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日呼吸誌●症2（1），2013

例

デクスメデトミジンによる鎮静下の非侵襲的陽圧換気療法が奏効した
慢性閉塞性肺疾患増悪の 1 例
金本幸司

増田美智子

中澤健介

松野洋輔

飯島石川博一弘晃

要旨：症例は 70 歳，男性．慢性閉塞性肺疾患（COPD）の増悪，肺炎，心不全のため入院．5 L/min 酸素
下で PaO2 94.7 Torr，PaCO2 78.0 Torr，pH 7.226 の呼吸性アシドーシス，CO2 ナルコーシスを認めた．非侵襲的陽圧換気（noninvasive positive pressure ventilation：NPPV）開始直後から興奮により治療継続が困難となったが，デクスメデトミジン（dexmedetomidine）の投与により呼吸抑制を認めず良好な鎮静効果を得て，NPPV 管理に成功した．一般に NPPV 療法下の COPD 例に対する鎮静薬の使用は呼吸抑制の危険を伴う．デクスメデトミジンには呼吸抑制作用が少ない特徴があり，興奮やせん妄により NPPV 療法に非協力的となった COPD の増悪例に使用する鎮静薬として，有用な可能性がある．
キーワード：慢性閉塞性肺疾患の増悪，非侵襲的陽圧換気，デクスメデトミジン，鎮静，興奮
Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,Noninvasive positive pressure ventilation, Dexmedetomidine, Sedation, Agitation

緒る．今回我々は，興奮により NPPV に非協力的となっ言

たCOPDの増悪例に対してデクスメデトミジンを使用し，慢 性 閉 塞 性 肺 疾 患（chronic obstructive pulmonary

良好な経過を得た 1 例を経験したので報告する．

disease：COPD）の増悪に対する換気補助療法の第一症

選 択 は 非 侵 襲 的 陽 圧 換 気（noninvasive positive pres-例

sure ventilation：NPPV）療法であり，自覚症状や血液患者：70 歳，男性．

ガス所見の改善，入院期間短縮，挿管率低下，死亡率低主訴：呼吸困難感の悪化．

下，人工呼吸器関連肺炎の発生率低下などの効果が確認

現病歴：10 年前より COPD を指摘され近医通院．屋されている ．患者の協力が NPPV の成功には不可欠で内歩行でも息切れを認めていた．4 日前に畑仕事に行っあり，興奮やせん妄により NPPV が継続困難となった

た後から食欲低下，湿性咳嗽が出現．前日 38℃台の発場合，侵襲的陽圧換気（invasive positive pressure ven-熱も出現し，呼吸困難感の悪化を認めたため当日近医受

1）tilation: IPPV）療法への移行も考慮されるが，IPPV 施

診．室内気吸入下で SpO2 55％に低下し，胸部 X 線写真

行例の予後は不良で臨床上判断に迷うことが少なくない．

で右下肺野の浸潤影と心拡大を認めた．COPD の増悪，低肺機能例に対し気道が確保されていない NPPV 療法

肺炎，心不全の診断で酸素 5 L/min の投与が開始され，下に鎮静を行うことは呼吸抑制の危険を伴う．デクスメ

加療目的に同日筑波メディカルセンター病院救急搬送とデトミジン（dexmedetomidine，プレセデックス ）はなった．

®

抜管後の使用も承認されている呼吸抑制の少ない鎮静薬

既往歴：60 歳より COPD，高血圧に罹患．ブデソニ

であり，NPPV 療法下の鎮静に関する有用性が期待され

ド/ホ ル メ テ ロ ー ル 配 合 剤（budesonide/formoterol）
チオトロピウム（tiotropium）5 μg/日，640 μg/18 μg/日，

連絡先：金本 幸司〒305‑8558 茨城県つくば市天久保 1‑3‑1
筑波メディカルセンター病院呼吸器内科（E-mail: kanemoto@tmch.or.jp）（Received 8 Mar 2012/Accepted 6 Jun 2012）

アムロジピン（amlodipine）5 mg/日使用．
生活歴：喫煙歴，20 本/日×50 年間（20〜70 歳）．飲酒歴，ビール大瓶 1 本/日．飼育歴，なし．アレルギー歴，なし．
受診時現症：意識レベル Japan Coma Scale I-1，体温COPD 増悪に対するデクスメデトミジン鎮静下の NPPV 療法

