重要事
項説
明書（施設サ－ビス利用契約書）
この書面は、介護保険法に基づく厚生省令第39号第４条に基づき、本書第２条に定める施設（別紙
社会福祉法人函館幸成会指定介護老人福祉施設運営規程（以下「別紙」といいます。）中は「事業所」といいます。以下同様。）をご利用いただくにあたり、その必要な重要事項を説明させていただくとともに、これにご同意いただける場合、利用申込者（以下「甲」といいます。）並びに第24条に定める身元保証人及び当該サ－ビス提供事業者たる施設（以下「乙」といいます。）が記名、押印をもって、甲乙、当該施設サ－ビス利用に係る契約を締結するものです。
（事業者）
第１条 甲に対して提供されるサ－ビスを実施させていただく乙の事業経営主体及び責任者は次のとおりです。
(１)名 称 社会福祉法人函館幸成会(２)種 別 社会福祉法人（社会福祉事業法により北海道知事より認可を受けた法人）(３)所在地 北海道函館市桔梗町４３５番地２８(４)電 話 ０１３８（４７）１１１３(５)代表者 理事長 廣正賢治
（ご利用施設）第２条 甲に対して提供されるサ－ビスを実施させていただく乙の名称、所在地等は次のとおりです。
(１)名 称 特別養護老人ホ－ム幸成園(２)種 別 指定介護老人福祉施設（介護保険法第86条により北海道知事より指定を受けた介護保険施設）(３)所在地 北海道函館市桔梗町４３５番地２８(４)電 話 ０１３８（４７）１１１３ ／ ＦＡＸ ０１３８（８６）７３７５(５)管理者 施設長 廣正賢治
（併設される他のサ－ビス等）
第３条 乙が実施しているこの他のサ－ビスは次のとおりです。但し、本契約に係るサ－ビスとの重複利用はできません。
(１)指定居宅介護支援事業所①名 称 居宅介護支援事業所こうせいえん②種 別 指定居宅介護支援事業（介護保険法第79条により北海道知事より指定を受けた居宅介護支援事業者）(２)指定短期入所生活介護事業所①名 称 短期入所生活介護事業所幸成園②種 別 指定短期入所生活介護事業及び指定介護予防短期入所生活介護事業（介護保険法第70条により北海道知事より指定を受けた居宅サ－ビス事業者）(３)指定通所介護事業所①名 称 デイサ－ビスセンタ－こうせいえん②種 別 指定通所介護事業及び指定介護予防通所介護事業（介護保険法第70条により北海道知事より指定を受けた居宅サ－ビス事業者）（事業の目的と運営の方針）
第４条 本契約に係る事業の目的及び乙の運営方針は次のとおりです。
(１)事業の目的 別紙第１条のとおりです。
(２)運 営 方 針 別紙第２条のとおりです。
（施設の概要）第５条 乙の施設概要は次のとおりです。
(１)建物構造 鉄筋コンクリ－ト造 地下１階地上３階建（耐火建築）(２)延床面積 ５，８０７．９１㎡(３)利用定員 １１０名（内６０名は小規模生活単位型）(４)その他居室及び主な設備概要 別記１のとおりです。
２ 乙の施設建物には、火災探知機、火災報知器、非常用放送設備、スプリンクラ－、消火栓、移動式消火装置、防火扉、非常口、避難誘導灯、スプリンクラ－ポンプ用自家発電装置、ガス漏れ探知機が設備されています。
（職員の体制及び勤務体制）
第６条 乙の職員体制及び職務内容は、別紙第４条のとおりです。
２ 乙の職員の勤務体制は、次のとおりです。

(１)医師(２)看 護 職 員

第９条第８項のとおりです。
正規の勤務時間 通年 午前８時30分から午後５時30分まで
遅出 午前９時30分から午後６時30分まで(３)介 護 職 員 正規の勤務時間 早出 午前７時から午後４時まで
日勤 午前９時から午後６時30分まで
遅出 午前11時から午後８時まで
夜勤 午後５時から翌朝午前９時30分まで(４)その他の職員 正規の勤務時間 平日 午前８時30分から午後５時30分まで
３ 前項の勤務時間の他、緊急な場合等、その他必要に応じて正規の勤務時間前又は勤務時間後での対応をします。
（被保険者及び契約期間とその更新）
第７条 甲の契約日時点における要介護状態区分及びその有効期間、並びに契約期間とその更新については次のとおりです。
(１)要介護状態区分 要介護度 １．２．３．４．５．（該当に○印）です。
(２)有 効 期 間 令和
年
月
日から令和
年
月
日までです。
(３)認定審査会意見 ・記載はありません。
（該当に○印）
・記載があります。
被保険者証記載の認定審査会意見(４)契 約 期 間 契約日から、契約日時点における甲の要介護認定有効期間満了日までです。
２ 甲と乙は、この契約が更新される毎に更新時点での甲の要介護状態区分、要介護認定の有効期間及び認定審査会意見を確認します。
３ 契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更認定を受け、要介護認定有効期間満了日が更新された場合には、変更後の有効期間満了日をもって契約期間の満了日とします。
４ 契約期間満了日の30日前までに、甲より書面による更新拒絶の申し入れがない場合、この契約は自動に更新され、以後も同様とします。
５ この契約が自動に更新された場合、更新後の契約期間は、期間経過の翌日から更新後の要介
護認定有効期間満了日までとします。但し、契約期間満了日以前に甲が要介護状態区分の変更
認定を受け、要介護認定の有効期間の満了日が更新された場合には、変更後の要介護認定有効
期間満了日をもって契約期間の満了日とします。
（施設サ－ビス計画の作成及び変更）
第８条 乙は、甲のための施設サ－ビス計画を甲の利用開始後速やかに作成するものとし、作成要領
は別紙第７条のとおりです。また、甲はいつでも施設サ－ビス計画を変更するよう申し出ることができるものとし、その場合乙は、担当介護支援専門員に対し、法令その他乙のサ－ビスの趣旨に反しない範囲で、できる限り甲の希望に沿うよう指示するものとします。
（介護保険給付サ－ビスの内容及び取り扱い）
第９条 介護保険の給付対象となるサ－ビスとして乙が甲に対し提供する介護サ－ビスは、別紙第６条のとおりとし、その取り扱いについては別紙第８条のとおりとします。
なお、第８条の施設サ－ビス計画が作成されるまでの間は、乙は、甲の有する能力に応じて自立した日常生活が送られるように適切な各種サ－ビスを提供します。
２ 別紙第６条第１項第１号に係る入浴の日程は、次のとおりです。また、寝たきり等で座位のとれない方等は、特別機械浴もしくは中間機械浴等のリフトでの入浴も可能です。
(１)入浴日 一年を通して毎週月曜日と金曜日及び、その他必要に応じ実施します。
３ 別紙第６条第１項第４号が示す「考慮したもの」とは、常食が適さない場合には、キザミ食、
ミキサ－食、流動食及び糖尿病等の治療食を指します。また、「適切な時間」とは、次のとおりです。
(１)食事提供の時間 朝 食 ７時30分から
昼 食 12時から
夕 食 18時から
４ 別紙第６条第１項第５号が示すところにより、甲及びそのご家族等からのいかなるご相談についても誠意をもって応じ、可能な限り必要な援助を行うよう努めます。
５ 別紙第６条第１項第６号により実施される主なレクリエ－ション行事等は次のとおりです。
なお、これ以外にも年間を通じ可能な限り適宜レクリエ－ション行事を企画、実施します。
(１)サ－クル行事①音 楽 教 室 毎月第１水曜日

