東京都港区新橋六丁目 8-1 ●
Tel : 03-5422-1516 ●企業会員申請書

IndividualCompany Membership Application Form
Company Membership Type Applied For 会員申請の種類：⃞Company Member 企業会員*●Company Particulars

企業資料

Company Name 企業名称

Place of Registration 企業登録地域

Company Address

企業住所

Post Code 郵便番号

Business Registration No. 法人番号

Co Legal Status (by inserting ✓in the box) 企業形態 (ボックスに「✓」を入れてください)⃞ Listed co 上場会社

⃞ Private limited co 民間有限会社⃞ Partnership 合名会社

⃞ Statutory or public or non-profit organisations 特殊法人、公共企業体又は公益法人⃞ Sole proprietorship 個人事業主⃞ Subsidiary of overseas co 海外会社の子会社
Others その他：
Company Principal Activities 企業の主要事業

Company Website 企業のホームページ
Office Tel. No. 企業の電話番号

Fax No. 企業のファクス番号(Please use on separate sheets if necessary. 必要に応じて別紙添付も可)●Company Representatives

企業会員の連絡者●●

Company Representatives
企業の連絡者

Name
氏名

Position
職務

Tel.
電話

E-mailメール

Chief Contact Person
第一連絡者
Second Contact Person
第二連絡者
Third Contact Person
第三連絡者●Declaration

誓約(i)We hereby declare that the information given in this application form is true, correct and not misleading.
弊社は、この申請書に記載された情報が真実であり、誤解させるものがないことを誓約します。
(ii) We hereby apply for membership of The Japan Independent Director Association (the “Association”) andundertake to abide by the Association’s Articles of Association as amended from time to time.
弊社は、日本独立社外取締役協会（以下、協会といいます。）の会員資格を申請し、随時に改定される協会の定款に従うということを約束します。
(iii) We understand and accept the arragement of the Association to regularly communicate with me on events,updates, membership, services, projects, publications and newsletter. I understand that I may exercise thefollowing option by inserting ü in the box: 弊社は、定期的に協会から関連するイベント、最新情報、メンバーシップ、サービス、プロジェクト、出版物及びニュースレター等の通信を受信することを了承します。なお、ボックスに✓を記入して、次の選択肢を選択できることを了承します。
We DO NOT wish to receive above communications from the Association.
⃞弊社は、協会から上記の情報を受け取りたくありません。
(iv) We have read and understand the following declaration regarding data collection:
弊社は、下記の関連情報収集に関する説明を閲読し、理解しました。
Data subjects who may opt out from receiving communications may notify the Association in writing. Data
subjects have a right of access and correction regarding their respective personal data and may require theAssociation to cease to use the data. Requests can be directed to the Association by post at 6-8-1 Shinbashi
Minato-ku Tokyo. Data collected by this document will be used to process application for membership andfacilitate communications by post, email and telephone. For inquiries, telephone 03-5422-1516.
情報主体が、通信の配信を停止させようとするとき、協会に書面をもって通知することができます。情報主体
は、本人に関する個人情報を縦覧ないし修正し、又はその情報の使用を停止しようと請求する権利を有します。この事項に関する連絡は、東京都都港区新橋六丁目 8-1 まで郵送してください。この申請書によって収集された関連情報は、会員申請のために処理し、郵送、電子メール、電話によるコミュニケーションを行うために使用されます。 お問い合わせ：03-5422-1516。
(v) We understand and undertake the annual payment of 50,000Yen company membership fee
弊社は、会員の年会費が括 50,000 円であることを理解し、これを納入することを同意します。
* Only member have voting right at general meetings.
会員のみが総会での議決権を有します。

Company Chop 企業捺印：

Date 期日：

Authorised Person ご担当者様名：

Position 職務：●Nominator 推薦人(to be completed by the Nominator 推薦人が記入する)

Name 氏名

Tel 電話番号I, being JPIDA member, hereby propose the applicant.
私は、現在、香港独立社外取締役協会の会員として、上記の申請人を推薦します。
Signature 署名
Date 期日●Application document checklist

申請書類チェックリスト

1. A crossed cheque for membership fee.
会費の小切手Payable ：“The Japan Independent Director Association” .
受取人：日本独立社外取締役協会
Note: Unsuccessful applicants will be refunded with no interest payable.
備考：拒否となった申請は、利息なく返金します
2. A copy of the applicant’s certificate of incorporation or equivalent document.

企業の履歴証明書又は同等文書のコピー。
3. This duly completed and signed application form.
記入及び署名された申請書

For Office Use Only

事務用

申請時点:

小切手番号:

承認担当者:

承認時点:

会員番号:

メンバーシップ有効期限: