医療法人・社会福祉法人

真誠会

患者様・利用者様の個人情報の保護に関する法人内規則
平成１７年４月
平成２０年４月改定
平成２５年７月改定
１

２

基本理念
１－１

法人内規則の目的

１－２

他の法人内規則等との関係

１－３

守秘義務

用語の定義
２－１

３

用語の定義

４

個人情報の取得
３－１

利用目的の通知

３－２

利用目的の変更

診療・介護記録等の取り扱いと保管（１） 紙媒体により保存されている診療記録等
４－１

診療・介護記録等の保管の際の注意

４－２

診療・介護記録等の利用時の注意

４－３

診療・介護記録等の修正

４－４

診療・介護記録等の院外持ち出し禁止

４－５

診療・介護記録等の廃棄（２） 電磁的に保存されている診療・介護記録等
４－６コンピュータ情報のセキュリティの確保

４－７

データバックアップの取り扱い

４－８

データのコピー利用禁止

４－９

データのプリントアウト

４－10 紙媒体記録に関する規定の準用（３） 診療および介護請求事務以外での診療・介護記録等の利用
４－11 目的外利用の禁止
４－12 匿名化による利用
５

６

個人情報の第三者への提供
５－１

利用者様本人の同意にもとづく第三者提供

５－２

利用者様本人の同意を必要としない第三者提供

個人情報の本人への開示と訂正
６－１

個人情報保護の理念にもとづく開示請求６－２

診療・介護記録等の開示を拒みうる場合

６－３

診療・介護記録等の開示を求めうる者
-2-

７

８

６－４

代理人からの請求に対する開示

６－５

内容の訂正・追加・削除請求

６－６

診療・介護記録等の訂正等を拒みうる場合

６－７

訂正等の方法６－８

利用停止等の請求

６－９「診療情報の提供に関する指針」にもとづく開示

苦情・相談等への対応
７－１

苦情・相談等への対応

７－２

個人情報保護に関する検討委員会

７－３

外部の苦情・相談受付窓口の紹介

雑則
８－１

９

法人内規則の見直し

書式・別表

-3-

１

基本理念

１－１

法人内規則の目的

当法人の全職員は、この「法人内規則」および「個人情報の保護に関する法律」、「同施行令」、厚生労働省「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」にもとづき、患者及びご利用者とその関係者（以下、「ご利用者等」という）に関する個人情報を適切に取り扱い、ご利用者等から信頼される医療機関・福祉機関であるよう、たゆまぬ努力を続けていくものとする。
１－２

他の法人内規則等との関係

当法人における患者・ご利用者の個人情報の取り扱いに際しては、この法人内規則のほか、当法人の「診療情報の提供に関する規定」も適用されるものとする。
診療情報の提供について疑義がある場合には、前段に挙げた規定のほか、日本医師会「診療情報の提供
に関する指針」ならびに厚生労働省「診療情報の提供等に関する指針」も参照するものとする。
１－３

守秘義務

すべての職員は、その職種の如何を問わず、当法人の従業者として、職務上知り得た患者・利用者の個
人情報を、正当な理由なく第三者に漏らしてはならない。当法人を退職した後においても同様とする。
すべての職員は、この義務を遵守することを書面によって誓約しなくてはならない（書式１１参照）
。

２

用語の定義

２－１

用語の定義

この「法人内規則」で使う用語の定義は、以下のとおりとする。
（１） 個人情報
生存するご利用者等の個人を特定することができる情報のすべて。
氏名、生年月日、住所等の基本的な情報から、既往症、診察・介護の内容、受けた処置の内容、検査結果、それらにもとづいて医療・介護従事者がなした診断・判断、評価・観察等までをも含む。
（２） 診療・介護記録等
診療・介護の過程でご利用者の身体状況、症状、治療等について作成または収集された書面、画像等の一切。
当法人で取り扱う代表的な記録としては以下のとおり。
診療記録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績、エックス線写真、助産録、看護記
録、紹介状、処方せんの控え、利用者カルテ（身体記録、ケア記録、経過記録等）など。
（３） 匿名化-4-個人情報の一部を削除または加工することにより、特定の個人を識別できない状態にすること。
匿名化された情報は個人情報としては扱われない。ただし、その情報を主として利用する者が、他の情報と照会することによって容易に特定の個人を識別できる場合には、未だ匿名化は不十分である。
（４） 職員
当法人の業務に従事する者で、正職員のほか、嘱託職員、派遣職員、臨時職員を含む。
当法人と業務委託契約を締結する事業者に雇用され当法人から委託された業務に従事する者については、委託先事業者においてこの「法人内規則」に準じた取り扱いを定め、管理するものとする。
（５） 開示患者本人・ご利用者本人または別に定める関係者に対して、これらの者が当法人の保有する患者本人・ご利用者本人に関する情報を自ら確認するために、患者本人・ご利用者本人等からの請求に応じて、情報の内容を書面で示すこと。書面として記録されている情報を開示する場合には、そのコピーを交付することとする。

３

個人情報の取得

３－１

利用目的の通知

職員は、患者・ご利用者から個人情報を取得する際には、その情報の利用目的、当該情報を第三者に提供する場合について、あらかじめ、患者・ご利用者に通知しなくてはならない。ただし、初診時に通常の診療の範囲内での利用目的、第三者提供の内容を通知する場合には、書式１による施設内掲示板及び受付において書式２による説明文書を交付することをもって代えることができる（「別表１」参照）。
３－２

