私はこう考える「今，私が考えるCRT（心臓再同期療法）適応基準」
瀬尾 由広 *
Yoshihiro SEO, MD, PhD, FJCC*
筑波大学人間総合科学研究科循環器内科症

例：70 歳，男性．

主訴：労作時息切れ．

既往歴：35 歳より高血圧，55 歳より糖尿病．
家族歴：母–心不全，姉–拡張型心筋症．
現 病 歴：1999 年 の 健 診で心 電 図 異常を指 摘され，近 医を 受 診した．心 エコー 図 検 査 で 左 室 拡 張 末 期 径60 mm，左室駆出分画 35%と左室の軽度拡大と左心機能低下を指摘され，精査目的に心臓カテーテル検査が行われた．冠動脈に有意な狭窄病変がなく，拡張型心筋症と診断され内服治療で経過観察をされた．2005 年12 月ごろより労作時息切れが増悪し，利尿薬や ARB の増量が行われたが症状の改善がないため精査加療目的に 2006 年 3 月本院入院となった．
現症：身長167 cm，体重 70 kg，血圧110/70 mmHg，脈拍 78/ 分 整，貧血，黄疸なし．心音 I 音，II 音は正常，III 音を聴取する．呼吸音清，肝脾触知せず，下腿浮腫なし．
J Cardiol Jpn Ed 2009; 3: 144 – 150

検査所見

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1. 胸部Ｘ線写真（図 1）：心胸郭比 60％と心拡大を認める．
軽度肺うっ血，少量の左胸水貯留を認める．
2. 心電図（図 2）：心拍数 72/分 洞調律，PQ 間隔 280 msのI°
房室ブロック，QRS 時間190 ms の完全左脚ブロックを認める．
3. 血液検査所見：Cre 1.68 mg/dlと軽度の腎障害を認め，
HbA1c 7.7 %と糖尿病のコントロールが 不良であった．
BNP 421 pg/ml．
4. 心エコー図検査：左室拡張末期径 79 mm，左室収縮終期径 72 mm，左室拡張末期容量 321 ml，左室収縮終期
容量 263 ml，左室駆出分画 18%と左室の拡大と高度の左心機能不全を認める．中隔壁厚10 mm，後壁厚10 mmと壁厚は保たれている．軽微な僧帽弁逆流を認める．
左室短軸断面および心尖部四腔断面像では収縮早期の中隔の小さく短時間の内方運動と，遅延した側壁の収縮を認める（図 3）．この際，中隔は右室方向への奇異性運動を呈* 筑波大学人間総合科学研究科循環器内科
305-8575 つくば市天王台 1-1-1
E-mail: yo-seo@md.tsukuba.ac.jp

144 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

図 1 入院時胸部 X 線写真．  
心拡大（心胸郭比 60％）を認める．軽度肺うっ血，少量の左胸水貯留を認める．

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「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

図 2 入院時心電図．
I 度房室ブロックおよび完全左脚ブロックを認める．

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図 3 入院時心尖部四腔（上段）および左室短軸像（下段）．
収縮早期の中隔の収縮（中央図 矢印）および収縮中期の側壁の収縮とそれに対をなす中隔の右室方向への奇異性運動（右図 矢印）が認められる．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed145

A㩷 㩷B㩷㩷㩷

図 4 入院時左室 M モード像および左室スペックルトラッキング解析像．
前駆出期の中隔後方運動と後壁の遅延した収縮が認められる（A，矢印）．中隔の時間 –radial strain 曲線（B，紫曲線），側壁の時間 –radial strain 曲線（B，橙曲線）およびそれぞれの第一ピーク（矢印）．

している．左室心基部短軸像のMモード像では前駆出期にた．中隔の時間-radial strain曲線は，前駆出期に正のピーク中隔の後方運動と後壁の遅延した収縮が認められる．後壁

