別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省
Ministry of Justice,Government of JapanFor applicant, part 1

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
APPLICATION FOR CHANGE OF STATUS OF RESIDENCE

法

務

大

臣

写 真

殿

To the Minister of JusticePhoto

出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。

40mm×30mm

Pursuant to the provisions of Paragraph 2 of Article 20 of the Immigration Control and Refugee Recognition Act,I hereby apply for a change of status of residence.

1 国 籍・地 域

2 生年月日年月日

Nationality/Region

Date of birth

Year

Month

Day

3 氏 名
Name
Family name

4 性 別

男 ・ 女

Sex

Male/Female

Given name

5 出生地

6 配偶者の有無

有 ・ 無

Marital status

Married / Single

Place of birth

7 職 業

8 本国における居住地

Occupation

Home town/city

9 住居地
Address in Japan

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular phone No.

10 旅券(1)番 号

Passport(2)有効期限

NumberDate of expiration

11 現に有する在留資格

年

月

日

Year

Month

Day

在留期間

Status of residence

Period of stay

在留期間の満了日

年月日

Date of expiration

Year

Month

Day

12 在留カード番号
Residence card number

13 希望する在留資格
Desired status of residence

在留期間（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

Period of stay

( It may not be as desired after examination.)

14 変更の理由
Reason for change of status of residence

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）※交通違反等による処分を含む。
Criminal record (in Japan / overseas)※Including dispositions due to traffic violations, etc.

有 （具体的内容） ・ 無

Yes ( Detail:

)

/

No

16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
Family in Japan (father, mother, spouse, children, siblings, grandparents, uncle, aunt and others) and anyone you currently reside with有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
Yes (If yes, please fill in your family members in Japan and anyone you currently reside with in the following columns.)

続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

Relationship

Name

Date of birth

Nationality/Region

同居の有無
Residing withapplicant or not/

勤務先名称・通学先名称
Place of employment/ schoolNo在留 カ ー ド 番 号
特別永住者証明書番号
Residence card number

Special Permanent Resident Certificate number

有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No有・無Yes / No※ 3について，有効な旅券を所持する場合は，旅券の身分事項ページのとおりに記載してください。
Regarding item 3, if you possess your valid passport, please fill in your name as shown in the passport.
16については，記載欄が不足する場合は別紙に記入して添付すること。なお,「研修」，「技能実習」に係る申請の場合は，「在日親族」のみ記載してください。
Regarding item 16, if there is not enough space in the given columns to write in all of your family in Japan, fill in and attach a separate sheet.
In addition, take note that you are only required to fill in your family members in Japan for applications pertaining to “Trainee” or “Technical Intern Training”.

（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。
Note : Please fill in forms required for application. (See notes on reverse side.)（注） 申請書に事実に反する記載をしたことが判明した場合には，不利益な扱いを受けることがあります。
Note : In case of to be found that you have misrepresented the facts in an application, you will be unfavorably treated in the process.

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
申請人等作成用２から４，所属機関等作成用等１から４は，在留目的に従って，次の様式を使用してください。
Select type of form which corresponds to the purpose of residence in Japan.

使用する申請書
在留目的
1

Purpose of residence

短期滞在 Temporary Visitor
大学等において高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（※）

例

4

5

For organization

2
Ｈ

3
－

4
－

1
－

2
－

3
－

4
－

〇

I

I

－

I

－

－

－

○

Ｊ

Ｊ

－

Ｊ

－

－

－

○

Ｋ

－

－

Ｋ

－

－

－

○

Ｌ

－

－

Ｌ

－

－

－

○

Ｍ

-

-

Ｍ

－

－

－

○

Ｎ

-

-

Ｎ

Ｎ

－

－

Specified skilled worker

○

Ｖ

Ｖ

-

Ｖ

Ｖ

Ｖ

Ｖ

歌手，モデル Singer, Model
技能実習生 Technical intern trainee
留学生 Student
実務研修を行わない研修生，公的研修を
行う研修生

○
○
○

Ｏ
Y
Ｐ

Ｏ
Ｐ

Ｏ
－

－
Y
Ｐ

－
－
Ｐ

－
－
－

－
－
－

○

Ｑ

－

－

Ｑ

Ｑ

Ｑ

－

○

Ｒ

－

－

Ｒ

－

－

－

○

Ｔ

Ｔ

－

－

－

－

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

Ｕ

－

－

○

Ｕ

Ｕ

Ｕ

－

－

－

－

Professor

大学等における研究の指導又は教育等

3

所属機関等作成用等

For applicants1○

親族訪問，短期商用 Visiting relatives, Temporary business
大学教授

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges （※）

2

Type of form

申請人等作成用

ExampleActivities for research, research guidance or education at colleges

中学校，高等学校等における語学教育等

中学校の語学教師

Activities to engage in language instruction at junior high schools and high schools, etc.
収入を伴う芸術上の活動 Activities for the arts that provide an income

Junior high school language teacher
作曲家，写真家 Composer, Photographer

収入を伴わない学術・芸術上の活動又は日本特有の文化・技芸の研究・修得

茶道，柔道を修得しようとする者

Academic or artistic activities that provide no income, or activities for the purpose of pursuing learningand acquiring Japanese culture or arts

Study tea ceremony, judo

外国の宗教団体から派遣されて行う布教活動

司教，宣教師

Religious activities conducted by foreign religious workers dispatched by foreign religious organizations

Bishop, Missionary

外国の報道機関との契約に基づく報道上の活動

新聞記者, 報道カメラマン

Journalistic activities conducted on the basis of a contract with a foreign press organization

Journalist, News photographer

日本にある事業所に期間を定めて転勤して研究活動に従事すること

外資系企業の研究者

Activities of research who have been transferred to a business office in Japan for a limited period of time

Researcher assigned to a foreign firm

日本にある事業所に期間を定めて転勤して高度の専門的な能力を有する人材
として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は知識を必要とする業務に従事すること（※） Activities of highly skilled professionals who have been transferred to

Employee assigned to a foreign firm

外資系企業の駐在員

a business office in Japan for a limited period of time and who are to engage in services which
require knowledge pertinent to the field of natural science or human science （※）

日本にある事業所に期間を定めて転勤して専門的技術等を必要とする業務に従事すること Activities of specialists who have been transferred to a business officein Japan for a limited period of time6

