原著

透析患者における心機能評価—血清トロポニン I 値と経胸壁心エコー図を用いて—Evaluation of Cardiac Function in Patients with Hemodialysis Using the Serum Level of Troponin
I and the Parameter of Transthoracic Echocardiography
川原 久美子 1,* 川﨑 俊博 1 前田 久美子 1 宮花 礼子 1 佐藤 弘 2 中西 弘毅 3 金田 和久 4 河野 靖 4
久保 知一郎 4 福田 祥大 4 實正 哲 4 田口 晴之 4 島田 健永 3 吉川 純一 5
Kumiko KAWAHARA1,*, Toshihiro KAWASAKI1, Kumiko MAEDA1, Reiko MIYAHANA1, Hiroshi SATO2,Koki NAKANISHI, MD3, Kazuhisa KANEDA, MD4, Yasushi KONO, MD, PhD4, Tomoichiro KUBO, MD, PhD4,Shota FUKUDA, MD, PhD4, Satoshi JISSHO, MD, PhD4, Haruyuki TAGUCHI, MD, PhD4,Kenei SHIMADA, MD, PhD, FJCC3, Junichi YOSHIKAWA, MD, PhD, FJCC51

大阪掖済会病院検査室，2 同 臨床工学技士室，3 大阪市立大学大学院循環器病態内科学，4 大阪掖済会病院心臓血管内科，5 西宮渡辺心臓・血管センター

要約

目的 透析患者において，トロポニンIが左室収縮能の指標や各心機能の指標と相関するか否か経胸壁心エコー図と比較して検討を行った．
方法 当院で慢性維持透析を行っている患者 41名（男性 28 名，平均年齢 69±11歳）を対象とした．なお，急性冠症候群，急性心不全，中等度以上の弁膜症，心房細動は除外した．トロポニンIの測定にはアボットジャパン社製の「アーキテクト®・トロポニンI ST」を用いた．トロポニンIの測定値 0.032 ng/mlをカットオフ値として低値群と高値群の 2 群に分け，経胸壁心エコー図から得られた値と関連があるか比較検討を行った．
結果 トロポニンIの測定値を0.032 ng/mlをカットオフ値として 2 群に分けたところ，低値群は 25 例，高値群は16 例であった．LVDd，E，E/Éは両群で有意差はなかった．LVDs，LVEF，LAD，A，DCT，É，LAVI，LVMIは両群で有意差を認めた．LVEF，É，LVMIはトロポニンIと良好な相関を示した．
結論 透析患者においてトロポニンIが左室収縮能の指標や各心機能の指標と相関する可能性が示された．今後トロポニンは ACS の予測マーカーのみならず透析患者の心機能マーカー，ひいては将来のイベント予知のサロゲートマーカーとなりうる可能性が示唆された．
<Keywords> トロポニン
心エコー法（経胸壁）
透析心筋障害心筋マーカー目 的J Cardiol Jpn Ed 2013; 8: 26 – 30

測定系が開発され，日常臨床で用いられている．

トロポニン複合体は筋原線維の細いフィラメントに存在

心筋トロポニン Iと心筋トロポニン T はともに心筋特異性する蛋白質でトロポニン I，トロポニンT およびトロポニンCが高く，クレアチンキナーゼ（creatine kinase：CK）やそのの 3 つのサブユニットから構成されている．現在これらのサMBアイソザイム（CK-MB）などの従来の心筋傷害マーカー

ブユニットのうち，心筋トロポニン I（分子量 22.5 kDa）と心により検出できなかった不安定狭心症患者の微小心筋傷害

筋トロポニン T（分子 37 kDa）に対する特異性の高い高感度を診断することが可能である．血中心筋トロポニンは2000年の欧州心臓病学会 / 米国心臓病学会（ESC/ACC）急性心筋* 大阪掖済会病院検査室

550-0022 大阪市西区本田 2-1-10
E-mail: kens01@osaka-ekisaikai.jp
2012 年 4 月 19 日受付，2012 年 5 月 23 日改訂，2012 年 6 月 1 日受理

