December Special

前十字靱帯再建術
手術件数 3200 件の実績から語る
172 号でアキレス腱断裂について、独自の術式を開発、大きな成果を挙げておられる内山英司先生に取材したが、今月は内山先生が圧倒的多数の手術件数を持つ前十字靱帯再建術について詳しく聞いた。手術件数が多いというのは、その手術を希望する患者さんの数が多いということである。それはなぜか。その詳細をあますところなく聞いた。完全伸展位で固定、感染防止策、できるだけ早い日常生活復帰。いろいろなポイントがあるが、そこに至る過程から、その考えの根本など、内山先生のACL に対する姿勢をできるだけ詳しく紹介することができたと思う。多数の図とともに紹介する。

1 20 年間の ACL 再建術を振り返る 内山英司 P.2
2 ACL 再建術を語る 内山英司 P.5―― 術式の変遷、感染の低さ、新たな試み、早期退院、課題と今後の抱負1

前十字靱帯再建術 ―― 手術件数 3200 件の実績から語る

20 年間のACL再建術を振り返る

内山英司稲波脊椎・関節病院副院長
同病院スポーツ関節センター長

私が関東労災病院を退職した前年、2014 年 1 年で 577 件でした。スポーツ整形外科全体では半月板損傷やアキレス腱損傷などを加えた手術総数は 1300 件を超えていたのですが、疲労骨折なども含めス

1997 年から今年 6 月まで関東労災病院ス

ポーツ全般での手術が多い。

ポーツ整形外科部長を務め、アスリート、一―― 関東労災病院は昔からスポーツ選手を診

般スポーツ愛好家のスポーツ外傷・障害の治てきたということと、1980 年に中嶋寛之先療に取り組んできた内山先生は、同科での前生が日本で最初に「スポーツ整形外科」を開十字靱帯（ACL）再建術件数を日本一にまで設して初代部長になられ、故・萬納寺毅智先押し上げた。個人としても約 3200 件の実績

生が 2 代目の部長、そのあとを内山先生が部がある。今年 7 月から新しい病院の副院長と長を継がれた。その流れのなかで「膝」は伝して ACL 中心に診療を行うが、まず、これ統的なので、患者さんも多かったと言える。

までの経緯について聞いた。

うちやま・えいじ先生

それはあると思います。しかし、部長就
任当時はいろいろ事情があって、年間 70だいています。しかし、医療で一人勝ちとすでに月 10 件の ACL 再建術件くらいまで減っていました。でも、そのいう表現はそぐわない。
患者さんにとって、―― 新しい環境ではいかがですか？

後はずっと ACL 再建術の件数は増加の一近くで治療ができることが一番です。その途でした。

ためには関東労災病院で積み上げた know

らい ACL 再建術を施行。都内では 100 件―― 2000 年で 100 件ちょっと。2005 年でhow をもとにスポーツ整形外科の拠点をと超す病院は 2 施設ほどなので、今のまま300 件を 2013 年で 500 件を超えている。

増やせればより貢献できる。またスポーツ

7 月から診療を始め、すでに月 10 人く

でも都内で 3 番目に手術件数が多い病院とまさかアメリカの有名な病院のように整形外科を志す医師の養成にも役に立つということになります。

500 件を超えるとは思ってもいませんでし

考えていました。そのためにはトップであ―― 関東労災病院のときは？

た。全国的には 100 件を超えると多いとる私が拠点をつくることが必要と考えてい私個人でもっとも多いときで年間 270言われていますが、1999 年の時点で 100たというのが一番の理由です。関東労災病件くらい。月約 20 件以上ですから、現在件を超えています。当時は全国の医療機関院の手術室、リハビリ、外来はスポーツ整の 2 ～ 3 倍になります。2006 年から、年の手術件数のランキングを紹介した雑誌の形外科にとってとても仕事がしやすく協力

間200～250件以上行っていました（図1）。

特集などもなく、医療機関ですから宣伝も的です。しかし、関東労災病院は総合病院―― ほぼ毎日ですね。

なしで、いわば口コミのみです。
『手術数で、病院の性格からしてより重症度の高いでわかるいい病院』（前出）が毎年出てい疾患に対応することを求められています。

りました。

ますが、最初は 2003 年くらいだったと思

診療報酬などの点からもスポーツ整形外科―― 関東労災病院の ACL 再建術は群を抜いいます。

治療の将来はあまり展望が持てません。まて多い。

―― 年間 100 件なら多いとされているなかた独立採算といっても労働福祉事業団の病で関東労災病院は断然トップ。そこからこの院のため、全体のルールが優先されなかな病院に移られたのは？

