製品名
ＺｅｐｈｒｙＣ）

気管支バルブシステム（ＥＤ製造販売業者名

機能区分番号

機能区分名

算定単位

材料価格

適用開始日

特定器材コード

プライムファイン

Ⅱ-010-(4)血管造影用マイクロカテーテル／気管支バルブ
治療用

-

48900

2023/12/01

729920001

日本メドトロニック

Ⅱ-087-(1)-⑦

植込型脳・脊髄電気刺激装置／疼痛除去用／１
６極以上用・充電式・自動調整機能付き-

2260000

2023/12/01

729920002

Ⅱ-132-(4)ガイディングカテーテル／気管支用

-

90300

2023/12/01

729920003

血管内手術用カテーテル／血管内異物除去用カテーテル／リード一体型ペースメーカー抜去用
カテーテル
気管支用バルブ-

4340002023/12/01

729920004-

3130002023/12/01

729920005

メドトロニック

Ｉｎｃｅｐｔｉｖ

Ｃｈａｒｔｉｓテル）

肺機能評価システム（カテー プライムファイン

アヴェイル

ＺｅｐｈｒｙＶ）

リトリーバルカテーテル

気管支バルブシステム（ＥＢ

アボットメディカルジャ Ⅱ-133-(8)-⑥
パン合同会社
プライムファイン

令和5年12月1日より、上記製品が保険収載されました。

Ⅱ-225

経過措置1 経過措置1 経過措置2 経過措置2 経過措置3 経過措置3 備考
材料価格 適用開始日 材料価格 適用開始日 材料価格 適用開始日

Ⅱ-001

定
義

の機
考能
え区
方分

血管造影用シースイントロデューサーセット（厚生労働省発出事項）

赤字：保医発0929第1号／令和5年9月29日にて改正
次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（５１）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「心臓用カテーテルイントロデューサキット」、「カテーテルイントロデューサ」、「ヘパリン使用カ
テーテルイントロデューサ」、「静脈用カテーテルイントロデューサキット」、「ヘパリン使用静脈用カテーテルイントロデューサキット」、「イントロデューサ」、「中心静脈用カテーテルイントロデュー
サキット」、「ガイディング用血管内カテーテル」又は「止血弁付カテーテルイントロデューサ」であること。
２ 血管造影法、心臓血管造影、心臓カテーテル法等を行う際に、カテーテル等の挿入部位の確保を目的に使用するカテーテルであること。
３ 血管造影等を目的に使用されるダイレーター、カテーテルシース、ガイドワイヤーのうちいずれか又は全てを組み合わせたものであること。

構造、使用目的、使用部位及び使用方法により、一般用（２区分）、蛇行血管用、選択的導入用（ガイディングカテーテルを兼ねるもの）、大動脈用ステントグラフト用（３区分）及び遠位端可動型の合計８区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-001-(1)-①

機能区分名
一般用／標準型

償還価格
2160

略称
－

特定器材コード
738150000

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ア）血管造影等を行う際に使用するものであること。
（イ）〔一般用／特殊型〕、〔蛇行血管用〕、〔選択的導入用〕、〔「大動脈用ステントグラフト用」の全て〕までに該当しないこと。

Ⅱ-001-(1)-②

一般用／特殊型

2160－

738170000

次のいずれにも該当すること。
（ア）血管造影等を行う際に使用するものであること。
（イ）血管造影等を行った後、装着したシースを透析の送血及び脱血に使用できるものであること。

Ⅱ-001-(2)

蛇行血管用

2760

－

738160000

次のいずれにも該当すること。
（ア）大腿動脈・腸骨動脈の蛇行が著明な患者に対し使用する（薬液注入又は血栓吸引及び植込式心臓ペースメーカー用リード、植込型除細動器
用カテーテル電極等を挿入するために使用するものを含む。）ものであること。
（イ）次のいずれかに該当すること。
（ⅰ）シース有効長が２０ｃｍ以上のもの又はシース有効長が２０ｃｍ未満であるが、プリシェイプされているものであること。
（ⅱ）ピールアウェイ機能（分割又は裂断することによりカテーテル等を留置した状態でシースの抜去が可能であること。）を有するものであること。
（ⅲ）カテーテル挿入口を２個以上有するものであること。
（ⅳ）多側孔付（１０孔以上）のものであること。
（ⅴ）マーカーを有するものであること。

