速（切手貼付）
簡易書留速達郵便で郵送してください。
郵便局の窓口へ。

８ ５ ０１２４０（教職
大学院

高度
教職
実
践 教
専 育
攻 学研
出 究
願 科書類在中）

簡易書留引受番号

横
浜
国立
大学
教
育学系

教
職
大学
院
係

簡
易書
留達

御中

横
浜
市
保
土ケ
谷
区
常盤
台
七十九番
二号

〒
住所

差
出人

電話
氏
名
選プ
ロ
抜グ
区ラ分ム
・

教科教育・特別支援プログラム☐一般選抜☐現職教員選抜（いずれかにチェックを入れてください。）
出願書類送付用ラベル

様式①（表面）【教科教育・特別支援教育プログラム】一般選抜・現職教員選抜用

２０２１年度 教職大学院（教育学研究科高度教職実践専攻）
入学

願書

※
受験番号

□欄はチェックを入れてください。

☐Ａ日程
☐Ｂ日程
☐Ｃ日程
☐一般選抜
☐現職教員選抜（☐教育委員会派遣・☐休業・☐その他）

選 抜 日 程選 抜 区 分志望プログラム

教科教育・特別支援教育プログラム

志望サブグループ☐言語・文化・社会グループ（国語・英語・社会・生活科）☐自然・生活グループ（数学・理科・家庭科・技術）☐芸術・身体・特別支援グループ（音楽・美術・保健体育・特別支援）

ふ り が な氏

名

国籍（外国人のみ）
現住所 以外の連絡先（あれば）

連現 〒
絡住先所

生年月日（西暦）年月日（2021.4.1 現在 満歳）

TEL

（）

TEL

（）

〒

メールアドレス@大学

卒業大学及び最終卒業学校

学部

大学大学院

所有す る教員免許状等の種類(取得見込を含む)

勤務先
(あれば）

☐男
☐女

性別

写 真
(1) 上半身無帽正面
向き，３ヶ月以内に撮影(2) 本欄より大型の場合は本欄の型に切り全面のり付けしてください。
（４×３㎝）

研究科・学府小学校

専・一種・二種

中学校

専・一種・二種（教科：）特別支援学校（）専・一種・二種高等学校

専・一種（教科：）

幼稚園

専・一種・二種

養専・一種・二種

栄養専・一種・二種

教員等

2021.4.1 現在

経 験年 数(注 1)（非常勤講師、任期付常勤教員、休職、休業の期間を除く。
）

護

〒

住所
電話番号

年 月 日
卒業（見込）
年 月 日
修了（見込）

以下、学科・課程、コース・専攻等

TEL

（）

年

職名

勤務先名

☐有（一種・3 年） ☐有（二種・2 年）☐無その他の資格・語学スコア等（複数可）(証明書類を提出すること(コピー可))
小学校教員免許取得
プログラム履修希望（有職者等）
長期履修希望☐有（☐無年）（現職教員選抜）

実習免除希望☐有☐無（１） 学生募集要項、教職大学院案内を熟読の上、間違いのないよう記入してください。また、※欄は記入しないでください。
（２） 裏面に履歴事項を記入してください。
（３） （注１）は現職教員選抜受験者のみ記載してください。
（４） 紙質については、必ずＡ４サイズの厚口〔紙厚 0.15 ㎜程度（はがき程度の厚さ）〕白紙を使用してください。
（５） 願書（PDF 版）に記入する際は、黒インクまたはボールペン（消せるボールペン及び鉛筆は不可）で記入してください。
（６） 裏面「署名（自筆）」欄については、必ず本人が黒インクまたはボールペン（消せるボールペン及び鉛筆は不可）で署名してください。
-----------------------------------------------切 り と ら な い で く だ さ い ----------------------------------------------※欄は記入しないでください。
（横浜国立大学教職大学院（教育学研究科高度教職実践専攻）
受 験 票（）日程

