日本基督教団エキュメニカル協力奨学金申込願書
The United Church of Christ in Japan Ecumenical Scholarship Application
フリガナ (The phonetic pronunciation of your name in Japanese katakana)氏

名(Your full name: Family name, Given name)

名前のアルファベット表記：(Your name in alphabets)

現住所〒(Your full address)

電話番号（）

Telephone number:

E-mail:所属教会（教籍のあるところ）(Please note the name of your home church: either in your country of origin, or if you have transferredmembership, please note the church of which you are a member in Japan.)

私は年度日本基督教団エキュメニカル協力奨学金を申し込みたく、ここに必要書類を提出いたします。
I hereby formally request the scholarship support of the United Church of Christ in Japan Ecumenical
Scholarship for the year

and have attached herewith all the required documents and haverequested recommendations to be sent.

年 Year月 month

氏名 signature
印 name stamp if available
日本基督教団
国際関係委員会御中
The United Church of Christ in JapanThe Committee on Ecumenical Relations

日 day

エキュメニカル協力奨学金申込者履歴書
Ecumenical Scholarship Resume
フリガナ(please enter the phonetic pronunciation of your name in Japanese katakana)
氏

名(full name: family name, given name)

生 年 月 日(date of birth)

年 year男・女(gender: male / female)

月 month日生 day（）才(age)

既婚・未婚 (married / single)

現 住 所 〒 (your full address)

国籍 (nationality)

本国における住所 (address in your country of origin)

日本への入国日(date of arrival in Japan)

年 year月 month

日 day

扶養家族の有無(Please circle whether or not you have dependents) 有(yes) or 無(no)（大人 number of adults：人小人 number of children：人）※ 日本において扶養家族との同居の場合は✓印 □(Please mark ✓ if you live with your dependents in Japan)
健 康 状 態 (Please note any present health conditions)

趣 味 (Please note your hobbies)

資 格 (Please note here any certifications or licenses you have earned or hold)習得外国語 (Please note your fluency in any languages and whether your skill is oral or written
or both)

教会歴/信仰歴 (Please note your faith history: i.e. baptism/confession of faith, transfer froma church to another, etc…)
年
Year

月
Month

教会名
Name of the church

受洗/信仰告白/転会
Baptism/Confession/Transfer

エキュメニカル協力奨学金申込者履歴書（その２）Resume (continued)

履 歴 （学業、職業等の経歴）Please enter your resume here including your academic and occupational
achievements.
年

月

学校名（卒業/修了学位）、企業名/団体/職種等

year

month

name of school, degree, major and name of company and occupation

研究・研修科目または題目 Please note your primary field of research/study or the title of yourresearch.

研究・研修を希望する理由 Please note the primary motivation or purpose for this research/study.

エキュメニカル協力奨学金申込者履歴書（その３） Resume (continued)

研究・研修機関名（大学の場合は学部・学科も記入のこと） Please enter the name of the school whereyou study in Japan also include the department and your major.

研究・研修計画・目標 Research • Plan • Purpose（更に研究・研修後の将来にむけて、どのような仕事に就きたいか等、希望がありましたら具体的に記載してください）Please write a detailed description of your future hope i.e. What work you are hoping
such study will enable you to accomplish in the future.

研究・研修中の滞在先住所（現住所と異なる場合のみ記入のこと） Please note any other relevant contact
information or other addresses outside of Japan: for example your parents’ permanent address.

備考（著書・論文・意見・希望等） Please include a list of your publications: book titles, articles
or any formal opinion or vision papers.

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
資金計画において、特に現在の経済状況についての説明や書き添えたいことがありましたら、以下の余白を使っても結構です。Regarding your financial plan please include anything about your financial
situation you feel we should consider in our deliberations.

