遠軽町長及び遠軽町議会議員選挙

公費負担（選挙公営）の手引き

令和４年９月版
遠軽町選挙管理委員会

は

じ

め

に

この手引きは、遠軽町長選挙及び遠軽町議会議員選挙において、選挙運動用自動車の使用、選挙運動用ビラの作成及び選挙運動用ポスターの作成に係る経費の公費負担を受ける場合の手続きについて記述したものです。

目
第１章

次

公費負担制度の概要

１

公費負担制度とは・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

２

公費負担の種類・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

３

対象となる候補者

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

１

４

公費負担の限度額・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

２

５

諸手続

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

３

第２章

公費負担の手続

公費負担手続きのイメージ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・

６

１

選挙運動用自動車（ハイヤー・タクシー） ・・・・・・・・・・・・・

８

２－１

選挙運動用自動車の借入（ハイヤー・タクシー以外） ・・・・・・・・１０

２－２

選挙運動用自動車の燃料代（ハイヤー・タクシー以外） ・・・・・・・１２

２－３

選挙運動用自動車の運転手（ハイヤー・タクシー以外） ・・・・・・・１４

３

選挙運動用ビラの作成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１６

４

選挙運動用ポスターの作成

第３章

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１８

選挙運動費用の公費負担制度Ｑ＆Ａ

１

共通事項 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２０

２

自動車の借入れ３

燃料の供給 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２４４運転手の雇用 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２５

５

選挙運動用ビラの作成

６

選挙運動用ポスターの作成 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２７

第４章

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２１

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２６

契約書及び各種様式の記載例

１

契約書【見本】・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・２８

２

契約届出書

３

確認申請書 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３９

４

確認書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４３

５

証明書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４７

６

請求書

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・５３

・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・３５

第１章
１

公費負担制度の概要＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＝

公費負担制度とは
この制度は、町長選挙及び町議会議員選挙に関して、候補者と契約業者等との間で交わされた「選挙運動用自動車の使用」、「選挙運動用ビラの作成」及び「選挙運動用ポスターの作成」の各有償契約について、条例で定められた限度額の範囲内で供託物が没収されない候補者に限り、遠軽町が各契約業者等に直接その費用をお支払いするものです。

２

公費負担の種類
選挙運動費用に関する公費負担制度については、町の条例及び公職選挙法で上限等の基準が定められています。
公費負担の対象となるものは以下の３つです。
（１）選挙運動用自動車の使用（２）選挙運動用ビラの作成（３）選挙運動用ポスターの作成

３

対象となる候補者
この公費負担制度においては、町が公費負担する候補者は供託物没収点以上の得票を得た候補者に限られます。
供託物を没収される候補者については、すべて自己負担となります。
供託物没収点・町長選挙の場合供託物没収点＝有効投票総数×１／１０

・町議会議員選挙の場合供託物没収点＝有効投票総数÷議員定数×１／１０

-1-

４

公費負担の限度額（１）選挙運動用自動車の使用
区分

内容等

限度額

１
一般運送契約（ハイヤー等契約）

選挙運動用自動車として使用された
各日の料金の合計額（同一の日において１台に限る）

各日について64,500円①
自動車の借入れ

選挙運動用自動車として使用された
各日の料金の合計額（同一の日において１台に限る）

各日について16,100円

選挙運動用自動車に供給した燃料の代金

7,700円×
選挙運動日数

選挙運動用自動車の運転に従事した
各日の報酬の合計金額（同一の日において１人に限る）

各日について12,500円

２②
その他の契約（一燃料代
般運送契約以外）③
運転手の雇用※１の契約と２の契約は、どちらか選択となります。
※最大で１日あたりの限度額に告示日から選挙期日の前日までの５日間分を公費で負担します。
※選挙が無投票となった場合は、届出日（告示日）１日のみが対象になります。

（２）選挙運動用ビラの作成
選挙種別

作成限度枚数限度額（単価）町長選挙

5,000枚町議会議員選挙1,600枚

７円73銭（１枚あたり）※１円未満の端数がある場合には、その端数は１円とします。
※町選挙管理委員会が交付した証紙を貼った２種類以内の選挙運動用ビラの作成に係る費用のうち、１枚あたりの単価限度額と作成限度枚数により算出されるビラ作成費用限度額の範囲内で公費負担をします。
※規格等：長さ29.7センチメートル、幅21.0センチメートル（A４版）以内※頒布の方法：新聞折込、候補者の選挙事務所内、個人演説会の会場内、街頭演説の場所【例】町長選挙運動用ビラ４，０００枚の作成を３２，０００円で契約した場合・１枚あたりの作成単価は、３２，０００円÷４，０００枚＝８円になります。
この場合は、作成枚数は上限以下ですが、作成単価が上限を超えているため、７円７３銭×４，０００枚＝３０，９２０円が公費負担の対象となります。
この額を超える分１，０８０円は候補者の負担になります。

-2-

（３）選挙運動用ポスターの作成
内容等

作成限度枚数限度額（単価）ポスター掲示場数×1.2（541円31銭×ポスター掲
示場数＋107,000円）÷ポ
スター掲示場数

選挙運動用ポスターの作成（長さ42センチメートル、幅※１未満の端数がある場合に30センチメートル以内）
は、これを１に切り上げます。

※１円未満の端数がある場合には、その端数は１円とし
ます。

【参考】
令和４年９月現在のポスター掲示場数

71か所×1.2

＝ 86枚

７１か所

（541円31銭×71か所＋
107,000円）÷71か所 ＝
2,049円（１枚あたり）※作成限度枚数とポスター１枚あたりの単価限度額により算出されるポスター作成費用限度額の範囲内で公費負担をします。

【例１】選挙運動用ポスター１００枚の作成を１２０，０００円で契約した場合・１枚あたりの作成単価は、１２０，０００円÷１００枚＝１，２００円になります。
この場合は、作成単価は上限以下ですが、作成枚数が上限を超えているため、
１，２００円×８６枚＝１０３，２００円が公費負担の対象となります。
この額を超える分１６，８００円は候補者の負担になります。
【例２】選挙運動用ポスター１００枚の作成を２１０，０００円で契約した場合・１枚あたりの作成単価は、２１０，０００円÷１００枚＝２，１００円になります。
この場合は、作成単価が上限を超え、作成枚数も上限を超えているため、
２，０４９円×８６枚＝１７６，２１４円が公費負担の対象となります。
この額を超える分３３，７８６円は候補者の負担になります。

５

諸手続（１）契約締結と契約届出
公費負担の適用を受けようとする候補者は、各業者等と有償契約を締結し、その旨を届出しなければなりません。
ア

届 出 先

遠軽町選挙管理委員会

イ

届出期日

契約が立候補届出の前の場合・・・立候補届出の時契約が立候補届出の後の場合・・・契約締結後直ちに

ウ

添付書類

各業者等との契約書の写し

-3-

留意事項
・「選挙運動用自動車の使用」において、「一般乗用旅客自動車運送事業者との契約以外の契約の場合」については、①自動車の借入れ、②燃料代、③運転手の雇用のそれ
ぞれ個別の契約書の写しが必要です。
・契約の相手方が生計を一つにする親族である場合は、その者が当該契約に係る業務を業として行うものに限ります。

（２）確認申請
下記アについては、（１）の契約届出と同時に、確認申請が必要です。
ア

確認申請が必要なもの
・選挙運動用自動車の燃料代金額の制限範囲内であることの確認

・選挙運動用ビラの作成

作成限度枚数の確認

・選挙運動用ポスターの作成

作成限度枚数の確認

イ

確認申請の方法
・確認申請書は、契約の相手ごとに作成してください。

・確認申請書には、すでに確認を受けた金額（枚数）を記載する必要上、申請書の写しまたは控えを保管してください。
・確認申請書は、候補者又はその代理人が直接持参してください。
ウ

確認申請書の提出先

エ

確認書の交付遠軽町選挙管理委員会

・申請に基づき選挙管理委員会から交付します。
・交付を受けた確認書は直ちに業者に提出してください。
・確認書は、契約業者等が代金を請求する際に請求書に添付する必要があります。

（３）使用（作成）証明書の交付
上記（１）の契約届出をした候補者は、有償契約を締結した業者ごとに「使用（作成）
証明書を作成し、契約業者等に交付（１部）しなければなりません。なお、この「使用（作成）証明書」は、契約業者等が代金を請求する際に請求書に添付する必要があります。

（４）費用の請求
公費負担に係る費用は、候補者が有償契約を締結した業者等からの請求に基づき、町が業者等に直接支払います。
ただし、当該候補者が供託物を没収された場合は、公費負担の請求はできません。

-4-

ア

請求する際に必要な提出書類
区分

必 要 書 類

一般乗用旅客自動車運送事①請求書【様式第１３号】

業者との契約による場合②請求内訳書【様式第１３号（別紙）その１】（ハイヤー・タクシー）③選挙運動用自動車使用証明書【様式第１０号その１】

選①請求書【様式第１３号】

挙

上

運

記

動

以

用

外

自

の

動

契

車

約

の

に

使

よ

用

る

自動車の借入れ借入れ）】③選挙運動用自動車使用証明書【様式第１０号その１】①請求書【様式第１３号】
給油伝票添付（給油月日、自動車登録番号又は車両番

燃料代号、給油量、給油金額のわかるもの）②請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（燃料代）】③選挙運動用自動車使用証明書【様式第１０号その２】④選挙運動用自動車燃料代確認書【様式第７号】①請求書【様式第１３号】

