医療環境委員会主催セミナー「医療環境中の給水について考える〜病院の水は安全ですか？〜」

実施すべき水質検査の対象と回数

東京医科歯科大学病院 感染症内科・感染制御部
大学院医歯学総合研究科 感染症健康危機管理学分野

関谷紀貴
2024年1月12日

日本環境感染学会
COI 開示筆頭発表者名： 関谷 紀貴
演題発表に関連し、開示すべきCOI関係にある企業などはありません。

病院の水は安全ですか？

考えたことWhat：水の安全（≒水のリスク）
Where：医療関連施設
Who：患者、医療従事者、その他の関係者
Why：感染症に脆弱、医療環境のリスク
When ＆ How？の一部

医療関連施設における水のリスク
二次的なリスク
環境、患者、医療行為

水質

Healthcare Facility
Water Management Program
少なくとも以下の役割を持つ担当者を含む• 施設管理・所有者、最高経営責任者• 施設管理マネージャー• 施設エンジニア• 感染制御担当者
CDC. https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/Water-Management-Checklist-P.pdf

上下水道の整備と感染症の減少

厚生労働省．
https://www.mhlw.go.jp/stf/shingi/2r98520000027cq9-att/2r98520000027cwa.pdf

水源から給水までの流れ

浄水場：凝集→沈殿→砂濾過→殺菌
政府広報オンライン．
https://www.gov-online.go.jp/useful/article/201507/4.html

給水方法

東京都水道局．
https://www.waterworks.metro.tokyo.lg.jp/kurashi/chokketsu/hukyu.html

水道の種類と水道法

厚生労働省．https://www.mhlw.go.jp/content/10601000/000476640.pdf

貯水槽水道：設置者が管理－日常管理－水槽の定期清掃（年1回）－定期検査の受検（年1回）

東京都水道局．
https://www.waterworks.metro.tokyo.lg.jp/files/items/18916/File/r3tekiseikanri.pdf

水道水質基準
水道水は、水質基準に適合するものでなければならず、水道法により、水道事業体等に検査の義務が課されている。

水質検査対象
51項目

厚生労働省．
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/topics/bukyoku/kenkou/suido/kijun/index.html

従属栄養細菌• 水質管理目標設定項目に含まれる。
• 利用目的－有機汚濁指標：有機物質に汚染された水で多く検出－浄水処理工程の監視：処理における微生物除去効果－清浄性の確認：給・配水システム内の滞留で増加• 水道法基準と海外の基準は異なる。また、医療用の給水におけるカットオフと疾患リスクを評価出来る指標は乏しい。

水道法第20条に基づく定期の水質検査頻度• 1日に1回以上：色、濁り、消毒の残留効果• 1か月に1回以上：水質基準の基本的項目（一般細菌、大腸菌、TOC、Cl-、pH、濁度等9項目）• 3か月に1回以上：基本的項目を除く水質基準の全項目

https://www.digital.go.jp/assets/contents/node/basic_page/field_ref_resources/9827593b-9705-4b35-8549fae2933efef7/20220318_meeting_administrative_research_working_group_outline_04.pdf

ビル衛生管理法：ビル管法• 正式名称－建築物における衛生的環境の確保に関する法律• 目的－多数の者が使用し、又は利用する建築物の維持管理に関し環境衛生上必要な事項等を定めることにより、その建築物における衛生的な環境の確保を図り、もつて公衆衛生の向上及び増進に資すること• 対象－特定建築物（但し、対象外でも多数の者が使用、利用するものは努力義務あり）

ビル菅法の水質検査の内容と頻度－水道又は専用水道以外を含む時－

厚生労働省．https://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/seikatsu-eisei10/レジオネラ症• レジオネラ症防止に関する法律は、医療機関では感染症法、ビル管法が主な法律だが、様々な関係通知あり。
• 主な防止対象は、給水設備、給湯設備、冷却塔水、循環式浴槽、加湿器、水景施設。
• 医療機関における定期検査の場所、回数はリスクに応じた判断となり、明確な規定はない。
（何かの指針に準拠 or 自施設で設定）
厚労省．https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000124204.html
第4版．レジオネラ症防止指針．

レジオネラ症
リスク評価と回数の例①菌の増殖とエアロゾル化の要因（１〜３点）
ⅰ）給湯水など ・ ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１点ⅱ）浴槽水、シャワー水、水景用水など ・・・・・・・・・・・・・２点ⅲ）冷却塔水、循環式浴槽など ・・・・・・・・・・・・・・・・・３点②環境・吸入危険度（１〜３点）
ⅰ）開放的環境（屋外など） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・１点ⅱ）閉鎖的環境（屋内など） ・・・・・・・・・・・・・・・・・・２点ⅲ）エアロゾル吸入の危険度が高い環境 ・・・・・・・・・・・・・３点③人側の要因（１〜３点）
ⅰ）健常人 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ １点ⅱ）喫煙者、慢性呼吸器疾患患者、高齢者、乳児など ・・・・・・・ ２点ⅲ）臓器移植後の人、白血球減少患者、免疫不全患者など ・・・・・ ３点
5点以下：適切な維持管理、必要に応じて検査6-7点：適切な維持管理、1年に最低1回検査、水系設備の再稼動時に検査8-9点：適切な維持管理、1年に最低2回検査、水系設備の再稼動時に検査参考) 特定建築物の冷却塔：一般に高リスクの6〜8月に1回検査
第4版．レジオネラ症防止指針．

レジオネラ症
国内の取組み例＜対象＞
手洗い場、シャワー、歯科ユニットなど合計123箇所＜回数＞
年4 回（1 月、4 月、7月、10 月）＜検査費用＞
224844円/年

環境感染誌．2023:38:99-106.

