記入例

記入例は、青い文字で記載しています。

あんしんノート
日常の記録～（川崎支援者の皆さまへ ～太郎 ）の あんしんノート

川崎市育成会手をむすぶ親の会

「あんしんノート」日常の記録 ～支援者の皆さまへ～ について

この「あんしんノート」日常の記録 ～支援者の皆さまへ～は、障害のある本人が、支援してくれる方や生活の場所が替わっても、すみやかにいつもの日常を送れることを願い、支援してくれる方にわかりやすいように項目を工夫しました。
また、この「あんしんノート」は、本人の自立や成年後見制度の申立のときはもちろん、個別支援計画やサービス等利用計画の作成、ショートステイ利用時や事業所との契約、障害基礎年金の申請や受給者証の更新といった手続きにも、活用できます。
毎年の本人の誕生日に、この「あんしんノート」を見直し、内容を更新していただければと思います。記入が難しい事柄については、写真や関係書類をこの「あんしんノート」に一緒にファイルしておくのもよいかと思います。
記入の仕方の参考例を添付いたしましたので、ご活用ください。
この「あんしんノート」が、だれとどこにいても、障害のある本人らしく日常を送れる一助になればと思います。
川崎市育成会手をむすぶ親の会
例えば、この「あんしんノート」は、こんなふうに役立ちます【あんしんノートの項目】【役立つとき】基本情報②本人歴

障害基礎年金の申請のとき本人情報（会話）
パーソナリティ
日常生活での支援の仕方

事業所との契約のとき
ショートステイを利用するとき

エコマップ

サービス等利用計画を作成するとき

エコマップ

更新日２０１９年８月○日：記入者（ 母 ）記入例川崎太郎 のエコマップ※ここに記載されている機関名にこだわることなく、実際に利用している機関名に変更してご記入ください。

日中活動の場（○○社会福祉法人○○園）
後見人等の氏名

医療機関（川○市立病院☎０４４ー８０１ー００００）

後見監督人
（○木

☎０４４ー８０１ー５４３２左千夫

司法書士）☎０３-６７８９ー４３２１

相談支援センター

ヘルパー事業所名（相談支援センター○○○）

後見人担当者 ○畑さん

☎０４４ー８０１ー６７８９
障害者支援係（川崎○子※母）☎０４４ー８００ー００００
ショートステイ利用先１（○区 福祉事務所）（短期入所事業所○○○○）

担当者 △林さん☎０４４ー８００ー２２３３
民生委員児童委員（村○☎０４４ー８０２ー１２３４
ショートステイ利用先２○○子）（短期入所事業所△△△）☎０９０ー８７９０ー１１１１

