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日呼吸誌●症1（3），2012

例

イカの顎板を誤嚥し発症した肺放線菌症の 1 例
松沼亮

牧野英記中島啓

浅井信博

金子教宏

青島正大

要旨：症例は 63 歳，男性．職場の健康診断で胸部腫瘤陰影を指摘され，肺癌の疑いで当院を紹介受診した．
来院時の胸部単純 X 線写真で右下肺野に辺縁比較的整の小結節影あり，胸部造影 CT で右 S6 に周囲にすりガラス陰影を伴う 19×20 mm の結節影がみられ，気管支鏡検査を行った．右底幹を占拠する板状の白色の物質が存在し，粘膜潰瘍がみられた．右 B6 の粘膜より経気管支生検を行った．病理学的検査で硫黄顆粒がみられたため肺放線菌症と診断した．白色の異物はイカの顎板であると判明した．その後の問診でいかとんび（イカの顎板）を食べたことがあることが判明し，イカの顎板の誤嚥による肺放線菌症と診断した．アモキシシリン（amoxicillin）750 mg を投与し右肺の陰影は消失した．誤嚥のリスクのある患者の胸部腫瘤陰影は異物による放線菌症の可能性もあり，鑑別疾患の一つとして検査を進めていくことが望まれる．
キーワード：肺放線菌症，気管支異物，イカの顎板，硫黄顆粒Pulmonary actinomycosis，Foreign body，Squid’s jaw plate，Sulfur granule緒

既往歴：気管支喘息（56 歳），胃潰瘍（55 歳）

言

嗜好歴：喫煙歴1 日 20 本，20 年間．飲酒歴

日本

気管支・肺放線菌症は Actinomyces 属を起因菌とする

酒 1 日 2 合，20 年間．

慢性肉芽腫性疾患で比較的まれな疾患である．頭頸部，粉塵曝露歴：なし

顔面に発症することが多く，胸部を侵す症例は少ないと

現病歴：今まで誤嚥のエピソードなどなく生来健康で

画像所見では肺癌と鑑別困難なことも多く，されている ．

あった．2009 年 6 月に健康診断で初めて右の下肺野に気管支鏡検査にて確定診断が得られず，外科的に病巣を胸部腫瘤陰影を指摘され他院を受診した．画像上肺癌が切除した後に診断されることが多い2）．放線菌症の確定

疑われ，気管支鏡検査を施行されたが悪性所見を認めな

診断は標準的には培養検査での菌の特定であるが，Ac-かった．精査目的で当院を紹介受診した．

1）

tinomyces 属は嫌気性菌であり培養を用いて検出するの現症：身長 173 cm，体重 63 kg，意識は清明，血圧はは困難なことが多い．そこで病巣内に硫黄顆粒（sulfur

100/70 mmHg，脈拍は 95 回/min で整，呼吸数は 16 回/granule）を証明することが確定診断に代用される ．まmin，眼瞼結膜に貧血なし，眼球結膜に黄染なし，表在た異物に伴う気管支・肺放線菌症は非常にまれで，特にリンパ節は触知せず，口腔内にう歯なし，胸部聴診上，イカの顎板に起因する放線菌感染症は，検索しえた限り呼吸音，心音に異常は認めなかった．

3）では報告がなく，イカの顎板の誤嚥により発症した肺放線菌症はきわめてまれであり報告する．

症例

症例：63 歳，男性．
主訴：胸部異常陰影．
家族歴：特記すべき事項なし．

来院時血液検査所見：CRP の軽度上昇がみられたが，血算，肝，腎機能，腫瘍マーカー等に異常は認めなかった．β -D- グルカン，ガラクトマンナンなどの真菌検査は陰性であった．クォンティフェロン®TB-2 G やツベルクリン反応は施行しなかった．
胸部単純 X 線写真（Fig. 1）：右中肺野に 20 mm×30mm の辺縁が比較的整の結節影が認められ，縦隔側に索状影を伴っていた．

連絡先：松沼 亮〒296‑8602 千葉県鴨川市東町 929
亀田総合病院呼吸器内科（E-mail: manutsuma@gmail.com）（Received 1 Aug 2011/Accepted 8 Dec 2011）

胸部 CT（Fig. 2）：右下葉 S6 に 19×20 mm の辺縁が比較的整な結節影を認め，その縦隔側に気道に沿うようなすりガラス陰影が広く認められた．内部に空洞や石灰化は認めなかった．縦隔リンパ節に腫脹はなかった．
入院後経過：画像上や経過から肺癌，肺結核，肺化膿

イカの顎板の誤嚥による肺放線菌症の 1 例

Fig. 1 Chest X-ray film on admission showed amass（20 mm×30 mm）in the middle field of theright lung.

