症例報告

急性心不全患者の血行動態改善にニコランジルの高用量静脈内投与が有用であった2 例―経胸壁心エコー図法による血行動態評価―
Hemodynamic Efficacy of High-Dose Intravenous Nicorandil for Patients with Acute Heart Failure:
Two-Case Reports with Hemodynamic Assessment by Transthoracic Echocardiography
南 雄一郎 * 長嶋 道貴
志賀 剛 萩原 誠久

野口 玲

中尾 優

河田 絵梨沙吉田 健太郎

井上 敬美森 文章

高木 厚

Yuichiro MINAMI, MD*, Michitaka NAGASHIMA, MD, Rei NOGUCHI, MD, Masashi NAKAO, MD, Erisa KAWADA, MD,Kentaro YOSHIDA, MD, Hiromi INOUE, MD, Fumiaki MORI, MD, Atsushi TAKAGI, MD, FJCC, Tsuyoshi SHIGA, MD,
Nobuhisa HAGIWARA, MD
東京女子医科大学病院循環器内科

要約

ニコランジルの高用量静脈内投与が奏効した急性心不全の 2 例を経験した．両者とも急性心不全の原疾患として冠動脈疾患を有し，ニコランジル投与時の血行動態プロファイルは「warm and wet」であった．投薬開始後，速やかに肺動脈圧および肺動脈楔入圧は低下，心拍出量は上昇し，収縮期血圧の大きな変動は認められなかった．またこれらの急性期効果は，投薬開始後 48 時間に渡って持続した．ニコランジルが硝酸薬様作用のみならず，ATP感受性 Kチャネル開口作用を併せ持つことで，動静脈をバランス良く拡張することが，この 2 例における確実かつ安全な血行動態改善効果を説明している可能性が高い．
ニコランジルが急性心不全に対する治療薬として，今後重要な選択肢となる可能性が示唆された．また本 2 例の血行動態評
価には経胸壁心エコー図法が用いられ，急性心不全患者における非侵襲的管理の，今後の方向性の一端をも示した．
<Keywords> 血管拡張薬血行動態
心エコー法（経胸壁）心不全（治療）薬物療法

はじめにJ Cardiol Jpn Ed 2009; 3: 161–167

議論がなされている1–3）．急性心不全の治療には硝酸薬やカ

急性心不全は，「心臓に器質的および/あるいは機能的異ルペリチドなどの血管拡張薬，利尿薬および強心薬が用い常が生じて急速に心ポンプ機能の代償機転が破綻し，心室られているが，2007年10月からは，従来冠動脈疾患の治療充満圧の上昇や主要臓器への灌流不全に基づく症状や徴候薬として使用されてきたニコランジルが，新たに急性心不全

1）が急性に出現した状態」と定義される ．2005 年に発表され治療薬として承認され，高用量での静脈内投与が可能となたヨーロッパ心臓病学会の急性心不全ガイドラインで「急性った．今回われわれは，ニコランジルの高用量静脈内投与心不全症候群」という概念が紹介され，また本邦でも2006

により速やかな血行動態の改善を得ることに成功し，その血年に急性心不全治療ガイドラインが改訂され，その中で心行動態評価に経胸壁心エコー図法が有用であった急性心不不全の臨床病型として血行動態プロファイルが取り上げられ全の 2 例を経験したので，報告する．

るなど，その病態評価および治療法選択について，活発な* 東京女子医科大学病院循環器内科

162-8666 東京都新宿区河田町 8-1
E-mail: yuichiro24@celery.ocn.ne.jp
2008年8月28日受付，2008年10月9日改訂，2008年10月21日受理

症例1症

例

主訴：下腿浮腫，労作時息切れ．

70 歳，男性．

既往歴：痛風，肺気腫，胃癌（食道胃全摘術後）．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed161

V1V2V3V4V5V6

図 1 入院時胸部 X 線写真（症例 1）．
両肺野で著明なうっ血が認められ，心陰影は拡大している．

家族歴：父 ; 心疾患（詳細不明）．
現病歴：1997年に急性前壁心筋梗塞を発症し，他院での図 2 入院時 12 誘導心電図（症例 1）．
PQ 時間の延長，完全右脚ブロックパターンの心室内電導障害，前胸部誘導での R 波の減高および異常 Q 波を認める．

