私はこう考える「今，私が考えるCRT（心臓再同期療法）適応基準」
古堅 あずさAzusa FURUGEN, MD
東京女子医科大学循環器内科症

例：36 歳，女性．

主訴：息切れ，腹部緊満感，下腿浮腫．

既往歴：肺炎（11歳時），虫垂炎（13 歳時）．
現病歴：1980 年（11歳時），心電図異常を指摘された．
1991年（22 歳時），顔面および下腿浮腫を自覚し近医を受診．胸部レントゲン写真にて心拡大を，心エコーにて心肥大（ASH +）を指摘された．肥大型心筋症が疑われ，内服加療開始されたが自覚症状改善したため1週間で自己中止した．
2001年 8 月（32 歳時），徐々に心不全症状を来たし近医受診．受診時，心房細動でありCTR 64%，心エコーにて左室拡大および収縮能低下，IVS 10 mm へ 菲薄化傾向を指摘された．心不全と診断され同院へ入院．安静および内服加療再開にて症状改善したため，以後は外来にて経過観察となったが徐々に症状は増悪傾向であった．
2003 年 9 月，近医へ精査加療目的に第 2 回入院．拡張相肥大型心筋症と診断され，内服加療を強化されたが NYHA III ～ IV 度で経過．β遮断薬の導入も試みられたが血圧低下のため断念された．この後，ACE 阻害薬の導入も試みられたが血圧低下のため中止，ピモベンダン内服開始された．心房細動を認められ，アミオダロン導入となった．
2004 年 8 月，さらなる心不全加療目的に当科紹介受診され，9 月に当科第1回入院となった．
現症：身長 168.7 cm，体重 58.8 kg，血圧 94/68 mmHg，脈拍 84/ 分 整，胸部 III 音（+）IV 音（+），収縮期雑音 2/VI（apex）：両下肺ラ音（–）．＜腹部＞肝：4 横指触知，腹部膨隆（腹囲 83 cm）．＜四肢＞両側下肢浮腫（2+），下腿皮膚色素沈着（+）．
J Cardiol Jpn Ed 2009; 3: 151 – 160

検査所見

4. 心エコー図：左 室拡張 末期径 61 mm，収 縮末期径 54

1. 胸部 X 線写真（図 1）：著明な心拡大（心胸郭比 78%，mm，左 室拡張 末期容量 165 ml，左 室収 縮末期容量135 ml，左室駆出率 18%であった．両心房の拡大を認め

右 I，II弓，左 II－IV弓の突出），肺血管陰影増強．
2. 心電図（図2）：洞調律，心拍数 60/分，PQ 時間260 ms，る．左室壁厚は IVS 9 mm，PWT 13 mmであった（図心室内伝導障害を認め，QRS 幅200 msと延長していた．

3a，b）．僧帽弁逆流，三尖弁逆流ともmild 強，三尖弁逆3. 血液生化学検査：WBC 6,600/mm ，RBC 441×10 /mm ，流速度より求めた右室－ 右房圧較差は 21 mmHgであり，343Hb 14.0 g/dl，Ht 42.6%，Plt 13.2×10 /mm ，TP 7.5 g/推定肺動脈圧は 36–41 mmHg，全周性に心囊液貯留をdl，Alb 4.6 g/dl，T-bil 3.1 mg/dl，AST 34 U/ℓ，ALT認め，腹部には著明な腹水貯留を認めた．IVC 径 28 mm

15 U/ℓ，LDH 334 U/ℓ，BUN 27.1 mg/dl，Cr 1.0 mg/と拡張しており，呼吸性変動を認めない．ICT 160 ms，dl，Na 139 mEq/ℓ，K 3.8 mEq/ℓ，Cl 102 mEq/ℓ，

Tei index 0.84，左室前駆出時間（PEI）200 ms，拡張期

BNP 1772.2 pg/ml．

流入時間率（LVFT/RR）42%であった．心室間同期不全

43（interventricular dyssynchrony）（図 3c）と，組織ドプ
東京女子医科大学循環器内科
162-8666 東京都新宿区河田町 8–1
E-mail: azusacirc@rio.odn.ne.jp

