参考様式第１－３号
Нэмэлт маягт №1-3

健 康 診 断 個 人 票Эрүүл мэндийн үзлэгийн карт
生年月日

年Төрсөн
氏

名月日

он сар өдөр

огноо

検診年月日

年

Үзлэгийн

月日

он сар өдөрогнооОвог нэр
性

別

男

Хүйс

女

年

齢

эр / эм

歳/Нас

Нас

圧 / Цусны даралт

業務歴血Ажил эрхлэлтийн

（mmHg）

түүх・

貧 血 検 査 血Цусбагадалтын
шинжилгээ

色

素量（g/dℓ）

Гемоглобины хэмжээ
赤血球数（万/mm³）
Цусны

улаан

эсийн

тоо

（арван мянга/mm³）
既往歴

肝機能検査

Эрүүл мэндийн

Элэгний үйлтүүхажиллагаан
ы

Ｇ

Ｏ

Ｔ

（IU/ℓ）ＧＰ

Ｔ（IU/ℓ）

γ - Ｇ Ｔ Ｐ

（IU/ℓ）

шинжилгээ
自覚症状

血中脂質検

LDL コレステロール（mg/dℓ）Зан байдлын шинж査

LDL Холестрин

тэмдэг

Цуснылипидийн

HDL コレステロール（mg/dℓ）
HDL Холестрин

шинжилгээ
トリグリセライド （mg/dℓ）
他覚症状

血糖検査

Бусад шинж тэмдэг

Цусны глюкозын шинжилгээ
尿検査（mg/dℓ）糖 / Сахар

Шээсний
шинжилгээ
身

長

重

(kg)

蛋

白
Уураг

(cm)

Өндөр
体

たん

心電図検査

Жин

Зүрхний цахилгаан
бичлэг
その他の検査Бусад шинжилгээ

ＢＭＩ

腹

医師の診断 / Эмчийн дүгнэлт
囲(CM)Хэвлийн тойрог
視 力 右 / Баруун

（）Хараа 左 /Зүүн

（）

右/ Баруун
1,000Hz １ 所見なし
Сонсогдсон
4,000Hz １ 所見なし
聴 力Сонсогдсон

２ 所見ありСонсогдоогүй
備

２ 所見あり考 / Тайлбар

Сонсогдоогүй

Сонсг
ол

左 /Зүүн
1,000Hz １ 所見なし
Сонсогдсон
4,000Hz １ 所見なし

結２ 所見ありСонсогдоогүй

直接

間接

Шууд

Дам

線検査

Сүрье Цээжний
эСонсогдоогүй

Сонсогдсон
核 胸 部エックス等

２ 所見あり撮影/Зураг авсан огноогэх рентген

мэт

年/он

шинжилгээ

月/сар 日/өдөр

No.
フィルム番号
Зургийн

所見/Илрэл：дугаар

（注意）
１ ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

体重(㎏)

ＢＭＩ＝身長(m)²

２
３
４
５

「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
現在治療中の疾病があるときには，「医師の診断」の欄に，現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

(Анхаарах)1. BMI нь дараах томьёогоор бодогдоно.

BMI=Биеийн жин (kg) / Биеийн өндөр (m)2

2. “Хараа” хэсэгт хараа тэглүүлээгүй бол () гадна, хараа тэглүүлсэн бол () дотор бичнэ.

3. “Цээжний рентген шинжилгээ” хэсэгт хэвийн бус зүйл илэрсэн бол цэрний шинжилгээ хийж, идэвхтэй
сүрьеэ биш гэдгийг тогтооно.
4. “Эмчийн дүгнэлт” хэсэгт хэвийн, нарийвчлан шинжлэх шаардлагатай, эмчилгээ хийх шаардлагатай гэхмэт эмчийн оношилгоо дүгнэлтийг бичнэ.
5. Одоо эмчилгээ хийлгэж байгаа эмнэлэг байгаа бол “Эмчийн дүгнэлт” хэсэгт одоогийн өвчний түүх, өвчнийнэр зэргийг анагаахын онцлог шинж байдлаар зайлшгүй бичих шинж байдал зэргийг бичнэ. Мөн тэртохиолдолд жороор эм ууж байгаа бол бүх эм, эмийн бэлдмэлийг Тайлбар хэсэгт бичнэ.
Дээрх хүн нь Япон улсад тогтвортойгоор, тууштай хөдөлмөр эрхлэх тухайд, дээр бичсэн халдварт өвчнөөр
халдварлаагүй бөгөөд эрүүл мэндийн хувьд ямар нэг эмгэг гажиг байхгүй болно.
作成年月日
Үйлдсэн огноо

年

月
он

日
сар

өдөр
（医師/Эмч）署名 / Гарын үсэг

参考様式第１－３号（別紙）Нэмэлт маягт №1-3 Хавсралт

受診者の申告書Шинжилгээ өгөгчийн мэдэгдэл

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
Миний бие эмнэлгээр удаан хугацаанд эмчилгээ хийлгэж,эмнэлэгт хэвтэж, хагалгаа хийлгэж, эм ууж байсан тухай
өнгөрсөн хугацааны бүхий л мэдээллээ эмчид мэдэгдсэний
үндсэн дээр дүгнэлт гаргуулсан болно.

作 成 年 月 日Үйлдсэн огноо
申 請 人 の 署 名Мэдүүлэгчийн гарын үсэг

年
он

月
сар

日
өдөр

参考様式第１－５号
Нэмэлт маягт №1-5

特

定

技

能

雇

用

契

約

書

Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээ

特定技能所属機関（以下「甲」という。
）とТусгай ур чадварын харьяа байгууллага

(цаашид “Ажил олгогч” гэх) болон

特定技能外国人（候補者を含む。）（以下「乙」という。
）は，

Тусгай ур чадвартай гадаад иргэн (горилогч хамаарна)(цаашид “Ажилтан” гэх)нар нь

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
хавсралт Хөдөлмөрийн эрхлэлтийн нөхцөлд бичигдсэн агуулгын дагуу Тусгай ур чадварын
хөдөлмөрийн гэрээг байгуулав.
本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」若しくは「特定技能２号」により本邦に入国して，又は同在留資格への変更等を受けて，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
Энэхүү хөдөлмөрийн гэрээ нь Ажилтан оршин суух “Тусгай ур чадвар дугаар 1” болон “Тусгай урчадвар дугаар 2” зөвшөөрлөөр Япон улсад ирж, тусгайлсан аж үйлдвэрийн салбарын, Хууль зүйнсайдын заасан зүйлд хамаарах ажлын байранд, Хууль зүйн яамны тогтоолд заасан ур чадвар
шаардагдах ажил үүрэгт харгалзах үйл ажиллагааг эхэлсэн цагаас хүчин төгөлдөр болно.
雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，実際の入国日又は許可日に伴って変更されるものとする。
Ажилтны Япон улсад ирсэн өдөр болон ирэхээр төлөвлөсөн өдөр нь зөрсөн тохиолдолд Хөдөлмөр
эрхлэлтийн нөхцөлд бичигдсэн хөдөлмөрийн гэрээний хугацааг (хөдөлмөрийн гэрээний эхлэх болон
дуусах хугацаа) Япон улсад биеэр ирсэн өдрийг үндэслэн өөрчилнө.
なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
Түүнчлэн, хөдөлмөрийн гэрээг сунгалгүйгээр гэрээний хугацааг дуусгавар болгосон тохиолдолд, мөнажилтан нь ямар нэгэн шалтгаанаар оршин суух зөвшөөрлийг хүчингүй болгуулсан тохиолдолд
тухайн үеэс эхлэн хөдөлмөрийн гэрээг дуусгавар болсонд тооцно.

本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
Энэхүү Хөдөлмөрийн гэрээ болон Хөдөлмөр эрхлэлтийн нөхцөлийг 2 хувь үйлдэж, Ажил олгогч,Ажилтан нар нь тус бүр нэг хувийг хадгална.
年/он

甲/Ажил олгогч

印/Тамга
○（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）(Тусгай ур чадварын харьяа байгууллагын нэр,Төлөөлөгч захирлын нэр, овог нэр, тамга )月/сар日/өдөр

締結/байгуулав.

乙/Ажилтан
（特定技能外国人の署名）(Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг)参考様式第１－６号
Нэмэлт маягт №1-6

雇

用

条

件

書

Хөдөлмөр эрхлэлтийн нөхцөл
年/он

月/сар

日/өдөр

殿/Танаа

特定技能所属機関名/Тусгай ур чадварын
харьяалагдах байгууллага
所在地/Оршин суух хаяг
電話番号/Утасны дугаар
代表者 役職・氏名Төлөөлөгч захирал/овог нэр

印○/тамга

Ⅰ．雇用契約期間 / Хөдөлмөрийн гэрээний хугацаа
１．雇用契約期間 / Хөдөлмөрийн гэрээний хугацаа
（

年/он

月/сар

日/өдөр ～年/он

入国予定日/ Японд ирэх төлөвлөсөн өдөр

年/он

月/сар

日/өдөр）

月/сар

日/өдөр

２．契約の更新の有無 / Гэрээний сунгалт байгаа эсэх□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ 契約の更新はしない□ Автоматаар сунгах

□ Сунгах боломжтой

□ Гэрээг сунгахгүй

※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
Анхаар: Дээрх гэрээний сунгалт байгаа эсэхэд “Сунгах боломжтой” гэж сонгосон тохиолдолд сунгалтыг шийдвэрлэх
нөхцөлүүд нь дараах байдалтай байна.
□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ Гэрээний хугацаа дуусах үеийн ажлын хэмжээ

□ Ажилтны ажлын үр дүн, хандлага

□ 労働者の業務を遂行する能力□ 会社の経営状況□ Ажилтны ажил гүйцэтгэх чадвар

□ Байгууллагын үйл ажиллагааны байдал

□ 従事している業務の進捗状況□ その他（）□ Хариуцаж буй ажлын ахиц байдал

□ Бусад ()

３． 更新上限の有無（無・有（更新

回まで／通算契約期間年まで））Гэрээ шинэчлэх хугацаа заасан эсэх (Тийм・Үгүй (Сунгалт

удаа хүртэл/ Гэрээний хугацааон хүртэл))【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】【Хөдөлмөрийн гэрээний тухай хуульд заасан нэг компанитай 5-с дээш жилийн хугацаатай хөдөлмөрийн гэрээг байгуулсан тохиолдол
д】

本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをすることにより 、本契約期間の末日
の翌日（

年

月

日）から、無期雇用契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙２のとおり））Энэхүү гэрээний хугацаанд компанитай тодорхой бус хугацаагаар хөдөлмөрийн гэрээ (байнгын хөдөлмөрийн гэрээ) байгуулах хүсэлт гаргаснаар, тус хөдөлмөрийн гэрээний хугацаа дууссаны
дараагийн өдөр (он сарөдөр)-с эхлэн байнгын хөдөлмөрийн гэрээнд шилжиж болно. Энэ тохиолдолд тус гэрээний хөдөлмөрийн нөхцөлд ямар нэгэн өөрчлөлт орох эсэх (Үгүй/ Тийм (Хавсралт 2-т үзүүлсэн шиг))Ⅱ．就業の場所 / Ажилд орох газар

□ 派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入） /□ 直接雇用（以下に記入）/ Шууд хөдөлмөр эрхлэх

Илгээлтээр ажиллах (Хавсралт “Ажиллах нөхцөлийн

(Доор бичих)дэлгэрэнгүй бичиг”-т бичих)（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入（Ажилд орсны дараа）(Өөрчлөгдөх зүйл) □Өөрчлөх боломж байхгүй (Өөрчлөлт

