保医発0531第４号
平成25年５月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成25年６月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成25年６月１日から平成25年６月30日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成25年７月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものであること。
なお、平成25年７月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
販売名

製品名

製品コード

21900BZX00419000

薬事法承認番号

スマートウォッチＰＭＰ－３００

スマートウォッチＰＭＰ－３００4571203650140

パシフィックメディコ株式会社

終夜睡眠診断装置（Ⅱ）

22500BZX00065000

半導体レーザー装置ＩＱ８１０

半導体レーザー装置ＩＱ８１０0851089000807

株式会社トーメーコーポレーション

眼科用光凝固装置

22500BZX00141000

ナイオックス マイノ

ナイオックス マイノ

チェスト株式会社

呼気ガス分析装置

22500BZX00181000

メデュマット・トランスポート

メデュマット・トランスポート

4582329169270

株式会社ワコー商事

人工呼吸器

メデュマット・トランスポート ＣＯ２4582329169287
4562124297699

株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ
パンモニタ

セント・ジュード・メディカル株式会社

心臓カテーテル検査装置

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

22500BZX00190000

コンパクト生体情報モニタ ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ

コンパクト生体情報モニタ ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ

22500BZX00198000

イーピーワークメイトシステムＳ

イーピーワークメイトシステムＳ

225AABZX00061000

パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－Ｌｉｔｅ

パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－Ｌｉｔｅ

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

4562124297705
4571237524868
4571237524875
4571237524882
225AABZX00062000

パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－１

パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－１

4571237524769
4571237524806

225AABZX00062A01

パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－Ａ

パルスオキシメータ ＰＵＬＳＯＸ－Ａ

4571237524790

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

225AABZX00064000

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－２

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－２

4571237524011

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

225AABZX00065000

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－３００

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－３００4571237524110

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

4571237524844
225AABZX00065A01

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－Ｍｅ

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－Ｍｅ4571237524233

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

225AABZX00066000

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－３００ｉ

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－３００ｉ

4571237524127

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

4571237524851
225AABZX00066A01

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－Ｍｅ３００

酸素飽和度モニタ ＰＵＬＳＯＸ－Ｍｅ３００4571237524240

コニカミノルタ株式会社

パスルオキシメータ

225AABZX00069000

電子内視鏡 ＥＧ－５８０ＮＷ２

ＥＧ－５８０ＮＷ２

4547410251333

富士フイルム株式会社

内視鏡

225AABZX00074000

カラー超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ５１３

カラー超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ５１３4560141929609

コニカミノルタ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225AABZX00075000

カラー超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ６１３

カラー超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ６１３4560141933415

コニカミノルタ株式会社

超音波検査装置（Ⅱ）

225ABBZX00079000

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ
Ｙ００２６
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０
０４９ シリーズ

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

キヤノン株式会社

デジタル撮影装置

225ABBZX00086000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－８０１Ｇ Ｗｉｒeless

十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＴＪＦ ＴＹＰＥ 4953170918858
Ｙ００２６
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918889
０４９－Ｉ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ０ 4953170918872
０４９－Ｌ
デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－８０１Ｇ Ｗｉｒeless

225ABBZX00087000

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－８０１Ｃ Ｗｉｒeless

デジタルラジオグラフィ ＣＸＤＩ－８０１Ｃ Ｗｉｒeless

225ABBZX00093000

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

225ADBZX00015000

多用途細径ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ－Ｙ 多用途細径ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＨＦ－Ｙ 4953170918865
０００９
０００９
クリーンサンソ ＦＨ－１００／５Ｌ
クリーンサンソ ＦＨ－１００／５Ｌ
4538612823091

フクダ電子株式会社

酸素供給装置（Ⅰ）

225ADBZX00049000

Ｄ－ＳＰＥＣＴ カーディアック スキャナー システム

Ｄ－ＳＰＥＣＴ カーディアック スキャナー システム日本バイオセンサーズ株式会社

エミッションＣＴ装置

225ADBZX00056000

ＳＪＭ 血管内圧測定システム

ＳＪＭ 血管内圧測定システム

セント・ジュード・メディカル株式会社

電子観血血圧計

225AKBZX00030000

３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ビデオテレスコープ

３Ｄ ＴＩＰＣＡＭ １ ビデオテレスコープ

エム・ジー・メディカル株式会社

内視鏡

225ABBZX00083000

4571146699947
4582450124285

1

（別紙）

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号21100BZZ00032000

販売名
シリンジェクターⅠ

製品名

製品コード

クーデックシリンジェクターＰＣＡセット

4560109039401

保険適用希望者
大研医器株式会社

21100BZZ00032000

携帯型注入ポンプ

21100BZZ00032000
21400BZZ00497000

特定診療報酬算定医療機器の区分
麻酔用精密持続注入器
精密持続点滴装置

クーデックバルーンジェクター

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039456
ト
4560109039487

大研医器株式会社

麻酔用精密持続注入器

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039456
ト
4560109039487

携帯型注入ポンプ

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039456
ト
4560109039487

精密持続点滴装置

218ABBZX00186000
22100BZX00365000
221ABBZX00091000
224AABZX00078000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 上部消化管汎用ビデオスコープ
ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ ＴＹＰＥ ＲＱ２６０Ｚ
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ 上部消化管汎用ビデオスコープ
ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ ＴＹＰＥ ＲＱ２６０Ｚ
ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4953170352638

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡4547317653131

三矢メディカル株式会社

携帯型注入ポンプ

オリンパスメディカルシステムズ株式会社

内視鏡

富士フイルム株式会社

内視鏡

上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 上部消化管汎用ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＧＩＦ 4953170350757
ＴＹＰＥ Ｙ０００９
ＴＹＰＥ Ｙ０００９
電子内視鏡 ＥＣ－Ｌ５９０ＷＭ
ＥＣ－Ｌ５９０ＷＭ 識別子「－Ｈ－」4547410250404
ＥＣ－Ｌ５９０ＷＭ 識別子「－Ｓ－」4547410253078

224AABZX00109000

ベッドサイド ＳｐＯ２ モニタリングシステム

ネルコア ＳＰＯ２ モニター ＪＰＮ

0884521188689

コヴィディエン ジャパン株式会社

パルスオキシメータ

225AABZX00023000

多機能心電計 ＰＣ－ＥＣＧ シリーズ

ＥＣＧ Ｅｘｐｌｏｒｅｒ ５００Ｘ２

4571324680187

三栄メディシス株式会社

心電計（Ⅱ）

225AABZX00023000

ベクトル心電計

2新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

21900BZX01133A01

ヴォルタ １ＣＲ

ＶＯＬＴＡ １ＣＲ ６５8031527011622

ＶＯＬＴＡ １ＣＲ ７５8031527011677

21900BZX01134A01

ヴォルタ １ＣＴ

ＶＯＬＴＡ １ＣＴ ６５

22000BZX01198A01

セレリティー

22200BZX00750A01

22200BZX00751A01

222AABZX00219000

ヴォルタ ２ＣＴ

ヴォルタ ２ＣＲ

ジェイフィード栄養カテーテル

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

バイオトロニックジャパン株式会社

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥926,000

8031527011721

バイオトロニックジャパン株式会社¥926,000

ＣＥＬＥＲＩＴＹ ３Ｄ ７５8031527010854

バイオトロニックジャパン株式会社

ＣＥＬＥＲＩＴＹ ３Ｄ ８５8031527010892

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型

ＣＥＬＥＲＩＴＹ Ｐｉｌｏｔ ７５8031527010939

ＣＥＬＥＲＩＴＹ Ｐｉｌｏｔ ８５8031527010977

ＶＯＬＴＡ ２ＣＴ ６５／１６8031527011776

バイオトロニックジャパン株式会社

8031527011820

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥926,000ＶＯＬＴＡ ２ＣＴ ６５／１８
ＶＯＬＴＡ ２ＣＴ ７５／１８8031527011875

ＶＯＬＴＡ ２ＣＲ ６０／１６8031527011929

バイオトロニックジャパン株式会社

8031527011974

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)¥926,000ＶＯＬＴＡ ２ＣＲ ６５／１６ＶＯＬＴＡ ２ＣＲ ６５／１８8031527012025

ＶＯＬＴＡ ２ＣＲ ７５／１８8031527012070

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494076000

株式会社ジェイ・エム・エス

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用¥175

006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型
118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極(ｼﾝｸﾞﾙ)
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥1404987494076048¥132,000

4987494076055
4987494076062
4987494076079
4987494076086
4987494076215
4987494076222
4987494076239
4987494076246
4987494076253
4987494076260
4987494076369
4987494076376
4987494076383
222AABZX00219000

別表１のとおり22300BZX00240A01

ヴォルタ １ＣＲ ６０

ＶＯＬＴＡ １ＣＲ ６０8031527011578

バイオトロニックジャパン株式会社

22400BZX00067A01

Ｍａｋａｉｒａ ＰＴＡ カテーテル

Makaira PTAカテーテル

4540778144514

株式会社カネカ

4540778144538
4540778144552
4540778144576
4540778144590
4540778144606
4540778144613
4540778144699
4540778144712
4540778144736
4540778144750
4540778144774
4540778144781

3¥926,000¥81,000

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
22400BZX00067A01

販売名
Ｍａｋａｉｒａ ＰＴＡ カテーテル

製品名
Makaira PTAカテーテル

製品コード4540778144798

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社カネカ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ① 一般型 ｲ 特殊型¥81,000

泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

058 人工膝関節用材料 (3) 膝蓋骨材料 ③ 膝蓋骨
置換用材料(Ⅲ)¥52,700

4540778144804
4540778144828
4540778144842
4540778144859
4540778144866
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753028158

メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器

4544753028158
4544753028165

22400BZX00148000

ＡＴＴＵＮＥ ＣＲ ＦＩＸＥＤ 人工膝関節システム

ATTUNE AOX 膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ﾄﾞｰﾑﾀｲﾌﾟ29MM

4545652346848

ATTUNE AOX 膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ﾄﾞｰﾑﾀｲﾌﾟ 32MM

4545652346855

ATTUNE AOX 膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ﾄﾞｰﾑﾀｲﾌﾟ 35MM

4545652346862

ATTUNE AOX 膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ﾄﾞｰﾑﾀｲﾌﾟ 38MM

4545652346879

ATTUNE AOX 膝蓋骨ｺﾝﾎﾟｰﾈﾝﾄ ﾄﾞｰﾑﾀｲﾌﾟ 41MM

4545652346886

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

ATTUNE AOX 膝 蓋 骨 ｺ ﾝ ﾎ ﾟｰ ﾈ ﾝ ﾄ ｱﾅ ﾄ ﾐ ｯ ｸ ﾀ ｲ ﾌﾟ 4545652346893
29MM
ATTUNE AOX 膝 蓋 骨 ｺ ﾝ ﾎ ﾟｰ ﾈ ﾝ ﾄ ｱﾅ ﾄ ﾐ ｯ ｸ ﾀ ｲ ﾌﾟ 4545652346909
32MM
ATTUNE AOX 膝 蓋 骨 ｺ ﾝ ﾎ ﾟｰ ﾈ ﾝ ﾄ ｱﾅ ﾄ ﾐ ｯ ｸ ﾀ ｲ ﾌﾟ 4545652346916
35MM
ATTUNE AOX 膝 蓋 骨 ｺ ﾝ ﾎ ﾟｰ ﾈ ﾝ ﾄ ｱﾅ ﾄ ﾐ ｯ ｸ ﾀ ｲ ﾌﾟ 4545652346923
38MM
ATTUNE AOX 膝 蓋 骨 ｺ ﾝ ﾎ ﾟｰ ﾈ ﾝ ﾄ ｱﾅ ﾄ ﾐ ｯ ｸ ﾀ ｲ ﾌﾟ 4545652346930
41MM
別表２のとおり22400BZX00148000
22400BZX00218A01

セレリティー ２Ｄ

ＣＥＬＥＲＩＴＹ ２Ｄ ７５8031527010762

ＣＥＬＥＲＩＴＹ ２Ｄ ８５8031527010816

22400BZX00516000

カワスミ Ｎajuta 胸部ステントグラフトシステム

Ｎajuta Ｓ

4987488021313

Ｎajuta Ｅ

4987488021320

058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ(Ⅱ)¥77,400

バイオトロニックジャパン株式会社

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥132,000

川澄化学工業株式会社¥1,620,000

22400BZZ00001000

ポリエステル製布別表３のとおり松田医科工業株式会社

146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (4) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(補助部分)
099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ

22400BZZ00002000

四フッ化エチレン 樹脂製布別表４のとおり松田医科工業株式会社

099 組織代用人工繊維布 (5) ﾌﾟﾚｼﾞｪｯﾄ･ﾁｭｰﾌﾞ¥216

224AABZX00164000

Ｍallinckrodt気管チューブ

別表５のとおりコヴィディエン ジャパン株式会社¥694

22500BZI00010000

コングルエント ボーン プレート システム ＬＥ

ＬＰＬ ラテラルフィブラプレート

027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型
061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)

22400BZX00516000

4540913088406
4540913088413
4540913088420
4540913088437
4540913088444

ロッキングラテラルフィブラプレート

4540913088451
4540913088468
4540913088475

ＬＰＬ メディアルティビアプレート

4540913088482
4540913088499

ＬＰＬ アンテリアティビアプレート

4540913088505
4540913088512

ロッキングカルカニアルプレート

4540913088529
4540913088536
4540913088543

4

日本メディカルネクスト株式会社¥286,000¥216¥84,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
22500BZI00010000

販売名
コングルエント ボーン プレート システム ＬＥ

製品コード

保険適用希望者

ロッキングカルカニアルプレート

4540913088550

日本メディカルネクスト株式会社

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ(生体用合金Ⅰ)¥84,300

日本ストライカー株式会社

078 人工骨 (3) 特殊型¥195,000

風間精機株式会社

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型¥41,000

076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ﾋﾟ
ﾝ ｱ 一般型
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ② 抗緊張ﾋﾟ
ﾝ ｲ 特殊型¥14,400060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨
頸部用¥108,000

4540913088567

決定機能区分

償還価格
(円)

製品名

4540913088574
22500BZX00038000

リストレーション 寛骨臼ウェッジオーギュメント

リストレーション 寛骨臼ウェッジオーギュメント

4546540692719
4546540692726
4546540692733
4546540692740
4546540692757
4546540692764
4546540692771
4546540692788
4546540692795
4546540692801
4546540692818
4546540692825
4546540692832
4546540692849
4546540692856
4546540692863
4546540692870
4546540692887

22500BZX00067000

ＭＦ創外固定用ピン別表６のとおり22500BZX00067000

別表７のとおり22500BZX00067000

ワイヤー②オリーブワイヤー

4560151939353
4560151939360¥28,000

4560151939377
4560151939384
4560151939391
4560151939407
4560151939414
4560151939421
4560151939438
4560151939445
4560151939452
4560151939469
4560151939476
4560151939483
22500BZX00099000

コーンスクリューシステム

コーン・スクリュー

4560289001465
4560289001472
4560289001489
4560289001496
4560289001502
4560289001519
4560289001526
4560289001533
4560289001540

5

ＫｉＳＣＯ株式会社

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
22500BZX00099000

販売名
コーンスクリューシステム

製品名
コーン・スクリュー

製品コード4560289001557

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

ＫｉＳＣＯ株式会社

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大腿骨
頸部用¥108,000

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

4560289001564
4560289001571
4560289001588
4560289001595
22500BZX00134000
22500BZX00135000

ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド Ｔｉ
ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ Ｔａｐered ロッド ＣＣＭ

３．５／４．７５ ４２０ＭＭ ＴＩテーパードロッド

0643169340008

３．５／５．５ ４２０ＭＭ ＴＩテーパードロッド

0643169340015

３．５／４．７５ ４２０ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド

0643169340046

３．５／５．５ ４２０ＭＭ ＣＣＭテーパードロッド

0643169340053

22500BZX00148000

Ａｒｄｉｓ ＰＥＥＫ ケージ

別表８のとおりジンマー株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥174,000

22500BZX00152000

ＳＱＲＵＭ ＨＡシエル

別表９のとおり京セラメディカル株式会社¥145,000

22500BZX00164000

ＡＴＴＵＮＥ ＰＳ ＦＩＸＥＤ人工膝関節システム

別表１０のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

22500BZX00184000

ＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュー

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

22500BZX00189000

ＺＹＳＴＯＮ ストレートスペーサー

ＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュー ７ × １ 8466380175219
９．５ｍｍ
ＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュー ８ × １ 8466380175226
９．５ｍｍ
ＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュー ９ × １ 8466380175233
９．５ｍｍ
別表１１のとおり057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ(Ⅰ) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全置
換用材料(Ⅱ)060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ
型

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥174,000

22500BZX00193000

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ スーチャーアンカー

スミス・アンド・ネフュー エンドスコピー株式 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
会社
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,300

22500BZX00194000

ＳＭＡＲＴ ＣＯＮＴＲＯＬ ステント

ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＰＫ ４．５ スーチャーアンカー ＵＬＴＲ 4580387581607
ＡＢＲＡＩＤ ２本 青 青白
ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＰＫ ５．５ スーチャーアンカー ＵＬＴＲ 4580387581591
ＡＢＲＡＩＤ ２本 青 青白
ＨＥＡＬＩＣＯＩＬ ＰＫ ５．５ スーチャーアンカー ＵＬＴＲ 4580387581614
ＡＢＲＡＩＤ ３本
別表１２のとおりジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥210,000

22500BZX00195000

ＳＭＡＲＴ ステント

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型

ニューベイシブジャパン株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用

¥174,000

シンセス株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

Ｓ．Ｍ．Ａ．Ｒ．Ｔ． ＬＯＮＧ 浅大腿動脈用スマートス 4987482729574
テント
4987482729581

バイオメット・ジャパン株式会社

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社¥275,000¥45,800¥210,000

4987482729598
4987482729604
4987482729703
4987482729710
22500BZX00197000

ＣｏＲｏｅｎｔ ＸＬ ＰＥＥＫケージシステム

別表１３のとおり

22500BZX00199000

Ｓｙｎａｐｓｅ４．０システム（滅菌）

テーパーロッド

7611819477766
7611819477773
7611819477780
7611819477797
7611819477803

ストレートロッド

7611819477834
7611819477841
7611819477858
7611819477865

カーブドロッド

7611819477872
7611819477889

プリベンドロッド

7611819478121

プレートロッド

7611819478114

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
22500BZX00199000

販売名
Ｓｙｎａｐｓｅ４．０システム（滅菌）

製品名
後頭骨プレート

製品コード7611819478053

保険適用希望者
シンセス株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ(S)¥40,000

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ¥46,400

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥66,500

059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ② ｶｯﾌﾟｻ
ﾎﾟｰﾄ¥25,500

7611819478060
7611819478077
7611819478084
22500BZX00199000

別表１４のとおり

22500BZX00199000

シナプス４．０オフセットコネクター

7611819477896
7611819477902
7611819477919
7611819477926
7611819477933
7611819477940

パラレルコネクタースモール

7611819477957
7611819477964
7611819477971
7611819477988

パラレルコネクターラージ

7611819478015
7611819478022
7611819478039
7611819478046

後頭骨クランプ

7611819478091
7611819478107

22500BZX00199000

シナプス４．０トランスバースコネクター

7611819477995
7611819478008

シナプストップローディングトランスバース

7611819476806
7611819476813
7611819476820
7611819476837
7611819476868
7611819476875
7611819476882
7611819476899

22500BZX00204000

シュナイダーケージ

シュナイダーケージ

7611814679707
7611814679714
7611814679721
7611814679738
7611814679745
7611814679653
7611814679660
7611814679677
7611814679684
7611814679691

7

ジンマー株式会社

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号20200BZZ01393000

販売名
セレコンＰＡカテーテル

製品名
セレコンＰＡカテーテル

製品コード4543334181794

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880

東レ株式会社

040 人工腎臓用特定保険医療材料(回路を含む｡)(4) 持続緩徐式血液濾過器¥25,800

ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 異物付着防止型
会社¥26,100

フィルメック株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (4) 心臓ﾏﾙﾁﾊﾟｰﾊﾟｽ型¥5,5204543334181787
20300BZZ00624000
20600BZY00765000

