鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業実施計画

令和４年３月青森県鰺ヶ沢町

１ 事業創設の背景
近年、少子・高齢化や核家族化の進行、人口減少社会への突入、個人の価値観やライフ
スタイルの多様化等により、地域住民のつながりの希薄化やライフスタイルの多様化など、時代と共に地域や家族を取り巻く環境が変化しています。加えて、不安やストレス、
孤独死、家庭内暴力、虐待、犯罪などの生活上の諸問題が複雑かつ多様化することで、従来のサービスでは対応できない問題が表面化してきています。
また、支援が必要な高齢者、特に一人暮らし高齢者の増加や高齢者の孤独死のほか、ひきこもり、子育て家庭の孤立、さらに、貧困、児童虐待など、地域で起こる福祉課題は複雑化、深刻化しており、これまでの公的サービスでは十分な対応が難しくなってきていることから、高齢者、障がい者、児童など分野ごとに整備されてきた対応だけではなく、サービスの隙間、制度の狭間を埋める取り組みが必要となってきています。
そこで、当町では平成３０年度から厚生労働省モデル事業「多機関の協働による包括的支援体制構築事業」に取り組み、相談支援包括化推進員を配置（町社会福祉協議会委託）
するとともに、町社会福祉協議会と連携し８０５０（ハチマルゴーマル）、ダブルケアな
ど複雑かつ複合化した課題を抱える世帯への支援を行い、令和２年度には「地域の様々な相談の受け止め・地域づくり事業」を実施し、住民主導型の互助事業の拡大・充実に取り組んできました。
このような背景の中、当町では平成３１年３月に「共に生きる支え合いのまちあじがさわ」を基本理念とする「第１次鰺ヶ沢町地域福祉計画を策定し、令和４年３月には、これまでの取り組み状況や近年の社会情勢の変化と法改正の内容等を踏まえ、「みんなで支え合う地域づくり」「安心して暮らすための支援体制づくり」を柱とした「第２次鰺ヶ沢町
地域福祉計画」を策定しました。
さらに、国では「地域共生社会の実現のための社会福祉法等の一部を改正する法律」により改正された社会福祉法（以下「法」という。
）において、地域住民の複雑かつ複合化した支援ニーズに対応する包括的支援体制を構築するため、「属性を問わない相談支援」、「参加支援」及び「地域づくりに向けた支援」の３つの支援を一体的に実施する事業として「重層的支援体制整備事業」を創設し、令和３年４月１日から施行しました。
当町では、これまで取り組んだ「多機関の協働による包括的支援体制構築事業」で得たノウハウを生かし、町民一人ひとりが地域社会の一員としてお互いに支え合い、いきいきと暮らすことができる仕組みをつくり、地域住民が主体となって活動できる「まち」を目指すために「鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業」を令和４年４月から実施することとしました。

２ 計画の位置づけ「鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業実施計画（以下「実施計画」という。）」は、法第１０６条の５の規定に基づき、重層的支援体制整備事業を適切かつ効果的 に実施するため、
1

事業の提供体制に関する事項を定めるものであり、「重層的支援体制整備事業に係る自治体事務マニュアル（令和３年３月３１日）」に依拠した実施計画となっています。
本計画は、町地域福祉計画に定める「高齢者・障がい者・子ども等に対する相談支援体
制の強化」のうち、本事業の実施に関する具体的な計画を定めるものであり、その内容は本事業を実施するために必要な事項に特化した内容とするものです。
また、重層的支援体制整備事業が属性を問わず分野横断的な支援を行うものであると
ともに、高齢、障がい、子ども、生活困窮の既存制度にある事業の一部を一体的に実施する事業であることから、町地域福祉計画、町介護保険事業計画、町障がい者計画、町子ども・子育て支援事業計画等の地域福祉に関連する法定計画との調和を保ち、記載事項について整合性を図った内容となります。（法第１０６ 条の５第３項）
なお、地域福祉計画については、「地域における高齢者の福祉、障がい者の福祉、児童の福祉その他福祉各分野における共通的な事項」を記載する、いわゆる「上位計画」として 位置づけられています。
（法第１０７条の１第１項第１号）

３ 鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業の理念
鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業は、「属性を問わない相談支援」、「参加支援」及び「地域づくりに向けた支援」を一体的に実施する包括的な支援体制を整備することで、重層的なセーフティネットの構築を目指すものです。その支援対象者は福祉、介護、保健医療、住居、就労、教育、地域社会からの孤立等の属性を問わない、あらゆる課題を抱えるすべての町民です。
重層的支援体制整備事業の実施にあたっては、次の５つの基本的な理念に基づくこととします。（「重層的支援体制整備事業に係る自治体事務マニュアル(令和３年３月３１日)」Ｐ７抜粋）
・アウトリーチを含む早期的な対応を行うこと
・本人・世帯を包括的に受け止め支えること
・本人を中心とし、本人の力を引き出す観点で行われること・信頼関係を基盤として継続的に行われること
・地域住民のつながりや関係性づくりを行うこと
また、重層的支援体制整備事業のもう一つの意義は、地域の現状を踏まえ、包括的な支
援体制の整備に向けた検討プロセスにおいて、体制構築の方針や具体的な工程について
町民や支援関係機関と議論を行い、意識の醸成を図ることとされており、そのきっかけとして、重層的支援体制事業整備実施計画の策定（法第１０６条の５）や支援会議設置（法第１０６条の６）に関する規定が定められています。
当町では、支援会議の設置のあり方や、当該実施計画策定に関する検討を、支援関係機
関で認識し共有を図りながら一つのチームとして取り組みを進めていきます。

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４ 鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業の目的
介護、障がい、子ども、生活困窮の分野別に行われていた既存の相談支援や地域づくり支援の取り組みを活かし、分野別の支援体制では対応しきれないような「複雑化・複合化
した支援ニーズ」に対応する包括的な支援体制を構築するため、町全体で全町民に対する重層的なセーフティネットの強化を目指すものであり、相談支援、参加支援、地域づくりに向けた支援を一体的に実施する事業を展開します。

５ 鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業の枠組みと国の支援
重層的支援体制整備事業は、当町において、地域住民の複雑化・複合化した支援ニーズに対応する包括的な支援体制を整備するため、①属性を問わない相談支援、②参加支
援、③地域づくりに向けた支援を柱として、これら３つの支援を一層効果的に円滑に実施するために、④多機関協働による支援、⑤アウトリーチ等を通じた継続的支援を新たな機能として強化し、①から⑤までの事業を一体的に実施するものです。
そのため、国では従来、分野（介護、障がい、子ども、生活困窮）ごとの制度に基づき行われていた相談支援や地域づくりにかかる補助に、新たに相談支援や参加支援の機
能強化を図る補助を加えて一体的に執行できるよう「重層的支援体制整備事業交付金」（法第１０６条の８、法第１０６条の９）として交付されるものです。
当町は、上記①から⑤の事業を一体的に実施することとし、国が令和３年６月１５日付
社援発０６１５第２号で発出した「重層的支援体制整備事業の実施について」の通知を踏
まえ、重層的支援体制整備事業交付金を財源とした事業を展開するものです。

６ 鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業の内容
当町における重層的支援体制整備事業の全体は、「鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業フロー図（別紙１）」のとおりとし、包括的な支援体制を整備して、「鰺ヶ沢町型」の地域で支え合う仕組みづくりを推進します。
鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業の実施にあたり、鰺ヶ沢町支援会議（以下「支援会議」という。
）と重層的支援会議を新たに設置します。支援会議は、法第１０６条の６に基づく会議となります。
（１）包括的相談支援事業（法第１０６条の４第２項第１号）
１）事業の概要
包括的相談支援事業は、高齢、障がい、子ども、生活困窮の各分野において実施されている既存の相談支援を一体的に実施し、相談者の属性、世代、相談内容等に関わらず、地域住民の相談を幅広く受け止め、本人に寄り添い、抱える課題の解き
ほぐしや整理を行うものです。具体的には、高齢、障がい、子ども、生活困窮の以下の事業を指しています。
3

主な対象
分

拠

主体（相談窓口）

野

点

内

設置数

容

地域包括支援センターの運営
町地域包括支援センター

高 齢

１（町ほけん福祉課）（介護保険法（平成９年法律第１２３号）第１１５ 条の４５第２項第１号から第３号まで）
障害者相談支援事業（障害者の日常生活及び社会生活を総合的

町障がい者相談支援センター

障がい１（町ほけん福祉課）に支援するための法律（平成１７年法律第１２３号）第７７条
第３号）
利用者支援事業（子ども・子育て

町母子支援センター
子ども[子育て世代包括支援センター]

１（町ほけん福祉課）

支援法（平成２４年法律６５号）第５９条第１号）
生活困窮者自立相談支援事業（生活困窮者自立支援法（平成２５年法律第１０５号）第３条

福祉事務所未設置町村による
困 窮

１

相談事業
（町社会福祉協議会委託）第２項）（同法第４条に規定する福祉事務所を設置していない町
村においては同法第１１条第１項に規定する事業）

当町における包括的相談支援事業は、高齢、障がい、子ども、生活困窮の全ての項目について既に取り組んでおり、単一の事業の委託、または直営で支援を実施しています。
このことから、本事業の相談窓口の設置形態は、既存の相談窓口で複合的な課題を抱えた方々の相談を各々受けとめる「基本型」を採用します。受け止めた相談は、必要に応じて適切な相談支援機関につなぎますが、その中で、課題が複雑かつ複合化しており、支援関係機関の役割分担や課題の整理、また、他分野の包括的相談支
援事業者をはじめとする他の支援関係機関等と連携した対応が必要な場合は、各分野の会議体において協議するほか、多機関協働事業につなぐことが想定されます。
２）事業実施主体
包括的相談支援事業者は、次のとおりです。
・鰺ヶ沢町地域包括支援センター（町ほけん福祉課）
・鰺ヶ沢町障がい者相談支援センター（町ほけん福祉課）
・鰺ヶ沢町母子支援センター[子育て世代包括支援センター]（町ほけん福祉課）
・福祉事務所未設置町村による相談事業者（町社会福祉協議会）
4

