参考様式第１－３号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1-3

健 康 診 断 個 人 票ใบตรวจสุขภาพส่วนบุคคล

氏

名

ชื่อ-นามสกุล

生年月日

年

วันเดือนปี เกิดปี เดือน วัน วันเดือนปี ที่ตรวจ

性

別

男

เพศ
業

務

歴

・

ชาย

血

ประวัติงาน

月

日 検診年月日

女

年

齢

หญิง

อายุ

圧

（mmHg）
色素

量（g/dℓ）

การตรวจโลหิตจาง ฮีโมโกลบิน
赤血球数（万/mm³）ปริ มาณเม็ดเลือดแดง
既

往

歴

肝機能検査

ประวัติผูป้ ่ วย

自

覚

Ｏ

Ｔ

（IU/ℓ）Ｐ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）Ｇ

การตรวจการทางาน
Ｇของตับ

症

状

血中脂質検
査

อาการป่ วยที่รู้สึกได้

LDL コレステロール（mg/dℓ）

LDL คลอเรสเตอรอล
การตรวจไขมันในเลื
HDL コレステロール（mg/dอดℓ）

HDL คลอเรสเตอรอล
トリグリセライド （mg/dℓ）ไตรกลีเซอไรด์
他

覚

症

状

血

อาการที่ผอู ้ ื่นสังเกตเห็นได้

糖

検

査

（mg/dℓ）การตรวจน้ าตาลในเลือด
尿検糖 นำ้ ตำล査การตรวจปัสสาวะ

たん

蛋
身

長

(cm)

重

(kg)

白

โปรตีน

ความสู ง体心น้ าหนัก

電

図

検

査

การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
そ の 他 の 検 査การตรวจอื่นๆ
医師の診断 การวินิจฉัยโรคโดยแพทย์

ＢＭＩ
腹

囲

(CM)

รอบเอว
視力

右 ขวา

（

）

สายตา

左 ซ้าย

（）

日ปี เดือน วัน歳ปีความดันโลหิต
貧 血 検 査 血年 月

右1,000Hz１ 所見なしขวาปกติผิดปกติ

１ 所見なし２ 所見ありปกติผิดปกติ

左1,000Hz１ 所見なし２ 所見ありซ้ายปกติผิดปกติ

１ 所見なし２ 所見ありปกติผิดปกติ

4,000
Hz
聴力
กำรได้ยิน

4,000
Hz
結核等

วัณโรค
ฯลฯ

胸部エッ
クス線検
査

２ 所見あり直接

間接ทางตรง

ทางอ้อม

撮影การตรวจเอกซ
วันที่ถ่าย
เรย์หน้าอก
No.

年 月

備

考

หมายเหตุ

日ปี เดือน วันเลขที่

フィルム
所見：
番号

ความผิดปกติ

เลขที่ฟิลม์

（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

体重(㎏)

ＢＭＩ＝身長(m)²

２
３
４
５

「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

(หมายเหตุ)1
BMI คานวณได้จากสมการต่อไปนี้

2
3
4
5

น้ าหนัก (kg)ส่ วนสู ง (m)²ในช่อง “สายตา” หากไม่สวมใส่ แว่นสายตา ให้=กรอกด้านนอก ( ), หากสวมใส่ แว่นสายตา ให้กรอกด้านใน ( )หากในช่อง “การตรวจเอกซเรย์หน้าอก” มีความผิดปกติ ให้ทาการตรวจเสมหะ เพื่อดูว่าไม่ได้เป็ นวัณโรค
ในช่อง “การวินิจฉันโรคโดยแพทย์” ให้กรอกการวินิจฉัยโรคโดยแพทย์ เช่น ไม่มีความผิดปกติ จาเป็ นต้องทาการตรวจร่ างกายอย่างละเอียด จาเป็ นต้องมีการตรวจรักษา
หากมีโรคที่กาลังรักษาพยาบาลอยู่ ให้กรอกอาการที่ทางการแพทย์ควรมีการลงบันทึกไว้ท้ งั หมด เช่น ประวัติโรคปัจจุบนั ชื่อโรค ลงในช่อง “การวินิจฉันโรคโดยแพทย์”และในกรณี ดงั กล่าว ให้กรอกชื่อตัวยาที่ได้รับในปัจจุบนั ทั้งหมดไว้ในช่องหมายเหตุ

BMIขอรับรองว่า บุคคลตามที่ระบุไว้ดา้ นบนสามารถปฏิบตั ิงานในประเทศญี่ปุ่นได้อย่างสม่าเสมอและต่อเนื่อง ไม่ได้ติดเชื้อโรคระบาดตามที่ระบุไว้ดา้ นบนและไม่มีปัญหาทางด้านสุ ขภาพ

作成年月日

วันที่จดั ทาเอกสาร

年

ปี

月

เดือน

日

วัน

（医

(แพทย์)師）署名ลงชื่อ

参考様式第１－３号（別紙）แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1-3 เอกสารแนบ

受診者の申告書หนังสื อแจ้งโดยผูเ้ ข้าตรวจ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。

ข้าพเจ้าได้รับการตรวจโรคจากแพทย์ โดยได้แจ้งประวัติการเข้ารับการรักษา
ประวัติการเข้าโรงพยาบาล ประวัติการผ่าตัด
และประวัติการใช้ยาทั้งหมดให้แพทย์ทราบแล้ว

作 成 年 月 日

年月日

วันที่จดั ทาเอกสาร

ปี

เดือน

วัน

申 請 人 の 署 名ลายมือชื่อผูย้ นื่ แจ้ง

参考様式第１－５号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1-5

特定

技 能 雇 用 契สัญญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทาง

約書

特定技能所属機関（以下「甲」という。
）と特定技能外国人（候補者を含む。
）（以下「乙」という。
）は，別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。

องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด_______________________________________ (ซึ่งต่อไปจะเรี ยกว่า “ผูว้ ่าจ้าง”)กับแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ (รวมถึงผูส้ มัครที่ยงั ไม่ได้เดินทางไปปฏิบตั ิงาน)________________________________________(ซึ่งต่อไปนี้จะเรี ยกว่า “ผูร้ ับจ้าง”)ได้ร่วมตกลงทาสัญญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทางตามเงื่อนไขที่ระบุในเอกสารเงื่อนไขการว่าจ้างซึ่งเป็ นเอกสารแนบ
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」若しくは「特定技能２号」により本邦に入国して，又は同在留資格への変更等を受けて，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。

สัญญาว่าจ้างฉบับนี้จะมีผลบังคับใช้เมื่อผูร้ ับจ้างได้เข้ามายังประเทศญี่ปุ่นโดยมีสถานการพานักเป็ น “Specified Skills No.1
(แรงงานเฉพาะทางที่ 1)” หรื อ “Specified Skills No.2 (แรงงานเฉพาะทางที่ 2) ”และเริ่ มดาเนินกิจกรรมที่สังกัดในอุตสาหกรรมที่ได้มีการระบุไว้เฉพาะและตามงานที่จาเป็ นต้องใช้ความสามารถทางเทคนิคตามที่ระบุไว้ใ
นกฎกระทรวงยุติธรรมโดยรัฐมนตรี ว่าการกระทรวงยุติธรรม
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，実際の入国日又は許可日に伴って変更されるものとする。

ในกรณี ที่วนั ที่ผรู ้ ับจ้างเข้าประเทศญี่ปุ่นจริ งแตกต่างจากวันกาหนดเข้าประเทศญี่ปุ่น
ให้เปลี่ยนระยะเวลาตามสัญญาว่าจ้างที่กาหนดไว้ในเอกสารเงื่อนไขการว่าจ้าง (ระยะเวลาเริ่ มและสิ้นสุ ดของสัญญาว่าจ้าง)ไปตามวันที่เข้าประเทศจริ ง
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。

ทั้งนี้ ในกรณีที่สิ้นสุ ดระยะเวลาตามสัญญาว่าจ้างโดยที่ไม่มีการต่อสัญญาว่าจ้างหรื อในกรณี ที่ผรู ้ ับจ้างสู ญเสี ยสถานการพานักไม่ว่าด้วยสาเหตุใดๆ ก็ตาม ให้ถือว่าสัญญาว่าจ้างฉบับนี้สิ้นสุ ดลง
本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。

สัญญาว่าจ้างฉบับนี้และเอกสารเงื่อนไขการว่าจ้างได้ถูกจัดทาขึ้นเป็ น 2 ฉบับ โดยผูว้ ่าจ้างและผูร้ ับจ้างต่างถือไว้ฝ่ายละ 1 ฉบับ
年

月

日

締結

ปี

เดือน

วัน

ที่ทาสัญญา

甲

印
○

ผูว้ ่าจ้าง

ตราประทับ

乙ผูร้ ับจ้าง

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）(ชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด, ชื่อตาแหน่งตัวแทนองค์กร, ชื่อ-นามสกุล, ตราประทับ)（特定技能外国人の署名）(ลายมือชื่อของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ)参考様式第１－６号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที 1-6

雇

用

殿

条
件
หนังสื อเงือนไขการว่าจ้าง

書

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

月

日

(เรี ยน)特定技能所属機関名

ชือองค์กรทีแรงงานเฉพาะทางสังกัด
所在地 ทีอยู่
電話番号 โทรศัพท์
代表者 役職・氏名
印○

ชือ-นามสกุลและตําแหน่งตัวแทนองค์กร
ตราประทับ
Ⅰ．雇用契約期間 ระยะเวลาสัญญาว่าจ้าง
１．雇用契約期間 ระยะเวลาสัญญาว่าจ้าง
（

年

月

ปี

เดือน

日 ～

年

วัน ปี เดือน
２．契約の更新の有無 มีการต่อสัญญาหรื อไม่□ 自動的に更新する
□

月

วัน

日）

入国予定日

วันกําหนดเข้าประเทศญีปุ่ น ปี

□ 更新する場合があり得るต่อสัญญาโดยอัตโนมัติ

□年เดือน วัน□ 契約の更新はしないอาจจะมีการต่อสัญญา

□ไม่มีการต่อสัญญา

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

* ในกรณี ทีข้อด้านบนเป็ น “อาจจะมีการต่อสัญญา” เกณฑ์ในการพิจารณาต่อสัญญาเป็ นไปดังต่อไปนี8□ 契約期間満了時の業務量□□ 労働者の勤務成績，態度ปริ มาณงานในขณะทีหมดระยะเวลาสัญญา

□ 労働者の業務を遂行する能力□□ผลงานและท่าทีของแรงงาน

□ 会社の経営状況

ความสามารถในการทํางานให้ลุล่วงของแรงงาน

□สถานการณ์ดาํ เนิ นธุรกิจของบริ ษทั□ 従事している業務の進捗状況□ その他（□ สถานะความคืบหน้าของงานทีทําอยู่

□３． 更新上限の有無（無・有（更新อืนๆ (

回まで／通算契約期間

มีการจํากัดในการต่อสัญญาหรื อไม่ (ไม่มี / มี (ต่อได้ไม่เกิน

）

)
年まで）
）

ครั8ง / ระยะเวลาสัญญารวมไม่เกินปี ) )【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】[กรณี มีการทําสัญญาว่าจ้างโดยมีกาํ หนดระยะเวลาโดยระยะเวลาสัญญารวมเกิน 5 ปี กับบริ ษทั เดียวกันตามทีกําหนดในกฎหมายสัญญาจ้างแรงงาน]本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをすることにより 、本契約期間の末日の翌日（年月日）から、無期雇用契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙２のとおり））หากท่ านมี การแจ้งความประสงค์ทีจะทําสั ญญาว่ าจ้างที ไม่ ได้กําหนดระยะเวลา (สั ญญาว่ าจ้างโดยไม่ มี กําหนดระยะเวลา) ต่ อบริ ษ ัทในระหว่ างระยะเวลาสั ญญานี8สามารถเปลียนเป็ นการจ้างงานโดยสัญญาว่าจ้างโดยไม่มีกาํ หนดระยะเวลาได้ต8 งั แต่วนั ถัดจากวันสุ ดท้ายของระยะเวลาสัญญานี8 (ตั8งแต่ปี

เดือนซึงในกรณี น8 ีมีการเปลียนแปลงเงือนไขการทํางานจากสัญญานี8หรื อไม่ (ไม่มี / มี (ตามเอกสารแนบ 2) )Ⅱ．就業の場所 สถานทีปฏิบตั ิงาน□ 直接雇用（以下に記入） ว่าจ้างโดยตรง (ให้กรอกด้านล่างนี8)□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

ว่าจ้างโดยการส่ งผ่าน (ให้กรอกในเอกสารแนบ

วัน)

“หนังสื อแสดงเงือนไขในการทํางาน”)（雇入れ直後）(ทันทีหลังจากทีรับเข้าทํางาน)（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）

事業所名(ขอบเขตในการเปลียนแปลง) □ ไม่มีโอกาสทีมีการเปลียนแปลง

ชือสถานทีปฏิบตั ิงาน所

在(หากมีการเปลียนแปลง ให้กรอกด้านล่างนี8)

地

事業所名

ทีอยู่
連絡ชือสถานทีปฏิบตั ิงาน先หมายเลขติดต่อ

所

在

地

絡

先

ทีอยู่
連หมายเลขติดต่อ
Ⅲ．従事すべき業務の内容 รายละเอียดงานทีควรจะปฏิบตั ิ（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(ทันทีหลังจากทีรับเข้าทํางาน)(ขอบเขตในการเปลียนแปลง) □ ไม่มีโอกาสทีมีการเปลียนแปลง

１．分

野（

(หากมีการเปลียนแปลง ให้กรอกด้านล่างนี8)）สาขาของงาน

１．分

２．業務区分（野（）สาขาของงาน

）ประเภทของงาน

２．業務区分（）ประเภทของงาน
Ⅳ．労働時間等 ชัวโมงการทํางาน ฯลฯ
１．始業・終業の時刻等 เวลาเริมและเลิกงาน ฯลฯ(1) 始業（เริ มงาน

時

分）

終業

นาฬิกา

นาทีเลิกงาน

（時分）（１日の所定労働時間数นาฬิกา นาที(จํานวนชัวโมงการทํางานใน 1 วัน(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】 [ในกรณี ทีมีการใช้ระบบดังต่อไปนี8กบั ผูใ้ ช้แรงงาน]□ 変形労働時間制：
（

時間

分）

ชัวโมง

นาที)）単位の変形労働時間制

ระบบชัวโมงการทํางานทีปรับเปลียนได้: ระบบชัวโมงการทํางานทีปรับเปลียนได้ในหน่วย ()※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

