J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 27 – 32

除細動閾値高値例に対し上大静脈電極の接続をせずに除細動が成功した 1 例

Successful Defibrillation byDisconnection of Superior VenaCava
ElectrodeforHighDefibrillation Threshold : A Case
ReportKohei MATSUSHITA, MD

松下浩平

石川利之

Toshiyuki

ISHIKAWA, MD, FJCC

住田晋一

Shinichi

SUMITA, MD

小 林

司

Tsukasa

KOBAYASHI, MD

川崎典子

NorikoKAWASAKI, MD

松本

克己

Katsumi

MATSUMOTO, MD

泰磨美能留

MinoruTAIMA, MD

内野和顕

Kazuaki

UCHINO, MD, FJCC

木村一雄

Kazuo

KIMURA, MD, FJCC

梅 村敏

Satoshi UMEMURA, MD, FJCCAbstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 72-year-old man with dilated cardiomyopathy and sustained ventricular tachycardia was treated withamiodarone. He visited another hospital because of loss of consciousness. Electrocardiography showed 2 :1 atrioventricular block. Ambulatory electrocardiography showed total heart beats were 59,700 per day. Hewas referred to our hospital to evaluate his heart. Several types of ventricular tachycardia and ventricularfibrillation were induced by program stimulation during the electrophysiological study. Therefore, an
implantable cardioverter-defibrillator was introduced. During defibrillation threshold tests, ventricular fibrillation could not be terminated by the maximal output of 31J. Despite changing the polarity and leadposition, stable defibrillation could not be obtained. Finally, successful defibrillation could only beachieved by disconnection of the superior vena cava electrode.
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Key Words
Amiodarone
Bradycardia
Ventricular fibrillation
Defibrillation, ventricular defibrillation threshold
Defibrillators, implantable single- or dual-coil lead

はじめに植え込み型除細動器は，生命に危険のある心室不整脈の発生のリスクを持つ患者の一般的な治療となって

lead）を用いるのが一般的である．しかし，デュアルコイルリードとシングルコイルリード（single coil lead）の除細動閾値に対する影響に関しては，いまだに一定の見解がない2−8）．

きている1）．植え込み型除細動器は現在のシステムで症は除細動用リードとジェネレーター本体の間で除細動例

例を行うが，リードに関しては現在，日本では小児例や症特殊な場合を除いてデュアルコイルリード（dual coil

既往歴 : 幼少時にジフテリア，25 歳時に肝炎を生じ

72 歳，男性──────────────────────────────────────────────
横浜市立大学医学部 内科学第二講座 : 〒 236−0004 横浜市金沢区福浦 3−9
The Second Department of Internal Medicine, Yokohama City University School of Medicine, Yokohama
Address for correspondence : MATSUSHITA K, MD, The Second Department of Internal Medicine, Yokohama City University
School of Medicine, Fukuura 3−9, Kanazawa-ku, Yokohama 236−0004 ; E-mail : koheimat@ya2.so-net.ne.jp
Manuscript received May 18, 2004 ; revised June 28, 2004 ; accepted June 28, 2004

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たが，詳細は不明，42 歳より高血圧症で加療中で100 mg であった．
入院時胸部 X 線写真所見（Fig. 1）: 心胸郭比は 60.5%あった．
嗜好歴 : 喫煙が 20 本/日を 50 年間，飲酒は機会飲酒であった．
心電図所見（Fig. 2）: 心拍数 40/min 程度の 2 : 1−3 : 1程度であった．
家族歴 : 母に高血圧症，脳卒中あり．
現病歴 : 69 歳時に持続性単形性心室頻拍が出現し，当院へ入院となったが，入院時の左室駆出率は 20%，左室拡張末期径は 66 mm，冠動脈には有意狭窄はなく，慢性心不全，持続性心房細動，拡張型心筋症と診断された．電気生理学的検査が行われたが，臨床的に認められた心室頻拍は誘発されず，入院中アミオダロン内服を開始することとなり，また持続性心房細動に対し直流通電による除細動を受け，洞調律となり退院した．
以降，心室頻拍は認められなかったが，持続性心房細動出現時に心不全となったため，除細動目的の入院が2 回あった．他院での外来フォロー中，夕食摂取後に20−30 秒の意識消失が認められたため，その病院を受診した．受診時の心電図上では 2 : 1 房室ブロックが認められ，ホルター心電図上では総心拍数が 59,700/dayであったため精査加療の目的で当院へ入院となった．
入院時の内服薬 : マレイン酸エナラプリル 10 mg，
ベシル酸アムロジピン 5 mg，塩酸アミオダロン

Fig. 1 Chest radiograph on admission

200 mg，ワルファリンカリウム 1.5 mg，アスピリン

Cardiothoracic ratio was 60.5%.

ⅠV1ⅡV2V3ⅢV4aVRaVLV5aVF
V6Fig. 2 Conventional lead electrocardiogram on admission
2 : 1−3 : 1 advanced atrioventricular block was present.

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除細動閾値に対し上大静脈コイルが影響した 1 例

Fig. 3 Electrocardiograms during defibrillation threshold test
Upper : Ventricular fibrillation could not be terminated by the maximal output of 31J.
Lower : Successful defibrillation could only be achieved at 21J by disconnection of the superior vena cava
electrode.