Ⅱ-001-(3)

選択的導入用（ガイディングカテーテルを兼ねるもの）

13900－

710010001

次のいずれにも該当すること。
（ア）主として、心房・心室の検査において使用するものであること。
（イ）シース有効長が４０ｃｍ以上のものであること。
（ウ）プリシェイプされているものであること。

Ⅱ-001-(4)-①

大動脈用ステントグラフト用／標準型

29900

－

710010270

次のいずれにも該当すること。
（ア）大動脈用ステントグラフト若しくは自己拡張型人工生体弁システムを留置する際又はリード一体型ペースメーカーを植え込む際に使用するものであること。
（イ）クランプ可能なピンチバルブ部、挿入するデバイスの径に応じ付け替え可能なキャップ又はその他の処置中の過度な出血を抑える構造を有
すること。

1/2

Ⅱ-001

血管造影用シースイントロデューサーセット（厚生労働省発出事項）
赤字：保医発0929第1号／令和5年9月29日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（ア）大動脈用ステントグラフト若しくは自己拡張型人工生体弁システム
又は先天性心疾患を有する患者に対しバルーン拡張型人工生体
弁セット若しくは経カテーテル人工生体弁セット（ステントグ
ラフト付き）を留置する際又はリード一体型ペースメーカーを植え込む際に使用するものであること。
（イ）処置中の過度な出血を抑え、かつ複数のガイドワイヤー又はカテーテ
ルを同時に挿入することのできるバルーン型バルブ構造を有すること。
（ウ）シースの耐キンク性を保持するためのコイル及び親水性コーティングを有すること。
（エ）シース作業長が６５ｃｍ未満であること。

Ⅱ-001-(4)-②-ｱ

大動脈用ステントグラフト用／特殊型／
６５ｃｍ未満29900－

710011163

Ⅱ-001-(4)-②-ｲ

大動脈用ステントグラフト用／特殊型／
６５ｃｍ以上29900－

710011164

次のいずれにも該当すること。
（ア）大動脈用ステントグラフト若しくは自己拡張型人工生体弁システム
又は先天性心疾患を有する患者に対しバルーン拡張型人工生体
弁セット若しくは経カテーテル人工生体弁セット（ステントグ
ラフト付き）を留置する際又はリード一体型ペースメーカーを植え込む際に使用するものであること。
（イ）処置中の過度な出血を抑え、かつ複数のガイドワイヤー又はカテーテ
ルを同時に挿入することのできるバルーン型バルブ構造を有すること。
（ウ）シースの耐キンク性を保持するためのコイル及び親水性コーティングを有すること。
（エ）シース作業長が６５ｃｍ以上であること。

Ⅱ-001-(5)遠位端可動型

118000－710010274

次のいずれにも該当すること。
（ア）心臓カテーテルを経皮的に心房・心室に挿入するために使用するもの
であること。
（イ）シース有効長が４０ｃｍ以上のものであること。
（ウ）シースの遠位端が操作により１８０度以上屈曲する構造であること。

Ⅱ-001-留1

ペースメーカ用カテーテル電極用シース
イントロデューサーセット

2760

－

739280000（該当なし）

Ⅱ-001-留2

胸・腹水シャントバルブカテーテル挿入
用シースイントロデューサー

2760

－

710010025（該当なし）留意事項【Ⅱ－００１ 血管造影用シースイントロデューサーセット】（１）血管造影用シースイントロデューサーセットの材料価格には、ダイレーター、カテーテルシース及びガイドワイヤーの費用が含まれ別に算定できない。ただし、ダイレーターのみ使用する場合は、ダイ
レーターとして算定する。
（２）ペースメーカー用カテーテル電極用シースイントロデューサーセットは、血管造影用シースイントロデューサーセットの蛇行血管用として算定する。
（３）胸水・腹水シャントバルブの静脈側カテーテル、腹腔側カテーテル及び胸腔側カテーテルを挿入するシースイントロデューサーは、血管造影用シースイントロデューサーセットの蛇行血管用として算定する。
（４）遠位端可動型は、経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性不整脈の治療を目的として使用した場合に限り算定できる。

2/2

Ⅱ-086脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード（厚生労働省発出事項）
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正