3538.3℃，血圧 141/95 mmHg，脈拍 129/min（整），呼吸78.0 Torr，pH 7.226，HCO3− 25.9 mEq/L と急性呼吸性，頸静数 48/min，SpO2 94％（5 L/min 酸素マスク下）アシドーシスを認めた．尿中肺炎球菌抗原，レジオネラ

脈の努張，胸鎖乳突筋の肥大あり，口すぼめ呼吸で呼気抗原，血清マイコプラズマ抗体は陰性であった．

延長と呼気時喘鳴を聴取，心音は減弱，腹部は平坦，軟で肝脾触知せず，下腿浮腫なし，ばち指なし．
受診時検査所見（Table 1）：炎症反応の亢進，脱水所

受診時胸部 X 線写真：5 年前の安定時（Fig. 1A）と比較して心胸郭比は 64.2％に増大し右下肺野に浸潤影を認めた（Fig. 1B）．

見，肝逸脱酵素の上昇を認めた．酸素マスク 5 L/min 吸

受診後経過：心電図では V1〜V5 誘導で異常 Q 波を入 下 で の 動 脈 血 液 ガ ス 分 析 で PaO2 94.7 Torr，PaCO2認め，
経胸壁心臓超音波検査で左室駆出率は30％に低下，広範囲の陳旧性前壁心筋梗塞と考えられた．COPD の増悪に対して，救急外来でただちに塩酸プロカテロール

Table 1Hematology
WBC
NeutroLymph
EosinoMonoRBC
HbHt
Plt

Laboratory findings on consultation
T-bil
CPKBS

14,200/μl
82％4％0％Serology
14％
CRP
IgM422×104/μl
13.4 g/dl
42％
Urinary antigen
25.0×104/μl

Biochemistry
TP6.6 g/dl
Alb
2.5 g/dl
BUN
28.1 mg/dl
Cre1.02 mg/dl
Na
138 mEq/L
K
5.0 mEq/L
Cl
97 mEq/L
AST
261 IU/LALT
174 IU/L
LDH
519 IU/L
ALP
187 IU/L

A

1.0 mg/dl
150 IU/L
163 mg/dl（procaterol hydrochloride）40 μg 吸入，メチルプレドニゾロン（methylprednisolone）80 mg 静脈内投与を行ったが呼吸状態は改善せず，アミノフィリン（aminophylline）400 mg/日持続静脈内投与を開始，また換気補助療法の適応と判断し集中治療室に入室，NPPV を開始し17.5mg/dl
（−）

（−）
（−）

Arterial blood gas（O2 5 L/min mask）
pH
7.226
PaO294.7 Torr
PaCO278.0 Torr
HCO3−25.9 mEq/L
BE
1.7 mEq/L
SaO295.8％

た（BiPAP Vision®，フルフェイスマスク，S/T モード，
吸 入 気 酸 素 濃 度 50％，IPAP 10 cmH2 O，EPAP 4 cmH2O，呼吸回数 30/回）．肺炎に対しては喀痰培養を提出
しセフトリアキソン（ceftriaxone）2 g/日，レボフロキサシン（levoﬂoxacin）500 mg/日の投与を開始した．心不全に対して NPPV とともにフロセミド（fulosemide），カルペリチド（carperitide）を投与して水分管理を行った．NPPV 開始約 1 時間後にマスク装着を拒否し，声を荒げ起き上がろうとするなど，Richmond Agitation-Sedation Scale（RASS）＋3 の興奮を認めた．NPPV の必要性を説明するも治療に非協力的となったためハロペリドール（haloperidol）5 mg を静脈内投与したが興奮は改善せず，NPPV の継続が困難となった．安定期の呼吸

Sputum culture（3＋）

機能検査値が不明であり IPPV 離脱困難となる可能性も憂慮されたため，IPPV 移行前にデクスメデトミジンをB

Fig. 1 Chest X-ray film taken 5 years before（A）and on admission day（B）. Consolidation in
the right lower lung field and enlargement of the cardiac shadow newly appeared.

36日呼吸誌

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Fig. 2 Time course of respiratory indexes during NPPV under sedation with dexmedetomidine. The left vertical axis in. The right axis indicates the value ofdicates the values of PaO2（Torr）,PaCO2（Torr）,and respiratory rate（RR, /min）tidal volume（TV, ml）.The horizontal axis indicates the time（h）. Dex, dexmedetomidine.

