臨床心音図第２巻２号（論文Ｎ０．７１）

拡張期楽音様雑音の２症例
北海道大学第一内科
小 林 毅 飛 世 克 之富田善夫

館 田 邦 彦 橋 本 正 信

本間紀久雄

川合栄邦小野寺壮吉

村 尾 誠

Ｄ拉帽児病院内科
小笠原四郎

はじめに
大動脈弁閉鎖不全症においては時に楽音様拡張期部音；ｆハ聴収されるが，このような音量の極めて大きい楽音様雑音は，約１万年以上七付から興味をもたれてお・ハｃｏｏｉｎｇｏｆｄｏｖｅ，１ｉｋｅａｃｕｃｋｏｏｃｌｏｃｋ，
ｈｕｌʼｌ­１ｍｉｎｇｏｆａｔｏａ”ｓ（２ａ­ｇｕ１１”ｓ（）ｕｎｄなど，さまざまに表現されている。
１８２３年，Ｃ（）１ʼｒｉｇａｎｌ）による大動脈弁閉鎖小全６乙）古典的病理と臨床所見との関連をさぐる試み以来，ある時４；し弁帆の後反であ・），弁の亀裂であ・ハ弁周囲の変化か主休であったり，さまざまな病理学的変化をもちながら乱なおその眼象的な雑音ゆえに，このｖａｌｖｕｌａｒｉｎｃｏｍｐ（２ｔｅｎｃｅの原因に興味が向けられて い る が， 今 目 な お そ の 成 因 に 不 明 び ： ） 点 が 多 く 残 さ れて い る 。
わ れ ４ っ れ は 拡 張 期 楽 音 様 部 音 を 呈 し た １ ？ 川 ｜ 例 を 経 験 し た の で ， １ ５ 心 欣 的 考 察 を 加 えて 報 告 す る 。

症

例折？１例１：Ｔ．０・，６７才，男子，自営業
主訴：心雑音の精査および運動時の動悸，仙疲労性。
家族歴および１１３Ｅ往歴：特別なことなし。
Ｍｕｓｉｃａｌａｏｒｔｉｃｄｉａｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒ：Ｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｐｏｒｔｏｆｔｗｏｃａｓｅｓ
ＴａｋｅｓｈｉＫＯＢＡＹＡＳＨＩ，ＫａｔｓｕｙｕｋｉＴＯＢＩＳＥ，ＫａｚｕｏＴＯＭＩＴＡ，ＫｕｎｉｈｉｋｏＴＡＴＥＤＡ，
ＭａｓａｎｏｂｕＨＡＳＨＩＭＯＴ０，ＫｉｋｕｏＨＯＮＭＡ，ＴｅｒｕｋｕｎｉＫＡＶＶＡＩ，ＳｏｕｋｉｃｈｉＯＮＯＤＥＲＡ，
ＭａｋｏｔｏＭＵＲＡ０，＊ＳｈｉｒｏｕＯＧＡＳＡＷＡＲＡ
ＴｈｅＦｉｒｓｔＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｌｎｔｅｒｎａ１Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＨｏｋｋａｉｄｏｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，
Ｓａｐｐｏｒ０，０６０ａｎｄホＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆｌｎｔｅｒｎａ１Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ＮａｔｉｏｎａｌｏｆＨｏｓｐｉｔａ１Ｓａｐｐｏｒｏ，
Ｓａｐｐｏｒ０，０６０­４４３­