利用目的の変更

前項の手順にしたがっていったん特定した利用目的を後に変更する場合には、改めて患者・ご利用者に利用目的の変更内容を通知（書式３及び書式４参照）し、または施設内掲示板等により公表しなくてはならない。ただし、利用目的を変更する場合には、変更前の利用目的と相当の関連性を有すると認められる範囲を超えることのないよう留意しなくてはならない。

４

診療・介護記録等の取り扱いと保管（１）紙媒体により保存されている診療・介護記録等
４－１

診療・介護記録等の保管の際の注意

診療・介護記録等の保管については、毎日の業務終了時に所定の保管場所に収納し、減失、毀損、盗難-5-

等の防止に十分留意するものとする。
４－２

診療・介護記録等の利用時の注意

患者・ご利用者の診療・介護中や事務作業中など、診療・介護記録等を業務に利用する際には、減失、毀損、盗難等の防止には十分留意するとともに、記録の内容が他の患者・ご利用者など部外者等の目に触れないように配慮しなくてはならない。
４－３

診療・介護記録等の修正

いったん作成した診療・介護記録等を、後日書き改める場合には、もとの記載が判別できるように二重線で抹消し、訂正箇所に日付及び訂正者印を押印するものとする。この方法によらずに診療・介護記録等を書き改めた場合には、改竄したものとみなされることがあるので、十分留意するものとする。
４－４

診療・介護記録等の施設外持ち出し禁止

診療・介護記録等は原則として施設外への持ち出してはならない。ただし職務遂行上やむを得ず持ち出す場合には、所属長の許可を得ることとし、返却後にも所属長の確認を得なくてはならない。
所属長は所管する診療・介護記録等の施設外持ち出し及び返却に関して、日時、利用者、持ち出しの目的等を記録し、５年間保存することとする。
４－５

診療・介護記録等の破棄

法定保存年限または、当法人所定の保存年限を経過した診療・介護記録等を廃棄処分する場合には、裁断または溶解処理を確実に実施するものとする。
また、当法人で保管中の診療・介護記録等につき、安全かつ継続的な保管が困難な特別の事由が生じた
場合には、事業所長または施設長はその記録類の取り扱いについて、すみやかに当施設を所管する保健所と協議するものとする。
（２）電磁的に保存されている診療・介護記録等
４－６コンピュータ情報のセキュリティの確保

診療・介護記録等をコンピュータを用いて保存している部署では、コンピュータの利用実態等に応じて、情報へのアクセス制限等を適宜実施するものとする。また、通信回線等を経由しての情報漏出、外部からの不正侵入等の被害を未然に防ぐよう、厳重な措置を講ずるものとする。
特に、職員以外の者が立ち入る場所またはその近くにおいてコンピュータ上の診療・介護記録等を利用する際には、モニターに表示された画面を通じて患者・ご利用者の個人情報が本人以外の外部の者の目に触れることのないように留意しなくてはならない。
４－７

データバックアップの取り扱い

コンピュータに格納された診療・介護記録等は、機械的な故障等により情報が減失したり見読不能とな-6-

ることのないよう、各部署において適宜バックアップの措置を講じるものとする。また、バックアップファイルおよび記録媒体の取り扱い、保管は、各部署の責任者管理のもとに厳重に取り扱うものとする。
４－８

データのコピー利用の禁止

コンピュータ内の診療・介護記録等の全部または一部を、施設外での利用のために、他のコンピュータ
または記録・介護媒体等に複写することは原則として禁止する。ただし、業務遂行上やむを得ない場合には、所属長の許可、管理のもとに行うことができるものとする。その場合において、複写した情報の利用が完了したときは、速やかに当該複写情報を記録媒体等から消去するものとする。
４－９

データのプリントアウト

コンピュータ等に電磁的に保存された個人情報をプリントアウトした場合には、紙媒体の診療・介護記録と同等に厳重な取り扱いをしなくてはならない。使用目的を終えたプリントアウト紙片は、裁断または溶解処理など、他の者が見読不可能な状態にして速やかに破棄しなくてはならない。
４－１０

紙媒体記録に関する規定の準用

電磁的な保存がなされている診療・介護記録等の取り扱いについては【４－１】ないし【４－５】の規定の趣旨も参酌して準用するものとする。
（３） 診療および介護請求事務以外での診療記録等の利用
４－１１

目的外利用の禁止

職員は、法律の定める利用目的の制限の例外に該当する場合を除き、あらかじめ患者本人・ご利用者
本人の同意を得ないで【３－１】で特定した利用目的の達成に必要な範囲を越えて、患者・ご利用者の個人情報を取り扱ってはならない。
４－１２

匿名化による利用

患者・ご利用者の診療・介護記録等に含まれる情報を、診療および診療報酬、介護保険請求事務以外の場面で利用する場合には、その利用目的を達しうる範囲内で、可能な限り匿名化しなければならない。

５

個人情報の第三者への提供

５－１

患者本人・ご利用者本人の同意にもとづく第三者提供

患者・ご利用者の個人情報を第三者に提供する際には、【３－１】にもとづいてあらかじめ通知している場合を除き、原則としてご本人の同意を得なくてはならない。
法令にもとづく第三者提供であっても、第三者提供をするか否かを当法人が任意に判断しうる場合には、提供に際して原則としてご本人の同意を得るものとする。
-7-

