『ポリファーマシー』って知ってますか？

まつもと薬局 大野 伴和

ポリファーマシーとは？
ポリ（poly）＋ファーマシー（pharmacy）の造語
薬、調剤
多く多剤服用、多剤併用
ポリファーマシー≠

多剤併用治療する上で必要とされている量以上に多くの薬が処方されている状態

何種類以上服用で？
薬の数が6種類以上になると薬物有害事象（adverse drug events:ADEs）が増える

６種類以上を服用している状態

10種類以上過度のポリファーマシー
（ハイパーポリファーマシー）
高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2015より

何故ポリファーマシーになるのか？
年齢を重ねることで持病が増え、その結果薬が増える
１つの病気につき、１～２剤とも言われている自分の判断で薬を減らす、または中止する

主治医の先生は薬の効果が不十分だと考え追加で薬を処方薬への期待が過度になってしまう「病院は薬を処方してもらうところ」という認識
薬をやめることに対する恐怖心『くすりもリスク』になる

疾患数が多い不定愁訴が多い

薬の副作用に対して薬を処方

処方カスケード

複数の診療科、医療機関の受診診療科、医療機関の連携不足

同効薬の重複ガイドライン使用
各疾患で複数の処方薬
漫然投与

（参考として） ポリファーマシーになる要因
医療システムに関するもの
平均余命の延長
新しい治療や技術の発達
予防医療の増加患者に関するもの
年齢、性別
併存疾患が複数存在
薬剤効果への過度な期待や行動

医療従事者に関するもの
ガイドラインを中心とした診療
臓器別診療、各診療科のコミュニケーション不足
定期的な処方の見直しがないＤｏ処方

その他
製薬会社の過度な宣伝
マスメディアによる報道

Hovstadius B,et al: Clin Geriatr Med,28:159-172,2012より

処方カスケード

カスケード（cascade）：連鎖的あるいは段階的に物事が生じる様子

処方カスケード：服用中の薬による副作用の症状を新たな問題と誤認して、その症状に対してさらに他の薬を処方してしまうこと例）※注 すべての方に出る症状ではありません

痛み止め

高血圧

降圧薬
(Ca拮抗薬)

浮腫

利尿薬

降圧薬
(ACEｰI）

咳鎮咳薬or
抗生剤

せん妄
下痢

入院治療

認知症薬

胸やけ

制吐薬

錐体外路症状(ふるえ、つまずき等）

パーキン
ソン病薬

ポリファーマシーは何故悪いのか？
〇アドヒアランス低下につながる薬の「飲み忘れ」や 「飲み間違い」が起こりやすくなる〇薬剤費が増加する〇薬の相互作用（飲み合わせが悪いもの）に注意が必要〇薬の副作用（薬物有害事象）が起こりやすくなる歳を重ねると副作用（薬物有害事象）はより起こりやすくなる

なぜか？

ポリファーマシー

加齢による体の変化

吸収 加齢による薬の吸収への影響は少ない
排泄

代謝・腎血流量の低下→排泄低下で血中濃度↑

・肝臓の血流、肝細胞機能の低下→代謝が低下する

分布・体内水分量減少→水溶性薬剤↑

・脂肪量増加→脂溶性薬剤↑
・アルブミン低下→これとくっついていた薬の血中濃度↑

腎機能の低下は体の中の薬の動きに及ぼす影響が最も大きい

高齢者
高齢者の定義と区分に関する、日本老年学会・日本老年医学会高齢者に関する定義検討ワーキンググループからの提言

65～74歳 准高齢者

准高齢期(pre-old)

75～89歳

高齢者

高齢期(old)

90歳～

超高齢者超高齢期(oldest-old, super-old)<< 添付文書の注意書き >>（レボフロキサシン錠（ガスターＤ錠添付文書）

添付文書）

<< 実際の体の中の濃度 >>●●レボフロキサシン錠

ガスター

約５倍

腎機能を算出する計算式●推定糸球体濾過量（eGFRcreat）
補正eGFR（mL/min/1.73m2）＝194×Cr-1.094×年齢ｰ0.287（女性は ×0.739）

薬物投与設計の際には個別の体表面積に直す必要がある！
体表面積未補正eGFR（mL/min）＝eGFR（mL/min/1.73m2）×BSA（m2）/1.73〔BSA（m2）＝体重0.425×身長0.725×0.007184〕

