総説

肥大型心筋症の臨床
Diagnosis and Management of Hypertrophic Cardiomyopathy
濱田 希臣 1,*

泉 直樹 1 山根 健一 1 大島 弘世 1 石橋 堅 1 大島 清孝 1 池田 俊太郎 1 重松 裕二 2

Mareomi HAMADA, MD, FJCC1,*, Naoki IZUMI, MD1, Kenichi YAMANE, MD1, Kousei OHSHIMA, MD1,
Ken ISHIBASHI, MD1, Kiyotaka OHSHIMA, MD1, Shuntaro IKEDA, MD1, Yuji SHIGEMATSU, MD, FJCC21

要市立宇和島病院循環器内科，2 愛媛大学医学部看護学科

約

肥大型心筋症の診断，病態の経時的変化，治療および予後について記載した．特に診断の項では心電図変化が診断に至るきっかけになることが多いが，重要であるにかかわらず見落としやすい心電図の特徴を記載した．心音・心機図は肥大型心筋症の診断には欠かせないにかかわらず今日の臨床の場で欠落しているのではと危惧している点を強調した．肥大型心筋症は10 年から20 年の経過の中で大きく病態を変化させる．特に持続的に進行する心筋傷害は本症の予後に最も密接に関連している．したがって，HCM 患者の予後評価のためには最低 10 年以上の経過観察が必須である．心不全を発症したHCM 患者の予後は極めて不良であり，心筋傷害の抑制治療の開発は急がねばならない．HOCM 患者の左室内圧較差の存在が予後と密接に関連していることは間違いない．左室内圧較差軽減治療について内服治療の現状，観血的治療法の現状につき記載した．HCM 患者の治療には本症の有するすべての病態を改善させる効果，すなわち，左室拡張障害の改善，左室内圧較差の軽減，左室心肥大の退縮効果がなければ左室心筋傷害を阻止できない．Naチャネル遮断薬はこの治療法の一つになり得
るのではないかと密かに考えている．
<Keywords> 肥大型心筋症
拡張不全
肥大

心室リモデリング
抗不整脈薬（Na チャネル遮断薬）

はじめに

J Cardiol Jpn Ed 2009; 4: 1 – 19

肥大型心筋症の定義とタイプ

肥 大 型 心 筋 症（hypertrophic cardiomyopathy: HCM）

HCMは，「心筋の肥大と拡張不全を特徴とする心筋症」

は日常臨床の場で数多く経験する心疾患である．HCMはこであり，左室内圧較差の有無により，閉塞性肥大型心筋症

れまで突然死を数多く発症することが問題視されてきたが，（hypertrophic obstructive cardiomyopathy: HOCM）と非

その他にも心不全の発症頻度が高いこと，また心房細動の閉 塞 性 肥 大 型 心 筋 症（hypertrophic nonobstructive

発症頻度も高く，それに伴う血栓塞栓症も多い．HCMの予

cardiomyopathy: HNCM）の 2 型に分類されている．右室後については多数例の長期にわたる経過観察なくしては解明

側に圧較差が存在する患者も稀ならず存在する1）．また，左はむずかしい．治療についてもβ遮断薬とカルシウム拮抗薬

室内圧較差は固定された値ではなく病状の変化によりそのを中心とした治療では予後の改善が困難であることは明らか

値を大きく変化させることが 特 徴であり，一人の患者 がである．また，今日の循環器診療の中で心音・心機図が軽HOCMとHNCM 双方のタイプを呈することはまれではない．

視されてきた結果見逃されているHCMも多いのではとの危HOCH は 閉 塞 部 位 により2 型に分 類されて いる．図 1は惧もある．本稿では HCMの診断，治療，予後についての

FalicovとResnekovによるHOCM2 型の圧較差発生部位の現状につき解説する．

シェーマを示したものである 2）．左室流出路が僧帽弁前尖のた め 狭 窄 を 呈 する 特 発 性 肥 厚 性 大 動 脈 弁 下 狭 窄 症（idiopathic hypertrophic subaortic stenosis: IHSS 3） ）（図

* 市立宇和島病院循環器内科

798-8510 宇和島市御殿町 1-1
E-mail: mhamada@uwasjima-mh.jp
2009年 4月29日受付，2009年 4月30日受理

1–A）と肥厚した心筋による心室中部での狭窄を特徴とする
心 室 中 部 閉 塞 型 心 筋 症（mid-ventricular obstruction:
MVO4） ）
（図 1–B）である．MVOでは一般的に高圧を示す

Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed（文献 2 より改変）
図 1 HOCM の 2 型．
Ao: aorta, IVS: interventricular septum, LVPW: left ventricularposterior wall.

