指定小規模多機能型居宅介護事業所

まつばら荘

重要事項説明書１．当事業所が提供するサービスの相談、苦情対応★

サービス相談、苦情担当窓口
電話 ０２８７－７４－２７０１

ＦＡＸ ０２８７－７４－２７０３

担当 菊池 真奈美
（受付時間 月曜日～日曜日 午前８時４５分～午後５時４５分）※ご不明な点は、何でもご相談ください。

２．当事業所の概要（１）設置法人名

社会福祉法人 清幸会（２）事業所名

小規模多機能型居宅介護事業所 まつばら荘（３）所在地栃木県那須塩原市黒磯６４７－４（４）事業所番号

０９９１３００１７９（５）管理者名

浅石亜紀子（６）サービス提供地域
那須塩原市（７）職員体制①管理者

１名（常勤兼務職員）②介護支援専門員

１名（常勤兼務職員）

③看護職員

１名

（常勤・常勤兼務職員・非常勤職員）④介護職員

９名以上（常勤・常勤兼務職員・非常勤職員）（８）利用定員及びサービスの提供時間
登録者数 ２５名① 通いサービスの利用者② 泊サービスの利用者③ 訪問サービスの利用者

１５名 午前６時から午後９時
９名 午後９時から翌日の午前６時
２５名 ２４時間

但し、①、②のサービスについて、緊急時はこの限りでありません。

1

（９）サービス内容
食事・入浴・排泄・機能訓練・レクリエーション等の生活支援及び生活相談等※サービスを受けることができる方は、那須塩原市在住で、要支援、又は要介護の認定を受けている方が対象となります。

３．料金（１）介護費（基本利用料金）
区＊月額分

介 護 費 （ 基 本 利 用 料 金 ）要支援１

３，４５０円

要支援２

６，９７２円

要介護１

１０，４５８円

要介護２

１５，３７０円

要介護３２２，３５９円

要介護４２４，６７７円

要介護５２７，２０９円※初期加算・・・ 指定小規模多機能型居宅介護事業所に登録した日から起算して３０日以内の期間については初期加算として、１日につき３０円を加算します。３０日を超える病院又は診療所への入院後に指定小規模多機能型居宅介護の利用を再び開始した場合も同様とします。

※認知症加算認知症加算Ⅲ・・・認知症高齢者の日常生活自立度Ⅲ以上・Ⅳ・Ⅴの者に対して、小規模多機能型居宅介護を行った場合。
７６０単位/月（７６０円）
認知症加算Ⅳ・・・要介護状態区分が要介護２である者であって、認知症高齢者の日常生活自立度Ⅱに該当する者に対して、小規模多機能型居宅介護を行った場合。
４６０単位/月（４６０円）
2

※看護職員配置加算
看護職員配置加算Ⅰ・・・専ら当該事業所の職務に従事する常勤の看護師を１名以上配置している場合。
９００単位/月（９００円）
看護職員配置加算Ⅱ・・・専ら当該事業所の職務に従事する常勤の准看護師を１名以上配置している場合。
７００単位/月（７００円）
看護職員配置加算Ⅲ・・・看護職員を常勤換算法で１名以上配置している場合。
４８０単位/月（４８０円）※サービス提供体制強化加算
サービス提供体制強化加算Ⅰ・・・介護従業者総数のうち介護福祉士の占める割合が７０％以上であること、または勤続年数１０年以上の介護福祉士が２５％以上であること。介護従業者に対し、個別の研修を行い、かつ利用者に関する情報や留意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議を開催する。
７５０単位/月（７５０円）

サービス提供体制強化加算Ⅱ・・・介護従業者総数のうち介護福祉士の占める割合が５０％以上であること、介護従業者に対し、個別の研修を行い、かつ利用者に関する情報や留意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議を開催する。
６４０単位/月（６４０円）

サービス提供体制強化加算Ⅲ・・・介護従業者総数のうち介護福祉士の占める割合が４０％以上であること、常勤職員が６０％以上であること、または勤続年数７年以上の職員が３０％以上であること。介護従業者に対し、個別の研修を行い、かつ利用者に関する情報や留意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議を開催する。
３５０単位/月（３５０円）
3※総合マネジメント体制強化加算Ⅰ・・・利用者の状況に応じて多職種で小規模多機能型居宅介護計画の見直しを行う・地域活動への参加、交流・地域の関係機関との交流を図る。
１,２００単位/月（１,２００円）※科学的介護推進体制加算・・・利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出し、小規模多機能型居宅介護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している。
４０単位/月（４０円）※介護職員等処遇改善加算Ⅲ・・・基本保険料に各種加算を加えた１ヶ月あたりの総単位数に１３．４％を乗じた額（月額）※過少サービスに対する減算・・・利用者１人当りの平均サービス提供回数が週４回に満たない場合。
所定単位数に７０/１００を乗じた単位数（２）介護費（基本利用料金）以外にかかるその他の費用① 食事代
朝食 ３２０円

