December Special

腰痛治療を
考える
さまざまな疾患とその原因・治療・予防
今月の特集は、10 月 20 日〜 21 日、菅平高原のプチホテル「ゾンタック」で開催された一般社団法人美立健康協会主催の菅平セミナーでの腰痛をテーマにした 3 氏による講義の模様を取材・編集したものと、最近『腰痛のプライマリ・ケア』という本を上梓された金岡先生へのインタビューで構成する。腰痛は多くの人が経験する症状であるが、その原因は多数ある。とくに専門的治療を必要とせず、日頃の身体管理で予防できるものもあれば、手術を要するものもある。今回登場していただく 4 人の先生にはそれぞれご専門の立場から腰痛治療について語っていただいた。

1 腰痛に関わる疾患の基礎知識 鮫島康仁 P.2
2 「腰」とは何か、腰の上手な使い方 渡會公治 P.8
── 私の腰痛論として

3 腰痛と脊椎の低侵襲手術について 稲波弘彦 P.15
4 なぜ腰が痛いのか、どうすればよいのか？ 金岡恒治 P.29
──『腰痛のプライマリ・ケア』刊行の意味

1

腰痛治療を考える ── さまざまな疾患とその原因・治療・予防

腰痛に関わる疾患の基礎知識

鮫島康仁

30 年くらい前でしょ小山整形外科内科クリニック院長 整形外科医
一般社団法人 美立健康協会アドバイザリー
ボードメンバー

うか、我々が医者にな

まず、（一社）美立健康協会主催「菅平セミ

先天的な形成、形作りナー」で講演された鮫島先生の講義内容を編が悪い、それによって集し、まとめたものを掲載します。
「基礎知識」

分離していると思ってとしましたが、鮫島先生の臨床の現場からのいましたが、実は成長症例も数多く紹介していただき、臨場感ある過程において、ほとん

内容になっています。基礎を整理する意味でどが無理な力が加わっもよい講義です。

たことによって起こっりたての頃は、これを腰の骨の奇形というかてくる疲労骨折だとい私は栃木県の小山市で一般開業医としてうことがわかりまし整形外科をやっています。今日は、すでにた。そして化膿性脊椎知っている人には釈迦に説法になります

炎、これは菌が入ったが、もう一度自分の基礎知識を整理する意

ことによって起きま

味もこめて、基本的なお話をします。

す。喉の腫れから菌が脊椎に原因がある腰痛（表 1）

菅平セミナーで講演する鮫島先生

入って、血行感染によって背骨に菌が入っ

脊椎以外の疾患による腰痛（表 2）

たとか、あるいは椎間板に感染巣がある場

脊椎以外の疾患でも腰痛を訴えて受診さ腰痛を起こす疾患はたくさんあります

合は化膿性椎間板炎。これは数は多くありが、脊椎に原因がある場合は、腰椎椎間板ませんがたまに見ます。あとは癌です。癌

たとえば、尿管結石、腎結石もそうです。

ヘルニア、次に脊柱管狭窄症、そして骨粗が背骨に転移することは、比較的よくあり石ができて狭いところに引っかかったとき鬆症がベースにあって骨が弱いことによっます。いつも見逃さないように注意していに、強い痛みを起こす。それが腰痛としてて起こる圧迫骨折。これも非常に腰を痛がます。これらが、腰の骨が原因で起こる主

出てくることがかなりあります。ただります。
次に腰椎分離症が挙げられますが、な疾患です。

ちょっと痛がる場所がいつもの腰痛と違う

表1

2

れる人がいます。

表2

Sportsmedicine 2018 NO.206

腰痛に関わる疾患の基礎知識

道にそって起こる痛

うな状況です。明らかにはみ出して圧迫しみです。それがちょているというのがわかると思います。これ

うど腰であれば腰痛が椎間板ヘルニアです。はみ出すことをが起きます。これはherniation と言いますが、ヘルニアが起腰痛に限らず頻繁にこってこの神経の束を押している、あるい遭遇する疾患です。

は脇にはみ出した枝を押している。枝が片今日は、冒頭で述方だけだったら左側だけ痛いとか、右側

べた脊椎に原因がだったら右側が痛い。左右対称に痛がるこあって起こる腰痛、ともありますが、このように神経が押されそういう疾患についたことによって起こってきます。神経が押て基本的なことをおされると浮腫と言って腫れてきますので、話しします。そうす

押されて炎症を起こして腫れて、また圧迫ると、これからの話が強くなるという悪循環になります。それ

あるいはこれまでが椎間板ヘルニアの病態です。

「背骨を動かしま

椎間板の場合は傷んだからはみ出してく

しょう」
「しなやか

るのですが、傷んだ組織は長く待っていると思って尿の検査をすると、結石という場に動かしましょう」ということに対してさと、ここにストレスがかからない使い方で合があります。

図1

らに意識性が高まります。意識をして身体上手に使っていると、はみ出した椎間板は次に膵炎です。急性膵炎などは激烈な痛を動かすことはさらに運動効果を増すこと

だんだんしぼんで小さくなっていく症例もみがあります。
命に関わることもあります。

につながりますので、わかっているよと思あります。なかには激烈な痛み、麻痺を起女性の場合は子宮筋腫や子宮内膜症も、背われるかもしれませんが、もう一度よく確

こして戻らなくなるという状況もありま

中が痛い、腰が痛い、お腹が痛いというこ

認してみましょう。

す。堪え難い痛みというのは人間にとってとで受診されます。

（このあと解剖をおさらいしたが、ここでは早く避けたいものですから、手術をするは割愛）

場合ももちろんあります。

さらには腹部大動脈解離。大動脈というのは、血管が心臓から足までいく途中にある大きな動脈ですが、その動脈硬化がベースにあり、その動脈の中の壁が剥がれた状

また年齢も椎間板ヘルニアに関わってき

腰痛を起こす疾患の解説
具体的な腰痛を起こす疾患の説明に入ります。T2 強調画像では水分が多いと白く見えます。腰痛を起こしていない人の態。これも急に激烈な痛みを起こします。

