保医発1031第5号
平成26年10月31日

地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長

殿

厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）

厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）

医療機器の保険適用について標記について、別紙のとおり平成26年11月１日から新たに保険適用となるので通知する。

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

218AABZX00077000

超音波骨密度測定装置 ＣＭ－２００

超音波骨密度測定装置 ＣＭ－２００

4560161905003 古野電気株式会社

超音波骨密度測定装置

22600BZX00274000

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－５２０

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－５２０4987494247561 株式会社ジェイ・エム・エス

精密持続点滴装置

4987494247578
22600BZX00274000

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－５２０4987494247561

注入ポンプ（Ⅲ）

4987494247578
22600BZX00274000

ＪＭＳシリンジポンプ ＳＰ－５２０4987494247561

麻酔用精密持続注入器

4987494247578
22600BZX00353000

ガスモジュール ＶＭＯＤ－ＡＩＯＢ

22600BZX00353000
22600BZX00359000

トゥエンティワン レサシテータ

ＨＸＡ－ＶＭＯＤ－ＡＩＯＢ

4975479697098 オムロンヘルスケア株式会社

モニタ

ＨＸＡ－ＶＭＯＤ－ＡＩＯＢ

4975479697098

脳波計

Ｄ－６０１２１／Ｐ２０4571434391010 株式会社グループ二十一

人工呼吸器

Ｄ－６０１２２／Ｐ２０4571434391027

Ｅ－６０１２１

4571434391034

Ｅ－６０１２２4571434391041

Ｅ－６０１２３－０4571434391058

Ｅ－６０１２３－１

4571434391065

Ｆ－６０１２１／Ｐ１０4571434391072

Ｆ－６０１２２／Ｐ１０4571434391089

Ｆ－６０１２３－０／Ｐ１０4571434391096

Ｆ－６０１２３－１／Ｐ１０4571434391102

Ｇ－６０１１１／Ｐ１０4571434391119

Ｇ－６０１１２／Ｐ１０4571434391126

Ｇ－６０１１３／Ｐ１０4571434391133

ＨＳ－Ｃ６００１５4571434391195

ＨＳ－Ｃ６００１９4571434391201

22600BZX00382000

ダブルバルーン内視鏡システム２

電子内視鏡 ＥＮ－５８０ＸＰ

4547410245370 富士フイルム株式会社

内視鏡

22600BZX00385000

ＳＰセーブ

ＳＰセーブ

4571470800583 株式会社医器研

酸素供給調節器

22600BZX00391000

ＯｍｎｉＬａｂシステム

ＯｍｎｉＬａｂシステム

226AABZX00113000

ホルター心電計 ＳｍａrtHolter

ホルター心電計 ＳｍａrtHolter

4571324680255 三栄メディシス株式会社

ホルタ心電計226AABZX00119000

ポータブル ＳｐＯ２ モニタ ＰＭ１０Ｎ

ポータブル ＳｐＯ２ モニタ ＰＭ１０Ｎ

0884521208783 コヴィディエンジャパン株式会社

パルスオキシメータ

ポータブル ＳｐＯ２ モニタ ＰＭ１０ＮＪ

4987742306415

残尿測定装置 ブラダースキャナー

ＭＤ－６０００4580345090295 すみれ医療株式会社

心電計 ＳｍａｒｔＥＣＧ

心電計 ＳｍａｒｔＥＣＧ

4571324680262 三栄メディシス株式会社

226AABZX00129000

フィリップス・レスピロニクス合同会社

226AABZX00129000
226AABZX00130000

人工呼吸器

超音波検査装置（Ⅰ）
超音波検査装置（Ⅴ）

226AABZX00130000

心電計（Ⅱ）
ベクトル心電計

226AABZX00131000

イトー ＥＳ－４０００

イトー ＥＳ－４０００4983087010529 伊藤超短波株式会社

低周波治療器226AABZX00137000

エアウェイスコープ ＡＷＳ－Ｓ２００

エアウェイスコープ ＡＷＳ－Ｓ２００

4571327917525 株式会社ＭＩＣメディカル

内視鏡

226AABZX00141000

超音波内視鏡 ＥＧ－５８０ＵＴ

超音波内視鏡 ＥＧ－５８０ＵＴ4547410259087 富士フイルム株式会社

内視鏡

226ABBZX00093000

ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 大腸ビデオスコープ Ｏ ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 大腸ビデオスコープ Ｏ 4953170363795 オリンパスメディカルシステムズ株式会
ＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｈ２９０Ｄ シリーズ
ＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｈ２９０ＤＬ
社
ＥＶＩＳ ＬＵＣＥＲＡ ＥＬＩＴＥ 大腸ビデオスコープ Ｏ 4953170363825
ＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｈ２９０ＤＩ
観血式血管内圧測定用モニタ
ＰＭ１Ｓ０１4545367061753 ゼオンメディカル株式会社

226ABBZX00097000

ＰＭ１Ｓ０２4545367061760

ＰＭ１Ｓ０３4545367061777

ＰＭ１Ｓ０４4545367061784

ＰＭ１Ｓ０５4545367061791

1

（別紙）

内視鏡

電子観血血圧計

１．医科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号

販売名

226ABBZX00098000

近赤外光イメージング装置 ＳＰＥＥＤＮＩＲＳ226ABBZX00099000

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６
２ シリーズ

製品名

製品コード

特定診療報酬算定医療機器の区分

4540217046829 株式会社島津製作所

光トポグラフィー大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６
２－Ｉ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６
２－ＦＩ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６
１ シリーズ
１－Ｉ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６
１－Ｌ
Ｘ線ＣＴ組合せ型ポジトロン ＣＴ装置 Ｄｉｓcovery Ｉ Ｘ線ＣＴ組合せ型ポジトロン ＣＴ装置 Ｄｉｓcovery Ｉ
Ｑ
Ｑ

4953170919084 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
4953170919091

内視鏡

4953170919107

内視鏡

226ADBZX00183000

ホルタ記録器 デジタルウォーク ＦＭ－９８０

4538612161742 フクダ電子株式会社

ホルタ心電計226ADBZX00184000

ＬＸ－８０００シリーズ 心電・呼吸送信機 ＬＸ－８１ 心電・呼吸送信機 ＬＸ－８１００
００
セダンテ ネオセダンテ ネオ

4538612228001 フクダ電子株式会社

モニタ

226ABBZX00100000

226ACBZX00038000
226ACBZX00038000

ＳＰＥＥＤＮＩＲＳ

保険適用希望者

4953170919114
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社

226AIBZX00048000

ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ）
ポジトロンＣＴ装置（Ⅱ）

226ACBZX00038000

ＣＴ撮影装置ホルタ記録器 デジタルウォーク ＦＭ－９８０

株式会社日本メディックス

2

（別紙）

低周波治療器製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

特定診療報酬算定医療機器の区分

20900BZZ00111000

ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１

ソリッドファイバカテーテル ＡＳ－６１１4526833001350 ファイバーテック株式会社

内視鏡

22500BZX00369000

メドトロニック ミニメド６００シリーズ

ミニメド６２０Ｇインスリンポンプキット

0643169488632 日本メドトロニック株式会社

注入ポンプ（Ⅱ）

0643169543744
225ADBZI00081000

スマートハート

スマートハート

7290008960359 エマーゴ・ジャパン株式会社

3

リアルタイム解析型心電図記録計

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

20100BZZ01801000

針付ワヨラックス

別表１のとおり松田医科工業株式会社

22000BZY00025000

ＭＴＷディスポーザブルクラッシャーカテーテル

別表２のとおり株式会社エムディアイジャパン

22300BZX00440000

ニプロＰＩＣＣキット

ニプロＰＩＣＣキット ３Ｆｒシングル

4987458220104 ニプロ株式会社

ニプロＰＩＣＣキット ４Ｆｒシングル

4987458220111

ニプロＰＩＣＣキット ５Ｆｒシングル

4987458220128

22600BZI00013000

インテンシア ＤＲ

インテンシア ＤＲ

4545985341183 日本ライフライン株式会社

22600BZI00014000

インテンシア ＶＲ

インテンシア ＶＲ

4545985341176 日本ライフライン株式会社

22600BZI00015000

インテンシア ＣＲＴ－Ｄ

インテンシア ＣＲＴ－Ｄ

4545985341190 日本ライフライン株式会社

22600BZX00319000

ＦＩＮＥ人工膝関節 （ＰＳＦ－Ｒ）

別表３のとおり

22600BZX00319000

ナカシマメディカル株式会社

別表４のとおり

決定機能区分

償還価格(円)

099 組織代用人工繊維布 (1) 心血管系用 ③ 心血管修 1㎠当たり\1,660
復ﾊﾟｯﾁ
136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 砕石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶﾃｰ¥42,600
ﾃﾙ ① 全ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ型
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (6) 末梢留置型中心静脈ｶﾃｰﾃ¥13,200
ﾙ･逆流防止機能付き ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒﾝ

117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ① 標
準型
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ① 標
準型
144 両室ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ機能付き植込型除細動器 (1) 単極又
は双極用 ① 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置換用材
料 (間接固定型)
059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (2) 人工膝関節用部品¥2,940,000¥2,910,000¥4,040,000¥154,000¥67,200

22600BZX00341000

アキュイティ Ｘ４

ＡＣＣ ＳＵＰ ＳＵＴＵＲＥ ＳＬＥＥＶＥ

0802526556814 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
0802526556821

113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (3) ｱｸｾｻﾘｰ¥5,26022600BZX00360000

ＵＴＭオクリュージョンカテーテル

ＵＴＭオクリュージョンカテーテル

4582159730015 株式会社ユー・ティー・エム

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特
殊型¥123,000

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機
能あり ⅰ 一重管

¥4,460003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機
能なし ⅰ 一重管

¥3,7304582159730022
4582159730039
4582159730046
4582159730053
4582159730060
22600BZX00367000

シルバー気管切開チューブ

シルバーＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型）

4544050100854 富士システムズ株式会社

4544050100861
4544050100878
4544050100885
4544050100892
4544050100908
4544050100915
4544050100922
4544050100939
4544050100946
22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開チューブ

4544050100755

4544050100762
4544050100779
4544050100786
4544050100793
4544050100809
4544050100816
4544050100823
4544050100830
4544050100847

4新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22600BZX00367000

販売名
シルバー気管切開チューブ

製品名
シルバー気管切開チューブ（カフなし）

製品コード

保険適用希望者

4544050100663 富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,200038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重管¥4,460038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ 一重管¥3,730038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,2004544050100670
4544050100687
4544050100694
4544050100700
4544050100717
4544050100724
4544050100731
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６２
シリーズ
22600BZX00367000

4544050100748
シルバーＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型）

4544050100854
4544050100861
4544050100878
4544050100885
4544050100892
4544050100908
4544050100915
4544050100922
4544050100939
4544050100946

22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開チューブ

4544050100755
4544050100762
4544050100779
4544050100786
4544050100793
4544050100809
4544050100816
4544050100823
4544050100830
4544050100847

22600BZX00367000

シルバー気管切開チューブ（カフなし）

4544050100663
4544050100670
4544050100687
4544050100694
4544050100700
4544050100717
4544050100724
4544050100731
4544050100748

5新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22600BZX00367000

販売名
シルバー気管切開チューブ

製品名
シルバーＧＢⅡ気管切開チューブ（吸引型）

製品コード

保険適用希望者

4544050100854 富士システムズ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機
能あり ⅰ 一重管

¥4,460009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機
能なし ⅰ 一重管

¥3,730009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ(1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ¥4,200057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ
ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
157 消化管用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (1) ｶﾊﾞｰなし¥502,000057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ ﾗｲ
ﾅｰ (Ⅲ)¥70,000

4544050100861
4544050100878
4544050100885
4544050100892
4544050100908
4544050100915
4544050100922
4544050100939
4544050100946
22600BZX00367000

シルバーＧＢ気管切開チューブ

4544050100755

4544050100762
4544050100779
4544050100786
4544050100793
4544050100809
4544050100816
4544050100823
4544050100830
4544050100847
22600BZX00367000

シルバー気管切開チューブ（カフなし）

4544050100663
4544050100670
4544050100687
4544050100694
4544050100700
4544050100717
4544050100724
4544050100731
4544050100748

22600BZX00371000

プリザーブ ステム

別表５のとおりナカシマメディカル株式会社

22600BZX00374000

ＡＬＰＳ ティビア システム

別表６のとおりバイオメット・ジャパン合同会社

22600BZX00374000
22600BZX00375000

別表７のとおり
ＣＯＯＫ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 十二指腸用ステントシステム

ＣＯＯＫ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 十二指腸用ステントシステム

0827002480254 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社¥6,160¥80,700¥256,000

0827002480261
0827002480278
22600BZX00383000

ｓｅｌｅＸｙｓ ｖｉｔａｍｙｓ ライナー

別表８のとおり株式会社マティス

6新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22600BZX00393000

販売名
ＶＡ－ＬＣＰ オレクラノンプレート

22600BZX00393000

製品名

製品コード

別表９のとおり
ＶＡ－ＬＣＰ プロキシマル オレクラノンプレート

保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

7611819504776

決定機能区分
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

償還価格
(円)
¥6,160¥80,700

7611819504783
ＶＡ－ＬＣＰ オレクラノンプレート

7611819504639
7611819504646
7611819504653
7611819504660
7611819504677
7611819504684
7611819504691
7611819504707

ＶＡ－ＬＣＰ プロキシマル ウルナプレート

7611819504356
7611819504363
7611819504370
7611819504387
7611819504394
7611819504400
7611819504417
7611819504424

22600BZX00396000

血管内圧測定用センサ付ガイドワイヤ

ＰＧ１Ｐ１７５１４22600BZX00398000

ScoreFlex PTA バルーンカテーテル

別表１０のとおり

22600BZX00400000

ＨＡＩ脛骨遠位端ロッキングプレートシステム

４．５ ロッキングスクリュー （Ｔ）

4545367061654 ゼオンメディカル株式会社
オーバスネイチメディカル株式会社
4560434070650 株式会社ホムズ技研

169 血管造影用圧ｾﾝｻｰ付ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ

¥168,000

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｲ 特殊型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥72,500060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ･S)061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型

¥18,200¥6,1604560434070667
4560434070674
4560434070681
4560434070698
4560434070704
4560434070711
4560434070728
4560434070735
4560434070742
4560434070759
4560434070766
4560434070773
4560434070780
22600BZX00400000

別表１１のとおり

22600BZX00400000

内果ロッキングプレート 左4560434070292
4560434070308
4560434070315
4560434070322
4560434070339

内果ロッキングプレート 右4560434070346
4560434070353
4560434070360
4560434070377
4560434070384

7¥80,700

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22600BZX00404000

販売名Ｅｖｅｒａ ＭＲＩ ＩＣＤシリーズ

製品名

製品コード

保険適用希望者

0643169443426 日本メドトロニック株式会社

Ｅｖｅｒａ ＭＲＩ ＸＴ ＤＲ（ＩＳ－１／ＤＦ４）

0643169443419
0643169536036 日本メドトロニック株式会社

償還価格
(円)

