株式会社宮崎銀行 御中
アイフル株式会社 御中

みやぎんビジネスローン『スーパーサポート』仮審査申込書
確認事項（必ずお読みください）
1． 申込人および連帯保証人予定者（以下、本確認事項において「自己」という。）は、アイフル株式会社（以下、「保証会社」という。）の保証により、株式会社宮崎銀行(以下、｢銀行｣という。)より融資を受ける標記ローンの利用にあたり借入および保証を下記のとおり申し込みます。
2． 本申込に関して、提出した申込書、決算書の写し等の書類は、審査結果にかかわらず、返却されないことに同意します。
3． 本申込に関して、保証会社が取引上の判断を行うために、業務上必要な範囲で銀行が有する自己の属性情報および取引状況等を利用することに同意します。
4． このお申込に際して銀行または保証会社が事業所、ご自宅への電話確認を行うことをご了承ください。銀行および保証会社は、審査基準・審査内容に関する照会には応じかねます。
右面の｢個人情報の取扱いに関する同意」にはお客様の個人情報の利用目的など重要な事項が記載されています。

申込人および連帯保証人予定者は、右面の「個人情報の取扱いに関する同意」に同意のうえ、下記の通り申込みをします。
（同意する場合は、□に をご記入ください。）

下線太枠内のすべての項目を、必ずお申し込みご本人さまがご記入のうえ、お申し込みください。
申込日

年
〒住月□）

申 込 人

事業所電話番号（市外局番からご記入ください）︵法人の場合︶連帯保証人予定者）

年

月
性

フリガナ

名

ホームページアドレス

03-3214-5020

https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/㈱日本信用情報機構（JICC）〒110-0014 東京都台東区北上野一丁目 10-14 住友不動産上野ビル 5 号館

0570-055-955

https://www.jicc.co.jp/㈱シー・アイ・シー（CIC）〒160-8375 東京都新宿区西新宿 1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15 階

0120-810-414

https://www.cic.co.jp/

関係当事者は、銀行等が、当該取引に基づく個人情報（法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等）、本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、当該取引に関する情報（申込日、申込商品種別、契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を、加盟先機関に提供することに同意します。

日（歳）関係当事者は、加盟先機関が下表のとおり、個人情報を登録することに同意します。
≪登録する情報および登録期間≫

別

男

・国
日本国籍

・名称

登録する情報女
籍
外国籍
個信センター

申込内容

申込金額万円

0

貸付形式

返済方法

□ 当座貸越定額返済方式□ 証書貸付

元金均等返済

取引期間

法人：3年

6ヵ月以上10年以内

申込人または代表者の状況

3.その他 1.経営者

1.持家（名義：ａ．
本人

b．
ご家族

ご自宅入居時期

2.会社員

事業状況

月年

加入健康保険1.社会保険 2.組合保険 3.国民保険

事業資金

毎月10日
(銀行休業日の場合は翌営業日)□ 1年未満□ 取引無し事業所形態
1.自宅併用 ２.事業専用

3.前職無し 氏名配偶者を除く扶養家族

名業

名 うち子供名

持家の場合の住宅ローン有無または賃貸住宅の場合の家賃
1.無

2.有（平均月額種千円）

事業所名義

1.自社・代表者名義
2.家族名義 3.賃貸物件

正社員
常用契約社員（家族従業員名

第１回目不渡発生日から６ヵ月を超えない期間、取引停止処分は当該処分日から５年を超えない期間⑤官報情報（官報に公告された破産・民事再生手続開始決定等）

当該決定日から１０年を超えない期間⑥登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨

当該調査中の期間⑦本人確認資料の紛失、盗難、貸付自粛等の本人申告情報

登録日から５年を超えない期間①法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等）

契約内容に関する情報等が登録されている期間②本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）

契約内容に関する情報等が登録されている期間③契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）

契約継続中および契約終了後５年以内④返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）

契約継続中および契約終了後５年以内⑤取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等）

契約継続中および契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については当該事実の発生日から１年以内）⑥申し込みの事実に係る情報（氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号、ならびに申込日および申込商品種別等）

照会日から６ヵ月以内①本契約に係る申込みをした事実

個人信用情報機関に照会した日から６ヵ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中および契約終了後５年以内③債務の支払いを延滞した事実

契約期間中および契約終了後５年間

関係当事者は、加盟先機関および提携先機関に関係当事者の個人情報（加盟先機関の加盟会員によって提供される情報、破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、本人確認資料の紛失・盗難等の本関係当事者は、加盟先機関が、個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供し、また、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
関係当事者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。加盟先機関に登録されている情報の開示は、各機関で行い、銀行等ではできません。

お借入状況

お借入先

カードローン・フリーローン（本申込による借換を希望される場合は、借換希望欄に をお願いします。）
現在残高
借換希望
お借入先
現在残高万円

万円

□万円

万円

万円

□万円万円万円□万円

万円万円□万円万円万円□合計万円

現在および将来における銀行等の与信判断のため

２

銀行等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため

３

銀行等の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため

４

銀行等と関係当事者との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため

５

銀行の与信に係る商品およびサービスのご案内のため

６

銀行等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため

第３条

個人情報の第三者への提供について

２号

番

号

その他2

記

号

番号

席

記

ビジネスローンプラザ

0985-35-0620

担当者）

印

分）

検時

第三者に提供される情報の内容
関係当事者の当該取引に基づく個人情報（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、関係当事者の氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・勤務先・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞・延滞解消等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報）、本人確認書類に記載された本人確認情報および銀行等の与信評価情報

