令和 ５・６年度競争入札参加資格審査申請書類（建設工事）一覧表（有効期間 令和５年４月１日～令和７年３月３１日）
担 当 課

上峰町役場 総務課 財政係

TEL ０９５２－５２－２１８１（直通）

受付期間

令和５年１月１２日 ～ 令和５年３月３１日（期間終了後は、持参のみ随時受付）

受付方法

上記の受付期間については持参、郵送のどちらでも可としますが、コロナウイルス感染防止の観点から郵送での申請にご協力をお願いします。持参する場合は、マスク等の着用をお願いします。
郵送先 〒８４９－０１２３ 佐賀県三養基郡上峰町大字坊所３８３番地１
上峰町役場 総務課 財政係 宛

提出形態
申

Ａ４サイズで１部提出
請※フラットファイルは使用せず、クリップ止めで提出すること

書

類

備考

一般競争（指名競争）入札参加資格申請書（建設工事）
1（様式①-1、①-2）

申請書には、代表者の実印（印鑑証明書登録印）を押印してください。（支店・支社長等印は不可）様式中の記載要領に従い記入してください。

2 経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書（写）審査基準日が申請書を提出する日から1年7か月以内のもの。（複数ある場合は、最新のもの）
審査受付時に提出ができない場合は、総合評定値請求書（審査済印等があるもの）を提出し、後日通知書を送付してください。

3

委任状（該当のみ）（共通様式①）

4 建設業許可証明書又は許可通知書（写）申請者が支店等への長へ入札、見積り、契約締結等の権限を継続して委任する場合に作成してください。
委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）を、受任者の印鑑は使用印を押印してください。
委任先がある場合は、委任先の住所及び連絡先がわかる書類（営業所一覧表）を必ず添付してください。
許可更新中で許可証明書を提出できない場合は、許可更新中の証明書を提出してください。

5

業態調書（様式②-1、②-2）

様式中の記載要領に従い記入してください。

6

技術職員名簿＜別紙二＞

経営規模等評価申請時に添付したものの写しで可。
記載項目が同一なら各社作成様式でも可。

7

営業所一覧表（様式③）

様式中の記載要領に従い記入してください。

工事経歴書（直近2か年分）
8
（様式④）

9

（法人）登記事項証明書（写）（個人）身分証明書（写）

経営規模等評価申請時に添付したものの写しで可。
記載項目が同一なら各社作成様式でも可。
登録を希望する業種のみ提出してください。
（法人の場合）本店の所在地を管轄する法務局で発行される、商業登記の履歴事項全部証明書又は現在事項全部証明書若しくは商業登記簿謄本。
（個人の場合）本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。
【共通事項】
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。
（法人の場合）【国税】「納税証明書その3の3」【県税】「法人県民税」「法人事業税」【市区町村税】「法人市町村民税」「固定資産税」

10 納税証明書（写）（個人の場合）【国税】「納税証明書その3の2」【市区町村民税】「市区町村県民税・固定資産税・国民健康保険税」※委任する場合の県税及び市区町村税については、委任先の支店、営業所所在地の県税及び市区町村税の納税証明書のみを提出してください。
【共通事項】
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。
コロナウイルス感染症の影響により各納税証明書の提出ができない場合は、徴収猶予許可通知書の写しなど各納税証明書に対応するものを提出してください。

11

使用印鑑届
（共通様式②）

12 印鑑証明書（写）使用印は、本店のみの場合は実印と同一、委任先がある場合は委任先の印を押印してください。
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。

13

建設業退職金共済事業加入証明書（写）又は中小企業退職金共済加入証明書（写）履行が無く証明書が発行されない場合は、加入証書の写し及び理由書（任意様式）を提出してください。

14

誓約書（共通様式③）

申請後に代表者や受任者等の変更があった場合についても、変更届と併せて再度誓約書の提出をしてください。

令和 ５・６年度競争入札参加資格審査申請書類（測量・建設コンサル）一覧表（有効期間 令和５年４月１日～令和７年３月３１日）
担 当 課

上峰町役場 総務課 財政係

TEL ０９５２－５２－２１８１（直通）

受付期間

令和５年１月１２日 ～ 令和５年３月３１日（期間終了後は、持参のみ随時受付）

受付方法

上記の受付期間については持参、郵送のどちらでも可としますが、コロナウイルス感染防止の観点から郵送での申請にご協力をお願いします。持参する場合は、マスク等の着用をお願いします。
郵送先 〒８４９－０１２３ 佐賀県三養基郡上峰町大字坊所３８３番地１
上峰町役場 総務課 財政係 宛

提出形態
申

Ａ４サイズで１部提出
請書※フラットファイルは使用せず、クリップ止めで提出すること
類

備考

1

一般競争（指名競争）入札参加資格申請書（測量・建設コ 申請書には、代表者の実印（印鑑証明書登録印）を押印してください。（支店・支ンサル）
社長等印は不可）（様式①-1、①-2、①-3）
様式中の記載要領に従い記入してください。

2

登録証明書又は営業許可証明書（写）営業に関し、法律上必要とする登録証明書又は営業許可証明書の写し。

3

委任状（該当のみ）（共通様式①）

申請者が支店等への長へ入札、見積り、契約締結等の権限を継続して委任する
場合に作成してください。
委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）を、受任者の印鑑は使用印を押印してください。
委任先がある場合は、委任先の住所及び連絡先がわかる書類（営業所一覧表）を必ず添付してください。