事 業 所 名 / Ажлын газрын нэргарсан бол доор бичих）

所 在

地 / Ажлын газрын хаяг事 業 所 名 / Ажлын газрын нэр

連 絡

先 / Холбоо барих хаяг所

在地 / Ажлын газрын хаяг連絡先 / Холбоо барих хаягⅢ．従事すべき業務の内容 / Дагалдах ажлын агуулга
（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）（Ажилд орсны дараа）(Өөрчлөгдөх зүйл) □Өөрчлөх боломж байхгүй (Өөрчлөлт

１．分

野 / С албар （）

２ ． 業 務 区 分 / Ажлын төрөл （гарсан бол доор бичих））

１．分

野 / Салбар（２ ． 業 務 区 分 / Ажлын төрөл（））Ⅳ．労働時間等 / Ажлын цаг
１．始業・終業の時刻等 / Ажил эхлэх болон дуусах цаг зэрэг
(1) 始業 / Эхлэх

（

時/цаг

分/мин）

終業/Дуусах

（（１日の所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг時/цаг
時間/цаг

分/мин）
分/мин）(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】/ [Дараах хөтөлбөр нь ажилтанд хэрэглэгдэх тохиолдолд]□ 変形労働時間制 / Нэгтгэсэн цагийн систем ：（）単位の変形労働時間制 / нэгжийн нэгтгэсэн цагийн систем

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
Жич: 1 жилийн нэгж хугацаанд нэгтгэсэн цагийн систем ашиглах тохиолдолд ажилтанд хангалттай сайн ойлгодог хэл дээр давхар бичиж бүтэн жилийн календарийн хуулбар болон хөдөлмөрийн нормын хянах байгууллагад мэдэгдсэн нэгтгэсэн цагийн системтэй хамаарал бүхий гэрээний хуулбарыг хавсаргана.

□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。/ Ээлжээр ажиллах системийн хувьд дараах хөдөлмөрийн цагийн нийлэмжээр бодно.
始業 / Эхлэх（時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時/цаг

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөрの所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
始業 / Эхлэх（時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時/цаг

時間/цаг

時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時/цаг

時間/цаг

（）③年/Жил（，１日分/мин）

分/мин）

分/мин） ③年/Жил（４．所定労働日数/Тогтоосон ажлын өдөр分/мин）

時間/цаг

３．所定労働時間数/Тогтоосон хөдөлмөрийн цаг ①週/Долоо хоног（
間/цаг

，１日

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөрの所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
２．休憩時間 / Амралтын хугацаа

分/мин）

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөрの所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
始業 / Эхлэх（，１日時間/цаг

分/мин） ②月/Сар（時間/цаг

時分/мин）①週/Долоо хоног（②月/Сар（日/өдөр

条/-р зүйл～第Дугаар

条/-р зүйл，日/өдөр）

日/өдөр）

５．所定時間外労働の有無/Тогтоосон цагаас гадуурх хөдөлмөр эрхлэлт байгаа эсэх□ 有/Байгаа

□ 無/Байхгүй

○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын
第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл，第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл

Ⅴ．休日 / Амралтын өдөр１．定例日/Ээлжит өдөр：毎週/Долоо хоног бүр

曜日/гараг，

日本の国民の祝日/Япон улсын бүх нийтээр амрах баярын өдөр，その他/Бусад（（年間合計休日日数/Жилийн нийт амралтын өдрийн тоо日/өдөр）

２．非定例日/Ээлжит бус：週・月当たり/Долоо хоног болон сар тутам
その他/Бусад（）

日/өдөр，）○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын

第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл，条/-р зүйл

Ⅵ．休暇 / Амралт
１．年次有給休暇 / Ээлжийн амралт
６か月継続勤務した場合/6 сараас дээш тасралтгүй ажилласан бол →日/өдөр

継続勤務６か月未満の年次有給休暇/ Тасралтгүй 6 сар хүртэл ажилласан бол ээлжийн амралт
（□ 有/байгаа

□ 無/байхгүй） →２．その他の休暇/Бусад амралт

か月経過で/ сар өнгөрөх тутам

有給/цалинтай（）

日/өдөр

無給/цалингүй（）
３．一時帰国休暇/Түр нутаг буцах амралт
乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
Ажилтан нь түр нутаг буцах хүсэлт гаргасан тохиолдолд дээрх 1 болон 2-н хүрээнд хэрэгцээт амралтыг авахуу
лна.
○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын

Ⅶ．賃金 / Ажлын хөлс第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл，条/-р зүйл

１．基本賃金/Үндсэн цалин
□ 月給/Сарын цалин（円/иен）□ 日給/Өдрийн цалин（円/иен）□ 時間給/Цагийн цалин（円/иен）※詳細は別紙のとおり / Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く） / Бусад нэмэгдэл (Илүү цагийн нэмэгдэл хөлснөөс бусад)（手当/нэмэгдэл，

手当/нэмэгдэл，

手当/нэмэгдэл）※詳細は別紙のとおり / Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
３．所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率 / Тогтоосон цагаас гадуур, амралтын болон шөнийн цагаар ажилласан хөдөлмөрт олгох нэмэгдэл хөлсийг тооцох хувь хэмжээ
(1) 所定時間外 /Тогтоосон цагаас гадуур
法定超月60時間以内 / Хуулийн хүрээнд хэтэрсэн цаг сард 60цаг хүртэл（）％

法定超月60時間超/ Хуулийн хүрээнд хэтэрсэн цаг сард 60цагаас хэтэрсэн （所定超 / Тогтоосон хэтрэл

（

）％

）％

(2) 休日/Амралтын өдөр法定休日/Хуулиар тогтоосон амралтын өдөр（法定外休日/Хуулиар тогтоогоогүй амралтын өдөр(3) 深夜 / Шөнийн цаг

（

）％，
（

）％

）％

４．賃金締切日/Цалин бодох өдөр□ 毎月/Сар бүр日/өдөр， □ 毎月/Сар бүр日/өдөр

５．賃金支払日/Цалин олгох өдөр□ 毎月/Сар бүр日/өдөр， □ 毎月/Сар бүр日/өдөр

６．賃金支払方法/Цалин олгох хэлбэр

□ 口座振込/Шилжүүлэх

□ 通貨払/Бэлнээр олгох

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除/Хамтын гэрээнд үндэслэн цалин олгох үеийн суутгал
□ 無 / байхгүй

□ 有 / байгаа

※詳細は別紙のとおり/ Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
８．昇給 / Цалингийн нэмэгдэл
□ 有/ байгаа （時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн）， □ 無 / байхгүй

９．賞与 / Урамшуулалт цалин
□ 有 / байгаа （時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн）， □ 無 /байхгүй

10．退職金 / Ажлаас халагдсаны тэтгэмж
□ 有/ байгаа（時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн）， □ 無 /байхгүй

11. 休業手当 / Сул зогсолтын нэмэгдэл
□ 有 / байгаа （率/хувь

）Ⅷ．退職に関する事項 / Ажлаас гарахтай холбоотой зүйлс
１．自己都合退職の手続 / Өөрийн хүсэлтээр ажлаас гарах（退職する/Ажлаас гарахаасаа

日前に社長・工場長等に届けること/ хоногийн өмнө компанийн захирал, үйлдвэрийн даргад мэдэгдэх）
２．解雇の事由及び手続 / Ажлаас халах нөхцөл болон аргачлал
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか，又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
Ажлаас халагдахдаа зайлшгүй учир шалтгаан байхаас бусад нөхцөлд хамгийн багадаа 30 хоногийн өмнө урьдчилан мэдэгдэх, эсвэл 30 хоногоос дээш өдрийн цалинг төлж ажлаас халагдана. Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний үйл ажиллагаанаас нутаг буцах болсон шалтгаанаар ажлаас халагдах тохиолдолд хөдөлмөрийн харилцааны эрх бүхий стандартыг хянан шалгах газрын даргын магадлалыг хүлээн авах замаар урьдчилан мэдэгдэлгүйгээр, дундаж
цалинг ч олголгүйгээр дурын хугацаанд ажлаас халах боломжтой.

○詳細は，就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын

第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

第/Дугаар

条/-р зүйл～第/Дугаар

条/-р зүйл，条/-р зүйл

Ⅸ．その他 / Бусад
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況 / Нийгмийн даатгалд хамрагдсан байдал ба Хөдөлмөрийн даатгалын үйлчлэх байдал
（□ 厚生年金 / Нийгмийн халамжийн сан ，□ 健康保険 / ЭМД ，□ 雇用保険 / Ажилгүйдлийн даатгал ，□ 労災保険 / Гэнэтийн ослын даатгал ，□ 国民年金 / Тэтгэврийн сан□ 国民健康保険 / Сайн дурын ЭМД ，□ その他 / Бусад（２．雇入れ時の健康診断 / Ажилд орох үеийн эрүүл мэндийн үзлэг
３．初回の定期健康診断 / Эхний ээлжит эрүүл мэндийн үзлэг
（その後/Дараа

）
）
年/он

月/сар

年 / он

月 / сар

ごとに実施/тутамд хийгдэнэ）

４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
Хөдөлмөр эрхлэлтийн менежментийг сайжруулах гэх мэт асуудлаар зөвлөгөө өгөх газар
部署名

担当者職氏名（連絡先）Хэлтсийн нэрХариуцсан хүний нэр（Холбогдох хаяг）５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
Энэхүү гэрээ дуусгавар болсны дараа ажилтан нь нутаг буцах үед, ажилтан нутаг буцах зардлаа гаргаж чадахгүй
бол, ажил олгогч нь тухайн нутаг буцах зардлыг гаргах ба, эх орондоо харихтай холбоотой шаардлагатай аргахэмжээг авч хэрэгжүүлнэ.
受取人（署名）Хүлээн авагч (Гарын үсэг)以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法 （）Дээрхээс бусад тохиолдолд тухайн компанийн хөдөлмөрийн дотоод журам үйлчилнэ. Хөдөлмөрийн дотоод журмыг
мэдэж болох газар, арга（）

参考様式第１－６号 別紙１Нэмэлт маягт №1-6 Хавсралт 1

賃

金

の

支

払

Цалин олгох
１．基本賃金 / Үндсэн цалин
□月給/Сарын цалин（□日給/Өдрийн цалин （□時間給/Цагийн цалин （円/иен）
円/иен）
円/иен）※月給・日給の場合の１時間当たりの金額 / Сарын болон өдрийн цалин байх тохиолдолд 1 цаг円/иен）

тутамд ногдох мөнгөн дүн（※日給・時給の場合の１か月当たりの金額 / Өдрийн болон цагийн цалин байх тохиолдолд 1円/иен）

сар тутамд ногдох мөнгөн дүн（２．諸手当の額及び計算方法等（時間外労働の割増賃金は除く。）
Бусад нэмэгдлийн дүн болон тооцоолох аргачлал гэх мэт(a) （手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：

）

(b) （

手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：

）

(c) （

手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：

）

(d) （

手当/нэмэгдэл

円／計算方法/иен/тооцох арга：）【 固 定 残 業 代 が あ る 場 合 Тогтмол илүү цагийн цалинтай бол】(e) （手当/нэмэгдэл

円/иен・支給要件：時間外労働の有無にかかわらず、

時間分の時間外手当として支給。

・Төлбөрийн нөхцөл: Илүү цагаар ажилласан эсэхээс үл хамааран,цагийн илүү цагаар ажилласан хөлсийг

олгоно.

