日呼吸誌●症4（5），2015389

例

間質性肺炎急性増悪により顕在化した肝肺症候群の 1 例
井上幸久ａ,ｂ

榛沢理ａ

矢澤克昭ａ

高崎寛司ａ

磯貝進ａ

稲瀬直彦ｂ

要旨：症例は 76 歳，男性．労作時呼吸困難を主訴に当院受診した．低酸素血症を認め，CT で両肺に蜂巣肺を伴うびまん性のすりガラス陰影および肺内血管拡張を認めた．間質性肺炎急性増悪と考え非侵襲的陽圧換気療法併用下でステロイド治療後，陰影は消退した．しかし，座位での呼吸困難，低酸素血症を認め，
platypnea-orthodeoxia 症候群と診断した．これを契機に，大酒家であったことによるアルコール性肝線維症の合併が判明し，肝肺症候群と診断した．間質性肺炎急性増悪で顕在化した肝肺症候群はまれであり，報告した．
キーワード：肝肺症候群，間質性肺炎，急性増悪，Platypnea-orthodeoxia 症候群
Hepatopulmonary syndrome, Interstitial pneumonia, Acute exacerbation,Platypnea-orthodeoxia syndrome

緒言

肝肺症候群（hepatopulmonary syndrome：HPS）は，明な低酸素血症を認め，精査加療目的に呼吸器内科に入院となった．
既往歴：高血圧，前立腺肥大症．

肝疾患，低酸素血症，肺内血管拡張を 3 徴とする疾患で生活社会歴：喫煙歴 20 本/日（20〜65 歳）．

ある1）．HPS では肺内血管拡張に伴う拡散障害および飲酒歴：ビール 1.5 L および日本酒 2 合/日．内服薬：シャント血流増大により，立位・座位での低酸素血症・ハルナール®（tamsulosin）．

呼吸困難の増悪を示すplatypnea-orthodeoxia 症候群（POS）

家族歴：特記すべきことなし．

をしばしば合併する．

身体所見：SpO2 85％（室内気，安静臥位），体温 35.9℃，今回，間質性肺炎急性増悪後に顕在化した HPS の 1 例

血圧 152/95 mmHg，脈拍数 100 回/min，呼吸数 40 回/を経験した．間質性肺炎改善後の POS の存在から HPS

min．結膜に貧血・黄疸なし．両側胸背部で fine crack-を疑い診断に至った．間質性肺炎急性増悪に伴い顕在化

les を聴取．心雑音なし．肝脾触知せず．下腿浮腫なし．

した HPS の報告はなく，貴重な症例と考え報告する．

ばち指なし．手掌紅斑なし．くも状血管腫なし．

症

例

入院時検査所見：血液検査所見を表 1 に示す．白血球数の増加，C 反応性蛋白（CRP）上昇を認め，LDH，KL-6

患者：76 歳，男性．

および surfactant protein D（SP-D）は著明高値であっ

主訴：発熱，呼吸困難．

た．また，軽度の肝逸脱酵素の上昇を認めた．各種自己現病歴：20XX 年 3 月より労作時呼吸困難が出現した．

抗体はすべて陰性で，肝炎ウイルス検査も陰性であっ

4 月下旬より 38℃台の発熱が出現し呼吸困難の増悪を認た．動脈血液ガスでは低酸素血症を認め，I 型呼吸不全めたため近医を受診した．しかし，その後も症状が悪化であった．胸部 X 線写真では両肺野のびまん性のすりし，5 月初旬に青梅市立総合病院に救急搬送された．著ガラス陰影・網状影を認めた．胸部 CT では，両側下葉肺底部に蜂巣肺を伴う両肺びまん性のすりガラス陰影

連絡先：井上 幸久〒198‑0042 東京都青梅市東青梅 4‑16‑5と，両肺下葉優位に肺内血管拡張を認めた（図 1A）．
入院後経過：間質性肺炎急性増悪，肺水腫の可能性をａ考えて，入院後に非侵襲的陽圧換気療法（non-invasiveｂ

positive pressure ventilation：NPPV）併用のもと，利尿

青梅市立総合病院呼吸器内科

東京医科歯科大学呼吸器内科（E-mail: inoue.pulm@tmd.ac.jp）（Received 23 Mar 2015/Accepted 9 Jun 2015）剤およびメチルプレドニゾロン（methylprednisolone）
250 mg/日を 3 日間投与開始した．呼吸状態は改善し390

