三鷹市高齢者センターけやき苑契約書（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）｢｣様（以下、「利用者」といいます）と三鷹市高齢者センターけやき苑（以下、「事業者」といいます）は、事業者が利用者に対して行なう通所介護 及び介護予防通所介護（以下「サービス」といいます）について、次の通り契約します。
（契約の目的）第 1 条 事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ、自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
（契約期間）
第２条 この契約の契約期間は、令和年月日から、利用者の要介護認定の有効期間満了日までとします。
２ 契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新されるものとします。
（通所介護計画及び介護予防通所介護計画）
第３条 事業者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、「居宅サービス計画 」又は「介護予防サービス計画」に沿って、「通所介護計画」又は「介護予防通所介護計画」を作成します。事業者はこの計画の内容を利用者及びその家族に説明します。
（通所介護及び介護予防通所介護の提供場所・内容）
第４条 サービスの提供場所は、三鷹市高齢者センターけやき苑です。所在地及び設備の概要は【別紙利用料金表】のとおりです。
２ 事業者は、第３条に定めた「通所介護計画」又は「介護予防通所介護計画」に沿って、サービスを提供します。事業者はサービスの提供にあたり、その内容について利用者に説明します。
３ 利用者は、サービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合、事業者は、可能な限り利用者の希望に沿うようにします。
（サービス提供の記録）
第５条 事業者は、サービス提供記録を作成することとし、この契約の終了後２年間保管します。
２ 利用者は、事業者の営業時間内にその事業所にて、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録を閲覧できます。
３ 利用者は、当該利用者に関する第１項のサービス実施記録の複写物の交付を受けることができます。
（料金）
第６条 利用者は、サービスの対価として【別紙利用料金表】に定める利用単位毎の料金を基に計算された月ごとの合計額を支払います。
２ 事業者は、月ごとの料金の合計額を請求の明細を付して、利用の翌月 15 日ごろに、利用者に送付します。
３ 利用者は、月ごとの料金の合計額を、利用の翌月 末日までに、事業所の指定する口座に振り込む方法か、あらかじめ指定した金融機関の口座から、利用の翌月２６日に、自動的に振替える方法により支払います。
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事業者は、利用者から料金の支払いを受けた時は、利用者に対して領収証を発行します。

（利用上の留意事項）
第７条 利用にあたって以下の項についてご留意ください。
２ 禁止行為①職員に対する身体的暴力（身体的な力を使って危害を及ぼす行為）②職員に対する精神的暴力（人の尊厳や人格を言葉や態度によって傷つけたり、おとしめたりする行為③職員に対するセクシャルハラスメント（意に添わない性的誘いかけ、好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為）
３ 事業者は、災害や感染症等の対策のための臨時的措置など、第３条および第４条に定める計画や提供内容に臨時的な変更を行う場合があります。
（サービスの中止）
第８条 利用者は、事業者に対して、サービス利用当日の午前９時３０分までに通知することにより、料金の負担をすることなく、サービスの利用を中止することができます。
２ 利用者が、サービス利用当日の午前９時３０分までに通知することなくサービスの利用を中止した場合、事業者は、利用者に対して【 別紙利用料金表】に定める計算方法により、料金の全部又は一部を請求することができます。この場合の料金は第６条の他の料金の支払いと併せて請求します。
３ 事業者は、利用者の体調不良等の理由により、通所介護の提供が困難と判断した場合、サービスを中止することができます。この場合の取り扱いについては【 別紙利用料金表】に記載したとおりです。
（料金の変更）第９条 事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより、利用料及び食費等の単価の変更（増額又は減額）を申し入れることができます。
２ 利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【別紙利用料金表】を作成し、お互いに取り交わします。
３ 利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
（契約の終了）
第１０条 利用者は事業者に対して、１週間の予告期間をおいて文書で通知することにより、この契約を解約することができます。但し、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は、予告期間が１週間以内の通知でもこの契約を解約することができます。
２ 事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。
３ 次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合②事業者が守秘義務に反した場合③事業者が利用者やその家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行なった場合④事業者が破産した場合
４ 次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。
①利用者のサービス利用料金の支払いが１ヶ月以上遅延し、料金を払うよう催促したにもかかわらず１０日以内に支払われない場合。
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②利用者が正当な理由なくサービスの中止をしばしば繰り返した場合、又は利用者の入院もしくは病気等により、３ヶ月以上にわたってサービスを利用できない状態であることが明らかになった場合。
③利用者又はその家族が、事業者やサービス従業者又は他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行なった場合。
④利用者又はその家族の第７条２項に掲げる禁止行為等により、事業者の職員の心身に危害が生じ、又は生ずるおそれのある場合であって、その危害の発生又は再発を防止することが著しく困難である等により、利用者に対してサービスを提供することが著しく困難になったとき場合。
５ 次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
①利用者が介護保健施設等に入所した場合。
②利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合。
③利用者が死亡した場合。
（個人情報保護・秘密保持）第１１条 事業者及び事業者の使用するものは、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３ 事業者は、利用者の家族から予め同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
（賠償責任）
第１２条 事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼし場合には、その損害を賠償します。
（緊急時の対応）
第１３条 事業者は、現に通所介護の提供を行なっているときに利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、家族又は緊急連絡先へ連絡するとともに、速やかにかかりつけ医に連絡をとる等必要な措置を講じます。
（連携）第１４条 サービスの提供にあったては、利用者に係る居宅介護支援事業所及び介護予防支
援事業所が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身状況、そのおかれている環境、他の保健医療福祉サービスの利用状況等の把握に努めます。
２ 利用者の生活状況の変化、サービス利用方法・内容の変更希望があった場合、当該利用者に係る居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所に連絡するとともに、密接な連携に努めます。
３ 正当な理由なくサービスの提供を拒みませんが、通常の事業実施地域等を勘案し、利用希望者に対してサービスの提供が困難と認めた場合、当該利用者に係る居宅介護支援事業所及び介護予防支援事業所と連携し、必要な措置を講じます。
（虐待等の禁止）第１５条 従事者は、利用者及び家族に対して、常に敬意を持って接し、心身に苦痛を与える行為や人格を辱める行為等は決して行いません。
（相談・苦情対応）
第１６条 事業者は、利用者からの相談・苦情に対応する担当職員を 1 名置き、サービスに関する利用者の要望・苦情に対し、迅速かつ適切に対応します。
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（本契約に定めない事項義務）
第１７条 利用者と事業者は、信義誠実をもって本契約を履行するものとします。
２ 本契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意を持って協議の上定めます。
（裁判管轄）
第１８条 利用者と事業者は、本契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを、予め同意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名の上、１通ずつ保有するものとします。

契約締結日

令和年月日

事業者 ＜事業者名＞「三鷹市高齢者センターけやき苑」（東京都№１３７３６００２５１号）
＜住所＞

東京都

三鷹市

＜代表者名＞

理事長

森

利用者

深大寺
本

雄

（住所）東京都三鷹市
（氏名）

家族代表

（住所）
（氏名）
（利用者との続柄）

家族以外の代理人（住所）（氏名）（利用者との関係）

4２－２９－１３司