* ในกรณี ทีใช้ระบบชัวโมงการทํางานทีปรับเปลียนได้ในหน่วย 1 ปี จะต้องแนบสําเนาปฏิทินระยะเวลา 1ปี ทีมีภาษาทีผูร้ ับจ้างสามารถเข้าใจได้ดีเขียนระบุไว้อยูด่ ว้ ยพร้อมกับสําเนาข้อตกลงทีเกียวข้องกับระบบชัวโมงการทํางานทีปรับเปลียนได้ซึงได้ยืนเรื องไปยังหน่วยงานทีกํากับดูแลมาตรฐานแรงงานไว้แล้ว
□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。

ระบบทีเข้างานเป็ นกะ จะจัดจํานวนชัวโมงทํางานแบบเป็ นกะดังนี8
始業（時

เริ มงาน

นาฬิกา

始業（時

เริ มงาน

นาฬิกา

始業（時

เริ มงาน

นาฬิกา

分） 終業（時นาทีนาฬิกา นาทีเลิกงาน

分） 終業（時นาทีนาฬิกา นาทีเลิกงาน

時นาทีนาฬิกา นาทีเลิกงาน

（分）

เวลาพัก

(นาที)

３．所定労働時間数 ①週（
時間จํานวนชัวโมงการทํางานใน ① สัปดาห์ (ชัวโมง
①週（日）

ชัวโมง

นาที)，１日の所定労働時間時間分）分） ②月（นาที) ② เดือน (②月（② เดือน (５．所定時間外労働の有無

□ 有

□ 無

มี

ไม่มี
○詳細は，就業規則 第จํานวนชัวโมงการทํางานใน 1 วันชัวโมง

นาที

時間

分）

จํานวนชัวโมงการทํางานใน 1 วันชัวโมง

นาที

時間ชัวโมง

分） ③年（นาที) ③ ปี日）

○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที

(③年（③ ปี (

วัน)

条～第

分）

，１日の所定労働時間(วันทีเข้างาน

วัน)

Ⅴ．休日 วันหยุด

時間จํานวนชัวโมงการทํางานใน 1 วัน(วันทีเข้างาน

分） （適用日จํานวนวันทํางานใน ① สัปดาห์ (มีการทํางานนอกเหนือเวลาทีกําหนดหรื อไม่，１日の所定労働時間(วันทีเข้างาน

分） （適用日分） 終業（

２．休憩時間

４．所定労働日数分） （適用日条，第ถึงข้อที

条～第, ข้อที

時間分）

ชัวโมง

นาที)

日）

วัน)

条，第

ถึงข้อที

, ข้อที

条～第ถึงข้อที

条

１．定例日：毎週

曜日，日本の国民の祝日，その他（）（年間合計休日日数日）

วันหยุดประจํา: ทุกวัน

ของสัปดาห์, วันหยุดนักขัตฤกษ์ของประเทศญีปุ่ น, อืนๆ ()(จํานวนวันหยุดรวมต่อปี

วัน)

２．非定例日：週・月当たりวันหยุดพิเศษ: จํานวน

日，その他（）วันต่อสัปดาห์/เดือน, อืนๆ ()○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที

ถึงข้อที

, ข้อที

条～第条ถึงข้อที

Ⅵ．休暇 วันลาพักร้อน
１．年次有給休暇วันลาพักร้อนประจําปี

６か月継続勤務した場合→日ในกรณี ทีทํางานต่อเนืองครบ 6 เดือน →วัน

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有□ 無） →
か月経過で日วันลาพักร้อนประจําปี ในกรณี ทีทํางานต่อเนื องยังไม่ครบ 6 เดือน ( □ มี □ ไม่มี) → ทํางานครบ เดือน ได้วนั หยุด２．その他の休暇

有給（

）

無給（

）

วันลาอืนๆ

ลาแบบได้รับค่าจ้าง ()ลาแบบไม่ได้รับค่าจ้าง ()

３．一時帰国休暇

วัน乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

วันลากลับประเทศชัวคราว ในกรณี ทีผูร้ ับจ้างต้องการกลับประเทศชัวคราว ให้ลาหยุดเท่าทีจําเป็ นภายในจํานวนวันลาในข้อ 1 หรื อ 2 ด้านบน
○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที

ถึงข้อที

, ข้อที

条～第ถึงข้อที

Ⅶ．賃金 ค่าจ้าง
１．基本賃金

□ 月給（

円）

□ 日給（

円）

□ 時間給（รายเดือน (เยน)※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ

รายวัน (เยน)รายชัวโมง (ค่าจ้างพื8นฐาน

円）

เยน)

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

เงินช่วยเหลือต่างๆ (ไม่รวมค่าจ้างทีเพิมขึ8นในส่ วนของการทํางานนอกเวลา)
（

手当，

手当，

手当）

(เงินช่วยเหลือค่า

, เงินช่วยเหลือค่า
※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ

, เงินช่วยเหลือค่า

)３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

อัตราค่าจ้างทีเพิมขึ8น ซึ งจะจ่ายให้ในกรณี ทาํ งานนอกเวลาการทํางาน ทํางานในวันหยุด หรื อการทํางานช่วงเวลากลางดึก
(1) 所定時間外

法定超月60時間以内（）％

นอกเวลาการทํางาน ไม่เกิน 60 ชัวโมงต่อเดือนตามกฎหมาย (法定超月60時間超

)%

（

）％

เกิน 60 ชัวโมงต่อเดือนตามกฎหมาย ((2) 休日วันหยุด
(3) 深夜ช่วงเวลากลางดึก
４．賃金締切日

所定超（เกินกว่าทีกําหนด

(

)%

）％，

法定外休日

法定休日

（

วันหยุดตามกฎหมาย (
（

）％

(

)%

□ 毎月

วันตัดรอบค่าจ้าง

ทุกวัน

５．賃金支払日□ 毎月วันจ่ายค่าจ้าง

ทุกวัน

６．賃金支払方法□ 口座振込วิธีการจ่ายค่าจ้าง

)%
）％

) %,

（

）％

วันหยุดทีกฎหมายไม่ได้กาํ หนด ()%

日， □ 毎月ของเดือน,日ทุกวัน

ของเดือน

日， □ 毎月ของเดือน,日ทุกวัน

ของเดือน

□ 通貨払โอนเข้าธนาคาร

จ่ายเป็ นเงินสด

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除การหักเงินตอนจ่ายค่าจ้างตามข้อตกลงการบริ หารจัดการแรงงาน□ 無ไม่หกั

□ 有หัก

※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ
８．昇給การขึ8นเงินเดือน
９．賞与

โบนัส
10．退職金□ 有（時期，金額等),□ 有（時期，金額等มี (ระยะเวลา, จํานวนเงิน ฯลฯ

□ 有（率

ไม่มี

）
， □ 無

),

□ 有（時期，金額等เงินชดเชยกรณีทให้ี เมือออกจากงาน มี (ระยะเวลา, จํานวนเงิน ฯลฯ
11. 休業手当）， □ 無

มี (ระยะเวลา, จํานวนเงิน ฯลฯ

ไม่มี

）
， □ 無

),

ไม่มี
）

条

เงินชดเชยกรณี ทีบริ ษทั หยุดดําเนิ นการ มี (สัดส่ วน
Ⅷ．退職に関する事項 รายการทีเกียวข้องกับการลาออก
１．自己都合退職の手続（退職する)日前に社長・工場長等に届けること）

ขั8นตอนสําหรับการลาออกด้วยเหตุผลส่ วนตัว (ต้องยืนให้ประธานบริ ษทั / ผูจ้ ดั การโรงงาน ล่วงหน้าเป็ นเวลา
２．解雇の事由及び手続 เหตุผลและขั8นตอนการเลิกจ้าง

วันก่อนลาออก)解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることに
より予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

ในการเลิกจ้าง เฉพาะในกรณี ทีมีเหตุอนั หลีกเลียงไม่ได้ อย่างน้อยทีสุ ดต้องแจ้งล่วงหน้า 30 วัน หรื อเลิกจ้างโดยจ่ายค่าจ้างเฉลียของระยะเวลาตั8งแต่ 30 วันขึ8นไปในกรณี ของการเลิกจ้างด้วยเหตุอนั เนื องมาจากความบกพร่ องของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ
เมือได้รับการอนุมตั ิจากผูอ้ าํ นวยการกองกํากับดูแลมาตรฐานแรงงานทีมีอาํ นาจสังการ สามารถเลิกจ้างได้ทนั ทีโดยไม่ตอ้ งมีการแจ้งล่วงหน้า
และไม่จาํ เป็ นต้องจ่ายค่าจ้างเฉลีย
○詳細は，就業規則 第条～第○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที

条，第

条～第

ถึงข้อที

, ข้อที

条ถึงข้อที
Ⅸ．その他 อืนๆ１． 社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民年金 ，□ 国民健康保険 ，□ その他（））

สถานะเงือนไขประกันสังคมและประกันแรงงาน (□ เงินบํานาญสวัสดิการ □ประกันสุ ขภาพ □ ประกันการจ้างงาน □ประกันอุบตั ิเหตุในการทํางาน
□ เงินบํานาญของรัฐ
□ ประกันสุ ขภาพของรัฐ □ อืนๆ ())
２．雇入れ時の健康診断การตรวจสุ ขภาพเมือรับเข้าทํางาน
３．初回の定期健康診断

การตรวจสุ ขภาพประจําระยะเวลาในครั8งแรก

年

月

ปี

เดือน

年

月 （その後ปีเดือน

ごとに実施）(หลังจากนั8น ให้ตรวจทุกๆ

)４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口

หน่วยงานให้คาํ ปรึ กษาในเรื องเกียวกับการปรับปรุ งการจัดการจ้างงาน ฯลฯ
部署名

担当者職氏名ชือแผนก

ตําแหน่งและชือ-นามสกุลของเจ้าหน้าที

（連絡先(หมายเลขติดต่อ

）)５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

เมือผูร้ ับจ้างกลับไปยังประเทศของตนหลังสัญญาฉบับนี8 ส8ิ นสุ ดลง หากผูร้ ับจ้างไม่สามารถรับผิดชอบค่าเดินทางกลับประเทศได้ ผูว้ ่าจ้างจะเป็ นผูร้ ับผิดชอบในค่าเดินทาง
ดังกล่าว พร้อมทั8งดําเนิ นมาตรการทีจําเป็ นเพือให้กลับไปยังประเทศของตนได้อย่างราบรื น
受取人（署名）ผูร้ ับ (ลายมือชือ)以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（นอกเหนื อจากทีระบุไว้ขา้ งต้น ให้เป็ นไปตามข้อบังคับการปฏิบตั ิงานของบริ ษทั นี8 สถานทีหรื อวิธีการทีสามารถตรวจสอบข้อบังคับ ฯ ได้ (）)

参考様式第１－６号

別紙１แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1-6 เอกสารแนบ 1

賃

金のการจ่ายค่าจ้าง

支

払

１．基本賃金 ค่าจ้างพื้นฐาน
□

月給（

円）

รายเดือน (

เยน)

□

日給（

円）

รายวัน (เยน)□※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（

時間給（

円）

รายชัว่ โมง (

เยน)

円）

ในกรณี ค่าจ้างรายเดือนและรายวัน ค่าจ้างต่อ 1 ชัว่ โมงคิดเป็ นเงิน (เยน)※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（円）ในกรณี ค่าจ้างรายวันและรายชัว่ โมง ค่าจ้างต่อ 1 เดือนคิดเป็ นเงิน (เยน)

２．諸手当の額及び計算方法等（時間外労働の割増賃金は除く。）

จานวนเงินช่วยเหลือต่างๆ และวิธีการคานวณ ฯลฯ (ไม่รวมค่าจ้างที่เพิ่มขึ้นจากการทางานนอกเวลา)
(a) （

手当

(เงินช่วยเหลือค่า
(b) （

手当

(เงินช่วยเหลือค่า
(c) （

手当

(เงินช่วยเหลือค่า
(d) （

手当

(เงินช่วยเหลือค่า

円／計算方法：）เยน / วิธีคานวณ :)円／計算方法：）เยน / วิธีคานวณ :)円／計算方法：）เยน / วิธีคานวณ :)円／計算方法：）เยน / วิธีคานวณ :)【固定残業代がある場合】[กรณี มีค่าล่วงเวลาคงที่]
(e) （

手当

(เงินช่วยเหลือค่า

円

เยน・支給要件：時間外労働の有無にかかわらず、
時間分の時間外手当として支給。
時間を超える時間外労働分についての割増賃金は追加で支給。
・เงื่อนไขที่จาเป็ นในการจ่าย : จ่ายเป็ นค่าทางานนอกเวลาเท่ากับ
ชัว่ โมงไม่วา่ จะมีการทางานนอกเวลาหรื อไม่ก็ตามส่ วนค่าจ้างที่เพิ่มขึ้นสาหรับส่ วนที่เป็ นการทางานนอกเวลาเกิน
３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）จานวนเงินรวมที่จ่ายให้ต่อ 1 เดือน (1 + 2)
ทั้งหมด)ชัว่ โมงนั้นจะจ่ายเพิ่มเติม
約

円（合計）

ประมาณ

เยน (รวม

４．賃金支払時に控除する項目
(a) 税

金

รายการที่หกั ออกในเวลาจ่ายค่าจ้าง
（約

円）

ภาษี

(ประมาณ

เยน)(b) 社会保険料（約円）(ประมาณ

เยน)

（約

円）

(ประมาณ

เยน)

（約

円）

ค่าอาหาร

(ประมาณเยน)(e) 居 住 費

（約円）ค่าที่พกั

(ประมาณ

เยน)ค่าประกันสังคม
(c) 雇用保険料

ค่าประกันการจ้างงาน
(d) 食

費

(f) その他 （水道光熱費） （約อื่นๆ (ค่าน้ าไฟแก๊ส)円）(ประมาณ

เยน)

（

） （約

円）

(

) (ประมาณ

เยน)

（

） （約

円）

(

) (ประมาณ

เยน)

（

） （約

円）

(

) (ประมาณ

เยน)

（

） （約

円）

(

) (ประมาณ

เยน)

