参考様式第１－３号
आधार फारम १ भाग – ३

健康診断個人票
स्वास्थ्य जाांचको व्यक्तिगत फारम
生年月日
氏 名
नाम

जन्म

मममत

性

別

男

月

業務歴

検診年月日
जाांच गरे को वर्षवर्षममिना ताररख

・

年

女

圧
रक्‍तचाप（mmHg）
貧血検査 血 色 素 量

既往歴

肝機能検
査

मचमकत्सा मिस्तृत
मिवरण

自覚症状
आफै थािा हुनेक ेजोको
कायषक्षमताको जाांच

सेतो（g/dℓ）

रिकोर्को

他覚症状मपसािको
जाांच

सुगर

蛋

白

प्रोमरन

(cm)

उचाइ (cm)

体

重
(kg)
वजन (kg)

心電図検査
ई ेक्ट्िो-कामडष योग्राम
जाांच

その他の検査त्यस िािेकको जाांच

ＢＭＩ

医師の診断
डाक्ट्रको सल्लाि

腹(CM)पेरको गो ाइ(CM)右視 力दामिनेदे ख्ने
क्षमता囲左दे ब्रे

मात्रा

（g/dℓ）
赤血球数（万/mm³）रातो रिकोर्को सांख्या（万
/mm³）
Ｇ
Ｏ
Ｔ （IU/ℓ）ＧＰ
Ｔ （IU/ℓ）γ - Ｇ Ｔ Ｐ （IU/ℓ）

LDL コ レ ス テ ロ ー ル（mg/dℓ）रगतमा
LDL को ेस्टेरो （mg/dℓ）िोसोको
HDL コ レ ス テ ロ ー ルस्तरको
（mg/dℓ）जाांच
HDL को ेस्टेरो （mg/dℓ）
ト リ グ リ セ ラ イ ド（mg/dℓ）मरि क्तिसराइड （mg/dℓ）
血糖
検査（mg/dℓ）रगतमा सुगरको जाांच （mg/dℓ）
尿検査
糖

क्षण

（

）

（

）

年
ममिना

月

日

ताररख

歳
वर्ष

（mmHg）

血中脂質検査

अरुिार पमन थािाहुने क्षण

長

齢
उमेर

血
मववरण

एमनममयाको
जाांच

身

日

ममिना

पुरुर्・ममि ा

म ांग
कामको

年
वर्ष
ताररख

右
1,000Hz4,000Hz１ 所見なし２ 所見あり१ सामान्य२ असामान्य

１ 所見なし２ 所見あり१ सामान्य२ असामान्य

備दामिने

1,000Hz聴 力सुन्ने
क्षमता

4,000Hz左1,000Hz１ 所見なし２ 所見あり१ सामान्य२ असामान्य

１ 所見なし２ 所見あり१ सामान्य२ असामान्य

胸部エッ
クス線検
査

直接

間接

छातीको
एक्स-रे
जाां च

撮影

年क्तखचेको

वर्ष ममिना गते

4,000Hz考मरप्पणीदे ब्रे

1,000Hz4,000Hz
結核等क्षयरोग
आमदप्रत्यक्ष

अप्रत्यक्ष

月

日

No.
नां

所見：
フィルム
番号

मरप्पणी:मफल्म नां（注意）ध्यान मदनुपने कुरािरु
１

ＢＭＩは，次の算式により算出すること。

१

ＢＭＩ ाई त को सूत्र प्रयोग गरे र पत्ता

２

२
３

体重(㎏)

ＢＭＩ＝ 身長(m)²गाउने ＢＭＩ＝वजन(㎏)उचाइ(m)²「視力」の欄は，矯正していない場合は（ ）外に，矯正している場合は（ ）内に記入すること。
「दे ख्ने क्षमता」को स्तांभमा सुधार भएको खण्डमा （ ）को िामिर, सुधार नभएको खण्डमा （ ）को मभत्र ेख्ने।
「胸部エックス線検査」の欄に異常所見がある場合は，喀痰検査を実施し，活動性結核を否定すること。
「छातीको एक्स-रे जाांच」को स्तांभमा असामान्यता दे क्तखएको खण्डमा थुकको जाांच गरे र क्षयरोगका मकराणुिरुको

३सकृयता जाां ग गने।４

「医師の診断」の欄は，異常なし，要精密検査，要診療等の医師の診断を記入すること。
४ 「डाक्ट्रको सल्लाि」स्तांभमा असामान्य छ छै न, अन्या जाांचको आवश्यकता आमदका िारे मा डाक्ट्रको मरप्पणी ेख्ने।
５ 現在治療中の疾病があるときには，「現病歴，病名等医学的に特記すべき病状を記載すること。また，その場合は，処方されている全ての薬剤について備考欄に記載すること。
५ िा उपचार गराइरिेको रोग भएमा, 「िा को रोगको मिस्तृत मिवरण, रोगको नाम आमद मचमकत्सकीय मनमदष ष्ट मदनु पनेरोगको अवस्था उल्लेख गने। साथै, मचमकत्सक े उल्लेख गररएको सिै और्धीिरुको मरप्पणी स्तांभमा ेख्ने।

前記の者は，本邦において安定・継続的に就労活動を行うことについて，上記に示す感染症に感染しておらず，また，健康上の支障はありません。

मामथ ेक्तखएका मववरणको व्यक्तिमा जापानमा क्तस्थरताका साथ मनरन्तर रूपमा काम गनषकोरोग न ागेको र स्वास्थ्यका मिसाि े पमन कुनै समस्या छै न।

作成年月日िनाएको मदन

年

月

सा

日

ममिना

ताररख
（医

師）署名

(डाक्ट्र) िस्ताक्षरामग मामथ

ेक्तखएका सरुवा

参考様式第１－３号（別紙）आधार फारम १ भाग – ३

受診者の申告書जााँ चको ररपोरष

私は，通院歴，入院歴，手術歴，投薬歴の全てを医師に申告した上で，医師の診断を受けました。
मै े, अस्पता मा गएको इमतिास, अस्पता मा भनाष ििे को इमतिास , शल्यमिया को इमतिास, म इरिे को और्धीको इमतिास
सिैको िारे डाक्ट्र ाई भमन, सोमि अनुरुप डाक्ट्रको मनदान /डाइग्नोमसस पाए।

作成年月日
िनाएको मदन

申 請 人 の 署 名घोर्णा गने मान्छे को िस्ताक्षर

年
सा

月

日

ममिना

ताररख

参考様式第１－５号
आधार फारम १ भाग – ५

特定技能雇用契約書मवशेर् सीपको रोजगार सम्बन्धी सम्झौता पत्र特定技能所属機関
मवशेर् सीप भएका मिदे शीिरु सांिन सांस्था

（以下「甲」という。）と(त 「पमि ो पक्ष」भन्ने|) र

特定技能外国人（候補者を含む。）（以下「乙」という。）は，(त 「दोस्रो पक्ष」 भन्ने|)मवशेर् सीप भएको मवदे शी (कामको उम्मेदवार समित|)े

別添の雇用条件書に記載された内容に従い，特定技能雇用契約を締結する。
त को रोजगार सम्बन्धी मनयमिरूको पा ना गने गरे र, मवशेर् सीपको रोजगार सम्झौतापत्रमा िस्ताक्षर गररनेछ।

本雇用契約は，乙が，在留資格「特定技能１号」若しくは「特定技能２号」により本邦に入国して，又は同在留資格への変更等を受けて，特定産業分野であって法務大臣が指定するものに属する法務省令で定める技能を要する業務に従事する活動を開始する時点をもって効力を生じるものとする。
यस रोजगार सम्झौता, दोस्रो पक्ष,‍िसोिास योग्यता‍(मभसा)「मनमदष ष्ट‍सीप १」वा「मनमदष ष्ट‍सीप २」िार जापानमा प्रवेश गरे र‍वा‍उि‍मभसामा‍पररवतषन‍गरे र,‍मनमदष ष्ट‍उद्योग‍क्षेत्रमा‍पनुषका‍साथै ‍ न्याय मन्त्री े‍ तोमकने ‍ कुरािरुसाँग‍सम्बक्तन्धत‍न्याय‍मन्त्रा य‍आदे श े‍ मनमदष ष्ट‍गरे ‍िमोमजमको‍सीप‍आवश्यक‍हुने‍कायषमा‍आिद्ध‍भई‍गमतमवमध‍‍प्रारम्भ‍गरे को‍समयिार‍ ागू‍हुने‍छ‍।

