様重要事項説明書
個人情報使用同意書

指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護

特別養護老人ホーム三思園

指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護

特別養護老人ホ－ム三思園

重要事項説明書（令和６年６月１日現在）

当施設はご契約者に対して指定短期入所生活介護および指定介護予防短期入所生活介護サービスを提供する。施設の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人（２）法人所在地

青森県青森市大字横内字若草１番地１（３）電話番号

０１７－７２８－１１３３（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月昭和４８年７月３日

２．ご利用施設（１）施設の種類

石田

中央福祉会

憲久

指定短期入所生活介護
指定介護予防短期入所生活介護
平成１２年２月１５日指定
介護保険事業所番号 ０２７０１００２４１（２）施設の名称

特別養護老人ホーム 三思園（３）施設の所在地

青森県青森市大字横内字若草１番地１（４）電話番号

０１７－７２８－１１３３（５）施設長（管理者）

氏名

阿部

1

一樹

（６）施設の目的

社会福祉法人中央福祉会が開設する特別養護老人ホーム三思園（以下「施設」といいます）が行う指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護サービス（以下「サービス」といいます）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事
項を定め、施設の管理者や従業者が，要介護もしくは要支援状態にある高齢者に対し、適正なサービスを提供することを目的とします。

（７）当施設の運営方針①サービス計画に基づき、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事等の介護、相談・援助、社会生活上の援助、機能訓練、健康管理及び療養上の世話を行います。
②利用者の意思及び人格を尊重し、常に利用者の立場に立ってサービスを提供するよう努めます。
③明るく家庭的な雰囲気の下、地域や家庭との結びつきを重視した運営を行い､市町村、地域包括支援センター、在宅介護支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、他の介護保険施設、保健医療サービス・福祉サービスの提供者との密接な連携に努めます。
④利用者の人権の擁護、虐待の防止等のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講じます。
⑤サービスを提供するに当たっては、介護保険法第118 条の 2 第 1 項に規定する介護保険等関連情報その他必要な情報を活用し、適切かつ有効に行うよう努めます。
⑥前 5 項の他、「青森市指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準等を 定める条例（平成二十五年青森市条例第八号）」に定める内容を遵守し、事業を実施します。

（８）利用定員①４名②特別養護老人ホーム定員５０名以内の空床利用（９）建物の構造

鉄筋コンクリート造（１０）建物の延べ床面積

２１７３．０３㎡

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一部二階建て（１１）併設事業

当施設では次の事業を併設して実施しています。
[介護老人福祉施設] （定員５０名）
平成１２年３月２２日指定 第０２７０１００２４１号[地域密着型通所介護・介護予防通所介護相当事業]（定員１８名）平成１２年２月１５日指定 第０２７０１００５９７号[居宅介護支援事業]
平成１１年１１月１２日指定 第０２７０１００２４１号[訪問介護・介護予防訪問介護相当事業]
平成２０年３月１１日指定 第０２７０１０２９９９号（１２）施設の周辺環境

当施設は、十和田観光通り（国道１０３号）の青森市横内に設置され、付近には中央卸売市場があり、南に八甲田連峰、西に霊峰岩木山の威容を眺め、青森中央学院大学、青森中央短期大学、附属第一幼稚園に隣接した明るい環境の中に位置しています。

３．同施設の設備概要
居室等の概要
居室・設備の種類

室数

個室（１人部屋）
２人部屋
合計

４室
２５室
２９室

食堂
機能回復訓練室

２室
１室

浴室

３室

医務室

１室

備考

短期入所専用（料金は多床室と同額）

主な設備機器…ボードトレーナー等一般浴・特殊浴・ミスト浴・個浴（天井走行リフトあり）

４床
静養室
１室
相談室
１室
介護職員室
１室
※居室に関する特記事項
トイレは居室外で８ヶ所あり、全部廊下に面しています。

４．施設利用対象者（１）当施設の利用は、原則として介護認定で要支援１・２、要介護１～要介
護５の方が対象となります。

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（２）利用前に感染症等に関する健康診断を受け、その診断書を当施設へ提出していただくこととします。健康診断の結果、重篤な疾患等により治療を要し入院治療を要する場合は、利用を見合わせることがあります。

