記載時の注意事項【PSE202302】
様式第二（第2号検査／国内製造事業者用）

適合性検査申込書
受付番号：（JET記載欄）

一般財団法人 電気安全環境研究所

御中

電気用品安全法第９条第１項に規定する証明書の交付を受けたいので、申込書別紙の「適合性検査申込みに係る承諾事項（PSE-RE-205）」の内容を承諾の上、次のとおり申し込みます。

1. 申込者（届出事業者）
会社名

住所

責任者名

「会社名」及び「住所」は、経済産業省(局)に届出されている「電気用品製造事業届出書」の「会社名」及び「住所」を記入して下さい。
住所は、「都道府県名」から記入して下さい。郵便番号についても必ず記入して下さい。

〒
責任者名は、申込者（届出事業者）の代表者名である必要はありませんが、同一法人の中で本申込みについて権限を与えられた方の氏名を記入して下さい。
責任者の方の自筆署名又は捺印（会社印は認められません。）が必要です。
（署名又は捺印）

所属・役職
責任者の住所 〒(上記と異なる場合)「責任者の住所」については、「申込者（届出事業者）」の住所と異なる事務所等の場合に記入して下さい。

TEL：
FAX：
E-mail
2. 申込内容の詳細
別紙のとおり記載時の注意事項【PSE201811】
PSE-RE-201

適合性検査申込書別紙（様式第二用）【初めてのお申込みですか？】 注）□の該当する箇所にチェックを必ず入れて下さい。（以下同じ）
電気用品安全法第 3 条に基づく「事業の届出」はお済みですか
□ はい
□ いいえ

□ はい

ＪＥＴへの申込みが初めての場合は「はい」にチェックして下さい。 なお、初めてのお申込の場合には、経済産業省（局）に届出をしている「電気用品製造事業届出書」（受領印のあるもの）のコピーを添付して下さい。

□ いいえ

交付された最新の適合証明書番号を記載願います（JET－－）

過去に、ＪＥＴにて「適合証明書」を交付されている場合には、最新の「証明書番号」を必ず記入して下さい。

□ 更新(継続)交付された適合証明書の写しを添付願います「継続」申込の場合には、この箇所のみチェックを入れて下さい。
有効期限の残っている「適合証明書」と同一の「型式の区分」であることを確認させて頂くため「継続」申込を行う「適合証明書」のコピーを添付して下さい。
「適合証明書」のコピーの添付がない場合には、「継続」申込とは取り扱えません
ので、注意して下さい。
「継続」申込の場合には、「適合証明書」の有効期限の切れる６ヶ月前より受付可能です。なお、有効期限の切れる３ヶ月前までには、受付を完了して下さい。

1.

特定電気用品名

2.

適用試験基準

電気用品名は、個々の「型式の区分」の電気用品名に合致させて記入して下さい。
特に、送り仮名等に注意して下さい。

電気用品の技術上の基準を定める省令の解釈□
別表第一～第九（旧省令第１項）□
別表第十二（旧省令第２項）（基準：）

適用試験基準の記載方法の資料を参考にして記載して下さい。また、別表第十二でのお申込の場合は、「Ｊ規格番号（「雑音の強さ」及び「遠隔操作機構」に該当するものを含む）」及び「適用年号」の記載も必要ですので注意して下さい。
記載例①：別表第八＋別表第十
記載例②：別表第十二 J60335-1(H27)、 J60335-2-29(H27)及び J55014-1(H27)3.

申込者（届出事業者）に関する情報
会社名記載は、事業者の代表者の「役職名」及び「氏名」を記入して下さい。なお、過去に住 所〒「適合証明書」の発行を受けた後に、新たにお申込頂く際に、「代表者」の方の「役職代表者役職氏名（ふりが名」及び「氏名」が過去の「代表者」の方と変更になっている場合には、ご注意願います。

な）4.

提出書類（必須）□ 型式の区分（「型式の区分」の様式を用意しておりますのでご利用下さい）□ 製造工場一覧表（PSE-RE-202）□ 送付先等確認用紙（PSE-RE-203）□ 試験品の構造、材質及び性能の概要を記載した書面（PSE-RE-701）□ 特定電気用品の表示（PSE-RE-702）□ 検査設備一覧表（工場ごとに必要となります）（PSE-RE-703：フォーム）（各種様式を用意しておりますのでご利用下さい）□技術的情報（試験品の写真・図面、構成部品一覧表、回路図、表示事項、取扱説明書、その他試験を実施するために必要な資料）

5.