雇用条件書に記載の雇用契約期間（雇用契約の始期と終期）は，実際の入国日又は許可日に伴って変更されるものとする。
रोजगार‍सतष -पत्रमा उल्लेक्तखत रोजगार सम्झौता अवमध (रोजगार‍सम्झौताको‍प्रारम्भ‍समय र अन्त्य‍समय),वास्तमवक‍रूपमा‍जापानमा
प्रवेश‍गरे को‍मदन‍वा‍अनुममत‍पाएको‍मदन‍अनुसार‍पररवतषन‍हुने‍छ।

なお，雇用契約を更新することなく雇用契約期間を満了した場合，及び乙が何らかの事由で在留資格を喪失した時点で雇用契約は終了するものとする。
तर, रोजगार सम्झौतापत्र ाई नमवकरण नगराई रोजगार सम्झौताको अवमध समकएमा साथै दोस्रो पक्ष े कुनै कारण े िसोिासको
योग्यता गुमाएको

त्यिी समयमा यो रोजगारी सम्झौता

समकने छ।本雇用契約書及び雇用条件書は２部作成し，甲乙それぞれが保有するものとする。
यो रोजगारी सम्झौतापत्र र रोजगारी सतषपत्रको २ वरा कपी िनाएर, पमि ो पक्ष र दोस्रो पक्ष े राख्नेछन्।

年
वर्ष

甲
（特定技能所属機関名・代表者役職名・氏名・捺印）乙पमि ो पक्षछाप（मवशेर् सीपमा सां ग्न सांस्थाको नाम・प्रमतमनमधको पद・नाम・छाप）दोस्रो पक्ष

月
ममिना

日
मदन

締結

(दताष गररएको)（特定技能外国人の署名）（मवशेर् सीप भएको मवदे शीको िस्ताक्षर）参考様式第１－６号
आधार फारम १ भाग – १

雇用条件書रोजगारी सर्त पत्र
年

月

日

महिना

गर्े

वर्त

殿
ज्यू

特定技能所属機関名
हवशेर् सीप भएका हिदे शीिरु संग्लन संस्थाको नाम
所在地
स्थान

電話番号
टे हिफोन नं

代表者

役職・氏名
पद・नाम

प्रहर्हनहध

Ⅰ．雇用契約期間
Ⅰ．रोजगार सिमहर्को अवहध１．雇用契約期間（
年月日 ～१．रोजगार सिमहर्को अवहध
（
वर्त
महिना
गर्े ～

年
वर्त

月

日）

महिना

छाप

入国予定日

हदन）

जापान प्रवेशको योजना

年
वर्त

月

日

महिना

गर्े

２．契約の更新の有無
२．सम्झौर्ाको नवीकरण स्थस्थहर्

□ 自動的に更新する□ 更新する場合があり得る□ स्वर्: नवीकरण गने□ नवीकरण गने सम्भावना छ□ 契約の更新はしない□ सम्झौर्ा नवीकरण नगने※ 上記契約の更新の有無を「更新する場合があり得る」とした場合の更新の判断基準は以下のとおりとする。
※ माहिको सम्झौर्ाको नवीकरण स्थस्थहर्मा “नवीकरण गने सम्भावना छ” भने र भहनएको खण्डमा, नवीकरण हनणत य मापदण्ड हनम्न अनुसार हुने छ।□ 契約期間満了時の業務量□ 労働者の勤務成績，態度□ 労働者の業務を遂行する能力□ सम्झौर्ा अवहध पूरा भएको िेिाको कामको पररमाण
□ कामदारको कायत नहर्जा र आचरण □ कामदारको काम गनत सक्ने क्षमर्ा
□ 会社の経営状況□ 従事している業務の進捗状況□ その他（□ कम्पनीको व्यवस्थापन स्थस्थहर्
□ गरररिेको कामको प्रगहर् स्थस्थहर्
□ अन्य（３． 更新上限の有無（無・有（更新३. नहिकरण हसहमर्र्ा (छै न / छ (नवीकरण

回まで／通算契約期間

पटकसम्म / कुि करार अवहध

）
）

年まで））

िर्तसम्म) )【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】
本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをすることにより 、本契約期間の末日の翌日（年月日）から、無期雇用契約での雇用に転換することができる。この場合の本契約からの労働条件の変更の有無（ 無 ・ 有（別紙２のとおり））【श्रम करार ऐनिे र्ोकेको उिी कम्पनीको हिचमा कुि करार अवहध ५ वर्त भन्दा िढीको आवहधक रोजगार करार गरे को खण्डमा】यस करारको अवहधमा कम्पनीको िाहग अवहध नर्ोहकएको रोजगार करार (अवहध नर्ोहकएको रोजगार करार) गनत हनवेदन हदएमा, यस करार अवहधको अस्थिम हदनको
भोहिपल्ट (
साि
महिना
र्ाररख) दे स्थख अवहध नर्ोहकएको रोजगार करारमा पररवर्तन गनत सहकने छ | यस अवस्थाको यस करारिाट रोजगार शर्तको पररवर्तनभए नभएको (छै न / छ (अनुसूची २ अनुसार) )Ⅱ．就業の場所 Ⅱ．कायतस्थि

□ 直接雇用（以下に記入）（雇入れ直後）(हनयुस्थि पहछ र्ुरुि)□प्रत्यक्ष रोजगारी ）□派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）□ कामदार सप्लाई गने संस्थािाट रोजगारी （अको पानाको
「कामको हनयमिरू प्रकाश पाने पत्र」मा िेख्ने）事業所名（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）

कामको स्थान

(पररवर्तनको पररहध) □पररवर्तनको सम्भावना छै न (पररवर्तन भएमा र्ि िेख्नुिोस)

所在地

事業所名

स्थान

कामको स्थान

連絡先所सम्पकत नं

स्थान

連

在

地

絡

先

सम्पकत नं.

Ⅲ．従事すべき業務の内容

Ⅲ．कामको प्रकृहर्

（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(हनयुस्थि पहछ र्ुरुि)１．分野（
१． क्षेत्र （２．業務区分（२． कामको हवभाजन （(पररवर्तनको पररहध) □पररवर्तनको सम्भावना छै न (पररवर्तन भएमा र्ि िेख्नुिोस)

）

１．分

）
）

१ . क्षे त्र

）

野（

）

(

)

２．業務区分（）२. काम को हि भाजन ()Ⅳ．労働時間等
Ⅳ．काम गने समय आहद
1． 始業・終業の時刻等
१．सुरु・अन्त्यको समय(1) 始業
（
時
分）
終業
（
時
分）
（１日の所定労働時間数
時間分）(1) सुरुवार्
（िजेहमनेट）
अन्त्य
（िजेहमनेट）（एक हदनको काम गने समयघण्टाहमनेट）(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】(२) 【र्िको प्रणािीिाई अविम्बन गरे को खण्डमा】□ पररवहर्तर् समय प्रणािी：（）को दरको पररवहर्तर् समय□ पररवहर्तर् समय प्रणािी：（）को दरको पररवहर्तर् समय※

