原著

洞不全症候群における電気生理学的検査とRubenstein 分類による心室ペーシング比率の検討
Right Ventricular Pacing Ratio Analyzed by Electrophysiologic Study and Rubenstein Classification inSick Sinus Syndrome
中村 浩彰 1 峰 隆直 1,*

濱岡 守 1 金森 徹三 2 大柳 光正 2 増山 理 1

Hiroaki NAKAMURA, MD1, Takanao MINE, MD, PhD1,*, Mamoru HAMAOKA, MD1, Tetsuzou KANEMORI, MD, PhD2,Mitsumasa OHYANAGI, MD, PhD, FJCC2, Tohru MASUYAMA, MD, PhD, FJCC1
1要兵庫医科大学内科学循環器内科，2 兵庫医科大学内科学冠疾患科

約目的

洞不全症候群（SSS）では，AAIペースメーカーが生理的であるが，将来的に心室リード追加が必要となる可能性がある．今回，我々は，SSS の Rubenstein 分類が，房室ブロック，徐脈性心房細動の出現予測に有用か否かを検討した．

方法

1996 年 6月から2006 年 9月までに当院でペースメーカー植込みおよび術前に電気生理学的検査を行い，その後の追跡調査可能であったSSS 患者70 例を対象とした．AAI 群 32 例（平均年齢73 ∓ 7 歳）では心室リード追加，DDD 群38 例（平均年齢71 ∓ 10 歳）では心室ペーシング率を調査し，Rubenstein 分類，植込み時の房室結節機能との関連を検討した．

結果

AAI 群の心室リード追加率はI 型：0.0%，II 型：20.0％，III 型：5.0%と有意差を認めなかった（p = 0.36）．DDD 群の心室ペーシング率は，I 型：60.4 ∓ 39.1%，II 型：40.3 ∓ 43.8％，III 型：42.6 ∓ 37.1%であり，有意差はみられなかった（p = 0.31）．

結論

SSS 患者においてペースメーカー植込み前の Rubenstein 分類によりペースメーカー植込み後の心室リード追加率，心室ペーシング率を予測することは困難であった．

<Keywords> 洞不全症候群
心室ペーシング
Rubenstein 分類

はじめにJ Cardiol Jpn Ed 2010; 5: 1 – 5洞不全症候群（Sick Sinus Syndrome: SSS）においては，近年，ペースメーカー植込み後の患者において右室ペーシ

徐脈の原因が SSS のみであれば右室ペーシングは不必要でング率が高くなると，心不全や心房細動発症のリスクが高くある．AAIペースメーカーモードが生理的なモードであり，1,2）なることが報告されている ．その原因として，右室ペーシ

右室ペーシングによる心不全の懸念の必要もない．しかしングによって生じる左室の同期不全，僧帽弁逆流の増悪がSSS の一部の症例では将来，房室ブロックの合併や徐脈性考えられている．それにより最近では右室ペーシングによる心房細動への移行により，心室リードの追加が必要となる．

心不全発症の危険性を低減させるために，不要な心室ペー

このため，SSS においてペースメーカー植 込 み時におけシングを可能な限り減らすことが重要と考えられている．

る房室ブロック，徐脈性心房細動への移行の予測が重要と考えられる．以前より，SSS では，電気生理学的検 査* 兵庫医科大学内科学循環器内科

663-8501 西宮市武庫川町 1-1
E-mail: mine@hyo-med.ac.jp
2009年 5月7日受付，2009年6月11日改訂，2009年6月15日受理（Electrophysiologic Study: EPS）による房室伝導機能の評
価が，心室リード追加の要否の検討に有用との報告がある 3）が，ペースメーカー植込み患者全例に EPSを実施すること

Vol. 5 No. 1 2010 J Cardiol Jpn Ed

は煩雑であり，施行困難な場合も多い．

ペーシング率は，最終ペースメーカーチェック時からさかのSSS の中にも洞結節自体の障害，洞結節から心房への伝ぼった 6カ月間のペーシング比率を用いた．それらの各指標

達が障害される洞房ブロックがあるが，それらの障害部位ととRubenstein 分類，植込み時の房室結節機能との関連を房室ブロックの関係は明らかではない．また発作性心房細検討した．また DDD 群でのAV-delayと心室ペーシング率を動を有する症例では将来慢性心房細動に移行する率が高い検討するためにDDD 群の房室結節機能正常例の 29 例におが，それらと徐脈性心房細動への移行との関連もよく分かっいてAV-delay < 250 msと ≧ 250 ms の 2 群に分けて，心室ていない．今回我々は EPSより簡便な方法として，SSSをペーシング率を検討した．2 群間の統計解析には，t 検定を4）分類した Rubenstein 分類 が将来の房室ブロック，徐脈性使用した．AAIにおけるRubenstein 分類 3 群と心室リード心房細動への移行の予測に有用か否かを検討した．

