第３期データヘルス計画（案）背景

山口県における高齢化率は、令和３年に35％（全国３位：内閣府「令和４年度版高齢社会白書」）と年々増加しており、全国的にも高齢化が進んだ県のひとつです。国は令和元年５月の「高齢者の医療の確保に関する法律」の一部改正によって、市町村において高齢者の保健事業と介護予防を一体的に実施できる法整備を行い、同年１０月に高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施のあり方を示すためにガイドラインの改正を行い、「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイド
ライン第２版」を策定しました。
その後、令和２年から、「保険者のデータヘルス計画の標準化等の取組の推進が掲げられ、令和３年に、保険者が策定するデータヘルス計画の手引きの改定等を検討するとともに、当該計画の標準化の進展にあたり、保険者共通の評価指標
やアウトカムベースでの適切なＫＰＩの設定を推進する。」と示されました。
本計画は、第２期計画期間が終了することに伴い、被保険者のさらなる健康の保持増進、健康寿命の延伸及び重症化予防等を目指し、保有しているデータを活用しながら、ＰＤＣＡサイクルに沿ったより効果的な保健事業を実施するため、
また、標準化された計画策定における考え方のフレームや評価指標を活用することにより、広域連合間の実績等を比較可能にすることで、市町村との連携を含めた、効果的な保健事業の抽出につなげられるために「第３期保健事業実施計画」を策定するものです。

目的「第３期保健事業実施計画」（以下「第３期計画」という。）では、被保険者の健康寿命の延伸を目指すため、被保険者自らが健康増進活動を行えるよう、生活習慣病の重症化予防や心身機能の低下防止に向けた支援を行うことで、被保険者ができる限り長く自立した日常生活を送ることを目的とします。

計画策定
の趣旨

計画期間

関連する
他の計画
関連事項・
関連目標

山口県後期高齢者医療広域連合

令和6年度～令和11年度

広域連合「広域計画」

令和2年～令和11年

第２次広域計画

都道府県健康増進計画

令和6年～令和17年

健康やまぐち21計画（第３次）

都道府県医療費適正化計画

令和6年～令和11年

第四期山口県医療費適正化計画

介護保険事業支援計画

令和6年～令和8年

第八次やまぐち高齢者プラン

国保データヘルス計画

令和６年～令和11年

各市町の国保データヘルス計画

市町村との連携体制

保健事業の実施主体は広域連合ですが、住民に身近な市町が主導的な役割を担い実施の中心となることを目指します。
広域連合は、市町が実施する保健事業への支援・調整を図るとともに、高齢者の特性を踏まえた保健事業の重要性について理解・協力が得られるよう、データ等の根拠をもとに市町に働きかけ、十分な調整のうえ市町へ事業を委託する等の形で実施するよう努めます。とりわけ、市町が実施する国民健康保険の保健事業
及び介護保険の地域支援事業と一体的に実施する生活習慣病等の重症化予防、フレイル予防等の保健事業（以下「一体的に実施する保健事業」という。）については、原則として、広域連合から市町への事業委託により実施します。
また、広域連合が事業を委託するときは、当該市町に対し、必要な委託事業費の予算確保に努めるとともに、域内全体の健康課題や構成市町における保健事業の取組状況等の情報提供及び、県や国民健康保険団体連合会等の関係機関との調整、市町関係部局との定例的な対話の機会を設けるなど、市町の実務が円滑に運営されるよう支援・連携に努めます。
なお、いずれの場合においても、広域連合と市町の関連部署との連携体制づくりのために、関係者による定期的な協議・会議の開催に努めます。

関係者等

医師会等の医療関係団体、医療保険者、被保険者及び学識経験者等で構成される「山口県高齢者医療懇話会」や山口県国民健康保険団体連合会が設置する「保健事業支援・評価委員会」による意見を踏まえ、事業に反映します。
市町における一体的に実施する保健事業の取組を支援するため、県、市町、山口県国民健康保険団体連合会等で構成する「高齢者保健事業推進連絡会議」等を開催します。
また、保健事業の実施にあたっては、医療関係団体等の関係機関とより一層の連携を図り、効果的な保健事業が実施できるように努めます。

実施体制
関係者連携

Ⅰ基本的事項（１）基本情報
人口・被保険者（2022年4月1日時点）

対象者に関する基本情報
全体

%

男性

%

女性

%

人口（人）

1,315,949

624,66447.4%

691,98552.6%

被保険者数（人）255,580

97,17838.0%

158,402

62.0%
0.1%

65～69歳（人）

530

0.2%

309

0.3%

221

70～74歳（人）

1,371

0.5%

816

0.8%

555

0.4%

75～79歳（人）89,93235.2%

39,51540.7%

50,41731.8%

80～84歳（人）71,82028.1%

28,82629.7%

42,99427.1%

85～89歳（人）52,66020.6%

18,23218.8%

34,42821.7%

90歳以上（人）39,267

15.4%

9,480

9.8%

29,78718.8%※構成比は端数処理の影響により合計が100％にならないことがあります。

計画の実効性を高めるための関係者等との連携

関係者等

連携内容

構成市町村

効果的・効率的な事業実施及び被保険者の利便性等の観点から、広域連合が実施する保健事業等のうち、身近な地域における実施が望ましい事業については市町と十分協議し、市町への事業委託等を推進します。
とりわけ、市町が実施する国民健康保険の保健事業及び介護保険の地域支援事業と一体的に実施する生活習慣病等の重症化予
防、フレイル予防等の保健事業については、原則として、広域連合から市町への事業委託により実施します。
広域連合と市町の関連部署との連携体制づくりのために、関係者による定期的な協議・会議の開催に努めます。

都道府県市町における一体的に実施する保健事業の取組を支援するため、県、市町、山口県国民健康保険団体連合会等で構成する「高齢者保健事業推進連絡会議」等を開催します。

国保連及び支援・評価委員会「高齢者保健事業推進連絡会議」による取組支援体制を構築するとともに、広域連合および市町の一体的実施の取組の評価について、支援・評価委員会からの支援を受けます。

外部有識者・保健医療関係者

医師会等の医療関係団体、医療保険者、被保険者及び学識経験者等で構成される「山口県高齢者医療懇話会」による意見を踏
まえ、事業に反映します。

その他

市町の一体的実施の取組を通じて、県の医療機関、医療専門職協議会、社会福祉協議会、地域包括支援センター、栄養士会等と連携して事業を推進します。

（２）現状の整理
被保険者数の推移

年齢別被保険者
構成割合
男女比
被保険者等の特性

その他

概ね年々増加傾向である。
県人口に占める被保険者の割合も平成２９年度が17.1％であるが、令和３年度には18.4％に増加している（図１）。
【年齢構成】○75-79歳が最も構成割合が高い（男性40.7％、女性31.8％）。
○75-84歳で全体の半数以上を占める（男性70.3％、女性59.0％）。
○全国平均と比較して、85歳以上の割合が高い（図２）。
【男女比】○被保険者は男性37.7％、女性62.3％で女性が多い（図３）。
【人口に占める割合（全国比）】（図１）○被保険者が人口に占める割合は、全国より3.9ポイント高い（令和3年度）。
県 18.4％、国 14.5％○平成２４年度から令和3年度までに2.9ポイント増加しており、全国の増加率（2.8ポイント）と同様である（図１）。
平成24年度 15.5％ → 令和3年度 18.4％【市町別被保険者数及び市町人口に占める被保険者割合】（図４）○被保険者数が最も多いのは下関市（48,433人）、最も少ないのは阿武町（866人）○市町人口に占める被保険者割合が最も高いのは上関町（39.5％）、最も低いのは和木町と山口市（15.4％）。
【全体目標】被保険者の健康寿命の延伸（平成28年度：男性72.18年、女性75.18年）（表１）

前期（第２期）に設定したDH計画全体の【中長期目標】被保険者の入院指標の減少（表１）①１人当たり診療費における入院割合：平成27年度 65.3％
目標②レセプト１件当たり入院日数：平成27年度 20.3日（設定していない場合
は各事業の目標）【個別保健事業の目標】表２参照【全体目標】健康寿命の延伸：達成（令和元年度：男性73.31年（+1.13）、女性75.33年（+0.15））（表１）⇒第３期計画でも継続目標とするが、毎年評価するため、「平均自立期間（要介護２以上）の延伸」を追加。
【中長期目標】一部達成（表１）①１人当たり診療費における入院割合の減少：令和3年度 65.5％（+0.2） →未達成
②レ セ プ ト １ 件 当 た り 入院日数の短縮：令和3年度 19.9日（-0.2） →達成⇒第３期計画でも日常生活の自立の指標として②を継続目標とする。さらに、死亡割合の高い循環器疾患の状況把握のため、「脳血管疾患及び虚血性疾患患者の減少」を追加。

