重要事項説明書

特別養護老人ホームこじか荘
当事業所「特別養護老人ホームこじか荘」は介護保険の施設として指定を受けています。
三次市指定

第３４７４８００３４３号（平成１２年４月１日）

当施設「特別養護老人ホームこじか荘」のサービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要介護３、４、５」と認定された方が対象となります。

１．事業者
（１）法

人

名

社会福祉法人ともえ会（２）法 人 所 在 地

広島県三次市粟屋町１１６６４番地（３）電 話 番 号

０８２４−６２−１２１０（４）代 表 者 氏 名

理事長（５）設 立 年 月 日

昭和４８年１１月７日

添

田

龍

彦

２．事業所の概要（１）事業所の種類

特別養護老人ホーム（２）事業所の目的

介護保険法令に従い、ご利用者がその有する能力に応じ可能な限り
自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、ご利用者に介護老人福祉施設サービスを提供します。

（３）事業所の名称

特別養護老人ホームこじか荘（４）事業所の所在地

広島県三次市吉舎町敷地 10068 番地 5（５）電 話 番 号

０８２４−４３−３１１７（６）事業所管理者

施設長（７）運 営 方 針・適切な技術と優しさをもって介護サービスを提供します。

糸

原

征

司

・ご利用者の個々の希望を最大限にお受けします。
・地域や利用者の福祉ニーズに最大限お応えします。
（８）第三者評価の実施状況

なし（９）開 設 年 月 日

昭和６０年４月１日（10）営業日及び時間

年中無休、２４時間（11）利 用 定 員

５０人（併設短期入所生活介護事業所の４人を除く）（短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護空床型利用を含む）- 1 -（12）施 設 の 設 備
居室 ２人部屋
４人部屋
機能訓練室
食堂
医務室
一般浴室
機械浴室
静養室

３室
１２室
１室
１室
１室
１室
１室
２室

平均１８、８０㎡
３３．５㎡ （内短期 １室：３３．５５㎡）
４５㎡
２０６．０６㎡
１２．５㎡
１７．５㎡
２７．５㎡
３３．４２㎡（ベッド４台配置）
１７．５㎡ （ベッド２台配置）
１７．５㎡

面接室
１室
トイレ
４ヶ所
事務室
３２㎡
その他
職員室、洗濯室、倉庫、リネン室等※居室の基準の広さは収納設備を含め１人当たり １０．６５㎡※建築延べ床面積
２００３．７㎡(13) 施 設 基 準
介護老人福祉施設(Ⅰ)［介護及び看護職員の配置数

３：１］（14）職員配置の状況
職

種

施設長（管理者）

配置基準 配 置 人 数
１人

次長
事務員

勤

務

形

態

勤

務

時

１人
１人

必要数

常勤・同一敷地内の他の事業所と兼務

8：15〜17：15

１人

生活相談員

１人

１人

常勤・短期入所と兼務

8：15〜17：15

管理栄養士

１人

１人

常勤・短期入所及び通所
介護と兼務

8：15〜17：15

５人

常勤・短期入所及び通所介護と兼務

調理員

間

必要数

早出 6:00〜15:00
日勤 8:15〜17:15
遅出 10:30〜19:30
早出・宿明け・日Ｂ
7:00〜16:00
日勤介護士・宿・日Ａ
8:00〜17:00
日勤看護師・介護士
8:15〜17:15
遅
10:00〜19:00
オＡＢ10:30〜19:30
夜勤 16:15〜 9:45

18人

23人
(21.6人)

常勤
非常勤

16人

19人
(21.6人)短期入所と兼務

看護師・准看護師(看護職員)

２人

４人(4.0人)

