ヒンディ語

別記第七十四号様式（第五十五条関係）
असंयुक्त फॉर्म 74 (अनुच्छेद 55 से संबद्ध)日本国政府法務省न्याय र्ंत्रालय, जापान難民・補完的保護対象者

認

定申請書

शरणार्थी स्थर्थतत/सहायक संरक्षण की र्ान्यता हे तु आवेदन

法

務大臣殿

सेवा र्ें: न्याय र्ंत्री

私は、र्ैं, आवेदन करता हूँ :□ ①難民認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第１項の申請）
1. शरणार्थी स्थर्थतत की र्ान्यता हे तु आवेदन (आप्रवासी तनयंत्रण एवं शरणार्थी र्ान्यता कानून, धारा 61-2, अनुच्छेद 1 हे तु आवेदन)□②補完的保護対象者認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第２項の申請）

2. सहायक संरक्षण की र्ान्यता हे तु आवेदन (आप्रवासी तनयंत्रण एवं शरणार्थी र्ान्यता कानून, धारा 61-2, अनुच्छेद 2 हे तु आवेदन)を行うものとして、本申請書を提出します。
और इस आवेदन को प्रस्तुत करता हूँ ।※上記のうち、どちらか一つにチェックをしてください。
*कृपया उपयुम क्त र्ें से एक पर सही का तनशान लगाएं ।①の申請をした場合には、難民の該当性及び補完的保護対象者の該当性について判断されます。
यतद आप 1 के तलए आवेदन करते हैं तो आपको प्रर्ातणत तकया जाएगा तक आप शरणार्थी स्थर्थतत और सहायक संरक्षण के तलए भी अतधकारी हैं ।②の申請をした場合には、補完的保護対象者の該当性のみが判断され、難民の該当性については判断されません。
यतद आप 2 के तलए आवेदन करते हैं तो आपको प्रर्ातणत तकया जाएगा तक आप केवल सहायक संरक्षण के अतधकारी हैं , शरणार्थी स्थर्थतत के तलए अतधकारी नहीं हैं ।□

氏

名性 別तलंग

नार्男पुरुर्

□女स्त्री

生年月日जन्म की तततर्थ（年）(वर्म )（月）(र्ाह)（日）(तारीख)現在の職業
वतम र्ान रोज़गार

国籍・地域（又は常居所を有していた国名）राष्ट्रीयता/क्षेत्र

出生地
जन्म का थर्थान(अर्थवा पू वम तनवास का राष्ट्र)日本の住居地जापान र्ें तनवास
□本人
स्वयं
□本人以外連絡先（電話番号）
संपकम (टे तलफोन नं)

所持の有無पासपोटम है या नही ं

旅券पासपोटम

（本人以外の場合）連絡先氏名स्वयं के अलावा (स्वयं के अलावा) संपकम के तलए नार्（ありの場合）番号(यतद है तो) संख्या

所持の有無
पहचान पत्र है या नहींその他の所持する身分証等अन्य पररचय पत्र,आतद□なし □あり
नही ं
हाूँ

官用欄

संबंतधत अतधकारी द्वारा भरा जाएगा

（注）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
(नोट) इस आवेदन पत्र के सभी भाग A4 आकार के कागज़ पर होने आवश्यक हैं ।

1□なし □ありनहींहाूँ

（ありの場合）名称(यतद है तो) नार्ヒンディ語【注意事項】【नोट】
以下の注意事項をよく読んだ上で質問に答えてください。
कृपया नीचे टदए गए नोट को ध्यान से पढ़ें और प्रश्ोां के उत्तर दें ।

読んだ注意事項には、チェック☑をしてください。
कृपया उन नोट् स को टटक करें टजन्हें आप पढ़ चुके हैं ।□ この申請書には、あなたが主張したい事情を全て書いてください。
□ इस आिेदन पत्र में , कृपया िे सभी पररस्थथटतयााँ टिखें टजनके ऊपर आप दृढ़ रहना चाहते हैं।□回答に当たっては、該当する欄にチェック☑をし、記入部分には、具体的かつ詳細に書いてください。

□ उत्तर दे ते समय, कृपया उपयुक्त बॉक्स पर टटक करें और भरे हुए भाग को टिशेष रूप से अथिा टिस्तार में टिखें।□この申請書に事実に反することを記載したり、虚偽の資料を提出した場合は、審査上不利益を被ることがあります。

