私はこう考える「今，私が考えるCRT（心臓再同期療法）適応基準」―Dyssynchrony私はこう見る―
有田 武史 *

安藤 献児

岩淵 成志

延吉 正清

Takeshi ARITA, MD*, Kenji ANDO, MD, Masashi IWABUCHI, MD, Masakiyo NOBUYOSHI, MD, FJCC
小倉記念病院循環器科

J Cardiol Jpn Ed 2009; 3: 125-132

症例提示
症例は 57 歳男性．既往として糖尿病と高脂血症がある．
いずれも薬物治療をされている．2004 年より拡張型心筋症と他院で診断を受けるが詳しい検査はされていなかった．の心不全症状残存し，3月15日CRTを含めた心不全精査
加療目的で当院循環器科入院となった．

CRT 埋め込み前評価

2006 年 5月地元の総合病院にて精査入院し，心筋生検まで

入院時血圧 120/84 mmHg，脈拍 64/分．身体所見では施行した結果糖尿病性心筋症との診断を受けている．以後

軽度の fine crackle 以外心不全徴候を認めず，胸部Ｘ線写同院外来でフォローされていた．内服薬はenalapril 5 mg，

真では明らかに初診の時点よりは肺うっ血改善していた（図carvediol 10 mg，furosemide 40 mg，pitavastatin 2 mg，1）．心電図では前回認められた完全左脚ブロックは認めず，

omeprazole 20 mg，warfarin 4 mg，pioglitazone 15 mg，QRS 幅 118 ms の narrow QRSとな って い た． 心 拍 数 がglibenclamide 2.5 mgであった．2007年2月1日動悸を訴え

72 bpmと初診時（100 bpm）と比べると徐拍化が得られて小倉記念病院受診．来院数日前より内服薬を切らしていたといるため，この患者の左脚ブロックは心拍依存性（またはのことであった．来院時血圧 160/84 mmHg，脈拍 98/分，間欠性）の完全左脚ブロックと考えられた．表に示すように酸素飽和度は room airで 96%であったが，明らかなギャロ心エコーのそれぞれのパラメーターをみても，初診時とCRTップ音を聴取した．胸部 X 線写真にて明らかな肺うっ血を埋め込み前においては有意な心 機能改善が 認められる．

認め，心電図では完全左脚ブロックを認めた（図 1）．心エDyssynchronyの指標を図 2– 4 に示す．まず図 2 の上段からコー（GE，Vivid 7にて施行）では左室拡大，EF22%の左color tissue doppler imagingによるlongitudinal velocity の室収縮能低下を認めた（表に詳しい計測値はまとめて示す）．

dyssynchrony，中段にM mode法によるradial displacement

完全左脚ブロックを伴う著名な収縮能障害が原因の心不全の dyssynchrony，下段にTransmitral flow patternによるであったので，cardiac resynchronization therapy（CRT）

atrio-ventricular dyssynchronyを示す．初診時においてはの適応と思われた．入院加療を強くすすめたが本人の仕事

Yu index1）は 31 mscであり，septalとlateralの time to peakの都合で入院できないとのことで同一薬剤を処方し帰宅．2

velocityではずれはあるものの，55 msとBaxら1）の提唱す

月24日未明に呼吸困難を訴え前医のもとを受診．急性心不る60 ms の criteriaに届かなかった．CRT 埋め込み前にお全と診断され，緊急入院となり気管内挿管，人工呼吸器管いては septalとlateralの time to peakは完全に一致し，Yu理，大動脈内バルーンポンピング，カテコラミン投与などにindexは 16 msであった．M-mode法 に おけるSPWMD はより改善した．3月7日同病院を退院したもののNYHA 3 度（ = septal to posterior wall motion delay）（1）初診 時は

* 小倉記念病院循環器科

802-8555 北九州市小倉北区貴船町 1–1
E-mail: takeshi.arita@gmail.com

330 ms，CRT 埋め込 み前は 220 msといずれもPitazlisらの 提唱する130 ms のカットオフポイントを上回っている．
A-V dyssynchronyについては初診時は心拍数 100 程度のVol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed125

