ハートチーム
マニュアル
H e a r t

T e a m

特定非営利活動法人
The Japanese

一般社団法人M a n u a l

日本冠疾患学会 作成
Coronary

Association

日本循環器学会 後援

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル■ ハートチームマニュアル 目次
第1章
夜久

はじめに… …………………………………………………………………………… 2

均

京都府立医科大学附属病院 心臓血管外科

第2章

理念と歴史… ………………………………………………………………………… 3

吉野 秀朗

医療法人財団慈生会 野村病院／杏林大学医学部 循環器内科

第3章

ハートチーム医療の必要性… ……………………………………………………… 7

岡村 吉隆

誠佑記念病院

第4章

ハートチームの定義：目的と役割… ……………………………………………… 10

竹村 博文

金沢大学附属病院 心臓血管外科

第5章

ハートチームの構成要件とその運用… …………………………………………… 14

中尾 浩一

済生会熊本病院 心臓血管センター循環器内科

第6章

ハートチームで検討すべき事項… ………………………………………………… 17

中村 正人

東邦大学医療センター大橋病院 循環器内科

第7章

ハートチームによるインフォームドコンセント… ……………………………… 20

大野 貴之

三井記念病院 心臓血管外科

第8章

ハートチームの現状… ……………………………………………………………… 23

桃原 哲也

社会医療法人財団石心会川崎幸病院 循環器内科

第9章

地域におけるハートチームの取り組み… ………………………………………… 26

横井 宏佳

福岡山王病院 循環器センター

第 10 章岡田隆

ハートチームの問題点（外科チームのいない施設でのハートチーム等）…………… 32

京都市立病院 循環器内科

第 11 章庄司

冠疾患のハートチームのエビデンス……………………………………………… 35

聡・香坂

俊

慶應義塾大学病院 循環器内科

第 12 章赤阪 隆史

おわりに……………………………………………………………………………… 41

和歌山県立医科大学

1

第1章

第1章

はじめに

はじめに
京都府立医科大学附属病院 心臓血管外科

夜久均

循環器疾患に係るガイドラインで初めてハートチーム

一つはそれぞれの医療機関での治療成績の可視化であという言葉が使われたのは、2010 年のヨーロッパの冠る。現在、様々な領域でのレジストリーの構築がおこな

血行再建ガイドラインであった。それ以降、様々な学会

われているが、これをハートチームで共有する必要があでハートチームをテーマにしてシンポジウムが組まれてる。治療決定を全国レジストリーの数字で議論するのできた。しかしながら、ハートチームの形態、機能は施設はなく、あくまでもその医療機関の成績で議論すべきでによって多種多様であり、従ってその効果も一定ではなある。

い。このハートチームマニュアルの目的は、冠動脈疾患

もう一つ、これが一番重要な事であるが、患者中心のにおけるハートチームをどのように構成し、運用するか医療を行うとすれば、患者ならびに家族の意思をどうの指針を示すことである。

盛り込むかが課題である。現在、非がん患者にも ACP

ハートチームによって患者の治療を決めていくこと（Advanced Care Planning）を取り入れる方向になっの利点は、1）透明性のある治療方針が決定できる、2）ている。また海外ではハートチーム・カンファレンスに患者の人生における時間軸を見据えながら治療介入がで患者・家族が参加する取り組みもあるようだが、これもきる、3）施設において医療安全体制に貢献できる、4）

今後考えていく必要があると思われる。

参加する多職種の医療従事者の教育効果が期待できるこ

いずれにしても、患者を中心に置いた医療が今後の方とにあると考える。そして、その事が医療従事者の考え向性であろうし、また時間をかけてもそれが日本の医療る、患者にとって最適な治療の構築になると思う。

文化になっていけばと思う。このハートチームマニュア

ハートチームによる治療決定が理想的な形で行われるルが端緒となれば望外の喜びである。活用いただく事をためには、前提になることが二つあると思っている。

切に願う。

2

日本冠疾患学会

第2章

ハートチームマニュアル

理念と歴史
医療法人財団慈生会 野村病院／杏林大学医学部 循環器内科

吉野 秀朗
ハートチームとは、循環器内科医、心臓カテーテル

たハートチームの機能は、冠動脈バイパス術（CABG）

治療医と心臓血管外科医とが中心となった多職種医療か経皮的冠動脈形成術（PCI）か内科治療かの治療選択

職が合同で心疾患診療にあたるシステムの名称であるを決定するためのみの連携ではなく、重症度を含めた（Fig.1）。近年盛んとなった経カテーテル大動脈弁置換

診断と治療選択、専門医療機関での治療終了後に始まる術（TAVI）を実施するにあたってはハートチームの設立

日常生活への回復を目的としたリハビリテーション、生運用が義務化されており、「ハートチーム」は馴染みの涯にわたって継続すべき二次予防計画の策定と実施、及ある名称となりつつある。TAVI が最初に欧州から始まっ

びそのサポート、高齢者においては介護を含めた医療サ

た際には心臓外科のスタンバイは必須ではなかった。しポート体制をも含んだものであるべきである。連携してかし、米国で治療法として確立する際に標準化の一環と医療介護の提供に当たる多職種医療提供者の集団がハーして心臓血管外科医と循環器内科医、カテーテル治療医、トチームであること（Fig.2）を念頭に、患者一人一人

麻酔科医が合同チームを作ることが必須条件とされた。

の特徴にあったテーラーメイドな医療を提供できるよう

現在は、心エコー専門医、放射線科医もチームに含まれ常に連携体制を準備しておくことが必要である 1）。

る。症例の治療適応と治療の実施、合併症への対応は、

30 数年の歴史のある日本冠疾患学会は、その創立当合同チームとして行うことが必須とされ、その考え方と初（1987 年第 1 回大会）から循環器内科医と心臓血管方法がほぼ確立された。

外科医の各々が一堂に会して発表し、議論する学会とし近年、患者の高齢化や併存症の複雑化とともに心疾患て活動してきた。第 7 回大会から循環器内科と心臓血管診療においては、新しい診断技術や新しい治療手段が開外科の両者から当番会長を立てて共同して学会を運営し発され臨床に応用されるようになった。高度な医療を提てきた 2）。冠動脈疾患の診療において、診断と低侵襲性供する医療機関における診断治療のみならず、退院後に治療に重きをおく循環器内科医と侵襲性の高い外科治療も継続されるリハビリテーションを含めた社会復帰を目に重きをおく心臓血管外科医が、診療の共同性について指した回復期診療をも含めた専門家から成る医療チーム

協議して、様々な問題を解決するために始められた日本によるグループとしての医療提供体制の必要性は、今日

冠疾患学会においては、ハートチームの概念は当然のこ

議論の余地がないように思える。冠動脈疾患を対象としととして、現場でのその具体的なあり方について議論さ

薬剤科

栄養科
循環器内
科医

循環器内科医

（主治医）

心臓外科
医

患者
心臓外科医

カテーテル
治療医

患者

看護部

放射線科
医

心カテ治療医

在宅医療部

心エコー医

麻酔科医
リハビリ科

Fig.1

Fig.2

3

地域医療連携
室

第2章

理念と歴史

れた。循環器内科と心臓血管外科という、同一疾患を扱

SYNTAX trial の結果が報告されてから 7）、循環器内

いながらもともすれば治療方針では相反する 2 つの異科の施行する PCI と心臓血管外科の施行する CABG のなる診療科が診療の共同性について語り合うことは、悪どちらを選択すべきかを冠動脈疾患の病変重症度を考慮性腫瘍に対する診療や臓器移植を実施する際にすでにして検討されるようになった。先に述べたようにハート

始まっていたが、学会発足当時、他の診療分野においてチームを設置することがガイドラインの IC として掲載

は稀有なことであった。一つの疾患を対象に異なる診療された。

チームが集合して話し合い検討することによって診療実

しかし、ハートチームによる検討が、ガイドライン

績を向上させようとする試みとしては、Tumor Board、で IC に分類されているということは、ハートチーム体

または Cancer Board が 1960 年代から始まり、治療制そのものは強く推奨されるが、そのエビデンスレベ

開始前に合同チームによって行われる検討が治療成績を

ルは C であり、ハートチームによる decision-making

向上させることが報告された。

に関しては有力なエビデンスが少ないことを意味して心疾患診療の分野においても、心不全診療や先天性心いる。2010 年代以降、冠動脈多枝複雑病変症例に対疾患診療、最近では大動脈弁疾患、僧帽弁疾患の診療にする治療法選択において CABG が PCI に比べ長期成績

おいては循環器内科医と心臓血管外科医から成るハート

も良好であることは繰り返し報告されてきた。しかし、チームによる治療方法の決定法を推し進めている。冠動ハートチームによる治療方針決定が、心臓血管外科単脈血行再建法の決定においては、ハートチームの関与が独や coronary interventionalist 単独の治療方針決定にヨーロッパでは 2010 年 、米国では 2012 年のガイド

比較して明らかに優れているとする研究報告は最近ま

3）

ライン

で 1C 分類となっている。

でそれほど多くない 8-11）。2018 年の欧州心臓学会ガイ4）

しかし、これらガイドラインが発出された時点においドライン 1） では明らかな遵守事項として記載されていても、さらにその後も、ガイドラインの遵守は不十分でる（Fig.3）にも関わらず、2021 年の Witberg らの報あり、現実にはガイドラインで適応とされるよりより多告 12） では、高齢者、SYNTAX Score の高い症例、心くの症例に PCI が施行され、ガイドラインで適応とさ臓外科チームのない施設での治療選択ではハートチー

れるよりも少ない症例に CABG が実施された。ガイド

ムの協議を行わずにガイドライン遵守が行われない傾ライン遵守が正しく行われないことは血行再建術の治療向にあったという。このような状態に対して、2021 年

選択が適切に行われないことを意味している。また、3 月に、冠動脈血行再建に関係する欧州の 4 学会 the

診療方針の決定過程において、多職種連携による協議はAssociation for Acute Cardiovascular Care（ACVC）,

かえって決定速度を遅らせるという批判をも引き起こしthe European Association of Percutaneous

た 。

Cardiovascular Interventions （EAPCI）, the

5,6）

6）

It is recommended that patients undergoing coronary
angiography are informed about benefits and risks, as wellas potential therapeutic consequences, ahead of theprocedure.

IC

It is recommended that patients are adequately informed
about short- and long-term benefits and risks of therevascularization procedure with information about local
experience, and allowed enough time for informed decisionmaking.

IC

It is recommended that institutional protocols are developedby the Heart Team to implement the appropriate
revascularization strategy in accordance with current
Guidelines

I

C

In PCI centres without on-site surgery, it is recommended
that institutional protocols are established with partner
institutions providing cardiac surgery.

I

C

Fig.3

4

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

European Association for Cardio-Thoracic Surgery

ギャップを埋めることを目的に position paper が発行（EACTS）, and the European Association of

された 13）。このような状況であるから冠動脈疾患診療

Cardiothoracic Anaesthesiology（EACTA）によるガにおいても理想とするハートチーム体制はまだ始まった

イドラインの内容と臨床研究結果、臨床現場の実態のばかりというべきであろう。

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Coronary Artery Disease Undergoing Coronary

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jamanetworkopen.2020.12749.

coronary interventions and coronary artery

12）W itberg G, Segev A, Barac YD, et al. Heart

bypass graft surgery: what happens in actual

Team/Guidelines Discordance Is Associated

5

第2章

理念と歴史

With Increased Mortality: Data From aheart teams: a joint position paper of the

National Survey of Revascularization in

ACVC, EAPCI, EACTS, and EACTA focusedPatients With Complex Coronary Arteryon the management of patients with complex

Disease. Circ Cardiovasc Interv. 2021

coronary artery disease requiring myocardial

Jan;14（1）:e009686. doi: 10.1161/

revascularization. Eur Heart J Acute Cardiovasc

CIRCINTERVENTIONS.120.009686.

Care. 2021 Mar 5;10（1）:83-93. doi:

13）L eonardi S, Capodanno D, Sousa-Uva M, et10.1093/ehjacc/zuaa013.

al. Composition, structure, and function of6

日本冠疾患学会

第3章

ハートチームマニュアル

ハートチーム医療の必要性
誠佑記念病院

岡村 吉隆■ 心臓疾患特有の診断・治療の事情“ チーム医療 ” の概念は、1970 年に、医師、薬剤師、⑤診断・治療の技術の進歩が早く、治療の選択肢が多い

栄養士、看護師など臨床栄養学の専門家がシカゴに集結⑥循環器疾患が数字で評価しやすいので、治療効果を可し、｢Meeting

together, Working together｣ を合言視化しやすい

葉にチーム医療を基本とした栄養管理の専門集団を作る⑦高額の医療費を要する治療が多いことを検討したことが始まりと言われている。その後、⑧インターベンション治療は、一人の医師による治療が全病院的な活動を行う、感染対策、褥瘡管理、緩和ケア、

困難である

摂食嚥下、リハビリテーションなどのチームが作成されまた、外科治療だけを考えても、他臓器と比べて、下た。

記のような心臓外科治療の特徴がある。

我が国では、2001 年に “ がんのチーム医療 ” のシン①定時の待機的手術でも、麻酔科、手術室看護部、臨床ポジウムが開催されて以来、チーム医療の概念が浸透し工学部などと共同して治療にあたる必要がある。

てきたと考えられるが、“ がんのチーム医療 ” も特定の②外 科 単 独 で の 周 術 期 管 理 は 困 難 で 、 救 命 救 急 部 、がんを対象にしたものではないので、全病院的なチーム

ICU、CCUなどの部門との連携が必要で、診療科別で医療と言える。

は最も多職種連携を要する診療科であり、外科治療は臓器別あるいは診療単位でチーム医療を考えた場合、チーム医療の上に成り立っていると言える

循環器疾患の診療体制は、消化器疾患、呼吸器疾患、脳③近年の高齢化や生活習慣病の増加で、疾病構造は大き神経疾患などと比較すると、下記のような特徴に差があく変化している。心臓病は、動脈硬化性疾患が多いた