余暇活動☎０４４ー７００ー３４５６

親戚の氏名・関係（○○サークル）（○田

毎週土曜日の午後に参加

一郎叔父）
母の弟

☎０４４ー８０１ー３３３３
友人の氏名☎０３ー５４３２ー１２３４
ボランティア※

支援学校時代からの同級生

川崎市育成会手をむすぶ親の会（担当者 △支部○山さん）☎０４４ー８００ー５４３２☎０４４ー８０１ー６６６６（○本○一郎）基本情報①
更新日

記入例（ふりがな）かわさき

２０１９年８月○日 ： 記入者（ 母）基 本 情 報 ➀氏たろう

名性 別川崎太郎

男 ・女
写真を貼ってくださいたろさん ）（ニックネーム
生年月日

携帯電話

１９８９年 ８月 ○日（０９０－００００－００００３０ 歳）

血液型

２０１０年A型
住グループホーム
自宅

日中活動

緊
急連
絡
先

４ 月頃撮影所 （建物の名前も書いてください）〒２００－００００☎ ０４４－７００－００００

川○市○○区○町１－１－１ ○○グループホーム〒２００－００１０☎

０４４－８００－００００☎

０４４－８０１－００００

川○市△区△△町１－２－３〒２００－００２０

川○市△区△△町２－２－３ ○○社会福祉法人○○園

氏

名

電話番号➀

電話番号②関係

備 考

川崎○一０９０－００００ー１２３４

０３－１２３４－１２３４

父

日中は②の方がよい

川崎○子

０４４－８００－００００ ０８０－００１２－４３２１

母①の方がつながりやすい

川崎二郎

０９０－１２１２ー００００

弟

発行者

番号

障害認定内容保管場所

川○市

川○市第１１１１号

Ａ１ Ａ２ Ｂ１ Ｂ２

引き出し

受給者証

川○市

123412

障害支援区分４

引き出し

健康保険証

川○市

記号０１番号１２３４５４３

お薬手帳

重度障害者医療証

川○市

9000123

お薬手帳

療育手帳
身体障害者手帳
精神保健手帳障害基礎年金日本年金機構 １２３４－１２３４５６

１級

病 院

川○市立病院

○○崎病院

○村歯科

診療科

脳神経科

内科

歯科

主治医

○山 ○男

△谷 ○郎

○村 ○雄

電話番号

０４４ー８０１－５４３２

０４４－８００－１２３４０４４－８００ー４３２１

服用薬

Rあり

□なし

Rあり

引き出し

□なし

□あり

Rなし

障害についてなど、まず知っておいてもらいたいことを記入してください

知らない人に話しかけられることが苦手です。初めて支援する時には、少し離れたところから見守ってください。自分から支援者の方に近寄ってきた時は、普通に話しかけて大丈夫です。

基本情報②本人歴

記入例
西暦（年号） 年齢

1989/8/○

更新日２０１９年８月○日：記入者（ 母 ）基本情報 ② （本人歴・・・大きな出来事を記入）
居住地

療育・通学・通所

誕生 △△県○山市

病院歴・健康状態○山市立病院

1992/12/1（３歳） 川○市△区△△町１ー２－３ 川○市○地域療育センター川○市立病院
1996/4/1

備 考※お薬手帳参照
発達の遅れあり
川○市に転居（７歳）

同上

川○市○○小学校支援級 ○○崎病院（家庭医）※鼻炎

1999/5/ (１０歳）

同上△△県立○○支援学校
小学部４年に編入

川○市立病院※てんかん薬
脳波にスパイクあり

2002/4/1（１３歳）

同上△△県立○○支援学校中学部に入学

川○市立病院
時々、パニックに

2005/4/1(１６歳）

同上△△県立○○支援学校
高等部に入学同上※同上

2008/4/1（１９歳）

同上○○社会福祉法人○○園
通所

同上

※同上

2014/6/○（２５歳）

同上

同上

2016/8/○（２７歳）

川○市△区○町１ー１ ○○社会福祉法人△○○園に入所2018/10/1（２９歳） 川○市○○区○町１－１－１○○社会福祉法人
○○グループホーム入居

川○市立病院
落ち着いてくる※てんかん薬
向精神薬※服薬内容変更

同上※てんかん薬
向精神薬

同上

※同上

本人との会話について
更新２０１９年８月○日 ：記入者（ 母 ）記入例

本人との会話について本人とのコミュニケーションはとても大切です。
言葉がなくても表情やしぐさなどで、ある程度、本人の気持ちを理解できる場合が多くあります。
「意思決定支援」という姿勢を念頭に、コミュニケーションについて記入してください。

会話について
□□□□
R□□□□
□

言葉で会話ができる
言葉で会話ができるが、理解できているか確認する必要がある
言葉で会話ができるが、話の内容が記憶に残りづらい
オウム返しをする
発語はないが、話の内容は大体理解できる
言葉で会話ができるが、調子が悪い時には会話が成立しない
補助具があれば普通に会話が出来る
補助具があれば会話できるが一つ一つ確認する必要がある
話しかけても反応は薄いが、関係性が成立すればイエス・ノー程度は分かる
話しかけても殆んど無反応

コミュニケーションの取り方
R ゆっくり、やさしく話しかける
R 写真・絵カード・実物を見せたり、ジェスチャーをしたりする）□ 独自のコミュニケーションツールを使う（□ 筆談□ 一つ一つの質問にイエス・ノーを確認する
R 体に触られるのを嫌がる

本人とコミュニケーションをとる時の注意・ヒントをお書きください

１．コミュニケーションをとる時のポイント
知らない人に話しかけられると怖がってしまいます。初めて支援する時には、まずは、少し離れ たところから見守ってください。ある程度（１～２時間くらい）経って本人から支援者の方に近寄ってきた時は、普通に話しかけて大丈夫です。けれど、一度にたくさんのことを言われると理解できないので、簡単な言葉でゆっくり、優しく、ポイン
トをつかんで話してください。ジェスチャーや実物を見せながら話すと、より理解できると思います。
２．医療機関などでの検査や受診時について人に触られるのを嫌がるときがあるので、あまり体に触れないようにしてください。特に、医療機関での検査や診察の時は、慣れない場所や見慣れない人に緊張することもあるので「パーソナリティ」の項目の「体調が悪くなるときの兆候やその時の対処法」、「その他、接し方の注意点など」も参照してください。

