Dec. 2011

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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345 ( 1 )《座談会》
アレルギー性鼻炎に合併する副鼻腔陰影の取り扱い―アレルギー性鼻副鼻腔炎の治療方針―
黒野祐一（司会）
鹿児島大学耳鼻咽喉科・頭頸部外科

平川勝洋
広島大学耳鼻咽喉科学・頭頸部外科学

飯野ゆき子
自治医科大学附属さいたま医療センター耳鼻咽喉科

マクロライド療法は慢性副鼻腔炎の重要な治療ことが多いと思いますが，最近はどのような症例法の 1 つとして位置づけられている。また，アレが増えてきているのでしょうか。

ルギー性鼻炎に合併する慢性副鼻腔炎症例に対し【平川】広島県内の小中学校における耳鼻咽喉ては，抗アレルギー薬との併用による有効性が期

科健診での調査では，1965 年から 30 年間の間に待されるとともに，マクロライド系抗菌薬の新た慢性副鼻腔炎が減少し，その一方でアレルギー性な作用による相乗効果の可能性も指摘されてい鼻炎の有病率が増加しています1,2)。

る。本座談会では「アレルギー性鼻炎に合併する【飯野】最近では，好酸球性の副鼻腔炎，中耳副鼻腔陰影の取り扱い」というテーマで，耳鼻咽炎が多くなっています。喘息患者の 1⬃2% は好酸喉科領域のエキスパートの先生方にお集まりいた球性副鼻腔炎，中耳炎患者という印象です。

だき，マクロライド療法の臨床効果，アレルギー【黒野】花粉症そしてアレルギー性鼻炎の増加

性鼻副鼻腔炎の治療方針についてご討論いただいに伴って，副鼻腔陰影を有する症例が多くなってた。

いますが，どの程度の頻度と考えられますか。
【平川】広島大学耳鼻咽喉科の調査結果による■アレルギー性鼻炎と副鼻腔陰影の合併頻度は約 40⬃70%と，アレルギー性鼻炎患者で，副鼻腔に異常陰影を認め，慢性副鼻腔炎があると考えられた患者は37% という結果でした。
【黒野（司会）】アレルギー性鼻炎や花粉症，そ【黒野】当院でも同様の結果が出ています。小して副鼻腔炎も耳鼻咽喉科の日常診療で遭遇する

児アレルギー性鼻炎患者のうち約 50% に副鼻腔陰346 ( 2 )黒野祐一 博士

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影を認めました。また，成人

いて， CT 撮像により年齢別の副鼻腔所見を検討

アレルギー性鼻炎における上したところ，感染症があると副鼻腔に陰影を認め

顎洞陰影の出現率を，石川先ることが圧倒的に多くなりました。0 歳代でも副生 ら は 67.0% と 報 告 し て お

鼻腔の陰影の有無を，篩骨洞も含めて詳細に観察り，我々の検討でも 62% といすることができ，1 歳になるとさらにはっきりとう結果が得られています。

した画像が得られ，成長とともに明確になってい。
（表 1）。図 2 は，2 歳代と 4 歳代の CT 画像
きます（図 1）

飯野先生は小児を対象に検討されていますが，です。 4 歳代患児の副鼻腔の CT 画像では陰影がその結果についてお聞かせください。

明瞭にわかります。

【飯野】当院の耳鼻咽喉科外来を中耳炎，中耳【黒野】CT 所見から観察される陰影は，アレル奇形，感音難聴などで紹介受診した小児患者につギー性鼻炎の有無と関連性があるのでしょうか。

表 1.

アレルギー性鼻炎における上顎洞陰影出現頻度

図 1.

0 歳代と 1 歳代の上顎洞 CT 像

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64—66【飯野】 CT による副鼻腔陰影なしをスコア 0，併する患児は約 40% であるこ

陰影 50% 以下をスコア 1，陰影 50% 以上をスコアとが示されました。

2 とし，左右の洞を合計した副鼻腔陰影スコアを【黒野】先生方のご経験や篩骨洞と上顎洞について算出したところ，アレル種々の報告からも，成人，小ギー性鼻炎あり，および疑いありの群では上顎洞児ともに，アレルギー性鼻炎

より篩骨洞陰影が多い傾向が認められました（図症例の多くに副鼻腔陰影が認3）。この結果でも，アレルギー性鼻炎に陰影が合められることが分かりますね。

図 2.

