私はこう考える「私の考える拡張障害」
木佐貫 彰
Akira KISANUKI, MD, FJCC
鹿児島大学医学部保健学科症

例：57 歳，男性．身長159 cm，体重 65 kg．

主訴：突然起こる動悸と呼吸困難，労作時息切れ．

既往歴：18 歳時虫垂炎手術，失神の既往なし．
家族歴：父 - 胃癌，母 - 心筋梗塞（両者とも突然死）．
生活歴：飲 酒1.5 合 / 日 30 年，喫煙 30 本 / 日 36 年（2003 年1月より禁煙）．
現病歴：2002 年頃（52 歳）より労作時の息切れを自覚するも放置．2004 年の検診で心電図異常を指摘されたが，経過観察となっていた．2006 年1月深夜，突然動悸と呼吸困難が出現し，A 病院を受診．受診
時心拍数126/分不整，呼吸回数 24 回/分，動脈血酸素飽和度 90%，血圧は100/67 mmHgであった．うっ血性心不全，頻脈性心房細動の診断で入院した（図 1，図 2）．酸素吸入，利尿薬，血管拡張薬投与などの経静脈的薬物治療を行った．入院後 6 時間で1,100 ml の尿量が得られ心不全は軽快した．
調律も洞調律に復帰した．心エコーにて閉塞性肥大型心筋症の所見がみられた．BNP は 368 pg/mlであった．2006 年 4 月発作性心房細動が再発し心不全症状が悪化．A 病院を受診し，洞調律化とともに心不全も軽快した．同年12 月と 2007 年1月にも発作性心房細動に伴う息切れを認め，酢酸フレカイニド（タンボコール）内服にて洞調律化し，症状も改善した．
発 作性心房細動と心不全に対する精査加療目的で，2007 年 2 月 B 病院入院となった．心エコー検査により最大圧較差 38 mmHg の閉塞性肥大型心筋症と診断された．左房拡大があるためカテーテルアブレーションによる発作性心房細動の治療は困難と判断した．心臓カテーテル検査の際にコハク酸シベンゾリン（シベノール）負荷を行ったところ左室流出路圧較差は負荷前 70 mmHg から負荷後12 mmHg に低下し，負荷前に認めていた Brockenbrough 現象も認めなくなった．このためシベンゾリン 300 mg/ 日の内服にて様子をみることになり退院した．
しかし退院後数日して安静時に呼吸困難，胸痛を自覚し，A 病院に救急搬送された．頻脈性心房細動と肺うっ血所見を認め，利尿薬投与で翌日心不全は軽快し，洞調律に復帰した．心エコー検査上，左室流出路圧較差の軽減がみられていないので，経皮的中隔焼灼術（PTSMA）目的で 2007 年 4 月19
日当院に再入院した．
現症：N YHA II 度，脈拍数 60/ 分整，血圧122/80 mmHg，心音：胸骨左縁第 4 肋間に Levine II/IV 度の収縮期雑音を聴取，I 音，II 音の亢進なし．呼吸音 正常．浮腫なし．
J Cardiol Jpn Ed 2008; 2: 56 – 61

検査所見

室収 縮 末 期 径 23 mm，左 房 径 60 mm，心室中隔 壁 厚 21

1．血液・生化学検査：末梢血液，一般生化学検査所見問mm，左室後壁厚13 mm，左室拡張末期容積（Simpson法）

題なし，BNP 106 pg/ml，コハク酸シベンゾリン血中濃度

147 ml，左室収縮末期容積（Simpson法）36 ml，左室駆出

319 ng/ml（基準値 70-250）．

率（Simpson法）76%．左室拡張末期容積係数 86 ml/m2．

2．胸部レントゲン：CTR59%．肺うっ血所見なし．

断層心エコー上左室の局所的壁運動異常は認めず，正常で3．心電図：洞調律，I，aVL ，V3-6 に陰性Ｔ波．SV1 + RV5 =あった．下大静脈径（吸気時/ 呼気時）
：9/5 mm．Mモード

5.6mV

心エコー図では僧帽弁前尖収縮期前方運動を認めた．

4．心エコー図所見（図 3-6）
：左室拡張末期径 42 mm，左5．ドプラ所見：左室流出路最大血流速度 2.7 m/sec（圧較鹿児島大学医学部保健学科890-8544 鹿児島市桜ヶ丘 8-35-1
E-mail: akira-k@m2.kufm.kagoshima-u.ac.jp

