80日呼吸誌●症5（2），2016

例

まれな転移様式を示した平滑筋肉腫に対して化学療法が奏効した 1 例
松井知治ａ,ｂ

藤井知紀ａ,ｂ

長谷川奈美ｂ

安山浩信ｂ

佐原直日ａ,ｂ

入江誠治ｂ

要旨：症例は 66 歳男性．X−25 年頃から右大腿皮下腫瘤を自覚し，緩徐に増大傾向．X−4 年，切除にて平滑筋肉腫（pT1bN0M0G1，stage IA）と診断．その後再発なし．X 年 2 月，治療抵抗性の左肺炎精査の結果，平滑筋肉腫再発，多発転移（気管支内，肺，骨，肝，回腸，結腸，皮下）と診断．Doxorubicin（DXR）とifosfamide（IFM）併用療法が著効し，肺炎・無気肺の劇的な改善を得た．
キーワード：平滑筋肉腫，気管支内転移，併用化学療法
Leiomyosarcoma, Endobronchial metastasis, Combination chemotherapy

緒言

喫煙歴：20〜30 歳，10 本/日．
職業歴：事務職．

悪性軟部腫瘍は軟部組織から発生もしくは軟部組織へ

現病歴：X−25 年頃から右大腿皮下に腫瘤を自覚し，の分化を示す悪性腫瘍で，100 以上の組織型に分類されX−10 年より同腫瘤は増大傾向にあった．X−4 年 4 月にる1）．平滑筋肉腫はこの悪性軟部腫瘍の 1 組織形態であ当院初診となり，右大腿遠位内側に 35 mm×30 mm 大のる．遠隔転移のほとんどが血行性で，初発転移臓器は肺皮下腫瘤を認め，局所麻酔下に病巣辺縁より 2 mm 離し．気管支内転移，腸管転移は非て切除した．病理診断は平滑筋肉腫であった．同年 5 月

常にまれで2）〜7），四肢発生の平滑筋肉腫の腸管転移の報に追加で 20 mm 離して深筋膜上で切除し，腹部より全層告は，検索しうるかぎり存在しない．平滑筋肉腫は，非植皮術施行した．術後に施行した PET-CT 検査では遠円形細胞肉腫に分類され，化学療法，放射線治療の効果隔転移を示唆する所見なく，最終的に右大腿原発平滑筋は限定的なことが多く，転移・再発の場合の予後は不良

肉腫，pT1bN0M0G1，stage IA の診断となる．その後再である．さらに気管支内転移症例は治療に難渋し，厳し発徴候はなかった．

が 70〜80％を占める

2）〜7）

い臨床経過をたどると報告される8）．今回我々は，気管X 年 2 月初旬より発熱，湿性咳嗽を認め，近医で内服支内転移により左完全無気肺となった症例に対し，化学による抗菌療法が行われたが改善せず，X 年 3 月，当院療法のみで良好な病勢コントロールを得ることができたを受診した．
現症：血圧 147/84 mmHg，体温 36.6℃，心拍数 85 回/ので報告する．

症例

min・整，SpO2 96％（室内気），呼吸数 13 回/min，performance status（PS）1，胸部聴診では左全肺野で呼吸患者：66 歳，男性．

音減弱，心雑音なし，表在リンパ節は触知せず．右大腿主訴：発熱，呼吸困難，湿性咳嗽．

遠位内側と右腰部にそれぞれ 10 cm，3 cm 大の手術瘢痕

既往歴：なし．

あり．

家族歴：なし．

検査所見：C 反応性蛋白（CRP）5.3 mg/dl と高値であった．そのほか血液検査所見に異常を認めなかった．

連絡先：松井 知治〒211‑8510 神奈川県川崎市中原区木月住吉町 1‑1

画像所見：胸部 X 線写真では左無気肺の所見を認めた（図 1）．全身造影 CT では左主気管支内腔に突出するａ

腫瘤影，および左下葉に無気肺，肺炎像を認め，肝臓，ｂ部皮下に腫瘤を認めた．
（図 2）．骨シンチグラフィでは

独立行政法人労働者健康福祉機構関東労災病院腫瘍内科

同 血液内科（E-mail: matsui̲tomoharu@yahoo.co.jp）（Received 13 Aug 2015/Accepted 2 Dec 2015）

回腸，上行結腸にも多発する腫瘤を認めた．また，右腰Th1，Th5 椎体と右大腿骨骨幹部に異常集積を認めた．
臨床経過：右腰部皮下腫瘤からの生検で平滑筋肉腫の化学療法が著効した平滑筋肉腫多発転移81

図 1 初診時と化学療法開始 6 日目の胸部単純 X 線写真．左の無気肺は劇的に改善している．

図 2 治療開始前と AIM 療法 4 コース後の全身造影 CT の比較．左気管支内腔に突出する腫瘤影を認め，そのほか肝臓，回腸，上行結腸，皮下に多発する腫瘤を認める．治療後にすべての病変の縮小を認める．