か独自性が出せません。
「スポーツ整形外1 週間に 9 件、1 日 3 件ということもあ多いです。2013 年に出た『手術数でわかるいい病院』（週刊朝日 MOOK）では、関東労災病院は 516 件で日本一多い。

関東労災病院のスポーツ整形外科は「す―― 2 位以下を大きく上回る数字ですね。

でにブランドで、一人勝ち」と言っていた2科」としての機材や人材にしても「スポーツ」に特化するわけにはいかない。
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20 年間の ACL 再建術を振り返る科として行ってきたことになりますが、メインは ACL になります。
―― アキレス腱は？
もちろん、アキレス腱も行いますが、手術としてはそうは増えないのではないかと考えています。私自身行ってきた手術件数を調べてみたのですが、半分以上は ACLでした。年間 350 件くらい手術をしていましたが、そのうち 250 件くらいが ACLでした。

ACL 手術の経験―― ACL はいつごろから手術を？
東大整形外科の膝診グループに入っていましたが、その後富士吉田の病院にフレッ
図1

ACL 再建術のグラフ。内山（棒グラフ内下）とその他の医師の件数シュマンとして勤務し、そこで渡會公治先生に関節鏡の手ほどきを受けて、都立台東当院は単科（整形外科）ですので、そうい印象を受けていました。そういう時期で病院では、黒澤尚先生に腸脛靱帯を用いたいう意味ではやりやすいところがありまいいタイミングで声をかけていただき決め再建術を学びましたが、自分ではまだ行っす。何か変えようとしても、労災病院くらました。単科で ACL を中心としたスポーていませんでした。その後焼津市民病院にい大きくなると、それは容易ではありませツ治療をできるところがあれば行きたいと移り、福岡重雄先生と ACL の手術に参加

んが、単科病院ではいいと思えばすぐに変は思っていましたから。

しましたが、まだ執刀医ではありませんでえられるというメリットがあります。

―― 稲波先生は高齢者のほかにアスリートもした。そのあと都立駒込病院勤務になり、診てこられた？

そこで少し ACL 再建術を行うようになりあとは、定年も近づいてきて、今後も手術治療で貢献できるところがあればとは脊椎は高齢者が多いので、基本的には高思っていました。そういうときに、当院院齢者ですが、アスリートについて私からおずつ始めました。

長の稲波弘彦先生から声をかけていただき願いして手術していただくことはありま―― それが今から何年くらい前？

ました。稲波先生は東大の 54 年卒で脊椎す。実際には、アスリートの場合は、腰椎26 年くらい前になります。そこから次が専門ですが、新しい病院をつくるけれど、椎間板ヘルニアがあってもなんとかプレーに整形外科部長として日立総合病院に行っ膝もやりたいということでした。その前にできていて手術をしていない人がけっこうたのですが、当初は腸脛靱帯を使い、東大整形外科同窓会の奨学会賞が毎年選出います。日本代表選手でもいます。いよいBTB（骨付き膝蓋腱）法も行うようになされるのですが、「スポーツ損傷の外科的よ手術しかないとなったとき、手術をしてりました。BTB については福岡先生に教治療に対する貢献に対して」という私にいる選手が少ないので手術して復帰できるえてもらいました。でも、BTB にも後述とって嬉しい標題で賞をいただきました。のかと心配することが多いのですが、実際しますが、いろいろ問題があって、関東労そのとき同時に稲波先生も受賞されたので手術後復帰できるということで手術してい災病院に行くにあたって、STG（屈筋腱）す。稲波先生は、脊椎内視鏡手術の分野でただいています。選手は、
ACLについては、を用いエンドボタンを使った術式でやろうはすでに第一人者なのですが、それ以外に実績のあるところで手術を受ければ復帰でと考えました。STG 法については、東芝

稲波先生が東京都の小岩で行っておられるきると知っていますが、腰椎椎間板ヘルニ病院の増島篤先生のところに行って勉強し地域貢献について授賞式でお話しされた。

アの場合は我慢してプレーし続けることがました。20 年くらい前の日立総合病院時

それを聞いて、開業の先生がこんなことを多いですね。手術でパフォーマンスが向上

代は、ACL 再建術は年間 20 件くらいでやっておられるのだと驚きました。社会貢することも事実です。

した。それでも当時としては、それほど少献として CO2 の排出権を購入されたり、―― ということは、稲波脊椎・関節病院でのないということはなかったのです。関東労学生時代に馬術をされていたのですが、そ先生の診療はメインは ACL。

災病院赴任時はスポーツ整形外科は低迷しれを障害者治療に活かしたりされていて強Sportsmedicine 2015 NO.176

そうですね。基本的にはスポーツ整形外ました。つまり卒後 8 年目くらいから少していたので、なるべく私ができるだけ執刀

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し ACL を中心に手術治療で評価が得られキー連盟の指定病院になったこともあった。

バレエの熊川哲也さんもそうですし、まて、一時期日本代表選手が多く受診してい関東労災病院では最初の 2 年間はトップさに日本を代表する選手が来るようになりました。オリンピックの前はオリンピックアスリートの ACL 再建術はゼロでした。

ました。バスケットボールの佐古賢一選手

出場をかけてがんばるので、かなり ACL

レクレーショナルスポーツの人ばかりでしはじめソフトボール、アメリカンフット損傷できていました。

た。

ボール、アルペンスキー、スノーボード、そのほかチームドクターとしては、横浜―― 意外ですね。

バドミントン、サッカー（J リーグ）など、F マリノス、富士通アメリカンフットボーないようであれば辞める覚悟でした。

関東労災病院に勤務したのが 1997 年でオリンピック選手や日本代表選手はたくさル、男子バスケットボール・ボッシュ、女すが、そこから 3 年くらいはトップアスん来ました。WJBL だけで 20 人くらいは子シャンソン・バスケットボール。また多リートは一人も受診されませんでした。ス

ACL 再建術を行いました（それぞれの選くのチームから手術治療依頼を受けておポーツ愛好家ばかり。

手名は許可を得て掲載。以下同様）。

り、ほとんどの選手が競技復帰を果たして―― それでも年間 100 件くらいは ACL 再建―― トップアスリートだからと言って手術がいます。競技スポーツ以外でもクラシック術は行っていた。

変わることはないと思いますが、やはりトッバレエのダンサーやシルク・ドゥ・ソレイプアスリートは復帰意欲が異なる？

ユも担当していました。

そうです。徐々にスポーツレベルが高い人の再建術も行われるようになり、2002年にスキーの皆川賢太郎さんが来て、もちろん復帰意欲は違います。人生や生活を懸けていますから。

こうした背景をお持ちの内山先生であACL 再建術を行ったのですが、そのあた韓国代表選手も何人か手術しています。

る。次項では、その長く中身の濃い経験をりから、レベルの高いアスリートが多く受日本が韓国に勝てないときで、私はオリンもとに、ACL 再建術について、ご自身の診されるようになりました。

ピックの専任ドクターも務めていたので、データを含め、詳細に語っていただくこと―― 以降、まさにトップレベルのアスリート復帰して活躍すると、やや複雑でした（笑）
。にしよう。

が ACL 再建術はじめ治療に来るようになっ

スキーについても関東労災病院は日本ス■稲波脊椎・関節病院
所在地：〒 140-0002
東京都品川区東品川 3-17-5
TEL：03-3450-1773
FAX：03-6433-2738

h t t p : / / w w w. i w a i . c o m /inami-sekitsui/
最寄り駅：りんかい線「品川シーサイド」駅、京急線「青物横丁」駅、東京モノレール「天王洲アイル」駅、JR「品川」駅。
道順などは上記 HP 参照。

今年 7 月オープンした岩井グループの新病院。院長の稲波弘彦先生は脊椎が専門で、切開が小さく身体に負担の少ない、入院期間の短い低侵襲手術を重視、椎間板ヘルニアと腰部脊柱管狭窄症の手術は岩井グループとして 7,000 件以上の実績。
内山先生は、副院長として就任、おもに ACL 損傷への再建術を中心に診療を行う。アスリートのみならず、社会人の早期職場復帰（入院中のパソコン作業可能環境あり）にも貢献したいという。

稲波脊椎・関節病院玄関

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真新しい手術室と内山先生Sportsmedicine 2015 NO.176