117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ②
MRI対応型
117 植込型除細動器 (4) 植込型除細動器 (Ⅴ型) ②
MRI対応型
118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥3,240,000

118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (1) 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (ｼﾝｸﾞﾙ)¥928,000130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術用ｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型¥67,300

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ
株式会社
ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
カーペンターエドワーズ ＰＥＲＩＭＯＵＮＴ 牛心のう カーペンターエドワーズ ＰＥＲＩＭＯＵＮＴ 牛心のう 7612989037705 エドワーズライフサイエンス株式会社
120 生体弁 (3) 異種心膜弁 (Ⅱ)
膜生体弁 ＴＦＸ
膜生体弁 ＴＦＸ
7612989037712¥502,000

22600BZX00404000

Ｅｖｅｒａ ＭＲＩ ＸＴ ＶＲ（ＤＦ４）

決定機能区分

22600BZX00405000

Ｓｐｒｉｎｔ クアトロＭＲＩ スクリューインリードＳ

Ｓｐｒｉｎｔ クアトロＭＲＩ スクリューインリードＳ

22600BZX00406000

Ｓｐｒｉｎｔ クアトロＭＲＩ スクリューインリード

Ｓｐｒｉｎｔ クアトロＭＲＩ スクリューインリード

22600BZX00408000

スレッダーＰＴＣＡバルーンカテーテル

Ｔｈｒｅａｄｅｒ ＭＲ １．２ｍｍ ｘ １２ｍｍ

22600BZX00411000

ＳＬ－ＰＬＵＳ ＭＩＡ ＨＡ ヒップシステム¥3,300,000¥928,000

0643169536043
0643169536050 日本メドトロニック株式会社
0643169536067

Ｔｈｒｅａｄｅｒ ＯＴＷ １．２ｍｍ ｘ １２ｍｍ

22600BZX00413000

8714729848127 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
8714729848134

別表１２のとおり¥953,000

7612989037729
7612989037736
7612989037743
7612989037750
22600BZX00414000

アンソロジーＨＡ ヒップシステム

別表１３のとおり

22600BZX00415000

ＰＥＥＫ カスタム クラニアル インプラント

ＰＥＥＫ カスタム インプラント

スミス・アンド・ネフュー オーソペディックス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽ
株式会社
ﾃﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
7613252720393 日本ストライカー株式会社
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑ
ﾒｲﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S)7613252720218¥502,000¥800,000

7613252720225
7613252720232
ＰＥＥＫ カスタム クラニオフェイシャル インプラント 7613252720249
22600BZX00415000

ＰＥＥＫ カスタム インプラント

7613252720256

071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑ
ﾒｲﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M)¥894,000071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑ
ﾒｲﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L)¥895,000

7613252720386
7613252720263
7613252720270
ＰＥＥＫ カスタム クラニオフェイシャル インプラント 7613252720287
22600BZX00415000

ＰＥＥＫ カスタム インプラント

7613252720294
7613252720300
7613252720409
7613252720317

ＰＥＥＫ カスタム クラニオフェイシャル インプラント 7613252720324

8新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22600BZX00416000

販売名
ＰＩ カテーテル キットⅡ

製品名
ＰＩ カテーテル キットⅡ シングルルーメン

製品コード

保険適用希望者

4965838907043 東洋紡株式会社

決定機能区分
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 極細型

償還価格
(円)
¥7,3504965838907074
4965838907081
4965838907036
4965838907067
4965838907050
ＰＩ カテーテル キットⅡ ダブルルーメン

4965838907029
4965838907012

22600BZX00419000

Ｌｉｍａ リバースショルダー・システム

リバース ヒューメラルボディ

4560276654568 日本リマ株式会社

ショート リバース ヒューメラルボディ

4560276654575

フィン付き リバース ヒューメラルボディ

4560276654582

スクリュー

4560276654599

ショート スクリュー4560276654605

22600BZX00419000

ヒューメラル エクステンション ＋９ｍｍ

22600BZX00419000

リバース クロスリンクライナー スタンダード
リバース クロスリンクライナー ＋３ｍｍ

4560276654513

リバース クロスリンクライナー ＋６ｍｍ

4560276654520

リバース リテンティブクロスリンクライナー スタン
ダード
リバース リテンティブクロスリンクライナー ＋３ｍｍ
リバース リテンティブクロスリンクライナー ＋６ｍ

4560276654537

ｍ
グレノスフィア スモールＳＰ

4560276654445

グレノスフィア スタンダード

4560276654452

エキセントリカル グレノスフィア スモールＳＰ

4560276654469

エキセントリカル グレノスフィア スタンダード

4560276654476

セメントレス グレノイド スモールＳＰ

4560276654391

セメントレス グレノイド スモール

4560276654407

セメントレス グレノイド スタンダード

4560276654414

オキシアリザーバＮ

4987494249336 株式会社ジェイ・エム・エス

22600BZX00419000

22600BZX00419000

22600BZX00419000

226AABZX00125000

オキシアリザーバＮ

065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ① 上腕骨ｽﾃﾑ ｱ
標準型¥293,000

4560276654612

065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ② ｽﾍﾟｰｻｰ¥98,600

4560276654506

065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ③ ｲﾝｻｰﾄ ｱ 標準型

¥32,500

065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｱ
標準型¥155,000065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ④ 関節窩ﾍｯﾄﾞ ｳ
下方補正型¥164,000065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ ｱ
標準型¥164,000

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ¥32,600

4560276654544
4560276654551

4987494249343
4987494249350
4987494249367
226ABBZX00068000

ウロパス尿管アクセスシース

６１２２４ＢＸ ウロパスアクセスシース、６－１２Ｆｒ、 4953170366529 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 135 尿路拡張用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 尿管用
２４ｃｍ
６１２３８ＢＸ ウロパスアクセスシース、６－１２Ｆｒ、 4953170314667
３８ｃｍ
６１２５４ＢＸ ウロパスアクセスシース、６－１２Ｆｒ、 4953170366536
５４ｃｍ

9¥43,300

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
226ABBZX00096000

販売名
シュアリフター

製品名
シュアリフター

製品コード

保険適用希望者

4540778146273 株式会社カネカ

決定機能区分

償還価格(円)

097 食道静脈瘤硬化療法用ｾｯﾄ (1) 食道静脈瘤硬化療法用穿刺針¥4,340027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ
標準型
027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし

¥645

4540778146280
4540778146297
4540778146303
4540778146310
4540778146327
4540778146334
4540778146341
4540778146358
4540778146365
4540778146372
226AFBZX00135000
226AFBZX00135000

ＳＨＥＲＩＤＡＮ 気管チュ－ブ

別表１４のとおり

テレフレックスメディカルジャパン株式会社

別表１５のとおり

10¥635

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号15600BZZ00792000

販売名
スーパーキャス

製品名
スーパーキャス

製品コード

保険適用希望者

4543527234849 東郷メディキット株式会社

決定機能区分
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (1) 標準型

償還価格
(円)
¥89

4543527234887
4543527234894
4543527234900
4543527234917
16200BZZ01201000

ボーンセラムＰ

ボーンセラムＰ

4560245674573 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用社
4560245674580¥37,400

20200BZZ00672000

トリアセテートホローファイバーダイアライザー

ＦＡ－３０Ｄ ｅｃｏ

4987458655401 ニプロ株式会社

006 在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型) (膜面積1.5㎡未満) (Ⅴ)¥1,830

ＦＡ－５０Ｄ ｅｃｏ

4987458655425

ＦＡ－７０Ｄ ｅｃｏ

4987458655449

ＦＡ－９０Ｄ ｅｃｏ

4987458655463

ＦＡ－１１０Ｄ ｅｃｏ

4987458655487

ＦＡ－１３０Ｄ ｅｃｏ

4987458655500

ＦＡ－１５０Ｄ ｅｃｏ

4987458655524

006 在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型) (膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満) (Ⅴ)¥1,750ＦＡ－１７０Ｄ ｅｃｏ

4987458655548

ＦＡ－１９０Ｄ ｅｃｏ

4987458655562

ＦＡ－２１０Ｄ ｅｃｏ

4987458655586

006 在宅血液透析用特定保険医療材料 (回路を含む｡) (1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型(ｷｰﾙ型) (膜面積2.0㎡以上) (Ⅴ)¥1,830ＦＡ－２３０Ｄ ｅｃｏ

4987458655609

ＦＡ－２５０Ｄ ｅｃｏ

4987458655623

ＦＡ－３０Ｄ ｅｃｏ

4987458655401

040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑤ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型) (膜面積1.5㎡未満) (Ⅴ)¥1,830

ＦＡ－５０Ｄ ｅｃｏ

4987458655425

ＦＡ－７０Ｄ ｅｃｏ

4987458655449

ＦＡ－９０Ｄ ｅｃｏ

4987458655463

ＦＡ－１１０Ｄ ｅｃｏ

4987458655487

ＦＡ－１３０Ｄ ｅｃｏ

4987458655500

ＦＡ－１５０Ｄ ｅｃｏ

4987458655524

040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑩ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型) (膜面積1.5㎡以上2.0㎡未満) (Ⅴ)¥1,750ＦＡ－１７０Ｄ ｅｃｏ

4987458655548

ＦＡ－１９０Ｄ ｅｃｏ

4987458655562

ＦＡ－２１０Ｄ ｅｃｏ

4987458655586

040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡)(1) ﾀﾞｲｱﾗｲｻﾞｰ ⑫ ﾎﾛｰﾌｧｲﾊﾞｰ型及び積層型 (ｷｰﾙ型) (膜面積2.0㎡以上) (Ⅴ)¥1,830ＦＡ－２３０Ｄ ｅｃｏ

4987458655609

ＦＡ－２５０Ｄ ｅｃｏ

4987458655623

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

20200BZZ00672000

20700BZY00541000

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット イン 0884521516680 日本コヴィディエン株式会社
テグラー
ＥＸＴＥＮＳＩＯＮ ＰＶ
4547327084482 朝日インテック株式会社

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,88020700BZZ00616000

メディカット ＴＰＮ アドミニストレーション セット インテ
グラーレ
エクステンションワイヤー

012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用¥15,500

21000BZZ00348000

グッドテックカテーテル

ＧＣＳ４－ＭＭ３５Ａ

4544043096973 株式会社グッドマン

009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540ＧＣＳ４－ＪＬ３５ＳＥ

4544043096959

ＧＣＳ４－ＪＬ４０ＳＥ

4544043096966

11

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
21300BZY00314000

21300BZY00357000

販売名
オープニングウェッジオステオトミープレート

製品名

製品コード

保険適用希望者

フェモラル ＯＷＯ プレート ７．５ｍｍ

0888867007499 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

フェモラル ＯＷＯ プレート １０．０ｍｍ

0888867007536

フェモラル ＯＷＯ プレート １２．５ｍｍ

0888867007574

フェモラル ＯＷＯ プレート １５．０ｍｍ

0888867007598

フェモラル ＯＷＯ プレート １７．５ｍｍ

0888867007611

ティビアル ＯＷＯ プレート ５．０ｍｍ

0888867008571

ティビアル ＯＷＯ プレート ７．５ｍｍ

0888867008618

ティビアル ＯＷＯ プレート １０．０ｍｍ

0888867008656

ティビアル ＯＷＯ プレート １２．５ｍｍ

0888867008694

大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＰＣＦ－Ｙ００６２ シ ティビアル ＯＷＯ プレート １５．０ｍｍ
リーズ
ティビアル ＯＷＯ プレート １７．５ｍｍ

0888867008731

靭帯固定用ステープル¥30,800

074 固定釘 (1) 平面型¥17,200

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型¥42,400060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型¥42,400060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,000060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,000

0888867008779

ティビアル ＯＷＯ スロープツキプレート ５．０ｍｍ

0888867009394

ティビアル ＯＷＯ スロープツキプレート ７．５ｍｍ

0888867009431

ティビアル ＯＷＯ スロープツキプレート １０．０ｍ
ｍ
ティビアル ＯＷＯ スロープツキプレート １２．５ｍ

0888867009479

ｍ
ティビアル ＯＷＯ スロープツキプレート １５．０ｍ
ｍ
ティビアル ＯＷＯ スロープツキプレート １７．５ｍ

0888867009554

ｍ
リガメントステープル ６＊２０ｍｍ

0888867002449 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

リガメントステープル ８＊２０ｍｍ

0888867002494

リガメントステープル １１＊２０ｍｍ

0888867002548

リガメントステープル １６＊２０ｍｍ

0888867002579

0888867009516
0888867009592

靭帯固定用スクリュー

別表１６のとおり

21300BZY00359000

靭帯固定用スクリュー（シース付）

靭帯用スクリュー シース付き ６＊２０ｍｍ

0888867014022 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

靭帯用スクリュー シース付き ７＊２０ｍｍ

0888867014640

靭帯用スクリュー シース付き ７＊２５ｍｍ

0888867014923

靭帯用スクリュー シース付き ７＊３０ｍｍ

0888867015111

靭帯用スクリュー シース付き ７＊１５ｍｍ

0888867015210

靭帯用スクリュー シース付き ８＊２０ｍｍ

0888867015289

靭帯用スクリュー シース付き ８＊２５ｍｍ

0888867015371

靭帯用スクリュー シース付き ８＊３０ｍｍ

0888867015401

靭帯用スクリュー シース付き ９＊２０ｍｍ

0888867015524

靭帯用スクリュー シース付き ９＊２５ｍｍ

0888867015623

靭帯用スクリュー シース付き ９＊３０ｍｍ

0888867015685

ファスタックスーチャーアンカー ＃２ＦＷ ２．４＊１
１．７ｍｍ

0888867010215 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

ファスタックスーチャーアンカー ＃２ＦＷ ２．８＊１
１．７ｍｍ
ＳＢ ファスタック ＃２－０ ＦＷ

0888867010383

ファスタックスーチャーアンカー ＦＷ／ＨＤ

0888867010369

コークスクリューⅡスーチャーアンカー ＦＷ

0888867022492

コークスクリュースーチャーアンカー

0888867022638

コークスクリュースーチャーアンカー ＦＷ

0888867022652

コークスクリュー ＦＷ＃０＊２（青・白）針付

0888867022676

コークスクリュースーチャーアンカー

0888867022805

コークスクリュースーチャーアンカー ＦＷ

0888867022829

21300BZY00460000

アースレックス ファスタックスーチャーアンカー

アースレックス スーチャーアンカー

償還価格
(円)

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (8) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅱ)

21300BZY00358000

21300BZY00360000

決定機能区分

0888867010130 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

0888867023192
コークスクリューＦＴ ＦＷ＃２＊３（青・白・白黒）

0888867023727

コークスクリューＦＴ ＦＷ＃２＊２（青・白黒）

0888867023741

コークスクリューＦＴ ＦＷ＃２＊３（青・白・白黒）

0888867023802

12

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
21300BZY00576000

21300BZY00577000

販売名
トランスフィックス スクリュー

ロープロファイル キャンセラススクリュー21300BZY00577000

21500BZZ00239000

アンギオカテーテル

製品名

製品コード

保険適用希望者

セミフィックススクリュートランスフィックス用 ３．０＊４０ｍm
セミフィックススクリュートランスフィックス用 ３．０＊５０ｍm
ＬＰＦキャンセラススクリュー ６．５＊２５ｍｍ

