別記第三十号様式（第二十条関係）
申請人等作成用 １

日本国政府法務省（表）

在 留 資 格 変 更 許 可 申 請 書
法 務 大 臣殿

写

真出入国管理及び難民認定法第２０条第２項の規定に基づき，次のとおり在留資格の変更を申請します。

1 国 籍・地 域

2 生年月日中国

3 氏 名

KOU OTUHEI 甲 乙丙

4 性 別

男 ・ 女

7 職 業

溶接工

9 住居地
電話番号

5 出生地

1991

年

月

1

日

1

6 配偶者の有無

中国 ○○省○○市

有 ・ 無

8 本国における居住地 ○○省○○市○○区○○路○○号○○県○○市○○１－１ ○○アパート１０１号室
携帯電話番号 ０９０－○○○○－××××△△△－○○○－××××

10 旅券 (1)番 号(2)有効期限

Ｇ１２３４５６７８９

11 現に有する在留資格

留学

在留期間の満了日

20△△

在留期間
年

○○

12 在留カード番号

ＡＢ１２３４５６７８ＣＤ

13 希望する在留資格

特定技能１号

在留期間 １年

20△△

月

××

年

○○

月

××

日

１年

日

（審査の結果によって希望の期間とならない場合があります。）

14 変更の理由

１号特定技能外国人として就労するため。

交通違反等による処分を含みます。

15 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無 （日本国外におけるものを含む。）
有 （具体的内容）・無16 在日親族（父・母・配偶者・子・兄弟姉妹・祖父母・叔(伯)父・叔(伯)母など）及び同居者
有 （「有」の場合は，以下の欄に在日親族及び同居者を記入してください。） ・ 無
続 柄

氏 名

生年月日

国 籍・地 域

同居の有無 勤務先名称・通学先名称

有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
有 ・ 無
（注） 裏面参照の上，申請に必要な書類を作成して下さい。

在留カード番号
特別永住者証明書番号

申請人等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

技能水準及び日本語能力水準
を試験により証明する場合

17 特定技能所属機関(1)氏名又は名称 株式会社 ○○工業(2)住所（所在地） △△県○○市××１－１－１

電話番号△△－×××－○○○18 技能水準
特定産業分野の業務区分ごとに定められ■分野別運用方針に定める評価方法による証明ている技能試験の名称を記載してください。
■ 試験による証明
合格した試験名
受験地■ 日本国内製造分野特定技能１号評価試験（機械金属加工）□ 日本国外（国名：）□ 日本国内□ 日本国外（国名：）□その他の評価方法による証明□技能実習2号を良好に修了
19 日本語能力（「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）
特定産業分野の業務区分ごとに定められて■分野別運用方針に定める評価方法による証明
いる日本語試験の名称を記載してください。
■分野別運用方針に定める評価方法による証明
合格した試験名
受験地■ 日本国内日本語能力試験（Ｎ４）□ 日本国外（国名：）□ 日本国内□ 日本国外（国名：）□ その他の評価方法による証明□技能実習2号を良好に修了
20 良好に修了した技能実習2号（上記18，19において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
職種
作業試験等により技能水準等を証明する場合は記載不要です。
良好に修了したことの証明□3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明□実習状況に関する書面による証明（複数ある場合には(2)に記入）(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
職種
作業良好に修了したことの証明□3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明□実習状況に関する書面による証明
21 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）
年月
00申請人等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

技能実習２号を良好に修了している場合17 特定技能所属機関(1)氏名又は名称 株式会社 ○○工業(2)住所（所在地） △△県○○市××１－１－１

電話番号△△－×××－○○○18 技能水準□分野別運用方針に定める評価方法による証明□試験による証明
合格した試験名
受験地□ 日本国内□ 日本国外（国名：）□ 日本国内□ 日本国外（国名：）「技能実習２号を良好に修了」にチェックしてください。
□その他の評価方法による証明■技能実習2号を良好に修了
19 日本語能力（「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）□分野別運用方針に定める評価方法による証明□ 試験による証明
合格した試験名
受験地□ 日本国内□ 日本国外（国名：）□ 日本国内□ 日本国外（国名：）「技能実習２号を良好に修□了」にチェックしてください。
その他の評価方法による証明■技能実習2号を良好に修了
20 良好に修了した技能実習2号（上記18，19において技能実習2号を良好に修了を選択した場合に記入）(1)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
職種
作業
農業