時間を超える時間外労働分についての割増賃金は追加で支給。
цагаас илүү цаг ажилласан тохиолдолд нэмэгдэл хөлс олгоно.）３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）/ Нэг сар тутамд төлөх тойм дүн
約/ойролцоогоор

円（合計）/иен (нийт дүн)４．賃金支払時に控除する項目 / Цалин олгоход суутгагдах суутгал(a) 税

金 / Татвар

（約/ойролцоогоор

円/иен）(b) 社会保険料 / НДШ（約/ойролцоогоор

円/иен）(c) 雇用保険料 / Хөдөлмөр эрхлэлтийн даатгал

（約/ойролцоогоор

円/иен）

(d) 食費 / Хоол

（約/ойролцоогоор

円/иен）(e) 居 住 費 / Байрын төлбөр

（約/ойролцоогоор

円/иен）(f) その他/Бусад
（水道光熱費 / Ашиглалтын зардал）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）（）（約/ойролцоогоор

円/иен）

控除する金額/Суутгалын дүн

約/ойролцоогоор

円/иен（合計/нийт дүн）

５．手取り支給額/Гарт олгох дүн（３－４）約/ойролцоогоор

円/иен（合計/нийт дүн）

※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
Жич: Ажил таслаагүй бөгөөд, илүү цаг тооцоогүй болно.

参考様式第１－６号 別紙２（雇用条件書Ⅰ.で【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】で有を選択した場合）
Нэмэлт маягт №1-6 Хавсралт 2 （Хөдөлмөр эрхлэлтийн нөхцөл 1.-н “Хөдөлмөрийн гэрээний тухай

хуульд заасан нэг компанитай 5-с дээш жилийн хугацаатай хөдөлмөрийн гэрээг байгуулсан тохиолдолд”гэдэгт Тийм гэж сонгосон бол）

雇

用

条

件

書

Хөдөлмөр эрхлэлтийн нөхцөл
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをしたときに成立する無期雇用契約の条件は、次のとおりです。
Энэхүү гэрээний хугацаанд компанитай тодорхой бус хугацаагаар хөдөлмөрийн гэрээ (байнгын хөдөлмөрийн гэрээ)байгуулах хүсэлт гаргасан бол, байнгын хөдөлмөрийн гэрээний нөхцөл нь дараах байдалтай байна.
年/он

月/сар

日/өдөр

殿/Танаа

特定技能所属機関名/Тусгай ур чадварын
харьяалагдах байгууллага
所在地/Оршин суух хаяг
電話番号/Утасны дугаар
代表者 役職・氏名Төлөөлөгч захирал/овог нэр
Ⅰ．雇用契約期間/ Хөдөлмөрийн гэрээний хугацаа

印○/тамга

期間の定めなし /Хугацаа заагаагүй

Ⅱ．就業の場所 / Ажилд орох газар
□直接雇用（以下に記入）/ Шууд хөдөлмөр эрхлэх

□派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）(Доор бичих)Илгээлтээр ажиллах (Хавсралт “Ажиллах нөхцөлийн

（雇入れ直後）Ажилд орсны дараа

дэлгэрэнгүй бичиг”-т бичих)事 業 所 名 / Ажлын газрын нэр（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）

所

在地 / Ажлын газрын хаяг(Өөрчлөгдөх зүйл) □Өөрчлөх боломж байхгүй (Өөрчлөлт連絡先 / Холбоо барих хаяггарсан бол доор бичих)事 業 所 名 / Ажлын газрын нэр所

在地 / Ажлын газрын хаяг連絡先 / Холбоо барих хаягⅢ．従事すべき業務の内容（雇入れ直後）
１．分（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）
野 / Салбар（２ ． 業 務 区 分 / Ажлын төрөл（）(Өөрчлөгдөх зүйл) □Өөрчлөх боломж байхгүй (Өөрчлөлт

）гарсан бол доор бичих)１．分

野 / Салбар（２ ． 業 務 区 分 / Ажлын төрөл（Ⅳ．労働時間等 / Ажлын цаг
１．始業・終業の時刻等 / Ажил эхлэх болон дуусах цаг зэрэг

））(1) 始業 / Эхлэх

（

時/цаг

分/мин）

終業/Дуусах

（

時/цаг

（１日の所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг

分/мин）

時間/цаг

分/мин）(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】/ [Дараах хөтөлбөр нь ажилтанд хэрэглэгдэх тохиолдолд]□ 変形労働時間制 / Нэгтгэсэн цагийн систем：（）単位の変形労働時間制 / нэгжийн нэгтгэсэн цагийн систем

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
Жич: 1 жилийн нэгж хугацаанд нэгтгэсэн цагийн систем ашиглах тохиолдолд ажилтанд хангалттай сайн ойлгодог хэл дээрдавхар бичиж бүтэн жилийн календарийн хуулбар болон хөдөлмөрийн нормын хянах байгууллагад мэдэгдсэн нэгтгэсэн цагийн
системтэй хамаарал бүхий гэрээний хуулбарыг хавсаргана.

□ 交代制として、次の勤務時間の組合せによる。/ Ээлжээр ажиллах системийн хувьд дараах хөдөлмөрийн цагийн
нийлэмжээр бодно.
始業 / Эхлэх（時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時/цаг

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөрの所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
始業 / Эхлэх（時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時間/цаг

時/цаг

時/цаг

分/мин）終業/Дуусах（時間/цаг

時/цаг

（分/мин）

時間/цаг

分/мин） ②月/Сар（時間/цаг

時分/мин）①週/Долоо хоног（４．所定労働日数/Тогтоосон ажлын өдөр③年/Жил（，１日分/мин）

分/мин） ③年/Жил（）

分/мин）

時間/цаг

３．所定労働時間数/Тогтоосон хөдөлмөрийн цаг ①週/Долоо хоног（
間/цаг

，１日

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөрの所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
２．休憩時間 / Амралтын хугацаа

分/мин）

分/мин）（適用日 / Ажиллах өдөрの所定労働時間数 / Нэг өдрийн тогтоосон хөдөлмөрийн цаг
始業 / Эхлэх（，１日②月/Сар（日/өдөр）

日/өдөр

日/өдөр）

５．所定時間外労働の有無/Тогтоосон цагаас гадуурх хөдөлмөр эрхлэлт байгаа эсэх□ 有/Байгаа

□ 無/Байхгүй
○詳細は、就業規則 第

条～第

条、第

条～第

条、第

条～第

（年間合計休日日数

日）

条

Ⅴ．休日
１．定例日：毎週

曜日、日本の国民の祝日、その他（

２．非定例日：週・月当たり日、その他（）○詳細は、就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын
第/Дугаар

）第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

条/-р зүйл，条/-р зүйл

Ⅵ．休暇 / Амралт
１． 年次有給休暇 / Ээлжийн амралт
６か月継続勤務した場合/6 сараас дээш тасралтгүй ажилласан бол →日/өдөр

継続勤務６か月未満の年次有給休暇/ Тасралтгүй 6 сар хүртэл ажилласан бол ээлжийн амралт
（□ 有/байгаа

□ 無/байхгүй） →２．その他の休暇/Бусад амралт

か月経過で/

有給/цалинтай（сар өнгөрөх тутам
）日/өдөр

無給/цалингүй（）

３．一時帰国休暇/Түр нутаг буцах амралт
乙が一時帰国を希望した場合は、上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
Ажилтан нь түр нутаг буцах хүсэлт гаргасан тохиолдолд дээрх 1 болон 2-н хүрээнд хэрэгцээт амралтыг авахуулна.
○詳細は、就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын
第/Дугаар

条/-р зүйл

第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

条/-р зүйл，

Ⅶ．賃金 / Ажлын хөлс１．基本賃金/Үндсэн цалин
円/иен）□ 月給/Сарын цалин（□ 時間給/Цагийн цалин（円/иен）□ 日給/Өдрийн цалин（円/иен）※詳細は別紙のとおり / Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）/ Бусад нэмэгдэл (Илүү цагийн нэмэгдэл хөлснөөс бусад)（手当/нэмэгдэл，

手当/нэмэгдэл，

手当/нэмэгдэл）※詳細は別紙のとおり / Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
３．所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率 / Тогтоосон цагаас гадуур, амралтын болон шөнийн цагаар ажилласан хөдөлмөрт олгох нэмэгдэл хөлсийг тооцох хувь хэмжээ
(1) 所定時間外 /Тогтоосон цагаас гадуур
法定超月60時間以内 / Хуулийн хүрээнд хэтэрсэн цаг сард 60 цаг хүртэл

（）％

法定超月60時間超 / Хуулийн хүрээнд хэтэрсэн цаг сард 60 цагаас хэтэрсэн （）％

所定超/ Тогтоосон хэтрэл

（）％(2) 休日/Амралтын өдөр法定休日/Хуулиар тогтоосон амралтын өдөр（）％,

法定外休日/Хуулиар тогтоогоогүй амралтын өдөр （）％(3) 深夜 / Шөнийн цаг（）％

４．賃金締切日/Цалин бодох өдөр□ 毎月/Сар бүр日/өдөр， □ 毎月/Сар бүр日/өдөр

５．賃金支払日/Цалин олгох өдөр□ 毎月/Сар бүр日/өдөр， □ 毎月/Сар бүр日/өдөр

６．賃金支払方法/Цалин олгох хэлбэр

□ 口座振込/Шилжүүлэх

□ 通貨払/Бэлнээр олгох

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除/Хамтын гэрээнд үндэслэн цалин олгох үеийн суутгал
□ 無 / байхгүй

□ 有 / байгаа

※詳細は別紙のとおり/ Дэлгэрэнгүйг хавсралтаас харна уу
８．昇給/ Цалингийн нэмэгдэл

□ 有/ байгаа (時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн), □ 無 / байхгүй

９．賞与/ Урамшуулалт цалин

□ 有/ байгаа (時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн), □ 無 / байхгүй

10．退職金/ Ажлаас халагдсаны тэтгэмж □ 有/ байгаа (時期，金額等 / Улирал, мөнгөн дүн
11. 休業手当/ Сул зогсолтын нэмэгдэл

), □ 無 / байхгүй

□ 有/ байгаа （率/хувь

）Ⅷ．退職に関する事項/ Ажлаас гарахтай холбоотой зүйлс
１．自己都合退職の手続/ Өөрийн хүсэлтээр ажлаас гарах（退職する/Ажлаас гарахаасаа

日前に社長・工場長等に届けること/ хоногийн өмнө компанийн захирал, үйлдвэрийн даргад мэдэгдэх）
２．解雇の事由及び手続/ Ажлаас халах нөхцөл болон аргачлал
解雇は、やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか、又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告
も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
Ажлаас гарахдаа зайлшгүй учир шалтгаан байхаас бусад нөхцөлд хамгийн багадаа 30 хоногийн өмнөурьдчилан мэдэгдэх, эсвэл 30 хоногоос дээш өдрийн дундаж цалин төлсний дараа ажлаас хална. Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний үйл ажиллагаанаас нутаг буцах болсон шалтгаанаар ажлаас халагдах тохиолдолд хөдөлмөрийн
харилцааны эрх бүхий стандартыг хянан шалгах газрын даргын магадлалыг хүлээн авах замаар урьдчилан мэдэгдэ
лгүйгээр, дундаж цалинг ч олголгүйгээр дурын хугацаанд ажлаас халах боломжтой.
○詳細は、就業規則/Дэлгэрэнгүйг, Хөдөлмөрийн дотоод журмын
第Дугаар

条/-р зүйл

第/Дугаар

条/-р зүйл～第Дугаар

条/-р зүйл

Ⅸ．その他 / Бусад
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況/ Нийгмийн даатгалд хамрагдсан байдал ба Хөдөлмөрийн даатгалын үйлчлэх байдал
（□ 厚生年金/ Нийгмийн халамжийн сан, □ 健康保険/ ЭМД, □ 雇用保険/ Ажилгүйдлийн даатгал,□ 労災保険/ Гэнэтийн ослын даатгал, □ 国民年金/ Тэтгэврийн сан, □ 国民健康保険/ Сайн дурын ЭМД,□ その他/ Бусад（））