②書 道 教 室 毎月第３金曜日③唄と俳句の会 毎月第２水曜日④民 謡 教 室 毎月第３木曜日(２)レクリェ－ション行事及び行事食等①月間ア）私 の 日（ご利用者のお誕生日を祝う企画で、外出での食事、散策等、ご希望によります。）イ）屋 台 の 日（６ヶ月に１回、大ホ－ルに屋台を設営し、様々な味覚をお楽しみいただ
きます。）②年間（各月、適時実施します。）
４月 市内ショッピング・お弁当の日
５月 お花見見学・誕生会・お好み献立
６月 バス遠足・お好み献立・お弁当の日
７月 お好み献立
８月 誕生会・お弁当の日
９月 敬老会・老人作品展見学・お好み献立
10月 市内ショッピング
11月 お好み献立・誕生会・お寿司の日
12月 クリスマス会・鍋物・風船バレー大会・年越し餅つき大会
１月 新年ゲ－ム大会・鍋物・お好み献立
２月 豆まき・鍋物・誕生会・お寿司の日
３月 雛祭り歌の会・室内小運動会・鍋物６ 前項の行事等には、ご希望によりご参加いただくもので、何ら強制されるものではありません。
７ 別紙第６条第１項第８号により実施される必要な訓練は、甲の施設介護サ－ビス計画及び可能な限り甲の希望に沿って実施するものとし、実施にあたっては看護師等の資格を持つ機能訓練指導員があたります。
８ 別紙第６条第１項第９号が示す措置及び第17条第１項に係る具体的な内容は、次のとおりです。
(１)嘱託医師 向井クリニック（診療科目：内科）(２)診 療 日 毎週木曜日 午後１２時３０分より（ご利用居室の決定）
第10条 乙の施設にてご利用いただく居室には、小規模生活単位型の居室と、小規模生活単位型ではない居室の２種類からお選びいただきます。
２ 小規模生活単位型ではない居室は、１人用居室と４人用居室の２種類がありますが、その利用決定につきましては、第８条に定める施設サ－ビス計画に基づき、ご利用者の身体的、精神的状況及び特別の介護、治療等の必要性等を考慮し、これに基づき決定させていただきます。
３ 前項の決定に際し、甲の特段の申出によりご利用居室を選択する場合は、甲乙協議の上、決定します。
（介護保険給付外サ－ビスの内容及び取り扱い）
第11条 介護保険の給付対象とならないサ－ビスとして乙が甲に対し提供するサ－ビス及びその取り扱いについては、次のとおりです。
(１)理髪、美容
毎月４回（毎週日曜日）、磯谷理髪店もしくはハ－トにより実施します。
(２)日用生活品の購入代行
甲が使用する日用生活品を甲及びそのご家族等が自ら購入することが困難である場合は、甲の申出及び実費負担により乙において購入の代行をします。
(３)金銭管理
甲及びそのご家族等が自ら金銭の管理をすることが困難な場合は、甲の申出により乙において金銭の管理を代行します。詳細は次のとおりです。
①管理限度額 ありません。
②管 理 形 態 第16条第１項に示す金融機関へ預け入れている金銭の通帳及びその届出印をお預かりし管理します。但し、甲の特別の申出により、乙が管理可能と認めた場合は、他の金融機関のものでも可能とします。
③出 納 方 法 甲の申出により乙指定の「預かり金受払起案書」にその内容、金額及び依頼印を記載並びに押印の上申し込むものとし、終了後には同書にてその完了を甲の完了確認印もしくは受領印を押印することにより、確認するものとします。
④通帳の管理 お預かりした通帳は、事務所金庫にて保管し、保管責任者には事務長があたります。
⑤印鑑の管理 お預かりした印鑑は、施設長室金庫にて保管し、保管責任者には施設長（管⑥出 納 事 務理者）があたります。
甲より申出があった場合の出納事務は、ソ－シャルワ－カ－（生活相談員）
が通帳管理者へその旨を伝え許可を得るとともに、通帳管理者は印鑑管理者
へその旨を伝え許可を得て実施するものとし、出納事務の適性を図ります。

