日呼吸誌●原9（1），2020

5著

気管支喘息および慢性閉塞性肺疾患への吸入療法に影響を及ぼす因子に関する後方視的解析
角和

珠妃

飯倉

元保

平嶋

純子

鈴木

学

泉

信有

杉山

温人

要旨：閉塞性肺疾患患者に対する院外薬剤師の吸入指導における吸入手技の習熟度と患者背景の相関，吸入指導日から初回増悪までの期間を後方視的に検討した．吸入習熟度と患者背景の相関は喫煙指数で中等度に，70 歳以上，併存疾患数，総デバイス数で低く認めた．群間比較は男性，慢性閉塞性肺疾患，Karnofsky PSが70 点以下の群で習熟度が低かった．初回増悪までの期間へ各背景因子を検定すると，女性（p＝0.01），喫煙指数が 450 未満（p＝0.04）で有意に短かった．手技の習熟は必ずしも増悪エピソードへ寄与しなかった．
キーワード：閉塞性肺疾患，院外薬剤師，吸入指導，吸入デバイス
Obstructive pulmonary disease, Community pharmacist, Inhaler maneuver, Inhalation device

緒

薬の適切な吸入手技とアドヒアランスを保つことが肝要

言である5）．しかしながら，長期コントロール薬の剤型が閉塞性肺疾患とは，気道の狭窄症状と肺の過膨張を主吸入薬という特殊なデバイスであるため，閉塞性肺疾患

徴候とする呼吸器疾患の総称であり，気管支喘息と慢性のマネジメントにおいては，内服薬と比較してアドヒア

閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary disease：

ランスを維持することが困難であることが報告されてい

COPD），またそれらを合併した喘息・COPDのオーバー

る6）．Sanchisらの 2016 年のシステマティックレビューに

ラップ（asthma-COPD overlap：ACO）といった疾患か

よると，1975 年から 2014 年までの吸入手技の到達度に関ら構成される1）．近年，閉塞性肺疾患の罹患者は増加傾向

する諸文献において，手技の各ステップにおける誤操作を示している．わが国における罹患者数は，2008 年にはは 40％前後であり，この割合は検索期間の前半 20 年間と

COPDと気管支喘息の合算のみで起算しても，約 135,9000

後半 20 年間で差がなかった7）．一方で医師や院外薬剤師

人（気管支喘息約 118,6000 人，COPD約 17,3000 人）であっによる吸入指導により，吸入手技の獲得が向上しアドヒ

た が，2014 年には約 161,8000 人（気管支喘息約 131,4000

アランスも向上することを示唆する介入試験結果も報告

人，COPD 約 29,9000 人）にまで増加している ．両疾患されている．Aksuらは，閉塞性肺疾患症例である被験者の原因や増悪因子として，衛生仮説4）に基づく Th2 優位が使い慣れている吸入デバイスを用い，初回評価日に被の状態や長期間の喫煙が強く関与し，今後も衛生環境は験者が日常的に使用している方法で吸入してもらい，そ2）

3）

向上し続けること，また喫煙割合の高い年齢階層の高齢の後に医師により吸入指導を行ったうえで，2 回目評価

化が進むことから，罹患者は 2030 年まで引き続き増加す

日に再度吸入を促した．誤操作の率は初回評価日が 40.7％

ることが予想されている．

であったのに対し，2 回目評価日は 8.3％にまで減少した

閉塞性肺疾患に対する治療としては，長時間作用型の（ ＜0.001）8）． また Abdulsalim らは COPD 症例を 2 群に吸入薬がその中心を担う薬剤である1）．また発作時には分け，一方の群のみへ院外薬剤師より吸入手技，定期受

短時間作用型β 2 刺激薬を頓用で吸入することにより症状診の重要性等の指導を行ったところ，介入群のアドヒアの改善を図る．各疾患の症状の安定化を図るには，吸入

ランスは 24 ヶ月後に 49％から 80％に有意に改善した（
9）．
＜0.001）

連絡先：角和 珠妃〒 162‒8655 東京都新宿区戸山 1‒21‒1
国立国際医療研究センター病院呼吸器内科（E-mail: tamaki.kakuwa@gmail.com）（Received 17 Jun 2019/25 Sep 2019）

当科では吸入薬のアドヒアランス向上目的に，院外薬剤師により規定の吸入指導報告書を用いて患者の吸入デバイス操作の習熟度を評価する取り組みを行っている．
当科に定期受診する閉塞性肺疾患の患者を対象とし，同報告書に基づく吸入薬の吸入手技の習熟度を，病勢コン

6

日呼吸誌

9（1），2020

トロールや患者背景と照らし合わせ，閉塞性肺疾患に対は Mann-Whitney

する吸入療法に影響を及ぼす因子に関して後方視的に検位相関係数により算出した．二群間比較は t 検定を行っ討した．

た． 初回増悪までの期間は Kaplan-Meier 法による log-

対象・方法

検定，非連続変数は Spearman の順

rank 検定により評価した．

成2014 年 5 月から 2017 年 7 月において，閉塞性肺疾患に績て当科を定期受診した患者のうち，罹患疾患の加療，病2014 年 5 月から 2017 年 7 月までに当院の規定の報告書

状コントロールに長時間作用型吸入薬を必要とし，研究を配布した 35 例のうち，5 例が除外基準に該当し，30 例

期間中に同一の吸入デバイスを使用し，呼吸機能検査施において検討を行った．そのうち指導 1 年後の呼吸機能行時の指示への理解力がある症例のなかから，院外薬局検査が施行された症例は 11 例であった．患者背景の詳細

で吸入指導を受けることに同意を取得した 35 人を対象とについては表 1 に示す．

してアンケート調査を実施した．院外薬剤師による吸入

年齢の中央値は 74 歳（70〜78 歳）［48〜89 歳］，男性は指導を受けてから 1 年以内に外来通院を自己中断した症

12 例（40％）であった．診断名は気管支喘息が13例（43.3％），

例，吸入療法を終了した症例，他疾患を原因とする死亡

COPD が 10 例（33％）であった．喫煙歴に関しては，21

例は除外した． また 1 年以内に吸入デバイスの変更が例（70％）が有しており，喫煙指数の中央値は 452.5［0〜あった症例も除外した．

6,720］であった．Karnofsky performance status（KPS）

本研究は，国立国際医療研究センター病院の研究倫理

は 90 点が 16 例（53％），80 点が 4 例，70 点が 4 例，60 点

審査委員会において承認されている［治験審査委員会が 5 例，40 点が 1 例であった．通院頻度の中央値は年 4 回（IRB）承認番号 NCGM-G-003063-00］．

［2〜12］， 指導時の呼吸機能検査の中央値は％FVC＝患者背景として，年齢，性別，喫煙歴，既往歴，合併症，診断名，使用薬，使用吸入デバイスなどを検討した．
なお吸入デバイスの選択は症例ごとに主治医判断にて決定した．

91.4％［50.2〜112.0］，％FEV1＝69.2％［41.3〜110.0］であった．
吸入指導結果について，吸入指導項目合計点の中央値
は 20.5 点（19.2〜21）［11.6〜21］であった（表 2）．吸入吸入指導結果報告書は，被験者に同意を得た後，被験指導項目合計点と患者背景との相関を検討したところ，

者自身が継続して利用している院外薬局へ持参し，吸入

喫煙指数でのみ中等度の相関を認めた（ ＝−0.54， ＜指導前に同薬局の薬剤師が手技を評価した内容を記載し0.001）．年齢および併存疾患数と指導項目合計点においた後に，当院へ fax することで回収した．吸入指導結果て，有意差はないものの，高齢者，多併存疾患症例で合報告書に含まれる評価項目は，①薬の準備②息吐き③吸計点が低下する傾向を認めた（表 3）．