２．雇入れ時の健康診断 / Ажилд орох үеийн эрүүл мэндийн үзлэг
３．初回の定期健康診断 / Эхний ээлжит эрүүл мэндийн үзлэг
（その後/Дараа

年/он

月/сар

年 / он

月 / сар

ごとに実施/тутамд хийгдэнэ）

４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
Хөдөлмөр эрхлэлтийн менежментийг сайжруулах гэх мэт асуудлаар зөвлөгөө өгөх газар
部署名

担当者職氏名Хэлтсийн нэр（連絡先Хариуцсан хүний нэр（Холбогдох хаяг））５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり、乙が帰国旅費を負担することができないときは、甲が当該旅費を負担するとともに、帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
Энэхүү гэрээ дуусгавар болсны дараа ажилтан нь нутаг буцах үед, ажилтан нутаг буцах зардлаа гаргаж чадахгүй
бол, ажил олгогч нь тухайн нутаг буцах зардлыг гаргах ба, эх орондоо харихтай холбоотой шаардлагатай аргахэмжээг авч хэрэгжүүлнэ.
以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（Дээрхээс бусад тохиолдолд тухайн компанийн хөдөлмөрийн дотоод журам үйлчилнэ. Хөдөлмөрийн дотоод журмыг
мэдэж болох газар, арга（））

参考様式第１－１０号
Нэмэлт маягт №1-10

技 能 移 転 に 係 る 申 告 書Ур чадвар дамжуулалтад хамаарах мэдэгдэл

○ 申告者 / Мэдэгдэгч
氏

名 / Овог нэр

性

別

生

年

月

/ хүйс

男性 /эр

・

女性 / эм

日 / Төрсөн огноо

国 籍 ・ 地 域 / Иргэншил ба бүс нутаг

下記の事項を申告します。доорх зүйлсийг мэдэгдэж байна.
記/Үүнд:私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
Миний бие Япон улс дахь ур чадварын дадлагын хөтөлбөрийн зорилгыг хөгжиж буй бүснутгуудад ур чадвар дамжуулах замаар олон улсын хамтын ажиллагааг дэмжих явдал гэжойлгож байна.
私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
Миний бие өөрийн эх орон болох _____________ улсад сурч эзэмшихэд хүндрэлтэй
______________-тэй холбоотой ур чадварыг эзэмшин, ур чадварын дадлагыг хийжгүйцэтгэлээ.
そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
Тиймээс цаашид Япон улсад эзэмшиж, ахиулж, гүнзгийрүүлсэн ______________-тэйхолбоотой ур чадвар, технологи болон мэдлэгийг өөрийн эх орондоо дамжуулан
нутагшуулах бодолтой байна.
上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Дээр бичсэн агуулга нь үнэн зөв болно.

年/он
申告者の署名/ Мэдүүлэгчийн гарын үсэг月/сар日/өдөр

参考様式第１－１６号
Лавлагааны загвар 1-16

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書Хөдөлмөр эрхлэх үйл явцтай холбоотой тайлбар бичиг
特定技能外国人との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用の経緯は以下のとおりです。
Тусгай ур чадвартай гадаадын иргэн-ын хоорондох тусгай урчадвартанг ажиллуулах гэрээг байгуулсантай холбоотой хөдөлмөр эрхлэх үйл явц нь дараах байдалтай
байна.

１ 職業紹介事業者（国内）Ажлын байрыг танилцуулах ажилтан (дотоод)１

あっせんの有無

1. Зуучлагч байгаа эсэх
２

□ 有

□ 無

□ Тийм

□ Үгүй

許可・届出受理番号（受理受付年月日）

2. Зөвшөөрөл ・ өргөдөл
хүлээн авах дугаар

－

－

（

年

月

日）

－

－

(

он

сар

өдөр）

(Хүлээн авах огноо)３

職業紹介事業者の区分

3.

Ажлын

танилцуулах

байрыг □ 有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者

ажилтаны □ Төлбөртэй танилцуулах ажилтан □Төлбөргүй танилцуулах ажилтан

ангилал
４

職業紹介事業者の氏名

4.

Ажлын

байрыг

танилцуулах ажилтаны нэр
５

職業紹介事業者の住所〒－（電話番号）
5.

Ажлынтанилцуулах

байрыг

（電話番号

－

－

）

ажилтаны

(Утасны дугаар

－

－

)

хаяг
(Утасны дугаар)６

職業紹介事業者へ支払
った費用

6.

Ажлын

байрыг

танилцуулах

ажилтанд

төлсөн төлбөр

求職者
（申請人）
Ажил горилогч
(Хүсэлт гаргагч)額Мөнгөн
дүн名目Нэршил

（

円）

（

иен）
として
болгож

求人者

額（特定技能所属機мөнгөн

関）

дүн

円
иен

Ажил олгогч
(Тусгай ур чадвартай

名目

として

ажилтан харъяалагдах

Нэршил

болгож

байгууллага)（注意）(Анхаар)１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
1. 1-р хэсэгт үгүй гэж дугуйлсан бол, 2-оос доош хэсгүүдэд тэмдэглэгээ хийх шаардлагагүй.
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
2. 2-5-р хэсэгт, Эрүүл мэнд, Хөдөлмөр Нийгмийн халамжийн Яамны Ажлын байрыг тогтворжуулах хэлтсийн вэбсайтын “Хүний
нөөцийн үйлчилгээний нэгдсэн сайт”-аас хайлт хийж, тухайн ажлын байрыг танилцуулах ажилтны талаарх тохирох мэдээллийг
бөглөнө. Мөн, тэр тухай мэдээлэл агуулсан веб хуудасны хуулбарыг хавсаргана.
３ ６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った場
合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
3. 6-р хэсэгт, ажил горилогч болон ажил олгогчийн ажлын байрыг танилцуулах ажилтанд төлөх мөнгөн дүн болон нэршлийн
талаарх тэмдэглэгээг хийнэ. Гэхдээ, ажил горилогч нь Япон иенээс бусад мөнгөн дэвсгэртээр төлбөрөө төлсөн тохиолдолд,тухайн мөнгөн тэмдэгтээр төлсөн дүн болон япон иенд хөрвүүлсэн дүнг бичнэ.
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
4. Ажлын байрыг танилцуулагч ажилтаны хооронд хийгдсэн гэрээ байгаа бол, түүний хуулбарыг хавсаргана.

２ 取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
2. Зуучлагч байгууллага (дотоод) (1-р хэсгийг зөвхөн тийм гэж бөглөсөн тохиолдолд )１

取次ぎの有無1. Зуучлагч

байгаа □ 有

эсэх
２

□無

□ Тийм

□ Үгүй

氏名又は名称2. Овог

нэр

болон

компанийн нэр
３

所在国
3. Оршин байгаа улс

４所在地
4. Оршин байгаа газар

５

取次機関へ支払った費

用
5. Зуучлагч

（電話番号

－

－

）

（Утасны дугаар:

－

－

）

求職者

額

（申請人）

Мөнгөн дүнАжил горилогч

名目(Хүсэлт гаргагч)Нэршил

байгууллагад

求人者төлсөн төлбөр

（特定技能所属機関）

額Мөнгөн дүн

（
（

円）
иен）
として

болгож

（

円）

（

иен）

Ажил олгогч
(Тусгай урчадвартай ажилтан
харъяалагдах

名目

として

Нэршил

болгож

байгууллага)（注意）(Анхаар)１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
1. Зуучлагч байгууллага гэдэг нь, ажлын байрыг танилцуулагч ажилтан нь ажил олгогчид ажил горилогчийн туслалцаа үзүүлэхийн
хамт, тухайн ажлын байрыг танилцуулагч эзэнд хандан ажил горилогч зэрэгтэй холбоотой мэдээллээр ханган зуучилдаг хүнийг
хэлнэ.
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
2. 1-р хэсэгт үгүй гэж дугуйлсан бол, 2-оос доош хэсгүүдэд тэмдэглэгээ хийх шаардлагагүй.
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
3. 5-р хэсэгт, ажил горилогч болон ажил олгогчийн зуучлагч байгууллагад төлөх мөнгөн дүн болон нэршлийн талаарх тэмдэглэгээг
хийнэ. Гэхдээ, ажил горилогч болон ажил олгогч нь япон иенээс бусад мөнгөн дэвсгэртээр төлбөрөө төлсөн тохиолдолд, тухайн
мөнгөн тэмдэгтээр төлсөн дүн болон япон иенд хөрвүүлсэн дүнг бичнэ.
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
4.

Зуучлангч байгууллагын хооронд хийгдсэн гэрээ байгаа бол, түүний хуулбарыг хавсаргана

３ 事前ガイダンスの実施
3. Урьдчилан танилцуулга хийгдсэн эсэх第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無“1-рТусгай

урчадвартай

гадаад

иргэндэмжих

төлөвлөгөө”-ндтодорхойлсон дагуу хэрэгжүүлсэн

有 ・ 無Тийм / Үгүй以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。
Дээрх 1-3-д дурдсан нь үнэн болохыг баталж байна. Мөн, ажил хайгч (хүсэлт гаргагч)-ийг “Тусгай урчадвар” статустай визээр ажиллахтай холбогдуулан зохимжгүй хураамж, тухайлбал батлан даалт,зөрчлийн нөхөн төлбөр зэрэг илүү төлбөр хураагдаагүй эсэхийг тухайн иргэнээс асууж тодруулсан байна.
作成年月日：
Энэхүү баримтыг үйлдсэн огноо:特定技能所属機関の氏名又は名称
Тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллагын нэр
作成責任者の氏名及び役職Энэхүү баримтыг үйлдсэн хариуцагчийн нэр болон ажил үүрэг

４ 求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用
4. Ажил хайгч нь эх орны байгууллагад төлсөн хураамж

年

月

日

он

сар

өдөр

支払先機関の名称

名目

支払年月日

Хураамж авсан

Хураамжийн

Төлбөр хийсэн

байгууллагын нэрнэр төрөл

огноо

１

年 月

1

он

２

支払金額
Мөнгөн дүн日сар өдөр
年 月 日

2

он

３

сар өдөр
年 月 日

3

он

４

сар өдөр
年 月 日

4

он

５

сар өдөр
年 月 日

5

он

сар өдөр

（

円）
(

（

иен)
円）

(
（

иен)
円）

(
（

иен)
円）

(
（

иен)
円）

(

иен)
計

（

円）
Нийт
(

иен)

（注意）
１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
(Анхаар)1. Эх орны байгууллага гэдэг нь тодорхой байгууллагыг нэрлэсэн биш, харин “Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээ” байгуулахад
зуучилсан, ажилд орох бэлтгэл хангахад тусалсан зэрэг оролцоотой бүх байгууллага хамрагдана.
2. Төлсөн хураамжийг төгрөгөөр эсвэл ам.доллароор бичиж, ард нь хаалтад иенд хөрвүүлсэн дүнг бичнэ.
3. “Хураамжийн нэр төрөл” гэдэгт ямар нэр дор төлөгдсөн хураамж болохыг бичнэ.

