ポルトガル語/ Português

Solicitação de Consulta Médica

ID

診療申込書

年

□ Clínica Geral （内科）□ Neurologia （神経内科）□ Psiquiatria （精神科）
Assinale a especialidade que □ Pediatria （小児科）□ Cirurgia Geral （外科）você deseja consultar.
□ Cirurgia Plástica （形成外科）（受診希望の診療科）□ Neurocirurgia （脳神経外科）□ Ortopedia （整形外科）□ Medicina de Reabilitação （リハビリ科）□ Dermatologia （皮膚科）
Em Katakana (フリガナ)
Sobrenome(氏)Nome(名)月日□ Urologia （泌尿器科）□ Transplante de Órgãos （臓器移植科）□ Ginecologia e Obstetrícia （産婦人科）□ Oftalmologia （眼科）□ Otorrinolaringologia （耳鼻咽喉科）□ Radiologia （放射線科）□ Anestesiologia （麻酔科）□ Medicina Paliativa （緩和医療科）□ Oncologia Clínica （臨床腫瘍科）□ Cirurgia Bucomaxilofacial （歯科口腔外科）
Sexo（性別）□M 男□F 女

Nome Completo (氏名)

Língua Materna（母国語）

Data de Nascimento （生年月日） Ano(年)：〒Mês(月)：

Nacionalidade（国籍）Dia(日)：－
Religião（宗教）Endereço （住所）
電話番号（1.自宅 2.携帯 3.緊急連絡先）－－－

1. Telefone Residencial
2. Telefone Celular

3. Contato em caso de emergência
Seguro de Saúde (HOKEN)
（保険証）

－－－

Relação com o paciente(続柄)【】Possui seguro de saúde do Japão? （日本の保険証を持ってますか？）□ Sim （はい。持ってます。）□ Não （いいえ。持っていません。）
Assinale com V o item correspondente à forma de entrada de hoje. （本日の受診で該当するものがある場合を☑してください。）

Forma de Encaminhamento（紹介方法）□ Com carta de encaminhamento （紹介状・診療情報提供書）□ Com os resultados dos exames de rotina （健康診断等の結果票）□ Transferido em ambulância （救急車来院）□ Não aplicável （いずれにも該当しない）◆ No nosso hospital, o consentimento informado será obrigatório a todos os pacientes submetidos a tratamentos e/ou exames invasivos abaixo citados.
当院では以下の侵襲的な治療ないし検査には個別の同意書を頂きます。
Com o preenchimento deste formulário, o paciente autoriza a realização da (※1)prática clínica de rotina (exceto cirurgia, angiografia, tratamento endovascular,endoscopia, anestesia geral, anestesia raquidiana, anestesia peridural, sedação moderada e profunda, contenção, exames contrastados, uso de medicamentos anticancerígenos, etc.)「手術、血管撮影、血管内治療、内視鏡、全身麻酔、腰椎麻酔、脊髄硬膜外麻酔、中等度以上の鎮静、抑制、造影剤検査、抗がん剤使用等｣を除く、通常の診療行為(※1)に関しては、この診療申込書の記載をもって、同意の代わりとさせて頂きます。
(※1)Prática clínica de rotina: consulta médica, cuidados de enfermagem, administração de medicamentos, injeções, exames de imagens, coleta de sangue, coleta de urina,
exames fisiológicos, exames bacteriológicos, reabilitação, orientação nutricional.

通常の診療行為：診察、看護、投薬、注射、画像検査、採血、採尿、生理学的検査、細菌検査、リハビリ訓練、栄養指導◆ Para a primeira consulta, é cobrada uma taxa no valor de 7,700 ienes (com impostos) como Taxa de Primeira Consulta. (exceto aos pacientes com
carta de encaminhamento.)
初診にかかる費用として、選定療養費￥7,700 (税込)を徴収しております(紹介状持参・その他を除く)。
◆ Caso deseje utilizar os serviços de intérprete, leia os itens abaixo:
通訳を希望される場合は、以下の注意点をお読みください。
・O intérprete tem o dever de guardar sigilo, e a privacidade dos pacientes será preservada. Os dados pessoais fornecidos pelo paciente não serãoutilizados para nenhum outro fim que não seja o do cumprimento dos serviços.
通訳者には守秘義務があり、患者さんのプライバシーは保護されます。また患者情報は医療サービス提供以外の目的では使用されません。
・Em alguns casos, a interpretação pode não ser a mais adequada.
通訳における表現が適切ではないことがあります。
◆ Não serão aceitas quaisquer solicitações de atendimento especial por motivo religioso.
宗教上の依頼全てに対応できるとは限りません。
◆ Caso ocorra algum problema no atendimento médico, fica eleito o foro japonês para dirimir quaisquer questões, em conformidade com a lei
japonesa.
診療に置いて問題が生じた場合、日本の法律に従い日本国内の裁判所において対応させていただきます。
Estou ciente e concordo com os itens acima referidos, e solicito atendimento médico. 以上の内容に同意をし、診療を申し込みます。
Data日付Assinatura署名

Caso o paciente seja menor de idade, coloque abaixo o nome do pai/mãe ou responsável legal.
患者が未成年の場合、親もしくは認められた保護者の名前を記入して下さい。
Data日付

受付時間
連絡事項

Assinatura署名

受付者住所変更 ・ 電話番号変更 ・ 氏名変更（旧姓：対応言語） ・ 保険変更 ・ FAX予約

備考

確認
藤田医科大学病院
R4.10.１改訂