PCM-59-02-PC-Ed.1.9（様式第１－1/2）

給水器具等認証申込書
年月日

受付番号：
（ＪＥＴ記載欄）

一般財団法人理事長

電気安全環境研究所
殿

給水器具等認証業務規程６項の認証を受けたいので、同業務規程7.1項の規定により次のとおり申し込みます。
１．認証申込者
会社名：
代表者
住

役職名：
氏 名：

所：〒

２．製品名：
３．製品の型番：（複数の場合は全ての組み合わせを記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付）

４．製造工場の名称及び住所：（別紙１に記載）
５．性能項目：□耐圧性能□逆流防止性能□耐逆圧性能□浸出性能□負圧破壊性能

□耐寒性能
□耐久性能

６．検査の方式：□ 自社検査方式□

製品ロット検査方式

７．申込の種類：□ 新規認証申込□追加認証申込(認証書番号:□水撃限界性能□耐逆ｻｲﾌｫﾝ性能

８．認証申込に関する責任者
会社名：
住 所：〒
所属・役職：
氏 名
：
TEL:

FAX:

E-mail:)PCM-59-02-PC-Ed.1.9（様式第１－2/2）
受付番号：
別紙１：製造工場又は事業場の名称及び所在地一覧表

添付書類：
1)

技術仕様申告書

2)

委任状

3)

認証申込補足書及び認証申込に関する確認事項

4)

製造工場又は事業場の品質管理に関する説明書

5)

委託生産又は輸入に係る契約に関する説明書

6)

JET工場調査質問票（セクションB）（初めての製造工場の場合に限る。）

7)

出張試験申込書（出張試験を依頼する場合に提出）

PCM-59-02-PC-Ed.1.9
（別紙１）
受付番号：

製造工場又は事業場の名称及び所在地一覧表〔記載注意〕
お申込みの製造工場又は事業場をすべて記載して下さい。
・新規の製造工業等は工場調査票（セクションＢ）の提出が必要です。
・登録されている製造工場等は工場照会番号をご記入するだけで結構です。
・製造工場等の住所（所在地）が海外の場合は、英文で記載して下さい。なお、製造工場等が中国、台湾の場合は、英文及び中文でも記載して下さい。
・製造工場等が３を超えるときは、別紙に記載して下さい。
注：モデルによって生産工場が分かれる場合は、その詳細情報もご記入下さい。

製造工場１（工場照会番号：製造者名：工場名：住 所：〒（中文表記））

製造工場２（工場照会番号：製造者名：工場名：住 所：〒（中文表記））

製造工場３（工場照会番号：製造者名：工場名：住 所：〒（中文表記））

備考
１．製造者とは、製品の製造、適否判定、処理及び保管を行うとともに、そのすべての監督管理を行い、それにより、製品を常時技術基準に適合させておく責任を負い、それに伴う義務を負う組織体のことです。（登録申込者と製造者が同一の場合、又は異なる場合があります。）
２．製造工場又は事業場とは、製品が製造されるか、若しくは組み立てられ、初回及び定期工場調査がJETにより行われる場所のことです。

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類１）

年月
受付番号：日

給水器具等技術仕様申告書
給水器具等認証業務規程7.2項の規定により技術仕様について次のとおり申告します。

１．製品名：

２．製品の型番（定格等）：（複数の場合は全ての組み合わせを記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付）

３．技術的情報（試験品の写真若しくは図面、配管図、構成部品一覧表、回路図、表示事項、取扱説明書
器具の試験成績書等）：(その他試験を実施するために必要な情報を以下に記載願います。この欄に記載できない場合は、必要な資料を添付して下さい。）

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類２）

委任状
年

一般財団法人電気安全環境研究所
［申込月日

御中者］

会社名：
住

所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：
（署名又は捺印）給水器具等認証業務規程により、私は次の者を代理人と定め下記の権限を委任します。
［代理人］