採血結果の検査表のクレアチニン（Ｃｒ） から eGFR が求められる（年齢、性別も考慮）※最近は検査表に両方併記されていることが多い

補正eGFR早見表

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病院の検査表に出ているeGFRは、体表面積1.73ｍ2で補正した数値（標準eGFR）

標準のeGFR×

自分の体表面積＝個別のeGFR

1.73
これが60未満の場合は薬の使用に特に注意が必要

体格の違いによる腎機能の評価
ＣＫＤ：慢性腎臓病＜大柄な人＞
身長 180ｃｍ 体重 90ｋｇ
33歳 血清Cｒ 1.0mg/dL
男性

体表面積＝2.1ｍ2
eGFR=71mL/min/1.73m2
未補正eGFR=86.3mL/min＜小柄な人＞
身長 145cm 体重 42ｋｇ
33歳 血清Ｃr 1.0mg/dL
男性

評価
投与設計

体表面積＝1.3ｍ2

eGFR=71mL/min/1.73m2

評価

未補正eGFR=53.4mL/min

投与設計

小柄な人
未補正eGFRが60mL/min未満であっても体格なりの機能はあるためCKDではない。
ただし、薬の排泄機能は低いため、体が小さい分、腎臓から排泄される薬の量は減量する必要がある。

性別の違いによる腎機能の評価
ＣＫＤ：慢性腎臓病＜ 男性 ＞
身長 160ｃｍ 体重 60ｋｇ
33歳 血清Cｒ 1.0mg/dL＜ 女性 ＞
身長 160cm 体重 60ｋｇ
33歳 血清Ｃｒ 1.0mg/dＬ

体表面積＝2.1ｍ2
eGFR=71mL/min/1.73m2

評価

未補正eGFR=66.7mL/min

投与設計

体表面積＝1.3ｍ2
eGFR=53mL/min/1.73m2

評価

未補正eGFR=49.3mL/min

投与設計

クレアチニンは筋肉の量に比例すると言われており、一般に男性は女性より筋肉量が多いため男性のクレアチニンは女性よりも10～20％高くなる。
（ 基準値も異なる：男性＝0.6～1.1mg/dl / 女性＝0.4～0.8mg/dl ）同じクレアチニン値でも女性の場合、ＣＫＤと診断される。
薬の量を決める場合にも、より減量が必要になる。

腎機能が低下したときの薬の使い方
腎臓から排泄される薬（未変化体、活性代謝物）
排泄の遅れ＝服用量の減量が必要

血中濃度上昇慢性腎臓病で注意したい薬（効果が強くあらわれる副作用があらわれる

この中でも一部の薬）

・抗生物質

・胃酸を抑える薬

・前立腺薬

・抗不整脈薬・抗凝固薬

・神経痛の薬・抗てんかん薬

・糖尿病薬

・尿酸の薬

・抗ウイルス薬・解熱鎮痛剤・Ｍｇ、Ａｌを含むもの（胃薬、便秘薬）

・脂溶性ビタミンＶＡ、ＶＥ、ＶＤ3・カルシウム製剤

他にも、薬の尿中排泄率によって服用する量が決められている
薬が沢山あるので、新しいお薬が出たときは注意が必要！

腎臓の機能低下が疑われる場合には、手帳に腎機能を記載しておいて病院、薬局で安全な薬をもらえるようにしましょう！

あらためてポリファーマシーとは？

年齢や体重、生理機能に対して不適切な医薬品、用量の選択
臨床的に不要な医薬品の処方

臨床的に必要な医薬品が処方されていない

多剤服用

“医者や病院がすべての薬の副作用や危険性を把握しているとは限らない（略）何も考えずに処方した薬を飲み続けることで、寿命を縮めることだってある。
まずは自分のお薬手帳を見て、なんとなく容易に飲み続けている薬がないか確かめてみよう。
そのうえで、信頼できる医者と相談しながら、飲み続けるべき薬、やめてもいい薬を仕分けする－それが健康への第一歩だ。“ポリファーマシーへの取り組み

ポリファーマシーをどう解消していくか？

潜在的に不適切な処方（PIMｓ）をみつける

薬剤を減らす際の手順

日経メディカル https://medical.nikkeibp.co.jp/inc/mem/pub/report/t263/201604/546530.html（出典：JAMA Intern med 2015;175:827-34.）

