図説「消化器疾患」シリーズ№６

最新肝細胞癌治療アルゴリズムの解説
田 邊 暢 一†IRYO

Vol．76

No. 6 （458－461）2022【キーワード】肝細胞癌，肝癌診療ガイドライン，肝細胞癌病期分類，Child-Pugh分類

はじめにを常に考えておく必要があり，その決定は癌の病期

肝細胞癌治療は近年の薬物治療の進歩もあって目徴となる．それらをまず土台に据え，その上に複数覚ましい発展を遂げている．しかしその反面，治療の治療選択肢が配置されていくのである．この点が選択肢の増加から治療法決定までの過程が複雑化し治療法の選択を難しくしている要因であることは否ているのも事実である．肝癌診療ガイドラインは 4

めないが，予後を左右する重要な部分であるためな年毎に改訂されているが，2021年10月に第 5 版おざりにできない過程である.と肝予備能（図 1 ）の両軸で決められていく点が特1）が発表された．今回の内容は従来の肝癌治療アルゴ

肝癌治療アルゴリズム2021

リズムにいくつか変更が加えられているのみならず，新たに薬物治療のアルゴリズムも追加されたことが注目点である．本稿ではこの更新された治療ア

2017年10月に発刊された前版の治療アルゴリズムルゴリズムを概説するとともに，今後の展望につい2017 2 ） を振り返ってみると，その特徴は肝外転移ても述べてみたい.と脈管侵襲という因子が追加され，治療法として分肝細胞癌病期分類とChild-Pugh分類

子標的薬が塞栓や動注と並んで表記された点であった．それまでは有効な治療法が期待できなかった進行期癌が，分子標的薬（TK）ソラフェニブの登場により治療対象として扱えるようになったからであ

消化器系癌の治療方針を決定する上で最も重視さる．しかしその後も薬物療法は発展を遂げ，2017年

れるものは病期分類になる．しかし肝細胞癌の場合の 2 次治療薬レゴラフェニブ，2018年には 1 次治療には，背景疾患として肝硬変が存在することが多い薬のレンバチニブ，翌2019年には 2 次治療薬のラムため一筋縄ではいかない事情がある．癌に対する積シルマブも保険適応となった．さらに2020年には新極果敢な治療が肝臓そのものの寿命を縮めてしまったな 1 次治療薬として複合免疫療法であるアテゾリてはいけないからである．すなわち治療法を選択す

ズマブ/ベバシズマブ， 2 次治療薬カボザンチニブ

る際には，最大の治療効果と最小の背景肝ダメージも登場した．これらの最新の薬物療法を踏まえ， 4

国立病院機構仙台医療センター 消化器内科 †医師
著者連絡先：田邊 暢一 国立病院機構仙台医療センター 消化器内科〒983–8520 宮城県仙台市宮城野区宮城野2–11–12
e-mail：tanabe.nobukazu.gs@mail.hosp.go.jp（2022年８月10日受付，2022年10月14日受理）
Description of the Latest Hepatocellular Carcinoma Treatment Algorithms
Nobukazu Tanabe, Department of Gastroenterology, NHO Sendai Medical Center（Received Aug. 10, 2022, Accepted Oct. 14, 2022）
Key Words：hepatocellular carcinoma, clinical practice guidelines for hepatocellular carcinoma, staging systems forhepatocellular carcinoma, Child-Pugh classification

─ 458 ─Dec．2022

図

図1

左：肝細胞癌病期分類説

右：Child-Pugh分類（日本肝癌研究会編．臨床・病理 原発性肝癌取扱い規約 第 6 版補訂版より一部改変して転載）

図2

肝癌治療アルゴリズム（日本肝臓学会編「肝癌診療ガイドライン2021年版」より）いとなった.

年を経た2021年10月に最新版の肝癌診療ガイドライン第 5 版が発表となった （図 2 ）．このアルゴリ２）「分子標的薬」の表記変更：前版では「分子標ズムでは，肝予備能・肝外転移・脈管侵襲・腫瘍数・的薬」と表記されていたが，複合免疫療法も含

腫瘍径の５つの因子を基に推奨治療を決定する点でめた薬物療法の種類が増えたため「薬物療法」は前版と同じだが，いくつか変更点があり以下に示と表現が改められた.

1）３）脈管侵襲「あり」の治療法表記変更：上段に「切す.
１）腫瘍径 3 cm以内の治療法推奨順位：「切除」と除」があり優先順位が上となった．もちろんこ「焼灼」が「/」で併記され，同等に有効との扱れは切除可能な場合に優先されるという意味で

IRYO

Vol．
76

No．6

─ 459 ─図3

肝癌治療法選択座標図（肝癌治療アルゴリズム2021より筆者作成 ）あり，多くの症例では切除の有無にかかわらず肝予備能が良好なChild-Pugh分類A症例」となって下段の「薬物療法」の適応と思われる．注意点いる（図 4 ）．そしてまずはじめに「アテゾリズマとしては，治療法 2 段表記の原則から「塞栓ブ＋ベバシズマブ」併用療法の適応有無を考慮する（TACE）」が省略されているが，依然として推ことになった．自己免疫性疾患などの併存疾患のた奨治療であることに変わりはない．また「塞栓」

めこの治療が適さないと判断された場合には，他のに関しては，TACTICS試験の結果を踏まえ一次薬物療法として「ソラフェニブ」，「レンバチニてTKIとTACEの併用も推奨項目に認められたブ」があげられる．また二次薬物療法として使用可点も注目に値する.