パーソナリティ

記入例

更新日２０１９年８月○日：記入者（ 母 ）パーソナリティー

コミュニケーションの方法や好きなこと苦手なことを記入してください。
【日常の配慮については 「日常での支援の仕方」 を参照】
本人からのコミュケーションの方法（何かして欲しいとき・何かをして欲しくないときなど）

本人が、何かして欲しい時は、支援者の手を取って自分の欲しいもの、して欲しいことを伝えてきます。本人が嫌だと思う時は、手のひらを支援者に向けて「嫌だ」という気持ちを伝えてきます。
本人へ伝えるときのコミュニケーションの方法（伝わりやすい方法・配慮すること）

本人に伝えるときは、その行為に関連した実物を見せるとわかりやすいようです。出かける
ときは、バッグを見せるなどです。また、小さな声で優しく話すと、理解しやすいように思います。
ストレスを感じた時、パニックになりそうな時の行動・表情（自傷・他害など）とその対処方法

少し怒りが強いようなときは、無理をせず、一人にしておくと、自分で自分の気持ちを整理して、納得がいく形を示してきます。「コミュニケーションのして欲しいとき」を参照してください。
好きなこと（遊び・好きなキャラクター商品・趣味など）

音楽（クラッシック）を聴いたり、乗り物の絵本を見たりするのが好きです。テレビ番組も好きなものがありますが、大きな音が苦手なので、あまりにぎやかな番組は見ません。好きな楽曲は、○○ゾーンの交響曲「△△△」や「○△○」などです。
苦手なこと（音・感触・臭い・視覚的なことなど）

大きな音や話し声、体に触られることが苦手です。まぶしいところも嫌なようです。

好きな食べ物・苦手な食べ物

お肉やお魚、野菜と、比較的何でも食べますが、乳製品が苦手なようです。牛乳、チーズ、ヨーグルトは食べません。また、麦茶を飲むと、口の周りが赤くなるので、飲ませないでください。（血液検査では、アレルギー反応は出ていません）
体調を保つために気をつけていること歯磨きを嫌がるので、食後にガムを食べるなど、口腔内の衛生に気をつけています。また、帰宅時、トイレの後、食事前は、アルコールのウエットティッシュで手を拭いています。
体調が悪くなる時の兆候やその時の対処法

体調が悪くなると、横になって寝入ってしまうので、すぐにわかります。熱が高い時には、水分を与えて静かに寝かせておきます。医療機関にかかるときは、前もって電話で本人の様子を伝えてから診察を受けています。
その他、接し方の注意点など

こちらから、話しかけたり、誘ったりしても、本人の気分が乗らないと応じてきません。そういう時は、何か他のことに気持ちが向いているので、しばらくしてから、再度、話しかけたり、誘ったりしてください。病院での検査や診察の時は、できれば静かな場所で待つ、無理をせず優しく接するなどの配慮があると、スムーズに検査や診察が受けられます。歯科治療は、幼い頃から○村歯科にかかっているので○村歯科での治療はスムーズに行えます。

日常生活での支援の仕方

記入例

更新日２０１９年８月○日 ：記入者（ 母 ）日常生活での支援の仕方

・自立・一部介助・全介助・その他 の当てはまる箇所を○で囲み、支援の仕方を具体的に記入してください。
・自 立 ・一部介助 ・全介助 ・その他

支援の仕方を具体的に記入してください。
食事

お箸が使えないので、スプーンとフォークを使っています。焼き魚の骨をとる、大きな物は切り分けるといった介助が必要ですが、それ以外は自分でできます。

・自 立・一部介助・全介助・その他

支援の仕方を具体的に記入してください。
入 浴

脱衣はできますが、洗髪、体を洗うなどはできないので、洗ってあげます。入浴後に、体を拭くこともうまくできないので、手伝いが必要です。また、パジャマの前後（着替え参照）がわからないので介助します。
・自 立・一部介助・全介助・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
歯磨き歯磨きが嫌いなので、あまり無理せず、終わらせています。うがいができないので、水歯磨きを薄めてハブラシに付け磨いた後に、フッ素を塗っています。