まずは情報収集と整理！
服用している薬のリストを作成・・・・お薬手帳
自分の情報を書き出してみる

時系列で・病歴、服用歴
・身長、体重・アレルギー歴、副作用歴
・嗜好品（酒、たばこ）
・自宅での薬の管理方法、服用状況
採血結果表を準備
自分の薬に対する考えや思い【基礎情報】 80歳 女性
身長152ｃｍ、体重52ｋｇ
アレルギー歴、副作用歴なし
喫煙、飲酒なし【服用薬剤】

9種類

B病院
リマプロストアルファデクス錠
リリカOD錠75mg（2カ月前）
Ａ病院
アムロジピン錠10mg
ボグリボース錠0.3mg
フロセミド錠40mg（2カ月前）
C病院
ミヤＢＭ錠
ツムラ六君子湯
センノシド錠12mg
メトクロプラミド錠5mg【病歴、服用歴】
25歳 虫垂炎で手術歴あり
64歳 腸閉塞で入院歴あり
75歳 下肢のしびれ・腰痛でB病院受診
腰部脊柱管狭窄症
78歳 健康診断 耐糖能異常、高血圧指摘 A病院受診
79歳 下痢、腹部膨満感でC病院を受診
最近 下肢のしびれ強くなり、B病院から薬追加。
→むくみ（浮腫）A病院 利尿剤→全身倦怠感、ベット寝たきり→入院【自宅での服用状況】
お薬カレンダー利用
朝昼晩きちんと食事後に服用【採血結果】
Na 135
Cl 105
K 1.6
AST 23
ALT 35
T-Bil 0.5
Cｒ（ｸﾚｱﾁﾆﾝ） 1.2
eGFR 33.4
ALP 3200
WBC 9200
Hb 12.5
Plｔ 11.5×104
血糖値 92
HbA1c 5.9％

【薬に対する思い】
薬だけは毎日欠かさずに内服していた。
ただ1日に薬を飲むのが10回もあるのは大変だった。

問題点
処方カスケード

服用中の薬による副作用の症状を新たな問題と誤認して、その症状に対してさらに他の薬を処方してしまうこと

腎臓の機能低下A病院で服用していたボグリボースによっておなかの症状が出現しC病院を受診し薬が追加追加になったリリカと基本で服用していたアムロジピンのむくみ（浮腫）の副作用により利尿剤追加（リリカは腎臓から多くが排泄されるので、腎機能を考えると過量だった可能性もあり）基本で服用していた漢方に含まれる甘草と追加された利尿剤によるカリウム排泄増加により低K血症となり全身倦怠感出現し入院処方カスケードをみつけるポイント
気を付けたいキーワード「風邪薬を飲んでから～」

抗菌薬

下痢

「整形外科にかかりだしてから～」

ﾘﾘｶ、ﾄﾗﾏﾄﾞｰﾙ

ふらつき、食欲低下「泌尿器科で薬をもらってから～」α遮断薬
前立腺肥大治療薬

ふらつき、血圧低下「皮膚科にかかりだしてから～」

抗ヒスタミン薬

尿閉「施設に入ってから～」飲み忘れがなくなり低血圧、低血糖「転院してから～」転院時の紹介状記載ミス

体調不良

老年症候群とポリファーマシー

Ferrucci L,et al:Public Health Reviews,32:475-488,2010
ポリファーマシーで困ったら一番はじめに読む本

じほうより抜粋

フレイル、サルコペニア（筋肉減少症）の簡易診断

左右それぞれ2回ずつ測定し最大値を採用

1回のみ測定0ｍから6ｍまで歩行し1～5ｍまでの4ｍに要する時間を測定
今回ここはＢＭＩ18.5未満もしくは下腿囲30ｃｍ未満
ＢＭＩ＝体重÷で代用（身長（m）×身長（m））

サルコペニア診療ガイドライン2017年版より抜粋：日本サルコペニア・フレイル学会

薬剤起因性老年症候群と主な薬特に慎重な投与を要する薬物のリスト（主に75歳以上。75歳未満でもフレイル）

編集：日本老年医学会

まとめ

まずは薬をきちんと飲む
薬だけに頼らず、やめる勇気も必要
自分の情報を整理してみる
日頃から自分で健康管理メモ
医師、薬剤師と相談し自分の症状とも相談しながらすすめてみる

各種手帳

お薬手帳

血圧手帳

糖尿病連携手帳

腎臓病手帳