（

） （約

円）

(

) (ประมาณ

เยน)
控除する金額

約円（合計）จานวนเงินที่หกั

ประมาณ

เยน (รวมทั้งหมด)５．手取り支給額（３－４）

約

円（合計）

จานวนเงินที่จ่ายจริ ง (3 - 4)ประมาณ

เยน (รวมทั้งหมด)※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。

* สาหรับกรณี ไม่มีการขาดงาน ฯลฯ และไม่รวมเงินพิเศษของค่าทางานนอกเวล

参考様式第１－６号

別紙２（雇用条件書Ⅰ.で【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】で有を選択した場合）

แบบฟอร์ มอ้างอิงเลขที่ 1-6 เอกสารแนบ 2 (กรณี ที่เลือก “มี” ใน [กรณี มีการทาสัญญาว่าจ้างโดยมีกาหนดระยะเวลาโดยระยะเวลาสัญญา
รวมเกิน 5 ปี กับบริ ษทั เดียวกันตามที่กาหนดในกฎหมายสัญญาจ้างแรงงาน] ในข้อ I. ของหนังสื อเงื่อนไขการว่าจ้าง)

雇

用

条

件

書

หนังสื อเงื่อนไขการว่าจ้าง
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをしたときに成立する無期雇用契約の条件は、次のとおりです。

มีเงื่อนไขของสัญญาว่าจ้างโดยไม่มีกาหนดระยะเวลาที่เกิดขึ้นต่อเมื่อท่านมีการแจ้งความประสงค์ที่จะทาสัญญาว่าจ้างที่ไม่ได้กาหนดระยะเวลา (สัญญาว่าจ้างโดยไม่มีกาหนด
ระยะเวลา) ต่อบริ ษทั ในระหว่างระยะเวลาสัญญานี้ ดังต่อไปนี้

殿

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

(เรี ยน)特定技能所属機関名

ชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด
所在地 ที่อยู่
電話番号

Ⅰ．雇用契約期間

โทรศัพท์

代表者 役職・氏名

印○

ชื่อ-นามสกุลและตาแหน่งตัวแทนองค์กร

ตราประทับ

期間の定めなしระยะเวลาสัญญาว่าจ้าง ไม่ได้กาหนดระยะเวลา
Ⅱ．就業の場所 สถานที่ปฏิบตั ิงาน□ 直接雇用（以下に記入）ว่าจ้างโดยตรง (ให้กรอกด้านล่างนี้ )(ทันทีหลังจากที่รับเข้าทางาน)（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）

事業所名(ขอบเขตในการเปลี่ยนแปลง) □ ไม่มีโอกาสที่มีการเปลี่ยนแปลง (หากมีการ

ชื่อสถานที่ปฏิบตั ิงาน
在

地

絡

先

เปลี่ยนแปลง ให้กรอกด้านล่างนี้)ที่อยู่
連

派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

ว่าจ้างโดยการส่ งผ่าน (ให้กรอกในเอกสารแนบ “หนังสื อแสดงเงื่อนไขในการ
ทางาน”)（雇入れ直後）

所

□

事業所名

ชื่อสถานที่ปฏิบตั ิงานหมายเลขติดต่อ

所

在

地

絡

先

ที่อยู่
連หมายเลขติดต่อ
Ⅲ．従事すべき業務の内容 รายละเอียดงานที่ควรจะปฏิบตั ิ（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(ทันทีหลังจากที่รับเข้าทางาน)１．分野（สาขาของงาน

(ขอบเขตในการเปลี่ยนแปลง) □ ไม่มีโอกาสที่มีการเปลี่ยนแปลง (หากมีการ
）เปลี่ยนแปลง ให้กรอกด้านล่างนี้)
１．分

野（

）

２．業務区分（สาขาของงาน

）２．業務区分（ประเภทของงาน

）ประเภทของงาน
Ⅳ．労働時間等 ชัว่ โมงการทางาน ฯลฯ
１．始業・終業の時刻等 เวลาเริ่ มและเลิกงาน ฯลฯ(1) 始業（เริ่ มงาน (

時

分）

終業

（

นาฬิกา

นาที)เลิกงาน (時分）（１日の所定労働時間数นาฬิกา นาที)時間(จานวนชัว่ โมงการทางานใน 1 วัน分）

ชัว่ โมง

นาที)ั ผูใ้ ช้แรงงาน](2) 【次の制度が労働者に適用される場合】[ในกรณี ที่มีการใช้ระบบดังต่อไปนี้ กบ□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制

ระบบชัว่ โมงการทางานที่ปรับเปลี่ยนได้ : ระบบชัว่ โมงการทางานที่ปรับเปลี่ยนได้ในหน่วย ()※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た
変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

* ในกรณีที่ใช้ระบบชัว่ โมงการทางานที่ปรับเปลี่ยนได้ในหน่วย 1 ปี จะต้องแนบสาเนาปฏิทินระยะเวลา 1 ปี ที่มีภาษาที่ผรู ้ ับจ้างสามารถเข้าใจได้ดีเขียนระบุไว้อยูด่ ว้ ย พร้อม
กับสาเนาข้อตกลงที่เกี่ยวข้องกับระบบชัว่ โมงการทางานที่ปรับเปลี่ยนได้ซ่ ึงได้ยนื่ เรื่ องไปยังหน่วยงานที่กากับดูแลมาตรฐานแรงงานไว้แล้ว
□ 交代制として、次の勤務時間の組合せによる。

ระบบที่เข้างานเป็ นกะ จะจัดจานวนชัว่ โมงทางานแบบเป็ นกะดังนี้
始業（時分） 終業（時เริ่ มงาน (นาฬิกา

นาที)นาฬิกา นาที)始業（時分） 終業（時เริ่ มงาน (นาฬิกา

นาที)นาฬิกา นาที)始業（時分） 終業（時เริ่ มงาน (นาฬิกา

นาที)นาฬิกา นาที ) (วันที่เข้างาน

เลิกงาน (เลิกงาน (เลิกงาน (２．休憩時間（分）

เวลาพัก

(นาที)

３．所定労働時間数 ①週（

①週（

時間

分）

จานวนชัว่ โมงการทางานใน 1 วันชัว่ โมง

นาที)、１日の所定労働時間時間分）

จานวนชัว่ โมงการทางานใน 1 วันชัว่ โมง

นาที)、１日の所定労働時間時間分）

จานวนชัว่ โมงการทางานใน 1 วันชัว่ โมง

นาที)(วันที่เข้างาน

分） （適用日分） ②月（ชัว่ โมง

、１日の所定労働時間(วันที่เข้างาน

分） （適用日時間จานวนชัว่ โมงการทางานใน ① สัปดาห์ (４．所定労働日数分） （適用日นาที)時間② เดือน (分） ③年（ชัว่ โมง

นาที)

③ ปี

(

時間

分）

ชัว่ โมง

นาที)

日）

②月（

日）

③年（

日）

จานวนวันทางานใน ① สัปดาห์ (วัน)② เดือน (

วัน)

③ ปี

วัน)

５．所定時間外労働の有無

□ 有

□ 無

มี

ไม่ม

มีการทางานนอกเหนือเวลาที่กาหนดหรื อไม่○詳細は，就業規則 第

(

条～第

条，第

条～第

○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที่

ถึงข้อที่

, ข้อที่

条，第ถึงข้อที่

条～第, ข้อที่

条ถึงข้อที่

Ⅴ．休日 วันหยุด
１．定例日：毎週

曜日、日本の国民の祝日、その他（）（年間合計休日日数日）

วันหยุดประจา : ทุกวัน

ของสัปดาห์, วันหยุดนักขัตฤกษ์ของประเทศญี่ปุ่น, อื่นๆ ()(จานวนวันหยุดรวมต่อปี

วัน)

２．非定例日：週・月当たりวันหยุดพิเศษ : จานวน

日、その他（）วันต่อสัปดาห์/เดือน, อื่นๆ ()○詳細は，就業規則 第条～第○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที่

条，第ถึงข้อที่

条～第, ข้อที่

ถึงข้อที่

Ⅵ．休暇 วันลาพักร้อน
１．年次有給休暇วันลาพักร้อนประจาปี

６か月継続勤務した場合→日ในกรณี ที่ทางานต่อเนื่องครบ 6 เดือน →วัน

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有□ 無） →

วันลาพักร้อนประจาปี ในกรณี ที่ทางานต่อเนื่องยังไม่ครบ 6 เดือน ( □ มี □ ไม่มี)２．その他の休暇

有給（

）

無給（

か月経過で

→ ทางานครบ
）日เดือน ได้วนั หยุดวัน条วันลาอื่นๆ

ลาแบบได้รับค่าจ้าง (３．一時帰国休暇)ลาแบบไม่ได้รับค่าจ้าง ()

乙が一時帰国を希望した場合は、上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

วันลากลับประเทศชัว่ คราว ในกรณี ที่ผรู ้ ับจ้างต้องการกลับประเทศชัว่ คราว ให้ลาหยุดเท่าที่จาเป็ นภายในจานวนวันลาในข้อ 1 หรื อ 2 ด้านบน
○詳細は，就業規則 第条～第○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที่

条，第ถึงข้อที่

, ข้อที่

条～第ถึงข้อที่

Ⅶ．賃金 ค่าจ้าง
１．基本賃金

□ 月給（

円）

□ 日給（

円）

□ 時間給（รายเดือน (เยน)※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ

รายวัน (เยน)รายชัว่ โมง (ค่าจ้างพื้นฐาน

円）

เยน)

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）

เงินช่วยเหลือต่างๆ (ไม่รวมค่าจ้างที่เพิม่ ขึ้นในส่ วนของการทางานนอกเวลา)
（

手当、

手当、

(เงินช่วยเหลือค่า

, เงินช่วยเหลือค่า
※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ

手当）, เงินช่วยเหลือค่า

)３．所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率

อัตราค่าจ้างที่เพิ่มขึ้น ซึ่งจะจ่ายให้ในกรณี ทางานนอกเวลาการทางาน ทางานในวันหยุด หรื อการทางานช่วงเวลากลางดึก
(1) 所定時間外

法定超月60時間以内（）％

นอกเวลาการทางาน ไม่เกิน 60 ชัว่ โมงต่อเดือนตามกฎหมาย (法定超月60時間超（）％เกิน 60 ชัว่ โมงต่อเดือนตามกฎหมาย ((2) 休日วันหยุด
(3) 深夜ช่วงเวลากลางดึก

)%

所定超

（

）％

เกินกว่าที่กาหนด

(

)%

）％、

法定外休日

法定休日

（

วันหยุดตามกฎหมาย (
（

）％

(

)%

４．賃金締切日□ 毎月วันตัดรอบค่าจ้าง

ทุกวันที่

５．賃金支払日□ 毎月วันจ่ายค่าจ้าง

ทุกวันที่

６．賃金支払方法□ 口座振込วิธีการจ่ายค่าจ้าง

)%

) %,

（

）％

วันหยุดที่กฎหมายไม่ได้กาหนด ()%

日、 □ 毎月日ของเดือน,ของเดือน

ทุกวันที่

日、 □ 毎月日ของเดือน,ของเดือน

ทุกวันที่

□ 通貨払โอนเข้าธนาคาร

จ่ายเป็ นเงินสด

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除

□ 無

□ 有

การหักเงินตอนจ่ายค่าจ้างตามข้อตกลงการบริ หารจัดการแรงงาน ไม่หกั
※詳細は別紙のとおり *รายละเอียดตามเอกสารแนบ

หัก

８．昇給

การขึ้นเงินเดือน
９．賞与

โบนัส
10．退職金□ 有（時期、金額等มี (ช่วงเวลา, จานวนเงิน ฯลฯ),□ 有（時期、金額等มี (ช่วงเวลา, จานวนเงิน ฯลฯ

□ 有（率

),

１．自己都合退職の手続（退職する),)

Ⅷ．退職に関する事項 รายการที่เกี่ยวข้องกับการลาออก
日前に社長・工場長等に届けること）

ไม่มี

）
、 □ 無

）

เงินชดเชยกรณี ที่บริ ษทั หยุดดาเนินการ มี (สัดส่ วน

ไม่มี

）
、 □ 無

□ 有（時期、金額等

เงินชดเชยกรณีทใ่ี ห้เมือ่ ออกจากงาน มี (ช่วงเวลา, จานวนเงิน ฯลฯ
11. 休業手当

）
、 □ 無

ไม่มี

条

ขั้นตอนสาหรับการลาออกด้วยเหตุผลส่ วนตัว (ต้องยืน่ ให้ประธานบริ ษทั / ผูจ้ ดั การโรงงาน ล่วงหน้าเป็ นเวลา
２．解雇の事由及び手続 เหตุผลและขั้นตอนการเลิกจ้าง

วันก่อนลาออก)解雇は、やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか、又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。

ในการเลิกจ้าง เฉพาะในกรณี ที่มีเหตุอนั หลีกเลี่ยงไม่ได้ อย่างน้อยที่สุดต้องแจ้งล่วงหน้า 30 วัน หรื อเลิกจ้างโดยจ่ายค่าจ้างเฉลี่ยของระยะเวลาตั้งแต่ 30 วันขึ้นไป ในกรณี ของการ
เลิกจ้างด้วยเหตุอนั เนื่องมาจากความบกพร่ องของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ เมื่อได้รับการอนุมตั ิจากผูอ้ านวยการกองกากับดูแลมาตรฐานแรงงานที่มีอานาจสั่งการ อาจมีการ
เลิกจ้างทันทีโดยไม่ตอ้ งมีการแจ้งล่วงหน้า และไม่จาเป็ นต้องจ่ายค่าจ้างเฉลี่ย
○詳細は，就業規則 第条～第○ รายละเอียดอยูใ่ นข้อบังคับการปฏิบตั ิงานข้อที่

条，第ถึงข้อที่

条～第条, ข้อที่

ถึงข้อ

Ⅸ．その他 อื่นๆ
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 、□ 健康保険 、□ 雇用保険 、□ 労災保険 、□ 国民年金 、□ 国民健康保険 、□ その他（））

สถานะเงื่อนไขประกันสังคมและประกันแรงงาน (□ เงินบานาญสวัสดิการ □ ประกันสุ ขภาพ □ ประกันการจ้างงาน □ ประกันอุบตั ิเหตุในการทางาน
□ เงินบานาญของรัฐ
□ ประกันสุ ขภาพของรัฐ □ อื่นๆ ())
２．雇入れ時の健康診断การตรวจสุ ขภาพเมื่อรับเข้าทางาน
３．初回の定期健康診断

