年

均等+除◆外国税額控除＝割◆寄附金税額控除（表３）税

控額

株式等譲渡所得割額の控除（表４）

給受給者の年齢

6565

令和3年中の公的年金等の収入金額の合計額(B)

与所

得金額
0円
A－550,000円
1,069,000円
1,070,000円
1,072,000円
1,074,000円
A×60％+100,000円
A×70％－80,000円
A×80％－440,000円
A×90％－1,100,000円
A－1,950,000円

公的年金等所得金額
公的年金等の雑所得以外の合計所得金額が1,000万円以下

1,000万円超2,000万円以下

2,000万円超

3,299,999円以下

B-1,100,000円

B-1,000,000円

B-900,000円

3,300,000円〜4,099,999円

B×75%-275,000円

B×75%-175,000円

B×75%-75,000円

4,100,000円〜7,699,999円

B×85%-685,000円

B×85%-585,000円

B×85%-485,000円

7,700,000円〜9,999,999円

B×95%-1,455,000円 B×95%-1,355,000円 B×95%-1,255,000円

10,000,000円以上

B-1,955,000円

B-1,855,000円

1,299,999円以下

B-600,000円

B-500,000円

B-400,000円

1,300,000円〜4,099,999円

B×75%-275,000円

B×75%-175,000円

B×75%-75,000円

4,100,000円〜7,699,999円

B×85%-685,000円

B×85%-585,000円

B×85%-485,000円

7,700,000円〜9,999,999円

B×95%-1,455,000円 B×95%-1,355,000円 B×95%-1,255,000円

10,000,000円以上

B-1,955,000円

区分
市民税
都民税

◎均等割額

税率６％
４％

区分
市民税
都民税

金額
3,500円
1,500円◎分離課税の税率
区◆配当割額･‌額

等

源泉徴収票・証明書等は、市民税・都民税申告書の裏側に貼ってください。

（第二庁舎３階）☎０４２ー３８７ー９８１９（直通）額

明細書に記載する事項

特定一般用医薬品（＝スイッチＯＴＣ医薬品）の
２．申告書①購入先の名称 ②医薬品の名称 ③購入額 ④補て３．令和３年中の所得の証明書
ん金額（源泉徴収票・収支明細書・その他帳簿など）申告にあたっては、健康の保持増進・疾病の予防
４．社会保険料の支払証明書として一定の取組みを行う個人が、自己または自己
５．生命保険料、個人年金保険料、介護医療保険料、地震保険料等の控除証明書
６．‌医療費控除及びセルフメディケーション税制（医療費控除の特例）を受ける方は明 と生計を一つにする親族のために特定一般用医療品（＝スイッチOTC医薬品）等購入費を支払った場合細書（※3）に、選択いただくことができます。
７．障害者控除を受ける方は、身体障害者手帳など
８．配偶者特別控除を受ける方は、配偶者の令和３年中の所得を確認できるもの※ 上記１、２の明細書による申告に使用した領収９．‌国外に居住する親族を扶養控除の対象とする方は、親族関係書類（次のア、イのいず書及び一定の取組みを行ったことを明らかにするれか）と送金関係書類（外国送金依頼書の控え等）とその訳文
書類等は、自宅で５年間保存する必要があります。
ア．戸籍の附票の写し等と国外居住親族の旅券（パスポート）の写し
市・税務署から求められた場合、提示又は提出しイ．‌外国政府又は外国の地方公共団体が発行した書類（国外居住親族の氏名、生年月なければなりません。
日及び住所又は居所の記載があるもの）とその訳文
10．勤労学生控除を受ける方は、学生証等▶提出先及びお問合せは11．寄附金税額控除を受ける方は、寄附金受領書等〒184-8504
12．‌雑損控除を受ける方は、罹災証明、災害関連支出額のわかる領収書、保険金の補て小金井市役所市民部市民税課市民税係
ん額の分かる書類等

税

２．セルフメディケーション税制について額※ 医療保険者が発行する医療費通知（定められた事項の記載があるもの）を添付する場合、その分については明細書への記載を省略できます。