（利用料の負担と領収証等）
第12条 甲は乙に対し、各種サ－ビスの利用料として別紙第15条に係る費用の額を毎月お支払いいた
だくものとします。なお、具体的な費用の額は、別記２に示す通りとします。
２ 乙は甲が支払うべき介護保険給付サ－ビスに要した費用について、甲が当該サ－ビス費として市町村から支給を受ける額の限度において、甲に代わって市町村より支払を受けます。（この行為を、以下「法定代理受領サ－ビス」といいます。別紙中においても同様。）
３ 乙は、毎月、翌月10日までに当該月分の利用料等の請求書を甲に送付します。請求書には、
甲が利用した各種サ－ビスについて、その利用回数、介護保険給付適用の有無、法定代理受領
サ－ビスの有無等を明示します。
４ 甲は、乙に対し、前項の請求書に基づき、当該月の利用料等を、毎月20日を期限として乙の金融機関口座へ振込で支払います。
５ 乙は、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対し遅滞なく領収証を発行します。領収証には、乙が提供した各種サ－ビスごとに、介護保険給付の対象となるものと対象外の区別、領収金額の内訳を明記します。
６ 甲の故意、過失又は甲の趣向により、居室又は備品について、通常の保守又は管理の程度を超える補修が必要となった場合には、その費用を甲が別途負担します。但し、やむを得ない事情があると認められる場合は、甲の負担を免除することがあります。
７ 別紙第15条に定める介護保険給付外サ－ビスの利用料及び居住費並びに食費の額は、次のとおりです。
(１)理髪、美容（磯谷理髪店、ハ－ト共通）①理髪Ａ ２，２００円（カット、顔剃、消費税込）②理髪Ｂ ２，４２０円（カット、顔剃、シャンプー、消費税込）③顔 剃 １，６５０円（消費税込）④毛染め ４，９５０円（消費税込）⑤パ－マ ４，９５０円（消費税込）（２）居室家電電気使用料①テレビ ２００円（月額※但し、各月１５日以上在籍の場合）②冷蔵庫 ２００円（月額※但し、各月１５日以上在籍の場合）(３)居住費及び食費①乙は、乙が使用する居室別に、厚生労働大臣が定める利用者別の負担限度額をその上限とする次の額を負担するものとします。
居室区分及び負担限度額別居住費(日額)
負
担
限
度
額
区
分
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階
ユニット型個室
８２０円
８２０円 １，３１０円 ２，００６円
従来型個室
３２０円
４２０円
８２０円 １，１７１円
多床室(相部屋)
０円
３７０円
３７０円
８５５円
②乙は、厚生労働大臣が定める利用者別の負担限度額をその上限とする次の食費を負担する
ものとします。
負担限度額別食費(日額)
負
担
限
度
額
区分
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階
６５０円
食 費
３００円
３９０円
１，４４５円
１，３６０円③居住費、食費は、別紙第15条の規定により変更されるものとします。
(４)入院中の居住費①入院初日から６日間の入院時費用に加え、３ヶ月以内の入院の場合、概ね３ヶ月間までは所定の居住費をご負担いただくことでお部屋を確保しておく事ができます。
（当施設ご利用に際してご留意いただく事項）
第13条 乙の施設をご利用いただくにあたり、特に次の事項についてご留意いただきます。
(１)ご来訪、ご面会について
ご来訪、ご面会等をされる方は、正面玄関の所定の場所にて、その日時、お会いになるご利用者のお名前、続柄をご記入の上、お願いします。
(２)外出、外泊について
外出、外泊の際には、所定の用紙に行き先、お帰りの日時等必要事項をご記入の上、前もってお申し出ください。
(３)施設備品、器具類のご利用について

施設内の居室設備や備品、機能訓練等に使用する器具類等をご利用される場合には、本来の使用方法をお守りいただき、単独でのご利用では危険が生じる恐れのある器具類等につきましては、乙の職員の助言等に基づき、適切にご利用ください。
(４)喫煙、飲酒について
喫煙につきましては、防火上の理由から、居室内ではご遠慮いただくとともに、灰皿を設置している所定の場所でのご協力をお願いします。また、飲酒につきましては、治療上、医師より特段の意見がなければ、節度をお守りいただいた上での飲酒をお願いします。
(５)迷惑行為等について
理不尽な騒音等、他のご利用者の方々にご迷惑になるような行為はご遠慮ください。また、
むやみに他のご利用者の居室等へ立ち入らないようお願いします。
(６)所持品の管理について
ご利用者の所持品につきましては、基本的にはご自身での管理をお願いします。なお、ご自身での管理が不可能な方もしくは不可能と思われる方は、ご相談ください。
(７)現金等の管理について
ご利用者のお手元の現金につきましては、基本的にはご自身での管理をお願いします。な
お、ご自身での管理が不可能な方もしくは不可能と思われる方は、ご相談ください。
(８)施設管理区域への出入について
乙の施設内での機械室、調理室、洗濯室等の管理区域への出入につきましては、危険が生じる場合もございますので、ご遠慮くださいますようお願いします。
（甲の現物負担）第14条 日常生活において通常使用される物品等につきましては、別紙第15条第３項第３号に基づき、甲又はそのご家族、身元保証人において現物をご負担いただきます。
（保険給付請求のための証明書の交付）
第15条 乙は、法定代理受領サ－ビスに該当しない介護保険給付サ－ビスを提供した場合において、甲から利用料等の支払いを受けたときは、甲に対してサ－ビス提供証明書を交付するものとし、その証明書には、提供した介護保険給付サ－ビスの内容、費用の額その他必要な事項を記載します。
（財産の保全及び管理）第16条 甲は、乙に対し、日常的な生活費用に関する金銭出納管理を委託することができます。この場合、甲は、函館市亀田農業協同組合桔梗支所の口座に預金し、その通帳及び印鑑を乙に預けるものとします。なお、金銭の管理体制の概要は第11条第１項第３号のとおりです。
２ 乙は、甲又は身元保証人に対し、３カ月毎に金銭出納の報告をします。
３ 甲及び身元保証人は、乙に対し、いつでも金銭出納の記録の提示を求めることができます。
その場合、乙は速やかに記録を提示する義務を負います。
（医療体制）
第17条 乙は、甲に対し、配置の医師により月４回以上の検診を行います。
２ 乙は、甲に病状の急変等入院の必要な事態が生じた場合には、責任をもって協力医療機関等に引き継ぎます。なお、第９条第８項の医療機関の他、乙の協力医療機関は次のとおりです。
(１)医療機関名 函館新都市病院
所 在 地 函館市石川町５２番１１２
診 療 科 目 脳神経外科、整形外科(２)医療機関名 函館協会病院
所 在 地 函館市駒場町４番６号
診 療 科 目 当該病院診療科目中、歯科(３)医療機関名 川崎眼科医院
所 在 地 函館市桔梗町３２７番２５２番
診 療 科 目 眼科
３ 前項の場合、甲が特に希望する医療機関を有する場合には、状況の許す限り、その希望する医療機関を優先します。
４ 治療の必要性、方法等の判断については、緊急の場合を除き、甲の意思を確認し、できるだ
け甲の意思に沿うようにします。
（介護サ－ビス記録）
第18条 乙は、甲に対する介護サ－ビスの提供に関する記録書類を整備し、その完成の日から５年間保存します。
２ 甲又は甲のご家族及び身元保証人は、乙に対し、いつでも前項の記録書類の閲覧及び謄写を求めることができます。ただし、謄写においては、乙は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。

