私はこう考える「今，私が考えるCRT（心臓再同期療法）適応基準」
伊藤 浩 *

豊島 優子

Hiroshi ITOH, MD, FJCC*, Yuko TOYOSHIMA, MD
桜橋渡辺病院心臓・血管センター内科症

例：74 歳，男性．

主訴：労作時呼吸困難，起座呼吸．

既往歴，家族歴：特記すべきことなし．
現病歴：9 年前より軽労作で呼吸困難を自覚するようになり，前医での精査で特発性拡張型心筋症（DCM）と診断された．βブロッカー，ARB，ジギタリスの投与で NYHA class III で経過していたが，1カ月前より心不全症状が増悪し夜間起座呼吸も認めるようになったため，当院に救急入院となった．
現症：意識清明，身長159 cm，体重 65 kg．体温 36.5 ℃，脈拍 80 回 / 分 整，血圧 172/116 mmHg，＜心音＞異常心音は聴取されず，心雑音 なし，＜呼吸音＞下肺野に湿生ラ音（Killip II）．頸静脈怒張なし，両側下腿浮腫を認める．
J Cardiol Jpn Ed 2009; 3: 133 – 138

検査所見

亢進が示唆された．僧帽弁逆流は中等度であり，僧帽弁

1 胸部 X 線写真（図 1）：心胸郭比 62%と心拡大を認め，肺の tenting height = 5 mmとtetheringによるものと考えら

血管陰影は増強．
2 心電図（図 2）：心拍数 80/分の洞調律．左軸偏位，完全左脚ブロックを呈し QRS 幅は160 ms．

れた．三尖弁逆流および肺動脈弁逆流は軽度であり，下大静脈径も16 mmであった．
心室中隔に比べて左室側壁の収縮遅延が認められ，目視

3 血液生化学検査：WBC 7,300/μl，RBC 368 万/μl，Hb

上，明らかなdyssynchronyを呈していた（図 4）．Dyssyn-12.1 g/dl，Ht 36.7%，Plt 39.1 万/μl，TP 6.5 g/dl，Albchrony の指標としてseptal posterior wall motion delay

3.6 g/dl，GOT 31 U/ℓ，GPT 17 U/ℓ，LDH 223 U/ℓ，（SPWMD）= 306 ms1），左室前駆出時間 = 144 ms，Ts（lateral-BUN 10.8 mg/dl，Cr 1.5 mg/dl，Na 141 mEq/ℓ，K 4.0 mseptal）= 242 ms2），12Ts-SD = 102 ms3）と各 指標とも異常Eq/ℓ，Cl 107 mEq/ℓ，T-Chol 172 mg/dl，TG 226 mg/dl，であり，dyssynchrony の存在を示唆していた．組織ドップ

HDL-C 36 mg/dl，LDL-C 94 mg/dl，血糖 117 mg/dl，

ラーで検出された左室壁収縮最遅延部は側壁中部であっ

HbA1c 5.0%，BNP 113 pg/ml．

た．以上の所見より，DCMに合併した左脚ブロックによる4 心エコー図所見（図 3）：左室拡張末期径 66 mm，収縮末期径 56 mmであった．シンプソン変法による左室拡張
末期容積は 178 ml，収縮末期容積は139 ml，左室駆出率は 22%と著明な全周性の左室収縮能低下を認めた．左dyssynchrony が左室ポンプ機能のさらなる低下に関与しているものと診断した．

入院後の経過房は46 mmと拡大していた．僧帽弁血流は E 波 0.7 m/

入院後，酸素投与，血管拡張薬の持続静注そして利尿薬

sec，A波0.94 m/sec，E/A 0.72と異常 波 形であった が，投与によりうっ血性心不全は速やかに軽快した．慢性腎臓

e’= 0.39 cm/sであったため，E/e’= 18と左室充満圧の病があるため，利尿薬の静脈投与はうっ血が解除した時点で速やかに中止した．今まで心不全入院を繰り返しており，* 桜橋渡辺病院心臓・血管センター
530-0001 大阪市北区梅田 2-4-32
E-mail: itomd@osk4.3web.ne.jp