高度の専門的な能力を有する人材として事業の経営又は管理に従事すること(※）

企業の社長， 取締役，部長

Activities of highly skilled professionals who operate or manage business （※）

President, director ,division head of a company

事業の経営又は管理
Operation or Management of business

高度の専門的な能力を有する人材として研究，研究の指導又は教育に従事すること（２に該当する場合を除く。）（※）

政府関係機関，企業の研究者

Activities of highly skilled professionals who engage in research,research guidance or education
at colleges（Except in cases falling under 2 ）（※）

Researcher of a government body or company

契約に基づき収入を伴う研究を行う活動
Activities to engage in research that provide income

高度の専門的な能力を有する人材として自然科学又は人文科学の分野の専門的技術又は機械工学等の技術者，マーケティング業務従事者
知識を必要とする業務に従事すること（５に該当する場合を除く。）（※）
Activities of highly skilled professionals who engage in services which require knowledge pertinent to naturalscience fields or human science fields（Except in cases falling under 5 ）（※）

Engineer of mechanical engineering，Marketing specialist

自然科学若しくは人文科学の分野の専門的技術若しくは知識を必要とする業務
又は外国の文化に基盤を有する思考等を必要とする業務に従事すること

7

Activities to engage in services which require knowledge pertinent to natural science fields or human science fields
or to engage in services which require specific ways of thinking or sensitivity acquired through experience withforeign culture

介護又は介護の指導を行う業務に従事すること

介護福祉士

Activities to engage in nursing care or teaching nursing care

Certified care worker

熟練した技能を要する業務に従事すること
Activities to engage in services which require skills belonging to special fields

外国料理の調理師，スポーツ指導者
Foreign cuisine chef, Sport's instructor

特定の研究活動，研究事業活動，情報処理活動指定された機関の研究者・情報処理技術者
Designated activities to engage in research, business related to research or information-processingResearcher or Information-technology engineer of a
relatedservices
designated organization
本邦の大学・大学院で修得した知識及び高い日本語能力を活用した業務に従事すること高い日本語能力を持つ本邦大学卒業者
Activities to engage in services using knowledge acquired at a university or a master's program in Japan andGradutate from a university or master's program in Japan who has advanced
advanced Japanese language skills
Japanese language skill.
特定技能雇用契約に基づいて相当程度の知識又は経験を必要とする技能を要する業務に従事するこ
特定技能外国人と8Engaging in work requiring skills which need considerable knowledge or experience based on an employment
contract for specified skilled workers
特定技能雇用契約に基づいて熟練した技能を要する業務に従事すること
Engaging in work requiring proficient skills based on an employment contract for specified skilled workers

9
10
11
12

興行
技能実習
勉学
研修

Entertainment
Technical intern training
Study

Training

Trainees not including in the on-the-job training, trainees
who participate in public training

商用・就職を目的とする者，文化活動又は留学の在留資格を有する者の扶養を受けること Dependent who lives together with their supporter
特定の研究活動等を行う者の扶養を受けること

Dependent living together with their supporter under the status of residence of "Designated Activities" inorder to engage in research, business related to research or information-processing-related services

13

EPA看護師又は介護福祉士としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who intends to live together with their supporter whose status is Designated Activities(Nurse and Certified Careworker under EPA)

本邦大学卒業者としての活動を行う者の扶養を受けること
Dependent who lives together with his/her supporter whose status is Designated Activities(Gradutate from a university or master's program in Japan)

14

日本人，永住者等との婚姻関係，親子関係等に基づく本邦での居住

日本人の配偶者

Spouse or child of Japanese national, Permanent resident, etc.

Spouse of Japanese national

上記以外の目的（1）

外交，公用，弁護士，公認会計士，医師，家事使用人，ﾜｰｷﾝｸﾞ･ﾎﾘﾃﾞｰ，ｱﾏﾁｭｱｽﾎﾟｰﾂ選手，ｲﾝﾀｰﾝｼｯﾌﾟ，EPA看護師・介護福祉士，EPA看護師候補者・介護福祉士候補者，EPA就学介護福祉士候補者，日系四世

Other purposes (1)Diplomat, Official, Lawyer, Public accountant, Doctor, Housekeeper, Working
holiday, Amateur athlete, Internship, Nurse and Certified Careworker under EPA,
Nurse and Certified Careworker candidates under EPA, Certified Careworker
Candidates (student) under EPA, Fourth-generation foreign national of Japanesedescent15

上記以外の目的（2）医療活動，起業活動

Other purposes (2)Medical activities, entrepreneurial activities（※）については，申請人が本邦において行おうとする活動に応じて，J，K，O又はUの申請書を使用しても差し支えありません。
For（※），it is also possible to use forms J,K,O and U in accordance with the activities in which the applicant is to engage while residing in Japan.
（注意事項） Notes
１ 所定の欄に記載することができないときは，別紙に記載の上，これを添付してください。
When the space provided is not sufficient for your answer, write on a separate piece of paper and attach it to the application.
２ 用紙の大きさは，日本産業規格Ａ４としてください。
All parts of this application must be on JIS size A 4 Paper (210㎜×297 ㎜).
３ 公私の機関又は個人との契約に基づかずに在留資格「芸術」の活動を行う場合，フリーランスで在留資格「報道」の活動を行う場合は，所属機関等作成用は申請人が作成してください。
When engaging in the activities "Artist" not based on a contract with a public or private organization in Japan or engaging in the activities of "Journalist" as a freelancer, applicant him/herself must fill out the application form for theorganization.
４ 次の申請については，所属機関等作成用の提出を不要とします。
In cases of the following applications, there is no need to submit the application form for the organization.
（１） 留学生が大学等を卒業後に継続して就職活動を行うための「特定活動」への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
Application for changing the status of residence to "Designated Activities" or for extension of the period of stay for a college student to continue job hunting after graduation（２）ワーキング・ホリデーを目的とする「特定活動」の在留期間更新許可申請
Application for extension of the period of stay of "Designated Activities" for a working holiday（３） 難民認定申請を行っている者の「特定活動」への在留資格変更許可申請及び同在留資格の在留期間更新許可申請
Application for changing the status of residence to "Designated Activities" or extension of the period of stay for a person who is applying for refugee recognition
５ 法定代理人が本人に代わって申請することができます。
The legal representative of the applicant may make an application in lieu of the applicant.
６ 次に掲げる方が本人に代わって申請の手続（旅券等の提示及び申請書等の提出）を行うことができます。
The following persons may complete the application procedure (submit the passport, residence card and application form, etc.) in lieu of the applicant.
（１）受入れ機関等の職員又は公益法人の職員で，地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人又は法定代理人の依頼による場合）
A member of the staff of the accepting institution, etc. or of a public interest corporation whom the director of the regional immigration services bureau deems to be appropriate. (in cases pursuant to a request from the applicant or the legal
representative of the applicant)（２）弁護士又は行政書士で所属する弁護士会又は行政書士会を経由してその所在地を管轄する地方出入国在留管理局長に届け出たもの（本人又は法定代理人の依頼による場合）
An attorney or administrative scrivener who has given notification, via the bar association or administrative scriveners' association to which he or she belongs, to the director of the regional immigration services bureau which has jurisdiction
over the area where such bar association or administrative scriveners' association is located. (in cases pursuant to a request from the applicant or the legal representative of the applicant)（３）親族又は同居者若しくはこれに準ずる者で地方出入国在留管理局長が適当と認めるもの（本人が１６歳未満又は疾病その他の事由により自ら申請の手続を行うことができない場合）
A relative of the applicant, a person living together with the applicant or an equivalent person, whom the director of the regional services bureau deems respectively to be appropriate (in cases where the applicant is under the age of 16 years,
suffers from an illness or owing to other grounds)（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）申請人等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

