ｘ

参考様式第１－３号
ရည္ၫႊန္းပုံစုံအမွတ္ ၁-၃

健 康 診 断 個 人 票က်န္းမာေရးေဆးစစ္ခ်က္ဇယား
年

生 年 月 日氏

名အမည္ေမးသကၠရာဇ္
性

別

男

歴

အလပ္အေတ႕အႀက ုံႏွစ္လ ေဆးစစ္သည့္

・

က်ား

စား
務

日 検診年月日ရက္လိင္အမ်ိ းအ

業

月

女
.

年 月

ႏွစ္ လ

ေန႔ရက္

ရက္

年

မ

齢

歳

အသက္

ႏွစ္

血
（

圧
m

m

H

g

ေသးဖိအား

）(mmHg)

貧血検査 血ေသးအား色素

量 （g/dℓ）ေဟမိဂလိဘင္ပမာဏ
g/နည္းမႈစစ္

(dlေဆးျခင္း

赤血球数（万/mm³）)ေသးနီဆဲလ္ပမာဏ(ေသာင္း
/mm3)
既

往

歴

ယခင္က်န္းမာေရးအေျခ
အေန

肝機能検
査
အသည္း
ေဆးစစ္ျခင္း

自

覚

症

状

သတိထားမိသည့္ေရာဂါ
လကၡဏာမ်ားＧＯ

Ｔ（IU/ℓ）ＧＰ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）

血中脂質

LDL コ レ ス テ ロ ー ル

検査（mg/dℓ）ေသးတင္း

LDLကိလက္စထေရာ(mg/dအဆီစစ္

l)ေဆးျခင္း

HDL コ レ ス テ ロ ー ル（mg/dℓ）HDLကိလက္စထေရာ(mg/dl)
ト リ グ リ セ ラ イ ド
（

m

g

/

日

d

ℓ

）

ｘ
Tr i g l y c e r i d e ( m g / d l )
他

覚

症

状

血

အျခားသူသတိထားမိသည့္

糖ေသးခ်ိ စစ္ေဆးျခင္း(mg/dl)
尿

長

အရပ္

(

体

重

検

査

m

糖

ဆီးစစ္ေဆး

သၾကားဓာတ္

ျခင္း

たん

蛋

白

ပရိတင္းဓာတ္

(cm)
c

査

（mg/dℓ）ေရာဂါလကၡဏာမ်ား

身

検

)

(kg)

心電図検査

ကိယ္အေလးခ်ိန္ ( k g )

E

C

G

စစ္ေဆးျခင္း
その他の検査အျခားစစ္ေဆး
ခ်က္မ်ား
ＢＭＩ

医師の診断
ဆရာဝန္၏ဆုံးျဖတ္ခ်က္

腹

(CM)

囲

ဝမ္းဗိက္အားတိင္းတာျခင္း(
c

m

)
右

力

ညာ

အျမင္အာရုံ

視

左

聴
力

ဘယ္

（

）

（

）

အၾကားအာရုံ

右１ 所見なし２ 所見ありညာ

１ 所見なし２ 所見あり1,000Hz၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ

4,000Hz၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ

左１ 所見なし２ 所見ありဘယ္

１ 所見なし２ 所見あり1,000Hz၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ

4,000Hz၁ ထင္ျမင္ခ်က္မရွိ၂ ထင္ျမင္ခ်က္ရွိ

備 考မွတ္ခ်က္

ｘ
結核等

直接

胸部エックスတီဘီေရာဂါ 線検査
စသည္

間接

撮影

年 月

日

No.

ရင္ဘတ္အ

က္ထရာေဆာင္း 所見：တိက္ရိက္

ရိက္ျခင္း

တဆင့္ရိက္ျခင္း ႏွစ္လရက္
フィルム番号No.

ဖလင္နုံပါတ္

ထင္ျမင္ခ်က္ :（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

体重(㎏)

ＢＭＩ＝身長(m)²

２
３
４
５

「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。
作成年月日

年

月

日

（医

師）署名

(သတိ)
၁။ BMI သည္ ေအာက္ပါတက္ခ်က္နည္းျဖင့္ တက္ပါသည္။
BMI =ကိယ္အေလးခ်ိန္(kg)အရပ္(m)²
၂။ "အျမင္အာရုံ" အကက္တင္ မ်က္ကပ္မွန္ သိ႔မဟတ္ မ်က္မွန္တပ္မထားဘဲ စစ္ေဆးသည့္အခါတင္ () ၏အျပင္တင္ျဖည့္စက္ၿပီး
မ်က္ကပ္မွန္ သိ႔မဟတ္ မ်က္မွန္တပ္၍ စစ္ေဆးသည့္အခါတင္ () ၏အတင္းတင္ ျဖည့္စက္ေပးပါ။
၃။ "ရင္ဘတ္အက္ထရာေဆာင္းရိက္ျခင္း" အကက္တင္ မူမမွနသ္ ည့္ထင္ျမင္ခ်က္ရပွိ ါက ခၽသဲ လိပ္စစ္ေဆးၿပီး Activeတီဘီေရာဂါမ
ဟတ္ေၾကာင္းသတ္မွတ္မည္။
၄။ "ဆရာဝန္၏ဆုံးျဖတ္ခ်က္" အကက္တင္ မူမမွန္မႈမရွျိ ခင္း၊အေသးစိတ္စစ္ေဆးရန္လိအပ္ျခင္းႏွင့္ ေဆးကသရန္လိအပ္ျခင္းစသည့္
ဆရာဝန္၏ ဆုံးျဖတ္ခ်က္တိ႔ကိ ျဖည့္စက္ပါမည္။၅။ လက္ရွိကသမႈခုံယူေနဆဲေရာဂါရွိသည့္အခါတင္ "ဆရာဝန္၏ဆုံးျဖတ္ခ်က္" အကက္တင္ လက္ရွိေရာဂါအားကသခဲ့သည့္ အခ်က္
အလက္၊ ေရာဂါအမည္စသည္တိ႔ကိေဆးပညာအေခၚအေဝၚျဖင့္ျဖည့္စက္ၿပီးေရာဂါအေျခအေနကိ ျဖည့္စက္ရပါမည္။ ထိ႔အျပင္
ျဖည့္စက္သည့္အခါ ေသာက္သုံးရန္ညႊန္းထားသည့္ေဆးဝါးမ်ားအားလုံးအား မွတ္ခ်က္အကက္တင္ ျဖည့္စက္ရပါမည္။
ေရွ႕တင္ျဖည့္စက္ထားေသာသူသည္ ဂ်ပန္ႏိင္ငုံတင္ ေဘးကင္းစာ ဆက္လက္အလပ္လပ္ရန္ႏွင့္ပတ္သက္၍ အထက္ေဖာ္
ျပပါကူးစက္ေရာဂါမ်ားကူးစက္ထားျခင္းမရွိဘဲ က်န္းမာေရးထိခိက္ထားျခင္းမရွိပါ။ျပ လပ္သည့္ရက္စဲ

ႏွစ္

လ

ရက္

(ဆရာဝန္) လက္မွတ္

ｘ

参考様式第１－３号（別紙）ရည္ၫႊန္းပုံစအုံ မွတ္ ၁-၁ပူးတပဲ ါစာရက္စာတမ္း

受診者の申告書ေဆးစစ္သူ၏ေလွ်ာက္လႊာ

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
ကၽန္ေတာ္/ကၽန္မသည္

ေဆးရုံျပဖူးျခင္း၊

ေဆးရုံတက္ဖူးျခင္း၊

ခဲစိတ္ဖးူ ျခင္း၊

ေသာက္ခဲ့ဖူးေသာေဆးအေၾကာင္းစသည့္ အားလုံးေသာ အေၾကာင္းအရာတိ႔ကိ ဆရာဝန္ထုံ
ထတ္ေဖာ္ေျပာဆိၿပီးမွသာ ေဆးကသမႈကိ ခုံယူခဲ့ပါသည္။

作 成 年 月 日
ျပ လပ္သည့္ရက္စဲ

申 請 人 の 署 名ေလွ်ာက္ထားသူ၏လက္မွတ္

年
ႏွစ္

月
လ

日
ရက္

ｘ

参考様式第１－５号（日本工業規格Ａ列４）ရည္ၫႊန္းပုံစအုံ မွတ္ ၁-၅(ဂ်ပန္စက္မႈသတ္မွတစ္ ႏုံ နႈ ္းA-4)

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ် ပ္

特定技能所属機関（以下「甲」という。
）とအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္း
(ေအာက္တင္ "ပထမပါတီ" ဟေျပာမည္။) ႏွင့္
特定技能外国人（候補者を含む。
）（以下「乙」という。
）は，

ႏိင္ငျုံ ခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားမ်ား(စာေမးပေဲ ျဖဆိမည့္ေက်ာင္းသားမ်ားအပါအဝင္)(ေအာက္တင္ "ဒတိယပါတီ" ဟေျပာမည္။) တိ႔သည္
別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
ပူးတပဲ ါ အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မွတခ္ ်က္စာခ် ပ္မ်ားတင္ ေဖာ္ျပထားသည့္အေၾကာင္းအရာမ်ားေအာက္ရွိ အထူးကၽမ္း
က်င္လပ္သားအလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ် ပ္ကိ အေကာင္အထည္ေဖာ္ေဆာင္ရက္ရန္ သေဘာတူပါသည္။
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」若しくは「特定技能２号」により本邦に入国して，又は同在留資格への変更等を受けて，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
ဤအလပ္ခန႔္အပ္စာခ် ပ္တင္ ဝန္ထမ္းသည္ "အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား (၁)" သိ႔မဟတ္ "အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား
(၂)"ျဖင့္

ဂ်ပန္ႏိင္ငုံသ႔ဝိ င္ေရာက္ျခင္း

အထူးသတ္မတွ ထ္ ားေသာ
ဝန္ႀကီးဌာနက

သိ႔မဟတ္

စက္မႈနယ္ပယ္ႏွင့္စပ္လ်ဥ္း၍

ထတ္ျပန္ထားသည့္

တူညီေသာေနထိင္မႈအေျခအေနသိ႔
တရားေရးဝန္ႀကီးက

သတ္မတ
ွ ထ
္ ားေသာကၽမ္းက်င္မႈမ်ား

ေျပာင္းလဲျခင္းကိ

သတ္မတွ ္ေပးထားၿပီး

လိအပ္သည့္

တရားေရး

လပ္ငန္း မ်ားကိ

စတင္ထမ္းေဆာင္သည့္အခ်ိန္မွစ၍ အသက္ဝင္ေစရမည္။

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，実際の入国日又は許可日に伴って変更されるものとする。
အလပ္ခန႔္အပ္

စာခ် ပ္တင္

ေဖာ္ျပထားသည့္

အလပ္ခန႔္အပ္စာခ် ပ္ကာလ

(အလပ္ခန႔္အပ္

စာခ် ပ္စတင္ခ်ိန္ႏွင့္

ၿပီးဆးုံ ခ်ိန္)အား အမွန္တကယ္ ဂ်ပန္ႏိင္ငုံ ဝင္ေရာက္သည့္ေန႔ သိ႔မဟတ္ ခင့္ျပ ခ်က္က်သည့္ေန႔ကလိိ က္၍ ေျပာင္းလဲ
ေပးႏိင္သည္။
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
ထိ႔အျပင္ အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူညီခ်က္စာခ် ပ္အား သက္တမ္းတိးျခင္းမရွဘိ ဲ စာခ် ပ္သက္တမ္းကာလၿပီးဆုံးသားပါက သိ႔မဟတ္ ဒတိယပါတီမွ အေၾကာင္းအရင္းတစ္ခခေၾကာင့္ ေနထိင္ခင့္ဆုံးရႈုံးခဲ့ပါက ထိအခ်ိန္မွစ၍ ဤအလပ္ခန္႔အပ္
ျခင္းသေဘာတူညခီ ်က္စာခ် ပ္သည္ အဆုံးသတ္မည္ျဖစ္ပါသည္။

ｘ

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
ဤအလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူညီခ်က္စာခ် ပ္ႏွင့္ အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မတွ ခ္ ်က္စာခ် ပ္ကိ ၂ စုံျပ လပ္ၿပီး ပထမပါတီႏွင့္ ဒတိယပါတီအသီးသီးမွ ၁ စုံစသီ ိမး္ ထားရမည္ျဖစ္ပါသည္။

年
ႏွစ္

甲

印
○

月
လ

日
締結
ရက္တင္ခ် ပ္ဆပါသည္
ိ

乙（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）（特定技能外国人の署名）ပထမပါတီ_________________________ (တုံဆပိ တ္ ုံး)

ဒတိယပါတီ________________________(အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္း

အမည္၊ ကိယ္စားလွယ္၏ ရာထူး၊ အမည္ႏွင့္ တုံဆိပတ္ ုံး)(ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား၏အမည္)ｘ

参考様式第１－６号
ရည္ၫႊန္းပုံစအုံ မွတ္ ၁-၆

雇

用

条

件

書

အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မွတ္ခ်က္စာခ် ပ္
年

月

日

殿
ဦး/ေဒၚ____________________

ႏွစ္

လ

ရက္

特定技能所属機関名
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္းအမည္
所在地လိပ္စာ
電話番号
ဖ န္ း နုံ ပါတ္印○

代表者 役職・氏名ကိယ္စားလွယ္၏ ရာထူး၊ အမည္(တုံဆိပ္တုံး)Ⅰ．雇用契約期間
၁။ အလပ္ခန္႔သည့္ကာလ
１．雇用契約期間
၁။ အလပ္ခန္႔သည့္ကာလ
（
(

年
ႏွစ္

月

日 ～

လ

ရက္ မွ

ႏွစ္

年

月

လ

ရက္)

日）

入国予定日

年

ဂ်ပန္ႏိင္ငုံဝင္ေရာက္မည့္ရက္စဲ ႏွစ္

月

日

လ ရက္

２．契約の更新の有無
၂။ စာခ် ပ္သက္တမ္းတိးျခင္းရွိမရွိ
□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□□ သက္တမ္းတိးျခင္းရွိနိင္သည္။

အလိအေလ်ာက္သက္တမ္းတိးမည္။

□ 契約の更新はしない□စာခ် ပ္သက္တမ္းမတိးပါ။

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
※

အထက္ပါစာခ် ပ္သက္တမ္းတိးျခင္းရွိမရွိတင္ "သက္တမ္းတိးျခင္းရွိနိင္သည္။" ဆိပါက သက္တမ္းတိးရန္ဆုံးျဖတ္မွစုံနွန္းကိ ေအာက္ပါအတိင္းသတ္မွတ္မည္။

□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ စာခ် ပ္သက္တမ္းျပည့္ခ်ိန္လပ္ငန္းတာဝန္ပမာဏ
□ 会社の経営状況□ ကမၸဏီစီမုံခန့္ခမဲ ွအေျခအေန

３． 更新上限の有無（無・有（更新□ 労働者の業務を遂行する能力□ လပ္သား၏လပ္ေဆာင္နိင္မွရလဒ္၊အျပူအမူ □ လပ္သား၏လပ္ငန္းတာဝန္ျပီးေျမာက္မွူစမ္းရည္

□ 従事している業務の進捗状況□ その他（□ တာဝန္ယူထားသည့္လပ္ငန္းတိးတက္မွအေျခအေန □ အျခား （回まで／通算契約期間年まで））【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】））

ｘ
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをすることにより 、本契約期間の末日
の翌日（

年

月

日）から、無期雇用契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙２のとおり））၃။ စာခ် ပ္သက္တမ္းတိးျခင္းအတက္ အမ်ားဆုံးကန္႔သတ္ခ်က္ရွိမရွိ (မရွိ / ရွိ (သက္တမ္းတိးျခင္း

ႀကိမ္အထိ / စစေပါင္းစာခ် ပ္သက္တမ္း

နွစ္အထိ))[အလပ္သမားစာခ် ပ္ဥပေဒတင္သတ္မွတ္ထားသည့္ ကမၸဏီတစ္ခတည္းျဖင့္ စစေပါင္းစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိမႈသက္တမ္း ၅ ႏွစ္ကိ ေက်ာ္လန္ေသာ
ကာလကန္႔သတ္ခ်က္ရွိအလပ္သမားစာခ် ပ္ ခ် ပ္ဆိျခင္းျဖစ္ပါက]ဤစာခ် ပ္သက္တမ္းကာလအတင္း ကာလသတ္မွတ္ခ်က္မရွိေသာ အလပ္ခန္႔အပ္မႈစာခ် ပ္ (ကာလကန္႔သတ္ခ်က္မဲ့အလပ္ခန္႔အပ္မႈစာခ် ပ္)ခ် ပ္ဆိရန္ ကမၸဏီဘက္သိ႔ ေလွ်ာက္ထားျခင္းအားျဖင့္ ဤစာခ် ပ္သက္တမ္းကန္ဆုံးရက္၏ ေနာက္တစ္ရက္ (

ခႏွစ္

လ

ရက္)

မွစၿပီး ကာလကန္႔သတ္ခ်က္မဲ့အလပ္ခန္႔အပ္မႈစာခ် ပ္ျဖင့္ အလပ္ခန္႔ထားျခင္းအျဖစ္သ႔ိ ေျပာင္းႏိင္ပါသည္။ ဤအေျခအေနတင္ ဤစာခ် ပ္၌ပါရွိေသာ လပ္ငန္းခင္သတ္မွတ္ခ်က္မ်ား အေျပာင္းအလဲရွိမရွိ (မရွိ / ရွိ (ပူးတဲပါစာရက္စာတမ္း ၂ အတိင္း))Ⅱ．就業の場所 ၂။ အလပ္ေနရာ
□□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

直接雇 用（以 下に 記入）□ တိက္ရိက္အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္း (ေအာက္တင္ျဖည့္စက္ပါ)□ အလပ္ေစလႊတ္ခန္႔အပ္ျခင္း (ပူးတဲပါ ရွင္းလင္းစာ""အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မွတ္ခ်က္

တင္ျဖည့္စက္ပါ)（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(အလပ္ခန္႔ၿပီးၿပီးခ်င္း)(ေျပာင္းသားသည့္နယ္ပယ္) □ ေျပာင္းလဲႏိင္ေခ်မရွိ (ေျပာင္းလဲမႈရသွိ ည့္အခါ
ေအာက္ပါတိ႔ကိျဖည့္ပါ)事業所名ကမၸဏီအမည္_______________________________

事業所名

所

ကမၸဏီအမည္

在地လိပ္စာ_______________________________________

所連လိပ္စာ

絡先ဆက္သယ္ရန္လိပ္စာ____________________________

連

在

絡

地

先

ဆက္သယ္ရန္လိပ္စာ
Ⅲ．従事すべき業務の内容 ၃။ ေမွ်ာ္မွန္းလပ္ငန္းတာဝန္
（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(အလပ္ခန္႔ၿပီးၿပီးခ်င္း)１．分(ေျပာင္းသားသည့္နယ္ပယ္) □ ေျပာင္းလဲႏိင္ေခ်မရွိ (ေျပာင္းလဲမႈရသွိ ည့္အခါ野（ေအာက္ပါတိ႔ကိျဖည့္ပါ)）၁။ လ ပ္င န္ း အမ်ိ းအစား ()

２．業務区分（１．分）

၂။ လ ပ္င န္ း တာဝန္ (

)

野（

）

၁။ လပ္ငန္းအမ်ိးအစား()

２．業務区分（）၂။ လပ္ငန္းတာ၀န္()Ⅳ．労働時間等၄။ အလပ္ခ်ိန္စသည္
１．始業・終業の時刻等
၁။ အလပ္စတင္ခ်ိန္ႏွင့္ အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္စသည္
(1)始業

（

時

(၁) အလပ္စတင္ခ်ိန္(分）

終業နာရီ မိနစ္)（時အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္((2)【次の制度が労働者に適用される場合】(၂) "ေအာက္ပါစနစ္မ်ားႏွင့္ အလပ္သမားမွ အက် ုံးဝင္ပါက"□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制分）（１日の所定労働時間数နာရီ မိနစ္)時間分）(တစ္ရက္တာအလပ္ခ်ိန္ နာရီ မိနစ္)ｘ□ ပုံမွန္မဟတ္သည့္အလပ္ခ်ိန္စနစ္:() ပုံမွန္မဟတ္သည့္အလပ္ခ်ိန္စနစ္၏ ယူနစ္

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
※ တစ္ႏွစ္ၾကာပုံမွန္မဟတ္သည့္အလပ္ခ်ိန္စနစ္ျဖင့္ ခန္႔အပ္ပါကဒတိယပါတီ မွ ေကာင္းမန္စာနားလည္သေဘာေပါက္သည့္ ဘာသာစကားျဖင့္ ေရးဆထဲ ားသည့္တစ္ႏွစ္တာျပကၡဒိန္မတိ ႏွင့္ လပ္သားစုံႏနႈ ္းသတ္မတွ ္သည့္ ရုံးသိ႔ တင္သင္းထားသည့္ ပုံမွန္မဟတ္သည့္အလပ္ခ်ိန္စနစ္ျဖင့္အလပ္ခန္႔အပ္မႈမတ
ိအားပူးတတဲ င္ျပပါ။

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ အလပ္အဆိင္းစနစ္ျဖင့္ ေအာက္ပါအခ်ိန္ဇယားအတိင္းယူႏိင္သည္။
始業（အလပ္စတင္ခ်ိန္ (

時

時

時

分） 終業（時分） 終業（（分）

၂။ အလပ္နားခ်ိန္ (မိနစ္)

３．所定労働時間数 ①週（時

５．所定時間外労働の有無၅။ အခ်ိန္ပိအလပ္ခ်ိန္ရွိမရွိ

時間分） ③年（ရက္) (၂) တစ္လတာ (□ ရွိမည္

□ မရွိပါ
○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္

時間

分）

条～第

時間

分）

နာရီ မိနစ္) (၃) ႏွစ္ (

日）

②月（

□ 無

分）

၊ တစ္ရက္တာအလပ္ခ်ိန္ဇယား နာရီ မိနစ္)နာရီ မိနစ္) (၂) တစ္လတာ (

□ 有

時間

，１日の所定労働時間分） ②月（၄။ သတ္မွတ္အလပ္လပ္ရက္ (၁) တစ္ပတ္တာ (分）

၊ တစ္ရက္တာအလပ္ခ်ိန္ဇယား နာရီ မိနစ္)နာရီ မိနစ္)(လပ္ႏိင္သည့္ရက္

日）

①週（

，１日の所定労働時間分） （適用日時間時間

၊ တစ္ရက္တာအလပ္ခ်ိန္ဇယား နာရီ မိနစ္)分） （適用日၃။ သတ္မွတ္အလပ္ခ်ိန္ဇယား (၁) တစ္ပတ္တာ (４．所定労働日数，１日の所定労働時間နာရီ မိနစ္)(လပ္ႏိင္သည့္ရက္

နာရီ မိနစ္) အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (２．休憩時間分） （適用日နာရီ မိနစ္)(လပ္ႏိင္သည့္ရက္

နာရီ မိနစ္) အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (始業（အလပ္စတင္ခ်ိန္ (時နာရီ မိနစ္) အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (始業（အလပ္စတင္ခ်ိန္ (分） 終業（နာရီ မိနစ္)

③年（

日）

ရက္) (၃) ႏွစ္ (

ရက္)