胸部 X 線写真：（図 1）．
心電図：（図 2）．

慢性期冠動脈造影で 3 枝障害が明らかとなった．同時期に血液検査所見：Hb 9.9 g/dL，AST 35 IU/L，ALT 32 IU/

胃癌に罹患していることが判明したため，左回旋枝と右冠L，LDH 346 IU/L，BUN 124.5 mg/dL，Cr 2.25 mg/dL，動脈のみに経皮的冠動脈治療が施行され，後に食道胃全摘

BNP 2,329 pg/mL．

術が行われた．1999 年に息切れと下腿浮腫が出現し，心不経胸壁心エコー図法：左室拡張末期径 75 mm，左室収全で当科に初回入院となった．冠動脈造影では左前下行枝縮末期径 66 mm，左室駆出分画 14%（前壁中隔無収縮，近位部完全閉塞に加え，左回旋枝と右冠動脈にも再狭窄が下壁高度収縮低下），軽度僧帽弁閉鎖不全，軽度三尖弁閉認められたため，同年に 3 枝に対して動脈グラフトを用いた鎖不全．

冠動脈バイパス術が施行された．2005 年には心不全の再発

入院後経過：入院時の収縮期血圧は 90 mmHgと低値でと，眼前暗黒感を伴う持続性心室頻拍の出現があり，薬物四肢に冷感があり，さらに腎機能障害も進行していたため，治療の強化と共に植え込み型除細動器が適用されたが，そ本患者の血行動態は「cold and wet（血行動態プロファイルの後も心不全による入退院を繰り返した．2008 年 3月より過C）」の状態にあると判断した 3）．ドブタミンの持続静脈内投労の末に下腿浮腫が出現し，労作時の息切れを自覚するよ与（2 µg/kg/min）を開始したところ，一時的に良好な利尿うになった．症状は徐々に増悪し，同年 4月18日に慢性心が得られ，末梢冷感および腎機能障害は改善した．しかし，不全の急性増悪のため当科に緊急入院となった．

第 7 病日から再び体重は増加し，収縮期血圧が 80 mmHg

身体所見：身長 168 cm，体重 64 kg，血圧 90/42 mmHg，台に低下したため，ドブタミンに加えドパミンの持続静脈内脈拍 76/分・整，頸静脈怒脹あり，両側下肺野湿性ラ音聴投与（2 µg/kg/min）の併用を開始した．その後も利尿は取，心尖部を最強点とするLevine III 度の汎収縮期雑音聴得られず，呼吸困難感はむしろ増悪し，経胸壁心エコー図

取，両側下腿浮腫あり，四肢冷感あり．

法では僧帽弁逆流の増悪が認められた．第 10 病日よりスワ

162 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

ニコランジルの投与が有用であった急性心不全の 2 例

表 1 経胸壁心エコー図法による血行動態評価．
Estimated RAP (mmHg)
RAP (mmHg)

IVC size (cm)

IVC diameter change with inspiration >50%5≦ 2.3+10≦ 2.3–15> 2.3+20> 2.3–

Estimated PASP (mmHg)
PASP (mmHg) = RVSP (mmHg) = 4 TRVmax2 + Estimated RAP (mmHg)
Estimated PCWP (mmHg)
PCWP (mmHg) = 4 VendPR2 + Estimated RAP (mmHg)
Estimated CO (ℓ/min)
CO (ℓ/min) = CSA (cm2) × TVILVOT (cm) × HR /1000
CO：心拍出量，CSA：左室流出路断面積，IVC：下大静脈，PASP：肺動脈収縮期圧，PCWP：肺動脈 入圧，
RAP：右房圧，RVSP：右室収縮期圧，TRVmax：三尖弁逆流最大速度，TVILVOT：左室流出路時間・速度積分値，VendPR：肺動脈弁逆流拡張末期速度．