For applicant, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")17 特定技能所属機関(1)氏名又は名称

在留資格変更用For change of status

Organization of affiliation of the specified skilled worker

Name of person or organization(2)住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

18 技能水準 Skill level□ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy□ 試験による証明 Proof based on the passing of an exam
受験地 Exam location
合格した試験名 Name of passed exam
□ 日本国内Japan□ 日本国外（国名：）Foreign country Country name

□ 日本国内Japan□ 日本国外（国名：）Foreign country Country name□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method□ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

19 日本語能力（「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）
Japanese language ability (Fill in this section if you wish to reside in Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")□ 分野別運用方針に定める評価方法による証明 Proof based on the evaluation method specified in the field-specific operational policy□ 試験による証明 Proof based on a Japanese language test
受験地 Exam location
合格した試験名 Name of passed exam
□ 日本国内Japan□ 日本国外（国名：）Foreign country Country name

□ 日本国内Japan□ 日本国外（国名：）Foreign country Country name□ その他の評価方法による証明
Proof based on some other evaluation method□ 技能実習2号を良好に修了

Successfully completed Technical Intern Training (ii)

20 良好に修了した技能実習2号（上記18，19において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）
Technical Intern Training (ii) that was successfully completed (Fill in this section if you selected "Successfully completed Technical Intern Training (ii) in 18 and 19 above)(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act on
Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

作業

Occupation

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training（複数ある場合には(2)に記入） (Fill in (2) if you have several forms of proof)(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
Occupation / Operations (Fill in the occupation /operations under Appended Table II of the Ordinance for Enforcement of the Act on
Proper Technical Intern Training and Protection of Technical Intern Trainees)

職種

作業

Occupation

Operations

良好に修了したことの証明 Proof of successful completion□ 3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明
Proof based on passing Grade 3 of the National Trade Skills Test or the practical test of an equivalent technical intern training evaluation exam

□ 実習状況に関する書面による証明
Proof based on a document relating to the status of the technical intern training

21 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）
Cumulative period of stay with "Specified Skilled Worker (i)" at the time of submitting this application (including past residence history; fill in this section if you wish toreside in Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")

年

月

Year

Month

申請人等作成用 ３

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

在留資格変更用For applicant, part 3 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")For change of status

22 特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約の有無
Is there a contract on the collection of a deposit pertaining to the employment contract for a specified skilled worker, or management of other property or the payment of penalties, etc.

有（徴収又は管理機関名：

徴収金額又は管理財産：

Yes (Name of the organization collecting the deposit or managing property:）・無Deposit amount or type of property managed:

)

/ No

23 特定技能雇用契約に係る申込みの取次ぎ又は外国における活動準備に関する外国の機関への費用の支払について，その額及び内訳を十分に理解して合意していることの有無（当該費用の支払がある場合
Do you fully understand and agree on the amount and breakdown of expenses to be paid to the organization in a foreign country concerning mediationに記入）
for the application pertaining to the employment contract for specified skilled workers or preparations for activities in the foreign country? (Fill in thissection if there are expenses to be paid.)

有（外国の機関名：

支払額（日本円に換算）： 約

Yes (Name of the organization in a foreign country:

Payment (converted into Japanese yen) : Approximately Yen )

円 ）・無
/ No

24 国籍又は住居を有する国又は地域において定められる，本邦で行う活動に関連して遵守すべき手続を有・無経ていることの有無（当該手続が定められている場合に記入）
Have you followed the procedures to be complied with in relation to the activities to be conducted in Japan prescribed by the country or region of nationality or
residence? (Fill in this section if such procedures are prescribed.)

Yes / No

25 本邦において定期的に負担する費用について，対価の内容を十分に理解して合意していることの有無
有・無（当該費用の負担がある場合に記入）
Do you fully understand and have you agreed to the expenses to be paid on a regular basis in Japan? (Fill in this section if there are expenses to be paid.)

Yes / No

26 技能実習によって本邦において修得，習熟又は熟達した技能等の本国への移転に努めることの有無（技能実習の在留資格をもって在留していたことがある場合であって，「特定技能2号」での在留を希望す
有・無る場合に記入）Will you endeavor to transfer the skills, etc. you acquire, the skills, etc. for which you increase proficiency or attain proficiency in Japan through the technicalintern training? (Fill in this section if you have a previous history of residing in Japan with the status of residence of "Technical Intern Training", and wish toreside in Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (ii)".)Yes / No

27 申請人につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
有・無（当該基準が定められている場合に記入）
Do you meet the criteria prescribed in the public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field pertaining to you? (Fill in thissection if such criteria are prescribed.)

Work experience (including those in a foreign country)（外国におけるものを含む）
退社
入社
退社
Date of joining the company Date of leaving the company
Date of joining the company Date of leaving the company
勤務先名称
Place of employment
年
月
年
月
年
月
年
月

Yes / No

28 職 歴
入社
Year

Month

Year

Month

Year

29 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名

Month

Year

勤務先名称
Place of employment

Month

Legal representative (in case of legal representative)(2)本人との関係

Name

Relationship with the applicant(3)住 所
Address

電話番号

携帯電話番号

Telephone No.

Cellular Phone No.

以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
Signature of the applicant (legal representative) / Date of filling in this form

年

月

日

Year

Month

Day

注 意

申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。

Attention

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the applicant (legal
representative) must correct the part concerned and sign their name.
The date of preparation of the application form must be written by the applicant (legal representative).

※ 取次者(1)氏 名Name

Agent or other authorized person(2)住 所
Address(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
Organization to which the agent belongs (in case of a relative, relationship with the applicant)

電話番号
Telephone No.