るように考えられる。

め高齢患者が多く、そのため併存疾患が多く、糖尿病①治療により生命予後が大きく変化するや腎臓病などの専門家の意見が必要なことが多い②緊急での治療を要することが多い④外科治療の侵襲度が大きいため、最初から複数回の手③内科的治療と外科的治療の専門化が進んでいる術を想定して治療方針をたてることはなるべく避けな④良性疾患で長期予後が期待できるため、遠隔期まで考ければならない慮した治療計画が必要とされる■ ハートチームが存在しないか機能しない状況での問題
ハートチームがない状況を考えれば、ハートチームのある CABG は、成績が向上したとはいえ、手術死亡や必要性を考えやすい。

脳梗塞の危険率が各 1％程度あり、急性期の成績は内科

心臓外科治療は、1970 年代後半から、体外循環や心の PCI に比し劣る。

筋保護法、周術期管理などの進歩で成績は向上したが、患者の視点からみれば、仮に成績に差がなくても、外その頃は、内科は診断が主で、PCI に代表されるカテー科治療は疼痛を伴い、大きな創が残るため、内科治療を

テル治療はやや遅れて登場した。外科治療に比し、侵襲選択するのは当然である。たとえ長期成績が優れていて度は低いが再狭窄などの問題があったが、DES をはじも、急性期の生命予後や重篤な合併症が劣るならばなおめとしたデバイスや技術の進歩がめざましく、冠動脈狭さら、外科治療が敬遠されるのは納得できる。

窄に対する治療は、PCI だけで治療でき、外科治療が適

Syntax に代表される大規模な前向き研究が報告され、応にならない症例が増加した。冠動脈疾患治療に外科は

現在では多枝病変や複雑病変、糖尿病患者、低心機能例

不要という極論まで出現した。最も一般的な外科治療でなどは、遠隔成績では CABG が PCI より優れているこ

7

第3章

ハートチーム医療の必要性とが示された。ヨーロッパ、米国、日本などから、治療どうなるか？

選択のガイドラインが示され、例えば、Intermediate/

逆に外科側も、CABG の適応を広げようと、PCI がhigh Syntax score の糖尿病を伴った 3 枝病変に対してClass Ⅰの単純な病変の症例に対して、CABG を勧めれは、外科治療が Class Ⅰ、内科治療は Class Ⅲと、明確ばどうなるか。

な差が示されている。

ハートチームでの検討なく、患者に十分なインフォー

しかし、ガイドラインはあくまでも指針であり、必ずムドコンセトをせずに、偏った治療がなされれば、無駄しも遵守すべきものではない。

な侵襲の治療がなされることや、心機能や腎機能が低下

ガイドラインが出されるころには、新規のデバイスがするなどの問題が生じる危惧がある。

登場していて、「新しいデバイスでは、再狭窄やステン

不利益をこうむるのは、患者である。患者中心の医療

ト血栓症の問題が激減するので、過去の報告より優れたでなく、自己本位とも言うべき医師中心の医療が行われ成績が期待できる」とか、「自施設の成績は標準よりかてしまう。客観的に判断して、多数の賛同が得られる治なり良い」などの説明で、すべて PCI の適応だとすれば療がなされるべきである。

■ ハートチームカンファレンスの重要性
ハートチームが機能的に目的を十分に果たすために比較的遭遇しやすい例として、冠動脈多枝病変＋大動は、定期的にハートチームカンファレンスが開催される

脈弁狭窄症（中ないし重度）＋僧帽弁閉鎖不全症（軽なことが必須である。症例を提示し、診断の確認、治療法

いし中等度）がある。

の選択、時期、結果報告などを、チーム全員が情報を共

年齢やフレイル、腎機能などを考慮して、最も侵襲的有することが必要である。一般的には、毎週決まった曜

な AVR+MVP+CABG が適切な例もあれば、TAVR+PCI

日、時間に、会議室に集まって、内科側から症例提示さのように血管内治療が適切な例もある。ハイブリッド治れる。

療として、TAVR+OPCAB の選択肢もあり、この場合も、

当初、ハートチームは、各々の治療領域が競合しやす

一期的か二期的かに分かれる。二期的治療を選択する場

い冠動脈疾患が対象であった。

合、間隔を決めておくことも重要である。

しかし、循環器疾患全体を通じて血管内治療の進歩は

多枝冠動脈病変で、外科治療の適応となった場合でも、

著しく、ステントグラフト治療やカテーテルによる心臓

低心機能例や左室拡大例では、左室形成術や僧帽弁修復

弁膜症治療、不整脈治療、左心耳閉鎖、欠損孔閉鎖術など、術の同時手術の必要性について、内科医の意見を聞くこ

ほとんどの心大血管疾患に対して、内科治療と外科治療とは重要である。

の両方の選択肢が存在するようになった。

心室中隔穿孔は、ほとんどの場合、緊急あるいは早期内科治療にも、薬物治療のようにほとんど侵襲のないの外科治療の対象であるが、きわめて特殊な例として、

ものから、ペーシング治療、血管内治療など低侵襲とはカテーテルによる欠損孔閉鎖術を考慮するべき例もあいえ多少の侵襲を要するものが存在する。心筋症や心不る。

全は、軽症から重症までの範疇が広く、個々の患者に適複数回の弁置換術を施行した例で、人工弁周囲逆流にした治療を、チームで考えなければならない症例もある。

対して経カテーテル逆流孔閉鎖術が可能なら試すことも多枝冠動脈病変に対する CABG は、通常、多枝バイ有用である。

パスによる完全血行再建が適切であるが、右冠動脈の時間的制約があり、ACS に対する緊急 PCI や、単純

狭窄が軽ないし中等度狭窄であれば、左冠動脈領域はな病変に対する PCI 例をハートチームカンファレンスにCABG で、右冠動脈は PCI という選択肢もある。

提示する必要はないが、多枝病変や複雑病変の PCI は

内胸動脈は最も優れたグラフトであるが、中枢側の鎖

可能な限りカンファレンスで検討しておくことが重要で

骨下動脈に高度狭窄があれば、ステント治療を併施するある。PCI が不成功あるいは技術的に困難で、NSTE-

ことを考慮しなければならない。

ACS に対して緊急 CABG が必要なことがあるが、内科

動脈硬化や老化による退行変性が原因の疾患が多いたと外科の垣根が低いことが重要である。

め、冠動脈病変、弁病変、大動脈瘤などが単独病変であ

特殊例だけを検討するのではなく、普段からコミュニることは少ない。軽ないし中等度の他病変を伴っているケーションを良くして、お互いの力量や最新の治療法をことが多い。

知っておくことは重要である。

8

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

感染性心内膜炎による弁病変や疣腫は、抗生剤が奏功

けでなく、看護師や臨床工学技士も参加するが、周術期して内科的に治癒する例もあるが、塞栓症や急変に備え管理を行う上で、血管造影や心機能の評価を知っておくて、外科医がその症例が内科に入院中であることを知っことは重要である。

ておくことは重要である。

循環器治療の進歩は早く、専門外の診断治療の進歩に弁膜症に伴う左房内血栓や心筋梗塞に伴う左室血栓についていくことは容易でない。まれな疾患では、過去の対し、ワルファリンによる血栓溶解を試みる場合も、外経験を知る医師がその情報を提供することも勉強にな

科医がその症例の存在を知っておくことが望ましい。

る。カンファレンスに参加して、最新の知識や希少な経ハートチームカンファレンスには、内科医、外科医だ

験談を聞くことも必要である。

■ ハートチームは患者だけでなくスタッフや若手教育にも必要
ハートチームの最大の目的は患者に最適の治療を提ことは多くの知識を得られる。CAG や CT など画像診

案、提供することであるが、その利点を享受するのは患断の読影、心エコーや生理検査所見の読み方などが勉強者だけではない。

できる。超高齢者やフレイル、認知症など、社会的適応

自分たちが得意とする専門領域だけでない、別の選択に対して、他の医師の姿勢や考え方を知ることができ、肢の治療法の知識を多く得ることができ、治療戦略を立

自分とは異なる考えが少なくないことも知ることができてる上で多くの選択肢を持つことができる。研修医はもる。

ちろんのこと、若手専門医もカンファレンスに参加する■ フィードバックにより互いが成長することの重要性
ハートチームが必要なのは、治療選択決定のみではな

また、遠隔期の患者情報を知っておくことも重要であい。チームで決定した治療戦略の結果をフィードバックる。一般的には、自施設の内科医や地域の実地医家が外して共有することはとても重要である。ハートチームカ

来管理を担うことが多い。遠隔期に、心機能の低下、グンファレンスは、時間的制約があるが、結果を共有してラフトの閉塞や狭窄、三尖弁など他の弁病変の進行などおくべき症例は、治療を担った側が、責任をもって報告が起こりえる。入院を要さない程度であっても、カンファ

しておくことが望ましい。

レンスで、報告しておくことは、外科医が成長するため

CABG 後の血行再建の術後の画像供覧は、簡単にできには必要である。

る。弁病変、疣腫、血栓や大動脈基部病変などは、術中チームとして情報や経験を共有し、“ 切磋琢磨するこ

写真や動画を報告して、術前の心エコーや CT 所見と対と ” と、“ 信頼関係が構築されること ”、互いが成長す比することは、とても教育効果があり、反省材料にもなるためにもハートチームは必要である。

る。

9

第4章

第4章

ハートチームの定義：目的と役割

ハートチームの定義：目的と役割
金沢大学附属病院 心臓血管外科

竹村 博文

■背 景

医療における理想的な治療方針が multidisciplinary

られているので割愛する。ハートチームの存在は、欧米

team（多職種チーム）によって決定される効果は、悪のガイドラインで Class I の推奨度となっている。しか性腫瘍治療におけるキャンサーボードの成果から証明さしハートチームのありかた、運営の方法、検討対象決定れている。ハートチームの概念は以前から先天性心疾患の適応などは常に検証しなければ、ハートチームそのも治療や心不全治療の領域で既に使われていたが、虚血性のが形骸化し、時間を浪費する可能性を含んでいる。そ心疾患におけるハートチームの始まりは欧米のガイドラの目的と役割の認識が必要である。

インでの推奨からである。その歴史は既に第二項で述べ■ ハートチームのありかた

従来の医療のあり方は、医師が決定権を持ち、その考れてきた。医療においても同様に患者を中心におき、そえを周囲（看護師、コメディカルなど）に指示し、それの周りを医師、看護師、コメディカル、さらには患者家に従わせ、患者に伝達する形態であった。しかし従来の族が取り囲み、最後には患者の意志を尊重し、治療方針

方法では医師の独断と偏見に陥るリスクが高く、それにを決定することが推奨されてきた。そしてその意思決定

対して周囲は否定できない雰囲気があり、そのことがには①ガイドラインの推奨度と、②患者のリスク評価か

様々な医療事故、医療問題の主たる一原因と考えられてらの耐術能の評価と、それぞれの③施設の状況（術者のきた。同じことは航空機事故などで検証され、多職種で技量、成績、設備、経験など）を正確に把握し、三者ののブリーフィングの必要性、お互いに躊躇なく問題点をバランスを的確に判断しなければならない。

指摘しあえる環境が重要であることが産業界から提案さ■ ハートチームの目的（バランスと補完的治療法の選択）
ハートチームの目的は、虚血性心疾患において最良の95% の隔たりがある（Fig.1）1）。新たに加わった韓国

治療方針を決定することである。既にガイドラインに

では 95% と報告されている。本邦の報告は含まれていは、冠動脈病変枝数、冠動脈の複雑性を示す SYNTAX

ないが、日本循環器学会の JROAD 研究の報告によると、

SCORE、 糖 尿 病 の 有 無 に よ り、PCI、CABG の ど ち

PCI と CABG の比率は 15:1 となり、PCI の占有率は約らを選択すべきかの指針が示されている。その中での94% となり（Fig.2）2）、韓国と同様である。同じ米国

ハートチームの目的は、どちらの治療方も選択できるのなかにおいても Medicare system 間にもその比率に場合に、どちらかに偏らないこと、バランスが重要では大きな開きがある（Fig.3）3）。その要因には、経済性、ある。しかしガイドラインを共有しながら、国によっ施行医の好み、お互いの信頼度、情報開示度、最後にはて、 あ る い は 同 じ 国 内 に お い て も PCI と CABG の 比

患者への情報提供や開示の有無、その程度、患者の嗜好は様々である。Organization of Europe Cooperationなどが考えられる。PCI と CABG は拮抗する選択肢でand Development（OECD）の報告によると、PCI のはなく、補完的治療法でなければならない。

全血行再建に占める率は平均 78％であるが、41% から

10日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

（A）

（B）

Fig.1（A）percentage of PCI in total coronary revascularization procedure（B）case numbers of PCI and CABG in OECD

■ 何を検討するのか

治療法決定には、冠動脈病変の評価が大前提である

リスク評価も重要である。ガイドラインでは 1 枝病変以が、SYNTAX SCORE そのものにも不安定要素があり、外はほとんど IA の推奨度となっているので、ほとんど

検者内、検者間にもばらつきがあり、ガイドラインCABG を施行すべきとはならない。CABG には手術そを参照する根本から不安定になる。よってハートチームのもののリスクがあり、患者それぞれの危険度を評価しにおいて、改めて冠動脈所見を見直すことは重要であろ

なければならない。その指標には欧米では STS scoreう。治療方針の決定には、ガイドラインに記載されていや Euro Score が用いられる。日本においては、Japanる、病変枝数、SYNTAX SCORE、糖尿病の有無のみな

Score が開発され、日本人のデーターベースから計算さらず、患者要因（年齢、併存症などから計算される手術

れる Japan Score が有効であろう。もちろんこれらのリスク、患者の最終希望：どのような結果を求めている計算にもエラーが生じうるので、ハートチームによる検のか）によってもなされなければならない。CABG の証で、改めてレビューする意義は大きい。ガイドライン

4,5）

11

第4章

ハートチームの定義：目的と役割

Fig. 2 JROAD data of PCI and CABG

（A）

（B）

Fig.3（A）CABG per 1,000 Medicare beneﬁciaries.（B）PCI per 1,000 Medicare beneﬁciaries.