（契約の終了）
第19条 次の各号のいずれかに該当する場合には、この契約は終了します。
(１)要介護認定の更新において、甲が自立又は要支援と認定されたとき。但し、平成12年３月31日以前にご利用を開始された方で、平成12年４月１日現在ご利用中の方については、平成17年
３月31日までは適用されません。
(２)甲が死亡したとき。
(３)甲が第21条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。
(４)乙が第22条に基づき契約の解除を通告し、予告期間が満了したとき。
(５)甲が別紙第13条第３項に該当し、その病院又は診療所で甲を受け入れることができる状態となったとき、又は、入院後３カ月を経過しても退院できないことが明らかとなったとき。
(６)甲が他の介護保険施設への入所が決まり、その施設で受け入れることができる状態となったとき。
（契約終了後の退所及び費用負担）
第20条 前条第１項第６号の規定により契約が終了した場合は、乙は、甲の退所につき相当の猶予期間を設ける等、退所の時期、方法については、甲の健康保持、生活環境の整備に十分な配慮をします。
２ 前項の規定による契約終了後、退所までに甲の生活に要した費用については、全額、甲の負担とします。
（甲の契約解除）第21条 甲は、乙に対し、いつでもこの契約の解約を申し入れることができます。この場合には、30日以上の予告期間をもって届け出るものとし、予告期間満了までに居室を明渡します。
（乙の契約解除）第22条 乙は、甲が次の各号に該当する場合には、甲に対して30日間の予告期間をおいて、この契約を解除することができます。
(１)正当な理由なく利用料その他自己の支払うべき費用を１年分以上滞納したとき。
(２)甲の行動が、他の利用者の生命又は健康に重大な影響を及ぼすおそれがあり、かつ甲に対する通常の介護方法ではこれを防止することができないとき。
(３)甲が重大な自傷行為を繰り返すなど、自殺を犯す危険性が極めて大きいと認められるとき。
(４)故意に法令違反その他の重大な秩序破壊行為をし、甲の再三の改善申込に従わず、改善の見込がないとき。
（身元保証人）第23条 乙は、甲に対し、身元保証人を求めることがあります。但し、社会通念上、甲に身元保証人を立てることができない相当の理由が認められる場合は、その限りではありません。
２ 身元保証人は、この契約に基づく甲の乙に対する一切の債務について、甲と連帯して履行の責任を負います。
３ 身元保証人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
(１)甲が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように乙に協力すること。
(２)契約解除又は契約終了の場合、乙と連携して甲の状態に見合った適切な受け入れ先の確保に努めること。
(３)甲が死亡した場合の遺体及び慰留金品の処理その他の必要な措置。
（苦情処理）
第24条 甲又は甲のご家族、身元保証人は、提供されたサ－ビス等に苦情等がある場合、いつでも次の苦情申立窓口に、郵送による書簡、電話、ファクシミリ又は電子メ－ル等により苦情を申し立てることができます。その場合、乙は速やかに事実関係を調査し、その結果並びに改善の必要性の有無及び改善の方法について文書をもって甲に報告します。
(１)苦情申立窓口①担当者 不京真一②連絡先 〒041-0801 北海道函館市桔梗町４３５番地２８
TEL 0138(47)1113 ／ FAX 0138(86)7375 ／ E-MAIL kouseien@cocoa.ocn.ne.jp
社会福祉法人函館幸成会 本部事務所 内(２)苦情解決責任者①責任者 廣正賢治②連絡先 〒041-0801 北海道函館市桔梗町４３５番地２８
TEL 0138(47)1113 ／ FAX 0138(86)7375 ／ E-MAIL kouseien@cocoa.ocn.ne.jp
社会福祉法人函館幸成会 本部事務所 内(３)苦情処理第三者委員①委 員 柏倉 正（児童養護施設函館国の子寮施設長）

佐藤裕子（天理教北治分教会会長夫人）
函館国の子寮〒042-0915 北海道函館市鈴蘭丘町３８番７号 ／ TEL 0138(50)3267
天理教北治分教会〒040-1111 北海道函館市富岡町２丁目２８番１１号 ／ TEL 0138(41)3454
２ 甲は、介護保険法令に従い、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関に苦情を申し立てることができます。なお、市町村及び国民健康保険団体連合会等の苦情申立機関の連絡先は次の通りとなっております。
(１)市町村苦情申立機関①機関名 函館市保健福祉部高齢福祉課②連絡先 〒040-8666 北海道函館市東雲町４番１３号
TEL 0138(21)3025 ／ FAX 0138(26)5936(２)国民健康保険団体連合会苦情申立機関①機関名 北海道国民健康保険団体連合会②連絡先 〒060-0062 北海道札幌市中央区南２条西１４丁目
TEL 011(231)5175 ／ FAX 011(233)2178
３ 乙は、甲又は甲のご家族、身元保証人から第１項又は第２項の苦情の申し出がなされたことをもって、甲に対して差別的な取り扱いはいたしません。
②連絡先（秘密の保持）第25条 乙は、甲又は甲のご家族及び身元保証人に係る秘密を別紙第25条第２項に従い適切に対処す
るとともに、居宅介護支援事業者等必要な機関へ甲に関する情報を提供する場合には、あらか
じめ甲の同意を得ます。
（事故発生時の対応及び賠償責任）
第26条 乙は、サ－ビスの提供により事故が発生した場合は、別紙第23条に従い適切に対処します。
（非常災害時の対策）
第27条 乙は、別紙第24条及び、別に定める「防火及び防災管理規程」に基づき、次の防火及び防災
避難訓練を実施し、非常災害時には万全を期するものとします。
(１)年１回以上、昼間の平常勤務体制時を想定した防火及び防災避難訓練。
(２)年１回以上、夜間の夜間勤務体制時を想定した防火及び防災避難訓練。
２ 前項の実施にあたっては、甲その他ご利用者の参加及び消防当局等関係機関の立ち会いによるものとします。
３ 乙の防火管理者は次のとおりです。
(１)防火管理者 不京真一（消防法施行令による函館市消防長第15-506号）（サ－ビスのチェック）第28条 乙は、所轄庁、関係市町村、国民健康保険団体連合会及び自治体オンブズマン等から調査の申し入れがあった場合は、事情聴取を受けることを拒絶せず、必要な資料の提供など、協力を惜しみません。
２ 前項の発動が、甲又は甲のご家族若しくは身元保証人の申し入れによるものであっても、乙は甲に対し、そのことをもって差別的な取り扱いはいたしません。
（事業運営に対するチェック）第29条 乙は、甲又は甲があらかじめ指定する方の要求で、その要求が妥当適切なものであると認められる場合、事業報告書、決算報告書の閲覧、謄写に応じます。ただし、謄写においては、乙は謄写請求者に対して、実費相当額を請求することができます。
（合意管轄）
第30条 本契約に起因する紛争に関して訴訟の必要が生じた場合は、函館地方裁判所をもって第一審裁判所とすることを、甲と乙とはあらかじめ合意します。
（契約に定めのない事項）
第31条 この契約に定めのない事項に疑義のあるときは、別紙及び介護保険法令その他関係法令を尊重し、甲及び身元保証人と乙とは、協議のうえ、誠意をもって解決するものとします。
以上、本書に係る契約の証として、身元保証人が存在する場合は本書３通を、身元保証人が存在しない場合は２通を作成し、甲及び乙、身元保証人が署名若しくは記名押印の上、各自その１通を保有します。但し、甲が身体及び精神上の理由により、その判断及び署名、押印が不可能な場合、身元保証人がその理由を付して代行するものとします。この際に、身元保証人が存在しない場合は、関係市
町村等、関係者と協議の上、乙もしくは第三者により妥当適切に行うものとします。