場合②請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（自動車の運転手の報酬

②請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（運転手）】③選挙運動用自動車使用証明書【様式第１０号その３】①請求書【様式第１４号】

選挙運動用ビラの作成②請求内訳書【様式第１４号（別紙）】③選挙運動用ビラ作成証明書【様式第１１号】④選挙運動用ビラ作成枚数確認書【様式第８号】①請求書【様式第１５号】

選挙運動用ポスターの作成②請求内訳書【様式第１５号（別紙）】③選挙運動用ポスター作成証明書【様式第１２号】④選挙運動用ポスター作成枚数確認書【様式第９号】

イ

請求書の提出の際の注意
・支払方法は口座振込で行いますので、振込先は正確に記入してください。
・請求書に誤りがある場合は再度提出していただく場合がありますのでご注意ください。

ウ

請求書の提出先〒０９９－０４９２
遠軽町１条通北３丁目
遠軽町選挙管理委員会事務局
電話：０１５８－４２－４８１１

-5-

第２章

公費負担の手続き＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＝

公費負担手続きのイメージ

候

補

者

①

有償契約締結

⑤

確認書 ※

⑥

証明書

契約業者等

（燃料供給の場合は、給油伝票の写しを添付）

③

④

⑧

⑩

（ 契
契 約
約 届
書 出
の 書
写
し
を
添
付
）

確
認
申
請
書

確
認
書

請
求
書
・
請
求
内
訳
書

費
用
の
支
払
い

※

②

※

遠

軽

町

選挙管理委員会

注⑨

公費負担該当候補者の通知

遠軽町長※印の手続きは、燃料供給契約並びにビラ及びポスター作成契約の場合のみ必要とな
ります。

-6-

立候補届出前に【候補者と契約業者等】①有償契約の締結（契約書）

立候補届出時に【候補者から町選管へ】②契約締結の届出様式第１号（自動車）様式第２号（ビラ）様式第３号（ポスター）

※添付書類
③確認申請

①契約書の写し様式第４号（燃料）様式第５号（ビラ）様式第６号（ポスター）【確認後、町選管から候補者へ】④確認書の交付様式第７号（燃料）様式第８号（ビラ）様式第９号（ポスター）【候補者から契約業者等へ】⑤確認書の提出

様式第７号（燃料）様式第８号（ビラ）様式第９号（ポスター）

選挙終了後【候補者から契約業者等へ】⑥証明書の提出

様式第１０号その１（自動車）様式第１０号その２（燃料）様式第１０号その３（運転手）
様式第１１号（ビラ）様式第１２号（ポスター）【契約業者等から町へ】⑧費用の請求様式第１３号（自動車）
請求内訳書別紙その１、その２
様式第１４号（ビラ）
請求内訳書別紙
様式第１５号（ポスター）
請求内訳書別紙※添付書類⑤確認書（燃料、ビラ及びポスターのみ）、⑥証明書、振込口座通帳の写し（口座番号、振込名義のわかる箇所）、給油伝票の写し（燃料代の場合）-7-

１

選挙運動用自動車の使用（ハイヤー・タクシー）（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合）□選挙管理委員会へ提出が必要な書類
提出

様

時期

式

あ
ら

契約書の写しかじ

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

め【様式第１号】
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

請
求
の
と
き

【様式第１０号その１】
請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
請求内訳書【様式第１３号（別紙）その１】

-8-

名

チェック

選挙運動用自動車の使用（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約）※ハイヤー・タクシーの借上げ①有償契約の締結
候補

一般乗用旅客自動車

者

運送事業者

③使用証明書の交付

②
契
約
締
結
の
届
出

遠 軽 町

遠軽町選挙管理委員会

順序
①
②
③

（候補者と運送事業者）

長（遠軽町選挙管理委員会）

手続
有償契約の締結

⑤
経
費
の
支
払
い

④
請
求
書
の
提
出

必要書類【様式等】

添付書類

選挙運動用自動車運送契約書①の契約締結の届出

選挙運動用自動車の使用の契約届出書（候補者⇒町選管）【様式第１号】

使用証明書の交付

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）（候補者⇒運送事業者）【様式第１０号その１】①の契約書写し請求書（選挙運動用自動車の使用）④

請求書の提出【様式第１３号】（運送事業者⇒町長）

請求内訳書③の使用証明書【様式第１３号（別紙）その１】⑤

経費の支払（町長⇒運送事業者）

注）１

供託物が没収される候補者の経費については、運送事業者は町長へ④の請求をすることができません。
２

町長に対する上記の請求については、遠軽町選挙管理委員会で受け付けます。

-9-

２－１

選挙運動用自動車の使用（自動車の借入れ）（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約以外の場合の自動車の借入れ）□選挙管理委員会へ提出が必要な書類
提出

様

時期

式

名

あ
ら

契約書の写しかじ

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

め【様式第１号】
選挙運動用自動車使用証明書（自動車）

請
求
の
と
き

【様式第１０号その１】
請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（自動車の借入れ）】- 10 -

チェック

選挙運動用自動車の使用（自動車の借入れ）※個別契約①有償契約の締結
候

補

借入業者等

者

レンタカー業者
個人・会社等③使用証明書の交付

②
契
約
締
結
の
届
出

遠 軽 町

遠軽町選挙管理委員会

順序
①
②
③

（候補者と借入業者等）

長（遠軽町選挙管理委員会）

手続
有償契約の締結

⑤
経
費
の
支
払
い

④
請
求
書
の
提
出

必要書類【様式等】

添付書類

選挙運動用自動車賃貸借契約書①の契約締結の届出

選挙運動用自動車の使用の契約届出書（候補者⇒町選管）【様式第１号】

使用証明書の交付

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）（候補者⇒借入業者等）【様式第１０号その１】①の契約書写し請求書（選挙運動用自動車の使用）④

請求書の提出（借入業者等⇒町長）【様式第１３号】
請求内訳書③の使用証明書【様式第１３号（別紙）その２（自動車の借
入れ）
】

⑤

経費の支払
（町長⇒借入業者等）

注）１

供託物が没収される候補者の経費については、借入事業者等は町長へ④の請求をすることができません。
２

町長に対する上記の請求については、遠軽町選挙管理委員会で受け付けます。

- 11 -

２－２

選挙運動用自動車の使用（燃料代）（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約以外の場合の燃料代）□選挙管理委員会へ提出が必要な書類
提出

様

時期

式

名

あ
ら

契約書の写しかじ

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

め【様式第１号】

請
求の前

選挙運動用自動車燃料代確認申請書【様式第４号】
選挙運動用自動車燃料代確認書【様式第７号】
選挙運動用自動車使用証明書（燃料）

請
求
の
と
き

【様式第１０号その２】請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（燃料代）】

給油伝票の写し- 12 -

チェック

選挙運動用自動車の使用
（燃料代）
※個別契約
①有償契約の締結
候補者⑤確認書の提出

燃料供給業者⑥使用証明書の交付

③
燃
料
代
の
確
認
申
請

②
契
約
締
結
の
届
出

④
確
認
書
の
交
付

遠 軽 町

遠軽町選挙管理委員会

順序
①
②
③
④
⑤
⑥

（候補者と燃料供給業者）

必要書類【様式等】

選挙運動用自動車の使用の契約届出書（候補者⇒町選管）【様式第１号】

確認申請書の提出

選挙運動用自動車燃料代確認申請書（候補者⇒町選管）【様式第４号】

確認書の交付

選挙運動用自動車燃料代確認書（町選管⇒候補者）【様式第７号】（候補者⇒燃料供給業者）

使用証明書の交付

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）（候補者⇒燃料供給業者）【様式第１０号その２】

請求書の提出【様式第１３号】（燃料供給業者⇒町長）

請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（燃料代）】⑧①の契約書写し④の確認書

請求書（選挙運動用自動車の使用）⑦

添付書類

選挙運動用自動車燃料供給契約書①の契約締結の届出

確認書の提出長（遠軽町選挙管理委員会）

手続
有償契約の締結

⑧
経
費
の
支
払
い

⑦
請
求
書
の
提
出

給油伝票の写し④の確認書⑥の使用証明書
給油伝票の写し

経費の支払（町長⇒燃料供給業者）

注）１

供託物が没収される候補者の経費については、燃料供給業者は町長へ⑦の請求をすることができません。
２

町長に対する上記の請求については、遠軽町選挙管理委員会で受け付けます。

- 13 -

２－３

選挙運動用自動車の使用（運転手）（一般乗用旅客自動車運送事業者との契約以外の場合の運転手の報酬）□選挙管理委員会へ提出が必要な書類
提出

様

時期

式

名

あ
ら

契約書の写しかじ

選挙運動用自動車の使用の契約届出書

め【様式第１号】
選挙運動用自動車使用証明書（運転手）

請
求
の
と
き

【様式第１０号その３】
請求書（選挙運動用自動車の使用）【様式第１３号】
請求内訳書【様式第１３号（別紙）その２（運転手）】- 14 -

チェック

選挙運動用自動車の使用（運転手の雇用）※個別契約①有償契約の締結
候

補

運

転

手

者
③使用証明書の交付

②
契
約
締
結
の
届
出

遠 軽 町

遠軽町選挙管理委員会

順序
①
②
③

（候補者と運転手）

長（遠軽町選挙管理委員会）

手続
有償契約の締結

⑤
経
費
の
支
払
い

④
請
求
書
の
提
出

必要書類【様式等】

添付書類

選挙運動用自動車運転手契約書①の契約締結の届出

選挙運動用自動車の使用の契約届出書（候補者⇒町選管）【様式第１号】

使用証明書の交付

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）（候補者⇒運転手）【様式第１０号その３】①の契約書写し請求書（選挙運動用自動車の使用）④