がハートチームを class I で推奨しているにも関わらず、切であったと報告された 6）。日本においてもガイドライ

ニューヨーク州では非急性期の安定狭心症に対する PCIンは多く作られるが、その adherence の検証が今後必24545 例のうち、14.3% の症例は不適切に PCI がされ要と考えられる。PCI を積極的に行なっている施設はよていたこと、49.6% の症例には、他の治療法の情報がり PCI に偏るであろうし、PCI に積極的でない施設では与えられてなかったが、CABG では 1.1% のみが不適

CABG に紹介すると思われる。この不適切治療の状況を

12

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

是正することがハートチームの大きな目的の一つと言える。

■ ハートチームの限界

ハートチームにも欠点がある。一つは治療方針決定に

で PCI が必要な時に、臨時でカテーテル室に外科医が出時間がかかることである。特に ad hoc で PCI が行われかけて行って討議できる機能も持つ必要があろう。また、る時の判断が困難である。ハートチームの有効活用としミーティングのための時間に対しての診療報酬請求はなて、検討すべき症例を絞り込んでいく必要性はある。実く、時間外でのボランティア活動として開催されている際に急性虚血性心疾患の場合や、単純な病変で、ad hocのが現状であろう。

■ まとめ

ハートチームの目的は、PCI と CABG の補完的治療情報を持ちあい、成績を理解し合い、ガイドラインを参法が、有効に機能するように、冠動脈病変、施設の条件、考にしながら、患者にとっての最良の治療方針を決定し患者の状態のバランスを調整することである。お互いがなければならない。

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13

第5章

ハートチームの構成要件とその運用

第 5 章 ハートチームの構成要件とその運用
済生会熊本病院 心臓血管センター循環器内科

中尾 浩一
虚血性心疾患診療における「ハートチーム」の外形的されてきた 2,3）。しかしながら、その有り様は各国におな基準およびそのワークフローの概要は、日本循環器学

ける治療技術の敷衍の程度のみならず、医療経済事情や会を中心とした合同研究班（中村班）によって「安定国民意思によって大きく左右される 4,5）。治療が科学的

冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018 年改訂版）」

妥当性（エビデンス）に基づくべきことは論を俟たないとして、わが国で初めて示された 。ハートチームの確が、対象患者の高齢化が進む中、複雑な身体的、心理的、

立は冠動脈疾患治療の質の向上に資するものとして、欧社会的背景を有する患者も少なくない。患者にとっての米のガイドラインにおいてクラス I に分類され強く推奨

価値中心の治療選択がハートチームに求められている。

1）■ ハートチームの構成要件

治療方針決定のための多職種ハートチームは、インを心掛けなくてはならない。PCI、CABG いずれの治療

ターベンション医、心臓外科医を中核とするが、他にも法も、その成績は術者や医療チームの技量に依存すると放射線画像診断や心臓超音波の専門医も加わることが望ころが大きいので、治療の選択にあたってはこの点を十。理想的には直接侵襲的治療には関わらない分勘案する必要がある。相互の信頼の下、活発なディス

循環器内科医が、治療方針の議論をリードすべきである。

カッションを行うことが、患者にとって最適な医療の提病態に応じてその他の診療科の参加、とりわけ麻酔科の示につながる 4,5）。ハートチームが推奨する治療につい関与が重要となる。全身状態や生活状況、家族背景などて、誰が患者・家族に説明を行い、また誰が同席するのか、を把握した看護師、理学療法士、MSW を含めた構成がさらに患者の選好による shared decision making が可望ましい（Table.1）。

能か否かについてもコンセンサスをとって置くことが望

ましい

1,3）

チームリーダーとしての役割を期待される医師は、特ましい。

に医師以外のスタッフが発言しやすいような環境づくり
Table.1

ハートチームの構成 1）より一部改変

・インターベンション医
・心臓外科医・侵襲的医療に携わらない循環器科医（チームリーダー）（心臓超音波医、心不全・老年医、不整脈医、画像診断医など）
・麻酔科医
・合併症に関係する診療科の医師・病棟看護師・必要に応じてその他の職種（心臓リハビリテーション指導士、臨床心理士、血管造影室看護師、MSW など）■ ハートチームのワークフロー

待機的症例の治療方針検討会（ハートチーム・カンファ

作成されているのが一般的である。書式を標準化するこレンス）は定期的に集合開催され、その会議の議事進行とで、業務負担は軽減される。会議の結論と付帯する事は構造化されていることが望ましい（Table.2） 。実際、項は明瞭に記載し、カルテに示しておく必要がある。カ

いわゆる high volume center においては、参加者の役

ンファレンス記録には、開催日時と場所、参加者名の記

割分担がなされ、検討に必要な患者情報、血管造影所見、載も必須である。IT 化の進んだ施設においては、院内の心機能や血液生化学所見が総覧できる資料があらかじめネットワーク環境（Microsoft TeamsTM など）を用い

1）

14

日本冠疾患学会
Table.2

ハートチームマニュアル

ハートチームのワークフロー 1）より一部改変

・定期的に症例検討会が開催される・症例検討会に提出する患者が定義され合意されている
・検討会議事が構造化され、カルテに記録されている・症例検討会に提出しなくとも良い患者の治療方針・術者資格が定義され合意されている・症例検討会に提出された患者の治療結果が共有されている・PCI、CABG の治療結果が全国データベースに登録され、共有されている・死亡例、重篤な合併事例の合同検討会の開催基準が明確である
・M&M 検討会を経て治療法の改善がなされているての意見交換が可能である 6）。この場合、集合の必要は手技のリスクが低いと考えられるものだが、血管造影室なく、検討内容の整理や議事録の作成も効率的に行うこ

長 / カテマネジャーの判断で PCI を行って良い。カテとができる。

ゴリー 2 は心筋虚血の不確実な症例あるいは手技リスク

一方、すべての冠動脈疾患患者に対して濃密なディスが中等度であり、まずは毎日開催するカテチーム（循環カッションを行うことは困難であるし、効率的でない。

器内科）カンファレンスで検討を行う。カテゴリー 3 はカンファレンスの主たる対象は左冠動脈主幹部病変や多繰り返す血行再建あるいは手技の高リスク例であり、必枝病変、特に糖尿病や低左心機能の多枝病変、弁膜症合ずハートチームカンファレンスへ提出される。これに併例などである。それ以外の比較的単純な安定冠動脈病

は、過去に同一病変に 2 回以上の PCI を実施した症例、変や、ショックや ST 上昇型急性心筋梗塞などの緊急治CABG graft failure、CTO への再施術を企図する症例、療を要するものについては、どの医師がその治療方針のSYNTAX score 33 以 上 の LMT 病 変 症 例、SYNTAX決定をし、どのスキルレベルの医師が施術可能か、ハーscore 22 以上の多枝病変症例、有意な弁膜症や大動脈トチーム内であらかじめコンセンサスを得ておく必要が瘤を合併する症例などが含まれる。

ある。また、その意思決定の手順については文書化して施設の実情に応じたワークフローのルーティン化は、おくことが望まれる。

チームに安定をもたらすと同時に、知を埋め込むメカニ

Fig. は冠血行再建の適応と治療方針決定プロセスのズムとなる 7,8）。ルーティンの充実したチームはその認一例である。心臓血管外科に手術目的で紹介された患者

知キャパシティーに余裕が生まれ、行動しやすくなり、は全例ハートチームカンファレンスに提出される。循環

新たな知を受け入れやすくなる。薬剤やデバイスの進歩

器内科への紹介または急患では、その病態と CAG 所見に伴う臨床エビデンスの蓄積やチームメンバーの入れ替によって 3 つのカテゴリーに分類される。カテゴリー 1

わりを受けて、ルーティンそのものを再考し、進化させは心筋虚血が確実な待機的あるいは緊急症例であって、ていくことが肝要である。

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冠血行再建適応／治療方針決定プロセスの一例（済生会熊本病院）

15

第5章

ハートチームの構成要件とその運用■ 治療結果のレビューと質の担保

ハートチームにおいて検討した患者の治療結果は、全メンバーでは無く、当該施設のクオリティー・コントロー

国データベースに登録するとともに、インターベンショ

ル部門や感染管理部門において自動的に行なわれるべきン医や心臓外科医、その他の構成員で共有する必要があである。術後のプロセス管理にクリニカルパスのようなる。自施設の治療アウトカムを測定し、統計解析してチー

標準化ツールを導入している施設であれば、通常経過かム員に提示することで、チーム内でのディスカッション

らの逸脱はバリアンスとして整理することもできる。治。その成績は術者の技量

療介入後に死亡または重篤な合併症を生じた症例についに依存することから、術者毎の手技（病変）成功率、患ては、詳細なレビューが必要となる。M&M カンファレ

者成功率のモニターは必須である。一方、手技時間、被ンス（mortality & morbidity conference）は、施設のばく線量、出血（輸血量）、手術部位感染、予期せぬ集

医療安全管理部門のようなハートチーム外からの協力を

中治療室管理、術後 30 日以内の死亡などは、医療安全得て開催し、診療の質の改善に繋げることが求められる。

を深めることが可能となる

8-10）

上の重要な測定項目であるが、その収集はハートチーム

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日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

第 6 章 ハートチームで検討すべき事項
東邦大学医療センター大橋病院 循環器内科

中村 正人
再建に向いている病変であるか否かの判断も重要なポ医師にとってハートチームアプローチは、包括的なリイントである。

スク評価のみならずさまざまな治療戦略に基づいた結果のシミュレーションとして活用することが可能である。

④手 術リスクの評価：手術リスクと長期転帰を推定す

さらには、新しい技術による治療など新たな洞察も可能

るためのいくつかのリスクモデルが開発されている。

とする。

これらのリスクモデルは、治療的介入の全体的な利ハートチームによる議論を無駄なものとしないため、益とリスクのバランスを推定する際に有益である。

また効率の良いものとするため議論の前に下記に記す情JCS2018 年改訂版安定冠動脈疾患の血行再建ガイド

報を準備しておく必要がある（Table.1）。

ラインでは CABG の手術死亡リスクを STS スコア、

Table.1

Japan スコアで推定することが推奨されている 2）。一

ハートチームにおける議論前に検討しておくべき事項

方、PCI は短期成績推測に有益なリスクモデルはなく、① 治療の目的2005 年に開発された SYNTAX スコアが PCI 後の中② 患者の合併症、フレイル

期的有害事象合併の推測に用いられる。SYNTAX ス③ 冠動脈病変の複雑性評価④ 手術リスク

コアは CABG、PCI の層別に有益であることが多くの⑤ 想定される手技難易度

試験で示されており、冠動脈病変の複雑性を表現するための共通言語としての役割を担う。SYNTAX スコ①治療目標は予後の改善または生活の質の改善のいずれ

アに患者背景を組み入れた SYNTAX スコアⅡは PCI、

かであるが、治療の主目的が何であるかを最初に考え

CABG 双方の 4 年予後推測に有益である。なお、こておくべきである。このため、議論の対象となる患者

れらのリスク指標は各施設のおける術者の成績を反映の症状の重症度、左室機能、虚血の大きさ、服薬内容したものではないことは認識しておくべきである。

などの患者情報が必須となる。

・自施設の成績を鑑みたリスク評価②合併症、病歴に加え、身体的・社会的・精神心理的な

SYNTAX スコアの限界として、観察者内および観

フレイル（脆弱性）、生活状況、患者・家族の希望も察者間での変動性が指摘されている。チーム内のメ

重要な情報である。高齢者においてフレイルは暦年齢

ンバーが血管造影を一緒に読影することでこのエ以上に予後に直結することが報告されており 、高齢

ラーを減らすことができる。血管造影による病変複化社会を迎えた本邦においては特に重要である。身体雑性に、合併疾患、オペレーターの技能、患者の好的なフレイルのみに着目しがちであるが、社会的フレみなどを重み付けすることによってハートチームに

イル、精神的フレイルを含めた総合的な評価が求めらよる方針が決定される。血管造影のみに基づく判断れる。

よりも、実態に沿った結果を推測できる可能性が高1）③冠状動脈病変複雑性の評価；虚血を伴う有意な冠動脈い。

狭窄病変であることが必須であり、多枝冠動脈病変例⑤想定される治療手技の難易度、予想される手技時間、においては病変の複雑性をSYNTAX スコアで評価す

侵襲度などる。その際、治療対象病変がPCI、CABGによる血行■ ハートチームの議論で検討される事項
ハートチームの一義的な 2 つの役割は①冠動脈血行再らが適しているかを判断し、方針を患者に提示すること建が必要か否か、②必要な場合に PCI と CABG のどちにある。様々な観点からの議論によって、ある治療手技

17

第6章

ハートチームで検討すべき事項の優越性、または同等性が期待できるといったコンセン

患者の意向を十分に把握した人が症例を提示することがサスが提供される。このために議論すべき内容は、その望ましい。議論の後には患者および親族に、議論の過程、症例のリスク、推測される予後、期待される効果、適切推奨される治療と選択理由などの情報が提供されるべきな治療の手段とそのゴールである。自施設の成績も考慮である。最終的な患者の選択が議論における結論とは異される重要事項であり、治療が可能な施設に紹介するこなった場合にも、その選択を尊重することを患者には説とも選択肢とすべきである。患者の希望も重要であり、明しておくべきである。

■ 症例検討会における対象

すべての冠動脈疾患患者に対して多職種で濃密なディ的ではない。むしろ、議論がおろそかになり、必要な症

スカッションを行うことは理想であるが困難であり現実

例における議論のさまたげになる。このような状況を鑑Table.2

安定冠動脈疾患の血行再建に関する推奨とエビデンスレベル
PCI

CABG

推奨
クラス

エビデンス
レベル

推奨
クラス

エビデンス
レベル

本表で推奨クラス IIb/III の症例についてのハートチーム ･ カンファ
レンス

I

C

I

C

リスク評価（SYNTAX スコア，STS リスクモデル，JapanSCORE）

I

B

I

B

Ⅱb

C

―

―

I

C

Ⅱb

B

LAD 近位部病変あり

Ⅱa

C

I

C

SYNTAX スコア≦ 22

I

B

I

A

SYNTAX スコア 23 〜 32

Ⅱa

B

I

A

SYNTAX スコア≧ 33

Ⅲ

B

I

A

SYNTAX スコア≦ 22

Ⅱa

B

I

A

SYNTAX スコア 23 〜 32

Ⅱb

B

I

A

SYNTAX スコア≧ 33

Ⅲ

B

I

A

I

B
I

A

分岐部病変

Ⅱb

B

2 ステントを要しない
分岐部病変

Ⅱa

B
I

A

ad hoc PCI
左前下行枝（LAD）近位部病変なし

1 枝病変

糖尿病を合併しない
2 枝病変 /3 枝病変

糖尿病を合併する
2 枝病変 /3 枝病変

SYNTAX

スコア≦ 22

非保護の左主幹部（LMT）病変SYNTAX
スコア 23 〜 32

2 ステントを要しない
分岐部病変
2 ステントを要する

2 ステントを要する
分岐部病変

SYNTAX スコア≧ 33
低心機能（LVEF ＜ 35％）

Ⅱb

B

Ⅲ

B

I

A

Ⅱb

C

I

B

日本循環器学会 / 日本心臓血管外科学会．安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライン（2018 年改訂版）．
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2018/09/JCS2018_nakamura_yaku.pdf（2021年7月閲覧）18

