訪問看護サービス・介護予防訪問看護サービス
重要事項説明書
第１条（理念）お客様の居宅にサービス従事者を派遣し、主治医の治療方針や居宅サービス計画に沿った療養上の世話及び必要な診療の補助を行う訪問看護サービス（以下、「サービス」）特定非営利活動法人たんがく（以下、「事業者」）は、「自分らしく生きていただく為の支援をする」という理念のもと、いかなる場合においても「お客様の尊厳」を守ります。

第２条（運営の方針）

事業者は地域との結びつきを重視し、居宅介護支援事業者、他の居宅サービス事業者、保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者及び関係市区町村との密接な連携に努めるものとします。
２ サービスは、お客様の病状、心身の状況、その置かれている環境及びご希望等の把握に努め、お客様が可能な限りその居宅において有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるよう主治医と密接な連携を取りながら、その療養生活を支援し心身機能の維持回復を目指すものとします。
３ サービスは、お客様の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、療養上の目標を設定し計画的に行うものとします。
４ 事業者は、自らその提供するサービスの質の評価を行い、常にその改善を図るよう努めるものとします。

第３条（事業者の概要）① 法 人 名： 特定非営利活動法人たんがく② 法人所在地： 福岡県久留米市上津１丁目２３－１０③ 代表者氏名： 樋口 千恵子④ 設

立： ２０１１年１月⑤ 実 施 事 業： 在宅介護事業、訪問看護事業、居宅介護支援事業、複合型サービス事業
第４条（営業日及び営業時間）（１）サービス提供① 営 業 日：３６５日② 営業時間：２４時間
注１）電話等による２４時間連絡体制を取り、緊急時の看護要請に対応するものとします（緊急時訪問看護）。
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（２）サービス受付① 営 業 日：月曜日～金曜日（祝祭日、12/29～1/3 を除く）
② 営業時間：午前９時～午後６時
注２）電話等により、２４時間連絡が可能な体制を取るものとします。
第５条（サービス提供事業所の概要）

サービス提供事業所（以下、「当事業所」）の概要は、下記のとおりです。
① 事 業 所 名 ： 訪問看護ステーション たんがく
② 所

在地 ： 福岡県久留米市上津 1 丁目２３－１０③ 電 話 番 号 ： ０９４２－６５－９８９２④ 指定事業所番号 ： ４０６２７９０１９３⑤ サービス実施地域： 久留米市、八女市、筑後市、広川町

第６条（当事業所の職員体制）

資格

常 勤

非常勤

計

備考（兼任の有無等）

管理者

保健師又は看護師

１人

―

１人

兼任

サービス看護師・保健師・准看護師

10 人

2人

12 人

兼任

従事者

理学療法士・作業療法士 ほか

2人

事務職員

―

1人

2人
―

1人

第７条（サービス利用料金）
1 介護保険が適用される場合（１）サービス利用料金は、介護保険法令に定める介護給付費（介護報酬）に準拠した次の金額となり、以下の表１、表２の金額に、表３の金額を加算した金額となります。又、利用者負担額はその 1 割から 3 割の額とします。
（２）保険適用外における看護管理料など発生する場合
保険適用外における看護管理料など発生する場合は、事前にご利用者様の状況及びその必要性について、ご本人及びご家族等に十分説明いたし加算させていただきます。
（ 保険適用外における看護管理料 ）疼痛緩和のための麻薬管理、中心静脈栄養（IVH ）、経管栄養（経鼻・胃瘻）、酸素吸入中の呼吸管理、頻回な吸引など看護上、必要な看護管理料として 500 円/日加算させていただきます。
但し、複合型サービス営業時間帯の 9 時～17 時までは、複合型サービス包括報酬時間帯のため加算されることはありません。
その他、必要な看護管理が、昼夜を問わず必要となった場合は、事前にご相談させていただきま2
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す。
（保険外サービス利用料金として別途契約をお願い致します。
<表１ 保健師・看護師がサービスを行った場合 基本報酬 >介 護 保 険サービス利用料金利用者負担額(1 割)※利用者負担額において20 分未満