５．職員の配置状況＜主な職員の配置状況＞
職種
１．施設長（管理者）
２．医師
３．生活相談員
４．介護職員
５．看護職員６．管理栄養士７．機能訓練指導員
８．事務職員
９.介護助手

人数
１人
１人以上
１人以上
１８人以上
３人以上
１人以上
１人以上
１人以上
１人以上

＜主な職種の勤務体制＞
職 種
１．医師
毎週（金）

勤務体制１３：００ ～ １５：００

２．施設長
３．生活相談員
事務職員
４．介護職員
介護助手

８：００ ～ １７：００

早番
日勤

遅番
夜勤
５．看護職員６．管理栄養士７．機能訓練指導員

主な業務内容施設経営全般その他総括管理
利用者の健康管理全般
利用者の相談援助その他庶務
利用者の介護業務利用者の健康管理
利用者の栄養状態管理
利用者の身体機能管理
施設運営に係る一般事務
利用者の介護業務の補助

８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
６：３０ ～ １５：３０
６：４５ ～ １５：４５
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
９：００ ～ １８：００
１０：３０ ～ １９：３０
１１：００ ～ ２０：００
１７：００ ～
７：００
７：３０ ～ １６：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０
８：００ ～ １７：００
８：３０ ～ １７：３０

4６．サービス提供における事業者の義務（契約書第８条、第９条参照）
当施設は、ご契約者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①ご契約者の生命、身体、財産の安全・確保に配慮します。
②ご契約者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、ご契約者から聴取、確認します。
③ご契約者が受けている要介護認定の有効期間の満了日の３０日前までに、要介護認定の更新の申請のために必要な援助を行います。
④ご契約者に提供したサービスについて記録を作成し、その完結日から２年間保管するとともにご契約者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。
⑤ご契約者に対する身体的拘束その他行動を制限する行為を行いません。
但し、ご契約者又は他の利用者等の生命、身体を保護するために緊急やむを得ない場合には、記録を記載するなど、適正な手続きにより身体等を拘束する場合があります。また、転倒・転落などのリスク回避を目的として、センサーマット等を活用させていただく場合があります。
⑥事業者及び従業者は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者又はご家族等に関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。
（守秘義務）

７．当施設が提供するサービス①居室の提供②食事 朝食７：３０～ ８：３０
昼食 １１：３０～１２：３０
夕食 １７：００～１８：００
③入浴
④排泄
⑤機能訓練
⑥健康管理
⑦生活相談
⑧理美容サービス⑨レクリエーション⑩その他自立への支援
・寝たきり防止のため、できる限り離床に配慮します。
・清潔で快適な適切な整容が行われるよう援助します。

８．当施設のサービス利用料金（契約書第６条参照）（１）サービス利用料金
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）と食事に係る標準自己負担の合計金額をお支払いしていただきます。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度と所得に応じて異なります。）
5＜サービス利用料金（１日あたり）＞
１．サービス利用料金

要支援１

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

４５１０円

５６１０円

６０３０円

６７２０円

７４５０円

８１５０円

８８４０円

１割負担

４５１円

５６１円

６０３円

６７２円

７４５円

８１５円

８８４円

２割負担

９０２円

１１２２円

１２０６円

１３４４円

１４９０円

１６３０円

１７６８円

３割負担

１３５３円

１６８３円

１８０９円

２０１６円

２２３５円

２４４５円

２６５２円

２ ． 自 己 負 担 額

３．居住費（部屋代）

８５５円

４．食費

１４４５円

※ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額を一旦お支払いしていただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます（償還払い）償還払
いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。
※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせご契約者の負担額を変更します。
※居室と食事に係る費用について、特定入所者介護サービス費の対象となる場合には下記の通り、認定証に記載している負担限度額とします。
第１段階
居住費（部屋代）
食事代