小林，飛臨富田，館田，稿本，本間，川合，小野寺，村厄小笠原

現 病 歴 ： 生 来 健 康 で 壮 年 ま で 陸 上 競 技 （ 中 距 離 ） 選 手 と して 活 躍 して い た 。 ６ 年 前 の あ る ｉ 胡 ， 起 床 時 ，
偶然にクーッ，クーッという心雑音を自覚し，近医により精査をすすめられたが放置していた。その頃より［１ｊｆ々高血圧（：１２（）ＯｍｍＨｇ）となり服薬していた。３年前の冬頃から軽労作時に息切れ，ｆ肋悸，前胸部の絞死感を自覚するようになり，２年ｌｊｆ（１９７０年９月）老人病検診で高血圧（２２０ｍｍＨｇ以上），楽音 様 心 雑 音 を 指 摘 さ れ ， 当 科 に 入 院 。 嗜 好 と し て Ｑ ｊ ｌ 酒 は 毎 日 ３ 合 程 度 ／ 喫 煙 せ ず。 肉 類 を 好 み ， 塩 分 摂収量も多い。
入 院 時 所 見 で は ， 休 格 栄 養 中 等 度 ， チ アノ ー ゼ ， バ チ 指 ， ク モ 状 指 な く ， 爪 床 の 毛 細 管 拍 動 は 著 明 ではない。脈拍Ｑｊミ６４／分，盤，速脈で，１レ１と骨動脈などの使化か著明であり，大腿動脈でブラソ＝ｌ雑音あり，Ｍｕ１５ｓｅｔʼｓｓｉｇｎも認められた。前頚部の基部で著明な拡張期振頷を触れる。血圧はｎ３（）／６０ｍｍＨｇ。眼球運動，対光反射その他に異常なく毒三三京はＫＷＨａの所見を示した。
胸部でＱよ肺野に５菌常なく，心は左方に２横指拡大し，第四肋間左胸骨縁に最強点をもつ全拡張期性の楽音様雑音があり，Ｉ­ｊｅｖｉｎｅｆｖ〜ＶＩ度で筒垂首面，背り印こ広範囲に伝達し，大腿動脈にも放散聴取される。
腹部に異常所見なく，下肢にも？乎腫なく，神経学的シこ丿乃，常は認めない。
検査所見では，肘庁釧脈圧１１０ｍｍＨ２０，動脈血酸素飽和度９４％で異常なく，梅毒反応は３法とも陰性，リューマチ反応に異常はない。赤沈ｆ直，｜田川ニＦ機能検査はいずれも正常範囲であるが，β­ＬＩ：ｅｓｔ２．６
ｍ ｍ で 九 進 し ， 血 清 コ レス テ ロ ール 餓 ２ ３ ３ ｎ ｌ ｇ ／ ｄ １ ， 血 清 ア ミ ラ ー ゼ 値 ２ ２ ９ と 軽 度 の 異 常 値 を 示 して いた。
色素稀釈法で心拍出量は５．３１／ｍｉｎ，ａｐｌｌ）ｅａｒａｎｃｅｔｉｍｅ１２．９秒，ｂｕｉｌｄ­ｕｐｔｉｍｅ９．６秒で，ｒ（・ｃｉｒｃｕｌａ­ｔ：ｉｏｎ­ｃｕｒｖｅはやや不即瞭であった。
胸部レ線像では，ＣＴＲ５９‰左３，４弓部の凸出，と上大動脈の拡張，石灰化像と強い恟曲がみられる（Ｆｉｇｕｒｅ１）。
心電図は洞性整調律，左胸壁誘導ではｈｉｇｈＲがあり，ＲＶ５＝３．８ｍｖ，ＲＶ６＝２．２ｍｖ，ＳＶＩ十ＲＶ５＝７ｎｌｖとＬＶＨを示す。ＳＴ．Ｔ波｜こは異常は認めない（Ｆｉｇｕｒｅ２）。
心 音 図 庚 ｉ ｇ ｕ ｒ ｅ ｓ ３ ， ４ ） で は Ｈ 音 に つ づ いて 振 動 数 ３ ０ ０ Ｈ ｚ の 短 か い 漸 減 性 雑 音 か お り ， ２ ０ ０ Ｈ ｚ の 楽
音 様 雑 音 と と も に ， 拡 張 全 期 に わ た って Ｉ ． ， ｕ 治 ａ ｄ ａ の い う ア コ ー デ オ ソ 様 外 観 を 呈 して い る 。
さらにＦｉｇｕｒｅ３のごとく，心尖拍動図（ＡＣＧ），頚動脈波曲線（Ｃａｒ・）との関連でみると，ｎ音に続く紡錘状の振幅の大きト波型に続き，心室急速充満期に一致してふたたび漸増する２００Ｈｚの波型があり，ついで漸減してゆきレ前収縮期にふたたび紡錘型のやや低周波性成分に富む波型が続き，Ｉ音に移 行 して い る 。 ま た Ｈ 音 は 奇 ５ 副 生 に 分 裂 して い る 。
さらに降圧剤の使用により血圧を低下させた際には，Ｆｉ即ｒｅ５のように，強大な楽音様雑音は急激
一４豺­

