様重要事項説明書
個人情報使用同意書

指定介護老人福祉施設
特別養護老人ホーム三思園

指定介護老人福祉施設

特別養護老人ホ－ム三思園

重要事項説明書（令和６年６月１日現在）

当施設はご契約者に対して指定介護福祉施設サービスを提供する。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人（２）法人所在地

青森県青森市大字横内字若草１番地１（３）電話番号

０１７－７２８－１１３３（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月昭和４８年７月３日

２．ご利用施設（１）施設の種類

石田

中央福祉会

憲久

指定介護老人福祉施設
平成１２年３月２２日指定
介護保険事業所番号 ０２７０１００２４１（２）施設の名称

特別養護老人ホーム 三思園（３）施設の所在地

青森県青森市大字横内字若草１番地１（４）電話番号

０１７－７２８－１１３３（５）施設長（管理者）

氏名（６）施設の目的社会福祉法人中央福祉会が開設する特別養護老人ホーム三思園（以下「施設」といいます）が行う指定介護福祉施設サービス（以下「サービス」といいま阿部

1一樹す）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、施設の管理者や従業者が，要介護状態（原則として要介護３～５にある高齢者）に対し、適正なサービスを提供することを目的とします。
（７）施設の運営方針①サービス計画に基づき、入所者が可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭に置いて、入浴、排せつ、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の援助、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行います。そのことにより、入所者がその有する能力に応じ、自立生活を営むことができるよう目指します。
②入所者の意思及び人格を尊重し、常に入所者の立場に立ってサービスを提供するよう努めます。
③明るく家庭的な雰囲気の下、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い､市町村、地域包括支援センター、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
④入所者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じます。
⑤サービスを提供するに当たっては、介護保険法第118 条の 2 第 1 項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。
⑥前 5 項の他、「青森市指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準等を定める条例（平成二十五年青森市条例第十二号）」に定める内容を遵守し、事業を実施します。

（８）入所定員

５０人（９）建物の構造

鉄筋コンクリート造（１０）建物の延べ床面積（１１）併設事業

一部二階建て２１７３．０３㎡

当施設では次の事業を併設して実施しています。
[短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護]（定員４名）
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平成１２年２月１５日指定 第０２７０１００２４１号[地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業]（定員１８名）平成１２年２月１５日指定 第０２７０１００５９７号[居宅介護支援事業]
平成１１年１１月１２日指定 第０２７０１００２４１号[訪問介護・介護予防訪問介護相当事業]
平成２０年３月１１日指定 第０２７０１０２９９９号（１２）施設の周辺環境

当施設は、十和田観光通り（国道１０３号）の青森市横内に設置され、付近には中央卸売市場があり、南に八甲田連峰、西に霊峰岩木山の威容を眺め、青森中央学院大学、青森中央短期大学、附属第一幼稚園に隣接した明るい環境の中に位置しています。

３．居室等の概要
居室・設備の種類
個室（１人部屋）
２人部屋
合計

室 数
４室
２５室
２９室

食堂
機能回復訓練室

２室
１室

浴室

３室

医務室

１室

備

考

短期入所専用（料金は多床室と同額）

主な設備機器…ボードトレーナー等
一般浴・特殊浴・ミスト浴（天井走行リフトあり）

４床
静養室
１室
相談室
１室
介護職員室１室※居室に関する特記事項
トイレは居室外で８ヶ所あり、全部廊下に面しています。

４．施設入所対象者（１）当施設への入所は、原則として介護認定で要介護３以上の方が対象となります。
（２）入所前に感染症等に関する健康診断を受け、その診断書を当施設へ提出していただくこととします。健康診断の結果、重篤な疾患等により治療を要し入院治療を要する場合は、入所を見合わせることがあります。

3５．職員の配置状況＜主な職員の配置状況＞
職種
１．施設長（管理者）
２．医師
３．生活相談員
４．介護職員
５．看護職員
６．介護支援専門員
７．管理栄養士８．機能訓練指導員
９．事務職員
１０.介護助手