常勤４人
短期入所及び通所介護と兼務

機能訓練指導員

１人

１人

常勤・短期入所と兼務

8：00〜17：00

医師

１人

１人

非常勤

13：00〜16：00
１週３日、随時

介護支援専門員

１人

介護士(介護職員)※配置人数の下段又は後ろの(19人
３人

介護職員の内の有資格者２人が兼務)内は、１カ月当たりの常勤換算方法による人数。

- 2 -３．提供するサービスと利用料金（１）サービスの概要①介護・適切な技術と優しさをもって必要な介護サービスを提供します。
・ご利用者の心身の状況にあわせ自立支援を踏まえた支援を行います。
・褥瘡が発生しないよう、適切な介護を行います。（褥瘡マネジメント加算）②食事・常勤の管理栄養士を配置し、多職種協働により利用者毎に栄養状態をアセスメント
し、個々人の嚥下機能に着目した食物の形状等を含めた栄養ケア計画の策定とこれに基づく栄養管理、定期的な評価等を行います。
(栄養マネジメント強化加算・低栄養リスク改善加算・再入所時栄養連携加算）
・療養食も提供します。但し、医師の指示が必要です。(療養食加算あり）
・ご希望により外食も準備できます。但し、別途ご負担をいただきます。
・ご利用者の自立支援のために離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としていますが、ご希望の場所でとっていただくこともできます。
・食事開始時間は朝食：７：３０〜

昼食：１２：００〜

夕食１８：００〜となっておりますが、一斉開始ではありませんので、ご自由にしてください。
また、個別の事情により、食事開始時間の変動がある場合もあります。
・ご希望により夕食時のみお酒等のアルコール類の提供も可能ですが、医師の許可及び実費負担となります。施設で管理させていただきます。
③おやつ
・食事とは別に午後 15:00 頃にそれぞれ飲み物のおやつを提供します。
・午前 10:30 からと午後 19:30 からお茶などの水分を提供します。（又、随時お茶の補充を行います。）
・お菓子など持参された場合は、一旦施設で預からせていただき、ご希望時や毎朝、10:30 頃からお配りします。
・行事の日は、行事内容に合わせたおやつを提供します。
④入浴
・入浴を週２回行いご利用者の清潔保持に努めます。
・寝たきりの方でも機械浴槽を利用して入浴できます。
⑤排泄・排泄の自立を促すため、身体能力を最大限に活用した援助を行います。
・紙おむつ類のご利用は無料です。
・ポータブルトイレの使用等自立に向けた支援に努めます。（排泄支援加算）⑥機能訓練
・機能訓練指導員により、ご利用者の意志の基に身体状況等に応じて、日常生活に必- 3 -要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を行います。（個別機能訓練加算）・歯科医によるリハビリを受けられます。
・経口で食事が出来るものの摂食機能障害を有し、誤嚥が認められる方に対し、多職
種協働により摂食・嚥下機能に配慮した経口維持計画を作成し、計画に従い特別な管理を行います。（経口維持加算）
・経管により食事を摂取しているご利用者ごとに経口移行計画を作成し、計画に従い、医師の指示を受けた管理栄養士が、経口による食事の摂取を進めるための栄養管理を行います。（経口移行加算）
・口腔のケアマネジメントに係る計画を作成して口腔機能の維持に努めます。また、口腔衛生として口腔内を清潔に保ちます。義歯を装着されている方は、食後、義歯の洗浄・消毒を行います。（口腔衛生管理加算）⑦健康管理、薬剤管理
・医師や看護職員が健康管理を行います。
・看護職員が脈拍、血圧、体温を測定して健康状態を調べます。
・歯科医の定期往診があり診察や治療も受けることができます。
・内服薬等の薬剤については、看護課長の責任の下、看護職員が管理します。
⑧趣味的活動等
・ご利用者の心身、健康の状態や趣向に応じ又ご希望により、書道、華道などに参加
して楽しんでいただけます。
・四季や時節に応じた行事を取り入れる等、暮らしに変化や潤いを提供します。
⑨認知症介護アドバイザーを中心に、認知症ケアにおける、情報の伝達、会議や研修に務めます。(認知症専門ケア加算Ⅰ）⑩他の自立支援・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・一日の生活の流れに離床、整容等の援助を行い生活にメリハリをつけます。
尚、起床時及び就寝時に着替える支援は行っていませんが、汚れたらその都度着替えの支援を行います。
（２）その他のサービス①誕生会の開催・ご利用者のお誕生月にお誕生日会を行い、食事にご希望のメニューを提供し、誕生日カードをお贈りします。
②複写物、証明書の発行
・ご利用者のみなさまはサービス提供についての記録をいつでも閲覧できます。
又コピー等の複写物をご希望の場合は発行します。