昼食 ６６０円

夕食 ６２０円② 宿泊費
１泊につき１，３８０円
③その他
おむつ代
紙おむつ ９０円

紙パンツ ８０円

リネン代
宿泊者１日当たり７０円
その他レクリエーションにかかる費用

4

パット

２０円

４．料金の支払方法
利用料金を１ヶ月毎に計算し請求しますので、翌月２０日までに以下の方法でお支払い下さい。
○

Ｔ－ＮＥＴのご利用○

下記指定口座への振込み○ 窓口での現金支払い

足利銀行 黒磯西出張所

普通預金 ５００３４４７名義 社会福祉法人 清幸会
まつばら荘
理事長 池田 香織
５．サービス利用に当たっての留意事項（１）利用者は、管理者、看護職員、介護職員等の指導による日課を励行し、共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努めてください。
（２）利用者は、身の回り及び施設の環境衛生保持のため協力してください。
（３）利用者は、努めて健康に留意するものとし、必要な場合は、職員等の指示に従い、診療等を受けてください。
（４）利用者は、通い、宿泊、訪問介護等のサービスを利用する事により、在宅での生活を営めるよう努めてください。
（５）一ヶ月以上の入院、もしくは入院が見込まれる場合、登録を解除させていただくことがあります。
（６）より良いサービスを提供するために、外部評価（年１回）、市の相談員による訪問（月１回）を受け入れます。
（７）利用者の希望により貴重品などの保管は貴重品預かり書に記入し金庫でお預かりします。しかし、ご記入以外の物が紛失した場合は責任を負いかねます。
（８）介護計画の見直し、（短期目標３ヶ月に一度、長期目標６ヶ月に一度）モニタリングを（毎月）行っていきます。
６．非常災害対策
事業所は非常災害に関する具体的計画を立てておくと共に、非常災害に備えるため、定期的に避難、救出、その他必要な訓練を行うこととする。
７．秘密の保持（１）事業者及びサービス従事者又は職員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)
但し、利用者の状態に急変が生じた場合又はカンファレンス等において、は医療機関等に利用者の心身等の情報を提供します。
5

（２）利用者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又はご家族等の個人情報を用いることがあります。
８．緊急時における対応方法
サービス提供時に利用者の状態に急変が生じた場合、主治医、家族等への連絡を行い指定の医療機関へ搬送いたします。
ただし、主治医や指定医療機関がやむをえない事由により対応できない場合は、協力医療機関に連絡を行います。
協力医療機関：社会医療法人 博愛会 菅間記念病院
９．情報公開（１）社会福祉法２４条等の趣旨に則り、指定小規模多機能型居宅介護支援事業所まつばら荘が提供するサービスを安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとします。
（２）情報公開・情報開示の内容は、別に定める情報公開・開示規程によります。
１０．その他
当施設以外に、行政機関、その他苦情受付機関の介護保険相談窓口に苦情を申し出ることができます。

那須塩原市
高齢福祉課
介護管理係

栃木県

所在地：那須塩原市共墾社１０８－２
ＴＥＬ ０２８７（６２）７１９１
ＦＡＸ ０２８７（６３）８９１１
受付時間 ８：３０～１７：１５

所在地：宇都宮市本町３－９ 栃木県本町合同ビル６階

国民健康保険ＴＥＬ ０２８（６２２）７２４２

団体連合会

受付時間 ９：００～１７：００

所在地：栃木県宇都宮市若草１－１０－６
栃木県
運営適正化委員会（とちぎ福祉プラザ内）
ＴＥＬ ０２８（６２２）２９４１
受付時間 ９：００～１６：００（土日、祝日を除く）
6

