総説

冠疾患誌 2006; 12: 37-39

冠動脈インターベンション治療の進歩と包括的心臓リハビリテーション：小倉記念病院の現状
横井宏佳

Yokoi H: Advances on percutaneous coronary intervention and total heart rehabilitation: a case of Kokura Memorial Hospital. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 37-39

I．DES の登場により長期予後は改善したか

II．包括的心臓リハビリテーション：なぜ，今リハビリテーションか

冠動脈インターベンション（PCI）はステントの登場により，急性冠閉塞による重大合併症は克服され，安全に施

米国健康政策局は心臓リハビリテーション（以下，リハ行可能となり，虚血性心疾患治療の中心的役割を担うことビリ）を医学的評価，運動処方，冠危険因子の是正，教育になった．現在，本邦では年間約 14 万例に，全世界では年およびカウンセリングからなり，長期にわたって行われる

間 100 万例を超える症例に PCI が施行され，その 80％ 以

包括的プログラムと定義している．また，このプログラム上にステントが使用されている．また，PCI の残された唯は，それぞれの患者の心疾患に基づく身体的/精神的影響を一のアキレス腱であった再狭窄の問題も，薬剤溶出性ステ軽減し，突然死や再梗塞のリスクを減らし，症状を調整し，ント（DES）の登場により克服されようとしている．DES

動脈硬化の進展を抑制し，心理社会的/職業的状況を改善の登場により，再狭窄率は従来のステントの 30％ 前後からすることを目的としていると述べている．包括的心臓リハ

10％ 未満に低下し，再血行再建率も著明に低下した．世界

ビリにて達成可能な事象としては，運動耐用能の改善，症の動向として DES の承認後，び漫性病変，小血管，糖尿状の改善，血中脂質レベルの改善，喫煙の減少，精神的満病，多枝疾患患者に PCI の適応は拡大され，バイパス手術足度の向上，ストレスの減少，死亡率の低下がエビデンス（CABG）は減少している．

として報告されている．

しかし，このような PCI の隆盛期において，血行再建術以上より，PCI の長期予後改善のために，われわれが取の最終目標である生命予後と QOL で規定される，長期患者り組まねばならない項目のすべてを包括的心臓リハビリはアウトカムは本当に改善されたのであろうか？ PCI は含んでいることになる．そこで，小倉記念病院は平成 13 年

CABG に比較して短期予後は同等以上の成績が得られてい8 月より心臓リハビリ室を開設した．

るが，長期予後において本当に CABG と同等の成績が得らIII．当院の心臓リハビリ室の現状れているのであろうか．
再狭窄に対して強烈なインパクトを与えた DES の land-

当院の心臓リハビリ室は 2 名の専任理学療法士と 1 名のmark study である SIRIUS 試験では，9 カ月後の再狭窄率専任臨床検査技師（健康運動士），2 名の兼任循環器医師，は従来のステントで 36％，DES で 9％ と，75％ のリスク

1 名の兼任看護士（循環器病棟よりローテーション），1 名低下が報告された．しかし，2005 年 ACC（American Col-の兼任薬剤師，1 名の兼任管理栄養士より構成されている．

lege of Cardiology）で報告された治療 3 年以内に発生する運動療法としては，心臓リハビリ室には 3 台のエルゴ

重大心血管事故（死亡，心筋梗塞）の発生頻度は，DES 群

メーターと 1 台のトレッドミル，1 台の心肺運動負荷検査と従来のステント群とにおいて同等で，有意差を認めるの（CPX）機を設置している．心臓リハビリ室は月曜から金は再血行再建術の頻度のみであった．すなわち，DES の再曜まで週 5 日間開設し，対象者を 1 グループ 3〜5 人に分け

狭窄予防効果は明らかであるが，死亡，心筋梗塞のイベンて，1 回 1 時間，1 日 5 グループ施行している．1 時間の流ト抑制効果はみられず，二次予防の重要性が示唆される．

れとしては，1）バイタルチェック，問診，2）心電図モニ
ター装着，3）準備体操，筋力トレーニング，4）主運動，
5）整理体操，6）バイタルチェック，7）心電図モニター外し終了となる．主運動の運動処方は低左心機能患者，急性小倉記念病院循環器科（〒 802-8555 北九州市小倉北区貴船町1-1）