人数
１人
１人以上
１人以上
１８人以上
３人以上
１人以上
１人以上
１人以上
１人以上
１人以上

＜主な職種の勤務体制＞
職 種
１．医師
毎週（金）

主な業務内容施設経営全般その他総括管理入所者の健康管理全般
入所者の相談援助その他庶務入所者の介護業務入所者の健康管理入所者のサービス計画書作成

入所者の栄養状態管理
入所者の身体機能管理
施設運営に係る一般事務
入所者の介護業務の補助

勤務体制
１３：００ ～ １５：００

２．施設長

８：００ ～ １７：００

３. 生活相談員
介護支援専門員
事務職員
４．介護職員
介護助手

８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
早番
日勤

遅番
夜勤
５．看護職員６．管理栄養士７．機能訓練指導員

６：３０ ～ １５：３０
６：４５ ～ １５：４５
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
９：００ ～ １８：００
１０：３０ ～ １９：３０
１１：００ ～ ２０：００
１７：００ ～
７：００
７：３０ ～ １６：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０

4６．サービス提供における事業者の義務（契約書第９条、第１０条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、その完結日から２年間保管するとともにご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
但し、ご契約者又は他の入所者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。また、転倒・転落などのリスク回避を目的として、センサーマット等を活用させていただく場合があります。
⑥事業者及び従業者は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）

７．当施設が提供するサービス＜サービスの概要＞①居室の提供②食事 朝食７：３０～ ８：３０
昼食 １１：３０～１２：３０
夕食 １７：００～１８：００
③入浴
④排泄
⑤機能訓練
⑥健康管理
⑦生活相談
⑧理美容サービス⑨レクリエーション⑩その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・清潔で快適な適切な整容が行われるよう援助します。

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８．当施設のサービス利用料金（契約書第６条参照）（１）サービス利用料金
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担の合計金額をお支払いしていただきます。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度と所得に応じて異なります）＜サービス利用料金（１日あたり）＞
１．サービス利用料金

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

５８９０円

６５９０円

７３２０円

８０２０円

８７１０円

１割負担

５８９円

６５９円

７３２円

８０２円

８７１円

２割負担

１１７８円

１３１８円

１４６４円

１６０４円

１７４２円

３割負担

１７６７円

１９７７円

２１９６円

２４０６円

２６１３円

２．自己負担額

３．居住費（部屋代）

８５５円

４．食費

１４４５円

※ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いしていただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせご契約者の負担額を変更します。
※居室と食事に係る費用について、特定入所者介護サービス費の対象となる場合には下記の通り、認定証に記載している負担限度額とします。
第１段階
居住費（部屋代）
食事代

第２段階

第３段階①

第３段階②０円

３７０円

３７０円

３７０円

３００円

３９０円

６５０円

１３６０円

※食事が不要な場合は、前日までにお申し出いただくこととします。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書８（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
※その他上記金額に対し、高額介護サービス費、社会福祉法人減免などの適用を受けられる場合があります。
※利用料及びその他費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期間から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にサービス提供の契約を解除したうえで、未払い分をお支払いいただくことがあります。
※契約書第２０条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金をお支払いいただきます（１日あたり）

6※入院期間中の利用料金
入院期間中も居室を確保する場合は、引き続き当該居室の居住費（８５５円）をお支払いいただくものとする。ただし、特定入所者介護サービス費の給付対象で負担限度額の減免を受けている場合にはその金額とします。
ショートステイ等で居室を活用させていただく場合は、居住費分のお支払いは必要ないものとします。
（２）その他の料金 （）は２割負担料金、【】は３割負担料金①外泊時費用１日 ２４６円（４９２円）【７３８円】※入院または外出している場合。１月６日を限度。月をまたぐ場合は１２日を限度②外泊時在宅サービス利用費用 １日 ５６０円（１１２０円）【１６８０円】※入所者が居宅に外泊し、事業所等から居宅サービスを提供した場合在宅サービスを利用した場合。１月６日を限度③初期加算
１日３０円（６０円）【９０円】※新規入所もしくは３０日を超える入院後に再入所した場合。３０日を限度④看護体制加算Ⅰ
１日６円（１２円）【１８円】※常勤の看護師を 1 名以上配置している場合⑤看護体制加算Ⅱ
１日１３円（２６円）【３９円】※常勤換算で基準より１名を加えた数以上の看護職員を配置している場合⑥夜勤職員配置加算Ⅰ
１日２２円（４４円）【６６円】※常勤換算で基準より１名以上の夜勤職員を配置している場合。
⑦日常生活継続支援加算Ⅰ
１日３６円（７２円）【１０８円】※前６ヶ月間または１２ヶ月間における新規入所者のうち、要介護４・５の入所者、日常生活自立度Ⅲa 以上の入所者割合、痰吸引等の行為を必要とする入所者のいずれかの割合が一定基準を満たしている場合。加えて、介護福祉士の配置割合が一定基準を満たしている場合⑧個別機能訓練加算Ⅰ
１日１２円（２４円）【３６円】※常勤の機能訓練指導員を 1 名以上配置している場合。加えて、個別機能訓練計画書を作成し、機能訓練を実施した場合⑨個別機能訓練加算Ⅱ
月額２０円（４０円）【６０円】※個別機能訓練加算Ⅰを算定している場合。加えて、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、訓練の実施に当たって、当該情報
その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用した場
合⑩栄養マネジメント強化加算
１日１１円（２２円）【３３円】※入所者ごとの継続的な栄養管理を強化して実施した場合⑪療養食加算１回６円（１２円）【１８円】※医師の指示箋に基づく療養食を提供した場合

