Feb-Mar Special

痛みへの
アプローチ

「痛み」の理解と治療、スポーツ現場での対応「痛み」はスポーツ外傷・障害における大きな要素であり、パフォーマンスを妨げる最大の問題でもあると言える。今月の特集では、その痛みについて、国際的にも整理されてきた概念の整理から始まり、スポーツ現場
で痛みをどう捉えるか、それに対する物理療法の種類と適応、
また運動時痛に対する機能的ア
プローチについて、4 人の先生にまとめていただいた。コンパ
クトだがぎっしり詰まった内容である。

1 スポーツ現場における「痛み」の捉え方 川口浩太郎、坂口 顕 P.2
2 スポーツ現場における物理療法 坂口 顕、川口浩太郎 P.6
3 運動時痛に対する機能的アプローチ 吉田奈美、川野哲英 P.13

1

痛みへのアプローチ

スポーツ現場における「痛み」の捉え方

川口浩太郎
兵庫医療大学リハビリテーション学部
PhD，PT，JASA-AT

坂口 顕
兵庫医療大学リハビリテーション学部
PhD，PTい。

痛みとは？
国際疼痛学会の定義によると、痛みとは「実際の組織損傷や潜在的な組織損傷に伴う、あるいはそのような損傷の際の言葉として表現される不快な感覚かつ感情体験」

今回の「痛み」を特集テーマとするにあたっ（国際疼痛学会、1994）である。また、「痛て、まず「痛み」の捉え方について川口先生、

み用語 2011年版リスト」（国際疼痛学会）

坂口先生に整理していただく。国際疼痛学会

で、痛みの注釈には、「われわれは痛みにによる定義をはじめ、世界的な痛みの捉え方はほとんどの場合、直接的な身体原因があの変化についてまとめていただき、スポーツ

ることを十分に理解しているが、侵害刺激

現場における痛みへの対応についての示唆にによって誘発される侵害受容器や侵害受容

ついても述べていただいた。

経路の活動が痛みなのではなく、痛みはい
つも心理的な状態である。
」と記載されてはじめに

1）

川口浩太郎（かわぐち・こうたろう）先生

1994 年に国際疼痛学会はカウザルギーやいる 。このことからもわかるように、痛RSD などを包括する概念として複合性局痛みは、患者や選手を悩ませる症状のみは感覚としての側面があるものの、感情所疼痛症候群（Complex Regional Pain

一つであり、医療現場やスポーツ現場で対（心理的な状態）であり、その人が育ってSyndrome, CRPS）を提唱し、神経障害

応に苦慮することがある。スポーツ現場できた環境や境遇、現在の立場や置かれていの有無により Type1 と Type2 に分類し選手から、「明日の試合に出たいので、こる状況によっても大きく変わると考えられ2）た（表 1）。しかし、その後の研究で、の痛み何とかならないですか？」と相談をる。

CRPS Type1 と Type2 で症状／徴候に受けるたり、「なかなか痛みが取れないんですけど、大丈夫でしょうか？」と不安を訴えられることも多く、痛みはスポーツ選は差が認められなかったことから、現在で長引く痛みに対する考え方と痛みに対する施策

は、CRPS の判定に限っていえば神経損傷の有無を問う必要はないと考えられてい手のパフォーマンス低下に直結する大きな何らかの組織損傷により引き起こされたる。また、CRPS の罹病期間が長くなれば問題である。しかし、痛みは生体の警告系

痛みが長引く病態として、神経損傷後のカ症状／徴候が多彩になるわけではないこととしての役割も果たしており、本来、痛み

ウザルギー（causalgia）や、組織損傷のもわかってきている3）。

がある場合は無理せず身体を休めたほうが程度からは考えられないような痛みが続く

痛みに対する考え方が整理されるなか、よいこともある。痛みがあるにも関わらず

反射性交感神経性萎縮症（Reflex sympat

アメリカ議会は2001年からの10年間を「痛

競技を続けることで、選手生命を絶たれた

hetic Dystrophy, RSD）がよく知られて

みの 10 年：Decade of Pain Control and選手もいる。

いる。これらは一般的に「慢性痛、慢性疼

Research」と宣言し、重点的に痛みに対

この 20 年近くの間に、痛みに関する研痛」と言われる。RSD では交感神経系のする治療と研究を促進しようというムーブ

究・施策が積極的に行われ、痛みに対する関与が大きいと考えられ、交感神経ブロッ

メントが起こった。このムーブメントは世

考え方・対応も変化しつつある。

クなどの治療が行われたが、効果が認めら界に広がり、このことを契機に痛みを「第本稿では、痛みに対する考え方の変化にれない症例もあり、このような病態に「交5 のバイタルサイン」と位置づけられた。