３）事業対象者
すべての町民４）支援フロー①包括的な相談の受け止め
包括的相談支援事業者においては、相談者の属性や世代、相談内容に関わらず相談を受け止め、本人に寄り添い抱える課題の解きほぐしや整理を行います。
相談受け付け時には、「あじがさわまちあんしんシート相談受付票（別紙２－１）」を使用して、相談者の基本情報や相談概要を書き留めるとともに、相談内
容を他の関係機関と共有するために本人から同意を取ります。また、受け止めた
相談のうち、他の相談支援機関等につなぐことが適切だと判断される場合は、前述の「あじがさわまちあんしんシート相談受付票（別紙２－１）」を活用するな
どして情報の共有化を図ります。
なお、「あじがさわまちあんしんシート相談受付票（別紙２－１）」のお困りごと内容にある「支出・滞納・借金」、「食べるものがない」に該当した場合は即日支援会議を開催し、その内容に対する支援方法と役割について協議するとともに支援を実行します。
②包括的相談支援事業から多機関協働事業へのつなぎ
ア

多機関協働事業へのつなぎ（支援依頼）
相談者が複雑化・複合化した課題を抱えているため、課題の全体像を俯瞰したうえで、支援関係機関の役割を整理する必要のあるケースや、アウトリーチ等を通じた継続的支援事業や参加支援事業の対象になることが想定されるケースについて、包括的相談支援事業者から多機関協働事業者へ支援を依頼します。その場合は、支援対象者である本人が「相談・受付申込票（様式２）」を記入し、事業の利用と支援関係機関との情報共有に関する同意を得
たうえで多機関協働事業へつなぎます。その際には、包括的相談支援事業者
が多機関協働事業の役割や支援内容について丁寧に説明を行い、本人が納得したうえで多機関協働事業につなぐよう配慮します。本人に不安感が強い場
合には、本人と多機関協働事業者が話をする機会の設定や同行支援を行う等の対応を行います。多機関協働事業者は、利用申込（本人同意）を受けた後に、必要な情報を「多機関協働事業インテーク・アセスメントシート（別紙２－３）」にまとめます。アセスメントをするために必要な情報（見立ても含む。
）は、紹介元の包括的相談支援事業者など日頃から本人やその世帯に関わっている支援関係機関から収集することを基本としますが、必要に応じて本人から多機関協働事業者が独自に収集します。
なお、多機関協働事業へつなぐ必要性があると判断されるものの、本人の同意を得られていない場合や、多機関協働事業へつなぐべきかどうか判断に迷5

う場合は、必要な情報交換、地域における日常生活、社会生活を営むために必要な支援体制を検討する場である支援会議において検討・事前準備等を行ったうえで、多機関協働事業につなぐことが想定されます。
イ

重層的支援会議への参加
重層的支援会議では、多機関協働事業者が作成した「多機関協働事業インテーク・アセスメントシート（別紙２－３）」と「多機関協働事業のプラン兼事業等利用申込票（別紙２－４）」、「評価シート（別紙２－６）」、「つながり評価
シート（別紙２－７）」を基に、プランの適切性の協議、プラン終結時の評価、
社会資源の充足状況等の把握と開発に向けた検討を行うともに、鰺ヶ沢町重
層的支援体制整備事業の適切かつ円滑な実施に向けた協議・調整を行います。
重層的支援会議には、原則として、本人を多機関協働事業につないだ包括的相談支援事業者も参加します。
また、重層的支援会議で検討した結果、多機関協働事業者にケースを依頼した元の包括的相談支援事業者が主担当として支援を行うことが適当と判断された場合には、多機関協働事業者の助言や支援関係機関等の連携体制を活用しながら、包括的相談支援事業者において当該ケースへの対応を行うものとします。
ウ

多機関協働事業による継続的な支援が行われている際の包括的相談支援事
業との連携
支援関係機関の依頼により多機関協働事業につながったケースのうち、課

題の解きほぐしや支援関係機関の役割分担に時間を要するなどの理由によって、一定期間、多機関協働事業による継続的な支援が行われる場合も想定されます。この場合、包括的相談支援事業者は、多機関協働事業者の要請に基づき積極的に連携し、支援に関わることが求められます。
エ

多機関協働事業による支援終結後の包括的相談支援事業へのつなぎもどし

支援関係機関の役割分担が定まり、多機関協働事業による支援が終結した場
合には、多機関協働事業者のプランに基づき、適切な支援関係機関につなぐこととなります。ケースによっては、多機関協働事業者から包括的相談支援
事業者につなぐことも想定されることから、日頃から町内及び近隣の支援関係機関と連携することが重要です。
なお、終結後に適切な支援ができるよう事前に体制を整えておくことが重要となるため、包括的相談支援事業者も重層的支援会議の構成員となり、参加することとが必要となります。
５）包括的相談支援事業者の役割
包括的相談支援事業において求められる包括的相談支援事業者には、以下のような役割が求められます。
6

・世代や属性に関わらず、包括的に相談を受け止めること。
・重層的支援会議等への参加依頼があった場合には、積極的に参加し、プランの妥当性や支援の方向性などについて協議をすること。
・本人を包括的相談支援事業から多機関協働事業につなぐ際には、多機関協
働事業の役割や考え方を丁寧に説明し、本人が納得したうえでつなぐこと。その際、本人の不安感が大きい場合には、本人と多機関協働事業者が直接会って話をする機会を設けるなど丁寧な対応を取ること。
・多機関協働事業者から、本人や世帯などの状況に関する情報提供の依頼があった場合は、適切に情報収集を行うとともに重層的支援会議等も活用し、多機関協働事業者と共有すること（ただし、多機関協働事業が継続的に支援をしているケースに限る。）（２）参加支援事業（法第１０６ 条の４第２項第２号）
１）事業の概要「人と人、人と社会のつながり、一人ひとりが生きがいや役割を持ち、助け合
いながら暮らしていくことのできる地域社会を創る」という地域共生社会の理念のとおり、個人の自立を支えるためには「柔軟な社会参加の実現」に向けた参加支援が重要です。
当町においては、平成３０年度から厚生労働省モデル事業「多機関の協働による包括的支援体制構築事業」において、８０５０（ハチマルゴーマル）や障害福祉サービス（就労支援）の対象とならない方の経済的困窮に関する相談が多く、つなぎ先となる社会資源の確保が不十分であったことから、適切な支援につなぐことができていない状況でした。
そこで、当町は重層的支援体制整備事業における参加支援事業として、生活費の確保が急務等の「狭間のニーズ」を抱えた方々の居場所の設立・運営、地域の社会資源や支援メニューとのマッチングと、その後のフォローアップ及び新たな社会資源として創出した、「生き活きわーくセンター事業」の充実に取り組みます。
この事業は、町全体で包括的な支援体制を構築するにあたり、本人や世帯と継続的につながる機能を強化していくための役割の一つを担うものであり、既存の参加支援に向けた事業では対応できない本人や世帯の個別ニーズに対応するため、地域の社会資源などを活用して社会とのつながりづくりに向けた支援を行うものです。事業を実施するにあたっては、本人やその世帯のニーズや抱える課題などを丁寧に把握し、地域の社会資源や支援メニューをコーディネートして、マッチングを行います。また、既存の社会資源に働きかけ、その拡充を図り、本人やその世帯の支援ニーズや状態に合った支援メニューを作成することを目的とします。
さらに、マッチングした後に本人の状態や希望に沿った支援が実施できている7

かフォローアップ等を行い、本人やその世帯と社会とのつながりづくりに向けた支援を行います。
２）事業実施主体
参加支援事業者は、次のとおりです。
・町社会福祉協議会「生き活きわーくセンター事業」
３）支援対象者
既存の各制度における社会参加支援に向けた支援では対応できない個別性の高いニーズを有している方。令和４年度は、ひきこもり状態の方を中心として想定しています。
「生き活きわーくセンター事業」については、事業の性質上、「参加支援事業」のプランに基づいて参加する場合と、プランに基づかないで参加する
場合の２通りが想定されます。
４）支援フロー①相談受付
参加支援事業は、重層的支援会議において参加支援事業の利用が適切と判断され、②のプランが決定された場合に利用が開始されます。ただし、参加支援
事業が早期に関わる必要がある場合には、重層的支援会議における町による支援決定より前に本人への関わりを開始することができます。
②プラン作成参加支援事業者は、「相談・受付申込票（別紙２－２）」で相談を受付し、利用申込（本人同意）を受けた後にアセスメントを行い、社会参加に向けた支援の方向性や内容が定まった段階でプランを作成し、重層的支援会議へ「プランシート （別紙２－５①）」を提出します。
プランは、人や地域とのつながりの希薄化といった本人や世帯の抱える課題に対して社会や他者とのつながりを創出し、自己肯定感や自己有用感を取り戻すために作成するものです。プランには、本人やその世帯が望む社会とのつながりや参加を支えるために、その状態に合った目標を設定し、その目標を実現するために参加支援事業者や支援関係機関その他の関係者が取り組むことを記載したうえで重層的支援会議に諮り、決定します。
③支援の実施当事業では、本人やその世帯の支援ニーズを踏まえた丁寧なマッチングと社会参加に向けた支援のメニューづくりを行います。相談者の有無に関わらず必要に応じて地域へ働きかけを行い、支援メニューを増やしていくとともに、本人に対する定着支援と受け入れ先（地域の福祉サービス、企業など）への支援を行います。
8ア

生き活きわーくセンター事業
当町では、社会参加に向けた支援のためのメニューとして、「生き活きわーくセンター事業」を活用します。詳細は下表のとおりです
事 業

生き活きわーくセンター事業
生活費の確保が急務等の「狭間のニーズ」を抱えた方々の居場所の設内 容立・運営を行う。
既存の法、制度において、生活費の確保や社会参加への支援に対応でき

