臨床心音図第４巻第１号（論文Ｎｏ．Ｓ１７）

僧 帽 弁 狭 窄 症 の 誤 診 例

Ａｃａｓｅｒｅｐｏ１７ｔｍｉｍｉｃｅｄ
ｔ：ｏｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ

小松行雄

ＹｕｋｉｏＫＯＭＡＴＳＵ

ＳｕｍｍａｙＡ１７ｙｅａｒ­ｏｌｄｂｏｙ，ｗｈｏｗａｓｄｉａｇｎｏｓｅｄｔｏｈａｖｅｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓｂｙｃａｒｄｉａｃｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｄａｔａ，
ｗａｓｔｕｍｅｄｏｕｔｔｏｈａｖｅｃｏｎｓ；ｔｒｉｃｔｉｖｅｐｅｒｉ（２ａｒｄｉｔｉｓｂｙｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｌ，ｈｙｓｉｃａｌａｎｄｌａｂｏｒａｔｏｒｙｄａｔａ
ｓｅｅｍｅｄｔｏｂｅｃｏｎｌ；ｉｓｔｅｎｔｗｉｔｈｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ．
Ｐｒｏｔｏｄｉａｓｔｏｌｉｃｅｘｔｒａｓｏｕｎｄ（ＰＤＥ）ｍｉｍｉｃｔｏｏｐｅｎｉｎｇｓｎａｐｗａｓｔｈｅｐｒｉｍａｒｙｃａｕｓｅｏｆｔｈｅｍｉｓ．
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｔｈｅｄ直ｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｆｅａｔｕｒｅｏｆｃｏｎｌ；ｔｒｉｃｔｉｖｅｐｅｌ・弛ａｒｄｉｔｉｓｆｒｏｍｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓｗａｓ
ｃｌｉ，；ｃｕｓｓｅｄ．

‥

＿＿＿＿‥

‥

‥

＿＿＿‥

一一­一一­­­‥­

僧帽弁狭窄症の誤診例

ｌこは心雑音は認められなかっすこが，運動負荷で一症例１７才，男性（Ｎ０．３１２４３）

過性の拡張期ランブルと前収縮期雑音が出現した

既応症として小学校時代に扁桃腺摘出術を受け（Ｆｉｇｕｒｅ１）．肝は３横指触れ，軽い圧痛が認めらたことがあるが，リウマチ熱および結核はない．

れすこ．

１ ６ 才 の と き 顔 面 浮 腫 に 気 付 い た が 放 置 して い 記 ．

胸部Ｘ線像では，正面像で正常大の心陰影と肺１７才になって下肢の浮腫，易疲労性が出現し，階血管陰影の軽度増強，第１斜位にて明らかな左房段を昇るとき軽い息切れと｜動悸を感ずるようにな拡大が認められすこ（ＩＦ｀ｉｇｕｒｅ２Ａ，Ｂ）．心電図所見はった．某大学病院で受診し，カテーテル検査を行

僧帽性Ｐ，右軸偏位と右室肥大を示しすこ（Ｆｉｇｕｒｅい，次のような結果であった．

３）．尿所見は異状なく，血液検査所見ではＴａｂｌｅ
１のように．ビリルビン濃度上昇とＢＳＰ停滞率

肺 動 脈 根 入 圧 （ １ ８ ） ｍ ｍ Ｈ ｇ上昇を認めた．

肺動脈圧４０／１８（２５）右 室 圧 ４ ６ ／ ８ʼ 右 房 圧 （ １ ８術前にＢｊ６ｒｋ法により左房圧測定が行われ，ａ・ｃ波４０ｍｍＨｇ，ｘ波２０ｍｍＨｇと左房圧の上昇が）再確認され，憎帽弁狭窄症の診断のもとに手術が（）内は平均圧

行 わ れす こ ． 手 術 の 結 果 で は 収 ｌ ｌ 計 生 心 膜 炎 が あ り ，僧帽弁狭窄症と診断され，交；ｌｌｘ切開術を目的として東京女子医大心研に入院してきた．