試験成績書の発行（有料）□ 希望しない□ 希望する□ 和文□ 英文
モデル名の記載： □ 必要（モデル名：）□ 不要注）英文の発行を希望される場合は、会社名、住所等の英文表記を添付願います。

6.

7.

試験品の情報（発送予定日、梱包数などの必要な情報を記載願います）□ 試験品のみを発送予定（年月日頃）（梱包数：）□ JET 窓口へ持込予定（年月日頃）□ 試験品を申込書類と同封・同梱して発送（年月日頃）
雑音の強さ試験の不適合の場合の処置について雑音の強さ試験が不適合のとき、その時点で適合性検査を終了することとし、不適合報告に従って改善することを希望されますか。
（いずれかの□ にチェック願います）□ 希望しない（全試験終了後、結果を報告）□希望する□

雑音試験を優先□記載時の注意事項【PSE201811】
雑音試験とその他試験を同時実施①「雑音試験優先」を希望される場合は、雑音の強さ試験が終了するまでその他の試験を着手しません。終了までの期間が長くなることをご了承下さい。
②「雑音試験とその他試験を同時実施」を希望される場合は、雑音の強さ試験と並行してその他の試験を実施します。雑音の強さ試験が不適合となった場合、それまでに実施した試験費用を頂戴する場合があります。

8.

提出書類（該当する場合）□ 委任状（PSE-RE-204：代理人によるお申込みのときは、必ず必要となります）□ 出張試験申込書（様式第七：出張試験をご希望のとき）□ CB 証明書（CB スキームに基づくデータ活用をご希望のとき）
9. 代理人（該当する場合）
会社名
代理人を立ててお申込み頂く場合には記入が必要です。
住 所〒注）「PSE-RE-204」の「委任状」の提出が必要になります。
所属・役職
責任者名
TEL/FAXE-mailTEL

FAX

記載時の注意事項【PSE201811】
PSE-RE-202

適合性検査申込書別紙（様式第二用）

製造工場一覧表【初めてのお申込みの場合】お申込みの製造工場をすべて記載して下さい。（証明書に反映されますのでご注意ください）
製造工場１
工場名
〒
住 所

製造工場の名称（工場名を含む）及び住所は、経済産業省（局）へ届出された「電気用品製造事業届出書」と同一の内容を記入して下さい。

製造工場２
工場名

複数の製造工場で製造する場合には、それぞれの製造工場の名称（工場名を含む）及び住所を記入し〒て下さい。ただし、経済産業省（局）へ届出された「電気用品製造事業届出書」に届出されている同一事
住 所

業者名の製造工場に限ります。

製造工場３
工場名
〒
住 所
（製造工場が３を超えるときは、別紙に記載して下さい）【JET で証明書を取得したことがある場合】
今回お申込みの製造工場は、既に交付されている証明書に記載された製造工場と同一ですか？
□ はい
証明書番号を記入して下さい（製造工場の記載は不要です）
証明書番号（JET－－）□ いいえ【初めてのお申込みの場合】に製造工場を記載願います
過去にＪＥＴに申込を行い「適合証明書」を取得している場合には、最新の「適合証明書」の「証明書番号」を記載して下さい。
注）既に交付されている「適合証明書」と同一の製造工場であっても、社名変更等の表記変更がある場合には、変更内容が確認できる書面（経済産業省（局）へ届出され受領印のある届出書（変更届を含む）のコピー）をご提出下さい。

記載時の注意事項【PSE201811】
PSE-RE-203

適合性検査申込書別紙（様式第二用）

送付先等確認用紙
注）□の該当する箇所にチェックを必ず入れて下さい。（以下同じ）
申込の場合には、経済産業省（局）に届出をしている「電気用品製造事JET からの問合せ先（□申込責任者と同じ 業届出書」（受領印のあるもの）のコピーを添付して下さい。
□代理人 □下記担当者）

