健康保険
被保険者
情報

被保険者
家 族

被保険者証

療養費 支給申請書

記号

立替払・治療用装具

番号（フリガナ）
氏 名

生年月日

〒

昭・平・令年月日

都・道府・県－住 所

電話番号（（日中の連絡先）

事業所名称）

本申請書の提出を事業主へ依頼します。

□ （事業主経由（依頼）する場合は✔）提出委任【ご注意ください】 家族（被扶養者）の方の療養費であっても、被保険者情報の欄には、被保険者の氏名、生年月日、住所などをご記入ください。

振込
先

銀行 ・ 金庫 ・ 信組
農協 ・ その他（金融機関名称）

預金種別

支店 ・ 本店 ・ 出張所
その他（）

口座番号

口座名義

口座名義区分

（カタカナで記入）

委任状

普通 ・ 当座 ・ その他 （被保険者（申請者）

口座名義が代理人の場合にご記入ください。

代理人（口座名義人）

受診者 (どちらかに✔）申請家族の場合はその方の内容被保険者（申請者） ・ 代理人

本申請に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。

令和

被保険者との関係 （氏名

第三者行為によるものですか□ 家族（被扶養者）
生年月日

昭・平・令※

年月

発病又は負傷年月日（療養開始日）

傷病名（けがの場合は、どこでどのように負傷されたか）

経過日

住所

氏名

原因

月年

氏名

□ 被保険者

発病又は負傷の原因及びその経過）)

はい ・ いいえ日

続柄 （年)
月日

名称
診療を受けた病院等
所在地

診療した医師の氏名

診療期間 （支給期間）

令和年

月日 から

令和年

月日 まで

（日数日）

上記期間に入院していた場合はその期間

令和年

月日 から

令和年

月日 まで（日数日）

円

診療の内容

療養に要した費用
療養の給付を受けることができなかった理由※ 傷病の原因が第三者の行為による場合は、「第三者行為による傷病届」の添付が必要となります。

受付日付印
マイナンバー記入欄 （被保険者証の記号番号を記入した場合は記入不要です。）
マイナンバーを記入した場合、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。

社会保険労務士の提出代行者名記載欄

関東百貨店 健康保険組合（令4.1）

Form ＡAttending Physician‘s Statement 診療内容明細書（様式Ａ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

１．Name of Patient（Last , First）患者名
Age（Date of birth）年齢（生年月日）

・・Male 男 ・ Female 女

Sex 性別２．Name of Illness or Injury preferably with the Number of International Classification of Diseases for the use of Health Insurance（Please refer to the table attached to this form.）傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（No.
３．Date of First Diagnosis 初診日・）・４．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

days

５．Type of Treatment 治療の分類□ Hospitalization 入院From・□ Out patient or Home Visit 入院外・toMonth 月 :・・（Year 年 :Date 日付:

12345678910111213141516171819202122232425262728293031

６．Nature and Condition of Illness or Injury（in brief） 症状の概要

７．Prescription, Operation and any other Treatments（in brief） 処方、手術その他の処置の概要

８．Was the treatment required as a result of an accidental injury ? 治療は事故の傷害によるものですか。
Yes はい ・No いいえ

９．Itemized amounts paid to Hospital and/or Attending Physician 医療機関又は担当医に支払った医療費の内訳▷ Fill in Form B 様式Ｂによる
10．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・days ）Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ａ 翻訳２．傷病名及び健康保険用国際疾病分類番号（Ｎｏ.