２０２１年度受験番）欄は入力時にドロップダウンリストより選択するか、入学願書と同じ内容を記載してください。

号

写 真※

氏名

選 抜 区 分（）選抜

志望プログラム

教科教育・特別支援教育プログラム

志望サブグループ（上の写真と同じものを全面のり付けしてください。
（４×３㎝））グループ

様式①（裏面）
受験番号
履

学
歴
（高校卒
業
以降）

職

歴
（注 2）

賞
罰

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

年月日

歴事

※

項高等学校卒業☐国立 ☐公立 ☐私立 ☐その他
☐国立 ☐公立 ☐私立 ☐その他
☐国立 ☐公立 ☐私立 ☐その他
☐国立 ☐公立 ☐私立 ☐その他
☐国立 ☐公立 ☐私立 ☐その他
☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤☐常勤 ☐常勤（臨時）☐非常勤

上 記 の と おり 相 違 あ り ま せ ん 。
（西暦）年月日

署名（自筆）（注 2）現職教員選抜の受験者は、2021 年 4 月 1 日現在で 3 年以上の教職経験（非常勤講師、任期付常勤教員、休職、休業の期間は、経験年数に算入しません。
）があることがわかるよう、学校等別に記載すること。
現在の勤務先については、「（現在に至る）」と記載すること。

様式②【教科教育・特別支援教育プログラム】
面接調査書（記載事項）
受験番号 ※
氏名 ：（注）１．A4 用紙１枚以内（両面印刷可）で作成してください。
２．※欄は記入しないでください。

（１）選抜区分（いずれかを○で囲む）

一般選抜 ・ 現職教員選抜（２）入学志願理由（動機、ねらいなどを具体的に記入）（３）大学在学中及びその後に行った研究・実践等（箇条書きで可）（４）入学後研究・研鑽をつみたい事項（箇条書きで可）（５）その他、特記事項（これまでの学校教育に関わる経験や実践・研究の中で特筆すべき事項、自己ＰＲしたい事項があれば記載すること。
）（６）一般選抜で受験する場合には、以下の内容について記載すること。
①今年度の教員採用試験の受験状況
今年度の教員採用試験の合否受験した場合のみ記載

受験地

合 ・ 否 （次試験不合格）
・結果待ち ・未受験

神奈川県 ・ 横浜市 ・ 川崎市 ・ 相模原市 ・ その他（

学校種

教科等

②教職大学院修了後の進路希望状況
教員採用を希望する
自治体・学校種・教科等

自治体
学校種

政令指定都市を除く神奈川県（横浜市 ・ 川崎市 ・ 相模原市
教科等市・町・村））様式③【教科教育・特別支援教育プログラム】
学校課題研究計画書（一般選抜）
受験番号：※

氏 名 ：（１）課題研究の主題（２）主題設定の理由（３）研究方法（注）１．教職大学院入学後に実施する学校実習や課題研究で取り組みたい教育実践上の課題を研究主題に設定し、主題設定の理由及び研究方法を 2,000 字程度で作成してください。
（A４用紙１枚以内、両面印刷）
２．※欄は記入しないでください。

様式③【教科教育・特別支援教育プログラム】
学校課題研究計画書（現職教員選抜）
原籍校等名：
氏名：

受験番号：※（１）課題研究の主題（所属する学校等における教育実践上の課題を研究の主題とすること）（２）主題設定の理由（３）研究方法

（証明欄）

上記職員

（西暦）の学校課題研究計画書について、連携協力校等として協力することを証明します。

年

月日
所属（学校等）名所属長（学校長等）氏名

公印（注）１．教職大学院入学後に実施する課題研究について、所属する学校等における教育実践上の課題を研究主題に設定し、主題設定の理由及び研究方法を 2,000 字程度で作成してください。
（A４用紙１枚以内、両面印刷）
２．記載内容について、本学校課題研究計画書の末尾に所属長（学校長等）の証明を受けてください。なお本証明を提出いただき、志願者が試験に合格した場合、教職大学院の連携協力校等を受諾いただくことになります。
３．※欄は記入しないでください。

様式④-1【教科教育・特別支援教育プログラム】
教育実践研究履歴申告書（記載事項）
本申告書は、現職教員選抜で受験する者のうち実習科目の免除を希望する者のみ提出すること。
本申告書をもとに、免除する実習科目の到達目標を達成しているかを審査する。そのため、全ての項目に記載すること。

