〈１枚目〉◎この欄は貴院 ID のご記入・エンボス印字等にご利用ください。

さいたまセントラルクリニック宛

診療情報提供書 （画像診断依頼書）
さいたまセントラルクリニック

ご担当医様以下の患者様の画像診断をお願い申し上げます。

予約日時：

年月日（ 午前診療科貴医療機関午後 ）時分

担当医師（フルネーム）

TEL.

□ PET/CT のみ○体幹（頭頂〜大腿基部まで） ○脳のみ

検 査

MRI 撮像範囲○脳 ○頭頸部 ○乳房 ○上腹部（肝臓）○上腹部（胆・膵・腎） ○骨盤部 ○その他（PET/CTと MRI 同日□）依○脳 MRI・MRA ○頭頸部 ○乳房 ○上腹部（肝臓） ○上腹部（胆・膵・腎））○骨盤部 ○頸椎 ○胸椎 ○腰椎 ○その他（頼□ MRI のみ○造影剤あり○造影剤なし

MRI 造影剤

クレアチニン値（mg/dl）eGFR30 未満の方や喘息治療中の方は原則単純撮影となります。

ふ り が な性 別

患 者 様 名様

男・女生 年 月 日○Ｔ○Ｓ○Ｈ○西暦

臨 床 診 断

□肺癌
□乳癌
□頭頸部癌 □食道癌
□胃癌
□大腸癌
□肝癌
□胆嚢癌
□胆管癌
□膵癌
□子宮癌 □卵巣癌□悪性リンパ腫□多発性骨髄腫□軟部組織腫瘍□その他（検 査 目 的□病期診断

持 込 画 像□CT年

月

□転移再発診断□MRI□US日（才） TEL：

□その他（
□MMG

□RI

年年

術式
術式

（）

体重：

□GIST
□前立腺癌kg□脳腫瘍□皮膚癌）） ※スクリーニングおよび良悪鑑別は自費となります。
□単純 X 線□他（）

病 理 検 査・腫瘍マーカー・臨床経過等※必ずご記入ください。

治療歴

手 術 歴○無○有糖 尿 病 ○無 ○有 （ペースメーカー○無 ○有月月※経口糖尿病薬・インスリンの使用は検査時間にあわせmg/dl） 前日または当日の使用制限があります。

妊娠） 感 染 症

○ 無 ○ 有（人工肛門） 喘

○無 ○有

告

○ 無 ○ 有（知 ○ 済 ○ 未（息） アレルギー048 - 658 - 3733

診療情報提供書FAX

現在状況○ 外来 ○ 入院中） 30 分静止

閉所恐怖症） 経口摂取

○ 無 ○ 有（検査予約電話直通

○無○有
○無○有
○無○有

年
年年月月
月

自力歩行 ○ 可 ○ 車椅子 ○ ストレッチャー○無 ○有体内金属 ○ 無 ○ 有（化学療法
放射線治療
ガリウムシンチまたは048 - 658 - 3734

代表電話

○ 可 ○ 不可○無 ○有○ 可 ○ 不可（）048 - 658 - 3741

医療法人峯昭会

S191114

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ご紹介元医療機関控

診療情報提供書 （画像診断依頼書）
さいたまセントラルクリニック

ご担当医様以下の患者様の画像診断をお願い申し上げます。

予約日時：

年月日（ 午前診療科貴医療機関

午後 ）

時分

担当医師（フルネーム）

TEL.