６．病状の概要

７．処方、手術その他の処置の概要

翻 訳 者
氏名住所電話番号）Form Ｂ

Itemized Receipt 領収明細書（様式Ｂ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。

Name of Patient（Last , First）患者名
Country 国名

Currency unit 通貨単位
Item（項目）

Amount（金額）1

Fee for Initial Office Visit

（初診料）

2

Fee for Follow-up Office Visit

（再診料）

3

Fee for Home Visit

4

Fee for Hospital Visit

5

Hospitalization（往診料）（入院管理料）（入院費）

6

Consultation

（診察費）

7

Operation

（手術費）

8

Professional Nursing

9

X-ray Examinations

10

Laboratory Tests（職業看護師費）（Ｘ線検査費）（諸検査費）

Please fill in the content of theLaboratory Tests.
諸検査の内容を記⼊してください。

11Medicines（医薬費）

Please fill in the name and theamount of the prescription of anindividual medicine.
処方した薬の名称と量を記入してください。

12

Surgical Dressing

（包帯費）

13

Anesthetics

（麻酔費）

14

Operating Room Charge

15

The Others（手術室費用）（その他・特記）（Specify)
Total 合計

※ Important：Exclude the amount irrelevant to the treatment.i.e,payment for a luxurious room charge.
特別室料等、治療に直接関係ないものは除いてください。
Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・

Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

様式Ｂ 翻訳10．諸検査費の内訳

11．医薬費の内訳（薬の名称、量）15．その他（特記事項）

翻 訳 者
氏

名住所

電話番号

Attending Dentist‘s Statement ⻭科診療内容明細書

Form Ｃ（Itemized Receipt 領収明細書）（様式Ｃ）

Request to Attending Physician 担当医へのお願い〇 Please fill in this form so that the patient may claim the health insurance benefit.
この様式は患者の健康保険の給付の申請に必要ですので、証明をお願いします。
〇 This form should be completed and signed by the attending physician.
この様式は担当医が記⼊し、かつ署名してください。
〇 One form for each month and one form for hospitalization/outpatient（home visit）should be filled out.
各⽉毎、また⼊院・⼊院外毎につき、この様式１枚が必要です。
１．Name of Patient（Last , First）患者名
２．Age（Date of birth）年齢（生年月日）

・

４．Date of First Diagnosis 初診日

・・・

６．Name of Illness 傷病名 □ Dental Caries う蝕症Male 男 ・ Female 女

３．Sex 性別

days

５．Days of Diagnosis and Treatment 診療日数

□ Missing Teeth 欠損□ Pyorrhea Alveolaris 歯槽膿漏

□ The Others その他（）

７．Localization of Teeth 部位
Permanent Teeth 永久歯Ｒ.

primary teeth 乳歯87654321123456788765432112345678Ｌ.

edcbaabcdeedcbaabcde（ Currency unit 通貨単位

８．Type of Treatment 治療の分類
Dental Treatment（⻭科治療）Ｒ.

Localization of Teeth Examined（患⻭部位）

Material（材料）

Initial Office Visit（初診料）
X-Ray Examination（レントゲン検査）
Dental Pulp Extirpation（抜髄）Extraction（抜⻭）Filling（充塡）
Inlay（インレー）
Metal Crown（⾦属冠）
Post Crown（継続⻭）Jacket Crown（ジャケット冠）
Bridge Work（ブリッジ）
Plate Denture（有床義⻭）Partial Denture（局部義⻭）Complete Denture（総義⻭）Treatment of Pyorrhea Alveolaris（⻭槽膿漏処置）
Medicines（投薬）The Others（その他）
Total（合計）
９．Name and Address of Attending Physician 担当医の名前及び住所
Name 名前

Last 姓First 名Title 称号

Office Address 病院又は診療所の住所
Office 病院又は診療所の名称
Date 日付

・Phone 電話・Signature 署名

Reference Number of your Medical Record（if applicable）診療録の番号

Ｌ.

