[様式第 1 号]
令和年月日

日本特用林産振興会会長 殿
事業体等名称
住 所
代表者氏名

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
助成金交付申請書

標記について、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」の助成金交付申請について、助成金交付規程第６条に基づき関係書類を添えて申請します。
記
１ 助成金交付申請額

金円

２ 消費税の適用に関する事項（該当するもの一つに○）（１） ア 消費税額を助成対象経費に含めないで国庫補助所要額を算定
イ 消費税額を助成対象経費に含めて国庫補助所要額を算定（２） （１）でイを選択した理由
ア 免税事業者である
イ 簡易課税事業者である
ウ 消費税法別表第 3 に掲げる法人である
エ ア～ウ以外の者であって、消費税仕入控除税額の報告及び返還を選択する
３ 助成金の経費に関する事項（確認のうえ、チェックを入れる。）□ 本申請と同一内容で国や都道府県等の補助金等の交付を受けていない。
４ 事業実施事業体等の概要
別紙のとおり５ 事業計画書
別添のとおり（様式第 2 号）

1

事業実施事業体等の概要
事業体等の名称
代表者名
住所
ＴＥＬ
所在地等
ＦＡＸ
Ｅ－ｍａｉｌ
本事業の実施体制等

担当者名
経理規程等の（有）・（無）有無

組合員又は構成員数（特用林産物の生産量等）

最近の事業内容
等（実施年度、事業名、補助対象者数、補助額等を記載する）

過去の類似した補助事業の実施状況※定款、寄付行為、役員名簿、事業体等の収支計算書、パンフレット等を添付すること。

2

[様式第２号]

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
事業計画書
1 事業計画実施事業の名称
1 事業の目的（現状の問題を踏まえ、なぜ取り組む必要があるのかを具体的に記載して下さい）

1）事業の目的（問題を解決するための課題を具体的に、箇条書きで記載して下さい）

2）事業で設定する課題
2 課題解決方法と事業計画（課題をどのように解決する予定なのか具体的に記載して下さい）

1）課題解決の方法（事業計画等をなるべく詳細に記載して下さい）

2）実施計画等（委託する業務の内容、委託の必要性、委託予定者等について記載してください。）

ア 委託の有無3 予定成果
（提出予定の具多的な成果物の内容を記載して下さい）

1）予定成果物

2）本事業で得られる効果（本事業を実施することで得られる効果を具体的に記載して下さい）

3

記載例
令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
事業計画書
1 事業計画実施事業の名称

しいたけほだ場へのリモートセンシング導入事業

1 事業の目的（現状の問題を踏まえ、なぜ取り組む必要があるのかを具体的に記載して下さい）

1）事業の目的

ほだ場が離れていることに加えて傾斜地であるため、ほだ木の状態を確認することが重労働であり、後継者確保の障害のひとつになっている。このためリモートセンシング技術を導入し、労働の軽減を図る。
（問題を解決するための課題を具体的に、箇条書きで記載して下さい）

2）事業で設定す ・労働条件の改善
・データの収集や画像による収穫適期の予測
る課題
・労働資源の適正配分

2 課題解決方法と事業計画（課題をどのように解決する予定なのか具体的に記載して下さい）

1）課題解決の方 ほだ場に温度・湿度計等を設置して各地点のデータを記録するとともに、複数台設置
法
したカメラにより発生状況を確認することで、栽培管理や集中発生等に対応する。
（事業計画等をなるべく詳細に記載して下さい）

2）実施計画等〇機器の検討、設置計画の作成〇機器の導入とデータ収集

・2024 年 7 月、導入機器の選定

・9～11 月 システムの導入

・8 月、リースした機器の設置

実地試験

・12 月秋子発生への評価（委託する業務の内容、委託の必要性、委託先（予定）、適格性等について記載してください。）○気象データ分析用ソフトウエアの開発

ア 委託の有無

理由：気象データを分析し、リアルタイムで観測するための PC 用ソフトウエアの開発は専門的知識が必要で実施事業者では困難なため
委託先（予定）：○×システム開発株式会社
適格性：従来から実施事業者と共同で開発を行ってきた経験がある。

