REQUEST TO ATTENDING PHYSICIAN
担当医へのお願い医科

1. Please fill in this form so that the patient may claim the health social insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

ATTENDING PHYSICIAN’S STATEMENT
診 療 内 容 明 細 書Form A 様 式 A① Name of Patient (Last，First)

Age (Data of Birth)

患者名Sex ( Male・Female )(年齢（生年月日）.

.

)

性別（男・女）② Name of Illness or Injury preferably with the number of International Classification of Diseases for theuse of Health Insurance. (Please refer to the table attached to this form.)
傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号(No.

)③ Date of First Diagnosis
初診日.

.

④ Days of Diagnosis and Treatment
診療日数days⑤ Type of Treatment
治療の分類□Outpatient or Home Visit
入院外□ Hospitalization
入院From
自.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

to至

⑥ Nature and Condition of Illness or Injury (in brief).

.

(days)日間症 状 の 概 要⑦ Prescription, Operation and any other Treatment (in brief)

処方、手術その他の処置の概要⑧ Was the treatment required as a result of an accidental injury?
治療は事故の障害によるものですか。

Yes □No □はいいいえ⑨ Itemized amounts paid to Hospital and / or Attending Physician : Fill in Form B
医療機関、または担当医に支払った医療費の内訳：様式Ｂによる⑩ Name and Address of Attending Physician

Name

Last(姓)Home(自宅)
Office(病院または診療所)
Date(日付).
.

担当医の名前及び住所First(名)Title(称号)
Phone(電話)
Phone

Address

Signature(署名)Attending Physician(担当医)
Reference Number of your Medical Record (if applicable)
診療録の番号－1－

様式Ａ 邦訳② 傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号⑥ 症状の概要⑦ 処方、手術その他の処置の概要

翻 訳 者名前住所－2－

Request to Attending Physician
担当医へのお願い
1. Please fill in this form so that the patient may claim the health social insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。

2. This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記入し、かつ署名してください。

3. One form for each month and one form for hospitalization / outpatient (home visit) should be filled out.
各月毎、入院・入院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Itemized Receipt
領 収 明 細 書
Form B様 式B⑴ Fee for Initial Office Visit⑵ Fee for Follow-up Office Visit⑶ Fee for Home Visit⑷ Fee for Hospital Visit⑸ Hospitalization⑹ Consultation⑺ Operation⑻ Professional Nursing⑼ X-Ray Examinations⑽ Laboratory Tests*

初再診
診料 ＄料 ＄

往診療 ＄入 院 管 理 料 ＄
入院費 ＄
診
手察
術費 ＄
費 ＄

・職 業 看 護 婦 費 ＄Ｘ 線 検 査 費 ＄諸 検 査 費＄・＄・・
⑾ Medicines**＄＄
医薬費

・・＄＄

・＄

・・
⑿ Surgical Dressing⒀ Anesthetics⒁ Operating Room Charge⒂ The Others(Specify)
・・*Please fill in the content ofthe Laboratory Tests.
*諸検査の内容を記入してください。

＄＄
包帯
費 ＄麻酔
費 ＄
手 術 室 費 用 ＄その他(項目明記)＄＄・・**Please fill in the name andthe amount of the prescriptionof an individual medicine.
**処方した個々の薬の名称と量を記入してください。

＄＄⒃ Total合計 ＄Unit is
通貨単位

Important ： Exclude the amount irrelevant to the treatment, i.e., payment for a luxurious room charge.
注意：特別室料等、治療に直接関係のないものは除いてください。

Name and Address of Attending Physician
担当医の名前及び住所

Name

Last(姓)Home(自宅)
Office(病院または診療所)
Date(日付).
.

First(名)Title(称号)
Phone(電話)
Phone

Address

Signature(署名)－3－

様式Ｂ 邦訳⑽ 諸検査費の内訳（諸検査の内容）⑾ 医薬費の内訳（処方日、薬の名称、用量）【記入例】○月○日処方『○○カプセル 100 ㎎』：１日○錠 ×○日分

⒂ 特記事項

翻 訳 者
名前住所

－4－

Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
社会保険用国際疾病分類表
Ⅰ Certain infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症

Ⅲ Diseases of the blood and blood-forming organs andcertain disorders involving the immune mechanism
血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0101

Intestinal infectious diseases
腸管感染症

0301

Anaemias
貧血

0102

Tuberculosis
結核

0302

Other diseases of the blood and blood-forming organs
and certain disorders involving the immune mechanism
その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