（文献 6 から引用）
図 2 MVO 患者の左室内圧較差．
Brockenbrough 現象後左室内圧較差は約 190 mmHg にまで上昇する．矢印で示したように高圧の左室内圧波形は低圧の左室内圧波形のように拡張早期に最低血圧値が出現しない．心尖拍動図と同様の波形を生ずる．

腔が IHSS に比較し小さいため圧較 差は 小さいことが 多肥大型心筋症の診断

い ．
図 2 は MVO患者の左室内圧較差を示したものである．

HCM では自覚症状がほとんどない症例も多く存在する

安 静 時 の 左 室 内 圧 較 差 は110 mmHg 程 度 で あ る がが，胸痛，胸部絞扼感という狭心症との鑑別が必要な症例，

Brockenbrough 現象後は190 mmHg 程度にまで上昇してい

また，めまいや失神などの脳症状を強く訴える症例も多い．

る．MVO患者でも左室内圧較差が 100 mmHg以上の症例

このような訴えのある患者では HCMの合併を考えなければは決してめずらしくはなく，注意深い観察が重要である．

ならない．本項では家族歴，心電図，心音・心機図，心エ5,6）

コー図について簡単に説明する．

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

肥大型心筋症の臨床図 3 正常者と HCM 患者の 12 誘導心電図の比較．
HCM 患者では QT 時間の延長も特徴の一つである．

図 4 通常の左室肥大と異なる心電図所見を呈する HCM 患者．
II，III，aVF における q 〜 Q 波と胸部誘導における R 波高 /T 波高比が小さいことが特徴である．このような心電図変化を示す HCM 患者は極めて多く，本症発見の重要な糸口である．

（1）家 族歴：HCM 患者の約半数は常染色体優性遺伝形式

る．図 3 は正常者と典型的な左室肥大を示す HCM 患者

に従う明らかな家族歴を認めることから詳細な家族歴のの心電図を示した．R 波の高電位と陰性 T 波の存在は聴取は必須である．同一家系内のHCM 患者の心エコー

典型的な左室肥大所見の反映である．また，HCM 患図は同様の形態を取ることが多く，突然死が多発する者では QT 時間の延長も特 徴の一つである．しかし，家系も存在する．

中にはこれらの心電図変化を認めないHCM 患者も多（2）心電図：心電図は心肥大を疑うには優れた検査法であく，注意が必要である．図 4 は典型的な左室肥大所見Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed図 5 図 4 の心電図の経時的変化．
図 4 はこの心電図の経時的変化の中の 1990 年の心電図を示した．患者は 1986 年から左室内圧較差が出現している．II，III，
aVF の Q 波は経時的に深さを増し，やがて R 波が出現し左室内圧較差の増加とともに R 波高は増加する．胸部誘導では左室内圧較差の増加とともに R 波高は増加する．

を示さないHCM 患者の心電図を提 示した．II，III，
aVFの q ～ Q 波を認め，一見下壁梗塞と見間違われる
7）

取らねばならない．
（3）心音・心機図：聴診所見は HCM 患者の診断には極め

心電図所見である ．心筋梗塞と異なりII，III，aVFのて有効である．多くの患者で巨大 IV 音（心尖部で触知T 波は陽性であり，また胸部誘導では R 波高 /T 波高比可能）を聴取し，また多くの患者で III 音を聴取する．

が小さいことも重要な所見である．多くは心室中隔基部

IHSS 患者では駆出性雑音に加え，僧房弁閉鎖不全症

壁の肥厚した重症 HCM 患者であることが多い．この患による汎収縮性雑音も聴取する．図 6 8）の上段は IHSS

者の初診時から突然死直前までの心電図変化を図 5 に患者の心音・心機図を，下段には Mモード心エコー図示した．II，III，aVFの Q 波は肥大の進展とともに徐々を示した．頸動脈波はスパイクとドーム型を呈し，またに深さを増し，さらに新たに R 波が出現しその高さが増収縮早期心音（early systolic sound: ESS）が認められ加した． 胸 部 誘 導では，R 波 高 /T 波 高 比の 低 値はる．さらに，本症例のように重症のIHSS 患者では II 音1990 年まで続き，その後典型的な左室肥大所見に転じの奇異性分裂が認められる．下段では ESS は僧房弁前た．心電図の変化の背後にある心筋性状の変化を読み

尖が心室中隔に当ってできる音であることがわかる．

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

肥大型心筋症の臨床（文
図6 IHSS 患者の心音図と心機図上の特徴．
献 8 より引用）
IHSS 患者の頸動脈波は立ち上がりが急峻であり，また収 縮期は spike & dome という特異的なパターンを認める．心音図上，左室内圧較差の高い患者では II 音の奇異性分裂が認められる．また，
駆出性雑音と逆流性雑音に加え，収縮早期心音（ESS）を聴取する．ESS は下段の心エコー図にあるように僧房弁が心室中隔に接触する時相に一致する．

