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有意な心疾患のない 2 型糖尿病における左心機能障害の成因に関する臨床的検討

Clinical Evaluation of the Cause ofLeft Ventricular Dysfunction in
Type 2 Diabetes Without Significant
Cardiac Disease

森秀 樹

迫稔

MinoruHAZAMA, MD

坂本俊文

Toshifumi

SAKAMOTO, MD

山口達之

Tatsuyuki YAMAGUCHI, MD

鈴木伸明

Nobuaki SUZUKI, MD

森 谷

学
＊1

上田康雄

矢野捷介＊ 2

Hideki MORI, MD, FJCC

ManabuMORIYA, MD

Yasuo

UEDA, MD＊1

Katsusuke YANO, MD, FJCC＊Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. The relationship between left ventricular dysfunction and hypertension or proteinuria wasevaluated in type 2 diabetic patients without significant cardiac disease to investigate the cause of diabetic
cardiac dysfunction.
Methods. Twenty-one patients with type 2 diabetes mellitus（mean age 63.8 ± 7.4 years）underwent left
ventriculography and Doppler echocardiography to calculate the ejection fraction and E/A ratio（E/A）.
Results. Thirteen patients had hypertension（61.9%）and six patients had proteinuria（28.6%）. The E/A
was 0.82 ± 0.21 in all patients. The E/A in patients with hypertension or proteinuria was significantly lessthan in those without these diseases（0.74 ± 0.18 vs 0.97 ± 0.18, p ＝ 0.011 ; 0.65 ± 0.10 vs 0.89 ± 0.20,
p ＝ 0.010, respectively）. The ejection fraction was 73.3 ± 7.2% in all patients. The ejection fraction inpatients with proteinuria was significantly less than in those without proteinuria（67.6 ± 10.0% vs 75.5 ±4.4%, p ＝ 0.019）, but there was no significant difference in ejection fraction between patients with andwithout hypertension. The duration of diabetes was significantly related to the ejection fraction（r ＝− 0.436, p ＝ 0.048）
but not to the E/A.
Conclusions. In patients with type 2 diabetes without significant cardiac disease, left ventricular diastolic function may be related to both hypertension and proteinuria and left ventricular systolic function
may be related to proteinuria and duration of diabetes. Therefore, in addition to hypertension, complications of nephropathy or long duration of diabetes may be related to the cause of the diabetic cardiac dysfunction.
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Key WordsDiabetes mellitus type 2
Ventricular function left ventricular dysfunction
Hypertension
Renal function proteinuria──────────────────────────────────────────────
日本赤十字社長崎原爆病院 循環器科, ＊ 1 第四内科 : 〒 852−8511 長崎県長崎市茂里町 3−15 ; ＊ 2 長崎大学医学部 第三内科，
長崎
Department of Cardiology, ＊ 1The Fourth Department of Internal Medicine, Japanese Red Cross Nagasaki Genbaku Hospital, Nagasaki ;＊2
The Third Department of Internal Medicine, University of Nagasaki, School of Medicine, Nagasaki
Address for correspondence : MORI H, MD, FJCC, Department of Cardiology Japanese Red Cross Nagasaki Genbaku Hospital, Morimachi 3−15, Nagasaki, Nagasaki 852−8511
Manuscript received May 27, 2002 ; revised July 1, 2002 ; accepted August 2, 2002

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森・迫・坂本 ほか

Table 1 Clinical characteristics of the patients

はじめに

Number of patients

糖尿病では冠動脈疾患をはじめとする明らかな心疾

21

Age（yr）

63.8±7.4

患が存在せずに左室機能障害が認められることがあMen9（42.9）

り，当初，剖検例での報告が相つぎ，この糖尿病におHypertension

13（61.9）

ける心筋障害は糖尿病性心筋症と提唱された1−3）．病
理学的には心筋線維化を主体としており3,4），臨床的には左室拡張機能障害5,6）のほかにも左室駆出率など
5,7,8）の収縮機能の低下9,10），左室壁運動異常などが報告されている．これらの障害の原因として従来から解剖学的所見1,2）や 201Tl 心筋シンチグラフィー所見11）によって心筋内細小血管病変が考えられていたが，現在ではCalcium-antagonist

9（42.9）α1-blocker

4（19.0）ACE-inhibitor

3（14.3）

Proteinuria

6（28.6）

Duration of diabetes（yr）

11.0±8.5

E/A ratio0.82±0.21

Ejection fraction（%）

73.3±7.2

Continuous values are mean±SD.（ ）: %.
ACE＝angiotensin converting enzyme.

