2021年4月1日

保険者機能としての地域デザインと地域包括ケアシステムの深化・推進『アジャイル型地域包括ケア政策共創プログラム2023公募説明会』2023.7.11

厚生労働省 老健局総務課課長補佐
菊池 一

３つのポイント・市町村（保険者）にとって地域デザインが必要な理由
・デザインするためには・・・・市町村（職員）の役割
1

「第9期介護保険事業計画策定の指針（案）抜粋」
令和５年７月１０日第１０７回介護保険部会 資料１－２ ２４ｐ
基本指針（案）について（新旧案）
改正案（新）

現行（旧）第二一

市町村介護保険事業計画の作成に関する事項
第二 市町村介護保険事業計画の作成に関する事項
市町村介護保険事業計画の作成に関する基本的事項
一 市町村介護保険事業計画の作成に関する基本的事項
１ 基本理念、達成しようとする目的及び地域の実情に応じた特色の明確
１ 基本理念、達成しようとする目的及び地域の実情に応じた特色の明確化、施策の達成状況の評価等
化、施策の達成状況の評価等
今後、大都市やその周辺都市、地方都市、中山間地域等、地域によっ
今後、大都市やその周辺都市、地方都市、中山間地域等、地域によって高齢化の状況及びそれに伴う介護需要も異なってくることが想定されるて高齢化の状況及びそれに伴う介護需要も異なってくることが想定されため、各市町村においては、それぞれの地域が目指すべき方向性を明確にるため、各市町村においては、それぞれの地域が目指すべき方向性を明し、地域の特性を活かした地域包括ケアシステムを深化・推進していくこ
確にし、地域の特性を活かした地域包括ケアシステムを深化・推進してとが求められている。
いくことが求められている。
このため、保険者である市町村は、介護保険制度の基本的理念や介護報
このため、保険者である市町村は、介護保険制度の基本的理念や介護報
酬の内容を踏まえるとともに、各々の市町村における地域的条件や地域包酬の内容を踏まえるとともに、各々の市町村における地域的条件や地域括ケアシステムの深化・推進のための地域づくりの方向性を勘案して、第包括ケアシステムの深化・推進のための地域づくりの方向性を勘案し一の趣旨に沿った基本理念を定め、達成しようとする目的及び地域の実情て、第一の趣旨に沿った基本理念を定め、達成しようとする目的及び地に応じた地域包括ケアシステムの特色を明確にした市町村介護保険事業計
域の実情に応じた地域包括ケアシステムの特色を明確にした市町村介護画を作成することが重要である。
保険事業計画を作成することが重要である。
具体的には、保険者である市町村においては、①それぞれの地域の実態具体的には、保険者である市町村においては、①それぞれの地域の実態把握・課題分析を行い、②当該実態把握・課題分析を踏まえ、地域におけ把握・課題分析を行い、②当該実態把握・課題分析を踏まえ、地域におる共通の目標を設定し、関係者間で共有するとともに、その達成に向けたける共通の目標を設定し、関係者間で共有するとともに、その達成に向具体的な計画を作成し、③この計画に基づき、地域の介護資源の発掘や基けた具体的な計画を作成し、③この計画に基づき、地域の介護資源の発盤整備、多職種連携の推進、効率的なサービス提供も含め、自立支援や介掘や基盤整備、多職種連携の推進、効率的なサービス提供も含め、自立護予防に向けた様々な取組を推進して、④これらの様々な取組の実績を評支援や介護予防に向けた様々な取組を推進して、④これらの様々な取組価した上で、計画について必要な見直しを行う、という取組を繰り返し行の実績を評価した上で、計画について必要な見直しを行う、という取組
い、地域をデザインする保険者機能を強化していくことが重要である。
を繰り返し行い、保険者機能を強化していくことが重要である。
また、この目標及び施策を地域の実情に即した実効性のある内容のもの
また、この目標及び施策を地域の実情に即した実効性のある内容のものとするためには、定期的に施策の実施状況や目標の達成状況に関する調とするためには、定期的に施策の実施状況や目標の達成状況に関する調査、分析及び評価を行い、その結果について公表し、地域住民等を含めて査、分析及び評価を行い、その結果について公表し、地域住民等を含め周知していくことが重要である。て周知していくことが重要である。