（文献 5 から引用）
図 7 HOCM 各型の頸動脈波の特徴．
上段：実記録，下段：シェーマ．A：正常対照，B：IHSS，C：MVO，D：MVO．

IHSS では ESSを100% 確認することができ，I-ESS 時

脈波をシェーマで示したものである．MVO患者の収縮間の長さは左室内圧較差の程度を推定する良き目安で期雑音は小さく，IHSS 患者に比較し雑音上の特徴もなもある．
図 7 は HOCM 患者各型における頸動脈波パター

く診断に苦慮することも多い．頸動脈波を記録すること5）ンを示したものである ．上段は実記録を，下段は頸動で IHSS 患者のみならず多くのMVO患者の診断も容易

Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed図 8 HCM 患者の心エコー図．
A：長軸断層像，B：短軸断層像，C&D：M モード心エコー図．
Ao：aorta, LV：left ventricle, RV：right ventricle, LA：left atrium, IVS：interventricular septum, LVPW：left
ventricular posterior wall．

であり，その価値を再認識しなければならない．

能評価が盛んに用いられている．拡張早期僧房弁輪速度（4）心エコー図：肥大型心筋症の確定診断に心エコー図は（Eaまたは E’）は前負荷の影 響を受けにくい指標であり必須の検査法である．図 8 の上段は長軸断層像（A）おHCMにおいてもE/Eaは左室拡張末期圧を反映することがよび短軸断層像（B）を下段は Mモード心エコー図像を知られている15）．

示したものである．多くのHCM 患者では心室中隔厚 /左 室 後 壁 厚 比 ＞ 1.3とASH（asymmetric septal

左心機能

9）
hypertrophy）
を認め，また IHSS 患者では大 動脈弁

HCM 患者では左室壁応力が低下しているため左室収縮

10）期心機能は正常か過大である．HCMの左心機能上の特徴

では通は左室拡張機能の低下していることであり，この点が本患者

常ASH は認めないものの，心室中隔と左室自由壁が心の自覚症状や予後に大きく関与しているものと考えられる．

尖部に向かって肥大する所見から容易に診断できる．パ

左室拡張能は非観血的にはパルスドプラ法による左室流入

ルスドプラ法による左室流入血流速波形と左室流出路

血流速度波形からの拡張早期血流速度（E 波）と心房収縮

血流速波形の記録から左室拡張機能と左室内圧較差を期血流速度（A 波）の計測，また両速度比（E/A），E 波の定量評価することが出来る．特に，左室流入血流速波

減速時間（deceleration time: DcT）で評価されることが多の半閉鎖と僧房弁の SAM（systolic anterior motion）を認める．本邦で多い心尖部肥大型心筋症

11,12）

13）形からは左室拡張末期圧の推測が可能とされる が，い．本稿ではこれらの指標は治療の項で述べることとする．

HCM 患者では左室拡張末期圧の予測は困難とされてい図 9 は弛緩期の指標であるpeak negative dp/dtと左室

14）

る ．

内圧下降脚における時定数（time constant）を正常対照群

近年，パルスドプラ法による拡張機能評価に加え，組織と比較したものである16）．HCM 患者の peak negative dp/

ドプラ法により記録した僧房弁輪速度を用いた左室拡張機

dtは低下し，時定数は増加しており，HCM 患者では弛緩障

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

肥大型心筋症の臨床図 9 正 常 対 照 群と HCM 群 に おける Peak negative dp/dt とTime constant の比較．
（文献 16 から引用）

図 10 正常対照群と HCM 群における低分子デキストラン負荷時の一回拍出係数変化率の比較．
（文献 17 から引用）

図 11 HCM 患者における年齢別死亡原因（突然死，心不全死，
脳卒中死）の比較．
（文献 18 から改変）

害の存在することが明らかである．
図 10 は低分子デキストラン負荷時の一回拍出係数の変化
17）

る．心肥大の進行する患者，また左室心筋障害が進行する患者も多い．家族内で突然死が多発する家系もまれではなを見たものである ．正常対照群に比較し，HCM 患者群でい．本項では，（1）HCM 患者の典型的な合併症について，（2）

は一回拍出係数の増加度は有意に低下していた．HCM 患

経過観察中の各種合併症の頻度について，（3）HCMと拡張者群のなかにはこの負荷中に胸部圧迫感や呼吸困難の出現型心筋症（dilated cardiomyopathy: DCM）の心不全発症のため低分子デキストランの投与を中止せざるをえない患者