0888867013643 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

ＬＰＦキャンセラススクリュー ６．５＊３０ｍｍ

0888867013896

ＬＰＦキャンセラススクリュー ６．５＊３５ｍｍ

0888867013902

ＬＰＦキャンセラススクリュー ６．５＊４０ｍｍ

0888867013940

スパイクワッシャー １４ｍｍ

0888867013452

スパイクワッシャー １８ｍｍ

0888867013476

スーチャーワッシャー １８ｍｍ

0888867013483

スーチャーワッシャー １４ｍｍ

0888867013513

アンギオカテーテル

4560155035396 株式会社ユー・ティー・エム

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型¥42,400060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,160060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅳ 座金型¥21,500009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用¥2,540132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型¥23,400

0888867013735
0888867013865 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

4560155035402
4560155035419
4562150397257
4560155042660
21500BZZ00335000

メディキットガイディングカテーテル

メディキットガイディングカテーテル

4543527188326 東郷メディキット株式会社
4543527103350
4543527102858
4543527129756
4543527115452
4543527178006
4543527178013
4543527178020
4543527178037
4543527178044
4543527178051
4543527178068
4543527177993
4543527180825
4543527160209
4543527102322
4543527102360
4543527184199
4543527188333

21500BZZ00335000

メディキットガイディングカテーテル

4543527106344
4543527166140
4543527158114
4543527184885
4543527166157
4543527106498
4543527158985
4543527170567
4543527170574
4543527133104
4543527173803
4543527173810
4543527184489
4543527173223
4543527175470
4543527177016

21500BZZ00335000

別表１７のとおり13

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
21500BZZ00336000

販売名
メディキットガイディングカテーテル ＭＨ

製品名
メディキットガイディングカテーテル ＭＨ

製品コード

保険適用希望者

4543527186131 東郷メディキット株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用

¥16,600

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用¥22,600

4543527186148
21500BZZ00336000

メディキットガイディングカテーテル ＭＨ

4543527182348
4543527185684
4543527182447
4543527181211
4543527178464
4543527177429
4543527178785
4543527178815
4543527181167
4543527181952
4543527182089
4543527177801
4543527180085
4543527178846
4543527178860

21500BZZ00336000

別表１８のとおり
別表１９のとおり

21600BZZ00094000

エースクラップＳ４スパイナルシステム
ＴＭＰ マイクロカテーテル

カーネリアン マーベル （Ｃａｒｎｅｌｉａｎ ＭＡＲＶＥＬ）

4562382431521 株式会社東海メディカルプロダクツ

21700BZY00042000

キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード

キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード

0681490124799 日本メドトロニック株式会社

21600BZY00687000

ビー・ブラウンエースクラップ株式会社

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型¥23,400

064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)¥104,000010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型¥44,000¥122,000

0681490124812
0681490124867
21700BZY00483000

ＭＴＷディスポーザブル採石用バスケットカテーテル

別表２０のとおり

21700BZZ00138000

マイクロカテーテル

ＢＩＳＨＯＰ株式会社エムディアイジャパン
4545428032784 株式会社パイオラックスメディカルデバイ
ス
4545428032791

136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (3) 採石用ﾊﾞｽｹｯﾄｶ
ﾃｰﾃﾙ
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ①
選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり¥40,000

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｴ 形状賦形型

1mL当たり\17,500¥44,000

4545428032807
4545428032814
4545428032821
4545428032838
4545428032845
4545428032852
4545428032869
4545428033170
4545428033187
4545428033194
4545428033200
4545428033217
4545428033224
4545428033231
4545428033248
4545428033255
21700BZZ00231000

セラペーストセラペースト ３ｍＬセット

4964336905087 日本特殊陶業株式会社

セラペースト ６ｍＬセット

4964336905094

セラペースト １０ｍＬセット

4964336905100

セラフィット ３ｍＬセット

4964336905117

セラフィット ６ｍＬセット

4964336905124

セラフィット １０ｍＬセット

4964336905131

セラタッチⅡ ３ｍＬセット

4964336905148

セラタッチⅡ ６ｍＬセット

4964336905155

セラタッチⅡ １０ｍＬセット

4964336905162

14

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
21700BZZ00231A01

21800BZZ10062000

販売名
プリマフィックス

スーパーフィクソーブ ＭＸ３０

製品名

製品コード

保険適用希望者

プリマフィックス－Ｎ ３ｍＬセット

4964336905056 日本特殊陶業株式会社

プリマフィックス－Ｎ ６ｍＬセット

4964336905063

プリマフィックス－Ｎ １０ｍＬセット

4964336905070

スーパーフィクソーブＭＸ３０

4907077853620 タキロン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

078 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｴ 形状賦形型

1mL当たり\17,500

080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭蓋･顎･顔面･小骨用¥33,900080 合成吸収性骨片接合材料 (3) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ¥38,600080 合成吸収性骨片接合材料 (4) その他のﾌﾟﾚｰﾄ¥54,100080 合成吸収性骨片接合材料 (11) ｼｰﾄ･ﾒｯｼｭ型 (Ⅱ)¥110,000061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥80,700

002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体¥1,880037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型¥8,0004907077853637
4907077853644
4907077853651
4907077853668
4907077853675
4907077853682
4907077853699
4907077853705
4907077853712
21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブ ＭＸ４０

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077853507 タキロン株式会社
4907077853514
4907077853521

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077853576
4907077853538
4907077853545
4907077851039
4907077851053
4907077851046
4907077851060
4907077853552
4907077853569
4907077853583
4907077853590
4907077851084

21800BZZ10063000

スーパーフィクソーブＭＸ４０

4907077853606
4907077853613

21900BZY00029000

219ADBZX00124000

アースレックス ＨＴＯ プレートシステム

セイフアクセス 輸液セット

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート ５．０ｍｍ

0888867007635 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート ７．５ｍｍ

0888867007642

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート ９．０ｍｍ

0888867007659

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート １０．０ｍｍ

0888867007666

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート １１．０ｍｍ

0888867007673

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート １２．５ｍｍ

0888867007680

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート １５．０ｍｍ

0888867007697

フェモラル ＯＷＯ チタンプレート １７．５ｍｍ

0888867007703

セイフアクセス 輸液セット

0884521510947 日本コヴィディエン株式会社
0884521510954
0884521516703
0884521516697
0884521516673

220ADBZX00115000

ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル

ＧＢ胃瘻バルーンボタン スモール

4544050100632 富士システムズ株式会社
4544050100649
4544050100656

15

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22100BZX00959000

販売名
オキシア人工心肺回路

製品名
オキシア人工心肺回路

製品コード

保険適用希望者

4987494248025 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分償還価格(円)

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用¥105,000¥128,000

4987494248131
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246892

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494248025

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021598

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり¥146,000

127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥18,300¥78,200

4987494246892
4987494246953
4987494248025
4987494248131
4987494248193
4987494248766
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494247486
4987494248131

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494248131

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494248025¥31,400

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246892

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽¥12,600

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ
ﾗｲﾅｰ (Ⅲ)¥70,000¥32,600

4987494248131
4987494247486
4987494248131
4987494021598
4987494246892
4987494246953
4987494248025
4987494248131
4987494248193
22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021598
4987494247486

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494246953
4987494248025
4987494248131
4987494248193
4987494248766

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494247486
4987494248131

22100BZX00959000

オキシア人工心肺回路

4987494021598
4987494246892
4987494246953
4987494248025
4987494248766

22100BZX01000000

Ｘ３寛骨臼ライナー

トライデントライナーＸ３ ニュートラル

7613153872146 日本ストライカー株式会社
7613153872160
7613153872368
7613153872382
7613153872566
7613153872580
4546540499035

16

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22100BZX01000000

販売名
Ｘ３寛骨臼ライナー

製品名
トライデントライナーＸ３ １０°

製品コード

保険適用希望者

7613153873143 日本ストライカー株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ ｲ
ﾗｲﾅｰ (Ⅲ)¥70,000

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ)¥56,900

058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ)¥56,900

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥37,400

7613153873167
7613153873365
7613153873389
7613153873563
7613153873587
7613153873761
22200BZX00709000

ｂａｌａｎＳｙｓ トータルニーシステム ＣＲ

ｂａｌａｎＳｙｓ ＣＲ インサート

7612168131576 株式会社マティス
7612168131583
7612168131590
7612168131606

22200BZX00710000

ｂａｌａｎＳｙｓ トータルニーシステム ＰＳ コンポーネント ｂａｌａｎＳｙｓ ＰＳ インサート

7612168131675 株式会社マティス
7612168131682
7612168131699
7612168131705
7612168131712
7612168131729
7612168131736

22200BZX00810000

アパセラム－Ｌ３

Ｌ３－１５８－ＺＴ－４４０－８4582428440294 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

Ｌ３－１５８－ＺＴ－４４１－１０

4582428440300

Ｌ３－１５８－ＺＴ－４４２－１２

4582428440317

Ｌ３－１５８－ＺＴ－４４３－１４4582428440324

Ｌ３－１５８－ＺＴ－４４４－１６4582428440331

22200BZX00811000

アパセラム－Ｌ４

別表２１のとおりＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥37,400

22200BZX00812000

アパセラム－Ｌ５

Ｌ５－１５８－ＣＱ－４９２－１３Ｚ

4582428440348 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用¥37,400

Ｌ５－１５８－ＣＱ－４９３－１３．５Ｚ

4582428440355

Ｌ５－１５８－ＣＱ－４９４－１４Ｚ

4582428440362

ＱＣ－１．５－１－ＨＥＬＩＸ

0847536001879 コヴィディエンジャパン株式会社

133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｴ
水圧式･ﾜｲﾔｰ式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型¥119,000

ＱＣ－１．５－３－ＨＥＬＩＸ

0847536001886

ＱＣ－１．５－４－ＨＥＬＩＸ

0847536001893

ＱＣ－２．５－２－ＨＥＬＩＸ

0847536001909

ＱＣ－２．５－４－ＨＥＬＩＸ

0847536001916

ＱＣ－２．５－６－ＨＥＬＩＸ

0847536001923

ＱＣ－２．５－８－ＨＥＬＩＸ

0847536001930

ＱＣ－２．５－２－３Ｄ

0847536001947

ＱＣ－２．５－４－３Ｄ

0847536001954

ＱＣ－２．５－６－３Ｄ

0847536001961

ＱＣ－２．５－８－３Ｄ

0847536001978

ＱＣ－３－１０－３Ｄ

0847536001985

ＱＣ－３．５－６－３Ｄ

0847536001992

ＱＣ－３．５－１２－３Ｄ

0847536002005

ＱＣ－３．５－１５－３Ｄ

0847536002012

ＱＣ－４－６－３Ｄ

0836462012547

ＱＣ－４－１０－３Ｄ

0836462012554

ＱＣ－５－８－３Ｄ

0836462012561

ＱＣ－６－１０－３Ｄ

0836462012578

22200BZX00838000

ＡＸＩＵＭ デタッチャブル コイルシステム

17製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
222AABZX00043000

販売名
セーフウィングキャス

製品名
セーフウィングキャス

製品コード

保険適用希望者

4987494248223 株式会社ジェイ・エム・エス

決定機能区分
020 ﾌﾟﾗｽﾁｯｸｶﾆｭｰﾚ型静脈内留置針 (2) 針刺し事故防止機構付加型

償還価格
(円)
¥98

4987494248230
4987494248247
4987494248254
4987494248261
4987494248278
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２

メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路

4544753056724 泉工医科工業株式会社

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

4544753058032
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路

4544753056151
4544753057554

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ

4544753057400

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター

4544753056724

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥4,8304544753058032
22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター

22300BZX00049000

メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 4544753056724
定用セル
4544753058032

22300BZX00049000

4544753056724¥12,900

メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁

4544753056724

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753056632 泉工医科工業株式会社¥134,000

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺4544753046237

124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型(ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ

4544753056625¥70,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路

4544753056632

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗
血栓性あり
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２¥5,480¥150,000

4544753056625¥146,000

4544753056656
4544753057516
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路

4544753046237

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり¥73,600

4544753056625
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路

4544753056656

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路

4544753054034

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ

4544753056656

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽¥10,100

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ

4544753054034

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥18,300

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,4804544753056632
22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル

4544753056632
4544753057516
4544753046237
4544753056632
4544753056656
4544753057516

22300BZX00251000

メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁

4544753056632
4544753056656
4544753056687
4544753057516

22300BZX00271000

レトロボタン

別表２２のとおり

22400BZX00045000

アースレックス バイオファスタックスーチャーアンカー バイオファスタックスーチャーアンカー

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
0888867010321 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

18077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥106,000080 合成吸収性骨片接合材料 (6) ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ¥51,200

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
22400BZX00076000

販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ

製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺

製品コード

保険適用希望者

4544753056816 泉工医科工業株式会社

決定機能区分
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用

償還価格
(円)
¥150,000

4544753057004
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ

4544753057004

125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型¥78,200

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路

4544753053754

127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし¥132,000

127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路¥41,000

4544753056205
4544753056816
4544753056960
4544753057769
4544753057790
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路

4544753057004

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路

4544753057776¥18,300

4544753057790
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路

4544753057769

127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路¥29,400

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路

4544753056823

127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路¥45,700

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈
ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ¥32,600

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ¥4,830127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗ
ﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型¥12,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器

¥14,900

127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁¥5,480060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型¥42,400

4544753057783
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ

4544753056816

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター

4544753056205¥18,300

4544753056816
4544753056823
4544753056960
4544753057769
4544753057790
22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター
測定用セル

4544753056960
4544753057790
4544753056816
4544753056960
4544753057004
4544753057790

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器

4544753056823
4544753056960
4544753057776
4544753057783
4544753057790

22400BZX00076000

メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁

4544753056816
4544753057769

22400BZX00146000

Ｔｉ スウィヴロックＳＰアンカー

４．７５×２４．５ｍｍ

0888867026940 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

５．５×２４．５ｍｍ

0888867026810

19

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
22400BZX00151000

販売名
ガイディングカテーテルＮＶ

製品名
ＡＳＡＨＩ ＦＵＢＵＫＩ

製品コード

保険適用希望者

4547327105798 朝日インテック株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型¥23,400060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥35,200

077 人工靱帯 (1) 固定器具なし¥95,500

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥106,000

4547327105804
4547327105811
4547327105828
4547327105835
4547327105842
4547327105859
4547327105866
4547327105873
4547327105880
4547327105897
4547327105903
4547327105910
4547327105927
4547327105934
4547327105941
22400BZX00239000

タイトロープ

22400BZX00239000
22400BZX00239000

22400BZX00259000
22400BZX00259000

ＨＴＯ プレートシステム

ＡＢＳ ボタン

0888867019621 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

ＡＢＳ オブロングボタン

0888867019645

ＡＢＳ ボタンエクステンダー

0888867019812

タイトロープ ＡＢＳ アタッチャブルループ

0888867019713

タイトロープ ＡＢＳ

0888867019706

ＡＣＬ タイトロープ

0888867019614

ＡＣＬ タイトロープＲＴ

0888867019553

ＡＣＬ タイトロープＢＴＢ

0888867019515

ＡＣＬ タイトロープＲＴ

0888867095533

ＡＣＬ タイトロープＢＴＢ

0888867095366

別表２３のとおり

Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009615
５．０ｍｍ
ティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009622
７．５ｍｍ
ティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009639
９．０ｍｍ
ティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009646
１０．０ｍｍティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009653
１１．０ｍｍティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009660
１２．５ｍｍティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009677
１５．０ｍｍティビアル ＯＷＯ チタンプレート ＡＰ スローブツキ 0888867009684
１７．５ｍｍティビアル ＯＷＯ チタンプレート ３．０ｍｍ
0888867009691
ティビアル ＯＷＯ チタンプレート ５．０ｍｍ

0888867009707

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート ７．５ｍｍ

0888867009714

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート ９．０ｍｍ

0888867009721

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート １０．０ｍｍ

0888867009738

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート １１．０ｍｍ

0888867009745

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート １２．５ｍｍ

0888867009752

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート １５．０ｍｍ

0888867009769

ティビアル ＯＷＯ チタンプレート １７．５ｍｍ

0888867009776

20

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型¥6,160¥80,700

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
22400BZX00296000

販売名
スモール アンカー

製品名
Ｍｉｃｒｏ コークスクリューＦＴ ２．２ｍｍｘ４ｍｍ

製品コード

保険適用希望者

0888867008519 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,000060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型¥42,400060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,000060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型¥42,400060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥35,200

077 人工靱帯 (1) 固定器具なし¥95,500079 骨ｾﾒﾝﾄ (2) 人工関節固定用

1g当たり\4800888867008526

22400BZX00382000

22400BZX00447000

ＰＥＥＫ スウィヴロックスクリューＰＥＥＫ スーチャータック

Ｍｉni コークスクリューＦＴ ２．７ｍｍｘ７ｍｍ

0888867008533

コークスクリューＦＴ ３．５ｍｍｘ１０ｍｍ

0888867022607

ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ３．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ

0888867026971 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ４．７５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ

0888867026919

ＰＥＥＫ スウィヴロック Ｃ ５．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ

0888867026797

ＰＥＥＫ スウィヴロック ＳＰ ４．７５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ

0888867026926

ＰＥＥＫ スウィヴロック ＳＰ ５．５ｍｍ Ｖｅｎｔｅｄ

0888867026803

ＰＥＥＫ スウィヴロック ５．５ｍｍ Ｏｐｅｎ Ｅｙｅｌｅｔ

0888867026780

スーチャータック ２ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ １号 １本付） 0888867024113 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

スーチャータック ２．４ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ ２号 １本 0888867024120
付）
スーチャータック ３ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ ２号 １本付） 0888867024168

22400BZX00465000

22400BZX00505000

ＰＥＥＫ テノデシススクリュースーチャーボタン

22400BZX00505000

22500BZX00158000

Ｃｏｂａｌｔ ＨＶ ボーンセメント

22500BZX00184000

ＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュースーチャータック ３ｍｍ ＰＥＥＫ（ＦＷ＋ＴＷ ２号 各 0888867024182
１本付）
ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ３ ｘ ８ ｍｍ
0888867018662 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５ ｘ ８ ｍｍ

0888867020504

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５ ｘ １０ ｍｍ

0888867020511

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５ ｘ １２ ｍｍ

0888867020528

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ４ ｘ １０ ｍｍ

0888867018747

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ４．７５ ｘ １５ ｍｍ

0888867018785

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ５．５ ｘ １５ ｍｍ

0888867018877

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ６．２５ ｘ １５ ｍｍ

0888867018914

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ７ ｘ １０ ｍｍ

0888867020757

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ８ ｘ １２ ｍｍ

0888867020931

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ７ ｘ ２３ ｍｍ

0888867018983

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ８ ｘ ２３ ｍｍ

0888867019041

ＰＥＥＫ テノデシススクリュー ９ ｘ ２３ ｍｍ

0888867019850

スーチャーボタン ３．５ｍｍ

0888867048973 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

スーチャーボタン １２ｍｍ

0888867049055

スーチャーボタン １４ｍｍ

0888867019638

Ｄｏｇ Ｂｏｎｅ ボタン

0888867026599

スーチャーボタンテープ 白青・幅 ２ｍｍ・長さ ２０４ｍｍ
スーチャーボタンテープ ループ 白青・幅 ２ｍｍ・
長さ ２０４ｍｍ
スーチャーボタンテープ 白黒・幅 ２ｍｍ・長さ ２０４ｍｍ
スーチャーボタンテープ ループ 白黒・幅 ２ｍｍ・
長さ ２０４ｍｍ
スーチャーボタンテープ 白青・幅 ２ｍｍ・長さ ９１５ｍｍ
ＣＯＢＡＬＴ ＨＶ ボーンセメント

0888867041769
0888867041912
0888867041776
0888867041929
0888867041738
4562336082281 バイオメット・ジャパン合同会社

ＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュー ７ ｘ １ 0888867020641 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
９．５ ｍｍＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュー ８ ｘ １ 0888867020658
９．５ ｍｍＰＥＥＫ スウィヴロック テノデシススクリュー ９ ｘ １ 0888867020665
９．５ ｍｍ21060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅲ ｲﾝﾀｰﾌｪｱﾚﾝｽ型¥42,400

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
22500BZX00208000

販売名
ＰＥＥＫ コークスクリュー ＦＴ アンカー

製品名

22500BZX00423000

メサ Ｓｍａｌｌ スパイナル システム

22500BZX00458000

ウルトラフレックスメッシュプレート

別表２４のとおり

22500BZX00475000

保険適用希望者

コークスクリュースーチャーアンカー ＦＴ ４．５ｍｍ 0888867023611 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ １ 号 各 １ 本／針付）
コークスクリュースーチャーアンカー ＦＴ ４．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２ 号 各 １ 本付）
コークスクリュースーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２ 号 各 １ 本／針付）
コークスクリュースーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２ 号 各 １ 本付）
コークスクリュースーチャーアンカー ＦＴ ５．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ ２ 号 ３ 本付／青・白・白黒）
コークスクリュースーチャーアンカー ＦＴ ６．５ｍｍ
ＰＥＥＫ （ＦＷ＋ＴＷ ２ 号 各 １ 本付）
パラレルロッドコネクター

22500BZX00458000

製品コード

ＴＭリバースベースプレート

償還価格
(円)

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅰ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(ｽｸﾘｭｰ型)¥34,000

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥68,400

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型¥75,600

061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標
準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
065 人工肩関節用材料 (3) ﾘﾊﾞｰｽ型 ⑤ ﾍﾞｰｽﾌﾟﾚｰﾄ
ｲ 特殊型¥16,900

0888867023666
0888867023598
0888867023628
0888867023642
0888867023673
4580473843961 エム・シー・メディカル株式会社
株式会社ネクスト２１

別表２５のとおり
トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム

決定機能区分

4547038236859 ジンマー株式会社¥184,000

4547038236880
4547038236897
4547038236903
4547038236910
4547038236927
4547038236866
4547038236873
22500BZX00496000

タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ キット

丸ボタン ６．５ｍｍ

0888867049086 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥35,200060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合金Ⅰ) ① 標準型
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥6,1600888867054141
22500BZX00496000

ＬＰ スクリュー ３．５ｍｍ

0888867054141

22500BZX00496000

Ｋｎｏｔｈｌｅｓｓ タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ

0888867049086

タイトロープ Ｓｙｎｄｅｓｍｏｓｉｓ

0888867054141

ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒ カテーテル

4545985411206 日本ライフライン株式会社

22500BZX00521000

ＧｕｉｄｅＬｉｎｅｒ カテーテル¥106,000130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ¥43,400

064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器¥68,400

4545985411213
4545985411220
4545985411237
22500BZX00561000

エベレスト スパイナル システム

ロッドコネクター デュアルラディアス

4582450140759 エム・シー・メディカル株式会社

ロッドコネクター ウェディングバンド

4580141660180

22600BZX00080000

Ｃｏｂａｌｔ Ｇ－ＨＶ ボーンセメント

ＣＯＢＡＬＴ Ｇ－ＨＶ ボーンセメント

4562336082298 バイオメット・ジャパン合同会社

079 骨ｾﾒﾝﾄ (2) 人工関節固定用

1g当たり\48022600BZX00099000

ミニタイトロープミニタイトロープ キット

0888867048805 Ａｒｔｈｒｅｘ Ｊａｐａｎ株式会社

077 人工靱帯 (2) 固定器具つき¥106,000

ミニタイトロープ ドライバー キット

0888867048874

ミニタイトロープ キット １．１ｍｍ （２個入）0888867048881

ミニタイトロープ キット １．１ｍｍ （１個入）0888867048966

ミニタイトロープ キット

0888867048805

060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ②
特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝｶｰ型(その他)¥35,200

ミニタイトロープ ドライバー キット

0888867048874

ミニタイトロープ キット １．１ｍｍ （２個入）0888867048881

ミニタイトロープ キット １．１ｍｍ （１個入）0888867048966

22600BZX00099000

22

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号22600BZX00203000

販売名
ＶＥＰＴＲⅡ システム

製品名

製品コード

別表２６のとおり保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社

決定機能区分

償還価格(円)

152 胸郭変形矯正用材料 (1) 肋骨間用¥1,550,000

22600BZX00203000

別表２７のとおり

152 胸郭変形矯正用材料 (2) 肋骨腰椎間用¥1,510,000

22600BZX00203000

別表２８のとおり

152 胸郭変形矯正用材料 (3) 肋骨腸骨間用¥1,540,000

22600BZX00203000

スタガードコネクター

152 胸郭変形矯正用材料 (5) 部品連結用 ① 縦型

¥185,000

152 胸郭変形矯正用材料 (5) 部品連結用 ② 横型

¥185,000

7611819352926
7611819352933
7611819352940

22600BZX00203000

トランスバースクレードル

7611819352780

コネクター

7611819352797
7611819352803
7611819352810
7611819352865
7611819352827
7611819352834
7611819352841

トランスバースバー

7611819352957
7611819352964
7611819352971
7611819352988

22600BZX00351000

スーパーポア ＥＸ

別表２９のとおりＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社

23078 人工骨 (1) 汎用型 ② 吸収型 ｲ 多孔体 ⅰ 一般 1mL当たり\15,000型

２．歯科
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

226ACBZX00045000

ポートエックス Ⅲ

ポートエックス Ⅲ

4560266541922 株式会社モリタ

226ACBZX00050000

オーピー３０オーピー３０株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

ビスタイントラ

ビスタイントラ

4548178228858 株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

226ACBZX00050000
226AFBZX00125000

特定診療報酬算定医療機器の区分
デンタルＸ線撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
パノラマ断層撮影装置

226AFBZX00125000

歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
デンタルＸ線撮影装置

24

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号
223ACBZX00017000

販売名
オーピー３００

製品名

製品コード

オーピー３００

保険適用希望者
株式会社エム・ディ・インスツルメンツ

特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科パノラマ断層撮影

223ACBZX00017000

デジタル映像化処理装置

223ACBZX00017000

パノラマ断層撮影装置

223ACBZX00017000

歯科ＣＴ撮影装置

25

新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

225AGBZX00072000

プラスチックアタッチメント

プラスチックアタッチメント

4987741265928 デンツプライ三金株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\29422600BZX00402000

ベクター ＴＡＳ

ベクター ＴＡＳ ミニスクリュー ６ＭＭ ＰＫ６4560248677373 カボデンタルシステムズジャパン株式会社

040 歯科矯正用ｱﾝｶｰｽｸﾘｭｰ

1本\3,710

ベクター ＴＡＳ ミニスクリュー ８ＭＭ ＰＫ６4560248677380

ベクター ＴＡＳ ミニスクリュー １０ＭＭ ＰＫ６4560248677397

ベクター ＴＡＳ ミニスクリュー １２ＭＭ ＰＫ６4560248677403

226AABZX00132000

アイゴス

別表３０のとおり

山本貴金属地金株式会社

049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系

226ACBZX00046000

イソ：ファスト

別表３１のとおり

デンケン・ハイデンタル株式会社

043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\19226ACBZX00046000
226ACBZX00046A01

イソ：ファスト
アンカーリペアⅡ

226ACBZX00046A01
226ACBZX00046A02
226ACBZX00046A02
226ACBZX00048000

ユーロキャスト

226ACBZX00048000
226ACBZX00048A01

キューツゥー・キャストロイ・

226ACBZX00048A01
226AFBZX00077000

226AFBZX00126000

別表３２のとおり
アンカーリペアⅡ

Ｃｉイージーファスト

アドシールド ＲＭ

ＬＣ オルソマイト

4560230254766
デンケン・ハイデンタル株式会社
4560230264253

別表３３のとおり

デンケン・ハイデンタル株式会社

1g\724043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)1g\28044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\19043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)

1g\28

Ｃｉイージーファスト

4560230274252

044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)1mL\19ユーロキャスト インゴット状

4560230202439 デンケン・ハイデンタル株式会社

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25

ユーロキャスト ショット状

4560230202415

ユーロキャスト インゴット状

4560230202439

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\28ユーロキャスト ショット状

4560230202415

キューツゥー・キャストロイ・インゴット状

4560230202477 デンケン・ハイデンタル株式会社

020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用

1g\25

キューツゥー・キャストロイ・ショット状

4560230202453

キューツゥー・キャストロイ・インゴット状

4560230202439

025 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 床用

1g\28

キューツゥー・キャストロイ・ショット状

4560230202415

アドシールド ＲＭ イントロセット

4571215182066 クラレノリタケデンタル株式会社
4571215182073

046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系

1g\453

アドシールド ＲＭ １－１セット
アドシールド ＲＭ ３－３セット

4571215182080

アドシールド ＲＭ 粉材

4571215182097

アドシールド ＲＭ 液材

4571215182103

ＬＣ オルソマイトセット

4560227798525 サンメディカル株式会社

037 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾎﾞﾝﾃﾞｨﾝｸﾞ材

1g\774

ＬＣ オルソマイト ペースト

4560227798532

26

製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１１月０１日
薬事法承認番号

販売名

製品名

製品コード

保険適用希望者

決定機能区分

償還価格(円)

16300BZZ01773000

タイニロイワイヤー

別表３４のとおり

デンツプライ三金株式会社

020 超弾性矯正用線 (丸型及び角型)

219AFBZX00007000

ピュア

別表３５のとおり

株式会社クエスト

031 ﾚｼﾞﾝ歯 前歯用 (JIS適合品)

222AGBZX00149000

クリスタブレース

別表３６のとおり

デンツプライ三金株式会社

004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ

1個\29422500BZX00458000

ウルトラフレックスメッシュプレート

レディメイドメッシュ

005 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ①
標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯ
ｼｭ型

