第2巻 第1号 発行日2008年7月1日
第2巻 第1号 発行日2008年7月1日

草加八潮地域連携呼吸器研究会（SYRC-R）
草加八潮地域連携呼吸器研究会（SYRC-R:シルク・アール）

事務局：草加八潮医師会〒340-0018 草加市中央1-5-22
TEL 048-928-8760
FAX 048-924-7180
代表世話人：高木 寛（高木クリニック）
世話人：加藤 貴紀（かとうファミリークリニック）
平田 大介（平田クリニック）
新 謙一（草加市立病院・東京医科歯科大学臨床准教授）
看護・介護部門世話人
花木 美穂子（わーくわっく草加）
須鴨 義夫（一正堂薬局第二支店）
村瀬 妙子（訪問看護ステーション氷川）
新 智美（草加市立病院看護部）
浅古 裕康（草加市立病院地域医療連携室）
会報著作制作：新 謙一（草加市立病院・東京医科歯科大学臨床准教授）

お互いの顔が見える地域連携に
シルク・アール：質の高い滑らかな地域連携に！
草加八潮地域連携呼吸器研究会（英名：Soka-Yashio Regional
Conference of Respiratory Disease）は頭文字をとりSYRC-Rと表記し、「シルク・アール」と発ハイライト:音します。絹（シルク）の様に質の高い滑らかな連携がある（アー厚労省が医療崩壊の処方箋として医師増員ル）ことを目指しての語呂合わせと「スキルミックス」を打ち出している。医のネーミングです。
名前負けしないように継続発展さ学部定員を直ちに増員しても効果が現れるのせていきたいと考えています。

は10年先の話、そこで多職種が連携してチー皆様のご理解とご協力を何卒よろム医療を行い無駄・無理を省いて質の高い医しくお願い申し上げます。
療を効率よく提供するための方策がスキルミックスである。

草加八潮の周辺地域からのご参加も歓迎致しますます。以前当院に受診した方で多少間があるを原則としています。COPDや肺癌を始め、場合、患者さんは前の情報があるものと期待

気管支喘息、肺炎など多彩な疾患を診療してして受診するのですが当方にカルテがなく、います。事前に当院にある資料を準備し外来ご期待に添えないケースが増えてきました。

前日にカルテを予習して、複雑な管理を要し

なお、当科受診時は紹介元の先生からの紹疾患が進行した患者さんや紹介患者さんへの介状・レントゲンなどのほかに、患者ご自身質の高い診療を心がけています。その為お一がお持ちのお薬手帳や過去の健康診断の結果人お一人にかなりの時間がかかります。などもご持参頂けると大変参考になります。

患者さんには、ご地元の先生（クリニッ

症状により優先診療や隔離診療もしますのク・診療所など）に先に受診してご相談いたで、思い立ったら直ちに内科系外来（時間外だき、必要に応じて地域医療連携室を介しては救急外来）または地域医療連携室までお問のご予約（事前資料準備の為）をして頂くよ

い合わせ下さい（TEL048-946-2200代表）。

看護師・介護事業者・医療プロバイダなど多の早期発見・治療・生活指導・包括的呼吸リうにお願いしております。
新病院になって4年経過し初期の外来カルテは遠方の倉庫に保管するケースが増えてい

なお、当科の患者さんでも安定している症
例では、健康診査やワクチンなど予防医療を実地医家の先生にお願いしています。

す。都市部や山間部など地域によって多少変動がありますが全国的に看護師の定着率が悪く、閉鎖を余儀なくされている事業所も年々増え、新規事業所開設の件数は横ばい状態です。

ハビリテーションを行う地域連携システム

私の所属する事業所も全国の平均的な状況（シルク・アール）が誕生し、大変嬉しく受で、利用者平均53人、指示書を発行しているクリニカルパスを用いたSYRC-R的多職種連け止めました。私達訪問看護師は地域の居宅医療機関数は市の内外で22機関、医師数32名

携こそ厚労省が模索しているスキルミックスで患者を支え、また往診医が少ない地域で症であり連絡調整にかかる時間も多大でありま状の変化や緊急時の対応ができなく、県外へす。

職種の協働を掲げている。地域医療におけるの搬送も多く出会っており悩みながら生活の果・2年目に向けての進歩と気管支喘息の地域連携について焦点を当てる。

目次：

場で看護活動を展開しております。

その中で胃瘻、吸引、IVH、人工呼吸器の使用、ターミナルケアや在宅看取りなども増

発足すぐに埼玉県訪問看護ステーション連

加傾向にあり、居宅サービスの訪問介護の絡協議会東部地区研究会に於いて、新先生始

方々や、ケアマネージャーとの連携により事め呼吸療法認定看護師に御講演をしていただ

故なく過ごす毎日です。

きました。家族と共に病気を持ちながら患者

在宅療養中の患者に共通することは嚥下障が落ち着いて暮らせ、QOLを高める実践活動を害、発熱、痰、栄養低下、ADL低下、褥創ないかに広めていくか、地域医療の精神を受けどで、訪問看護師が入った時に緊急状態といp1