時のリモデリングの特徴と予後の比較について説明する．

もあり，HCM 患者では前負荷予備能が著しく傷害されていることが明らかである．

病状の変化と自然経過
HCM 患者は長い経過の中で形態と機能を大きく変化させ（1）合併症について
HCM 患者の予後に，突然死，心不全，血栓塞栓による脳梗塞の発症が大きく関与していることに間違いはない．米国の成績では，図 11に示すように，突然死は全年齢を通じVol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed



A

B

C

図 12 突然死した HCM 患者の長軸断層心エコー図と剖検心．

図 13 心不全死した HCM 患者の心エコー図と心電図（V5, V6）の初診時と死亡 3 カ月前の比較．

ておきているが，心不全死は中年以降に多く，塞栓症は高は“だらしい”との訴えのみで多くは瞬間死のことが多い．

齢者に多い ．図 12 はシャワー中に突然死した患者の安静

労作中より，労作直後や睡眠中の突然死が多い．

18）

時心エコー図（A，B）と剖検心（C）を比較したものである．

HCM 患者の中には左室心筋障害が進行し，DCM 類似の

剖検心では生前の収縮末期の像に類似していた．HCM 患

病態（拡張相肥大型心筋症）を呈し，やがて心不全を発症

者の突然死は通常苦痛を訴えることなく，“しんどい”あるいする患者も少なくない 19）．図 13 は初診時から約 8 年の経過で

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

肥大型心筋症の臨床

図 15 HCM 患者群と DCM 患者群の心不全発症時の左室リモデ
リングの程度と心房細動発症頻度の比較．
（文献 26 から改変引用）
図 14 HCM 患者における心血管合併症（上段）と死亡原因の頻度（下段）．

心不全を発症し死亡した患者の初診時の心エコー図と死亡

設では 1988 年と1989 年に診断された 78 名のHCM 患者の3カ月前の心エコー図である．ASH，SAMを伴う典型的な合併症と死亡原因を18 年間前向きに検討してきた．この間

HCMの形態から心室中隔と左室後壁の皮薄化，左室内径に 25 名のHCM 患者が死亡した．図 14 の上段は心血管合併の拡大，壁運動の低下が確認された．心電図ではV5，V6症の頻度を，下段は死亡原因を図示したものである．心血管誘導 R 波の減少が認められた．すでに初診時から，心電図

合併症の内最も高頻度に認められたものは心房細動であり，の ventricular activation time 上にスラー（矢印）を認め，

心不全も約 30%で認められた．死亡原因としては心不全死

初診時から心筋傷害の始まっていたことが確認された．心が 64%と圧倒的に多く，突然死（12%）の 5 倍以上の頻度で筋傷害の進展とともにスラーの出現する誘導が増加し，R 波

あった．HCM 患者では血中心筋逸脱酵素の上昇している患

高および陰性 T 波高が減少するのが HCM 患者の心筋傷害者が多いことが報告されており23–25），持続的な心筋障害がの心電図上の特徴である．

進行しているものと考えられる．

心房細動を合併した HCM 患者では血栓塞栓の発症頻度が極めて高い．Yamamotoらは僧房弁狭窄症の凝固能の亢進が左心房のみであるのに対し，HCM 患者では全身の凝20）（3）HCMと DCM の心不全発症時のリモデリングの差と心不全発症後の予後の比較

固能の亢進が認められたことを報告している ．また，慢性DCMは心不全の原因として最も重要な疾患の一つであ

心房細動と一過性心房細動で血栓塞栓の発症頻度に差はなる．われわれの検討では HCM 患者の死亡原因としては心21）

く ，心房細動の合併を認めた HCM 患者ではワーファリン22）による抗凝固療法は必須である ．

不全の頻度が最も高い．DCM 患者の多くは内科的治療で良好な経過を取ることが確認されている．両疾患の心不全
発症時のリモデリングおよび心不全発症後の予後に差があ（2）合併症の頻度についてるのか否かを検討した 26）．対象患者は HCM 群 26 名（心不HCM 患者の合併症の内，心不全，血栓塞栓の発症は心全発症時平均年齢 54 ± 18 歳），DCM 群 72 名（49 ± 12 歳）

筋傷害の程度がある一定以上進行した時点で発症する．わである．HCM 患者の初診時から心不全発症までの平均期

れわれの経験では HCMの心不全は心筋障害の開始が確認

間は 146 ± 44カ月であった．図 15 は心不全発症時の左室リされた後，少なくとも10 年前後経過した時点で発症する患モデリングの程度を比較したものである．左室拡張末期径お者が多い．したがって，HCMの合併症の検討のためには少よび収縮末期径ともHCM 群が DCM 群に比較し有意に小でなくとも10 年以上の経過観察が必要である． われわれの施あった．また，左室内径短縮率は HCM 群が DCM 群に比Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed図 16 HCM 患者群と DCM 患者群の心 不全 発 症後の予後比較．
（文献 26 から引用）
図 17 左室内圧較差と年齢の自覚症状の進展度合いおよび心不全死・脳卒
中死に及ぼす影響．
（文献 28 から改変引用）

