174

日呼吸誌●症6（3），2017

例

左大脳結核腫と結核性総頸動脈瘤を合併した肺結核の 1 例
柘植彩花ａ

沓名健雄ｂ

冨田洋樹ａ

川浪匡史ａ

高橋一臣ｃ

若山尚士ａ

要旨：症例は 76 歳，男性．右下肢脱力を主訴に当院受診．頭部造影 MRI にて多発脳結節を認めた．また胸部単純 CT にて tree-in-bud appearance を認め，胃液で結核菌 PCR が陽性であり，肺結核と診断した．抗結核療法を開始し，肺結核と脳病巣は改善．多発脳結節は脳結核腫と診断した．しかし治療開始 7ヶ月後に嗄声が出現し，左総頸動脈瘤の悪化を認めたため手術を施行．類上皮細胞肉芽腫と Langhans 型巨細胞を認め，結核性動脈瘤と診断した．これら 3 疾患を合併した報告は過去になく，貴重な症例と考えた．
キーワード：脳結核腫，結核性動脈瘤，肺結核
Cerebral tuberculoma, Tuberculous aneurysm, Pulmonary tuberculosis緒

言

脳結核腫，結核性動脈瘤は共にまれな疾患である．結明．表在リンパ節触知せず，心音・呼吸音異常なし．
Barre 徴候，Mingazzini 徴候が右で陽性．他に神経学的異常所見は認めなかった．

核性動脈瘤は，抗結核療法中に急速な拡大を示すことが入院時検査所見：白血球は 4,200/μl と正常，CRP はあり，しばしば迅速な外科治療が必要となる．今回我々

0.51 mg/dl と軽度上昇し，クォンティフェロン® TB-3G

は，肺結核にまれな脳結核腫，結核性動脈瘤を合併し，（QFT-3G）は陽性であった．髄液検査では特記すべき異手術を行って良好な結果を得た 1 例を経験したため，文常を認めなかった．
胸部 X 線写真：左上肺野に淡い網状影を認めた．

献的考察を加えて報告する．

症例

患者：76 歳，男性．
主訴：右下肢脱力．
既往歴：68 歳，胃癌に対し内視鏡的粘膜切除術．
家族歴：特記事項なし．結核の罹患歴なし．
喫煙歴：15 本/日×30 年（46〜76 歳）．

胸部単純 CT（図 1）：左肺上区に tree-in-bud appearance を認めた．
胸部造影 CT（図 2）：嚢状に拡張する約 3 cm×3 cm×4.5 cm 大の左総頸動脈瘤を認めた．
頭部造影 MRI（図 3）：左前頭葉に約 3 cm 大の浮腫を伴う腫瘤と左大脳半球に散在する結節を認めた．
経過：頭部 MRI で多発脳結節を認めたため，入院当初

現病歴：2011 年 9 月頃より右下肢の脱力を認めた．そは転移性脳腫瘍が疑われた．しかし胸部単純 CT にての後も脱力が続くため，2012 年 12 月，当院救急外来をtree-in-bud appearance を認め，肺結核と脳結核腫が疑受診した．以前より乾性咳嗽を認めていた．

われた．喀痰抗酸菌塗抹・ポリメラーゼ連鎖反応（poly-

入院時現症：身長 165 cm，体重 55 kg．血圧 146/93

merase chain reaction：PCR），胃液抗酸菌塗抹は陰性

mmHg，脈拍数 90 回/min・整，呼吸数 18 回/min，体温（後に喀痰と胃酸の抗酸菌培養も陰性と判明）であった

36.6℃，経皮的動脈血酸素飽和度 96％（室内気）．意識清が，胃液結核菌 PCR が陽性であり，肺結核・脳結核腫と判断した．イソニアジド（isoniazid）300 mg/日，リファ

連絡先：柘植 彩花〒466‑8650 愛知県名古屋市昭和区妙見町 2‑9ａ

名古屋第二赤十字病院呼吸器内科

ンピシン（rifampicin）450 mg/日，ピラジナミド（pyrazinamide）1,500 mg/日，エタンブトール（ethambutol）750 mg/日による抗結核療法を開始し，肺・脳病変の改ｂ

善を認め（図 1，3）右下肢の脱力も消失し，肺結核・脳ｃ

結核腫と診断した．エタンブトールは眼科診察後に開始

大同病院呼吸器内科

豊橋市民病院呼吸器内科・アレルギー内科（E-mail: from̲a̲tsuge@yahoo.co.jp）（Received 19 Dec 2016; Accepted 24 Jan 2017）

