平成30年7月20日 平成30年度北海道看護協会支部職能委員長会議

看護職連携等推進事業を活用した
北空知地域における看護連携の推進
北空知地域医療介護連携支援センターと深川保健所による事業展開について

北海道空知総合振興局保健環境部深川地域保健室 企画総務課
主査

佐藤 一美

北空知地域医療介護連携支援センター
副センター長村澤 眞由美1

本日の内容• 北空知地域の概況• 北空知地域医療介護確保推進協議会について• 看護協会事業の活用• 地域包括ケアに携わる多職種合同研修会• 在宅療養を考える北空知地域住民フォーラム• 事業のPDCAの実際• 北空知地域医療介護連携支援センターの役割• 保健所の役割• 北空知地域の強みと課題• 北空知地域のこれからの取り組み
2北空知地域の概況
・北空知地域は、北海道空知総合振興局管内の北部に位置し、１市４町からなる
・面積は1,067.29km 北海
道全土の1.3%

連携しやすいサイズの圏域
沼田町

深川市
北竜町

秩父別町

妹背牛町3深川市

妹背牛町

4

秩父別町

北竜町

5

沼田町

深川市立病院6人口動態
・管内人口：32，203人（H29.1月末）
・年間出生数：183人（H27年）
・合計特殊出生率：1.31（H26年）
・高齢化率：40.4%（H29.1月末）
・介護保険認定率：18.11%（H28.3）

少子高齢化が進んでいる
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医療機関・介護保険施設の状況
・病院：5カ所（一般、精神、療養）１039床
・診療所：24カ所
・歯科診療所：19カ所・介護老人保健施設：2カ所 176床
・介護老人福祉施設：5カ所 390床
・介護療養型：1カ所 55床
・在宅療養支援診療所 なし
・在宅看取りをする医療機関 なし

病床数・施設数が充実 施設志向
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北空知地域医療介護確保推進協議会について
深川市、妹背牛町、秩父別町、北竜町及び沼田町は、北空知第二次保健医療福祉圏における地域医療及び介護サービスの提供体制の確保を図るために協議を重ね、広域的に地域医療・介護の連携推進事業を実施することとした。
平成28年7月、1市4町の委託で「北空知地域医療介護連携支援センター」を深川市立病院 地域連携室内に開設し、協議会の事務局とした。
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北空知地域医療介護確保推進協議会について○医療・介護資源情報の収集○情報の集約と整理○情報の共有化○リスト・マップ等の作成○医療・介護関係者への情報提供○情報共有ツールの検討○情報共有情報内容
・主治医
・担当ケアマネ・患者利用者の状況①地域の医療・介護の資源の把握(ｱ)④医療・介護関係者の情報共有の支援(ｴ)

介護支援専門員

介護事業所
保健所

市町

医師会

薬剤師

その他関係機関○北空知圏振興協議会民生部会の活用○各市町地域包括支援センターとの連携○関係者協議会の運営○会議招集事務及び会議記録②医療・介護関係者等による協議会の開催と連携に対する現状と課題の抽出(ｲ)⑧在宅医療・介護連携に関する関係市町間の連携(ｸ)【協議会委員】
市町、保健所、医師会、市立病院、介護関係者、消防組合

北空知圏振興協
議会民生部会

北空知地域医療・介護確保推進協議会

１．医療・介護情報共有支援部会

運営会議

４．協議会・運営会議・専門部会

北空知地域医療介護連携支援センター
２．退院調整・在宅生活支援部会
市町

保健所

医師会

介護支援専門員

薬剤師③切れ目のない在宅医療と介護の提供体制の構築推進(ｳ)○保健所との連携○急変時診療体制の検討○夜間・休日診療体制の検討○訪問看護との連携○医師会との連携○在宅での支援体制の検討

介護事業所

３．多職種連携・地域啓発部会
地域包括支援センター
介護事業所⑤医療・介護連携支援セン
ターの運営と相談の受付、関係者の連携と調整(ｵ)○医療及び介護相談の受付○地域包括支援センターとの連携・調整○相互紹介
認知症施策・訪問看護等