- 4 -（但し、１枚につき１０円のご負担をいただきます。）
・施設及び事業所の証明書をご希望の場合には発行します。
（但し、１通につき実費相当額のご負担をいただきます。また、郵送をご希望された場合も実費をいただきます。）③荘外の病院、医院への受診・必要に応じて、車輌による送迎を行います。
・受診、入院については医療保険対応となります。
④衣類の洗濯
・ご着用の衣類の洗濯、乾燥を行います。（毛織物・厚手の物・特殊な物は除く）⑤寝具の提供・寝具は業者と契約リースをしていますので、無料でご利用いただけます。但し、毛布・タオルケットなどはご持参ください。
・定時のリネン交換をし、必要に応じて随時交換を行います。
・ご希望によりご利用者の私物も利用できます。この場合の寝具の交換や洗濯（クリーニング利用等）は実費をご負担いただくこともあります。
⑥散髪・ご希望や必要に応じ散髪を行います。
⑦施設利用中の医療の提供
・星田医院の医師の診察を受けることが出来ます。
・その他に近郊の医療機関、専門科を受診することもできます。
・医療機関と２４時間連絡体制を確保し、医療ニーズに対応します。（看護体制加算）
・医師が終末期であると判断した方に、医師、看護師、介護職員が協働して看取り介
護を行います。（看取り介護加算）・子鹿医療療育センターの歯科医師の診察、治療をこじか荘において受けることができます。
（医療費のご負担をいただきます。）⑧貴重品等の管理について
・希望により保険証や預金通帳（広島銀行：本人名義に限ります）、また介護保険の手続き等のため、印鑑を預からせて頂きます。
・広島銀行の預金通帳を預かり、預金の入金、消耗品等の払出業務を行います。
（新たにご本人名義で広島銀行口座の開設を希望される方は、ご相談させて頂きます。）
・その他の方については、お小遣いとして小口現金を預からせて頂き、消耗品等の支払いを行います。こじか荘事務所で管理を行います。
・居室棟、ベッドにて自己での金銭管理は禁止しています。お小遣いを持つことを希望される場合は、こじか荘事務所で預からせていただきます。

- 5 -⑨施設内での買物
・毎週定期に、地元の業者へＦＡＸでの注文を行っています。お菓子や雑貨等のご希望があればご利用できます。
⑩電話のご利用・利用者へのお電話を取り次ぎます。
⑪危険物等の持ち込み
・危険物（ハサミ、ナイフ、マッチ、ライター等）及び電気器具（電気ポット、電気毛布、電気こたつ等）などの持ち込みは、防災上できないことになっています。
⑫信仰はご自由です。信仰に関するものの持ち込みも制限はありません。
⑬喫煙について・敷地内での喫煙はできません。
⑭マスクについて・感染症予防の目的や咳・くしゃみ等の症状がある方は、マスクを持参ください。
・マスクをご入用の場合は、１枚につき１０円のご負担をいただきます。
⑮テレビ設置利用料について
・居室にてテレビを設置し視聴される場合は、視聴時間に関わらず１日当り 50 円をご負担いただきます。支払いは、月まとめで施設サービス利用料と一緒に徴収させていただきます。
入所時テレビ設置の希望の意向確認□ 希望します。
□ 希望しません。

- 6 -４．サービスのご利用料金（１）基本サービス料金
１日当たりの負担金
要介護度

単位数

要介護１

１割負担の方

２割負担の方

３割負担の方

589単位/日589円

1,178円

1,767円

要介護２659単位/日

659円

1,318円

1,977円

要介護３732単位/日732円

1,464円

2,196円

要介護４802単位/日

802円

1,604円

2,406円

要介護５871単位/日

871円

1,742円

2,613円（２）共通加算料金
自己負担額
加算名

単位数
１割

２割

３割

36単位/日

36円

72円

108円

(Ⅰ)イ

6単位/日

6円

12円

18円

(Ⅱ)イ

13単位/日

13円

26円

39円

夜勤職員配置加算 （Ⅲ）イ

28単位/日

28円

56円

84円

栄養マネジメント強化加算

11単位/日

11円

22円

33円

個別機能訓練加算 (Ⅰ)

12単位/日

12円

24円

36円

通 個別機能訓練加算 (Ⅱ)

20単位/月

20円

40円

60円

ADL維持等加算 (Ⅰ)

30単位/月

30円

60円

90円

ADL維持等加算 (Ⅱ)