ヘモフィールＣＨ
ＢＳＣ ドレナージカテーテル（ＰＦ）

ヘモフィールＣＨ－０．３Ｗ

4960685140049

ヘモフィールＣＨ－１．８Ｗ

4960685140445

アサータ ４．８Ｆｒ ２４ｃｍ （コントアインジェクション）
アサータ ４．８Ｆｒ ２６ｃｍ （コントアインジェクション）
アサータ ４．８Ｆｒ ２８ｃｍ （コントアインジェクション）
アサータ ６Ｆｒ ２２ｃｍ （コントアインジェクション）

8714729802914
8714729802921
8714729802938
8714729802945

アサータ ６Ｆｒ ２４ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729802969
アサータ ６Ｆｒ ２６ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729802976
アサータ ６Ｆｒ ２８ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729802983
アサータ ６Ｆｒ ３０ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729802990
アサータ ７Ｆｒ ２０ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729803003
アサータ ７Ｆｒ ２２ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729803010
アサータ ７Ｆｒ ２４ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729803034
アサータ ７Ｆｒ ２６ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729803041
アサータ ７Ｆｒ ２８ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729803058
アサータ ７Ｆｒ ３０ｃｍ （コントアインジェクション） 8714729803065
20900BZZ00608000

メディコール－Ｇ アンギオカテーテル

20900BZZ00608000

別表１５のとおり
CXカテーテル

4560106202853
4560106202617

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＣ４－ＬＡＧ３ＤＭ

4544043095433

株式会社グッドテック

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88021100BZZ00032000

シリンジェクターⅠ

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109039401

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,50021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109039401

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,22021100BZZ00032000

クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109039401¥3,330クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット

4560109039401

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド4545985543549

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｴ 腹大動脈分岐用¥158,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｱ 分岐なし

¥127,000

134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐¥232,000

21100BZZ00032000
21100BZZ00483000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド4545985543556
21100BZZ00483000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド4545985543563
4545985543570

日本ライフライン株式会社¥3,5904545985543587
4545985543594
4545985543648
4545985543655
4545985543662
4545985543679
21100BZZ00483000

Ｊ Ｇｒａｆｔ シールド4545985543600
4545985543617
4545985543624
4545985543631
4545985543686
4545985543693
4545985543709
4545985543716

8

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
21300BZZ00616000

販売名
ファンサックⅣ

製品名
ファンサックⅣ

製品コード4543334181763

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

テルモ・クリニカルサプライ株式会社

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,880

株式会社グッドテック

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥19,000

大研医器株式会社

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,5004543334181749
4543334181756
4543334181770
21400BZZ00376000

21400BZZ00497000

ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ

クーデックバルーンジェクター

ＰＦ６－ＥＲ１ＳＨ

4544043095389

ＰＦ６－ＥＲ２ＳＨ

4544043095396

ＰＦ６－Ｇ３５ＳＨ

4544043095402

ＰＦ６－Ｇ４０ＳＨ

4544043095419

ＰＦ６－ＳＳＲ4544043095426

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039456
ト
4560109039487

21400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039456
ト
4560109039487

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,59021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039456
ト
4560109039487

018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置¥1,22021400BZZ00497000

クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡセッ 4560109039456
ト
4560109039487

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用¥3,330009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,88021500BZZ00239000

アンギオカテーテル

アンギオカテーテル

4560155034412

株式会社ユー・ティー・エム

4562150397073
4562150397080
21600BZZ00251000

プレートＴ

プレートＴ

4545428027476
4545428027483

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ①標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ(頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)¥3,610061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰ
ﾄ型･異形型¥13,900

4545428027490
4545428027506
4545428027513
4545428027520
4545428027537
4545428027544
4545428027551
4545428027568
4545428027575
4545428027629
21600BZZ00251000

プレートＴ

4545428022969
4545428022976
4545428022983
4545428022990
4545428023003
4545428023164
4545428023010
4545428023027
4545428023034
4545428023041
4545428023058

9

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
21600BZZ00251000

販売名
プレートＴ

製品名
プレートＴ

製品コード
4545428023133
4545428023140
4545428023157

保険適用希望者

決定機能区分

株式会社パイオラックスメディカルデバイス 061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ
型

償還価格
(円)
¥81,900

4545428023188
21600BZZ00251000

プレートＴ

4545428023065

061 固定用内副子(ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型¥18,200

010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥34,300

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり

245,000円

ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 末梢血管用ｽﾃﾝﾄｾｯ
ﾄ ① 一般型¥210,000

4545428023072
4545428023089
4545428023096
4545428023171
21600BZZ00598000

キャリー

キャリー

4562150375835

株式会社ユーティー・エム

21600BZZ00598A01

マイクロカテーテル

マイクロカテーテル

4580150690772

株式会社ユーティー・エム

4580150690789¥46,400

4580150690796
21700BZY00167000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント アンカバード

別表１６のとおり

21700BZY00168000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用 ステント コンビ

ＢＣ１００５－６

4582140600891

ＢＣ１００６－６4582140600907

ＢＣ１００７－６

4582140600914

ＢＣ１００８－６

4582140600921

ＢＣ１００５－８4582140601416

ＢＣ１００６－８4582140601423

ＢＣ１００７－８4582140601430

ＢＣ１００８－８4582140601447

ＢＣ１００６－５

4582140600440

ＢＣ１００７－５

4582140600457

21700BZY00247000

腸骨動脈用スマートステント

センチュリーメディカル株式会社

Ｓ．Ｍ．Ａ．Ｒ．Ｔ． ＣＯＮＴＲＯＬ 腸骨動脈用スマート 4987482729727
ステント
4987482729734

センチュリーメディカル株式会社¥239,000

4987482729741
4987482729758
4987482729765
4987482729772
4987482729789
4987482729796
4987482729802
4987482719827
4987482719834
4987482719841
4987482719858
4987482719865
4987482719872
4987482719889
21700BZZ00090000

ネスコ サージカルワイヤー

ネスコ サージカルワイヤー

4987274108372

アルフレッサ ファーマ株式会社

075 固定用金属線 (1) 金属線 ① ﾜｲﾔｰ

21900BZX01110000橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５

コーティカルスクリュー

4546912015115

株式会社エム・イー・システム

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型

4546912015122
4546912015139

10

1㎝当たり\17¥6,440製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号21900BZX01110000

販売名橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５

製品名
コーティカルスクリュー製品コード4546912015146

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

株式会社エム・イー・システム

060 固定用内副子(ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ(生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,440テルモ株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ
ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥127,000

三矢メディカル株式会社

4546912015153
4546912015160
4546912015177
4546912015184
ロッキングスクリュー

4546912015191
4546912015207
4546912015214
4546912015221
4546912015238
4546912015245
4546912015252
4546912015269
4546912015276
4546912015283
4546912015290

22100BZX00213000

Ｖ－Ｔｒａｋ マイクロプレックス コイルシステム

Ｖ－Ｔｒａｋ マイクロプレックス コイルシステム

4987350869296
4987350869319
4987350869333
4987350869357
4987350869371
4987350869395
4987350869418
4987350869432
4987350869456

22100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317653131

007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用¥3,50022100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317653131

008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ¥3,59022100BZX00365000

ＤＩＢ－ＰＣＡシステム

4547317653131

019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型¥2,65022100BZX00900000

オキシア人工心肺回路Ｎ

オキシア人工心肺回路Ｎ

4987494184231

株式会社ジェイ・エム・エス

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

オキシア人工心肺回路

4987494021109

株式会社ジェイ・エム・エス

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用¥132,000

株式会社ジェイ・エム・エス

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

4987494079278
4987494081127
4987494082421
4987494099955
4987494172184
4987494172412
4987494174379
4987494190812
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494172184
4987494172412
4987494174379
4987494184132
4987494189175
4987494191574

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494021109

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

4987494099955
4987494172184
4987494172412
4987494172979
4987494174379
4987494184132
4987494190812
4987494218387
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494174379
4987494190812

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021109
4987494099955
4987494174379
4987494179169
4987494190812

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494181384

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494174379

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494174379¥32,700

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021109

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥12,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,9004987494099955¥35,100

4987494172184
4987494172412
4987494172979
4987494174379
4987494190812
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494174379

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021109¥18,400

4987494099955
4987494172184
4987494172412
4987494172979
4987494174379
4987494181384
4987494184132
4987494190812
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494079278
4987494081127
4987494082421
4987494083794
4987494086313
4987494174379
4987494184132

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード4987494021109

保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス

4987494172184

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,8404987494172412
4987494172979
4987494174379
4987494184132
4987494218387
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494174379
4987494190812

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021109
4987494073269
4987494099955
4987494172184
4987494172412
4987494172979
4987494174379
4987494184132
4987494190812
4987494218387

22100BZX01037000

Ｑｕａｔｔｒｏｄｅ リード

他社製リード用エクステンション （Ａ１２７エクステン 5414734401432
ション）
5414734401449

セント・ジュード・メディカル株式会社

086 脳・脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ (2) ｱﾀﾞﾌﾟﾀｰ

¥35,000

22200BZX00699000

Ｎｉｔｉ－Ｓ 胆管用シリコーンカバードステント

ストレートタイプ ＢＳ０８０８ＦＴ4582140606473

センチュリーメディカル株式会社

4582140607999

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり¥239,000

ストレートタイプ ＢＳ０６０８Ｆ７
ジェイフィード栄養カテーテル

4987494180035

株式会社ジェイ・エム・エス

005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ
ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非DEHP型¥140026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ② 乳幼児用 ｲ 非
DEHP型

¥140

222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494180066
222AABZX00219000

ジェイフィード栄養カテーテル

4987494180035
4987494180066

22300BZX00049000
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ

4544753028011

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用¥154,000

4544753027663

泉工医科工業株式会社

4544753027656

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥20,600

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

4544753027663
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753028356
4544753027670
4544753027687
4544753028011
4544753027816
4544753028363
4544753027656
4544753027663

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路

4544753027700
4544753027922
4544753028028
4544753028035

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753027687
4544753027540
4544753027946

13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
22300BZX00049000

販売名
メラエクセライン回路Ｎ２22300BZX00049000

製品名

製品コード

メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路

4544753028066

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753028011

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥35,100

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽¥12,300

4544753027922
4544753028356

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥16,800

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ⑥ ﾗｲﾅｰ(Ⅳ)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺(膜型肺) (3) 補助循環型① 一般用¥72,800

4544753027656
4544753027663
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753027700

4544753027670
4544753027687
4544753028011
4544753028066
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