令和

年

月

日

（甲）
私は、当該サ－ビス利用に係る本書の重要事項等の説明を受け、内容を理解するとともに、これに同意し、本書に定めるところに従い、貴施設の利用を申し込みます。
ご

住

所

お電話番号
ご

氏

名

印

（身元保証人）
私は、当該サ－ビス利用に係る本書の重要事項等の説明を受け、内容を理解するとともに、甲とともにこれに同意し、本書に定めるところに従い、身元保証人の責任について理解しました。
ご

住

所

お電話番号
甲との続柄
ご

氏

名

印

（甲の署名代行者）
私は、下記の理由により甲に代わり、上記署名を行いました。
署名代行の理由

ご

住

所

お電話番号
甲との続柄
ご

氏

名

印

（乙）
当施設は、指定介護老人福祉施設事業者として、甲の申込を受諾し、この契約に定める各種サ－ビスを誠実に責任をもって行います。
住
所
電話番号
名
称
代 表 者

函館市桔梗町４３５番地２８
０１３８（４７）１１１３／ＦＡＸ
特別養護老人ホ－ム幸成園
施 設 長 廣 正 賢 治

０１３８（８６）７３７５

個人情報使用同意書
私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記１

使用する目的利用者のための介護サ－ビス計画に沿って円滑にサ－ビスを提供するために実施されるサ－ビス担当者会議、介護支援専門員と事業者との連絡調整等において必要な場合

２使用する事業者の範囲
サ－ビス計画に定められた事業者

３

使用する期間
契約締結日から契約満了日まで

４

条件（１）個人情報の提供は必要最小限とし、提供に当たっては関係者以外の者に漏れることのない
よう細心の注意を払うこと。
（２）個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。

令和

年

月

日

（事業者）特別養護老人ホーム幸成園

様

（利用者）

住所
氏名

印

（利用者の家族）住所
氏名
（

同

印

）住所
氏名

印

以上

R05.4.1

別紙
社会福祉法人函館幸成会
指定介護老人福祉施設運営規程（事業の目的）第１条 この規程は、社会福祉法人函館幸成会が設置、運営する特別養護老人ホ−ム幸成園（以下「事業所」という。）が行う指定介護老人福祉施設の事業（以下「事業」という。）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項及び事業により提供される具体的なサ−ビス
内容（以下「サ−ビス」という。）を定め、事業所の医師、介護支援専門員、生活相談員、介護職員又は看護職員、機能訓練指導員及びその他の職員（以下「職員」という。）により、要介護状態にある高齢者に対し、適正な事業を提供することを目的とする。
（運営の方針）第２条 事業所の職員は、第７条に定める施設サ−ビス計画に基づき、要介護状態になった利用者が可能な限り、居宅における生活への復帰を念頭に置き、入浴、排泄、食事等の介護、相談及び援助、社会生活上の便宜の供与その他の日常生活上の支援、機能訓練、健康管理及び療養上の支援を行うことにより、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう努めるものとする。また、ユニット型の入居者に対しては、入居者一人一人の意思及び人格を尊重し、施設サ−ビス計画に基づき、その居宅における生活への復帰を念頭に置いて、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、各ユニット
において入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援するものとする。
２

事業の実施にあたっては、利用者の意志及び人格を尊重し、常にその者の立場に立って事業のサ−ビスを提供するよう努めるものとする。

３

事業の実施にあたっては、明るく家庭的な雰囲気を有し、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、関係市町村、居宅介護支援事業者その他保健医療サ−ビス又は福祉サ−ビスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。

（事業所の名称等）
第３条 事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりとする。
(１)名 称(２)所在地

特別養護老人ホ−ム幸成園
函館市桔梗町４３５番地２８（職員の職種、員数及び職務内容）
第４条 事業所に勤務する職種、員数及び職務内容は次のとおりとする。
(１)管
理
者
１ 名
(２)医
師
１ 名
(３)介 護 支 援 専 門 員
２ 名
(４)生
活
相
談
員
４ 名
(５)看
護
職
員
９ 名
(６)介
護
職
員 ６３ 名（うち２７名はユニット型施設担当）(７)機 能 訓 練 指 導 員
２ 名
(８)栄
養
士
１ 名
(９)理事長が必要と認めた職員 若 干 名
２

前項第１号に定める管理者は、事業の運営上、支障がないと認めた場合、同一敷地内の他の事業所若しくは施設の管理者と兼任することができるものとする。

３

第１項第１号に定める管理者は、事業所の職員の管理及び業務の管理を一元的に行うものとし、職員に対し、本運営規程を遵守させるため必要な指揮命令を行うものとする。
４

第１項第２号に定める医師は、利用者に対し健康管理及び療養上の指導を行うものとし、利用者の処遇に支障がないと認めた場合、非常勤の嘱託とすることができるものとする。

５

第１項第３号に定める介護支援専門員は、管理者の指揮のもと、利用者の施設サ−ビス計画の作成に関する業務を行うものとし、利用者の処遇に支障がないと認めた場合、当該事業所の他の職務と兼任することができるものとし、常勤の職員をもって行うものとする。

６

第１項第４号に定める生活相談員は、利用者及びその家族から、当該事業の利用にあたっての相談等に総合的に対応するとともに、事業に係る行事計画の策定等の他、管理者の指揮のもと、利用者の施設サ−ビス計画に添った計画等の実行を行うものとし、常勤の職員をもって行うものとする。