５－２

患者本人、ご利用者本人の同意を必要としない第三者提供【５－１】の規定にかかわらず以下の場合には、個人情報の保護に関する法律第 23 条の規定により、本人の同意を得ることなく第三者への提供することができる。
（１） 法令上の届け出義務、報告義務等にもとづく場合
主な事例として「別表２」を参照。ただし、これらの場合にも、できるかぎり第三者提供の事
実を患者・ご利用者に告知しておくことが望ましい。
（２） 意識不明または判断能力に疑いがある患者・ご利用者につき、治療上の必要性から病状等を家族、関係機関等に連絡、照会等をする場合（３） 地域がん登録事業への情報提供、児童虐待事例についての関係機関への情報提供など、公衆衛生の向上又は児童の保護のために必要性があり、かつ本人の同意を取得することが困難な場合。
（４） その他、法令にもとづいて国、地方公共団体等の機関に協力するために個人情報の提供が必要であり、かつ本人の同意を取得することにより、当該目的の達成に支障を及ぼす恐れがある場
合６

個人情報の本人への開示と訂正

６－１

個人情報保護の理念にもとづく開示請求

当法人の患者・ご利用者は、当法人が保有する自己の個人情報について、書式５の書面にもとづいて開示を請求することができる。
理事長は、患者・ご利用者から自己の個人情報の開示を求められた場合には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会において協議のうえ、開示請求に応じるか否かを決定し、開示請求を受けた時から原則として 10 日以内に、書式６－１または書式６－２の書面により、開示を拒む場合にはその理由も付して、請求者に回答するものとする。
６－２

診療・介護記録等の開示を拒みうる場合【６－１】の規定にもとづく協議において、患者・ご利用者からの個人情報の開示の求めが、以下のいづれかの事由に該当すると判断された場合には、理事長は開示を拒むことができるものとする。
（１） 本人又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合（２） 当法人の業務の適切な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合（３） 開示することが法令に違反する場合
６－３

診療・介護記録等の開示を求めうる者

当法人の規定にもとづいて患者・ご利用者の診療・介護記録等の開示を請求しうる者は、以下のとおりとする。
（１） 患者本人・利用者本人-8-

（２） 患者・利用者の法定代理人（３） 患者の診療・介護記録等の開示請求をすることについて患者本人・利用者本人から委託を受け
た代理人
６－４

代理人からの請求に対する開示代理人など、患者本人・ご利用者本人以外の者からの開示請求に応ずる場合には、開示する記録の内
容、範囲、請求者と患者本人・ご利用者本人との関係等につき、患者本人・ご利用者本人に対して確認のための説明をおこなうものとする。
６－５

内容の訂正・追加・削除請求

当法人の患者・ご利用者が、当法人の保有する、患者本人・ご利用者本人に関する情報に事実でない内容を発見した場合には、書式７の書面により訂正・追加・削除（以下、「訂正等」という）すべき旨を申し出ることができる。
理事長は訂正等の請求を受けた際には、主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、訂正等の請求に応じるか否かを決定し、訂正等の請求を受けた時から原則として３週間以内に書式８－１または書式８－２の書面により請求者に対して回答するものとする。
６－６

診療・介護記録等の訂正等を拒みうる場合【６－５】の規定にもとづく患者・ご利用者からの個人情報の訂正等の求めが、以下のいずれかの事
由に該当すると判断された場合には、理事長は訂正等を拒むことができるものとする。
（１）

当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でない場合（２）

当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくない場合（３）

訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報である場合（４）

対象となる情報について当法人には訂正等の権限がない場合

６－７

訂正等の方法【６－５】および【６－６】の規定にもとづいて診療・介護記録等の訂正等をおこなう場合には、訂正前の記載が判読できるよう該当箇所を二重線等で抹消し、新しい記載の挿入を明示し、併せて訂正等の日時、事由等を付記しておくものとする。訂正等の請求に応じなかった場合においても、請求があった事実を当該部分に注記しておくものとする。
６－８

利用停止等の請求

患者・ご利用者が、当法人が保有する当該患者・ご利用者の個人情報の利用停止、第三者提供の停止、または消去（以下、「利用停止等」という）を希望する場合は、書式９の書面によりその旨を申し出ることができる。
理事長は利用停止等の請求を受けた際には主治医、記録作成者、その所属長らを含む検討委員会にて協議のうえ、利用停止等の請求に応じるか否かを決定し、請求を受けた時から原則として１週間以内に、-9-

書式１０－１または書式１０－２の書面により請求者に対して回答するものとする。
６－９「診療情報の提供に関する指針」にもとづく開示

患者、ご利用者からの診療記録等の開示請求が、医師・医療機関・介護事業所と患者等との信頼関係の構築、疾病や治療に対する正しい理解の助けとすることを目的としたものである場合には、当法人の「診療情報の提供に関する規定」および日本医師会「診療情報の提供に関する指針」にもとづいて対応するものとする。

７

苦情・相談等への対応

７－１

苦情・相談等への対応

個人情報の取り扱い等に関するご利用者等からの苦情・相談等は、受付あるいは「相談窓口」で対応するものとする。
７－２

個人情報保護に関する検討委員会【７－１】による対応が困難な事例については、理事長直轄の「個人情報保護に関する検討委員会」
で対応を協議するものとする。本検討委員会の開催は、隔月一回を定例とするほか、必要に応じて理事長が招集するものとする。
７－３