4544753027656
4544753027663
4544753027922

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753028356
定用セル
4544753027670
4544753027687
4544753027816
4544753028363
4544753027656
4544753027663
4544753027731

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器

4544753027700
4544753027922
4544753028028
4544753028035

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753028356
4544753027670
4544753027687
4544753028011
4544753027816
4544753028363
4544753027656
4544753027663
4544753027823

22300BZX00100000

ＥＰシリーズ

５ＤＥ０５ＹＵ５／５－ＭＣ

22300BZX00234000

Ａｑｕａｌａライナー

別表１７のとおり

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4543043107429

ハナコメディカル株式会社
京セラメディカル株式会社

4544753027854
4544753027861

泉工医科工業株式会社¥77,500¥154,000

4544753027793
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753027854
4544753027861
4544753027892
4544753027793

14125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり¥72,600

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
22300BZX00251000

販売名
メラエクセライン回路ＨＰ２22300BZX00251000

製品名

製品コード

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753027779

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753027854

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥83,400

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥157,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり

¥76,800

4544753027861
4544753027984
4544753027878
4544753027885
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753027892
4544753027779
4544753027793

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753027984

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753027878

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753027052¥32,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753027854

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ¥4,900127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ¥13,500

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,8404544753027861¥35,100

4544753022859
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753027854
4544753027861
4544753027984
4544753027878
4544753027885

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

4544753027878
4544753027885

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753027854
4544753027861
4544753027984
4544753027878
4544753027885

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753027854
4544753027861
4544753027984
4544753027878
4544753027885

22300BZX00269000

Ｐｅｎｕｍｂｒａシステム

再灌流カテーテル ３ＭＡＸ

0814548012490

再灌流カテーテル ４ＭＡＸ

0814548012414

再灌流カテーテル ５ＭＡＸ

0814548012742

セパレーター ３ＭＡＸ

0814548012483

セパレーター ４ＭＡＸ

0814548010427

セパレーター ５ＭＡＸ

0814548010434

株式会社メディコスヒラタ

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ④ 脳血栓除去用 ｲ 破砕吸引型¥430,000

22400BZX00021000

ＶＥＲＴＥＸ ＳＥＬＥＣＴ システム

４．７５Ｘ３６０ＭＭ スレッディッドロッド

0643169305953

メドトロニックソファモアダネック株式会社

064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ¥45,300

22400BZX00032000

心腔内除細動マルチカテーテル

ＢｅｅＡＴ

4545985104597

日本ライフライン株式会社

114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理学的検査機能付加型 ⑦ 除細動機能付き¥229,000

泉工医科工業株式会社

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし¥54,600

4545985104634
4545985104641
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753018548

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

製品コード4544753028004

保険適用希望者
泉工医科工業株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥136,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥30,900

4544753027809
4544753027755
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753027809
4544753027755

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753028165

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥47,100

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753028004

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,400¥4,9004544753023009
4544753028165
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

4544753027755

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター
測定用セル

4544753027809
4544753027755

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753028004

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,840アルゴンメディカルデバイスズジャパン株
式会社
Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ¥36,400

077 人工靱帯 (1) 固定器具なし¥97,700

ニューベイシブジャパン株式会社

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ(可動型)¥103,000¥171,000

22400BZX00076000¥13,500

4544753027809
4544753028455
22400BZX00190000

ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム

ＬＳＫ３６６ＰＳＣ

0886333688890

22400BZX00239000

タイトロープ

タイトロープ ＡＢＳ アタッチャブルループ

8466380199901

22400BZX00347000

ＡＲＭＡＤＡ エクステンションスクリューシステム

別表１８のとおり

22500BZI00004000

ＮＥＯＧＥＮ ネイルシステム

キャップ4560439400339

ネオメディカル株式会社

073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型

22500BZX00033000

Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ内視鏡用胆管ステントセット

Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ
Ｍｅｄｉ－Ｇｌｏｂｅ胆管ステントセット
ダブルピッグタイプ

4052838012492

株式会社メディコスヒラタ

034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｱ ｽ
ﾃﾝﾄ¥4,300034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) 一般型 ② 一時留置型 ｲ ﾃﾞﾘﾊﾞﾘｰｼｽﾃﾑ¥14,900

22500BZX00033000

4052838012508
4052838012553
4052838012560
4052838012621
4052838012638
4052838012706
4052838012713
4052838012492
4052838012508
4052838012553
4052838012560
4052838012621
4052838012638
4052838012706
4052838012713

16新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

類似機能区分

暫定価格(円)

22400BZX00516000

カワスミＮａｊｕｔａ胸部ステントグラフトシステム

Ｎａｊｕｔａ Ｆ

4987488021306

川澄化学工業株式会社

22400BZX00362000

カネカエクスチェンジデバイスCO-N１

カネカエクスチェンジデバイスCO-N１

4540778132603

株式会社カネカ

22500BZX00048000

エヴィアT-シリーズ Pro

Ｅｖｉａ ＳＲ－Ｔ Ｐｒｏ

4035479115234

バイオトロニックジャパン株式会社

146大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (3) 胸部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞ
ﾗﾌﾄ(ﾒｲﾝ部分)
013 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
(1) 一般用112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ

Ｅｓｔｅｌｌａ ＳＲ－Ｔ Ｐｒｏ

4035479118860

Ｅｖｉａ ＳＲ Ｐｒｏ

4035479115227

バイオトロニックジャパン株式会社

112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (1) ｼﾝｸﾞﾙﾁｬﾝﾊﾞ¥733,000

Ｅｓｔｅｌｌａ ＳＲ Ｐｒｏ

4035479118846
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ
ｲﾅｰ一体型(Ⅱ)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･ﾗ
ｲﾅｰ一体型(Ⅱ)¥87,900

22500BZX00049000

エヴィアシリーズ Pro

22500BZX00068000

Ｅｘｃｅｅｄ ＡＢＴ Ｅ１ セメンテッドカップ

別表１９のとおり

バイオメット・ジャパン株式会社

22500BZX00071000

X３ リムフィットカップ

別表２０のとおり

日本ストライカー株式会社「カワスミＮａｊｕｔａ胸部ステントグラフトシステム」の留意事項
本品は、ステントグラフト内挿に際して、腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈等の主要血管分岐部を含む部位に使用した場合に限り算定できる。

17¥1,620,000¥19,100¥733,000¥87,900

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
225AGBZX00023000

販売名
パソラマ ＣＲ

製品名

製品コード

パソラマ ＣＲ

保険適用希望者
株式会社パノラミックジャパンコーポレーション

225AGBZX00023000

18

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号21800BZG10016000

225AFBZX00025000

販売名
３i セルフタッピング インプラントシステム 滅菌品

ＳＳコバルト

製品コード

保険適用希望者

ダルロアバットメント ＤＲＨ２０4560224410567

バイオメット３iジャパン株式会社

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)

ダルロアバットメント ＤＲＨ４０4560224410574

ダルロアバットメント ＤＲＨ６０4560224410581

ダルロアバットメント ハウジング／フィメール ＤＲＴ
Ｈ
ＳＳコバルト4560224410604
有限会社齋藤歯研工業所

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用株式会社エイコー

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\286

株式会社ジーシー

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ(粉末･液)

1g\441006 歯科鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金(金12%以上 JIS
適合品)
006 歯科鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金(金12%以上 JIS
適合品)
006 歯科鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金(金12%以上 JIS
適合品)
029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ

4571248580075

決定機能区分

償還価格
(円)

製品名

¥11,400

1g\254571248580082
4571248580099
225AGBZX00026000

シャイン Ｍ セラミックブラケット

別表２１のとおり

225AKBZX00043000

ジーシー リンクエース

リンクエース Ａ２ （１シリンジ（４．６ｇ （２．７ｍＬ）））

225ALBZX00001000

イシフク キンパラＧ１２

リンクエース ＡＯ３ （１シリンジ（４．６ｇ （２．７ｍ
4548161219375
Ｌ）））
リンクエース トランスルーセント （１シリンジ（４．６ｇ 4548161219382（２．７ｍＬ）））
イシフク キンパラＧ１２
4560230042547

石福金属興業株式会社

225ALBZX00001A01

クリンデント・ニューパラゴールド １２

クリンデント・ニューパラゴールド １２4560230041380

石福金属興業株式会社

225ALBZX00001A02

モリタ 金パラ Ｎｉｃｅ１２

モリタ 金パラ Ｎｉｃｅ１２

4560230041397

石福金属興業株式会社

225ALBZX00009000

プラトン 補綴用コンポーネントⅡ

ゴールドシリンダー

4571271055335

株式会社プラトンジャパン

4548161219368

19

1g\1,052
1g\1,052
1g\1,052¥7,890製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成25年6月1日
薬事法承認番号
21500BZY00173000

販売名
アンキロスＳＣアバットメント

21500BZY00173000

製品名

製品コード

ＳＣストレートアバットメント／１．５ ４°4560228530018

ＳＣストレートアバットメント／１．５ ６°4560228530087

ＳＣストレートアバットメント／３．０ ４°4560228530025

ＳＣストレートアバットメント／３．０ ６°4560228530094

ＳＣストレートアバットメント／４．５ ４°4560228530032

ＳＣストレートアバットメント／４．５ ６°4560228530100

ＳＣアングルアバット／１．５ １５°４4560228530056

ＳＣアングルアバット／１．５ １５°６

4560228530124

ＳＣアングルアバット／３．０ １５°４4560228530063

ＳＣアングルアバット／３．０ １５°６

4560228530131

ＳＣアングルアバット／４．５ １５°４4560228530070

ＳＣアングルアバット／４．５ １５°６

4560228530148

ＳＣアングルアバット／１．５ ２２．５°4560228530155

シンコーンキャップ ４°4560228530049

シンコーンキャップ ６°4560228530117

保険適用希望者
デンツプライＩＨ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (2) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅱ)¥13,400

028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (2) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅱ)¥13,200

219AKBZX00161000

松風レジン臼歯

別表２２のとおり

株式会社滋賀松風

032 ﾚｼﾞﾝ歯 臼歯用(JIS適合品)

8本1組\263

219AKBZX00163000

レジン前歯

別表２３のとおり

株式会社滋賀松風

031 ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用(JIS適合品)

