May Special

足関節捻挫
競技復帰へのアプローチ

スポーツ現場では日常的に発生する足関節捻挫。選手の間では、捻挫はケガのうちには入らないという声も多いが、実際には受傷後のパフォーマンスに少なからず影響を与え、長期的にはさらに問題を発生させることがある。これまで
足関節捻挫の特集は何度も組んできたが、ここで改めて「競技復帰」に焦点をあて、5 人の先生に、リハビリテーションあるいは運動療法の視点から、各氏が実践してこられた内容を紹介する。これまであまり言われていない視点もあり、大いに参考にしていただける内容である。

1 足関節捻挫後の機能的不安定性に対する経皮的電気刺激 吉田隆紀 P.6
2 慢性足関節不安定症と足関節異常キネマティクス 小林 匠 P.11
3 足関節捻挫から競技復帰する際のポイント 小柳好生 P.16
4 足関節捻挫後の競技復帰について 貴志真也 P.22
5 足関節捻挫のスポーツ復帰へ向けた運動療法のポイント 相澤純也 P.31
ほか

1

足関節捻挫

足関節捻挫後の機能的不安定性に対する経皮的電気刺激吉田隆紀
関西医療大学 保健医療学部 理学療法学科

るということではない？ それもあるけれど不安定とは機能的に定まらないということ？

機能的不安定性というのは、不安感とか前号（149 号）で「足関節捻挫後のパフォー

繰り返しの捻挫とされていますので、主観マンス低下に対する新しい治療戦略―捻挫後的な要素が大きいのが特徴だと思います。

に生じる機能的不安定性に対する経皮的電気

今回も足関節機能的安定性スコアを取らせ刺激の効果について―」という寄稿を執筆してもらって、それはよく使われるスコアなていただいた吉田隆紀先生（寄稿は鈴木俊明のですが、これで点数化して今回の研究に先生との共著）に、その内容についてさらにおいては 80 点以下の人を「機能的不安定

詳しく聞いた。前号の寄稿中の図を再掲した

性」ありと定めていますが、痛みがあるかが、ぜひ同稿に目を通していただきたい。

とか不安感がないかとか、大雑把な質問内
容になります（次頁、図 2 参照）。

よしだ・たかき先生

機能的不安定性── 確かに、痛みや動きづらさとか、不安感── まず、前号の寄稿に記されている足関節などはその人の主観的要素が強い。要は構造

経への経皮的電気刺激によって関連した大脳

捻挫後の「機能的不安定性」についてご説明的にはもう問題がないのだけれども、動いた

皮質運動野の興奮性が増大するという報告がいただきたいのですが。

り、プレーするときに痛みや不安感があるかあった（図 1）。

一般的に分類されているものとしどうかなど。

以前に脳卒中（片麻痺）のリハビリテーて、受傷によって生じる足関節不安定症

先ほど言ったように厳密に分けるのは難ションで、とくに上肢の末梢神経（正中神（Chronic Ankle Instability：CAI）は、構

しく、構造的に見分けるときには本来はレ経）に電気刺激を施行し、手を使った巧緻

造的不安定性と機能的不安定性があるとさ

ントゲン撮影などでみて緩みがないかを動作を何回も繰り返すと回復が大きいといれています。一般的に、構造的には緩みがチェックするのですが、そこまで実際にしうことを研究されている話を聞かせてもらないのに動きとして不安定性あるいは痛みているものもありますし、スコア表だけをいました。それを聞いたときに足関節捻挫を感じる、また動きづらさを感じるという使っているものもあります。

にも当てはまるようなことがあるのではな

状態は機能的不安定性に分類されるものだ── 一般的に、足関節捻挫では重度でなけれいかと考えました。

と思います。ただし、どこまでが構造的でば腫れと痛みが取れれば、もういいだろうと── ということは、経皮的電気刺激をアス

どこからが機能的と明確に区別することはいうことで運動を再開する。

リートの足関節捻挫のリハビリテーションにできないこともあり、また両者がオーバー

何か違和感が残っているというものを、ラップしていて、症状が強ければ機能的不このように機能的不安定性と捉えているこ

安定性の場合が多いとか、逆に構造的に緩とが多いかもしれません。

応用するというのはあまり例のない話？

今のところあまりされていないと思います。
健常例か脳卒中例で、やはり脳にイメー
ジを置いているのか、運動器疾患ではまだみがあっても痛みや不安定感が少ないということもあります。

脳のマッピングの変化あまりないと思います。

── 機能的不安定性というのは大分前から言── その運動時の不安感だとか、捻挫を何度── 実際に行ってみたら結果がよかった。

われている言葉？

も繰り返すというものを機能的不安定性と呼そうです。猿の実験なので、ちょっと猿ぶ。それに注目されて経皮的電気刺激が有効

もかわいそうなのですが、第 3 指と 4 指をたと思います。

ではないかということを前号で寄稿していた

人工的に括って動かなくすると、脳のマッ── 機能的不安定性というのは機能が低下す

だいた。そこでも記されていますが、末梢神ピングが変わって小さくなっていくという最初に提唱されたのは、1960 年代だっ6

Sportsmedicine 2013 NO.150

電気刺激前電気刺激後

図1

経皮的電気刺激による脳血流の変化について（Ridding MC et al, 2000 より改変引用）研究があります。使っていないと徐々に脳激でマッピングが増の細胞のマッピングが変わっていき、感覚