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前十字靱帯再建術 ―― 手術件数 3200 件の実績から語る

ACL再建術を語る―― 術式の変遷、感染の低さ、新たな試み、早期退院、課題と今後の抱負

ここから、具体的に ACL 再建術について、screw を使わなくても安全にできるとい宗田大先生が、靱帯が円筒形の中心にあれ術式をはじめリハビリテーションも含め語っうことがわかったので、選択的に行っていば、前後の制御はできるが、回転の制御にていただく。3200 件という数が意味するもます。

は効かないということを発表され、1 本よの、まだ残されている課題、またできるだけ図 5 に示すとおり、東京医科歯科大学のり 2 本のほうがよいとされ、実際そのとお早期に日常生活に戻してあげたいという意欲をもって取り組み、その実績を今後は入院期間の長さから手術を諦めている社会人にも活かし貢献したいと語る。

ACL 再建術について―― では、長年の ACL 損傷への取り組みについて詳しくお聞きしたいのですが。

以前は関東労災病院スポーツ整形外科としてのデータをまとめていましたが、新たに私個人としてのデータをまとめましたので、それを紹介させていただくことにしましょう。
前出の図 1（P.3）は関東労災病院時代の私が行った ACL 再建術の件数です（2000 年から 2014 年）。スポーツ整形外科全体で 6000 件以上、そのうち 3200 件

図2が私が行ったものです。棒グラフの下が私が行った数です―― 約半分。
そうです。図 2 は、種目別にみたものです。
―― 上位 3 つが、バスケットボール、サッカー・フットサル、スキー。

図 3 が年齢分布で、16 歳が最多です。
図 4 は、私の ACL 再建術の変遷をまとめたもので、関東労災病院スポーツ整形外科部長として赴任してからのものですが、最初は single（一重）の STG で、その後Bi-socket の STG、現在は 2 重束 STG で行っています。BTB については、2002 年
以 降、 移 植 腱 の 固 定 に interferance
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図35図4

図5

図6

図7りなので、図 6 のように 2 本にしました。

す。

バスケットボールの選手で手術後 5 年以上

図 6 は初期のもので、今は角度が異なり、現在は、図 10 に示すような Trans Tib

WJBL で活躍し、ベスト 5 に選出されたより斜めになっています（図 7）。図 7 はial 法といって、脛骨側から孔を開けてい選手が 3 名います。手前味噌かもしれませ川澄奈穂美選手ですが、この手術で復帰します。図 11 は 2 重束再建の術後 5 カ月のんが、選手の評判、評価もよかった。先ほて活躍しています。これは Bi-socket 法でものです。大分本物に近づいています。

ど述べたように、患者さんも増えていまし移植腱が Y の字に入っているものです。

ACL は 2 重束に分けたほうが機能的にた。われわれドクターの評価というのは、その後研究が進んで、元の位置に移植腱よいといいう研究が盛んに行われていまし患者さんによるところも大きいので、手術を入れたほうがよいという「解剖学的再建」

た。大学を中心とした先進的な医療に取り件数が多いのは「粗製濫造」
ではないと思っ（図 8）への関心が高まりました。実際の組んでいるところでは、さらに解剖学的なていました。復帰率も高いし、選手寿命と移植腱の位置は図 9 のようになります。孔位置での移植腱の設置を目指していまししてもけっこう長くやっている選手が多を開ける位置も図 9 のようになります。大た。しかし固定角度、固定張力などが未定かったので、術式を変えようという気には腿骨の孔を作るにはいろいろな方法があで、解剖学的にすると再断裂が増えるといならなかったのです。
手術件数が多いので、り、脛骨から孔を開けるか、関節鏡刺入部う報告など、成績が安定していないと感じ時間がかかる手術はできないということもの少しずらした位置から方向を定めたり、ていました。私の方法でも成績が安定してありました。しかし、それでも限界を感じ大腿骨の外側から孔を作るなどです。脛骨

いたので、術式を変えずに行っていました。

ることがあり、解剖学的 two route に近からの方法は安全でトラブルを避けること先ほど挙げた川澄選手もその後膝のトラブ似した方法に変えることにしました。図

ができるので、私はこの方法を用いていまルはまったくなく復帰できています。また12 〜 15 が Bi-socket 法と 2 重束との比較

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図8

図9

図 10

図 11です。N-test の陰性化は高くなり、回旋がだんだん収束していったので、結果としたもので、「LEVEL 5」はナショナルレの安定性もよくなったという結果です。図て成績が安定してきたということを示してベル、プロレベルでみたものです。LEV15 は、KT-2000 の健患差ですが、2 重束いるものです。