3,140 円

314 円

は、利用者の負担割合に応30 分未満

4,710 円

471 円

じて支払いとなります。

30 分以上 1 時間未満

8,230 円823 円

（左記表は 1 割を表示）

1 時間以上 1 時間 30 分未満

11,280 円

1,128 円

注１）20 分未満のサービスは、20 分以上の訪問看護を週１回以上行った場合に適用されます。
<表２ 理学療法士・作業療法士・言語聴覚士がサービスを行った場合 基本報酬 >介 護 保 険サービス利用料金
１回あたり２０分利用者負担(1 割)

2,940 円294 円

<表３ 加算料金>介 護 保 険サービス利用料金
初回加算 Ⅰ 退院当日

利用者負担
(1 割)

3,500 円

350 円

3,000 円

300 円

6,000 円

600 円

（Ⅰ）

5,000 円

500 円

（Ⅱ）

2,500 円

250 円

（特別管理加算該当での長時間加算）

3,000 円

300 円

25,000 円

2,500 円30 分未満2,540 円

254 円

30 分以上4,020 円

402 円

60 円

6円

訪問看護退院時共同指導加算

6,000 円600 円

専門管理加算2,500 円

250 円

Ⅱ 退院翌日以降
緊急時訪問看護加算 Ⅰ
特別管理加算長時間訪問看護加算

ターミナルケア加算
複数名訪問加算
サービス提供体制強化加算（1 回につき）※利用者負担額においては、利用者の負担割合に応じて支払いとなります。
（左記表は 1 割を表示）

3
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口腔連携強化加算

500 円

50 円

注２）前項の表１、表２のサービス利用料金に以下の料金が加算される場合がございます。
注３）担当のサービス従事者が准看護師の場合には、そのサービス利用料金は上記、表１の金額の９０％となります。
注４）通常の時間帯（午前８時～午後６時）以外の時間帯にサービスを提供する場合には、1 回のサービスにつき、次の割合でサービス利用料金に割増料金が加算されます。
◎ 早朝（午前６時～午前８時） ：２５％
◎ 夜間（午後６時～午後１０時）：２５％◎ 深夜（午後１０時～午前６時）：５０％
注５）当事業所が厚生労働大臣が定める地域に所在する出張所からサービスの提供を行なう場合には、特別地域訪問看護加算として表１、表２のサービス利用料金合計に１５％の割増料金を加算するものとします。但し、緊急時介護予防看護加算及び特別管理加算の料金には割増料金はかかりません。
<表 4 サービスを定期巡回・随時対応型訪問介護看護行った場合>

定期巡回・随時対応型訪問介護看護（連携型）
訪問看護ステーション算定
介護度

利用者負担(1 割)