透析液の水質検査

測定対象：原水、RO原水、RO水、透析用水
生物学的汚染基準
透析用水/標準透析液：生菌100CFU/mL>、ET 0.050EU/mL>
超純水透析液：生菌0.1CFU/mL>、ET 0.001EU/mL>
頻度：1カ月毎（一部異なる）
透析会誌．2016;49:697-725.

まずは現状把握から• 施設担当者とのコミュニケーション状況• 何を、どこで、どのような頻度で、何の根拠に基づいて調べているか• 院内のリスク評価に基づいた採取場所、検索微生物の検討をしていないか、しようとしているか、しているか医療環境と微生物と感染症
医療環境の特徴⇓
想定される微生物⇓起こしうる感染症
ハザードの把握とリスク評価

医療環境リスクアセスメント
7つのステップ
ステップ１ 医療環境における課題を明らかにする
ステップ２ 現状を維持した場合の影響を評価する
ステップ３ 現状を変更した場合の影響を評価する
ステップ４ 総合評価
ステップ５ 結論
ステップ６ 報告と周知ステップ７ モニタリングと再評価

院内における潜在的な水のリスク－不適切な滅菌・消毒－免疫不全患者に対する低水準の水使用－NICUでの低水準の水使用－シンク近くでの母乳/人工乳の調整－呼吸器ケアにおける不適切な水道水使用－免疫不全患者に対する
不適切な口腔ケア－シンク近くでの点滴/薬剤の準備－汚染されたシャワーヘッドやトイレの飛沫/エアロゾル－排水管からの水はね

CDC. https://www.cdc.gov/hai/prevent/environment/water.html

水系感染症－主な微生物－細菌

レジオネラ
ブドウ糖非発酵菌
Pseudomonas, Acinetobacter, Achromobacter
Stenotrophomonas, Burkholderia, Sphingomonas
Ochrobactrum, Elizabethkingia, Chryseobacterium
腸内細菌目細菌・その他
Serratia, Enterobacter, Klebsiella, Halomonas

迅速発育菌
M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum
非結核性M. mucogenicum, M. neoaurum, M. porcinum
抗酸菌 遅発育菌
M. avium, M. chimaera, M. genavense, M.phocaicum
M. simiae
真菌Aspergillus, Mucor, Trichosporon, Fusarium, Exophiala

ウイルス ノロウイルス
Clin Infect Dis. 2016;62:1423-35.

非結核性抗酸菌• 発生場所
入院：血液腫瘍内科（5/13）、手術室（4/13）
外来：透析センター（3/8）、外来処置（4/8）• 86％が迅速発育菌• 感染源：シャワーとシンクからの水道水が中心• 患者層と感染症
57%が悪性腫瘍・HIV/AIDS・CKD
全体の半分が血流感染症でCVC関連が中心• 発病率の中央値は12.1%(範囲：3-60％)、アウトブレ
イク関連死亡の報告はほとんどなし
Int J Hyg Environ Health. 2017;220:611-620.

基準がない微生物への対処と疑問• outbreak-oriented－終息後のモニタリング
どこまで続けるか？妥当性はどうか？
• risk-oriented－医療環境リスクアセスメント－水系感染症リスクアセスメント
微生物検査をどう使うか？
（汚染の指標、具体的な感染症リスク）
どこまで続けるか？

WICRA
Water Infection Control Risk Assessment
ステップ1…評価する施設内のエリアを特定する（例：ICU）
ステップ2…潜在的リスクを有する水源を特定する（例：シンク、シャワー）ステップ3…水関連病原体の潜在的な伝播経路を分類する（直接曝露、間接曝露、経口摂取、エアロゾル吸入）
ステップ4…患者の微生物に対する感受性を分類する（最高、高、中等、低）ステップ5…患者の曝露リスクを分類する（高、中等、低、なし）
ステップ6…現在の準備・対応状況を決定する（悪い、まあまあ、良い）ステップ7：ステップ4〜６の数値スコアを掛けてリスクスコアを計算し、特定の病原体リスクやその他の考慮事項を記載する
ステップ8：リスクスコアをランク付けし、改善活動の優先順位に役立てる
CDC. https://www.cdc.gov/hai/pdfs/prevent/water-assessment-tool-508.pdf

まとめ• 水道法やビル管法により、基本的な水質検査の対象と回数は規定されている。
• 自施設の現状把握に加えて、様々な背景を持つ医療関連施設では、個別のリスクアセスメントが必要である。
• 最低限の規定されているものを除き、適切な採取場所、病原体の選択、採取頻度は対策内容と併せて検討する。

謝辞

本講演の内容に関連して様々なご協力をいただいた皆様に深謝申し上げます