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日呼吸誌●症1（6），2012例

巨大肺腫瘤影を呈した成人 T 細胞白血病/リンパ腫の 1 例
江﨑紀浩ａ

松本充博ａ

須加原一昭ａ

浦本秀志ａ

濱本淳二ａ

興梠博次ｂ

要旨：症例は 81 歳，女性．健診の胸部 X 線写真にて右中下肺野に巨大な腫瘤影を認め，精査加療目的にて熊本再春荘病院呼吸器内科紹介入院となった．自覚症状はなく，胸部 CT 上，右 S4 に径 35 mm，右 S8 に径 51 mm の腫瘤影を認めた．血液検査にて，adult T-cell leukemia virus associated antigen-antibody（ATLA-Ab）8,192 倍，可溶性 interleukin-2（IL-2）受容体 5,852 U/ml と高値を示したため成人 T 細胞白血病（adultT-cell leukemia lymphoma：ATLL）を考え，CT 下肺生検を施行した．その結果，細胞診にて核の切れ込み多分葉化を示す細胞が認められ，病理組織所見にて中等大の異型リンパ球の増殖，cluster of differentiation
4（CD4） 陽 性，CD25 強 陽 性，CD30 陽 性，anaplastic lymphoma kinase（ALK） 陰 性 所 見 が 得 ら れ，ATLL と診断した．巨大な腫瘤性病変を呈する ATLL の症例はまれであり，診断に重要と考え報告した．
キーワード：成人 T 細胞白血病，肺腫瘤影
Adult T-cell leukemia lymphoma, Lung mass

緒

言症

成人 T 細胞白血病（adult T-cell leukemia lymphoma：

例81 歳，女性．

ATLL）は human T-cell leukemia virus-I（HTLV-I）が

主訴：胸部異常陰影．

CD4 陽性 T-cell に感染し，単クローン性に増殖した腫既往歴：特記すべき事項なし．

瘍である．我が国全体では 120 万人の HTLV-I 感染者が家族歴：特記すべき事項なし．

いると推定されており，感染後 30〜50 年間経過して，現病歴：生来健康であったが，20XX 年 X 月住民健診

そのうち年間約 1,000 人が ATLL を発症する．発熱，体で，胸部 X 線写真にて右中下肺野に腫瘤影を指摘され重減少，リンパ節腫大，肝脾腫，皮膚症状，日和見感染

精査加療のため入院となった．

症などを主な所見とし，血液生化学検査では，白血球増

入院時身体所見：身長 148.0 cm，体重 42.0 kg，体温多，高 LDH 血症，高 Ca 血症が認められる ．今回，我々36.2℃，血圧 129/77 mmHg，脈拍数 70/min・整，SpO2は巨大な肺腫瘤を呈した ATLL を経験した．ATLL 患

96％，意識清明，眼瞼結膜に貧血および黄疸なし．リン

者の肺病変所見は，すりガラス状陰影，小葉中心性結節，パ節は頸部，腋窩および鼠径部に触知せず，胸部聴診で気管支血管周囲束の肥厚，小葉間隔壁肥厚，浸潤影，気呼吸音に異常なく，心雑音も認めず，腹部は肝脾および管支拡張などを特徴とすると報告されているが，本症例腫瘤を触知せず，血管怒張等の異常はなく，下腿浮腫ものように，巨大肺腫瘤状病変を呈する例はきわめてまれ皮疹も認めなかった．

1）であり，貴重な症例と考え報告する．

入院時検査所見（Table 1）：白血球数およびその分画に異常なく，異型リンパ球も認めなかった．生化学においては LDH 546 IU/L と高値を認めたものの，肝腎機能に異常はなく電解質値にも異常を認めなかった．
入院後，連絡先：江﨑 紀浩〒861‑1102 熊本県合志市須屋 2659ａ

国立病院機構熊本再春荘病院呼吸器内科ｂ

熊本大学大学院生命科学研究部呼吸器病態学分野（E-mail: toshihiro391224@yahoo.co.jp）（Received 24 Nov 2011/Accepted 15 Mar 2012）