保健所

介護支援専門員

医師会
薬剤師⑥医療・介護関係者の研修会の実施(ｶ)⑦地域住民への普及啓発(ｷ)○多職種連携による研修の実施○既存する研修会・会議の活用○地域ケア会議の活用○住民向け講演会の実施○パンフレットの作成と配布○各市町広報紙への掲載依頼○HPの作成地域リハビリテーション活動支援事業10

医療・介護に係る関係機関・団体との連携体制を整備

北空知圏域における地域包括ケアシステムの構築イメージ
入院医療【高度急性期病院】

連携強化

医療

北空知地域医療介護確保推進協議会

医療、介護、住まい、予防、生活支援サービス

市町・保健所・医師会・事業者等による広域課題の協議・推進組織

連携強化

が身近な地域で介

護

包括的に確保される体制「地域包括ケアシステ【地域医療介護連携支援センター】
旭川・砂川等他圏利用【地域包括支援センター】

相談ｺｰﾃﾞｨﾈﾀｰ配置（関係機関相談対応）、退院時等の医療と介護との連携調整、他圏域病院との連携調整 （市立病院内設置）

各市町の支援拠点

圏域内の連携拠点
医療介護連携機能の整備
訪問診療・訪問看護・訪問リハビリ、地域リハビリテーション活動支援

早期
在宅復帰

【急性期病院】【回復期病院】市立病院

外来医療

外
来
在宅医療
医
療

ム」を構築

医療介護連携、認知症施策、地域ケア会議、生活支援などの機能強化【在宅介護サービス】

住まい（患者さん・家族）

２４時間対応の訪問介護・看護サービスや３６５日対応の在宅サービスの充実により、高齢者の在宅生活を支援

医療介護人材確保
病診連携・診療ネットワーク
在宅療養後方支援病院
地域包括ケア病棟、療養病床【診 療 所】【慢性期病院】
・町内会、ボランティア、NPO 等の多様な主体による見守り、配食、買い物支援等の生活支援サービスの充実
・高齢者の社会参加による介護予防活動の充実

２４時間３６５日体制の機能を活かし地域の拠点として在宅介護サービス等への積極的展開へ※枠内コメントは検討方向
件と11北空知地域医療介護連携支援センターの位置づけについて（住民への紹介ﾊﾟﾝﾌより）

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看護協会事業の活用
北海道看護協会から「平成29年度高齢者及び認知症者支援のための看護職連携推進事業」の活用をすすめられる＜目的＞① 様々な場所で働く看護職が地域包括ケアシステムにおける看護職の役割を考え、地域全体での看護職の顔の見える連携体制を強化② 地域住民が、自分や家族の老いや死、認知症への関心を高めるとともに、家族やまわりの方々と共に人生について語り合うきっかけとする
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看護協会事業の活用＜実施条件＞• 北空知支部内で事業に関わる企画、運営を担う体制がある• 医療機関・行政・介護保険関係機関も含めた関係者の参加が得られる• 次年度以降も事業の継続が見込める• 支部全体または一部の市町村等地区単位の取組とする
北空知地域医療介護確保推進協議会多職種連
携・地域啓発部会との連携で実施できる！
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地域包括ケアに携わる多職種合同研修会＜目 的＞
住民（患者）が住み慣れた地域で暮らし続けるために、①途切れなく支援・サービスを受けられるシステム（仕組み）作りについて学ぶ。
②支援に関わる多職種が、互いの役割を確認でき、顔の見える関係つくりの機会を作る。
先駆者に学ぼう→平成27年9月26日北海道看護協会でのシンポジウムで聴講したCCL（くくる: 本音で地域連携のあり方を検討する会）の話を、みんなに聴いてもらいたい。
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地域包括ケアに携わる多職種合同研修会 兼
第50回北空知介護支援専門員連絡協議会研修会＜日 時＞ 平成２９年１０月１４日（土） １７：００～１９：３０＜場 所＞ 深川市経済センター＜参集範囲＞北空知管内の行政機関、医療機関、薬局、福祉・介護等関係機関の職員の方＜実施主体＞北海道看護協会
北海道看護協会北空知支部
北空知地域医療介護確保推進協議会
北空知介護支援専門員連絡協議会
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＜内 容＞
（１）講演