26

J Cardiol Jpn Ed Vol. 8 No. 1 2013

梗塞診断改定より，急性心筋梗塞の診断基準に記載されるようになった 1-3）．近年，トロポニンの高感度測定が可能となり，急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）や微小心透析患者におけるトロポニン I を用いた心機能評価

筋障害の診断などにその有用性がさらに期待されている．しに断層法から得られた2 次元画像上で行った．また拡張能にかしながら，腎機能障害患者ではトロポニンが高値を示す場関する計測も同様に ASE の方法に準拠したドプラー法で合があり，トロポニン IとT では腎機能の影響の受け方が違行った．

4）

う などの報告もあるが，透析患者での有用性はほとんど検討されていない．一方，新規に透析を導入する患者の 63％以左室心筋重量（LVM）は M モード心エコー図法を用いた方法で算出した 12）.

上が冠動脈狭窄を有していた 5）という報告があるなど，透析LAV・LVMは体表面積（BSA）で補正して，それぞれ左患者の冠動脈疾患罹患率は高い．
透析患者において心筋障害房容積係数（LAVI），左室心筋重量係数（LVMI）を求めた．の診断は重要であり，トロポニンなど心筋マーカーの必要性

トロポニンIの測定値を本法のInternational Federation ofClinical Chemistry and Laboratory Medicine（IFCC）のガは高いと考えられる．
さらに近年，臨床試験において心筋トロポニンが ACSだけイダンスに基づいた実効感度である0.032 ng/mlをカットオでなく，慢性心不全患者や慢性腎不全患者の予後評価に有用

フ値として 13,14）低値群と高値群の 2 群に分けた．統計的な差であることが示されている 6-11）．

は Student t 検定（両側検定）によって確認し，p ＜0.05をそこで今回われわれは，透析患者においてトロポニン I が左室収縮能の指標や各心機能の指標と相関するか否か，経胸壁心エコー図と比較して検討を行った．

もって統計的に有意であると判断した．

結 果
トロポニンIの測定値を0.032 ng/mlをカットオフ値として対象と方法

2 群に分けたところ低値群は 25 例，高値群は16 例であった．

1．対 象

患者背景ならびに各測定結果を表 1に示す．LVDd，E，E/当院で慢性維持透析を行っている患者 41 名（男性 28 名，平均年齢 69±11 歳）を対象とした．なお，急性冠症候群，急性心不全，中等度以上の弁膜症，心房細動は除外した．

É は両群で有意差はなかった．LVDs，LVEF，LAD，A，DCT，É，LAVI，LVMI は両群で有意差を認めた．
トロポニン IとLVEF，É，E/É，LVMI の相関結果を図1～4 に示す．LVEF，É，LVMI はトロポニン Iと良好な相関2．方 法を示した．

1）トロポニン I の測定
透析前に採血した検体で測定を行った．血中トロポニン I
測定試薬「アーキテクト®・トロポニン I ST」を用い，全自®

考 察
心筋トロポニンは ESC/ACC の急性心筋梗塞の診断基準

動化学発光免疫測定装置 ARCHTECT アナライザーi1000に記載され 1,3），急性心筋梗塞の新基準として一般的に使用さSR（アボットジャパン（株））でトロポニン I の測定を行っれている．

た．
2）経胸壁心エコー図の測定

心筋トロポニンは ACS の診断，予後予測 15-17）に際し，マーカーとして有用であるという報告以外にも，最近では拡張型透析前に経胸壁心エコー図法を施行した．超音診断装置は心筋症などの非虚血性疾患における心不全患者でも急性期

Vivid 7 Dimension（GE Healthcare），M4S セクタ型探触子に急上昇し，数日間高値をとるとの報告もある 18）．また，治（2～4 MHz）を使用した．経胸壁心エコー図の B モード計測