条，第

မွ အခ်က္၊ အခ်က္

条～第မွ အခ်က္

条，第条～第၊ အခ်က္

条မွ အခ်က္

Ⅴ．休日
၅။ အလပ္ပိတ္ရက္
１．定例日：毎週

曜日，日本の国民の祝日，その他（

၁။ ပုံမွန္ပိတ္ရက္ : အပတ္စဥ္

）ေန႔၊ ဂ်ပန္အမ်ိ းသားပိတ္ရက္ႏွင့္အျခား (（年間合計休日日数)日）(စစေပါင္းပိတ္ရက္ႏွစ္စဥ္

ရက္)
２．非定例日：週・月当たり日，その他（）၂။ ပုံမွန္မဟတ္သည့္ပိတ္ရက္ : တစ္ပတ္လွ်င္ . တစ္လလွ်င္

ရက္၊ အျခား ()○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္မွ အခ်က္၊ အခ်က္

条～第

条，第

条～第

မွ အခ်က္၊ အခ်က္မွ အခ်က္□ 無） →

か月経過で

日

条

Ⅵ．休暇
၆။ ခင့္ရက္
１．年次有給休暇၁။ ႏွစ္စဥ္ခင့္ခုံစားခင့္

６か月継続勤務した場合→日၆ လဆက္ဆိက္အလပ္ခင္ဝင္ၿပီးေနာက္ →ရက္

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有ကနဦး ၆ လၾကာအလ ပ္ခ င္ဝ င္ၿ ပီး ေနာက္ ႏွ စစ္ ဥ္ခ င္ ့ ခုံ စားခ င္ ့ (□ ရွိ မ ည္ပီးေနာက္
２．その他の休暇

ရက္
有給（

）

無給（

）

□မရွိ ပါ) →

လၾကာၿ

ｘ
၂။ အျခားခင့္ရက္

လစာေပး ()လစာမဲ့ ()

３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

၃။ ယာယီႏိင္ငုံျပန္ခင့္

ဒတိယပါတီမွ ယာယီႏိင္ငုံျပန္လိပါကအထက္ပါ ၁ ႏွင့္ ၂ အတင္းရွိခင့္ရက္မ်ားကိလိအပ္သလိယူႏိင္ပါသည္။
○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္မွ အခ်က္၊ အခ်က္

条～第

条，第

条～第

မွ အခ်က္၊ အခ်က္မွ အခ်က္

円）□ 時間給（円）

Ⅶ．賃金၇။ လပ္ခလစာ
１．基本賃金

□ 月給（

円）

□ 日給（

၁။ အေျခခုံလစာ

□ လစဥ္လစာ (ယန္း)□ ေန႔စဥ္လစာ (□ တစ္နာရီလစာ (

ယန္း)

ယန္း)

※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတဲပါစာရက္စာတမ္းအတိင္းျဖစ္ပါသည္
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
၂။ အျခားခုံစားခင့္ (အခ်ိန္ပိလပ္အားခမ်ားမပါဝင္ပါ)（(手当，ခုံစားခင့္၊

手当，ခုံစားခင့္၊

手当）ခုံစားခင့္)※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတဲပါစာရက္စာတမ္းအတိင္းျဖစ္ပါသည္
３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
၃။ အခ်ိန္ပိ၊ ပိတ္ရက္ဆင္းျခင္း၊ ညဘက္အလပ္လပ္ျခင္းအတက္ အပိလပ္အားခရာခိင္ႏႈန္း
(1)所定時間外

法定超月60時間以内（）％(၁) အခ်ိန္ပိ သတ္မွတ္ထားသည့္ အလပ္ခ်ိန္တစ္လလွ်င္ နာရီ ၆၀ အတင္း (法定超月60時間超（）％သတ္မွတ္ထားသည့္အလပ္ခ်ိန္တစ္လလွ်င္ နာရီ ၆၀ အထက္ (所定超သတ္မွတ္ခ်ိန္ေက်ာ္လန္ႏႈန္း (
(2)休日

(3)深夜

４．賃金締切日

（

）％

（

）％，

法定外休日

သတ္မွတ္အလပ္ပိတ္ရက္ (（(၃) ညဆိင္းဆင္းျခင္း (

) %

）％

သတ္မွတ္ထားျခင္းမရွိသည့္ပိတ္ရက္ (

) %

□ 毎月

日， □ 毎月□ 毎月□ 口座振込日ရက္ ၊ □ လစဥ္日， □ 毎月၅။ လ ပ္အားခေပးသည္ ့ ရ က္ □ လစဥ္６．賃金支払方法（）％၄။ လ ပ္အားခေပးသည္ ့ ေ နာက္ဆုံး ရက္ □ လစဥ္５．賃金支払日

) %

) %

法定休日

(၂) အလပ္ပိတ္ရက္

) %

ရက္

日

ရက္ ၊ □ လစဥ္

ရက္

□ 通貨払

၆။ လပ္အားခေပးေခ်မႈနည္းလမ္း □ ဘဏ္မွလဲျခင္း
７．労使協定に基づく賃金支払時の控除□ ေငသားျဖင့္ေပးျခင္း

□ 無

□ 有

၇။ လပ္သားစီမုံခန္႔ခဲ ေရးသေဘာတူညီခ်က္အရလပ္အားခထဲမွႏႈတ္ယူျခင္း

□ မရွိပါ

□ ရွိမည္

※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတဲပါစာရက္စာတမ္းအတိင္းျဖစ္ပါသည္
８．昇給□ 有（時期，金額等၈။ လစာတိးျခင္း

□ ရွိမည္ ( အခ်ိန္၊ ပမာဏစသည္

）
， □ 無
) ၊

□ မရွိပါ

) %

条

ｘ
９．賞与

□ 有（時期，金額等၉။ ဆေၾကး

□ ရွိမည္ ( အခ်ိန္၊ ပမာဏစသည္

10．退職金□ 有（時期，金額等၁၀။ အလပ္ထက္ခ

□ ရွိမည္ ( အခ်ိန္၊ ပမာဏစသည္

11. 休業手当□ 有（率၁၁။ လပ္ငန္းနားစဥ္ခုံစားခင့္

）
， □ 無
) ၊

□ မရွိပါ
）
， □ 無

) ၊

□ မရွိပါ
）□ ရွိမည္ (ႏႈန္း)

Ⅷ．退職に関する事項
၈။ အလ ပ္ထ က္ ျ ခင္ း အေၾကာင္ း အရာမ်ား
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

၁။ မိမိဆႏၵျဖင့္အလပ္ထက္မည္ဆိလွ်င္ ေဆာင္ရက္ပုံ(အလပ္ထက္မည့္ရက္ _____ရက္မတိင္ခင္တင္ ကမၸဏီဥကၠ႒ႏွင့္ စက္ရုံမွ းတိ႔အားအသိေပး
ရမည္။)
２．解雇の事由及び手続
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
၂။ အလပ္ထတ္သည့္ အေၾကာင္းအရင္းႏွင့္ ေဆာင္ရက္ပုံမ်ား
အလပ္ထတ္ျခင္းသည္ ေရွာင္လႊဲ၍မရသည့္ အေၾကာင္းရွိျခင္းအတက္သာလွ်င္ အနည္းဆုံးရက္ ၃၀ ႀကိ တင္အသိေပးျခင္းသိ႔မဟတ္ ရက္ ၃၀ထက္မနည္းေသာလပ္အားခအားေပးေခ်ၿပီးအလပ္ထတ္ႏိင္သည္။ ျပစ္ခ်က္ေၾကာင့္ထတ္ပယ္ရပါကလပ္သားစုံႏႈန္းသတ္မွတ္ေရးရုံးမွ သေဘာတူညီမႈကိရရွိၿပီးေနာက္ အသိေပးျခင္းႏွင့္ ေလ်ာ္ေၾကးေပးျခင္းမရွိဘဲခ်က္ခ်င္းအလပ္ထတ္နိင္ပါသည္။
○詳細は，就業規則 第○ အေသးစိတ္မွာအလပ္ခန္႔စည္းမ်ဥ္းအခ်က္မွ အခ်က္၊ အခ်က္

条～第မွ အခ်က္၊ အခ်က္

条，第

条～第

条

မွ အခ်က္

Ⅸ．その他
၉။ အျခား
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状態（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保険 ，□ 国民年金 □ 国民健康保険 ，□ その他（））

၁။ လူမႈဖူလုံေရးအားမခုံေလွ်ာက္ထားျခင္း၊ လပ္သားအာမခုံအသုံးျပ ျခင္း(လပ္သားမေတာ္တဆမႈေလ်ာ္ေၾကး၊ □ ႏိင္ငုံေတာ္ပင္စင္၊
２．雇入れ時の健康診断

年၂။ အလပ္ခန္႔စဥ္ က်န္းမာေရးစစ္ေဆးျခင္း

ႏွစ္

３．初回の定期健康診断

年၃။ ပထမအႀကိမ္ေဆးစစ္ျခင္း ႏွစ္□ လပ္သားပင္စင္၊

□ က်န္းမာေရးအာမခုံ၊ □ အလပ္အာမခုံ၊ □□ ႏိင္ငုံေတာ္က်န္းမာေရးအာမခုံ၊

□ အျခား())

月လ月 （その後လ (ေနာက္ပိင္း

ごとに実施）

အလိက္ေဆးစစ္ျခင္း)４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
部署名担当者職氏名（連絡先）၄။ အလပ္အကိ္င္စီမုံခန္႔ခဲမႈ ပိမိတိးတက္ေကာင္းမန္ေရးႏွင့္စပ္လ်ဥ္းသည့္ကိစၥရပ္မ်ားအတက္ ေဆးေႏးတိင္ပင္ႏိင္သည့္ ေကာင္တာ
ဌာနအမည္

တာ၀န္ခုံ၏အလပ္အကိင္ႏွင့္အမည္

(ဆက္သယ္ရန္လိပ္စာ

)５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
၅။ ဤစာခ် ပ္ၿပီးဆုံးသည့္အခါတင္ ဒတိယပါတီမွ ႏိင္ငုံျပန္သည့္အခါတင္ ဒတိယပါတီသည္ ႏိင္ငုံျပန္စရိတ္အားအကန္အက်မခုံႏိင္ပါကပထမပါတီမွ အဆိပါခရီးစရိတ္အားအကန္အက်ခုံေပးမည္ျဖစ္ၿပီး ႏိင္ငုံျပန္ရာတင္ အဆင္ေျပေခ်ာေမ႕စာျဖစ္ေစရန္ လိအပ္သည္မ်ားကိ ေဆာင္ရက္ေပးရ
ပါမည္။

ｘ

受取人（署名）နည္းပညာသင္ယူမည့္သူ (လက္မွတ)္

以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）အထက္ေဖာ္ျပပါမွအပျဖစ္ေသာအခ်က္မ်ားသည္ ဤကမၸဏီ၏ လပ္ငန္းခင္စည္းမ်ဥ္းမ်ားအရျဖစ္သည္။ လပ္ငန္းခင္စည္းမ်ဥ္းမ်ားကိ အတည္ျပ ႏိင္မည့္ ေနရာႏွင့္နည္းလမ္း()

ｘ

参考様式第１－６号 別紙１ရည္ၫႊန္းပုံစအုံ မွတ္ ၁-၆ ပူးတပဲ ါစာရက္စာတမ္း ၁

賃

金

の

支

払

လပ္အားခေပးေခ်မႈ

１．基本賃金၁။ အေျခခုံလစာ
□ 月給（□ လစာ (

円）
ယန္း)

□ 日給（

□ 時間給（円）ယန္း) □ တစ္နာရီလစာ (

ယန္း)

円）

□ တစ္ရက္တာလစာ (※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（円）※တစ္လစာ၊ တစ္ရက္တာလစာ၏ တစ္နာရီစာလစာပမာဏ (※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（

ယန္း)
円）

※တစ္ရက္တာလစာ၊ တစ္နာရီလစာ၏ တစ္လစာလစာပမာဏ (ယန္း)

２．諸手当の額及び計算方法等（時間外労働の割増賃金は除く。）
၂။ ခုံစားခင့္ရႏိင္မည့္ ေငေၾကးပမာဏမ်ားႏွင့္ တက္ခ်က္ပုံ စသည္ (အခ်ိန္ပိလပ္အားခမ်ားမပါဝင္ပါ။)
(a)（

手当

(a) (ခုံစားခင့္(b)（ယန္း/တက္ခ်က္ပုံ:手当(b) (ခုံစားခင့္
(c)（(c) (ခုံစားခင့္

円／計算方法：)円／計算方法：ယန္း/တက္ခ်က္ပုံ:

手当

）

)

円／計算方法：ယန္း/တက္ခ်က္ပုံ:

）

)

）

ｘ

(d)（

手当

(d) (ခုံစားခင့္

円／計算方法：ယန္း/တက္ခ်က္ပုံ:）)【固定残業代がある場合】[ပုံေသအခ်ိန္ပိလပ္အားခရွိပါက]
(e) （

手当

(e) (ခုံစားခင့္

円
ယန္း・支給要件：時間外労働の有無にかかわらず、

時間分の時間外手当として支給。

時間を超える時間外労働分についての割増賃金は追加で支給。）
・ေငေပးေခ်ရန္အတက္ လိအပ္သည့္အခ်က္မ်ား - အခ်ိန္ပိရွိျခင္းမရွိျခင္းႏွင့္မသက္ဆိင္ဘဲ
နာရီစာကိ အခ်ိန္ပိခုံစားခင့္အေနႏွင့္ ေပးေခ်ပါမည္။

နာရီကိေက်ာ္လန္သည့္ အခ်ိန္ပိအလပ္မ်ား

အတက္ အပိေဆာင္းလပ္အားခကိ ထပ္ေဆာင္းေပးေခ်ပါမည္။)３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）

約၃။ ခန္႔မွန္းလစာတစ္လစာေပးေခ်မႈ (၁+၂)မွန္းေျခ

４．賃金支払時に控除する項目
၄။ လစာေငမွႏႈတ္ယူမည့္အခ်က္မ်ား
(a)税

金

（約

円）

(a) အခန္

(မွန္းေျခယန္း)(b)社会保険料（約(b) လူမႈဖူလုံေရးအာမခုံ

(မွန္းေျခ

(c)雇用保険料（約円）(c) အလပ္ခန္႔အပ္မႈအာမခုံ

(မွန္းေျခ

ယန္း)

円）
ယန္း)

円（合計）
ယန္း(စစေပါင္း)

ｘ

(d)食

費

（約

(d) စားစရိတ္
(e)居 住円）(မွန္းေျခ
費

ယန္း)

（約

(e) ေနထိင္စရိတ္

円）(မွန္းေျခ

(f)その他（水道光熱費）（約

ယန္း)
円）

(f) အျခား (ေရမီးအသုံးစရိတ္မ်ားမ်ား) (မွန္းေျခ

ယန္း)

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

ယန္း)

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

ယန္း)

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

ယန္း)

（

）（約

円）

(

) (မွန္းေျခ

ယန္း)

ယန္း)

控除する金額約ႏႈတ္ယူမည့္ပမာဏ

မွန္းေျခ

円（合計）ယန္း(စစေပါင္း)５．手取り支給額（３－４）

約

円（合計）

၅။ လက္က်န္လစာေင (၃-၄)မွန္းေျခ

ယန္း(စစေပါင္း)※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
※အလပ္ပ်က္ကက္ျခင္းမရွိသည့္အခါတင္ရမည့္ အခ်ိန္ပလစာမပါဝင္
ိေသးသည့္ လက္က်န္လစာေငျဖစ္ပါသည္။

ｘ

参考様式第１－６号 別紙２（雇用条件書Ⅰ.で【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】で有を選択した場合）
ရည္ၫႊန္းပုံစုံအမွတ္

၁-၆ပူးတဲပါစာရက္စာတမ္း

သတ္မွတ္ထားသည့္

ကမၸဏီတစ္ခတည္းျဖင့္

၂(အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မွတ္ခ်က္စာခ် ပ္စစေပါင္းစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိမႈသက္တမ္း

၅

Iႏွစ္ကိ

၌[အလပ္သမားစာခ် ပ္ေက်ာ္လန္ေသာ

ဥပေဒတင္

ကာလကန္႔သတ္ခ်က္ရွိ

အလပ္သမားစာခ် ပ္ ခ် ပ္ဆိျခင္းျဖစ္ပါက] တင္ ရွိ ကိ ေရးခ်ယ္ခဲ့သည့္အခါ)

雇

用

条

件

書

အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္းသတ္မွတ္ခ်က္စာခ် ပ္
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをしたときに成立する無期雇用契約の条件は、次のとおりです。
ဤစာခ် ပ္သက္တမ္းကာလအတင္း

ကာလသတ္မတွ ္ခ်က္မရွေိ သာအလပ္ခန္႔အပ္မစႈ ာခ် ပ္(ကာလကန္႔သတ္ခ်က္မဲ့အလပ္ခန္႔အပ္မစႈ ာခ် ပ္)ခ် ပ္ဆိရန္

ကမၸဏီဘက္သ႔ေိ လ်ွာက္ထားလိက္သည့္အခါ ျဖစ္ေပၚလာမည့္ ကာလကန္႔သတ္ခ်က္မဲ့အလပ္ခန္႔အပ္မစႈ ာခ် ပ္၏ သတ္မတွ ္ခ်က္မ်ားမွာ ေအာက္ပါအတိင္းျဖစ္ပါသည္။

年

月

日

ခႏွစ္

လ

ရက္

殿
ေမာင္/မ

特定技能所属機関名
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္
အဖ႔အဲ စည္းအမည္

所在地
လိ ပ္စာ

電話番号
ဖ န္ းနုံ ပါတ္印○

代表者 役職・氏名ကိယ္စားလွယ္၏ ရာထူး၊ အမည္Ⅰ．雇用契約期間

期間の定めなし၁။ အလပ္ခန္႔သည့္ကာလ

ကာလသတ္မတွ ္ခ်က္မရွိ

(တုံဆိပတ္ း)
ုံ

Ⅱ．就業の場所□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）

၂။ အလပ္ေနရာ

□ 直接雇用（以下に記入）

အလပ္ေစလႊတ္ခန္႔အပ္ျခင္း (ပူးတပ
ဲ ါ "လပ္ငန္းသတ္မတွ ္ခ်က္မ်ား ေဖာ္ျပခ်က္"□ တိက္ရက္ိ အလပ္ခန္႔အပ္ျခင္း (ေအာက္တင္ျဖည့္စက္ပါ)တင္ ျဖည့္စက္ပါ)（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(အလပ္ခန္႔ၿပီးၿပီးခ်င္း)(ေျပာင္းသားသည့္နယ္ပယ္) □ ေျပာင္းလဲႏိင္ေခ်မရွိ (ေျပာင္းလဲမႈရသွိ ည့္အခါ

事業所名ေအာက္ပါတိ႔ကိျဖည့္ပါ)ကမၸဏီအမည္

事業所名所ကမၸဏီအမည္

在

地

လိပစ
္ ာ

連

絡

所
先

ဆက္သယ္ရန္လိပစ
္ ာ

在

地

လိပစ
္ ာ

連

絡

先

ဆက္သယ္ရန္လိပစ
္ ာ

Ⅲ．従事すべき業務の内容
၃။ ေမွ်ာ္မွန္းလပ္ငန္းတာ၀န္

（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）（雇入れ直後）(ေျပာင္းသားသည့္နယ္ပယ္) □ ေျပာင္းလဲႏိင္ေခ်မရွိ (ေျပာင္းလဲမရႈ သွိ ည့္အခါ

(အလပ္ခန္႔ၿပီးၿပီးခ်င္း)ေအာက္ပါတိ႔ကိျဖည့္ပါ)

ｘ
１．分

野（

）

１．分

野（

）

၁။ လပ္ငန္းအမ် ိးအစား ()၁။ လပ္ငန္းအမ် ိးအစား ()

２．業務区分（）

２．業務区分（）၂။ လပ္ငန္းတာ၀န္ ()၂။ လပ္ငန္းတာ၀န္ ()Ⅳ．労働時間等၄။ အလပ္ခ်ိန္စသည္

１．始業・終業の時刻等
၁။ အလပ္စတင္ခ်ိနႏ္ ွင့္ အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္စသည္

(1) 始業

（

時

分）

終業

နာရီ

မိနစ္)

အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္((၁) အလပ္စတင္ခ်ိန္(

（

時

分）

（１日の所定労働時間数

時間

分）

နာရီ

မိနစ္)(၁ ရက္တာအတြက္သတ္မွတ္္ာားေသာအလုပ္္ခ်ိန္

နာရီမိနစ္)(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】(၂) [အလုပ္သမာားတြင္ ေအာက္ပါစနစ္မ်ားကခင့္သံုားပါက]□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ ပုံမွန္မဟတ္သည့္အလပ္ခ်ိန္စနစ္:() ပုံမွန္မဟတ္သည့္အလပ္ခ်ိန္စနစ္၏ ယူနစ္

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
※ ပုံမွန္မဟတ္သည့္အလပ္ခ်ိနစ္ နစ္ျဖင့္ တစ္ႏွစ္ၾကာခန္႔အပ္ပါက ဒတိယပါတီီ(အလပ္သမား)မွ ေကာင္းမန္စာနားလည္သေဘာေပါက္သည့္ ဘာသာစကားျဖင့္ ပူးတေဲ ဖာ္ျပထားသည့္တစ္ႏွစ္တာျပကၡဒိန္မတိ ႏွင့္ အလပ္သမားစုံခ်ိနစ္ ညုံ ႊန္းႀကီးၾကပ္ေရးဌာနသိ႔ တင္သင္းထားသည့္ ပုံမွနမ္ ဟတ္သည့္
အလပ္ခ်ိန္စနစ္ႏွင့္ ပတ္သက္သည့္ သေဘာတူညီခ်က္စာရက္မတိ ကိ ပူးတတဲ င္ျပရပါမည္။

□ 交代制として、次の勤務時間の組合せによる。
□ အလပ္အဆိင္းစနစ္ျဖင့္ ေအာက္ပါအခ်ိန္ဇယားအတိင္းယူႏိင္သည္။

始業（時အလပ္စတင္ခ်ိန္ (

始業（

နာရီ

時

အလပ္စတင္ခ်ိန္ (始業（မိနစ္)

時အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (分） 終業（နာရီ時အလပ္စတင္ခ်ိန္ (２．休憩時間分） 終業（မိနစ္)

時အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (分） 終業（နာရီမိနစ္)（

時အလပ္ၿပီးဆုံးခ်ိန္ (分） （適用日နာရီမိနစ္)、１日の所定労働時間(လပ္ႏိင္သည့္ရက္၊ ၁ ရက္တာအတက္သတ္မွတ္ထားသည့္အလပ္ခ်ိန္

分） （適用日နာရီမိနစ္)、１日の所定労働時間(လပ္ႏိင္သည့္ရက္

မိနစ္)、１日の所定労働時間(လပ္ႏိင္သည့္ရက္

時間၊ ၁ ရက္တာအတက္သတ္မွတ္ထားသည့္အလပ္ခ်ိန္

分）
နာရီ

မိနစ္)分）
နာရီမိနစ္)分）
နာရီမိနစ္)分）

၂။ ေခတအနားယူခ်ိန္ (မိနစ္)

３．所定労働時間数 ①週（

時間分） ②月（時間分） ③年（၃။ သတ္မွတထ္ ားေသာအလပ္ခ်ိနန္ ာရီအေရအတက္ (၁) တစ္ပတ္လွ်င္ (နာရီမိနစ္) (၂) တစ္လလွ်င္ ((၃) တစ္ႏွစ္လွ်င္ (နာရီမိနစ္)

