身体障害者居宅介護サービス重要事項説明書◇◆目次◆◇
１．居宅介護サービスを提供する事業者について .............................. 2
２．利用者へのサービス提供を担当する事業所について ........................ 2
３．提供するサービスの内容について ........................................ 3
４．その他の費用について .................................................. 4
５．利用者負担額及びその他の費用の支払い方法について ...................... 5
６．担当ヘルパーの変更を希望される場合の相談窓口について .................. 5
７．サービス提供にあたっての留意事項 ...................................... 5
８．虐待の防止について .................................................... 6
９．秘密の保持と個人情報の保護について .................................... 6
10．緊急時の対応方法について .............................................. 7
11. 事故発生時の対応方法について .......................................... 712．身分証携行義務 ........................................................ 813. 心身の状況の把握 ...................................................... 814. 連絡調整に対する協力 .................................................. 815. 他の指定障がい福祉サービス事業者等との連携 ............................ 816. サービス提供の記録 .................................................... 817. 指定居宅介護サービス内容の見積もりについて ............................ 818. 衛星管理等............................................................ 819. ハラスメントについて .................................................. 920. 業務継続計画の策定等 .................................................. 921. その他................................................................ 922. 苦情解決の体制及び手順 ................................................ 923. 第三者評価の実施状況 .................................................. 9
24. サービス提供開始可能年月日 ............................................ 925. 重要事項説明の年月日 .................................................. 9

社会福祉法人 成光苑
きりん身体障害者居宅介護事業所

240401 改定-1-重 要 事 項 説 明 書（居宅介護用）この「重要事項説明書」は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、社会福祉法第 76 条及び「大阪府指定障害福祉サービス事業者の指定並びに指定障害福祉サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24年大阪府条例第 107 号）」第 10 条の規定に基づき、当事業所の概要や提供するサービスの内容、契約を締結する前に知っておいていただきたいことを事業者が説明するものです。
１ 居宅介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称 社会福祉法人 成光苑
代 表 者 氏 名 理事長

高岡 國士

本 社 所 在 地 大阪府摂津市千里丘 3 丁目 16 番 7 号（ 連 絡 先 ） 電話番号 06-6387-7172、ＦＡＸ番号 06-6388-9551
法人設立年月日 昭和 49 年 7 月 3 日
２ 利用者へのサービス提供を担当する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称 きりん身体障害者居宅介護事業所
サ ー ビ ス の身体障がい者
主たる対象者
大 阪 府 指 定
居宅介護 大阪府第 2713700033 号（平成 30 年 10 月 1 日指定）
事 業 所 番 号
事 業 所 所 在 地 大阪府摂津市千里丘 2 丁目 12 番 5 号 2 階 2-D
電話番号 06-6170-3925
連絡先ＦＡＸ番号 06-6170-3935
相談担当者名
居宅介護 サービス提供責任者 柳 知佳子
事業所の通常の事業実施地域

摂津市

事業所が行なう他の指定障がい福祉サービス

短期入所 大阪府第 2713700421 号（令和 2 年 4 月 1 日指定）

(2)事業の目的および運営方針
事 業 の 目 的

運 営 方

利用者の意思及び人格を尊重し、利用者の立場に立った適切な居宅介護の提供を確保することを目的とする。

利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことができるよう、当該利用者の身体その他の状況及びその置かれている
針 環境に応じて、入浴、排泄及び食事等の介護、調理、洗濯及び掃除等の家事並びに生活等に関する相談及び助言その他の生活全般にわたる援助を適切かつ効果的に行うものとする。
-2-

(3)事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業営 業 時日 月曜日～金曜日
間 午前 9 時～午後 6 時(4)サービス提供可能な日と時間帯
サービス提供日 月曜日～日曜日
サービス提供時間 午前 8 時～午後 7 時(5)事業所の職員体制
管職
種理者

柳知佳子

職

務 内容

人員数

常 勤
管 １ 従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
２従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行いま1人理者す。