割

本人確認のできるものは、公的機関の発行した顔写真付きのもの（運転免許証等）であれば1点、‌顔写真がついていないもの（健康保険証、介護保険証、年金手帳等）であれば2点必要です。なお、郵送の際に健康保険証の写しを添付する場合は、被保険者等記号・番号をマスキングしてご提出ください。
※２ 通知カードは、記載事項（住所、氏名、生年月日、性別、個人番号）が住民票の記載事項と一致している場合に限り、マイナンバーを確認する書類として使用できます。

得※１

明細書に記載する事項①診療等を受けた方の氏名 ②病院・薬局等の名称③支払った医療費の額 ④補てん金額

所

１．マイナンバー（個人番号）及び本人確認ができるもの（次のア、イのいずれか）
ア．マイナンバー（個人番号）カード イ．本人確認のできるもの（※１）と通知カード（※２）

率●申告に必要なもの

１．医療費控除◆住宅ローン控除◎公的年金等に係る所得金額の求め方

歳未満の方

市民税・都民税は前年の所得に対して課税されますので、令和３年中（1月1日〜12月31日）の所得・控除等を記入してください。

◆配当控除（表２）※ 1,628,000円〜6,599,999円までの収入については、‌〔（収入金額÷4,000円）【少数点以下切り捨て】×4,000円〕の端数処理後を収入金額として計算する。
※ 給与収入金額が850万円を超え、下記のアからウのいずれかに該当する場合、給与所得から下記の式で計算した額を控除する。
ア 本人が特別障害者
イ 23歳未満の扶養親族を有する
ウ 特別障害者である同一生計配偶者もしくは扶養親族を有する（☆）所得金額調整控除額＝〔A（上限1,000万円）ー850万円〕×10％
適用を受ける場合は、申告書裏面「15 所得金額調整控除に関する事項」に必要事項を記入してください。

（※3）医療費控除について
医療費控除及びセルフメディケーション税制を受ける方は、明細書の提出が必要です。領収書の添付のみでは申告できません。

税●申告の内容ー◆調整控除（表１）

令和３年中の給与収入金額の合計額（A）
550,999円以下
551,000円～ 1,618,999円
1,619,000円～ 1,619,999円
1,620,000円～ 1,621,999円
1,622,000円～ 1,623,999円
1,624,000円～ 1,627,999円※ 1,628,000円～ 1,799,999円※ 1,800,000円～ 3,599,999円※ 3,600,000円～ 6,599,999円
6,600,000円～ 8,499,999円
8,500,000円以上歳以上の方〔ご注意〕１．給与及び公的年金所得者で、所得税の確定申告が必要ない場合であっても、給与・公的年金所得以外の所得があった方などは、市民税・都民税の申告が必要です。
２．市民税･都民税の申告書を提出した方は、国民健康保険税、事業税の申告書が提出されたものとみなされます。

⇨◎所得割の税率◎給与所得金額の求め方（昭和
 三十二年一月一 （昭和三十二年一月二日以前に生まれた方） 日以後に生まれた方）（単身赴任等の事情により他自治体や国外に居住する方の家族が小金井市内に居住している場合、均等割（家屋敷）課税の対象となります。）

割２．‌令 和４年1月1日現在、小金井市内に居住していない方で、市内に家屋敷又は事務所･事業所を持っている方得の資料として必要です。）。

所◎令和３年中に所得がなかった方も申告してください（非課税証明書、国民健康保険税など

年金所得者に係る確定申告不要制度について公的年金等の収入金額の合計額が400万円以下で、かつ、公的年金等に係る雑所得以外の所得金額が20万円以下である場合には、所得税の確定申告をする必要はありません。なお、源泉徴収の対象とならない公的年金等（外国で支払われる年金）については、この制度の対象外となりますので、ご注意ください。
※ この場合であっても、所得税の還付を受けるための確定申告書を提出することができます。
詳しくは税務署にお問合せください。
武蔵野税務署☎０４２２ー５３ー１３１１（代表）額（1）税務署に確定申告をした（する）方（2）‌給 与収入のみの方で、勤務先から小金井市に給与支払報告書が提出されている方（※）（原則、勤務先に給与支払報告書の提出義務‌があります。）（3）‌公 的年金収入のみの方で、年金の給付元から小金井市に公的年金等支払報告書が提出されている方（※）（4）‌年 末調整などで、小金井市に居住している方（世帯主等）の扶養親族として申告されている方※ 医療費や社会保険料などの諸控除を受けようとする方は申告してください。