４１Ｚ駿間楽音ぽ筒音の２症例

Ｆｉｇｕｒｅ１．Ｃｈｅｓｔｘ­ｒａｙ（ｃａｓｅ１）

Ｆｉｇｕｒｅ２．Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｄｉｏｇｒａｍ（ｃａｓｅ）１ＨＭＬ
２細・，Ｌゞ­ｉ１４あＪＨＭｈＬ
ＩＦｉｇｕｒｅ３．

ＩＥｈ臨ＬＩ

Ｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ（ｃａｓｅｌ：Ｍａｒｃｈ１６，１９７２）­ ４ ４ ５ ­

小林，飛ｌｔ！：バ心山，ｆｉｊ］］，橋本，本１１１１，Ｊｌｍ，小野寺，村尼小笠原

Ｆｉｇｕｒｅ４．ｒ生ｏｒｌｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ（ｃａｓｅ１：Ｄｅｃ．１２バ９７０）
Ｈ咄ｈ­ｆｒ｛ｊｑｕｅｎｃｙｐｈｏｎ（）ｃ£１ｒｄｉｏｇｒａｍ，な減弱を示した。
Ａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅ負荷でも㈲様に，この雑音は約２０秒後に著明に減刺し，２０，４０，６０秒後のＥＴ／ＰＥＰ比は，前３．６に比して，それぞれ３．２，２．８，２．９と軽度に減少を示した。
従来，楽音様雑音の自然消失は極めて珍らしいとされていたが，本症例では収縮期体血圧変化にっれて楽音強度が変化し，血圧下降時には著明に減弱する。したがって患者白身Ｚ，１感知する雑音の強さで，自分の最ＩＬ快適な血圧状態をつかむことズ５斗上来るため，現在まで２年間の通院中に乱心雑音の強さに基いて降圧剤の加減が出来ると話している。
このように体収縮期血圧の昇降により楽音様雑音の音量の増減をみ；Ξ）例では，それが自身の血圧状態のバロメーターとして使われており，楽音様雑音の余り報告されていない効用而といえるかも知れない。
現 在 な お 左 心 不 全 の 徴 候 を １ 度 も 示 さ ず， 収 縮 期 圧 １ ７ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 前 後 で Ｉ ． ， ｅ ｖ ｉ ｎ ｅ Ⅲ 〜 Ｉ Ｖ 度 の 楽 音 様
雑 音 を 呈 し な が ら ， 支 障 な く 日 常 生 活 を 営 んで い る 。
右 心 カ テ ー テル を 行 な っ て 静 脈 系 に も ｛ １ 更 化 は 著 明 で あ っ た が， 肺 ｆ Ｉ Ｘ ！ Ｊ 脈 喫 入 圧 ， 右 室 圧 な ど は 異 常 所 見­４４６­拡張期楽音様雑音の２症例を示さなかった。
なおＡＣＧ，（こａｒｏｔｉｄｐｕｌｓｅ
でＦ返ｕｒｅ３のようにａ波

１明１８日

血是１８ ヤ１；ｃ）叩燃．心が著明で，後収縮期｜生隆起もある昿動脈硬化性の変化と考えられる。

症例２：Ｔ．Ｋ．，５４才，男子，会社員
主訴：軽労作，飲酒後の動悸，目まいおよび胸内苦悶感
家族歴：弟妹２人がそれぞれ２０才で肺結核のために死亡
して ト る ほ か は 異 常 な し 。

１ ぃ ｊ ２ 陥 倣 圧 １ わｒ ｀ Ｗ

５ ７ｙぃｙｙＬ心既往歴：４３才神経症（抑うつ状態）。５３才より緑内障のため治療中。
現病歴：１９６９年１０月，３７ Ｃの発熱が１週間持続し，某医で赤沈完進を指摘され，それ以後腰痛，膝関節部以下の疲労感が続いているカ卜心電図は著変なしとトわれていた。
１９７０年春，健診で心雑音をはじめて指摘されたが，心電図，血圧に異常なく放置。
１９７１年４月，めまい，右限