□ PET/CT のみ○体幹（頭頂〜大腿基部まで） ○脳のみ

検 査

MRI 撮像範囲○脳 ○頭頸部 ○乳房 ○上腹部（肝臓）○上腹部（胆・膵・腎） ○骨盤部 ○その他（PET/CTと MRI 同日□）依○脳 MRI・MRA ○頭頸部 ○乳房 ○上腹部（肝臓） ○上腹部（胆・膵・腎））○骨盤部 ○頸椎 ○胸椎 ○腰椎 ○その他（頼□ MRI のみ○造影剤あり○造影剤なし

MRI 造影剤

クレアチニン値（mg/dl）eGFR30 未満の方や喘息治療中の方は原則単純撮影となります。

ふ り が な性 別

患 者 様 名様

男・女生 年 月 日

○Ｔ○Ｓ
○Ｈ○西暦

臨 床 診 断□肺癌
□乳癌
□頭頸部癌 □食道癌
□胃癌
□大腸癌
□肝癌
□胆嚢癌
□胆管癌
□膵癌
□子宮癌 □卵巣癌□悪性リンパ腫□多発性骨髄腫□軟部組織腫瘍□その他（検 査 目 的□病期診断

持 込 画 像□CT年

月

□転移再発診断□MRI□US日（才） TEL：

□その他（
□MMG

□RI年年

術式
術式（）

体重：

□GIST
□前立腺癌kg□脳腫瘍□皮膚癌）） ※スクリーニングおよび良悪鑑別は自費となります。
□単純 X 線□他（）

病 理 検 査・
腫瘍マーカー・臨床経過等※必ずご記入ください。

治療歴

手 術 歴○無○有糖 尿 病 ○無 ○有 （ペースメーカー○無 ○有月
月※経口糖尿病薬・インスリンの使用は検査時間にあわせmg/dl） 前日または当日の使用制限があります。

妊娠） 感 染 症

○ 無 ○ 有（人工肛門○ 無 ○ 有（） 喘○無 ○有

告○ 済 ○ 未（） アレルギー知息048 - 658 - 3733

診療情報提供書FAX

現在状況○ 外来 ○ 入院中） 30 分静止

閉所恐怖症） 経口摂取○ 無 ○ 有（検査予約電話直通○無○有
○無○有
○無○有

年
年年月月
月

自力歩行 ○ 可 ○ 車椅子 ○ ストレッチャー○無 ○有体内金属 ○ 無 ○ 有（化学療法
放射線治療
ガリウムシンチまたは048 - 658 - 3734

代表電話

○ 可 ○ 不可○無 ○有○ 可 ○ 不可（）048 - 658 - 3741

医療法人峯昭会

S191114〈３枚目〉◎この欄は貴院 ID のご記入・エンボス印字等にご利用ください。

ご受診者の方用控診療情報提供書 （画像診断依頼書）
さいたまセントラルクリニック

ご担当医様以下の患者様の画像診断をお願い申し上げます。

予約日時：

年月

診療科

貴医療機関

日（ 午前午後 ）時分

担当医師（フルネーム）

TEL.

□ PET/CT のみ
検 査□

PET/CTと MRI 同日

依頼□ MRI のみ
MRI 造影剤○体幹（頭頂〜大腿基部まで） ○脳のみ
MRI 撮像範囲○脳 ○頭頸部 ○乳房 ○上腹部（肝臓）○上腹部（胆・膵・腎） ○骨盤部 ○その他（○脳 MRI・MRA ○頭頸部 ○乳房 ○上腹部（肝臓） ○上腹部（胆・膵・腎））○骨盤部 ○頸椎 ○胸椎 ○腰椎 ○その他（○造影剤なし○造影剤ありクレアチニン値（mg/dl）eGFR30 未満の方や喘息治療中の方は原則単純撮影となります。

ふ り が な性 別

患 者 様 名生 年 月 日）様
○Ｔ○Ｓ
○Ｈ○西暦年月日（男・女才） TEL：（）

体重：kg

検査当日にお持ちいただくもの□健康保険証及び各種医療受給者証□主治医からお預かりした紹介状（診療情報提供書）□主治医からお預かりした、MRI・CT 等の検査データ ROM やフィルム