対 象

ない個別性の高いニーズを有している方、とりわけ、ひきこもり等を対象とするが、年齢、属性等に関係なく参加できることとする。

日 時

月曜日から金曜日 9:00～16:00

場 所

鰺ヶ沢町内

体 制

企画・運営については、町社会福祉協議会職員数名が従事する。

イ

マッチング
参加支援が必要と思われるが、「ニーズが不明確な方」、「既存の社会参加に係る社会資源に当てはまらない方」については、社会参加の前段階として、試行的に「生き活きわーくセンター事業」を活用することも想定されます。
「生
き活きわーくセンター事業」を経て、他の参加支援に係る事業へつなぎます。
④終結
参加支援事業者が「評価シート（別紙２－６）」を重層的支援会議に諮り、社会参加に向けた地域の資源等とのつながりと、関係性が安定したと判断された段階で、プランに基づいた支援は終結となります。
ただし、プランの終結をもって関係性を終了させるのではなく、参加支援事業を利用する方の多くが、他者や社会とのつながりを継続することに困難を抱える場合が多いことを意識したうえで、必要に応じて定期的（月１回程度）な連絡を試みるなどつながりの維持に向けた働きかけを行います。
５）具体的な支援内容①資源開拓・マッチング
参加支援事業者は、本人に対して丁寧なアセスメントを行い、本人のニーズに沿って支援メニューのマッチングを行います。なお、相談者自身が自らニーズを明確化できていないことも多いことに留意し、本人に寄り添うとともに、段階的に参加の場の提案を行うなど丁寧な関わりが必要です。
また、支援メニューについては、参加支援事業者による社会資源への働きかけのほか、社会資源の新たな組み合わせなど、既存の社会資源の活用方法の拡充を図り、社会参加に向けた多様な支援メニューをつくることが求められています。そのため、状況に応じて関係機関と打ち合わせを行うとともに、日ごろ
9から地域の企業・団体などのプラットフォームに参画することで、地域の社会資源や支援関係機関とつながりをつくり、支援が必要な時に迅速に対応できる
よう情報収集や関係づくりを行います。
②定着支援・フォローアップ
当町において、直ちに本人が新たな環境で居場所を見出し、関係者と良好な関係を形成できるとは限らないため、定期的に訪問するなど一定期間フォロー
アップを行います。
６）地域における保健福祉サービスとの連携について
社会参加に向けた支援は、就労支援、居住支援などの形態が考えられますが、地域において多様な形態を確保するために、狭間にいる対象者の社会参加へのニーズを有する方に特化した事業を新設することのみならず、地域の既存の福祉サービスを実施する事業所に対する働きかけや受け入れに向けた支援を行い、受け皿として機能を拡充していくことが求められています。社会参加に向けた支援を展開する際には、社会福祉法人等の地域における公益的な取り組みとの連携も意識し、生活課題に対する積極的な取り組みに働きかけることも検討します。
（３）地域づくり事業（法第１０６ 条の４第２項第３号）
１）事業の概要
重層的支援体制整備事業における、「地域づくり事業」は、介護、障がい、子
ども、生活困窮の各分野において実施されている既存の地域づくりに関する事業の取り組みを活かしつつ、世代や属性を超えて交流できる場や居場所の整備を行うとともに、地域における資源の開発やネットワークの構築、支援ニーズと取り組みのマッチング等により地域における多様な主体による取り組みのコーディネート等を行うものです。地域の社会資源を幅広くアセスメントした上で、世代や属性を超えて住民同士が交流できる多様な場や居場所の整備を目指します。具体的には、次の表の事業が対象となっています。
事

業 名

一般介護予防事業（介護保険法
第１１５ 条の４５ 第１項第２号）のうち地域介護予防活動
支援事業
生活支援体制整備事業（介護保険法第１１５ 条の４５第２項
第５号）

主

体

町ほけん
福祉課

町ほけん
福祉課
10

拠

点

設置数

内

容

１

・住民主体の介護予防活動
支援（ふれあいの場）
・介護予防教室

１

・生活支援コーディネー
ターの配置（第１層 2 名）※町社会福祉協議会へ委
託地域活動支援センター事業（障害者総合支援法第７７条
第１項第９号）

町ほけん
福祉課

１

地域子育て支援拠点事業（子ども・子育て支援法第５９条第９
号）

町ほけん
福祉課

１

共助の基盤づくり事業（生活困窮者自立相談支援事業等実施
要綱（生活困窮者自立相談支援 町社会福祉事業等の実施について（令和２協議会
年６月３日社援発０６０３第１号）別 紙 ）４（３）
（エ）
）

１

・創作的活動と生産活動の機会の提供
・社会との交流促進
・子育て親子の交流の場と交流の促進・子育て等に関する相談、援助の実施
・地域の子育て関連情報の提供

・地域住民懇談会での困窮者支援の理解を図る。

２）事業実施主体
地域づくり事業者は、次のとおりです。
・町ほけん福祉課
・町社会福祉協議会
３）支援対象者
表中に定めた各事業の対象者すべて
４）支援内容①世代や属性を超えて交流できる場や居場所の整備
ア

基本的な考え方
血縁、地縁、社縁といった共同体機能が脆弱化する中、人と人、人と資源がつながり支え合う取組が生まれやすい環境を整え、緩やかなつながりによるセーフティネットの充実を図る必要があります。
「地域づくり事業」は、既存の地域づくりに関する事業に基づく拠点を包摂する事業であり、各事業において求められる運営上の基準を満たし、支援対象とする高齢者・障がい者・子
育て中の親子・生活困窮者の居場所を確保した上で、すべての地域住民を広く対象として地域における交流の場や居場所の確保を進めていきます。
イ

支援の展開

【既存の拠点等の利活用】
当町では、従前通りの特定の属性や世代に特化した既存の拠点を維持しつつ、これらの多様な拠点を活かして、町全体で属性によらない包括的な支援体制を整備し、個々の拠点の利用者の範囲を広げる（多機能化する）ことを検討し、地域住民を広く対象として居場所や交流の場の提供に取り組みま11

す。検討にあたっては、重層的支援会議等の会議体のほか、地域における生活困窮者支援等のための共助の基盤づくり事業における地域住民懇談会を活用します。
【新たな場の確保】
地域づくり事業の数年単位の長期的な取り組みの一環として、多世代型のサロンや地域食堂、コミュニティカフェなど、世代や属性を限定しない居場
所や交流の場の新設を目指します。
②個別の活動や人のコーディネート
ア

基本的な考え方（コーディネーターに求められる役割）
地域住民の創意や主体性を支えつつ、「人と人」「人と資源」をつなぎ、顔の見える関係性や気にかけあう関係性が地域で生まれやすくなるよう働きか
けていくことが求められます。
また、地域の課題の掘り起こしや困りごとの解決に直結する福祉的な活動
だけではなく、楽しそう、面白そうといった興味・関心から地域におけるつながりが生まれる場や取り組みにも着目し、多様なつながりが生まれる環境整備が図れるよう、これまで福祉制度の地域づくり施策とはつながりの薄かったまちづくりや地方創生など他分野の取り組みと積極的なつながりを持つことも大切です。
なお、地域づくりの取り組みは生活者である地域住民を主体として進めることが重要であることから、地域づくり事業の展開にあたっては、既存の地域住民による取り組みが継続されるよう留意し、既存の取り組みを活かしたコーディネートを行うことが求められます。
イ

支援の展開
地域共生社会の実現に向けた啓発活動等による機運の醸成に向けた取り組

みや、地域住民が活動を開始し継続するための情報提供等サポート体制の構
築、対話の中から新たな気づきや展開が生まれる「場（ここでいう「場」とは、物理的な拠点だけではなく、イベント等のきっかけづくりなど様々な形態も含まれます。）」づくりを支えていきます。
地域づくり事業における各拠点において、お互いの取り組みや対象とする利用者層を共有し、連携を図ることで、各拠点がワンチームとして適切な支援や活動が提供できる体制を町全体で整備していきます。
当町では、介護、障がい、子ども、生活困窮の各分野において実施されている既存の地域づくりに関する事業を継続しつつ、重層的支援会議をはじめとする各会議体において、それら事業の活動目的や機会を共有するとともに、各事業の拡張・発展を目指し、町全体で属性にとらわれない包括的な支
援体制の整備に取り組みます。
③多分野がつながるプラットフォームの展開
12

ア

基本的な考え方
多様な場・居場所づくりや地域活動等のコーディネートといった地域づくりのプロセスの活性化と発展のため、分野・領域を超えた地域の多様な主体が出会い、つながりの中から更なる展開を生む機会となるプラットフォームの形成を意識することが望ましいと考えられます。様々な関係者が互いの強みを持ち寄り、互いの目指す方向性や社会資源を共有し学び合うことにより、それぞれの弱みを補い合うだけでなく、地域における活動の継続性を高め、既存の活動をさらに活性することにもつながるものであることから、こうしたプラットフォームは、地域に複数存在していることが重要であり、また、プラットフォームの多様性を確保するうえでも、重層的支援会議を活用しながら整備していくことが求められます。
イ「プラットフォーム」に求められる役割【フィールドワークによる地域の人と資源の確認】
地域づくりにおいては、地域に既に「ある」ものを活かす視点が不可欠であり、まずは、地域に飛び出して地域住民や活動している団体等とフラットな関係を築く中で、地域の人や社会資源（場・活動・サービス・情報等）の現状を確認することが必要です。
このことから、地域における生活困窮者支援等のために、共助の基盤づくり事業で行う地域住民懇談会等を活用し、地域における既存のつながりや活動内容を把握したうえで、それらの価値を尊重した取り組みを展開します。
【様々な分野の関係者が集い、関係性を深めるための場（プラットフォーム）の設定】
地域の多様な関係者が情報交換や協議をすることができる機会を設定する
ことにより、人、場、活動、サービス、情報等地域の社会資源がつながり、
連携しやすくなります。
また、地域における様々な活動の継続や次の展開に向けて働きかけることができることから、福祉分野に限らず様々な分野の活動が出会い新たな気づきを得て、アクションが起きやすい環境を整備することが重要となります。
さらに、それぞれが実施する際には、幅広い関係者間を橋渡しするようなコーディネート機能を十分に活用することが求められます。
このようなことから、当町では、多様な分野の支援関係者や地域で活動する多くの住民に重層的支援会議に参画いただくことで、プラットフォームとしての機能を確保していきます。
（４） アウトリーチ等を通じた継続的支援事業（法第１０６条の４第２項第４号）
１）事業の概要
アウトリーチ等を通じた継続的支援事業（以下、「アウトリーチ等事業」と13

