原著

冠疾患誌 2011; 17: 180–184

高齢者（80 歳以上）における両側内胸動脈を中心とした全動脈グラフトによる off-pump CABG
山内

昭彦，樋上

哲哉

2007 年 1 月より 2010 年 1 月までに当施設で行った単独冠動脈バイパス症例は 107 例で全例 OPCAB を選択し完遂した．80 歳以上の高齢者は 14 例（81–88 歳）であり 80 歳未満の 93 症例と比較検討した．術前状態，冠動脈病変において両群間に有意差はみとめなかった．全例で OPCAB を完遂し，on-pump への移行はなかった（平均バイパス本数：80 歳未満例 3.5±0.8 本，80 歳以上例 3.1±1.0 本，p=n.s.）．80 歳以上例においても 80 歳未満症例同様に両側 ITA（LITA 100%，RITA 85.7%）および GEA を使用した total arterial bypassを施行（完遂率 100%）した．術後 LOS，脳神経合併症，病院死亡は 0 であった．80 歳以上の高齢者においても両側 ITA を中心とした全動脈グラフトによる OPCAB は安全かつ有用な手法と考えられた．

KEY WORDS: octogenarian, OPCAB, bilateral ITA, total arterial bypass

みとめた（p=0.01）．他，透析導入された腎機能障害 0 例，

I．はじめに脳血管疾患 3 例
（21.4%）であった．術前心機能は，平均

近年，日本人の高齢化に伴い冠動脈バイパス術 coro-

EF 59.5±6.8%， 不 安 定 狭 心 症 4 例（29.0%）， 術 前 IABP 0nary artery bypass graft（CABG）の対象も高齢化してい例，PCI 既往 2 例（14.3%），心臓手術既往 0 例であり，80

る． ま た，80 歳 日 本 人 の 平 均 余 命 が 男 性 8.5 年， 女 性

歳未満例と有意差をみとめなかった．EURO score（予測死

11.3 年であることからも術後約 10 年の ADL を考慮するこ亡率）は 4.7±2.0% であった．冠動脈病変枝数は 1 枝病変 1とが目標となってきている．そのため当施設では，2006

例（7.1%），2 枝 病 変 5 例（36.0%），3 枝 病 変 8 例（57.0%）で年以降，80 歳以上の高齢者においても 80 歳未満症例と同あり 80 歳未満例と有意差をみとめなかった（Table 1）．当様の外科的血行再建術を行うべく両側内胸動脈（ITA）を中施設における単独冠動脈バイパス術に対するコンセプト

心とした全動脈グラフトによる CABG を積極的に施行しは以下にあげるとおりである．1）全例 OPCAB を選択すている．単独 CABG は一貫して全例に心拍動下冠動脈バる，2）使用グラフトは両側内胸動脈（LITA および RITA）のイパス術 off-pump CABG
（OPCAB）を施行し完遂してい使用を第 1 選択とし，右胃大網動脈（GEA）を合わせた全る．また高齢者であることが周術期死亡の危険因子であ動脈グラフトによる血行再建を行う，3）両側 ITA を使用るとの報告もあることから，慎重な周術期管理も治療成し左冠動脈領域に対する完全血行再建を行う，4）グラフ

績向上のため重要である．本稿では当施設における，両

トは in-situ として使用する，5）aorta no touch，6）
完全血

側 ITA の使用を中心とした全動脈グラフトによる高齢者

行 再 建 を 基 本 と す る． 上 述 し た 術 式 を 完 遂 す る た めに対する OPCAB の早期治療成績について詳述する．

OPCAB 術中の heart positioning は，LIMA stich を心膜の固有 3 点においた upright positioning method を施行し安II．対象および方法