ます。

MRI を撮っても、10 代、20 代は白くてき

そう多くはありませんが、稀に遭遇します。

・腰椎椎間板ヘルニア

れいなのですが、水分が減ってきて年齢に腰痛だけれどもあまりにも痛みが強い場合

よく耳にすると思われる腰椎椎間板ヘルよって変性が進んでくるのが観察されてきは頭に入れておかなければなりません。展

ニア。身近な方が「腰が痛くてヘルニアとますので、それはやはりストレスだけでは開が早く、血圧が下がる、意識レベルが下言われた」という場合もあれば、ご自身がなくて年齢による変性がベースにあると思がるということになってくるので、注意が経験された方もあると思います。では、ヘいます。パラレルではないと思いますが、必要です。

ルニアというのは実際にどういうことが起

年齢が高いほうがヘルニアを起こしやすい

こっているか。

と考えられます。もちろん成長期にもヘルそして帯状疱疹。これは腰に限らずいろ
いろなところ、神経があるところにはだい

図 1 は腰椎椎間板ヘルニアの MRI 画像

ニアは生じます。その場合は隅角ヘルニア

たい起こり得ます。顔であれば三叉神経痛（T2 強調画像 矢状面）です。この画像といって椎体の角に残っている骨端線からと言ったりします。あるいは坐骨神経にを見ると椎体、椎間板と続いています。右椎間板がはみ出した状態です。10 代で起そって起こることもあり、坐骨神経痛を起側の太い矢印のヘルニアを起している椎間

こってくるヘルニアで時々見られます。椎こすこともあります。これは神経があると板は他の部位の椎間板より黒いのがわかり間板の変性が年齢によって進んでいくといころにウイルスが活動性を増したときに起ます。これは水分が減って、変性した椎間

うのは間違いないと思いますが、椎間板のこるウイルス性疾患です。これは実は、よ板になっている状態です。そしてここにあ

発症に関して言えば、若い人に多くて、そく目にする水疱瘡と同じウイルスが神経痛

る神経のほうにはみ出しています。ちょうれは活動性が高いということがやはりベーを起こすものです。ですから、神経の通り

どおまんじゅうからあんこがはみ出したよスにあるのではないかと思います。

Sportsmedicine 2018 NO.206

3

2

腰痛治療を考える ── さまざまな疾患とその原因・治療・予防「腰」とは何か、腰の上手な使い方―― 私の腰痛論として

渡會公治

よくないと思われる姿勢

一般社団法人 美立健康協会代表理事
帝京科学大学総合教育センター特任教授、整形外科医が描いてあって、庭いじ

鮫島先生の講演に続き、美立健康協会代表理が示されています。腰痛事でもある渡會先生 の「腰痛論」を語っていのほとんどが生活習慣病

ただきます。以下は、菅平セミナーでの講演

で、日常生活の動作におと先生が記した「腰痛論」を合わせて編集しいて少し気をつけると腰たものです。

痛を和らげることにつなり、あぐらをかく、掃除機をかける、という動作

がる、という趣旨でこう

日常の生活動作における注意点

した動作が紹介されてい腰痛を生じる疾患については鮫島先生にます。
「腰を守る生活動

解説していただいたとおりです。
ここでは、作を身につけ、腰への負「私の腰痛論」として、みなさんが腰痛を担が軽くなる生活を送りこう考えればよいのではないかということましょう」と書いてありを述べてみます。

ます。これには大賛成で病院に患者さん向けの腰痛に関するパンす。しかし、悪い例としフレットが置いてあり、多くの整形外科医て挙げられている姿勢には違和感ないと思いますが、スポーツ医

も、必ずしも悪くないのではないか。あぐ

両足をスピネーションして踵の間をあけるにはそうとも言えない、あるいはそうではらがいけないと言っても、どうしていけなようにしてあぐらをかいています。真向法

ないのではないかと思うところがあるの

いのか、あぐらにも“いいあぐら”と“悪と同じですね。しかも背筋を立てて尺を持で、まずはそれを紹介しつつ、私の腰痛にいあぐら”がある、掃除機もかけ方があるって長時間座っている。この格好を、鎌倉対する考え方を述べることにします。

のではと思うわけです。

時代の武士たちはできなければいけなかっこのパンフレットの 1 ページ目に、腰に

図1

8

頼朝坐像

菅平セミナーで講演する渡會先生

頼朝坐像（図 1）というのがあります。

た。あぐらの姿勢も、頼朝みたいに身体が足のアップを見てください、踵の間が開いてスピネーションしています（著者撮影）

Sportsmedicine 2018 NO.206

柔らかければいいのです。硬いままあぐら思います。

をかいて、背中を丸くして腰を痛める人に

次に、椅子からの立ち上がり方を見ていとっては、あぐらがよくないということにきましょう（図 3）。椅子の真ん中に座っなります。庭いじりの姿勢は、ランナーのて足を前に置きますが、このときつま先とクラウチングスタートも似たような姿勢で膝が同じに垂線上にあるというのが 1 つのす。だから股関節を柔らかくして、しっか原則です。ちなみに足を前に出して膝がりしゃがめばいいのです。掃除機をかける

90 度より大きい角度になると立ち上がれ姿勢も同様で、ホッケーの選手も似たようません。お皿（膝蓋骨）の前を床に垂直にな格好をしています。股関節が柔らかく、下ろした線とつま先が同じ線上にあるよういい構えになってていればよいのだと言えにして、手を膝上に置いて上から押して、ます。

背筋は伸ばし、もうちょっと前に行ってみ図 2 林實氏が教える椅子の座り方を示す
渡會先生

このパンフレットには「正しい座り方」

ようとすると、バランスの問題でお尻が上も示されています。背すじを伸ばした絵ががる。そうすると、すっと立てます。赤ち描かれていますが、でも「正しい座り方」

ゃんでもだき抱えて、足を床に着けると膝ベッドで楽な暮らしをしていくと、だんだってどうなんでしょう？ 私がなるほどとを伸ばして立ち上がろうとします。これはんダメになっていくのではないかとも思わ思った座り方は、かつてホテルオークラでプログラムされた動きです。いいアライメ