いう。
）は、複雑かつ複合化した課題を抱えており、必要な支援が届いていない人に支援を届けるための事業です。したがって、多くの事案は、本人から利用申込（本人同意）を得ることができない状態であることが想定されます。
アウトリーチ等事業が重視する支援は、本人と直接かつ継続的に関わるために重要となる信頼関係の構築や、本人とのつながりづくりに向けた支援であることから、対象者を見つけ出すため、支援関係機関とのネットワークや地域住民とのつながりを構築するとともに、地域の状況等に関わる情報を幅広く収集することが求められます。
２）事業実施主体
アウトリーチ等事業は、次のとおりです。
・町社会福祉協議会（※）※

支援対象者へ適切な支援を届けるため、当町では、アウトリーチ等事業
を町社会福祉協議会へ委託し事業展開を行います。これにより、支援の技
術、専門性が担保されるほか、行政ではカバーしきれない個別的で、細やかなニーズに対応できることが想定されます。
そのため、支援にあたっては町社会福祉協議会と町が連携を密に行うとともに、町が各会議体に参画することで、その専門性を事業全体に反映させることを目指します。

３）支援対象者
複数の分野にまたがる複合的な課題を抱え、自ら支援を求めることのできない
人や支援につながることに拒否する者などが想定されます。具体的には、長期間にわたるひきこもり状態で外出することが困難な者、一人で各種相談窓口へ行くことに不安を抱いている者等様々な理由から、自宅訪問による面談や各種相談窓口への同行等の支援を必要とする者を想定しています。
４）支援内容アウトリーチ等事業の支援内容は、主に本人と直接関わるための信頼関係の構
築やつながりづくりに力点を置くものであり、具体的には次の５つに整理されます。
①支援関係機関や地域住民等関係者との連携を通じた情報収集
潜在的なニーズを抱える者を早期に発見するために、日ごろから支援関係機
関や地域住民等関係者と連携し、これらのつながりの中から対象者を把握します。
②事前調整
支援ニーズを抱えている者やその世帯に確実に支援を届けるために、丁寧な
14情報収集や、自宅への訪問等によって関係性を構築する方策を検討し、必要な関係者と調整を行います。
③関係性の構築に向けた支援
本人やその世帯とのつながりを形成するために、置き手紙や支援情報に関するチラシ、リーフレット等で情報提供をするなどの関わりを継続して行います。
④家庭訪問
自宅への訪問等を含め、本人のところまで赴き支援を行います。
⑤家庭訪問及び同行支援
本人に出会えた後も、即時には自宅から出ることが困難な者や支援関係機関や地域住民などの関係者につながることが困難な者に対して、自宅へ訪問等を行い継続的に寄り添うともに、他の相談窓口に行く時や職業体験、ボランティ
ア等に同行するなどして、本人やその世帯を取り巻く人間関係の拡充をサポートします。
５）具体的な支援プロセス
アウトリーチ等事業の支援対象者は、長期にわたりひきこもりの状態にある方など地域や住民とのつながりが希薄化しており、本人とアウトリーチ等事業者が直接つながるまでに時間がかかることも想定されます。このため、アウトリーチ
等事業の利用に向けた本人同意（利用申込）を得るまでに時間を要する可能性を考慮したうえで対応します。
また、本人同意を得る前と得た後で、次のとおり想定される支援の内容にも違いがあると考えられるため、状況に応じた適切な対応を行います。
①本人同意を得る前の支援
支援関係機関等は、アウトリーチ等が必要だと思われる相談を受理または同様の事案を把握した際に、アウトリーチ等事業者へ情報の共有を行います。その場合には、「鰺ヶ沢町つなぐシート相談受付票（別紙２－１）」で家族等から同意を得たうえで共有するほか、支援会議（Ｐ２１（1）参照）の場で共有する方法が想定されます。アウトリーチ等事業者は、支援関係機関等から入った情報を踏まえ、本人の状況をアセスメントし、アウトリーチ等事業者が主担当
で支援の方策を検討するのか、あるいは他の支援関係機関と協働するのか、もしくは他の支援関係機関が主担当となるのかについて検討します。
その上で、アウトリーチ等事業者が主担当となる場合には、「プランシート（別紙２－５②）」を作成し、必要に応じて支援会議に当該プランを諮ります。支援
会議は、関係者で支援の方向性や支援方法の妥当性等について検討し、支援の質と内容を担保するためのものです。この段階では、同意を得ていないため、重層的支援会議にてプランを諮ることはできません。
15

本人同意を得る前にアウトリーチ等事業者が実施する支援としては、「本人に会う前の丁寧な事前調整」や「本人との関係性構築に向けた継続的な働きかけ」等が想定されます。支援にあたっては、本人を追い立てることなく、時間をかけて信頼関係の構築に向けて働きかけることが重要です。
ア

本人に会う前の丁寧な事前調整
訪問等を通して本人との関わりを持つ前の段階では、事前の準備や調整等の取り組みが必要となります。具体的には、次のような取り組みが想定されます。
（ア） 本人やその世帯が置かれている状況等情報を、支援関係機関や地域住民などの関係者から時間をかけて収集します。
（イ） 本人やその世帯に対する見守りや支援の体制を整備するために、支援会議等を活用して支援関係機関と連携・協議を行い、支援のネットワークを構築します。
（ウ） 支援会議等を活用して本人と関わるためのきっかけやその切り口を入念に検討します。例えば、家族への支援や本人の趣味を切口にする方
法、キーパーソンを介して本人と関わる方法等、多様な方法が考えられますが、（ア）で収集した情報等を踏まえて適切な方法を選択します。
（エ） 本人が困っていることを丁寧にアセスメントし、それに対する対応策を提示し、本人との関わりを深めるきっかけづくりをします。
（オ） 緊急性のある事例には速やかに警察や医療機関と連携し対応します。
イ

本人との関係性構築に向けた継続的な働きかけ
アの「本人に会う前の丁寧な事前調整」が整った段階で、本人との関係性構築に向けて次のような支援を実施します。具体的な内容としては以下のよ
うな取り組みが想定されます。
・継続的に訪問する、本人に手紙を書き残すなどして、心配している、気にかけているというメッセージを伝えます。
・メール、LINE 等による定期的な連絡を行います。
・本人の興味・関心に合わせたチラシ・リーフレットなどを提供し、本人の状況に応じて参加する場や働く場を探し、情報提供を行います。
②本人同意を得た後の継続支援
本人と関係性を構築し、直接会うことが出来た後は、本人と信頼関係を構築するほか、丁寧なアセスメントを行い、本人に必要な支援や今後の方向性を本人とともに検討します。このとき、アウトリーチ等事業者が作成するプランは「プランシート（別紙２－５②）」にまとめ、重層的支援会議に諮ります。 本人同意が得られた後、アウトリーチ等事業者が単独で支援を行う事例と、多機関協働事業において支援関係機関の調整を行い、多機関協働事業者とアウトリーチ等事業者が連携しながら支援を行う事例の２つが想定されます。
16

ア

アウトリーチ等事業者が単独で支援を行うことが想定される事例
・アウトリーチ等事業者と出会ったことにより、本人が主体的に必要な別の支援関係機関を訪問し、適切な支援を受けられるようになる
事例
・アウトリーチ等事業者との関わりはできるようになったものの、それ以外の者を受け入れ、つながりを形成することが難しい事例（このような事例の場合は、アウトリーチ等事業者は、引き続き自宅訪問や同行支援を行い、他の支援関係機関から支援を受けることに関して前向きになるよう支えていくことが重要。）

イ

多機関協働事業につなぎ、アウトリーチ等事業者と連携しながら支援を 行

うことが想定される事例
・本人に不安感が強く、必要な支援関係機関や地域住民などの関係者と関係性を構築するには至っていない事例
・参加支援事業の活用や各種支援関係機関等の連携体制による丁寧な伴走支援が求められる事例※ただし、多機関協働事業者が、本人同意が得られる前からアウトリーチ等事業者と連携を図り、必要に応じて自宅訪問に同行するなどして早い段
階から本人との関係づくりを行うこともあります。
６）支援の終結
アウトリーチ等事業者が重層的支援会議に「評価シート（別紙６）」を以て諮
り、本人やその世帯にとって適切な支援関係機関や地域の関係者等につなぎ、それらの関係性が安定したと判断された時点で支援は終結となります。
（５）多機関協働事業及び支援プランの策定（法第１０６条の４第２項第５号及び第６号）
１）事業の概要
多機関協働事業は、支援関係機関等からつながれた、複雑かつ複合化した支援ニーズを有し、様々な課題の解きほぐしが求められる事例等に対応するものです。
これは、支援関係機関の抱える課題の把握や役割分担、支援の方向性の整理といった、全体の調整機能を担っている一方で、「支援者を支援する」といった側面も併せ持ちます。
ただし、必要に応じて、支援関係機関と連携しながら相談者本人に直接会って
独 自のアセスメントを行うなどといった直接的な支援も行うこともあります。
また、多機関協働事業においては、支援関係機関間の有機的な連携体制を構築し、この連携体制の中で地域における生活課題の共有を図ることを通じて、新たな福祉サービスその他社会参加に資する取り組みや支援方法の創出を図ります。
※支援プランの作成（法第１０６ 条の４第２項第６号）は、多機関協働事業と17

一体的に実施します。
２）事業実施主体
多機関協働事業の事業主体は、次のとおりです。
・町社会福祉協議会（相談支援包括化推進員２名配置）
３）支援対象者
複雑かつ複合的な課題を抱えており、単独の支援関係機関では対応が難しく、かつ、各種支援関係機関の役割分担や支援の方向性の整理が求められるような課題を有する者が想定されます。
４）支援の展開①相談受付
ア