所属機関等作成用 １

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格変更用For change of status

For organization, part 1 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")1 雇用している外国人の氏名
Name of foreign national being offered employment

2 特定技能雇用契約(1)雇用契約期間

Employment contract for a specified skilled worker

Period of employment contract from

年

月

日 から

Year

Month

Day

to

年

月

日 まで

Year

Month

Day

(2)従事すべき業務の内容（複数ある場合は全て記入）
Contents of work to be engaged in (if there are several types of work, fill in all of the work)

特定産業分野業務区分

Specified industrial field

Work category

職種○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

Occupation

Select the main occupation from the Attachment: "a list of occupation", and fill in the number (select only one)

○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there is any other occupation, select from the Attachment: "a list of occupation", and fill in the number (more than one answer may be selected)(注意） Attention※別紙「職種一覧」の1～43,45～50,55～81,100～112,999から選択してください。
Please select from 1 to 43,from 45 to 50,from 55 to 81,from 100 to 112 and 999 on the attached "a list of occupation."(3)所定労働時間(週平均）
Prescribed working hours (weekly average)

時間

所定労働時間（月平均）

時間

hours

Prescribed working hours (monthly average)

hours

所定労働時間が通常の労働者の所定労働時間と同等であることの有無

有・無Are the prescribed working hours equivalent to the prescribed working hours of regular workers?

Yes / No

(4)月額報酬円※ 各種手当（通勤・住宅・扶養等）・実費弁償の性格を有するものを除く。
Monthly remuneration Excludes various types of allowances (commuting,housing,dependents,etc.) and personal expenses.

基本給の時間換算額円

Time converted amount of basic salary

Yen

同等の業務に従事する日本人の月額報酬円

Monthly remuneration of Japanese national engaging in the same type of work

Yen

Yen

報酬の額が日本人が従事する場合の報酬の額と同等以上であることの有無

有・無Will the foreign national receive an equal or greater amount of remuneration than a Japanese national would receive for comparable work?

Yes / No

(5)報酬の支払方法□ 通貨払

Payment method of remuneration□ 口座振込み

Paid in cash

Paid into a bank account(6)外国人であることを理由として日本人と異なった待遇としている事項の有無
Are any matters stipulated related to treatment that differ from that given to a Japanese national due to the applicant being a foreign national?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

)

/ No

(7)外国人が一時帰国を希望した場合には，必要な有給休暇を取得させるものとしていることの有無

有・無Will the foreign national be given the necessary paid holidays in the event of wanting to return temporarily to his/her home country?

Yes / No

(8)雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合
Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in
有・無に記入）
terms of the employment relations, being met? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

(9)外国人が特定技能雇用契約終了後の帰国に要する旅費を負担することができないときは，当該旅費を負担するとともに，出国が円滑に有・無なされるよう必要な措置を講ずることとしていることの有無
If a foreign national cannot afford the travel expenses for return to his/her home country after the end of the employment contract for specified skilled workers,
will the organization of affiliation pay for the travel expenses and take necessary measures to ensure smooth departure?

Yes / No有・無(10)外国人の健康の状況その他の生活の状況を把握するために必要な措置を講ずることとしていることの有無

Yes / NoIs the organization of affiliation taking the necessary measures to check the state of the foreign national’s health and other living conditions?

(11)外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合しているこ有・無との有無（当該基準が定められている場合に記入）
Yes / No

Are the criteria, which are stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of the mattersnecessary to ensure the proper residence of the foreign nationals, being met? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)(12)派遣先（労働者派遣の対象とする場合に記入）
Dispatch site (Fill in this section if the foreign national may be sent out for worker dispatch)

氏名又は名称

法人番号（13桁）

Name of person ororganization

Corporation no. (combination of
13 numbers and letters)

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略-

Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

-

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

代表者の氏名Name of the representative

派遣期間
Period of dispatch

from

年

月

日 から

Year

Month

Day

to

年

月

日 まで

Year

Month

Day

(13)職業紹介事業者（特定技能雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入）
Employment placement service provider (fill in this section if there is an employment placement service provider that arranges the conclusion of employment contracts for specified skilled workers)

氏名又は名称

法人番号（13桁）

Name of person ororganization

Corporation no. (combination of
13 numbers and letters)

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略-

Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

-

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

許可・届出番号

受理年月日

年

月

日

Permission / notification no.

Date of receipt

Year

Month

Day

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格変更用For organization, part 2 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")所属機関等作成用 2

For change of status(14)取次機関（職業紹介事業者があっせんを行うに際し，情報の取次ぎを行う者がある場合に記入）
Intermediary organization (fill in this section if there is a person who mediates information at the time of an employment placement service provider acting as an agent)

氏名又は名称
Name of person or organization

住所（所在地）

電話番号

Address

Telephone No.

3 特定技能所属機関

Organization of affiliation of the specified skilled worker※(3)及び(8)については，主に勤務させる事業所について記載すること For sub-items (3) and (8), fill in the information of principal place of business where foreign national is to work

(1)氏名又は名称(2)法人番号（13桁）

Name of person or
Corporation no. (combination of 13
numbers and letters)organization※本店又は主たる事務所のものを記入 Fill in the name of head office or principal place of business(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略-

Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

(4)業種

-

○主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

Business type

Select the main business type from the attached sheet "a list of business type " and write the corresponding number (select only one)

○他に業種があれば別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）
If there are another other business types, select from the attached sheet "a list of business type "and write the corresponding number (multiple answers possible)(5)住所（所在地） ※本店又は主たる事務所のものを記入
Address of person or organization ※Fill in the address of head office or principal place of business

電話番号
Telephone No.

(6)資本金円

CapitalYen(7)年間売上金額（直近年度）

円

Annual sales (latest year)(8)常勤職員数名

Yen(9)代表者の氏名
Name of the representative

Number of full-time employees(10)勤務させる事業所名

所在地
Address

Name of place of business where
foreign national is to work

有・無

健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であることの有無
Does the place of business apply health insurance and employees pension insurance?

Yes / No

労災保険及び雇用保険の適用事業所であることの有無

有・無Does the place of business apply industrial accident insurance and employment insurance?

