介護予防ケアマネジメント A 業務（包括直営プランの場合）の手順
令和４年７月利用者

サービス提供事業所

地域包括支援センター

備考

・介護保険課・市町より総合事業対象者結果（基本チェックリスト写し）を受け取る。
・契約締結※新規利用申し込み受付けは、市町と包括で行うことができる。
※包括が受付けした場合は、基本チェックリスト（原本）を市町に提出する。

（現行相当・サービス A のみ）

利用
申し込
み・契
約
締
結

・介護保険課・市町に新規利用申し込み【市町より】

・契約書・重要事項説明書（2 部）
・個人情報使用同意書
・介護予防ケアマネジメント依頼届出書
・介護保険被保険者証

・介護保険被保険者証
・事業対象者の印字・契約書・重要事項説明書※契約締結時に、同時にアセスメントを行う場合もある。

・契約書および重要事項説明書を説明し、同意を得る。

・包括名が印字された介護保険被保険者証

アセス
メント

・利用者基本情報（写）・基本チェックリスト（写）・介護保険課又は市町の窓口に、介護予防ケアマネジメント依頼届出書・介護保険被保険者証を提出。被保険者証に担当包括名を印字してもらい、利用者に返却。

※基本チェックリストと介護予防ケアマ
ネジメント依頼届出書の提出は同時でもよい。

・利用者宅を訪問し、アセスメント実施。
・利用者基本情報
・基本チェックリスト（申請時のもので省略可）
・介護予防サービス・支援計画書（原案）※利用者基本情報は記載内容に変更がある時は、必ず作成。
※個人情報使用同意書がある場合は、同意欄の署名の省略可。

・アセスメントの結果に基づき、介護予防サービス・支援計画書（原案）を作成。
・事業所とサービス調整・担当者会議の日程調整。

※基本チェックリストは、状態変化時・評価時に必ず作成。
※担当者会議の開催時期は介護予防支援業務に準ずる。
※介護予防サービス・支援計画書の作成年
月日は原案を作成した日を記載する。
（担当者会議等で原案変更した場合は再作成を行った日を記載）

サービス担当者会議
・介護予防サービス・支援計画書の目標を共通に認識。
・必要に応じ修正し、介護予防サービス・支援計画書を最終決定。

支援計画書の作
成・介護予防サービス・支援計
画書（写）・利用票（別表）・介護予防サービス・支援計画書（写）・提供票（別表）・介護予防サービス・支援計画書
・利用票（別表）・提供票（別表）・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（担当者会議記録）

・契約書（2 部）
・重要説明事項（2 部）・契約書・重要事項説明書

・契約書・重要事項説明書の説明を行い、同意を得る。

・利用者・家族へ介護予防サービス・支援計画書を交付・説明し、同意書欄に署名をもらう。
（日付も記入）利用票（別表）を交付。
・サービス提供事業所へ介護予防サービス・支援計画書の写し（署名なしでも可）・提供票（別表）を交付。

※支援経過記録にサービス担当者会議の内容（下記）を記載。
・出席者（所属・職種・氏名）
・開催した目的・検討した項目・内容
・今後の方針・残された課題※利用票（別表）の交付は、初回と変更時・目標期間終了時のみ。
利用票（別表）の交付を行わない代わりに、週間（月間）予定表等を必要に応じて利用者に交付。
※提供票（別表）の交付は、初回と変更時・目標期間終了時のみ。
提供票（別表）は、支給限度額オーバーの場合は必ず全事業所に交付。

《事前アセスメント》
・個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）

・個別サービス計画書（内容・頻度等）

サービス
提供

・介護予防サービス・支援計画書の内容に沿って、個別サービス計画書を作成。
・利用者・家族に対し介護予防サービス・支援計画書の説明を行い、利用者の同意を得て交付。
・加算プログラムは個別サービス計画書に明記し、料金やサービス提供日時を説明。

・個別サービス計画書（写）（内容・頻度等）
・事業所に対し、個別サービス計画書の提出を求め、介護予防サービス・支援計画書と個別サービス計画の連動性や整合性について確認する。
（基準第 30 条第 1 項第 12 号）※個別サービス計画書を受理した時は、受理日を個別サービス計画書に記載する。

サービスの利用・提供
介護予防・生活支援サービス利用状
況報告書モニタリング・サービス提供事業所は、月に１回はサービスの実施状況を把握し、その結果とサービス利用実績を書面（介護予防・生活支援サービス利用状況報告書等）で包括へ報告。
※「介護予防・生活支援サービス利用状況報告書」の内容を満たしている報告書を事業所で作成している場合は、別様式で報告可。
実績と報告書を別々の書類で作成する場合、報告書はサービス提供月の翌月 15 日までに包括へ提出。

介護予防・生活支援サービス利用状況報告書
・毎月、サービス提供事業所への訪問による面接や、電話等の方法により、利用者の状況を把握（３ヶ月に１回は利用者宅に訪問して面接により状況を把握）して、介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録に把握した内容と日付を記録。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメント経過記録（毎月）・報告の内容に介護予防サービス・支援計画書見直しの必要があればサービス提供事業所と共に検討。
・「介護予防・生活支援サービス利用状況報告書」の包括記入欄は、包括職員の判断で記載し、サービス提供事業所に返却。
（必要時）

・日程変更などがあったときには利用者と他のサービス事業所に連絡し調整。
・国保連に翌月の１０日までに請求

給付
管理・
請
求・介護給付費請求書・介護給付費明細書・毎月初めに、介護予防・生活支援サービス利用状況報告書（もしくは提供票）で利用実績を確認。
・給付管理票・介護給付費明細書を作成し、翌月１０日までに国保連に請求。
・給付管理票・給付管理総括表
・介護給付費明細書

介護予防プランの中間評価を行うため※個別サービス計画のサービス提供期間を１年とする場合
は、６カ月目で中間のモニタリングを実施し、包括へ報告。

《事後アセスメント》
・個別サービス計画書に記載したサービス提供期間が終了するまでに、少なくとも 1 回は実施状況の把握（モニタリング）を実施し、その記録を包括へ提出。
モニタリングの記録※加算によっては、3 ヶ月毎に評価を実施し、その記録を包括に提出。

評
価
３ヶ月毎評価の記録

モニタリングの記録
３ヶ月毎評価の記録
・サービス提供事業所が行った評価（モニタリング）の把握。
・利用者宅を訪問し、最低６ヶ月に１回（プラン変更時は随時）、介護予防サービス・支援計画書の達成状況について評価し、介護予防サービス・支援計画書の見直しを行い、今後の方針を決定。
※プラン変更時・目標期間終了時は必ず評価を実施したうえで、次の介護予防サービス・支援計画書を作成すること。
・介護予防支援・介護予防ケアマネジメントサービス評価表
・介護予防・介護予防ケアマネジメント経過記録
・基本チェックリスト※介護予防支援・介護予防ケアマネジメン
トサービス評価表の評価日は、評価を行った日を記載する。
評価は、介護予防サービス・支援計画に位置付けた期間が終了する月に実施する。
※支援が終了する時は、基本チェックリス
トの作成を省略することができる。

※介護予防サービス・支援計画書における目標の期間は最長 1 年間とする。目標設定期間を 1 年とする場合は、６カ月目に中間評価を行うものとする。ただし、中間評価の結果、プラン修正の必要が認められない場合は、プランの作り直しは不要とする。

鳥栖地区広域市町村圏組合介護保険課