名南ヘルパーステーションきずな
訪問介護・予防専門型訪問サービス重要事項説明書

２０２４年 ８月

当ステーションが提供するサービスについての相談窓口

電話 ６９４－７２０３

FAX 692－7092 平日 9 時～17 時３０分

土・日 9 時～12 時 50 分

・ご不明な点はなんでもお尋ねください

名南ヘルパーステーションきずなの概要（1）事業所の提供できるサービスと地域
事業所名

医療法人名南会

名南ヘルパーステーションきずな

所在地〒457-0841 名古屋市南区豊田五丁目 15 番 18 号

介護保険指定番号

訪問介護 予防専門型訪問サービス

サービス提供地域

南区（伝馬・明治・豊田・道徳・呼続・大生・宝・学区）・港区（東築地学

愛知県 第 2371200359 号区）、熱田区（白鳥学区）、瑞穂区（穂波・堀田学区） その他は応相談（2）事業所の職員体制
資格

業務内容

常勤換算

所長

介護福祉士

1 名（常勤）

介護ｻｰﾋﾞｽの統括・調整・実施･指導

サービス提供責任者

介護福祉士

３名以上介護ｻｰﾋﾞｽの調整・実施･指導

２名以上

介護サービスの実施

介護福祉士
訪問介護員

2 級ヘルパー
(初任者研修修了者含む)（3）営業日及びサービスの提供時間
事務所営業

営業日及びサービスの提供時間

月曜日～金曜日

9：00～17：30

7：30～19：00

土曜日・日曜日

9：00～12：50

8：00～17：00（年末年始 1２月３０日～１月３日は休業）
・土日午後は相談に応じます。

・時間外も相談に応じます。

・休業日、営業時間外の緊急の場合は６９４－７２０３に連絡して頂くか、名南ふれあい病院電話６９１－００４１に連絡して頂ければ、担当に連絡を取るようにいたします。
＊事業者概要事業者名称

医療法人名南会

代表者名

大森 久紀

電話052-692-2388
一般病院

他事業所

所在地

名古屋市南区豊田五丁目 15 番 18 号

FAX

052-692-6384

名南病院

回復期・療養型

名南ふれあい病院

名南介護老人保健施設かたらいの里
名南診療所

中川診療所

指定居宅介護支援事業所

名南訪問看護ステーションきずな
４ヶ所-1-ヘルプサービスの内容
身体介護

食事介助――食事摂取の介助・見守り等おこないます
入浴､シャワー浴介助――ご自宅の入浴設備を利用した、入浴の介助及び見守り
清拭介助――身体を拭いたり、陰部や足などを洗ったりします
排泄介助――おむつ交換、ポータブルトイレ介助、トイレ介助等おこないます
体位変換――ベッド上で身体の向きを変えたり、起こしたりします
車椅子移乗、外出支援、など

生活援助

掃除――生活範囲の掃除機かけ、はき掃除、拭き掃除、ゴミ出し等おこないます
洗濯――利用者を主とした衣類や寝具のシーツなどの洗濯と整理等おこないます
調理――利用者に適した料理作りに努力します
買物――食料品・日用品の買い物代行します
整理整頓、布団干し、その他生活援助を利用できる場合①利用者が一人暮らしの場合②利用者の家族等が傷害や疾病等の場合③利用者の家族等が傷害や疾病でなくても同様のやむを得ない事情により家事が困難な場合
次のようなサービスは介護保険の支給の対象外です。
①本人以外の部屋の掃除など、家族のための家事②庭の草むしり、大掃除など、普段はやらないような家事※その他法律上細かな部分で出来ること出来ないことがありますのでお気軽にお尋ね下さい。
出来ない事の例）酒やタバコ等嗜好品の買い物代行・ペットの世話・訪問客のおもてなし・散歩の同行等々利用料金など（1）利用料は料金表参照して下さい。
・各加算の詳細【特定事業所加算Ⅱ】
下記の体制・人員要件を満たした上での算定となります（算定要件）＜体制要件＞
Ⅰすべての訪問介護員などに対して個別の研修計画を作成し、研修を実施又は実施を予定していること。
Ⅱ利用者に関する情報、サービス提供に当たっての留意事項の伝達又は訪問介護員等の技術指導を目的とした会議を定期的に開催すること。
Ⅲサービス提供責任者が、訪問介護員等に利用者に関する情報やサービス提供に当たっての留意事項を文書等の確実な方法により伝達してから開始し、終了後、適宜報告を受けていること。
Ⅳすべての訪問介護員に対し、健康診断を定期的に実施している。
Ⅴ緊急時における対応方法が利用者に明示されていること。
＜人材要件＞
Ⅰ訪問介護員などの総数のうち介護福祉士が３０％以上、又は介護福祉士・介護職員基礎研修課程修了者・１級訪問介護員の合計が５０％以上であること。
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Ⅱすべてのサービス提供責任者が３年以上の実務経験を有する介護福祉士又は５年以上の実務経験を有する介護職員基礎研修課程修了者・１級訪問介護員であること。ただし、居宅サービス基準上、１人を超えるサービス提供責任者を配置しなければならない事業所については、２人以上のサービス提供責任者が常勤であること。
【初回加算】
新規に訪問介護（予防専門型訪問サービス）計画書を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問介護（予防専門型訪問サービス）と同月内にサービス提供責任者が、自ら訪問介護（予防専門型訪問サービス）を行う場
合又は他の訪問介護員等が訪問介護（予防専門型訪問サービス）を行う際に同行した場合に加算します。
【緊急時訪問加算】
利用者やその家族からの要請を受けて、サービス提供責任者がケアマネージャーと連携を図り、ケアマネージ
ャーが必要と認めたときに、サービス提供責任者又はそのたの訪問介護員等が居宅サービス計画にない訪問介護（身体介護）を行った場合に加算があります。
【介護職員処遇改善加算Ⅰ】
所定単位数にサービス別加算率（法令で定められた加算率）の加算となります。
尚、ケアプランで決められた時間でのサービス提供をさせていただきます。
急な内容変更については利用料、時間等の変更を利用者様とケアマネージャーに報告確認します。
（２）キャンセル料
・基本的には無料とします。遅くとも前日の連絡を原則とします。ただし、急に体の具合が悪くなった時や急用の時は、当日の朝又は 2 時間前までにご連絡ください。訪問してからのキャンセルは実費を頂きます。
・訪問の予定を変更される場合は、ご連絡をお願い致します。

（３）その他、料金のお支払い方法
・利用者様のお住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気などの費用は利用者様のご負担になります。
・毎月、月末締めで請求いたしますので、お支払いください（預金口座振替、名南ふれあい病院窓口等）。お支払い頂きますと、領収書を発行します。
（４）当事業所では、事業計画や財務内容の閲覧、サービス提供記録等の閲覧に関して、ご利用者及びご利用希望者とそのご家族の方で、これを希望される方には閲覧できます。ご希望者は、閲覧申請書に記入し職員までお申し込みください。

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当ヘルパーステーションのヘルプサービスの特徴、その他（1）運営の方針
名南ヘルパーステーションきずなは、地域の方、友の会の方と一緒に明るいまちづくりの運動をすすめ、住み慣れた家と地域でその方らしく、安心して在宅生活が送れるよう、関係機関と連携し、質の高いヘルプサービスを提供します。
（2）サービス利用について・どうしてもホームヘルパーの変更を希望される方はお申し出下さい。
・基本は２名以上のヘルパーで担当をさせていただきます。
・入院等で 2 ヶ月以上利用停止になったときヘルパー担当者が交代することがあります。
・長く担当させて頂いたときヘルパーを交代する場合があります。
・介護保険証、負担割合証、医療受給者証等を確認させていただきます。これらの書類について内容の変更の生じた場合は、必ずお知らせください。
・ヘルパーの研修は月１回実施します。
・看護学生や研修生が同行する場合があります。事前に相談させて頂きます
・援助はご本人が居ないとおこなえません。
・援助開始時間や日にちの変更をお願いすることがあります。事前に相談させて頂きます
・職員へのお心遣いは固くご遠慮させていただいています。
（3）緊急時の対応方法
・サービス提供中に容態の変化などがあった場合は、事前の打ち合わせ等により、ご家族、主治医（看護師）、救急隊、居宅介護支援専門員などに連絡し適切に対処します。なお緊急連絡先表はお渡しするファイルに貼付させていただきます。
（４）サービス実施の記録について・サービスの提供ごとに、実施日時及び実施したサービス内容などを記録し、利用者にその内容のご確認を頂きます。
(5)虐待防止について・利用者の人権の擁護、虐待の防止のため、必要な体制の整備を行なうと共に、従業者に対し研修を実施する等の措置を講ずるよう努めます。
（6）身体拘束等の禁止について・サービスの提供に当たっては、利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という。）を行わないものとします。
・事業所は身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
・事業所は身体的拘束等の適正化を図るため、以下の措置を講じます。
1）事業所における身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を 3 月に 1 回以上開催するとともに、-4-その結果について従業者に周知徹底を図ります。
2）事業所における身体的拘束等の適正化のための指針を整備します。
3）施設において、従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を定期的に実施します。

苦情相談窓口
名南ヘルパーステーションきずな

TEL６９４－７２０３

後藤 大輔

当ステーション以外に、市区町村の相談窓口などに苦情を伝えることができます。
名古屋市健康福祉局高齢福祉部介護保険課 TEL 959-3087
国民健康保険団体連合会苦情窓口

TEL 971-4165-5-訪問介護・予防専門型訪問サービス契約書
甲（利用者）
乙（事業者）医療法人名南会（名南ヘルパーステーションきずな）

第 1 条（契約の目的）
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の主旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力の応じ自立した日常生活が営む事ができるよう訪問介護（予防専門型訪問サービス）を提供し、利用者は事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。

第 2 条（契約期間）
1.この契約の契約期間は契約日から利用者の要介護認定又は要支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了までとします。
2.契約満了の２日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合は、契約は自動更新されるものとします。

第 3 条（訪問介護（予防専門型訪問サービス）計画）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「訪問介護計画」、「予防専門型訪問サービス計画」を作成します。事業者は、この「訪問介護計画」、「予防専門型訪問サービス計画」の内容を利用者及びその家族に説明します。

第 4 条（訪問介護の内容）
1.利用者が提供を受ける訪問介護（予防専門型訪問サービス）の内容は別紙に定めたとおりです。事業者は別紙に定めた内容について、利用者及びその家族に説明します。
2.事業者は、サービス従事者を利用者の居宅に派遣し、訪問介護（予防専門型訪問サービス）計画に沿って別紙に定めた内容の訪問介護（予防専門型訪問サービス）を実施します。
3. 訪問介護（予防専門型訪問サービス）計画が利用者との合意をもって変更され、事業者が提供するサービスの内容または介護保険適用の範囲が変更となる場合は、利用者の了承を得て新たな内容を定めた別紙を作成し、それをもって訪問介護（予防専門型訪問サービス）の内容とします。

第 5 条（サービス提供の記録）
1.事業者は訪問介護（予防専門型訪問サービス）の実施ごとに、サービスの内容等を記入し、当日のサービス終了時に利用者の確認を受けることとします。
2.事業者はサービス提供記録（ヘルプ記録）をつける事とし、この契約の終了後５年間保管します。

第 6 条（料金）1.利用者は、サービスの対価として、国市町村の定める費用の１割～３割に介護職員処遇改善加算Ⅰ（13.7％）を合計した費用を負担します。
（重要事項説明書参照）
2.事業者は、利用者に利用料の請求書を発行し、料金の支払いを受けます。（月末締め月初め請求 10 日～20 日頃）
3.事業者は利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。

第 7 条（サービスの中止）
1.利用者は事業者に対して、サービス提供の前日までに通知することにより、料金を負担することなくサービス利用を中止することができます。
2.利用者がサービス実施日の 2 時間前までに通知することなくサービスの中止を申し出た場合は、事業者は利用者に対して、料金の全部または一部を請求することができます。
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第 8 条（料金の変更）
1.事業者は、利用者に対して、通知することにより利用単位ごとの料金の変更（増額または減額）を申し入れることができます。
2.利用が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく別紙を作成し、お互いに取り交わします。

