参考様式第２－２－１号

登 録 支 援 機 関 概 要 書（ 登 録 用 ）１ 登録支援機関の概要（１）法人番号〇□（２）機 関 の 類 型（ふり が な）

（３）氏 名 又 は 名 称（英語 表 記）（４）住所

（本店又は主たる事務所）

〇

〇

個人
□ 弁護士 □
□ その他（ＨＯＵＭＵ

cooperative

ほうむたろう

〇

〇

○○

ＴＡＲＯ

国税庁が指定した１３桁（チェックデジット
社会保険労務士□ 行政書士の記載も必要）の法人番号を記入。

□□
□
□
□

商工会議所又は商工会
農業協同組合公益社団法人
ＮＰＯ法人
その他（□□□）

漁業協同組合一般財団法人
弁護士法人

association

○○

法務たろう
太郎

ほうむ②

法務役

職 代表理事役

職 理事役

職

さぶろう
三郎

③り が な）

役員全員を記入（住民票の提出を省略する役員につ名いても記載が必要）。登記されている者のみに限定せ役 職ず、法令上の役員全てを記載すること。

④「別紙に記載」とし、別紙（任意様式）を添付していただいても差し支えありません。
役 職⑤⑥り が な）

（７）支 援 責 任 者 氏 名〇

□）

ＨＯＵＭＵ

ほうむ

（ふ〇

法務 太郎

①氏

〇

（電話番号○○○－○○○－○○○○）

り が な）

員〇〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○（ふ（６）役〇

法務協同組合○○（ふ〇

ほうむきょうどうくみあい○－○

語 表 記）

司法書士

法人□ 株式会社☑ 中小企業事業協同組合□ 公益財団法人□ 一般社団法人□ 行政書士法人語 表 記）（英〇☑

（英（５）代 表 者 氏 名〇

ほうむ役職

役職 人事課長じろう

法務 次郎（８）常 勤 職 員 数

合計（９）監理団体許可番号

許５０人

（注意）
１ （１）及び（６）欄は、申請者が法人である場合に記載すること。
２ （２）欄は、該当する機関の類型について、該当するものにチェックマークを付すこと。
３ （３）、（４）及び（５）欄は、英語表記を必ず記載すること。
４ （６）欄は、全ての役員について記載すること。登記されている者のみに限定せず，法令上の役員全てを記載すること。なお、記入欄が足りない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。
５ （７）欄は、支援責任者を複数名選任している場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。
６ （９）欄は、技能実習制度における監理団体の許可を受けている場合に記載すること。

２ 支援業務を行う事務所の概要
ほうむきょうどうくみあい（ふりがな）

名称（英語 表 記）所

在地

法務協同組合ＨＯＵＭＵ

cooperativeassociation〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○（電話番号○○○－○○○－○○○○）（１）（英語 表 記）

○－○

○○

○○

○○

常勤

計３０名（うち、支援業務の実務に従事する者

非常勤

計５名（うち、支援業務の実務に従事する者計５名）

職員数
ほうむ計５名）はなこ（ふりがな）

支援担当者氏名

ほうむきょうどうくみあい（ふりがな）

名

称（英語 表 記）

所

在役

法務 花子

地

法務協同組合

○○支部

ＨＯＵＭＵ

cooperative

職

主任

branchoffice○○しぶassociation ○○〒○○○－○○○○○○県○○市○○町○－○（電話番号○○○－○○○－○○○○）（２）（英語 表 記）

○－○

○○

○○

○○

常勤

計２０名（うち、支援業務の実務に従事する者

非常勤

計３名（うち、支援業務の実務に従事する者

計２名）

職員数計２名）にゅうかん たろう（ふりがな）

支援担当者氏名

入管 太郎役職主任（注意）
１ 支援業務を行う事務所が３つ以上ある場合は、「名称」の欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。
支援を行う事務所が３つ以上ある場合は、「名称」の欄に「別紙のとおり」と記載
２ 支援担当者を複数名選任する場合は、「支援担当者氏名」の欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えない。

し、別紙を添付することとして差し支えありません。

また、支援担当者を複数名選任する場合は、「支援担当者氏名」の欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付することとして差し支えありません。