請求書の提出【様式第１３号】（運転手⇒町長）

請求内訳書③の使用証明書【様式第１３号（別紙）その２（運転手）
】
⑤

経費の支払
（町長⇒運転手）

注）１

供託物が没収される候補者の経費については、運転手は町長へ④の請求をすることができません。
２

町長に対する上記の請求については、遠軽町選挙管理委員会で受け付けます。

- 15 -

３

選挙運動用ビラの作成□選挙管理委員会へ提出が必要な書類
提出

様

時期

式

あ
ら

契約書の写しかじ

選挙運動用ビラ作成契約届出書

め【様式第２号】

請
求の前

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書【様式第５号】
選挙運動用ビラ作成枚数確認書【様式第８号】

請

選挙運動用ビラ作成証明書

求【様式第１１号】のと請求書（選挙運動用ビラの作成）

き【様式第１４号】
請求内訳書【様式第１４号（別紙）】- 16 -

名チェック

選挙運動用ビラの作成①有償契約の締結
候補者⑤確認書の提出

ビラ作成業者⑥作成証明書の交付

③
作
成
枚
数
の
確
認
申
請

②
契
約
締
結
の
届
出

④
確
認
書
の
交
付

遠 軽 町

遠軽町選挙管理委員会

順序
①

②

③
④
⑤
⑥

⑦

⑧

（候補者とビラ作成業者）

必要書類【様式等】

選挙運動用ビラ作成契約届出書（候補者⇒町選管）【様式第２号】

確認申請書の提出

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書（候補者⇒町選管）【様式第５号】

確認書の交付

選挙運動用ビラ作成枚数確認書（町選管⇒候補者）【様式第８号】（候補者⇒ビラ作成業者）

添付書類

選挙運動用ビラ作成契約書①の契約締結の届出

確認書の提出長（遠軽町選挙管理委員会）

手続
有償契約の締結

⑧
経
費
の
支
払
い

⑦
請
求
書
の
提
出

①の契約書写し仕様が記載された書面④の確認書

作成証明書の交付

選挙運動用ビラ作成証明書（候補者⇒ビラ作成業者）【様式第１１号】
請求書（選挙運動用ビラの作成）④の確認書

請求書の提出【様式第１４号】⑥の作成証明書（ビラ作成業者⇒町長）

請求内訳書作成したビラの【様式第１４号（別紙）】

見本

経費の支払
（町長⇒ビラ作成業者）

注）１

供託物が没収される候補者の経費については、ビラ作成業者は町長へ⑦の請求をすることができません。
２

町長に対する上記の請求については、遠軽町選挙管理委員会で受け付けます。

- 17 -

４

選挙運動用ポスターの作成□選挙管理委員会へ提出が必要な書類
提出

様

時期

式

あ
ら

契約書の写しかじ

選挙運動用ポスター作成契約届出書

め【様式第３号】

請
求の前

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書【様式第６号】
選挙運動用ポスター作成枚数確認書【様式第９号】

請

選挙運動用ポスター作成証明書

求【様式第１２号】のと請求書（選挙運動用ポスターの作成）

き【様式第１５号】
請求内訳書【様式第１５号（別紙）】- 18 -

名チェック

選挙運動用ポスターの作成①有償契約の締結
候補者⑤確認書の提出

ポスター作成業者⑥作成証明書の交付

③
作
成
枚
数
の
確
認
申
請

②
契
約
締
結
の
届
出

④
確
認
書
の
交
付

遠 軽 町

遠軽町選挙管理委員会

順序
①

長

（遠軽町選挙管理委員会）

手続
有償契約の締結

⑧
経
費
の
支
払
い

⑦
請
求
書
の
提
出

必要書類【様式等】

添付書類

選挙運動用ポスター作成契約書（候補者とポスター作成業者）

②

③
④
⑤

①の契約締結の届出

選挙運動用ポスター作成契約届出書（候補者⇒町選管）【様式第３号】

確認申請書の提出

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書（候補者⇒町選管）【様式第６号】

確認書の交付

選挙運動用ポスター作成枚数確認書（町選管⇒候補者）【様式第９号】

確認書の提出

①の契約書写し仕様が記載された書面④の確認書（候補者⇒ポスター作成業者）⑥

作成証明書の交付

選挙運動用ポスター作成証明書（候補者⇒ポスター作成業者）【様式第１２号】
請求書（選挙運動用ポスターの作成）⑦

請求書の提出【様式第１５号】④の確認書（ポスター作成業者⇒町長）

請求内訳書⑥の作成証明書【様式第１５号（別紙）】⑧

経費の支払（町長⇒ポスター作成業者）

注）１

供託物が没収される候補者の経費については、ポスター作成業者は町長へ⑦の請求をすることができません。
２

町長に対する上記の請求については、遠軽町選挙管理委員会で受け付けます。

- 19 -

第３章

選挙運動費用の公費負担制度

Ｑ＆Ａ＿

＿＝

このＱ＆Ａは、遠軽町長選挙及び遠軽町議会議員選挙における選挙運動費用の公費負担制
度を利用するにあたり、その参考としていただくために作成したものです。
他の選挙とは制度の内容に異同がありますのでご注意ください。

【１
Ｑ１

共通事項】
契約の締結にあたって「条例で決まっている上限金額」で契約しようと思いますが、問題がありますか。

Ａ

条例では、あくまで公費負担の上限額を定めたものであり、契約金額は、契約当事者の合意により定められるものです。
しかし、候補者の選挙運動費用を公費で負担する制度ですので、契約内容（金額、数量）の妥当性について説明できるように適正な契約を行っていただく必要があります。

Ｑ２

選挙運動費用の公費負担制度は、実際に要した費用に関係なく、定額で負担してもらえる制度ですか。

Ａ

公費負担制度は、条例で定める上限額の範囲内で、実際に要した費用を負担する制度であり、定額負担ではありません。
実際に要した費用が上限を超えている場合は、上限額までを公費負担しますが、上限に満たない場合は、実際に要した費用を公費負担します。

Ｑ３

使用（作成）証明書を契約業者に交付するのは、選挙管理委員会に契約届出書を提出
後すぐに行うべきですか。

Ａ

それぞれの契約履行後に行ってください。
使用（作成）証明書は、いずれも実際に基づき使用（作成）するものなので、契約履行後直ちに作成し、契約業者へ交付することになります。

- 20 -

Ｑ４

町に提出した公費負担の関係書類は、情報公開の対象となるのですか。

Ａ

町に提出された公費負担に係る関係書類は、すべて情報公開の対象となります。
（印
影など一部非開示部分あり）【２
Ｑ１

自動車の借入れ】
公費負担の対象となるのはどんな自動車ですか。

Ａ

主として選挙運動のために使用され、選挙管理委員会が交付する表示をした車両です。候補者１人につき１台です。

Ｑ２

選挙運動用自動車として２台借りることはできますか。この場合、２台とも公費負担の対象になりますか。

Ａ

公費負担の対象は、選挙運動用自動車１台分です。
なお、選挙運動用自動車として利用できる車両は、候補者１人につき１台に限られます。

Ｑ３

選挙運動用自動車として１台、事務所の連絡用に１台借りる予定ですが、２台とも公費負担の対象になりますか。

Ａ

公費負担の対象は、選挙運動用自動車１台分のみです。

Ｑ４

レンタカー業者が、選挙運動用の看板やスピーカーの取り付けを行い、その費用も含めてレンタル代金として契約した場合、この代金は全て公費負担の対象となりますか。

Ａ

車両本体のみが公費負担の対象であるため、レンタカー業者の「基本料金」以外の看板費用、スピーカー等の付帯料金は対象になりません。
車両本体以外の費用（看板レンタル代、スピーカーレンタル代等）が含まれているのであれば、車両本体と車両本体以外の費用とを明示した有償契約をする必要があります。
契約書に記載できない場合は、見積書の契約内容の内訳明細書が必要になります。

- 21 -

Ｑ５

選挙運動期間前から借り入れたいのですが、その期間も含めたレンタル代金を公費負担請求することができますか。

Ａ

公費負担の対象期間は、立候補届出日から選挙期日の前日までの選挙運動期間です。したがって、選挙運動期間前の借入代金分は公費負担の対象外となるため、請求できません。
※ 無投票の場合は、立候補届出日の１日分が、公費負担対象の期間となります。

Ｑ６

選挙運動期間の前後の期間を含めて選挙運動用自動車の借入れをする場合、契約書に記載する契約期間はどのように記載したらよいですか。

Ａ

選挙運動用自動車の借入れに関する契約書に記載する契約期間は、契約時に定めた借入期間を記載します。
選挙運動期間の前後を含めて借入契約をする場合は、その契約期間を記載することになります。
公費負担の対象期間は、選挙運動期間に限られており、選挙運動期間の前後の期間の借入代金は公費負担の対象外となります。