7⑫経口移行加算
１日２８円（５６円）【８４円】※医師の指示に基づき、経管により食事を摂取している入所者に対して、経口により食事を摂取するための経口移行計画書を作成し、支援が行われた場合⑬経口維持加算Ⅰ
月額 ４００円（８００円）【１２００円】※経口により食事を摂取する入所者であって、摂取機能障害を有し誤嚥が認められる入所者に対し、医師の指示に基づき、入所者の栄養管理を指導するための食事の観察及び会議等を行い、経口維持計画書を作成した場合⑭経口維持加算Ⅱ
月額 １００円（２００円）【３００円】※経口維持加算Ⅰを算定している場合であって、入所者の経口による継続的な食事の摂取を支援するための観察及び会議等に、医師・歯科医師・歯科衛生士・言語聴覚士が加わった場合⑮褥瘡マネジメント加算Ⅰ
月額３円（６円）【９円】※褥瘡の発生に係るリスクがあるとされた入所者に対し、少なくとも３月に１回入所者ごとに褥瘡ケア計画を作成・見直し、その計画に基づき褥瘡管理を実施した場合⑯褥瘡マネジメント加算Ⅱ
月額 １３円（２６円）【３９円】※褥瘡マネジメント加算Ⅰの要件に加えて、褥瘡が発生するリスクがある入所者について、褥瘡の発生がない場合⑰看取り介護加算Ⅰ
死亡日以前３１日以上４５日以下 １日 ７２円（１４４円）【２１６円】
死亡日以前４日以上３０日以下

１日 １４４円（２８８円）【４３２円】

死亡日の前日及び前々日

１日 ６８０円（１３６０円）【２０４０円】

死亡日

１日 １２８０円（２５６０円）【３８４０円】※医師が終末期であると判断した入所者について、身元引受人等の同意を得て多職種が協働して看取り計画書を作成し、当施設で看取り介護を行った場合⑱科学的介護推進体制加算Ⅱ
月額 ５０円（１００円）【１５０円】※入所者の心身・疾病の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場合。加えて、サービスの提供に当たって、基本的な情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している場
合⑲安全対策体制加算
入所初日に１回 ２０円（４０円）【８０円】※外部研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備された場合⑳認知症専門ケア加算Ⅰ
１日 ３円（６円）【９円】※日常生活自立度Ⅲa 以上の入所者に対して、専門的な認知症ケアを行った場合

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㉑介護職員等処遇改善加算Ⅰ
月額１４.０％※所定単位数に加算率を乗じた額㉒日常生活において通常必要となるものに係る費用で あって、入所者が負担することが適当と認められるもの※理美容代
実費※希望により提供する日常生活に必要な教養娯楽に要する費用 実費※希望により提供する日常生活に必要な身の回り品の費用
実費※希望により提供する特別な食事の提供に要する費用
実費※希望により提供するバスタオルの費用
実費※外部のクリーニング店に係る洗濯費用
実費※インフルエンザ予防接種・その他予防接種費用
実費※診断書・意見書等に係る費用
実費※オムツ代は介護保険給付対象となり、自己負担の必要はありません。
（３）入所料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
前記（１）の料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し請求となるため、翌月２５日までに下記のいずれかの方法でお支払いしていただきます。（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する入所料金は、利用日数に基づいて計算した金額になります）
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振込
みちのく銀行 青森中央営業部 普通預金 ２６９５１２１
社会福祉法人中央福祉会 三思園
理事長 石田 憲久
ウ．指定口座振替

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（４）入所中の医療提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。
（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。又、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものではありません）①協力医療機関
医療機関の名称
医療法人雄心会 青森新都市病院
所在地