定した循環動態を確立している．患者体位を頭側および当 施 設 に お い て 2007 年 1 月 よ り 2010 年 1 月 ま で に

右側に約 20° の傾斜とした後，この heart positioning と行った単独冠動脈バイパス症例は 107 例であった．80 歳

し，心尖部挙上等を目的とした心臓に対する suction de-

以上の高齢者は 14 例（男女比 11 対 3，年齢 81–88 歳，平vice は使用せず，吻合部位の stabilization のみで吻合を均 84.0±2.2 歳）でありこれを 80 歳未満症例 93 例と比較検行っている．吻合は心筋虚血の少ない冠動脈領域より吻討 し た． 危 険 因 子 は， 糖 尿 病 3 例（21.4%）， 高 血 圧 6 例合を行い shunt tube を使用している．この手法によって（43.0%），脂質代謝異常 5 例（36.0%），喫煙 3 例（21.4%）で最も循環動態が低下するとされる回旋枝領域（LCx）の吻合あり 80 歳未満例と有意差はなかった．慢性閉塞性肺疾患

時においても安定した循環動態を維持することが可能でを7例（50.0%）にみとめ，80 歳未満例と統計学的有意差をある．当施設における全 OPCAB 症例の LCx 吻合時の循環 動 態 を 検 討 し た 結 果， 血 圧（107.9±12.7 mmHg vs

札幌医科大学外科学第 2 講座（〒 064-8543 札幌市中央区南 1 条
西 16 丁目）（2011.1.11 受付，2011.6.22 受理）

101.3±11.4 mmHg：吻合前 vs 中；p=n.s.），心係数（2.5±0.6
L/min/m2 vs 2.2±0.6 L/min/m2：吻合前 vs 中；p=n.s.），
INVOS（62.1±9.2% vs 59.9±7.7%：吻合前 vs 中；p=n.s.）にお─ 180 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 180–184
Table 1
Variables, n (%)
Age (years)
Female genderDM
HT
HL
Smoking
Respiratory dysfunction
Renal failure (HD)
Cerebral disease
Diseased vessels
single vessel disease
double vessel disease
triple vessel disease
Pre-IABP
Post PCI
Previous heart operations
EF (%)
Unstable angina
EuroSCORE (Predict Mo.)

Patient clinical profile

Age <80(n=93)

Age ≥80(n=14)

P value69.0±8.0
17 (18.3)
32 (34.0)
55 (59.0)
46 (49.0)
32 (34.4)
16 (17.2)
4 (4.3)21 (22.6)

84.0±2.2
3 (21.4)
3 (21.4)
6 (43.0)
5 (36.0)
3 (21.4)
7 (50.0)03 (21.4)

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
0.01
n.s.
n.s.

4 (4.3)22 (24.0)
67 (72.0)
7 (7.5)29 (31.2)
5 (5.4)53.8±12.9
25 (27.0)
4.3±3.2%

1 (7.1)
5 (36.0)
8 (57.0)02 (14.3)059.5±6.8
4 (29.0)
4.7±2.0%

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

いて安定した結果を得られた．グラフトは超音波メスを（100%），RITA 12 例
（85.7%），GEA 6 例（42.9%）で あ り，

使用し full skeletonization にて採取し，多枝病変に対応す

GEA の使用率（80 歳未満例：67 例；72.0%）
において統計学

べく ITA および GEA の sequential 吻合を多用している．

的有意差をみとめた（p=0.028）．80 歳以上の高齢者例にお周術期管理については以下の点に留意している．1）抗凝い て RA，SVG の 使 用 は な か っ た． 平 均 手 術 時 間 は

固療法について：具体的には術後 ICU 帰室し，出血がな

379.1±115.1 分 で あ っ た（398.5±100.4 分：80 歳 未 満 例；

いことを確認の上，術後約 4 時間からヘパリンの持続投

p=n.s.）．また，当施設では両側 ITA および GEA を se-

与を開始し術後約 5 日継続する．これは OPCAB 術後の過quential bypass（SB）としても使用しており，80 歳以上の凝固による血栓塞栓症を予防するためである．内服につ14 症 例 に お い て も 7 例 で LITA の SB（D-LAD：2 例，D-