Ｑ７

月極契約により選挙運動用自動車を借り入れた場合、公費負担請求の対象になる金額を教えてください。

Ａ

自働車借入れに対する公費負担制度については、１日あたりの借入金額に対し、公費を負担する制度になっていますので、契約にあたっては、１日あたりの借入金額を当事者間で明確にして契約する必要があります。
また、レンタカー業者と月極契約を行う場合については、各業者が国土交通省に届出している料金体系に基づき、契約することになります。
しかし、「１か月で○○万円」といったように、１日あたりの借入金額を設定せずに契約している場合には、契約金額を契約日数で除して算出した１日あたりの金額（１６，１００円を超える場合は、１６，１００円）に、選挙運動期間中に選挙運動用自動車として使用した日数を乗じた金額が対象となります。

- 22 -

Ｑ８

選挙運動用自動車をレンタカーの許可業者以外の者から借りることはできますか。

Ａ

公費負担の性質上、自動車の借入れについては、次のア及びイに該当する場合を除き、契約の相手側の条件は規定されていません。
ア 候補者と生計を一にする親族（当該親族がレンタカー業を営む場合は除く）からの借入れ

イ

ハイヤー契約による借入れ（自動車の借入れ、運転手雇用、燃料代を一括で契約）したがって自動車修理工場や知人などから借りることができます。

Ｑ９

レンタカー業の許可業者でない者から選挙運動用自動車を借入れする場合、どのくらいの価格で契約をすればいいのですか。

Ａ

契約金額は、契約当事者の合意により定められるものです。
しかし、候補者の選挙運動費用を公費で負担する制度ですので、契約内容（金額、数量等）の妥当性について説明できるように適切な契約を行っていただく必要があり
ます。

Ｑ10

自分の親族の自動車を借りて選挙運動用自動車として使用した場合、契約を締結していれば、公費負担の請求をすることができますか。

Ａ

生計を一にする親族から借りる場合は、公費負担の対象となりません。
ただし、その親族がレンタカー業を営んでいる場合は公費負担の対象となります。
※

Ｑ11

親族とは、６親等内の血族・配偶者・３親等内の姻族をいいます。

選挙運動用自動車についてハイヤー契約（自動車借入れ、燃料の供給、運転手の雇用について一括で契約）を行う場合の公費負担申請にあたって注意すべき点を教えてくだ
さい。

Ａ

契約の相手方は、道路運送法第３条第１号ハに規定する「一般乗用旅客自動車運送事業を経営する者」に限られます。

- 23 -

【３Ｑ１

燃料の供給】
選挙運動用自動車に使用した燃料は全て、公費負担の対象となりますか。

Ａ

選挙運動期間中、選挙運動用自動車１台に給油した燃料代が公費負担の対象です。
ただし、公費負担額は、選挙運動期間中に給油した燃料代の総額と限度額（7,700円に選挙運動期間の日数５日間を乗じて得た金額）を比較して、いずれか低い方の金額となります。

Ｑ２

選挙事務所の業務用自動車の燃料も公費負担の対象になりますか。

Ａ

対象になりません。選挙運動用自動車１台の燃料に限ります。

Ｑ３

２社以上のガソリンスタンドで給油した場合、２社とも公費負担請求することはできますか。

Ａ

請求できます。
ただし、いずれの業者との間にも燃料供給契約を締結していることが前提となり、２社合わせた金額について限度額の範囲内で、公費負担を受けることができます。

Ｑ４

燃料補給は、選挙運動期間中に何度も行いますが、給油量、給油金額の記録はどのよ
うにすればよいですか。

Ａ

公費負担請求時には、給油伝票の写しの添付が義務付けられていますので、必ず選挙運動用自動車に給油した際に受け取った給油伝票を保管しておいてください。
なお、給油伝票には、①給油日、②給油量、③車番（登録番号）、④給油金額が記載されていることが必要です。

- 24 -

【４Ｑ１

運転手の雇用】
契約した運転手に、選挙運動用自動車以外の自動車についても運転してもらっている

場合、この運転手の雇用費用は全額公費負担の対象になりますか。
Ａ

運転手が実際に選挙運動用自動車を運転した日が公費負担の対象となります。契約を締結している場合でも、選挙運動用自動車を運転してない日は、公費負担の対象になりません。

Ｑ２

選挙運動期間以外の期間も含めて、運転手の雇用契約をする場合、選挙運動期間以外の期間についても公費負担の対象となりますか。

Ａ

選挙運動期間中の運転のみ公費負担の対象となります。選挙運動期間以外の運転は対象となりません。

Ｑ３

選挙運動期間中、複数の運転手と契約する場合は、公費負担の対象となりますか。

Ａ

公費負担の対象は、１日あたり運転手１人です。同一日に運転業務が重ならない場
合は、各々が公費負担の対象となります。同一日に複数の運転手が業務につく場合は、候補者が指定するいずれか１人の運転手のみ公費負担の対象となります。

Ｑ４
Ａ

契約した運転手の宿泊代は、公費負担の対象になりますか。
運転手が選挙運動期間中に選挙運動用自動車の運転をした場合に、その勤務に対し支払う報酬が公費負担の対象となります。したがって、契約に基づく運転業務の報酬以外に支出した経費（宿泊代等）は公費負担の対象とはなりません。

Ｑ５
Ａ

法人と運転手派遣契約を結んだ場合、公費負担の対象になりますか。
運転手個人との契約に限り、公費負担の対象となります。法人と運転手派遣契約を締結する場合は公費負担の対象となりません。

- 25 -

【５Ｑ１Ａ

選挙運動用ビラの作成】
公費負担の対象となる選挙運動用ビラはどのようなビラですか。

公職選挙法１４２条に規定する「ビラ」が公費負担の対象です。

≪参考≫公職選挙法 抜粋（文書図画の頒布）
第 142 条 衆議院（比例代表選出）議員の選挙以外の選挙においては、選挙運動のために使用する文書図画は、次の各号に規定する通常葉書及びビラのほかは、頒布することができない。この場合において、ビラについては、散布することができない。
（１）～（６） 略（７）町村の選挙にあつては、長の選挙の場合には、候補者１人について、通常葉書

2,500枚、当該選挙に関する事務を管理する選挙管理委員会に届け出た２種類以内のビラ
5,000 枚、議会の議員の選挙の場合には、候補者１人について、通常葉書 800 枚、当該選挙に関する事務を管理する選挙管理委員会に届け出た２種類以内のビラ 1,600 枚

Ｑ２Ａ

選挙運動用ビラには規格など制約がありますか。

・枚数…町長選挙

５，０００枚以内、町議会議員選挙

１，６００枚

・種類…２種類以内
・規格…長さ２９．７㎝ × 幅２１㎝（Ａ４版以内）

両面印刷が可能・記 載 内 容…特に制限はありませんが、ビラの表面に頒布責任者と印刷者の氏名及び住所を記載しなければなりません。
・証紙の貼付…頒布するビラには。町選管が交付する証紙を貼らなければなりま
せん。

Ｑ３

Ａ

選挙運動用ビラの頒布はどのような方法で行うことができますか。

次の場所において頒布することができます。
・新聞折込による頒布
・候補者の選挙事務所内における頒布・個人演説会の会場内における頒布・街頭演説の場所における頒布- 26 -

Ｑ４

選挙運動用ビラと選挙運動用ポスターを一括発注した場合、デザイン料や写真撮影費
はどのように請求すればよいですか。

Ａ

例えば、双方の作成枚数を用いて、デザイン料を按分するなどの方法が考えられま
すが、いずれにしても契約当事者間において、合理的に説明できる方法で公費負担の対象経費と対象外経費に区分することが求められます。
なお、このようなことを避けるため、個々に契約することをお勧めします。

【６
Ｑ１

選挙運動用ポスターの作成】
ポスター作成に関するどのような費用が公費負担の対象となりますか。

Ａ

ポスター作成業者とポスター作成契約して、選挙運動用ポスターを作成した場合は、その作成に要した費用は全て公費負担の対象となります。（金額、作成枚数に上限があります。）
例えば、印刷費の他にデザイン料、写真撮影費などが考えられます。

Ｑ２

選挙運動用ポスターと併せて、選挙運動用通常葉書も一括で印刷してもらった場合、合わせて公費負担の対象となりますか。

Ａ

選挙運動用ポスターのみが公費負担の対象です。通常葉書の印刷費用は対象となり
ません。

Ｑ３

選挙運動用ポスターと選挙期間前のイベント用のポスターを一括発注した場合、デザ
イン料や写真撮影費はどのように請求すればよいですか。

Ａ

例えば、同様のデザインで、ポスターのサイズ等規格が同じである場合、双方のポスターの作成枚数を用いて、デザイン料を按分するなどの方法が考えられますが、本件のような場合、契約当事者間において、合理的に説明できる方法で、公費負担の対
象経費・対象外経費を区分することが必要です。
なお、このようなことを避けるため、個々に契約することをお勧めします。

- 27 -

第４章

契約書及び各種様式の記載例

契

約

書【見本】

（候補者

⇔ 契約業者等）- 28 -＿＿＝

選挙運動用自動車運送契約書（参考例）
遠軽町（議会議員・長）選挙候補者○○（※戸籍名。通称名不可。）（以下「甲」という。）と株式会社○○（以下「乙」という。
）とは、甲が選挙運動のために使用する自動車の運送について、次のとおり契約を締結する。※候補者名は候補者届出と一致させる。
１