緊急時の対応について（緊急時責任者
１．火管理者）

災

発見者

管理者

介護支援専門員消防署（１１９）

市へ報告

利用者ご家族

管理者

介護支援専門員

２．容態急変
発見者

看護・介護職員

消防署（１１９）

利用者ご家族

状況に応じて市へ報告

３．行方不明等徘徊チェック者

警察署（１１０）

管理者

状況に応じて市へ報告
7

介護支援専門員

利用者ご家族

苦情受付時の対応手順（苦情解決責任者
苦 情 受 付管理者）

事実関係の調査

調査内容の確認(介護支援専門員)

改善の必要性の有無の確認

改 善 方 法 の 検 討

利用者へ改善内容を報告

改 善 の 実 施

当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］

8

同意書

小規模多機能型居宅介護のサービス提供にあたり、利用者、利用者家族に対して、指定小規模多機能型居宅介護契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。

令和年

事業所

月日

所在地

那須塩原市黒磯６４７－４

名 称

小規模多機能型居宅介護事業所まつばら荘

管理者

浅石 亜紀子

（説明者）
氏

印
○

名

私は、指定小規模多機能型居宅介護契約書及び本書面により、事業者から指定小規模多機能型居宅介護について重要事項の説明を受けました。
又、サービス提供にあたりサービス担当者会議等で個人情報を用いることについて説明を受け、同意いたします。更に、緊急時等必要と判断される場合においては、個人情報を医療機関等に提供することにつきましても説明を受け、同意いたします。
令和年月日

利用者
住 所氏

印
○名

利用者家族
住 所氏

印
○名

9指定認知症高齢者共同生活介護
認知症高齢者グループホームまつばら荘

重要事項説明書１．当事業所が提供するサービスの相談、苦情対応★

サービス相談、苦情担当窓口
電話

０２８７－７４－２７０２

担当

浅石ＦＡＸ ０２８７－７４－２７０３

亜紀子（受付時間 月曜日～日曜日 午前８時４５分～午後５時４５分）※ご不明な点は、何でもご相談ください。

２．当事業所の概要（１）設置法人名

社会福祉法人 清幸会（２）事業所名

認知症高齢者グループホーム まつばら荘（３）所在地栃木県那須塩原市黒磯６４７－４（４）事業所番号

０９９１３００１８７

管理者

浅石

亜紀子

（５）サービス提供地域
那須塩原市（６）職員体制①管理者

１名（常勤兼務職員）②サービス計画作成担当者１名（常勤兼務職員）③介護職員

５名以上（常勤・非常勤職員）（７）入居定員
９名（８）サービス内容
食事、入浴、機能訓練、レクリエーション、生活相談等※サービスを受けることができる方は、那須塩原市在住で要支援２、要介護の認定を受け、認知症を有すると医師より診断を受けている方が対象となります。

３．料金＊1 日あたりの金額（１）基本利用料金
介護度区分

要支援２ 要介護１ 要介護２ 要介護３ 要介護４ 要介護５761円

自己負担額

765円

801円

824円

841円

859円

（２）各種加算
項目金額

備考

初期加算

３０円

若年性認知症利用者

１日につき受入加算
看取り介護加算

１日につき１２０円
死亡日以前３１日以上４５日以下

７２円
死亡日以前４日以上３０日以下

１日につき１４４円
死亡日以前２日又は３日６８０円
サービス提供体制強化加算

死亡日

１,２８０円

加算Ⅰ

２２円

加算Ⅱ

１８円

加算Ⅲ

６円

医療連携体制加算Ⅰ

ハ

認知症専門ケア加算

１日につき３７円

１日につき加算Ⅰ

３円

１日につき加算Ⅱ４円

口腔衛生管理体制加算

３０円

１日につき新興感染症等施設療養費

２４０円

１日につき入院時費用

２４６円

１日につき退院時情報提供加算

２５０円

１回につき４０円

１ヶ月

所定単位数に 15.5％を乗じ

１ヶ月

科学的介護推進体制加算
介護職員等処遇改善加算Ⅲた単位数で算定（３）介護保険給付対象外サービス費
内訳

金額

備考

家賃

２５，０００円

１ヶ月の料金(居室使用料)

水道光熱費

１５，０００円

１ヶ月の料金(電気・水道・ガス代)

