豊田地域医療センター

在宅支援入院制度
利 用ガイドブック
在宅主治医・介護支援専門員の方へ

在宅医療支援センター 作成

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在宅支援入院制度についてのお問い合わせ●＜診療情報提供書＞＜在宅療養患者連絡票＞等のFAX送付先
在宅医療支援センター
/担当者
電 話
F A X

樋口・鈴木

0565-34-3095
0565-34-3096●在宅医療支援センターとは平成26年度より、豊田地域医療センター内の一部門として設置しました。
在宅医療支援センターでは、在宅医療と介護の連携・調整拠点として、豊田市・豊田加茂医師会・豊田加茂歯科医師会・豊田加茂薬剤師会、及び介護事業所と連携・協働して、「市民の安心・安全の向上」を目指し、在宅医療を推進します。

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病院 理 念私たちは、医療・保健・福祉を通して、地域のみなさまの生命を守り、健康で生きがいのある生活を支援します。

基 本方針
１

救急医療から慢性期医療・在宅支援まで、患者さまの立場にたった総合的医療を提供します。

２ 健診事業の充実を図り、疾病の予防・早期発見を通して、地域のみなさまの健康増進に努めます。
３

地域の医療機関との連携を密にして、患者さまに適切な医療サービスを提供します。

４

良質な医療を提供するために、働きがいのある職場環境を整え、医療技術と知識及びモラルの向上に努めます。
豊田地域医療センター

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院長

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目次◆ 病院理念・基本方針
1. 在宅支援入院制度の概要

P.1

2. 在宅支援入院制度
1）予定短期入院

P.3

2）救急入院

P.6

3. 在宅療養患者の登録

P.9

4. 参考資料

P.11

5. 在宅医療支援センターの機能

P.16

担当部署・連絡先

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１. 在宅支援入院制度の概要

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１．在宅支援入院制度の概要●目的・在宅医療を提供している診療所医師の負担軽減を図るため、入院診療でのバックアップを行いシームレスな地域医療の推進を目指す
・可能な限り住み慣れた自宅で、自分らしい暮らしを人生の最期まで続けることができるよう、在宅療養の継続を支援する
・必要時に安心して入院サービスを受けられる環境を提供するために、在宅療養患者の登録を行う
・災害時における要援護者支援や、安否確認の一助とする●役割・患者の意思を尊重する
・在宅療養患者と家族が安心して療養を継続できるように、在宅医療を支援する
・かかりつけ医、介護 支 援専門員、訪 問 看護 師等と連 携を取りながらシームレスな医 療 の確保に努める●利用対象者※在宅支援入院制度を利用できるのは、以下の３項目に全て該当する患者さんです①現在、在宅主治医の訪問診療を受けている②医療・看護・介護等の在宅サービスを受けている③退院後も在宅療養を継続することを希望している

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在宅支援入院制度一覧

在宅療養患者
予定短期入院

救急入院

急在宅主治医家族が主治医・訪問看護師に相談

近く入院が必要

在宅主治医より依頼

主治医・訪問看護師より救急要請

診療情報提供書作成
在宅療養患者連絡票作成（初回のみ）

診療情報提供書作成

入院調整（主治医決定）

外入変

豊田地域医療センターへ救急搬送

来豊田地域医療センター担当Dr受入れ

院

外

自宅へ

来

入院

※在宅療養患者連絡票作成（初回のみ）入院となった場合、当院医師が主治医となる
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2. 在宅支援入院制度
１）予定短期入院

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予定短期入院フロー

在宅療養患者

在宅主治医が判断近く入院が必要

在宅主治医より依頼
診療情報提供書作成
在宅療養患者連絡票作成（初回のみ）入院調整（主治医決定）
外

来

入院

自宅へ入院となった場合、当院医師が主治医となる
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２-１）予定短期入院（１）既に患者登録（９ページ参照）が済んでいる場合【①往診依頼】

・患者の在宅療養中に、体調不良の訴えがあり、往診依頼を受ける【②往診の実施】 ・結果、在宅主治医が２〜３日中に短期の入院治療（２週間以内）が必要と判断【③依頼】

・在宅主治医より在宅医療支援センターへ、予定短期入院制度利用依頼をし、「診療情報提供書」を提出【④受診案内】・在宅医療支援センターは「患者登録」を元に受け入れ調整
・在宅医療支援センターは依頼日から２日以内に入院予定日を在宅主治医へ回答(入院予定日：依頼日から３日以内)
・調整後、在宅医療支援センターより在宅主治医へ予約通知票送付
・在宅主治医より在宅療養患者の家族に通知と説明
・在宅医療支援センターより在宅療養患者の家族へ最終案内
・在宅医療支援センターより担当介護支援専門員に入院予定通知を行う【⑤受け入れ】・外来受診後に入院・自宅退院（２）患者登録をしていない場合【①往診依頼】

