原著冠疾患誌 2008; 14: 21-24

DES 導入による CABG の展望
岩橋英彦，田代伊藤忠，森重信久，西見徳継，林田優，桑原好生，竹内豪，助弘一馬，雄太【目的】
DES 導入による CABG の展望ついて検討した【対象と方法】.
DES の導入前（17 カ月間）と導入後（17 カ月間）を対象とし，各因子について解析した．【結果】単独 CABG は，導入前 162 例，導入後 142 例と 13％減少した．HbA1C（導入前 6.5％，導入後 7.0％），病変枝数（導入前 2.3，導入後 2.5）
，Euro score（導入前 7.4，導入後8.6），バイパス数（導入前 2.7，導入後 3.1），動脈グラフト数（導入前 2.1，導入後 1.7）
，中枢吻合数（導入前0.5，導入後 1.1），手術時間（導入前 5.0 時間，導入後 5.6 時間），術後脳障害（導入前 0％，導入後 2.8％）で有意差（p<0.05）を認めた【結論】.
CABG は 13％減少した．DES 導入後は患者が重症化したが，術後経過は比較的平穏であった．術後脳障害の 75％は TIA であり，一過性に治まっている．今後も重症化は避けられないものと考えられ，手術術式を単純化すること，多枝バイパスを積極的に行うこと，合併手術も積極的に行うことが重要と考えられた．

KEY WORDS: CABG, OPCAB, DES, PCI
Iwahashi H, Tashiro T, Morishige N, Hayashida Y, Takeuchi K, Ito N, Nishimi M, Kuwahara G,Sukehiro Y: The future of CABG after introduction of DES. J Jpn Coron Asssoc 2008; 14:
21-24

I．目

7.4 点，導入後 8.6 点）が導入後期で上昇しており，CABG的症例は重症化していた（表 1，2，3）．術前の経皮的冠動脈薬剤溶解性ステント（DES）の登場により冠動脈バイパ形成術（PCI）施行については有意差がなかった（表 3）．手ス術（CABG）は激変するといわれていた．米国では，DES術因子では，導入後期の症例でバイパス本数（導入前 2.7

導入後 CABG の数は 14％ほど減少したとの報告もあっ

枝，導入後 3.1 枝）の増加，手術時間（導入前 5.0 時間，導入た 1）．今回，当施設における DES 導入前後での単独 CABG

後 5.6 時間）の延長を認め，やはり症例の重症化を認めたの変化について解析を行い，今後の展望について検討を（表 4）．また動脈グラフト使用数の減少（導入前 2.1 枝，導行った．

入後 1.8 枝），SVG（Shaphenous vein graft）の使用数上昇（導入前 0.6 枝，導入後 1.4 枝），中枢吻合数の増加（導入前II．対象と方法0.5 枝，導入後 1.1 枝）を導入後期の症例で認めており（表単独 CABG 施行例における DES の導入前
（2003 年 3 月〜4）
，これは PASPORT（Caldica Inc., CA, USA）
や Enclose-

2004 年 7 月；17 カ月間：導入前期）167 例と DES 導入後

II（Novare Surgical System, Inc., CA, USA）などの中枢吻（2004 年 8 月〜2005 年 12 月；17 カ月間：導入後期）142 例合器の登場により，より安全に中枢吻合ができるようにを対象と術前， 術中， 術後因子について解析した．統計なったためと考えられた．なお手術中の出血（導入前 4002

解析は t 検定，Mann-Whitney 検定，c 検定と Fisher の直g，導入後 428 g），輸血量（導入前 3.2 u，導入後 3.5 u）につ接法検定を使用した．

いては両群間で有意差を認めなかった（表 5）．術後因子でIII．結は，術後脳障害（導入前 0，導入後 4 例）が導入後群で上昇果し て い た が，4 例 中 3 例 は 一 過 性 脳 虚 血 発 作（TIA）でまず，DES の導入前と導入後の単独 CABG 症例数の変あり，神経障害などをその後に残した症例は 1 例もなかっ化であるが，導入前期は 162 例なのに対し導入後は 142 例