×

準

ただし、次の方は除きます。

標

所得税を納める必要のある方や、源泉徴収された所得税の還付を受けられる方は、確定申告をしてください。
・給与の年間収入金額が2,000万円を超える方・‌給与を１か所から受けていて、各種の所得金額（給与所得・退職所得を除く。
）の合計額が20万円を超える方・‌給与を２か所以上から受けていて、年末調整をされなかった給与の収入金額と、各種の所得金額（給与所得・退職所得を除く。）との合計額が20万円を超える方
・‌医療費控除などにより所得税の還付を受けようとする方 など税

１. 令
‌ 和４年1月1日現在、小金井市に居住している方（所得の有無は問いません。）

課

税務署に確定申告が必要な方

額

小金井市に申告しなければならない方＝

除

市民税・都民税の申告は郵送での提出も可能です。新型コロナウィルス感染症対策のため、郵送での申告書提出にご協力ください。

ー控

4 年 3 月15日（火）です。

得●申告期限は令和

所

市民税•都民税申告の手びき

所 得 金 額 の 合 計

令和４年度◎市民税･都民税の計算のしかた

B-1,855,000円

B-1,755,000円

B-1,755,000円※

給与所得と公的年金等に係る雑所得の両方があり、その合計額が10万円を超える場合、給与所得から下記の式で計算した額を控除する。また、上記「◎給与所得金額の求め方」の（☆）の控除がある場合は（☆）の控除後の金額から控除する。
所得金額調整控除額＝〔給与所得控除後の金額（上限10万円）+公的年金等に係る雑所得の金額（上限10万円）〕-10万円◎非課税基準

Ａ．均等割と所得割が非課税になる方

1．生活保護法の規定による生活扶助を受けている方2．‌障害者・未成年者・ひとり親又は寡婦で前年の合計所得金額が135万円以下の方
3．前年の合計所得金額が、次の①又は②の方①本人のみ…45万円以下②‌扶 養 親 族 が い る 場 合 …｛35万円×（本人 ＋ 扶養人数）＋10万円＋21万円｝以下

Ｂ．Ａ以外の方で所得割が非課税になる方

1．前年の総所得金額等の合計が、次の①又は②の方①本人のみ…45万円以下②扶 養 親 族 が い る 場 合 …｛35万円×（本人 ＋ 扶養人数）＋10万円＋32万円｝以下▼合計所得金額
市民税・都民税の均等割・所得割の対象となる損益通算後の各種所得金額の合計（純損失・雑損失の繰越控除前の各種所得金額の合計）▼総所得金額等合計所得金額から純損失・雑損失の繰越控除を差引いた後の金額

分
市民税
一般
5.4％
軽課
3%
一般
3%
優良住 2,000万円以下の部分 2.4％
長期譲 宅地等2,000万円を超える部分
3%
渡所得
居住用 6,000万円以下の部分 2.4％
財産 6,000万円を超える部分
3％
一般株式等の譲渡所得
上場株式等の譲渡所得
3％
上場株式等の配当所得
先物取引による所得

都民税
3.6%
2%
2%
1.6%
2%
1.6%
2%

短期譲渡所得2%◎税額控除等（表１）調整控除
所得税と市民税・都民税の人的控除額の差に基づく負担増を調整するため、前年の合計所得金額が2,500万円以下の場合は、個人市民税・都民税の所得割から次の額を減額する。
①個人市民税・都民税の課税所得金額が200万円以下の場合
ＡとＢのいずれか小さい額の５％Ａ 所得税と市民税・都民税の人的控除の差の合計額（以下、人的控除の差）
Ｂ 個人市民税・都民税の課税所得金額②個人市民税・都民税の課税所得金額が200万円超の場合〔人的控除の差の合計額ー（個人市民税・都民税の課税所得金額ー200万円）〕の５％
ただし、この額が2,500円未満の時は2,500円とする。