60単位/月

60円

120円

180円

自立支援促進加算

280単位/月

280円

560円

840円

科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

50単位/月

50円

100円

150円

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

100単位/月

100円

200円

300円

協力医療機関連携加算

100単位/月

100円

200円

300円

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

10単位/月

10円

20円

30円

日常生活継続支援加算

看護体制加算共加
算介護職員処遇改善加算(Ⅲ)

3.3％

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

2.7％

介護職員等ベースアップ等支援加算

1.6％

- 7 -

（３）該当者加算料金
加算名

自己負担額

単位数
１割

２割

３割

初期加算

30単位/日

30円

60円

90円

安全対策体制加算(初日のみ)

20単位/日

20円

40円

60円

認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

150単位/月

150円

300円

450円

療養食加算

6単位/回

6円

12円

18円

経口維持加算（Ⅰ）

400単位/月

400円

800円

1,200円

経口維持加算（Ⅱ）

100単位/月

100円

200円

300円

該 口腔衛生管理加算（Ⅰ）

90単位/月

90円

180円

270円

外泊時費用加算246円/日

246円

492円

738円

居宅サービスを利用した時560円/日560円

1,120円 1,680円

再入所時栄養連携加算

200単位/回

200円

400円

600円

退所前訪問相談援助加算

460単位/日

460円

920円

1,380円加 退所後訪問相談援助加算

460単位/日

460円

920円

1,380円

退所時相談援助加算

400単位/日

400円

800円

1,200円算 退所時情報提供加算（Ⅱ）

250単位/日

250円

500円

750円

認知症行動･心理症状緊急対応加算

200単位/日

200円

400円

600円

新興感染症等施設療養費

240単位/日

240円

480円

720円

配置医師緊急時対応加算（配置医師の通常の勤務時間外の場
合：早朝・夜間及び深夜を除く）

325単位/日

325円

650円

975円

配置医師緊急時対応加算(早朝･夜間)650単位/日

650円

1,300円 1,950円

配置医師緊急時対応加算（深夜）1,300単位/日

1,300円

2,600円 3,900円

看取り介護加算（Ⅰ）
死亡日以前31日以上45日以下

72単位/日

72円

144円

216円

看取り介護加算（Ⅰ）
死亡日以前４日以上30日以下144単位/日

144円

288円

432円

看取り介護加算（Ⅰ）
死亡日前日及び前々日

680単位/日

680円

1,360円 2,040円

看取り介護加算（Ⅰ）
死亡日1,280単位/日

1,280円

2,560円 3,840円

当

者

- 8 -

（４）令和６年５月末に廃止される加算
介護職員処遇改善加算（Ⅲ）

加算率 ３．３％

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）

加算率 ２．７％

介護職員等ベースアップ等支援加算

加算率

１．６％

（５）令和６年６月から開始となる加算
介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）

加算率 14.0％（６）加算の説明
共通加算
加算名

加算内容

日常生活継続支援加算①利用者6に対し、介護福祉士を常勤換算で1以上を配置する
こと※テクノロジー活用時は7：1以上②次の（ア）〜（ウ）のいずれかを満たすこと(ア)新規利用者のうち、要介護4または5の入居者が70％以上(イ)新規利用者のうち、認知症日常生活自立度のランクがⅢ
以上の入居者が65％以上(ウ)入居者の総数のうち、たんの吸引などが必要な利用者が15％以上

看護体制加算（Ⅰ）イ

常勤の看護師を1名以上配置している施設の加算

看護体制加算（Ⅱ）イ

看護職員を基準以上に配置しており協力病院との24時間連携体制を確保している施設の加算

夜勤職員配置加算（Ⅲ）イ

夜勤帯に介護職員または看護職員を基準以上に配置している施設の加算。夜勤時間帯を通じて、看護職員を配置していること又は喀痰吸引等の実施ができる介護職員を配置していることを評価。

栄養マネジメント強化加算

栄養士または管理栄養士を１以上配置。
低栄養状態の入所者に対し、多職種共同で作成した栄養ケア計
画に従い、食事の観察を週３回以上行い、入所者ごとの食事の調整等を実施する。

個別機能訓練加算（Ⅰ）

常勤専従の機能訓練指導員を配置した施設の加算
多職種共同で個別機能訓練計画を作成し、計画に基づき機能訓練を実施し、評価を行う。開始時及び 3 月に 1 回以上、個別機
能訓練計画の内容を説明し、記録していること。