ラ法を用いた同期不全評価にて心室内同期不全（intraventricular dyssynchrony）（図 3d）を認めた．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed151

図 1 入院時胸部 X 線写真．

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V1V1

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V3
V3aVL
aVL

V4
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V5
V5aVF
aVF

V6V65 心臓 MRI（図 4）：造影遅延相で前壁～中隔に貫壁性に，左室中部下壁内膜側に比較的高度のlate enhancement

図 2 入院時心電図．

が認められる．遅延相短軸像では中隔から連続し右室壁の一部にもlate enhancement が認められる．
6 核医学 検 査＜ Tl-BMIPP＞（図 5）：TlとBMIPPともにmmHgに上昇し，尿量増加を認めた．心室内同期不全

前壁中隔に高度集積低下を認め，両核種の集積低下は同は40 ms 残存するものの心室内，心室間ともに再同期を程度．血流代謝乖離を認めず．

得ることができ（図 7a，7b），1 週間後にCTR 68%まで改

7 入院後経過：入院時 NYHA IV 度，腹水貯留による腹善し，自覚症状の改善もみられ歩行可能となった．フロセ

部膨満著明で歩行困難であった．前医からのピモベンダミド漸減とともにエナラプリルおよびビソプロロール導入・ン（2.5 mg/day）を継続し，フロセミド（160 mg/day）内漸増に成功し，ピモベンダンを減量した（図 8）．CRT 施

服を静脈注射に変更．安静・塩分制限にて経過観察をし，

行 3カ月後までに NYHA II 度へ改善し 6 分間歩行470 m，

体重 58.8 → 53 kg，BNP 1,772 →1,334 pg/dlに改善した

CTR 58%，BNP 264 pg/dl へ改善を認めた（図 9）．以後，ものの胸部レントゲンでは依然，肺うっ血を認め，心胸外来にて経過観察．

郭比 74%と改善はわずかであった．
これまでにβ遮断薬およびACE 阻害薬導入・維持に不成功しており現状では薬物療法の限界があること，著明2006 年，心房粗動を認め，カテーテルアブレーション治療施行．2007年，除細動器 付き両室ペースメーカー（CRT-D）への upgradeを行った．

な両心不全の状態にあること，心エコーにて心室内およCRT 施行後 4 年以上経過している現在，過労にて軽度び心室間同期不全を認めたため両室ペーシングにより血行心不全増悪を来たし一時的な利尿剤増量と安静を目的とし動態の改善を図る方針とし，心臓再同期療法（Cardiacた短期入院があったもののNYHA II 度で経過している．

Resynchronization Therapy：CRT）を施 行した（図 6a，6b）．CRT 施 行 後 より収 縮 期 血 圧は 88 mmHg →102

152 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

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ฝቶᵹ಴〝ᵄᒻ(PW)
Interventricular dyssynchrony
120msecᏀቶᵹ಴〝ᵄᒻ(PW)dᔃቶౝหᦼਇో

250msec

150msec

Intraventricular dyssynchrony
100msecᔃውㇱ྾⣧௝
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図 3 入院時心エコー図．
a：乳頭筋レベル左室短軸像，b：心尖部四腔像，c：心室間同期不全評価，d：心室内同期不全評価．
心室間同期不全（c）は右室流出路，左室流出路それぞれのパルスドプラ波形（PW）を用い，QRS on setを始点として駆出開始までの時間を測定し，その差を計測する．本症例では120 msであった（cut off 値 ≧ 40 ms）．組織ドプラを用いた心室内同期不全評価（d）は，関心領域（ROI）を設定し時間―速度曲線を求めQRS on setを始点とし最大速度となるまでの時間を測定し，領域間の時間差を同期不全の程度とする．本症例では左室側壁―心室中隔間の時相差は100 msであった（cut off 値 > 60 ms）．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed153

