信州医誌，61⑷：225〜232，2013

腹腔鏡下副腎摘除術202例の検討
石塚修

横山仁

小川輝之

西沢理

信州大学医学部泌尿器科学講座

Analysis of 202 Cases of Laparoscopic Adrenalectomy
Osamu ISHIZUKA, Hitoshi YOKOYAMA, Teruyuki OGAWA and Osamu NISHIZAWA
Department of Urology, Shinshu University School of Medicine

We report our experience with laparoscopic adrenalectomy in 202 cases (mean age 53 years).We experienced primary aldosteronism in 73 cases,Cushingʼs syndrome in 72 cases,pheochromocytoma in 38 cases andanother tumor in 19 cases.The operation time for primaryaldosteronism was signiﬁcantlyshort compared withthe other tumors.The ratio of pheochromocytoma in operations was increased in the recent 101 cases.The rateof open conversion was decreased from 5.9 % in the ﬁrst 101 cases to 2.0% in the recent 101 cases.Laparoscopic
adrenalectomy has become a safe and standard technique for adrenal gland tumors,and the number of cases
suited to this procedure is expected to increase in the future. Shinshu Med J 61 : 225 ―232, 2013
(Received for publication April 15, 2013;accepted in revised form May 17, 2013)
Key words:laparoscopic surgery, adrenal gland
腹腔鏡下手術，副腎緒言腔鏡手術対象症例の経時的変化，また，手術時間，前半101例と後半101例の比 ，出血量，開放術への移行

日本内視鏡外科学会による全国182施設によるアンについての検討を行い，今後の腹腔鏡下副腎摘除術にケート調査結果では，副腎疾患に対する腹腔鏡手術は対する有用性，手術にあたっての留意点などを検討し1992年より開始され，同年には38例施行されている。

たので報告する。

その後，徐々に増加し，2011年には全国で986例施行対象と方法されている 。当科では1994年10月に第１例目を開始しているが，全国ではその年に127例施行されており，1994年10月から2013年２月までに信州大学医学部附全国の0.8％であった。しかしながら，その後，当科属病院泌尿器科を中心として施行された腹腔鏡下副腎では2011年に28例施行しており，全国ではその年に摘除術症例202例を対象とした。年齢の中央値は53歳

986例施行されていることを考えると，全国の症例の（23歳から85歳）で，男性59名の中央値は57歳（32歳2.8％を施行していることとなる。2012年の全国集計から85歳），女性143名 の 中 央 値 は51歳（23歳 か ら83

は，まだ未公表であるが，当科では34例施行し，2013歳）であった。また，左が133例，右が69例であった。

年１月には200例を超える症例を経験していることを疾患としては，原発性アルドステロン症73例，プレ踏まえると，全国でも副腎疾患に対する腹腔鏡手術治クリニカルを含むクッシング症候群72例，褐色細胞腫療が多い病院のひとつと考えられる。

38例，内分泌非活性腫瘍を中心としたその他の腫瘍が本研究では，これまでに信州大学医学部附属病院泌
尿器科を中心として行われた202例の副腎に対する腹別刷請求先：石塚修〒390‑8621

松本市旭３‑１‑１

信州大学医学部泌尿器科学講座

E‑mail:ishizuk＠shinshu‑u.ac.jp

No. 4, 2013

19例であった。
なお，左右別手術時間，疾患別手術時間，疾患別標本重量，疾患とは関係なく前半の101例と後半の101例の標本重量および出血量，疾患別標本重量，疾患別出血量の群間の比 は one way factorial ANOVA を用
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石塚・横山・小川ら

図１ 症例数の経時的推移

図２ 左右別の手術時間の経時的推移

い，Scheﬀeʼs F ‑test を行い p＜0.05を有意と判定した。

1994年10月より，本手術を開始したが，徐々に増加傾向を示し，1999年には11例施行したが，その後は，本論文はヘルシンキ宣言を遵守して行われたものである。

したが，2007年には減少した。しかし，その後，再び結果

腹腔鏡下副腎摘出術を施行した件数の経時的推移と手術手技
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ほぼ横ばいの症例数であり，2005年，2006年には増加
症例は増加し，2012年には35例が施行された（図１）。
また，腹腔鏡手術の手技としては，2000年に２例（右１例，左１例），2002年に１例（左１例），後腹膜的に施行した以外はすべて腹腔から到達する方法
信州医誌 Vol. 61