ことに左房から左室心尖部にわたる癒着が著明であっ７こご僧帽弁には異常が認められなかった．

入 院 時 所 見 と して は ， 全 身 状 態 良 好 で 浮 腫 は な

本症例は僧帽弁開放音とｋｎｏｃｋｓｏｕｎｄとを誤い．脈拍は８８／分で整，血圧は９８／６（ｙ心濁音界認したことが，誤診の第１歩となっている．

は正常．聴診所見では心尖部にてＩ音の充進とｎｋｎｏｃｋｓｏｕｎｄは心尖部の内側で最もよく聴かれ，音の分裂（分裂間隔は０．１０秒）を認めた．安静時

僧帽弁開放音よりやや低調で，ＩＩＡ一より０．０８〜

東京女子医科大学日本心臓血圧研究所
束京都新宿区河田町１０（〒１６２）

ＴｈｅＨｅａｒｔｌｎｓｔｉｔｕｔｅＪａｐａｎ，ＴｏｋｙｏｗｏｎｌｅｎʼｓＭｅｄｉｃａｌ
Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｋａｗａｄａ．ｃｈｏ１０，Ｓｈｉｎｊｕｋｕ­ｋｕ，Ｔｏｋｙ０，１６２

­

９ ５ ­

小松
運動負荷後

安静時

Ｆｉｇｕｒｅ１．Ｐ㎞，ｎｏｃａＳｉｏｇｒａｍ（Ａｐｅｘ，ｍｅｄｉｕｍ）
Ａｔｒｅｓｔ，ｔｈｅｐｒｏｔｏｄｉａｓｔｏｌｉｃｅｘｔｒａｓｏｕｎｄ（ＰＤＥ）ｗａｓｒｅｃｏｒｄｅｄ．ＮＯ（ｌａｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｗａｓｎｏｔｅｄ．Ｑ­ｌｉｎｔｅｒｖａｌｗａｓ０．０６ｓｅｃａｎｄＩＩ­ＰＤＥ
ｉｎｔｅｒｖａｌｗａｓ０．１０ｓｅｃ．Ａｆｔｅｒｅｘｅｒｃｉｓｅ，ｓｍａｌｌｄｉａｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｍｕｒ（ＤＭ）
ａｐｐｅａｒｅｄｔｒａｎｓｉｅｎｔｌｙ，ａｎｄｔｈｅｓｌｉｇｈｔｐｒｅｓｙｓｔｏｌｉｃａｃｃｅｎｔｕａｔｉｏｎｗａｓ
ａｌｓｏｎｏｔｅｄ．

（Ｂ）

（Ａ）
Ｆｉｇｕｒｅ２．Ｃｈｅｓｔｒ。ｅｎｔｇｅｉｉｏｉｒａｍ
Ａ：Ｐ­Ａｖｉｅｗ，Ｂ：ＲＡＯｖｉｅｗ

０ ． １ ２ 秒 遅 くれて 出 現 す る ． Ｉ Ｉ Ａ - 節 目 弁 開 放 音 間に属する．もう少し音色についての注意が必要で隔は，０．０３〜０．１４秒（平均０．０７秒）で，ｋｎｏｃｋあったと思われる．

