個人情報の開示・訂正に関する規則

制定 平17．４．１
最終改正 平29．９．１
第１章 総則（目的）第１条

この規則は、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年

法律第59号。以下「法」という。
）に基づく独立行政法人奄美群島振興開発基金個人情報保護規程（以下「個人情報保護規程」という。）第26条及び第27条の規定により、独立行
政法人奄美群島振興開発基金（以下「基金」という。）が保有する個人情報の開示の実施等について必要な事項を定め、個人情報に係る開示手続きの円滑な実施を図ることを目
的とする。
（定義）
第２条

この規則における用語の定義は、個人情報保護規程第２条の規定によるものとする。
第２章 開示（開示の受付）第３条 基金が保有する個人情報について開示請求があった場合は、総務企画課において、次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
一

開示請求を受け付けるときは、開示請求者に保有個人情報開示請求書（別紙様式第１号。以下「開示請求書」という。
）を提出させるものとする。この場合において、開示請
求者に開示請求に係る保有個人情報の本人であることが確認できる書類（開示請求者が本人の法定代理人であるときはその資格を証明する書類）の提示等を求めるものとする。

二

開示請求書に形式上の不備があるときは、開示請求者に参考となる情報を提供し、その補正を求めるものとする。

三

開示請求書（補正後の開示請求書を含む。）を受理したときは、第11条第１項に定める手数料を徴収するものとする。

（開示請求における本人確認手続等）
第４条 前条第１項第１号の開示請求を受け付けるときは、開示請求に係る保有個人情報の本人であることを確認するための書類（開示請求書に記載されている請求者の氏名及び住所又は居所と同一の氏名及び住所又は居所が記載されている運転免許証、健康保険の被保険者証その他の独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令（
平成15年政令第549号）第６条第１項に規定する書類のいずれかをいう。）を提示させ、又は提出させなければならない。
２

開示請求書を郵送により受け付けるときは、前項の規定にかかわらず、同項の書類を文書-105

複写機により複写したもの及びその者の住民票の写し又はその者が同項の書類に記載された本人であることを示すものとして本法人が適当と認める書類（開示請求をする日前
30日以内に作成されたものに限る。）を提出させるものとする。
３

法第 12 条第 2 項の規定に基づく法定代理人による開示請求書を受け付けるときは、開示請求に係る保有個人情報の本人の法定代理人であることを確認するための書類（戸籍謄本その他その資格を証明する書類（開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。
））を提示させ、又は提出させなければならない。

４

開示請求をした法定代理人から、開示を実施する前にその資格を喪失した旨の届出があったときは、当該開示請求は取り下げられたものとみなす。

（開示の検討）第５条

理事長は、保有個人情報の開示を検討するに当たって、当該個人情報を保有する関係課の意見を求めるものとする。
（開示等の決定）第６条

理事長は、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第59号。以下「法」という。
）第13条第３項に規定する補正に要した日数を除き、開示請求があった日から30日以内に全部開示、部分開示又は開示をしない旨の決定（以下「開示決定等」という。
）をするものとする。
２

理事長は、法第18条第１項及び第２項の規定により開示請求に係る保有個人情報の開示決定等をしたときは、保有個人情報開示決定通知書（別紙様式第２号）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定通知書（別紙様式第３号）により当該開示請求者に通知す
るものとする。

３

理事長は、法第19条第２項の規定により開示等の決定を更に30日以内の期間で延長するときは、保有個人情報開示決定等期限延長通知書（別紙様式第４号）により当該開示請求者に通知するものとする。

４

理事長は、法第20条の規定により開示請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分を除く残りの部分についての開示を決定する期間を延長するときは、保有個人情報開示決定等特例延長通知書（別紙様式第５号）により当該開示請求者に通知するものとする。

（事案の移送）第７条 理事長は、法第21条第１項の規定により事案を他の独立行政法人等の長に移送するとき又は法第22条第１項の規定により行政機関の長（行政機関の保有する個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第58号。以下「行政機関個人情報保護法」という。
）第２条第１項に規定する行政機関の長をいう。以下同じ。
）に移送するときは、保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について（別紙様式第６号）により他の独立行政法人等
又は行政機関の長に通知するとともに、保有個人情報の開示請求に係る事案の移送通知書（別紙様式第７号）により当該開示請求者に通知するものとする。
（第三者からの意見聴取等）

文書-106第８条

理事長は、法第23条第１項及び第２項の規定により第三者から意見を聴取するときは、第三者に係る保有個人情報の開示請求に関する通知書（別紙様式第８号又は第９号）により当該第三者に通知するものとする。
２

理事長は、法第23条第３項の規定により第三者の意に反して開示するときは、反対意見書に係る保有個人情報の開示決定通知書（別紙様式第11号）により当該第三者に通知するものとする。

（保有個人情報の開示の実施の方法）
第９条 次の各号に掲げる文書又は図画の閲覧の方法は、それぞれ当該各号に定めるものを閲覧することとする。
一

文書又は図画（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く。） 当該文書又は図画（法第 24 条第１項ただし書の規定が適用される場合であっては、次項第１号に定めるもの）二マイクロフィルム 当該マイクロフィルムを専用機器により映写したもの。ただし、これにより難い場合にあっては、当該マイクロフィルムを日本工業規格 A 列１番（以）以下の大きさの用紙に印刷したもの
下「A１判」という。
三

写真フィルム 当該写真フィルムを印画紙（縦89㎜、横127㎜のもの又は縦203㎜、
横254㎜のものに限る。以下同じ。
）に印画したもの

四スライド（第５項に規定する場合におけるものを除く。次項第４号において同じ。）

当該スライドを専用機器により映写したもの
２

次の各号に掲げる文書又は図画の写しの交付の方法は、それぞれ当該各号に定めるものを交付することとする。

一

文書又は図画（次号から第４号まで又は第４項に該当するものを除く。）当該文書又は図画を複写機により日本工業規格 A 列３番（以下「A３判」という。）以下の大きさの用紙に複写したもの。ただし、これにより難い場合にあっては、当該文書若しくは図面を複写機により A１判若しくは日本工業規格 A 列２番（以下「A２判」という。）の用紙に複写したもの又は当該文書若しくは図画を撮影した写真フィルムを印画紙に印画したものマイクロフィルム 当該マイクロフィルムを日本工業規格 A 列４番（以下「A４判」

二という。
）の用紙に印刷したもの。ただし、これにより難い場合にあっては、A１判、A２判又は A３判の用紙に印刷したもの
三

写真フィルム 当該写真フィルムを印画紙に印画したもの

四スライド 当該スライドを印画紙に印画したもの

３

次の各号に掲げる電磁的記録についての法第24条第１項に基づき基金が定める方法は、それぞれ当該各号に定める方法とする。

一

録音テープ（第５項に規定する場合におけるものを除く。以下この号において同じ。）

又は録音ディスク 次に掲げる方法

文書-107

イ

当該録音テープ又は録音ディスクを専用機器により再生したものの聴取ロ

当該録音テープ又は録音ディスクを録音カセットテープ（日本工業規格 C5568 に適合する記録時間120分のものに限る。
）に複写したものの交付

二

ビデオテープ又はビデオディスク 次に掲げる方法

イ

当該ビデオテープ又はビデオディスクを専用機器により再生したものの視聴ロ

当該ビデオテープ又はビデオディスクをビデオカセットテープ（日本工業規格）に複写したものの交付
C5581 に適合する記録時間120分のものに限る。以下同じ。

三

電磁的記録（前２号、次号又は次項に該当するものを除く。） 次に掲げる方法であって、基金が保有するプログラム（電子計算機に対する指令であって、一の結果を得ることができるように組み合わされたものをいう。次号において同じ。
）により行うことができるものイ

当該電磁的記録を A３判以下の大きさの用紙に出力したものの閲覧ロ

当該電磁的記録を専用機器（開示を受ける者の閲覧又は視聴の用に供するために備え付けられているものに限る。）により再生したものの閲覧又は視聴ハ当該電磁的記録を A３判以下の大きさの用紙に出力したものの交付ニ

当該電磁的記録をフレキシブルディスクカートリッジ（日本工業規格 X6223 に適合する幅 90 ㎜のものに限る。
）に複写したものの交付

ホ

当該電磁的記録を光ディスク（日本工業規格 X0606 及び X6281 に適合する直径120㎜の光ディスクの再生装置で再生することが可能なものに限る。
）に複写したものの交付

四

電磁的記録（前号ニ又はホに掲げる方法による開示の実施をすることができない特性を有するものに限る。
） 次に掲げる方法であって、基金がその保有する処理装置及びプログラムにより行うことができるもの

イ

前号イからハまでに掲げる方法

ロ

当該電磁的記録を幅12.7㎜のオープンリールテープ（日本工業規格 X6103、X6104）に複写したものの交付又は X6105 に適合する長さ731.52ｍのものに限る。

ハ

当該電磁的記録を幅12.7㎜の磁気テープカートリッジ（日本工業規格 X6123、X6132 若しくは X6135 又は国際標準化機構及び国際電気標準会議の規格（以下「国際規格」という。
）14833、15895 若しくは 15307 に適合するものに限る。
）に複写したものの交付ニ当該電磁的記録を幅８㎜の磁気テープカートリッジ（日本工業規格 X6141 若しく
は X6142 又は国際規格 15757 に適合するものに限る。）に複写したものの交付

ホ 当該電磁的記録を幅 3.81 ㎜の磁気テープカートリッジ（日本工業規格 X6127、）に複写したものの交付
X6129、X6130 又は X6137 に適合するものに限る。
４
一

映画フィルムの開示の実施の方法は、次に掲げる方法とする。
当該映画フィルムを専用機器により映写したものの視聴

文書-108

二
５

当該映画フィルムをビデオカセットテープに複写したものの交付
スライド及び当該スライドの内容に関する音声を記録した録音テープを同時に視聴する場合における開示の実施の方法は、次に掲げる方法とする。
一

当該スライド及び当該録音テープを専用機器により再生したものの視聴

二

当該スライド及び当該録音テープをビデオカセットテープに複写したものの交付（開示の実施）第10条 理事長は、法第24条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受ける者から保有個人情報の開示の実施方法等申出書（別紙様式第12号）が提出されたときは、開示を受ける者の便宜を考慮し、開示を実施するものとする。
２

保有個人情報の開示は、原則として総務企画課において実施するものとする。ただし、法人文書を移動すると汚損の危険性がある場合や利用者の居所等の都合により総務課まで出向くことができない場合には、当該法人文書を保有する課等の保存場所において実施できるものとする。

３

開示を受ける者が保有個人情報が記録されている法人文書の写しの送付による開示の実施を希望する場合は、総務企画課において当該法人文書の写しを送付するものとする。

（手数料の額等）

第11条 法第26条第１項の手数料（以下「開示請求手数料」という。）の額は、開示請
求に係る保有個人情報が記録されている法人文書１件につき300円とする。
２

開示請求手数料は、開示請求書による申し出の際に現金又は郵便為替証書により納付しなければならない。

３

個人情報の開示を受ける者は、郵送料を納付して、法人文書の写しの送付を求める
ことができる。この場合において、当該郵送料は、郵便切手で納付しなければならない。
第３章 訂正（訂正の受付)
第12条

開示決定に基づき開示した保有個人情報について訂正請求があった場合は、総務企画課において、次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
一

訂正請求を受け付けるときは、保有個人情報の訂正を請求する者（以下「訂正請求者」という。
）に、保有個人情報訂正請求書（別紙様式第11号。以下「訂正請求書」という。
）
を提出させるものとする。この場合において、訂正請求者に訂正請求に係る保有個人情報の本人であることが確認できる書類（訂正請求者が本人の法定代理人であるときはその資格を証明する書類）の提示等を求めるものとする。

二

訂正請求書に形式上の不備があるときは、その補正を求めるものとする。

三

訂正請求書（補正後の訂正請求書を含む。）を受理したときは、訂正請求者に訂正請求書の副本１部を交付する。

（訂正の検討）文書-109

第1 3条 理事長は、保有個人情報の訂正を検討するに当たって、当該個人情報を保有する関係課の意見を求めるとものとする。
（訂正等の決定）
第1 4条 理事長は、法第28条第３項に規定する補正に要した日数を除き、訂正請求があった日から30日以内に訂正をする決定又は訂正をしない決定（以下「訂正決定等」という。
）をするものとする。
２

理事長は、法第30条第１項及び第２項の規定により訂正請求に係る保有個人情報の訂正決定等をしたときは、保有個人情報訂正決定通知書（別紙様式第14号）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定通知書（別紙様式第 15 号）により、当該訂正請求者に通知するものとする。

３

理事長は、法第31条第２項の規定により訂正決定等を更に30日以内の期間で延長する
ときは、保有個人情報訂正決定等延長通知書（別紙様式第16号）により当該訂正請求者に通知するものとする。

４

理事長は、法第32条の規定により訂正請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分を除く残りの部分についての訂正決定等をする期間を延長するときは、保有個人情報訂正決定等特例延長通知書（別紙様式第17号）により当該訂正請求者に通知するものとする。

（訂正請求事案の移送）
第1 5条 理事長は、法第33条第１項の規定により事案を他の独立行政法人等の長に移送するとき又は法第 34 条第１項の規定により行政機関の長に移送するときは、保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送について（別紙様式第18号）により他の独立行政法人等又は行政機関の長に通知するとともに、保有個人情報の訂正請求に係る事案の移送通知書（別紙様式第19号）により当該訂正請求者に通知するものとする。
第４章 利用停止（利用停止の受付）
第 1 6条

開示決定に基づき開示した保有個人情報について利用停止請求があった場合は、総務企画課において、次の各号に定めるところにより受け付けるものとする。
一

利用停止請求を受け付けるときは、保有個人情報の利用停止を請求する者（以下「利用停止請求者」という。
）に、保有個人情報利用停止請求書（別紙様式第20号。以下「利用停止請求書」という。
）を提出させるものとする。この場合において、利用停止請求者に利用停止請求に係る保有個人情報の本人であることが確認できる書類（利用停止請求者が本人の法定代理人であるときはその資格を証明する書類）の提示等を求めるものとする。

二

利用停止請求書に形式上の不備があるときは、その補正を求めるものとする。

三

利用停止請求書（補正後の利用停止請求書を含む。
）を受理したときは、利用停止請求
者に利用停止請求書の副本１部を交付する。

（利用停止の検討）

文書-110

第1 7条 理事長は、保有個人情報の利用停止を検討するに当たって、当該個人情報を保有する関係課の意見を求めるものとする。
（利用停止等の決定）
第1 8条 理事長は、法第37条第３項に規定する補正に要した日数を除き、利用停止請求があった日から30日以内に利用停止をする決定又は利用停止をしない決定（以下「利用停止決定等」という。
）をするものとする。
２