れます。こうしたパンフレットでは畳の生マナーを指導されていた林實さんという方ントなら、ちょっとお尻が浮けば膝の悪い活をあまり勧めていないところがありますのホームページにあった座り方です。椅子

人でも立てるのです。

が、私はそうではないと考えています。

の脚が 4 本あったら、4 本の真ん中に坐骨これを患者さんに使って、普通のスクワ

ちなみに正座のしかたは、まず両足を平を置く。そして背もたれを使わず（背もたット動作がいやだという人には、椅子に座行にして片方の足を半歩前に出す。女性はれに背中をもたれかけない）、膝を曲げて、って膝を広げスクワットした姿勢で体幹を半歩後ろに引いて、後ろ足でしゃがんでい

踵を坐骨の下にもっていく。つまり両足は前後に動かしてもらいお尻を浮かせたり下きます。後ろ足の膝そして前の足の膝を着

椅子の真ん中の下に入れることになります

ろしたりを繰り返します。最初は、これだ

く。そして両膝を揃えます。立つときはま（図2）。西洋の昔のマナーはこうなのだそけでいいと言ってそれからスクワットへ誘ず跪座をする。跪座というのはつま先立ちうです。実際にやってみて、つま先を立て導するようにしています。もっとダメな人して踵にお尻を乗せる。ここから片膝を立て踵が坐骨の下にくるようにすると、正座

は、手を足の上に乗せて股のぞきをさせまて半歩前に出す。前の足で立つのではなくしているみたいです。背すじもすっと立ちす。
そうするとお尻が上がりやすいのです。

て、後ろの足で立ちます。後ろの足の踵をます。背中を背もたれにべたっとつけるとこの尻上げスクワットはハムストリングにつけて立ち上がります（写真参照）。立っ

非常に動きにくいと思います。もっとも背力が入ります。股関節を中心としたスクワ

たら、両足を揃えていきます。これが和服もたれに背中をつけない座り方がマナーでットになります。

の正座のしかたです。袴をはいた男性の場

すが、背もたれも使いようで、クッション

次に寝た姿勢からの起き上がり方。ベッ

合は、「ソ」という字を描くようにします。

のように休むときは使ってもいいと思いまドに仰向けで寝ていたら、起きるときはま

半歩斜め前です。30 度ずつ、両足で 60 度す。

ず横向きになり、両膝を抱えいわゆる胎児

くらい足を開いて、そのまま後ろ足で沈む。

また悪い例とされている膝を伸ばして座の姿勢をとり、ついで下向きになり、足を立つときもちょっと開いて後ろ足で立つ、るのも、股関節が柔らかければいいのでは下ろして立つということになります。畳のというのは基本的には同じです。どうしてないかと思います。同様にあぐらも真向法

生活でも基本は同じです。下向きから四つも前の足で立とうとしがちですが、後ろのがちゃんとできればそんなに悪くないんじ

這い、低いスクワットから立つという動き

足のかかとを下ろし、後ろの足に乗って立ゃないかと考えます。

です。つまり、今日の体操のレッスンで行つというのが昔の人の教えてくれた技でパンフレットの落とした物の拾い方は、ったようにすればよいのですが（動作は割す。こういったことも知っていれば、しゃちゃんと膝を落として拾っているのでいい愛）、身体をたくさん使わないとできませ

がんで物を拾うのは応用動作になります。

のではないかと思います。ただし、背中はん。だから大変なんですが、だからこそ身立ったついでに、重い物の持ち上げ方、丸めず、そらさずがよいでしょう。私とし体を上手に使うようにするという発想にす下ろし方です。足を大きく広げて、しっかては、柔らかな股関節を使ってしゃがむよ

れば日常生活で身体をよい状態に保っていりと腰を落とす。手を肩からの垂線上に下

うにスクワットする感じで行うのがよいとくことが可能です。まだまだ動ける人が、ろして、手が両足中央を結んだ線の真ん中

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■ 鮫島先生、渡會先生に聞く
鮫島先生、渡會先生の講演のあと、両先
生 に イ ン タ ビ ュ ー。 さ ま ざ ま な こ と をざっくばらんに聞いた。

ぎっくり腰

って何？

――（フロアに）今これまで腰痛を経験された方は？

割と少ないですね。そのうち病院に行かなければならなかった方は？ 半
分くらいですね。先ほど分離症と診断された方がいましたが、そちらはいかがですか？
ギックリ腰ですか。患者さんにはギックリ腰と説明するのでしょうけれど、医学的にはどうなるのでしょうか？
渡會：私も１回、腰痛で立てなくなったことがありますが、それはテニスで高いボールを無理しながら取ろうとして着地したときです。それから 30 分したら動けないよう

参加者のみなさんとともに講演後ざっくばらんに語り合った（右端が鮫島先生、中央が渡會先生、左端は聞き手の清家）になってしまったということがありました。

12―― 今日はいわゆるギックリ腰の話はなく、

鮫島：そうとも言い切れないと思います。

骨性のものが多かったようですが。

何が原因だったかがクリアではないので、―― 先生のところに腰痛で困っているとい

鮫島：そうですね、構造の話から入りまし

はっきりしたことは言えませんが。

う患者さんが来たときに、だいたいこういたので、ギックリ腰の説明はしていません。

渡會：今、言ったような圧迫骨折が見つかっ

う疾患が多いという傾向はありますか？

ギックリ腰というのは俗称というか、医学たり、ヘルニアが見つかったりということ

鮫島：残念ながら、腰椎椎間板ヘルニアだ

的病名ではありません。急に強い痛みがきで原因がわかる。しかし、原因がはっきりとか、分離症だとか、クリアに診断がつくたときにギックリ腰と言いますよね、言葉せず、「レントゲンでは大丈夫です」となり、のが全部ではないです。5 割もいけばいいの印象もそうですけれど。そのなかには、

それで薬を出されて治ったというのはいわほうだと思います。単純に姿勢が悪くて、椎間板ヘルニアも圧迫骨折も、いろいろな

ゆるギックリ腰ですよね。ギックリ腰のな

その前段階というのがほとんどだと思いまものが含まれていると思います。

かで「いわゆる」という点が先にわかればす。椎間板にはストレスがかかっているで―― 筋筋膜性腰痛というのもありますね。

いいのですが。でも、不安だからやはり病

しょう。だけどヘルニアではないとか。痛みの原因になるのは、生活習慣でストレス

私はそのように思います。

鮫島：その辺がクリアではないので、非特院で診てもらうというのが正しい選択じゃ

異的な腰痛なのか。本当は原因が何か、筋ないかと思います。
「腰痛なんか病院に行っが腰部にかかってくるから起こる痛みで筋膜だけじゃないところにあるのだと思うてもしょうがないよ」という慣れた人のギッ

あって、画像で捉えられるものではなくてのです。症状は筋筋膜の痛みなのかもしれ

クリ腰というのは、そんなにないのではなも、腰痛の症状を呈する原因となるのはいませんが、そうじゃないのが多く含まれていかと思います。もっと軽い、いつもちょっ

くらでもあると思います。

いると思います。

と痛くなるという人はそう言うかもしれま

渡會：質問を変えると、ギックリ腰で担ぎ渡會：圧迫骨折のギックリ腰、急性の痛み、せんが。

込まれてきて、レントゲン撮っても MRI をヘルニアが急に出っ張って破裂して急性腰―― 痛くて動けないくらいなので、それで撮ってもなんともなくて、異常はない。それでも患者が痛がっているときに、薬を出痛を起こした。最初はギックリ腰だけど、も無理して動いて医者に行ったほうがいい

診断名がつくとそれはギックリ腰とは言わのか、とりあえず寝ていたほうがいいのか。

すくらいしか我々はやることがない。とこ

ないで、圧迫骨折や椎間板ヘルニアになる。

鮫島：先ほども紹介したように、腰痛にもろが鍼で治るような体験をした人もいるわ

ギックリ腰というのは原因がわからないもいろいろなのがあるから、私は医療機関をけです。そういうときに医者として忸怩たので、急に痛くて歩けないとかそういうも受診したほうがよいと思います。

るところはありますよね。

のを指しているのではないでしょうか。

渡會：救急で無理をして人を頼んで、運ん―― 患者さんは痛い痛いと言っているけれ

鮫島：そのように思います。

でもらって病院に行ったほうがいいのか？

ど、医者としてとくにやることがないという

渡會：そうなると、私がさっき言ったのは、と聞かれたら、そんなことはないですよね。

ようなときは？

外傷性の腰椎捻挫ですよね。

やはり 2、3 日痛くないように動いて、それ

渡會：そういうときは最後の手段で、先ほ―― 私もいわゆるギックリ腰を 2 回経験しで治らなければ無理して病院に行ったほうども紹介されていた仙骨ブロックをします。

ています。1 回目は鍼ですぐに治ってしまいがいいと、私は思います。

硬膜外麻酔ですね。

ました。2 回目は全然治らなくて、
1 週間ずっ―― 医師としては、単にギックリ腰ではな―― 鮫島先生もそうされていますか？

と寝てましたけれど、でも寝ていれば治り

くて、いろいろなものがあり得るから診断

鮫島：注射にあまり抵抗を示さない人は、ました。そういうときは医療機関に行っても名をつけて正しい対応をするのがよいと。

仙骨硬膜外ブロックをすることはあります。

しょうがない？

鮫島：いろいろな意見があると思いますが、―― 渡會先生はブロック注射をする。

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渡會：もちろん相手を見てのことですけど経症状です。それがある場合は、やはり手

フロア：測るところから始めるということね。たとえば一人暮らしのおばあさんで経術を勧めます。

ですね。それが腰痛の予防にもつながると過観察を要すると考えられた場合は、入院―― 先生も手術されている？

いうことですね。

したほうがいいと判断します。

鮫島：腰はしません。

鮫島：そうですね。

運動や生活動作などの指導―― そんなに痛がってないというか、動けないほどじゃない人については、先生の講演で述べられたい多様な教育的な指導をしていく？
渡會：そうですね。私の場合はですけれど、

そういう人でも、腹ばいでこうやると痛くないでしょというようなことをしてもらって、痛くないことをやっていると、薬を飲みながらそれを続ければ数日でよくなりますよと説明して、期待しつつ帰っていただ
きます。
―― 変な話ですが、そういう教育的指導では保険点数がつかないということもある。

―― 手術をすれば治る？

渡會：ただ、ちゃんと骨量を測れる施設と鮫島：たとえば椎間板がはみ出していて神いうのは限られています。どこの整形外科経を圧迫しています、痛いです、麻痺があに行っても測定できるということではありります。その場合手術をして椎間板を取るません。

でしょうが、傷んだ椎間板は残っているわ―― 骨量測定の機器があるかどうか。

けです。また同じところに負担がかかると、

渡會：一番信頼できる DXA（dual-energy

またはみ出してくるというのは外来ではよX-ray absorptiometry）は高価な機械です

く経験します。椎間板ヘルニアを手術したから、一般の開業医ではもてないと思いまけれど、数年後に MRI を撮ってみるとまたす。外注するにしても、その辺、整形外科

同じ症状が出ている人はいくらでも経験しでも温度差があって、年をとったらしょうていますから、もちろん手術は否定しませがないかという人もいれば、積極的に薬をんが、大事なのはその後の、またそこに負一生飲んで治すという人もいます。

担がかからない生活習慣、身体の使い方に戻ると思います。

身体の使い方が悪いから―― ということは、何度も手術する人もい―― 渡會先生はテニスで腰を痛めたとおっ

鮫島：患者さんのニーズがどこにあるかを、る。

しゃっていましたが、それは何歳くらいのと会話のなかで探るのがよいと思います。体鮫島：数回手術を経験している人はいます。

きですか？

操とか身体の使い方を、私もまず指導しま
すが、そういった意味では、一般的な開業医とは違っているかもしれません。ただ、そういう指導もしますが、それより患者さんのほうから早く痛み止めをくださいと言うことのほうが実は多い。ニーズがそうであれば、ニーズに応えることは開業医としてもちろんします。痛み止めを出して、湿布を出すと、それで満足して帰る方はかな

そうすると心理的な要因も加わっていて、なかなか腰痛から脱しきれないということもあります。
渡會：だから、長い期間ゆっくり寝ていれば治るんだけど、それでは生活できない、あるいは大事な仕事がすぐに控えているというような人は手術をしてもよいと思います。

渡會：30 歳代ですね。菅平でテニスをやっていて、バックハイボレーを打って、変な姿勢で着地をして。その瞬間はアッと思ったくらいでしたが、その後、ジワジワと痛くなったということです。
―― その体験からいろいろ学ばれたとか？
渡會：今の私の治療法と関連があるかというと、直接はありませんね。今の治療法は、
まずは野球肘で、手投げとか身体の使い方りの割合でいます。

女性の骨量低下の問題が悪いから。膝も同じで、膝はねじるから。

渡會：私だって薬を出すべきときはちゃん

フロア：私の母が圧迫骨折の後、リカルボ

それで、腰もそうかと考えました。腰もスと出しますよ（笑）
。

ンを飲んでいるのですが、女性は骨粗鬆症

ムーズに使わないから痛める。そういうふ―― 患者さんはあまり自分で努力するといになりやすくなる時期があって、骨を強化

うに、自分が年をとるにつれて、だんだん

うより、痛いと薬や注射を求める傾向はあする薬を飲むことで腰痛になりにくくする

わかるようになった。学んだのはそういうるでしょうね。

ということは可能なのでしょうか？

体験からと言ったほうがよいでしょう。

鮫島：骨を丈夫にすることによって、今あ手術も必要、しかし日常の動作改善も必要

る腰痛が即座に治るということには…。

―― お医者さんにもいろいろタイプがあっれたのですが。

て、とにかく患者さんの訴えをその場で解決することを考える人と、もう少し長い目で見て、今日はここまでで、来週もう 1 回来て、家に帰ったらこれやっておいてください、という感じで徐々に治していくというのもある
し、必要に応じ手術を念頭に考えることもあ
るし、いろいろあると思いますが、絶対に手術でないとダメですよというようなのはなんですか？ これはもう早く手術したほうがいいというものは？
鮫島：私はどこにその境界をもってくるかというと、教科書的にも書いてありますが、耐え難い痛みがある場合、あるいはそのあとに麻痺が残るのではないかという強い神Sportsmedicine 2018 NO.206

フロア：治るというか、予防のためと言わ
鮫島：おっしゃっているリカルボンなどのビスホスホネート製剤を使うことによって、椎体骨折の発生率は下がっています。統計学的なことで言うと、明らかに下がっているというデータがあります。
フロア：ある程度の年齢になったときに、そういうものを整形外科の先生のところに行って処方してもらうというのは…。
鮫島：必要ではないとは言いませんが、む

しろ生活習慣で違ってきますし、椎体骨折を起こさない人もいるので、全員がそうしたほうがよいとは言えません。
渡會：整形外科を受診して、骨量を測って、そして対策をとることはできると思います。

画像所見と症状―― 画像の異常所見と症状は必ずしもそれらは一致しないという話はすでによく知られてと思います。たとえばレントゲンや CT
や MRI を見て、患者さんの訴えを聞いて、やはりこれだなと結びつけるかつけないか。
その判断はどうされています？
鮫島：症状と画像が一致するか、ですよね。

一致しない場合は時々あります。画像上ヘ
ルニアがあってもあんまり痛がっていない
人は結構います。よくなったと言って、もう１回 MRI を撮ったら、ヘルニアはそのままだということもあります。必ずしも一致しないと言って、そこでまた説得が始まる
んですけれど。やはり、ここでストレスがかかるとまた痛くなりますと説明します。
あるいは姿勢が悪いとストレスがかかって、

133

腰痛治療を考える ── さまざまな疾患とその原因・治療・予防

腰痛と脊椎の低侵襲手術について

稲波弘彦
医療法人財団 岩井医療財団 稲波脊椎・関節病院 理事長・院長

次に、同じく美立健康協会の菅平セミナーでの稲波先生の講演について紹介します。脊椎低侵襲手術の実績がきわめて豊富な先生です。多くのスライド、動画を使用されましたが、誌面の制限があり、割愛した部分も多数あります。また、この講演は会場に一般の方も多く、平明な言葉でわかりやすく解説されています。鮮やかでユーモアにとんだレク
チャーでしたが、読みやすいように編集した部分があります。

菅平セミナーで講演のあとのインタビューで答える稲波先生（右、インタビューは割愛）

治療を必要とするほどの腰痛経験の有無に風船を入れ、ヘルニアのない側の神経のについては、調査があります。女性全体と前にも風船を入れて患者さんが覚めてからそれから人の身体というのは、それぞれしては、約 50％の方が、治療を受けておら

膨らませます。ヘルニアのあった側の風船の神経がどこをカバーしているのかというれますが、ここにおられる女性はみな 20 歳を膨らませると、患者さんは痛みを感じた

ことがだいたい決まっています。膝から下代だと思いますので（笑）
、それでも 34%

そうです。ところがヘルニアのなかった側がとてもわかりやすいのですが、膝から下くらいの方が腰痛の治療経験があるというに入れた風船を膨らませても、変な感じはの前や内側が痺れたり痛んだりする場合はことになります。

したけれども、痛いとは感じなかったとい

第 4 腰髄神経、外側だと第 5 腰髄神経、後う実験結果があるのです。すなわちヘルニ

ろの場合には第 1 仙髄神経、というふうにアに接していた神経は炎症が起こっていだいたいヘルニアの場所の予測がつきま

脊柱管の中にある神経は馬の尻尾に似てて、ちょっと触っても痛くなる、そういうす。これをデルマトームと言います。身体おりますので、馬尾神経と呼ばれます。骨状態であるのだろうと考えられます。たと中ですから、上肢に関しても頚椎の何番目盤があって股関節があるのですが、腰が名えば頬をちょっと触っても痛くはないですというふうに決まっています
（図割愛）
。ヒ