入動作④息止め⑤息吐き⑥後片付け⑦うがい，の 7 項目

KPSが 80 点以上の症例と 80 点未満の症例において，身であり，達成度の評価は各項目を 0 〜 3 点で評価し，達成

体機能が保たれた症例で手技が達成されていることが示

度が高いほど高得点となるよう定めたうえで，それらのされた（ ＝0.04）．性別，診断名では各群の指導項目合合計点を算出した．

計点に有意差を認めなかった（表 4）．

また本研究における喘息発作および COPD 増悪を含む

通院頻度，外来主治医・外来看護師・院外薬剤師を含増悪イベントは，5 〜 7 日という短期間の中等量経口プレ

めた医療従事者と接触が多い症例群は，指導項目合計点

ドニゾロン（prednisolone）導入以上の全身ステロイドが高い傾向があり，低い正の相関を認めた（ ＝0.14，

投与を要する，入院を含む治療歴と定義した．

＝0.09）．総デバイス数と指導項目合計点は低い負の相関

呼吸機能検査のうち，本研究では評価項目をVC，％VC，を認めた（ ＝−0.29， ＝0.02）（表 3）．新規に追加した

FVC，％FVC，FEV1，％FEV1，FEV1/FVC，PEF，V50，

吸入デバイスと指導項目合計点との関係は，本研究の被V25 を評価した．

験者の患者背景のもとでは，ブリーズヘラー® において主要評価項目として，吸入指導項目合計点と患者背景

手技の習得が比較的困難であった（表 4）．

の相関を，副次評価項目として，吸入指導日より初回増

新規吸入デバイスを導入し，吸入指導を施行した 1 年

悪までの期間，および新規デバイス導入 1 年後の呼吸機

後の呼吸機能検査の諸指標の変化率は改善例，増悪例を能諸指標の「変化率」の相関を評価した．

ともに認め，相関はなかった．なお同検査が指導 1 年後

統計学的処理はMicrosoft® Oﬃce Excel®とEZR versionに再試行された症例は 30 例中 11 例のみであり，同結果は1.35，および IBM SPSS version 18.0 を用いた．吸入指導

本研究の症例群の呼吸機能の変化を反映できていない可

項目合計点と患者背景，また導入 1 年後の呼吸機能諸指能性がある（表 3）．

標の変化率の相関は，ノンパラメトリック法で連続変数

新規デバイス導入時，吸入指導日より初回増悪までの

閉塞性肺疾患への吸入療法に影響する背景因子と予後

表1
背景因子
年齢中央値
70 歳未満70 歳以上
性別
男性
女性
診断名
気管支喘息
COPD
ACO
咳喘息
併存疾患数中央値

併存疾患詳細（n）

喫煙歴
なし
あり
喫煙指数中央値
450 点未満450 点以上
KPS（n）
90 点
80 点
70 点
60 点
40 点
通院頻度中央値（n/ 年）
BMI 中央値
25 未満
25 以上
呼吸機能検査VC 中央値（L）％VC 中央値（％）
FVC 中央値（L）％FVC 中央値（％）
FEV1 中央値（L）％FEV1 中央値（％）
FEV1/FVC 中央値（％）
PEF 中央値（L）
V50 中央値（L）
V25 中央値（L）
総デバイス数1個
2 個以上
追加デバイス
ブリーズヘラー®
pMDI
ディスカス®
ツイストヘラー®
レスピマット®
タービュヘイラー®
エリプタ®

患者背景

n
74
6
24

20.0
80.0

12
18

40.0
60.0

13
10
5
2
3
冠動脈疾患（4）大動脈瘤（3）閉塞性動脈硬化症（2）肺 MAC 症（3）食道裂孔ヘルニア（2）消化管ポリープ（2）前立腺肥大症（7）アレルギー性鼻炎（5）骨粗鬆症（2）脂質異常症（9）