日呼吸誌

表1Hematology
WBCNeutLym
RBC
HbPlt
Blood coagulation
PT-INR
APTT

12,400/μl
92.0％
6.0％
453×104/μl
14.3 g/dl
21.8×104/μl（3,500〜9,700）（438〜577）（13.6〜18.3）（14.0〜37.9）

0.98
30.0 s（0.90〜1.13）（26.0〜38.0）

Arterial blood gas（O2 mask 5 L/min）pH
7.37
30 Torr
PaCO262 Torr
PaO2
16.9 mEq/L
HCO3−BE−6.94（5），2015

入院時血液検査所見

Biochemistry
TPAlb
BUNCreNaKClLDH
GOT
GPT
ALP
T-bil
γ -GTP

Serology（6.5〜8.2）
CRP
16.9 mg/dl （＜0.30）
7.7 g/dl（3.7〜5.5）
BNP
309 pg/ml （＜18.4）
3.4 g/dl
KL-6
1,598 U/ml （＜500）
29.5 mg/dl （8〜20）
1.37 mg/dl （0.65〜1.09） SP-D
827 ng/ml （≦0.0）
130 mEq/L （135〜145）
ANA＜×40
5.6 mEq/L （3.5〜5.0）
HBs-Agnegative
HCV Abnegative
97 mEq/L （98〜108）（120〜245）
721 U/L
Pulmonary function test
91 IU/L （10〜40）
29 IU/L （5〜45）
VC
1.52 L（48.7％）
FVC1.46 L（46.8％）
234 IU/L （104〜338）
1.7 mg/dl （0.3〜1.2）
FEV1
1.12 L
（76.7％）（＜79）
16 U/L

VC：vital capacity，FVC：forced vital capacity，FEV1：forced expiratory volume in one second．（）：normal range．

図 1 （A）入院時胸部 CT．両肺に蜂巣肺を伴う，びまん性のすりガラス陰影を認める．
（B）第 40 病日胸部 CT．両肺のびまん性すりガラス陰影は消退した．

day 6 に NPPV 離脱可能であったが，両肺のすりガラス

では，肺活量 1.52 L（42％），1 秒量 1.12 L（53％）と混陰影は残存した．KL-6，SP-D 著明高値であり，胸部 CT合性呼吸機能障害を認め，一酸化炭素拡散能（DLCO）はでも肺底部胸膜直下に軽度の蜂巣肺を認め，病型の特定測定できなかったが，間質性肺炎だけでは説明できないは困難であったが，間質性肺炎急性増悪と診断した．第高度の肺内シャントが存在すると考えられた．これを契4 病日よりステロイド後療法としてプレドニゾロン機に追加で精査したところ，腹部超音波・腹部 CT で肝（prednisolone）30 mg/日を内服開始し，呼吸状態は徐々臓萎縮や辺縁鈍化および左葉肥大を認めた．もともと大に改善し LDH も低下し，すりガラス陰影も消退傾向と酒家でありアルコール性肝線維症が存在すると考えられなった（図 1B）．

た．なお，食道静脈瘤や脾腫など門脈圧亢進症を疑わせしかし，呼吸状態が改善したにもかかわらず，臥位と比較して座位での著明な低酸素血症および呼吸困難が増る所見や腹水は認めなかった．以上より，HPS およびそれに伴う POS と診断した．

悪した（表 2）
．肺血流シンチグラフィ（ Tc-MAA）で高齢でかつ間質性肺炎もあり，患者本人が肝移植を希は脳や腎臓に集積を認め，27.8％と高度の右左シャント望しなかったため，在宅酸素療法（労作時のみオキシマ

99mを認めた（図 2）．経胸壁・経食道心臓超音波検査（コンイザー6 L/min）を導入のうえで自宅退院となった．退トラストエコー）では，卵円孔開存や心房中隔欠損など