図 1 胸部Ｘ線写真（a：初診時，b：CRT 埋め込み前）と 12 誘導心電図（c：初診時，d：CRT 埋め込み前）．
初診時において明らかな肺うっ血と典型的な完全左脚ブロックを認めたが，その後肺うっ血は明らかに改善し，完全左脚ブロックは消失している．

表 心エコー各パラメーターの推移．
初診時

埋込前

1M 後

3M 後

6M 後

LVDD (mm)68.3

66.659.2

57.954.6

LVDS (mm)

60.1

53.4

47.8

44.2

40.3

LVEDV (ml)272232160127114

LVESV (ml)

212

169

1087458EF (%)

222732.8

41.5

49

TRPG (mmHg)

33

24.5

19.8

22.9

21.7

E/A

Fused

0.61

0.78

0.75

0.76

DcT (ms)

Fused

TEI index

0.70

0.80

0.88

0.92

0.65

ICT/IRT (ms)170/3670/136

86/135100/135

63/114

267

251

198

227

着実に reverse remodeling が得られていることがわかる．

軽度の頻脈の影響もあるが，E 波とA 波は完全に融合して
1）

CRT 埋め込み前では% filling timeは42％とかなり改善して

おりCazeau の提唱する% filling time（≦ 40 %であればいる．それぞれの時点で speckle tracking 解 析（GE，CRTの反応性が高いとされる）も28％と極端に短い．一方EchoPAC 08）を用いたストレイン波形の解析も行ってみたと

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「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

図 2 初診時心エコー（左）と CRT 埋め込み前エコー（右）．
左 上：color tissue doppler， 左中：M-mode， 左下：Transmitral ﬂow． 右上：color tissue doppler， 右中：M-mode， 右下：Transmitral
ﬂow．

ころ（図 3），radial/circumferential/longitudinal strainすべlongitudinal velocityを除いて，strain波形および M modeなてにおいて初診時では明らかなdyssynchronous waveform

どほぼすべてにおいてdyssynchronyを認めるが，1カ月後のを認めたが，CRT 埋め込み前においてはradial，longitudinal

CRT 埋め込み前の状態ではcircumferential strain，M-modestrainはかなりsynchronousになり，circumferential strainのを除いてその他のパラメーターではかなりdyssynchrony消失

みが軽度dyssynchronyが残っている．心室内dyssynchrony

している．すなわち電気的な同期不全と機械的な同期不全がについて図 2と図 3の情報をまとめると，初診時においては一致しないところがある．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed127

図 3 初診時における speckle tracking 解析による各ストレイン（左）と CRT 埋め込み前（右）．
左上：radial strain，左中：circumferential strain，左下：longitudinal strain．いずれも dyssynchronous なパターンを認める．
右 上：radial strain， 右 中：circumferential strain， 右 下：longitudinal strain．Circumferential は や や dyssynchronous であ るも の の，longitudinal，radial strain はかなり synchronous になっている．

図 4 Apical 4 chamber view における shuffle motion または longitudinal rotation．
Speckle tracking を用いて解析したところ，narrow QRS になった後でも shufﬂe motion を認めることがわかる．初診時において心尖部は –3.5°時計方向に回転しており，CRT 埋め込み前において心尖部は –4.2°時計方向に回転している．

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「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

図 5 CRT-D 埋込後の心電図波形の経時的変化．
Day 1 の時点では optimization をしておらず V-V delay は 0 ms となっている．Day 7 の時に V-V delay
optimization 施行．