43.3
33.3
16.7
6.7

9
21
452.5
15
15
16
4
4
5
1
4
22.9
23
7

7

％

不整脈（2）
高血圧（9）
陳旧性肺結核（3）慢性腎不全（3）
逆流性食道炎（2）胆石（3）前立腺癌（2）
関節リウマチ（3）2 型糖尿病（4）高尿酸血症（2）
30.0
70.0
50.0
50.0
53.3
13.3
13.3
16.7
3.3

76.7
23.3

3.01
94.5
2.64
91.4
1.69
69.2
61.2
5.41
0.85
0.23

幅
［48〜89］［1〜10］［0〜6,720］［2〜12］［18.3〜33.7］［1.39〜4.00］［55.6〜113.7］［1.18〜3.84］［50.2〜112.0］［0.86〜2.5］［41.3〜110.0］［43.5〜87.8］［2.68〜8.87］［0.39〜2.87］［0.12〜0.69］

17
13

56.7
43.3

10
6
4
1
7
5
3

33.3
20.0
13.3
3.3
23.3
16.7
10.0

COPD：chronic obstructive pulmonary disease，ACO：asthma-COPD overlap ，MAC：
complex，KPS：Karnofsky performance status，PEF：peak expiratory ﬂow，pMDI：pressurized metered-dose inhaler．

8

日呼吸誌

表2

9（1），2020表4

吸入指導結果手順

中央値

25％四分点

75％四分点

幅

薬の準備
息吐き
吸入動作
息止め
息吐き
後片付け
うがい
合計

3
3
3
3
3
3
3
20.5

3
3
3
3
2.77
3
2.59
19.2

3
3
3
3
3
3
3
21

1〜3
1〜3
1〜3
1〜3
1〜3
3
0〜3
11.6〜21表3

吸入指導項目合計点と患者背景の相関

背景因子

相関係数

値

年齢

−0.17

0.07

併存疾患数

−0.14

0.094

喫煙指数
450 未満450 以上

−0.54
−0.59
−0.23

＜0.0010.001
0.037

通院頻度（n/ 年）

0.14

0.094

BMI
25 以上
25 未満

0.17
0.3
0.27

0.07
0.017
0.024

呼吸機能検査変化率
ΔFVC
ΔFEV1
Δ％FEV1
ΔFEV1/FVC
ΔPEF
ΔV50
ΔV25

0.24
0.22
0.03
−0.2
0.24
−0.05
0.15

0.125
0.137
0.31
0.161
0.138
0.287
0.195

総デバイス数

−0.29

0.019

吸入指導項目合計点と患者背景の群別比較
合計点（標準偏差）

合計点（標準偏差）

70 歳未満20.10（1.12）
性別
男性
19.69（1.18）
診断名
気管支喘息
18.67（3.37）
喫煙歴なし
19.84（1.11）
KPS
80 点以上20.19（1.00）
BMI（25 未満 vs 25 以上）
25 未満
19.71（2.05）
総デバイス数1個
20.15（1.65）
デバイス詳細なし
19.52（2.28）
エリプタ®
19.51（2.35）
タービュヘイラー®
19.57（2.21）
ツイストヘラー®
19.70（2.30）
ディスカス®
20.15（1.06）
ブリーズヘラー®
19.57（2.39）
レスピマット®
pMDI
19.56（2.35）

70 歳以上19.49（2.38）
女性
19.56（2.68）
COPD
20.47（0.89）
あり
19.38（2.92）
80 点未満18.45（3.31）
25 以上
19.28（2.73）
2 個以上
18.90（1.63）
あり
20.45（0.51）
20.12（1.03）
20.59（NA）
19.03（1.19）
18.54（3.32）
19.77（1.40）
19.83（1.47）