外部の苦情・相談受付窓口の紹介【７－１】により受け付けた患者・ご利用者からの苦情・相談等については、理事長の指示にもとづ
き、患者・ご利用者の意向を聞きつつ必要に応じて医師会の「診療に関する相談窓口」および、行政の「患者相談窓口」等を紹介することとする。

８

雑則

８－１

法人規則の見直し

この「法人規則」は、制定後少なくとも 2 年毎に一回見直すものとする。
2005.4

新規作成

2008.4改定

2013.7.13

改定
・表紙追加
・診療情報

→

診療・介護情報へ変更

・ 各書式の見直し- 10 -

書式１

当施設・事業所をご利用の皆様方へ

個人情報の取り扱いについて
本年 4 月から施行される「個人情報保護法」に従い、当施設・事業所では個人情報の取り扱いに規定を制定し、また監査体制を強化いたします。また、外部委託機関との間におきましても個人情報保護を契約条項で規定いたします。
つきましては医療・介護サービスを安全・確実にご提供するために、同法に基づく「医療・介護関係事
業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」（厚生労働省発行）に従い、当施設・事業所ご利用の皆様方の個人情報の取り扱いについて以下の点をご了承くださいますようお願いいたします。
（個々の利用者への医療・介護サービス提供に必要な利用を目的とするもの）

医療法人・社会福祉法人

真誠会・真誠会ネットワークシステム内部での利用● おひとりおひとりの患者様、ご利用者の方への医療の安全・確実な提供のために利用させていただきます。
医療・介護サービスの提供のために処方箋や指示書・伝票または検体などは個人情報が記載されますが、その取り扱いや廃棄に関しては規定を作成した上で十分に留意いたします。
● 医療・介護保険事務や病棟管理・会計・経理・医療安全対策・サービス向上活動に利用させていただ
きます。
● 医療・介護・福祉・保健分野で、真誠会グループ内でのサービスを円滑にご利用いただけますよう、
各施設間で情報を共有いたします。

他の事業者や本人以外への情報提供● 治療やお世話を行う上で、他の病院、診療所、施設、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事
業者との円滑な連携のために当該患者様・ご利用者様の情報を交換いたします。
● 他の医療機関・介護サービス事業所等から当該患者様・ご利用者様への医療・介護サービスの提供のために照会があった場合には回答いたします● より適切な診療を行う上で、外部の医師等の意見・助言が必要な場合に情報の収集あるいは提供に利用いたします。
● 検体検査業務の委託などの場合、誤認防止のために情報を利用いたします。
● ご家族への病状説明に利用いたします。
● 医療・介護保険事務のうち、一部保険業務の委託先へ、また審査支払機関へのレセプト提出や同機関からの照会に対する回答に利用します。
● 事業者から委託を受けて健康診断等を行った場合には、事業者へその結果を通知いたします。
● 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談または届出に利用することがあります。
- 11 -

（上記以外の利用目的）

医療法人・社会福祉法人

真誠会・ならびに真誠会ネットワークシステム内部での利用に係る事例● 医療・介護・福祉・保健サービスや業務の維持・改善のための基礎資料として利用させていただきます。
● 内部で行われる学生実習への協力や症例検討の際に利用させていただくことがあります。

他の事業者への情報提供を伴う事例● 当施設・事業所の管理運営業務のうち、外部監査機関へ情報を提供する場合があります。

学会発表や学術誌発表など研究に関して● 医学・医療の進歩のために匿名化したうえで利用させていただくことがあります。この際、事例の内容から十分な匿名化が困難な場合は、その利用については原則としてご本人の同意を得ます。

個人情報の第三者提供に関して● 個人情報保護法に基づき、法令に基づく場合、生命、身体、財産保護、公衆衛生の向上、児童の健康育成、国等の公共団体からの協力依頼の場合には例外として、ご本人の同意を得ることなく利用する場合があります。
以上につきまして、不明な点や異議がある場合には、遠慮なく対応窓口へお申し付けください。なお、ご本人の個人情報はお申し出により開示させていただきます。診療記録の開示に関しては別途開示規定に従わせていただきます。また、以上の点に同意されなくとも、何ら不利益は生じません。さらに、同意および留保はお申し出により、いつでも変更することが可能です。
平成１７年２月
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長- 12 -

書式２

患者様・ご利用者様の個人情報の保護について

当施設・事業所では、患者様・ご利用者様に安心して医療・介護サービスを受けていただくために、
安全な医療・介護サービスをご提供するとともに、患者様、ご利用者様の個人情報の取り扱いにも、万全の体制で取り組んでいます。

★ 個人情報の利用目的について
当施設・事業所では、患者様・ご利用者様の個人情報を別記の目的で利用させていただく
ことがございます。これら以外の目的で利用させていただく必要が生じた場合には、改めて患者様・ご利用者様からの同意をいただくことにしておりますのでご安心ください。
★ 個人情報の開示・訂正・利用停止等について
当施設・事業所では、患者様・ご利用者様の個人情報の開示・訂正・利用停止等につきましても、「個人情報の保護に関する法律」の規定にしたがって進めております。