サービス利用料金※利用者負担額においては、

要介護 1

利用者の負担割合に応じて支

要介護 2
要介護 3

2,961 円

2,961 円

割を表示）

要介護 4
要介護 5払いとなります。
（左記表は 13,761 円

3,761 円（３）緊急時訪問看護加算は、当事業所がお客様又はそのご家族に対して２４時間の連絡体制を取り、計画外の緊急時訪問を必要に応じて行う体制を取っている場合、また看護師等の勤務環境に配慮した場合、お客様の同意を頂いた上で表３の料金が加算されます。
（４）特別管理加算は、以下に該当する状態にあるお客様に対して計画的な管理を行った場合において表３の料金が加算されます。
① 在宅悪性腫瘍等患者指導管理を受けている状態。
② 在宅気管切開患者指導管理を受けている状態。
③ 気管カニューレ、留置カテーテルを使用している状態。
④ 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄4
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養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態。
⑤ 人工肛門又は人口膀胱を設置している状態。
⑥ 真皮を超える褥瘡（床ずれ）がある状態。
⑦ 点滴注射を週 3 日以上行う必要があると認められる状態。
（５）長時間訪問看護加算とは、特別管理加算の対象のお客様に対し、１回の訪問時間が１時間３０分を越える訪問看護を行った場合、所定サービス費（１時間以上１時間３０分未満）に表３の料金が加算されます。
（６）ターミナルケア加算は、当事業所がお客様又はそのご家族に対して、２４時間連絡体制を取り且つ、必要に応じてサービスの提供を行う場合に、表３の料金が加算されます。
① 主治医との連携の下に、ターミナルケアに係る計画及び支援体制について説明、同意を得てターミナルケアを実施している場合。
② 当事業所がお客様に対して、死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上(死亡日及び死亡日前 14日以内に医療保険による訪問看護の提供を受けている場合は 1 日以上)ターミナルケアを行った場合。
（７）複数名訪問加算は、同時に複数の看護師等により訪問看護を行うことについて、お客様の家族等の同意を得ている場合であって、次のいずれかに該当する場合に、表３の料金が加算されます。
① お客様の身体的理由により 1 人の看護師による訪問看護が困難と認められる場合。
② 暴力行為・著しい迷惑行為・器物破損行為等が認められた場合。
③ その他お客様の状況から判断して①又は②に準ずると認められる場合。
（８）医療ニーズの高い訪問看護利用者が増える中、適切かつより質の高い訪問看護を提供する観点から、専門性の高い看護師が指定訪問看護等の実施に関する計画的な管理を行った場合に加算されます。
① 緩和ケア、褥瘡ケア又は人工肛門ケア及び人工膀胱ケアに係る専門の研修を受けた看護師が計画的な管理を行った場合③

特定行為研修を修了した看護師が計画的な管理を行った場合（９）事業所と歯科専門職の連携の下、介護職員等による口腔衛生状態及び口腔機能の評価の実施並びに利用者の同意の下の歯科医療機関及び介護支援専門員への情報提供を行った場合に加算されます。

（10）公的介護保険が適用される場合において、給付限度額を超えた分のサービス利用料金につきましては、全額お客様にご負担頂きます。
（11）給付制限を受けた場合、居宅サービス計画を作成していない場合その他償還払いとなる場合には、サービス利用料金の全額をお客様にご負担頂きます。なお、お客様は、事業者が発行する領収書及びサービス提供証明書を保険者（市区町村）の窓口に提示し市区町村に承認された場合には、利用者負担額を除いた金額が払い戻しされます。
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（12）サービス提供体制強化加算は、別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た指定訪問看護事業所が利用者に対して指定訪問看護を行った場合に、１回につき表３の料金が加算されます。
２ 医療保険が適用される場合（１）お客様が末期がんや難病患者等である場合又は急性憎悪等により、主治医が一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の指示を行った場合には、医療保険から給付が行われ、医療保険の診療報酬の基準に基づいたサービス利用料金をお客様にご負担頂きます。なお、お客様のご負担額は、下記表中のサービス利用料金からお客様の医療保険給付額を差し引いた金額となります。
<表４ 医療保険が適用される場合>医 療 保 険サービス利用料金
訪問看護基本療養費(Ⅰ)

訪問看護基本療養費(Ⅱ)