前期計画等に係る評価目標の達成状況【個別保健事業の目標】計画後半は15の評価指標中8つは目標を達成した（表２）。
○目標を達成した項目は、市町の格差を減少させるために目標値を概ね据え置き、実施していく。
目標達成項目（２つ）：糖尿病性腎症重症化予防（糖尿病治療中断者対策）
ジェネリック医薬品普及促進 →目標値を+0.5％引き上げる○目標未達成の事業は目標値を見直し、第３期においても引き続き実施していく。
目標未達成項目（７つ）：健診、歯科健診、医療機関受診勧奨、生活習慣病等重症化予防、低栄養予防、
訪問健康相談、一体的実施⇒第2期の個別事業評価結果をもとに、第3期に向けて今後の目標や事業区分の見直しも実施した（表３）。
【第3期計画の目標及び個別事業】
第2期計画の評価をもとに、第3期計画の目標及び個別事業の事業区分を再設定した（表４）。

※計画様式（Ⅰ～Ⅴ）は、東京大学「データヘルス計画標準化ツール®」を改変して作成。

Ⅰ基本的事項Ⅱ

健康医療情報等の分析
項目

健康医療情報等の整理被保険者構成の将来推計

将来推計に伴う医療費見込み

75歳以上の人口は2030年にピークを迎え、徐々に減少する。
○75歳以上の医療費は人口に伴い、2030年にピークを迎え、徐々に減少する。
○医療費が最も高くなる年齢層は、2025年までは75-79歳、2030年～2035年には80-84歳、2040年以降は90歳以上となる。

【令和４年度】○平均余命：男性81.2歳、女性87.8歳（国：男性81.7歳、女性87.8歳）→男性は国より0.5年短い○平均自立期間（要介護２以上）：男性79.8歳、女性84.7歳（国：男性80.1歳、女性84.4歳）→国より男性で0.3年短く、女性で0.3年長い
全国平均との比較 ○平均余命と平均自立期間の差（不健康期間の差）：男性1.4年、女性3.1年（国：男性1.6年，女性3.4） →国より男女とも短い【令和３年度】○死因別死亡割合：心疾患（+1.7）、肺炎（+2.0）、脳血管疾患（+0.7）は国より高く、がん（-1.2）、老衰（-1.1）、誤嚥性肺炎（-0.6）は国より低い

平均余命
平均自立期間（要介護2以上）等
死因別死亡割合データ出典

アセスメント

構成市町村比較【令和４年度】○平均余命（県）：男性81.2歳、女性87.8歳
最も高い市町：男性 82.0歳（山口市） 女性 88.6歳（和木町）
最も低い市町：男性 77.0歳（上関町）
女性 85.7歳（田布施町）○平均自立期間（要介護２以上）（県）：男性79.8歳、女性84.7歳
最も高い市町：男性 80.7歳（山口市） 女性：86.1歳（和木町）
最も低い市町：男性 76.1歳（上関町）
女性 83.3歳（田布施町、周防大島町）○平均余命と平均自立期間の差（不健康期間）（県）：男性1.4年、女性3.1年
最も小さい市町：男性 0.9年（上関町） 女性 2.4年（田布施町）
最も大きい市町：男性 1.5年（岩国市） 女性 3.5年（宇部市）

経年変化【令和２年度～令和４年度】〇平均余命：過去3年間で男性0.2歳、女性1.3歳上昇○平均自立期間：過去3年間で男性0.1歳、女性0.6歳上昇

・第３期の計画期間に当たる2030年までは後期高齢者人口は増加する。人口増加に伴い医療費も増加する見込みである。
・医療費の抑制のためには、特に75-79歳の層におけるアプ
ローチが重要となる。

・男性は平均余命、平均自立期間ともに、国より短いが、平均余命との差が大きいため、不健康期間は国よりも短い。
・女性は平均余命は国と同じ、平均自立期間は国より長く、不健康期間が国よりも短い。
・平均自立期間が高い市町ほど、平均余命も高い。
・死因別死亡割合では、心疾患、脳血管疾患、肺炎の死亡率が国より高い。
⇒生活習慣病（特に糖尿病、高血圧症）やフレイルの重症化を予防することで死因（循環器疾患や肺炎）に影響を及ぼす可能性がある。

図5

図6：H29～R2年山口県簡易生命表及びR3～R４年
KDB健康スコアリング（介図６ 護）～
図7-8：H29～R４年
図10 KDB健康スコアリング（介護）
図9～10：R３年 人口動態統計（死亡）表5～
表6

R４年 KDB 健康スコア
リング（保険者等一覧）

図6
～
図8

図6～8：H29～R2年山口県簡易生命表及びH29～R４年 KDB健康スコアリング（介護）図11

H25～R4年 業務課健康診
査受診率
H25～R1年 全国値：厚生労働省発表値

表7～
表8

表7：R4年診率
表8：R4年
診受診率○平成30年以降、国と比べ1.9～6.8％程度高い状態で推移している（平成30年～令和元年度）。

全国平均との比較 ○平成30年度に対象者から除外した「生活習慣病での定期受診者」（令和６年度より対象者に追加）を対象に加えると、国と比較して10.5％～11.9％低い状態である（平成30年～令和元年度）。

構成市町村比較健康診査
歯科健康健康診査・歯科健康診査
診査の実施状況
質問票の分析【健康診査の受診率】○最も高い市町67.9％（阿武町）と最も低い市町19.7％（周防大島町）では、48.2％の差がある。
〇上位5位は41.0～67.9％、下位5位は19.7～27.9％。
〇下位6位以外は受診率30％以上。
〇上位5位市町村における国保の特定健診受診率は33.9～43.6％。下位5位は26.4～34.2％であり、概ね後期高齢者の健診受診率と同じ傾向である。
【歯科健康診査の受診率】○最も高い市町16.2％（田布施町）と最も低い市町5.1％（山陽小野田市）では、11.1％の差がある。

経年変化【健康診査】○健診受診率の推移：令和元年度30.4％、令和2年35.4％、令和3年度31.7％、令和４年度32.6％。
〇75歳～84歳の受診率：令和2年から令和3年度にかけて低下したが、令和４年度に上昇した。
（R2：35.4％→R3：33.0％→R4：34.4％）○健診受診者数は平成29年をピークに３万３千～3万５千人で推移。
【歯科健康診査】○令和元年度7.8％、令和2年6.3％、令和3年度7.0％、令和４年度9.5％。
○歯科健診の受診率は令和2年に低下したが、令和３年以降上昇に転じた。

・健診受診率は、平成30年度の健診対象者見直し（生活習慣病での定期受診者を職権除外）により36.2％まで上昇するも、その後は30％以上の値で推移している。
・しかし、健診受診者数は減少傾向であり、生活習慣病対策が必要な層の受診者数を増やしていく必要がある（特に75～84歳）。
・受診率を市町村別に見ると、上位5位と下位5位は概ね固定化している。
・国保の前期高齢者を含む特定健診受診率が高い市町村ほど、後期高齢者健診の受診率が高い傾向にある。
⇒国保の特定健診の段階での受診率が後期高齢者となってからも影響することが考えられるため、国保と連携した受診率向上に係る取組の推進が重要。
令和6年度から健診対象者の見直し（生活習慣病での定期受診者を対象者に含める）があるため、受診率向上の取組の対象者の変更が必要。
・歯科健診は、令和2年度に新型コロナウイルス感染症の影響で受診率が減少したが、令和3年度以降は増加に転じ、令和４年度は9.5％まで上昇した。引き続き、オーラルフレイルの普及啓発を図り、健診受診率の向上を目指す。

Ⅱ情報分析と課題抽出（B）

推計人口及び2019年医療費（KDB医療費分析）業務課健診受業務課歯科健図11：H25～R4年 業務課健診受診率H25～R1年 全国値：厚生労働省発表値
図11
図12：H30～R4年 （年～齢別）KDB健診・医療・介
図13
護データからみる地域の健康課題
図13：H29～R4年 業務課歯科健診受診率

項目

健康医療情報等の整理

データ出典

アセスメント【健康診査】○有所見率は全国と比較して、0.2%低い（県：60.7％、国60.9％）。

全国平均との比較 ○有所見率を項目別にみると、全国と比較して血糖（県：7.7％、国10.9％）は低いが、血圧（県：図14

R4年 KDBの把握

地域の全体像35.9％、国35.2％）と脂質（県：22.7％、国19.8％）は高い。

構成市町村比較

健診結果・歯科健診結果の状況（健康状
況）

経年変化

健康診査
歯科健康
診査
質問票の
分析

【健康診査】○有所見率が最も高い市町93.2％（和木町）と最も低い市町51.5％（長門市）では、41.7％の差がある。
〇上位5位は71.7～93.2％、下位5位は51.5～64.5％。
〇上位5位は有所見率70％以上。

・全国と比較して血圧、脂質の有所見率が高く、生活習慣病
重症化予防に取組む必要性が高い。
・「生活習慣病での定期受診者」を対象者に含めた健診受診
率は全国平均より低く、被保険者に占める受診者割合も低下傾向にあるため、保健事業への健診結果の活用のためにも受診率向上を図る必要がある。

