事務連

絡

平成 24 年 4 月 27 日
保険医療機関等 各位
兵庫県国民健康保険団体連合会
高額療養費の外来現物給付化に伴う取扱いについて（通知）
本会の業務運営につきましては、平素から格別の御理解を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、平成 24 年 4 月 1 日から高額療養費の外来現物給付化が実施されました。
つきましては、レセプト請求を下記のとおり取扱いますので、御留意いただきますようお願い申し上げます。
なお、レセプト請求に関する照会等は、担当地区の各係（4 ページ参照）へお問い合わせください。
記
1 制度概要（1）内容
従来の入院療養に加え、外来療養についても同一保険医療機関で同一月の窓口負担が自己負担額を超える場合は、保険者から保険医療機関に支給することで、窓口の支払いを自己負担額までにとどめる取扱い（現物給付化）となり、70 歳以上の被保険者については、高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証が提示されることにより、原則としてこの取扱いを行うこととなります。
なお、70 歳未満の被保険者については、保険者から交付を受けた限度額適用認定証が提示されなかった場合は、被保険者が保険医療機関等の窓口で被保険者証に記載する割合の一部負担金を支払う（償還払い）こととなります。
（2）対象レセプト
医科、歯科、調剤及び訪問看護（3）外来高額療養費の算定基準
ア

70 歳以上の算定基準＊（ ）は 75 歳到達時特例対象療養に該当する場合

区分自己負担限度額（月額）

現役並み所得者世帯に属する被保険者

44,400 円（22,200 円）

一般世帯に属する被保険者

12,000 円（6,000 円）

低所得者世帯に属する被保険者

8,000 円（4,000 円）

低所得Ⅱ
低所得者世帯に属する被保険者

8,000 円（4,000 円）

低所得Ⅰ
1イ 70 歳未満の算定基準
区分

自己負担限度額（月額）150,000 円＋（医療費－500,000 円）×1％＜多数該当 83,400 円＞

上位所得者世帯に属する被保険者＊75 歳到達時特例対象療養75,000 円＋（医療費－250,000 円）×1％＜多数該当 41,700 円＞
80,100 円＋（医療費－267,000 円）×1％＜多数該当 44,400 円＞

一般世帯に属する被保険者＊75 歳到達時特例対象療養
40,050 円＋（医療費－133,500 円）×1％＜多数該当 22,200 円＞
35,400 円＜多数該当 24,600 円＞

低所得者世帯に属する被保険者＊75 歳到達時特例対象療養17,700 円＜多数該当 12,300 円＞

多数該当とは、過去 12 か月以内に、4 回以上高額療養費が支給された場合＊をいいます。
75 歳到達時特例対象療養は、「被保険者が 75 歳に到達した月において当該＊被保険者が受けた療養」及び「被用者保険の被保険者が 75 歳に到達する月において、国民健康保険の被保険者の資格を取得した当該被保険者の被扶養者であったものが、その月に受けた療養」のことをいいます。（月の初日に医療保険の種類の変更となる場合を除く。
）
2

レセプトの記載等（1）特記事項に記載する略号
コード

17

1819

略号

上位

一般

低所

・ 上位・・・上位所得者の世帯の限度額適用認定証が提示された場合
・ 一般・・・上位所得者又は低所得者の世帯以外の限度額適用認定証が提示された場合
・ 低所・・・高齢受給者（後期高齢者の被保険者を含む。
）以外で、低所得者の世帯の限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証が提示された場合＊

特定疾患医療受給者又は小児慢性特定疾患医療受給者の場合、上位所得者の世帯（上位）、上位所得者又は低所得者の世帯以外（一般）、低所得者の世帯（低所）の受診券が提示された場合

2

（2）限度額適用認定証等の提示
区分
70 歳未満
高齢受給者
後期高齢者

上位・一般
低所
上位・一般
低所
上位・一般
低所

提示する証
限度額適用認定証
限度額適用・標準負担額減額認定証
高齢受給者証
限度額適用・標準負担額減額認定証
後期高齢者医療被保険者証
限度額適用・標準負担額減額認定証（3）月途中で限度額適用認定証等が交付された場合
ア

