20230401

短期入所生活介護利用 契約書
短期入所生活介護施設利用者(以下、｢利用者｣といいます)と高齢者短期入所事業所みぎわホーム(以下、｢事業者｣といいます)は、事業者が利用者に対して行う短期入所生活介護について、つぎのとおり契約します。
第 1 条(契約の目的)
事業者は、利用者に対し、介護保険法令の趣旨にしたがって、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じた自立した日常生活を営むことができるよう短期入所生活介護を提供し、利用者は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払います。
第 2 条(契約期間)
１この契約の契約期間は 令和６年月日から利用者の要介護認定または要支援認定の有効期間満了日までとします。
２契約期間中の利用期間は【契約書別紙】のとおりです。
３利用者は、利用開始予定日から１日間以上の猶予をおいて、事業者に対し、利用期間の変更を申し入れることができます。また、利用者は、契約期間中であれば、短期入所生活介護の追加利用を申し込むことができます。これに対し、事業者は、居室が確保できないなど正当な理由がない限りこれを断れません。
４利用者は、利用開始日の午前 10 時以降に入所し、利用終了日の午後 5 時までに退所するものとします。
５利用者は、契約期間満了日から次の要介護認定の有効期間満了日までの期間を契約期間として契約を更新することができます。ただし他の利用者の登録により、すでに定員に達している期間を含めた利用期間は登録できません。契約の更新については、契約満了日の 15 日前までに、利用者から事業者に対して、文書により契約終了の申し出がない場合であって、かつ、利用者が次の要介護認定の変更がなかった場合契約は更新されるものとします。
第 3 条(短期入所生活介護計画)
1 利用期間が４日以上の場合、事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿って「短期入所生活介護計画」を作成します。事業者はこの「短期入所生活介護計画」の内容を利用者およびまたは代理人に説明します。
第 4 条(短期入所生活介護の提供場所・内容)
１短期入所生活介護の提供場所は高齢者短期入所事業所みぎわホームです。
所在地および設備の概要は【契約書別紙】のとおりです。
２利用者が利用できるサービスの種類は【契約書別紙】のとおりです。事業者は、【契約書別紙】に定めた 内 容について、利用者およびその家族に説明します。
３事業者は、利用者の希望、状況などに応じて、第 2 項に定める各種サービスを適切に提供します。
４事業者は、サービス提供にあたり、利用者または他の利用者等の生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為を行いません。
５事業者が、利用者に対し身体的拘束その他の方法により行動を制限する場合は、利用者またはその家族に対し理由を説明し、同意を得ることとします。

1

20230401

６利用者はサービス内容の変更を希望する場合には、事業者に申し入れることができます。その場合事業者は、可能な限り利用者の希望に添うようにします。
第 5 条(サービスの提供の記録)
１事業者は、短期入所生活介護の実施終了後、サービスの内容などを書面に記載し、サービスの終了時に利用者の確認を受ける事とします。利用者の確認を受けた後、その控えを利用者に交付します。
２利用者に同居の家族がいる場合、事業者は、短期入所生活介護の実施終了後、実施したサービスの内容等をその家族に説明します。
３事業者は、サービス提供記録を作成することとし、短期入所生活介護の終了後 2 年間保管します。
４利用者は、事業所の営業時間内にその事業所にて、第 2 項のサービス提供記録を閲覧できます。
第 6 条(料金)１利用者は、サービスの単価として【契約書別紙】に定める利用単位毎の料金をもとに計算された合計額を短期入所生活介護の利用月毎に支払います。
２事業者は、料金の合計額の請求書に明細を付して、翌月 15 日に利用者に交付します。
３利用者は、料金の合計額を１ヶ月単位で利用月の翌月末に振込にて支払います。
第 7 条(利用開始前のサービスの中止)
１利用者は、事業者に対して、利用開始予定日の前日午後５時までに通知をすることにより、料金を負することなくサービス利用を中止することができます。
２利用者が利用開始予定日の前日午後５時までに通知することなくサービスの中止を申し出た
場合は、事業者は、利用者に対して【契約書別紙】に定める計算方法により、１日分の利用料の全部を請求することができます。この場合事業者は、明細を付した請求書を利用者に交付し、利用者は請求書の交付を受けてから１４日以内に銀行または現金にて支払うものとします。
第 8 条(利用期間中の中止)
１利用者は、事業者に対して前日までに申し出ることにより、利用期間中でも退所することができます。この場合の料金は実際の退所日までの日数を基準に計算します。
２事業者は、利用者の体調が良好でなく施設での生活に支障があると判断した場合、利用期間中でもサービスを中止することができます。この場合の取り扱いについては【契約書別紙】に記載したとおりです。
３第１項、第２項に定める他、利用期間中に利用者が入院した場合、短期入所生活介護は終了となります。この場合の料金は入院日までの日数を基準に計算します。
第 9 条(料金の変更)
１事業者は、利用者に対して、１ヶ月前までに文書で通知することにより利用料および食費などの単価の変更(増額または減額)を申し入れることができます。
２利用者が料金の変更を承諾する場合、新たな料金に基づく【契約書別紙】を作成し、お互いに取り交わします。
３利用者は、料金の変更を承諾しない場合、事業者に対し、文書で通知することにより、この契約を解除することができます。

