参考様式第１－３号
Format Referensi 1-3

健 康 診 断 個 人 票
Lembar Pemeriksaan Kesehatan Pribadi

氏
N

A

M

名
A

業
務
歴
Riwayat kerja

生年月日
Tanggall a h i r

年-性別
J e n i s
kelamin

男 ・ 女Laki-laki /Perempuan

月
-

日

検診年月日
Ta n g g a l
p e r i k s a
年
U

s

血
圧
T e k a n a n d a r a h

i

年
-

齢
a

歳
tahun

（mmHg）( m m H g )貧 血 検 査 血 色 素 量（g/dℓ）Te s a n e m i a L e v e l h e m o g l o b i n ( g / d ℓ )赤血球数（万/mm³）
Jumlah sel darah(10.000/mm3)
既
往歴
R i w a y a t
s e b e l u m n y a

merah

肝機能検査
Ｇ
Ｏ
Tes fungsi hati G O T

Ｔ （IU/ℓ）( I U /
ℓ )

Ｇ
Ｐ
G P T

Ｔ （IU/ℓ）( I U / ℓ )γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）γ - G T P
( I U / ℓ )自覚症
状Gejala yang subjektif

血中脂質検査
Pemeriksaan
lipid darah

LDL コレステロール（mg/dℓ）
Kolesterol LDL (mg/dℓ)
HDL コレステロール（mg/dℓ）
Kolesterol HDL (mg/dℓ)
トリグリセライド （mg/dℓ）
Trigliserida (mg/dℓ)

他
覚症
状Gejala objektif

血糖
検査Pemeriksaan gula darah (mg/ dℓ)
尿 検
Tes urine査（mg/dℓ）糖
Glukosa
たん

蛋
身
長
(cm)
Tinggi badan (cm)体重(kg)
Berat badan (kg)白Protein

心 電 図 検 査
P e me r i k s a a n
Elektrokardiograf
そ の 他 の 検 査
Pemeriksaan lainnya

月 日
-

ＢＭＩ
BMI

医師の診断
Diagnosis dokter

腹
囲
(CM)
Lingkar perut (cm)視 力Daya
pandan
g

右
Kanan

（

）

左
Kiri

（

）

右
Kanan
聴 力 1,000Hz
4,000HzDaya
penden 左garan Kiri
1,000Hz4,000Hz１ 所見なし1 Normal
１ 所見なし2 Normal

２ 所見あり2 Gangguan
２ 所見あり2 Gangguan

１ 所見なし1 Normal
１ 所見なし2 Normal

２ 所見あり2 Gangguan
２ 所見あり2 Gangguan

備 考
Keterangan

結 核 胸 部エックス
直接
間接
線検査
等
Langsung
Tidak langsung
TBC, Pemeriksaan
撮影
年 月 日
rontgen dada
dll.
Diambil tanggal
フィルム番号 No.
No. film
No.
所見：
Temuan:（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

ＢＭＩ＝体重(㎏)

身長(m)²「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
(Catatan)
1. BMI dihitung dengan rumus berikut ini.
ＢＭＩ＝ Berat badan (kg)Tinggi badan (m)²
2. Untuk kolom “Daya pandang”, tulis angkanya di luar tanda kurung ( ) bila tidak memakai alat bantu dan tulis di dalam tanda
kurung () bila memakai alat bantu.
3. Bila ada temuan abnormal pada kolom “Pemeriksaan rontgen dada”, lakukan pemeriksaan dahak dan pastikan tidak ada TBC
aktif.
4. Untuk bagian “Diagnosis dokter”, tulis diagnosis dokter seperti tidak ada kelainan, perlu pemeriksaan detail, perlu
pemeriksaan medis, dll.
5. Jika ada penyakit yang sedang ditangani, tulis gejala penyakit yang harus diberikan perhatian medis seperti riwayat penyakitsaat ini, nama penyakit, dll. pada kolom “Diagnosis dokter”. Selain itu, dalam hal itu, tulis semua obat yang diresepkan padakolom Keterangan.
２３４５

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

Orang yang disebutkan di atas tidak terinfeksi penyakit menular di atas dan tidak ada gangguan kesehatan untuk
melakukan aktivitas kerja secara stabil dan berkelanjutan di Jepang.
作成年月日

年

Tanggal pembuatan: tanggal

月
bulan

日

（医
tahun

師）署名

(Dokter) Tanda tanga

参考様式第１－３号（別紙）Format Referensi 1-3 Lampiran

受診者の申告書
Laporan Penerima Pemeriksaan

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
Saya telah menerima pemeriksaan kesehatan oleh dokter dengan melaporkan semua riwayat rawat inap,
rawat jalan, operasi, dan asupan obat kepada dokter.

作 成 年 月 日
Tanggal pembuatan: tanggal
申 請 人 の 署 名
Tanda tangan pemohon

年
bulan

月
tahun

日

参考様式第１－５号
Format Referensi 1-5

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

Perjanjian Kerja Pekerja Berketerampilan Khusus

特定技能所属機関（以下「甲」という。
）とOrganisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus(selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dan
特定技能外国人（候補者を含む。）（以下「乙」という。
）は，

Pekerja berketerampilan khusus (termasuk calon pekerja)(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)
別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
dengan ini mengikat diri dalam perjanjian kerja pekerja berketerampilan khusus sesuai isi yang tercantum dalamsyarat kerja terlampir.
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」若しくは「特定技能２号」により本邦に入国して，又は同在留資格への変更等を受けて，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
Perjanjian kerja ini berlaku saat Pihak Kedua masuk ke Jepang dengan izin tinggal “Pekerja Berketerampilan Khusus
1” atau “Pekerja Berketerampilan Khusus 2” dan mulai melakukan aktivitas kerja dalam tugas yang memerlukan
keterampilan sesuai ketentuan peraturan Kementerian Hukum yang ditetapkan oleh Menteri Hukum untuk bidang
industri tertentu.
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，実際の入国日又は許可日に伴って変更されるものとする。
Periode perjanjian kerja (masa mulai dan berakhirnya perjanjian kerja) yang tercantum dalam syarat kerja harus
diubah sesuai tanggal masuk aktual bila tanggal masuk Pihak Kedua berbeda dengan tanggal rencana masuk.
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
Perjanjian kerja berakhir pada saat perjanjian kerja tidak diperbarui dan periode perjanjian kerja telah berakhir, ataubila Pihak Kedua telah kehilangan izin tinggal karena suatu alasan.
本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
Perjanjian kerja ini dan syarat kerja dibuat dalam 2 (dua) rangkap dan masing-masing disimpan oleh Pihak Pertamadan Pihak Kedua.

年月Pengikatan dilakukan tanggal

甲

㊞
ttd.

締結

乙

（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）Pihak Pertama日（特定技能外国人の署名）
Pihak Kedua(Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan(Tanda tangan pekerja asing berketerampilan

khusus, nama, jabatan, dan tanda tangan direktur

khusus)representatifnya)

参考様式第１－６号
Format Referensi 1-6

雇

用

条

件

書

Syarat Kerja
年殿tanggal

月

日

bulan

tahun

Kep ada Yth .
特定技能所属機関名
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus

所在地
Alamat
電話番号
Nomor telepon
代表者 役職・氏名印○

Nama dan jabatan representatifttd.

I．雇用契約期間
I. Periode perjanjian kerja
１．雇用契約期間
1. Periode perjanjian kerja
（

年

月

日 ～

(Dari tanggal

年

月

日）

hingga

入国予定日

)

年

月

日

Tanggal rencana masuk:

２．契約の更新の有無
2. Pembaruan perjanjian□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ 契約の更新はしない□ Diperbarui secara otomatis□ Dapat diperbarui□ Tidak diperbarui※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。

Kriteria penilaian untuk pembaruan perjanjian di atas pada pilihan “Dapat diperbarui” adalah sebagai berikut.
□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ Volume pekerjaan pada akhir periode perjanjian□ Kinerja dan sikap pekerja□ 労働者の業務を遂行する能力□ 会社の経営状況□ Kemampuan pekerja dalam melaksanakan pekerjaan□ Manajemen perusahaan□ 従事している業務の進捗状況□ その他（□ Kemajuan pekerjaan yang melibatkan pekerja□ Lainnya (３． 更新上限の有無（無・有（更新

回まで／通算契約期間

3. Apakah ada batasan perpanjangan? (Tidak ada/Ada (maksimal

）

)

年まで）
）
kali perpanjangan/total periode kontrak maksimal

tahun))【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】[Jika dibuat perjanjian kerja waktu tertentu dengan perusahaan yang sama sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Perjanjian Kerja,

dengan total periode kontrak lebih dari 5 tahun]
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをすることにより 、本契約期間の末
日の翌日（

年

月

日）から、無期雇用契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙２のとおり））
Dengan mengajukan permohonan untuk membuat perjanjian kerja tanpa periode yang ditetapkan (perjanjian kerja waktu tidak tertentu)
dengan perusahaan selama periode perjanjian ini, konversi ke pekerjaan berdasarkan perjanjian kerja waktu tidak tertentu akan dimulai
pada keesokan hari dari tanggal terakhir periode perjanjian ini (tanggal

bulan

tahun

). Dalam hal ini, apakah ada peruba

han syarat kerja dari perjanjian ini? (Tidak ada/Ada (seperti yang ditunjukkan pada Lampiran 2))
II．就業の場所 II. Tempat kerja□ 直接雇用（以下に記入）□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）□ Perekrutan langsung (isi di bawah ini)

□ Perekrutan outsource (isi “Pernyataan Syarat Kerja” terlampir)（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(Seg era setelah p erek ru tan)

(Lingkup perubahan) □Tidak ada kemungkinan perubahan (Jika

事業所名

ada perubahan, mohon tulis di bawah)

Nama kantor

事業所名

所

Nama kantor

在

地

所

Lokasi
連 絡

先

在

地

Lokasi連

Kontak絡先KontakIII．従事すべき業務の内容
III. Konten pekerjaan yang harus dilakukan（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(Lingkup perubahan) □Tidak ada kemungkinan perubahan (Jika(Seg era setelah p erek ru tan)
１．分

野（

）

ada perubahan, mohon tulis di bawah)

1. Bid ang ()

１．分

２．業務区分（）

1 . Bidang ()

２．業務区分（）

2. Kategori p ek erjaan (

)

野（

）

2 . Kategori p ekerjaan ()

IV．労働時間等
IV. Jam kerja, dll.
１．始業・終業の時刻等
1. Jam mulai dan selesai kerja, dll.
(1) 始業（時(1) Jam mulai (

.