持続する高血糖が心筋細胞内の Ca 輸送障害や心筋脂肪酸代謝異常を生じ，これらが直接的に心筋細胞傷害をもたらすと考えられるようになった12−14）．
糖尿病性心筋症では一般的に高血圧を含まないとし
2）2方法

方法は多方向の冠動脈造影と左右の前斜位左室造影ているが ，成人発症の 2 型糖尿病では高血圧の合併を施行し，American Heart Association（AHA）心機能分が多くみられ，左心機能障害を進行させて予後を不良類に従って冠動脈狭窄度を求め，また面積・長さ法か4,9,15）．また，アルブミン

ら左室駆出率を計測した．左室壁運動異常の有無は左尿の出現や腎症の合併が糖尿病の左心機能障害と関与

右 2 方向の左室造影から視覚的に判定した．なお，今することも報告されている16−18）．以上より多くの 2 型

回は冠動脈攣縮誘発テストを施行せず，明らかな狭心糖尿病における左心機能障害の成因を臨床の場で論じ痛を有する例を除外した．心エコー図法から左室重量る場合に，高血圧や腎症の関与を除外することは実際係数（g/m2）を求め，ドップラー法から僧帽弁尖部におに困難と考えられる．今回，明らかな心疾患のない糖ける左室流入血流を記録して E/A 比（E/A）を計測した．

尿病症例において，左心機能に対する高血圧と蛋白尿，その他の臨床検討項目として糖尿病罹病期間（年），体そしてその他の臨床的因子の関与について検討したの格指数，そしてヘモグロビン A1C について左心機能とで報告する．の関係を検討した．高血圧は全例とも当初の血圧が有にさせることが知られている

対象と方法
1対象

意に高く（収縮期血圧＞ 160 mmHg あるいは拡張期血圧＞ 95 mmHg），すでに降圧薬を内服している症例であった．蛋白尿は入院時尿検査で試験紙法およびスル

対象は安静時心電図変化で虚血性心疾患が疑われ，ホサリチル酸法により，ともに蛋白陽性の症例とした．

冠動脈造影検査の結果 50% 以上の狭窄がない 2 型糖尿

なお，今回の症例では 全例で血清クレアチニンは正病患者 32 例で，明らかな狭心痛を有する 11 例を除い常範囲にあった．

た連続入院患者 21 例（男性 9 例，女性 12 例，平均年齢統計処理については，平均±標準偏差で表示し，263.8 ± 7.4 歳）である．このうちに高血圧合併例は 13

変数間の相関は Pearson の相関係数を，2 群間の比較例（61.9%），蛋白尿合併例は 6 例（28.6%）であ った

は Student の t 検定を，また出現頻度の差の検定はχ2（Table 1）．全例で心エコー図法による検査が施行さ検定を用い，p ＜ 0.05 を有意差の判定とした．

れ，拡張型および肥大型心筋症，心臓弁膜症，先天性心臓病，心房細動などの有意な心疾患は認められなかった．なお，全例で本研究に伴う諸検査の承諾は得られた．

結果

今回の 21 例において高血圧が 13 例（61.9%），蛋白尿は 6 例（28.6%）に認められ，蛋白尿がある 6 例中 5 例（83.3%）に高血圧がみられたが，逆に高血圧がある 13J Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 153 – 158

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糖尿病における左心機能障害

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Table 2 Incidence of hypertension and proteinuria
Proteinuria（＋）Proteinuria（−） Total
Hypertension（＋） 5（23.8）

8（38.1）13（61.9）

Hypertension（−） 1（4.8）

7（33.3）8（38.1）6（28.6）15（71.4）

21

Total

（ ）: %.
Thirteen patients had hypertension and six patients had
proteinuria.

Fig. 2 Comparison of ejection fraction in patients withand without hypertension, and with and without
proteinuria
Ejection fraction in patients with proteinuria was significantly less than in those without proteinuria（67.6 ±10.0% vs 75.5 ± 4.4%, p ＝ 0.019）, but there was no
significant difference in ejection fraction between
patients with and without hypertension.
EF ＝ ejection fraction. Other abbreviation as in Fig. 1.

