総説

冠疾患誌 2008; 14: 154-158

わが国における急性心筋梗塞症診療の現況と課題
─多施設共同研究から─
近藤隆久，森田康弘，前田健吾，石井秀樹，室原豊明

Kondo T, Morita Y, Maeda K, Ishii H, Murohara T: Current status and challenges in the management of acute myocardial infarction in Japan: perspectives form multi-institutionalstudies. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 154-158

試験に加えて，全例を対象とした前向きコホート研究も大I．はじめに切である．

わが国での急性心筋梗塞の死亡率は人口 10 万人対で，近年わが国でも徐々に独自のエビデンスが蓄積しつつあ

男性 46.6，女性 42.3 であり，死亡原因の第 3 位である心疾る．本総説では，わが国における急性心筋梗塞の現状なら患の約半数をしめている．近年，救急体制の充実や検査法

びにわが国独自の多施設共同研究によるエビデンスについや治療法の急速な進歩に伴い，急性期予後は著しく改善して解説する．ている．虚血性心疾患のエビデンスは欧米を中心に数多くII．わが国の急性心筋梗塞患者の臨床的特徴出され，わが国もそのエビデンスを基に治療が行われている．しかし，わが国の虚血性心疾患は欧米と比べると，ラ本邦における急性心筋梗塞患者の臨床的特徴としては以イフスタイル・食生活などの違いから発症頻度が少なく予下の点が挙げられる．発症の場所は，自宅が 66.7％（睡眠後が良好であること，病態においては冠攣縮が欧米の 3 倍

中 14.2％，食事中 12.3％，飲酒中 7.4％，安静時 5.6％，排多いこと，薬剤の忍容性や感受性なども異なっているこ

便排尿中 4.6％）
であり，自宅外の発症は 33.3％と報告されと，などの理由により欧米のガイドラインをそのまま用いている．発症時刻は，労作時発症は午前がピークを示し，るには疑問点も残っている．

安静時発症では夜間のピークのみを認めることが多い．こ一方，わが国では，救急救命体制が確立されており，急のことは，日本人には冠攣縮が心筋梗塞の発症に関与して性心筋梗塞が発症した際には速やかに救急車により専門医いる可能性が高いことを示唆している．男性の平均年齢は療施設に搬送されている．なかでも再灌流療法として経皮62〜65 歳，女性の平均年齢は 70〜74 歳であり，女性の平的冠動脈形成術（PCI）が半数以上施行され，その頻度は欧

均年齢は 10 歳ほど高齢である．急性心筋梗塞発症患者が米と比して群を抜いて多い．また，併用薬物療法を含め保有していた冠危険因子の割合は，高血圧 44〜65％，糖て，退院後の医療機関でのフォローアップ率は極めて高尿病 22〜29％，喫煙 42〜72％，高脂血症 19〜59％，肥満

く，非常に良好な医療が急性心筋梗塞患者に提供されてい19〜27％であった．欧米のデータと比較すると，わが国でるといって過言ではない．

は喫煙の寄与が大きいことが伺える（欧米では，喫煙者はしたがって，欧米のエビデンスをわが国にそのまま適応

16〜36％）．合併症ならびに死亡率に関しては，入院時にするだけでは十分とはいえず，日本人の急性心筋梗塞治療心不全を合併した症例の短期死亡率は約 50％であり，入体制の現状に即した治療法や予後を明らかにすることが大院時の重症度が高いほど死亡率も上昇している．短期予後切である．さらに，急性心筋梗塞治療のエビデンスを参考

不良の症例は，高齢者ならびに来院時 Killip III 以上が危険にする場合に注意しなければならない点は，ランダム化比因子として知られている．長期予後に関しては，わが国の較試験（RCT）
で検討対象とした患者は，急性心筋梗塞症調査は概して欧米の報告より良好である（1年死亡率は6.2％，例のごく一部であり，比較的リスクの低い症例群に偏りが3 年死亡率は 7.6〜12％，5 年死亡率は 18〜19.1％）．一方，ちであるというセレクションバイアスがかかりやすいこと

長期予後不良の規定因子は 70 歳以上の高齢，女性，心筋を忘れてはいけない．われわれ日本人にとってさらに最適梗塞の既往，非 Q 波梗塞，来院時 Killip III〜IV，多枝病な治療を提供するためには，ランダム化割付による大規模変，急性期再灌流療法未施行などが挙げられている1）．
III．日本人における急性心筋梗塞多施設共同研究