※

個人市民税・都民税の課税所得金額は、課税総所得金額、課税退職所得金額及び課税山林所得金額の合計とする。

（表２）配当控除
課税標準額

市民税

都民税

1,000万円以下

配当所得×1.6％

配当所得×1.2％

1,000万円超の部分配当所得×0.8％

配当所得×0.6％（表３）寄附金税額控除
前年中に次に掲げる寄附金等を支出し、合計額（寄附金の合計額が総所得金額等の合計額の30％を超える場合には当該30％に相当する金額）が２千円を超える場合には、その超える金額の市民税は６％、都民税は４％に相当する金額を控除する。
１．都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金
２．東京都共同募金会又は日本赤十字社東京都支部に対する寄附金
３．所得税法等に規定される寄附金控除の対象のうち、住民の福祉の増進に寄与する寄附金として東京都又は小金井市の条例で定めるもの
４．特定非営利活動法人に対する寄附金のうち、住民の福祉の増進に寄与する寄附金として東京都又は小金井市の条例で定めるもの
５．新型コロナウイルス感染症に関する自粛要請等を受け中止となった文化芸術・スポーツイベントのうち、東京都及び小金井市の条例で定めるもので、チケット代（上限20万円）の払い戻しを受けなかったもの（令和2年2月1日から令和3年1月31日までのもの）
ただし、１の寄附金が２千円を超える場合は、その超える金額に、下表の左欄の区分に応じて右欄の割合を乗じて得た額の市民税は５分の３、都民税は５分の２に相当する金額をさらに加 算 し た 金 額（所得割の20％に相当する金額を超えるときは、その20％に相当する金額）を控除する。

課税総所得金額から人的控除差調整額を控除した金額

0円以上195万円以下195万円を超え330万円以下330万円を超え695万円以下695万円を超え900万円以下900万円を超え1,800万円以下
1,800万円を超え4,000万円以下
4,000万円超

0円未満

割合

84.895％79.79％
69.58％
66.517％56.307％49.16％
44.055％（課税山林所得金額及び課税退職所得金額を有しない場合）

90％

地方税法に0円未満（課税山林所得金額又は課税退職所得金額を有する場合） 定める割合（表４）配当割額・株式等譲渡所得割額の控除
配当割額又は株式等譲渡所得割額

市民税

都民税

3／5を控除2／5を控除●配当割額・株式等譲渡所得割額‌配当所得・株式等譲渡所得のうち「特定配当所得」
・「特定株式等譲渡所得」（上場株式及び特定口座での源泉徴収有りを選択したもの）で前年中に源泉徴収された市民税・都民税額※地方税法等の改正があった場合、内容が変わることがありますのでご承知おきください。

表

問合せをすることがありますので、電話番号も忘れずご記入ください。

面
本町 6 丁目６番３号○○県××市△町１丁目１番１号
コガネイ

小金井

コガネイ荘 101 号室

1001 号室

０４２

３８３

１１１１

マイナンバー（個人番号）の記入が必要です。

タロウ太郎

41

10

株式・出資の配当などによる所得

裏

面

給与

１ 所得金額収入があった方（裏面「13 その他」の項目ｂ．に該当するものを除く。
）は、①〜⑧の当てはまる区分にご記入ください。 ※収入がなかった方は裏面「13 その他」にご記入ください。

雑3000000

2020000

譲渡 一時 分離

源泉徴収票を裏面に貼付のうえ、ご提出ください（※源泉徴収票は令和３年中に勤務された会社で発行されるものです。お手元にない場合には再発行をご依頼ください。）。会社の倒産等、事情により源泉徴収票が手に入らない場合のみ、裏面「５ 給与収入のあった方」欄に内訳をご記入ください。
2020000

この表中⑨〜⑯の色のついた項目の控除を受けるには、証明書・明細書等の添付が必須です。各必要書類については、表紙「●申告に必要なもの」をご覧下さい。

500,000

150,000

350,000

親族とは６親等以内の血族又は３親等以内の姻族を指します。
扶養親族がいる場合は、16歳未満の方も含め、漏れなくご記入ください。
コガネイ

ハナコ

小金井花子

コガネイ

サクラ

小金井

さくら

コガネイ

イチロウ

小金井一郎

コガネイ

ジロウ

小金井

次郎

コガネイ

サブロウ

小金井三郎

46

２２母

13３３子

７４４4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5子

11５５5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6子16６６6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7