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

み、議論すべき症例を具体的に定めておくことが重要で改訂版安定冠動脈疾患の血行再建ガイドラインにも引きある。実際、
2018 年の ESC/EACTS ガイドラインでも、継がれており、ハートチームアプローチが必要な症例

安定した多枝冠動脈病変では多職種ハートチームでの治を病変分類におけるⅡ b またはⅢの症例と定めている

療方針の検討が必要であるが、すでに治療プロトコール（Table.2）4）。

がハートチームで設定されている安定狭心症では多職種での治療方針検討は必須ではないとしている 2）。また、症例検討会に提出しない患者の治療方針は合意されてい②症例検討会に提出する必要性が低い症例
一般的に緊急、準緊急の症例は ad hoc PCI が選択さることが望ましい。

れることが多く、血行動態が不安定であれば責任冠動脈病変に対する PCI は多くの場合許容される。また、1 枝病変、2 枝病変に対する血行再建では患者負担の軽減、①議論する必要性が高い対象
施設ごとに異なることが想定され、この決定は決してコストの削減といった観点から待機的な症例は ad hoc

容易ではない。ESC/EACTS 血行再建ガイドラインでは、

で PCI を行っている施設も少なくないが、ad hoc PCI

議論すべき症例として主幹部病変例、左前下行枝近位部

は、エビデンスレベルが高くガイドラインでも推奨さが関与する多枝病変に焦点を当てている 。これらは生れているような病変に対し、術前十分に治療手技の詳細

命予後における CABG のメリットがエビデンスとしてに関しインフォームしてある場合に限定されるべきであ

示されている症例である。この考え方は、JCS2018 年

る。

3）■ 待機的治療介入後に死亡または重篤な合併症を生じた症例
待機的治療介入後に死亡または重篤な合併症を生じた

ンファレンスは診療の質の改善につながる。全症例の成症例に関してもハートチームでの検討が必要となる。い績を登録し、自施設の成績をレビューすることもハート

わゆる M & M カンファレンス（mortality & morbidity

チームディスカッションの重要な要素である。

conference）は、施設の協力を得て開催する。このカ

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19

第7章

ハートチームによるインフォームドコンセント

第 7 章 ハートチームによるインフォームドコンセント
三井記念病院 心臓血管外科

大野 貴之
ハートチームによるインフォームドコンセント

ポイント

・インフォームドコンセントは単に病名を告げ、同意書をとることではない。病態や治療内容、治療効果について十分に理解し、皆で合意するプロセスである。
・術前に受けた説明を大半の患者は理解していない。にもかかわらず適切な説明を怠り、患者の自己決定権を侵害したような場合には、説明義務の違反について訴訟を起こされる可能性がある。
・冠動脈治療方針をチームとして皆で合意する際には冠動脈の解剖学的病変に加えて、糖尿病や心機能といった病態も重要である。
・生涯冠動脈治療を皆で合意する場合は患者年齢もポイントとなる。平均余命10年から15年以上が期待できる健
康な年齢層では長期治療効果を考慮してインフォームドコンセントを行うのが適切である。

■ インフォームドコンセントの重要性
医療法第 1 条の 4 第 2 項では、
「医師、歯科医師、薬かについて、必要な情報を説明すべき義務を怠ったと判

剤師、看護師その他の医療の担い手は、医療を提供する示した事例もある（最判平 13・11・27）。そして治療に当たり、適切な説明を行い、医療を受ける者の理解を選択の可能性がある場合には、患者が熟慮し判断する期得るよう努めなければならない」と記載されている。ま間を与えるべきであることを強調している。また PCI をたインフォームドコンセントは、ただ単に病名を告げ、受けた患者の多くは、手術前に受けた説明について理同意書をとることではない。患者・家族が病態や治療と解したり覚えていたりせず、大半は受ける治療によっその効果について十分に理解し、また、医療職も患者・て心臓病が治癒するといった非現実的な期待を抱いて家族の意向や様々な状況や説明内容をどのように受け止いることを英ハダースフィールド大学の Felicity Astin

めたか、どのような医療を選択するか、患者・家族、医氏 ら に よ る 研 究 で 報 告 し て い る（Eur J Cardiovasc

療職、ソーシャルワーカーやケアマネジャーなど関係者

Nurs. 2019 Nov 27:1474515119879050. doi:と互いに情報共有し、皆で合意するプロセスである。イ

10.1177/1474515119879050）。PCI の 治 療 効 果 にンフォームド・コンセントの理念が平成 9 年の医療法改

ついては患者と医師の間で大きな隔たりがあり、ほぼ全

正により明確に規定されたことを踏まえ、厚生労働省でての患者が PCI による狭心症状の改善を期待しており、もインフォームド・コンセントを推進するため、根拠に約 60％は「PCI により病気が治癒する」と考えていた。

基づく医療（EBM）の推進、診療ガイドライン作成のまた待機的 PCI 患者では、95％が「心筋梗塞発症リス

支援、インターネット等による情報提供などの各種取組

クが下がる」、91％が「生命予後が改善する」と考えてみを実施している。インフォームドコンセントの重要性いたことが明らかになった。

が強調されるにつれて、医師が適切な説明を怠り、患者

折田雄一氏（滋賀県医師会前参与）は日本医師会ホーの自己決定権を侵害したような場合には、説明義務の違ムページにおいてインフォームドコンセントの問題点を

反について訴訟が起こされるようになった。患者の自己明快に説明していると思われるので少し長くなるが引用決定権やインフォームドコンセントが争点とされる最高する。「・・・そこで今回は医師である私が冠動脈バイ

裁判所判例が出てきている。冠動脈治療ではないが、乳パス術を受けた患者の立場からこの問題を考えてみた

癌手術にあたり胸筋温存乳房切除術を受けるか、あるいい。私と施術者の間ではバイパス手術施行という同意だは乳房温存療法を実施している他の医療機関において治けで、私は詳細な説明はうけていなかったが手術前夜に療を受ける可能性を探るか、そのいずれの治療法を選ぶ

も不安を感じることなく、眠ることができた。これは術20

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

者への信頼があったからであろう。ところが手術数日前ていることに大きな意味がある。前述したように医師とに若い主治医から家族に対して IC が 1 時間にわたって

患者間の医学知識の格差は著しい。「素人である患者に行われた。その後、私は妻に IC の理解の有無を尋ねたが、分かりやすく説明してほしい。それを理解して consent

多くを理解できていなかった。そこで署名捺印した理由するのは患者である私である」というのが IC の真意でを問うと、これがなければ治療が始まらないとの答えであろうと私は考えている。この概念の由来からして、ICあった。私は医療に素人である妻の言葉を素直に納得では患者側に立つ言葉であろうと思われる。しかし、多くきた。私は、NHK の取材記者として生涯を過ごした石の場合、医師は正確で詳しい専門的説明を inform する

岡荘十氏が病名告知から手術まで 4 年近くかかっているのである。ところが患者側は多くの場合、説明の意味をことを知っていたからである。氏は医師の話を正確に理理解できていない。
・・・専門的な内容を相手が理解で解できるまでに、それだけの時間をかけて学ばれたのできる平易な言葉で説明できることが真のプロフェッショある（『心臓手術』石岡荘十

文藝春秋社による）。このナルだと考える。これは極めて困難な到達目標であるが、事実は発病まもなく治療を迫られている事態において、医療の基本である患者の信頼を得る医師であるために医療とは無関係で暮らしていた患者・家族にとっては、は、それに向かっての日常の修練が求められている。こ法理で定められているインフォームドコンセントを理解れが患者でもあった私の医師としての IC への理解であすることが極めて困難であることを示唆している。
・・・

る・・・」（下線は筆者による）。

インフォームドコンセントの informed が受け身になっ■ ステント添付書・ガイドラインが推奨するハートチーム
現行のステント添付書には「1. 保護されていない左

放射能被爆など）の可能性、手技の安全性・侵襲性、入冠動脈主幹部、冠動脈入口部又は分岐部に病変が認めら

院期間、医療費、患者の合併疾患も含めて総合的に適応れる患者に対しては、緊急時等を除き、循環器内科医及を判断する必要がある。特に重症安定冠動脈疾患（左主び心臓外科医らで適応に有無を検討し、患者の背景因子

幹部病変、左前下行枝近位部病変を含む多枝病変、特にから冠動脈バイパス術が高リスクと判断され、且つ病変

低心機能、糖尿病を合併した多枝病変など）の患者に対部の解剖学的特徴からステント治療が低リスクと判断さしては、治療方針決定の前に内科医と外科医が協議し、れた場合に限ること。
」「2. 糖尿病患者、低心機能患者、

CABG、PCI の短期と長期における治療効果、手技の安びまん性病変及び左前下行枝近位部を含む多枝病変を有全性・侵襲性、再治療の必要性について十分なインフォーする患者へのステント治療にあたっては、心臓外科医とムド・コンセントの場を持つことが推奨される。また同連携を図りながら適切に実施すること。
［これらの背景

一施設内で心臓外科医とのハートチームの結成が困難なや病変を有する患者へのステント治療は、冠動脈バイパ

施設においても医療安全の観点から近隣施設の心臓外科

ス手術に比べ、十分な治療効果が得られないとの報告がと提携することが望ましい。いずれの治療法も、その成ある。］」そして「8. 患者の生命に関わる合併症が発生

績は術者や医療チームの技量に依存するところが少なくした場合のため、冠動脈ステント留置術は、緊急冠動脈ないので治療の選択にあたってはこのことを十分勘案す

バイパス手術が迅速に行える施設のみで行うこと。」とる必要があり、施設毎の実績（対象数・重症度・初期～

記載されている。また 2011 年改訂版の旧ガイドライ

長期成績など）を公的に集計して、解析する必要がある。

ンではステートメントとして「重症安定冠動脈疾患（左さらに 2018 年度版の新しいガイドラインにおいては

主幹部病変、左前下行枝近位部病変を含む多枝病変、特安定冠動脈疾患に対する ad hoc PCI は推奨クラス IIb、に、低心機能、糖尿病を合併した多枝病変など）に対す

PCI 適応が推奨クラス IIb/III（SYNTAX スコア 23 点以る冠動脈血行再建方法の選択は内科医と外科医との共同

上の糖尿病を合併する 2 枝病変 /3 枝病変、SYNTAX ス

討議を踏まえて、患者に提案することが望ましく、最終

コア 33 点以上の糖尿病を合併しない 2 枝病変 /3 枝病

的には患者自身の意思決定に委ねるべきである。」と宣変、2 ステントを要する左主幹部病変、SYNTAX スコ

言されていた。そして CABG か PCI の選択に関しては

ア 33 点以上の左主幹部病変、低心機能）の症例につい

冠血行再建術の治療目的に対する効果を考慮することがてのハートチームカンファレンスは推奨クラス I と明記

基本であり、加えて合併症（脳卒中、感染、造影剤腎症、されている。

21

第7章

ハートチームによるインフォームドコンセント■ ハートチームによるインフォームドコンセントの提言
ハートチームカンファレンスの重要性に関しては上述

冠動脈治療戦略を患者家族も含む皆で合意することが適した通りだが、①インフォームドコンセントは、ただ単切な典型例である。網膜症を合併した糖尿病患者では網に病状を告げ、同意書をとることではなく、皆で合意す

膜症の進行度をも考慮して冠動脈治療戦略を立てる必要

るプロセスであること、②術前に受けた説明を大半の患がある。特に抗凝固治療が硝子体出血など眼科的治療に者は理解していない。にもかかわらず適切な説明を怠り、影響を与える可能性があり、眼科医の参加が望ましい。

患者の自己決定権を侵害したような場合には、説明義務

さらに生涯冠動脈治療戦略を皆で合意する場合は患者のの違反について訴訟を起こされる可能性があること、③

平均余命・健康寿命も参考となる。健康寿命は男性 72 歳、

治療選択を考慮する際には冠動脈の解剖学的病変だけで女性 75 歳である。厚労省平成 29 年簡易生命表によると、なく、糖尿病合併や低心機能といった病態も重要である、

一般日本人の平均余命は 75 歳男性 12.2 年、女性 15.8

ことをふまえるとハートチームによるインフォームド・

年である。したがって 70 歳から 75 歳以下の年齢層のコンセントは初診時からプロセスを進めるのがよいと思患者さんでは 5 年くらいの短期間ではなく、10 年からわれる。更に糖尿病合併の冠動脈疾患は糖尿病専門医・

15 年以上に亘る長期治療効果を考慮する必要がある。

眼科医も含むチームが腎症・網膜症の進行度も考慮して、

22

日本冠疾患学会

第8章

ハートチームマニュアル

ハートチームの現状
社会医療法人財団石心会川崎幸病院 循環器内科

桃原 哲也
2010 年と 2011 年に相次いでに欧米の学会より、重。SYNTAX 研究自体に治療を検討する際には、循環1,2）症冠動脈疾患の治療に当たっては、ハートチームで検討

器内科と心臓外科の双方で議論をすることが明確に組みし治療を決定すべきであると勧告があった。その際、循込まれている（Fig.）3）。また、1980 年から 1990 年代に

環器内科と心臓外科の双方で病変の重症度を評価する

冠動脈疾患を PCI（バルーン形成術のみ）と CABG に無SYNTAX Score などを参考に、年齢や既往症などその作為化割付で行われた研究では、死亡に関しては PCI と患者の特性を考慮して検討すべきと提案された（Table）

CABG に有意差はなく、再治療率が PCI に多いことが報ガイドラインにおけるHeart team approach の位置づけ （図1）

Table

ガイドラインにおける Heart team approach の位置づけ

ESC/EACT S Guideline 2010
Class

Level

患者に対して血行再建法に伴い期待される利点並びに短期的・長期的な危険性について適切に説明する事が推奨される。意思決定には十分な時間をかける必要がある。

ⅠC多枝病変を有する患者に対する適切な血行再建方法は、Heart teamによって検討される必要がある。

Ⅰ

C

ACCF/AHA Guideline 2011
Class Ⅰ
1.非保護LMT病変もしくは複雑冠動脈病変を有する患者に対する血行再建方法に関しては、Heart Team アプローチが推奨される。 (Level of Evidence: C )Class Ⅱa
1.非保護LMT病変もしくは複雑冠動脈病変を有する患者に対して、STS scores並びにSYNTAX
scoresを計算する事は合理的である。 (Level of Evidence: C )SYNTAX試験のデザイン （表1） 文献1,2を改変、引用
新規の3枝病変またはLM病変（単独,+1枝, +2枝+, 3枝
スクリーニング

Heart Teamカンファレンス
除外基準の有無、血行再建の適応があるかランダム化が可能かレジストリー群か
血行再建術適応なし

ランダム化試験

PCIレジストリー

CABGレジストリー

Ｈｅａｒｔ Ｔｅａｍにおける方針決定、
ﾊｰﾄﾁｰﾑによる決定を書類に記載
紹介医への報告

患者もしくは紹介医の意志決定による除外

患者への説明インフォームド・コンセント

無作為割り付けレジストリー試験

SYNTAX試験では冠血行再建およびランダム化の適応について、各参加施設のインターベンション医と心臓血管外科医からなる
Heart Teamカンファレンスでの合意を登録の必須条件としている。

文献3を改変、引用Fig.

