体調確認表（出場チーム部員用）
学校名【日付曜日】 氏名【検温時刻】 選手・マネージャー・顧問・スタッフ等
次のような症状や状態があれば☑してください

体温：．

℃

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

℃□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

℃□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触

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℃

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□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触

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℃

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以℃ 内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触

：

．

℃

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触

：

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℃

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触

：

．

℃

□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

℃□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触：．

℃□咳やのどの痛みなどの風邪症状 □倦怠感や呼吸困難 □嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触□身近に感染が疑われている人がいる□14日以内に入国制限、入国後の観察期間を必要とされている場所への渡航または当該在住者との濃厚接触※大会２週間前から自チームの大会終了日まで欠かさず記入して下さい。
※必要に応じて提出してもらう場合があります。大会終了後から１か月を目途に保管して下さい。

施した処置第７４回北海道高等学校ラグビーフットボール南北選手権大会 兼

第１０１回全国高等学校ラグビーフットボール大会北海道予選会

体調記録報告用紙（レフリー・大会役員・スタッフ・顧問用）
本健康チェックシートは、一般財団法人北海道ラグビーフットボール協会が開催する各種大会において新型コロナウイルス感染症の拡大を防止するため、参加者の健康状態を確認することを目的としています。
本健康チェックシートに記入いただいた個人情報について、一般財団法人北海道ラグビーフットボール協会は、適正な管理のもとに開催日から1か月間保管し、ラグビー関係者の健康状態の把握、来場可否の判断及び必要なご連絡のためにのみ利用します。また、個人情報保護法等の法令において認められる場合を除き、ご本人の同意を得ずに第三者に提供いたしません。ただし、大会会場にて感染症患者又はその疑いのある方が発見された場合には、必要な範囲で保健所等に情報を提供することがあります。

＜基本情報＞
フリガナ

生年月日

氏名

電話番号

西暦年月日

＜大会当日までの体温＞
日付/（14日前～７日//////前）

℃

起床時体温
日付

/

（6日前～当日）℃/℃

起床時体温℃/℃℃/℃℃/℃℃/℃℃/℃℃

試合日前2週間において、下記のA～Gの項目の症状の経験がないことを確認しました。
A 37.5度以上の発熱の有無
B 咳やのどの痛みなどの風邪の症状の有無
C 倦怠感や呼吸困難の有無
D 嗅覚味覚の異常の有無
E 新型コロナウイルス感染症の陽性と判断された人との濃厚接触の有無
F 同居家族内や普段交流している知人等に感染が疑われる場合の有無
G 過去14日以内に政府からの入国制限、入国後の観察期間が必要とされている国、地域等への渡航又は当該在住者との濃厚接触の有無【抗原検査】
H 簡易抗原検査を（月日)に行い、陰性の確認した。

（大会参加者が未成年の場合）保護者
保護者

確認欄

氏名

電話番号
確認日

西暦年月日

第74回北海道高等学校ラグビーフットボール南・北選手権大会
兼 第101回全国高等学校ラグビーフットボール大会北海道予選会 チーム健康観察シート（大会本部提出用）
日

時：令和３年

月日（）

学校名：
責任者氏名：
登録選手氏名本日の症状の有無 ※該当に✓

当日の体温

1．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

2．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

3．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

4．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

5．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

6．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

7．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

8．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

9．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

10．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

11．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

12．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

13．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

14．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

15．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

16．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

17．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

18．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

19．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

20．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

21．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

22．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

23．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

24．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

25．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

26．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

27．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

28．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

29．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

30．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

31．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

32．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

33．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

34．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

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35．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

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36．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

37．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

38．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

39．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（

）

40．

℃

症状なし

□咳やのどの痛みなどの風邪症状□倦怠感や呼吸困難□嗅覚・味覚の異常□陽性者との濃厚接触 □他(※)（）

顧問・チームスタッフ等・※平熱以上の発熱はおおむね37度５分以上
症状の他の例 嗅覚や味覚の異常、体が重く感じる、疲れやすい等