・患者の在宅療養中に、体調不良の訴えがあり、往診依頼を受ける【②往診の実施】 ・結果、在宅主治医が２〜３日中に短期の入院治療（２週間以内）が必要と判断【③依頼】

・在宅主治医より在宅医療支援センターへ、予定短期入院制度利用依頼
・「診療情報提供書」・「在宅療養患者連絡票（在宅主治医記入用）」（様式１）を提出【④受診案内】・在宅医療支援センターは在宅療養患者登録を行う
・在宅医療支援センターは依頼日から２日以内に入院予定日を在宅主治医へ回答(入院予定日：依頼日から３日以内)
・調整後、在宅医療支援センターより在宅主治医へ予約通知票送付
・在宅主治医より在宅療養患者の家族に通知と説明
・在宅医療支援センターより在宅療養患者の家族へ最終案内
・在宅医療支援センターより担当介護支援専門員に入院予定通知を行う【⑤受け入れ】・外来受診後に入院
・自宅退院

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自宅〈在宅療養患者〉
1

診療所〈在宅主治医〉

在宅医療支援センター

2

3

近く入院が必要
体調不良

依頼日

診療情報提供書

在宅療養患者連絡票※初回のみ

かかりつけ医（在宅主治医）

4

4

FAX

4

在宅療養者
登録

依頼から２〜３日

主治医決定
入院調整
豊田地域医療センターより入院予定通知
介護支援専門員

予約通知
入院先主治医

5

退院

入診療所

院
信頼

連携
かかりつけ医（在宅主治医）

入院先主治医5

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2. 在宅支援入院制度2）救急入院

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救急入院

フロー

在宅療養患者
急変

家族が主治医・訪問看護師に相談

主治医・訪問看護師より救急要請

診療情報提供書作成
豊田地域医療センターへ救急搬送
豊田地域医療センター担当Dr受入れ
外来

入院※在宅療養患者連絡票作成（初回のみ）入院となった場合、当院医師が主治医となる
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２-２）救急入院依頼窓口＜平日＞ ・9時〜19時：在宅医療支援センター（0565-34-3095）
・19時〜9時：時間外受付へ転送されます。
（時間外診療で対応）＜休日＞ ・終日：時間外受付へ転送されます。
（時間外診療で対応）（１）既に患者登録（９ページ参照）が済んでいる場合【①往診依頼】

・患者の在宅療養中に、体調不良の訴えがあり、往診依頼を受ける【②往診の実施】 ・在宅主治医が往診を実施し、緊急に検査・治療が必要と判断【③依頼】

・在宅主治医が在宅医療支援センターへ救急受け入れ依頼をし、「診療情報提供書」を提出【④受診案内】・在宅医療支援センターは、「患者登録」を元に受け入れ調整
・在宅医療支援センターより在宅主治医へ受診案内
・在宅主治医は患者の家族に受診案内【⑤⑥受け入れ】 ・家族より豊田地域医療センターへ救急搬送
・豊田地域医療センター担当医師受け入れ
・在宅医療支援センターは担当介護支援専門員に入院報告を行う（２）患者登録をしていない場合【①往診依頼】

・患者の在宅療養中に、体調不良の訴えがあり、往診依頼を受ける【②往診の実施】 ・在宅主治医が往診を実施し、緊急に検査・治療が必要と判断【③依頼】

・在宅主治医が在宅医療支援センターへ救急受け入れ依頼をし、「診療情報提供書」を提出【④受診案内】・在宅医療支援センターは受け入れ調整
・在宅医療支援センターより在宅主治医へ受診案内
・在宅主治医は患者の家族に受診案内【⑤⑥受け入れ】 ・家族より豊田地域医療センターへ救急搬送
・豊田地域医療センター担当医師受け入れ
・在宅医療支援センターは担当介護支援専門員に入院報告を行う【⑦⑧登録】

・後日「在宅療養患者連絡票（在宅主治医記入用）」（様式１）を、在宅主治医より在宅医療支援センターへ提出
・在宅医療支援センターは在宅療養患者登録を行う
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自宅〈在宅療養患者〉
1

診療所〈在宅主治医〉

在宅医療支援センター

2

3

体調不良

診療情報提供書

かかりつけ医（在宅主治医）FAX
緊急搬送が必要

依頼同日対応4

4

受け入れ調整4受診案内
入院先主治医56

在宅医療支援センターより
入院報告
介護支援専門員78

在宅療養患者
連絡票

在宅療養者
登録

※初回のみ

後日

診療所

信頼

連携

かかりつけ医（在宅主治医）

入院先主治医8

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3. 在宅療養患者の登録

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3. 在宅療養患者の登録
１．登録患者：以下の３項目全てに該当する方が対象
１）現在、在宅主治医の訪問診療を受けている
２）医療・看護・介護等の在宅サービスを受けている
３）退院後も在宅療養を継続することを希望している