使用して鎮静下に NPPV を試みる方針とした．デクス
メデトミジン 0.5 μg/kg/h の流量で持続投与を開始し興考察

奮の状況にあわせて調整，約 1 時間 30 分後には 0.6 μg/COPD では病期が進行するほど増悪を起こしやすく，kg/h の投与量で呼びかけや喀痰吸引，体位変換などの増悪例の予後は不良である．Global Initiative for Chron-

刺激により開眼する傾眠状態となり（RASS -1），NPPV

ic Obstructive Lung Disease（GOLD）の病期分類ごとの継続が可能となった．治療継続に伴い PaCO2 の低下の増悪の頻度は 0.82 回/年（Stage I：軽症），1.17 回/年を認め，38 時間後に NPPV から離脱した．デクスメデ（Stage II：中等症），1.61 回/年（Stage III：重症），2.10

トミジン投与中に呼吸数や 1 回換気量の減少，心拍数，2），また院内死亡率は 2.5〜14.4％
回（Stage IV：最重症）

血 圧 の 変 動 は 認 め な か っ た（Fig. 2）．後日喀痰からと報告されている3）4）．増悪の原因の 50〜70％が細菌やが検出され肺炎の原因菌と判断

ウイルスによる呼吸器感染症であり，，した．病状の改善に伴い全身性ステロイドは 7 日間，抗，の 分菌薬は 9 日間で投与終了とした．室内気吸入下の動脈血

離頻度が高い5）．肺炎併発例では肺炎非併発例に比べ死PaCO2 36.4 Torr，
pH 7.449，
液ガス分析で PaO2 82.0 Torr，亡率が高いことも報告されている6）．本例では喀痰から

HCO3− 24.7 mEq/L，BE 1.0 mEq/L，SaO2 96.3％と低酸が検出され，抗菌薬の投与により浸潤影，素血症，呼吸性アシドーシスの改善を認めた．呼吸機能炎症所見の改善を認めた経過から肺炎が COPD の増悪

検査では肺活量（VC）2.23 L，対標準肺活量（％VC）

原因と考えられた．また陳旧性心筋梗塞があり肺炎から63.4％，1 秒量（FEV1）0.89 L，1 秒率（FEV1％）40.5％，心不全を併発した病態と考えられた．

対標準 1 秒量（％FEV1）32.2％であり，COPD の病期

本例は軽度の意識障害，II 型呼吸不全を呈し，酸素療

分類は III 期（高度の気流閉塞）であった．第 29 病日法，薬物療法で改善を認めなかったため換気補助療法のに自宅退院となった．

適応と判断した．NPPV には死亡率，挿管率の低下，頻呼吸，血液ガス所見の改善，入院期間の短縮などの効果があり，COPD の増悪に対する換気補助療法の第一選

COPD 増悪に対するデクスメデトミジン鎮静下の NPPV 療法

37択となっている1）．
複数のランダム化比較試験のレビュー

ラムと比較してせん妄の発症率が有意に低いことも報告

では，死亡，挿管への移行，マスク不耐を含めた治療不されており15），せん妄予防効果も期待される．デクスメ

成功率は 0〜31.1％と報告され ，治療の継続には患者デトミジンを NPPV 療法に併用した報告は，重症喘息 2の協力が不可欠である．興奮やせん妄，不耐などによる例に対する使用成功例の報告16），急性呼吸不全 10 例に患者の非協力は NPPV の除外基準であり IPPV が考慮対する使用成功例の報告があるのみであるが17），実臨床されるが，COPD 増悪に対する IPPV 施行例の院内死亡ではすでに広く使用されていると考えられる．

7）8）率は 14〜50％と高く ，生存例においても 9％が気管切デクスメデトミジンの用法は 6 μg/kg/h の投与速度開や離脱困難に陥り 19％が再挿管を要したと報告されで 10 分間静脈内負荷投与後，0.2〜0.7 μg/kg/h の範囲て い る9）．IPPV 施 行 例 の 予 後 は 不 良 で あ る こ と か ら

で至適鎮静レベルが得られるよう維持投与を行うとなっNPPV までの呼吸管理を望む患者，家族，医療者は少なているが，維持投与から開始することも可能である．特くないと考えられる．興奮やせん妄，不耐などに対してに有害事象として徐脈や血圧の変動に注意が必要であり，は十分な説明，マスクフィッティング，換気設定，環境

本症例では心不全を合併していたこと，また COPD 例の調整が必要であり，鎮静薬は呼吸抑制作用を有するこでの使用経験に乏しかったことから維持投与で開始し，とから，低肺機能である COPD 増悪例への使用には特呼吸循環動態への悪影響は認めなかった．COPD 例にに注意が必要である．欧米の呼吸器科医，集中治療医に対する初期負荷投与の安全性や維持投与量など，使用方

