居宅介護支援事業所 かがやき
重要事項説明書
令和
１

年月日

事業者（法人）の概要
名 称 ・ 法 人 種 別

社会福祉法人 千 宏 会代

理事長

表者

名所 在 地 ・ 連 絡 先

２

大 場 利 秋（住所）〒９９９－６２１１
山形県最上郡最上町大字大堀字蟹ノ又 1360 番地 19（電話）０２３３－４４－２３５５（FAX）０２３３－４４－２６０８

事業所（ご利用施設）
事業所の名称

居宅介護支援事業所 かがやき
（住所）〒９８９－６１０２
宮城県大崎市古川江合本町二丁目２番５号

所在地・連絡先（電話）0229-25-9760（FAX）0229-25-9762

３

事 業 所 番 号

０４７１５００４７０

事業所長の氏名

仲野 真 理事業所の目的及び運営方針（１）事業所の目的
社会福祉法人千宏会が開設する居宅介護支援事業所 かがやき（以下「事業所」という。）が行う指定居宅介護支援の事業（以下「事業」という。
）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護支援専門員その他の従業者が、要介護状態又は要支援状態にある高齢者に対し、適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする。
（２）運営方針
指定居宅介護支援事業は、要介護状態等になった場合においても、その利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して行う。
1

２ 指定居宅介護支援事業者は、利用者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、利用者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが多様な事業者から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行なう。
３ 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供に当たっては、利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立って、利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービス事業者に不当に偏ることのないよう公正中立に行う。
４ 指定居宅介護支援事業は、事業の運営に当たっては、介護保険担当課、老人福祉法第２０条の７の２に規定する老人介護支援センター、他の指定居宅介護支援事業者及び介護保険施設等との連携に努める。
４

職員の職種、人数、及び職務内容
事業所に勤務する職種、員数及び職務内容は次のとおり。
一 管理者 主任介護支援専門員

１名（兼務）

管理者は、事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う。
二 主任介護支援専門員

２名 （うち兼務１名）

居宅介護支援専門員は、居宅サービス計画の作成及び在宅介護に関する相談及び指導等に当たり、必要な事務を行うものとする。
５

営業日及び営業時間
事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりとする。
一 営業日 月曜日から土曜日までとする。ただし、公休、日曜日を除く
二 営業時間 午前８時３０分から午後５時までとする。

６

居宅介護支援の提供方法、内容（１）居宅介護支援の提供方法は次のとおりとする
一

利用者から相談を受ける場所は、利用者の居宅及び指定する場所又は事業所内の相談室とする。

二使用する課題分析票の種類は、ＭＤＳＨ方式とする。

三サービス担当者会議の開催場所は、利用者の居宅及び指定する場所又は事業所内の相談室とする。

四事業所の介護支援専門員は、継続的に利用者の居宅を１月に１度訪問し、利用者の近況及び居宅サービス計画の実施状況を把握するとともに、利用者の相談にのるものとする。
（２）指定居宅介護支援の内容は次のとおりとする。
一

居宅サービス計画作成

二指定居宅サービス事業者及び主治医等との連絡調整

三

介護保険施設への紹介
2

７

四

利用者に対する相談援助業務

五その他利用者に対する便宜の提供

通常の事業の実施地域
通常の事業の実施地域は、大崎市、加美町、美里町、栗原市（旧高清水町）の区域とする。

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利用料等
介護サービス計画を提供した場合は、厚生労働大臣が定める基準によるものとし、当該指定居宅介護支援が法定代理受領サービスであるときは、当該国民健康保険団体連合会に報告しなければならない。

【料金について】① 事業者が行う居宅介護支援に対しては、利用者の負担はございません。ただし、介護保険適用の場合においても、保険料の滞納等により、法定代理受領ができなくなる場合があります。その場合はいったん 1 ヶ月あたりについて下記料金を頂き、サービス提供証明書を発行いたします。
居宅介護費（一か月につき）居宅介護支援費（Ⅰ）
居宅介護支援費（Ⅱ）
居宅介護支援費（Ⅲ）

要介護 1・2
1076 単位539 単位
323 単位

要介護 3・4・5
1398 単位698 単位
418 単位加 算
初期加算
入院情報連携
退院退所加算緊急時カンファレンス加算
通院時情報連携加算

300 単位
Ⅰ・200 単位Ⅰイ・450 単位
Ⅱイ・600 単位
Ⅲ
900 単位
200 単位
50 単位

Ⅱ・100 単位Ⅰロ・600 単位
Ⅱロ・750 単位
ターミナル連携400 単位＊サービス提供証明書をお住まいの役所の窓口に提出しますと、後日に払い戻しとなる場合があります。
① 解約料は、契約書本文第 9 条第 1 項ただし書面での解約申し出により、直ちに契約を終了する場合は実費分等の解約料をいただきます。
② 交通費は、通常のサービス提供の実地地域を越える地域に訪問し、又は出張する必要がある場合には、その旅費（実費）に対する支払いが必要になります。
③ 要介護認定の申請代行にかかる費用については無料とします。
④ サービス提供の実施記録等の複写料は実費負担となります＊サービス提供証明書をお住まいの役所の窓口に提出しますと、後日に払い戻しとなる場合があります。
⑤ 解約料は、契約書本文第 9 条第 1 項ただし書面での解約申し出により、直ちに契約を3

終了する場合は実費分等の解約料をいただきます。
⑥ 交通費は、通常のサービス提供の実地地域を越える地域に訪問し、又は出張する必要がある場合には、その旅費（実費）に対する支払いが必要になります。
⑦ 要介護認定の申請代行にかかる費用については無料とします。
⑧ サービス提供の実施記録等の複写料は実費負担となります。

９

苦情申立の制度（１）利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口(連絡先)、担当者の設置
常設窓口 介護老人保健施設庭の里 事務室内
Tel 25-9760 Fax２25-9762
担当者 仲野 真理（２）行政機関その他苦情受付機関
大崎市役所高齢福祉係

宮城県大崎市古川七日町１番１号
電話番号 0229-23-6085
ＦＡＸ0229-23-2418
受付時間 ８：３０～１７：００

加美町高齢者福祉係

宮城県加美郡加美町字西田三番５番地
電話番号 0229-63-7872
ＦＡＸ0229-63-7873
受付時間 ８：３０～１７：００

美里町介護福祉課

宮城県遠田郡美里町北浦字駒米１３
電話番号 0229-32-2941
ＦＡＸ0229-32-2942
受付時間 ８：３０～１７：００

栗原市介護福祉課

宮城県栗原市築館薬師一丁目７番１号
電話番号 0228-22-1350
ＦＡＸ0228-22-0340
受付時間 ８：３０～１７：００

宮城県仙台市青葉区上杉１丁目２番３号 自治会館６階
宮城県国民健康保険団体連合会
電話番号 022-222-7700
ＦＡＸ022-222-7260
苦情相談窓口
受付時間 ９：００～１６：００（土日・祝日を除く）

１０ 事故発生時の対応
指定居宅介護支援事業者は、利用者に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には、速やかに利用者の家族、市町村に連絡を行うとともに、必要な措置を講じなければならない。
１１ 秘密の保持・個人情報に関して≪秘密の保持について≫
一 指定居宅介護支援事業所の介護支援専門員その他の従業者は、正当な理由なくその業務上知り得た利用者又は、その家族の秘密を漏らしてはならない。
二 指定居宅介護支援事業所は、介護支援専門員その他の従業者であった者が正当な理由な
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く、その業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らすことのないよう必要な措置を講じる。

≪個人情報の取扱いに関して≫
利用者の個人情報について、利用目的を以下の通り定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
一当施設が利用者等に提供する介護サービス
二介護保険事務三介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち（１） 入退所等の管理 （２）会計・経理 （３）事故等の報告 （４）当該利用者の介護・医療サービスの向上 （５）利用者の呼び出し等〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
一当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち（１）利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答
り、外部の医師等の意見・助言を求める場合（２）利用者の診療等に当た（３）検体検査業務の委託その他の業