えたかという話になや動きが悪くなる、いわば不器用になってるとちょっと飛躍ししまう可能性があるという報告です。

すぎのように思いま──「脳のマッピングが変わる」というのはす。

どういうこと？

── たとえば足関節

もともと身体を動かすのは、その関連し捻挫でしばらく固定た領域の脳細胞が働いていて、たとえば中しましょうとなった

指ではその隣の脳の領域では薬指が対応すときの固定期間はどるとだいたい決まっています。指を括りつのくらいでしょう

けてずっとそのままにしておくと、その領か？

域が狭くなって、だんだん不器用になって

図2

足関節機能的安定性スコア（Karlsson, 1991）

中等度だと短い場合では 2 週くらい固定

しまうというか、細かく分離して動かせなされますが、だいたい 3 ～６週です。

くなってしまう。そういう反応になってし── その期間で脳のマッピングが変わるのでまう可能性があります。

はないかと？

── 使わないことによって脳の細胞もその領域面積が小さくなる。

ギプスを取ったあとはまだ不安定性があって、多くの患者さんが自由に動かせな

逆に、脳卒中のリハビリテーションでいということを経験しましたので、可能性は、それをうまく引き出していくというのとしては少なからずはあると思います。健が基本的な流れにはなるのですが、使うこ常者だとすぐに元の状態に回復しますが、とでもともと障害していなかったところが不安定性や動かしづらさに着目せずに、すよくなってきて、脳卒中による麻痺自体はぐに復帰したり、トレーニングせずに現場

項目に、テーピングをするとか、練習中変わらなくても、細かい運動ができるように戻ると、人は器用ですからある程度できとかありますので、基本的にはスポーツ選になってくるというのが基本的な概念なのてしまうのですが、不安定性が残ったまま

手用になっています。

です。脳が障害されたところは脳細胞が元でプレーしていると、マッピングが変わっに戻ってくるというのは可能性としては低たという問題を残した状態である可能性が

経皮的電気刺激（図 3）

いので、他の部分のマッピングが変化したあると思います。

── 経皮的電気刺激を与えるのは腓骨筋でしり、神経細胞が細かくなって細かく動くよ── それが反復性の捻挫につながる？

たか？

うになるというのがリハビリテーションの一つの要素と考えられます。決してこれ

図3

実験風景写真そうです。正確には総腓骨神経です。

考え方のひとつにあります。今回の研究でがすべてとは言えませんが。

── 効果を出そうとすると、それをどのくらも、不安定でギプス固定する、あるいは痛── 図 2 が先ほどのスコア、Karlsson のス

いの頻度で行う？

みがある、そういうことがずっと続いた結コアですね。

果、マッピングがうまくいかないというこ

一般的に機能的不安定性の研究はかなり

報告によれば、全体の時間はかなり長時間必要とされる様子です。ヒトの実験で、とも可能性としてはあるのではないかと長たくさんあり、よく使われる分類です。

15 分おきに、脳の血流を測りながらいつ期的には考えられます。ただ、私は電気刺── これはアスリートとは限らない？

増えてくるかをみていく実験があるのですSportsmedicine 2013 NO.150

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2

足関節捻挫

慢性足関節不安定症と足関節異常キネマティクス

小林 匠

このように、足関節捻挫は非常に発生頻

広島国際大学医療・福祉科学研究科医療工学専
攻、医療工学修士、理学療法士

度の高い外傷であるため、大きな経済的な

能 由美

療費は、アメリカの高校サッカーおよびバ

いまむら整形外科医院リハビリテーション科、理学療法士

スケットボール選手だけでも年間約 11 億

米田 佳

ています。

小林病院リハビリテーション科、医療工学修士、
理学療法士

貞清正史
貞松病院リハビリテーション科、理学療法士

蒲田和芳
広島国際大学総合リハビリテーション学部リハビリテーション学科、学術博士、理学療法士・
日本体育協会公認アスレティックトレーナー

ターの特定を目的とした研究について報告
したいと思います。

損失を招いています。足関節捻挫に係る治ドルとされ、非常に大きなコストがかかっ

慢性足関節不安定性と異常キネマティクス
何らかの原因により内反捻挫を繰り返
してしまい、慢性的に足関節に不安定感

Fong らの調査によると、足関節捻挫のが残存した状態を、一般的に「慢性足関80％以上が内反捻挫による外側靱帯損傷

節不安定性（Chronic Ankle Instability;でした。足関節内反捻挫は発生率だけでな

CAI）」 と 称 し ま す。CAI は「 機 械 的

く、その再発率も高いことが問題視されて

足 関 節 不 安 定 性（Mechanical Ankle

います。内反捻挫の再発率は 56 ～ 74％とInstability; MAI）」と「機能的足関節不され、報告によって異なるものの非常に高安 定 性（Functional Ankle Instability;い値を示しています。内反捻挫の再発率がFAI）」の組み合わせによって生じるとさ非常に高い背景として、症状を軽視し、十れます。

