PCM-67-02-CP-Ed.2.0（様式第１-1/2）

ＪＥＴ遠隔操作システム認証申込書
年
受付番号：

月日

（JET記載欄）【ＪＥＴ遠隔操作システム認証業務規程に基づく認証の申し込み】
１．認証申込者
会 社 名：
代表者

役職名：
氏

住
２．製

名：

所：〒

品

名：

□電気製品
□配線器具
□遠隔操作機構（以下、該当するものにチェック）□アプリ又はソフトウェアのみ□操作用コントローラあり□中継器を含む

３．製品の識別記号：（複数の場合はすべて記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付のこと）□電気製品の型番：□配線器具の型番□遠隔操作機構のアプリ又はソフトウェアのバージョン：□操作用コントローラの型番：□中継器の型番：

４．分類：

別紙１のとおり５．試験基準：JET遠隔操作システム認証基準
６. 申

込

み：

□□

新規認証申込
追加認証申込（認証書番号：

７．認証に関する責任者
会社名：
住

所：〒

所属・役職：
氏

名

TEL:：
FAX:

E-mail:）PCM-67-02-CP-Ed.2.0（様式第１-2/2）
受付番号：（JET記載欄）

別紙１：認証申込書付属書
添付書類：1) 技術仕様申告書□リスクアセスメント結果（遠隔操作機構のケースＡ以外）□取扱説明書2) 委任状3) 認証申込補足書及び認証申込に関する確認事項
4) 出張試験申込書（出張試験を依頼する場合に提出）

PCM-67-02-CP-Ed.2.0
（別紙１）
受付番号：
（JET記載欄）

認証申込書付属書
１．認証申込者の英文名
会社名：
住 所：
２．製品の英文名：
３．分類（複数の場合はすべて記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付のこと）（１）ケース及び組み合わせ（JET遠隔操作システム認証基準の5.1及び6.3参照）
□電気製品
□ケースA
遠隔操作機構の製品名：□ケースB1
遠隔操作機構の種類：□スマートスピーカ、□スマートフォン等
□配線器具
□ケースA
遠隔操作機構の製品名：□ケースB1
遠隔操作機構の種類：□スマートスピーカ、□スマートフォン等□遠隔操作機構□ケースA
電気製品又は配線器具の型番：□ケースB2
電気製品又は配線器具の種類：□ケースC
電気製品又は配線器具の種類：（２）位置（JET遠隔操作システム認証基準の5.2参照）□宅内、□共有施設、□外部（宅外）（３）遠隔操作システムに接続される電気製品（配線器具を遠隔操作する場合は、配線器具に接続される電気製品）の種類（JET遠隔操作システム認証基準の5.3参照）□タイプ1、□タイプ2、□タイプ3、□タイプ4、□タイプ5（エアコンはタイプ5）

PCM-67-02-CP-Ed.2.0（添付書類１）
受付番号：（JET記載欄）

技術仕様申告書

１．製品名：

２．製品の仕様（遠隔操作の概要）：（複数の場合は全ての組み合わせを記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付）

３．技術的情報：（試験品の写真、表示事項、取扱説明書、その他試験を実施するために必要な情報を以下に記載願います。この欄に記載できない場合は、必要な資料を添付して下さい。）

PCM-67-02-CP-Ed.2.0（添付書類２）

委任状年

一般財団法人月日

電気安全環境研究所 御中
［申込者］

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：
署名又は捺印

私は、次の者を代理人と定め、ＪＥＴ認証に係る認証の申込み、認証書記載事項の変更等に関する一切の権限を委任します。
［代理人］

会社名：
住所：〒

所属・役職：
責 任 者 名：
署名又は捺印ＴＥＬ：
E-mail:
委 任 期 間：□ 代理人に変更があるまで
□年
月日より

ＦＡＸ：

年月日まで

注：新たに提出する委任状は、原本とし、次回からは、お申し込みの都度、原本の写しのご提出をお願いいたします。

PCM-67-02-CP-Ed.2.0（添付書類３-1/2）
受付番号：（JET記載欄）

認証申込補足書及び認証申込に関する確認事項（□ にチェック願います）

１．初めてのお申込みですか？
□ はい□ いいえ：（発行された最新の認証書番号を記載願います）（）

２．試験成績書の発行（有料）□ 和文版（□ 希望する □ 希望しない）□ 英文版（□ 希望する □ 希望しない）
注）英文版の発行を希望される場合は、会社名、住所等の英文表記をご提出願います。
お申込み内容により発行内容が制約される場合があります、予めご確認をお願い致します。

