臨床心音図第４巻第１号（論文Ｎ０．１２７）

新鮮心筋梗塞による心室中隔穿孔：その心音図所見の再検討

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東京大学医学部第二内科
東京都文京区本郷７­３­１（〒１１３）＊浅草寺病院内科

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７­３­１，Ｂｕｎｋｙｏ­ｋｕ，Ｔｏｋｙ０，１１３

東京都台東区浅草：２­３０­１７（〒１１１）＊Ｓ；ｅｎｓｏｊｉＨｏｓｐｉｔａｌ，Ａｓａｋｕｓａ，２­３０­１７，Ｄａｉｔｏ­ｋｕ，
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心筋梗塞後の心室中隔穿孔

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肺高血圧症の状態であった．第１７病日，すなわち約１０年前から高血圧があり，通院中であったが，死亡前日の心音図記録では，全収縮期雑音は短縮

有意な心雑音はなかった．１９６０年４月２５日，定し，Ｈ音の早期出現が著しく，明らかなＨｅｇｇｌｉｎ型的な梗塞発作を生じ，ショック状態となった．

症 候 群 を 呈 して い た ． Ｈ Ｐ は Ｈ Ａ よ り 約 ０ ． ０ ５ 秒

心電図上，前壁中隔梗塞であった．発作６日後，遅れて固定性分裂像を示し，かつ拡張早期の持続

ふたすこびショック状態となり，心尖部内側に突然の短かい雑音（心室瘤によると思われる），心房収強大な収縮期雑音が発生，Ｌ．ｅｖｉｎｅｖ度〜ＶＩ度で，縮に続く漸増・漸減性の１？個の心房収縮性雑音を左戟窟にもよく放散し，振戦を伴う．逆に第４肋認める（右一左および左一右短絡による雑音と思わ

間胸骨左縁から心裔部にかけてはｍ〜ｌｖ度にすぎれる）．ただしＰ­Ｒ時間の延長のためもあって，なかった．血圧如Ｏ／７０ｍｍＨｇ．雑音出現後７日

この前収縮期雑音は次の収縮期雑音に達せずに終目で死亡．剖検上，前壁中隔梗塞と，２個の小指る心拍が多かった．この時期の血圧は７０／６０ｍｍ

頭大の心室中隔穿孔をみた．

Ｈｇ前後で・；ｔｌｌ）ｓｈｏｃｋの状態にあっすこ．

心音図所見（：Ｆ｀ｉｇｕｒｅ２）：この心音図は梗塞発生
１０日後，すなわち雑音発生後４日目に記録された症例２：６２才，♀

もので，心尖部内側，すなわち第５肋間鎖骨中線­ １ ７ ５ ­

坂本，林，松久，一安，張Ｆｉｇｕｆｅ２．ＦｈｏｎｏｃａｌｄｉｏｇｌａｍｓｏｆｐｔｉｅｎｔＴＸ．（Ｃａｓｅ２），・６２ｙｅａｌｓｏｌｄｆｅｍａｌｅ。
Ｓｅｐｔａｌｌ）（ʼｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄａｔｔｈｅ６ｔｈｄａｙａｆｔｅｒａｃｉｌｔｅ，ｌｎｔｅｒｏｓｅｐｔａ１姐ｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅｐｏｉｎｔｏｆｍａｘｉｍｕｍｉｎｔｅｎｓｉｔｙ（ＰＭＩ）
ｏｆｔｈｅｍｕｒｍｕｒｗａｓｎｅａｒｔｈｅｌｌｐｉｃａｌｉｍｐｕｌｓｅ，ｓｏｔｈａ゛ｔｍｉｔｒａｌｉｎｓｕｍｃｉｅｎｃｙｗａｓｓｕｓｐｅｃｔｅｄｉｎｉｔｉａＵｙ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｑｕａｄｒｕｐｌｅ
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ｄｅｔｅｃｔｔｈｅｐＲｓｙｓｔｏＵｃｍｕｒｍｕｒ．Ｔｈｅｓｅｃｏｎｄｈｅａｌｔｓｏｕｎｄｗａｓｗｉｄｅｌｙｓｐｎｔ．ＴｈｅｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍｓｗｅｒｅｔａｋｅｎｂｙｐｏｌｔａｂｌｅｐｈｏｎｏｃａｌｄｉｏｇｒａｐｈＴｙｐｅｖ．Ｔｉｍｅｌｉｎｅｓ：０．０５ｓｅｃ．Ｐａｐｅｒｓｐｅｅｄ：１００ｍｍｐｅｒｓｅｃ。
Ａｕｔｏｐｓｙ：Ｔｗｏｓｅｐｔａｌｐ｛うｒｆｏｒａｔｉｏｎｓｏｆｌｉｔｔｌｅｆｉｎｇｅｒｓｉｚｅｎｅａｒｔｈｅａｐｅｘ．

上では四部調と全収縮期雑音が著明であり，また孔か僧帽弁閉鎖不全か，意見が統一されなかった．

収縮期雑音はＱＲＳ開始に一致，ま紀はそれより僅かに先行して始まっており，従って第１例にお症例３：５６才，合けるように，前収縮期雑音の存在は明らかである．

１ ９ ７ １ 年 初 め ， 収 縮 期 圧 ２ ０ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ を こ える 高