会社名
住 所
所属・役職担当者名
TEL/FAXE-mail

〒

TEL

FAX

適合証明書、試験成績書の送付先（□申込責任者と同じ □代理人 □下記担当者 □同上）
会社名
住 所
所属・役職担当者名
TEL/FAXE-mail〒

TEL

FAX

請求書宛先（□申込責任者と同じ □代理人 □下記担当者 □同上）
会社名
住 所
所属・役職担当者名
TEL/FAXE-mail

〒

TEL

FAX

請求書送付先（□申込責任者と同じ □代理人 □下記担当者 □同上）
会社名
住 所
所属・役職担当者名
TEL/FAXE-mail

〒

TEL

FAX

試験済品等の返還方法
□□
□

引き取る

JET での廃棄を希望（小型のものに限ります。また、廃棄費用は申込者負担となります。）
着払いにて返送を希望（□申込責任者と同じ □代理人 □下記担当者 □同上）
会社名〒
ＪＥＴでの廃棄を希望される場合には、部品、材料等の小型のものに限り、有料（１件当たり３，０００円）で申し受けます。
住 所
なお、廃棄できない試験サンプルについては、「引き取り」又は「着払い返送」にチェックを入れて下さい。

所属・役職
担当者名
TEL/FAXE-mailTEL

FAX

記載時の注意事項【PSE201811】
PSE-RE-204

適合性検査申込書別紙（様式第二用）

委

任状
作成
日

一般財団法人 電気安全環境研究所

年月日

御中

申込者
会社名
〒
住 所

住所の記入は、「都道府県名」から記入して下さい。（以下、「住所」において同じ。）
郵便番号も忘れずに記入して下さい。

所属・役職責任者の方の自筆署名又は捺印（会社印は認められません。）が必要です。

責任者名（署名又は捺印）私（申込者）は、次の者を代理人と定め、下記に記載する委任期間、委任内容に記載する事項を委任します。
代理人
会社名
〒
住 所
所属・役職
責任者名
TEL：
E-mail：

FAX：

委任期間□□□

代理人に変更があるまで期間を定める（年月日より委任内容が終了するまで年月日まで）「委任期間」については、必ずいずれかの□にチェックを入れ下さい。
なお、期間を定めて委任する場合には、委任期間を必ず記入して下さい。

委任内容（例：電気用品安全法に基づく適合性同等検査の申込みに関する一切の権限）（変更までの期間又は定めた期間内のお申し込みについては当該委任状の写しを必ず提出して下さい。）