た（表 6）．ま た，グ ラ フ ト 開 存 率（導 入 前 94％，導 入 後と 13％の CABG 症例の減少を認めた（図 1）．術前因子で96％），ドーパミン最大使用量（導入前 3.4g，導入後 4.1g），

は，糖尿病症例の HbA1C（導入前 6.5％，導入後 7.0％），病ICU 滞在（導入前 3.2 日，導入後 2.6 日）， 術後在院期間（導変枝数（導入前 2.3 枝，導入後 2.5 枝）と Euro score（導入前入前 27 日，導入後 28 日），その他の術後合併症の発生に有意差は認めなかった（表 6）.

福岡大学医学部心臓血管外科（〒 814-0180 福岡市城南区七隈 745-1）（本論文の要旨は第 20 回日本冠疾患学会学術集会，2006 年12 月・東京にて発表した）（2007.6.19 受付，2007.12.7 受理）― 21 ―IV．考察

DES は 2004 年 8 月以降より PCI にて多く使用されておJ Jpn Coron Assoc 2008; 14: 21-24(଀䋩

表 3 術前因子-3㪈㪏㪇

導入前期

導入後期

（n=162）（n=142）病変枝数

2.32.5LMT（例）55 （34％） 47 （33％） 0.8753

162㪈㪍㪇142

㪈㪋㪇㪈㪉㪇P-Value0.0131

術前 PCI（例）

47 （29％） 50 （35％） 0.2473

㪈㪇㪇POBA（例）

37 （23％） 34 （24％） 0.8204

㪏㪇

ステント挿入（例）

40 （25％） 39 （27％） 0.5822

DES 挿入（例）

0㪍㪇3（2％） 0.0630

LMT; left main trunk, PCI; percutaneous coronary intervention, POBA; plain old balloon angio-plasty, DES; drug elutingstent㪋㪇
㪉㪇㪇
ዉ౉೨ᦼ

表4ዉ౉ᓟᦼ

図 1 症例数の変化
DES 導入前期に比べて DES 導入後期は CABG 症例が 13％減少した．

導入前期（n=162）導入後期（n=142）

P-Value

年齢（年）

66.1

66.30.6220

男性（例）

115 （71％） 112 （79％） 0.1147

高血圧（例）107 （66％） 100 （70％） 0.4144

閉塞性肺疾患（例）

6糖尿病（例）82 （51％） 80 （56％） 0.3185

HbA1c（％）

6.5

脳血管障害（例）42 （20％） 15 （16％） 0.3490

透析（例）クレアチニン（mg/dl）
大動脈石灰化（例）

（4％）

77.0

P-Value48 （30％） 39 （27％） 0.6769

バイパス数

2.7

3.10.0012

2.1

1.80.0132

0.6

1.4

<0.0001

中枢吻合数

0.5

1.1

<0.0001

OPCAB（例）

111 （69％） 99 （70％） 0.8213

手術時間5.05.60.0097

SVG; saphenous vein graft, OPCAB; off-pump coronary artery
bypass grafting

表5出血量・輸血量0.0308（7％） 12（8％） 0.7346

1.6

1.70.7257

6（4％） 0.8157

（4％）

導入後期
（n=142）（5％） 0.5981

126

導入前期
（n=162）緊急手術（例）
動脈グラフトバイパ
ス数SVG バイパス数

表 1 術前因子-1

手術因子

表 2 術前因子-2

導入前期

導入後期

（n=162）（n=142）

術中出血量（g）

400428輸血（例）21 （13％） 21 （15％） 0.6453

術中輸血量（u）

1.8

2.10.3625

術後輸血量（u）

1.4

1.30.9713

平均輸血量（u）

3.2

3.50.5885

P-Value
0.4770り，1 年間で約 10 万本以上が日本において使用されてい導入前期

導入後期（n=162）（n=142）

P-Valueる2）．報 告 で は，Cypher（Johnson and Johnson KK，東京）の再狭窄率は 3.2％ともいわれており，LMT を含めた陳旧性心筋梗塞（例）61 （38％） 56 （39％） 0.7500