すなわち収縮を認めた後，負の値を示し，受動的な壁運動をの収縮と同期して中隔の前方への奇異性運動が認められる示唆する．一方，それと対をなすように側壁の時間 -radial（図 4）．Septal to posterior wall motion delay（SPWMD）

strain曲線は，前駆出期に負のピークを認めた後，正の値をは 345 msである．

示し，遅延した収縮の所見を呈している．両者の第一ピーク

続いて，同一断面をスペックルトラッキング法により解析し

146 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009の時間差は411 msである．

「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

㩷図 5 組織ドプラ像と心筋速度時間曲線．
中隔の心筋速度時間曲線（黄曲線），側壁の心筋速度時間曲線（緑曲線），駆出期の側壁ピーク速度（緑矢印）および中隔ピーク速度（黄曲線）．
AVO：aortic valve opening，AVC：aortic valve closing．

一方，心尖部四腔断面での組織ドプラ解析では，中隔側

表 1 CRT 前後での血行動態指標の比較．の時間–速度曲線では収縮早期と駆出時間内での 2 つのピー

CRT off

CRT onクを認め，側壁側では駆出時間内にピークを認める．駆出心拍数，ppm

8080

時 間 内 で の中 隔と側 壁 間のピーク速 度 間の 時 間 差 は，心拍出量，L/min

4.7

5.3

左心圧，mmHg

87/ ～ 8110/ ～ 8

最大 dP/dt，mmHg/s

493

818Tau，ms8766

平均 PAWP，mmHg

87210 msである（図 5）．

その後の経過薬剤抵抗性の心不全（NYHA class III）であり，左室拡大と高度収縮不全および QRS 時間の延長を認めたことから
CRTの適応を満たし，心エコー図検査で中隔と側壁間に明Tau：時定数，PAWP：肺動脈楔入圧．

らかな壁運動の非同期（dyssynchrony）が認められたことからCRT への良好な反応が期待できると判断した．

ル検査によるCRTによる血行動態反応の評価および電気生

同年 4月，CRTもしくは両室ペーシング機能付き植込み型理学検査を施行した．CRT 前に比較し CRT 後の血行動態細動器（CRT-D）植込みの適応決定のため，心臓カテーテの改善を認めた（表 1）．また，VT 誘発試験にて持続性VT

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed147㪚㪩㪫㩷㪍䈎᦬ᓟ㩷
CRT 6カ月後㪚㪩㪫㩷೨ᣣ㩷CRT前日᜛ᒛ⚳ᦼ㩷㩷෼❗⚳ᦼ㩷㩷図 6 CTR 前後の胸部 X 線写真および心尖部四腔断面像の比較．
左室容量の減少および左室機能の改善が認められる．

が誘発されたため，CRT-D の植込みが行われた．術後，急CRT 植込み 6カ月後の胸部レントゲン写真では CTR45%

性期から自覚症状の改善が得られ NYHA class は III からIIと心陰影は縮小し，心エコー図検査では左室収縮末期容量へと改善した．BNP 値も術前 BNP 421 pg/mlから200 pg/は 70 ml，EF 55%と左室の reverse remodelingおよび心機ml へと低下した．

能の改善が得られた．その後の経過も良好である（図 6）．

148 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

考察

側壁に遅れて中隔成分を計測するので，左脚ブロックでみら本症例は，CRTによって顕著な効果が得られた1例である．

れる中隔から側壁へと伝播する基本的な壁運動のパターン

CRTの効果予測には左室中隔と左室自由壁との間に壁運動に矛盾しているイメージが拭いきれない．しかし，これらののタイミングに差異があることが最も重要な因子である．これ

方法はdyssynchronyによる一連の壁運動のうちの駆出時はQRS 時間によってその一部は推定できるが，dyssynchrony相の壁運動を評価した方法であるため，中隔と側壁の壁運が明らかでない症例もあり，心エコー図法の評価が重要であ動の順序はこれに一致する必要はないかもしれない．

ると多くの研究で報告されてきた

1–3）．Dyssynchrony の評価

最近発表された PROSPECT study の結果では，これらはドプラ心エコー図法を中心に壁運動の時間的な不均一性との心エコー図指標は CRT への反応予測に関しての有用性がいう観点から検討されてきた．Mモード法，組織ドプラ法に否定された 5）．この研究で興味深いのは各指標計測値の施加えて最近ではスペックルトラッキング法による報告がある 4）．