分）
)

終業

（

Jam selesai (

時
.

分）

（１日の所定労働時間数

時間)(Jam kerja yang ditentukan 1 hari:分）
jam

menit)(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】(2) [Bila sistem berikut ini diterapkan kepada pekerja]□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ Sistem jam kerja yang dimodifikasi: Sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan ()※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

* Jika digunakan sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan waktu 1 tahun, lampirkan salinan kalender tahunan dalam bahasa yang dipahami
dengan baik oleh Pihak Kedua dan salinan surat kesepakatan terkait sistem jam kerja berubah yang telah diserahkan kepada Kantor Pengawasan
Standar Kerja.

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ Shift kerja menggunakan kombinasi jam kerja berikut ini.
始業（時

Jam mulai (
始業（

.
時

Jam mulai (始業（分） 終業（分） 終業（時

２．休憩時間分） （適用日) Jam selesai (.

Jam mulai (時.

時分） （適用日) Jam selesai (分） 終業（

.

.

時

分）

, Jam kerja dalam 1 harijammenit)，１日の所定労働時間時間分）, Jam kerja dalam 1 harijammenit)，１日の所定労働時間

時間

分）

.

) (Hari penerapan, Jam kerja dalam 1 harijammenit)分）

2. Jam istirahat (menit)

３．所定労働時間数 ①週（

時間分） ②月（

3. Jam kerja yang ditentukan ①Mingguan (４．所定労働日数

時間) (Hari penerapan分） （適用日) Jam selesai (（) (Hari penerapan，１日の所定労働時間

①週（

jam

日）

4. Hari kerja yang ditentukan ①Mingguan (hari)

５．所定時間外労働の有無

□ 有

□ 無

5. Jam lembur

□ Ada

Tidak

時間

分） ③年（menit) ②Bulanan (時間

menit) ③Tahunan (

jam

②月（

日）

②Bulanan (hari)③Tahunan (

hari)

条～第

条，第

条～第

○詳細は，就業規則 第

分）

③年（

jam

menit)

日）

条，第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
V．休日
V. Hari libur
１．定例日：毎週

曜日，日本の国民の祝日，その他（

1. Hari libur reguler: setiap minggu hari）

（年間合計休日日数, hari libur nasional Jepang, lainnya (日）) (Jumlah libur tahunan:

h

条～第

条

ari)
２．非定例日：週・月当たり
2. Hari libur non-reguler:

日，その他（）

hari tiap minggu/bulan, lainnya ()○詳細は，就業規則 第

条，第

条～第

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VI．休暇
VI. Cuti
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→日

1. Cuti berbayar tahunan Bila telah bekerja minimal 6 bulan →hari

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有□ 無） →

Bila belum bekerja minimal 6 bulan (□ Ada□ Tidak) → Setelah

か月経過でbulan berlalu,

日hari

２．その他の休暇

有給（

）

無給（

）

2. Cuti lainnya

Berbayar ()

Tidak berbayar (３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

)

3. Cuti pulang sementara Bila Pihak Kedua ingin kembali untuk sementara ke negaranya, ia harus diberikan cuti yang diperlukan sesuai
batasan butir 1 dan 2.

○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
VII．賃金VII. Gaji
１．基本賃金□ 月給（円）

1. Gaji pokok□ Gaji bulanan (

□ 日給（

円）

yen) □ Gaji harian (□ 時間給（円）yen) □ Gaji per jam (yen)※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
2. Berbagai tunjangan (tidak termasuk tambahan uang lembur)
（

手当，

手当，

(Tunjangan

手当）, tunjangan, tunjangan)※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
3. Tingkat tambahan pembayaran untuk lembur, kerja di hari libur atau kerja tengah malam(1) 所定時間外

法定超月60時間以内（(1) Kerja lembur

Maksimal 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum (法定超月60時間超

）％

（

）％

Melebihi 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum (
所定超

（

法定休日

（

(

）％，

法定外休日

(2) Kerja di hari libur Hari libur sesuai ketentuan hukum ((3) 深夜（５．賃金支払日日， □ 毎月）％)%, hari libur di luar ketentuan hukum ()%

日□Tiap bulan tanggal□ 毎月, □Tiap bulan tanggal

日， □ 毎月

5. Tanggal pembayaran gaji □Tiap bulan tanggal
６．賃金支払方法

（

)%

□ 毎月

4. Tanggal penutupan gaji)%）％

(3) Kerja tengah malam (４．賃金締切日)%）％

Melebihi waktu yang telah ditetapkan(2) 休日)%□ 口座振込日, □Tiap bulan tanggal□ 通貨払

6. Cara pembayaran gaji □Transfer bank

□Pembayaran secara tunai

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除

□ 無

□ 有

7. Pemotongan dari gaji berdasarkan perjanjian kerja dengan manajemen □Tidak ada□Ada※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
８．昇給□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

8. Kenaikan gaji

□ Ada (masa, jumlah kenaikan, dll.

),

９．賞与

□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

9. Bonus□ Ada (masa, jumlah bonus, dll.

),

10．退職金□ 有（時期，金額等

）
， □ 無

□ Tidak ada□ Tidak ada

10. Uang pesangon□ Ada (masa, jumlah pesangon, dll.

),

11. 休業手当□ 有（率）11. Tunjangan libur kerja □ Ada (persentase□ Tidak ada)

VIII．退職に関する事項
VIII. Hal-hal terkait pengunduran diri
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

1. Prosedur pengunduran diri karena alasan pribadi (Pemberitahuan disampaikan kepada presiden direktur, kepala pabrik, dll. ______ harisebelum pengunduran diri)
２．解雇の事由及び手続
2. Alasan dan prosedur pemutusan hubungan kerja (PHK)
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
PHK dilakukan bila ada alasan yang tidak dapat dihindari dan pekerja yang bersangkutan diberikan pemberitahuan awal setidaknya 30 harisebelum PHK atau diberikan minimal 30 hari upah rata-rata. Untuk PHK berdasarkan alasan yang disebabkan oleh kesalahan pekerja asing
berketerampilan khusus, ada kemungkinan PHK dilakukan dengan segera tanpa pemberitahuan awal maupun pembayaran upah rata-rata setelahmendapatkan persetujuan dari Kepala Kantor Pengawasan Standar Kerja terkait.

○詳細は，就業規則 第

条～第

条，第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
IX．その他
IX. Lainnya
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民年金

□ 国民健康保険 ，□ その他（））

1. Kondisi keikutsertaan asuransi sosial/kondisi penerapan asuransi kerja (□ Dana pensiun kesejahteraan, □ Asuransi kesehatan, □ Asuran
si kerja,□ Asuransi kecelakaan kerja, □ Dana pensiun nasional, □ Asuransi kesehatan nasional, □ Lainnya (２．雇入れ時の健康診断

年月

2. Pemeriksaan kesehatan saat perekrutan: bulan
３．初回の定期健康診断

年

3. Pemeriksaan kesehatan berkala awal: bulan

))

tahun
月 （その後tahun

ごとに実施）(setelah itu dilakukan setiap)

４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
4. Loket konsultasi untuk hal-hal terkait perbaikan manajemen ketenagakerjaan, dll.
部署名

担当者職氏名Nama Divisi

Nama dan jabatan petugas（連絡先(Kontak）)

５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
5. Apabila Pihak Kedua tidak dapat menanggung biaya kepulangannya saat Pihak Kedua akan pulang setelah perjanjian ini berakhir, Pihak
Pertama akan menanggung biaya perjalanan tersebut dan melakukan hal-hal yang diperlukan untuk memastikan kepulangan tersebut berjalanlancar.
受取人（署名）Penerima (tanda tangan)

以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）

Selain yang tertulis di atas, Peraturan Kerja dari perusahaan juga berlaku. Tempat dan metode memeriksa Peraturan Kerja ()

参考様式第１－６号 別紙１
Format Referensi 1-6

Lampiran 1

賃

金

の

支

払

Pembayaran Gaji
１．基本賃金1. Gaji pokok□ 月給（円） □ 日給（□ Gaji bulanan (円）yen) □ Gaji harian (□ 時間給（円）yen) □ Gaji per jam (

yen)

円）

※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（*Jumlah gaji per jam dalam hal gaji bulanan/harian (

yen)
円）

※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（*Jumlah gaji per bulan dalam hal gaji harian/per jam (yen)

２．諸手当の額及び計算方法等（時間外労働の割増賃金は除く。）
2. Nominal dan cara perhitungan berbagai tunjangan dll. (tidak termasuk upah tambahan lembur)
(a) （