サビス
提供責
任者

ヘル
パ

１ 利用者が居宅において自立した日常生活又は社会生活を営むことが 常 勤できるよう、利用者の身体その他の状況及びその置かれている環境に 2 人以上応じて、障がい福祉サービスが適切に行われるようアセスメントを実施し、援助の目標を達成するための手順と所要時間を明確にした手順書を作成します。
２ 利用者又は障がい児の保護者の日常生活全般の状況及び希望等を踏まえて、具体的なサービスの内容等を記載した居宅介護計画を作成します。
３ 利用者及びその同居の家族に居宅介護計画の内容を説明し、同意を得て交付します。
４ 居宅介護計画の実施状況の把握を行ない、必要に応じて居宅介護計画の変更を行います。
５ 指定居宅介護事業所に対する指定居宅介護の利用の申込みに係る調整を行います。
６ 居宅介護従業者（以下｢ヘルパー｣という）等に対する技術指導等のサービスの内容の管理を行います。
７ ヘルパーに対して、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達します。
常 勤
１ 居宅介護計画に基づき、居宅介護サービスを提供します。
2 人以上
２ サービス提供後、サービスの提供日、内容、利用者の心身の状況等 非常勤について、サービス提供責任者に報告を行います。
5 人以上※職員数は、介護保険法の指定訪問介護等の兼務を含む。

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３ 提供するサービスの内容と料金および利用者負担額について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類
居宅介護計画の作成

サ ー ビ ス の 内 容
利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた手順書を作成し、この手順書を元に居宅介護計画を作成します。

食事介助

食事の介助を行います。

入浴介助・清拭

入浴の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。

排せつ介助

排せつの介助、おむつ交換を行います。

更衣介助

衣服の着脱の介助を行います。

その他

その他必要な身体介護を行います。

買物

利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
預貯金の引き出しや預け入れは行いません。

事

調理

利用者の食事の用意を行います。

援

掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

助

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。

その他

その他関係機関への連絡や生活上の相談助言を行います。

身体
介
護家

通院等介助

通院等又は官公署並びに指定相談支援事業所への移動（公的手続又は障がい福祉サービスの利用に係る相談のために利用する場合に限る）のための屋内外における移動等の介助又は通院先等での受診等の手続、移動等の介助を行います｡※地震・台風等の天災、感染症の蔓延等、その他、事業所の責任にならない事由により、サービスの提供を中止・変更させて頂く場合があります。
そのような場合には、事業所は利用者に対して本サービスを提供すべき義務や安全を確保する義務を負いません。
※利用中で発熱者や体調不良者が複数名発症した場合や新型コロナウイルスや感染症法に基づく感染症等の感染症の陽性者が出た場合は急遽受け入れを中止させて頂くことがあります。
※当事業所で上記等の感染症が発生した場合は、発生した日から事業を停止させて頂く可能性もあります。
※家族で上記等の感染症の陽性者となり、検査等で陰性であった場合でも当事業所の利用は発生した日から 1 週間程度停止させて頂く場合もあります。
※訪問前、又は訪問時に 37.5℃以上の発熱がある場合にはその場でサービスを停止させて頂く場合もあります。
(2)ヘルパーの禁止行為
ヘルパーはサービスの提供にあたって次の行為は行いません。
①医療行為②利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり-4-

③利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受④利用者の同居家族に対するサービス⑤利用者の日常生活の範囲を超えたサービス（大掃除、庭掃除など）⑥利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧その他利用者又は家族等に対して行なう宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(3)提供するサービスの料金とその利用者負担額について提供するサービスについて、厚生労働省の告示の単価による利用料が発生します。
利用者負担は現在、サービス量と所得に着目した負担の仕組み（１割の定率負担と所得に応じた負担上限月額の設定）となっています。
定率負担、実費負担のそれぞれに、低所得の方に配慮した軽減策が講じられています。

※ 障がい福祉サービスの定率負担は、所得に応じて負担上限月額が設定され、ひと月に利用したサービス量にかかわらず、それ以上の負担は生じません。
負担上限月額等に関する詳細については、お住まいの市町村窓口までお問合せください。
利用料金は、別表のとおりです。
４ その他の費用について① 交通費