したが全身倦怠感で中止となり，代替薬の使用は強い拒否があり使用できなかった．治療開始 2ヶ月間ピラジナ

脳結核腫と結核性動脈瘤を合併した肺結核

175

図 1 胸部単純 CT．初診時，左肺上区に tree-in-bud appearance（矢印）を認めた．治療1ヶ月後に改善を認めた．

図 2 胸部造影 CT．初診時，左総頸動脈は嚢状に拡張（矢印）していた．治療 7ヶ月後に瘤内の血流増加を認めた．

ミドを併用し，治療開始 3ヶ月目以降はイソニアジドと裂の危険があり，人工血管置換術を施行した．動脈瘤切リファンピシンで治療を継続した．

除標本の病理所見では，抗酸菌染色は陰性であったが仮また入院時より左総頸動脈瘤を認めていた．入院当初性動脈瘤の中膜に類上皮細胞肉芽腫と Langhans 型巨細は動脈瘤に変化はなく，心臓血管外科より経過観察の判胞を認め（図 4），結核性動脈瘤と診断した．なお切除検断となった．治療開始 7ヶ月後に嗄声が出現し，胸部造体での抗酸菌の組織培養は陰性であった．術後嗄声は改影 CT にて左総頸動脈瘤内の血流増加を認め（図 2）破善し，結核治療を継続した．

176

日呼吸誌

6（3），2017

図 3 頭部造影 MRI．初診時，左大脳半球に造影効果のある多発した腫瘤性病変（矢印）を認めた．治療 2ヶ月後には消失していた．

4 剤での治療開始当初 9ヶ月治療予定であったが，治療認めないが，我々が検索した多発 14 例ではすべて両側性

開始 8ヶ月後に血球減少（白血球 1,800/μl，好中球 850/に脳結核腫を認めた．多発例が両側性に病巣を形成するμl）が生じた．治療継続が困難となったため計 8ヶ月で理由としては，脳結核腫が血行性に感染する4）ためと考治療を終了し，以後慎重な経過観察とした．治療終了後，えられる．しかし本症例は，脳結腫を片側性に認めてお再発は認めていない．

り，興味深い症例であると考えられた．

考察

結核性動脈瘤もまれな疾患であり，Parkhurst ら5）は全動脈瘤 338 例の剖検例のうち，結核性大動脈瘤は 1 例の

今回我々は，脳結核腫と結核性動脈瘤を合併した肺結みであったと報告している．我々が医学中央雑誌を用い，核のまれな症例を経験した．脳結核腫は，近年著しく減「結核性」，「動脈瘤」をキーワードとして 2000〜2015 年少してきている．1957 年の統計では脳腫瘍 3,312 例中 99の原著論文の検索を行ったところ，18 例認めた（表 1）．

例（2.7％）占めていたが1），1980 年には 0.1％となり2），

この 18 例のうち，本症例のように抗結核療法開始後に動現在では各施設から 1 例報告をみる程度に減少した．一脈瘤が発見され , その後増大した症例を 10 例認めた．1

般的に孤発例が多く，多発例は 15〜34％といわれてい例は動脈瘤破裂で死亡し，残りの 9 例すべてで手術を必「脳結核腫」
をキーワーる3）．我々が医学中央雑誌を用い，要とした．結核性動脈瘤の治療について Long ら6）は，抗ドとして 2000〜2015 年の原著論文の検索をしたところ，結核療法の効果には限界があるため，①症状を有する，35 例（単発 21 例，多発 14 例）の報告を認めた．多発す②無症状でも増大する，③仮性動脈瘤の症例はただちにる脳結核腫において片側性や多発性の頻度を示す報告は手術を行うべき，と結論づけている．また化学療法のみ

脳結核腫と結核性動脈瘤を合併した肺結核

177

図 4 動脈瘤手術時の病理組織所見．類上皮細胞肉芽腫（黒矢印）と Langerhans型巨細胞（白矢印）を認めた（hematoxylin-eosin 染色，200 倍）．

表1

過去に報告された結核性動脈瘤の症例

報告者

発表年

性年齢

部位

治療

予後

須金
矢野 *
諸星 *
倭
大山 *
藤田 *
Shikata
Yano
榊原 *
秋山
三木 *
久保織井 *
Nakayama
内田佐藤 *
藤井
松竹 *

2000
2002
2002
2003
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2008
2010
2012
2012
2013
2015
2015
2015

女性
女性
男性
女性
男性
男性
男性
男性
女性
男性
女性
男性
男性
男性
女性
女性
男性
男性

35
52
79
54
68
70
76
83
56
54
69
63
69
84
85
50
73
66

胸腹部
腹部
大腿
脾臓
腹部
胸部
腹部
腹部
鎖骨下
腹部
浅大腿
腹部
腹部
胸部
胸部
胸腹部
腹部
腹部

パッチ閉鎖術→化学療法
化学療法→パッチ閉鎖術
化学療法→人工血管置換
動脈瘤切除→化学療法
化学療法→人工血管置換
化学療法→パッチ閉鎖
人工血管置換→化学療法
パッチ閉鎖術→化学療法
化学療法→人工血管置換
人工血管置換→化学療法
化学療法→人工血管置換
人工血管置換→薬物療法
化学療法→人工血管置換
人工血管置換のみ
化学療法のみ化学療法→人工血管置換
人工血管置換→化学療法
化学療法→人工血管置換