４．所定労働日数時間၊ ၁ ရက္တာအတက္သတ္မွတ္ထားသည့္အလပ္ခ်ိန္

分） （適用日
နာရီ

時間

①週（

日）

日）

②月（

၄။ သတ္မွတထ္ ားေသာလပ္လပ္ရက္အေရအတက္ (၁) တစ္ပတ္လွ်င္ (５．所定時間外労働の有無

□ 有

□ 無

၅။ အခ်ိန္ပိအလပ္ခ်ိနရ္ ွိမရွိ

□ ရွိမည္

□ မရွိပါ

ရက္)○詳細は、就業規則 第○ အေသးစိတ္ကိ အလပ္အကိင္ဆိင္ရာစည္းမ်ဥ္းမ်ား အပိဒ္

နာရီ

ရက္)

条、第
မွ အပိဒ္

条～第၊ အပိဒ္

分）
မိနစ္)日）③年（(၂) တစ္လလွ်င္ (

条～第

時間

မွ အပိဒ္(၃) တစ္ႏွစ္လွ်င္ (条、第၊ အပိဒ္

ရက္)条～第မွ အပိဒ္

条တင္ဖတ္ပါ

Ⅴ．休日
၅။ အလပ္ပိတ္ရက္
１．定例日：毎週

曜日、日本の国民の祝日、その他（）

၁။ ပုံမနွ ္ပတိ ရ္ က္ : အပတ္စဥ္

ေန႔၊ ဂ်ပန္ႏိင္ငုံ၏အမခ်ိ ားသာားရုံးပိတရ္ က္မ်ားႏွင့္အျခား (２．非定例日：週・月当たり日、その他（၂။ ပုံမွန္မဟတ္သည့္ပိတ္ရက္ : တစ္ပတ္လွ်င္/တစ္လလွ်င္

（年間合計休日日数日）) (ႏွစ္စဥ္စစေပါင္းပိတ္ရက္

ရက္)）ရက္၊ အျခား ()○詳細は、就業規則 第○ အေသးစိတ္ကိ အလပ္အကိင္ဆိင္ရာစည္းမ်ဥ္းမ်ား အပိဒ္မွ အပိဒ္၊ အပိဒ္

条～第မွ အပိဒ္

条、第၊ အပိဒ္

条～第မွ အပိဒ္

条တင္ဖတ္ပါ

ｘ
Ⅵ．休暇
၆။ ခင့္ရက္

１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合 →၁။ ႏွစ္စဥ္ခင့္ခုံစားခင့္၆ လဆက္တက္ိ အလပ္ခင္ဝင္ၿပီးေနာက္ →日ရက္□ 無） →

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有

か月経過で၆ လဆက္တက္ိ မျပည့္သည့္အလပ္ခင္ဝင္ၿပီးေနာက္ ႏွစ္စဥ္ခင့္ခုံစားခင့္ (□ ရွမိ ည္လၾကာၿပီးေနာက္

日

□မရွပ
ိ ါ) →

ရက္

２．その他の休暇

有給（

）

無給（

）

၂။ အျခားခင့္ရက္

လစာေပး ()လစာမဲ့ ()

３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は、上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

၃။ ယာယီႏိင္ငုံျပန္ခင့္

ဒတိယပါတီ(အလပ္သမား)မွ ယာယီႏိင္ငုံျပန္လပါကအထက္
ိပါ ၁ ႏွင့္ ၂ အတင္းရွိခင့္ရက္မ်ားကိလိအပ္သလိ ယူႏိင္ပါသည္။

○詳細は、就業規則 第○ အေသးစိတ္ကိ အလပ္အကိင္ဆိင္ရာစည္းမ်ဥ္းမ်ား အပိဒ္

条～第မွ အပိဒ္

条、第၊ အပိဒ္

条～第မွ အပိဒ္၊ အပိဒ္မွ အပိဒ္

□ 日給（

円）

□ 時間給（円）□ ေန႔စဥ္လစာ (ယန္း)□ တစ္နာရီလစာ (

ယန္း)

Ⅶ．賃金
၇။ လပ္ခလစာ

１．基本賃金□ 月給（

၁။ အေျခခုံလစာ

□ လစဥ္လစာ (

円）
ယန္း)

※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတပဲ ါစာရက္စာတမ္းအတိင္းျဖစ္ပါသည္

２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
၂။ အျခားခုံစားခင့္ (အခ်ိနပ္ လိ ပ္အားခမ်ားမပါဝင္ပါ)

（

手当、

手当、

手当）

(

ခုံစားခင့္၊

ခုံစားခင့္၊

ခုံစားခင့္)※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတပဲ ါစာရက္စာတမ္းအတိင္းျဖစ္ပါသည္

３．所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
၃။ အခ်ိနပ္ ိဆင္ားျ္င္ား၊ ပိတ္ရက္အလုပဆ္ င္ားျခင္း၊ ညဆ်ိုင္ားဆင္ားျ္င္ားတ်ိ႔အု တက္ အပိလပ္အားခရာခိင္ႏႈန္း

(1) 所定時間外

法定超月60時間以内(၁) အခ်ိနပ္ ိတစ္လလွခင္တရာား၀င္ကန္႔သတ္္ခက္္က္ေကခာ္လြနေ္ သာအ္ခ်ိနပ္ ်ိုအလုပ္္ခ်ိန္ နာရီ ၆၀ အတင္း (（法定超月60時間超

）％

（

所定超

（

法定休日

(၂) အလပ္ပတိ ္ရက္

တရာား၀င္အလပ္ပတိ ္ရက္ ((3) 深夜（□ 毎月

６．賃金支払方法) %၊

日、 □ 毎月□ လစဥ္

□ 毎月

၅။ လပ္အားခေပးသည့္ရက္

法定外休日

（

）％

တရာား၀င္မဟုတ္ေသာအလုပပ
္ ိတရ
္ က္

) %

၄။ လပ္အားခေပးသည့္ေနာက္ဆုံးရက္

５．賃金支払日

）％、

) %

）％

(၃) ညဆိင္းဆင္းျခင္း (４．賃金締切日（□ လစဥ္

ရက္၊□ 口座振込၆။ လပ္အားခေပးေခ်မႈနည္းလမ္း

□ လစဥ္

ရက္

日
ရက္

□ 通貨払

□ ဘဏ္မလွ ျဲ ခင္း

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除

日ရက္၊ □ လစဥ္日、 □ 毎月□ 無□ ေငသားျဖင့္ေပးျခင္း

□ 有၇။ အလုပရ္ ွင္-အလုပသ္ မာား သေဘာတူညီခ်က္အရ လပ္အားခထဲမွ ႏုတယ္ ူျခင္း

※詳細は別紙のとおり※ အေသးစိတ္မွာပူးတပဲ ါစာရက္စာတမ္းအတိင္းျဖစ္ပါသည္

) %

）％

သတ္မွတ္္ ာားသည့္အလုပ္္ခ်ိနေ္ ကခာ္လနြ ္ျ္င္ား ((2) 休日) %）％တစ္လလွခင္တရာား၀င္ကန္႔သတ္္ခက္္က္ေကခာ္လြန္ေသာအ္ခ်ိန္ပ်ိုအလုပ္္ခ်ိန္ နာရီ ၆၀ အထက္ (□ မရွပိ ါ□ ရွိမည္

(条တင္ဖတ္ပါ

) %

ｘ
８．昇給

□ 有（時期、金額等

）
、 □ 無

၈။ လစာတိးျခင္း□ ရွမိ ည္ (အခ်ိနက္ ာလ၊ ေငြပမာဏစသည္

) ၊

９．賞与

□ 有（時期、金額等

）
、 □ 無

၉။ ဆေၾကး

□ ရွိမည္ (အခ်ိနက္ ာလ၊ ေငြပမာဏစသည္

) ၊

10．退職金□ 有（時期、金額等

）
、 □ 無

၁၀။ အလပ္ထက္ခ□ ရွမိ ည္ (အခ်ိနက္ ာလ၊ ေငြပမာဏစသည္

11. 休業手当□ 有（率၁၁။ လပ္ငန္းနားစဥ္ခုံစားခင့္) ၊□ မရွိပါ

□ မရွိပါ

□ မရွိပါ

）□ ရွိမည္ (ႏႈန္း)

Ⅷ．退職に関する事項
၈။ အလပ္ထက္ျခင္းႏွင့္သက္ဆ်ိငု သ္ ည့္ အေၾကာင္းအရာမ်ား

１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

၁။ မိမဆိ ႏၵျဖင့္အလပ္ထက္ရန္အတြက္ ေဆာင္ရက္ပုံ(အလပ္ထက္မည့္ _____ရက္မတိင္ခင္တင္ ကမၸဏီဥကၠ႒ႏွင့္ စက္ရမုံ ွ းတိ႔အားအသိေပးရမည္။)２．解雇の事由及び手続
解雇は、やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか、又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
၂။ အလပ္ထတ္သည့္ အေၾကာင္းအရင္းႏွင့္ ေဆာင္ရက္ပုံမ်ား
အလပ္ထတ္ျခင္းသည္ ေရွာင္လဲ၍ႊ မရသည့္ အေၾကာင္းရွိျခင္းအတက္သာလွ်င္ အနည္းဆုံးရက္ ၃၀ ႀကိ တင္အသိေပးျခင္း သိ႔မဟတ္ ရက္ ၃၀ ထက္မနည္ားေသာ လပ္အားခအားေပးေခ်ၿပီးအလပ္ထတ္ရပါမည္။ ႏ်ိုင္ငံျ္ာားသာားကၽြမ္ားကခင္လပု ္သာား၏ျပစ္ခ်က္ေၾကာင့္ထတ္ပယ္ရပါက သက္ဆ်ိုင္ရာ
အလပ္သမားစုံခ်ိန္စညုံ နႊ ္းႀကီးၾကပ္ေရးဌာနမွ ား္ံမွ သေဘာတူညီမႈရယူျ္င္ားအာားျဖင့္ ႀက်ိ တင္အသ်ိေပားျ္င္ားေရာ ေလခာ္ေၾကားေပားျ္င္ားပါ မရွ်ိဘဲ ္ခက္္ခင္ား အလုပ္္ုတ္
ႏ်ိုင္ပါသည္။

○詳細は、就業規則 第○ အေသးစိတ္ကိ အလပ္အကိင္ဆိင္ရာစည္းမ်ဥ္းမ်ား အပိဒ္မွ အပိဒ္၊ အပိဒ္

条～第မွ အပိဒ္

条、第၊ အပိဒ္

条～第မွ အပိဒ္

条တင္ဖတ္ပါ

Ⅸ．その他
၉။ အျခား

１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 、□ 健康保険 、□ 雇用保険 、□ 労災保険 、□ 国民年金 、□ 国民健康保険 、□ その他（））

၁။ လူမႈေရးအာမခုံေလွ်ာက္ထားမႈအေျ္အေန၊ အလုပသ္ မာားအာမခုံအသုံးျပ မႈအေျ္အေန (□ လပ္သားပင္စင္၊
□ အလပ္အက်ိုင္အာမ္ံ၊ □ လပ္ငန္ား္ြငဆ္ ်ိုငရ္ ာ္်ိ္က်ို ္မအႈ ာမ္ံ၊ □ ႏိင္ငေုံ တာ္ပင္စင္၊

２．雇入れ時の健康診断

年月၂။ အလပ္ခန္႔စဥ္ က်န္းမာေရးစစ္ေဆးျခင္း

္ုႏွစ္

လ

３．初回の定期健康診断

年

月 （その後၃။ သတ္မတွ က္ ာလအလ်ိကု ္ ပ္မအႀက်ိမက္ ခန္ားမာေရားစစ္ေဆားျ္င္ား

□ က်န္းမာေရးအာမခုံ၊

□ အမခ်ိ ားသာားက်န္းမာေရးအာမခုံ၊

□ အျခား())

ごとに実施）
္ုႏွစ္

လ(ေနာက္ပင္ိ းအလိက္ေဆးစစ္ျခင္း)４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
部署名担当者職氏名（連絡先）၄။ အလပ္အကိ္င္စီမခုံ န္႔ခဲမႈ ပိမိတိးတက္ေကာင္းမန္ေရးႏွင့စ္ ပ္လ်ဥ္းသည့္ကိစၥရပ္မ်ားအတက္ ေဆးေႏးတိင္ပင္ႏိင္သည့္ ေကာင္တာ
ဌာနအမည္

တာ၀န္ခ၏ုံ အလပ္အကိင္ႏွင့အ္ မည္(ဆက္သယ္ရန္လပ
ိ ္စာ

)

５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり、乙が帰国旅費を負担することができないときは、甲が当該旅費を負担するとともに、帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
၅။ ဤစာခ် ပ္ၿပီးဆုံးသည့္ေနာက္ ဒတိယပါတီ(အလုပ္သမာား)မွ ႏိင္ငုံျပန္သည့္အခါတင္ ဒတိယပါတီ(အလုပသ္ မာား)သည္ ႏိင္ငုံျပန္ရန္စရ်ိတ္အတြက္ အကန္အက်မခုံႏိင္ပါက ပထမပါတီ(အလုပရ္ ွင္)မွ အဆိပါခရီးစရိတ္အားအကန္အက်ခုံေပးရမည္ျဖစ္ၿပီး ႏိင္ငုံျပန္ရာတင္ အဆင္ေျပေခ်ာေမ႕စာျဖစ္ေစရန္
လိအပ္သည္မ်ားကိ ေဆာင္ရက္ေပးရပါမည္။

以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）အထက္ေဖာ္ျပပါမွအပျဖစ္ေသာအခ်က္မ်ားသည္ ဤကမၸဏီ၏ အလုပ္အက်ိင
ု ဆ
္ ်ိင
ု ္ရာစည္းမ်ဥ္းမ်ားအရျဖစ္သည္။ အလုပ္အက်ိငု ္ဆ်ိငု ္ရာစည္ားမခဥ္ားမခာားကိ
အတည္ျပ ႏိင္မည့္ ေနရာႏွင့္နည္းလမ္း()

ｘ

参考様式第１－10 号
ရည္ၫႊန္းပုံစအုံ မွတ္ ၁-၁၀

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書နည္းပညာေလ့လာေရးေျပာင္းေရႊ႕မႈႏွင့္ သက္ဆင္ိ သည့္ သတင္းပိ႔လႊာ
○

申告者

氏

名

性

別

生

年

男性

・

女性

月 日

国 籍 ・ 地 域
○ေလွ်ာက္ထားသူ
အမည္လိင္အမ်ိ းအစားက်ား / မေမးသကၠရာဇ္
လူမ်ိ း / ႏိင္ငုံ

下記の事項を申告します。
ေအာက္ပါအေၾကာင္းအရာအားသတင္းပိ႔ပါသည္။

記

私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
私は，私の本国であるでは修得等が困難である

に係る技

ｘ

能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
အေၾကာင္းအရာ
ကၽန္ေတာ္/ကၽန္မသည္ ဂ်ပန္ႏိင္ငုံ၏ နည္းပညာေလ့လာေရးနည္းစနစ္၏ ရည္ရယ္ခ်က္ သည္ဖုံ႕ၿဖိ းတိးတက္ဆႏဲ ိင္ငုံမ်ားအားနည္းပညာမ်ားျပန္႔ပားေစရန္အတက္ ႏိင္ငုံတကာပူးေပါင္း
ေဆာင္ရက္ျမွင့္တင္ေရးျဖစ္သည္ဟနားလည္ထားပါသည္။
ကၽန္ေတာ္/ကၽန္မတိ႔ႏိင္ငုံျဖစ္သည့္________________ တင္ ရရွိရန္ခက္ခေဲ သာ______________ႏွင့္သက္ဆိင္ေသာနည္းပညာမ်ားကိသင္ယူေလ့လာၿပီးသင္တန္းၿပီးဆုံးသားၿပီျဖစ္ပါသည္။
ထိ႔အတက္ ေနာက္ပိင္းတင္ ဂ်ပန္ႏိင္ငုံတင္ ေလ့လာ၍ ကၽမ္းက်င္တက္ေျမာက္ခဲ့ေသာ
______________ ႏွင့္သက္ဆိင္သည့္ နည္းပညာဗဟသတမ်ားကိ အမိႏိင္ငုံတင္ ျပန္႔ပားေအာင္ႀကိ းပမ္းေဆာင္ရက္သားပါမည္။

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
အထက္ပါျဖည့္စက္ထားသည့္အေၾကာင္းအရာမ်ားသည္ မွန္ကန္ပါသည္။

年

ႏွစ္

月

လ

申告者の署名ေလွ်ာက္ထားသူ၏လက္မွတ_္ ______

____

日
ရက္

参考様式第１－１３号
ရည်ညွှေြား် ပံစို ံအ တှ ် ၁-၁၃

就業条件明示書လိုပ်ငေ်ြားသတ် တှ ် ျက် ျောြား မဖော်ခပ ျက်
年
နှစ်

月
လ

日
ရက်

殿
မ ောင်/特定技能所属機関の氏名又は名称
နငို င် ခံ ောြားသောြား အထြားကျွ ်ြားကျင်လပို ်သောြား၏
သက်ဆင
ို ရ
် ောအဖွဲ့အစည်ြားအ ည် သို ို့ ဟိုတ်အမ ေါ်အမ ေါ်အ ည်

住所မေရပ်လပ်စော

電話番号ဖိုေြား် ေပံ ါတ်

代表者の氏名・役職

印
တံဆပ်

ကယ
ို စ
် ောြားလယှ ် အ ည်အခပညို့အ် စံ၊ို ရောထြား

印

派遣先の氏名又は名称
မစလွှတ် ညို့် မေရော၏ အ ည်အခပညို့အ် စံိုသို ို့ ဟိုတ် အမ ေါ်အမ ေါ်တံဆပ်

次の条件で労働者派遣を行います。
မအောက်မဖော်ခပပါ သတ် တှ ် ျက် ျောြားခဖငို့် အလိုပ်သ ောြား ျောြား မစလွှတပ် ါ ည်။

業務内容
လိုပ်ငေ်ြားအမ ကောင်ြားအရော

（雇入れ直後）(အလိုပ် ေပ် ပို့ ြားပပြား ျင်ြား )事業所名（部署名）
လိုပ်ငေ်ြားမေရောအ ည် (ဌောေအ ည် )所在地တည်မေရော

就業場所

（電話番号

အလိုပ်မေရော

）(ဖိုေြား် ေပ
ံ ါတ်

)

（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(မခပောင်ြားသောြားသညို့ေ် ယ်ပယ် ) □ မခပောင်ြားလနငို မ် ျ ရှ (မခပောင်ြားလ ရှု ှသညို့အ
်ါ မအောက်ပါတကို ို့ ခို ဖညို့ပ
် ါ)
事業所名（部署名）
လိုပ်ငေ်ြားမေရောအ ည်(ဌောေအ ည် )所在地တည်မေရော

（電話番号ဖိုေြား် ေပံ ါတ် (）)

組織単位အဖွဲ့အစည်ြား ယေစ်

指揮命令者

職名

氏名

တော ေ် ံအလိုပ်အကင
ို အ
်
ည်

အ ည်အခပညို့အ် စံို

年
နှစ်

月
လ

日から
ရက် ှ

年
နှစ်
年

（組織単位における期間制限に抵触する日）

年

月

日

် ို့ တ် ျက်ကို ျြုံြားမဖောက်သညို့် ရက်အဖွဲ့အစည်ြား ယေစ်၏ ကောလကေသ

နှစ်

လ

မစလွှတ် ညို့် ကောလ

ရက်

နှစ်

月

日まで
ရက်အထ

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် ကို ပဏ၏ ကောလကေသ် ို့ တ် ျက်ကို ျြုံြားမဖောက်သညို့် ရက်

派遣期間

月
လ
လ

日

ရက်

なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者
派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
ထအခပင်ို ို့
မစလွှတအ် လိုပ်သ ောြားကို အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် လိုပ်ငေ်ြားသည် လိုပ်ကငို ် ငို့က် ောလ တြားို ခ ြှငို့ခ် င်ြားနငှ ်ို့ ပတ်သက်၍ လိုပ်ထြားံို လပို ်ေည်ြား ျောြားကို
စေစ်တကျ
လိုပ်ထောြားခ င်ြား၊ မစလွှတအ် လိုပ်သ ောြားတစ်ဦြား ျင်ြားစ၏ သတ် တှ ထ် ောြားမသော အ ျေ်ထက် မကျော်လေ်ပပြား ေ်မဆောင် မှု ပြားခ င်ြား ျောြား
ခပြုံလပို ်ပါက

就業日အလိုပ်ရက်

就業日及び就業時間
အလိုပ်ရက် နှင်ို့ အလိုပ် ျေ်

就業時間

時

အလိုပ် ျေ်ေောရ（うち休憩時間(ေောြား ျေ်

分から

時

ေစ် ှ

時
ေောရ

分まで

ေောရ

ေစ်အထ

分から
ေစ် ှ

時
ေောရ

安全及び衛生လံခို ြုံံ စတ် ျရ နှု ငှ ်ို့ သေရ် ို့ ှငြား် ှု

- 1 -

分まで）
ေစ်အထ )

時間外労働（無/有）→（１日時間外労働及び休日労働အ ျေ်ပအို လိုပ်လပို ်ခ င်ြားနငှ ်ို့ ပတ်ရက်တင်
အလိုပ်လပို ်ခ င်ြား

時間/週အ ျေ်ပအို လိုပ်လပို ်ခ င်ြား (ရှ/ ရှ) → (၁ရက်

休日労働 （無/有）→（１月

時間/月

ေောရ/ပတ်

時間）

ေောရ/လေောရ)回）

ပတ်ရက်တင် အလိုပ်လပို ်ခ င်ြား (ရှ/ ရှ) → (၁လကက ်)

派遣元責任者

職名

氏名မစလွှတသ် တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လ်အလိုပ်အကင
ို အ
်
ည်

အ ည်အခပညို့အ် စံို

派遣先責任者

職名

氏名အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပှ တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လ်အလိုပ်အကင
ို အ
်
ည်

အ ည်အခပညို့အ် စံို

（電話番号(ဖိုေြား် ေပ
ံ ါတ်

）
)

（電話番号
(ဖိုေြား် ေပ
ံ ါတ်

）
)

福利厚生施設の利用等လ ဖှု လံမို ရြားမေရောအသံြားို ခပြုံခ င်ြား စသည်申出先
苦情の処理・申出先တငို ် ကောြား ှု ကငို တ် ယ်ေည်ြား၊
တငို ် ကောြားရ ညို့် မေရော

派遣元：職名တငို ် ကောြားရ ညို့် မေရော

氏名

（電話番号

မစလွှတ် သ် ပို ်ငေ်ြား : အလိုပ်အကင
ို အ
်
ည်
ို့ ညို့လ

派遣先：職名

氏名အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့က် ို ဏ
ပ : အလိုပ်အကင
ို အ
်
ည်

အ ည်အခပညို့အ် စံို

派遣契約解除の場合の措置မစလွှတ် စော ျြုံပ်ဖျက်သ ်ြား ျေ်လိုပ်မဆောင်ရ ညို့် အ ျက် ျောြား

派遣先が派遣労働者を雇用する
場合の紛争防止措置အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့က် ို ဏ
ပှမစလွှတလ် ပို ်သောြားကို အလိုပ် ေ ် ို့ ျေ်တင်
အခငင်ြားပောြား ှု ကောကယ်ရေ်
လိုပ်မဆောင်ရ ညို့် အ ျက် ျောြား