７

第１項第５号に定める看護職員は、利用者の身体の状況の把握、確認及び主治医師よりその必要な意見、指示等を確認、調整し、管理者の指揮のもと、医務に係る具体的業務を統括し、自らも事業の提供にあたるものとし、１人以上は常勤の職員をもって行うものとする。

８

第１項第６号に定める介護職員は、管理者の指揮及び看護職員の指示等により、事業の提供にあたるものとし、同項第５号に定める看護職員との合計員数が、利用者３名に対し１人以上の常勤の職員をもって行うものとする。

９

第１項第７号に定める機能訓練指導員は、日常生活を営むのに必要な機能を改善し、又はその減退を防止するための訓練を行うものとし、利用者の処遇に支障がないと認めた場合、同項第５号に定める看護職員もしくは、当該事業所の他の職務に従事する職員をもって行うものとする。

10

第１項第８号に定める栄養士は、利用者の栄養管理及び給食調理業務の全般について、管理者の指揮のもと、調理員への指示等、その業務にあたるものとし、利用者の処遇に支障がないと認めた場合、当該事業所の他の職務と兼任することができるものとする。

（入所・入居定員）第５条 事業所の入所・入居定員は、ユニット型施設を50名(６ユニット)、ユニット型ではない施設
を60名とする。但し、ユニット型ではない施設に空床が発生した場合で、事業の運営に支障がないと認めた場合、最大、７名を限度としその空床を短期入所生活介護の事業に充てるものとする。
２

災害その他のやむを得ない事情を除き、前項の利用定員及び居室の定員を超えての事業の提供は行わないものとする。

（サ−ビスの内容）
第６条 事業の内容は、利用者の自立の支援及び日常生活の充実に資するよう、利用者の心身の状況に応じて、適切な技術をもって行うものとし、次のサ−ビスを提供する。
(１)１週間に２回以上、適切な方法により利用者を入浴させ、又は清拭し、清潔を保持する。
(２)利用者に対し、その心身の状況に応じて適切な方法により、排泄の自立について援助する。
又、おむつを使用せざるを得ない利用者について、適切にそのおむつ交換等を行う。
(３)離床、着替え、整容その他日常生活上の支援等を適切に行う。
(４)食事の提供は、栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮したものとするとともに、適切な時間に行うものとし、利用者の自立の支援に配慮し、可能な限り離床して食堂で行うよう努める。
(５)常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握に努め、利用者又はその家族に対し、その相談に適切に対応するとともに、必要な助言その他の援助を行う。
(６)教養娯楽設備等により、適宜に利用者のためのレクリエ−ション行事等を行う。
(７)利用者が日常生活を営むのに必要な行政機関等に対する手続きについて、利用者又はその家

族において行うことが困難である場合は、利用者又はその家族の同意を得て代わりに行う。
(８)利用者に対し、その心身の状況等に応じて日常生活を営むのに必要な機能を回復し、又はその減退を防止するための訓練を行う。
(９)常に利用者の健康の状態に注意し、必要に応じて健康保持のための適切な措置を行う。
２

ユニット型施設の利用者に対しては、前項の他、居宅に近い居住環境の下で、居宅における生活に近い日常の生活の中でサ−ビスを提供することに資する為、利用者の自律的な生活を保障する居室と、少人数の家庭的な雰囲気の中で生活できる共同生活室によって一体的に構成される場所を単位として構成し、運営する。

（施設サ−ビス計画の作成）
第７条 第４条第５項に定める介護支援専門員は、適切な方法により、利用者についてその有する能力、置かれている環境等の評価を通じて利用者が現に抱える問題点を明らかにし、利用者が自立した日常生活を営むことができるよう支援する上で解決すべき課題を把握し、施設サ−ビス
計画を作成するものとする。
２

施設サ−ビス計画の作成にあたっては、利用者及びその家族の希望、利用者について把握された解決すべき課題に基づき、当該利用者に対する事業サ−ビスの提供にあたる他の職員と協議の上、事業サ−ビスの目標及びその達成時期、事業サ−ビスの内容及び提供する上で留意すべき事項等を記載した原案を作成し、利用者に対し説明し同意を得るものとする。

３

施設サ−ビス計画の作成後、利用者の心身及び置かれている状況等に変更が生じたと認めた
場合、計画の変更を行うものとする。その場合の作成方法は、前二項に従うものとする。

（サ−ビスの取り扱い）
第８条 事業の提供にあたっては、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資するよう、利用者の心身の状況に応じてその処遇を妥当適切に行うものとする。
２

サ−ビスの提供にあたっては、第７条に定める施設サ−ビス計画に基づき、漫然かつ画一的なものとならないよう配慮して行うものとし、かつ、親切丁寧を旨とし、利用者及びその家族に対し処遇上必要な事項について理解しやすいように説明を行うものとする。

３

サ−ビスの提供にあたっては、当該利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため
緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わないものとする。

４

管理者は、当該事業サ−ビスの質の評価を行い、常にその改善を図るものとする。

（受給資格等の確認）
第９条 管理者は、事業サ−ビスの提供を求められた場合、その利用予定者の提示する被保険者証によって被保険者資格、要介護認定の有無及びその有効期間を確認するものとする。又、当該被保険者証に認定審査会意見が記載されている場合、当該意見を考慮しサ−ビスを提供するもの
とする。
（入退所）
第10条 管理者は、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難な利用申込者に対し事業サ−ビスを提供するものとし、正当な理由なくその提供を拒まないものとする。
２

管理者は、その利用申込者が入院治療を必要とする場合その他利用申込者に対し自ら適切な便宜を供与することが困難であると判断した場合、適切な病院等、他の介護保険施設又は施設等を紹介する等の適切な措置を速やかに講じるものとする。

３

利用申込者の利用開始に際しては、その利用申込者の心身の状況、病歴等の把握をするもの
とする。

４

管理者は、他の職員と協議の上、利用者について、その心身の状況、置かれている環境等に照らし、その利用者が居宅において日常生活を営むことが可能か否かを検討し、それが可能であると認められる利用者に対し、本人及びその家族の希望、その利用者が退所後に置かれることとなる環境等を勘案し、居宅介護支援事業者に対する情報の提供その他保健医療サ−ビス又は福祉サ−ビスを提供する者との密接な連携により、円滑な退所のために必要な援助を行うものとする。

（要介護認定申請の援助）
第11条 管理者は、利用開始の際に要介護認定を受けていない利用申込者について、要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場合、利用申込者の意志を踏
まえ、速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行うものとする。
２

管理者は、現に利用している利用者の要介護認定の更新の申請が、遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間満了の30日前には行われるよう必要な援助を行うものとする。