PASP
CO PCWP
7 sBP

65110100490(L/min)ℓ80PASPPCWP
COsBP

7060

Echocardiography
Swan-Gantz Catheter
Sphygmomanometer

504030048

12 16 20 24 28 32 36 40 44 48

2010 Nicorandil 0.2mg/kg 5min iv(mmHg)

Nicorandil 0.2mg/kg/hr
Dobutamine 2㱘g/kg/min

0 4Control

812 16 20 24 28 32 36 40 44 48 (hour)

図 3 ニコランジル投与中の血行動態の推移（症例 1）．
ニコランジル投与開始後，速やかに肺動脈圧および肺動脈楔入圧は低下，心拍出量は上昇し，収縮期血圧の低下は認められなかった．血行動態の評価に，スワン・ガンツカテーテル法と経胸壁心エコー図法を併用したが，両者の測定値は極めて類似した推移を示した．
CO：心拍出量，PASP：肺動脈収縮期圧，PCWP：肺動脈楔入圧，sBP：収縮期血圧．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed163

図 4 入院時胸部 X 線写真（症例 2）．
両肺野で著明なうっ血および胸水が認められ，心陰影は拡大している．
図 5 入院時 12 誘導心電図（症例 2）．
前胸部誘導で R 波減高，異常 Q 波および ST の上昇を認める．

ン・ガンツカテーテル法による血行動態評価を開始したところ，心係数は 2.2 L/min/m2 と低値であり，肺動脈楔入圧は平均 35 mmHg，v 波 58 mmHgと著しい高値を示した．

症例 2増悪因子としてドパミンの血管収縮作用による全身血管抵抗症

例の上昇を考え，同剤を中止した．ドパミン中止後，心係数は

主訴：呼吸困難感．

3.0 L/min/m2 まで改善したが，肺動脈楔入圧の改善は認め

既往歴：高血圧，2 型糖尿病．

られず，呼吸困難感は持続した．収縮期血圧は 92 mmHg

家族歴：特記事項なし．と依然低値ではあったが，四肢の冷感はなく「warm and現病歴：1980 年より他院で高血圧および 2 型糖尿病の薬wet（血行動態プロファイルB）」の状態と判断したため，さ物治療を受けていた．2008 年 3月初旬より急激に食欲が低らなる血管拡張が必要と考え，治療薬としてニコランジルを下し，その後徐々に労作時の息切れを自覚するようになった．

選択した．ドブタミンの投与を継続したまま，ニコランジル

同月20日より発作性夜間呼吸困難を自覚し，29日朝から起を 0.2 mg/kg の用量で 5 分間かけて単回静脈内投与し，引座呼吸の状態となり，同日当院救急外来を受診した．

き続き0.2 mg/kg/hで持続静脈内投与を開始した．この際

90 歳，男性．

身体所見：身長 不明，推定体重 50 kg，血 圧 137/78にスワン・ガンツカテーテル法に加えて，表 1に示す方法でmmHg，脈拍 83/分・整，頸動脈怒脹あり，両側全肺野

経胸壁心エコー図法による血行動態監視を行った 4,5）．その湿性ラ音聴取，III 音聴取，心尖部を最強点とするLevine

結果，肺動脈圧および肺動脈楔入圧は速やかに低下，心拍II 度の汎収縮期雑音聴取，顔面および両側下腿浮腫あり，出量は上昇し，収縮期血圧の低下は認められなかった（図 3）．

四肢冷感なし．

また血行動態の改善に伴い，良好な利尿と自覚症状の改善

胸部 X 線写真：（図 4）．

を得ることができた．なおニコランジル開始後 48 時間の経心電図：（図 5）．

過中に，併用中であった利尿薬（フロセミド）およびドブタ

血液検査所見：Hb 14.1 g/dL，AST 37 IU/L，ALT 23 IU/L，

ミンの用量変更は行わなかった．

CK 152 IU/L，CK-MB 7.9 ng/mL，BUN 10.1 mg/dL，Cr1.00 mg/dL，BNP 1,369 pg/mL，心筋トロポニンT 陽性．