第 9 条（契約の終了）
1.利用者は事業者に対して、契約終了希望日の 1 週間前までに通知することにより、この契約を解約することができます。但し利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情がある場合は､契約終了希望日の 1 週間以内の通知でもこの契約を解除することができます。
2.事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して契約終了日の 1 ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
3.次の事由に該当した場合は、利用者は文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
（ア） 事業者が正当な理由なくサービスを提供しない場合（イ） 事業者が守秘義務に反した場合（ウ） 事業者が利用者やその家族などに対して、社会通念を逸脱する行為を行った場合（エ） 事業者が破産した場合
4.次の事由に該当した場合は、事業者は文書で通知することにより､この契約を解約することができます。
（ア） 利用者のサービス利用料金の支払いが 2 ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう勧告したにもかかわらず、2 週間以内に支払われない場合（イ） 利用者またはその家族などが、事業者やサービス従事者に対して本契約を継続しがたいほどの不信行為を行った場合
5.次の事由に該当した場合は､この契約は自動的に終了します。
（ア） 利用者が介護保険施設に入所した場合（短期入所や中期入所は除く）（イ） 利用者の要介護認定区分が、自立と認定された場合（ウ） 利用者が死亡した場合

第 10 条（秘密保持）
1.事業者及び事業者の使用する者は､サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密を、正当な理由なく第 3 者に漏らしません。この守秘義務は、契約終了後も同様です。
2.事業者は利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。

第 11 条（賠償責任）
事業者はサービスの提供に伴って事業者の責めに帰すべき事由により、利用者の生命、身体、財産に損害を及ぼした場合は､利用者に対してその損害を賠償します。

第 12 条（緊急時の対応）
事業者は、現に訪問介護を行っているときに利用者の急変が生じた場合、その他必要な場合は、速やかに主治の医師に連絡をとる等、必要な措置を講じます。

第 13 条（身分証携行義務）
サービス従事者は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

第 14 条（連携）1.事業者は、訪問介護（予防専門型訪問サービス）の提供にあたり、介護支援専門員及び保健医療サービス-7-

又は福祉サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。
2.事業者は、この契約の内容が変更された場合又は本契約が終了した場合は、その内容を記した書面の写しを速やかに介護支援専門員に送付します。

第 15 条（苦情の対応）
事業者は、利用者からの相談苦情に対する窓口を設置し､訪問介護に関する利用者の要望、苦情等に対し､敏速かつ適切に対応します。

第 16 条（信義誠実の原則）
1.利用者及び事業者は信義誠実を持ってこの契約を履行するものとします。
2.この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し双方が誠実を持って協議の上定めます。

第 17 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は､利用者及び事業者は､利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることを予め合意します。
私は、以上の契約内容について説明を受け、内容の確認をいたしました。
利

私は、この契約書で確認する訪問介護・予防専門型訪問サービスの利用を申込ます。

用

住所

〒－者
（甲）

氏名
電話番号

印
（）

－

ＦＡＸ

（）

－

私は、本人の契約意思を確認し、本人に代わり上記署名を行いました。
（甲'）

住所

〒－

氏名
電話番号

続柄
（）

－

ＦＡＸ

印
（）

－

事

当事業者は、訪問介護・予防専門型訪問サービス事業者として利用者の申込を受諾し、業

この契約書に定める各種サービスに責任を持って誠実に実施いたします。

者

所在地

（乙）

名称

〒４５７－０８４１

名古屋市南区豊田５丁目１５番１８
医療法人名南会

代表者名
電話番号

名南ヘルパーステーションきずな

大森 久紀（０５２）６９４－７２０３印ＦＡＸ（０５２）６９２－７０９２

以上のとおり、契約が成立したことを証するために本契約書２通を作成し、利用者及び事業者は記名押印の上、各自その１通を保有することとします。
令和-8-年月日