昨年まで横浜市スポーツ医科学センターで勤分な治療を受けずに復帰するアスリートがMAI は、内反捻挫によって靱帯が損傷務され、現在は広島国際大学博士課程に在籍多いことが挙げられます。しかし、足関節することで生じた構造的な不安定性と定義されている小林 匠先生に、足関節捻挫の再発

捻挫受傷者の受傷後 6.5 年のフォローアッ

され、一般的に徒手検査やストレス X 線・予防を目的とした 3 次元キネマティクス研究

プの結果、捻挫が原因で 4％の選手が引退

MRI などの画像診断によって評価されまの結果を中心にご執筆いただいた。

し、5％の選手が競技種目の変更を余儀なす。一方、FAI は徒手検査や画像診断でくされています。アスリート以外では、
4％

MAI の徴候が認められないにもかかわらの患者が足関節捻挫後遺症によって元の仕ず、その他の原因によって不安定性が残存

足関節捻挫が非常に発生頻度の高いス

事に復帰できず、15％の患者は何らかのした状態と定義されます。

ポーツ外傷であることは周知の事実です。

外的サポートが必要だったと報告されまし

FAI の原因として、バランス能力や筋15 種目のアメリカ大学スポーツ選手におた。足関節捻挫を繰り返すことで慢性的な力の低下、固有受容感覚の異常、神経筋機

ける 16 年間の大規模調査の結果、足関疼痛や不安定感が残存し、場合によっては能の低下など、多くの要因が関与するとさ

節捻挫は全外傷の約 15％を占め、すべて選手生命が奪われる危険性もあるというこれ、非常に多くの研究が行われてきていまのスポーツ種目で、もっとも発生頻度がとを考えると、足関節捻挫の初発および再すが、未だ結論が得られていないのが現状

高い外傷と報告されました。16 年間の調発を予防することは現代のスポーツ医学のです。近年、FAI において足関節の異常

査期間における足関節捻挫の発生率は平重要なテーマの一つと言っても過言ではあ

キネマティクスの存在が示唆されました。

均 0.83/1000 Athlete-Exposures（1,000

りません。

これらの研究では、体表マーカーを用いた

はじめに

名のアスリートが 1 回の練習もしくは試以上のような背景から、我々は足関節内3 次元動作解析によって、歩行やジャンプ合を実施した際の発生率）であり、同じ

反捻挫の初発・再発に関連するリスクファ

動作時に、FAI 患者の足関節が健常足関調査における膝前十字靱帯損傷の発生率

クターの特定や予防を目的としたいくつか

節と比較して、より内反していることが報（0.15/1000 Athlete-Exposures） の 5 倍の研究を行っています。そのなかから、今告されました。しかし、体表からの測定で以上と報告されました（図 1）。

回は内反捻挫再発に関連するリスクファクは足関節全体の異常を捉えることはできてSportsmedicine 2013 NO.150

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図1

図2

回旋方向の安定性が低い足関節では、足関節背屈位で足関節を内旋方向に動かした際に、骨性の抵抗感なく足関節が内反してしまう①距骨前方偏位 : 脛骨関節面後端と距骨滑車後端の距離②距骨傾斜 : 脛骨関節面と距骨関節面の成す角度③距踵傾斜 : 距骨関節面と踵骨関節面の成す角度

図3

図4

も、距腿関節と距骨下関節のどちらで異常場面の足関節キネマティクスを 3 次元的にが生じているかといった詳細な情報は得ら解析した近年の研究では、足関節底屈位だれません。また、足関節に限らず、
体表マー

けでなく背屈位での受傷も存在することがカーを用いた測定では、皮膚の動きにより示されました。また、受傷時には足関節の測定結果に誤差が生じる可能性は否定でき

急激な内反だけでなく、急激な内旋も生じません。

ることが明らかにされました。実際、臨床

そこで、我々は 3D-to-2D registration

的には足関節背屈位で回旋方向の安定性がという手法を用いて、FAI における詳細

低い足関節を多く経験します（図 3）。以な足関節キネマティクスを調査し、未だ解上のことから、我々は、FAI では足関節明されていない異常キネマティクスの存在

内旋時に異常キネマティクスが生じているを捉える研究を実施しました。
この手法は、可能性があると推測し、研究を実施しましCT や MRI から得られた 3 次元骨モデル

た。

を 2 次元レントゲン画像にマッチングさせ2）足関節のゆるみ・弱さ・機能低下などの臨床症状を有する
3）レクリエーションやスポーツ活動中に不安定感を感じる4）サイドホップテストのスコアが健側より劣る5）過去 6 週間以内に足関節捻挫をしていない
6）過去 3 カ月以内に腫れや強い痛みが出現していない7）過去 3 カ月以内に脳疾患・神経疾患・下肢外傷を起こしていない
8）
バランストレーニング等のリハビリテー