療経過中にトロポニン T 陽性が持続する拡張型心筋症患者

項目は，左室拡張末期径（LVDd）・左室収縮末期径（LVDs）・の予後は不良であるとの報告もあり 19），トロポニンが心不全

左室駆出率（LVEF）・左房径（LAD）・左房容積（LAV）との予測マーカーに利用できるとの報告が最近相次いでいる．

し，ドプラー計測項目は，拡張早期波（E）
・心房収縮波（A）
・透析患者は，心血管死が一般人と比べて10～20 倍多く，そE 波減衰時間（DCT）
・拡張早期僧帽弁輪速度（É）
・拡張早の内訳も心不全（25.2％），心筋梗塞（3.0％），突然死（4.7％），期波拡張早期僧帽弁輪速度比（E/É）とした．心腔の大きさと心臓死が 28.2％を占めている 20）．

や収縮能の計測は米国心エコー図学会（American Society of

現在，透析患者の心機能評価のマーカーとしては BNP やEchocardiography：ASE）の推奨する方法に基づいて，主NT-proBNP，h-ANP が利用されているが，どのマーカーをVol. 8 No. 1 2013 J Cardiol Jpn Ed27

表1患者背景．

項 目

低値群（n＝ 25） 高値群（n＝16） p value

年齢（歳）68 ± 1272 ± 10n.s.

性別，男（n，％）16（64％）

12（75％）n.s.

糖尿病（n，％）

14（56％）

9（56％）

n.s.

冠動脈疾患あり（n，％）2（8％）

5（31％）＜ 0.05

透析導入期間（カ月）

83 ± 11051 ± 53n.s.

糖尿病（n，％）

14（56％）

8（50％）

慢性糸球体腎炎（n，％）

3（12％）

2（13％）

慢性腎不全（n，％）

0（0％）

1（6％）

腎硬化症（n，％）0（0％）

2（13％）

アルポート症候群（n，％）

1（4％）

0（0％）

原因不明（n，％）7（28％）

3（19％）

トロポニン I（ng/ml）

0.011 ± 0.007

0.086 ± 0.042＜ 0.05

LVDd（mm）

43.3 ± 4.6

46.5 ± 6.1

n.s

LVDs（mm）

24.4 ± 3.8

31.2 ± 6.6＜ 0.05

LVEF（％）

63.8 ± 3.2

51.1 ± 10.6

＜ 0.05LAD（mm）

35.9 ± 5.7

41.9 ± 3.5＜ 0.05E（cm/s）

61.3 ± 18.1

56.3 ± 20.3

n.s

A（cm/s）

92.0 ± 19.3

77.8 ± 16.2

＜ 0.05

DCT（ms）

258 ± 63219 ± 34

＜ 0.05É（cm/s）

4.9 ± 1.0

4.0 ± 1.1

＜ 0.0512.8 ± 3.7

14.5 ± 4.4

n.s

LAVI（ml/m ）22.3 ± 7.6

31.6 ± 7.6＜ 0.05

LVMI（g/m ）98.0 ± 25.1

125.9 ± 37.3

＜ 0.05

透析導入原因疾患

エコー所見E/É22使用するかはまだまだ議論の余地があり，トロポニンについされるため腎不全患者では高値になるとの報告もある 21）．トても透析患者での重要性は確立されていないのが現状であ

ロポニン Iとトロポニン Tにおいても腎機能の影響の受け方る．今回の検討では，透析患者においてトロポニン Iと経胸の違い，メーカー間差についての検討はまだまだ十分されて壁心エコー図から得られた心機能とで良好な相関が得られいない．これらのこともふまえ，今後は心機能評価として使た．

用するためのカットオフ値設定を検討することが必要であ

近年トロポニンの高感度化が進み，あらゆるメーカーからると思われる．

試薬が発売されている．この動きは今後ますます加速してい今回使用した試薬は血清，EDTA 血漿，ヘパリン血漿でのくものと思われる．透析患者の心機能評価マーカーとして測定が可能であり，4℃の保管条件下では 72 時間安定してい