１年単位の変形労働時間制を採用している場合には，乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。

एक वर्तको दरिे पररवहर्तर् समय प्रणािी अविम्बन गरे को खण्डमा，दोस्रो पक्षिे राम्रोसँग िुझ्ने भार्ामा िेस्थखएको क्यािेण्डरको कपीअिवा श्रम व्यवस्थाको हनरीक्षण कायातियमा पेश गररएको पररवहर्तर् समय प्रणािीसँग सम्बस्थिर् सम्झौर्ा पत्र यसैसँग संिग्न गररएको
छ।□ 交代制として，次の勤務時間の組合せによる。
□ फेरिदर प्रणािीको रूपमा र्िका काम गने समयको सस्थम्मश्रण गररनेछ।
始業（時分） 終業（時分） （適用日，１日の所定労働時間時間分）
सुरु （िजेहमनेट）अन्त्य （िजेहमनेट）（प्रयोगको हमहर्，१ हदनको हनधातररर् कामको समयघण्टाहमनेट）
始業（時分） 終業（時分） （適用日，１日の所定労働時間時間分）
सुरु （िजेहमनेट）अन्त्य （िजेहमनेट）（प्रयोगको हमहर्，१ हदनको हनधातररर् कामको समयघण्टाहमनेट）
始業（時分） 終業（時分） （適用日，１日の所定労働時間時間分）
सुरु （िजेहमनेट）अन्त्य （िजेहमनेट）（प्रयोगको हमहर्，१ हदनको हनधातररर् कामको समयघण्टाहमनेट）
２．休憩時間（分）
२． ब्रेक समय（हमनेट）
３．所定労働時間数 ①週（
時間分） ②月（時間分） ③年（時間分）
३．हनधातररर् कामको समय(१) िप्ता（घण्टाहमनेट） (२) महिना（घण्टाहमनेट） (३) वर्त（時間分）
４．所定労働日数
①週（
日）
②月（
日）
③年（
日）
४．हनधातररर् कामको हदन(१) िप्ता（हदन）(२) महिना（हदन）(३) वर्त（हदन）
５．所定時間外労働の有無□ 有□ 無५． ओभरटाइमको सम्बिमा□ गने□ नगने
○詳細は，就業規則 第
条～第
条，第
条～第
条，第
条～第
条
○हवस्तृर् रूपमा, कामको हनयमको भागिुँदा～भागिुँदा，भाग
िुँदा～भागिुँदा，भाग
िुँदा～भाग
िुँदा
Ⅴ．休日
Ⅴ．हिदा (एक हदनको)１．定例日：毎週
曜日，日本の国民の祝日，その他（）（年間合計休日日数日）
१．हनयहमर् हिदा：प्रत्येक िप्ताको
िार，जापानको राहरिय हिदा，त्यस िािेक（）（एक वर्तको जम्मा हिदाहदन）
２．非定例日：週・月当たり日，その他（）२．अहनयाहमर् हिदा：प्रहर् िप्ता・महिना
हदन，त्यसभन्दा िािेक（）※○詳細は，就業規則 第○हवस्तृर् रूपमा, कामको हनयमको भाग
Ⅵ．休暇
Ⅵ．िामो हिदा１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→日
継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□有१．नयाँ वर्तको सुरुवार्को र्ििी हिदा६ महिना िगार्ार काम गरे को खण्डमा→६ महिना भन्दा कम समय काम गदात , नयाँ वर्तको र्ििी हिदा（□

□
हदन
छ

条～第

条，第

िुँदा～भागिुँदा, भाग

無）→□ छै न）条～第条िुँदा～भाग िुँदा

か月経過で
→

日

महिना हिर्ेपहछ

हदन

２．その他の休暇
有給（
）
無給（
）
२．त्यसिािेकको िामो हिदार्ििी（）िेर्ििी（）
３．一時帰国休暇
乙が一時帰国を希望した場合は，上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。
३．छोटो समय दे श फहकतने हिदादोस्रो पक्ष छोटो समयको िाहग दे शमा फकेमा，माहिका २ मध्येको दायरामा रिी हिदा हदने काम गने।○詳細は，就業規則 第
条～第
条，第
条～第
条
○हवस्तृर् रूपमा, कामको हनयमको भागिुँदा～भागिुँदा, भागिुँदा～भाग िुँदा
Ⅶ．賃金
Ⅶ．ज्यािा
１．基本賃金
□ 月給（
円）
□ 日給（
円）
□ 時間給
（
円）
※詳細は別紙のとおり
१．आधारभूर् ज्यािा
□ माहसक（येन）□ दै हनक（येन）□ घण्टाको
（येन）※हवस्तृर् रूपमा, अको पानामा भए अनुरूप
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
（
手当，
手当，
手当）
※詳細は別紙のとおり
२．भत्ता（ओभरटाइमको ज्यािावृस्थि िािेक）（भत्ता，
भत्ता，
भत्ता）※हवस्तृर् रूपमा, अको पानामा भए अनुरूप
2． 所定時間外，休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
३．हनधातररर् समय िािेक，एक हदनको हिदा अिवा रार्मा काम गरे िापर् गररने ज्यािाको वृस्थिदर
(1) 所定時間外

法定超月 60 時間以内
法定超月 60 時間超所定超(१) हनधातररर् समय िािेक

（
（
（

）％
）％
）％

कानुन हनधातररर् महिनाको ६० घण्टासम्म काम गरे मा（कानुनमा हनधातररर् महिनाको ६० घण्टाभन्दा िहढ काम गरे मापूवतहनधातररर् समयभन्दा िहढ काम गरे मा

）％
（
（

）％
）％

(2) 休日
法定休日
（
）％，
法定外休日
（
）％
(२) हिदाको हदनकानुनीरूपिे पाइने हिदा（）％，कानुनीरूपिे पाइने िािेकको हिदा（）％(3) 深夜（）％(3) रार्को काम（）％
４．賃金締切日□ 毎月日， □ 毎月日
४．ज्यािाको हिसाि िन्द गररने हदन□ प्रत्येक महिना
गर्े， □ प्रत्येक महिना
गर्े
５．賃金支払日□ 毎月日， □ 毎月日
५．ज्यािाको पेश्की गररने हदन□ प्रत्येक महिना
गर्े， □ प्रत्येक महिना
गर्े
６．賃金支払方法□ 口座振込□ 通貨払६．ज्यािाको पेश्की गने र्ररका
□ िैंकको खार्ामा जम्मा गने□ नगद हदने７．労使協定に基づく賃金支払時の控除□ 無□ 有※詳細は別紙のとおり
७．श्रम व्यवस्थापन सम्झौर्ाअनुसार पेश्की हदने िेिा घटाउने रकम□ छै न□ छ※हवस्तृर् रूपमा, अको पानामा भए अनुरूप
８．昇給□ 有（時期，金額等）， □ 無८．ज्यािा वृस्थि□ छ（समय, रकम आहद）， □ छै न
９．賞与□ 有（時期，金額等）， □ 無९．िोनस□ छ（समय，रकम आहद）， □ छै न
10．退職金□ 有（時期，金額等）， □ 無१०．सेवा हनवृत्त भत्ता□ छ（समय，रकम आहद）， □ छै न
11. 休業手当□ 有（率）११. छु ट्टीको भत्ता□ छ（दर
Ⅷ．退職に関する事項
Ⅷ．काम छोड् ने कुरासँग सम्बस्थिर् िुँदािरू
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）
१．आफ्नै कारणिे काम छोड् दाको िेिाको प्रहिया （काम छोड् नेहदन अगाडी कायातिय प्रमुख・कारखाना प्रमुखिाई भन्नु पछत । ）２．解雇の事由及び手続
解雇は，やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも 30 日前に予告をするか，又は 30 日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には，所轄労働基準監督署長の認定を受けることにより予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
२．पदच्युर् हुने कारण र प्रहिया

