症例報告

少量投与のドパミン作動薬ペルゴリドが原因と考えられた重症三尖弁逆流症の1例
A Case of Severe Tricuspid Regurgitation Caused by Low Doses of Dopamine Agonist Pergoride
町田 典子 1 大門 雅夫 2,* 鶴見 弘幸 1 宮崎 彩記子 2 堀口 園子 1 日暮 一美 1 中田 実千代 1
杉山 麻紀子 1 鈴木 宏昌 2 大坂 顯道 2 代田 浩之 2
Noriko Machida, MT1, Masao Daimon, MD, FJCC2,*, Hiroyuki Tsurumi, MT1, Sakiko Miyazaki, MD2,Sonoko Horiguchi, MT1, Hitomi Higurashi, MT1, Michiyo Nakada, MT1, Makiko Sugiyama, MT1,Hiromasa Suzuki, MD2, Akimichi OOSAKA, MD1, Hiroyuki Daida, MD, FJCC2
1要

順天堂大学医学部附属順天堂医院臨床検査部，2 順天堂大学医学部循環器内科学

約

今回，われわれはパーキンソン治療薬ペルゴリド低用量服用例で重症三尖弁逆流を発症した1例を経験した．症例は74 歳
男性．パーキンソン病の診断にてペルゴリドの1.5 mg/日の服用開始後 4 年経過したのち，右心不全症状が出現した．心エコー
図検査では，これまで認められなかった三尖弁の線維性変化による可動性制限およびそれに伴う重症三尖弁逆流を認めた．
ペルゴリド中止ならびに内科的治療に伴い右心不全症状は改善したが，ペルゴリド中止後 6カ月経過した時点においても，三尖弁の線維性変化および重症三尖弁逆流は残存していた．日本国内で使用されるペルゴリド1.5 mg/日以下の使用量では，弁膜症の発症頻度は極めて低いとされている．しかし，本症例のように1.5 mg/日の少量投与でも心臓弁膜症を発症する例があると考えられ，同剤を使用する際は，投与量や投与期間に関係なく心エコー図での経過観察が必要と考えられた．
<Keywords> パーキンソン病
三尖弁逆流弁膜症

心臓弁心エコー法，経胸壁はじめに

J Cardiol Jpn Ed 2009; 4: 163 – 167

量のペルゴリドでも心臓弁膜症が起こりうることが報告 7,8）さパーキンソン病患者の治療において，ドパミン作動薬は欠れており，低用量のペルゴリド服用と心臓弁膜症発症のリスかせないものとなっている．麦角系ドパミン作動薬であるペクについては，議論の余地を残している．Yamamotoらは

ルゴリドは，非麦角系ドパミン作動薬と比較して眠気などの我が国における麦角系ドパミン作動薬と弁膜症の頻度につい副作用が少なく，我が国でも広くパーキンソン病治療に使用て報告 9）しており，我が国で主に用いられる1.5 mg/日以下されている．一方で，一般に麦角系ドパミン作動薬は，セロの少量投与では，心臓弁膜症の発症頻度は極めて低いとし

トニンレセプター刺激作用に関連した線維化性の心臓弁膜ている．われわれは報告されている服用量よりも低 用量1）症を引き起こすことがある と報告されている．ペルゴリドに（1.5 mg/日）で，投与開始 4 年目以降に心不全症状を伴うおいても，同様に心臓弁膜症を引き起こすことが知られてお心臓弁膜症を発症したと考えられる症例を経験したので報り1–4），特に高用量のペルゴリド服用例（3–5 mg/日）では告する．

心臓弁膜症を発症するリスクが高くなることが報告されている1,2）．一方，3 mg/未満の中等度以下の投与量では有意な弁膜症の危険因子とはならないとの報告もあるが 5,6），低用* 順天堂大学医学部循環器内科学

113-8421 東京都文京区本郷 2–1–1
E-mail: mdaimon@juntendo.ac.jp
2009年1月16日受付，2009年 3月1日改訂，2009年 3月17日受理症例症例

主訴：下腿浮腫，陰囊水腫．

73 歳，男性．

既往歴：特記事項なし．
現病歴：2000 年に右上肢振戦にてパーキンソン病を発症し， 近医での 抗コリン薬 処方にて効果を得られていた．

Vol. 4 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed163

入院時心電図

入院時胸部 X 線

心胸郭比 57％
図 1 入院時の心電図およびレントゲン．
心電図は心房細動および非特異的な ST 部分の低下を認める（右）．胸部レントゲンだは心胸郭比は 57％と拡大しており，両下肺野にごく少量の胸水を認める．

2002 年10月より当院に通院を開始し，初診時の所見として，は触知しなかった．下腿・陰囊に著明な浮腫を認めた．

両側の固縮，右上肢の振戦を認めYahr IIのパーキンソン病

血液検査所見：WBC 5.100/µl， RBC 354 万/µl，Hbと診断された．初診時よりペルゴリド 0.75 mg/日，抗コリン11.7 g/dl，Ht 34.4%，PLT 13.0万/µl，AST 43 IU/ℓ，ALT薬処方にて治療開始となりペルゴリド漸増の後，ペルゴリド