2 歳代と 4 歳代の副鼻腔 CT 像

図 3.

小児における副鼻腔陰影スコア

347 ( 3 )飯野ゆき子 博士

348 ( 4 )THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS■アレルギー性鼻副鼻腔炎と陰影の発生機序

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められましたが，7 月 29 日の画像には陰影は認められませんでした。また，上顎洞でも同様のことが観察されました。

【黒野】アレルギー性鼻炎では高率に副鼻腔陰【平川】当院でもスギ花粉時期になると上顎洞影が合併するということですが，その取り扱いに陰影が出現する成人の症例を経験しています。たついては未だに明確にされておらず，プライマリだ，陰影が I 型アレルギーにより形成されたのか，ケア医の方々は日々の診療で治療選択に悩むこと

それとも閉塞によって浮腫が生じることで形成さも多いと思います。その点について整理していきれたのか，その機序ははっきりしていません。

たいと思います。

【黒野】アレルギー性鼻炎に副鼻腔陰影が発生

アレルギー性鼻副鼻腔炎の定義ですが，狭義にする機序についてですが，私たちは，固有鼻腔のは副鼻腔に何らかの抗原が入り， I 型アレルギーアレルギー反応によってもたらされる鼻閉により性炎症が起こって副鼻腔陰影が生じたもの，広義副鼻腔自然口が閉鎖することが最も重要と考えてにはアレルギー性鼻炎に合併する副鼻腔炎あるいいます 4)。そして，閉鎖腔となった副鼻腔が低酸は副鼻腔陰影をもつものとされています（表 2）。

素に陥り，この刺激を受けて血管内皮増殖因子

ここでは，広義の定義である「アレルギー性鼻炎（ vascular endothelial growth factor; VEGF）の産に合併した副鼻腔炎あるいは副鼻腔陰影をもつ症生が亢進し，さらに感染や炎症の産物であるエン例」をアレルギー性鼻副鼻腔炎と捉え，その病態

ドトキシンあるいは TNF-a の刺激が加わり，副鼻や治療について話し合いたいと思います。鼻アレ腔粘膜の浮腫性病変が生じるのではないかと推測

ルギー診療ガイドライン 2009 年版でも，合併症しています。の中に慢性副鼻腔炎が取り上げられており，慢性【平川】そうしますと，治療では VEGF 産生の副鼻腔炎の合併は鼻閉や鼻漏を悪化させるとされ抑制が重要になりますね。

3)ています 。

【黒野】マクロライド系抗菌薬には， VEGF 産【 飯野】 当院を受診した慢性中耳炎とアレル生の抑制作用があると報告されています。MATSUNE

ギー性鼻炎を合併している 14 歳の男児において，らは，低酸素刺激あるいは TNF-a による鼻茸線

スギ花粉の飛散時期である 4 月 1 日の画像と花粉維芽細胞から VEGF 産生が，ステロイド（デキサ飛散終了後の 7 月 29 日の画像を比較検討したとこ

メタゾン； DEX）には及ばないものの，クラリス

ろ， 4 月 1 日の画像には明らかに篩骨洞陰影が認ロマイシン（ CAM）によって抑制されることを報告しています（図 4）5)。したがって，VEGF が

表 2.

アレルギー性鼻副鼻腔炎の定義関与するアレルギー性鼻炎に合併する副鼻腔炎に対して，マクロライド系抗菌薬の単剤でも効果があると考えられます。さらに，マクロライド系抗菌薬と抗アレルギー薬の併用によって，副鼻腔陰影像がより改善することが示されています。その機序として，抗アレルギー薬による作用に加えて，マクロライド系抗菌薬による直接的，および TNF-a を介した間接的な VEGF 産生抑制効果が相乗的に作用して副鼻腔粘膜の浮腫を改善したことで，

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副鼻腔 X 線所見の改善が認められたと推測していは，感染型にたまたまアレルます。