心鴛部に近く拡張早期奔馬音が明らかで，また問血圧があり，それ以前に一過性の失神発作を経験

題の前収縮期雑音は心尖部内側におけるよりややしたことがある．特別な治療をせずに放置してい早期に始っているようにみえる．

ずこところ，同年１０月２４日朝，冷汗，四肢冷感，

なおそのほか明瞭なＨｅｇｇｌｉｎ症候群，幅広いＨ｜火心痛あり．同様な状態は反覆出没し，４日後外来 受 診 ． 血 圧 Ｅ ３ ６ ／ ９ ２ ｍ ｍ Ｈ ｇ に 低 下 して お り ， 心

音分裂（０．０７〜０．０９秒）などがみられる．
本例は雑音最強点からみて，死亡時まで中隔穿

電図上新鮮前壁中隔梗塞像を認めた．心雑音を認­ １ ７ ６ ­

心筋梗塞後の心室中隔穿孔

め ず， 安 静 臥 床 を 守 ら せ て い た が ， １ １ 月 ８ 日 ， 突（心雑音出現後３０日目）で，心雑音の強さは然強大な心雑音の発生に気付い化（発作１６日後）．

Ｌ，ｅｖｉｎｅＩＶ度．心房音，Ⅲ音などはかなり小であ

雑音最強点は剣状突起の左方から胸骨左縁下方にり，聴診ではⅢ音が辛うじて聴取されるのみであ

かけてであるが，Ｉ．．（２ｖｉｎｅＩＶ度で振戦は触知し難った．本例においても，ＱＲＳ開始に一致して始かった．雑音は表在性の感じで高調成分に富み，まり，漸増性で収縮期雑音に移行する心房収縮性

全収縮期性で，伝播は左方へ向うが，最強点以外

雑音がみられる．しかしこの雑音は本例では恒常ではかなり弱い．奔馬調，その他の所見に関して的ではなく，呼気停止後４〜５心拍にのみみられ，は記載がない．

ついで次第に消失して行くのが観察された．

心音図所見（：Ｆｉｇｕｒｅ３）：発症後４６日目の記録

な抽本例は経過観察中，１９７３年６月１６日，突Ｆｊｇｕｌｅ３．Ｐｈｏｎｏｃａｌｄｉｏｇｒａｍｏｆｌ）ａｔｊｅｎｔＫ．Ｎ．（Ｃａｓｅ３），５６ｙｅａｌｏｌｄｍａｌｅ。
Ｓｅｐｔａｌｐｔうｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｃｃｕｒｒｅｄ１６ｄａｙｓａｆｔｅｒａｃｕｔｅａｎｔｅｒｏｓｅｐｔａｌｉｎｆａｌｃｔｉｏｎ．ＴｈｅＰＭｌｏｆｔｈｅｐ；ｌｎｓｙｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｎｌｕｒｗａｓｏｖｅｒｔｈｅｘｉｐｈｏｉｄｐｒｏｃｅｓｓａｎｄｓｌｉｇｈｔｌｙｌｅｆｔｔｏｉｔａｎｄｉｔｗａｓｆａｉｒｌｙｌｏｃａｌｉｚｅｄ．

Ｔｈｅｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍｗａｓｒｅｃｏｒｄｅｄ３０ｄａｙｓａｆｔｅｒｔｈｅｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｐａｔｉｅｎｔʼｓｃｏｎｄｉｔｉｏｎ
ｗａｓｎｏｔｓｅｒｉｏｕｓ．Ｄｉａｓｔｏｌｉｃｇａｌｌｏｐｓｏｕｎｄｓｗｅｒｅａｔｔｅｎｕａｔｅｄ．Ｔｈｅｃｒｅｓｃｅｎｄｏｌ）ｒｅｓｙｓｔｏｌｉｃ（ａｔｎｏｓｙｓｔｏｎｃ）
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­ １ ７ ７ ­

坂 本 ， 林 ， 松 久 ， 一 安 ， 張然心雑音の著明な減弱を見，心拍によっては殆ん

心音図（ｙＦｉｇｕｒｅ４）では従来からの雑音最強点

ど聴取し難い状態となり，欠損孔の自然閉鎖（血に一致して，Ｌ．ｅｖｉｎｅｌ度（時にＨ度）程度の微弱栓形成によるか，左記は不明の機転による）が強な収縮後期雑音が記録され，これは呼気停止で徐く示唆された．その間，患者の状態は不変である．

