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絡

平 成 30 年 8 月 31 日
保険医療機関等 各位
兵庫県国民健康保険団体連合会

高額療養費制度の改正に伴う診療報酬明細書等の請求について平素は、本会の業務運営につきまして、格別の御理解を賜り厚くお礼申し上げます。
さて、「健康保険法施行令等の一部を改正する政令」（平成 30 年政令第 210 号）が公布され、平成 30 年 8 月 1 日から施行されました。
また、これに伴い診療報酬請求書等の記載要領等の一部が改正されました。
つきましては、診療報酬等請求の際には、下記についてご留意いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
記
１ 改正内容（１）高額療養費（詳細について「参考 1」を参照願います。）
ア70 歳以上の一般所得者について外来療養に係る算定基準額が 14,000 円から18,000 円に引き上げられます。

イ

70 歳以上の現役並み所得者について外来療養に係る算定基準額が廃止され、所得区分が細分化し、各区分の算定基準額が設定されます。

ウ

限度額適用認定証新設された現役並み「区分Ⅱ」「区分Ⅰ」については、被保険者等の申請に基づき、保険者から限度額適用認定証（適用区分「現役並みⅡ」または「現役Ⅱ」、「現役並みⅠ」または「現役Ⅰ」）が交付されることとなりますので、被保険者等が窓口で提示された場合は、必ずご確認願います。

（２）診療報酬請求書等の記載要領等について（詳細について「参考 2」を参照願います。
）
高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合又は新たに発行される限度額適用認定証の適用区分（現役並みⅠ・Ⅱ）等から、それぞれの所得区分に応じて、「26 区ア」、「27 区イ」、「28 区ウ」、「29 区エ」又は「30 区オ」を「特記事項」欄に記載することとなります。
（医科、歯科及び調剤を対象とする。）
また、難病法による特定医療又は特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療において、特定疾患給付対象療養高額療養費多数回該当に該当した場合（入院に限る。）には、所得区分に応じ、「特記事項」欄に、「31 多ア」、「32 多イ」、「33 多ウ」又は「34 多エ」を記載することとなります。

（３）訪問看護療養費請求書等の記載要領について（詳細について「参考 2」を参照願います。
）
高齢受給者証若しくは後期高齢者医療被保険者証の一部負担金の割合又は新たに発行される限度額適用認定証の適用区分（現役並みⅠ・Ⅱ）等から、それぞれの所得区分に応じて、「26 区ア」、「27 区イ」、「28 区ウ」、「29 区エ」又は「30 区オ」を「特記事項」欄に記載することとなります。
※当改正により、70 歳以上（本人・家族欄が「7 高入一」、「8 高外一」、「9 高入 7」又は「0 高外 7」）の診療報酬明細書等については、所得区分に関する特記事項が必須となりますのでご留意願います。
２

受給者証等に所得区分が記入されるまでの間の取扱いについて（詳細について「参考 3」を参照願います。
）「難病法による特定医療及び小児慢性特定疾病医療支援の受給者証等に所得区分が記入されるまでの間の取扱いの延長について」（平成 28 年 2 月 2 日保医発 0202 第 1 号）
は、引き続き適用するが、「特記事項」欄への記載について、高額医療費制度の見直し（平成30 年 8 月施行分）に伴い一部変更するのでご留意願います。
３その他
平成 30 年 8 月診療分から適用することとし、健康保険法施行令等の一部を改正する政令の施行前の診療分については、なお従前の例によることとなります。
４

問合せ先別紙「担当係（問合せ先）」にご連絡願います。

兵庫県国民健康保険団体連合会審査部審査管理課審査管理係

（参考1）70歳以上の高額療養費の見直しについて【改正前】（平成30年7月まで）
所得区分限度額（世帯）

外来特例（個人）

現役並み所得（課税所得145万円以上（※））

57,600円

80,100円＋（医療費－267,000円）×1％＜多数回該当：44,400円＞

一般（課税所得145万円未満）

14,000円

57,600円＜多数回該当：44,400円＞

低所得者Ⅱ

24,600円
8,000円

低所得者Ⅰ

15,000円【改正後】（平成30年8月から）
所得区分

現役並み所得Ⅲ（課税所得690万円以上）
現役並み所得Ⅱ（課税所得380万円以上）

252,600円＋（医療費－842,000円）×1％＜多数回該当：140,100円＞
廃止

現役並み所得Ⅰ（課税所得145万円以上（※））一般（課税所得145万円未満）

限度額（世帯）外来特例（個人）

167,400円＋（医療費－558,000円）×1％＜多数回該当：93,000円＞
80,100円＋（医療費－267,000円）×1％＜多数回該当：44,400円＞