・自 立・一部介助・全介助・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
トイレ

大便後のおしりふきと、トイレ後の手洗いの介助が必要です。

・自 立・一部介助・全介助・その他支援の仕方を具体的に記入してください。
着替え

ボタンやジッパーなどはできません。また、服の前後も気にしないので、着るときには前後を確認してから本人に渡しています。ボタンやジッパーは、全介助になります。普段は、Ｔシャツ、ウエストが総ゴムのズボンを着ています。
・自 立 ・一部介助 ・全介助 ・その他支援の仕方を具体的に記入してください。

移 動

歩いたり、走ったり、階段の上り下りはできますが、急に走り出したり、急に固まって動かなくなったすることがあります。また、信号を理解していないなど、道路への飛び出しがないように注意が必要です。

その他、必要な支援があれば記入してください。（ひげそり、散髪、整容など）

ひげそりや散髪、詰め切りは、私（母）がしています。慣れていない人だと動いてしまい、危険かもしれません。

１週間の流れ
更新日２０１９年８月○日 ：記入者（ 母 ）記入例
平

１週間の流れ日

休日

1時

就寝

就寝

2時
3時
4時

就寝

就寝

5時
6時

起床
朝食は、ほとんど食べない服薬あり

7時

起床
朝食は、ほとんどたべない服薬あり

8時

グループホームから通所施設へ（９時３０分出発）

9時

通所施設で過ごす

10時

買い物に出かけるなど（母親と出かけることが多い）

11時
12時

昼食（外食が多い）

13時余暇活動○○サークルへ（父親が送迎）14時

余暇活動○○サークルに参加

15時

通所施設からグループホームへ（16時）
おやつを食べる
音楽を聴いたり、絵本を見たりして過ごす
夕食
夕食後服薬あり

16時
17時（土曜日１３時３０分から１５時３０分）

余暇活動○○サークルから帰宅
音楽を聴いたり、絵本を見たりして過ごす

18時

20時

夕食
夕食後服薬あり
好きなテレビ番組を見る（土、日のみ）

21時

入浴

19時

入浴
22時

就寝

就寝

23時
24時

備考（平日）

備考（休日）

平日は、ここに記入したような日々が多いが、家族対応で通院が入ることもあります。また、金曜日の夜から自宅に戻り、月曜日の朝は、直接、通所施設に送っています。

金曜日の夜から帰宅して、土曜日は余暇
活動、日曜日は、特になにもせず、休養にあてることが多いです。
たまに、家族で旅行に行くこともあります。

成年後見制度の申し立てについて
更新日２０１９年８月○日 ：記入者（ 母 ）記入例

成年後見制度の申し立てについて

１．成年後見制度を利用している場合は、当てはまる類型に○をつけて、後見人等の氏名・連絡先などを記入してください。
後見類型（ 後見・ 保佐・ 補助 ）☎ ０３ー６７８９ー４３２１
後見人氏名① （続柄又は職業司法書士 ） 〒１００－００１１
東京都中○区中○１－２－３△○ビル２階
後見監督人○木 左千夫後見人氏名②（続柄又は職業 母川崎〒２００－００１０
川○市△区△△町１－２－３）○子☎０４４ー８００ー００００

２．成年後見制度の利用を検討中の場合は、その内容を具体的に記入してください。

３．後見人等の候補者がある場合には、申立てする後見類型に○をつけ候補者等の氏名・連絡先などを記入してください。
成年後見を申立てする後見類型
後見人等候補者名①（続柄又は職業後見）〒

後見人等候補者名②（続柄又は職業）〒保佐補助
☎ーー☎

ーー

４．成年後見制度を利用しない場合、その内容を具体的に記入してください。

資料（財 産 目 録）
本人名義のものについて、必要に応じて記入してください。
１．不動産（土地） なし
所
在地 番

地目地積（㎡）

現況・使用状況等 資料番号

番

㎡番

㎡

２．不動産（建物、マンションなど） なし
所
在家屋番号

種類

構造

床面積（㎡） 現況・使用状況等 資料番号㎡㎡

３．預貯金・現金金融機関の名称

種別

口座番号

金 額（円）（最終残高年月日）

YOUちょ

普通12341234（ 年 月日）（ 年 月日）（ 年 月日）

合計

管理者

備 考

母

後見人

資料番号

成年後見制度の利用と家計図
更新日２０１９年８月○日 ：記入者（ 母 ）記入例

成年後見制度の利用と家計図
成年後見制度の申し立てについて
R□・申し立て済み
・後見人

後見
父親□
R補佐
母親□ 補助□ きょうだい □その他

ページへ･検討中（具体的に決まっていることがあれば）・申し立てはしない（理由があれば）

家系図
兄弟・姉妹、同配偶者、甥姪及び叔父・（伯父）叔母（伯母）、同配偶者、いとこ等の4親等内の親族を実名入りで家系図にまとめましょう。相続登記の際に「相続相関図」として活用できます。
成年後見人等の申立ての際にも活用できます。
（例）

