December Special

反復性肩関節脱臼
その病態・病因と手術療法

外傷性の脱臼のあと、繰り返し起こる反復性肩関節脱臼。スポーツでも一般でも比較的知られた状態である。それに対する手術療法をどうするかについて、オープンで行う方法と関節鏡で行う方法とがあり、近年は関節鏡での手術が増えている。では、いったい何がどう違うのか。関
節鏡のほうが優れた方法なのか。根本的なことから整理してみた。なお、この取材は、信原先生のご好意で、三笠先生も含め、信原病院で行った。

1 反復性肩関節脱臼 信原克哉 P.6
── NH法による手術とその意味

2 反復性肩関節脱臼に対するオープン法（NH法）の実際について 乾 浩明 P.10
反復性肩関節前方脱臼（NH法）のリハビリテーションプログラム

立花 孝 P.14

3 反復性肩関節脱臼に対する鏡視下手術 三笠元彦 P.15
・The Athlete s Voice

ショックだったけれど、手術してよかった── 術後に再び世界チャンピオンへ

正田絢子 P.19

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反復性肩関節脱臼

反復性肩関節脱臼―― NH法による手術とその意味

信原克哉
信原病院・バイオメカニクス研究所

うことで、脱臼する病態を位置づけました。
理論的に見えますが、私たちの概念とはまったく異なります。彼らが不安定症、肩関節の世界的権威として知られる信原先

instabilityの話をすると脱臼の話になりま生については、本誌 54 号特集「信原克哉す。ところが私たちはinstabilityと言えば、『肩を語る』」（2003）で詳しく紹介させて肩が不安定で起こるルーズショルダーといただいたが、ここでは反復性肩関節脱臼か、スポーツで障害を起す前後に上腕骨頭について、何が問題か、どう対応すべきかが、臼蓋の受け皿に対して不安定な病態をなどについてインタビューした。

思い浮かべます。彼らはinstabilityという用語は作ったが、彼らの場合にはそれは脱「肩関節不安定症」臼の話なのです。

──「反復性肩関節脱臼」より大きな概念

── 脱臼というのは亜脱臼も含まれる。

として「肩関節不安定症」と呼ばれるもの

信原：もちろん亜脱臼も含まれるし、反復がある。

性脱臼も含まれます。しかし、彼らは不安

信原： そうです。私が医師になった50年定症という言葉を作っておいてから、脱臼くらい前は「習慣性肩関節脱臼」というドのことをそれで代表させているのが実状で定症が起きるもの、亜脱臼する状態を指すイツ学派の名称で呼ばれていました。とこす。われわれは不安定症という言葉を使うのです。そうすると、先天性の因子が非常ろがアメリカ学派が習慣性（habitual）と、とき、先天性であれ外傷性であれ、肩がグに強くなります。彼らは実際には亜脱臼反復性（recurrent）は異なるということラグラして、求心位がとれないものを言いsubluxationという言葉をほとんど使わなを言い始めました。反復性は外傷後に起きます。たとえば投球動作とか、バレーボーい。少し話がややこしくなりますから、こて、その後、脱臼を繰り返すもの、習慣性

ルのアタックの際に骨頭が受け皿（臼蓋）

こでは単純に反復性肩関節脱臼にフォーカのものは先天性の何か要因があり脱臼を繰から動いてしまい、動作ができない障害をスして語ることにしましょう。

り返すものと呼び分けたのです。日本でも示すわけです。ですからそこらへんがそれにしたがって区別するようになりましinstabilityという言葉を用いたとき議論で反復性になりやすい外傷性脱臼た。ところが、アメリカは数年前に「肩関噛み合わないところです。

── 外傷によって起こる脱臼のあと繰り返節不安定症」という新たな概念を打ち立て──「脱臼」と「亜脱臼」というのもややし起こる反復性肩関節脱臼の多くがスポーたのです。これには裏話があって、日本でこしい。日本語にすると脱臼に「亜」をつツで起こっている。高い確率でスポーツでは遠藤寿男先生が提唱された「ルーズショ