日本基督教団エキュメニカル協力奨学金
The United Church of Christ in Japan Ecumenical Scholarship
研究・研修計画書
Declaration of research/study plan
年 year月 month日 day

月 month日 day

氏名(family name, given name)
研究・研修開始日 start date of research/study：
年 year研究・研修終了予定日 end date ：留学期間 duration of study：
留学目的

年 years

月 month日 day

ヶ月 months

statement of purpose of international study:

留学機関名及び所在地

研究・研修内容
study：

年 yearname and address of school where you study：

please include a brief description of the content/direction of your日本基督教団エキュメニカル協力奨学金
The United Church of Christ in Japan Ecumenical Scholarship
資金計画書（本人のみ/年額）
Annual Financial Plan (for the int’l student only / per year)
年 year月 month日 day
氏

名 full name (family name, given name)

年間支出 annual expenditure：

合計 total万円(ten thousand yen)…α

内 訳 details

金 額 amountsl

生活費（家賃・光熱費） lodging：l

食費

food(board)：l

授業料

tuition：l

図書費

books：

l

交通費

transportation：l

通信費

communication：lその他（費） others (please specify)：

年間収入 annual income：

合計 total万円(ten thousand yen) …β内 訳 detailsl

金 額 amounts

日本基督教団からの奨学金希望額
The amount you need from the UCCJ scholarship：（日本基督教団から奨学金が支給されなかった場合の手当：How do you cover this amount in case you were not selected as a recipient?
）l

他機関からの奨学金
The amount you have already secured from other scholarships：l他 機 関 か ら の 援 助 The amount already pledged from any other organizations orsponsors（Please specify）：

l

自己資金 personal savings or other personal resources or income：lその他 other（Please specify）：

他機関からの奨学金詳細 Details of other scholarships
奨学金名称 Name

金額 Amount種類 Type
貸付型 Loan ・ 給付型 Grant
貸付型 Loan ・ 給付型 Grant
貸付型 Loan ・ 給付型 Grant※ 年間支出（α）と年間収入（β）は等しくする The annual expenditure（α）and annual income（β）must balance.
※ 経費は、原則として日本円で表示する Please render all calculations in Yen.

推薦状

The Recommendation form
日本基督教団国際関係委員会御中To the Committee on Ecumenical Relations, the United Church of Christ in Japan (Kyodan)

１．本人氏名 The name of the scholarship applicant:２．推薦理由 The reason for your recommendation:

上記の者は日本基督教団のエキュメニカル協力奨学金受給者として適当なることを認め、推薦致します。I
find the above person as an appropriate candidate to recommend for the United Church of Christ inJapan Ecumenical Scholarship.
年 year月 month日 day

推薦者 recommender:
役職名 title
氏 名 (please print and sign full name)印(hanko or name stamp if available)（注）本推薦状は日本基督教団国際関係委員会宛に直接御送付願います。Please sign, seal and send yourrecommendation directly to the United Church of Christ in Japan office.

推薦状

The Recommendation form
日本基督教団国際関係委員会御中To the Committee on Ecumenical Relations, the United Church of Christ in Japan (Kyodan)

１．本人氏名 The name of the scholarship applicant:２．推薦理由 The reason for your recommendation:

上記の者は日本基督教団のエキュメニカル協力奨学金受給者として適当なることを認め、推薦致します。I
find the above person as an appropriate candidate to recommend for the United Church of Christ inJapan Ecumenical Scholarship.
年 year月 month日 day

推薦者 recommender:
役職名 title
氏 名 (please print and sign full name)印(hanko or name stamp if available)（注）本推薦状は日本基督教団国際関係委員会宛に直接御送付願います。Please sign, seal and send yourrecommendation directly to the United Church of Christ in Japan office.

推薦状

The Recommendation form
日本基督教団国際関係委員会御中To the Committee on Ecumenical Relations, the United Church of Christ in Japan (Kyodan)

１．本人氏名 The name of the scholarship applicant:２．推薦理由 The reason for your recommendation:

上記の者は日本基督教団のエキュメニカル協力奨学金受給者として適当なることを認め、推薦致します。I
find the above person as an appropriate candidate to recommend for the United Church of Christ inJapan Ecumenical Scholarship.
年 year月 month日 day

推薦者 recommender:
役職名 title
氏 名 (please print and sign full name)印(hanko or name stamp if available)（注）本推薦状は日本基督教団国際関係委員会宛に直接御送付願います。Please sign, seal and send yourrecommendation directly to the United Church of Christ in Japan office.