追加率，DDDにおけるRubenstein 分類 3 群と心室ペーシン
グ率は，Kruskal-Wallis 検定を用いた．

対象と方法

結1. 対象1996 年 6月から2006 年 9月までに当院でペースメーカー

果

電気生理学的検査およびペースメーカーモード植込みおよび術前に EPSを行い，その後の追跡調査可能で房室結節機能正常は 60 例，低下例は 10 例であった．こあったSSS 患者 70 例を対象にした．なお，追跡調査不能症の うち 房 室 結 節 機 能 正 常 31例 お よ び 低 下 例 の1例例が，12 例（AAI 7例，DDD 5 例）みられた．Rubenstein（Wenckebach 型ブロックレート110 ppm）にAAIペースメー

分類は Holter心電図あるいは入院中のモニター心電図におカーが植込まれた．房室結節機能低下 9 例を含む38 例にいて，I 型：持続性洞徐脈（50 拍 /分以下），II 型：洞停止

DDD ペースメーカーが植込まれた．DDD ペースメーカーで4）あるいは洞房ブロック，III 型：徐脈頻脈症候群と分類した ．の房室結節機能低下 9 例において Wenckebach 型ブロック

またそれらの術前の心電図検査において，2 度以上の房室レートは 110 ppm が 4 例，100 ppm が 2 例，90 ppm が 2 例，ブロックを認めた症例は，除外した．

70 ppm が 1例であった．

2. 方法

AAI 症例

電気生理学的検査（EPS）：全例にペースメーカー植込み前AAI 群 で は 32 例 中，2 例 に 心 室リード が 追 加 され たに EPSを施行した．EPS の 2日前までに抗不整脈薬，自律（6.3%）．1例は DDIモードへ，1例はVVIモードへ移行され神経作動薬を中止し検査を行った．EPS では洞房伝導時間，た．心室リードが追加された理由はともに徐脈性慢性心房洞結節回復時間を測定し洞結節機能評価を行うとともに房細動への移行であった．AAI 群のRubenstein 分類はⅠ型：室伝導機能評価のために漸増性心房ペーシング法にて房室7例，II 型：5 例，III 型：20 例であった．心室リード追加率

結節 Wenckebach 型ブロックレートを計測した．EPS でのはⅠ型：0.0%，II 型：20.0%，III 型：5.0%（図 1）と有意差

Wenckebach 型ブロックレート120 ppm 以上を房室結節機を認めなかった（p = 0.36）．フォローアップ時の投薬は，Ⅰ能正常と定義した．

型：ジギタリス製 剤1例（10 ％），Naチャネル遮 断 薬 1例

ペースメーカーモード：植込み時のペーシングモードは，（10%），II 型：ジギタリス製剤，β遮断薬，Naチャネル遮AAI 群が 32 例（平均年齢 73 ± 7 歳，男性 14 例），DDD 群断 薬， ベラパミル内 服なし，III 型：ジギタリス製 剤 8 例が 38 例（平均年齢 71 ± 10 歳，男性 19 例）である．VVIを（34.8%），β遮断薬 6 例（26.1%），Naチャネル遮断薬 6 例

植え込んだ症例はなかった．植込み時のペーシングモードの（26.1%），ベプリジル1例（4.3%）であった．

決定は EPS の結果を参考に主治医が行った．植込み後の経過観察は，全例当院での3–6カ月毎のペースメーカー外来

DDD 症例で行い，平均追跡期間は 62 ± 38カ月である．フォローアッ

DDD 群における房室結節機能正常 29 例の長期観察ではプ中の慢性心房細動への移行，AAI 群では心室リード追加，3 例が慢性心房細動に移行し，そのうち1例が VVIモードに，

DDD 群では心室ペーシング率を調査した．本検討では心室2 例が DDIモードに変更された．房室結節機能低下 9 例で

J Cardiol Jpn Ed Vol. 5 No. 1 2010

Rubenstein 分類による心室ペーシング比率の検討

Ⅰ型 7例

II 型 5 例

AAI7例AAI
4例

III 型 20 例

VVI
1例

AAI
19 例

DDI
1例

図 1 AAI 群の Rubenstein 分類とフォローアップ．
心室リード追加率は，I 型：0.0%，II 型：20.0%，III 型：5.0% と有意差を認めなかった（p = 0.36）．

房室結節機能正常 29 例

DDD
26 例

心室ペーシング率
AV-delay ＜ 250 ms

DDI
2例

低下 9 例

VVI
1例

41.0 ± 39.9％
4例

VVI
1例

56.6 ± 34.0％

AV-delay ≧ 250 ms

99.8 ± 0.5％

DDD
8例

22 例

29.8 ± 33.0％

図 2 DDD ペースメーカー植込み患者のフォローアップ．
房室結節機能低下群で心室ペーシング率が高い傾向を示したが，有意差を認めず（p ＝ 0.30）．房室結節機能正常の DDD 群でモード変更されなかった 26 例を AV-delay < 250 ms（4 例）と ≧ 250 ms（22 例）の 2 群に分けて検討したところ，心室ペーシング率は，99.8 ∓ 0.5% と 29.8 ∓ 33.0% と有意差がみられた（p < 0.05）．

