TUBERCULOSIS QUESTIONNAIRE
結核健康診断問診票
Elementary School
School Principal学校長

Dear Parent/Guardian
We feel it is important that children be in good health so that they can make the most of their school life. In order todo this we have a tuberculosis prevention programme as part of our series of regular health checks. We require every
parent/guardian to fill out this tuberculosis questionnaire. It is important that you read the following questions andprovide accurate answers. This information provided in this questionnaire will only be used for the purposes of yourchild’s medical check-up.

保護者の皆様にお願い
子どもたちが楽しく意義ある学校生活を送るには、健康に気をつけなくてはなりません。結核についての健康管理は大切であり、学校生活においては定期健康診断の中で実施しています。この問診票は結核に関する健康診断が正しく行われるために是非必要ですので、正確なご記入をお願いします。なお、この問診調査
は健康診断の結核に関する健康診断以外には使用されません。
Date (Y.M.D)記入年月日:

year /

month /

day

Child’s Name：

Grade年Class組

No.番

Questions 調査内容
1

Has your child ever had :Pulmonary tuberculosis, pleurisy, tuberculous pleurisy,
tuberculous cervical lymphadenitis, hilar glandular
tuberculosis, spinal caries (spinal tuberculosis), or any
disease caused by the tuberculosis bacterium?

Your Name：

Circle Either Yes or No どちらかに○をつけてください

Yes はいNo いいえ

Disease Name 病名：

When?いつこのお子様が、今までに結核性の病気「肺結核、肺門リンパ節結核、結核性胸膜炎、ろく膜炎、頸部リンパ線結核、カリエス(骨の結核)等」にかかったことがありますか。結核性の病気とは、結核菌が原因で引き起こされる病気をいいます。

2

Has your child ever been prescribed preventative
medication to after returning positive result from a TB
test?
このお子様が、過去に結核の感染を受けたとして、発病を予防する薬を飲んだことがありますか。

3

4

Has anyone who lives with you had tuberculosis, or has
your child been around anyone with tuberculosis?
このお子様が、生まれてから、同居していた家族あるいはお子様を預けるなどにより、よく接触した人の中で結核にかかった人がいますか。

Go to question 2

Yes はいPeriod on Medication
服用期間：
Go to question 3

Yes はいWhen? いつGo to question 4

Yes

はいWhich country? どこの国

Has your child had symptoms such as a cough, phlegm, orslight fever for more than the last 2 weeks?
このお子様は、この２週間以上「せき」、「たん」、「微熱」といった症状が続いていますか。

Yes はい６ Is your child receiving treatment for any of the symptoms

Yes はいmentioned in question 5?
このお子様は、質問５の「せき」、「たん」、「微熱」といった症状で医療機関で治療や検査を受けていますか。

7

Does your child have asthma or asthmatic bronchitis?
このお子様は、ぜんそくまたはぜんそく性気管支炎といわれていますか。

For use of health care provider only 学校の記入欄

No いいえWhen? いつ：Has your child ever lived in a foreign country for morethan a total of 6 months in the past 3 years?
このお子様が、過去 3 年以内に通算して半年以上、外国に住んでいたことがありますか。

5

Go to question 2

Go to question 5

Go to question 6

Go to question 7

Yes はいGo to question 3

No いいえGo to question 4

No いいえGo to question 5

No いいえGo to question 6

No いいえGo to question 7

No いいえHow is the child in school? (Health Checks etc) 学校生活のようす（健康観察等）

School Doctor’s remarks 学校医の所見
Do you think it necessary to submit this document to the Children’s Health Service Committee?
対策委員会への提出は必要か？

□ Yes

Circle the reason below 理由にレ印をつけてください:□ Answered YES to at least one of questions 1-5 質問１～５のいずれかに「はい」があるため□ Considering the questionnaire and after examining the child, I think it necessary toconduct further examinations. 問診・診察の結果、検討の必要があると認められるため□ Other その他 ()□ No
Circle the reason below 理由にレ印をつけてください:□ Answered NO to questions 1-5. 質問１～５がすべて「いいえ」のため□ Answered YES to question 4, but the country is not considered a high-risk country for
TB. 質問４が「はい」であるが、高まん延国ではないため□ Answered YES to question 5, but after examining the child I do not believe thesymptoms to be caused by TB. 質問５が「はい」であり、問診、診察の結果により急性上気道炎や喘息等の症状であると考えられるため□ Last year it was decided that closer extermination was not required, and there has been
no change in his/her condition since then.
昨年までの対策委員会で、精密検査不要となり、その後状況がかわっていないため□ As I am the child’s primary physician I am thoroughly familiar with the condition of
his/her health. 主治医であり、健康状態の把握ができているため□ Other その他()

Please check to make sure you answered all of the questions, and submit this document sealed
in an envelope.