BNP や NT-proBNP がよく利用されているが，腎臓から排泄る．安定性も高いため 15），通常の定期採血時の検体を使用す

28

J Cardiol Jpn Ed Vol. 8 No. 1 2013

透析患者におけるトロポニン I を用いた心機能評価

y＝‒0.0042x ＋ 0.2876
R²＝0.7541

0.18

0.14
0.12
0.10
0.08
0.060.04

図101020304050
LVEF（％）

60

70

0.12
0.10
0.08
0.06
0.04

0.16080

図2

トロポニン I と LVEF の相関．

0.18

0.12
0.100.080.06

図330.0トロポニン I と E/E′ の相関．

ることができ利便性にも優れていると思われる．

78y＝0.0015x − 0.0973
R²＝0.5954

0.06

025.0

60.08

0.02
20.0

45E （cm/s）

0.10

0.02
15.0E/E

3

0.12

0.04

10.0

2

0.14

0.04

5.0

1

トロポニン I と E′ の相関．

0.16

0.14

00.0

00.18

y＝0.0031x − 0.0013
R²＝0.0746

トロポニンI（ng/ml）

トロポニンI（ng/ml）

0.14

0.02

0.02
0y＝‒0.0215x ＋ 0.1378
R²＝0.3135

0.16
トロポニンI（ng/ml）

トロポニンI（ng/ml）

0.16

0.18

図4050

100150
LVMI（g/m2）

200250トロポニン I と LVMI の相関．

結 論

トロポニンの高感度測定が可能となったことにより，トロ

透析患者をトロポニン I の値で 2 群に分け，トロポニン Iとポニン I の有用性はより高まっていくと思われる．今後トロ経胸壁心エコー図で得られた指標の比較を行ったところ，

ポニンが透析患者の心機能評価マーカー，ひいては将来のイLVDs，LVEF，LAD，A，DCT，É，LAVI，LVMI で有意ベント予知のサロゲートマーカーとなりうることが示唆され差を認めた．

た．

透析患者においてトロポニン I が各種心機能指標と相関す

また，トロポニン I の経時的な変化をとらえることは重要る可能性が示された．今後トロポニンはACSの予測マーカーであり，透析患者でトロポニン I の基礎値を把握しておくこのみならず透析患者の心機能マーカー，ひいては将来のイベとにより，経過観察中の心筋障害の指標や心不全の発症予防

ント予知のサロゲートマーカーとなりうる可能性が示唆されに利用できる可能性があると思われる．今後は長期予後の追た．

跡も行い，さらなる多人数で検討を加えていく必要性がある．

Vol. 8 No. 1 2013 J Cardiol Jpn Ed29文 献1） Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial
infarction redefined — a consensus document of The Joint
European Society of Cadriology/American College ofCardiology Committee for the redefinition of myocardial
infarction. J Am Cardiol 2000; 36: 959-969.
2） Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infaction. Universal definition of myocardial infarction.
Circulation 2007; 116: 2634-2653.
3） Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J 2007; 28: 2525-2538.
4） Lippi G, Tessitore N, Montagnana M, Salvagno GL, Lupo
A, Guidi GC. Influence of sampling time and ultrafiltration coeffient of the dialysis membrane on cardiac troponin I and T. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 72-76.
5） Joki N, Hase H, Nakamura R, Yamaguchi T. Onset ofcoronary artery disease prior to initiation of haemodialysis
in patients with end-stage renal disease. Nephrol Dial
Transplant 1997; 12: 718-23.
6） Hamm CW, Ravkilde J, Gerhardt W, Jorgensen P, Peheim
E, Ljungdahl L, Goldmann B, Katus HA. The prognostic
value of serum troponin T in unstable angina. N Engl JMed 1992; 327: 146-150.
7） Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, Schactmanet
CH, Cannon CP, Fischer GA, Fung AY, Thompson C,Wybenga D, Braunwald E.Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acutecoronary syndromes. N Engl J Med 1996; 335: 1342-1349.
8） Ishii J, Ozaki Y, Lu J, Kitagawa F, Kuno T, Nakano T, Nakamura Y, Naruse H, Mori Y, Matsui S, Oshima H, Nomura M, Ezaki K, Hishida H. Prognostic value of serum
concentration of heart-type fatty acid-bining protein relative to cardiac troponin T on admission in the early hoursof acute coronary syndrome. Clin Chem 2005; 51: 13971404.
9） Isii J, Cui W, Kitagawa F, Kuno T, Nakamura Y, Naruse H,Mori Y, Ishikawa T, Nagamura Y, Kondo T, Oshima H,Nomura M, Ezaki K, Hishida H. Prognostic value of combination of cardiac troponin T and B-type natriuretic peptide after initiation of treatment in patients with chronic
heart failure. Clin Chem 2003; 49: 2020-2026.
10）Ishii J, Nomura M, Okuma T, Minagawa T, Naruse H,Mori Y,I shikawa T, Kurokawa H, Hirano T, Kondo T,Nagamura Y, Ezaki K, Hishida H. Risk stratification using
serum concentrations of cardiac troponin T in patientswith end-stage renal disease on chronic maintenance dialysis. Clin Chim Acta 2001; 312: 69-79.

