臨床心音図第２巻２号（論文Ｎ０．６８）

拡張期雑音のみを示した
動脈管開存症の１例
岡山大学第一内科
久松三生

湊武

徳永常登

森 脇 重 光岡山大学中央険査部
原 岡 昭 一緒言
動脈管開回倍の心雑音は，トわゆる（：ｌｉｂｓｏｎｒｎｕｒｎ！ｕｒの名の如く，１９００年Ｇｉｂｓｏｎカ七絶表して以来，連続性雑音がその特１１故的心雑音であるとされている。しかしＫｅｙｓらＩ）やＧＨｃｈｒｉｓｔら２ʼが連続性雑音 を 示 さ な い 動 脈 管 開 存 症 を 報 告 して か ら ， こ れ ら 非 定 型 的 ア ｔ ｒ ン Ｌ Ｌ ヽ 雑 音 が 注 目 さ れ た が， ほ と ん ど が 収 縮期雑音のみ，またはまったく雑音のなト症例であり，拡張期のみを示す動脈管開存症は非常に少ない。
本と彫では上（日ら３），高崎らｏ，Ｊ烏（ＬＩら５），木部ら６）の報告した４症例のみである。最近著者らも拡張期雑音のみを示した動脈管開存症を経験したので報告する。

症例

患者：高○久Ｏｊ

２７才，女子，主婦。

主訴：動悸，息切れ。
ｓｉこ族歴：特記すべきものなし。
既往歴：風邪をひきやすト。中学２年の時心疾患を指摘された。
現 病 歴 ： 出 生 時 は 安 産 で チ アノ ー ゼ な し 。 小 学 時 代 ま で よ く 風 邪 を ひ い た が ， 連 動 は 級 友 と 全 く 同 じ様 に して い た 。 中 学 ２ 年 時 ， 検 診 で 心 疾 ， Ｉ Ｕ ， （ 診 断 名 は 不 明 ） と 心 肥 大 を 指 摘 さ れ ， 以 後 過 激 な 運 動 は ひか え た が ， 自 覚 症 状 は な か っ た 。 ２ ３ 才 頃 か ら 寒 冷 時 に 口 属 章 手 指 尖 に チ アノ ー ゼ を 来 し ， ま た 時 々 動 悸を 感 ず る 様 に な っ た 。 ２ ５ 才 時 結 婚 ， 現 在 妊 娠 ３ ヵ 月 で あ る が， 動 悸 ‥ Ｉ Ｊ ， 切 れ ｚ り ｌ 川 強 す る の で 精 査 の 為 人院した。
現症：体格，栄養中等度。軽度貧血。ＬＩノ｛ に 軽 い チ アノ ー ゼ が あ る が ， 指 尖 に は チ アノ ー ゼ な し 。

Ｐａｔｅｎｔｄｕｃｔｕｓａｒｔｅｒｉｏｓｕｓｗｉｔｈａｔｙｐｉｃａｌｍｕｒｍｕｒ．Ａｃａｓｅｒｅｐｏｒｔ
Ｎ／ｌｉｔｓｕｏＨＩＳＡＭＡＴＳＵ，ＴａｋｅｓｈｉＭＩＮＡＴ０，ＴｓｕｎｅｔｏＴＯＫＵＮＡＧＡ，ＳｈｉｇｅｍｉｔｓｕＭＯＲｎｖＡＫ１，＊ＳｈｏｉｃｈｉＨＡＲＡＯＫＡＴｈｅＦｉｒｓｔＤｅｐａｒｍｅｎｔｏｆｌｎｔｅｒｎａ１Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，＊ＣｅｎｔｒａＩＬａｂｏｒａｔｏｒｙ，０ｋａｙａｍａｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
Ｍｅｄｉｃａ１Ｓｃｈｏｏｌ，０ｋａ１６４，０ｋａｙａｍａ，７００­ ４ １ １ ­久 松 ， 厄 徳 永 ， 森 協 ， 原 岡