ついて概説するとともに、スポーツ現場で感神経性」という言葉をつけて呼んでもよ「痛みを訴えることは患者の権利であり、痛みをどのように扱えばよいか考えてみた

いものかという議論が起こった。そこで痛みに対処することは医療者の義務であ

2

Sportsmedicine 2017 NO.188

スポーツ現場における「痛み」の捉え方

表1

複合性局所疼痛症候群の分類（文献 2 より引用）

CRPS Type1
神経損傷を伴わない RSDり、慢性疼痛は、持続する侵害受容性疼痛

CRPS Type2
神経損傷を伴うカウザルギー

診断基準 • きっかけとなる侵害的な出来事あるいは
運動制限の原因が存在する。

• 神経損傷後に生じた持続性の疼痛、アロ
ディニアや痛覚過敏で、それは必ずしも損傷された神経の領域に限局するとは限らない。

• きっかけとなった出来事と不釣り合いな強い持続する痛み、アロデニアまたは痛
覚異常過敏がある。

• 痛みを感じる領域に、浮腫、皮膚血流の• 浮腫、皮膚血流の変化または発汗異常が疼痛部位にみられる。
他の状況から説明できる場合は除外される。

と神経障害性疼痛、そして心因性疼痛に分けられた7）。さらに、神経障害性疼痛は傷害を受けた部位により末梢性と中枢性に分類された。臨床的には侵害受容性疼痛と神変化、発汗の異常が経過中に存在した。

経障害性疼痛が混在する場合や、神経障害• この診断基準は、痛みや機能異常の程度

性疼痛において末梢性と中枢性が混在するを説明する他の条件がある場合は除外される。

• この診断は疼痛や運動機能障害の程度が疼痛発生の機序により分類されるようにな場合もある。痛みが長期に渡ると脳機能にも変化が認められ、疼痛認知が障害されることも指摘されている8，9）。この疼痛発生

表2

急性痛と慢性痛症の比較（文献 5 より引用）

急性痛

慢性痛と言われているものの機序による分類をさらに発展させ、痛みを器質的疼痛と非器質的疼痛に分類するも10）のもある（図 1）。熊澤らが分類した「急急性痛が長引いたもの

慢性痛症

痛覚受容器の興奮

痛覚受容器の興奮

神経系の可塑的異常

警告信号

警告信号

警告信号としての意義無しの分類の侵害受容性疼痛に当たり、「慢性オピオイドが極めて有効

オピオイド有効オピオイドは無効な場合が多い

痛症」が神経障害性疼痛と非器質的疼痛に

CPRS、幻肢痛、当たる、しかし、器質的疼痛といえども器

組織の傷害

組織の傷害

性痛」と「急性痛が長引いたもの」が、こ帯状疱疹後神経痛など

質的要因のみではなく、それにより引き起
こされる運動器の機能的要因も痛みの原因

る」と痛み治療ガイドラインで規定された4）てしまう。この点を踏まえ、熊澤らは「慢5）となる。一方、非特異的疼痛では器質的要が 、この背景には、痛みに対する不適切性痛症」という概念を提唱した（表 2）。慢因は小さくなるものの認知・心理的要因のな治療による医療費、労働生産力の莫大な性痛症は、生体の警告系としての役割を持割合が大きくなるが、依然、運動器の機能損失という社会問題が潜んでいる。

たない神経系の可塑的異常である。時間経的要因も存在する（図 2）。

過のみにとらわれていない点は、前述のよ腰痛は慢性的に痛みが続く代表的な疾患

急性痛と慢性痛、慢性痛症

うに CRPS の罹病期間が長くなれば症状群であるが、脊椎に特異的な病変が見出せ「痛みの 10 年」を通して痛みに対する／徴候が多彩になるわけではないことからない腰痛は「非特異的腰痛」と呼ばれ、腰研究が積極的に行われ、組織損傷に伴う生も理にかなっている。また、慢性痛症に対痛を訴える患者の約 85％を占めると報告

理学的な痛み（急性痛）の機序では痛みがする有効な治療は未だ確立されておらず、されている11）。非特異的腰痛は非特異的疼なぜ生じるのかまったく説明できない病態

慢性痛症を引き起こさないことが最も有効痛の一つで、脊柱を主とする運動器と脳、があることがわかってきた。

な治療法であると考えられており、警告信両方の機能不全が共存した状態と捉えるこ急性痛は、何らかの外力などにより組織号としての痛みをその役割が終わった後、とができ12）、脳の機能不全としてドーパミが傷害され生じる生体の警告系としての役