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，
自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
“Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээ” байгуулахаар зуучлах үйлчилгээ, “Тусгай урчадвартай иргэн” статустай визээр ажиллах бэлтгэл хангах үйлчилгээний хураамжийг
түүний мөнгөн дүн, задаргааны талаар сайтар ойлгосон үндсэн дээр төлбөр хийсэн.
Түүнчлэн, дээр дурдсанаас өөр төлбөр хураагдаагүй гэдгийг баталж байна.
申

請

人

の

署

Хүсэлт гаргагчийн гарын үсэг名

参考様式第１－１７号
Нэмэлт маягт №1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書
1-р Тусгай ур чадвартай гадаад иргэн дэмжих төлөвлөгөө

作成日：Боловсруулсан өдөр:Ⅰ 支援対象者

Дэмжлэгт хамрагдах этгээд

１ 氏

名

（ほか

Овог нэр

(үүнээс гадна

３ 生 年 月 日Төрсөн огноо

年
он

月
сар

日
өдөр

名） ２ 性
хүн)

別

男

Хүйс
４

年
он

月
сар

日
өдөр

・ 女

Эр / Эм

国籍・地域Иргэншил / БүснутагⅡ 特定技能所属機関Тусгай ур чадварын
харьяа байгууллага

１ 氏名又は名称Овог нэр болон өөрийн нэр
２ 住
Хаяг

所

〒 ш/х

－
（電話/Утас

－

－

）

３

支援業務を行う事務所

〒 ш/х

－

の所在地
（２と異なる場合に記入）
3.

Дэмжих

ажил

хийх

ажлыг

2-д

（電話/Утас

－－）оффисын хаяг(Дэмжих

бөглөсөнтэй өөр хаяг дээрхийдэг бол бичнэ.)
支

援

責

任

者

Дэмжлэг хариуцагч

４

支援業務を行う体制の

役

名

職

Албан тушаал

Овог нэр

支援を行っている

支援の中立性を確保していることの有無

１号特定技能外国人数Дэмжлэгт хамрагдаж буй

支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるなど，

名/хүн

当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部署

1-р Тусгай ур чадвартай

であっても，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないことгадаад иргэдийн тоо

概要Дэмжлэг

氏

有хэрэгжүүлэх

無тогтолцооны тоймДэмжигч нь төвийг сахисан байдалтай эсэхДэмжих ажлыг хариуцах албан тушаалтан болон ажилчин нь дэмжлэг

支 援 担 当 者 数Дэмжлэг хариуцагчийн тоо名/хүнхүсэгчийг удирдах, тушаал өгөх байр сууринд байхгүй байх. Тодруулбал
ажиллах хэлтэс нь тусдаа, эсвэл хөндлөнгөөс удирдан тушаал өгчнөлөөлөх байр суурьтай биш байх.

Тийм
Ⅲ

３

登録支援機関Бүртгэлтэй
дэмжлэгийн

１ 登 録 番 号

登Бүртгэлийн дугаар

/Регистр －

２

登録年月日

Бүртгэсэн огноо

年
он

月
сар

日
өдөр

Үгүй

支援業務を開始

する予定年月日Дэмжлэгийн ажилэхлүүлэхээр
төлөвлөсөн огноо

年
он

月
сар

日
өдөр

（ふりがな/Фүригана）

４ 氏名又は名称Овог нэр болон нэршил
５ 住
Хаяг
法人の場合
Хуулийн этгээд байхтохиолдолд

７

〒 ш/х

所

－
（電話/Утас

－－）（電話/Утас

－－）（ふりがな/Фүригана）

６

代表者の氏名Төлөөлөх этгээдийн
овог нэр

支援を行う事務所の所 〒 ш/х在地Дэмжлэг

－явагдах

оффисын хаяг
（ふりがな

支

援

責

任

者

Дэмжлэг хариуцагч
８

支援業務を行う体制の概要Дэмжлэг

хэрэгжүүлэх

тогтолцооны тойм

役
職
Албан

/Фүригана）

氏

名тушаал

Овог нэр

支援の適正性を確保していることの有無支援を行っている・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特１号特定技能外国人数Дэмжлэгт хамрагдаж буй 1-рТусгай ур чадвартай гадаад
иргэдийн тоо

名/хүн

定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと

・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しない
こと

有

無

Дэмжлэгийн ажил зохимжтой байдалтай эсэх・ Дэмжих ажлыг хариуцагч нь дараах нөхцөлтэй, тухайлбал ажил支 援 担 当 者 数

名/хүнДэмжлэг хариуцагчийн тооолгогч байгууллагын албан тушаалтны гэр бүлийн хүн, 2-р зэргийн
ойрын хамаатан, ажил олгогч байгууллагын албан тушаалтантай
нийгмийн ойр харилцаатай, ойрын 5 жилд ажил олгогч байгууллагад
албан тушаалтан болон ажилчин байсан зэрэг биш байх・Дэмжих ажлыг хариуцах албан тушаалтан болон ажилчин нь дэмжигч
байгууллагаар бүртгэхээс татгалзуулах шалтгаан болоогүйТиймア 情報提供内容等
Хангагдах мэдээллийн агуулга
１ 事前ガイダンスの提供Урьдчилан танилцуулга хийгдсэн байдал
Ⅳ 支援内容Дэмжлэгийн агуулга

委託の
実施予定
支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

ａ．従事する業務の内容，報酬の額
その他の労働条件に関する事項
Гүйцэтгэх
ажилүүргийн
агуулга, цалин урамшууллындүн болон бусад хөдөлмөрийн
нөхцөлд хамаарах зүйлс

Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй
（
）

有

無

Захиалан
гүйцэтгүүлэх
эсэх

有・無
Байгаа /Байхгүй

Үгүй

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
氏名（役職）Овог нэр
(Албан тушаал)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように
以下記載〉
〈支援内容
(Хэрэв дэмжих
ごとに異なажлын төрлөөс

住所（委託を受けた場合のみ）
Хаяг(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
тохиолдолд)
〒 ш/х
－

実施方法
（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Видео утсаар
□ その他/Бусад
（）
〈支援内容ごとに異なる場合にはそれ

ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容Япон улсад хийж болох үйлажиллагааны тухай
ｃ．入国に当たっての手続に関する事項Япон улсад ирэхтэй холбоотой
бүрдүүлэлттэй
холбоотой
зүйлсｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止Баталгааны
мөнгө
авах,
гэрээний
үүргийг
хэрэгжүүлээгүйтэй холбоотой
торгууль гэрээ байгуулахыг
хориглох
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないこと
Японд
ирэх
бэлтгэлтэй
холбоотойгоор гадаад орныбайгууллагад төлсөн зардлын
тухайд, тус зардлын мөнгөндүн болон зориулалтыг сайтар
ойлгосны үндсэн дээр төлөхгүйбол болохгүй
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていることДэмжлэгт шаардагдах зардлыг
хариуцахгүй байх тухай
ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容Япон улсад ирэхэд тосчавахтай
холбоотой
дэмжлэгийн тухай
ｈ．住居の確保に関する支援の内容Амьдрах байраар хангахтай
холбоотой дэмжлэгийн агуулга

る場合には
それがわか
るように以
下記載〉
(Хэрэв
дэмжих
ажлынтөрлөөс
болж өөр
байгаа болдоор нь
дэлгэрэнгүйг бичнэ.)болж өөр байгаа
がわかるように以下記載〉бол тэр тухай
〈支援内容ごとに異なる場合には (Хэрэв дэмжих ажлын төрлөөс болждэлгэрэнгүйг
それがわかるように以下記載〉өөр байгаа бол бол доор ньбичнэ.)(Хэрэв дэмжих ажлын төрлөөс болждэлгэрэнгүйг бичнэ.)өөр байгаа бол доор ньдэлгэрэнгүйг бичнэ.)ｉ．相談・苦情の対応に関する内容Хүсэлт, гомдол шийдвэрлэхтэй
холбоотой агуулга
ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先Тусгай ур чадварын харьяа
байгууллагын
дэмжлэг
хариуцсан хариуцагчийн нэрболон холбоо барих хаяг（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
□無/Байхгүй
イ

実施言語/Хэрэгжүүлэх хэл

ウ 実施予定時間
Хэрэгжүүлэхээр төлөвлөсөн хугацаа

□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話装置/Видео утасаар
□ その他/Бусад
（
）
語/хэл
（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(Дэмжих ажлыг хариуцагчаас өөр хүн орчуулга хийх үед) Орчуулагчийн харьяа байгууллага, овог нэр有・無Байгаа /Байхгүй

合計/Нийт

〒 ш/х

－時間/цаг

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга
２ 出入国する際の送迎Японд ирж буцахад тосч үдэхⅣ 支援内容（続き）
Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所属機関又は住居までの送迎Ирсэн нисэх буудал дээрээс тосох
болон тусгай ур чадварын харьяа
байгууллага болон амьдрах байрхүртэл хүргэх
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安検査場入場までの出国手続の補助Явахаар төлөвлөж буй нисэх
буудал хүртэл үдэх болон аюулгүй
байдлын шалган нэвтрүүлэх цэгторох хүртэлх Японоо явахад
ажиллагаанд туслах

実施予定Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（））□有/Байгаа（契約終了後適宜実施/Гэрээ дуусгавар
болсны дараа
зохистойгоор
хэрэгжүүлэх）□無/Байхгүй
（）Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авч
有 無хэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所Захиалан
氏名（委託を受けた場合のみ）
гүйцэт（役職）Хаяггүүлэх
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч
эсэх(Албан тушаал)болсон тохиолдолд)
〒 ш/х
－
有・無
Байгаа
/Байхгүй〒 ш/х
有・無Байгаа
/Байхгү
й

－

実施方法（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)□出 迎 え 空 港 等 /Тосох нисэх
буудал
（空港/нисэх
буудал）□ 送 迎 方 法 /Тосч үдэх хэлбэр
（）□
出 国 予 定 空 港 等 /Японоос
явахаар төлөвлөж буй нисэх
буудал
（空港/нисэх
буудал／未定/Тодорхойгүй）□ 送 迎 方 法 /Тосч үдэх хэлбэр
（）

（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
□無/Байхгүй

有・無Байгаа
/Байхгүй〒 ш/х

－支援担当者又は委託を受けた実施担当者

３
ア 適切な住居の確保に係る支援Зохих орон байраар хангахтай холбоотой дэмжлэг

適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に係る支援Зохих орон байраар хангахтай холбоотой дэмжлэг ба амьдралд шаардлагатай гэрээ хэлцэлтэй
холбоотой дэмжлэг

Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
氏名（役職）Овог нэр
(Албан тушаал)

委託の
有
支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

実施予定Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

無Захиалан
гүйцэтгүүлэх эсэх

住所（委託を受けた場合のみ）
Хаяг(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч
болсон тохиолдолд)実施方法
Хэрэгжүүлэх арга зам

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保
し自らが緊急連絡先となるҮл хөдлөх хөрөнгө зуучлагч
болон түрээсийн үл хөдлөх
хөрөнгөийн
мэдээллээр
хангаж,шаардлагатай
тохиолдолд орон байраар
хангахтай
холбоотой
хөөцөлдөлгөөнд хамт явж,орон байр хайхад нь тусална.
МөнТүрээсийн
гэрээбайгуулах үед батлан даагч
шаардагдах
тохиолдолд
тохирох
батлан
даагчолдохгүй болдэмжлэгэд
хамаарах этгээдэд батлан
даагч болж өгөх, эсвэл
боломжийн үнэтэй түрээсийн
батлан
даагчаар
хангаж,өөрсдөө онцгой тохиолдлын
холбоо барих этгээд нь болно.
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技
能外国人の合意の下，住居として提供するӨөрсдөө түрээслэгч болон
түрээсийн гэрээ байгуулахын
дээр 1-р тусгай ур чадвартай
гадаад иргэний зөвшөөрлийндор орон байраар хангана.