畑作野菜

良好に修了したことの証明■3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明□実習状況に関する書面による証明（複数ある場合には(2)に記入）
技能実習２号を修了した実習実施機関が、「１７ 特定技能所(2)職種・作業（技能実習法施行規則別表第2の職種・作業を記入）
属機関」に記載している機関と同一である場合には、良好に
職種作業修了したことの証明に関する書類の提出は省略可能です。
良好に修了したことの証明□3級の技能検定又はこれに相当する技能実習評価試験の実技試験の合格による証明□実習状況に関する書面による証明
21 申請時における特定技能1号での通算在留期間（過去の在留歴を含む。「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）
年月
00申請人等作成用 ３

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

22 特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約の有無
有（徴収又は管理機関名：
徴収金額又は管理財産：）・無23 特定技能雇用契約に係る申込みの取次ぎ又は外国における活動準備に関する外国の機関への費用の支払について，その額及び内訳を十分に理解して合意していることの有無（当該費用の支払がある場合に記入）
有（外国の機関名： 有限公司
支払額（日本円に換算）：約円）・無○○○24 国籍又は住所を有する国又は地域において定められる，本邦で行う活動に関連して遵守すべき手続を経ていることの有無（当該手続が定められている場合に記入）
有・無25 本邦において定期的に負担する費用について，対価の内容を十分に理解して合意していることの有無（当該費用の負担がある場合に記入）
有・無26 技能実習によって本邦において修得，習熟又は熟達した技能等の本国への移転に努めることの有無（技能実習の在留資格をもって在留していたことがある場合であって，「特定技能2号」での在留を希望する場合に記入）有・無27 申請人につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
有・無28 職 歴（外国におけるものを含む）
特定技能外国人が従事する分野により異なります。末尾に掲
入社
退社
入社
退社
載の資料を御参照ください。
勤務先名称
勤務先名称
年
月
年
月
年
月
年
月
20×× ○○ 20×× △△△△20△△ ×× 20△△ ○○株式会社 ○○工業

29 代理人（法定代理人による申請の場合に記入）(1)氏 名(2)本人との関係(3)住 所
電話番号

携帯電話番号以上の記載内容は事実と相違ありません。
申請人（法定代理人）の署名／申請書作成年月日

甲 乙丙

20△△

年

×× 月

○○ 日

注 意 申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，申請人（法定代理人）が変更箇所を訂正し，署名すること。
申請書作成年月日は申請人（法定代理人）が自署すること。

※ 取次者(1)氏 名(2)住 所
申請等取次者証明書を有する方が申請取次を行う場合に記載してください。
なお、申請等取次者証明書を有する登録支援機関の職員の方が取次ぎを行う(3)所属機関等（親族等については，本人との関係）
電話番号
場合には、受入れ機関との委託契約に基づき、１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を行う場合に限られます。