手続きの詳細のほか、ご不明な点については、窓口までお気軽にお尋ねください。

医療法人・社会福祉法人- 13 -

真誠会
理事長

書式２

当施設・事業所における個人情報の利用目的○ 医療・介護サービス提供
・当施設・事業所での医療・介護サービスの提供
・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
・他の医療機関・介護サービス事業所等からの照会への回答
・患者様・ご利用者様の診療のため、外部の医師等の意見を・助言を求める場合
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者様・ご利用者様への医療・介護サービス提供に関する利用○ 診療費請求のための事務・当施設・事業所での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療請求のための利用○ 当施設・事業所の管理運営業務
・会計・経理・医療事故等の報告・当該患者様・ご利用者様の医療サービスの向上
・入退院・入退所等の管理・その他、当施設・事業所の管理運営業務に関する利用○ 企業等から委託を受けて行う健康診断等における、企業等へのその結果の通知○ 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等○ 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料○ 当施設・事業所において行われる医療実習への協力○ 医療の質の向上を目的とした当施設・事業所内での症例研究○ 外部監査機関への情報提供

１、 記のうち、他の医療機関等への情報提供について同意しがたいものがある場合には、その旨をお申し出ください。
２、 お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取り扱わせていただきます。
３、 これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

- 14 -

書式 3

殿

当施設・事業所が保有する貴殿に関する
個人情報の利用目的の変更（追加）について
当施設・事業所が保有する貴殿にかかわる個人情報については、かねてより施設・事業所内掲示になどを通じてご通知した利用目的に沿って、適切に取り扱っているところでありますが、今般、下記のとおり、利用目的を変更（追加）する必要が生じました。

つきましては、貴殿の個人情報の利用目的の変更（追加）に対する諾否を、同封の「利用目的の変更（追加）諾否通知書」にご記入のうえ、当施設・事業所までご返送いただきますよう、
お願いいたします。

利用目的変更の項目・範囲新たに追加する
利用目的の内容

平成年月日
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢

- 15 -

書式４

個人情報の利用目的変更（追加）諾否通知書
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢 殿
私は、貴施設・事業所が保有する私にかかわる個人情報の利用目的につき、下記のとおり変更（追加）する旨の通知を受け取りました。

利用目的変更の項目・範囲新たに追加する
利用目的の内容

上記の利用目的の変更（追加）につき、私は下記のとおり回答いたします。

私用目的の変更・追加に、（同意します・同意しません）

備考

平成

本人
- 16 -

年

月

日

書式５

診療情報開示請求書
平成

年

月

日

医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢 殿
私は、貴施設・事業所が保有する下記の診療情報を開示していただきたく、請求いたします。
開示を受けようと ﾌﾘｶﾞﾅする

氏名患者・ご利用者

診察券番号
住

所

生年月日
開示を希望する
記録等
１診療記録のすべて（ 該 当 す る も の ２診療録（カルテ）を○で囲む）
３検査結果・検査成績表
４X 線写真５画像：CT、MRI、エコー
６看護記録
７
８
開示請求者

氏

診察日・部位等名

印

患者・利用者との関係
住
所
電
話
番
号
（本人同意書）
私は、上記のとおり、(請求者)に対して、貴施設・事業所が保有する私の診療記録等が開示されることに同意いたします。
患者・ご利用者本人
理事長

部長

本部

施設長

事業所長

受付

印
開示実施

費用徴収

（書式改定 20101115）- 17 -

書式６－１

診療情報開示決定書
殿

当施設・事業所が保有する殿に関する個人情報の開示について
貴殿から開示請求書が提出されておりました標記の件については、下記のとおり開示することと決定いたしましたので、ご通知申しあげます。

開示対象
となる記録

つきましては、
月日までにあらかじめ当施設・事業所にご連絡のうえ、当施設・事業所窓口までお越しいただきますようお願いいたします。
なお、複写の実費として金円を申し受けます。ご来所時に現金にてお支払いいただきますようお願い申しあげます。
（参考）・手数料
１件に付き10,000 円
・謄写代
診療録等 1 枚に付き 30 円
フィルム等
実費
平成
年
月
日
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢（書式改定 20100115）- 18 -

領

収

証

殿
フリガナ
診療情報の開示を求める対象者氏名

氏名
住所必要とする診療情報の内容

診療録等謄写代 1 枚に付き＠30 円
フィルム等

実費

【合計】

開示手数料

診療録等

枚

円

フィルム等

枚

円

１件に付き 10,000 円

円

但し、上記写しの交付代金及び開示手数料として上記の金額正に領収いたしました。
平成

年

月

医療法人・社会福祉法人

日

理事長

真誠会
小田

貢

（書式改定 20100115- 19 -

診療情報開示書類受取書
平成

年

月

日

医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢 殿
開示を受けようと ﾌﾘｶﾞﾅする

氏名患者・ご利用者

診察券番号
住

所

生年月日
開示を希望する
記録等
１診療記録のすべて（ 該 当 す る も の ２診療録（カルテ）を○で囲む）
３検査結果・検査成績表
４X 線写真５画像：CT、MRI、エコー
６看護記録
７
８

診察日・部位等

私は、貴施設・事業所が保有する上記の診療情報を受け取りました。
＊開示された診療情報は、第３者の利益を害する、また患者本人の心身の状況を著しく損なうおそれのある使用は行わないでください。

開示請求者

氏

名

印

患者・利用者との関係
住
所
電
話
番
号
（本人同意書）
私は、上記のとおり、(請求者)に対して、貴施設・事業所が保有する私の診療記録等が開示されることに同意いたします。
患者・ご利用者本人
受付

