Vol. 8
Patient Warming

Normothermia System

Voice
Thermoregulation during cardiac surgery :fundamentals and pitfalls

手術中の体温2018 11 12

2018年11月2日（金）12：20～13：20

38

38

( )
Cleveland Clinic
Kurt Ruetzler

Departments of Outcomes Research

な体温調が起こらない ITR（間日は、心臓外科手術時における体温調節のInterthreshold range）とピットフォールについてす。

常中枢温は約37℃だが、さまざまな要 によっても 動する。また、体温調節のオン オフ現

間違った考えことはない。

であり、中枢温は体温調整シス

体温調節のモデルをみると、床下部）に送られるが、加下部から末梢にという現がや深部、麻酔薬、ムによって、〈座長〉は的にコントロールされオフになる

生

東北大学大学院医学研究科外科病態学講座
麻酔科学・周術期医学分野 教授などが体温を感知しレセプターによって脳（経サイクル、アルコールなどによって影響を受ける。

されるが、そのとき①高体温時の発が起こり体温調整が常に行われている。

体温が上がると発ランチョンセミナー 12

北九州国際会議場西日本総合展示場と ッ フ ー

3日本臨床麻酔学会 第 38 回大会

床、②低体温時の血管収縮とシバリングや能動的血管拡張が、体温が下がると血管収縮が起こるが、血管収縮の閾値よりも約 1℃下がるとシバリングが発生する。発調整は起こらない閾値間 （interthreshold range
体温である（図 1）。ITR はと血管収縮の閾値の間（レンジ）は能動的な体温ITR）であり、血管拡張も血管収縮も起こらない

前 3 時には約 0.6℃だが、それに比べるとは約 0.2～0.4℃とタイトになる（図 2）。

前 8 時、

後 3 時、後8時〈演者〉

Kurt Ruetzler

生

Cleveland Clinic Departments ofOutcomes Research and General
Anesthesiology図1常中枢温図2 発 と血管収縮の閾値間 （ITR）

麻酔薬による体温調節への影響

体温調節は麻酔薬によっても影響を受けるというさまざまなエビデ

体温モニタリングとCPB 中の冷却の必要性

外科的手技における体温モニタリングは、中枢温と脳温度の代替指ンスも存在する。麻酔前の ITR は 0.2℃とタイトなレンジだが、プロポ標が重要となる。中枢温は最も重要であり肺動脈、鼻咽頭、前額部深8.0μg/mL では ITR が約 2℃広がることがわかっている 1）。8.0μg/mL とCPB) 中のみに使用できる。Sub-optimal は直腸と膀胱（CPB 中のみ）

フォール 4.0μg/mL では血管収縮の閾値が下がり ITR が約 1.2℃広がり、いうのは現実的ではないが、4.0μg/mL の場合の約 1.2℃は注目すべき
ITR である。

麻酔薬を投与すると、①体温が 1 時間以内に急速に1.6℃低下し、②3時間後までは体温低下がゆっくりとなり、③その後は低体温が維持される、という経過をたどる（図 3）。

体温の再分布性は中枢と末梢という 2 つのコンパートメントでみる部温などを使用でき、静脈環流は人工心肺 (Cardiopulmonary bypass:である。脳温度が重要なのはさまざまな合併症は脳温度に関連しているからであり、脳温度をみることで合併症を推測することができる。
しかし、脳温度を測定することは不可能なので代替指標が必要となるが、頸静脈球温度は患者にとってリスクとなるので、CPB 中は動脈のoutlet（送血口）で測定されている。

カナダや米国の臨床では医療施設の 90％で軽度の低温環流（32～ことができる。麻酔下ではない血管収縮した状態だと中枢体温は 37℃34℃）が日常的に行われているが、63％の医療施設が「積極的な低体それに対し麻酔薬により血管拡張した状態では、中枢体温は 36℃で身静脈環流（75％）
、動脈ライン（72％）
、膀胱（41％）、直腸（28％）がで末梢体温は 31～35℃であり、それぞれ身体の 50％を占めている。
体の 60％に広がり、末梢体温は 33～35℃で 40％に低下する（図 4）。
つまり、麻酔下では中枢体温が低下し、末梢体温が上昇する。

温療法を行っていない」と答えている。測定部位は、鼻咽頭（84％）
、使用されている。

脳卒中患者の場合の低体温は治療の一部だと考えられているが、「CPB 患者の低温化が必要なのか」を検討するコホート調査では、35℃以上の群と 28℃以下の群を比較したところ、35℃以上の群に 3 倍の神経学的罹患率がみられた。国際的なコンセンサスでは、①低体温は治療ではない、②低体温は代謝率を下げる、③低流量期中は、心臓と脳の虚血に対して保護する（心筋保護液）などがあげられている。

CPB 後の再加温

CPB 後の再加温について検討する場合、①CPB 中の低体温のゴール、②加温のグラジエント（勾配）③緩徐にすべきか急速にすべきか、④再加温後の標的体温、⑤アフタードロップの予防の 5 つが重要となる。
①CPB 中の低体温のゴール（図 5）

国際的なコンセンサスもあり、麻酔は軽度の低体温（中枢温 32～35℃）で行わなければならない。32℃以下になると、感染、不整脈、低カリウム血症、凝固障害などのリスクが増加する。深度低体温（＜28℃）の場合は選択的脳管理を行わなければならないが、多くの医療機関では実施されていないのが現状である。
図3 麻酔薬による低体温の経過②加温のグラジエント（勾配）