基本的な考え方
複雑かつ複合化した支援ニーズを有する場合、支援関係機関による役割分

担を行うことが望ましい事例については、多機関協働事業者が相談を受理した上で、必要な支援を行います。多機関協働事業者が相談を受け付ける経路
として、次の２つが想定されます。
・包括的相談支援事業者が相談を受け付けた時点で、明らかに複雑かつ複合化したニーズを抱えており、速やかに支援関係機関等による役
割分担を行うことが望ましい事例
・介護、障がい、子ども、生活困窮の各分野で既に支援機関が介入または、既存の各会議体で支援方法を協議しているものの、あらためて課
題の解きほぐしや、支援関係機関等の役割分担、支援の方向性の整理といった調整が必要だと思われる事例
また、多機関協働事業による相談受付を行うことが決まった場合、多機関
協働事業者は、原則、本人に「相談受付・申込票（別紙２－２）」を記入させ、本人同意のもと利用申込（本人同意）を受けるものとします。利用申込にあたっては、基本的に紹介元の支援関係機関が補助を行うこととします
が、本人が多機関協働事業の利用申込に不安がある場合等には、多機関協働事業者が直接本人に支援内容の説明をするなど丁寧に対応をします。
なお、多機関協働事業者が受け付けを行った後で、支援関係機関の通常の連携体制で解決が可能な相談など、多機関協働事業者につながれたものの、多機関協働事業において調整を行う必要性が低いと判断された事例については、
紹介元の支援関係機関等と協議した上で、紹介元の支援関係機関に事例を戻すこともあります。
イアウトリーチ等事業からの相談受付の考え方
18ひきこもり状態にある者などへの支援を行うアウトリーチ等事業は、事業の性質上、アウトリーチ等事業者と本人との信頼関係が形成され、アセスメン
ト等が終わった段階で多機関協働事業につながる場合が想定されます。したがって、多機関協働事業者は、アウトリーチ等事業者による支援開始前からア
ウトリーチ等事業者と密に連携を図ることが重要です。
②アセスメント
多機関協働事業者は、本人同意の利用申込を受けた後に、必要な情報を「多機関協働事業インテーク・アセスメントシート（別紙２－３）」にまとめます。
アセスメントをするために必要な情報（見立ても含む。
）は、包括的相談支
援 事業者などの紹介元や日ごろから本人やその世帯に関わっている支援関係機関から収集することを基本としますが、多機関協働事業者が本人から直接情報収集をした方が良い場合には、独自に収集します。
また、本人やその世帯の状況によっては、早期にアウトリーチ等事業や参加
支 援事業につないだ方が良いと判断される事例もあると考えられることか
ら、インテーク・アセスメントの段階から、早期にアウトリーチ等事業や参加支援事業と必要な連携体制を確保します。
③プラン作成支援関係機関間の円滑な連携体制のもと、複雑かつ複合化した支援ニーズを有する者やその世帯へ必要な支援を提供するため、アセスメントの結果を踏まえ、支援関係機関の役割分担や支援の目標・方向性を整理し「プランシート（別紙２－４）」を作成します。当該プランの作成にあたっては、必要に応じて多機関協働事業者者が、関係する包括的相談支援事業、参加支援事業及びアウトリーチ等事業をはじめとする支援関係機関を招集して、役割分担や支援の目標・方向性について協議を行います。
また、参加支援事業及びアウトリーチ等事業を利用する場合も、多機関協働事業で作成したプランにこれら事業の利用を明記し、支援決定を受けた後でこれらの事業につなぐことを基本とします。
なお、アウトリーチ等事業は多機関協働事業の利用前から支援が開始される
場合もあります。
④支援の実施支援関係機関の役割分担や支援の目的・方向性を定め、支援関係者がチーム一体となり、プランに基づく支援が円滑に進むよう必要な支援を行います。 また、プランに基づく支援の実施状況は、重層的支援会議等において支援関係機関から情報収集して随時把握し、必要があれば収集した情報をもとに再度支援関係機関の役割分担や支援の方向性を整理・変更するとともに、再プランについても適切に検討し実施するものとします。
⑤終結
19

多機関協働事業者が「評価シート（別紙２－６）」と「つながり評価（別紙２－７）」の記載内容を重層的支援会議で諮り、本人やその世帯の課題が整理され、支援の見通しがつき、プランによって、支援関係機関の役割分担について合意形成を図ることができた時点で、主たる支援者としての多機関協働事業の関わりは一旦終結となります。なお、終結後は、プランに基づき、支援関係機関の中から、支援の主担当となる機関（支援担当者）を設定し、その後も本人やその世帯を伴走する体制を確保することが重要です。
また、支援終結後に本人の状況や本人を取り巻く環境に変化が生じた場合や、再度課題の解きほぐし等支援関係機関の整理が必要となった場合には、支援会
議等で情報共有をするなどして、速やかに支援を再開できるように体制を整える必要があります。

７ 鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業ネットワーク会議
重層的支援体制整備事業の実施にあたり、ネットワーク会議を設置します。ネットワー
ク会議は、支援会議と重層支援会議で構成されます。
（１）支援会議
当町では、法第１０６条の６に基づき支援会議を設置します。
１）設置背景・目的
重層的支援体制整備事業を効果的に実施するためには、多職種による連携や多機関の協働が重要な基礎となりますが、事案によっては本人の同意が得られないために支援関係機関等での適切な情報共有が進まず、役割分担も進まない
場合があります。
また、予防的・早期の支援体制の検討を進めることが求められるにも関わらず、本人同意を得られないために体制整備が進まない場合もあります。
このため、法第１０６条の６の規定により町において、地域住民が地域で日常生活や社会生活を営むのに必要な支援体制に関する検討を行うため、支援関係機関等により構成され、その構成員に対し守秘義務が課される支援会議を新たに設置することができるようになりました。
支援会議は、会議の構成員に対する守秘義務を設けているため、構成員同士が安心して潜在的な課題を抱える人に関する情報の共有等を行うことが可能となることから、地域において関係機関等がそれぞれ把握していながらも支援が届いていない個々の事例の情報の共有や、地域における必要な支援体制の検討を円滑にするものです。
支援する側の事務を円滑に行うために開催するものではなく、あくまで潜在的な相談者に支援を届けるため、とりわけ自ら支援を求めることが困難な人や20

支援が必要な状況にあるにも関わらず支援ができていない人へ支援を行うために開催するものであることに留意しなければなりません。
支援会議の構成員の役割は、次の３つです。
・気になる事例の情報提供、情報共有
・見守りと支援方針の理解・緊急性がある事案への対応
２）開催方法支援会議は、ほけん福祉課長（福祉班担当）が、個別の事例に応じて随時招集
し開催します。
３）構成員
支援会議の構成員については、主に行政機関（福祉担当課、農林水産担当課、戸籍・税担当課、住宅担当課等）、医療機関、福祉サービス提供事業者、各分野の支援機関等幅広く想定されます。
また、メンバーそれぞれに守秘義務がかけられることを前提に、ケースの内容や状況等により構成員を変更することとします。
４）守秘義務の適用範囲
重層的支援体制整備事業の円滑な実施を図るために情報の交換等を行う必要がある場合は、支援会議の構成員に対して「課題を抱える地域住民に関する資料
又は情報の提供、意見の開陳その他必要な協力を求めること」が可能となります。
支援会議の出席者は、正当な理由なく、支援会議において知り得た全ての事項（地域住民に関する情報だけでなく、広く事務の実施に関するものを含む。
）について漏らしてはいけません。
※なお、支援会議においては、地方税法（昭和２５年法律第２２６号）第２２条により、地方公務員が業務上取り扱う一般的な個人情報より厳しい守秘義務が課せられている税務職員が有する納税者等の情報を本人の同意なく共有することまでは想定していないことに留意が必要です。
（２）重層的支援会議
当町では、重層的支援体制整備事業全体を円滑に実施するとともに、支援対象者
に対する個別支援の妥当性を担保するため、重層的支援会議を設置します。
１）目的
重層的支援会議は、重層的支援体制整備事業が適切かつ円滑に実施されるために開催するものであり、次の３つの役割を果たすことが求められます。なお、
事例の内容によって、会議の果たす役割は異なるものであり、毎回の会議におい21

て、これら全ての役割を担う必要はありませんが、他方で、状況に応じて個々に明記されていない他の役割を果たすなど柔軟に対応することもできます。
①多機関協働事業、アウトリーチ等事業、参加支援事業の各事業の事業者が作成したプランの評価及び改善に係る協議②重層的支援体制整備事業の実施状況及び実施方針の協議③前各号に掲げるもののほか、会議の設置目的を達成するために必要と認められ
る事項
２）構成員
重層的支援会議には、原則として多機関協働事業者、アウトリーチ等事業者、参加支援事業者と町の参加が求められます。
特に、町については、参加支援事業又はアウトリーチ等事業を利用する場合には、多機関協働事業のプランに基づき町が支援決定を行うため、全ての重層的支援会議に参加するもの、とされています。また、重層的支援会議で検討する中で、アウトリーチ等事業や参加支援事業の必要性が表面化する場合も多いことから、両事業者も参加することとされています。
さらに、事例の内容に応じて、例えば、生活保護制度の利用が検討される場合
は生活保護の実施機関、就労支援が必要な場合は公共職業安定所等の就労支援
機関、小中学生であれば学校や教育委員会など、連携が必要な機関についても参加することが望ましいとされています。さらに福祉分野以外の関係者が参加することにより、重層的支援会議を通じて新たなつながりや分野を超えた関わりをつくることも期待されるので、分野横断的に参加を呼びかけることとします
が、いずれにしても、アセスメントの方法や課題の整理方法等が適切であるかを客観的に検討できる者が参画することとします。
本人の参加は必須ではありませんが、参加することが本人にとって有益である場合には、本人の状況を十分に考慮したうえで参加してもらうことも考えられます。その際、本人の状況によっては、多くの人の前で話をすることに慣れていない場合や、精神状態が不安定であることなどから、無理に参加を求めることがないよう留意しなければなりません。
上記を踏まえ、当町の重層的支援会議は、次に掲げる機関、関係団体及び福祉に関連する職務に従事するものその他の関係者（以下「構成員」という。
）により組織するものとします。
３）会議の開催方法
重層的支援会議は、必要に応じて多機関協働事業者が構成員を招集して開催することとします。

22４）開催のタイミング
重層的支援会議は、以下４つのタイミングで必ず開催する必要があります。プ
ランについては、多機関協働事業や参加支援事業、アウトリーチ等事業のすべてが該当します。
・プラン策定時・再プラン策定時
・支援終結の判断時・支援中断の決定時※支援の中断は、本人と完全に連絡が取れなくなったときに判断します。しかしながら、判断にあたっては、関係者や地域住民から情報収集や、自宅訪問を行うなど、できる限り本人とコンタクトをとることが重要です。このほか、支援の進捗状況の把握やモニタリングのタイミングなど、支援を円滑に進めるために必要と考えられる場合に開催することが求められます。
なお、そのような場合には、ネットワーク会議としてではなく、別の形
態で適宜 会議等を開催することも考えられます。
５）主な検討内容
重層的支援会議の開催時期ごとの主な検討内容は次の表のとおりです。
開催時期