会社名：
住

所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：ＴＥＬ：

E-mail:ＦＡＸ：記
1. 給水器具等認証業務規程６項の規定による認証に関する一切の件及び同規程13項の規定により発行された認証書記載事項の変更に関する一切の件（製品名、製品の型番等を限定して委任するとき又は認証書を限定して委任するときは、当該番号を下記に記載願います。）

2. 委任期間：□□

代理人に変更があるまで
年 月 日より年月日まで

注：新たに提出する委任状は、原本とし、次回からは、お申し込みの都度、原本の写しのご提出をお願いいたします。

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類３-1/2）
受付番号：

認証申込補足書及び認証申込に関する確認事項（□ にチェック願います）

１．試験成績書の発行□希望する（有料となります）（□ 簡易版□ 詳細版）

（□ 和文

□ 英文）

注）英文の発行を希望される場合は、会社名、住所等の英文表記をご提出願います。
お申込み内容により発行内容が制約される場合があります、予めご確認をお願い致します。

□ 希望しない
２．認証希望日の指定（特急扱いの場合は別途追加料金が掛かります）□ 指定する （年月日を希望）□ 指定しない
３．試験品の情報（発送予定日、梱包数などの必要な情報を記載願います）
注）試験品の必要数量は、担当部門において提出された書類の内容を確認後、ご連絡をさせていただきますのでご承知おき願います。
また、大型の試験品は予めお持ち込みされる事業所にお問い合わせください。

□ 試験品のみを発送予定（□ ＪＥＴ窓口へ持込予定（□ その他

年年月月日頃）（梱包数：日頃）

４．送付先等の確認
1) ＪＥＴからのお問い合わせ先；□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１
2) 認証書、試験成績書の送付先；□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１
3) 試験料等の請求書送付先□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１）□ 下記の連絡先２□ 下記の連絡先２□ 下記の連絡先２（「請求書宛名」が申込者名と異なる場合を希望するときは、その旨をご記入願います）

4) 試験済品等の返還；□ 着払いにて返送を希望□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１□ 下記の連絡先２□ 引き取る□ ＪＥＴでの廃棄を希望（小型のものに限る、廃棄に係る費用は申込者が負担する）

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類３-2/2）
受付番号：
連絡先１：
会社名：
住所：〒
所属・役職：
担当者名：
TEL:

FAX:

E-mail:FAX:

E-mail:

連絡先２：
会社名：
住所：〒
所属・役職：
担当者名：
TEL:
５．その他（連絡事項など）【認証申込に関する確認事項】
１．この申込みは、試験品、必要書類及び認証費用概算額受領後に完了します。
２．受付確認日より６ケ月以内に試験品及び必要書類を受領しないときは、この申込みは、認証申込者の都合により取り下げられたものとします。
３．試験品の受け渡しは、東京、横浜又は関西の何れかの事業所とします。ＪＥＴより指定のあった事業所に送付願います。なお、これに関する輸送についての責任は申込者とします。
４．送付された試験品等に損傷又は欠陥があって、ＪＥＴが申込者にこの旨をお知らせしたときは、申込者は速やかに対策を講ずるものとします。
５．ＪＥＴは、試験品を返還するときは、試験を終了した状態で返還します。この場合において、試験によって生じた分解及び損傷について、ＪＥＴは一切その責任を負わないものとします。また、返還時にやむを得ず梱包数が増減することがあります。
６．申込者は、試験済品等の引取りを試験完了後５０日以内に行うものとし、引取期限内に引き取らないときは、ＪＥＴで廃棄処分しても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り又は廃棄に係る費用は、申込者が負担するものとします。
７. 認証申込者は、初回工場調査の実施について要求されたときは、ＪＥＴ職員が製造工場に立ち入り、必要な調査をすることに同意します。
８．その他、認証申込者はＪＥＴ認証業務規程の規定を遵守し、かつ、認証される製品の評価に必要なすべての情報を提供することに同意します。
認証申込者は、認証の申込みにあたり、以上の事項を確認しました。
□ 確認事項の内容を承諾します。（□ にチェック願います）