通常の事業の実施地域を越えて行う事業に要する交通費は、公共交通機関等を利用した場合は、その実費を支給決定障害者から徴収する。
（1）事業所から片道 10km 未満 300 円（2）事業所から片道 10km から 20 ㎞未満 500 円（3）事業所から片道 20 ㎞以上の場合、10 ㎞ごとに 300 円加算
サービスの利用をキャンセルする場合、キャンセルの連絡をいただいた時間に応じて、下記によりキャンセル料を請求させていただきます。

②キャンセル料

前日の 17 時までにご連絡の場合キャンセル料は不要です

前日の 17 時までにご連絡のない場 １提供あたりの利用料の合50％を請求いたします。
※ただし、利用者の病状の急変や急な入院等の場合には、キャンセル料は請求いたしません。
③ サ ー ビ ス 提 供 に あ た り 必 要 と な る 利 用 者 利用者（お客様）の別途負担の居宅で使用する電気、ガス、水道の費用となります。
④通院等介助等におけるヘルパーの公共交通機関等の交通費-5-５ 利用者負担額及びその他の費用の支払い方法について利用者負担額そ利用者負担額及びその他の費用について、サービスを利用した月の翌の他の費用の支 月 5 日までに利用月分の請求書をお届けします。サービス提供の記録と払い方法につい 内容を照合のうえ、請求月の 25 日までに、下記のいずれかの方法によてりお支払い下さい。
(ア)現金支払い(イ)利用者指定口座からの自動振替※手続きが必要です。
※手数料は事業者負担となります。
(ウ)事業者指定口座への振り込み
りそな銀行 千里丘支店
口座名義 社会福祉法人 成光苑 きりんヘルパーステーション
普通預金 口座番号 №0140584※振込手数料は利用者負担となります
お支払いを確認しましたら、必ず領収書をお渡ししますので、保管をお願いします。
また、介護給付費等について市町村より給付を受けた場合は、受領通知書をお渡ししますので、必ず保管をお願いします。
※ 利用料、その他の費用の支払いについて、支払い能力があるにもかかわらず支払い期日から３月以上遅延し、故意に支払いの督促から 14 日以内にお支払がない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いただくことがあります。
６ 担当ヘルパーの変更を希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当 アヘルパーの変更を希望され イる場合は、右のご相談担当者までご相談ください。
ウ

相談担当者氏名連絡先電話番号
同 ﾌｧｯｸｽ番号
受付日および受付時間

柳 知佳子
06-6170-3925
06-6170-3935
月～日曜日午前 9 時～午後 6 時※ 担当ヘルパーの変更に関しては、利用者等の希望を尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
７ サービスの提供にあたっての留意事項(1) 市町村の支給決定内容等の確認サービスの提供に先立って、受給者証に記載された支給量・支給内容・利用者負担上限月額を確認させていただきます。受給者証の住所、支給量などに変更があった場合は速やかに事業者にお知らせください。
(2) 居宅介護計画の作成確認した支給決定内容に沿って、利用者及び家族の意向に配慮しながら｢居宅介護計画｣を作成します。作成した「居宅介護計画」については、案の段階で利用者又は家族に内容を説明し、利用者の同意を得た上で成案としますので、ご確認いただくようお願いします。
サービスの提供は「居宅介護計画｣にもとづいて行ないます。実施に関する指示や命令はすべて事業者が行ないますが、実際の提供にあたっては、利用者等の訪問時の状況や意向に充分な配慮を行ないます。