病理診断であり（図 3A），転移再発と診断．気管支鏡検
査では，左主気管支上下幹分岐部において気管支内に下考察葉枝のすべてと，上葉枝の一部を閉塞する腫瘤（図 4）を悪性軟部腫瘍に限らず，癌の気管支内転移はまれであ認めた．生検では，診断に至らなかったが，気管支肺胞り，転移性肺腫瘍剖検例を検討した報告では，その頻度

洗浄液の細胞診では紡錘形の細胞や裸核状の異型細胞をはわずか 3.8％である9）．また，癌の気管支内転移症例を認め（図 3B），平滑筋肉腫の気管支内転移と考えた．X検討した報告では，乳癌，大腸癌，頭頸部癌が頻度の高

年 4 月中旬よりAIM 療法［ドキソルビシン（doxorubicin：い原発巣として示されている10）．Kim らは平滑筋肉腫がDXR）25 mg/m

d 1〜3，イホスファミド（ifosfamide：気管支内に転移した 3 例を報告している8）．いずれも腫IFM）2 g/m2 d 1〜3，メスナ（mesna）1,500 mg/m2 d

瘍により中枢気道が閉塞しており，全症例で画像上一側1〜3］1 コース目を開始した．治療開始後 6 日目の胸部単肺の無気肺を呈し，咳嗽，呼吸困難，喀血などの臨床症

純 X 線写真では，左無気肺の改善を認めた（図 1）．X 年状を有していた．これらの症例に対して高周波スネア，8 月までに，AIM 療法を合計 4 コース施行し，best over-CryoProbe® を用いた腫瘍切除により，画像所見および臨

all response は部分奏効で，腫瘍は 65％縮小した（revised

床症状，PS が著明に改善し，適応のなかった症例に対しRECIST guideline version 1.1）
（図 2）．ても化学療法導入が可能となっている．化学療法の奏効

2

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図 3 （A）左腰部皮下腫瘤生検（hematoxylin and eosin staining）．紡錘形で好酸性の胞体を有し核小体が明瞭な核を有する細胞が主体である．血管内にも腫瘍細胞を確認できる．（B）気管支肺胞洗浄液（Papanicolaou staining）．Class IV，紡錘形の細胞や裸核状の異型細胞を少数認める．

tional Comprehensive Cancer Network（NCCN）ガイド
ラインにおいては，単剤療法も併用療法いずれも Category 2A で推奨されている14）．本症例においては，腫瘍は末梢気道まで伸展し，気管支内視鏡的な治療は適応外と評価した．緩和的胸部放射線照射も検討したが，放射線感受性が高いとは考えにくく，また放射線治療中に腸管転移巣増大による腸管閉塞や下血も懸念され，全身化学療法が望ましいと考えた．腫瘍による気道閉塞があり，閉塞性肺炎，大喀血など致死的難治な合併症が予想され，腫瘍縮小が長期生存につながりうると考えられ
図 4 気管支内視鏡画像．左気管支内に下葉枝を完全に閉塞するような白色調の腫瘤あり．腫瘍は一部上葉枝も閉塞している．

た．そこで，単剤より高い奏効が期待できる併用療法を選択したところ全病変の速やかな縮小を認めた．本症例のように，病変の縮小が長期の生存につながりうるような症例においては，気管支内視鏡を用いた治療戦略に加え，併用化学療法が選択肢の一つになりうる．
腸管は平滑筋肉腫の転移部位としてはまれであり2）〜7），率が高いとはいえない平滑筋肉腫に対する治療戦略とし四肢原発の平滑筋肉腫の腸管転移の報告はない．小腸て，気管支内視鏡を用いた治療は支持できるものである．

癌，大腸癌に対する化学療法として DXR，IFM の適応

一方で，転移性の悪性軟部腫瘍の標準治療は薬物療法はなく，進行大腸癌に対する high dose IFM 単剤の第 IIである．主に，DXR，ダカルバジン（dacarbazine：相試験でも，その奏効率は 0％である15）．また，アンスラDTIC）や IFM が単剤で使用されているが，その奏効率サイクリン系薬剤が小腸癌，大腸癌に良好な治療効果をは 10〜36％と低値である11）．併用療法に関しては，進行示したという報告はない．つまり，小腸癌，大腸癌にアまたは転移性悪性軟部腫瘍に対する DXR 単剤と DXR とンスラサイクリン系薬剤やアルキル化剤の効果は期待でIFM の併用療法の第 III 相無作為化比較試験があり，薬きない．本症例では，DXR，IFM の併用で腸管を含めた剤を併用しても生存期間の延長効果は示されず毒性のみ