施設長

師長

担当

印
開示実施

費用徴収

（書式改定 20100105）- 20 -

書式６－２

殿

当施設・事業所が保有する殿に関する個人情報の開示について

貴殿から開示請求書が提出されておりました標記の件については、誠に遺憾ながら、下記のとおり
ご希望にそいかねることと決定いたしましたので、ご通知申しあげます。

開示できない記録

その理由（）本人又は第三者の生命・身体・財産その他の権利利益を害するおそれがあるため（）当施設・事業所の業務の適切な実施に著しい支障を及ぼすおそれがあるため（）開示することが法令に違反するため

なお、この件についてご不明の点は、当施設・事業所窓口までお尋ねください。

平成
年
月
日
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢

- 21 -

書式７

個人情報に関する訂正・追加・削除請求書
平成

年

月

日

医療法人・ｼｬｶｲﾌｸｼﾎｳｼﾞﾝ 真誠会
理事長
小田 貢 殿
私は、貴施設・事業所が保有する下記の個人情報を訂正・追加・削除（以下、訂正等）していただ
くよう、請求いたします。
訂正等を求める

ﾌﾘｶﾞﾅ

患者・ご利用者

氏名
診察券番号
住

所

生年月日
訂 正 等 を 希 望 す 訂正等希望箇所を特定 具体的な訂正等の内容する記録文書名、日付 ※訂正請求は客観的事実に関する記録に限ります
る内容等

請求者

氏
名
患者・利用者との関係
住
所
電
話
番
号

（本人委任状）私は、上記のとおり、(請求者)に対して、貴施設・事業所が保有する私の診療記録等の訂正等請求に関する一切を委任いたします。
患者・ご利用者本人
受付

施設長

師長

担当

訂正実施

- 22 -

訂正可否書式８－１

殿

当施設・事業所が保有する殿に関する個人情報の訂正・追加・削除について貴殿から訂正・追加・削除の請求書が提出されておりました標記の件については、下記のとおり訂
正・追加・削除（以下、訂正等）することと決定いたしましたので、ご通知申しあげます。

訂正等の
内容

なお、訂正等の内容を確認される場合には、あらかじめ当施設・事業所にご連絡のうえ、
当施設・事業所窓口までお越しいただきますようお願いいたします。
また、訂正等の箇所の複写をご希望の場合には、実費として金円を申し受けます。ご来所時に現金にてお支払いいただきますようお願い申しあげます。

平成
年
月
日
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢

- 23 -

書式８－２

殿

当施設・事業所が保有する殿に関する個人情報の訂正・追加・削除について貴殿から訂正・追加・削除（以下、訂正等）の請求書が提出されておりました標記の件については、誠に遺憾ながら、下記のとおりご希望にそいかねることと決定いたしましたので、ご通知申しあげま
す。

訂正等請求
の内容

訂正等ができない理由（）当該情報の利用目的からみて訂正等が必要でないため（）当該情報に誤りがあるとの指摘が正しくないため（）訂正等の対象が事実でなく評価に関する情報であるため（）訂正等となる情報について当施設・事業所には訂正の権限がないため

（

）その他

なお、この件についてご不明の点は、当施設・事業所窓口までお尋ねください。
平成年月日
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢

- 24 -

書式９

個人情報に関する利用停止等請求書
平成

年

月

日

医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢 殿
私は、貴施設・事業所が保有する下記の個人情報について利用停止、第三者提供の停止または、消去をしていただくよう請求いたします。
利用停止等を

ﾌﾘｶﾞﾅ

求める

氏名

患者・ご利用者

診察券番号
住

所

生年月日
利用停止等請求の対象となる記録文書名、日付

利用停止等請求の内容※どのような目的への利用停止等を希望するのか具体的にお書きください

利用停止等請求の理由（）あらかじめ定められた利用目的を超えた利用（）当該個人情報が不正な手段によって取得されたため

その他（

請求者

氏

）

名

患者・利用者との関係
住
電

話

所
号

番

（本人委任状）私は、上記のとおり、(請求者)に対して、貴施設・事業所が保有する私の診療記録等の利用停止等請求に関する一切を委任いたします。
患者・ご利用者本人
受付

施設長

師長

担当

停止実施

- 25 -

停止可否

書式１０－１

殿

当施設・事業所が保有する殿に関する個人情報の利用停止請求について貴殿から利用停止等の請求書が提出されておりました標記の件については、下記のとおり利用停止等の措置を講じましたので、ご通知申しあげます。

利用停止等の対象記録

利用停止等の内容

利用停止等の措置を講じた日

平成

年

月

日から

平成
年
月
日
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢

- 26 -

書式１０－２

殿

当施設・事業所が保有する殿に関する個人情報の利用停止等請求について貴殿から利用停止等の請求書が提出されておりました標記の件については、誠に遺憾ながら、下記のとおりご希望にそいかねることと決定いたしましたので、ご通知申しあげます。

