受付NO2017年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（他薦用）【注意】本応募用紙は「他薦用」です。

【他薦用】
2017年度
三井ゴールデン匠賞応募用紙

本シートにパソコン上でご記入の上、印刷していただくか、または、本シートを印刷の上、手書きでご記入ください。
本応募用紙の印刷設定は、A4タテで6枚です。
B4、A3などに拡大印刷、コピーの上、ご記入いただいても構いません。
お手数ですが、印刷後にホチキスなどで留めてください。
作品がわかる写真（3枚以上10枚以下）の裏に作品名と代表者名をご記入いただき、本応募用紙と同封の上、下記、三井ゴールデン匠賞事務局までご送付ください。
（DVDを同封される場合には、ラベルに代表者名と作品名をご記入ください。）※ご応募された書類や資料は返却いたしませんので、予めご了承ください。

※自薦と他薦では応募用紙が異なります。
〒107-8550 東京都港区南青山3-11-13 （電話）03-3475-7673
三井ゴールデン匠賞事務局（宣伝会議内）※応募用紙の最後に簡単なアンケートがございます。よろしければお答えくだい。
推薦者

漢字

ひらがな

氏名（漢字 ひらがな）
所属（企業名・団体名）、役職
所属（企業名・団体名）・役職
住所

電話番号

住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス※FAX番号、メールアドレスをお持ちでない場合メールアドレスは空欄で結構です。

FAX番号

三井ゴールデン匠賞にご推薦されたい方（被推薦者）とのご関係について記述してください。
伝統工芸における経験年数をご記入ください。
※なければ「なし」とご記入ください。
被推薦者情報漢字

ひらがな

氏名（漢字 ひらがな）(記被入推
く 薦だ 者さい 団） 体の場
合は
代
表者
名。
代
表者
以外のお名
前は
巻
末に
ご所属（企業名・団体名）、役職

年齢

住所

電話番号

所属（企業名・団体名）・役職、年齢

住所、電話番号、FAX番号、メールアドレス※FAX番号、メールアドレスをお持ちでない場合メールアドレスは空欄で結構です。

FAX番号・作家・デザイナー・プロデューサー・ディレクター・経営者
被推薦者にあたってのお立場について右欄の選 ・職人）
択肢に〇をしてください。当てはまらない場合はそ ・その他（の他欄ご記入ください。また、簡単に具体的な職（簡単で結構ですので、応募されたお立場における業務内容をご記入ください）務内容を記述してください。
※複数のお立場としてご応募される場合は、複数〇をつけて頂いてもかまいません。
※なお、三井ゴールデン匠賞に、お立場ごとの部門賞はありません。合わせて、三井ゴールデン匠
賞WEBサイトの応募要項、Q&Aをご参照ください。
伝統工芸における経験年数をご記入ください。
※経歴年数はあくまでも参考情報であり、審査には関係しません。
1

受付NO

被推
薦者の活動
全体について2017年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（他薦用）

活動全体を通しての革新性について、以下の項目に沿ってご記入ください。
尚、下記5項目が審査基準となります。
＜技術・技能＞
卓越且つ革新的な技術について述べてください（例えば）・伝統的な技術を守るだけなく、創意工夫によって発展させている・新たな技法、新しい素材、製造技術・道具の開発など＜独自性＞
従来にはなかった新しい価値を生み出した革新的な取り組みについて述べてください（例えば）・異分野・業種とのコラボにより、製品の付加価値を高め、新たな用途やユーザーを開拓した、など＜有用性＞
伝統を活かしつつ更に有用な機能を付加した革新的な取り組みについて述べてください（例えば）・使用する人、鑑賞する人の立場になって作品を生み出している・既存の工芸品に、従来なかった機能を加えて、伝統工芸の用途、可能性を拡げた＜持続性＞
産業として持続性さらには市場拡大など未来につながる革新的な取り組みについて述べてください（例えば）・後進育成、原材料の確保・生産、道具の継承
・従来の経緯にとらわれず協業できる産地基盤の形
成・一般の方への興味・関心の喚起など＜国際性＞
国際化の為に行っている革新的な取組み、または、今後の意思について述べてください（例えば）・伝統技術の良さを生かしながら海外の慣習に合わせた工夫や取り組みなど、現在はなされていなくとも、具体的であれば構想でも構いません【その他審査における補足事項】（300字以内）
活動全体を通しての補足や審査にあたって特に評価してほしいポイントなどがございましたら、補足的に記述してください。