ｓｏｕｎｄと僧帽弁開放音の出現する時期には重なりＱ­１時間も０．０６秒と正常範囲にあり，僧帽弁狭がみられる．本症例のＨ音の分裂間隔は０．１０秒

窄症の場合のようなＩ音の遅れは認められない．

なので，僧帽弁開放音とすると出現時間が遅い方

しかし，運動負荷で拡張期雑音が出現しすこことは，­９ ６ ­

僧帽弁狭窄症の誤診例
Ｔａｂｌｅ血液生化学検査成績
１­ ­ ‥ ­ ­ 一 一

Ｖ１Ｈｂ１６．５ｇ／ｄ１

ＧＯＴ

ＲＢＣ

４２５ １０４ＧＰＴ

ＩＶＢＣ

４６００

臨

１４６ｍＥｑ／１

２２

Ｋ

４．２ｍＥｑ／１

Ｏ

１０９ｍＥｑ／１

１．３ｎｌｇ／ｄ１

ＣＲＰ

ＴＰ

６．１ｇ／ｄ１

ＡＳＬＯ

１００

Ｔ­Ｃｈｏ１

１５２ｍｇ／ｄ１

ＥＳＲ（ｌｏ／２ｏ）

班Ｏｍｍ

ＢＳＰ（１５分値）

１６％Ｔ­Ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ

Ｖ２

Ｄ­Ｂｉｌｉｒｕｂｉｎ

Ａ１­Ｐ（Ｋ­Ａ法）

Ｖ３７ｕｎｉｔ

２．２ｍｇ／ｄ１

Ｍ ＧＨ

１６ｕｎｉｔト……ェ＝１，高田８．
０ＩＶａ­Ｒ

く ブ Ｇ ｒ ｏ ｓ

Ⅲの鑑別は，胸部Ｘ線像で心外膜の石灰化か認めら
れ な い と ， 時 と して 困 難 な こ と が あ る ． 僧 帽 弁 狭Ｖ４ａｖｌｌ

窄 症 で も 僧 帽 弁 が 硬 く ， 可 動 性 が 失 わ れて い る とＩ音の完進が認められないことがまれにある．僧帽弁開放音とｋｎｏｃｋｓｏｕｎｄの出現時期には重なａｖｈ

り が み ら れ る し ， 音 色 を 聴 き 別 ける に は 主 観 的 な要 素 が 入 ってくる ． 肺 結 核 の 既 往 が あ り ， 心 陰 影

Ｖ５は小さく，著明な肝腫大と腹水が認められた患者
で， Ｈ 音 の 分 裂 が あ っ た が 拡 張 期 雑 音 が な か っ たの で， 収 皆 陛 心 膜 炎 と 診 断 し た と こ ろ ， 剖 検 で はｔｉｇｈｔな・個帽弁狭窄症であったという症例もある．

Ｖ６ａｖＥ

ま 紀 収 縮 性 心 膜 炎 が 房 室 間 溝 にそ って 輪 状 に 絞 縮を 起 こ してくる 場 合 に は ， 僧 帽 弁 輪 が 狭 め ら れて

Ｆｉｇｕｒｅ３．Ｅｌｅｃｔｌｒ。ｃａｒｄｉｏｇｒａｍ．

僧 帽 弁 狭 窄 症 と 全 く 同 じ 血 行 動 態 を 呈 してくる ．

収３１１１性心膜炎の癒着によって機能的に僧帽弁狭窄ない限り鑑別はできない．幸いにも，最近超音波

こ れ ま で の 検 査 法 で は 弁 輪 にそ う 石 灰 化 を 証 明 しの状態があったと考えられ，鑑別が難かしくなっ検査法が普及し僧帽弁の動態を直接観察するこたものと思われる．とが可能となっ化．超音波検査法を用いると，上臨床像からみると，本症例；ｌｉづ曽帽弁狭窄症とす

記のような誤診は容易に避けることができると考ると，やはり疑問が生ずる．右房圧が１８ｍｍＨｇえられる．と肺動脈拐入圧と同程度に高いこと，心電図の右室負荷所見が高度であること，右心不全症状が主
体 で あ る こ と な ど は ， 僧 帽 弁 狭 窄 症 と して は 重 症
で歴史の長さを思わせる．しかし，患者は１７才の若年で，肺血管の変化も極く軽度である．先天性
僧帽弁狭窄症を思わせる病歴もない．
拡張期雑音のない僧帽弁狭窄症と収緋匪心膜炎
­

