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Cardiovascular Imaging In-a-Month
Prolonged Deep Vein Thrombosis
After Radical Prostatectomy

前立腺癌術後に出現した下肢深部静脈血栓症の遷延例症例

丸山隆久

Takahisa

MARUYAMA, MD

頼田圭輔

Keisuke

YORITA, MD

竹前淳也

Junya

TAKEMAE, MD

71 歳，男性

現病歴 : 骨盤内リンパ節廓清を伴う前立腺全摘除術を受けた 5 日後より，右下肢全体の熱感と浮腫が出現し，次第に増悪したため，術後 11 日目に当科に紹介入院となった．
現症 : 身長 166 cm，体重 59 kg，心拍数 84/min，血圧 116/74 mmHg．心肺の聴診所見は異常なく，腹部に腫瘤は触知しない．右下肢全体に浮腫を認め，下腿の周径は右41 cm，左 30 cm と左右差あり．
検査所見 : 心エコー図法で右心負荷所見なし．凝固線溶系マーカーは高値（トロンビン ・ ア ン チ ト ロ ン ビ ン Ⅲ 複 合 体 19.4 ng/ml, プ ロ ト ロ ン ビ ン フ ラ グ メ ン ト F 1＋2
3.23 nM/l，D ダイマ ー 58.0μg/ml，α2 -プラスミンインヒビタ ー・プラスミン複合体
8.9 ng/ml）．骨盤部の造影コンピューター断層撮影（computed tomography : CT）を Fig. 1 に示す．

Fig. 1──────────────────────────────────────────────
長野市民病院 循環器内科 : 〒 381−8551 長野県長野市富竹 1333−1
Division of Cardiology, Nagano Municipal Hospital, Nagano
Address for correspondence : MARUYAMA T, MD, Division of Cardiology, Nagano Municipal Hospital, Tomitake 1333−1, Nagano,Nagano 381−8551
Manuscript received May 22, 2002 ; revised June 4, 2002 ; accepted June 10, 2002

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丸山・頼田・竹前

診断のポイント
入院後最初に施行した静脈造影では右下肢の膝窩49 日）のドレーン留置を要した．一方，リンパ å 腫の静脈，およびこれより近位で大きな血栓像を認め，自然経過は，3 ヵ月以内にほとんどの症例で，1 年以周辺の静脈の発達を認めた（Fig. 2）．深部静脈血栓症

内にすべての症例で消失するとされる2,5）．骨盤内リと診断し，一時的下大静脈フィルター（Neuhaus pro-ンパ å 腫が原因の術後深部静脈血栓症に対する治療戦tect）を留置のうえ，血栓溶解薬（ウロキナーゼ 24 ×

略は，これらの点を考慮して症例ごとに検討する必410 U/day）とヘパリンの投与を開始した．しかしなが要がある．

ら，右下肢腫脹の改善がなかなか認められないため，当科入院 15 日目に撮影した骨盤部の造影 CT が Fig. 1

Diagnosis : Deep vein thrombosis attributable to lympho-である．膀胱の右後方に液貯留を伴った大きな å 胞がcele after radical prostatectomyあり，リンパ å 腫と考えられた．これによって前方へ偏 移 し た 右 腸 骨 静 脈 内 に 血 栓 像 を 認 め た（ Fig. 3 ;Fig. 1 の模式図）．したがって，前立腺全摘除術後に生じたリンパ å 腫による腸骨静脈の圧排が，本例の深部静脈血栓症の直接の原因と考えられた．永久下大静脈フィルター（Greenfield）を留置し，ワルファリン投与下に外来で経過観察の方針とした．
骨盤内リンパ節廓清を伴う前立腺全摘除術後の 2−
5% に下肢深部静脈血栓症が発生する1−3）．本例のように治療に抵抗して下肢の腫脹が遷延する場合には腸骨静脈に対する物理的圧迫の可能性を念頭におく必要があり，リンパ å 腫や血腫などの存在を検索するた
めには CT やエコーによる画像診断が有用である．泌

文献1）Leibovitch I, Foster RS, Wass JL, Rowland RG, Bihrle R,
Little JS Jr, Kopecky KK, Donohue JP : Color Doppler
flow imaging for deep venous thrombosis screening inpatients undergoing pelvic lymphadenectomy and radical
retropubic prostatectomy for prostatic carcinoma. J Urol1995 ; 153 : 1866−18692）Sieber PR, Rommel FM, Agusta VE, Breslin JA, Harpster
LE, Huffnagle HW, Stahl C : Is heparin contraindicated inpelvic lymphadenectomy and radial prostatectomy? J Urol
1997 ; 158 : 869−8713）Heinzer H, Hammerer P, Graefen M, Huland H :Thromboembolic complication rate after radical retropubic
prostatectomy : Impact of routine ultrasonography for thedetection of pelvic lymphoceles and hematomas. Eur Urol
1998 ; 33 : 86−904）Kim JK, Jeong YY, Kim YH, Kim YC, Kang HK, Choi

尿器科や婦人科領域の骨盤内手術後のリンパ å 腫の発生頻度は報告によって大きなばらつきがあるが（1−50%），Sieber ら2）の報告では骨盤内リンパ節廓清を伴う前立腺全摘除術後のおよそ 30% にリンパ å 腫が生じ，決してまれなものではない．したがって，骨盤内の手術後の深部静脈血栓症においては骨盤部 CT を早期よりルーチンに撮影することも有用かもしれない．
本例では患者の早期退院希望も考慮し，永久下大静脈フィルターを留置して肺塞栓を予防しつつ抗凝固療法を継続する方針とした．リンパ å 腫を穿刺して縮小させることも一つの選択肢であるが，急速な縮小は腸骨静脈から下大静脈内に多量の遊離血栓を生じさせる危険性を考慮しなければならない．また，単回の穿刺だけではリンパ å 腫は容易に再増大すると予想される．持続的ドレナージも可能であるが，Kim ら4）の報告ではリンパ å 腫の消失までに平均約 3 週間（3−Fig. 2

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Fig. 3

HS : Postoperative pelvic lymphocele : Treatment withsimple percutaneous catheter drainage. Radiology 1999 ;212 : 390−3945）Tomic R, Granfors T, Sjodin JG, Ohberg L : Lymph leak-age after staging pelvic lymphadenectomy for prostatic carcinoma with and without heparin prophylaxis. Scand J UrolNephrol 1994 ; 28 : 273−275

Fig. 1 Computed tomogram with contrast enhancementof the pelvis showing a large lymphocele compressing the right iliac vein which harbors athrombus

Fig. 2 Venogram demonstrating a massive thrombus in
the right popliteal vein
Fig. 3 Schematic presentation of Fig. 1J Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 173 – 175