腹腔鏡下副腎摘除術の202例

図３

疾患別手術時間図４

疾患別標本重量で行われた。
手術時間の推移と摘出標本重量が，原発性アルドステロン症と有意の差を認めた（図３）。摘出された標本重量を検討すると，原発性アル手術時間は，全体の中央値が190分（95‑480分）でドステロン症が最も少なく，次に，クッシング症候群，あった。左右別では左の中央値が185分（95‑480分），非機能性内分泌腫瘍，褐色細胞腫であり，標本重量と右の中央値が195分（103‑390分）で，若干，右が長いほぼ相関することが示唆された（図４）。

傾向はあったが，有意差は認めなかった（p＝0.1685)。
左右別に手術時間の推移を検討したが，ばらつきが多く，一定の傾向は見られなかった（図２）
疾患別に手術時間を検討すると原発性アルドステロ

前半101例と後半101例の比較
前半の101例（1994年10月から2008年７月）と後半の101例（2008年10月から2013年２月）までの，症例を比検討したが，まず，前半の101例に到達するまン症がクッシング症候群，褐色細胞腫に比べると有意でに，13年９カ月かかっているが，後半の101例は４に短かった。非機能性内分泌腫瘍は長い傾向を認めた

年４カ月で到達しており，約３分の１の期間で到達し

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石塚・横山・小川ら

図５

対象疾患の変化

図６ 左右別の変化ていた。前半101例のうちで，手術対象となった疾患が18g（６‑100g），後半が22g（６‑306g）で後半のは原発性アルドステロン症が48例，クッシング症候群

方 が 有 意 差 は な か っ た が，重 い 傾 向 を 認 め（p＝が35例，褐色細胞腫が９例，その他（非内分泌活性腫0.1912），出 血 量 に つ い て は，前 半 は 中 央 値 が80g

瘍：６例，筋脂肪腫：１例，Bronchogenic Cyst：１（５‑1,240g），で後半が30g（５‑1,150g）と有意に

例 ，副腎出血：１例），後半の101例は原発性アルド減少していた（p＝0.0436）。手術時間についても前ステロン症が25例，クッシング症候群が37例，褐色細半 が197分（115分 ‑480分），後 半 が169分（95分 ‑392

胞腫が29例，その他（非内分泌活性腫瘍：５例，転移分）と有意に短くなっていた（p＝0.0013）。

性副腎腫瘍：２例，副腎囊胞：１例，血腫：１例，筋脂肪腫：１例）であった（図５）。
左右別を比出血量
出血量を疾患別に比 すると，他の疾患に比べて原すると，前半の101例については，右発性アルドステロン症が有意に出血量は少なかったが，を中心に施行されているが，後半の101例ではその割他の疾患間での比合は減少していた（図６）。その理由としては，同じ８）。

腫瘍の大きさでも右は外科的な離が難しい下大静では有意差は認めなかった（図左右別の出血量は左の中央値が20g（５‑1,240g），脈・肝臓との接することが多いため，安全性に配慮し，右が20g（５‑1,080g）で差は認めなかった。しかし，腹腔鏡手術を避けたためではないかと考えられた（図500g を超える出血を認めた症例はともに２例であっ７）。

たが，200g を超える出血は左で12例，右で３例であっ原疾患に関係なく摘出標本重量を比228すると，前半た。これらのことより，大量に出血する症例は，ほぼ
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腹腔鏡下副腎摘除術の202例

図７ 直径4.5cm の褐色細胞腫であるが，右の場合は，下大静脈を背部より持ち上げ，肝臓に張り付くように存在し，周囲との臓器の 離が難しいと考えられる（左図），左の場合はほぼ同じ大きさでも，膵臓などの周囲臓器とは離れているため左の方が腹腔鏡操作は行いやすい（右図）。（矢印：褐色細胞腫）

図８ 疾患別出血量同等ではあるが，平均では両者間に差はないものの，傷が１例，過去の手術のための腹腔内の高度の癒着が左では時に出血する症例が多いことが示唆された。

１例であった。後半の101例では，２例（2.0％）で，左の摘出標本重量の中央値26g（７‑306g）に対してその原因は下大静脈の損傷１例，脾臓損傷が１例で右 は 中 央 値16g（６ ‑170g）で あ り，左 が 有 意(p＝あった。いずれの症例も開腹術へ移行後の術後経過は0.0331) に重い点が，原因のひとつとして考えられた。

順調で退院した。
開放術へ移行した８例のうち，７例は開放術への移行

130g 以上の出血をしていたため，全症例の中で130g開放術へ移行した症例は計８例（4.0％）認め，前以上出血した症例を分析してみると，23症例で130g半の101例中６例（5.9％）で，その原因は肝臓への以上の出血を認めていた。その原疾患をみると，クッ