SYNTAX 試験のデザイン

23

第8章

ハートチーム現状

告された。その中で、無作為化割付にならなかった症例

現場は、精査入院期間が短く、さらにより短くなる傾向を検討しているが、その治療の振り分け行う際に循環器にあり、外来で冠動脈 CT のみを行い治療を決めるシス

内科と心臓外科が議論、検討した症例は、無作為化割付テムになっている施設もあるので、どこのタイミングでの症例より、生命予後がいいことが報告されている。 そ治療を検討すべきか、考慮することも必要である。また、のことからその当時も循環器内科と心臓外科が患者を中

このように議論できる雰囲気づくりが一番大切であり、心に治療を検討することが、治療成績を向上させると認選択肢が色々あることが重要である。また、症例検討を識されていたと考えられる。

していく中で、医師をはじめ若手職員の教育の場となる

4）

1980 年代より、現在言われるようなハートチームでので、その場で建設的な議論がなされることが今後の人検討したほうがより治療成績が良好であると理解されて材育成にも影響すると考えられる。さらに、循環器内科

いたにもかかわらず、遅れてこのように 2010 年に最医は CABG のいい所、心臓外科医は低侵襲である PCI初の勧告がなされたわけであるが、当時主要学会から勧のいい所を熟知し、また双方が適切な薬物治療も重要で告までしなくてはならない状態に臨床現場があったと想あることを認識しつつ、ハートチームを組織立てて運用像される。おそらく、全体としては多種職で構成される

することが大切である。

ハートチーム、少なくとも冠動脈疾患を治療している循以上のことを考慮しハートチームの現状は以下の通り

環器内科と心臓外科が一緒に症例の治療方針を十分に議であると考えられる。

論、検討するという場がなかったのでないかと考えるの①まずは、症例を丁寧に精査し年齢や既存症を考慮し循が妥当である。そうこうしているうちにハートチームの環器内科と心臓外科で治療を議論、検討する。

流れが一変した。それは 2002 年に世界で初めて行われ、②全例全員でチェックすることは実際的には不可能なの2007 年に CE マークを取得し、瞬く間に世界に広まっ

で、PCIでいい症例やCABGでいい症例は事前に議論た経カテーテル大動脈弁植え込み術（TAVI）である。本しある程度ハートチームで決めておくことも重要であ

邦では、2010 年 4 月に始まった TAVI の臨床治験である。可能なら文章化しておくとよい。

る PRIVAIL JAPAN を経て、ハートチームで議論、検討③各施設で症例数が異なるので、それに合わせてハートする機運が高まったと考える。実際、TAVI の施設認証

チーム作りをする。

を受けるうえで現地調査をハートチーム全体で受けるこ④最終的には多種職専門職を加えて理想的なハートチーとが要件となっており、それははっきり明文化されて公ムを構築する。

表されている。その時点で、実効性のあるハートチーム⑤長期的な観点から治療を継続しないといけない動脈硬を有していた医療機関はあったと考えられるが、おそら化疾患であるので、外来との情報交換も見据えたチー

く一部に留まっていたと想像される。このような機運のム作りが大切である。

中、チームで多方向から検討することの重要性がクロー

備考：我々の施設では、循環器内科医がゲートキーパー

ズアップされ、冠動脈疾患を治療するうえでもハートとなり、心臓外科医には手術に専念できるようにチームを立ち上げる医療機関が増加したと考えられる。

ハートチームを運用しています。また、基本的な多種職専門職のハートチームをすぐに構成して現場で治療方針を文章化し原則その通りに行ない、手術運用することは、かなり困難であろう。また、冠動脈疾検討会は多種職で集まり週1回行っています。緊患は、多い医療機関では冠動脈造影自体が、5000 件を急でCABGを検討しなければならないようであれ超えることもあるので、すべての症例を全員が集まりは、昼夜問わず連絡し合い検討しています。責任チェックすることは事実上不可能なので、循環器内科医

者が不在の場合は、現在はどこにいてもスマートがゲートキーパーになりニュートラルな判断をすること

ホンで画像も共有できるので、それも有効活用しを条件に治療に悩む症例や CABG となり得る症例を見ています。

極めて議論のテーブルに挙げることが現実的であると考ハートチームの存在そのものが重要であることは間違えられる。具体的には、PCI でいい症例や CABG でいいない。さらに特記すべき点は、治療成績の向上はもとい症例は事前に議論しある程度ハートチームで決めておより現時点での医療水準の確保や社会的責任を担保する

くことも重要である。可能なら文章化しておくことがいうえでも、治療を行うかどうかも含めて検討し適切な治いと考える。PCI のディバイスや治療自体の考え方が大療手段と適応を決める際にハートチームとしてアプロー

きく変わることもあるので、それ自体は、時折見直すこ

チすることがより求められていることが現状であると考とも忘れないようにすることが必要である。実際の臨床

えられる。

24

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

最後に、様々な卒前卒後教育を受けてきた多職種が運

シップが必要である。それぞれの長所を最大限に生かし

命的に一堂に会し結成するハートチームが、形骸化せず、チームを統率するリーダーの育成が何より求められてい真に有機的な組織として機能するには、強いリーダー

る。

References
1）Guidelines on myocardial revascularization: The

3）M ohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al：

Task Force on Myocardial Revascularization of

Cronary artery bypass graft surgery versus

the European Society of Cardiology（ESC）and

percutaneous coronary intervention in patientsthe European Association for Cardio-Thoracic

with three-vessel disease and left main coronary

Surgery（EACTS）．Eur Heart J. 2010; 31:

disease: 5-year follow-up of the randomised,2501-2555

clinical SYNTAX trial. Lancet. 2013 Feb 23；2）L evine GN, Bates ER, Blankenship JC, et381（9867）：629-38.

al: 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for4）S B King 3rd, N J Lembo, W S Weintraub,

Percutaneous Coronary Intervention. A

et al A randomized trial comparing coronary

report of the American College of Cardiology

angioplasty with coronary bypass surgery.

Foundation/American Heart Association Task

Emory Angioplasty versus Surgery Trial（EAST）

Force on Practice Guidelines and the Society for

N Engl J Med. 1994 Oct 20；331（16）：1044-

Cardiovascular Angiography and Interventions.

50.

J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44-122

25

第9章

第9章

地域におけるハートチームの取り組み

地域におけるハートチームの取り組み
福岡山王病院 循環器センター

横井 宏佳
本邦において、超高齢社会を背景として、多くの合併開催することを推奨している。

症、複雑な社会問題を有する症例が増加しており、多上記のハートチームによる検討は心臓外科が常勤する

職種ハートチームによる集学的な治療方針の検討の必施設においては容易であるが、心臓外科が常勤していな

要性が高まっている。日本循環器学会 / 日本心臓血管外い施設においては容易ではない。保険診療的には心臓外科学会合同作成の安定冠動脈疾患の血行再建ガイドライ科を有する施設と連携を取ることを条件に循環器内科でン（2018 年改定版）において、ハートチームは、冠動

冠動脈インターベンション（PCI）は可能だが、心臓外脈血行再建の必要性、必要な場合は PCI か CABG かど科を開設していない施設は少なくない。日本心血管イン

ちらが適しているかを判断し、治療方針を患者に提示すターベンション治療学会（CVIT）認定研修・研修関連

ることが、冠動脈疾患治療における一義的な役割である施設においても 30% の病院は心臓外科の常勤医を有しと述べられている。しかし、多職種による濃密な議論をていない。ACS の緊急医療体制を考えると地方においすべての冠動脈疾患患者に行うことは困難であり、現実ては心臓外科を常勤で有する施設のみでは緊急 PCI を効的ではない。欧州のガイドライン（2018 年）において果的な時間内で提供することは困難で、心臓外科を有しも安定した多枝冠動脈病変では多職種ハートチームでのていない施設においても PCI が可能であることが必要で検討が必要であるが、すでに治療プロトコールがハートある。したがって、心臓外科のいない施設においても心チームで設定されている安定冠動脈疾患では多職種での臓外科を有する施設との良好な連携が重要となるが、単治療方針検討は必須ではないとされている。本邦のガイなる患者紹介にとどまるのはなく、診断精度や治療成績

ドラインにおいても冠血行再建の推奨表においてクラスについての相互評価を行い、地域におけるハートチーム

IIb および III の症例に対してはハートチームによる治療の形成、定期的な症例検討会の実施が望まれる。そこで、

方針決定をクラス I で推奨している。ただ、それ以外の今回福岡市において心臓外科の常勤しない施設と九大病症例においては治療方針について予め合意されているこ院心臓外科と地域におけるハートチームの仕組みを構築とが望ましく、治療後の死亡例または重篤合併症発生例

し実践したので、その成果を報告する。

についてはハートチームによる M&M カンファレンスを■ 福岡ハートチームカンファレンス設立の経緯
日本循環器学会の「安定冠動脈疾患における待機的た。また冠動脈疾患の領域においても DES 時代の PCIPCI のガイドライン（2011 年改定版）」において、第と CABG の RCT メタ解析結果が明らかとなり、生命1 章で適応決定プロセスにおける内科・外科の協力につ予後において多枝病変、糖尿病患者において CABG がいて言及し、左主幹部病変や多枝病変、弁膜症合併例な

PCI よりも優れていることが明らかとなった（Fig.1,2）。

どでは内科医と外科医との共同討議により治療方針を患

本 邦 の ガ イ ド ラ イ ン に お い て、 糖 尿 病 を 有 さ な い者に提案することが望ましいとされていたが臨床現場で

SYNTAX スコア 33 点以上の多枝病変、糖尿病を有すの実践は十分なものではなかった。このような中で経カる SYNTAX スコア 23 点以上の多枝病変、2 ステント

テーテル大動脈弁留置術（TAVI）の導入によってもたを要する非保護左主幹部分岐病変、SYNTAX スコア 33

らされた新しい内科・外科のチーム医療は、最適な弁膜点以上の非保護左主幹部分岐病変はハートチームによる症治療を提供するためには内科と外科は競い合う関係で議論に基づいて治療方針を決定することを推奨しているはなくハートチームとして協力することがお互いにとっ（Fig.3）。CVIT においても安定冠動脈疾患に対する適正て、患者にとって最も効果的であることを明らかとしな PCI を推進するために専門医試験においてハートチー

26

日本冠疾患学会

Fig.1

Fig.2

ハートチームマニュアル

Mortality after CABG versus after PCI during 5 years' follow-up
Kaplan-Meier estimates are from the overall pooled patient population.
PCI=percutaneous coronary intervention. CABG=coronary artery bypass grafting.HR=hazard ratio.

DM

Non-DM

LMTD

MVD

Mortality after CABG versus after PCI during 5 years' follow-up of patients with（A）or without（B）
diabetes and with left main disease（C）or multivessel disease（D）

ムによる治療方針決定の重要性が盛り込まれ、診療報酬あり、心臓外科の常勤しない PCI 施行施設が 11 施設で、においてもハートチームによる治療方針決定が重要視さ

合計 20 施設で PCI が施行されていた。当院も心臓外科れる中で、今後、心臓外科の常勤しない施設においてもは常勤しておらず、開心術が必要な時は主に九大病院心

必要な症例において常時ハートチームによる議論が行わ

臓外科（塩瀬教授）に患者を紹介していた。そこで塩瀬

れ、記録に残す仕組みが必要であると思われ、心臓外科教授に相談し、心臓外科の常勤しない PCI 施行 11 施設の常勤していない福岡市内の施設で福岡ハートチームカと九大病院心臓外科との定期的な福岡ハートチームカンンファレンスを立ち上げた。

ファレンスの開催を提案し快く承諾をいただき、2017

福岡市は九州北部に位置する人口 157 万の九州最大

年 8 月より福岡ハートチームカンファレンスが開催されの都市で、心臓外科の常勤する PCI 施行施設が 9 施設

た。

27

第9章

地域におけるハートチームの取り組み

Evidenceが十分でない場合にはAUCの概念を導入
病変分類における特徴
1. 1枝病変1. LADとそれ以外
2. 多枝、LMT病変
1. SYNTAXスコアを採用
2. 多枝病変はDM有無で分類
3. LMTは2ステントの必要性でさらに細分
3. Ⅱb・Ⅲはハートチームアプローチ

Fig.3

冠疾患血行再建に関する推奨とエビデンスレベル■ 福岡ハートチームカンファレンスの実際
第一回目の会は福岡市内のホテルで製薬会社の共催

法、重症例の受け入れ、手術日決定の時期など連携におで開催し、TAVI 症例を心臓外科より、糖尿病を有する

ける様々な要望が循環器内科より心臓外科に出され、塩SYNTAX スコア 23 点以上の左主幹部を含む多枝病変症

瀬教授には丁寧に対応していただき、その後の意見交換

例を循環器内科より提示して症例検討を行った。参加施会を通じて親睦を深めた（Fig.4）。第二回目は重症心不設は九大病院の心臓外科医 5 名と心臓外科の常勤しない

全患者の手術適応について症例検討及び講演を通じて議PCI 施行 11 施設から 25 名、合計 30 名でハートチー

論した（Fig.5）。

ムでの議論を行った。その後、塩瀬教授による九大心臓

このような議論を通じて心臓外科の無い施設から冠動外科手術の現状、成績が紹介され、質疑応答を行った。

脈疾患のみならず心不全、弁膜症、大動脈疾患など様々

質疑応答においては学術的質問以上に、緊急時の連絡方

な循環器疾患に対する治療方針の決定のためのハート

第1回 Fukuoka Heart Team Conference
平成29年8月10日（木）19：00～20：30�
ホテルオークラ福岡 3階 「チェルシー」�


 
Opening remarks〒812－0027 福岡県福岡市博多区下川端町3-2 ��� 0�2-2�2-1111 ��

塩瀬 明 先⽣�
横井 宏佳 先⽣�教授 塩瀬 明 先⽣�

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学 教授

総合司会 福岡⼭王病院

循環器センター⻑

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学

⼀般講演Ⅰ�



⼭本 光孝 先⽣�

原三信病院 循環器科 部⻑

『 TAVI施⾏例における術後管理のポイントと体液管理 ��

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学 �助教 園⽥ 拓道 先⽣

⼀般講演Ⅱ�


⼤⽯ 恭久 先⽣

�

九州⼤学病院 ⼼臓⾎管外科学 助教

�『 循環器内科医からみる外科的適応を考える ��

��講演�


原三信病院 循環器科 医⻑

伊勢川 健吾 先⽣

福岡⼭王病院 循環器センター⻑

横井 宏佳 先⽣�『 九州⼤学病院の⼼臓⾎管外科の取り組み ��Closing remarks

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学 �教授 塩瀬 明 先⽣��

福岡⼭王病院 循環器センター⻑

横井 宏佳 先⽣�

当日は、ご参加頂いた確認の為、 施設名、氏名のご記帳をお願い申し上げます。 ご提供頂きました個人情報は、講演会のご出席者の確認と連絡のために使用します。個人情報は、主催関係者及び業務委託先を除く第三者に開示・提供することはありません。個人情報は、弊社の個人情報保護方針に基づき安全かつ適切に管理いたします。
お問い合わせ先：大塚製薬㈱福岡支店医薬2課 福岡市奈良屋町13-13 092-262-6508

Fukuoka Heart Team conference

Fig.4

28

�

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

第2回 Fukuoka Heart Team Conference
＠ ARIA2017

平成29年11月23日（木）10：30～12：00�
電気ビル共創館 第5会場 3階 小会議室�� 〒810－0004 福岡市中央区渡辺通2-1-82

総合司会 福岡⼭王病院

循環器センター⻑��� 0�2-�14-��4� �

横井 宏佳 先⽣�
塩瀬 明 先⽣�

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学 教授

特別講演Ⅰ�


弘永 潔 先⽣�

福岡市⺠病院 循環器内科 ハートセンター⻑

『 DES植え込み患者の消化管出⾎対策 ��

福岡⼭王病院 循環器センター⻑

特別講演Ⅱ�


横井 宏佳 先⽣�

⾅井 真 先⽣�

浜の町病院 循環器内科 部⻑

『 ⼼臓外科医が治すCTEPH



��

九州⼤学病院 ⼼臓⾎管外科 助教

Discussion�

⽜島 智基 先⽣�

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学 �助教 園⽥ 拓道 先⽣�

『 重症⼼不全の外科適応について考える �� 

福岡市⺠病院 循環器内科
浜の町病院 循環器内科
福岡逓信病院 循環器内科

有村 貴博 先⽣
塩⾒ 哲也 先⽣部⻑ 柳 統仁 先⽣

当日は、ご参加頂いた確認の為、 施設名、氏名のご記帳をお願い申し上げます。 ご提供頂きました個人情報は、講演会のご出席者の確認と連絡のために使用します。個人情報は、主催関係者及び業務委託先を除く第三者に開示・提供することはありません。個人情報は、弊社の個人情報保護方針に基づき安全かつ適切に管理いたします。
お問い合わせ先：大塚製薬㈱福岡支店医薬2課 福岡市奈良屋町13-13 092-262-6508

���

Fukuoka Heart Team conference

Fig.5

チームによる議論が行いやすくなり、緊急症例においてが出来、患者さんに真の Shared Decision Making を提は毎朝 7 時より開催される九大病院ハートチーム会議に供することが出来るように感じた。

我々の症例を提示することも可能となった。以前は心臓

第四回目は新しい補助循環装置インペラをテーマとし外科の常勤する施設に勤務していたが、このような緊密た（Fig.6）。インペラは IABP、PCPS に変わる強力なな連携を築くことができれば心臓外科の常勤していない

補助循環装置であり、心原性ショックを合併する急性心施設においても遜色のないハートチームにより決定した

筋梗塞や劇症型心筋炎の救命に有効であることが海外よ治療を患者に提供できることを実感した。患者への説明

り報告されていたが、本邦においては厳しい施設基準がにおいてもハートチームによる議論がなされていること作成され、福岡市内では九大病院のみが使用可能な施設を伝えることが出来、インフォームドコンセトにおいてであった。塩瀬教授は米国留学中に重症心不全に対するも有効であった。心臓外科常勤施設においては自施設のVAD 治療の経験が豊富でインペラも使用経験があり貴心臓外科に相談するしかないが、心臓外科非常勤施設に重な講演をいただいた。このハートチームカンファレン

おいては疾患に応じて最適な心臓外科医を選択すること

スによりインペラは各病院に配備しなくとも福岡ハート

第7回 Fukuoka Online Heart Team Conference
2020年12月16日（水） 18：30～19：45�






各ご施設�
- 本会のテーマ：構造的心疾患に対するカテーテル治療 -Discussion�

18 : 30 〜 19 : 00 （※30分）�

福岡輝栄会病院 循環器内科 �
⼼⾎管センター⻑
⼤塚 頼隆 先⽣�
『⼼室中隔穿孔と右室梗塞を合併した急性⼼筋梗塞の⼀例��
演者：

九州中央病院 循環器内科 �近藤 萌 先⽣�

（※45分）�

���演�

座⻑：
座⻑：

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学�
教授
塩瀬 明 先⽣�

『構造的⼼疾患に対する�
カテーテルインターベンションの現状と将来展望��
演者：

福岡⼭王病院 �
先⽣�

横井 宏佳

循環器センター⻑

助教

九州⼤学病院 循環器内科 �坂本 隆史 先⽣�

ご講演は双方向性システム （（Microsoft Teams）でWeb中継します。�
ご視聴の際は、ご自身のパソコンなどをご利用下さい。�
�

ご視聴をご希望の先生は、弊社MRへご連絡ください。�
後日、当日までに、インビテーション（招待状・参加用URL）を�
弊社MRよりメールにてお送りさせて頂きます。�

Fukuoka Heart Team conference 大塚製薬㈱

Fig.6

29

�

第9章

地域におけるハートチームの取り組み

チームの中で共有し、必要時に九大心臓外科に遅滞なく

心臓外科手術件数は 414 件／年から 469 件／年へ増加

患者を搬送することが福岡市内における重症循環器病患した（Fig.7）。心臓外科にとっても有意義な効果を福岡者の救命につながることを認識した。現在、急速な高齢

ハートチームカンファレンスは産出しており、循環器内化の中で併存疾患を有する CHIP（Complex ,High-risk,

科と心臓外科は競い合う関係ではなくハートチームとしIndicated patient）症例が増加しており、このような症て協力することがお互いにとって、患者にとって最も効例において最適な治療を検討する上においても福岡ハー果的であることを明らかとした。

トチームカンファレンスはより必要性の高い会議になっ

年 3 回の開催で継続していたが 2020 年はコロナ感染ていくものと思われる。

拡大の影響で延期となっていたが、2021 年 2 月オンラ

福岡ハートチームカンファレンスの開催により心臓外イン開催様式で再開した（Fig.8）。オンラインでも十分科のいない施設から九大病院心臓外科への心臓手術紹介な議論が出来ることが明らかとなり、今後はオンライン件数は 54 件／年から 103 件／年へ倍増し、九大病院のを中心にハイブリッド様式での開催を予定している。今期間内手術数
Member紹介手術数（11施設）

414例
54例
(13%)

469例
103例
(22%)

500
400
300
200
100
0

BEFORE

AFTER

Fukuoka Heart Team Members

BEFORE：AFTER：

Other

2016年9月−2017年7月（10カ月間）
2017年8月−2018年6月（10カ月間）

Fig.7

第4回 Fukuoka Heart Team Conference

 

平成30年6月28日（木）19:00～20:45�
福岡山王病院 4F 「山王ホール」�
〒814-0001 福岡県福岡市早良区百道浜3丁⽬6-45
福岡県福岡市早良区百道浜
����0��-83�-1100 �

講演Ⅰ�


鍵⼭ 俊太郎 先⽣『 ⼼不全治療の最近の動向 ��
福岡⼭王病院 循環器内科 菅野 道貴 先⽣


講演Ⅱ�



基�講演�
総合司会： 福岡⼭王病院

循環器センター⻑

横井 宏佳 先⽣�
塩瀬 明 先⽣�

『 新しい補助循環デバイス”Impella"を⽤いた⼼原性ショック治療��

⽇本医科⼤学 循環器内科学 ⼼臓⾎管集中治療科 �助教 中⽥ 淳 先⽣

Discussion� �

千⿃橋病院 院⻑ 豊⽥ ⽂俊 先⽣�
『 九州⼤学病院における冠動脈バイパス⼿術の現状 ��
九州⼤学病院 ⼼臓⾎管外科 助教 ⽊村 聡 先⽣�
『 重症⼼不全治療におけるIMPELLAの可能性 ��
九州⼤学病院 ⼼臓⾎管外科 助教 ⽜島 智基 先⽣�

九州⼤学⼤学院医学研究院 循環器外科学 教授



�

九州中央病院 ⾼⾎圧・循環器内科 部⻑�『 AMIにおける⼼原性ショックに関する話題 ��

千⿃橋病院 循環器内科 医⻑ 佐々⽊ 洋平 先⽣
福岡東医療センター 循環器科
中司 元 先⽣

当日は、ご参加頂いた確認の為、 施設名、氏名のご記帳をお願い申し上げます。 ご提供頂きました個人情報は、講演会のご出席者の確認と連絡のために使用します。主催関係者及び業務委託先を除く第三者に開示・提供することはありません。個人情報は、弊社の個人情報保護方針に基づき安全かつ適切に管理いたします。
お問い合わせ先：大塚製薬㈱福岡支店医薬2課 福岡市奈良屋町13-13 092-262-6508

Fukuoka Heart Team conference 日本アビオメッド株式会社

Fig.8

30

�

�

日本冠疾患学会

救命、救急医療ハートチームマニュアル

高度医療

2次予防
生活習慣改善福岡ハートチーム
か
か
り
つ
け 紹介
医

心不全
脳血管
救急室
CCU

か
か
り
心臓リハビリ室
つ
紹介
下肢血管
け
医
腎血管

虚血性心疾患大動脈
不整脈

地域医療連携福岡地域の循環器医療を継続的に支援する

日本一の循環器医療区を！

福岡ハートチームレジストリーを構築する

エビデンスとして発信！

Fig.9

後は九大心臓外科のみで福岡市内すべての手術症例をカ

疾患のみならず、大動脈疾患、弁膜症、心不全などの循バーすることはマンパワー的に困難で、複数の心臓外科

環器疾患で、福岡市が全国で最も命を亡くさない街にすを有する施設も福岡ハートチームカンファレンスに参入ることができればと願っている（Fig.9）。

いただき、福岡市全体のハートチームを構築し、冠動脈31

第 10 章ハートチームの問題点（外科チームのいない施設でのハートチーム等）

第 10 章 ハートチームの問題点（外科チームのいない施設でのハートチーム等）
京都市立病院 循環器内科

岡田隆■ 院内に心臓血管外科医がいない施設での問題点
院内に心臓血管外科がいない施設での問題点は、心臓

また急性心筋梗塞の責任病変に対する急性期の Primary

血管外科を含むハートチームの存在を否定しても治療が

PCI は 重 要 な 適 応 拡 大 で あ っ た。1983 年 に Primary

完結してしまうことである。冠動脈カテーテル治療は心PCI の良好な成績が報告され、日本においては急速にか

臓血管外科のバックアップを前提として開始された。外つ広範囲に普及した。欧米では長い間 Primary PCI か科チームが不在で行われるカテーテル治療には以下の問

経静脈的血栓溶解療法かの議論が行われ緊急 PCI の 24

題点がある。

時間体制の確立は遅れた。日本においては 1990 年まで①緊急バイパス術に対応できないには多くの施設で 24 時間いつでも緊急 PCI が施行でき②冠動脈破裂、冠動脈穿孔の重篤な合併症に対して外科のる体制が整備された。この Primary PCI の体制構築は

応援なしにカテーテル治療で完結しなければならない

診療報酬の増額や人員増加などない中で、循環器内科医③ブラッドアクセスに関連する合併症に対して外科的サの自発的な努力で実現した 3）。

ポートが得られない。

優秀な心臓血管外科医と常に協調して働くことのでき④Rotablator、Orbital Atherectomy、ELCAなどPCIる恵まれた循環器内科医だけが PCI の発展を支えたのを成功に導くために有効なDeviceが使えない。

では無い。院内に心臓血管外科医がいないまま多くのこの条件で行われる冠動脈カテーテル治療では、低い

PCI が実施された 4）。あるいは院内にいたとしても緊急成功率と高い死亡率が危惧される。しかし、外科チーム

CABG に期待できない環境で働く循環器内科医が多く存不在の施設でも PCI は多く実施されており、一部には在した 4）。

high volume センターも出現している。本邦で PCI のレ

外科医に頼ることのできない循環器内科医にとってジストリーが運用されているが、心臓血管外科不在でもは、まず急性閉塞を回避することが極めて重要であった。

成績は悪くない。しかし患者にとって最高の outcome

1988 年に登場した冠動脈ステントは冠動脈解離の修復を提供していることにはならない。心臓血管外科医不在に絶大な効果を発揮し、緊急バイパス術が必要となる症でも多くの PCI が実施されていることが日本に特徴的と例が減少していった。