6本1組\251

222AKBZX00098000

クリンプロ シーラント

クリンプロ シーラント スターターキット スコッチボン 4987580197381
ド ユニバーサル アドヒーシブ

スリーエム ヘルスケア株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ

201g\704

別表１

別表２
製品名

ジェイフィード栄養カテーテル

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4987494075973

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 5MM

4545652346077

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 5MM

4545652346398

4987494075980

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 6MM

4545652346084

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 6MM

4545652346404

4987494075997

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 7MM

4545652345957

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 7MM

4545652346411

4987494076017

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 8MM

4545652345964

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 8MM

4545652346428

4987494076024

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 10MM

4545652345971

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 10MM

4545652346435

4987494076031

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 12MM

4545652345988

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 12MM

4545652346442

4987494076093

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 14MM

4545652345995

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 14MM

4545652346459

4987494076109

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 16MM

4545652346008

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 16MM

4545652346466

4987494076116

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE1 18MM

4545652346015

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE6 18MM

4545652346473

4987494076123

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 5MM

4545652346022

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 5MM

4545652346480

4987494076130

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 6MM

4545652346039

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 6MM

4545652346497

4987494076147

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 7MM

4545652346046

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 7MM

4545652346503

4987494076154

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 8MM

4545652346053

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 8MM

4545652346510

4987494076161

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 10MM

4545652346060

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 10MM

4545652346527

4987494076178

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 12MM

4545652346077

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 12MM

4545652346534

4987494076185

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 14MM

4545652346084

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 14MM

4545652346541

4987494076192

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 16MM

4545652346091

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 16MM

4545652346558

4987494076208

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE2 18MM

4545652346107

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE7 18MM

4545652346565

4987494076277

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 5MM

4545652346114

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 5MM

4545652346572

4987494076284

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 6MM

4545652346121

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 6MM

4545652346589

4987494076291

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 7MM

4545652346138

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 7MM

4545652346596

4987494076307

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 8MM

4545652346145

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 8MM

4545652346602

4987494076314

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 10MM

4545652346152

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 10MM

4545652346619

4987494076321

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 12MM

4545652346169

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 12MM

4545652346626

4987494076338

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 14MM

4545652346176

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 14MM

4545652346633

4987494076345

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 16MM

4545652346183

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 16MM

4545652346640

4987494076352

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE3 18MM

4545652346190

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE8 18MM

4545652346657

4987494180035

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 5MM

4545652346213

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 5MM

4545652346664

4987494180066

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 6MM

4545652346220

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 6MM

4545652346671

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 7MM

4545652346237

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 7MM

4545652346688

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 8MM

4545652346244

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 8MM

4545652346695

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 10MM

4545652346251

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 10MM

4545652346701

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 12MM

4545652346268

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 12MM

4545652346718

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 14MM

4545652346275

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 14MM

4545652346725

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 16MM

4545652346282

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 16MM

4545652346732

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE4 18MM

4545652346299

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE9 18MM

4545652346749

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 5MM

4545652346305

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 5MM

4545652346756

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 6MM

4545652346312

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 6MM

4545652346763

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 7MM

4545652346329

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 7MM

4545652346770

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 8MM

4545652346336

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 8MM

4545652346787

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 10MM

4545652346343

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 10MM

4545652346794

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 12MM

4545652346350

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 12MM

4545652346800

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 14MM

4545652346367

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 14MM

4545652346817

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 16MM

4545652346374

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 16MM

4545652346824

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE5 18MM

4545652346381

ATTUNE CR FIXED AOX ｲﾝｻｰﾄ SIZE10 18MM

4545652346831

21

別表３

別表４
製品名

ポリエステル製布

製品コード

製品名

4944287994392

四フッ化エチレン 樹脂製布製品コード4944287995092

4944287994385

4944287995085

4944287994378

4944287995078

4944287994361

4944287995061

4944287994354

4944287995054

4944287994347

4944287995047

4944287994330

4944287995030

4944287994323

4944287995023

4944287994316

4944287995016

4944287994309

4944287995009

4944287994293

4944287994996

4944287994286

4944287994989

4944287994279

4944287994972

4944287994262

4944287994965

4944287994255

4944287994958

4944287994248

4944287994941

4944287994231

4944287994934

4944287994224

4944287994927

4944287994217

4944287994910

4944287994200

4944287994903

4944287994194

4944287994897

4944287994187

4944287994880

4944287994170

4944287994873

4944287994163

4944287994866

4944287994156

4944287994859

4944287994149

4944287994842

4944287994132

4944287994835

4944287994125

4944287994828

4944287994118

4944287994811

4944287994101

4944287994804

4944287994095

4944287994798

4944287994088

4944287994781

4944287994071

4944287994774

4944287994064

4944287994767

4944287994057

4944287994750

4944287994040

4944287994743

4944287994033

4944287994736

4944287994026

4944287994729

4944287994019

4944287994712

4944287994002

4944287994705

4944287993999

4944287994699

4944287993982

4944287994682

4944287993975

4944287994675

4944287993968

4944287994668

4944287993951

4944287994651

4944287993944

4944287994644

4944287993937

4944287994637

4944287993920

4944287994620

4944287993913

4944287994613

4944287993906

4944287994606

4944287993890

4944287994590

4944287993883

4944287994583

4944287993876

4944287994576

4944287993869

4944287994569

4944287993852

4944287994552

4944287993845

4944287994545

4944287993838

4944287994538

4944287993821

4944287994521

4944287993814

4944287994514

4944287993807

4944287994507

4944287993791

4944287994491

4944287993784

4944287994484

4944287993777

4944287994477

4944287993760

4944287994460

4944287993753

4944287994453

4944287993746

4944287994446

4944287993739

4944287994439

4944287993722

4944287994422

4944287993715

4944287994415

4944287993708

4944287994408

4944287993692
4944287993685
4944287993678
4944287993661
4944287993654
4944287993647
4944287993630
4944287993623
4944287993616
4944287993609

22

別表５

別表６
製品名

インターミディエイト・気管内チューブ

製品コード0884522026188

製品名
ミニフィクセイターピン①片側カット

製品コード

製品名

製品コード

4560151938004 ミニフィクセイターピン②両側カット

4560151938882

0884522026171

4560151938011

4560151938899

0884522026164

4560151938028

4560151938905

0884522026157

4560151938035

4560151938912

0884522026140

4560151938042

4560151938929

0884522026133

4560151938059

4560151938936

0884522026126

4560151938066

4560151938943

0884522026119

4560151938073

4560151938950

0884522009761

4560151938080

4560151938967

0884522026102

4560151938097

4560151938974

0884522009754

4560151938103

4560151938981

0884522026089

4560151938110 ハーフピン

4560151939490

0884522009709

4560151938127

4560151939506

0884522026331

4560151938134

4560151939513

0884522009693

4560151938141

4560151939520

0884522026324

4560151938158

4560151939537

0884522009686

4560151938165

4560151939544

0884522026317

4560151938172

4560151939551

0884522009679

4560151938189

4560151939568

0884522026300

4560151938196

4560151939575

0884522026096

4560151938202

4560151939582

4560151938219

4560151939599

4560151938226

4560151939605

4560151938233

4560151939612

4560151938240

4560151939629

4560151938257

4560151939636

4560151938264

4560151939643

4560151938271

4560151939650

4560151938288

4560151939667

4560151938295

4560151939674

4560151938301

4560151939681

4560151938318

4560151939698

4560151938325

4560151939704

4560151938332
4560151938349
4560151938356
4560151938363
4560151938370
4560151938387
4560151938394
4560151938400
4560151938417
4560151938424
4560151938431
4560151938448
4560151938455
4560151938462
4560151938479
4560151938486
4560151938493
4560151938509
4560151938516
4560151938523
4560151938530
4560151938547
4560151938554
4560151938561
4560151938578
4560151938585
4560151938592
4560151938608
4560151938615
4560151938622
ミニフィクセイターピン②両側カット

4560151938639
4560151938646
4560151938653
4560151938660
4560151938677
4560151938684
4560151938691
4560151938707
4560151938714
4560151938721
4560151938738
4560151938745
4560151938752
4560151938769
4560151938776
4560151938783
4560151938790
4560151938806
4560151938813
4560151938820
4560151938837
4560151938844
4560151938851
4560151938868
4560151938875

23

別表７

別表９
製品名

ワイヤー①ワイヤー

製品コード

製品名

製品コード

4560151938998

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４２－５Ｈ

4547898249723

4560151939001

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４４－５Ｈ

4547898249730

4560151939018

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４６－７Ｈ

4547898249747

4560151939025

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４８－７Ｈ

4547898249754

4560151939032

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５０－７Ｈ

4547898249761

4560151939049

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５２－７Ｈ

4547898249778

4560151939056

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５４－７Ｈ

4547898249785

4560151939063

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５６－７Ｈ

4547898249792

4560151939070

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５８－７Ｈ

4547898249808

4560151939087

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６０－７Ｈ

4547898249815

4560151939094

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６２－７Ｈ

4547898249822

4560151939100

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６４－７Ｈ

4547898249839

4560151939117

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６６－７Ｈ

4547898249846

4560151939124

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４２－３Ｈ

4547898249853

4560151939131

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４４－３Ｈ

4547898249860

4560151939148

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４６－３Ｈ

4547898249877

4560151939155

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４８－３Ｈ

4547898249884

4560151939162

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５０－３Ｈ

4547898249891

4560151939179

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５２－３Ｈ

4547898249907

4560151939186

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５４－３Ｈ

4547898249914

4560151939193

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５６－３Ｈ

4547898249921

4560151939209

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５８－３Ｈ

4547898249938

4560151939216

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６０－３Ｈ

4547898249945

4560151939223

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６２－３Ｈ

4547898249952

4560151939230

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６４－３Ｈ

4547898249969

4560151939247

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６６－３Ｈ

4547898249976

4560151939254

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４４－ＮＨ

4547898249990

4560151939261

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４６－ＮＨ

4547898250002

4560151939278

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ４８－ＮＨ

4547898250019

4560151939285

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５０－ＮＨ

4547898250026

4560151939292

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５２－ＮＨ

4547898250033

4560151939308

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５４－ＮＨ

4547898250040

4560151939315

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５６－ＮＨ

4547898250057

4560151939322

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ５８－ＮＨ

4547898250064

4560151939339

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６０－ＮＨ

4547898250071

4560151939346

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６２－ＮＨ

4547898250088

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６４－ＮＨ

4547898250095

ＳＱＲＵＭ ＨＡ シエル ６６－ＮＨ

4547898250101

別表８
製品名
Ａｒｄｉｓ ＰＥＥＫ ケージ

製品コード3700456019768
3700456019775
3700456019782

別表１０
製品名
ＡＴＴＵＮＥ ＰＳ 大腿骨コンポーネント

製品コード4545652362077

4547038218510

4545652362688

4547038218527

4545652362084

3700456019799

4545652362695

3700456019805

4545652362091

3700456019812

4545652362701

3700456019829

4545652362107

3700456019836

4545652362718

3700456019843

4545652362114

4547038218534

4545652362725

4547038218541

4545652362121

3700456019850

4545652362732

3700456019867

4545652362138

3700456019874

4545652362749

3700456019881

4545652362145

3700456019898

4545652362756

3700456019904

4545652362152

4547038218558

4545652362763

4547038218565

4545652362169

3700456019911

4545652362770

3700456019928

4545652362176

3700456019935

4545652362787

3700456019942

4545652362183

3700456019959

4545652362794

3700456019966

4545652362206

4547038218572

4545652362800

4547038218589

4545652362213

3700456019973

4545652362817

3700456019980
3700456019997
3700456020009
3700456020016
3700456020023
4547038218596
4547038218602
3700456020030
3700456020047
3700456020054