名古屋大学大学院医学系研究科循環器内科（〒 466-8550 名古屋市昭和区鶴舞町 65）― 154 ―

急性心筋梗塞患者の治療は，他の疾患と異なり，各々のJ Jpn Coron Assoc 2008; 14: 154-158

国の救急医療体制や保健医療制度などが治療や予後に密接後の予後不良予測因子であることが明らかにされたに関連してくる．また，肥満や喫煙などの冠危険因子の保（n=3021）．また，早期に標準量のスタチン投与を行った有状況も国により異なる．また，年代により治療法が刻一群では，長期予後を改善し，心血管イベントを改善させる

刻と変化し，絶えず新たな治療法が導入されており，1011〜13）ことが明らかとなった（n=1404）．

年前のエビデンスが必ずしも現在の治療を反映していない

c．JACSS（Japanese Acute Coronary Syndrome Study）こともある．したがって，わが国独自のエビデンスは絶え（熊本大）が中心となって行っている全国 35 施
Ogawa らず集積して改変していくことは極めて大切な事柄である．

設からの急性心筋梗塞患者の後ろ向き登録研究．これまで

本総説では，本邦で実施されている多施設共同研究を紹介に，「入 院 時 の 高 血 糖 は 院 内 死 亡 率 を 上 昇 さ せ るする．

（n=849），前壁梗塞患者では梗塞前狭心痛を有した患者

1．急性心筋梗塞登録研究

は，院内死亡率を低下させる（n=484），血清尿酸値は長期

a．OACIS（Osaka Acute Coronary Insufficiency Study）

死亡率の予測因子である（n=1124），急性心筋梗塞の危険

大阪大学医学部循環器内科ならびに京阪神地区の心臓急因子としては，男性では高血圧・現在の喫煙・糖尿病・家性病院 25 施設で組織・運営されている急性心筋梗塞の登族歴であり，女性では現在の喫煙・糖尿病・高血圧・家族録・予後追跡調査である．1998 年より開始され，平成 18歴であった．高コレステロール血症は，男性では独立した

年 1 月時点では，約 7000 例が登録されている．予後調査

危険因子であったが，女性では危険因子ではなかった

は，退院後 3 カ月，6 カ月，12 カ月，その後は 1 年毎に予（n=1925），入院時の白血球数と血漿グルコース値の組合後調査票を郵送，回収により行われている．電話調査を含せは，院内死亡率の予測因子となる（n=3665），長期間のめた予後追跡率は 99％である．解析は，全体あるいは一硝酸剤投与は必ずしも急性心筋梗塞の予後を悪化させてい部のサブグループで解析されており，これまでに，「梗塞ない（n=1236），肥満度（BMI）
は ST 上昇型急性心筋梗塞の発症は，女性では土曜日に有意に高い（n=2511），高齢者院内死亡率にははっきりとした影響は認められないでは，うつ症状は 1 年後の心イベントの危険因子である（n=3076）」などの結果が報告されている 14〜20）．

（n=1042），あ る 種 の 遺 伝 子 の 変 異 や CRP 高 値 群（2.92．急性心筋梗塞介入研究mg/dl 以上）の群では，スタチン投与により 1 年死亡率がa．JAMIS（Japanese Antiplatelets Myocardial Infarction Study）21）軽減される（n=1586, n=1309），メタボリックシンドローム
は糖尿病と同等の心筋梗塞は危険因子である（n=3858），

日本人での急性心筋梗塞に対する大規模無作為比較試験

急性心筋梗塞を起こした喫煙者のうち，退院後に禁煙に踏としては最初のものである．Yasue ら（熊本大）が実施．急み切った人では喫煙を続けた人より死亡リスクが 6 割低い性心筋梗塞に対する抗血小板療法の効果を検討した試験．

ことが判明，また，少なくとも禁煙後 2 年経過しないと禁発症から 1 カ月以内に登録された急性心筋梗塞患者 723 名

煙による生命予後改善効果は出にくいことが示唆されたを，発症 1 カ月後より aspirin 81 mg/日投与群，trapidil（n=2579），心房細動は 12.0％の患者に認められ，1 年死亡