Yes / No

労働保険番号－

Labor insurance number

－

－

－

－
（末尾４桁は割り振られている場合のみ記入）(Enter the last four digits only when they have been allocated.)(11)労働，社会保険及び租税に関する法令の規定に違反したことの有無
Has the organization ever been in violation of the provisions of laws and regulations concerning labor, social insurance or tax?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

)

/ No

(12)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，外国人が従事する業務と同種の業務に従事していた労働者を非自発的に離職させたことの有無
Has a worker who engaged in work of the same type as that which the foreign national is to engage in ever been forced to leave within one year prior to the date of the foreign national entering into有（内容・理由：）・無Yes (Details / Reason:

)

/ No

(13)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により外国人の行方不明者
Has the organization ever caused a foreign national to disappear due to a cause attributable to the fault of the organization of affiliation of the specified skilled worker
を発生させたことの有無
within one year prior to the date of the foreign national entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of the foreign national entering into such contract?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

)

/ No

(14)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が法令に違反して刑に処せられたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker or its officer, support manager or support staff ever been sentenced to a criminal punishment due to a violation of laws and regulations?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:

)

/ No

(15)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の適正な履行に影響する精神の機能の障害を有するこ
Does the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff have a mental disability which will have an impact on proper performance of theとの有無
employment contract for specified skilled workers?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:

)

/ No

(16)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が破産手続開始の決定を受けて復権を得ないことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff become subject to the commencement of bankruptcy procedures and yet to have its rights restored?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:

)

/ No

(17)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消されたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever had its accreditation of the training revoked as provided for in Article 16, paragraph (1) of the Technical Intern
Training Act?

有（内容・該当者名：）・無Yes (Details/Name of applicable person:

)

/ No

(18)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消された法人の役員
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever been an officer of a corporation that has had its accreditation of training
であったことの有無
revoked as provided for in Article 16, paragraph (1) of the Technical Intern Training Act?

有（内容・該当者名：
Yes (Details/Name of applicable person:

）・無
)

/ No

(19)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の締結の日前5年以内又は締結の日以後に，出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をしたことの有無
Has the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff ever committed a wrongful or seriously unjust act in relation to immigration or labor-related laws or regulations within
five years of the date of entering into the employment contract for specified skilled workers or after the date of entering into such contract?

有（内容・該当者名：
Yes (Details/Name of applicable person:

）・無
)

/ No

(20)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が暴力団員であること又は5年以内に暴力団員であったことの有無
Is the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff currently an organized crime member or was it formerly an organized crime member within the past five years?

有（内容・該当者名：
Yes (Details/Name of applicable person:

）・無
)

/ No

(21)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者の法定代理人（法人である場合はその役員）が(14)から(20)に該当することの有無（特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者である場合に記入）
Does the statutory agent (its officer in the case of a corporation) of the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff fall under any of (14) to(20)? (Fill in this section if the organization of affiliation of the specified skilled worker, its officer, support manager or support staff is a minor who does not have the same capacity to act as a person
who has reached the age of majority in relation to business.)

有（内容・該当者名：
Yes (Details/Name of applicable person:

）・無
)

/ No

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格変更用For organization, part 3 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")所属機関等作成用 3

For change of status(22)暴力団員又は5年以内に暴力団員であった者がその事業活動を支配する者であることの有無
Is an organized crime member or a person who was formerly an organized crime member within the past five years controlling the business activities of the organization of affiliation of specified skilled workers?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

/ No

)

(23)外国人の活動内容に関する文書を作成し，活動をさせる事務所に特定技能雇用契約終了の日から１年以上備えて置くこととしているこ有・無との有無 Is the organization taking measures to prepare documents on the contents of the activities of the foreign national, and to keep them at the place of business where theforeign national is engaging in the activities for at least one year from the date of termination of the contract?

Yes / No(24)特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約があることを認識して特定技能雇用契約を締結し
Has the organization entered into an employment contract for specified skilled workers knowing about the existence of an agreement to collect a deposit or to control propertyていることの有無
or to demand payment of penalties pertaining to the employment contract for specified skilled workers?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

/ No

)

(25)特定技能雇用契約の不履行について違約金等の支払契約を締結していることの有無
Has the organization entered into an agreement on the payment of penalties, etc. with regard to non-performance of the employment contract for specified skilled workers?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

/ No

)

(26)１号特定技能外国人支援に要する費用について，直接又は間接に外国人に負担させないこととしていることの有無 （申請人が「特定技能1
有・無号」での在留を希望する場合に記入）
Has the organization established practical measures to ensure the foreign national is not being made to pay either directly or indirectly for the costs required for support for Specified
Skilled Worker (i)? (Fill in this section if the applicant wishes to enter Japan under the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)".)Yes / No

(Fill in sections (27) and (28) if the foreign national is likely to be sent as a dispatch worker.)（以下(27)，(28)は外国人を労働者派遣の対象とする場合に記入）
Whether it falls under any of the following cases:(27)次のいずれかに該当することの有無(If "Yes", choose the corresponding item)（有の場合は該当するものを選択）

有・無Yes / No

□ ①派遣先において従事する業務の属する特定産業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っていること
A dispatch site conducting work pertaining to a specified industrial field to which the work the foreign national is to engage in at the dispatch site belongs or related work

（内容：

）

(Details:)□ ②地方公共団体又は①に該当する者が資本金の過半数を出資していること
A local government or a person who falls under ① who has invested a majority of the stated capital

（内容：

）

(Details:)□ ③地方公共団体又は①に該当する者が業務執行に実質的に関与していること
A local government or a person who falls under ① who is substantially involved in execution of the business

（内容：

）

(Details:)□ ④派遣先において従事する業務の属する分野が農業である場合であって国家戦略特別区域法第16条の5第1項に規定する特定機関であることThe field of work the foreign national is to engage in at the dispatch site is agriculture, and the organization is the specified organization prescribed in Article 16-5, paragraph (1) of
the National Strategy Special Zone Act.

(28)労働者派遣をすることとしている派遣先が(11)から(22)に該当していることの有無
Will the organization be sending dispatch workers to a dispatch site that comes under (11) to (22) above?

有（内容：

）・無

Yes (Details:) / No(29)労災保険加入等の措置の有無
有（内容：Have measures been taken for coverage of industrial accident insurance, etc.?

）・無Yes (Details:

)

/ No

(30)特定技能雇用契約を継続して履行する体制が適切に整備されていることの有無
Is there an appropriate structure in place to ensure continuous implementation of the employment contract for specified skilled workers?

有・無Yes / No(31)外国人の報酬を，当該外国人の指定する銀行その他の金融機関に対する振込み又は現実に支払われた額を確認できる方法によって支払われることとしており，かつ，後者の場合には，出入国在留管理庁長官に報酬の支払を裏付ける客観的な資料を提出し，その確認
Will the foreign national's remuneration be paid by wire transfer to the account of a bank or other financial institution specified
有・無を受けることとしていることの有無
by the foreign national or using a method where the actual amount that was paid can be confirmed, and in the latter case, will objective materials proving the payment of remuneration besubmitted to the Commissioner of the Immigration Services Agency in order to be checked?