ることで、関節運動を 3 次元的に解析する研究紹介

ションプログラムを受けていないという方法です。詳細については後述しま（1）対象

さらに、ストレス X 線撮影により距腿す。

今回の研究では、片側の足関節のみに関節（距骨前方偏位：3mm 以上，
距骨傾斜：

解剖学的に、距骨滑車は後方よりも前方

FAI を有する 5 名の成人男性（平均年齢3°以上）と距骨下関節（距踵傾斜：5°以上）が広いため、距腿関節は底屈位より背屈位

33.4 ± 13.2 歳）を対象としました。すべ

に、靱帯損傷の徴候（MAI の徴候）がなで安定するとされています（図 2）。そのての対象者は以下の基準を満たしていましいことが確認されました（図 4）。

ため、足関節内反捻挫は底屈位で生じるとた。

されてきました。しかし、これを実際に証

1）片側のみに複数回の足関節内反捻挫の明した研究は存在しません。内反捻挫受傷

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既往と不安定性を有する（2）測定方法
CT 撮像は、足関節底背屈中間位でSportsmedicine 2013 NO.150

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足関節捻挫

足関節捻挫から競技復帰する際のポイント

小柳好生

るので問題になります。足関節の場合には武庫川女子大学健康・スポーツ科学部准教授
博士（医学）
日本体育協会公認アスレティックトレーナー

機能が戻らないという問題があります。靱日本体育協会公認アスレティックトレーナー

か長くなるとかそういう作用は靱帯にはあであり、バレーボールなどの現場経験豊富で、りません。引っ張られて伸ばされることが現在は、大学の健康・スポーツ科学部で教鞭あっても、随意的に縮めようという筋肉のをとりながら、トレーナーズルームで広く選ような働きはありません。足関節捻挫など

手にも接しておられる小柳先生。ここでは、の下肢のケガの場合には、足部の機能が十足関節捻挫からの競技復帰について現場サイ分に戻っていないままに復帰することが多ドの問題を中心に聞いた。

くみられます。なんとなく走って、なんと帯の機能としては支持、つまり止めているだけですから、それがみずから短くなるとなく動けて、ボールを蹴ったり、ジャンプ「なんとなくできてしまう」足関節
捻挫後したりしていれば、もうできると思われて── 先生がもっとも多く経験されてきたバないかと思います。再受傷、足関節の不安

ちょっと捻挫したくらいで練習を抜けるといレーボールの現場では足関節捻挫が頻発す

定性もそうですし、場合によっては膝や股

うのは。

る。

関節の外傷・障害などにつながるというこチームが困りますよね。

とも十分にあり得るのではないかと思いま── だからすぐに復帰する。

そうですね。バレーボールもそうです

こやなぎ・よしお先生

しまうところで、次の問題が起きるのではが、水泳やカヌーなどの競技を除いて足関す。

節捻挫は発生率の高い外傷のひとつと言え── とくに立てないくらいであればプレーでます。

きないので、それなりの処置になるけれど。

そういうケースが多いですね。

そこまでいくとわかりやすいですよね。

放置されたままの足関節捻挫にみられる問題

── 痛いと言って倒れていてもしばらくし── それであまり問題にならなかったという

そこが一番問題だと思います。競技復帰て、立てる、歩けるとなったら、すぐに練習のは、それでもなんとかできて、さらに重を目指してリハビリテーションを行うわ

復帰となってしまうことが多い。トレーナー

篤な状態にはすぐにはならない。しかしパ

けですが、受傷直後、つまり最初の段階の方がいれば処置をすると思いますが、多く

フォーマンスが落ちている。また捻挫したり、が一番問題だと思います。ケガと思われての場合はトレーナーがいなくて、しっかりと

徐々にそれが膝、腰、股関節など他関節に影いないという言葉がまさにそのとおりで、した処置はされない。それでもある程度でき響していく。

「ちょっと足を捻った」程度の理解で軽くてしまうというのが問題。

── とは言え、現場ではあまりケガとは思われていない。

みられています。
「捻った」程度でも十分

足関節の不安定性につながれば、軟骨がなんとなくはできているわけです。とく

傷んだり、骨棘形成があったりというとこ大変な状態だと思いますが。

にボールゲームでは、パフォーマンスに必

ろに結びつくのではないかと思います。

── とくに足首だと。

要な要素がたくさんあるので誤魔化せてし── ここは大学ですから、バスケットボール

足関節捻挫も靱帯損傷なのですが、足はまうことです。陸上競技では絶対にあり得とかバレーボールなどの競技をやってきた選「捻挫」、膝は「靱帯損傷」と言われます。

ないことです。その部分でどうも軽んじら手の多くは、中学・高校の段階で受傷経験が「靱帯損傷」と言うと重篤と受け取られる。

れているところではないかと思います。

ある。

膝は構造的に靱帯がなければ安定性が落ち── とくにボールゲームだと、その選手が16

はい、多くの選手が弛緩性、不安定性のSportsmedicine 2013 NO.150

a

b

b
a
a：良

図1

b：不良

屈運動時の機能チェック

a：開排
b：屈曲

高い足関節を有していると言ってよいで

c：伸展

しょう。また、可動域が狭く、足部の機能が十分ではありません。簡単なところでは、つま先立ちがちゃんとできていないの

図 2 足指のストレッ
チング

c

です。
── つま先立ちができないというのはどういつまりウィンドラスを効かせて底屈をすうことですか？

る、足関節の運動をするということが上手

跛行の影響をみます。股関節を外旋して残念なことですが、つま先立ちをしてもにできていません。
「チューブトレーニン

つま先を外に向けると、痛みがあったり、らうと、本来、踵が挙がるところまで、挙グをやってきました」という選手でも全然可動域が十分獲得されてなくても歩けるのげられない選手が結構います。

