TUBERCULOSIS QUESTIONNAIRE（For 1st Grade Students）

結 核 健 康 診 断 問 診 票（小学校 1 年生用）
Elementary School
School Principal学校長

Dear Parent/Guardian
We feel it is important that children be in good health so that they can make the most of their school life. In order todo this we have a tuberculosis prevention programme as part of our series of regular health checks. We require every
parent/guardian to fill out this tuberculosis questionnaire. It is important that you read the following questions andprovide accurate answers. This information provided in this questionnaire will only be used for the purposes of yourchild’s medical check-up.

保護者の皆様にお願い
子どもたちが楽しく意義ある学校生活を送るには、健康に気をつけなくてはなりません。結核についての健康管理は大切であり、学校生活においては定期健康診断の中で実施しています。この問診票は結核に関する健康診断が正しく行われるために是非必要ですので、正確なご記入をお願いします。なお、この問診調査
は健康診断の結核に関する健康診断以外には使用されません。
Date (Y.M.D)記入年月日:

year /

Child’s Name：

Grade年

month /

day

Class組

No.番

Questions 調査内容
1Your Name：

Circle Either Yes or No どちらかに○をつけてください

Has your child ever had :Pulmonary tuberculosis, pleurisy, tuberculous pleurisy,
tuberculous cervical lymphadenitis, hilar glandular
tuberculosis, spinal caries (spinal tuberculosis), or any
disease caused by the tuberculosis bacterium?
このお子様が、今までに結核性の病気「肺結核、肺門リンパ節結核、結核性胸膜炎、ろく膜炎、頸部リンパ線結核、カリエス(骨の結核)等」にかかったことがありますか。結核性の病気とは、結核菌がYes はい

No いいえDisease Name 病名：

When?いつ原因で引き起こされる病気をいいます。
Go to question 22

Has your child ever been prescribed preventative
Yes はいmedication to after returning positive result from aWhen? いつ：
TB test?
このお子様が、過去に結核の感染を受けたとして、発病を予防する薬を飲んだことがありますか。

服用期間：

Has anyone who lives with you had tuberculosis, orYes はい
has your child been around anyone withWhen? いつtuberculosis?
このお子様が、生まれてから、同居していた家族あるいはお子様を預けるなどにより、よく接触した人の中で結核にかかった人がいますか。

4

5

Has your child had symptoms such as a cough,phlegm, or slight fever for more than the last 2weeks?
このお子様は、この２週間以上「せき」、「たん」、「微熱」といった症状が続いていますか。

６ Is your child receiving treatment for any of thesymptoms mentioned in question 5?
このお子様は、質問５の「せき」、「たん」、「微熱」といった症状で医療機関で治療や検査を受けていますか。

7Go to question 4

Has your child ever lived in a foreign country for
Yes はいmore than a total of 6 months in the past 3 years?
Which country? どこの国
このお子様が、過去 3 年以内に通算して半年以上、外国に住んでいたことがありますか。

Does yourbronchitis?

childhaveasthmaorasthmatic

このお子様は、ぜんそくまたはぜんそく性気管支炎といわれていますか。

No いいえPeriod on Medication
Go to question 33

Go to question 2

Go to question 5

Yes はいGo to question 6

Yes はいGo to question 7

Yes はいGo to question 8

Go to question 3

No いいえGo to question 4

No いいえGo to question 5

No いいえGo to question 6

No いいえGo to question 7No いいえ
Go to question 8

8

Has your child ever received a BCG vaccination?
※All the children are required to receive a BCG vaccination
before the age of 4. Please check your child’s vaccination history
in your mother-child handbook.

このお子様は、今までに BCG 接種（はんこ注射）を受けたことがありますか。
（BCG 接種は 4 歳に達する日までに 1 回受けることになっています。母子健康手帳等で接種歴を確認してください。）

Yes

はいAt what age? 接種したのはいつですかNo

いいえ
理由にレ印をつけてください
Reason (please circle the appropriate answer below)
理由:□ TB skin test was positive
ツベルクリン反応検査が陽性であったため□ Unable to attend the vaccination centre
BCG 接種の日にいけなかったため□ Your child had not yet had a TB skin test.
ツベルクリン反応検査をしていなかったため□ Your child had received another vaccination.
他の予防接種を受けていたため□ Your child did not feel well.
体調が悪かったため□ You did not want the BCG vaccination
administered
注射は受けさせたくないため□ Other (explain below)
その他 ()For use of health care provider only 学校の記入欄
How is the child in school? (Health Checks etc) 学校生活のようす（健康観察等）

School Doctor’s remarks 学校医の所見
Do you think it necessary to submit this document to the Children’s Health Service Committee?
対策委員会への提出は必要か？

□Yes/ Circle the reason below 理由にレ印をつけてください:□Answered YES to at least one of questions 1-5 質問１～５のいずれかに「はい」があるため□Considering the questionnaire and after examining the child, I think it necessary to conduct
further examinations. 問診・診察の結果、検討の必要があると認められるため□Other その他 ()□No / Circle the reason below 理由にレ印をつけてください:□Answered NO to questions 1-5. 質問１～５がすべて「いいえ」のため□Answered YES to question 4, but the country is not considered a high-risk country for TB.
質問４が「はい」であるが、高まん延国ではないため□Answered YES to question 5, but after examining the child I do not believe the symptoms to becaused by TB. 質問５が「はい」であり、問診、診察の結果により急性上気道炎や喘息等の症状であると考えられるため□Last year it was decided that closer extermination was not required, and there has been no change
in his/her condition since then.昨年までの対策委員会で、精密検査不要となり、その後状況がかわっていないため□As I am the child’s primary physician I am thoroughly familiar with the condition of his/her health.
主治医であり、健康状態の把握ができているため□Other その他()

Please check to make sure you answered all of the questions, and submit this document sealed in an envelope.
The TB skin test tests for the presence of tuberculosis by observing the reaction (reddening etc) to a tuberculin
injection administered to your arm.
BCG Tuberculosis vaccination is administered with a stamp like device that makes several pricks on the arm.