院後 18ヶ月ほど経過しているが病状の進行なく経過しの明らかな心内シャントを認めなかった．呼吸機能検査ている．

間質性肺炎急性増悪後に診断した肝肺症候群

表2391

動脈血液ガス（室内気）の体位による推移
SupineUpright

62.2
34.9
45.0
92.7

46.3
34.6
60.9
82.6

PaO（Torr）
2PaCO（Torr）
2
AaDO2（Torr）
SaO2（％）

考察

HPS は，1977 年に Kennedy らにより初めて提唱され2），肝疾患，低酸素血症（肺胞気‑動脈血酸素分圧格差開大），肺内毛細血管拡張を 3 徴とする疾患である1）．基礎疾患の多くは肝硬変などの門脈圧亢進症を伴う慢性肝疾患が多いが，急性肝炎や肝障害のない特発性門脈圧亢進症でも発症する．また，肝疾患の重症度と HPS の重症度とは相関がないとされ3）4），本例でも Child-Pugh 分類 grade Aと軽症のアルコール性肝線維症であった．
HPS における低酸素血症の主要な原因は，前毛細血管から毛細血管レベルの肺内血管拡張に伴う拡散障害および肺内シャント増大による拡散灌流障害である5）．血管内皮細胞におけるエンドセリン受容体の発現亢進や，血管内マクロファージによる一酸化窒素（NO）や血管内皮成長因子 A（VEGF-A）の過剰産生を介して肺内血管拡

図 2 肺血流シンチグラフィ（99mTc-MAA，臥位）．脳や腎臓に集積を認め，27.8％と高度の右左シャントを認めた．

張をきたし，さらに低酸素性肺血管攣縮が抑制されるために換気血流不均等が是正されず，シャント血流増加と相まって低酸素血症が引き起こされる6）7）．低酸素血症のめ，HPS による酸素化能の障害をより助長すると報告さ程度により HPS の重症度が分類され，室内気で動脈血酸れている10）．本症例では，おそらく HPS での肺内血管拡素分圧（PaO2）50 Torr 未満の低酸素血症は予後不良と張による拡散灌流障害はもともと背景に存在していたとされる1）．本症例は退院時の PaO2 46 Torr であり，HPS考えられ，間質性肺炎急性増悪による拡散能低下を合併の重症度は重症であった．

したことで，症状が出現し POS をきたしたと考えられ

POS は，座位で呼吸困難や低酸素血症が増悪し臥位でた．今回，間質性肺炎急性増悪後に POS を併発したが，改善する，比較的まれな病態である8）．右左シャント血右心系負荷を認めずに体位変換時にのみ PFO を介した流の増加が原因とされ，主に卵円孔開存（patent foramen

シャント血流を認めた症例11）もあり，経胸壁心臓超音波ovale：PFO），心房中隔欠損症などの心内シャントと，検査だけでなく経食道心臓超音波検査まで施行したが，肺動静脈瘻や HPS などの肺内シャントに分類される．

心内シャントは否定的であった．

最も多い原因は PFO である．まれに，間質性肺炎，重HPS では 30％程度に COPD，特発性肺線維症，サル症の慢性閉塞性肺疾患（chronic obstructive pulmonary

コイドーシスなどの肺疾患を合併するとの報告がある

disease：COPD），急性呼吸窮迫症候群（acute respira-が10），実際 HPS に間質性肺炎を合併した報告は少ない．

tory distress syndrome：ARDS），肺塞栓症，肺癌術後さらに HPS の 0.67％に間質性肺炎を認めたとの報告もにも，換気血流不均等を伴う肺内シャント血流の増加があり，両者の合併は比較的まれであると考えられた10）12）．

原因で POS を合併する．しかし，今回肺血流シンチグラ

HPS に対して，血管収縮薬［アルミトリン（almitrine）］，

フィにおいて臥位で 27.8％と高度の右左シャントを認め

抗菌薬，β遮断薬，シクロオキシゲナーゼ阻害薬，ガーたことから，間質性肺炎による換気血流不均等のみではリック，コルチコステロイド，シクロホスファミド（cy-

説明困難と考え ，アルコール性肝線維症の存在からclophosphamide），NO 阻害薬，ソマトスタチン（soma-HPS 合併の可能性を疑った．COPD や間質性肺炎などのtostatin）などが有効であった報告はあるが，確立した薬

慢性肺疾患が加わると換気血流不均等を悪化させるた物療法はない1）．酸素療法も低酸素血症には有効である

9）

392

日呼吸誌

4（5），2015

が，予後延長効果は不明である．現時点で HPS に対して

to left shunt in the hepatopulmonary syndrome. J

確立した治療法は肝移植のみである．肝移植により酸素Hepatol 1998; 29: 85‑93.