できていないことがよくあります。

ですが、ランニング許可がおりてもその動── 左右差もある。

── それは使い方だから修正可能。

作が残存している場合があります。toe-offがありますか？

両足でやってもらうのですが、左右差も可能です。チェックして、「トレーニン

した後、踵が内側に動き、股関節屈曲、膝ある場合もあれば、両側とも同じように踵

グはやってきたけど、足の使い方が上手く

関節屈曲、足関節背屈が少なく、股関節のが挙がらない状態の場合もあります。

ないね」ということになります。いくらト

外転・外旋で足を振り出す。これでは、歩── 踵が挙がらないというのは筋肉の問題？

レーニングをしてきても本来の使い方がで行について書かれているような、踵部接地

きていなければ、そのトレーニングは効果してから母指のほうに重心移動する歩き方

的ではなかったということになります。

になっていない。前述の歩き方では確かに

── その場合はどのようなエクササイズを？

母指に抜けるのですが、方向が違うのです。

しっかりとフィールドバックをどうする

競技復帰の前に、もう走っていいと許可が足部の使い方の問題です。
── 使い方というのは？

たとえば床を把持してしまうのです。
── 床を指で噛んでしまう状態。

「噛む」という表現でよいかわかりませかです。

下りても、この足の動きで走ったら問題だ

んが、ウィンドラスが働かず、踵が挙がら── 通常のパターンに戻してあげる。

ねということがあります。まずは歩容を改ないのです。強く足指で床を把持して懸命そうです。戻すだけです。

善し、次にランニングを行います。歩容のにつま先立ちしても、踵が挙がらない。

── それはそんなに苦労しない？

改善およびランニングにはトレッドミルをそんなに苦労しません。ただほとんどの使っています。とくにランニングの際には前足部の屈曲は強く行っています。たぶ選手は、そういうことを言われてこなかっ

少し傾斜をつけます。傾斜をつけるのは、ん不安定なものを安定させようとしているた。あるいは、言われたけど本人の意識が股関節屈曲と足関節背屈を意識させるためのだと思います。それは固定するという感

低かったことに原因があります。言われてです。そして、中足部から前足部にかけて、じの安定であって、動的な安定ではないでいないけれども、ちゃんとできているといどちらかと言うとフラットに足を着くようす。動かさないように固定するような使いう選手も当然います。

にという指示をします。踵から接地するよ

方で、おそらくずっとそうしてきているの── すると使い方が悪いのを改善すれば通常

うにはいいません。これでかなりうまくいだと思います。病院で治療を受けて戻っての使い方に戻って問題はなくなる。

きます。

── 足指には力を入れている。

来ても、上手に使えていない選手は結構い

それについては問題ないですね。

ます。ベッドに坐って足を出して母指の── 傾斜というのはわずかな傾斜？

本学のトレッドミルの表示では１〜２％

ところを押さえて「底屈して」と言うと、それ以外の問題となっています。

できない選手は足指を屈曲します（図 1）。

── それ以外の問題というのはどういうこと── それで背屈を促す。

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足関節捻挫

足関節捻挫後の競技復帰について

貴志真也
医療法人スミヤ 角谷整形外科病院
理学療法士・JASA-ATとがあり、この 3 カ所に圧痛があった場合には、スポーツ復帰は非常に遅れてしまうというのが私の印象です。
もう 1 つは圧痛を腓骨サイドから距骨

もと剣道の選手で、一時は体育教師を目指しサイドへスライドしながら圧痛をみていまたという貴志先生に、足関節捻挫後、早期にす。距骨側で痛いのか腓骨側で痛いのかで競技復帰するためのリハビリテーションの考す。グッと押さえていき、距骨サイドで痛え方と実際について語っていただいた。図はみがあった場合、距骨側へ移動するほど痛多数用意していただいたが、割愛したものもいとなってくると、治癒が遅いと判断して多い。

います。その根拠としては、山本は、靱帯の断裂部位には、年齢が関係するとし、「13

きし・しんや先生

足関節捻挫後の早期復帰

歳以下では近位（腓骨側）が 65％、14 ～── 先生の足関節捻挫後の競技復帰の考え方

19 歳では近位、中央、遠位（距骨側）とは踵腓靱帯をしっかりと押さえ込んで距骨については？

ほぼ同数、20 ～ 31 歳では遠位が 50％、下を安定させる作用があるので、腓骨筋に32 歳以上では 77％と、断裂部位は年齢と圧痛があり、腓骨筋腱が傷んでいて踵腓靱に向けて、ともに近位より遠位に移行している」と報帯を押さえる能力が弱いと、距骨下関節の①早期競技復帰