脳深部刺激療法、脊髄刺激療法又は仙骨神経刺激療法を実施する際に使用するリードであること。
定
義

の機
考能
え区
方分

構造、付加機能及び使用目的により、脳深部刺激装置用リードセット（４極用）及び脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード（３区分）の合計４区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-086-(1)-①

機能区分名
リードセット／４極又は８極

償還価格
155000略称－

特定器材コード
726160000

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ａ）薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（１２）理学診療用器具」であって、一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」又は「植込み型排尿・排便機能制御用スティミュレータ」であること。
（ｂ）次のいずれかに該当すること。
（ア）脊髄刺激装置植込術を実施する際に、脊髄硬膜外腔に刺入・留置するリードセット（リード挿入・固定用補助用具、その他を含む。）
であること。
（イ）仙骨神経刺激装置植込術を実施する際に、仙骨裂孔に刺入・留置するリードセット（リード挿入・固定用補助用具、その他を含む。）
であること。
（ｃ）１本のリードに４つ又は８つの脊髄刺激用の電極を有するものであること。

Ⅱ-086-(1)-②

リードセット／１６極以上

363000－710010611

次のいずれにも該当すること。
（ａ）薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（１２）理学診療用器具」であって、一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」であること。
（ｂ）脊髄刺激装置植込術を実施する際に、脊髄硬膜外腔に刺入・留置する
リードセット（リード挿入・固定用補助用具等を含む。）であること。
（ｃ）１本のリードに１６以上の脊髄刺激用の電極を有するものであること。

Ⅱ-086-(2)

アダプター

35400

－

710010601

次のいずれにも該当すること。
（ⅰ）薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（１２）理学診療用器具」であって、一般的名称が「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」又は「振せん用脳電気刺激装置」であること。
（ⅱ）植込型脊髄電気刺激装置と脊髄刺激装置用リードを接続する、又は植込型脳電気刺激装置と脳深部刺激装置用リードを接続する目的で使用するものであること。

留
意
事
項

【Ⅱ－０８６ 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード、Ⅱ－０８７ 植込型脳・脊髄電気刺激装置】（１）脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード
８極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセットは、４極用脳・脊髄刺激装置用リードセット及び仙骨神経刺激装置用リードセット２本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。
（２） （略）（３）植込型脳・脊髄電気刺激装置及び脳・脊髄刺激装置用リードセットを薬剤抵抗性の焦点性てんかん発作を有するてんかん患者（開頭手術が奏効する患者を除く。）に対して、てんかん発作の頻度を軽減することを目的として使用する場合は、関連学会の定める適正使用指針に沿って使用した場合に限り算定できる。

1/1

Ⅱ-087

植込型脳・脊髄電気刺激装置（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0531第1号／令和5年5月31日にて改正
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正

定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（１２）理学診療用器具」であって、一般的名称が「振せん用脳電気刺激装置」又は、「植込み型疼痛緩和用スティミュレータ」又は「発作防止用脳電気刺激装置」であること。
２ 脳刺激装置植込術、脳刺激装置交換術、脊髄刺激装置植込術又は脊髄刺激装置交換術を実施する際に使用する送信器及び受信器の機能が一体化した体内植込型脳・脊髄刺激装置であること。

使用目的、電極数及び付加機能により、疼痛除去用（７８区分）及び振戦軽減用（４５区分）の合計１１１２１３区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-087-(1)-①

機能区分名
疼痛除去用／４極用

償還価格
1350000

略称－

特定器材コード
732060000

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）４つの電極に通電し、電位を自由に設定できること。

Ⅱ-087-(1)-②

疼痛除去用／８極用

1500000－

710010047

次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）８つの電極に通電し、電位を自由に設定できること。

Ⅱ-087-(1)-③

疼痛除去用／１６極以上用

1740000－

710010602

次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。

Ⅱ-087-(1)-④

疼痛除去用／１６極以上用・体位変換対
応型

1830000－

710011130

次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）患者の体位変換を検出し、体位に合わせたプログラム刺激を行うことができること。

Ⅱ-087-(1)-⑤

疼痛除去用／１６極用・充電式

1900000－

710010612

次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）１６の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。また充電により１０年間以上作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。

Ⅱ-087-(1)-⑥

疼痛除去用／１６極以上用・充電式・体位変換対応型

2160000－

710010643

次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。また充電により約１０年間程度作動することが見込まれること。
（エ）患者の体位変換を検出し、体位に合わせたプログラム刺激を行うことができること。
（オ）〔疼痛除去用／１６極以上用・充電式・自動調整機能付き〕に該当しないこと。