個別機能訓練加算（Ⅱ）

ＡＤＬ維持等加算（Ⅰ）又は（Ⅱ）

個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する。
（Ⅰ）利用者の自立支援・重度化防止に繋がるサービスを目的に、利用者全員の６月目のＡＤＬ値を用いて一定の基準に基づき算出したＡＤＬ利得の平均値が『１』以上の場合。
（Ⅱ）一定の基準に基づき算出したＡＤＬ利得平均値が『２』以上の場合- 9 -医師が自立支援のために入所時に評価を行い、少なくとも３月に１回、医学的評価の見直しと入所者ごとに支援計画を見直す。医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用する。

自立支援促進加算

利用者ごとのＡＤＬ値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況
その他、心身の状況等に係る基本的な情報を、厚生労働省に
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）
提出していること。必要に応じてサービス計画を見直すなど、必要な情報を活用していることを評価。

生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

介護施設や事業所でＩＣＴなどを導入した後の継続的なテクノロジーの活用を支援し、生産性向上ガイドラインに基づいた業務改善を行い、効果に関するデータ提出を行うことを評
価

協力医療機関連携加算

看護職員が利用者ごとに健康の状況を記録し、協力医療機関
や利用者の主治医に情報共有を行う会議を定期的に開催し、入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保

高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

新興感染症の発生時に、感染者の診療を実施する医療機関との連携を整備し、一般的な感染症についても適切な対応を行う体制を構築

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）
総単位数×３．３％

要件に適合した施設の加算(介護職員の職責や職務内容を定め介護職員への周知、介護職員の資質向上計画、研修の実施、賃金改善等)

介護職員等特定処遇改善加算(Ⅰ)

加算率２．７％

介護福祉士の配置要件、職場環境改善や資質の向上等々の取り組みをした上で、介護職員の安定的な賃金改善を目的とす
る加算

介護職員等ベースアップ等支援加 介護職員等の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等
算１．６％の取り組みを行う事業所に認められる加算。

該当者加算
加算項目と料金

加

算

内

容

新規入所と１ヶ月以上の入院後の再入所に３０日間の加算
外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対安全対策体制加算
策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。新規入所時のみ算定。
認知症の行動・心理症状（BPSD）の発現を未然に防ぐため、認知症チームケア推進加算（Ⅰ） または出現時に早期に対応するための平時からの取り組みを推進した場合
医師の指示（食事箋）に基づく腎臓病食や糖尿食等の治療養食加算
療食の提供が行われた方に加算
初期加算

※日単位

- 10 -

摂食機能障害や誤嚥を有する入所者に対して、医師又は歯科医師の指示に基づき、多職種共同で食事の観察及び経口維持加算（Ⅰ）※月単位
会議を行い、入所者ごとに経口維持計画を作成し、管理栄養士等が栄養管理を行った場合の加算
当該施設が協力歯科医療機関を定めている場合であり、経口維持加算（Ⅰ）おいて行う食事の観察及び会議等に経口維持加算（Ⅱ）※月単位、医師、歯科医師、歯科衛生士等が加わった場合、経口維持加算（Ⅰ）に加えて、１月につき算定
入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を歯科医師また口腔衛生管理加算（Ⅰ）
は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛生の技術的助言と指導を年２回以上実施する。
入院及び外泊の場合に６日を限度として、基本料金に代
外泊（入院）時費 ※日単位
えて算定します。加算は含まれません。
医療機関に入院し、経管栄養又は嚥下調整食の新規導入など、施設入所時とは大きく異なる栄養管理が必要とな
再入所時栄養連携加算
った場合について、当施設の管理栄養士が医療機関の管理栄養士と連携して、再入所後の栄養管理に関する調整を行った場合の評価。
利用者が退所後に他の社会福祉施設に入所する場合、そ退所前訪問相談援助加算の施設に対し必要な情報提供などを行うこと
退所後、他の社会福祉施設に入所した場合、その施設に退所後訪問相談援助加算
対し必要な情報提供などを行った場合入所期間が１月を超える入所者が退所し、その居宅に退所時相談援助加算（Ⅰ）て居宅系サービスを利用する場合において、相談援助等を行った場合利用者が施設から退所する際に、退所後の主治医に診療退所時情報提供加算（Ⅱ）
情報を示す文書を添えて紹介
医師が、認知症等のため、在宅での生活が困難であり、緊認知症行動･心理症状緊急対
急に入所することが適当であると判断した者を受け入れ
応加算
た場合
新興感染症の発生時に施設内で感染した高齢者に対して新興感染症等施設療養費
必要な医療やケアを提供し、適切な感染対策を行った上で、施設内で療養を行う場合は算定
配置医師が通常の勤務時間外に駆け付け対応を起こった
配置医師緊急時対応加算（配置医師の通常の勤務時間外の場合 場合を評価。通常の勤務時間外（早朝、夜間および深夜：早朝・夜間及び深夜を除く）
を除く。）
配置医師が通常の勤務時間外に駆け付け対応を起こった
配置医師緊急時対応加算
場合を評価。早朝（午前６時から午前８時まで）、夜間（早朝･夜間）（午後６時から午後10時まで）
配置医師が通常の勤務時間外に駆け付け対応を起こった
配置医師緊急時対応加算（深夜）場合を評価。深夜（午後10時から午前６時まで）- 11 -