告しています。年齢的にみていくと歳を取安定性が得られなくなるからです。とくに

②再発予防

るほど、
断裂部位は距骨サイドに移行する。

踵腓靱帯にも圧痛があれば、さらに距骨下③コンディショニング改善

そして、若い人よりも歳を取っている人の関節の安定性は低下すると思いますので、の 3 本柱で行っています。

ほうが治りが遅いとしています。

腓骨筋腱と踵腓靱帯の圧痛の有無は重要で

まず、私はコンセプトとしては競技復帰

早期復帰では、マイクロカレントなどのさまざまな機能的な問題もあると思いす。

微弱電流を早期から流していますが、そう

ますが、距骨サイドで断裂しているこということよりも、その捻挫を受傷した選手

も 1 つの大きな要素です。柚木が報告しが、果たして早期復帰できる捻挫の傷害なている手術成績でも、距骨側での損傷は成再発予防では、よく腓骨筋の反応がどうのかどうなのかを判断することが、まずは績不良で、一方、腓骨側での損傷は成績とか言われているのですが、私は再発予防第一選択だと思います。そのなかで、一般

良好とのことです。よく考えると、距骨は無理ではないかと思っています。発症的なものがありますが、それにとらわれずサイドだと足根洞に近く、足根洞の膜に機転は相手の選手の足を踏んで、転んだ、に、まず圧痛をしっかりみています。

は mechanoreceptor が多く存在している

捻ったとか、衝突して予測不能な状態で転圧痛については、図 1 に示したように前ので、やはりその膜なども、痛みや損傷にんで捻挫したケースが多いのです。もちろ距腓靱帯、踵腓靱帯、後距腓靱帯、前脛腓

対して関わりがあるのではないかと思いまん、ある程度は再発予防につながるのかも靱帯、腓骨筋腱の 5 カ所を必ずチェックしす。したがって痛みが残るのではないかとしれませんが、私は機能面やスポーツでのます。前距腓靱帯と踵腓靱帯の 2 カ所に思います。

パフォーマンスアップのほか、捻挫をした

ポイントは足関節中間位

圧痛があった場合は、なかには症状の改善

また、腓骨筋腱の圧痛をみている理由はあとの距骨の骨軟骨損傷などに発展させなが遅くなる可能性の人もいます。さらに前内反を制動する筋である腓骨筋の作用が低いように、足部の機能をよくするというこ脛腓靱帯も加わっていると前につまり感が下しないかということはもちろんですが、とを主眼において理学療法を行っていきま

あって、体重が乗ったときに痛みが出るこ

もう 1 つの理由がある。それは、腓骨筋す。

22

Sportsmedicine 2013 NO.150

a：前距腓靱帯

外側b：踵腓靱帯
c：後距腓靱帯d：前脛腓靱帯
e

d
c

b

内側

a

後足部外反
a

圧痛チェックbc踵からの接地時に距骨内転に伴い
前距腓靱帯にストレスが加わる危険性

A・b・2カ所に圧痛+：早期の症状改善は難しい可能性がある。
加えてdの箇所に3カ所に圧痛があると競技復帰は遅れる。

図1

外側e：腓骨筋腱図2

足部外反・回内にさせないように足部を外反・回内位に巻かないように

図3

身体重心と足部の関係

そのポイントは 3 つあります。

図4

テーピング固定（足関節中間位）

も、よく反応しないだろうと考えられます。

とした安定性の面においてはそういう足が①まずみなさん捻挫すると外反とか回内とだからこそ十分に筋肉は柔らかくしましょ

いいのではないかと思います。

かさせるのですが、これは絶対にさせうと言っているのに、いわゆる短縮位に足関節中間位の設定の仕方については、ない。

ずっとおいているようなポジションをとっ

距骨の内側と外側を触って、距骨の内側とていると反応は遅れます。それは望ましい

外側の同等のところに、しっかりと骨のあ

ことではありません。したがって、捻挫後たりがある状態にするのと、図 5（次頁）②足部・足関節の機能を高めさせる。とく
に足部。
③動きを再学習させる。

のテーピングの方法として、内反捻挫をしのように、距腿関節は中間位にセットをし以上の 3 つです。なぜ、回内してはいたので、内反の逆の外反方向へ矯正するとて、この状態をキープしたまま母指をしっけないかと言うと、接地のときには、必ずいうことはしません。私は足関節中間位にかりと押す。前足部が外側に流れることが踵から歩く動作を行うと思いますが、足部主眼をおいています（図 4）。

多いので、そのまま押させて、前足部はこのとくに踵骨を回内・外反して内側に着く

── それは外反位にすると余計なストレスがこから回内方向に誘導していきます。このと、内側に回転しやすいので、前距腓靱帯

別にかかるからということ。

ような運動を行っています。

が引っ張られてしまうためよくないだろう

そうです。
ずっとそこに体重がかかって、機能を高めるという点では、足部の機能

腓骨筋がずっと短縮になっているので、余を充実させることを行っています。アーチ

それから回内していると内側に体重を残計に反応が遅れます。そのほか選手に行わをみるのにはleg-heel alignmentと足アーしていくので、片足立ちしてグッと内側にせているものとしては、内側荷重で片脚立チを必ず評価します（図 6）。それはなぜ

重心を乗せると、外側の筋肉が地面を押さ位をとらせたとき、外側から押してみるとかと言うと、見た目の評価だけでアーチがえる活動性が高まります。逆に内側はあまバランスが非常に悪いのです。逆に後足部

