洛和会病院医学雑誌症

Vol.29：24−28, 2018例

胸部大動脈瘤に起因する線溶亢進型の慢性DICが原因と考えられた抜歯後出血の1例
洛和会音羽病院 京都口腔健康センター 口腔外科＊
奈良県立医科大学 口腔外科学講座＊＊

黒川聡司＊, ＊＊・髙嶌

森彦＊, ＊＊・横尾

洛和会音羽病院

嘉宣＊・森

京都口腔健康センター

横江宏樹＊・今井裕一郎＊, ＊＊・桐田忠昭＊＊

京都顎変形症センター

義彦

【要旨】
今回われわれは、胸部大動脈瘤に起因する線溶亢進型の慢性DICにより発症した抜歯後出血に対して、局所止血処置と抗線溶療法を併用し、止血管理が可能であった1例を経験したので報告する。患者は84歳男性。左側上顎第1、第2大臼歯抜歯後出血を主訴に当院救急救命センターを受診され、当科紹介となった。既往歴に胸部大動脈瘤を認め、2009年に大動脈弁置換術およびステントグラフト内挿術を施行され、アスピリンを内服中であった。当科初診時より局所止血処置を施行するも止血に難渋し、第6病日に再度止血処置を行い、創部安静および全身精査のために当科入院とした。血液検査の結果、線溶系亢進を認めたため、当院血液内科対診したところ、線溶亢進型の慢性DICと診断され、抗線溶療法として、トラネキサム酸の内服を開始した。第11病日、血液検査にて線溶系に改善を認め、トラネキサム酸の投与を終了した。第17病日、口腔内出血を認めず、当科退院となった。
Key words：抜歯後出血、慢性播種性血管内凝固症候群、動脈瘤、線溶系亢進【緒言】

主動脈瘤に伴う播種性血管内凝固症候群（DIC）は、動脈

訴：左側上顎第1、第2大臼歯抜歯後出血

既往歴：

瘤内面での凝固活性化により、線溶亢進状態となり出血を胸部大動脈瘤に対して2009年に大動脈弓部置換術および来す病態である。これは全身の微小血管に血栓を形成する

ステントグラフト内挿術を施行され、アスピリン100mgを

急性DICとは異なり慢性DICと呼ばれる1）2）。止血凝固異常

内服中であった。

を合併する割合は数％に過ぎず3）、さらに口腔領域での止現病歴：。今回われわれは、2015年9月初旬、近歯科医院にて左側上顎第1、第2大臼歯局所止血に難渋した線溶亢進型の慢性DICによる抜歯後出抜歯術を施行された。翌日、同部からの出血が止まらず当血に対して、抗線溶療法を併用することにより、止血管理院救急救命センターを受診され当科紹介となった。

が可能であった1例を経験したので報告する。

全身所見：身長147cm、体重42kgで体格はやせ型であった。

血凝固異常を発症した報告は少ない4）〜9）口腔外所見：顔貌は左右対称で、頬部腫脹は認めなかった。
【症例】

患者：84歳、男性

初

診：2015年9月

口腔内所見：左側上顎第1、第2大臼歯抜歯窩より持続的な出血および多量の血腫を認めた。

− 24 −

胸部大動脈瘤に起因する線溶亢進型の慢性DICが原因と考えられた抜歯後出血の1例

画像所見：左側上顎第1、第2大臼歯抜歯部位の歯槽骨吸収化部分トロンボプラスチン（APTT）46.8秒と軽度延長を認は著明であった。（写真1）

めていた。
初診時臨床診断：左側上顎第1、第2大臼歯抜歯後出血
処置および経過：当科初診時（第1病日）、左側上顎第1、第2大臼歯抜歯部より持続的な出血を認めており、抜歯窩掻爬術施行し、創部に酸化セルロース型局所止血剤（サージセル®）、微線維性コラーゲン（アビテン®）を填入し、創部の縫合を行った。止血が確認できたため帰宅となった。第3病日、同部から再度出血を認めたため、当科受診された。前回と同様の局所止血処置を施行し創面保護、圧迫止血目的に止血シーネを装着した。（写真2）第6病日、同部より再度出血を認め当科受診さ

写真1 初診時左側上顎第1、第2大臼歯部のデンタルX線写真れた。再度局所止血処置を行った。創部安静および全身精査目的で当科入院とした。第7病日、慢性DICを疑い、当院血液内科および心臓内科に対診を行った。第8病日、胸部CTに臨床検査所見：て胸部大動脈弓部に解離腔の残存を認め（写真3）、血液検査