पदच्युर् गनै पने कारण आइपरे मा पदच्युर् गने ३० हदन अहघ अहिम जानकारी गराइने या ३० हदनभन्दा िढीको औसर् ज्यािा हदएर पदिाट
िटाइनेछ। हवशेर् सीप भएका हवदे शीिाई दे श नै फकातउनुपने कारणिे पदच्युर् गनुतपरे मा श्रम व्यवस्थापन कायातिय प्रमुखको अनुमहर् हिई, अहिमजानकारी अिवा औसर् ज्यािा पहन नहदई कामिाट िटाउने अवस्था पहन हुन सक्छ।

○詳細は，就業規則 第○हवस्तृर् रूपमा, कामको हनयमको भाग

条～第

条，第

िुँदा～भागिुँदा, भाग条～第条िुँदा～भाग िुँदा

Ⅸ．その他
Ⅸ．अन्य
１．社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 ，□ 健康保険 ，□ 雇用保険 ，□ 労災保
険 ，□ 国民年金 ,□ 国民健康保険 ，□ その他（））
१．सामाहजक िीमामा आिि अवस्था・रोजगार िीमा िागु हुने अवस्था （□ हनवृहत्तभरण ，□ स्वास्थ्य िीमा ，□ रोजगार िीमा ，□मुआवजा िीमा ，□ पेन्सन □ राहरिय स्वास्थ्य िीमा ，□ अन्य（））
２．雇入れ時の健康診断
年२．भनात हुने िेिाको स्वास्थ्य परीक्षण
वर्त
महिना
３．初回の定期健康診断
年
月 （その後ごとに実施）
३．पहििो पटकको हनयहमर् स्वास्थ्य परीक्षण
वर्तमहिना （त्यसपहछका दरिे कायातन्वयन गररएको）４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
४. रोजगार व्यवस्थापनको सुधार आहद सम्बस्थि कुरािरुको िारे मा परामशत काउन्टर

部署名हवभागको नाम

担当者職氏名हजम्मेवार व्यस्थि र पद

（連絡先(सम्पकत नं.

）)

５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり，乙が帰国旅費を負担することができないときは，甲が当該旅費を負担するとともに，帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
५．यो समझदारी पत्रको समास्थप्तसँगै दोस्रो पक्ष दे श फकतनुपने िेिामा, फहकतने खचत नभएमा पहििे पक्षिे आवश्यक खचत िेिोनुतपने छ र सहजिोसँग दे श फहकतनको
िाहग आवश्यक कायत पहन गनुतपने छ।

受取人（署名）प्रापक (िस्ताक्षर)以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）मािी उल्लेस्थखर् िािेक यस कम्पनीको रोजगार हनयमाविी अनुसार हुने छ | रोजगार हनयमाविी हनधो गनत सहकने स्थान र्िा र्ररका
()

参考様式１－６ 別紙１आधार फारम १ भाग – ६ अनुसूची १

賃金の支払ज्यालाको पेश्की
1．

基本賃金

१．आधारभूत ज्याला

□ 月給（円） □ 日給（円） □ 時間給（□ माससक ज्याला（येन） □ दै सनक ज्याला（येन） □ घण्टाको ज्याला（※月給・日給の場合の１時間当たりの金額（円）※माससक ज्याला・दै सनक ज्यालाको खण्डमा १ घण्टाको तलब रकम（येन）
※日給・時給の場合の１か月当たりの金額（円）※दै सनक ज्याला・घण्टाको ज्यालाको खण्डमा १ मसिनाको तलब रकम（
येन）

円）
येन）

２．諸手当の額及び計算方法等（時間外労働の割増賃金は除く。）
२．भत्ताको रकम र सिसाब गने तररका आसद（ओभराइमको ज्याला वृद्धिको रकम बािे क）

(a) （
手当
円／計算方法：
）
(ए) （
भत्ता
येन／सिसाब गने तररका：
）
(b) （
手当
円／計算方法：）(बी) （भत्तायेन／सिसाब गने तररका：
）
(c) （
手当
円／計算方法：）(सी) （भत्तायेन／सिसाब गने तररका：
）
(d) （
手当
円／計算方法：）(डी) （भत्तायेन／सिसाब गने तररका：）【固定残業代がある場合】
(e) （
手当
円
・支給要件：時間外労働の有無にかかわらず、
時間分の時間外手当として支給。
時間を超える時間外労働分についての割増賃金は追加で支給。）【 सनसित ओभरटाइम शु ल्क भएको खण्डमा 】
(e) (

भत्ता

येन

・भुक्तानी शतत : ओभरटाइम काम हुने नहुनेसंग सम्बद्धित नभई,घण्टाको भाग ओभरटाइमभत्ताको रुपमा भुक्तानी गररन्छ |घण्टा बसि हुने ओभरटाइम कामको बारे मा असतररक्त ज्याला थप भुक्तानी गररने छ |）３．１か月当たりの支払概算額（１＋２）३．१ मसिनाको पेश्की अनुमासनत रकम（१＋२）

約लगभग

４．賃金支払時に控除する項目
४．ज्यालाको पेश्की सदने बेलामा घटाइने शीर्तकिरू
(a) 税
金
（約
円）
(a ) कर
（लगभग(b) 社会保険料（約円）(b) सामासजक बीमा शुल्क
（लगभग
येन）

येन）

円（合計）
येन（जम्मा）(c) 雇用保険料（約円）(c) रोजगारी बीमा शुल्क
（लगभग
येन）
(d) 食
費
（約
円）
(d) खाना खचत
（लगभग
येन）
(e) 居 住 費
（約円）(e) घरको भाडा
（लगभग
येन）
(f) その他 （水道光熱費） （約円）(f) त्यसबािेक （पानी सबजुलीको खचत） （लगभग
येन）
（
） （約
円）
（
） （लगभग
येन）
（
） （約
円）
（
） （लगभग
येन）
（
） （約
円）
（
） （लगभग
येन）
（
） （約
円）
（
） （लगभग
येन）
（
） （約
円）
（
） （लगभग
येन）
控除する金額約घटाउने जम्मा रकम

５．手取り支給額（３－４）५．िातमा पने रकम（३－४）

लगभग

円（合計）
येन（जम्मा）

लगभग

円（合計）
येन（जम्मा）約※欠勤等がない場合であって，時間外労働の割増賃金等は除く。
※काममा अनुपद्धित नभएको, ओभरटाइमको ज्याला वृद्धि रकम नजोसडएको|参考様式第１－６号 別紙２（雇用条件書Ⅰ.で【労働契約法に定める同一の企業との間での通算契約期間が５年を超える有期雇用契約の締結の場合】で有を選択した場合）
आधार फाराम नं . १-६ अनुसूची २ (रोजगार शर्त पत्र Ⅰ मा 【श्रम करार ऐनमा र्ोककएको उही कम्पनीको किचमा कुल करार अवकध ५ िर्त नाघ्ने
अवकध सकहर्को रोजगार करार गररएको खण्डमा】मा छ भन्ने रोजेको खण्डमा)

雇

用

条

件

書

रोजगार शर्त पत्र本契約期間中に会社に対して期間の定めのない雇用契約（無期雇用契約）の締結の申込みをしたときに成立する無期雇用契約の条件は、次のとおりです。
यस करारको अवकधमा कम्पनीको लाकग अवकध नर्ोककएको रोजगार करार (अकनकिर्काकलन रोजगार करार ) गनत को लाकग कनवे दनकदएको अवस्थामा गररने अकनकिर्काकलन रो जगार करारको शर्त हरु कनम्न अनु सार छन् |
年
साल

殿

月

日

मकहना

र्ाररख

ज्यू
特定技能所属機関名
कनकदत ष्ट कसप आवद्द संस्थाको नाम
所在地
स्थान
電話番号
टे कलफोन नं .
代表者 役職・氏名印○प्रकर्कनकध पद/नामⅠ．雇用契約期間

期間の定めなし

Ⅰ．रोजगार करारको अवकधअवकध र्ोककएको छै न

Ⅱ．就業の場所
Ⅱ．काम गने स्थान
□直接雇用（以下に記入）□

派遣雇用（別紙「就業条件明示書」に記入）□ प्रत्यक्ष रोजगार (र्ल लेख्ने)□ हाकेन रोजगार (अनुसूची “रोजगारी सर्तहरूको कववरण” मा लेख्ने)（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）( प रर व र्त न को प रर कध ) □पररवर्तनको सम्भावना छै न (पररवर्तन
भएमा र्ल लेख्ने)( कन यु क्तिप कछर्ु रु न्त )

事業所名

事業所名

कायतस्थलको नाम所कायतस्थलको नाम

在 地

所

स्थान
連

在

地

絡

先

स्थान

絡 先

連

सम्पकत नं.