速やかに取り除くことが重要である。
一方、

ンシステムの機能破綻が深く関与している割を持つ。これは傷害が治癒すれば痛みも長く続く痛みでも、痛みを引き起こしていと報告されている8）。非特異的腰痛に対す

治まってくる。しかし、痛みが長期的に続る原因が明らかであれば、それは急性痛がる治療としては、薬物療法、運動療法、認

くことにより痛覚系が変容をきたし、痛み長引いたものと考えることができる。

知行動療法が推奨されており、オーストラ
リアでは 1997 年から 1998 年にかけて腰の原因であった病巣が治癒した後にも痛みを発し続けることがあり、痛みを放置しておくとさらに複雑な痛みをつくってしまう

疼痛発生の機序による分類―― 器質的疼痛と非器質的疼痛と考えられるようになった。これは、先に2008 年に国際疼痛学会が神経障害性疼述べたCRPSのような病態であり、一般的痛を「体性神経系の病変や疾患によって生
6）

痛教育に関するキャンペーンを行い、腰痛に対する訴えの減少、復職できる割合の増大という効果が認められた13）。
このように、非特異的疼痛患者では運動に慢性痛と考えられていた。しかし、時間

じる痛み」 と再定義した頃より、神経障

器の機能不全に対する治療介入とともに、経過のみで痛みを分類しようとすると、そ害性疼痛が痛みの一つのカテゴリーと考え

脳の機能不全にも介入する必要がある。具のなかには急性痛が長引いたものも含まれられるようになった感がある。慢性疼痛も体的には「痛いから動けない」という学習

Sportsmedicine 2017 NO.188

3

図1

痛みの機序による分類（文献 10，11 より引用）

図 2 「痛み」に占める器質的要因、認知・心理的要因と機能的要因

図3

能力障害、動作の障害と外傷の関係（文献 14

図4

p11 より引用）

慢性外傷発生までの過程（文献 14p6 より引用）

されてしまった疼痛行動パターンから、「痛

組織損傷が引き起こされるスポーツ障害所へのストレス増加を引き起こす原因は他

いけど動ける」という形への行動変容へと（慢性外傷）は「急性痛が長引いたもの」

14）の部位にあることもある（図 4）。たと導いていく。しかし、運動器の機能不全にである。スポーツ外傷は発症機転がはっき

えば、足関節の内反捻挫の後遺症として足対する治療介入は、単に運動すればよいとりしており、組織損傷、それに引き続き起関節背屈制限がある選手では、スポーツ動いうものではなく、機能不全を引き起こし

こる炎症が痛みの主な原因と考えられる作で十分に下腿を前傾することができず、ている原因を詳細に分析し、安全で機能的（図 2）。したがって、損傷された組織をい足部の外転・回内で代償し、Knee-in &な動きをつくり上げることが大切となる。

かに速やかに自然治癒経過に乗せるかが治

Toe-out の状態となる。その結果、膝関節

このような運動器に対する機能的な治療介療のポイントとなる。治療の際には、微弱

内側構成体への伸張ストレスは増加し、膝入ができれば、今まで原因が明らかとなら電流刺激などの物理療法をうまく用いると関節内側に痛みが出現することもある（図ずに「非特異的疼痛」と考えられていたも奏功することが多い。また、動作の障害⇔

5）。これは上行性運動連鎖の例であるが、のが、実は「器質的疼痛」であったという動きの問題（障害）⇔構成体の問題（障害）

体幹・骨盤帯の機能不全による下行性運動

ことになる可能性もある。

の関連を見極め、損傷されている（問題と連鎖が膝関節内側へ影響を及ぼすこともあなっている）組織を明確にして治療を行うる。したがって、スポーツ障害に対する治

スポーツ現場で扱う痛みとは？

14）ことが大切となる（図 3） 。

療では、動作によってどの部位（局所）へ

スポーツ現場で選手の訴える痛みの多く

一方、スポーツ障害の場合は、明らかなのストレスが増加するのか、それを引き起は、痛みの発生機序からすると器質的疼痛

発症機転はないものの、動きや動作に問題こしている原因が何であるかを考え、元々であると考えられる。一度に大きな外力ががあることが多い。痛みが発生している局の原因やそれに関連して二次的に引き起こ