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（

）
）

）
）

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа
/Байхгү
й有・無Байгаа
/Байхгү
й

ｃ．所有する社宅等を，１号特定技
能外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供するКомпанийн өмчлөлийн байрыг
1-р тусгай ур чадвартай
гадаад иргэний зөвшөөрлийндор тухайн гадаад иргэний
орон байр болгон ашиглуулна.
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
□無/Байхгүй

）
）

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа
/Байхгү
й有・無Байгаа
/Байхгүйｄ３
イ 生活に必要な契約に係る支援Амьдралд шаардлагатай гэрээ хэлцэлтэй холбоотой дэмжлэг
適切な住居の確保に係る支援・生活に必要な契約に関する支援（続き）

Ⅳ 支援内容（続き）
Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)Зохих орон байраар хангахтай холбоотой дэмжлэг ба амьдралд шаардлагатай гэрээ хэлцэлтэй холбоотой дэмжлэг (үргэлжлэл)情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）
Мэдээллээр ханга болон оронбайраар хангах орон байрны
тойм мэдээлэл (Хангахаар
төлөвлөсөн
тохиолдлыг
чхамааруулна)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものОршин суух зөвшөөрөл өөрчлөх зөвшөөрлийн өргөдөл (эсвэл оршин суух зөвшөөрөл хүсэх өргөдөл) гаргах үед хангагдсан байх зүйл□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものОршин суух зөвшөөрөл өөрчлөх зөвшөөрлийн өргөдөл (эсвэл оршин суух зөвшөөрөл хүсэх өргөдөл) гаргасны дараа хангагдсан байхзүйл
居室の広さ/Байрны талбай
（同居人数計/Хамт амьдрах нийт хүний тоо人/хүн）□１人当たり 7.5 ㎡以上を確保
1 хүнд 7,5м2-с дээш寝室の広さ□１人当たり 4.5 ㎡以上Унтах өрөөний хэмжээ
1 хүнд 4,5м2-с дээш委託のДэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
Захиалан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
гүйцэтгүүлэх
（役職）
Хаяг
эсэх
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч
(Албан тушаал)болсон тохиолдолд)
〒 ш/х
－
有

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

実施予定Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

無ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助Банк болон бусад санхүүгийн
байгууллагад
хадгаламжийн
данс болон хуримтлалын данснээлгэх
бүрдүүлэлтийн
тусламж

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй
（）

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の
手続の補助
Гар
утас
ашиглахтай
холбоотой
гэрээний
бүрдүүлэлтэд туслах

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй
（）

有・無Байгаа /Байхгүй

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助Цахилгаан, ус, газ зэрэг
амьдрахтай
холбоотой

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

実施方法
Хэрэгжүүлэх арга зам□ 手続に係る情報提供Бүрдүүлэлттэй холбоотой
мэдээллээр хангах
□ 必要に応じて手続に同行Шаардлагаас хамааран
бүрдүүлэлтэд хамт явах□ その他/Бусад
（）□ 手続に係る情報提供Бүрдүүлэлттэй холбоотой
мэдээллээр хангах
□ 必要に応じて手続に同行Шаардлагаас хамааран
бүрдүүлэлтэд хамт явах□ その他/Бусад
（）□ 手続に係る情報提供Бүрдүүлэлттэй холбоотой
мэдээллээр хангах
□ 必要に応じて手続に同行бүрдүүлэлтэд туслах

Шаардлагаас хамааран
бүрдүүлэлтэд хамт явах□ その他/Бусад
（
）

（
）

（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
□無/Байхгүй

〒 ш/х

有・無
Байгаа /Байхгүй

－支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容Дэмжлэгийн агуулга

ア 情報提供内容等
Хангагдах мэдээллийн агуулга
４ 生活オリエンテーションの実施Амьдралын чиглүүлэх сургалт хэрэгжүүлэх

ａ．本邦での生活一般に関する事項
Японд амьдрахтай холбоотой
ерөнхий зүйлүүд
ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助す
ること
Хууль
тогтоомжид
заасан
дагуугадаад
иргэнньхэрэгжүүлэхгүй бол болохгүйулс болон орон нутгийн олоннийтийн байгууллагад гаргах
мэдэгдэл бусад бүрдүүлэлтэд
хамаарах
зүйлс
болон
шаардлагаас хамааран хамтявж хөөцөлдөхөд туслах явдал
ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先Хүсэлт болон гомдол аваххаяг, мэдэгдэх ёстой улс болон
орон нутгийн олон нийтийн
байгууллагын холбоо барих

実施予定Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

委託の有 無Захиалан
гүйцэтгүүлэх
эсэхДэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч
(Албан тушаал)болсон тохиолдолд)
〒 ш/х
－

有・無
Байгаа /Байхгүй

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй
（）

〈支援内容ご 〈 支 援内 容ご ととに異なる場 に 異 なる 場合 に合にはそれが は そ れが わか る
わかるように ように以下記載〉
以下記載〉(Хэрэв дэмжих
(Хэрэв
ажлын төрлөөс
дэмжих
болж өөр байгаа
ажлынбол доор ньтөрлөөс
дэлгэрэнгүйг
болж өөр
бичнэ.)
байгаа болдоор нь
дэлгэрэнгүйг
бичнэ.)

実施方法（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)□ 対面/Биечлэн уулзах
□ テレビ電話や DVD 等の動画視聴〈支援内容ごとに異なる場合に等（質問に応じる体制あり）
はそれがわかるように以下記載〉
Видео утас, DVD зэрэг дүрс бичлэг
(Хэрэв дэмжих ажлын төрлөөс болжашиглах (асуултад хариу өгөхөөр байгаа бол доор ньболомжтой)дэлгэрэнгүйг бичнэ.)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉(Хэрэв дэмжих ажлын төрлөөс болжөөр байгаа бол доор нь дэлгэрэнгүйг
бичнэ.)хаягア 情報提供内容等（続き）
Хангагдах мэдээллийн агуулга (үргэлжлэл)４ 生活オリエンテーションの実施（続き）
Амьдралын чиглүүлэх сургалт хэрэгжүүлэх(үргэлжлэл)Ⅳ 支援内容（続き）
Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
Хангалттай сайн ойлгох хэлдээр эмчилгээ үйлчилгээ авахболомжтой
эмнэлэгийн
байгууллагад хамаарах зүйлс
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項Гамшгаас сэргийлэх болон
гэмт хэргээс сэргийлэх зүйлс,гэнэтийн
өвчлөл
бусадяаралтай тусламжийн үеийн
авах
арга
хэмжээнд
шаардагдах зүйлс
ｆ．出入国又は労働に関する法令規定の違反を知ったときの対応方
法その他当該外国人の法的保護に必要な事項Япон улсад ирж буцах болон
хөдөлмөр
эрхлэхтэй
холбоотой хууль тогтоомж
дүрмийн зөрчлийг мэдсэн үедшийдвэрлэх арга бусад гадаад
иргэдийн
эрхзүйнхамгаалалтад шаардлагатай
зүйлс
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
〒 ш/х
－
（
有・無
）
Байгаа /□無/Байхгүй
Байхгүй
（）
イ 実施言語
語/хэл
（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名Хэрэгжүүлэх хэл(Дэмжих ажлыг хариуцагчаас өөр хүн орчуулга хийх үед) Орчуулагчийн харьяалах байгууллага, овог нэр
ウ 実施予定時間
合計/Нийт
時間/цаг
Хэрэгжүүлэхээр төлөвлөсөн хугацаа

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容Дэмжлэгийн агуулга

５ 日本語学習の機会の提供Япон хэл сурах боломжоор хангах

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う
Япон хэлний анги танхим болон
Япон хэл сургах байгууллагатай
холбоотой сургалтад хамрагдах
хөтөч тайлбар мэдээллээр хангаж,шаардлагатай
бол
хамт
явж
сургалтад хамруулах бүрдүүлэлтэд
тусламж үзүүлнэ
ｂ．自主学習のための日本語学習教材やオンラインの日本語講座に関する情報の提供し，必要に応じて日本語学習
教材の入手やオンラインの日本語講
座の利用契約手続の補助を行うБие даан суралцах үүднээс Японхэлний сургалтын материал болон
онлайн Япон хэлний сургалттай
холбоотой
мэдээллээр
хангаж,шаардлагатай бол Япон хэлний
сургалтын материал худалдан авах,онлайн Япон хэлний сургалтыг
ашиглах гэрээ байгуулахад тусламж
үзүүлэх
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日
本語教師と契約して１号特定技能外国人に日本語の講習の機会を提供する
1-р тусгай ур чадвартай гадаад
иргэний зөвшөөрлийн дор, Японхэлний багштай гэрээ байгуулж 1-ртусгай ур чадвартай гадаад иргэнд
Япон хэлд суралцах боломжоор
хангах

実施予定Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй
（）□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй
（）□有/Байгаа
（）□無/Байхгүй
（
）

委託の
有 無
Захиалан
гүйцэтгүүлэх
эсэхДэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
住所
氏名（委託を受けた場合のみ）
（役職）
Хаяг
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч
(Албан тушаал)болсон тохиолдолд)
〒 ш/х
－

有・無
Байгаа /Байхгүй

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа /Байхгүй

有・無Байгаа /Байхгүй

実施方法
Хэрэгжүүлэх арга зам

（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
□無/Байхгүй

〒 ш/х

有・無
Байгаа /Байхгүй

委託の
有 無
支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

実施予定Захиалан

Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

гүйцэтгүүлэх
эсэх

ア 対応内容等Шийдвэрлэлтийн агуулга
６ 相談又は苦情への対応Хүсэлт, гомдлын шийдвэрлэлт
Ⅳ 支援内容（続き）
Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行うЗөвлөө мэдээлэл хүсэх болон
гомдол
мэдүүлэхэд
чирэгдэлгүйгээр
хангалттай
сайнойлгох
хэлдээрзохистойгоор
шийдвэрлэж,шаардлагатай зөвлөмж болон
зааварчилгааг өгөхｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う
Шаардлагаас
хамааран
хүсэлтийг
шийдвэрлэхэд
хамаарах
төрийн
байгууллагыг
танилцуулж,хамт явах зэрэг шаардлагатай
тусламж үзүүлэх
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）

対応
時間

イ Ши

実

平日

□有/Байгаа（適宜実施зохистойгоор
хэрэгжүүлэх
）□無/Байхгүй
（）

有・無Байгаа
/Байхгү
й□有/Байгаа
□無/Байхгүй

有・無Байгаа
/Байхгү
й

月/Да

－

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авч хэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
氏名（役職）Овог нэр
(Албан тушаал)

火/Мя

住所
（委託を受けた場合のみ）
Хаяг(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон тохиолдолд)

〒 ш/х

水/Лх

－

木/Пү

金/Ба

Ажлын өдөр相談方法

Зөвлөгөө өгөххэлбэр

緊急時対応Яаралтай аргахэмжээ

ウ時/цаг ～

時/цаг ～

時/цаг

時/цаг

時/цаг ～時/цаг土曜Бямба гараг

時/цаг

～

時/цаг

日曜
Ням гараг

時/цаг

～

時/цаг

祝日
Баярын өдөр

時/цаг

～

時/цаг

時/цаг ～時/цаг時/цаг ～

時/цаг以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
дараах арга замаар хэрэгжүүлнэ (тохирох зүйлсийг бүгдийг нь чагтлах.)□ 直接面談/Шууд уулзалт
□ 電話/Утас（－－）□ メ ー ル/Мэйл（）□ そ の 他/Бусад（）
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。
）
Яаралтай үед дараах арга замаар хэрэгжүүлнэ (тохирох зүйлсийг бүгдийг нь чагтлах.)□ 直接面談/Шууд уулзалт
□ 電話/Утас（－－）□ メ ー ル/Мэйл（）□ そ の 他/Бусад（）
語/хэл
（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(Дэмжих ажлыг хариуцагчаас өөр хүн орчуулга хийх үед) Орчуулагчийн харьяалах байгууллага, овог нэр

