次に多かった．グリコペプチド系は 2 例にすぎなかっ日呼吸誌

514

たが，初期治療有効例は 159 例（73.9％）であった．
生存群と死亡群の患者背景と転帰についての検討においては（Table 3），患者背景では，死亡群は生存群と比較して有意に年齢が高く（年齢中央値 85 歳 vs. 88 歳，p＝0.041）入院日数が長期にわたる傾向が明らかになった．基礎疾患やステロイド使用で有意な差は認められなかった．肺炎重症度では，死亡群は生存群と比較して有意に A-DROP が高く（p＝0.007），そのうち脱水と血圧低下に有意な差を認めた（脱水 90 例 vs. 23 例，
p＝0.017；
血圧低下 5 例 vs. 5 例，p＝0.001）．さらに日常生活動作の比較では，死亡群は有意に PS が悪化しており，看護必要度が高かった．次に生存群と死亡群の入院時血液検査所見についての比較を Table 4 に示した．死亡群は生存群と比較して有意に血清 BUN，血清 Cr が高値を示した（血清 BUN 22.5±11.2 mg/dl vs. 30.5±18.4 mg/dl，p＝0.009； 血 清 Cr 0.9±0.7 mg/dl vs. 1.2±1.0 mg/dl，p＝0.041）．また，抗菌薬の使用においては，ペニシリン系・セフェム系などその種類において両群間で有意な差を認めなかった．生存群と死亡群の喀痰分離菌についても比較を行ったが，死亡群と生存群間で，耐性菌であるメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant：MRSA），緑膿菌（）に有意な差は認められなかった（Table 5）．
多重ロジスティック回帰分析の結果（Table 6）では，多変量解析にて年齢（p＝0.023），血清 Cr（p＝0.017），
血圧低下（p＝0.013），看護必要度 B（p＝0.024），悪性腫瘍（p＝0.010）が NHCAP の死亡に関連する因子の一つとして規定された．

考察

我が国は世界にも例をみない高齢化社会を迎え，高齢3（4），2014

Table 2 Clinical characteristics of all patients withNHCAP
Case
215
Survivors（％）
183（85.1）
Non-survivors（％）
32（14.9）
Age, median（range）
86（22‑103）
Sex, male/female
99/116
Admission pathway
Home（％）
105（48.8）
Nursing-care facility（％）
101（46.9）
Health facilities for recuperation（％）
9（4.1）
Duration of hospitalization（days）,median（range） 16（1‑144）
Underlying disease
Neurological disease（％）
88（40.9）
Chronic pulmonary disease（％）
61（28.3）
Chronic heart disease（％）
48（22.3）
Diabetes mellitus（％）
19（8.8）
Malignant disease（％）
7（3.2）
Use of steroid（％）
4（1.8）
Antibiotics
Penicillin
73（33.9）
Cephalosporin
121（56.2）
Carbapenem17（7.9）Quinolone2（0.9）
Glycopeptide2（0.9）A-DROP severity
Mild（％）
4（1.8）
Moderate（％）
124（57.6）
Severe（％）
85（39.5）
Very severe（％）
2（0.9）
Performance status
Grade 1（％）
13（6.0）
Grade 2（％）
20（9.3）
Grade 3（％）
86（40.0）
Grade 4（％）
96（44.6）
The index of need for nursing care A（score）
1.3±1.1
The index of need for nursing care B（score）
8.2±3.4
Data are mean±SD.

者における肺炎の診療方針の確立は重要な課題である．
我が国での 85 歳以上の高齢者の肺炎の死亡率は性別にかかわらず，若年成人の 1,000 倍以上であり2），90 歳以まま導入することはできないため，我が国に特徴的な医上の男性に限れば，死因の第 1 位である．高齢者は，病療制度を考慮し，在宅介護者も含めた NHCAP が日本呼院と市中の中間的存在である介護施設などの医療関連施吸器学会より提唱された．この中で NHCAP は，A-DROP設に入所していることもあり，市中肺炎（community-で中等症の症例でも，耐性菌が検出されて死亡率が高く

acquired pneumonia：CAP） と 院 内 肺 炎（hospital-ac-なることが示されたため3），重症度から治療方針を決定

quired pneumonia：HAP）の両方の特徴をもち，若年せずに，「治療区分」として多剤耐性菌のリスクの有無者とは異なる予後を示す群が存在した．そして，CAP とで治療法を選択することが推奨された．実際本検討では，