けて亜脱臼ですが、英語だと dislocationあるということでしょうか？

ルダー」がありますが、そういう概念が入と subluxation で全然違う言葉になりま

信原：スポーツが多い。しかし、交通外傷ってきて、原因不明のものを入れざるを得すね。

や労働災害もあります。たとえば木に登っないような状況になってきた。そこでアメ信原：彼らは、関節包を破って骨頭が外へていて、ぶら下がったときに手が抜けてしリカは、不安定症 instabilityという概念飛び出るのを脱臼と言った。亜脱臼と言うまう、腱板が切れるということもありますを立てて、そのなかに外傷性のもの、反復のはその袋を破らない程度の状態を言ってが、脱臼のモーメントとしては外力が原因するもの、また先天性の因子の強い習慣性います。その意味では定義がはっきりしてで起こるものが多いですね。スポーツも外のもの、その他のもののなかに multidi-います。ところがわれわれの考える肩関節力による脱臼です。

rectional instability 多方向の不安定性とい不安定症というのは、外傷がなくても不安── それによって何かが壊れた。

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のぶはら・かつや先生

Sportsmedicine 2007 NO.96

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反復性肩関節脱臼

反復性肩関節脱臼に対するオープン法（NH法）の実際について

乾 浩明
信原病院・バイオメカニクス研究所 整形外科医長「伸びたエプロン」（関節包前方の弛緩）
図２は関節包の中に造影剤を入れて撮影

信原病院では反復性肩関節脱臼に対して、したものです。
「伸びたエプロン」と呼ん

関節鏡ではなく、開いて、Putti-Platt 法をでいますが、関節包から骨頭が前方に外れベースにした新たな NH 法という術式を用て脱臼するわけですから、それが繰り返さいている。その具体的な方法について、乾れることで徐々に変化して関節包が伸びて先生に解説していただいた。

きます。
図２の左は内旋位、右は外旋位で撮影し

図１は30歳の男性で、ウェイクボートたものですが、通常では外旋したときに関で初回脱臼をして、そのあと５、６回脱臼

節包の前方は緊張していきますが、ダランしました。図は脱臼したときのレントゲンと下がって見えます。これを「伸びたエプような症例もあって、どの程度、この欠損写真ですが、臼蓋という受け皿に対して前ロン」と呼んでいます。内旋位では基本的が大きくなれば問題になるかは明確ではあ方に脱臼しています。脱臼すると、上腕骨には誰でも関節包はゆるむのですが、このりません。もちろん関節面として欠損する頭と呼ばれる丸い部分の後上方が臼蓋と衝人の場合には外旋してもゆるんだ状態になわけですから、脱臼には不利になるわけで突してへこみます（骨欠損）。脱臼を何回っています。つまり前方の関節包の弛緩がす。最初からその骨の欠損部を埋める手術も繰り返すうちに、たとえば前方の関節包みられるということです。

をする先生はいないと思いますが、手術をしたのに再脱臼してもう一度手術するときは伸びたエプロンみたいになってくるし、臼蓋の前下方では、関節唇、靭帯が剥れた、

いぬい・ひろあき先生

骨の欠損などは、このような骨の欠損があまり大きあるいはその近くの関節面が擦り切れた骨の変形で言えば、骨頭の後上方の欠損い場合は、骨移植を併用したりする場合もBankart病変など、そういう変化が脱臼をは、臼蓋前縁とぶつかった結果起こっていあります。実際には個々の症例によって全繰り返すうちにだんだん大きな変化になっるのではないかと考えています。

然その程度は違いますが、他の要素も損傷ていくだろうと考えられます。結局、反復

図３はMRIで撮影した断面像です。この程度は違うわけですから、たとえば純粋性肩関節脱臼の要因として、何が一番の問れをみると、正常な場合は、骨頭は地球儀に骨欠損だけを比較してどうこう言うこと

題なのかは最後までわからないのではないのように丸くなっているのですが、ちょうはできない。その辺が難しいところです。

かと思います。おそらく、１つの要因があど鼠がかじったみたいにへこんでいます。

図４の右の写真は造影剤を入れて、関節れば脱臼するというものではなく、たとえまたこの人に限って言えば、この受け皿包を白く膨らませて撮影したMRI 像です

ば骨頭の後のへこみであるとか、あるいは（臼蓋）のところ、関節唇の前方が剥離すが、上は受け皿の前のほうがちょっと欠け前方の関節包ゆるみ、あるいは関節唇がはるBankart病変ははっきりしません。しったようになっています。症例により、骨のがれた状態など、症例によってその程度とかりエッジとしては残っている。だから欠損の大きさも違うし、受け皿のほうの擦いうのはそれぞれ違っています。つまり、Bankart 病変がない、あるいは目立たなくり減り方も違うということです。