主な内容

プラン策

・アセスメント結果に基づく本人の目標、支援方針、プラン内容

定時・各支援関係機関の役割分担の確認
・モニタリングの時期の検討等

再プラン

・本人の状況変化の確認、評価

策定時

・現プラン評価
・再プラン内容の確認（プラン策定時の内容と同様）

支援終結

・本人の目標達成状況、本人に関わる支援者の状況等の確認の判断時

・支援終結の評価、フォローアップの必要性やその方法の確認

支援中断

・本人と連絡が完全に取れなくなった場合等における、支援の中断

の決定時

の決定

６）プラン確定に向けた手続き
プランが確定するまでの手続きを整理すると、下表に示した３つのパターンが考えられ、アウトリーチ等事業や参加支援事業がプランに盛り込まれるか否かによって「確定」のタイミングが異なります。
アウトリーチ等事業や参加支援事業を含むプランは、町による支援決定後に確定することになり、アウトリーチ等事業や参加支援事業を含まないプランは、
23

重層的支援会議で了承後に確定することになります。詳細は、次の表のとおりです。
プランの内容支援決定または確認

アウトリーチ等

・プランに記載された課題と支援の方向性に対して、アウト事業や参加支援

リーチ等事業や参加支援事業の提供が適切か判断し、これら事業のみのプラの事業による支援を行うとともに、その内容を決定する。

ン
アウトリーチ等

・アウトリーチ等事業や参加支援事業については上記と同様事業や参加支援の取 扱いとなる。

事業以外の支援・アウトリーチ等事業や参加支援事業以外の支援に関する町を含む プランの支援決定は、不要である。ただし、両事業以外の支援の提供
は、両事業の決定に影響を及ぼす可能性があることから、両事業以外の支援についても内容を確認する。

アウトリーチ等

・町にプランの報告をする。

事業や参加支援事業を含まないプラン

８ 一体的な連携に関する事項（１）高齢・障がい・子ども・困窮分野の連携の構築
介護・障がい・子ども・生活困窮の分野においては、相談支援事業及び地域づくり事業において、重層的支援体制整備事業の対象となっていることから、特に相談支援及び地域づくり支援において、４分野間の連携を強化し一体的な実施を図るとともに、町全体として包括的な支援体制が構築されるよう、既存のネットワーク
を十分に生かしつつ、実施体制を構築します。
（２）生活保護制度と重層的支援体制整備事業の関係重層的支援制整備事業は、本人や世帯の属性を問わず全ての地域住民を対象とするものであり、生活保護を受給する被保護世帯についても支援の対象となります。重層的支援体制整備事業による支援を行った場合でも、保護の実施機関は、保護の開始や変更といった保護の決定及び実施に関する業務や、被保護者の自立を目的とした支援の実施を決定する業務を行うことで、引き続き被保護世帯に対する中心的な役割を担うこととなります。
また、自立に向けた支援など、被保護世帯が抱える多様な課題に対する支援については、これまでも必要に応じて、保護の実施機関と支援関係機関が連携し対応し24

てきましたが、被保護世帯の課題が複雑かつ複合化し、保護の実施機関のみでは対応が困難なケースも考えられます。その場合は、多機関協働事業が行う支援調整を踏まえ、保護の実施機関を含む支援関係機関が相互に連携を図りつつ支援を行います。
重層的支援体制整備事業は、こうした支援関係機関が適切に連携するための仕組みを町全体として構築するものであり、保護の実施機関や個々のケースワーカ
ーにとっても、連携体制の構築は、業務の円滑な遂行に資するものと考えられます。
（３）他分野との連携
重層的支援体制整備事業においては、包括化する４分野や生活保護制度にとどまらず、相談支援や参加支援、地域づくり支援の観点から、労働分野（公共職業安定所等）、教育分野（教育委員会や学校等）、地域再生分野（地域づくり、地方創生等）等の他分野との連携が重要です。各事業において連携する場
合の留意点は以下のとおりです。
１）包括的相談支援事業
包括的相談支援事業は、介護、障がい、子ども、生活困窮の各分野において実施されている既存の相談支援を一体的に実施し、本人や世帯の属性を問わず相談を受け止めるものです。よって、包括的相談支援事業者は、他の包括的相談支援事業者や支援関係機関から相談を受け付けた場合は連携して支援を実施するとともに、従来の支援体制では対応が難しい複雑かつ複合化した事例については、多機関協働事業者につなぐ役割を果たします。
２）参加支援事業
参加支援事業においては、本人のニーズや課題を丁寧に把握した上で、地域の社会資源とのコーディネートやマッチングを行うとともに、新たな社会資源の開拓や、既存の社会資源の働きを拡充することで、本人や世帯のニーズや状態に合った支援メニューの充実を図ります。参加支援事業者は、他の支援関係機関より、既存の事業では対応できない個別ニーズ等を抱えている者に関する相談を受けた場合には、連携して支援を実施するとともに、必要に応じて多機関協働事業者や地域づくり事業者にもつなぎます。
３）地域づくり事業
地域づくり事業において、多様な場や居場所の整備にあたっては、地域の実情に応じて地域に開かれた、多世代を意識した拠点の運営を行うとともに、地方創生事業等の他制度や民間企業の取り組みと連携するなど、創意工夫に
より地域の特性を活かしたものとすることが重要です。
25

また、活動や人のコーディネートにおいては、重層的支援体制整備事業において配置される地域コーディネーターは、他制度において配置されているコーディネーターと積極的に連携を図ります。
４）アウトリーチ等事業
アウトリーチ等事業者においては、地域住民や他の支援関係機関等より、自ら支援を求めることが難しい者や、課題に対する自覚がない者といった潜在的な相談を受けた場合には、適切に連携して支援を行います。
また、アウトリーチ等事業者においても、支援を実施する中で、包括的相談支援事業者や多機関協働事業者等につなぐ必要が生じた場合には、適切に連携して支援します。
５）多機関協働事業
従来の支援体制では対応が難しい複雑かつ複合化した事例については、本人同意を得たうえで多機関協働事業者につなぎ、課題の解きほぐしや包括的相談支援事業者をはじめとする支援関係機関等の役割分担を図り適切な支援を行います。多機関協働事業者においては、他の支援関係機関等から相談を受けた場合は、連携して支援を実施します。

９ 事業実施に向けた体制の構築（１）事業実施に向けたプロセス
重層的支援体制整備事業は、既存の支援関係機関の専門性や積み重ねてきた実
践など、地域資源の強みを活かす取り組みであり、町全体で包括的な支援体制の構築を進めることを目指すものです。事業の実施にあたっては、本事業のもとでの体制構築の方針と具体的な工程など、支援関係機関と議論を行い、意識の共有を図る
ことが重要とされています。
そこで、当町では重層的支援体制整備事業の実施を検討する過程で、第２次鰺ヶ沢町地域福祉計画策定において地域住民懇談会やワーキンググループ、庁舎内の関係課等で協議を重ねたうえで、重層的支援体制整備事業の実施を決定しました。
実施決定後は、具体的な事業の実施体制を協議するために、庁舎内の関係課に町内の関係機関を加えて、分野横断的な「相談の受け止め」の機能を拡充するために「あじがさわまちあんしんシート相談受付票」について協議したほか、事業全体のフローに関して議論を行いました。そして、令和３年度に国から重層的支援体制整備事
業実施要綱（案）が示されたことを踏まえ、関係者間の協議を実施しました。

26

（２）実施体制
当町では、各支援関係機関が専門性を持ち、相談支援や地域福祉に実践を積み重ねてきた背景があることから、その経験と強みを活かすため既存の各分野の拠点をそのまま他分野の支援関係機関と連携して対応する形態である「基本型事業・拠点」を採用します。
「基本型事業・拠点」は、包括的相談支援事業のうち、単一の事業の委託を受け支援を実施する形態です。
既存の相談窓口の設置形態は変更せず、従来の機能をベースにしつつ、複雑か複合的な課題を抱えた者の相談を各々受けとめたうえで、その解決に向けた連携をより強化することを目指します。
なお、実施体制は、地域が抱える課題や地域における社会資源の状況によって変化し得るものであることから、重層的支援会議等の各会議体において、協議のうえで見直しを行っていきます。
本事業の具体的なスキームは、「重層的支援体制整備事業実施計画」に定めるほか、支援会議に関しては「鰺ヶ沢町支援会議実施要綱」に基づき、開催することとします。

１０ 計画の推進にあたって（１）計画の周知・啓発
本計画を効果的に推進し、当町が目指す地域づくりを実現するためには、町と町
社会福祉協議会の取り組みだけでは不十分であり、町民や各種団体、事業者などの主体的な取組みが不可欠です。そのため、本計画の考え方や取り組み等についてご理解いただき、共に実践していただけるよう、広報紙、ホームページ等を通じて計画内容を公表するとともに、地域での出前講座や会合等もその機会の一つと捉え周知・啓発に努めます。
（２）協働による推進体制
１）町・町社会福祉協議会の連携強化
本計画は、第２次鰺ヶ沢町町地域福祉計画に定める「包括的支援体制の整備に関する事項」のうち、本事業の実施に関する具体的な計画を定めるものであり、その内容は本事業を実施するために必要な事項に特化した内容とするものです。
よって、地域福祉計画と同様に、町社会福祉協議会の「第５次地域福祉活動計画」と一体的に推し進めていく必要があります。
そのため、町と町社会福祉協議会が「車の両輪」のように連携を図りながら、
本計画の推進役と町民や各種団体、事業者との調整役としての役割を一層強化
27

し、地域福祉を推進していきます。
２）関係機関との連携強化
本計画を推進し、支援を必要とする人のニーズに合った施策を展開していく
ため、地域福祉の担い手である民生委員児童委員や町内会、福祉施設、医療機関
等、地域にある様々な関係機関・団体との連携強化を図りながら、地域福祉活動の拡大を図っていきます。
（３）計画の進捗状況の管理・評価
本計画に基づく地域福祉の取組みを効果的かつ継続的に推進していくために、
定期的な点検・評価を行うことが重要です。
そのため、ほけん福祉課が年度ごとに進捗状況を整理し、進捗状況の評価を行い、本計画の推進につながるよう努めます。また、国の福祉施策の動向や地域の状況等を見極めながら、必要に応じて見直しを図っていくこととしています。