受験番号 ※
原籍校等名 ：
氏
名 ：教育実践研究及び実務の状況について（１） 教育課程の編成及び実施に関わった実務経験・研究業績について（２） 教科等の実践的な指導や評価、教材開発に関する実務経験・研究業績について

（３） その他、授業研究、学校研究、教員研修等特筆すべき実務経験・研究業績について（注）１．具体的な教育実践研究履歴の申告内容については、上記（１）～（３）の項目に関する過去５年以内の具体的な事実（実践報告など著作物がある場合はその書名・刊行年等）を記載してください。
２．教育実践研究履歴のうち代表的な報告書等（原本またはコピー）３点以上５点以内を提出してください。
なお、報告書等とは、本人が関わった（本人が研究に関わったことが明確であること）教育実践記録や学校の紀要、研究報告、教育センター等の紀要、学会誌や教育雑誌等で活字化された論文、文章のことです。
例）全国研究大会の紀要、県や市区町村の研究大会の紀要、教育課程研究委員等の研究委員としての提案資料、各種研修における配布資料、研修報告書、授業実践記録、校内研究における報告資料等。
３．報告書等毎に「教育実践研究履歴申告書に関する報告書等（表紙）（様式④-2）」をつけてください。
４．提出されたものについては返却しません。
５．※欄は記入しないでください。

様式④-2
受験番号 ※※欄は記入しないでください。

教育実践研究履歴申告書に関する報告書等（表紙）

氏名

タイトル
（報告書名や研究発表会名等）

発行年月/実施日（報告書等発行年月や研究発表会等実施日等）

発行所名/実施場所（著作物発行所名や研究発表会等実施場所等）

その他特記事項（上記以外の記載事項がある場合に記入）

・「教育実践研究履歴申告書（記載事項）（様式④-1）」に添付する報告書等毎にこの表紙をつけてください。
・報告書等は３点以上５点以内を提出してください。

様式⑤（派遣・現職）
（西暦）

年月日

横浜国立大学大学院教育学研究科長 殿

受験者の所属する機関

名所 属 長 氏 名公印

受 験 承 諾 書

下記の者が、貴教職大学院（教育学研究科高度教職実践専攻）の入学試験を受験することを承諾します。
また、入学後には以下の本校職員の連携協力校等として協力することを承諾します。

記職 名氏 名様式⑥

小学校教員免許取得プログラム履修申請書
年
横浜国立大学大学院教育学研究科長殿

ふりがな

☐男氏

☐女名

生年月日 （西暦）
志望
プログラム

月年月

※受験番号日教科教育・特別支援教育プログラム☐言語・文化・社会グループ（国語・英語・社会・生活科）

志望サブグループ☐自然・生活グループ（数学・理科・家庭科・技術）☐芸術・身体・特別支援グループ（音楽・美術・保健体育・特別支援）履修を希望するプログラム

小学校教員免許取得プログラム☐ 一種（標準修業年限３年）☐ 二種（標準修業年限２年）☐ 小学校教諭（☐二種）☐ 中学校教諭（☐一種・☐二種・☐専修）
所有する
（教科：）
教育職員免許状（入学時までに取 ☐ 高等学校教諭（☐一種・☐専修）（教科：）得見込みの免許状☐ 幼稚園教諭（☐一種・☐二種・☐専修）を含む）☐ 養護教諭（☐一種・☐二種・☐専修）☐ 栄養教諭（☐一種・☐二種・☐専修）
小学校教員免許取得プログラムの履修を希望する理由（注）１．該当する事項に記入し、□はチェックしてください。
２．志望サブグループは、入学願書と同じ内容をチェックしてください。
３．※欄は記入しないでください。

日

様式⑦

受験番号 ※※欄は記入しないでください。

（西暦）

年月日

検定料支払（払込）受付証明書貼付用紙（入学検定料 30,000 円）
横浜国立大学教職大学院（教育学研究科高度教職実践専攻）
志望先

1.