2

20230401

第 10 条(契約の終了)
１利用者は、現にサービスを利用している期間を除き、事業者に対して文書で通知することにより、いつでもこの契約を解除することができます。
２事業者はやむを得ない事情がある場合、利用者に対して、１ヶ月間の予告期間をおいて理由を示した文書で通知することにより、この契約を解除することができます。
３次の事由に該当した場合は、事業者は、利用者に対して、文書で通知することにより、直ちにこの契約を解約することができます。ただし、利用者が現にサービスを利用している期間は、３０日間の予告期間をおきます。
(1) 利用者が事業者に支払うべきサービス利用料金を正当な理由なく１ヶ月以上遅延し、料金を支払うよう勧告したにもかかわらず１５日間以内に支払われない場合。
(2) 利用者またはその家族が、事業者やサービス従業者または他の利用者に対して、この契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合４次の事由に該当した場合は、この契約は自動的に終了します。
(1) 利用者が他の介護保険施設に入所した場合。
(2) 利用者の要介護認定区分が、非該当(自立)と認定された場合。
(3) 利用者が死亡した場合。
第 11 条(秘密の保持)
１関係者および事業者の使用する者は、サービス提供する上で知り得た利用者およびその家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。
３事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、居宅介護支援事業者に対し、利用者の個人情報を提供しません。
第 12 条(賠償責任)
１事業者はサービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべ事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。ただし、事業者に故意過失がない場合いにはこの限りではありません。
２前項の場合において、当該事故発生につき利用者に過失がある場合は、損害賠償の額を減じることができます。
第 13 条(緊急時の対応)
事業者は現に短期入所生活介護の提供を行っている時に利用者の病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、予め届けられた連絡先へ可能な限り速やかに連絡するとともに医師に連絡を取るなど必要な措置を講じます。
第 14 条(連携)事業者は、短期入所生活介護の提供にあたり、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。
第 15 条(相談・苦情対応)
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、短期入所生活介護に関する利用者の要望苦情等に対し、迅速に対応します。

3

20230401

第 16 条(本契約に定めのない事項)
１利用者および事業者は、信義誠意をもってこの契約を履行するものとします。
２この契約に定めのない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを尊重し、双方が誠意を持って協議のうえ定めます。
第 17 条(裁判管轄)
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、利用者の所在地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所となることを予め合意します。

上記の契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
契約締結日

令和６年

契約者氏名

煙山 恭平

月日

事業者
社会福祉法人 南町田ちいろば会
短期入所生活介護みぎわホーム（併設型）
特別養護老人ホームみぎわホーム（空床型）
介護保険事業所番号（併設型）1373200243
介護保険事業所番号（空床型）1373205663
住所 〒194-0005 東京都町田市南町田 4 丁目 10 番 38 号
施設長

利用者

上田 奈恵

印

住所

氏名

利用者の家族等

㊞

住所

氏名

㊞

4続柄