【９０分】

「多職種連携を深めて見えてきたこと～CCLの活動紹介～」
講師：１．釧路協立病院 ソーシャルワーカー「くしろでのCCLの取組み」

望月 誠 氏２．金安薬局中園店薬剤師・北海道薬剤師会
在宅医療福祉委員会釧路支部委員 宮前 彰彦 氏
「在宅医療における薬剤師の役割」
３．杉元内科医院院長・釧路市医師会理事
杉元 重治 氏「釧路地域における在宅医療の現状とCCL」（２）意見交換会（グループワーク）
ファシリテーター： 杉元 氏、宮前 氏、望月 氏

【６０分】
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地域包括ケアに携わる
多職種合同研修会

ソーシャルワーカー
望月 誠 氏医師杉元 重治 氏

薬剤師
宮前 彰彦 氏1819

地域包括ケアに携わる多職種合同研修会

薬剤師（宮前講師）

行政

看護師
薬剤師

看護師
看護師

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地域包括ケアに携わる多職種合同研修会

看護師

ケアマネ
保健師

看護師
薬剤師

ﾍﾙﾊﾟｰ栄養士
21• 参加者数105名• １４グループでグループワークを実施。
• 北空知地域の支援者が考える本人・家族への支援で必要なことを話し合った。

• 後日その結果をカテゴリー別に分け図式化し、今後研修会等で活用してもらうこととした。

「北空知地域の連携の見える化」～本人や家族を支えるために今の自分が北空知地域でできること・できたらいいこと～22

「北空知地域の連携の見える化」～本人や家族を支えるために今の自分が北空知地域でできること・できたらいいこと～「地域包括ケアに携わる多職種合同研修会」（H29.10.14） において、１４グループでグループワークを実施。出席者は北空知地域の支援関係者等１０５名。
北空知地域の支援者が考える本人・家族への支援で必要なことを話し合い、その結果をカテゴリー別に分け図式化したもの。
北空知地域医療介護確保推進協議会「多職種連携・地域啓発部会」作成

専門職として、在宅への介入を（薬剤師・ＰＴ・ＯＴ・管理栄養士等）
・居宅療養管理指導
・外に出てアクティブに・介入が当たり前のことに・すぐに相談できる体制「あったらいいな」「増えたらいいな」と思う社会資源
・24時間訪問介護、介護職増員、訪問診療、訪問リハビリ・認知症の療養環境、在宅歯科診療、ケアマネ増員
・年中無休のデイサービス・融通の利く施設入所（ショートスティ）・ 地域づく り
・地域住民が互いに顔の見える関係を築く機会を多くし、普段から会話をする場を増やす
・生活支援を町内会単位で協力し合う体制をつく る
・男性が役立つ・活躍する機会・場が欲しい（生きがいづくり）
・地域単位での見守り隊や電話相談を行う

退院時の在宅支援の充実を
・他職種のカンファレンス･自宅訪問
・運動や生活指導
・在宅生活を想定した生活援助・指導・専門職が在宅の場へ介入

看取りが地域でできるような体制構築へ
・可能になる環境整備･ひとりさみしく死なないように・在宅での看取り
・施設での看取り・ 地域と施設施設内で地域の方々が交流する機会（ﾚｸﾚｰｼｮﾝ大会・料理教室など）をつくる

地域づくり

ボランティアなど地域での支援
・短時間でも誰かが声掛けに行く

・ 行政として・住民の声をフィードバッ クし、住みやすい地域をつくる。
・支え合いづくりを啓発し、自主的な活動を後方支援していく
多職種
合 同研修会

入院時
サービス担当者会議（ 目標設定など）

ｻｰﾋﾞｽ連携

本 人
入院中（在宅に向けた支援）

退院後

健康管理・介護予防について、住民の方が主体的に取り組めるように支援する。

周知

地域ケア 会議（在宅生活支援）

住民の方に在宅医療や認知症などの知識を周知し、理解が深め病気や老いと付き合っていけるようにしたい。

住民の方に介護サービスや相談機関、また、その目的や利用方法、役割について広める。

お互いの顔が見える関係づくり
・住民の方に寄り添った関わりをするため・入退院や転院の際の密な情報共有
・急変時やちょっとした変化の情報共有
・困った時に他の専門職種と相談