個々の症例によって、それが脱臼に関係しても脱臼を繰り返す症例もあるわけです。ている程度というのは違ってくる。しかし、図４はまた別の症例です。左の単純レン

どこかを治して、それで脱臼しなくなればトゲン撮影で骨頭の後方にちょっと欠けた

図５は、脱臼していくときにどのようなすべてを修復しなくても治療として成り立ような部分が認められます。これも大きく変化が起こるのか、まとめたものですが、つわけです。

欠けている症例もあれば、全然わからない大きな変化が３つくらいあります。

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脱臼の部位因子と発生機構

Sportsmedicine 2007 NO.96

反復性肩関節脱臼に対するオープン法（NH 法）の実際について作はほとんどありません。外旋するにしてるというのは、脱臼とはまた別の問題のほうに見える。しかし、手術を関節鏡で行うも脇を30度くらいあけて、そこから外旋うが多い。ややもすると外旋制限という観か、オープンで行うかは医師側のメソッドできれば、そう問題は生じません。そうい点からPutti-Platt法が過小評価されていの違いであって、起こっている病態や、病う回旋であれば、NH法でも８割くらいはるきらいはあると思います。

気の問題とは別だと思います。

回復し、患者の満足度も高い。このように、たとえば1人の術者がNH法を行い、鏡今回は手術法について紹介しましたが、施設間で手術成績を比較するのに使ってい視下手術もやってみる。同じ術者が感触と先ほど述べたような骨や軟部組織などの変る可動域の評価と、患者の満足度が必ずししてこちらのほうがよいと考えるのは案外化も症例によって程度は異なります。単純も比例していないという問題もあります。

正しいのではないかと思います。科学的にに考えて体質的に柔らかい人もいれば、つ外旋制限が生じるから、Putti-Platt 法

どちらがよいかを証明しようとすると、いまり関節が柔軟な人もいれば、そうでない（NH法）は野球の投手にはあまりよくなろいろな項目で評価するしかないのです

人もいる。メソッドの優劣とは別に、何をいと言われています。たしかに90度に外が、それもそう簡単ではないでしょう。

どれくらい緊張を持たせるのか、そういう旋を制限していきますから、それはそうだ

関節鏡で各種の道具を駆使し、画面をみと思います。でも投手で肩関節に痛みが出て操作している技法は技術的先端をいくよ3

科学的な追及は今後もさらに必要だと思います。

反復性肩関節脱臼

反復性肩関節脱臼に対する鏡視下手術

三笠元彦
松戸整形外科病院名誉院長

１．鏡視下手術で行うが、脱臼により下内方に転位した関節唇と前下方臼蓋上腕靭帯（AIGHL）の修復である。AIGHLが下内方

現在、反復性肩関節脱臼はほとんど鏡視下に転位していると、脱臼肢位である、外転、手術で行われるようになった。オープン手後方伸展したときに、上腕骨頭を前方から術と比べて、低侵襲で、社会復帰も早く、押さえることができず、骨頭はAIGHLの手術瘢痕も目立たない。しかし、オープン上方から容易に脱臼する。関節唇と手術と違う術式で、独特の器具を使うため、AIGHLを肩甲骨頚部から剥離して上外方新たなスキルが必要で、技術的にまったくに引き上げて関節窩縁にアンカー固定する別の手術である。鏡視下手術に詳しい三笠

ことにより脱臼を制御できる。

先生にその内容、現状と未来像などを聞い

２．直視下手術であるが、脱臼によってゆた。

るんだ関節包/肩甲下筋の縫縮するもので

みかさ・もとひこ先生

方法で、Bristow法と呼ばれる。

ある。これはMagnuson 効果と呼ばれてい反復性肩関節脱臼に対する手術
まず、三笠先生に、反復性肩関節脱臼にる。Putti-Platt 法、Bankart 法、Capularshift 法がこれにあたる。

脱臼整復後の固定
初回脱臼の際の適切な処置が反復性肩関対してどういう手術が行われているかにつ３．直視下手術であるが、関節窩前下縁に節脱臼の予防に必要なことはすでに信原先いて挙げてもらった。

烏口突起を移行し、骨性に脱臼を制御する生が指摘されているが、そのときの固定にSportsmedicine 2007 NO.96

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