３．試験品の情報（試験品の発送が必要な場合、発送予定日、梱包数などの必要な情報を記載願います）
注）試験品の必要数量及び発送方法については、担当部門との間で調整させていただきます。

□ 試験品のみを発送予定（□ ＪＥＴ窓口へ持込予定（□ その他（年年月月日頃）（梱包数：日頃）））

４．送付先等の確認
1) ＪＥＴからのお問合せ先：□ 申込書の申込責任者
2) 認証書、試験成績書の送付先：□ 申込書の申込責任者
3) 試験料等の請求書送付先：□ 申込書の申込責任者□ 下記の連絡先□ 下記の連絡先□ 下記の連絡先（申込者名と異なる「請求書宛名」を希望するときは、その旨を記入願います）

4) 試験済品等の返還：□ 着払いにて返送を希望；□ 引き取る□ その他（□ 申込書の申込責任者）

連絡先：
会社名：
住所：〒
担当者名：
所属・役職：
TEL:
５．その他（連絡事項など）

FAX:□ 下記の連絡先

E-mail:PCM-67-02-CP-Ed.2.0〔添付書類３-2/2〕
受付番号：（JET記載欄）【認証申込みに係る確認事項】

１．この申込みは、試験品（発送が必要の場合、以下同じ）及び必要書類受領後に完了します。
２．受付確認日より６ケ月以内に試験品及び必要書類を提出されないときは、この申込みは、認証申込者の都合により取り下げられたものとします。
３．試験品の受け渡しは、東京、横浜又は関西の何れかの事業所とします。ＪＥＴから指定のあった事業所に送付願います。なお、この輸送についての責任は申込者とします。
４．送付された試験品等に損傷又は欠陥があって、ＪＥＴが申込者にこの旨をお知らせしたときは、申込者は速やかに対策を講ずるものとします。
５．ＪＥＴは、試験品を返還するときは、試験を終了した状態で返還します。この場合において、試験によって生じた分解及び損傷について、ＪＥＴは一切その責任を負わないものとします。
６．認証申込者は、試験済品等の引取りを試験完了後50日以内に行うものとし、引取期限内に引き取らないときは、ＪＥＴで廃棄処分しても異存はないものとします。この場合において、試験済品等の引取り又は廃棄に係る費用は、申込者が負担するものとします。
７．認証費用のお支払いは、原則として費用概算額を前払いとなります。なお、既に申込み実績がある場合は、試験終了後のお支払いも可能としますが、ＪＥＴの判断により、前払いをお願いすることがあります。
８．ＪＥＴは、認証申込者から知り得た製品等及びその製造に関する一切の情報を認証業務にのみ使用するものとし、他の目的に使用し又は申込者の承諾若しくは法令に基づく等の正当な理由なくして第三者に漏らしません。ただし、申込時に公知であった情報、申込後にＪＥＴの故意又は過失によらずに公知になった情報及びＪＥＴが第三者から適法に取得した情報は除きます。
９．その他、認証申込者はＪＥＴ遠隔操作システム認証業務規程の規定を遵守し、かつ、認証申込み製品の評価に必要なすべての情報を提供することに同意します。

認証申込者は、認証の申込みにあたり、以上の事項を確認しました。
□ 確認事項の内容を承諾します。（□ にチェック願います）

PCM-67-02-CP-Ed.2.0（添付書類４）
受付番号：（JET記載欄）

出張試験申込書
１．認証申込者
会社名：
住所：〒
２．製品名：

３．製品の識別記号：（複数の場合は全て記載して下さい：この欄に記載できない場合は、別紙として添付）

４．出張申込理由：

５．試験場所：（□別紙、最寄り駅からの時間及び略図を添付）

６．出張試験実施希望日：

７．認証に関する責任者
会社名：
住所：〒
所属・役職：
氏名：
TEL:

FAX:

E-mail: