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連続性雑音を認めた心室中隔欠損症
Ventricular Septal Defect with Continuous Murmur
中村 猛 1,*

宮川 園子 1

白石 裕一 1 山南 将志 2 夜久 均 2

Takeshi NAKAMURA, MD1,*, Sonoko MIYAGAWA, MD1, Hirokazu SHIRAISHI, MD1, Masashi YAMANAMI, MD2, Hitoshi YAKU, MD2
1症
主京都府立医科大学循環器内科学，2 京都府立医科大学心臓血管外科学例 6 6 歳，男性．
訴：労作時の息切れ．

現病歴：幼少時より心雑音を指摘されていたが，特に医療機関での経過観察は行っていなかった．2 年くらい前
より徐々に労作時息切れの悪化を自覚して 2007 年 8 月近医を受診した．心臓カテーテル検査が行われ，肺体血流比 ＝ 2.3 の心室中隔欠損症（VSD）との診断で当院心臓血管外科に手術目的に紹介された．術前の心臓超音波検査実施前に聴診を行ったところ，胸骨左縁第 3 肋間に最強点を有する連続性雑音を聴取した（Fig. 1）．
経胸壁心超音波検査の所見（Fig. 2）を示す．
J Cardiol Jpn Ed 2008; 1: 178 – 180

Fig. 1

Fig. 2* 京都府立医科大学循環器内科学602-8566 京都市上京区河原町通広小路上る梶井町 465
E-mail: tnak@koto.kpu-m.ac.jp
2008年1月18日受付，2008年2月17日改訂，2008年2月18日受理

178 J Cardiol Jpn Ed Vol. 1 No. 3 2008

診断のポイント
経胸壁心臓超音波検査では，漏斗部中隔壁付近と思われより末梢側にあることが明らかとなった．

る場所に瘤状構造物を認め，さらに拡張期にも瘤状構造物

Valsalva 洞瘤および VSDを修復する目的で手術を実施し付近から乱流エコーを認めたが（Fig. 2），瘤および乱流エた．術中所見では，右valsalva 洞瘤が漏斗部 VSD（10 mm

コーの解剖学的位置は明確ではなかった．

×15 mm）を完全に被覆閉鎖しており，VSDとしての短絡は経食道心臓超音波検査にて，大動脈弁右冠尖直上にval-認められなかった．右valsalva 洞瘤には 2 mmの小孔が 2 箇

salva 洞瘤の存在が判明した．この右valsalva 洞瘤と右室の所認められ右室と交通していた．小孔周囲の組織は線維性交通が明らかとなり，全心周期を通じて右valsalva 洞瘤からに強固であったため， 小 孔は直 接 縫 合し閉 鎖した． 右右室への短絡血流を認めたため（Fig. 3），右valsalva 洞瘤のvalsalva 洞にて閉鎖しているVSD 部位はパッチ閉鎖を行っ右室への破裂と診断した．て，手術を終了した．

患者は幼少期から心雑音を指摘されており，VSD が存在Valsalva 洞瘤破裂は稀な疾患であるが，東洋人には比較した可能性があった．VSD の自然閉鎖の過程で右valsalva的多いとされ，40%から50%に漏斗部 VSD の合併を認める洞瘤が形成され，さらにvalsalva 洞瘤が破裂し右室との交との報告がある1）．漏斗部 VSDには10%程度の大動脈閉鎖通が起こった可能性が考えられた．

不全の合併がありこの場合も拡張期に心雑音を聴取する可VSD が自然閉鎖される過程で形成される右室に突出する能性があるが，本症例では大動脈弁閉鎖不全はごく軽度で瘤状構造物として三尖弁 pouch，膜様中隔部瘤なども鑑別あった．

診断に挙げられるが，これらは破裂することはまれとされて本症例ではvalsalva 洞瘤破裂の時期を推定させるようないる．経胸壁心臓超音波検査では鑑別は困難であったが，突発的な胸痛や心不全症状などがなく，valsalva 洞瘤破裂

経食道心臓超音波検査では，右室に突出する瘤は大動脈弁の時期は不明であった．

Fig. 3Vol. 1 No. 3 2008 J Cardiol Jpn Ed179心臓カテーテル検査では，valsalva 洞瘤破裂の診断には至っていなかったが，患者の腎機能が悪く（クレアチニン値= 1.67 mg/dl, 推定糸球体濾過率 = 30.7 ml/min）左室造影が実施できなかったことも一因であったと考えられた．
本症例は心臓カテーテル検査では診断が困難であったが，聴診のみで容易に診断の糸口をつかむことが可能であった．
聴診をきっかけとして再精査したことにより，適切な術式の選択が可能となった．画像診断が如何に進歩したとしても，

Diagnosis: 右バルサルバ洞瘤破裂 / 心室中隔欠損症．
Keywords: Heart septal defect, Diastole, Echocardiography,transesophageal.

文献1） Wang ZJ, Zou CW, Li DC, Li HX, Wang AB, Yuan GD,Fan QX. Surgical repair of sinus of valsalva aneurysm inasian patients. Ann Throac Surg 2007; 84: 156-160.

聴診の重要性が少しも減ずる訳ではないことを改めて教えられた症例であった．
Fig. 1 The phonocardiogram (PCG) in the third left intercostals space showed high frequency continuous murmur.
H, M (M1, M2) and L indicate high, medium and low
frequency PCG, respectively.
Fig. 2 Left: Transthoracic parasternal long-axis echocardiogram suggested a small aneurysm formationnear infundibular septum. Right: Parasternal long-axis
color-Doppler echocardiogram showed turbulent flow
around the aneurysm in diastolic phase.
Note that the mitral valve was opened.
Ao: aorta, LA: left atrium, LV: left ventricle.

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Fig. 3 Left: Mid esophageal long-axis view from transesophageal echocardiography revealed ruptured aneurysm of right sinus of valsalva (white arrow head).
Right: Color M-mode across right sinus valsalva throughright ventricle demonstrated the shunt flow into rightventricle throughout the cardiac cycle.
Ao: aorta, LA: left atrium, LV: left ventricle, RV: rightventricle.