-6-

(3) 居宅介護計画の変更等「居宅介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
また、サービス利用の変更・追加は、ヘルパーの稼働状況により利用者が希望する時間にサービスの提供ができないことがあります。その場合は、他の利用可能日時を利用者に提示するほか、他事業所を紹介するなど必要な調整をいたします。
(4) 担当ヘルパーの決定等
サービス提供時に、担当のヘルパーを決定します。ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数のヘルパーが交替してサービスを提供します。担当のヘルパーや訪問するヘルパーが交代する場合は、あらかじめ利用者に説明するとともに、利用者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮します。
利用者から特定のヘルパーを指名することはできませんが、ヘルパーについてお気づきの点やご要望がありましたら、お客様相談窓口等にご遠慮なく相談ください。
(5) サービス実施のために必要な備品等の使用サービス実施のために必要な備品等(水道、ガス、電気を含む)は無償で使用させていただきます。また、ヘルパーが事業所に連絡する場合の電話を使用させていただく場合があります。
８ 虐待の防止について事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、「障害者虐待の防止、障害者の養護者に対する支援等に関する法律（平成 23 年法律第 79 号）」を遵守するとともに、下記の対策を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

管理者・柳 知佳子

② 成年後見制度の利用を支援します。
③ 苦情解決体制を整備しています。
④ 従業者に対する虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
⑤ 虐待の防止のための対策を検討する委員会の設置等を実施しています。
９ 秘密の保持と個人情報の保護について
事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び「個人情報の保護に関する法律についてのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
①利用者及びそ ○ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提の家族に関す 供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者る秘密の保持 に漏らしません。
○ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においについてても継続します。
○ 事業者は、従業者に業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

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○ 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で使用する等、他の障がい福祉サービス事業者等に、利用者の個人情報を提供しません。また利用者の家族の個人情報についても、当該利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議で使用する等、他の福祉サービス事業者等に利用者の家族の個人情報を提供しません。
②個人情報の保 ○ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。
）については、善良な管理者の注意をも護についてって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
○ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

10 緊急時の対応方法について①サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行なう等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。
医療機関名
氏名

【主治医】

所在地
電話連絡
氏名（続柄）【家族等緊急連絡先】

住所
電話番号

② 上記以外の緊急時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合に、下記の対応可能時間に連絡を受けた際は、利用者の状態に応じて、必要な対応を行います。
連絡先：電話番号 06-6170-3925 (対応可能時間 午前 9 時～午後 6 時)
11 事故発生時の対応方法について利用者に対する居宅介護の提供により事故が発生した場合は、都道府県、市町村、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対する居宅介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
市
市町村町村

名

摂津市

担 当 部 ・ 課 名

保健福祉部 障がい福祉課

電

06-6383-1111、072-638-0007

話番号-8-本事業者は、下記の損害賠償保険に加入しています。
保険会社名 三井住友海上
保険名

賠償責任（一般）保険補償の概要 施設所有 200,000 千円、生産物 200,000 千円
受託財物損害補償 1,000 千円、支援事業損害補償 200,000 千円
人格権侵害補償 1 名につき 1,000 千円、1 事故につき 10,000 千円、初期対応費用補償 10,000 千円、訴訟対応費用補償 10,000 千円、被害者治療費等補償 1 名につき死亡・後遺障害 500 千円、入院 100 千円
1 事故につき 10,000 千円