いては術翌日よりアスピリンを含む抗血小板剤を中心とLCx：3 例，LCx-LCx：2 例），1 例で RITA の SB（LAD-D）

した抗凝固薬を開始する．2）感染対策について：セフェを施行した．グラフトの早期開存率は LITA 95.2%，RITA

ム系の投与が中心となるが，術前の鼻腔，咽頭，喀痰の100%，GEA 100% であった（Table 2）．術後主要合併症（低培養結果より適切な抗生剤を選択している．基本的には

心拍出量症候群，脳卒中，周術期心筋梗塞，出血，深部

セフェム系抗生剤を術当日を含め 3 日間使用している．

胸骨感染症，敗血症，透析導入）は 80 歳以上例において創部処置は消毒材の乱用を避け，必要に応じて生理食塩みとめられなかった．しかしながら術後呼吸不全を 3 例

水による創洗浄を行い術後 7 日目までの完治を目指して（21.4%）にみとめ，80 歳未満例 5 例（5.4%）と統計学的有意いる．3）
ADL up について：術翌日から立位訓練を開始

差をみとめた．この 3 症例は全例術後 12 時間以内に人工し，早期離床を行っている．特に高齢者こそ，この点を呼吸器より離脱，気管内挿管チューブを抜去し一般病棟

積極的に促している．

帰室となったが，その後の不穏状態遷延による ADL up がIII．結困難であったことと，喀痰排出困難により無気肺を生じ

果

呼吸不全を呈した症例であった．そのため 2 例は再気管2007 年以降，当施設における単独 CABG 全症例におい内挿管の後，気管支鏡による喀痰吸引（再挿管時間：24 おて OPCAB を完遂し on-pump への移行は 0 であった．手よび 72 時間），1 例は経皮的気管切開（ミニトラック留置）

術時期は待機例 11 例（78.6%），準緊急例 2 例（14.3%），緊による喀痰吸引を施行（再挿管時間：10 日）
し呼吸不全から

急例 1 例（7.1%）であった．平均バイパス本数は 3.1±1.0 本離脱した．ほか，心房粗細動の発症率は 2 例（14.3%）で統であった（3.5±0.8 本：80 歳未満例；p=n.s.）．全動脈グラフ

計学的有意差をみとめなかった．術後経過としては自宅退トによるバイパスは 14 例（100%）であり，完全血行再建率院が 9 例（64.3%），紹介元への転科および転院が 5 例

は 11 例（78.6%）で あ っ た． 使 用 グ ラ フ ト は LITA 14 例

（35.7%）であった．ICU 滞在期間は平均 1.5±0.9 日であり─ 181 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 180–184
Table 2
Variables, n (%)
Surgical priority
Elective
UrgentEmergent
OPCAB
Number of grafts
Total arterial grafts bypass
Grafts, n(%)
LITA
RITA
GEA
RA
SVG
Early graft patency (%)
LITA*1
RITA*2
GEA*3
RA
SVG
Complete revascularization

Operative details

Age <80(n=93)

Age ≥80(n=14)

P value

74 (79.6)
13 (14.0)
6 (6.5)93 (100)
3.5±0.8
91 (97.8)

11 (78.6)
2 (14.3)
1 (7.1)14 (100)
3.1±1.0
14 (100)

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

89 (95.7)
81 (87.1)
67 (72.0)
2 (2.2)2 (2.2)14 (100)
12 (85.7)
6 (42.9)
0
0

n.s.
n.s.
0.028
n.s.
n.s.