HAP の中間的存在であり，2005 年に米国の ATS/IDSA

喀痰分離菌の割合は MRSA が 21.8％と最多で，黄色ブドガイドラインで提唱された HCAP において，HCAP の原ウ球菌 12.5％，緑膿菌 11.1％と続き，多剤耐性菌が上位因菌は，CAP と比較して緑膿菌や MRSA などの多剤耐を占めた（Table 5）．しかし一方，近年スペインやイギ性菌（multidrug resistant pathogens：MDR pathogens）

リスでの HCAP に関する報告では，主に肺炎球菌やイの関与する割合が多いとされ，その耐性菌に対する治療

ンフルエンザ菌といった CAP の原因菌が主体であり，が重要とされた．我が国では，欧米にない介護保険制度

HCAP は CAP 同様に肺炎球菌の検出率が 49.4％と最多などの独自の医療システムが存在し，米国の定義をそので緑膿菌や MRSA などの耐性菌の検出率は少数であり，

医療・介護関連肺炎 215 例の予後因子の検討

Table 3515

Background and outcome in survivors and nonsurvivors

Age, median（range）

Survivors（n＝183）

Nonsurvivors（n＝32）

p value85（22‑102）

88（69‑102）

0.041

Underlying disease
Neurological disease78
Chronic respiratory disease52
Chronic heart disease41
Diabetes mellitus
17
Malignant disease
5Use of steroid
14
Duration of hospitalization（days）,median（range） 18（2‑144）
Initial therapeutic effectiveness154
Antibiotics
Penicillin
66
Cephalosporin
102
Carbapenem
12Quinolone
2Glycopeptide
1A-DROP
Severity
Mild4
Moderate
111
Severe67
Very severe
1Age, male ≧70, female ≧75
167
90
BUN≧21 mmHg or dehydration
99
SpO2≦90％Confusion
425
Systolic BP≦90 mmHg
Performance status112220376
475
The index of need for nursing care A
1.3±1.1
The index of need for nursing care B
8.0±3.5

10972217（2‑30）57195010121913023221251010211.7±1.3
9.6±1.9

0.227
0.973
0.947
0.576
0.300
0.566
＜0.001＜0.0001
0.117
0.702
0.079
0.552
0.161
0.007

0.638
0.017
0.123
0.080
0.001
0.037

0.017
0.029

Data are mean±SD.

HCAP は HAP よりも CAP に近いとの報告もある1）4）．

口腔内常在細菌に汚染されない下気道由来検体の定量培

また，我が国における Shindo らの報告 でも，肺炎球養を行わない限り原因菌は断定できないとされており，

菌 13.5％，インフルエンザ菌 2.8％で，本検討とよく似NHCAP 患者では良質な喀痰を得ることも難しく，気管た分布を示す菌種がある一方で，MRSA 3.5％，緑膿菌支鏡検査など侵襲的な検査も困難であることが多いので，2.8％と本検討よりも耐性菌の分離頻度が少ないものも原因菌確定が必ずしも容易ではない．本検討でも緑膿菌あった．また他地域でも NHCAP は HAP に近い耐性菌あるいは MRSA が検出された症例で，これらの菌種にというより，CAP に近い高齢者中心の予後不良の肺炎抗菌スペクトラムを有さない抗菌薬の初期投与により有治療にあたっては国や地域・が中心とする報告もあり5），効性を認めた例が，緑膿菌で 21 例中 9 例，MRSA で 46

医療環境によって検出菌が多様化することを理解してお例中 36 例にみられた．

3）．さらに，分離菌が真の原因菌でそこで本検討では，HCAP の死亡が耐性菌の存在よあるか否かについても慎重に検討しなければならない．

りも年齢，合併症，ICU 入室の有無などの背景因子が寝たきり患者では耐性菌の定着の可能性も高く，すべて予後を悪化させているとの報告が散見される1）8）9）こともに広域抗菌薬が必ずしも必要でないこともある．実際