徐に弱まり，あるいは消失した．また心拍によっ

Ｆｉｇｕｒｅ４．Ｐｈｏｎｏｃａｌｄｉｏ陥蒔ｍｏｆＣａｓｅ３ｔａｋｅｎ３ｍｏｌｌａｌｓａｆｌｅｒｌｈｅｄｉｓａｐｌ】（ｌａｌａｎｃｅｏｆｔｈｅｐａｎｓｙＭＯＵｃｍｕｌｎｌｕｒ。
Ｔｈｏｕｇｈｔｈｅｍｕｒｍｕｒｗａｓｒｅｐｅａｔｅｄｌｙｃｈｅｃｋｅｄｅｖｅｒｙ２ｗｅｅｋｓ，ｉｔｓｕｄｄｅｎｌｙｄｉｓｉｌｌ）ｐｅａｒｅｄ１９ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｈｅｓｅｐ叫
ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎ．Ｎｏａｌ）ｐａｒｅｎｔｃｈａｎｇｅｏｃｃｕｒｒｅｄｉｎｔｈｅｌ〕２ｌｔｉｅｎｔʼｓ（ぶ（）ｐｄｉｔｉｏｎ．Ｔｈｅｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ扨ｖｅａｌｅｄｔｈｅｖｅｒｙｆａｉｎｔ（Ｌｅｖｉｎｅｌ／６）ｃｒ（５ｓｃｅｎｄｏｒ（・１；ｔｌｒｇｉｔａｎｔｍｕｒｍｕｒ（ｎｏｔｐａｎｓｙｓｔｏｎｃ）ｗｈｉｃｈ（）ｃｃａｓｉｏｎａｎｙｈａｄｍｕｉ（；ａｌｃｏｍｐｏｎｅｎｔ（ｔｏｐ１７１ｇｕｒｅ）
ｏｖｅｒｔｈｅＰＭｌｄｅｓｃｒｉｂｅｄｉｎｔｈｅｌｅｇｅｎｄｏｆｔｈｅＰａｃｅｄｉｎｇｆｉｇｕｒｅ．ｊ心山ｆｉｃｉａｌｌｙａｍｐｌｉｆｉｅｄｃｏｍｐｒｅｓｓｏｒｐｈｏｎｏｃａｒ（ｌｉｏｇｒａｍ（ｂｏｔｔｏｍ
ｆｉｇｕｒｅ）ｒｅｖｅａｌｅｄａｍｕｓｉｃａｌｓｏｕｎｄｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｍｉｄ­ｔｏｌａｔｅｓｙｓｔｏｎｃｍｕｒｍｕｒ，ｔｈｏｕｇｈｔｈｉｓｗａｓｎｏｔｔｈｅｃｏｎｓｔａｎｔｆｉｎｄｉｎｇ・
Ｅｘｅｒｃｉｓｅｄｉｄｎｏｔａｌｔｅｒｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｔｙｏｆｔｈｅｍｕｒｍｕｒ．ｌｔｉｓＵｋｅｌｙｔｏ叩ｃｌｃｕｌａｔｅｔｈａｔｔｈｅｔｈｒｏｍｂｕｓｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｒｓｏｍｅｔｈｉｎｇｅｌｓｅ
ｐａｒｔｌｙｃｌｏｓｅｄｔｈｅｄｅｆｅｃｔ．

一 １ ７ ８ ­

心筋田Ｊ？が仏ｊｊ心座巾隔穿イＬ

Ｆｉｇｕｒｅ５．ＥｃｈｏｃａｌｄｉｏｇｌａｍｏｆＣａｓｅ３；ｌｆｔｅｒｔｈｅｆｕｎｃｔｉｏｎ；１１ｃｌｏｓｕｒｅｏｆｔｈｅａｃｑｕｉｌｅｄｖＳＤ。
？ｖｉｎｒａｌｖｊｖｅ（ｋｔ｀ｔｆｉｇｕｒｅ）１ｌｓｗｃｌｌｌｌｓｔｒｉｃｕｓｐｉｄｖａｌｖｅ（ｌｉ（ＩＩｌｏｔｓｈｏｗｔｌｌｃａｂｎｏｒｌｎａｌｎｌｏｖｅｎｌｅｎｔ，ｅｘｃｅｐｏｈｅ“ｓｙｓｔｏｌｊｃａｎｔｅｒｉｏｒ
ｍｏｖｅｍｅｎｔ”ｏｒｔｈｃａｎｔｅｒｉｏｒｍｉｔｒａｌｃｕｓｐ，ｗｈｉｃｈＰｒｏｂａｂｌｙｄｕｅｔｏｔｈｅａｂｎｏｒｎｌａｌｓｅｐｔａｌｎｌｏｔｉｏｎｓｈｏｗｅｄｉｎｔｈｅｒｉｇｈｔｎｇｕｌｅ．
Ｔｈｅ柚ｔｅｒｖｅｌｌｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔｕｍｓｈｏｗｓｐａｒａｄｏｘｉｃａｌｓｙｓｔｏｌｊｃｍｏｖｅｍｅｎｔｎｅａｒｔｈｅａｌ）ｅｘ，ｓｕｇｇｅｓｔｉｎｇｔｈｅｌ）ｒｅｓｅｎｃｅｏｆｔｈｅｌａｒｇｅ
ｉｎｔｅｒｖｔｍｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌａｎｅｕｒｙｓｍ・ては収縮早期ない１，ｙ「｜＝１期の短かい楽音様心音（なＴａｂｌｅｌ．ｌ）ｏｓｓｉｂｌｅｃａｕｓｅｏｆｄｉａｓｔｏｎｃｍｕｒｍｕｒｉｎｃａｓｅ

いし心雑音）が認められすこ（ｊＦｉｇｕｒｅ４）．

ｏｆｒｕｐｔｕｒｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｆｏＵｏｗｉｎｇ

心エコー図でＣＪｊｙ朗帽弁，二尖弁の動態は著変がｍｙｏｃａｒｄｉａｉｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ

ないが，心室中隔は心尖部寄りで奇異性運動を示
ｔ．．．巾隔の傷害が示唆さオ丿こ（Ｆｉｇｕｒｅ５）．

Ｉ。

ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ

２．

Ｒｅｈｌｔｉｖｅｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ（ＣａｒｅｙＣｏｏｍｂｓｔｙｐｅ）

３。１）ｅｌｉｃａｒｄｉａｌｆｌｉｃｔｉｏｎｌｕｂ

考４．Ａｏｒｔｉｃ㎞ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ

案

５．ＧｒａｈａｍＳｔｅｅｎｍｕｒｍｕｒ

心筋開塞に続発する心室中隔穿孔例で拡張期顛

６．Ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓｍｕｒｍｕｒ

音が出現しうることは，既に以前から知られてい７．Ｍｕｌｍｕｒｄｕｅｔｏｄｉａｓｔｏｎｃｓｈｕｎｔ㎜

ずこことである１へ従来の報告，および推定される原因はほぼＴａｂｌｅ１の如くであろう．この合併症２例を詳細に観察し，文献的展望を行っすこＺｕｃｋｅｒ

㎜

㎜

㎜

㎜

㎜

­

­

＝

＝

＝

＝

＝

＝

瘤の形成に主体があるのだろうと推論している．
しかし｜＝ｌ隔のａｍ２ｕｒｙｓｍは中隔梗塞の多くに認めらｓ）もこの点を指摘し，拡張期雑音が大きな欠損られるのに反し，雑音出現率はそれよりはるかに

例で生しるとの報告を引用して，その成因は心室小である．古い報告は当然のことながら聴診によ­ １７９­

坂本，林，松久，一安，張る観察であり，従ってその具体的な内容は不明の

ＱＲＳ群に前駆する心雑音がみられる．従って注ままであるし，まして強大な収縮期雑音の存在下

意深く観察すれば（ことに十分な増幅度で描記しでは，それに近接するような拡張期雑音の詳細な化場合），この種の雑音はもっと高頻度に発見さ観察は困難であろう．従って拡張期雑音の出現頻れるのではないかと思われる．外傷性の中隔穿度が非常に低いと信じられているのも当然であ

孔１１でも同類の雑音をみることがある．

る．

ここに記載した前収縮期雑音の成因は，現在不しかしまた一方，心音図記録の行われた例にお明である．もっとも考えられるのは，左心不全にいても，拡張期雑音の明らかにされた例は多くはよる左室拡張期圧の著明な上昇によって，強力なない．Ｍａｃｉｅｊｅｗｓｋｉら９）は拡張早期の雑音が右­心房収縮に伴う巨大ａ波が左室内に生じ，これに左短絡の結果生じるといい，Ｌｅｅら１ｏ）は先天性の伴って左一右短絡が生じるための雑音である．そＶＳＤにおけるが如き相対的僧帽弁狭窄雑音が発の理由としては，この雑音が中隔穿孔部で生じる

生 す る の で は な い か と 考 えて い る ． ま た ， 大 動 脈

全収縮期雑音と全く同一の最強点を示すこと，Ｐ­

弁閉鎖不全雑音やＧｒａｈａｍＳｔｅｅｎ雑音の可能性

Ｒ時間が正常であれば，心房音に引続いて生じたもあるであろう．１）さらに最近話題となっている

雑音が，そのまま収縮期雑音に移行して行くこ

冠動脈狭窄雑音１２）｀１４）の可能性も否定出来ないし，と，二次性肺高血圧を来し，右心不全が高度にな

摩擦音その他の原因によるものもあるであろう．

ると消失に傾くようであること（心音図記録例で

しかしここにのべた種々の成因による拡張期雑

前収縮期雑音が記録されていないのは，このため音と本報告におけるそれとは，心音図上本質的にかもしれない），Ｐ­Ｒ時間が延長すれば，雑音の異なるものである．例；；しば心室瘤による雑音は拡

位相はＰ波との関係で変化すること，などをあげ張期の終りに向って増強する持続の長い雑音であることが出来る．

るとか，１５）あるいはｎ音より早期に始まるｔｒａｎｓ­

このような成因による前収縮期雑音は，左右両

ｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒと収縮期雑音であるとか１６），摩心室圧の同時記録による検討からも類推可能であ擦 音 類 似 の 雑 音 で あ る ， １ ７ ） な ど と い わ れて い る ．

る．Ｌｅｖｉｎら２ｏ）は圧同時測定とシネアンジオの

しかもこのような心室瘤は本症の多くに認められ解析から，左室拡張終期圧が右室のそれよりもやる に も 拘 ら ず， か か る 種 類 の 心 雑 音 を 認 め る こ とや高く（５ｍｍＨｇ程度），少量の左一右短絡がそのはむしろ稀である．ますこ相対的僧帽弁狭窄の雑音

時相に生じることを示しているが，この程度の圧は拡張中期ランブルであって，われわれの示し仁較差では，通常のＶＳＤにみるように，前収縮期

前収縮期雑音とは異質のものである．冠動脈狭窄

雑音の発生を期待することは無理である２１）．しか雑音は元来頻度が少い上に，大動脈弁閉鎖不全様し前述のような左心不全時には，雑音を発生するの拡張期雑音であって，これも前収縮期雑音ではに たる 有 意 な 圧 較 差 が 生 じ る と 考 えて よ いで あ ろ

ない．

う
．
この前収縮期雑音の診断的意義は，とくに梗塞

しかし本報告で例示しすこような前収縮期雑音は，
従来全くみられなかっすこものであるかというと，後の僧帽弁閉鎖不全（ＭＩ），４）５）２２）｀２６）稀に三尖弁

そうではない．その発見は筆者ら１）によるが，た閉鎖不全（：ＴＩ）２７）との鑑別にある．ことにＭＩとそ

とえばＬｕｃａｒｄｉｅの例（Ｆｉｇ．２１８））では，心房音の鑑別は実地上重要であり，種々の鑑別点があげの振動が消失しすこそのすぐあとに高音部の心雑音られている．しかしＳｅｌｚｅｒら６）も指摘しているよが開始して漸増し，そのままＩ音に続く収縮期雑