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J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 1 2008

差 29 mmHg）．拡張早期左室流入血流速度（E 波）52 cm/sec，E 波の減速時間（deceleration time）310 msec，心房収縮期左室流入血流速度（A 波）64 msec，左室時間間隔

「私の考える拡張障害」

図 1 心不全入院時の座位胸部レントゲン写真．
心胸郭比は 62%で両側肺野うっ血を認めた．

図 2 心不全入院時の 12 誘導心電図．
頻脈性の心房細動と I，aVL ，V3ｰ6 に ST 低下と陰性 T 波を認めた．左側
胸部誘導の R 波は高電位を呈していた．

図 3 左室長軸心エコー図と短軸心エコー図．
心室中隔壁厚 21 mm，左室後壁壁厚 13 mm の非対称性中隔肥大を呈していた．左室拡張末期
径は 42 mm，収縮末期径 23 mm で左室内腔の拡大はみられなかった．左室壁運動は心室中隔，後壁ともに良好であった．左房径は収縮末期で 60 mm と拡大していた．

計 測の際のa 時間 480 msec，b 時間 280 msec，c 時間 495

2.6 cm/sec．左室側壁側僧帽弁輪運動速度：収縮期（S´）

msec，d 時間 375 msec，左室等容収縮時間（ICT）80 msec，4.4 cm/sec，拡 張 早 期（E´）3.7 cm/sec．E/E´=16.5（E´は左室等容拡張時間（IRT）120 msec，左室 Tei index 0.71，心室中隔側と側壁側の平均で求めた）であり，カラードプラ

右室 Tei index 0.14．組織ドプラエコーでは心室中隔側僧エコーでは軽度 MRを認めた．

帽弁輪運動速度：収縮期（S´）4.7 cm/sec，拡張早期（E´）

6．心臓カテーテル検査および経皮的中隔焼灼術（PTS-Vol. 2 No. 1 2008 J Cardiol Jpn Ed57

図 4 左室 M モードエコーと僧帽弁 M モードエコー図．
僧帽弁 Mモードエコーに収縮期前方運動（SAM）を認めた．

図 6 組織ドプラ法による心室中隔側（上段）と側壁側（下段）の僧帽弁輪運動速度波形．
収縮期運動速度波形（S´）は中隔側 4.7 cm/sec，側壁側 4.4 cm/sec と低下していた．拡張早期運動速度波形（E´）は中隔側 2.6 cm/sec，側壁側 3.7 cm/sec と低下していた．

MA）所見：平均肺動脈楔入圧 7 mmHg，肺動脈圧 27/13
図 5 パルスドプラ法による左室流出路血流速度波形（上段）と左室流入路血流速度波形（下段）．
左室流入路血流速度波形では拡張早期（E）波形が 52 cm/sec，E波の deceleration time 310 msec，心房収縮期血流速度波形（A）
64 msec の Impaired relaxation pattern を呈していた．左室時間間隔計測の際の a 時間は 480 msec，b 時間は 280 msec，c 時
間 495 msec，d 時間 375 msec であった．
（c-d）より求めた左室等容拡張時間（IRT）は 120 msec，（a-b）ｰ（c-d）より求めた左室等容収縮時間（ICT）は 80 msec，でありいずれも延長していた．左室 Tei index は 0.71 と延長していた．

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J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 1 2008（18）mmHg，右室圧 31/ 拡張末期 5 mmHg，平均右房圧7 mmHg，左室圧 170 / 拡張末期11 mmHg，大動脈圧 107/72（84）mmHg，心拍数 59/min，心拍出量4.47 ml，心拍出係数 2.68 ml/m2，1回心 拍出量 72 ml，1回心 拍出係数43 ml/m2．
冠動脈造影では有意狭窄は認めなかった．左室造影はす
べて正常壁運動，左室拡張末期容量 134 ml，左室収縮末「私の考える拡張障害」