バチ状指（十）。血管怒張（­）。左ｉｊｉ４Ｊ］町部幄ｊｊ４ＪＩ彭隆。第３肋間胸骨左縁にｔｈｒｉｌｌを触知。脈拍８０／分，整。
血圧９８／４６ｍｍＨｇ，左右差なし。心尖拍動を第６肋田｜洲記浅線に認め，心濁音界は拡大し，聴診上。３Ｌ２を最強点とする比較的限局した範囲に，強大ｙｔ・Ｉ圓」ｌｊ，音と充進したＨ音に続く高調な全拡張期雑音を聴取する。Ｈ音は分裂するが呼吸性変化はしかリ」でない。体位変換による変化はない。肝，牌は触知しなト。
下肢浮腫［一犬検査所見：血液循Ｊｌｌ１時間４割引抑４ｊ＝｜も］８．０秒，腕舌時順１８．６秒ハｌｆ争脈圧５３ｍｍＨ２０レ他に血液生化幸的検査４ｊミ異常を認めない。胸部単純レ線像はＦｉｇｕｒｅ１，２に示す如く，心丿向比は５６．８仏肺動脈弓が著
明 ｔ に 膨 隆 ， 肺 血 管 陰 彫 Ｑ ｊ ｌ 川 強 し ， 特 に 小 脳 側 は 半 俗 こ 拡 張 して 太 い が， 肺 野 の 末 梢 部 で は 細 く ， 不 規 則 な
走 行 を 認 め る 。 第 １ 斜 位 で は 著 明 な 右 室 肥 大 像 を 小 す。 心 ʼ ｉ ４ 引 図 は Ｆ ｉ ｇ ｕ ｒ ｅ ３ に 示 す 如 く ， 正 常 洞 調 律 であ る 。 右 軸 偏 に Ｕ ， ａ ｖ Ｆ の Ｐ は 尖 鋭 な 肺 性 Ｐ を 示 す。 Ｖ Ｉ ， Ｖ ２ の Ｑ Ｒ Ｓ 波 は Ｒ 型 を 示 し ， 著 明 な 右室 肥 大 を 現 わ して い る 。
心 音 ｜ 図 ： Ｆ ｉ ｇ ｕ ｒ ｅ ｊ ｌ に 示 す 如 く で あ る 。 聴 診 上 ， 心 雑 音 の 音 量 は Ｌ ｅ ｖ ｉ ｎ ｅ ｖ ぽ で， ３ Ｌ ２ に 最 強 点 を 置き，ｊ浜部および心尖部への放ｇ汝はほとんどない。３Ｌ２で，減弱したＩ音に比べ，収４４？１ｌｊｉｊ期に著明な駆Ｆｉｇｕｒｅ１．Ｆｒｏｎｔａｌｖｉｅｗｏｆｔｈｅｃｈｅｓｔ

Ｆｉｇｕｒｅ２．Ｒｉｇｈｔａｎｔｅｒｉｏｒｏｂｌｉｑｕｅｖｉｅｗｏｆｔｈｅｃｈｅｓｔ­ ４ １ ２ ­

拡張期雑音のみを示した勁脈管開存症

出音を認め，強大なＩＩ音に続き？｜・万減性のｉｌＵ．ＩＪな

Ｔ．Ｋ．２７ｙｅａｒｏｌｄ♀
­全 拡 張 期 雑 音 を 示 す。 ま た ｎ 音 の 分 裂 が あ る 。

‥

３Ｌ２における薬物負荷心音図はＦｉｇｕｒｅ５，６の如Ｉくである。亜硝酸アミル負荷心音ｌｘには，ｊ１ニ，荷前／

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縮期雑音の発生も認めない。タトギサミソ負荷心Ｊ ａ ｊｓ，、ふレʼ̈１、庸・ ʼ ；後において心雑音は全く変化していない。また収ＩＩ

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音 図 で は ， すべ ての 成 分 が 増 強 して い る が， 収 縮ｒ〃／

