5Vol.

Sep 2016

3M Patient Warming
日本麻酔科学会第 63 回学術集会
福岡国際会議場

共催セミナーL04

2016 年 5 月 26 日（木）12：00〜13：00

心臓血管手術における体温管理〈座長〉

片山 正夫先生

聖路加国際病院 麻酔科 特別顧問
〈演者〉

阿部 恒平先生

心臓血管外科医の立場からハートチームの役割と
SYNTAX Score
2010 年、欧州心臓病学会（ESC）と欧州心臓胸部外科学会（EACTS）が共同で発表

聖路加国際病院 心血管センター
心臓血管外科えると有意に合併症の発生率が高くなり、は 1.87 、イギリスも同じくらい、ドイツは高スコアでは顕著になることがわかる。つ4.18 、アメリカは 5 くらいである。これはバ

まり、23 点を超えると、PCI（動脈インタ

イパス 1 件に対してPCIが 5 件くらい行われーベンション）
よりCABG（冠動脈バイパスていることを意味する。わが国は 7 〜 8 であ手術）のほうがよいということになる。

り、CABGが少ないことがわかる。

した「心筋血行再建術のガイドライン」に

前述の 2010 年のガイドラインの改訂版

なぜわが国ではCABG件数が少ないのは、「多枝冠動脈病変の場合はハートチームが 2 0 1 4 年に発表されたが、SYNTAXか。心臓の疾患がみつかり、バイパス手術で話し合う必要がある」と明記されており、Scoreが 23 点を超えたらPCIがクラス 3 のをするかPCIにするかという選択に迫られさまざまな職種が協働で治療にあたる必要推奨、つまり「推奨しない」ということになたら、多くの患者や家族、そして医師も性が説かれた。っている。

「PCIができるならやりたい」と考える。結ハートチームは、実際の治療に当たる循
環器内科医と私たちのような心臓外科医のほかに、カテーテル治療を行わない循環器局、低侵襲なうえ患者自身も希望している症例数からみるわが国の CABG 実施率ことから、循環器内科医も「PCI治療で、できなくはない」という結論となる。私た内科医がいることが特徴である。循環器内

このようなエビデンスにより、内科と外ち外科医はSYNTAX Scoreなどを参照し、科医が中立的な意見を述べることによって、科PCI/CABGの推移はどうなっているの長期的に考えてCABGをすすめるが、こどちらの立場にも左右されない、患者のたか、わが国のCABGの症例数をみる（図 2 ）。の状況を打開するのはなかなか難しい。こめに最良な選択を議論することができる。

2004 年に発売されたDES（薬剤溶出性スのような現状を変えるには何らかのプランチームで話し合いをしていくなかで最もテント）は、当時の開発データでは再狭窄

重要なのは、病変がどの部位にあるかによがゼロという触れ込みで「ゼロステント」とって点数化することである（図 1 ）。

呼ばれていた。このステントの登場で、バが必要だと考え、実行してみた。

CABG を理解してもらう
医療適正化の「三本の矢」

たとえばLMTに病変があると 5 点、末梢イパス手術が必要なくなるのではないかと血管に病変があると 0.5 点というように加え戦々恐々としていたが、実際は 2/3 程度に“アベノコロナリー──冠動脈疾患治療ていき、合計の点数を算出する。その結果とどまった。また、DESでも再狭窄が起こ医適正化への三本の矢”というものを考えが 0 〜 22 点ならばlow score（低スコア）
で、ることがわかったので、少し持ち直して現てみた。

23〜32点がintermediate score（中スコア）、在の症例数を維持している。ハートチーム●第一の矢：手術のよさを内科医に理解し33 点以上がhigh score（高スコア）という 3のガイドラインが出てからはわずかに症例てもらう

つの分類で沿革データをみていく。MACCEが増えているが、それほどの変化はない。

実際の手術を内科医にみてもらい、「手術

では、諸外国と比べてわが国の現状はどをお願いしようか」と言ってもらえる環境を（脳神経疾患と心臓疾患の合併症の発生頻度）のデータをみると、低スコアではあまり有意差がみられない。ところが、23 点を超うなのだろうか。

つくる。具体的には、まず施設から変えてPCI/CABG比率を国別にみると、カナダいく。幸い当院は 2011 年に施設をリニュー

MACCE：major adverse cerebrovascular and cardiac event
PCI：percutaneous coronary intervention
CABG：coronary artery bypass grafting
DES：drug eluting stents図 1 冠動脈疾患治療における最新のRandomaized Controlled Trial：SYNTAX Score（演者発表資料より）

