日呼吸誌●症12（4），2023215

例

術後胸膜再発をきたした肺原発滑膜肉腫の 1 例
塩屋萌映ａ

内堀超ａ

蛭田髙島啓之ｂ
健太ａ

佐野松澤厚ｃ康雄ａ

要旨：症例は 70 歳男性．膀胱癌の病期診断の際に偶発的に発見された肺腫瘍に対して左肺下葉切除術を施行し，肺原発滑膜肉腫と診断した（pT2aN0M0 Stage ⅠB）．9 ヶ月後に呼吸困難が出現し，胸膜播種として再発した．再発時は 2 ヶ月間で約 17 cm 大の腫瘤を形成し，きわめて速い進行速度で増大したが，可能な限りの化学療法を行うことで再発から 18 ヶ月の延命効果が得られた．肺滑膜肉腫は非常に稀であり治療は確立されておらず，貴重な症例であると考え，文献的考察を交えて報告する．
キーワード：滑膜肉腫，トラベクテジン，パゾパニブ，エリブリン
Synovial sarcoma, Trabectedin, Pazopanib, Eribulin

緒

言PET-CT や頭部 MRI と併せて，cT2aN0M0 Stage ⅠB の肺原発非上皮性腫瘍と診断した．腹腔鏡下膀胱全摘術＋滑膜肉腫は悪性軟部腫瘍の 5〜10％を占め，四肢の関回腸導管造設術を施行された後に，12 月に胸腔鏡下左肺節周囲に発症することが多い．今回我々は非常に稀な肺下葉切除術を施行した．手術検体では肉眼的に境界明瞭原発滑膜肉腫を経験し，術後に急速に進行した再発胸膜な 35×35×25 mm大の楕円形腫瘤を認め，脈管侵襲はな病変に対して 4 次治療まで施行した．貴重な症例と思わく断端も陰性であった．病理組織学的検査では上皮系細れたため文献的考察を交えて報告する．

胞の出現はなく，N/C 比が高く多形性が乏しい紡錘形細症

例

胞が束状や錯綜状に密に増殖していた．免疫染色［AE1/AE3（＋），EMA（＋），BCL2（＋），STAT6（−），

患者：70 歳，男性．

calretinin（−），WT-1-uroplakin II（−），GATA3（−）］

主訴：胸部異常陰影．の結果と reverse transcriptase polymerase chain reac-

既往歴：特記事項なし．

tion（RT-PCR）法により家族歴：特記事項なし．

されたことから原発性滑膜肉腫（pT2aN0M0 Stage ⅠB）

職業歴：会社員．粉塵曝露歴なし．と診断した（Fig. 2）．その後は 3 ヶ月おきに経過観察を喫煙歴：40 本/日×50 年．

行った．2021 年 9 月に呼吸困難を主訴に来院した．胸部

飲酒歴：ビール 1 L/日．

造影 CT では左胸水貯留と胸膜腫瘤や不整な胸膜肥厚を融合遺伝子が検出

現病歴：2020 年 7 月に肉眼的血尿を認め膀胱癌と診断

認め，滑膜肉腫の術後再発を疑って精査加療目的に胸腔された． 病期診断のための造影 CT で左肺下葉に 27×ドレーンを留置して入院となった．2 ヶ月前の CTを見返22 mm の類円形結節を認め，膀胱癌の肺転移や原発性肺したが再発を疑う所見はみられなかった（Fig. 3）．

癌を疑われて当科へ紹介された（Fig. 1）．気管支内視鏡

入院時現症：意識清明，身長 171 cm，体重 98 kg．体温

検査では腫瘍から紡錘形細胞が検出され，四肢までの36.2℃，血圧 120/62 mmHg，心拍数 111 回/分，経皮的動
脈血酸素飽和度 93％（室内気）．左呼吸音の減弱を認め

連絡先：塩屋 萌映〒 285‒8741 千葉県佐倉市下志津 564‒1ａｂｃ

東邦大学医療センター佐倉病院呼吸器内科
同病理部

同 呼吸器外科（E-mail: moe.shioya@med.toho-u.ac.jp）（Received 2 Feb 2023/Accepted 27 Apr 2023）

たが，その他の異常はみられなかった．
入院時検査所見：血液検査では CRP，LDH，NSE の上昇がみられた．胸水は血性で単球優位の滲出性胸水であった．
臨床経過：胸水細胞診からは反応性中皮細胞のみで診断はつかず，CT ガイド下胸膜生検を行った．紡錘形細胞の増殖がみられ，免疫染色からは中皮腫や尿路上皮系

216

日呼吸誌

12（4），2023

Fig. 1 Chest computed tomography imaging on the ﬁrst visit showed a smooth, well-deﬁned tumor in the left lung lower
lobe with low FDG accumulation.