1/3

Ⅱ-087

植込型脳・脊髄電気刺激装置（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0531第1号／令和5年5月31日にて改正
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。また充電により１５年間以上作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。
（エ）リード電極を介して脊髄を伝わる活動電位を測定する機能を有し、測定した電位を基に、刺激強度を自動調整できること。

Ⅱ-087-(1)-⑦

疼痛除去用／１６極以上用・充電式・自 2260000
動調整機能付き－729920002

Ⅱ-087-(1)-⑦⑧

疼痛除去用／３２極用・充電式

1880000－

710010888

次のいずれにも該当すること。
（ア）疼痛除去を目的として使用するものであること。
（イ）３２の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。また充電により１０年間以上作動することが、薬事承認又は認証事項に明記されていること。

Ⅱ-087-(2)-①

振戦軽減用／４極用

1260000－

732070000

次のいずれにも該当すること。
（ア）パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。
（イ）４つの電極に通電し、電位を自由に設定できること。

Ⅱ-087-(2)-②

振戦軽減用／１６極以上用

1710000－

710011012

次のいずれにも該当すること。
（ア）パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦又は薬剤抵
抗性の焦点性てんかん発作等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。

Ⅱ-087-(2)-③

振戦軽減用／１６極以上用・自動調整機
能付き

1800000－

710011110

次のいずれにも該当すること。
（ア）パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）リード電極を介して脳内で発生する電位を測定する機能を有し、測定した電位を基に、刺激強度を自動調整できること。

Ⅱ-087-(2)-④

振戦軽減用／１６極以上用・充電式

2130000－

710010687

次のいずれにも該当すること。
（ア）パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。

Ⅱ-087-(2)-⑤

振戦軽減用／１６極以上用・充電式・自 2320000
動調整機能付き－729900000

次のいずれにも該当すること。
（ア）パーキンソン病、ジストニア又は本態性振戦に伴う振戦等の症状の軽減効果を目的として使用するものであること。
（イ）１６以上の電極に通電し、電位を自由に設定できること。
（ウ）患者の皮下に植え込んだ状態で、体外にある機械から遠隔で充電できること。
（エ）リード電極を介して脳内で発生する電位を測定する機能を有し、測定した電位を基に、刺激強度を自動調整できること。

2/3

Ⅱ-087

植込型脳・脊髄電気刺激装置（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0531第1号／令和5年5月31日にて改正
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正

留
意
事
項

【Ⅱ－０８６ 脳・脊髄刺激装置用リード及び仙骨神経刺激装置用リード、Ⅱ－０８７ 植込型脳・脊髄電気刺激装置】（１） （略）（２）植込型脳・脊髄電気刺激装置（ア）振戦軽減用は、薬物療法によって十分な治療効果の得られない以下のいずれかの症状の軽減を目的に使用した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。
（ａ）振戦（ｂ）パーキンソン病に伴う運動障害（ｃ）ジストニア（ｄ）焦点性てんかん（イ）植込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。
（３）植込型脳・脊髄電気刺激装置及び脳・脊髄刺激装置用リードセットを薬剤抵抗性の焦点性てんかん発作を有するてんかん患者（開頭手術が奏効する患者を除く。）に対して、てんかん発作の頻度軽減することを目的として使用する場合は、関連学会の定める適正使用指針に沿って使用した場合に限り算定できる。