理事長は、法第39条第１項又は第２項の規定により利用停止請求に係る保有個人情報の利用停止決定をしたときは、保有個人情報利用停止決定通知書（別紙様式第21号）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定等通知書（別紙様式第22号）により利用停止請求者に通知するものとする。

３

理事長は、法第40条第２項の規定により利用停止決定等を更に30日以内の期間で延長するときは、保有個人情報利用停止決定等延長通知書（別紙様式第23号）により当該利用停止請求者に通知するものとする。

４

理事長は、法第41条の規定により利用停止請求に係る保有個人情報のうちの相当の部分を除く残りの部分についての利用停止決定等をする期間を延長するときは、保有個人
情報利用停止決定等特例延長通知書（別紙様式第24号）により当該利用停止請求者に通知するものとする。

（移送された事案）
第1 9条 法第21条第２項の規定により、他の独立行政法人等から移送された事案並びに行政機関個人情報保護法第22条の規定により行政機関の長から移送された事案に係る開示等の検討及び決定並びに開示の実施については、第５条及び第６条並びに第９条及び第10条の規定に準じて行うものとする。
２

法第33条第２項の規定により他の独立行政法人等から移送された事案並びに行政機関
個人情報保護法第34条の規定により行政機関の長から移送された事案に係る訂正の検討
及び訂正決定等については、第13条及び第14条の規定に準じて行うものとする。
第５章 審査請求（審査請求及び情報公開・個人情報保護審査会への諮問）
第20条 理事長は、開示決定等、訂正決定等、利用停止決定等又は開示請求、訂正請求若
しくは利用停止請求に係る不作為について審査請求があったときは、諮問書（別紙様式
第25〜28号）により情報公開・個人情報委員会に意見を求めるものとする。
２

理事長は、法第43条第 1 項の規定により情報公開・個人情報保護審査会に諮問したときは、諮問をした旨の通知書（別紙様式第29号）により審査請求をした者(以下「審査請求者」という。)に通知しなければならない。
附 則

０この規則は、平成17年４月１日から施行する。

文書-111０

附 則

０この規則は、平成29年９月１日から施行する。

別紙様式

文書-112

様式第１号① 開示請求書

保有個人情報開示請求書
独立行政法人奄美群島振興開発基金

平成

年

（

）

月

日

理事長 殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第１３条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の開示を請求します。

１

記開示を請求する保有個人情報（具体的に特定してください。）

２

求める開示の実施方法等（本欄の記載は任意です。）
ア、イ又はウに○印を付してください。アを選択した場合は、実施の方法及び希望日を記載してください。
アイ

３

事務所における開示の実施を希望する。
＜実 施 の 方 法＞ ㍿閲覧㍿写しの交付＜実施の希望日＞ 平成年月
写しの送付を希望する。

）

手数料
手数料
（1件300円）

４

㍿その他（
日

（納付方法）
・現金
・郵便為替

（受付印）

本人確認等
ア 開示請求者㍿本人㍿法定代理人イ 請求者本人確認書類㍿運転免許証㍿健康保険被保険者証㍿個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）㍿在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書㍿その他（）※ 請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。
ウ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

(ア)

本人の状況

㍿未成年者（年月日生）㍿成年被後見人（ふりがな）(イ) 本人の氏名(ウ) 本人の住所又は居所エ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類㍿戸籍謄本㍿登記事項証明書㍿その他（※この欄は記入しないでください。
担当課
備

考

文書-113）

標準様式第１号② 開示請求書（説明）
１ 「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により開示決定通知等を行うことになりますので、正確に記載してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による開示請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載
してください。
「開示を請求する保有個人情報」
開示を請求する保有個人情報が記録されている行政文書や個人情報ファイルの名称など、開示請求する保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。

２

３「求める開示の実施方法等」
開示を受ける場合の開示の実施の方法（事務所における開示の実施の方法、事務所における開示を希望する場合の希望日）について、希望がありましたら記載してください。
開示の実施の方法等については、開示決定後に提出していただく「保有個人情報開示実施申出書」
により、別途申し出ることもできます。

４

手数料の納付について
保有個人情報の開示を請求する場合には、保有個人情報が記録されている法人文書１件について300円を納付する必要があります。
（１）「事務所の窓口において開示請求をする場合」
窓口において現金で納付してください。
（２）「郵送による開示請求をする場合」
開示請求書に300円分の郵便為替（普通為替、定額小為替）を同封してください。（郵便為替の発行料金、郵送料は開示請求者のご負担となります。）
５ 本人確認書類等（１） 窓口来所による開示請求の場合窓口に来所して開示請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第９条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証
明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、これらの本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による開示請求の場合
保有個人情報開示請求書を送付して保有個人情報の開示請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、開示請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してくだ
さい。
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３） 法定代理人による開示請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による開示請求の場合にのみ記載してください。必要な記文書-114

載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。法定代理人が開示請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人である
ことを証明する書類（ただし、開示請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示
又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。

文書-115

様式第２号① 開示決定通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（開示請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印
保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）平成 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第１８条第１項の規定に基づき、下記のとおり、開示することに決定したので通知します。
記１

開示する保有個人情報（ 全部開示 ・ 部分開示 ）２

不開示とした部分とその理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくなります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った
日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

３

４

開示する保有個人情報の利用目的

開示の実施の方法等（裏面（又は同封）の説明事項をお読みください。）(1) 開示の実施の方法等(2) 事務所における開示を実施することができる日時、場所
期間：○月○日から○月○日まで（土・日曜、祝祭日を除く。）
時間：場所：(3) 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：）
電 話:0997-52-4511:
ＦＡＸ:0997-52-4514:0997-52-4514:
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-116

様式第２号② 開示決定通知書（説明）

１「開示の実施の方法等」
開示の実施の方法等については、この通知書を受け取った日から３０日以内に、同封した「保有個人情報開示実施申出書」により開示の実施の申出を行ってください。
開示の実施の方法は、通知書の４（１）「開示の実施の方法等」に記載されている方法から自由に選択できます。
事務所における開示の実施を選択される場合は、通知書の４（２）「事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載されている日時から、希望の日時を選択してください。記載された日時に都合がよいものがない場合は、「本件連絡先」に記載した担当まで連絡
してください。なお、開示の実施の準備を行う必要がありますので、「保有個人情報開示実施
申出書」は開示を受ける希望日の●日前には当方に届くように提出願います。
また、写しの送付を希望される場合は、「保有個人情報開示実施申出書」によりその旨を申し出てください。なお、この場合は、別途、送付に要する費用負担が必要となります。

２

決定に対する審査請求等
決定に不服がある場合には、行政不服審査法又は行政事件訴訟法により、審査請求又は取消訴訟を提起することができます。これについて詳しくは、標準様式第11号①の「２ 不開示とした部分とその理由」の「※」をお読みください。

３ 開示の実施について（１） 事務所における開示の実施を選択され、その旨「保有個人情報開示実施申出書」により申し出られた場合は、開示を受ける当日、事務所に来られる際に、本通知書をお持ちくだ
さい。
（２） 写しの送付を希望された場合は、保有個人情報開示実施申出書に併せて、お知らせした
送付に要する費用を郵便切手で送付してください。
４