化改善や生存期間延長が得られるが，術前のシャント率20％以上や PaO2 50 Torr 未満の低酸素血症は，術後予後不良因子である13）．一方，間質性肺炎合併 HPS に対して肝移植を施行し，間質性肺炎増悪抑制や酸素化の改善を認めた報告もあり14），間質性肺炎の合併自体は肝移植適応の除外とはならないと考えられる．しかし，今回高齢かつ患者本人の希望により，肝移植の適応とはならず，在宅酸素療法による対症療法のみで経過観察の方針としたが，肝移植を施行しない HPS では平均生存期間 24ヶ月，5 年生存率 23％と報告15）されており，予後不良であると考えられた．

5）Hoeper MM, et al. Portopulmonary hypertension
and hepatopulmonary syndrome. Lancet 2004; 363:1461‑8.
6）Zhang J, et al. Hepatopulmonary syndrome: updateon pathogenesis and clinical features. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012; 9: 539‑49.
7）Rodriguez-Roisin R, et al. Gas exchange and pulmonary vascular reactivity in patients with liver cirrhosis. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 1085‑92.
8）Cheng TO. Platypnea-orthodeoxia syndrome: etiology, diﬀerential diagnosis, and management. Catheter
Cardiovasc Interv 1999; 47: 64‑6.

間質性肺炎急性増悪後の拡散能低下により，潜在していた HPS が顕在化した症例を今回経験した．既存に呼吸器疾患の合併がある場合でも，低酸素血症の病態を考えて鑑別を進めていくことが HPS の診断に有用であり，肝疾患の重症度によらず HPS が潜在している可能性を考慮して診療にあたる必要があると考えられた．
本論文の要旨は，第 600 回日本内科学会関東地方会（2013年 10 月，東京）で発表した．
著者の COI（conﬂicts of interest）開示：本論文発表内容に関して特に申告なし．

9）Abrams GA, et al. Use of macroaggregated albuminlung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary
syndrome: a new approach. Gastroenterology 1998;
114: 305‑10.
10）Martinez G, et al. Hepatopulmonary syndrome associated with cardiorespiratory disease. J Hepatol
1999; 30: 882‑9.
11）吉村克洋，他．間質性肺炎に合併したplatypnea-orthodeoxia syndrome の 1 例．日呼吸会誌 2013; 2: 593‑7.
12）Malagari K, et al. Cirrhosis-related intrathoracic disease. Imaging features in 1038 patients. Hepatogastroenterology 2005; 52: 558‑62.

引用文献
1）Rodriguez-Roisin R, et al. Hepatopulmonary syndrome―a liver induced lung vascular disorder. NEngl J Med 2008; 358: 2378‑87.
2）Kennedy TC, et al. Exercise-aggravated hypoxemia
and orthodeoxia in cirrhosis. Chest 1977; 72: 305‑9.
3）Rodriguez-Roisin R, et al. Pulmonary-Hepatic vascular Disorders（PHD）.Eur Respir J 2004; 24: 861‑80.
4）Whyte MK, et al. Analysis of intrapulmonary right13）Arguedas MR, et al. Prospective evaluation of outcomes and predictors of mortality in patients withhepatopulmonary syndrome undergoing livertransplantation. Hepatology 2003; 37: 192‑7.
14）Shahangian S, et al. Interstitial lung disease in patients with hepatopulmonary syndrome: a case series and new observations. Lung 2014; 192: 421‑7.
15）Swanson KL, et al. Natural history of hepatopulmonary syndrome: impact of liver transplantation.
Hepatology 2005; 41: 1122‑9.

間質性肺炎急性増悪後に診断した肝肺症候群

393

Abstract

A case of hepatopulmonary syndrome revealed by complicating with acuteexacerbation of interstitial pneumonia
Yukihisa Inoue a,b, Satoshi Hanzawa a, Katsuaki Yazawa a, Hiroshi Takasaki a,Susumu Isogai a and Naohiko Inase b
Department of Respiratory Medicine, Ome Municipal General Hospital
Department of Integrated Pulmonology, Tokyo Medical and Dental Universityab

A 76-year-old man was admitted to our hospital with dyspnea on exertion and hypoxemia. His chest CT
showed bilateral diffuse ground-glass opacity with honeycomb and pulmonary vascular dilation in the lowerlung. We diagnosed him as having acute exacerbation of interstitial pneumonia and treated with the administration of corticosteroid assisted by noninvasive positive pressure ventilation. His respiratory condition and chest
CT findings had improved, but he had dyspnea and hypoxemia in a sitting position and was diagnosed as platypnea-orthodeoxia syndrome. He was then found to be complicated with alcohol-induced hepatic fibrosis, and wetherefore diagnosed as hepatopulmonary syndrome（HPS）comorbid with interstitial pneumonia. We described acase of HPS revealed by complicating with acute exacerbation of interstitial pneumonia.