14 IU/ℓ，LDH 167 IU/ℓ，γ- GTP 150 IU/ℓ，ALP 542 IU/ℓ，

維持量 1.5 mg/日にて Yahr I 〜 II で経過していた．ペルゴ

T-Bil 0.87 mg/dl，TP 6.2 mg/dl，BUN 21 mg/dl，CRE

リド以外の内服薬については，特にペルゴリドの効果を増強

0.63 mg/dl，Na 144 mmol/ℓ，K 3.6 mmol/ℓ，Cl 107 mmol/ℓ，するような薬剤は含まれていなかった．2006 年2月に施行しCRP 0.2 mg/dl，BNP 312.9 pg/ml，TSH 6.17 µIU/ml，f-T3

た心エコー図検査では大動脈弁に硬化性変化がみられたが，2.8 pg/ml，f-T4 1.4 ng/dl．

加齢に伴うものと考えられ，有意な弁逆流症は認めず心電図は洞調律であった．2007年 8月から下腿浮腫が出現し，陰囊水腫を併発．ペルゴリドの副作用が疑われ，同剤を減量するも症状不変のため同年12月脳神経内科に入院となった．

心電図所見：心房細動，非特異的 ST 変化を認める（図 1左）．
胸部レントゲン所見：心胸比は 56.8％．肺野のうっ血認められないが，両側下肺野にごく少量の胸水を認める（図 1右）．

入院時現症：意識清明，身長 165 cm，体重 68 kg，血圧

入院時心エコー図所見：左房径は42 mmとやや拡大して92/60 mmHg，脈 拍数 98/分不整．心音は三尖弁領域にいたが，左室の拡大，壁運動異常は認めず，左室駆出率はLevine II/VIの汎収縮期雑音を認め，呼吸音には明らかな69％と左室収縮能は保たれていた．大動脈弁と僧帽弁には異常音は聴取しなかった．腹部では平坦で軟であり，肝脾軽度の硬化所見を認め，それに伴う軽度の大動脈弁逆流と164 J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 2 2009

少量ドパミン作動薬による重症三尖弁逆流症

図 2 入院時心エコー図検査．
三尖弁の弁下組織は硬化・短縮し肥厚がみられ，弁尖接合部の心尖方向への偏位から接合不全を生じている．また右房，右室の拡大を認める．

僧帽弁逆流を認めた．三尖弁においては弁下腱索は短縮し，ど，ペルゴリドの心臓弁膜症以外の副作用を疑わせる所見

輝度の上昇を伴う硬化所見を認めた．さらに弁下組織の短は出現しなかった．

縮による弁尖接合部の心尖方向への偏位から三尖弁の接合内服治療により下腿浮腫などの右心不全症状は改善し，不全を生じており，それに伴う重度の三尖弁逆流および右心全身状態も良好なため，パーキンソン症状に対しては現在抗系の拡大を認めた（図 2）．三尖弁逆流速度は 2 m/s 以下とコリン薬のみで退院となった．退院後もパーキンソン症状に低値で右室右房間の圧較差は16 mmHg以下であり，下大対しては現在抗コリン薬のみで加療されているが，退院 6カ静脈に径 27 mmの拡大と呼吸性変動の著しい低下を認め

月後の心エコーでも同様の三尖弁の器質的変化と重度三尖た． これらの所見 から重 症 三尖 弁 逆 流により， 右房が弁逆流を認めた（図 3）．外来では利尿薬による内服治療継20 mmHg以上と軽度上昇し，それに伴い肺動脈圧は35 mmHg

続により右心不全はコントロールされ，血中BNP150 pg/ml前後に軽度上昇していると考えられた．また，明らかな先天前後で推移している．

性の短絡血流はみられなかった．同時に施行された下肢静脈エコーでは，下肢血栓を疑う所見は得られなかった．

考察

入院経過：入院時よりペルゴリドの投与を中止とした．下われわれは，1.5 mg/日という比較的少量のペルゴリドの腿浮腫は右心不全によるうっ血の症状と判断し，容量負荷長期投与で右心不全症状を伴う重症三尖弁逆流の1例を経軽減目的で利尿薬の内服投与を開始した．徐々に下腿浮腫験した．ペルゴリド投与開始後 3 年 4カ月の時点での心エの軽減みられ，体重も68 kg から56 kg へと減少した．右心コー図検査では有意な弁膜症を認めず，それ以降の弁膜症不全の改善に伴いBNP 値は163.8 pg/mlと改善がみられた．の発症が考えられた．また，ペルゴリド中止 6カ月後の心エ入院 11日後の心エコー図検査では右心系の縮小傾向がみら