本件連絡先開示の実施方法等、審査請求の方法等についてご不明な点がありましたら、本欄に記載した担当までお問合せください。

文書-117

（様式第２号関係）開示決定通知書の記載要領
１「開示する保有個人情報（全部開示・部分開示）」
保有個人情報が全部開示されるのか、部分開示されるのかについて該当する箇所に○をする。
開示する保有個人情報については「保有個人情報開示請求書」に記載された「開示請求に係る保有個人情報の名称等」により特定し、開示決定（部分開示を含む。）を行った保有個人情報の名称等を正確に記載する。

２「不開示とした部分とその理由」
保有個人情報の一部を不開示（部分開示）とする場合は、不開示とした部分とその理由をできる限り具体的に記載する。全部開示する場合は「無し」と記載する。
また、本決定は、行政不服審査法による審査請求又は行政事件訴訟法による取消訴訟の対象となるので、その旨教示する。

３「開示する保有個人情報の利用目的」
法第３条第１項の規定に基づき特定した利用目的を記載する。総務大臣に事前通知している個
人情報ファイルについては、事前通知した保有個人情報の利用目的を記載する。総務大臣への事
前通知がされない保有個人情報についても、利用目的を記載する。なお、法第４条第２号又は第３号に該当するため利用目的を記載できない場合には、本欄に「法第４条第２号に該当」又は「法第４条第３号に該当」と記載する。

４ 「開示の実施の方法等」（１） 開示の実施の方法
開示決定した保有個人情報について、実施することができる「開示の実施の方法」等を全て記載するが、開示請求書において開示の実施の方法等に関する希望が記載されているか否か、その記載された方法による実施が可能か否かにより、記載内容を変えて記載する。
＜記載例＞
ア 開示請求書に希望する開示の実施方法等が記載されていない場合（１） 開示の実施方法等
下表に記載した開示の実施の方法の中から、希望する方法を選択して申し出てください。
開示の実施の方法①事務所における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付、○○による複写②写しの送付の方法

準備に要する日数

文書-118日、送付に要する費用￥

イ 開示請求書において希望する実施方法等により開示ができる場合（１） 開示の実施方法等
保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施の方法等により、開示を実施できます。この場合には、開示の実施の方法等の申出は必要ありません。
＜実施の方法＞ 閲覧 ＜実施の日時＞ ○月○日午後
なお、下表に記載した方法のうち保有個人情報開示請求書において希望された開示の実施方法と異なる方法、（２）に記載された日時のうち都合のよい日を選択することもできます。この場合には、希望する開示の実施の方法等を選択して申し出てください。
開示の実施の方法①事務所における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付②写しの送付の方法

準備に要する日数日、送付に要する費用￥

ウ 開示請求書において希望した開示の実施の方法による開示の実施ができるが、希望日での実施ができない場合（１） 開示の実施方法
開示請求書において希望された開示の実施の方法により開示を実施できますが、ご希望の日に実施することはできません。「（２） 事務所における開示を実施することができる日時、場所」に記載された日時から、都合のよい日を選択して申し
出てください。
＜実施の方法＞ 閲覧 ＜希望された実施の日時＞ ○月○日午後＜実施できない理由＞ 今後、開示の実施の方法等に係る申出等の手続が必要であり、○月○日には間に合わないため。
なお、開示の実施の方法についても、下表に記載された方法のうち保有個人情報
開示請求書において希望された開示の実施の方法と異なる方法を選択することもできます。
開示の実施の方法①事務所における開示

閲覧、複写機により複写したものの交付②写しの送付の方法

準備に要する日数日、送付に要する費用￥（２） 事務所における開示を実施することができる日時、場所
日時については、開示を受ける者の申出期間を考慮するなど、適切に設定する。
場所については、事務所名、住所等を明確に記載する。
（２） 事務所における開示を実施することができる日時、場所
日：○月△日から○月△日まで（土・日曜日、祝祭日を除く。）
時：10:00〜17:00まで（昼休み12:15〜13:00を除く。）
場所：○○事務所○階 ○会議室 ○○市○○町○○（３） 写しの送付を希望する場合の準備日数、送付に要する費用（見込額）
写しの送付を行う場合の準備日数を、例えば「開示の実施の方法等に係る申出書の提出があった日から○日後までに発送」のように、開示請求者に送付される時期の目途が分か

文書-119るように記載する。
送付に要する費用（見込額）については、自己を本人とする保有個人情報が記録されている行政文書の写しを送付する場合の送付に要する費用（見込額）を記載する。なお、行政文書の写しの送付に要する費用の納付については、開示請求者が、郵便切手を行政機関に送付する方法により行う。

文書-120様式第３号 開示をしない旨の決定通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（開示請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印
保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）

平成○年○月○日付けで開示請求のありました保有個人情報については、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第１８条第２項の規定により、下記のとおり全部を開示しないことに決定したので通知します。
記

開示請求に係る保有個人情報の名称等開示をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-121）

（様式第３号関係）

開示をしない旨の決定通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

「開示をしないこととした理由」
開示をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、該当する不開示理由は全て提示する。
なお、不開示とする理由及びその記載例は、次のとおり。

２（１） 不開示に該当する場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、法第１４条第３号イに該当し、開示することにより、当該法人の競争上の地位を害するおそれがあるため、不開示とした。）（２） 不存在の場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、平成○年○月○日に文書保存期間（○年）が経過したので廃棄したため、不開示とした。）（３） 開示請求書に形式上の不備がある場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、保有個人情報の特定がされていないことから不開示とした。）（４） 存否応答拒否をする場合（例：開示請求のあった保有個人情報は、その存否を答えることにより、他国との交渉上不利益を被るおそれがあると認められることから、法第１７条の規定により開示請求を拒否する。）

文書-122

様式第４号 開示決定等期限延長通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（開示請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印
保有個人情報開示決定等の期限の延長について（通知）平成 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第１９条第２項の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（開示決定等期限 平成 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-123）

（様式第４号関係）開示決定等期限延長通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「延長後の期間」
開示請求に対する処分（開示決定等）の時期の見通しを示すために記載するものであり、延長後の期間「○日」と記載するとともに、開示決定等期限についても「平成○年○月○日」と具体的に記載する。

３「延長の理由」
開示決定等の期限を延長することが必要となった事情を簡潔に記載する。

※

本記載要領は、様式第16号及び様式第23号について準用する。

文書-124

様式第５号 開示決定等期限特例延長通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（開示請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報開示決定等の期限の特例規定の適用について（通知）平成 年 月 日付けで開示請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２０条の規定により、下記のとおり開示決定等の期限を延長することとしましたので通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等法第２０条の規定（開示決
定等の期限の特例）を適用
する理由

残りの保有個人情報につ （平成○年○月○日までに可能な部分について開示決定等を行い、残りいて開示決定等をする期 の部分については、次に掲載する期限までに開示決定する予定です。）
限平成○年○月○日＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-125）

（様式第５号関係）開示決定等期限特例延長通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「法第２０条の規定（開示決定等の期限の特例）を適用する理由」
法第２０条を適用することが必要となった事情を簡潔に記載するが、同条の適用要件が「事務の遂行に著しい支障が生ずるおそれがある場合」とされていることに鑑み、本条を適用することが必要となった事情を一般の人が理解し得る程度に示すよう留意する。