較し有意に大であった．すなわち，HCM 群では DCM 群に発表された欧米の共同研究は規模も大きく重要な所見を多く比較し左室内径の小さい時点で心不全を発症することが明含んでいる 28）．対象患者は総数 1,101名，HNCM 患者 828 名，

らかである．換言すれば，HCM 群ではフランク・スターリ

HOCM 患 者 273 名 で あり， 安 静 時 の 左 室 内 圧 較 差 がン機序が作動しにくい状況にあると言える．心不全発症時30 mmHg以上をHOCMと診断している．平均観察期間はの 心血 管 合 併 症 では 図 15 右 端に 示 すように HCM 群 で6.3 ± 6.2 年であり，観察期間としては短い．図 17 は自覚症状

DCM 群に比し心房細動の発症が多いのも特徴であった．図の進展度合いおよび心不全死，脳卒中死に及ぼす圧較差の16 は両群の生命予後の比較を示したものである．心不全発

有無と年齢の影響を比較したものである．圧較差の存在お症後の平均観察期間は HCM 群 38 ± 17カ月，DCM 群 225

よび 40 歳以上の年齢で悪化の度合いが高い．しかし，これ± 38カ月である．図のように HCM 群の生命予後は DCM 群

らの重症度への進展あるいは死亡への関与に安静時の圧較に比較し圧倒的に悪い．全症例，β遮断薬およびACE 阻害

差の程度そのものは無関係であると報告されている．突然死薬の投与が行われていることを考えると，現時点では心不全に及ぼす圧較差の関与についてもHOCM 群で有意に高値を発症した HCM 患者に対しては有効な内科的治療法は極であることが示されているが，心不全死と脳卒中死に及ぼすめて乏しいといわざるを得ない．

差に比較すればその程度は極めて小さい．また，この研究では臨床症状の程度，心房細動の存在，肥大の程度は突治療

然死の危険因子ではなかったと報告している．このことから，

HCM 患者の予後については左室流出路狭窄の存在が重要視されてきている．本項では，（1）左室流出路狭窄の治

著者らは圧較差が存在し，自覚症状が強いのみで予防的にICDを用いることについては積極的ではない．

療上の重要性，（2）β遮断薬とカルシウム拮抗薬の現況，（3）
Na+ チャンネル遮断薬の意義，（4）非薬物治療について説明する．

（2）β遮断薬とカルシウム拮抗薬の現況
β遮断薬は HCM 患者の治療薬としては 1960 年前後から臨床応用されてきており29），今日でもHOCMの第一選択薬（1）左室流出路狭窄の治療上の重要性として使用されている．本薬は労作時の心拍数軽減や左室

左室流出路狭窄が HCM 患者の予後に密接に関連しているとの報告は多くの研究で明らかにされている

10

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

27,28）．2003 年収縮力の低下による左室内圧較差の減少効果により自覚症状の軽減につながっているものと思われる．しかし，左室拡肥大型心筋症の臨床図 18 シベンゾリン内服治療前と内服 2 時間後の M モード心エコー図の変化．
（文献 40 から引用）

図 19 シベンゾリン 200mg 内服治療の IHSS 患者（左）と MVO 患者の左室内圧較差に及ぼす効果．
（文献 43 から引用）

張障害の改善効果は乏しいこと，また心肥大退縮効果はな

る 37）．本薬はまたカルシウム拮抗薬と同様の左室拡張機能

く，心筋障害進展の抑制効果（いわゆる拡張相への移行の改善効果もあり38），HOCM 治療薬として非常に優れている．

抑制）は極めて乏しいことから長期の生命予後の改善効果

ジソピラミドの欠点は強い抗コリン作用を有すること 39）であは乏しいと思われる．

り，口渇，排尿障害などのため内服を急に中止することによ1970 年前後からベラパミルを中心としたカルシウム拮抗薬
30）2＋の使用が盛んになってきた ．細胞内 Ca 濃度の上昇が31）

HCM 患者の左室拡張障害に強く関与していること ，また，
2＋

る重篤な合併症に気をつけなければならない．
②シベンゾリンの左室内圧較差に対する効果
1997年，われわれはジソピラミドと同じNa＋チャネル遮断

細胞内 Ca 濃度の上昇そのものが心肥大の程度とも密接に薬であるシベンゾリンが左室内圧較差に対し強い軽減効果

関連していることが明らかになっている 32,33）．したがって，のあることを報告した 40）．シベンゾリン内服後の血中濃度はカルシウム拮抗薬をHCM 患者に使用することは理に適って