３ 登録支援機関及び役職員の実績等（次の（１）から（４）のいずれかにチェックマークを付し、太枠（１）～（４）のうち、少なくとも１つを記載してください。
内を記載すること。複数にチェックマークを付すことも可。
）

(１)

☑

過去２年間に中長期在留者（注）の受入れ又は管理を適正に行った実績があるこ
添付書類と受入れ・管理人数

受入れ期間中の法令遵守
３０名

☑

法令遵守

□

法令違反・行政指導あり※以下の添付書類を提出すること。
ただし、監理団体として実習監理を行っている場合は、添付書類の提出不要。

☑

受け入れた中長期在留者リスト（参考様式第２－２－３号）（注意）
１ 「中長期在留者」とは、入管法別表第１の１の表、２の表及び５の表（就労資格に限る）の上欄の在留資格を有する者をいう。
２ 「適正に行った」とは、入管法、技能実習法、労働基準法など出入国又は労働に関する法令の規定に違反したことにより、①刑に処せられたこと、②行政処分を受けたことのほか、③技能実習法上の改善命令又は改善勧告を受けていないことをいう。適正に行っている場合
は「法令遵守」欄に、適正に行っていない場合は「法令違反・行政指導あり」欄にチェックマークを付すこと。

各種の相談業務の内容（具体的に記載すること。
）

(２)

☑

過去２年間に報
２０○○年から現在に至るまで、士業者（弁護士、社会保険労務士、司法書士、行政書酬を得る目的で業として在留外 士等）として、在留外国人の相談業務に従事した経験あり。
国人に関する各※以下の添付書類を全て提出すること。
種の相談業務に従事した経験が☑ 士業者やこれらの者で構成される法人であることを証する書類
添付書類
あること
☑ 在留外国人の各種の相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類（注意）業務として、報酬を得て行った在留外国人に関する相談業務の経験について記載すること。

生活相談業務の内容
生活相談
業務期間
生活相談

２０○○年△△月△△日～２０○○年△△月△△日
機関名称：法務株式会社

業務に従事した機関

所 在 地：△△県△△市△△町△－△※以下いずれか１つ以上にチェックマークを付すこと。

生活相談(３)

☑

業務内容

支援

報酬の有無

責任者

生活に必要な契約に係る支援に関するもの□

生活オリエンテーションに関するもの□

定期的な面談に関するもの□その他（☑

有□）無※以下の添付書類を提出すること。
必須

支援責任者及び支援担当者に過去５年間に２年以上の中長期在留者（注）の生活相談業務に従事した一定の経験があること☑

☑

生活相談業務を行った中長期在留者リスト（参考様式第２－２－４号）

添付書類※生活相談の対象者の所属機関が同一の場合いずれか☑

当該機関で生活相談業務に従事したこと及びその期間を証する書類※生活相談の対象者の所属機関が同一でない場合□

対象者の生活相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類□その他（）

生活相談
業務期間
生活相談

２０○○年△△月△△日～２０○○年△△月△△日
機関名称：株式会社入管業務に従事した機関

所 在 地：△△県△△市△△町△－△※以下いずれか１つ以上にチェックマークを付すこと。

生活相談
業務内容

支援報酬の有無□

生活に必要な契約に係る支援に関するもの☑

生活オリエンテーションに関するもの□定期的な面談に関するもの

□

その他（☑

有□）
無担当者
※以下の添付書類を提出すること。
必須☑

生活相談業務を行った中長期在留者リスト（参考様式第２－２－４号）

添付書類※生活相談の対象者の所属機関が同一の場合いずれか□

当該機関で生活相談業務に従事したこと及びその期間を証する書類※生活相談の対象者の所属機関が同一でない場合☑

対象者の生活相談業務に係る契約書及びその契約に基づき報酬を受けたことを証する書類□その他（）（注意）
１ 「中長期在留者」とは、入管法別表第１の１の表、２の表及び５の表（就労資格に限る）の上欄の在留資格を有する者をいう。
２ 支援責任者及び支援担当者が過去５年間に２年以上中長期在留者の生活相談業務に従事した経験について記載すること。
３ 複数の支援責任者又は支援担当者が選任されている場合は、最低でも各１名以上の経験について記載すること。