）
Fee（治療費）

様式Ｃ 翻訳治療の分類
⻭科治療

患⻭部位材 料

治療費

初診料
レントゲン検査抜 髄抜 ⻭充 塡
インレー
⾦属冠
継続⻭
ジャケット冠
ブリッジ
有床義⻭
局部義⻭
総義⻭
⻭槽膿漏処置投 薬その他合翻 訳 者氏名住所

電話番号計調査に関わる同意書 Agreement of Authorization
治療開始日 Starting date of medication

年 Year月 Month日 Day

患者名 Name of Patient
住所 Address
生年月日 Date of birth 年 Year

月 Month

日 Day

関東百貨店 健康保険組合 御中

私（療養を受けた者）、

は、健康保険組合の職員又は健康保険組合が委託した事業者が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを提示することも併せて同意します。
To: Kanto hyakkaten Health Insurance Society

I (patient who has received treatment) authorize health insurance society or its staff,and its subcontractors to referand obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s) filed or to be filed
including date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medical organization inorder to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名 Signature
署名は、治療を受けた本人が行ってください。
なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名してください。
Insured person who has received treatment shall sign oneʼs signature.
However, in the following case, guardian (insured person is under age), guardian of adult (insured person is adultward), heir (insured person is dead) shall sign oneʼs signature.

氏名 Signature
住所 Address
日付 Date年 Year

患者との関係 Relation to the insured

月 Month日 Day

本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other ()※ 本同意書の有効期限は署名日から６か月間です。
This agreement of authorization expires 6 month after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載いただくことがあります。
Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required
submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.

社会保険表章用国際疾病分類表
Ⅹ 呼 吸 器 系 の疾 患 Diseases of the respiratory system
Table of International Classification of Diseases for the use of Social Insurance
Ⅰ 感 染 症 及 び寄 生 虫 症
0101
0102
0103

Certain infectious and parasitic diseases
腸管感染症 Intestinal infectious diseases
結 核 Tuberculosis
主として性的伝播様式をとる感染症
Infections with a predominantly sexual mode of transmission0104

皮膚及び粘膜の病変を伴うウイルス疾患

0502

Mental and behavioural disorders due to psychoactive substance use

05030109

0504
0505

Neurotic, stress‐ related and somatoform disorders

0506
0507

Sequelae of infectious and parasitic diseases

Ⅵ 神 経 系 の疾 患 Diseases of the nervous system

その他の感染症及び寄生虫症

0601
0602
0603
0604

Ⅱ 新 生 物 Neoplasms0204

胃の悪性新生物 Malignant neoplasm of stomach
結腸の悪性新生物 Malignant neoplasm of colon
直腸Ｓ状結腸移行部及び直腸の悪性新生物
Malignant neoplasm of rectosigmoid junction and rectum
肝及び肝内胆管の悪性新生物
Malignant neoplasm of liver and intrahepatic bile ducts

0205

気管、気管支及び肺の悪性新生物
Malignant neoplasm of trachea, bronchus and lung

0206
020702080209
02100211

乳房の悪性新生物 Malignant neoplasm of breast
子宮の悪性新生物 Malignant neoplasm of uterus
悪性リンパ腫 Malignant Lymphoma
白血病 Leukaemia
その他の悪性新生物 Other Malignant neoplasms
良性新生物及びその他の新生物
Other benign neoplasms and other neoplasms

Diseases of the blood and blood-forming organs and certain
disorders involving the immune mechanism
0301 貧 血 Anaemias
0302 その他の血液及び造血器の疾患並びに免疫機構の障害

精神遅滞 Mental retardation
その他の精神及び行動の障害
Other psychoses and disorders of action

パーキンソン病 Parkinson's disease
アルツハイマー病 Alzheimer's disease
てんかん Epilepsy
脳性麻痺及びその他の麻痺性症候群
Cerebral palsy and other paralytic syndromes

0605
0606

自律神経系の障害 Disorders of autonomic nervous system
その他の神経系の疾患 Other diseases of the nervous system

結膜炎 Conjunctivitis
白内障 Cataract
屈折及び調節の障害 Disorders of refraction and accommodation
その他の眼及び付属器の疾患 Other diseases of the eye and adnexa

Ⅷ 耳 及 び乳 様 突 起 の疾 患
Diseases of the ear and mastoid process
0801 外耳炎 Otitis externa
0802 その他の外耳疾患 Other disorders of external ear
0803 中耳炎 Otitis media
0804 その他の中耳及び乳様突起の疾患
メニエール病 Disorders of vestibular function
その他の内耳疾患 Other diseases of inner ear
その他の耳疾患 Other disorders of ear