การตรวจสุ ขภาพประจาระยะเวลาในครั้งแรก

年

月

ปี

เดือน

年

月 （その後ปีเดือน

ごとに実施）(หลังจากนั้น ให้ตรวจทุกๆ

)４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口

หน่วยงานให้คาปรึ กษาในเรื่ องเกี่ยวกับการปรับปรุ งการจัดการจ้างงาน ฯลฯ
部署名

担当者職氏名ชื่อแผนก

ตาแหน่งและชื่อ-นามสกุลของเจ้าหน้าที่

（連絡先(หมายเลขติดต่อ

）)５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり、乙が帰国旅費を負担することができないときは、甲が当該旅費を負担するとともに、帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。

เมื่อผูร้ ับจ้างกลับไปยังประเทศของตนหลังสัญญาฉบับนี้สิ้นสุ ดลง หากผูร้ ับจ้างไม่สามารถรับผิดชอบค่าเดินทางกลับประเทศได้ ผูว้ า่ จ้างจะเป็ นผูร้ ับผิดชอบในค่าเดินทาง
ดังกล่าว พร้อมทั้งดาเนินมาตรการที่จาเป็ นเพื่อให้กลับไปยังประเทศของตนได้อย่างราบรื่ น
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）นอกเหนือจากที่ระบุไว้ขา้ งต้น ให้เป็ นไปตามข้อบังคับการปฏิบตั ิงานของบริ ษทั นี้ สถานที่หรื อวิธีการที่สามารถตรวจสอบข้อบังคับ ฯ ได้ ()

参考様式第１－１０号

แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1-10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書คาขอเกี่ยวกับการโอนย้ายทักษะความรู ้○ 申告者 ผูย้ ื่นขอ
氏
名

ชื่อ-นามสกุล
性

別

เพศ
生

男性

ชาย
年

月

・

女性

หญิง

日

วันเดือนปี เกิด国 籍 ・ 地 域

สัญชาติ

เขตพื้นที่

下記の事項を申告します。

ขอแจ้งเกี่ยวกับเรื่ องดังต่อไปนี้
記เรื่ อง
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。

ข้าพเจ้าเข้าใจดีว่าวัตถุประสงค์ของระบบการฝึ กปฏิบตั ิงานด้านเทคนิคในญี่ปุ่น คือ เพื่อส่งเสริ มความร่ วมมือระหว่างประเทศ
โดยการโอนย้ายทักษะความรู ้ ฯลฯ ไปยังเขตพื้นที่ต่างๆ เช่น เขตพื้นที่กาลังพัฒนา
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。

ในประเทศ____________________ของข้าพเจ้า
ข้าพเจ้าได้เรี ยนรู ้เกี่ยวกับทักษะความรู ้ในด้าน____________________ซึ่งสามารถเรี ยนรู ้ได้ยาก
และได้สาเร็ จการฝึ กอบรมด้านเทคนิคเป็ นที่เรี ยบร้อยแล้ว
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。

ดังนั้น หลังจากนี้ ข้าพเจ้าคิดที่จะโอนย้ายทักษะ เทคนิค หรื อความรู ้ที่เกี่ยวกับ____________________ซึ่งข้าพเจ้าได้เรี ยนรู ้ฝึ กฝนจนเชี่ยวชาญ หรื อมีความชานาญ จากประเทศญี่ปุ่นไปยังประเทศของข้าพเจ้า
上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ขอรับรองว่า เนื้อหาข้างต้นเป็ นความจริ งและไม่ผิดพลาดทุกประการ

申告者の署名

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

参考様式第１－１３号
แบบฟอร์มอ ้างอิงเลขที่ 1-13

就業条件明示書หนั งสือแสดงเงือ่ นไขในการทางาน

เรียน คุณ

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

殿
特定技能所属機関の氏名又は名称
่ บุคคลหรือองค์กรทีแ
ชือ่ รงงานเฉพาะทางสังกัด

住

所

ทีอ
่ ยู่

電話番号
หมายเลขโทรศัพท์

印

代表者の氏名・役職
่ -นามสกุลและตาแหน่งของตัวแทน
ชือตราประทับ

派遣先の氏名又は名称

印

่ -นามสกุลของบุคคลหรือชือ่ องค์กรทีถชือ่ กู ส่งตัว
ไปตราประทับ

次の条件で労働者派遣を行います。
การส่งตัวแรงงานไปทางานจะเป็ นไปตามเงือ่ นไขต่อไปนี้

業務内容
เนือ
้ หาของงาน

（雇入れ直後）(ทันทีหลังจากทีร่ ับเข ้าทางาน)事業所名（部署名）
่ สานั กงาน (ชือ่ แผนก)
ชือ

所在地
就業場所

ทีต
่ งั ้

（電話番号สถานทีท่ างาน

）)(หมายเลขโทรศัพท์

（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(ขอบเขตในการเปลีย่ นแปลง) □ ไม่มโี อกาสทีม่ กี ารเปลีย่ นแปลง (หากมีการเปลีย่ นแปลง ให ้กรอกด ้านล่างนี)้

事業所名（部署名）
่ สานั กงาน (ชือ่ แผนก)
ชือ

所在地

（電話番号

ทีต
่ งั ้

หมายเลขโทรศัพท์

）組織単位หน่วยองค์กร

指揮命令者

職名

氏名

หัวหน ้าผู ้ออกคาสัง่่ ตาแหน่ง
ชือ่ -นามสกุล
ชือ

年

月

日から

年

ปี

เดือน

月

วัน

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）

年（組織単位における期間制限に抵触する日）(วันทีล่ ะเมิดกำหนดระยะเวลำในกำรทำงำนในหน่วยองค์กร)(วันทีล่ ะเมิดกำหนดระยะเวลำในกำรทำงำนในสำนั กงำนทีถ่ กู ส่งตัวไป)派遣期間ระยะเวลาในการส่งตัวไป
ทางาน

日まで

ถึง

ปี

เดือน

ปี

月

เดือน

日

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

วัน

วัน

なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
ทัง้ นี้ สำหรับกำรขยำยระยะเวลำในกำรทำงำนในสำนั กงำนทีถ่ กู ส่งตัวไป ในกรณีทมี่ กี ำรดำเนินกำรดังกล่ำวไม่ถกู ต ้องเหมำะสม หรือได ้รับหน ้ำทีซ่ งึ่ เกินกำหนดระยะเวลำสำหรับหน่วยตัวบุคคลของแรงงำนทีถ่ กู ส่งไปทำงำน ฝ่ ำยผู ้รับแรงงำนจะอยูใ่ นบังคับของระบบซึง่ ถือว่ำได ้มีกำรยืน่ ขอทำสัญญำจ ้ำงแรงงำนขึน้ แล ้ว

就業日
就業日及び就業時間วันและเวลาทางาน

วันทีท่ างาน

就業時間เวลาทางาน

時

分から

ิ
นาฬกา

（うち休憩時間(เวลาพัก

時

時

分まで

ิ
นาฬกา

นาที ถึง

นาที

分から

ิ
นาฬกา

時

ิ
นาฬกา

นาที ถึง

分まで）
นาที)

安全及び衛生ความปลอดภัยและ
สุขอนามัย

時間外労働及び休日労働การทางานนอกเวลาและ
การทางานในวันหยุด

派遣元責任者ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน

派遣先責任者ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้รับแรงงาน

時間外労働 （無/有）→（１日ทางานนอกเวลา

休日労働(ไม่ม/ี มี)→ (วันละ

時間/週

時間/月

ชัว่ โมง/สัปดาห์ละ

ชัว่ โมง/เดือนละ（無/有）→（１月ทางานในวันหยุด (ไม่ม/ี มี)→ (เดือนละ

回）
ครัง้ )

氏名

職名
่ ตาแหน่ง
ชือ

（電話番号
（電話番号

氏名

่ ตาแหน่ง
ชือ）(หมายเลขโทรศัพท์

่ -นามสกุล
ชือ

職名

時間）
ชัว่ โมง)่ -นามสกุล
ชือ(หมายเลขโทรศัพท์

)）)福利厚生施設の利用等การใช ้สถานทีแ่ ละสวัสดิการต่างๆ ฯลฯ

苦情の処理・申出先สถานทีย่ นื่ เรือ่ งและจัดการคาร ้องเรียน

申出先

派遣元 ：職名

สถานทีร่ ้องเรียน ฝ่ ายผู ้ส่งตัว

氏名่ ตาแหน่ง
ชือ

派遣先 ：職名
ฝ่ ายผู ้รับแรงงาน

（電話番号

่ -นามสกุล
ชือ

氏名่ ตาแหน่ง
ชือ

（電話番号

่ -นามสกุล
ชือ

-

1

-

）

หมายเลขโทรศัพท์
หมายเลขโทรศัพท์

）派遣契約解除の場
合の措置มาตรการในกรณีทม
ี่ ก
ี าร
ยกเลิกสัญญาการส่งแรงงาน

派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置มาตรการป้ องกันการพิพาท
ในกรณีทฝี่ ่ ายผู ้รับแรงงาน
ว่าจ ้างแรงงานทีถ่ กู ส่งตัวไปเข ้าทางาน

備考หมายเหตุ

-2-

就業条件明示書記載要領

1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
O

2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
ในช่อง “”

3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場
合には、備考欄に記載すること。
ในช่อง “ช่องหมายเหตุ

”4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
ในช่อง “หน่วยองค์กร”จัดการด ้านแรงงานและการกระจายงาน

5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）“ระยะเวลาในการส่งตัวไปทํางาน” (ไป)

また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派
遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制
限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
(
ระยะเวลาในการทํางานในหน่วยตัวบุคคล)6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
“”

7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
ในช่อง “ความปลอดภัยและสุขอนามัย”・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
(

กัน
)

・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）()

・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）(
ผู ้รับแรงงาน)・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）(เช่น ใบอนุญาตหรือเอกสารการอบรมด ้านทักษะในการ
)・ 安全衛生管理体制に関する事項
・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
ในส่วนของ “การทํางานนอกเวลาและการทํางานในวันหยุด”ทํางานในข ้อ 6ขยายให ้ผู ้ถูกส่งตัวทํางานต่อได ้

なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
36 ประการของสถานประกอบการของฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน

9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
“ผู ้รับผิดชอบทางฝ่ ายผู ้ส่งแรงงาน”ส่งแรงงาน

-3-

10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
ในช่องของ “การใช ้งๆ ฯลฯ”,,11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
ในช่อง “”ทางฝ่ ายรับแรงงาน

12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
ในช่อง “”

13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
ในช่อง “”, การชําระเงินค่าบริการในการแนะนํ างานในกรณี

14

「備考」欄
ช่อง "หมายเหตุ"① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
4 วรรค 1

・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、“(i)” หมายถึง

無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合(a) ไปทํางาน

(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
31 วัน (b) ไปทํางาน

(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合(a) หรือ (b) ไปทํางาน

のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
3“หมายเหตุ”② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
“หมายเหตุ”・事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。

・

その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載すること1ฝ่ ายผู ้รับแรงงานค่อนข ้างมาก และมีจํานวนวันทํางานไม่เกิน 10ของฝ่ ายผู ้รับแรงงานใน 1 เดือน , (iii)・1(i) การส่งแรงงานดังกล่าว, (ii)1

産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
-

・

介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること
-

-

4

-

③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)
紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する
旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間
を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
(i), (ii), (iii)แนะนํ างาน ให ้ระบุเหตุผล และการแจ ้งแรงงานผู ้ถูกส่งมาทํางานทางหนังสือ ทางแฟกซ์ หรือทางอีเมล (สําหรับการแจ ้งทางแฟกซ์หรือทางอีเมล จํากัดเฉพาะในกรณี
), (iv)“หมายเหตุ”④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
“หมายเหตุ”・

当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額

・

当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。

15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。

-

5

-

参考様式第１－１６号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1-16

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書หนังสื อแจ้งความเป็ นมาในการจ้างงาน
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
ความเป็ นมาในการจ้างงานจนเกิดเป็ นสัญญาการจ้างแรงงานเฉพาะทางระหว่างแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

１

職業紹介事業者（国内）ผูป้ ระกอบการจัดหางาน (ในประเทศญี่ปน)ุ่

１

あっせんの有無มีการเจรจาหรื อไม่

２

□

有
มี

□ 無
ไม่มี

許可・届出受理番号（受理受付年月日）
เลขที่ใบอนุญาตหรื อเลขที่รบั การยื่นขอ
(วันเดือนปี ที่รบั การยื่นขอ)３

職業紹介事業者の区分
ประเภทของผูป้ ระกอบการจัดหางาน

４

職業紹介事業者の氏名
ชื่อ-นามสกุลของผูป้ ระกอบการจัดหางาน

５

職業紹介事業者の住所（電話番号）
ที่อยูข่ องผูป้ ระกอบการจัดหางาน
(หมายเลขโทรศัพท์)－－職業紹介事業者へ支払った費用ค่าใช้จ่ายที่ชาระให้กบั ผูป้ ระกอบการจัดหางาน

（

年
ปี

月
เดือน

日）
วัน

□ 有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者
ผูป้ ระกอบการจัดหางานที่เก็บค่าบริ การ ผูป้ ระกอบการจัดหางานที่ไม่เก็บค่าบริ การ〒－รหัสไปรษณี ย ์（電話番号หมายเลขโทรศัพท์
求職者

６

เป็ นไปดังต่อไปนี้

（申請人）
ผูห้ างาน
(ผูย้ ื่นขอ)求人者（特定技能所属機関）ผูห้ าแรงงาน
(องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด)額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ
額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ

－
（

－

）
円）

เยน
として
เป็ นค่า
（

円）

เยน
として
เป็ นค่า

（注意）(หมายเหตุ)１

１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

หากทาเครื่ องหมายถูกที่ “ไม่มี” ในช่องที่ 1 ไม่จาเป็ นต้องกรอกตั้งแต่ช่องที่ 2 เป็ นต้นไป
２

２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。

ในช่องที่ 2 ถึง 5 ให้ระบุขอ้ มูลเกี่ยวกับผูป้ ระกอบการจัดหางานที่เกี่ยวข้อง โดยดูจาก “เว็บไซต์รวมบริ การด้านบุคลากร” ในเว็บไซต์ของสานักงานความมัน่ คงด้านการจ้างงาน กระทรวงสาธารณสุข แรงงาน
และสวัสดิการ รวมทั้งแนบสาเนาหน้าที่ระบุขอ้ มูลดังกล่าวด้วย
３

６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場

合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

ในช่องที่ 6 ให้ระบุจานวนเงินและชื่อรายการค่าใช้จา่ ยที่ผหู ้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระให้กบั ผูป้ ระกอบการจัดหางาน ทั้งนี้ ในกรณีที่ผหู ้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระค่าใช้จ่ายเป็ นเงินสกุลอื่นนอกจากเงินเยน
ให้ระบุจานวนเงินที่ชาระเป็ นสกุลเงินดังกล่าวพร้อมกับจานวนเงินที่คานวณเป็ นเงินเยน
４