週３日まで

5,550 円

週４日以降

6,550 円

週３日まで

2,780 円

週４日以降

3,280 円

月の初日

7,440 円

２日目以降

2,500 円

訪問看護管理療養費
難病等複数回訪問加算（1 日２回目）

4,500 円

難病等複数回訪問加算（1 日３回目）

8,000 円

24 時間対応体制加算

6,800 円

緊急訪問看護加算

2,650 円

訪問看護ターミナルケア療養費

25,000 円

特別管理加算（Ⅰ）

5,000 円特別管理加算（Ⅱ）

2,500 円情報提供療養費

1,500 円

退院時共同指導加算

8,000 円

退院支援指導加算

6,000 円

長時間訪問看護加算（週 1 回）

5,200 円

在宅患者連携指導加算

3,000 円

在宅患者緊急時カンファレンス加算

2,000 円

複数名訪問看護加算（週３回）

3,000 円

夜間・早朝訪問看護加算（6 時～8 時、18 時～22 時）

2,100 円6
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深夜訪問看護加算（22 時～6 時）

4,200 円

訪問看護医療ＤＸ情報活用加算

50 円（２）訪問看護基本療養費（Ⅱ）は、特別養護老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、特定施設、高齢者専用賃貸住宅、（介護予防）短期入所生活介護、（介護予防）小規模多機能型居宅介護、（介護予防）認知症対応型共同生活介護の居住系施設入居者に対してサービスを提供した場合に週３日を基本として算定されます。
（３）訪問看護基本療養費（Ⅰ）及び訪問看護基本療養費（Ⅱ）の週４日以降の額を算定する場合は、主治医からの特別看護指示書（急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護が必要であることを記載した訪問看護指示書）が必要となり、月１４日までを限度とします。但し、次に掲げる厚生労働大臣が定めるお客様の場合、1 か月に 2 回まで特別指示書の交付を受けることができます。
① 気管カニューレを使用している状態② 真皮を越える褥瘡（床ずれ）がある状態（４）２４時間対応体制加算は、当事業所がお客様又はそのご家族から電話等により看護に関する意見を求められた際に、常時対応できる体制を取っている場合、また看護業務の負担軽減のための取組を行った場合に、１月につき、表４の料金が加算されます。
（５）緊急訪問看護加算は、お客様又はご家族の求めに応じて行われた主治医の指示により、当事業所が緊急にサービスを提供した場合に、１日につき表４の料金が加算されます。
① 主治医が２４時間連絡体制にある在宅療養支援診療所、又は在宅療養支援病院の保険医であること。
② 在宅支援診療所より、お客様に連絡先、担当者氏名・注意事項が文書で情報提供があること。
（６）訪問看護ターミナルケア療養費は当事業所がお客様に対して医師と連携し、その指示を受け、死亡日及び死亡日前２週間以内に２日以上の訪問看護を行い、且つ、訪問看護におけるターミナルケアに係る支援体制について、お客様及びそのご家族等に対して説明した上でターミナルケアを行った場合に算定されます。なお、ターミナルケアを行った後、24 時間以内に在宅以外でお亡くなりになられた場合でも加算の対象となります。
（７）特別管理加算（Ⅰ）は、以下に該当する状態にあるお客様に対して計画的な管理を行った場合に、1 月につき表４の料金が加算されます。
① 在宅悪性腫瘍患者指導管理、在気管切開患者指導管理を受けている状態。
② 気管カニューレを使用している状態。
③ 留置カテーテルを使用している状態。
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（８）特別管理加算（Ⅱ）は、以下に該当する状態にあるお客様に対して計画的な管理を行った場合に、1 月につき、表４の料金が加算されます。