【歯科健康診査】○有所見率が最も高い市町50.0％（和木町）と最も低い市町17.0％（柳井市）では、33.0％の差がある。

⇒死因や罹患率から脳梗塞をはじめとした循環器疾患の重症化予防が必要であり、有所見率も血圧、脂質が高い
ことから、一体的実施等を通して生活習慣病重症化予防に取組む必要性が高い。

【健康診査】○令和2年から4年の有所見率について、血圧（35.6～36.2％）、血糖（7.5～7.7％）と概ね同程度で推移しているが脂質は低下傾向（27.2％→22.7％）。
○血圧の有所見率は、令和元年度が32.1％と最も低く、令和3年度に36.2％と4.1％上昇した。
令和４年度は35.9％と前年度と同レベルを維持した。

・歯科健診受診者の多くが7６歳であるため、口腔機能での有所見率は低いが、舌の動きは近年２割程度のリスク者が存在する。年齢が低くてもオーラルフレイル対策に取り組む
必要性がある。
・歯周病での有所見率は高く、歯周病による歯の喪失はオーラルフレイルリスクを高める。オーラルフレイルは比較的新しい概念のため、一体的実施のポピュレーション
アプローチ等を通じて認知度を増やし、口腔機能低下に取組む被保険者を増やしたい。

【歯科健康診査】○有所見率は、令和2年26.7％、令和3年度27.7％、令和４年度31.8％と年々上昇している。
○オーラルフレイルリスク割合は、令和元年度のみ28.9％と高かったが、令和2年15.0％、
令和3年度11.9％、令和4年度16.3％と低下している。
○有所見率は「歯周病（74.0％）」「義歯（43.8％）」「むし歯（28.8％）」が高く、口腔機能では「舌の動き（28.9％）」が最も高い。
○有所見率は「歯周病」「かむ力」「のみこむ力」は上昇傾向。「むし歯」「義歯」「舌の動き」は低下傾向。

○質問票のフレイルリスクは全国と比較して割合が低い項目が多い。

全国平均との比較 ○割合が高い項目は、運動（転倒）（県：19.4％、国18.1％）の1項目。

構成市町村比較○フレイルリスク割合について、最も高い市町と最も低い市町との差が高い項目は、口腔（かむ力）と運動（習慣）の項目である。
口腔（かむ力）：最も高い市町41.7％（上関町）と最も低い市町20.6％（和木町）→差：21.1
運動（習慣）：最も高い市町44.4％（美祢市）と最も低い市町24.3％（上関町）→差：20.1○県平均を超えている市町数が多い項目：健康状態12市町、口腔（かむ力）11市町、運動（歩行）11市町、運動（習慣）10市町

経年変化○令和2年から4年の質問票フレイルリスク割合の比較（±0.2以上の変化）
リスク割合が低下した項目：10項目（健康、心の健康、運動（歩行）、運動（転倒）、運動（習慣）認知（物忘れ）、認知（見当識）、社会参加（外出）、社会参加（付き合い）ソーシャルサポート）
リスク割合の変化がない項目：3項目（口腔（かむ力）、口腔（嚥下）、体重変化）
リスク割合が上昇した項目：２項目（食習慣、喫煙）（続き）
質問票調査結果の状況（生活習慣）・質問票によるフレイルリスクの状況は、全国と比較してリスクありの割合が低い項目が多いが、運動（転倒）では全国よりわずかに高い。転倒はフレイルによる筋力低下が原因の一つであり、フレイル対策として口腔機能低下防止、運動機能向上などに取り組む必要がある。

表9：R４年 KDB 地域の表9～ 全体像の把握
表10 表10：（歯科健診）業務課
歯科健診結果図15：H29～R4年 KDB
図15～ 地域の全体像の把握
図18 図16～18：（歯科健診）
業務課 歯科健診結果

図19

R４年 KDB
像の把握

地域の全体

表11

R４年 KDB
像の把握

地域の全体

図20

R2～R４年 KDB 質問紙
調査の経年比較・特に、口腔、体重変化の項目は令和２年度よりリスク割合に大きな変化がなく、一体的実施において低栄養防止、口腔機能低下防止に取組む市町への支援を実施する必要がある。

全国平均との比較 （全国値なし）

なし

構成市町村比較○健康状態不明者割合が最も高い市町1.7％（周南市）と最も低い市町0.9％（和木町）では、0.8％の差がある。
〇上位5位は1.7～1.6％、下位5位は0.9～1.2％。
〇上位10位は健康状態不明割合1.5％以上で、県平均と同じか、より高い。
○一体的実施により健康状態不明者対策を進めている市町は令和４年度は8市町（山口市、萩市、防府市、長門市、美祢市、周南市、山陽小野田市、平生町）→令和４年度の健康状態不明割合が県平均より高く、一体的実施の健康状態不明対策に取組んでいない市町は５市町（柳井市、下関市、田布施町、下松市、光市）。

経年変化○健康状態不明者割合の推移：令和元年度1.4％、令和2年1.4％、令和3年度1.5％、令和４年度1.5％。
○健康状態不明者割合は微増しながら、ほぼ同程度で推移している。

健康状態不明者の数

・全国との比較ができないが、医療の受診率が高いことで健康状態不明者割合は全国的には低い可能性がある。
・経年変化をみると、新型コロナウイルス感染症感染拡大の影響があるが、一定数健康状態不明者が存在している。
⇒健康状態不明者は医療・介護ニーズが低いものが多いとは思われるが、入院や介護ニーズが高いものも含まれており、医療費や介護給付費が高くなる。
そのため、健康状態を客観的指標により把握して健康管理ができる被保険者を増やすために、健康状態不明者対策は重要である。
健康状態不明者割合が高い市町に対して、一体的実施による健康状態不明者対策の取組促進を進め、被保険者に対するアウトリーチ支援を進めていく必要がある。

Ⅱ情報分析と課題抽出（B）

表12

R４年 一体的実施・KDB
活用支援ツール
R3～５年 業務課 一体的実施取組状況資料

図21

H30～R４年 一体的実
施・KDB活用支援ツール

項目

健康医療情報等の整理

表13：R4年 KDB 地域
表13 の全体像の把握
図22 図22：H29～R3年 後期
高齢者医療事業報告○1人当たり医療費は全国と比較して、66,974円高い（県：906,842円、国839,868円）。
外来医療費は全国平均以下であるが、入院医療費が高い。

全国平均との比較 ○平成29年以降、国との差は減少してきている（H29年92,285円→R3年72,932円）。
○受診率は全国と比較して高い（県：1407.13、国：1308.89）。

医療費

データ出典

アセスメント

構成市町村比較○1人当たり医療費が最も高い市町1,011,565円（美祢市）と最も低い市町747,592円（光市）
では、263,973円の差がある。
〇上位5位は963,851～1,011,565円、下位5位は747,592～816,185円。

表14

R４年
タ

KDB

市町別デー

経年変化

○1人当たり医療費は、令和元年度1,039,820円、令和2年1,002,033円、令和3年度1,013,444円。
○平成29年以降、減少傾向である。

図22

H29～R3年
療事業報告

後期高齢者医全国平均との比較○疾病別１人当たり医療費が全国と比較して高いのは、脳梗塞（県：34,524円、国26,473円）、骨折（県：47,890円、国38,969円）であった。

表15

R４年 KDB 疾病別医療費分析（細小分類）

構成市町村比較○医療費上位10疾患を見てみると、すべての市町で骨折、関節疾患、脳梗塞、糖尿病、高血圧症は上位に入っていた。慢性腎臓病（透析あり）も3町を除き、上位に入っていた。
○疾病別1人当たり医療費の市町差がある疾病は、慢性腎臓病（透析あり）、肺炎、脳梗塞、骨折。
慢性腎臓病（透析あり）：最も高い市町40,665円（下関市）、最も低い市町1,569円（阿武町）
肺炎：最も高い市町38,152円（長門市）、最も低い市町5,766円（阿武町）
脳梗塞：最も高い市町48,137円（萩市）、最も低い市町20,596円（平生町）
骨折：最も高い市町55,731円（下関市）、最も低い市町30,757円（防府市）

経年変化○疾病別1人当たり医療費をみると、全体的に年々低下している。
慢性腎臓病（透析あり）：平成29年度35,340円→令和4年度27,200円
脳血管疾患：平成29年度49,873円→令和4年度41,821円○骨折は平成30年から上昇し、そのままの状態を維持しているが、令和4年度は低下した。
平成29年度46,635円→平成30年度49,595円→令和4年度47,890円

疾病分類別の医療費○患者（医科レセプト保有者）割合は全国と比較して、2.9％高い（県：84.2％、国81.3％）。
○患者割合は平成30年以降、全国と比較して2.9～3.6％高い状態で推移している。

全国平均との比較 ○各生活習慣病の患者割合を全国と比較すると、高血圧症（県：58.8％、国55.3％）、脂質異常症（県：42.6％、国40.1％）、脳血管疾患（県：16.4％、国12.6％）の割合が高い。

