日呼吸誌●症3（4），2014563

例

巨大嚢胞と著明な肺高血圧症を伴い，急速に増悪した難治性サルコイドーシスの 1 剖検例
時岡史明ａ,＊黄文禧ｂ

西坂泰夫ａ

網谷良一ｃ

若狹朋子ｄ

要旨：症例は 47 歳，男性．主訴は労作時呼吸困難．両肺にびまん性の小粒状影と巨大嚢胞を認め，著明な肺高血圧症を認めた．頸部リンパ節生検などを行うも生前には確定診断に至らず，酸素療法やステロイド治療などを行ったが呼吸状態は悪化し，喀血により死亡した．剖検によりサルコイドーシス（サ症）の存在が明らかとなり，これが肺病変と著明な肺高血圧の原因と考えられた．サ症の臨床像は多彩でいまだ解明されていない点も多い．本例は巨大嚢胞病変と著明な肺高血圧症を呈し急速に増悪した難治性サ症であり，報告する．
キーワード：難治性，サルコイドーシス，肺高血圧症，巨大嚢胞，肺アスペルギルス症
Intractable, Sarcoidosis, Pulmonary hypertension, Large cyst, Pulmonary aspergillosis

緒

漢方薬の内服言なし．

現病歴：2005 年に発熱，胸痛，咳，労作時呼吸困難

サルコイドーシス（サ症）は，原因不明の肉芽腫性疾［modified Medical Research Council scale（mMRC）

患で，比較的若年層に多い全身性疾患である．臨床経過grade 1］が出現し，前医の胸部 X 線と CT で両肺にびは良好なことが多いが，一部に QOL や生命予後に支障まん性の小粒状影と嚢胞性変化を認めた．しかしその後をきたす難治性サ症が 2〜5％程度存在する1）2）．

受診はしていなかった．2008 年に労作時呼吸困難が増今回，両肺に巨大嚢胞と線維化を呈し，著明な肺高血圧症を伴って急速に増悪した難治性サ症の 1 剖検例を経悪（mMRC grade 3）し，同年 5 月大阪赤十字病院に紹介となった．
初診時現症：体温 36.5℃．血圧 120/70 mmHg．心拍験したので報告する．

症．心音，肺音数 100 回/min・整．SpO2 90％（室内気）例に異常認めず．結膜に貧血，黄疸なし．右顎下リンパ節患者：47 歳，男性．

触知．皮疹や神経学的異常所見は認めず．

主訴：労作時呼吸困難．

初診時検査所見（表 1）：LDH，BNP，ACE，リゾチー

既往歴，家族歴：特記事項なし．

ム，KL-6，SP-D，sIL-2R の上昇を認めた．呼吸機能検

職業歴：18 歳より美容師．頭髪およびスプレーの曝査では混合性換気障害と拡散障害，心エコーでは左室の壁運動異常に加え推定肺動脈収縮期圧 93 mmHg と，著露あり．
生活歴：喫煙20〜30 本/日
（16〜43 歳）．飲酒ル 2 本/日．ペット飼育歴
居ビー

鳥との濃厚接触はなし．住築 20 年鉄筋コンクリートマンション．健康食品や明な肺高血圧症を認めた．心室中隔基部の菲薄化は認めなかった．ぶどう膜炎などの眼病変も認めなかった．
胸部 X 線，CT（図 1）：2005 年に，すでに肺尖部優位の嚢胞性病変や肺の収縮性変化や下肺の小粒状影は認

連絡先：時岡 史明〒710‑8602 岡山県倉敷市美和 1‑1‑1（現所属）ａ

大阪赤十字病院呼吸器内科ｂ

天理よろづ相談所病院呼吸器内科ｃ

高松赤十字病院呼吸器内科

めていたが，2008年の初診時にはより顕著となっていた．
FDG-PET（図 2）：両側肺門部，全身のリンパ節にFDG 集積亢進を認めた．
臨床経過（図 3）：サ症，ランゲルハンス細胞組織球症，ｄ

慢性過敏性肺炎，intravascular lymphoma などの腫瘍＊性病変，塵肺などを鑑別に考え，右顎下リンパ節（PET

近畿大学医学部奈良病院病理部

現 倉敷中央病院呼吸器内科（E-mail: ft13419@kchnet.or.jp）（Received 28 Oct 2013/Accepted 26 Mar 2014）

