血液浄化法における抗凝固剤持続注入上の問題点
旭川赤十字病院 救急部 臨床工学課，腎臓内科＊，救急部＊＊

脇田邦彦，細矢泰孝，太田真也，貝沼宏樹，佐藤あゆみ，陶山真一，奥山幸典，飛島和幸
見田 登，松崎裕幸＊，磯部 健＊，黒田せつ子＊，石黒俊哉＊，和田篤志＊，住田臣造＊＊

III 方法はじめに血液浄化法施行中の凝血トラブルを引き起こす原因と図 1 のように透析コンソール（東レ社製 TR-7000M，しては，症例の病態が原因となるもの，例えば重症感染

ニプロ社製 NCU-8）付属のシリンジポンプ（ダブル）にお症による凝固系亢進状態，出血性病変発症時，侵襲のいて，その一方を血液回路へ，そしてもう一方を最低測大きい手術直後などが考えられる．一方，これとは別に定感度 0.01g の電子天秤へ接続，その電子天秤をノート

血液浄化装置シリンジポンプの注入特性上の問題点がパソコンへ接続し，その注入特性を測定した．

原因となる場合があり，われわれはその注入特性を把握しておく必要がある．

検討項目は，①シリンジ押し子（以下押し子）がスライダーへ適正に装着されている状態と，最大限ラフに装着されている状

透析コンソール

電子天秤
RS-232C

ポンプ後注入ノートPC

20.0
最低測定感度0.01ｇ
測定精度（標準偏差）0.01ｇ ポンプ前注入ｇ

TR-7000M
隙間（1〜2mm）

ポンプ
スライダー

シリンジ押し子NCU-8

隙間対策としてスペーサーやバネを装着しているものもある

図 1 方法30（162）医薬の門 2006

態での注入特性の比較②注入部位が血液ポンプの前と後でAVF翼状針（18G）で表在化動脈より脱血ポンプ後注入

血流量 ポンプ前注入部圧力（mmHg）（mL/min）の注入特性の比較
血液ポンプ③脱血不良が注入特性へ及ぼす影響

ポンプ後注入部圧力（mmHg）

50＋100測定条件は，in vivo において，抗100＋40＋60

凝固剤注入速度 3.0mL/hr，血流量150−15＋110150mL/minとした．

200−100＋170

図 1 下段に，シリンジポンプの構＋10ポンプ前注入造を示す．どのメーカーのシリンジポンプも押し子とスライダーの部分に必ず「隙間」があり，対策としてスシリンジペーサーやバネを装着しているものもある．この隙間はできるだけ小さい方がいいが，隙間がゼロであっても脱血不良時には強い陰圧により抗凝シリンジ押し子

AVF翼状針（表在化動脈）図2

スライダー

血液ポンプ前後の注入部圧力固剤が血液回路側へ引かれ，陰圧が解除されると血液がシリンジ内へ逆流するという現象は避けられない．
図 2 に，血液ポンプ前後の注入部

TR-7000Mの圧力の違いを示す．AVF 翼状針

シリンジ外筒シリンジ外筒NCU-8（18G）を用い，表在化動脈から脱血した際の血液ポンプ前と後の注入部回路内圧を測定したところ，血流量が 200mL/min でポンプ前注入で−100mmHg，ポンプ後注入で＋ 170

血液ポンプ前注入（3.0mL/hr）

注入量（mL）

血液ポンプ後注入（3.0mL/hr）

注入量（mL）
（）

2.0

2.0

1.5

1.5

1.0

1.00.50.5mmHgと大きな圧力の違いが認められた．内圧がそれほど高くはない通常の内シャント脱血ならば血液ポンプ前注入部の陰圧はより大きくなる．
したがって，ポンプ前注入では常に陰圧がかかっており，押し子は図 2に示すように実 線の 矢 印の 方 向 へ

51015202530時間（分）51015202530時間（分）図 3 シリンジ押し子がスライダーに適正に装着されている場合の注入特性

引っ張られながら注入され，常に陽圧がかかっているポンプ後注入ではVol.46 No.3（163）31

破線の矢印の方向へ押された状態でTR-7000M
シリンジ外筒シリンジ外筒注入されることになる．

NCU-8

図 3は押し子とスライダーの隙間が無いように注意深く装着されている場

血液ポンプ前注入（3.0mL/hr）

注入量（mL）

血液ポンプ後注入（3.0mL/hr）

注入量（mL）

合の注入特性を示す．ポンプ前注入も後注入も注入開始時より3 〜 4 分の）

2.0

2.0

1.5

1.5

1.0

1.0

0.5

0.5

タイムラグが生じた後に注入され始めるが，血液ポンプ後注入の方が注入特性の直線性は良好であった．
図 4は押し子とスライダーに隙間がある状態での注入特性を示す．押し子とスライダー部共に隙間は故意に最大51015202530時間（分）51015202530時間（分）図 4 押し子とスライダーに最大の隙間がある状態で装着された場合の注入特性となるよう最悪の状態でセッティングしたケースである．TR-7000M では血液ポンプ前注入で約 8 分のタイムラグの後，緩やかな曲線を描き注入され始め，血 液ポンプ 後 注 入 では約 8 分のタイムラグ後，ほぼ直線的に注入されTR-7000Mていた．一方，スライダーの隙間が大NCU-8