期容量 36 ml，駆出率 73 %，左室拡張 末期容積係数：782

ものであることと，拡張障害の評価が観血的に行われたものであることを条件に入れ，Evidence の確かさによりDefi-ml/m であった．
経皮的中隔焼灼術（PTSMA）にて 2 本の中隔枝を焼灼した所，左室流出路圧較差は 63 mmHg から8 mmHgに軽nite DHF，Probable DHF，Possible DHFの3 つに分けている 2）．

減した．Brockenbrough 現象時の圧較差も143 mmHg からDHFは様々な疾患からなる症候群であり，その病態は複67 mmHgに軽減した．経皮的中隔焼灼術（PTSMA）後の雑である．本例は閉塞性肥大型心筋症の症例であるが，左血行動態は心拍数 71/min，心拍出量 5.35ℓ/min，心拍出室流出路狭窄の有無は DHFの診断基準には挙げられてい2係数 3.21ℓ/min/m ，1回心拍出量 80 ml，1回心拍出係数
2ない．本例は繰り返す心房細動発作を契機に呼吸困難，動48/m ，左室造影での駆出率 62.5%，左室拡張末期容量脈血酸素飽和度低下，胸部レントゲン上の肺うっ血所見など

116 ml，左室収縮末期容量43 ml，peak CK 931であった．に裏付けられる心不全を発症している．本例の左室駆出率は心エコーで 76%，左室造影で 73%と良好であり，左室壁内服薬運動の異常も認めていない．また左室拡張末期容積係数はコハク酸シベンゾリン（シベノール）（100 mg）3T

心エコーで 86 ml/m2，左室造影で 78 ml/m2 であり，左室のカルベジロール（アーチスト）（10 mg）1.5T拡大，Remodelingはみられていない．

マレイン酸エナラプリル（レニベース）（2.5 mg）1T，本例の拡張障害であるが，心室中隔壁厚 21 mmの典型的ベラパミル（ワソラン）（40 mg）2T，な非対称性中隔肥大を有し，後壁も13 mmと肥大し，左房ワーファリンカリウム（ワーファリン）1.5 mg，も拡大している．左室 Filling pressureの指標であるE/E´

アスピリン（バイアスピリン）（100 mg）1T，は 16.5と高値であり，左室流入血流速度波形もE 波のde-その他胃腸薬など

celeration time は 310 msecであり，いわゆる拡張障害波形考（Impaired relaxation pattern）を呈している．心不全急性察期のBNPは 368 pg/mlと高値である．一方，心臓カテーテ拡張不全（diastolic heart failure: DHF）の診断基準は

ル検査上は平均肺動脈楔入圧 7 mmHg，左室拡張末期圧

1998 年に European Study Group on Diastolic Heart Fai-11 mmHgであり左室 Filling pressureは拡張障害の所見をlureにより発表された．当時，DHFの頻度は全心不全患者満たしていない．以上より本例は ESC のDHFの基準は満たの3 分の1程度で，その死亡率や発症率もSystolic heartしているが，収縮能評価や拡張能評価のデータの大部分はfailureに比べると低く，より軽症の心不全と考えられていた．

心不全急性期のものではなく，また拡張障害についても観しかし最近の報告では DHFの頻度は 38%から54%と増えて血的指標のデータは得られていない．よって Vasanらの基準きており，予後も収縮不全と同程度に良くないことも報告さでは Possible DHFに当てはまる．

れてきた．DHFは高齢，女性，糖尿病と肥満，高血 圧，DHFの診断，特に収縮能の評価においては心不全急性左室肥大を有する症例に発症しやすい．心筋梗塞後も多く期の所見が重要である．本例では左室は拡張障害を有して

1）の高齢者が DHFを発症している ．DHFに関する関心が高いるので，左室への血液のFillingを保つために心房収縮のまる中で，2007年に Heart Failure and Echocardiography

関与は通常よりも大きかったと考えられる．頻脈性の心房細Associations of the European Society of Cardiology 2007

動発作により左室への拡張期血液流入は通常よりも減少し，（ESC）により診断基準が改訂された．これによるとDHFの左室拡張末期容量は低下し，心拍出量が低下したと予想さ診断基準は，1）心不全の症状か徴候を有すること，2）左れる．しかし，この時点で左室流出路閉塞の程度がどのよ