手当

(a) (Tunjangan
(b) （

,
手当

(b) (Tunjangan(c) （(c) (Tunjangan(d) (Tunjangan

yen/Cara perhitungan:

yen/Cara perhitungan:)）

yen/Cara perhitungan:

円／計算方法：,)）円／計算方法：,手当）円／計算方法：
,

手当

(d) （

円／計算方法：)）yen/Cara perhitungan:)【固定残業代がある場合】[Jika ada upah lembur yang tetap]
(e) （
手当
円
(e) (Tunjangan,
・支給要件：時間外労働の有無にかかわらず、

yen
時間分の時間外手当として支給。

・Persyaratan pembayaran: Terlepas dari ada lembur atau tidak, tunjangan lembur akan dibayarkan sesuai
jumlah ____________ jam.
時間を超える時間外労働分についての割増賃金は追加で支給。
）
Upah tambahan lembur akan dibayarkan sebagai tambahan untuk kerja lembur melebihi _________ jam.)３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）
3. Perkiraan besar pembayaran tiap bulan (1+2)

約

円（合計）

Sekitaryen (total)

４．賃金支払時に控除する項目
4. Item yang akan dipotong saat pembayaran gaji
(a) 税

金

（約

円）

(a) Pajak(sekitaryen)(b) 社会保険料（約円）(b) Premi asuransi sosial(sekitaryen)(c) 雇用保険料（約円）(c) Premi asuransi ketenagakerjaan
(d) 食

費

(sekitar

yen)

（約

円）

(d) Biaya makan(sekitar

yen)

(e) 居

（約

円）

(sekitar

yen)

住

費

(e) Biaya tempat tinggal(f) その他 （水道光熱費） （約円）(f) Lainnya (biaya utilitas)yen)(sekitar

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

（

） （約

円）

(

)

yen)

５．手取り支給額（３－４）
5. Pendapatan bersih (3-4)(sekitar(sekitar(sekitar(sekitar(sekitar

控除する金額

約円（合計）Besar potongan

Sekitaryen (total)

約

円（合計）
Sekitaryen (total)※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
*Dengan catatan tidak ada absen kerja dan tidak termasuk upah tambahan lembur.

参考様式第１－６号 別紙２（雇用条件書Ⅰ.で【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】で有を選択した場合）
Formulir Referensi No. 1-6 Lampiran 2 (Jika Anda memilih Ada di [Dalam hal penandatanganan Perjanjian Kerja
Waktu Tertentu dengan perusahaan yang sama sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Perjanjian Kerja dengan
total periode kontrak lebih dari 5 tahun] pada Syarat Kerja I.)

雇

用

条

件

書

Syarat Kerja
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをしたときに成立する無期雇用契約の条件は、次のとおりです。
Syarat-syarat p erjanjian k erja wak tu tid ak tertentu yang akan d itetapkan p ada saat diajuk an p ermo honan kep ada
p eru sah aan u ntuk meng ad akan kon trak k erja d engan periode yang tidak ditentukan (p erjanjian kerja waktu tidak
tertentu) selama jangk a waktu p erjanjian ini adalah sebagai b erikut.

年
tanggal

bulan

月

日

tahun

殿
Kep ad a Yth .

特定技能所属機関名
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus

所在地
Alamat
電話番号
Nomor telepon
代表者 役職・氏名
Nama dan jabatan representatif
Ⅰ．雇用契約期間

印
○

ttd.

期間の定めなし

I. Periode perjanjian kerja

Period e tid ak ditentukan

Ⅱ．就業の場所 II. Tempat kerja□

直接雇用（以下に記入）□ Perekrutan langsung (isi di bawah ini)□

派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）□ Perekrutan outsource (isi “Pernyataan Syarat Kerja” terlampir)（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(Segera setelah p erek ru tan)

(Lingkup perubahan) □Tidak ada kemungkinan perubahan (Jika ada

事業所名

perubahan, mohon tulis di bawah)

Nama kantor

事業所名

所

Nama kantor

在Lokasi

地

所

在

地

連

絡

先

Lokasi連

Kontak絡先KontakⅢ．従事すべき業務の内容
III. Konten pekerjaan yang harus dilakukan（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）（雇入れ直後）(Lingkup perubahan) □Tidak ada kemungkinan perubahan (Jika ada(Segera setelah p erek ru tan)
１．分

perubahan, mohon tulis di bawah)

野（

）

１．分

1. Bidang ()

1. Bidang ()

２．業務区分（）

２．業務区分（）

2. Kategori p ek erjaan (

)

野（

）

2. Kategori p ekerjaan ()Ⅳ．労働時間等
IV. Jam kerja, dll.
１．始業・終業の時刻等
1. Jam mulai dan selesai kerja, dll.
(1) 始業（時(1) Jam mulai (

.

分）
)

終業

（

時

Jam selesai (分）（１日の所定労働時間数)(Jam kerja yang ditentukan 1 hari:

.

時間

分）
jam

menit)(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】(2) [Bila sistem berikut ini diterapkan kepada pekerja]□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ Sistem jam kerja yang dimodifikasi: Sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan ()※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
*Jika digunakan sistem jam kerja yang dimodifikasi dalam satuan waktu 1 tahun, lampirkan salinan kalender tahunan dalam bahasa yang dipahami dengan baik oleh Pihak Kedua dan salinan surat kesepakatan terkait sistem jam kerja yang dimodifikasi yang telah diserahkan kepada Kantor Penga
wasan Standar Kerja.

□ 交代制として、次の勤務時間の組合せによる。
□ Shift kerja menggunakan kombinasi jam kerja berikut ini.
始業（時

Jam mulai (
始業（

.
時

Jam mulai (始業（分） 終業（時

Jam mulai (２．休憩時間2. Jam istirahat (分） （適用日.

時) Jam selesai (分） 終業（.
（) Jam selesai (分） 終業（.

時分） （適用日.

時) Jam selesai () (Hari penerapan) (Hari penerapan分） （適用日.

) (Hari penerapan、１日の所定労働時間時間分）, Jam kerja dalam 1 harijammenit)、１日の所定労働時間時間分）, Jam kerja dalam 1 harijammenit)、１日の所定労働時間時間分）, Jam kerja dalam 1 harijammenit)分）
menit)

３．所定労働時間数 ①週（

時間

3. Jam kerja yang ditentukan ①Mingguan (分） ②月（jam

時間

menit) ②Bulanan (分） ③年（jam

時間

menit) ③Tahunan (分）
jam

menit)

４．所定労働日数

①週（

日）

②月（

日）

②Bulanan (hari)

4. Hari kerja yang ditentukan ①Mingguan (hari)

５．所定時間外労働の有無

□ 有

□ 無

5. Jam lembur□ Ada□ Tidak○詳細は、就業規則 第

③年（

日）

③Tahunan (

hari)

条、第

条～第

条～第

条、第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
Ⅴ．休日
V. Hari libur
１．定例日：毎週

曜日、日本の国民の祝日、その他（

1. Hari libur reguler: setiap minggu hari
２．非定例日：週・月当たり
2. Hari libur non-reguler:）（年間合計休日日数, hari libur nasional Jepang, lainnya (日、その他（日）) (Jumlah libur tahunan:

hari)

）

hari tiap minggu/bulan, lainnya ()○詳細は、就業規則 第

条～第

条、第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
Ⅵ．休暇
VI. Cuti
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→日

1. Cuti berbayar tahunan Bila telah bekerja minimal 6 bulan →hari

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有□ 無） →

Bila belum bekerja minimal 6 bulan (□ Ada□ Tidak) → Setelah

か月経過で

日

bulan berlalu,

hari

２．その他の休暇

有給（

）

無給（

2. Cuti lainnya

Berbayar ()

Tidak berbayar (３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は、上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

3. Cuti pulang sementara）)

Bila Pihak Kedua ingin kembali untuk sementara ke negaranya, ia harus diberikan cuti yang diperlukan

sesuai batasan butir 1 dan 2.

○詳細は、就業規則 第

条～第

条、第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
Ⅶ．賃金
VII. Gaji
１．基本賃金□ 月給（

1. Gaji pokok□ Gaji bulanan (

円）

□ 日給（

円）

yen) □ Gaji harian (□ 時間給（yen) □ Gaji per jam (※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
2. Berbagai tunjangan (tidak termasuk tambahan uang lembur)（

手当、(Tunjangan※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran

手当、, tunjangan

手当）, tunjangan

)

円）
yen)

３．所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
3. Tingkat tambahan pembayaran untuk lembur, kerja di hari libur atau kerja tengah malam(1) 所定時間外

法定超月60時間以内（(1) Kerja lembur

Maksimal 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum (法定超月60時間超

）％

（

)%

）％

Melebihi 60 jam sebulan sesuai ketentuan hukum (
所定超

（

）％

Melebihi waktu yang telah ditetapkan(2) 休日

法定休日(2) Kerja di hari libur(3) 深夜（５．賃金支払日日、 □ 毎月（）％)%, hari libur di luar ketentuan hukum ()%

日□ Tiap bulan tanggal□ 毎月, □ Tiap bulan tanggal

日、 □ 毎月

5. Tanggal pembayaran gaji □ Tiap bulan tanggal
６．賃金支払方法

法定外休日

)%

□ 毎月

4. Tanggal penutupan gaji)%）％

(3) Kerja tengah malam (４．賃金締切日）％、(

Hari libur sesuai ketentuan hukum (（)%□ 口座振込日, □ Tiap bulan tanggal□ 通貨払

6. Cara pembayaran gaji □ Transfer bank

□ Pembayaran secara tunai

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除

□ 無

□ 有

7. Pemotongan dari gaji berdasarkan perjanjian kerja dengan manajemen □ Tidak ada□ Ada※詳細は別紙のとおり*Detail ditetapkan sesuai lampiran
８．昇給□ 有（時期、金額等

）
、 □ 無

8. Kenaikan gaji

□ Ada (masa, jumlah kenaikan, dll.

),

９．賞与

□ 有（時期、金額等

）
、 □ 無

□ Ada (masa, jumlah bonus, dll.

),

10．退職金□ 有（時期、金額等

）
、 □ 無

10. Uang pesangon□ Ada (masa, jumlah pesangon, dll.

),

11. 休業手当□ 有（率）9. Bonus

11. Tunjangan libur kerja □ Ada (persentase□ Tidak ada□ Tidak ada□ Tidak ada)

Ⅷ．退職に関する事項
VIII. Hal-hal terkait pengunduran diri
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

1. Prosedur pengunduran diri karena alasan pribadi (Pemberitahuan disampaikan kepada presiden direktur, kepala pabrik, dll. ______ harisebelum pengunduran diri)
２．解雇の事由及び手続
2. Alasan dan prosedur pemutusan hubungan kerja (PHK)
解雇は、やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか、又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
PHK dilakukan bila ada alasan yang tidak dapat dihindari dan pekerja yang bersangkutan diberikan pemberitahuan awal setidaknya 30 harisebelum PHK atau diberikan minimal 30 hari upah rata-rata. Untuk PHK berdasarkan alasan yang disebabkan oleh kesalahan pekerja asing
berketerampilan khusus, ada kemungkinan PHK dilakukan dengan segera tanpa pemberitahuan awal maupun pembayaran upah rata-rata setelahmendapatkan persetujuan dari Kepala Kantor Pengawasan Standar Kerja terkait.
○詳細は、就業規則 第

条～第

条、第

条～第

条

○Detail ditetapkan dalam pasal ( ), pasal ( ) Peraturan Kerja.
Ⅸ．その他
IX. Lainnya
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 、□ 健康保険 、□ 雇用保険 、□ 労災保険 、□ 国民年金 、□ 国民健康保険 、□ その他（））

1. Kondisi keikutsertaan asuransi sosial/kondisi penerapan asuransi kerja (□ Dana pensiun kesejahteraan, □ Asuransi kesehatan, □ Asuran
si kerja, □ Asuransi kecelakaan kerja, □ Dana pensiun nasional, □ Asuransi kesehatan nasional, □ Lainnya (２．雇入れ時の健康診断

年

2. Pemeriksaan kesehatan saat perekrutan: bulan
３．初回の定期健康診断

年

3. Pemeriksaan kesehatan berkala awal: bulan

))

月
tahun
月 （その後tahun

ごとに実施）(setelah itu dilakukan setiap)

４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
4. Loket konsultasi untuk hal-hal terkait perbaikan manajemen ketenagakerjaan, dll.
部署名
Nama Divisi

担当者職氏名（連絡先

Nama dan jabatan petugas）(Kontak)

５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり、乙が帰国旅費を負担することができないときは、甲が当該旅費を負担するとともに、帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
5. Apabila Pihak Kedua tidak dapat menanggung biaya kepulangannya saat Pihak Kedua akan pulang setelah perjanjian ini berakhir, Pih
ak Pertama akan menanggung biaya perjalanan tersebut dan melakukan hal-hal yang diperlukan untuk memastikan kepulangan tersebut
berjalan lancar.
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）

Selain yang tertulis di atas, Peraturan Kerja dari perusahaan juga berlaku. Tempat dan metode memeriksa Peraturan Kerja ()

参考様式第１－１０号
Format Referensi 1-10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書
Surat Pernyataan Transfer Keterampilan○ 申告者○ Pembuat pernyataan
氏

名

Nama:
性

別

男性

・

女性

Jenis kelamin: Laki-laki / Perempuan
生

年

月

日

Tanggal lahir:
国 籍 ・ 地 域
Warga negara, wilayah:
下記の事項を申告します。
Saya dengan ini menyatakan sebagai berikut.
記
Uraian
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
Saya paham bahwa tujuan program pelatihan magang di Jepang adalah untuk mempromosikan kerja
sama internasional melalui transfer keterampilan dan sebagainya ke wilayah berkembang, dll.
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
Saya telah menguasai keterampilan dan sebagainya terkait ________________ yang sulit diperoleh
dan sebagainya di negara saya sendiri yaitu ________________ dan telah menyelesaikan pelatihan
magang.
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技

術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
Oleh sebab itu, di masa mendatang, saya ingin berusaha mentransfer keterampilan, teknologi, dan
pengetahuan terkait ______________ yang telah saya pelajari, peroleh atau kuasai di Jepang ke negara saya
sendiri saat saya kembali ke negara saya setelah menyelesaikan kegiatan tersebut.

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Demikian pernyataan yang tertulis di atas saya buat dengan sebenar-benarnya.

Tanggal

申告者の署名年

月日

参考様式第１－１６号
Formulir Referensi 1-16

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書
Formulir Penjelasan Detail Rekrutmen Kerja
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
Berikut adalah detail rekrutmen kerja dalam kontrak kerja keterampilan khusus yang disepakati dengan
pekerja asing berketerampilan khusus __________________________________________________.
１

職業紹介事業者（国内）
Agen tenaga kerja (Jepang)
１ あっせんの有無
Ada/tidak ada mediasi□

２ 許可・届出受理番号（受理受付年月日）
Nomor izin/penerimaan
pemberitahuan(tanggal penerimaan
pemberitahuan)
３ 職業紹介事業者の区分
Klasifikasi agen tenaga
kerja

－

□

□ 無
Tidak ada

有
Ada

－

（

年
Tahun

有料職業紹介事業者
Agen tenaga kerja dengan komisi

月
Bulan

日
Tanggal）□ 無料職業紹介事業者
Agen tenaga kerja tanpa komisi

４ 職業紹介事業者の氏名
Nama agen tenaga kerja
５ 職業紹介事業者の住所（電話番号）
Alamat agen tenaga kerja(nomor telepon)〒/ Kode pos（電話番号
Nomor telepon

求職者
（申請人）
Pencari kerja(pemohon)
６ 職業紹介事業者へ支払った
費用
Biaya yang dibayarkan
kepada agen tenaga kerja

（注意）

－

求人者
（特定技能所属機関）
Perekrut kerja(organisasi afiliasi
pekerjaberketerampilan
khusus)額Jumlah

（

－

－

）

円）

Yen
名目
Nominal額JumlahとしてSebagai
（

円）
Yen

名目
Nominalとして
Sebagai(Perhatian)
１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
Jika mencentang jawaban "Tidak ada" pada kolom 1, maka tidak perlu mengisi kolom 2 dan seterusnya.
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
Untuk kolom 2 hingga kolom 5, tulis informasi tentang agen tenaga kerja tersebut dengan memanfaatkan Situs Terpadu Layanan Sumber
Daya Manusia yang terdapat pada situs web Biro Jaminan Kerja, Kementerian Kesehatan, Ketenagakerjaan, dan Kesejahteraan. Selain itu,
lampirkan screenshot layar tempat informasi tersebut dimuat.
３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
Pada kolom 6, tulis jumlah dan nominal yang dibayarkan oleh pencari kerja dan perekrut kerja kepada agen tenaga kerja. Selain itu, jika
pencari kerja membayar biaya dalam mata uang selain yen Jepang, tulis jumlah yang dibayarkan dalam mata uang tersebut dan jumlah
konversinya dalam yen Jepang.
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
Jika ada dokumen kontrak yang dibuat dengan agen tenaga kerja, lampirkan salinan kontrak tersebut.

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
Agen perantara (luar Jepang) (hanya diisi bila mencentang jawaban “Ada” pada kolom 1)
１ 取次ぎの有無
Ada/tidak ada perantaraan

□

有
Ada

□ 無
Tidak ada

２ 氏名又は名称
Nama
３ 所在国
Negara domisili
４ 所在地
Alamat（電話番号
Nomor telepon
求職者
（申請人）
Pencari kerja(pemohon)

５ 取次機関へ支払った費用
Biaya yang dibayarkan
kepada agen perantara

求人者（特定技能所属機関）
Perekrut kerja(organisasi afiliasi
pekerjaberketerampilan
khusus)額Jumlah

（

－

－

円）
yen

名目
Nominal額Jumlah名目
Nominal）として
Sebagai
（

円）
yen
として
Sebagai（注意）(Perhatian)
１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
Agen perantara adalah pihak yang melakukan perantaraan informasi mengenai pencari kerja bagi agen tenaga kerja, saat agen tenaga kerja
tersebut melakukan mediasi antara pencari kerja dan perekrut kerja.
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
Jika mencentang “Tidak ada” pada kolom 1, maka tidak perlu mengisi kolom 2 dan seterusnya.
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
Pada kolom 5, tulis jumlah dan nominal yang dibayarkan oleh pencari kerja dan perekrut kerja kepada agen perantara. Selain itu, jika pencari
kerja membayar biaya dalam mata uang selain yen Jepang, tulis jumlah yang dibayarkan dalam mata uang tersebut dan jumlah konversinyadalam yen Jepang.
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。

Jika ada dokumen kontrak yang dibuat dengan agen perantara, lampirkan salinan kontrak tersebut.