背景因子
年齢

値
0.55
0.87
0.09
0.57
0.04
2.73
0.12

0.49
0.58
0.66
0.58
0.05
0.84
0.79

NA：not available．

要な事項が明らかとなった．
まず，多くの症例で吸入手技が習熟していることが明らかとなった．先行研究では 70〜90％10），報告によっては 100％の症例で吸入デバイスの使用手技に何らかの操作の誤りを起こしているとされている．操作の誤りが多い患者背景として，高齢，低い教育水準，低い社会経済期間について，各背景因子を Kaplan-Meier法を用いて単

背景，複数のデバイス使用歴が，複数の報告において共変量解析を行い，log-rank 検定により評価した．吸入指通した項目である10）11）．また，併存疾患が多い症例，背導項目合計点と症状増悪に関し，手技の習熟度が高い 21

景疾患が COPD であること，背景疾患の疾患重症度が高点（すべての手技に誤りがない）と 18 点（単一の手技のい12）ことが誤作動に影響する可能性が報告されている．

みに誤りを認める）においてともに有意差を認めなかっ

吸入デバイスの種類としては，加圧式定量噴霧吸入器

た（ ＝0.56， ＝0.49）（図 1A，
B）．また年齢，併存疾患（pMDI）はドライパウダー吸入器と比較して操作の誤り

数，KPS，BMI，診断名にも予後との有意な相関は認めが多いことが複数の文献で報告されている11）13）14）．誤っなかった．なお診断名の内訳は，気管支喘息が 2 例，咳喘た吸入操作として頻度が高い原因は，息を吐ききれない

息と ACOが各 1 例ずつであった．一方，女性（ ＝0.01），（73％），吸入後 10 秒間の息止めができない（84％），う

喫煙指数が 450 未満（ ＝0.04）の症例では有意にイベンがいのし忘れ（61％）との報告がある10）13）15）．なお，他

ト発生率が高かった（表 5）．しかし，多変量解析においの先行研究では吸入手技のミスは操作法の指導の有無とては，いずれも独立した予後予測因子としては抽出され関係があることが判明している16）．
本研究で明らかとなった吸入操作と相関する患者背景

なかった．

考

察

因子として，先行研究と矛盾がない項目は，高齢者，多い使用デバイス数および併存疾患である．喫煙指数が相本研究では，吸入療法に影響を及ぼす各種患者背景因関していることは間接的に COPD の要素が強い症例で手子および治療効果について検討を行い，以下の 2 つの重技の習熟度が低いことが示唆される．また，本研究では

閉塞性肺疾患への吸入療法に影響する背景因子と予後

A

B

C

D

9

E

図 1 患者背景と吸入指導日より初回増悪までの期間．
（A）吸入手技の習熟度と増悪イベント．21 点未満の症例を実線，21点の症例を点線で示す． ＝0.559 と両群間で有意差なし．（B）吸入手技の習熟度と増悪イベント．18 点未満の症例を実線，18 点以上の症例を点線で示す． ＝0.492 と両群間で有意差なし．（C）性別と増悪イベント．男性を実線，女性を点線で示す． ＝0.009 と女性で有意に増悪イベントが多い．（D）喫煙指数と増悪イベント．喫煙指数 450 以上を実線，450 未
満を点線で示す． ＝0.035 と喫煙指数 450 未満で有意に増悪イベントが多い．
（E）デバイス数と増悪イベント．総デバイ
ス数が 1 個の群を実線，複数個の群を点線で示す． ＝0.015 と複数個のデバイスが処方されている群で有意に増悪イベン
トが多い．