古屋で足が大阪だというふうに考えると、が、ずっと頬を叩いておいてから触ると痛トを四つ足にしてみると、このデルマトー

途中の名古屋である腰で悪さをしても、大くなる。つまり、ヘルニアがどうして痛み

ムはきれいに分かれていて、ヒトも四つ足

阪で、つまり下肢で痛みとか筋肉の力の低を起こすかというと、1 つは圧迫で、もうから進化してきたということがよくわかり

下とかが起こるわけです。

1 つは神経の炎症。その 2 つが一緒になっます。

腰の痛みを起こす疾患と腰の解剖番になります。

次に、なぜヘルニアが痛いのかというこて症状を起こすのだろうと言われていまとです。昔、いろいろな実験ができた頃のす。したがって、炎症を取ることでヘルニ

ことで、その頃は皮膚を大きく開けて、骨アの痛みは取れる。だからあまり痛いこともたくさん取っていろいろやっていたのでをしないようにしておいて炎症を取る薬を

腰痛はヒトだけに起こるものでしょうす。ヘルニアの後ろに神経があります。そ

使って、それでもダメなら注射をして、そか。
「ヒトは 2 本足で歩くようになったからのヘルニアを取ってヘルニアのあった場所

れでもダメなら手術をしよう。そういう順

腰が痛いのは仕方がない」という先生も結Sportsmedicine 2018 NO.206

2 本足で歩くから腰痛が生じるのか15

しゃると思います。

症状がないのです。でもこのヘルニアは同あれは腰から下が麻じようにあるのです。先ほど申し上げたよ痺しているのです。

うに、ヘルニアがあること自体が痛みを起

獣医さんに聞きます

こすのではなくて、炎症があって痛みを起と、イヌのヘルニア

こしているのだろうということ、ある意味というのは結構わかではその証拠であります。もし、ヘルニア

るのだそうです。ヘがあるから手術をしなければいけないと言ルニアが石灰化してわれたら、それは違うだろうということにいてレントゲンに写

なります。

る。
「腰が痛いか？」ヘルニアの自然経過ですが、放っておくと動物には聞けませとヘルニアは治るだろうと考えられます。

ん。しかし麻痺する

図 3 は模式図ですが、ヘルニアが出ていま

前は、たいてい痛す。これは髄核が出てきたものです。人のかっただろうと思う

免疫機能というのは、自己と他者を分けて構いるのですが、それは本当でしょうか？

のです。だから四つ足で歩いていても腰は行われます。外から菌が入ってきたら、そ

私は時々スポーツクラブでお風呂に入りま痛くなるので、2 本足で歩くようになった

れは自己ではないから攻撃しようという。

すが、年寄りっぽい人は図 1 左から 2 番目

から腰が痛くなるのは当然というのは、それで菌に対する抵抗力があるわけです。

のような格好で歩いています。若いなと感

ちょっと眉唾かと思います。

最近、ノーベル賞を受賞された本庶佑先生

図1

腰痛はヒトだけ？

じる人は、背中がくぼんでいるというか、背筋が伸びている。私はずっと背骨の手術

は、免疫機能を高めてガンをやっつけよう

腰椎椎間板ヘルニアということを考えました。免疫機能はどうをしてきて、こういう姿勢は本当に大事だ

図 2 は腰椎椎間板ヘルニアの経過です

やって自己を認識するかというと、生まれなと思っています。さて、では本当に 2 本が、図 2 左は初診時です。右側の S 1 神経た後、身体中を血液が回って自己を認識す

足で歩くから腰が痛くなるのでしょうか？

根が障害されています。ですから、太ももるのだそうです。ところがこの髄核の部分

長胴種、つまり胴が長いイヌ（ダックスフの後ろ側とか、足の裏やお尻、腰が痛かっは血が行かないので、ヘルニアで出てくる

ンドなど）
はヘルニアになりやすいのです。

たはずです。これは福島県立医科大学の矢髄核というものは身体にとって非自己なの

後足に車椅子みたいなものをつけて前足だ吹教授から借りてきたスライドですが、何です。だから菌と同じように、血管が入りけで歩いている犬を見かけた人もいらっが違うかというと、3 カ月後（図 2 右）は込んできて、マクロファージという貪食細胞が菌を食べてしまうのです。したがって放っておくとよくなるという説明がされます。また炎症がおさまれば痛みは楽になります。ヘルニアというのは、原則的にひとりでに治っていくものであります。
では、ヘルニアをずっと放っておくとどうなるか。表 1 は相当昔のデータですが、手術をして1年後に90％の人がよくなっています。でも手術をしない人も 6 割はよくなっている。4 年経つと手術をした人の86％はよくなっていて、手術をしていない
人も 83％がよくなっています。10 年後になると逆転しています。手術をしないと決めた人でも、あまり痛いと手術の側に入ってきたりするかもしれませんが、ともかく
ヘルニアは放っておいたらよくなることが

図2

16

腰椎椎間板ヘルニアの経過多いです。だから、たいていの脊椎外科医
Sportsmedicine 2018 NO.206

腰痛と脊椎の低侵襲手術について

mm
mm

mm
mm

表1

ヘルニアを放置するとどうなるか？

今年の 9 月くらいかとちょっと引っ込むだろうという話です。

ら始まりました。注

ヘルニコアも同じように針を刺して、酵素射するだけですか

を椎間板の髄核の中に入れます。それで水ら半日ですみます。

を貯えておく力、保有能が下がって、圧迫よくなる割合・有効が少なくなってよくなるのだろうと言われはヘルニアの症状が起こっても 3 カ月間

率は 60、70％くらいではないかと言われてています。レーザーの長所は局所麻酔で、は、だましだましいきましょうと言います。

います。PELD というのは細い内視鏡でや半日でできるところです。短所は健康保険

3 カ月経ってもあんまりよくならないと、る手術ですが、全身麻酔でやって入院期間がきかないこと。だいたい 3 人に 2 人くら手術あるいは他のことをやりましょうとは 3 泊 4 日、あるいはもう少し短いかもしいの人がまあまあよくなるといいます。ヘ言っています。