表 1 DDD 群の Rubenstein 分類と心室ペーシング .
Rubenstein 分類
症例数（n ）
心室ペーシング率（%）

I型

II 型

III 型

1162460.4 ∓ 39.1

40.3 ∓ 43.8

42.6 ∓ 37.1

は，慢性心房細動のために1例が VVIモードへ移行した．
またモード変更されなかった房室結節機能正常 26 例の

p0.31

群に分けて検討したところ，心室ペーシング率は，99.8 ±0.5%と29.8 ± 33.0%であった（p ＜ 0.05）．

AV-delayは 268 ± 56 ms， 房 室 結 節 機 能 低 下 8 例 のAV-DDD 群のRubenstein 分類は I 型：11例，II 型：6 例，IIIdelayは 253 ± 67 msと有意差を認めなかった（p = 0.6）．心型：24 例（表 1）．心室ペーシング率は，I 型：60.4 ± 39.1%，

室ペーシング率は，房室結節機能正常例で41.0 ± 39.9%，II 型：40.3 ± 43.8%，III 型：42.6 ± 37.1%であり，有意差は房室結節機能低下例で 56.6 ± 34.0%であった．房室結節機みられなかった（p = 0.31）．また心室ペーシング率が 30%以能低下例で心室ペーシング率が高い傾向を示したが（図 2），上の患者割合もI 型：40.0%，II 型：60.0％，III 型：52.4%

有意差はみられなかった（p = 0.30）．と発作性心房細動合併の有無に関わらず，有意差はなかっ

房室結節機能正常のDDD 群でモード変更されなかったた（p = 0.8）．AV-delay が短い場合には，房室伝導の悪化

26 例をAV-delay ＜ 250 ms（4 例）と ≧ 250 ms（22 例）の 2のみでなく，洞性徐脈になった場合にも心室ペーシングが作Vol. 5 No. 1 2010 J Cardiol Jpn Ed動する可能性があるため，AV-delayを250 ms 以上に延長しであれば，AAIペースメーカー植込み後の心室リード追加

た 28 例での検 討も行った．Rubenstein 分 類は I 型：5 例，は，低率であるとの報告がある 3,10–16）．本研究においても，

II 型：4 例，III 型：19 例．心室ペーシング率は，I 型：60.4

EPS による房室結節機能が正常なAAI 群での心室リード追± 39.1%，II 型：13.5 ± 17.2%，III 型：56.2 ± 40.5%であり，加率は 6.3%であり，以前の研究と同等であった．

これも有意差がなかった（p = 0.10）．

今回の検討では Rubenstein I 型，II 型の症例の中に術前フォローアップ時の投薬は，I 型：ジギタリス製剤，β遮の発作性心房細動を有するものの，心電図で捕らえられてお断薬，Naチャネル遮断薬の処方なし，II 型：β遮断薬 3 例

らず，Rubenstein I 型，II 型と診断された症例が存在する（60%），III 型：ジギタリス製剤 8 例（40%），β遮断薬 2 例可能性があるが，これが Rubensteinの限界とも考えられた．

（10%），Naチャネル遮断薬 12 例（60%），ベプリジル 2 例（10%）であった．

考察

ペースメーカー植込み患者全例にEPSを実施することは困難な場 合もあり，今 回我々は，より簡便な方 法としてRubenstein 分類により，心室リード追加の必要性を予測できるか検討した．AAI 群において心室リード追加率に有意差なく，DDD 群でも心室ペーシング率に有意差はみられなかった．よって Rubenstein分類による予測は困難と考えられた．
フォローアップ時の内服薬は，III 型でジギタリス製剤，β遮断薬，Naチャネル遮断薬が多く投薬されていた．これらの薬剤が房室伝導を抑制し，III 型の心室ペーシング率が増加した可能性がある．
EPS による評価では，従来の報告と同様に房室結節機能が正常なSSS 患者において，心室リード追加は低率であった．SSS 患者にAAIペースメーカーを選択する場合には，EPS による評価を行うことが好ましいと思われる．
AAIペースメーカーとDDD ペースメーカーを比較した検討では，DDDにおいて心不全，心房細動，脳梗塞の発症が高率であるとの報告がある 5–9）．心不全については，右室ペーシングが，左室のdyssynchronyを引き起こすためと考えられている．よって DDD ペースメーカー植込み患者においては，不要な心室ペーシングを低減させる必要がある．本
研究において，AV-delayを延長させた患者においては心室ペーシング率が，有意に低下していた．しかし，房室結節機能が正常な患者で，AV-delayを250 ms 以上に設定しても，約 30%の心室ペーシングがみられた．房室結節機能が正常なSSS 患者においては，AAIペースメーカーを選択するほうが，長期予後改善に有利である可能性があると考えられた．
一方では AAIペースメーカーでは，将来的に心室リード追加が必要となる危険性が残される．房室結節機能が正常

J Cardiol Jpn Ed Vol. 5 No. 1 2010

結論

SSS 患者においてペースメーカー植込み前のRubenstein分類によりペースメーカー植込み後の心室リード追加率，心室ペーシング率を予測することは困難であった．

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