腹腔鏡下直腸がん術後縫合
サイエンス 不全に対する ICG 蛍光法を用いた腸管血流評価の有効性
No.54に関するランダム化比較試験（EssentiAL study）
日本から発信された

Watanabe J, Takemasa I, Kotake M et al：Blood Perfusion Assessment by Indocyanine Green
Fluorescence Imaging for Minimally Invasive Rectal Cancer Surgery（EssentiAL trial）：A Randomized Clinical Trial. Ann Surg 278：e688‒e694, 2023

渡邉 純1，竹政 伊知朗2
1

横浜市立大学附属市民総合医療センター消化器病センター外科

2

札幌医科大学消化器・総合，乳腺・内分泌外科学講座

Point◓ 腹腔鏡手術（ロボット支援手術も含む）を受ける直腸がん患者に対する第Ⅲ相ランダム化比較試験の結果，インドシアニングリーンを用いた蛍光観察による腸管血流評価は，蛍光観察を実施しない場合と比較し，主要評価項目である術後縫合不全発生率を統計学的に有意に低下させることを実証した．
◓ 直腸がん患者を対象とした前向きの臨床試験によって，インドシアニングリーンを用いた蛍光観察による腸管血流評価が術後縫合不全発生率を低下させることを示したのは世界初であり，本試験の結果より，直腸がん術後縫合不全予防に対する標準治療として，インドシアニングリーンを用いた蛍光観察による腸管血流評価を施行することが推奨される可能性が示された．

Keyword
直腸がん，縫合不全，腹腔鏡手術，インドシアニングリーン，蛍光観察亡している1）．これらの大腸がん患者のうち，約 3目 的分の 1 が直腸がんである．直腸がん手術において，大腸がんは世界で 2 番目に多いがんであり，2019

術後の縫合不全は最も重大な合併症の一つであり，年には 220 万人近くが新たに罹患し，110 万人が死患者の 11～15％に起こり，再手術率や入院期間を消化器病学サイエンス Vol.8

no.2

202455（115）

第III相無作為化非盲検多施設共同試験（UMIN－CTR000030240，
jRCTs－CRB3180007）参加施設41施設

直腸がん患者

インドシアニングリーン
蛍光法による血流評価あり• 年齢：20歳• ECOGパフォーマンスステータス：0～2• 肛門縁から12cm以内

ランダム化
1：1

• UICC TMNステージ 0－Ⅲ• 吻合を伴う括約筋温存予定

インドシアニングリーン
蛍光法による血流評価なし• 腹腔鏡下手術，ロボット手術（taTMEも許容する）

登録数＝850
サンプルサイズの設定
縫合不全発生率 13%→7%
α＝0.05（0.025），β＝0.2（検出力80％）
症例 425 × 2 ＝ 850 症例

主要評価項目縫合不全発生率：グレード A＋B＋C
副次評価項目縫合不全発生率：グレードB＋C
蛍光までの時間
腸管の追加切除率
術中有害事象の発生率
手術時間
術後30日以内の合併症発生率
再手術率
術後の入院期間

層別化要因
施設
性別（男性 / 女性）
ステージ（0－Ⅰ/Ⅱ－Ⅲ）

図❶ EssentiAL 試験（紹介論文より改変引用）

・吻合の直前に，インドシアニングリーン蛍光法による血流評価をおこなう．
・インドシアニングリーン 12.5 mg/5 mL を注入し，20 mL の生理食塩水でフラッシュ施行する．
・近赤外腹腔鏡システム（ストライカー 1588AIM または 1688AIM を使用）．
腸管の血流良好

60 秒以内に吻合予定線まで腸管が蛍光観察される腸管の血流不良61 秒以上に吻合予定線まで腸管が蛍光観察される腸管の血流なし

吻合予定線まで腸管が蛍光観察されない

Revised transection line
Planned transection line

腸管血流不良または血流なしの場合，良好な灌流ゾーンを特定した後，この良好な灌流ゾーンの端から口腔側に向かって 1 cm 以上口側まで追加切除を施行した後に吻合をおこなう．

More than 1cm

Good perfusion zone

図❷ インドシアニングリーン蛍光法による腸管血流評価の方法（紹介論文より改変引用）増加させることで短期成績を著しく悪化させる．さ全の予防に，インドシアニングリーン蛍光観察が真らに，局所再発率やがん特異的同時生存率などの長に有用であるかを評価する第Ⅲ相ランダム化比較試

期転帰も影響を受けるとの報告もある2）3）．手術操験の結果はまだ示されていなかった．

作による縫合不全の原因は，不完全な吻合，吻合部今回の EssentiAL 試験では，腹腔鏡手術（ロボッの張力，吻合部の血流障害である．一般的に，吻合ト支援手術も含む）を受ける直腸がん患者の術後合部の血流は，術中に外科医が切除断端からの出血，併症である縫合不全予防において，インドシアニン