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Fig. 4 Chest radiographs after implantation of the cardioverter defibrillator
Left : anterior view. Right : lateral view.の高度房室ブロック．
心エコー図上で左室駆出率は 59%，左室拡張末期径

考察は 62 mm であった．心臓電気生理学的検査を施行し，除細動には心筋の 90% が最低 6−7 V/cm の電位差を高位右房ペーシングでは心拍数 60/min まで 1 : 1 房室伝持つ必要があるという critical mass theory がある9）．し導で，70/min より 2 : 1 房室ブロックとなったが，検査たがって，除細動閾値が高く，安定した除細動が得ら中補充収縮は認められなかったため，ブロック部位はれない際，通電される心筋量を増やすという考えから，不明であった．また，右室心尖部からの 2 連期外刺激

皮下パッチの追加や皮下アレイリードの追加などが考により数種類の心室頻拍および心室細動が誘発され慮されることがある．現在，成人の植え込み型除細動た．徐脈にアミオダロンの関与が考えられたが，心室器移植時にはデュアルコイルリードが選択される場合頻拍が同薬で抑制されているため中止不能と判断し，が多いが，デュアルコイルリードおよびシングルコイ

高度房室ブロックおよび持続性心室頻拍に対し，植えルリ ードの除細動閾値に対する検討は少ない 2−8）．

込み型除細動器移植術が施行された．術中の作動テス

Gold らは5），連続 50 症例での検討でデュアルコイルとトで心室細動を誘発したが，31J の最大出力通電でもシングルコイルの閾値が，それぞれ 8.7 ± 4.0J，心室細動は停止せず（Fig. 3 −上），体外式除細動器に10.1 ± 5.0J であり，有意差を持ってデュアルコイルのよる除細動を要した．通電方向を変更したが，最大出閾値が低く，除細動閾値が 15J 以上である除細動閾値力でも停止しなかった．再び開創しリード位置を変更

高値例もデュアルコイルの 2% に対し，シングルコイしたが，安定した除細動が得られなかったため，最終

ルは 12% であったと報告している．しかし論文では，的に上大静脈の電極をジェネレーターよりはずして症例によりシングルコイルリードの除細動閾値のほうリードにキャップを被せシングルコイル化し，21J でが低かった場合もあったことに言及している．考察で連続 2 回の除細動に成功した（Fig. 3 −下）．植え込みはシングルコイルリードのほうがピーク電流は低かっ

後の胸部 X 線写真を Fig. 4 に示すが，通常留置されるたので，デュアルコイルリードよりもシングルコイル部位ととくに違いは認められなかった．念のため 5 日

リードのほうが通電方向としては好ましいが，それで後に除細動作動チェックを行い，再度 21J での除細動もデュアルコイルリードのほうの除細動閾値が低いと成功を確認した．

いう結果が出たのは，ショックインピーダンスがデュJ Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 27 – 32

除細動閾値に対し上大静脈コイルが影響した 1 例

アルコイルリードのほうが低かったためとしている．
8）31が，ショックインピーダンスはデュアルコイルリード

一方，Rinaldi らは ，多施設共同の前向き無作為化の場合 37−39 Ωであったが，シングルコイルリード試験で 76 症例を検討し，デュアルコイルリードとシ化した場合 56 Ωであった．本症例の場合デュアルコングルコイルリードの閾値が，それぞれ 10.22 ± 5.17J，イルリードでの使用は，ショックインピーダンスの低10.29 ± 4.07J であり，両群間に有意差が認められなさのメリットよりも，上大静脈方向へのベクトルの発かったとしている．これは上大静脈方向へのベクトル生による心室にかかるエネルギー減少のデメリットのにより，心室にかかるエネルギーが減少する可能性がほうが大きかったために，除細動閾値が高かったと考あることが原因と考察されている．結論として心房細えられた．

動を合併する例ではデュアルコイルリードも良いが，結リードの構造の複雑さによるトラブルの可能性から，シングルコイルリードの選択も考慮されるべきとしている．

語

今回我々は，除細動閾値高値例に対し上大静脈電極を本体より抜去しシングルコイル化し，安定した除細今回の我々の症例はシングルコイル化することによ動が得られた症例を経験したので報告する．

り，除細動閾値が 31J 以上から 21J 以下まで改善した

要

約

症例は 72 歳，男性．69 歳時に持続性単形性心室頻拍が出現し，当院へ入院した．アミオダロン内服を開始し退院後は，心室頻拍は認められなかった．夕食摂取後に 20−30 秒の意識消失を認めたため，近医を受診した．受診時の心電図では 2 : 1 房室ブロックが認められ，ホルター心電図上，総心拍数は 59,700/day であり，精査加療の目的で当院へ再入院した．2 連期外刺激により数種類の心室頻拍および心室細動が誘発された．植え込み型除細動器移植術を施行したが，術中の作動テス
トで 31J の最大出力通電でも心室細動は停止せず，通電方向やリード位置を変更しても安定した除細動が得られないため，最終的に上大静脈の電極をはずし，シングルコイルとし 21J で連続 2 回の除細動に成功した．5 日後の作動チェックで 21J での除細動の成功を再確認した．今回我々は，除細動閾値高値例に対し上大静脈電極を本体より抜去しシングルコイル化し，安定した除細動が得られた症例を経験したので報告する．

J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 27−32

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