病変においても積極的に使用されるようになってきてお急性心筋梗塞（例）8（5％） 0.9972

り，PCI の適応範囲は拡大している3）．事実，米国の施設

不安定狭心症（例）心不全（例）

66 （41％） 53 （37％） 0.5425
16 （10％） 20 （14％） 0.2573

では，DES の使用拡大に伴い CABG が 14％ほど減少した

左室駆出率（％）

61580.4238（5％）

7と報告されており1），今回の検討でも DES 導入後の CABGは 13％減少していた．しかし，自験例では CABG と同時左室拡張末期圧（mmHg）
CCA（度）

13110.7005

2.92.90.5830

群で 25 例と有意差をもたず，合併手術の頻度の増加は認Euro score（点）7.4

8.60.0044

めなかった．DES 導入後は，糖尿病症例の HbA1C，病変CCA; Canadian Cardiovascular Society の狭心症重症度分類

枝数，Euro score の上昇などが導入前より顕著に増加してに行う合併手術の割合は DES 導入前で 25 例，DES 導入後― 22 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 21-24
表6

術後因子えられた．

導入前期

導入後期

（n=162）（n=142）

94

P-Value

V．今後の展望960.1182

米国では，CABG が 14％ほど減少した後は，ほとんど

3.44.10.0776

34400.1209

ICU 滞在（日）3.2

2.60.4863

術後在院日数27280.0363

PMI（例）

3（2％）

1（1％） 0.6258

出血再開胸（例）2（1％）5（4％） 0.2579

IABP（例）

12（7％） 17 （12％） 0.1765

病変，多枝病変などは透析例，糖尿病合併例などで多いと不整脈（例）55 （34％） 35 （25％） 0.0763

考えられ，このような症例が外科に集中するようになり，脳障害（例）

04（3％） 0.0465

症例の重症化が起こっていると考えられる．症例数の減少

病院死（例）

3 （1.8％） 4（3％） 0.7092

があるとはいえ，CABG は依然として術後の経過も良好で開存率（％）
ドーパミン最大使用量（g）
人工呼吸時間症例数に変化がないとされている．また，DES の中期成績が発表されつつあり，その結果により今後の動向は左右されるものと考えられる．DES 導入により CABG の症例の重症化した背景には，DES の導入による PCI の適応が拡大されたことによるものと考えられる．PCI 不適な症例としては，石灰化病変や，long lesion，屈曲病変，分岐部ICU; intensive care unit, PMI; perioperative myocardial infarction, IABP; intra-aortic balloon pumping

あり，今後も冠動脈病変の最終的な治療法として行われていくものと思われる． 現在までの報告から今後の CABGの動向を考えると，以下のようになると思われる．
1．完全閉塞病変，石灰化病変，透析などは，やや不良症例の重症化が認められており，それに伴いバイパス数，との報告もあり11），これらに対して積極的に手術を行う．

手術時間は増加した．しかし，出血量，輸血率とも差はな

2．糖尿病合併や long lesion の target lesion revasculari-

く，術後経過も順調であり，CABG は重症例でも安定したzation（TLR）の症例は，やや不良との報告もあり12），これ成績を示すことができたと考えられる．安定した手術成績

らに関しても積極的に手術を行う．の背景には CABG の進化があり，とくに off-pump CABG
4）は 1991 年に日本で初めて行われて以来 ，さまざまなデバ

3．小口径血管，入口部病変，分岐部病変は DES が苦手な部位と考えられ，積極的に手術を行う．

イスの開発と使用により on-pump CABG より安定した手

将来的には，シロリムスステントだけでなく，タクシパ術成績が得られるようになった．日本冠動脈学会の集計キセルステントも使用されることとなるため，DES の動では 2005 年に行われた CABG の 60％は off-pump CABG