2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3２△△県○○市××町１ー１ー１

3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4

令和３年中にあなたが支払った小規模企業共済制度に基づく掛金、確定拠出年金又は心身障害者扶養共済の掛金がある場合（証明書が必要です。）。

生命保険料控除

令和３年中にあなたが支払った生命保険料、個人年金保険料及び介護医療保険料などがある場合（証明書が必要です。ただし、旧生命保険料に係るもので１契約9,000円以下のものは除きます。
）。平成24年１月１日以後に締結した保険契約などに係る保険料と平成23年12月31日以前に締結した保険契約などに係る保険料では、生命保険料控除の取扱いが異なります。
◉新契約（平成24年１月１日以後に締結した保険契約など）に基づく場合の控除額
新生命保険料、新個人年金保険料、介護医療保険料の控除額は、それぞれ次の計算式に当てはめて計算した控除の金額。上記３つの保険料でそれぞれの支払いがある場合は、各控除額の合計金額（上限は70,000円）
12,000 円までの場合‌························································ 支払額の全額12,000 円を超え 32,000 円まで‌·························支払額× ½＋ 6,000 円
32,000 円を超え 56,000 円まで‌························· 支払額×¼
‌‌＋14,000 円
56,000 円を超える場合‌··················································· 一律 28,000 円◉旧契約（平成23年12月31日以前に締結した保険契約など）に基づく場合の控除額
旧生命保険料と旧個人年金保険料の控除額は、それぞれ次の計算式に当てはめて計算した金額。両方の支払いがある場合は、各控除額の合計金額（上限は70,000円）
15,000 円までの場合‌························································ 支払額の全額15,000 円を超え 40,000 円まで‌·························支払額× ½＋ 7,500 円
40,000 円を超え 70,000 円まで‌························· 支払額×¼
‌‌＋17,500 円
70,000 円を超える場合‌··················································· 一律 35,000 円◉新契約と旧契約それぞれ両方の契約がある場合の控除額
新契約と旧契約それぞれの計算式で求めた控除額の合計金額。ただし、生命保険と個人年金の控除限度額は各28,000円。生命保険、個人年金及び介護医療の合計控除限度額は70,000円

総合課税の譲渡：土地・建物等以外の資産（車両・機械・ゴルフ会員権など）の譲渡による所得賞金、懸賞当せん金、競馬、競輪の払戻金、生命保険金の満期返戻金などの所得
土地、建物等の資産の譲渡ならびに株式等の譲渡による所得や上場株式等の配当による所得≪国外に居住する親族を扶養する場合≫
書類の添付が必要です。
表紙「●申告に必要なもの」の９番の案内をご確認のうえ、併せてご提出ください。親族関係書類等の添付がない場合は扶養と認められませんので、ご注意ください。

扶養（援助）されていた場合には、こちらの欄をご記入ください。同居の場合には、「同居」に○を付けてください。

以下の控除に該当するかどうかは、令和 3 年12月31日の現況によります。令和 3 年

控除の種類養（ここに記載された項目の収入については、「１所得金額」欄に含めないようご注意ください。）

前原町３丁目41番15号

一般
特定（平11.1.2〜平15.1.1生）
同居の直系尊属
老人（昭27.1.1以前生）
上記以外
16歳未満の扶養親族（平18.1.2以降生）

普通
特別
同居特別

ひとり親寡婦勤労学生
基礎控除

例えば、扶養者が単身赴任等の事情により他自治体や国外に居住しており、小金井市内にそのご家族が居住するための家をお持ちの場合、家屋敷課税（地方税法第294条第１項第２号）の対象となり、均等割のみ課税されます。
この税は、扶養者の方が、所有権、賃貸権の所在にかかわらず、実質的に小金井市内に住居を持つことによりー定の行政サービス（ごみ処理等）を受けていることに対し、ー部、税をご負担いただくものです。
この場合、他自治体もしくは国外に居住される扶養者の方も申告が必要な方に該当されますので、忘れずにご申告ください。ご申告いただく場合には、裏面12番に小金井市内の住居のご住所をご記入ください。