12 身分証携行義務
居宅介護従業者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。
13 心身の状況の把握
指定居宅介護の提供に当たっては、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
14 連絡調整に対する協力
居宅介護事業者は、指定居宅介護の利用について市町村又は相談支援事業を行うものが行う連絡調整にできる限り協力します。
15 他の指定障がい福祉サービス事業者等との連携
指定居宅介護の提供に当り、市町村、他の指定障がい福祉サービス事業者及び保健医療サービスまたは福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
16 サービス提供の記録① 指定居宅介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容、実績時間数及び利用者負担額等を、サービス提供の終了時に利用者の確認を受けることとします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定居宅介護の実施ごとに、サービス提供実績記録票に記録を行い、利用者の確認を受けます。
③ これらの記録はサービス完結の日から 5 年間保存し、利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
（複写等にかかる費用は実費を負担いただきます。
）
17 指定居宅介護サービス内容の見積もりについて契約に際して、利用者のサービス内容に応じた見積もり(契約書別紙)を作成します。
18 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
(3) 事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。
）をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について、従業者に周知徹底を図ります。
(4) 事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
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(5) 事業所において、従業者に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
19 ハラスメントについてハラスメントは、居宅介護サービスの提供を困難にし、関わった訪問介護員の心身に悪影響を与えます。下記の様な行為があった場合、状況によっては居宅介護サービスの提供を停止させて頂く場合があります。
(1)性的な話をする、必要もなく手を触る等のセクシャルハラスメント行為(2)特定のヘルパーに嫌がらせをする、理不尽なサービスを要求する等の精神的暴力(3)叩く、つねる、払いのける等の身体的暴力(4)長時間の電話、ヘルパーや事業所に対して理不尽な苦情を申し立てる等の、その他 行為
20 業務継続計画の策定等（1）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対し指定居宅介護の提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
（2）事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するものとする。
（3）事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
21 その他
事業所は、適切な指定居宅介護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより訪問介護員等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じます。
22 苦情解決の体制及び手順(ア) 提供した指定居宅介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）
本事業所では地域にお住まいの方を第三者委員に選任し、地域住民の立場から本事業所に対するご意見などもいただいています。本事業所への苦情や意見は第三者委員に相談することもできます。
第三者委員氏名・連絡先

中谷 久夫
山本 善信

電話番号 06-6319-0124
電話番号 072-625-5461(イ) 相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。

①提供した居宅介護サービスに係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
（下表に記す【事業者の窓口】のとおり）②相談及び苦情に円滑かつ適切に対応するための体制及び手順は以下のとおりとします。
- 10 -

・苦情解決体制として、苦情解決の責任主体を明確にするため、各施設に苦情解決責任者を設置し、施設長があたる。
・苦情又は相談があった場合は、その状況を詳細に把握するため必要に応じ、状況の聴き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の把握を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、当面及び今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整及び結果報告を行います。
（ウ）苦情解決規定より抜粋
①苦情受付
②現場調査
③報告書提出④対応 改善要否⑤報告書提出
⑥是正の要否否の場合 処置要の場合 是正・予防処置の検討⑦効果の確認⑧第三者委員報告⑨終結【事業者の窓口】（きりん身体障害者居宅介護事業所）【市町村の窓口】（摂津市障がい福祉課）【公的団体の窓口】
大阪府社会福祉協議会
運営適正化委員会「福祉サービス苦情解決委員会」

所 在 地 大阪府摂津市千里丘 2 丁目 12 番 5号 2 階 2-D
電話番号 06-6170-3925
FAX 番号 06-6170-3935
受付時間 月～日曜日
午前 9 時～午後 6 時
所 在 地
電話番号
FAX 番号
受付時間

大阪府摂津市三島 1 丁目 1 番 1 号
06-6383-1111、 072-638-0007
06-6319-1924
月～金曜日（祝日を除く）
午前 9 時～午後 5 時 15 分

所 在 地 大阪市中央区谷町 7 丁目 4 番 15 号
大阪府社会福祉会館 2 階
電話番号 06-6191-3130
FAX 番号 06-6191-5660
受付時間 月～金曜日（祝日を除く）
午前 10 時～午後 4 時

23 第三者評価の実施状況
実施している

実施していない【実施日：年月日】 【評価機関名 一般財団法人 日本品質保証機構【結果の開示状況 ： 正面玄関前に審査報告書を設置しています 】- 11 -】

24 サービス提供開始可能年月日
サービス提供開始が可能な年月日

年月日

年月日

25 重要事項説明の年月日
この重要事項説明書の説明年月日

上記内容について、「大阪府指定障害福祉サービス事業者の指定並びに指定障害福祉サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準を定める条例（平成 24 年大阪府条例第107 号）」第 10 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。

事業者

所

在 地

大阪府摂津市千里丘３丁目１６番７号

法人 名

社会福祉法人成光苑

代表者名

理事長

高岡 國士

事業所名

きりん身体障害者居宅介護事業所

説明者氏名

印

印

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住所

氏

名

住所

氏

名

利 用 者
印

代 理 人
印

- 12 -