□ आपको सािधान टकया जाता है टक इस आिेदन पत्र में गित कथन या जािी दस्तािेज़ जमा करने से आपके जाांच में नकारात्मक प्रभाि होां सकता हैं।家族構成 पाररवाररक संरचना両親 र्ाता-तपता続柄संबंध氏名

国籍・地域（又は常居所を有している国）

生年月日जन्म की तततर्थनार्

राष्ट्रीयता/क्षेत्र
(अर्थवा पूवम तनवास का राष्ट्र )現在の居住地तनवास थर्थान（YY/MM/DD）父
तपता(वर्म /र्ाह/तारीख)母
र्ाता
きょうだい（兄・姉・弟・妹）（計人）भाई-बहनें (बड़ा भाई/बड़ी बहन/छोटा भाई/छोटी बहन) (कुल続柄संबंध

氏名
नार्

(注）7人以上は別紙を提出してください。
व्यस्क्त)(नोट) 7 से ज़्यादा लोगों के तलए कृपया एक अततररक्त शीट लगाएं ।

生年月日जन्म की तततर्थ

性別
तलंग(वर्म /र्ाह/तारीख)

①
②
③
④
⑤
⑥

□男

पुरुर्□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

国籍・地域（又は常居所を有している国）राष्ट्रीयता/क्षेत्र
(अर्थवा पूवम तनवास का राष्ट्र )配偶者、子(注）７人以上は別紙を提出してください。

पतत/पत्नी, बच्चे(नोट) 7 से ज़्यादा लोगों के तलए कृपया एक अततररक्त शीट लगाएं ।
国籍・地域（又は常居所を有している国）
生年月日
性別राष्ट्रीयता/क्षेत्रजन्म की तततर्थतलंग続柄
संबंध
①氏名
नार्(वर्म /र्ाह/तारीख)②③④⑤⑥2(अर्थवा पू वम तनवास का राष्ट्र)□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

□男पुरुर्

□女स्त्री

現在の居住地तनवास थर्थान

現在の居住地तनवास थर्थान

ヒンディ語居(वर्म /र्ाह/तारीख)来日前の居住歴जापान आने से पहलेके तनवास काइततहास

住 期
अवतध

間

居 住 地
तनवास का थर्थान(वर्म /र्ाह/तारीख)～～～～来日前の最終学歴जापान आने सेपहले की शैतक्षकपृष्ठभूतर्

種 別प्रकार

学校名स्कूल का नार्所在地पतास्नातक/स्नातक पू रा नही ंहुआ की तारीख

□初等□中等□高等☐स्नातक

□大学 □その他（□中退）☐स्नातक पूरा नही ं हुआ

期間（年月日）सर्य(वर्म /र्ाह/तारीख)(वर्म/र्ाह/तारीख)पहले काव्यवसातयक
इततहास

～(वर्म /र्ाह/तारीख)□卒業☐प्रार्थतर्क स्कूल ☐तर्डल स्कूल ☐हाई स्कूल☐तवश्वतवद्यालय ☐अन्य（ ）来日前の職歴जापान आने से

卒業・中退
年月日

修了状況
स्नातक स्थर्थतत

会社等名कंपनी का नार् इत्यातद所在地
पता

役職、業務内容
पद, कतमव्य(वर्म/र्ाह/तारीख)～～出入国歴の有無प्रवेश एवं प्रथर्थान का इततहास है या नहीं日本の出入国歴जापान आगर्नतर्था प्रथर्थान काइततहास

□なし
नहीं

日本へ入国した日जापान प्रवेश की तततर्थ

日本から出国した日जापान से प्रथर्थान की तततर्थ(वर्म /र्ाह/तारीख)(वर्म /र्ाह/तारीख)渡航先（国名）गंतव्य (दे श)

渡航期間अवतध□あり
हाूँ

渡航歴の有無तवदे श यात्रा का इततहास है या नहीं(वर्म /र्ाह/तारीख)

海外渡航歴(日本を除く)
तवदे श यात्राएं(जापान के अलावा)□あり
हाूँ(वर्म /र्ाह/तारीख)～～宗教
धर्म使用言語
भार्ा

その他の可能な言語अन्य भार्ाएं

渡航理由उद्दे श्य～

□なし
नहीं

民族・部族
कबीला / जातत母語र्ातृभार्ा

来日理由जापान आने का कारण宗派
धातर्मक संप्रदाय読むことपढ़ सकते हैं話すことबोल सकते हैं

書くことतलख सकते हैं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं

□可
हाूँ

□不可
नही ं□可हाूँ□不可नही ं3ヒンディ語１

あなたが本国に帰国した場合、誰から、どのようなことをされるおそれがありますか。
यतद आप अपने दे श लौटते हैं तो आपके सार्थ क्या हो सकता है और कौन करे गा?

（１）誰からतकसके द्वारा□ 国家機関 （名称等राज्य संथर्था (नार्)□ 上記以外 （名称等उपरोक्त के अततररक्त (नार्)（２）どのようなことをされるおそれがありますか。（具体的に書いてください。）
आपके सार्थ क्या हो सकता है? (कृपया स्पष्ट् रूप से तलखें।)））（３）そのおそれを感じたのはいつからですか。
आपको यह डर कब शु रु हुआ तक आप पर अत्याचार हो सकता है?

２

上記１のおそれがある理由は次のどれですか。
उपयुमक्त 1 र्ें जो खतरा तलखा है , तनम्नतलस्खत र्ें उसका कौन सा कारण है ?
次のうちに該当する理由がない場合やこれ以外にも理由がある場合には、(理由)の箇所に書いてください。

यतद तनम्नतलस्खत र्ें से कोई भी कारण लागू नहीं होता या कोई अन्य कारण हैं, कृपया (कारण) र्ें अत्याचार का कारण तलखें।
（注）補完的保護対象者認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第２項の申請）をした方は、（理由）の箇所のみ記載してください。（□にチェックをする必要はありません）(नोट) तजन्ोंने "सहायक संरक्षण की र्ान्यता हे तु आवेदन(आप्रवासी तनयंत्रण एवं शरणार्थी र्ान्यता कानून, धारा 61-2, अनुच्छेद 2 हे तु आवेदन)"तकया है , कृपया (कारण) के कॉलर् र्ें ही तलखें। (बॉक्स र्ें तटक करने की आवश्यकता नहीं है )
□ 人種
□ 宗教
□ 国籍
□ 特定の社会的集団の構成員であることजातत□धर्मराष्ट्रीयताएक तवशे र् सार्ातजक दल की सदस्यता

政治的意見राजनैततक तवचार（理由）(कारण)

３

上記１のおそれがあると考える根拠となる全ての事実を書いてください。

कृपया उन सभी तथ्ों के बारे र्ें तलखें जो उपयुमक्त 1 र्ें वतणमत खतरे का आधार हैं ।（注１）記載に当たっては、誰が、いつ、どこで、誰から、どのようなことをされたのか、なぜそのようなことをされたのか（理由）がわかるように、具体的に書いてください。
(नोट 1) तलखते सर्य, कृपया तवस्तार से तलखें तजससे हर् सर्झ सकें तक आपके सार्थ टकसने , कब, कहााँ , टकसके द्वारा, क्या और क्योां टकया (कारण)।

（注２）特に、身体の拘束や暴力を受けたことがある場合や、逮捕されたことがある場合には、それらについても具体的に書いてください。
(नोट 2) तवशे र् रूप से , यतद आपको कभी शारीररक रूप से दबाया गया या आपके सार्थ र्ारपीट की गई हो या आपको तगरफ्तार तकया गया हो, कृपया उनके बारेर्ें तवस्तार से तलखें।

（注３）この欄が足りない場合には、次のページの継続用紙に書いてください。
(नोट 3) यतद जगह कर् पड़ जाए तो आप अगले पृष्ठ र्ें जारी शीट पर तलख सकते हैं ।□ 次のページに続く□अगले पृ ष्ठ पर जारी4

次のページは使用しないअगले पृ ष्ठ का उपयोग न करेंヒンディ語（３の継続用紙）(3 के तलए जारी शीट)5ヒンディ語４

上記２の理由により、あなたの家族の身に何かが起こったことはありますか。
उपयुम क्त 2 के कारण, क्या आपके पररवार के सार्थ कुछ हुआ?

□はい□ いいえहाूँनहीं
「はい」と答えた場合は、全ての事情について、具体的に書いてください。

यतद आपका उत्तर "हाूँ " है तो उसका तववरण दें ।氏 名
नार्続柄संबंध

場 所थर्थान

時期・期間
वर्म का सर्य/सर्य

誰からतकसके द्वारा

どのような行為を受けたかआपके सार्थ तकस प्रकार का व्यवहार हुआ(वर्म /र्ाह/तारीख)５

あなたは今回の難民・補完的保護対象者認定申請に関連するものとして、何らかの組織(日本国内を含む。)に属したり、支持（支援）したりしていましたか。
इस शरणार्थी स्थर्थतत/सहायक संरक्षण की र्ान्यता हे तु आवेदन के संबंध र्ें, क्या आप तकसी संगठन (जापान र्ें भी) से संबंध रखते र्थे या सर्र्थमन (उपादान)दे ते र्थे?