所属機関等作成用 １

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

直接雇用とする場合
1 雇用している外国人の氏名

KOU OTUHEI

甲 乙丙

2 特定技能雇用契約(1)雇用契約期間

20△△

年

月

○○

××

日

から

20××

年

△△

月

○○

日

まで

(2)従事すべき業務の内容（複数ある場合は全て記入）
特定産業分野職種

素形材・産業機械・電気電子情報関連製造業

業務区分

機械金属加工○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

102○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）(3)所定労働時間(週平均）

所定労働時間（月平均）

時間

40

175

時間

所定労働時間が通常の労働者の所定労働時間と同等であることの有無

有・無(4)月額報酬（税引き前の支払額） ※ 各種手当（通勤・住宅・扶養等）・実費弁償の性格を有するものを除く。

180,000円

基本給の時間換算額同等の業務に従事する日本人がいない場合は「なし」と記載してください。

円

1,028

同等の業務に従事する日本人の月額報酬

180,000円

報酬の額が日本人が従事する場合の報酬の額と同等以上であることの有無(5)報酬の支払方法

□通貨払

有・無
■口座振込み(6)外国人であることを理由として,日本人と異なった待遇としている事項の有無
有（内容：

）・無

(7)外国人が一時帰国を希望した場合には,必要な有給休暇を取得させるものとしていることの有無

有・無(8)雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
有・無（８）及び（１１）については特定技能外国人が従事する分野により異なります。
末尾に掲載の資料を御参照ください。
(9)外国人が特定技能雇用契約終了後の帰国に要する旅費を負担することができないときは，当該旅費を負担するとともに，出国が円滑になされるよう必要な措置を講ずることとしていることの有無
有・無(10)外国人の健康の状況その他の生活の状況を把握するために必要な措置を講ずることとしていることの有無

有・無(11)外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
有・無(12)派遣先（労働者派遣の対象とする場合に記入）
氏名又は名称

法人番号（13桁）

なし

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略-

住所（所在地）

電話番号

代表者の氏名国税庁が指定した１３桁の法人
派遣期間

年

月

日

から

職業紹介事業者の仲介がない場合

年

月 番号を記載してください。
日まで※チェックデジットの記載も必要は「なし」と記載してください。
(13)職業紹介事業者（特定技能雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入）
氏名又は名称

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略
住所（所在地）許可・届出番号7

8 9 0 1 2 3

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0 - 1
電話番号○○県○○市○○丁目○－○○○○

1 2 3 4 5 6

法人番号（13桁）○○株式会社

受理年月日

○○

年

××

△△△－○○○－××××
月

△△

日

所属機関等作成用 １

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

1 雇用している外国人の氏名

KOU OTUHEI

甲 乙丙

年

日

派遣雇用とする場合（派遣形態が認められているのは，農業又は漁業の２分野のみ。）

2 特定技能雇用契約(1)雇用契約期間

20△△

○○

月

××

から

20××

年

△△

月

○○

日

まで

(2)従事すべき業務の内容（複数ある場合は全て記入）
特定産業分野

職種

業務区分

農業

耕種農業全般○主たる職種を別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

101○他に職種があれば別紙「職種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）(3)所定労働時間(週平均）

所定労働時間（月平均）

時間

40

時間

175

所定労働時間が通常の労働者の所定労働時間と同等であることの有無

有・無(4)月額報酬（税引き前の支払額） ※ 各種手当（通勤・住宅・扶養等）・実費弁償の性格を有するものを除く。

180,000円

基本給の時間換算額同等の業務に従事する日本人がいない場合は「なし」と記載してください。

円

1,028

同等の業務に従事する日本人の月額報酬円

180,000

報酬の額が日本人が従事する場合の報酬の額と同等以上であることの有無(5)報酬の支払方法

□通貨払

有・無
■口座振込み(6)外国人であることを理由として,日本人と異なった待遇としている事項の有無
有（内容：

）・無

(7)外国人が一時帰国を希望した場合には,必要な有給休暇を取得させるものとしていることの有無

有・無(8)雇用関係につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
有・無（８）及び（１１）については特定技能外国人が従事する分野により異なります。
末尾に掲載の資料を御参照ください。
(9)外国人が特定技能雇用契約終了後の帰国に要する旅費を負担することができないときは，当該旅費を負担するとともに，出国が円滑になされるよう必要な措置を講ずることとしていることの有無
有・無(10)外国人の健康の状況その他の生活の状況を把握するために必要な措置を講ずることとしていることの有無

有・無(11)外国人の適正な在留に資するために必要な事項につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
国税庁が指定した１３桁の法人番号を記載してください。
有・無(12)派遣先（労働者派遣の対象とする場合に記入）
氏名又は名称

雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略
住所（所在地）○○県△△市××１－１

代表者の氏名

農園 太郎

派遣期間

20△△

年

○○

月

××

1 2 3 4 5 6

法人番号（13桁）

○○農園

日

から

電話番号

20××

年

△△

月

○○－○○○○－○○○○○○

職業紹介事業者の仲介がない場合
雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略
は「なし」と記載してください。
住所（所在地）許可・届出番号7