3/3

Ⅱ-107

定
義

の機
考能
え区
方分

赤字：保医発0929第1号／令和5年9月29日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（１）薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（２）縫合糸」であって、一般的名称が「非吸収性縫合糸セット」、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「吸収性局所止血材」又は「コラーゲン使用吸収性局所止血材」、又は類別が「機械器具（３０）結紮器及び縫合器」であって、一般的名称が「単回使用自動縫合器」であること。
（２）次のいずれかに該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（２）縫合糸」であって、一般的名称が非吸収性縫合糸セット」である場合、経皮的カテーテル処置後の大腿動脈又は大腿静脈穿刺部位の止血を目的に使用するものであること。
２ 薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「吸収性局所止血材」又は「コラーゲン使用吸収性局所止血材」、又は類別が「機械器具（３０）結紮器及び縫合器」であって、一般的名称が「単回使用自動縫合器」である場合、経皮的冠動脈形成術後（特殊カテーテルによるものを含む）、経皮的冠動脈粥腫切除術後、経皮的冠動脈ステント留置術後、末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）の経皮的血管形成術後及び脳血管内の処置後の大腿動脈又は経皮的カテーテル処置後の大腿動脈穿刺部位の止血を目的に使用するものであること。
（３）次のいずれかに該当すること。
１ 動脈穿刺部位を微線維性コラーゲンで閉鎖する材料（微線維性コラーゲンを含む。）であること。
２ 動脈穿刺部位の血管壁を縫合する材料（縫合糸を含む。）であること。
３ 動脈穿刺部位又は静脈穿刺部位を生体吸収性材料で閉鎖する材料であること。
（該当なし）

機能区分番号
Ⅱ-107

留
意
事
項

経皮的血管形成術用穿刺部止血材料（厚生労働省発出事項）

機能区分名
経皮的血管形成術用穿刺部止血材料

償還価格
28400

略称
－

特定器材コード
731150000

機能区分の定義（該当なし）【Ⅱ－１０７ 経皮的血管形成術用穿刺部止血材料】（１）経皮的血管形成術用穿刺部止血材料のうち、薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（２）縫合糸」であって、一般的名称が「非吸収性縫合糸セット」であるものについては、経皮的カテーテル処置を実施した患者の早期離床を目的とした大腿動脈穿刺部位又は大腿静脈穿刺部位の止血を行う場合であって、次のいずれかに該当する場合に算定できる。なお、経皮的血管形成術用穿刺部止血材料を使用する医療上の必要性について、診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（ア）５Ｆｒ以上８Ｆｒ以下のイントロデューサーシースを使用した場合、１セットについてのみ算定できる。
（イ）８Ｆｒを超えるイントロデューサーシースを使用した症例であって、大腿動脈穿刺部位又は大腿静脈穿刺部位の止血を行った場合、一連につき２セットまで算定できる。ただし、Ｋ５５６－２、Ｋ５５
９－２、Ｋ５６１の２のロ、Ｋ５６１の２のハ、Ｋ５７４－２、Ｋ５９４の４のハ及びＫ５９５の１については、一連につき４セットまで算定できる。
（２）経皮的血管形成術用穿刺部止血材料のうち、薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「吸収性局所止血材」若しくは「コラーゲン使用吸収性局所止血材」又は類別が「機械器具（３０）結紮器及び縫合器」であって、一般的名称が「単回使用自動縫合器」であるものについては、経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術、経皮的冠動脈形成術（特殊カテー
テルによるもの）、経皮的冠動脈ステント留置術又は末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）の経皮的血管形成術、脳血管内手術、経皮的脳血管形成術、経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術、経皮的脳血栓回収術又は経皮的脳血管ステント留置術を実施した患者の早期離床を目的とした大腿動脈穿刺部位の止血を行う場合に、５Ｆｒ以上のイントロデューサーシースを使用した
場合、１セットについてのみ算定できる。次のいずれかに該当する場合に算定できる。なお、経皮的血管形成術用穿刺部止血材料を使用する医療上の必要性について、診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。
（ア）経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術、経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）、経皮的冠動脈ステント留置術又は末梢動脈（頸動脈、腎動脈、四肢の動脈）の経皮的血管形成術、脳血管内手術、経皮的脳血管形成術、経皮的選択的脳血栓・塞栓溶解術、経皮的脳血栓回収術又は経皮的脳血管ステント留置術を実施した患者の早期離床を目的とした大腿動脈穿刺部位の止血を行う場合に、５Ｆｒ以上のイントロデューサーシースを使用した場合、１セットについてのみ算定できる。
（イ）経皮的心房中隔欠損閉鎖術、経皮的卵円孔開存閉鎖術、経皮的カテーテル心筋焼灼術、下大静脈フィルター留置術、下大静脈フィルター除去術又は心臓カテーテル法による諸検査（一連の検査について）（右心カテーテル）を実施した患者の早期離床を目的とした大腿静脈穿刺部位の止血を行う場合に、６Ｆｒ以上１２Ｆｒ以下のイントロデューサーシースを使用した症例であって、当該患者が手術の翌々日までに帰宅した場合に限り一連につき４セットまで算定できる。