青森市石江３丁目１番地
内科、外科、脳外科、整形外科、形成外科、リハビリ科、診療科

腫瘍科、歯科

医療機関の名称

青森保健生活協同組合

あおもり協立病院

所在地

青森市東大野２丁目１番地１０

診療科
医療機関の名称内科、消化器科、循環器、呼吸器、神経内科、外科、精神科

所在地

青森市浜田３丁目３番地１４

診療科②協力歯科医療機関
医療機関の名称
所在地

医療法人芙蓉会

村上病院

一般内科、消化器内科、循環器内科、糖尿内科、神経内科、心療内科、整形外科、血管外科、泌尿器科

医療法人

東ミナトヤ歯科医院青森市大字浜館字見取１５番地１※上記協力医療機関以外への診療については、緊急時を除きご家族で対応していただきます（医療機関から医療機関への転院も同様）（５）緊急時の対応方法
ご契約者に容体の変化等があった場合は、医療機関に連絡する等必要な処置を講ずるほか，ご家族の方に速やかに連絡します。
緊急時連絡先①
氏名
住所
電話番号
続柄
緊急時連絡先②
氏名
住所
電話番号
続柄
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９．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する｢施設サービス計画（ケアプラン）｣に定めます。
｢施設サービス計画（ケアプラン）｣の作成及びその変更は次の通り行います。
（契約書第３条参照）①当施設の介護支援専門員（ケアマネージャー）に施設サービス計画の原案作成やそのために必要な調査等の業務を担当します。

②その担当者は施設サービス計画の原案について、ご契約者及びその家族等に対して説明し、同意を得たうえで決定します。

③施設サービス計画は、１年（※要介護認定有効期間）に１回、もしくはご契約者及び家族等の要請に応じて、変更の必要があるかどうかを確認し、変更の必要のある場合には、ご契約者及びその家族等と協議して、施設サービス計画を変更します。

④施設サービス計画が変更された場合には、ご契約者に対して書面を交付し、その内容を確認していただきます。

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１０．施設を退所していただく場合（契約の終了について）（１）当施設との契約では、契約が終了する期日は特に定めません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮に下記事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、ご契約者に退所していただきます。
（契約書第１４条、第１５条、第１６条、第１７条参照）①入所者が死亡した場合②介護保険の要介護認定の結果、自立、要支援１・２、要介護１・２へ変更となった場合（ただし、以下のような考慮事情を勘案して、特別養護老人ホーム以外での生活が困難であると判断される場合は特例的に入所継続が認められることがあります）
ａ．認知症で、日常生活に支障を来たすような症状等が頻繁に見られること
ｂ．知的障害・精神障害等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状が頻繁に見られること
ｃ．深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難な状態であること
ｄ．単身世帯等家族等の支援が期待できず、地域での介護サービス等の供給が不十分であること③施設の運営法人が解散した場合、破産した場合、又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、入所者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥入所者が介護福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院へ入所した場合⑦入所者及びその家族から申し出があった場合⑧以下の理由により施設から入所者に対して退所の申し出を行った場合・入所者が、契約期間内にその心身の状況の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の報告を行い、その結果本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合・サービス利用料金等の支払いが２月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合・入所者が故意又は過失により、事業者もしくはサービス従事者もしくはその他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は不信行為を行う
ことによって、本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合・入所者が自傷行為や自殺のおそれが極めて高く、施設においてこれを防止できない場合及び、利用者が法令違反その他秩序破壊行為をなし、改善の見込みがない場合・入所者が連続して３月以上病院、又は診療所に入院すると見込まれる場合
もしくは入院した場合12

（２）円滑な退所のための援助（契約書第１８条参照）
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保険医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

１１．事故発生の防止に関する事項について（１）事業者は入所者の事故発生防止のために次の措置を講じます。
・事故発生の防止のための指針の整備
・事実の報告及びその分析を通じた改善策の従業者に対する周知徹底・事故発生の防止のための委員会の開催
・事故発生の防止のための従業者に対する研修の実施
・その他事故発生の防止のために必要な措置
・上記措置を適切に実施するための担当者：介護リーダー 葛西 優子（２）損害賠償について（契約書第１１条、第１２条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償します。また、守秘義務に違反した場合も同様とします。なお、当事業所は、損害保険ジャパン日本興亜株式会社の社会福祉施設総合損害補償「しせつの損害補償」に加入しております。