加わり組織損傷が引き起こされるスポーツ

所では急性痛が長引いた状態がつくり上げされた機能的な問題に対しても介入を行

外傷（急性外傷）は熊澤らの分類の「急性られているが、症状（痛み）はあくまでもい、局所へストレスが集中しない動作学習痛」で、比較的小さな外力が頻回に加わり「結果」であって、動作や動きのなかで局を行わせることが重要である（図 2）。

4Sportsmedicine 2017 NO.188

2

痛みへのアプローチ

スポーツ現場における物理療法

坂口 顕ていないことを鑑みると、ケアの多くに物

兵庫医療大学リハビリテーション学部
理学療法学科PhD，PT

理療法が用いられていることがわかる。

川口浩太郎

り、もう一つはケア時間の短縮につながる

同上、前出（P.2）

物理療法を用いるメリットは、一つは誰が行っても効果的な治療が行えることであことである。短時間に何人もの選手に対応しなければならないスポーツ現場のようなスポーツ現場で頻繁に用いられている物理療状況では、このメリットは非常に大きい。

法について、ここではとくにスポーツ現場で物理療法を用いるデメリットとしては、頻繁に遭遇する痛みの病態に対応する「急性物理療法単独の治療は受動的であり、「やっ外傷に対する物理療法」「エクササイズの補てもらう」という治療となる。多くの物理助に使用する物理療法」「筋制御に対する物

療法は運動療法と組み合わせることで効果

理療法」「筋に対する光線療法」「足底腱膜炎、を発揮するため、エクササイズを併用する

腱・関節包の硬さに由来する疼痛に対する等の工夫が必要である。

坂口 顕（さかぐち・あきら）先生

超音波療法」について解説していただく。パ

従来、大型でスポーツ現場に携帯するこ

フォーマンス向上にもつながり、その有用性とのできなかった機器も、小型で携帯型のが期待される。

物理療法機器が次々とはじめに市販されてきており、 表 1 第17回アジア競技大会期間中の男子ホッケーチームに実施
海外遠征や国際大会な したケア件数

物理療法は、熱、水、光、電気、徒手といった物理的なエネルギーを、外部から人どにも携帯できるようになっている。

体に与え、「疼痛改善」、「筋機能改善」、「創
傷治癒促進」、「組織柔軟性の向上」、「循環

物理療法の種類改善」、「リラクゼーション」といった目的

物理療法には、さまで用いられる治療法である。疼痛を訴える

ざまな物理的エネル

選手、筋が何らかの原因でうまく使えていギーを用いるものがあない選手、傷をつくった選手、関節の可動り、表 2 に示す2）。

の硬さに由来する疼痛に対する超音波療法」について解説する。

実施内容

アジア大会 2014 仁川

icing

12

U/S，Comb (U/S & HV)

62

High Volt

11

EMS

4

Micro Current

14

光線（クラスター）18

クライオセラピー（全身）55

性を向上させたい選手など、選手のケアは

本稿では、スポーツ

交代浴

51

マッサージ

41

おおよそ物理療法の目的に一致する。つま現場で頻繁に遭遇する

徒手療法

16

り、スポーツ現場における選手のケアに、

痛みの病態に対応する

ストレッチ

38

物理療法を自由自在操れることは、ケアのため「急性外傷に対す

エクササイズ20

質を一気に向上させることにつながる。

る物理療法」
「エクサ

テーピング

35

その他 1（圧迫）6

筆者が帯同したホッケー競技男子チーム

サイズの補助に使用すへのケア内容を表 1 に示す1）。選手自らがる物理療法」「筋制御

セルフコンディショニングで行うアイシン

に対する物理療法」「筋

グや微弱電流刺激（Microcurrent Electri­に対する光線療法」
「足

新規外傷

7

底腱膜炎、腱・関節包

帯同期間

21

cal Stimulation：MES）などの数は入っ6

その他 2（装具作成等）

4

その他 3（本部、ポリクリ付添い ）

20

計

407

Sportsmedicine 2017 NO.188

スポーツ現場における物理療法

表2

物理療法の分類種類（文献 2）を一部改変）

タイプ

臨床例

温熱療法

深部温熱
表在温熱
寒冷

超短波・極超短波
ホットパック・パラフィン浴
コールドパック

機械的療法

牽引
圧迫
水
音

機械的牽引
弾性包帯・マッサージ
渦流浴
超音波

電磁気療法

電磁場
電流

紫外線・赤外線・低反応レーザー
経皮的神経電気刺激・干渉波電流

図 1 横軸がブラジキニン濃度、縦軸が侵害刺激として受容する温度を示している。局所のブラジキニン濃度が上昇すると、体温よりも低い 32℃前後であっても侵害刺激として受け取るため、炎症期
では痛覚過敏が生じる。そのためアイシングによって、組織温度を（文献 1）から引用）
下げることが重要である。

