介護老人福祉施設「弘済園」利用契約書（以下、「利用者」という。）と社会福祉法人東京弘済園（以下、「事業者」という。）は、事業者が利用者に対して行う 、特別養護老人ホーム弘済園（以下、「施設」という。）の介護サービス（以下「介護サービス」という 。）について、次のとおり契約を締結します。

第１条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、 利用者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、第３条 及び第４条に定める介護サービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する利用料金を支払います。

第２条（契約期間）
この契約期間は契約締結の日から利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２

契約期間満了日の３０日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の 申し 出が な い 場合 、か つ 、利 用者 が要介 護認定 の更 新 で要介 護者 （要介護１～要介護５）と認定された場合、契約は自動更新されるものとします。

第３条（施設サービス計画）
事業者は、次の各号に定める事項を介護支援専門員に行わせます。
①

利用者について解決すべき課題を把握し、利用者の意向を踏まえたうえで、施設サービスの目標およびその達成時期、サービスの内容、サービスを提供するうえでの留意点等を盛り込んだ施設サービス計画を作成します。

②

必要に応じて施設サービス計画を変更します。

③

施設サービス計画の作成および変更に際してはその内容を利用者に説明します。

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第４条（介護サービスの内容）
事業者は、施設サービス計画に沿っ て、利用者に対し 居室、食事、介護サービス、その他介護保険法令の定める必要な援助を提供します。また、施設サービス計画が作成 さ れ る ま での 期 間も 、 利用 者の 希望 、 状態 等に 応じ て 、 適 切な サ ー ビスを 提供します。
２

利用者が、利用できるサービスの種類は 【重要事項説明書】のとおりです。事業者
は 、【重 要事項説明 書 】に定め てい る内容に ついて 、利用 者及び 身元引受人に 説明します

３

事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命 または身体を保護するた め 、緊急やむを得ない場合を 除き、 身体拘束その他利用者の行動を抑制する行為を行いません。

第５条（要介護認定の申請に係る援助）事業者は、利用者が要介護認定の更新申請を円滑に行えるよう利用者を援助します。
２

事業者は、利用者が希望する場合は、要介護認定の申請を利用者に代わって行います。

第６条（介護サービスの提供の記録）
事業者は、介護サービスの提供に関する記録を作成し、これをこの契約終了後２年間保管します。
なお、介護 サー ビスの提供 に関す る 記録は、 利用者 及 び 身元引受人 の 請求に より９時か ら １７時の 間 に 閲覧するこ と及び 複写物の交付 （別料 金）を 受け るこ とが できます。

第７条（利用料金）
利用者は、介護 サービスの対価とし て 【重要事項説明書 】に定める利用 単位毎 の料金をもとに計算した月ごとの合計額を支払います。
２

事業者は、当月の前項ただし書きを除く利用料金の合計額の請求書に明細を付して、別に定める期日までに利用者に通知します。

３

利用者は、 前項の利用料金の合計額を 事業者の指定期日までに別に協議した2/6方法で支払います。
４

事業者は、利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。

５

事業者は、前項の利用料金が指定期日までに支払われなかった場合は、別に定める延滞利息を加算して再度利用者に請求します。

第８条（利用料金の変更）
前条第１項に定める利用料金については、介護給付費体系の変更があっ た 場合、事業者は当該利用料金を変更することができるものとします。
２

前 条 第 １ 項に 定め る 前 項 以 外 の 利 用料 金 に つ い て は 、 経済 状 況 の 著 し い 変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は、利用者に対して、変更を行う日の１ヶ月前までに説明をした上で、当該利用料金を相当な額に変更することができます。

３

利用者は、前項の変更に同意することができない場合には、文書で通知することによりこの契約を解約することができます。

第９条（契約の終了）
利用者 は 、事業 者に 対し て 契約 終了を 希 望す る日の ７日 前 まで に文書 で通 知することにより、この契約を解約することができます。
２

次の事由に該当した場合、事業者は、利用者に対して、３０日間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
①

利用者のサービス利用料金の支払が 正当な理由なく３ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず ３０日間以内に支払われない場合②

利用者が病院等に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込みがない場
合あるいは入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合③

利用者また はその家族等が、事業者やサービス従事者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの行為を行った場合④３

やむを得ない事由により施設を閉鎖または縮小する場合利用者が要介護認定の更新で非該当（自立）または要支援と認定された場合、所定の期間の経過をもってこの契約は終了します。

４

次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。

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①

利用者が他の介護保険施設に入所した場合②

利用者が死亡した場合第１０条（退所時の援助）
事 業 者 は 、 契約 が 終 了 し 利 用 者 が退 所 す る 際 に は 、 利 用 者 お よ び そ の 家 族の希望、利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な援助を行います。

第１１条（秘密保持）
事業者およ び事業 者の使用 する 者は 、 介護サ ービ ス提供を するう え で知り 得た
利用者およびその家族に関する秘密を利用者の同意かつ、正当な理由なければ第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２

個人情報の取扱いは、【重要事項説明書】のとおりとします。

第１２条（賠償責任）
事業者は、介護サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由によ り利用者の生命・身体・財産に損害を 及ぼし た 場合は、利用者に対し てその 損害を賠償する責任を負います。但し、代理人又は利用者に落ち度が認められる
場 合 や利用者の置かれた 心身の状況を 斟酌し て相当と認めら れる場合などに は 、損害賠償責任を減じることができるものとします。

第１３条（連帯保証人）
事業者は、利用者に対して身元引受人を定めることを請求できます。ただし、身元引受人を定めることができないやむを得ない理由がある場合はその限りではありません。なお、利用者代理人は身元引受人を兼ね るものとします。
２

身元引受人は、本契約に基づく利用者の事業者に対する責務について連帯保証人になると共に、事業者が必要ありと認め要請した ときは、これに応じ て事業者と協議し 、身上監護に関する決定、利用者の身柄を 引き取り、残置財産の引き取り等を行う責任を負います。

３

前項の代理人の負担は、極度額５０万円を限度とします。

４

代理 人が 負担 す る債 務の 元本 は 、利 用者 又は代 理人 が死 亡し た とき に 、確定

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するものとします。
５

代理人の請求があったときは、事業者は代理人に対し、遅滞なく利用料等の支払い状況や滞納金の額、損害賠償の額等、利用者の 全ての債務の額等に関する情報を提供しなければなりません。

第１４条（連絡義務）
事業者は、利用者の健康状態が急変した場合は、あらかじめ届けられた連絡先に可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取る等必要な処置を行います。

第１５条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、施設の設備または介護サービスに関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。

第１６条（本契約に定めのない事項）
利用者および事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものとします。
２

この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。

第１７条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。

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上記の契約を証するため、本通２通を作成し、利用者、事業者が署名（記名）・押印のうえ、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

契約者氏名

事業者
<事業者名>

社会福祉法人

東京弘済園<所 在 地>三鷹市下連雀５丁目２番５号<代表者名>

理 事 長

森 本 雄 司

印

利用者
<住所>

<氏名>

印

代理人
<住所>

<氏名>

印
(続柄：6/6)