記載時の注意事項【PSE201811】
PSE-RE-205

適合性検査申込書別紙（様式第二用）
承諾事項の提出は不要ですが、必ずお読みいただきますようお願いいたします。

適合性検査申込みに係る承諾事項

一般財団法人 電気安全環境研究所
次の事項をご承諾いただいた上で、適合性検査申込書をご提出ください。
【お申込みに関する事項】
１．次の掲げる事項を含み、適合性検査実施のために必要な準備をしていただきます。
➢ 適合性検査を実施する特定電気用品の評価に必要なすべての情報を提供していただきます。
➢ 適合性検査を行うために必要と認められる製造工場への立入り、及び従業員への接触を求めることがあります。
➢ 検査設備確認の際、必要に応じて製造工場の検査設備等のご担当者に同席をお願いします。
２．この申込みは、試験品及び必要書類受領後に完了いたします。
３．受付確認日より6ケ月以内に試験品及び必要書類を提出されないときは、この申込みは、申込者の都合により取り下げられたものといたします。
４．適合性検査の実施にあたって、試験又は検査設備確認の一部を外部委託することができるものとします。なお、委託先機関により実施する場合は、その旨を受付の際にお知らせします。
【適合証明書に関する事項】
５．電気用品安全法の第 8 条「基準適合義務等」の要求事項を遵守してください。
６．適合証明書は、記載された型式の区分の範囲についてのみ有効であり、有効な適合証明書がない製品には、PSE マーク及び JET の略称の表示、並びに適合証明書の交付を受けた事実の公表はできません。
７．JET の評価を損なうような方法で適合証明書の交付を受けたことを表明することはできません。
８．JET が認めていない方法又は誤解を招く方法で適合証明書の交付を受けたことの表明することはできません。
９．国による表示の禁止等の指示があったとき、適合証明書の交付を受けていることを言及しているすべての広告物の使用を中止していただきます。
10．適合性検査を受検し合格した事実を示すことのみに、適合証明書を使用すること。
11．適合証明書の写しを他者に提供する場合、証明書の全部を複写してください。
12．文書、パンフレット、広告等の情報メディアで適合証明書の交付を受けたことについて言及するときは、
JET の求めに従っていただくことがあります。
13．適合証明書の範囲にある特定電気用品に関連する苦情の記録を残し、要請に応じて、これらの記録を JETが利用できるものとします。また、次の事項を行っていただきます。
➢ 上記の苦情、及び電気用品安全法への適合性に影響を与えると判明した製品に関して、適切な処置をとる。
➢ とった処置を文書化する。
14．適合証明書交付後、JETは登録情報（申込者名、特定電気用品名及び証明書番号）を公表することができるものとします。
15．JETは、法律に基づいて機密の開示を求められた場合には、開示を求められた事項について申込者に通知した後に、開示することができるものとします。
【適合性検査の不適合に関する事項】
16．製品試験又は検査設備確認において不適合が認められたときは、適合性検査の不適合（改善）についてお知らせします。改善により継続して検査をご希望の場合には、お知らせ後 40 日以内にお申込みいただきます。
ただし、改善のお申込みは 2 回までとなります。
【試験品に関する事項】
17．試験品の受け渡しは、東京、横浜又は関西の何れかの事業所とします。JETより指定のあった事業所に送付願います。なお、この輸送についての責任は申込者とします。
18．送付された試験品等に損傷又は欠陥があって、JETが申込者にその旨をお知らせしたときは、申込者は速やかに対策を講ずるものとします。
19．JETは、試験品を返還するときは、試験を終了した状態で返還します。この場合において、試験によって生じた分解及び損傷について、JETは一切その責任を負わないものとします。
20．申込者は、試験済品等の引取りを試験完了後50日以内に行うものとし、引取期限内に引き取らないときは、JETで廃棄処分しても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り又は廃棄に係る費用は、申込者が負担するものとします。
【適合性検査費用のお支払いに関する事項】
21．適合性検査費用のお支払いは、原則として費用概算額を前払いとなります。初回の申込時は入金確認後の検査開始となります（特別な事情等がある場合入金時期等について相談に応じます）。なお、既に申込み実績がある場合検査終了後のお支払いも可能といたしますが、JETの判断により、前払いをお願いすることがあります。
【機密保持】
22. ＪＥＴは、申込者から知り得た製品等及びその製造に関する一切の情報を適合性検査業務にのみ使用するものとし、他の目的に使用し又は申込者の承諾若しくは法令に基づく等の正当な理由なくして第三者に漏らしません。ただし、申込時に公知であった情報、申込後にＪＥＴの故意又は過失によらずに公知になった情報及びＪＥＴが第三者から適法に取得した情報は除きます。
【電子ファイル申請に関する事項】
23. 必要な情報を記入され、必要な箇所へ署名又は捺印をされた申込み書類を、電子ファイルにて送付しお申込みをされる場合、申込み書類原本送付と同一扱いにて受付をおこないます。その場合、申込み書類記載原紙については、お申込み者において必ず保管をしてください。
以上

記載時の注意事項【PSE201811】
PSE-RE-701

適合性検査申込書別紙（共通）

試験品の構造、材質及び性能の概要
１．

構造の概要
（製品のモデル名、並びに当該製品の機能、構造、動作原理などの概要を記載して下さい）

２．

材質（外郭及び主要部品の材料（変圧器、電動機などは「巻線の絶縁の種類」の根拠となる絶縁物名）を記載して下さい）

３．

性能又は定格（性能、電圧・消費電力などの電気定格等、「型式の区分」が判断できる内容を記載して下さい）

４．

技術的情報
（試験品の写真・図面、構成部品一覧表、回路図、取扱説明書、その他試験を実施するために必要な資料）

記載時の注意事項【PSE201811】
PSE-RE-702適合性検査申込書別紙（共通）

特定電気用品の表示
１．

特定電気用品への表示

直流電源装置の場合の表示例①②① 特定電気用品に表示が義務付けられるマーク② 登録検査機関名③ 届出事業者名④ 定格等（技術基準において規定されています。）
注：①②③については、原則近接して表示○○株式会社 ③
入力：100V、13VA、50-60Hz ④
出力：DC12V 200mA

２．

荷札又は包装容器への表示（電線、ヒューズ、配線器具、変圧器等の特例）
施行規則第１７条（表示の方式）に係る表示義務内容（別表第五：電気用品の表示の方法）として、「荷札」又は「包装容器」への表示が認められている「電気用品」については、表示内容を明記して下さい。
また、技術基準別表第一から別表第六までの部品単品で「電気用品」の対象となるものであって、「荷札」又は「包装容器」への「表示」を行うものにあっては、「製品本体」への表示を「一部省略することができる」電気用品もあることから、「荷札」又は「包装容器」へ表示する場合には、表示内容を明記して下さい。