¥75,600

4560348394446 株式会社ネクスト２１
4560348394453
4560348394460
4560348394477

27

1本\542
6本1組\258

別表１

別表２
製品名

針付ワヨラックス

製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4944287988100 4944287988988 4944287986861 4944287987745

製品名
ＭＴＷクラッシャーカテーテル

別表４①
製品コード
4046223042621

製品名
脛骨オーギュメント（フルカバー／４ホール）

製品コード4547081121195

4944287988117 4944287988995 4944287986878 4944287987752

4046223042645

4547081121201

4944287988124 4944287989008 4944287986885 4944287987769

4046223042669

4547081121218

4944287988131 4944287989015 4944287986892 4944287987776

4046223042683

4547081121225

4944287988148 4944287989022 4944287986908 4944287987783

4046223042706

4547081121232

4944287988155 4944287989039 4944287986915 4944287987790

4046223042720

4547081121249

4944287988162 4944287989046 4944287986922 4944287987806

4046223042744

4547081121256

4944287988179 4944287989053 4944287986939 4944287987813

4046223042881

4547081121263

4944287988186 4944287989060 4944287986946 4944287987820

4046223042904

4547081121270

4944287988193 4944287989077 4944287986953 4944287987837

4046223042928

4547081121287

4944287988209 4944287989084 4944287986960 4944287987844

4046223009846

4547081121294

4944287988216 4944287989091 4944287986977 4944287987851

4046223042942

4547081121300

4944287988223 4944287989107 4944287986984 4944287987868

4046223009853

4547081121317

4944287988230 4944287989114 4944287986991 4944287987875

4046223042966

4547081121744

4944287988247 4944287989121 4944287987004 4944287987882

4046223026058

4547081121331

4944287988254 4944287989138 4944287987011 4944287987899

4046223026065

4547081121751

4944287988261 4944287989145 4944287987028 4944287987905

4046223026072

4547081121355

4944287988278 4944287989152 4944287987035 4944287987912

4046223042881

4547081121768

4944287988285 4944287989169 4944287987042 4944287987929

4046223042904

4547081121379

4944287988292 4944287989176 4944287987059 4944287987936

4046223042928

4547081121386

4944287988308 4944287989183 4944287987066 4944287987943

4046223009846

4547081121393

4944287988315 4944287989190 4944287987073 4944287987950

4046223042942

4547081121409

4944287988322 4944287989206 4944287987080 4944287987967

4046223009853

4547081121416

4944287988339 4944287989213 4944287987097 4944287987974

4046223042966

4547081121423

4944287988346 4944287989220 4944287987103 4944287987981

4046223026058

4547081121430

4944287988353 4944287989237 4944287987110 4944287987998

4046223026065

4547081121447

4944287988360 4944287989244 4944287987127 4944287988001

4046223026072

4547081121454

4944287988377 4944287989251 4944287987134 4944287988018

4046223027055

4547081121461

4944287988384 4944287989268 4944287987141 4944287988025

4046223020476

4547081121478

4944287988391 4944287989275 4944287987158 4944287988032

4046223020483

4547081121485

4944287988407 4944287989282 4944287987165 4944287988049

4046223030031

4547081121492

4944287988414 4944287989299 4944287987172 4944287988056

4046223026089

4547081121508

4944287988421 4944287986304 4944287987189 4944287988063

4046223026096

4547081121515

4944287988438 4944287986311 4944287987196 4944287988070

4046223029691

4547081121522

4944287988445 4944287986328 4944287987202 4944287988087

4046223028755

4547081121539

4944287988452 4944287986335 4944287987219 4944287988094

4046223023675

4547081121546

4944287988469 4944287986342 4944287987226

4046223023682

4547081120716

4944287988476 4944287986359 4944287987233

4046223041440

4547081120723

4944287988483 4944287986366 4944287987240

4046223041044

4547081120952

4944287988490 4944287986373 4944287987257

4046223041068

4547081120969

4944287988506 4944287986380 4944287987264

4046223040818

4547081120730

4944287988513 4944287986397 4944287987271

4046223040825

4547081120747

4944287988520 4944287986403 4944287987288

4046223040832

4547081120976

4944287988537 4944287986410 4944287987295

4046223042218

4547081120983

4944287988544 4944287986427 4944287987301

4046223042232

4547081120754

4944287988551 4944287986434 4944287987318

4046223042256

4547081120761

4944287988568 4944287986441 4944287987325

4547081120990

4944287988575 4944287986458 4944287987332

4547081121003

4944287988582 4944287986465 4944287987349

4547081120778

4944287988599 4944287986472 4944287987356

別表３4944287988605 4944287986489 4944287987363

製品名
脛骨コンポーネント・ベースプレート

4547081120785
製品コード4547081119581

4547081121010

4944287988629 4944287986502 4944287987387

4547081119598

4547081120792

4944287988636 4944287986519 4944287987394

4547081121591

4547081120808

4944287988643 4944287986526 4944287987400

4547081121607

4547081121034

4944287988650 4944287986533 4944287987417

4547081119628

4547081121041

4944287988667 4944287986540 4944287987424

4547081119635

4547081120815

4944287988674 4944287986557 4944287987431

4547081121614

4547081120822

4944287988681 4944287986564 4944287987448

4547081121621

4547081121058

4944287988698 4944287986571 4944287987455

4547081119666

4547081121065

4944287988704 4944287986588 4944287987462

4547081119673

4547081120839

4944287988711 4944287986595 4944287987479

4547081121638

4547081120846

4944287988728 4944287986601 4944287987486

4547081121645

4547081121072

4944287988735 4944287986618 4944287987493

4547081119703

4547081121089

4944287988742 4944287986625 4944287987509

4547081119710

4547081120853

4944287988759 4944287986632 4944287987516

4547081121652

4547081120860

4944287988766 4944287986649 4944287987523

4547081121669

4547081121096

4944287988773 4944287986656 4944287987530

4547081119741

4547081121102

4944287988780 4944287986663 4944287987547

4547081119758

4547081120877

4944287988797 4944287986670 4944287987554

4547081121676

4547081120884

4944287988803 4944287986687 4944287987561

4547081121683

4547081121119

4944287988810 4944287986694 4944287987578

4547081121690

4547081121126

4944287988827 4944287986700 4944287987585

4547081121706

4547081120891

4944287988612 4944287986496 4944287987370

4547081121027

4944287988834 4944287986717 4944287987592

4547081120907

4944287988841 4944287986724 4944287987608

4547081121133

4944287988858 4944287986731 4944287987615

4547081121140

4944287988865 4944287986748 4944287987622

4547081120914

4944287988872 4944287986755 4944287987639

4547081120921

4944287988889 4944287986762 4944287987646

4547081121157

4944287988896 4944287986779 4944287987653

4547081121164

4944287988902 4944287986786 4944287987660

4547081120938

4944287988919 4944287986793 4944287987677

4547081120945

4944287988926 4944287986809 4944287987684

4547081121171

4944287988933 4944287986816 4944287987691

4547081121188

4944287988940 4944287986823 4944287987707

脛骨オーギュメント（ハーフ／２ホール）

4547081120013

4944287988957 4944287986830 4944287987714

4547081120020

4944287988964 4944287986847 4944287987721

4547081120037

4944287988971 4944287986854 4944287987738

4547081120044

28

別表４②
製品名
脛骨オーギュメント（ハーフ／２ホール）

別表５
製品コード
4547081120693

4547081120068

4547081120709

4547081119000

4562336078222

4547081119789

4547081119994

4547081119017

4562336078239

4547081119796

4547081120006

4547081119024

4562336078246

4547081120075

4547081119031

4562336078253

4547081120082

4547081119048

4562336078260

4547081120099

4547081119055

4562336078277

4547081120105

4547081119062

4562336078284

4547081120112

4547081119079

4562336078291

4547081120129

4547081119086

4562336078307

4547081119802

4547081119192

4562336078314

4547081119819

4547081119208

4547081120136

4547081119215

4547081120143

4547081119222

4562336056435

4547081119277

4562336056442

4547081120167

4547081119284

4562336056459

4547081120174

4547081119291

4562336056466

4547081120181

4547081119307

4562336056473

4547081119826

4547081119314

4562336056480

4547081119833

4547081119321

4562336056497

4547081120198

4547081119338

4562336056503

4547081120204

4547081119345

4562336056510

4547081120211

4547081119352

4562336056527

4547081120228

4547081119369

4562336056534

4547081120235

4547081119376

4562336056541

4547081120242

4547081119383

4562336056558

4547081119840

4547081119390

4562336056565

4547081119857

4547081119406

4562336056572

4547081119093

4562336056589

4547081120266

4547081119109

4562336056596

4547081120273

4547081119116

4562336056602

4547081120280

4547081119123

4562336056619

4547081120297

4547081119130

4562336056626

4547081120303

4547081119147

4562336056633

4547081119864

4547081119154

4562336056640

4547081119871

4547081119161

4562336056657

4547081120310

4547081119178

4562336056664

4547081120327

4547081119185

4562336078338

4547081120334

4547081119239

4562336078345

4547081121720

4547081119246

4562336078352

4547081120341

4547081119253

4562336078369

4547081120358

4547081119260

4562336078376

4547081119413

4562336056732

4547081119895

4547081119420

4562336056749

4547081120365

4547081119437

4562336056756

4547081120372

4547081119444

4562336056763

4547081120389

4547081119451

4562336056770

4547081120396

4547081119468

4562336056787

4547081120402

4547081119475

4562336056794

4547081120419

4547081119482

4562336056800

4547081121713

4547081119499

4562336056817

4547081119901

4547081119505

4562336056824

4547081120426

4547081119512

4562336056831

4547081120433

4547081119529

4562336056848

4547081120440

4547081119536

4562336056855

4547081120457

4547081119543

4562336056862

4547081120150

4547081120259

4547081119888

製品名
ステム（α タイプ）スタンダード

別表６

製品コード
製品名
4547081120051 脛骨オーギュメント（ハーフ／２ホール）

ステム（α タイプ）ハイオフセット

ステム（β タイプ）スタンダード

ステム（β タイプ）ハイオフセット

製品コード4547081118997

製品名
ロッキング

製品コード
4562336078215

4562336078321
ノンロッキング

4562336056428

4547081120464

4562336056879

4547081120471

4562336056886

4547081119918

4562336056893

4547081119925

4562336056909

4547081120488

4562336056916

4547081120495

4562336056923

4547081120501

4562336056930

4547081120518

4562336056947

4547081120525

4562336056954

4547081120532
4547081119932
4547081119949
4547081120549
4547081120556
4547081120563
4547081120570
4547081120587
4547081120594
4547081119956
4547081119963
4547081120600
4547081120617
4547081120624
4547081120631
4547081120648
4547081120655
4547081119970
4547081119987
4547081120662
4547081120679
4547081120686
4547081121737

29

別表７

別表８
製品名

アンテロラテラル

ミディアル

プロキシマル

製品コード4562336077690

製品名
ｓｅｌｅＸｙｓ ｖｉｔａｍｙｓ ライナー スタンダード

別表９
製品コード
7612168099760

製品名
ロープロファイル メタフィジアルスクリュー

別表１０
製品コード
7611819540088

製品名ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル

製品コード
製品コード
4560174307832 4560174308716

4562336077706

7612168100312

7611819540095

4560174307849 4560174308723

4562336077713

7612168100329

7611819540101

4560174307856 4560174308730

4562336077720

7612168100336

7611819540118

4560174307863 4560174308747

4562336077737

7612168100343

7611819540125

4560174307870 4560174308754

4562336077744

7612168100350

7611819540132

4560174307887 4560174308761

4562336077751

7612168100367

7611819540149

4560174307894 4560174308778

4562336077768

7612168100374

7611819540156

4560174307900 4560174308785

4562336077775

7612168100381

7611819540163

4560174307917 4560174308792

4562336077782

7612168100398

7611819540170

4560174307924 4560174308808

4562336077799

7612168100404

7611819540187

4560174307931 4560174308815

4562336077805

7612168099777

7611819540194

4560174307948 4560174308822

4562336077812

7612168099784

7611819540200

4560174307955 4560174308839

4562336077829

7612168100411

7611819540217

4560174307962 4560174308846

4562336077836

7612168100428

7611819540224

4560174307979

4562336077843

7612168100497

7611819540231

4560174307986

4562336077850

7612168100503

7611819540248

4560174307993

4562336077867

7612168100510

7611819540255

4560174308006

4562336077874

7612168100527

7611819540262

4560174308013

4562336077881

7612168100534

7611819540279

4560174308020

4562336077898

7612168100541

7611819540286

4560174308037

4562336077904

7612168099791

7611819540293

4560174308044

4562336077911

7612168100435

7611819540309

4560174308051

4562336077928

7612168100442

7611819540316

4560174308068

4562336078000

7612168100459

7611819540323

4560174308075

4562336078017

7612168100466

7611819540330

4560174308082

4562336078024

7612168100473

7611819540347

4560174308099

4562336078031

7612168100480

7611819540354

4560174308105

7612168105768

7611819540361

4560174308112

4562336078055

7612168105775

7611819540378

4560174308129

4562336078062

7612168105782

7611819540385

4560174308136

4562336077935

7612168105799

4560174308143

4562336077942

7612168105805

4560174308150

4562336077959

7612168105812

4560174308167

4562336077966

7612168105829

4560174308174

4562336077973

7612168105836

4560174308181

4562336077980

7612168105843

4560174308198

4562336077997

7612168105850

4560174308204

4562336078147

7612168105867

4560174308211

4562336078154

7612168105874

4560174308228

4562336078161

7612168103443

4560174308235

4562336078178

7612168105881

4560174308242

4562336078185

7612168105898

4560174308259

4562336078192

7612168106895

4560174308266

4562336078208

7612168106901

4560174308273

4562336078079

7612168106918

4560174308280

4562336078086

7612168106925

4560174308297

4562336078093

7612168106932

4560174308303

4562336078109

7612168106949

4560174308310

4562336078116

7612168105904

4560174308327

4562336078123

7612168105911

4560174308334

4562336078130

7612168105928

4560174308341

7612168105935

4560174308358

7612168105942

4560174308365

7612168105959

4560174308372

7612168105966

4560174308389

4562336078048

ｓｅｌｅＸｙｓ ｖｉｔａｍｙｓ ライナー フード

4560174308396
4560174308402
4560174308419
4560174308426
4560174308433
4560174308440
4560174308457
4560174308464
4560174308471
4560174308488
4560174308495
4560174308501
4560174308518
4560174308525
4560174308532
4560174308549
4560174308556
4560174308563
4560174308570
4560174308587
4560174308594
4560174308600
4560174308617
4560174308624
4560174308631
4560174308648
4560174308655
4560174308662
4560174308679
4560174308686
4560174308693
4560174308709