利用停止等
請求の内容

利用停止等の措置をとらない理由（）利用目的の逸脱等は認められないため（）当該個人情報の取得に際して、不正は認められなかったため

（

）その他

なお、この件についてご不明の点は、当施設・事業所窓口までお尋ねください。

平成
年
月
日
医療法人・社会福祉法人 真誠会
理事長
小田 貢

- 27 -

書式１１

患者様・利用者様の個人情報の保護に関する誓

医療法人・社会福祉法人
理事長

小田

貢

約

書

真誠会

殿

私は、当法人の従業者として、利用者様の個人情報の保護に関する「患者様・利用者様の個人情報の保護に関する法人規則」を十分に理解し、これを遵守いたします。
私は、在職中はもちろん、退職後においても、職務上知り得た利用者様の個
人情報を、正当な事由なく第三者に漏らしません。
又、個人情報を漏洩した場合は、関連法による責任を問われることを理解し、就業規則にもとづき懲戒処分を受けることを承知しました。
以上、誠実に遵守することを誓います。

年

月

日
氏 名

- 28 -印

書式１２

業務委託に際しての個人情報保護に関する確認書
平成

年

月

日

甲
印
乙
印
第１条
乙は、甲より委託を受けた業務（以下、本件業務）の実施に際して知り得た個人情報については、厳重に管理し、正当な理由なく第三者に開示、提供、漏洩してはならない。
第２条
乙は、前条の義務を履行するため、自己の組織内に個人情報の安全管理に関する責任者を定め、十分な
安全管理対策を講じなくてはならない。
第３条
乙は、本件業務の遂行にあたり、個人情報保護に関する甲の指示に従うものとする。
第４条
乙は、本件業務における個人情報の安全管理に関する状況を、報告する義務がある。
また、甲はいつでも乙の個人情報の安全管理の状況について報告を求め、検査することができる。
第５条
乙は、本確認書にもとづく安全管理措置の内容を、自己のすべての従業者が、在職中、退職後を通じて遵守することを、保証するものとする。
第６条
乙は、本件業務に関して、自ら保管する個人情報が漏洩したことにより甲に損害が生じた場合には、これを賠償するものとする。
第７条
本確認書は、本件業務委託契約の終了後も有効に存続する。
第８条
本確認書の成立を証する為に、本確認書を２通作成し、甲と乙とは各記入押印の上、各１通を保有する。
- 29 -

書式１３

実習の受託に際しての個人情報保護に関する確認書
平成

年

月

日

甲
印
乙
印
第１条
乙は、甲に実習を委託するにあたり（以下、本件業務）の実施に際して知り得た個人情報については、厳重に管理し、正当な理由なく第三者に開示、提供、漏洩してはならない。
第２条
乙は、前条の義務を履行するため、自己の組織内に個人情報の安全管理に関する責任者を定め、十分な
安全管理対策を講じなくてはならない。
第３条
乙は、本件業務の遂行にあたり、個人情報保護に関する甲の指示に従うものとする。
第４条
乙は、本件業務における個人情報の安全管理に関する状況を、報告する義務がある。
また、甲はいつでも乙の個人情報の安全管理の状況について報告を求め、検査することができる。
第５条
乙は、本確認書にもとづく安全管理措置の内容を、自己のすべての自習者が、在学中、卒業等後を通じて遵守することを、保証するものとする。
第６条
乙は、本件業務に関して、自ら保管する個人情報が漏洩したことにより甲に損害が生じた場合には、これを賠償するものとする。
第７条
本確認書は、本件業務委託契約の終了後も有効に存続する。
第８条
本確認書の成立を証する為に、本確認書を２通作成し、甲と乙とは各記入押印の上、各１通を保有する。
- 30 -

別表１

当施設・事業所における患者・ご利用者の個人情報の通常の利用目的（医療機関等の場合）【患者への医療の提供に必要な利用目的】〔医療機関等の内部での利用に係る事例〕
・患者等に提供する医療サービス
・医療保険事務・患者に係る医療機関等の管理運営業務のうち、－入退院等の病棟管理－会計・経理－医療事故等の報告－当該患者の医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う事例〕
・患者等に提供する医療サービスのうち、－他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携－他の医療機関等からの照会への回答－患者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への病状説明
・医療保険事務のうち、－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・企業等からの委託を受けて健康診断等を行った場合における、事業者等へのその結果の通知
・医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届
出等【上記以外の利用目的】〔医療機関等の内部での利用に係る事例〕
・医療機関等の管理運営業務のうち、－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－医療機関等の内部において行われる学生の実習への協力－医療機関等の内部において行われる症例研究〔他の事業者等への情報提供を伴う事例〕
・医療機関等の管理運営業務のうち、－外部監査機関への情報提供- 31 -

（介護関係事業者の場合）【介護サービスのご利用者への介護の提供に必要な利用目的】〔介護関係事業者の内部での利用に係る事例〕
・介護サービスのご利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る事業所等の管理運営業務のうち、－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－利用者の介護サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う事例〕
・ご利用者等に提供する介護サービスのうち、－ご利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事
業所等との連携（サービス担当者会議等）、照会への回答－その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち、－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔介護関係事業者の内部での利用に係る事例〕
・介護関係事業者の管理運営業務のうち、－介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－介護保険施設等において行われる学生の実習への協力- 32 -