とくに、アイシン

RICE 処置は、前述のとおり 4 つの処置

グは炎症期に過度にの組み合わせである。もちろん、冷却は大起きる血管拡張を抑事な処置であるが、これだけでは RICE

え、損傷部周辺組織

処置とは言わず、圧迫が重要である。なぜの代謝を低下させる

なら、炎症期から組織修復にかけて問題にことで、二次的な損なるのが、損傷組織周辺の腫脹である（図傷を回避することが2）。これは多田羅らが「術創部周辺に残存できる。

する硬い浮腫」として報告4）しているもの

アイシングのメで、術創部組織周辺にみられる。保水性にリットは、疼痛を軽富んだヒアルロン酸などのグリコサミノグ

減することができる

リカンと、蛋白質の複合体であるプロテオ点である。炎症部位

グリカンやコラーゲン線維が、網目状に絡では、通常よりも低み合ったゲル状のものが膨潤したものであい温度を侵害刺激とり、残存すると疼痛や関節可動域（Range

捉えるということがof Motion：ROM）制限の原因にもなる。

解明されている 。その理由は、損傷部周術創のみならず、組織損傷後の周辺組織もスポーツ現場で最も遭遇するのは、捻挫

辺には疼痛物質であるブラジキニンの濃度同様であり、たとえば足関節捻挫の受傷後や打撲といった外傷後の炎症症状を呈するが高くなり、ブラジキニンの濃度が高くなに硬い浮腫が残存すると、疼痛がいつまで病態である。このような炎症期に筆者らがると、通常では 42℃以上の温度を侵害刺も残存するとともに、足関節の ROM 制

用いる物理療法としては寒冷療法、微弱電

激と受け取るレセプターが、32℃程度でも限として機能障害を生じさせる。早期から流刺激（MES）、超音波療法である。

侵害刺激として捉えるようになる。つまり圧迫をしっかりと行うことで予防すること

平熱と言われる 36 〜 37℃程度の体温ですができる（図 3 A）。

図 2 膝前十字靭帯再建術後に認められた「硬い浮腫」。矢印は、圧迫により圧痕ができている部位。

急性外傷に対する物理療法○ RICE 処置

3）ら、侵害刺激として捉えてしまい、その結さらに、この外傷後の硬い浮腫や、腫脹

炎症所見を呈する場合は、安静（Rest）、

果としてその部位は痛覚過敏な状態となを軽減させるために、筆者らは微弱電流刺アイシング（Ice）、圧迫（Compression）、

る。したがって、炎症期に組織を冷却する

激（Microcurrent Electrical Stimula­

挙上（Elevation）を組み合わせた RICEということは、
疼痛軽減の第一歩である（図

tion： MES）を RICE と併用している（図処置を行う。

1）。

3 B）。廣重らは足関節外側靭帯損傷後の腫Sportsmedicine 2017 NO.188

7

エクササイズの補助に使用する
物理療法
スポーツ選手の訴える疼痛のなかには筋の機能不全が原因のものも多い。随意的には使いにくい筋の収縮を促す場合に、電気刺激を用いることで、エクササイズの効果を最大限に引き出すことができる。
○大腿四頭筋内側頭への適用（図 4）大腿四頭筋内側頭（VM）の機能不全が、膝周辺の疼痛を引き起こすことがある。脛
骨が大腿骨に対して後方に落ち込んだアライメントで膝伸展運動を繰り返すと、膝蓋靭帯周辺に疼痛を呈することがある。その図 3 内反捻挫に対する Microcurrent と PRICE の併用。A. RICE 処置。B. 患部に対して
microcurrent の電極を貼付し、その上からアイスバックを置き圧迫する。ナイロン袋などを用いる場合、電極が濡れると皮膚抵抗が変わるため、電極の上からラップを巻くこともある。
（伊藤超短波社製，AT-mini）