３

事前ガイダンスの実施
Pelaksanaan panduan awal

第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無

有 ・ 無

Pelaksanaan Sesuai yang Ditetapkan pada Rencana Bantuan
Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1

Ya / Tidak

以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。
Isi dari poin 1 hingga poin 3 di atas sudah sesuai. Selain itu, dipastikan dari tanya jawab dengan pemohon
bahwa pencari kerja (pemohon) tidak dipungut biaya yang tidak semestinya seperti uang jaminan, uang denda
dll terkait kegiatan izin tinggal “keterampilan khusus”.

作成年月日：

年

月日

Tanggal pengisian:

Tahun

Bulan

Tanggal

特定技能所属機関の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi
pekerja berketerampilan khusus
作成責任者の氏名及び役職
Nama dan jabatan penanggung jawab pengisian４

求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用
Biaya yang dibayarkan oleh pencari kerja (pemohon) ke lembaga di negara sendiri dll
支払先機関の名称

名目

支払年月日

支払金額

Nama lembaga

NominalTanggal Bayar

Jumlah Pembayaran

penerima
pembayaran
１

年 月

日

Thn bln tgl（

円）(...................yen)

年 月 日２

Thn bln tgl
年 月 日

３

Thn bln tgl
年 月 日

４

Thn bln tgl
年 月 日

５

Thn bln tgl（

円）(...................yen)（円）(...................yen)（円）(...................yen)（円）(...................yen)
計
（

円）
Total

(...................yen)（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
(Catatan)
1. Lembaga di negara sendiri dll. tidak terbatas pada level khusus saja tapi pada semua lembaga yang terlibat dalam agen perantara
permohonan untuk kontrak kerja keterampilan khusus atau pada persiapan kegiatannya.
2. Mengenai jumlah pembayaran, isikan dalam mata uang lokal atau dolar AS, dan isikan jumlah yang dikonversi ke mata uang yen
Jepang dalam tanda kurung.
3. Mengenai kolom nominal, isikan persis seperti nominal ditunjukkan pemohon.

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，
自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
Setelah sepenuhnya memahami jumlah dan rincian biaya di atas, saya membayar ke lembaga dinegara sendiri dll. terkait agen perantara permohonan kontrak kerja keterampilan khusus atau
persiapan kegiatan yang terkait dengan izin tinggal "keterampilan khusus". Dan tidak ada lagi biaya
dipungut selain pengeluaran di atas.
申

請

人

の

署

名

Tanda tangan pemohon参考様式第１－１７号
Format Referensi 1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書
Rencana Bantuan Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1
作成日：

年

Tanggal dibuat: tanggal
Ⅰ 支援対象者
I. Penerima Bantuan

１ 氏

名

（ほか

1. Nama
３ 生 年 月(Nama lain:
日3. Tanggal lahir

年
Tanggal

月
bulan

日
tahun

名） ２ 性

bulan

別

男

) 2. Jenis kelaminLaki-laki

４

月

日

tahun
・ 女
Perempuan

国籍・地域

4. Warga negara,daerah

（ふりがな）(Futigana)

１ 氏名又は名称
Ⅱ 特定技能所属機関
II. Organisasi Afiliasi Pekerja Berketerampilan Khusus

1. Nama atau panggilan
〒
２ 住

所

－

Kode pos:

2. Alamat
３

（電話

－

－

）

(Telepon

-

-

)

（電話

－

－

）

(Telepon--)支援業務を行う事務所の所在地（２と異なる場合に記入）
Lokasi kantor yang melakukan
tugas pemberian bantuan(Masukkan jika berbeda daripoin 2)〒－

Kode pos:（ふりがな）

支

援

責

任

者

Penanggung jawab bantuan(Furigana)役

氏Jabatan

名職

Nama
支援を行っている

支援の中立性を確保していることの有無

１号特定技能外国人数
４

支援業務を行う体制の概要

4. Garis besar struktur untuk

支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるな

名Jumlah pekerja asing

ど，当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なNamaberketerampilan khusus 1

る部署であっても，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと

yang memberikan bantuan

Jaminan netralitas pemberian bantuan ada atau tidak
Penanggung jawab dan petugas bantuan

melakukan tugas pemberianadalah orang yang tidak memiliki wewenang memerintah

bantuanterhadap target sasaran bantuan, seperti staf dari departemen
支 援 担 当 者 数

名

Jumlah PIC pemberi bantuan

Namayang berbeda dengan target sasaran bantuan dll. Kemudian jika
mereka berada di departemen yang berbeda pun, posisinya
bukan pada posisi berwewenang memerintah target sasaran
bantuan.

Ⅲ 登録支援機関
III. Organisasi Pemberi Bantuan
Terdaftar

３
１ 登 録 番 号

登

1. Nomor pendaftaran

No.

－

２

登録年月日

2. Tanggal daftar

年
Tanggal

月日

Bulan Tahun

有

無

Ada

Tidak

支援業務を開始
する予定年月日3.

Tanggaldimulainya

rencanatugas

pemberian bantuan（ふりがな）

Tanggal

年

月

bulan

tahun

日

４

氏名又は名称(Furigana)

4. Nama atau panggilan
〒
５ 住

所

－

Kode pos:

5. Alamat

法人の場合
Untuk badan hukum

７

－

－

）

(Telepon

-

-

)

（電話

－

－

）

(Telepon--)（ふりがな） (Furigana)

６ 代表者の氏名
6. Nama representatif支援を行う事務所の所 〒Lokasi－

Kode pos:

在地
7.

（電話

kantortempatmemberikan bantuan（ふりがな）

支８

支援業務を行う体制の

援

責

任

者

Penanggung jawab bantuan

役

氏

Jabatan

名

職

Nama

概要
8. Garis besar struktur untuk

支援を行っている

melakukan tugas pemberian

１号特定技能外国人数

bantuan(Furigana)Jumlah pekerja asing
berketerampilan khusus 1 yangmemberikan bantuan

支援の適正性を確保していることの有無
名・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特Nama

定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと

・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないこと

Jaminan kelayakan pemberian bantuan ada atau tidak
・ Penanggung jawab bantuan adalah bukan dari pasangan
dari pejabat lembaga afiliasi keterampilan khusus, bukan
dalam lingkup kerabat tingkat kedua, bukan orang yang
memiliki hubungan dekat dalam kehidupan sosial dengan
支 援 担 当 者 数

名

Jumlah PIC pemberi bantuanNamapejabat lembaga afiliasi keterampilan khusus, bukan pejabat
atau staf lembaga afiliasi keterampilan khusus dalam 5tahun terakhir.
・Penanggung jawab bantuan dan petugas bantuan tidak
termasuk dalam kausa penolakan pendaftaran lembaga
bantuan pendaftaran.
有

無

Ada

Tidak

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
ア 情報提供内容等
A. Isi informasi awal yang diberikan, dll.
１ 事前ガイダンスの提供
1. Penyediaan panduan awal
Ⅳ 支援内容IV. Isi Bantuan

委託の
支援内容
Isi bantuan

実施予定

有

Rencana pelaksanaan

無Ada/tidaknya
pendelegasianａ．従事する業務の内容，報酬の額
その他の労働条件に関する事項
a. Isi tugas yang dikerjakan, nominal
remunerasi, hal lain terkait syarat kerja
lainnya

□有
（
Ada (

）
)
□無

（

）

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima

有・無
Ada/
Tidak
〈支援内容
ごとに異な

delegasi
氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〈支援内容ごと 〒－に異なる場合に Kode pos:
はそれがわかるように以下記載〉<Jika
berbeda

実施方法（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話装置
Alat telekonferensi TV□ その他（）

ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容
b. Isi kegiatan yang dapat dilakukan di
Jepangｃ．入国に当たっての手続に関する事項
c. Hal-hal terkait prosedur kedatanganke Jepangｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止
d. Larangan pengikatan perjanjian
penarikan uang jaminan, denda
terkaittidak
dilaksanakannya
perjanjian, dll.
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと
e. Telah memahami dengan baiknominal biaya dan isinya serta harus
membayar biaya yang dibayarkan
kepada lembaga luar negeri
sehubungan
denganpersiapan
kedatangan ke Jepang
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていること
f. Tidak membebankan biaya yangdiperlukan
untuk
memberikan
bantuanｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容
g. Isi bantuan terkait antar-jemput saat
datang ke Jepang
ｈ．住居の確保に関する支援の内容
h. Isi bantuan terkait pemastian tempat
tinggalｉ．相談・苦情の対応に関する内容
i. Isi terkait penanganan konsultasi dan
keluhan

Tidak (

)

る場合には
それがわか
るように以
下記載〉
<Jika
berbedapada setiap
isi bantuan,tulis dibawah inisehingga
dapat
dipahami>pada setiap isi
bantuan, tulis di
bawah
ini
sehingga
dapat
dipahami>

Lainnya (〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉<Jika berbeda pada setiap isi bantuan,tulis di bawah ini sehingga dapat
dipahami>)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉<Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis
di bawah ini sehingga dapat dipahami>

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先
j. Nama dan kontak PIC pemberi
bantuan organisasi afiliasi pekerja
asing berketerampilan khusus（自由記入）(Isian bebas)

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (
イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan
ウ 実施予定時間
C. Waktu rencana pelaksanaan）)語

Bahasa
合計
Total

有・無
Ada/
Tidak

時間
jam

（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(Jika juru bahasa bukan petugas bantuan)
Afiliasi/nama juru bahasa