３「残りの保有個人情報について開示決定等をする期限」
最終的に当該開示請求に係る保有個人情報の全ての部分について開示決定等を終えることが可能であると見込まれる期限を記載するものであり、「平成○年○月○日」と具体的に記載する。

※

本記載要領は、様式第17号及び様式第24号について準用する。

文書-126

様式第６号 他の独立行政法人等の長、他の行政機関の長への開示請求事案移送書

独奄総第号
平成 年 月 日（他の独立行政法人等の長、他の行政機関の長）殿
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報の開示請求に係る事案の移送について

平成 年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案について、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２１条第１項(第２２条第１項)の規定により、下記のとおり移送します。
記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
開示請求者氏名等法定代理人による開示請求の場合
本人の状況 ㍿未成年者（
本人の氏名

年

月

日生） ㍿成年被後見人

本人の住所又は居所・開示請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その旨）

備考＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-127）

（様式第６号関係）

開示請求事案移送書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」

開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。
２「開示請求者氏名等」
開示請求者の氏名、住所、連絡先等移送するに当たって必要な次の事項を記載する。

（１） 氏名
開示請求者の氏名を記載する。法定代理人からの請求にあっては、法定代理人の氏名を記載するとともに、開示請求に係る保有個人情報の本人の氏名についても記載する。
（２） 住所
開示請求者の住所又は居所を記載する。法定代理人からの請求にあっては、法定代理人の住所又は居所を記載するとともに、開示請求に係る保有個人情報の本人の住所又は居所についても記載する。
（３） 連絡先
連絡先については、開示請求者と連絡の取れる電話番号やe-mailアドレスなどを記載する。
３「添付資料等」添付資料としては、開示請求書の写し（複写したもの）、移送前に行った開示請求者とのやり取りの状況の概要等参考になる情報を添付し、併せて添付資料欄に記載する。
４「備考」
開示請求の移送を複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その旨を記載する。
（注） 本記載要領は、様式第18号について準用する。

文書-128

様式第７号 開示請求者への開示請求事案移送通知書（他の独立行政法人の長、他の行政機関の長）

独奄総第号
平成 年 月 日（開示請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報開示請求に係る事案の移送について（通知）平成 年 月 日付けで請求のあった保有個人情報の開示請求に係る事案については、
独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２１条第１項(第２２条第１項)規定により、下記のとおり移送したので通知します。
なお、保有個人情報の開示決定等は、下記の移送先の独立行政法人等（行政機関）において行われます。
記
開示請求に係る保有個人情報の名称等移送をした日平成 年 月 日

移送の理由（独立行政法人の長、行政機関の長）（連絡先）
部局課室名：
移送先の独立行政法人等（行担当者名：政機関）の長
所在地：
電話番号：＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp:

文書-129）（様式第７号関係）

開示請求事案移送通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「移送をした日」事案を移送した日を記載する。

３「移送の理由」
事案を移送した理由を記載する。記載例は、次のとおり。
（例：開示請求に係る保有個人情報が○○省○○局○○○課（独立行政法人○○）から提供されたものであるため。
開示請求に係る保有個人情報は○○省○○局○○課（独立行政法人○○）の事務・事業に係るものであり、同課の判断に委ねた方が適当であると判断したため。）

４「移送先の行政機関の長（独立行政法人等）」
移送先の行政機関の長（又は独立行政法人等）並びに担当課室名、担当者名、所在地及び電話番号を記載する。
また、移送先が複数の場合には、移送先のそれぞれの行政機関の長又は独立行政法人等についても、同様に記載する。

※

本記載要領は、様式第19号について準用する。

文書-130様式第８号 第三者意見照会書（法第23条第１項適用）

独奄総第号
平成 年 月 日（第三者利害関係人）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第１３条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第２３条第１項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日

平成

年

月

日

年

月

日

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する
情報の内容
（課室名）
意見書の提出先（連絡先）
意見書の提出期限

平成＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-131）

様式第９号 第三者意見照会書（法第23条第２項適用）

独奄総第号
平成 年 月 日（第三者利害関係人）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報の開示請求に関する意見について（照会）（あなた、貴社等）に関する情報が含まれている保有個人情報について、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第１３条第１項の規定による開示請求があり、当該保有個人情報について開示決定を行う際の参考とするため、同法第２３条第２項の規定に基づき、御意見を伺うこととしました。
つきましては、お手数ですが、当該保有個人情報を開示することにつき御意見があるときは、同封した「保有個人情報の開示に関する意見書」を提出していただきますようお願いします。
なお、提出期限までに意見書の提出がない場合には、特に御意見がないものとして取り扱わせていただきます。
記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示請求の年月日
法第２３条第２項第１号又は第２号の規定の適用
区分及びその理由

平成

年

月

日

適用区分 ㍿第１号、 ㍿第２号
（適用理由）

開示請求に係る保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容
意見書の提出先
意見書の提出期限

(課室名)
(連絡先)
平成

年

月

日
＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-132）

（様式第８号及び第９号関係）

第三者意見照会書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「開示請求の年月日」
開示請求が行われた年月日を記載する。

３「法第２３条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分及びその理由」（様式第９号のみ）
法第２３条第２項第１号又は第２号の規定の適用区分について、該当する㍿にレ点を記入する。
また、それぞれの適用理由について簡潔に記載する。

４「上記保有個人情報に含まれている（あなた、貴社等）に関する情報の内容」
開示請求者の権利利益を不当に侵害しないように配慮しつつ、当該第三者において自己のどのような情報が開示されようとしているのか認識できる程度の内容を記載する。

５「意見書の提出先」
開示請求に係る担当課室名、連絡先（郵便番号、所在地等）を記載する。

６「意見書の提出期限」
意見書の提出期限を記載する。

文書-133

様式第10号① 第三者開示決定等意見書

保有個人情報の開示決定等に関する意見書
平成
独立行政法人奄美群島振興開発基金

理事長

年

月

日

殿

（ふりがな）

氏名又は名称（法人その他の団体にあっては、その団体の代表者名）

住所又は居所（法人その他の団体にあっては、その主たる事務所の所在地）

平成 年 月を提出します。

日付けで照会のあった保有個人情報の開示について、下記のとおり意見記
開示請求に係る保有個
人情報の名称等㍿保有個人情報を開示されることについて支障がない。
㍿保有個人情報を開示されることについて支障がある。
（１）支障（不利益）がある部分
開示に関しての御意見（２）支障（不利益）の具体的理由

連

絡

先

文書-134

様式第10号②（説明）

１「開示に関しての御意見」
保有個人情報を開示されることについて「支障がない」場合、「支障がある」場合のいずれか該当する㍿にレ点を記入してください。
また、「支障がある」を選択された場合には、（１）支障がある部分、（２）支障の具体的理由について記載してください。

２

「連絡先」
本意見書の内容について、内容の確認等をする場合がありますので、確実に連絡が取れる電話
番号等を記載してください。

３

本件連絡先
本件の記載方法、内容等について不明な点がありましたら、次の連絡先に連絡してください。
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：）
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp(土、日曜、祝祭日を除く9:00〜17:15)

文書-135

様式第11号 開示決定通知を行った旨の反対意見書提出者への通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（反対意見書を提出した第三者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