使用目的
公職選挙法に定める選挙運動用自動車として使用する。

２

使用車種及び登録番号

３

使用期間
年
月
日 から
年
月
日 まで
ただし、当該選挙が無投票となった場合は、使用期間を短縮することができる。
※立候補届出の日から選挙期日の前日までの選挙運動期間内で記載
４ 契約金額
金円（税込）（内訳 １日につき円（税込）×日間）
ただし、３のただし書に該当するときは、１日の単価に返却までの日数を乗じて得た額とする。
５

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき遠軽町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が遠軽町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
年月日※契約は告示日前でも可能
甲 遠軽町（議会議員・長）選挙候補者
住 所
氏 名（※戸籍名。通称名は不可。
） 印
乙 住 所
名 称
代表者
- 29 -

印

選挙運動用自動車賃貸借契約書（参考例）
遠軽町（議会議員・長）選挙候補者○○（※戸籍名。通称名不可。）（以下「甲」という。）と株式会社○○レンタカー（以下「乙」という。）とは、甲が選挙運動のために使用する自動車の賃貸借について、次のとおり契約を締結する。※候補者名は候補者届出と一致させる。
１

使用目的
公職選挙法に定める選挙運動用自動車として使用する。

２

使用車種及び登録番号

３

使用期間
年
月
日 から
年
月
日 まで
ただし、当該選挙が無投票となった場合は、使用期間を短縮することができる。
※立候補届出の日から選挙期日の前日までの選挙運動期間内で記載
４ 契約金額
金円（税込）（内訳 １日につき円（税込）×日間）
ただし、３のただし書に該当するときは、１日の単価に返却までの日数を乗じて得た額とする。
５

使用上の義務等
甲は、法令に従い当該自動車を運行する義務及び乙の定める約款に従う義務を負う。

６

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき遠軽町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が遠軽町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

７

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
年月日※契約は告示日前でも可能
甲 遠軽町（議会議員・長）選挙候補者
住 所
氏 名（※戸籍名。通称名は不可。
） 印
乙 住 所
名 称
代表者
- 30 -

印

選挙運動用自動車燃料供給契約書（参考例）
遠軽町（議会議員・長）選挙候補者○○（※戸籍名。通称名不可。）（以下「甲」という。）と株式会社○○石油（以下「乙」という。）とは、甲が選挙運動のために使用する自動車の燃料供給について、次のとおり契約を締結する。※候補者名は候補者届出と一致させる。
１
２供給する期間年月日 から年
月※立候補届出の日から選挙期日の前日までの選挙運動期間内で記載
供給場所
所在地
遠軽町○○△△番地
名 称
株式会社○○石油

３

供給を受ける使用車種及び登録番号

契約金額
単価１リットルあたり
額とする。
）

日 まで

４

円（税込）とし、期間中の供給総量に単価を乗じて得た金

５

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき遠軽町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が遠軽町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
年月日※契約は告示日前でも可能
甲 遠軽町（議会議員・長）選挙候補者
住 所
氏 名（※戸籍名。通称名は不可。
） 印
乙 住 所
名 称
代表者
- 31 -

印

選挙運動用自動車運転手契約書（参考例）
遠軽町（議会議員・長）選挙候補者○○（※戸籍名。通称名不可。）（以下「甲」という。）と○○（以下「乙」という。
）とは、甲が選挙運動のために使用する自動車の運転について、次のとおり契約を締結する。※候補者名は候補者届出と一致させる。
１

業務内容
公職選挙法に定める選挙運転用自動車の運転

２

３運転する期間
年
月
日 から
年
月
日 まで
ただし、当該選挙が無投票となった場合は、運転する期間を短縮することができる。
※立候補届出の日から選挙期日の前日までの選挙運動期間内で記載
運転する車の車種及び登録番号

４

契約金額

金
円（税込）
（内訳 １日につき円（税込）×日間）
ただし、２のただし書に該当するときは、１日の単価に運転した期間の日数を乗じて得た額とする。

５

請求及び支払
この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき遠軽町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が遠軽町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。

６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
年月日※契約は告示日前でも可能
甲 遠軽町（議会議員・長）選挙候補者
住 所
氏 名（※戸籍名。通称名は不可。
） 印
乙 住 所
名 称
代表者
- 32 -

印

選挙運動用ビラ作成契約書（参考例）
遠軽町（議会議員・長）選挙候補者○○（※戸籍名。通称名不可。）（以下「甲」という。）と株式会社○○印刷（以下「乙」という。）とは、甲の使用する選挙運動用ビラの作成について、次のとおり契約を締結する。※候補者名は候補者届出と一致させる。
１

品名
公職選挙法に定める選挙運動用ビラ

２

作成枚数

枚

※規格や数量を規定することも考えられる。
３

契約金額

金

円（税込）

（単価
４

納入期限

５

請求及び支払円（税込）×年月

枚）

日

この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき遠軽町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が遠軽町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
年月日※契約は告示日前でも可能
甲 遠軽町（議会議員・長）選挙候補者
住所

氏

名（※戸籍名。通称名は不可。
） 印

乙 住

所

名

称

代表者
- 33 -

印

選挙運動用ポスター作成契約書（参考例）
遠軽町（議会議員・長）選挙候補者○○（※戸籍名。通称名不可。）（以下「甲」という。）と株式会社○○印刷（以下「乙」という。）とは、甲の使用する選挙運動用ポスターの作成について、次のとおり契約を締結する。※候補者名は候補者届出と一致させる。
１

品名
公職選挙法に定める選挙運動用ポスター

２

作成枚数

枚

※規格や数量を規定することも考えられる。
３

契約金額

金

円（税込）

（単価
４

納入期限

５

請求及び支払円（税込）×年月

枚）

日

この契約に基づく契約金額については、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することにならない限りにおいて、乙は、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例に基づき遠軽町に対し請求するものとし、甲は請求に必要な手続を遅滞なく行わなければならない。この場合において、乙が遠軽町に請求できる金額が契約金額に満たないときは、甲は乙に対し、不足額を速やかに支払う
ものとする。
ただし、甲に係る供託物が公職選挙法第９３条の規定により遠軽町に帰属することとなった場合は、甲は乙に対し、契約金額全額を速やかに支払うものとする。
６

その他
この契約に定めるもののほか、必要な事項は、民法その他の法令に従い、甲乙協議の上、決定する。
この契約を証するため、本書２通を作成し、甲乙記名押印の上、各自１通を保有する。
年月日※契約は告示日前でも可能
甲 遠軽町（議会議員・長）選挙候補者
住所

氏

名（※戸籍名。通称名は不可。
） 印

乙 住

所

名

称

代表者
- 34 -

印

契

約

（候補者

届

出

書

→ 町選管）

１

選挙運動用自動車の使用の契約届出書（様式第１号）

２

選挙運動用ビラ作成契約届出書（様式第２号）

３

選挙運動用ポスター作成契約届出書（様式第３号）

※

届出の時期

立候補の届出前に契約が締結された場合には立候補届出時に、立候補の届出後に契約が締結された場合には契約締結後直ちに届け出てください。

- 35 -

候補者
様式第１号（第２条関係）→ 町選管（契約書の写しを添付）
選挙運動用自動車の使用の契約届出書

立候補届出前の契約の場合は告示日を記載
遠軽町選挙管理委員会委員長

令和○年○月○○日

様
令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠軽 太

次のとおり選挙運動用自動車の使用の契約を締結したので届け出ます。

郎 ㊞
戸籍名

記
１

一般乗用旅客自動車運送事業者との契約による場合
契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代
表者の氏名

契約年月日

契

約

内 容

運送契約期間運送契約金額

備

考

備

考

円
円
２

１に掲げる契約以外の場合
契約年月日

区分

令和○年
自動車の
借 入 れ

○月○○日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
遠軽町○○12 番地

契

約

借入期間等
○月○日

㈱△△レンタカー～○日代表取締役 ◎◎◎◎

内 容
契約金額
75,000 円
円

令和○年
燃 料 代

○月○○日

遠軽町○○34 番地

北見 ○○

㈱△△石油
代表取締役 ◎◎◎◎あ 1234

20,100 円

１ℓ
150 円

円
運 転 手
の 雇 用

令和○年

遠軽町○○56 番地

○月○○日

◎◎

○月○日

◎◎

～○日

50,000 円
円

備考
１

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

２

２の「契約内容」欄の「借入期間等」には、「自動車の借入れ」にあっては借入期間を、「燃料代」にあっては燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を、「運転手の雇用」にあっては雇用期間を記載してください。

３ 「燃料代」にあっては、単価契約を締結した場合には、「備考」に契約単価を記載してくだ
さい（なお、２の「契約内容」欄の「契約金額」には、契約の見込額を記載して差し支えありません）。
- 36 -

