参考様式第３－１－２号①契約が終了した場合の記載例
特定技能雇用契約の終了又は締結に係る届出書
この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表を参照してください。

出入国在留管理庁長官 殿雇用契約・受入れ困難」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第1号（及び3号）の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－１号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年

月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ

日年

198512月31日

国 籍 ・ 地 域

男 ・ 女

米国

〒 １００－８９７３住居地在 留 カ ー ド 番 号

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

ＡＢ特 定 産 業 分 野

12

3Ａを記入

5介護

6

7

雇用契約終了年月日

ＣＤ

身体介護等

「特定技能雇用契約の終了」を選択してください。

□ 新たな特定技能雇用契約の締結記入しないＢを記入

Ａ 契約の終了
a8業 務 区 分

② 届出の事由 （該当するものを選んでください。）☑ 特定技能雇用契約の終了

4

退職日を記入してください。

20XX

年

○○

月

○○

日

b 終 了 の 事由

□ 01.雇用契約の終期到来□ 特定技能所属機関の都合による終了□ 02.経営上の都合□ 03.基準不適合□ 04.死亡（個人事業主）□ 05.その他（○終了の事由を選択してください。
○特定技能所属機関又は外国人の都合による終了の場合は、事由の詳細として、02～11のうち該当するものを選択してください。

☑ 外国人の都合による終了□ 06.死亡□ 07.病気・怪我□ 08.行方不明□ 09.重責解雇（外国人の責めに帰すべき重大な理由による解雇）☑ 10.自己都合退職（本人からの申出による退職）□ 11.その他（）

）
次葉に続く

→届出の対象者（上記①の者）に係る１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関へ委託していた場合、当該対象者に係る登録支援機関との委託契約も終了しますので、下記ｃ及びｄを記入してください。
c

委託契約を締結していた登録支援機関

委託契約終了年月日
登録番

年

20XX

○○

号

○

○

○

○

機関の氏名又は名称
関の住所

○○

日

委託契約を締結していた登録支援機関の情報を記入してください。

○○登－○○○○○○

法 人 番 号 （ 13 桁 ）機

月

登録支援機関との委託契約の終了日を記入してください。

○○

○

○

○

○

○

○

○

法務協同組合〒 〇〇〇－〇〇〇〇（ 本 店 又 は 主 た る 事 務 所 ） 〇〇県○○市〇〇町○－〇－〇

Ｂ 新たな契約の締結
ab 契 約 の 内容

年年日

記入しない

雇用契約締結年月日

20XX

○○○○

→雇用条件書（参考様式第１－６号）を添付してください。
雇用条件書は、特定技能外国人が十分に理解できる言語で翻訳した上で、当該特定技能外国人に内容を説明し、当該特定技能外国人が十分に理解したことを確認した上で、当該特定技能外国人の署名を受けてください。

③ 届出機関法 人 番 号 （ 13 桁 ）

○

○

○

機関の氏名又は名称
機関の住所（本店又は主たる事務所）

担

当○

○

○

○

○

○

○

○

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

〒 〇〇〇－〇〇〇〇〇〇県○○市〇〇町○－〇－〇
入管 太郎

○

法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

株式会社 入管者○電話号 ○○○-○○○-○○○○※番

署名が必要です（印字不可）。

以上の記載内容は事実と相違ありません。 届出作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管太郎

登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

20××年〇月〇日

参考様式第３－１－２号②新たな契約を締結した場合の記載例
特定技能雇用契約の終了又は締結に係る届出書
この届出書に必要な添付書類については、「特定技能所属機関による随時届出提出資料一覧表を参照してください。

出入国在留管理庁長官 殿

雇用契約・受入れ困難」

出入国管理及び難民認定法第19条の18第1項第1号（及び3号）の規定により、次のとおり届け出ます。
届出の対象となる特定技能外国人について記入してください。
なお、特定技能外国人が複数人いる場合、当該記入欄には「別紙のとおり」と記入した上で、「参考様式第３－１号（別紙）」をご使用ください。

① 届出の対象者
氏 名 ( ロ ー マ 字 )
生

年

月

性 別

ＴＵＲＮＥＲ ＥＬＩＺＡＢＥＴＨ

日年

198512月31日

国 籍 ・ 地 域

男 ・ 女

米国

〒 １００－８９７３

住居地

在 留 カ ー ド 番 号

東京都千代田区霞が関１丁目１番１号 霞ヶ関ハイツ２０２号

ＡＢ

特 定 産 業 分 野

1235678

業 務 区 分介護② 届出の事由 （該当するものを選んでください。）□ 特定技能雇用契約の終了

4

Ｃ

Ｄ

身体介護等

「新たな特定技能雇用契約の締結」を選択してください。

☑ 新たな特定技能雇用契約の締結

記入しない
Ａを記入

Ｂを記入

Ａ 契約の終了
a年

雇用契約終了年月日

月日

b 終 了 の 事由

□ 01.雇用契約の終期到来

記入しない□ 特定技能所属機関の都合による終了□ 02.経営上の都合□ 03.基準不適合□ 04.死亡（個人事業主）□ 05.その他（）□ 外国人の都合による終了□ 06.死亡□ 07.病気・怪我□ 08.行方不明□ 09.重責解雇（外国人の責めに帰すべき重大な理由による解雇）□ 10.自己都合退職（本人からの申出による退職）□ 11.その他（）
次葉に続く

→届出の対象者（上記①の者）に係る１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関へ委託していた場合、当該対象者に係る登録支援機関との委託契約も終了しますので、下記ｃ及びｄを記入してください。
c

委託契約を締結していた登録支援機関
年

委託契約終了年月日
登録番号

月日

記入しない

法 人 番 号 （ 13 桁 ）機関の氏名又は名称
機関の住所（本店又は主たる事務所）

Ｂ 新たな契約の締結
a

雇用契約締結年月日

b 契 約 の 内容

新たに雇用契約の内容を記載した雇用条件書をこの届出書に添付してください。

新たに雇用契約を締結した日を記入してください。

20XX

年

○○

年○○日

→雇用条件書（参考様式第１－６号）を添付してください。
雇用条件書は、特定技能外国人が十分に理解できる言語で翻訳した上で、当該特定技能外国人に内容を説明し、当該特定技能外国人が十分に理解したことを確認した上で、当該特定技能外国人の署名を受けてください。

③ 届出機関法 人 番 号 （ 13 桁 ）

○

○

○

機関の氏名又は名称
機関の住所（本店又は主たる事務所）

担

当○

○

○

○

○

○

○

○

特定技能外国人所属機関に係る情報及び、届出を担当した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。

〒 〇〇〇－〇〇〇〇〇〇県○○市〇〇町○－〇－〇
入管 太郎

○

法人の場合、国税庁が指定した１３桁の法人番号を記入してください。

株式会社 入管者○

電話号 ○○○-○○○-○○○○※番

署名が必要です（印字不可）。

以上の記載内容は事実と相違ありません。 届出作成した特定技能所属機関の役職員の氏名を記入してください。
本届出書作成者の署名／作成年月日

入管太郎

登録支援機関と委託契約を締結している場合であっても、届出義務は特定技能所属機関（受入れ企業又は個人事業主の方）にあります。

20××年

〇月〇日

この届出の対象となるのは、特定技能雇用契約を終了し、当該終了に係る届出がなされた後、在留期間内に同一の特定技能所属機関と再度特定技能雇用契約を締結する場合です。
（特定技能外国人が転職し、新たな機関と雇用契約を結んだときは、届出ではなく、在留資格変更許可申請が必要です。）