Yu，Bax indexはlongitudinal velocityのpeakの単に時間2）ほどの重症急性心不全を経験している．Wide QRS の時に的なずれを求めているにすぎない．Fornwaltら は数学的手は完全にdyssynchronyを呈しており，narrow QRS になっ法を用いてpeakのみを解析する方法よりも波形全体を処理すた時にも一部 dyssynchrony が残存している．心機能は改るcross correlation法のほうがよりdyssynchronyを検出でき善したといっても，いまだ重症収縮能障害を呈しているNYHAるとした．初診時のlongitudinal velocity波形をみると等容3度の拡張型心筋症である．電気的dyssynchronyは機械的性収縮期において中隔はプラスの速度であり，側壁はマイナ

dyssynchronyを引き起こし，主に収縮拡張の効率の低下かスの速度を呈しており十分にdyssynchrony が存在するものとら全体の心機能低下を招き，結果として心室のremodelingを思われる．CRT 埋め込み前においてcircumferential strain

惹起し，それがさらに機械的電気的dyssynchronyを招く5）．の み が 軽 度dyssynchronyを 呈した の は，circumferential

Dyssynchronyは電気的伝導障害のみならず左室収縮能ならstrainが radial strain，longitudinal strainに比べると心筋フびに左室容積にも依存する 6）．本症例は心不全増悪の主要要

ァイバーの機械的収縮を検出するのにより鋭敏だからであろ因であるdyssynchronyを修正するという意味で，CRTのよい

3）う．
もう一つの極めて臨 床的に有用かつ簡便な指標，LVshuffle motion4）はどうであろうか．初診時の心尖部四腔像において心尖部は十分に時計方向に回転し（図 4 左矢印），またその時計方向回転はQRS が narrowになった CRT 埋め込み前においても依然として認められる（図 4 右矢印）．

適 応 と 考 えら れ， 同 意 を 得 た 後 CRT-D 埋 め 込 み 術（Medtronic，InSync III）を施行した．

CRT 埋め込み後の経過
ペーシング設定は DDD mode，lower rateは 60 bpmで，upper tracking rateは 120 bpmとした．われわれの施設で患者は CRT 埋め込み前の心電図では narrow QRS では

は 術後 1 週 間は設 定をdefault 値から変更せ ずに， 主にあるが，心拍依存性の完全左脚ブロックであり，初診時とdislodge や pacing/sensing の問題に注意するようにし，術CRT 埋め込みまでの1カ月余りの間に IABPまで使用するの後 7日目にA-V，V-V delay の調節を行うようにしている．エVol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed129

図 6 埋込後 6 カ月目における re-optimization．
Resynchronization が失われてきている所見がみられたため再度 A-V，V-V tuning を行った．Tuning
後には前と比較してQRS 幅が比較的狭くなり，特にI 誘導においてvector が反対になったことがわかる．

コーガイド下にAV delay，VV delay の設定を行い，Pacedったのが，39.4 mg/dlにやや増加していた．心電図（図 5）

AV 150 ms，Sensed AV 120 ms，V-V delay LV→RV −30 ms

でもより幅広くなった QRSを認め心不全増悪傾向を認めた．とした．図 5 にCRT 手 術 後の心電 図の波 形 変化を示 す．

心エコーの各基礎的パラメーターはさらに改善傾向をしめし

Day 7においてはほぼ narrow QRSとなっており，I 誘導のていたものの，患者の症状増悪があったために，再度 AV，vector がマイナスになっていることがわかる．患者の労作時VV optimizationをすることとした．Paced AV delay 110 ms，呼吸困難の症状は有意に改善し，退院後 1カ月目の心エコ

Sensed AV delay 80 ms，V-V delay LV→RV 60 msとする

ー検査では（表）心機能さらに改善し，reverse remodeling

ことで，さらにLV captureを確実なものにしたところ，図 6にが得られているのがわかる．ところがこのとき心電図では退示すようにQRS 波形もよりnarrow QRSになり，Ⅰ誘導のベ院時と異なりやや wide の波形となっていた．患者の症状はクトルも再度マイナスに変化した．この設定の変化が左室のさらに改善傾向を示し，ほとんど NYHA 1 度となっていた．