候補者
様式第２号（第２条関係）→

町選管（契約書の写しを添付）
選挙運動用ビラ作成契約届出書

立候補届出前の契約の場合は告示日を記載

遠軽町選挙管理委員会委員長

令和○年○月○○日

様
令和○年○月○○日執行
遠軽町議会議員選挙
候補者氏名 遠軽 次

次のとおり選挙運動用ビラの作成の契約を締結したので届け出ます。

郎 ㊞
戸籍名

記

契約年月日

令和○年
○月○○日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の
氏名

契

容

作成契約金額

１枚当た
りの単価

枚

円

円

1,500

11,250７．５０

代表取締役 ◎◎◎◎
枚

備考

内

作成契約枚数

遠軽町○○78 番地
㈱△△印刷

約

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

- 37 -

円

円

備考

候補者
様式第３号（第２条関係）→

町選管（契約書の写しを添付）
選挙運動用ポスター作成契約届出書

立候補届出前の契約の場合は告示日を記載

遠軽町選挙管理委員会委員長

令和○年○月○○日

様
令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠軽 太

次のとおり選挙運動用ポスターの作成の契約を締結したので届け出ます。

郎 ㊞
戸籍名

記

契約年月日

令和○年
○月○○日

契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の
氏名

契

容

作成契約金額

１枚当た
りの単価

枚

円

円

100

120,000

1,200

代表取締役 ◎◎◎◎
枚

備考

内

作成契約枚数

遠軽町○○98 番地
㈱△△印刷

約

契約届出書には、契約書の写しを添付してください。

- 38 -

円

円

備考

確

認

（候補者

申

請

書

→ 町選管）

１

選挙運動用自動車燃料代確認申請書（様式第４号）

２

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書（様式第５号）

３

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書（様式第６号）「選挙運動用自動車燃料代」「ビラ作成枚数」「ポスター作成枚数」については、公費負担の対象となるものの確認をするため、確認申請が必要です。

- 39 -

候補者

様式第４号（第３条関係）→

町選管

選挙運動用自動車燃料代確認申請書
申請日を記載（告示日以降の日）
遠軽町選挙管理委員会委員長

令和○○年○○月○○日

様
令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠軽 太

郎 ㊞

次の選挙運動用自動車の燃料代につき、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動
戸籍名の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定による確認を受けたいので申請します。

記
１

契約年月日

令和○○年○○月○○日

２契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
遠軽町○○34 番地

３㈱△△石油 代表取締役 ◎◎◎◎

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
北見 ○○あ 1234

４

19,500

確認申請金額区分

燃料代は、7,700 円×5 日分が円

購

最高限度額となります。
入

左のうち確認済み又は確認申請金額

金 額

前回までの累積金額（Ａ）

0 円

0 円

今回の購入金額（Ｂ）

19,500 円

19,500 円

燃料代計（Ａ）＋（Ｂ）

19,500 円

19,500 円

備

考

備考
１

この申請書は、燃料供給業者ごとに別々に候補者から遠軽町選挙管理委員会に提出してください。

２

この申請書は、選挙運動用自動車の燃料代について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。

３「燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。

４「前回までの累積金額」には、他の燃料供給業者から購入した金額も含めて記載してくだ
さい。
- 40 -

候補者

様式第５号（第３条関係）→

町選管

選挙運動用ビラ作成枚数確認申請書
枚数が確定していれば、立候補届出時に申請できます。
遠軽町選挙管理委員会委員長

令和○○年○○月○○日

様
令和○年○月○○日執行
遠軽町議会議員選挙
候補者氏名 遠軽 次

郎 ㊞

次の選挙運動用ビラの作成枚数につき、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動
戸籍名の公費負担に関する条例第８条の規定による確認を受けたいので申請します。

記
１

契約年月日

令和○○年○○月○○日

２契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
遠軽町○○78 番地 ㈱△△印刷

３

最高限度枚数1,500 枚

確認申請枚数区

代表取締役 ◎◎◎◎

分

作

町長：5,000 枚
成

町議：1,600 枚
左のうち確認済み又は確認申請枚数

枚 数

前回までの累積枚数（Ａ）

0 枚

0 枚

今 回 の 枚 数 （ Ｂ ）1,500 枚1,500 枚枚数計（Ａ）＋（Ｂ）

1,500 枚1,500 枚

備

考

備考
１

この申請書は、ビラ作成業者ごとに別々に候補者から遠軽町選挙管理委員会に提出してください。

２

この申請書は、選挙運動用ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。

３「前回までの累積枚数」には、他のビラ作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
- 41 -

候補者

様式第６号（第３条関係）→

町選管

選挙運動用ポスター作成枚数確認申請書
枚数が確定していれば、立候補届出時に申請できます。
遠軽町選挙管理委員会委員長

令和○○年○○月○○日

様
令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠軽 太

郎 ㊞

次の選挙運動用ポスターの作成枚数につき、遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙
戸籍名
運動の公費負担に関する条例第１１条の規定による確認を受けたいので申請します。

記
１

契約年月日

令和○○年○○月○○日

２契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
遠軽町○○98 番地 ㈱△△印刷

３

ポスター掲示場数 71 か所×1.2＝

86 枚

確認申請枚数区

代表取締役 ◎◎◎◎

分作

86 枚が最高限度枚数になります。
成

左のうち確認済み又は確認申請枚数

枚 数

前回までの累積枚数（Ａ）

0 枚

0 枚

今 回 の 枚 数 （ Ｂ ）

100 枚

86 枚

枚数計（Ａ）＋（Ｂ）

100 枚

86 枚

備

考

備考
１

この申請書は、ポスター作成業者ごとに別々に候補者から遠軽町選挙管理委員会に提出してください。

２

この申請書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。

３「前回までの累積枚数」には、他のポスター作成業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
- 42 -

確
（町選管

→

候補者

認

書

→ 契約業者等

１

選挙運動用自動車燃料代確認書（様式第７号）

２

選挙運動用ビラ作成枚数確認書（様式第８号）

３

選挙運動用ポスター作成枚数確認書（様式第９号）

→

町選管）

確認申請を受けた後、これらの確認書は町選管から交付しますので、候補者は直ちに契約の相手方にこの確認書を渡してください。
候補者は作成する必要はありません。

- 43 -

町選挙管理委員会が作成
候補者は作成する必要はありません

様式第７号（第３条関係）

選挙運動用自動車燃料代確認書
確認番号第 ○○ 号
令和○○年○○月○○日
遠軽町選挙管理委員会
委員長

○ ○

○ ○

印

遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条第２号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車の燃料代は、同号イに定める金額の範囲内のものである
ことを確認する。

記
１

令和○年○月○○日執行 遠軽町長選挙

２

候補者の氏名３

燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

遠 軽 太 郎

北見 ○○あ 1234
４

確認金額

19,500 円

備考
１

この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。

２

この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書（燃料）とともに、この確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。

３

この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、遠軽町に支払を請求することはできません。

- 44 -

町選挙管理委員会が作成
候補者は作成する必要はありません

様式第８号（第３条関係）

選挙運動用ビラ作成枚数確認書
確認番号第 ○○ 号
令和○○年○○月○○日
遠軽町選挙管理委員会
委員長

○ ○

○ ○

印

遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラの作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認
する。

記
１

令和○年○月○○日執行 遠軽町議会議員選挙

２

候補者の氏名３

確認枚数

遠 軽 次 郎1,500 枚備考
１

この確認書は、選挙運動用ビラの作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。

２

この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに、この確認書を請求書に添付してください。

３

この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、遠軽町に支払を請求することはできません。

- 45 -

町選挙管理委員会が作成
候補者は作成する必要はありません

様式第９号（第３条関係）

選挙運動用ポスター作成枚数確認書
確認番号第 ○○ 号
令和○○年○○月○○日
遠軽町選挙管理委員会
委員長

○ ○

○ ○

印

遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスターの作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内のものであることを確認する。

記
１

令和○年○月○○日執行 遠軽町長選挙

２

候補者の氏名３

確認枚数

遠 軽 太 郎86 枚

備考
１

この確認書は、選挙運動用ポスターの作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。

２

この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動
用ポスター作成証明書とともに、この確認書を請求書に添付してください。

３

この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者
は、遠軽町に支払を請求することはできません。

- 46 -

（候補者

証

明

→

契約業者等

書
→ 町選管）

１

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）（様式第１０号その１）

２

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）（様式第１０号その２）

３

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）（様式第１０号その３）

４

選挙運動用ビラ作成証明書（様式第１１号）

５

選挙運動用ポスター作成証明書（様式第１２号）

・契約履行後に、候補者から契約業者等へ上記証明書を交付してください。
・候補者が契約業者等に交付した上記証明書は、契約業者等が遠軽町に対し、代金を請求する際に添付しなければなりません。

- 47 -

（請求書に添付）
候補者

様式第１０号（第５条関係）その１→

契約の相手方→町選管

選挙運動用自動車使用証明書（自動車）証明日を記載（使用の最終日以降の日）

令和○○年○○月○○日

令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠軽 太

次のとおり選挙運動用自動車を使用したものであることを証明します。
運送等契約区分（該当する方の番号に○をしてください。
）
運送事業者等の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
車種及び自動車登録番号又は
車両番号

１

記
一般乗用旅客自動車運
送事業者との運送契約
による場合

２

郎 ㊞
戸籍名

左 に 掲 げ る場 合 以外の場合

遠軽町○○12 番地㈱△△レンタカー 代表取締役
運送等年月日◎◎◎◎運送等金額

北見 ○○あ 1234

令和○年○月○○日

15,000 円

北見 ○○あ 1234

令和○年○月○○日

15,000 円

北見 ○○あ 1234

令和○年○月○○日

15,000 円

北見 ○○あ 1234

令和○年○月○○日

15,000 円

北見 ○○あ 1234

令和○年○月○○日

15,000 円

備考

備考
金額や単価は、
１ この証明書は、使用の実績に基づいて、運送事業者等ごとに別々に作成し、候補者から運
選挙運動用自動車として実際に使用した日を記載すること。
「同上」や「〃」送事業者等に提出してください。
等で省略して記
２ 運送事業者等が遠軽町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。
３
４