務委託 （４）家族等への心身の状況説明
二介護保険事務のうち（１）保険事務の委託（２）審査支払機関へのレセプトの提出（３）審査支払機関又は保険者からの照会への回答
三損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
一当施設の管理運営業務のうち（１） 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料 （２）当施設において行われる学生の実習への協力 （３）当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
二当施設の管理運営業務のうち（１）外部監査機関への情報提供 （２）関係法令等に基づく行政機関等へ

5令和 年月日

居宅介護支援の提供にあたり、利用者に対して本書面に基づいて重要事項を説明しました。
事業者

事 業 所 住 所

〒９８９－６１０２
宮城県大崎市古川江合本町二丁目２番５号

法人名

社会福祉法人千 宏 会

事 業 所 名居宅介護支援事業所 かがやき

(事業所番号)

０４７１５００４７０

代 表 者 名理事長

説明者

大場 利 秋印

職 名
氏 名

印

私は、本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明を受けました。
〒
利用者

－

住 所

氏 名印
〒

代理人(選 任 し た 場 合)

－

住 所

署名代行者

氏 名

印

6

社会福祉法人 千宏会
居宅介護支援事業所 かがやき 契約書（以下、「利用者」といいます。）と居宅介護支援事業所かがやき（以下、「事業者」といいます。
）は、事業者が利用者に対して行う居宅介護支援について次のとおり契約します。
第１条（契約の目的）
事業者は、介護保険に関する法令の趣旨に従い、公正中立な立場から、利用者が可能な限り居宅においてその有する能力に応じて自立した日常生活を営むことができるよう居宅サービス計画を作成するとともに、指定居宅サービス等の提供が確保されるようサービス提供事業者との連絡調整その他便宜の提供を図ります。
第２条（契約期間）
１ この契約の有効期限は年月日から利用者の要介護（要支援）認定の有効期限が満了する日までとします。
２ 契約期間の満了１４日前までに、利用者から契約満了の申し出がない場合には、この契約は次の要介護（要支援）認定の有効期限が満了する日まで自動更新することとします。
第３条（介護支援専門員）
事業者は、介護保険法に定める介護支援専門員を利用者への居宅支援サービスの担当者として任命し、その選定又は交代を行った場合は、利用者にその名前を文書で通知します。
第４条（居宅介護サービス計画の作成等）
事業者は次に定める事項を介護支援専門員に担当させ、利用者が居宅サービスを適切に利用することができるように、利用者の依頼を受け、利用者の心身の状況、置かれている環境ならびに利用者及び利用者の家族の希望等を勘案し、居宅サービス計画の作成等を行います。
①居宅サービス計画の作成②居宅サービス事業者等との連絡調整その他便宜の提供③サービスの実施状況の把握及び居宅サービス計画等の評価④給付管理⑤介護サービス等に関する相談・説明⑥その他の事項
１）事業者は居宅サービス計画の作成（変更）時及び利用者が、サービスを利用する際に必要と判断した場合は、利用者の同意のうえ関連する医療機関、利用者の主治医との連携を図ります。
２）事業者は、利用者がサービスを利用する際に、その財産管理や権利擁護について問題が発生した場合には、利用者等の依頼に基づき、関連機関への連絡を行います。
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第５条（居宅サービス計画の変更等）
事業者が居宅サービス計画の変更を必要と判断した場合又は利用者が居宅サービス計画の変更を希望した場合には、事業者は、利用者の意見を尊重するとともに、事業者と利用者双方の合意をもって居宅サービス計画を変更とすることとします。
第６条（要介護認定等にかかる申請の援助）事業者は、利用者の意思を踏まえ、要介護認定等の申請に必要な協力を行います。
第７条（サービス提供の実施記録等）
１ 事業者は、居宅支援の提供に関する記録を作成することとし、これを第２条第１項に定める有効期限が満了する日から２年間保管します。
２ 利用者は、前項の記録を閲覧する事ができるとともに、その複写物の交付を受ける事ができます。
３ 事業者は、この契約の終了に伴い、利用者から申し出があった場合には、直近の居宅サービス計画及びその実施状況に関する書面を作成し利用者に交付します。