うに，われわれの第２例にみるようなＭＩとの鑑音に移行しているのをみることが出来る．ま紀友

別困難な症例があることは否定出来ない事実であ田ら１９）の例でも同様に，ある心拍では明らかにる．筆者らの経験では，先天性筋性中隔ＶＳＤの­ １ ８ ０ ­

心筋梗塞後の心室中隔穿孔
それのように，雑音最強点が剣状突起部近辺にあれば，まずＭＩは考え難いと信じられるが，中隔穿音に移行する．雑音の周波数は中隔欠損の全収縮
期雑音にほぼ匹敵し，低調ではない．雑音は呼気

孔雑音が心尖部近辺に存在すれば確かに診断にと

停 止 開 始 時 に も っ と も よ く 記 録 さ れ る が， 呼 気 停

まどうのが実際である．しかしＭＩ（またはＴＩ）

止 を 持 続 して い る と 不 明 瞭 に な る こ と が あ る ． こ

ではこのような心房収縮性雑音は出現しないので，の雑音は聴診のみで発見し難い．

すことえ聴取不可能であっても，心音図上この雑音

梗塞後の僧帽弁閉鎖不全ではかかる前収縮期雑を記録することは，大きな鑑別上の意義があると音を発見し得ないので，この雑音は鑑別診断的意

いえる．

義が大であろうと思われる．

最 後 に 第 ３ 例 の 経 過 に つ いて 簡 単 に 考 察 を 加 え

この雑音は左室拡張収縮期圧および左室ａ波のる ． 本 例 は 梗 塞 後 の 中 隔 穿 孔 が， 約 １ 年 ７ ヵ 月 後

増 高 に よる 左 一 右 短 絡 の 結 果 生 じ る も の と 推 測 さにほぼ閉鎖の状態となった．もちろん本例は観血れる．また両心不全の強い状態では両方向ｓｈｕｎｔ

的 検 査 も 施 行 さ れず， 生 存 例 で あ る か ら ， 中 隔 穿によるｄｏｕｂｌｅｍｕｒｍｕｒが生じうる．

孔の診断は１００％正しいとはいえまい．しかし逆に雑音の著明な減弱ないし消失（実際１こは消失し最後に１年７ヵ月の経過後，穿孔部の半閉鎖状態を来した１例を示して考案を加えた．

てはない）を来すということは，雑音最強点からみて，ますますＶＳＤの可能性を大にするものである ． 心 音 図 上 極 端 に 拡 大 記 録 さ れ た 波 形 が， い ろ

文

室 中 隔 穿 孔 一 生 前 に 診 断 さ れ た 一 症 例 な ら び に 文

いろな様相を示すのも，同様に半閉鎖の状態が心拍によりさまざまな条件にさらされることに由来

献的考察­．日本臨床１（；：６（）８­６２２，１９５８
２）Ｄ６ＶｅｓｓｅＪＡ，ＭｏｓｓＡＪ，ＹｕＰＮ：ｌｎｉ５ａｒｃｔｅｃｔｏｍｙ
ａｎｄｃｌｏｓｕｒｅｏｆｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｒｕｐｔｕｒｅｆｏｌｌｏｗ．

すると考えられ，おそらくはＣａｈｉｎら２ｓ）の例にｉｎｇｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ４５：ｓｕｐｐ１

みるように，ｃｌｏｔによる穿孔部の半閉鎖が存在するものと考えられる．心エコー図でみられる心室

１：９７­１０１，１９７２３）ＳａｇｅｒＲＶ：Ｃｏｒｏｎａｒｙｏｃｄｕｓｉｏｎ．Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｆ
ｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔｕｍ．ＡｒｃｈｌｎｔＭｅｄ５３：

中 隔 の 奇 異 性 運 動 は ， そ の よ う な 条 件 下 で， 薄 壁の中隔が心室瘤を形成し，収縮期に右室側へ動く

献１ ） 村 尾 覚 ， 坂 本 二 哉 ： 新 鮮 心 筋 梗 塞 続 発 症 と し て の 心

１４０­１５２，１９３４
４）ＢｕｔｔｅｒｗｏｒｔｈＪＳ，ＲｅｐｐｅｒｔＥＨ：Ａｕ５５ｃｕｌｔａｔｏｒｙ

ことによって生じるものと解される．

ｆｉｎｄｉｎｇｓｉｎｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ
２２：４４８­４５２，１９６０
５）ＨｏｌｌｏｗａｙＤＨＪｒ，ＷｈａｌｅｎＲＥ，ＭＣｌｎｔｏｓｈＨＤ：

まとめ

Ｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇａｆｔｅｒｍｙｏｃａｒｄｉａｌ

新鮮心筋梗塞に続発した心室中隔穿孔の３例につ いて 心 音 図 学 的 検 討 を 行 い ， 従 来 左 一 右 短 絡 による と は 考 え ら れて い な か っ た 前 収 縮 期 雑 音 （ 心ｉｓｃｈｅｍｉａｏｒｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ．
ＪＡＭＡ１９１：８８１３­８９２，１９６５６）ＳｅｌｚｅｒＡ，ＧｅｒｂｏｄｅＦ，ＫｅｒｔｈＷＪ：Ｃｌｉｎｉｃａ１，ｈｅ­
ｍｏｄｙｎａｍｉｃ，ａｎｄｓｕｒｇｉｃａｌｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓｏｆｒｕｐ・