8 9 0 1 2 3

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0 - 1
電話番号○○県○○市○○丁目○－○○○○日

国税庁が指定した１３桁の法人番号を記載してください。
まで※チェックデジットの記載も必要です。

1 2 3 4 5 6

法人番号（13桁）○○株式会社

8 9 0 1 2 3

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0 - 1(13)職業紹介事業者（特定技能雇用契約の成立をあっせんする職業紹介事業者がある場合に記入）
氏名又は名称

7

受理年月日

○○

年

××

△△△－○○○－××××
月

△△

日

所属機関等作成用 ２

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

海外の送出機関を含みます。
(14)取次機関（職業紹介事業者があっせんを行うに際し，情報の取次ぎを行う者がある場合に記入）
該当がない場合は「なし」と記載
氏名又は名称してください。

○○○有限公司

住所（所在地）電話番号〇〇省××市△△町123△△－×××－○○○3 特定技能所属機関(1)氏名又は名称(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略(4)業種(2)法人番号（13桁）

株式会社 ○○工業

1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0 - 1○主たる業種を別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（１つのみ）

8○他に業種があれば別紙「業種一覧」から選択して番号を記入（複数選択可）(5)住所（所在地）(6)資本金

電話番号△△県○○市××１－１－１
○○○万

円

××

名

(8)常勤職員数(9)代表者の氏名(10)勤務させる事業所名(7)年間売上金額（直近年度）△△－×××－○○○

△△△万

円

入管 太郎
所在地

○○県△△市××２－２－２

健康保険及び厚生年金保険の適用事業所であることの有無

有・無労災保険及び雇用保険の適用事業所であることの有無

有・無労働保険番号が複数ある場合は、別紙に事業所名、所在地及び労働保険番号を記載してください。

労働保険番号株式会社 ○○工業 △△工場

1 2 － 3 － 4 5 － 6 7 8 9 0 1 － 2 3 4 － 5 6 7 8（末尾４桁は割り振られている場合のみ記入）(11)労働，社会保険及び租税に関する法令の規定に違反したことの有無
有（内容：

）・無

(12)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，外国人が従事する業務と同種の業務に従事していた労働者を非自発的に離職させたことの有無
有（内容・理由：）・無(13)特定技能雇用契約の締結の日前1年以内又は締結の日以後に，特定技能所属機関の責めに帰すべき事由により外国人の行方不明者を発生させたことの有無
有（内容：

）・無

(14)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が法令に違反して刑に処せられたことの有無
有（内容・該当者名：）・無(15)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の適正な履行に影響する精神の機能の障害を有することの有無有（内容・該当者名：）・無(16)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が破産手続開始の決定を受けて復権を得ないことの有無
有（内容・該当者名：）・無(17)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消されたことの有無
有（内容・該当者名：）・無(18)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が技能実習法第16条第1項の規定により実習認定を取り消された法人の役員であったことの有無
有（内容・該当者名：）・無(19)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が特定技能雇用契約の締結の日前5年以内又は締結の日以後に，出入国又は労働に関する法令に関し不正又は著しく不当な行為をしたことの有無
有（内容・該当者名：）・無(20)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が暴力団員であること又は5年以内に暴力団員であったことの有無
有（内容・該当者名：）・無(21)特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者の法定代理人(法人である場合はその役員）が(14)から(20)に該当することの有無（特定技能所属機関・その役員・支援責任者・支援担当者が営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者である場合に記入）
有（内容・該当者名：）・無所属機関等作成用 ３

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）
直接雇用とする場合（派遣形態が認められているのは、農業又は漁業の２分野のみ。）(22)暴力団員又は5年以内に暴力団員であった者がその事業活動を支配する者であることの有無
有（内容：

）・無

(23)外国人の活動内容に関する文書を作成し，活動をさせる事業所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えて置くこととしていることの有無
有・無(24)特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約があることを認識して特定技能雇用契約を締結していることの有無
有（内容：

）・無

(25)特定技能雇用契約の不履行について違約金等の支払契約を締結していることの有無
有（内容：

）・無

(26)1号特定技能外国人支援に要する費用について，直接又は間接に外国人に負担させないこととしていることの有無（申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）

有・無（以下(27)，(28)は外国人を労働者派遣の対象とする場合に記入）(27)次のいずれかに該当することの有無

有・無（有の場合は該当するものを選択）□①派遣先において従事する業務の属する特定産業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っていること（内容：）□②地方公共団体又は①に該当する者が資本金の過半数を出資していること（内容：）□③地方公共団体又は①に該当する者が業務執行に実質的に関与していること（内容：）□④派遣先において従事する業務の属する分野が農業である場合であって国家戦略特別区域法第16条の5第1項に規定する特定機関であること(28)労働者派遣をすることとしている派遣先が(11)から(22)に該当していることの有無
有（内容：

）・無

(29)労災保険加入等の措置の有無
有（内容：

労災保険加入）・無(30)特定技能雇用契約を継続して履行する体制が適切に整備されていることの有無

有・無(31)外国人の報酬を，当該外国人の指定する銀行その他の金融機関に対する振込み又は現実に支払われた額を確認できる方法によって支払われることとしており，かつ，後者の場合には，出入国在留管理庁長官に報酬の支払を裏付ける客観的な資料を提出し，その確認を受けることとしていることの有無
特定技能外国人が従事する分野により異なります。末尾に掲載の資料を御参照ください。
有・無(32)特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）

有・無（以下(33)から(41)は申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合は記載不要です。
施を委託しない場合に記入）(33)支援責任者名

法務 次郎

所属・役職

総務部長

役員又は職員の中から支援責任者を選任していることの有無(34)支援担当者名

法務 三郎

所属・役職

有・無
総務部 主任

役員又は職員の中から，業務に従事させる事業所ごとに1名以上の支援担当者を選任していることの有無(35)次のいずれかに該当することの有無

有・無
有・無

（有の場合は該当するものを選択）■①過去2年間において法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の受入れ又は管理を適正に行った実績を有すること□②支援責任者及び支援担当者が過去2年以内に法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の生活相談業務に従事した経験を有すること□③その他支援業務を適正に実施できる事情を有すること （内容:）(36)1号特定技能外国人支援計画に基づく支援を，外国人が十分に理解することができる言語によって行うことができる体制を有していることの有無
有・無(37)1号特定技能外国人支援の状況に関する文書を作成し，1号特定技能外国人支援を行う事業所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えて置くこととしていることの有無
有・無所属機関等作成用 ３

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）
派遣雇用とする場合（派遣形態が認められているのは、農業又は漁業の２分野のみ。）(22)暴力団員又は5年以内に暴力団員であった者がその事業活動を支配する者であることの有無
有（内容：

）・無

(23)外国人の活動内容に関する文書を作成し，活動をさせる事業所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えて置くこととしていることの有無
有・無(24)特定技能雇用契約に係る保証金の徴収その他財産管理又は違約金等の支払契約があることを認識して特定技能雇用契約を締結していることの有無
有（内容：

）・無

(25)特定技能雇用契約の不履行について違約金等の支払契約を締結していることの有無
有（内容：

）・無

(26)1号特定技能外国人支援に要する費用について，直接又は間接に外国人に負担させないこととしていることの有無（申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）

有・無（以下(27)，(28)は外国人を労働者派遣の対象とする場合に記入）(27)次のいずれかに該当することの有無

有・無（有の場合は該当するものを選択）■①派遣先において従事する業務の属する特定産業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っていること（内容：

農業協同組合であり，農業分野に係る業務又はこれに関連する業務を行っている）□②地方公共団体又は①に該当する者が資本金の過半数を出資していること（内容：）□③地方公共団体又は①に該当する者が業務執行に実質的に関与していること（内容：）□④派遣先において従事する業務の属する分野が農業である場合であって国家戦略特別区域法第16条の5第1項に規定する特定機関であること(28)労働者派遣をすることとしている派遣先が(11)から(22)に該当していることの有無
有（内容：

）・無

(29)労災保険加入等の措置の有無
有（内容：

労災保険加入）・無(30)特定技能雇用契約を継続して履行する体制が適切に整備されていることの有無

有・無(31)外国人の報酬を，当該外国人の指定する銀行その他の金融機関に対する振込み又は現実に支払われた額を確認できる方法によって支払われることとしており，かつ，後者の場合には，出入国在留管理庁長官に報酬の支払を裏付ける客観的な資料を提出し，その確認を受けることとしていることの有無
特定技能外国人が従事する分野により異なります。末尾に掲載の資料を御参照ください。
有・無(32)特定技能雇用契約の適正な履行の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）