Fig. 3 Fiberoptic bronchoscopy demonstrated vegetation and some blistered material（arrow）in the rightlower lobe bronchus.

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Fig. 2 Computed tomography （CT） on admission
showed a solitary lesion （19×20 mm） in the rightlower lobe.

Fig. 4 Histological examination of the biopsy specimen demonstrated a sulfur granule （solid arrow）,
which is normally found in the material of a squidʼs
jaw plate（dotted arrow）（HE stain, ×20）.

症などを疑い気管支鏡検査を施行した．内腔所見としては，右下幹を閉塞するように白色の板状の物質を認めた（Fig. 3）．経気管支的に鉗子を用いて異物を除去し，白色，無脊椎動物研究グループ，齋藤寛先生）に分析を依頼し黒色が混在した扁平な異物を摘出した．異物を摘出したたところ，イカの顎板であることが判明した．その後の下幹入口部に白色化した浅い潰瘍を認めたため，右下幹問診で，いかとんび（イカの顎板）を以前に頻回に食しにて経気管支生検，気管支洗浄を施行した．経気管支生たことが判明し，それを誤嚥したものと考えられた．以検では，ヘマトキシリン・エオシン（H-E）染色で悪性上からイカの顎板を誤嚥し発症した肺放線菌症と診断し，所見や肉芽腫，細菌や真菌などは認めなかったが，とこアモキシシリン（amoxicillin：AMPC）1 日 750 mg を 4

ろどころに sulfar granule を認め（Figs. 4，5）
，肺放線週間投与した．4 週間後の胸部単純 X 線写真で右中肺野菌症と診断した．気管支洗浄液において嫌気培養を含めの腫瘤陰影は消失していたため治療を終了とした．3ヶた培養検査を施行したが確実な同定には至らなかった．

月後に気管支鏡検査を再度施行したところ，右下幹の潰また摘出した異物を国立科学博物館（動物研究部，海生瘍は消失していた．その後外来にて経過観察し 6ヶ月後

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日呼吸誌

Fig. 5 Microscopic findings showing a sulfur granule（HE stain, ×200）.

1（3），2012

Fig. 6 Chest X-ray film revealed completely
cleared findings after six months.

Table 1 Summary of endobronchial actinomycosis in Japan and endobronchial actinomycosis caused by foreign bodies, which was derived from Kobashi et al.4）
Endobronchial actinomycosis in Japan（n＝95）
Mean age（yr）
Male（％）

48
74
hemoptysis（42）,cough（37）,fever
Symptom（％）（28）,chest pain（19）caries（19）,DM（13）,alveolar pyorUnderlying disease（％）
rhea（6）,tuberculosis（2）Lesion（％）
RU（30）,RL（23）,LU（14）,LL（8）Endobronchial actinomycosis causedby foreign bodies（n＝15）
6273
hemoptysis（33）,cough（29）,pneumonia（13）,sputum（8）, dyspnea（4）DM（33）,caries（33）,malignant
tumor（17）,epilepsia（8）,CVD（8）RL（88）,LL（13）,LU（7）RU, right upper; LU, left upper; RL, right lower; LL, left lower; DM, diabetes mellitus.に胸部単純 X 線写真を施行したが再発は認めなかったらの報告によると，う歯，糖尿病，歯槽膿漏，結核が多（Fig. 6）．