ギーを合併しているケースが349 ( 5 )多いため，マクロライド系抗■アレルギー性鼻副鼻腔炎におけるマクロライド系抗菌薬の効果

菌薬の単独でも効果があると考えられます。特に，就学前のお子さんは感染因子が強い
平川勝洋 博士【黒野】マクロライド療法は慢性副鼻腔炎の確傾向がありますね。

立された治療法といえますが，飯野先生から小児【黒野】私もアレルギー性鼻炎を合併し，副鼻におけるマクロライド系抗菌薬の臨床効果につい腔陰影を持つ小児の上顎洞の貯留液を観察しまして，ご紹介いただけますか。

たが，好酸球は認められず，ほとんどが好中球で【飯野】小児慢性副鼻腔炎の患児に対し，した。すなわち，小児ではアレルギーよりも感染

2⬃3 ヶ月間マクロライド系抗菌薬を単独投与した因子が強く関与しており，アレルギー性鼻炎を合結果，X 線陰影の改善率は 92% と高い有効性が認併していてもマクロライド系抗菌薬の有効性が期7)められました 。また，臨床因子別に有効性を検待されると思っています。

討したところ，小児例では気管支喘息を含む I 型【黒野】成人のアレルギー合併例に対する臨床アレルギー合併の有無によらず，同様の有効性が効果について，平川先生からお話ください。

6)得られました（表 3） 。小児では明らかに I 型ア【平川】成人では小児と病態が異なるので治療レルギーを合併していても，組織をみてみると好効果も異なってきます。飯野先生の検討では， I酸球とともに好中球も観察されます。小児の場合

型アレルギーの有無とマクロライド療法の有効性

図 4.

マクロライド系抗菌薬による VEGF 産生の抑制作用

MATSUNE, et al.: Laryngoscope 2005

350 ( 6 )THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

表 3.

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小児副鼻腔炎におけるマクロライド系抗菌薬単独の有効性と臨床因子

飯野ゆき子： JOHNS Vol. 22 p. 1481⬃1484, 2006

図 5.

マクロライド系抗菌薬と抗アレルギー薬の併用効果（対象：慢性副鼻腔炎とアレルギー性鼻炎合併例/成人）

夜陣紘治，他：日本鼻科学会会誌 34: 348⬃356, 1996との関連性を検討した結果， I 型アレルギー合併ド系抗菌薬と抗アレルギー薬を併用し，有効率を例において有意にその有効性が低かったことが報みたところ，著効・有効の割合は 4 週で 25%， 87)

告されています 。ただし，成人のアレルギー性週で 75%， 12 週間で 100% と，投与 3 ヶ月後で鼻炎合併例であっても，マクロライド系抗菌薬にはほとんどの症例で有効性が確認されました（図抗アレルギー薬を併用した場合には，有効率は高5）8)。小児よりもアレルギーの関与が強く，複雑いという結果が出ています。当院の慢性副鼻腔炎な病態となっている成人では併用療法で優れた有とアレルギー性鼻炎合併例を対象に，マクロライ効性が期待できます。

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THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS【黒野】鈴木らは副鼻腔陰影を伴うアレルギー性鼻炎に対する抗ヒスタミン薬単剤と抗ヒスタミ

64—66351 ( 7 )■アレルギー性鼻副鼻腔炎に対するマクロライド系抗菌薬の役割ン薬 ⫹ クラリスロマイシン（クラリス）併用の効
果を比較検討しており，自覚症状と他覚所見によ【黒野】先ほどお話した我々の研究で，CT 所見る臨床効果は抗ヒスタミン薬単剤群よりも併用群を粘膜肥厚型，びまん型，ポリープ型に分け検討で有意に有効率が高いことを報告しています（図したところ，びまん型，つまり感染性あるいは慢

9)6） 。特に，後鼻漏などマクロライド療法の有効性副鼻腔炎の重症例において併用群の有効率が優性が高いといわれる臨床症状が改善していました。

れていました。したがって，アレルギー性鼻炎にまた，X 線所見改善度も併用群で有意に優れてい合併する副鼻腔炎のなかでも特にびまん型の症例

7)

ました 。

や副鼻腔陰影が強い症例に併用療法が有効であ

我々の検討でも，アレルギー性鼻炎を合併する慢性副鼻腔炎患者において，抗ヒスタミン薬単独り，器質的な病変も改善するのではないかと考えています。

群と比べクラリスロマイシン（クラリス）と抗ヒそこでアレルギー性鼻副鼻腔炎治療において，スタミン薬の併用群の方が不変例や無効例の比率

マクロライド系抗菌薬の併用療法がどのような症が明らかに低くなり， CT 所見の改善度も優れて例に効果的か，先生方のご意見をいただきたいと10)いました（図 7） 。これらの結果から，マクロラ思います。