実施言語/Хэрэгжүүлэх хэл

７ 日本人との交流促進に係る支援

Ⅳ 支援内容（続き）
Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)Япон хүнтэй харилцахыг идэвхжүүлэхтэй холбоотой
дэмжлэг

委託の
有 無

支援内容
Дэмжлэгийн агуулга

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う
Шаардлагатай тохиолдолд орон実施予定Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（支援担当者又は委託を受けた実施担当者

Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
Захиалан
住所гүйцэт氏名（委託を受けた場合のみ）
гүүлэх
（役職）
Хаяг
эсэх
Овог нэр
(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч
(Албан тушаал)болсон тохиолдолд)
〒 ш/х
－

）
）

有・無
Байгаа
/Байхгү
й

実施方法
Хэрэгжүүлэх арга замнутгийн олон нийтийн байгууллага
болон сайн дурын байгууллагаас
зохион байгуулах орон нутгийн
иргэдтэй харилцах завшаантай
холбоотой мэдээллээр хангах болон
орон нутгийн өөрөө удирдах хурал
зэргийн танилцуулгыг хийж, аргахэмжээ
бүрторолцох
хөөцөлдөлгөөнд
тусламж
үзүүлэхээс гадна, шаардлагатай
тохиолдолд хамт явж арга хэмжээ
бүрийн анхаарах зүйлс болон
хэрэгжүүлэх
аргачлалыг
тайлбарлах
зэрэгтусламжийг
үзүүлэх
ｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補
助を行う
Япон
улсын
соёлыг
танинмэдүүлэхийн тулд шаардлагатай
мэдээлэл болгон ажилд орох болон
амьдран суух бүс нутгийн үйлявдалтай
холбоотой
заавар
танилцуулга
хийхээс
гаднашаардлагатай бол хамт явж тухайн
газар дээрх тайлбар хийх зэрэг
тусламж үзүүлэх
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
□無/Байхгүй
８
非自発的離職時の転職支援Өөрийн бус шалтгаанаар

支援内容Дэмжлэгийн агуулга

実施予定Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

有・無Байгаа
/Байхгү
й
委託の有 無Захиалан
гүйцэтгүүлэх

〒 ш/х

－

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
Дэмжлэгийн хариуцагч болон захиалга хүлээн авчхэрэгжүүлэлт хариуцсан ажилтан
氏名
住所
（役職）
（委託を受けた場合のみ）
Овог нэр
Хаяг

実施方法（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)эсэх

ａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供するХарьяа
чиглэлийн
байгууллага
болон холбогдол компани зэргээр
дамжуулан дараагийн хүлээн авахбайгууллагатай
холбоотой
мэдээллийг олж өгөхｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行うХөдөлмөрийн
эрхлэлтийг
тогтворжуулах төрийн байгууллага,бусадхөдөлмөр
эрхлэлтийг
тогтворжуулах
байгууллагыг
танилцуулж, шаардлагаас хамааран
дэмжлэгт хамрагдагчтай хамт явждараагийн
хүлээн
авагчбайгууллагыг хайхад нь тусламж
үзүүлэх
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する1-р тусгай ур чадвартай гадаад
иргэдийн хүсэлтийн нөхцөл болонур чадварын түвшин, япон хэлний урчадвар зэргийг харгалзан, тохирох
ажлын байрны зөвлөгөө, ажлын
байр зуучлал зэрэгт хамрагдах
боломжтойгоор болон ямар нэг саадбэрхшээлгүйгээр
ажилд
орох
боломжтой байхаар зөвлөмж бичиг
боловсруулна.
ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場合
は，就職先の紹介あっせんを行う□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй

）
）

）
）

）
）

）

(Албан тушаал)(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч
болсон тохиолдолд)
〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

有・無
Байгаа
/Байхгү
й有・無Байгаа
/Байхгү
й有・無Байгаа
/Байхгү
й有・無Байгаа
/Ⅳ 支援内容（続き）
Дэмжлэгийн агуулга (үргэлжлэл)Ажлын байрны зуучлалын үйлажиллагааны зөвшөөрөл болон
мэдэгдэл авч, ажлын байрны
зуучлал хийх боломжтой байхтохиолдолд
ажилолгогчийг
танилцуулан зуучлах ажил хийхｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
1-р тусгай ур чадвартай гадаад
иргэний ажил хайхад нь зориулж
шаардлагатай цалинтай амралтыг
олгох
ｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するАжлаас гарах үед шаардлагатай
төрийн байгууллагын бүрдүүлэлт
хийхтэй холбогдуулан мэдээллээр
хангах
ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保するДампуурал зэргээс үүдэн ажилсолихболоход
дэмжлэг
ньзохистойгоор хэрэгжиж чадахгүй
байх төлөвтэй болоход түүнийг
хангах үүднээс тухайн байгууллагын
оронд дэмжлэг үзүүлэх этгээдээр
хангах
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）（）□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（□有/Байгаа
□無/Байхгүй

ア
面談内容等

Ярилцлагын агуулга

Тогтмол ярилцлага

９ 定期的な面談の実
施・行政機関への通報

支援内容

実施予定

Дэмжлэгийн агуулга

Хэрэгжүүлэх
төлөвлөгөө

Байхгү
й

）
）

）
）

）
）

有・無
Байгаа
/Байхгү
й

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

〒 ш/х

－

□ 口頭
Амаар
□ 書面
Бичгээр
□ その他/Бусад
（

）

有・無
Байгаа
/Байхгү
й有・無Байгаа
/Байхгү
й
委託の有 無支援責任者又は支援担当者
Дэмжлэг хариуцагч болон дэмжлэг гүйцэтгэгч

※ｂ欄及び自由記入欄については，委託を受けた実施担Захиалан
当者も可гүйцэтгүүлэх
эсэхЖич: b хэсэг болон чөлөөтэй бичих хэсгийн хувьд ажилхүлээн авсан гүйцэтгэгч байж болно.

氏名

住所

実施方法
（該当するもの全てにチェック）Хэрэгжүүлэх арга зам(Тохирох зүйлсийг бүгдийг ньчагтлах)（役職）Овог нэр
(Албан тушаал)ａ．１号特定技能外国人の労働状況
や生活状況を確認するため，当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面
談（3 か月に 1 回以上）を実施す
る
1-р тусгай ур чадвартай гадаад
иргэний хөдөлмөрийн нөхцөл
байдал болон амьдралын
нөхцөл байдлыг шалгахын
тулд тухайн гадаад иргэн
болон түүнд хяналт тавьж
байгаа этгээд тус бүртэй
тогтмол уулзалт хийх (3 сарднэгээс дээш удаа)ｂ．再確認のため，生活オリエンテーションにおいて提供した情報について，改めて提供するДахин нягтлахын тулд амьдрах
чиглүүлэх
сургалтаар
хүлээлгэн өгсөн мэдээллээр
дахин хангана.
ｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督
署その他の関係行政機関へ通報するХөдөлмөрийн
стандартын
тухай хууль болон бусад
хөдөлмөртэй холбоотой хууль
тогтоомжид
заасан
дүрэмжурмыг зөрчиж байгааг мэдсэнүед хөдөлмөрийн стандартын
хяналтын байгууллага болон
бусад хамаарал бүхий төрийн
байгууллагад мэдэгдэх

□有/Байгаа
（□無/Байхгүй
（））□有/Байгаа（認知次第実
施 Мэдсэн даруй
хэрэгжүүлэх）□無/Байхгүй
（）

有・無Байгаа
/Байхгү
й（委託を受けた場合のみ）
Хаяг(Зөвхөн туслан гүйцэтгэгч болсон
тохиолдолд)
〒 ш/х
－

□ 対面
Биечлэн уулзах
□ 無線や船舶電話（漁船漁業のみ）
Долгион болон хөлөг онгоцны
утас (зөвхөн загас агнах ажахуйд)

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等
その他の問題の発生を知ったときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報するЗөвшөөрснөөс
бусад
үйл
ажиллагаа
зэргээр
Цагаачлалын
тухай
хууль
зөрчих эсвэл гадаад паспорт
болон
оршин
суугчийн
үнэмлэхийг
хураах
болонбусад асуудал гарсныг мэдсэнүед тэр тухай орон нутгийн
Гадаадын Иргэн Харьяатын
Албанд мэдэгдэнэ.
（自由記入/Чөлөөтэй бичих）□有/Байгаа
□無/Байхгүй
イ 実施言語Хэрэгжүүлэх хэл有・無Байгаа
/Байхгү
й

〒 ш/х

－

語/хэл
（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(Дэмжих ажлыг хариуцагчаас өөр хүн орчуулга хийх үед) Орчуулагчийн харьяалах байгууллага, овог нэр（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目
ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお，Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載し,このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(АНХААРАХ)1 Ⅰ хэсэгт дэмжлэгт хамаарах этгээд олон хүн байх тохиолдолд бөгөөд дэмжлэгийн агуулга нь ижил байхаас гадна, “1 Овог нэрэнд “Хавсралт дахь нэрсийн дагуу” гэж бичиж, Ⅰхэсгийн зүйлүүдийг бичсэн
нэрс (дурын форматаар) хавсаргахад ямар нэг асуудал байхгүй. Гэхдээ зөвхөн өргөдөл өгөх үед л хамт өгөхийг зөвшөөрнө.
2 Ⅱ хэсгийн 4 -г тусгай ур чадварын харьяа байгууллага нь өөрсдөө 1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний дэмжлэгийн төлөвлөгөөг хэрэгжүүлэх тохиолдолд л бичнэ.