別表２

法令上の届け出義務、報告義務等にもとづく第三者提供（医療機関等の場合）○法令上、医療機関等（医療従事者を含む）が行うべき義務として明記されているもの
・医師が感染症の患者等を診断した場合における都道府県知事等への届出（感染症の予防
及び感染症の患者に対する医療に関する法律第１２条）
・特定生物由来製品の製造承認取得者等からの要請に基づき病院等の管理者が行う、当該製品を使用する患者の記録の提供（薬事法第６８条の９）・医師、薬剤師等の医薬関係者による、医薬品製造業者等が行う医薬品等の適正使用のために必要な情報収集への協力（薬事法第７７条の３）
・医師、薬剤師等の医薬関係者が行う厚生労働大臣への医薬品等の副作用・感染症等報告（薬事法第７７条の４の２）
・医師等による特定医療用具の製造承認取得者等への当該医療用具利用者に係わる情報の提供（薬事法第７７条の５）
・自ら治験を行う者が行う厚生労働大臣への治験対象薬物の副作用・感染症報告（薬事法第８０条の２）
・処方せん中に疑わしい点があった場合における、薬剤師による医師への疑義照会（薬剤師法第２４条）・調剤時における、患者又は現に看護に当たっている者に対する薬剤師による情報提供（薬剤師法第２５条の２）・医師が麻薬中毒者と診断した場合における都道府県知事への届出（麻薬及び向精神薬取締法第５８条の２）
・保険医療機関及び保険薬局が療養の給付等に関して費用を請求しようとする場合における審査支払機関への診療報酬請求書・明細書等の提出等（健康保険法第７６条等）
・家庭事情等のため退院が困難であると認められる場合等患者が一定の要件に該当する場
合における、保険医療機関による健康保険組合等への通知（保険医療機関及び保険医療
養担当規則第１０条等）
・診療した患者の疾病等に関して他の医療機関等から保険医に照会があった場合における対応（保険医療機関及び保険医療養担当規則第１６条の２等）
・施設入所者の診療に関して、保険医と介護老人保健施設の医師との間の情報提供（老人保健法の規定による医療並びに入院時食事療養費及び特定療養費に係る療養の取扱い及び担当に関する基準第１９条の４）・患者から訪問看護指示書の交付を求められた場合における、当該患者の選定する訪問看護ステーションへの交付及び訪問看護ステーション等からの相談に応じた指導等（保険
医療機関及び保険医療養担当規則第１９条の４等）
・患者が不正行為により療養の給付を受けた場合等における、保険薬局が行う健康保険組合等への通知（保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則第７条）
・医師等による都道府県知事への不妊手術又は人工妊娠中絶の手術結果に係る届出（母体- 33 -

保護法第２５条）
・児童虐待を受けたと思われる児童を発見した者による児童相談所等への通告（児童虐待の防止等に関する法律第６条）
・要保護児童を発見した者による児童相談所等への通告（児童福祉法第２５条）
・指定入院医療機関の管理者が申立てを行った際の裁判所への資料提供等（心神喪失等の状態で重大な他害行為を行った者の医療及び観察等に関する法律（医療観察法）第２５条）
・裁判所より鑑定を命じられた精神保健判定医等による鑑定結果等の情報提供（医療観察法第３７条等）・指定入院医療機関の管理者による無断退去者に関する情報の警察署長への提供（医療観察法第９９条）・指定通院医療機関の管理者による保護観察所の長に対する通知等（医療観察法第１１０条・第１１１条）
・精神病院の管理者による都道府県知事等への措置入院者等に係る定期的病状報告（精神保健福祉法第３８条の２）○法令上、医療機関等（医療従事者を含む）が任意に行うことができる事項として明記されているもの・配偶者からの暴力により負傷又は疾病した者を発見した者による配偶者暴力相談支援センター又は警察への通報（配偶者からの暴力の防止及び被害者の保護に関する法律第６条）○行政機関等の報告徴収・立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの
・医療監視員、薬事監視員、都道府県職員等による立入検査等への対応（医療法第２５条
及び第６３条、薬事法第６９条、臨床検査技師、衛生検査技師等に関する法律第２０条の５等）
・厚生労働大臣、都道府県知事等が行う報告命令等への対応（医療法第２５条及び第６３条、薬事法第６９条、健康保険法第６０条、第７８条及び第９４条等）
・指定医療機関の管理者からの情報提供要求への対応（医療観察法第９０条）
・保護観察所の長からの協力要請への対応（医療観察法第１０１条）
・保護観察所の長との情報交換等による関係機関相互間の連携（医療観察法第１０８条）
・政府等が実施する指定統計調査の申告（統計法第５条）
・社会保険診療報酬支払基金の審査委員会が行う報告徴収への対応（社会保険診療報酬支
払基金法第１８条）
・モニター、監査担当者及び治験審査委員会等が行う原医療記録の閲覧への協力（医薬品の臨床試験の実施の基準に関する省令第３７条）（介護関係事業者の場合）○法令上、介護関係事業者（介護サービス従事者を含む）が行うべき義務として明記されているもの- 34 -

・サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等（指定基準、「特別養護老人ホームの設
備及び運営に関する基準」（以下「最低基準」という。））
・居宅介護支援事業者等との連携（指定基準、最低基準）
・利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知（指定基準）
・利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等（指定基準）○行政機関等の報告徴収・立入検査等に応じることが間接的に義務づけられているもの
・市町村による文書等提出等の要求への対応（介護保険法第２３条）
・厚生労働大臣又は都道府県知事による報告命令、帳簿書類等の提示命令等への対応（介護保険法第２４条）
・都道府県知事による立入検査等への対応（介護保険法第７６条、第８３条、第９０条、
第１００条、第１１２条、老人福祉法第１８条）
・市町村が行う利用者からの苦情に関する調査への協力等（指定基準、最低基準）
・事故発生時の市町村への連絡（指定基準、最低基準）- 35 -