新型コロナワクチンフォローアップ資材セット①フォローアップシート（ A4 パンフレット）
別紙 2

発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シート

氏

ワクチン接種後に痛みや熱に対し薬剤を使用した場合は、服用状況やその後の体調について記入して下さい。
※服用後、気になる症状があればこのシートを持って医療機関を受診または相談して下さい。

ワクチン接種時にこのシートを持参しましょう。

緊急連絡先

氏名

ご関係

( 例：息子 )2 週間以内の予防接種の有無 :接種会場

時 間なし・あり→[ 種類 :接種日新型コロナワクチン フォローアップシート

発熱の経過
日 付

次の 4 項目についてかかりつけ薬剤師と一緒に確認し記載しましょう。

連絡先

接種日時

体 温日付
氏
名
薬剤名 / 商品名
薬服用中
飲んだ時間
接種会場
飲んだ錠数/（）接 種 1 回目・2 回目

連絡先
いいえ・はい, 場所 :]2 週間は新型コロナワクチンの接種はできません。
接 種 ※ありの場合、接種後
腕 右・左

接 種
体 温→ 医師・薬剤師に伝えて下さい前日() 当日接種前
アレルギーの有無: ()良い

つらい時はかかりつけ薬剤師に電話して下さい。

体調がよくない場合や、平熱より明らかに高い場合・
37.5 度以上の熱がある場合、他の薬を服用中の場合なし・あり→[ 医薬品 :体 調 良い 普通 悪い, 食べ物 :

普通

その他悪い
:

症状が悪化している場合は、一度医療機関を受診又はご相談下さい。

]などは、医師または薬剤師に相談して下さい。

]

接種前日、当日の接種前・接種後から 15 回記入できるようになっています。最初の 2 日程度は 1 日に何回か記入できます。記入欄が不足する場合はお渡ししますのでお申し出下さい。

当日接種後 (
接種時刻 :

接 種
薬を飲んだ
後の体調
記入時刻

午前・午後

体 温/

()

時

分 午前・午後現在治療中の病気 :/(時□37.5 度以上→下記の太枠内確認

良い良い悪いすごく強い 強い
少し痛い なし

他に気になる症状□使用→別紙に記入
□使用なし

接 種(

□使用→別紙に記入□使用なし/)(

薬剤師氏名：時

体 調

良い

緊急時含む連絡先：

普通

少し痛い

良い

悪い

だるいなし

□使用→別紙に記入□使用なし/

すごく強い 強い
少し痛い なし

筋肉痛

すごく強い 強い
少し痛い なし

他に気になる症状□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし□使用→別紙に記入□使用なし)
分 午前・午後悪い

良い

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通

悪い

良い

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし□使用→別紙に記入
□使用なし

筋肉痛

普通

□37.5 度以上

悪い

良い

普通悪い

P.2)

分 午前・午後/()あり→[/(/)

時(分 午前・午後)時分□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

良い

良い

良い

普通

悪い

普通

悪い

普通

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い

すごくだるい だるい
少し痛い なし強い

すごく強い

すごくだるい だるい
少し痛い なし強い

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

接種前にご自身で準備しておくこと
少し痛い なし
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし(□使用→別紙に記入□使用なし□使用→別紙に記入□使用なし

すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし]

症状の経過)□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）

すごくだるい だるい
少し痛い なし

接種後に出る可能性のある症状は、接種後 1~2 日以内に発現することが多く、記入日 ( /)
午前・午後 事前に市販薬を準備しておくか、必要時は医療機関を受診
分 なし→時分時

ほとんどの場合数日以内に消失しています。それらの症状は、接種 2 回目の方又は相談して下さい。

悪い

すごくだるい だるい
少し痛い なし症 状
すごく強い 強い 現在のところ推奨されていません。
すごく強い 強い
下記に該当する場合などは、薬を使用する前に医師や薬剤師に相談して下さい。
消失日 :少し痛い なし
少し痛い なし症 状 2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編） P.1
すごくだるい だるい
すごくだるい だるい・他のお薬を内服している・病気治療中・2 日以上熱が続く場合
消失日 :少し痛い なし
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし症 状消失日 :すごく強い 強い少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし症 状消失日 :□使用→別紙に記入
□使用なし