3 予定成果1）予定成果物（提出予定の具多的な成果物の内容を記載して下さい）

報告書の作成、収集データ一式（本事業を実施することで得られる効果を具体的に記載して下さい）

2）本事業で得らほだ場の行き来に要していた労力を軽減するとともに、その時間を他の業務に振り向れる効果
けて労働資源の適正配分と、栽培管理の効率化を実現する。
4

2 事業予算書

実施事業の名称
事業費、助成金額、その他自己負担額
項 目

事業費（消費税込）
助成金額

：：円円

その他自己負担額（消費税込）：
助成金額

（1）賃金
（2）謝金
（3）旅費
（4）需用費（5）役務費（6）委託費（7）使用料及び賃借料
計※上記助成金額は、税抜・税込である（いずれかに○をすること。）。
（注）
１ 各費目の内容については「別表 助成対象経費」を参照のこと
２ 助成金額「計」には、千円未満を切り捨てた金額とすること

5円

備考

[様式第３号]
令和年月日

殿〒101－0054
東京都千代田神田錦町
２－５－１８黒子ビル
日本特用林産振興会
会長 小渕 優子

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
助成金交付申請承認通知書

令和 年 月 日付で貴団体から提出のあった申請書は適当であると認め、貴団体を「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付規程第７条に基づき下記のとおり承認したことを通知する。
また、助成の金額は以下のとおりとする。

記
１．対象となる取組 ：２．助成金の金額：円

6[様式第 4 号]
令和年月日

日本特用林産振興会会長 殿
事業体等名称
住 所
代表者氏名

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
助成金交付申請変更等申請書

標記について、下記の理由が生じたので、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付規程第８条に基づき変更等申請します。
記
１．対象となる取組
２．変更事由３．変更事項（交付申請書、事業計画書で変更のある事項について記載）

7

[様式第５号]
令和年月日

殿〒101－0054
東京都千代田神田錦町
２－５－１８黒子ビル
日本特用林産振興会会長 小渕 優子

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
助成金交付申請変更等申請承認通知書

令和 年 月 日付で申請のありました、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付申請変更等申請については、同事業助成金交付規程第８条に基づき下記のとおり承認する。
記
１．対象となる取組
２．変更後の助成金の額円

8[様式第 6 号]
令和年月日

日本特用林産振興会会長 殿事業体等名称
住 所
代表者氏名

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
事業実施報告書

標記について、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付規程第９条に基づき事業実施報告書を提出します。

9

事業実施結果

実施事業の名称
1 事業の目的の達成（事業計画で記載した事業の目的をどの程度達成できたか、具体的に記載して下さい）

1）事業の目的の達成（事業計画で記載した課題をどの程度解決できたか、具体的に記載してください）

2）事業で設定した課題の解決

2 事業実施結果（事業実施結果を具体的に記載して下さい）

実施結果

3 事業実施成果（提出する具多的な成果物の内容を記載して下さい）

1）成果物

2）本事業で得られた効果（本事業を実施して得られた効果を具体的に記載して下さい）（注：事業計画書（様式第 2 号）に準じた様式で、具体的な事業結果を記載する

10

[様式第 7 号]
令和年月日

日本特用林産振興会会長 殿
事業体等名称
住 所
代表者氏名

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
決算報告書

標記について、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付規程第９条に基づき決算報告書を提出します。

11

事業決算書実施事業の名称
事業費、助成金額、その他自己負担額
項 目

事業費（消費税込）
助成金額：：その他自己負担額（消費税込）：
助成金額

（1）賃金

（2）謝金

（3）旅費（4）需用費（5）役務費（6）委託費（7）使用料及び賃借料

計※上記助成金額は、税抜・税込である（いずれかに○をすること。）。
（注）
１ 領収書等証拠書類は別途提出すること
２ 助成金額「計」には、千円未満を切り捨てた金額とすること

12円円円

備考

[様式第８号]
令和年月日

日本特用林産振興会会長 殿事業体等名称
住 所
代表者氏名

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
助成金請求書標記について、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付規程第９条の規定により当該事業に係る助成金を下記のとおり請求します。
記
１．対象となる取組
２．請求金額
経費区分
助成金

予算額

既受領額

今回請求額

３．振込口座 金融機関名・支店名
口座種類・口座番号
口座名義（ｶﾀｶﾅ）

13

差引残額

[様式第９号]
令和年月日

殿〒101－0054
東京都千代田神田錦町
２－５－１８黒子ビル
日本特用林産振興会
会長 小渕 優子

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
助成金額の確定通知書

令和 年 月 日付で申請のありました、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付申請については、同事業助成金交付規程第 10 条に基づき下記のとおり助成金額を確定し、通知する。

記
１．対象となる取組
２．助成金額14

[様式第１０号]
令和年月日

日本特用林産振興会会長 殿
事業体等名称
住 所
代表者氏名

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
助成金概算払請求書

標記について、「需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援」助成金交付規程第 11 条の規定により当該事業に係る助成金を下記のとおり概算払い請求します。
記
１．対象となる取組
２．請求金額
経費区分
助成金

予算額

既受領額

今回請求額

うち、３．振込口座 金融機関名・支店名
口座種類・口座番号
口座名義（ｶﾀｶﾅ）

15

差引残額

［様式第１１号］
誓約書

日本特用林産振興会会長 殿

私は、下記第１条を確認し、各号に該当しないことを誓約します。
また、特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業のうち需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援の実施にあたり、下記第２条から第５条を遵守することを誓約します。並びに、第１条に関する虚偽の事実、または第２条から第５条に反したことを理由に、日本特用林産振興会（以下、日特振という。）が当該事業の助成金交付を中止した場合、これにより生じた損害について、何ら賠償ないし保証することを求めません。また、日特振が既に支払った助成金については返還することを誓約します。
年月日

事業体等名称
住 所
代表者氏名

記（属性要件）
第 1 条 私（法人又は団体を含む。以下同じ。）は、次の各号に該当しません。
(１) 法人等（個人、法人又は団体をいう。）の役員等（個人である場合はその者、法人である場合は役員又は支店若しくは営業所（常時契約を締結する事務所をいう。）の代表者、団体である場合は代表者、理事等、その経営に実質的に関与している者をいう。以下同じ。）が暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）である。
(２) 役員等が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的、又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている。
(３) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して、資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与している。
(４) 役員等が、暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれを不当に利用するなどしている。
(５) 役員等が、暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している。
（行為要件）
第２条 私は、自ら又は第三者を利用して次の各号の一に該当する行為をしません。
(１) 暴力的な要求行為(２) 法的な責任を超えた不当な要求行為(３) 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力行為を用いる行為(４) 偽計又は威力を用いて担当者等の業務を妨害する行為(５) その他前各号に準ずる行為（表明確約）
第３条 私は、第１条の各号及び第２条各号のいずれにも該当しないことを表明し､かつ、将来にわたっても該当しないことを確約します。
16

２ 私は､前２条各号の一に該当する行為を行った者(以下｢解除対象者｣という。)を再請負人等（再請負人（再請負が数次にわたるときは、全ての再請負人を含む。）受任者（再委任以降の全ての受任者を含む。）及び再請負人若しくは受任者が当該事業に関して個別に契約する場合の当該契約の相手方をいう。以下同じ。）としないことを確約します。
（再請負契約等）
第４条 私は、契約後に再請負人等が解除対象者であることが判明したときは、直ちに当該再請負人等との契約を解除し、又は再請負人に対し当該解除対象者（再請負人等）との契約を解除させます。
（不当介入に関する通報・報告）第５条 私は、自ら又は再請負人等が、暴力団、暴力団員、社会運動・政治運動標榜ゴロ等の反社会勢力から不当要求又は業務妨害等の不当介入（以下「不当介入」という。）を受けた場合は、これを拒否し、又は再請負人等をして、これを拒否させるとともに、速やかに不当介入の事実を報告するとともに、警察への通報及び捜査上必要な協力を行うものとします。

17[様式第12号]
令和年月日

日本特用林産振興会会長 殿
事業体等名称
住 所
代表者氏名

令和６年度特用林産物の国際競争力強化・生産性向上対策事業（需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援）
消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書

令和6年〇月○日○日特振第○号をもって助成金交付承認を受けた需要拡大や生産性向上に向けたモデル的取組の支援に係る消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額については、下記のとおり報告します。
記
１

補助金等に係る予算の執行の適正化に関する法律（昭和 30 年法律第 179 号）第 15 条の規定による確定額又は事業実績報告による精算額
金円２

消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕入れ控除額（要国庫補助金等返還相当額）
金円

３

添付資料
記載内容を確認するための書類（確定申告書の写し、課税売上額割合等が把握できる資料、特定収入の割合を確認できる資料）を添付すること。

以上

18