反対意見書に係る保有個人情報の開示決定について（通知）（あなた、貴社等）から平成 年 月 日付けで「保有個人情報の開示決定等に係る意見書」の提出がありました保有個人情報については、下記のとおり開示決定しましたので、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２３条第３項の規定により通知します。

記
開示請求に係る保有個人
情報の名称等
開示することとした理由
開示決定をした日

平成 年 月 日

開示を実施する日

平成 年 月 日※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-136）

（様式第11号）

開示決定を行った旨の反対意見書提出者への通知書の記載要領
１「開示請求に係る保有個人情報の名称等」
開示請求のあった「開示請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

２「開示することとした理由」
第三者に係る情報が不開示事由に該当しないことと判断した理由又は裁量開示が必要と判断した理由を記載する。なお、本欄には、反対意見書を提出した当該第三者に係る部分のみの記載で足りる。

３「開示決定をした日」行政機関において当該保有個人情報の開示を決定した日を記載する。

４「開示を実施する日」
開示を実施することが見込まれる日を記載する。

文書-137

様式第12号 開示の実施方法等申出書

保有個人情報の開示の実施方法等申出書

独立行政法人奄美群島振興開発基金

理事長

平成

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２４条第３項の規定に基づき、下記のとおり申出をします。
記１

保有個人情報開示決定通知書の番号等
文書番号： 独奄総第
日

２

付：

年

号
月

日

求める開示の実施方法

開示請求に係る保有個人情報の名称等

実 施 の 方 法
①全部

(１)閲覧

②一部 （

）

(２)複写したもの ①全部
の交付

②一部 （

(３)その他

①全部

（
３

）

②一部 （

）

開示の実施を希望する日
平成

４

）

年 月 日 午前・午後「写しの送付」の希望の有無

有 ：同封する郵便切手等の額円

無＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-138）

様式第13号① 訂正請求書

保有個人情報訂正請求書
平成独立行政法人奄美群島振興開発基金

理事長

年

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡（）

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第２８条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の訂正を請求します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の開平成示を受けた日
開示決定に基づき開示を受けた保
有個人情報

年

月

日
日付：○年○月○日

開示決定通知書の文書番号：

開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報の名称等（趣旨）
訂正請求の趣旨及び理由

（理由）

１
２

訂正請 求 者
㍿ 本人
㍿ 法定代理人
請求者本人確認書類㍿運転免許証㍿健康保険被保険者証㍿個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）㍿在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書㍿その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 ㍿未成年者（

年

月

日生）

㍿成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類㍿戸籍謄本㍿登記事項証明書㍿その他（※この欄は記入しないでください。
担当課
備

考

文書-139）

様式第13号②（説明）

１「氏名」「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により訂正決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による訂正請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載
してください。

２「訂正請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①〜③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称を記載してください。なお、本法により保有個人情報の訂正請求ができるのは次に掲げるものです。
① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第１号）② 法第２２条第１項の規定により事案が移送された場合において、独立行政法人等が保有する
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２１条第３項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第２号）③ 開示決定に係る保有個人情報であって、法第２５条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第２７条第３号）

４ 「訂正請求の趣旨及び理由」（１） 訂正請求の趣旨
どのような訂正を求めるかについて簡潔に記載してください。
（２） 訂正請求の理由
訂正請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

訂正請求の期限について
訂正請求は、法第２７条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日以内にしなければならないこととなっています。

６ 本人確認書類等（１） 窓口来所による訂正請求の場合窓口に来所して訂正請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第１７条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号カー
ド（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。

文書-140

（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による訂正請求の場合
保有個人情報訂正請求書を送付して保有個人情報の訂正請求をする場合には、（１）の本人確
認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない場合は、訂正請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してくだ
さい。
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３） 法定代理人による訂正請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による訂正請求の場合にのみ記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。法定代理人が訂正請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人である
ことを証明する書類（ただし、訂正請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示
又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。

文書-141

様式第14号 訂正決定通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（訂正請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）平成 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３０条第１項の規定により、下記のとおり訂正することと決定したので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称等訂正請求の趣旨（訂正内容）

訂正決定をする内容
及び理由（訂正理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-142）

様式第15号 訂正をしない旨の決定通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（訂正請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印
保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）平成 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３０条第２項の規定により、訂正をしない旨の決定をしたので、下記のとおり通知します。

記

訂正請求に係る保有個人情報の名称等

訂正をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-143）

（様式第15号）

訂正をしない旨の決定通知書の記載要領
１「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」
訂正請求のあった「訂正請求に係る保有個人情報の名称等」を記載する。

「訂正をしないこととした理由」
訂正をしないこととした理由欄は、当該決定を不服として審査請求又は訴訟の提起により救済を求めるための便宜を図るものであるため、具体的かつ簡潔に記載する。

２（注） 本記載要領は、様式第22号について準用する。

文書-144

様式第16号 訂正決定等期限延長通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（訂正請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印
保有個人情報訂正決定等の期限の延長について（通知）平成 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３１条第２項の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個人情報の名称
等
延長後の期間日（訂正決定等期限 平成 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-145）

様式第17号 訂正決定等期限特例延長通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（訂正請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報訂正決定等の期限の特例規定の適用について（通知）平成 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３２条の規定により、下記のとおり訂正決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等法第３２条の規定（訂正決定等の期限の特例）を適用する理由訂正決定等をする期限

平成

年

月

日

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-146）

様式第18号 他の独立行政法人の長、他の行政機関の長への訂正請求事案移送書

独奄総第号
平成 年 月 日（他の独立行政法人の長、他の行政機関の長）殿
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印
保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について

平成 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３３条第１項(第３４条第１項)の規定により、下記のとおり移送します。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等
氏

名：

住所又は居所：
連絡先：
訂正請求者名等法定代理人による訂正請求の場合
本人の状況 ㍿未成年者（
本人の氏名

年

月

日生） ㍿成年被後見人

本人の住所又は居所・訂正請求書
添付資料等

・移送前に行った行為の概要記録
・・（複数の他の行政機関の長、独立行政法人等に移送する場合には、その旨）

備考＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-147）

様式第19号 訂正請求者への訂正請求事案移送通知書（他の独立行政法人等の長、他の行政機関の長）

独奄総第号
平成 年 月 日（訂正請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印
保有個人情報訂正請求に係る事案の移送について（通知）平成 年 月 日付けで訂正請求のあった保有個人情報については、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３３条１項(第３４条第１項)の規定により、下記のとおり事案を移送したので通知します。
なお、保有個人情報の訂正決定等は、下記の移送先の独立行政法人等（行政機関）において行われます。
記
訂正請求に係る保有個
人情報の名称等移送をした日平成 年 月 日

移送の理由
独立行政法人の長（行政機関の長）（連絡先）
部局課室名：
移送先の独立行政法人

担当者名：等の長（行政機関の長）
所在地：
電話番号：

備考
＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-148）

様式第20号① 利用停止請求書

保有個人情報利用停止請求書

独立行政法人奄美群島振興開発基金

理事長

平成

年

（

）

月

日

殿

（ふりがな）

氏名
住所又は居所〒℡

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３７条第１項の規定に基づき、下記のとおり保有個人情報の利用停止を請求します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の平成 年 月開示を受けた日