ような選手は、自分自身で意識して VMを強く収縮させることが難しく、エクササ
イズを指導しても、なかなか改善しない。
そこで、アライメントを修正したうえで、VM に対して NMES を用いて、電気的に収縮させながら、随意的な収縮をさせると、筋収縮がスムーズに行える。
○肩甲骨内転筋群への適用（図 5）
その他、肩甲骨の内転筋群の機能不全により疼痛を呈する患者に対して、HVPC
プローブ電極を用いて刺激し、電気的な収図 4 内側広筋（VM）に対する神経筋電気刺激

脹が軽減したと報告しており5）、筆者らの急性期の腫脹や疼痛に対して用いているもラットを用いた実験的研究においても、のは、極性が交互に変わる「二相性 MES」

MES 実施群が、皮膚や筋損傷といった組であり、選手やスポーツ現場では腫脹や疼織の急性損傷後、治癒促進が認められてい痛の軽減を実感している。前述の筆者らが6,7）行った研究においても、「二相性 MES」

従来、MES は、褥瘡などの創に対してによる効果を確認している。
「 二相性

用いられてきた。その使用方法としては創

MES」は、小型のものが市販されているの治癒過程の時期によって、陽極刺激や陰ため、スポーツ現場では、選手自らが購入

極刺激を行うため、単相性 MES を用いたしていることが多く、フィジオが言うまで報告が主流である。

もなく、RICE とともにセルフケアとしてる 。

しかしながら、スポーツ現場や、前述の8行っている。

図 5 肩甲骨内転筋群に対する神経筋電気 刺 激。 肩 甲 上 腕 関 節 を Close packed
position にすることで、肩甲骨内転運動のみを促す。

Sportsmedicine 2017 NO.188

3

痛みへのアプローチ

運動時痛に対する
機能的アプローチ

吉田奈美とがあり、我々治療家にとって、痛みへのはちすばクリニック、理学療法士

アプローチ（鎮痛処置）は重要な課題であ川野哲英

る。痛みは末梢器官や神経で感じるが、そ医療法人社団 昇英会 はちすばクリニック
副院長、FTEX Institute 代表
スポーツ選手のためのリハビリテーション
研究会 会長理学療法士、鍼師、灸師、あん摩マッサージ、指圧師

れを認識するのは脳である。近年慢性化した痛みに対する治療として心理的アプロー
チも行われている。
今回のテーマである運動時痛は、選手・患者が体験する痛みであり、身体のあらゆる部位および組織に生じる。痛みへの感受

本特集の最後に、スポーツ現場において大き性には個体差があり、個別の対応が求めらな問題となる運動時痛とその対応に関し、誰れる。運動が引き金となるため、運動形態

もが押さえておくべき総合的理解と機能的アの分析を行うことで、対策を考えることがプローチについてコンパクトにまとめていたできる。つまり選手・患者の訴えを理解す

だいた。何をどうみて、どう考え、何をもって、ることが解決への糸口につながる。

吉田奈美（よしだ・なみ）先生

スポーツ選手の外傷後のリハビリテー

位、関節不安定性などが原因となることがションは、日常生活動作を目標としたメあり、その対策を講じることが、痛みの減

ディカルリハビリテーションに加え、競技

弱につながる。これは、後遺症における痛

痛みは、人間にとって不快な情動をもたに必要な体力や機能を獲得するアスレみも同様である。一方、過剰な運動によるらす他人とは共有できない感覚である。そティックリハビリテーションがある。その疲労も痛みの原因となり、休息や疲労回復

れは生命維持のために必要なバイタルサイ

際、痛みは回復過程の負荷の質や量を調整のコンディショニングで対応するべきであンの一つであり、外部からの侵害刺激、生していく基準ともなる。強い痛みはリスクる。

体内の病的状態を伝えるための重要な警告にもつながるため、原則として避けるべき装置としての役割を果たす。痛みは心身にである。また痛みは、一次的な組織損傷に影響し、悪循環から慢性痛へと移行するこより起こる痛みと、二次的な関節拘縮、偏どう対応するか、簡潔に、しかし余すところなく解説。

1. 運動時痛を引き起こす力学的ストレスとダイナミックアライメント
組織損傷は、力学的負荷総量が運動器の組織強度を上回ったときに発生する。1 回の負荷が組織強度よりも大きいと「急性外傷」が起こり、小さい負荷が繰り返しで運動器に加わることで「慢性外傷」となる。
運動器に図 1 に示す力学的ストレスが加わることで、組織破綻が生じ、痛みが起こる。
多くの動作は複数の関節運動で構成されており、一つの関節運動の異常は動作全体に影響する。
ダイナミックアライメントは、動作中のアライメント変化を示すものであり、物理