日呼吸誌

10

表5

で用いた院外薬局への吸入指導依頼に加え，外来看護師

患者背景とイベント発生数

背景因子
年齢
70 歳未満70 歳以上
性別
男性
女性
診断名
気管支喘息
COPD

N

イベント発生数
3
1

0.009
18
12

0
4

13
10

2
0

12
18

0
4

喫煙指数
450 未満450 以上

15
15

4
0

0.087

0.141
0
4

通院頻度
4 回以下
4 回より多い

16
14

0
4

BMI
25 未満
25 以上

23
7

4
0

総デバイス数
1個
2 個以上
指導評価項目合計点
21 点
21 点未満
指導評価項目合計点
18 点以上18 点未満

0.253

0
4
0.56
2
2

一方，多施設共同研究において，吸入操作の誤りは症が判明している15）．質問紙形式で施行された先行研究では，気管支喘息の症状と増悪頻度は，吸入ステロイド薬
を確実に用いることで改善することが判明した．同研究では，確実な吸入ステロイド薬治療に影響を及ぼす因子の気道および肺実質への分布が影響していると推測している．さらに吸入薬を適切に肺に到達させるには，適切な吸入手技とアドヒアランスを保つことが重要であると考えられている．他の先行研究では，不正確な手技は期
ながることが示され，一方で吸入手技の向上により呼吸機能の改善，病勢コントロール，AQL（asthma qualityof life）の向上につながることが示された 12）17）18）．また吸
入手技が不正確であることは，吸入デバイスの種類や吸り，不正確な吸入手技による病勢への長期的な影響は大きい．
今回の検討では被験者の吸入手技は習熟していたが，前述のように病勢への影響が大きいため，引き続き新規導入症例へ現在の各取り組みを継続するとともに，吸入

0.492
27
3

と推測される．

入デバイスの使用期間と無関係であることが示されてお
0.141

11
19

た吸入指導を受けており，吸入手技の向上につながった

待される投薬量の半分未満しか気道に届かないことにつ
0.023

17
13

バイス導入時に，複数の職種を背景とした観点に基づいとして，吸入手技の習熟程度，アドヒアランス，吸入薬
0.035

19
11

へも吸入指導を依頼できる体制をとっている．患者はデ状コントロール不良と増悪頻度上昇に寄与していること
0.206

併存疾患
3 疾患以上3 疾患未満KPS
80 点以上80 点未満

値
0.809

6
24

9（1），2020

04

薬使用歴が長い症例に関しても吸入手技の見直しを行う
ことが必要である．
次に，初回増悪発症までの期間に関する予後因子の検討において，吸入デバイスに習熟している症例が，必ずしも病勢が安定しているわけではないことが判明した．

KPS が低い症例で手技の習熟度が低いことも判明した．

また，吸入指導項目合計点が低い症例，同合計点で負の一方で吸入デバイスの種類に関し，手技獲得が良好とさ相関を認めた患者背景因子である性別や喫煙指数，併存れているドライパウダー吸入器のなかでも種類によって疾患数などに関しては病勢の安定化が得られており，吸は成績が悪く，pMDI を用いた症例においてその操作手

入手技の習熟度は病勢コントロールと相関しないことが技が比較的確立していることが先行研究と異なっていた．

判明した．吸入手技が確立している症例で病勢安定化がまた，吸入操作の面では先行研究で誤操作が多く，症状図れない理由として，吸入手技が習熟していることは，

コントロール不良につながると指摘されている，息吐き

必ずしも薬剤アドヒアランスを保つことに寄与しない可や息止めといった手技の習熟度が本研究では高かった．

能性が挙げられる．前述のように，吸入薬が適切に気道

当科において吸入手技の習熟度が高かった理由としておよび肺実質へ分布することが予後改善に影響するが，は，まず各外来ブースに吸入デバイスのサンプルと使用

吸入手技の確立とともに，アドヒアランスの確保が影響

説明書を常時複数種類設置していることがある．これにしている可能性が推測される．なお治療介入不足の可能より患者と相談しながら患者のライフスタイルや理解力，性も原因の一つとして考慮される．