有・無（以下(33)から(41)は申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合は記載不要です。
施を委託しない場合に記入）(33)支援責任者名

農協 次郎

所属・役職

総務部長

役員又は職員の中から支援責任者を選任していることの有無(34)支援担当者名

農協 三郎

所属・役職

有・無
総務部 主任

役員又は職員の中から，業務に従事させる事業所ごとに1名以上の支援担当者を選任していることの有無(35)次のいずれかに該当することの有無

有・無
有・無

（有の場合は該当するものを選択）■①過去2年間において法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の受入れ又は管理を適正に行った実績を有すること□②支援責任者及び支援担当者が過去2年以内に法別表第1の1の表，2の表及び5の表の上欄の在留資格（収入を伴う事業を運営する活動又は報酬を受ける活動を行うことができる在留資格に限る）をもって在留する中長期在留者の生活相談業務に従事した経験を有すること□③その他支援業務を適正に実施できる事情を有すること （内容:）(36)1号特定技能外国人支援計画に基づく支援を，外国人が十分に理解することができる言語によって行うことができる体制を有していることの有無
有・無(37)1号特定技能外国人支援の状況に関する文書を作成し，1号特定技能外国人支援を行う事業所に特定技能雇用契約終了の日から1年以上備えて置くこととしていることの有無
有・無所属機関等作成用 ４

V （「特定技能（１号）」・「特定技能（２号）」）

支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合は記載は不要(38)支援責任者及び支援担当者が，1号特定技能外国人支援計画の中立な実施を行うことができる立場の者であることの有無
有・無(39)特定技能雇用契約締結の日前5年以内又は締結の日以後に適合1号特定技能外国人支援計画に基づく1号特定技能外国人支援を怠ったことの有無有（内容：）・無(40)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談を実施できる体制を有していることの有無
有・無(41)適合1号特定技能外国人支援計画の適正な実施の確保につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
有・無

特定技能外国人が従事する分野により異なります。末尾に掲載の資料を御参照ください。

4 1号特定技能外国人支援計画（申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合に記入）(1)在留資格変更申請前に，特定技能雇用契約の内容，本邦において行うことができる活動の内容，上陸及び在留のための条件その他の本邦に上陸し在留するに当たって留意すべき事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により実施することとしていることの有無
有・無(2)上記(1)について，対面により，又はテレビ電話装置その他の方法により行うこととしていることの有無

有・無(3)出国時に港又は飛行場への送迎をすることとしていることの有無

有・無(4)適切な住居の確保に係る支援をすることとしていることの有無

有・無(5)金融機関における預金口座等の開設及び携帯電話の利用に関する契約その他の生活に必要な契約に係る支援をすることとしていることの有無
有・無(6)在留資格変更後に，本邦での生活一般に関する事項，国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続，相談又は苦情の申出に関する連絡先，十分に理解することができる言語で医療を受けることができる医療機関に関する事項，防災・防犯に関する事項，緊急時における対応に必要な事項及び外国人の法的保護に必要な事項に関する情報の提供を外国人が十分に理解することができる言語により実施することとしていることの有無
有・無(7)外国人が国又は地方公共団体の機関への届出その他の手続を履行するに当たり，必要に応じ，関係機関への同行その他の必要な措置を講ずることとしていることの有無
有・無(8)日本語を学習する機会を提供することとしていることの有無

有・無(9)外国人が十分に理解することができる言語により，相談又は苦情の申出に対して，遅滞なく，適切に応じるとともに，必要な措置を講ずることとしていることの有無
有・無(10)外国人と日本人との交流の促進に係る支援をすることとしていることの有無