障害者

当てはまるものに○を付けてください。

令和３年中にあなたが支払った地震保険料、長期損害保険料などがある場合（証明書が必要です。
）。控除額は契約内容と支払額に応じて次により計算した金額◉地震保険料控除
支払地震保険料の２分の１相当額（上限25,000円まで）◉平成18年12月31日までに締結した長期損害保険料控除（保険期間が10年以上で満期返戻金のあるもの）
5,000 円までの場合‌························································ 支払額の全額5,000 円を超え 15,000 円まで‌·························支払額× ½＋ 2,500 円
15,000 円を超える場合‌··················································· 一律 10,000 円◉地震保険及び旧長期損害保険の両方の契約がある場合それぞれの控除額の合計金額（控除限度額は25,000円）

配 偶 者 控 除

あなたの令和３年中の合計所得金額が1,000万円以下で、生計を一にする合計所得金額が48万円以下の配偶者（内縁関係や青色・白色事業専従者を除く。
）がある場合。
※老人控除対象配偶者……年齢70歳以上（昭和27年１月１日以前生まれ）

配偶者特別控除扶

あなたの令和３年中の合計所得金額が1,000万円以下で、生計を一にする配偶者（合計所得金額が48万円超、133万円以下）を有する場合。
◉控除額は配偶者の合計所得金額により異なります。

養 控 除
あなたと生計を一にする合計所得金額が48万円以下の控除対象扶養親族（青色・白色事業専従者を除く。
）がある場合。16歳未満の扶養親族についても非課税限
度額の算定などの際に使用するため、申告してください。
※特定扶養親族……年齢19歳以上23歳未満（平成11年１月２日〜平成15年１月１日生まれ）※老人扶養親族……年齢70歳以上（昭和27年１月１日以前生まれ）※同 居 老 親 等……老人扶養親族のうち、あなた又は配偶者の直系尊属で同居している方

障 害 者 控 除

あなたやあなたの控除対象配偶者、その他の扶養親族が障害者である場合。
※特別障害者……身体障害の程度が１・２級又は精神障害が１級、知的障害が重度の方など

母父

2,400以下
2,400超〜2,450
合計所得金額2,450超〜2,500
2,500超控除額

あなたが単身者で総所得金額等が48万円以下の生計を一にする子を有し、令和３年中の合計所得金額が500万円以下の場合。

寡 婦 控 除◎扶養等控除額一覧表

扶△△県○○市××町１ー２ー３

地震保険料控除

ひとり親控除中に死亡または出国した場合は、その時の現況によります。
小次郎

小規模企業共済等掛金控除◎その他：互助年金、生命保険契約などに基づく年金、作家以外の方の印税、原稿料などの所得マイナンバー（個人番号）をお忘れなく！

左記《医療費控除の選択について》をご参照ください。

令和３年中にあなたやあなたと生計を一にする親族のために支払った健康保険料、国民健康保険（税）料、後期高齢者医療保険料、国民年金保険料、介護保険料などがある場合（国民年金保険料は証明書が必要です。
）。特別徴収で納めた社
会保険料は本人分でしか申告できません。

◎業務：副業に係る収入のうち営利を目的とした継続的なもの≪医療費控除の選択について≫医療費控除を受ける方は、まず、医療費分として申告されるか、セルフメディケーション税制分として申告されるかをご選択ください。併用することはできませんので、いずれかの欄 にご記入ください。一度ご選択いただくと、この年分について今後、変更することができませんので、記載欄の誤りには一層ご注意ください（（例）セルフメディケーショ
ン税制を選択するつもりで「医療費」欄に記載してしまった。⇒医療費として計算されますので「差引負担金額」の欄の金額が10万円以下の場合、控除額がゼロになる可能性があります。‌10万円以上の場合でも、控除額は本来セルフメディケーション税制が適用された場合より少なくなってしまいます。）。
なお、セルフメディケーション税制を選択する場合には、納税者（申告者）本人が健康の保持増進・疾病の予防として一定の取組を行っている必要があります。「スイッチＯＴＣ」
欄内の「令和３年中に以下を行っています。」のイ〜ホの項目から該当するものに○をつけてください。証明のない場合には医療費控除を適用できません ので、ご注意ください。
※提出書類については、表紙「●申告に必要なもの」をご覧ください。
◉医療費控除 ※控除上限額200万円（支払医療費一補てん額）ー（10万円か総所得金額等の５％のいずれか少ない金額）◉セルフメディケーション税制（スイッチＯＴＣ薬控除） ※控除上限額88,000円（スイッチＯＴＣ薬購入額ー補てん額）ー12,000円