自由記入欄

緊急連絡先

症状消失日 :

□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし

・激しい痛み、症状が重い場合や長く続いている場合

症 状消失日 :すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）

備考欄
この用紙は、かかりつけ医やかかりつけ薬剤師に提示して下さい。気になることがあれば、すぐにご相談下さい

発熱以外に、『咳 , 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』などの症状がある場合は、新型コロナウイルスに感染している可能性があります。→医療機関に相談・受診して下さい。

中面/(時接種 14 日後に症状がが強く出る傾向があります。
□37.5 度以上
□37.5 度以上継続中だった方は、※服用時は、医師・薬剤師の指示、市販薬の場合は説明書の注意書きを守って下さい。
→下記の太枠内確認→下記の太枠内確認
発熱や痛みに対し、解熱鎮痛剤 ( アセトアミノフェン , イブプロフェン等 ) の服用
下記記載して下さい。
※ワクチンを受けた後、良い 普通 悪い良い 普通 症状が出る前に解熱鎮痛薬を予防的に内服することについては、悪いが可能です。服用した際は、別紙に記入しましょう。

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）/)

分 午前・午後□使用→別紙に記入□使用→別紙に記入□使用→別紙に記入
解熱（アセトアミノフェン, イブプロフェン等）
鎮痛剤
□使用なし
□使用なし
□使用なし)

すごく強い 強い少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし(時

ワクチン接種後の万が一の体調不良に備えておいたり、すぐに手配が分 午前・午後

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□使用→別紙に記入
□使用なし

(時

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）//)

分 午前・午後□特になし □吐き気
□特になし □吐き気
□特になし □吐き気
□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐できるようにかかりつけ薬剤師と相談しておきましょう。
□下痢 □寒気 □嘔吐□下痢 □寒気 □嘔吐□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の腫れ□接種部位の腫れ□接種部位の腫れ
他に気に□接種部位の赤み□接種部位の赤み□接種部位の赤み□接種部位の赤みなる症状
経口補水液（ポカリスエット、など）□接種部位の熱感□接種部位の熱感 OS-1 □接種部位の熱感□接種部位の熱感□かゆみ □その他□かゆみ □その他□かゆみ □その他□かゆみ □その他
熱や痛みが出た際に使用できる解熱鎮痛剤（）（） （） （）□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

関節痛

解熱鎮痛剤

普通(時倦怠感

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

頭 痛

関節痛

分 午前・午後□37.5 度以上→下記の太枠内確認

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）
倦怠感

頭 痛

すごく強い 強い
少し痛い なし)

時分 午前・午後

施設名：□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

接種部位の痛み

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし(時□37.5 度以上
良い

接種部位の痛み

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）

かかりつけ薬剤師情報

/
午前・午後

体 温

発 熱

体 調

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

/

午前・午後

発 熱
お薬シールの貼付をお願いします。
→下記の太枠内確認→下記の太枠内確認

悪いすごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他
（）

解熱鎮痛剤

悪い

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

記入時刻

すごく強い 強い
少し痛い なし

普通

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

備考欄

悪い

すごくだるい だるい
少し痛い なし

関節痛

薬を飲んだ
後の体調

普通

記入時刻

体 温 :
服薬中の薬剤□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

良い普通接 種)分□37.5 度以上
→下記の太枠内確認筋肉痛表)
分 午前・午後

良い日付

緊急時含む連絡先：(時□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

飲んだ錠数

P.4/)

分 午前・午後

良い飲んだ時間
頭 痛

施設名：

(時

□37.5 度以上
→下記の太枠内確認

倦怠感
薬剤名 / 商品名

医師氏名：

/

分 午前・午後

体 調

接種部位の痛み

かかりつけ医情報)
時

発 熱

備考欄

※オプション

名

接種前にかかりつけ薬剤師と確認しておくこと※薬の使用頻度や使用間隔については、医師や薬剤師の指示または説明書の記載事項を守って下さい。

名2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編） P.3②フォローアップシート説明書（ A4 パンフレット）
別紙 1 ワクチン接種前の確認シートの記入例
別紙 1 の上半分できるようにかかりつけ薬剤師と相談しておきましょう。