して言及されることが多い。ハートチームを定義する時、この状況に至る背景を理解せねばならない。

外科医の立場から見ると、PCI の爆発的な隆盛は外科医が過酷な環境に置かれる時代となった。全国津々浦々

本邦に CABG が導入されたのは 1970 年代初頭であで PCI が行われ、バック アップとしての外科チームがる。CABG においては長期予後の検証などが行われてお必要になると経験未熟な外科医であっても派遣された。

り、現在でも CABG が冠血行再建の標準的な選択肢とPCI を行う内科医にとり外科の存在は免罪符であり、内して説明すべきであることに疑いの余地は無い 。

科・外科の合同治療と言うよりも外科は “back up” の存

1）

1977 年に世界で初めての PCI が行われた。開発した在に過ぎず、外科医が成績向上を目指す環境がなかなか

Gruentzig が提唱した当時の適応は CABG 適応のある

整備されないまま互いの信頼関係を構築する機運が生ま

1 枝病変で石灰化のない近位部の限局性病変とされていれないままとなった 1）。

た。症状の劇的な改善はあっても効果は限局的と考えら

PCI の実施は大腿動脈からのアプローチが常識であっれていた。1980 年代に本邦に導入されると低侵襲特性

たが、様々な工夫により橈骨動脈アプローチも可能とが広く受け入れられて、心臓血管外科の back-up を前なった。橈骨アプローチは穿刺部合併症を大きく低減し提として日本全国に広まった。1980 年代前半には多枝た。低侵襲に向けての工夫がなされて複雑な手技が細い疾患、慢性完全閉塞病変、びまん性病変などに対してもカテーテルでも可能となり、爆発的な隆盛を迎えた。細

PCI が施行されるようになった。

径のカテーテルによる PCI の成功率を高めるためには多32

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

くの知見と経験が要求されるが、全国で実施されている

risk な CABG となる症例において、ハートチームカン

ライブデモンストレーションにより知識の共有化が可能

ファレンスを必要とする。インターベンションの術者となり、小規模の医療機関であっても、安全な手技が可

は自らの力量を見極める必要があり、心臓血管外科医は能となった。PCI 実施施設は集約されることなく広がり

実施可能な技術をインターベンションの術者と共有しな

PCI が合併症を前提とした黎明期から、標準的な施設

相互信頼による適応決定こそがより適切な治療につながる。繰り返されるinterventionからの解放、必然的に継続を要求される薬剤にを続けた 4）。
ければならない。その上でハートチームカンファレンス
よって発生する出血性合併症への対処など、すべての情報を提示した上で選択
CABG は 1990 年代後半から技術の向上が目覚ましで検討すべき症例の基準を設定する必要がある。ハートすることが必要である。外科チーム不在のままPCIが繰り返される施設では、
く、OPCAB の実施率が高まり安定した成績が得られチームによる治療の有効性を示すエビデンスは現在もまハートチームの概念が希薄となる。
るようになった。PCI と CABG は相互信頼の確立なく、 だ存在しない。evidence に基づいた治療が大前提であ血行再建にmultidisciplinary な判断が求められる。外科医不在の施設にこそれぞれに発展してきた。
るが、治療困難な症例では画一的な判断では解決しない。
そハートチームを意識することが重要である。
では安定した成績のPCI が実施される成熟期を迎えた。 る。
外科チームのいない施設でのPCIも本邦の冠動脈治療において重要な位置

外科医不在のままでも一定の技術を準備した術者の手で外科チーム不在の施設では特に以下の点を検討する必を占めている。冠動脈治療により患者利益に貢献するという同じ目標を共有し行う ている。院外の心臓血管外科医とハートチームを形成する必要がある。
PCI は問題とならに状況になった 2）。
要がある。

医療の
4 大原則は①緊 急バイパス術を回避できたとしても、suboptimal
血行再建を検討している全ての症例でハートチームカンファレンスを行う必① autonomy、②beneficience、③
non-maleficience、
PCIによる不利益が発生する。
要はない。complex
PCI、highrisk なCABGとなる症例において、ハートチー④ justiceである。
②冠動脈破裂に対するcovered stent留置、冠動脈穿孔
ムカンファレンスを必要とする。インターベンションの術者は自らの力量を見
Gate
Keeper である循環器内科医が患者の希望に従っに対する止血処置に熟知する必要がある。
極める必要があり、心臓血管外科医は実施可能な技術をインターベンションの術者と共有しなければならない。その上でハートチームカンファレンスで検討た形を取って、低侵襲である
PCI を合併症なく施行して③ブ ラ ッ ド ア ク セ ス に 関 連 す る 合 併 症 軽 減 の た め
すべき症例の基準を設定する必要がある。ハートチームによる治療の有効性を
症状を軽減するだけでは、この原則を満たしていない。
Transradial Interventionが推奨される。Repeat
示すエビデンスは現在もまだ存在しない。evidenceに基づいた治療が大前提で医療には短期的利益だけでなく、長期生命予後も強く求interventionに準備するため、Radial artery
あるが、治療困難な症例では画一的な判断では解決しない。相互信頼による適められている。繰り返される
intervention からの解放、
occlusionに配慮する。distal radial artery accessも応決定こそがより適切な治療につながる。
必然的に継続を要求される薬剤によって発生する出血性合併症への対処など、すべての情報を提示した上で選択考慮する。
④Rotablator、Orbital Atherectomy、ELCAなどを必外科チーム不在の施設では特に以下の点を検討する必要がある。
することが必要である。外科チーム不在のまま
PCI が繰
要とする症例では他施設への紹介も含めてCABGの適①緊急バイパス術を回避できたとしても、suboptimal
PCI による不利益が発り返される施設では、
ハートチームの概念が希薄となる。
応検討をハートチームで行う。
生する。multidisciplinary な判断が求められる。
血行再建に

外科チームのいない施設が、心臓血管外科医のいる施②冠動脈破裂に対するcovered stent留置、冠動脈穿孔に対する止血処置に熟外科医不在の施設にこそハートチームを意識することが設へと変遷するときに、心臓血管外科医が新たな院内の知する必要がある。
重要である。
ハートチームの一員となる。その時に血行再建の重要な③ブラッドアクセスに関連する合併症軽減のためTransradial Intervention
外科チームのいない施設での PCI も本邦の冠動脈治
パートナーとして迎え入れるか、PCI で使用可能なデバが推奨される。Repeat interventionに準備するため、Radial artery
療において重要な位置を占めている。冠動脈治療によりイスの選択肢を広げるための都合の良い免罪符として扱
occlusionに配慮する。distal radial artery accessも考慮する。
患者利益に貢献するという同じ目標を共有している。院
うかでハートチームのありかたの根源が問われる。ハー③Rotablator、Orbital Atherectomy、ELCAなどを必要とする症例では他施設
外の心臓血管外科医とハートチームを形成する必要があ
トチームを進める上で施設運営の基本方針を含めて考えへの紹介も含めてCABGの適応検討をハートチームで行う。
る。

る必要がある。このことは地域としてのハートチームの血行再建を検討している全ての症例でハートチームカ

あり方を問う事に繋がっていく。

ンファレンスを行う必要はない。complex PCI、high
Table

Transradial PCIを推奨
バックアップ外科施設とのハートチーム形成
ハートチームで検討する症例基準を設定
Ad hocでcomplex PCIを実施せず、十分な検討期間を
設定する。

33

Class

Level

Ⅰ
Ⅰ
Ⅰ
Ⅰ

A
C
C
C

第 10 章ハートチームの問題点（外科チームのいない施設でのハートチーム等）

References
1）M asami Ochi : progress in coronary artery

2507-9.

bypass surgery and current issues in Japan, J3）Takeshi Kimura:内科的治療（インターベンショ

Jpn Coron Assoc 2013, 19:278-282

ン）の進歩, Shinzo 2018, vol 50 : 37-41

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DPC health data. J Jpn Coron Assoc 2009; 15:

surgery : a meta-analysis. JAMA. 2011; 306:

83–90

34

日本冠疾患学会

第 11 章ハートチームマニュアル

冠疾患のハートチームのエビデンス
慶應義塾大学病院 循環器内科

庄司

■要 旨

聡・香坂

俊

・SYNTAX試験のプロトコールで初めてハートチームの

循環器の分野では、古典的には多枝病変や左冠動脈主規定がなされ、その試験の結果はPCIとCABGの選択

幹部（Left Main Trunk: LMT）病変の冠動脈疾患の血を考えるにあたり決定的な影響を及ぼした。

行再建方法の適応や治療方針を巡って、循環器内科医と・た だハートチームという用語に関しては概念が先行

心臓外科医のディスカッションが行われてきた。弁膜症し、厳密な診療ガイドラインにおける立ち位置や構成に対するカテーテル治療の進歩、患者の高齢化、背景疾員の規定は各国で異なる。

患の多様性に伴い、医師だけでなく、メディカルスタッ・エッセンスとして、定期的に症例検討会が開催される

フも一体となってハートチームを形成し治療方針をディこと、独立した判断ができるメンバー（PCI医でも外スカッションすることの重要性の認識は広まりつつあ

科医でもない）が存在すること、エビデンスに基づきる。しかし、実際のところ

再現性のある結論をだせること等が重要である。

・ハートチームが「なぜ」ここまで重要なのか・日本ではまだハートチームの浸透が十分とはいえず、・そのコンセプトがどこまで科学的に実証されているのか

今後データベースからも各施設のハートチームの現状などといったところついては明らかではない。本稿は、把握とフィードバックをかけることが求められる。

ハートチームの重要性を科学的な、エビデンスの視点から理解していただくことを目的に執筆された。

■ SYNTAX 試験

SYNTAX 試 験 と い う ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験

析結果だけ見れば、CABG が優れた血行再建法である、（Randomized Controlled Trial: RCT）は現代的な PCIということで問題はないのだが、SYNTAX 試験の結果とバイパスの適応を決定付けた研究として有名であるを有名にしたのは、SYNTAX スコアと呼ばれる臨床的

1）。本試験の一義的な結論は、「血行再建がハートチーな評点による層別化解析の結果である。詳細は他稿に譲ムで適応と判断された 3 枝病変・LMT 病変の患者にるが、スコアが高（33 点以上）
・中等度（23 ～ 32 点）

お い て、CABG（coronary artery bypass grafting）

群の患者では CABG が有意に MACE が少ない結果とは PCI（ ※ ） よ り も 再 血 行 再 建 を 含 め た 1 年 以 内 のなったが、低スコア（0 ～ 22 点）群の患者や、LMT 病

MACCE 発生率（全死亡、脳梗塞、心筋梗塞、再血行再建）が低い」というところであった（Fig.1）。
※第一世代の薬剤溶出性ステントであるパクリタキセル
溶出性ステント（Taxus）を使用している
通常 RCT では治療の有意性を厳密に判定する目論見から、除外基準が多く設定され、より併存疾患が少ない比較的健康な患者が多く試験に登録されることが多いが、本研究では実臨床に近い、より重症な患者群を多く登録し、一般化可能性が高い結果が得られており、その設計上も非常に優れていたと言える。そして、全体の解

Fig.1

35

第 11 章冠疾患のハートチームのエビデンス

変の患者では MACCE に有意差はないという結果であった（Fig.2）。
さらに、細かくこの試験の結果を紐解いていくと、アウトカムに「再血行再建」を含めなかった場合は、
CABG と PCI に有意差がなかったというところにも注目が集まった（「再血行再建」が PCI 群で特に多かった）。
さらに、現代の循環器診療においては、TAXUS ステン
トは既に使用されなくなっており、ステント内再狭窄をより抑制できる新世代の薬剤溶出性ステントを使用した
場合の結果は変わりうる、という想定もあるだろう。この議論は 3 枝病変に関しては FREEDOM 試験 2）、LMT病変に関しては EXCEL 試験 3）、NOBLE 試験 4） で、新世代の薬剤溶出性ステントを用いた検証が続けられてい
る。

Fig.2

■ なぜ今ハートチームなのか？

この SYNTAX 試験がなぜハートチームを語る上で重剖学的にはどちらの血行再建方法を選んでもよいと決要なのか？それは定した」と規定されている。つまり、SYNTAX 試験の
RCT が適応できる患者の大前提として、ハートチーム「ハートチームで血行再建の適応とされた症例を登録しによるディスカッションがなされているということがあているとされている」

り、穿った見方をすれば、ハートチームなくしてこの成績は得られなかったといえる。そのため、この試験以降、ためである。論文の Methods の詳細をみてみると、

このスコアを使用して臨床判断を行う場合ハートチーム「各々の参加施設で、循環器内科医と心臓外科医が適格での議論があることが大前提とされるに至った。

基準を満たす患者においてディスカッションを行い、解■ ハートチーム医療のエビデンス

そのような歴史的背景を踏まえて、現状のハートチー

実践する上でハートチームによるアプローチが必須であムの予後にもたらすエビデンスに関して可能な範疇でとるという考えが世界標準になっているという全体の下にりあげる（Fig.3）。

2019 年に血行再建に関するガイドラインが発表された
8）（「安定狭心症の血行再建ガイドライン」）。本邦でのハートチームの構成は Fig.4 の通りで、やはり複数の職種か

まず、欧州の診療ガイドラインでは、ハートチームはら構成されるべきとされている。

“Required” という記載があり、また、最低限、一般循
環器内科医・インターベンション医・外科医の 3 つの職
種の Specialist で構成される必要があると記載がある 5）。

構造化されたハートチームアプローチは、有益な臨一方で米国の診療ガイドラインでは、ハートチームは

床結果につながる可能性があることも示されている 10）。

“Recommended” と欧州ほどは強い推奨ではなく、また、

こうしたチームによる意思決定に基づく治療の優位性に必要とされるのは循環器内科医と心臓外科医の 2 職種で関しては、ランダム化比較試験で CABG か PCI に無作ある為に割り付けられた患者群よりも、実臨床の場で CABG