れません。9 割以上の人がよくなります。傷ルニコアも同じですが保険がききます。
・は直径 8 mm です。内視鏡の手術は、今は

図 4 はヘルニアでレーザーを行った例でだいたい 4 〜 5 泊くらいになっています

す。競輪選手でレーザーをやって、ヘルニ

どんなときに手術を受けるかというと、が、9 割以上の人がよくなって、傷は直径アが引っ込んで、その後選手として職場復たとえば膀胱直腸障害。これはおしっこが18mm です。レーザーは、針を刺して先で帰しています。

出なくなるなどの症状で、当院では 1000 例

レーザーを照射して椎間板の中のあんパン

細い内視鏡（PELP）で行う経皮的内視中 2 例でした。膀胱直腸障害の場合、48 時の中のあんこのようなところを蒸発させる

鏡下椎間板ヘルニア切除術（PELD）は、

図3

椎間板ヘルニアの吸収手術を受けるとき

間以内に手術をしないとあまり結果がよくないと言われています。次に、筋力が急激に低下したり、痛みがずっと続いている場合。先ほど言いましたように、痛みが 3 カ
月以上続いていれば手術をしましょうと言うのですが、あまり痛ければ、それより早くやってもいいわけです。1 カ月くらいで手術をすることも結構あります。

手術療法
手術では、どういう治療があるかと言いますと、従来の大きく皮膚を開けてやるよ
うな手術は当院ではもう行っておらず、MED と PELD とレーザーと、つい最近行
うようになったヘルニコアというのがあります。
ヘルニコアは保険が認められていて、Sportsmedicine 2018 NO.206

図4

腰椎椎間板ヘルニアの症例

PLDD 実施例

17

4（→特集の P.22 からつづき）

腰痛治療を考える ── さまざまな疾患とその原因・治療・予防

なぜ腰が痛いのか、どうすればよいのか？

――『腰痛のプライマリ・ケア』刊行の意味

金岡恒治
早稲田大学教授、整形外科医

ないということを認識した、きちんと対処ができる人を増やさないといけないと思います。そうしないと、運動療法が大事だと

日本身体機能研究会（https://www.facebook.

言っても、じゃあ誰にそれをやってもらえ

com/physicalfunction/）を主宰し、腰痛の運ばよいのかということになってしまいま動療法を研究、推進されている金岡先生に、す。

最新刊『腰痛のプライマリ・ケア―腰痛者と―― 腰痛の運動療法のプロトコルというか標向き合う時の必携書―』の内容とともに、腰準的にはこうするというものもまだない。

痛の運動療法の現状と課題について聞いた。

金岡：ないですね。結局、ピラティスがいいとか、マッケンジーがいいとか開発者のなかなか減らない 腰痛難民

名前がついた、方法が用いられていますが、―― 先生は日本身体機能研究会を発足させ、もっと一般的に、この病態にはこれを用い毎年多数の参加者が集まり、今般『腰痛のプるというコンセンサスが必要だと思いま

ライマリ・ケア―腰痛者と向き合う時の必携す。

書―』（文光堂、別掲欄参照）を成田崇矢先―― あるコンセンサスに基づいたシステマ

もう、そういう時代にはおさらばしようとい生（健康科学大学教授）と共著で出された。

ティックな方法というものがない。患者さん

う流れにはなってきた。

そういう一連の活動の背景は？

も、治るかどうか半信半疑なところもある。

金岡：そう思います。近年、だいぶ変わっ

金岡：運動療法がよいとわかっていてもき

金岡：人によって自分に合う治療法があるてきました。

ちんとできる人が極めて少ないという現状と思います。しかしその人にとってはそのがあります。理学療法士（PT）も腰痛の方法でよくなった。だから、あれはよかっ

運動療法については習っていないし、方法

たと人にも推奨するのですが、それを聞い医師が評価し、それに基づき専門家が運動を指導する流れも確立されていません。

た人の病態には合わないということもよく―― 先生が主宰されている日本身体機能研究―― それぞれの人のやり方で対応されていあります。そのためいろいろな医療機関を会も体幹がキーワードになっていますが、疾る。

巡り歩き、最終的にここがよかった、私に患としては腰痛を対象にしたもの。

金岡：そうです。ストレッチくらいは指導合ったところがようやく見つかった、とい

金岡：そうです。ある意味、その研究会のするでしょうが、結局もんだりさすったりう人がいると思います。でも、“あなたの教科書としてまとめたのが『腰痛のプライという域を越えていないことが多い。最近

腰痛は、このような病態が疑わしいから、

マリ・ケア』でもあります。

は、体幹筋を意識させるようになってきてこういう体操をすれば痛みは軽くなるはず―― 身体機能研究会のメンバーはどちらかといると思いますが、まだまだ最適の対処がです”と理屈で説明できるはずです。しかいうと PT の人が多い。

できていないと思います。

し、そういう道が示されないので、患者さ金岡：多いですね。柔道整復師も増えてき―― 「治せる PT を目指そう」という先生もんは行き当たりばったりで、うろうろするました。そのほかにはトレーナーの方や鍼いるくらい。

ことになります。そういう人たちを“腰痛灸師の方もいます。整形外科医も数名参加

金岡： 腰痛に対して物理療法で温めたり、難民”と呼んでいますが、そういう人たちされています。広く運動器に関わる人たち牽引したりという方法のみで対処していたがなかなか減らない。

です。私自身はどなたが参加されてもよい時代の PT の人は、それが仕事だと今でも―― 自分の症状に合ったところにいけば治と考えています。

思っているかもしれません。それでは治らる。いわば、ラッキーだったら治る。でも、―― 誰が参加してもよいけれど、やはり医師Sportsmedicine 2018 NO.206