3 Ⅲ хэсгийг 1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний дэмжлэгийн төлөвлөгөөний бүх хэрэгжилтийг бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллагад захиалгаар гүйцэтгүүлэх тохиолдолд л бичнэ.
4 Ⅳ хэсгийн 1-с 9 хүртэлх “Хэрэгжүүлэх төлөвлөгөө” хэсгийг тохирох зүйлийг чагталж, хэрэгжүүлэх төлөвлөгөөг “Байгаа” байх тохиолдолд хэрэгжүүлэх хугацааг товч бичих ба “Байхгүй” тохиолдолд тухайн
дэмжлэгийг хэрэгжүүлэхгүй байх шалтгааны тухай хаалт дотор бичнэ.
5. Ⅳ хэсгийн 1-с 9 хүртэлх “Захиалан гүйцэтгүүлэх эсэх” хэсгийг зөвхөн тусгай ур чадварын харьяа байгууллага дэмжлэгийн зарим хэсгийг гуравдагч этгээдэд захиалах (бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллагад
захиалах тохиолдол үүнд хамаарахгүй) тохиолдолд “Байгаа” гэх бөгөөд тусгай ур чадварын харьяа байгууллага дэмжлэгийг өөрөө хэрэгжүүлэх эсвэл бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллагад бүрэн захиалсан
тохиолдолд “Байхгүй” гэж тэмдэглэнэ.
6. Ⅳ хэсгийн 1-с 8 хүртэлх “Дэмжлэг хариуцагч эсвэл захиалга авсан дэмжлэгийн байгууллага” хэсгийг тусгай ур чадварын харьяа байгууллага дэмжлэгийг өөрөө хэрэгжүүлэх эсвэл бүртгэлтэй дэмжлэгийн
байгууллагад бүрэн захиалсан тохиолдолд томилох ёстой гэж заасан Дэмжлэг хариуцагчийг дэмжлэгийн төрөл тус бүрээр хүснэгтэд овог нэр болон албан тушаалыг нь бичиж, тусгай ур чадварын харьяа
байгууллагаас захиалга хүлээн авсан гуравдагч этгээд дэмжлэгийг хэрэгжүүлэх тохиолдолд тухайн гүйцэтгэгч этгээдийн нэр, хаягийг бичнэ.
Ⅳ хэсгийн 9-н “Дэмжлэг хариуцагч болон дэмжлэг гүйцэтгэгч” хэсэгт Тусгай ур чадварын харьяа байгууллага нь өөрөө дэмжлэг үзүүлэх, эсвэл бүртгэлтэй дэмжлэгийн байгууллагад дэмжлэгийг бүрэн
хариуцуулах тохиолдолд сонгон томилогдох дэмжлэг хариуцагч болон дэмжлэг гүйцэтгэгчийн овог нэр, хаалт дотор албан тушаалыг бичнэ. Мөн үүн дотор b хэсэг болон чөлөөтэй бичих хэсгийн хувьд,Тусгай ур чадварын харьяа байгууллагаас ажлыг хэсэгчлэн хүлээн авсан хөндлөнгийн этгээд нь тухайн хэсгийн дэмжлэгийг хэрэгжүүлэх тохиолдолд дэмжлэгийн ажлыг хүлээн авсан этгээдийн овог нэрболон байгаа байршлыг бичнэ.
7 Ⅳ хэсгийн 1-с 4 хүртэлх болон 9-н “Хэрэгжүүлэх арга зам” хэсэгт тохирох зүйлийг чагтлах. “Бусад”-г чагтлах тохиолдолд түүний хэрэгжүүлэх арга замын тухай хаалт дотор бичнэ.
8 Ⅳ хэсгийн 3-н ア-н d-д “Байрны талбай”-ны тухайд, тохирох зүйлийг хаалт дотроос сонгож чагтална.
9 Ⅳ хэсгийн 6-н イ-н “Шийдвэрлэх хугацаа” хэсгийн шийдвэрлэх боломжтой гарагт түүнийг хэрэгжүүлэх хугацааг бичнэ.

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
Дээр бичсэн дагуу дэмжлэгийг хэрэгжүүлэх болно.
Мөн, энэхүү бичгийг дэмжлэгт хамрагдах этгээдийн хангалттай сайн ойлгох хэл дээр орчуулж, дэмжлэгт хамрагдах этгээдэд хадгалуулахын зэрэгцээ, агуулгыг
сайтар тайлбарласан болно.
特定技能所属機関の氏名又は名称
Тусгай ур чадварын харьяа байгууллагын нэр болон нэршил
作 成 責 任 者 の 氏

名Боловсруулалт хариуцсан ажилтны овог нэр

本書面について，語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

Энэхүү бичгийгхэл рүү хөрвүүлснийг хүлээн авч, түүний агуулгыг тайлбарлуулж, хангалттай сайн ойлгож танилцсан болно.
１号特定技能外国人の署名
1-р тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг

参考様式第５－７号
Лавлагааны загвар 5-7

報 酬 支 払 証 明 書Хөлс төлөх гэрчилгээ
月分（Сарын (

月

сар

日から

өдрөөс

月сар日分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

өдөр) хөлсийг дараах байдлаар төлсөн.

１ 対象労働者
1. Хөлс авч буй ажилтан
①氏名（ローマ字）②性

1. Нэр (Латин үсгээр)③生

年

2. Хүйс
④国籍・地域月 日

3. Төрсөн

он別4. Улсын

сархаръяалал・өдөрбүс нутаг

⑤在留カード番号5. Оршин суухүнэмлэхний дугаар

２ 報酬
2. Хөлс
①報

酬

総

額

1. Хөлсийн

円

нийт

иен

мөнгөн дүн②現 金 支 給 額円олгосон нийтиен

2. Бэлнээр

мөнгөн дүн
③支

給

日

年

月

日

3. Олгосон өдөр

он

сар

өдөр

（注意）
(Анхаар)１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
1. 2-1-д суутгал хийхээс өмнөх хөлсийн нийт мөнгөн дүнг тэмдэглэнэ.
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
2. 2-2-д суутгал хийсний дараах гарт авсан хөлсийн мөнгөн дүнг тэмдэглэнэ.

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

男

・

女

Эрэгтэй・Эмэгтэй

Дээрх бичигдсэн агуулгад бодит баримтаас өөр зүйл байхгүй.

年

月

日

он

сар

өдөр

特定技能所属機関の氏名又は名称

Тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллагын нэр
作成責任者

役職・氏名

Энэхүү баримтыг үйлдсэн хариуцагчийн нэр болон ажил үүрэг
給与支給者

役職・氏名

Цалин олгогчийн нэр болон ажил үүрэг
報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。
Хөлсийг, хөдөлмөр эрхлэх гэрээний дагуу хөлсийн мөнгөн дүнг нягтлан шалгаж, хангалттай ойлгосны
үндсэн дээр, дээрх агуулгын дагуу хүлээж авлаа.

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаадын иргэний гарын үсэг

年

月

日

он

сар

өдөр

参考様式第５－８号
Лавлагааны загвар 5-8

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書Амьдралын чиг баримжааг авсныг баталгаажуулах бичиг
１ 私の日本での生活一般に関する事項
1. Миний Япон дахь амьдралтай холбоотой ерөнхий асуудлууд
２

私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない

又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
2. Миний, цагаачлалын алба болон дүрвэгсдийг хүлээн зөвшөөрөх хуулийн 19-р зүйлийн 16,түүнээс бусад хууль тогтоомжийн шийдвэрээс хамаарч биелүүлэхгүй бол болохгүй болон
биелүүлэх ёстой улсын, орон нутгийн засаг захиргааны байгууллагад хандах мэдэгдэл, түүнээс
бусад журамтай холбоотой асуудлууд
３

私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
3. Миний ойлгож авсан байх ёстой, тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллага болон
тухайн байгууллагаас гаргасан гэрээнээс хамаарч миний дэмжлэгийн хэрэгжилтийг итгэмжилсэн
хүнд зөвлөгөө, гомдол гаргахад хариу өгөх хүмүүсийн холбоо барих хаяг болон эдгээр зөвлөгөө,гомдлыг гаргах улсын болон орон нутгийн засаг захиргааны нэгжийн холбоо барих хаяг４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
4. Миний хангалттай ойлгож чадах хэл дээр эмчилгээ авах боломжтой эмнэлэгийн байгууллагатай
холбоотой асуудлууд
５ 防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項
5. Гамшгаас урьдчилан сэргийлэх болон гэмт хэргээс урьдчилан сэргийлэхтэй холбоотой
асуудалтай хамт, гэнэтийн өвчин болон бусад яаралтай үед авах шаардлагатай арга хэмжээнүүд
６

出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項
6. Цагаачлалын алба болон хөдөлмөрийн тухай хуулийн заалтыг зөрчсөн гэдгээ мэдсэн үед авахарга хэмжээ болон бусад миний хууль ёсны хамгаалалтанд шаардлагатай асуудлууд

について，-ын тухай
年
он
年
он
年
он

月
сар
月
сар
月
сар

日
өдөр
日
өдөр
日
өдөр

時
цаг
時
цаг
時
цаг

分から
時
минутаас цаг分から時минутаас цаг分から時минутаас цаг

分までминут хүртэл
分までминут хүртэл
分までминут хүртэл

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Тусгай ур чадвартай ажилтан харъяалагдах байгууллагын (бүртгэл дэмжигч байгууллага) нэр説明者の氏名Тайлбарлагчийн нэр

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
-аас тайлбар авч, агуулгыг бүрэн гүйцэт ойлгосон.

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаадын иргэний гарын үсэг

年
он

月

日

сар

өдөр

参考様式第５－９号
Нэмэлт маягт №5-9

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書Урьдчилан танилцуулга хийгдсэн тухай батлах бичиг
１ 私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項
２ 私が日本において行うことができる活動の内容
３ 私の入国に当たっての手続に関する事項
４ 私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること
５ 私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６ 私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること
７ 私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること
８ 私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること９ 私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
1 Миний хийж гүйцэтгэх ажил, цалин урамшууллын хэмжээ болон бусад хөдөлмөрийн нөхцөлтэй
хамаарах зүйлс
2Миний Япон улсад хийж болох үйл ажиллагааны тухай

3Миний Япон улсад орж ирэхтэй холбоотой бүрдүүлэлт бичиг баримтад хамаарах зүйлс

4Би болон миний гэр бүл, шууд хамаарал бүхий этгээд, эсвэл хамтран амьдрах хамаатан садан болоод,надтай нийгмийн харилцаанд нягт холбоо бүхий этгээд нь Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээнд
үндэслэн, миний Япон улсад хэрэгжүүлэх үйл ажиллагаатай холбоотойгоор батлан даалтын мөнгө авахболон, бусад аливаа зорилго үл хамааран мөнгө болон ямар нэг хөрөнгө эзэмшээгүй, түүнчлэн тусгайур чадварын хөдөлмөрийн гэрээний гүйцэтгээгүй үүргээс үүдэх торгуулийг тогтоох гэрээ, бусад зохисгүй
мөнгө болоод хөрөнгийг шилжүүлэх төлөвлөгөө бүхий гэрээ байгуулаагүй бөгөөд, цаашид байгуулахгүй
байхаар шийдвэрлэсэн байх.

5Миний бие Тусгай ур чадварын хөдөлмөрийн гэрээний хүсэлтийг хүлээн авах байгууллага болон
өөрийн улсад байх Тусгай ур чадвар – 1 дэх үйл ажиллагааны бэлтгэлтэй холбоотойгоор өөрийн улсдахь байгууллагад зардал мөнгийг төлөх тохиолдолд тэрхүү мөнгөн дүн болон гүйлгээний утгыг сайтар
ойлгож, тухайн байгууллагатай харилцан ойлголцсон байх шаардлагатай.

6Миний дэмжлэгт шаардагдах зардлыг шууд болон шууд бус байдлаар надад хариуцуулахгүй байх
явдал

7

Тусгай ур чадварын харьяа байгууллага нь миний Япон улсад орох боомт болон нисэх буудал дээругтан авах шаардлага надад байгаа гэж үзэх зүйл8Тохирох орон байраар хангахад надад дэмжлэг үзүүлэх тухай

9Надаас, ажлын байран дээрх амьдрал, өдөр тутмын амьдрал болоод нийгмийн амьдралтай холбоотой
зөвлөгөө өгөх, бас гомдол хүлээн авах орчин тогтолцоо байгаа гэх тухайд,

年
年
年

月
月
月

日
日
日

時
時
時

分から
分から
分から

時
時
時

分まで
分まで
分まで

он

сар

өдөр

цаг

минутаас

цагминут хүртэл

он

сар

өдөр

цаг

минутаас

цагминут хүртэл

он

сар

өдөр

цаг

минутаас

цагминут хүртэл

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
Тусгай ур чадварын харьяа байгууллагын
(мөн Бүртгэл дэмжлэгийн байгууллага) нэр болон нэршил

説明者の氏名Тайлбарлагчийн нэр

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
-с тайлбар авч, агуулгыг бүрэн дүүрэн ойлгосон.
Мөн, 4-н тухай миний бие болон манай гэр бүл нь баталгааны мөнгө төлөх болон торгуультай холбоотой
гэрээг одоогоор байгуулаагүй ба, цаашид байгуулахгүй.

特定技能外国人の署名Тусгай ур чадвартай гадаад иргэний гарын үсэг

年
он

月
сар

日
өдөр