医療関係
の分析
構成市町村比較○生活習慣病患者割合の市町差がある疾病は、脳血管疾患、高血圧症、虚血性心疾患。
脳血管疾患：最も高い市町29.7％（美祢市）、最も低い市町8.6％（上関町）
高血圧症：最も高い市町64.6％（美祢市）、最も低い市町51.7％（平生町）
虚血性心疾患：最も高い市町20.0％（和木町）、最も低い市町7.5％（下松市）

経年変化○生活習慣病患者の割合は80％前後で推移しているが、減少傾向にある。
令和２年度80.2％ →令和３年度79.8％ →令和４年度79.4％○令和2年から4年での生活習慣病の患者割合の変化（±0.5％の変化）
増加：脂質異常症（+0.7）、糖尿病（+0.5）
維持：人工透析（0.0）、高血圧症（-0.3）
減少：脳血管疾患（-1.5）、虚血性心疾患（-1.2）

生活習慣病患者割合

・全国と比較して、受診率が高く、1人当たり医療費が高い。
その原因は入院医療費である。
・疾病別には、脳梗塞と骨折が全国平均より1人当たり医療費が高い。高血圧症、脂質異常症、脳血管疾患の患者割合が全国平均より高い。
・骨折は、すべての市町で医療費上位の疾患であり、1人当たり
医療費は市町差がある疾病でもある。他の疾患の1人当たり]
医療費が減少傾向にある中、骨折は他の疾患より高い金額を維持しており、各市町の原因に応じた対策が必要である。
・生活習慣病では、脳梗塞、慢性腎臓病、糖尿病、高血圧が医療費上位疾患であり、県全体で生活習慣病重症化予防に取組んでいく必要がある。
・特に、脳血管疾患は患者割合は減少してきているが、市町差が最も高い疾患であり、患者割合が高い市町を中心に重症化予防の取組が必要である。
⇒医療費や生活習慣病患者割合から脳血管疾患等の生活習慣病重症化予防が必要であり、一体的実施等を通して
生活習慣病重症化予防に取組む必要性が高い。
・後発医薬品については、令和4年に目標値80％を超えたが、目標値を達成していない市町が4市町あるため、引き続き医療費通知等で切り替えを促進していく。

表16
R４年 KDB 医療費分析～（１）細小分類表17

図23

H29～R4年 KDB 医療費分析（１）細小分類

図24
H29～R4年 KDB 医療～費分析（１）細小分類
図25

表18

R４年 KDB 医療費分析（１）細小分類

図26

H29～R4年 KDB 医療費分析（１）細小分類

・服薬に課題がある者の割合は重複は少ないが、多剤は多い。
催眠鎮静薬・抗不安薬を処方されている者も多い。
・骨折予防のために、転倒の原因となりうる催眠鎮静薬などの副作用に注目した取組を進めていく必要がある。

後発医薬品の使用割合○後発医薬品の使用割合（数量ベース）は令和4年3月に80.0％に到達し、その後6月に80.0％を下回ったが、7月以降は目標値80.0％を超えている。
○全国と比較して、低い割合で推移していたが、徐々に上昇し、令和４年9月には80.9％となり、国の平均値（速報値79.0％）を超えた。令和５年３月には82.0％となった。
○令和元年までは後発医薬品切り替え通知の送付が18市町にとどまっていたが、令和2年より
全19市町での送付となっている。
○後発医薬品の使用割合が最も高い市町88.2％（阿武町）と最も低い市町72.8％（周防大島町）
では、15.4％の差がある（令和5年３月）。
○目標値の80％を超えている市町数は15市町（78.9％）である（令和5年３月）。

重複投薬患者割合
多剤投薬患者割合○重複薬あり（１剤以上）：0.7％、重複薬効あり（１薬効以上）：6.6％○多剤：（10剤以上）18.2％、（15剤以上）4.2％、（20剤以上）：0.8％○催眠鎮静薬・抗不安薬：11.9％○重複薬効ありの割合が最も高い市町7.7％（宇部市）と最も低い市町4.7％（周防大島町）では、3.0％の差がある。
○多剤（10剤以上）の割合が最も高い市町23.6％（美祢市）と最も低い市町12.9％（田布施町）
では、10.7％の差がある。

KDB 介入支援対象者一覧
表19～（服薬管理）（R4年5月診表20
療分）○重複・頻回受診あり：0.35％（令和4年度）○重複・頻回受診者の割合は、減少傾向にある。
令和元年度0.74％ →令和2年度 中止 →令和3年度0.46％

H30～R4年 業務課 訪問
図29 健康相談 事業実施結果報
告書

重複・頻回受診者割合→令和4年度0.35％

Ⅱ情報分析と課題抽出（B）

H25～R4年 業務課 利用
図27～ 実態
図28 厚生労働省後発医薬品 使
用割合の目標と推移

項目

健康医療情報等の整理

図30～ H29～R4年 KDB
図31 の全体像の把握○要介護認定率（1号）は全国と同程度である（県：19.4％、国：19.4％）。

全国平均との比較 ○新規要介護認定率は全国と同程度である（県：0.3％、国：0.3％）。

要介護認定率の状況 構成市町村比較

経年変化

図32

R4年 KDBの把握○要介護認定率（1号）は、令和2年20.1％、令和3年度20.0％、令和4年度19.4％。
○平成29年以降、20％前後で維持している。

図30

H29～R4年 KDBの全体像の把握

地域

図33

H29～R4年 KDBの全体像の把握地域○１人当たり介護給付費は全国と比較して11,401円高い（県：145,171円、国：133,770円）。

構成市町村比較○１人当たり介護給付費が最も高い市町262,419円（上関町）と最も低い市町127,827円（周南市）
では、134,592円の差がある。
〇上位３位は219,076～262,419円、下位3位は町127,827～131,969円。
○介護認定率に関わらず、１人あたり介護給付費が県平均に近い市町が多いが、一部介護認定率と介護給付費が平均より高い市町（周防大島町、上関町、阿武町）と介護認定率と介護給付費がともに低い市町（周南市、平生町）がある。

経年変化○１人当たり介護給付費は、令和2年143,533円、令和3年度143,134円、令和４年度145,171円。
○平成30年以降、増加傾向である。
○要介護者の有病率は、がんを除いて全国より高い。

全国平均との比較 ○特に有病率の差が大きいのは、心臓病5.4％（県：65.7％、国：60.3％）、精神5.2％（県：42.0％、国：36.8％）、脳血管疾患5.1％（県：27.7％、国：22.6％）。

介護関係
の分析
構成市町村比較
要介護認定者の有病率（疾病別）
要介護度別有病率（疾病別）
経年変化
要介護認定有無別の有病率（疾病別）○要介護者の有病率において市町差が大きい疾病は、脳血管疾患、精神、脂質異常症。
脳血管疾患：最も高い市町42.9％（美祢市）、最も低い市町13.5％（上関町）
精神：最も高い市町48.9％（和木町）、最も低い市町23.7％（上関町）
脂質異常症：最も高い市町43.1％（長門市）、最も低い市町19.6％（上関町）

図34～ R4年 KDB
図35 の把握・介護認定率は全国と同程度であるが、要介護認定者の有病率はがんを除いて高く、特に心臓病・脳血管疾患などの循環器疾患の割合が高い。
・1人当たり介護給付費は全国より高く、介護認定の有無による医療費の比較（介護・医療のクロス分析）でも介護認定ありの医療費が高い（特に入院医療費）ことから、介護給付費・医療費の上昇を抑制するためには、介護予防が重要である。
・介護予防を推進するにあたり注目すべき疾患は、要介護度が進むにつれて有病率が上昇する循環器疾患や肺炎であり、
生活習慣病の重症化予防とともに低栄養予防の対策が必要である。
⇒要介護認定者の循環器疾患の有病率が高いことから、一体的実施のポピュレーションアプローチなどで、循環器疾患の重症化予防及び低栄養予防に関する知識を普及啓発する必要がある。

○要介護者の有病率において、減少傾向にあるのは脳血管疾患（平成29年度31.1％→令和4年度27.7％）○要介護者の有病率において、増加傾向にあるのは認知症、脂質異常症。
認 知 症：平成29年度 26.7％→令和4年度 28.4％
脂質異常症：平成29年度 32.5％→令和4年度 35.3％○要介護度別の有病率における要介護度の上昇に伴う変化
有病率が低下する：筋・骨疾患、高血圧症、脂質異常症、糖尿病
有病率の変化が少ない：がん
要介護度別の比較
有病率が高くなる：循環器疾患、認知症、肺炎
要介護認定有無別 ○要介護認定ありの方の有病率が高くなる疾患は、認知症（あり41.8％、なし4.3％）、の比較
循環器疾患（あり77.7％、なし56.5％）、肺炎（あり25.2％、なし11.1％）、筋・骨疾患（あり79.4％、なし68.9％）。

・山口県では全市町で通いの場が展開されており、高齢者人口あたりの通いの場箇所数が全国より多い。
・また。1箇所あたりの参加者数は全国より少ないことから、ポピュレーションアプローチを実施する際に、比較的少人数に対して教育が行える強みがある。