ATLA-Ab 8,192 倍，可溶性 IL-2 受容体 5,852 U/ml の高値を確認した．
胸部 X 線写真：正面像にて右中下肺野に腫瘤影を認めた（Fig. 1）．
胸部造影 CT 像：右 S4 に径 35.6×22.4 mm の腫瘤が中下葉間肋膜を背側に押しのけるように存在し，その外巨大肺腫瘤影と成人 T 細胞白血病

Table 1
Hematology
WBC
NeutLymph
Eos
Baso
Mono
RBC
Hb
Ht
MCV
MCH
MCHC
Plt

509

Laboratory findings on admission

5,190/μl58.10％
33.90％
0.80％
0.60％
3.40％
382×104/μl
11.9 g/dl
36.40％
95.3 fl31.2 pg
32.70％
16.6×104/μl

BiochemistryTP7.1 g/dl
Alb
4.0 g/dl
T-Bil0.71 mg/dl
AST
24 IU/LALT
12 IU/LLDH
546 IU/L
BUN
18.4 mg/dl
Cre0.56 mg/dl
Na
143 mEq/L
K
4.29 mEq/L
Cl
107 mEq/L
Ca
8.8 mg/dl
Serology
CRP＜0.34 mg/dl

Fig. 1 A chest P-A X-ray photograph on admission, indicating 2 tumorous shadows in the right middle andlower lung fields.

Fig. 2 Chest CT on admission.（a）A large mass（35.6×22.4 mm）at S4 posteriorly compressing the major fissure, 2 subpleural masses（S4: 9.8×7.6 mm and S8: 10.2×6.6 mm）,fissure, andinterlobular septal thickening in the right lung.（b）A 50.9×33.2 mm mass at S8 in the rightlung.

側の肋膜直下に径 9.8×7.6 mm の腫瘤を認め，また，葉B8b より気管支擦過細胞診および生検を行ったが診断に間肋膜直下 S8 にも径 10.2×6.6 mm の腫瘤を認めた．中至らなかった．その後，ATLA 抗体 8,192 倍，可溶性

下葉間肋膜の心臓側は数珠状の小結節と一部に小葉間隔

IL-2 受容体 5,852 U/ml と異常な高値を認めたために，壁の肥厚を認め，リンパ節に沿った病変が予測された．

鑑別診断として ATLL を考え，肺巨大腫瘤に対し CT（Fig.
さらに右 S に径 50.9×33.2 mm の巨大腫瘤を認めた

下肺生検を施行した．細胞診では，核の切れ込み，核の2）．縦隔リンパ節の腫大は確認できなかった．以上の所多分葉化が確認され（Fig. 3），病理組織所見にて，中等大見から，肺癌，転移性肺腫瘍，悪性リンパ腫を含めたリの異型リンパ球の増殖を認め，CD4 陽性，CD25 強陽性，ンパ増殖性疾患が疑われた．

CD30 陽性，ALK 陰性より ATLL と診断した（Fig. 4）．

8

入院後，診断に至るまでの経過：気管支鏡施行し右F-ﬂuorodeoxy glucose‑positron emission tomography

18510日呼吸誌

1（6），2012（FDG-PET）検査において腫瘤影に一致して maximumの集積を認めた（Fig. 5）．また，頭部造影 MRI では明

standardized uptake value（SUVmax）＝12.9，右 #11

らかな脳転移がないため，本疾患は肺原発の ATLL とリンパ節に SUVmax＝2.6，#7 リンパ節に SUVmax＝3.7考えられた．病型は，①臨床経過よりくすぶり型ではない，②血清可溶性 IL-2 受容体α鎖の著明な上昇を認める
ことより慢性型ではない，③胸郭外リンパ節の腫脹がなくリンパ腫型ではない．以上からくすぶり型，慢性型，リンパ腫型は否定的と考えた．白血球数の上昇なく急性型の典型例ではないが，血清可溶性 IL-2 受容体α鎖の著明な上昇を認めることと，肺内に巨大腫瘤を形成し右肺門部および縦隔リンパ節に各々1 個の PET 集積を示す
所見のみより，ATLL の分類基準に従って最終診断をATLL（ 急 性 型 ） 病 期 分 類（Ann Arbor 分 類 ）stage
IIA 期とした．血液腫瘍に対する専門的治療が必要なため転院とした．

考察

ATLL の肺病変は，すりガラス状陰影，小葉中心性Fig. 3 Cytology of CT-guided biopsy of S8 in the rightlung showing incised, segmented nuclei, strongly suggesting adult T-cell leukemia lymphoma.