4（法人）財務諸表（写）（貸借対照表及び損益計算書）（個人）確定申告書及び収支内訳書（写）直近1か年分を提出してください。

5

業態調書（様式②-1、②-2）

様式中の記載要領に従い記入してください。

6

技術者経歴書（様式③）

様式中の記載要領に従い記入してください。
記載項目が同一なら各社作成様式でも可。

7

営業所一覧表（様式④）

様式中の記載要領に従い記入してください。
記載項目が同一なら各社作成様式でも可。

8

測量等実績調書（直近2か年分）（様式⑤）

様式中の記載要領に従い記入してください。
記載項目が同一なら各社作成様式でも可。

（法人）登記事項証明書（写）（個人）身分証明書（写）（法人の場合）本店の所在地を管轄する法務局で発行される、商業登記の履歴事
項全部証明書又は現在事項全部証明書若しくは商業登記簿謄本。
（個人の場合）本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。
【共通事項】
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。

9（法人の場合）【国税】「納税証明書その3の3」【県税】「法人県民税」「法人事業税」【市区町村税】「法人市町村民税」「固定資産税」
10 納税証明書（写）（個人の場合）【国税】「納税証明書その3の2」【市区町村民税】「市区町村県民税・固定資産税・国民健康保険税」※委任する場合の県税及び市区町村税については、委任先の支店、営業所所在地の県税及び市区町村税の納税証明書のみを提出してください。
【共通事項】
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。
コロナウイルス感染症の影響により各納税証明書の提出ができない場合は、徴収猶予許可通知書の写しなど各納税証明書に対応するものを提出してください。

11

使用印鑑届
（共通様式②）

12 印鑑証明書（写）13

誓約書（共通様式③）

使用印は、本店のみの場合は実印と同一、委任先がある場合は委任先の印を押印してください。
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。
申請後に代表者や受任者等の変更があった場合についても、変更届と併せて再度誓約書の提出をしてください。

令和 ５・６年度競争入札参加資格審査申請書類（物品・その他）一覧表（有効期間 令和５年４月１日～令和７年３月３１日）
担 当 課

上峰町役場 総務課 財政係

TEL ０９５２－５２－２１８１（直通）

受付期間

令和５年１月１２日 ～ 令和５年３月３１日（期間終了後は、持参のみ随時受付）

受付方法

上記の受付期間については持参、郵送のどちらでも可としますが、コロナウイルス感染防止の観点から郵送での申請にご協力をお願いします。持参する場合は、マスク等の着用をお願いします。
郵送先 〒８４９－０１２３ 佐賀県三養基郡上峰町大字坊所３８３番地１
上峰町役場 総務課 財政係 宛

提出形態
申

Ａ４サイズで１部提出
請書※フラットファイルは使用せず、クリップ止めで提出すること
類

備考

1

入札参加資格申請書（物品・その他）
（様式１）

2

営業概要書
（様式２）

3

業種及び取扱い品目届
（様式３）

4

登録証明書又は営業許可証明書（写）営業に関し、法律上必要とする登録証明書又は営業許可証明書の写し。

5

委任状（該当のみ）（共通様式①）

申請者が支店等への長へ入札、見積り、契約締結等の権限を継続して委任する場合に作成してください。
委任者の印鑑は実印（印鑑登録印）を、受任者の印鑑は使用印を押印してください。
委任先がある場合は、委任先の住所及び連絡先がわかる書類（営業所一覧表）を必ず添付してください。

6（法人）財務諸表（写）（貸借対照表及び損益計算書）（個人）確定申告書及び収支内訳書（写）直近1か年分を提出してください。

（法人）登記事項証明書（写）（個人）身分証明書（写）（法人の場合）本店の所在地を管轄する法務局で発行される、商業登記の履歴事
項全部証明書又は現在事項全部証明書若しくは商業登記簿謄本。
（個人の場合）本籍地のある市（区）町村で発行される身分証明書。
【共通事項】
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。

7

申請書には、代表者の実印（印鑑証明書登録印）を押印してください。（支店・支社長等印は不可）（法人の場合）【国税】「納税証明書その3の3」【県税】「法人県民税」「法人事業税」【市区町村税】「法人市町村民税」「固定資産税」
8

納税証明書（写）（個人の場合）【国税】「納税証明書その3の2」【市区町村民税】「市区町村県民税・固定資産税・国民健康保険税」※委任する場合の県税及び市区町村税については、委任先の支店、営業所所在地の県税及び市区町村税の納税証明書のみを提出してください。
【共通事項】
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。
コロナウイルス感染症の影響により各納税証明書の提出ができない場合は、徴収猶予許可通知書の写しなど各納税証明書に対応するものを提出してください。

9

使用印鑑届
（共通様式②）

10 印鑑証明書（写）11

誓約書（共通様式③）

使用印は、本店のみの場合は実印と同一、委任先がある場合は委任先の印を押印してください。
申請書を提出する日から3か月以内に発行されたもの。
申請後に代表者や受任者等の変更があった場合についても、変更届と併せて再度誓約書の提出をしてください。