きめなNCU-8 では，タイムラグが約シリンジ外筒シリンジ外筒20 分に達することがある．
血液ポンプ前注入（3.0mL/hr）

注入量（mL）

図 5は強い脱血不良が発生した場合

血液ポンプ後注入（3.0mL/hr）

注入量（mL）（の注入特性を示す．血液ポンプ前注）

2.0

2.0

脱血不良発生入も後注入も脱血不良を起こした直後

脱血不良発生1.5に強い陰圧が発生し，両者とも0.5mL1.5ほど瞬時に引き込まれる現象が認めら
1.0

1.0

0.5

0.5

5

1015202530時間（分）

図 5 脱血不良が発生した場合の注入特性れた．その後，血液ポンプ前注入では押し子とスライダーの隙間が生じる
ことにより，注入が再開されるまでのタ
51015202530時間（分）イムラグが約 15 分，ポンプ後注入で約 10 分とポンプ前注入の方がポンプ後注入よりもタイムラグが大であった．
さらに詳しく説明すると図 6 のようになる．脱血不良が解除されると押し子32（164）医薬の門 2006

隙間
引っ張られて押し子とスライダーとの間に隙間ができる

押し子は正常な
この状態から脱血不良になるとシリンジ内は強い陰圧となる
内はスライダーが押し子に当たり，トルクが伝わるまでは注入されない

脱血不良が解除されると押し子が戻り血液が逆流する

注入量（mL）（3.0mL/hr）

3.0
2.0

ライン内に逆流した血液を注入している状態で，実質，抗凝固剤は注入されていない

1.0
実質35分間何も注入されない
51015202530354045

図 6 脱血不良発生時の問題点

5055606570
時間（分）が戻り，血液が逆流する．再びスライダーが押し子に当填量が約 1.0mLとすると，その血液が完全に注入ラインかたり，トルクが伝わるまでは何も注入されない．しかも逆らフラッシュされるまでの約 1 時間にわたり抗凝固剤が注流した血液がライン内にあるため，血液がラインから完入されない状態となり凝血トラブルへ至るリスクがより高く全にフラッシュされるまでの合計 35 分間もの間，抗凝固なる．

剤が実質的に注入されないことになる．

Nafamostat mesilate（以下フサン ）は半減期が短いため血液浄化開始直後の凝固系が最も活性化されていIII 考察

る時に注入されないと凝固系の亢進を抑制できず，凝血ヘパリンは半減期が約 1 時間であり，通常は初回ワン血栓症の引き金となってしまうリスクがあり，僅かなタイショット分が注入されるため，持続注入開始時間に少々をきたし血液浄化法の続行が困難となることや，重大なムラグであっても無視することはできない．のタイムラグが生じても臨床的に問題になることは少ない

さらに，脱血不良を起こすと最大で約 35 分間もタイムと考えられる．しかし重症感染症，出血性病変，侵襲のラグが生じ，重大な凝固活性を招くことになり，たとえそ大きな手術後など，血液凝固能の亢進を認める症例ではの時点で凝血トラブルが起こらなくても数 10 分後，あるたとえヘパリンであってもそのタイムラグが無視できない

いは数時間後に回路内凝血を引き起こすリスクへつながケースもあると考える．

ることになる．また，シリンジ内に逆流した血液により0.8 〜 1.0mL/hr 程度の抗凝固剤の微量注入では，脱血不良発生時に血液が注入ライン内へ逆流した際，ライン充

フサン が代謝され力価が低下することも懸念される．
われわれの経験としてフサン を使用した血液透析でVol.46 No.3（165）33

シリンジの最大用量の5%ブドウ糖注射液で溶解5%ブドウ糖注射液

注射用
フサン®

単 位 時 間 当たりの注入量が多くなることにより，注入特性が良くなる．抗凝固剤が回路内に注入されるまでのタイムラグを減少させる．

シリンジのフランジと血 液 浄 化 開 始 ポンプのスリットの時，抗凝固剤が あそびに留意
回路内に注入されるまでのタイムラグを減少させる．

シリンジ押し子とスライダーの隙間がない状態でセット

シリンジ外筒注射用
フサン®

5%ブドウ糖注射液

図 7−①フサン ® の希釈倍率の増加

図 7−②適正なシリンジのセッティング
早送り
血液ポンプ

ギュッ…

ポンプ前注入よりもポンプ後注入の方がまた，脱血注入特性の直線性が良くなる．
不良時の抗凝固剤注入ラインへの血液の逆流時に，抗凝固剤が回路内に再注入されるまでのタイムラグを減少させる．