あり，死亡群と生存群に分けて死亡に関連する因子の検ATS/IDSA ガイドラインでは，気管支鏡などを用いて討を行った．本検討では，死亡群は生存群に比較して年かなければならない

6）7）

日呼吸誌

516

Table 4 Laboratory data on admission in survivors and nonsurvivors
Survivors（n＝183）TP（g/dl）
Alb（g/dl）
AST（IU/L）
ALT（IU/L）CK（IU/L）
BUN（mg/dl）
Cr（mg/dl）
Na（mEq/L）
K（mEq/L）
Cl（mEq/L）
CRP（mg/dl）
WBC（×102/μl）
Hb（g/dl）
Plt（×104/μl）

6.8±0.7
3.1±0.532±32
18±14
182±65522.5±11.0
0.9±0.7137±6
4.1±0.6100±6
9.0±7.2
116±4911.4±1.7
22.1±13.1

3（4），2014

Table 5 Sputum culture organisms in survivors andnonsurvivors

Nonsurvivors
p value（n＝32）
6.7±0.7
3.0±0.437±56
24±56
128±27530.5±18.4
1.2±1.0135±8
4.2±0.797±6
9.1±8.6
121±6611.4±1.7
21.5±7.4

0.794
0.097
0.523
0.171
0.427
0.009
0.041
0.140
0.614
0.161
0.796
0.690
0.680
0.924

Data are mean±SD.

齢，入院期間，初期治療有効性，A-DROP スコア，ならびにそれぞれの項目のうち血清 BUN と血圧，血清 Cr，Survivors（n＝183）
MRSA

Anaerobes organisms

Nonsurvivorsp value（n＝32）

38
221822127109532511MRSA: methicillin-resistant

Table 60.352
0.570
0.338
0.935
0.079
0.846
0.579.

Results of multivariate analysis
ORAge
1.067
SCr
2.683
6.850
Systolic BP≦90 mmHg
The index of need for nursing care: B 1.237
Malignant disease
15.148

95％ CI

p value1.009‑1.128
1.192‑6.037
1.426‑32.905
1.028‑1.488
1.890‑121.433

0.023
0.017
0.013
0.024
0.010

OR, odds ratio; CI, confidence interval.

PS，看護必要度 A，B において有意な差を認めた．さらに多変量解析では年齢，血清 Cr，血圧低下，看護必要たデータが，急性期医療において患者の全身状態を把握

度 B，悪性腫瘍の存在が死亡に関連する因子の一つとしし看護提供のあり方を考える，基礎資料になることが期て規定された．これらの結果から，既報の肺炎重症度ス待される．B の項目は寝返りや座位保持，食事摂取，衣コアに加えて10）11）患者背景が，NHCAP 患者の予後を悪服の着脱などが可能かについての項目であり，全身状態化させていることが想定された．Ewig らの報告でも，や ADL ともきわめて密接に関連している．NHCAP のナーシングホーム関連肺炎（nursing-home-acquired pneu-

過去の文献を検索しても，看護必要度を取り入れた研究

monia：NHAP）（n＝518）は，CAP（n＝2,569）と比較は見あたらず，今後 NHCAP 患者の治療においては，して有意に基礎疾患や年齢，血圧低下の頻度が高いが，これらを参考にして重症度を予測しうる可能性がある．

死亡率と耐性菌には関連がなかったとしている8）．またまた本検討では，悪性腫瘍も死亡の関連因子と考えられ福山らの報告でも，在宅介護寝たきり肺炎の臨床的検討

たが，日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライ

において，PS 4 群は non-PS 4 群と比較して，肺炎重症度，ン『成人院内肺炎診療ガイドライン』で定められている死亡率，再発率，在院日数が有意に高いとしている12）．

重症度分類において，悪性腫瘍や免疫抑制状態が生命予

このように HCAP やと CAP を比較した研究は多く存在

後予測因子であるとされており13），NHCAP においてもするが，本検討のように NHCAP の生存群と死亡群で比悪性腫瘍の存在による免疫抑制状態が重症度に関与して較検討した報告は少なく，この結果をふまえて今後さらいる可能性を念頭に置くべきと思われる．