30

別表１１
製品名
４．０ ロッキングスクリュー （Ｔ） （中空）

別表１３
製品コード
4560434070391

製品名
アンソロジーＨＡ ヒップステム

別表１５
製品コード
4571110889381

製品名
気管内チューブ（カフなし）

別表１７
製品コード
4026704397099

製品名
メディキットガイディングカテーテル

製品コード
製品コード
4543527138086 4543527105996

4560434070407

4571110889398

4026704397105

4543527185431 4543527106009

4560434070414

4571110889404

4026704397112

4543527186179 4543527106535

4560434070421

4571110889411

4026704397129

4543527184960 4543527170932

4560434070438

4571110889428

4026704397136

4543527106474 4543527170987

4560434070445

4571110889435

4026704397143

4543527106580 4543527104852

4560434070452

4571110889442

4026704397150

4543527184335 4543527178174

4560434070469

4571110889459

4026704397167

4543527169967 4543527116497

4560434070476

4571110889466

4026704397174

4543527104418 4543527106085

4560434070483

4571110889473

4026704397181

4543527104449 4543527106139

4560434070490

4571110889480

4026704397198

4543527105781 4543527116923

4560434070506

4571110889497

4026704397792

4543527137973 4543527121873

4560434070513

4571110889503

4026704397808

4543527169868 4543527105903

4560434070520

4571110889510

4026704397815

4543527175173 4543527106399

4560434070537

4571110889527

4026704397822

4543527175197 4543527104517

4560434070544

4571110889534

4026704397839

4543527106481 4543527134200

4560434070551

4571110889541

4026704397846

4543527169875 4543527143295

4560434070568

4571110889558

4026704397853

4543527175180 4543527183611

4560434070575

4571110889565

4026704397860

4543527175203 4543527184823

4560434070582

4571110889572

4026704397891

4543527176873 4543527106429

4560434070599

4571110889589

4026704397914

4543527104586 4543527106641

4560434070605

4571110889596

4026704397921

4543527179751 4543527182300

4560434070612

4571110889602

4026704397938

4543527169974 4543527106177

4560434070629

4571110889619

4026704397952

4543527104791 4543527174473

気管内チューブ（プレフォームド 経口・カフなし）

気管内チューブ（プレフォームド 経鼻・カフなし）

4560434070636

4543527105040 4543527173230

4560434070643

4543527105910 4543527174435
4543527139526 4543527173247
別表１４

製品名
テノデシススクリュー ４．７５＊１５ｍｍ

製品コード0888867013575

4543527106108 4543527173193

製品コード4571110889121

4026704396733

テノデシススクリュー ５．５＊１５ｍｍ

0888867013582

4543527166102 4543527116800

4026704396740

靭帯用スクリュー ７＊２０ｍｍ

0888867014619

4543527104654 4543527116817

4571110889138

4026704396757

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ７＊２５ｍｍ

0888867014657

4543527104784 4543527106528

4571110889145

4026704396764

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ７＊３０ｍｍ

0888867014664

4543527105125 4543527116466

4571110889152

4026704396771

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ７＊３５ｍｍ

0888867014671

4543527116633 4543527121880

4571110889169

4026704396788

靭帯用スクリュー フルスレッド ７＊２０ｍｍ

0888867014701

4543527105811 4543527104463

4571110889176

4026704396795

靭帯用スクリュー ７＊２５ｍｍ

0888867014732

4543527105958 4543527168915

4571110889183

4026704396801

靭帯用スクリュー フルスレッド ７＊２５ｍｍ

0888867014930

4543527105989

4571110889190

4026704396818

靭帯用スクリュー ７＊３０ｍｍ

0888867014947

4543527116947

4571110889206

4026704396825

靭帯用スクリュー フルスレッド ７＊３０ｍｍ

0888867015128

4543527137843

4571110889213

4026704396832

靭帯用スクリュー ８＊２０ｍｍ

0888867015241

4543527149235

4571110889220

4026704396849

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ８＊２５ｍｍ

0888867015296

4543527152693

4571110889237

4026704396856

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ８＊３０ｍｍ

0888867015302

4543527166119

4571110889244

4026704396863

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ８＊３５ｍｍ

0888867015319

4543527175814

4026704396993

靭帯用スクリュー フルスレッド ８＊２０ｍｍ

0888867015333

4543527170918

4571110889268

4026704397006

靭帯用スクリュー ８＊２５ｍｍ

0888867015364

4543527170925

4571110889275

4026704397013

靭帯用スクリュー フルスレッド ８＊２５ｍｍ

0888867015388

4543527132732

4571110889282

4026704397020

靭帯用スクリュー ８＊３０ｍｍ

0888867015395

4543527116480

4571110889299

4026704397037

靭帯用スクリュー フルスレッド ８＊３０ｍｍ

0888867015418

4543527116541

4571110889305

4026704397044

靭帯用スクリュー ９＊２０ｍｍ

0888867015470

4543527105729

4571110889312

4026704397051

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ９＊２５ｍｍ

0888867015531

4543527105774

4571110889329

4026704397068

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ９＊３０ｍｍ

0888867015548

4543527116664

4571110889336

4026704397075

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 ９＊３５ｍｍ

0888867015555

4543527106146

4026704397211

靭帯用スクリュー フルスレッド ９＊２０ｍｍ

0888867015579

4543527106160

4571110889350

4026704397228

靭帯用スクリュー ９＊２５ｍｍ

0888867015609

4543527116763

4571110889367

4026704397235

靭帯用スクリュー フルスレッド ９＊２５ｍｍ

0888867015630

4543527116794

4026704397976

靭帯用スクリュー ９＊３０ｍｍ

0888867015647

4543527116916

4026704397983

靭帯用スクリュー フルスレッド ９＊３０ｍｍ

0888867015692

4543527152617

4026704397990

靭帯用スクリュー １０＊２０ｍｍ

0888867016002

4543527175210

4026704398003

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 １０＊２５ｍｍ 0888867016170

4543527104470

4026704398010

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 １０＊３０ｍｍ 0888867016187

4543527104661

4026704398027

靭帯用スクリュー ソフトグラフト用 １０＊３５ｍｍ 0888867016194

4543527116510

4026704398034

靭帯用スクリュー フルスレッド １０＊２０ｍｍ

0888867016217

4543527105095

4026704398041

靭帯用スクリュー １０＊２５ｍｍ

0888867016248

4543527105101

4026704398058

靭帯用スクリュー フルスレッド １０＊２５ｍｍ

0888867016309

4543527105897

4026704398065

靭帯用スクリュー １０＊３０ｍｍ

0888867016316

4543527116909

4026704398089

靭帯用スクリュー フルスレッド １０＊３０ｍｍ

0888867016514

4543527116930

別表１２
製品名
ＳＬ－ＰＬＵＳ ＭＩＡ ＨＡ スタンダード ステム

4571110889251
ＳＬ－ＰＬＵＳ ＭＩＡ ＨＡ ラテラル ステム

4543527106092 4543527173186

別表１６
製品コード
4026704396726

製品名
気管内チューブ（ＣＦ）

4571110889343

4571110889374

気管内チューブ（ＨＶＴ）

気管内チューブ（ＬＴＳ）

気管内チューブ（プレフォームド 経口・カフ付き）

気管内チューブ（プレフォームド 経鼻・カフ付き）

4543527106122 4543527106245

4026704398096

4543527114042

4026704398102

4543527160155

4026704398119

4543527106467

4026704398126

4543527157063
4543527157483
4543527165297
4543527169981
4543527104593
4543527153003
4543527183604
4543527138093
4543527162463
4543527116954
4543527116855
4543527166126
4543527116473
4543527116503
4543527106061
4543527116732
4543527116756
4543527166133

31

別表１８

別表２０

製品名
メディキットガイディングカテーテル ＭＨ

別表２２
製品名

別表２４

製品コード
4543527178136

製品コード
ＭＴＷディスポーザブル採石用バスケットカテーテル 4046223042621

製品名
レトロボタン １５ｍｍ ループ

製品コード0888867019348

4543527178143

4046223042645

レトロボタン ２０ｍｍ ループ

0888867019355

4560348394453 4560348395962

4543527124355

4046223042669

レトロボタン ２５ｍｍ ループ

0888867019379

4560348394460 4560348395979

4543527124362

4046223042881

レトロボタン ３０ｍｍ ループ

0888867019393

4560348394477 4560348395986

4543527178150

4046223042904

レトロボタン ３５ｍｍ ループ

0888867019416

4560348395108 4560348396006

4543527178167

4046223041082

レトロボタン ４０ｍｍ ループ

0888867019430

4560348395115 4560348396013

4543527185462

4046223041105

レトロボタン ４５ｍｍ ループ

0888867019454

4560348395122 4560348396020

4543527172714

4046223042560

レトロボタン ５０ｍｍ ループ

0888867019478

4560348395139 4560348396037

4543527175715

4046223042584

レトロボタン ５５ｍｍ ループ

0888867019492

4560348395146 4560348396044

4543527172721

4046223042607

レトロボタン ６０ｍｍ ループ

0888867019508

4560348395153 4560348396051

4543527174466

4046223042782

レトロボタン ロング １５ｍｍ ループ

0888867019737

4560348395160 4560348396068

4543527174442

4046223042805

レトロボタン ロング ２０ｍｍ ループ

0888867019744

4560348395177 4560348396075

4543527177924

4046223042829

レトロボタン ロング ２５ｍｍ ループ

0888867019768

4560348395184 4560348396082

4543527175722

4046223042843

レトロボタン ロング ３０ｍｍ ループ

0888867019782

4560348395191 4560348396099

4543527104777

4046223042867

レトロボタン ロング ３５ｍｍ ループ

0888867019799

4560348395207 4560348396105

4543527116671

4046223043758

レトロボタン ロング ４０ｍｍ ループ

0888867019805

4560348395214 4560348396112

4543527116886

4046223043772

レトロボタン ＢＴＢ ２０ｍｍ ループ

0888867019362

4560348395221 4560348396129

4543527116619

4046223043796

レトロボタン ＢＴＢ ２５ｍｍ ループ

0888867019386

4560348395238 4560348396136

4543527116824

4046223043819

レトロボタン ＢＴＢ ３０ｍｍ ループ

0888867019409

4560348395245 4560348396143

4543527120876

4046223043833

レトロボタン ＢＴＢ ３５ｍｍ ループ

0888867019423

4560348395252 4560348396150

4543527106603

4046223043857

レトロボタン ＢＴＢ ４０ｍｍ ループ

0888867019447

4560348395269 4560348396167

4543527161626

4046223043871

レトロボタン ＢＴＢ ４５ｍｍ ループ

0888867019461

4560348395276 4560348396174

4046223043895

レトロボタン ＢＴＢ ５０ｍｍ ループ

0888867019485

4560348395283 4560348396181

製品名（１）ポリアキシャルスクリュー ②キャニュレイト ２）ロングタブ

製品コード
製品コード
4560348394446 4560348395955

4046223043918

4560348395290 4560348396198

4046223043932

4560348395306 4560348396204

4046223022319

別表１９

製品名
レディメイド メッシュ

4560348395313 4560348396211

製品コード4046964512896

4046223041693
4046223040818

製品名4560348395337 4560348396228

4046964510427

4046223040825

4046964498824

別表２３4560348395344 4560348396235

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊３５ｍｍ

製品コード0888867010536

4046223040832

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊４０ｍｍ

0888867010543

4560348395368 4560348396259

4046964498831

4046223041044

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊４５ｍｍ

0888867010550

4560348395375 4560348396266

4046964498848

4046223041068

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊５０ｍｍ

0888867010567

4560348395382 4560348396273

4046964498855

4046223025808

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊５５ｍｍ

0888867010574

4560348395399 4560348396280

4046964510434

4046223042218

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊６０ｍｍ

0888867010581

4560348395405 4560348396297

4046964498862

4046223042232

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊６５ｍｍ

0888867010598

4560348395412 4560348396303

4046964498879

4046223042256

キャンセラススクリュー （ＯＷＯ プレート用） ６．５＊７０ｍｍ

0888867010604

4560348395429 4560348396310

4046964498886

4046223041129

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊３４ｍｍ 0888867011526

4560348395436 4560348396327

4046964498893

4046223041143

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊３６ｍｍ 0888867011533

4560348395443 4560348396334

4046964499005

4046223043956

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊３８ｍｍ 0888867011540

4560348395450 4560348396341

4046964499012

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊４０ｍｍ 0888867011557

4560348395467 4560348396358

4046964499029

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊４２ｍｍ 0888867011564

4560348395474 4560348396365

4046964499036

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊４４ｍｍ 0888867011571

4560348395481 4560348396372

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊４６ｍｍ 0888867011588

4560348395498 4560348396389

4560348395351 4560348396242

4046964510441

別表２１4046964499043

製品コード4582428440010

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊４８ｍｍ 0888867011595

4560348395504 4560348396396

4046964499050

製品名
Ｌ４－２５０－ＣＪ－１５３－２８８Ａ

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊５０ｍｍ 0888867011601

4560348395511 4560348396402

4046964499067

Ｌ４－２５１－ＤＱ－１２３－１０８4582428440027

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊５２ｍｍ 0888867011618

4560348395528 4560348396419

4046964499074

Ｌ４－２５１－ＤＱ－１２４－１２８4582428440034

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊５４ｍｍ 0888867011625

4560348395535 4560348396426

4046964510458

Ｌ４－２５１－ＤＱ－１２５－１５８4582428440041

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊５６ｍｍ 0888867011632

4560348395542
4560348395559
4560348395566

4046964510465

Ｌ４－２５１－ＤＱ－１２６－２０８4582428440058

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊５８ｍｍ 0888867011649

4046964510472

Ｌ４－２５１－ＤＱ－２４８－２３８4582428440065

コーティカルスクリュー （ＯＷＯ プレート用） ４．５＊６０ｍｍ 0888867011656

4046964510489

Ｌ４－１５８－ＺＰ－４７９－１０4582428440072

4560348395573

4046964510496

Ｌ４－１５８－ＺＰ－４８０－１２4582428440089

4560348395580

4046964510502

Ｌ４－１５８－ＺＰ－４８１－１５4582428440096

4560348395597

Ｌ４－１５８－ＺＰ－４８２－１８4582428440102

4560348395603

Ｌ４－１５８－ＺＱ－４７２－８

4582428440119

4560348395610

Ｌ４－１５８－ＺＱ－４７３－１０

4582428440126

4560348395627

Ｌ４－１５８－ＺＱ－４７４－１２

4582428440133

4560348395634

Ｌ４－１５８－ＺＱ－４７５－１４4582428440140

4560348395641

Ｌ４－１５８－ＺＱ－４７６－１６4582428440157

4560348395658

Ｌ４－１５８－ＤＷ－３９１－１７１６4582428440164

4560348395665

Ｌ４－１５７－ＸＹ－３６２－０８０６4582428440171

4560348395672

Ｌ４－１５７－ＸＹ－３６３－１００６

4582428440188

4560348395689

Ｌ４－１５７－ＸＹ－３６４－１２０６4582428440195

4560348395696

Ｌ４－１５７－ＸＹ－３６５－１５０６4582428440201

4560348395702

Ｌ４－１５３－ＫＥ－００８－０８4582428440218

4560348395719

Ｌ４－１５３－ＫＥ－００９－０９4582428440225

4560348395726

Ｌ４－１５３－ＫＥ－０１９－１０4582428440232

4560348395733

Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２２－０６１２

4582428440249

4560348395740

Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２３－０８１４4582428440256

4560348395757

Ｌ４－０５０－ＡＬ－２２４－１０１６4582428440263

4560348395764

Ｌ４－２５７－ＧＦ－０５７－１８Ｎ

4582428440270

4560348395771

Ｌ４－２５７－ＧＦ－０５８－２０Ｎ

4582428440287

4560348395788
4560348395795
4560348395801
4560348395818
4560348395825
4560348395832
4560348395849
4560348395856
4560348395863
4560348395870
4560348395887
4560348395894
4560348395900
4560348395917
4560348395924
4560348395931
4560348395948