4）9）

行った NPPV 施行例への鎮静薬使用に関するアンケー法に関しては今後の使用経験の蓄積が必要と考えられる．

ト調査では，85％が鎮静薬使用の経験があると返答した

デクスメデトミジンには呼吸抑制が少ない，鎮痛作用をが，投与方法として間歇的投与が 78％と多く，持続投有する，刺激により意思疎通が可能な鎮静がみられる，与の経験は少なかったと報告している．また薬剤選択にせん妄発生のリスクが少ないなどの利点がある一方，高影響する因子として使用経験 35％，呼吸への影響が少薬価であること，NPPV 療法における鎮静薬としてのエない 22％，安全性 14％，短時間作用性 12％と報告されビデンスに乏しいことが欠点として挙げられる．ており10），NPPV 療法における鎮静薬の使用には慎重な姿勢がうかがわれる．

COPD 増悪例に対する NPPV 療法を成功させるためには患者の協力が不可欠であり，興奮・せん妄への対策

デクスメデトミジンはベンゾジアゼピン（benzodiaze-が重要である．患者の協力が得られない状況では時期をpine）系薬やプロポフォール（propofol）などの GABA逸することなく IPPV へ移行することも考慮されるが，受容体作用薬とは異なり，中枢のα2 受容体に作用する

IPPV 施行例の予後はきわめて不良であり IPPV を選択鎮静薬である．睡眠，覚醒の調節に関与する脳橋の青斑しない患者や家族，医療者は存在する．気道確保が行わ

核内α2A 受容体に作用してノルアドレナリンの分泌をれていない状況下での鎮静薬の使用は禁忌とも考えられ抑制し鎮静作用を発現することから，自然睡眠に近い鎮ていたが，新たな鎮静薬が使用できるようになった今日，静作用が得られ11），呼びかけなどの刺激で容易に開眼す

十分な病状の説明とケア，環境調整を施すとともに，デることが特徴である．海外および国内の第 III 相臨床試

クスメデトミジンによる鎮静も有効な可能性があり考慮

験で人工呼吸器離脱後の継続投与においても呼吸数やに値すると考えられる．NPPV 療法における鎮静についSpO2 の有意な低下を認めないことが確認され，我が国て，今後の議論，エビデンスの蓄積が望まれる．

では 2010 年 8 月に集中治療における人工呼吸中および引用文献

離脱後の鎮静の承認を得ている．呼吸抑制作用が少ない
理由として，自然睡眠に近い鎮静作用であること，脊髄のα2A 受容体に作用して痛みの伝達を抑制し鎮痛作用も有することなどが考えられる．そのほか，抗不安作用やストレスによる交感神経系亢進の緩和作用など広範な薬理作用を有している．これらの特徴を生かして気管挿管を要しない外科処置，気管支鏡検査を含む気道処置，脳神経外科手術，小児に対する CT や MRI 検査時の鎮静薬として幅広く臨床応用されている12）．また人工呼吸器管理例では 81.7％と高率にせん妄を発症し13），鎮静薬として使用するミダゾラム（midazolam），ロラゼパム（lorazepam）などのベンゾジアゼピン系薬はせん妄のリスク因子とされるが14），デクスメデトミジンはミダゾ

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日呼吸誌

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Abstract

Dexmedetomidine facilitates management of noninvasive positive pressure ventilation in agitatedpatients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: A case report
Koji Kanemoto, Michiko Masuda, Kensuke Nakazawa, Yousuke Matsuno,Hiroaki Iijima and Hiroichi Ishikawa
Department of Respiratory Medicine, Tsukuba Medical Center Hospital

A 70-year-old man was admitted to our hospital because of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（ax-COPD）with pneumonia and congestive heart failure. He was narcotic, and the arterial blood
gas showed acute respiratory acidosis. Noninvasive positive pressure ventilation（NPPV）was initiated; in awhile he became agitated and unable to tolerate the NPPV. An administration of dexmedetomidine was started,and he was then sedated without respiratory depression and successfully weaned from the NPPV. The patientʼs
noncooperation as a result of agitation or delirium is a major risk factor of failure because of NPPV, but sedation
to such patients has a greater risk for respiratory depression. Dexmedetomidine has less respiratory depressive
effect and may be useful as a sedative during NPPV in patients with ax-COPD.