□はい□ いいえहाूँनहीं
「はい」と答えた場合は、具体的に書いてください。
यतद आप "हाूँ " र्ें उत्तर दे ते हैं तो जानकारी दें ।期 間अवतध組織名
संगठन का नार्(वर्म /र्ाह/तारीख)６役 職आपका पद

活動内容
गतततवतधयों का तववरण

あなたは今回の難民・補完的保護対象者認定申請に関連するものとして、政治的意見を表明したり、行動をとったことがありますか。（来日後にとった行動を含む。）
इस शरणार्थी स्थर्थतत/सहायक संरक्षण की र्ान्यता हे तु आवेदन के संबध र्ें, क्या आपने कभी कोई राजनैततक र्त व्यक्त तकया र्था या कायम तकया र्था? (जापानर्ें आने के बाद भी शातर्ल है)□

はい□ いいえहाूँ
नहीं
「はい」と答えた場合は、具体的に書いてください。
यतद आपका उत्तर "हाूँ " है तो इसके बारे र्े तवस्तार से तलखें।

7（１）あなたは、これまでに、逮捕状を発付され、又は手配をされたことがありますか。
क्या कभी आपके नार् तगरफ्तारी का वारं ट जारी हुआ है, या पु तलस के तलाशी र्े हैं?

□ はい
□ いいえ
हाूँ
नहीं
「はい」と答えた場合は、具体的に書いてください。
यतद आपका उत्तर "हाूँ " है तो इसके बारे र्े तवस्तार से तलखें।年月日तदनांक

機関名द्वारा जारी罪 状अतभयोग

逮捕状の発付又は手配の事実を知った経緯
आपको यह तथ् कैसे पता चला तक तगरफ्तारी का वारं ट जारीहुआ है या पु तलस के तलाशी र्े है(वर्म /र्ाह/तारीख)6

ヒンディ語（２）あなたは、これまでに、逮捕や起訴をされたことがありますか。
क्या आप कभी तगरफ्तार या आरोतपत हुए हैं?

□ はい
□ いいえ
हाूँ
नहीं
（３）あなたは、これまでに、有罪判決を受けたことがありますか。
क्या आप तकसी अपराध र्ें दोर्ी पाए गए हैं?

□ はい□ いいえहाूँ
नहीं
「はい」と答えた場合は、その刑事裁判の結果を具体的に書いてください。
यतद आपका उत्तर "हाूँ " है तो अपरातधक र्ुकदर्े के पररणार् के बारे र्ें तवस्तृत से तलखें।年月日तततर्थ(वर्म /र्ाह/तारीख)８

裁判所名न्यायालय का नार्罪 名अतभयोग

判決内容
न्यातयक तनणमय

あなたは、これまでに日本以外の国や国連の機関（ＵＮＨＣＲ）等に保護を求めたことがありますか。
क्या आपने कभी जापान के अलावा तकसी अन्य दे श या संयुक्त राष्ट्र संघ (UNHCR) से संरक्षण र्ां गा है?

□はい□ いいえहाूँनहीं
「はい」と答えた場合は、具体的に書いてください。
यतद आपका उत्तर "हाूँ " है तो इसके बारे र्े तवस्तार से तलखें।

国・国連機関名दे श का नार्/ संयुक्त राष्ट्र संघ

９

手続内容
प्रतियाएं結果नतीजा

あなたは、上記１から８までに記載した内容を裏付ける資料を提出することができますか。
आप क्या ऊपर 1 से 8 तक तदए गए उत्तरों के सर्र्थमन र्ें सार्ग्री प्रस्तुत कर सकते हैं?