④ 在宅自己腹膜灌流指導管理、在宅血液透析指導管理、在宅酸素療法指導管理、在宅中心静脈栄養法指導管理、在宅成分栄養経管栄養法指導管理、在宅自己導尿指導管理、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理、在宅自己疼痛管理指導管理、在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態。
⑤ 人工肛門又は人工膀胱を設置している状態。
⑥ 在宅患者訪問点滴注射指導管理を受けている状態。
⑦ 真皮を超える褥瘡の状態。
（９）情報提供療養費は、お客様に対してより有益な総合的在宅療養を推進するために、お客様の居住地を管轄する市町村に対して、お客様へ提供させて頂いたサービスに関する情報を提供する場合に、お客様の同意を頂いた上で（表４）の料金が加算されます。
（10）退院時共同指導加算は、保険医療機関や介護老人保健施設の退院又は退所時に、お客様又はそのご家族に対して、当事業所の看護師等が入院又は入所施設の主治医等とともに、居宅での療養に関する指導を行った場合に算定されます。但し、末期の悪性腫瘍のお客様等については、退院前に十分な指導を行う必要があることから、２回まで算定することがあります。
（11）退院支援指導加算は、末期の悪性腫瘍等のお客様に対して、当事業所の看護師等が、退院日に在宅において療養上必要な指導を行った場合に算定されます。
（12）長時間訪問看護加算は、長時間の訪問を要するお客様に対して、1 回の訪問時間が 1 時間 30 分を越えた場合は、週 1 回に限り算定されます。
注）長時間の訪問を要するお客様とは・特別訪問看護指示書に係る指定訪問看護を受けているお客様・特別管理加算の対象となるお客様（13）在宅患者連携指導加算とは、訪問看護師等がお客様の同意を得て、訪問診療及び訪問歯科診療を実施している保険医療機関や訪問薬剤管理指導を実施している保険薬局と、月２回以上文書等で情報共有を行い、共有情報を踏まえて療養上必要な指導を行った場合に加算されます。
（14）在宅患者緊急時カンファレンス加算は、お客様の状態急変や診療方針の変更等に伴い保険医療機関の開催するカンファレンスに看護師が参加して、共同でお客様やご家族に対して指導を行った場合に月に 2 回まで加算されます。
（15）複数名訪問看護加算は、同時に複数の看護師等により訪問看護を行うことについて、お客様の家族等の同意を得ている場合であって、次のいずれかに該当する場合に、（表４）の料金が週１回に限り加算されます。
① 末期の悪性腫瘍・神経難病等のお客様の場合。
② 特別管理加算対象のお客様の場合。
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特定非営利活動法人たんがく 2024.6.1 更新③ 特別訪問看護指示期間中のお客様の場合。
④ 暴力行為・著しい迷惑行為・器物破損行為等が認められるお客様の場合。
⑤ 身体的理由により 1 人の看護師等による訪問看護が困難と認められるお客様の場合。
（16）訪問看護医療 DX 情報活用加算は、居宅同意取得型のオンライン資格確認等システムを通じて利用者の診療情報を取得し、当該情報を活用して質の高い医療を提供した場合に加算されます。
訪問看護におけるオンライン資格確認とは、マイナンバーカード利用して、訪問看護ステーションが準備したモバイル端末等で、利用者の医療保険における資格情報等を取得する仕組みです。
３ サービスにつき、公的介護保険又は医療保険が適用される場合には、消費税はかかりません。これに対し、公的介護保険及び医療保険が適用されない場合には、サービス利用料金全額がお客様負担となり、別途消費税がかかる場合がございます。
４ 本契約の有効期間中、介護保険法その他関係法令又は医療費（診療報酬）の改正により、サービス利用料金又は利用者負担額の改定が必要となった場合には、改定後の金額を適用するものとします。
この場合、事業者は、法令改正後速やかにお客様に対し、改定の施行時期及び改定後の金額を通知するものとします。