図1

力学的ストレス

Sportsmedicine 2017 NO.188

的範囲を超えた不良なダイナミックアライ

13

損傷早期の患部の固定は、損傷をKnee-in & Toe-out

Knee-out & Toe-in

1. 膝外反、下腿外旋により
a. 膝蓋骨外方偏位の増強

1. 膝内反、下腿内旋により
a. 膝外側部に伸張

膝蓋骨亜脱臼、脱臼
b. 膝内側部に伸張
内側側副靭帯損傷
膝蓋靭帯内側部炎
鵞足部炎
c. 膝外側部に圧痛
外側半月板損傷
2. 下腿内旋、足部回内によりシンスプリント
アキレス腱内側部炎
3. 足関節、足部
後脛骨筋腱炎外反捻挫
扁平・回内足症候群
外反母趾

腸脛靭帯炎
外側側副靭帯損傷
膝蓋靭帯外側部炎
b. 膝内側部に圧縮
内側半月板損傷
2. 下腿外旋、足部回外によりアキレス腱外側部炎
腓骨筋腱炎
腓骨筋腱脱臼3. 足関節、足部
内反捻挫
内反小趾

受けた組織修復の観点から必要である。しかし損傷を受けていない組織も固定するため、その組織強度も弱くなる。とくに骨
付着部は靭帯実質よりも強度の回復に時間を要す（図1）3）。よって不必要な固定は最小限にとどめ、炎症症

図2

不良なダイナミックアライメントと関連する下肢の外傷・障害状が軽減した段階
から、炎症症状がメントは外傷・障害につながる（図 2）。

少なく、骨折で骨実質が損傷しても痛みを悪化しない範囲で徐々に負荷をかけて動か感じない。
このときに痛みを感知するのは、すことが推奨される。

2. 運動器の組織損傷と修復過程における力学的特性

骨表面を覆う骨膜であり、骨膜には無数の運動することは、構成する組織に負荷が達的な刺激による痛みに対しては配慮が必

筋は血管に富み修復能力に長けている組

かかる。それが許容範囲内の適切な負荷の要となる。骨は二次仮骨となり強度が満た織である。筋肉の痛覚線維は、筋線維を包増量であれば漸増性の法則により発達へとされた段階で多くの日常動作が可能とな

む結合組織、細動脈周囲や筋腱結合部にみ結びつくが、過度な負荷になると組織損傷

り、スポーツでは徐々に本格的なトレーニられる。

が起こる。受傷直後は、痛みとともに腫れ、ングへ移行することができる。

侵害受容器が存在する。よって骨膜への直受傷直後の炎症期から筋線維再生期に移熱感、変形などの炎症症状が出現する。こ行し、受傷後 1 カ月までに神経再支配が起損傷すると炎症が症産生物の吸収ならびに栄養補給は血液循

起き、断端が退縮す環によって行われ、損傷部位の治癒過程へると断端間に間隙がとつながる。

生じる。その部分に血流に富んだ肉芽組

1）骨織が埋まる。修復再

損傷後、炎症期→修復期→リモデリング

生期になると肉芽組期の段階をへて回復していく。本来骨は外織は線維芽組織とな部からの力学的負荷に対して海綿骨の編目り、間隙に生じた瘢構造である骨梁が、外部負荷に耐えうる形

痕組織内の細胞の数状に変化していく。修復期からリモデリンが減少する。線維芽

グ期は外部からの適度な刺激によって骨梁

組織内の線維は、靭を構築し、骨強度を改善させることから、帯への適度な伸張ス

過負荷とならないよう管理を行いながら運

トレスによって長軸動量の調整をしていくが重要である。

方向に配列していなお、骨実質には侵害受容神経の分布が14こる。筋線維再生期は炎症症状に注意し、

2）靭帯・腱寒冷が原則である。炎症の減退とともに炎く。

コントロール

運動
100
組織的・機械的特性（実験／コントロール ×100）の際 RICE 処置に代表されるように安静、

3）筋

固定

回復（靭帯実質）回復（骨付着部）

50

0
0

週

月
経過

図 3 活動度変化が靭帯強度に及ぼす影響（文献 1 より）Sportsmedicine 2017 NO.188

運動時痛に対する機能的アプローチ

表1

状態把握と発生要因

表2

病期

Ａ．状態および状況把握
1．部位特定圧痛、運動時痛（伸張時痛、収縮時痛）
2．痛みを引き起こす物理的原因（運動、用具、環境等）
3．痛みの強さ（疼痛行動の有無も確認）
4．痛みの出現する動作と前記 1 〜 3 の関係
5．痛みと病期（炎症症状の有無）
6．後遺症の有無（変形、腫れからの影響、不安定性等）
B．発生要因分析
1．痛みを引き起こす物理的要因（圧縮、伸張、引き離し、曲げ、捻り、摩擦）2．痛みを引き起こす生理的要因（筋収縮、神経因性痛）
3．痛みを引き起こす心理的要因（ネガティ
ブ思考、痛みへの不安）