低いとは言えないので、客観的な評価で「足り活動性がなくなります。そういうことをに対して外側に荷重をさせると、前足部のアーチ高率」を用いています。足アーチ高

考えると、後脛骨筋の筋力は落ちてくるで母指が浮く。中間位にしてやや外側に近い率は横倉法と相関があるとされているから

しょうし、腓骨筋の過剰収縮で腓骨筋が硬状態に中央に乗せさせて、母指をしっかりです。横倉法でいう Cy 値が、男子が 34.8

くなってきます（図 3）。

地面を捉えるように立ったほうが押されてmm%、女子が 33.6 mm% が足アーチのも安定しているのです。やはり、しっかり

正常値とされています。これよりも 10％ということが、まず 1 点です（図 2）。

硬い筋肉というのは筋力発揮においてSportsmedicine 2013 NO.150

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5

足関節捻挫

足関節捻挫のスポーツ復帰へ向けた運動療法のポイント

相澤純也ている場合も多いので、足部になんらかの

東京医科歯科大学 医学部附属病院 スポーツ医
学診療センターアスレティックリハビリテーション部門 部門長
理学療法士 医学博士

10％よりもっと多いという印象です。

問題を抱えているアスリートというのは昨年４月に新設されたスポーツ医学診療セン

スクリーニングで受傷機序を徹底的に分析する

ターで、日々アスリートの診療にあたる相澤── では、捻挫に対しての運動療法のポイン

先生に、足関節捻挫からの復帰に向けた運動

ト教えてください。

療法のポイントをうかがった。

ほとんどの場合、われわれは捻挫をした
現場に立ち会っていませんし、医師から捻── アスリートに特化した施設ということで挫という診断が下されてから、実際に患者すが、日々の治療のなかで、足関節に関するさんと接することになります。
だからこそ、障害の頻度はどれくらいでしょう？

競技復帰を目指すアスリートの場合はとく

あいざわ・じゅんや先生

まず、スポーツ医学診療センターは、現に、「なぜ捻挫になったのか」という背景からだとか、その選手が捻挫を引き起こす在ドクター 2 名、専属 PT2 名、アシスタ

を、後ろ向きに徹底的に突き止めていくこに至ったファクター、捻挫を引き起こしやント 1 名の 5 人で運営しています。整形とが、運動療法に向かううえで、まずは大すい身体的リスクなどを絞っていきます。

外科、高気圧治療部、スポーツ歯科などのきなポイントになると思います。

表 1 にまとめた、スクリーニングと呼ぶ、診療科と連携しながらアスリートをサポー── 後ろ向き？

それら問診を、
とにかく徹底して行います。

トしています。対象は基本的には競技レベはい。
この選手は、
元々捻挫の既往があっ── そうしたスクリーニングが、運動療法のル以上で、学生、アマ、プロまでさまざま

たのか、足関節が硬かったのか、受傷時のクオリティに直結するということですね。

な競技の選手がセンターを訪れ、アスレ

位置関係はどうだったのか、どのポジショ

そのとおりです。しかし、そうしたスク

ティックリハビリテーション部門ではこれンで、どういう具体的な状況でなど、受傷

リーニングをする前にも、当然押さえておまで約 1 年で 200 人くらいを診療してい時の機序をこと細かに分析するということ

くべき知識というものがあります。たとえます。そのなかで、足部単体の障害で来るです。そうした後ろ向きな問診を何十分とば表 2 のような重傷度グレイドであった方は全体の約 10 ～ 15％だと思います。と時間をかけて行い、時には実演もしてもらり、また ATFL（前距腓靱帯）とか CFLは言え、アスリートの多くは捻挫の既往をいながら、なぜ捻挫にいたったのか、たと（踵腓靱帯）など各靱帯の強度であったり、もっていますし、たとえば膝の故障で来た

えば判断が遅かったからだとか、足を着い切れやすい方向であったり、またどの競技としても、膝に連動して足部に問題を抱えたときにはすでに小指球荷重になっていたのどの動作で受傷しやすいとか、あとは一

表1

受傷メカニズムに関する問診項目

・受傷時の活動やプレーの状況（試合／練習、攻撃／守備、ポジション、疲労度、集中力など）・受傷時のアライメント（足部だけでなく、膝・股関節や体幹についても）・物的環境（シューズ、サーフェイス、装具／テーピングなど）
・受傷時・直後の自覚症状や現象（異音、異常感覚、痛み、腫脹など）・受傷後の対応（プレー中止／続行、応急処置（PRICE）、受診）

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表2靱帯損傷の重症度グレイド

サイン／症状Grade Ⅰ

Grade Ⅱ

Grade Ⅲ

靱帯損傷

なし

部分的

完全

機能障害

軽度

中等度

重度

痛み

軽度

中等度

重度

腫脹

軽度

中等度

重度

斑状出血

ないことが多いあることが多い

ある

荷重困難

なし

ある

常にある

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図1

距骨前方引出しテスト

図2

距骨傾斜テスト

図3

コンプレッションテスト── たしかに、前もっ椎が屈曲していたり、アライメント異常がて考えるか考えないあったり、放っておいては、治るどころかかで、その後の治療

悪化する症状が存在していることが多いで・クラッチ免荷歩行で来室するだろうの深みが変わる気がす。そうしたアライメント異常によって、・より詳細な受傷状況を本人に確認しようします。