で SUVmax 4.5）生検を施行した．生検組織は非常に明瞭なリンパ濾胞を多数認めたが，肉芽腫は認めず，T/B日呼吸誌

5643（4），2014

表 1 入院時検査所見
CRP
TPAlb
AST
ALT
LDH
CPK
Na
K
Ca
BUN
Cr
TCH
BNP

0.2 mg/ml
7.9 mg/ml
3.7 mg/ml
26 IU/L
17 IU/L
282 IU/L
135 IU/L
134 mEq/L
5.0 mEq/L
9.4 mg/dl
10.3 mg/dl
1.0 mg/dl
264 mg/dl
375 pg/ml

WBC
8,800/μl
Seg
52.0％
Band
2.0％
Mono
11.0％
Lymph
34.0％
RBC
568×104/μl
Hb17.5 g/dl
Hct
50.8％
Plt
22.5×104/μl

ANA40×
HBs Ag
Homogen
40×
HCV AbSpeckled
40×
HIV-1,2RF（−）β-D glucan
Anti-DNA Ab（−）
Ag
Anti-RNP Ab（−）
Ag
Anti-SM Ab（−）
AbAnti-SS-A Ab（−）
Anti-SS-B Ab（−）
Arterial blood gas（room air）
Anti Scl-70 Ab 19.3（±）
pH
Anti Jo-1 Ab
（−）
PaCO2
P-ANCA（−）
PaO2
C-ANCA
（−）
HCO3−
IgG
1,952 mg/dl
BEIgA
356 mg/dl
IgM
103 mg/dl Pulmonary function test
432 mg/dl
VC
IgE
FEV1.0
C3110 mg/dl
FEV1.0％C430.0 mg/dl
DLco
CH50
44.5 mg/dl
25.7 U/L
DLco/VA
ACE
Lysozyme
17.6 μg/ml
RVKL-61,370 U/ml
TLC
287 U/ml
SP-DCEA
2.4 ng/ml Ultrasonic cardiography
52 U/ml
％EF
SLX
CO
Scc
0.6 ng/ml
Estimated PA pressure
CYFRA＜1.0 ng/ml
18 ng/ml
Mild‑moderate TR, mild PR
NSE
RA, RV, IVC dilatation
Pro-GRP
13.7 pg/ml
1,250 U/ml
LV abnormal motion（＋）
sIL-2Rcell の単一な増殖も認めず，確定診断には至らなかった．
なお著明な肺高血圧症のため，気管支鏡や胸腔鏡下肺生検は行えなかった．

（−）
（−）
（−）
＜5.0 pg/ml
（−）
（−）
（−）

7.373
56.9 Torr
56.0 Torr29.0 mmol/L
5.4 mmol/L

1.30 L
（35.0％）
0.63 L
（19.2％）
54.8％
6.57 ml/min/mmHg（30.1％）
57.1％
1.60 L（86.1％）
2.91 L
（47.1％）

62％
4.1 L/min
93 mmHg2009 年 2 月突然大量喀血を生じ，死亡した．同日病
理解剖を施行した．
剖検所見（図 4，5）
：右肺 755 g，左肺 699 g と重量増

肺高血圧症に対し，酸素療法，利尿剤，シルデナフィ加を示し，右中肺に 11 cm 径，左上肺に 9 cm 径の空洞

ル（sildenaﬁl）内服を開始したが，肺動脈圧は改善しな様病変を認めた．空洞化していない両下肺には広義間質かった．7 月に CO2 ナルコーシスをきたし ICU 入室，と肺実質に分厚い膠原線維からなる不規則な線維化が広非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）に加え，ステロイド大範にみられ，一部では線維性嚢胞を形成．線維化内に萎量療法や NO 吸入を行ったところ，呼吸状態はいったん縮した epithelioid cell granuloma が散在していた．中枢，改善し，在宅 NPPV を導入し退院となったが，徐々に小葉間静脈ならびに小葉内細静脈の多くも周囲結合織か悪化していた．

ら内膜に及ぶ線維化がみられ，しばしば弾性線維束を含2008 年 10 月近畿肺移植検討会にて，胸部 CT にて小む壁構造の消失と内腔狭窄が認められた．

粒状影や嚢胞性病変を認め，ACE やリゾチームが上昇

肺動脈においては中膜の軽度肥厚と内膜の軽度肥厚がしていたことより，サ症の可能性が高いと判断され，肺あるが内膜の求心性肥厚に伴う内腔狭窄は認めなかった．

移植までの治療としてプレドニゾロン（prednisolone）

細動脈においては肺高血圧症の指標である細動脈の動脈両下肺の陰影はやや軽減し，30 mg/日を導入したところ，化，毛細血管レベルで pulmonary capillary hemangio-