載することはでこの証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運送事業者等は、遠きません。
軽町に支払を請求することはできません。
公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日当たり次の金額までです。
（１） 一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約による場合 ６４，５００円（２） （１）以外の場合

５

１６，１００円

同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約（「運送等契約区分」欄の１）とそれ以外の契約（「運送等契約区分」欄の２）とのいずれもが締結された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する一の契約に限られていますので、その指定をした一の契約のみについて記載してください。

６

同一の日において一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約又はそれ以外の契約により２台以上の選挙運動用自動車が使用される場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１台に限られていますので、その指定をした１台のみについて記載してください。

７５の場合には候補者の指定した契約以外の契約及び６の場合には候補者の指定した選挙運動用自動車以外の選挙運動用自動車については、遠軽町に支払を請求することはできません。
- 48 -

（請求書に添付）
候補者

様式第１０号（第５条関係）その２→契約の相手方→町選管

選挙運動用自動車使用証明書（燃料）
証明日を記載（供給の最終日以降の日）

令和○○年○○月○○日

令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠軽 太

次のとおり燃料の供給を受けたものであることを証明します。

郎 ㊞
戸籍名

記
燃料供給業者の氏名又は名称 遠軽町○○34 番地
及び住所並びに法人にあって㈱△△石油 代表取締役 ◎◎◎◎
はその代表者の氏名
燃料の供給を受けた
選挙運動用自動車の燃料供給年月日
燃料供給量
燃料供給金額自動車登録番号又は車両番号
令和○年○月○○日

北見 ○○あ 1234

30 ℓ

4,500 円

令和○年○月○○日

北見 ○○あ 1234

25 ℓ

3,750 円

令和○年○月○○日

北見 ○○あ 1234

20 ℓ

3,000 円

令和○年○月○○日

北見 ○○あ 1234

25 ℓ

3,750 円

令和○年○月○○日

北見 ○○あ 1234

30 ℓ

4,500 円備 考

備考
１

この証明書は、燃料の供給の実績に基づいて、燃料供給業者ごとに別々に作成し、給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のう
注）燃料代の場合、給油伝票の写しを添付していただきますが、給油伝票にち自動車登録規則（昭和４５年運輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定する４けた以
ついては、次の点に注意してください。
下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸省令第７４・契約業者の給油所から発行されたものと確認できること。
号）第３６条の１７第１項第４号若しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以
・給油日、給油した自動車ナンバー、給油量、給油金額が確認できること。
下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給・給油日、ナンバー、給油量、給油金額が使用証明書及び請求内訳書の給油
油の際に受領したものをいう。以下同じ。
）の写しを添えて、候補者から燃料供給業者に提出
日ごとの記載内容と一致すること。
してください。

２「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。

３「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」、「燃料供給量」
及び「燃料供給金額」欄は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

４

燃料供給業者が遠軽町に支払を請求するときは、この証明書のほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票の写しを請求書に添付してください。

５

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、遠軽町に支払を請求することはできません。

６

公費負担の限度額は、候補者から燃料供給業者に提出された確認書に記載された金額までです。
- 49 -

（請求書に添付）
候補者

様式第１０号（第５条関係）その３→契約の相手方→町選管

選挙運動用自動車使用証明書（運転手）
証明日を記載（雇用の最終日以降の日）

令和○○年○○月○○日

令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠軽 太郎 ㊞

次のとおり運転手を雇用したものであることを証明します。

戸籍名

記

住所

遠軽町○○56 番地

氏名

◎◎ ◎◎

運転手の住所及び氏名

雇

用

年 月 日

報

酬

の 額

令和○年○月○○日

10,000 円

令和○年○月○○日

10,000 円

備考

金額や単価は、
令和○年○月○○日

10,000 円

令和○年○月○○日

10,000 円

令和○年○月○○日

10,000 円「同上」や「〃」
等で省略して記載することはで
きません。

備考
１

選挙運動用自動車の運転業務に実際に従事させた
この証明書は、運転手の雇用の実績に基づいて、運転手ごとに別々に作成し、候補者から年月日及び報酬の額を日ごとに記載する。
運転手に提出してください。

２

運転手が遠軽町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、運転手は、遠軽町に支払を請求することはできません。

４

公費負担の限度額は、選挙運動用自動車１台につき１日を通じて１２，５００円までです。

５

同一の日において２人以上の選挙運動用自動車の運転手が雇用された場合には、公費負担の対象となるのは候補者の指定する１人に限られていますので、その指定をした１人のみについて記載してください。

６

候補者の指定した運転手以外の運転手は、遠軽町に支払を請求することはできません。

- 50 -

（請求書に添付）
候補者

様式第１１号（第５条関係）→

契約の相手方→町選管

選挙運動用ビラ作成証明書
契約の履行（納品）後の日付であること

令和○○年○○月○○日

令和○年○月○○日執行
遠軽町議会議員選挙
候補者氏名 遠軽 次

次のとおり選挙運動用ビラを作成したものであることを証明します。

郎 ㊞
戸籍名

記
ビラ作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

遠軽町○○78 番地㈱△△印刷 代表取締役

◎◎◎◎

作

成

枚

数

1,500 枚

作

成

金

額

11,250 円

備

考

備考
１

この証明書は、ビラの作成の実績に基づいて、ビラ作成業者ごとに別々に作成し、候補者からビラ作成業者に提出してください。

２

ビラ作成業者が遠軽町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、遠軽町に支払を請求することはできません。

４

１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
（１） 遠軽町長

枚数５，０００枚、遠軽町議会議員 枚数１，６００枚（２） 限度額 ７円７３銭（単価）×（１）の枚数＝限度額- 51 -

（請求書に添付）
候補者

様式第１２号（第５条関係）→

契約の相手方→町選管

選挙運動用ポスター作成証明書
契約の履行（納品）後の日付であること

令和○○年○○月○○日

令和○年○月○○日執行
遠軽町長選挙候補者氏名 遠
次のとおり選挙運動用ポスターを作成したものであることを証明します。

軽 太

郎 ㊞
戸籍名

記
ポスター作成業者の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代
表者の氏名

遠軽町○○98 番地㈱△△印刷 代表取締役

◎◎◎◎

作

成

枚

数

100 枚

作

成

金

額

120,000 円

当該選挙における
ポスター掲示場数

71 箇所

備考
１

この証明書は、ポスターの作成の実績に基づいて、ポスター作成業者ごとに別々に作成し、候補者からポスター作成業者に提出してください。

２

ポスター作成業者が遠軽町に支払を請求するときは、この証明書を請求書に添付してください。

３

この証明書を発行した候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、遠軽町に支払を請求することはできません。

４

１人の候補者を通じて公費負担の対象となる枚数及びそれぞれの契約に基づく公費負担の限度額は、次のとおりです。
（１）

枚数

当該選挙におけるポスター掲示場の数に１．２を乗じて得た数（１未満の端数が生じたときは、これを１に切り上げる。）
（２）

限度額

５４１円３１銭にポスター掲示場の数を乗じて得た金額に１０７，０００

円を加えた金額をポスター掲示場の数で除して得た金額（１円未満の端数がある場合には、その端数は１円とする。
）×（１）の枚数＝限度額- 52 -

請求書・請求内訳書（契約業者等→遠軽町）

１

請求書（選挙運動用自動車の使用）（様式第１３号）

２

請求内訳書（自動車運送契約）（様式第１３号（別紙）その１）

３

請求内訳書（自動車の借入れ）（様式第１３号（別紙）その２）

４

請求内訳書（燃料代）（様式第１３号（別紙）その２）

５

請求内訳書（運転手）（様式第１３号（別紙）その２）

６請求書（選挙運動用ビラの作成）（様式第１４号）

７

請求内訳書（選挙運動用ビラの作成）（様式第１４号（別紙））８

請求書（選挙運動用ポスターの作成）（様式第１５号）

９

請求内訳書（選挙運動用ポスターの作成）（様式第１５号（別紙））

請求書を提出する際は、候補者から交付される確認書（燃料代・ビラの作成・ポスタ
ーの作成のみ）、証明書を添付しなければなりません。

- 53 -

契約の相手方様式第１３号（第６条関係）
請

求

→

遠軽町

書

（選挙運動用自動車の使用） 選挙期日後の日付であること

１ 一般運送契約ハイヤー等）
遠軽町長 様２ 個別契約（自動車借入契約（レンタル等）、燃料供給の契約、運転手雇用の契約）

令和○○年○○月○○日
住所（所在地）

遠軽町○○12 番地

氏名（名称）㈱△△レンタカー代表取締役 ◎◎◎◎

以上４つの共通の請求書㊞（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）

遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第４条の規定により、次の金額の支払を請求します。
請求内訳書（別紙）から転記
１ 請 求 金 額

