2022.09.01 改定「指定訪問介護」重要事項説明書
１．事業者（１）法人名社会福祉法人（２）法人所在地

東京都町田市南町田四丁目 10 番 38 号

（３）電話番号

０４２－７９６－１５２１（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月

１９８１年１０月２７日（昭和５６年）

森高

南町田ちいろば会

登志夫

２．事業所の概要（１）事業所の種類

指定訪問介護事業所（２）事業の目的

社会福祉事業（３）事業所の名称

訪問介護事業所みぎわホーム（事業所番号（４）事業所の所在地

東京都町田市南町田一丁目 19 番 40 号-102（５）電話番号

０４２－８５０－６３５２（６）事業所長（管理者）

氏名（７）当事業所の運営方針

お客様の心身の特性を踏まえて、お客様が可能な限り在宅で、

井上1373201506）

健太

自立した日常生活ができるよう、入浴、排泄、食事の介助、その他の生活全般にわたる援助を行います。
（８）開設年月

平成１４年１１月１日（９）事業所が行っている他の業務当事業所では、次の事業もあわせて実施しています。
[特別養護老人ホームみぎわホーム][老人短期入所事業みぎわホーム][通所介護事業所みぎわホーム][居宅介護支援事業所みぎわホーム]

３．事業実施地域及び営業時間（１）通常の事業の実施地域

町田市(大和市相模原市横浜市の一部地域)（２）営業日及び営業時間
営業日

３６５日

受付時間

３６５日

サービス提供時間帯

３６５日（但し、１２月３０日～１月３日を除く）７時～２１時

９：００～１８：００

４．職員の体制
当事業所では、ご契約者に対して指定訪問介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。

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2022.09.01 改定<主な職員の配置状況>※職員の配置については、指定基準を遵守しています。
職種

常勤

非常勤

常勤換算

指定基準

職務の内容

１．事業所長（管理者）

1名

1 名 管理２．サービス提供責任者

2名

0名

2.5 名（以上）

（以上）

（以上)

7名

4名

2.5 名 訪問介護

4名

4名

訪問介護

３．訪問介護員(1)介護福祉士

3名

1 名 サービス調整（以上）(2) 訪 問 介護 養 成 研 修１ 級
（ヘルパー1 級）課程修了者(3)訪問介護養成研修 2 級

3名

訪問介護

1名

訪問介護

（ヘルパー2 級）課程修了者(4)訪問介護初任者研修課程修了者※常勤換算：職員それぞれの週あたりの勤務延時間数の総数を当事業所における常勤職員の所定勤務時間数（例：週 40 時間）で除した数です。
（例）週 8 時間勤務の訪問介護員が 5 名いる場合、常勤換算では、1 名（8 時間×5 名÷40 時間＝1 名）となります。

５．当事業所が提供するサービス
当事業所では、ご契約者のご家庭に訪問し、サービスを提供します。
当事業所が提供するサービスについて、（１）利用料金が介護保険から給付される場合（２）利用料金の全額をご契約者に負担いただく場合があります。
（１）介護保険の対象となるサービス（契約書第４条参照）① 身体介護○排せつ・食事介助…排せつ介助、おむつ交換、食事介助を行います。
○清拭・入浴・身体整容…入浴介助、部分浴、全身清拭、更衣介助等を行ないます。
○体位変換、移動、外出介助…体位変換、車いすの移乗、通院介助等を行ないます。
○起床及び就寝介助…起き上がり、洗面、更衣、就寝の介助を行ないます○服薬介助…一包化された処方薬の服薬介助、見守り介助をします。
○自立支援の為の見守り、声掛け、促し
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2022.09.01 改定…本人が主体となって行なう動作等について必要な介助をします。
② 生活援助◆ 訪問介護サービスは、自立支援の観点から、利用者ができる限り自ら家事等を行うことができるように支援することを目的としています。
◆ そのため、下記のサービスは、例えばご契約者が行う調理を訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。
○調理、洗濯、掃除、ベッドメイク、配膳・下膳…ご契約者に対して支援を行います。（ご家族分の支援は行いません。
）○買い物、薬受け取り…ご契約者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。処方薬局での薬の受け取りを行ないます。（預金の引き出しや現金の預け入れは行いません。）◆「サービス利用料金・サービスに要する時間」は、別紙参照です。

◆

上記サービスは、実際にサービスに要した時間ではなく、訪問介護計画に基づき決定されたサービス内容を行うために標準的に必要となる時間に基づいて、介護給付費体系により計算されます。

