博士（医学）佐藤実

学 位論文 題名
Diastolic Potentials in Verapamil‑Sensitive Ventricular
Tachycardia： True Potentials or Bystandersof the Reentry Circuits？
（ベラパミル感受性心室頻拍における拡張期電位はりエ ントリ ー回路を反映 しているのか）

学 位 論 文 内 容の 要 旨

要旨【背 景】 高 周波 カテ ー テル アブ レ ーシ ョン は 房室 結節 回 帰性 頻拍 、 副伝 導路症候群 、心房粗動などのヒ室 性頻 拍 の治 療に 有 効で あり 、 治療 の第 ー ‑靆 Rとな っ てい る。 ま た同 様に、特発 性心室頻拍や基礎´凵 英患 に 合併 した 持 続出 L室頻 拍の 治 療に も用 い られ、特に右 室流出路起源の心室 頻拍に対するこの治療 のィ 写 用性 が多 数 報告 され ている。近年、 12誘導ふ電図で右 脚ブロック・左軸偏 位を示し、その停止に ve
rapamilの 有効 な特 発 性心 室頻 拍 に対 し、 高 周波カテーテ ルアブレーションが 有効との成績が報
告 さ れ 、 カ テ ー テ ル アブ レ ーシ ョン の 成功 因子 と して 、心 内 ´幗 で記 録 され る拡 張 期電 位の 意 義が検討されている。
【目 的】 我々は右脚 ブロック・左軸偏 位を示し、ve
rapamilに感受 性を有する´瀧髱劇 角において、心室頻拍 中に 心 室内 マッ ピ ング で記 録される拡張期 電位(dp)が、この 心室頻拍のりエント リー回路における緩徐伝導部位を反 映する電位であるか 否かを検討し7こ。
【カ法】対象：電 気生理学轡熾を1j 7したverapamilに慮縵性を有 する´L丶室頻拍患者18例（年齢：1〜6才、男性16例、女 性2例）。
電 気生 理 学的 検査 と ´幽 マッ ピ ング ：infonnedconsentを 得 た後 、空 腹 かつ 非鎮 静 决態 で電 気生理
学的 検査 お よび 高周 波 カテ ーテ ル アブ レー シ ョン を施 行 した 。全 て の抗 不整脈薬は 検査の72時間前に中止 され た 6
極 の 電區 カテ ー テノ レ刪 SCI社 製 、7Fr）を 経皮 的 に右 鎖r骨 下静脈より 挿入し、右房と右室の電気牽1は（ぺーシンク つおよぴ電位記録のため、カテーテル先端を透視下で右室の心尖部に配置した。
また 、4極 の電 薩 カテ ーテ ル （USCI社 製、6Fr） は右大腿静脈から 挿入され、ヒス束電 位を記録するため三尖 弁の 上 部に 配置 さ れた 。心 室 内マ ッピ ン グと カテ ー テル アブ レ ーシ ョン 用 に、 長さ 4mmの ラージチップ霤陋を持つ 4極カテー テノレ（Webmr社製、7Fr）カミ右大腿 動脈より挿入され、左室内に配置された
右室およひ左室か らプログラム朿憐や を行い、´嶐麹頃 拍を誘発した。心 室頻拍中に心室内マッピングを行い、心室内最早 期興奮部位の決定お よびdpの記録を行 った。
ま た、 6例で 心 室頻 拍中 に v
em剛 11ilを静 注 し、 頻拍周 期、心室波ヅ洳と dpの時間（V一dp時間）、dpとV波の時 間（dpV時間）の変化を観察 した。
体：表面と心内´ 心電図はの11nico耐er8M14（日本電気三栄社：製）を使用し100mm／Se
cの用細速度でそ録― 160 ‑した。
★ プ ロ グ ラ ム 繭 臓 ； ：（ 1） 早 期 瓢瞰 法 (8〜 10拍 の 基 本周 期 で ぺ ー シ ング し た 後 、 その 周 期よ り 觚 ヽ m瑚 ― l撒 す る 方 法 で 、 巒 瑚 を 10〜 20msecず Nrii‑る 。 劉 蜩 期 は600msecお よ び 500msecで 、 単 発 期 外 ij激 、 2i蝴 外 牽 l瞰を 行 う 。 ） (2） 頻 回 牽 憫艦 （ 自 己の 調律 よ り 若 干速 し ヽ 一 定の 周 期 で ぺー シ ン グし 、その周 期を徐 々に短 くする 方法）
高 周 波 カテー テルア プレ ーショ ン：高 周波発 生装置 には H
ATT200S(Osypka社製） を用い 、カテ ーテ
ノレ先 端の ラージ チップ 諺睦と 左肩 甲骨下 に置い た対極 板間で 30ー35W、30秒 問の 高周波通電を施行した。
【結果 】全 例でプ ログラ ム莉瞰 によ り右脚 ブロッ ク・左 軸偏位 を示 す心室 頻拍が 再現r生をもって誘発され、 かっ ぺーシ ングに より停 止が 可能で あった。また、誘発された´嶐萱頃拍はverapamilの静注により停止 した 。