職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

หากมีหนังสือสัญญาที่ทากับผูป้ ระกอบการจัดหางาน ให้แนบสาเนามาด้วย

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
องค์กรที่รับช่วงต่อ (นอกประเทศญี่ปน)ุ่ (กรอกเฉพาะในกรณีที่ทาเครื่ องหมายถูกที่ “มี” ในช่องที่ 1)

１ 取次ぎの有無มีการรับช่วงต่อหรื อไม่

□

有
มี

□無
ไม่มี

２ 氏名又は名称
ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กร
３ 所在国ประเทศที่ต้งั
４ 所在地
สถานที่ต้งั

（電話番号หมายเลขโทรศัพท์
求職者
（申請人）
ผูห้ างาน
(ผูย้ ื่นขอ)５ 取次機関へ支払った費用
ค่าใช้จ่ายที่ชาระให้กบั องค์กรที่รับช่วงต่อ

求人者（特定技能所属機関）ผูห้ าแรงงาน
(องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด)額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ

－

）

（

円）
เยน
として

เป็ นค่า

額จานวนเงิน
名目ชื่อรายการ

－

（

円）
เยน

として
เป็ นค่า

（注意）(หมายเหตุ)１

取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。

องค์กรที่รับช่วงต่อ หมายถึง ผูท้ ี่รับช่วงข้อมูลทีเ่ กี่ยวกับผูห้ างาน ฯลฯ จากผูป้ ระกอบการจัดหางาน เมื่อผูป้ ระกอบการจัดหางานได้ทาการเจรจากับผูห้ างานตามที่ได้เจรจากับผูห้ าแรงงาน
２

１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。

หากทาเครื่ องหมายถูกที่ “ไม่มี” ในช่องที่ 1 ไม่จาเป็ นต้องกรอกตั้งแต่ช่องที่ 2 เป็ นต้นไป
３

５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

ในช่องที่ 5 ให้ระบุจานวนเงินและชื่อรายการค่าใช้จา่ ยที่ผหู ้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระให้กบั องค์กรที่รับช่วงต่อ ทั้งนี้ ในกรณีที่ผหู ้ างานและผูห้ าแรงงานได้ชาระค่าใช้จ่ายเป็ นเงินสกุลอื่นนอกจากเงินเยน
ให้ระบุจานวนเงินที่ชาระเป็ นสกุลเงินดังกล่าวพร้อมกับจานวนเงินที่คานวณเป็ นเงินเยน
４

取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

หากมีหนังสือสัญญาที่ทากับองค์กรที่รับช่วงต่อ ให้แนบสาเนามาด้วย

３

事前ガイダンスの実施การดาเนินการแนะแนวก่อนเข้าทางาน
第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無

有มีการดาเนินการตามที่กาหนดในแผนช่วยเหลือแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่ 1 หรื อไม่

มี

・ 無
・

ไม่ม ี

以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。
รายละเอียดตั้งแต่ 1 ถึง 3 ข้างต้นถูกต้องทุกประการ อนึ่ง จะทาการตรวจสอบว่าไม่ได้มีการเรี ยกเก็บค่าใช้จ่ายที่ไม่เหมาะสม เช่น เงินค้ าประกัน เงินค่าปรับ ฯลฯที่เกี่ยวข้องกับการดาเนินกิจกรรมภายใต้สถานภาพการพานัก “แรงงานเฉพาะทาง” ของผูห้ างาน (ผูย้ ื่นขอ) โดยการสอบถามจากเจ้าตัว
作成年月日：
วันเดือนปี ที่จดั ทา

年
ปี

月
เดือน

日
วัน

特定技能所属機関の氏名又は名称
ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด
作成責任者の氏名及び役職
ชื่อ-นามสกุลและตาแหน่งของผูร้ บั ผิดชอบในการจัดทา

４

１

２

３

４

５

求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用
ค่าใช้จ่ายที่ผหู ้ างาน (ผูย้ ื่นขอ) ได้ชาระให้แก่องค์กรของประเทศของตน ฯลฯ
支払先機関の名称

名目

支払年月日

支払金額

ชื่อขององค์กรที่ได้ชาระเงินให้

ชื่อรายการ

วันเดือนปี ที่ชาระ

จานวนเงินที่ชาระ

年 月
ปีเดือน วัน

年 月
ปี

日

เดือน วัน

年 月
ปี

日

เดือน วัน

年 月
ปี

日

เดือน วัน

年 月
ปี

日

日

เดือน วัน

（

円）

（

เยน）

（

円）

（

เยน）

（

円）

（

เยน）

（

円）

（

เยน）

（

円）

（

เยน）
計

（

円）
รวม

（

เยน）

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
(หมายเหตุ)1 องค์กรของประเทศของตน ฯลฯ หมายถึงองค์กรทั้งหมดที่เกี่ยวข้องในการยื่นขอทาสัญญาการว่าจ้างแรงงานเฉพาะทาง หรื อการเตรี ยมการเพื่อดาเนินกิจกรรม โดยไม่ได้มกี ารจากัดเป้าหมายเฉพาะพิเศษ
2 จานวนเงินที่ชาระให้เขียนเป็ นสกุลเงินในท้องถิ่นหรื อดอลลาร์สหรัฐฯ และเขียนจานวนเงินที่แปลงเป็ นเงินเยนภายในวงเล็บ
3 ชื่อรายการให้เขียนตามชื่อรายการที่แสดงให้ผยู ้ ื่นขอรับทราบ

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，
上記の費用以外の費用については，徴収されていません。

เกี่ยวกับการยื่นขอทาสัญญาว่าจ้างแรงงานเฉพาะทาง หรื อการเตรี ยมการเพื่อดาเนินกิจกรรมที่เกี่ยวเนื่องกับสถานภาพการพานัก “แรงงานเฉพาะทาง”ได้ทาความเข้าใจเป็ นอย่างดีเกี่ยวกับจานวนค่าใช้จ่ายและรายละเอียดของค่าใช้จ่ายดังกล่าวข้างต้นแล้วจึงชาระเงินให้กบั องค์กรของประเทศของตนฯลฯ และไม่ได้ถูกเรี ยกเก็บค่าใช้จ่ายอื่นใดนอกเหนือจากค่าใช้จ่ายข้างต้น
申請人ชื่อแผนกของผูย้ ื่นขอ

の

署

名

参考様式第１－１７号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書แผนการช่วยเหลือแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่ 1
作成日：วันที่จดั ทา:
I ผูร้ ับการช่วยเหลือ

１ 氏

ชื่อ-นามสกุล

Ⅰ
支
援
対
象
者

名

３ 生 年 月日วันเดือนปี เกิด

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

（ほか

名） ２ 性บุคคลอื่นอีก

คน

別

เพศ
４

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

男

・ 女

ชาย

หญิง

－

－

）

－

－

）

国籍・地域

สัญชาติ เขตพื้นที่

（ふりがな）(ตัวอักษรภาษาญี่ปน)ุ่

１ 氏名又は名称

ชื่อ-นามสกุล หรื อ ชื่อองค์กร
〒II องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด

２ 住ที่อยู่

Ⅱ
特
定
技
能
所
属
機
関

所

－

รหัสไปรษณีย์
（電話โทรศัพท์
３

支援業務を行う事務所

〒
－
の所在地
รหั
ส
ไปรษณี
ย์
（２と異なる場合に記入）

สถานที่ต้ งั ของสานักงานที่ดาเนินการใ
ห้การช่วยเหลือ
(กรุ ณากรอกหากที่อยูเ่ ป็ นคนละที่กบั ข้อ 2)４

支援業務を行う体制の（電話โทรศัพท์

支

援

責

任

者

（ふりがな）

役

職

ผูร้ ับผิดชอบด้านการช่วยเหลือ

概要รายละเอียดเกี่ยวกับระบบงานด้าน
การช่วยเหลือ

(ตัวอักษรภาษาญี่ปน)ุ่氏ตาแหน่ง

名

ชื่อ-นามสกุล
支援を行っている
１号特定技能外国人数

支援の中立性を確保していることの有無จานวนแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่
1ซึ่งกาลังให้การช่วยเหลืออยู่

名

支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるなど，当該対คน

象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部署であっても，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないことมีการรับประกันว่ามีความเป็ นกลางในการให้ความช่วยเหลือหรือไม่
ผูร้ บั ผิดชอบด้านการช่วยเหลือและผูม้ หี น้าทีใ่ นการช่วยเหลือต้องเป็ นผูท้ ่ไี ม่มอี านาจบังคับบัญชาผูร้ บั การช่วย
เหลือดังกล่าว เช่น บุคลากรทีอ่ ยู่ต่างแผนกกับผูร้ บั การช่วยเหลือ

支 援 担 当 者 数

名จานวนผูม้ ีหน้าที่มนการช่วยเหลือ

คนและต้องไม่อยู่ในฐานะทีส่ ามารถบังคับบัญชาผูร้ บั การช่วยเหลือดังกล่าว แม้จะอยู่ต่างแผนกกัน

３กรณีที่เป็
นนิติIII องค์กรที่ให้การช่วยเหลือทีไ่ ด้จดทะเบียนแล้ว บุคค
ล

１ 登 録 番 号

登เลขที่จดทะเบียน

Ⅲ
登
録
支
援
機
関

－

ทะเบียน

有無มีไม่ม ี

支援業務を開始
する予定年月日

２ 登録年月日年

月日วันเดือนปี ที่จดทะเบียน

ปี

เดือน

วัน วันเดือนปี ที่จะเริ่ มดาเนินการ
ช่วยเหลือ

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

（ふりがな）(ตัวอักษรภาษาญี่ปน)ุ่

４

氏名又は名称ชื่อ-นามสกุล หรื อ ชื่อองค์กร

５ 住

〒
所

ที่อยู่
法
合の（ふりがな）(ตัวอักษรภาษาญี่ปน)
ุ่
場人

－

รหัสไปรษณีย์
（電話โทรศัพท์

－－）６ 代表者の氏名

ชื่อ-นามสกุลของตัวแทน

７

支援を行う事務所の所 〒－在地รหัสไปรษณีย์

สถานที่ต้งั ของสานักงานที่ให้การ
ช่วยเหลือ

（電話

－

－

）

โทรศัพท์
（ふりがな）

支

援

責

任

者

ผูร้ ับผิดชอบด้านการช่วยเหลือ

(ตัวอักษรภาษาญี่ปน)
ุ่

氏

役

名

ตาแหน่ง

ชื่อ-นามสกุล

支援を行っている
１号特定技能外国人数

職

支援の適正性を確保していることの有無จานวนแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่
1ซึ่งกาลังให้การช่วยเหลืออยู่

名・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特定คน

技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないこ

８

支援業務を行う体制のとมีการรับประกันว่ามีความสมเหตุสมผลในการให้ความช่วยเหลือหรือไม่

概要รายละเอียดเกี่ยวกับระบบงานด้าน
การช่วยเหลือ

・ผูร้ บั ผิดชอบด้านการช่วยเหลือจะต้องไม่ใช่คู่สมรสของผูบ้ ริหารองค์กรทีแ่ รงงานเฉพาะทางสังกัด,ญาติทน่ี ับลาดับจากตนขึน้ ไป 2 ลาดับและนับลงมา 2 ลาดับ,บุคคลทีม่ คี วามสัมพันธ์ใกล้ชดิ ในชีวติ ทางสังคมกับผูบ้ ริหารองค์กรทีแ่ รงงานเฉพาะทางสังกัด,(1)เนื้อหาเกี่ย
วกับ1การใ
การให้ขอ้ มูเล
บกาข้ห้ารัฯลฯ
IV
รแนะแ
อนเ
นวก่
เนื้อหาใน
ข้าทางา
วยเห
การช่
น
ลือ
Ⅳ

容支
援
内

ス ガ供
１ア
の イ内
提 ダ容
事情
供 ン等
前報
提

支援内容

เนื้อหาในการช่วยเหลือ

支 援 担 当 者 数

名จานวนผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือ

คน

実施予定

委託の
有 無

ผูบ้ ริหารหรือบุคลากรขององค์กรทีแ่ รงงานเฉพาะทางสังกัดทีด่ ารงตาแหน่งภายใน 5 ปี ท่ผี ่านมา
・ผูร้ บั ผิดชอบด้านการช่วยเหลือและผูม้ หี น้าทีใ่ นการช่วยเหลือจะต้องไม่เข้าข่ายในสาเหตุของการป
ฏิเสธการลงทะเบียนขององค์กรทีใ่ ห้การช่วยเหลือทีไ่ ด้จดทะเบียนแล้ว

有

無

มี

ไม่ม ี

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน

実施方法（該当するもの全てにチェック）มีการจ้างวานภายน
อกหรื อไม่แผนในการดาเนินการ

วิธีการดาเนินการ
(ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ａ．従事する業務の内容，報酬の額
その他の労働条件に関する事項

เรื่ องเกี่ยวกับเนื้อหาของงานที่ตอ้ งปฏิบตั ิตามค่าตอบแทน
และเงื่อนไขการว่าจ้างอื่นๆ
ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容เนื้อหาของกิจกรรมที่สามารถทาได้ในป
ระเทศญี่ปนุ่

有・無มี ไม่มี

ｃ．入国に当たっての手続に関する事項เรื่ องเกี่ยวกับขั้นตอนในการเข้าประเทศ
ญี่ปนุ่

ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止เรื่ องการห้ามการเรี ยกเก็บเงินประกันหรื อการห้ามทาสัญญาที่กาหนดให้ตอ้ งจ่ายค่าปรับหากไม่สามารถปฏิบตั ิตามสัญ
ญาได้ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないことเรื่องทีต่ อ้ งเข้าใจในเนื้อหาและจานวนเงิน

ค่าใช้จ่ายที่มีการจ่ายให้กบั องค์กรของปร
ะเทศนอกประเทศญี่ปนุ่
ในการเตรี ยมการเพื่อเข้ามายังประเทศญี่ปุ่ นเป็ นอย่างดี
และจะต้องชาระค่าใช้จ่ายนั้น
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることเรื่ องที่ไม่ตอ้ งรับผิดชอบในค่าใช้จ่ายที่
จาเป็ นสาหรับการช่วยเหลือ

