ＨＩＭＥＪＩ ＤＯＫＫＹＯ ＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹ ＡＰＰＬＩＣＡＴＩＯＮ ＦＯＲ ＡＤＭＩＳＳＩＯＮ
姫路

獨

協大学

入学

願書

Your status： □Exchange Student （ 交換留学生 ）□Referred Student （ 委託学生 ）□Foreign Government Scholarship Student （ 外国政府派遣留学生 ）□Other （）１．Name in full
（姓名）,
（Family name）

Ｐｏｒｔｒａｉｔ（Given names）

Head and Shoulders
No Background
No HeadgearYour name as it appears on your passport（パスポート表記）,（Family name）（Given names）
Size

In KATAKANA（カナ読み）

4cm × 3cm,
（Family name）（Given names）（Gender）

２．Nationality（国 籍）□ Ｍａｌｅ（男）□ Female （女）３．Date of birth（生年月日）

Age（Marital Status）

Year（年）Month（月）Day （日）（年齢）□ Single （独身）

４．Your present university and status（現 職 ； 在学学校名 ）□ Married （既婚）

５．Your address,telephone number, Ｅ-mail address and facsimile number （現住所および電話、Eﾒｰﾙ、ﾌｧｯｸｽ番号）（The address at which you wish to receive official notices and other correspondence.)
TEL．
FAX．
Ｅｰmail．
６．Your permanent address （本籍）７．Your present major （現在の専攻分野）

８．Intended period of study at HDU（本学における希望留学期間）
fromｔｏYear （年）Month （月）Year （年）Month （月）９．Your purpose of study in Japan （日本留学の目的）＊in Japanese（ ９ ～ １３ ）１０．How your study in Japan might help you achieve your goals （将来日本留学をどう役立てるか）

１１．Anxieties about living in Ｊａｐａｎ （日本の生活における問題点・不安点）

１２．International cultural contribution you are able to offer （日本における可能な国際交流活動）

１３．Your financial plans （日本における経済支弁）（Housing）（Living expenses）

１４．Educational background： （ 学 歴 ）YearsｒequiredYear and month ofMajor
Qualifications
admission and graduation（専攻科目） （取得資格）（修学年数） （入学および卒業年月）

School name and addresses（学校名および所在地）
Nameyrs

From

Elementary Education

（学校名）

（年）

（入学）

（初等教育）

LocationＴｏ（所在地）（卒業）Nameyrs

From

（学校名）

（年）

（入学）

Lower

SecondaryEducation（中学） Location（所在地）（中等教育）Ｔｏ（卒業）

Nameyrs

From（学校名）

（年）

（入学）

Upper

（高校） Location（所在地）

Ｔｏ（卒業）

Higher Eduication

Nameyrs

From（高等教育）

（学校名）

（年）

（入学）

Undergradute Level（大学）

Location

Ｔｏ

（所在地）

（卒業）

Total number of the schooling years listed（以上を通算した全学校教育修学年数）
１５．Employmant record （Begin with the most recent employer）

yrsyrs

（年）

（年）

（職 歴）

Name and address of employment

Period of employment

Position

Responsibilities（ 勤務先および所在地 ）（ 勤務期間 ）（ 役職名 ）

（ 職務内容 ）１６．Language proficiency （語学力）（１） Self－evaluate and put ”Excellent”,”Good”, or ”Poor” in the following boxies.
（自己評価のうえ優、良、不可をもって記入すること。）
Reading ability （読む能力）

Writing ability （書く能力）

Speaking ability （話す能力）

Japanese （日本語）English （ 英 語 ）Others （）（その他）（２） Past Japanese language learning experience, if any. （日本語の学習歴）

Name and address of the instituion （学習機関およびその住所）
fromPeriod of your study （学習期間）

Name of the teacher （教師名）

toYear （年）Month （月）Years （年間）

１７．Prior experience in Japan, if any（在日経験の有無）

Period of your stay in Japan

Purpose of your stay

（ 在日期間 ）（ 来日の目的 ）fromto

１８．Your family （家族状況）
NameRalationship

AgeOccupation

Address

（氏名）

（続柄）

（年齢）

（職業）

（住所）

Father （父）Mother （母）１９．Person to be notified in applicant's home country, in case of emergency : （緊急の際の母国の連絡先）
Ⅰ）Name in full：（氏 名）Ⅱ）Address, telephone number and Ｅ-mail address : （住所、電話番号、Ｅメールアドレスを記入のこと）

Ⅲ）Occupation：Ⅳ）Relationｓｈｉｐ：

（職業）

（続柄）

２０．Name of an acquaintance in Japan, if you have： （もしあれば、日本における連絡先を記入してください）Ⅰ）Name in full：（氏名）Ⅱ）Address, telephone number and Ｅ-mail address : （住所、電話番号、Ｅメールアドレスを記入のこと）

Ⅲ）Occupation：Ⅳ）Relationｓｈｉｐ：（職業）（続柄）
Date of submission：（申請年月日）Applicant’s signature（申請者署名）Applicant's name in English block capitals（申請者氏名）