ABC

DE

Fig. 2 Surgical specimens and pathological ﬁndings. (A) Macroscopic examination of the resected lung tumor. The welldeﬁned tumor was oval and white with bleeding at the edge. (B‒D) Microscopic examination of the resected lung tumor.
(B) Microscopic examination showed a dense proliferation of spindle cells [hematoxylin-eosin (HE) stain, original magniﬁcation×100]. (C, D) Immunohistochemical staining of tumor. The tumor cells were positive for EMA (C) and BCL2 (D).
(E) The sequencing of PCR products revealed thegene transcript and thegene transcript. M: size marker
20 bp, A: this case, B: positive control, C: negative control.の転移は否定的で，病歴と併せて滑膜肉腫の再発と診断

PR，最大縮小率 36％）と判定した．投与開始 120 日後にした．ユニタルク® 4 gにて胸膜癒着術を施行したのちに，

食 欲 不 振 と 肝 機 能 障 害（AST 70 U/L，ALT 60 U/L，1 次 治 療 と し て ド キ ソ ル ビ シ ン（doxorubicin：DXR，γ -GTP 1,654 U/L，T-bil 1.7 mg/dL）が出現したため休薬75 mg/m ，day 1，q3w）を投与したが 1 クール後の CTした．肝機能は徐々に改善したが，休薬後 3 週間で腫瘍で腫瘍はさらに増大傾向となり，進行（progressive dis-は増大傾向となり，pazopanibを 400 mg/日に減量して再ease：PD）と判定した．2 次治療としてパゾパニブ（pazo-開した．しかし再開後は腫瘍縮小効果が得られず，再度panib）800 mg/日を開始した．投与開始 49 日後の CT で800 mg/日まで増量したが病勢は緩徐に進行した．肝機は腫瘍の縮小効果を認め，部分奏効（partial response：能障害の再発はみられなかったが PD 判定となり，pazo-2

肺原発滑膜肉腫の術後胸膜再発

217ABFig. 3 (A) Chest computed tomography imaging showed no tumors two months before thetime of the recurrence. (B) Contrast-enhanced chest computed tomography imaging at thetime of the recurrence showed giant tumors in the left thorax with a small amount of pericardial eﬀusion due to chest tube management.

panibは合計 249 日間で終了した．2022 年 8 月に右鎖骨下に分類される6）．本症例は上皮様成分がみられず単相線に皮下埋め込み型中心静脈ポート（CV ポート）を造設維型であった．免疫染色による鑑別診断では cytokeratin，したのちに 3 次治療としてトラベクテジン（trabectedin，EMA，BCL2 などが知られているが，特異的なマーカー1.2 mg/m2，day 1，q3w）を投与した．投与数日後から著はない．このため単相線維型の診断は線維肉腫や平滑筋しい倦怠感，食思不振が出現した．投与開始 9 日後に重度の肝機能障害（NH3 88 μg/dL，T-bil 3.9 mg/dL）が出肉腫などの他の肉腫との鑑別が難しい．しかし，滑膜肉腫には特異的な遺伝子異常による染色体相互転座 t(X;18)

現したが，腹部超音波検査では異常はみられなかった．

(p11.2;q11.2) が存在し， この転座により骨髄抑制も強く血小板輸血を要し，発熱性好中球減少症

遺伝子と遺伝子との融合（キメラ）遺伝子が形成されに 対 し て 抗 菌 薬 投 与，granulocyte colony-stimulating

る．Guillou らによればfactor（G-CSF）製剤投与を行った．1 クール後の CT で滑膜肉腫における陽性率は感度 96％，特異度 100％とさPD と判定した．4 次治療としてエリブリン（eribulin，れており7）．この転座や融合遺伝子の証明が決め手とな

1.4 mg/m ，day 1，day 8，q3w）を 6 クール施行したがることも多い．

2

徐々に病勢が進行し，再発から 18 ヶ月で呼吸不全にて永眠された．

融合遺伝子変異の滑膜肉腫の治療の原則は外科的切除である．周術期補助化学療法［DXR＋イホスファミド（ifosfamide：IFO）］

考察

滑膜肉腫は悪性軟部腫瘍の 5〜10％を占める1）．2017
年のわが国の軟部肉腫登録数は 1,790 例で，組織型では脂については確立されておらず，高悪性度（腫瘍径 5 cm以上，R1 切除以上，N1 以上）や胸腔内発症の場合には術後補助化学療法を考慮するとよいとの報告もあるが，今後の課題である8）．

肪肉腫，未分化多形肉腫，粘液線維肉腫，平滑筋肉腫に再発・進行例では化学療法が適応となるが，2023 年 1

次いで滑膜肉腫は 5 番目に多いと報告されている．平均月現在，わが国で再発・切除不能の悪性軟部腫瘍に対す

年齢 35 歳の若年者（やや男性に多い）の膝周囲の下肢にる保険収載のある薬剤は 5 剤で，IFO，DXR に加えて，みられることが多く，転移巣としては肺（80％），リンパ2012 年 9 月 に pazopanib，2015 年 9 月 に trabectedin，節（20％），骨（9.9％），肝臓（4.5％）の順に多い2）．胸2016 年 2 月に eribulinが承認された．2 次治療以降の滑膜腔内原発の滑膜肉腫はきわめて稀でわが国では 5 例の報