Ⅸ 循 環 器 系 の疾 患 Diseases of the circulatory systemdisorders of the immune mechanism

0901
0902
0903
0904
0905
0906
0907
0908
0909
0910
0911
0912

Endocrine, nutritional and metabolic diseases
0401 甲状腺障害 Disorders of thyroid gland0402 糖尿病 Diabetes mellitus
0403 その他の内分泌、栄養及び代謝疾患
Other diseases of endocrine, nutrition and metabolism

Ⅴ 精 神 及 び行 動 の障 害
Mental and behavioural disorders
血管性及び詳細不明の痴呆

高血圧性疾患 Hypertensive diseases
虚血性心疾患 Ischaemic heart diseases
その他の心疾患 Other froms of heart diseaseくも膜下出血 Subarachnoid hemorrhage
脳内出血 Intracerebral hemorrhage
脳梗塞 Occulusion of precerebral and Cerebral arteries
脳動脈硬化（症） Cerebral arteriosclerosis
その他の脳血管疾患 Other cerebrobascular diseases
動脈硬化（症） Atherosclerosis
痔 核 Haemorrhoids
低血圧（症） Hypotension
その他の循環器系の疾患 Other disorders of circulatory system

1402
1403
1404
1405
1406
1407

腎不全 Renal failure
尿路結石症 Urolithiasis
その他の尿路系の疾患 Other diseases of urinary system
前立腺肥大（症） Hyperplasia of prostate
その他の男性性器の疾患 Other diseases of male genital organs
月経障害及び閉経周辺期障害
Menopausal and postmenopausal disorders1408

乳房及びその他の女性性器の疾患
Other disorders of breast and female genital organs

慢性閉塞性肺疾患 Chronic obstructive pulmonary disease
喘 息 Asthma
その他の呼吸器系の疾患 Other diseases of respiratory system

XⅤ 妊 娠 、分 娩 及 び産 じょく
1501
1502

XⅠ 消 化 器 系 の疾 患 Diseases of the digestive system
1101
1102
1103

う蝕 Dental caries
歯肉炎及び歯周疾患 Gingivitis and periodontal diseases
その他の歯及び歯の支持組織の障害
胃潰瘍及び十二指腸潰瘍 Gastric and duodenal ulcer
胃炎及び十二指腸炎 Gastritis and duodenitis
アルコール性肝疾患 Alcoholic liver disease
慢性肝炎（アルコール性のものを除く）

childbirth and the puerperium

1503＊ 単胎自然分娩 Single spontaneous delivery
1504 その他の妊娠、分娩及び産じょく
Others Pregnancy, childbirth and the puerperium

XⅥ 周 産 期 に発 生 した病 態
1601

Chronic hepatitis, not elsewhere classified

肝硬変（アルコール性のものを除く）
その他の肝疾患 Other disorders of liver
胆石症及び胆のう炎 Cholelithiasis and cholecystitis
膵疾患 Diseases of pancreas
その他の消化器系の疾患 Other diseases of digestive system

XⅡ 皮 膚 及 び皮 下 組 織 の疾 患
1201

Certain conditions originating in the perinatal period
妊娠及び胎児発育に関連する障害
Disorders related to length of gestation and fetal growth1602

Liver cirrhosis not elsewhere classified1109
1110
1111
1112

Pregnancy, childbirth and the puerperium
流 産 Pregnancy with abortive outcome
妊娠中毒症
Oedema, proteinuria and hypertensive disorders in pregnancy,

Other disorders of teeth and supporting structures

1104110511061107

その他の周産期に発生した病態
Others Certain conditions originating in the perinatal period

XⅦ 先 天 奇 形 、変 形 及 び染 色 体 異 常Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities
1701 心臓の先天奇形 Congenital anomalies of heart
1702 その他の先天奇形、変形及び染色体異常