ワクチン接種時にこのシートを持参しましょう。

経口補水液（ポカリスエット、OS1 など）

2 週間以内の予防接種の有無 :なし・あり→[ 種類 :, 場所 :※ありの場合、接種後 2 週間は新型コロナワクチンの接種はできません。

高血圧, 食べ物 :

（アセトアミノフェン , イブプロフェン等

カロナール 200]

接種前日から接種後の “からだの状態” について記入して下さい。書いておきたい気なし→ 事前に市販薬を準備しておくか、必要時は]向けた新型コロナウイルスワクチンに関する FAQ）を参考に作成しています。

本フォローアップシートの目的は、新型コロナワクチン接種後の体調確認です。

熱や痛みが出た際にに使用できる解熱鎮痛剤]

あり→[花粉症

持ちや心配ごとなどは、フォローアップシートにある自由記入欄にご記入下さい。
チェックを入れ、『 別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シート』に詳細を記入して下さい（記※ワクチンを受けた後、症状が出る前に解熱鎮痛薬を予防的に繰り返し内服することについては、入例参照）。ただし、場合によっては薬剤使用の可否について、使用前に医師又は薬剤師に相談が必毎日できるだけ同じ時間帯に体温を測定し、体温の欄に記入して下さい。37.5
度以上 全体の詳しい記入方法については、記入例を参照していただくか、かかりつけ薬剤師
(37.5

その他 :

現在治療中の病気 :フレット：接種後の注意点）及び日本薬剤師会発行の資料（薬剤師から一般の方々にワクチン接種後の万が一の体調不良に備えておいたり、すぐに手配がアレルギーの有無 :なし・あり→[ 医薬品 :本フォローアップシートは、厚生労働省の資料（HP：新型コロナワクチン Q& A、リー接種前にご自身で準備しておくこと]に次の 4 項目についてかかりつけ薬剤師と一緒に確認し記載しましょう。

記入して下さい④かかりつけ薬剤師案内と申込書（A4 チラシ）

新型コロナワクチンフォローアップシートについて別紙 1 の下半分〇をしてください。
接種前にかかりつけ薬剤師と確認しておくこと「あり」の場合はカッコ内 [⑤のぼり：かかりつけ薬剤師のご案内

別紙 1

ワクチン接種前の確認シート

ワクチンを接種後に熱が出た方は、発熱の経過について記入して下さい。

氏③かかりつけ薬剤師案内（B2 ポスター）

3. 体温測定について医療機関を受診又は相談して下さい]※服用時は、医師・薬剤師の指示、市販薬の場合は説 明書の注意書きを守ってください。

病名などを記入して下さい〇をして下さい。
現在のと ころ推奨されていません。にご相談下さい。
「あり」の場合薬剤名『咳/ 商品名を度も含む ) の場合は、発熱の欄にチェックを入れ、, 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』

服薬中の薬剤 :記入して下さい
お薬シールの貼付をお願いします。などの症状も併せてご確認下さい（フォローアップシート下部の太枠内参照）。
このスペースに服薬中の薬剤の発熱以外に、『咳 , 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』などの症状がある場合は、新型コロナウイルスに情報を記入して下さい。

感染している可能性があります。→医療機関に相談・受診して下さい。

要です。詳しくは、
フォローアップシート内の黄緑色ベタ枠

かかりつけ薬剤師
5. 黄緑色ベタ枠で囲まれた内容を参照して下さい。

で囲まれた内容について

厚生労働省発行の資料や薬剤師会発行のワクチン
FAQ より、重要な内容をピックアップしていいつも担当している薬剤師が、不安を解消できるよう24 時間電話で待機しています。