なる症例数を集めた報告が期待される．ただ，症例の選

今回の検討で，NHCAP の死亡は A-DROP をはじめ択においては，病院の形態によって NHCAP の患者層ととした肺炎重症度だけでなく，看護必要度，PS などのその転帰は異なるため，この点に注意して検討を加える全身状態が関与することが示された．NHCAP 診療ガイ必要があると思われる．さらに，本検討では生存例 183

ドラインでは，耐性菌を考慮した治療が推奨されている例に対して死亡例は 32 例にすぎず，その対比にはバイが，高齢者では常時保菌している可能性も考えられ，アスがかかっていることに留意する必要がある．

NHCAP の診療にあたってはガイドラインで示されてい今回，多変量解析において看護必要度 B が死亡の関る耐性菌のリスクを考慮するだけでなく，日常生活動作連因子として有意差を認めた．看護必要度は，前述のとを含めた全身状態を評価することが早期に重症化を予測

おり 7 対 1 入院基本料を算定する日本全国の病棟においするうえでも重要と考えられた．て用いられ，患者に必要な看護サービスが的確に提供されていることを評価するものである．これにより得られ本研究の要旨は第 53 回日本呼吸器学会学術講演会（2013年 4 月 19 日，東京）にて発表した．

医療・介護関連肺炎 215 例の予後因子の検討

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容

5177）Polverino E, et al. Nursing home-acquired pneumonia: a 10 year single-centre experience. Thorax

に関して特に申告なし．

引用文献
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requiring hospital admission: epidemiology antibiotic therapy, and clinical outcomes. Arc Intern Med
2007; 167: 1393‑9.
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6）El Sohl AA, et al. Indicators of potentially drug-resistant bacteria in severe nursing home-acquiredpneumonia. Clin Infect Dis 2004; 39: 474‑80.

2010; 65: 354‑9．
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12）福山一，他．在宅介護寝たきり肺炎の臨床的検討．

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13）Watanabe A, et al. Multicenter survey on hospitalacquired pneumonia and the clinical efficacy ofﬁrst-line antibiotics in Japan. Intern Med 2008; 47:245‑54.

518

日呼吸誌

3（4），2014

Abstract

Predictors of nonsurvivors in 215 patients with nursing and healthcare-associatedpneumonia（NHCAP）
Yuya Inada a, Takashi Mamoto a, Nobuaki Umeda a, Hiroaki Kubo a, Yohkoh Kyomoto a,Miki Ogawa a, Wataru Shibata a, Hiroya Chiba a, Naoki Yoshimoto c, Mitsuharu Gotoh a,Hiromasa Ban d, Shogo Hatanaka a and Takashi Yana b
Department of Respiratory Medicine, BellLand General Hospitalb
Medical Oncology, BellLand General Hospitalc
Department of Respiratory Medicine, Osaka City University Hospitald
Department of Respiratory Medicine, Higashisumiyoshi-Morimoto HospitalaNursing and healthcare-associated pneumonia（NHCAP）is a new category defined in the 2011 Japaneseguidelines of the Japanese Respiratory Society. Physicians should consider pandrug-resistant pathogens in selecting an antibiotic treatment of NHCAP. We compared clinical differences between survivors and nonsurvivors in
215 patients with NHCAP. All of these patients（183 survivors and 32 nonsurvivors）were hospitalized for oneyear, 2010. Comparisons were made of baseline underlying disease, severity, laboratory data, pathogen distribution, index of the necessity of nursing care and antibiotic agents. Nonsurvivors had a higher predicting-pneumonia severity index and necessity of nursing care than survivors did, but there was no significant difference in isolated frequency of pandrug-resistant pathogens between the two groups. Multivariate regression analysis
showed that low blood pressure, SCr, age, and index of necessity of nursing care were significantly correlatedwith mortality of NHCAP patients. In the treatment of NHCAP, we should consider the risk of pandrug-resistantpathogens and pneumonia severity index as well as an assessment of general status, including the activities ofdaily living.