Fig. 1 Comparison of E/A ratio in patients with andwithout hypertension, and with and without
proteinuria
E/A in patients with hypertension or proteinuria wassignificantly less than in those without these diseases（0.74 ± 0.18 vs 0.97 ± 0.18, p ＝ 0.011 ; 0.65 ± 0.10vs 0.89 ± 0.20, p ＝ 0.010, respectively）.
HT ＝ hypertension.

Table 3

Relationship between cardiac function andbody mass index, hemoglobin A1C, and left
ventricular mass index
BMI

Hemoglobin A1C

LVMI

E/A ratio

p＝0.130

p＝0.820

p＝0.138

Ejection
fraction

p＝0.994

p＝0.989p＝0.228

BMI＝body mass index ; LVMI＝left ventricular mass index.

例では 5 例（38.5%）で蛋白尿が認められた．統計学的には有意ではなかったが，蛋白尿があれば高血圧がみられるという傾向がみられた（Table 2）．

的検討は施行できなかった．
左室駆出率および E/A は体格指数，ヘモグロビン

21 例全例で E/A ＝ 0.82 ± 0.21 で，減少傾向がみられ，A1C，左室重量係数などの間に，いずれも有意な相関

高血圧がある例と蛋白尿がある例では，それらがないはみられなかった（Table 3）．糖尿病罹病期間と心機例よりも E/A はそれぞれ有意に低値を示した（0.74 ±能との関係については，E/A の間には相関はなかった

0.18 vs 0.97 ± 0.18，p ＝ 0.011 ; 0.65 ± 0.10 vs 0.89 ±が，左室駆出率の間には有意な負の相関がみられた

0.20，p ＝ 0.010 ; Fig. 1）．

（r ＝− 0.436，p ＝ 0.048 ; Fig. 3）．

つぎに，21 例全例で左室駆出率が 73.3 ± 7.2% と正左室重量係数については高血圧および蛋白尿のある常範囲にあったが，左室駆出率は蛋白尿があると有意例に関して，これらがない例と比べてそれぞれ大きいな減少傾向を示していた（67.6 ± 10.0% vs 75.5 ± 4.4%，傾向がみられたが，統計学的には有意差はなかったp ＝ 0.019）．しかし，高血圧の有無について有意差は（Fig. 4）．

なかった
（Fig. 2）．
左室壁運動異常に関しては 21 例中 4 例（19.0%）に認考

察

められ，この 4 例中 3 例で高血圧がみられ，また 4 例

今回の検討では心疾患のないと思われる 2 型糖尿病

中 2 例に蛋白尿がみられたが，症例数が少なく統計学

例において，E/A に基づく左室拡張障害は一般的に認J Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 153 – 158

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森・迫・坂本 ほかめられたが，有意な収縮障害はなく，まず拡張障害が例の頻度は少ないと思われた．Sakamoto ら10）は左室壁収縮障害に先行すると思われた．さらに，正常範囲な運動低下がみられたグループでの左室駆出率は 61 ±がら左室駆出率に基づく左室収縮機能の減少傾向は，12% であったとしている．

顕性蛋白尿や長期に及ぶ糖尿病罹病期間との関連性が糖尿病患者では高血圧を合併することが多く，心筋みられたために，2 型糖尿病の左心機能障害の成因と肥大や圧負荷による左室拡張障害が報告されていして高血圧の合併のほかに，腎症や罹病期間との関与

る4,15）．今回の検討でも高血圧の合併が多く，拡張機が考えられた．

能の低下が有意に認められたが，高血圧と左室収縮機今回の症例では左室拡張障害は従来の報告5,6）と同能については有意な関連性はなかった．2 型糖尿病に様に有意に低下していたが，収縮機能に関しては正常おける心筋肥大に関する報告においても高血圧の影響範囲であり，4 例において左室壁運動低下がみられたが強く考えられているが 4,15），今回の心エコー図法にだけで，一般的な 2 型糖尿病例では明らかに心筋が傷よる左室心筋重量が高血圧例で有意ではないが重い傾害されて左室駆出率の値からみて収縮不全を呈する症向がみられ，左室肥大と拡張機能低下との関係が示唆された．
糖尿病最大の問題である腎障害の進展はまず蛋白尿の出現から始まり，後に高度の腎不全をきたし，透析にいたることが認められる．腎症と心機能の関係に関する報告では主に左室拡張障害の報告が多く，この背景に前述したように高血圧の合併が関与すると思われている16）が，高血圧を合併せずとも腎症を併発した場
合やアルブミン尿がみられた場合に拡張期のみならず収縮期にも障害が生じることが報告されており17,18），腎症が高血圧とともに左心機能障害に関与する可能性は大きいと思われる．
今回の検討では糖尿病罹病期間が左室駆出率と有意な逆相関を示した．糖尿病の長期に及ぶ罹病期間が高Fig. 3 Relationship between ejection fraction andduration of diabetes
The duration of diabetes was significantly related to theejection fraction（r ＝− 0.436, p ＝ 0.048）but not with
E/A.
Abbreviation as in Fig. 2.