95.7
98.9
94.7
100
100
85 (91.4)

95.2
100
100
11 (78.6)

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

Number of total graft: *1 102, *2 94, *3 73
Number of total anast.: *1 160, *2 104, *3 84% of sequential bypass: *1 55.9, *2 10.6, *3 15.1

80 歳未満例と比べ統計学的有意差はみとめなかった（Ta-が若年者より低いことは周知の事実である．AHA のガイ

ble 3）．

ドラインにおいては，術前因子による手術危険率を算出
IV．考する公式が掲載されている1）．これによると 80 歳以上と察いう年齢の因子は mortality score 5 点，stroke score 6 点

厚生労働省がホームページ上で公開している「平成 21という危険因子中で最高点の位置づけとなっている．そ年簡易生命表」によると平成 21 年度日本人男性の平均余のため高齢者というだけでハイリスク手術症例となり，命は 79.59 歳，女性 86.44 歳であり年々増加傾向にある．

手術術式の慎重な選択と厳密な周術期管理が必要となっ特筆すべきは 80 歳に到達した人の平均余命であり，男性てくる．術式選択の上で重要となるのが on-pump か off-

8.66 歳，女性 11.68 歳と同じく増加傾向にある．このたpump かの選択であるが，Panesar らのメタ解析では 80

め，我々心臓外科医に望まれる CABG は 80 歳以上の高齢

歳以上の症例における off-pump 症例の入院死亡は 2.6%

者においても術後中長期にわたる成績が要求されるようであるのに対して on-pump 症例は 8.7% と OPCAB の優位になってきている．と同時に重要となるのが，年齢とと性を示す結果であった2）．

もに増大するとされる手術リスクをいかに低下させるか

b．全動脈グラフトバイパスということである．高齢者では若年者に比べ，諸臓器を当施設では両側 ITA と GEA を使用した全動グラフトに含めた身体予備能が低下しており，臓器不全や重症感染

よる OPCAB を施行しており，80 歳以上の高齢者に対し症といった重大な術後合併症の発症率が高いとされていても同様の血行再建を施行している．両側 ITA 使用による．当考察では，高齢者における CABG の確立，重大合る CABG の良好な治療成績は報告されてきているが3, 4），

併症の回避の 2 点について詳述する．

80 歳以上の高齢者に対する両側 ITA の使用，全動脈グラ

1．若年者と同等の CABG を目指して

フトバイパス，GEA の使用は未だ賛否のあるところであa．高齢者における OPCAB

ろう．議論となる点は，1）手術侵襲増大の可能性（両側

高齢者における手術の問題点は術前より身体的リスク

ITA 使用による縦隔炎発症のリスク増加，開腹による消化をかかえている症例が多いということである．高齢とい器系合併症の発症や全身体力低下など），2）遠隔期成績う因子以外にも中枢神経系，呼吸器，消化器等に疾患を（SVG 使用との比較），の両者とされる．今回の我々の検抱えている症例が多く，それらに問題がなくとも予備能

討では術後重篤な合併症の発症や病院死亡はみとめられ─ 182 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 180–184
Table 3
Variables, n (%)
Complications
LOS
StrokePMI
Bleeding
Deep sternal wound infection
SepsisRenal failure(dialysis)
Respiratory failure
Af/AF
Discarge status
Home
Transfer
In-hospital mortality
ICU stay (day)Postoperative status

Age <80(n=93)

Age ≥80(n=14)

P value00
4 (4.3)0
3 (3.2)2 (2.2)0
5 (5.4)26 (28.0)

0
0
0
0
0
0
0
3 (21.4)
2 (14.3)

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
n.s.
0.033
n.s.

54 (58.1)
38 (40.9)
1 (1.1)
1.6±1.8

9 (64.3)
5 (35.7)0
1.5±0.9

n.s.
n.s.
n.s.
n.s.

