認知症対応型通所介護、介護予防認知症対応型通所介護 重要事項説明書＜令和5年4月1日現在＞
１． 三鷹市高齢者センターけやき苑（以下、当事業所）が提供するサービスについての相談窓口
電話：０４２２－３４－５４４０ （午前９時～午後５時）
担当職員： 管理者・生活相談員＊ご不明な点は何でもお尋ね下さい。

２． 当事業所の概要（１） 事業所の指定番号及び送迎実施地域
事業所名

三鷹市高齢者センターけやき苑

所在地

東京都三鷹市深大寺２－２９－１３

介護保険事業者番号

東京都 №１３７３６００２５１号

送迎を実施する地域

三鷹市内西部地域（井口、野崎、深大寺、大沢、上連雀*下連雀）*下連雀は応相談（２） 従事者の体制
資格
管理者
社会福祉士・介
生活相談員
護福祉士等

業務内容

常勤

非常勤

1

0

1 事業所の従事者及び業務の管理

20

センターの利用申し込みに係る調整、他の2 従事者に対する相談助言及び技術指導、通所介護計画の作成等

計

利用者の心身状況の把握、センターでの日常介護等

介護職員

介護福祉士等

58看護職員看護師

2

2

4 利用者の心身状況の把握、健康管理等

213000 センター利用者の昼食の調理

10

1 従事者の補助的業務及び必要な事務等

機能訓練指 作 業 療 法 士 ・ 理
学療法士等
導員
調理員

栄養士等

事務員

13

心身機能の維持・向上のための訓練指導・助言等（３） 等事業所の設備等
定員…

定員：12人/日

食堂…1（25.09㎡）、活動室…1（47.54㎡）静養室…1（30.13㎡）
相談室…1（15.50㎡）、浴室…2（機械浴、介助浴）
送迎車輌（委託）…

リフト付ワゴン車４台（４） 営業時間
月～土曜日…午前9時～午後5時
休館日…日曜日・祝祭日、年末年始（12/29～1/3）
3．当センターの運営方針

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当センターの従事者は、要介護状態等の心身の特性を踏まえて、その利用者が可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じて、自立した日常生活を営むことができるよう、さらに利用者の社会的孤立感の解消及び心身機能の維持並びにその家族の身体的、精神的負担の軽減を図るために、必要な日常生活上の世話及び機能訓練等の介護その他必要な援助を行います。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めます。

4． 提供するサービスの内容（１） 身体の介護に関すること
日常生活動作能力の程度により、必要な支援及びサービスを提供します。
ア．排泄の介助
イ．移動、移乗の介助
ウ．その他必要な身体の介護（２） 食事に関すること
給食を希望する利用者に対して、必要な食事サービスを提供します。
ア．食事の準備、配膳下膳の介助
イ．食事摂取の介助
ウ．その他必要な食事の介助（３） 機能訓練に関すること
体力や機能の低下を防ぐために必要な訓練及び日常生活に必要な基本動作を獲得するための訓練を行います。
（４） アクティビティ・サービスに関すること
利用者が、自分らしく、生きがいのある、快適で豊かな日常生活を送ることができるよう、下記のアクティビティ・サービスを実施します。これらの活動を通じて、利用者自身の仲間づくり、老いや障害の受容、体力作りや心身機能の維持・向上、自信の回復や情緒の安定を図ります。また、予防、利用者の自立支援を目的に、体力や機能の低下を防ぐために必要な訓練及び日常生活に必要な基本的動作を獲得するための訓練を行います。さらに、利用者を安全にお世話することにより、家族の介護負担の軽減を図ります。
ア．レクリエーション

イ．音楽活動ウ.製作活動エ．行事的活動オ．体操

カ．休養（養護）（５） 送迎に関すること送迎を必要とする利用者について、送迎サービスを提供します。送迎車両の運行は専門事業者に委託し、通所介護従事者が添乗し必要な介助を行います。
ア．移動、移乗動作の介助

イ．送迎（６） 相談、助言に関すること
利用者及びその家族の日常生活における介護等に関する相談及び助言を行ないます。
ア．疾病や障害に関する理解を深めるための相談、助言
イ．日常生活動作や具体的な介護方法に関する相談、助言
ウ．自助具や福祉機器、居住環境の整備に関する相談、助言
エ．その他在宅生活全般にわたる必要な相談、助言

5．料金

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＊「別紙利用料金表」をご参照ください。
・利用料等の支払方法
利用の翌月15日ごろに前月分の請求書を送付し、利用の翌月末日までに振り込んでいただく方法
か、あらかじめ指定していただいた金融機関の口座から、利用の翌月２６日に、自動的に振替える方
法によりお支払いいただきます。

６．当事業所の利用にあたってご留意いただきたい事項（１） 禁止行為① 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）② 職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為）③ 職員に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ）（２） 災害や感染症等の対策のための臨時措置など、公的な措置に則り、４．に掲げたサービス内容等につきまして、臨時的な変更を行う場合があります。

７．サービスの利用方法（１） サービスの利用開始
ご担当の居宅介護支援事業者又は地域包括支援センターに、通所サービスの利用についてご相談下さい。利用者ご本人、ご家族に来所していただき、サービス内容をご説明し、活動の様子を見学していただきます。サービス提供の依頼を受けた後、契約を結び、居宅サービス計画又は介護予防支援計画に沿った内容で、サービス担当者会議の内容を踏まえた通所介護計画又は介護予防通所介護計画を作成して、サービスの提供を開始します。
＊ 居宅介護支援サービス計画又は介護予防支援サービス計画の作成を依頼していない場合は、事前にお申し出ください。
（２） サービスの終了① ご利用者のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書によりお申し出下さい。
② 当センターの都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合は、終了の１ヶ月前までに文書で通知いたします。
③ 自動終了ご利用者が亡くなった場合、介護保険施設等に入所した場合、要介護認定区分が非該当（自立）と認定された場合は、双方の文書がなくとも、自動的にサービスを終了いたします。
④ その他
・当センターが正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、ご利用者やご家族に対して、社会通念を逸脱する行為を行なった場合、または当センターが倒産した場合、ご利用者は文書で通知することによってすぐにサービスを終了することができます。