dpの 記 録 と verapamilに 対 す る 反 応 ： 左 脚 後 枝 領 域 の 広し 齟 で dpが 記 録 さ れ た 。ま た 、 6例 において、 ´嶐 室頻拍 中にverapamilを5〜10mg静注 したと ころ、 頻拍 周期は365土53msecから490
土65msec、V‑dp H寺問 は 315
土 30msecか ら 368土 30m
sec、 dp‑VH寺問 は50
土27msecから 123
土36msec＾と いずれ も有 意 に 延 長 し た や く 0.01） が 、 体 ： 表 ´ い 電 図 で の QT時 間 は 変 化 し な か っ た 。
dpと左 臈瞰と Jい 室波の i
己 録：全 ての 患者で´い室波の直前に、左脚のP
urkine繃孫隹の電位と思われる左脚 電位 屯B） が記 録され た。12人 の患 者でLBの 前にdpが記録 された 。
dpの 伽 t瑚 mm跚 t現象 ： マ ッ ピン グカテ ーテル の遠 位電薩 と近位 ；霤睦 でdpが 同時に 記録さ れた 3
例で、遠 位電 随から 頻拍周 期より やや 早い周 期で卿 目束l黻を 行った ところ 、dpが ぺーシ ング周期に追従し、dpのen
む面 n
ment現象を 示した 。
高 周 波 カ テ ーテ ル ア ブ レ ーシ ョ ン ： 再 早期 興 奮 部 位、 dpが単独 で記録 され る部位 、LBが単 独で 記録 され る 部位 でのカ テーテ ルアブ レー ション で心室 頻拍を 治癒 するこ とはで きなか った。 しか し、dpとLBが 同 時 に 記録 さ れ た 12
例 に お い て 、同 部 位 で の カテー テルア ブレー ショ ンは全 例で成 功した 。
近 位電 極 と 遠 位 電極 で dpと LBが 同時 に記録 された 1
例 では、 高周波 通電後 、´ い室頻 拍が停 止し、 洞調 律に 戻 っ た 時 に、 dpと LBの 間 で 心 室 頻拍 が 停 止 す る所見 が得ら れた。 カテ ーテル アブレ ーショ ンを 施行 し た 12例で は 合 併 症 も無 く 、 そ の 後も 無 投 薬 で あ るが 、 心 室 頻 拍の 再 発 を 認 めて い な い 。
【討議 、結 論】こ の´い 室頻拍 の機 序は、 プログラム床I撒により再現性を持って誘発停止が可能であったこと よル リエン トリー 竹頻拍 と考 えられ る。´ い室頻 拍中に 心室波に先行してdpが記録されたが、このdpは 体 表 ´ 幗で の T波 を 反映 す る 電 位 やア ー チ フ ァ クト の 可 能 陸 が ある 。 心 室 頻 拍中 に veq
珈仙を 静注 す る と 、 頻拍 周 期 が 延 長 する に っ れ て V
司 p時 間 、 dpV時 間 はと も に 延 長した が、QT
時 間は 変化 しな か った 。この ことか ら、dpはT渡やア ーチフ ァクト を反映 する のでは なく、 この頻 拍に f鞨連 した電位 であ り、か つVe
rapa
milに感 受性を 持つ 部位を 反映し た電位 であ ること が推察 される。しかし、dpは り エ ン ト リ ー 回 路 の 恤 derで あ る 可能 r生 は 否 定で き な い 。 3例 に dpの e
nn面 nment現 象を 認 め
たが、 これ は、ぺ ーシン グ牽l瞰が りエン トリ ー回路 を順行 性に旋 回して dp記録 音隴ま で伝播したことを 示し 、 dpが この り エ ン ト リー 回路 に関連 した 電f
立 であ ること を示唆 する。 また 、dpとLBが 同時 に記 録さ れ る12症 例で、 全例 、dpとLBの 同時 記￡黐 ：陀で のみカ テー テルア ブレー ション が成功 して いる こと か ら 、 LBと 同 時 に 記 録さ れ る dpのみ が 、 こ の りエン トリー 回路の 必須 な構成 部位を 反映す る
電 位で あ る と 考 えら れ る 。 dpと LBが 同 時に 記 録 さ れ る部位 でカテ ーテル アブ レーシ ョンを 施行し た
際 、dpと LBの間で ´嶐 塾壌討 白が停 止する 所見 が得ら れたが 、これ はdpとLBの間で りエ ントリ ー回路が 舶折 さ れた ことを 示し、 L
Bはり エント リー回 路の出 口近 傍の電 位であ ると考 えら れる。 以上の こと― 161− ―を考 え合 わせる と、dpはvera
pa
milに感 受性を 持つ部 位を反 映し 、さら にりエ ントリ ー回路の重要な構成t9‑
Bt
tLを 反映す る電 位であ ること から、このりエントリー性頻拍を維ボ南鞆ける笥粒、すなわち緩徐伝導 部位 を直接 反映す る電位 であ ると推 察され る。