□有 มี
（
（

□無 ไม่มี

〈支援内容
ごとに異な
る場合には
それがわか 〈 支 援 内 容 ご と にるように以 異 な る 場 合 に は それがわかるように
下記載〉） (ในกรณี ที่แตกต่ 以下記載〉）(ในกรณี ที่แตกต่างกับแต่ล
างกับแต่ละเนื้อ
ะเนื้อหาในการช่วยเหลือ
หาในการช่วยเห กรุ ณาเขียนอธิบายด้านล่าง
ลือนี้ให้ทราบโดยกระจ่าง)กรุ ณาเขียนอธิบ
ายด้านล่างนี้ให้
ทราบโดยกระจ่
าง)

〒

□

対面

□

テレビ電話装置

□

その他（

－

รหัสไปรษณีย์

กระทาต่อหน้า
ผ่านเครื่ องอุปกรณ์โทรศัพท์ที่มีจอภาพ
อื่นๆ

）

〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(ในกรณี ที่แตกต่างกับแต่ละเนื้อหาในการช่วยเหลื 〈支援内容ごとに異なる場合にはそれอがわかるように以下記載〉กรุ ณาเขียนอธิบายด้านล่างนี้ให้ทราบโดยกระจ่าง) (ในกรณี ที่แตกต่างกับแต่ละเนื้อหาในการช่วยเหลือกรุ ณาเขียนอธิบายด้านล่างนี้ให้ทราบโดยกระจ่าง)ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容เนื้อหาเกี่ยวกับการรับส่ งเมื่อตอนเข้ามา
ในประเทศญี่ปนุ่

ｈ．住居の確保に関する支援の内容เนื้อหาเกี่ยวกับการช่วยเหลือในการจัดหา
ที่พกั อาศัย

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容เนื้อหาเกี่ยวกับการให้คาปรึ กษาและรับ
ฟังคาร้องเรี ยน

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先

ชื่อ-นามสกุลและสถานที่ติดต่อของผูท้ ี่มีหน้าที่ช่วยเหลือขององค์กรที่แรงงานเฉ
พาะทางสังกัด ฯลฯ（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)
イ

実施言語

ウ

実施予定時間□有 มี□無 ไม่มี
語(2) ภาษาที่ใช้ในการดาเนินการ
(3) เวลาที่คาดว่าจะใช้ในการดาเนินการ

有・無มี ไม่มี
ภาษา

合計（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(กรณีที่มีล่ามซึ่งไม่ใช่ผมู ้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือ) ชื่อและสังกัดของล่าม

時間

รวม

ชัว่ โมง
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容เนื้อหาในการช่วยเหลือ

支
援
内
容
（
続
き
）

2 การรับส่ งเมื่อเข้าออกประเทศญี่ปนุ่

IV เนื้อหาในการช่วยเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎การมารับเมื่อมาถึง เช่น ที่สนามบิน
และการส่งไปยังองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกั
ดหรื อไปยังที่พกั อาศัย

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助การรับส่งไปยังสนามบินที่จะใช้ออกจาก
ประเทศญี่ปนุ่
และการช่วยเหลือในขั้นตอนการออกจากปร
ะเทศญี่ปนจนถึ
ุ่งบริ เวณที่มีการตรวจสอบคว
ามปลอดภัย

委託の
有 無

実施予定

แผนในการดาเนินการ
□
（

มี

□
（

ไม่มี

มีการจ้างวานภาย
นอกหรื อไม่有）ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)－รหัสไปรษณีย์
有・無

無
）

มี
(ดาเนินการอย่างเหมาะสมห
ลังหมดสัญญา)
ไม่มี

住所
（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

〒

มี ไม่มี

□有（契約終了後適宜実施）□（ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน

無
）

〒

有・無

วิธีการดาเนินการ
(ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)□（出迎え空港等 สนามบิน ฯลฯ ที่มารับ
空港）

□

送迎方法（

สนามบิน

）วิธีการรับส่ง

－รหัสไปรษณีย์มี ไม่มี

実施方法（該当するもの全てにチェック）□

出国予定空港等สนามบินที่จะใช้ออกจากประเทศญี่ปนุ่
（□ 送迎方法（วิธีการรับส่ง

空港／未定）

สนามบิน/ยังไม่ได้กาหนด
）（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)□有 มี□無 ไม่มี

有・無มี ไม่มี

〒－รหัสไปรษณีย์

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
支援内容เนื้อหาในการช่วยเหลือ

3 การช่วยเหลือให้มีที่พกั ที่เหมาสม และการช่วยเหลือเกี่ยวกับสัญญาที่จาเป็ นในการใช้ชีวิต

３(1) การช่วยเหลือให้มีที่พกั ที่เหมาสม

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ア
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃
債務保証業者を確保し自らが緊
急連絡先となるให้ขอ้ มูลเกี่ยวกับบริ ษทั นายหน้าในการเช่
าอสังหาริ มทรัพย์และข้อมูลเกี่ยวกับบ้านเช่า
ดาเนินขั้นตอนการได้ที่พกั อาศัยร่ วมกันและให้ค
วามช่วยเหลือในการหาที่พกั หากจาเป็ นและในกรณี ที่จาเป็ นต้องมีผคู ้ ้ าประกันในการทา
สัญญาเช่า หากไม่มีผคู ้ ้ าประกันที่เหมาะสม
จะเป็ นผูค้ ้ าประกันให้กบั ผูท้ ี่ให้ความช่วยเหลือหรื อใช้บริ ษทั ที่ค้ าประกันค่าเช่าบ้านที่สามารถใ
ช้ได้ แล้วเป็ นผูท้ ี่รับการติดต่อฉุกเฉิ นｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外
国人の合意の下，住居として提供
する

実施予定

แผนในการดาเนินการ

ให้บา้ นพักพนักงาน ฯลฯเป็ นที่อยูอ่ าศัยแก่แรงงานเฉพาะทางชาวต่างชา
ติที่ 1โดยได้รับความยินยอมจากชาวต่างชาติผนู ้ ้ นั แล้วมีการจ้างวานภาย
นอกหรื อไม่ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)
〒

－

〒

－

〒

－

รหัสไปรษณีย์

□
（

มี

有
）
有・無

□
（

無
）

□
（

有
）

ไม่มี

มี

เป็ นผูเ้ ช่าและทาสัญญาเช่าเอง
□และจัดหาให้เป็ นที่พกั อาศัย
（โดยได้รับความยินยอมจากแรงงานเฉพาะทางชา
ไม่มีวต่างชาติที่ 1ｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供する

委託の
有 無

□
（
□
（

มี

ไม่มี

มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์
有・無

無
）

มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์

有
）
有・無

無
）

มี ไม่มี

実施方法（該当するもの全てにチェック）วิธีการดาเนินการ
(ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)□有 มี□無 ไม่มี

〒

有・無

－

รหัสไปรษณีย์มี ไม่มี

□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものเป็ นที่พกั ที่จดั หาให้ต้ งั แต่ได้ยื่นขออนุ ญาตเปลี่ยนสถานภาพในการพานัก (หรื อได้ยื่นขอใบรับรองสถานภาพการพานัก)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものｄ

情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）

3 การช่วยเหลือให้มีที่พกั ที่เหมาสม และการช่วยเหลือเกี่ยวกับสัญญาที่จาเป็ นในการใช้ชีวิต (ต่อ)รายละเอียดของการให้ขอ้ มูลหรื อที่พกั อาศัยที่จดั หาไว้ให้
(รวมถึงกรณี ที่กาลังจะหาที่พกั ให้ดว้ ย)เป็ นที่พกั ที่จดั หาให้หลังจากที่ได้ยื่นขออนุญาตเปลี่ยนสถานภาพในการพานัก (หรื อได้ยื่นขอใบรับรองสถานภาพการพานัก)居室の広さ（同居人数計ความกว้างของห้อง

จานวนคนที่พกั ด้วยกันทั้งหมด

มีพ้นื ที่ไม่นอ้ ยกว่า 7.5 ตารางเมตรต่อคน

寝室の広さ

ความกว้างของห้องนอน
□１人当たり 4.5 ㎡以上を確保

支
援
内
容
（
続
き
）

มีพ้นื ที่ไม่นอ้ ยกว่า 4.5 ตารางเมตรต่อคน

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
支援内容เนื้อหาในการช่วยเหลือ

(2) การช่วยเหลือเกี่ยวกับสัญญาที่จาเป็ นในการใช้ชีวิต

IV เนื้อหาในการช่วยเหลือ (ต่อ)Ⅳคน□１人当たり 7.5 ㎡以上を確保

３
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援
（
続
き
）

人）

イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の
手続の補助

実施予定

แผนในการดาเนินการ
□（มีการช่วยเหลือในการเปิ ดบัญชีออมทรัพย์หรื □อบัญชีสะสมทรัพย์ในธนาคารหรื อสถาบันการ （เงินอื่นๆ
ไม่มี
ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助การช่วยเหลือในการทาสัญญาในการใช้โทร
ศัพท์มือถือ
ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助การช่วยเหลือในการดาเนินการด้านสาธา
รณูปโภค เช่น ไฟฟ้า น้ าประปา และแก็ส

委託の
有 無

□
（

มี

□
（

ไม่มี

□
（
□
（

มี

ไม่มี

มีการจ้างวานภาย
นอกหรื อไม่有）ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)วิธีการดาเนินการ

ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)〒－รหัสไปรษณีย์
有・無

無
）

実施方法

住所
（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

□
□

มี ไม่มี

手続に係る情報提供ให้ขอ้ มูลที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการดาเนินการ
必要に応じて手続に同行ไปดาเนินการด้วยกันเมื่อจาเป็ น
□

その他（

）

อื่นๆ
有
）

〒

－

รหัสไปรษณีย์
有・無

無
）

□
□

มี ไม่มี

手続に係る情報提供ให้ขอ้ มูลที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการดาเนินการ
必要に応じて手続に同行ไปดาเนินการด้วยกันเมื่อจาเป็ น
□

その他（

）

อื่นๆ
有
）

〒
有・無

無
）

－

รหัสไปรษณีย์มี ไม่มี

□手続に係る情報提供ให้ขอ้ มูลที่เกี่ยวข้องกับขั้นตอนการดาเนินการ
□必要に応じて手続に同行ไปดาเนินการด้วยกันเมื่อจาเป็ น
□

その他（

อื่นๆ

）

（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)□有 มี□無 ไม่มี

〒

－

有・無

รหัสไปรษณีย์

委託の
有 無

ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวานมี ไม่มี

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
支援内容เนื้อหาในการช่วยเหลือ

実施予定แผนในการดาเนินการ

มีการจ้างวานภาย
นอกหรื อไม่住所
（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)実施方法（該当するもの全てにチェック）วิธีการดาเนินการ
(ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)ａ．本邦での生活一般に関する事項

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施

(1) เนื้อหาในการให้ขอ้ มูล ฯลฯ

4 การดาเนินการแนะแนวเกี่ยวกับการใช้ชีวิต

４เรื่ องที่เกี่ยวกับการใช้ชีวิตทัว่ ไปในญี่ปุ่น

ア
情
報
提
供
内
容
等

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助す
ること

〒
有・無

มี ไม่มี

ให้ความช่วยเหลือในการดาเนินการที่เกี่ยวกั
บการยื่นเรื่ องไปยังรัฐหรื อหน่วยงานในท้องถิ่น ซึ่งชาวต่างชาติจะต้องปฏิบตั ิตามกฎหมาย
และไปดาเนินการด้วยกันเมื่อจาเป็ นｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関 □有（の連絡先มีสถานที่ติดต่อเพื่อขอคาปรึ กษาหรื อร้องเรี □無（ยนและสถานที่ติดต่อไปยังรัฐหรื อหน่วยงานในท้
องถิ่นที่จาเป็ นต้องยื่นเรื่ อง(1) เนื้อหาการให้ขอ้ มูล ฯลฯ (ต่อ)
4 การดาเนินการแนะแนวเกี่ยวกับการใช้ชีวิต
(ต่อ)
IV เนื้อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)
４

Ⅳ
支
援
内
容
（
続
き
）

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施
（
続
き
）

ア
情
報
提
供
内
容
等
（
続
き
）

ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることができる医療機関に関する事項

เรื่ องที่เกี่ยวกับสถานพยาบาลที่สามารถรับก
ารตรวจในภาษาที่เข้าใจอย่างเพียงพอได้
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項เรื่ องที่เกี่ยวกับการป้องกันภัยพิบตั ิหรื อการป้องกันอาชญากรรม
เรื่ องที่จาเป็ นต้องปฏิบตั ิในกรณี ที่ป่วยฉุกเฉินหรื อในกรณี ฉุกเฉิ นอื่นๆ

－รหัสไปรษณีย์

ไม่มี

〈支援内容
ごとに異な
る場合には
それがわか
） るように以下記載〉） (ในกรณี ที่แตก

□〈 支 援内 容ご とに 異 なる 場合 には そ れが わか る
ように以下記載〉(ในกรณี ที่แตกต่างกับแ
ต่ละเนื้อหาในการช่วยเ
ต่างกับแต่ละเนื้ หลืออหาในการช่วยเ กรุ ณาเขียนอธิบายด้าน
หลือล่างนี้ให้ทราบโดยกระกรุ ณาเขียนอธิบ จ่าง)ายด้านล่างนี้ให้
ทราบโดยกระจ่
าง)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(ในกรณี ที่แตกต่างกับแต่ละเนื้อหาในการช่วย
เหลือกรุ ณาเขียนอธิบายด้านล่างนี้ให้ทราบโดยกระ
จ่าง)

対面

กระทาต่อหน้า

□ テレビ電話や DVD 等の動画視聴等（質問に応じる体制あり）

วีดโี อคอลหรือการชมภาพจากดีวดี ี เป็ นต้น(มีระบบตอบคาถาม)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(ในกรณี ที่แตกต่างกับแต่ละเนื้อหาในการช่วยเหลือกรุ ณาเขียนอธิบายด้านล่างนี้ให้ทราบโดยกระจ่าง)ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護に必要な事項วิธีการปฏิบตั ิตนเมื่อรู ว่ามีการละเมิดกฎหมา
ยที่เกี่ยวกับการเข้าออกประเทศหรื อกฎหมายเกี่
ยวกับแรงงาน และเรื่ องอื่นๆ
ที่จาเป็ นในการคุม้ ครองชาวต่างชาติดงั กล่าวตา
มกฎหมาย

（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)