24

別表１１

別表１２
製品名

コンベックス

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

4560229954486 コンベックス

4560229955360

Ｓ．Ｍ．Ａ．Ｒ．Ｔ． ＣＯＮＴＲＯＬ 腸骨・浅大腿動脈用スマートステント

4987482729437

4560229954493

4560229955377

4987482729499

4560229954509

4560229955384

4987482729444

4560229954516

4560229955391

4987482729505

4560229954523

4560229955407

4987482729451

4560229954530

4560229955414

4987482729512

4560229954547

4560229955421

4987482729413

4560229954554

4560229955438

4987482729529

4560229954561

4560229955445

4987482729468

4560229954578

4560229955452

4987482729536

4560229954585

4560229955469

4987482729475

4560229954592

4560229955476

4987482729543

4560229954608

4560229955483

4987482729482

4560229954615

4560229955490

4987482729550

4560229954622 ８°4560229955506

4987482729420

4560229954639

4560229955513

4987482729567

4560229954646

4560229955520

4987482729659

4560229954653

4560229955537

4987482729673

4560229954660

4560229955544

4987482729628

4560229954677

4560229955551

4987482729680

4560229954684

4560229955568

4987482729635

4560229954691

4560229955575

4987482729697

4560229954707

4560229955582

4987482729642

4560229954714

4560229955599

4987482729666

4560229954721

4560229955605

4987482729611

4560229954738

4560229955612

4987482719711

4560229954745

4560229955629

4987482719728

4560229954752

4560229955636

4987482719735

4560229954769

4560229955643

4987482719742

4560229954776

4560229955650

4987482719759

4560229954783

4560229955667

4987482719766

4560229954790

4560229955674

4987482719773

4560229954806

4560229955681

4987482719780

4560229954813

4560229955698

4987482719797

4560229954820

4560229955704

4987482719803

4560229954837

4560229955711

4987482719810

4560229954844

4560229955728

4560229954851

4560229955735

4560229954868

4560229955742

4560229954875

4560229955759

4560229954882

4560229955766

4560229954899

4560229955773

4560229954905

4560229955780

4560229954912

4560229955797

4560229954929

4560229955803

4560229954936

4560229955810

4560229954943

4560229955827

4560229954950

4560229955834

4560229954967

4560229955841

4560229954974

4560229955858

4560229954981

4560229955865

4560229954998

4560229955872

4560229955001

4560229955889

4560229955018

4560229955896

4560229955025

4560229955902

4560229955032

4560229955919

4560229955049

4560229955926

4560229955056

4560229955933

4560229955063

4560229955940

4560229955070

4560229955957

4560229955087

4560229955964

4560229955094

4560229955971

4560229955100

4560229955988

4560229955117

4560229955995

4560229955124

4560229956008

4560229955131

4560229956015

4560229955148

4560229956022

4560229955155

4560229956039

4560229955162

4560229956046

4560229955179

4560229956053

4560229955186

4560229956060

4560229955193

4560229956077

4560229955209

4560229956084

4560229955216

4560229956091

4560229955223

4560229956107

4560229955230

4560229956114

4560229955247

4560229956121

4560229955254

4560229956138

4560229955261

4560229956145

4560229955278

4560229956152

4560229955285

4560229956169

4560229955292

4560229956176

4560229955308
4560229955315
4560229955322
4560229955339
4560229955346
4560229955353

25

別表１３
製品名

製品コード

製品名

製品コード

製品名

製品コード

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ６ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561361 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562245 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467563129

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ６ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561378 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562252 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467563136

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ６ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561385 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562269 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467563143

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ６ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561392 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562276 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467563150

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ６ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561408 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562283 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467563167

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ６ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561415 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562290 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467563174

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ７ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561422 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562306 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467563181

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ７ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561439 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562313 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467563198

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ７ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561446 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562320 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467563204

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ７ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561453 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562337 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467563211

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ７ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561460 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562344 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467563228

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ７ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561477 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562351 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467563235

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561484 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562368 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467563242

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561491 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562375 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467563259

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561507 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562382 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467563266

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561514 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562399 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467563273

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561521 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562405 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467563280

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561538 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562412 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467563297

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561545 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562429 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467563303

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561552 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562436 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467563310

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561569 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562443 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467563327

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561576 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562450 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467563334

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561583 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562467 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０°4560467563341

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561590 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562474 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０°4560467563358

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561606 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562481 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０°4560467563365

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561613 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562498 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０°4560467563372

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561620 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562504 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０°4560467563389

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561637 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562511 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０°4560467563396

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561644 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562528 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０°4560467563402

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561651 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562535 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０°4560467563419

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561668 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562542 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０°4560467563426

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561675 ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562559 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０°4560467563433

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561682 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ６ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562566 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０°4560467563440

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561699 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ６ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562573 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０°4560467563457

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561705 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ６ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467562580 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０°4560467563464

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561712 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ６ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467562597 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０°4560467563471

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561729 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ６ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467562603 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０°4560467563488

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561736 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ６ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467562610 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０°4560467563495

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561743 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ７ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562627 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０°4560467563501

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561750 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ７ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562634 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０°4560467563518

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561767 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ７ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467562641 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０°4560467563525

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１２ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561774 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ７ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467562658 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０°4560467563532

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561781 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ７ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467562665 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０°4560467563549

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561798 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ７ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467562672 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０°4560467563556

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561804 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562689 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０°4560467563563

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561811 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562696 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０°4560467563570

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561828 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467562702 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０°4560467563587

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１３ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561835 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467562719 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０°4560467563594

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561842 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467562726 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０°4560467563600

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561859 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ８ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467562733 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０°4560467563617

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561866 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562740 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０°4560467563624

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561873 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562757 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０°4560467563631

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561880 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467562764 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０°4560467563648

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１４ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561897 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467562771 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０°4560467563655

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561903 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467562788 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０°4560467563662

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561910 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ９ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467562795 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０°4560467563679

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561927 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562801 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０°4560467563686

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561934 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562818 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０°4560467563693

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467561941 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467562825 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ－１０°4560467563709

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１５ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467561958 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467562832 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ－１０°4560467563716

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ

4560467561965 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467562849 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ－１０°4560467563723

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ

4560467561972 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１０ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467562856 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ－１０°4560467563730

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ

4560467561989 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562863 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ－１０°4560467563747

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ

4560467561996 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562870 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイドロードティック Ｈ１６ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ－１０°4560467563754

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ

4560467562009 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467562887

ＸＬ ＰＥＥＫ Ｈ１６ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ

4560467562016 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467562894

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562023 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467562900

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562030 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１１ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467562917

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562047 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562924

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562054 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562931

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562061 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467562948

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ８ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562078 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467562955

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562085 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467562962

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562092 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１２ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467562979

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562108 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467562986

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562115 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467562993

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562122 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467563006

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ９ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562139 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467563013

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562146 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467563020

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562153 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１３ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467563037

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562160 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467563044

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562177 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467563051

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ６０ｍｍ－１０° 4560467562184 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ５０ｍｍ

4560467563068

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１０ｘＷ１８ｘＬ６５ｍｍ－１０° 4560467562191 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ５５ｍｍ

4560467563075

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ４０ｍｍ－１０° 4560467562207 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ６０ｍｍ

4560467563082

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ４５ｍｍ－１０° 4560467562214 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１４ｘＷ２２ｘＬ６５ｍｍ

4560467563099

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ５０ｍｍ－１０° 4560467562221 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ４０ｍｍ