表 1 低体温の悪影響◦麻酔からの覚醒遅延◦体温調節性シバリング◦止血機能の抑制◦心合併症の増加◦手術部位感染症の増加◦創傷治癒の遅延◦入院期間の延長かった。PCIをする前にひと声かけてくれたので、隣で手術していた私が冠動脈造影画像をみて、SYNTAX Scoreを聞いたところ28点だという。
「intermediate score（中スコア）にあたるので、CABGのほうがいいのではないか」と提案した。
すると、「三枝病変だが、患者の希望もあり、負担の少ないPCIを採用したほうがよいのではないか」という意見も出た。私たちはエビデンスをあげ、さらに「患者は糖尿病をもち、73 歳とまだ若いのでCABG
図220000のほうがよいのではないか」と話した。そわが国のCABG症例数の推移（日本胸部外科学会と冠動脈外科学会統計報告）

18000

こにカテーテル治療をしない内科医が来日本胸部外科学会

16000
14000を述べてくれて、CABGに決定した。
そして患者に、CABGのほうが適切かつ12000
10000

冠動脈外科学会

8000
6000

DESの導入

4000

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

予後がよいという話をして説得した。チームで決めた方針なので、内科医も説明の口調がなめらかになった。患者は短期のこと

ガイドライン作成は理解できても、長期のことについては想

20000て、「CABGのほうが適切だと思う」と意見

2013

2014

像できない。したがって私たちのようなチームが、理解してもらえるように話すことアルすることができた。渡り廊下があり、例なのかを一緒にみるようにしている。前

内科医は心臓カテーテル検査室やハイブリ日の手術を 5 分くらいのビデオにまとめてッド室で検査ができる。私たち心臓血管外手術内容を検討するのである。

が重要になる。
次に麻酔科に連絡し、一緒に画像をみてディスカッションをし、「すぐやりましょ科医もハイブリッド室に行けるので、お互

たとえば急性大動脈解離の症例ならば、う」
とか「他に緊急の患者がいるので少し待い毎日顔を合わせることになる。会う機会「どこに乖離があったのか」「血管はどうなっってください」という話をする。この日はを増やすことで、お互いの理解を深めるこていて病変はどういう感じにみえるのか」とハイブリッド室に患者がいたので、そのまとを考えた。

いった質問もたくさん出る。内科医は手術

ま手術を始めることができた。

がどういうものなのか理解が深まり、心臓●第三の矢：合併症を低減して患者満足度

始めた当初はあまり効果がないのではないかと思ったが、意外によい方向に向かった。

血管外科医の仕事内容を徐々に理解してもたとえば外科手術のときに、「緊急のカテーらうことができる。

テル治療が入った。少し病変が複雑でPCI●第二の矢：症例発生時には迅速に対応する少ないが、さらにクオリティを上げるために時間がかかりそうだ」という話が聞こえ

PCIはカテーテル造影検査後にそのままに合併症を低減することが重要である。

た。その後、こちらの手術が終了すると、治療に移行できるため、迅速性という点で合併症の 1 つに術後のシバリングがある

カテーテル治療はまだ術中である。すると、はかなわない。CABGでは手術決定後 1 〜が、手術中の体温管理により予防できる。

外で見学している内科医たちが「もう終わ2 週間かかってしまう。内科医にしてみれったのか。ならばPCIでなくCABGのほう

表 1 のように、低体温の悪影響はよく知らば「私たちなら今日できるのに」と思うはずがよかったのでは」と話している。内科とれているが、どれをとっても私たちにも患なので、その要望に応えようと思った。

外科双方の手術状況がみられる施設がいか者にもダメージが大きい。しかし、低体温迅速に対応できた 1 つの例をあげる。に大切か、ということを実感した。

をクリアすることで予防できるなら、改善

平日の昼間、ハイブリッド室で不安定狭に取り組むべきである。

を上げる
CABGの重大合併症の発生率は 0.5％とまた毎朝のカンファレンスには麻酔科医

窄症と診断された患者に緊急カテーテル検も参加するが、画像を通してどのような症

そこで当院では、2015年 1 月から「３Ｍ™

査を行ったところ、冠動脈三枝病変がみつ

ベアーハガー™アンダーボディ ブランケ

表 2 オフポンプCABGでの比較（演者発表資料より）
目的待機的心拍動下冠動脈バイパス術（オフポンプCABG）において、温水マットと温風式アンダーボディ ブランケットの術中体温コントロー
ルと合併症の関係を後方視的に調査する