早送りによりモーターとギアのあそびがなくなり，直ちに押し子へトルクがかかるため，抗凝固剤が回路内に実注入されるまでのタイムラグを減少させる．

図 7−③初回量注入時におけるシリンジポンプの早送り機能の使用

血液回路及びダイアライザーの凝血が発生し，度々治療

図 7−④抗凝固剤注入ラインが血液ポンプ後の回路の選択する．

を中断せざるを得なかった症例に対し，以上のような持・注入特性の直線性が良くなる．

続注入上の問題点を考慮して注意深く血液浄化法を行っ・単位時間当たりの注入量が多くなることにより，血た結果，フサン 投与量が同量でも凝血トラブルを回避

液浄化開始時や脱血不良時の抗凝固剤注入ライできたというケースも多く経験している．また，フサンンへの血液の逆流時に，抗凝固剤が回路内に注を使用した血液浄化で脱血不良が頻発する症例では明ら入されるまでのタイムラグを減少させる．

かに凝血トラブルが多い．したがって指摘した点を考慮し，注意深く抗凝固法を行うことにより，解決するトラブルも少なからずあるのではないかと考える．
良好な注入特性を得るには（図 7 ①〜⑤），①抗凝固剤の希釈倍率を大きくする（当院ではフサン250mgを50mL の 5％ブドウ糖注射液に溶解している）．
・シリンジの最大用量の 5％ブドウ糖注射液で溶解34（166）医薬の門 2006

②適正にシリンジのセッティングを行う．
・シリンジ押し子とスライダーに隙間がない状態でセットする．
・シリンジのフランジとポンプのスリットのあそびにも留意する．
・血液浄化開始時，抗凝固剤が回路内に注入されるまでのタイムラグを減少させる．

脱血不良が原因でラインに逆流した血液早送り
早送りギュッ…

モーターとギアのあそびがなくなり，直ちにトルクが伝わるようになる．

押し子にトルクを与え，逆流した血液をフラッシュする事で，抗凝固剤が回路内に再注入されるまでのタイムラグを減少させる．

図 7−⑤脱血不良時の抗凝固剤注入ラインへの血液の逆流時におけるシリンジポンプの早送り機能の使用③初回量注入時はシリンジポンプの早送り機能を使う．
・早送りによりモーターとギアのあそびがなくなり，直ちに押し子へトルクがかかるため，抗凝固剤が回路内に実注入されるまでのタイムラグを減少させる．
④抗凝固剤注入ラインが血液ポンプ後注入ラインを使IV 結語
1．抗凝固剤持続注入上の問題点を検討した．
2．シリンジを適切にセッティングしなければ，持続注用する．

入開始時に3.0mL/hr の注入速度で最大で20 分間・注入特性の直線性が良くなる．

ものタイムラグが生じることが確認された．

・脱血不良時の抗凝固剤注入ラインへの血液の逆

3．血液浄化法施行中にFlow がゼロとなる程の脱血不流時に，抗凝固剤が回路内に再注入されるまでの良が発生した場合，最大で35 分間にわたり抗凝固タイムラグを減少させる．

剤が注入されない現象が認められ，特にフサン に⑤脱血不良時の抗凝固剤注入ラインへの血液の逆流に対して，シリンジポンプの早送り機能を使う．
・押し子にトルクを与え，逆流した血液をフラッシュよる血液浄化では凝血トラブルの大きなリスクとなる．
4．注入部位の圧力の違いにより，ポンプ前よりもポンプ後への注入の方が直線性が良い結果であった．

する事で，抗凝固剤が回路内に再注入されるまでのタイムラグを減少させる．
これらシリンジポンプの注入特性は，抗凝固剤に限らず，一般に使用されるシリンジポンプで，カテコラミン

文献1）
奥 山 幸 典， 脇 田 邦 彦， 見 田登， 他：Microsoft Visual

Basicを用いた持続輸注ポンプ用注入精度解析ソフトの作成．
（社）
北海道臨床工学技士会会誌 2003：6-8.などの薬剤を注入する場合においても十分に考慮すべき点であり，この注入特性を把握せずに，単純にシリンジ連絡先交換をしてしまうと実注入までのタイムラグが発生し，カ〒070-8530 旭川市曙 1 条 1 丁目

テコラミンへの依存性が高い症例では循環動態に大きなTEL：0166-22-8111
（内）
3220

影響を及ぼすことになる．

FAX：0166-22-0033

Vol.46 No.3（167）35