सम्पकत नं .

Ⅲ．従事すべき業務の内容
Ⅲ．गनुतपने कामको किवरण
（雇入れ直後）（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(कनयुक्ति पछी र्ुरुन्त)(पररवर्तनको पररकध) □पररवर्तनको सम्भावना छै न (पररवर्तन भएमा र्ल लेख्ने)

１．分

野（

）

１．分

१. क्षे त्र ()१ . क्षे त्र ()

２．業務区分（）

２．業務区分（）२.

)२. कामको किभाजन ()कामको किभाजन (Ⅳ．労働時間等
Ⅳ．कामको समय आकद野（）

１．始業・終業の時刻等
१. सु रु / अन्त्य समय आकद(1) 始業

（

時

分）

終業

（

時

分）

(१) सुरु

(िजेकमनेट)

अन्त्य

(िजेकमनेट)（１日の所定労働時間数時間分）(१ कदनको र्ोककएको कामको समयघण्टाकमने ट)(2) 【次の制度が労働者に適用される場合】(२) 【कनम्न प्रणाली कामदारलाई लागु भएमा】□ 変形労働時間制：（）単位の変形労働時間制□ पररवकर्त र् श्रम समय प्रणाली : () युकनटको पररवकर्तर् श्रम घण्टा प्रणाली

※ １年単位の変形労働時間制を採用している場合には、乙が十分に理解できる言語を併記した年間カレンダーの写し及び労働基準監督署へ届け出た変形労働時間制に関する協定書の写しを添付する。
※ १ िर्तको पररवकर्तर् श्रम समय प्रणाली लागु गरे को खण्डमा, दोश्रो पक्षले राम्रोसंग िुझ्न सक्ने भार्ा सकहर्को िाकर्त क क्यालेन्डरको ककप र श्रम मापदण्ड कनरीक्षण कायातलयमा पेश गरे को पररवकर्तर् श्रम समय प्रणाली सम्बक्ति सम्झौर्ाको ककप नत्थी गने |□ 交代制として、次の勤務時間の組合せによる。
□ पालो प्रणाली अनुसार कनम्न अनुसारको कामको समयको संयोजन हुने छ |始業（時分） 終業（時分） （適用日、１日の所定労働時間सुरु (

िजेकमनेट) अन्त्य (िजेकमनेट), १ कदनको र्ोककएको श्रम समय始業（時分） 終業（時分） （適用日、１日の所定労働時間सुरु (

िजेकमनेट) अन्त्य (िजेकमनेट), १ कदनको र्ोककएको श्रम समय始業（時分） 終業（時分） （適用日、１日の所定労働時間सुरु (

िजेकमनेट) अन्त्य (िजेकमनेट), १ कदनको र्ोककएको श्रम समय

２．休憩時間（分）

२. ब्रेक समय(कमनेट)

３．所定労働時間数 ①週（

時間

३. र्ोककएको श्रम समय ① हप्तामा (घण्टा(लागु हुने कदन(लागु हुने कदन(लागु हुने कदन分） ②月（कमनेट) ② माकसक (４．所定労働日数①週（日）

४. र्ोककएको श्रम कदन① हप्तामा (कदन)② माकसक (

□ 有

□ 無

５．所定時間外労働の有無

५. र्ोककएको समय िाहेकको काम छ कक छै न

時間
घण्टा

□ छ

日）

③年（

कदन)

③ िाकर्तक (

कदन)

条～第

条、第

条～第

घण्टा

कमनेट)
分）

घण्टा
時間

कमनेट)
分）

घण्टा

時間

घण्टा

分）

時間

分） ③年（कमने ट) ③ िाकर्त क (

②月（

時間

कमनेट)分）

कमने ट)日）□ छै न

○詳細は、就業規則 第○ किस्तृर्मा, रोजगार कनयमावलीको धारा ～धारा

条、第, धारा ～धारा

条～第条, धारा ～धारा

Ⅴ．休日
Ⅴ．छु ट्टी
１．定例日：毎週

曜日、日本の国民の祝日、その他（

१. कनयकमर् छु ट्टी : प्रत्येक हप्ता

）िार, जापानको सावत जकनक किदा, अन्य ()

２．非定例日：週・月当たり日、その他（）२. अकनयकमर् छु ट्टी : हप्ता/मकहनाको

कदन, अन्य ()○詳細は、就業規則 第

条～第

条、第

○ किस्तृर्मा, रोजगार कनयमावलीको धारा ～धारा

（年間合計休日日数日）(िाकर्तक कुल किदा कदन संख्या

कदन)

条～第

条

, धारा ～धारा, धारा ～धारा

Ⅵ．休暇
Ⅵ．किदा
１．年次有給休暇

６か月継続勤務した場合→日

継続勤務６か月未満の年次有給休暇（□ 有१. वाकर्तक र्लिी किदा६ मकहना लगार्ार काम गरे मा →□ 無） →

कदनलगार्ार ६ मकहना भन्दा कम काम गदात िाकर्तक र्लिी किदा (□ छ □छै न) →２．その他の休暇有給（

२. अन्य किदार्लिी किदा (

か月経過で

）
)

मकहना किर्ेमा

無給（）िेर्लिी किदा (

)

कदन

日

３．一時帰国休暇

乙が一時帰国を希望した場合は、上記１及び２の範囲内で必要な休暇を取得させることとする。

३. केकह समय दे श फककतने किदादश्रो पक्षले केकह समयको लाकग दे श फककतन चाहेमा, माथीको १ र २ को पररकध कभत्र रहे र आवश्यक किदा कलन सककने
○詳細は、就業規則 第

条～第

条、第

○ किस्तृर्मा, रोजगार कनयमावलीको धारा ～धारा

条～第条, धारा ～धारा, धारा ～धारा

Ⅶ．賃金
Ⅶ．र्लि
１．基本賃金

□ 月給（

円）

□ 日給（

円）

□ 時間給（円）१. आधारभूर् र्लि□ माकसक (येन)□ दै कनक (येन)□ घण्टाको (येन)※詳細は別紙のとおり※ किस्तृर्मा अनुसूची अनुसार
２．諸手当（時間外労働の割増賃金は除く）
（

手当、

手当、

手当）

भत्ता,

भत्ता)

२. किकिध भत्ता (ओभरटाइमको अकर्ररि ज्याला िाहेक)(भत्ता,※詳細は別紙のとおり※ किस्तृर्मा अनुसूची अनुसार
３．所定時間外、休日又は深夜労働に対して支払われる割増賃金率
३. र्ोककएको समय िाहे क, छु कट्ट वा रात्रीकाकलन काम िापर् भु िानी गररने अकर्ररि ज्याला
(1) 所定時間外