Ｆｉｇｕｒｅ５．１ｎｔｅｎｓｉｔｙｃｈａｎｇｅｏｆｔｈｅｍｕｓｉｃａｌｍｕｒｍｕｌ
ＴｈｉｓｉＨｕｓｔｒａｔｅｓｔｈｅｍａｒｋｅｄｃｈａｎｇｅｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｔｙｏｆｔｈｅｍｕｒｍｕｒ
ｄｕｅｔｏｔｈｅｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅａｔｔｅｒａｔｉｏｎ．ｌｎＮｏｖｅｍｂｅｒ１８，ｔｈｅｍｕｒｍｕｒ
ｗａｓｉｎｔｅｎｓｅａｎｄｔｈｅｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｗａｓ１８０／６０ｍｍＨｇ，ｗｈｅｒｅａｓ
ｔｈｅｍｕｒｍｕｒｂｃｃａｍｅｍｉｎｉｍｕｎｌｉｎＮｏｖ２ｍｂｅｒ２６．ｗｈｅｎｔｈｅｂｌｏｏｄｐｒｅｓｓｕｒｅｆｅｌｌｔｏ１４し）５０ｍｍトｌｇ．

視力障害あり。某医で高血圧
１８０ｍｍＨｇを指摘され治療を受けていたが，７月，動悸，胸内苦悶感を労作後，飲酒後などに認めるようになり，某医により心臓弁膜症の診断で治療を受けていた。しかし次第に視力障害が増強し，１１月北大病 院 眼 科 に 入 院 ， 緑 内 障 と して 治 療 を う け た 。 夕 方 に な る と 頭 重 感 ， 動 悸 ， め ま い ７ い 強 ぐ な り ， 心 雑 音 お­４４７­

小林，飛眺富田，館田，橋本，木間，川か，小野寺，村尾／」ヽ笠原

よ び 高 血 圧 の 精 査 の た め ， １ １ 月 １ ８ 日 当 科 に 昿 科 し た 。 酒 は １ 日 １ 介 程 度 ， タバ コ １ 日 １ ５ 本 。
入 院 時 所 見 ： 休 格 栄 養 は 「 １ １ 等 度 ， チ アノ ー ゼ ， バ チ 指 ， ク モ 状 指 な く ， 爪 床 の 毛 細 管 拍 動 は 薯 明 で はない。
脈拍は６７／分，整，速脈を示Ｉ。‥Ｉ吐｜ミは１５（）／ｆ５０ｍｍＨｇ。眼球迎動，対光反射は正常。前頚部基部で著明な拡張期振頭を触知する。
胸部では，肺野に異常なく，心は左側にｉｌ曜度の拡大あり。心雑音は左第４肋間左胸骨縁に最リｉｌｌ点をもつ全拡張賠吐の楽音様雑音で，ＩＩ音に引きっづいて聴取され，主に右頚部に放散するＬｅ吋１１ｅＩＶ〜Ｖ度の雑音である。さらに心尖部で収縮早川の駆出音が聴かれた。
肝 牌 は 触 知 せ ず， 浮 腫 は な い 。 神 経 学 的 異 常 所 見 は 認 め な い 。
検 査 所 見 で は ， 血 清 梅 毒 反 応 は ３ 法 と も 陰 性 で ， リ ュ ー マ チ 血 清 反 応 は 異 常 を 示 さ ず， 血 清 コ レ ス テロール他のみ２３０ｍｇ／ｄ１とやや高値を示した他はＪ？と常はない。副脈圧および動脈血ガス分析値も正常値を示した。
胸部レ線像では，ＣＴＲ５２肌士。行大１助脈の拡張と左３弓の丸味を帯びた突出あり。４Ｓ罷過中一過性にＦｊｇｕｒｅ６のような左心不全を呈したが，ジギタリス剤の０叫に頷失した。
心電図は（：Ｆｉｇｕｒｅ７）洞調律，左軸偏性を示し，
左側胸壁誘導でＲ波６！：）ｉｆＳ電位差あり，ＲＶ５＝５ｍｖ，Ｒｖ６＝３．３ｍｖ，ＳＶＩ十ＲＶ５＝６．５ｍｖでＬＶＨの所
見 を 示 す。 Ｓ Ｔ ， Ｔ 波 に 特 別 な 変 化 は な い 。
心音図では，Ｆ返ｕｒｅ８のごとく，Ｈｊ？恥こ続く楽音様雑音が拡張期全期にわたって持続し，”アコーデオゾ様外観を呈している。ｎ音は奇異性分裂を示 す。 第 ３ 肋 間 左 晦 骨 縁 で 収 縮 中 川 に 終 わ る 漸 減 性の駆出性理音を伴っている。頚動脈波［｜↓｜氷ｊｔ（ｃａｒ．）はｐｕｌｓｕｓＬ）ｉｓｆ（？ｒｉｅｎｓを呈している。
Ａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅ負荷では収縮期雑音は変化せず，拡張期楽音様雑音は著明に？・則りし，６０砂すら｀｜こほぼ前状態にもどった。
Ａｎｌｙｌｎｉｔｒｉｔｅ負荷３０秒，６０砂後のＥＴ／ＰＥＰ比Ｆｉｇｕｒｅ６．Ｃｈｅｓｔｘ­ｒａｙ（ｃａｓｅ２）
Ｔｈｉｓｗａｓｔａｋｅｎｄｕｒｉｎｇｔｈｅｔｉｍｅｏｆｔｒａｎｓｉｅｎｔ