房収縮性雑音）について詳しく観察しすこ．

ｔｕｒｅｏｆｔｈｅｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔｕｍａｆｔｅｒｍｙｏｃａｒｄｉａｌ

こ の 前 収 縮 期 雑 音 は 全 ３ 例 に み ら れ 仁 が， と くに著明な左心不全症状を示し仁１例では顕著であっ仁．
雑音最強点は中隔穿孔による全収縮期雑音の最強 点 に 一 致 し ， 比 較 的 限 局 性 で 遠 くへ は 伝 達 せ ず，
従って心尖部では記録し難い．雑音の時相は心房

ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．ＡｍｅｒＨｅａｒｔＪ７８：５９８­６０７，１９６９７）ＵｅｄａＨ，ＫａｉｔｏＧ，ＳａｋａｍｏｔｏＴ：Ｃｌｉｎｃａ１Ｐｈｏｎｏ­
ｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ，Ｎａｎｚａｎｄｏ，Ｔｏｋｙ０，１９６３，ｐ６０８８）ＺｕｃｋｅｒＲ，ＬｅｉｂｏｗｉｔｚＳ，ＢｒｏｄｙＨ，ＳｕｓｓｍａｎＲＭ：
Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔｕｍ．Ａｒｃｈ
ｌｎｔｅｒｎＭｅｄ８９：８９９­９０８，１９５２９）ＭａｃｉｅｊｅｗｓｋｉＪ，ＫｏｍｃｚｙｎｓｋｉＬ．：Ｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｓｅｐ，
ｔａｌｅａｕｃｏｕｒｓｄʼｕｎｉｎｆａｒｃｔｕｓｄｕｍｙｏｃａｒｄｅ．Ａｒｃｈ

収縮期にあって，ＱＲＳ開始時ないしそれより僅

か に 先 行 して 起 こ る ． そ の 後 漸 増 して 全 収 縮 期 雑ｍａｌｃｏｅｕｒ４８：５９７­６０２，１９５５１０）ＬｅｅＷＹ，ＣａｒｄｏｎＬ，ＳｌｏｄｋｉＳＪ：Ｐ（５ｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｆ­ １ ８ １ ­

坂本，林，松久，一安，張ｉｎｆａｒｃｔｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔｕｎ！．Ａｒｃｈｌｎｔｅｒｎ
Ｍｅｄ１０９：７３１­７４１，１９６２

ｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｓ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ３５：４３０­４４１，１９６７２１）ＫａｔｏＨ，ＨｉｒｏｓｅＭ：Ｅｎｄ々ｉａｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｉｎ

１１）ＤｅｌｖｉｔｔｅＰＥ，ｖａｎｄｅｒＨａｕｗａｅｒｔＬＧ，Ｊｏｏｓｓｅｎｓ

ｌａｒｇｅｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｗｉｔｈｍａｒｋｅｄｐｕ１．

ＪＶ：Ｔｒａｕｍａｔｉｃｒｕｐｔｕｒｅｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ．ＣａｒｄｉｏｖａｓｃＳｏｕｎｄＢｕｌ１

ｓｅｐｔｕｍ．ＡｍｅｒＨｅａｒｔＪ５４：６２８­６３３，１９５７

３：１３­２１，１９７３

１２）Ｌｕｎｄ­ＬａｒｓｅｎＰＧ：Ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ２２）ＢａｓｈｏｕｒＦＡ：Ｍｉｔｒａｌｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎｆｏｌｌｏｗｉｎｇ

ｍｕｒｍｕｒ．ＡｃｔａＭｅｄＳｃａｎｄｉｎａｖ１８２：４３３­４３５，

ｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ：Ｔｈｅｓｙｎｄｒｏｎｌｅｏｆｐａｐｉ１­

１９６７

ｌａｒｙｎｌｉｔｒａｌｒｅｇｕｒｇｉｔａｔｉｏｎ．ＤｉｓＣｈｅｓｔ４８：１１３­１２３，

１３）Ｄｏｃｋｌｖ，ＺｏｎｅｒａｉｃｈＳ：Ａｄｋｌｓｔｏｌｉｃｍｕｒｎｌｕｒａｒｉｓ．
ｉｎｇｉｎａｓｔｅｎｏｓｅｄｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙ．ＡｎｌｅｒＪＭｅｄ

１９６５２３）ＨｅｉｋｋｉｌａＪ：Ｍｉｔｒａｌｉｎｃｏｍｐｅｔｅｎｃｅｃｏｍｌｉｃａｔｉｎｇ

４２：６１７­６１９，１９６７

ａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆｒａｃｔｉｏｎ．ＡｃｔａＭｅｄＳｃａｎｄｉ．

１４）ＣｈｅｎｇＴＯ：Ｄ柚ｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｃａｕｓｅｄｂｙｃｏｒｏ­ｎａｖＳｕｐｐ１４・７５，１９６７（ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ２９：１６２­

ｎａｒｙｓｔｅｎｏｓｉｓ．ＡｎｎｌｎｔｅｒｎＭｅｄ７２：５４３­５４６，
１９７０

１６９，１９６７）２４）ＢｕｒｃｈＧＥ，ＤｅＰａｓｑｕａｌｅＮＰ，ＰｈｉｌｌｉｐｓＪＨ：Ｔｈｅ

１５）ＳｃｈｅｒｆＤ，ＢｒｏｏｋｓＡＭ：Ｔｈｅｍｕｎｌｕｒｓｏｆｃａｒｄｉａｃ

ｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｐａｐｍａｒｙｎｌｕｓｃｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．Ａｎｌｅｒ