30

J Cardiol Jpn Ed Vol. 8 No. 1 201311）Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Multibiomarker risk stratification of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide, high-sensitivity C-reactive protein, andcardiac troponin T and I in end-stage renal disease for allcause death. Clin Chem 2004; 50: 2279-2285.
12）Devereux RB, Alonso DR, Lutas EM, Gottlieb GJ, CampoE, Sachs I, Reichek N. Echocardiographic assessment ofleft ventricular hypertorophy: comparison to necropsyfindings. Am J Cardiol 1986; 57: 450-458.
13）戸田圭三，岩崎敏明，藤原義久，鷹津良樹，佐藤幸人．高感度心筋トロポニン T 測定試薬の性能評価と新たな可能性．医学と薬学 2009; 62: 331-340.
14）韮澤慎也，畠山麻梨子，松山俊介，小林大介，辻直樹，渡辺直樹．血中トロポニン I 測定試薬「アーキテクト・トロポニン
I ST」の基本性能に関する検討．日本臨床検査自動化学学会
会誌 2006; 31: 848-852.
15）Seino Y, Tomita Y, Takano T, Hayakawa H. Early identification of cardiac events with serum toroponin T in patients with unstable angina. Lancet 1993; 342: 1236-1237.
16）Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G,Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patientswith acute chest pain by means of rapid testing for cardiac
troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997; 337: 16481653.
17）Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, Granger
Hanesian MA, Wagner GS,CB, Katus HA, Hamm CW, O’
Kleiman NS, Harrell FE Jr, Califf RM, Topol EJ. Cardiac
troponin T levels for risk stratification in acute myocardialischemia. N Engl J Med 1996; 335: 1333-1341.
18）Seto Y, Kuwabara Y, Taniguchi R, Nishio Y, Miyamoto T,Fujiwara H, Takatsu Y. Malignant link between chronic
heart failure and acute cardiac decompensation in patientswith persistently increased serum concentrations of cardiac
troponin. Int J Cardiol 2008; 126: 171-176.
19）Seto Y, Yamada T, Taniguchi R, Nagai K, Makiyama T,
Okada H, Kataoka K, Ito H, Matsumori A, Sasayama S,
Takatsu Y. Persistently increased serum concentrations ofcardiac troponin t in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy are predictive of adverse outcomes. Circulation 2001; 109: 369-374.
20）日本透析医学会統計調査委員会．2010 年末の慢性透析患者に関する基礎集計．図説わが国の慢性透析療法の現状，東京：
日本透析医学会; 2010. p. 17.
21）Tsutamoto T, Sakai H, Ishikawa C, Fujii M, Tanaka T,Yamamoto T, Takashima H, Ohnishi M, Wada A, Horie
M. Direct comparison of transcardiac difference between
brain natriuretic peptide（BNP）and N-terminal pro-BNP
in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail2007; 9: 667-673.