室駆出率 50%以上（左室収縮能が正常であるかわずかにうになり，収縮能がどのように変化したかについては，残念

障害されていること），左室が Remodelingしていないことながら不明である．左室拡張末期容量は低下するので，急2（左室拡張末期容量係数 97 ml/m 以下），3）左室拡張障害
1）

性期には左室流出路閉塞は増悪していた可能性があり，僧（diastolic dysfunction）を有することである ．Vasanらはさ帽弁逆流も増大していた可能性もある．このように収縮能のらに収縮能評価は心不全発症から72 時間以内に検査された評価が心不全発症から72 時間以内になされたものであるこVol. 2 No. 1 2008 J Cardiol Jpn Ed59

というのは大事な基準である．

疾患のNatural Historyを考えると，DHFによくみられる高急性期収縮能評価の重要性についてさらに考察してみた

血圧性心臓病，虚血性心疾患，肥大型心筋症などの中に終い．たとえば，虚血性心疾患を有する高齢者に一過性の虚末には収縮能が低下して，心筋 Remodeling の結果左室容血発作が合併し，一過性の左室壁運動低下のために心不全積が増大する例があるのは事実であり，拡張相肥大型心筋を発症した場合を考えてみたい．心筋が壊死に陥らなけれ症という病名もある．Rameらは左室肥大があり正常左室駆ば時間が経つと左室壁運動は正常化する可能性がある．高出率の159 例を4 年間追跡した結果，18%は冠動脈疾患な齢なので左室拡張障害は存在し，左室拡大がなければ慢性どの発症により駆出率が低下したと報告している7）．Cahliら期の左室収縮能の評価では DHFと診断される可能性もあも56人のDHFをわずか3カ月間追跡した結果，21%で収縮る．DHFに多い高血圧性心臓病例で高血圧発作を契機に能が低下したと報告している 8）．

心不全を起こした場合にも，急性期の左室収縮能は後負荷

DHFにおいて収縮期僧帽弁輪運動速度（S´）が低下して増大により低下している可能性を否定できない．DHFは心いるという報告はいくつかあり，左室の心内膜側と心外膜

房細動などの頻脈性不整脈，虚血，感染，痛みやストレス側に位置する長軸方向の心筋繊維の収縮が低下しているたなどに対する血圧の急激な上昇，術後などの過剰の補液，めであると考察されている 5,6,9）．また DHF の診断基準も駆過剰の運動などが誘引となり急速に発症することが多い．そ

出率 50%以上となっており，軽度の収縮異常は認めた形としてすぐに治療に反応することが多いので，循環器専門病なっている1）．Heart Failure with Normal Ejection Frac-

院で急性期の症例をみることは少ないとされている．このこtion（HFNEF）という言葉もよく使用されている1）．DHFととが DHFの診断，特に収縮能評価をあいまいにしている．

いう言葉は心不全の原因としてあくまでも拡張障害が原因でまた収縮障害を見逃して DHFと誤診する可能性もあり，結あるという印象を受けるが，Heart Failure with Normal3,4）

果として DHFの頻度は高くなると思われる ．

Ejection Fraction からは拡張障害という言葉が省かれてお本例の左室収縮能についてさらに考察してみたい．本例

り，駆出率が正常であれば軽度の収縮異常の存在は認めてでは左室駆出率は正常であるが，左室の等容収縮時間はいるようにも考えられる．著者は DHFとHeart Failure with

80 msecと延長している．また左室長軸方向の局所収縮能

Normal Ejection Fractionは同義語であり，DHFの診断基の指標である収縮期僧帽弁輪運動速度（S´）の中隔側と側準特に収縮能評価に関する基準はあいまいであると考える．

壁側の平均値は4.6 cm/secである．収縮期僧帽弁輪運動速拡張能の評価は組織ドプラ法，BNP などの血液学的指標，度（S´）による収縮障害のカットオフ値は 7.95 cm/sec，7.5

あるいはカテーテルによる観血的指標などを用いた総合的cm/sec，5.8 cm/secと報告により異なるが，本例ではどのな基準になっているのに対し，収縮能の評価を駆出率のみカットオフ値よりも低値を示している．すなわち本例の左室で評価するのは十分ではない．収縮能の指標は駆出率のほ収縮能は駆出率正常，等容収縮時間延長，長軸方向の短かにも，等容収縮時間，組織ドプラ法による局所収縮能，縮率低下ということになる．本例にみられる拡張障害にこのまた+ dP/dtなど種々の方法を評価して総合的に行わないと収縮障害がどのように関与しているかは不明であるが，収縮収縮能を正しく評価したとはいえない．このように DHF ある障害が存在しているのは事実である．