○山口県はすべての市町で通いの場が運営されている（国：96.4％）。
○65歳以上人口千人当たり箇所数は全国より多い（山口県：4.1箇所/千人、国：3.4箇所/千人）。

経年変化

介護・医療のクロス分析

地域の全体像地域の全体像図33

H29～R4年 KDBの全体像の把握

地域

図36

R4年 KDBの把握

地域の全体像表21

R4年 KDBの把握

地域の全体像図37

H29～R4年 KDBの全体像の把握

地域

図38 R4年 KDB 介入支援対象～者一覧（栄養・重症化予防
図39 等）○通いの場1箇所当たりの参加者数は全国より少ない（山口県：12.7人、国15.9人）

R3年 厚生労働省 介護予表22 防・日常生活支援総合事業報告○65歳以上人口千人当たり箇所数が最も高い市町14.4箇所（美祢市）と最も低い市町0.6箇所（田布施町）では、13.8箇所の差がある。
○1箇所当たりの参加者数が最も多い市町36.3人（田布施町）と最も少ない市町7.8人（周防大島町）
では、28.5人の差がある。

R3年 厚生労働省 介護予表23 防・日常生活支援総合事業
報告○通いの場箇所数は、令和元年度1,723箇所、令和2年2,142箇所、令和3年度1,929箇所。
○通いの場参加者数は、令和元年度26,958人、令和2年27,975人、令和3年度24,791人。
○箇所数、参加者数ともに令和3年は減少したが、増加傾向。

H29～R3年 厚生労働省
図40 介護予防・日常生活支援総合事業報告○介護認定あり・なしによる1人当たり医療費の比較では、介護認定ありの方が医療費が高い。
（入院）介護認定あり 976,335円、介護認定なし 202,269円 →差：774,066円（外来）介護認定あり 429,032円、介護認定なし 295,741円 →差：133,291円

表24

全国平均との比較 ○参加者に占める75歳以上の割合は全国よりわずかに低い（山口県：70.5％、国：70.7％）。
通いの場の展開状況（箇所数・参加者数等）
構成市町村比較地域○要介護認定率（1号）が最も高い市町24.3％（上関市）と最も低い市町15.1％（平生町）では、9.2％の差がある。
〇上位5位は20.2～24.3％、下位5位は15.1～17.8％。
〇県平均の19.4％を超えるのは上位7位まで。

全国平均との比較 ○平成29年以降、国との差は減少してきている（H29年14,437円→R４年11,401円）。

介護給付費

データ出典

アセスメント

Ⅱ情報分析と課題抽出（B）

R4年 KDB 健康スコアリ
ング（介護）

Ⅲ

Ⅲ

計画全体

計画全体
目的・目標

被保険者の健康寿命（平均自立期間）の延伸を目指すために、被保険者の自立に係る指標（レセプト1件当たり入院日数及び循環器疾患患者の割合）の減少を目指す。

計画全体の目的（この計画によって目指す姿）

被保険者自らが健康増進活動を行えるよう、生活習慣病等の重症化予防や心身機能の低下防止に向けた支援を行うことで、被保険者ができる限り長く自立した日常生活を送ることを目的とする。
計画策定時実績

広域連合がアプローチする課題

優先
する
課題

課題解決に係る取組の方向性

対応する
保健事業
番号

目標

※１

目標値

2022
（R4)

評価項目（共通評価指標）

健診受診率

※２

2024
（R6 )

2025
（R7 )

2026
（R8 )

2027
（R9 )

2028
（R10 )

2029（R11 )

割合

割合

割合

割合

割合

割合

割合

分子

分母

16.9%

35,304

208,815

15%

16%

17%

18%

19%

20%

100.0%

19

19

100%

100%

100%

100%

100%

100%

A

・健康状態を客観的指標により把握している被保険者の増加✓

・一体的実施の進捗管理と実施継続に向けた支援

1～6

B

・県内における健診受診率が低い市町村の改善
・県内における歯科健診受診率が低い市町村の改善✓

・後期高齢者健診の受診勧奨の強化
・後期高齢者歯科健診の受診勧奨の強化

１・２

C・生活習慣病等のハイリスク者の減少
・フレイルリスク者の減少（口腔機能低下・低栄養）

・一体的実施の進捗管理と実施継続に向けた支援

３～6

質問票を活用したハイリスク者把握に基づく保健事業を実施している市町村数・割合

42%

8

19

74%

74%

74%

84%

84%

84%

D

・適正な受診行動を実行する被保険者の増加（重複頻回受診、健診・歯科健診後の未治療者）

・重複頻回受診者に対する訪問指導の実施
・健診・歯科健診後の受診勧奨フォローアップ

1・2
7・8

低栄養

11%

2

19

26%

26%

26%

26%

26%

26%

口腔

11%

2

19

26%

26%

26%

26%

26%

26%

服薬（重複・多剤）

16%

3

19

21%

21%

21%

21%

21%

21%

重症化予防（糖尿病性腎症）

21%

4

19

53%

53%

53%

53%

53%

53%

重症化予防（その他身体的フレイルを含む）

16%

3

19

26%

32%

37%

42%

47%

53%

健康状態不明者

42%

8

19

79%

79%

79%

79%

79%

79%

低栄養

0.5%

1,203

255,580

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

口腔

1.8%

4,658

255,580

服薬（多剤）

4.2%

10,654

255,580

服薬（睡眠薬）

1.0%

2,520

255,580

1.0%

1.0%

1.0%

1.0%

1.0%

身体的フレイル（ロコモ含む）

2.6%

6,619

255,580

％

％

％

％

％

％

重症化予防（コントロール不良者）

0.5%

1,244

255,580

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

重症化予防（糖尿病等治療中断者）

8.3%

21,113

255,580

重症化予防（基礎疾患保有＋フレイル）

2.9%

7,304

255,580

ーー

健診受診率の向上
アウトプット

歯科健診実施市町村数・割合

健康状態不明者の減少

一体的実施の推進
アウトプット

実施市町村数の増加
必要に応じて課題を列挙

一体的実施の推進
ハイリスク者割合の
減少

課題の解決

1.8%
ー

1.8%
ー

1.8%
ー

1.5%
ー

1.5%
ー

1.5%
ー
1.0%

アウトカム
7.0%

7.0%

7.0%

6.0%

6.0%

6.0%

に資する事業設計

重症化予防（腎機能不良未受診者）

0.01%

25

255,580

健康状態不明者

1.5%

3,807

255,580

平均自立期間（要介護２以上）男性

79.8

ー

ー

ー

ー

1.4%
延伸

ー
ー

1.4%
延伸

ー
ー

1.4%
延伸

ー
ー

1.3%
延伸

1.3%
延伸

1.3%
延伸

平均自立期間（要介護２以上）女性

84.7

アウトカム

重複・頻回受診者

0.4%

897

255,508

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

アウトプット

後発医薬品使用量（数量ベース）

82.0%

963,215

1,174,454

83.0%

83.4%

83.8%

84.2%

84.6%

85.0%

延伸

延伸

延伸

延伸

延伸

延伸

適正受診の推進※１

実績年度が異なる場合には、欄外等に注釈を記載。

※２目標値を記載する際には、分母・分子は記載不要。

個別事業及び計画期間における進捗管理
事
業
番
号

事業分類

事業名

実施年度（市町村数）

直営
委託
複合

重点・優先

2027
（R9 )

2028
（R10 )

2029（R11 )

1

健康診査

健康診査事業複合✔

実施（19）→

見直し（19）→→

最終評価（19）2

健康診査

歯科健診事業複合✔

実施（19）→

見直し（19）→→

最終評価（19）3一体的実施

低栄養・口腔機能低下防止事業

委託実施（10）→

見直し（10）→→

最終評価（19）

4一体的実施

生活習慣病等重症化予防事業（糖尿病性腎症・その他）

複合実施（12）→

見直し（12）→→

最終評価（19）

5

一体的実施

服薬相談事業（重複・多剤等）

委託

実施（4）

→

見直し（4）→→

最終評価（19）6

一体的実施

健康状態不明者の状態把握事業

委託実施（15）→

見直し（15）→→

最終評価（19）7

適正受診

訪問健康相談事業

複合実施（19）→

見直し（19）→→

最終評価（19）8

適正受診後発医薬品の使用促進事業

直営

実施（19）→

見直し（19）→→

最終評価（19）

Ⅲ計画全体

✔

2024
（R6 )

2025
（R7 )

2026
（R8 )

Ⅳ

個別事業
事業１

事業シート

[健康診査]

健康診査事業

事業の目的

被保険者の健康管理及び生活習慣病等の重症化リスクを把握し、適切に医療につなげていくことで、被保険者の健康の保持増進を図る。

事業の概要【健康診査】
除外要件に該当する者を除いた後期高齢者医療被保険者全員に対して、特定健診に準拠した健康診査を実施。
【健康診査の普及啓発】①健康診査を受診していない被保険者に対する受診勧奨及び②普及啓発（ポスター、広報掲載、やまぐち長寿健康チャレンジ等）を実施。
＊令和６年度以降の健診対象者算定方法による試算値

項目

No.