たとえば仰向けで寝かせると、骨盤が傾斜

表 3 足関節捻挫を受傷したバスケットボール選手に対面する前の推論の一例
・ポジションはどこだろう
・競技の特性・レベルから、捻挫の既往がありそう

・当院受診までの対応、経過を確認する必要があるな
・痛み、腫脹、熱感、皮下出血があるだろう
・痛みの状態に合わせて、前方引出しテストや、内反ストレステスト（底屈位）で ATFL の安定性をみよう
・コンプレッションテストなどで遠位脛腓靱帯結合の不安定性をルールアウ
トしておこう・チームトレーナーなどとともに、今後の練習、試合日程など復帰プランを確認しよう

そうした基礎知識

して、片方のつま先だけが内側を向いていをもったうえで、スて、機能的な脚長差を疑わせる場合があり

クリーニングで受傷ます。その場合、多くは、短いほうの足を機序を突き詰めなが背伸びするように小指球荷重で立つ姿勢をら、たとえば図 1、2、

とりやすく、結果、内反捻挫を引き起こす

3 のような患部の評

リスクとなってしまいます。だからこそ、価をしっかりと行

全体的な受傷ファクターを見極められない

般的に受傷直後の患部はどうなるのか、どう。これが運動療法を行ううえで、まず最と、患部が治って復帰してもまた繰り返す、

う経過するのか、といった基礎的な情報を、初の大きなポイントの一つでしょう。

ということになってしまいます。また、痛当然ですが頭に入れてから治療に当たるというのが最低条件になります。それらを知いときはかばっているので出ないが、痛く

受傷ファクターを見極める

なくなってから動かしてもらうと出現する

らないと、問診していくときに一から聞いそれから、患部以外の部分、日常動作でアンニュートラルな動きなどもあるので、ていかないといけなくなってしまいますの姿勢や全身のアライメントを徹底的に、動作のなかで捻挫に対すリスクファクター

し、また、たとえば受傷直後に治療に来て、正確に、評価することも、運動療法に向けを見つけることも、丹念にしてきます。

腫れが大きいうちに前方引き出しテストをての大切なポイントの一つです。身体各ア行った結果、緩くないとか痛いとか、当然

ライメントの左右差や、その選手にとってヒーリングを重視するだろうという誤った評価をしてしまうことのニュートラルとはどういう状況なのかと── 他にはポイントはありますか？

になります。

いうことをしっかり把握できれば、もしか重視しているのはヒーリングです。痛み

それから、表 3 にまとめてみましたが、したらそこに、捻挫を引き起こすに至ったが引いたから、関節が緩いままテーピング

ファーストタッチをする前に、カルテに書最大のファクターを見出すことができるかで固めて試合に出ることで、慢性的な足関かれている基本的な情報をもとに、患者にもしれませんし、また、この身体や使い方

節不安定症になってしまったケースを多くついてのある程度の推論をもっておくといだと、将来的にこういうことが発生しやす

みてきました。ヒーリングと競技復帰を早うことも、その後のアプローチの質を高め

いといった推論も可能になります。そうしめるという相反する二つのことを、バラン

るうえで大切だと考えています。カルテをた全身の評価をすることで「患部だけを治スをとりながら行うというのが、実際の現見て、バスケットなら、ポジションがここして早く復帰したとしても、他の部分の影場では難しいところです。ヒーリングが不で、この経歴なら、おそらく捻挫の既往が響によって将来こういうリスクがあるよ」

十分なままテーピングや装具に頼って早めあるだろうな、とか。さらに、ということと、選手に提案することができ、より前向に復帰することで、結局、その後ずっと痛

は、足部をかばって長期間プレーしている

きな対応が可能になってきます。

い、ずっと緩い、またかばった動作が定着だろうから、全身のアライメントもこう崩

患部だけ診れば、緩いとか、腫れているしてしまうことで数十年後に関節軟骨が変れているかもしれないといったふうなこととか、痛いとかさまざまな症状が診られる

性し関節症になってしまうとか、そういっになります。間違った先入観にならない程でしょうが、それは自然にだんだん治ってたリスクも報告されています。ですから、度の推論をもってファーストタッチしていきます。しかし、もう少し上を注意深く診

靱帯のコラーゲン繊維がきちんと配列してくということです。

てみると、実は骨盤が後傾していたり、腰きて、本来の意味での治癒をしっかりと

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Sportsmedicine 2013 NO.150

特集

左：脛骨／腓骨
中：距骨
AP：前後軸
SI：上下軸足関節捻挫

カラー図（特集 2）

右：踵骨

ML：内外側軸

図5

図 8 前後軸に対する回転を内外反、上下軸に対する回転を内外旋、内外側軸に対する回転を底背屈と定義左：距腿関節面の近接距離の解析
右：より接近している部位は赤く、最近接部位は球で示される

図 10

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図7

3 次元骨モデルを 2 次元 X 線画像にマッチングさせる

図9

FAI 足では距骨下関節内旋移動量が有意に大きかった

図 11 健常足と FAI 足の腓骨を重ね合わせ、カラーマッピングによって FAI 足の腓骨アライメントの異常を 3 次元的に解析する

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