心筋梗塞後患者は CPX を施行し嫌気性代謝閾値（AT）レベル以下の運動強度を処方しているが，心臓手術後やそれ― 37 ―

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以外は運動負荷試験の結果をもとに，Karvonen の式（安待機的にステント植込みを施行した低リスク PCI 患者連続静時心拍数＋（最大−安静時心拍数）×K；K=0.5〜0.7）より

44 例に対し，前日よりパナルジン 200 mg，アスピリン 200算出される心拍数を指標に，または Borg 指数（自覚的運mg を内服させてステント植込みを施行，ステント植込み動強度）の 13 前後を指標に運動強度を決定している．

翌日に CPX を施行し AT レベルの運動負荷を施行し，週包括的心臓リハビリの構成としては，個別アプローチと3 回の運動指導を行ったが，結果は術後 30 日以内にはステして運動療法，指導は理学療法士，健康運動士が行い，栄ント血栓症をはじめ心血管事故は 1 例も認めなかった．以養指導は管理栄養士が，服薬指導は病棟薬剤師が，生活指上より，パナルジンとアスピリンの前投与を行えば，待機導，禁煙指導は看護士が担当している．また，集団アプ的冠動脈ステント留置術を施行した症例において，術後ローチとしては毎日 1 時間，患者，家族の疾病理解の支援

早期からの AT レベルでの運動療法は安全に施行可能でを目的に心臓病教室を開設している．その内容は，（月）心あった．

臓病の理解：医師，（火）食事：管理栄養士，（水）服薬，V．心臓リハビリの実際と効果

禁煙指導：薬剤師，（木）退院後生活指導：病棟看護士，（金）心肺蘇生教室（CCU 看護士）である．

1．急性心筋梗塞症

対象疾患は現在，循環器科の 84％ が急性心筋梗塞（PCI

急性心筋梗塞患者は PCI に成功し，重症不整脈，心不全後），12％ が低左心機能患者，4％ が待機的 PCI 後で，心がコントロールされていれば低リスク患者と判断し，動脈臓外科は 48％ が CABG 後（95％ off-pump），40％ が弁置シースを抜去後，低リスクリハビリクリニカルパスを施行

換術後，4％ が合併手術，8％ が先天性疾患である．心臓リしている．パスの内容は，PCI 施行 24 時間以内にシースをハビリ施行件数は当院での急性心筋梗塞患者年間 400 例，抜去後，トイレ歩行可能となり（第 1 病日），その翌日（第開心術年間 600 例を反映して，毎月 400〜500 件を実施して2 病日）には 6 分間歩行を施行し 200 m 以上歩行可能であおり，その 60％ は開心術後である．心臓リハビリの指示れば，その翌日（第 3 病日）より心臓リハビリ室にて自転

は，ほとんどがクリニカルパスに組み込まれており，急性車エルゴメーターを施行し，第 4 病日には CPX を施行し心筋梗塞患者，開心術後のほぼ全例がリハビリプログラムAT レベルを決定し，その後は退院まで AT 処方で自転車を実施している．

エルゴメーターを継続する．6 分間歩行が 200 m 以下の症

また，当院では心臓リハビリ室の空間的制限のために急例は理学療法士がベッドサイドに行き，下肢筋力トレーニ

性期リハビリしか施行できず，回復期，維持期リハビリはングを施行する．この軽症例のクリニカルパスは 8 日間の運動処方を添えて，転院先またはかかりつけ医に依頼して入院期間である．

いる．近年，急性心筋梗塞症に対する再疎通療法の普及に

このパスの導入により服薬指導実施率は 43％ から 79％

伴い，在院日数は短縮し，急性期リハビリの期間中に生活へ，栄養指導実施率は 11％から 64％へ，運動指導実施率は習慣改善指導を行うことが困難となっており，通院型生活0％ から 89％ へ改善した．また，退院後，通院型生活習慣習慣改善クリニカルパスを作成し回復期リハビリを施行し改善クリニカルパスに参加して回復期リハビリを施行したている．

44 例の急性心筋梗塞患者は，空腹時血糖，HDL コレステロールは有意に改善し，運動療法実施率は 34％ から 93％

IV． 心臓リハビリの安全性：ステント植込みへ，喫煙率は 48％ から 7％ へ低下し生活習慣の著明な改患者に早期の運動は安全か善がみられた．これを反映して 6 カ月後の心事故は再狭窄