温水マット（n=56）
術前因子対象温水マット症例表 3 オフポンプCABGの因子（演者発表資料より）

56 例（2006〜2012 年）

検討項目ット」を導入することになった。
麻酔による核心温の低下を予防するため患者入室時からマシンを作動し、通常は術後因子①術前因子（年齢、性別、体表面積〈BSA〉、心機能、糖尿病の有無）②術中因子（低体温〈36℃未満〉の有無、手術時間、出血量、輸血の有無）③術後因子（術後体温変化量、術当日の出血量、シバリングの有無、術後 3 か月以内の表在感染症・深部感染症、不整脈〈新規AF〉）

術中因子

温風式アンダーボ 36 例（2015〜2016 年 2 月）
ディ ブランケット症例

温風式アンダーボディ
ブランケット（n=36）

P-value

年齢67.3 ± 9.7

67.7 ± 10.8

0.85

BSA

1.69 ± 0.18

1.74 ± 0.160.32

性別（男性）
心機能（LVEF）

87.7％

83.3％

0.58

60.2 ± 12.4％

55.1 ± 11.8％

0.08
0,17

糖尿病

44.6％

60.0％

手術時間

336 ± 80.4 分

317 ± 73.4 分

0.47

低体温発生率

42.9％（24/56）

11.1％（4/36）

0.0012

出血量484 ± 271mL

478 ± 381mL

0.70

輸血率

25％（14/56）

33％（12/36）

0.41

シバリング

1.9％（1/56）

0％（0/36）

0.46

術当日の出血量334 ± 153mL

608 ± 239mL＜ 0.01

術前抗血小板薬使用率52％（29/56）

83.3％（30/36）＜ 0.01

感染症（表在・深部）

19.6％（9・2）

6.7％（2・0）0.06

不整脈（新規AF）

28.6％（16/56）

16.7％（6/36）

0.19

図 3 オフポンプCABGの術中体温の変化（演者発表資料より）38℃に設定する。入室時に体温が低い場合●温水マット症例

は 43℃で加温する。ベッド横にサイドガ●温風式アンダーボディブランケット症例

ードをつけて術中に３Ｍ™ベアーハガー™
アンダーボディ ブランケットがはみ出さないようにガードをする。さらに、３Ｍ™
ステリドレープ™アイソレーションドレー
プを使用してベアーハガーへの消毒液や温風の流れ込みを抑えることとした。この 2つの併用で快適に使用できる。
1％クロルヘキシジンアルコールを使用す
ると感染発生率を低下できるが、アルコー

アンダーボディブランケットを使用した群術当日の出血量は、３Ｍ™ベアーハガー

ルにより低体温をきたすことがあるので、で後方視的に比較したところ（表 2 ）、術前™アンダーボディ ブランケット群で増えベアーハガーでしっかり加温する。

因子で唯一差が出たのは心機能だった。術ている。低体温を防げば出血量が減るはず

中因子では低体温発生率に大きな差が出だが、これは抗血小板薬の使用率が高くなた。また、温水マットでの低体温発生率がることが関係していると考える。心臓血管非常に高いことがわかった（表 3 ）。

外科領域でオフポンプCABGを行うとき

3M™ベアーハガー™アンダーボディ
ブランケット導入による低体温予防効果
次に、実際に３Ｍ™ベアーハガー™アン

術中体温の変化を麻酔記録をみると（図に、術前にバイアスピリンを 1 〜 2 錠入れダーボディ ブランケットを導入した結果

3）、入出時は 36℃であったが導入中に下ておくことで開存率が上がるというデータを報告する。
●オフポンプ手術での比較
まず、人工心肺を使用しないオフポンプCABGで比較した。バイアスを排除するため、待機的な患者のみのデータである。背中だけの温水マットを使用した群と温風式がっている。温水マットでは 36℃に戻るまでに時間がかかり、結局、手術開始時からしばらく低体温になる。これに対して温風式アンダーボディブランケットは、むしろ少し体温が上がるくらいで、体温の落ち込みを防ぐことができる。

があるため、抗血小板薬を使う頻度が上がったと推察できる。ただ、出血が増えているにもかかわらず、感染症の発生率が 3 倍近く違うという事実は衝撃である。感染は静脈採取をした部位が多く、表在性の感染がほとんどである。
もう 1 つおもしろいことがわかった。手術当日はICU入室後から体温は上下に変化するが、その最高体温と最低体温をみると、温水マットでは術後に 1℃強も熱が上がるが、３Ｍ™ベアーハガー™アンダーボディブランケットを使用すると 0.5℃くらいになる。これがどの程度影響するかはわからないが、温度変化が少ないということは、末梢の変化が少ないということになる。水