血小板数（Plt）8.4×10 4/μl、ヘモグロビン（Hb）9.8g/にて、血中フィブリン分解産物（FDP）47.7μg/mL、安定dlは低値であり、プロトロンビン時間（PT）13.7秒、活性化フィブリン分解産物（D-dimer）18.1μg/mL、トロンビン・

写真2

局所止血処置、止血シーネ装着後の口腔内写真

写真3

胸部CT写真− 25 −

症例

アンチトロンビン複合体（TAT）20.6ng/mL、プラスミン・態が長期的になり、血小板や凝固因子の過剰消費や線溶系

α2-プラスミンインヒビター複合体（PIC）2.9μg/mLとその持続的亢進により慢性DICを呈し、止血凝固異常を発症

れぞれ高値を示し、胸部大動脈瘤に起因する線溶亢進型の慢すると考えられている11）12）。急性DICは、全身的に血栓を性DICと診断された。抗線溶療法は、トラネキサム酸をヘパ多発するgeneralized DICであり、凝固優位型（線溶抑制型）リン類の併用下で行うことが原則であるが、ヘパリン類投与の病態により血小板や凝固因子が急激に低下し、血栓症ににより抜歯窩からの出血を助長することが懸念されたため、合併する多様な臓器症状を呈する7）13）。一方、慢性DICは血液内科の指示のもと、まずはトラネキサム酸750mgの投与移植臓器や巨大血管腫、大動脈瘤、心臓瘤、体外循環などのみ開始した。また、既往疾患に対して内服していたアスピ血栓形成が局所的な血管壁の異常によるlocal DICに関係すリン100mgの内服を心臓内科指示のもと中止した。第11病日、ると報告され、血小板や凝固因子の低下は緩徐で線溶優位

血液検査にて、FDP 8.9μg/mL、D-dimer 3.6μg/mL、TAT型（線溶亢進型）を示す止血凝固異常を特徴とする7）11）13）。

19.9ng/mL、PIC 0.9μg/mLと改善を認めたため、トラネキ

慢性DICは臨床的特徴および症状なく安定しており、PT、サム酸750mgの内服を終了した。第13病日、口腔内から出血

APTT、FDP、D-dimerなどの検査所見の異常値のみ呈すは認めず、止血シーネを除去した。第17病日、創部の状態のることが多く、臨床的にはその存在に気付かないことも多安定を認め、退院とした。またアスピリン100mgの内服を再い8）。そのため慢性DICは抜歯などの外的刺激により止血開した。（図1）困難が発現し、それが契機となり発見される例も少なくない8）。（表1）15）本症例においては、局所止血操作のみでは止【考察】

血困難であり、既往に胸部大動脈瘤に対する手術歴がある

解離性大動脈瘤は大動脈内膜に生じた亀裂から中膜部分ことから、慢性DICに対する精査を行った。胸部CTにて胸に血液が流入し、大動脈の長軸方向に広い範囲にわたって、部大動脈弓部に解離腔の残存を認め、血液検査にて、FDP、大動脈が2層に剥離した状態である 。大動脈瘤に起因するD-dimer、TAT、PICがそれぞれ高値であり、胸部大動脈DICの合併頻度は低く、止血凝固異常を呈するのは4％であ瘤に起因する線溶亢進型の慢性DICと診断した。

10）

ると報告されている3）。大動脈瘤や解離腔において、血流のDICの治療法は、基礎疾患に対する治療、補充療法およ異常や血管内皮細胞の障害などにより血栓が形成され凝固び抗凝固療法である。線溶亢進型の慢性DICに対しては、。この病

抗線溶療法が有効な場合がある14）15）。DICに対する抗線溶促進するとともに線溶系も反応性に亢進する

11）12）

トラネキサム酸750mg/day

臨床経過− 26 −退院

図1613.3
44.1
88.9
30.6

止血シーネ除去
止血確認

3811131747.7
18.1
20.6
2.9

13.1
43.3
8.9
3.6
19.9
0.9

心臓内科に対診
血液内科および113.746.8

入院 ▲局所止血処置前日

止血シーネ装置 ▲局所止血処置PT（秒）APTT（秒）
FDP（μg/mL）
D-dimer（μg/mL）
TAT（ng/mL）
PIC（μg/mL）

局所止血処置
▲
当科初診

抜歯出血
病日

慢性DICと診断
線溶亢進型のアスピリン100mg/day

胸部大動脈瘤に起因する線溶亢進型の慢性DICが原因と考えられた抜歯後出血の1例

表115） DIC病型分類と特徴
病型

凝固線溶（TAX） （PIC）

線溶抑制型（凝固優位型）症状

DD

FDP/DD

代表疾患

臓器症状

微増

＜3

敗血症

線溶均一型

固形癌

線溶亢進型
（線溶優位型）

出血
症状

上昇＞3

大動脈瘤
白血病

TAT：トロンビン・アンチトロンビン複合体
PIC：プラスミン-α2 プラスミンインヒビター複合体
DD：D-dimer
PAI：プラスミノゲンアクチベータインヒビター（日本血栓止血学会学術標準化委員会DIC部会）