３

利用する者の利用目的
第２条に記載の各目的（この場合において「銀行等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）

担当者印

認

申込者

確

その他1

担当者

役

本人確認資料

旅券番号

日 （ 午前・午後

提供する第三者の範囲
銀行および保証会社相互間パスポート 発行国

FAXでのお申し込みは

１

１

支店名

店頭・事業所・自宅・その他（借換希望

銀行等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。

No．

月

個人情報の利用目的について銀行等は、個人情報について次の利用目的の範囲内で適正に利用いたします。

□□
□
□

銀行使用欄

面談場所

当該取引期間中および当該取引終了日（完済されていない場合は完済日）から５年を超えない期間④不渡情報（手形交換所の第 1 回目不渡、取引停止処分）

６ 【開示等の手続き】）※法人申込の場合は記入不要です。個人事業主による申込の場合はご記入ください。

面談日時

銀行が信用情報を利用した日から 1 年を超えない期間③契約内容とその返済状況に関する情報（入金の有無、延滞、代位弁済、強制回収手続等の事実等を含む）

４ 【個人情報の使用】

第２条

番号

②当該取引の申込に係る情報（申込の内容等）

５ 【個人情報の他会員への提供】ー計②〜⑦のいずれかが登録されている期間とに同意します。

従業員数
名
名

CIC

登録期間

①本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先等）

人申告情報、貸金業協会から登録を依頼された情報等を含む。）が登録されている場合には、当該取引期間中において、銀行等が当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用するこ

具体的な仕事内容

電話番号

住宅ローン・目的ローン
お借入先
現在残高

運転免許証

続柄

月

事業所名称
〒

毎月10日
(銀行休業日の場合は翌営業日)

事業承継予定者 (予定がありましたらご記入ください)

3.家族と別居

代表就任時期または入社年月

業年

職

2.家族(父母含む)と同居

月

資金使途

JICC

1.家族(父母除く)と同居） 2.賃貸住宅
年

創□ 1年以上同居家族

配偶者の有無1.無2.有
ご自宅

合

預金取引

前

代表就任形態2.家族より継承

いずれか（保証料含む）（または返済回数6回以上120回以内）

支店

万円 1.創業者

所在地

個人：1年約定返済日（3年後（個人の場合は1年後）の応当日の属する月の約定返済日迄） 年5.0%､年8.0%､年14.0%のご希望返済用口座
代表者の税込年収融資利率

所在地

３ 【個人情報の登録】

生年月日
S･H

問合せ電話番号

全国銀行個人信用情報センター（個信センター） 〒100-8216 東京都千代田区丸の内 1-3-1

２ 【個人情報の加盟先機関への提供】）（≪加盟先機関≫銀行は個信センターに、保証会社は JICC および CIC に加盟しています。

携帯電話番号所

個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について名称）（※法人申込の場合、役職名・代表者名も記載してください。
〒ー
フリガナ

御中

銀行等の加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）は下表のとおりです。また、加盟先機関は相互に提携しており、各加盟先機関への加入資格および加盟会員等については、各ホームページに掲載しています。なお、当該取引期間中に新たに信用情報機関に加盟し、提供・登録・使用する場合は別途書面により通知し、同意を得るものとします。

（フリガナ

アイフル株式会社

１ 【加盟する信用情報機関および加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関】

自宅電話番号（市外局番からご記入ください）

フリガナ

代表者名
または氏 名

氏

第１条

同意します

１．
自宅 ２．
携帯電話 ３．
事業所

法人名
または屋 号

御中申込人（契約後は「債務者」という。）、連帯保証人予定者（契約後は「連帯保証人」という。また、以下総称して「関係当事者」という。）は、申込（契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）に係る個人情報および法人情報（変更後の情報を含む。以下総称して「個人情報」という。）を株式会社宮崎銀行（以下、「銀行」という。）およびアイフル株式会社（以下、「保証会社」という。
また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が、銀行等の個人情報保護に関する基本方針（注）に従い、以下のとおり取扱うことに同意します。

受付確認および審査結果のご連絡先

フリガナ

所

住株式会社宮崎銀行

ダイレクトメール ６．
電話セールス ７．
雑誌 ８．
その他（申込経路 １．店頭 ２．渉外先 ３．ATMコーナー ４．新聞広告 ５．

日ー

個人情報の取扱いに関する同意

FAX
送信
方向

第４条

本約款不同意の場合

銀行等は、関係当事者が、本約款の内容の全部または一部を承認できない場合、当該取引をお断りすることがあります。

第５条

個人情報の開示・訂正・削除等のお問い合わせ

関係当事者は、銀行等に対して個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一情報の内容が事実でないことが判明した場合、銀行等は速やかに訂正または削除に応じます。個人情報の開示・訂正･削除等に関するお問い合わせにつきましては、以下までお願いいたします。

まで銀行：お客さまサービス室〒880-0805

宮崎市橘通東 4 丁目 3-5

電話番号：0120-053-131

ホームページ：http://www.miyagin.co.jp/

保証会社：お客様サービスセンター 京都市下京区烏丸通五条上る高砂町 381-1 電話番号：075-201-2030 ホームページ：https://www.aiful.co.jp（注）「銀行等の個人情報保護に関する基本方針」、お問い合せ窓口等は、銀行等のホームページで公表いたしております。