ａｎｅｕｒｙｓｍ．ＡｍｅｒＪＭｅｄＳｃｉ２１８：；３８９­３９８，１９４９ＨｅａｒｔＪ７５：３９９­４１５，１９６８

１６）ＦｉｓｃｈｅｒＴ，０６Ｍ：Ｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｄｋｌｓｔｏｌｉｃｍｕｒ­２５）ＣｈｅｎｇＴＯ：Ｓｏｍｅｎｅｗｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓｏｎｔｈｅｓｙｎ­

ｍｕｒｉｎｈｅａｒｔａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｉａ５０：５６­６０，ｄｒｏｍｅｏｆｐａｐｍａｒｙｍｕｓｃｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＡｍｅｒＪ

１９６７

Ｍｅｄ４７：９２４­９４５，１９６９

１７）ＬｕｉｓａｄａＡＡ，ＡｒｇａｎｏＢ：Ｂｉｚａｒｒｅｍｕｒｍｕｒｓｉｎａ

２ ６ ） 坂 本 ニ ． 哉 ， 張 兼 彰 ： 乳 頭 筋 機 能 不 全 症 候 群 ． 呼 吸 とｃａｓｅｏｆｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｎｅｕｒｙｓｍ．Ｃｈｅｓｔ５５：４８９­４９１，
１９６９

循環拐：Ｓ）４６­９５９，１９７０２７）ＳａｋａｍｏｔｏＴ，Ｙｏ弛ｉｋａｗａＪ，ｌｎｏｕｅＫ，ｌｔｏＵ，

１８）ＬｕｃａｒｄｉｅＳＭ：Ｐｅｌ­ｆｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｒｉｃ．

ＩデｌａｙａｓｈｉＴ，０ｏｋｕｂｏＳ，ＭｕｒａｏＳ：Ｒｃ２ｐｌ）ｒａｉｓａｌｏｆ

ｕｌａｒｓｅｐｔｕｍｉｎａｃｕｔｅｍｙｏｃａｒｄｉａｌｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ

ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏ­（ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｏｆａｎｅｗｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃｓ垣ｎ）．

ｇｒａｎ！ｉｎｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ

ＡｃｔａＣａｒｄｉｏ１２５：５７９­５９３，１９７０

ＳｏｕｎｄＢｕ１１２：３８３­３９６，１９７２

１ ９ ） 友 田 春 夫 ほ か ： 急 性 心 筋 梗 塞 に 続 発 し た 心 室 中 隔 穿２８）ＣａｈｍＫＮ，ＦｌｏｏｄＦＢ：Ｒｕｐｔｕｒｅｏｆｔｈｅｉｎｆａｒｃｔｅｄ
ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｓｅｐｔｕｍ．Ｒｅｐｏｒｔｏｆａｃａｓｅｗｉｔｈｕｎｕ．

孔の一例，臨床心音図３：５０１­５０６，１９７３２０）ＬｅｖｉｎＡＲ，ＳｐａｃｈＭＳ，ＣａｎｅｎｔＲＶＪｒ，Ｂｏｉｎｅａｕ

ｓｕａｌｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃａｎｄｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａ­

ＪＰ，ＣａｐｐＭＰ，Ｊａｉｎｖ，ＢａｒｒＲＣ：１ｎｔｒａｃａｒｄｉａｃ

ｐｈｉｃｆｉｎｄｉｎｇｓ．ＡｍｅｒＨｅａｒｔＪ６４：６８６­６８９，１９６２ｌ）１＾（！ｓｓｕｒｅ­ｆｌｏｗｄｙｎａｍｉｃｓｉｎ弛ｏｌａｔｅｄｖｅｎｔｌ­ｉｃｕｌａｒ­

討論

山本（：九州厚生年金病院内科）：本質的な質問ではないのですけれども，先生の３例の症例を拝クとｔａｃ１１｝ｚｃａｒｄｉａがあったのだろうと思います．
そ（Σ）点についての………

見してみますと，第１例目ではＰＱ丿）ぶリ１２常｜こ仲び

演者（坂本）：第１例は，最初の頃，つまり図て い る と い う の が 特 徴 の よ う で す． 第 ２ 例 目 は ，の 上 の ほ う で は Ｐ Ｑ が ０ ． １ ６ で す． そ の 次 に と っ

やはりＰＱが伸びていて，それは前に比べずこら少

こ と き は ０ ． ２ ０ か ら ０ ． ２ ２ ぐ ら い に な って いて ， そないのですけれども，非常にｔａｃｈｙｃａｒｄｉａの傾向のとき初めてその雑音はＩ音から離れて前の方にに あ る と い う の が 特 徴 な んで す． 第 ３ 例 は ， Ｐ Ｑ

い っ て い ま す． つ ま り こ の 雑 音 は 先 行 周 期 に 関 係の延長も少なく，心拍数もやや安定しているといするのでなくて，次のＰ波，つまりε１ｔＪｒｉｏｓｙｓｔｏｌｅ