薬物治療を行っていてもNYHA class IIIの慢性心不全を有すること，左室駆出率 35%未満であること，QRS 幅 130 ms

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図 1 当院入院時胸部 X 線写真．
図 2 当院入院時心電図．

以上の心室内伝導遅延を認めることより両心室ペースメー
カーによる心臓再同期療法（CRT）の適応基準を満たしていると考えられた．

後の胸部 X 線写真は CTR50％と縮小し（図 6），心エコー所心不全症状の軽快後に電気生理検査を行ったものの，持見でも（図7），左室拡張末期径 60 mm，収縮末期径46 mm，続性心室頻拍は誘発されなかった．しかし，低心機能であシンプソン変法による左室拡張末期容積は123 ml，収縮末るため除細動器の適応は class IIaであり，患者も強く希望

期容積は 69 mlと左室サイズは縮小（reverse remodeling），したため，CRT-D の植込み術を行った．左室リードは，組左 室駆出率は44%と改善を認めた．血清 BNPは退 院後

織ドプラ検査で最も収縮の遅延している側壁中部にある冠515 pg/mlであったのが低下を続け，6カ月後は 89 pg/mlと静脈を選択して留置した．術中にCRT-Dをonとすると収縮なった．

期血圧は 30 mmHg 程度上昇した．CRT-D 植込み術後 1 週至適化を行った．僧帽弁流入波形の記録を元に，Ritter 法

CRT 効果とdyssynchrony，そしてそれ以外の要因から至適 AV delayは 80 msとした．そして，大動脈弁血流本症例は CRT 効果が顕著に現れた症例である．しかし，

速の velocity integralを指標として VV delay の設定を行っ現実には CRT が有効でない症例が 30％前後程度いる．こた．左室を右室より40 ms 先行して刺激することで，最大のれらnon-responderを術前に予測できるかに関して，議論がvelocity integral が得られ，至適 VV delayとした．QRS 幅盛んに行われているのが現状である．最も注目されているのは130 msからCRT-D 後に110 ms（図 5）へ短縮した．心エは，機械的 dyssynchrony の有無である．CRTは心臓の収コーでは SPWMD = 46 ms，左室前駆出時間= 148 ms，Ts縮時相のずれを改善させる治療である．従って，低心機能（lateral-septal）= 24 msと各エコーパラメーターとも著明なであってもdyssynchrony がない症例には効かない．ECGdyssynchronyの改善を示していた（図 4）．僧帽弁逆流もの QRS 幅が拡大していることは電気的 dyssynchrony の存

1/4 に減少した．

在を意味するが，機械的 dyssynchronyを伴うとは限らない．

間で房室間隔（AV delay）および心室間隔（VV delay）の退院後は NYHA class IIを維持することができ，6カ月

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機械的 dyssynchronyを直接指弾するために様々な心エコー

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図 3 入院時心エコー図画像．
左室拡張末期径 66 mm，収縮末期径 56 mm と左室拡大を認め，シンプソン変法による左室拡張末期容積は 178 ml，収縮末期容積は 139 ml，全周性に著明な壁運動低下があり，左室駆出率は 22% と著明な低下を認める．左室壁厚は 10 mm と肥厚なし．左房は 46 mm と拡大している．
Tenting height 5 mm と tethering の影響は軽度であった．僧帽弁血流速は E 波 0.7 m/sec，A 波 0.94 m/sec，E/A 0.72 と abnormal patternを示した．E’= 3.90 cm/s であったため，E/e’は 18 と亢進していた．

指標が提唱されてきた．心エコー指標はいずれも単施設の多施設共同試験で余りよい結果が出なかった要因として，検討では CRT 効果を精度良く予測できるとされてきた．多施設間で技量差があったため，指標の再現性に乏しかった

施設共同試験でどの心エコー指標を用いれば CRT 効果をことが挙げられている．組織ドプラではdyssynchrony以外

4）予測できるか検討したのが PROSPECT trialである ．残に心臓全体の動きの影響を受けるため，ドプラ波形の解析念ながら，どの指標もCRT 効果を予測する上で有用とはいで収縮開始やピーク時相を同定することが困難な場合が少えないという結果となり，心エコー指標に対する関心が低下なくない．また，収縮最遅延部位は症例により異なり，決めしているのが現状である．