2

受付NO

2017年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（他薦用）

被推薦者が三井ゴールデン匠賞にご応募される上で、象徴的な作品を3点ご記入下さい。
①主たる
作品の概
要3点
中
「１点目」

作品毎に基本情報（業種、当該業種における固有名称、技術、技法などの継承年数）についてご記入ください。
※異なる伝統工芸分野の協働作品の場合は、基本情報欄に「○○焼」と「△△塗」のコラボなど、ベースとなる分野、名称、継承年数について、各々ご記入ください。
業種、分野（陶磁器、漆器、織物など）
産地（都道府県）基 【伝統工芸の産地および業種、分野】
本
情報①（陶磁器、漆器、織物など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
【伝統工芸の固有名称】（○○焼、△△塗など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
【伝統工芸の継承年数】※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

作品毎に固有情報（制作された作品の名称、展示販売場所、単価など）についてご記入ください。
作品に関する情報①【本作品の名称】
作品の名称があればご記入ください。
※作品名の「ひらがな」読みも合わせてご記入ください。

（例）三井ゴールデン匠の剣 （みついごーるでんたくみのけん）【本作品の公開時期と現在の状況】※一般展示、販売など利用開始の時期および現在の状況。
※00年00月～現在、販売中または00年00月販売終了など。
【本作品の販売価格】※販売価格がオープンプライスの場合は実勢価格を、セット商品などの場合、セット価格とセット点数を記入してください。

【本作品の公開地域、店舗等の名称など】（50字以内）※一般への展示、販売等をした都道府県および展示、販売等をした施設名、店舗名などをご記入ください。
※全国展開の場合、代表的な店舗名などをご記入ください。

作品の制作意図についてご自由にご記入ください。
作品の制
作
意図について
①3

受付NO

②
主たる
作
品の概
要
3点
中
「２点目」

2017年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（他薦用）

作品毎に基本情報（業種、当該業種における固有名称、技術、技法などの継承年数）についてご記入ください。
※異なる伝統工芸分野の協働作品の場合は、基本情報欄に「○○焼」と「△△塗」のコラボなど、ベースとなる分野、名称、継承年数について、各々ご記入ください。
基本
情報②【伝統工芸の産地および業種、分野】（陶磁器、漆器、織物など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
【伝統工芸の固有名称】（○○焼、△△塗など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

産地（都道府県）

業種、分野（陶磁器、漆器、織物など）【伝統工芸の継承年数】※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
作品毎に固有情報（制作された作品の名称、展示販売場所、単価など）についてご記入ください。
作
品に関す
る
情報
②

【本作品の名称】
作品の名称があればご記入ください。
※作品名の「ひらがな」読みも合わせてご記入ください。

（例）三井ゴールデン匠の剣 （みついごーるでんたくみのけん）【本作品の公開時期と現在の状況】※一般展示、販売など利用開始の時期および現在の状況。
※00年00月～現在、販売中または00年00月販売終了など。
【本作品の販売価格】※販売価格がオープンプライスの場合は実勢価格を、セット商品などの場合、セット価格とセット点数を記入してください。

【本作品の公開地域、店舗等の名称など】（50字以内）※一般への展示、販売等をした都道府県および展示、販売等をした施設名、店舗名などをご記入ください。
※全国展開の場合、代表的な店舗名などをご記入ください。

作品の制作意図についてご自由にご記入ください。
作
品の制
作
意図について
②

4

受付NO

③
主たる
作
品の概要3点中「３点目」

2017年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（他薦用）

作品毎に基本情報（業種、当該業種における固有名称、技術、技法などの継承年数）についてご記入ください。
※異なる伝統工芸分野の協働作品の場合は、基本情報欄に「○○焼」と「△△塗」のコラボなど、ベースとなる分野、名称、継承年数について、各々ご記入ください。
基本
情報③【伝統工芸の産地および業種、分野】（陶磁器、漆器、織物など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
【伝統工芸の固有名称】（○○焼、△△塗など）※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。