認定証提示前に月の窓口負担の合計額が自己負担額を超えていない場合提示した以降に受診した窓口負担を含めて、その月のその保険医療機関等での窓口負担の全ての合計額と自己負担額の差額が現物給付の対象となります。

イ

認定証提示前に月の窓口負担の合計額が自己負担額を超えている場合
その月の窓口負担は現物給付化の対象とはせず、翌月以降、現物給付化が適用されます。

（4）平成 24 年 3 月 31 日以前に交付された限度額適用認定証等経過措置により、記載されている有効期限までは外来高額療養費についても現物給付を受けることができます。
（5）一部負担金額欄等の記載
高額療養費が現物支給化された場合は、診療報酬明細書の一部負担金欄に（訪問看護療養費は負担金額）一部負担金の記載が必要です。
また、70 歳以上の場合、限度額適用・標準負担額減額認定証の提示があり、高額療養費が支給された場合は、摘要欄に低所得者Ⅰ又は低所得者Ⅱの記載が必要となります。
なお、在宅時医学総合管理料又は在宅末期医療総合診療料を算定している場合で、高額療養費の対象とならなかった場合は、一部負担金襴の記載は不要です。
（6）診療報酬請求書等の記載
医科・歯科・調剤における診療報酬請求書の「一部負担金」欄に、診療報酬明細書の「一部負担金」の合計を記載してください。
訪問看護療養費請求書の「精神等各法負担金額」欄に、訪問看護療養費明細書の「負担金額」の合計を記載してください。
（7）レセプトの記載例等
別紙のとおり（8）実施時期
平成 24 年 4 月 1 日

3

（9）その他
厚生労働省ホームページに「高額な外来診療を受ける皆さまへ」として概要が掲載されておりますので、そちらも御確認ください。
＜検索方法＞
厚生労働省ホーム＞政策について＞分野別の政策一覧＞健康・医療＞医療保険＞重要なお知らせの「高額な外来診療の窓口支払いが軽減されます。」【問い合わせ先】 ※ ダイヤルイン番号をダイヤルしてください。
ＴＥＬ

０７８－３３２－＊＊＊＊＜医科＞
担当課・係名ダイヤルイン

担当地区

業務第 2 課第 1 係

９５１６

東灘区・灘区・兵庫区・長田区・須磨区・垂水区

業務第 2 課第 2 係

９５１７

西宮市・芦屋市・宝塚市・三田市・丹波市・篠山市・洲本市（15 地区）
淡路市・洲本市（16 地区）
・南あわじ市・西脇市

業務第 2 課第 3 係

９５１８（18 地区）・小野市・明石市・高砂市・加古川市・三木市・加東市
加西市・西脇市（27 地区）
・多可郡・加古郡・尼崎

業務第 2 課第 4 係

９５１９

市・川西市・川辺郡・伊丹市・姫路市（34 地区）・神崎郡

業務第 2 課第 5 係

９５１２

業務第 2 課第 6 係

９５１３

姫路市（35、38、40 地区）
・たつの市・佐用郡・宍粟市・赤穂郡・揖保郡・相生市・赤穂市・豊岡市
美方郡・養父市・朝来市・北区・中央区・西区＜歯科＞
担当課・係名ダイヤルイン

担当地区

歯科係

９５０８

全地区

担当課・係名ダイヤルイン

担当地区

調剤係

９５４８

全地区

担当課・係名ダイヤルイン

担当地区

業務第 2 課 3 係

９５１８

全地区

＜調剤＞

＜訪問看護＞

4別紙

レセプト記載例
例 種別

レセプトの内容

レセプトの記載
特記事項

1

・総医療費：600,000円
国・70歳未満入院外
保・7割単・限度額認定証（A：上位）提示者
独・高額療養費多数回該当でない

特記事項

2

・総医療費：50,000円
国・70歳未満入院外
保・7割単・限度額認定証（A：上位）提示者
独・高額療養費多数回該当でない

特記事項

3

・総医療費：500,000円
国・70歳未満入院外
保・7割単・限度額認定証（B：一般）提示者
独・高額療養費多数回該当でない

特記事項

4

・総医療費：50,000円
国・70歳未満入院外
保・7割単・限度額認定証（B：一般）提示者
独・高額療養費多数回該当でない

特記事項

5・総医療費：500,000円
国・70歳未満入院外
保・7割
単・限度額認定証（C：低所）提示者
独・高額療養費多数回該当でない

特記事項

6・総医療費：50,000円
国・70歳未満入院外
保・7割
単・限度額認定証（C：低所）提示者
独・高額療養費多数回該当でない

17上位

17上位

18一般

18一般

19低所

19低所

保険
公費①
公費②

保険
公費①
公費②

保険
公費①
公費②

保険
公費①
公費②

保険
公費①
公費②

保険
公費①
公費②

特記事項
7

後 ・総医療費：600,000円
期 ・入院外
単 ・7割
独保険
公費①
公費②

特記事項
8

後 ・総医療費：50,000円
期 ・入院外
単 ・7割
独保険
公費①
公費②

特記事項
9

後 ・総医療費：800,000円
期 ・入院外
単 ・9割
独

保険
公費①
公費②

特記事項
後 ・総医療費：50,000円
期 ・入院外
10
単 ・9割
独・総医療費：800,000円
後・入院外
期
11・9割
単・標準負担額減額認定証（低Ⅱ）提独
示者

保険
公費①
公費②

特記事項
保険
公費①
公費②

請求 点 一部負担金
60,000 151,000

金額計算＜国保単独＞
保険
高額
420,000円 29,000円

患者151,000円

・国保：600,000円×0.7＝420,000円
・高額：180,000円－（150,000円＋（600,000円－500,000円）×1％）＝29,000円
・患者：150,000円＋（600,000円－500,000円）×1％＝151,000円
請求 点 一部負担金
5,000＜国保単独＞
保険35,000円

高額0円

患者
15,000円

・国保：50,000円×0.7＝35,000円
・患者：50,000円×0.3＝15,000円

請求 点 一部負担金
50,00082,430＜国保単独＞
保険
高額
350,000円 67,570円

患者82,430円

・国保：500,000円×0.7＝350,000円
・高額：150,000円－（80,100円＋（500,000円－267,000円）×1％）＝67,570円
・患者：80,100円＋（500,000円－267,000円）×1％＝82,430円
請求 点 一部負担金
5,000＜国保単独＞
保険35,000円

高額
0円

患者
15,000円

・国保：50,000円×0.7＝35,000円
・患者：50,000円×0.3＝15,000円

請求 点 一部負担金
50,00035,400＜国保単独＞
保険
高額
350,000円 114,600円

患者35,400円

・国保：500,000円×0.7＝350,000円
・高額：150,000円－35,400円＝114,600円
・患者：35,400円

請求 点 一部負担金
5,000＜国保単独＞
保険35,000円

高額0円

患者
15,000円

・国保：50,000円×0.7＝35,000円
・患者：50,000円×0.3＝15,000円

請求 点 一部負担金
60,00044,400＜後期単独＞
保険
高額
420,000円 135,600円

患者44,400円

・後期：600,000円×0.7＝420,000円
・高額：180,000円－44,400円＝135,600円
・患者：44,400円

請求 点 一部負担金
5,000＜後期単独＞
保険
35,000円

高額
0円

患者
15,000円

・後期：50,000円×0.7＝35,000円
・患者：50,000円×0.3＝15,000円

請求 点 一部負担金
80,00012,000＜後期単独＞
保険
高額
720,000円 68,000円

患者
12,000円

・後期：800,000円×0.9＝720,000円
・高額：80,000円－12,000円＝68,000円
・患者：12,000円

請求 点 一部負担金
5,000＜後期単独＞
保険
45,000円

高額0円

患者5,000円・後期：50,000円×0.9＝45,000円
・患者：50,000円×0.1＝5,000円

請求 点 一部負担金
80,0008,000＊摘要欄（低Ⅱ）＜後期単独＞
保険
高額
720,000円 72,000円

患者8,000円

・後期：800,000円×0.9＝720,000円
・高額：80,000円－8,000円＝72,000円
・患者：8,000円