いは Heart Failure with Normal Ejection Fractionにおけ一般に左室の収縮と拡張は心周期の中で密接に関連してる収縮異常の問題は解決すべき課題が多い．左室収縮能

おり，収縮の際のエネルギーが拡張早期の心筋の unrecoil，が正常で Remodelingしないで DHFのままで終わる症例がsuctionに関連していると考えられている．収縮末期容積やどの程度存在するのか，Remodelingを来たして Heart Fai-+ dP/dt が左室拡張能の決定因子であるという実験結果もあlure with Reduced Ejection Fraction（HFREF）に 移 行る．またいわゆるSystolic Heart Failureに収縮障害と拡張する症例がどの程度あるのか，多数例で長期のFollow Up障害が並存していることはよく知られており，Systolic Heartが必要であると思われる．一方，Baicuらのように，75人のFailure の臨床症状には駆出率低下よりも拡張障害の方が関DHFの収縮能を心エコー，心臓カテーテル検査で調べた結5,6）与していると報告されている ．これらの事実を考慮すると，

果 DHFの収縮機能は正常であると報告している一派もある

DHFにも収縮障害が存在していても決しておかしくない．心のは事実である10）．しかし，彼らは等容収縮時間や左室長60

J Cardiol Jpn Ed Vol. 2 No. 1 2008

「私の考える拡張障害」

軸方向の短縮は検討していない．

謝辞

DHFの拡張障害の診断基準については現在のESC の基

本稿を準備するにあたり，適切な助言，協力をいただきま

準はパルスドプラ法による左室流入血流や肺静脈血流の情した鹿児島大学医歯学総合研究科循環器・呼吸器・代謝内報のみならず E/E´の基準，BNP の基準，観血的な基準な科学教授 鄭 忠和先生，河野 美穂子先生，出水総合医療どをとりいれており，よくできた基準のように思われる1）．たセンター 日高 史郎先生にお礼申し上げます．

だそれぞれの指標のカットオフ値は多数例を対象にした統計的基準から引用されている．どの指標にも左室 Filling Pressure 以外に影響を及ぼす因子が存在する可能性は高く，個々の症例の診断にあたっては十分に注意する必要があると思われる．Vasanらは左室拡張障害の評価はカテーテル検査によりなされるべきであると述べているが 2），現在の心エコー検査による拡張能の評価は格段の進歩を遂げており，ESCによる心エコー，BNP，カテーテル検査による所見を複合した基準の方がより実際的で多くの症例に対応できると思われる．侵襲的な検査を行っている研究者には心エコー法による拡張能評価を十分に理解していただいているとは未だいえないので，今後も引き続き心エコーによる拡張能評価が循環器を専門とするすべての医師に受け入れられるような努力も必要である．
DHFにおける拡張障害を根本的に改善する有効な治療は未だ確立されていない．DHFは種々の疾患からなる症候群であり，原疾患に対する治療は必須である．本例においても左室流出路狭窄に対してコハク酸シベンゾリンや経皮的中隔心筋焼却術，β遮断薬投与を行っている．発作性心房細動による心不全時，左室収縮末期容量が低下すると，左室流出路圧較差が増大して心不全をさらに増悪させる可能性が考えられたからである．またこれらの治療は本例における心不全の契機となる発作性心房細動の予防にも有効である可能性がある．DHFに対しては前負荷軽減目的で利尿薬，拡張時間確保の目的でベータ遮断薬，カルシウム拮抗薬などが用いられており，本例に対しても使用した．また ACE 阻害剤やARB の有用性も報告されており，本例でも使用した．

おわりにDHFの症例を1例提示して，DHFに関する問題点を収縮異常を中心にして考察した．DHFの診断はなるべく発症早期になされるべきであり，収縮能の異常に関して様々な方法で評価すべきである．DHF が独立した疾患概念であるのか収縮不全に移行する前段階の概念なのかについても今後検討するべき課題である．

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