Aug. 2018

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

71―4

第8回

171（ 43 ）千葉県真菌症研究会

第 8 回千葉県真菌症研究会学術講演会記録
開催場

日：2018 年 6 月 9 日（土）所：ホテルニューオータニ幕張

2 階「ステラ」

代表世話人：亀井克彦（千葉大学真菌医学研究センター臨床感染症分野）＜症例報告／研究報告＞【考察】慢性肉芽腫症は一部の細菌，真菌，抗酸菌

座長

細川直登（亀田総合病院総合診療に対し易感染性がある原発性免疫不全症である。

・感染症科）

今回，乳児結核の診断に用いられる胃液により真菌培養を行い原因真菌を同定した。治療期間は画

演 題 I.

胃 液 培 養 が 有 用 で あ っ た Rasamsonia

piperina による肺真菌感染症乳児例

像所見をフォローしながら定めた。
【まとめ】肺真菌感染症が疑われる乳児に対して，胃液の真菌培養は，診断，治療に役立つ可能性が武井悠 ・石 和 田 稔 彦 ・菱 木 は る か ・1）

2）1）

示唆された。

竹下健一 ・藤田雄治 ・大楠美佐子 ・竹内1）

1）典子 2）・鎗田響子 3）・亀井克彦 3）・渡辺下条直樹

2）

哲 3）・

1）

千葉大学医学部附属病院小児科

1）

演 題 II.

アスペルギルス性脳膿瘍と侵襲性肺

アスペルギルス症を合併した Ph1 陽性 ALL に臍帯血移植を施行した症例

千葉大学真菌医学研究センター感染制御分野

2）

千葉大学真菌医学研究センター臨床感染症分野

3）

関口康宣
順天堂大学医学部附属浦安病院血液内科【症例】4 か月男児
【現病歴】生後 2 か月時に頸部リンパ節炎を契機に 【緒言】中枢神経系のアスペルギルス症は，頭蓋内慢 性 肉 芽 腫 症（好 中 球 機 能 異 常）と診 断され， 占拠性病変を呈し，膿瘍，結節，浮腫様の所見で

Sulfamethoxazole-Trimethoprim （ ST ） 合剤と発見されることが多い。また，梗塞や出血を合併Itraconazole（ITCZ）内服を行っていた。生後 3 かすることもある（日本医真菌学会ガイドライン）。

月時フォローアップの胸部 CT で肺に多発性に浸侵襲性肺アスペルギルス症（IPA）からの血行性潤影が出現，増大したため真菌・抗酸菌感染等が播種または副鼻腔感染からの直接浸潤によること疑われた。症状は軽度の咳嗽のみであった。3 日間。
が 多 い（Lin SJ, Clin Infect Dis. 32: 358–66, 2001）

連続で早朝胃液を採取し抗酸菌と真菌培養を行っ

かつては死亡率 90% をこえていたが，新規抗真菌

た と こ ろ，抗 酸 菌 培 養 は 陰 性 で Rasamsonia剤の開発が進み，救命例も増加している（Schwartzpiperina が分離された。入院の上，薬剤感受性結果

S, et al., Blood 106: 2641–5, 2005）。 Ph1 陽 性 のを参考に Micafungin（MCFG）点滴静注と ITCZ 内ALL の寛解導入療法中に IPA を合併し，L-AMB で服を併用したところ，症状と画像の改善を認めた。 治療中にアスペルギルス性脳膿瘍（血行性播種）

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を併発した症例を経験した。頭部と副鼻腔の CTのみ投与を継続した。VRCZ 後の MRI で多発結節では異常なく，頭部 MRI で多発性の結節として検は消失した。同時期に ALL が再発したため臍帯出した。脳生検の組織と培養では診断不可で PCR血移植を施行した。VRCZ は継続投与した。移植で診断した。Voriconazole（VRCZ）単剤（外科的後 1 年 8 ヶ月経過したが，アスペルギルス脳膿瘍介入なし）で改善したため臍帯血移植を施行しも ALL も再発を認めていない。

た。アスペルギルス性脳膿瘍の診断，治療を検討 【考察】入院時施行の CT での左肺下葉の陰影は，する上で示唆に富む症例と考えられたため報告す

IPA の初期と考えられた。臨床症状なく，真菌のる。我々が検索した限りでは，アスペルギルス性マーカーも陰性であったため診断は不可であっ脳膿瘍の治療後に臍帯血移植を施行した症例は， た。早期診断のためには，気管支鏡による検査を本例が最初である。

考慮すべきであったと考えられた。本例のアスペ【症例】症例 59 歳，女性。既往歴：特記すべき事ル ギ ル 性 脳 膿 瘍 は CT で は 異 常 は な か っ た が，なし。2015 年 4 月健診で異常は指摘されず。2015MRI で多発性結節病変で検出された。中枢神経の年 12 月咽頭痛と顔面の浮腫が出現。2016 年 1 月