4560467563105

ＸＬ ＰＥＥＫ ロードティック Ｈ１１ｘＷ１８ｘＬ５５ｍｍ－１０° 4560467562238 ＸＬ ＰＥＥＫ ワイド Ｈ１５ｘＷ２２ｘＬ４５ｍｍ

4560467563112

26

別表１４

別表１５
製品名

シナプス４．０キャンセラススクリュー

製品コード

製品名

7611819476936

ＣＸカテーテル

製品コード4560106200378

7611819476943

4560106200828

7611819476950

4560106200897

7611819476967

4560106200958

7611819476974

4560106201177

7611819476981

4560106201740

7611819476998

4560106201856

7611819477001

4560106202105

7611819477018

4560106202136

7611819477025

4560106202235

7611819477032

4560106202426

7611819477049

4560106202440

7611819477056

4560106202600

7611819477063

4560106202952

7611819477070

4560106202969

7611819477087

4560106202990

7611819477094

4560106203010

7611819477100

4560106203140

7611819477117

4560106203249

7611819477124

4560106203331

7611819477131

4560106200019

7611819477148

4560106200248

7611819477155

4560106200255

7611819477162

4560106200309

7611819477179

4560106200323

7611819477186

4560106200330

7611819477193

4560106200866

7611819477209

4560106200910

7611819477216

4560106200972

7611819477223

4560106201115

7611819477230

4560106201160

7611819477247

4560106201474

7611819477254

4560106201962

7611819477261

4560106202594

7611819477278

4560106203164

7611819477285

4560106200453

7611819477292

4560106201528

7611819477308

4560106201535

7611819477315

4560106202068

7611819477322

4560106202211

7611819477339

4560106202402

7611819477346

4560106202785

7611819477353
7611819477360
7611819477377

別表１６7611819477384
7611819477391

シナプス４．０シャフトスクリュー

製品名

製品コード

7611819477407

ＢＸ０６０７4582140602406

7611819477414

ＢＸ０６０８4582140602413

7611819477421

ＢＤ００８０５－５4582140600600

7611819477438

ＢＤ００８０６－５4582140600617

7611819477445

ＢＤ００８０７－５4582140600624

7611819477452

ＢＤ００８０８－５4582140600662

7611819477469

ＢＤ０１００５－５4582140600679

7611819477476

ＢＤ０１００６－５4582140600686

7611819477483

ＢＤ０１００７－５4582140600693

7611819477490

ＢＤ０１００８－５4582140600709

7611819477506

ＴＤ００８０５－８4582140600563

7611819477513

ＴＤ００８０６－８4582140600570

7611819477520

ＴＤ００８０７－８4582140600716

7611819477537

ＴＤ００８０８－８4582140600723

7611819477544

ＴＤ０１００５－８4582140600730

7611819477551

ＴＤ０１００６－８4582140600747

7611819477568

ＴＤ０１００７－８4582140600754

7611819477575

ＴＤ０１００８－８4582140600761

7611819477582

ＢＤ００８０６－８4582140606138

7611819477599

ＢＤ００８０８－８4582140605155

7611819477605

ＢＤ０１００６－８4582140606152

7611819477612

ＢＤ０１００８－８4582140606039

7611819477629

ＢＤ０１０１０－８4582140605179

7611819477636
7611819477643
7611819477650
7611819477667
7611819477674
7611819477681
7611819477698
7611819477704
7611819477711
7611819477728
7611819477735
7611819477742
7611819477759

27

別表１７

別表１８
製品名

製品コード

製品名

製品コード

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－４４4547898250118

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．０ｍｍ ｘ ２５ｍｍ

4560467563761

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－４６4547898250125

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．０ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467563778

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－４８4547898250132

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．０ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467563785

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－５０4547898250149

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．０ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467563792

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－５２／５４4547898250156

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．０ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467563808

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－５６／５８4547898250163

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．５ｍｍ ｘ ２５ｍｍ

4560467563815

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－６０／６４4547898250170

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．５ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467563822

アクアラＳＱ ＳＴＤ ２８－６６4547898250187

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．５ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467563839

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－４４4547898250194

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．５ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467563846

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－４６4547898250200

プロビジョナルロッキングスクリュー ４．５ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467563853

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－４８4547898250217

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．０ｍｍ ｘ ２５ｍｍ

4560467563860

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－５０4547898250224

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．０ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467563877

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－５２／５４4547898250231

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．０ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467563884

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－５６／５８4547898250248

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．０ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467563891

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－６０／６４4547898250255

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．０ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467563907

アクアラＳＱ ＭＸ ２８－６６4547898250262

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．０ｍｍ ｘ ５０ｍｍ

4560467563914

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－４４4547898250279

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．５ｍｍ ｘ ２５ｍｍ

4560467563921

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－４６4547898250286

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．５ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467563938

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－４８4547898250293

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．５ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467563945

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－５０4547898250309

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．５ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467563952

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－５２／５４4547898250316

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．５ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467563969

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－５６／５８4547898250323

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．５ｍｍ ｘ ５０ｍｍ

4560467563976

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－６０／６４4547898250330

プロビジョナルロッキングスクリュー ５．５ｍｍ ｘ ５５ｍｍ

4560467563983

アクアラＳＱ ＨＯ ２８－６６4547898250347

プロビジョナルロッキングスクリュー ６．５ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467563990

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－４４4547898250354

プロビジョナルロッキングスクリュー ６．５ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467564003

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－４６4547898250361

プロビジョナルロッキングスクリュー ６．５ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467564010

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－４８4547898250378

プロビジョナルロッキングスクリュー ６．５ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467564027

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－５０4547898250385

プロビジョナルロッキングスクリュー ６．５ｍｍ ｘ ５０ｍｍ

4560467564034

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－５２／５４4547898250392

プロビジョナルロッキングスクリュー ６．５ｍｍ ｘ ５５ｍｍ

4560467564041

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－５６／５８4547898250408

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ ｘ ２５ｍｍ

4560467564058

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－６０／６４4547898250415

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467564065

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ２８－６６4547898250422

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467564072

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３２－４８4547898250439

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467564089

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３２－５０4547898250446

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467564096

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３２－５２／５４4547898250453

ユニプラナースクリュー４．５ｍｍ ｘ ５０ｍｍ

4560467564102

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３２－５６／５８4547898250460

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ ｘ ２５ｍｍ

4560467564119

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３２－６０／６４4547898250477

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467564126

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３２－６６4547898250484

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467564133

アクアラＳＱ ＭＸ ３２－４８4547898250491

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467564140

アクアラＳＱ ＭＸ ３２－５０4547898250507

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467564157

アクアラＳＱ ＭＸ ３２－５２／５４4547898250514

ユニプラナースクリュー５．０ｍｍ ｘ ５０ｍｍ

4560467564164

アクアラＳＱ ＭＸ ３２－５６／５８4547898250521

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ ｘ ２５ｍｍ

4560467564171

アクアラＳＱ ＭＸ ３２－６０／６４4547898250538

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467564188

アクアラＳＱ ＭＸ ３２－６６4547898250545

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467564195

アクアラＳＱ ＨＯ ３２－４８4547898250552

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467564201

アクアラＳＱ ＨＯ ３２－５０4547898250569

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467564218

アクアラＳＱ ＨＯ ３２－５２／５４4547898250576

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ ｘ ５０ｍｍ

4560467564225

アクアラＳＱ ＨＯ ３２－５６／５８4547898250583

ユニプラナースクリュー５．５ｍｍ ｘ ５５ｍｍ

4560467564232

アクアラＳＱ ＨＯ ３２－６０／６４4547898250590

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ ｘ ３０ｍｍ

4560467564249

アクアラＳＱ ＨＯ ３２－６６4547898250606

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ ｘ ３５ｍｍ

4560467564256

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ３２－４８4547898250613

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ ｘ ４０ｍｍ

4560467564263

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ３２－５０4547898250620

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ ｘ ４５ｍｍ

4560467564270

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ３２－５２／５４4547898250637

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ ｘ ５０ｍｍ

4560467564287

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ３２－５６／５８4547898250644

ユニプラナースクリュー６．０ｍｍ ｘ ５５ｍｍ

4560467564294

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ３２－６０／６４4547898250651

アクアラＳＱ ＨＯＭＸ ３２－６６4547898250668

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３６－５２／５４4547898250675

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３６－５６／５８4547898250682

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３６－６０／６４4547898250699

アクアラＳＱ ＳＴＤ ３６－６６4547898250705

アクアラＳＱ ＨＯ ３６－５２／５４4547898250743

アクアラＳＱ ＨＯ ３６－５６／５８4547898250729

アクアラＳＱ ＨＯ ３６－６０／６４4547898250736

アクアラＳＱ ＨＯ ３６－６６4547898250712

アクアラＳＱ ＳＴＤ ４０－５６／５８4547898250750

アクアラＳＱ ＳＴＤ ４０－６０／６４4547898250767

アクアラＳＱ ＳＴＤ ４０－６６4547898250774

アクアラＳＱ ＨＯ ４０－５６／５８4547898250781

アクアラＳＱ ＨＯ ４０－６０／６４4547898250798

アクアラＳＱ ＨＯ ４０－６６4547898250804

28

別表１９

別表２０
製品名

フランジタイプ

ノンフランジタイプ

製品コード4560229962627

製品名

製品コード

ミューラータイプ

4560229962849

製品名
X３ リムフィットカップ

製品コード4546540663566

4560229962634

4560229962856

4546540663573

4560229962641

4560229962863

4546540663580

4560229962658

4560229962870

4546540663597

4560229962665

4560229962887

4546540663603

4560229962672

4560229962894

4546540663610

4560229962689

4560229962900

4546540663627

4560229962696

4560229962917

4546540663634

4560229962702

4560229962924

4546540663641

4560229962719

4560229962931

4546540663658

4560229962726

4560229962948

4546540663665

4560229939766

4560229940182

4546540663672

4560229939773

4560229940199

4546540663689

4560229939780

4560229940205

4546540663696

4560229939797

4560229940212

4546540663702

4560229939803

4560229940229

4546540663719

4560229939810

4560229940236

4546540663726

4560229939827

4560229940243

4546540663733

4560229939834

4560229940250

4546540663740

4560229939841

4560229940267

4546540663757

4560229939858

4560229940274

4546540663764

4560229939865

4560229940281

4546540663771

4560229939872

4560229940298

4546540663788

4560229939889

4560229940304

4546540663795

4560229939896

4560229940311

4546540663801

4560229939902

4560229940328

4546540663818

4560229939919

4560229940335

4546540663825

4560229939926

4560229940342

4560229939933

4560229940359

4560229939940

4560229940366

4560229939957

4560229940373

4560229962733
4560229962740
4560229962757
4560229962764
4560229962771
4560229962788
4560229962795
4560229962801
4560229962818
4560229962825
4560229962832
4560229939964
4560229939971
4560229939988
4560229940014
4560229940021
4560229940038
4560229940045
4560229940052
4560229940069
4560229940076
4560229940083
4560229940090
4560229940106
4560229940113
4560229940120
4560229940137
4560229940144
4560229940151
4560229940168
4560229940175

