受験上及び修学上の配慮を申請する際の諸注意
受験上及び修学上の配慮を申請する場合は，必ず事前に入試課入試広報係へ相談してください。
本学では，配慮申請書の記載内容に基づき，受験時の対応を検討しますので，下記申請書類を各入試の申請期限までに送付願います。なお，検討には時間を要しますので，早めに申請くださるようお願いします。
また，配慮申請書を提出後に，本学への出願を取りやめた場合または出願した学部に変更・追加があった場合は，まずは電話・メール等でご連絡のうえ，おって早急にその旨を記載した文書（様式任意）をお送りください。
（※配慮対応は学部ごとに行うため、出願先の学部を変更した場合、改めて出願先の学部にて配慮内容を検討する必要が生じます。
）
おって，障害の程度・種類によっては，受験上及び修学上の配慮内容について，事前に相談していただくために，申請書提出後に来学いただくことがあります。

【申請書類】
１．次の書類を，各入試の申請期限までに送付してください。
① 受験上及び修学上の配慮申請書（所定様式）② 診断書（所定様式）（注）大学入試センターに提出する「診断書」の写しをもって代えることができます。
③ 障害者手帳の写し（所持の場合）
２．出願区分が「一般選抜」「ＡＯ入試Ⅲ期」の場合，上記書類に加え，次の書類を本学へお送りください。
① 大学入試センターに提出する「受験上の配慮申請書」（写し）② 大学入試センターに提出する「診断書」（写し）③ 大学入試センターから送付される「受験上の配慮事項審査結果通知書」（写し）（注）９月下旬または１１月下旬までに大学入試センターから送付されます。
※①、②が大学入試センターに提出済のため写しが手元に無い場合は、③のみ送付してください。

【出願時提出書類】
３．本学に受験上の配慮申請を行った者（申請予定の者）は，各入試の出願期間に，入学志願書等に次の書類を同封してください。

【提出先・問合せ先】〒９８０－８５７６」「受験上の配慮申出書（所定様式）（※本ファイル最終ページに掲載）

仙台市青葉区川内２８東北大学 教育･学生支援部 入試課入試広報係
電話０２２－７９５－４８０２
FAX ０２２－７９５－４８０５

（別紙１）

令和
東北大学総長年月日

殿
申請者（本人）氏名：

申請者が １）現 役 生 の 場 合出身高等学校長氏名：-２）既卒者・高等学校卒業程度
認定試験合格者等の場合 - 保護者氏名：＊ １）は出身高等学校長、２）は保護者本人が記載すること

受験上及び修学上の配慮申請書
学部

志願学部・学科等※配慮申請後、出願に変更系・学科専攻第１志望（出願取りやめ、志望学部の変更等）が生じた場合、必ず速やかにご連絡ください。

第２志望
第３志望
理学部・医学部・工学部の志願者は志望する系・学科も，また，医学部保健学科の志願者は志望する専攻も記入してください。

出願予定の入 学 試 験

１ 一般選抜（ 前期日程※ ・ 後期日程※ ）２ ＡＯ入試（ Ⅱ期 ・ Ⅲ期※ ）３ 特別選抜（）（出願を予定する入試を○で囲んでください。
）（特別選抜の場合は（ ）内に入試の種類を記入してください。
）※経済学部は文系入試・理系入試の２入試区分で募集します。志願する入試区分を○で囲んでください。
（ 文系入試 ・ 理系入試 ）

性別
生年 昭和
月日 平成

フ リ ガ ナ氏

名

住所・連絡先〒*実際に配慮申請について連絡－日生）（e-mail:）

学年または卒業年月
平成年生
令和年 月卒業

出身高等学校（高卒資格認定者は記載不要）（高卒資格認定者は記載不要）

月－

フ リ ガ ナ

出身高等学校
住所

年‐（電話番号可能な連絡先を記載すること

男 ・ 女

〒

‐
（電話番号－－）【記入についての注意事項】
１ 診断書（所定用紙）及び障害者手帳の写し（所持の場合）等を提出してください）。
２ この申請書は，配慮の審査にのみ用います。