1/1

Ⅱ-133

血管内手術用カテーテル（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0831第4号／令和4年8月31日にて改正
緑字：保医発0831第1号／令和5年8月31日にて改正
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正（該当なし）
定
義

機
考能
え区
方分
の

術式により、経皮的脳血管形成術用カテーテル（２区分）、末梢血管用ステントセット（２区分）、ＰＴＡバルーンカテーテル（９区分）、下大静脈留置フィルターセット（２区分）、冠動脈灌流用カテーテル、オクリュージョンカテーテル（２区分）、血管内血栓異物除去用留置カテーテル（４区分）、血管内異物除去用カテーテル（５６区分）、血栓除去用カテーテル（９１０区分）、塞栓用コイル（７区分）、汎用型圧測定用プ
ローブ、循環機能評価用動脈カテーテル、静脈弁カッター（３区分）、頸動脈用ステントセット（２区分）、狭窄部貫通用カテーテル、下肢動脈狭窄部貫通用カテーテル、血管塞栓用プラグ、交換用カテーテル、体温調節用カテーテル（２区分）、脳血管用ステントセット、脳動脈瘤治療用フローダイバーターシステム（２区分）及びエキシマレーザー血管形成用カテーテル（２区分）の合計６０６１６２６３区分に区分する。

(8)血管内異物除去用カテーテル
定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること。
ア 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（５１）医療用嘴管及び体液誘導管」であって、一般的名称が「非中心循環系塞栓除去用カテーテル」、「中心循環系塞栓除去用カテーテル」、「スネア用カテーテル」、「中心循環系血管処置用チューブ及びカテーテル」若しくは「冠動脈オクルーダ」、又は類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「ペースメーカ・除細動器リード抜去キット」
又は「植込み型リードレス心臓ペースメーカ」であること。
イ 血管塞栓物質、カテーテル・ガイドワイヤーの破損片、ペーシングリード、下大静脈フィルター、金属ステント等の血管内異物を回収又は、リード一体型ペースメーカー等の血管内若しくは心腔内の異物を回収すること若しくは除去することを目的に血管内に挿入して使用するカテーテル又は経静脈ペーシングリードに挿入して固定する材料であること。

機能及び構造により、合計５６区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-133-(8)-①

機能区分名
細血管用

償還価格
88700

略称
－

特定器材コード
737440000

機能区分の定義（ⅰ）カテーテルの外径が３Ｆｒ以下であること。
（ⅱ）〔リードロッキングデバイス〕、〔リード抜去スネアセット〕、〔リード一体型ペースメーカー除去用カテーテル〕に該当しないこと。

Ⅱ-133-(8)-②

大血管用

42800

－

737450000（ⅰ）カテーテルの外径が３Ｆｒを超えるものであること。
（ⅱ）〔リードロッキングデバイス〕、〔リード抜去スネアセット〕、〔リード一体型ペースメーカー除去用カテーテル〕に該当しないこと。

Ⅱ-133-(8)-③

リードロッキングデバイス

91000

－

710010963

経静脈的に心腔内に留置された、植込型ペースメーカー又は除細動器等のリードを固定する目的でリード中空部に挿入して使用する材料であること。

1/2

Ⅱ-133

血管内手術用カテーテル（厚生労働省発出事項）
青字：保医発0831第4号／令和4年8月31日にて改正
緑字：保医発0831第1号／令和5年8月31日にて改正
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
（ⅰ）経静脈的植込み型ペースメーカー又は除細動器のリードを経皮的に除去する材料であること。
（ⅱ）二つのループより構成されるスネアによって、標的物を挟み込むことで捕捉し、体外に除去するものであるもの。

Ⅱ-133-(8)-④

リード抜去スネアセット

143000－710010964

Ⅱ-133-(8)-⑤

大血管用ローテーションシース

268000－710011066

次のいずれにも該当すること。
（ⅰ）植込み型ペースメーカー又は除細動器のリードを経静脈的に除去する材料であること。
（ⅱ）シースの遠位端の金属チップが操作により回転する構造であること。
（ⅲ）〔細血管用〕、〔大血管用〕、〔リードロッキングデバイス〕、〔リード抜去スネアセット〕に該当しないこと。