なかった．このような結果より上述した 1）については十術を行う上で有用であり sequential bypass とすれば最大分に容認されるものであった．また 2）については今後の4 箇所の吻合が可能となった．不完全血行再建症例は，右経過観察によるところとなるが，これは後に述べる完全冠動脈の狭窄度が低く，上行大動脈性状の悪い GEA 使用

血行再建の有無によるところが大きいものと考えられ不能例で右冠動脈への血行再建を断念した症例であっる．いずれにせよ大動脈の動脈硬化性病変が進行していた．このような症例には PCI によるハイブリッド治療もる高齢者において，大動脈操作を回避するために in-situ

今後の選択肢の一つとなるものと考えている．OPCAB にグラフトを使用することは，術後脳梗塞等の重篤な合併

おいて完全血行再建術を完遂するためには吻合時の安定症を減らす点で意義のあることである．GEA の使用につした血行動態の維持とグラフト長をしっかりと確保する

いては賛否のあるところであるが，aorta no-touch を完遂ことが重要となる．Upright positioning method によるするための in-situ graft のひとつとして多用できうるもの

heart positioning は循環動態が安定しており shunt tube をと考えている．ただし，80 歳以上の全症例に全動脈グラ併用することで吻合時の心筋虚血はほとんど生じず安全

フトによるバイパスを行うことを推奨するまでには至っに 吻 合 が 可 能 で あ る． グ ラ フ ト 長 の 確 保 は，aorta noていないのも事実である．今回の我々の検討では EUROtouch で ITA による sequential bypass を行うためには重score の保たれている症例が多かったため，透析患者や重要なポイントとなってくる．当施設では使用グラフトと度糖尿病併発患者においては動脈グラフトの質や採取にして最も信用しうる ITA によって可能な限り多くの血行よる合併症リスクの増加を考慮し，慎重に症例を選ぶ必再建することとしているため必然的に長い ITA の確保が要があるものと考えている．

重要となる．これはハーモニックを使用し，ITA 中枢の剥離を確実に第 1 肋間動脈上まで行うことで可能となる．

c．完全血行再建
Thomas ら は CABG に お い て 不 完 全 血 行 再 建 が 術 後

2．高齢者における周術期管理について

cardiac death の 危 険 因 子 に な る（hazard ratio, 1.85;

高齢者は臓器予備能の低下から，周術期管理を行うう

p=0.040）と報告した ．同時に両側 ITA と RA の使用がえでの安全域が狭いといえる．そのためより早期に術前5）cardiac death のリスク軽減になるとも述べた．だが 80 歳

状態へと回復させることが重要となってくる．当施設で以上の症例については完全血行再建が cardiac survival のは術翌日からの早期離床とリハビリテーションの導入に点で有用ではあるが，不完全血行再建と比較しその差はよって呼吸器合併症を予防することを優先事項としてい小さなものであるとした（p=0.101）．しかしながら同時期る．これは 80 歳以上症例において術後の呼吸不全症例がに報告された Kozower らの検討では，CABG を施行した

3 例（21.4%）にみとめたことからもより重要視している．

80 歳以上の 500 症例を完全／不完全血行再建で比較検討

この 3 例は術前 COPD や喫煙をみとめない症例であった

し，完全血行再建が院内死亡を低下させ（7±3%），遠隔期が，術後不穏によって喀痰排出の協力が得られず無気肺生存率を 25% 増加させると報告した6）．当施設では 80 歳となっ たのが呼吸不全の誘因であったと考えている．

以上の症例においても完全血行再建を目指しており，再Sotirios らは OPCAB（n=1359）
術後，48 時間以上の長時間

建率は 78.6% であった．両側 ITA の使用は完全血行再建

人工呼吸管理を必要とした症例について検討し，80 歳以─ 183 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 180–184

上の症例で 10.2% にみとめた7）．こういった報告からも呼吸不全は常に念頭において管理にあたっている．同時に不穏状態に陥らないようにメンタルケアも重要であり，家族の協力はもとより医師，看護師，理学療法士によるチーム医療が必要である．
V．結語