備考တှ ် ျက်

- 2 -အ ည်အခပညို့အ် စံို

）(ဖိုေြား် ေပ
ံ ါတ်

（電話番号

）

(ဖိုေြား် ေပ
ံ ါတ်

)

)

就業条件明示書記載要領
လိုပ်ငေ်ြားသတ် တှ ် ျက် ျောြား မဖော်ခပ ျက်တင် ခဖညို့သ် င်ြားရ ညို့် အ ျက် ျောြား

1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
၁ မကော်လတံ စ် ို ျင်ြားစတင် အ ျက် ျောြားစောထ ှ တစ် ကို ို မရြား ျယ်ရပါက မရြား ျယ် ညို့မ် ေရောတင် ○ ကို ငို ြား် ပါ။

2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
၂「လိုပ်ငေ်ြားအမ ကောင်ြားအရော」မကော်လတံ င် ကို ဏပ သမပြားို ို့ ပရို ို့ ညို့် လိုပ်ငေ်ြားအမ ကောင်ြားအရော အမသြားစတ်နငှ ်ို့ လိုပ်ငေ်ြားအတက် လအို ပ်မသောစ ်ြားရည် ျောြားကို တတကျကျမဖော်ခပပါ။

3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場合には、備考欄に記載すること。
၃ 「အလိုပ်မေရော」မကော်လတံ င် အဓက အလိုပ်လပို ်ရ ညို့် မေရောကမို ဖော်ခပရ ည်ခဖစ်ပပြား၊ အလိုပ်နငှ ပ်ို့ တ်သက်၍ ရြားထက်ရခ င်ြားမ ကောငို့် အလိုပ်အကငို မ် ေရော ကောခ ောြားနငို လ် ျှင်တှ ် ျက်မကော်လတံ င်မဖော်ခပရ ည်။

4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監
督権限を有している組織を記載すること。
၄「အဖွဲ့အစည်ြား ယေစ်」မကော်လတံ င် ဌောေ ျောြား၊ အဖွဲ့ ျောြားစသညို့် လိုပ်ငေ်ြား ှ အခ ောြားတော၀ေ်၀တတရောြား ျောြားနငှ ်ို့ ဆက်နယ်မသောအဖွဲ့အစည်ြား ျောြားတင် ၎င်ြားအဖွဲ့အစည်ြား၏ အကကြားအကသည်တော ေ် မ ျထောြား ၊ှု အလိုပ်သ ောြား ျောြားအောြား စ ံ ေ ် ို့ ှု ျောြားကို ကကြား ကပ်ရေ် အောဏောရှသည်ို့ အဖွဲ့အစည်ြားကို မဖော်ခပပါ။

5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
် ပို ်သောြားသည် မစလွှတ် ရံ သညို့် အလိုပ်လပို ်ရ ညို့် မေရောစသညို့် လိုပ်ငေ်ြားဆငို ရ် ော ျောြားနငှ ပ်ို့ တ်သက်ပပြား အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် ကို ဏပှ လိုပ်ကငို ် ငို့က် ောလ သတ် တှ သ် ညို့် ပထ ဆံြားို ရက်ကို၅ မစလွှတလ
「မစလွှတ် ညို့် ကောလ」မကော်လ၏
ံတင် မဖော်ခပပါ။ (အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် ကို ဏပ ၏ လိုပ်ငေ်ြားလပို ်ကငို ရ် ေ် လိုပ်ကငို ် ငို့က် ောလ သတ် တှ သ် ညို့ရ် က်)တစ်ဖေ် မစလွှတလ် ပို ်သောြားသည် မစလွှတ် ရံ သညို့် အလိုပ်လပို ်ရ ညို့် မေရောအခပင် အခ ောြားမစလွှတလ် ပို ်ငေ်ြား ျောြားရှရော မေရောရှ အဖွဲ့အစည်ြားယေစ်၏ လိုပ်ငေ်ြားနငှ ပ်ို့ တ်သက်၍ မစလွှတသ် ညို့် လိုပ်ငေ်ြား ှတော ေ်ရှသက လိုပ်ကငို ် ငို့က် ောလ စတင်သတ် တှ သ် ညို့် ပထ ဆံြားို ရက်ကို အဖွဲ့အစည်ြားယေစ်မကော်လအံ တင်ြားရှတင် မဖော်ခပပါ။ (တစ်ဦြားတစ်မယောက် ျင်ြားစ၏ လိုပ်ကငို ် ငို့က
် ောလ
သတ် တ
ှ ရ
် က်)
ထအခပင်ို ို့
အဖွဲ့အစည်ြားယေစ်အတက် လိုပ်ကငို ် ငို့က် ောလ သတ် ေှ သ် ညို့ရ် က် ောှ တြားို ျွဲ့၍ ရပါ။6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
၆ 「အလိုပ်ရက်」တင် လက်မတွဲ့အလိုပ်လပို ်ရ ညို့် မေနှို့ င်ို့ ရက် ျောြားကို မဖော်ခပပါ။

7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
၇「လံခို ြုံံ စတ် ျရ နှု ငှ ်ို့ သေရ် ို့ ှငြား် ှု」မကော်လတံ င် မအောက်မဖော်ခပပါ အ ျက် ျောြားအတင်ြား ှ မစလွှတလ် ပို ်သောြားက အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် ကို ဏပ တင် အလိုပ်လပို ်ခ င်ြားအောြားခဖငို့် အဆပို ါ မစလွှတလ် ပို ်သောြား၏ လံခို ြုံံ ၊ှုကျေ်ြား ောသေရ် ို့ ှငြား် ကှု ို အော မံ ပြားနငို ရ် ေ် လအို ပ်မသော အ ျက် ျောြားနငှ ်ို့ ပတ်သက်၍ လိုပ်ငေ်ြားသတ် တှ ် ျက် ျောြားကို မဖော်ခပရေ်။

・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
အနတရောယ် သို ို့ ဟိုတ် ကျေ်ြား ောမရြားထ ကို န် ငို ် ှု ျောြားကို ကောကယ်ရေ်မဆောင်ရက် ျက် ျောြား (ဥပ ောအောြားခဖငို့် ထ ကို အ် နတရောယ်ရှနငို မ် သော အလိုပ် ျောြားမစ ငို ြား် ျေ်တင် ထ ကို အ် နတရောယ်ရှနင
ို မ
် သော
အလိုပ်အမ ကောင်ြားအရော ျောြား၊ အဆပို ါအလိုပ် ျောြား လိုပ်ကငို ် ျေ်တင် ခဖစ်မပေါ် နငို မ် သော အနတရောယ် သို ို့ ဟိုတ် ကျေ်ြား ောမရြားထ ကို န် ငို ် ှု ျောြားကို ကောကယ်ရေ် လိုပ်မဆောင်မပြားခ င်ြား စသည်)・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
ကျေ်ြား ောမရြားစစ်မဆြား ှု ျောြားကို လိုပ်ကငို မ် ပြားခ င်ြား ကသို့ မသောို ို့
ကျေ်ြား ောမရြားစ ံ ေ ် ို့ ဆ
ှု င
ို ရ
် ော ကစစရပ် ျောြား (ဥပ ောအောြားခဖငို့် အနတရောယ်ရှမသော အလိုပ် ျောြားကလို ပို ်မဆောင်မသော အလိုပ်သ ောြား ျောြားအတက်
အထြားကျေ်ြား ောမရြားစစ်မဆြား ှု ျောြား လအို ပ်လောပါက အထြားကျေ်ြား ောမရြားစစ်မဆြား ကှု ို လက်မတွဲ့လပို ်မဆောင်မပြားခ င်ြားနငှ ်ို့ ပတ်သက်မသော ကစစရပ် ျောြား )・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
မလ င်မလထက်၊ မေမရောင်နငှ ်ို့ အလင်ြားမရောင်စသညို့် အလိုပ်ပတ် ေ်ြားကျင်စ ံ ေ ် ို့ နှု ငှ ်ို့ သက်ဆငို မ် သော ကစစရပ် ျောြား

・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
မြားကင်ြားလခံို ြုံံ မရြား ပညောမပြားခ င်ြားနငှ ်ို့ ဆက်စပ်မသောကစစရပ် ျောြား (ဥပ ော မစလွှတသ် ညို့် လိုပ်ငေ်ြားနငှ ်ို့ အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် လိုပ်ငေ်ြားတတို ို့ င် မြားကင်ြားလခံို ြုံံ နှု ငှ ်ို့ ကျေ်ြား ောမရြားပညောမပြားခ င်ြား ျောြား စသည်)・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）လငို စ် င်ရယခ င်ြားနငှ ်ို့ ကျွ ်ြားကျင် သှု င်တေ်ြားကို ပပြားဆြားံို ခ င်ြားကသို့ မသောို ို့
အလိုပ်အကငို က် ေသ် ို့ တ် ျက် ျောြားနငှ သ်ို့ က်ဆငို မ် သော ကစစရပ် ျောြား (ဥပ ော - အလိုပ် ေအ် ို့ ပ် ဆ
ှု င
ို ရ
် ော ကေသ် ို့ တ် ျက် ျောြားနငှ ်ို့ကကို ည် လပို ါက အဆပို ါလိုပ်ငေ်ြားကလို ပို ်မဆောင်ရေ် လိုပ်ကငို ် ငို့လ် ငို စ် င် နှင်ို့ ကျွ ်ြားကျင် သှု င်တေ်ြား အ ျြုံြားအစောြား ျောြားကို တက်မရောက်ခ င်ြား စသည်)・ 安全衛生管理体制に関する事項မြားကင်ြားလခံို ြုံံ မရြား စ ံ ေ ် ို့ စှု ေစ်နငှ သ်ို့ က်ဆငို မ် သော ကစစရပ် ျောြား

- 3 -

・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
ထအခပင်ို ို့
မစလွှတလ် ပို ်သောြား ျောြား၏ လံခို ြုံံ စတ် ျရ နှု ငှ ်ို့ သေရ် ို့ ှငြား် ကှု ို အောမံ ပြားနငို ရ် ေ် လအို ပ်မသော မဆောင်ရက် ျက် ျောြား

8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
ို လိုပ်လပို ်ခ င်ြား၊ ပတ်ရက်တင် အလိုပ်လပို ်ခ င်ြား 」နှင်ို့ ပတ်သက်၍ ေံပါတ်၆ရှ မစလွှတလ် ပို ်ငေ်ြား ျောြားကို လိုပ်ကငို သ် ညို့် ရက် ျောြား လှ ၍ အခ ောြားရက် ျောြားတင် လိုပ်ငေ်ြားလပို ် ငို ြား် နငို ပ် ပြား၊
၈ 「အ ျေ်ပအ
လိုပ်ငေ်ြားစတင်သညို့အ
်ျေ် ှ ပပြားသညို့အ
်ျေ်အထ အ ျေ်ကို တြားို နငို ရ် ေ် ခပဌောေ်ြားထောြားမသောအလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်အရ လိုပ်ကငို ပ် ါက အလိုပ် ငို ြား် နငို သ် ညို့ရ် က် သို ို့ ဟိုတ် အ ျေ်တြားို နင
ို မ
် သော
ေောရအမရအတက်ကို မဖော်ခပပါ။
တစ်ဖေ် အလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်တင် မဖော်ခပပါအ ျက် ျောြား သတ် တှ လ် ပို ါက သတ် တှ ် ျက် ျောြား ောှ မစလွှတသ် တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လန် ငှ ်ို့ အလိုပ်သ ောြား ကောြားရှ အလိုပ်သ ောြားစော ျြုံပ် သို ို့ ဟိုတ်
မစလွှတလ် ပို ်ငေ်ြား၏ သမ ောတည ျက် ၃၆ ျက်တင် သတ် တှ ထ် ောြားမသော အ ျက် ျောြားအတင်ြားတင် ရှမေရ ည်။

9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
ပှ တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လ် 」မကော်လတံ င် အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပှ တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လက် ို မရြား ျယ်ရေ် လအို ပ်သည် ျောြား ရှမသော်လည်ြား၊ အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပှ တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လက် ို၉ 「အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏမရြား ျယ်ထောြားပါက မဖော်ခပပါ။

10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用
しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
ှု လံမို ရြားမေရော အသံြားို ခပြုံခ င်ြား စသည်」မကော်လတံ င် အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပှ မစလွှတအ် လိုပ်သ ောြားအတက် မဆြား ေ်ြား၊ ယ်ယစောြားမသောက်နငို မ် သော မေရော ျောြားကို လက်ရှ
၁၀ 「လ ဖအလိုပ်လပို ်ကငို မ် ေသ ျောြားက ပံို ေှ အ် သံြားို ခပြုံမေသလို အသံြားို ခပြုံခ င်ြား၊ ခပေ်လည် ခပင်ဆင်မပြားခ င်ြား စသညို့် အမထောက်အပံို့ ျောြား၊ ပစစညြား် ကရယော ျောြား အသံြားို ခပြုံခ င်ြား၊ ယေမဖောင်ြားငောှ ြားခ င်ြားအခပင်
အလိုပ်သ ောြား ျောြားအတက် လ ဖှု လံမို ရြား အမထောက်အပံို့ ျောြားကို တြားို ျွဲ့လပို ်ကငို သ် ောြားရေ် ခပဌောေ်ြား ျက် ျောြားကို မစလွှတအ် လိုပ်သ ောြားစော ျြုံပ်တင် ခပဌောေ်ြားပါက၊ ခပဌောေ်ြား ျက် ျောြားကို ထညို့သ် င်ြားမဖော်ခပပါ။

11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
ို ် ကောြား ကှု ို ကငို တ် ယ်ခ င်ြား၊ တငို ် ကောြားရ ညို့် မေရော」မကော်လတံ င် မစလွှတလ် ပို ်သောြား ှ တငို ် ကောြားခ င်ြား ခပြုံလပို ်လောပါက လက် ကံ ငို တ် ယ်မခဖရှငြား် ရေ် အလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်ပါ
၁၁ 「တင
တငို ် ကောြားရ ညို့် မေရော၊ တငို ် ကောြား ှု ကငို တ် ယ်ေည်ြား၊ မစလွှတသ် တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လ် နှင်ို့ အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် ကို ဏပ ၏ ဆက်သယ်မရြားစေစ် ျောြား စသည်တကို ို့ ို တတကျကျ မဖော်ခပပါ။

12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
ံ င် မစလွှတလ် ပို ်သောြားကို အခပစ်တင်နငို မ် သော အ ောှ ြား ဟိုတသ် ညို့် အခ ောြားအမ ကောင်ြားခပ ျက် ျောြားမ ကောငို့်
၁၂ 「အလိုပ်သ ောြားမစလွှတ် စော ျြုံပ်ဖျက်သ ်ြား ျေ် လိုပ်မဆောင်ရ ညို့် အ ျက် ျောြား」မကော်လတ
အလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်ကို ဖျက်သ ်ြားပါက အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် ကို ဏပ နှင်ို့ အတတက လိုပ်ငေ်အ ငို့အ် လ ်ြားအသစ်အတက် အော မံ ပြားနငို ရ် ေ်၊ အလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်ကို ဖျက်သ ်ြားပပြား
အလိုပ်ခဖြုံတပ် ါက အလိုပ်သ ောြားစံသတ် တှ ် ျက်ဥပမေကို အမခ ပံ ပြား တော ေ်ယမပြားခ င်ြားစသညို့် မစလွှတလ် ပို ်သောြားအောြား အလိုပ်အကငို ် အတည်တကျရရှရေ် လိုပ်မဆောင်ရ ညို့် အရော ျောြားကို
တတကျကျ မဖော်ခပပါ။

13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹
介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
် ို့ ညို့က် ို ဏ
ပှ မစလွှတလ် ပို ်သောြားကို အလိုပ် ေ ် ို့ ျေ်တင် အခငင်ြားပောြား ှု ကောကယ်ရေ် လိုပ်မဆောင်ရ ညို့် အ ျက် ျောြား」မကော်လတံ င် အလိုပ်သ ောြားမစလွှတ် ၀ေ်မဆောင် ကှု လို က် ရံ ရှသသည်
၁၃ 「အလိုပ် ေသအလိုပ်သ ောြား မစလွှတပ် ပြား ျေ်တင် အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပက် ှ မစလွှတလ် ပို ်သောြားကို အလိုပ် ေပ် ို့ ါက အဆပို ါ အလိုပ် ေသ် ို့ ညို့် ရည်ရယ် ျက်ကို မစလွှတသ် တော ေ်ရှပိုဂြုံ္ လထ် ံကကြုံတင်အသမပြားမဖော်ခပခ င်ြား၊ တော ေ်ရှသ ှ အလိုပ်အကငို ် တ်ဆက်မပြားခ င်ြား ခပြုံလပို ်မပြားနငို ပ် ါက လိုပ်ငေ်ြား တ်ဆက်ခ င်ြားအတက် ကျသငို့မ် င ျောြားကို မပြားသင်ြားခ င်ြား၊ အလိုပ်သ ောြား မစလွှတပ် ပြား ျေ်တင်
အလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်၏ သက်ဆငို သ်ျောြား ကောြားတင် အခငင်ြားပောြား ှု ျောြား တောြားဆြားရေ် လိုပ်မဆောင်ရ ညို့် အရော ျောြားကို မဖော်ခပပါ။

- 4 -

14
၁၄

「備考」欄
「 တ
ှ ် ျက်」မကော်လံ

① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
် င်ြားရေ်။ သမသော်ို ို့
① အစြားို ရအ ေ် ို့ ပိုေ် ၄ အပေို ် ၁ အ ျက်အသြားသြားတင် မဖော်ခပထောြားမသော လိုပ်ငေ်ြား ျောြားအတက် အလိုပ်သ ောြားမစလွှတ် ျေ်တင် အစြားို ရအ ေပ် ို့ ါ အ ျက် ျောြားကို ခဖညို့သ
မေစောြားို ်မ ကောင်ြား ထင်ရှောြားပါက တရောြားို့ အလိုပ်သ ောြား ျောြားအောြား အလိုပ်သ ောြားမစလွှတခ် င်ြား ခပြုံလပ

င်ဟို သတ် တ
ှ သ
် ည်။

・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、「မေစောြားို ်မ ကောင်ြား ထင်ရှောြားပါက」ဆသ
ို ည် ောှို့ အလိုပ်သ ောြား ျောြားအောြား လိုပ်သောြားမစလွှတခ် င်ြား ခပြုံလပ
(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合(i) အ ျေ်အကေအ် ို့ သတ် ို့ အလိုပ်သ ောြား(a)ကို မစလွှတရ် ေ် ကေသ် ို့ တ်ထောြားခ င်ြား
(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合(ⅱ) စော ျြုံပ်ကောလသည် ၃၁ ရက်နငှ အ်ို့ ထက်ရှမသော အ ျေ်အကေအ် ို့ သတ်ရှ အလိုပ်သ ောြား(b)ကို မစလွှတရ် ေ် ကေသ် ို့ တ်ထောြားခ င်ြား
(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合(ⅲ) (a) သို ို့ ဟိုတ် (b)ကို မစလွှတရ် ေ် ကေသ် ို့ တ်ထောြားခ င်ြား
のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
စသညို့် တစ် ို ို ရှမေပါက အဆပို ါ အ ျက် ျောြားကို 「 တှ ် ျက်」 မကော်လတံ င် မဖော်ခပပါ။

② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
် ောလ ကေသ် ို့ တ် ျက်ကို လကို ေ် ောမသော လိုပ်ငေ်ြား ျောြားအတက် အလိုပ်သ ောြား မစလွှတပ် ါက လအို ပ်မသော ကစစရပ်အသြားသြားကို 「 တှ ် ျက်」 မကော်လတံ င် မဖော်ခပပါ။
② လိုပ်ကငို ် ငို့က

・ 事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
စတင်လပို ်ကငို မ် သော၊ မခပောင်ြားလမေမသော၊ ျွဲ့ထင်မေမသော၊ လိုပ်ငေ်ြားမလျှောို့ ျမေမသော သို ို့ ဟိုတ် ရပ်တေသ် ို့ ောြားမသော လိုပ်ငေ်ြား ျောြားအတက် အလိုပ်သ ောြား မစလွှတပ် ါက အဆပို ါ အ ျက် ျောြားကို
မဖော်ခပပါ။

・ その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することအဆပို ါလိုပ်ငေ်ြား ျောြား၏ တစ်လအတင်ြား လိုပ်ကငို ရ် ညို့် ရက်မပါင်ြားသည် မစလွှတ် ညို့လ် ပို ်ငေ်ြားတင် လိုပ်ကငို ် ငို့ရ် မသော ပံို ေှ လ် ပို ်သောြား၏ အလိုပ်လပို ်ရက် ောှ တစ်လအတင်ြား
ပံို ေှ အ် လိုပ်လပို ်ရက်ထက် သသသောသောမလျောို့ေည်ြားမေပပြား ၁၀ရက်မအောက်ရှလိုပ်ငေ်ြား ျောြားသို ို့ အလိုပ်သ ောြားမစလွှတပ် ါက (i) အဆပို ါအ ျက် (ii) အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပ ၏ တစ်လအတင်ြား
လိုပ်ငေ်ြားလပို ်ကငို ် ညို့် ရက်မပါင်ြား (iii) အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပ ၏ ပံို ေှ လ် ပို ်သောြား၏ တစ်လအတင်ြား သတ် တှ အ် လိုပ်လပို ်ရက်ကို မဖော်ခပပါ။

・ 産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
ြားဖောြားရေ် ငို့ယ် သ၊ ကမလြားထေ်ြားရေ် ငို့ယ် သ အလိုပ်သ ောြား ျောြားအတက် အစောြားထြားို အခဖစ် သောြားမရောက်လပို ်ကငို ရ် ေ် မစလွှတပ် ါက အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပ သည် ငို့ယ် ထောြားသညို့်
အလိုပ်သ ောြား၏ အ ည်အခပညို့အ
် စံန
ို င
ှ ်ို့ အလိုပ်အကငို ် အမ ကောင်ြားအရော၊ ငို့စ် တင်ယသညို့ရ် က် ှ အလိုပ်ခပေ် င် ညို့ရ် က် စသည်တကို ို့ ို မဖော်ခပပါ။

・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することသက်ကကြားရယ်အိုမစောငို့မ် ရှောက်မရြား ှ ငို့ယ် သညို့် အလိုပ်သ ောြား ျောြားအတက် အစောြားထြားို အခဖစ် သောြားမရောက်လပို ်ကငို ရ် ေ် မစလွှတပ် ါက အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပ သည် ငို့ယ် ထောြားသညို့်
အလိုပ်သ ောြား၏ အ ည်အခပညို့အ
် စံန
ို င
ှ ်ို့ အလိုပ်အကငို ် အမ ကောင်ြားအရော၊ ငို့စ် တင်ယသညို့ရ် က် ှ အလိုပ်ခပေ် င် ညို့ရ် က် စသည်တကို ို့ ို မဖော်ခပပါ။