(４)☑

（１）から（３）までに掲げるもののほか、これらの者と同程度 添付書類に支援業務を適正に実施することができること※以下の添付書類を全て提出すること。

☑ 法施行規則第１９条の２１第３号ニに該当することの説明書（任意様式）☑

法施行規則第１９条の２１第３号ニに該当することの説明書に係る立証資料

過去５年間に労働基準監督署から是正勧告を受けたことの有無□

是正勧告あり☑

是正勧告なし是正勧告の有無について（注意）（１）から（３）までのいずれにも該当しない場合にチェックマークを付すこと。また、過去５年間に労働基準監督署から是正勧告を受けたことの有無について、是正勧告を受けた場合は「是正勧告あり」欄に、是正勧告を受けていない場合は「是正勧告なし」にチェ記載してください。
ックマークを付すこと。

４ 過去１年間における行方不明者の発生状況（行方不明者数／在籍者総数）（１）雇用した特定技能外国人（２）支援を行った１号
特定技能外国人（３）実習監理又は雇用した技能実習生

☑

有□

無□有☑

無☑

有□

無

※「有」の場合に記載１名／

うち責めに帰すべき事 □１０名 由による行方不明／

名／該当あり行方不明者が１名以上いる場合
由による行方不明□ 該当なしは、責めに帰すべき事由による行方不明に該当するかしないかを選
うち責めに帰すべき事□ 該当あり※「有」の場合に記載

０名

該当なし

うち責めに帰すべき事 □※「有」の場合に記載

名

☑

該当あり

択してください。
□ 該当なし

２０名 由による行方不明（注意）
１ （１）欄は、雇用した特定技能外国人がいない場合は「無」にチェックマークを付すこと。雇用した特定技能外国人がいる場合は「有」
該当者がいる場合は、人数（行方不明者数／在にチェックマークを付し、その行方不明者数及び在籍者総数を記載すること。また、当該行方不明者の発生が、申請者の責めに帰すべき事
由によるものである場合は「該当あり」にチェックマークを付し、責めに帰すべき事由によらない場合は「該当なし」にチェックマークを籍者総数）を記載してください。
付すこと。
該当がない場合は記載不要です。
２ （２）欄は、支援を行った１号特定技能外国人がいない場合は「無」にチェックマークを付すこと。支援を行った１号特定技能外国人がいる場合は「有」にチェックマークを付し、その行方不明者数及び在籍者総数を記載すること。また、当該行方不明者の発生が、申請者の責めに帰すべき事由によるものである場合は「該当あり」にチェックマークを付し、責めに帰すべき事由によらない場合は「該当なし」にチェックマークを付すこと。
３ （３）欄は、実習監理を行った又は雇用した技能実習生がいない場合は「無」にチェックマークを付すこと。実習監理を行った又は雇用した技能実習生がいる場合は「有」にチェックマークを付し、その行方不明者数及び在籍者総数を記載すること。また、当該行方不明者の発生が、申請者の責めに帰すべき事由によるものである場合は「該当あり」にチェックマークを付し、責めに帰すべき事由によらない場合は「該当なし」にチェックマークを付すこと。

５ 相談対応に係る措置状況（登録支援機関登録（更新）申請書（別記第２９号の１５様式）に記載した対応可能言語の全てについて記載すること。
）（１）対応可能言語（２）対応方法中国☑

語

登録支援機関職員（ＫＯＵ□ベトナム□

登録支援機関職員

ＯＴＳＵＨＥＩ） （通訳人委託☑

対応者の氏名についても記載してください。
（）語語□）
通訳人委託

登録支援機関職員（）
対応可能言語について、申請書に□ 通訳人委託記載の言語を記載してください。

（「通訳人委託」について、通訳会社の名称□ その他（○○通訳会社 翻訳太郎） なお、枠が足りない場合は、任意（）□ その他□ その他の様式で記載してください。などを記載してください。）。
（（☑