ステントが本邦に登場した 1990 年代の前半，抗血栓療法がワーファリンで施行されていた時代に，ステント植込による再度の PCI を 3 例（7％）に認めるのみで，従来の成績よりも良好であった．

み後早期の運動がステント血栓症を誘発した事例が報告さ

2．CABG 後（Off-pump 術）れ，早期の運動は危険であるとされてきた．しかし，ステOff-pump CABG を施行した患者は，翌日にトイレ歩行可

ント血栓症の予防に強力な抗血小板療法が登場し，ステン能なハイアップ例は，その翌日（第 2 病日）には 3 分間歩

トの十分な開大が重要であることが判明して，ステントの行を施行し 100 m 以上，6 分間歩行を施行し 200 m 以上歩性能も向上し，待機的ステント植込みではステント血栓症行可能であれば，その翌日（第 3 病日）より心臓リハビリが 0.5％ 未満に減少した現在において，本当に早期の運動室にてストレッチと筋力トレーニングを行い，第 4 病日にが血栓症の危険性を高めるであろうか．当院で実際経験しは自転車エルゴメーターを施行し，Borg 指数で運動処方をた，運動後にステント血栓症を生じた症例はワーファリン行い，退院時まで自転車エルゴメーターを継続する．翌日

時代の症例でアスピリンの内服がされていなかった．たしに歩行器歩行可能なスタンダード例は，その翌日（第 2 病

かに過度な運動はカテコラミンを分泌させ，発汗の亢進に日）には 2 分間歩行を施行し 50 m 以上，4 分間歩行を施行

よる脱水により血液凝固性は高まることが予想されるが，し 100 m 以上，その翌日（第 3 病日）には 6 分間歩行を施AT レベルの有酸素運動ではそのようなことは起こらない

行し 200 m 以上歩行可能であれば，その翌日（第 4 病日）のではないだろうか．この仮説を証明するために，当院でより心臓リハビリ室に行きハイアップ例と同様のプログラ― 38 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 37-39

ムを行う．

VII．今後の展望

このパスの導入により運動指導実施率は 90％，服薬指導実施率は 85％，栄養指導実施率は 63％ へと改善し，入院日数は平均 12.8 日へと短縮した．

現在当院での心臓リハビリの対象は，心臓リハビリ室の容量の関係から急性心筋梗塞，開心術後患者に限られている．今後は心臓リハビリ室の拡充を行い，待機的 PCI 患者VI．心臓リハビリを施行して変化したことにも長期予後改善のために積極的に施行して行きたいと考

心臓リハビリを導入して，疾患に対する直接的効果のほえている．また，回復期，維持期リハビリの継続のためにかに様々な有益な効果が現れた．一つは職域を越えて日常は病診連携は欠かすことができず，心臓リハビリ病院を中的コミュニケーションをとることの重要性が認識され，心とした地域ネットワークの構築も進めて行きたいと考えチーム医療推進の原動力となった．これにより，急性心筋ている．

梗塞症，心不全などの循環器領域の様々なクリニカルパス

VIII．結作成の原動力となった．二つめは，心臓リハビリ室では病語室で看護士が行う以上に患者との会話が長時間できるようPCI は CABG と同等またはそれ以上の臨床的効果を低侵になり，患者満足度は著明に高まった．60 名の患者を対象襲に行うことを目標に発展してきた．DES が登場し再狭に心臓リハビリアンケート調査を実施し，その結果，働く窄の問題が克服され，1 年以内の短期予後は高リスク患者

ことへの不安は 74％ が解消され，家でも運動しようといにおいても CABG と同等の効果が得られるようになった．

う気持ちになった方は 94％ にみられ，81％ が心臓リハビ

しかし，長期の予後は未だ PCI は CABG を越えていない．

リに対して満足していただいた回答であった．三つめはコインターベンション医が包括的心臓リハビリの臨床的意義ストである．心臓リハビリ室の建設と物品購入に約 1300を理解し DES と組み合わせることにより，PCI 施行患者万円要したが，開設後 1 年間で 5200 件の心臓リハビリ管理の長期予後は改善し，PCI は CABG を凌駕することになる料の請求が可能で 2860 万の収入があり，病院経営に貢献であろう．

した．

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