2

【参考】 「介護保険制度の見直しに関する意見」（令和4年12月20日）
介護保険部会意見書（R4.12.20）（抄）（保険運営と地域デザイン機能の強化）⚫ 上記の課題に対応する観点からは、介護保険の保険者である市町村が、限られたマンパワーの中で事務を効率化し、保険制度を運営する保険者としての機能をより一層発揮しながら、地域の自主性や主体性に基づき、地域包括ケアシステムを推進する主体として、介護保険サービス基盤の確保に加え、介護予防の取り組みや地域づくりなど、地域の実情に応じて仕組みや取組をデザインする、いわば「地域デザイン」に係る業務を展開することが欠かせない。

⇒ なぜ、デザイン機能が重要視されているのか？

3介護保険制度を取り巻く今後の状況（高齢化・認知症・世帯・地域差）① 65歳以上の高齢者数は、2025年には3,677万人となり、2042年にはピークを迎える予測（3,935万人）。
また、75歳以上高齢者の全人口に占める割合は増加していき、2055年には、25％を超える見込み。
2015年

2020年

2025年

2055年

65歳以上高齢者人口（割合）3,387万人（26.6%）

3,619万人（28.9%）

3,677万人（30.0%）

3,704万人（38.0%）

75歳以上高齢者人口（割合）1,632万人（12.8%）

1,872万人（14.9%）

2,180万人（17.8%）

2,446万人（25.1%）

国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口（全国） (平成29(2017)年4月推計)」より作成② 65歳以上高齢者のうち、認知症高齢者が増加していく。 ③ 世帯主が65歳以上の単独世帯や夫婦のみの世帯が増加していく（括弧内は65歳以上人口対比）

約700万人(約20%)（1,000世帯）
20,00015,000

462万人
(15%)

23.5%

10,000

6,277

5,000
6,253

2012年

世帯主が65歳以上の単独世帯及び夫婦のみ世帯数の推計 （％）
35.0%

25.4%

26.4%

6,693

6,763

6,740

27.4%

31.2% 30.0%

28.8%

25.0%
6,666

6,870

15.0%

7,025

7,959

7,512

8,418

8,963

0

2025年

10.0%
5.0%
0.0%

2015年

※「日本における認知症の高齢者人口の将来推計に関する研究」（平成26年度厚生労働科学研究費補助金特別研究事業 九州大学 二宮教授）による速報値

20.0%

2020年

2025年

2030年

2035年

2040年

世帯主65歳以上の夫婦のみの世帯
世帯主65歳以上の単独世帯
世帯主65歳以上の単独世帯と夫婦のみの世帯の世帯数全体に占める割合

国立社会保障・人口問題研究所「日本の世帯数の将来推計（全国推計）（平成30（2018））年1月推計）」より作成④ 75歳以上人口は、都市部では急速に増加し、もともと高齢者人口の多い地方でも緩やかに増加する。各地域の高齢化の状況は異なるため、各地域の特性に応じた対応が必要。
※都道府県名欄の（ ）内の数字は倍率の順位
埼玉県(1)

千葉県(2)

神奈川県(3)

愛知県(4)

大阪府(5)

77.3万人＜＞は割合 ＜10.6%＞
2025年
120.9万人＜＞は割合 ＜16.8％＞（ ）は倍 （1.56倍）

70.7万人＜11.4%＞
107.2万人＜17.5%＞（1.52倍）99.3万人＜10.9%＞
146.7万人＜16.2%＞（1.48倍）80.8万人＜10.8%＞
116.9万人＜15.7%＞（1.45倍）105.0万人＜11.9%＞
150.7万人＜17.7%＞（1.44倍）2015年