日開示決定通知書の文書番号：、日付：○年○月○日
開示決定に基づき開示を受けた保有開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報
個人情報の名称等（趣旨）
利用停止請求の趣旨及び理由㍿第１号該当→ ㍿利用の停止、㍿消去㍿第２号該当→ 提供の停止（理由）

１
２

利用停止請 求 者
㍿本人
㍿法定代理人
請求者本人確認書類㍿運転免許証㍿健康保険被保険者証㍿個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）㍿在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書㍿その他（）※ 請求書を送付して請求する場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。

３ 本人の状況等（法定代理人が請求する場合にのみ記載してください。）

ア 本人の状況 ㍿未成年者（

年

月

日生）

㍿成年被後見人（ふりがな）

イ 本人の氏名
ウ 本人の住所又は居所
４ 法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示又は提出してください。
請求資格確認書類㍿戸籍謄本㍿登記事項証明書※この欄は記入しないでください。
担当課
備 考

文書-149㍿その他（）

様式第20号②（説明）
１「氏名」、「住所又は居所」
本人の氏名及び住所又は居所を記載してください。ここに記載された氏名及び住所又は居所により利用停止決定通知等を行うことになりますので、正確に記入してください。
また、連絡を行う際に必要になりますので、電話番号も記載してください。
なお、法定代理人による利用停止請求の場合には、法定代理人の氏名、住所又は居所、電話番号を記載してください。

２「利用停止請求に係る保有個人情報の開示を受けた日」
３①〜③に掲げる保有個人情報の開示の実施を受けた日を記載してください。

３「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」「開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報」の名称等を記載してください。なお、本法により保有個人情報の利用停止請求ができるのは次に掲げるものです。

① 開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第１号）② 法第２２条第１項の規定により事案が移送された場合において、独立行政法人等が保有する
個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５９号）第２１条第３項に規定する開示決定に基づき開示を受けた保有個人情報（法第２７条第２号）③ 開示決定に係る保有個人情報であって、法第２５条第１項の他の法令の規定により開示を受けたもの（法第２７条第３号）。
４ 「利用停止請求の趣旨及び理由」（１） 利用停止請求の趣旨「利用停止請求の趣旨」は、「第１号該当」、「第２号該当」のいずれか該当する㍿にレ点を記入してください。
ア 「第１号該当」には、当該保有個人情報を保有する行政機関により適法に取得されたものでないとき、第３条第２項の規定（個人情報の保有制限）に違反して保有されているとき又は第８条第１項及び第２項の規定（目的外利用制限）に違反して利用されていると考えるときに、㍿にレ点を記入してください。また、「利用の停止」又は「消去」のいずれかにレ点を記入してください。
イ 「第２号該当」には、第８条第１項及び第２項の規定（目的外提供制限）に違反して他の行政機関等に提供されていると考えるときに、㍿にレ点を記入してください。
（２） 利用停止請求の理由「利用停止請求の理由」は、利用停止請求の趣旨を裏付ける根拠を明確かつ簡潔に記載してください。なお、本欄に記載しきれない場合には、本欄を参考に別葉に記載し、本請求書に添付して提出してください。
５

利用停止請求の期限について
利用停止請求は、法第３６条第３項の規定により、保有個人情報の開示を受けた日から９０日

文書-150以内にしなければならないこととなっています。
６ 本人確認書類等（１） 窓口来所による利用停止請求の場合窓口に来所して利用停止請求をする場合、本人確認のため、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律施行令第１７条が規定する運転免許証、健康保険の被保険者証、個人番号
カード（住民基本台帳カード（注）、ただし個人番号通知カードは不可）、在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書等の住所・氏名が記載されている書類を提示又は提出してください。どのような書類が本人確認書類に当たるのか分からない場
合や、本人確認書類の提示又は提出ができない場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してくだ
さい。
（注）住民基本台帳カードは、その効力を失うか、個人番号カードの交付を受ける時まで個人番
号カードとみなされ、引き続き使用可能です。
（２） 送付による利用停止請求の場合
保有個人情報利用停止請求書を送付して保有個人情報の利用停止請求をする場合には、（１）の本人確認書類を複写機により複写したものに併せて、住民票の写し（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提出してください。住民票の写しは、市町村が発行する公文書であり、その複写物による提出は認められません。住民票の写しが提出できない
場合は、利用停止請求窓口に事前に相談してください。
なお、個人番号カードを複写機により複写したものを提出する場合は、表面のみ複写してくだ
さい。
また、住民票の写しに個人番号の記載がある場合、黒塗りしてください。
（３） 法定代理人による利用停止請求の場合「本人の状況等」欄は、法定代理人による利用停止請求の場合に記載してください。必要な記載事項は、保有個人情報の本人の状況、氏名、本人の住所又は居所です。
法定代理人が利用停止請求をする場合には、戸籍謄本、戸籍抄本、成年後見登記の登記事項証明書その他法定代理人であることを証明する書類（ただし、利用停止請求の前３０日以内に作成されたものに限ります。）を提示又は提出してください。なお、戸籍謄本その他法定代理人であることを証明する書類は、市町村等が発行する公文書であり、その複写物による提示又は提出は認められません。

文書-151

様式第21号 利用停止決定通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（利用停止請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）平成 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３９条第１項の規定により、下記のとおり、利用停止することに決定したので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止請求の趣旨（利用停止決定の内容）

利用停止決定をする内容及び理由（利用停止の理由）※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-152）

様式第22号 利用停止をしない旨の決定通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（利用停止請求者）

殿
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）平成 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第３９条第２項の規定により、利用停止をしないことに決定をしたので、下記のとおり通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等利用停止をしないこととした理由※ この決定に不服がある場合は、行政不服審査法（平成26年法律第68号）の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金に対して審査請求をすることができます（なお、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、決定があった日の翌日から起算して１年を経過した場合には審査請求をすることができなくな
ります。）。
また、この決定の取消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和37年法律第139号）の規定により、この決定があったことを知った日から６か月以内に、独立行政法人奄美群島振興開発基金を被告として、裁判所に処分の取消しの訴えを提起することができます（なお、決定があったことを知った日から６か月以内であっても、決定の日から１年を経過した場合には処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-153）

様式第23号 利用停止決定等期限延長通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（利用停止請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報利用停止決定等の期限の延長について（通知）平成 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法人
等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第４０条第２項の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個人情報の名称等
延長後の期間日（利用停止決定等の期限 平成 年 月 日）

延長の理由

＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-154）

様式第24号 利用停止決定等期限特例延長通知書

独奄総第号
平成 年 月 日（利用停止請求者）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

保有個人情報利用停止決定等の期限の特例規定の適用について（通知）平成 年 月 日付けで利用停止請求のあった保有個人情報については、独立行政法
人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第４１条の規定により、下記のとおり利用停止決定等の期限を延長することとしましたので通知します。
記
利用停止請求に係る保有個
人情報の名称等法第４１条の規定（利用停止決定等の期限の特例）を適用
する理由

利用停止決定等をする期限

平成 年 月 日＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金
総務企画課 （担当者名）（内線：
電 話:0997-52-4511
ＦＡＸ:0997-52-4514
e-mail:kikin@amami.go.jp

文書-155）

様式第25号① 諮問書（開示決定等）

独奄総第号
平成 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会

御中独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

諮

問

書

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第１８条の規定に基づく開示決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第４３条第１項の規定に基づ
き諮問します。