（1/3）
注：記入する際、文字は読み取りやすいよう楷書ではっきりと書くこと。

障害等の種類・程度(該当する事項の数字を○で囲んでください。)
種類視覚関係事項種類

１ 良い方の眼の矯正視力が０.１５以肢体下の者
２ 両眼による視野について視能率に 不自由等
よる損失率が９０％以上の者
３ 上記以外の者
発達障害

聴覚関係

４ 両耳の平均聴力レベルが６０デシ そのベル以上の者
他
５ 上記以外の者

病弱

６ 慢性の呼吸器，心臓，腎臓疾患等の状態が継続して医療・生活規制を必要とする程度の者又はこれに準ずる者

事

項

７ 体幹の機能上，座位を保つことができない者又は困難な者
８ 両上肢の機能障害が著しい者
９ 上記以外の者
10 自閉症，アスペルガー症候群，広汎性発達障害，学習障害，注意欠陥多動性障害のため配慮を必要とする者
11 その他（具体的に記入してください。）

症状・病名等と生活の状態（具体的に記入してください。）

出身高等学校での修学状況（現役生の場合は出身学校長、既卒者及び高等学校卒業程度認定試験合格者等は保護者の方が記入してください。
）（2/3）
注：記入する際、文字は読み取りやすいよう楷書ではっきりと書くこと。

受験に際して希望する事項
希望するすべての事項について数字を○で囲んでください。また、該当する選択肢がない場合は、「その他の事項欄」に詳細を記入してください。
（申請後の配慮事項の追加は、対応できかねる場合があります。
）▲印の付いた事項の申請は、診断書等の提出は不要です。

種類

視覚関係

事

項

種類

１ 文字による解答(試験時間を１.３倍延長・別室）
２ 文字による解答（別室）
３ 拡大文字問題冊子の配付
４ 拡大鏡等の持参使用
５ 窓側の明るい座席を指定
６ 照明器具の試験場側での準備
７ 試験室入口までの付添者の同伴▲
８ 試験場への乗用車での入構▲

９10
聴覚11
関係
12

手話通訳士の配置
注意事項等の文書による伝達
座席を前列に指定
補聴器又は人工内耳の装用（ＦＭ式を除く）

事

項

肢体 13 試験室における介助者の配置
不自 14 別室の設定
由等 15 試験室を１階に設定
・16 洋式トイレに近い試験室に指定
病弱 17 車椅子の持参使用
・ 18 杖の持参使用▲
発達 19 試験室入口までの付添者の同伴▲
障害 20 試験場への乗用車での入構▲（できるだけ具体的に記入してください。
）
例）机は床から高さが○○ｃｍ程度、椅子は床から座面までの高さが○○ｃｍ程度のものを希望。

その他の事項

修学に際して希望する事項(できるだけ具体的に記入してください。)（3/3）
注：記入する際、文字は読み取りやすいよう楷書ではっきりと書くこと。

診

断昭和

氏 名

平成書
年 月 日生（歳）

性別
男・女

住 所

病 名
体幹の機能(特に座位保持能力等)，上肢の機能(書字能力等)，合併症，その他の参考となる経過・現症(記入しきれない場合は，裏面に記入してください。)

現 症

発症・発生した年齢（先天性の場合は 0 歳）
：歳か月

上記のとおり診断する。
令和年月日
医療機関名
所 在 地
医師の氏名

印
○

※ この診断書は，東北大学入学試験において，志願者の希望する配慮の可否を決定するための資料となりますので，できるだけ具体的に記入してください。
※ 大学入学共通テストで受験上の配慮を申請している者は，大学入試センターに提出した「診断書の写し」により，この診断書に代えることができます。

注：記入する際、文字は読み取りやすいよう楷書ではっきりと書くこと。

受験上の配慮申出書＜大学記入欄＞
受験記号番号

令和年月日

東 北 大 学 総 長 殿氏

名

志願学部（第一志望）系・学科
連絡先電話番号

私は，貴学に受験上の配慮を（※ 申請中 ・ 申請予定 ）であることを申し出ます。
※ いずれかを○で囲んでください。

「受験上の配慮申出書」は，各入試の出願期間に入学志願書等に同封して送付してください。
※申請書等はあらかじめ送付してください。

注：記入する際、文字は読み取りやすいよう楷書ではっきりと書くこと。