Yes / No(32)特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無
有・無（当該基準が定められている場合に記入）
Does the organization meet the criteria stipulated in the public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of securing the proper performanceof the employment contract for specified skilled workers? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No（以下(33)から(41)は申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を委託しない場合に記入） (Fill in sections (33) to (41) if the applicant wishes to reside in Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)",and not all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)(33)支援責任者名

所属・役職
Title and department

Support manager

役員又は職員の中から支援責任者を選任していることの有無

有・無Has a support manager been appointed from among the officers or employees?

Yes / No(34)支援担当者名

所属・役職
Title and department

Support staff

役員又は職員の中から，業務に従事させる事業所ごとに1名以上の支援担当者を選任していることの有無

有・無Has at least one support staff member been appointed from among the officers and employees for each place of business where the specified skilled worker is to work?

Yes / No(35)次のいずれかに該当することの有無（有の場合は該当するものを選択）

Whether it falls under any of the following cases:

有・無(If "Yes", choose the corresponding item)

Yes / No

□ ①過去2年間において法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の受入れ又は管理を適正に行った実績を有すること

It has a past record of properly accepting or managing mid to long-term residents residing with one of the statuses of residence in the left-hand column of Appended Table I (1), (2) or (5)over the past two years (limited to the statuses of residence where the foreign national is permitted to engage in activities related to the management of business involving income oractivities for which he or she receives remuneration).

□ ②支援責任者及び支援担当者が過去2年以内に法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の生活相談等に従事した経験を有すること The support manager and support staff have experience of engaging in the work of providing advice on living for mid to long-term residents with a status ofresidence in the left-hand column of Appended Table I (1), 2 and (5) (limited to the statuses of residence where the foreign national is permitted to engage inactivities related to the management of business involving income or activities for which they receive remuneration).

□ ③その他支援業務を適正に実施できる事情を有すること （内容:）)(36)1号特定技能外国人支援計画に基づく支援を，外国人が十分に理解することができる言語によって行うことができる体制を有していることの有無
Do you have a structure in place where support based on the support plan for specified skilled workers (i) will be provided in a language that the foreign national is able to fully
有・無Other conditions to ensure support is properly implemented(Details:

understand?

Yes / No(37)1号特定技能外国人支援の状況に関する文書を作成し，1号特定技能外国人支援を行う事務所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えて置くこととしていることの有無
Has the organization taken measures to prepare documents on the status of support for specified skilled workers (i), and to keep them at the place of business where the support for
有・無specified skilled workers (i) is to be implemented for at least one year from the date of termination of the employment contract for specified skilled workers?

Yes / No

所属機関等作成用 4

V （「特定技能（1号）」・「特定技能（2号）」）

在留資格変更用For change of status

For organization, part 4 V ("Specified Skilled Worker ( i ) "・"Specified Skilled Worker ( ⅱ ) ")(38)支援責任者及び支援担当者が，1号特定技能外国人支援計画の中立な実施を行うことができる立場の者であることの有無
有・無Are the support manager and support staff in a position where they are able to implement the support plan for specified skilled workers (i) in a neutral manner?

Yes / No(39)特定技能雇用契約締結の日前5年以内又は契約締結の日以後に適合1号特定技能外国人支援計画に基づく1号特定技能外国人支援を怠ったことの有無Has the organization failed to implement support for specified skilled workers (i) based on a suitable support plan for specified skilled workers (i) within five years prior to the date of entering into the employment contract for specfied skilled workers or after thedate of entering into such contract?

有（内容：

）・無

Yes (Details:

)

/

No

(40)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談を実施できる体制を有していることの有無
有・無Is there a system in place to ensure the support manager and support staff are able to conduct periodic interviews with the foreign nationals and their supervisors?

Yes / No(41)適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）

有・無Does the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field in terms of ensuring proper implementation of the support plan for specified skilledworkers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)Yes / No

4 1号特定技能外国人支援計画（申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）
Support plan for specified skilled workers (i) (fill in this section if the applicant wishes to reside in Japan with the status of residence of "Specified Skilled Worker (i)")(1)在留資格変更申請前に，特定技能雇用契約の内容，本邦において行うことができる活動の内容，上陸及び在留のための条件その他の本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により実施することとしていることの有無
Will the organization be providing information to the specified skilled worker (i) in a language that can be fully understood by the specified skilled worker (i) before their application for change of status the contents of the employment
contract for specified skilled workers, the contents of the activities that may be conducted in Japan, the conditions for landing and residence, and other points to be noted when landing and staying in Japan?

有・無Yes / No有・無(2)上記(1)について，対面により，又はテレビ電話装置その他の方法により行うこととしていることの有無
With regard to (1) above, will this be conducted face-to-face, using video call equipment or some other method?

Yes / No有・無(3)出入国時に港又は飛行場への送迎をすることとしていることの有無

Yes / No

Will the organization be picking up and dropping off the foreign national at the seaport or airport where he / she will be entering or departing from Japan?

有・無(4)適切な住居の確保に係る支援をすることとしていることの有無

Yes / No

Will the organization be providing support to secure suitable accommodation for the foreign national?

(5)金融機関における預金口座等の開設及び携帯電話の利用に関する契約その他の生活に必要な契約に係る支援をすることとしているこ
との有無

有・無

Will the organization be providing support related to contracts concerning the opening of bank accounts, etc. or the use of mobile phones and other contracts necessary for living?

Yes / No

(6)在留資格変更後に，本邦での生活一般に関する事項，国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続，相談又は苦情の申出に関する連絡先，十分に理解することができる言語で医療を受けることができる医療機関に関する事項，防災・防犯に関する事項，緊急時における対応に必要な事項及び外国人の法的保護に必要な事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により実施することとしていることの有無

有・無Yes / No

Will the organization be providing information after the change of the status of residence in a language which the specified skilled worker (i) is fully able to understand on matters concerning general living in Japan, notifications tonational or local government agencies and other procedures, contact information for consultations or filing of complaints, matters concerning medical institutions capable of providing medical care in a language that the specified
skilled worker (i) is fully able to understand, matters on disaster prevention and crime prevention, necessary matters for responses in case of emergency, and necessary matters for legal protection of foreign nationals?

(7)外国人が国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続を履行するに当たり，必要に応じ，関係機関への同行その他の必要な措置を講ずることとしていることの有無
Will the organization take necessary measures to accompany the foreign national,where necessary, to the relevant agency in order to submit a notification
to a national or local government agency or for other procedures that need to be followed?