イ

実施言語

ウ

実施予定時間有・無มี ไม่มี

語(2) ภาษาที่ใช้ในการดาเนินการ
(3) เวลาที่คาดว่าจะใช้ในการดาเนินการ

〒

□有 มี
□無 ไม่มี

ภาษา
合計

รวม

時間

ชัว่ โมง

－รหัสไปรษณีย์

（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(กรณีที่มีล่ามซึ่งไม่ใช่ผมู ้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือ) ชื่อและสังกัดของล่าม

支援内容เนื้อหาในการช่วยเหลือ

実施予定

มี

5 การให้โอกาสในการเรี ยนรู ้ภาษาญี่ปนุ่ a

日
本
語
学
習
の
機
会
の
提
供

ให้ขอ้ มูลแนะนาการเข้าเรี ยนในองค์กรที่สอนภาษ
□無（าญี่ปนหรืุ่ อห้องเรี ยนภาษาญี่ปนุ่
ไม่มีพร้อมทั้งไปยังสถานที่ดงั กล่าวด้วยกันและช่วยเหลือใ
นการสมัครเรี ยนเมื่อจาเป็ น
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講□有（座の利用契約手続の補助を行うมี

aให้ขอ้ มูลเกี่ยวกับหนังสื อที่ใช้ในการเรี ยนภาษา
□無（ญี่ปนหรืุ่ อคอร์สเรี ยนภาษาญี่ปนออนไลน์
ุ่ไม่มีและให้ความช่วยเหลือในการให้ได้มาซึ่งหนังสื อที่ใช้
ในการเรี ยนภาษาญี่ปนุ่
และการทาสัญญาลงเรี ยนคอร์ส
ออนไลน์เมื่อจาเป็ น
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外
国人に日本語の講習の機会を提供する □有（ให้โอกาสแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่ 1ในการเรี ยนภาษาญี่ปนุ่
โดยการทาสัญญากับอาจารย์สอนภาษาญี่ปนุ่
โดยได้รับความยินยอมจากแรงงานเฉพาะทางชาวต่าง
ชาติที่ 1（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่แผนในการดาเนินการ

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応□有（じて同行して入学の手続の補助を行う

５

委託の
有 無

มี

□無（

ไม่มี

□有 มี
□無 ไม่มี

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)
〒

－

〒

－

〒

－

〒

－

รหัสไปรษณีย์

）
有・無
）

มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์
）有・無）มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์
）有・無）มี ไม่มี

有・無มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์

実施方法

วิธีการดาเนินการ

支援内容เนื้อหาในการช่วยเหลือ
(1) เนื้อหาในการให้คาปรึ กษาหรื อรับการร้องเรี ยน ฯลฯ

ア

支
援
内
容
（
続
き
）

6 การให้คาปรึ กษาและรับการร้องเรี ยนIV เนื้อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

対
応
内
容
等

実施予定

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดาเนินการ

ให้คาปรึ กษาหรื อรับการร้องเรี ยนด้วยภาษ
าที่สามารถเข้าใจได้ง่ายอย่างเหมาะสมและรวดเ
□有（適宜実施ร็ ว และให้คาชี้แนะหรื อแนะนาเมื่อจาเป็ นｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う

住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)）มี (ดาเนินการเมื่อเหมาะสม )

□無（

）

ไม่มี

有・無

〒

มี ไม่มี

－รหัสไปรษณีย์

แนะนาหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้องกับเนื้อ
หาที่ขอคาปรึ กษาและให้ความช่วยเหลือในการดาเนินการที่จาเป็น เช่น การไปด้วยกัน เมื่อจาเป็ น□有 มี□無 ไม่มี

有・無มี ไม่มี

月 วันจันทร์
平日วันธรรมดา
เวลาที่ให้คาปรึ กษา(2) วิธีการดาเนินการ

実
施
方
法

ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)イ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

委託の
有 無

対
応
時
間

土曜

วันเสาร์
日曜วันอาทิตย์
祝日วันหยุดนักขัตฤกษ์

時～นาฬิกา -時นาฬิกา

火 วันอังคาร
時～นาฬิกา -時นาฬิกา

水 วันพุธ
時～นาฬิกา ～

時

～

時

～

นาฬิกา นาฬิกา -時時นาฬิกา

時นาฬิกา -木 วันพฤหัสบดี

時นาฬิกา
時นาฬิกา
時นาฬิกา

～นาฬิกา -時นาฬิกา

金 วันศุกร์
時～นาฬิกา -時นาฬิกา

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）

ได้ดาเนินการตามวิธีดงั ต่อไปนี้ (ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)วิธีการให้คาปรึ กษา

相
談
方
法

□
□
□
□

直接面談

พูดคุยโดยตรง
電話（

ทางโทรศัพท์

－

－

）

メ ー ル（）

そ の 他（）ทางอีเมล
อื่นๆ

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）

ในกรณีฉุกเฉิน ได้ดาเนินการตามวิธีดงั ต่อไปนี้ (ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)□ในกรณี ฉุกเฉิน

緊
急
時
対
応

□
□
□

ウ

直接面談

พูดคุยโดยตรง
電話（

ทางโทรศัพท์

－

－

）

メ ー ル（）

そ の 他（）ทางอีเมล
อื่นๆ

実施言語

語

(3) ภาษาที่ใช้ในการดาเนินการ

支
援
内
容
（
続
き
）

7 การช่วยเหลือที่เกี่ยวกับการส่ งเสริ มการเข้าสังคมกับคนญี่ปนุ่

IV เนื้อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)

Ⅳ

７
日
本
人
と
の
交
流
促
進
に
係
る
支
援

支援内容

เนื้อหาในการช่วยเหลือ
ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う

ให้ขอ้ มูลที่เกี่ยวกับสถานที่ในการเข้าสังคมกับผูค้
นในท้องถิ่น
ซึ่งจัดขึ้นโดยองค์กรในท้องถิ่นหรื อกลุ่มอาสาสมัครฯลฯ ให้การแนะนาเกี่ยวกับสมาคมในท้องถิ่น ฯลฯให้ความช่วยเหลือในการเข้าร่ วมกิจกรรมต่างๆ
และให้ความช่วยเหลือในการไปตามกิจกรรมต่างๆ

（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名ภาษา(กรณีที่มีล่ามซึ่งไม่ใช่ผมู ้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือ) ชื่อและสังกัดของล่าม

委託の
有 無

実施予定

มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดาเนินการ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)〒－รหัสไปรษณีย์

□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

有・無

มี ไม่มี

実施方法

วิธีการดาเนินการ

ด้วยกันและอธิบายข้อควรระวังและวิธีการดาเนินการ
ของแต่ละกิจกรรม เมื่อจาเป็ นｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う

ให้คาแนะนาเกี่ยวกับกิจกรรมในท้องถิ่นที่ทางานหรื ออาศัยอยู่
เพื่อเป็ นข้อมูลสาคัญในการทาความเข้าใจกับวัฒนธรร
มของญี่ปนุ่
และให้ความช่วยเหลือโดยการไปในท้องถิ่นนั้นด้วยกั
นและอธิบายให้เข้าใจ เมื่อจาเป็ น（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)支援内容

8 การช่วยเหลือในการย้ายงานเมื่อถูกออกจากงานโดยไม่ได้สมัครใจ

เนื้อหาในการช่วยเหลือ

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手
８
し提供する
非
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

หาข้อมูลและให้ขอ้ มูลที่เกี่ยวกับบริ ษทั ที่เปิ ดรับพนั
กงานผ่านทางกลุ่มธุรกิจที่สังกัดหรื อบริ ษทั ที่เกี่ยวข้อง
ฯลฯｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補
助を行う

□有 มี
□無 ไม่มี

委託の有 無มีการจ้างวาน
ภายนอกหรื อไม่

แผนในการดาเนินการ

□有（

）

□無（

）

ไม่มี

－

รหัสไปรษณีย์มี ไม่มี

実施予定

มี

〒

有・無

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน
住所（委託を受けた場合のみ）

氏名
（役職）

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)
〒

－

〒

－

〒

－

รหัสไปรษณีย์
有・無มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์
□有（）ให้คาแนะนาเกี่ยวกับองค์กรจัดหางานของรัฐหรื อองค์กรจัดหางานอื่นๆ
และให้ความช่วยเหลือด้วยการไปหาบริ ษทั ที่เปิ ดรับพ
นักงานด้วยกัน เมื่อจาเป็ น□無（）

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよ

□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

มี

有・無

มี ไม่มี

有・無มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์

実施方法（該当するもの全てにチェック）วิธีการดาเนินการ
(ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)う又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成するไม่มีจัดทาจดหมายแนะนาหรื อจดหมายรับรองเพื่อให้ส
ามารถได้รับคาปรึ กษาเกี่ยวกับงานหรื อแนะนางานที่เ
หมาะสมหรื อเพื่อให้กิจกรรมการหางานเป็ นไปอย่างราบรื่ นโดยคานึงถึงเงื่อนไขที่ตอ้ งการ ความสามารถ
และความสามารถทางภาษาของแรงงานเฉพาะทางชา
วต่างชาติที่ 1
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行う

IV เนื้อหาการช่วบเหลือ (ต่อ)

Ⅳ
支
援
内
容
（
続
き
）

□有（

－

有・無
）

□有（

）

ให้วนั หยุดโดยได้รับค่าจ้างที่จาเป็ นในการหางานแ
ก่แรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่ 1□無（）

ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供する□有（）ให้ขอ้ มูลที่จาเป็ นในการดาเนินการตามขั้นตอนขอ
งรัฐเมื่อออกจากงาน

□無（）（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)〒）ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する

จัดหาผูท้ ี่จะมาเป็ นผูใ้ ห้การช่วยเหลือแทน
เพื่อเตรี ยมพร้อมสาหรับกรณี ที่ไม่สามารถจะดาเนินกา
รช่วยเหลือในการย้ายงานได้อย่างเหมาะสมเนื่องจากล้
มละลาย หรื อสาเหตุอื่นๆ

－รหัสไปรษณีย์

ในกรณี ที่มีใบอนุญาตให้ดาเนินการด้านการแนะนา
มีงานหรื อสามารถแนะนางานได้เนื่องจากได้รับคาร้อง
□無（ขอให้แนะนางาน
ไม่มีมีการดาเนินการแนะนาและเจรจากับบริ ษทั ที่เปิ ดรับพ
นักงาน

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する

〒

มี

ไม่มี
มี

ไม่มี

มี ไม่มี

รหัสไปรษณีย์
有・無□มี ไม่มี

□
〒

－

〒

－

รหัสไปรษณีย์
□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

□

有・無

มี ไม่มี

□有 มี□無 ไม่มี

รหัสไปรษณีย์
有・無มี ไม่มี

口頭ทางวาจา
書面ทางเอกสาร
その他（

อื่นๆ

）

支援責任者又は支援担当者

ผูร้ ับผิดชอบในการช่วยเหลือหรื อผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือ
委託の
有 無

支援内容

เนื้อหาในการช่วยเหลือ

定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

※สาหรับช่อง b และช่องกรอกข้อความอิสระ
มีการจ้างวาน
ภายนอกห สามารถให้ผรู ้ ับผิดชอบดาเนินการซึ่งได้รับจ้างวานกรอกได้
住所
氏名
รื อไม่

実施予定แผนในการดาเนินการ

アａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面
談（3 か月に 1 回以上）を実施す
るมีการสัมภาษณ์พูดคุย (อย่างน้อย 1 ครั้งใน 3面談เดือน) ระหว่างแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่
内
容
1
และผู
ก้ ากับดูแลอยูเ่ ป็ นระยะ
等เพื่อตรวจสอบสภาพในการทางานและสภาพใน
การใช้ชีวิตของแรงงานชาวต่างชาติดงั กล่าว

－รหัสไปรษณีย์
□有（

）

□無（

）

มี

ไม่มี

ให้ขอ้ มูลที่เคยให้ในการแนะนาเกี่ยวกับการใ
ช้ชีวิต เพื่อให้รับรู ้อีกครั้ง

ในกรณี ที่รู้ว่ามีการละเมิดกฎหมายมาตรฐา
นแรงงาน หรื อกฎหมายที่เกี่ยวกับแรงงานอื่นๆ
จะมีการแจ้งไปยังหน่วยงานควบคุมดูแลมาตรฐ
านแรงงาน หรื อองค์กรของรัฐอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

วิธีการดาเนินการ
(ให้ใส่เครื่ องหมายถูกทุกข้อที่ดาเนินการ)ที่อยู่
(เฉพาะกรณีที่ได้รับการจ้างวาน)〒ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供する

ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報する

実施方法（該当するもの全てにチェック）（委託を受けた場合のみ）（役職）

ชื่อ-นามสกุล
(ตาแหน่ง)(1) เนื้อหาเกี่ยวกับการสัมภาษณ์พูดคุย ฯลฯ

9 การดาเนินการสัมภาษณ์พูดคุยอยูเ่ ป็ นระยะ และการแจ้งไปยังองค์กรของรัฐ

９※ｂ欄及び自由記入欄については，委託を受けた実施担当
者も可□有（認知次第実施）

มี (ดาเนินการเมื่อรู้)

□無（

ไม่มี

）

□
有・無

มี
ไม่มี

□

対面

กระทาต่อหน้า
無線や船舶電話（漁船漁業のみ）

วิทยุไร้สายหรื อโทรศัพท์บนเรื อ(เฉพาะการทาประมงบนเรื อหาปลา)ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報するในกรณี ที่รู้ว่ามีการละเมิดกฎหมายว่าด้วยก
ารตรวจคนเข้าเมือง เช่นการทางานนอกเสถานะการพานักหรื อมีการยึดบัตรโดยสารเครื่ องบินหรื อบัตรปร
ะจาตัวผูพ้ านัก ฯลฯ หรื อเกิดปัญหาอื่นๆ
มีการแจ้งปัญหาดังกล่าวไปยังสานักงานตรวจค
นเข้าเมืองท้องถิ่น
（自由記入）(เขียนได้ตามอัธยาศัย)

イ

実施言語

(2) ภาษาที่ใช้ในการดาเนินการ

□有 มี□無 ไม่มี

有・無มี ไม่มี

語

ภาษา

〒

－

รหัสไปรษณีย์

（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(กรณีที่มีล่ามซึ่งไม่ใช่ผมู ้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือ) ชื่อและสังกัดของล่าม