生存生存生存生存生存生存生存生存
生存生存生存吐血死
生存
生存瘤破裂死生存生存
生存* 抗結核療法開始後に動脈瘤が悪化し，手術を施行して生存を得た症例．

施行された内田ら7）の症例では，動脈瘤破裂により死亡している．

本症例でも，抗結核療法中に左総頸動脈瘤の悪化を認め，手術を必要とした．手術検体で類上皮細胞肉芽腫と

178

日呼吸誌

Langhans 型巨細胞を認め，結核性動脈瘤の診断に至った．結核性動脈瘤が抗結核療法中にもかかわらず悪化する原因として，乾酪壊死組織や層状血栓による抗結核薬の病巣への到達阻害が推察されている7）．抗結核療法の6（3），2017要がある．
本稿の要旨は第 104 回日本呼吸器学会東海地方学会（2013年 11 月，浜松）において発表した．
謝辞：本例を報告するにあたり，多大なご協力をいただきみでは結核性動脈瘤の改善が乏しいため，結核治療中でました名古屋第二赤十字病院呼吸器内科

あっても動脈瘤が増大傾向の場合には結核性動脈瘤の可謝いたします．

土方寿聡先生に深能性を十分に考慮する必要がある．慎重に経過を観察し，手術に踏み切る時期を逸しないことが重要である．
一般的に結核性動脈瘤の形成機序として，①動脈周囲著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．の感染リンパ節，骨，心嚢，膿瘍からの大動脈への炎症

引用文献の波及，②内膜損傷部からの結核菌の血行性散布，③大動脈の栄養血管からの中膜，外膜への進入，④リンパ節を介する動脈壁への浸潤，などが挙げられている8）．本
症例は結核の発症と同時に動脈瘤が発見されたため，動1）松海信彦，他．脳結核腫の 1 症例．医療 1988; 42: 67‑71.
2）西川渉，他．MRI 拡散強調画像で high signal in-脈瘤形成以前の状態が不明であり，動脈瘤形成の機序をtensity core 及び層構造を呈し脳内結核腫との鑑別推定することは困難であった．

が困難であった 2 症例．脳神経 2006; 58: 695‑700.

なお本症例では喀痰と胃液の抗酸菌塗抹・培養検査が陰性であり，胃液の結核菌 PCR のみ陽性であった．PCRのみ陽性の場合，死菌を検出している可能性が挙げられるが，QFT-3G が陽性であったことや治療経過，手術時の病理組織を考慮すると，結核の診断は妥当であったと考えられる．肺結核患者において，胃液の抗酸菌塗抹・培養検査が陰性であり結核菌 PCR のみ陽性となる症例
は 25％であったとする報告も認める9）．
本症例では，まれな脳結核腫と結核性動脈瘤の合併を認めていた．さらに脳結核腫は左総頸動脈の支配領域の左大脳皮質に多発しており，結核性左総頸動脈瘤から血行性に散布したものと考えられ，まれな疾患が関連した病態であると推察された．結核診療においては，血行性散布・リンパ行性散布により多彩な病変を呈する．症例ごとに病態を吟味し，適切な検査・診断・治療を行う必

3）横山昇平，他．高齢初発の部分痙攣発作で見つかった 脳 結 核 腫 の 一 例． 大 阪 急 性 期・ 総 合 医 療 セ 誌
2011; 34: 71‑4.
4）後藤和生．他．Paradoxical expansion を示した多発性脳結核腫の 1 例．脳神経外科 2001: 29: 1075‑9.
5）Parkhurst GF, et al. A report of the twelve cases.
Am J Pathol 1955; 31: 821‑30.
6）Long R, et al. Tuberculosis mycotic aneurysm of
the aorta: review of published medical and surgicalexperience. Chest 1999; 115: 522‑31.
7）内田泰樹，他．結核性胸部大動脈瘤を併発した粟粒
結核の 1 例．結核 2013; 88: 629‑32.
8）Cargile JS III, et al. Tuberculosis aortitis with necrosis and perfomation. J Vasc Surg 1986; 4: 612‑5.
9）高松勇，他．結核菌検査法の進歩．小児科臨床

2002; 55: 517‑22.

脳結核腫と結核性動脈瘤を合併した肺結核

179

Abstract

A case of pulmonary tuberculosis with left cerebral tuberculoma
and tuberculous aneurysm of the left common carotid artery
Ayaka Tsuge a, Takeo Kutsuna b, Hiroki Tomita a,Masashi Kawanami a, Kazuomi Takahashi c and Hisashi Wakayama a

Department of Respiratory Medicine, Japanese Red Cross Nagoya Daini Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Daido Hospital
cDepartment of Respiratory Medicine and Allergology, Toyohashi Municipal HospitalaA 76-year-old man was admitted to our hospital because of weakness in his right lower extremity. Cranial
MRI revealed multiple lesions. Thoracic CT showed tree-in-bud appearance, and PCR testing for theof the gastric juice was positive. Pulmonary tuberculosis was diagnosed, and it and the brain lesion improved by antituberculosis drug. Seven months later his voice became hoarse. The aneurysm was worsening; thus he underwent an operation. Epitheloid cell granuloma and Langhansʼ giant cells were detected, and a
tuberculous aneurysm was diagnosed. To our knowledge, this is the first case of pulmonary tuberculosis with acerebral tuberculoma and tuberculous aneurysm.