また介助者のサポートの有無に合わせたデバイスを選択

吸入薬のアドヒアランス向上には，医師患者関係，患し，さらに，その場で吸入指導を行うことが可能となる．

者自身の吸入デバイスの使い心地，病識，吸入頻度，吸また新規に吸入薬を導入する症例に対し，医師は本研究入タイミングが関与すると示されている19）．毎回の診療閉塞性肺疾患への吸入療法に影響する背景因子と予後で医師をはじめとした医療従事者が，患者に対し継続的

引用文献

な吸入を推奨すべく積極的な声がけを行うことがアドヒ
アランス向上に最も寄与すると推察される．さらに，患者自身により日常的な自宅でのピークフロー検査や，毎回の診療における ACQ-5（Asthma Control Questionnaire-5），

111）Mason RJ, et al. Asthma: Clinical Diagnosis andManagement. In: Broaddus VC, et al, ed. Murray

ACT（Asthma Control Test），AQLQ（Asthma Quality

and Nadelʼs Textbook of Respiratory Medicine. 6th
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2016; 731‒85.e7.

of Life Questionnaire），mMRC（modiﬁed Medical Re-

2）e-Stat．政府統計の総合窓口/人口動態調査/平成 20

search Council），CAT（COPD Assessment Test），SGRQ

年度人口動態統計/確定数/死亡/年次/2008 年/年次

（St. Georgeʼs Respiratory Questionnaire）といった，症状とそれによって影響される QOLの指標の聞き取り，各種呼吸機能検査による定期的なモニタリングにより，治療効果を数値化して効果を患者が実感することによりア
ドヒアランスの向上を図ることも有効な手段となる可能性がある．
本検討は少数の症例における検討であり，患者背景と吸入手技の有意な相関は得られなかったため．また，同様の理由で病勢コントロールや肺機能の変化といった効

別にみた死因（死因簡単分類）
・性別死亡数及び率（人口 10 万対）．
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/jinkou/
kakutei08/dl/01.pdf（accessed on October 15, 2018）3）厚生労働省．統計情報・白書/各種統計調査/厚生労働統計一覧/患者調査/平成 26 年 患者調査（傷病分類編）．
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/kanja/
14/index.html（accessed on November 21, 2019）

果についても十分な評価はできていない．さらに，医師

4）Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household
size. BMJ 1989; 299: 1259‒60.

が吸入製剤を処方する時点で，対象患者に明らかに吸入

5）Cochrane MG, et al. Inhaled corticosteroids for asth-が困難と思われる剤型は選択していないことや，吸入手

ma therapy: patient compliance, devices, and inhalation technique. Chest 2000; 117: 542‒50.

技に何らかの問題があると思われる患者に対して吸入指導を依頼しているという選択バイアスも存在する．これ
らの問題については今後さらなる症例の蓄積や経過の追跡が必要と考えられる．
本研究により，特定の患者層が吸入手技に習熟していないことが改めて示された．したがって，それらの集団には特に吸入指導を入念に行う必要があることが示唆された．同時に手技に習熟していても，必ずしも病勢コントロールには寄与していないことが明らかとなり，その原因としてアドヒアランス不良の可能性が推測された．

6）Koya T, et al. Inﬂuence of adherence to inhaled corticosteroids and inhaler handling errors on asthma
control in a Japanese population. Intern Med 2018;57: 3357‒63.
7）Sanchis J, et al. Systematic review of errors in inhaler use: has patient technique improved overtime? Chest 2016; 150: 394‒406.
8）Aksu F, et al. Eﬀect of training by a physician on
dynamics of the use of inhaler devices to improve

診療時における医療従事者による積極的な声がけや，定technique in patients with obstructive lung diseases.
Allergy Asthma Proc 2016; 37: 98‒102.

