PCM-59-02-PC-Ed.1.9（様式第７）

給水器具等変更届
年月日

受付番号：（ＪＥＴ記載欄）

一般財団法人電気安全環境研究所
理事長
殿

給水器具等認証業務規程17項の規定により下記認証に係る内容に関し、次のとおり変更したいので届け出ます。
１．認証申込者
会社名：
代表者
住

役職名：
氏 名：

所：〒

２．認証書番号：
３．変更事項□ 認証製品に関する変更□ 認証書記載事項の変更□ 認証取得者に関する事項の変更□ 工場の住所変更又は取消し□ 工場の追加□ 製造工程の変更□ その他
４．変更の具体的内容(認証製品に関する場合は対象モデル名も記載してください)

５．認証書の発行(ご希望する箇所に印を付けて下さい)

□希望する

□

希望しない

６．変更届に関する責任者
会社名：
住 所：〒
所属・役職：
氏 名：
TEL:
備考

FAX:

E-mail:

新たに製品を追加する場合は、様式第１の給水器具等認証申込書をご提出下さい。

PCM-59-02-PC-Ed.1.9
（別紙１）
受付番号：

製造工場又は事業場の名称及び所在地一覧表〔記載注意〕
お申込みの製造工場又は事業場をすべて記載して下さい。
・新規の製造工業等は工場調査票（セクションＢ）の提出が必要です。
・登録されている製造工場等は工場照会番号をご記入するだけで結構です。
・製造工場等の住所（所在地）が海外の場合は、英文で記載して下さい。なお、製造工場等が中国、台湾の場合は、英文及び中文でも記載して下さい。
・製造工場等が３を超えるときは、別紙に記載して下さい。
注：モデルによって生産工場が分かれる場合は、その詳細情報もご記入下さい。

製造工場１（工場照会番号：製造者名：工場名：住 所：〒（中文表記））

製造工場２（工場照会番号：製造者名：工場名：住 所：〒（中文表記））

製造工場３（工場照会番号：製造者名：工場名：住 所：〒（中文表記））

備考
１．製造者とは、製品の製造、適否判定、処理及び保管を行うとともに、そのすべての監督管理を行い、それにより、製品を常時技術基準に適合させておく責任を負い、それに伴う義務を負う組織体のことです。（登録申込者と製造者が同一の場合、又は異なる場合があります。）
２．製造工場又は事業場とは、製品が製造されるか、若しくは組み立てられ、初回及び定期工場調査がJETにより行われる場所のことです。

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類１）

年月
受付番号：日

給水器具等技術仕様申告書
給水器具等認証業務規程7.2項の規定により技術仕様について次のとおり申告します。

１．製品名：

２．製品の型番（定格等）：（複数の場合は全ての組み合わせを記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付）

３．技術的情報（試験品の写真若しくは図面、配管図、構成部品一覧表、回路図、表示事項、取扱説明書
器具の試験成績書等）：(その他試験を実施するために必要な情報を以下に記載願います。この欄に記載できない場合は、必要な資料を添付して下さい。）

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類２）

委任状
年

一般財団法人電気安全環境研究所
［申込月日

御中者］

会社名：
住

所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：
（署名又は捺印）給水器具等認証業務規程により、私は次の者を代理人と定め下記の権限を委任します。
［代理人］

会社名：
住

所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：ＴＥＬ：

E-mail:ＦＡＸ：記
1. 給水器具等認証業務規程６項の規定による認証に関する一切の件及び同規程13項の規定により発行された認証書記載事項の変更に関する一切の件（製品名、製品の型番等を限定して委任するとき又は認証書を限定して委任するときは、当該番号を下記に記載願います。）

2. 委任期間：□□

代理人に変更があるまで
年 月 日より年月日まで

注：新たに提出する委任状は、原本とし、次回からは、お申し込みの都度、原本の写しのご提出をお願いいたします。

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類３-1/2）
受付番号：

認証申込補足書及び認証申込に関する確認事項（□ にチェック願います）

１．試験成績書の発行□希望する（有料となります）（□ 簡易版□ 詳細版）

（□ 和文

□ 英文）

注）英文の発行を希望される場合は、会社名、住所等の英文表記をご提出願います。
お申込み内容により発行内容が制約される場合があります、予めご確認をお願い致します。

□ 希望しない
２．認証希望日の指定（特急扱いの場合は別途追加料金が掛かります）□ 指定する （年月日を希望）□ 指定しない
３．試験品の情報（発送予定日、梱包数などの必要な情報を記載願います）
注）試験品の必要数量は、担当部門において提出された書類の内容を確認後、ご連絡をさせていただきますのでご承知おき願います。
また、大型の試験品は予めお持ち込みされる事業所にお問い合わせください。

□ 試験品のみを発送予定（□ ＪＥＴ窓口へ持込予定（□ その他

年年月月日頃）（梱包数：日頃）

４．送付先等の確認
1) ＪＥＴからのお問い合わせ先；□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１
2) 認証書、試験成績書の送付先；□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１
3) 試験料等の請求書送付先□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１）□ 下記の連絡先２□ 下記の連絡先２□ 下記の連絡先２（「請求書宛名」が申込者名と異なる場合を希望するときは、その旨をご記入願います）

4) 試験済品等の返還；□ 着払いにて返送を希望□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先１□ 下記の連絡先２□ 引き取る□ ＪＥＴでの廃棄を希望（小型のものに限る、廃棄に係る費用は申込者が負担する）

PCM-59-02-PC-Ed.1.9（添付書類３-2/2）
受付番号：
連絡先１：
会社名：
住所：〒
所属・役職：
担当者名：
TEL:

FAX:

E-mail:FAX:

E-mail:

連絡先２：
会社名：
住所：〒
所属・役職：
担当者名：
TEL:
５．その他（連絡事項など）【認証申込に関する確認事項】
１．この申込みは、試験品、必要書類及び認証費用概算額受領後に完了します。
２．受付確認日より６ケ月以内に試験品及び必要書類を受領しないときは、この申込みは、認証申込者の都合により取り下げられたものとします。
３．試験品の受け渡しは、東京、横浜又は関西の何れかの事業所とします。ＪＥＴより指定のあった事業所に送付願います。なお、これに関する輸送についての責任は申込者とします。
４．送付された試験品等に損傷又は欠陥があって、ＪＥＴが申込者にこの旨をお知らせした
ときは、申込者は速やかに対策を講ずるものとします。
５．ＪＥＴは、試験品を返還するときは、試験を終了した状態で返還します。この場合において、試験によって生じた分解及び損傷について、ＪＥＴは一切その責任を負わないものとします。また、返還時にやむを得ず梱包数が増減することがあります。
６．申込者は、試験済品等の引取りを試験完了後５０日以内に行うものとし、引取期限内に引き取らないときは、ＪＥＴで廃棄処分しても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り又は廃棄に係る費用は、申込者が負担するものとします。
７. 認証申込者は、初回工場調査の実施について要求されたときは、ＪＥＴ職員が製造工場に立ち入り、必要な調査をすることに同意します。
８．その他、認証申込者はＪＥＴ認証業務規程の規定を遵守し、かつ、認証される製品の評価に必要なすべての情報を提供することに同意します。
認証申込者は、認証の申込みにあたり、以上の事項を確認しました。
□ 確認事項の内容を承諾します。（□ にチェック願います）