◆

平常の時間帯（午前 8 時から午後 6 時）以外の時間帯でサービスを行う場合には、次の割合で利用料金に割増料金が加算されます。割増料金は、介護保険の支給限度額の範囲内であれば、介護保険給付の対象となります。
・夜間（午後 6 時から午後 10 時まで）：25％
・早朝（午前 6 時から 8 時まで）
：25％◆

新規に訪問計画を作成し、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が訪問介護を行う際に同行訪問した場合に 223 円（2 割負担 445 円・3 割負担 668 円）の割増料金が加算されます。（初回加算）◆

利用者の自宅において訪問リハビリテーションのサービス提供時にサービス提供責任者とリハビリテーションの専門職が、同時に利用者宅を訪問し生活機能向上を図ることを目的に、共同による訪問介護計画を作成し、評価を行った場合に112 円（2 割負担 223 円・3 割負担 334 円）が加算されます。（生活機能向上連携加算）◆

2 人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合＊は、ご契約者の同意の上で、通常の利用料金の 2 倍の料金をいただきます。
＊2 人の訪問看護員でサービスを行う場合（例）・体重の重い方に対する入浴介助等の重介護サービスを行う場合
・平行移動等複数人数を要する支援を行う場合◆

ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）。また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
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2022.09.01 改定◆

介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第 5 条、第 7 条参照）利用料金の全額がご契約者の負担となります。
（３）交通費（契約書第 7 条参照）
通常の事業実施地域以外の地区にお住まいの方で、当事業所のサービスを利用される場合は、サービスの提供に際し要した交通費の実費をいただきます。
（４）利用料金のお支払い方法（契約書第 8 条参照）
前記（１）、（２）の料金・(３)の費用は、１か月ごとに計算し、請求しますので、翌月末日までに以下のいずれかの方法でお支払い下さい。
ア．下記指定口座への振り込み
きらぼし銀行南町田支店
社会福祉法人

普通預金

０５７９８６６

南町田ちいろば会

理事長

森高登志夫

イ．金融機関口座からの自動引き落とし（５）利用の中止、変更、追加（契約書第 9 条参照）
○利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問介護サービスの利用を中止、変更、又は新たなサービスの利用を追加することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
○利用予定日の前日午後５時までに申し出がなく、午後５時以降または当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただきます。
利用予定日の前日午後５時までに申し出があった場合

無料

利用予定日の前日午後５時までに申し出がなかった場合

１，０００円○サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問介護員の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して協議します。

６．サービスの利用に関する留意事項（１）サービス提供を行う訪問介護員
サービス提供時に、担当の訪問介護員を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問介護員が交替してサービスを提供します。
（２）訪問介護員の交替（契約書第 6 条参照）
①ご契約者からの交替の申し出選任された訪問介護員の交替を希望する場合には、当該訪問介護員が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問介護員の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問介護員の指名はでき4

2022.09.01 改定ません。
②事業者からの訪問介護員の交替
事業者の都合により、訪問介護員を交替することがあります。
訪問介護員を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第 6 条参照）
1、 定められた業務以外の禁止
契約者は「５．当事業所が提供するサービス」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
但し、自費サービスを利用する場合は上記の限りではありません。事前相談を承ります。
2、 訪問介護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
3、 備品等の使用
訪問介護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問介護員が事業所に連絡する場合の電話も使用させていただ
きます。
（４）訪問介護員の禁止行為（契約書第 12 条参照）

７．苦情の受付について（契約書第 21 条参照）
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口（担当者）
苦情解決責任者○受付時間

サービス提供責任者
井上健太（管理者）

毎週月曜日～金曜日

９：００～１８：００（２）行政機関その他苦情受付機関
町田市役所

所在地

東京都町田市森野２－２－２２

介護保険課

電話番号

０４２－７２４－４３６４

受付時間

午前９時～午後５時※土曜日、日曜日、祝祭日は除きます。
国民健康保険団体連合会

所在地

東京都千代田区飯田橋３－５－１
東京区政会館

１１階電話番号０３－６２３８－０１７７

受付時間

午前９時～午後５時

日は除きます。

5※土曜日、日曜日、祝祭

2022.09.01 改定

８．緊急時の対応方法
サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、ご家族、居宅介護支援事業所等へ連絡いたします。
主治医

氏名
連絡先

ご家族

氏名
連絡先
氏名
連絡先
氏名
連絡先

西暦

年月日

指定訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行ないました
訪問介護事業所
説明者名

みぎわホーム

氏名印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、指定訪問介護の提供開始に同意しました
利用者住所

氏名

印

利用者住所（家族/代理人）

氏名（家族/代理人）

印
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