有・無(11)外国人が，その責めに帰すべき事由によらずに特定技能雇用契約を解除される場合は，転職支援をすることとしていることの有無
有・無(12)支援責任者又は支援担当者が外国人及びその監督をする立場にある者と定期的な面談（外国人と行う場合には当該外国人が十分に理解することができる言語による面談）を実施し，問題の発生を知ったときは，その旨を関係行政機関に通報することとしていることの有無
有・無(13)1号特定技能外国人支援計画を日本語及び外国人が十分に理解することができる言語により作成し，当該外国人にその写しを交付することとしていることの有無
有・無(14)特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる事項を1号特定技能外国人支援計画に記載していることの有無（当該事項が定められている場合に記入）（１４）及び（１６）については特定技能外国人が従事する分野により異なります。
有・無
末尾に掲載の資料を御参照ください。
(15)支援の内容が外国人の適正な在留に資するものであって，かつ，支援を実施する者において適切に実施することができるものであることの有無
有・無(16)1号特定技能外国人支援計画の内容につき特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示で定められる基準に適合していることの有無（当該基準が定められている場合に記入）
有・無5 登録支援機関（申請人が「特定技能1号」での在留を希望する場合であって，契約により登録支援機関に1号特定技能外国人支援計画の全部の実施を委託する場合に記入）
支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託

国税庁が指定した１３桁の法人番号を記載してください。

する場合に記載してください。
(1)氏名又は名称(2)法人番号（13桁） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3

法務協同組合(3)雇用保険適用事業所番号（11桁）※非該当事業所は記入省略(4)住所（所在地）

電話番号○○県○○市○○町１－１(5)代表者の氏名(6)登録番号

1 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0 - 1○○－△△△△－××××

法務 太郎(7)登録年月日

１９登○○○○○○(8)支援を行う事務所の名称

法務協同組合 ○○支部

(10)支援責任者名

法務 次郎(12)対応可能言語

中国語，ベトナム語

2019(9)所在地

年 ○○ 月 △△ 日○○県○○市○○町３－３(11)支援担当者名

法務 三郎(13)支援委託手数料（月額／人）○○○円

以上の記載内容は事実と相違ありません。
特定技能所属機関名，代表者氏名の記名／申請書作成年月日

株式会社

○○工業

代表取締役

法務太郎

20△△ 年

××

注意
申請書作成後申請までに記載内容に変更が生じた場合，特定技能所属機関が変更箇所を訂正すること。

月

○○

日

特定産業分野に特有の事情に鑑みて告示等で定められているもの

分野（特定技能外国人が従事する分野）

申請人等
作成用３枚目
項番２７

所属機関作成用１枚目項番２（８）

所属機関作成用１枚目項番２（１１）

所属機関作成用３枚目項番３（３２）

所属機関作成用４枚目項番３（４１）

所属機関作成用４枚目項番４（１４）

所属機関作成用４枚目項番４（１６）

介護

○

ー

ー

○

ー

ー

ー

ビルクリーニング

○

ー

ー

○

ー

ー

ー

素形材・産業機械・
電気電子情報関連
製造業

○

○

ー

○

ー

ー

ー

建設

○

ー

ー

○

○

ー

ー

造船・舶用工業

○

ー

ー

○
（注１）

○
（注１）

ー

ー

自動車整備

○

ー

ー

○
（注２）

○
（注２）

ー

ー

航空

○

ー

ー

○

○

ー

ー

宿泊

○

ー

ー

○

○

ー

ー

農業

ー

ー

ー

○

○

ー

ー

漁業

ー

ー

ー

○

○

ー

ー

飲食料品製造業

○

○

ー

○

○

ー

ー

外食業

○

ー

ー

○

○

ー

ー

上記の表に関し、次の記号のとおり記載してください。
○：各分野ごとに特定技能所属機関が作成する誓約書（「特定技能外国人の受入れに関する誓約書」など）において、遵守すべき事項をすべて満たしている場合には「有」としてください。
注１：特定技能所属機関が上記○に該当し、かつ、造船・舶用工業分野に係る事業を営む者である場合には「有」としてください。
注２：特定技能所属機関が上記○に該当し、かつ、道路運送車両法第７８条第１項に基づき地方運輸局長から認証を受けた事業場を有する場合には「有」としてください。
ー：記載不要です。

各分野ごとに特定技能所属機関が作成する誓約書についてはこちらのＨＰ（Ⅲ 特定の分野に係る要領別冊）に掲載しています。
https://www.moj.go.jp/isa/policies/ssw/nyuukokukanri07_00201.html