いが，我々が集積した 15 例では悪性腫瘍，てんかん，考脳血管疾患が多く，誤嚥の原因となりうる疾患が多い傾察向がみられた．

放線菌症は微好気性ないし嫌気性菌である Actinomy-

さらに罹患部位に関して検討すると，異物が原因の放ces 属を病原体とする慢性化膿性あるいは肉芽腫性疾患

線菌症 15 例では，異物が原因の放線菌症は右下葉がで，比較的まれな疾患であり報告数は少ない3）．なかで88％と右下葉に多い傾向がみられた．一方，Kobashi ら

も本症例のように異物誤嚥が原因での放線菌症の報告は，の報告では右下葉は 23％であった4）．これは解剖学的因我々が調べえた範囲では 15 例のみであった．異物が原子（右主気管支の気管に対する角度が左と比較し小さく，因の放線菌症は男性が 73％と多く，症状は喀血（33％），異物が入り込みやすい）が関与していた可能性がある．

咳嗽（29％），肺炎（13％），喀痰（8％），呼吸困難（4％）

したがって脳血管障害などの基礎疾患を有する右下葉のであった．これまで我が国における肺放線菌症はいくつ腫瘤性病変を認めた場合は，異物に伴う肺放線菌症を鑑か報告がみられているが，Kobashi らが我が国における別疾患に入れて診療を行うべきと考えられる．

肺放線菌症の 95 例の特徴を報告している ．それによる胸部放線菌症の診断は，Taştepe らの 7 例の報告2）でと，平均年齢が 48 歳と若年であったが，男性が 74％と7 例すべて外科的に採取された検体から診断されている

4）

多く，臨床症状は血痰（42％），咳嗽（37％），発熱（28％），ように，外科的に切除して初めて診断される症例が多く，胸痛（19％）であり，異物が原因の放線菌症と類似して画像診断のみでは悪性腫瘍との鑑別は困難であると考え．しかし基礎疾患に関しては，Kobashi
いた（Table 1）られる．放線菌症に特徴的な CT 所見の報告はほとんど

イカの顎板の誤嚥による肺放線菌症の 1 例

な い が，Cheon ら は 区 域 性 の air space consolidation

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好な臨床経過に反映した可能性もあると考えた．

（90.1％），陰影内部のlow attenuation area
（LAA）
（75％）
，結隣接した胸膜肥厚（73％），mass like shadow（10％）

語と述べている5）．また Kwong らは patchy air space con-

胸部腫瘤陰影では，本症例のように肺放線菌症の可能solidation と隣接する胸膜肥厚を特徴とすると述べてい性がある．特に誤嚥のリスクのある患者や右下葉に腫瘤る6）．我が国では間藤らが，consolidation が 55.6％，massが存在している場合は，異物による肺放線菌症も鑑別疾

like shadow は 44.4％であり，肺癌との鑑別が困難な症例患の一つとして検査を進めていく必要があると考えられが多かったと報告している7）．また陰影内部の辺縁整なる．

円形・類円形の低吸収を示す central LAA を 77.8％に

謝辞：本症例の異物における生物学的検索に全面的なご教認めたと述べているが，同様に central LAA がみられ示をいただいた国立科学博物館 動物研究部 海生無脊椎動物る細気管支肺胞上皮癌，粘液産生腫瘍では，辺縁が不整研究グループ，齋藤で陰影内にびまん性に広がるため，辺縁整な central

引用文献

LAA は両者の鑑別点となりうると報告している7）．本症
例では central LAA は認めず，画像からは放線菌症と疑うことは困難であったと考えられた．また，腫瘤の周囲に認めた淡い非区域性のすりガラス陰影は比較的短時間で出現し，速やかに消失している．これは既報告のCT 所見では指摘されていない所見である．本症例では，同部位の気管支洗浄では肺出血を示唆する所見は認められず，有意な細菌も検出されなかった．異物の除去と抗菌薬の投与により速やかな改善がみられた経過を総合して考えると，部分無気肺や炎症性変化をみていた可能性が高いと考えられた．
いずれにしても画像所見のみでは肺癌との鑑別は困難であり，気管支鏡を必要とする症例が多いが，Actino-