う ケ ース で ， そ れ を つ な ぎ 合 わ せ て 成 因 を 考 えてに 段 丿 係 して い る わ け で， し か も Ｐ Ｑ が 正 常 な 時 もみますと，ｓ；ｈｕｎｔによるのか，それともまた別の

出 る わ け で す． Ｐ Ｑ が 変 る と 雑 音 が 動 い て 歩 く と心房のｈｙｐｅｒａｃｔｉｖｉｔｙに関係するのか，たぶん坂いうことは，ＰＱが長くなると雑音も少し長くな

本先生の言われるのが本当だろうと思うのですけ

るということで，やはりそういう意味ではこの雑れども，その助長因子として，やはりＡＶブロッ

音はＰＱの長さにも関係しているといえることは­ １ ８ ２ ­

心筋梗塞後の心室中隔穿孔
い え る と 思 い ま す．

らないのですけれども，あるいは欠損孔近辺が非２例目は，これはショックの発作のときであり

常に非薄化して，｝１返ｈ­ｐｉｔｃｈの成分が通りやすく

ま す か ら ， 毎 分 １ ０ ０ く ら い の 頻 脈 で す． ３ 例 目 はな っ た の か な あ と い う ふう に 漫 然 と 考 えて い 紀 ん

心 拍 数 が ７ ０ く ら い で す． で す が ， い ず れ も の 例ですが，理由はよくわかりません．しかし低調成も心房収縮が終わって大体０．１秒，つまりＰ波が分が全く無いというわけではありません．

ちょうど終かっこあたりのところから雑音が始ま

それからちょっとつけ加えさせていただきます

っ て い る と い う の が 特 徴 だ と 思 う の で す． つ ま りけれども，実はこの演題を思いついたのは，このＰＱの長さと頻脈は本質的な問題のよう５１・こ思えな

前の研究会で，慶応の友田先生が同じような症例

い の で す．

をお出しになって，そのときのスラィドに立派な田村（天理病院小児科）：ちょっとお聞きしたｒ）Ｉʻｅｓ｝・ｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒが見えていたわけです．そいのですけれども，先ほど先生のご説明なさったれでこれはいつかやはり私の経験をまとめて出さ雑音の発生機序でございますが，特にこの雑音がなければならないというようなことで，今度出題

ｈｉｇｈ丘ｅｃｌｕｅｎｃｙであるということと，それからし た わ け で す．

（ｊｅｆｅｃｔの大きさが非常に大きい場合でもそういう

藤野（九大第一内科）：ちょっとお教えいただ

音が出るかという点について，どういうふうにおきたいのですが，結局，先生おっしゃいましたよ

考 えで し ょ う か ．

うに，ＭＩとの関連で，特に心筋梗塞の場合に

演者：１つには，やはり穴のあいている位置がｐａｐｉｌｌａｒｙｍｕｓｃｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎが起こった場合と普通のＶＳＤと全然違うということがあげられるの 鑑 別 が 私 も 非 常 に 疑 問 に 思 う わ け な んで す． そと 思 い ま す． そ れ か ら ， こ れ は い ま 検 討 し て い るのような場合に，エコーで経過を見ているＴａｌｌｕｒｙのですが，実はこの演題を医局で予行演習しましの文献によりますと，初期には非常にＤＤＲが早たときに，うちの村尾教授が普通のＶＳＤでどうくて，雑音が消失するにつれてけごんだんとＤＤＲ

し て 出 な い の か と い う こ と を 質 問 さ れ ず こ の で す．

が正常の程度に戻っているという文献がございま

現在私のところでは非常にたくさんのＶＳＤ症例

すけれども，その点，先生の３例目の症例に関し

でｍｅｔｈｏｘａｍｉｎｅ負荷をやっておりますので，そて，もしエコーでの変化かこご｀ざいましたらお教えの負荷をやっすこときに左室のｄｉａｓｔｏｈｃｐｌｒｅｓｓｕｒｅを 願 い た い と 思 い ま す．

が非常に上がるものですから，あるいはこういう

演者：第３例目は雑音の強いときと弱いときと雑 音 が 出 る の で は な い か と い う よ う に 期 待 して ，両方とっているのですけれども，最初雑音の強い

少し見てみたのですけれども，沢山は見ていない

ときにとったエコーグラムは，非常に解像力が悪ので申しわけないのですが，ｍｅｔｈｏｘａｍｉｎｅをや

く満足なものではないので，実は出さなかったわ

り ま すと ， 確 か に 左 室 拡 張 期 圧 ざ １ ？ ｌ 体 は 非 常 に 上 がけ で す． 雑 音 が 弱 ま っ て か ら の は あ る 程 度 満 足 出

るのですけれども，Ａ波がものすごく小さくなっ来るものですから出したのですけれども，その両てしまう．つまりａｔｒｉａｌｋｉｃｋがなくなってしま方を比較するのは無理じゃないかという意見が多うものですから，それでこういった雑音が出ない

く て ， 比 較 して お り ま せ ん ． た だ Ｔ ａ ｌ ｌ ｕ ｒ ｙ の 報 告の じ ゃ な い か と い う よ う に 考 えて ま し た ． し か しは ， 私 は あ れ は ち ょ っ と ま ゆ つ ば 的 だ と 思 い ま す．

も う 少 し 検 討 し て み た い と 思 っ て お り ま す． 雑 音

あの程度の差にそんなに意味はつけられないと考がｈｉｇｈ丘（・ｑｕｅｎｃｙであるという理由はよくわか

えて い ま す が … … …

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