総説

冠疾患誌 2011; 17: 264–268

本邦における第一世代 DES による左主幹部病変治療の現況（j-Cypher registry からの解析）
塩見紘樹1，豊福守2，木村剛1

Shiomi H, Toyofuku M, Kimura T: Current status of unprotected left main coronary
stenting with first-generation drug-eluting stents: insight from j-Cypher registry. JJpn Coron Assoc 2011; 17: 264–268

1．ULMCA 病変治療例の治療成績：他病変治療例とのI．はじめに比較

近年，経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の技術的

j-Cypher registry では全体の 4.5% にあたる 582 症例で進歩や薬剤溶出性ステント（DES）の登場，抗血小板薬をULMCA に対する PCI が施行されている．ULMCA 病変治はじめとした補助薬物治療の発達により，多くの左主幹療例は他病変（Non-ULMCA）治療例と比較し予後不良で部病変に対する PCI 治療の良好な短期および中期成績があった（図 1A）．しかしながら，年齢や糖尿病の既往，腎報告1–5) されたことを受けて，最新の ACC/AHA ガイドラ

機能障害の有無などの交絡因子で補正すると，両群間でインでは，CABG に際する手術のリスクが高い場合にみとめられていた死亡率の差は消失した（図 1B）．以前か

は，非保護左主幹部病変に対する PCI 治療は class IIb とら左主幹部において再狭窄やステント血栓症を生じるという位置づけに変更された．このような背景のなかで，その広い虚血範囲から突然死や心不全発症などの重大な本邦でも日常診療において左主幹部病変に対する PCI 治心事故につながるのではないかという懸念があるが，こ療が行われてきている．そこで本稿では，第一世代 DESの結果は少なくとも j-Cypher registry において多変量解析であるシロリムス溶出性ステント（sirolimus-eluting stent;による交絡因子補正前にみとめられていた ULMCA 病変SES）の本邦での大規模レジストリーである j-Cypher regis-治療例の他病変治療例に比べて高い死亡率の主たる原因

try の解析結果から，本邦における左主幹部病変に対するは，左主幹部治療そのものに関連したものではなかった

PCI 治療の現状と治療成績を示すとともに，問題点と今後ことを示している．
2．病変部位による成績の違い：近位部病変 vs 遠位部病変の課題について論じたい．

左主幹部病変に対する PCI において病変部位の差，つII．j-Cypher registry

まり，PCI による血行再建術の大きな課題である分岐部をj-Cypher registry は本邦におけるシロリムス溶出性ステント（SES: CypherⓇstent）
市販後の医師主導の登録研究6)含む遠位部病変であるか否かは治療成績に大きな影響を与えることがこれまでに複数報告されている7–9)．

である．本邦で SES が薬剤溶出性ステントとしてはじめ

j-Cypher registry では，SES のみで治療された 476 例のて保険償還された 2004 年 8 月から 2006 年 11 月の期間にULMCA 病変例のうち，入口部，体部といった近位部病変

日本全国 37 施設から 12824 例の SES 留置症例が登録され例が 96 例（20％），分岐部を含む遠位部病変例が 380 例ている．この registry の目的は，適応外使用例も含めた連（80％）という内訳であった．結果は，全死亡や心臓死に続症例を大規模に登録することで，本邦での実地臨床に関しては両群間で有意な差をみとめなかったが，標的血おける DES の安全性を検証することやハイリスク症例に管再血行再建（TLR）については，近位部病変では 3 年で対する DES の有効性，長期成績といったことを明らかに3.6％と非常に良好な結果で遠位部病変に比べ有意に TLRすることである．その中で左主幹部病変，特に非保護左の発生率は低かった（図 2）．
3．Stenting strategies による成績の違い：one-stent vs主幹部病変（ULMCA）に対する 3 年追跡の結果が Toyofukuら4) により報告されている．

two-stent
このように DES 時代においても PCI を施行する際に分岐部病変の治療は課題となるが，左主幹部病変において

1
京都大学循環器内科（〒 606-8507 京都市左京区聖護院川原町54），2 あかね会土谷総合病院循環器内科

遠位分岐部を含む割合は報告により差はあるものの半数以上（60～90％）とされ，j-Cypher registry においても遠位─ 264 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 264–268