dyssynchronyにどう影響を与えたかをradial strain，circum-

心電図波形からやや resynchronization が失われてきている

ferential strainを用いて解析したものを図 7に示す．Circum-のはないかという懸念はあったが，主観的客観的な指標はferential strainではoptimization後も多少のdyssynchrony改善を示していたため，様子観察をすることとした．3カ月目は残っているが，radial strainはきれいによりsynchronousにも同様であり，心電図はやや wide QRS 波形を呈していたが，なっている．患者は，その後は心不全の症状もなく，NYHA

reverse remodelingはさらに進行し，さらに心機能改善し1度で現在まで経過している．CRT optimizationをどのタイているのがわかる．この時点でも患者は心不全増悪の症状ミングにするかということに関しては，施設によっては術後を訴えなかったため経過観察とした．手術後 6カ月目，外来1–3カ月目に再度設定しなおすというところもある．Reverseにて軽度の労作時呼吸困難を再度訴えたため，胸部 X 線写

remodeling が起こり左室が小さくなるために，左室が大き真施行したところCTR値が 3カ月後に45.4%であったのがい時に設定したVV delayでは最適ではなくなるためである．

51.4%に増加しており，BNP 値も3カ月後に 26.3 pg/mlであおそらくこの症例においては，LVを先にペーシングする設定

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「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

図 7 CRT-D 埋込後 6 カ月目の時点で再度 A-V，V-V tuning を行う前後での circumferential strain，radial strain の変化．
明らかにより synchronous になっている様子がわかる．にしていたにもかかわらず左脚ブロックを呈していたというこflowのパターンもそれほど悪くはなっていなかったことから理とは，VV delayというよりは AV delay が至適でなくなった

由はわからない．おそらく，労作時にdyssynchrony がよりものと考える．

強く出現していたためではないかと思われる．Optimization

この症例の CRT 術後の経過は考察に値する．1）術後 1カ月目から完全な resynchronization が失われつつあったにもかかわらず，reverse remodeling の効果が持続して得られ後症状が消失したことがそれを裏付けていると思われる．

当院におけるCRT 埋め込み適応の考え方たのはなぜか．2）術後 6カ月目において左室容積減少は得

ガイドラインにしたがっているが，Yu indexはそれほど信られているにもかかわらず，患者が軽度の労作時息切れの用していない．むしろ見た目の動きを重視し，特に心尖部の症状を訴えたのはなぜか．

shuffle motionがあればCRT 有効である症例が多いため，初めの疑問は CRTの効果とQRS 幅の減少は関係ないとその動きの有無を重視している．どうしても判断に迷うときにする報告が一つの答えになるものと思われる．この患者におstrainなどを利用するようにしている．本症例のような心拍依いては確かにQRS 幅は術前よりも増加したが，QRS ベクト存性の左脚ブロックの症例はまれであるが，dyssynchrony

ルは大きく変化しており，reverse remodelingを起こすのにが心不全の発現にどう関与しているかを考えると，dyssyn-

十分な resynchronizationは得られていたのだろう．CRTはchronyを起こさないように介入する方法は極めて妥当と思わ

左室の“sweet spot”をペーシングすることで効果が得られれる．Optimizationに関してはこの症例はもっと早期の段階

7）る治療であるとする考えがある ．Reverse remodelingを起こで再 optimizationをすべきだったのかもしれない．ただどこすのに完全なsynchronizationは必要ないのであろう．二つ目まで再同期させればいいのかということに関しては答えがなの疑問についてはさらにLVも小さくなっており，Transmitralいため個々の症例で対処していくほかないものと思われる．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed131文献1）Bax JJ, Abraham T, Barold SS, Breithardt OA, Fung JW,Garrigue S, Gorcsan J, 3rd, Hayes DL, Kass DA, Knuuti J,Leclercq C, Linde C, Mark DB, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Schalij MJ, Stellbrink C, Yu CM. Cardiac resynchronization therapy: Part 1--issues before device implantation. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 2153–2167.
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