EL 5 は、このグラフの 8 年間で計 142 膝法のほうがよくなったという結果です。

図 18 は、関東労災病院スポーツ整形外ありました。図 21 は、その LEVEL 5 の2011 年と 2013 年を比較したものでは（図科全体で 1997 年から 2010 年まで行ったエリートアスリートと呼ばれるなかでの種16）、N-test は陰性化しています。前方移ACL 再建術の男性種目別件数（総数 1593目別です。Football はサッカーではなく動量（KT-2000）はあまり変わらないの件）です。サッカー、スキー、アメフト、アメリカンフットボールを指します。アメですが、分布は図 17 のように変わりましバスケットボール、ラグビーと続きます。

リカンフットボール、バスケットボール、た。2011 年では 1 を中心に右に山があっ

図 19 が同じく女性のもので（総数 1348

スキー、体操で半分以上を占めています。

たのが、2013 年ではだいぶ変わりました。

件）、バスケットボールが圧倒的に多く、図 22 は、エリートアスリートが他の人―― 図 16、17 は「大腿骨孔位置の評価」と続いてスキー、バレーボール、サッカー。とどう違うかを示す一例ですが、BTB とありますが、これは？

今はサッカーが増えています。男子は数が解剖学的再建（2STG）と Bi-socket（dSTG）

これは、大腿骨孔の位置は目指すところ多いですが、同じくらい女子選手が増えれを比較すると、エリートアスリートでは時により近くなったのではないかということば、さらに増えると思われます。バドミン

間経過とともに BTB がよりしっかりしてです。
「解剖学的」に元の位置に入れようトンも多いです。チアリーディングも女性きます。Bi-socket（dSTG）だと少しゆとしているけれど、すべてをそのようにす特有と言えるでしょうか。

るんでくる。しかし、解剖学的再建（2STG）るのは容易ではなく、バラつきがあるもの
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図 20 はアスリートをクラス分けしてみではまあよい。この解釈は難しいところで

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図 12

図 13

図 14

図 15

すが。

（2STG）では 1 例、BTB で 1 例でした。になりがちです。そこで、膝を軽度屈曲位でとめておくという流れがありました。そ競技復帰

伸展制限をつくらないれで、リハビリの過程などでうまくゆるん

術後の競技復帰をみると、図 23 に示す

私がとくに気をつけていたのが、図 24でくれればよいのですが、結局完全伸展でとおり、あまり変わりません。BTB が少に示すものですが、とく膝が伸びないといきなくなる例が出てきます。それはリハビし早い（6 ～ 12 月）。術後 6 カ月でインカう状態です。ACL 再建術を行うと、伸展リで解決できないことも少なくないのでレで優勝したという選手もいます。骨が癒していく最後の局面でつっぱってくることす。
「伸びない膝」になってしまう。それは、合すれば早く復帰できる可能性はありまがあります。というのは、手術直後はかたアスリートの場合、どうしてもパフォーマす。ただ、BTB では膝蓋腱から採取するくても、その後ゆるんでくると考えます。

ンスが低下するし、痛みが生じることもあので、その後プレーで痛みが出る人がいて、たとえば、重度の捻挫をしたときに、ギプります。

筋力の回復によって、復帰にはバラツキがスで固定して、その後リハビリでゆるめてそこで、「伸展制限をつくらない」ことみられます。

いくという考えがあります。どうしてもそを基本としています。ですから、手術におエリートアスリートでは再断裂は、Bi-の観点があり、靱帯を再建しても最初はかいても、完全伸展位で固定します（図socket で は ゼ ロ で し た が、 解 剖 学 的

たくしてあとでゆるんでいくという考え方

25）。過伸展の人でもその位置でとめます。

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ACL 再建術を語る

図 16

図 17

図 18

図 19

図 20 （P.25 にカラー図掲載）

図 21 （P.25 にカラー図掲載）

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特集のカラー図掲載（詳細は本文参照）

図 20

図 21

図 22

図 25

図 30

図 37

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