（入退所記録の記載）
第12条 管理者は、利用申込者が利用に際しては利用開始の年月日並びに利用している介護保険施設の種類及び名称を、退所に際しては退所の年月日を、当該利用者の被保険者証に記載するものとする。
（利用者及び空床の入院期間中の取り扱い）
第13条 管理者は、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合であって、入院後おおむね３月以内に退院することが明らかに見込まれる場合は、当該利用者及びその家族の希望等を勘案し、必要に応じて適切な便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び当該事業所に円滑に入所することができるようにするものとする。
２

前項の入院期間中の空床について、当該利用者及びその家族の意向等を考慮し、可能な場合はその必要に応じて、第５条に基づきその空床を短期入所生活介護の事業又は事業に供するも
のとする。

３

第１項の入院期間が３月以上に及ぶことが明らかに見込まれる場合は、当該利用者及びその家族の希望等を勘案し、協議の上、可能な場合は必要に応じて当該利用者の退所について、第10条に基づき適切に行うものとする。

（協力病院）
第14条 入院治療を必要とする利用者のため、あらかじめ協力病院及び協力歯科医療機関を定めておくものとする。ただし、利用にあたっては、医師及び利用者並びにその家族の意志を可能な限り尊重するものとする。
（利用料等）
第15条 事業を提供した場合の利用料の額は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該事業のサ−ビスが法定代理受領サ−ビスであるときは、その１割の額と、食事の提供に要した費用の額から当該事業所に対して支払われる当該費用の額を控除して得られた額の合計額とする。
２

３

事業を提供した場合のサ−ビスが法定代理受領サ−ビスに該当しない場合、その実費を費用の額とする。ただし、その額は厚生労働大臣が定める基準との間に、不合理な差額を生じさせないものとする。
前二項のほか、次の各号に掲げる費用を利用者から徴収する。

(１)利用者が選択する特別な食事の提供に要する費用。
(２)理美容代 理髪Ａ 2,200円(カット、顔剃)、理髪Ｂ 2,420円(カット、顔剃、洗髪)
顔剃単独 1,650円、毛染 4,950円、パ−マ 4,950円(各１回の料金、消費税込)(３)利用者が各自の居室で使用する個人用の次の家電製品に係る電気使用料金。

テレビ 200円、冷蔵庫 200円(月額の料金、消費税込)(４)前各号に掲げるもののほか、事業において提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用で、利用者より徴収することが適当と認められる費用。
(５)利用者が使用する居住費用。但し、利用者が使用する居室別に、厚生労働大臣が定める利用者別の負担限度額をその上限とする。
①居室区分及び負担限度額別居住費(日額)
負
担
限
度
額
区
分
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階
ユニット型個室
８２０円
８２０円 １，３１０円 ２，００６円
従来型個室
３２０円
４２０円
８２０円 １，１７１円
多床室(相部屋)
０円
３７０円
３７０円
８５５円
(６)利用者の食費。但し、厚生労働大臣が定める利用者別の負担限度額をその上限とする。
①負担限度額別食費(日額)
負
担
限
度
額
区分
第１段階
第２段階
第３段階
第４段階
①
６５０円
食 費
３００円
３９０円
１，４４５円②１，３６０円
４

前項の費用の支払を受ける場合には、利用者又はその家族に対して事前に文書で説明した上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けるものとする。

５

本条第３項第４号及び第５号に規程する居住費、食費は、次により変更されるものとする。
但し、変更する場合は利用者又はその家族に対して事前に文書で説明した上で、支払に同意する旨の文書に署名（記名押印）を受けるものとする。

(１)居住費①光熱水費等の公共料金並びに建物設備保守に係る費用に大幅な変更が生じた場合。
②当該建物の増築、改築、修繕等により新たにこれに係る費用が発生した場合で、居住費算定の際に考慮した額を大幅に上回る場合。
(２)食費①食材料費に大幅な変更が生じた場合。
②給食調理業務委託の内容に大幅な変更が生じた場合。または給食調理業務委託を廃止した場合。
③光熱水費等の公共料金並びに建物設備保守に係る費用に大幅な変更が生じた場合。
（サ−ビスの利用にあたっての留意事項）
第16条 事業の提供の開始に際し、あらかじめ利用申込者又はその家族に対し、事業所の運営規程の概要、職員の勤務の体制その他の利用申込者のサ−ビスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、サ−ビスの内容及び利用開始等について利用申込者の同意を得るものとする。
２

利用者は、サ−ビスの利用にあたって、この運営規程に定めるものの他、介護保険法等の関係法令を遵守すると共に、他の利用者及び事業所に対して危害を及ぼす等、公序良俗を乱す行為を成してはならないものとする。

（利用者に関する市町村への通知）
第17条 管理者は、事業の提供を受けている利用者が次の各号のいずれかに該当しないよう留意する
よう促すとともに、利用者に対し、該当する場合は、その旨を関係市町村に通知する旨を知らせ、現に該当すると認められる場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を関係市町村に通知す
るものとする。
(１)正当な理由なしに事業の利用に関する指示に従わないことにより、要介護状態等の程度を増進させたと認められるとき。
(２)偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとしたとき。

（感染症対策）第18条 管理者は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないように必要な措置を講ずるよう努めなければならない。
２

前項の措置を講ずる為、別途、感染症対策の指針を作成すると共に、月に１回程度、感染症に関する事案等について、管理者、生活相談員、看護職員、介護職員等の関係職員による感染症対策委員会の協議を経て、職員へ周知徹底を図る等、その万全を期するものとする。

３

管理者は、事業所において万一感染症が発生した場合、利用者のご家族、所轄庁等の関係機
関等への報告を必要に応じ速やかに実施すると共に、それ以上まん延しないよう適切な対応を取らなければならない。

（介護事故防止対策）
第19条 管理者は、事業所において介護事故が発生しないように必要な措置を講ずるよう努めなければならない。
２

前項の措置を講ずる為、別途、介護事故防止対策の指針を作成すると共に、月に１回程度、介護事故に関する事案等について、管理者、生活相談員、看護職員、介護職員等の関係職員による介護事故防止対策委員会の協議を経て、職員へ周知徹底を図る等、その万全を期するものとする。

３

管理者は、事業所において万一介護事故が発生した場合、利用者のご家族、所轄庁等の関係機関等への報告を必要に応じ速やかに実施すると共に、事故内容を分析し、改善策を講じる等、適切な対応を取らなければならない。