ＷＪＵ４ゐＸｍ
期雑音の発生は亜硝酸アミルぶでｔ荷時と同様に認めʻ

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話４Ｘ

Ｆｉｇｕｒｅ３．１£１ｅｃｔｒｏｃａｎｄｉｏｇｒａｍ

Ｆｉｇｕｒｅ４．Ｐｌｇｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ
Ｌｏｕｄｄｈｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｉｓｓｈｏｗｎｉｎ３Ｌ２．
Ｔｈｅｓｅｃｏｌｌｄｈｅａｒｔｓｏｕｎｄｉｓｓｐｌｉｔｗｉｔｈｄｅｈｙｅｄ
ａｎｄａｃｃｅｎｔｕａｔｅｄｎＰ（ｓｅｅ２Ｌ２）．

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ＭＨＥＣＧ

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ＣＧ・・＝一ｊａ・■ｊ­ ４ １ ３ 一

久 松 ， 湊 ， 徳 永 ， 森 帆 原 岡

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Ｆｉｇｕｒｅ５．Ａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅ臨ｈａｌａｔｉｏｎｔｅｓｔ
Ｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｃｈａｎｇｅｓｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ

られなかった。またＨ音の一時的な奇異性分裂も生じなかった。
３Ｌ２の心音図と同時記録した脈波はＦｉｇｕｒｅ７の如くである。ＣＥ１１ ｏｔｉｄｐｕｌｓｅの立ち１１りはｊ訓唆である。２峰性脈波に一致してｍｉｄ­ｓ；ｙｓｔｏｌｉｃｃｌｅｆｔをみる。また（ゴｉｃｒｏｔｉｃｎｏｔｃｈとＨ音の後ソｙ成分が一致する。従ってｎ音の分裂はＨＡ，ＨＰの順序と考えられレ｜寅述の強大なＨ音の成分はＨＰと考えた。
ＡＩ）ｅｘｃａｒ（ｌｉ（）ｇｒａｍではＥ点カご川高し，ｂＬ１１ｇｅを認める。ＲＦ絹の立ち上りは鈍であり，ＲＦ波は小さし悩診断を確定するため右心カテーテルを施行し，Ｔａｂｌｅ１の如き結果を得た。カテーテルは右伏在静脈 か ら 押 入 ， 左 肺 動 脈 か ら １ ！ ｔ ！ Ｊ 脈 竹 を 通 り 大 動 脈 に 入 っ た 。 カ テ ー テル の 先 端 が 大 位 脈 に 人 っ た 位 置 で 血管造影すると，大動脈弓部および下？ニ了部が造形された。肺ｉｌ功脈収縮川圧５）３ｍＨｇ，同拡張期圧５７ｍｍＨｇ，
右 室 収 縮 期 圧 ７ ７ ｍ Ｈ ｇ 丿 引 広 張 絹 圧 ｎ ｍ Ｈ ｇ で あ り ， 収 縮 川 ， 拡 張 期 圧 と も 著 明 に 上 昇 して い る 。 ま た 大
ｆｌｔＪＪ脈圧は収縮期圧９７ｍｍＨｇ，拡張期圧５ＤｌｎｌＨｇであり，大動脈と肺動脈の間に収縮期，拡張期とも圧較差がなかった。
­４１４­

拡張期雑音のみを示した動脈管開存症

Ｌ咄
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Ｆｉｇｕｒｅ６．Ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙｕｓｉｎｇｍｅｔｈｏｘａｍｉｎｅ
Ｔｈｅ山ａｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｗａｓｉｎｔｅｎｓｉｆｉｅｄ，ｂｕｔｎｏａｃｃｅｎｔｕａｔｉｏｎｏｆｓｙｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｍｕｒ
ｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄ．