は，前値３．０から２．５，２．３と減少しているげｉｇｕｒｅａｃｕｔｅｌｅｆｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｆａｉｌｕｒｅ．

９）。
右心カテーテルでは肺動脈喫入圧，右室，右房­ ４ ４ ８ ­拡張ｊｕｊ楽音様雑音の２症例

圧とも異常なく，左心カテーテルでは左室圧̶大動 脈 圧 に 収 縮 期 圧 較 差 は 認 め ず， １ ７ １ ｇ ｕ ｒ ｅ １ ０ のご と く ， 流 出 路 の 閉 塞 性 変 化 ； ｆ １ ゴ 思 わ せる 所 見 ， すなわち最大煉波が収縮期後半に起る圧波形が見られた。また大１１リＪ脈造影によると，Ｆｉｇｕｒｅ１１のように，トわゆる１〕ｏｉ；ｔｅｒｉｏｒｊｅｔとして左室への逆流が認められ，また上行大動脈の拡張も明らかである。

考案

以上２例の楽音様雑音の症例は，いくっかの共通する特徴をもっている。すなわち，前頚部基部に拡張期振頷をふれること，拡張期全期にわたり周波数２００Ｈｚ前後の振動が主Ｆｉｇｕｒｅ７．Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｌ­ｄｉｏｇｒａｍ（ｃａｓｅ２）

体をなし，ｎ音直後に大振幅の高周波（３００Ｈｚ程度）の漸哉する波型があり，心室急速充満期に一致して振幅を増す傾向を示し，前収縮期にふたたび紡錐状を呈し，Ｉ音に移行 す る こ と な ど が あ げ ら れる。またＡＣＧ上，大きなａ波かおり，収縮期後期に最大隆起を示す外方運動などがあげら れ る 。
楽音様大動脈逆流性雑音を病因別に分けてみると，古く１９３９年Ｂｃ・Ｉｌｅｔｌ５ʼの報告した１１例では，梅毒によるものが１０例を占め，１９５１年ＧｅｌｆａｎｄとＢ（・Ｈｅｔ９）は，１８例中梅毒にＦｉｇｕｒｅ８．Ｐｈ（）ｎ（）ｃａｒ（ｌｉｏｇｒａｍ（ｃａｓｅ２）­ ４ ４ ９ ­

小林，飛吐，富田，館田，橋本，木開，川合，小野寺，吋尾，小笠原

Ｆｉｇｕｒｅ９．Ａｍｙｌｎｉｔｒｉｔｅｉｎｄｕｃｅｄｃｈａｎｇｅｏｆｔｈｅｍｌｌｓｉｃａｌｒｎｕｒｎｌｕｒ（ｃａｓｅ２）
Ｂｒａｃｈｉ＝ｉｎｄｉｒｅｃｔｂｒａｃｈｉａｌμｅｓｓｕｒｅｔｒａｃｉｎｇｍ ｍ Ｈ ｇ Ｔ
１２０一犬……