高度の癒着が２例，高度の肥満が２例，術中の副腎損シング症候群が９例で最も多く，そのうち２例で開放No. 4, 2013229

石塚・横山・小川ら

図９ 出血量130g 以上の症例の原疾患と開放術へ変更した症例数術に変更（22.2％），次に褐色細胞腫の７例で，その当科では３例しか施行していない。2002年の全国集計

うち２例が開放術へ変更（28.6％），原発性アルドス

をみると ，後腹膜からの到達法は全症例487例中115テロン症が３例で１例が開放術へ変更（33.3％）で例（23.6％）も施行されているが，2011年の全国集あった（図９）。

計をみると，後腹膜からの到達法は全症例1,003例中残念ながら術後に開放術を施行した症例を１例認めた。この症例は開腹手術の既往のある症例であるが，原因は腸管の癒着性イレウスであった。イレウス解除
術後の経過は順調で退院された。
考察

106例（10.6％）へと減少している。現在では，腹腔からの到達法が，標準的と考えられる。
Assalia と Gagner は，20論文より581例を集計し，手術時間の中央値は184分と報告している。われわれの中央値は190分で若干長かった，しかしながら，出血量をみると，彼らの報告の中央値は154g であり，腹腔鏡下副腎摘出術を施行した件数の年次別推移でわれわれの20g よりも多い。丁寧な止血操作が手術あるが，2007年には減少を認めている。その原因のひ時間の違いに影響したかもしれない。また，われわれ

とつは腹腔鏡下副腎摘出術よりも腹腔鏡下小切開副腎の手術時間は，多くの術者が執刀していることや，症摘出術（いわゆる，ミニマム創手術）の保険点数が高例によって難易度に違いがあるためか，ばらつきが多く設定されていたためであるが，その後，腹腔鏡副腎かった。本論文では示さなかったが，最近，執刀を開摘出術の方が，より高く再設定されたため，徐々に症始した執刀医は手術時間も，ばらつきが少ない傾向を例は増加し，2012年には35例が施行された。

認めた。当施設で本手術を開始した時期においては，腹腔鏡下副腎摘出術には，経腹膜到達法と後腹膜的腹腔鏡技術認定制度もなく，執刀医は学会等の主催す到達法があり，前者は解剖学的位置関係の把握が容易る講習会，手術ビデオなどを参考とし，症例ごとに経で，操作スペースが広いという長所がある面，腹腔内験を重ねていくしかなかったが，2005年に認定医制度癒着相違例では困難であり，腹腔内臓器損傷の危険がが確立された後は，経験の浅い術者の執刀にあたってある。後者は，腹腔内癒着症例でも可能であり，腹腔は，日本内視鏡外科学会腹腔鏡技術認定医の指導のも内臓器損傷の危険が少ない点が長所である反面，位置とに手術を行うことを原則としているため，スムース関係の把握が難しく，操作スペースも狭く，後腹膜臓な手術を施行し，ばらつきが少なくなったと考えられ器損傷の可能性がある。腹腔鏡手術を安全に行うためた。には解剖学的位置関係の把握が最も重要であり，最初前半の101例と後半の101例までの，症例を比 検討

は腹腔内臓器を観察できる経腹膜到達法が勧められてしたが，約３分の１の期間で到達している。このこといるは，最近，副腎摘出術の標準的治療は腹腔鏡下手術で230。このことより，後腹膜より到達する方法は，

信州医誌 Vol. 61

腹腔鏡下副腎摘除術の202例あることが示唆された。先に述べた101例までに到達要と思われた。また，出血量以外の開放術への変更因する期間および疾患別の標本重量を考えると，前半の子としては，前半の症例では，高度な肥満，肝臓への101例は，比的小さい腫瘍が多い原発性アルドステ癒着があったが，後半の症例では，このような症例はロン症を選択して手術を施行していることが示唆され手術の適応外とした，もしくは，技術的進歩で開放術るが，後半の101例については，褐色細胞腫などの大への変更の因子とならなかったと考えられた。

きな腫瘍も対象としていることが示唆された。

残念ながら，１例において，術後に開腹処置を必要開放術へ移行した症例は，海外の報告では，Assaliaとした症例があるが，全国集計でも35例の報告がある。と Gagner が1990年から2003年の M edline database