- 5 -③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファク
シミリ又は電子メール（ファクシミリ又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
ို ်သောြား မစလွှတပ် ါက (i)လိုပ်ငေ်ြားနငှ ်ို့ တ်ဆက်ရေ်မစလွှတမ် ကောင်ြား အ ျက် (ii)လိုပ်ငေ်ြားနငှ ်ို့ တ်ဆက်ရေ်မစလွှတခ် င်ြား ရံ ပပြား အလိုပ် ေ ် ို့ ညို့် ကို ဏပှ③ လိုပ်ငေ်ြားနငှ ်ို့ တ်ဆက်ရေ်မစလွှတခ် င်ြားလပ

အလိုပ် ေပ် ို့ ါက ကကြုံတင်စစဉ်ထောြားမသော အလိုပ်အကငို စ် ော ျြုံပ်သက်တ ်ြား ရှခ င်ြား ရှခ င်ြားစသညို့် အလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်တင် သတ် တှ ထ် ောြားမသော မစလွှတခ် င်ြားနငှ ်ို့ ပတ်သက်သညို့်
ကစစရပ် ျောြား (iii) လိုပ်ငေ်ြားနငှ ်ို့ တ်ဆက်ရေ်မစလွှတခ် င်ြား ေ်မဆောင် ကှု ို လက် မံ သော ကို ဏပ သည် အလိုပ်အကငို ် တ်ဆက် ကှု ို လက် ရံ ေ် မ ျှော် ေှ ြား် ထောြားခ င်ြား သို ို့ ဟိုတ်
လိုပ်ငေ်ြား တ်ဆက်မပြားသညို့် လိုပ်သောြားအောြား အလိုပ် ေပ် ို့ ါက သက်ဆငို ရ် ော အမ ကောင်ြားခပ ျက် အသသြားကို မစလွှတလ် ပို ်သောြားက မတောင်ြားဆသို ညို့အ် တငို ြား် စောရက်စောတ ်ြား၊ ဖက်စ် သို ို့ ဟိုတ် မ ြားလ်
(ဖက်စ် သို ို့ ဟိုတ် မ ြားလ် ပခို ို့ င်ြား ောှ မစလွှတလ် ပို ်သောြား၏ မတောင်ြားဆို ျက်အတငို ြား် ခပြုံလပို ်ရ ည် ) ျောြားခဖငို့် မစလွှတလ် ပို ်သောြားကို ပငို့လ် င်ြားစော ထိုတခ် ပရေ် (iv) လိုပ်ငေ်ြားနငှ ်ို့
တ်ဆက်ရေ်မစလွှတခ် င်ြား တှ စ်ဆငို့် အလိုပ် ေ ် ို့ ရံ ပါက နှစ်စဉ် လစောခဖငို့် ငို့ယ် ခ င်ြား နှငလ်ို့ ပို ်ငေ်ြား အှ ေောြားယစရတ် ျောြားနငှ ပို ် ျေ်ခဖငို့်ို့ တ်သက်၍ လိုပ်သောြားမစလွှတ် ှု အ ျေ်ကောလကို အလိုပ်လပ
မပါင်ြားပပြားထညို့မ် ပြားပါက အဆပို ါအ ျက်ကို 「 တှ ် ျက်」 မကော်လတံ င်မဖော်ခပပါ။

④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
် င်ြားပါက မအောက်ပါအ ျက်တစ် ို ျင်ြားစ၏ မေစဉ်၊ို ို့ ို ေောြားလည်မအောင်လပို ်ပပြား 「 တှ ် ျက်」ို့ လစဉ် စသည်တက
④ လိုပ်သောြားမစလွှတခ် င်ြားနငှ ်ို့ သက်ဆငို မ် သော အ မ ကြားမငပ ောဏကို ခဖညို့သ
မကော်လတံ င်မဖော်ခပပါ။

・

当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額

・

当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額မစလွှတလ် ပို ်သောြားနငှ ်ို့ သက်ဆငို မ် သော မစလွှတ် ှု အ မ ကြားမင ပ ောဏမစလွှတလ် ပို ်သောြားနငှ ်ို့ သက်ဆငို မ် သော မစလွှတမ် ပြားမသော လိုပ်ငေ်ြားအတက် အ မ ကြားမင၏ ပျ ်ြား ျှပ ောဏ⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
ံ ကျေ်ြား ောမရြားအော ထံ ောြားရှ ှု အရည်အမသြားခပညို့် မ ကောင်ြား အသမပြား ျက်၊ ပင်စင်အော ထံ ောြားရှ ှု အရည်အမသြားခပညို့် မ ကောင်ြား အသမပြား ျက်၊⑤ သက်ဆငို ရ် ော ဉပမေတစ် ို ျင်ြားစကို အမခ ၍အလိုပ်အကင
ို အ
် ော

ထ
ံ ောြားရှ ှု အရည်အမသြား ခပညို့် မှ ကောင်ြား အသမပြား ျက် စသညို့် စောရက်စောတ ်ြား ျောြားကို အစြားို ရရံိုြား ျောြားထံ တင်ခပ ထောြားပါက အမ ကောင်ြားပါ ျက်ကို မဖော်ခပပါ။

15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
၁၅ မစလွှတလ် ပို ်သောြား တစ်ဦြား ျင်ြားစအတက် သတ် တှ ထ် ောြားမသော လိုပ်ငေ်ြားသတ် တှ ် ျက် ျောြား ောှ အလိုပ်သ ောြားမစလွှတစ် ော ျြုံပ်ပါ လိုပ်ငေ်ြားသတ် တှ ် ျက် ျောြားအတင်ြားတင်သော ရှမေရ ည်။

- 6 -

ｘ

参考様式第１－１６号
ရည်ညွှန််းပုံစုံအမွှတ်၁-၁၆

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書အလပ်ခနအ် ပ်မွှ နြေောက်ခုံအက ြေောင််းအရောဖ ြေရွှင််းချက်
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
နင်ငုံခ ော်းသော်းအထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်း_________________နွှင်တက ော်းတင်အထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်းခန်ထော်းမွှစောချပ်ကချပ်ဆချန်အလပ်ခန်ရ သည်အက ြေောင််းအရင််းမွှောအြေောက်ပါအတင််းဖ စ်သည်။

１

職業紹介事業者（国内）၁ အလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသ (မမနင်ငုံမွှ)１

あっせんの有無၁ က ော်းနြေပွဲစော်းရွှမရွှ

２

□

有

□

ရွှ

□ 無
□ မရွှ

許可・届出受理番号（受理受付年月日）၂ ခင်ပ ချက်၊အသပြေ်းချက်လက်ခရုံ ွှသညန် ုံပါတ်

－

－

（

年

月

日）

－

－

（

နွှစ်

လ

ရက်）

(လက်ခုံရရွှသညရ် က်စွဲ)３

職業紹介事業者の区分

၃ အလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသခွဲခ ော်းချက်
４□

有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者□အခက ြေ်းငြေဖ ငအ် လပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသ□ခက ြေ်းငြေမွဲအလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသ

職業紹介事業者の氏名

၄ အလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသ၏အမည်
အပ ညအ
် စုံ

５

職業紹介事業者の住所〒－（電話番号）

စောတက်သြေတ္တောအမွှတ်၅ အလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသ၏နြေရပ်လပ်စော

－
（電話番号

－

－

）

（ဖန််းနုံပါတ်

－

－

）

(ဖန််းနုံပါတ်)求職者
６

職業紹介事業者へ支払った費用

၆အလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသထုံပြေ်းသင််းရသည်အခက ြေ်းငြေ

（申請人）
အလပ်အကင်ရွှောဖြေသ
(လျွှြေောက်ထော်းသ)求人者（特定技能所属機関）အလပ်ခန်သ

額
ပမောဏ

（

円）

（

ယန််း）

名目としてခြေါင််းစဉ်

額
ပမောဏ

ဖ င်

（

円）

（

ယန််း）

ｘ(အထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်းဆြေောင်ရ

名目က်မည် အဖွဲအစည််း)としてခြေါင််းစဉ်

ဖ င်

（注意）
(သတပ ရန်)１１欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
၁ ကြေော်လုံ၁၌မရွှတင်အမွှနခ် စ်ခွဲပါကကြေော်လုံ၂မွှစ၍ဖ ည်ရန်မလပါ။
２

２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。

၂ ကြေော်လုံ၂မွှ၅အထသည်အလပ်သမော်းလမွှဖလုံရြေ်းရ်းုံ အလပ်အကင်တည်င မ်ရန်ဆြေောင်ရက်ရြေ်းဌောနဝက်ဘ်ဆဒ်၏「လစမ််းအော်းအရင််းအမ စ်ဝန်ဆြေောင်မွှ
အထြေထြေ site 」ကအသုံ်းချပ ်းလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသနွှင်ပက်သက်သြေောသတင််းအချက်အလက်မျော်းတင်ထော်းပါသည်။ထအပ င်သက်ဆိုငရ် ာသတင််းအချက်အလက်မျာ်းဖ ာ်ပြထာ်းသည်စ့် ာမျက်နာကကို ူ်းယူ၍ြူ်းတွဲထာ်းရရမည်။
３

６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

၃ကြေော်လုံ၆တင်အလပ်အကင်ရောွှ ဖြေသနွှင်အလပ်ခနသ် မွှအလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသထုံပြေ်းချြေရသြေောငြေပမောဏနွှင်ခြေါင််းစဉ်နငွှ ်ပက်သက်၍ဖြေော်ပ ပါ။ထအပ င်အလပ်အကင်ရောွှ ဖြေသသည်ဂျပန်ယန််းဖ င်ငြေမပြေ်းချြေပါကလည််း ငြေက ြေ်းပြေ်းသင််းမွှ ပမောဏကဂျပန်ယန််းဖ င်သောတက်ချက်ပ ်းဖ ည်ပြေ်းပါ။
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
၄ အလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသနွှငစ် ောချပ်ချပ်ထော်းပါက မတ္တကပ်းတတွဲ င်ပ ပြေ်းပါ။

２

取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）

၂ အြေဂျင်စ (နင်ငုံခ ော်း) (၁တင် ရွှ၌ အမွှန်ခ စ်ခပါကဖွဲညသ် င််းရန်)１

取次ぎの有無၁ အြေဂျင်စရွှမရွှ

２

□

有

□無

□

ရွှ

□

မရွှ

氏名又は名称၂ အမည်အပ ညအ် စုံသမဟတ်အခြေါ်အဝြေါ်

３

所在国၃ ရုံ်းတည်ရွှရောနင်ငုံ

４所在地

၄ ရုံ်းတည်ရွှရောဒြေသ

－）（ဖန််းနုံပါတ်

－

－

）

額

（申請人）

ပမောဏ

(လျွှြေောက်ထော်းသ)取次機関へ支払った費用

၅ အြေဂျင်စသပြေ်းချြေခွဲသြေောငြေပမောဏ

－求職者
အလပ်အကင်ရောွှ ဖြေသ

５

（電話番号

求人者
（特定技能所属機関）အလပ်ခနသ
်

（
（

名目

ပမောဏ

(အထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်းဆြေောင်ရ

名目

က်မညအ
် ဖွဲအစည််း)ခြေါင််းစဉ်

ယန််း）としてခြေါင််းစဉ်

額

円）

ဖ င်

（
（

円）
ယန််း）

として
ဖ င်

ｘ
（注意）
(သတပ ရန်)１

取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。

၁အြေဂျင်စဆသည်မွှောအလပ်အကင်မတ်ဆက်ပြေ်းသကအလပ်ခနသ် ထုံတင်အလပ်အကင်ရောွှ ဖြေသအက ြေောင််းဆြေ်းနြေ်းသြေောအခါမတ်ဆက်ကမ္ပဏကအလပ်အ
ကင်ရောွှ ဖြေသနွှင်ပတ်သက်သြေောသတင််းအချက်အလက်မျော်းကထပ်ဆင်ပ ြေောပ သဖ စ်သည်။
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
၂ ကြေော်လုံ၁တင်မရွှ၌အမွှနခ် စ်ခွဲပါကကြေော်လုံ၂မွှစ၍ဖ ည်ရန်မလပါ။
３

５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。

၃ကြေော်လုံ၅တင်အလပ်အကင်ရောွှ ဖြေသနွှင်အလပ်ခနသ် မွှအြေဂျင်စထုံပြေ်းချြေရသြေောငြေပမောဏနွှင်ခြေါင််းစဉ်နွှင်ပတ်သက်၍ဖြေော်ပ ပါ။ထအပ င်အလပ်အကင်ရွှော
ဖြေသ နွှင် အလပ်ခနသ် သည် ဂျပန်ယန််းဖ င် ငြေမပြေ်းချြေပါကလည််း ငြေက ြေ်းပြေ်းသင််းမွှ ပမောဏက ဂျပန်ယန််းဖ င်သောတက်ချက်ပ ်းဖ ည်ပြေ်းပါ။
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
၄ အြေဂျင်စနွှင်စောချပ်ချပ်ထော်းပါက မတ္တကပ်းတွဲတင်ပ ပြေ်းပါ။

３

事前ガイダンスの実施၃။ႀကိ တင္၍လမ္းၫန္ခ်က္ကိလက္ေတ႕အေကာင္ထည္ေဖာ္ရန္

第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無အမွတ္စဥ္၁ကၽမ္းက်င္လပ္သားႏိင္ငုံျခားသားကူညီေပးေရးစီမုံခ်က္အတိင္းလက္ေတ႕လပ္ေဆာင္ျခင္းရွိမ
ရွိ

有

・ 無

ရွိ

မရွိ

以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。
အထက္ပါ၁မွ၃အထိပါဝင္ေသာအေၾကာင္းရာမ်ားႏွင့္ပတ္သက္၍မွားယင္းျခင္းရွမိ ရွိ၊တဖန္အလပ္ေလွ်ာက္သူ (ေလွ်ာက္ထားသူ)သည္ ေနထိင္ခင့္
လက္မွတ္(ထူးခၽန္လပ္သား)လပ္ကိင္ေဆာင္ရက္မႏႈ ွင့္ပတ္သက္သည့္
ေငေၾကးေတာင္းယူျခင္းမရွိေၾကာင္းကိ

အာမခုံေၾကး၊စာခ် ပ္ဖ်က္သိမ္းေလ်ာ္ေၾကး

အစရွိသည့္မမွန္ကန္သည့္

ကာယကုံရွင္ထုံမွေမးျမန္းၿပီး စစ္ေဆးအတည္ျပ ထားရမည္။

作成年月日：
ရြေ်းဆွဲသည်နြေစွဲ :

年

月

日

နွှစ်

လ

ရက်

特定技能所属機関の氏名又は名称
နင်ငုံခ ော်းသော်းအထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်း၏သက်ဆင်ရောအဖွဲအစည််း

၏အမည်သမဟတ်အ
ခြေါ်အဝြေါ်အမည်

作成責任者の氏名及び役職ရြေ်းဆွဲသည်ပဂ္ဂလ်၏အမည်အပ ညအ် စုံနွှင်ရောထ်း

４

求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用

၄ အလပ္ေလွ်ာက္သ(ူ ေလွ်ာက္ထားသူ)မွ မိမိႏိငင္ ုံရအွိ ဖ႕ဲ အစည္းမ်ားအားေပးေဆာင္ခသဲ့ ည့္က်သင့္ေငမ်ား

支払先機関の名称
ေငရွင္းခဲရ့ သည့္အဖ႕ဲ အစည္း

名目

支払年月日

支払金額

အမည္ခုံ

ေငရွင္းခဲ့သည့္ေန႔ရက္

ေငရွင္းခဲ့သည့္ပမာဏ

ｘ
အမည္

１

年 月 日

၁

ႏွစ္

２

လ

ရက္

（

円）

(

ယန္း)

年 月 日

၂

ႏွစ္

３

လ

（

ရက္

年 月 日

၃

ႏွစ္

４

လ

ရက္

年 月 日

၄

ႏွစ္

５

လ

ရက္

年 月 日

၅

ႏွစ္

လ

ရက္

円）

(

ယန္း)

（

円）

(

ယန္း)

（

円）

(

ယန္း)

（

円）

(

ယန္း)

計
（

円）
စစေပါင္း

(

ယန္း)

（注意）
(သတိပရန်)１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
၁မိမိႏိင္ငုံရွိအဖဲ႕အစည္းဆိသည္မာွ အထူးသတ္မတွ ထ္ ားသည့္သက္ဆိငရ္ ာအဖ႕ဲ အစည္းသာမကပဲ

အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိရန္ေလွ်ာက္ထား

သည့္ ေအဂ်င္စမီ ်ားႏွင့္စာရက္စာတမ္းျပင္ဆင္ျခင္းအတက္ေပးရသည့္အဖဲ႕အစည္းအားလုံးကိဆိလိျခင္းျဖစ္သည္။
２

支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。

၂ေပးေဆာင္ခဲ့ရသည့္ေငေၾကးႏွင့္ပတ္သက္ရက္က်ပ္ေငသိ႔မဟတ္အေမရိကန္ေဒၚလာစသျဖင့္ေရးသင္းၿပီး( )ထဲတင္ဂ်ပန္ယန္းျဖင့္တက္ထားသည့္ပမာဏကိ
ေရးသင္းရန္

３

名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。

၃အမည္ခုံ ႏွင့ပ္ တ္သက္၍ေလွ်ာက္ထားသူတင္ ေဖာ္ျပထားသည့္အမည္အတိင္းေရးသင္းရန္

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားအလပ္ခန္႔စာခ် ပ္ေလွ်ာက္ထားသည့္ေအဂ်င္စီႏွင့္ေနထိင္ခင့္လက္မွတ္(အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား)ႏွင့္သက္
ဆိင္သည့္စီမုံေဆာင္ရက္မႈမ်ားႏွင့္ပတ္သက္ၿပီး

မိမိႏိင္ငုံရွိအဖ႕ဲ အစည္းမ်ားအား

လင္းခ်က္မ်ားကိ ေကာင္းစာနားလည္သိရွိၿပီးေပးေဆာင္ခဲ့ပါသည္။တဖန္
မ်ားမရွိခဲ့ပါ။

申

請

人

の

署

名

လျွှြေောက်ထော်းသလက်မွှတ်

အထက္ေဖာ္ျပပါေငေၾကးပမာဏ၊အေၾကာင္းရာရွင္း

အထက္ေဖာ္ျပပါက်သင့္ေငမွအပ

အျခားေတာင္းဆိျခင္း

ｘ
参考様式第１－１７号
ရည္ၫႊန္းပုံစုံအမွတ္ ၁-၁၇

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားကူညီေထာက္ပုံ့ေရးအစီအစဉ္စာတမ္း
作成日：

I - အကူအညီယူမည့္သူ

１ 氏
Ⅰ
支
援
対
象
者

名

（ほか

၁ အမည္အျပည့္အစုံ

３ 生 年 月(အျခား

日၃ ေမးေန႔သကၠရာဇ္

年

月

日

ေရးဆဲသည့္ေန႔စဲ -

ႏွစ္

လ

ရက္

別

男

・ 女

名） ２ 性အမည္)၂ က်ား/မ

年

月

日

４

ႏွစ္

လ

ရက္

၄ ႏိင္ငုံသား

က်ား / မ

国籍・地域（ふりがな）(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)１ 氏名又は名称
II - အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္း၁ အမည္အျပည့္အစုံ သိ႔မဟတ္
အေခၚအေဝၚ

〒

Ⅱ
特
定
技
能
所
属
機
関

２ 住

所

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္-၂ ေနရပ္လိပစ
္ ာ

３

支援業務を行う事務所の所在地（２と異なる場合に記入）
ကူညီေပးေရးလပ္ငန္းကိလပ္ေဆာင္သည့္
ရုံး၏တည္ေနရာ)(၂ႏွင့ျ္ ခားနားမႈရပွိ ါကေရးသားေဖာ္ျပရန္)

〒

（電話

－

(ဖန္း

-

（電話

－

(ဖန္း

-

－

）
-

)

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

－

）
-

)

ｘ
（ふりがな）

支

援

責

任

者

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ခုံ

(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)氏支援の中立性を確保していることの有無အကူအညီေပးေနေသာ

支援業務を行う体制の
概要

職

ရာထူး

အမည္အျပည့္အစုံ

支援を行っている
１号特定技能外国人数

４

役

名

အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသား

名

支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるなど，当該

ဦး対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部署であってအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားဦးေရ

も，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないことအကူညီေပးမႈၾကားေနေဆာင္ရက္ေပးေနျခင္းအာမခုံခ်က္ရွိမရွိ၄ အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းပိင္း
ေဆာင္ရက္မည့္ဖ႕စည္
ဲးပုံစနစ္

အကူညီေပးေရးတာဝန္ခုံ(သိ႔)အကူညီေပးေရးတာဝန္ယူလပ္ကိင္သူ

အေၾကာင္းအက်ဉ္းခ် ပ္မွကူညီရမည့္သူႏွင့္မတူသည့္အဖ႕ဲ စည္းမွဝန္ထမ္းျဖစ္ျခင္းစသျဖင့္၊

支 援 担 当 者 数

名အကူအညီေပးေရး

ဦးတာဝန္ယူလပ္ကိင္သူဦးေရ

သက္ဆိင္သူႏွင့္ပတ္သက္ၿပီးအမိန႔ေ္ ပးၫန္ၾကားခင့္မရွိေသာသူ၊တ
ဖန္မတူညီသည့္အဖ႕ဲ မွျဖစ္ေသာ္လည္း

သက္ဆိင္သူအားအမိန္႔ေပးၫန္

ၾကားခင့္ေပးႏိင္သည့္

အေျခေနမဟတ္ျခင္း

Ⅲ

III -

မွတ္ပုံတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲ႕အစည္ း

３

登
録
支
援
機
関

１ 登 録 番 号

登၁ မွတ္ပုံတင္နုံပါတ္

မွတ္ပုံတင္ -

－

有

無

ရွိ

မရွိ

支援業務を開始
する予定年月日

２ 登録年月日年

月日

၂ မွတ္ပုံတင္ေန႔စဲ

ႏွစ္

လ

ရက္ ၃ အကူအညီေပးေရးလပ္
ငန္းပိင္းစတင္မည့္ေန႔စဲ

（ふりがな）(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)４

氏名又は名称၄ အမည္အျပည့္အစုံ သိ႔မဟတ္
အေခၚအေဝၚ

年

月

日

ႏွစ္

လ

ရက္

ｘ
〒
５ 住

所

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္-၅ ေနရပ္လိပစ
္ ာ

（電話

－

(ဖန္း

-

－

）
-

)

ေကာ္ပိေရးရွင္းလပ္င
လန္းျျ စ္်င္

（ふりがな）
法人の場
合(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)６ 代表者の氏名၆ ကိယ္စားလွယ္
အမည္အျပည့္အစုံ

〒－支援を行う事務所の所 စာတိက္ေသတာအမွတ္
在地

７

-

၇ အကူအညီေပးေရးလပ္ကိင္မည့္
႐ုံးခန္း၏တည္ေနရာ

（電話

－

(ဖန္း

-

－

）
-

)

（ふりがな）

支

援

責

任

者

８

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ခုံ၈ ကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းပိင္းကိ

支援を行っている
１号特定技能外国人数支援業務を行う体制の概要လပ္ကိင္မည့္ဖဲ႕စည္းပုံစနစ္
အေၾကာင္းအက်ဉ္းခ် ပ္အကူအညီေပးေနေသာ
အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသား
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားဦးေရ

(ဖူရိဂါ့နာ့ျဖင့္)