有・無
Yes / No有・無(8)日本語を学習する機会を提供することとしていることの有無
Will the organization be providing the foreign national with opportunities to learn Japanese?

Yes / No

(9)外国人が十分に理解することができる言語により，相談又は苦情の申出に対して，遅滞なく，適切に応じるとともに，必要な措置を講ずる
Will the organization respond appropriately to requests for consultations or to complaints without delay, and take necessary measures n a language which
こととしていることの有無
the specified skilled worker (i) is fully able to understand ?

有・無Yes / No有・無(10)外国人と日本人の交流の促進に係る支援をすることとしていることの有無
Will the organization provide support for the promotion of exchanges between foreign nationals and Japanese nationals?

Yes / No(11)外国人が，その責めに帰すべき事由によらずに特定技能雇用契約を解除される場合は，転職支援をすることとしていることの有無

Will the organization provide support to foreign nationals whose employment contract for specified skilled workers has been cancelled due to causes not attributable to the fault of the foreign national so as toenable the foreign national to change jobs?

有・無Yes / No(12)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談（外国人と行う場合には当該外国人が十分に理解することができる言語による面談）を実施し，問題の発生を知ったときは，その旨を関係行政機関に通報することとしていることの有無
有・無Will the support manager or support staff conduct periodic interviews with foreign nationals and their supervisors (when conducting an interview with a foreign national, in a language which the foreign national is fully able tounderstand), and when they learn about a problem, report the problem to the relevant administrative agency?

Yes / No(13)１号特定技能外国人支援計画を日本語及び外国人が十分に理解することができる言語により作成し，当該外国人にその写しを交付す
Has a support plan for specified skilled workers (i) been prepared in Japanese and in a foreign language that can be fully understood by the foreign national, and a copy
ることとしていることの有無
been given to the foreign national?

(14)特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を１号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無（当該事項が定められている場合に記入）

Have the matters stipulated in a public notice in consideration of circumstances specific to the specified industrial field been given in the support plan for specified skilled workers (i)?
(Fill in this section if such matters are stipulated.)(15)支援の内容が外国人の適正な在留に資するものであって，かつ，支援を実施する者において適切に実施することができるものであるこ
との有無

有・無
Yes / No有・無Will the contents of the support contribute to the proper residence of the foreign nationals, and can they be appropriately implemented by those providing the support?

Yes / No(16)１号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）

有・無
Yes / No

Will the organization conform to the criteria stipulated in a public notice in consideration of the circumstances specificto the specified industrial field in terms of the contents of the support plan for specified skilled workers (i)? (Fill in this section if such criteria are stipulated.)

有・無Yes / No

5 登録支援機関（申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を委託する場合に記入）

Registered support organization(Fill in this section if the applicant wishes to reside in Japan with the status of residence of "Specific Skilled Worker (i)",and all of the support plans for specified skilled workers (i) are to be entrusted to a registered support organization based on a contract.)(1)氏名又は名称(2)法人番号（13桁）
Corporation no. (combination of 13 numbers
and letters)

Name of person or organization(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略-

Employment insurance application office number (11 digits) *If not applicable, it should be omitted.

(4)住所（所在地）

電話番号
Telephone No.

Address(5)代表者の氏名
Name of the representative(6)登録番号(7)登録年月日

Registration no.

Date of Registration(8)支援を行う事業所の名称
Support manager(12)対応可能言語
Available languages

月

日

Month

Day

(9)所在地

Name of place of businessimplementing support(10)支援責任者名

年Year
Address(11)支援担当者名
Support staff(13)支援委託手数料（月額／人）円

Support commission fee (person per month)Yen

I hereby declare that the statement given above is true and correct.
以上の記載内容は事実と相違ありません。
特定技能所属機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日
Name of the organization and representative of the organization ／ Date of filling in this form

年

Year
Attention
注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，特定技能所属機関が変更箇所を訂正すること。

In cases where descriptions have changed after filling in this application form up until submission of this application, the organization must correct the changed part .

月

Month

日

Day

（このシートは提出する必要はありません。There is no need to submit this sheet.）
別紙 業種一覧

Attachment: A list of business type

1 農林業

Agriculture

2 漁業

Fishery

3 鉱業，採石業，砂利採取業

Mining, quarrying, gravel extraction

4 建設業

Construction

5

食料品

Food products

6

繊維工業

Textile industry

7

プラスチック製品

Plastic products

8 製造業
9 Manufacturing

金属製品

Metal products

生産用機械器具

Industrial machinery and equipment10電気機械器具Electrical machinery and equipment11

輸送用機械器具

Transportation machinery and equipment12

その他（他に分類されないもの）

Others13 電気・ガス・熱供給・水道業

Electricity, gas, heat supply, water supply

14 情報通信業

Information and communication industry

15 運輸・信書便事業

Transportation and correspondence16

各種商品（総合商社等）

Various products (general trading company, etc.)

17

繊維・衣服等

Textile, clothing, etc.

18 卸売業

飲食料品

Food and beverages

19 Wholesale

建築材料，鉱物・金属材料等

Building materials, mineral and metal materials etc.

20

機械器具

Machinery and equipment

21

その他

Others22

各種商品

Various products

織物・衣服・身の回り品

Fabric, clothing, personal belongings

24 Retail

飲食料品（コンビニエンスストア等）

Food and beverages (convenience store, etc.)

25

機械器具

Machinery and equipment retailing

26

その他

Others23
小売業

27 金融・保険業

Finance / insurance

28 不動産・物品賃貸業

Real estate / rental goods

29

Academic research, specialized / technical service industry
学術・開発研究機関
学術研究，専門・技術
専門サービス業（他に分類されないもの） Specialized service industry (not categorized elsewhere)
30 サービス業
Advertising industry
31 Academic research, specialized / 広告業

32

technical services

技術サービス業（他に分類されないもの） Technical service industry (not categorized elsewhere)

33 宿泊業

Accommodation

34 飲食サービス業

Food and beverage service industry

35 生活関連サービス（理容・美容等）・娯楽業

Lifestyle-related services (barber / beauty, etc.) / entertainment industry

36 学校教育

School education

37 その他の教育，学習支援業

Other education, learning support industry

38

医療業

Medical industry

39 Medical / welfare services

保健衛生

Health and hygiene

40

社会保険・社会福祉・介護事業

Social insurance / social welfare / nursing care

医療・福祉業41

複合サービス事業（郵便局，農林水産業協同組合，事業協同組合（他に分類されないもの））Combined services (post office, agriculture, forestry and fisheries cooperative association, business cooperative (not categorized elsewhere))

42 職業紹介・労働者派遣業
43

Employment placement / worker dispatch industry

その他の事業サービス業（速記・ワープロ入力・複写業，建物サービス業，警備業等）
Other business services (shorthand / word processing / copying, building services, security business, etc.)