内服 2 時間後に得られる 41）．図 18 はシベンゾリン 200 mg 内

いる．さらに，カルシウム拮抗薬が左室拡張障害を改善す

服第 1例目の内服前と内服 2 時間後のMモード心エコー図のることはよく知られた事実であり，HNCMに対しては第一選

変 化を 示して いる 40）． 左 室 内 圧 較 差 は 204 mmHg から択薬といって良い．しかし，HOCM 患者に対しては重篤な

14 mmHgに減少するとともに SAMも消失し，II 音の奇異

副作用の出現することがあること，また左室内圧較差を増性分裂も消失した．図 19 はシベンゾリン 200 mg 内服前後の34）

加させることも少なからずある ことを考えるとHOCM 患者

左室内圧較差の変化をIHSS（左）とMVO（右）で示したもに対しては慎重な対応が望まれる．また，拡張相への移行のである 42,43）．圧較差は両タイプとも減少し，閉塞の場所にの抑制効果は非常に乏しい．

無関係に軽減させることが判明した．左室内圧較差の軽減
はシベンゾリン300–450 mg/日の使用で慢性期にも維持さ（3）Na チャンネル遮断薬の意義れている．左室内圧較差に対する効果は運動負荷中の左室①ジソピラミドの左室内圧較差と左室拡張機能に対する効果

内圧較差をも軽減することが明らかになっている 44）．

+

1982 年 Pollickは抗不整脈薬（Na＋チャネル遮断薬）であるジソピラミドが左室内圧較差を軽減することを初めて明ら③シベンゾリンの左室拡張機能に及ぼす効果
シベンゾリンは左室内圧較差を軽減するとともに左室流かにした ．ジソピラミドのこの効果は左室収縮力の抑制に

入血流速波形を著しく改善する 40）．図 20 はシベンゾリン内よる結果と解されている 36）．さらに，ジソピラミドは左室拡

服前後の左室流入血流速波形の変化を上段に，駆出血流

張末期圧の軽減効果のあることも明らかにされているが，こ

速波形を下段に示したものである．駆出血流速度の減少に

れは左室内圧較差の軽減による二次的結果と解されてい加え流入血流速波形が著しく改善していることが明らかであ35）

Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed

11

（上段）と駆出血流速波形（下段）に及ぼす効果．
図 20 シベンゾリン 200mg 内服治療の左室流入血流速波形

100

100

（％）

（％）

50

50

500

1000（msec）

500

0.462

0.290

−0.462−0.2901000（msec）（文献 45 から改変引用）
図 21 シベンゾリン 200mg 内服治療の心プールシンチグラフィに及ぼす影響．

る．左 室拡張障害の改善 効果は HOCM 患者のみならず

服後正常化した．図 22 は HOCM，HNCM 両群のシベンゾ

HNCM 患者でも同様に認められる ．図 21は HNCM 患者

リン内服前後の TPFRとE/A 比の変化示したものである 45）．

の心プールシンチグラフィの変化を示したものである．延長しHOCM 患者のみならず，すべてのHNCM 患者で TPFRとていた time to peak filling rate（TPFR）はシベンゾリン内

E/A 比は改善を示した．したがって，シベンゾリンのHCM

45）

12

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

肥大型心筋症の臨床図 22 シベンゾリン 200mg 内服治療の E/A ratio と TPFR に及ぼす影響．
（文献 45 から改変引用）

図 23 シベンゾリン静注に伴う HOCM 患者（上段）と HNCM 患者（下段）の大動
脈圧と左室内圧に及ぼす影響．
（文献 46 から改変引用）に対する左室拡張機能の改善効果は圧較差の軽減に伴い発て静脈内投与し，投与前と投与終了直後の大動脈圧と左心生した付随的な結果ではなく，シベンゾリンの有する本質的内圧の変化を検討した 46）．図 23 の上段は HOCM 患者に及作用機序によることを示している．

ぼす影響をみたものである．静脈注射終了時左室内圧較差④シベンゾリンの左室内圧に対する効果は全く消失し，また左室最小血圧値と左室拡張末期圧が減

HCM 患者に対するシベンゾリンの左室拡張機能改善効

少していることが確認できる．下段は HNCM 患者に及ぼす果の機序を明らかにする目的でシベンゾリンの左室内圧に及影響をみたものである．図中 Cにあるように収縮期最高血ぼす影響を検討した．シベンゾリン1.4 mg/kgを5 分かけ圧値に治療前後で変化はないものの，図中D の左室圧の拡Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed

13

（文献 46 より）
表 1 シベンゾリン静注による大動脈圧および左室内圧の変化．

Age(years)SBP(mmHg)

DBP(mmHg)

LV maximal BP(mmHg)

LV minimal BP(mmHg)

LVEDP(mmHg)

Before126 ± 2269 ± 15193 ± 419±422 ± 75 min

145 ± 1679 ± 11155 ± 271±514 ± 5p value

0.01220.01440.00400.00490.0106

Before139 ± 2877 ± 5140 ± 299±520 ± 65 min

137 ± 2877 ± 5137 ± 265±3

14 ± 3p value

0.21530.85480.16400.00360.003361 ± 4

HOCM (n = 7)

61 ± 16

HNCM (n = 9)

SBP: systolic blood pressure, DBP: diastolic blood pressure, LVEDP: left ventricular end-diastolic pressure.

大図で確認できるように左室最小血圧値と左室拡張末期圧が減少した．表 1はシベンゾリン静注によるHOCM 患者と
HNCM 患者の大動脈圧と左室内圧に及ぼす結果を示したも46）のである ．HOCM 患者群では左室内圧の減少に伴う一回（4）非薬物治療
HCM 患者の非薬物治療は HOCM 患者の左室内圧較差軽減のための治療法である．
①心室中隔切除術

拍出量の増加のため収縮期血圧値の増加が認められた．特心室中隔切除術治療の長期成績については多くの報告が筆すべきは HOCM 群とHNCM 群双方とも大動脈圧の低下ある 49–51）．McIntoshとMaron50）は 123人の心室中隔切除術はないに拘らず，左室最小血圧値と左室拡張末期圧が低下

患者の経過観察結果を報告している．手術関連死 10 名，することである．このことはシベンゾリンが直接左室心筋に経過観察の出来なかった11名を除いた102 名の11.5 年の観作用し，左室拡張機能を改善していることを反映しているも察の結果，死亡した患者が 53 名，この内 HCM 関連死がのと考えられる．

29 名と報告している．Ommenら 49）は 1983 年から2001年にシベンゾリンの作用機序としては，まだ明確になっていな

かけて多施設で施行した心室中隔切除術患者 289 名と同治

い．ジソピラミドで説明されているように左室内圧較差が軽療未施行 HOCM 患者 228 名の比較を行っている．平均観

減したことによる二次的な結果では説明できない．また，急察期間は 6 ± 6 年である．図 24 は HNCM 患者，心室中隔切性期には左室収縮期心機能は抑制されるが，この抑制は比除術施行 HOCM 患者，同手術未施行 HOCM 患者のHCM＋

較的早期に解除される．著者らは本薬の有するNa チャネ

関連死を比較したものである．驚くべきは心室中隔切除術施ルの抑制によりNa/Ca exchanger の活性化が起き，その結

行 HOCM 患者の死亡が，HNCM 患者よりも少ないことであ2＋果発生する細胞内の Ca 濃度の低下がシベンゾリンの作用る．本研究のスタート時のNYHAクラスの評価では III~IV

機序に密接に関連しているものと考えている．著者らは当初群が心室中隔切除術施行 HOCM 患者群では 89% , 同手術

シベンゾリン使用の根拠として，シベンゾリンの持つ Ca 2＋チ

未施行 HOCM 患者群では 15％，HNCM 群では 7％であっャネル抑制効果に着目していた

47,48）

が，じつはこの効果は非たことを考えると，この結果は驚嘆に値する．心室中隔切除

常に弱いことが判明している．この考えが正しいものであれ

術施行 HOCM 患者群の中で研究期間内に HCM 関連死しば，シベンゾリンの長期使用によりHCM 患者の心肥大の退た患者は突然死 5 名，心不全死 2 名のみである．

縮効果も十分期待できる．シベンゾリンの抗コリン作用は極② DDD ペースメーカー

めて弱いため臨床上問題になることは極めて少ない．しかし，内服治療抵抗性のHOCM 患者に対しDDD ペーシング

本薬もジソピラミドと同様低血糖を誘発することがあり注意（dual-chamber pacing）の有用性が報告されている 52,53）．ペが必要である．

ーシングによる左室収縮様式の変化が収縮早期の閉塞を減

14J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

肥大型心筋症の臨床（文献 49 から改変引用）
図 24 心室中隔切除術の HCM 患者に及ぼす HCM 関連死への影響．

弱させ，左室内圧較差の低下がもたらせられると考えられての使用頻度が極めて少ない 59,62），あるいは薬剤使用の背景いる．この効果の発現には AV 間隔の変化により左室内圧が不明である．PTSMAにより非常に多くの患者が右脚ブロ