PET/CT 検査にあたってのご注意
ご来院の6 時間前からはお食事を摂らないようにしてください。それ以降にお食事をされますと、検査に影響が出ることがあります。糖分の含まれない飲み物（水、お茶）はご自由にお飲みいただけます。
糖尿病のお薬（飲み薬・インスリン注射など）を使用されている方は、検査前の使用に制限があります。こちらからご案内する指示に従って使用を中止してください。また、検査前日より下剤の服用を中止してください。それ以外の飲み薬（心臓病・高血圧等のお薬）は、通常通り服用いただけます。

MRI 検査にあたってのご注意
・体内に以下の金属を埋め込んだことのある方はお申し出ください。
心臓ペースメーカー・血管等ステント・脳動脈瘤等クリップ・人工内耳・人工関節・その他金属・腹部の検査および造影剤を使用する検査の場合は、ご来院の 4 時間前からはお食事を摂らないようにして下さい。
・MR検査は強い磁石を利用しています。検査室内には金属類は持ち込めません。
装身具（ヘアピン・ネックレス・イヤリング・指輪 等）
眼鏡・入れ歯・義手・エレキバン・針・時計・携帯電話
磁気カード（キャッシュカード・テレホンカード・受診カード 等）＊時計、携帯電話は故障する可能性があります。
＊磁気カードは使用不能になります。

ご都合によりキャンセルされる場合や予約日時を変更される場合は、必ずご連絡ください。
検査予約担当：TEL ０４８-６５８-３７３３（受付時間 9:00 〜 18:00）
医療法人峯昭会

S191114大35

吉敷町交差点

氷川神社参道

宮 駅

タカシマヤ

東町交差点

看板GS

浅間町交差点

さいたま新都心駅

バス停
天沼住宅

コクーン

法勝寺

リンガーハット

コクーン 2
駅東口ロータリーバス停
庚申前（こうしんまえ）

コクーン
駐車場

〒

北袋町交差点

電車でのアクセス

車でのアクセス

JR さいたま新都心駅から徒歩 15 分
JR 大宮駅よりバス 10 分

銀座・新宿から車で約 40 分

〈東京方面から〉宇都宮線（東北本線）・高崎線の普通列車または上野東京ライン下り電車で、さいたま新都心駅まで約 25 分。

〈都心方面から首都高速をご利用の場合〉
首都高 速 5 号線 → 高速埼玉新都心線 →「新都心西」
出口〈新宿、池袋方面から〉
湘南新宿ライン、埼京線などで赤羽駅へ。
赤羽駅から大宮方面行きの京浜東北線または上野東京ライン、宇都宮線、高崎線の下り普通列車へ乗り換え。

〈東北道、関越道、常磐道をご利用の場合〉
東京外環道 → 美女木 JCT → 高速埼玉新都心線→「新都心西」出口※湘南新宿ライン・快速列車は、「さいたま新都心」
駅には停車いたしませんので、ご注意ください。
〈宇都宮、高崎方面から〉
上野東京ライン上り電車、または宇都宮線・高崎線の普通列車上野駅行きを利用。
※湘南新宿ライン・快速列車は、「さいたま新都心」駅には停車いたしませんので、ご注意ください。

送迎バスのご案内
さいたま新都心駅東口よりシャトルバスをご利用いただけます。
乗り場や発車時刻につきましては検査予約部門（048-658-3733）までお問い合わせください。

〈高崎・熊谷方面から〉
国 道17号線 →「八幡通り」交差点を左折 → さいたま新都心駅

バスでのアクセス
大宮駅東口より東武バス利用❸番乗り場：天沼循環「庚申前」下車徒歩 5 分。
❸番乗り場：さいたま新都心駅東口経由北浦和行「天沼住宅」下車徒歩 5 分。

タクシーでのアクセス
さいたま新都心駅東口から約 5 分 1.6 km
大宮駅東口から約 10 分 2.4 km

医療法人峯昭会〒330-0834

埼玉県さいたま市大宮区天沼町 2-759
さいたまメディカルタウン 3 F
TEL 048-658-3741（代表）http://www.saitama-cc.or.jp/scc