法定超月60時間以内(१) र्ोककएको काम िाहेक

（）％कानुनी रुपमा माकसक ६० घण्टा कभत्र (法定超月60時間超

（

)%
）％

कानुनी रुपमा माकसक ६० घण्टा िकि (
所定超

)%

（

）％

र्ोककएको भन्दा िकि() %(2) 休日

法定休日

（

）％、

法定外休日

（

）％

(२) छु कट्टकानुनी छु कट्ट

(

) %,

कानुनी िाहेकको छु कट्ट () %(3) 深夜

（

）％

(

) %

(३) रात्रीकाकलन
４．賃金締切日□ 毎月

४. र्लिको अक्तन्तम कदन □日、 □ 毎月हरे क मकहना

５．賃金支払日□ 毎月

५. र्लि भुिानी कदन□ हरे क मकहना

र्ाररख

□ हरे क मकहना

日、 □ 毎月र्ाररख,□ 口座振込□ 通貨払

६. र्लि भुिानी किकध□ खार्ामा भुिानी

□ नगद भुिानी□ 無

७. श्रम व्यवस्थापन सम्झौर्ाको आधारमा र्लि भुिानी समयमा घटाउने

र्ाररख

日□ हरे क मकहना

６．賃金支払方法

７．労使協定に基づく賃金支払時の控除

日र्ाररख

□ 有□ छै न

□छ※詳細は別紙のとおり※ किस्तृर्मा अनुसूची अनुसार
８．昇給□ 有（時期、金額等

८. र्लि िृकद्द

□）、 □ 無９．賞与□ 有（時期、金額等

९. िोनस

□10．退職金□ 有（時期、金額等

१०. उपदान

□11. 休業手当□ 有（率）११. छु कट्ट भत्ता□ छ (प्रकर्शर्)छ (समय, रकम आकद),）、 □ 無छ (समय, रकम आकद

छ (समय, रकम आकद□ छै न

),□ छै न

）、 □ 無),□ छै न

Ⅷ．退職に関する事項
Ⅷ．अवकास सम्बक्ति िुंदा
１．自己都合退職の手続（退職する日前に社長・工場長等に届けること）

१. आफ्नो अनुकुलमा अवकास कलंदाको प्रकृया (अवकास कलनुकदन अकघ कम्पनी प्रमुख/फ्याक्ट्र ी प्रमुख आकदलाई पेश गने)２．解雇の事由及び手続
२. िखातस्तीको कारण र्था प्रकृया
解雇は、やむを得ない事由がある場合に限り少なくとも30日前に予告をするか、又は30日分以上の平均賃金を支払って解雇する。特定技能外国人の責めに帰すべき事由に基づいて解雇する場合には、所轄労働基準監督署長の認定を受けることに
より予告も平均賃金の支払も行わず即時解雇されることもあり得る。
िाध्यात्मक कारण भएमा मात्र नभई कक्तिमा पकन ३० कदन अकघ सूचना कदएर वा ३० कदनको सरदर र्लि भुिानी गरे र िखात स्त गनत सककन्छ | कनकदत ष्टकसपको किदे शीको गक्तिको कारण िखात स्त गने भएमा, सम्बक्तिर् श्रम मापदण्ड कनरीक्षण कायातलय प्रमु खको स्वीकृकर् कलएर किना सू चना र्था सरदर र्लिको भुिानी किना पकन र्ु रुन्त िखात स्त गनत सककने छ |○詳細は、就業規則 第条～第○ किस्तृर्मा, रोजगार कनयमावलीको धारा ～धारा

条、第, धारा ～धारा

条～第条, धारा ～धारा

Ⅸ．その他
Ⅸ．अन्य
１． 社会保険の加入状況・労働保険の適用状況（□ 厚生年金 、□ 健康保険 、□ 雇用保険 、□ 労災保険
१.

सामाकजक किमा प्रवेशको अवस्था/श्रम किमाको लागु अवस्था (□ कल्याणकारी पेन्सन, □ स्वास्थ्य किमा, □ रोजगार किमा, □ दु घतटना किमा□ 国民年金 、□ 国民健康保険 、□ その他（））

□ राकष्टरय पेन्सन , □ राकष्टरय स्वास्थ्य किमा, □ अन्य () )２．雇入れ時の健康診断

年月

२. कनयुक्ति समयको स्वास्थ्य जााँच

साल

मकहना

３．初回の定期健康診断

年

月 （その後३.

सालमकहना (त्यसपकछ हरे कपकहलो आवकधक स्वास्थ्य जााँ चごとに実施）
मा लागु )４．雇用管理の改善等に関する事項に係る相談窓口
४. रोजगार व्यवस्थापनको सुधार आकद सम्बक्ति कुराहरुको िारे मा परामशत काउन्टर
部署名

担当者職氏名कवभागको नामकजम्मेवार व्यक्तिको पद, नाम（連絡先(सम्पकत नं.

）)

５．本契約終了後に乙が帰国するに当たり、乙が帰国旅費を負担することができないときは、甲が当該旅費を負担するとともに、帰国が円滑になされるよう必要な措置を講じることとする。
५. यस करारको सककए पकछ दोश्रो पक्ष दे श फककतनको लाकग, दोश्रो पक्षले दे श फककतनको लाकग हवाई भाडा िेहोनत नसकेमा, पकहलो पक्षले उि हवाईभाडा िेहोनुतको साथै सहज रुपमा दे श फककतन आवश्यक िार्ावरण िनाउनु पने छ |以上のほかは、当社就業規則による。就業規則を確認できる場所や方法（）माथी उल्लेक्तखर् िाहे क, यस कम्पनीको रोजगार कनयमावली अनुसार हुने छ | रोजगार कनयमावली कनधो गनत सककने स्थान र्था र्ररका ()

参考様式第１－１０号
आधार फारम १ भाग – १०

技能移転に係る申告書मवशेर् सीपको स्थानान्तरणसाँग सम्बक्तन्धत घोर्णापत्र
○

申告者

आवेदक
氏名
नाम

性別

男性

म ांग

・女性

पुरुर् ・

ममि ा

生年月日
जन्ममममत

国籍・地域राष्ट्मतयता ・ क्षेत्र

下記の事項を申告します。
तेक्तखएका सतषिरू घोर्णा गदष छु।記
私は，日本国における技能実習制度の趣旨が，開発途上地域等への技能等の移転による国際協力の推進であることを理解しています。
म, जापानको मवशेर् सीपको ताम म प्रणा ीको अथष, मवकासशी

क्षेत्रिरु आमदमा सीप आमदको स्थानान्तरण गररने

अांतराष मष्टिय सियोगको प्रचार गनषसमकने कुरा िुझ्छु ।

私は，私の本国であるでは修得等が困難であるに係る技能等について修得等をし，技能実習を修了しました。
मै े, मेरो मातृभुमममा मसक्न गाह्रो हुनेसाँग सम्बक्तन्धत सीप आमद प्राप्त

गरर, सीप ताम म सम्पन्न गरे ाँ।

そのため，今後，日本国において修得，習熟又は熟達したに係る技能，

技術又は知識の本国への移転に努めたいと考えています。
त्यसै े भमवष्यमा, जापानमा हुाँ दा मसकेको, िामसप्रमवमध या ज्ञानको स्वदे शमा स्थानान्तरण गनषकोगरे को या पुरा गरे कोामग कोमशस गनेछु ।साँग सम्बक्तन्धत सीप,上記の記載内容は，事実と相違ありません。
मामथेक्तखएका सम्पुणष मववरणिरु सत्य छन्|

年

月

日

वर्ष

申告者の署名‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍घोर्णा गने मान्छे को िस्ताक्षर

ममिना‍‍

ताररख参考様式第１－１３号
आधार फाराम १－१३

就業条件明示書कामको हनयमिरू प्रकाश पाने पत्र
年

月

日

साल

महिना

ताररख

殿
ज्यू
特定技能所属機関の氏名又は名称
निनदि ष्ट सीप कामदारको रूपमा आबद्ध संस्थाको िाम
住所ठे गाना
電話番号
फोन नम्बर
代表者の氏名・役職

印प्रहतहनहधको नाम र पदस्ट्याम्प

派遣先の氏名又は名称

印स्ट्याम्प

खटाइने कम्पनीको नाम
次の条件で労働者派遣を行います。
हनम्न सतत िरूमा कामदार खटाइन्छ।
業務内容
कार्य वििरण
（雇入れ直後）(नियुनि पनि तुरुन्त)事業所名（部署名）
कायास्थलको िाम (निभागको िाम)就業場所
काम गने ठाउँ所在地
ठे गाना
（電話番号(फोि िम्बि
（変更の範囲）□変更の可能性なし（変更ある場合は以下に記入）(परिितािको परिनि) □ पनतितािको सम्भाििा िै ि (परििताि भएमा तल लेख्िुहोस)事業所名（部署名）
कायाालयको िाम (निभागको िाम)
所在地
स्थाि

（電話番号
(टेनलफोि िं.