44 その他のサービス業（他に分類されないもの）

Other service industries

45 宗教

Religion

46 公務（他に分類されるものを除く）

Public service (not categorized elsewhere)

47 分類不能の産業

Unclassifiable industry

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別紙 職種一覧

Attachment: A list of occupation

Executive
1 経営
2 管理業務（経営者を除く） Management work (excluding executives)
Research
3 調査研究技術開発（農林水産分野）
4
Technology development (agriculture, forestry, and fisheries field)

5 技術開発（食品分野）

Technology development (food products field)

6 技術開発（機械器具分野）

Technology development (machinery and equipment field)

7 技術開発（その他製造分野）

Technology development (other manufacturing field)

8 生産管理（食品分野）

Production management (food products field)

生産管理（機械器具分野）
9 Production
management (machinery and equipment field)
生産管理（その他製造分野）
10 Production
management (other manufacturing field)
建築・土木・測量技術
11 Architecture,
civil engineering, surveying techniques
12 情報処理・通信技術

Information processing, communications technology

Legal business
13 法律関係業務
Finance / insurance
14 金融・保険
Copywriting
15 コピーライティング
Journalism
16 報道
Editing
17 編集
Design18 デザイン
教育（教員免許を有する者が行う教育）
19

Education(education taught by a person with a teaching license)

教育（小学校・中学校・高等学校における語学教育）
20 Education(language
education at an elementary school, lower secondary or upper secondary school)
Education(Advanced vocational school)
21 教育（専修学校）
Education(Miscellaneous school)
22 教育（各種学校）
教育（インターナショナルスクール）
23
Education(International school)

24 教育（教育機関を除く） Education (excluding educational institutions)
Translation / Interpretation
25 翻訳・通訳
Overseas trading business26 海外取引業務
企画事務（マーケティング，リサーチ）
27
Planning administration work (marketing, research)

企画事務（広報・宣伝）
28 Planningadministration work (public relations, advertising)
29 会計事務30 法人営業
31 ＣＡＤオペレーション
32 調理
33 外国特有の建築技術

Accounting businessCorporate sales
CAD operation
Cooking

Foreign country-specific construction technology

外国特有の製品製造
34 Foreigncountry-specific product manufacturing
35 宝石・貴金属・毛皮加工 Jewels, precious metal, fur processing
Animal training
36 動物の調教
石油・地熱等掘削調査
37
Drilling survey for oil, geothermal energy, etc.
Pilot
Sports instruction
SommelierCertified care worker
ResearchResearch guidance
Education(university,etc.)
Press
Press photographer
DoctorDentistPharmacist
Nurse
Service(store)
Service(restaurant)

38 パイロット
39 スポーツ指導40 ソムリエ
41 介護福祉士
42 研究
43 研究の指導
44 教育（大学等）
45 記者
46 報道カメラマン
47 医師
48 歯科医師49 薬剤師
50 看護師51 接客（販売店）
52 接客（飲食店）

Service(others)
53 接客（その他）
Product manufacturing
54 製品製造
Public health nurse
55 保健師
Midwife
56 助産師Assistant nurse
57 准看護師
Dental hygienist
58 歯科衛生士
Radiology technician
59 診療放射線技師
Physical therapist
60 理学療法士
Occupational therapist
61 作業療法士
Orthoptist
62 視能訓練士
Clinical engineer
63 臨床工学技士
Prosthetist
64 義肢装具士
Lawyer65 弁護士
Judicial scrivener
66 司法書士
Patent attorney
67 弁理士Land and building investigator
68 土地家屋調査士
Registered foreign-qualified lawyer
69 外国法事務弁護士
Public accountant
70 公認会計士
Foreign-qualified certified public accountant
71 外国公認会計士
Certified tax accountant
72 税理士Public consultant on social and labor insurance
73 社会保険労務士
Certified administrative procedures legal specialist
74 行政書士
Maritime procedure agent
75 海事代理士
Author76 著述家Artist/photographer
77 美術家・写真家
Musician/stage artist
78 音楽家・舞台芸術家
Religious worker
79 宗教家Housekeeper
80 家事使用人
Professional sports athlete
81 プロスポーツ選手
82 アマチュアスポーツ選手 Amateur sports athlete
Internship83 インターンシップ
Working holiday
84 ワーキング・ホリデー
Foreign lawyer
85 外国弁護士
Summer job
86 サマージョブ
International cultural exchange
87 国際文化交流
Nurse under EPA
88 EPA看護師
Certified Careworker under EPA
89 EPA介護福祉士
Nurse Candidates under EPA
90 EPA看護師候補者
91 EPA介護福祉士候補者 Certified Careworker Candidates under EPA
92 EPA就学介護福祉士候補者 Certified Careworker Candidates (student) under EPA
Foreign construction workers
93 外国人建設就労者
Foreign shipbuilding workers
94 外国人造船就労者
Foreign workers in the field of manufacturing
95 製造業外国従業員
96 家事支援者（国家戦略特区） Domestic workers (national strategic zones)
97 耕種農業支援者（国家戦略特区）
Crop farming workers (national strategic zones)

畜産農業支援者（国家戦略特区）
98 Livestock
farming workers (national strategic zones)
Entrepreurial activities
99 起業活動
その他のサービス職業従事者（他に分類されないもの）
100
Other service worker (not categorized elsewhere)

Agriculture, forestry and fishery workers
101 農林漁業従事者
製品製造・加工処理従事者（金属製品）
102

Product manufacturing / processing worker (metal products)

103 製品製造・加工処理従事者（金属製品を除く）

Product manufacturing / processing worker (except metal products)

Machine assembly worker
104 機械組立従事者
105 機械整備・修理従事者 Machine maintenance / repair worker
Machine inspection worker
106 機械検査従事者
Construction structure worker
107 建設躯体工事従事者
建設従事者（建設躯体工事従事者を除く）
108

Construction worker (except for workers engaged in construction structure work)

109 その他の建設・採掘従事者（他に分類されないもの）
Other construction / mining workers (not categorized elsewhere)

110 運搬・清掃・包装等従事者

Transportation, cleaning, packaging worker
Diplomat
Official
Others111 外交112 公用
999 その他