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・ご利用者がサービス利用料金の支払いを１ヶ月以上遅延し、催促をしたにもかかわらず１０日以内に支払わない場合、またはご利用者やご家族が当センターやその従業者に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合は、文書で通知することにより、すぐにサービスを終了させていただ
く場合があります。
・ご利用者又はご家族の６（１）に掲げる禁止行為等により、当事業所の職員の心身に危害が生じ、又は生じるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発を防止することが著しく困難である等により、ご利用者に対してサービスを提供することが著しく困難になったときは、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合があります。

８．緊急時の対応方法
サービスの提供中に、容体の変化等があった場合は、事前の打合せにより、かかりつけ医、救急隊、ご家族、居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者等に連絡します。
９．事故発生時の対応（１）

サービス提供により事故が発生した場合は、市、当該利用者のご家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者又は介護予防支援事業者に連絡すると同時に、必要な措置を講じます（２） サービス提供により、賠償すべき事故が生じた場合には、速やかに損害賠償を行います。
１０．サービスの内容に関する苦情（１） 当事業所の相談・苦情担当窓口
当センターのサービスに関するご相談・苦情は、管理者又は下記窓口までお申し出ください。
相談窓口：三鷹市高齢者センターけやき苑
責 任 者：第二係長
電話：０４２２―３４―５４４０（２） 当事業所以外に、下記の苦情窓口に相談することができます。
三鷹市健康福祉部介護保険課 事業者指導係
電話番号：０４２２－４５－１１５１
東京都国民健康保険団体連合 苦情相談窓口
電話番号：０３－６２３８－０１７７
１１.東京都「福祉サービス第三者評価」の受審について
当センターでは、東京都「福祉サービス第三者評価」につきまして、現在までのところ受審はできておりません。今後計画的に受審していく予定です。

１２．個人情報の取り扱いについて（秘密保持）（１）

利用者ご本人及びご家族に関する個人情報の収集は、その利用目的の範囲を説明し、同意を得た上で収集します。
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（２）

利用者ご本人及びご家族に関する個人情報の使用は、同意を得た利用目的の達成に必要な範囲内において適正に使用します。

（３）

同意または依頼のない限り、利用者ご本人及びご家族に関する個人情報を第三者に提供することはいたしません。同意・依頼の下で、個人情報の提供・預託を行う場合においても、提供・預託先が適正に管理するよう監督いたします。

《個人情報を利用させていただく範囲》①

三鷹市高齢者センターけやき苑による適切な通所介護サービスの提供のため②提供したサービスに関する請求業務などの介護保険事務のため③

サービス提供にかかる利用開始・終了手続きなどの管理運営業務のため④

居宅サービスの適切な提供のための、他の居宅サービス事業者との連携（サービス担当者会議など）、照会への回答のため⑤

緊急を要する場合の、医師や救急隊への連絡のため⑥

ご家族に対するご本人の心身の状況や利用状況に関する報告のため⑦

当事業所のサービスの、維持・改善に資する基礎資料（アンケート等）の作成のため⑧

当事業所で行われる職員研修における事例検討のため⑨

当事業所で行われる学生等の実習教育のため⑩

審査支払い機関（国保連）や保険者からの照会など、法令上応じることが義務付けられている事
項のため⑪

外部監査機関・サービス評価機関への情報提供のため⑫

損害賠償保険・傷害保険等に係る保険会社等への相談・届出のため⑬

その他、特に目的を特定の上、同意を得て収集した個人情報については、その利用目的に沿う範
囲《利用者ご本人の映像・写真について》

利用者ご本人の映像や写真を、当センターの□ ホームページ□ パンフレット□ 広報誌□ センター内掲示物に使用することを同意します。（同意するものにチェック）

１３．当事業所の概要
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名称・法人の種別

社会福祉法人 東京弘済園

代表者役職・氏名

理事長

本部所在地

東京都 三鷹市 下連雀 ５―２―５

森 本

雄 司

０４２２－４３－３３１９

法人の事業
1.養護老人ホーム「弘寿園」
2.指定介護老人福祉施設「弘済園」
3.指定短期入所生活介護施設「弘済園」
4.指定通所介護・認知症対応型通所介護施設「弘済ケアセンター」
5.指定通所介護・認知症対応型通所介護施設「三鷹市高齢者センターけやき苑」
6.指定居宅介護支援事業所「弘済ケアセンター指定居宅介護支援事業所」
7.指定居宅介護支援事業所「けやき苑指定居宅介護支援事業所」
8.地域包括支援センター「三鷹市東部地域包括支援センター」
9.地域包括支援センター「三鷹市西部地域包括支援センター」
10.ケアハウス「弘陽園」
11.保育園「弘済保育所（おひさま保育園）」

私は、本書面により、事業者から通所介護事業についての重要事項の説明を受けました。また、個人情報の取り扱いに関しても、十分理解のうえ同意します。

令和年月日

利用者 （住所）（氏名）

家 族 代 （住所）
表（氏名）

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（利用者との続柄）

家 族 以 （住所）
外の代理人
（氏名）

（利用者との関係）

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