加算に関する同意の有無
お客様は、下記の加算に同意する場合には、「同意します」に丸印を、同意しない場合には、「同意しません」に丸印をご記入ください。
１．介護保険適用の場合
お客様は、緊急時訪問看護加算に （同意します・同意しません）。

お客様は、口腔連携強化加算に（同意します・同意しません）。

(1) お客様は、２４時間対応体制加算に（同意します・同意しません）。

(2) お客様は、情報提供療養費の加算に（同意します・同意しません）。

２．医療保険適用の場合

事業者は、お客様及びそのご家族に対し、本重要事項説明書により重要事項、第２０条に定める個人情報の使用等について説明し、お客様及びそのご家族はサービスの提供開始、重要事項及び個人情報の使用等、加算について同意しました。

第８条（交通費その他の費用）

従業者がサービスを提供するため、お客様宅を訪問する際にかかる交通費は、第５条に記載するサービス実施地域内にお住まいのお客様につきましては、無料となります。
２ 第５条に記載するサービス実施地域外にお住まいのお客様につきましては、事業者に対して前項に9
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定める交通費の実費を支払うものとします。その場合の実費は､第５条に記載するサービス実施地域を超えた地点から目的地までの区間における往復の公共交通機関利用実費又は自動車使用時の経費［10 円／km］（消費税込）、有料道路代、通行料となります。
注）従業者の移動手段は、地域により異なります。
３ お客様が末期の悪性腫瘍や急性増悪等によりお亡くなりになられた際、当事業所での死後の処置をご希望される場合は、以下の料金を別途ご負担いただきます。
エンゼルケア（死後のお身体のケア） ： 10,000 円
第９条（キャンセル）お客様がサービスの利用の中止（以下、「キャンセル」）をする際には、速やかにサービス提供事業所まで連絡しなければならないものとします。
２ お客様のご都合により本サービスをキャンセルする場合には、本サービス利用の２４時間前までに連絡しなければならないものとします。何ら申し出なくサービスがキャンセルされた場合、又は２４時間以内のキャンセルにつきましては、お客様に下記のキャンセル料金をお支払い頂きます。但し、お客様の容態の急変など緊急且つやむを得ない事情がある場合には、キャンセル料金は頂きません。
連絡時期キャンセル料金

本サービス実施予定時間の２４時間前まで無料

本サービス実施予定時間の２４時間以内

サービス利用料金の１割

３ キャンセル料金は、当月分の利用料金の支払いに合わせてお支払い頂きます。

第１０条（お支払い方法）

事業者は、利用実績に基づいて１ヶ月ごとにサービス利用料金を請求し、お客様は原則として事業者の指定する期日に支払うものとします。１ヶ月に満たない期間のサービス利用料金は、利用実績に基づいて計算した金額とします。
２ 銀行等からのお支払いの際、お振込みに手数料がかかる場合には、その手数料はお客様のご負担とさせて頂きます。

第１１条（管理者）

管理者は、主治医の指示に基づき適切なサービスが提供されるよう、当事業所の従業者の管理、サービスの利用の申込みに係る調整、業務の実施状況の把握及びその他の管理を一元的に行うものとします。
２ 管理者は、法令等に規定されている訪問看護事業の実施に関して遵守すべき事項についての指揮命令を行うものとします。
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第１２条（サービス従事者）

サービス従事者は、事業者がサービスを提供するために使用する保健師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士等の資格を有する者とします。

第１３条（従業員証明書）

サービス従事者は、常に従業員証明書を携行し、お客様又はそのご家族から求められた時はいつでも提示するものとします。
第１４条（訪問看護計画書及び訪問看護報告書）

看護師は、お客様のご希望、主治医の指示及び心身の状況等を踏まえて、療養上の目標及び当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問看護計画書を作成するものとします。
なお、既に居宅サービス計画が作成されている場合には、当該計画の内容に基づいて訪問看護計画書を作成するものとします。
２ 看護師は、訪問看護計画書の作成にあたって、その内容についてお客様又はそのご家族に対して説明し、その同意を頂くとともに、作成した訪問看護計画書は、これをお客様に交付するものとします。
３ サービス従事者は、サービスの提供を訪問看護計画書に沿って計画的に行うものとします。
４ 看護師は、訪問日に提供した看護内容等を記載した訪問看護報告書を作成するものとします。
５ 事業者は、主治医に訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、サービスの提供にあたって、主治医との密接な連携を図るものとします。
６ 事業者は、お客様の要望等により訪問看護計画の変更又は中止の必要がある場合には、状況調査等を踏まえ協議し、医師又は居宅介護支援事業者の助言及び指導等に基づいて、訪問看護計画を変更又は中止するものとします。
7 訪問看護の実施記録は、ICT 化推進により、タブレットにて行なっております。実施記録を見たいとのご希望がある場合は、タブレットのデータを紙に印刷し、開示することが可能です。

第１５条（サービス内容）

事業者は、下記サービス内容の中から訪問看護計画に基づき、指定された時間帯にサービスを提供するものとします。
① 病状、障害の観察② 医療的配慮の必要なお客様の清拭、洗髪等による清潔の保持③ 医療的配慮の必要なお客様の食事及び排せつ等日常生活の世話④ 褥瘡の予防、処置⑤ リハビリテーション
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⑥ ターミナルケア⑦ 認知症のお客様の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置。

第１６条（事業者及びサービス従事者の義務）事業者及びサービス従事者は、サービスの提供にあたってお客様の生命、身体及び財産の安全に配慮するものとします。

２ 事業者は、サービス従事者の清潔保持及び健康状態について必要な管理並びに設備・備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
３ 事業者は、サービスの提供にあたって、緊急時の連絡先として主治医を確認するなど、医師及び医療機関等への連絡体制の確保に努めるものとします。
４ 事業者は、お客様に対するサービスの提供内容についてはタブレットで記録を作成します。また、作成したサービス記録及び各種介護計画書は、電子媒体に５年間これを保存し、お客様又はその連帯保証人の請求に応じてこれを開示するものとします。

第１７条（緊急時及び事故発生時の対応）

事業者は、サービス提供中又はサービスの提供により、お客様の容態に急変が生じ又は事故が発生した場合その他必要な場合には、臨時応急の手当を行うとともに、速やかに主治医への連絡を行い、指示を求め、市区町村、お客様にかかる居宅介護支援事業所、ご家族等へ連絡する等必要な措置を講じるものとします。

第１８条（その他留意事項）

お客様及びそのご家族は、本契約で定められた業務以外の事項をサービス従事者に依頼することはできません。
２ 訪問看護サービスのご利用にあたっては、主治医からの訪問看護指示書の交付が必要となります。
主治医への指示書料につきましては、該当保険でのご請求でお客様負担となります。
３ サービス従事者は、主治の医師の指示がある場合にのみ、その指示に従った医療行為を行うものとします。
４ お客様の担当となるサービス従事者の選任及び変更は、お客様に適正かつ円滑にサービスを提供するため、事業者が行うものとし、お客様がサービス従事者を指名することはできませんので、予めご12
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了承ください。
５ お客様が、担当のサービス従事者の変更を希望する場合には、業務上不適当と判断される事由を明らかにして、事業所までお申し出ください。但し、業務上不適当と判断される事由が無いと判断される場合には、サービス従事者の変更を致しかねる場合があります。
６ 訪問予定時間は、交通事情等により前後することがありますので、予めご了承ください。
７ サービス提供の際の事故及びトラブルを避けるため、次の事項にご留意ください。
① サービス従事者は、現金、預金通帳、キャッシュカード、印鑑、年金証書その他有価証券等は、一切お預かりすることができませんので、予めご了承ください。
② 現金や貴重品は室内に放置せず、目に見えない場所や金庫等に保管してください。
③ サービス従事者に対する贈り物や飲食等のご配慮は、遠慮させて頂きます。
④ お客様及びそのご家族は、お客様の居宅においてサービスを実施するために必要な電気、水道又はガス等の使用を、サービス従事者に無償で許可するものとします。
⑤ お客様、そのご家族及びその付添人は、道路運送法上の許認可を受けた車両を除き、事業者の使用する自動車に乗車することはできません。

第１９条（サービスに対する相談・苦情・要望等の窓口）

サービスに関する相談、苦情及び要望等（以下、「苦情等」とします。
）については、下記の窓口にて対応致します。苦情等については、真摯に受け止め、誠意を持って問題の解決に臨み、対応内容は、これを記録及び保存し、常に居宅サービス事業者としてサービスの質の向上に努めるものとします。

（１）サービス提供事業所苦情等窓口
苦情等受付担当者

馬場﨑元子

苦情等解決責任者

馬場﨑元子

受 付 時 間

午前９時～午後６時（休業日を除く）

電 話 番 号

０９４２－６５－９８９２

注）苦情対応の基本手順①苦情の受付、②苦情内容の確認、③苦情等解決責任者への報告、④苦情解決に向けた対応の実施、⑤原因究明、⑥再発防止及び改善の措置、⑦苦情等解決責任者への最終報告、⑧苦情申立者に対する報告。
（２）事業者以外の苦情等窓口