評価指標

1

健診受診率の増加

評価対象・方法

計画策定時
実績

健診受診者数/健診対象者数＊16.9%

計画策定時
実績

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

15%

16%

17%

18%

19%

20%

2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

10.1%

10%

10%

10%

10%

10%

10%

20%

21%

22%

23%

24%

25%

2
アウトカム
評価指標

3
4
5

項目

アウトプット
評価指標

目標値

No.

評価指標

評価対象・方法

1

受診勧奨による健診受診率

健診受診者数/受診勧奨通知
送付者数

276～85歳の健診受診率

76～85歳の健診受診者数/76～85歳の健診対象者数＊20.7%

3

各市町の健診受診率

各市町の健診受診者数/各市
町の健診対象者数＊9.4％～ 市町格差減 市町格差減 市町格差減 市町格差減 市町格差減 市町格差減
40.9％
少
少
少
少
少
少

4

やまぐち長寿健康チャレン やまぐち長寿健康チャレンジ
ジへの被保険者の参加への参加者数

1,034人

1,050人1,100人

1,150人

1,200人

1,250人1,300人

5

概要

実施内容
プロセス
（方法）

１．健康診査の実施
２．健康診査の普及啓発①健康診査受診勧奨②健康診査の普及啓発
１．健康診査の実施【対象者】除外要件に該当する者を除いた後期高齢者医療被保険者全員。
＜除外要件＞①生活習慣病による治療中の者（健康診査受診希望者を除く）②長期入院者 ③当該年度の3月に被保険者資格を取得した者 ④当該年度に健康診断を受けた者⑤除外申出者 ⑥既定の施設に入所または入居している者⑦妊産婦 ⑧服役中の者 ⑨国内に住所を有しない方 ⑩ 船員保険の該当者*①・④・⑤・⑥は、令和６年度以降の除外要件から削除予定。ただし、本人からの申し出がない限り受診券の交付は行わない予定。なお、⑦～⑩は令和６年度以降除外要件に追加予定【実施機関】・個別健診：県内の指定医療機関
・集団健診：市町の集団健診との同時実施【検査項目】問診、診察（身体計測、血圧）、尿検査、血液検査（脂質、血糖、肝機能、腎機能、栄養、貧血）【検査費用】自己負担額 500円
【実施体制】広域連合直営。健康診査業務は、山口県医師会及び市町へ委託。
２．健康診査の普及啓発①健康診査受診勧奨【対象者】健康診査を受診していない被保険者。
過去の健康診査を受診していたが、現在除外等で健康診査が交付されていない方(令和６年度から：特に79～85歳を優先に実施予定)【実施内容】受診勧奨通知を年1回郵送。
【実施体制】広域連合直営。
②健康診査の普及啓発【実施内容】
・後期高齢者医療制度パンフレットへの健診の必要性及び質問票によるフレイルチェックの掲載。
・健康診査ポスターの掲示、市町広報への掲載。
・老人クラブ連合会、シルバー人材センターとの連携による健診の周知。
・「やまぐち長寿健康チャレンジ」の実施による健診受診のきっかけづくり。
【実施体制】広域連合直営。

１．健康診査の実施
健康診査受診者数を確認（次年度6月）。
２．健康診査の普及啓発
実施後のフォロー・モニタリング①健康診査受診勧奨：健康診査受診勧奨送付者の健康診査受診の有無を確認（次年度6月）。
②健康診査の普及啓発：事業実施量をモニタリング（中間及び年度末）。
備考
概要

ストラクチャー
（体制）

実施内容

実施後のフォロー・モニタリング

実施体制（委託・直営）
実施体制
・健康診査業務について、山口県医師会及び集団健診実施市町と委託契約を締結。
・健康診査代行機関は、山口県国保連。
・普及啓発は、広域連合にて実施。県（国保）と連携した医療機関向け受診率向上対策を実施予定。
・健診受診率向上対策について、市町（国保の特定健診状況）と情報共有を実施予定。
・広域連合の担当職員数は、5人（職員2、会計年度3）。
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。

備考

Ⅳ個別事業

Ⅳ

個別事業
事業２

事業シート

[健康診査]

歯科健康診査事業

事業の目的

食事摂取に必要な口腔機能低下の早期発見により、適切に医療につなげていくことで、被保険者の口腔機能の低下防止を図る。

事業の概要【歯科健康診査】
後期高齢者医療への新規加入者を中心に、歯科健康診査（愛称「お口の健康診断」）を実施。
【歯科健康診査の普及啓発】
歯科健康診査を受診していない被保険者に対する受診勧奨及び普及啓発を実施。

項目

No.

1

評価指標

歯科健診受診率の増加

計画策定時
実績

評価対象・方法
歯科健診受診者数/歯科健診
対象者数

9.5%

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

10%

11%

12%

13%

14%

15%

2
アウトカム
評価指標

3
4
5

項目

No.

1

評価指標

計画策定時
実績

評価対象・方法

受診勧奨による歯科健診受 歯科健診受診者数/歯科受診診率
勧奨通知者数2.1%

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

5%

5%

5%

8%

8%

8%

2
アウトプット
評価指標

3
4
5

概要

実施内容
プロセス
（方法）

１．歯科健康診査の実施
２．歯科健康診査の普及啓発①歯科健康診査受診勧奨②健康診査の普及啓発（ポスター、広報掲載等）の実施
１．歯科健康診査の実施【対象者】前年度に後期高齢者医療被保険者となった者（＊１）及び歯科健康診査を希望する被保険者（＊２）。
＊１）前年度75歳年齢到着による新規資格取得者、及び75歳未満の障害認定等による新規資格取得者。
＊２）＊１）の該当者および当該年度の新規資格取得者を除くすべての被保険者。
【実施機関】県内の指定歯科医療機関【検査項目】・基本項目（う歯、歯周病の有無、残存歯数など）
・口腔機能総合評価（口臭、咀嚼機能、舌機能、嚥下機能、口腔乾燥）【検査費用】自己負担額 無料。
【実施体制】広域連合直営。歯科健康診査業務は、山口県歯科医師会へ委託。
２．歯科健康診査の普及啓発①歯科健康診査受診勧奨【対象者】(１回目)前年度の歯科健診受診者のうち、歯科受診歴がない者。
(２回目)健康診査の質問票における口腔機能低下リスク者のうち、歯科受診歴がない者。
【実施内容】受診勧奨通知を年1回郵送。
【実施体制】広域連合直営。
②健康診査の普及啓発【実施内容】
・後期高齢者医療制度パンフレットへのオーラルフレイル予防の掲載。
・歯科健康診査ポスターの掲示、市町広報誌への掲載及び啓発用チラシの配布。
・老人クラブ連合会、シルバー人材センターとの連携による歯科健診の周知。
・歯科健診結果の見方の作成。
【実施体制】広域連合直営。

１．歯科健康診査の実施
歯科健康診査受診者数を確認（次年度6月）。
２．歯科健康診査の普及啓発
実施後のフォロー・モニタリング①歯科健康診査受診勧奨：歯科健康診査受診勧奨送付者の歯科健康診査受診の有無を確認（次年度6月）。
②歯科健康診査の普及啓発：事業実施量をモニタリング（中間及び年度末）。

備考
概要

ストラクチャー
（体制）

実施内容

実施後のフォロー・モニタリング

実施体制（委託・直営）
実施体制
・歯科健康診査業務について、山口県歯科医師会と委託契約を締結。
・歯科健診受診券発行、歯科健診結果および質問票の入力は、広域連合。
・普及啓発は、広域連合にて実施。
・広域連合の担当職員数は、4人（職員1、会計年度3）。
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。

備考

Ⅳ個別事業

Ⅳ

個別事業
事業３

事業シート

[高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施]

低栄養・口腔機能低下防止等事業

事業の目的

低栄養防止等に対する保健指導や健康教育を行うことで、要介護状態への移行を防止することを目的とする。

事業の概要【ハイリスクアプローチ】
低栄養に陥る可能性のある被保険者に対し、医療専門職による保健指導を実施。
【ポピュレーションアプローチ】
通いの場等の住民主体の活動に参加している者に対し、健康教育（健康教室・健康相談）を実施。

項目

アウトカム
評価指標

計画策定時
実績

No.

評価指標

評価対象・方法1

ハイリスク者割合の維持（低栄養）

低栄養リスク者数/被保険者数

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

2

ハイリスク者割合の減少（口腔）口腔機能低下リスク者数/被
保険者数

1.8%

1.8%

1.8%

1.8%

1.5%

1.5%

1.5%

3

保健指導による検査値等の 指導前後の検査値等の維持・維持・改善率
改善者数/保健指導対象者数

87.5%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

10市町

10市町

10市町

10市町

10市町

10市町

4
5

項目

No.