率～ 東京都(17) ～ 鹿児島県(45) 秋田県(46)146.9万人＜10.9%＞
194.6万人＜14.1%＞（1.33倍）26.5万人＜16.1%＞
29.5万人
＜19.5%＞（1.11倍）山形県(47)

18.9万人19.0万人
＜18.4%＞ ＜16.9%＞
20.9万人21.0万人＜23.6%＞ ＜20.6%＞（1.11倍） （1.10倍）

全国

1632.2万人＜12.8%＞
2180.0万人＜17.8%＞（1.34倍）国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口(平成30(2018)年3月推計)」より作成

4

2015年から2040年までの各地域の高齢化○ 75歳以上人口は、多くの都道府県で2025 年頃までは急速に上昇するが、その後の上昇は緩やかで、2030 年頃をピークに減少する。
※2030年、2035年、2040年でみた場合、2030年にピークを迎えるのが28道府県、2035年にピークを迎えるのが14県※沖縄県、東京都、神奈川県、滋賀県では、2040年に向けてさらに上昇○ 2015年から10年間の伸びの全国計は、1.34倍であるが、埼玉県、千葉県では、1.5倍を超える一方、山形県、秋田県では、1.1倍であるなど、地域間で大きな差がある。
７５歳以上人口の将来推計（２０１５年の人口を１００としたときの指数）180.0

沖縄県（2040年に向けて上昇）
170.0

埼玉県（2025年の指数が全国で最も高い）

160.0
150.0

東京都（2040年に向けて上昇）

140.0

全国

130.0120.0

山形県（2025年の指数が全国で最も低い）110.0

高知県（2040年の指数が全国で最も低い）

100.0
2015年

2020年

2025年

2030年

2035年

2040年

国立社会保障・人口問題研究所「日本の地域別将来推計人口（2018年３月推計）」より作成

5

三大都市圏及び東京圏の人口が総人口に占める割合○三大都市圏の人口シェアの上昇は今後も続くとともに、その増大のほとんどは東京圏のシェア上昇分となると予測されている。

総務省：『都市部への人口集中、大都市等の増加について』より。
6

居住地域・無居住地域の推移○ 2050年までに、現在、人が居住している地域の約２割が無居住化。
○ 現在、国土の約５割に人が居住しているが、約４割にまで減少。

総務省：『都市部への人口集中、大都市等の増加について』より。

7

中長期的な地域の人口動態やサービス需要を踏まえたサービス基盤の整備について社会保障審議会
介護保険部会（第106回）
令和5年2月27日

資料1-1より抜粋○ 第９期計画においては、中長期的な人口動態等を踏まえたサービス需要の見込みや生産年齢人口の動向を踏まえ、施設サービス、居住系サービス、地域密着型サービスをバランス良く組み合わせて整備することが重要。
＜参考＞地域における中長期的なサービス需要の傾向に応じた整備の考え方（例）◆ 中長期的なサービス需要を踏まえ、①サービス基盤の大きな傾向を把握し、その上で②サービス整備の絶対量、③期間（角度②/③）を勘案して第９期計画を策定することが重要。
①大きな傾向
【傾向３】

【傾向２】

【傾向１】
利用者数

利用者数

利用者数

②’

②

②
③③’

③

2023

2026

2030

③2040

2050

【サービス需要が増加し続ける地域】（例）特養など施設の整備に加え、高齢者向けの住まいも含めた基盤整備、在宅生活を支える地域密着型サービス（小規模多機能・ＧＨ・既存資源を活用した複合型サービス等）の充実など、地域の資源を効率的に活用しつつ、整備することが重要。

2023

2026

2030

②2040

2050

【サービス需要のピークアウトが見込まれる地域】（例）サービス需要のピークアウトを見据えた在宅生活を支える地域密着型サービスの整備、将来的な機能転換や多機能化を見据えた施設の整備など、地域の実情に応じた対応の検討が重要。

2023

2026

2030

2040

2050

【サービス需要が減少する地域】（例）介護人材の有効活用の観点から、既存事業所の包括報酬型サービスへの転換、既存施設の多機能化、共生型サービスの活用など地域の実情に応じた対応の検討が重要。

（共通）・ 医療・介護双方のニーズを有する高齢者のサービス需要や在宅医療の整備状況を踏まえ、医療ニーズの高い居宅要介護者のニーズに柔軟に対応できる看護小規模多機能型居宅介護などの整備の検討や医療・介護連携の強化も重要。
・ 中長期的なサービス需要の見込みをサービス提供事業者を含め、地域の関係者と共有し、地域の実情に応じたサービス基盤の整備の在り方を議論することが重要。
・ 広域型施設である介護保険施設、地域密着型サービスを組み合わせ、周辺保険者のサービスニーズを踏まえ都道府県等とも連携して広域的な整備を進めることが必要。

8

地域包括ケアシステムの構築について○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。
○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。
○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する
町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。
○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。
病気になったら･･･

医 療
病院：急性期、回復期、慢性期
日常の医療：
・かかりつけ医、有床診療所
・地域の連携病院
・歯科医療、薬局

地域包括ケアシステムの姿

介 護
通院・入院通所・入所

住まい
・地域包括支援センター
・ケアマネジャー・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等
相談業務やサービスのコーディネートを行います。

介護が必要になったら･･･

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防■在宅系サービス：
・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具
・24時間対応の訪問サービス
・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等■介護予防サービス■施設・居住系サービス
・介護老人福祉施設
・介護老人保健施設
・介護医療院・認知症対応型共同生活介護・特定施設入居者生活介護等※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

9関係者が「まとまる」取組

葉っぱ：多職種連携

資格や専門的な知識をもった専門職
医師、看護師、リハビリテーション職、介護職、ケアマ
ネジャー、保健師、ケースワーカー。介護保険は引き続き生活支援サービスも提供するが、より「専門職にしかできない業務」に集中。バラバラに経営されている事業者が連携してチームに。

日常生活／地域生活
土：地域づくり
関係者が「まじわる」取組

地域の様々な主体や関係者を表している。住民
グループは趣味の会、ボランティアグループ、民生委員、町内会、ご近所づきあい、民間企業、商店街、コンビニ、郵便局など。多様な資源を組み合わせて多様な選択肢を提示することで、住民は、心身能力が低下しても従前の生活を維持しやすくなる。

出所）植木鉢の絵：三菱UFJリサーチ＆コンサルティング「地域包括ケアシステム構築に向けた制度及びサービスのあり方に関する研究事業報告書」（地域包括ケア研究会）、平成27年度老人保健健康増進等事業。

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地域包括ケアシステムは「構築」できたか？
地域包括ケアシステムは、「整備する」だけではなくそれぞれが「機能する」ことが重要
第５，６，７，８期の様々な施策・事業の展開
保険者（高齢者・介護部局）自治体職員、団体・事業者、住民の尽力⇒地域の社会資源の「整備」は一定程度図られてきた ＜共通理解＞
アプリケーションとしての「地域包括ケアシステム」はすでにインストールされている
特に第６期以降 事業の立ち上げや資源の整備を優先（せざるを得なかった・・・）
一方で・・・。 やること・課題は残っている さらに複雑化している・・・せっかく整備した資源が上手く機能していない・・・？ （動作不具合？）⇒「何のために」、「誰のために」必要な事業なのか不明確化ex)国に例示されているから・・・事業の立ち上げが目的化＜手段の目的化＞↓
・「なんだかわからないけどやらなきゃいけないらしい」何となく もやもや感・・・「事業頭」に陥っている・職員の異動等で当時の目的・理念やビジョンが伝承されない。（有識者・自治体意見）
職員・包括・地域住民が疲弊
11

デザイン機能が必要な理由『デザイン』
行おうとすることや作ろうとするものの形態について，機能や生産工程などを考えて構想すること。意匠。設計。図案。「自分で―した服」「生活を―する」（『大辞林』）