0103

0104

Infections with a predominantly sexual mode
Of transmission
主として性的伝播様式をとる感染症
Viral infections characterized by skin and mucous
membrane lesions
皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

Ⅳ Endocrine, nutritional and metabolic diseases
内分泌、栄養及び代謝疾患
0401

Disorders of thyroid gland
甲状腺障害

0105

Viral hepatitis
ウイルス肝炎

0402

Diabetes mellitus
糖尿病

0106

Other viral diseasesその他のウイルス肝炎

0403

Other diseases of endocrine,metabolism
その他の内分泌、栄養及び代謝疾患

0107

Mycoses
真菌症

Ⅴ Mental and behavioural disorders
精神及び行動の障害

0108

Sequelae of infectious and parasitic diseases
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

0501

Vascular dementia and Unspecified dementia
血管性及び詳細不明の痴呆

0109

Other infectious and parasitic diseases
その他の感染症及び寄生虫症

0502

Mental and behacioural disorders due to psychoactive
substance use
精神作用物質使用による精神及び行動の障害

0503

Schizophrenia,schizotypal and delusional disorders
統合失調症、統合失調症型障害及び妄想性障害

Ⅱ Neoplasms
新生物nutritionand0201

Malignant neoplasm of stomach
胃の悪性新生物0504

Mood[affective]disorders
気分[感情]障害（躁うつ病を含む）

0202

Malignant neoplasm of colon
結腸の悪性新生物

0505

Neurotic,stress-related and somatoform disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

0506

Mental retardation
知的障害（精神遅滞）

0507

Other psychoses and disorders of action
その他の精神及び行動の障害

0203

0204

Malignant neoplasm of rectosigmoid junction andrectum
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic
bile ducts
肝及び肝内胆管の悪性新生物

0205

Malignant neoplasm of trachea,bronchus and Lung
気管、気管支及び灰の悪性新生物

Ⅵ Diseases of the nervous system
神経系の疾患

0206Malignant neoplasm of breast
乳房の悪性新生物

0601

Parkinson's disease
パーキンソン病

0207

Malignant neoplasm of uterus
子宮の悪性新生物

0602

Alzheimer's disease
アルツハイマー病

0208

Malignant Lymphoma
悪性リンパ腫0603

Epilepsy
てんかん

0209

Leukaemia
白血病

0604

Cerebral palsy and other paralytic syndromes
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群

0210

Other benign neoplasms
その他の悪性新生物

0605

Disorders of autonomic nervous system
自律神経系の障害

0211

Other benign neoplasms and other neoplasms
良性新生物及びその他の新生物

0606

Others
その他の神経系の疾患－5－

Ⅶ Diseases of the eye and adnexa
眼及び付属器の疾患

Ⅹ Diseases of the respiratory system
呼吸器系の疾患

0701

Conjunctivitis
結膜炎

1001

Actute nasopharyngitis
急性鼻咽頭炎[かぜ](感冒)0702

Cataract白内障

1002

Acute pharygitis and tonsillitis
急性鼻咽頭炎及び急性扁桃炎

0703

Disorders of refraction and accommodation
屈折及び調節の障害

1003

0704

Other diseases of the eye and adnexa
その他の眼及び付属器の疾患

Other acute upper respiratory infections
その他の急性上気道感染症

1004

Pneumonia
肺炎1005

Acute bronchitis and bronchiolitis
急性又は慢性と明示されない気管支炎

1006

Vasomotor and allergic rhinitis
アレルギー性鼻炎

Ⅷ Diseases of the ear and mastoid process
耳及び乳様突起の疾患
0801

Otitis externa
外耳炎

0802

Other disorders of external ear
その他の外耳疾患

1007

0803

Otitis media
中耳炎

Chronic sinusitis
慢性副鼻腔炎0804

Other diseases of middle ear and mastoid
その他の中耳及び乳様突起の疾患

1008

Bronchitis,notspecified as acute or chronic
急性又は慢性と明示されない気管支炎

0805

Disorders of vestibular function
メニエール病1009

Chronic obstructive pulmonary diseases
慢性閉閉塞性肺疾患

0806

Other diseases of inner ear
その他の内耳疾患

1011

Othere diseases of respiratory system
その他の呼吸器系の疾患

0807

Other disorders of ear
その他の耳疾患XI

Ⅸ Diseases of the circulatory system
循環器系の疾患

Diseases of the digestive system
消化器系の疾患

1101

Dental caries
う蝕

0901

Hypertensive diseases
高血圧性の疾患

1102

Gingivitis and periodontal diseases
歯肉炎及び歯周疾患

0902

Ischaemic heart diseases
虚血性心疾患1103

Other disorders of teeth and supporting structures
その他の歯及び歯の支持組織の障害

0903

Other forms of heart disease
その他の心疾患

1104

Gastric and duodenal ulcer
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍

1105

Gastritis and duodenitis
胃炎及び十二指腸炎

1106

Alcoholic liver disease
アルコール性肝疾患

1107

Chronic hepatitis,not elsewhere classified
慢性肝炎(アルコール性のものを除く)

0904

Subarachnoid hemorrhage
くも膜下出血0905

Intracerebral hemorrhage
脳内出血

0906

Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳梗塞

0907

Cerebral arteriosclerosis
脳動脈硬化(症)

1108

0908

Other cerebrovascular diseases
その他の脳血管疾患

Liver cirrhosis
肝硬変(アルコール性のものを除く)

0909

Atherosclerosis
動脈硬化(症)1109

Other disorders of liver
その他の肝疾患

0910

Haemorrhoids
痔核

1110

Cholelithiasis and cholecystitis
胆石症及び胆のう炎

0911

Hypotension
低血圧症

1111

Diseases of pancreas
膵疾患

0912

Other disorders of circulatory system
その他の循環器系の疾患

1112

Other diseases of digestive system
その他の消化器系の疾患－6－

XⅡ Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の疾患

XⅤ Pregnancy,childbirth and the puerperium
妊娠、分娩及び産じょく

1201

Infections of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症

1501

Pregnancy with abortive outcome
流産

1202

Dermatitis and eczema
皮膚及び湿疹

1502

Edema,proteinuria and hypertensive disorders in
pregnancy,childbirth and the puerperium
妊娠高血圧症候群

1203

Othersその他の皮膚及び皮下組織の疾患※1503

Single spontaneous delivery
単胎自然分娩

1504

Othersその他の妊娠、分娩及び産じょく

XⅢ Diseases of the musculoskeletal system and connective
tissue
筋骨格系及び結合組織の疾患
1301

Inflammatory polyarthropathies
炎症性多発性関節障害

XⅥ Certain conditions originating in the perinatal period
周産期に発生した病態

1302

Arthrosis
関節症

1601

Disorders related to pregnancy and fetal growth
妊娠及び胎児発育に関連する障害

1303

Spondylopathies
脊椎障害(脊椎症を含む)

1602

Others
その他の周産期に発生した病態

1304

Intervertebral disc disorders
椎間板障害

1305

Cervicobrachial syndrome
頚腕症候群

1306

Low back pain and sciatica
腰痛症及び坐骨神経痛

1307

Other dorsopathies
その他の脊柱障害

1308

Shoulder lesions
肩の障害(損傷)

1309

1310

Disorders of bone density and structure
骨の密度及び構造の障害
Other diseases of skeletal muscles and connectibe
tissues
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患

XⅣ Diseases of the genitourinary system
腎尿路性器系の疾患
1401

Glomerular diseases
糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患

1402

Renal failure
腎不全

1403

Urolithiasis
尿路結石症

1404

Other diseases of urinary system
その他の尿路系の疾患

1405

Hyperplasia of prostate
前立腺肥大(症)1406

Other diseases of male genital organs
その他の男性生殖器の疾患

1407

Menopausal and postmenopausal disorders
月経障害及び閉経周辺期障害

1408

Other disorders of breast and female genital organs
乳房及びその他の女性生殖器の疾患

XⅦ Symptoms,signs and abnormal clinical and laboratory
findings,not elsewhere classified
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
Symptoms,signs and abnormal clinical andlaboratory findings,not elsewhere classified
1800
症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの
XⅨ Injury,poisoning and certain other consequences ofexternal causes
損傷、中毒及びその他の外因の影響
1901

Fracture骨折

1902

Intracranial damage and internal organ damage
頭蓋内損傷及び内蔵の損傷

1903

Burns and corrosions
熱湯及び腐食

1904

Poisoning
中毒

1905

Others
その他の損傷及びその他の外因の影響

Important:No,1503 with asterisk is not covered by thehealth Insurance.
1503 番(※印)は健康保険は適用されません。

－7－

■ 邦訳用紙※病院が発行した診療明細や領収書等、様式Ａ及びＢ以外の書類が外国語で書かれている場合は、こちらの用紙に邦訳をしてください。
）

翻 訳 者 記 入 欄
名前住所