０Ｆｉｇｕｌ・ｅ１０．１〕ｒｅｓｓｕｒｅｔｒａｃｉｎｇｓｆｒｏｍ
ｌｅｆｔｈｅａｒｔ（Ｊｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ（ｃａｓｅ２）

Ｆｉｇｕｒｅ１１．Ｒｅｔｒｏｇｒａｄｅａｏｒｔｏｇｒａｐｈｙｔｏ
ｓｈｏｗｔｈｅｐｏｓｔｅｒｉｏｒｊｅｔａｎｄａｏｒｔｉｃｄｉｌａｔａ­ｔｉｏｎ（ｃａｓｅ２）­４５０拡張期楽音様雑音の２症例よるもの１１例，ＳＢＥ３例，リューマチ２例，ｒｕｐｔｕｒｅ２例をあげている。また１９５４年Ｓｔｅｍｂｒｉｄｇｅら８）は，１０例全例が梅毒によるものと報告しており，１９６３年東大」ユ日：｜内科１｀の１４例中５例は梅毒，ＳＢＥ３例，リューマチ３例などの報告がある。このよ？５口片代とともにリューマチおよびＳＢＥによるもの，ｒ ｕ ｌ ） ｔ ｕ ｒ ｅ に よる も の な ど が 多 少 川 加 して い る と は い え ， 術 計 ｜ 生 変 化 に よる 楽 音 様 雑 音 の 例 が 圧 倒 的 に 多く報告されてきたのは事実である。
術 計 ｜ 生 大 動 脈 変 化 は 現 在 で は 極 く 稀 に な って い る が， そ の 楽 音 様 雑 音 を 呈 す る に 至 る 過 程 を 考 えて みると，梅毒性大動脈中層炎により大動脈の拡張が起き，それに伴って大動脈線談輪の拡大がもたらされ，交連部口：）離開と弁尖の萎縮，稀薄化など，梅計｜生変化が弁に波及しその破壊が起こることが第一である。
術毒性変化の特徴として，交述部の癒合や弁の可動性の減少はむしろ起こりにくいが，これが，楽音様雑音を発生する要因となっていると考えられる。
また動脈硬化症と高血圧症の介併により，上行大動脈の拡張と大動脈弁線維輪の伸展拡大がもたらされ た 結 果 ， 弁 閉 ｊ Ｅ 萍 不 全 状 態 が 起 き る こ と が 知 ら れて ト る 。 こ の こ と は Ｃ ｏ ｏ ｌ ｅ ｙ ら が 提 唱 し た い わ ゆ るʼｊｎｎｕ１（）­ａｏｒｔｉｃ（・ｃｔａｓｉａ”１３）１４）の１６例中，全例にⅢ度以上のａｏｒｔｉｃ（七ａｓｔｏｌｉｃｍｕｒｎｌｕｒかおり，ＩＶ度Ｊ ニ ʼ 記 載 さ れて い る も の は 過 半 数 の ９ ト ｆ ｙ ｌ ｊ を 占 めて い る こ と か ら も 明 ら かで あ る 。 ま た う ち １ 例 は い わ ゆ るＨｏｄｇｋｉｎ­Ｋｅｙの゛ʼ（：ｏｏｉｎｇ”ｔｙｐｅの楽音様雑音を伴ってトたと報告されている。