第８条（料金）この契約書に基づき、事業者が提供する居宅介護支援等に関する料金は、別紙の重要事項説明書のとおりです。
第９条（契約の終了）
１ 利用者は、事業者に対して、この契約の解除を希望する日の１４日前までに解約を申し入れる事により、利用者が希望する日をもってこの契約を解約することができます。ただし、利用者は事業者に対して、この契約の解約を申し入れ、別紙に定める解約料を支払うことにより、直ちにこの契約を解除することができます。
２ 利用者は、前項の規定にかかわらず、この契約を継続しがたい正当な理由がある場合には、別紙に定める解約料を支払うことなく、直ちにこの契約を解約することができます。
３ 事業者は、やむを得ない事情がある場合には、利用者に対して、契約終了日の１ヶ月前までに理由を示した文書で通知することにより、この契約を解約することができます。この場合、事業者は当該地域の他の指定居宅介護事業者に関する情報を利用者に提供します。
４ 事業者は、利用者又はその家族等が介護支援専門員等に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為行った場合、文書で通知することにより直ちにこの契約を解約することができます。
５ 次の各号のいずれかに該当した場合には、この契約は、該当各号に掲げる場合の区分に応じそれぞれ当該各号に定める日をもって自動的に終了します。
①利用者が介護老人福祉施設、介護老人保健施設等、介護保険施設に入所し、又は入院した場合
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当該入所し、又は入院した日②利用者の要介護認定区分が自立（非該当）と認定された場合この契約の有効期限の満了日（当該自立（非該当）の認定が直前の要介護認定にかかる
この契約の有効期間の満了日後に行われた場合にあっては、当該自立と認定された日）③利用者が死亡し、又は身体障害者療護施設への入所する等介護保険の被保険者としての資格を喪失した場合当該資格を喪失した日
６ 事業者は、この契約の終了に伴い利用者が希望する場合には、利用者が指定する事業者等への関係記録（写し）の引継ぎ、介護保険外サービスの利用にかかる市町村への連絡等の連絡調整を行うものとします。
第１０条（秘密保持）
１ 事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービスを提供する上で知り得た利用者及びその家族に関する秘密について、利用者や第三者の生命、身体等に危険がある場合などの正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
２ 事業者は利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
第１１条（賠償責任）事業者は、サービスの提供に伴って、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命、身体又は財産に損害を及ぼした場合には、その損害を賠償します。
第１２条（苦情対応）
１ 事業者は、提供した居宅介護支援に苦情がある場合又は事業者が作成した居宅サービス計画に基づいて提供された居宅サービスに関する苦情の申し立て及び相談があった場合には、迅速かつ誠実に対応を行います。
２ 事業者は、苦情対応の窓口責任者及びその連絡先を明らかにします。
第１３条（身分証携行義務）
介護支援専門員は、常に身分証を携行し初回訪問時及び利用者又はその家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第１４条（信義誠実の原則）
１ 利用者と事業者は、信義誠実をもってこの契約を履行するものです。
２ この契約に定めのない事項については、介護保険に関する法令その他所法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。
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第１５条（裁判管轄）
利用者と事業者は、この契約に関して、訴訟の必要が生じた場合には、利用者の住所地を管轄する裁判所を第一審管轄裁判所とすることをあらかじめ合意します。
上記契約を証するため、本書２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
年月日
利用者名

住 所
氏 名

利用者家族代表者名

印

住 所（署名代行者）
氏 名

印

事業所住所

宮城県大崎市古川江合本町２丁目２－５

法人名

社会福祉法人 千宏会

事業所名

居宅介護支援事業所 かがやき

代表者名

理事長 大場 利秋

10印