1
2
アウトプット
評価指標

3

評価指標

計画策定時
実績

評価対象・方法

低栄養・口腔機能低下防止 一体的実施での低栄養・口腔に取組む市町数に取り組む市町数
保健指導（低栄養・口腔） 保健指導実施者数/事業対象
実施割合
者数
実施した通いの場数/事業対
健康教育の実施割合
象の通いの場数

目標値

3市町

60.0% 60％以上 60％以上 60％以上 60％以上 60％以上 60％以上
105.7% 80％以上 80％以上 80％以上 80％以上 80％以上 80％以上

4
5

概要

１．保健指導の実施
２．健康教育の実施
１．保健指導の実施【対象者】①低栄養リスクがある者②口腔機能低下リスクがある者【実施内容】医療専門職による保健指導。
【実施体制】市町、関係機関への委託。

実施内容
プロセス
（方法）

２．健康教育の実施【対象者】通いの場等の住民主体の活動に参加している者。
【実施内容】医療専門職による健康教室・健康相談（主に低栄養・口腔機能低下防止）。
【実施体制】市町への委託。

１．保健指導の実施
市町、関係機関による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。
実施後のフォロー・モニタリング ２．健康教育の実施
市町による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。

備考
実施体制（委託）概要

実施内容
ストラクチャー
（体制）

実施体制
・市町と一体的実施の委託契約を締結。
・関係機関と委託契約を締結。
・対象者の情報共有は、各市町の郡市医師会及び歯科医師会と実施。
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。

実施後のフォロー・モニタリング

備考

Ⅳ個別事業

Ⅳ

個別事業
事業4

事業シート

[高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施]

生活習慣病等重症化予防事業

事業の目的

生活習慣病等に対する保健指導や健康教育を行うことで、脳血管疾患及び腎症等の重症化を防止することを目的とする。

事業の概要【ハイリスクアプローチ】
生活習慣病等の重症化の可能性のある被保険者に対し、医療専門職による保健指導及び受診勧奨を実施。
【ポピュレーションアプローチ】
通いの場等の住民主体の活動に参加している者に対し、健康教育（健康教室・健康相談）を実施。

項目

No.

1
2
アウトカム
評価指標

3

計画策定時
実績

評価指標

評価対象・方法

ハイリスク者割合の維持（コントロール不良者）
ハイリスク者割合の減少（糖尿病等治療中断者）

血糖・血圧コントロール不良
者数/被保険者数
糖尿病等治療中断者数/被保険者数

保健指導による検査値等の 指導前後の検査値等の維持・維持・改善率
改善者数/保健指導対象者数

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

0.5%

8.3%

7.0%

7.0%

7.0%

6.0%

6.0%

6.0%

95.4%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

4
5

項目

アウトプット
評価指標

No.

評価指標

計画策定時
実績

評価対象・方法

目標値

1

一体的実施での生活習慣病等
生活習慣病等重症化予防に（糖尿病性腎症）に取り組む
取組む市町数
市町数

4市町

10市町

10市町

10市町

10市町

10市町

10市町

2

生活習慣病等重症化予防に 一体的実施での生活習慣病等取組む市町数（その他）に取り組む市町数

3市町

5市町

6市町

7市町

8市町

9市町

10市町

3

保健指導（生活習慣病等） 保健指導実施者数/事業対象
実施割合
者数

72.2%

70％以上

70％以上

70％以上

70％以上

70％以上

70％以上

4

受診勧奨による医療機関受 医療機関受診者数/医療機関
診率（糖尿病）受診勧奨通知者数

15.4%

10%

10%

10%

10%

10%

10%

5

受診勧奨による医療機関受 医療機関受診者数/医療機関
診率（未受診）
受診勧奨通知者数

27.7%

30%

30%

30%

30%

30%

30%

概要

１．保健指導の実施
２．健康教育の実施
３．医療機関受診勧奨の実施
１．保健指導の実施【対象者】①糖尿病性腎症の重症化リスクがある者（例：血糖コントロール不良者、糖尿病治療中断者、腎機能不良者）②その他生活習慣病等の重症化リスクがある者（例：血圧コントロール不良者等）【実施内容】医療専門職による保健指導。
【実施体制】市町への委託。

実施内容

２．健康教育の実施【対象者】通いの場等の住民主体の活動に参加している者。
【実施内容】医療専門職による健康教室・健康相談（主に生活習慣病重症化予防）。
【実施体制】市町への委託。
３．医療機関受診勧奨の実施【対象者】①糖尿病治療中断者及び未治療者（過去２～５年前のレセプトにて判定）②健康診査の結果、受診勧奨判定値を超えている未受診者【実施内容】①医療機関受診勧奨通知の送付（年１回）②医療機関受診勧奨通知の送付（年4回）。
【実施体制】広域連合直営（一体的実施での生活習慣病等重症化予防取組市町を除く）。

プロセス
（方法）

１．保健指導の実施
市町による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。
２．健康教育の実施
市町による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。
実施後のフォロー・モニタリング
３．医療機関受診勧奨の実施①②各医療機関受診勧奨通知送付後3か月時点での医療機関受診状況を確認。

備考
概要

ストラクチャー
（体制）

実施内容

実施後のフォロー・モニタリング

実施体制（委託及び直営）
実施体制
・市町と一体的実施の委託契約を締結。
・事業の企画・運営の相談、情報共有は、各市町の郡市医師会と実施し、かかりつけ医との情報共有を実施。
・事業計画については、山口県国保連合会に設置された保健事業支援・評価委員会による支援・評価を活用し、助言を得る。
・糖尿病性腎症重症化予防については、広域連合により山口県糖尿病対策推進委員会への情報提供を行い、助言を得る。
・医療機関受診勧奨は一体的実施で該当事業を実施している市町を除き、広域連合直営で実施。
広域連合担当職員数は、①4人（職員２、会計年度２）、②4人（職員1、会計年度3）。
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。

備考

Ⅳ個別事業

Ⅳ

個別事業
事業５

事業シート

[高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施]

服薬相談事業（重複・多剤）

事業の目的

服薬に対する保健指導や健康教育を行うことで、被保険者の適正な服薬を促し、転倒等の薬物有害事象を防止することを目的とする。

事業の概要【ハイリスクアプローチ】
服薬に課題がある可能性のある被保険者に対し、医療専門職による保健指導を実施。
【ポピュレーションアプローチ】
通いの場等の住民主体の活動に参加している者に対し、健康教育（健康教室・健康相談）を実施。

項目

アウトカム
評価指標

計画策定時
実績

No.

評価指標

評価対象・方法1

ハイリスク者割合の維持（睡眠薬）

睡眠薬処方者数/被保険者数

2

保健指導による課題等の維 指導前後の課題等の維持・改持・改善率
善者数/保健指導対象者数

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

1.0%

1.0%

1.0%

1.0%

1.0%

1.0%

1.0%

65.1%

70%

70%

70%

70%

70%

70%

2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

4市町

4市町

4市町

4市町

4市町

4市町

3
4
5

項目

No.

評価指標

1

服薬相談に取組む市町数2
アウトプット
評価指標

計画策定時
実績

評価対象・方法

一体的実施での服薬相談に取り組む市町数
保健指導実施者数/事業対象
保健指導（服薬）実施割合
者数

4市町

目標値

74.2% 70％以上 70％以上 70％以上 70％以上 70％以上 70％以上

3
4
5

概要

１．保健指導の実施
２．健康教育の実施

１．保健指導の実施【対象者】服薬に課題がある者（重複薬、重複薬効等：特に睡眠薬・精神神経用薬）【実施内容】医療専門職による保健指導。
【実施体制】市町への委託。

実施内容
プロセス
（方法）

２．健康教育の実施【対象者】通いの場等の住民主体の活動に参加している者。
【実施内容】医療専門職による健康教室・健康相談（主に服薬）。
【実施体制】市町への委託。

１．保健指導の実施
市町による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。
実施後のフォロー・モニタリング ２．健康教育の実施
市町による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。

備考
実施体制（委託）概要

実施内容
ストラクチャー
（体制）

実施体制
・市町と一体的実施の委託契約を締結。
・事業の企画・運営の相談、情報共有は、各市町の郡市医師会と実施。
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。

実施後のフォロー・モニタリング

備考

Ⅳ個別事業

Ⅳ

個別事業
事業６

[高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施]

健康状態不明者の状態把握事業

医療や介護サービスなどにつながっていない健康状態が不明な被保険者に対し、訪問等により状態を確認し、必要な支援につなげることを目的
とする。

事業の目的

健診・医療ともに未受診で、要介護の認定も受けていない被保険者に対し、健康状態を把握するとともに必要なサービスに接続する。

事業の概要

項目

事業シート

No.

1

評価指標

健康状態不明者の減少

計画策定時
実績

評価対象・方法

健康状態不明者/被保険者数

1.5%

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

1.4%

1.4%

1.4%

1.3%

1.3%

1.3%

2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

15市町

15市町

15市町

15市町

15市町

15市町

2
アウトカム
評価指標

3
4
5

項目

アウトプット
評価指標

No.