― 162−

学位論文審査の要旨

主 査 教 授 川 口 秀 明
副 査 教 授 安 田 慶 秀
副 査 教 授 北 畠顕学位論文題名Dias
tolicPotenti
alsinVerapamil‑SensitiveVentr
icularTachycardia： True Potentials or Bystanders
oftheRee
ntr
yC
irc
uits？
（ベラパミル感受性心室頻拍における拡張期電位はりエ ントリ ー回路を反映 しているのか）

近年、verapamilに感受性を有し、右脚ブロック・左軸偏位を示す心室頻拍(Verapami卜VT）の心室内マッピング中に拡張期電位（dp）が記録されると報告されたが、その成因については明らかでは ない。本研究では、verapamil‐VTの心室内マッピングで記録されるdpがりエントリー回路の構成部位である緩徐伝導部位を反映した電位であるか否かを検討した。
対象は、VerapamilIVT患者18例（男性16例、女性2例）である。電気生理学的検査、心室内マッピングおよび高周波カテーテルアブレーション（Ablation）のため、経皮的に右室心尖部、三尖弁 上部、左室内に電極カテーテルを配置した。プログラム刺激によりVTを誘発した後、VT中に心室内マッピングを行い、最早期興奮部位の決定およびdpの記録を行った。V
T中にverapamilを静注し、頻拍周期、心室波（V波）とdpの時間（V，dp時間）、dpとV波の時間（dp‐V時間）の変化を観察した。VT中にdpの記録部位でぺーシングを行い、entrainment現象を確認した。さらに、マッピングカテーテルの先端電極と左肩甲骨下に置
い た 対 極 板 問 で 25― 30Wの 高 周 波 通 電 を 施 行 し た 。 全 例 で プ ロ グ ラ ム 刺 激 によ りverapamil
一VTが誘発され、VT中に15例で左脚後枝領域にdpが記録された。6例において、VT中にverapamilを静注したところ、頻拍周期、V‐dp時間、dp‐V時間は有意に延長した。
V波から逆行性に伝導したHis束電位までの時間（VH時間）は洞調律時のHis束電位からV波までの時間（HV時間）より短かった。全例でV波の直前に、左脚電位（LB）が記録され、12例で LBの 前に dpが 記録 さ れた 。3例で VT中 にべ ーシ ン グを 行い 、dpのentrainment現象を確認し た。最早期興奮部位、dp単独の記録部位、LB単独の記録部位でA
blationは不 成功 であ った 。し かし、dpとLBの同時記録部位で 12例全例A
blationは成功した。この VTは 、VT中の VH
時 間が 洞 調律 時の H
V時 間よ り短いことから、左脚purk
injenetworkにりエントリー回路を有すると考えられる。VT中のverapamil
静注で頻拍周期、V‐dp時間、‑ 163―

dp‑
V時間が延長したこと、dpのentrainment
現象を認めたことは、dpがこのVTに関連し、verapamilに感受性 を持っ電位であることを示唆する。また、dp
単独、LB単独の記録部位
でA
blationは成功せず、dpとLBの同時記録部位 でのみAblationが成功したことから、dp単独、LB単独の記録部位はりエントリー回路の 必須な構成部位ではなく、LBと同時に記録されるdpのみが、必須な構成部位を反映した電位であると考えられる。以上のことから、LBと同時に記録されるdp
のみがりエントリー回 路の必須な構成部位すなわち緩徐伝導部位を直接反映した電位であることが証明された。
口頭発表に際し、副査の安田教授からVe
rapamil‑VTを研究対象とした理由および他のVT治療に対するこの研究の意義、臨床的背景や 心筋病変とdpとの関係、今後の不整脈治療の展望についての質問がなされた。副査の北 畠教授からこのVT
のりエントリー回路が存在するpurk
inenetworkの解剖学的構造、薬物治療も含めた予後、他の特発性心室頻拍との比較についての質問がなされた。主査の川口教授からdpが記録される部位と頻拍周期の関係、心筋症とVerapamillVTとの関連、Verapamilが有効である機序、他の抗不整脈薬の有効性についての質問がなされた。申請者は、Verapamil‐VTの臨床経過・予後に関する報
告、VerapamilIV
Tにおけるdpの報告、不整脈の 外科治療・内科治療の報告、左脚およびpurk
injenetworkの解剖学的構造についての報告、他の特発性心室頻拍の機序についての報
告、Verapami
トV
Tと基礎心疾患合併例の報告、抗不整脈薬のイオンチャネルに対する作用機序の報告と自らのデータを引用し、妥当な回答を行った。
本研究は、Ver
apa
miトVTの心内膜マッピング で記録される種々のdpのうち、LBと同時に記録されるdpのみがりエントリー回路の緩徐 伝導部位を反映する電位であることをはじめて証明した。この結果は、VerapamiトVTの機序解明および治療に応用されることが期待される。
審査員一同は、VerapamiトV
Tにおける拡張期電位に関する研究成果を高く評価し、申請者が 博士 （医 学） の学位 を受 ける のに 充分 な資 格を 有す るも のと 判定した。

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