血圧や腎症を多く併発し，それが糖尿病それ自体の影
響に加えて心機能障害に関与することが考えられた．
Annonu ら17）も糖尿病罹病期間と左室駆出率，E/A との関係について有意な関連性を認めている．
今回の対象には左室拡張機能障害は多くみられる

Fig. 4 Comparison of left ventricular massindex in patients with and without
hypertension, and with and without
proteinuria
Abbreviations as in Fig. 1, Table 3.

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糖尿病における左心機能障害

157が，左室収縮不全例はなく，一般的な無症候性の 2 型れた．実際，Factor ら15）は彼らの論文で高血圧が心筋糖尿病患者に限定されている．そして左室駆出率が正傷害を促進する重要な因子と考え hypertensive-diabetic

常範囲における検討であり，糖尿病全体の収縮機能とcardiomyopathy という用語を用いている．

して考えるには無理があるように思われる．しかし，今回は症例数が少なく，左室拡張機能に関しての年今回の報告で多くの 2 型糖尿病例が経過とともに，高齢別検討や，高血圧群に関して降圧薬や降圧程度によ血圧や腎症を併発しつつ拡張期障害に加えて左室収縮る影響の詳細な検討はできなかった．しかし，今回，減少が始まり，この結果，糖尿病性左心機能障害が生2 型糖尿病患者の左心機能障害に高血圧，腎症，罹病じることが予想され，Hamby らの純粋な意味での高期間が強く影響することが明らかと思われた．以上よ血圧を含まないという糖尿病性心筋症の概念も基本的り，我が国で増加の一途をたどる糖尿病患者において，には重要と考えられるが，実際の臨床の場では糖尿病

厳重な高血圧管理とともに腎症の予防など息の長い日罹病期間，高血圧，腎症をからめての複合した角度か常の診療の重要性が考えられた．

ら糖尿病性左心機能障害を検討することが重要と思わ要目

約的 : 糖尿病性左心機能障害の成因を検討するために，有意な心疾患のない 2 型糖尿病患者の左心機能障害に対して，とくに高血圧，蛋白尿の関与について検討した．
方法 : 対象は有意な心疾患のない 2 型糖尿病患者 21 例（平均年齢 63.8 ± 7.4 歳）で，全例で冠動脈造影検査，心エコー図検査を施行し，左心機能として，拡張機能はドップラー心エコー図法からE/A 比（E/A）
を求め，収縮機能は左室造影から左室駆出率を算出した．
結果 : 高血圧は 21 例中 13 例（61.9%）に，蛋白尿は 21 例中 6 例（28.6%）に認められた．21 例でE/A ＝ 0.82 ± 0.21 であり，E/A は高血圧がある例と蛋白尿がある例で，それらがない例よりもおのおの有意に低値を示した（0.74 ± 0.18 vs 0.97 ± 0.18，p ＝ 0.011 ; 0.65 ± 0.10 vs 0.89 ± 0.20，p ＝0.010）．つぎに，21 例で左室駆出率が 73.3 ± 7.2% であり，左室駆出率は蛋白尿があると有意に減少していた（67.6 ± 10.0% vs 75.5 ± 4.4%，p ＝ 0.019）が，高血圧の有無では有意差はなかった．糖
尿病罹病期間については E/A と相関はなかったが，左室駆出率とは有意な負の相関を呈した（r ＝− 0.436，p ＝ 0.048）．
結論 : 有意な心疾患のない 2 型糖尿病例において，左室拡張機能は高血圧と蛋白尿の両者に関係し，一方，左室収縮機能については蛋白尿と糖尿病罹病期間と関係した．以上から，糖尿病性左心機能障害の発症には高血圧に加えて腎症の合併や罹病期間が強く関与すると思われた．

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