られたポイントで収縮時相を比較するだけでは十分に評価しVol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed135

M modePre-CRT

Post-CRT

Color Tissue Doppler
Pre-CRT

Post-CRT

図 4 CRT 前後の心エコー・ドプラ画像．
Dyssynchrony の指標である septal posterior wall motion delay（SPWMD）は CRT 前には 306 ms と延長していたが，CRT 後には 46 ms と短縮した．Color tissue doppler では，CRT 前心室中隔（ピンク）の motion に対し，左室側壁（黄色）の収縮遅延が認められた．CRT 後には両部位の motion が同期していることがわかる．

きれない可能性もある．なども重要な因子である．心不全に伴うこれらの合併症のCRT 効 果を決 定する因子はdyssynchronyだけではな

診断にも心エコー図法は有用である．虚血性心筋症で CRT5）い ．

効果が乏しい症例が多いのは，心筋viability が乏しく，心1）心筋梗塞（心筋viability，瘢痕化）の有無

筋線維化のため左室 stiffness が上昇し，さらに左室側壁に2）心不全重症度（NYHA IV）

瘢痕がある場合にはそこに左室リードを植込むことができな

3）重症僧帽弁閉鎖不全の有無

いなどの問題があるからである．最遅延部位以外に左室リー

4）左室リードと収縮最遅延部位との一致性

ドを留置した場合には，VV delayを調整しても十分な CRT

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図 6 CRT 6 カ月後の胸部 X 線写真．

図 5 CRT 植込み後，AV delay, VV delay 調整後の心電図．

᜛ᒛᧃᦼ෼❗ᧃᦼ⢷㛽Ꮐ✼㐳ゲ௝ᔃው྾⣧ᢿ㕙௝図 7 CRT 植込み 6 カ月後の心エコー図画像．
左室拡張末期径 60 mm，収縮末期径 46 mm，シンプソン変法による左室拡張末期容積は 123 ml，収縮末期容積は 69 ml，左室駆出率は44% と良好な reverse remodeling を認めた．

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効果が得られない．また，拡大心では僧帽弁支持組織であ全症状が顕在化する2 週間程度前から診断できる可能性がる腱索，乳頭筋が，それらが付着する左室壁とともに外方ある 6）．このような生体情報のトレンドを活用することにより，に変位し，僧帽弁閉鎖が不良となる（tethering）．重症僧帽個々の症例に最適な管理を行うことが可能になる．

弁閉鎖不全があるとCRTを施行しても，僧帽弁逆流による左室容量負荷への影響が大きく，non-responderになること文が多い．

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われわれの施設での CRT 適応の決定と心エコー図法の役割
現行の CRT適応基準は妥当と考えている．心エコーでは役割は，まずは視覚的にdyssynchrony の診断を行うことである．心エコー指標に頼っていると，逆に間違った診断を下す可能性がある．心尖部 shuffle motion，心尖四腔断面像における遠位心室中隔の収縮早期内方運動そして側壁の遅延 収 縮 は少し 慣 れ れ ば 十 分 に 視 認 できる． 視 覚 的 にdyssynchronyを診断した上で，それを数字で説得するために，各種dyssynchrony指標を計測すると良い．すべての心エコー指標が陽性になる必要はない．
Dyssynchrony の診断よりも，心エコーは左室の最遅延興奮部位を診断するために重要である．収縮左室リードは最遅延興奮部位に留置すると最も有効である．組織ドプラ法は収縮が最も遅延している部位の同定に有用である．当院では組織ドプラ法あるいは 2D speckle trackingをその目的で用いている．
さらに，最新の CRT-D から得られる生体情報トレンドは患者管理においてメリットが大きい．胸郭内インピーダンス，心拍数，不整脈，心拍変動などの生体情報トレンドにより，心不全の発症前にそれを予測することができるからである．
特に，胸郭内インピーダンスは肺うっ血の指標であり，心不138 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

献