結節，気管支血管周囲束の肥厚，小葉間隔壁肥厚，浸潤影，気管支拡張などを呈する特徴があるが，今回，右肺に巨大な腫瘤と同側肺門および縦隔のリンパ節に FDG-

Fig. 4 Immunohistology of the specimen obtained by CT-guided biopsy.（a）Negative for anaplastic lymphoma kinase;（b）positive for CD4;（c）positive for CD25;（d）positive for CD30.

巨大肺腫瘤影と成人 T 細胞白血病511

Fig. 5 （a, b）PET-CT indicated an abnormal amount of FDG accumulation in the mass［maximum standardized uptake value（SUVmax）:12.9］,#7 lymph nodes（SUVmax: 3.7）
, and #11r lymph nodes（SUVmax: 2.6）.

PET 集積を認めるものの，末梢血に白血病細胞を認めない ATLL を経験した．

本症例は，血清可溶性 IL-2 受容体α鎖の著明な上昇を認めたため，ATLL の分類基準に従って ATLL（急性型）

ATLL は，1977 年，高月，内山らにより提唱された病期分類（Ann Arbor 分類）stage IIA 期とした．急性

成人に発症する T 細胞性白血病である．リンパ節腫脹型や慢性型では白血球数の増加を示すことが多いが，リ72％，皮膚症状 53％，肝腫 26％，脾腫 22％，高カルシンパ腫型やくすぶり型では白血球増加は通常みられない．

ウム血症，末梢血 T 細胞増加，核変形の著しい特徴的

急性型とリンパ腫型では血清中の可溶性 IL-2 受容体α鎖な白血病細胞の出現などの特徴的臨床像を呈し，患者のの著明な上昇がみられ，正常値の 10〜100 倍の高値を示

出身地が九州，沖縄，南四国地方に集中している1）2）．ヒ

す．また，血清 LDH 値の上昇をみることが多く，急性トレトロウイルスの HTLV-I が原因ウイルスであること型およびリンパ腫型では 30〜40％の例で高カルシウムが証明され3），疾患概念として確立した．我が国全体で血症がみられる5）．本症例では，可溶性 IL-2 受容体α鎖は 120 万人の HTLV-I 感染者がいると推定されており，と血清 LDH の上昇は認めたものの白血球数とカルシウ

そのうち，年間約 1,000 人の ATLL 患者が発生する．患

ムの値は正常範囲内であり，肺内に巨大腫瘤を形成し，者の平均年齢は 61 歳で男女比は 1.2：1 である．

右肺門部および縦隔リンパ節に各々1 個の PET 集積を

HTLV-I は，通常のレトロウイルスがもつ，，

示 す 所 見 の み で，ATLL（ 急 性 型 ） 病 期 分 類（Ann遺伝子に加えてウイルス複製を調節する，

遺Arbor 分類）stage IIA 期の典型的な臨床像と異なって伝子を有し，ウイルス増殖の自己制御を行い，ATLLいる．また，本症例は，①リンパ腫の既往がなく，②の発症にかかわり合うと考えられている ．ウイルスのPET 検査でも胸郭外に病変がなく，③右肺門部および遺伝子発現を促進する制御因子によってコードされ縦隔リンパ節に各々1 個の PET 集積のみ認め，④診断

る分子量 40,000 の蛋白 Tax は，ウイルス自身の転写をから 3ヶ月以内に胸郭外に播種性病変がみられていない4）

亢進させるのみならず，増殖，周期，DNA 修復などにことより，原発性肺リンパ腫の診断とした．原発性肺リ関与する HTLV-I 感染細胞遺伝子の転写を亢進，抑制，ンパ腫はまれな新生物であり，1,269 人のリンパ腫患者