継ぎどのような形で取り組んでいこうとしてうことも度々出会います。

COPD地域連携クリニカルパ p2
ス初年度の評価

いるかを、等々を熱く語っていただき大いに
厚生労働省は入院期間を短縮し、在宅医療事例を用いて多職種で考え方を学んでいく。

2年目は地域管理症例も対象の推進を叫んでいます。2007年にはがん末期結果として患者・家族が病気を自己管理できの在宅療養の推進を、2008年は１．安心で安るように病気の基礎知識・服薬指導・禁煙・全な在宅医療を支える訪問看護、２．退院前運動そして栄養管理をしっかり行い、予防か部門世話人ごあいさつ

p2

当院から逆紹介した喘息242 p3例の検討：ﾄﾞﾛｯﾌﾟｱｳﾄ防止を
当院の喘息治療薬の追加
外来前日にカルテを「予習」して診察しています

人で1人当たり1日訪問件数は４～６件で夜間も携帯電話対応体制を敷いている所が多いで医療法人福寿会
訪問看護ステーション氷川
SYRC-R部門世話人
昨年、草加八潮地区に全国に先駆けてCOPD

今回はCOPD地域連携クリニカルパスの成

草加市立病院呼吸器専門外来は紹介予約制

妙子

我々SYRC-Rは発足時から医師のみならずの実践である。

草加市立病院呼吸器科は紹介予約制
当院は電子カルテではないので、予約がないと事前に予習ができないばかりか、当日の診療にも支障をきたすことがあります

村瀬草加市立病院呼吸器科より
第48回呼吸器学会増刊号
改訂連携パス・IPAG問診票
呼吸器専用地域連携紹介状他

刺激されました。

今後の課題として訪問看護の導入期を早めに考慮してもらう、シルク・アール研修会で後の支援強化、３．24時間体制の訪問看護、ら発見・早期治療と日常生活管理すること

p3

４．患者の状態に応じた訪問看護の提供を打で、入院回数が減ったり、生活の質が高まっ

p4

ち出しました。ていくことと考えます。

折込

そこで訪問看護の現状と今後の課題について少し述べてみたく思います。
訪問看護ステーションは全国で5480カ所あるうち、半数以上は１事業所の看護師平均4.5

医療と地域連携の強化は市民を守る意味でも、多職種の皆様と手を携えて邁進していきたいと思っております。

第2巻 第1号 発行日2008年7月1日

第2巻 第1号 発行日2008年7月1日

気管支喘息特集
今年の日本呼吸器学会総会にて「草加八潮地域連携呼吸器研究会(SYRCR)によるCOPD地域連携クリニカル
パス導入例の検討～肺癌検診に連動させた症例抽出～」と「地域医療連
携の中における喘息患者管理についての検討」の2題を発表した。
私達の地域から情報を発信し世の中に真価を問いつつ、地域連携のあるべき姿を提案していきたい。

2005年4月から逆紹介した気管支喘息242例を検討

肺癌検診からのCOPD抽出が最多で軽症早期に介入可能

かかりつけ医

49例
18例
自覚症状

問診票

ロップアウト群の特徴は、１．入院歴がな段階で逆紹介した患者さんの追跡調査を行うこい、２．短い罹病期間、３．男性、４．現喫煙者でした。１と２は行動変容の動機付ずつ）、1年後市立病院追跡評価時に無症状で大変重要であると考えて調査しました。

けが弱いためであり、ドロップアウトと喫レントゲンを撮影し、東京医科歯科大学、獨の早期肺癌を1例発見し、非常に高い癌発見

実は学術的にも地域に逆紹介した患者の追跡煙は同根の問題であると思われました。解

当科にて管理中の喘息症例

協医科大学越谷病院、そして草加市立病院の率を示しました。COPDは合計58例診断し、調査に関する報告は極めて少ない状況です。今決策としては、ドロップアウトしやすい因(2007年7月～9月に外来定期受診し評価)

呼吸器専門の医師が二重読影して肺癌の早期肺癌検診からは症状受診に比べ軽症の割合が回我々の調査では242例中172例が追跡可能で子を持つ患者さんには強い教育と一定期間発見を目的に行われている行政サービスで多く、早期介入ができたと思われました。一したが、吸入ステロイド治療の高い維持率と比後の追跡管理をシステム化することで改善必要と判断し治療見直しす。昨年は18,675名が受診し12例の悪性腫瘍方、期待していたIPAG問診票からの症例抽出

較的良好な病状を確認したものの、再診察を希できる可能性があると思われました。

した症例を発見しました（うち肺癌は8例で、10万対は残念ながら0例でした。問診票スクリーニ

望した20例中6例が治療見直しを要しました。

43例の発見率：平均的な検診では10万対50例

ングの感度は4%程度と低いのですが、喫煙本と言われている）。SYRC-Rは肺癌と同じ危数が多いほど有病率が上昇するので今年度は27例

険因子である喫煙で生じるCOPDをなるべく是非積極的に問診票をご活用いただき、地域逆紹介26例

早期に発見し、地域内で適切に管理するのが医療連携室を介した朝8:30～9:00の「特急診継続24例

最大の目的ですが、初年度の74例のうち初期察コース」を遠慮なくご利用ください。

中断 3例
終了21例

0例

た、ドロップアウトが30％に認められ、ド紹介してきました。当科の診療が3年経過した

加市内の地域医療機関に住民が受診して胸部肺癌検診

0例

単 な 問 診 票 （ Ａ Ｃ Ｔ ） が 有 用で し た 。 ま安定した喘息患者さんを順次地域医療機関に逆とは今後の喘息診療の課題を知り改善を図る上（2007年6月～2008年3月導入例：2008年6月1日現在）