９７­

小松
討論

司会：この症例はどう診断しましょうか．ＵＣＧあるという判定を下されたようですけれども，静がなかったらどういたしましょう．

脈の怒張が正常以上に強いかどうかということに

小松：この症例については，できましすこら重田

は少し疑問のある写真ではないかというふうに判先生から何かレントゲンのほうのコメントをいた定 い た し ま す． 左 房 が 大 き い け れ ど も 静 脈 性 の う

だけたらと思うのですけれども………また右房圧っ血がそれほどはっきりはしていない，というふが１８ｍｍＨｇというのはちょっと高すぎるのではうに判定したいと思うのですが．

な い か ， と い う の が 気 に か か り ま す．

司会：この症例の問題点は，血行力学的な効果

司会：さっきご紹介いただいたデータは全部と して は ， 左 房 か ら 圧 が 上 が って い る ． しす こ が っ

Ｍ Ｓ の 所 見 と して い いで す ね ．て，その点はＭＳと同じである．ただしそれが僧小松：あまり悪くはありません．ですが，もし帽弁の問題かどうかというところに１つポィント

そうだとすると，肝臓が３横指も触れるのに，年があり，もう１つは僧帽弁口の問題だけでなく，令が１７才だというのがいいかどうか，ちょっと心全体についての効果，なかんずくそれが右心系

ひ っ か か り ま す． ま た も し １ ７ 才 で そ れ ほ ど の Ｍ Ｓに出ていずこのじゃないかと，こういうふうに聞こを考えるならば，レントゲン所見がそれに合うかえるわけですが，ポィントの１つの僧帽弁に問題

ど う か ， あ と で 考 えて み る と ， 確 か に 多 少 お か しがあったかどうかがわかればよかった，そういう一 一 点 は い く つ か あ り ま す． し か し Ｍ Ｓ で 通 し て も ，ことじゃないですかね．

お か し く な い と い う と こ ろ だ と 思 い ま す．

重田：ちょっとそこまではレントゲンでは無理

司会：レントゲンは正面像だけ出ましたが，斜ではないですか．

位 で は ど う で しす こ か． そ して ま た 石 灰 化 の 陰 影 は

司会：レントゲンのほうの守備範囲としてはちなかっすこのですか．

ょっと無理ですか．むしろ，２番目のポイントのＰＣそのものの変化で，バランスがおかしくなか

小松：ええ．それはレントゲンを見なおしましったかという問題，それは小松先生もさっきちょた け れ ど も あ り ま せ んで し た ．
重田（東女医大放射線科）：先ほどちょっと申っと触れているわけですが，そういうところでししあげましたけれども，レントゲン写真の診断とょうか．どなたか，この例，私だったらこうやっいうのは，やはり形態学的な変化をもとにして決てピシャリと誤診をしないですむという方，いらめるわけでございますから，左房が大きいかどうっ し ゃ い ま せ ん か．

か と い う こ と が ま ず 第 一 に 問 題 に な り ま す． そ れ古田（三井記念病院循環器センター）：ピシャともう１つ，この患者の斜位の写真ですが，町井リかどうかはわかりませんが，Ｑ­１時間が０．０６

先生が先ほどＭＳの（こｒｉｔｅｒｉａの１つに左房の大き秒でございますから，もし雑音の聞かれないようさという｀ものをあ・げておられたわけですけれども，なＭＳで肝が３横指以上も腫れているようなＭＳ

この例での正面像では本当に左房が大きいかどうでありまし化らこれはおかしい．やはりＱ­１時かということはよく分りませんし，右室のほうの間 が か な り 延 び る 筈 で す． 雑 音 が な く て も ， ０ Ｓ

負荷というだけでもいいかなと思ったのですが，が な く て も ， Ｑ ­ １ 時 間 だ け は や は り 延 長 し ま す．

斜位では確かに左房が大きい．それから静脈性のそれが正常範囲にあることは，やはりＭＳとす

うっ血があるかどうかということですけれども，るには，多少考えなければならない点しゃないか

これでは先ほど小松先生ははっきりしたうっ血がと い う 気 が す る の で す．

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