記
75,000 円（※個別契約 自動車借上げの例）

２ 内

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和○年○月○○日執行

３ 選
４

挙

候補者の氏名

５ 振

備考
１

込

遠軽 太郎

遠軽町長選挙

戸籍名

先

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

1234567

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ △△ﾚﾝﾀｶｰ

口座名義

株式会社 △△レンタカー[添付書類]
この請求書は、候補者から受領した選挙運動用自動車使用証明書（燃料代の請求の場合に・請求内訳書
・確認書（燃料代の場合）
は、このほかに選挙運動用自動車燃料代確認書及び給油伝票（燃料の供給を受けた日付、燃・使用証明書・給油伝票の写し（燃料代の場合）料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号のうち自動車登録規則（昭和４５年運・振込口座通帳の写し（口座番号、振込名義のわかる箇所）
輸省令第７号）第１３条第１項第４号に規定する４けた以下のアラビア数字又は車両番号のうち道路運送車両法施行規則（昭和２６年運輸省令７４号）第３６条の１７第１項第４号若
しくは第３６条の１８第１項第３号に規定する４けた以下のアラビア数字、燃料供給量及び燃料供給金額が記載された書面で、燃料供給業者から給油の際に受領したものをいう。）の写
しとともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

２

候補者が供託物を没収された場合には、遠軽町に支払を請求することはできません。

３

燃料代の請求は、契約届出書に記載された選挙運動用自動車に供給したもので、選挙運動用自動車燃料代確認書に記載された「確認金額」の範囲内に限られています。
- 54 -

請求書に添付（別紙）その１
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者との運送契約により選挙運動用自動車を使用した場合）

使用年月日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日

運送金額（Ａ）
80,000 円×１台＝

80,000 円

80,000 円×１台＝

80,000 円

80,000 円×１台＝

80,000 円

80,000 円×１台＝

80,000 円

80,000 円×１台＝

80,000 円

基準限度額（Ｂ）

請求金額

備考

64,500 円×１台＝

64,500 円

64,500 円×１台

64,500 円

64,500 円

金額や単価は、
64,500 「同上」や「〃」
円

64,500 円×１台

等で省略して記64,500 円

64,500 載
円す る こ と は で
きません。

＝

＝

64,500 円×１台＝

64,500 円

64,500 円

64,500 円×１台＝

計

64,500 円

64,500 円
322,500 円

備考 「請求金額」欄には、（Ａ）又は（Ｂ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
請求書の請求金額と一致- 55 -

請求書に添付（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）（１）自動車の借入れ
使用年月日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日

借入金額（Ａ）
15,000 円×１台＝

15,000 円

15,000 円×１台＝

15,000 円

15,000 円×１台＝

15,000 円

15,000 円×１台＝

15,000 円

15,000 円×１台＝

15,000 円

基準限度額（Ｂ）

１

備考

16,100 円×１台＝

16,100 円

16,100 円×１台

15,000 円

16,100 円

金額や単価は、
15,000 「同上」や「〃」円

16,100 円×１台

等で省略して記

16,100 円

15,000 載
円す る こ と は で＝＝16,100 円×１台＝

16,100 円

きません。
15,000 円

16,100 円×１台
＝

計

備考

請求金額

16,100 円

15,000 円
75,000 円

請求書の請求金額と一致「借入金額」欄は、借入期間ではなく選挙運動期間のみの額を記載してください。

２ 「請求金額」欄には、（Ａ）又は（Ｂ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。

- 56 -

請求書に添付（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）（２）燃料代
販売年月日

令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日
令和○年
○月○○日

燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号
北見 ○○あ 1234
北見 ○○あ 1234
北見 ○○あ 1234
北見 ○○あ 1234
北見 ○○あ 1234

計（税込）

販売金額

基準限度額

（Ａ）

（Ｂ）

150 円×＝20ℓ
25ℓ

3,750 円

150 円×＝25ℓ

3,000 円

150 円×＝30ℓ

3,750 円

150 円×＝

備考

4,500 円

150 円×＝

請求金額

金額や単価は、「同上」や「〃」
等で省略して記載することはできません。

30ℓ

4,500 円
19,500 円

請求書の請求金額と一致
19,500 円

19,500 円

備考
１「基準限度額」の計欄には、確認書に記載された額の合計を記載してください。

２ 「請求金額」の計欄には、（Ａ）の計欄又は（Ｂ）の計欄のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
３「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄には、契約届出書に記載された選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号を記載してください。

４「燃料の供給を受けた選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号」欄及び（Ａ）欄
は、燃料の供給を受けた日ごとに記載してください。

- 57 -

請求書に添付（別紙）その２
請

求

内

訳

書

（一般乗用旅客自動車運送事業者以外の者との契約により選挙運動用自動車を使用した場合）（３）運転手
雇用年月日

報酬額（Ａ）

基準限度額（Ｂ）

請求金額

備考

令和○年
○月○○日

10,000 円

12,500 円

10,000 円

10,000 円

12,500 円

金額や単価は、
10,000 「同上」や「〃」
円

令和○年
○月○○日

等で省略して記

令和○年
○月○○日

10,000 円

12,500 円

きません。

令和○年
○月○○日

10,000 載
円す る こ と は で10,000 円

12,500 円

10,000 円

10,000 円

12,500 円

10,000 円

令和○年
○月○○日
計

50,000 円

備考 「請求金額」欄には、（Ａ）又は（Ｂ）のうち、いずれか少ない方の額を記載してください。
請求書の請求金額と一致- 58 -

契約の相手方様式第１４号（第６条関係）
請

求

→

遠軽町

書

（選挙運動用ビラの作成）

選挙期日後の日付であること
令和○○年○○月○○日

遠軽町長 様住所（所在地）

遠軽町○○78 番地

氏名（名称）㈱△△印刷
代表取締役 ◎◎◎◎㊞

（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第８条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記
１ 請 求 金 額

11,250 円

２ 内

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和○年○月○○日執行

３ 選
４

挙

候補者の氏名

５ 振

込

遠軽 次郎

請求内訳書（別紙）から転記

遠軽町議会議員選挙

戸籍名

先

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

2345678

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ △△ｲﾝｻﾂ

口座名義

株式会社 △△印刷

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ビラ作成枚数確認書及び選挙運動用ビラ作
成証明書とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

２

候補者が供託物を没収された場合には、遠軽町に支払を請求することはできません。

３

この請求書には、作成したビラの見本１枚（２種類の場合には各１枚）を添付してください。
[添付書類]
・請求内訳書・確認書

・作成証明書・振込口座通帳の写し（口座番号、振込名義のわかる箇所）- 59 -

請求書に添付

（別紙）
請

求

作成金額
単価

枚数

Ａ

Ｂ

内

訳

書

基準限度額
金額
Ａ×Ｂ

単価

枚数

Ｃ

Ｄ

請求金額

金額
Ｃ×Ｄ

単価

枚数

Ｅ

Ｆ

備考
金額
Ｅ×Ｆ

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

7.50

1,500

11,250

7.73

1,500

11,595

7.50

1,500

11,250

備考 契約書から転記

確認書から転記

１

請求書の請求金額と一致
Ｄ欄には、選挙運動用ビラ作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。

２

Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

３

Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

- 60 -

契約の相手方様式第１５号（第６条関係）
請

求

→

遠軽町

書

（選挙運動用ポスターの作成） 選挙期日後の日付であること
令和○○年○○月○○日
遠軽町長 様住所（所在地）

遠軽町○○98 番地

氏名（名称）

㈱△△印刷
代表取締役

◎◎◎◎ ㊞（法人にあっては、その代表者の氏名も記入する）
遠軽町議会議員及び遠軽町長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第１１条の規定により、次の金額の支払を請求します。

記
１ 請 求 金 額

103,200 円

２ 内

訳

別紙請求内訳書のとおり

名

令和○年○月○○日執行

３ 選
４

挙

候補者の氏名

５ 振

込

遠軽 太郎

請求内訳書（別紙）から転記

遠軽町長選挙

戸籍名

先

金融機関名

○○銀行

本・支店名

○○支店

口座種別

普通

口座番号

3456789

フリガナ

ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ △△ｲﾝｻﾂ

口座名義

株式会社 △△印刷

備考
１

この請求書は、候補者から受領した選挙運動用ポスター作成枚数確認書及び選挙運動用ポスター作成証明書とともに選挙の期日後、速やかに提出してください。

２

候補者が供託物を没収された場合には、遠軽町に支払を請求することはできません。
[添付書類]
・請求内訳書・確認書

・作成証明書・振込口座通帳の写し（口座番号、振込名義のわかる箇所）- 61 -

請求書に添付

（別紙）
請

求

内

作成金額
ポスター
掲示場数

備考
１

訳

書

基準限度額

単価

枚数

金額

Ａ

Ｂ

Ａ×Ｂ

請求金額

単価

枚数

金額

Ｃ

Ｄ

Ｃ×Ｄ

備考

単価

枚数

金額

Ｅ

Ｆ

Ｅ×Ｆ

箇所

円

枚

円

円

枚

円

円

枚

円

71

1,200

100

120,000

2,049

86

176,2141,200

86103,200

請求書の請求金額と一致
確認書から転記
契約書から転記「ポスター掲示場数」の欄には、選挙運動用ポスター作成証明書の当該選挙区におけるポスター掲示場数を記載してください。

２

Ｄ欄には、選挙運動用ポスター作成枚数確認書により確認された作成枚数を記載してください。

３

Ｅ欄には、Ａ欄とＣ欄とを比較して少ない方の額を記載してください。

４

Ｆ欄には、Ｂ欄とＤ欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。

５

Ｅ×Ｆの欄に１円未満の端数が生じた場合は、その端数は１円としてください。

- 62 -