22例

治療の見直しが必要かどうかの判断には簡に新規悪性腫瘍2例を発見し（肺癌、胃癌1例

COPD地域連携クリニカルパス
関連全74症例の内訳
問診票

草加市立病院呼吸器科では地域中核病院としての医療機能強化を図る中で、コントロールが毎年夏に実施される草加市肺癌検診は、草SYRC-Rの初年度の検討を報告した
草加市立病院呼吸器科 新 謙一氏

自覚症状

日本ｱﾚﾙｷﾞｰ学会・日本呼吸器学会にて草加市立病院から逆紹介した喘息
242例の検討を報告した東京医科歯科大学（前草加市立病院呼吸器科）
鵜浦 康司氏当院継続管理85例との比較検討にて、逆紹介後も比較的病状は良好だったがドロップアウトを減らす努力が必要

2例

5例

健診

他科紹介

草加八潮地域連携呼吸器研究会（SYRC-R：シルク・アール）

【症例数】
当院群

地域群
2005年4月～2007年9月の期間中に地域医療機関に紹介、管理依頼した
症例 (カルテ評価)

n=242

n=85

電話調査にて回答を得た症例

n=6

n=172 (ドロップアウト50・非ドロップアウト122)

診療後、指導用紙・喘息カードの配布・地域医療機関への報告を実施
当院再診・再評価した症例
コントロール良好と判断した症例

n=20

n=14

治療内容変更【電話調査後結果】
無有(紹介時と比較して)

SYRC-R2年目のCOPD地域連携クリニカルパスは地域医療機関
管理症例も対象に：地域薬剤師の保険対象外の禁煙指導も要請
ＳＹＲＣ－ＲのCOPD地域連携クリニカル
パスのコンセプトは早期発見、将来を見越した包括的管理、地域完結型医療です。地域でstep upstep down

通院状況

3ヶ月に1回以下
2ヶ月に1回
1ヶ月に1回
2週間に1回
毎週
不定期
終診指示
ドロップアウト(D-O)

点滴治療を要する発作

無有(紹介後)

n=172
85
87

358

132468526450153
19
かかりつけ医での対応
当院受診

181

草加八潮地域連携呼吸器研究会（SYRC-R：シルク・アール）

COPDとして管理されている症例が想像以上に多彩な展開を示したことを受けて、2年目のSYRC-Rは既に診断治療されているCOPDについても連携管理の対象にします。

薬師寺の薬師如来は1300年もの間、健康への望みを叶え、人々を救済する信仰の対象となった肺癌のハイリスクグループに一次予防（禁煙）＆二次予防（レントゲン二重読影と低線量CT）、いずれ重症化しても適切に地域内で管理

初年度よりSYRC-Rでは欧米のエビデンス取り入れ合計点17点以上で地域医療連携を介して紹介受診を提案。
「40歳以上の喫煙経験者」にIPAG問診を住民健診に併用し、埋もれたCOPD患者を正しい管理へ誘導を。

情報共有
1-3年に1回

SYRC-R2008改定

毎月診察

保険診療での禁煙外来

保険外での禁煙ガム・パッチ

草加八潮地域連携呼吸器研究会（SYRC-R：シルク・アール）

現代の薬師（くすし）として薬局が自律的に健康への介入を地域で実施

草加市立病院の喘息吸入薬のラインナップが変わります
喘息治療の基本薬は患者さんが何と言おう

発 作 時 の 治 療 は 短 時 間 作 動 型 β２ 刺 激 薬と「吸入ステロイド」です。吸入剤にはそれ（ＳＡＢＡ）が第1選択です。テオドールやぞれ特徴がありますが、今年7月から新たにプレドニンを発作時に頓用することは正しく長期処方が可能になる２剤を加えて更にコンありません。内服ステロイドを使う必要があトロール向上を図ります。

る時はＣＯＰD地域連携同様に当科にコンサ吸入剤のアドヒアランスを維持する上で欠ルト頂ければピークフロー自己測定による管かせないのが薬剤服用指導です。調剤薬局や理を指導します。また、比較的軽症でも喘息家族・介護スタッフの関わりの中で適切な吸をしっかりコントロールしたい方には東京医入を継続して頂きましょう。

科歯科大学での専門外来をご案内できます。

喘息発作にはSABA(ｻﾙﾀﾉｰﾙ・ﾒﾌﾟﾁﾝ)の吸入が第1選択、吸入は早ければ早いほど効果が高い（軽い症状を我慢させるのは誤り）