２．在宅医療支援センターへの登録
１）在宅主治医から患者・家族に説明（参考資料11ページ参照）
２）患者・家族が「豊田地域医療センター・在宅支援入院制度の利用について（同意書）」（様式３）を在宅主治医に提出
３）在宅主治医は、同意書（様式３）を在宅医療支援センターにFAXし、原本を保管

３．在宅主治医を通じて登録
在宅主治医にやっていただくこと

１）「在宅療養患者連絡票（在宅主治医記入用）」（様式１）を作成し、在宅医療支援センターへ送付
２）在宅医療支援センターは、介護支援専門員より提出された「在宅療養患者連絡票（介護支援専門員記入用）」（様式２）と併せて「登録患者」として登録
３）在宅医療支援センターより、登録完了通知（様式４）を在宅療養患者、在宅主治医及び介護支援専門員へ送付
４）在宅医療支援センターが「患者登録リスト」を管理介護支援専門員にやっていただくこと

１）在宅医療支援センターは、在宅主治医より登録依頼のあった患者の担当介護支援専門員へ、「在宅療養患者連絡票（介護支援専門員記入用）」（様式２）の記入を依頼
２）在宅医療支援センターは、「在宅療養患者連絡票（在宅主治医記入用）」（様式１）と併せて「登録患者」として登録
３）在宅医療支援センターより、登録完了通知（様式４）を在宅療養患者、在宅主治医及び介護支援専門員へ送付
４）在宅医療支援センターが「患者登録リスト」を管理

４．在宅療養患者登録情報の更新
１）６ヶ月毎に登録患者全ての「在宅療養患者連絡票」を作成者に見直しを依頼
２）実施方法①介護支援専門員に見直し依頼②介護支援専門員の内容に変更があった患者については、在宅主治医に〈緊急時の対応について〉のみ再確認

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患者の在宅医療に関する情報の取り扱い
・登録後、在宅主治医を中心とした在宅医療チームと在宅医療支援センター・当病棟との間で、患者の在宅医療に関する情報を共有する。
・共有した情報は厳密に管理し、患者の在宅医療支援のためのみに使用する。
・情報の利用については個人情報保護法等関係法令に従い、必要に応じて在宅医療推進委員会で諮る事とする。

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４. 参考資料

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豊田地域医療センター・在宅支援入院制度について
豊田地域医療センター・在宅支援入院制度は、在宅療養の患者さんとご家族が安心して療養を継続できるように、お手伝いをする制度です。
在宅支援入院制度のご利用にあたり、患者さんの事前登録をお願いします。
事前登録①登録は、在宅療養の患者さん・ご家族に利用の主旨をご理解いただいた上で、現在の在宅療養の状態を知るために、かかりつけ医と担当介護支援専門員から情報をいただきます。
②登録手続き後、『登録完了通知』を送付します。
登録内容について、定期的にかかりつけ医、介護支援専門員に確認を行います。
在宅支援入院制度の内容①予定短期入院
かかりつけ医が往診を行い、２〜３日中に短期の入院が必要と判断した場合に利用できます。
②救急入院
かかりつけ医が往診を行い、緊急に検査・治療が必要と判断した場合に利用できます。
ご入院の際のお願い①入院のご相談は、かかりつけ医の先生からの 紹介状 をお願いしています。
②入院中は、豊田地域医療センターの医師が主治医になります。
③入院中は、ケアプラン（介護保険サービス）の継続はできませんので、入院した時や、退院された時には介護支援専門員にお知らせ下さい。

お問い合わせ先

在宅医療支援センター（豊田地域医療センター内）
電話：0565-34-3095
FAX：0565-34-3096
E-mail:zaitaku@toyotachiiki-mc.or.jp

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５. 在宅医療支援センターの機能担当部署・連絡先

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5. 在宅医療支援センターの機能担当部署・連絡先●在宅医療支援センターの機能
超高齢社会における高齢者慢性期医療及び在宅医療の提供、地域包括ケアネットワークの構築など、市民からの負託及びその責務を果たすため、良質かつ適切な医療の実施並びに医療及び介護の連携・調整等総合的なコーディネートを行う。
主な取り組み内容

・在宅医療従事者の負担軽減の支援
在宅医療を支援する入院制度・ICT情報共有システムの検討・整備等・効率的な医療提供のための多職種連携
豊田市在宅医療シンポジウム・多職種合同研修会等
・多職種連携の課題に対する解決策の抽出
在宅医療推進委員会・医療機関とケアマネ間等の連携強化検討部会等
・在宅医療に関する地域市民への普及啓発
市民公開講座・家庭で出来る看護等
・在宅医療に従事する人材育成
介護支援専門員勉強会・訪問看護ステーション同行研修等●在宅支援入院制度についての担当部署
制度の内容やご利用について、ご不明な点がございましたら、何なりと担当までお問い合わせください。
・在宅医療支援センター/担当者
・電話 0565-34-3095
・FAX 0565-34-3096

樋口・鈴木

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