看取り介護加算（Ⅰ）
死亡日以前31日以上45日以下

利用者様の終末期において、医師の一般的に認められて看取り介護加算（Ⅰ）
いる医学的知見によって回復の見込みがないと診断され死亡日以前４日以上30日以下 た後に、ご本人及びご家族のご意向として看取り介護をご希望された際に、医師・看護職員・介護職員などが連看取り介護加算（Ⅰ）
携し、身体的・精神的な苦痛を緩和させながら生活支援
死亡日前日及び前々日を行い、看取りを行ったことに対する評価
看取り介護加算（Ⅰ）
死亡日◇原爆手帳を持っておられる方は、１割または２割・３割の自己負担部分が原爆の公費より補助されます。
◇介護保険負担割合証による負担が３割の方は別にご説明します。
◇食費・居住費の負担額（１〜３段階は補足給付の申請をされて認定された方）
判定基準

負

担

額（日

額）

滞在費

負担段階
対

象

者

預貯金額

令和5年 令和6年

食費

7月まで 8月以降
第１段階

第２段階

①

老齢福祉年金の受給者 単身：1,000万円以下
夫婦：2,000万円以下
生活保護受給者

0円

0円

300円

単身： 650万円以下
夫婦：1,650万円以下

370円

430円

390円

単身： 550万円以下
80万円超120万円以下 夫婦：1,550万円以下

370円

430円

650円

370円

430円

1.360円

855円

915円 1.445円

本人年金収入等が80万円以下
本人年金収入等が

第３段階
②
第４段階

本人年金収入等が120万円超単身： 500万円以下
夫婦：1,500万円以下

上記以外の方

＊所得要件と資産要件に応じて、いずれかの負担となります。
＊負担段階とは、「特定入所者介護（支援）サービス費」の申請をして決定されます。
＊介護保険料の未納がある場合には、自己負担額については料金表と異なる事があります。
＊被爆者手帳をお持ちの方は、介護保険給付は原爆公費によりますが、食費、居住費、その他の費用についてご負担いただくことになります。
＊介護保険対象外（全額自己負担）サービスのご利用料金は、別表Ⅰのとおりです。

- 12 -

５．利用料金のお支払い方法◇１ヶ月分のサービスご利用明細書と請求書をお届けいたします。
◇サービスご利用月の翌月の末日までに次のいずれかの方法でお支払いください。
（１）ゆうちょ銀行の口座から口座振替（手数料１０円はご負担いただきます）
口座振替日（引き落し日）について
毎月２５日に、前の月の料金を引き落しいたします。引き落し日が土日祝日等の場合は、翌営業日になります。残高不足等で引き落とし不履行となった場合は、翌月５日に再度引き落しいたします。
（２）広島銀行の口座から口座振替（手数料１１０円はご負担いただきます）

毎月２５日に、前の月の料金を引き落としします。残高不足等で引き落とし不履
行となった場合は、翌月５日に再度引き落しいたします。通帳を預かっている場合は支払い可能残高を確認後、個別に払い出しいたします。
（３）窓口にて現金でお支払い（４）銀行口座へ振り込み①ゆうちょ銀行
記号 １５１００
番号 ６１０６３７０１
名義 社会福祉法人ともえ会
②広島銀行
口座名義
口座番号