設間でのばらつきの大きさ，すなわち再現性の低さである．

本症例のMモード像では前駆出期の中隔後方運動が顕著

Mモード法はそれ以前の研究でも指摘されていたように中隔で容易に計測点が決定できた．しかし，左室高度収縮機能像の限界からこの結果は予想されるものである．一方，TDI不全では左室中隔のMモード像における中隔の後方偏位がは同一画像の計測点を指定さえすれば自動的に時間速度曲明らかでない症例が経験され，SPWMD 測定のための時相線が構築されるため検者間のばらつきは比較的小さい印象ポイントが決定できない症例も少なくない．われわれの検討がある．先述したように計測時相の限定によって見た目にもでは下壁中隔側に早期収縮部位が認められる場合も少なくCLBBB の壁運動パターンに矛盾した計測を強いるため，こない．Mモード法は前壁中隔が主な評価領域のために下壁のような再現性の低さを生じたのではないかと考える．

中隔の壁運動を検出できていない場合があるが，Mモード

機械的なdyssynchronyは左室の能動的な壁運動，すな軸を任意方向へ変えられる任意方向 Mモード法を使用する

わち収縮開始のばらつきである．心エコー指標の多くは，ことで下壁中隔での壁運動評価が可能となり，前駆出期の壁運動最大速度や最大変位を代表時相として計測している中隔後方運動が検出され dyssynchrony の評価が可能となため，それらは実際のdyssynchronyを正確に捉えていないる症例が経験される．

可能性がある．一方，局所収縮の評価が可能なSTI 法は能TDI では駆出期の側壁最大速度と中隔最大速度の順にピ動的壁運動の伝播によるdyssynchrony が評価可能である．

ークが認められ両者間に時間差が認められた．この時間差

本症例の radial strainの時相解析では，前駆出期の中隔のは左室dyssynchronyと関連していると考えられる．一般に収縮と側壁の伸展，駆出期から等容性弛緩時間におよぶ側完全左脚ブロックに認められる収縮早期の中隔の運動は前壁の収縮と中隔の伸展が認められた．これらの対をなす壁駆出時間に見られる正の速度として観察される（図 5 参照）．

運動は収縮時間のずれだけでなく，壁運動の非協調性によ続いて，遅延した側壁の収縮によって側壁の正の速度成分る左室駆出効率の低下を示す所見である．壁運動の非同期が観察され，中隔が奇異性運動するようなパターンでは中隔に加えて，左室駆出の非協調性は CRTレスポンダーを規定も心尖部側へ牽引されるため再度正の速度成分が観察されする重要な一つの所見である可能性がある 6）．

る．この中隔のピーク速度は側壁の収縮によって生じる受動以上の点からＭモード，組織ドプラ法それぞれに問題があ的な動きを反映するため側壁のピーク速度より遅い時相で観りdyssynchrony 評価法としてのコンセンサスが得られてい察される．TDI からdyssynchronyを定量化する指標では，ない現状と，左室壁運動の非同期に加えて，左室駆出の非中隔と側壁のの最大速度の時間差 2）や，Yuら 3）の提唱する協調性の重要性とを考え合わせると，結局，Bモード像でみ左室 12 箇所における最大速度分布の標準偏差を求めるYu

られる中隔の収縮早期の小さく短い収縮と，遅れて収縮すindex がよく知られている．これらの指標は駆出時間の速度る側壁によって右室側へ押し出される奇異性運動，これら成分に限定して解析すると定義されている．したがって，中一連の中隔の運動を最近では septal flashと呼んでいるが，隔の最早期収縮は反映されない症例が多い．このため側壁septal flashの存在が最も確実にレスポンダーを予測可能な収縮成分とそれに引っ張られた受動的な中隔運動成分を代所見であると考えている．一方，septal flash が存在しない表点としてdyssynchronyを評価する場合がある．この場合，症例では，能動的な壁運動と受動的な壁運動がある程度鑑Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed149

別可能なスペックルトラキング法によるdyssynchrony の評価が有用であると考えている．スペックルトラキング法もその他の手法と同様に測定方法や指標の統一化などの検討課題があり，さらなる研究の必要があると考えられる．

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