図 1 左主幹部病変治療例と他病変治療例の生存率の比較
A：補正前 B：交絡因子で補正後

図 2 近位部病変と遠位分岐部病変の治療成績の比較
A：心臓死 B：標的病変再血行再建─ 265 ─

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 264–268

図 3 遠位分岐部病変における stenting strategy による成績の違い
A：心臓死 B：標的病変再血行再建

テント血栓症の頻度が高かった．このことは左主幹部病

分岐部病変例は 380 例（80%）にみとめられている．
一般的に分岐部病変に対する stenting strategies として変の治療選択において左主幹部病変のみならず冠動脈全は，本幹のみにステントを留置する one-stent（もしくは体に渡ってどの程度病変が広がっているのかを考慮するsingle-stenting）と本幹および側枝の両方にステントを留置ことが非常に重要であることを示唆している．

する two-stent に分けられる．

5．結果のまとめj-Cypher registry では，261 例（69%）が one-stent，119

j-Cypher registry における ULMCA 病変治療例に対する例（31%）が two-stent で治療が行われていた．これらの治治療成績を要約すると以下のようになる．（1）ULMCA 病

療成績を比較すると，two-stent 群では，one-stent 群と比変に対する PCI 治療例の予後は，Non-ULMCA 病変例と較し，心臓死，TLR の発生率はともに有意に高率であっ明らかな差をみとめなかった．
（2）遠位分岐部を含まない

た（図 3）．この結果は海外からの報告 10, 11) ともよく一致し近位部病変に対する治療成績は比較的良好で，特に TLRており，遠位分岐部病変でも two-stent を必要としなけれに関しては 3 年追跡でも非常に良好であった．
（3）遠位分ば比較的良好な成績が期待されるが，回旋枝入口部に高岐部に対する two-stent は高い心臓死と TLR に関連して度狭窄を有する症例など two-stent の必要性が考えられるいた．

場合には PCI の適応は慎重にする必要があるものと考えIII．最近の臨床試験の結果からの知見られる．

病変部位や臨床背景により違いはあるが，DES の登場

4．病変枝数による成績の違い
左主幹部病変の治療法選択においては，左主幹部以外によりそれまでに比べ左主幹部病変に対する PCI の治療にどのような病変をどの程度合併しているかということ成績の向上が報告され，DES を使用した PCI と CABG のも非常に重要である．

治療成績の比較に関心が集まっている．このようななか

j-Cypher registry での ULMCA 病変治療例における合併で，近年，2 つのランダム化試験の結果が報告された．

病変枝数の違いによる成績の比較を表 1 に示す．再血行その 1 つは，SYNTAX 試験における左主幹部病変のサ再建率は合併病変枝数が多くなるにつれ上昇しており，ブ解析の結果である．SYNTAX 試験は 3 枝病変 / 左主幹部

また，左主幹部 +3 枝病変例では，他と比較し心臓死やス病変を対象とし，パクリタキセル溶出性ステントを使用

─ 266 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 264–268
表1

Total death
Cardiac death
Sudden death
Myocardial infarction
StrokeDeﬁnite/probable ST
Deﬁnite ST
Deﬁnite ST(ULMCA)
TLR
Any revascularization

合併病変枝数の違いによる左主幹部病変治療後のイベント率

ULMCA only
(n=40)ULMCA+SVD(n=113)

ULMCA+DVD(n=188)

ULMCA+TVD(n=93)ULMCA+CABG(n=42)