食事代

オムツ代

朝食

３２０円

昼食

６６０円

夕食

６２０円

紙おむつ

９０円

紙パンツ８０円

パッド

２０円

おやつ代含む

利用枚数分※月の途中からご登録された場合や月の途中で契約を終了した場合、また、月の途中で要介護度が変更になった場合は、日割りした料金をお支払頂きます。

※初期加算・・・指定認知症対応型共同生活介護事業所に登録した日から起算して３０日以内の期間については初期加算として、３０単位／日（３０円）を加算する。
（３０日を超える病院又は診療所への入院後に指定認知症対応型共同生活介護事業所の利用を再び開始した場合も同様とする。）※若年性認知症利用者受け入れ加算・・・受け入れた若年性認知症利用者ごとに個別の担当者を定めていること。
※看取り介護加算・・・看取りに関する指針を定め、内容を説明し同意を得ている。また、医師、看護職員、介護職員、介護支援専門員その他の職種のものによる協議の上、事業所における看取りの実績等を踏まえ、指針の見直しを行っている。看取りに関する研修を行っている。
※サービス提供体制強化加算
サービス提供体制強化加算Ⅰ・・・介護従業者総数のうち介護福祉士の占める割合が７０％以上であること、または勤続年数１０年以上の介護福祉士が２５％以上であること。介護従業者に対し、個別の研修を行い、かつ利用者に関する情報や留意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議を開催する。
２２単位／日（２２円）

サービス提供体制強化加算Ⅱ・・・介護従業者総数のうち介護福祉士の占める割合が６０以上であること、介護従業者に対し、個別の研修を行い、かつ利用者に関する情報や留意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議を開催する。
１８単位／日（１８円）
サービス提供体制強化加算Ⅲ・・・介護従業者総数のうち介護福祉士の占める割合が５０％以上であること、常勤職員が７５％以上であること、または勤続年数７年以上の職員が３０％以上であること。介護従業者に対し、個別の研修を行い、かつ利用者に関する情報や留意事項の伝達または介護従業者の技術指導を目的とした会議を開催する。
６単位／月（６円）※医療連携加算Ⅰハ・・・日常的な健康管理を行ったり、医療ニーズが必要になった場合に適切な対応がとれる等の体制を整備している場合に算定できる。
３７単位／日（３７円）※認知症専門ケア加算
認知症専門ケア加算Ⅰ・・・認知症日常生活自立度Ⅲ以上の対象者の割合が５割以上で認知症介護実践リーダー研修修了者、認知症ケアに関する専門性の高い看護師を２０名未満に１以上配置し、職員間での認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術指導会議を定期的に実践した場合につき当該入居者に対して算定できる。
３単位／日（３円）
認知症専門ケア加算Ⅱ・・・認知症日常生活自立度Ⅲ以上の対象者の割合が５割以上で認知症介護実践リーダー研修修了者、認知症ケアに関する専門性の高い看護師を２０名未満に１以上配置し、職員間での認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術指導会議を定期的に実践した場合につき当該入居者に対して算定できる。また、専門的な研修修了者を上記基準に加え１名以上配置し、事業所全体の認知症ケアの研修計画を作成し、研修を実施、指導する。
４単位／日（４円）

※口腔衛生管理体制加算・・・歯科医師又は歯科医師の指導を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔ケアに係る技術的助言及び指導を月 1 回以上行っており、入所者の口腔ケア・マネジメントに係る計画が作成されている。
３０単位／月（３０円）※新興感染症等施設療養費・・・入所者等が厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整津を行う医療機関を確保しつつ、当該感染症に感染した入所者に対し、適切な感染症対策を行った場合。
２４０単位／日（２４０円）※入院時費用・・・入院する必要が生じた場合であって、入院後、3 ヵ月以内に退院することが見込まれる場合、退院後、再び円滑に入居できる体制を整える。
２４６単位／日（２４６円）※退居時情報提供加算・・・医療機関へ退所する利用者等について、利用者に同意を得て、医療機関に対し情報提供を行った場合。
２５０単位／回（２５０円）※科学的介護推進体制加算・・・利用者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況等の基本的な情報を厚生労働省に提出し、認知症対応型共同生活介護を適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用している。
４０単位／月（４０円）※介護職員等処遇改善加算Ⅲ・・・基本保険料に各種加算を加えた１ヶ月あたりの総単位数
15.5％を乗じた額（月額）４.料金の支払い方法
利用料金を１ヶ月毎に計算し請求しますので、翌月２０日までに以下の方法でお支払いください。
○ Ｔ－ＮＥＴのご利用○ 窓口での現金支払い○ 下記指定口座への振込み