寛先生に謝意を表する．

1）Russo TA: Agents of actinomycosis. In: Principles
and Practice of Infectious Disease. 5th ed. New
York: Churchill Livingstone. 1995; 2645‑54.
2）Taştepe AI, Ulasan NG, Liman ST, et al. Thoracic
actinomysis. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 14: 578‑83.
3）谷口英樹，内山貴尭，辻浩一，他．気管支異物（鶏骨）に合併した気管支放線菌症の 1 例．気管支学
1994; 16（1）: 99‑103.
4）Kobashi Y, Yoshida K, Miyashita N, et al: Thoracic
actinomycosis with mainly pleural involvement. J
Infect Chemother 2004; 10: 172‑7.
5）Cheon JE, Im JG, Kim MY, et al: Thoracic actinomy-myces 属の菌塊は病変の深部に存在することが多く，周cosis: CT findings. Radiolagy 1998; 209: 229‑33.

囲は肉芽組織に覆われており気管支鏡検査での生検針で6）Kwong JS, Muller NL, Godwin JD, et al: Thoracic ac-は菌塊を採取できないことが多い8）．また Actinomyces
属は嫌気性であり培養による同定が困難であることが多い ．確定診断は病理学的に sulfur granule を同定する
9）こと10）が代用されている．胸部腫瘤陰影の鑑別疾患として 本 症 を 考 え 積 極 的 に 気 管 支 鏡 検 査 を 行 い，sulfurgranule の存在を確認することで本疾患と他の疾患の鑑別がきわめて重要となる．
肺放線菌症の治療についてはペニシリン系の抗菌薬を3〜6ヶ月の長期間使用するという報告が多い1）11）．本症例は，amoxicillin の 4 週間の投与にて著効していたため
いったん治療を終了し，その後綿密にフォローし再発は

tinomycosis: CT findings in eight patients. Radiology 1992; 183: 189‑92.
7）間藤尚子，押川克久，佐久間裕司，他．当科における肺放線菌症 11 例の検討—特に画像所見と病理組
織学的所見の相関について—．日呼吸会誌 2003; 41:514‑20.
8）小橋吉博，杉生忠昭，岡三喜男．気管支放線菌症，肺放線菌症．別冊日本臨牀

新領域別症候群シリー

ズ No. 8．呼吸器症候群．第 2 版．大阪：日本臨牀社．
2008; 234‑7.
9）Brown JB. Human actinomycosis, A study of 181
subjects. Hum Pathol 1973; 4: 319‑30.

認めなかった．肺放線菌症は 20 日間の点滴加療後，内10）Robby S, Vickerly A L, et al. Tinctorial and morpho-服で治療を継続しているとの報告3）もあり，長期間の点

logic properties distinguishing actinomycosis and滴加療が行われる症例は長期入院を余儀なくされる場合が多い．本症例は異物の除去が肺放線菌症の原因の除去につながり，感受性のある抗菌薬投与の併用により短期間で治療終了し，その後再発がみられなかったという良nocardiosis. New Engl J Med 1970; 282: 593‑6.
11）Slade PR, Slesser BV, Southgate J. Thoracic actinomycosis. Thorax 1973; 28: 73‑85.

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日呼吸誌

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Abstract

Endobronchial actinomycosis caused by aspirating a squid’s jaw plate（a kind of Japanese snack）
Ryo Matsunuma, Hideki Makino, Kei Nakashima, Nobuhiro Asai,
Norihiro Kaneko and Masahiro Aoshima
Department of Respiratory Disease, Kameda General Hospital

A 63-year-old man presented with a tumorous shadow in his right lower lung field by radiograph and was admitted to our hospital to determine if it was malignant. Computed tomography（CT）showed a solitary lesion（19×20 mm）in the right lower lobe. Fiberoptic bronchoscopy was performed. It demonstrated vegetation andsome blistered material in the right lower lobe bronchus. The patient was diagnosed as having actinomycosis because histological examination of the biopsy specimen demonstrated actinomyces colonies and sulfur granules.
The material was diagnosed as a squidʼs jaw plate. History revealed that he had sometimes eaten squid, which is akind of snack food in Japan. The patient responded well to penicillin therapy, and chest X-ray and CT scan findings completely cleared the problem in six months. Physicians should keep in mind endobronchial actinomycosis
caused by foreign bodies as one of the differential diagnoses of tumorous shadows on chest X-ray films and CT
scans because it might affect patients who have a risk of aspiration.