能な薬剤には「レゴラフェニブ」，「ラムシルマブ」，

3）４）肝移植の適応基準追加：従来の「ミラノ基準内」 「カボザンチニブ」があげられるが，「レゴラフェニに加えて，「腫瘍径 5 cm以内かつ腫瘍数 5 個以ブ」は「ソラフェニブ」使用後の忍容性が確認でき内かつAFP500 ng/ml以下」という「 5 - 5 -500た症例のみが対象となること，「ラムシルマブ」は基準」が追加された.

AFPが400 ng/ml以上の患者が対象となることが使以上から主な治療法を癌の病期と肝予備能の 2 軸用上の条件となっている.

今後の展望の座標に当てはめると図 3 のようになる．多少のオーバーラップは含まれるが，肝予備能良好で病期の低い場合には切除や焼灼が主役となり，病期の進薬物療法は現在も複数の試験が行われている．一んだ場合には薬物療法が優先治療であること，また次薬物療法としては 2 種類の免疫チェックポイント

それらの治療の中間的な位置にTACEがあることが阻害剤併用の「デュルバルマブ＋トレメリムマブ」4 ），わかる.

免疫チェックポイント阻害剤と分子標的薬併用の「アテゾリズマブ＋カボザンチニブ」 5 ），二次薬物

薬物療法アルゴリズム2021

療法としては「アテゾリズマブ＋ベバシズマブ」併用療法後の「アテゾリズマブ＋レンバチニブ（ソラ1）

第 5 版で新たに掲載されたアルゴリズムである ．

フェニブ）」などがある．また，治療アルゴリズム

現在本邦では免疫チェックポイント阻害剤を含めたには記載されていないが放射線療法は標準治療が困

6 つの薬物療法が保険収載されており，それらが推難な症例においても安全に施行できる利点から有力奨される共通の前提条件として「外科切除や肝移植，な局所治療選択肢であり，体幹部定位放射線治療

局所療法，TACEなどが適応とならない進行肝細胞（SBRT）では門脈腫瘍栓においてもその効果が報癌で，PS（パフォーマンスステータス）良好かつ告されている 6 ）．そして今年から陽子線治療と重粒─ 460 ─Dec．2022

図図4説

肝細胞癌薬物療法アルゴリズム（日本肝臓学会編「肝癌診療ガイドライン2021年版」より）

子線治療が「手術による根治的な治療法が困難な場

tremelimumab and durvalumab as first-line合で，長径 4 cm以上の症例」を条件に保険適応とtherapy in patients with unresectable

なった ．脈管侵襲例やより大型の腫瘍においてもhepatocellular carcinoma : HIMALAYA．In 2022

肝障害を低く抑えて施行できるため，今後は重要なASCO Gastrointestinal Cancers Symposium．

治療選択肢の一つとして期待される.

Presented January 21，2022．Abstract 379.

7）5 ）K e l l e y R K ， Y a u T ， C h e n g A L ， e t a l ．
著者の利益相反：本論文発表内容に関連して申告なし．

Cabozantinib plus atezolizumab versus sorafenib
as first-line systemic treatment for advanced［文献］

hepatocellular carcinoma : Results from the1 ）日本肝臓学会編．肝癌診療ガイドライン2021年

randomized phase III COSMIC-312 trial．Ann
Oncol 2021 ; 33 : 114–6.

版．東京：金原出版：2021.
2 ）日本肝臓学会編．肝癌診療ガイドライン2017年版．

6 ）Rim CH，Kin CY，Yang DS，et al．Comparisonof radiation therapy modalities for hepatocellular

東京：金原出版：2017.
3 ）K u d o M ， U e s h i m a K ， I k e d a M ， e t a l ．

carcinoma with portal vein thrombosis: A meta-Randomised，multicentreprospective trial ofanalysis and systematic review．Radiother Oncol

transarterial chemoembolisation（TACE）plus

2018 ; 129 : 112-22.

sorafenib as compared with TACE alone in7 ）厚生労働省．令和 4 年度診療報酬改定説明資料等

patients with hepatocellular carcinoma:TACTICSについて．

trial．Gut 2020 ; 69 : 1492–501.

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/4 ）Abou-Alfa GK，Chan SL，Kudo M，et al : Phase
3 randomized，open-label，multicenter study ofIRYO

Vol．
76

No．6

─ 461 ─bunya/0000196352_00008.html