300 mg/日投与群，抗血小板非投与群に無作為に割付け，率の予測因子であった（n=2475），高齢者では，梗塞領域その予後を検討している．平均観察期間は 1.3 年．心血管血管への側副血行路が有意に少なかった（n=1934），cTnT系死亡には 3 群間には差を認めなかったが，心筋梗塞再発の軽度上昇は心筋梗塞後の長期予後不良予測因子であるに関しては，aspirin 投与群が対照群に比較して有意に低（n=1807）」などが報告されている．さらに，本研究は登録値であり，心血管系事故発生は，trapidil 群が対照群に比研究のみにととまらず，ランダム割付試験も行い（OACIS-較して有意に低値であった．当試験により日本における急LIPD），急性心筋梗塞患者に早期に低用量のスタチン投性心筋梗塞後の aspirin 投与に関する有用性が確立され，与が再血行再建術を減らす（n=353）ことを明らかにしていaspirin の急性心筋梗塞に対する保険適用の承認の根拠と2〜10）

るなった．

．

b．JBCMI（Japanese b-blockers and Calcium Antago-

b．HIJAMI Registrynists Myocardial Infarction）study22）

1996 年から開始されている東京女子医科大学循環器内科教室とその関連施設に入院した急性心筋梗塞患者全症例

冠攣縮の頻度の高い日本人において，心筋梗塞後の心血を対象とした前向きコホート試験．2004 年までに約 4000

管イベント抑制に Ca 拮抗薬と b 遮断薬のいずれが有効で名以上が登録されている．PCI 施行率は 8 割を超えていあるかを多施設共同研究として行われたもの．Ogawa らる．院内死亡率は 9.4％であり，心原性ショックや心破裂（熊本大）が中心に実施．急性心筋梗塞患者 1090 例を対象

は各々 6.1％ならびに 2.8％認められた．重症度は欧米とほに，545 名は Ca 拮抗薬投与群に，545 例は b 遮断薬投与群ぼ同じ程度であり，PCI による早期再灌流もなされているに割付された．平均観察期間は 455 日．心血管系死亡，再にもかかわらず，高齢者や機械的合併症を有するものは依梗塞，再入院を要する不安定狭心症，非致死性脳梗塞，心然院内死亡率が高いことが明らかにされた（n=3021）．そ不全の発生を心血管イベントとした発生率は，b 遮断薬投の他，入院時の血清クレアチニン値は院内死亡率や長期予与群が Ca 拮抗薬投与群に比較して高率であった．欧米と― 155 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 154-158

異なり，日本人における心筋梗塞患者には必ずしも b 遮断予後調査を開始している．開始当初は，新規発症の急性心薬が Ca 拮抗薬より有効とはいえず，すべての心筋梗塞患

筋梗塞患者のうち，発症直後（12 時間以内），および 24 時者が b 遮断薬の適応には必ずしもならないことが明らかと間以内の胸痛などの症状が残存する症例で，PCI 血管形成なった．

術にて責任冠動脈の再灌流に成功した症例のうち，発症後c．MUSASHI-AMI（A Multicenter Study for Aggres-

96 時間以内に informed consent を書面で確認・同意を得た

sive Lipid-loweing Strategy by HMG-CoA Reductase

18 歳以上 75 歳以下の者を対象とした．2004〜2005 年の 223）

年間の登録患者は 487 名（男性 401 名，女性 86 名）で，平均Inhibitors for Acute Myocardial Infarction）

本試験は，Ogawa ら（熊本大）が中心となり，平均的コ

年齢は，男性 60.3 歳，女性 65.5 歳，BMI は男性女性ともにレステロール値を示す急性心筋梗塞患者に対して，早期ス24.3 kg/m2 であった．男女合わせて検討すると，肥満度でタチン投与による予後改善効果の有無を多施設（54 施設）

は，BMI が 25 未満の者の割合が 60.1％，BMI が 25 以上ので行った無作為化比較試験．対象は，2002 年 2 月から 2004

者は 39.9％であった．高血圧を有するものは 47.6％，高脂

年 9 月の間に，参加施設に入院した急性心筋梗塞で，96 時血症を有するものの割合は 30.2％，糖尿病を有するものは間以内に登録できた 486 例．スタチン投与群とスタチン非24.8％，喫煙に関しては，梗塞発症時に喫煙習慣を認めた