・全国での画一的な対応は効かなくなっている。
・価値観／生活の多様化（団塊の世代以降の高齢者）
特に「地域包括ケアシステム」は『靴に足を合わせる』⇒ 機能しない
機能させるためには『足に合わせて靴をつくる』＝「地域の実情に応じて」の意味

では、「足」に合わせるには・・・地域包括ケアシステムを「機能」させるために

地域包括ケアシステム （構築）
まち ぐるみの 支え合いの しくみ （づくり）
※出典

・市区町村

・多職種

・日常生活圏域・多分野• 町会・自治会・団地• 行政区・集落 等

支え合い ＝・多様な住民

武蔵野市前副市長笹井肇氏『まちぐるみの支え合い』
行政や医療・介護関係者
だけではなく、さまざまな主体が連携しあっていく。
（住民・事業者・NPO/地域団体や民間企業など）（高齢者の）日常生活を支えあう ＝基準

規範的統合＝目指す方向性や課題認識を関係者が共有することが重要
規範的統合＝目的・目標の共有（コンセンサス）・・・「WIN-WIN」「三方よし」の関係になることが理想※それぞれが無理のない範囲でつながる。「完璧」ではなく、納得感を高めるところから。

13

人口構造の変化○人口構造の推移を見ると、2025年以降、「高齢者の急増」から「現役世代の急減」に局面が変化。
《就業者数の推移》

6,580万人
6,350万人程度
（万人）

3,000
6,000

5,650万人程度

～～

2,000

1,000

医療・福祉
823万人 930万人程度 1,060万人程度<12.5%> <15%程度> <19%程度>
【暫定】
【暫定】
0

（出典）平成３０年４月１２日経済財政諮問会議加藤臨時委員提出資料（厚生労働省）

2018
2025
2040
（資料） 就業者数について、2018年は内閣府「経済見通しと経済財政運営の基本的態度」、2025年以降は、独立行政法人労働政策研究・研修機構「平成27年労働力需給の推計」の性・年齢別の就業率と国立社会保障・人口問題研究所「日本の将来推計人口 平成29年推計」（出生中位・死亡中位推計）を用いて機械的に算出。医療・福祉の就業者数は、医療・介護サービスの年齢別の利用状
況（2025年）をもとに、人口構造の変化を加味して求めた将来の医療・介護サービスの需要から厚生労働省において推計（暫定値）。

14

要介護認定率の比較（2015年、2020年）
要介護１～５認定率（％）

要介護３～５認定率

（％）

70

40
36.8

63.9
35

60

認定率が5.2%減少

62.3

認定率が8.7%減少

30

34.5

50
認定率が8.2%減少

認定率が11.6%減少

25
36.8

40
認定率が7.8%減少

20

認定率が10%減少

34.9

30

17.2

15
19.5
15.7

20

8.6

10
17.9

9
10

5
4.2
20

7.6

1.9

8.3

3.8

0

６５～６９歳 ７０～７４歳 ７５～７９歳 ８０～８４歳 ８５～８９歳 ９０歳以上
２０１５年

4２０２０年

1.8

3.6

0.9
６５～６９歳 ７０～７４歳 ７５～７９歳 ８０～８４歳 ８５～８９歳 ９０歳以上
２０１５年

２０２０年

15

• この地域医療懇談会はまさに方買うケア

出典：第16回健康日本21（第二次）推進専門委員会（令和3年12月20日）資料3-116

「地域」とは市町村数：（出典：総務省HP）
1,724（現在） ←3,392（S40） ← 10,505（S22 地方自治法施行時）
15,859（M22 市町村制）←71,314（「ムラ」）