教職大学院
（教育学研究科高度教職実践専攻）

フ リ ガ ナ氏

名

クレジットカ－ド、中国銀聯ネット決済で検定料支払い手続きをした場合は、支払い完了通知のメール画面を印刷した物を、この用紙に貼付して提出してください。
（海外在住の志願者及び日本国内居住の外国人留学生志願者対象）

2. コンビニエンスストアで検定料支払い手続きをした場合は、右欄に「検定料収納証明書」を貼付してください。

「検定料収納証明書」貼付欄（コンビニエンスストアで検定料を支払い後、受領した収納証明書・領収書をこちらに貼付してください。
）

様式⑧

速

３７４円分の達切手を貼って受験票返信用封筒（ラベル）く ださい 。 2円切

長形３号封筒〔120mm×235mm〕をご用意していただき、左記ラベルを封筒の表面に貼り付け、374 円分の切手を貼付して、郵便番号、住所、氏名を記入してください。
※欄は記入しないでください。

教
職
大学院
（教育学研
究科
高度
教職実
践専攻）
受
験票
在中切り取り線

殿
大 学 側 記 入 欄※
受 験番 号

横浜国立大学教育学系教職大学院係〒２４０－８５０１
横浜市保土ケ谷区常盤台７９番２号
TEL ０４５－３３９－３４９２

様式⑨

宛 名 票
この宛名票は、「合格通知書」「入学手続書類」を送付する場合の宛名として使用します。
下記の記入用紙３箇所に郵便番号、住所、氏名を記入してください。
住所に変更が生じた場合は、速やかに連絡してください。
※欄は記入しないでください。

住所氏名記入用紙１

氏

受 験番 号

住所氏名記入用紙２

住所氏

住所氏名記入用紙３

住氏

所

名名名殿殿殿大 学 側 記 入 欄

大 学 側 記 入 欄大 学 側 記 入 欄※

受 験番 号※

受 験番 号※住所【教科教育・特別支援教育プログラム（一般選抜・現職教員選抜）】 様式⑩
出願書類提出確認表 教職大学院（教育学研究科高度教職実践専攻）
氏名受験番号 ※※欄は記入しないでください。
【注意】・提出する前に出願書類等に不足がないか必ず確認し、この用紙も願書に同封してください。
・「◇」→本学所定様式にて提出する書類 「○」→全員提出 「△」→該当者のみ 「×」→提出不要
・封筒に在中の書類等には、チェック欄に 点を記入してください。
・提出書類のうち、日本語または英語以外で記載されているものについては、日本語訳を添付してください。

提 出 書 類 等

一般選抜

現職教員選抜○○◇ 面接調査書（様式②）○○◇ 学校課題研究計画書（様式③）○○＊様式は（一般選抜用）と（現職教員選抜用）あり。

（一般選抜）（現職教員選抜）

4-1◇ 教育実践研究履歴申告書（様式④-1）＊現職教員選抜で受験する者のうち学校実習科目の免除を希望する者のみ提出。

×

△

4-2

◇ 教育実践研究履歴申告書に関する報告書等（表紙）（様式④-2）＊現職教員選抜で受験する者のうち学校実習科目の免除を希望する者のみ提出。

×

△×

△12
3

◇ 入学願書・受験票（様式①）＊同一写真２枚（白黒・カラー可）を貼付。署名（自筆）要。

教育実践研究履歴のうち代表的な報告書等（原本またはコピー）
4-3＊３点以上５点以内。現職教員選抜で受験する者のうち学校実習科目の免除を希望する者のみ提出。

5

卒業・修了（見込）証明書

○○

6

成績証明書

○

○

7

教育職員免許状授与証明書又は取得見込証明書

○

○

△○

△△

8
9

◇ 受験承諾書（様式⑤）＊該当者のみ（現職教員選抜で受験する場合は必須）◇ 小学校教員免許取得プログラム履修申請書（様式⑥）＊小学校教員免許取得プログラムの履修を希望する者のみ提出。

10◇ 検定料支払（払込）受付証明書貼付用紙（様式⑦）○○11◇ 受験票返信用封筒 １通 ＊（様式⑧）ラベルを封筒表面に貼り付
け、374 円分の切手を貼付して、郵便番号、氏名、住所を記入。

○○○○△△

1213
14◇ 宛名票（様式⑨）＊３箇所に郵便番号・住所・氏名を記入。
その他（）

チェック欄