（褥瘡防止対策）第20条 管理者は、事業所において利用者に褥瘡が発生しないように必要な措置を講ずるよう努めなければならない。
２

前項の措置を講ずる為、別途、褥瘡故防止対策の指針を作成すると共に、月に１回程度、褥
瘡に関する事案等について、管理者、生活相談員、看護職員、介護職員等の関係職員による褥瘡防止対策委員会の協議を経て、職員へ周知徹底を図る等、その万全を期するものとする。

３

管理者は、事業所において万一利用者に褥瘡が発生した場合、利用者のご家族等への報告を
必要に応じ速やかに実施すると共に、その内容を分析し、改善策を講じる等、適切な対応を取らなければならない。

（地域との連携等）
第21条 管理者は、事業の運営にあたり、地域住民又はその自発的な活動等との連携及び協力を行う
等の地域との交流に努めるものとする。
（緊急事態における対応）
第22条 職員は、現に事業の提供を行っているときに利用者に病状の急変等が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医師又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置を講ずるものとする。
（事故発生時の対応）
第23条 管理者は、利用者に対する事業のサ−ビス提供により事故が発生した場合、速やかに関係市
町村、利用者の家族等へ連絡を行うとともに、必要な措置を講ずるものとする。
２

利用者に対し、事業のサ−ビス提供により賠償すべき事故が発生したと認めた場合、速やかに損害賠償を行うものとする。

（非常災害対策）第24条 非常災害時に適切に対応するため、非常災害に関する具体的計画を立てておくとともに、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出その他必要な訓練を行うものとする。
（その他運営に関する重要事項）
第25条 管理者は、職員の資質向上のため、その研修の機会を定期的に確保するものとし、又、業務体制を整備する。
２

管理者及び職員は、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏さないものとする。又、職員等であった者にもその秘密を漏らさぬよう必要な措置を講じるも
のとする。

３

管理者は事業の運営に際し、居宅介護支援事業者又はその従事者に対し、要介護被保険者に当該事業所を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を供与しないものとし、
又、当該事業所からの退所者を紹介することの対償として、金品その他の財産上の利益を収受しないものとする。

（臨機の措置）第26条 本規程に定める事項の他、運営に関する重要事項は、社会福祉法人函館幸成会理事会において定めることとする。
２

附

R03.8.1

則

本規程に定める事項及びこれ以外の事項について、利用者又はその家族等からの疑義、苦情等が発生した場合、別に定める苦情処理方法に従い、適切に処理することとし、その対応については誠心誠意努めることとする。
この規程は、平成12年 4月 1日より施行する。
平成13年 4月 1日 改正
平成14年 4月 1日 改正
平成14年 8月 1日 改正
平成16年 2月 1日 改正
平成17年 4月 1日 改正
平成17年10月 1日 改正
平成17年12月 1日 改正
平成18年 4月 1日 改正
平成23年 4月11日 改正
平成24年 1月 1日 改正
平成24年11月 1日 改正
平成26年 4月 1日 改正
平成26年 6月 1日 改正
平成27年 4月 1日 改正
平成30年 4月 1日 改正
令和元年10月 1日 改正
令和 3年 8月 1日 改正

別記１
設 置 階
部屋の種類
（居室・静養室） １室の定 員居室（特養）
４
居室（特養）
１
居室（特養）
１
居室（特養）
１
居室（特養・小規模生
１活単位型）
同トイレブ－ス
居室（短期専用）２
居室（短期・小規模生
１活単位型）
居室（短期専用）
１
同トイレブ－ス
静養室
２
共同生活室（特養・小規模生活単位型）
食堂
機能訓練室
浴室（一般浴室）
浴室（特殊浴室）
便所（一般）
便所（車椅子用）
便所（個室用）洗面所（居室内取付）
洗面所（便所内共用）
医務室
面接室
介護職員室
看護職員室
調理室
洗濯室
汚物処理室
介護材料室
片廊下の幅
中廊下の幅
H23.4.11

地階（新館１階）
室数 面積㎡ 備考

1

3.67

1

10.71

1

9.19

1

42.00

１階（本館１階及び新館２階）
２階（新館３階）
室数
面積㎡
備考 室数
面積㎡
＊カッコ内は１名あたりの専有面積
11
2
1
3

475.20（10.80）
32.00（16.00）
15.00（15.00）
40.50（13.50）

26390.88(15.03)

10
1

40.10( 4.01)
23.80（11.90）

229.60(14.80)

8
7
1

141.44（17.68）
40.06( 5.72)
25.20（12.60）

3

135.30( 4.83)

1
1
2
1
5
8
3

68.80（ 1.14） 共用
218.60（ 3.64） 共用
60.79
共用
17.27
共用
52.67
共用
31.52
共用
9.00

8
1
1
2
1
1
1
4

69.00
52.20
18.11
19.35
9.00
89.10
49.00
13.76

３階（新館４階）
室数
面積㎡

475.20（10.80）

16

2

2

共用
共用
共用
共用
共用
共用
共用
共用

238.68(14.91)

18

268.28(14.91)

29.60(14.80)

42.36(2.35)

242.36(2.35)

1

11.55

1

11.55

1
4

3.67
11.52

1
4

3.67
11.52

1

5.25

1

5.25

2

5.76

2

5.76

共用
2.00～3.00ｍ
3.00ｍ

1.90～2.00ｍ
1.90～2.00ｍ

1.90～2.00ｍ
1.90～2.00ｍ

合
数

室

計
面積

㎡

11
2
1
3

475.20
32.00
15.00
40.50

60

897.84

10
1

40.10
23.80

4

59.20

8
7
1

141.44
40.06
25.20

7

220.02

1
1
4
1
8
16
3

91.80
218.60
83.89
17.27
63.68
54.56
9.00

8
2
1
4
2
1
1
8
1

69.00
62.91
18.11
29.85
18.19
89.10
49.00
25.28
42.00

別記２
１．小規模生活単位型ではないその他（平成12年４月１日以降にご入居をいただいた方）
利

用

区

分

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

基本介護の費用

６０３円

６７２円

７４５円

８１５円

８８４円

２．小規模生活単位型のその他（平成12年４月１日以降にご入居をいただいた方）
利

用

区

分

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

基本介護の費用

７０４円

７７２円

８４７円

９１８円

９８７円

注(1)上記の金額は、いずれも１日あたりのご利用料金です。
(2)生活保護等の措置又は、入居される方の所得の状況に応じて、上記金額より減免される場
合があります。

R06.4.1