筋走行に沿った適度な伸張刺激を加えるこる一次的な痛みとは別に、二次的な問題で、り痛みを強く訴える。逆に完全断裂していとで、筋組織内の血流を維持させつつ、不骨膜上に広がるむくみの部位に圧痛が出現

るⅢ度の場合、不安定性は強いものの靭帯

規則に積み重なっている瘢痕組織のコラーすることがあるため、上記と合わせて痛み

伸張による痛みは軽くなる。

ゲン線維を張力の方向へと導き、直列状態の部位を確認しておく。

筋は能動的にも受動的にも、収縮、伸張の配列へとつながり正常化させる。それはなお、軽度な急性外傷を繰り返し、運動の刺激を受け、疲労などでも痛みを発する。

筋本来の伸張性や柔軟性、収縮機能への回

後には熱感、腫脹などが出現し、休息する

代表的なスポーツ外傷である肉離れは、陥復を促すこととなる。筋肉損傷や肉離れはと消失するケースがある。代表的な疾患と凹やその上下の筋緊張の増強も影響を強く再発が多く、受傷した筋の特性を考慮した

して骨膜炎、靭帯炎、腱炎などであり慢性受ける。筋区画症候群（コンパートメント

回復プログラムが求められる。

化することが多い。

症候群）では内圧上昇により、最悪の場合は壊死を起こすことがあり、注意が必要で

3. 運動時痛の評価

上記 1）、2）は、病期（表 2）を判断すある。また筋の収縮も、求心性、遠心性、痛みの評価は、表 1 にまとめる状態およ

るうえで有益な情報となる。患部にどの程静止性などがあり、さらに単関節筋や二関び状況把握と発生要因分析を参考に、問診、度負荷をかけるかの目安となるため、各病

節筋では、一方からは収縮、他方からは伸触診、痛みの検査を実施していく。

期の移行期でアプローチを進めていく際

張刺激を受けるなど、さまざまなパターン

は、運動前後で炎症症状を中心に比較するがある。筋の活動は主動作に必要な場合、必要がある。

協動筋としての参画、関節軸の反対の動き

1）問診
まず、主訴として現在困っている痛みのでは弛緩することが一般的である。
しかし、確認を行う。いつどこでどのような運動で

3）運動時痛の再現性テスト

手を握る動作等にみられるように前腕の筋

どこの部位が痛いのか聴取する。痛みの部①非荷重位での検査は拮抗する筋群も同時収縮して前腕の剛性位を特定したうえで、痛みが出た原因と問診や触診で損傷部位が確定できたら、を高め、握る手指の筋群の働きを助ける役なった要因を聞き出す。スポーツの場合、痛みを生じさせる力学的ストレスを加えて割等を担う。以上のように筋の活動と動作

運動量の急激な増加や路面の固さ、フォー再現を試みる。骨、腱、靭帯は受動的組織との関連は部位により多様なパターンがあム修正やポジションチェンジなどの影響をであり、運動刺激を加える前後での痛みのり、正常側と比較したり術者が同様な動き受けるため、トレーニング要因や環境要因

有無、さらに痛みに伴う筋の防御収縮を確を行い、筋の参画状態を確認しておくとよなどの変化も可能な限り聴取する。

認しておく。なお、骨折などでは振動痛がい。まずは問診や触診で確認された部位に急性期に認められる部位がある。

対して、予測される負荷形態を加えて、痛

2）触診

関節機能として不安定性テストを実施す

みの発生形式と運動との関係を分析してお問診情報から確認することは、疼痛が出るが、靭帯の損傷程度と痛みは必ずしも一くことが大切である。

現する組織、痛みを起こす負荷形態、発赤、致しない。靭帯損傷Ⅱ度の場合、部分的損②荷重位での検査

発熱等の炎症症状である。炎症症状から病傷であり連続性が完全に断たれていないた

下肢疾患の場合、荷重位では重力により期（表 2）がわかる。なお、組織損傷によめ、小さな伸張刺激でも損傷部の刺激とな下肢関節に圧縮力が加わる。また立位動作

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