十日市支店
社会福祉法人ともえ会
特別養護老人ホームこじか荘
普通 ３２０８６２８

施設長

いとはら せ い じ

糸原征司

６．面会について・新型コロナウイルス等の感染症の流行によって、「窓越し面会」とさせていただく場
合があります。
・面会可能な曜日：月曜日〜土曜日（祝日なし）
・時間：15：00〜17：00、１家族１５分以内
事前に電話にて面会日時の予約をお願いします。
７．外出又は外泊への支援について・外出、外泊等はいつでもご自由にできます。またご利用者の都合により、ご利用を中止したり、変更したりすることもできます。但し、健康状態の確認等、医師の許可が必要ですので、お早めにお申し出ください。
・外泊時には、こじか荘からの在宅サービスが１ヶ月に６日間まで利用できます。
（在宅サービスを利用した時の費用）
・警報、特別警報発令時の外出等については原則中止とさせていただきます。
８．施設を退所していただく場合（１）要介護認定により契約者の心身の状況が自立又は要支援、要介護１・２と判定され- 13 -

た場合。尚、要介護１・２に変更になった入所者について特例入所の対象となった場合は適用されません。
（２）ご利用者が病院等に入院された場合①要介護１又は２の契約者が入院された場合。但し、入院が比較的短期間で施設への再入所を前提とした場合はこの限りではありません。
②要介護３〜５の契約者が連続して、３ヶ月を超えて病院又は診療所に入院すると見込まれる場合。もしくは入院した場合。
９．秘密保持（１）業務上知り得たご利用者、または、その家族の秘密を厳守します。
（２）業務上知り得たご利用者、または、その家族の秘密が漏れることがないよう、管理を徹底いたします。
（３）ご利用者、または、その家族の個人情報を用いる場合は、あらかじめご利用者、または、その家族からの同意をいただき配布します。
10．苦情処理提供したサービスに係る苦情について、迅速かつ適切な対応に努めます。苦情処理の具体的手順については、別紙Ⅱのとおりです。
11．事故発生時の対応(1)サービスの提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者のご家族、市町村等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
(2)サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、その損害を補償します。但し、自らの責めに帰すべき事由によらない場合はこの限りではありません。
(3) 面会時には、食べ物の持ち込みは控えてください。
特に、誤嚥・窒息の危険のある食べ物《硬いお菓子・水分のない食品（例えば、パンやカステラ等）・大きな飴・硬いゼリー類（こんにゃくゼリー等）》などは危険ですので、職員で預からせていただきます。但し、ご本人・ご家族の希望で自己管理されている場
合は、(2)についてはこの限りではありません。
(4)事故が発生した場合には、その原因の解明に努め、再発防止のための対策を講じます。
12. 見守りカメラの設置について新規利用で状態把握をする必要が高いご利用者、転倒リスクが高いご利用者、今までと様子が変わってきて、細心の注意が必要なご利用者の方には、事故防止や状態把握を目的として見守りカメラを設置します。
尚、該当される場合は、事前にご説明を行い、同意をいただきます。
13．損害賠償サービスの提供に当たってご利用者の生命、身体、財産に損害を与えた場合はその損害を補償します。
但し、自らの責めに帰すべき事由によらない場合はこの限りではありません。

- 14 -

14. 感染症対策(1)施設において感染症又は食中毒が発生し、またはまん延しないように必要な措置を講じます。
面会時には、食べ物の持ち込みは控えてください。特に、生ものの持込は禁止しています。食中毒のまん延防止にご協力下さい。また、面会中に飲食された場合は、お近くの職員へお知らせ下さい。お菓子など持参された場合も、お知らせ下さい。
(2)インフルエンザ、新型コロナワクチンのワクチン接種について嘱託医が状態確認し、接種は可能と判断した場合、ワクチン注射を施設にて接種させていただきます。（肺炎球菌ワクチンについては、個別に対応させていただきます。）
ワクチン接種の意向確認□ 嘱託医に一任し、全ての接種について同意します。
□ ワクチンの内容により嘱託医に一任し、接種について同意します。
（同意するワクチン：）□ 全てのワクチン接種について、毎回、希望の確認をして下さい。