期的なモニタリングによる治療効果の数値化といった取

9）Abdulsalim S, et al. Structured pharmacist-led in-

り組みを推進することで，アドヒアランスを向上すること

tervention programme to improve medication ad-が重要と考えられるが，今後さらなる検討が期待される．
謝辞：本取り組みは院外薬局である，コクミン薬局国際医療センター前店，ココカラファイン薬局曙橋店，サトミ薬局，
紫山堂薬局，新宿調剤薬局，戸山薬局，東中野薬局，ミネ薬局新宿若松町店，薬局わたなべファーマシー，龍生堂薬局ワ
セダ東店，ワカマツ薬局の薬剤師のご協力のもとで行われました．
また論文構成の指導およびデータ分析と図表の作成の助言をくださった，厚生労働省大臣官房厚生科学課課長補佐

深

田一平氏に感謝の意を表します．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して申告なし．

herence in COPD patients: a randomized controlled
study. Res Social Adm Pharm 2018; 14: 909‒14.
10）Castel-Branco MM, et al. Identiﬁcation of inhaler
technique errors with a routine procedure in Portuguese community pharmacy. Pharm Pract 2017; 15:1072‒77.
11）Melani AS, et al. Inhaler mishandling remains common in real life and is associated with reduced disease control. Respir Med 2011; 105: 930‒8.
12）Wieshammer S, et al. Dry powder inhalers: which
factors determine the frequency of handling errors?
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13）Usmani OS, et al. Critical inhaler errors in asthma
and COPD: a systematic review of impact on healthoutcomes. Respir Res 2018; 19: 10‒30.

12

日呼吸誌

9（1），2020

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14）Chrystyn H, et al. Device errors in asthma and COPD:
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18）Suzuki T, et al. Eﬃcacy of ﬂuticasone propionate

NPJ Prim Care Respir Med 2017; 27: 22.
15）Price DB, et al. Inhaler errors in the CRITIKAL

compared with beclomethasone dipropionate instudy: type, frequency, and association with asthma

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symptoms by fluticasone. Allergy Asthma Proc
2003; 24: 347‒51.

16）Chrystyn H, et al. Comparison of serious inhaler19）Hasegawa T, et al. Improvement of asthma man-technique errors made by device-natïve patients us-

agement in actual practice consistent with prevalence of anti-inﬂammatory agents̶based on ques-ing three diﬀerent dry powder inhalers: a random-

tionnaire surveys in Niigata Prefecture, Japan from1998 to 2002̶. Allergol Int 2005; 54: 555‒63.

ized, crossover, open-label study. BMC Pulm Med
2016; 16: 12.
17）Cochrane MG, et al. Inhaled corticosteroids for asth-

Abstract

Analysis of characteristics among obstructive lung disease patients which
affect their achievement of correct inhaler technique and their prognosis
Tamaki Kakuwa, Motoyasu Iikura, Junko Hirashima,
Manabu Suzuki, Shinyu Izumi and Haruhito Sugiyama

Department of Respiratory Medicine, Center Hospital of the National Center for Global Health and Medicine
The number of patients suﬀering from obstructive lung diseases is increasing. A long-acting inhaler is themainstay of their treatment. Here, inhalation device operation maneuver was assessed by community pharmacists and evaluated in relation to patient characteristics. Subjects were gathered from our clinic from May 2014
to July 2017. The inhalation procedure comprises seven steps. Based on the patientʼs mastery of the step, eachstep was evaluated on a scale of 0 to 3 points, then the total number of points was added up. Correlations were
calculated between total procedure evaluation points and patient characteristics. Prognostic evaluation was analyzed by the time to the ﬁrst exacerbation episode after receiving instruction. The median of total evaluation was
20.5 [11.6‒21]. Group comparisons showed a worse performance in males, chronic obstructive pulmonary disease(COPD) patients, and low Karnofsky performance score patients. Prognostic analysis revealed a statistical signiﬁcance in women ( =0.01) and those with lower Brinkman index (BI) ( =0.04). Patients with particular characteristics tended to have diﬃculty with inhaler maneuvers, while the patients that had a better technique still had thepotential to experience exacerbations.