氏

役

名

職

ရာထူး

အမည္အျပည့္အစုံ

支援の適正性を確保していることの有無
名ဦး・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある

ｘ者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないことအကူညီေပးေရးတိက်မွန္ကန္မႈလိက္နာေနျခင္းရွိမရွိ
ကူညီေပးေရးတာဝန္ခမုံ ွကၽမ္းက်င္လပ္သားဆက္ႏယ္အဖ႕ဲ အစည္း၏
ဝန္ထမ္း၏အိမ္ေထာင္ဖက္ႏွစ္ဘက္မိဘေဆမ် ိးစသည္၊အထူးကၽမ္း

支 援 担 当 者 数အကူအညီေပးေရး
တာဝန္ယူလပ္ကိင္သူဦးေရ

名ဥ်းက်င္လပ္သားဆိင္ရာအဖ႕ဲ အစည္း၏ဝန္ထမ္းႏွင့္လူမႈေရးႏွင့္ပတ္သက္၍ ရင္းရင္းႏွီးႏွီးဆက္ႏယ္ေနေသာသူ၊လန္ခဲ့ေသာ၅ႏွစ္အတင္း
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားဆိင္ရာအဖ႕ဲ အစည္း၏ဝန္ထမ္းသိ႔မဟတ္
အလပ္သမားမဟတ္ျခင္း
အကူညီေပးေရးတာဝန္ခုံသိ႔မဟတ္အကူညီေပးေရးတာဝန္ယူလပ္ကိ
င္သူသည္

မွတ္ပုံတင္ထားသည့္အကူညီေပးေရးအဖ႕ဲ အစည္း၏

မွတ္ပုံတင္ျခင္းျငင္းဆန္ရသည့္အေၾကာင္းရင္းႏွင့္ကိက္ညီမႈမရွိေနျခင္း

有

無
ရွိ

မရွိ

ｘ
支援担当者又は委託を受けた実施担当者
支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္
ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္
ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစုံ

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)実施方法（該当するもの全てにチェック）ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံးလမ္း(သက္ဆိင္သည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ပါ။)ａ．従事する業務の内容，報酬の額
その他の労働条件に関する事項
က။ ေဆာင္ရက္မည့္လပ္ငန္းအေၾကာင္းအရာ၊
လပ္ခလစာပမာဏအျပင္ အလပ္

事
前
ガ
イ
ダ
ン
ス
の
提
供

က - ထတ္ျပန္ေပးေသာသတင္းအခ်က္အလက္အေၾကာင္းအရာစသည္

支
援
内
容

၁ - ႀကိ တင္လမ္းၫႊန္ခ်က္ေပးျခင္း

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

Ⅳ

１

သတ္မတ
ွ ္ခ်က္ဆိင္ရာအျခားကိစၥရပ္မ်ား

ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容

有・無

ခ။ ဂ်ပန္ႏိင္ငတုံ င္လပ္ေဆာင္ႏိင္ေသာ

ရွိ / မရွိလႈပရ္ ွားမႈအေၾကာင္းအရာမ်ား
アｃ．入国に当たっての手続に関する事項

情報 ဂ။ ဂ်ပန္ျပည္ေရာက္ခ်ိနရ္ ွိ လပ္ထးလုံ ပ္နည္း
提ဆိင္ရာကိစၥရပ္မ်ား
供内
容 ｄ．保証金の徴収，契約の不履行に等ついての違約金契約等の締結の禁止ဃ။ အာမခုံေငရယူမႈ၊ သေဘာတူစာခ် ပ္ေဖာက္ဖ်က္ျခင္းအေပၚ ဒဏ္ေငခ်မွတႏ္ ိင္ေသာ စာခ် ပ္စသည္တ႔ိ ခ် ပ္ဆမႈ
ိ တ႔က
ိ ိ
တားျမစ္ျခင္း

ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないことင။ ဂ်ပန္ျပည္ဝင္ေရာက္ရန္ႀကိ တင္ျပင္ဆင္မႈ
ႏွင့္ စပ္လ်ဉ္း၍ ျပည္ပအဖဲ႕အစည္းမ်ားထုံ
ေပးေခ်ရေသာစရိတ္မ်ားႏွင့္ ပတ္သက္ၿပီး
သက္ဆိင္ရာစရိတ္ပမာဏမ်ားႏွင့္၎စရိ
တ္မ်ား၏အေသးစိတ္ေခါင္းစဉ္မ်ားကိ
အျပည့္အဝ သိရွိနားလည္ၿပီး မပ်က္မကက္
ေပးေခ်ရမည္ျဖစ္ျခင္း

□有
（
□無
（
□ရွိ

）
）

(

)

□မရွိ
(

)

〈支援内
容ごとに
異なる場
合にはそ
れがわか
る よ う に 〈支援内容ごとに以下記載〉 異 な る 場 合 に は そ(လမ္းၫန္ခ်
れがわかるようにက္ပါ
以下記載〉အေၾကာင္း

(လမ္းၫန္ခ်က္ပါအေၾ

ရာႏွင့္ျခားနားျ

ကာင္းရာႏွင့ျ္ ခားနားျခင္းရွိ

ခင္းရွပိ ါကထိ

ပါကထိအခ်က္ကိနားလ

အခ်က္ကိနား

ည္ေအာင္

လည္ေအာင္

ေအာက္တင္ေဖာ္ျပရန္)ေအာက္တင္
ေဖာ္ျပရန္)

□ 対面
〒

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

-□ テレビ電話装置□ その他（）□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆိင္
□ ႐ပ္ျမင္သုံၾကားတယ္လီဖန္းစက္
□ အျခား ()

〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမ္းၫန္ခ်က္ပါအေၾကာင္းရာႏွင့ျ္ ခားနားျခင္း

(လမ္းၫန္ခ်က္ပါအေၾကာင္းရာႏွင့ျ္ ခားနားျခင္းရွိပါ

ရွိပါကထိအခ်က္ကိနားလည္ေအာင္
ေအာက္တင္ေဖာ္ျပရန္)ကထိအခ်က္ကိနားလည္ေအာင္
ေအာက္တင္ေဖာ္ျပရန္)ｘ
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることစ။ အကူအညီေပးရာတင္ လိအပ္ေသာ
အသုံးစရိတ္မ်ားကိ က်ခုံေစမႈမရွိျခင္း

ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容ဆ။ ဂ်ပန္ျပည္ဆက္ိ ေရာက္စဉ္ ပိ႔ေဆာင္ျခင္း
ဆိင္ရာအကူအညီေပးေရး
အေၾကာင္းအရာ

ｈ．住居の確保に関する支援の内容
ဇ။ ေနစရာစီစဉ္ျခင္းဆိင္ရာ
အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ｉ．相談・苦情の対応に関する内容ဈ။ တိင္ပင္ေဆးေႏးျခင္းႏွင့္တိင္ၾကားျခင္း
ဆိင္ရာအေၾကာင္းအရာ

ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先
ည။ အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္
မည့္အဖဲ႕အစည္း စသည္တိ႔မွ အကူအညီ
ေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ၏အမည္အျပည့္အစုံ၊ ဆက္သယ္ရန္လပိ စ္ ာ（自由記入）(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)

□有
□無

有・無
ရွိ / မရွိ

□ရွိ
□မရွိ
イ

実施言語

ခ - ေဆာင္ရက္မည့္ဘာသာစကား

ウ語（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名ဘာသာ(ကညပြေ်းရြေ်းတောဝန်ခုံမဟတ်သြေောအခ ော်းသမွှစကော်းပ န်ပ န်ခ င််းဆပါက)စကော်းပ န်ပ န်ပြေ်းသ၏အဖွဲအစည််း/အမည်-----------------

実施予定時間合計時間

ဂ - ေဆာင္ရက္မည့္ၾကာခ်ိန္

စစေပါင္း

နာရီ

ｘ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္
ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစုံ

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)

〒

支
援
内
容
（
続
き
）

၂ - ျပည္ဝင္ျပည္ထက္ခ်ိန္ပိ႔ေဆာင္ျခင္း

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)Ⅳａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎□有（）က။ ဆိက္ေရာက္ေလဆိပစ္ သည္တ႔တိ င္ ႀကိ ဆိျခင္း

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

２ႏွင့္ အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား ေဆာင္ရက္မည့္

出
入
国
す
る
際
の
送
迎

အဖဲ႕အစည္း သိ႔မဟတ္ ေနထိင္ရာအထိ
ပိ႔ေဆာင္ျခင္း

ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助ခ။ ျပည္ပထက္ခာမည့္ေလဆိပထ္ ိပ႔ေိ ဆာင္ျခင္းႏွင့္
လုံၿခုံ ေရးစစ္ေဆးေရးဂိတ္ ျဖတ္ေက်ာ္
ဝင္ေရာက္သားသည္အထိ ျပည္ပထက္ခာေရး
လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ား ကူညီေပးျခင္း

（自由記入）(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)実施方法（該当するもの全てにチェック）ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံးလမ္း(သက္ဆိင္သည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ပါ။)□ 出迎え空港等（□ 送迎方法（空港））□ ႀကိ ဆိမည့္ေလဆိပ္စသည္

ရွိ / မရွိ(ေလဆိပ)္

□ ပိ႔ေဆာင္မည့္နည္းလမ္း
(〒□有（契約終了後適宜実施）□無（－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-）□ရွိ (စာခ် ပ္သက္တမ္းကန္ဆးၿပီုံ းေနာက္သင့္ေတာ္သလိ

有・無空港／未定））(

ေလဆိပ္/မေသခ်ာေသး)□ ပိ႔ေဆာင္မည့္နည္းလမ္း

)

(
〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ□မရွိ

□ 出国予定空港等（□送迎方法（□ထက္ခာရန္စီစဉ္ထားေသာေလဆိပ္စသည္

ရွိ / မရွိေဆာင္ရက္ျခင္း)□မရွိ ()－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

)

ｘ
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္
ေပးမေပး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္
ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

氏名
（役職）

အမည္အျပည့္အစုံ

အမည္အျပည့္အစုံ

(ရာထူး)

３
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

က - သင့္ေတာ္ေသာေနစရာစီစဉ္ေပးျခင္းဆိင္ရာအကူအညီေပးေရး

၃ - သင့္ေတာ္ေသာေနစရာစီစဉ္ေပးျခင္းဆိင္ရာႏွင့္ ရွင္သန္ေနထိင္ရန္လိအပ္ေသာစာခ် ပ္မ်ားဆိင္ရာ အကူအညီေပးေရး

氏名
（役職）

ア

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確
保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる

適切 က။ အိမ္ၿခုံေျမအက်ိ းေဆာင္ႏွင့္ ငွားရမ္းမည့္
なေနအိမတ္ က္ိ ခန္း၏ သတင္းအခ်က္အလက္
住居မ်ား ေပးၿပီး ေနအိမ္စစီ ဉ္ျခင္းဆိင္ရာလပ္ထးုံ
の確လပ္နည္းမ်ားတင္ လိအပ္သလိ လိက္ပါ
保にေဆာင္ရက္ကာ ေနစရာရွာေဖရာတင္ ကူညီ係ရမည္။ ထိ႔အျပင္ အငွားစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆခ်ိ
ိ န္၌
る
支
ပူးတအ
ဲ ာမခုံသလူ ိအပ္ၿပီး သင့္ေတာ္ေသာ
援ပူးတဲအာမခုံသူမရွလိ ွ်င္
သူ၏(ရာထူး)〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

実施方法
ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံ
းလမ္း

-

ရွိ / မရွိအကူအညီယမ
ူ ည့္

ပူးတအ
ဲ ာမခုံသူအျဖစ္လည္းေကာင္း

သိ႔မဟတ္ အာမခုံေပးႏိင္ေသာ အိမင္ ွားခ
အာမခုံလပ္ငန္းရွငက္ ိစီစဉ္ေပးၿပီး

မိမိကိယ္တိင္မွာမူ အေရးေပၚဆက္သယ္ရမည့္
သူအျဖစ္လည္းေကာင္း ေဆာင္ရက္ရမည္။

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外
国人の合意の下，住居として提供するခ။ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္
လပ္သား၏သေဘာတူညခီ ်က္ျဖင့္ မိမိကိယ္တင္ိ အိမ္ငွားသူအျဖစ္ အိမ္ငာွ းစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိၿပီးေနာက္ ေနစရာအျဖစ္ ခ်ေပးရမည္

〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

□有（

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိ-ｘｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供するဂ။ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသား အထူးကၽမ္းက်င္
လပ္သား၏သေဘာတူညခီ ်က္ျဖင့္ ကမၸဏီ
ပိင္အိမစ္ သည္ကသက္
ိဆိင္ရာႏိင္ငုံျခားသား

〒
□有（

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()-

ရွိ / မရွိထုံ ေနစရာအျဖစ္ ခ်ေပးရမည္။

（自由記入）(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ

□မရွိ

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

-ｘ□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの□ေနထိင္ခင့္အား ေျပာင္းလဲခင့္ျပ ရန္ေလွ်ာက္ထားျခင္း (သိ႔မဟတ္ ေနထိင္ခင့္အသိအမွတ္ျပ စာ ခ်ေပးေရးေလွ်ာက္ထားျခင္း) ျပ လပ္ခ်ိနတ္ င္ စီစဉ္ထားေသာအရာ
□ေနထိင္ခင့္အား ေျပာင္းလဲခင့္ျပ ရန္ေလွ်ာက္ထားျခင္း (သိ႔မဟတ္ ေနထိင္ခင့္အသိအမွတ္ျပ စာ ခ်ေပးေရးေလွ်ာက္ထားျခင္း) ျပ လပ္ၿပီးေနာက္ စီစဉ္ထားေသာအရာ
ｄ

情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）

သိ႔မဟတ္ ေနစရာအျဖစ္ ေပးထားေသာ
ေနစရာအေၾကာင္း (စီစဉ္ေပးမည့္
အေျခအေန အပါအဝင္) အက်ဉ္းခ် ပ္

３
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
必
要
な
契
約
に
関
す
る
支
援
（
続
き
）

人）

□１人当たり 4.5 ㎡以上を確保ဃ။ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း

寝室の広さ
အခန္းအက်ယ္အဝန္း

(အတူေနသူဦးေရစစေပါင္း

ဦး)□လူ ၁ ဦးစာ အက်ယ္ ၇.၅ စတရန္းမီတာအထက္□လူ ၁ ဦးစာ အက်ယ္ ၄.၅ စတရန္းမီတာအထက္
အိပ္ခန္းအက်ယ္အဝန္း

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္
ေပးမေပး

ခ - ရွင္သန္ေနထိင္ရန္လိအပ္ေသာစာခ် ပ္မ်ားဆိင္ရာ အကူအညီေပးေရး

支
援
内
容
（
続
き
）

၃ - သင့္ေတာ္ေသာေနစရာစီစဉ္ေပးျခင္းဆိင္ရာႏွင့္ ရွင္သန္ေနထိင္ရန္လိအပ္ေသာစာခ် ပ္မ်ားဆိင္ရာ အကူအညီေပးေရး (အဆက္)IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)

Ⅳ

居室の広さ
（同居人数計□１人当たり 7.5 ㎡以上を確保အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္
ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

氏名
（役職）

氏名
（役職）

အမည္အျပည့္အစုံ

အမည္အျပည့္အစုံ

(ရာထူး)
イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助က။ ဘဏ္ႏွင့္ အျခားဘ႑ာေရးအဖဲ႕အစည္း
မ်ားတင္ အပ္ေငစာရင္း သိ႔မဟတ္
စေငစာရင္း ဖင့္လွစ္ျခင္းဆိင္ရာ
လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားကိ ကူညီျခင္း

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助ခ။ လက္ကိင္ဖန္းသုံးစျဲ ခင္းဆိင္ရာစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိျခင္းလပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားကိကူညီျခင္း

□
（
□
（
□ရွိ

有
）
無
）

(

)

実施方法
ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံ
းလမ္း

(ရာထူး)〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-□ 必要に応じて手続に同行□ その他（有・無）□ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းဆိင္ရာ

ရွိ / မရွိသတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း
□ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားတင္ လိအပ္သလိ

□မရွိ
(

□ 手続に係る情報提供လိက္ပါေဆာင္ရက္ျခင္း
□

)

□
（
□
（
□ရွိ

有
）
無
）

(

)

〒

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

有・無ရွိ / မရွိ-အျခား ()

□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（□ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းဆိင္ရာ
သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း
□ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားတင္ လိအပ္သလိ

）ｘလိက္ပါေဆာင္ရက္ျခင္း

□မရွိ

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助ဂ။ လွ်ပ္စစ္၊ ေရပိက္လိင္း၊ ဂတ္စ္ စသည္အေျခခုံလိင္းမ်ားသယ္တန္းျခင္းဆိင္ရာ
လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားကိ ကူညီျခင္း

)

□
（
□
（
□ရွိ

有
）
無
）

(

)

(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-အျခား ()

□ 手続に係る情報提供□ 必要に応じて手続に同行□ その他（有・無）□ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းဆိင္ရာ

ရွိ / မရွိသတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးျခင္း
□ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားတင္ လိအပ္သလိ

□မရွိလိက္ပါေဆာင္ရက္ျခင္း

(（自由記入）

□

(

□

)
〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိအျခား ()－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

□မရွိ
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施

က - ထတ္ျပန္ေပးေသာသတင္းအခ်က္အလက္အေၾကာင္းအရာစသည္

၄ - ရွင္သန္ေနထိင္ေရးေနသားက်ေစရန္ေဆာင္ရက္ျခင္း

４

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္
ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

氏名
（役職）

ေပးမေပး

ａ．本邦での生活一般に関する事項

情
報
提
供
内
容
等

အေထေထဆိင္ရာကိစၥရပ္မ်ား

ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必 □有（要に応じて同行し手続を補助す □無（ること□ရွိ ()□မရွိ ()

ခ။ ဥပေဒျပ႒ာန္းခ်က္မ်ားအရ ႏိင္ငုံျခားသား
မ်ား လိက္နာေဆာင္ရက္ရမည့္ကိစၥျဖစ္ေသာ ႏိင္ငုံ သိ႔မဟတ္ ေဒသတင္း
ျပည္သူပိင္အဖဲ႕ အစည္းမ်ားထုံ အသိေပး

အေၾကာင္းၾကားမႈမ်ားအျပင္ အျခားလပ္ထးုံ
လပ္နည္းဆိင္ရာကိစၥရပ္မ်ားႏွင့္
လိအပ္သလိ လိက္ပါေဆာင္ရက္ၿပီး

အမည္အျပည့္အစုံ

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)有・無က။ ဂ်ပန္ႏိင္ငတုံ င္ ရွငသ္ န္ေနထိင္ေရး
ア

住所（委託を受けた場合のみ）））

ရွိ / မရွိ〈支 援内 容ごと に異 なる場 合に は
それ がわ かるよ うに 以下記載〉
(လမ္းၫန္ခ်
က္ပါအေၾကာ
င္းရာႏွင့ျ္ ခားနားျခင္းရွပိ ါကထိအခ်
က္ကိနားလ
ည္ေအာင္
ေအာက္တင္

実施方法（該当するものに全てチェック）ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံးလမ္း(သက္ဆိင္သည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ပါ။)□ 対面□ မ်က္ႏွာခ်င္းဆိင္
□ テレビ電話や DVD 等の動画視聴等（質問に応じる体制あり）□
တယ္လီေဗးရွင္းတယ္လီဖန္းသိ႔မဟတ္DVD〈 支 援内 容ご とに 異 なる 場合 には そ れが わか る
ように以下記載〉

အစရွိသည့္ဗီဒီယိျဖင့္ၾကည့္၍နားေထာင္

(လမ္းၫန္ခ်က္ပါအေၾ

ျခင္း(ေမးခန္းမ်ားကိေျဖၾကားရသည့္စနစ္လ

ကာင္းရာႏွင့ျ္ ခားနားျခ
င္းရွိပါကထိအခ်က္ကိ
နားလည္ေအာင္
ေအာက္တင္ေဖာ္ျပရန္
)〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-ည္းရွိ)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမ္းၫန္ခ်က္ပါအေၾကာင္းရာႏွင့ျ္ ခားနားျခင္းရွိပါ
ကထိအခ်က္ကိနားလည္ေအာင္
ေအာက္တင္ေဖာ္ျပရန္)ｘလပ္ထးလုံ ပ္နည္း မ်ားကိ ကူညီေပးျခင္း

ေဖာ္ျပရန္)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(လမ္းၫန္ခ်က္ပါအေၾကာင္းရာႏွင့ျ္ ခားနားျခင္း
ရွိပါကထိအခ်က္ကိနားလည္ေအာင္
ေအာက္တင္ေဖာ္ျပရန္)ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
ခ။ တိင္ပင္ေဆးေႏးျခင္းႏွင့္ တိင္ၾကားျခင္း
အတက္ ဆက္သယ္ရမည့္လိပ္စာ၊
၎တိ႔ကိ တင္ျပေလွ်ာက္ထားရမည့္ ႏိင္ငုံ
သိ႔မဟတ္ ေဒသတင္း ျပည္သပူ ိင္အဖဲ႕
အစည္းမ်ားထုံသ႔ိ ဆက္သယ္ရမည့္လပိ စ္ ာｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることがで □有（きる医療機関に関する事項□無（ဃ။ အျပည့္အဝနားလည္ႏိင္ေသာ ဘာသာစကားျဖင့္ ေဆးကသမႈခယုံ ူႏိင္ေသာ

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施
（
続
き
）

က - ထတ္ျပန္ေပးေသာသတင္းအခ်က္အလက္အေၾကာင္းအရာစသည္ (အဆက္)

支
援
内
容
（
続
き
）

၄ - ရွင္သန္ေနထိင္ေရးေနသားက်ေစရန္ေဆာင္ရက္ျခင္း (အဆက္)IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)Ⅳ

４ေဆးကသေရးအဖ႕ဲ အစည္းမ်ားဆိင္ရာ

〒စာတိက္ေသတာအမွတ္

））□ရွိ ()□မရွိ (

)

－
-

有・
無
ရွိ / မရွိကိစၥရပ္မ်ား

ア
情
報
提
供
内
容
等
（
続
き
）

ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に □有（
必要な事項
□無（
င။ သဘာဝေဘးႏွင့္ရာဇဝတ္မကႈ ာကယ္ျခင္း

ဆိင္ရာကိစၥရပ္မ်ား၊ ႐တ္တရက္ဖ်ားနာျခင္း
အျပင္ အေရးေပၚျဖစ္ပားခ်ိနတ္ င္ ေျဖရွင္း

〒））□ရွိ ()□မရွိ ()－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

-有・無ရွိ / မရွိေဆာင္ရက္ရန္လိအပ္ေသာကိစၥရပ္မ်ား

ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護□有（に必要な事項）စ။ ျပည္အဝင္အထက္ သိ႔မဟတ္

□無（）□ရွိ ()□မရွိ ()

အလပ္သမားဆိင္ရာ ဥပေဒျပ႒ာန္းခ်က္မ်ားခ်ိ းေဖာက္ေၾကာင္း သိရရွိ ခ်ိနရ္ ွိ ေျဖရွင္းနည္း
မ်ားအျပင္ သက္ဆိင္ရာႏိင္ငုံျခားသားအား
ဥပေဒအရ အကာအကယ္ေပးရာတင္
လိအပ္ေသာကိစၥရပ္မ်ား

〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

有・無ရွိ / မရွိ-ｘ
（自由記入）(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有

有・
無

□無
□ရွိ

実施言語

ခ - ေဆာင္ရက္မည့္ဘာသာစကား

ウ-ရွိ / မရွိ

□မရွိ
イ

－

စာတိက္ေသတာအမွတ္

語（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名ဘာသာ(ကူညီေပးေရးတာဝန္ခမုံ ဟတ္သူမစွ ကားျပန္လပ္ေပးျခင္းျဖစ္ပါက)စကားျပန္ေပးသူ၏အဖဲ႕အစည္းႏွင့္အမည္-------------------

実施予定時間合計時間

ဂ - ေဆာင္ရက္မည့္ၾကာခ်ိန္

စစေပါင္း

နာရီ

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္
ေပးမေပး

၅ - ဂ်ပန္ဘာသာစကားေလ့လာသင္ယူမႈအခင့္အေရးေပးအပ္ျခင္း

５
日
本
語
学
習
の
機
会
の
提
供

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う □有（）က။ ဂ်ပန္ဘာသာစာသင္ခန္းႏွင့္ ဂ်ပန္စာသင္ၾကား

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ေရးအဖဲ႕အစည္းဆိင္ရာ ေက်ာင္းတက္လမ္းၫႊန္
သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားေပးၿပီး လိအပ္သလိ
လိက္ပါေဆာင္ရက္ကာ ေက်ာင္းတက္ေရး

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္
ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစုံ

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-ရွိ / မရွိလပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားတင္ ကူညီေပးရမည္။

ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行う□有（ခ။ မိမဘိ ာသာေလ့လာသင္ယူရန္အတက္ ဂ်ပန္စာ
ေလ့လာေရးသင္ေထာက္ကပူ စၥည္းမ်ားႏွင့္ အန္လိင္းဂ်ပန္စာပိ႔ခ်ခ်က္ဆိင္ရာ သတင္းအခ်က္အ
လက္မ်ားေပးအပ္ၿပီး ဂ်ပန္စာေလ့လာေရးသင္

〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

）

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ရွိ / မရွိေထာက္ကူပစၥည္းမ်ား ရရွိေရးႏွင့္အန္လိင္းဂ်ပန္
စာပိ႔ခ်ခ်က္အသုံးျပ မႈစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိျခင္း လပ္ထးုံ
လပ္နည္းမ်ားတင္ လိအပ္သလိကူညီေပးရမည္။

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日 □有（
本語教師と契約して１号特定技能外国□無（人に日本語の講習の機会を提供する） 有・無） ရွိ / မရွိ〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-実施方法
ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံ
းလမ္း

ｘ
ဂ။ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား
၏သေဘာတူညီခ်က္ျဖင့္ ဂ်ပန္စာဆရာႏွင့္ စာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိၿပီး အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္

□ရွိ ()□မရွိ ()

လပ္သားကိ ဂ်ပန္စာေလ့လာသင္ယူမအႈ ခင့္အေရး
ေပးရမည္။

（自由記入）(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

□မရွိ
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

က - ေျဖရွင္းေဆာင္ရက္ျခင္းအေၾကာင္းအရာမ်ားစသည္

支
援
内
容
（
続
き
）

္ င္ေဆးေႏးျခင္း သိ႔မဟတ္ တိင္ၾကားျခင္းအေပၚ ေျဖရွင္းေဆာင္ရက္ျခင္ျ်း
၆ - တိငပ

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)Ⅳအကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္ ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္

氏名（役職）ေပးမေပး

အမည္အျပည့္အစုံ

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)住所（委託を受けた場合のみ）

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う
က။ တိင္ပင္ေဆးေႏးျခင္း သိ႔မဟတ္
ア
対
応
内
容
等

တိင္ၾကားျခင္းအေပၚ ေႏွာင့္ေႏွးျခင္းမရွိ
အျပည့္အဝနားလည္ႏိင္ေသာ ဘာသာစကားျဖင့္ သင့္ေတာ္သလိ ေျဖရွင္းေပးၿပီး
လိအပ္ေသာ အႀကုံေပးျခင္းႏွင့္
လမ္းၫႊန္ျခင္းကိ ေဆာင္ရက္ရမည္။

ｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行うခ။ တိင္ပင္ေဆးေႏးျခင္းအေၾကာင္းအရာကိ
ေျဖရွင္းေပးမည့္ သက္ဆိင္ရာအပ္ခ် ပ္ေရး
အဖဲ႕အစည္းမ်ားထုံသ႔ိ လမ္းညႊန္ေပးၿပီး
လိက္ပါေဆာင္ရက္ျခင္း စသည္ လိအပ္ေသာ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားတင္
ကူညီျခင္း ကိ လိအပ္သလိ
ေဆာင္ရက္ရမည္။

□有（適宜実施
□無（

）

有・無

〒

）

ရွိ / မရွိစာတိက္ေသတာအမွတ္

□ရွိ (လိအပ္သလိေဆာင္ရက္ျခင္း)□မရွိ ()－-

ｘ
（自由記入）□有(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)

□無

有・無

〒

□ရွိ

ရွိ / မရွိစာတိက္ေသတာအမွတ္

－
-

□မရွိ
平日
ေျဖရွင္းေဆာင္ရက္ေပးမည့္အခ်ိန္

ၾကားရက္

月

火

水

木

金

တနလၤာ

အဂၤါ

ဗဒၶဟူး

ၾကာသပေတး

ေသာၾကာ

時～နာရီ ~
対
応
時
間

時

時

နာရီ

နာရီ ~

～

時

時

နာရီ

နာရီ ~

土曜時စေနနာရီ ~

日曜時တနဂၤေႏ

နာရီ ~

祝日時အခါႀကီးရက္ႀကီး

နာရီ ~

以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）□ 直接面談実
施
方法တိင္ပင္ေဆးေႏးပုံနည္းလမ္း

ခ - ေဆာင္ရက္ပုံနည္းလမ္း

イ

□ 電

話（

－

－

）

□ メ ー ル（）

相 □ そ の 他（）
談္ ည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ရမည္။)方 ေအာက္ပါနည္းလမ္းမ်ားအရ ေဆာင္ရက္ျခင္း (သက္ဆိငသ
法□တိက္႐က္ိ ေတ႕ဆုံေမးျမန္းျခင္း
□ဖန္း (--)

□ေမးလ္ ()□အျခား ()အေရးေပၚေျဖရွင္းေဆာင္ရက္ေပးျခင္း

緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）□ 直接面談
□ 電

話（

－

－

）

□ メ ー ル（）

緊）
急 □ そ の 他（時္ င္ ေအာက္ပါနည္းလမ္းမ်ားအရ ေဆာင္ရက္ျခင္း (သက္ဆိငသ္ ည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ရမည္။)対 အေရးေပၚကိစၥျဖစ္ပားခ်ိနတ
応□တိက္႐က္ိ ေတ႕ဆုံေမးျမန္းျခင္း
□ဖန္း (

～

-

-

)

□ေမးလ္ ()□အျခား (

)

～

時

時

နာရီ

နာရီ ~

時
နာရီ

～

時
နာရီ

～

時
နာရီ

～

時

時

နာရီ

နာရီ ~

～

時
နာရီ

ｘ
ウ

語

実施言語

ဘာသာ

ဂ - ေဆာင္ရက္မည့္ဘာသာစကား

（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(ကူညီေပးေရးတာဝန္ခမုံ ဟတ္သူမွစကားျပန္လပ္ေပးျခင္းျဖစ္ပါက)စကားျပန္ေပးသူ၏အဖဲ႕အစည္းႏွင့္အမည္-------------------

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္
ေပးမေပး

支
援
内
容
（
続
き
）

၇ - ဂ်ပန္လူမ်ိ းမ်ားႏွင့္ ရင္းႏွီးစာဆက္ဆုံေရးအရွိန္ျမႇင့္တင္ျခင္းဆိင္ရာ အကူအညီေပးေရး

IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)Ⅳ

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う
７

က။ လိအပ္သလိ ေဒသတင္းျပည္သူပင္ိ အဖ႕ဲ အစည္း

日
本
人
と
の
交
流
促
進
に
係
る
支
援

မ်ားႏွင့္ေစတနာ့ဝန္ထမ္းအဖဲ႕အစည္းစသည္တ႔မိ ွဦးေဆာင္က်င္းပေသာ

အခမ္းအနားအသီးသီး

□有（）စသည္တ႔တိ င္ ပါဝင္ေရးလပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားတင္

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()

ကူညီျခင္းအျပင္ လိအပ္သလိလိကပ္ ါေဆာင္ရက္
ၿပီး အခမ္းအနားအသီးသီး၏ သတိျပ ရမည့္အခ်က္
မ်ားႏွင့္ ပါဝင္ဆင္ႏႊဲပုံနည္းလမ္းမ်ားကိ ရွင္းျပျခင္း
စသည္ ကူညီမကႈ ိ လိအပ္သလိျပ ရမည္။

ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
ခ။ ဂ်ပန္ယဉ္ေက်းမႈကိ နားလည္ရန္အတက္ လိအပ္ေသာ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားအျဖစ္ အလပ္ဝင္မည့္ သိ႔မဟတ္ ရွငသ္ န္ေနထိင္မည့္ ေဒသ၏အခမ္းအနားမ်ားဆိင္ရာကိ လမ္းၫႊန္ရမည့္အျပင္
လိအပ္သလိ လိက္ပါေဆာင္ရက္ကာ လက္ေတ႕

住所（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစုံ

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)－စာတိက္ေသတာအမွတ္

ရင္းႏွီးစာဆက္ဆေုံ ရးပမဲ ်ားဆိင္ရာ သတင္းအခ်က္
တိ႔ထုံလမ္းၫႊန္ေပးၿပီး

ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

氏名
（役職）

〒

ေဒသခုံျပည္သူမ်ားႏွင့္

အလက္မ်ားေပးျခင္းႏွင့္ေဒသခုံမ်ားအသင္း စသည္အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္

ရွိ / မရွိ-実施方法
ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံ
းလမ္း

ｘ
ေနရာတင္ပင္ ရွင္းျပျခင္း စသည္ ကူညမီ ႈျပ ရမည္။

（自由記入）(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

□မရွိ
支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容

実施予定

委託の
有 無

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

ကန္ထ႐ိက္
ေပးမေပး

၈ - မိမိဆႏၵမပါဘဲ အလပ္ထက္ခ်ိန္တင္ အလပ္ေျပာင္းေရႊ႕မႈအကူအညီေပးေရး

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手
し提供する

□有（

က။ သက္ဆိင္ေသာလပ္ငန္းေလာက၏ အဖဲ႕အစည္း

□無（

） 有・無

□ရွိ ()□မရွိ ()ႏွင့သ္ က္ဆိင္ရာကမၸဏီလပ္ငန္းစသည္တ႔မိ ွတဆင့္
８
非
自
発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

ေနာက္ထပ္လက္ခုံေဆာင္ရက္မည့္အဖဲ႕အစည္းႏွင့္
ပတ္သက္ေသာ သတင္း အခ်က္အလက္မ်ားကိ

အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယလူ ပ္ကင္ိ သူ သိ႔မဟတ္
ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစုံ

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

）-ရွိ / မရွိေပးအပ္ရမည္။

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行う
ခ။ ျပည္သူပင္ိ အလပ္အကိင္လၿခုံုံ ေရး႐ုံးအျပင္
အျခား အလပ္အကိင္လၿခုံုံ ေရးအဖဲ႕အစည္
စသည္တ႔ထိ ုံ လမ္းၫႊန္ေပးၿပီး
အကူအညီယူမည့္သူႏွင့္ လိအပ္သလိ

〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

□有（

）

□無（

）

□ရွိ ()□မရွိ (

)

□有（

）

□無（

）

□ရွိ ()□မရွိ ()-

有・無ရွိ / မရွိလိက္ပါေဆာင္ရက္ကာ ေနာက္ထပ္
လက္ခုံေဆာင္ရက္မည့္အဖဲ႕အစည္းကိ
ရွာေဖရာတင္ ကူညီမႈျပ ရမည္။

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成するဂ။ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား

〒有・無ရွိ / မရွိ－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-実施方法（該当するものに全てチェック）ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံးလမ္း(သက္ဆိင္သည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ပါ။)ｘ၏ လိလားခ်က္၊ ကၽမ္းက်င္မႈစႏုံ ႈန္း၊ ဂ်ပန္ဘာသာ
အရည္အခ်င္းစသည္တ႔အိ ေျခခုံ၍သင့္ေတာ္သလိ
အလပ္အကိင္အေၾကာင္းတိင္ပင္ေဆးေႏးျခင္းႏွင့္
အလပ္အကိင္မတိ ဆ္ က္ေပးျခင္းတိ႔ ရရွေိ စရန္
သိ႔မဟတ္ အလပ္ဝင္ေရးကိစၥရပ္မ်ား ေခ်ာေမ႕စာ
ေဆာင္ရက္ႏိင္ေစရန္အတက္ ေထာက္ခုံစာျပ လပ္ေပးရမည္။

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行う

〒
□有（

）

□無（

）

□ရွိ ()□မရွိ ()

ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する□有（）င။ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္

□無（）□ရွိ ()□မရွိ ()

ဃ။ အလပ္အကိင္မိတဆ္ က္လပ္ငန္း ခင့္ျပ ခ်က္သိ႔မဟတ္ အသိေပးအေၾကာင္းၾကားမႈကိ ရယူၿပီး
အလပ္အကိင္မတိ ဆ္ က္ေပးႏိင္ပါက အလပ္ဝင္မည့္ကမၸဏီကိ ၾကားဝင္မတိ ဆ္ က္ေပးရမည္။

လပ္သားမွ အလပ္ရာွ ေဖေရးကိ လႈပရ္ ွားေဆာင္ရက္ရန္ လိအပ္သည့္ လစာမျဖတ္ေသာ
နားရက္ကိ ခင့္ျပ ေပးရမည္။

－စာတိက္ေသတာအမွတ္

有・無ရွိ / မရွိ-ｘ〒ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するစ။ အလပ္ထက္ခ်ိန္တင္လိအပ္ေသာ အပ္ခ် ပ္ေရး
ပိင္းဆိင္ရာ လပ္ထးလုံ ပ္နည္းမ်ားႏွင့္ ပတ္သက္
IV - အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ (အဆက္)ေသာ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားကိ ေပးရမည္။

Ⅳ
支
援
内
容
（
続
き
）

□有（

）

□無（

）

□ရွိ ()□မရွိ ()□有（）ဆ။ လပ္ငန္းေဒဝါလီခရုံ ျခင္း စသည္တ႔ေိ ၾကာင့္

□無（）□ရွိ ()□မရွိ ()

ကိ သင့္ေတာ္စာ ေဆာင္ရက္ႏိင္မည္မဟတ္ဟ
တက္ဆမိလွ်င္ ထိအတက္ႀကိ တင္၍-有・無ရွိ / မရွိ□(ဘာသာျပန္ျခင္းအပါအဝင္)စာရက္စာတမ္းျဖင့္
〒－စာတိက္ေသတာအမွတ္

□有

-

有・
無
ရွိ / မရွိ

□無
□ရွိ
□မရွိ

〒
有・
無
ရွိ / မရွိ）□ စကားျဖင့္

အကူအညီေပးမည့္သကူ ိ စီစဉ္ေပးရမည္။
(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)□ 書面□ その他（သက္ဆိင္ရာ အဖဲ႕အစည္းမ်ားသိ႔ လႊဲေျပာင္း၍

（自由記入）□ 口頭□ အျခား (ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保するအလပ္ေျပာင္းေရႊ႕ရန္အတက္ အကူအညီေပးေရး

－စာတိက္ေသတာအမွတ္

－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

)

ｘ
支援責任者又は支援担当者
ပုံ့ပိးကူညမီ တႈ ာဝန္ခသုံ ႔မိ ဟတ္ ပုံပ့ ိးကူညသီ ူဝန္ထမ္း

支援内容

実施予定

အကူအညီေပးေရးအေၾကာင္းအရာ

ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္

委託の
有 無

※ｂ欄及び自由記入欄については，委託を受けた実施担
当者も可
※

b

ေကာ္လုံႏွင့္

လတ္လပ္စာျဖည့္စက္ႏိင္ေသာ

ကန္ထ႐ိက္ အပ္ႏွင္းခုံထားရ သည့္ ေဆာင္႐က္ေရးတာဝန္ခမုံ ်ားလည္း ျဖည့္စက္ႏိင္သည္။
ေပးမေပး

氏名
（役職）

住所
（委託を受けた場合のみ）

အမည္အျပည့္အစုံ

က - ေတ႕ဆုံေမးျမန္းရမည့္အေၾကာင္းအရာမ်ား စသည္၉ - ပုံမွန္ေတ႕ဆုံေမးျမန္းျခင္းႏွင့္ အပ္ခ် ပ္ေရးဌာနမ်ားသိ႔ သတင္းပိ႔ျခင္း

定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面
談（3 か月に 1 回以上）を実施す
る

ア
面
談
内
容
等

□ 無線や船舶電話（漁船漁業のみ）□မ်က္ႏွာခ်င္းဆိင္
□ႀကိ းမဲသ့ ိ႔မဟတ္သေဘၤာဖန္း

）အတည္ျပ ရန္ သက္ဆိင္ရာ ႏိင္ငုံျခားသား၊

□無（）၎၏ႀကီးၾကပ္သူအသီးသီး တိ႔ႏွင့္

□ရွိ ()□မရွိ ()

ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供する

ရွိ / မရွိေနထိင္ေရးေနသားက်ေစရန္ ေပးအပ္ထားေသာ သတင္းအခ်က္အလက္မ်ားႏွင့္
ပတ္သက္၍ အသစ္တဖန္ ေပးအပ္ရမည္။ဂ။ အလပ္သမားစုံသတ္မတွ ခ္ ်က္ဥပေဒအျပင္
အျခားအလပ္သမားဆိင္ရာ ဥပေဒျပ႒ာန္း
ခ်က္မ်ား ခ်ိ းေဖာက္ေၾကာင္းေတ႕ရွိလွ်င္
အလပ္သမားစုံသတ္မတွ ္ခ်က္ႀကီးၾကပ္

(ေရလပ္ငန္းလပ္သားမ်ားသာ)有・無ခ။ ထပ္မုံစစ္ေဆးအတည္ျပ ရန္ ရွငသ္ န္ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報
する

-

□ 対面

□有（

ပုံမွန္ ေတ႕ဆုံေမးျမန္းရမည္။

－စာတိက္ေသတာအမွတ္

ရွငသ္ န္ေနထိင္ေရးအေျခအေနကိ စစ္ေဆး

(၃လလွ်င္၁ႀကိမ္ႏွင့အ္ ထက္)(သက္ဆိင္သည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ပါ။)(ကန္ထ႐ိက္ရမွသာလွ်င္)〒က။ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္
လပ္သား၏ အလပ္လပ္မႈအေျခအေနႏွင့္

実施方法（該当するものを全てにチェック）ေဆာင္ရက္ပနည္
ုံ
းလမ္း

လိပစ
္ ာ

(ရာထူး)９ေကာ္လတုံ င္မူ

□有（認知次第実施）□無（）□ရွိ (အသိအမွတ္ျပ ၿပီးသည္ႏွင့္
ေဆာင္ရက္ျခင္း)□မရွိ ()

ｘေရးမွ းအျပင္ အျခားသက္ဆိင္ရာအပ္ခ် ပ္ေရးအဖဲ႕အစည္းမ်ားကိပါသတင္းပိ႔ရမည္။

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報するဃ။ သတ္မွတေ္ ဖာ္ျပပါကၽမ္းက်င္မႈ အရည္အခ်င္းႏွင့္မဆိင္ေသာ လႈပ္ရွားေဆာင္ရက္မႈ စသည္ လူဝင္မႈႀကီးၾကပ္ေရးဥပေဒခ်ိ းေဖာက္ျခင္း သိ႔မဟတ္ ပတ္စ္ပ႔ႏိ ွင့္ ေနထိင္
ခင့္ကဒ္သမိ ္းယူျခင္း စသည္ အျခား
ျပႆနာမ်ား ျဖစ္ပားမႈကိ သိရလွိ ွ်င္
ထိကိစၥကိ ေဒသခုံလူဝင္မႈႀကီးၾကပ္ေရးႏွင့္
ေနထိင္ေရးစီမုံခန္႔ခဲမ႐ႈ းသိုံ ႔သတင္းပိ႔ရမည္။

（自由記入）(လတ္လပ္စာေရးျဖည့္ပါ။)

〒

□有
□無

有・無

□ရွိ

ရွိ / မရွိ－စာတိက္ေသတာအမွတ္

-

□မရွိ
イ 実施言語語（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名ခ - ေဆာင္ရက္မည့္ဘာသာစကား

ဘာသာ

(ကူညေ
ီ ပးေရးတာဝန္ခမုံ ဟတ္သူမစွ ကားျပန္လပ္ေပးျခင္းျဖစ္ပါက)စကားျပန္ေပးသူ၏အဖဲ႕အစည္းႏွင့္အမည္-------------------（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお，Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載し,このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。