28

令和４年度鰺ヶ沢町重層的支援体制整備事業フロー図（別紙１）29別紙２－１

鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業 あじがさわまちあんしんシート相談受付票□ 介護 □ 障がい □ 子ども □ 困窮
受付日時

西暦

年

月

日

相談受付者
氏名：

■基本情報
ふりがな
氏 名

性

別

生

年

月

日

住 所

■お困りごとの内容■世帯構成

ご相談されたい内容に〇をおつけください。
複数ある場合は、一番お困りのことに◎をおつけください。
こころの問題病気・医療のこと（メンタルヘルス）
介護のこと

障がいのこと子育てのこと収入・仕事のこと

健康のこと

住まいのことDV・虐待のこと

権利擁護（後見制度など）

支出・滞納・借金ひきこもり・不登校

食べるものがない

その他（下欄へ詳細記入）

氏

名

年齢

続柄

備

考

ご相談されたいことや、配慮を希望されることを具体的にご記入ください。

■同意欄

円滑な相談支援につなぐため、私の相談内容を必要となる関係機関（者）と情報を共有し、保管・集約することに同意します。

年

月

日

本人署名

30

別紙２―２

鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業

受付機関□ 多機関協働事業

相談受付・申込票□ 参加支援事業 □ アウトリーチ等事業

受付番号

初回相談

(※)多機関協働用

受付日

西暦

年

月

日

□ その他（）

受付者

その他の場合
に自由記述

相談経路

■基本情報
ふりがな

性

別

氏

名

生年月日

住

所

電

話

〒
自

宅

携

帯

氏

名

来談者と

□ 家

電

話

の関係

□ その他

メール
来談者※
ご本人以
外の場合

■お困りごとの内容

族（本人との続柄：

）

（

）

■世帯構成

ご相談されたい内容に〇をおつけください。複数ある場合は、一番お困りのことに◎をおつけください。
病気・医療のこと

こころの問題（メンタルヘルス）

介護のこと

障害のこと

子育てのこと収入・仕事のこと

健康のこと

住まいのことDV・虐待のこと

権利擁護（後見制度など）

ひきこもり・不登校

支出・滞納・借金

食べるものがない
その他
ご相談されたいことや、配慮を希望されることを具体的にご記入ください。

■相談申込欄

上記の相談内容等について、□ 多機関協働事業 □ 参加支援事業 □ アウトリーチ等事業の利用を申し込みます。
また、相談支援にあたり必要となる関係機関（者）と情報共有することに同意します。
年

月

日

本人署名

31

別紙２－３
鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業

受付番号

氏

多機関協働事業インテーク・アセスメントシート

名

主担当者

相談受付日
備考

■相談経路・相談歴
相談経路
これまでの相談歴がある機関 (本人や家族に過去にどこかの機関への相談経験があるかを確認)

就
労

医
療
障
が
い

高
齢

子
ど
も
・
人
権

□
□
□
□
□
□
□
□

ハローワーク
職業訓練機関
就労準備支援機関
地域若者サポートステーション
就労支援法人団体（就労訓練事業を含む）
一般企業 各種協同組合（生協等）
農業者・農業団体

□
□
□
□
□
□
□
□
□

医療機関
（医療機関の内、無料低額診療実施機関）
行政の保健担当部署
行政の障害担当部署
基幹相談支援センター
精神保健福祉センター
障害者就業・生活支援センター
障害者就労支援事業所
その他障害者支援機関・施設

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

行政の高齢担当部署
地域包括支援センター
居宅介護支援事業所・その他介護事業所
行政の子ども家庭担当部署
教育委員会
保育所・幼稚園・子ども園
小・中・高（特別支援含む）学校
大学等（高等専門学校、専修学校、各種学校含む）
その他教育機関
家庭児童相談室（福祉事務所）
児童相談所・児童家庭支援センター
児童福祉施設地域子育て支援センター
その他子育て支援機関
行政の人権担当部署
男女共同参画センター
婦人相談所・配偶者暴力相談支援センター

保
護

生
活
・
金
銭

住
居

そ
の
他

□
□
□
□
□
□

福祉事務所（生活保護担当部署）
ホームレス支援機関
一時保護施設警察
更生保護施設・自立準備ホーム
地域生活定着支援センター□ 自立相談支援機関□ 行政の税担当部署□ 行政の保険・年金担当部署（年金事務所含む）□ 社会保険労務士□ 家計改善支援機関□ 食糧支援関係団体（フードバンク等）□ 小口貸付（生活福祉資金除く）□ 社会福祉協議会（生活福祉資金）□ 社会福祉協議会（日常生活自立支援事業）□ 成年後見人制度の支援機関□ 法テラス・弁護士・司法書士□ 消費生活センター・消費生活相談窓口・多重債務者等相談窓
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

行政の住宅施策担当部局（居住支援協議会）
居住支援法人
不動産・保証関係会社
他地域の生活困窮者自立相談支援機関
民生委員・児童委員
外国人支援団体・相談窓口
ひきこもり支援機関
ＮＰＯ・ボランティア団体
商店街・商工会等経済団体
町内会・自治会、福祉委員、近隣□住民
ライフライン民間事業者（電気・ガス・水道）
保健所（動物・ペットの多頭飼育等）
社会福祉協議会（資金、日常生活自立支援以外）
その他行政の担当部署
家族・親族・その他キーパーソン
その他 （）

相談歴の概況／相談経緯（誰が、どこに、どのような相談をしたか、その結果がどうであったかを記載）■本人の主訴・状況（生活歴を含む）

32

■本人の主訴・状況（続き）（１）家族・地域関係・住まい
同居者□ 有（自分を含んで婚姻□ 未婚 □ 既婚□ その他（人）□ 無□ 離別 □ 死別
）

別居の
家族

□ 有（

子ども

□ 無
□ 有（

人）

人→扶養

□ 無

人）

その他世帯の詳細（自由記述）

世帯類型
氏名

続柄

性別

年齢

本人

氏名

続柄

性別

年齢

氏名

続柄

性別

年齢

氏名

続柄

性別

年齢

氏名

続柄

性別

年齢

世帯員 4
氏名

続柄

性別

年齢

世帯員 1

世帯員 5
氏名

続柄

性別

年齢

世帯員 2

世帯員 6
氏名

続柄

性別

年齢

世帯員 3

世帯員 7

家族の状況
（子どものことを含む）
住居□ 持家 □ 借家□ 賃貸アパート・マンション□ 公営住宅 □ 会社の寮・借り上げ住宅□ 野宿 □ その他（
）

地域との
関係

特記事項
（２）健康・障がい
通院
状況□ 通院している□ 通院していない/健康状態良い□ 通院していない/健康状態悪い

健康
保険□ 国民健康保険□ 健康保険（国保以外）□ 加入していない

通院先/ 服
薬・診断・
症状等

□ 無
障害
手帳等

□ 有 → □ 身体 （級）
□ 知的（療育）（ ）□ 精神 （級）
自立支援医療 □ 利用 □ 利用せず

特記事項
（３）収入・公的給付・債務等
家計の
収支状況
課税状況
公的
給付
（受給中）

世帯として
月々入ってくるお金 （月額円）
月々出ていくお金（月額円）□ 住民税非課税世帯である□ 住民税非課税世帯ではない□ 雇用保険□ 老齢年金・遺族年金□ 障害者年金□ 特別障害者手当□ 児童手当□ 児童扶養手当□ 特別児童扶養手当 □ 住居確保給付金□ その他（
）

特記事項

33

家計
状況

滞納
債務
生活
保護

□ 滞納あり□ 滞納なし□ 債務あり（□うち生活福祉資金債務あり）□ 債務なし

（４）職業・職歴等①概況□ 中学（高校未入学）□ 中学（高校中退）

就労
状況□ 就労している□ 高校（大学中退を含む）□ 就労しているが、転職先を探したい/探している□ 特別支援学校（学級含む）□ 今後、就労予定（就労先決定済み）

最終学歴等□ 専門学校・専修学校・各種学校□ 仕事を探したい/探している（現在無職）□ 高等専門学校□ 短大□ 仕事をしていない（仕事は探していない）□ 大学・大学院□ その他→□ 現在、就学中
直近の
離職後
年数

□ 6 ヵ月未満□ 6 ヵ月～1 年未満
資格・□ 1 年以上～2 年未満□ 2 年以上

技術□ 仕事をしたことがない□ 自動車免許□ その他資格・技術
（

）

希望
職種等

②現在の職業
職業

業務内容

勤務年数
年

月収
ヵ月

③過去の職歴

年

西暦

西暦
～西暦

年

日
日

月

万円
ヶ月
年

月
月

年

日
日

年

月収

年

月
月

～西暦

万円

雇用形態

日

年
年

賞与（年間）※現在に近い順に上から記載

月～西暦

賞与の有無・回数等
万円

勤務期間
西暦

雇用形態

万円
ヶ月
年
日

万円
ヶ月

④職業・職歴等の特記事項（５）その他の特記事項

34

職業・業務内容

■アセスメント結果の整理と支援方針の検討
課題と
背景要因
課題のまと
めと支援方
針（300 字以
内で整理）
□ 病気

□ けが

□ 障がい（手帳有）□ 障がい（疑い）□ 自死企図□ その他メンタルヘルスの課題（うつ・不眠・不安・依存症・適応障害など）□ 住まい不安定
相談者に
関わる
課題と特性