TlBMIPP

図 4 心臓 MRI．
前壁～中隔に貫壁性にlate enhancement が認められる．

a

図 5 Tl-BMIPP．
Tl，BMIPPに乖離所見を認めなかった．心室中隔～前壁の代謝低下を示す左脚ブロックパターンの分布を示した．

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V4aVR

V5aVF

V6QRS 140msec図 6 CRT 施行直後の胸部 X 線写真と心電図．
a：胸部 X 線写真，ｂ：心電図．

154 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

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40ms䉁䈪ᡷༀᔃውㇱ྾⣧௝

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10ms䉁䈪ᡷༀฝቶᵹ಴〝ᵄᒻ(PW)Ꮐቶᵹ಴〝ᵄᒻ(PW)

図 7 CRT 施行直後の再同期評価．
a：心室内同期不全評価，b：心室間同期不全評価．
施行前に比し左室側壁⊖心室中隔間の時相差は 40 msと短縮（a），心室間も10 ms に短縮（b）しており，ともに再同期を得ることができた．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed155

臨床経過(%) 80706050(Kg) 60555045
2000(pg/ml)
1500
1000500078植込み58CTR58.8

47.8BW1772264

BNP200 (mg)furosemide
内服 静注(mg)

100

内服

052.5

pimobendan

enalaprilbisoprolol0

図 8 治療内容と臨床経過．
入院時からCRT 施行後 3カ月までの CTR，体重，BNP の推移と薬物治療内容を示した．入院時 BNP 1,772 pg/dlであり，安静と利尿薬を内服から静脈内投与へ変更することで体重は低下を認めたが，自覚症状は大きく変化せず胸部 X 線写真にて肺うっ血所見は改善なく，BNPも1,334 pg/dlまでしか低下を認めなかった．CRT 施行後1週間で臥位が可能となり，胸部 X 線写真で肺うっ血所見は消失し，BNP 762 pg/dl に改善した．1週間経過した後に，furosemideを漸減し尿量保持が可能であることを確認しpimobendanを減量．2 週間経過時点で 6 分
間歩行 275 m（入院時は歩行不能）が可能になった．以後も経過良好であり，furosemideを内服に変更し，これまでに導入困難であったenalaprilそしてbisoprolol の導入・漸増に成功した．

考察

chrony の有無以外に

1）心筋viability の問題，2）至適血

心室内伝導障害を有する症例に対し血行動態の改善を得管へのlead 留置の可否，3）症例の重症度，が挙げられておる治療としてCRT が注目され，多くの臨床試 験においてり，われわれの経験においてもこれらの検討は CRT 施行にCRT 施行後の予後改善効果が報告され，現在では重症心不あたり重要な評価項目であると実感している．

全に対する治療戦略において重要な選択枝の一つとなってい本症例は，心不全に対する標準的薬物治療を何度と試みる．しかし一方で，QRS 幅による適応基準では約 30%の症られたものの，血圧低下を来たすなどの理由にて継続するこ

1）

例に治療効果を認めないことも指摘され ，非反応例（non-とができず，治療に難渋した経過があった．通常の心エコーresponder）となる原因・理由について様々な検討がなさ

検査で左室は swinging motionであり，心室中隔の異常早期れている．その一つとして，機械的同期不全（mechanical運動（最近では septal flashと呼ばれている）も疑われた．

dyssynchrony）の程度が軽度な症例ではCRTによる効果がConventionalな同期不全指標であるPitzalisらが報告した認められ難いことが指摘された．Mechanical dyssynchrony

5）
M-mode法 を用 い るseptal-wall-motion delay（SPWMD）をいかに評価するかが検証され，心エコーを用いた直接的なは本症例では測定困難であった．ICT 延長および PEI 延長

mechanical dyssynchrony評価の有用性を示す多くの論文という血行動態的不利を示す所見も得た．組織ドプラを施行が発表されている

2–4）

．

Non-responder に なる 要 因としてmechanical dyssyn-156 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

しmechanical dyssynchrony の有無について評価を行った．
図 3c，d に示したように，心室内同期不全のみならず心室「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

図 9 CRT 施行後慢性期の胸部 X 線写真と心エコー図．
左：CRT 施行後 3カ月の胸部 X 線写真（CTR 58%），右上：乳頭筋レベル左室短軸像，右下：心尖部四腔像．
CRT 施行後 6カ月に左室拡張末期径 59 mm，収縮末期径 51 mm，左室拡張末期容量 153 ml，左室収縮末期容量 82 ml，左室駆出率 35%であった．僧帽弁逆流は軽度認める程度までに改善した．心囊液貯留は認めない．