ｘ(သတိျပ ရန္)၁ အကူအညီယူမည့္သူဦးေရ တစ္ဦးထက္ပိၿပီး အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းအေၾကာင္းအရာသည္လည္း တစ္ခတည္းျဖစ္ေနလွ်င္ ေကာ္လုံ I ရွိ [၁ အမည္အျပည့္အစုံ] ေနရာတင္ [သီးျခားလူစာရင္းစာရက္အတိင္း] ဟ ေရးသားေဖာ္ျပၿပီး ေကာ္လုံ I ပါကိစၥရပ္မ်ားကိ (စိတ္ႀကိ က္ပုံစုံျဖင့္)ေရးသားေဖာ္ျပထားေသာ လူစာရင္းကိ ပူးတဲတင္ျပ၍ ရပါသည္။ သိ႔ေသာ္ တစ္ခ်ိန္တည္းေလွ်ာက္ထားရပါမည္။၂ အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္းကိယ္တိင္မွ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားကူညီ ေထာက္ပုံ့ေရးအစီအစဉ္ကိ ေဆာင္ရက္မွသာလွ်င္ ေကာ္လုံ II ၄ ကိ ေဖာ္ျပရမည္။၃ အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားကူညီေထာက္ပုံ့ေရးအစီအစဉ္ေဆာင္ရက္မႈအားလုံးကိ မွတ္ပုံတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲ႕အစည္းသိ႔ ကန္ထ႐ိက္အပ္ႏွုံေဆာင္ရက္ေစမွသာလွ်င္ ေကာ္လုံ III တင္ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။
၄ - ေကာ္လုံ IV ရွိ နုံပါတ္ ၁ မွ ၉ အထိရွိေသာ [ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္] ေကာ္လုံတင္ သက္ဆိင္သည္မ်ားအားလုံးကိ အမွန္ျခစ္ၿပီး ေဆာင္ရက္မည့္အစီအစဉ္ [ရွိ] လွ်င္ ေဆာင္ရက္မည့္အခ်ိန္ကာလကိ လိတိရွင္း ေရးသားေဖာ္ျပၿပီး [မရွိ] လွ်င္ သက္ဆိင္ရာအကူအညီမ်ား
မေပးရသည့္အေၾကာင္းရင္းႏွင့္ပတ္သက္၍ လက္သည္းကင္းအတင္း ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။၅ ေကာ္လုံ IV ရွိ နုံပါတ္ ၁ မွ ၉ အထိရွိေသာ [ကန္ထ႐ိက္ေပး၊မေပး] ေကာ္လုံတင္ အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္းမွ အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းတစ္စိတ္တစ္ေဒသကိ အျခားသူထုံ ကန္ထ႐ိက္（မွတ္ပုံတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲ႕အစည္းထုံ ကန္ထ႐ိက္အပ္ႏွုံ
ေဆာင္ရက္ထားျခင္းကိ ခ်န္လွပ္သည္။）အပ္ႏွုံထားသည့္အခါတင္သာလ်ွင္[ေပး] ဟေရးသားေဖာ္ျပျပီး၊ အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္းမွ ကိယ္တိင္အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းကိ ေဆာင္ရက္ေပးသည့္အခါနွင့္ မွတ္ပုံတင္ျခင္းအကူအညီေပးေရးအဖဲ႕အစည္းထုံမွ
အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းအားလုံးကိ ကန္ထ႐ိက္အပ္ႏွုံထားသည့္အခါတင္ [မေပး] ဟေရးသားေဖာ္ျပရမည္။၆ ေကာ္လုံ IV ရွိ နုံပါတ္ ၁ မွ ၈ အထိရွိေသာ [အကူအညီေပးေရးတာဝန္ယူလပ္ကိင္သူ သိ႔မဟတ္ ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူ ] ေကာ္လုံတင္ အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္းမွ ကိယ္တိင္အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းကိ ေဆာင္ရက္ေပးသည့္အခါနွင့္ မွတ္ပုံတင္ျခင္း
အကူအညီေပးေရးအဖဲ႕အစည္းထုံမွ အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းအားလုံးကိ ကန္ထ႐ိက္အပ္ႏွုံထားသည့္အခါကိ ေရးခ်ယ္ထားသည္ဆိလ်ွင္ အကူအညီေပးေရးလ ပ္ငန္းအသီးသီးအလိက္ တာဝန္ရွိသူအမည္နွင့္ လက္သည္းကင္းအတင္း ရာထူးကိေရးသားေဖာ္ျပျပီး၊ အထူးကၽမ္းက်င္
လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္းမွ အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းတစ္စိတ္တစ္ေဒသကိ လက္ခုံထားသည့္အျခားသူမွ အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းေဆာင္ရက္မည္ဆိပါက အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္း ကန္ထ႐ိက္ယူ၍ေဆာင္ရက္သူအမည္နွင့္ ေနရပ္လိပ္စာကိ ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။
ထိ့အပင် ကော်လုံ IV-9 ရျိ [ပုံ့ပိးကူညီမျတာဝန်ခုံ သိ့မဟတ် ပုံ့ပိးကူညီသူဝန်ထမ်း] ကော်လုံသည် အထူးကျွမ်းကျင်လပ်သားများဆိင်ရာအဖွဲ့အစည်းများမျ ကိယ်တိင်ပုံ့ပိး ကူညီမျကိပလပ်ခင်းနျင့် စာရင်းသွင်းထားသော ပုံ့ပိးသည့်အဖွဲ့အစည်းများသိ့ ပုံ့ပိးကူညီမျအလုံးစုံကိ
အပ်နျုံထားခင်းတိ့မျ ရွေးချယ်ခန့်အပ်ထားသည့် ပုံ့ပိးကူညီမျတာဝန်ခုံ သိ့မဟတ် ပုံ့ပိးကူညီသူဝန်ထမ်းများ၏ အမည်နာမနျင့် လက်သည်းကွင်းအတွင်းတွင် ရာထူးတာဝန်ကိပါ ဖော်ပထားပီး ကော်လုံ b သိ့မဟတ် လွတ်လပ်စွာဖည့်စွက်နိင်သည့် ကော်လုံတွင်မူ
တူညီသောကော်လုံမျ ပုံ့ပိးကူညီမျ၊ အထူးကျွမ်းကျင်လပ်သားများဆိင်ရာ အဖွဲ့အစည်းမျ အပ်နျုံထားသည့် တစ်စိတ်တစ်ပိင်းကိလက်ခုံထားသည့် တတိယပဂ္ဂိလ်က ပုံ့ပိးကူညီမျကိ ဆောင်ရွက်သည့်အခါ အဆိပါလက်ခုံဆောင်ရွက်သူ၏ အမည်နာမနျင့် နေရပ်လိပ်စာကိ
ဖည့်စွက်ခင်း။၇ ေကာ္လုံ IV ရွိ နုံပါတ္ ၁ မွ ၄ အထိႏွင့္ ၈ ၉ ရွိ [ေဆာင္ရက္ပုံနည္းလမ္း] ေကာ္လုံတင္ သက္ဆိင္သည္မ်ားကိ အမွန္ျခစ္ရမည္။ [အျခား] ကိ အမွန္ျခစ္ပါက ထိေဆာင္ရက္ပုံနည္းလမ္းကိ လက္သည္းကင္းအတင္း ေရးသားျပရမည္။
၈ေကာ္လုံ IV ရွိ နုံပါတ္ ၃ - က - ဃ။ ပါ [အခန္းအက်ယ္အဝန္း] ႏွင့္ပတ္သက္၍

ကိက္ညီမႈရွိသည့္အရာကိ

ကင္းခတ္ထားသည့္ခ်က္ေဘာက္ထဲမွေ

ရးခ်ယ္ေပးရမည္။၉ ေျဖရွင္းေဆာင္ရက္ေပးႏိင္ေသာေန႔ရက္မ်ားႏွင့္ပတ္သက္၍ ထိေန႔ရက္ကာလအပိင္းအျခားကိ ေကာ္လုံ IV ရွိ နုံပါတ္ ၆ - ခ ပါ [ေျဖရွင္းေဆာင္ရက္ေပးမည့္အခ်ိန္] ေကာ္လုံ တင္ ေရးသားေဖာ္ျပရမည္။

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
အထက္တင္ေဖာ္ျပထားသည့္အတိင္း အကူအညီေပးေရးလပ္ငန္းမ်ားကိ ေဆာင္ရက္ပါမည္။
ထိ႔အျပင္ အကူအညီယူမည့္သူ အျပည့္အဝနားလည္ႏိင္ေသာ ဘာသာစကားျဖင့္ ဤစာတမ္းကိ ဘာသာျပန္ဆိကာ ထတ္ေပးထားၿပီး စာပါအေၾကာင္းအရာမ်ားႏွင့္ပတ္သက္၍ အျပည့္အဝ ရွင္းျပထားပါသည္။

特定技能所属機関の氏名又は名称
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႕ဲ အစည္း၏ အမည္အျပည့္အစုံ သိ႔မဟတ္ အေခၚအေဝၚ

作 成 責 任 者 の 氏

名စာတမ္းေရးဆဲသူ၏ အမည္အျပည့္အစုံ

本書面について，語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

ｘဤစာတမ္းႏွင္ပတ္သက္၍

ဘာသာျဖင့္ ဘာသာျပန္စာ ထတ္ေပးသည္ကိ လက္ခုံရရွိၿပီး ၎အေၾကာင္းအရာမ်ားႏွင့ပ္ တ္သက္၍ ရွင္းျပခုံရၿပီးျဖစ္ကာ အျပည့္အဝနားလည္ပါသည္။

署

名

日

လက္မွတ္ထိးေသာေန႔စဲ

１号特定技能外国人の署名အမွတ္ ၁ ႏိင္ငုံျခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား၏ ထိးၿမဲလက္မွတ္

年

月

日

ႏွစ္

လ

ရက္

ｘ

参考様式第５－７号
ရည်ညွှန််းပုံစုံအမွှတ် ၅ - ၇

報 酬 支 払 証 明 書ဘြေောနပ်စ် ငြေပြေ်းချြေမွှ သက်သြေခုံစော

月分（
လစော(

月

日から

လ

ရက်မွှ

１

対象労働者

၁

ပြေ်းချြေမည်အလပ်သမော်း

月လ日分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

ရက်စော) အတက် ဘြေောနပ်စ်က အြေောက်ပါအတင််း ပြေ်းချြေခွဲသည်။

①氏名（ローマ字）

②性
အမည်

①

別

②

(အင်္ဂလပ်အက္ခရောဖ င်)လင်အမျ်းအစော်း

③生 年

日

④国籍・地域③ မြေ်းသက္ကရောဇ်

④ နင်ငုံ . ဒြေသ月

⑤在留カード番号⑤ နြေထင်ခင်ကတ်ပ ော်းအမွှတ်

２

報酬

၂ ဘြေောနပ်စ်
①報

酬

総

額

円

① ဘြေောနပ်စ်ငြေ စစပြေါင််း

ယန််း

②現 金 支 給 額円② ငြေသော်းပြေ်းချြေမွှပမောဏ

ယန််း

③支

給

③

ပြေ်းချြေရက်

日

年

月

日

နွှစ်

လ

ရက်

（注意）
(သတပ ရန်)１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
၁ အထက်ပါ ၂ ① တင် နွှတ်ယခ င််းမပ မ ဘြေောနပ်စ်ငြေ စစပြေါင််းက ဖ ညသ် င််းရန်။
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
၂အထက်ပါ ၂ ② တင် နွှတ်ယပ ်းနြေောက် ကျန်ရသည
ွှ် ဘြေောနပ်စ်ငြေက ဖ ညသ် င််းရန်။

男

・

女

ကျော်း .

မｘ
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
အထက်ပါ အက ြေောင််းအရောမျော်းအော်းလုံ်း မွှနက် န်က ြေောင််း ထြေောက်ခုံပါသည်။

年
နွှစ်

月
လ

日
ရက်

特定技能所属機関の氏名又は名称
အထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်းဆြေောင်ရက်မညအ် ဖွဲအစည််း၏
အမည်အပ ညအ် စုံနွှင် အခြေါ်အဝြေါ်

作成責任者

役職・氏名

ရြေ်းဆွဲသည်ပဂ္ဂလ်၏ အမည်အပ ညအ် စုံနွှင် ရောထ်း

給与支給者

役職・氏名

ငြေပြေ်းချြေသ၏ ရောထ်းနွှင် အမည်အပ ညအ် စုံ

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
ဘြေောနပ်စ်နွှင်ပက်သက်၍ အလပ်ခန်အပ်မွှ အချက်မျော်းထွဲမွှ ဘြေောနပ်စ်ပမောဏအတင််း ဖ စ်သည်က အတည်ပ ကော သြေသြေချောချော
နော်းလည်သဘြေောပြေါက်ပ ်း အထက်ဖြေော်ပ ပါအတင််း ထြေောက်ပမွှုံ က လက်ခုံရရွှပါသည်။

年
နွှစ်

特定技能外国人の署名နင်ငုံခ ော်းသော်းအထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်း၏ လက်မွှတ်

月
လ

日
ရက်

ｘ

参考様式第５－８号
ရည်ညွှန််းပုံစုံအမွှတ်၅ - ၈

生活オリエンテーションの確認書လပ်ကင်နြေထင်မအတည်
ွှပ လွှော

１၁

私の日本での生活一般に関する事項
ကျန်ပ်၏ဂျပန်တင်လပ်ကင်နြေထင်မွှယြေဘယျအက ြေောင််းအရောမျော်း

２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない
又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項၂ကျန်ပ်သည်လဝင်မွှက ်းက ပ်ရြေ်းစမုံခန်ခွဲမွှနွှင်ဒက္ခသည်အသအမွှတ်ပ ဥပဒြေ၁၉ပဒ်မ၁၆၊အခ ော်းသြေောအစ်းရမွှချမွှတ်ထော်းသြေောစည််းမျ
ဉ််းမျော်း အတင််း လက်နောနြေထင်ခ င််း၊ တစ်ဖန်တင်ပ လျွှြေောက်ထော်းရမညန် င်ငုံသမဟတ်ဒြေသတင််းပ ည်သပင်အဖွဲအစည််းမျော်းထုံသအက ြေောင််းက ော်းခ င််းနွှင် အခ ော်းသြေောကစ္စရပ်မျော်း

３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先၃ကျန်ပ်သည်နော်းလည်ထော်းရမည်ဖ စ်သြေောအထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်းဆြေောင်ရက်မညအ် ဖွဲအစည််းနွှင်သတ်မွှတ်အထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်း
ဆြေောင်ရက်
မညအ် ဖွဲအစည််းမွှစောချပ်မျော်းအတင််းကျန်ပ်ကလက်တြေအကအညပြေ်းမညပ် ဂ္ဂလ်နွှင်ဆြေ်းနြေ်းကောတင်က ော်းမွှမျော်းပ လပ်ခ င််းကကည
ဆြေောင်ရက်ပြေ်းမညပ် ဂ္ဂလ်၏ဆက်သယ်ရမညလ် ပ်စော၊

၎င််းတကတင်ပ လျွှြေောက်ထော်းရမညန် င်ငုံ

သမဟတ်ဒြေသတင််းပ ည်သပင်အဖွဲအစည််းမျော်းထုံသ ဆက်သယ်ရမညလ် ပ်စော

４

私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項

၄ ကျန်ပ်အပ ညအ် ဝနော်းလည်နင်သြေောဘောသောစကော်းဖ င်ဆြေ်းကသမွှခုံယနင်သြေောဆြေ်းကသရြေ်းအဖွဲအစည််းမျော်းဆင်ရောကစ္စရပ်မျော်း

５

防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項

၅သဘောဝဘြေ်းနွှင်ရောဇဝတ်မွှကောကယ်ခ င််းဆင်ရောကစ္စရပ်မျော်း၊ရတ်တရက်ဖျော်းနောခ င််းအပ င်အရြေ်းပြေါ်ဖ စ်ပော်းချန်တင်ဖ ြေရွှင််းဆြေောင်ရက်ရန် လအပ်သြေောကစ္စရပ်မျော်း

６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項၆ပ ည်အဝင်အထက်သမဟတ်အလပ်အကင်ဆင်ရောဥပဒြေပ ဋ္ဌောန််းချက်မျော်းချ်းဖြေောက်က ြေောင််းသရွှရချန်ရွှဖ ြေရွှင််းနည််းမျော်းအပ င်ကျန်ပ်အတက် ဥပဒြေအရအကောအကယ်ပြေ်းရောတင်လအပ်သြေောကစ္စရပ်မျော်း

について，
နွှင်ပတ်သက်၍

ｘ

年

月

日

時

分から

時

分まで

နွှစ်

လ

ရက်

နောရ

မနစ်မွှ

နောရမနစ်အထ

年

月

日

時

分から

時

分まで

နွှစ်

လ

ရက်

နောရ

မနစ်မွှ

နောရမနစ်အထ

年

月

日

時

分から

時

分まで

နွှစ်

လ

ရက်

နောရ

မနစ်မွှ

နောရမနစ်အထ

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
အထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်းဆြေောင်ရက်မညအ် ဖွဲအစည််း( သမဟတ်မတွှ ်ပုံတင်ခ င််းအကအညပြေ်းရြေ်းအဖွဲအစည််း)၏အမည်အပ ညအ် စုံသမဟတ်အခြေါ်အဝြေါ်

説明者の氏名ရွှင််းလင််းသ၏အမည်အပ ညအ် စုံから説明を受け，内容を十分に理解しました。
မွှရွှင််းလင််းချက်ကလက်ခုံရရွှပ ်းဖြေော်ပ ချက်ပါအက ြေောင််းအရောမျော်းကလည််းအပ ညအ် ဝနော်းလည်ပါသည်။

特定技能外国人の署名နင်ငုံခ ော်းသော်းအထ်းကျမ််းကျင်လပ်သော်း၏လက်မွှတ်

年

月

日

နွှစ်

လ

ရက်

ｘ

参考様式第５－９号
ရည္ၫႊန္းပုံစုံအမွတ္ ၅-၉

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書ႀကိ တင္လမ္းၫႊန္ခ်က္အတက္အတည္ျပ လႊာ１

私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項

２

私が日本において行うことができる活動の内容

３

私の入国に当たっての手続に関する事項

４

私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること５

私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること

６

私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること

７

私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること

８

私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること

９

私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，

1.ကၽႏ္ပ္ထမ္းေဆာင္ရမည့္လပ္ငန္းတာဝန္၏ အေၾကာင္းအရာ၊ လစာပမာဏႏွင့္ အျခားလပ္ငန္းခင္သတ္မတွ ္ခ်က္တိ႔
ႏွင့္ပတ္သက္သည့္ အခ်က္မ်ား
2. ကၽႏ္ပ္ဂ်ပန္၌ရွိေနစဥ္ လပ္ေဆာင္ႏိင္ေသာ လႈပ္ရွားမႈအေၾကာင္းအရာမ်ား
3. ကၽႏ္ပ္ဗီဇာတင္ရာ၌ လပ္ေဆာင္ရမည့္ စာရက္စာတမ္းမ်ားႏွင့္ပတ္သက္ေသာအခ်က္မ်ား
4. ကၽႏ္ပ္ သိ႔မဟတ္ ကၽႏ္ပ္၏အိမ္ေထာင္ဖက္၊ ေဆမ် းိ သားခ်င္းမ်ား သိ႔မဟတ္ အတူေနမိသားစဝင္မ်ားႏွင့္အျခား
ကၽႏ္ပ္ႏွင့္ရင္းႏွီးသည့္ပဂိ လ္မ်ားသည္
သည့္ကၽႏ္ပ္၏

အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ် ပ္ကိဂ်ပန္ႏိင္ငုံတင္းလႈပ္ရွားမႈမ်ားႏွင့ပ္ တ္သက္၍

အာမခုံေငရယူျခင္းႏွင့္

အေျခခုံထား

အျခားမည္သည့္

အေၾကာင္းအရင္းမ်ားရွိသည္ျဖစ္ ေစ ေငေၾကး သိ႔မဟတ္ အျခားပိင္ဆိင္ပစၥည္းမ်ားအားထိနး္ သိမ္းျခင္း မျပ ႏိင္ဘဲ
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားခန္႔အပ္ျခင္း
သေဘာတူစာခ် ပ္အားေဖာက္ဖ်က္ျခင္းမ်ားအေပၚဒဏ္ေငမ်ားခ်မွတ္မည့္စာခ် ပ္အျပင္

တရားမဝင္ေငေၾကးႏွင့္

အျခား ပိင္ဆိင္ပစၥည္းမ်ားလႊဲေျပာင္းေပးရန္သတ္မတွ ္သည့္စာခ် ပ္မ်ား ခ် ပ္ဆိထားျခင္းမရွဘိ ဲ ခ် ပ္ဆိေစျခင္းမျပ ရန္ｘေမွ်ာ္လင့္ ထားျခင္း
5.

ကၽႏ္ပ္မွ

အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားခန္႔အပ္ျခင္းသေဘာတူစာခ် ပ္ခ် ပ္ဆိရန္

ေအးဂ်င့္အပ္ျခင္း

သိ႔မဟတ္

မိမိႏိင္ငုံ၌ႀကိ တင္ျပင္ဆင္မႈႏွင့္ပတ္သက္ၿပီး

အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား

မိမိႏိင္ငုံရွိအဖ႔အဲ စည္းမ်ားထုံ

အမွတ္ေလွ်ာက္ထားမႈအတက္
1လႈပ္ရွားမႈမ်ားအတက္

အခေၾကးေငေပးေျချခင္းတိ႔ ျပ လပ္ထားပါက

ထိအတက္ အခေၾကးေငႏွင့္ အခ်က္အ လက္အေသးစိတတ္ ႔ကိ ိ အျပည့္အဝနားလည္သေဘာေပါက္ထားၿပီး
သက္ဆိင္ရာအဖ႔အဲ စည္းတိ႔ႏွင့္အၾကားတင္ သေဘာတူညီမႈထားရွိရန္ လိအပ္ျခင္း
6. ကၽႏ္ပ္အား အေထာက္အကူေပးရာရွိ လိအပ္ေသာအသုံးစရိတ္မ်ားႏွင့္ပတ္သက္ၿပီး ကၽႏ္ပ္အေပၚတင္ တိက္ရက္
ိသိ႔မဟတ္ သယ္ဝိက္ေသာအားျဖင့္ တာဝန္ယူခိင္းျခင္းမရွိရဟ သတ္မတွ ထ္ ားျခင္း
7.

အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႔အဲ စည္းစသည္တ႔သိ ည္ကၽႏ္ပ္မွျပည္ဝင္ရန္လ်ာထားသည့္

ဆိပက္ မ္း သိ႔မဟတ္ ေလယာဥ္ကင္းတိ႔တင္ ကၽႏ္ပ္အားလာႀကိ ေပးရန္လိအပ္သည္ဟ သတ္မတွ ္ထားျခင္း
8. ကၽႏ္ပ္အတက္ သင့္ေလ်ာ္ေသာေနထိင္စရာထားရွိေပးျခင္းႏွင့္သက္ဆိင္ေသာ အေထာက္အကူေပးမႈမ်ားရွိျခင္း
9. လပ္ငန္းခင္ဘဝ၊ ေန႔စဥ္လေူ နမႈဘဝ သိ႔မဟတ္ လူ႔ေဘာင္အတင္းေနထိင္မႈမ်ားႏွင့္ပတ္သက္ၿပီး ကၽႏ္ပ္ထုံမွ တိင္ပင္
ေဆးေႏးမႈ သိ႔မဟတ္ တိင္ၾကားမႈတ႔ကိ ိ လက္ခုံေပးမည့္စနစ္ရွိျခင္းတိ႔ႏွင့္ ပတ္သက္၍
年

月

日

時

分から

時

分まで

年

月

日

時

分から

時

分まで

年

月

日

時

分から

時

分まで

ခႏွစ္

လ

ရက္

နာရီ

မိနစ္မွ

နာရီမိနစ္အထိ

ခႏွစ္

လ

ရက္

နာရီ

မိနစ္မွ

နာရီမိနစ္အထိ

ခႏွစ္

လ

ရက္

နာရီ

မိနစ္မွ

နာရီမိနစ္အထိ

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
အထူးကၽမ္းက်င္လပ္သားေဆာင္ရက္မည့္အဖ႔အဲ စည္း(သိ႔မဟတ္ မွတ္ပတင္
ုံထားေသာ အေထာက္အကူေပးေရး
အဖ႔အဲ စည္း)၏ အမည္ သိ႔မဟတ္ အျခားအမည္

説明者の氏名ရွင္းျပသူ၏အမည္

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。

ｘထုံမွ ရွင္းျပခ်က္မ်ားကိ ခုံယခူ ဲ့ၿပီး အေၾကာင္းအရာမ်ားကိ အျပည့္အဝနားလည္သေဘာေပါက္ခဲ့ပါသည္။
တစ္ဖန္

နုံပါတ္

4အခ်က္ႏွင့္ပတ္သက္ၿပီး

ကၽႏ္ပ္

သိ႔မဟတ္

ကၽႏ္ပ္၏အိမ္ေထာင္ဖက္စသူတ႔သိ ည္အာမခုံေၾကးစသည္ တိ႔ ေပးေခ်ျခင္းႏွင့္ စာခ် ပ္ေဖာက္ဖ်က္သည့္ဒဏ္ေၾကးစသည္တ႔ႏိ ွင့္ သက္ဆင္ိ ေသာ စာခ် ပ္မ်ားကိ
လက္ရွိတင္လည္း ခ် ပ္ဆိထားျခင္းမရွိဘဲ အနာဂတ္တင္လည္း ခ် ပ္ဆသိ ားမည္မဟတ္ပါ။

特定技能外国人の署名ႏိင္ငျုံ ခားသားအထူးကၽမ္းက်င္လပ္သား၏လက္မတ
ွ ္

年
ခႏွစ္

月

日

လ

ရက္