□ ホームレス□ 家計管理の課題□ 経済的困窮□ 就職活動困難□ 就職定着困難□ 社会的孤立（ニート・ひきこもり等含む）
□ 不登校

□ 非行

□ 生活習慣の乱れ□ 家族関係・家族の問題□ 中卒・高校中退 □ ひとり親□ コミュニケーションが苦手□ （多重・過重）債務□ DV・虐待

□ 介護

□ 外国籍

□ 刑余者

□ 本人の能力の課題（識字・言語・理解等□ その他（

□ 子育て

）□ 被災
）

初回
スクリーニング実施日

対応結果・方針

西暦

年

月

日

□ １．情報提供や相談対応のみで終了□ ２．他の制度や専門機関で対応が可能であり、つなぐ(必要に応じて、事前連絡や同行支援を実施し、結果をフォローアップする)□ ３．現時点では本人同意はとれていないが、引き続き同意に向けて取り組む□ ４．多機関協働プランを策定する□ ５．スクリーニング判断前に中断・終了(連絡がとれない/転居等)

家族関係図（□＝男性、○＝女性）支援経過における変化■エコマップ(地域や周囲との関係性)
エコマップ

支援経過における変化

35

別紙２－４
鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業

多機関協働事業のプラン兼事業等利用申込書

受付番号

紹介日・相談受付日

※作成回

※主担当者

ふりがな

性

氏名

西暦

年

月

日

西暦

年

月

日

別

生年月日
（

■解決したい課題■目標（目指す姿）
長期目標

本プランにおける達成目標■実施内容＜関係支援機関が実施すること＞
実施者(本人・家族等・関係支援機関等)実施内容(実施事項・期間・頻度など）

36歳）

■法に基づく事業等
メニュー

利用有無

支援方針（期間・実施機関等）

１

参加支援事業

□ 有

□ 無

２

アウトリーチ事業

□ 有

□ 無

支援期間

西暦

年

月

□ 申込中

□ 既利用

□申込予定

支援期間

西暦

年

□ 申込中

□ 既利用

□申込予定

月

日～西暦

年

月

日

備考（

）

日～西暦

年

月

日

備考（

）

■プランの期間と次回モニタリング（予定）時期
プラン期間

西暦

年

月

日まで

次回モニタリング時期

西暦

年

月

■プランに関する本人同意・申込署名欄

私は、□ 上記のプランに基づく支援について同意します。
□ 法に基づく事業（上記１，２）の利用について申し込みます。

西暦

年

月

日

本人署名

＜重層的支援会議・支援決定＞□ 支援決定
重層的支援
会議開催日

①西暦

年

月

日

②西暦

年

月

日

③西暦

年

月

日

支援決定
・確認

＜備考＞

＜必要添付書類＞□ インテーク・アセスメントシート

37（法に基づく事業（上記１，２））□ 確認（決定・確認日：西暦

年

月

日）

別紙２－５①
鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業 参加支援事業のプラン

受付番号

紹介日・相談受付日

※作成回

※主担当者

ふりがな

性

氏名

西暦

年

月

日

西暦

年

月

日

別

生年月日
（

歳）

■解決したい課題■目標（目指す姿）＜本人が設定＞■実施内容＜関係支援機関が実施すること＞
実施者

実施内容(実施事項・期間・頻度など）(本人・家族等・関係支援機関等)■プランの期間と次回モニタリング（予定）時
期
プラン期間

西暦

年

月

日まで

38

次回モニタリング時期

西暦

年

月

別紙２－５②
鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業 アウトリーチ等を通じた継続的支援事業のプラン

受付番号

紹介日・相談受付日

※作成回

※主担当者

ふりがな

性

氏名

西暦

年

月

日

西暦

年

月

日

別

生年月日
（

歳）

■解決したい課題■支援目標■実施内容＜関係支援機関が実施すること＞
実施者

実施内容(実施事項・期間・頻度など）(本人・家族等・関係支援機関等)■プランの期間と次回モニタリング（予定）時期
プラン期間

西暦

年

月

日まで

39

次回モニタリング時期

西暦

年

月

別紙６
鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業 評価シート

受付番号
評価回

氏名
評価（

）回目

評価担当者

評価記入日

西暦

年

月

日

■目標の達成状況
目標の
達成状況

生
活
面

□ 生活保護適用□ 住まいの確保・安定□ 障害手帳取得□ 自立意欲の向上・改善□ 生活習慣の改善□ 孤立の解消□ 保険関係収入の増加□ 医療機関受診開始□ 健康状態の改善□ 対人関係・家族関係の改善□ 精神の安定□ 年金関係収入の増加□ 債務の整理□ 家計の改善□ その他収入増加（一般就労以外）□ 就労収入増加（一般就労において、転職・勤務時間の増加等により増収した場合）見られた
変化□ 職場定着社
会面□ 一般就労開始（目的が継続的な就労（障害者雇用含む））□ 一般就労開始（目的が時限的） □ 雇用契約を伴う支援付き就労（就労訓練事業、就労継続 A 型等）□ 障害者サービス活用（就労継続 B 型、就労移行支援等） □ 自営業等雇用外の就労開始□ 就職活動開始他□ 職業訓練の開始、就学□ 社会参加機会の増加□ その他（）□ この間に変化は見られなかった

現在の状況
と残された
課題

■プランの終結・継続に関する本人希望・スタッフ意見
本人の希望□ 終結を希望□ 継続を希望

スタッフの意見40

＜重層的支援会議における評価実施＞
注：他機関へのつなぎにより終結する場合は、対象者が他機関に既につながっている状態であること。
重層的支援会議
開催日

西暦

年

月

日

□ 終結 □ 再プランして継続 □中断（終結の内、他機関へのつなぎ □ あり□ なし）（決定日：西暦
年
月
日）

プラン評価

終結後の対応／再プラン時の留意点■終結時のつなぎ先情報
注：終結の内、他機関へのつなぎが「あり」にチェックした場合は必須
終結時つなぎ「あり」にチェックした場合のつなぎ先の機関（あてはまるものすべてにチェック）

これまでの相談歴がある機関 (本人や家族に過去にどこかの機関への相談経験があるかを確認)

就
労

医
療

障
が
い

高
齢

子
ど
も
・
人
権

□
□
□
□
□
□
□
□

ハローワーク
職業訓練機関
就労準備支援機関
地域若者サポートステーション
就労支援法人団体（就労訓練事業を含む）
一般企業 各種協同組合（生協等）
農業者・農業団体□ 医療機関□ （医療機関の内、無料低額診療実施機関）□ 行政の保健担当部署
□
□
□
□
□
□

行政の障害担当部署
基幹相談支援センター
精神保健福祉センター
障害者就業・生活支援センター
障害者就労支援事業所
その他障害者支援機関・施設

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

行政の高齢担当部署
地域包括支援センター
居宅介護支援事業所・その他介護事業所
行政の子ども家庭担当部署
教育委員会
保育所・幼稚園・子ども園
小・中・高（特別支援含む）学校
大学等（高等専門学校、専修学校、各種学校含む）
その他教育機関
家庭児童相談室（福祉事務所）
児童相談所・児童家庭支援センター
児童福祉施設地域子育て支援センター
その他子育て支援機関
行政の人権担当部署
男女共同参画センター
婦人相談所・配偶者暴力相談支援センター

保
護

生
活
・
金
銭

住
居

そ
の
他

特記事項
（関係機関名を残す場合はここに記載）

41□ 福祉事務所（生活保護担当部署）□ ホームレス支援機関□ 一時保護施設□ 警察□ 更生保護施設・自立準備ホーム□ 地域生活定着支援センター□ 自立相談支援機関□ 行政の税担当部署□ 行政の保険・年金担当部署（年金事務所含む）□ 社会保険労務士□ 家計改善支援機関□ 食糧支援関係団体（フードバンク等）□ 小口貸付（生活福祉資金除く）□ 社会福祉協議会（生活福祉資金）□ 社会福祉協議会（日常生活自立支援事業）□ 成年後見人制度の支援機関□ 法テラス・弁護士・司法書士□ 消費生活センター・消費生活相談窓口・多重債務者等相談窓

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

行政の住宅施策担当部局（居住支援協議会）
居住支援法人
不動産・保証関係会社
他地域の生活困窮者自立相談支援機関
民生委員・児童委員
外国人支援団体・相談窓口
ひきこもり支援機関
ＮＰＯ・ボランティア団体
商店街・商工会等経済団体
町内会・自治会、福祉委員、近隣□住民
ライフライン民間事業者（電気・ガス・水道）
保健所（動物・ペットの多頭飼育等）
社会福祉協議会（資金、日常生活自立支援以外）
その他行政の担当部署
家族・親族・その他キーパーソン
その他１ （）

別紙７
鯵ヶ沢町重層的支援体制整備事業

受付番号
評価回

つながり評価

氏名
評価（

）回目

評価担当者

評価記入日

西暦

年

月

日

■目標の達成状況

意欲

自己肯定感
※
評
価
及
び
現
在
の
状
態
像

対人関係

社会参加

相談

□ １．就労や生活全般（家事、遊び、趣味、身の回りのこと）等に対して意欲が持てない。
□ ２．遊び、趣味等の好きなことに対しては意欲がある。
□ ３．２に加え、就労やボランティア活動等の社会参加に関心がある。
□ ４．就労やボランティア活動等の社会参加を行おうとしている。または既に行っている。
□ １．自分のことを否定し、受け入れられない。
□ ２．自分のことを否定的に話すことが多く、限られた身近な人等からのみ認められていな
いと感じている。
□ ３．しばしば自分のことを否定的に話すが、自分の良い点を挙げることができる。
□ ４．自分のことを肯定的に受け止めている。
□ １．一対一の関係で、相手の話を聞くことができない□ ２．一対一の関係において、相手の話を聞くことができる□ ３．一対一の関係において、相手に配慮した発言や行動ができる□ ４．集団において、相手に配慮した発言や行動ができる□ １．社会との接点を持たず、外出もままならない。
□ ２．限られた身近な人（家族や友人等）や支援者との関わりがある。
□ ３．身近な人（家族や友人等）や支援者以外にも、仕事・学校・地域活動・趣味・遊び等で、
月１回から数回程度、会う人と場がある□ ４．仕事、学校、地域活動、趣味、遊び等で週に数回又は毎日定期的に会う人と場がある。
□ １．困った時に相談できる人や支援機関が１つもない□ ２．困った時に相談できる人や支援機関が１つ又は複数あるが、いずれも信頼して相談できる関係ではない□ ３．困った時に相談できる人や支援機関が１つ又は複数あり、そのうちの１つと信頼して相談できる関係にある□ ４．困った時に相談できる人や支援機関が複数あり、そのうちの複数と42