スキルアップ連携のためのシステム作り
・情報共有できる場の構築
・統一した情報を共有できるシステム
・迅速に情報を得る事が出来るシステム

多職種での情報共有・発信

施設間交流
入退院支援のスキルアップ

多職種が参加できる研修会を企画し、顔が見える関係が作れるようにしたい。

出前講座・アウトリーチ

学ぶ
専門職としてのスキルアップ

地域ケア会議の活用・充実
23在宅療養を考える北空知地域住民フォーラム＜目的＞ 北空知地域の住民が自分や家族の老いや死を自分自身の問題として考える機会となる。

＜対象者＞ 北空知地域在住の住民 地域住民の療養を支える支援関係者 等＜日時＞ 平成２９年１２月 ２日（土）１３：３０～１６：００＜場所＞ 深川市経済センター 多目的ホール＜共催＞ 公益社団法人北海道看護協会
公益社団法人北海道看護協会北空知支部
北空知地域医療介護確保推進協議会
北空知介護支援専門員連絡協議会＜後援＞ 一般社団法人深川医師会
北空知歯科医会
北海道薬剤師会北空知支部深川部会
北海道深川保健所
24テーマ 「いずれはみんなに訪れる人生の最期どう迎えたいですか？ どう送りたいですか？」＜内 容＞ （１）演劇 「なかよし老人」
妹背牛町民劇団「わかち愛」（内容：ぼけても、病気になっても支え合って地域で暮らす老人の物語）（２）在宅療養で使えるサービスの紹介～自宅で安心して暮らすために～
北空知地域医療介護連携支援センター担当者
訪問看護師（北空知地域で在宅療養が必要になった時どんな支援ができるか、訪問看護の事例をまじえて紹介）（３）意見交換25

第1部
妹背牛町民劇団「わかち愛」「なかよし老人」

26

第2部
在宅療養で使えるサービスの紹介「自宅で安心して暮らすために」Ｃさんは、仏壇の前にベッドを置いて寝たり起きたりして過ごしました。
息子さんは、夜、Ｃさんの隣に布団を敷いて寝ました。
昔あった家族の出来事や、ご先祖様のことや…
生涯で一番父親と語り合った時間でした。

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• 参加人数• アンケート

１３５名
回収 90名Q 全体をとおしていかがでしたか。
① 自分自身の人生の最期について考える機会となった

50.0%② 家族の人生の最期について考える機会となった

42.3%③ 自分自身の人生の最期について今から準備が必要だと思った

52.3%④ 家族の人生の最期について今から準備が必要だと思った

28.9%※自由記載より
・知っている方が（演劇に）出ているので、キッカケが出来ました。自分の親世代がそうなって、いつか自分が・・・となることとして考えさせられました。
・システムとしての連携の表では解るのですが、最終的にシステムを動かすのは人だと言う事を忘れないでほしい。
・自分の父親の事について考えてみようと思います。
・老後を不安になっておりましたが、少し気持ちが楽になりました。
これからは自分の健康に気を付けて元気に暮らしたいです。82歳
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事業企画・実施・評価
地域包括ケアに携わる多職種合同研修会＜準備＞・多職種連携・地域啓発部会の中に小委員会を設置
・小委員会で地域の現状や目標を検討、具体的な実施に向けて準備。実施後の評価も小委員会で実施する＜企画者の思い＞

