個 人 情 報 訂 正 請 求 書株式会社 電脳職人村 御中

記入日

年月日

※太枠内をご記入下さい。
ふりがな

請求者氏名

印

生年月日 西暦年月日〒
住所※番地・建物名まで正確にご記入下さい。

－

電話番号

－

個人情報の保護に関する法律第29条の規定により、次のとおり個人情報の訂正を請求します。
ご提供頂いた個人情報の内容（できるだけ具体的にご記入下さい。）

個人情報を提供した時期・及び当社担当者名又は担当窓口
A群
添付頂いた書類
B群（できるだけ具体的にご記入下さい。）□運転免許証(コピー)□各種健康保険証(コピー)□住民票の写し(原本)□公共料金領収書(原本)□パスポート(コピー)□住民基本台帳カード(コピー)□各種年金手帳(コピー)□各種福祉手帳(コピー)□印鑑証明書(原本)□住民票記載事項証明書(原本)□外国人登録原票記載事項証明書(原本)

法定代理人によるご請求の場合は、以下もご記入下さい。
対象となる個人と請求者の関係
ふりがな

本人氏名生年月日 西暦
請求の対象となる
個人の情報

年月日

〒
住所
※番地・建物名まで正確にご記入下さい。

－

電話番号

－

訂正を行いたい内容を、以下にご記入下さい。
対象箇所
現在の内容
（追加をしたい場合は「現在空欄」と記載して下さい。）

変更後の内容（削除をしたい場合は「内容削除」と記載して下さい。）※注意
１ ２枚目の「ご請求時の注意事項」を必ずお読みの上、ご記入下さい。
２ 記入漏れがないか、正しく押印されているか、同封して頂く書類がそろっている事をご確認下さい。
３ 書き間違えた場合は、二本線で消去し、訂正印を押印した上で、訂正箇所付近に分かるように記入して下さい。
４ 修正液、修正テープ等は使用しないで下さい。使用された場合は、お受けできません。
ご記入頂きました住所・電話番号に当社からご質問・ご連絡をさせて頂く場合があります。
ご記入頂きました情報は、本請求の対応のみに使用し、それ以外の目的では一切使用しません。
当社使用欄 （何も記入しないで下さい。）
担当者印

日付

処理

備考

受付
本人確認
承認
結果送付

CCV-PM23-2204

【必ずお読み下さい】 ご請求時の注意事項
１ 同封して頂く書類について
本請求書
個人情報の直接収集に関する通知書
兼同意書
本人確認書類
法定代理人である事を証明する書類
返信用封筒
(※)
返信用切手
(※)

記入漏れがないか、正しく押印されているか、必ずご確認下さい。
書き間違えた場合は、二本線で消去し、訂正印を押印した上で、訂正箇所付近に分かるように記入して下さい。
修正液、修正テープ等は使用しないで下さい。使用された場合は、お受けできません。
本請求に関わる個人情報の収集に関する通知書です。【CCV-PM21 個人情報の直接収集に関する通知書兼同意書】
内容をご確認頂き、同意する場合は、住所・会社名（法人の場合）・氏名を自署して下さい。
本通知書に同意いただけない場合は、本請求は無効となる場合がございます。
以下の「本人確認書類について」をよくお読みの上、同封して下さい。
法定代理人による請求を行う場合のみ、同封して下さい。
以下の「法定代理人による請求について」をよくお読み下さい。
封筒には、ご請求者の郵便番号・住所・お名前を必ず記載して下さい。
封筒は、長形3号・洋長3号(120×235)、長形40号(90×225)をご用意下さい。
返信に必要な額面の未使用切手を同封して下さい。
書留・配達記録・速達等をご希望の場合は、封筒に明記の上、必要な額面の切手をご同封下さい。
現金・有価証券等、切手以外の物の送付はご遠慮下さい。
料金につきましては、郵便局にお訪ね下さい。