向は不明瞭な点もあるが，心臓外科と循環器内科とがよくで あり5），今 回 の 当 科 で の 集 計 で も 約 70％ は off-pump

相談をして，それぞれの適応を考えていくことが重要であCABG であった．各種のデバイスとしては，STARFISHる．

HEART POSITIONER（Medtronic, MN, USA）のような心臓を吊り上げる器械の開発により心臓の脱転が安全に文できるようになり6），OCTOPUS（Medtronic, MN, USA），
ESTECH Stabilizer（ESTECH, CA, USA）などのスタビラ
イザーの登場により静止野に近い状態で冠動脈の吻合ができるようになった 7，8）．さらに PASPORT，Enclose-II などの中枢吻合器の登場により，大動脈のサイドクランプなしに短時間で吻合できるようになったこと9，10）が成績の向上に寄与しているものと思われる．しかしながら PASPORTは静脈グラフトのみの適応となっており，今回の検討でも動脈グラフト数は低下，中枢吻合数は増加しており，これは PASPORT の使用に伴うものと考えられる．しかも術後因子において，他の因子では有意差がないのにもかかわらず，術後脳障害が導入後群で増加したのは，3 例は TIA であり，全て軽症のものであったとはいえ，中枢吻合器の使用や大動脈吻合手技，手術中の低血圧などの原因と考えられ，今後使用に際し十分注意すべきものと考えられる．今後も症例の重症化は避けられないものと考えられ，中枢吻合器使用などで術式を単純化すること，多枝バイパスを積極的に行うこと，合併手術も積極的に行うことが重要と考献

1）Liddicoat JR, De La Torre R, Ho KK, Nathan S, Levitsky S,Krempin J, Sellke F: Initial impact of drug-eluting stents
on coronary artery bypass graft surgery. Ann Thorac
Surg 2006; 81: 1239-1242
2）岩橋英彦，田代 忠：治療の進歩 冠動脈バイパス術．臨
牀と研究 2007；84：57-61
3）Moses JW, Leon MB, Popma JJ, Fitzgerald PJ, Holmes DR,O’Shaughnessy C, Caputo RP, Kereiakes DJ, Williams DO,Teirstein PS, Jaeger JL, Kuntz RE; SIRIUS Investigators:
Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patientswith stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med
2003; 349: 1315-1323
4）田代 忠，藤堂景茂，春田泰伸，安永 弘，永田昌彦，中村正直：人工心肺を用いない心拍動下冠状動脈バイパス術．日胸外会誌 1993；41：598-602
5）Tashiro T, Morishige N, Iwahashi H, Hayashida Y,Takeuchi K, Ito N: Coronary artery bypass grafting inDES era. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2007; 13: 5-86）新浪 博，竹内靖夫，市川誠一，伴 哲雄，東田隆治，須田 優 司，山 本 真 人：低 左 心 機 能・重 症 多 枝 病 変 に 対 しStarfish を用いた off-pump 冠状動脈バイパス術．胸部外科― 23 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 21-24
2002；55：773-777
7）Detter C, Deuse T, Christ F, Boehm DH, Reichenspurner
H, Reichart B: Comparison of two stabilizer concepts foroff-pump coronary artery bypass grafting. Ann Thorac
Surg 2002; 74: 497-501
8）Jansen EW, Borst C, Lahpor JR, Grundeman PF, Eefting
FD, Nierich A, Robles de Medina EO, Bredee JJ: Coronary
artery bypass grafting without cardiopulmonary bypass
using the octopus method: results in the first one hundred
patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 60-67
9）Wolf RK, Alderman E, Caskey M, Raczkowski AR, Dullum
MK, Lundell DC, Hill AC, Wang N, Daniel MA: Clinicaland six-month angiographic evalusion of coronary arterial

graft interrupted anastmoses using a self closing clip
device: a multi-center prospective clinical trial. J Thorac
Cardiovasc Surg 2003; 126: 168-177
10）Akpinar B, Guden M, Sagbas E, Sanisoglu I, Ergenoglu
MU, Turkoglu C: Clinical experience with the Novare
Enclose II manual proximal anastomotic device during offpump coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac Surg
2005; 27: 1070-1073
11）上妻 謙：DES で再狭窄は解決したのか Japan PMS から考察する．呼吸と循環 2007；55：499-505
12）門田一繁，光藤和明：ステントの長期予後．Mebio 2007；
24：22-29― 24 ―