文書-156

様式第25号② 諮問書（開示決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人
情報の名称等２

審査請求に係る開示決定 （１） 開示決定等の日付、記号番号
等（２） 開示決定等をした者（開示決定等の種類）㍿開示決定（３） 開示決定等の概要㍿一部開示決定（該当不開示条項）㍿不開示決定（該当不開示条項）
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報開示請求書（写し）②

保有個人情報の開示をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の開示をしない旨の決定について（通知）（写し）

７③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

開示の実施を行った保有個人情報が記載された行政文書（写し）⑥

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名
電話番号、番号、メール
アドレス、住所等（注１） ２の「（開示決定等の種類）」については、該当する開示決定等の㍿をチェックすること。
また、一部開示決定又は不開示決定の場合には、該当不開示条項（法第１４条各号、第１７条又は文書不存在）を記載すること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」、「全部開示とすることが適当と考えるが、第三者の反対意見書が提出されているため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑥の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、
行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第１９条第２項又は第２０条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

文書-157

様式第26号① 諮問書（訂正決定等）

独奄総第号
平成 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会

御中独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

諮

問

書

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第３０条の規定に基づく訂正決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第４３条第１項の規定に基づ
き諮問します。

文書-158

様式第26号② 諮問書（訂正決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人
情報の名称等２

審査請求に係る訂正決定 （１） 訂正決定等の日付、記号番号
等（２） 訂正決定等をした者（訂正決定等の種類）㍿訂正決定（３） 訂正決定等の概要㍿不訂正決定３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報訂正請求書（写し）②

保有個人情報の訂正をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の訂正をしない旨の決定について（通知）（写し）

７③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名
電話番号、番号、メール
アドレス、住所等（注１） ２の「（訂正決定等の種類）」については、該当する訂正決定等の㍿をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第３１条第２項又は第３２条の規定に基づく訂正決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から訂正請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

文書-159

様式第27号① 諮問書（利用停止決定等）

独奄総第号
平成 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会

御中独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

諮

問

書

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第３９条の規定に基づく利用停止決定等について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第４３条第１項の規定に基づき諮問します。

文書-160様式第27号② 諮問書（利用停止決定等）（別紙）（別紙）
１

審査請求に係る保有個人
情報の名称等２

審査請求に係る利用停止 （１） 利用停止決定等の日付、記号番号
決定等（２） 利用停止決定等をした者（利用停止決定等の種類）㍿利用停止決定（３） 利用停止決定等の概要㍿不利用停止決定
３

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

４

諮問の理由

５

参加人等

６

添付書類等

①

保有個人情報利用停止請求書（写し）②

保有個人情報の利用停止をする旨の決定について（通知）（写し）又は保有個人情報の利用停止をしない旨の決定について（通知）
（写
し）

７

③

審査請求書（写し）

④

理由説明書

⑤

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名
電話番号、番号、メール
アドレス、住所等（注１） ２の「（利用停止決定等の種類）」については、該当する利用停止決定等の㍿をチェックすること。
（注２） ４の「諮問の理由」については、例えば、「原処分維持が適当と考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（注３） ６の⑤の「その他参考資料」とは、例えば、行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第４０条第２項又は第４１条の規定に基づく利用停止決定等の期限に係る通知の写し等である。
なお、審査請求人から利用停止請求の趣旨・理由を根拠付ける資料が提出されている場合には、当該根拠資料を添付する。

文書-161

様式第28号① 諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）

独奄総第号
平成 年 月 日
情報公開・個人情報保護審査会

御中独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

諮

問

書

独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第１２条の規定に基づく開示請
求[独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第２７条の規定に基づく訂正請求、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第３６条の規定に基づく利用停止請求］に係る不作為について、別紙のとおり、審査請求があったので、同法第４３条第１項の規定に基づき諮問します。

文書-162

様式第28号② 諮問書（開示請求・訂正請求・利用停止請求に係る不作為）（別紙）（別紙）
１

開示請求[訂正請求、利用停止請求]に係る保有個人
情報の名称等２

審査請求に係る開示請求 （１） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の日付、受付番号等［訂正請求、利用停止請求］（２） 開示請求［訂正請求、利用停止請求］の宛先

３

補正に要した日数、開示決定等の期限４

審査請求（１） 審査請求日（２） 審査請求人（３） 審査請求の趣旨

５

諮問の理由

６

参加人等

７

添付書類等

８

①

保有個人情報開示請求書［訂正請求書、利用停止請求書］（写し）②

審査請求書（写し）

③

理由説明書

④

その他参考資料諮問庁担当課、担当者名
電話番号、番号、メール
アドレス、住所等（注１） １の「開示請求［訂正請求、利用停止請求］に係る保有個人情報の名称等」については、開示請求の場合には、
当該開示請求に係る保有個人情報の名称を、訂正請求又は利用停止請求の場合には、当該訂正請求又は利用停止請求に係る保有個人情報の名称を記述すること。
（注２） ３の「補正に要した日数、開示決定等の期限」については、補正を求めた場合には当該補正に要した日数を、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第１９条第２項の規定による期間の延長を行った場合には開示決定等の期限を、同法第２０条の規定が適用された場合には残りの保有個人情報について開示決定等をする期限を、それぞれ記述すること。
（注３） ５の「諮問の理由」については、例えば、「開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考えるため。」など、諮問を必要とする理由を簡潔に記述すること。
（※）行政不服審査法第３条に規定する「相当の期間」を指す。以下同じ。
（注４） ７の③の「理由説明書」においては、例えば、開示請求から相当の期間（※）が経過していないと考える理由について、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第２０条の規定が適用された場合には、同条を適用した理由、同条の「相当の期間」として設定した期間の妥当性などを具体的に記述すること。
（注５） ７の④の「その他参考資料」とは、例えば、第三者から反対意見書が提出されている場合の当該反対意見書や、
行政不服審査法第１１条の総代、第１２条の代理人又は第１３条の参加人の選任又は決定がなされている場合のそれを示す書面、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律第１９条第２項又は第２０条の規定に基づく開示決定等の期限に係る通知の写し等である。

文書-163

様式第29号 諮問をした旨の通知書（審査請求人等）

情報公開・個人情報保護審査会への諮問について（通知）独奄総第号
平成 年 月 日（審査請求人等）

様
独立行政法人奄美群島振興開発基金
理事長
印

平成 年 月 日付けの独立行政法人奄美群島振興開発基金 理事長に対する審査請求について、下記のとおり情報公開・個人情報保護審査会に諮問したので、独立行政法人等の保有する個人情報の保護に関する法律（平成１５年法律第５８号）第４３条第２項の規定により通知します。
記
審査請求に係る保有個人
情報の名称等審査請求に係る開示決定等

審査請求(1) 審査請求日(2) 審査請求の趣旨

諮問日・諮問番号

平成 年 月 日・平 諮問号＜本件連絡先＞
独立行政法人奄美群島振興開発基金総務企画課（担当者名）（内線：）
電 話:0997-52-4511:
ＦＡＸ:0997-52-4514:
e-mail:kikin@amami.go.jp:
注１「審査請求に係る開示決定等」の欄については、開示決定等の日付・記号番号、開示決定等した者、
開示決定等の種類（開示決定等、不開示決定等）を記載する。
２「諮問日・諮問番号」の欄は、情報公開・個人情報保護審査会が付す番号である。

文書-164