金岡恒治（かねおか・こうじ）先生

29

なぜ腰が痛いのか、どうすればよいのか？

ている患者さんも数多くいると思います。

など腰痛に関わるすべての人に読んでほしではどうすればよいのか、それがわかれば―― 腰痛患者あるいはその予備軍も含めるといと思っています。Ⅴ章の「腰痛の病態別

腰痛は怖くありません。

膨大な数になるので、その評価や治療システの運動療法を指導しよう！」では病態ごと―― 原因がわかれば対応しやすい。こうしな

ムの構築は医療費削減に大きく貢献できる。

に最適な運動処方を紹介していますし、心さいと言われ、それはなぜかがわかれば、言金岡：そうです。そうした薬によって痛み

理的な問題についても触れています。

われたとおりの方法でなくてもよい。

が抑えられても、それは治ったということ―― 手術は必要ない、運動療法でよくなると金岡：そこまでわかっていれば自分で対処ではなく、患者さん自身も多くは治ったと評価された腰痛をもっている場合に患者としできるはずです。

は感じていないでしょう。

てはどう考えるのがよい？

―― 患者さんにとっては楽になるのはありが

金岡：自分の病態を理解して、どういうこ

圧な患者さんが「先生、最近腰が痛いんでたいが。

とに注意していけばよいか、たとえばどのすが、整形外科にいったほうがいいです

金岡：しかし、薬の服用をやめるとまた痛

筋肉を伸ばすべきなのか、あるいはどの筋か？」という相談をされることもあるでくなる。ずっとのんでいなくてはならない

肉を強化すべきなのか、それをきちんと理しょう。整形外科受診を勧めるほどの症状ということになります。

解できていればよい方向に行くはずです。

ではないときに、この本を見ていただけれ―― でも、医師、PT、柔道整復師、鍼灸師、

この本を読めばそういうことがわかるよう

ば、的確な指導ができると思います。またそれぞれ、腰痛に対してはもっときちんとしになっています。

整形外科医に紹介するべき所見も記してあたものをつくっていこうという流れにはなっ―― 患者さん自身が、してよいことと、してります。そういう意味でも内科医やプライてきている？

はいけないことがわかっていて、それはなぜ

マリドクターにも読んでほしいと思ってい金岡：まだまだだと思います。多くは自分かもわかっていればよい。

ます。

が経験している腰痛については語れるもの

金岡：そうです。なぜ、私の腰は痛いのか、――ありがとうございました。

内科の先生のところにかかっている高血の、腰痛全体をみてどうにかしていこうという流れはまだそう大きくはなっていないと思います。
―― できれば、腰痛治療全般の標準的ガイド
ラインを作成してほしいところですね。
金岡：そうですね。しかし、エビデンスをまとめてガイドラインにするので、エビデンスのないものはガイドラインにならないことになります。だから、エビデンスをつくっていくしかないのですが、それは簡単ではない。画像所見がない腰痛を評価して分類して、それに対してそれぞれ特異的な運動を処方した群と、薬などで対処した群■腰痛のプライマリ・ケア「腰痛者 1 人ひとりの病歴を詳細に聴取し、どの動作で痛みが出るのか、どこに圧痛があるのかを診れば、ほとんどの腰痛の震源地を推定することができます。詳細な画像検査や組織学的検査を行わなければ、真の病態診断にはならない、という方もいるかもしれません。しかし、手術などの侵襲的治療を必要とするほどではない腰痛はさま
ざまな診察所見から病態を推定して、その病態に最適な対処法を示し、それを実践させることで改善していきます。今の腰痛診療界の大きな問題は、簡単に行える最低限の評価を行わずに画像所見のみで病態不明と決めつけ、効果のない物理療法や中枢にまで作用する薬を使って治したつもりになっているところにあるのではないでしょうか。
（中略）

従来の整形外科教科書による腰痛の解説は、障害程度の高い病態について詳述されていますが、障害程度の低いものの日常の診療で診る機会が多い腰痛については良い成書がありませんでした。
本書は整形外科外来のみならず、総合診療科や一般内科外来において腰痛を診る際や、スポーツや教育の現場において腰痛者を評価する機会のあるトレーナーや養護教諭にも活用できるように、平易な言葉での解説を心がけました。本書の情報が広まり、初診時に適切に病態と障害程度が評価され、最適な対処が行われるようになることで、難治性の慢性腰痛に進展し医療機関を徘徊する、いわゆる 腰痛難民 がいなくなることを期待します。
」（金岡先生による序文より抜粋）●主要目次とを比較して、有意差を示さないとエビデⅠ

ンスにはならない。そこまでやるのは大変

腰痛の病態を評価しよう！

―― 病巣の 3 次元的位置推定

1 プライマリドクターの診察手順
2 整形外科医による専門的評価
3 徒手療法を用いた評価（疼痛除去テ

ですが、やっていくしかない。

スト）「なぜ痛いのか、どうすればよいのか」がわかれば腰痛は怖くない―― この『腰痛のプライマリ・ケア』は日本
身体機能研究会のテキストでもあるというこ

総合診療科やペインクリニックの先生、理学療法士、柔道整復師、鍼灸師、トレーナー
Sportsmedicine 2018 NO.206

腰痛の障害程度を評価しよう！

1
2
3
4

運動器の組織障害の進行
脊柱の正常な機能と加齢に伴う変化
腰部障害のステージ分類
整形外科にコンサルトしなければならない症候は？
手術が必要となる可能性のある病態
は？

5

とですが。
金岡：整形外科の先生はもちろん、内科やⅡ

金岡恒治・成田崇矢著

B5 判 124 頁 3,000 円＋税
2018 年 10 月 31 日刊行

Ⅲ―― 重症度の評価

腰痛の病態を理解しよう！

2 機能的腰部障害の病態理解
3 器質的腰部障害の病態理解

Ⅳ 腰痛が発生した原因を追求しよう！
―― 腰痛発生メカニズムの理解

Ⅴ 腰痛の病態別の運動療法を指導しよう！

―― 病態別の腰痛体操
1 すべての病態に必要な基本機能（体幹深部筋機能改善）

2 各病態に対する運動療法

Ⅵ 日常生活での注意点を指導しよう！
―― 腰痛の慢性化の予防

Ⅶ エビデンスに則った対処をしよう！

――さまざまな腰痛治療方法の有効性―― さまざまな腰痛の病態解説

1 腰椎の解剖と機能―機能的安定性と構造的安定性31