肉腫に対しての有効性は，DXR は全奏効率（overall re-告がある3）．他部位原発の滑膜肉腫と比較して，平均年齢

sponse rate：ORR）21.5％，無増悪生存期間（progres-や性差は変わりないが，局所浸潤傾向が強く，手術におsion-free survival：PFS）6.3 ヶ月とされており，IFO をける十分な tumor-free-marginの確保が困難であり，2 年

1 次治療で使用していなければ IFO 単剤も検討される9），以内に 75％が局所再発すると言われる．5 年生存率はpazopanib は ORR 18.9％，PFS 5.3 ヶ月，trabectedin は46％とされ，他部位原発の滑膜肉腫の予後の半分以下でORR 12.3％，PFS 3.4 ヶ月，eribulinは ORR 23.1％，治療．

成功期間（time-to-treatment failure：TTF）3.7 ヶ月と報あり，予後は不良である

3）〜5）

滑膜肉腫の病理組織学的所見は，上皮様細胞と紡錘形告されている10）11）．

細胞により構成される二相性構造を特徴とし，その割合

本 症 例 は 上 記 薬 剤 を 使 用 後 も performance statusと分化の程度により，①二相型（約 30％），②単相線維型（PS）が保たれており臓器横断的な治療薬も考慮した．

（約 70％），③単相上皮型（稀），④低分化型（稀）の 4 つ

しかしマイクロサテライト不安定性（microsatellite insta-

218

日呼吸誌bility：MSI）はみられず，融合遺伝子変異は本人の希望で検索しなかった．滑膜肉腫では MSIや融合遺伝子変異は発現率が 1％以下と言われており，治療につながる可能性は非常に低い12）13）．
今後の新たな治療法として，癌の増殖・生存に重要な細胞内シグナル伝達因子であるホスファチジルイノシ
トール-3 キナーゼ（phosphatidylinositol-3 kinase：PI3K）を阻害する薬剤が開発段階である14）．また，滑膜肉腫は癌抗原である NY-ESO-1 抗原の発現率が高く，これを認識する TCR遺伝子を患者自身の Tリンパ球に導入して癌細胞を攻撃させる治療も期待されている15）．
本症例は再発時にはきわめて急速な進行であったが，化学療法により一定の延命効果が得られた貴重な症例で12（4），2023

35: 850‒6.
7）Guillou L, et al. Detection of the synovial sarcoma
translocation t(X;18) (SYT;SSX) in paraﬃn-embedded tissues using reverse transcriptase-polymerase
chain reaction: a reliable and powerful diagnostic
tool for pathologists: a molecular analysis of 221
mesenchymal tumors ﬁxed in diﬀerent ﬁxatives. HumPathol 2001; 32: 105‒12.
8）Gronchi A, et al. Histotype-tailored neoadjuvantchemotherapy versus standard chemotherapy inpatients with high-risk soft-tissue sarcomas (ISGSTS 1001): an international, open-label, randomised,controlled, phase 3, multicentre trial. Lancet Oncol
2017; 18: 812‒22.
9）Desar IME, et al. Systemic treatment for adultsあり報告する．

with synovial sarcoma. Curr Treat Options Oncol

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

引用文献
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3）折茂真実，他．胸腔内原発滑膜肉腫の 1 例．日呼吸会誌 2017；6：341‒5．
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cases and comparison with ﬁve prior series. ModPathol 2007; 20: 760‒9.
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12）Le DT, et al. Mismatch repair deﬁciency predicts
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肺原発滑膜肉腫の術後胸膜再発

219

Abstract

A case of postoperative primary lung synovial sarcoma
in the form of pleural disseminationa

Moe Shioya a, Nobuyuki Hiruta b, Atsushi Sano c, Koyuru Uchibori a,Kenta Takashima a and Yasuo Matsuzawa a

Department of Respiratory Medicine, Toho University Sakura Medical Centerb
Department of Pathology, Toho University Sakura Medical Centerc
Department of Respiratory Surgery, Toho University Sakura Medical Center

A lung tumor was detected in a 70-year-old-man in the course of investigation of metastasis from bladdercarcinoma. He underwent a left lower lobectomy and was diagnosed with primary lung synovial sarcoma(pT2aN0M0-Stage IB).
Nine months after the surgery, he presented with dyspnea. Computed tomography revealed giant tumors(maximum 170 mm) in the form of pleural dissemination. Although the tumors progressed extremely rapidly, hewas able to survive for 18 months after the recurrence due to chemotherapy. Primary lung synovial sarcoma is
an extremely rare disease for which there is no established treatment. We herein report this case with a literature review.