3M™ベアーハガー™アンダーボディ ブランケット分調節などに対する影響が少なくなるので

表 4 オンポンプ手術での比較（演者発表資料より）

表 5 オンポンプ手術因子（演者発表資料より）目的ポンプ（人工心肺）を使用した手術において、温水マッ
トと温風式アンダーボディ ブランケットの術中体温コントロールと合併症の関係を後方視的に調査する対象

温水マット症例

連続 100 例（2009〜2010 年）

温風式アンダーボ
ディブランケット症例

連続 100 例（2015〜2016 年 2 月）

検討項目

①術前因子（年齢、性別、体表面積〈BSA〉、心機能、糖尿病の有無）②術中因子（低体温〈36℃未満〉の有無、手術時間、出血量、輸血の有無）③術後因子（術後 3 か月以内の表在感染症・深部感染症）

温水マット（n=100）

術前因子

温風式アンダーボディ
P-value
ブランケット（n=100）

年齢61.8 ± 15.7

66.9 ± 15.00.02

BSA

1.69 ± 0.19

1.64 ± 0.20

0.09

70％

61％

0.18

59.6 ± 12.0％

55.8 ± 13.5％

0.03

性別（男性）
心機能（LVEF）
糖尿病

9％

23％

＜ 0.01

手術時間352 ± 116 分

349 ± 97.6 分

0.8

人工心肺時間182 ± 62 分

179 ± 66 分

0.7

低体温発生率

20％

7％

0.007

輸血率

61％

71％

0.14

術後 感染症因子 （表在・深部）

8％（6・2）

1％（1・0）

0.06

術中因子

図 4 オンポンプ手術の術中体温の変化（演者発表資料より）●温水マット症例●温風式アンダーボディブランケット症例

3M™ベアーハガー™アンダーボディ ブランケットでは人工心肺離脱後に生じるアウタードロップを抑制していたはないかと考えられる。

工心肺から離脱したのちに低体温が起きたの低体温の発生率を約 1/3 に抑えられるこ●オンポンプ手術での比較かどうかを指す。とになる。３Ｍ™ベアーハガー™アンダー観察期間が違うので一概に断定はできな

ボディ ブランケット症例では、高齢患者、いが、感染症発生率は温水マットで 8％、低心機能患者、糖尿病患者が多いにもかか症例のなかにはCABGのほかに、緊急

３Ｍ™ベアーハガー™アンダーボディ ブ

わらず、術後感染症が有意に減少した。

症例や大血管や弁の手術も入っているのランケットでは 1％と非常に良好な結果がで、単純比較するには少々雑なデータにな出ている。

次に、オンポンプ手術ではどうなのかを調べた（表 4 ）。

るが、そのなかで感染症が起こるかどうかに注目してほしい。

麻酔記録をみると、温水マットでは意図「三本の矢」の効果によりCABG 件数が増加

的に体温を下げて加温後に一度 36℃まで上

わが国のPCI/CABG比率は 7 〜 8 だが、温水マットと３Ｍ™ベアーハガー™アンがったにもかかわらず、また下がっている

当院では以前 15 〜 20 の間で推移していた。

ダーボディ ブランケットを比較すると、（図 4 ）。いわゆるアフタードロップが起きそこでハートチームカンファレンスなどを年齢や心機能、糖尿病の有無などの条件でている。ここから体温を戻すのはおそらく取り入れた結果、徐々に比率が下がってきは３Ｍ™ベアーハガー™アンダーボディ

2 時間くらいかかる。それに対して３Ｍ™

た。最新の数値では 4.3：1 とOECD並みブランケットが圧倒的に不利である（表5）。

ベアーハガー™アンダーボディ ブランケの水準まで近づいてきた。これはPCIの件にもかかわらず低体温の発生率が、温水マットでは体温はむしろ上昇しているのがわ数が減ったわけではなく、CABGの件数がットで 20％に対し温風式加温では 7％に抑かる。

年間 10 〜 20 例から 70 例まで急激に増ええられていた。この場合の低体温は、循環つまり、オンポンプでも温風式アンダー停止などで意図的に体温を下げたあと、人ボディブランケットを用いることで、術中販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング ブランケット
認証番号：223ADBZX00108000
販売名：3M ベアーハガー ペーシェントウォーミング モデル 775
認証番号：224ADBZX00145000

医療用製品事業部

http://www.mmm.co.jp/hc/medical/

た結果である。三本の矢が功を奏したといえるのではないだろうか。

2016年8月発行

HPM-724-A

2015