「届出事業者名」を「略称」又は「登録商標」での表示をする場合には；①「略称」表示を行う場合には、経済産業大臣宛に「略称表示承認申請書」を、「窓口：経済産業省製品安全課」に申請を行い、経済産業大臣からの「略称表示承認書」を取得した場合に限り「表示」が可能となります。「PSE-RE-７０２」で「届出事業者」を「略称」表示する場合には、経済産業大臣からの「略称表示承認書」のコピーを添付して申込を行う必要があります。（下記の「略称表示承認日」の欄に日付を記載して下さい。）②「登録商標」を表示する場合には、経済産業大臣宛に「登録商標表示届出書」を、「窓口：経済産業省製品安全課」に、提出することにより「表示」が可能となります。「PSE-RE-７０２」で「届出事業者」を「登録商標」表示する場合には、経済産業大臣宛に提出した際に、「受領印」を捺印された「登録商標表示届出書」のコピーを添付して申込を行う必要があります。（下記の「登録商標表示届出日」の欄に日付を記載して下さい。）

３．

届出事業者の略称又は登録商標（電気用品安全法施行規則第 17 条の規定により表示すべき届出事業者の氏名又は名称について、略称又は登録商標を用いる場合、経済産業大臣の承認を受けた略称、又は経済産業大臣に届け出た登録商標に限ります）

略称表示
年
承 認 日

月日

登録商標表示届 出 日

年月日

記載時の注意事項【PSE201811】
PSE Scheme Operational and Regulatory Documents

OD-JETPSE0008

特定検査設備調査準備のためのご質問
Questionnaire for scheduling the Authorized Inspection Facilities Field Verification

受付番号：
Project No.

1

製造工場の名称及び所在地
工場名
Name

（JET記載欄）(To be filled in by JET)

Manufacturer’s registered name and factory address

製造工場の名称及び住所は、経済産業省（局）へ届出された「電気用品製造事業届出書」と同一の内容を記入して下さい。住所の記入は、「都道府県名」から記入して下さい。

所在地Address

2

工場の連絡者 Contact person in factorya. 連絡者名 Name
検査設備の現地確認の際に、ご対応いただける方の「氏名」、「所属・役職」及び「連絡先」等を記入して下さい。

所属・役職 Department / Position
TELFAX
E-mailb.

副連絡者名 Name of deputy contact person in factory
所属・役職 Department / Position
TEL
FAX
E-mail3

工場までの道順（最寄り駅、空港などの情報と工場周辺地図のコピーを添付して下さい。
）
Direction for reaching the factory (Please make sure the nearest railway station, theairport, and attach a copy of local map.)4

申込者又はその代理人 Applicant or his representative
氏名Name in block

署名

日付

SignatureDate※海外製造工場の検査設備確認料につきましては、JET が委託した検査機関より様へご請求された場合は、委託検査機関へお支払いをお願いします。

製造工場

In the case a certified testing laboratory authorized to conduct factory inspection at yourfactory site by JET asks you to pay the inspection fee to the laboratory, please do so.

記載時の注意事項【PSE201811】
様式第七 Form 7

出張試験申込書
Application for Testing based on Procedures of Testing at Manufacturers’ Premises

受付番号：Project No.

一般財団法人 電気安全環境研究所（JET記載欄）(To be filled in by JET)

御中

To Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

下記の特定電気用品について、出張試験を受けたいので申し込みます。
Hereby we apply for testing of the products stated hereunder at the manufacturer’s premises.

記
1. 申込者（届出事業者／海外製造事業者）Applicant / (manufacturer outside Japan)
会社名Company name

住Address

所

The person responsible for the application

責任者名（署名又は捺印）(Signature or seal)
Division / Managerial position

所属・役職責任者の住所

Address of the responsible person (If different from the above one of the Company)(上記と異なる場合)

TEL：
E-mailFAX：

2. 特定電気用品名：Name of Specified Electrical Appliances and Materials

3. 型

式：Models of the Product4. 申 込理

由：Reason for this Application

5. 試 験場

所：Place for the Testing