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類４）

製造工場又は事業場の品質管理に関する説明書

１．受入検査及びその検査記録の保管に関すること
２．製品の製造と製品の日常検査及び検査記録の保管に関すること
３．測定装置の機能動作点検と校正の実施及び点検・校正記録の保管に関すること
４．製品の取扱いに関すること
５．製品確認検査及びその検査記録の保管に関すること
６．製造工場又は事業場の品質システム監査に関すること
７．不適合品の取扱いに関すること
８．顧客からの苦情及び苦情のその記録の保管に関すること
９．登録製品の設計管理に関すること
備考
これら一連の分担を示す、図解、フローチャートなどでのご説明でも結構です。

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類５）

委託生産又は輸入に係る契約に関する説明書○○年○○月○○日
認 証 申 込 者 名
この説明書は、登録対象品の製造を他の事業者に委託（輸入事業者における買い付けを含む。）するため、その製造に係る事業者（製造事業者、製造工場等）との間において、品質管理が一体で、責任体制を明確にした品質管理（設計、製造、検査等）を行い、かつ、登録取得者がその維持管理の評価を行うことを定めた委託生産又は輸入に係る契約に関する内容を説明するために提出します。
１．委託生産又は輸入に係る契約書等の名称及び締結年月日

２．委託生産又は輸入に係る契約書等には、下記内容が含まれています。
備考
下記の一連の分担を示す、図解、フローチャートなどでのご説明でも結構です。

１）品質管理を一体とする品質保証の責任体制に関すること（責任体制の分担が明確になっていること）（記載例）下記の責任体制で行うことを記載しています。
製造者：製品設計、品質保証、試験基準遵守
製造工場又は事業場：製造管理、製品検査、試験基準適合確認
認証取得者：製品品質管理状況の確認（設計変更、製品検査等の記録）
２）製造工場又は事業場での製品の品質管理（受入、製造、出荷、抜取検査）の実施に関すること（記載例）規定を設け、製品の品質管理を行うことを記載しています。
３）認証取得者による製品の品質管理状況の確認方法に関すること（記載例）定期的に出荷検査記録を提出することを記載しています。
４）認証に適用された試験基準の適合義務に関すること（記載例）適用する試験基準を遵守することを記載しています。
５）給水器具等認証マークの管理に関すること（記載例）認証品のみにマークを表示することを記載しています。
６）製造工場又は事業場の定期工場調査に関すること（記載例）JET 若しくは JET が委託する検査機関により、年１回定期工場調査が行われることを記載しています。

PCM-59-02-PC-Ed.1.9７）認証製品の設計変更を行う場合、設計変更届けが必要であり、JET の承認を得るまでは設計変更を行った製品に給水器具認証マークを貼付しないことに関すること（記載例）製品の設計変更を行うときは、JET に事前に連絡することを記載しています。
８）給水器具等認証契約書を遵守することに関すること（記載例）給水器具等認証契約書のコピーを製造会社、製造工場に渡し、給水認証契約書の内容を遵守することを記載しています。

以上、事実に相違ありません。
認証申込者
会社名：
役 職：
認証に関する責任者：（署名又は捺印）

製造者
会社名：
役 職：
品質管理に関する責任者：（署名又は捺印）製造工場又は事業場
会社名：役 職：
品質管理に関する責任者：（署名又は捺印）PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類７）

受付番号：

出張試験申込書
一般財団法人電気安全環境研究所

御中

下記の申込みについて、出張試験を受けたいので申し込みます。

記
１．認証申込者：
会社名：
住所：〒

２．製品名：

３．製品の型：（複数の場合は全て記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付）

４．申込理由：

５．試験場所：（最寄り駅からの時間及び略図を添付）