委託の
有
支援内容
Isi bantuan

２
出入国する際の送迎

IV. Isi bantuan (lanjutan)

2. Antar-jemput saat keberangkatan/kedatangan di Jepang
Ⅳ 支援内容（続き）

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎
a. Penjemputan di bandara kedatangan dan
antar-jemput hingga ke tempat organisasi
afiliasi pekerja asing berketerampilan
khusus atau ke tempat tinggal
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助
b. Antar-jemput sampai bandara rencana
keberangkatan dan bantuan prosedurkeberangkatan hingga masuk ke tempat
inspeksi keamanan（自由記入）(Isian bebas)

無Ada/tida
knya
pendelegasian

実施予定
Rencana pelaksanaan

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

□有（契約終了後適宜実施）
有・
Ada (dilakukan dengan sesuai
無setelah perjanjian berakhir)
Ada/
□無（
）
Tidak
Tidak (
)
□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi
氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:

実施方法（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)□ 出迎え空港等（
空港）
Bandara penjemputan(Bandara□ 送迎方法（Cara antar-jemput ()）)□ 出国予定空港等（
空港／未定）□ Bandara rencana keberangkatan(Bandara/belum tahu)□送迎方法（）□ Cara antar-jemput ()

委託のア 適切な住居の確保に係る支援
A. Bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang layak
３ 適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援
3. Bantuan terkait pemastian tempat tingkat yang layak dan bantuan terkait perjanjian yang diperlukan untuk hidup

有支援内容
Isi bantuanａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃
債務保証業者を確保し自らが緊
急連絡先となるa. Menyediakan informasi vendor
perantara properti dan informasi
properti yang disewakan dan
menemaniprosedur pemastiantempat tinggal sesuai kebutuhan
serta memberikan bantuan mencari
tempat tinggal. Menjadi penjamintanggung renteng sasaran penerimabantuan atau memastikan vendor
penjamin beban sewa yang dapat
digunakan dan mengajukan dirisebagai kontak darurat bila penjamintanggung renteng diperlukan saat
melakukan pengikatan perjanjian
sewa namun tidak ada penjamintanggung rentang yang sesuai.

無Ada/tida
knya
pendelegasian

実施予定
Rencana pelaksanaan

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi
氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

実施方法
Cara pelaksanaan

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外
国人の合意の下，住居として提供する
b. Menyediakan tempat tinggal atas
kesepakatan dengan pekerja asing
berketerampilan khusus 1 setelahmelakukan pengikatan perjanjian
sewa di mana diri sendiri menjadi
pemberi sewaｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供する
c. Menyediakan asrama perusahaanyang dimiliki, dll. sebagai tempat
tinggal kepada pekerja asing
berketerampilan khusus 1 atas
kesepakatan dengan pekerja asing
tersebut（自由記入）(Isian bebas)〒－
Kode pos:
□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:ｄ
イ 生活に必要な契約に係る支援
B. Bantuan terkait perjanjian yang diperlukan runtun hidup
３ 適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援（続き）
3.. Bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang layak dan bantuan terkait perjanjian yang diperlukan untuk hidup (lanjutan)
Ⅳ 支援内容（続き）
IV. Isi bantuan (lanjutan)

情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）
d. Penyediaan informasi atau garis
besar tempat tinggal yang disediakan
sebagai tempat tinggal (termasuk
bila ada rencana untuk memastikan
hal tersebut)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの
Tempat tinggal yang dapat dipastikan pada waktu mengajukan permohonan izin mengubah izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan
izin tinggal)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの
Tempat tinggal yang dipastikan setelah mengajukan permohonan perubahan izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan izin tinggal)
居室の広さ（同居人数計人）
Luas ruang tamu
(jumlah orang yang tinggal bersama:orang)□１人当たり 7.5 ㎡以上を確保
Menjaga luas minimal 7,5m2/orang
寝室の広さ
Luas kamar tidur□１人当たり 4.5 ㎡以上
Minimal 4,5m2/orang
委託の
有

支援内容
Isi bantuanａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助
a. Bantuan prosedur pembukaan
rekening tabungan atau rekening
simpanan di bank atau lembaga
keuangan lainnya

実施予定
Rencana pelaksanaan

無Ada/tidakn
yapendelega
sian

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:□有ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助
b. Bantuan prosedur perjanjian terkait
penggunaan telepon seluler

（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・無
Ada/
Tidak

□有
ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助
c. Bantuan prosedur terkait life line
seperti listrik, air, gas, dll.

（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (）)

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi
氏名
氏名
（役職）
（役職）
Nama
Nama
(Jabatan)(Jabatan)〒－
Kode pos:

有・無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

実施方法
Cara pelaksanaan□ 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur□ 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan□ その他（）
Lainnya ()□ 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur□ 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan□ その他（）
Lainnya ()□ 手続に係る情報提供
Penyediaan informasi terkait prosedur□ 必要に応じて手続に同行
Dilakukan bersama prosedur sesuai
kebutuhan□ その他（）

Lainnya (（自由記入）(Isian bebas)

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有
支援内容
Isi bantuan

ア 情報提供内容等
A. Isi informasi yang diberikan, dll.
４ 生活オリエンテーションの実施
4. Pelaksanaan orientasi terkait kehidupan

ａ．本邦での生活一般に関する事項
a. Hal-hal terkait kehidupan umum di
Jepangｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること
b. Hal-hal terkait prosedur pelaporandan hal lainnya kepada lembaga
pemerintah atau pemerintah daerahyang harus dilakukan oleh orang
asing sesuai peraturan perundangundangan dan bantuan menemani
pelaksanaan
proseduryang
diperlukanｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
c. Kontak konsultasi dan keluhan,kontak lembaga pemerintah ataupemerintah daerah yang harus
diberikan pelaporan

実施予定
Rencana pelaksanaan

）
)
□無

（
Tidak (

無

Ada/tidakn
yapendelega
sian

□有
（
Ada (

）
)

〒
－
Kode pos:

有・無
Ada/
Tidak

委託の

有・無
Ada/
Tidak
〈支援内
容ごとに
異なる場
合にはそ
れがわか
るように
以 下 記
載〉
<Jika
berbedapadasetiap isi
bantuan,tulis
dibawah inisehingga
dapat
dipahami>)

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi
氏名
住所（役職）（委託を受けた場合のみ）
Nama
Alamat(Jabatan)(Hanya penerima delegasi)〈支援内容ごとに異なる場
合にはそれがわかるように以下記載〉<Jika berbeda
pada setiap isi
bantuan, tulis
di bawah ini
sehingga dapat
dipahami>〒－
Kode pos:〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉<Jika berbeda pada setiap isi
bantuan, tulis di bawah ini sehingga
dapat dipahami>

実施方法（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)□ 対面
Tatap muka
□ テレビ電話や DVD 等の動画視
聴等（質問に応じる体制あり）
Melalui video seperti videotelefoni,
DVD dll (ada sistem untuk menjawab
pertanyaan)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉<Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis
di bawah ini sehingga dapat dipahami>ア 情報提供内容等（続き）
A. Isi informasi yang diberikan, dll.
４ 生活オリエンテーションの実施（続き）
4. Pelaksanaan orientasi terkait kehidupan (lanjutan)
Ⅳ 支援内容（続き）
IV. Isi bantuan (lanjutan)

ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
d. Hal-hal terkait lembaga medis tempat
untuk dapat menerima perawatan
medis dengan bahaya yang dapat
dipahami dengan baik
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項
e. Hal-hal terkait pencegahan bencana
dan pencegahan kejahatan, hal-hal
yang diperlukan untuk memberikan
penanganan darurat saat sakit
mendadak, dll.
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護に必要な事項f. Hal-hal yang diperlukan terhadap
perlindungan hukum pekerja asingyang bersangkutan terkait cara
penanganansaatmengetahuipelanggaran
peraturan
hukum
tentangkeimigrasianatau
ketenagakerjaan, dan hal lainnya（自由記入）□有(Isian bebas)
Ada
□無
Tidak
イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan
Bahasa
ウ 実施予定時間
合計
C. Waktu rencana pelaksanaan
Total

語
時間
jam

有・
〒
－
無
Kode pos:
Ada/
Tidak
（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(Jika juru bahasa bukan petugas bantuan)
Afiliasi/nama juru bahasa

委託の
有
支援内容
Isi bantuan

実施予定
Rencana pelaksanaan

５ 日本語学習の機会の提供
5. Penyediaan kesempatan belajar bahasa Jepangａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う（
a. Menyediakan informasi panduan masukAda (sekolah terkait kelas bahasa Jepang atau
lembaga pendidikan bahasa Jepang dan（
menemani serta memberikan bantuan Tidak (prosedur masuk sekolah sesuai kebutuhan.
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行う（
b. Menyediakan informasi terkait materi
Ada (belajar bahasa Jepang atau kelas bahasa
Jepang online untuk belajar mandiri dan（
memberikan bantuan perolehan materi
Tidak (
belajar bahasa Jepang atau prosedur
penggunaan kelas bahasa Jepang online
sesuai kebutuhanｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日
本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供する（
c. Menyediakan kesempatan belajar bahasa
Ada (Jepangkepadapekerjaasing
berketerampilan
khusus1dengan（melakukan kontrak dengan pengajar bahasa
Tidak (
Jepang atas kesepakatan dengan pekerja
asing berketerampilan khusus 1（自由記入）□有(Isian bebas)
Ada
□無
Tidak

無

Ada/tida
knya
pendelegasian

□有
）
)
□無
）
)

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerimadelegasi
氏名
住所（役職）（委託を受けた場合のみ）
Nama
Alamat(Jabatan)(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:
□有
）
)
□無
）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

□有
）
)
□無
）
)