第２段階

第３段階①

第３段階②０円

３７０円

３７０円

３７０円

３００円

６００円

１０００円

１３００円

※食事が不要な場合は、前日までにお申し出いただくこととします。前日までに申し出があった場合には、重要事項説明書８（１）に定める「食事に係る自己負担額」は減免されます。
※その他上記金額に対し、高額介護サービス費、社会福祉法人減免などの適用を受けられる場合があります。
※利用料及びその他費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期間から２月以上遅延し、さらに支払いの督促から１４日以内にサービス提供の契約を解除したうえで、未払い分をお支払いいただくことがあります。
※契約書第２０条に定める所定の料金
ご契約者が、契約終了後も居室を明け渡さない場合等に、本来の契約終了日から現実に居室が明け渡された日までの期間に係る料金をお支払いいただきます（１日あたり）（２）その他の料金 （）は２割負担料金、【】は３割負担料金①夜勤職員配置加算Ⅰ
１日 １３円（２６円）【３９円】※常勤の夜勤職員を 1 名以上配置している場合②サービス提供体制加算Ⅰ
１日 ２２円（４４円）【６６円】※介護職員総数のうち介護福祉士の占める割合が８０％以上の場合③機能訓練体制加算
１日 １２円（２４円）【３６円】※常勤専従の機能訓練指導員を配置している場合
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④看護体制加算Ⅰ
１日 ４円（８円）【１２円】※常勤の看護師を 1 名以上配置している場合⑤看護体制加算Ⅱ
１日 ８円（１６円）【２４円】※常勤換算で基準より１を加えた数以上の看護職員を配置している場合⑥療養食加算１回 ８円（１６円）【２４円】※医師の指示箋に基づく療養食を提供した場合⑦送迎加算
片道につき １８４円（３６８円）【５５２円】※事業所～自宅間の送迎を支援した場合⑧看取り連携体制加算
１日 ６４円（１２８円）【１９２円】※看取り期における対応方針を定め、利用開始の際に利用者又はその家族等に対して当該対応方針の内容を説明し、同意を得た場合⑨介護職員等処遇改善加算
月額１４．０％※所定単位数に加算率を乗じた額⑩日常生活において通常必要となるものに係る費用で あって、利用者が負担することが適当と認められるもの※理美容代
実費※希望により提供する日常生活に必要な教養娯楽に要する費用 実費※希望により提供する日常生活に必要な身の回り品の費用
実費※希望により提供する特別な食事の提供に要する費用
実費※希望により提供するバスタオルの費用
実費※外部のクリーニング店に係る洗濯費用
実費※インフルエンザ予防接種・その他予防接種費用
実費※診断書・意見書等に係る費用
実費※オムツ代は介護保険給付対象となり、自己負担の必要はありません。
（３）利用の中止
利用途中にサービスを中止して退所する場合、退所日までの日数を基に計算します。
・利用者が中途退所を希望した場合・入所日の健康チェックの結果、体調が悪かった場合
・利用中に体調が悪くなった場合
・他の利用者の生命または健康に重大な影響をあたえる行為があった場合

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（４）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）
前記（１）、（２）の料金・費用は 1 ヶ月ごとに計算し請求となるため、翌月２５日までに下記のいずれかの方法でお支払いしていただきます。
ア．窓口での現金支払
イ．下記指定口座への振込
みちのく銀行 青森中央営業部 普通預金 ２６９５１２１
社会福祉法人中央福祉会 三思園
理事長 石田 憲久
ウ．指定口座振替（５）利用中の医療提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関で診療や入院治療を受けることができます。
（ただし、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではありません。又、下記医療機関での診療・入院治療を義務づけるものではありません）
医療機関名
医療法人雄心会 青森新都市病院
所在地
診療科
医療機関名

青森市石江３丁目１番地
内科、外科、脳外科、整形外科、形成外科、リハビリ科、腫瘍科、歯科

青森保健生活協同組合

あおもり協立病院

所在地

青森市東大野２丁目１番地１０

診療科
医療機関名

内科、消化器科、循環器、呼吸器、神経内科、外科、精神科

所在地

青森市浜田３丁目３番地１４

診療科

医療法人芙蓉会

村上病院

一般内科、消化器内科、循環器内科、糖尿内科、神経内科、心療内科、整形外科、血管外科、泌尿器科

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（６）緊急時の対応方法
ご契約者に容体の変化等があった場合は、医療機関に連絡する等必要な処置を講ずるほか，ご家族の方に速やかに連絡します。また、医療機関への診療については、緊急時を除きご家族で対応していただきます。
医療機関
医療機関名
所在地
診療科
主治医
電話番号緊急時連絡先①
氏名
住所
電話番号
続柄
緊急時連絡先②
氏名
住所
電話番号
続柄