高齢者における冠動脈バイパス術は，日本人における平均余命の増加に伴い遠隔予後が望まれるようになってきた．このため完全血行再建は高齢者においても重要な要因といえるであろう．完全血行再建を完遂するために，両側 ITA によるバイパスデザインは有用である．一方で高齢者であるということが手術のハイリスク因子であることから，低侵襲治療であることも要求される．
OPCAB は急性期成績の点でも有用な術式であった．我々は両側 ITA と GEA による aorta no touch の全動脈グラフ
トバイパスを施行しているが術後合併症の発症率は 80 歳未満症例と比較しても問題はなかった．ただし，術後の呼吸器合併症をみとめたため周術期の早期離床を中心とする管理が重要と考えられた．さらに，維持透析患者や重度糖尿病併発等のハイリスク高齢者については症例数を重ね，更なる検討を要するものと考えている．
文献1）Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Hillis LD, Edwards FH,
Hutter Jr AM, Ewy GA, Lytle BW, Gardner TJ, Marlow RA,
Hart JC, Nugent WC, Hermann HC, Orszulak TA: ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass
graft surgery. –A report of the American college of cardiol-ogy/American heart association task force on practiceguidelines. ACC/AHA Practice Guidelines.
2）Panesar SS, Athanasiou T, Nair S, Rao C, Jones C, Nicolaou M,
Darzi A: Early outcomes in the elderly: a meta-analysis of4921 patients undergoing coronary artery bypass graftingcomparison between off-pump and on-pump techniques.
Heart 2006; 92: 1808–1816
3）Stevens LM, Carrier M, Perrault LP, Hébert Y, Cartier R,
Bouchard D, Fortier A, El-Hamamsy I, Pellerin M: Single
versus bilateral internal thoracic artery grafts with concomitant saphenous vein grafts for multivessel coronary
artery bypass grafting: effects on mortality and event-freesurvival. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 1408–1415
4）Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, Houghtaling PL,
Arnold JH, Akhrass R, McCarthy PM, Cosgrove DM: Twointernal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 855–872
5）Kleisli T, Cheng W, Jacobs MJ, Mirocha J, Derobertis MA,
Kass RM, Blanche C, Fontana GP, Raissi SS, Magliato KE,
Trento A: In the current era, complete revascularization
improves survival after coronary artery bypass surgery. J
Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129: 1283–1291
6）Kozower BD, Moon MR, Barner HB, Moazami N, Lawton JS,
Pasque MK, Damiano RJ Jr: Impact of complete revascularization on long-term survival after coronary artery bypass grafting in octogenarians. Ann Thorac Surg 2005; 80:
112–116; discussion 116–117
7）Prapas SN, Panagiotopoulos IA, Hamed Abdelsalam A,
Kotsis VN, Protogeros DA, Linardakis IN, Danou FN: Predictors of prolonged mechanical ventilation following
aorta no-touch off-pump coronary artery bypass surgery.
Eur J Cardiothorac Surg 2007; 32: 488–492

Off-pump CABG using bilateral ITA in octogenarians
Akihiko Yamauchi and Tetsuya Higami
Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, Sapporo Medical University of Medicine
From January 2007 to January 2010, we operated on 107 consecutive patients for isolated coronary artery
bypass grafting with off-pump technique. In this study, patients were stratified into 2 groups: Group I (Age ≥80;n=14), and Group II (Age <80; n=93). There was no statistically significant difference in preoperative status inboth groups. All patients had undergone primary isolated OPCAB through a midline full-sternotomy
approach and no conversion to on-pump CABG. The mean number of grafts was 3.1±1.0 in Group I and
3.5±0.8 in Group II (p=n.s.). In all Group I cases, bypass grafting design was total arterial graft bypass,consisted of LITA (n=14; 100%), RITA (n=12; 85.7%), and GEA (n=6; 42.9%). Hospital mortality was 0% (0/14)
for Group I and 1.1% (1/93) for Group II (p=n.s.). The incidence of postoperative major complications (LOS,
stroke, PMI, deep sternal wound infection, and renal failure on HD), excepted of respiratory failure, werenone in Group I. OPCAB surgery in octogenarians using total arterial graft bypass with bilateral ITA, is safe
and acceptable.
KEY WORDS: octogenarian, OPCAB, bilateral ITA, total arterial bypass
J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 180–184
─ 184 ─