（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお，Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載し,このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(หมายเหตุ)1 สาหรับช่อง I เฉพาะในกรณีที่มีผูร้ ับการช่วยเหลือหลายคนและมีเนื้อหาการช่วยเหลือเหมือนกันเท่านั้น สามารถที่จะกรอกใน “ช่อง 1 ชื่อ-นามสกุล ว่า “ตามรายชื่อในเอกสารแนบ”” แล้วแนบรายชื่อที่เขียนไว้ในช่องที่ 1 ดังกล่าว(รู ปแบบตามอิสระ) ได้ ทั้งนี้ เฉพาะในกรณี ที่ยื่นขอพร้อมกันเท่านั้น
2 สาหรับข้อที่ 4 ในช่อง II ให้กรอกเฉพาะในกรณีที่องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดได้ดาเนินการตามแผนการช่วยเหลือแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่ 1 เองเท่านั้น
3 สาหรับช่องที่ III ให้กรอกเฉพาะในกรณีที่จา้ งวานองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่ได้จดทะเบียนแล้ว ให้เป็ นผูด้ าเนินการตามแผนการช่วยเหลือแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่ 1 ทั้งหมดเท่านั้น

4ในช่อง “แผนในการดาเนินการ” ของตั้งแต่ขอ้ ที่ 1 ถึงข้อที่ 9 ในช่อง IV ให้ใส่เครื่ องหมายถูกตามจริ ง ในกรณีที่ตอบว่า “มี” ในช่องแผนในการดาเนินการ ให้กรอกช่วงระยะเวลาในการดาเนินการอย่างง่ายๆ และในกรณีที่ตอบว่า “ไม่มี”ในช่องแผนในการดาเนินการ ให้กรอกเหตุผลที่ไม่มีดาเนินการช่วยเหลือลงในวงเล็บ

5ในช่อง “มีการจ้างวานภายนอกหรื อไม่” ของตั้งแต่ขอ้ ที่ 1 ถึง 9 ในช่อง IV ให้กรอกว่า “มี” เฉพาะในกรณีที่องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดได้จา้ งวานบุคคลที่สามให้ดาเนินการช่วยเหลือในบางส่วน
(ยกเว้นในกรณีที่จา้ งวานองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่ได้จดทะเบียนแล้ว) และในกรณีที่องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด ได้ดาเนินการช่วยเหลือเอง หรื อจ้างวานองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่ได้จดทะเบียนแล้วดาเนินการช่วยเหลือทั้งหมด
ให้กรอกว่า “ไม่ม”ีในช่อง “ผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือหรื อผูท้ ี่มีหน้าที่ดาเนินการจากงานที่ได้รับการจ้างวาน” ของตั้งแต่ขอ้ ที่ 1 ถึง 8 ในช่อง IV ให้กรอกชื่อ-นามสกุล
และในวงเล็บให้กรอกตาแหน่งของผูร้ ับผิดชอบในการช่วยเหลือที่ถูกแต่งตั้งขึ้นในกรณี ที่องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดได้ดาเนินการช่วยเหลือเองหรื อจ้างวานองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่ได้จดทะเบียนแล้วดาเนินการช่วยเหลือทั้งหมดลงในแต่ละหัวข้อการช่วยเหลือ ในกรณีที่บุคคลที่สามซึ่งได้รับการจ้างวานบางส่วนจากองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดเป็ นผูด้ าเนินการช่วยเหลือ
ให้กรอกชื่อ-นามสกุลและที่อยูข่ องผูท้ ี่รับการจ้างวานให้ดาเนินการช่วยเหลือ
อนึ่ง ในช่อง "ผูร้ ับผิดชอบในการช่วยเหลือหรื อผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือ" ของข้อที่ 9 ช่อง IV ให้กรอกชื่อ-นามสกุล
และในวงเล็บให้กรอกตาแหน่งของผูร้ ับผิดชอบในการช่วยเหลือหรื อผูม้ ีหน้าที่ในการช่วยเหลือที่ถูกแต่งตั้งขึ้นในกรณี ที่องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดได้ดาเนินการช่วยเหลือเองหรื อกรณีจา้ งวานองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่ได้จดทะเบียนแล้วดาเนินการช่วยเหลือทั้งหมด โดยในการกรอกข้อมูลเหล่านี้ ในช่อง b และช่องกรอกข้อความอิสระ
กรณีที่บุคคลที่สามซึ่งได้รับการจ้างวานจากองค์กรแรงงานเฉพาะทางให้ดาเนินการบางส่ วนในการช่วยเหลือตามที่ระบุในช่องเดียวกัน ให้กรอกชื่อ-นามสกุลและที่อยูข่ องผูร้ ับจ้างวานการช่วยเหลือนั้น
ในช่อง “วิธีการดาเนินการ” ของข้อที่ 1 ถึงข้อที่ 4 และข้อที่ 9 ในช่อง IV ให้ใส่เครื่ องหมายถูกในข้อที่ดาเนินการ และในกรณีที่ใส่เครื่ องหมายถูกที่ “อื่นๆ” ให้กรอกวิธีการดาเนินการลงในวงเล็บด้วย
ในส่วนของ “ความกว้างของห้อง” ในช่อง IV-3-(1)-d ให้เลือกช่องใส่เครื่ องหมายถูกในวงเล็บในข้อที่ดาเนินการ
ในส่วนของ “เวลาที่ให้คาปรึ กษา” ในช่อง IV-6-(2) ช่วงเวลาลงในวันที่สามารถให้คาปรึ กษาได้

6

7
8
9

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。

ทางเราได้ให้การช่วยเหลือตามที่ได้กล่าวมานี้
นอกจากนี้แล้ว ทางเราได้แปลเอกสารนี้เป็ นภาษาที่ผูร้ ับการช่วยเหลือเข้าใจเป็ นอย่างดี และได้มอบให้กบั ผูร้ ับการช่วยเหลือพร้อมกับอธิบายเนื้อหาอย่างเพียงพอ

特定技能所属機関の氏名又は名称

ชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดหรื อชื่อ-นามสกุลผูว้ ่าจ้าง
作 成 責 任 者 の 氏

名ชื่อ-นามสกุลของผูร้ ับผิดชอบในการจัดทา

本書面について，語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

ข้าพเจ้าได้รับเอกสารฉบับแปลเป็ นภาษา___________ของเอกสารฉบับนี้ และได้รับการอธิบายเกี่ยวกับเนื้อหาในเอกสารและเข้าใจเป็ นอย่างดี
署

名日วันที่ลงลายมือชื่อ
１号特定技能外国人の署名ลายมือชื่อของแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติที่ 1

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

参考様式第５－７号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 5-7

報 酬 支 払 証 明 書หนังสื อรับรองการจ่ายค่าตอบแทน
月分（ 月
日から
ในส่วนของค่าตอบแทนสาหรับเดือน

月日 分）の報酬について，以下のとおり支払いました。
(สาหรับตั้งแต่เดือน วันที่ จนถึง เดือน วันที่ ) ได้มีการจ่ายตามด้านล่างนี้

１ 対象労働者 แรงงานผูร้ ับเงิน
①氏名（ローマ字）②性ชื่อ-นามสกุล (ภาษาอังกฤษ)

เพศ

③生

年

月

別

男

・

女

ชาย

หญิง

④国籍・地域日สัญชาติ

วันเดือนปี เกิด⑤在留カード番号เลขที่บตั รประจาตัวผูพ้ านัก２ 報酬 ค่าตอบแทน
①報

額

円

จานวนค่าตอบแทนทั้งหมด

เยน

②現 金 支 給 額円จานวนที่จ่ายเป็ นเงินสด

เยน

③支

酬

総

給

日

วันที่จ่ายเงิน

年

月

日

ปี

เดือน

วัน

（注意）

(หมายเหตุ)１
２

上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。 ในข้อ2 ① ให้ระบุจานวนค่าตอบแทนทั้งหมดก่อนหักภาษี
上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。ในข้อ2 ② ให้ระบุจานวนค่าตอบแทนที่ได้รับจริ งหลังหักภาษี

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

ขอรับรองว่าเนื้อหาข้างบนนี้ถูกต้องทั้งหมด
年

ปี

月

日

เดือน

วัน

特定技能所属機関の氏名又は名称

ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด
作成責任者

役職・氏名

ชื่อ-นามสกุลและตาแหน่งของผูร้ ับผิดชอบในการจัดทา
給与支給者

役職・氏名

ชื่อ-นามสกุลและตาแหน่งของผูจ้ ่ายค่าตอบแทน

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。

ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบแล้วว่าค่าตอบแทนเป็ นไปตามหนังสื อเงื่อนไขการจ้างงาน พร้อมทั้งเข้าใจเกี่ยวกับค่าตอบแทนดี
และได้รับเงินค่าตอบแทนตามรายละเอียดด้านบนเป็ นทีเ่ รี ยบร้อยแล้ว
年

ปี

月

เดือน

日

วัน

特定技能外国人の署名ลายเซ็นแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

参考様式第５－８号
แบบฟอร์มอ้างอิงเลขที่ 5-8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書หนังสื อยืนยันการปฐมนิเทศด้านการดารงชีวิต
１
２

私の日本での生活一般に関する事項
เรื่ องเกี่ยวกับการดารงชีวิตทัว่ ไปในประเทศญี่ปุ่นของข้าพเจ้า
私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない

又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
เรื่ องเกี่ยวกับการที่จะต้องปฏิบตั ิตามมาตรา 19-16 ของกฎหมายว่าด้วยการควบคุมการเข้าออกประเทศและการรับรองผูอ้ พยพ และกฎหมายอื่นๆหรื อการยื่นเรื่ องไปยังรัฐหรื อองค์กรบริ หารส่วนภูมิภาคและการดาเนิ นการอื่นๆ ที่จาเป็ นต้องปฏิบตั ิตาม３ 私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
สถานที่ติดต่อของผูท้ ี่รบั คาปรึ กษาและคาร้องเรี ยนขององค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดหรื อผูท้ ี่รบั ดาเนินการให้ความช่วยเหลือสนับสนุน ข้าพเจ้าตามสัญญาที่ทาไว้กบั ทางองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดดังกล่าว และสถานที่ติดต่อของรัฐหรื อองค์กรบริ หารส่วนท้องถิ่นที่ควรจะขอรับคาปรึ กษาหรื อยืน่ เรื่ องร้องเรี ยน ซึ่งข้าพเจ้าควรต้องได้รู้
４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
เรื่ องเกี่ยวกับสถานพยาบาลที่สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลด้วยภาษาที่ขา้ พเจ้าสามารถเข้าใจได้เป็ นอย่างดี
５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
เรื่ องเกี่ยวกับการป้องกันอุบตั ิภยั และอาชญากรรม และเรื่ องที่จาเป็ นในการรับมือกับการป่ วยอย่างกะทันหันและในกรณี ฉุกเฉินอื่นๆ
６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項เรื่ องวิธีการรับมือเมื่อทราบว่าได้กระทาการละเมิดกฎหมายทีเ่ กี่ยวกับการเข้าออกประเทศหรื อกฎหมายที่เกี่ยวกับด้านแรงงาน และเรื่ องอื่นๆ
ที่เกี่ยวกับการคุม้ ครองข้าพเจ้าทางกฎหมายทีจ่ าเป็ นについて，เรื่ องดังกล่าวด้านบน
年
ปี
年
ปี
年
ปี

月
เดือน
月
เดือน
月
เดือน

日
วัน
日
วัน
日
วัน

時
นาฬิกา
時นาฬิกา
時นาฬิกา

分からนาที ถึง
分からนาที ถึง
分からนาที ถึง

時นาฬิกา
時นาฬิกา
時นาฬิกา

分まで
นาที
分まで
นาที
分まで
นาที

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
ชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อองค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด (หรื อองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่ได้จดทะเบียนแล้ว)説明者の氏名ชื่อผูอ้ ธิบาย
ตราประทับ

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
ข้าพเจ้าได้รบั การอธิบายจากผูอ้ ธิบายด้านบน และเข้าใจเนื้อหาเป็ นอย่างดี

วัน

特定技能外国人の署名ลายเซ็นแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

年

月
ปี

日
เดือน

6.
7.
8.
9.

เรื่ องที่จะไม่มีการให้ขา้ พเจ้ารับผิดชอบในค่าใช้จ่ายที่จาเป็ นสาหรับช่วยเหลือข้าพเจ้า ไม่ว่าจะเป็ นโดยทางตรงหรื อทางอ้อม
เรื่ องที่องค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัดจะต้องดาเนินการรับส่งข้าพเจ้าที่ท่าเรื อหรื อสนามบินในตอนที่ขา้ พเจ้าเข้ามายังประเทศ
ญี่ปุ่น
เรื่ องที่จะมีการช่วยเหลือสนับสนุนในการจัดหาที่อยูอ่ าศัยที่เหมาะสมให้แก่ขา้ พเจ้า
เรื่ องที่มีระบบรับคาร้องเรี ยนหรื อคาขอปรึ กษาที่เกี่ยวกับชีวิตการทางาน ชีวิตประจาวัน หรื อการใช้ชีวิตในสังคมของข้าพเจ้า
ใน
年วันที่

月

เดือน年วันที่

เดือนวันที่

เดือน

年

日

ปี
月

日

ปี
月

時

分から

ตั้งแต่เวลา
時分からตั้งแต่เวลา
日

ปี

時

時

นาฬิกา
時นาฬิกา
分からตั้งแต่เวลา

分までนาที ถึงเวลา
時นาทีนาฬิกา

นาทีนาฬิกา

นาที

分までนาที ถึงเวลา

นาฬิกา

นาฬิกา

分までนาที ถึงเวลา

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称

โดยชื่อ-นามสกุลหรื อชื่อขององค์กรที่แรงงานเฉพาะทางสังกัด
(หรื อองค์กรที่ให้การช่วยเหลือที่มีการจดทะเบียน)説明者の氏名ชื่อ-นามสกุลผูอ้ ธิบาย

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。

และข้าพเจ้าได้เข้าใจเนื้อหาดังกล่าวเป็ นอย่างดีแล้ว
ทั้งนี้
ในส่วนของข้อ
4ปัจจุบนั ข้าพเจ้า
ไม่ได้มีการทาสัญญาที่เกี่ยวกับค่าปรับเนื่องจากไม่สามารถปฏิบตั ิตามสัญญา
และจะไม่มีการทาสัญญาดังกล่าวในอนาคตอีกด้วย

คู่สมรสและบุคคลอื่นๆ
ที่เกี่ยวข้องกับข้าพเจ้า
ฯลฯและการจ่ายเงินค้ าประกัน
ฯลฯ

特定技能外国人の署名ลายมือชื่อแรงงานเฉพาะทางชาวต่างชาติ

年วันที่

เดือน

ปี

月

日