１２．非常災害対策〇防災時の対応：非常災害に備えて必要な設備を設け、防災、避難に関する計画を作成します。また、少なくとも年２回は避難、救出その他必要な訓練を行います。
〇防災設備：全室スプリンクラー設備、全室前にベランダ・スロープ設置○防火管理者：事務長 高橋 大治郎

１３．身体拘束について
事業者は入所者に対する身体拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、当該入所者又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、時間帯、期間等を記録した説明書、経過観察記録、検討記録等記録の整備や適正な手続きにより、身体の拘束を行うことがあります。

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１４．虐待防止に関する事項について（１）事業者は入所者の人権の擁護・虐待の防止のために次の措置を講じます。
・虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催
・虐待の防止のための指針の整備
・虐待の防止のための従業者に対する研修の実施
・その他虐待の防止のために必要な措置
・上記措置を適切に実施するための担当者：生活相談員 多賀谷 健一（２）事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（入所者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる入所者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。

１５．苦情の受付について（契約書第２３条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口：生活相談員 多賀谷 健一○受付時間 ８：００～１７：００
また、苦情受付ボックスを面会室・玄関に設置します。
（２）行政機関その他苦情受付機関
所 在 地：青森市新町１丁目３番７号
青森市福祉部介護保険課
電話番号：（０１７）７３４－５２５７
青森県
所 在 地：青森市新町２丁目４番１号
国民健康保険団体連合会
県共同ビル３階（介護保険課）
電話番号：（０１７）７２３－１３０１
所 在 地：青森市中央３丁目２０番３０号
青森県運営適正化委員会
県民福祉プラザ２階
電話番号：（０１７）７３１-３０３９

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１６．その他施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設を利用されている利用者の共同生活の場としての快適性・安全性を確保するため、下記の事項を厳守していただきます。
（１）持ち込みの制限
利用にあたり、危険物・生物・大きな家具等は原則として持ち込むことができません。
※尚、食品の持ち込みについては、賞味期限内で食べられる分だけのご持参を認めますが、従業者が確認をさせていただき、安全性を確保できないと判断した際はご遠慮いただきます。
（２）面会
面会時間

平日：１０：３０～１１：３０ １５：４５～１６：４５
土日：１４：００～１４：３０※必ず電話等によるご予約を行っていただきます。

（３）外出・外泊（契約書第２２条参照）
外出・外泊をされる場合は、事前に申し出ていただきます。
ただし、外泊については入院時同様１ヶ月につき連続して６泊、複数の月をまたがる場合には連続して１２日間を限度として、外泊時入院時費用（介護保険から給付される費用の一部）を自己負担していただきます。
（４）施設・設備の使用上の注意（契約書第１０条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用していただきます。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の入所者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（５）喫煙施設内及び敷地内での喫煙はできません。
（６）空床利用について入院や外出で空床となった場合、ご契約者の同意を得たうえで、ショートステイ等として居室を活用させていただく場合があります。
（７）居室変更についてご契約者や他入所者の心身の状況により、安全配慮等の観点から居室変更をお願いする場合があります。
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個人情報使用同意書
私（入所者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記

１．使用する目的（１）施設サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサービス担当者会議（２）介護保険における介護認定の申請及び更新・変更（３）医療機関受診・入院されることに伴う情報提供（４）当施設等において行われる学生等の実習への協力（５）当施設内外において行われる事例研究・発表等（６）介護保険事務に関わる審査支払機関等への情報提供（７）その他サービス提供で必要な場合（８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等（９）使用施設における個人情報の掲示等について同意する下記の事項①ホームページ・SNS・機関誌等へ掲載する行事等における入所者の動画・写真の使用および施設内における掲示 （同意 ・ 非同意）
②面会者等の外部からの問い合わせへの回答 （同意 ・ 非同意）

２．使用する期間
契約で定める期間

３．使用条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しません。また、入所者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示します。

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年月日

指定介護福祉施設サービス提供開始に際し、本書面に基づき重要事項・個人情報同意書について説明を行いました。
事業者
所在地 青森県青森市大字横内字若草１番地１
名 称 社会福祉法人中央福祉会
指定介護老人福祉施設 特別養護老人ホーム三思園

理事長

説明者

石田

生活相談員

憲久印

多賀谷健一

年月印

日

指定介護福祉施設サービス提供開始に際し、本書面に基づいて事業者から重要事項・個人情報使用同意書の説明を受け同意しました。
入所者
[住所]

[氏名]
法定代理人
または署名代行者

印

[住所]

[氏名]
（続柄印）

（続柄印）

身元引受人
[住所]

[氏名]
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