Ⅱ-133-(8)-⑥

リード一体型ペースメーカー除去用カテーテル

434000－729920004

次のいずれにも該当すること（ⅰ）リード一体型ペースメーカーを経静脈的に抜去する材料であること。
（ⅱ）シースの遠位端にリード一体型ペースメーカーを捕捉するためのスネアループ及びリード一体型ペースメーカーを固定する
ドッキングキャップを有すること。

留
意
事
項

【Ⅱ－１３３ 血管内手術用カテーテル】（１）～（３） （略）（４）血管内異物除去用カテーテル（ア）リードロッキングデバイスについては、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。
（イ）リード抜去スネアセットについては、リード断線等、通常の血管内異物除去用カテーテル大血管用では抜去困難と判断されるリードの抜去を目的として、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じて使用した場合に限り算定できる。
（ウ）大血管用ローテーションシースの使用にあたっては、関連学会の定める当該材料の実施基準に準じて使用した場合に限り算定できる。
（エ）リード一体型ペースメーカー抜去用カテーテルは、「Ｋ５９７」ペースメーカー移植術及び「Ｋ５９７－２」ペースメーカー交換術の施設基準を満たした上で、緊急手術が可能な体制を有している保険医療機関で使用された場合のみ算定できる。
（オ）リード一体型ペースメーカー抜去用カテーテルは、関係学会の定める当該材料の実施基準を遵守して使用した場合に限り算定できる。
（カ）リード一体型ペースメーカー抜去用カテーテルは、当該材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用した場合に限り算定できる。なお、リード一体型ペースメーカー抜去用
カテーテルを使用する医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

2/2

Ⅱ-136
定
義

の機
考能
え区
方分

胆道結石除去用カテーテルセット（厚生労働省発出事項）

赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正
次のいずれにも該当すること。
１ 薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（５１）医療用嘴管及び体液誘導管」又は「機械器具（５２）医療用拡張器」であって、一般的名称が「非血管用ガイドワイヤ」、「単回使用内視鏡用結石摘出鉗子」、「消化管用ガイドワイヤ」、「胆管拡張用カテーテル」、「胆道結石除去用カテーテルセット」、「結石摘出用バルーンカテーテル」又は、「結石破砕用鉗子」又は「カテーテル拡張器」であること。
２ 胆道結石除去又は消化管と胆道間の人工開口部の拡張を目的に胆道内に挿入して使用するカテーテルであること。

構造、使用方法及び使用目的により、経皮的バルーンカテーテル、経内視鏡バルーンカテーテル（４区分）、採石用バスケットカテーテル及び砕石用バスケットカテーテル（２区分）の合計８区分に区分する。

機能区分番号
Ⅱ-136-(1)機能区分名
経皮的バルーンカテーテル

償還価格
14100

略称
胆道結石カテ・経皮バルーン

特定器材コード
737720000

機能区分の定義
次のいずれにも該当すること。
（ア）経皮的又は開腹下で使用するカテーテルであること。
（イ）先端部に結石除去用のバルーン構造を有するものであること。

Ⅱ-136-(2)-①

経内視鏡バルーンカテーテル／ダブル
ルーメン

31300

胆道結石カテ・ダブルバルー
ン

737730000

次のいずれにも該当すること。
（ア）経口内視鏡を使用して結石を除去するカテーテル（ガイドワイヤーを含む。）であること。
（イ）先端部に結石除去用のバルーン構造を有するものであること。
（ウ）ダブルルーメンであること。

Ⅱ-136-(2)-②

経内視鏡バルーンカテーテル／トリプル
ルーメン

35300

胆道結石カテ・トリプルバ
ルーン

737740000

次のいずれにも該当すること。
（ア）経口内視鏡を使用して結石を除去するカテーテル（ガイドワイヤーを含む。）であること。
（イ）先端部に結石除去用のバルーン構造を有するものであること。
（ウ）トリプルルーメンであること。

Ⅱ-136-(2)-③

経内視鏡バルーンカテーテル／十二指腸乳頭拡張機能付き63900

胆道結石カテ・ＥＰＢＤバ
ルーン

737750000

次のいずれにも該当すること。
（ア）経口内視鏡を使用して結石を除去又は消化管と胆道間の人工開口部を拡張するカテーテル（ガイドワイヤーを含む。）であること。
（イ）先端部に乳頭及び胆管狭窄部又は消化管と胆道間の人工開口部を拡張するバルーン構造を有するものであること。