15. 非常災害対策(1)施設は消防計画等の災害計画に基づき、避難・救出訓練を行います。
(2)消火設備その他非常災害に際して必要な設備を備え、非常災害時の関係機関への通報体制を整備し、それらを定期的に職員に通知します。
(3)警報、特別警報発令時の外出等については原則中止とさせていただきます。
16. サービス提供記録の開示について
介護及び看護の記録などサービス提供記録については報告させていただきます。
(1)年に４回、介護及び看護の状況を文章（一筆箋）にて報告します。
(2)希望に応じてサービス提供記録について開示いたします。その際には「情報提供申出書」に記入して提出していただきます。
17.協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関に協力いただき、入所者の状態が急変した場合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
◇協力医療機関●名称
三次地区医療センター●所在地
三次市十日市東３丁目１６−１
●名称
●所在地

子鹿医療療育センター 歯科外来
三次市粟屋町１１６６４番地

18.虐待の防止
事業所は利用者の人権の擁護、虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
（１）虐待の防止のための対策を検討する委員会の設置。定期的な委員会の開催とともに、その結果について従業者へ周知します。
- 15 -

（２）虐待防止のための指針の整備。
（３）従業者に対し、定期的に虐待の防止を啓発、普及するための研修を実施します。
（４）上記（１）〜（３）の措置を適切に実施するための担当者の選定及び設置をします。
事業所は、養護者(利用者の家族等高齢者を現に擁護する者)等による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを保険者に通報します。
19．身体拘束の禁止
事業所は、サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。事業所は、やむを得ず身体拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記入します。
20．業務継続計画(BCP)（１）事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対するサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という。）を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
（２）事業所は、従業者に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施します。
（３）事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変
更を行います。

- 16 -

別表Ⅰ
介護保険対象外サービス（自己負担）の利用料金
サ ー ビ ス 内 容

単 位

単

複

写

物

１枚

１０円

郵

送

料

１通

実費相当額

ｲﾝﾌﾙｴﾝｻﾞﾜｸﾁﾝ接種料

１回

実費相当額

マ

ク

１枚

１０円

テレビ設置利用料

１日

５０円

ス

価

摘

要

複写物を発行した場合郵送を希望された場合の郵送料
予防接種にかかる費用のうち市負担分を除いた費用をご負担いただきます。

各種証明書、写真や福祉用品、
そ

の

他

実費相当額

生活用品等をご希望の場合等
入所時、義歯のネーム入れ（上下で1.000円・片方は500円）- 17 -

別紙Ⅱ
苦情についてサービス内容に関する苦情等相談窓口は次のとおりです。
１

苦情解決責任者
事２（℡
業

0824-43-3117 ）所

氏

特別養護老人ホームこじか荘

糸苦情受付担当者
事

（℡
業

原

征

職

司

名

施 設 長

0824-43-3117 ）所

特別養護老人ホームこじか荘

３

名

氏

名

職

名

稲 田 か お り次長岸介 護 部 長

本

裕 子

第三者委員
氏

４

名

電

話

番

号

山

﨑

訓

子

(０８２４)４３−３６５４

近

藤

幸

惠

(０８２４)６３−７８１２

苦情解決の方法(1) 苦情の受付
苦情は、面接、電話、書面などにより苦情受付担当者が随時受け付けます。
なお、第三者委員に直接申し出ることもできます。

苦 情 処 理 機 関 一 覧 表（機 関 名）（電 話 番 号）

広島県社会福祉協議会 広島県福祉サービス運営適正化委員会（０８２）２５４−３４１９（機 関 名）（電 話 番 号）

広島県国民健康保険団体連合会（０８２）５５４−０７８３

介護保険課（機 関 名）（電 話 番 号）

三次市福祉保健部 高齢者福祉課（０８２４）６２−６３８７

介護保険係- 18 -

苦情処理係

特別養護老人ホームこじか荘のサービス提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
令和

年

月

こじか荘

日

説明者

（職名）

氏

名

私は本書面に基づいてこじか荘の職員から重要事項の説明を受け、特別養護老人ホームこじか荘のサービスの提供開始に同意しました。
令和

年

月

日

ご利用者住所氏

名(代人)ご家 族 住 所
氏

名- 19 -