楽 音 様 の 雑 音 を 示 すよ う に な る に は ， い く っ か の 条 ｆ 牛 が 細 合 さ って 音 糾 的 変 化 を 示 す に 至 る と 考 え られる。本症例のように，梅毒による変化が否定され，むしろ動脈硬化性の変化による要素の強く推定され ； ５ 例 で は ， 血 行 動 態 的 ， 形 ｙ ｘ 吋 ｙ 的 変 化 は 今 ま で 述 べ て き た よ う な い くつ か の 要 素 を 加 味 して い る も のと考えられるが，それらは楽音様となった理由に対して十分な説明とはなり得ない。
Ｎａｊａｆ呻ば１９７１年，ｌｅｓｓｃｏｎｌｎｌｏｎｃａｕｓｅとしての大動脈弁ｒｕｐｔｕｒｅによる閉鎖不全症の症例を，外科の立場から強調して述べている。その心音の特徴はＺｕｃｋｅｒｍａｎｎ２）の例示しだＭｊｗ（・ｎｓ（；ｈｒｅｉ”（ｓ；（・ａｆｕｌｌｓｏｕｎｄ）３例によると（うち２例は若年者の大州脈弁Ｆ（・回ｔｅｒｕｎｇの例である），Ｈ音に続く強大な高周波雑音かおり，短時問に減衰し，心室の急速充ぶ１ｍ］にふたたび紡錘状に川強を示し，拡張
全 期 に わ た り 軽 度 に 減 弱 し な が ら も 持 続 し ， Ｉ 音 の Ｔ Ｉ ｌ ｊ ： 前 でふ た た び 紡 錘 状 の 川 強 を 示 して Ｉ 音 に 移 行 する。これはわれわれの２症例にもみられた特徴である。
またＮａＪａｆｉ５）の報告にもあるように，大動脈弁のｒｕｐｔｕｒｅまたは１）ｅｆｏｒａｔｉｏｎの特徴とされる前頭部の基部での拡張期振１頓が，われわれの２症例でも明らかに認められている。また，体血圧の低下による楽音様雑音の著明な減弱および亜硝酸アミル吸入による減弱などの所見は，この雑音が大動脈弁線維輪の動的な変化およびｌ・ｅｂｏｕｎｄｆｌｏｗの減弱，大州派（；（）ｌｎｐｌｉａｎｃｅの変化などの影響を受けているものとして解釈される。しかし大動脈弁逆流性雑音それ自体，その成立機転によって大きく修飾されていることが多く，いわゆる楽音様雑音となるのも複雑な要因の複合の結果である。したがって雑音自体­４５！一小林へ飛世，富田，ｆ瞰［巾稿本，本間，川介，小野寺，村尾，小笠原からその成立機転を逆ｉこＬ推誹』することは非常な困難を伴い，ｊｊ，１；ｉおよび剖検所見からも推定し得ない例が多い。
本症例２ｆ剛」は近々手術を予定しており。千・術所見を加えた段階でふたたび険討し報告する予定である。