Ⅱ-136-(2)-④

経内視鏡バルーンカテーテル／十二指腸乳頭切開機能付き60100

胆道結石カテ・ＥＳＴバルー
ン

737760000

次のいずれにも該当すること。
（ア）経口内視鏡を使用して結石を除去するカテーテル（ガイドワイヤーを含む。）であること。
（イ）先端部に結石除去用のバルーン構造を有するものであること。
（ウ）乳頭切開術用のブレードを有するものであること。

Ⅱ-136-(3)

採石用バスケットカテーテル

38100

胆道結石カテ・採石バスケッ
ト

737770000

先端部に結石を捕らえるバスケット構造を有し、手動により把持、除去が可能なものであること。

Ⅱ-136-(4)-①

砕石用バスケットカテーテル／全ディスポーザブル型41600

胆道結石カテ・砕石バスケ・
全ディスポ

737780000

次のいずれにも該当すること。
（ア）先端部に結石を捕らえるバスケット構造を有し、手動により砕石が可能なものであること。
（イ）〔一部ディスポーザブル型〕に該当しないこと。

Ⅱ-136-(4)-②

砕石用バスケットカテーテル／一部ディスポーザブル型

14900

胆道結石カテ・砕石バスケ・
一部ディスポ

737790000

次のいずれにも該当すること。
（ア）先端部に結石を捕らえるバスケット構造を有し、手動により砕石が可能なものであること。
（イ）バスケット部分のみであること。

1/2

Ⅱ-136

胆道結石除去用カテーテルセット（厚生労働省発出事項）
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正【Ⅱ－１３６ 胆道結石除去用カテーテルセット】
ガイドワイヤーは、別に算定できない。
留
意
事
項

2/2

Ⅱ-147

内視鏡用粘膜下注入材（厚生労働省発出事項）
青字：保医発1130第2号／令和4年11月30日にて改正
赤字：保医発1130第1号／令和5年11月30日にて改正

定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること。
（１）薬事承認又は認証上、類別が「医療用品（４）整形用品」であって、一般的名称が「内視鏡用粘膜下注入材」であること。
（２）内視鏡的粘膜切除術を施行する際に病変部位の粘膜下層に注入することにより、その部位に滞留して粘膜層と筋層との間を解離し、粘膜層の隆起を維持して病変部位の切除又は剥離の操作性を向上させる
ヒアルロン酸ナトリウム溶液又は、アルギン酸ナトリウム溶液又は、ペプチド水溶液又はリン酸化プルランナトリウム溶液であること。

（該当なし）

機能区分番号
Ⅱ-147

機能区分名
内視鏡用粘膜下注入材

償還価格
5880

略称
－

特定器材コード
710010064（該当なし）
留
意
事
項

1/1

機能区分の定義（該当なし）

Ⅱ-225気管支用バルブ（厚生労働省発出事項）
赤字：保医発1130第2号／令和5年11月30日にて改正

定
義

の機
考能
え区
方分

次のいずれにも該当すること（１）薬事承認又は認証上、類別が「機械器具（７）内臓機能代用器」であって、一般的名称が「気管支用バルブ」であること。
（２）気管支内に留置し、標的とする肺葉への気流を制限する一方弁を有するバルブであること。

（該当なし）

機能区分番号
Ⅱ-225

留
意
事
項

機能区分名
気管支用バルブ

償還価格
313000略称－

特定器材コード
729920005

機能区分の定義（該当なし）【Ⅱ－２２５ 気管支用バルブ】（１）気管支用バルブは、至適非侵襲的治療法を受けている、高度の肺気腫及び過膨張を伴う重症慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ）患者のうち、生理学的検査により、隣接する肺葉間の側副換気がほとんど又は全くないことが確認され、気管支鏡的治療が実施可能な１８歳以上の患者に対して、気管支内に留置し標的とする肺葉への気流を制限する目的に使用した場合に限り、１回の手術に対して６個を限度として算定できる。なお、気管支用バルブを５個以上使用する場合には、診療報酬明細書の摘要欄に医学的な根拠を詳細に記載すること。
（２）気管支用バルブは、関連学会が定める適正使用指針に従って使用した場合に限り算定できる。
（３）気管支用バルブの使用に当たっては、「Ｋ５１１」肺切除術又は「Ｋ５１３」胸腔鏡下肺切除術が適応とならない又は実施困難な理由を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

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