評価指標

計画策定時
実績

評価対象・方法1

健康状態不明者の状態把握 一体的実施での生活習慣病等に取組む市町数
重症化予防に取り組む市町数

2

健康状態把握の実施割合

3

医療・介護サービス等への サービス接続者数/健康状態把握者のうちサービス必要者数
接続率

健康状態把握者数/事業対象
者数

8市町

目標値

73.8% 70％以上 70％以上 70％以上 70％以上 70％以上 70％以上
40.8%

－

－

－

－

－

－

4
5
健康状態把握の実施
概要【対象者】健診未受診、医療未受診、かつ要介護の認定がない被保険者【実施内容】訪問等による健康状態の把握及び必要なサービスへの接続支援。
【実施体制】市町への委託。
実施内容
プロセス
（方法）
市町による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。
実施後のフォロー・モニタリング

備考
実施体制（委託）
概要

実施内容

実施体制
・市町と一体的実施の委託契約を締結。
・対象者の情報共有は、必要に応じて各市町の郡市医師会及び歯科医師会、在宅介護支援センター、
地域包括支援センターと実施。

ストラクチャー
（体制）
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。
実施後のフォロー・モニタリング

備考

Ⅳ個別事業

Ⅳ

個別事業
事業７

事業シート

[適正受診の推進]

訪問健康相談事業

事業の目的

被保険者の健康管理支援や受診に関する指導、福祉制度等に関する情報提供を行い、適切な医療機関受診の促進及び健康の維持・増進、症状の重篤化の防止等につなげることで、医療費を抑制することを目的とする。

事業の概要

広域連合にて基準を設定した重複・頻回受診のある被保険者を対象に、健康相談員（保健師、看護師、管理栄養士等の医療専門職）による訪問
指導・情報提供を実施。

項目

評価指標

評価対象・方法

1

重複・頻回受診者の減少

重複・頻回受診者数/被保険者数

訪問指導による改善率

指導前後の課題解決者数/訪
問実施者

No.

評価指標

評価対象・方法

計画策定時
実績

1

訪問健康相談の実施割合

訪問実施者/訪問対象者

15.0%

2
アウトカム
評価指標

計画策定時
実績

No.

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

0.4%

68.4%

80%

80%

80%

80%

80%

80%

2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

30%

30%

30%

30%

30%

30%

3
4
5

項目

目標値

2
アウトプット
評価指標

3
4
5

概要

実施内容
プロセス
（方法）

訪問健康相談の実施【対象者】①重複受診者：同一疾病で3か所以上の医療機関を受診した月が3か月連続してある者②頻回受診者：同一医療機関において、15日以上の受診日数のある月が5カ月以上ある者③その他選定者：指定した期間にレセプト枚数が5枚以上となった月が1度でもある者【実施内容】健康相談員（保健師、看護師、管理栄養士等）による訪問指導（原則2回）。
【実施体制】広域連合の直営（一体的実施での重複・頻回受診等の取組市町を除く）。
対象者の選定および訪問健康相談業務は、専門業者への業務委託。

委託業者による事業実績報告書により成果を確認（年度末）。
実施後のフォロー・モニタリング

備考
実施体制（直営・委託）
概要

実施内容

実施体制
・専門業者と訪問健康相談の委託契約を締結。
・広域連合の担当職員数は、4人（職員2，会計年度2）。

ストラクチャー
（体制）
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。
実施後のフォロー・モニタリング

備考

Ⅳ個別事業

Ⅳ

個別事業
事業８

事業シート

[適正受診の推進]

後発（ジェネリック）医薬品の使用促進事業

事業の目的

後発（ジェネリック）医薬品の使用促進により、医療費の適正化を図ることを目的とする。

事業の概要【使用促進】
後発医薬品への切り替えによる差額が発生する被保険者に対して、後発医薬品利用差額通知を送付。
【普及啓発】
後期高齢者新規資格取得者に対して、後発医薬品使用促進リーフレットを送付し、普及啓発を実施。

項目

計画策定時
実績

No.

評価指標

評価対象・方法1

後発医薬品使用割合の増加

後発医薬品使用割合（数量ベース）各年3月

評価指標

評価対象・方法82%

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

83.0%

83.4%

83.8%

84.2%

84.6%

85.0%

2
アウトカム
評価指標

3
4
5

項目

No.

1

計画策定時
実績

各市町の後発医薬品使用割 後発医薬品使用割合（数量合ベース）各年3月

72.8％～
88.2％

目標値
2024年度(R6)

2025年度(R7)

2026年度(R8)

2027年度(R9)

2028年度(R10)

2029年度
(R11)

80%

80%

80%

80%

80%

80%

2
アウトプット
評価指標

3
4
5

概要

１．後発医薬品利用差額通知書の送付
２．後発医薬品の普及啓発
１．後発医薬品利用差額通知書の送付【対象者】後発医薬品への切り替えによる差額が200円以上となる被保険者【実施内容】対象者に対して、後発医薬品利用差額通知書を郵送（年2回：11月、3月）。
【実施体制】広域連合直営。
差額通知書作成業務は県国保連合会へ委託。

実施内容
プロセス
（方法）

２．後発医薬品の普及啓発【対象者】①後発医薬品差額通知書送付者②後期高齢者医療新規資格取得者【実施内容】後発医薬品使用促進リーフレット（希望カード付）の送付（差額通知書または被保険者証送付時に同封）。
【実施体制】広域連合直営。

１．後発医薬品利用差額通知書の送付
毎月の後発医薬品利用実態報告により使用割合を確認。
実施後のフォロー・モニタリング ２．後発医薬品の普及啓発
事業実施量を年度末にモニタリング。
備考

概要

実施内容
ストラクチャー
（体制）
実施後のフォロー・モニタリング

実施体制（直営）
実施体制
・県国保連合会と差額通知書作成業務の委託契約を締結。
・担当職員数 3人（職員2，会計年度1）
広域連合内の高齢者保健事業推進会議によって、年度開始時、中間、年度末に事業の進捗管理及び評価を実施。

備考

Ⅳ個別事業

V

その他
1．評価方法
評価方法については、内部評価（＊）に加えて山口県国民健康保険団体連合会に設置された「保健事業支援・評価委員会」による評価を行います。
また、計画の評価時期については、個別の保健事業に係る評価は毎年度末及び必要に応じて随時行うこととします。計画の総合的な評価及び計画の見直しは、計画の評価年及び必要に応じて随時行うこととします。
なお、計画の評価に当たっては、ストラクチャー（構造）、プロセス（過程）、アウトプット（事業実施量）、アウトカム（事業成果）の4つの視点による評価を実施します。

データヘルス計画の評価・見直し＊：内部評価：広域連合内の高齢者保健事業推進会議
２．計画の見直し
保健事業計画の効果的・効率的な推進や実効性を担保するため、ＫＤＢ等のデータ分析を活用した「Plan（計画）－Do（実施）－Check（評価）－Act（改善）」によるPDCAサイクルに沿って、毎年課題点等を改善しながら継続的に事業の運営を行います。
計画期間が６年間であることから、計画の中間年度である令和8（2026）年度に計画全体の進捗状況の評価を実施し、必要に応じて見直しを行います。また、本計画の最終年度である令和11（2029）年度には、設定した評価指標を基に、目標の達成状況の評価を行い、次期計画に反映させます。
計画の見直しにあたっては策定時同様、関係団体の意見を参考にし、被保険者の現状に即した計画となるよう努めます。

データヘルス計画は、山口県後期高齢者医療広域連合のホームページに掲載するなどし、広く周データヘルス計画の公表・周知知するように努めます。

保健事業の実施及びＫＤＢシステムの活用にあたっては、個人情報保護法、関係法令を遵守し、個人情報の取扱い

適切な個人情報の保護に努めます。
また、事業を外部事業者に委託する場合にも、同様に取り扱われるよう委託契約書において定めることとします。

地域包括ケアに係る取組

市町や地域の医療・介護関係者の取組を支援・協力するとともに、ＫＤＢシステム等を活用し、市町が行う保健事業や介護予防事業等に活用できるデータの提供など、市町との連携を図ります。

広域連合は、市町と連携した保健事業体制づくりを進めるため、以下の市町に対する支援を実施
し、市町との連携強化を図ります。

その他留意事項

１．保健事業関連の会議の企画、参加①高齢者保健事業推進連絡会議の開催（年１回以上）。
②市町の地域ブロック会議（4ブロック）の開催（各ブロック年１回以上）。
２．保健事業担当者向けの研修会の企画運営（県国保連との共同企画）①一体的実施に関連するKDBデータ活用研修会の開催（年1回以上）。
②高齢者の保健事業に関する市町対象の研修会の開催（年１回以上）。
３．市町への情報発信①市町の健康課題や保健事業に関するデータの提供（地域ブロック会議および市町用HP等）。
②一体的実施取組市町との協議及び各種説明会の実施（適宜）。

Ⅴその他