むすび大！助脈弁閉鎖不全症でみられる楽音様拡張期雑音はＪ七較的稀であり，その成因には不明の点が多い。
６７才，５４才男子の楽音様拡張川雑音を呈した１２例を報告した。これら６ｚで）例はリューマチあるいは細菌性 心 内 膜 炎 や 梅 毒 な ど を 伴 わ ず， 動 脈 硬 化 性 変 化 に 基 く 弁 の 破 壊 ま た は 穿 孔 な ど が ， こ の 雑 音 の 成 因 であると推測される心音図乍：的特徴を示した。特異なことは，２Ｊｊで例ともト前頚部の基部に拡張期振顔をふれることであった。これらのいわゆる”！；ｃｊａ­ｇｕ１１ʼ ｏｕｎｄの７戈因につき考案を加えた。

Ｓｕｍｍａｒｙ
Ａｎｌｕｓｉｃａｌｄｉａｓｔｏｌｉｃｎｍｒｍｕｒｉｎｐａｔｉｅｎｔｗｉｔｈａｏｒｔｉｃｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｉｓｌ­ｅｌａｔｉｖｅｌｙｉｎｆｒｅｑｕｅｎｔａｎｄｉｔｓｃａｕｓａｔｉｏｎｈａｓｓｔｉｌｌｒｅｍａｉｎｅｄｏｂｓｃｕｒｅ．
Ｔｗｏｃａｓｅｓｏｆａ６７ｙｒｓ，ａｎｄａ５４ｙｒｓ．ｍａｎｗｅｒｅｐｒｅｓｅｎｔｅｄｗｈｏｓｈｏｗｅｄａｍｕｓｉｃａｌｄｉａｓｔｏｌｉｃ
ｍｕｎＴｌｕｒｗｉｔｈｏｕｔａｎｙａｐｐａｒｅｎｔｈｉｓｔｏｒｙｏｆｒｈｅｕｍａｔｉｃ，ｂａｃｔｅｒｉａｌｅｎｄｏｃａｒｄｉｔｉｓｏｒｓｙｐｈｉｌｉｓ．
Ｒｕｐｔｕｒｅｏｒｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｒａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｓｄｕｅｔｏａｒｔｅｒｉ（）ｓｃｌｅｒｏｔｉｃｃｈａｎｇｅｓｗａｓｈ汝ｈｌｙｓｕｓ­
ｐｅｃｔｅｄ．Ｍｏｒｅｈｕｅｒｅｓｔｉｎｇａｎｄｐａｔｈｏｇｎｏｍｏｎｉｃｓｉｇｎｉｎｔｈｏｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｗａｓａｄｉａｓｔｏｌｉｃｔｈｒｉ１１
ｐａｌｐａｂｌｅａｔｔｈｅｂａｓｅｏｆｔｈｅｎｅｃｋ．Ｔｈｅｎｌｅｃｈａｎｉｓｍｏｆｔｈｅｉｒｎｌｕ５ｓｉｃａｌ（：ｌｋｌｓｔｏｌｉｃｌＴｌｕｒｎｌｕｒｓへｖａｓｄｉｓｃｕｓｓｅｄ．

追記

リ ｉ 回 列 ２ はそ の ｆ ｊ と 于 術 的 治 療 を 行 な っ た の で， そ の 概 要 を 追 加 す る ，
術式：Ａｎｎｕｌ（）１）１ａｓｔｙｏｆａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅ．
１９７２年６月９日，北大第二外科で体外循ＪＩ旧史川下に｜川心術を施行。
左 室 片 り ょ 肥 厚 し ， 大 動 脈 弁 口 部 に 強 い 拡 張 川 振 戦 あ り 。 上 行 大 動 脈 を 横 顕 帽 す。
大動脈壁は稀薄化し，大動脈弁四）肥厚なく，右弁帆がやや小さいが，弁にｐ（ｊｌ４ｆｏｒａｔｉｏｎは見出せず，他の２弁は全く正常であり，右弁帆の反転による大動脈逆流と判定された。
右前弁と非冠動脈弁および左弁の間の交連部矢部にａｕｔｏ­ｐ（２ｌｊｃａｒｄｉａｌｐａｔｃｈおよびａｕｔｏ­ｆａｓｃｉａｌａｔａを 交 連 を ま た いで 縫 介 し ， 大 動 脈 外 壁 に も 広 い ａ ｕ 柘 丿 ａ ｔ ｃ ｈ を あ て ， ２ 段 に 縫 合 し 弁 基 部 を 釣 ・ Ｔ ） 上 げ た 。
­４５２­

拡張期楽音様雑音の２症例

各 弁 が ｃ ｏ ｍ ｐ ｅ ｔ ｅ ｎ ｔ で あ る こ とを 確 認 し 手 術 を 完 了 し た が， 閉 胸 部 の 血 圧 は １ ３ ０ ／ ８ ０ を 示 し ， 拡 張 期雑音の消失をみた。
術前の逆行性大ｙｌｔ川泉造影で，十。大動脈の拡大と左心室への造影剤の逆流がいわゆる゛ʼＩ）（）ｓｔｅｌ・ｉｏｒ­ｊｅｔ”であり，収縮期血圧により楽音の強度が著明に変化することレ前頚部の基部での著明な拡張期振戦を触知 す る な ど か ら ， 臨 床 的 に は 大 動 脈 右 前 弁 基 部 で の ｐ ｅ ｒ ｊ Ｆ （ ） ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ カ 沁 っ と も 疑 わ れ た が， 動 脈 硬 化 性変化による大動脈弁線維輪口径の動的な変化乱楽音様雑音成立の一因となっていたと考えられた。
手？，ｌｙ所見からは，他の２弁は全く正常であり，右前弁の短小化，反転などが確かめられたが，術後経過を追い，楽音様雑音成立に関する機序にっレて，今後さらに検討を加えたい。

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