）
)

）
)

組織単位
संगठनात्मक एकाइ指揮命令者
वनर्देशन वर्दने व्र्वि

氏名
नाम

職名
पर्द

年
साल

月
मविना

日から
ताररिर्देवि

年
साल

मविना

月
日まで
ताररिसम्म

（派遣先の事業所における期間制限に抵触する日）
年月日(खटाइएको ठाउँ को संघसंस्थामा काम गर्ने अवधि सीमा उल्लंघर्न हुर्ने धमधि) साल मधिर्ना िारिख

派遣期間िटाइएको अिवि

（組織単位における期間制限に抵触する日）
年月日(खटाइएको संगठर्नात्मक एकाइ (शाखा आधि) मा काम गर्ने अवधि सीमा उल्लंघर्न हुर्ने धमधि) साल मधिर्ना िारिख
なお，派遣先の事業所における派遣可能期間の延長について，当該手続を適正に行っていない場合や派遣労働者個人単位の期間制限を超えて労働者派遣の役務の提供を受けた場合は，派遣先は労働契約申込みみなし制度の対象となる。
िटाइएको कम्पनीको कार्यस्थलमा काम गनय सवकने अिवि लम््र्ाउनेबारे सम्बवधित प्रविर्ािरू आिश्र्कता अनुरूप नगररएको िण्डमा िा िटाइएको कामर्दारलाई िटाइएको कम्पनीमा काम गने अिवि सीमा पवि पवन सोकामर्दारलाई काम गनय लगाइएको िण्डमा, िटाइएको कम्पनी श्रम सम्झौता प्रस्ताि प्रणालीको र्दार्रामा पर्दयि।

就業日काम गने वर्दन
就業日及び就業時間 就業時間
काम गने वर्दन तथा काम गने समर् काम गने समर्（うち休憩時間(आराम गने समर्

時
बजे

分から
वमनेटर्देवि
時
बजे

時
बजे
分から
वमनेटर्देवि

分までवमनेटसम्म
時
बजे

分まで）
वमनेटसम्म)安全及び衛生स्िास््र् तथा सुरक्षा
時間外労働（無/有）→（１日時間外労働及び休日 ओभरटाइम
(ि/िै न) → (१ वर्दन
労働अवतररि समर् श्रम तथा वबर्दा श्रम時間/週घण्टा/िप्ता

- 1 -

時間/月
घण्टा/मविना

時間）घण्टा)

時間外労働及び休日
労働अवतररि समर् श्रम तथा वबर्दा श्रम 休日労働 （無/有）→（１月वबर्दाको वर्दनमा काम (ि/िै न) → (१ मविना

回）
पटक)

派遣元責任者
職名
िटाउने कम्पनीको वजम्मेिार व्र्वि पर्द

氏名
नाम

（電話番号
(फोन नम्बर

）)派遣先責任者
िटाइएको कम्पनीको वजम्मेिार
व्र्वि

氏名
नाम

（電話番号
(फोन नम्बर

）
)

職名
पर्द

福利厚生施設の利用
等कमयचारी कल्र्ाण सुवििािरूको
प्रर्ोग आवर्द
申出先
苦情の処理・申出先 गुनासो प्राप्त गने व्र्वि
गुनासो व्र्िस्थापन तथा गुनासो
प्राप्त गने व्र्वि

派遣元：職名कामर्दार िटाउने कम्पनी:पर्द

氏名
नाम

（電話番号
(फोन नम्बर

）派遣先：職名कामर्दार िटाउने कम्पनी:पर्द

氏名
नाम

（電話番号
(फोन नम्बर

）派遣契約解除の場合の措置कामर्दार िटाउँर्दा गररएको सम्झौता
रद्द गररएको िण्डमा अपनाउने
उपार्िरू

派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置खटाइएको कम्पिीले खटाइएको
कामदािलाई िोजगाि नदिेअिस्थामा नििाद िोकथामका
उपायहरू

備 考अधर् जानकारीिरू

- 2 -

)
)

就業条件明示書記載要領
कामको नयमहकाश पान प मा ले खएका मु य कुराह

1 各欄において複数項目の一を選択する場合には該当項目に○印を付すこと。
बहसङ् य िवक पह बाट एउटा चयन गनुपन येक कोलममा स बि धत एउटा िवक पमा ○ लगाउनु पनछ।2 「業務内容」欄には、派遣先において従事する業務の内容、その業務に必要とされる能力等を具体的に記載すること。
"काय िववरण" को कोलममा कामदार खटाइने क पनीमा गनुपन कामको िववरण र यस कामको लािग आव यक मता आिद िव तृत पमा ले नु पनछ।3 「就業の場所」欄には、主な就業場所を記載するものとし、それ以外に出張等により就業の場所が異なることがある場
合には、備考欄に記載すること。
"काम गन ठाउँ " को कोलममा मु यतया काम गन ठाउँ ले नु पनछ। यस बाहेक कामको िसलिसलामा अ य जानपु न ज ता कारणले काम गन ठाउँ फरक हने ख डमा "अ य जानकारीह " कोकोलममा ले नु पनछ।4 「組織単位」欄には、課、グループ等の業務としての類似性や関連性がある組織であり、かつ、その組織の長が業務の配分や労務管理上の指揮監督権限を有している組織を記載すること。
"संगठना मक एकाइ" को कोलममा शाखा, समूह ज ता कामको पमा िम दोजु दो वा स ब ध भएको संगठन भई, यसका साथसाथै यस संगठनको मुखसँग कामको िवतरण र मयव थापनस ब धी िनदशन तथा सपु रीवे ण अिधकार भएको सगं ठनको नाम ले नु पनछ।5 派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所等の業務について、派遣先が派遣可能期間の制限に抵触することとなる最初の日を「派遣期間」欄のに記載すること。（派遣先の事業所単位の期間制限の抵触日）
खटाइएको कामदारले कामदार खटाउनेसँग स बि धत काम गन काय थल आिदको कामको स दभमा, खटाइएको क पनीले काम गन सिकने अविध सीमा उ लंघन हने पिहलो िदन (िमित) "खटाइएको
अविध" को कोलमकोमा ले नु पनछ। (खटाइएको क पनीको काय थल एकाइमा काम गन अविध सीमा उ लंघन हने िमित)また、派遣労働者が労働者派遣に係る労働に従事する事業所その他派遣就業の場所における組織単位の業務について派
遣元事業主が期間の制限に抵触することとなる最初の日を組織単位欄の内に記載すること。（個人単位の期間制
限の抵触日）
なお、組織単位における期間制限の抵触日は延長されることはないこと。
साथै खटाइएको कामदारले कामदार खटाउनेसँग स बि धत काम गन काय थल तथा अ य काम गन खटाइने ठाउँमा सगं ठना मक एकाइको कामको स दभमा, कामदार खटाउने क पनीले अविध सीमाउ लघंन हने पिहलो िदन (िमित) "संगठना मक एकाइ" को कोलमकोमा ले नु पनछ। ( यि गत एकाइको काम गन अविध सीमा उ लंघन हने िमित)संगठना मक एकाइमा काम गन अविध सीमा उ लंघन हने िमित ल याउन िम दैन।6 「就業日」は、具体的な曜日又は日を記載すること。
“काम गन िदन” को कोलममा प सँग बार अथवा िमित ले नु पनछ।7 「安全及び衛生」欄には、次の事項のうち、派遣労働者が派遣先において業務を遂行するに当たって、当該派遣労働者の安全、衛生を確保するために必要な事項に関し、就業条件を記載すること。
“ वा य तथा सरु ा” को कोलममा, िन न बँदु ाह म येबाट खटाइएको कामदारले खटाइएको क पनीमा काम गदा स बि धत खटाइएको कामदारको वा य तथा सरु ा सिु नि त गनको लािगआव यक िववरणह रोजगार सतमा ले नु पनछ।・ 危険又は健康障害を防止するための措置に関する事項（例えば、危険有害業務に従事させる場合には、当該危険有害業
務の内容、当該業務による危険又は健康障害を防止する措置の内容等）
खतरा अथवा वा यमा हने हािन रोकथामको लािग अपनाउने उपायह सँग स बि धत िववरणह (उदाहरणको लािग वा यमा हािन पु न स ने काम गराउने ख डमा, स बि धत वा यमा हािन पु नस ने खतरा भएको कामको िववरण, स बि धत कामको कारण हन स ने खतरा अथवा वा यमा हने हािन रोकथामका उपायह का िववरणह आिद)・ 健康診断の実施等健康管理に関する事項（例えば、有害業務従事者に対する特別な健康診断が必要な業務に就かせる場
合には、当該健康診断の実施に関する事項等）
वा य परी ण गन ज ता वा य यव थापनसँग स बि धत िववरणह (उदाहरणको लािग कामदारको िवशेष वा य परी ण गनुपन हािनकारक काम गन लगाउने ख डमा, स बि धत वा यपरी ण गन कुराह सँग स बि धत िववरणह आिद)・ 換気、採光、照明等作業環境管理に関する事項
हावाको आवतजावत, बािहरको उ यालो, काश ज ता कायवातावरण यव थापनसँग स बि धत िववरणह
・ 安全衛生教育に関する事項（例えば、派遣元及び派遣先で実施する安全衛生教育の内容等）
वा य तथा सरु ा िश ासँग स बि धत िववरणह (उदाहरणको लािग कामदार खटाउने क पनी तथा कामदार खटाइएको क पनीमा दान ग रने वा य तथा सरु ा िश ाको िववरणह आिद)・ 免許の取得、技能講習の終了の有無等就業制限に関する事項（例えば、就業制限業務を行わせる場合には、当該業務を行うための免許や技能講習の種類等）
अनुमितप ा गरे को छ वा छै न र ािविधक सीपको अ ययन समा भएको छ वा छै न ज ता िनि त यो यता आव यक कामसँग सबि धत िववरणह (उदाहरणको लािग िनि त यो यता आव यककाम गराउने ख डमा, स बि धत काम गनको लािग अनुमितप वा ािविधक सीपको अ ययनको कार आिद)・ 安全衛生管理体制に関する事項
वा य तथा सरु ा यव थापन णाली स ब धी िववरणह