18,000円

57,600円＜多数回該当：44,400円＞

低所得者Ⅱ

24,600円
8,000円

低所得者Ⅰ

15,000円※課税所得145万円以上の者であっても、被保険者及びその被扶養者の収入の額が520万円（当該被扶養者がいない者にあっては、383万円）未満等の場合は現役並み所得区分ではなく一般区分になる。
…改正箇所

（参考2）高額療養費の見直しに係る特記事項の変更について【改正前】（平成30年7月まで）
特記

所得区分（70歳以上）

17

上位

現役並み所得

18

一般

一般

19

低所

低所得Ⅱ・Ⅰ22

多上

現役並み所得/多数回

34

多エ

一般/多数回※22及び34は、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合に記載する。

【改正後】（平成30年8月から）
特記

所得区分（70歳以上）

26

区ア

現役並みⅢ

27

区イ

現役並みⅡ

28

区ウ

現役並みⅠ

29

区エ

一般

30

区オ

低所得ⅡⅠ

31

多ア

現役並みⅢ/多数回

32

多イ

現役並みⅡ/多数回

33

多ウ

現役並みⅠ/多数回

34多エ

一般/多数回※31～34は、特定疾病給付対象療養高額療養費多数回該当の場合に記載することとなります。
特定疾病給付対象療養費多数回該当の場合とは、難病法による特定医療、特定疾患治療研究事業に係る公費負担医療（入院に限る。）の自院における高額療養費の支給が直近12か月間において4月目以上である場合です。
※17～19及び22は、削除となります。
※高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（3割））の提示のみの場合は、「26 区ア」となります。
※高齢受給者証又は後期高齢者医療被保険者証（一部負担金の割合（2割）又は（1割））の提示のみの場合は、「29 区エ」となります。
※当改正により、70歳以上（本人・家族欄が「7 高入一」、「8 高外一」、「9 高入7」又は「0 高外7」）の診療報酬明細書等について は、所得区分に関する特記事項が必須とな りますので ご 留意願います。

（参考3）
医療機関における難病法による特定医療及び小児慢性特定疾病医療支援の受給者証の提示パターンとレセプトの取扱いについて（平成30年8月1日以降、当面の間適用）【所得区分の受給者証への反映ができている場合】
提示パターン

レセプトの「特記事項」欄への記載と取扱い受給者証の所得区分に応じた記載とする

適用区分 特記事項
Ⅵ
26 区アⅤ27 区イⅣ
28 区ウⅢ
29 区エ
Ⅰ又はⅡ 30 区オ

反映後の受給者証【所得区分の受給者証への反映ができていない場合】
提示パターン①

反映前の受給者証（受給者証に所得区分の記載がないもの）のみ

レセプトの「特記事項」欄への記載と取扱い[70歳未満の場合]特記事項へは記載しない[70歳以上の場合]「29区エ」を記載する②

反映前の受給者証+「3割」（現役並み所得者の記載がある高齢受給者証等）「26区ア」を記載する③

反映前の受給者証+限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証

限度額適用認定証又は限度額適用・標準負担額減額認定証に応じた記載とする※本取扱いは、平成28年2月2日健難発第0202第1号通知「難病の患者に対する医療等に関する法律に基づく特定医療に係る高額療養費の支給に係る事務について」及び平成28年2月2日健難発第0202第2号通知「児童福祉法に基づく小児慢性特定疾病医療支援に係る高額療養費の支給に係る事務について」に基づく内容となります。

担当係（問合せ先）（1） 医科課係名

電話番号

審査第 2 課医科第 1 係

078-332-9516

審査第 2 課医科第 2 係

078-332-9517

担当地区
東灘区・灘区・兵庫区・長田区・須磨区・垂水区
西宮市・芦屋市・宝塚市・三田市・丹波市・篠山市・洲本市（15 地区）
淡路市・洲本市（16 地区）・南あわじ市・西脇市（18

審査第 2 課医科第 3 係

078-332-9518

地区）・小野市・明石市・高砂市・加古川市・三木市・加東市

審査第 3 課医科第 1 係

078-332-9519

加西市・西脇市（27 地区）・多可郡・加古郡・尼崎市・川西市・川辺郡・伊丹市・姫路市（34 地区）・神崎郡
姫路市（35・38・40 地区）・たつの市・佐用郡・宍粟

審査第 3 課医科第 2 係

078-332-9512

市・赤穂郡・揖保郡・相生市・赤穂市・豊岡市・美方郡（45 地区）

審査第 3 課医科第 3 係

078-332-9513

美方郡（47 地区）・養父市・朝来市・北区・中央区・西区（2） 歯科課係名

電話番号

担当地区

078-332-9508

全地区

電話番号

担当地区

078-332-9548

全地区

課係名

電話番号

担当地区

審査第 1 課訪問看護係

078-332-9535

全地区

審査第 1 課歯科係

（3） 調剤課係名
審査第 1 課調剤係

（4） 訪問看護