32

別表２５

別表２６
製品名

レディメイドメッシュ

製品コード4560348394484

別表２７
製品名

クレードル

製品コード
7611819352766

別表２８
製品名

クレードル

製品コード
7611819352766

4560348394491

7611819352773

7611819352773

4560348394507

7611819352858

7611819352858

4560348394514

コネクター

7611819352797

コネクター

7611819352797

製品名
クレードル

製品コード
7611819352766
7611819352773
7611819352858

コネクター

7611819352797

4560348394521

7611819352803

7611819352803

7611819352803

4560348394538

7611819352810

7611819352810

7611819352810

4560348394545

7611819352865

7611819352865

7611819352865

4560348394552

7611819352827

7611819352827

7611819352827

4560348394569

7611819352834

7611819352834

7611819352834

4560348394576

7611819352841

7611819352841

4560348394583

エクステンション （１）ＶＥＰＴＲⅡ 頭側エクステンション Ｒ５００ｍｍ

7611819352995

エクステンション （１）ＶＥＰＴＲⅡ 頭側エクステンション Ｒ５００ｍｍ

7611819352995

7611819352841
エクステンション （１）ＶＥＰＴＲⅡ 頭側エクステンション Ｒ５００ｍｍ

7611819352995

4560348394590

7611819353008

7611819353008

7611819353008

4560348394606

7611819353015

7611819353015

7611819353015

4560348394613

7611819353022

7611819353022

7611819353022

4560348394620

7611819353039

7611819353039

7611819353039

4560348394637

7611819353046

7611819353046

7611819353046

4560348394644

7611819353053

7611819353053

7611819353053

4560348394651

7611819353060

7611819353060

7611819353060

4560348394668

7611819353077

7611819353077

7611819353077

4560348394675

7611819353084

7611819353084

7611819353084

4560348394682

7611819353091

7611819353091

7611819353091

4560348394699

7611819353107

7611819353107

7611819353107

4560348394705

7611819353114

7611819353114

4560348394712

エクステンション （２） ＶＥＰＴＲⅡ 頭側エクステンション Ｒ２２０ｍｍ

7611819353251

エクステンション （２） ＶＥＰＴＲⅡ 頭側エクステンション Ｒ２２０ｍｍ

7611819353251

7611819353114
エクステンション （２） ＶＥＰＴＲⅡ 頭側エクステンション Ｒ２２０ｍｍ

7611819353251

4560348394729

7611819353268

7611819353268

7611819353268

4560348394736

7611819353275

7611819353275

7611819353275

4560348394743

7611819353282

7611819353282

7611819353282

4560348394750

7611819353299

7611819353299

7611819353299

4560348394767

7611819353305

7611819353305

7611819353305

4560348394774

7611819353312

7611819353312

7611819353312

4560348394781

7611819353329

7611819353329

7611819353329

4560348394798

7611819353336

7611819353336

7611819353336

4560348394804

7611819353343

7611819353343

7611819353343

4560348394811

7611819353350

7611819353350

4560348394828

エクステンション （３）ＶＥＰＴＲⅡ 尾側エクステンション Ｒ５００ｍｍ

7611819353121

エクステンション （３）ＶＥＰＴＲⅡ 尾側エクステンション Ｒ５００ｍｍ

7611819353121

7611819353350
エクステンション （３）ＶＥＰＴＲⅡ 尾側エクステンション Ｒ５００ｍｍ

7611819353121

4560348394835

7611819353138

7611819353138

7611819353138

4560348394842

7611819353145

7611819353145

7611819353145

4560348394859

7611819353152

7611819353152

7611819353152

4560348394866

7611819353169

7611819353169

7611819353169

4560348394873

7611819353176

7611819353176

7611819353176

4560348394880

7611819353183

7611819353183

7611819353183

4560348394897

7611819353190

7611819353190

7611819353190

4560348394903

7611819353206

7611819353206

7611819353206

4560348394910

7611819353213

7611819353213

7611819353213

4560348394927

7611819353220

7611819353220

7611819353220

4560348394934

7611819353237

7611819353237

7611819353237

4560348394941

7611819353244

7611819353244

4560348394958

エクステンション （４）ＶＥＰＴＲⅡ 尾側エクステンション Ｒ２２０ｍｍ

7611819353367

エクステンション （４）ＶＥＰＴＲⅡ 尾側エクステンション Ｒ２２０ｍｍ

7611819353367

7611819353244
エクステンション （４）ＶＥＰＴＲⅡ 尾側エクステンション Ｒ２２０ｍｍ

7611819353367

4560348394965

7611819353374

7611819353374

7611819353374

4560348394972

7611819353381

7611819353381

7611819353381

4560348394989

7611819353398

7611819353398

7611819353398

4560348394996

7611819353404

7611819353404

7611819353404

4560348395009

7611819353411

7611819353411

7611819353411

4560348395016

7611819353428

7611819353428

7611819353428

4560348395023

7611819353435

7611819353435

7611819353435

4560348395030

7611819353442

7611819353442

7611819353442

4560348395047

7611819353459

7611819353459

7611819353459

4560348395054

7611819353466

7611819353466

4560348395061

アダプター

7611819352919

アダプター

4560348395078
4560348395085

7611819352919

7611819353466
アダプター

7611819352919

Ｓ－フック

7611819352896
7611819352902

4560348395092
4560348396433
4560348396440
4560348396457
4560348396464
4560348396471
4560348396488

33

別表２９

別表３１

別表３４

製品名
ＸＶ－０７４５（１．９１ＭＬ＊１）

製品コード4582428439878

製品名
イソ：ファスト ＃０クリアー

製品コード4560230254506

ＸＶ－０８４５（２．１８ＭＬ＊１）

4582428439885

イソ：ファスト ＃１クリアーピンク

ＸＶ－０９４５（２．５５ＭＬ＊１）

4582428439892

イソ：ファスト ＃２ライトピンク

ＸＶ－１０４５（２．７３ＭＬ＊１）

4582428439908

ＸＶ－１１４５（３．００ＭＬ＊１）

製品名
タイニロイワイヤー ナノホワイト

別表３５①
製品コード
4987741270502

製品名
製品コード
ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ１ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216210

4560230254520

4987741270519

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ２ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216227

4560230254544

4987741270526

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ３ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216234

イソ：ファスト ＃３ピンク

4560230254568

4987741270533

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ４ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216241

4582428439915

イソ：ファスト ＃４ダークピンク

4560230254582

4987741270540

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ１ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216258

ＸＶ－１２４５（３．２７ＭＬ＊１）

4582428439922

イソ：ファスト ＃７ライブピンク

4560230254605

4987741270557

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ２ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216265

ＸＶ－１３４５（３．５４ＭＬ＊１）

4582428439939

イソ：ファスト ＃８ライブライトピンク

4560230254629

4987741270564

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ３ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216272

ＸＶ－１４４５（３．８１ＭＬ＊１）

4582428439946

イソ：ファスト ＃７α リアルピンク

4560230254636

4987741270571

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ４ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216289

ＸＶ－１５４５（４．０８ＭＬ＊１）

4582428439953

イソ：ファスト ＃８α リアルライトピンク

4560230254650

4987741270588

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ１ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216296

ＸＶ－１６４５（４．３５ＭＬ＊１）

4582428439960

イソ：ファスト ＮＥＷ＃７ニューライブピンク

4560230254667

4987741270595

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ２ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216302

ＸＶ－１７４５（４．６２ＭＬ＊１）

4582428439977

イソ：ファスト ＮＥＷ＃８ニューライブライトピンク

4560230254674

4987741270601

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ３ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216319

ＸＶ－１８４５（４．８９ＭＬ＊１）

4582428439984

イソ：ファスト ＃２０4560230254599

4987741270618

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ４ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216326

ＸＶ－１９４５（５．１６ＭＬ＊１）

4582428439991

イソ：ファスト ＃２１

4560230254612

4987741270625

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ１ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216333

ＸＶ－２０４５（５．４３ＭＬ＊１）

4582428440003

イソ：ファスト ＃２２4560230254643

4987741270632

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ２ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216340

ＸＳ－０３２０（０．０９７ＭＬ＊１）

4582428439670

イソ：ファスト Ａ１

4560230254681

4987741270649

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ３ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216357

ＸＳ－０４２０（０．１８６ＭＬ＊１）

4582428439687

イソ：ファスト Ａ２

4560230254698

4987741270656

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ４ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216364

ＸＳ－０５２０（０．３０４ＭＬ＊１）

4582428439694

イソ：ファスト Ａ３

4560230254704

4987741270663

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ１ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216371

ＸＳ－０６２０（０．４５０ＭＬ＊１）

4582428439700

イソ：ファスト Ａ３．５

4560230254711

4987741270670

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ２ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216388

ＸＳ－０７２０（０．６２２ＭＬ＊１）

4582428439717

イソ：ファスト Ｂ２4560230254728

4987741270687

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ３ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216395

ＸＳ－０８２０（０．８２０ＭＬ＊１）

4582428439724

イソ：ファスト インサイザル

4560230254735

4987741270694

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ４ 上顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216401

ＸＳ－０９２０（１．０４ＭＬ＊１）

4582428439731

イソ：ファスト Ｅ３4560230254742

4987741270700

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ１ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216418

ＸＳ－１０２０（１．２９ＭＬ＊１）

4582428439748

4987741270717

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ２ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216425

ＸＹ－０３０５（０．０３４ＭＬ＊１）

4582428439755

4987741270724

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ３ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216432

ＸＹ－０６０８（０．１０８ＭＬ＊１）

4582428439762

4987741270731

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｔ４ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216449

4987741270748

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ１ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216456

別表３２
製品名
アンカーリペアⅡ ＃０クリアー

製品コード4560230264000

4987741270755

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ２ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216463

4987741270762

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ３ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216470

アンカーリペアⅡ ＃１クリアーピンク

4560230264017

4987741270779

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｃ４ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216487

製品コード4560231204050

アンカーリペアⅡ ＃２ライトピンク

4560230264024

4987741270786

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ１ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216494

アンカーリペアⅡ ＃３ピンク

4560230264031

4987741270793

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ２ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216500

4560231204067

アンカーリペアⅡ ＃４ダークピンク

4560230264048

4987741270809

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ３ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216517

4560231204074

アンカーリペアⅡ ＃７ライブピンク

4560230264055

4987741270816

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｓ４ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216524

4560231204081

アンカーリペアⅡ ＃８ライブライトピンク

4560230264062

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ１ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216531

4560231204098

アンカーリペアⅡ ＃７α リアルピンク

4560230264079

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ２ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216548

4560231204104

アンカーリペアⅡ ＃８α リアルライトピンク

4560230264086

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ３ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216555

4560231204111

アンカーリペアⅡ ＮＥＷ＃７ニューライブピンク

4560230264093

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ ＳＳ４ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216562

4560231204128

アンカーリペアⅡ ＮＥＷ＃８ニューライブライトピンク 4560230264109

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ１ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216579

4560231204135

アンカーリペアⅡ ＃２０

4560230264116

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ２ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216586

4560231204142

アンカーリペアⅡ ＃２１

4560230264123

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ３ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216593

4560231204159

アンカーリペアⅡ ＃２２

4560230264130

ピュア前歯 ６歯組 維持孔 Ｓ５２ Ｏ４ 下顎 Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381216609

4560231204166

アンカーリペアⅡ Ａ１

4560230264147

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 右上１4530381224819

4560231204173

アンカーリペアⅡ Ａ２4560230264154

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 右下１4530381224826

4560231204180

アンカーリペアⅡ Ａ３4560230264161

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 左上１4530381224833

4560231204197

アンカーリペアⅡ Ａ３．５

4560230264178

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 左下１4530381224840

4560231204203

アンカーリペアⅡ Ｂ２4560230264185

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 右上２4530381224857

4560231204210

アンカーリペアⅡ インサイザル

4560230264192

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 右下２4530381224864

4560231204395

アンカーリペアⅡ Ｅ３4560230264208

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 左上２4530381224871

4560231204401

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 左下２4530381224888

4560231204418

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 右上３4530381224895

4560231204425

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 右下３4530381224901

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 左上３4530381224918

別表３０
製品名
アイゴス ユニバーサル

アイゴス フローアイゴス ローフロー

4560231204432

別表３３

4560231204449

製品コード4560230274009

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ１ 左下３4530381224925

4560231204517

製品名
Ｃｉイージーファスト ＃０クリアー

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 右上１4530381224932

4560231204524

Ｃｉイージーファスト ＃１クリアーピンク

4560230274016

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 右下１4530381224949

4560231204531

Ｃｉイージーファスト ＃２ライトピンク

4560230274023

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 左上１4530381224956

4560231204548

Ｃｉイージーファスト ＃３ピンク

4560230274030

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 左下１4530381224963

4560231204555

Ｃｉイージーファスト ＃４ダークピンク

4560230274047

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 右上２4530381224970

4560231204227

Ｃｉイージーファスト ＃７ライブピンク

4560230274054

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 右下２4530381224987

4560231204234

Ｃｉイージーファスト ＃８ライブライトピンク

4560230274061

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 左上２4530381224994

4560231204241

Ｃｉイージーファスト ＃７α リアルピンク

4560230274078

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 左下２4530381225007

4560231204258

Ｃｉイージーファスト ＃８α リアルライトピンク

4560230274085

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 右上３4530381225014

4560231204265

Ｃｉイージーファスト ＮＥＷ＃７ニューライブピンク

4560230274092

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 右下３4530381225021

4560231204272

Ｃｉイージーファスト ＮＥＷ＃８ニューライブライトピンク

4560230274108

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 左上３4530381225038

4560231204340

Ｃｉイージーファスト ＃２０4560230274115

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ２ 左下３4530381225045

4560231204357

Ｃｉイージーファスト ＃２１

4560230274122

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 右上１4530381225052

4560231204364

Ｃｉイージーファスト ＃２２4560230274139

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 右下１4530381225069

4560231204371

Ｃｉイージーファスト Ａ１

4560230274146

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 左上１4530381225076

4560231204388

Ｃｉイージーファスト Ａ２

4560230274153

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 左下１4530381225083

Ｃｉイージーファスト Ａ３

4560230274160

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 右上２4530381225090

Ｃｉイージーファスト Ａ３．５

4560230274177

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 右下２4530381225106

Ｃｉイージーファスト Ｂ２4560230274184

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 左上２4530381225113

Ｃｉイージーファスト インサイザル

4560230274191

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 左下２4530381225120

Ｃｉイージーファスト Ｅ３4560230274207

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 右上３4530381225137

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 右下３4530381225144

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 左上３4530381225151

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ３ 左下３4530381225168

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 右上１4530381225175

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 右下１4530381225182

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 左上１4530381225199

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 左下１4530381225205

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 右上２4530381225212

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 右下２4530381225229

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 左上２4530381225236

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 左下２4530381225243

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 右上３4530381225250

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 右下３4530381225267

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 左上３4530381225274

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｔ４ 左下３4530381225281

34

別表３５②
製品名
ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 右上１

製品コード
製品名
4530381225298 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 右上２