９．契約締結からサービス提供までの流れ
ご契約者に対する具体的なサービス内容やサービス提供方針については、入所後作成する｢個別援助計画書（短期入所生活介護サービス計画書）｣に定めます。その際、担当ケアマネジャーが作成する「居宅サービス計画書」をもとに作成します。（契約書第３条参照）

9１０．施設を退所していただく場合（契約の終了について）（１）当施設との契約では、契約が終了する期日は特に定めません。従って、以下のような事由がない限り、継続してサービスを利用することができますが、仮に下記事項に該当するに至った場合には、当施設との契約は終了し、利用者に退所していただきます。
（契約書第１４条、第１５条、第１６条、第１７条参照）①利用者が死亡した場合②介護保険の要介護認定の結果、自立と判断された場合③施設の運営法人が解散した場合、破産した場合、又はやむを得ない事由により施設を閉鎖した場合④施設の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合⑤施設が介護保険の指定を取り消された場合又は指定を辞退した場合⑥利用者が介護福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院へ入所した場合⑦利用者及びその家族から申し出があった場合⑧以下の理由により施設から利用者に対して退所の申し出を行った場合・利用者が、契約期間内にその心身の状況の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の報告を行い、その結果本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合・サービス利用料金等の支払いが２月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらずこれが支払われない場合
・利用者が故意又は過失により、事業者もしくはサービス従事者もしくはその他の利用者の生命・身体・財物・信用等を傷つけ、又は不信行為を行うことによって、本契約を継続しがたい事情を生じさせた場合・利用者が自傷行為や自殺のおそれが極めて高く、施設においてこれを防止できない場合及び、利用者が法令違反その他秩序破壊行為をなし、改善の見込みがない場合
・利用者が連続して３月以上病院、又は診療所に入院すると見込まれる場
合もしくは入院した場合（２）円滑な退所のための援助（契約書第１８条参照）
ご契約者が当施設を退所する場合には、ご契約者の希望により、事業者はご契約の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円滑な退所のために必要な以下の援助をご契約者に対して速やかに行います。
○適切な病院もしくは診療所又は介護老人保健施設等の紹介○居宅介護支援事業者の紹介○その他保険医療サービス又は福祉サービスの提供者の紹介

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１１．事故発生の防止に関する事項について（１）事業者は利用者の事故発生防止のために次の措置を講じます。
・事故発生の防止のための指針の整備
・事実の報告及びその分析を通じた改善策の従業者に対する周知徹底・事故発生の防止のための委員会の開催
・事故発生の防止のための従業者に対する研修の実施
・その他事故発生の防止のために必要な措置
・上記措置を適切に実施するための担当者：介護リーダー 葛西 優子（２）損害賠償について（契約書第１１条、第１２条参照）
当施設において、事業者の責任によりご契約者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償します。また、守秘義務に違反した場合も同様とします。なお、当事業所は、損害保険ジャパン日本興亜株式会社の社会福祉施設総合損害補償「しせつの損害補償」に加入しております。

１２．非常災害対策〇防災時の対応：非常災害に備えて必要な設備を設け、防災、避難に関する計画を作成します。また、少なくとも年２回は避難、救出その他必要な訓練を行います。
〇防災設備：全室スプリンクラー設備、全室前にベランダ・スロープ設置○防火管理者：事務長 高橋 大治郎

１３．身体拘束について
事業者は利用者に対する身体拘束その他行動を制限する行為を行いません。
ただし、当該利用者又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合には、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、時間帯、期間等を記録した説明書、経過観察記録、検討記録等記録の整備や適正な手続きにより、身体の拘束を行うことがあります。