推定肺動脈収縮期圧も 60〜70 mmHg を維持した．しかmatosis 様の変化とヘモジデローシスが存在していた

し同時期より喀痰からアスペルギルスと緑膿菌を繰り返（Heath-Edwards 分類では Grade 2）線維化のない部位

し検出するようになり，アスペルギルス抗原も陽転化での細静脈の変化は軽度で，内膜の線維化や内腔狭窄や（1.1）した．

閉塞に乏しいことから，これらの血管変化は血管炎によ巨大嚢胞と肺高血圧症を伴う難治性サルコイドーシス

565A

B

図 1 （A）前医で 2005 年に撮影された胸部 X 線と胸部 CT 検査．両側上肺に嚢胞性変化と，中下肺にすりガラス影を認めた．
（B）2008 年大阪赤十字病院初診時の胸部 X 線と高分解能CT検査．肺尖部優位の嚢胞性変化や両側中下肺の小粒状影は増悪していた．
小粒状影は小葉中心部のみならず，小葉辺縁部や気道周囲や血管周囲にも認めた．

る変化ではなく，周囲間質への肉芽腫形成およびその硝管支が上下葉枝に分岐する高さで肺動脈が破綻しており，子線維化が原因であると考えられた．

アスペルギルスによる血管への侵襲も認めていたことか

頸部〜気管支のリンパ節は，生前のリンパ節生検所見

ら，左右上肺にアスペルギローマをきたし，この部分かと異なり，広く硝子様線維化をきたし，その中に小型のら大量喀血をきたしたことが直接の死因と考えられた．

萎縮したリンパ濾胞と類上皮肉芽腫を少数認めた．他臓

なお破綻部位の血管中膜は保たれていて，肉芽腫および器には肉芽腫は認めなかった．以上，肺とリンパ節に類線維化は認めなかった．

上皮細胞肉芽腫と強い線維化病変を認めたことからサ症と考えた．

考察

左右の上中肺の空洞様病変には，血液が充満した部位

サ症は比較的若年層に多い全身性肉芽腫性疾患で，多を認めた．大型の嚢胞と嚢胞で圧迫された肺胞組織を認臓器に病変を生じる．臨床像は人種差も大きいが，日本め，壊死病変内に隔壁のある真菌菌糸を認めた．同部位人の臨床経過は良好なことが多く，65〜70％は発病 2 年の肺組織の培養からアスペルギルスを検出した．左主気以内で自然軽快する3）〜6）．しかし一部に QOL や生命予

566

日呼吸誌

3（4），2014

後に支障をきたす難治性サ症が 2〜5％程度存在するが，の肺高血圧症」に分類されている7）．合併頻度は 1〜

原因や機序は不明である．本例は肺とリンパ節のみに病28％で8），group 3 に分類されている間質性肺炎に合併

変が限局していたが，肺の線維化は著しく，著明な肺高する肺高血圧症と比較すると頻度は低いが，サ症の重篤血圧症を合併して呼吸不全が急速に進行した難治性サ症な合併症である．発症機序は，①気管支の変形や嚢胞性であった．

変化を伴う肺実質の線維化による肺血管床の減少，②肺サ症の肺高血圧症は，ベニス分類の group 5「その他血管の圧迫による血流障害，③慢性の低酸素血症による血管のリモデリング，④血管内外の肉芽腫の浸潤，などが関与している9）．本例は，非常に強い肺の線維化と肺静脈の狭窄を認めており，末梢血管から中枢側にかけて静脈の狭窄が合併したため，著しい肺動脈圧の上昇を示した．血管周囲への肉芽腫の浸潤とそれによる血管壁の機能不全による肺高血圧と考えられ，上記の②および④にあたると考えられる．
肺高血圧症を伴うサ症への，ステロイドや免疫抑制剤や肺血管拡張剤による治療効果は報告によりさまざまで，治療介入の時期も一定の見解はない．本例は，ステロイ
ド，酸素療法，利尿剤，PDE-5 阻害薬，NPPV などを行ったが改善は乏しかった．また難治性肺サ症は，しばしば肺移植の対象となるが，ドナー不足の問題から本例と同様，待機中に死亡する症例も多い10）．さらに移植後 6ヶ図 2 positron emission tomography（PET）検査．両側肺門部と両側中下肺，多数のリンパ節に FDG 集積亢進を認めた（矢印）．