164 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

ニコランジルの投与が有用であった急性心不全の 2 例

PASP PCWP

6514PASP

1360
CO

43.55550
45

32.5PCWP

12CO

11109876540(mmHg)
2468 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48
2468 105min
12 14 16
Nicorandil00 0.2mg/kg
iv 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 482(L/min)ℓBP

Nicorandil 0.2mg/kg/hr
0 4Control(mmHg) 92/50 92/50

8

12 16 20 24 28 32 36 40 44 48(hour)
92/4292/40

図 6 ニコランジル投与中の血行動態の推移（症例 2）．
ニコランジル投与開始後，速やかに肺動脈圧および肺動脈楔入圧は低下し，心拍出量は上昇した．血行動態の評価には経胸壁心エコー図法を用いた．
BP：血圧，CO：心拍出量，PASP：肺動脈収縮期圧，PCWP：肺動脈楔入圧．

経胸壁心エコー図法：左室拡張末期径 64 mm，左室収縮末期径 59 mm, 左室駆出分画 20%（前壁中隔無収縮，下壁収縮低下，心尖部瘤状），軽度僧帽弁閉鎖不全，軽度三尖弁閉鎖不全．

効果は48 時間に渡って持続した．

考察

ニコランジルの高用量静脈内投与が奏効した急性心不全

入院後経過：病歴と検査所見から，3月初旬発症の心筋の 2 例を経験した．両者において特筆すべき共通点は，急梗塞症に伴う急性心不全と診断し，救急外来でフロセミド性心不全の原疾患として冠動脈疾患が存在していたことと，10 mg の単回静脈内投与を行った後，当科 CCUに入室となニコランジルの投与開始後速やかに血行動態が改善したこった．胸部 X 線写真で両側肺野に著明なうっ血と胸水が認とである．急性心不全に対するニコランジルの有効性を，められたが，収縮期血圧は保たれ四肢末梢は温暖であり，基盤とする冠動脈疾患の有無により比較検討した研究の報

本患者の血行動態は「warm and wet」の状態にあると判

告は，われわれの知る限り存在しない．しかし，安定冠動断した．治療薬としてニコランジルを選択し，0.2 mg/kgを脈疾患患者 8 名を対象とした研究では，右室ペーシング下5 分間かけて単回静脈内投与した後，0.2 mg/kg/hで持続で誘発された心筋虚血に基づく血行動態異常および左室壁静脈内投与を開始した．本患者は高齢であり，患者および運動異常を，ニコランジルの静脈内投与が改善したことが示

家族が侵襲的処置を希望しなかったため，経胸壁心エコーされている 6）．われわれは，冠動脈疾患を基盤に発症した急図法単独で血行動態評価を行なった（表 1）．その結果，自性心不全に有効性が期待できる治療薬として，ニコランジル覚症状の改善とともに血行動態の改善が認められたが，収を選択した．症例1の患者は再発性の冠動脈疾患罹患歴を縮期血圧はほとんど変動しなかった（図 6）．その後，フロ有し，慢性的心筋虚血の存在が十分に疑われる経過を示し

セミド 20 mg/day の静脈内投与を併用したが，他の血管拡ていた．心不全急性期の血行動態プロファイル「warm and張薬および強心薬の追加投与を行うことなく，この急性期wet」におけるニコランジルの使用が，強心薬併用下で保たVol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed165

れた収縮期血圧であっても，それを下げることなく肺動脈圧縮期血圧の範囲で使用できる，安全で汎用性の高い血管拡および肺動脈楔入圧を下げ，心拍出量を上げることを実現し張薬であることを示唆している．

た可能性が示された．症例 2 の患者は発症後間もない心筋われわれの報告にはもう１つの意義がある．症例 2 の患者

梗塞症による明らかな貫壁性心筋虚血を有し，急性心不全は 90 歳の高齢者であり，入院直後より侵襲的な検査や治療の発症は心筋虚血に基づく血行動態の急激な破綻によるも法を希望しないことを，患者自身と家族が明確に表明していのと推察された．症例1と同様「warm and wet」な状態でた．このような診療上の社会的制約は，実際の臨床現場でのニコランジルの使用が，血行動態の各種パラメーターの速はしばしば経験することである．一方，急性心不全患者のやかな改善に寄与した可能性が示された．