１４．虐待防止に関する事項について（１）事業者は利用者の人権の擁護・虐待の防止のために次の措置を講じます。
・虐待の防止のための対策を検討する委員会の開催
・虐待の防止のための指針の整備
・虐待の防止のための従業者に対する研修の実施
・その他虐待の防止のために必要な措置
・上記措置を適切に実施するための担当者：生活相談員 多賀谷 健一（２）事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
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１５．苦情の受付について（契約書第２１条参照）（１）当施設における苦情の受付
当施設における苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
○苦情受付窓口：生活相談員 増田 里美○受付時間 ８：００～１７：００
また、苦情受付ボックスを面会室・玄関に設置します。
（２）行政機関その他苦情受付機関
所 在 地：青森市新町１丁目３番７号
青森市福祉部介護保険課
電話番号：（０１７）７３４－５２５７
青森県
所 在 地：青森市新町２丁目４番１号
国民健康保険団体連合会
県共同ビル３階（介護保険課）
電話番号：（０１７）７２３－１３０１
所 在 地：青森市中央３丁目２０番３０号
青森県運営適正化委員会
県民福祉プラザ２階
電話番号：（０１７）７３１－３０３９12

１６．その他施設利用の留意事項
当施設のご利用にあたって、施設を利用されている利用者の共同生活の場としての快適性・安全性を確保するため、下記の事項を厳守していただきます。
（１）持ち込みの制限
利用にあたり、危険物・生物・大きな家具等は原則として持ち込むことができません。
※尚、食品の持ち込みについては、賞味期限内で食べられる分だけのご持参を認めますが、従業者が確認をさせていただき、安全性を確保できないと判断した際はご遠慮いただきます。
（２）面会時間

平日：１０：３０～１１：３０
土日：１４：００～１４：３０

１５：４５～１６：４５※必ず電話等によるご予約を行っていただきます。
（３）外出外出をされる場合は、事前に申し出ていただきます。
（４）施設・設備の使用上の注意（契約書第１０条参照）○居室及び共用施設、敷地をその本来の用途に従って利用していただきます。
○故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、施設、設備を壊したり、汚したりした場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
○ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
○当施設の職員や他の利用者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことはできません。
（５）喫煙施設内及び敷地内での喫煙はできません。
（６）居室変更についてご契約者や他利用者の心身の状況により、安全配慮等の観点から居室変更をお願いする場合があります。

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個人情報使用同意書
私（利用者）、及びその家族の個人情報については、以下に記載するとおり必要最小限の範囲内で使用することに同意します。
記
１．使用する目的（１）サービス計画に沿って円滑にサービスを提供するために実施されるサー
ビス担当者会議（２）介護支援専門員との連絡調整（３）医療機関受診・入院されることに伴う情報提供（４）当施設等において行われる学生等の実習への協力（５）当施設内外において行われる事例研究・発表等（６）介護保険事務に関わる審査支払機関等への情報提供（７）その他サービス提供で必要な場合（８）上記各号に関わらず、緊急を要する時の連絡等（９）使用施設における個人情報の掲示等について同意する下記の事項①ホームページ・SNS・機関誌等へ掲載する行事等における利用者の動画・写真の使用および施設内における掲示 （同意 ・ 非同意）
②面会者等の外部からの問い合わせへの回答 （同意 ・ 非同意）

２．使用する期間
契約で定める期間

３．使用条件（１）個人情報の提供は必要最低限とし、サービス提供に関わる目的以外決して利用しません。また、利用者とのサービス利用に関わる契約の締結前からサービス終了後においても、第三者に漏らしません。
（２）個人情報を使用した会議の内容や相手方などについて経過を記録し、請求があれば開示します。

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年月日

短期入所生活介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービス提供開始に際し、本書面に基づき重要事項・個人情報同意書について説明を行いました。
事業者
所在地 青森県青森市大字横内字若草１番地１
名 称 社会福祉法人中央福祉会
指定短期入所生活介護・指定介護予防短期入所生活介護
特別養護老人ホーム三思園

理事長

説明者

石田

生活相談員

憲久

増田年印

里美印

月日

短期入所生活介護サービス・介護予防短期入所生活介護サービス提供開始に際し、本書面に基づいて事業者から重要事項・個人情報使用同意書の説明を受け同意しました。
利用者
[住所]

[氏名]
法定代理人
または署名代行者

印

[住所]

[氏名]
（続柄15印）