投 与 群 に 無 作 為 に 割 付，PROBE（prospective, random-

ものが 52.2％，過去に喫煙歴があるものが 16.6％に認めら

ized, open, blinded-endpoint）
法にて検討している．一次エ

れ，合わせると喫煙歴を有した割合は 68.8％に達し，過去

ンドポイントは，心血管死＋非致死性急性心筋梗塞＋緊急の報告と同じく日本人においては，喫煙が心筋梗塞発症にを要する心筋虚血の再発＋緊急入院を要する心不全＋脳卒極めて関与が高いことが明らかとなった．スタチンの内服中．追跡期間は 24 カ月．結果は，primary PCI は 90％に状況に関しては，心筋梗塞発症前にスタチン投与が行われ施行されており，スタチン群の LDL-C 値は，ベースライていた者の割合が 5.1％であったが，退院時にスタチンがン時 134 mg/dl，2 年後 98 mg/dl，対照群の LDL-C 値は，投与されていた者は，77.6％にまで増加していた．

ベースライン時 134 mg/dl，2 年後は 122 mg/dl であった．

本調査を行った際に，問題点として挙げられた点は，再一 次 エ ン ド ポ イ ン ト は ス タ チ ン 群 で 6.1％，対 照 群 で灌流に成功した症例のみであり，不成功例や機械的合併症

11.4％（P=0.0433）．スタチン群では対照群に比べ緊急再入を併発しているため同意をとりにくい患者が登録から外れ院 を 要 す る う っ 血 性 心 不 全（P=0.0154），心 筋 虚 血ている点であった．また，75 歳を超える高齢者を除外し（P=0.0264）を抑制していた．本試験の結果より，日本の平たことが臨床現場では登録基準が曖昧になるとの意見が多均的コレステロール値を示す急性心筋梗塞患者における早く，2006 年以降は施設を限定し急性心筋梗塞患者全例登期スタチン療法は心血管イベント発生の抑制に有効である録に方法を変更し，追跡フォローを行っている．

ことが明らかとなった．

V．おわりにd．JAMP（Japanese Angina and Myocardial InfarctionProspective）study24）

わが国における心筋梗塞症例は，欧米と比較して予後が京都大学 EBM 研究センターが主導で行った国内 61 施設比較的良好である．その理由として，低脂肪食嗜好，多枝での多施設共同無作為前向き試験．急性心筋梗塞の急性期病変・心筋梗塞の既往・非 Q 波梗塞などを有する症例がにおける ACE 阻害剤の投与の日本人における有用性を検少数であることが挙げられている．しかしながら，近年食討したランダム化比較試験である．欧米では，大規模試験の欧米化が進み，女性においては総コレステロール値が米で ACE 阻害薬の効果が認められており，急性心筋梗塞急国の女性よりも高くなり，またメタボリックシンドローム性期の標準的治療となっているが，日本人での有効性はや糖尿病罹患率の上昇に伴い，今後は重症患者が増加してはっきりしていなかった．登録期間は，1993 年から 1995いくことが予測される．一方，急性心筋梗塞治療の進歩や年．登録患者 1028 例（888 例が解析対象者）．追跡完了率はCCU などの医療基盤の整備により，初期治療が良好と99.5％．一次エンドポイントは，総死亡，非致死性心筋梗なったため予後自体は改善されてくるかもしれない．した塞，冠血行再建術（CABG または PCI），狭心症あるいはがって，わが国の心筋梗塞対策の基盤となる基礎的なデー

うっ血性心不全による入院のいずれかの複合エンドポイン

タの収集・更新はますます重要度が増してくる．

トを使用．結果は，総死亡，心臓死，または MI 再発に関日本人と欧米人では心筋梗塞や狭心症の病態が異なるた

して両群間に有意差は認められず，急性心筋梗塞後の日本め，治療に関しても日本人独自のエビデンスが必要であ

人患者において，ACE 阻害薬治療によってアウトカムのり，今後もいっそうの多施設共同研究による日本人のエビ有意な改善は示されなかった．

デンスの出現が望まれる．

IV．NAMIS（Nagoya Acute Myocardial Infarction Study）
文

名古屋大学医学部循環器内科においても，関連 18 施設との共同にて心筋梗塞多施設共同研究を 2004 年より登録・

献1）虚血性心疾患の一次予防ガイドライン（2006 年改訂版）― 156 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 154-158（http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2006̲kitabatake̲h.pdf）
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