間同期不全も著明であり，まず CRTによる血行動態の改善

有効な mechanical dyssynchronyを認めても，至適位置を図り，効果が得られた後にさらなる薬物療法強化を治療に冠静脈枝があり的確にリード留置の成功なくしては再同期方針とした．

を得るのが困難となる 8）．本症例では MDCTにて冠静脈洞心筋viability の評価は MRIを用いた報告が多い 6–7）．本枝のMPRを作成し，左室側壁枝径 6 mm，冠静脈洞への症例では収縮遅延部位である後側壁の viabilityは保たれ，合流部は 7 mmであることを確認．心エコーにて評価した収

前壁～中隔に貫壁性のlate enhancementを認めた（図 4）．

縮遅延部位に一致した冠静脈枝であることからリード留置のViability がある領域としてより重要なのは収縮遅延領域で目標血管とした．実際には，側壁枝へ挿入可能であったが，6）ある後側壁領域であり ，本症例ではこれを満たしているこ

分岐角度が大きく左室基部レベルへのやや浅い留置で終了と，また前壁～中隔領域においては心エコーによるstrain

した．

評価にてstrain 値を認めたため心筋短縮（≒収縮）は残存

CRT 施行後より血圧は上昇した．利尿薬を漸減しても尿しており，前壁～中隔にもviability がある可能性が示唆され，量は保たれ，ACE-I およびβ-blocker の導入に成功し，CRT

心筋viability の点からは non-responderとなる可能性は低い

施行 3カ月には心エコーにてreverse remodelingを認めた．と考えた．

Reverse remodelingは CRTの継続によってもたらされる最Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed

157

大の効果であり，生命予後改善 9）につながる一因である．
CRT 施行後には Tl/BMIPPともに心室中隔～前壁に分での経験から得られた数値は circumferential strainにて120 ms前後であるが，検討を継続中である．

布の改善を認め，心エコーによるstrain 評価でもstrain 値

Speckle tracking 法で得られた時間－ ストレイン曲線にての改善を認めた．各検査所見から残存心筋があったことを“心室中隔の早期運動”を2D imageでの主観的なものでは逆説的に証明でき，MRI で認めた心室中隔～前壁のlateなく客観的に評価可能である．心室中隔と前壁中隔はわず

enhancementは心筋浮腫であったと推察した．

かな心筋短縮を示し，収縮早期に完結している．この様子

CRTの適応基準について考えるとき，現行のガイドライン

は radial，circumferential strainともに観察できる（図 10）．にある適応基準の根拠となった大規模臨床試験 から知ら

同期不全評価を必要とする症例は低心機能であり，心拡大れた non-responder の問題を解決すべく，前述した要因につがあり壁厚も薄い傾向にある．われわれの経験では，特にいて現在までに蓄積された知見を知り，自らの症例を検討し心室中隔～前壁中隔において壁厚9 mm未満の症例ではていくことが大切である．

circumferential strainを用いた解析のほうがradial strainを用

1）

Mechanical dyssynchronyに関しては議論が多く，これいたものよりCRT responderを感度，特異度ともにより良く予までにconventionalな指標のみならず，組織ドプラを用いた測できている．これは壁厚が薄いことが，radial方向のROI多くの心エコー指標が提唱され，いずれの指標がより良いのの規定因子となり解析に影響を与えるが，circumferential 方が実施された．結向では speckleを追従していく方向は“円周方向”であるた

果は，これまでにシングルセンターから発表されたような感めに，脱落 dataも少なく壁厚の影響をradial 方向よりは受度・特異度ともに良好である指標は得られず，心エコー指標けにくいことによると推察される．本症例は IVS 9 mmの境については混沌とした状態が続いているのが現状である．し界域であり，両者とも評価可能であったが，radial strainよかし，この結果で心エコーはCRT responder の predictorとりもcircumferential strainのほうがより鋭敏に心室中隔～なり得ないと結論づけるのは尚早であり，心電図による適応