□はい□ いいえहाूँनहीं
「はい」と答えた場合は、具体的に書いてください。
यतद आपका उत्तर "हाूँ " है तो इसके बारे र्े तवस्तार से तलखें।

資料名सार्ग्री内 容तवर्य वस्तु

提出理由प्रस्तुत करने के कारण7

提出予定時期प्रस्तुत करने का अनुर्ातनत सर्य

ヒンディ語
10 あなたが本国から脱出した日から日本に上陸するまでの経緯について具体的に書いてください。
複数の国を経由した場合は、全て書いてください。
अपने दे श से बचकर जापान पहुं चने का तववरण दीतजए। जापान पहुं चने से पूवम यतद आप अन्य राष्ट्रों से गुज़रे र्थे तो उन सभी राष्ट्रों का नार् दें ।
出国港
（出発地）
प्रथर्थान का पत्तन年月日तततर्थ

年月日तततर्थ

(प्रथर्थान का थर्थल)(वर्म /र्ाह/तारीख)入国港（到着地）आगर्न का पत्तन(आगर्न का थर्थल)(वर्म /र्ाह/तारीख)（１）今回の日本への入国について該当するものにチェックをしてください。
आपने जापान र्ें कैसे प्रवेश तकया? उतचत खाने र्ें तटक करें ।□ 直行□ 第三国経由 →（２）を回答してください。
सीधे अपने दे श सेतीसरे राष्ट्र से होकर → कृपया（２）र्ें उत्तर दें（２）第三国経由の場合は、該当するものにチェックをしてください。
यतद आप तीसरे राष्ट्र से होकर जापान आए तो उतचत खाने र्ें तटक करें ।

□ 乗換え

□ 滞在

आप ने वहाूँ से केवल पारगर्न तकयाआप उस राष्ट्र र्ें रुके11 現在の健康状態はどうですか。
आपके स्वास्थ्य की वतमर्ान अवथर्था क्या है ?

□ 良好

अच्छा

□ 不良 खराब（１）具体的な病名・症状を記載してください。
कृपया बीर्ारी का नार्/लक्षण स्पष्ट् रूप से तलखें।（２）通院や医師による治療を受けていますか。
क्या आप अस्पताल जाते हैं या डॉक्टर से इलाज करवा रहे हैं?

□ はい□ いいえनहींहाूँ
12 難民調査官がインタビューする場合、通訳は必要ですか。
शरणार्थी जां चकताम द्वारा इं टरव्यू के दौरान क्या आपको अनुवादक की आवश्यकता है?

□はい →（１）及び（２）を回答してください。
हाूँ → कृपया (1) और (2) र्ें उत्तर दें□ いいえ →（２）を回答してください。
नही ं → कृपया (2) र्ें उत्तर दें（１）通訳は何語を希望しますか。
आप कौन सी भार्ा का अनुवादक चाहते हैं?

語भार्ा（２）インタビューに関して希望する事項があれば、理由とともに書いてください。
（例：難民調査官や通訳人の性別、通訳人の国籍）इं टरव्यू के दौरान यतद आप और कोई अनुरोध करना चाहते हैं, कृपया कारणों के सार्थ तलखें।(उदाहरण: शरणार्थी जां चकताम और अनुवादक का तलंग, अनुवादक की राष्ट्रीयता)記載した内容に誤りがない場合には、以下にチェックをして入れてください。
यतद आपके द्वारा तलखी गई जानकारी गलत नही ं है, कृपया नीचे के बॉक्स र्ें तटक करें ।□

申請書に記載した内容はすべて理解しており、誤りはありません。
र्ैंने आवेदन पत्र पर जो तलखा है उसे र्ैं सर्झता हूँ और इसर्ें कोई गलती नही ं है ।

本件申請書を代理人（注）が記載した場合には、以下の項目について記載してください。
यतद यह आवेदन पत्र तकसी प्रतततनतध ने भरा है (नोट), कृपया तनम्नतलस्खत वस्तु एं भरें ।（注）外国人が16歳を満たない者であるとき又は疾病その他の事由により自ら出頭できないときは、当該申請者の父、母、配偶者、子、又は親族が申請者に代わって申請することができます。
(नोट) यतद तवदे शी नागररक 16 वर्म से कर् आयु का है , या बीर्ारी या अन्य कारणों से व्यस्क्तगत रूप से उपस्थर्थत नही ं हो सकता तो आवेदक की जगह उसकेतपता, र्ाता, पतत/पत्नी, बच्चा, या संबंधी आवेदन दे सकते हैं ।（記載・作成した人の氏名）(व्यस्क्त का नार् तजसने तलखा/तैयार तकया है )（申請者との関係）(आवेदक से संबंध)申請者（代理人）の署名
आवेदक (अर्थवा प्रतततनतध) के हस्ताक्षर年वर्म8月र्ाह日तारीख