・医療機関の職員に地域の支援関係者や支援状況について知ってもらいたい！
・支援関係者が集まり、同じテーマで語ることで、横のつながりをつくりたい！
・多職種でつながっている釧路のCCLの取り組みを、北空知地域みんなで聞きたい！
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事業企画・実施・評価
地域包括ケアに携わる多職種合同研修会＜目標＞
北空知地域の医療と地域の支援関係者が顔の見える関係ができ、垣根が低くなる＜内容＞
CCL（釧路地域で本音で地域連携のあり方を検討する会）の取組報告・グループワーク＜評価＞
・CCLの活動報告が北空知地域の実践に結びつけられる内容だった・グループワークの結果を成果物としてまとめることができた。
研修参加者や地域の関係機関に配布し、地域ケア会議などに活用していく
・小委員会（多職種）で企画・実施・評価ができた・多職種でグループワークをすることで顔の見える関係ができる。でも、年1回の開催では限界もある・・・
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事業企画・実施・評価
在宅療養を考える北空知地域住民フォーラム＜準備＞・退院調整・在宅生活支援部会の中に小委員会を設置
・小委員会で地域の現状や目標を検討、具体的な実施に向けて準備。実施後の評価も小委員会で実施する＜企画者の思い＞

・住民に自分や家族の老いや死について考えてもらいたい
・住民が在宅療養や人生の最終段階について自分の問題として考える機会をどう提供できるか・重たいテーマをどう取り扱ったらよいか・・・
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事業企画・実施・評価
在宅療養を考える北空知地域住民フォーラム＜目的＞
北空知の住民が、自分や家族の老いや死を自分自身の問題として考える機会とする＜内容＞
演劇、事例紹介、意見交換会＜評価＞
・演劇をとおして、重たいテーマでもある老いや死を自然に考える機会となった・演劇で認知症や在宅療養を表現することで、参加者はイメージしやすかった・最後の意見交換は演劇と事例紹介で会場が暖まり、住民から少子高齢化や看取りの問題について提起され会場全体で共有できた
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北空知地域医療介護連携支援センターがとった役割• 企画のメンバーへの連絡調整• 講師陣への依頼• 関係機関への連絡調整
保健所からみたセンターの役割• 多職種を束ねる→看護連携が多職種連携の要。看護職
は医療と介護の橋渡し役。
• 北空知地域医療介護確保推進協議会事務局として、情報発信、意見集約、フィードバック→地域全体での情報共有につながっている保健所がとった役割• 主役（主体）は医療機関、市町村、関係機関→会議や打合せの場で参加者みんなが発言。
発言が取り上げられ企画や実施、評価につながる• 主役をバックアップする黒子役、縁の下の力持ち→挨拶や司会等大事な役割は主役にやってもらう。表舞台には出ない• 主役がそれぞれの強み、力を発揮できるような環境づくり→できているところ、良いところに着目しフィードバック。
強みに気づいていないことも多い
北空知地域医療介護連携支援センターからみた
保健所の役割• 行政の立場で、地域全体を見て、繋いでくれた34

看護協会事業を活用したことで• より盛大な研修会を開催することができた→魅力的な講師を招へいすることができた→住民も参加（町民劇団）し、つくりあげることができた→企画実施について相談できた• 医療-介護の連携に欠かせない看護職に 多く参加してもらうことができた

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北空知地域の強みと課題＜強み＞• ちょうどいい連携しやすいサイズの圏域。
• 圏域は同職種では顔の見える関係はできている。コ
ミュニケーションがとりやすい• 北空知地域医療介護確保推進協議会がある！
＜課題＞• 住民が人生の最終段階で在宅療養を選択するための在宅医療の資源が整っていない• 同職種だけではなく多職種での顔の見える関係の充実が必要• 在宅療養が必要な人に切れ目のない支援を提供するための技術の充実が必要
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北空知地域のこれからの取り組み
住民が最期まで自分らしくこの地域で生ききることをサポートしたい• 今ある資源とシステムの中で充実を図りながら、できることからやっていく• 北空知地域医療介護確保推進協議会の機能を十分に活用する• 入退院支援ルールの実施と評価• 入退院支援技術向上のための事例検討• 北空知地域医療介護確保推進協議会において多職種でPDCAをまわす• 住民が自分の老いや死を自分の問題として考え、決めることができる環境づくり
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最後に• 看護職は住民の生活を知っている医療職• 多職種連携の要は看護職• 医療と介護をつなぐ役割

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