Ｔａｂｌｅｌ．Ｒｉｇｈｔｈｅａｒｔｃａｔｈｅｒｉｚａｔｉｏｎｄａｔａｌ Ｐ ｒ ｅ 輿 ｕ ｒ ｅ （ ｍ ｍ Ｈ ｇ ）Ｌｏｃａｔｉｏｎ

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ｓｙｓｔ………ｄｉａｓｔＳＶＣ

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久 松 ， 湊 ， 徳 永 ， 森 佐 原 岡

考

Ｃｉｒｏｔｉｄ９ｒａｍ

案

ｉＩＸカ脈管開存症の心雑こなは，短絡口を経てＬ滅嶮心・ｙ・＝・・・・……．・・・ｌ・
大 動 脈 か ら 肺 釣 脈 へ 流 人 す る 過 程 で 発 生 すると考えられる。大動脈と肺動脈の間にはＭ拡張期にも有意７ｔ！リデ｜ミ校差かおり，従って収Ｈ縮以拡張期を通して連続性雑音を生じるとされている。この考えを進めると，木症ＥＣａｒ．に肺高血圧を伴うに従９て・圧較差は小さＥＣＧくなり，短絡量も減少し，ついには逆短組Ａｒ）砂くｃａｒｄｉｏ９ｒａｍを心じる可能性かおる。この血行動態の変化の過程が，種々の非定型的な心雑音を生Ｌじせしめる原因の一つになると考えられる。しかしＬ「刊ら３し公述べているごとく，Ｍ動脈管の形態淳：的な変化が微妙な影響を与ト卜えることも考慮しなければならない。
さて著者レしにれ木疸例の心雑音を心音図おＥよび脈波から解明し，診断を試みた。心音図 で Ｉ 音 は ２ Ｒ ２ ， ２ Ｌ ２ と も に 減 弱 して いる。Ｉ音から０．０５秒遅れた高調な分裂音はＡ㎜■■­＝＝＝­­㎜＝＝
Ｆｉｇｕｒｅ７．Ｃａｒｏｔｉｄｇｒａｍａｎｄａμｘ（２ｒｄｉｏｇｒａｍ
Ｆｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｃａｍｗａｓｔａｋｅｎｆｒｏｍ３Ｌ２．

０ ． ０ ４ 秒 持 続 して い る 。 従 って 駆 川 音 と 考 えられる。Ｑ一駆川，音は０．１６秒，Ｉ音一駆川音０．０６秒であ‰さらにこの駆出音は３Ｌ２で最も強く，２Ｌ２がそ れ に 次 ぐ。 従 って こ の 駆 出 音 は 肺 ４ ｉ カ Ｊ 脈 性 仲 展 音 と 考 え ら れ た 。 Ｈ 音 は 分 裂 し ， 分 巻 と も 幅 は ０ ． ０ ３ 秒 で あ るが，僅かに呼吸により変化する。この分裂するＨ音は頚ｆｌ珈脈波との関係からＨＡ，ＨＰの順であると考えられ，ＨＰが著明に完進していることが判る。ｎ音の後方成分に続き，漸減型の高調な全拡張期雑音
かおり，減弱したＩ音まで続く。以上から大動脈弁に基く雑音でなｋ，ヽｉ兵力冲冷。次にいわゆる器質的な肺動脈弁閉鎖不全症と鑑別しなければならない。しかｔ．。前述の如く，本例の心雑音は高調で，音量の非常に大きい（Ｌｅｖｉｎｅｖぽ）こと，また肺高血圧症を示唆する胸部レ線像および薬物負荷心音図から，肺高血圧のない単純な肺動脈弁閉鎖不全症は否定出来る。即ち薬物負荷心音［愉こついては異論かおるが，著者らの薬物負荷試験では，亜硝酸アミル吸入では，心音の各成分とも全く変化しなかった。またノト
キサミソ負荷では各成分とも増強した。この事は肺高血圧を伴引姉動脈弁閉鎖不全の状態とも矛盾しない。以上の事から，この高調な拡張期雑音はＧｒａｈａｍＳｔｅｅｌｌ雑音であると判断した。
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拡張期雑音のみを示した動脈管開存症