腸間膜の拍動の触知，腸管の色調などのさまざまなグリーン蛍光観察による腸管血流評価の有効性を検パラメータで評価するが，いずれも術者の主観によ証することを目的とし，多施設共同第Ⅲ相ランダムるところが大きいという問題点があった．

化比較試験（jRCTs031180039）を施行した（図❶）．

一方，腹腔鏡近赤外光観察システムを用いると，インドシアニングリーンを静注することで，吻合部方 法位の血流をリアルタイムに蛍光観察することが可能である．しかし，直腸がん手術における術後縫合不（116）56

腫瘍下縁が肛門縁から 12 cm 以内の cStage 0‒Ⅲ

消化器病学サイエンス Vol.8no.22024

日本から発信されたサイエンス
直腸がんに対し腹腔鏡手術（ロボット支援手術も含するために実施された世界初の第Ⅲ相ランダム化比む）を施行し肛門温存予定の患者を対象とした．イ較試験である．しかし，実際の減少率は 4.2％（95％

ン ド シ ア ニ ン グ リ ー ン 蛍 光 法 に よ る 血 流 評価 群

信頼区間 8.2％～0.2％：ICG－群 11.8％，ICG＋群［ICG（＋）群］と非血流評価群［ICG（－）群］に7.6％）であり，期待された減少率（6％）を下回っランダム化割付を施行した．ICG（＋）群では吻合た．当初，インドシアニングリーン蛍光法を用いた

直前にインドシアニングリーン 12.5 mg/5.0 mL を血流評価は，蛍光観察することによって客観的に血静注し近赤外光観察による血流評価を施行した．血流を評価できると考えられていた．しかし，インド流不良はインドシアニングリーン投与から蛍光までシアニングリーンの投与のタイミング，投与量，血の秒数 60 秒を基準とした（図❷）．主要評価項目は流不良の判断を 60 秒を基準とするなど，評価法を縫合不全率（Grade A＋B＋C）とし，対照群を 13％，規定していたが，血流不良の判断の実際は，蛍光強本法による 6％の低下を仮定し，全予定症例数を度の強弱や腸管の切離線の設定などの術者の主観に850 例（両側α＝0.05，1‒β＝0.8）と設定した．

よって評価されている側面があるということが明らかになってきた．今後，さらなる縫合不全の減少のためには，蛍光の定量などのより客観的な血流評価

結 果法の確立が望まれる．

全国 41 施設が参加し 2018 年 12 月～2021 年 2 月までに両群ともに 425 例が登録された．プロトコル

コメント

治療前中止症例が 11 例であり，解析対象症例は 839例となった．患者背景，手術アプローチ，術式は両本研究により，インドシアニングリーン蛍光法を群均等に割り付けられていた．肛門縁から腫瘍まで用いた腸管血流評価により，有意に直腸がん術後縫の距離：8 vs 8 cm，近位断端の距離：12.5 vs 13 cm，合不全を予防できること示された．縫合不全の予防

遠位断端の距離 DM：3 vs 3 cm と両群で有意差を認

は，重症感染症による入院期間の延長や人工肛門造めなかった．縫合不全発生率（Grade A＋B＋C）：7.6

設による生活の質の低下を防ぐことが期待される．

v s 1 1 . 8％（R R 0 . 6 4 5，9 6％C I 0 . 4 2 2‒0 . 9 8 7，

また，わが国から発信する世界初の明確なエビデン

p＝0.041）と ICG（＋）群で有意に発生率が低かっ

スによって，本方法が直腸がん術後縫合不全予防にた．縫合不全発生率（Grade B＋C）
：4.7 vs 8.2％

対する標準治療となることが期待される．

（p＝0.044）， 術 後 合 併 症 発 生 率：19.4 vs 21.3％（p＝0.492），再手術率：0.5 vs 2.4％（p＝0.040），

文

術後在院日数：13 vs 13 日（p＝0.221）と縫合不全

1）Global Burden of Disease Cancer C, Kocarnik JM, Compton K
et al：Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years
Lived With Disability, and Disability‒Adjusted Life Years for 29
Cancer Groups From 2010 to 2019：A Systematic Analysis for
the Global Burden of Disease Study 2019. JAMA Oncol 8：420‒444, 20222）Mirnezami A, Mirnezami R, Chandrakumaran K et al：Increased
local recurrence and reduced survival from colorectal cancer following anastomotic leak：systematic review and meta‒analysis.
Ann Surg 253：890‒899, 20113）Lu ZR, Rajendran N, Lynch AC et al：Anastomotic Leaks After
Restorative Resections for Rectal Cancer Compromise Cancer
Outcomes and Survival. Dis Colon Rectum 59：236‒244, 2016

発生率（Grade B＋C），再手術率において ICG（＋）
群で有意に発生率が低かった．

考 察
EssentiAL 試験は，直腸がんに対する低侵襲手術において，従来の血流評価と比較してインドシアニングリーン蛍光法を用いた血流評価の優越性を証明

消化器病学サイエンス Vol.8

献no.2

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