スクリーニングには，頭部 MRI を施行すべきと考近医で WBC35,300/μL，blast40.2% を指摘され当えられた（日本医真菌学会ガイドラインでは，頭科入院。フィラデルフィア染色体（Ph1）陽性急部 CT と MRI が推奨）。また，MRI で検出された時性リンパ性白血病（ALL）と診断。スクリーニン点での真菌血清マーカーは陰性であった。アスペ

グの CT で，左肺下葉に炎症後変化を認めたが呼ルギル性脳膿瘍のスクリーニングには，真菌血清吸器症状や発熱はなかった。真菌の血清マーカーマーカーは有用でない可能性が示唆された。アスも陰性であった。フルコナゾールの予防投与下でペルギルス性脳膿瘍が疑われかつ病理組織や培養寛解導入療法（Hyper-CVAD 療法と Imatinib 併用） で診断不可の場合には，本例のように PCR を施行を施行した。その後，血痰と頭痛が出現した。痰

すべきと考えられた。また，補助診断法で髄液中培養で Asp. Fumigates が検出され，アスペルギルの GM 抗原の有用性が報告されている。（Viscoliス Ag 0.5，β-D グルカン 168 pg/mL も陽性であっC, et al., J Clin Microbiol. 2002 Apr; 40（4）: 1496–

た。CT では，左肺下葉の陰影の増悪を認め，侵襲

9.）初期治療は，中枢神経への移行性を考慮して性肺アスペルギルス症（IPA）と診断した。頭部VRCZ の全身投与が推奨（A-II）。抗真菌剤に加えと副鼻腔の CT には，異常はなかった。L-AMB病巣の外科的切除が原則（A-II）。VRCZ 不応性2.5 mg/kg を開始した。その後は，臨床症状は改善 （不耐性）では，Liposomal amphotericin B: L-AMB
し，痰培養では sp. Fumigates は検出されなかった。 （B-III）や Itraconazole: ITCZ（C-III）が推奨。治アスペルギルス Ag 0.1，β-D グルカン 17.5 pg/mL と療期間は病態に応じて様々（3 〜 6 ヶ月以上の場改善を認めた。しかし，CT では左肺下葉の陰影の合も多い）（C-III）。VRCZ にキャンデイン系併用増悪を認めたため MCFG 150 mg/ 日を併用した。 も考慮する（C-III）日本医真菌学会ガイドライ臍帯血移植目的で虎ノ門病院へ転院となった。移植前の頭部 MRI のスクリーニングで多発結節を認めた。脳生検の組織と培養では診断不可であったが，PCR が陽性よりアスペルギルス脳膿瘍と診断した。臍帯血移植は延期となり，VRCZ 単剤（外科的介入なし）を開始した。ALL には Bostinibン）。

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演題 III.

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

Aspergillus fumigatus のアゾール薬耐性臨床分離株におけるゲノム比較解析による新71―4

173（ 45 ）＜特別講演＞

座長

瀧口恭男（千葉市立青葉病院呼吸器内科）

規耐性変異の探索
深在性真菌症の感染制御〜AST 活動を含め〜
新居鉄平
千葉大学真菌医学研究センター臨床感染症分野

國島広之
聖マリアンナ医科大学感染症学講座

アゾール薬はアスペルギルス症において第一選択薬とされており重要な役割を占めている。この

従来，感染制御を主な目的として，医師，看護ため，近年のアゾール耐性 Aspergillus fumigatus

師，薬剤師，臨床検査技師などからなる Infectionの増加は世界的な関心事である。アゾール耐性化Control Team（ICT）が活動しており，薬剤耐性菌は，薬剤標的分子の Cyp51A にアミノ酸変異が起の低減をはじめとする様々な課題に対してチームこることによる薬剤親和性の低下が主だった原因による活動を行ってきた。と考えられている。しかし，Cyp51A に変異を持また易感染患者の増加だけでなく，化学療法薬たないアゾール耐性 A. fumigatus（non-cyp51A）がの開発の減少もあることから，国内外において感いくつか報告されている。これは，アゾール耐性染症の適正診療が期待されている。近年では，医に関連する多くの不明瞭な分子機構が依然として療施設においては，抗菌薬適正使用支援チーム存在することを示している。このような背景か （Antimicrobial Stewardship Team: AST）が活動しら，本研究では，同一患者から長期間にわたってており，2018 年 4 月からは診療報酬上評価も加わ分離された感受性株および耐性株（non-cyp51A） るなど，その活動が大きく期待されている。のゲノム比較を行い，新規遺伝子変異を探索しこれらの ICT および AST 活動では，ファシリた。その結果，エルゴステロール生合成に関与すティーマネジメントを含めた真菌の伝播対策およる hmg1 および erg6 に変異が見出された。これら

び，診療各科各職種が連携した抗真菌薬の適正使遺伝子の変異は，異なる遺伝的背景を持つ non-用（Antifungal Stewardship）が重要であり，地域cyp51A アゾール耐性株においても見出された。 における最新の情報の共有ならびにネットワーク
こ の こ と は， hmg1 お よ び erg6 の 変 異 が non-cyp51A アゾール耐性株に広く存在する可能性を示している。

が必要不可欠である。