足利銀行 黒磯西出張所
名義

普通貯金 ５００３４４７

社会福祉法人 清幸会

まつばら荘

理事長 池田 香織

５.サービス利用に当たっての留意事項（１）入居者は、管理者、介護職員等の指導による日課を励行し、共同生活の秩序を保ち、相互の親睦に努めてください。
（２）入居者は、身の回り及び施設の環境衛生保持のため協力してください。
（３）入居者は、努めて健康に留意するものとし、必要な場合は、職員等の指示に従い、診療等を受けてください。
（４）入居者の食事、その他の家事などは原則として他の利用者と共同で行うよう努めてください。
（５）一ヶ月以上の入院、もしくは入院が見込まれる場合、登録を解除させていただくことがあります。
（６）より良いサービスを提供するために、外部評価（年１回）、市の相談員による訪問（月１回）を受け入れます。
（７）入居者の貴重品などの保管は、原則として行いません。但し、必要時は相談に応じます。
（８）ケアプランの作成、福祉用具のご利用方法の相談や行政機関に対する手続き（日常生活を営む上で必要なもの）をお手伝いします。

６．秘密の保持（１）事業者及びサービス従事者又は職員は、サービスを提供するにあたって知り得た利用者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。(守秘義務)
但し、入居者の状態に急変が生じた場合又はカンファレンス等においては、医療機関等に入居者の心身等の情報を提供します。
（２）入居者に係る他の居宅介護支援事業者等との連携を図るなど正当な理由がある場合には、入居者又はご家族等の個人情報を用いることがあります。

７．緊急時における対応方法
サービス提供時に入居者の状態に急変が生じた場合、主治医、家族等への連絡を行い指定の医療機関へ搬送いたします。
ただし、主治医や指定医療機関がやむをえない事由により対応できない場合は、協力医療機関に連絡を行います。
協力医療機関：社会医療法人

博愛会 菅間記念病院８．情報公開（１）社会福祉法２４条等の趣旨に則り、指定認知症高齢者グループホームまつばら荘が提供するサービスを安心して利用できるよう理解と信頼を促進するため、情報公開・情報の開示を推進するものとします。
（２）情報公開・情報開示の内容は、別に定める情報公開・開示規程によります。

９．その他
当施設以外に、行政機関、その他苦情受付機関の介護保険相談窓口に苦情を申し出ることができます。

那須塩原市
高齢福祉課
介護管理係

栃木県

所在地：那須塩原市共墾社１０８－２
ＴＥＬ ０２８７（６２）７１９１
ＦＡＸ ０２８７（６３）８９１１
受付時間 ８：３０～１７：１５

所在地：宇都宮市本町１２－１１（栃木会館３階）

国民健康保険ＴＥＬ ０２８（６４３）２２２０

団体連合会

受付時間 ９：００～１７：００

緊急時の対応について（緊急時責任者
１．火管理者）

災発見者

消防署（１１９）

管理者

介護支援専門員

市町村へ報告入居者ご家族

管理者

介護支援専門員

２．容態急変
発見者

介護職員

入居者ご家族

消防署（１１９）

状況に応じて市町村へ報告

３．行方不明等徘徊チェック者

管理者

介護支援専門員警察署（１１０）
状況に応じて市町村へ報告
苦情受付時の対応手順

入居者ご家族（苦情解決責任者
苦 情 受 付管理者）

事実関係の調査

調査内容の確認(介護支援専門員)

改善の必要性の有無の確認

改 善 方 法 の 検 討

利用者へ改善内容を報告

改 善 の 実 施

当事業所は苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮した適切な対応を推進するため、第三者委員を設置しております。
【第三者委員】
・網 野 惣 一［連絡先 ０２８７－８８－８８８８］・井 出 慎 吾［連絡先 ０３－３８６２－９８９１］

指定認知症高齢者グループホームまつばら荘のサービス提供にあたり、入居者、入居者家族に対して、指定認知症対応型共同生活介護認知症高齢者グループホームまつばら荘契約書及び本書面に基づいて重要事項を説明しました。

令和年

事業所

月日

所在地

那須塩原市黒磯６４７－４

名 称

認知症高齢者グループホームまつばら荘

管理者

浅石 亜紀子

（説明者）
氏

名

印
○

私は、指定認知症対応型共同生活介護契約書及び本書面により、事業者から指定認知症対応型共同生活介護について重要事項の説明を受けました。
又、サービス提供にあたりサービス担当者会議等で個人情報を用いることについて説明を受け、同意いたします。更に、緊急時等必要と判断される場合においては、個人情報を医療機関等に提供することにつきましても説明を受け、同意いたします。
令和年月日

入居者
住 所
氏

名

印
○

入居者家族
住 所
氏

名

印○