イド系抗菌薬と抗ヒスタミン薬の併用によって，【平川】小児の場合，感染因子が主に関与して自覚症状や他覚所見だけでなく副鼻腔粘膜病変もいることが多いので，X 線所見で陰影があればマ著しく改善することが改めて示唆されました。

クロライド系抗菌薬を併用することが多いです。

図 6. クラリスロマイシンと抗ヒスタミン薬の併用効果（対象：副鼻腔陰影を伴うアレルギー性鼻炎/成人）

有効率（著効および有効）/検定： Fisher 直接確率法
鈴木元彦，他：耳鼻と臨床 52: 68⬃75, 2006

352 ( 8 )THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS

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図 7. クラリスロマイシンと抗ヒスタミン薬の併用効果（対象：アレルギー性鼻炎を合併する慢性副鼻腔炎/成人）

黒野祐一：診療と新薬 48: 247⬃254, 2011

表 4. アレルギー性鼻副鼻腔炎においてマクロライド系抗菌薬の併用療法はどのような症例に効果的か？

成人の場合は，鼻内所見などを取りやすいので，がよいと思います。上顎洞にしっかりとした陰影

鼻汁が膿性，粘液性であったり，X 線所見に強いが認められれば，かなり重症化した症例と考え，陰影がある場合には最初からマクロライド系抗菌

マクロライド療法を積極的に使うのがよいと思い薬を併用します。その他の症例では，アレルギーます。

治療の効果が乏しい場合にマクロライド系抗菌薬

成人では，所見から感染を疑えば，マクロライ。の併用を考慮します（表 4）

ド系抗菌薬を使用します。浮腫をとると改善する【飯野】年齢が小さい患児は，陰影があれば感と思う症例では，まず抗アレルギー薬と鼻噴霧用染性と考え，マクロライド系抗菌薬を併用するのステロイド薬で効果がでなければ，マクロライド

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THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS系抗菌薬の併用を試みます（表 4）。
【黒野】マクロライド系抗菌薬の投与期間はいかがですか？
【平川】継続投与が必要ですので，まずは 3 ヶ月程度を目安としています。
【黒野】本日は，先生方のご経験や研究成績にもとづいて実臨床に沿ったお話をいただきありがとうございました。今回，臨床医が頻繁に遭遇するアレルギー性鼻炎に合併する副鼻腔陰影の取り扱いに関して，小児と成人では分けて考えなければいけないこと，鼻内所見や画像所見を参考にしてマクロライド療法の必要性を判断することが望ましいことがわかりました。この座談会の討論が今後の日常診療に役立てば幸いです。

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353 ( 9 )引用文献1) 夜 陣 紘 治 ： 日 本 鼻 科 学 会 会 誌 19: 29⬃30,
19802) 夜 陣 紘 治 ， 他 ： 耳 鼻 咽 喉 科 ・ 頭 頸 部 外 科
MOOK No. 1: 1⬃9, 1986
3) 鼻アレルギー診療ガイドライン作成委員会：
鼻アレルギー診療ガイドライン―通年性鼻炎と花粉症― 2009 年版（改訂第 6 版）。 p. 64,

20084) SUN, D., et al.: Auris Nasus Larynx 32: 243⬃
249, 2005
5) MATSUNE, S., et al.: Laryngoscope 115:
1953⬃1956, 2005
6) 飯野ゆき子： JOHNS 22: 1481⬃1484, 2006
7) 飯 野 ゆ き 子 ： 日 本 耳 鼻 感 染 症 研 究 会 17:
190⬃195, 1999
8) 夜陣紘治，他：日本鼻科学会会誌 34: 348⬃
356, 1996
9) 鈴木元彦，他：耳鼻と臨床 52: 68⬃75, 2006
10) 黒野祐一：診療と新薬 48: 247⬃254, 2011

2011 年 9 月 3 日 東京ガーデンパレスにて開催（左より平川先生，黒野先生，飯野先生）