療法は、線溶活性化により微小血栓を溶解しようとする生【謝体防御反応を抑制することになり、禁忌と考えられている。
抗線溶療法が不適切に行われると、臓器障害や全身血栓症

辞】

稿を終えるにあたり、本症例の診断、治療に関しご教示頂きました当院血液内科、心臓内科に深謝致します。などの重大な合併症を来たし、場合によっては死亡する例の報告もある16）。ただし、適切に症例を選択すれば線溶亢【参考文献】

進型の慢性DICに対しては有効である。この場合であって1）Colman. R. W., Robby, J. S., et al.：Disseeminatedもヘパリン類の併用は大原則である15）。本症例においては、

intravascular coagulation（DIC）. Am. J. Med 52：679,

まず局所止血操作のみでは止血困難であり、線溶亢進型の1967.

慢性DICに対する治療を要した。ヘパリン類の投与は、局

2）Fine, N. L., Applebaum, J., et al：Multiple coagulation

所出血をさらに増加させる危険性を有する ため、今回はdefects in association with dissecting aneurysm．Arch

ヘパリン類の投与は行わず、まずはトラネキサム酸の単剤

Intern Med 119：522-526, 1967.

9）投与を行い、入院下で創部の経過観察および全身状態の管3）Fisher, D. F., Yawn, D. H., et al：Preoperative diss-理を行った。

eminated intravascular Coagulation associated with

胸部大動脈瘤などの基礎疾患を有する患者の口腔内出血

aortic aneurysm. Arch Surg, 118：1252-1255, 1983．

に対し、局所止血に難渋する場合は他科との連携をとり、

4）玉置盛浩、今井裕一郎 他：抜歯後出血に難渋した解離

線溶亢進型の慢性DICを考慮した全身的に適切な診断と治性大動脈瘤を原因とする慢性DICの1例. 日有病歯誌12：療が重要である。

15-21, 2003．
5）天野克比古、野村公子 他：動脈瘤に起因する慢性DIC【結語】状態が原因と考えられた抜歯後出血の1例. 日口外誌54：

今回われわれは、胸部大動脈瘤に起因する線溶亢進型の631-635, 2008．

慢性DICにより発症した抜歯後出血に対して、局所止血処

6）太田美穂、松原良太 他：抜歯後出血を契機として明ら置と抗線溶療法を併用し、止血管理が可能であった1例を経かとなった慢性播種性血管内凝固症候群の1例. 日口内誌

験した。

20：47-51, 2014．
7）國竹洋輔、土井理恵子 他：動脈瘤による慢性播種性血− 27 −症

管内凝固症候群（DIC）状態により抜歯後出血を来した例13）高橋俊明、伏見悦子 他：大動脈瘤に合併したlocal DIC

1例. 日口外誌53：382-386, 2007．

に対し抗線溶療法を行った2例. 心臓31：424-428, 1999．

8）宮内美和、二宮嘉昭 他：抜歯後出血を契機として診断

14）Peters, K. A., Triolo, P. T., et al：Disseminated intravascular

された腹部大動脈瘤による慢性DICの2例. 広大歯誌38：

coagulopathy：Manifestations after a routine dental

76-79, 2006．

extraction. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral radiol
Endod 99：419-423, 2005．

9）西牧史洋、寺本祐二 他：止血に難渋した慢性DIC患者に15）日本血栓止血学会学術標準化委員会DIC部会：科学的おける抜歯後出血の1例. 日口外誌59：653-657, 2013．

根拠に基づいた感染症に伴うDIC治療のエキスパート

10）武藤輝一、田邊達三 他：標準外科学. 第8版：414-419,

コンセンサス. 血栓止血誌20（1）：77-113, 2009．

医学書院, 999．
11） 松 田保、 坂 井誠：Local DIC. 臨 床 血 液27, 2008-16）Maeye, R. L. ：Thrombotic state after a hemorrhagic
diathesis, a possible complication of therapy with2013, 1986.
12）米田玄一郎、天野逸人：Comostat mesilateが奏功した腹部大動脈瘤に合併した慢性DIC. 臨床血液42：30-34, 2001.

− 28 −

epsilon-aminocapproic acid. Blood 19：694-701, 1962.