有・
無
Ada/
Tidak

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

実施方法
Cara pelaksanaan

委託の
有
支援内容
Isi bantuan

ア 対応内容等
A. Isi penanganan, dll.
６ 相談又は苦情への対応
5. Penanganan konsultasi dan keluhan
Ⅳ 支援内容（続き）
IV. Isi bantuan (lanjutan)

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う
a. Memberikan penanganan yangsesuai dengan bahasa yang dapat
dimengerti dengan baik tanpa
terlambat terhadap konsultasi dan
keluhan serta memberikan nasihat
dan bimbingan yang diperlukan
ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う
b. Memberikan panduan lembaga
pemerintah terkait yang menangani
isi konsultasi sesuai kebutuhan dan
memberikan bantuan prosedur yangdiperlukan seperti menemani, dll.
（自由記入）(Isian bebas)

実施予定
Rencana pelaksanaan□有（適宜実施
Ada(dilakukan
sesuai)□無（Tidak (

□有
Ada
□無
Tidak

）
)

PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

無Ada/tidaknya
pendelegasian）dengan

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有・
無
Ada/
Tidak

有・
無
Ada/
Tidak

氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:

月
Senin

平日
Hari biasa

時

対応時間
Waktu penanganan

Pukul

火
Selasa時 ～ 時～ 時
sampaiPukul

sampai

水
Rabu
時 ～ 時
Pukul

土曜
Sabtu

Pukul

日曜
Minggu

Pukul

祝日
Hari raya

Pukul

sampai時～時
sampai pukul

時～時
sampai pukul

時～時
sampai pukul

木
Kamis
時 ～ 時
Pukul

相談方法
Cara konsultasi
イ 実施方法
B. Cara pelaksanaan
緊急時対応
Penanganan darurat

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini (Centang semua yang sesuai.)□ 直接面談Wawancara langsung
□ 電
話（
－
－
）
Telepon ()□ メ ー ル（）
Email ()□ そ の 他（）
Lainnya ()
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini saat darurat (Centang semua yang sesuai.)□ 直接面談Wawancara langsung
□ 電
話（
－
－
）
Telepon ()□ メ ー ル（）
Email ()□ そ の 他（）
Lainnya ()

ウ 実施言語C. Bahasa pelaksanaan語
Bahasa（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(Jika juru bahasa bukan petugas bantuan)
Afiliasi/nama juru bahasa

sampai

金
Jumat
時 ～ 時
Pukul

sampai

委託の有
支援内容
Isi bantuan

７ 日本人との交流促進に係る支援
7. Bantuan terkait dorongan interaksi dendeng orator Jepang
Ⅳ 支援内容（続き）
IV. Isi bantuan (lanjutan)

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う
a. Memberikan informasi sesuai kebutuhan
terkait tempat interaksi dengan penduduk
setempat yang diselenggarakan oleh
pemerintah daerah atau kelompok
sukarelawan dan sebagainya, panduan
asosiasi daerah setempat, memberikan
bantuan prosedur partisipasi tiap acara,
memberikan bantuan sesuai kebutuhanseperti menjelaskan hal-hal yang perlu
diperhatikan dan cara pelaksanaan tiap
acara dengan menemaninya.
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
b. Memberikan panduan terkait lowongan
kerja atau acara di daerah tempat tinggal
sebagai informasi yang diperlukan untuk
memahami
budayaJepangdanmemberikan bantuan sesuai kebutuhanseperti menjelaskan di lapangan sambil
menemaninya（自由記入）(Isian bebas)

無Ada/tida
knya
pendelegasian

実施予定
Rencana pelaksanaan

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

□有
Ada
□無

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

有・
無
Ada/

〒
－
Kode pos:

実施方法
Cara pelaksanaan

Tidak

Tidak

委託の
有
支援内容
Isi bantuan

８ 非自発的離職時の転職支援
8. Bantuan pindah kerja saat terjadi pemutusan kerja yang tidak dimaksudkan sendiriａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供する
a. Mendapatkan dan menyediakan informasi
terkait tempat penerimaan kerja berikutnya
melalui kelompok industri tempatnya
bernaung atau perusahaan terakit, dll.
ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う
b. Memberikan panduan tempat kerja publik
yang stabil, organisasi kerja stabil lainnya,
dll. serta memberikan bantuan mencari
tempat penerimaan kerja berikutnya
dengan menemani sasaran penerimabantuan sesuai kebutuhanｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する
c. Membuat surat rekomendasi dengan
mempertimbangkan
syaratyang
diharapkan,
standarkemampuan,kemampuan bahasa Jepang, dll. daripekerja asing berketerampilan khusus 1
agar ia dapat melakukan konsultasi kerja
atau menerima pengenalan kerja yangsesuai atau dapat melakukan kegiatan
pencarian kerja dengan lancar

実施予定
Rencana pelaksanaan

無Ada/tidaknya
pendelegasian

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)〒－
Kode pos:〒－
Kode pos:
□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

実施方法
（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行う
d. Melakukan mediasi pengenalan tempat
kerja bila memiliki izin usaha pengenalan
kerja atau dapat mengenalkan tempat kerja
setelah menerima pelaporanｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
e. Memberikan cuti berbayar yang diperlukan
agar pekerja asing berketerampilan khusus
1 dapat melakukan aktivitas pencariankerja
ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するf. Menyediakan informasi terkait prosedur
administrasi yang diperlukan saat berhenti
bekerja
Ⅳ 支援内容（続き）
IV. Isi bantuan (lanjutan)ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する
g. Dalam hal terjadi kemungkinan bantuan
tidak dapat dilakukan dengan sesuai karena
pindah kerja oleh sebab kebangkrutan dan
sebagainya, menjamin orang yang akan
memberikan bantuan sebagai penggantiorganisasi tersebut untuk berjaga-jaga（自由記入）(Isian bebas)

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)
□有

（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:〒－
Kode pos:
□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

□有
Ada
□無
Tidak

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:

□ 口頭
Lisan
□ 書面
Tertulis□ その他（Lainnya (）)

支援責任者又は支援担当者
委託の
有
支援内容
Isi bantuan

ア 面談内容等
A. Isi wawancara, dll.
９ 定期的な面談の実施・行政機関への通報
9. Pelaksanaan wawancara berkala, pelaporan kepada instansi pemerintah

ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面
談（3 か月に 1 回以上）を実施す
る
a. Melakukan wawancara secara
berkala (minimum 1 kali per 3
bulan) masing-masing terhadap
pekerjaasing
berketerampilan
khusus 1 dan orang yang menjadi
pengawasnya untuk memeriksa
kondisi kerja dan kondisi kehidupan
pekerja asing tersebutｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供する
b. Menyediakan kembali informasi
yang telah diberikan pada saat
orientasi tentang kehidupan untuk
melakukan konfirmasi ulangｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報する
c. Melapor kepada pengawas standar
kerja daninstitusi pemerintah
terkait lainnya saat mengetahuiadanya pelanggaran undang-undang

無Ada/tida
knya
pendelegasian

実施予定
Rencana pelaksanaan

Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan.
※ｂ欄及び自由記入欄については，委託を受けた実施担
当者も可※Mengenai kolom b dan kolom isian bebas PIC pelaksana
penerima delegasi
氏名
（役職）
Nama
(Jabatan)

住所（委託を受けた場合のみ）
Alamat(Hanya penerima delegasi)

実施方法（該当するもの全てにチェック）
Cara pelaksanaan(Centang semua yang sesuai)

□有
（
Ada (

）
)
□無

（
Tidak (

）
)

有・
無
Ada/
Tidak

〒
－
Kode pos:〒－
Kode pos:□有（認知次第実施）
有・
Ada (dilakukan setelah無diketahui)
Ada/
□無（
）
Tidak
Tidak ()

□ 対面 Tatap muka
□ 無線や船舶電話（漁船漁業のみ）
Telekomunikasi nirkabel dan telepon kapal(hanya pada kapal nelayan)

ketenagakerjaan dan ketentuan
perundang-undanganterkaitketenagakerjaan lainnyaｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報する
d. Melapor kepada kantor imigrasi
daerahtentanghalyang
diketahuinyasaatmengetahui
terjadinya pelanggaran undangundang imigrasi seperti kegiatan diluar izin tinggal, dll. atau penyitaan
paspor dan kartu izin tinggal, danmasalah lainnya（自由記入）(Isian bebas)

イ 実施言語
B. Bahasa pelaksanaan〒－
Kode pos:□有（認知次第実施）
有・
Ada (dilakukan setelah無diketahui)
Ada/
□無（
）
Tidak
Tidak (
)

□有
Ada
□無
Tidak

有・
無
Ada/
Tidak
語

Bahasa〒－Kode pos:（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお，Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載し,このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

(Catatan)
1. Untuk kolom I, selama sasaran penerima bantuan ada beberapa orang dan memiliki isi bantuan yang sama, tulis “Sesuai lampiran daftar nama terpisah” pada “1. Nama” dan lampirkan Daftar Nama yang mencantumkan hal-hal pada kolom
I (format bebas). Hanya berlaku untuk pengajuan permohonan yang dilakukan secara bersamaan.
2. Kolom II bagian 4 diisi hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus itu sendiri yang menjalankan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1.
3. Kolom III diisi hanya bila seluruh pelaksanaan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1 didelegasikan ke lembaga pemberi bantuan terdaftar.
4. Untuk kolom “Rencana pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, centang hanya bagian yang sesuai dan cantumkan dengan singkat periode pelaksanaannya bila memilih “Ada” untuk rencana pelaksanaan. Bila “Tidak ada”, cantumkan
dalam tanda kurung alasan tidak dilakukannya bantuan tersebut.
5. Untuk kolom “Ada-tidaknya pendelegasian” pada kolom IV bagian 1 sampai 8, isi “Ada” hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan sebagian bantuan kepada pihak ketiga (kecuali bila didelegasikan
kepada organisasi pemberi bantuan terdaftar), dan isi “Tidak” bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan tersebut atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga.
6. Untuk kolom “PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi” pada kolom IV bagian 1 sampai 8, isi nama dan jabatan dari PIC pemberi bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan bila organisasi afiliasi pekerja asing
berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan dilakukan oleh pihak ketiga penerimadelegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus.
Perlu dicatat bahwa untuk kolom “Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan” pada kolom IV bagian 9, isi nama dan jabatan dari Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan
bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan
dilakukan oleh pihak ketiga penerima delegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus pada kolom isian bebas b.
7. Untuk kolom “Cara pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 hingga 4 dan 9, centang hanya bagian yang sesuai. Bila mencentang “Lainnya”, tuliskan cara pelaksanaan lainnya di dalam tanda kurung.
8. Untuk “Luas ruang tamu” pada kolom IV, bagian 3-A-d, pilih yang sesuai dari kotak centang di dalam tanda kurung.
9. Untuk kolom “Waktu penanganan” pada kolom IV bagian 6-B, cantumkan rentang waktu tersebut untuk hari ketika penanganan dapat dilakukan.