製品コード
製品名
4530381226172 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 右上３

製品コード
製品名
製品コード
4530381227056 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230735

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 右下１4530381225304 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 右下２4530381226189 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 右下３4530381227063 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230742

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 左上１4530381225311 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 左上２4530381226196 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 左上３4530381227070 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230759

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 左下１4530381225328 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 左下２4530381226202 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 左下３4530381227087 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230766

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 右上２4530381225335 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 右上３4530381226219 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 右上１4530381227094 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230773

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 右下２4530381225342 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 右下３4530381226226 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 右下１4530381227100 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230780

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 左上２4530381225359 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 左上３4530381226233 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 左上１4530381227117 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230797

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 左下２4530381225366 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 左下３4530381226240 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 左下１4530381227124 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230803

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 右上３4530381225373 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 右上１4530381226257 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 右上２4530381227131 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230810

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 右下３4530381225380 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 右下１4530381226264 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 右下２4530381227148 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230827

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 左上３4530381225397 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 左上１4530381226271 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 左上２4530381227155 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230834

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ１ 左下３4530381225403 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 左下１4530381226288 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 左下２4530381227162 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230841

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 右上１4530381225410 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 右上２4530381226295 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 右上３4530381227179 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230858

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 右下１4530381225427 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 右下２4530381226301 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 右下３4530381227186 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230865

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 左上１4530381225434 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 左上２4530381226318 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 左上３4530381227193 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230872

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 左下１4530381225441 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 左下２4530381226325 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ４ 左下３4530381227209 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230889

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 右上２4530381225458 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 右上３4530381226332

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381230018 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230896

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 右下２4530381225465 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 右下３4530381226349

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381230025 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230902

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 左上２4530381225472 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 左上３4530381226356

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381230032 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230919

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 左下２4530381225489 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ１ 左下３4530381226363 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230049 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230926

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 右上３4530381225496 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 右上１4530381226370 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230056 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230933

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 右下３4530381225502 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 右下１4530381226387 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230063 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230940

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 左上３4530381225519 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 左上１4530381226394 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230070 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230957

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ２ 左下３4530381225526 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 左下１4530381226400 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230087 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230964

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 右上１4530381225533 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 右上２4530381226417 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230094 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230971

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 右下１4530381225540 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 右下２4530381226424 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230100 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230988

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 左上１4530381225557 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 左上２4530381226431 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230117 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230995

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 左下１4530381225564 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 左下２4530381226448 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230124 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231008

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 右上２4530381225571 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 右上３4530381226455 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230131 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231015

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 右下２4530381225588 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 右下３4530381226462 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230148 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231022

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 左上２4530381225595 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 左上３4530381226479 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230155 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231039

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 左下２4530381225601 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ２ 左下３4530381226486 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230162 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231046

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 右上３4530381225618 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 右上１4530381226493 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230179 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231053

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 右下３4530381225625 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 右下１4530381226509 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230186 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231060

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 左上３4530381225632 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 左上１4530381226516 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230193 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231077

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ３ 左下３4530381225649 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 左下１4530381226523 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230209 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231084

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 右上１4530381225656 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 右上２4530381226530 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230216 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231091

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 右下１4530381225663 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 右下２4530381226547 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230223 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231107

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 左上１4530381225670 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 左上２4530381226554 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230230 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231114

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 左下１4530381225687 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 左下２4530381226561 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230247 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231121

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 右上２4530381225694 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 右上３4530381226578 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230254 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231138

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 右下２4530381225700 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 右下３4530381226585 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230261 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231145

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 左上２4530381225717 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 左上３4530381226592 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230278 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231152

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 左下２4530381225724 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ３ 左下３4530381226608 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230285 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231169

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 右上３4530381225731 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 右上１4530381226615 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230292 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231176

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 右下３4530381225748 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 右下１4530381226622 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230308 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231183

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 左上３4530381225755 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 左上１4530381226639 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230315 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231190

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｃ４ 左下３4530381225762 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 左下１4530381226646 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230322 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231206

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 右上１4530381225779 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 右上２4530381226653 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230339 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231213

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 右下１4530381225786 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 右下２4530381226660 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230346 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231220

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 左上１4530381225793 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 左上２4530381226677 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230353 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231237

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 左下１4530381225809 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 左下２4530381226684 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230360 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231244

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 右上２4530381225816 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 右上３4530381226691 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230377 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231251

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 右下２4530381225823 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 右下３4530381226707 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230384 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231268

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 左上２4530381225830 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 左上３4530381226714 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230391 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231275

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 左下２4530381225847 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ ＳＳ４ 左下３4530381226721 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230407 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231282

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 右上３4530381225854 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 右上１4530381226738 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230414 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231299

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 右下３4530381225861 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 右下１4530381226745 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230421 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231305

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 左上３4530381225878 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 左上１4530381226752 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230438 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231312

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ１ 左下３4530381225885 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 左下１4530381226769 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230445 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231329

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 右上１4530381225892 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 右上２4530381226776 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230452 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231336

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 右下１4530381225908 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 右下２4530381226783 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230469 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231343

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 左上１4530381225915 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 左上２4530381226790 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230476 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231350

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 左下１4530381225922 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 左下２4530381226806 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｔ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230483 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231367

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 右上２4530381225939 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 右上３4530381226813 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230490 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231374

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 右下２4530381225946 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 右下３4530381226820 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230506 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231381

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 左上２4530381225953 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 左上３4530381226837 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230513 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231398

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 左下２4530381225960 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ１ 左下３4530381226844 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230520 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231404

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 右上３4530381225977 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 右上１4530381226851 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230537 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231411

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 右下３4530381225984 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 右下１4530381226868 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230544 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231428

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 左上３4530381225991 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 左上１4530381226875 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230551 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231435

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ２ 左下３4530381226004 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 左下１4530381226882 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230568 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｓ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381231442

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 右上１4530381226011 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 右上２4530381226899 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230575

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231459

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 右下１4530381226028 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 右下２4530381226905

4530381230582

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231466

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 左上１4530381226035 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 左上２4530381226912 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230599

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231473

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 左下１4530381226042 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 左下２4530381226929 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230605

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231480

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 右上２4530381226059 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 右上３4530381226936 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230612

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231497

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 右下２4530381226066 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 右下３4530381226943 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230629

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231503

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 左上２4530381226073 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 左上３4530381226950 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230636

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231510

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 左下２4530381226080 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ２ 左下３4530381226967 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230643

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231527

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 右上３4530381226097 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 右上１4530381226974

4530381231534

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 右下３4530381226103 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 右下１4530381230650
4530381226981 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230667

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231541

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 左上３4530381226110 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 左上１4530381226998 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230674

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231558

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ３ 左下３4530381226127 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 左下１4530381227001 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230681

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231565

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 右上１4530381226134 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 右上２4530381227018 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230698

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231572

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 右下１4530381226141 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 右下２4530381227025 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230704

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231589

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 左上１4530381226158 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 左上２4530381227032 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230711

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231596

ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｓ４ 左下１4530381226165 ピュア前歯 補充用５０歯 Ｓ５８ Ｏ３ 左下２4530381227049 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381230728

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231602

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｃ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

35

別表３５③ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

製品名

製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
4530381231619 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232494 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233378

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

製品コード4530381234252

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231626 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232500 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233385

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234269

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231633

4530381233392

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234276

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231640 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232524 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233408

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234283

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231657 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232531 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233415

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234290

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231664 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232548 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233422

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234306

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231671 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232555 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233439

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234313

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231688 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232562 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233446

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234320

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231695

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232517

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

製品名

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232579
4530381233453
4530381234337
4530381231701 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232586 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233460 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234344

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231718 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232593 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233477 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234351

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231725 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232609 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233484 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234368

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231732 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232616 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233491 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234375

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231749 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232623 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233507 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234382

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231756 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232630 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233514 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234399

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231763 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232647 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233521 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234405

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231770 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232654 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233538 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234412

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231787 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232661 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233545 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234429

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231794 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232678 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233552 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234436

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231800 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232685 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233569 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234443

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231817 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232692 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233576 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234450

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231824 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232708 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233583 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234467

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231831 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232715 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233590 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234474

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231848 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232722 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233606 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234481

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231855 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232739 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233613 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234498

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231862 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232746 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233620 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234504

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231879 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232753 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233637 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234511

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231886 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232760 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233644 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234528

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231893 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232777 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233651 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234535

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231909 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232784 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233668 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234542

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231916 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232791 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233675 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234559

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ ＳＳ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231923 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232807 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233682 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234566

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231930 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232814 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233699 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234573

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231947 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232821 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233705 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234580

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231954 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232838 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233712 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234597

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231961 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232845 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233729 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234603

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231978 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232852 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233736 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234610

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231985 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232869 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233743 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234627

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381231992 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232876 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233750 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234634

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232005 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232883 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233767 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234641

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232012 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232890 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233774 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234658

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232029 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232906 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233781 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234665

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232036 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232913 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233798 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234672

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232043 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232920 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233804 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234689

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232050 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232937 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233811 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234696

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232067 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232944 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233828 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234702

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232074 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232951 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233835 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234719

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232081 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232968 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233842 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234726

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232098 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381232975

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233859 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234733

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233866 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234740

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｓ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232104

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232982

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232111

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232999

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233873 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234757

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232128 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233002

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233880 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234764

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232135 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233019

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233897 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234771

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232142 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233026

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233903 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234788

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232159 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233033

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233910 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234795

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232166 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233040

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233927 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｏ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234801

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233934 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234818

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232173

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233057

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232180

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233064

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233941 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234825

4530381232197

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233071

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233958 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234832

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232203 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233088

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233965 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234849

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232210 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233095

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233972 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234856

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232227 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233101

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233989 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234863

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232234 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233118

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233996 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234870

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232241 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233125

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234009 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234887

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234016 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234894

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232258

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233132

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232265

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233149

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234023 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234900

4530381232272

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233156

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234030 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234917

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232289 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233163

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234047 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234924

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232296 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233170

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234054 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234931

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232302 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233187

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234061 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234948

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232319 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233194

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234078 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234955

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232326 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233200

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234085 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234962

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234092 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234979

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232333

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233217

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232340

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233224

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234108 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234986

4530381232357

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233231

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234115 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381234993

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232364 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233248

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234122 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235006

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232371 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233255

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234139 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235013

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232388 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233262

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234146 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235020

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232395 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233279

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234153 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235037

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５５ Ｏ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232401 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233286

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234160 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235044

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234177 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235051

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232418

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233293

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232425

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233309

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234184 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235068

4530381232432

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381233316

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234191 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235075

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232449 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233323

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234207 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235082

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232456 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233330

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234214 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235099

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232463 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233347

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234221 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235105

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232470 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233354

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234238 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235112

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｔ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381232487 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ Ｃ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381233361

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５６ ＳＳ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381234245 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235129

36別表３５④

別表３６
製品名

製品コード
製品名
製品コード
製品名
製品コード
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381235136 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236010 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236898

製品名
クリスタブレース

製品コード4987741260190

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235143 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236027 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236904

4987741260206

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235150 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236034 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236911

4987741260213

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235167 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236041 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236928

4987741260220

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235174 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236058 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236935

4987741260237

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235181 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236065 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236942

4987741260244

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235198 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236072 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236959

4987741260299

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235204 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236089 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236966

4987741260305

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235211

4530381236096
4530381236973
4530381235228 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236102 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236980

4987741260312

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235235 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236119 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236997

4987741260336

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235242 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236126 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237000

4987741260343

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235259 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236133 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237017

4987741260350

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235266 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236140 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237024

4987741260367

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235273 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236157 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237031

4987741260374

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｔ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235280 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236164 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237048

4987741260381

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235297

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4987741260329

4530381236171
4530381237055
4530381235303 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236188 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237062

4987741260398

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235310 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236195 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237079

4987741260411

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235327 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236201 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237086

4987741260428

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235334 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236218 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237093

4987741260435

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235341 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236225 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237109

4987741260442

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235358 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236232 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237116

4987741260459

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235365 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236249 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237123

4987741260466

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235372

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235389

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381237130
4530381236263 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237147

4987741260473

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ
ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235396

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236270 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237154

4987741260497

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235402

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236287 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237161

4987741260503

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235419

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236294 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237178

4987741260510

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235426

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236300 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237185

4987741260527

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235433

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236317 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237192

4987741260534

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235440

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236324 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381237208

4987741260541

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235457

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236331

4987741260558

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235464

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236348

4987741260565

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235471

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236355

4987741260572

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235488

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236362

4987741260589

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235495

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236379

4987741261401

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235501

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236386

4987741261418

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235518

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236393

4987741261425

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235525

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236409

4987741261432

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235532

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236416

4987741263764

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235549

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236423

4987741263771

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235556

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236430

4987741263788

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235563

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236447

4987741263795

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235570

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236454

4987741263801

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235587

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236461

4987741263818

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235594

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236478

4987741263825

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235600

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236485

4987741263832

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235617

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236492

4987741264860

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235624

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236508

4987741264877

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235631

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236515

4987741264884

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235648

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236522

4987741264891

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235655

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236539

4987741264907

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235662

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236546

4987741264914

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235679

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236553

4987741264921

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235686

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236560

4987741264938

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235693

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236577

4987741264945

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235709

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236584

4987741264952

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235716

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236591

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235723

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ３ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236607

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235730

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236614

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235747

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236621

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235754

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236638

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｃ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235761

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236645

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235778

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236652

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235785

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236669

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235792

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236676

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235808

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236683

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235815

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236690

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235822

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236706

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235839

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236713

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235846

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ ＳＳ４ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236720

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235853

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ３ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236256

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236737
4530381235860 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236744

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235877 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236751

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235884 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236768

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235891 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236775

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235907 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236782

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235914 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236799

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235921 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236805

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235938 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236812

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 右下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235945 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236829

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 左上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235952 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236836

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 左下２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235969 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ１ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236843

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 右上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235976 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 右上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236850

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 右下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235983 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 右下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236867

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 左上３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381235990 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 左上１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236874

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｓ２ 左下３ Ｒ－Ｈｏｌｅ

4530381236003 ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ２ 左下１ Ｒ－Ｈｏｌｅ 4530381236881

ピュア前歯 補充用５０歯 維持孔 Ｓ５８ Ｏ４ 右上２ Ｒ－Ｈｏｌｅ

374987741260404

4987741260480