全病巣の一様な縮小を認めており（図 2），最終的にすべ増強するという結果であった．しかし，薬剤併用によりての病変は平滑筋肉腫転移病巣で説明可能と考えた．

奏効率は 13.5％から 26.4％に向上し，無増悪生存期間もまれな転移様式を呈する平滑筋肉腫の 1 例を経験し4.6ヶ月から 7.4ヶ月への延長が示されている12）．また，高た．気管支内転移により中枢気道を閉塞する症例におい悪性度非円形細胞軟部肉腫に対する IFM，DXR によるて多剤併用化学療法が劇的な治療効果を示した．気道閉術前術後補助化学療法の第 II 相臨床試験でも AIM 療法

塞により PS が低下しつつある症例には気管支鏡を用いの 良 好 な 成 績 が 報 告 さ れ て い る（JCOG0304） ．Na-

た interventional therapy に加え，併用化学療法が有用13）

化学療法が著効した平滑筋肉腫多発転移83である．また，きわめてまれながら，四肢原発の平滑筋

tremity soft tissue sarcomas. Orthopedics 2008; 31:肉腫の腸管転移はありうる．

439.
8）Kim SJ, et al. Adjuvant treatment of proper endo-

著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

bronchial management in leiomyosarcoma. Tuberc
Respir Dis 2013; 75: 250‑5.
9）Braman SS, et al. Endobronchial metastasis. Arch

引用文献

lntern Med 1975; 135: 543‑7.
10）Marchioi A, et al. Endobronchial metastasis: an epi-1）Fletcher CDM, et al（ed）. World Health Organiza-

demiologic and clinicopathologic study of 174 con-tion Classiﬁcation of Tumours of Soft Tissue andsecutive cases. Lung Cancer 2014; 84: 222‑8.

Bone. 4th ed. Lyon: IARC Press. 2013.

11）OʼSullivan B, et al. Oxford Text Book of Oncology.

2）Christie-Large M, et al. Imaging strategy for detect-2nd ed. New York: Oxford University Press. 2002;

ing lung metastases at presentation in patients

2495‑523.

with soft tissue sarcomas. Eur J Cancer 2008; 44:12）Judson I, et al. Doxorubicin alone versus intensiﬁed

1841‑5.

doxorubicin plus ifosfamide for ﬁrst-line treatment

3）Potter DA, et al. Patterns of recurrence in patientsof advanced or metastatic soft-tissue sarcoma: awith high-grade soft-tissue sarcomas. J Clin Oncol

randomised controlled phase III trial. Lancet Oncol

1985; 3: 353‑66.

2014; 15: 415‑23.

4）Billingsley KG, et al. Multifactorial analysis of the13）Tanaka K, et al. Preoperative and postoperative

survival of patients with distant metastasis arisingchemotherapy with ifosfamide and adriamycin forfrom primary extremity sarcoma. Cancer 1999; 85:

adult high-grade soft-tissue sarcomas in the ex-389‑95.

tremities: Japan Clinical Oncology Group Study5）Rydholm A, et al. Prognosis for soft tissue sarcoma

JCOG0304. Jpn J Clin Oncol 2009; 39: 271‑3.

in the locomotor system. A retrospective popula-14）NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology

tion based follow up study of 237 patients. Acta

（NCCN Guidelines®）Soft Tissue Sarcoma VersionPathol Microbiol Immunol Scand A 1984; 92: 375‑86.

I. 2015; 47.

6）Vezeridis MP, et al. Metastatic patterns in soft-tis-15）Kemeny N, et al. Phase II trial of ifosfamide andsue sarcomas. Arch Surg 1983; 118: 915‑8.

mesna in advanced colorectal cancer. Cancer Treat7）Ryzewicz M, et al. Unusual metastases from ex-Rep 1987; 71: 663‑4.

Abstract

A rare case of metastatic leiomyosarcoma showing favorable
response to combination chemotherapy

Department of Oncology, Japan Labour, Health and Welfare Organization
Department of Hematology, Japan Labour, Health and Welfare Organizationab

Tomoharu Matsui a,b, Tomoki Fujii a,b, Nami Hasegawa b,Hironobu Yasuyama b, Naohi Sahara a,b and Seiji Irie b

Although a metastatic or recurrent soft tissue sarcoma is less sensitive to cytotoxic chemotherapeutic
agents, the standard therapy for this disease is systemic chemotherapy. A 66-year-old man showed multiple metastases after resection of leiomyosarcoma of the left limb（pT1bN0M0G1, stage IA）. Among them was endobronchial metastasis, which caused left atelectasis and obstructive pneumonia. We experienced a rare case ofmetastatic leiomyosarcoma showing favorable response to combination chemotherapy with doxorubicin and ifosfamide, which allows for effective endobronchial management.