52）

較差が変化することが指摘されている ．最近の研究では，
54）

ックを併発し，17%58）から27%60）程度の患者が完全房室ブ

DDD ペースメーカーによる治療効果を否定する研究 ，あ

ロックのためにペースメーカーの挿入が必要となっている．

るいは適応患者は少ないとする研究 55）があり，今後さらにまた4% 程度 58）に PTSMAに関連した死亡の報告もある．

検討する必要がある．

PTSMAは心筋梗塞の作成であり，将来致命傷となりうる③ PTSMA

重篤な不整脈の発生源となる可能性も否定出来ない 63）．将左室内圧較差の軽減療法として今日頻用されている治療法に P T S M A（percut a neous t ra ns lu m i na l s ept a l期の経過観察が必要と思われる．

． PTSMAにより，安静

Naguehら 62）は PTSMAと心筋切除術を行った各 41名の時の左室内圧較差のみならず期外収縮や薬剤による増強効

患者の1年間の経過を比較している．両治療の間には左室

myocardial ablation）がある

56,57）

来の心事故特に心不全の発症との関連のためにもさらに長果も抑 制されることも明らかになっている

58–60）．さらに，

内圧較差の改善度合い，臨床症状の改善度には有意な差は

PTSMAによる左室内圧較差の減少により，自覚症状の改なかった．しかし，心室中隔切除術を受けた群では大動脈59, 60）

弁閉鎖不全症の発症（27%）が多く，また PTSMA治療をすることも指 摘されて いる．図 25 は Shamimら 60）による受けた群では恒久的ペースメーカー治療を必要とした患者

PTSMA後平均 3 年間観察した時点の左室内圧較差の変化が多かった（22%）のが特徴であった．さらに，薬剤の使用とトレッドミル運動時間の変化を示したものである．左室内について，心室中隔切除群に比較し，PTSMA 群でのβ遮圧 較 差 は 抑 制され， 運 動 耐用能 の 改善 が 認 められ る．

断薬とカルシウム拮抗薬の使用頻度が著しく減少したのがPTSMAの左室内圧較差軽減効果は明らかであり，HOCM

特徴の一つであると報告している．

善57,58,60），左室拡張機能の改善

58,60,61），運動能力の改善

患者の極めて有力な治療手段であることは間違いない．しかし，いくつかの注意事項も念頭においておかねばならない．
上述の多くの論文は対象を薬剤抵抗性としているが，薬剤おわりに1995 年から約 80 例のHOCM 患者にシベンゾリン治療をVol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed

15

（文献 59 から改変引用）
図 25 PTSMA 治療の左室内圧較差と運動耐用能に及ぼす慢性効果．

図 26 シベンゾリン治療の有無の HOCM 患者の心血管合併症に及ぼす効果．

（文献 26 より）
表 2 肥大型心筋症治療薬の特徴．

左室内圧較
差較減作用

左室拡張機能
改善作用

心肥大退縮
効果

心不全抑制
効果

β遮断薬

△〜○

△

△

△

肺疾患，ASO に使用が困難

カルシウム拮抗薬

○〜▲

○

△

△

圧較差が増加することがある

ジソピラミド◎◎？

？

強い抗コリン作用，低血糖

シベンゾリン

◎

◎

○〜◎

？

低血糖

△：あまりない，▲：逆効果のことがある，○：ある，◎：非常にある，？：不明．

16

J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009副作用

肥大型心筋症の臨床行ってきた．その間 4 名の突然死を経験した．シベンゾリン
使用前に既に心不全を発症していた患者の心不全死は経験しているが，シベンゾリン治療開始後にはまだ心不全死，
脳梗塞死の経験はない．左室拡張期心機能の改善に加え心電図の陰性 T 波の消失する患者もあり，シベンゾリン治療に
より左室肥大が退縮している可能性もあるのではないかと考えている．図 26 はシベンゾリン使用前のHOCM 患者43 名とシベンゾリン使用後のHOCM 患者 76 名の心血管合併症を比較したものである．シベンゾリン使用患者の平均観察期
間が約10 年とまだ短いため有意差がでた可能性もあるが，今後の予後の改善効果が期待される．表 2 は現在汎用されているHCM 治療薬の効果および使用に際し予測される主な副作用につき記載したものである 26）．これまで汎用されてきたβ遮断薬とカルシウム拮抗薬では心不全への移行は全く抑制することはできない．心不全への移行の抑制には左室拡張障害に対する持続的な改善効果を有し，しかも心肥大退縮効果も併せ持つ薬剤の開発が必須であると考えている．
この意味で Naチャネル遮断薬であるジソピラミドやシベンゾ
リンには大きな可能性があるものと期待している．

文

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