公立中学校数：（出典：文部科学統計要覧）
9,164（R4）← 13,022（S30）※日常生活圏域数 6,318（R2）※地域包括支援センター数 5,404（ブランチ含む7,409）（R4,4）わがまちの地域包括ケアシステム構築＝「地域の実情」を的確に捉える「地域包括ケアの”地”は、地酒の”地”」(故森本佳樹立教大学教授)
清酒＝酒税法の定義
第三条 三 「清酒」とは、左に掲げる酒類をいう。
イ 米、米こうじ及び水を原料として発酵させて、こしたもの
ロ 米、水及び清酒かす、米こうじその他政令で定める物品を原料として発酵させて、こしたもの（イ又はハに該当するものを除く。）。
但し、その原料中当該政令で定める物品の重量の合計が米（こうじ米を含む。）の重量をこえないものに限る。
ハ 清酒に清酒かすを加えて、こしたもの※日本酒＝「清酒」のうち、「日本酒」とは、原料の米に日本産米を用い、日本国内で醸造したもののみを地理的表示（ＧＩ）として保護。

地酒＝米、麹、水により変化 ＞地域や酒蔵の個性が反映⇒地域包括ケアステムも同じ被保険者が、可能な限り、住み慣れた地域でその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、保険給付に係る①保健医療サー
ビス及び②福祉サービスに関する施策、③要介護状態等となることの予防又は要介護状態等の軽減若しくは悪化の防止のための施策並びに④地域における自立した日常生活の支援のための施策を、①医療及び⑤居住に関する施策との有機的な連携を図りつつ包括的に推進する

全国津々浦々の風土、自然・地理的条件、資源の状況は異なる。
高齢者のニーズ（隠れたニーズ）住民特性、地域の社会資源、歴史的背景「行政区域」と「日常生活圏域」と「事実上のコミュニティ」は異なる場合が多い。
「地域の特性」「地域の実情」を再度的確に捉えたうえでの施策・事業＝地域を知る自治体職員だからこそ出来る。

18

「保険者機能」の拡大（イメージ）

19

地域デザイン力のイメージ（保険給付と地域支援事業などの違い）

出典：令和4年度老人保健健康増進等事業「アジャイル型地域包括ケア政策共創プログラム2022」令和4年8月17日『介護保険、高齢者福祉における市町村の役割』ニッセイ基礎研究所三原岳氏講演資料を改変

20

「地域デザイン力強化」への活用に向けて• 介護保険・高齢者部署での「地域づくり」は「（古くて）新しい」業務対象者が少ない時代の独自事業まで遡る？

＝介護保険が収斂してきた結果・・・※保健師は例外･･･地域の健康づくりが本務のはず。

• マンパワー不足のなかでは、地域住民、関係者・機関との連携・協力が必要。
役所だけでは出来ないものが多くなり「正解」はだれも持っていない。住民を含め、介護関係者、医療機関、その他幅広い地域の関係者とも密接に関係するための考え方や情報の共有が重要になっている。
当然ながら、保険給付担当と地域支援事業担当の連携も不可欠。

⇒ex.在宅医療・介護連携（看取り）• 庁内の多くの部署が「地域づくり」を実施しており、かつ地域包括ケアシステムの構成要素に関係が深いものや、重複／類似事業も多い。
地域振興部門⇒町会自治会・協働（NPO）地域運営組織（RMO） 健康部門⇒保健と介護予防の一体的実施
生涯学習部門⇒図書館・公民館（社会教育団体）

経済商工部門⇒地元民間企業

農政・水産（JA/JF）

財務部門⇒地域金融機関⇒直接（直営）事業を担うに限らず、状況によっては、高齢者の特性の視点を持つたマネジメントの提供に専念することも選択肢の一つ。

• 企画・人事・財政部門は、「地域デザイン力強化」への変化を知っているか？
組織・定数・予算・人事配置の考え方との実際の現場との乖離が起きていないか？
高齢化率の高い地域においての総合計画等と地域包括ケアシステムとの調和は上層レベルでの調整が必要。
21