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受付窓口久留米市介護保険課

電話番号

０９４２－３０－９２４７

受付窓口

福岡県介護保険広域連合 柳川・大木・広川支部

電話番号０９４２－３２－１９５２

受付窓口

福岡県国民健康保険団体連合会 介護保険課

市区町村

国保連等
電話番号

０９２－６４２－７８５９第２０条（個人情報の使用等及び秘密の保持）事業者及びその従業者は、お客様及びそのご家族の個人情報を、次に掲げるサービス提供のために必要な範囲内において、使用、提供又は収集（以下、「使用等」とします。
）させて頂くとともに、お客様及びそのご家族は、予めこれに同意するものとします。なお、個人情報の利用目的を変更する場合には、予め通知又は公表するものとします。
① お客様にサービスを提供するために必要な場合。
② お客様にかかわる居宅サービス計画及び看護計画の立案、作成及び変更に必要な場合。
③ サービス担当者会議その他、介護支援専門員と関係サービス事業所との情報共有及び連絡調整等のため必要な場合。
④

お客様が医療サービスの利用を希望され、主治医の意見を求める必要のある場合（予め担当のサービス従事者により連絡先を確認させて頂きます）。
⑤ お客様の容態の変化に伴い、ご親族、医療機関及び行政機関等に緊急連絡を要する場合。
⑥ 行政機関の指導又は調査を受ける場合。
⑦ サービスの質の向上を目的とした第三者評価機関による評価を受ける場合。
２ 事業者は、お客様及びそのご家族の個人情報に関して、お客様から開示又は訂正の要求がある場合には、所定の方法に従い、開示又は訂正するものとします。
３ 事業者及びその従業者は、サービスを提供する上で知り得たお客様及びそのご家族に関する事項を、正当な理由なく第三者に漏らさないものとします。この守秘義務は、従業者退職後及び本契約終了後も同様とします。

第２1 条（ハラスメントについて）

サービス利用に関する留意事項（1）利用者及び利用者の家族等の禁止事項
1 職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）
例：コップを投げつける/蹴る/唾をはく
2 職員に対する精神的暴力（個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする
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例：大声を発する/怒鳴る/特定の職員に嫌がらせをする/この程度できて当然 と理不尽なサービスを要求する
3 職員に対するセクシュアルハラスメント（意に添わない性的な問いかけ、好意的な態度の要求等、性的な嫌がらせ行為）
例：必要もなく手や腕を触る/抱きしめる/あからさまに性的な話をするサービス契約の終了（2）事業所は、次に掲げるいずれかの場合には、サービス契約を解除することができる
1 身体的な力を使って危害を及ぼす行為
2 個人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為
3 セクシュアルハラスメントにより、職員の心身に危害が生じ、又は生ずるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発生を防止することが著しく困難である等により、利用者に対して介護サービスを提供することが著しく困難になったとき第２２条（虐待防止について）（１） 事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
① 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

事業統括

水城 三千代② 虐待防止検討委員会を設置し、虐待防止及び早期発見への組織的対応を図ります。
③ 委員会の委員は、各事業所の管理者とします。
④ 年 2 回以上の委員会の実施、従業員に対する虐待防止を啓発・普及するための研修を実施します。

説明日

令和年月日

＜お 客 様＞ 住 所

氏 名印＜ 代 理 人 ＞ 住 所
氏 名印（お客様との続柄）＜署名代行人＞ 住 所
氏 名印
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（お客様との続柄）＜ 立 会 人 ＞ 住 所
氏 名印（お客様との続柄）＜ご 家 族＞ 住 所

氏 名印（お客様との続柄＜事 業 者＞ 住 所名 称）

福岡県久留米市上津 1 丁目２３－１０
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理事長 樋口 千惠子
訪問看護ステーション たんがく

説明者

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