29

別表２１

別表２２
製品名

製品コード

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側中切歯 ０１８4560301449503

レジン臼歯 Ａ１－Ｓ－２８

製品名

4548162143181

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側中切歯 ０１８4560301449510

レジン臼歯 Ａ１－Ｓ－２８4548162143198

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側側切歯 ０１８4560301449527

レジン臼歯 Ａ１－Ｓ－３０

4548162143204

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側側切歯 ０１８4560301449534

レジン臼歯 Ａ１－Ｓ－３０

4548162143211

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側犬歯 ０１８ 4560301449541

レジン臼歯 Ａ１－Ｓ－３２4548162143228

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側犬歯 ０１８ 4560301449558

レジン臼歯 Ａ１－Ｓ－３２4548162143235

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側小臼歯 ０１８4560301449565

レジン臼歯 Ａ１－Ｍ－２８4548162143242

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側小臼歯 ０１８4560301449572

レジン臼歯 Ａ１－Ｍ－２８4548162143259

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎切歯 ０１８4560301449589

レジン臼歯 Ａ１－Ｍ－３０

4548162143266

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎右側犬歯 ０１８ 4560301449596

レジン臼歯 Ａ１－Ｍ－３０

4548162143273

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎左側犬歯 ０１８ 4560301449602

レジン臼歯 Ａ１－Ｍ－３２

4548162143280

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎右側第 １ 小臼歯 ０１８4560301449619

レジン臼歯 Ａ１－Ｍ－３２

4548162143297

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎左側第 １ 小臼歯 ０１８4560301449626

レジン臼歯 Ａ２－Ｓ－２８4548162143303

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎右側第 ２ 小臼歯 ０１８4560301449633

レジン臼歯 Ａ２－Ｓ－２８4548162143310

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎左側第 ２ 小臼歯 ０１８4560301449640

レジン臼歯 Ａ２－Ｓ－３０

4548162143327

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側中切歯 ０２２4560301449657

レジン臼歯 Ａ２－Ｓ－３０

4548162143334

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側中切歯 ０２２4560301449664

レジン臼歯 Ａ２－Ｓ－３２4548162143341

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側側切歯 ０２２4560301449671

レジン臼歯 Ａ２－Ｓ－３２4548162143358

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側側切歯 ０２２4560301449688

レジン臼歯 Ａ２－Ｍ－２８4548162143365

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側犬歯 ０２２ 4560301449695

レジン臼歯 Ａ２－Ｍ－２８4548162143372

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側犬歯 ０２２ 4560301449701

レジン臼歯 Ａ２－Ｍ－３０

4548162143389

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎右側小臼歯 ０２２4560301449718

レジン臼歯 Ａ２－Ｍ－３０

4548162143396

シャイン Ｍ セラミックブラケット 上顎左側小臼歯 ０２２4560301449725

レジン臼歯 Ａ２－Ｍ－３２

4548162143402

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎切歯 ０２２4560301449732

レジン臼歯 Ａ２－Ｍ－３２

4548162143419

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎右側犬歯 ０２２ 4560301449749

レジン臼歯 Ａ３－Ｓ－２８4548162143426

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎左側犬歯 ０２２ 4560301449756

レジン臼歯 Ａ３－Ｓ－２８4548162143433

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎右側第 １ 小臼歯 ０２２4560301449763

レジン臼歯 Ａ３－Ｓ－３０

4548162143440

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎左側第 １ 小臼歯 ０２２4560301449770

レジン臼歯 Ａ３－Ｓ－３０

4548162143457

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎右側第 ２ 小臼歯 ０２２4560301449787

レジン臼歯 Ａ３－Ｓ－３２4548162143464

シャイン Ｍ セラミックブラケット 下顎左側第 ２ 小臼歯 ０２２4560301449794

レジン臼歯 Ａ３－Ｓ－３２4548162143471

シャイン Ｍ セラミックブラケット （上下顎 ５－５） １症例キット ０１８4560301449480

レジン臼歯 Ａ３－Ｍ－２８4548162143488

シャイン Ｍ セラミックブラケット （上下顎 ５－５） １症例キット ０２２4560301449497

レジン臼歯 Ａ３－Ｍ－２８4548162143495

レジン臼歯 Ａ３－Ｍ－３０

4548162143501

レジン臼歯 Ａ３－Ｍ－３０

4548162143518

レジン臼歯 Ａ３－Ｍ－３２

4548162143525

レジン臼歯 Ａ３－Ｍ－３２

4548162143532

レジン臼歯 Ｂ２－Ｓ－２８4548162143549

レジン臼歯 Ｂ２－Ｓ－２８4548162143556

レジン臼歯 Ｂ２－Ｓ－３０

4548162143563

レジン臼歯 Ｂ２－Ｓ－３０

4548162143570

レジン臼歯 Ｂ２－Ｓ－３２4548162143587

レジン臼歯 Ｂ２－Ｓ－３２4548162143594

レジン臼歯 Ｂ２－Ｍ－２８4548162143600

レジン臼歯 Ｂ２－Ｍ－２８4548162143617

レジン臼歯 Ｂ２－Ｍ－３０

4548162143624

レジン臼歯 Ｂ２－Ｍ－３０

4548162143631

レジン臼歯 Ｂ２－Ｍ－３２

4548162143648

レジン臼歯 Ｂ２－Ｍ－３２

4548162143655

30

製品コード

別表２３
製品名

製品コード

製品名

製品コード

レジン前歯 Ａ１－２３

4548162142108 レジン前歯 Ｂ２－３６

4548162142986

レジン前歯 Ａ１－２５

4548162142115 レジン前歯 Ｂ２－４２４4548162142993

レジン前歯 Ａ１－２６

4548162142122 レジン前歯 Ｂ２－４２５4548162143006

レジン前歯 Ａ１－２７

4548162142139 レジン前歯 Ｂ２－４４６4548162143013

レジン前歯 Ａ１－３３

4548162142146 レジン前歯 Ｂ２－５１３4548162143020

レジン前歯 Ａ１－３４

4548162142153 レジン前歯 Ｂ２－５１４4548162143037

レジン前歯 Ａ１－３５

4548162142160 レジン前歯 Ｂ２－５１５4548162143044

レジン前歯 Ａ１－３６

4548162142177 レジン前歯 Ｂ２－５１６4548162143051

レジン前歯 Ａ１－４２４4548162142184 レジン前歯 Ｂ２－５１７4548162143068

レジン前歯 Ａ１－４２５4548162142191 レジン前歯 Ｂ２－５３４4548162143075

レジン前歯 Ａ１－４４６4548162142207 レジン前歯 Ｂ２－５３５4548162143082

レジン前歯 Ａ１－５１３4548162142214 レジン前歯 Ｂ２－５４３4548162143099

レジン前歯 Ａ１－５１４4548162142221 レジン前歯 Ｂ２－５４４4548162143105

レジン前歯 Ａ１－５１５4548162142238 レジン前歯 Ｂ２－５４６4548162143112

レジン前歯 Ａ１－５１６4548162142245 レジン前歯 Ｂ２－６１５4548162143129

レジン前歯 Ａ１－５１７4548162142252 レジン前歯 Ｂ２－６２４4548162143136

レジン前歯 Ａ１－５３４4548162142269 レジン前歯 Ｂ２－６２５4548162143143

レジン前歯 Ａ１－５３５4548162142276 レジン前歯 Ｂ２－６３３4548162143150

レジン前歯 Ａ１－５４３4548162142283 レジン前歯 Ｂ２－６３４4548162143167

レジン前歯 Ａ１－５４４4548162142290 レジン前歯 Ｂ２－６３５4548162143174

レジン前歯 Ａ１－５４６4548162142306

レジン前歯 Ａ１－６１５4548162142313

レジン前歯 Ａ１－６２４4548162142320

レジン前歯 Ａ１－６２５4548162142337

レジン前歯 Ａ１－６３３4548162142344

レジン前歯 Ａ１－６３４4548162142351

レジン前歯 Ａ１－６３５4548162142368

レジン前歯 Ａ２－２３

4548162142375

レジン前歯 Ａ２－２５

4548162142382

レジン前歯 Ａ２－２６

4548162142399

レジン前歯 Ａ２－２７

4548162142405

レジン前歯 Ａ２－３３

4548162142412

レジン前歯 Ａ２－３４

4548162142429

レジン前歯 Ａ２－３５

4548162142436

レジン前歯 Ａ２－３６

4548162142443

レジン前歯 Ａ２－４２４4548162142450

レジン前歯 Ａ２－４２５4548162142467

レジン前歯 Ａ２－４４６4548162142474

レジン前歯 Ａ２－５１３4548162142481

レジン前歯 Ａ２－５１４4548162142498

レジン前歯 Ａ２－５１５4548162142502

レジン前歯 Ａ２－５１６4548162142511

レジン前歯 Ａ２－５１７4548162142528

レジン前歯 Ａ２－５３４4548162142535

レジン前歯 Ａ２－５３５4548162142542

レジン前歯 Ａ２－５４３4548162142559

レジン前歯 Ａ２－５４４4548162142566

レジン前歯 Ａ２－５４６4548162142573

レジン前歯 Ａ２－６１５4548162142580

レジン前歯 Ａ２－６２４4548162142597

レジン前歯 Ａ２－６２５4548162142603

レジン前歯 Ａ２－６３３4548162142610

レジン前歯 Ａ２－６３４4548162142627

レジン前歯 Ａ２－６３５4548162142634

レジン前歯 Ａ３－２３

4548162142641

レジン前歯 Ａ３－２５

4548162142658

レジン前歯 Ａ３－２６

4548162142665

レジン前歯 Ａ３－２７

4548162142672

レジン前歯 Ａ３－３３

4548162142689

レジン前歯 Ａ３－３４

4548162142696

レジン前歯 Ａ３－３５

4548162142702

レジン前歯 Ａ３－３６

4548162142719

レジン前歯 Ａ３－４２４4548162142726

レジン前歯 Ａ３－４２５4548162142733

レジン前歯 Ａ３－４４６4548162142740

レジン前歯 Ａ３－５１３4548162142757

レジン前歯 Ａ３－５１４4548162142764

レジン前歯 Ａ３－５１５4548162142771

レジン前歯 Ａ３－５１６4548162142788

レジン前歯 Ａ３－５１７4548162142795

レジン前歯 Ａ３－５３４4548162142801

レジン前歯 Ａ３－５３５4548162142818

レジン前歯 Ａ３－５４３4548162142825

レジン前歯 Ａ３－５４４4548162142832

レジン前歯 Ａ３－５４６4548162142849

レジン前歯 Ａ３－６１５4548162142856

レジン前歯 Ａ３－６２４4548162142863

レジン前歯 Ａ３－６２５4548162142870

レジン前歯 Ａ３－６３３4548162142887

レジン前歯 Ａ３－６３４4548162142894

レジン前歯 Ａ３－６３５4548162142900

レジン前歯 Ｂ２－２３

4548162142917

レジン前歯 Ｂ２－２５4548162142924

レジン前歯 Ｂ２－２６4548162142931

レジン前歯 Ｂ２－２７4548162142948

レジン前歯 Ｂ２－３３

4548162142955

レジン前歯 Ｂ２－３４

4548162142962

レジン前歯 Ｂ２－３５4548162142979

31