本プログラムの特徴～厚労省のねらい• 『市町村職員はオーケストラの指揮者のように関係者をまとめ導いていく役割』（『地域づくり支援ハンドブック』）⇒ついつい抱え込みがち⇒直営⇔丸投げ⇒行政がやるべき意識（住民も含めて）／「過剰な善導」主義から離れる• 関係者の意見を聴き／課題を明らかにして／打ち手を考え／実行する／• デザイン＝共有する設計図（楽譜）としての「ロジックモデル」。

本プログラムは研修ではない！政策を実践するための戦略を練る。
• 計画策定で忙しい･･･地域支援事業の記載を充実する視点でもご検討を。
• 市町村同士の『知恵』の集積と共有『共創基盤』を目指す。
⇒有志市町村同士のネットワークによりお互いが高めていく。
22

＜参考＞「効果的な施策を展開するための考え方の点検ツール」による振り返り視点（確定版）（株）日本総合研究所『地域包括ケアシステムの構築状況の点検ツール～住み慣れた地域で暮らし続けられる社会の実現に向けて～』令和３、４年度厚労省老人保健健康増進等事業•

以下の枠組みと視点で、地域包括ケアシステムの機能性と効果を振り返る。その際、各項目に関連した参考指標を用いて、これまでの成果と今後の課題を具体化する。（地域のビジョンや政策目標の実現に向けて、個々の施策が十分な機能を果たしているか、今後、何を優先すべきかを考える。）

地域のビジョン

ビジョンの実現に向けた政策目標の具体化と、その機能、効果についての点検
政策レベルの視点（大項目）（中項目）

要介護状態等となることの予防等を図りつつ、住民や多様な主体が関わって地域の資源が整備・維持・活用されている

高齢者個
人が尊厳を保持し、かつ個人の能力に応じた自立した日常生活の維持・継続できる社会の実現※それぞれの項目で関連した参考指標を用いて、振り返る※他分野の政策との連動の視点を含む(理想の姿)〈理想の姿〉

個々の施策が連動しつつ、十分に機能しているかを点検

住民が希望する、住み慣れた地域・居宅での生活を継続できている目指す姿の実現に向けて政策が展開されているか？

高齢者や家族が必要な医療・介護を利用しながら望む場所で生活を継続している

政各
策施
目策
標・が事
目業
指はす政姿策を目具標
体の的実に現共を有意で識きしてていいるるかか？？

施策レベルの視点
多くの住民が自分の強みや興味・関心に沿った社会参加の機会を得て、結果的に健康増進や介護予防につながっている
高齢者がリハビリテーション等を活用しながら出来る限り心身機能や生活行為の回復と維持を図っている
高齢者を含む地域住民が、認知症の視点も踏まえた地域共生社会の実現を進め、認知症の人の発信や意思決定・権利擁護が尊重されていると感じている
認知症になっても、その状況に応じた適時・適切な医療・ケア・介護サービスを利用でき、生活を継続できている
高齢者が、急変時を含め、入退院があっても切れ目のないケアを利用でき、生活を継続している
本人の希望に応じた日常療養から看取りまでの体制を整え、提供できている
高齢期の住まいや移動を支える資源の整備・活用に向けた取り組みが実施されている
高齢者や家族が、望む暮らしに合った介護サービスや生活支援を利用でき、生活を継続している
規範的統合

庁内外の連携は十分に機能しているか？

自治体を中心に、地域包括支援センターや地域の関係機関が連携し、分野横断的なマネジメントが実施できている

地域の持続性の観点からの点検（地域のビジョンの持続性を高める観点での参考となる指標）

目指す地域づくりに向け、全庁的に取り組めているか？

医療・介護をはじめとするサービスの提供が持続可能な状態である組織の機能を高める各領域
共通の視点

地域のビジョン及び各施策が目指す姿の実現のために多職種が連携して取り組んでいる
庁内外の関係部局・機関で地域のビジョン及び各施策が目指す姿や課題を具体的に共有して事業等を推進している
庁内外の関係者が課題や成果を客観的に共有できるよう情報を収集・活用できている23

ご清聴ありがとうございました。

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