あ る い は そ れ ら 分子の機能を阻害する．その結 果，を集めた検討でも，その頻度は 1％未満であった6）．今後，

HTLV-I 感染細胞の増殖やアポトーシス，ゲノム安定性

本症例に類似した病態の積み重ねが必要と考える．などに異常をきたし，さらに付加的な異常が加わって個ATLL の肺病変は，1984 年に著者らが間質性肺炎を体レベルで制御不可能な HTLV-I 感染細胞の単クローン主病変とした症例として最初に報告している7）．その後，性増殖を誘導し，ウイルス感染後数十年の経過を経て腫多くの肺病変を伴う ATLL 症例が報告されまとめられ瘍化に至ると考えられている．

た結果，ATLL の肺病変は，すりガラス状陰影，小葉512

日呼吸誌

1（6），2012

中心性結節，気管支血管周囲束の肥厚，小葉間隔壁肥厚，のための大きなカギとなった．本症例のように，すりガ浸潤影，気管支拡張などが特徴として挙げられる．これ

ラス状陰影，小葉中心性結節，気管支血管周囲束の肥厚，らは白血病細胞の浸潤によって引き起こされるものが多小葉間隔壁肥厚，浸潤影，気管支拡張などの ATLL のいが，種々の細菌感染，カンジダ，アスペルギルス，
ニュー特徴的な陰影がなく，あるいは非常に乏しく，巨大腫瘤

モシスチスなどの真菌感染症，サイトメガロウイルスな状病変を示す ATLL 症例は非常にまれであり，腫瘤陰どの日和見感染症の形で示されることもある．Okada

影の鑑別診断には ATLL も含めて考える必要性がある

らは，ATLL 患者 87 例において胸部 CT 所見を解析し，と考えられる．

60 人（69％）に異常所見が認められ，45 人が肺実質病

引用文献変であったと報告している．その詳細は，すりガラス状陰影（37 人，肺異常陰影を有する患者の 61.7 ％），小葉中心性結節（25 人，41.7％），気管支血管周囲束の肥厚（22人，36.7％），小葉間隔壁肥厚（17 人，28.3％），浸潤影（13人，21.7％），気管支拡張（13 人，21.7％）が認められた．
60 人中 48 人に結節病変を認めた．結節の大きさが 3mm 以下が 28 人（46.7％），3〜10 mm が 7 人（11.7％），10 mm 以上が 13 人（21.6％）で，12 人（20％）は結節を認めなかった8）．このように，ATLL では腫瘤形成自体があまり多くみられない．本症例でみられた 2 個の肺腫瘤は，右 S4 に径 35.6×22.4 mm，右 S8 に径 50.9×33.2mm であり，我々が検索したかぎりにおいて最も大きく，

1）Takatsuki K, Uchiyama T, Sagawa K, et al. Adult
T-cell Leukemia in Japan. In: Seno S, Takaku F, Irino S, ed. Topics in Hematology. Amsterdam: Excerpta Medica. 1977; 73‑7.
2）Yamaguchi K. Human T-lymphotropic virus type Iin Japan. Lancet 1994; 343: 213‑6.
3）Hinuma Y, Nagata K, Hanaoka M, et al. Adult T-cellleukemia: Antigen in an ATL cell line and detectionof antibodies to the antigen in human sera. Proc
Natl Acad Sci USA 1981; 78: 6476‑80.
4）Yoshida M, Fujisawa J. Regulation of HTLV-1 gene
expression and its roles in ATL development. In:

過去の ATLL 関連の腫瘤を呈した症例報告は，1992 年

Takatsuki K, ed. Adult T-cell Leukaemia. Oxford:に Okura らが報告した右中肺野の 4×4 cm 腫瘤が最大

Oxford Univ Press. 1994; 28.