父川崎 ○一本人
川崎 太郎
・父方の祖父母は、亡くなっています

祖母○田 △枝

祖父○田 重□

母叔父
○田 一郎

川崎 ○子
弟川崎 二郎将来の暮らし方について
更新日２０１９年８月○日 ：記入者（母 ）記入例

将来の暮らし方について※「将来」については、最初に記入したときから、時間が経つと本人の状況や環境も大きく変化している場合がありますので、更新日の確認を忘れないでください。
また、親が亡くなった時の“意思”として、必ず、こうして欲しいことは記入する必要がありますが、「終末期」の治療については“本人”がどうしたいか、その時の状況によっても判断が難しいものです。結論を急がず、誰に判断をお願いしたいかを記入しておくのも一つの方法かと思います。
暮らし方についてどこで① 自宅② グループホーム④ アパートマンションなど③ 入所施設⑤ その他

どのように① 親と一緒 ② 日中活動の仲間と③ 学校時代の仲間と④ グループなら誰とでも良い⑤ きょうだいと一緒⑥ ひとり暮らし⑦ その他

暮らし方について考えていること

今、お世話になっているグループホームで生活が続けらるように願っています。
何かあった時には、後見人や後見監督人などと話し合って、本人のい思いをできるだけ取り入れて欲しいと思っています。

日中活動について今、お世話になっている通所施設にずっと通えたらよいと思いますが、高齢になった時には、日中もグループホームで過ごせるとよいと思っています。

余暇活動について体を動かすことが好きなので、運動のできる余暇活動○○サークルには感謝しています。
できるだけ、長くこのサークルに通いたいと思います。

将来の医療について①
更新日２０１９年８月○日 ：記入者（ 母 ）記入例

将来の医療について①※「将来」については、最初に記入したときから、時間が経つと本人の状況や環境も大きく変化している場合がありますので、更新日の確認を忘れないでください。
また、親が亡くなった時の“意思”として、必ず、こうして欲しいことは記入する必要がありますが、「終末期」の治療については“本人”がどうしたいか、その時の状況によっても判断が難しいものです。結論を急がず、誰に判断をお願いしたいかを記入しておくのも一つの方法かと思います。

通院について（付き添い、費用、入院先、その他）

今のところ、想像ができません。定期健診を受けて、早期発見、早期治療になるようにしてもらえたらと、思います。

入院について（（付き添い、費用、入院先、その他））

通院と同じ入院時の保証人をお願いしたい人（名前、間柄、連絡先など）できたら、弟の川崎二郎にお願いしたいです。

親が亡くなった後で、手術などの同意をお願いする人（名前、間柄、連絡先など）

入院時と同じその他医療について心配なこと、願うこと

今のところ、特になし将来の医療について②
更新日２０１９年８月○日 ：記入者（ 母 ）記入例

将来の医療について②※「将来」については、最初に記入したときから、時間が経つと本人の状況や環境も大きく変化している場合がありますので、更新日の確認を忘れないでください。
また、親が亡くなった時の“意思”として、必ず、こうして欲しいことは記入する必要がありますが、「終末期」の治療については“本人”がどうしたいか、その時の状況によっても判断が難しいものです。結論を急がず、誰に判断をお願いしたいかを記入しておくのも一つの方法かと思います。

・・・今は、その状況になったときに判断したいと思っています。

治療について胃ろう･腸ろう・希望する・希望しない

・その他

気管切開

・希望する

・希望しない

・その他

人工呼吸器

・希望する

・希望しない

・その他

IVH等

・希望する

・希望しない

・その他

・希望する

・希望しない・その他（）

終末期の医療について緩和ケア

・希望する・希望しない

・その他

終末期の治療や過ごし方について考えていること

今は、その状況になった時に考えたいと思っています。

本人の臓器移植について親･家族として思うこと

現時点では、臓器移植は考えていません。

本人の葬式や埋葬について思うこと

お墓は、川○市□□町の△△院にあります。できれば、弟の川崎二郎にお願いしたいと思っています。

その他

特になし