以下のいずれにも対応・特定技能所属機関との支 ・☑

）以下のいずれにも対応（□）
以下のいずれにも対応

特定技能所属機関との支・ 特定技能所属機関との支（３）について、通常の相談対応（生活や仕事に関する相援委託契約に基づき、特定援委託契約に基づき、特定援委託契約に基づき、特定談等）は、特定技能外国人が相談しやすいように、①勤務

技能外国人の勤務形態に合技能外国人の勤務形態に合技能外国人の勤務形態に合日及び②勤務時間を踏まえて、設定してください。

わせて適切（１週間当たりわせて適切（１週間当たり
わせて適切（１週間当たり
また、可能な限り、複数の職員を確保するとともに、特定勤務日に３日以上、休日に勤務日に３日以上、休日に勤務日に３日以上、休日に技能外国人の就業時間外にも対応できることが求められま１日以上）に対応

１日以上）に対応
１日以上）に対応
す（①及び②のいずれにも対応できることを確認し、「以（３）対応時間・（４）緊急時の対応）

特定技能外国人の勤務時 ・特定技能外国人の勤務時・ 特定技能外国人の勤務時
下のいずれにも対応にチェックマークを付してくださ間に合わせて相談しやすい間に合わせて相談しやすいい。）。

間に合わせて相談しやすい

時間帯に対応時間帯に対応時間帯に対応

緊急時は上記職員の携帯電話に緊急時は上記職員の携帯電話に連絡可能。

連絡可能。

電話：○○○－○○○○－○○○○

話：○○○－○○○○－○○○○（４）については、（３）で対応できる時間以外の（注意）緊急時（事故が発生した場合等）の連絡先を設ける
１ （１）欄は、日本語を除く、対応可能な外国語について記載すること。
等、基本的にいつでも連絡が受けられる支援体制を
２ （２）欄は、（１）欄の言語での対応が可能な者について、該当するものにチェックマークを付すこと。なお、括弧内には、対応可能な者の氏名について記載すること。
構築することが望まれます。
３ （３）欄は、対応時間について確認の上、「以下のいずれにも対応」にチェックマークを付すこと。
４ （４）欄は、（３）欄の対応時間以外で緊急な対応が必要となった場合の対応方法について記載すること。
※運用要領別冊（支援）も参照ください。

６ 情報提供体制等（次の（１）から（３）の全ての体制を有していることを確認の上、それぞれチェックマークを付すこと。
）
特定技能外国人が十分に理解できる言語による適切な情報提供体制を有している。
（１）から（３）までの全ての体制を有（以下①及び②を実施できること。
）
していることが求められます（（１）か① 事前ガイダンス ら（３）に記載されている体制を有して・在留資格認定証明書交付申請前までに実施いることを確認し、チェックマークを付

・在留資格変更許可申請前までに実施

実施時間

・

特定技能外国人１名について３時間程度実施

実施方法

・

外国人が十分に理解できる言語により対面又はテレビ電話を用いて適切に実施

実施時期

してください。）。

（１）☑

② 生活オリエンテーション

（２）

☑

実施時期

・

入国後（在留資格変更許可後）遅滞なく実施

実施時間

・

特定技能外国人１名について８時間以上実施

実施方法

・

外国人が十分に理解できる言語により適切に実施担当職員を確保しての特定技能外国人が十分に理解できる言語による適切な相談体制を有している。
支援責任者又は支援担当者が特定技能外国人及びその監督をする立場にある者との定期的面談体制を有している。
実施時期

・３か月に１回以上実施（３）

・ 外国人が十分に理解できる言語により対面で実施し、法令違反そ☑の他の問題の発生を知ったときは、その旨を関係行政機関に通報

外国人
・実施方法

生活オリエンテーションで提供する情報を必要に応じて提供

・ 対面で実施し、法令違反その他の問題の発生を知ったときは、そ監督者の旨を関係行政機関に通報

７ その他特記事項

特記事項なし（注意）特記事項には、１欄から６欄までの記載事項以外に特に記載する事項がある場合に記載すること。

上記の記載内容は、事実と相違ありません。
２０××年

登録支援機関の氏名又は名称

法務協同組合

作

人事課長

成責

任者

役職・氏名

××月

法務××日次郎