Diseases of the skin and subcutaneous tissue
皮膚及び皮下組織の感染症

Others Congenital malformations, deformations and chromosomal
abnormalities

Infections of the skin and subcutaneous tissue

1202
1203

Other diseases of middle ear and mastoid

0805
0806
0807

Other diseases of blood and blood-forming organs and certain

Ⅳ 内 分 泌 、栄 養 及 び代 謝 疾 患

1009
1010
1011

Ⅶ 眼 及 び付 属 器 の疾 患 Diseases of the eye and adnexa
0701
0702
0703
0704

急性鼻咽頭炎［かぜ］ Acute nasopharyngitis [common cold]
急性咽頭炎及び急性扁桃炎 Acute pharyngitis and tonsillitis
その他の急性上気道感染症 Other acute upper respiratory infecitions
肺 炎 Pneumonia
急性気管支炎及び急性細気管支炎 Acute bronchitis and bronchiolitis
アレルギー性鼻炎 Vasomotor and allergic rhinitis
慢性副鼻腔炎 Chronic sinusitis
急性又は慢性と明示されない気管支炎
Bronchitis, not specified as acute or chronic1108

Ⅲ 血 液 及 び造 血 器 の疾 患 並 びに免 疫 機 構 の障 害

0501

気分［感情］障害（躁うつ病を含む） Mood [affective] disorders
神経症性障害、ストレス関連障害及び身体表現性障害

ウイルス肝炎 Viral hepatitis
その他のウイルス疾患 Other viral diseases
真菌症 Mycoses
感染症及び寄生虫症の続発・後遺症

Other infectious and parasitic diseases

0201
0202
0203

精神分裂病、分裂病型障害及び妄想性障害
Schizophrenia, schizotypal and delusional disorders

Viral infections characterized by skin and mucous membrane lesions

0105
0106
0107
0108

精神作用物質使用による精神及び行動の障害

1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008

皮膚炎及び湿疹 Dermatitis and eczema
その他の皮膚及び皮下組織の疾患

XⅧ 症 状、徴候 及び異 常 臨 床 所見・異常 検 査 所 見で他 に分類 されないもの

Other diseases of the skin and subcutaneous tissue

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notelsewhere classified
1800 症状、徴候及び異常臨床所見・異常検査所見で他に分類されないもの

XⅢ 筋 骨 格 系 及 び結 合 組 織 の疾 患
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310

Diseases of the musculoskeletal system and connective tissue
炎症性多発性関節障害 Inflammatory polyarthropathies
関節症 Arthrosis
脊椎障害（脊椎症を含む） Spondylopathies
椎間板障害 Intervertebral disc disorders
頸腕症候群 Cervicobrachial
腰痛症及び坐骨神経痛 Low back pain and sciatica
その他の脊柱障害 Other dorsopathies
肩の障害 Shoulder lesions
骨の密度及び構造の障害 Disorders of bone density and structure
その他の筋骨格系及び結合組織の疾患
Other diseases of skeletal muscles and connective tissues

Symptoms, signs and abnormal clinical and laboratory findings, notelsewhere classified

XⅨ 損 傷 、中 毒 及 びその他 の外 因 の影 響
Injury, poisoning and certain other consequences of externalcauses
1901 骨 折 Fracture
1902 頭蓋内損傷及び内臓の損傷
Intracranial damage and internal organ damage

1903
1904
1905

熱傷及び腐食 Burns and corrosions
中 毒 Poisoning
その他の損傷及びその他の外因の影響

XⅣ 尿 路 性 器 系 の疾 患 Diseases of the genitourinary system

Others Injury, poisoning and certain other consequences of external1401

causes

糸球体疾患及び腎尿細管間質性疾患 Glomerular diseases

Vascular dementia and Unspecified dementia
注 ： 1503番 （ ＊ 印 ） は 社 会 保 険 は 適 用 さ れ ま せ ん 。
Important ： No.1503 with asterisk is not covered by the social insurance.