平均年齢は高く，75 歳以上の患者が半数を超えるとの報告

ニコランジルは従来から狭心症に対して汎用されており，もある15）．したがって，年齢に関連したさまざまな制約のも長期的な経口投与が症状を軽減するだけでなく，遠隔期心とで診療を余儀なくされる機会が，今後ますます増えてくる7）

事故をも抑制することが大規模臨床試験で示されている ．

ことが予測され，これは臨床医師にとって大きな問題となっ近年では急性冠症候群患者においても，経皮的冠動脈治療てくる可能性がある．われわれは症例1において，スワン・との併用で，発症早期からの静脈内あるいは冠動脈内投与

ガンツカテーテル挿入下で，経胸壁心エコー図法を併用しなにより，心機能や予後の改善が得られるとする報告も，多くがら血行動態を評価した．しかし，スワン・ガンツカテーテの施設の臨床研究により蓄積されてきた

8–10）．これらの結果

ルを用いた侵襲的血行動態管理が，必ずしも患者の予後をは，ニコランジルが硝酸薬様作用のみならず，ATP 感受性改善しないことが知られており，その適用には慎重な患者選Kチャネル開口作用による細動脈拡張効果や心筋微小循環択が望まれる16）．症例 2 では非侵襲的管理を目指し，血行改善効果，心筋プレコンディショニング効果を有することに動態の評価に経胸壁心エコー図法が単独で用いられた．こ基づくものと理解されている．このように，すでに狭心症やれらのわずか2 例の経胸壁心エコー図法による血行動態評

急性冠症候群の治療薬として一定の地位が確立されている

価の成果が，極めて不均一な病態を呈する急性心不全にお硝酸薬と類似した側面をもつ一方で，独特の薬理作用をもいて，どの程度一般化されうるかは不明であるが，少なくと有することが，ニコランジルが「N-K hybrid」と評される所も侵襲的管理を回避したい患者において，検討されるべき以である11）．このhybridな作用が，動静脈をバランス良く拡手段の１つになることを示唆している．一方で，ニコランジ

張し，その結果として収縮期血圧を過剰に下げることなく肺ルの配合変化が少なく17），収縮期血圧を下げにくい特性は，動脈楔入圧を下げ，心拍出量を上げることが報告されてお

非侵襲的な管理が望まれる患者に対する治療薬としての適12）

り ，これが今回の 2 例におけるニコランジルの効果を説明性を満たしている．経胸壁心エコー図法とニコランジルの組している可能性が高い．ニコランジルの適応拡大にあたって

み合わせが，その低侵襲性，安全性，および汎用性から，の本 邦における第Ⅲ相 試 験 においては， ニコランジル

高齢者の急性心不全管理の新たな戦略の1つとなる可能性

0.2 mg/kgを5 分間で単回静脈内投与した後，0.2 mg/kg/hが示された．

で48 時間持続静脈内投与することにより，有意かつ持続的に肺動脈楔入圧が低下し，心係数が上昇することが確認さ13）まとめれた ．この用量は，不安定狭心症に用いられる用量よりもわれわれは，独特な薬理作用による血行動態改善効果か高用量であったが，安全性も同試験により確認された．また，ら，ニコランジルが急性心不全に対する治療薬として，今後ニコランジルは硝酸薬に比して耐性が生じにくい薬物である重要な選択肢となる可能性が示唆された 2 例を経験した．

14）

ことも報告されている ．本 2 例においても，ニコランジル加えて，高齢急性心不全患者における，非侵襲的管理の今が同試験と同じ方法および用量で使用されたが，副作用が後の方向性の一端も示された．しかし，われわれの急性心生じることはなく，耐性が生じにくい利点も実感することが不全患者におけるニコランジルの使用経験はまだ浅く，本できた．われわれの報告は，心不全急性期のうち最も頻度報告で示した知見の実証には，今後より多くの症例を重ねるの高い血行動態プロファイル「warm and wet」に陥った冠ことが必要である．

動脈疾患を有する患者に対して，ニコランジルが幅広い収

166 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

ニコランジルの投与が有用であった急性心不全の 2 例

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