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
Bantuan di atas akan kami lakukan.
Selain itu, dokumen ini telah diterjemahkan ke dalam bahasa yang mana sasaran penerima bantuan dapat memahaminya dengan baik dan telah diberikan kepada sasaran penerimabantuan serta diberikan penjelasan yang mencukupi kepadanya.
特定技能所属機関の氏名又は名称
作 成 責 任 者 の 氏

名Nama atau panggilan organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus
Nama penanggung jawab pembuat

本書面について，語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

Saya telah menerima dokumen ini dalam terjemahan bahasa ____________________ dan telah menerima penjelasan terkait isinya dan memahaminya dengan baik.
署

名日Tanggal dibuat
１号特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus 1

年
Tanggal

bulan

月
tahun

日

参考様式第５－７号
Formulir Referensi 5-7

報 酬 支 払 証 明 書Surat Keterangan Pembayaran Gaji
月分（

月

日から

月

日 分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

Gaji bulan __________ (dari bulan ___ tanggal ___ hingga bulan ___ tanggal ___) telah dibayarkan
sebagai berikut.
１ 対象労働者
Pekerja terkait① 氏名（ローマ字）Nama (huruf abjad)② 性別
Jenis kelamin

男Laki-laki・

Perempuan④ 国籍・地域
Kewarganegaraan/
wilayah③ 生 年 月 日
Tanggal lahir⑤ 在留カード番号
Nomor kartu
penduduk

２ 報酬Gaji① 報 酬 総 額Jumlah total gaji円
yen

② 現 金 支 給 額
Jumlah pembayaran
tunai

円
yen

③ 支
給
日
Tanggal pembayaran

年
Tahun

女

月
Bulan

日
Tanggal

年

月

日

Tahun

Bulan

Tanggal（注意）(Perhatian)
１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
Untuk butir ２① di atas, tulis jumlah total gaji sebelum pengurangan.
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
Untuk butir ２② di atas, tulis jumlah gaji bersih setelah pengurangan.

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Hal-hal yang tercantum di atas adalah fakta dan benar adanya.

特定技能所属機関の氏名又は名称

Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
作成責任者

役職・氏名

Nama dan jabatan penanggung jawab pembuat
給与支給者

役職・氏名

Nama dan jabatan pembayar gaji

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
Saya telah memastikan dan memahami sepenuhnya bahwa jumlah gaji tersebut sesuai dengan
dokumen persyaratan kerja, dan dengan ini saya menerima pembayaran sesuai dengan hal-hal yangtercantum di atas.

特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

年

月

日

Tahun

Bulan

Tanggal参考様式第５－８号
Formulir Referensi 5-8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書
Surat Konfirmasi Orientasi Terkait Kehidupan
１

私の日本での生活一般に関する事項。
Hal-hal terkait kehidupan saya di Jepang secara umum.

２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない
又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項。
Hal-hal terkait pelaporan dan prosedur lain kepada lembaga pemerintah atau pemerintah daerah yangharus atau perlu saya lakukan sesuai dengan ketentuan Pasal 19 Ayat 16 dari UU Kontrol Imigrasi
dan Pengakuan Pengungsi serta undang-undang dan peraturan lain.

３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先。
Kontak organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus atau pihak yang harus menangani
pengajuan konsultasi atau pengaduan, dari pihak-pihak yang telah ditunjuk untuk memberikan
dukungan kepada saya berdasarkan kontrak dengan organisasi afiliasi pekerja berketerampilan
khusus tersebut, serta kontak lembaga pemerintah atau pemerintah daerah yang harus diberikan
pengajuan konsultasi atau pengaduan tersebut, yang perlu saya ketahui.

４

私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項。
Hal-hal terkait lembaga kesehatan yang dapat memberikan perawatan medis dalam bahasa yangsepenuhnya saya pahami.

５

防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項。
Hal-hal terkait pencegahan bencana dan pencegahan kejahatan, serta hal-hal yang diperlukan dalampenanganan saat sakit mendadak serta kondisi darurat lainnya.

６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項。
Cara penanganan saat mengetahui adanya pelanggaran ketentuan undang-undang dan peraturan
tentang keimigrasian atau ketenagakerjaan, serta hal-hal lainnya yang diperlukan untuk melindungi
saya secara hukum.

について，
Mengenai hal-hal tersebut di atas,

年
mulai tahun

月
bulan

年
mulai tahun

月
bulan

年
mulai tahun

月
bulan

日

時

分から

時

tanggal

pukul

menit

日

分から

時

tanggal

pukul

menit

日

分から

時

pukul

menit

時
時

tanggal

分まで
hingga pukul

menit

分まで
hingga pukul

menit

分まで
hingga pukul

menit

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus(atau organisasi pemberi bantuan terdaftar)
説明者の氏名Nama pemberi penjelasanから説明を受け，内容を十分に理解しました。
Saya menyatakan bahwa saya telah mendapat penjelasan dari pihak tersebut dan sepenuhnya memahami
penjelasannya.

特定技能外国人の署名

年

月

日

Nama pekerja asing

Tahun

Bulan

Tanggalberketerampilan khusus

参考様式第５－９号
Format referensi 5-9

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書
Surat Konfirmasi Panduan Awal
１ 私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項
２ 私が日本において行うことができる活動の内容
３ 私の入国に当たっての手続に関する事項
４

私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること５

私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること

６ 私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること
７

私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること

８ 私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること９ 私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
1. Hal-hal terkait isi pekerjaan yang saya lakukan, nominal honor dan syarat kerja lain
2. Isi aktivitas yang dapat dilakukan di Jepang oleh saya
3. Hal-hal terkait prosedur masuknya saya ke Jepang
4. Saya atau pasangan saya, kerabat sedarah atau kerabat yang tinggal bersama, dan pihak lainyang memiliki hubungan erat dengan saya dalam kehidupan sosial, sehubungan denganaktivitas

yang

saya

lakukandiJepangberdasarkan

Perjanjian

Kerja

Pekerja

Berketerampilan Khusus, tidak sedang membayar deposit atau menerima pengaturan uang
maupun aset lainnya terlepas dari apa pun tujuannya dan tidak sedang mengikat perjanjian
yang menetapkan denda terkait tidak dilaksanakannya Perjanjian Kerja Pekerja
Berketerampilan Khusus atau rencana pemindahan uang maupun aset lainnya secara tidak
adil serta tidak akan membiarkan terjadinya pengikatan perjanjian serupa
5. Bila saya membayar biaya kepada suatu agen perantara permohonan Perjanjian Kerja Pekerja
Berketerampilan Khusus atau lembaga di negara sendiri, dll. terkait persiapan aktivitas
keterampilan khusus 1 di negara sendiri, saya perlu memahami nominal biaya tersebut dan
isinya serta setuju dengan lembaga tersebut
6. Tidak membebani secara langsung maupun tidak langsung kepada saya terkait biaya yangdiperlukan untuk memberikan bantuan kepada saya
7. Diperlukan penjemputan terhadap saya di pelabuhan atau bandara saat saya akan datang ke
Jepang oleh organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus
8. Memberikan bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang sesuai kepada saya
9. Memiliki sistem untuk menerima konsultasi atau keluhan dari saya terkait kehidupan kerja,kehidupan sehari-hari atau kehidupan sosial
Terkait hal-hal di atas,
年
Tanggal

月

Bulan
年

Tanggal

日

Bulan
年

Tanggal

月

月

Bulan

時

分から

時

Tahun

, mulai pukul

日

分から

時

時

Tahun

, mulai pukul

日

分から

時

Tahun

時

分まで
sampai pukul
分までsampai pukul
分まで, mulai pukul

sampai pukul

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Nama orang atau nama organisasi afiliasi pekerja berketerampilan khusus (atau lembaga
pendukung terdaftar)

説明者の氏名Nama pemberi penjelasanから説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
saya telah menerima penjelasan tersebut dan memahami dengan baik isinya.
Selain itu, terkait nomor 4, saya dan pasangan saya, dan sebagainya saat ini tidak sedang
menjalin perjanjian terkait pembayaran uang jaminan, dll. atau denda, dll. serta tidak akanmelakukannya di masa depan.

特定技能外国人の署名
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus

年
Tanggal

Bulan

月

日
Tahun