本院の症例は，以前に開腹手術の既往がある症例であから検索した28の報告の2,550の副腎手術症例を集計

り，このような開腹既往のある症例には十分な配慮がし，3.6％と報告している。この中には症例数が少な必要と思われる。

い報告も含まれているため，症例の多い報告に注目す

これらのことをまとめると，手術時間については，ると200を超える報告はなく，150を超える報告を４つ

特に後半においては多くの術者が関与しているためか，認めた。その中で開放術へ移行した症例は，176

ばらつきは多いが，中央値で197分から169分へと有意件の集計を行った Kebebew らの報告 が０％と最もに短くなり，前半の出血量の中央値が80g，後半が30g少なく，172件の多施設集計をした M ancini らの報で有意に減少していることを考えると，より低侵襲と告 の７％が最も高かった。本邦の全国集計では ，なっていると思われる。また，摘出標本重量での比全10,220例中の243例（2.4％）であるが，本院では，では，原疾患がもともと小さな症例もあるため，有意計８例(4.0%)認め，やや多いと考えられる。さらに差はなかったが，後半での最大標本重量が306g であ

前半と後半で比検討すると，前半の101例では６例

り，開始当初においては腹腔鏡手技では難しいと思わ（5.9%）で，後半の101例では，２例(2.0%)と減少れる症例に対しても施行できるようになったと思われしており，現在は，ほぼ全国集計レベルと考えられる。

る。開腹術への変更症例が６例から２例に減少したこ

症例を重ねるうちに技術的な熟練および，より適したとも加味し，本院における最近の治療成績がより向上

症例の選択がなされたと思われる。また，開放術へ移していると考えられる。今後もますます適応症例は増行した８例のうち，７例は130g 以上の出血をしていえていくと考えられる。

る（図８）。つまり，開放術への移行率が，130g 以結下であれば，0.01％であるのに対して，130g を超え語ると30.4％に上昇する。腹腔手術での手技の完遂を過去に初期症例32症例について，本誌で報告 した

執刀医は固執しがちであるが，安全性を加味し，130gが，200例を超え，腹腔鏡下副腎摘除術はほぼ安定し以上の出血は開放術へ変更を検討する目安となるかもた手技となったと考えられる。今後も症例を増やしてしれない。特に，褐色細胞腫のように腫瘍が大きく血行く予定である。

流に富んでいる場合や，クッシング症候群などのように腫瘍も含め，体全体の組織が脆い疾患では留意が必文（なお，本論文の要旨は第30回信州内分泌談話会で発表した）
献1) 日本内視鏡外科学会（編）: 内視鏡外科手術に関するアンケート調査第11回集計結果報告. 日鏡外会誌 17 :662‑666,
20122) 松田公志 :副腎に対する各種到達法. 泌尿器科腹腔鏡手術. 松田公志, 村井 勝, 山口 脩（編）, 泌尿器科腹腔鏡手術, pp 37‑39, メジカルビュー社, 東京, 2000
3) 松田公志, 馬場志郎 :副腎への内視鏡的到達法の選択. Jpn J Endourol ESWL 11 :132‑133, 1998
4) 木下秀文, 松田公志 :手術適応 Ａ 開放手術と腹腔鏡手術の適応. 村井勝, 高見 博（編）
, 内分泌外科標準テキス

ト, 第１版, pp 251‑256, 医学書院, 東京, 2006
5) Ishizuka O, Misawa K, Nakazawa M , Nishizawa O:A retoroperitoneal bronchogenic cyst :laparoscopic treatment. Urol Int 72:269 ‑270, 2004
6) Assalia A, Gagner M :Laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 91:1259 ‑1274, 2004
No. 4, 2013231

石塚・横山・小川ら
7) Kebebew E,Siperstein AE,Duh QY :Laparoscopic adrenalectomy:the optial surgical approach.J Laparoendosc
Adv Surg Tech 11:409 ‑413, 20018) M ancini F, M utter D, Peix JL, Chapuis Y, Henry JF, Proye C, Cougard P, M arescaux J : Experiences withadrenalectomy in 1997.Apropos of 247 cases.A multicenter prospective prospective study of the French‑speaking
Association of Endocrine Surgery. Chirurgie 124:368‑374, 1999
9) Guazzoni G, Cestari A, Montorsi F, Lanzi R, Nava L, Centemero A, Rigatti P : Eight‑year experience withtransperitoneal laparoscopic adrenal surgery. J Urol 166:820‑824, 2001
10) Henry JF,Defechereux T,Raﬀaedlli M,Lubrano D,Gramatica L :Complication of laparoscopic adrenalectomy:
results of 169 consecutive procedures. World J Surg 24:1342‑1346, 2000
11) 石塚 修, 三沢一道, 岩田研司, 井川靖彦, 西沢理 : 腹腔鏡下副腎摘除術を行った32症例の検討. 信州医誌 49 :195‑198, 2001

（Ｈ 25. 4.15 受稿；Ｈ 25. 5.17 受理）232

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