月で移植肺にサ症が出現しその後死亡した報告もあり11），肺移植も長期的な予後を改善できるかは定かでな
い．

図 3 臨床経過．

巨大嚢胞と肺高血圧症を伴う難治性サルコイドーシス

567

図 4 右中肺に 11 cm 径（A-1），左上肺に 9 cm 径（B-1）の空洞様病変を認め，血液が充満していた（矢印）．生前に撮影したほぼ同じスライスの CT をあわせて示す（A-2，B-2）．

図 5 （A）左右の下肺の広義間質には硝子様線維化病変が多所的にみられ，その中に小型の類上皮細胞肉芽腫（矢印）が（B）
少数みられた［A-1：hematoxylin-eosin（HE）染色，A-2：Elastica van Gieson（EVG）染色］．スケール：1 mm．
（C）強拡大胸膜直下の広義の間質内に壊死を欠く類上皮肉芽腫と広い線維化を認めた（HE 染色）．スケール：100 μm．
（D）破綻した肺では肺静脈が膠原線維の中に埋め込まれて内腔が狭窄をきたしていた（HE 染色）．スケール：200 μm．
（E）肺動脈破綻部．Conidial head（conidiophore）が動脈（HE 染色）．左下に破綻部位がみられる．スケール：1 mm．
みられ，左下の血管壁に菌糸が侵入している．スケール：50 μm．

568

日呼吸誌

本例の肺尖部優位の巨大嚢胞は，喫煙歴もあることより慢性閉塞性肺疾患（COPD）による嚢胞が鑑別となる．
剖検肺では，上葉は破壊されていてその病理学的機序は判定できなくなっていたが，残存する肺には COPD の所見がほとんどないこと，広義の肺胞間質に肉芽腫を認めたことから，嚢胞性変化もサルコイドーシスによるものと考えた．嚢胞形成は肺サ症の 55％に認められたという剖検報告もあるが12），本例ほどの巨大嚢胞の報告は散見される程度である．嚢胞形成の原因は，①肉芽腫による気管支内腔の狭窄，②伴行する血管との線維性癒着，③気管支壁内外の肉芽腫とその線維化に伴うチェックバ

3（4），2014

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ルブによる肺胞の破壊，が考えられている13）14）．また変

7）日本循環器学会，他．循環器病の診断と治療に関す形した気管支は，形態学的機能的不全状態となり，アスるガイドライン．肺高血圧症治療ガイドライン（2012

ペルギルス，緑膿菌，非結核性抗酸菌などの下気道感染症は避けがたい合併症となり，ステロイド未使用例においても感染例が報告されている1）15）16）．本例もステロイド加療開始と同時期頃よりアスペルギルスと緑膿菌の混合感染を起こし，アスペルギルスによる大量喀血が死因となった．ステロイド加療により感染が助長された可能性は否定できない．
今回，巨大嚢胞を伴う強い線維化が生じた肺病変と著明な肺高血圧症を合併した難治性サ症の1例を経験した．
サ症はいまだ病態が不明な点も多く，特に重症例では治療に関する一定の見解もなく，さらなる解明が望まれる．
謝辞：診断，病態の解析に際し，近畿中央胸部疾患センター
北市正則先生，日本赤十字社医療センター

武村民子先生には貴重なご意見を賜りました．深謝いたします．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

引用文献
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巨大嚢胞と肺高血圧症を伴う難治性サルコイドーシス

569

Abstract

Rapid progression of intractable sarcoidosis in a patient with large cystic
lesions and marked pulmonary hypertension
Fumiaki Tokioka a,*, Hwang Moon Hee b, Yasuo Nishizaka a,
Ryoichi Amitani c and Tomoko Wakasa d

Department of Respiratory Medicine, Osaka Red Cross Hospitalb
Department of Respiratory Medicine, Tenri Hospitalc
Department of Respiratory Medicine, Takamatsu Red Cross Hospitald
Department of Pathology, Nara Hospital Kinki University Faculty of Medicine*Present address: Department of Respiratory Medicine, Kurashiki Central HospitalaA 47-year-old man presented with a chief complaint of dyspnea during exertion. Chest CT showed granularshadows and large cysts in both lungs, and marked pulmonary hypertension was revealed by echocardiography.
Cervical lymph node biopsy yielded no diagnosis before his death. Oxygen and steroid therapies failed to relieve
his respiratory condition, which showed exacerbation, and the patient died from massive hemoptysis. Autopsy
revealed sarcoidosis, considered to have caused the lung lesions and pulmonary hypertension. Clinical images ofsarcoidosis are various, and many points have yet to be elucidated. We report rapid progression of intractablesarcoidosis in a patient with large cystic lesions and marked pulmonary hypertension.