産地（都道府県）

業種、分野（陶磁器、漆器、織物など）【伝統工芸の継承年数】※2分野以上のコラボの場合、各々についてご記入ください。
作品毎に固有情報（制作された作品の名称、展示販売場所、単価など）についてご記入ください。
作品に関する情報③【本作品の名称】
作品の名称があればご記入ください。
※作品名の「ひらがな」読みも合わせてご記入ください。

（例）三井ゴールデン匠の剣 （みついごーるでんたくみのけん）【本作品の公開時期と現在の状況】※一般展示、販売など利用開始の時期および現在の状況。
※00年00月～現在、販売中または00年00月販売終了など。
【本作品の販売価格】※販売価格がオープンプライスの場合は実勢価格を、セット商品などの場合、セット価格とセット点数を記入してください。

【本作品の公開地域、店舗等の名称など】（50字以内）※一般への展示、販売等をした都道府県および展示、販売等をした施設名、店舗名などをご記入ください。
※全国展開の場合、代表的な店舗名などをご記入ください。

作品の制作意図についてご自由にご記入ください。
作品の制
作
意
図に
ついて③5

受付NO

（団体の場合）
主たる
メン
バーのお名
前をご記
入ください。

2017年度三井ゴールデン匠賞応募用紙（他薦用）

漢字

ひらがな氏名（漢字 ひらがな）
所属（企業名・団体名）、役職

年齢

所属（企業名・団体名）・役職、年齢
漢字

ひらがな

氏名（漢字 ひらがな）
所属（企業名・団体名）、役職

年齢

所属（企業名・団体名）・役職、年齢
漢字

ひらがな

氏名（漢字 ひらがな）
所属（企業名・団体名）、役職

年齢

所属（企業名・団体名）・役職、年齢
漢字

ひらがな

氏名（漢字 ひらがな）
所属（企業名・団体名）、役職

年齢

所属（企業名・団体名）・役職、年齢※メンバー記入欄が足りない場合は、お手数ですがコピーをしてご記入をお願いします。

◇応募用紙のご記入ありがとうございました。アンケートにご協力をお願いいたします。＜任意＞
なお、本アンケートは選考には一切関係ありません。
1.三井ゴールデン匠賞をどこで知りましたが？あてはまる番号に○をつけてください。（複数回答可）
a.新聞

b.雑誌

c.インターネット

d.テレビ（具体的に：）

f.協会・組合からの紹介（具体的に：）g.ポスター（場所：）

h.パンフレット（入手先：）

i.三井ゴールデン匠賞ホームページ
j.Facebook
k.検索サイトl.他のサイト（具体的に：）

m.その他（）

2.三井ゴールデン匠賞をいつ知りましたか？
a.今回初めて知ったb.第１回開催の時に知った（2015年～2016年頃）
c.その他 （）※ 写真は３点の作品について各々3枚以上10枚以下を添付してください。写真は各々どの作品かわかるように裏面に作品名と代表者のお名前をご記入の上、同封してください。
※ 動画を提出される場合は、1作品あたり3分以内にして、日本製の一般的なDVD機器で再生できる形式でファイナライズをしてください。

3作品を1枚のDVDに入れてください。 またDVDのラベルに作品名と代表者のお名前をご記入ください。
※ 作品の販売価格が、オープンプライスの場合は実勢価格をご記入ください。
シリーズ商品、セット商品などの場合、シリーズ（セット）価格と点数をご記入ください。
※ その他ご不明の点は、三井ゴールデン匠賞の「よくあるご質問」をご覧ください。
【応募先住所、お問い合わせ先電話番号・メールアドレス】〒107-8550 東京都港区南青山3-11-13
三井ゴールデン匠賞事務局（宣伝会議内）
電話番号 03-3475-7673 月曜-金曜日9～18時
メールアドレス mgt@mitsuipr.com

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