である ．Lewis らは，31 人（Hodgkin リンパ腫 15 人，9）

non-Hodgkin リ ン パ 腫 16 人 ） の リ ン パ 腫 患 者 の 胸 部CT について検討している．その結果，
1 cm 以上の結節・腫瘤病変や腫瘤様の浸潤影（68％），1 cm 以下の結節（61％） な ど を 含 ん で い た ． ま た，Diederich ら は，
10）

Hodgkin リンパ腫による二次性肺リンパ腫の 33 例について胸部 CT 画像所見を検討している．肺結節病変が指摘されたのは，全 CT 検査の 88％にのぼった．結節の21％のケー
大きさは 83％のケースで 30 mm 以下であり，スでは 1 cm 以下であった11）．白血病患者の胸部 CT 画
像所見報告においても同様に巨大腫瘤を呈する頻度はまれである．

5）内山卓．成人 T 細胞白血病・リンパ腫．杉本恒明，

矢崎義雄編．内科学（第九版）．東京：朝倉書店．
2007; 1671‑73.
6）Rosenberg SA, Diamond HD, Jaslowitz B, et al.
Lymphosarcoma: a review of 1269 cases. Medicine
1961; 40: 31‑84.
7）興梠博次，安藤正幸，高野卓二，他．間質性肺炎像を主病変とした成人 T 細胞白血病（ATL）の 1 例― M 蛋白，多発ニューロパチーおよび膣癌の合併例について. 日胸疾患会誌 1984; 22: 154‑9.
8）Okada F, Ando Y, Kondo Y, et al. Thoracic CT ﬁndings of adult T-cell leukemia or lymphoma. AJR
Am J Roentgenol 2004; 182: 761‑7.

本症例では，巨大腫瘤に加えて十数ミリメートル径の9）Okura T, Tanaka R, Shibata H, et al. Adult T-cell結節も併存していた．その周囲に軽度ながら葉間肋膜にleukemia with a solitary lung mass. Chest 1992; 101:

数珠状の小結節が存在し，小葉間隔壁の肥厚を認めており，リンパ組織に浴う病変もあわせて存在している．このことから，限局的な癌性リンパ管症，悪性リンパ腫あるいはリンパ増殖性疾患を鑑別に挙げて診断を進めるべき症例であった．
以上，肺巨大腫瘤病変を認めた白血球およびその分画にも異常がない ATLL を報告したが，血液検査にてATLA-Ab 陽性および可溶性 IL-2 受容体が ATLL 診断

1471‑72.
10）Lewis ER, Caskey CI, Fishman EK. Lymphoma of
the lung: CT findings in 31 patients. AJR Am J
Roentgenol 1991; 156: 711‑4.
11）Diederich S, Link TM, Zuhlsdorf H, et al. Pulmonary
manifestations of Hodgkinʼs Disease: radiographicand CT ﬁndings. Eur Radiol 2001; 11: 2295‑305.

巨大肺腫瘤影と成人 T 細胞白血病

513Abstract

A case of adult T-cell leukemia lymphoma with large masses in the lungaToshihiro Esaki a, Mitsuhiro Matsumoto a, Kazuaki Sugahara a, Hideshi Uramoto a,Junji Hamamoto a and Hirotsugu Kohrogi b

Department of Respiratory Medicine, Kumamoto Saishunso National Hospital, National Hospital Organizationb
Department of Respiratory Medicine, Faculty of Life Sciences Kumamoto University

An 81-year-old woman was admitted to our hospital because chest X-ray imaging indicated large tumorous
shadows in the right middle and lower lung fields. She exhibited no symptoms or physical signs. Chest CT
showed a 35.6×22.4 mm mass in S4 and a 50.9×33.2 mm mass in S8 in the right lung. Her serum ATLA-antibody
level was ×8,192, and the soluble interleukin-2 receptor was 5,852 U/ml, suggesting adult T-cell leukemia lymphoma（ATLL）. Cytology of a CT-guided biopsy specimen from the S8 tumor showed incised and segmented nuclei. Histopathology indicated moderately enlarged atypical lymphocytes; immunohistology showed that the tumor was negative for anaplastic lymphoma kinase, and positive for a cluster of differentiation 4（CD4）,CD25, andCD30. Based on these findings, we diagnosed this case as ATLL. Thus we report a rare case of ATLL presenting
with large pulmonary masses without ground-glass shadow, centrilobular nodules, septal lines, infiltration, andbronchiectasis, suggesting that ATLL is one of the differential diagnoses for large pulmonary tumors.