裏 面
₁₃ その他（収入・所得のなかった方）
収入・所得がなかった場合でも、申告の必要があります。
（表紙「申告しなければならない方」をご確認ください。
）

小金井

医 療 費 控 除
社会保険料控除控 除 額 は 左 表・ 下 表 を 参 照 し て く だ さ い

別居の方を扶養されている場合には、漏れなくご記入ください。

給料、賃金、賞与などの所得（源泉徴収票か収入金額を証明できる書類が必要です。）※特定支出控除についてはお問合せください。

損 控 除
令和３年中にあなたやあなたと生計を一にする親族が災害や盗難、横領により住宅、家財、現金などの資産に損害を受けた場合（証明書が必要です。
）。
◉控除額は次のいずれか多い方の金額
Ⅰ （損失額一補てん額）ー総所得金額等の10％の金額
Ⅱ 災害関連支出額ー５万円◎公的年金等：厚生年金、国民年金、共済年金、恩給などの所得（所得金額の求め方は裏表紙を参照）

２ 所得から差し引かれる金額など当てはまる項目があれば、各種控除をご記入ください。

同一生計配偶者とは、納税者と生計を一 に す る 配 偶 者 で、合計所得金額が48万円以下である方を指します。

農産物の生産、果樹栽培、家畜の飼育その他これに類する生産などの事業から生じる所得

雑預貯金・公社債の利子ならびに貸付信託や公社債投資信託の収益の分配による所得本人以外の方が記入される場合には必ず署名してください。

① 営 業 等、 ② 農 業に該当する所得があった方は裏面「６事業所得のあった方」欄に内訳をご記入ください。
③不動産に該当する所 得 が あ っ た 方 は、裏面「７ 不動産所得のあった方」欄に内訳をご記入ください。

販売業、製造業、不動産業、サービス業など、いわゆる営業から生じる所得のほか、医師、作家、外交員などの自由職業や漁業などの事業から生じる所得

不動産等の貸付けによる所得

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 21

◎所得から差引かれる金額（所得控除額）

営業等 農業
不動産 利子 配当
事業◎所得の種類申告書の記入例 （令和３年１月１日から12月31日までの内容）（単位：万円）所 得 税 と の控 除 額 の 差

335451845133810
控除額はありません
261301053225301※
26
1261435295※
155※
控除額はありません※印の差額は調整控除等を算出するための差額であり、実際の所得税との控除差と一致しません。

あなたが夫と死別（生死不明、未帰還を含む）もしくは離婚し、総所得金額等が48万円以下の生計を一にする子以外の扶養親族を有し、令和３年中の合計所得金額が500万円以下の場合。
なお、夫と死別し、令和３年中の合計所得金額が500万円以下であれば扶養親族の有無を問いません。

勤労学生控除あなたが勤労学生で、令和３年中の合計所得金額が75万円以下（このうち給与所得等以外の所得が10万円以下）の場合。

基 礎 控 除超える方を除く。

一律に受けられる控除です。※前年の合計所得金額が2,500万円を配偶者特別控除額‌（単位：万円）

配偶者の合計所得納税者の合計所得〜900〜950〜1,0001,000超

48超〜10033
2211ー

配偶者控除額及び老人配偶者控除額‌

納税者の合計所得〜900〜950〜1,0001,000超〜105

31
21
11ー〜11026
189ー（単位：万円）

一般

老人33
2211ー

38
26
13ー〜11521
147ー〜12016
116ー〜125

所得税との控除額の差‌納税者の合計所得〜900〜950〜1,0001184ー〜130

642ー〜133321ー133超ーーーー（単位：万円）

配偶者控除額の差 配偶者特別控除額の差
配偶者の合計所得
一般
老人
48超〜50未 50〜55未51053※
4642※
2321※