前壁中隔の早期運動を捉えた印象をうける．

かを評価する目的で PROSPECT 試験10）基準で十分とするのでは約 30%に認めるnon-responder の組織ドプラ法とSpeckle tracking 法による解析結果を比解決から遠ざかることとなる．よって，現在われわれは心エ較すると，心室中隔の異常早期運動をより良く評価できていコーによるmechanical dyssynchrony 評価を断層画像の特たのは speckle tracking 法を用いたものであった．組織ドプ徴，血行動態評価，組織ドプラ法，speckle tracking 法をラでは十分に捕らえることができていない．これは評価方向用いて多角的に行っている．

そして壁運動速度を用いていることに影響されている可能性

PROSPECT 試験における組織ドプラ法を用いた指標のが考えられる．また，speckle tracking 法にて収縮早期に中で最も良好であったのは，今回の評価にも用いている心この peakを認めることを考えると，現在提唱されている組尖部四腔像の長軸方向への時間－ 速度曲線から得られる左織ドプラの計測時相（駆出期）は見直さなくてはならないこ

室側壁－ 中隔間の時相差であったが，それでも感度 53%，とも考えられる．また，speckle tracking 法では，心筋が伸特異度 69％（AUC 0.61）と低い結果だった．

展される様子がより良く理解でき，同期不全によってもたら本症例の施行当時，speckle tracking 法による評価を行うことができなかったが，後日当時の画像を解析しspeckleされる各領域の心筋短縮（収縮）のばらつきによる非効率性の理解も早い．

tracking 法にても著明な心室内同期不全を認めた（図 10）．

組織ドプラの欠点とdyssynchrony の評価方向の議論を短軸像を用いたspeckle tracking 法は同一心拍で多領域の克服する上で，speckle tracking 法によるstrain curve 評価評価が可能であり，radial方向およびcircumferential方向と法は前進できる可能性がある．

もに解析可能である．同期不全の程度のみならず，収縮の拡散パターンを簡便に見ることもできる．
LV dyssynchrony の指標としてradial strainを用いた場同期不全を評価する場合には，単なる時相のズレではなく空間的な収縮の拡散状況を的確に捉えることが理想である．
その上で現在は 3D echoを用いたspeckle trackingも可能と合 cut off が 130 msと報 告 されている．Circumferential

なっており，新しい手法を検証しながらより精度と再現性のstrainについてはまだ明確な指標はない．われわれのこれま高い指標を見出していかなくてはならない．PROSPECT 試11）158 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

「今，私が考える CRT（心臓再同期療法）適応基準」

556msec
163msec

Intraventricular dyssynchrony
393msec

468msec
172msec

Intraventricular dyssynchrony
296msec

図 10 speckle tracking 法を用いた心室内同期不全評価．
右上：radial strainを用いた時間⊖ストレイン曲線，右下：circumferential strainを用いた時間⊖ストレイン曲線．
左室短軸像を用い 6 領域の時間⊖ストレイン曲線を求める．右上図はradial 方向の解析図であり，曲線は上向き，心筋収縮は陽性値をしめす．右下図はcircumferential 方向の解析図であり，曲線は下向き，心筋収縮は陰性値をしめす．左上図の ROI の色が右図の曲線の色と一致して表示される．右上図のように前壁中隔（黄）の心筋短縮は，QRS on setから163 ms の早期にピークを迎え，後壁（ピンク）は 556 msと大きく遅延している．右下図では心室中隔（赤），前壁中隔ともに早期にピークを迎え，一方，後壁と側壁（緑）は収縮早期に一度伸展されて（ストレイン値が陽性値を示している）から短縮をしている様子がより良く理解することができる．radial 方向，circumferential 方向ともに図中の大動脈閉鎖時間（AVC）を迎えても遅延領域の心筋収縮が持続していることも理解できる．speckle tracking 法では心室内同期不全はradial 方向で 393 ms（cutoff 値 > 130 ms），circumferential 方向で 296 msであった．

験の結果からも理解できるようにfeasibility の克服と検者間測定のばらつきが少ない（再現性が高い），かつ responder
予測能が高い心エコー指標の確立が望まれる．

文

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