加温の勾配は、CPB 中の動脈流出と静脈流入の違いが関連する。

CPB では静脈カニューレによって患者の血液を集め、人工肺とつながっているヒートエクスチェンジャーによって温度を管理し、動脈カニューレによって患者に血液が戻される。温度の勾配とは動脈流出と静脈流入の差のことであり、決して 10℃以下になってはならない。クリーブランドクリニックでは、最適な勾配は 2～4℃、動脈流出血は37℃以下としている。動脈流出血が 37℃を超えると脳障害のリスクが高くなる。

③再加温のスピード

緩やかな再加温（0.25℃/ 分）か急速な再加温（0.5～1℃/ 分）かという選択を考える場合、急速な再加温は時間をかけなくてよいというメ
リットがあるが、緩やかな再加温のほうが術後の高体温のリスクが低いことがわかっている 2）,3）,4）。また、緩やかな再加温のほうが酸素飽和度低下を予防できること、神経学的ベネフィットは両者ともにないこと、
緩やかな再加温のほうが認知機能的ベネフィットがあることを考慮すると、0.5℃/ 分以下が最適だと考えられる。0.5℃/ 分以上になると脳障害につながることを知っておく必要がある。
④再加温後の目標体温

再加温後の目標体温は 33℃か 37℃かという点については、酸素飽和

図4 体温の再分布性度の低下は有意な差はない、33℃のほうが神経認知機能低下が少ない、37℃以上になると腎障害や神経認知機能低下のリスクが高まるなどのさまざまなエビデンスがある 5）,6）,7）が、現在のところ科学的コンセンサ

スは存在しない。クリーブランドクリニックでは 35℃くらいに再加温することをターゲットにしている。
⑤アフタードロップの予防

再加温後に再び低体温になることを「アフタードロップ」というが、低体温は薬剤の代謝にも影響を与える。ベクロニウムの作用時間が20～30 分長くかかるというスタディもある。他の麻酔薬や抗生物質も同様である。

寒気による不快感は患者のトリガーとして非常に重要である。不快麻酔後の中枢温より末梢温のほうが低いというギャップがあるため、感が増すと合併症をまねくおそれもあり、寒気による不快感予防は患したがって、アフタードロップを予防するためには、温風加温装置なを生じさせるといったこともいわれている。

時間が経過すると中枢温が低下し末梢温が上昇するために起こる。

どを用いて、33℃程度の末梢温を 34～35℃に加温することが必要で者満足度としても重要なアウトカムである。また、術後低体温が疼痛
最近発行されたガイドラインに、NICE 英国国立医療技術評価機構のある。クリーブランドクリニックでも 0.5～0.7℃の afterdrop が起こっ

『Inadvertent perioperative hypothermia』などさまざまなものがあり、37℃を超えると脳の温度が上昇するため避けなければならない。

ただきたいと思う。ているため、オフポンプ後に末梢を再加温している。ただ、中枢温はクリーブランドクリニックでもサポートしているのでぜひ一読してい※文中の図はすべて Dr.Ruetzler のスライドから引用

図5 CPB中の低体温のゴール

周術期の高体温と低体温による影響

周術期の高体温は、虚血性神経細胞障害の悪化、細胞死の促進、脳卒中患者の予後悪化という有害性があるため、再加温による動脈流出血は 37℃以下とすることが重要である。

術後の高体温は 40％の患者に起こり、麻酔 11 時間後に 1.5℃上昇する 8）,9）。能動的にも受動的にも起こるため、高体温は感染による発熱とは違うことを理解し管理しなければならない。たとえば低室温による末梢温低下を予防するために、温風式加温や薬剤投与によって管理する必要がある。

一方、術後の低体温については、1℃以上低下すると重要な合併症が生じることがわかっている。代表的なものがシバリングであるが、体温調整のためのシバリングと疼痛よるシバリングの違いを理解しておくことが重要である。疼痛よるシバリングはオピオイドによって管理できるが、体温調整のためのシバリングに対してはオピオイドは全く効果がない。術中のシバリングはほとんど起こらないが術後のシバ

参考文献と、酸素要求量が 40％増加すること、死亡率が高まることを考慮して

� 2) Nathan et al, Circulation 2001

リングは 40％の確率で起こっているため、患者にとって不快であるこ対応しなければならない 10）,11）。

低体温により手術部位感染の発生率も上昇する。米国では年間 50 万人が手術部位感染を発症しており（発生率は 1～3％）、ICU 入室期間も延長し、死亡率も上昇する。

12）

輸血は、米国では年 500 万人の患者が受けており、輸血ユニットの��1 ) Sessler Lancet 2016 387:2655-64
�3) Grigore et al. Anesth Analg 2002
�4) Kawahara et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003
�5) Sahu et al. J Cardiothoracic Vasc Anesth 2009
�6) Boodhwani et al., Ann Thor Surg 2009
�7) Newland et al. Perfusion 2013
�8) Frank et al, Anesthesiology 2000

40％が麻酔科医によって投与されている。輸血による合併症として

� 9) Sessler, J. Cardiothoracic and Vasc Anesth 2005

ないことである。重要なのは、低体温が輸血のリスクと関連している

1�1 ) Frank et al., Anesthesiology 1995

HIV や C 型肝炎のリスクが伴う 13）ため、最も安全なことは輸血を行わ（16％輸血のリスクが高まる）という事実であり、これを避けなければならないことである 14）。

10) Horn et al, Anesthesiology 1999
12) Kurz, NEJM 1996 334:1209-1513) Koch, Crit Care Med 2006 34:1608
14) Rajagoplalan et al., Anesthesiology 2008 108:71

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2019 年 3 月発行

カスタマーコールセンターのおhttp://go.3M.com/medical-jp/

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