コー図検査でも，三尖弁の器質的変化と重症三尖弁逆流はれたが，三尖弁の器質的変化および重度の三尖弁逆流の残残存しており，これらの変化は不可逆性のものと考えられた．

存を認めた．三尖弁逆流速度は 2 m/sと変化はなかった．

入院時 TSH がやや上昇しており，潜在性の甲状腺機能低下

また，経過中に悪性症候群や間質性肺炎，幻覚，腸閉塞な症が考えられたが，収縮性心膜炎やシャント性心疾患，著Vol. 4 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed

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図 3 退院後 6 カ月後の心エコー図所見．
わずかに右心系は縮小し三尖弁の接合不全の程度は改善傾向にあるが，弁の器質的変化・接合不全は残存しており，それに伴う重度の三尖弁逆流を認める．

しい肺高血圧症などの右心不全を来す心疾患は認められなという少量投与にもかかわらず，右心不全症状を伴う不可逆かった．

性の重症三尖弁逆流を発症した．三尖弁の変化は，弁下組ペルゴリドは麦角由来のドパミン作動薬であり，パーキン織の硬化短縮による弁の可動性制限および弁葉の硬化性変ソン病治療薬として広く使用されている．しかし以前より心化であり，これまで報告されたペルゴリドによる線維化性心臓弁膜症の原因となりうることが指摘され，投与量 3 mg/日

臓弁膜症における所見 1–4）と一致していた．また，この所見は，以上，期間 6カ月以上でリスクが高くなることが報告されて動物実験で確かめられた病理と心エコー所見の比較に関す1）いる ．機序として，ペルゴリドが心臓弁に存在するセロトニる報告 11）とも矛盾しなかった．弁の逆流は軽度であったが，ン受容体の活性化により線維芽細胞の増殖を引き起こし，ペルゴリド投与開始後 3 年 4カ月の時点に比べて，入院時に弁の線維化性変化による接合不全を発症すると考えられておは大動脈弁および僧帽弁にも強い硬化所見がみられたこと

10）

り ，この機序に関しては動物モデルでも確かめられてい11）9）から，大動脈弁および僧帽弁にもペルゴリドによる線維性変る ．Yamamotoらの研究 では本邦におけるペルゴリド使化が生じている可能性が考えられた．弁の変化については，用例における弁膜症の頻度は 28.8%であるが，本邦で使用ペルゴリドの中止により弁膜症は改善するとの報告 4）もある

される1.5 mg/日以下の投与量では心臓弁膜症の発症は極が，本症例においては，三尖弁逆流はやや改善したもののめて低く，対照群と比べて統計学的な有意差はみられなかっペルゴリド中止 6カ月後にも三尖弁の器質的変化と重症三尖9）たと報告されている．しかし，この研究 では比較的症例数弁逆流が残存した．これは，重症三尖弁逆流により生じたが少なかったために統計学的に有意差はみられなかったも二次的な三尖弁輪の拡大が不可逆性となったことも原因であのの，ペルゴリド投与による弁膜症発症頻度は 28.8%で非るが，ペルゴリドによる三尖弁の線維変化もペルゴリド中止投与群の17.6%に比べてやや高い傾向にあり，オッズ比も2.18後も残存する可能性を示唆していると考えられる．とやや高く，少量のペルゴリドによる弁膜症発症の危険性

発症時期に関しては，ペルゴリドの1年から 4 年の長期投を否定するものではないと考えられる．本症例では，1.5 mg/日

与が弁膜症の発症と関連するとの報告 12）もある．さらに，

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少量ドパミン作動薬による重症三尖弁逆流症

70 歳以上の高齢者では，ベルゴリドによる弁膜症の発症リ13）スクが高まることも報告 されている．本症例に関しても，73 歳という年齢やペルゴリド投与開始 4 年以上経過時点での発症であることを考えると，年齢や長期投与による累積投与量の増加が，心臓弁膜症の発症に関与した可能性も考えられる．本症例においては，血中のペルゴリド濃度を測定しておらず，何らかの異常でペルゴリドの血中濃度が上昇した可能性は否定できない．しかし，併用した抗コリン薬はむしろペルゴリドの作用を減弱させる可能性があるとされており，他にもペルゴリドの作用を増強させる薬剤は服用していないことから，薬剤の相互作用による弁膜症発症の可能性は低いと考えられる．また，ペルゴリドは 55％が腎排泄であり，うっ血による肝障害も軽度であったことから，入院時の軽度肝機能異常がペルゴリドの血中濃度を上げることは考えにくい．さらに，ペルゴリドの血中濃度の異常な上昇を疑わせる他の副作用は出現しなかった．これらを考えると，1.5 mg/日という少量のペルゴリドが心臓弁膜症の原因として一番考えやすいと思われた．
いずれにせよ，投与量，累積投与量と発症のリスクは未だ議論の余地を残しており，同剤を使用する際は投与量や投与期間に関係なく，定期的に胸部 X 線，心エコーなどで経過観察することが必要と考えられた．

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