21.4
2.5
0.0
4.4
0.0
0.0
0.0
0.0
2.6
25.2

11.2
7.3
1.9
2.1
8.6
0.0
0.0
0.0
7.1
31.3

14.0
7.8
1.7
4.9
4.4
1.9
1.9
0.6
18.7
37.1

21.7
15.1
3.5
5.6
4.98.4
5.4
3.6
18.9
48.3

9.5
0.0
0.0
0.0
8.8
2.6
2.6
0.0
15.6
24.5

p
0.15
0.033
0.56
0.57
0.40
0.0029
0.13
0.07
0.027
0.0016

SVD indicates single-vessel disease; DVD, double-vessel disease; TVD, triple-vessel disease; and CABG, coronary artery bypass
grafting. Values are percentages

した PCI と CABG を比較した多施設無作為化ランダム試

score 群では PCI 群で死亡や心筋梗塞の発生率が高くなる

験である ．このなかの左主幹部病変例（705 例）の成績がのに対して，解剖学的複雑性に治療成績が影響を受けに昨年報告された ．1 年追跡の結果は，死亡 / 心筋梗塞 /くい CABG 群ではそのようなことはみとめられない．つ

脳卒中について PCI 群と CABG 群に有意な差をみとめな

まり，high score 群では CABG が今なお標準治療である

12)

13)

かった．しかしながら，冠動脈の解剖的複雑性を評価した

こ と が 示 さ れ て い る と 考 え ら れ る． 一 方，SYNTAXSYNTAX score で層別化すると SYNTAX score≥33 の highscore<33 の low，intermediate 群では，PCI と CABG 群

score 群においては，死亡，死亡／心筋梗塞／脳卒中といの間で明らかな差はみとめられていない．しかしながうハードエンドポイントで CABG 優位な傾向がみられてら，死亡や心筋梗塞といったハードエンドポイントに関して評価するには SYNTAX 試験も左主幹部病変に限ればいる．この結果は 3 年追跡結果でも同様であった．
もう一つは PRECOMBAT 試験14) の結果である．この試サブグループ解析であることもあり検出力が不足してお験は韓国で行われた ULMCA 患者 700 例を対象としたシり，同じことが前述の PRECOMBAT 試験にも当てはまる

ロリムス溶出性ステントを使用した PCI の CABG に対すと考えられる．現在，こうしたハードエンドポイントにる非劣性を証明する目的の多施設ランダム化比較試験で対しても十分な検出力を持った EXCEL 試験が進行中であある．結果は 1 年後における両群間での MACCE には差る．この試験は，SYNTAX score<33 の ULMCA 病変患者がなく SES を使用した PCI の CABG に対する非劣性が証を対象とし，エベロリムス溶出性ステントを用いた PCIと CABG を比較するランダム化試験（n=2500）であり，そ明された．の結果が注目される．また，左主幹部病変の治療成績をIV．まとめと今後の展望考える際には 5 年，10 年といった長期成績を考慮するこ以上，j-Cypher registry における ULMCA 病変の治療成とも重要であり，j-Cypher registry を含めた大規模臨床試績を中心に最新の臨床試験結果を交え概観した．これら

験からの長期成績の報告も待たれる．その他，第 2 世代の結果を踏まえると，現状で左主幹部に対する PCI は，の DES を使用した ULMCA 病変の治療成績なども今後（1）近位部病変（入口部，体部病変）（2）外科手術における続々と報告されることが予想され，左主幹部病変の治療ハイリスク症例（3）左主幹部を責任病変とする ACS 症例

法選択については，今後も常に新たな臨床試験からの知では妥当性を有すると考えられる．また，遠位分岐部病見を考慮しながら，個々の患者に合わせた治療法選択を変でも，two-stent を必要としなければ比較的良好な成績していくことが重要であると考えられる．

が期待されるが，手技開始後に two-stent を余儀なくされる可能性もあり，遠位分岐部病変については PCI で治療文を行う際には慎重な症例選択が必要と考えられる．
また，治療法選択の際には，冠動脈病変の解剖学的複雑性を評価することが重要と考えられる．その際に SYNTAX score がリスク層別化に有用である可能性が SYNTAX試験で示唆されている．SYNTAX score≥33 以上の high献1）de Lezo JS, Medina A, Pan M, Delgado A, Segura J, Pavlovic
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