ます。あらかじめ、確認して下さい。
症状がつらい時など、何かあればご連絡下さい。フォローアップシートの記録を一緒
また、熱がある時は、『 別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シート』内の表『発熱につけたり、電話で報告していただく方法もあります。お気軽にご相談下さい。かか6. 別紙 1 ワクチン接種前の確認シートについての経過』に 測定時間やその時の体温を記入して下さい。
りつけ薬剤師が、医師に報告したほうが良いと思ったときは、すぐにかかりつけ医師
別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シートの記入例
ワクチン接種前にかかりつけ薬剤師と一緒に確認・記入し、接種当日会場に持参して下さい。
4. 解熱鎮痛剤の使用の有無についてと連絡を取り合うこともできま す。
使用した薬剤名 / 商品名を記入して下さい。
日付
発熱の経過
4 8
ワクチン接種後の発熱や痛みに対し、必要な場合は解熱鎮痛剤 ( アセトアミノフェン, イブプロフェ
7. 別紙 2 発熱の経過・解熱鎮痛剤について記載シートについて名称の後に数字（規格）やアルファベットがあるものは、
薬剤名 / 商品名 カロナール200
日 付
時 間
体 温
発熱の経過や解熱鎮痛剤を使用した際に服薬状況や体の状態について記入して下さい。
ン等) の服用が可能です（「COVID-19 ワクチンに関する提言」第 2 版より）。使用した際は、「使用」にそれも含めて記入して下さい
飲んだ時間
4/8 14：30 37.5
17：30
フォローアップシートの項目について
17：30 37.8
飲んだ錠数
2錠薬を飲んだ大体の時間を記入して下さい
17：30 37.5
熱と体の1. 薬服用について ( 左上、氏名等を記入する枠内 )薬を飲んだ
22：30 37.5
痛みで服用
薬を飲んだ量（錠数、カプセル 数）を記入して下さい ー新型コロナワクチンフォローアップシートの記入例ー
後の体調
ワクチン接種前より服用している薬剤がある場合は、「はい」に丸をして、医師又は4/9 7 ：30 37.0
多少良くなった
10：30 36.5
本人情報を記入して下さい
薬剤師にその旨お伝え下さい。お薬手帳をお持ちの方は、常にお薬手帳を持ち歩きまワクチン接種日を記入して下さい○をつけて下さい（お薬手帳用のシールを貼って下さい）

備考欄

発熱の経過を時系列で書いて下さい

薬を飲んだ後の体調の変化（何の症状に対して新型コロナワクチンフォローアップシート

接種 日飲んだのか、よくなった・あまり効かなかった等）

日付 氏

接 種 1 回目・2 回目

4/7

名について記入して下さい
連絡先

薬剤名 / 商品名
薬服用中飲んだ時間
接種会場いいえ・はい) 当日接種前 ( 4/7 )前日 ( 4/6
2. 副反応について

接 種→ 医師・薬剤師に伝えて下さい

その日の体温を記入して下さい⑥のぼり取り付け器具※オプション

カッコ内に日付を記入して下さい
しょう。
病院・薬局受診時に提示して下さい。
接 種 腕 右・左
体調がよくない場合や、平熱より明らかに高い場合・

体 温37.5 度以上の熱がある場合、他の薬を服用中の場合
36.5
36.4
フォローアップシートで確認する副反応は、これまでに報告された、ファイザー社
接種 14 日後にいずれかの症状が残っていた場合、などは、医師または薬剤師に相談して下さい。

体 調

良い 普通 悪い良い 普通 悪い

『症状経過』の欄を記入して下さい

製の新型コロナワクチン接種により接種後数日以内に現れる可能性のある症状につい飲んだ錠数

接種前日、当日の接種前・接種後から 15 回記入できるようになっています。最初の 2 日程度は 1 日に何回か記入できます。記入欄が不足した場合は 2 枚目に記入して下さい。

接 種

薬を飲んだ後の体調記入時刻

当日接種後 ( 4/7 )接種時刻 : 14 ： 00
午前・午後

1 日後 ()
2 日後 ()
ワクチンを接種した大体の時間を記入して下さい

7 時 30 分 午前・午後

8 時 00 分
37.5

午前・午後時/分 午前・午後(時

メモしておきたいことがあれば、備考欄に記入して下さい
36.5
37.5 度以上の場合は□し太枠内用紙に記入した時刻を□37.5 度以上
□37.5 度以上
□37.5 度以上
□37.5 度以上
発 熱の症状の有無も確認して下さい
記入して下さい→下記の太枠内確認→下記の太枠内確認→下記の太枠内確認→下記の太枠内確認
備考欄【別紙 2】に発熱の経過を記入し
体 調
良い 普通 悪い良い 普通 悪い良い 普通 悪い良い 普通 悪いて下さい
体 温P.4すごく強い 強い
少し痛い なし
2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）
接種部位の痛み倦怠感

該当箇所に〇をつけて下さい
頭 痛

表筋肉痛

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし

関節痛

すごく強い 強い
少し痛い なし

他に気になる症状□特になし □吐き気
□特になし □吐き気
□特になし □吐き気
カッコ内に記入して下さい□下痢 □寒気 □嘔吐□下痢 □寒気 □嘔吐□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の腫れ□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の赤み□接種部位の赤み□接種部位の熱感□接種部位の熱感□接種部位の熱感
解熱鎮痛剤を使用した際は、□かゆみ □その他□かゆみ □その他□かゆみ □その他【別紙 2】に詳細を記入して下さい）（）（） （鼻水解熱鎮痛剤

その他の症状があれば、□使用→別紙に記入□使用なし□使用→別紙に記入□使用なし□使用→別紙に記入□使用なし)

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なしてです。より出現頻度の高い副反応に関しては、症状の程度を 4 段階で選ぶようになっ該当箇所に○をつけて下さい/()

4 / 21(水)症状の経過ています。それ以外の症状の有無については、チェックボックスを設けてあります。
接種後に出る可能性のある症状は、接種後 1~2 日以内に発現することが多く、
午前・午後時分
記入日 ( 4/23 )8 時 00 分
もし表の中に記載のない症状で気になるものがあれば、「他に気になる症状 : □そのほとんどの場合数日以内に消失しています。それらの症状は、接種 2 回目の方
36.4分 午前・午後□37.5 度以上

他()」の欄に記入して下さい。
→下記の太枠内確認
良い普通

悪い

すごく強い 強い
少し痛い なし

すごくだるい だるい
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入□使用なし□37.5 度以上
→下記の太枠内確認
良い普通

悪い

接種 14 日後に症状が継続中だった方は、下記記載して下さい。

すごく強い 強い
少し痛い なし症 状消失日 :すごく強い 強い
少し痛い なし症 状消失日 :4/23

すごくだるい だるい
少し痛い なし

すごく強い 強い
少し痛い なし
すごく強い 強い
少し痛い なし□特になし □吐き気
□下痢 □寒気 □嘔吐□接種部位の腫れ□接種部位の赤み□接種部位の熱感□かゆみ □その他（）□使用→別紙に記入
□使用なし

症 状
消失日 :

P.2

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）

下記に該当する場合などは、薬を使用する前に医師や薬剤師に相談して下さい。

接種 14 日後に残っていた ・他のお薬を内服している・病気治療中・2 日以上熱が続く場合症状が消失した日を記入して下さい・激しい痛み、症状が重い場合や長く続いている場合

症 状消失日 :自由記入欄症 状消失日 :症状消失日 :

症状について何かあれば、記入して下さい

心配なこと等メモしたいことを自由に記入して下さい

表

備考欄

この用紙は、かかりつけ医やかかりつけ薬剤師に提示して下さい。気になることがあれば、すぐにご相談下さい。
2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編）

発熱以外に、『咳 , 咽頭痛 , 息切れ , 味覚・嗅覚の消失』などの症状がある場合は、新型コロナウイルスに感染している可能性があります。→医療機関に相談・受診して下さい。

中面が強く出る傾向があります。

発熱や痛みに対し、解熱鎮痛剤 ( アセトアミノフェン , イブプロフェン等 ) の服用が可能です。服用した際は、別紙に記入しましょう。

2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編） P.1

裏2020HAP̲SY̲ 新型コロナワクチンフォローアップシート（かかりつけ薬剤師編） P.3■新型コロナワクチンフォローアップ資材セット内容①フォローアップシート（A4 折りパンフレット）

100 部②フォローアップシート説明書（A4 折りパンフレット）

100 部③かかりつけ薬剤師のご案内（B2 ポスター）

1枚④かかりつけ薬剤師のご案内と申込書（A4 チラシ）

100 部

⑤のぼり : かかりつけ薬剤師のご案内※オプション※オプション⑥のぼり取り付け器具（ポール、8 リットル注水台）

1枚いる

いらない

￥3,4501個いるいらない￥3,480※価格は全て税込み・送料込み ※⑤のぼり、⑥のぼり取り付け器具の有無をチェックして下さい■お申し込み薬局名

住〒￥29,330

合 計

担当薬剤師名所

電話番号

FAX 番号

メールアドレス

HAP 会員の有無

有 ・ 無