※書類による返信をご希望の場合にご用意してください。
２ 本人確認書類について・本人確認書類として、A群の書類１点、もしくはB群の書類２点を同封して下さい。
本人確認書類A群 （いずれか１点送付）
基本的に表面のコピーのみで結構です。
住所変更があった方は裏面もコピーしてください。
運転免許証
公安委員会の印影が鮮明に写っていることを確認して下さい。
記載事項を塗りつぶしたりしないで下さい。
顔写真の有るページ、及び住所の記載があるページそれぞれをコピーしてください。
パスポート
住所の変更がある場合は、お受けできません。
住所、氏名、生年月日、写真が記載されているコピーをお送りください。
住民基本台帳カード
Ａバージョンの住民基本台帳カードの場合は、お受けできません。
両面をコピーして下さい。
外国人登録証明書
外国人登録証明書番号が鮮明に写っていることを確認して下さい。
両面をコピーして下さい。
各種健康保険証 保険者の印影が鮮明に写っていることを確認して下さい。
住所の変更がある場合は、お受けできません。他の本人確認書類をご用意ください。
基礎年金番号の記載があるページ、及び住所の記載があるページそれぞれをコピーしてください。
各種年金手帳
手帳番号等の記載があるページ、及び住所の記載があるページそれぞれをコピーしてください。
各種福祉手帳
障害名・障害等級がコピーに含まれている場合は、塗りつぶしてお送りください。

本人確認書類B群 （いずれか2点送付）
原本を送付して下さい。
作成・発行後6ヶ月以内で、有効期限内のものに限ります。
ご本人に関連するページ、及び発行者の印影と発行日が確認できるページを必ずご送付下さい。
原本を送付して下さい。
印鑑証明書
作成・発行後6ヶ月以内で、有効期限内のものに限ります。
原本を送付して下さい。
住民票記載事項証明書
作成・発行後6ヶ月以内で、有効期限内のものに限ります。
原本を送付して下さい。
作成・発行後6ヶ月以内のものに限ります。
公共料金領収書 電気・ガス・水道・電話・携帯電話・NHKの領収書に限ります。
インターネットプロバイダ・NHK以外の有料放送等、上記以外の領収書ではお受けできません。
住所記載のない領収書ではお受けできません。必ずご確認下さい。
原本を送付して下さい。
外国人登録原票記作成・発行後6ヶ月以内で、有効期限内のものに限ります。
載事項証明書
登録原票記載事項に省略が有るものではお受けできません。

住民票の写し

３ 法定代理人による請求について・法定代理人により請求を行い場合は、公官庁、関係当局が発行する、法定代理人である事を証明する書類を添付して下さい。
・証明書等に有効期限が記載されている場合は、有効期限内の物をお送り下さい。
・発行者の印影が確認できないものは、お受けできません。
４ 請求の拒否について・当社は、基本的に請求をお受け致しますが、個人情報の保護に関する法律の各条に基づき、それを拒否する場合があります。
・請求の拒否を決定した場合は、個人情報の保護に関する法律に基づき、速やかにその結果を通知します。
・請求の拒否の理由に関しましては、状況によってはお答えできない場合があります。あらかじめご了承下さい。
・当社は、請求を速やかに処理するように努力致しますが、以下の事由により、延滞が発生したり、受理ができない場合があります。
(1) ご記入頂いた書類に不備がある場合(2) ご請求頂いた対象となる情報が、当社が保有する個人情報から特定ができなかった場合(3) 本人確認ができなかった場合
５ その他
・ご記入頂きました住所・電話番号に当社からご質問・ご連絡をさせて頂く場合があります。
・ご記入頂きました情報は、本請求の対応のみに使用し、それ以外の目的では一切使用しません。
・郵送中の事故に関しましては、当社では一切責任を負いません。（書留等のご利用をお勧め致します。）
お問い合わせ／送付先〒460-0002 愛知県名古屋市中区丸の内2-17-30 ie桜通伏見ビルディング8F 株式会社電脳職人村 カスタマーサポート係

TEL：052-232-8333 FAX：052-232-8334 eMail：info@omakase.net URL：https://www.omakase.net/

CCV-PM23-2204