いわゆるＧｒａｈａｍＳｔｅｅ１１雑音の発生機序は，肺動脈の拡大にもとづく相対的肺動脈弁閉鎖不全によ引広張期早期に血液が右室に逆流する為に発心するとされてトる。またＨＰの立言は肺動脈平均圧の高さと相関するとの報告もある。Ｇｒａｈａｍ５５ｔｅｅＨ雑音を示す相対的肺勁脈弁閉鎮不全症を起す基礎疾
患は，僧帽弁狭窄，肺疾患および左右短絡を有する先万う剛生心疾視であるが，心雑音の位置，放散，収縮期雑音の有無，Ｈ音分裂，雑音の性質等からその基礎疾患は限定される。従って胸部レ線の著明な肺動脈弓の突出，右心室肥大像および著しト肺高血圧所見，また心電図所見等を参考にして，著者胎よ木例を動脈管開存症と診断した。薬物負荷心二朗叉｜で，定？Ｘ１拍タＪな心雑音の再現，すなわち収縮期雑音が発心しなかった事については，著明な肺冶１血圧を呈する病態に対する薬物効果の差異が考えられる。また坂本ら７）はＧｒａｈａｍ５５ｔｅｅＩＩ雑音に対する薬物負荷の効果につトて，亜硝酸アミルによって著しく変化するものは少なく，また昇圧剤に対する反応も複雑で，ほとんど影響のないもの，また減弱またＱｊミ逆に川強されるものなど反応態度が一元的でなく，またノトキサミソは体血管抵抗と共に肺血管抵抗をも高めるように働くことがあるため，既存のＧｒａｈａｍＳｔｅｅ１１雑音がそのまま増強される結果となる，と述べている。従って大動脈と肺動脈との間に，収縮期および拡張期圧にわたり全く圧較差がなければ，左右短絡に直接起因する心雑音は生じなくても良いと考える。こ乙７：）小は上｜」］３）が拡張期雑音のみを示す動脈管開存症の心雑音の成因につトて，動脈管に由来する雑音がない場合と，これに（ユｒａｈａｍＳｔｅｅｌｌ雑音を伴う状態を考えるべきだと述べている執著者の症例は，島（ロら５）が想定した様な，収縮期のみに動脈管 が 閉 鎖 す る ｙ カ ニ ズ ム や， ｆ ｌ 前 夜 管 の 形 ｙ 態 的 な 異 常 を 否 定 す れ ば ， 動 脈 管 に 由 来 す る 雑 音 が な く ，ＧｒａｈａｍＳｔｅｅ１１雑音のみを示す動脈管開存症と言える。

結語

大動脈と肺動脈の間に圧較差がなく、動脈管に直接由来する雑音を欠き、（ｉｒａｈａｍＳｔｅｅ１１雑音のみを示したと考えられる動脈管開存症の一例を報告した。

Ｓｕｍｍａｒｙ
Ａｃｙａｎｏｔｉｃｐａｔｉｅｎｔ，２７ｙｅａｒｏｌｄｆｅｍａｌｅ，ｗｉｔｈｐａｔｅｎｔｄｕｄｕｓａｒｔ（・言（）ｓｕｓ（ＰＤＡ）ａｎｄｌｏｕｄ
ｂａｓａｌｄｉａｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒ（Ｆｉｇｕｒｅ４）ｗａｓｌ＾ｃ・ｐｏｒｔｅｄ．Ｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓｍａｄｅｂｙｃａｒｄｉａｃｃａ，
１：ｔｌｃ・ｒｉｚａｔｉｏｎ（Ｔａｂｌｅ１）ａｎｄａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．Ｔｈｅｒｅｗａｓｎｏｄｅｍｏｎｓｔｒａｂｌｅｌ：）Ｉ­ｅｊｓｓｕｒｅｇｒａｄｉｅｎｔ
ｂｅｔｗｅｅｎａｏｒｔａａｎｄｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｔＦＩＩ・ｏｕｇｈｏｕｔｔｈｅｃａｒｄｉａｃｃｙｃｌｅ．ｌｔｗａｓｃｏｎｃｌｕｄｅｄｔｈａｔ
ｔｈｅｌｏｕｄｄｉａｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｉｓｎｏｔｄｅｒｉｖｅｄｆｒｏｍｔｈｅｄｕｃｔｕｓ／）匹印，ｂｕｔｉｔｉｓｄｕｅｔｏｌ­ｅｌａｔｉｖｅ
ｐｕｌｍｏｎｉｃｉｎｓｕＦｆｉｄｅｎｃｙｄｕｅｔｏｓｅｖｅｒｅｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ（ＧｒａｈａｍＳ５ｔｅｅｌｌｍｕｒｍｕ０．Ａｓ
ｆａｒａｓｔｈｅａｕｔｈｏｒｓʼｋｏｗｌｅｄｇｅｃｏｎｃｅｒｎ，ｔｈｉｓｉｓｐｒｏｂａｂｌｙｔｈｅｆｉｆｔｈｒｅｐｏｒｔｅｄｃａｓｅｏｆｓｕｃｈａｎｏ­ｍａｌｙｉｎｏｕｒｃｏｕｎｔｒｖ。
­４１７­

久 松 ， 洗 徳 永 ， 森 脇 ， 原 岡

文献１）ＫｅｙｓＡ，ＳｈａｐｉｒｏＭＪ：ＡｍｅｒＨｅａｒｔＪ２５：１５８，１叫３２）ＧＨｃｈｒｉｓｔＡＲ：ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ７：１，１９翁
３）ユこＬロ英雄，海波五郎，坂木二哉：臨床心膏｜ぷくド礼第２版，巾山堂，東京，１９６７４）高崎浩，他：目；４可臨休２５：３１７，１９６７５）島［日英世，他：心臓１：５２７，１９６９６］木部上而，他：内科２５：１７０，１９７０７）坂木二化他：日木臨床２８：２５８６，１９７０

討

論

本多（九大小児科）：いまこのような川ｌｌで例は日Ｐ Ｉ は や は り 少 な い も の と 思 い ま す。 Ｖ Ｓ Ｄ の 場

本では丿例報告があるというお話でしたけれど合 は 別 で す。 ま た こ の Ｐ Ｉ で す が ， 厳 密 に は乱 私 ど 乱 小 児 科 で 見 て お り ま し て 払 こ う い（）ｒｇａｎｉｃかどうかは区別出来ませんが，器質的なうふうなＧｒａｈａｍＳ５ｔｅｅ１１却音をもっているＰＩのＰ Ｉ の 頻 度 か ら 考 えて ， こ の 場 合 は 先 天 的 な Ｐ Ｉ

例は，ＶＳＤでもＰＰＡで乱かなりみるようなではなくて，ＰＨに伴う二次的なものと考えたい

気 が 致 し ま す。 収 縮 期 の 雑 音 は ほ と ん ど な い 状 態に 思 い ま す。 心 音 図 所 見 に レ ソ ト ゲ ソ 所 見 も 加 え

で， そ う い う ふう な も の を ， ４ １ Ｚ ， ど も は 非 定 型 的 とて Ｐ Ｄ Ａ で あ ろ う と 推 論 し た わ け で す。

い う ふう に して 一 括 して お り ま す。 そ う い う 場 合

また先生のいわゆるａｔｙｐｉｃａｌなＰＤＡといに，今の例のようなＰＩがあらわれてくるといううものの雑音がどうであるのか，はっきり判りまことは，よく経験されることではないかと思ってせんが，もしそのような小児例が，成長とともにお り ま す。

ＰＨを伴ったとするとどうなるか，あるいは私ど

それから，いまの例ではＰＩらしいのがアソジもの症例がそのような経過をとって来たものかど

オでいくらかわかるような気がするのですが，そうか，それは経過をみていませんから何ともいえの点はどうでしたでしょうか。それからもう１ません。

つ，ＰＡからの造影でａｏｒｔａが出たということでそれから心カテの成績ですが，スライドで示ございましたが，そうしますと右左短絡があるとしましたように，カテーテルが右房→右室→肺動いうことになりますげれど乱そのｊっりには，カ脈（左肺動脈）→動脈竹→大動脈と通っておりま

テーテルのデータでは左右も右左も短絡がないよす。 各 サ ン プル の 上 に 多 少 の 誤 差 範 囲 内 の 変 動 かう な 成 績 で す が， そ の 点 を ど う お 考 えで あ っ た か

あ り ま す 拡 右 左 短 絡 は な い も の と 考 えて い まお聞きしたい。

す。

演者（久松）：ＰＤＡにＰＨを合併して生じる­ ４ １ ８ ­