。

6,7）

か PCI 施行を実施された患者群のほうが長期予後がよい、という結果からも推察することができる 9）。

本邦では、冠動脈疾患の治療は単一の治療法により完結するものではなく、症例によって最良の治療法を選択・

36

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

Fig.3

Fig.4

ハートチームの構成とワークフロー■ 日本の現状は？

このように、診療ガイドラインのレベルでは、ハートによれば、ハートチームカンファレンスを週 1 回以上

チーム医療の重要性は強調されるようになり、ハート

行っている施設は 56.8％、月に数回行っている施設はチームの優位性を示すような傍証的なエビデンスも出て23.2％、全く行っていない施設は 16％であった（Fig.5）。

きてはいるが、実際本邦でどの程度ハートチーム医療が浸透しているのか実情を把握する必要がある。CVIT がしかし、実際に PCI と CABG の施行件数に関しては2018 年に J-PCI 参加施設長に行ったアンケート調査

大きな隔たりがある。現実として、日本での年間の PCI:

How often do you assemble?
ほぼ毎⽇

週に1‐数回

⽉に1‐数回2

年に数回

原則として⾏うことはない

40%

60%

症例検討カンファレンス

ハートチームカンファ

M&Mカンファレンス

0%

20%

80%

100%

2014年度 JACVSD 参加施設より集計

Fig.5

ハートチームの開催頻度

37

第 11 章冠疾患のハートチームのエビデンス

CABG 施行件数比は 10：1 であり、多くの施設で PCIが好まれる傾向にある。3 枝病変に限った報告では、日本では PCI：CABG 5：5 であるのに対して、米国では
PCI：CABG =2：8 と大きく異なる（Fig.6）11）。この
PCI：CABG の施行件数比だけでハートチームが成立しているかどうかを判断することはできないが、それでもハートチームの恩恵が十分日常臨床に反映されているとは言い難い。

Fig.6■ どういうハートチームならうまくいく？

ファレンスとは分けて行うようにすることは非常に重要

前述の通り、実臨床の場におけるハートチームの正確な一歩だといえる。

な定義、あるいは、画一的なハートチームのあり方を提案することは非常に難しい。米国からの報告では、ミシガン州にある全ての PCI 施設にアンケート調査を行った

次に、ここが日本では特に難しい点なのだが、インター

ところ、同じ施設からの回答でも、自施設のハートチー

ベンション専門医でも心臓外科医でもない独立した判断

ムの存在に関して議論が分かれる施設が多数存在するこができる人間が参加することも重要な点だろう。どちらとが明らかとなった。これは、ハートチームに関するかの専門医である以上完全な中立的な立場で治療方針を

定義がまだ明確に定まっていないこと、その理解につい決定することは困難であり、一般循環器内科医などの中て差があることを示唆している。また、大学病院ではあ立的な立場で判断できる者の参加が望まれる。また、ガる程度ハートチームが形成されることが多いが、市中病

イドラインには必須とは書かれていないが、カルテへの院での形成はまた違った課題があることも明らかになっ議論内容の記載も望ましい。これは治療方針の決定に責

ている

12）

。このように、ハートチームの形成においては、

12）

任を持つことにつながる。

施設毎の固有の課題があり、その中でまずどういった点を重要視するとよさそうかについて最後に言及する。

最後に、エビデンスに基づき再現性のある結論が出せることも必要だろう。とはいえ、ハートチームがある病院

まずは、定期的に開催されることだろう。Fig.5 のよでも、1 年後に同じ患者を再検討すると、24％の症例でうに、症例検討カンファレンスはほとんどの施設で週 1

治療方針に異なる決定がくだされるという報告もあり 13）、回以上行われているのに対して、ハートチームカンファ

ハートチームを形成し、再現性のある結論を出そうとしレンスはまだそれほどの頻度では実施されていない。現ても悩ましいケースが多いことは間違いなく、施設によ

在循環器領域でカバーする疾患も多彩となっており、そり適切な形でハートチームが形成されることが重要であの中で内科医と外科医の話し合いが必須の症例に関してる。初期研修医や専攻医（後期研修医）でも理解できるは、ハートチームカンファレンスとして症例検討カン

ような議論がなされることが重要なのかもしれない。

■ データベースはどう貢献する？

本稿ではハートチームが今後循環器診療の治療方針決たばかりだが、海外では、PCI の診療の質や成績の現状定に際して極めて重要な役割を果たしていくことを解説

を適切に把握し、全国成績を尺度とした施設へのフィー

した。そして、実際 日本心血管インターベンション治

ドバックを行うことで、PCI の診療の質は改善したこと

療学会（CVIT）においても、Fig.7 のような PCI におも報告されており、ハートチームという Class1 の治療

ける基本的なプロセス指標を評価し、各施設へのフィー方針に関しても、実臨床においてどの程度遵守されていドバックにつながるような体制の構築が行われているるのか（Guideline-adherence）、またその結果として（Standardized PCI Project）。本活動はまだはじまっの治療成績がどうなのかを検証することは今後重要であ38

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアルろう。
本稿では可能な限りハートチームに関する実証的な内容を解説させていただいたが、実際に各施設での具体的なアクション（行動）に移す契機となれば幸いである。

Fig.7

References

1）S erruys PW, Morice M-C, Kappetein AP,

Romppanen H, Kellerth T, Ravkilde J, Jensen

Colombo A, Holmes DR, Mack MJ, Ståhle E,

LO, Kalinauskas G, Linder RBA, Pentikainen

Feldman TE, van den Brand M, Bass EJ, Van

M, Hervold A, Banning A, Zaman A, Cotton

Dyck N, Leadley K, Dawkins KD, Mohr FW,

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SYNTAX Investigators. Percutaneous coronary

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coronary artery bypass grafting in treatment

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Rankin J, Bhargava B, Buse J, Hueb W, Smith

5）K olh P, Windecker S, Alfonso F, Collet JP,

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Cremer J, Falk V, Filippatos G, Hamm C, Head

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3）Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, Simonton CA,

DP, Torracca L, Valgimigli M, Wijns W, Witkowski

Généreux P, Puskas J, Kandzari DE, Morice M-C,

A, Zamorano JL, Achenbach S, Baumgartner

Lembo N, Brown WM, Taggart DP, Banning A,

H, Bax JJ, Bueno H, Dean V, Deaton C, Erol

Merkely B, Horkay F, Boonstra PW, van BovenÇ, Fagard R, Ferrari R, Hoes AW, Kirchhof P,

AJ, Ungi I, Bogáts G, Mansour S, Noiseux N,

Lancellotti P, Linhart A, Nihoyannopoulos P,

Sabaté M, Pomar J, Hickey M, Gershlick A,

Piepoli MF, Ponikowski P, Sirnes PA, TamargoBuszman P, Bochenek A, Schampaert E, Pagé

JL, Tendera M, Torbicki A, Pepper J, Anyanwu A,

P, Dressler O, Kosmidou I, Mehran R, Pocock

Badimon L, Bauersachs J, Baumbach A, Beygui

SJ, Kappetein AP. Everolimus-Eluting Stents

F, Bonaros N, Carlo M De, Deaton C, Dobrev

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P, Silber S, Tamargo J, ten Berg J, Thiele H, van4）M äkikallio T, Holm NR, Lindsay M, SpenceGeuns RJ, Wagner HO, Wassmann S, Wendler

MS, Erglis A, Menown IBA, Trovik T, Eskola M,

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第 11 章冠疾患のハートチームのエビデンス

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11）Kohsaka S, Kimura T, Goto M, Lee VV, Elayda M,

MJ, Linderbaum JA, MacK MJ, Munger MA,

Furukawa Y, Fukushima M, Komeda M, Sakata

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40

日本冠疾患学会

ハートチームマニュアル

第 12 章

おわりに和歌山県立医科大学

赤阪 隆史
ハートチームという用語の文献上の記述の詳細につうに、1987 年から先見の明のある諸先輩方によって「冠いては、第 2 項や他項に既述されているが、2006 年

動脈疾患に関連した内科と外科の専門家が一つになっの SYNTAX study のプロトール論文（Ong ATI, et al.

て、真に patient oriented の精神で冠疾患の医学と医Am Heart J 2006;151:1194 -1204）に確認できるよ療を学び合うと共に、冠疾患に関する基本的および臨床

うに、この時のハートチームは研究遂行に関係する構成的研究の進歩および普及をはかり、これを通じて診断・員であるインターベンショニスト・心臓外科医・コーディ

治療の向上をめざすこと」を主旨として活動を開始し、

ネ ー タ ー か ら な る 組 織 を 示 し て い た。 こ の SYNTAX

1994 年に「日本冠疾患学会」を発足した。その後、看study の 結 果 の 報 告（Serruys PW, et al. N Engl J

護師・メディカルスタッフなどの多職種の参加を得て、Med, 2009; 360: 961-972） を う け て、2010 年 に冠疾患におけるハートチームによるアプローチを推進す

ESC/EACTS から提示された「冠動脈血行再建のガイるために、将来計画委員会の中に「ハートチーム在り方ドライン」（Wijns W, et al., Guidelines on myocardial

検討小委員会」がつくられ、2013 年からは「ハートチー

revascularization. Eur Heart J 2010:31;2501-

ム在り方検討委員会」として将来計画委員会の「合同プ

2555）では、冠動脈疾患診療では心臓外科医やインター

ログラム小委員会」と協力して冠動脈疾患治療におけるベンショニストだけでなく多職種からなる Heart Team

ハートチームアプローチに力を注いできた。「合同プロが組織され multidisciplinary decision making process

グラム小委員会」では本学会や冠動脈外科学会の年次学を遂行するとされ、これが今日用いられるハートチーム

術集会における内科と外科の合同プログラムや本会と冠の概念に近い記載と考えられる。このガイドラインで動脈外科学会との同時開催の可能性などハートチームのは、ハートチームの有無による冠動脈疾患の治療成績

さらなる発展を検討し、「在り方委員会」では第 11 項の違いなどの科学的なエビデンスは示されず、概念的に既述されているようにハートチームアプローチによるに autonomy, beneficience, non-maleficience, and冠動脈疾患治療成績向上の本邦におけるエビデンスを構

justice という４つの重要な医療倫理に基づいて医療の築することに傾注してきた。内科では香坂俊先生・外科

決定や患者情報のプロセスが導かれ、バランスのとれたからは本村昇先生を中心に JPCI と JACVSD のデータ

multidisciplinary decision making がなされるように解析をし 2017 年の循環器内科学会総会で本邦での冠動Heart Team は機能することなどが示されている。

脈インターベンションとバイパス術の比率と成績につい

その後、経皮的大動脈弁留置術（TAVI）をはじめとて報告し、論文化を推進してきた。このころ、日本循環

す る structural heart disease に 対 す る intervention

器学会では小児循環器部会と成人先天性心疾患部会とが治療が急速に発展・普及するにつれて、治療に直接関係合併し「先天性心疾患の成人への移行期医療に関する提する専門医師だけでなく、治療の適応決定から社会復帰言」がまとめられ、十分なエビデンスが無いが極めて重するまでに関与する医療関係者すべてを含むようなハー要なテーマである移行期医療の推進が 2017 年 9 月（心トチームの必要性が認識され、ハートチームは冠動脈疾

臓病学会時）の委員会で紹介され、「冠動脈疾患診療に患から広く循環器疾患診療すべてにおける必要不可欠なおけるハートチームの在り方に関する提言」の可能性・組織として受け入れられるようになってきている。その必要性が議論され、12 月の本学会学術集会の委員会で結果、冠動脈疾患診療におけるハートチームの重要性の追認された。2018 年に 11 月に「ハートチーム在り方

認識および推進がが相対的に薄まっているような印象も検討委員会」を引き継いだ「チーム医療委員会」からこあり、本マニュアルの完成は、冠動脈疾患診療におけるれまでの議論を踏まえて「ハートチームのありかた」の「ハートチーム」の存在の重要性を再認識するには好機

提言の項目建て（ハートチームの歴史・虚血性心疾患にであると考えられる。

おけるハートチームの役割・ハートチームの構成・ハー

本学会では、ホームページの沿革に記載されているよトチームで検討すべき内容・ハートチームの要件・地域

41

第 11 章冠疾患のハートチームのエビデンス

におけるハートチーム）が提案され、これを原案としてする提言」作成を提案した者として執筆に関わられた関2019 年 3 月に今回の「ハートチームマニュアル」の分

係者の方々に心からの感謝を申し上げる。

担執筆と担当が決定され、4 月に 2019 年 12 月 28 日
期限で「チーム医療委員会」の夜久最後になりますが、冠動脈疾患のハートチーム医療の均委員長（現理事長）

重要性・必要性を感じられ推進してこられた諸先輩・学から担当者に依頼された。

会員をはじめ理事・役員および執筆担当の先生方の御2019 年 4 月 に 最 初 の 原 稿 を 頂 戴 し、 最 終 原 稿 は支援により、本学会の主旨である冠動脈疾患診療におけ2021 年 5 月に寄稿され、全項目をあらためて拝読した

る「ハートチーム」医療の概念とその重要性を広く示す

うえでの「おわりに」の項の原稿提出は 2021 年 8 月とことができたことにあらためて感謝申し上げます。このなり、「ハートチームマニュアル」の依頼から最終原稿「ハートチームマニュアル」は、この出版で完結ではなく、提出まで実に 2 年 4 か月を要した。この間、日常診療

第 8 項から第 10 項に記載されているような現状と問題だけでなく種々の公的活動で多忙を極める先生方の御努点があり、将来にわたって解決しなければならない問題

力によりこのマニュアルを刊行することができ、安堵すも存在する。今後も理想的なハートチーム作りを目標にるとともに、「ハートチーム在り方委員会」の委員長を

本学会を中心に関係者が努力を重ね、「ハートチームマ

長期にわたり拝命し、夜久先生の後 2020 年 1 月からニュアル」の第２版・3 版が出版されるとともに、近い「チーム医療委員会」の委員長を引き継ぎ、「先天性心疾将来に「ハートチームの在り方」に関する提言が医療関患の成人への移行期医療に関する提言」を参考に本学会係者だけでなく一般の方々にも理解しやすい形で繰り返からの「冠動脈疾患におけるハートチームの在り方に関しなされることを期待しております。

42

ハートチームマニュアル
2021 年 10 月 6 日発行

発

行

人：夜久

均

編集・発行：特定非営利活動法人〒169-0072

日本冠疾患学会

東京都新宿区大久保2-4-12

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