-

3

-

・ その他派遣労働者の安全及び衛生を確保するために必要な事項
खटाइएको कामदारको वा य तथा सरु ा सिु नि त गनको लािग आव यक िववरणह
8 「時間外・休日労働」については、６の派遣就業をする日以外の日に派遣就業をさせることができ、又は派遣就業の開始の時刻から終了の時刻までの時間を延長することができる旨の定めを労働 者派遣契約において行った場合には、当該派遣就業をさせることができる日又延長することができる時間数を記載すること。
“अित र समय म तथा िबदा म”को स दभमा, ६ को खटाइएको कामदारले काम गन िदन बाहेकको िदनमा कामदारलाई खटाइएको काम गराउन सिक छ अथवा कामदारले खटाइएको काम सुगन समयदेिख समा गन समय बीचको समयलाई ल याउन सिक छ भ ने ावधान कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा तोिकएको ख डमा, स बि धत खटाइएको काम गराउन सिकने िदन अथवाल याउन सिकने घ टाको सङ् या ले नु पनछ।なお、労働者派遣契約においてこの定めをする場合には、当該定めの内容が派遣元事業主と派遣労働者との間の労働契約又は派遣元事業場における36協定により定められている内容の範囲内であることが必要である。
साथै कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा यो ावधान तो ने ख डमा, स बि धत ावधानको िववरण कामदार खटाउने क पनी र खटाइने कामदार बीचको म स झौता अथवा कामदार खटाउनेक पनीको काय थलको ३६ (साबरु ोकु) स झौतामा तोिकएको िववरण िभ पन गरी तो नु पनछ।9 「派遣先責任者」は、派遣先責任者の選任を要しない場合であっても、派遣先責任者が選任されている場合には記載すること。
खटाइएको क पनीको िज मेवार यि आव यक नपन अव थामा पिन, यिद खटाइएको क पनीको िज मेवार यि चयन ग रएको छ भने, “खटाइएको क पनीको िज मेवार यि ” को कोलममासो यि को नाम ले नु पनछ।10 「福利厚生施設の利用等」欄には、派遣先が派遣労働者に対し、診療所、給食施設等の施設であって現に派遣先に雇用される労働者が通常利用しているものの利用、レクリエーション等に関する施設又は設備の利用、制服の貸与その他の派遣労働者の福祉の増進のための便宜を提供する旨の定めを労働者派遣契約において行った場合には、その定めを記載すること。
“कमचारी क याण सिु वधाह को योग आिद” को कोलममा, कामदार खटाइएको क पनीले खटाइएको कामदारको लािग ि लिनक, याि टन ज ता हाल कामदार खटाइएको क पनीको थायीकामदारह ले सध योग ग ररहेका सिु वधाह को योग, मनोर जन आिदसँग स बि धत सिु वधाह अथवा अ य सिु वधाह को योग, यिु नफमको यव था तथा अ य खटाइएको कामदारको क याणसधु ारको लािग सिु वधाह दान गन भ ने ावधान कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा तोिकएको ख डमा, ती ावधानह ले नु पनछ।11 「苦情の処理・申出先」欄には、派遣労働者から苦情の申出を受けた場合の苦情の処理について、労働者派遣契約に定めた苦情の申出先、苦情の処理方法、派遣元事業主と派遣先の連絡体制等を具体的に記載すること。
“गनु ासो यव थापन तथा गनु ासो ा गन यि ” को कोलममा, खटाइएको कामदारबाट गनु ासो ा गरे को ख डमा, गनु ासो यव थापन गन ि याको स दभमा, कामदार खटाउँदा ग रएकोस झौतामा तोिकएको गनु ासो ा गन ठाउँ , गनु ासो यव थापन ि या, कामदार खटाउने क पनी र कामदार खटाइएको क पनी बीचको स पक णाली आिद िव तृत पमा ले नु पनछ।12 「派遣契約解除の場合の措置」欄には、派遣労働者の責に帰すべき事由以外の事由による労働者派遣契約の解除が行われた場合には派遣先と連携して新たな就業機会の確保を図ること、労働者派遣契約の解除に伴う解雇を行った場合には労働基準法等に基づく責任を果たすこと等，派遣労働者の雇用の安定を図るための措置を具体的に記載すること。
“कामदार खटाउँदा ग रएको स झौता र ग रएको ख डमा अपनाउने उपायह ” को कोलममा, खटाइएको कामदार वयंको कारण बाहेक अ य कारणले गदा कामदार खटाउँदा ग रएको स झौता रग रएको ख डमा, खटाइएको क पनीसँगको सहकायमा नयाँ काम गन अवसर दान गनुपन, कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा र ग रएको कारण कामबाट िनकािलएको ख डमा म मापद ड ऐनआिद अनुसार तोिकएका िज मेवारीह िनभाउनुपन ज ता खटाइएको कामदारलाई ि थर रोजगार दान गनको लािग अपनाउने उपायह िव तृत पमा ले नु पनछ।13 「派遣先が派遣労働者を雇用する場合の紛争防止措置」欄には労働者派遣の役務の提供を受ける者が、労働者派遣の終了後に、当該労働者派遣に係る派遣労働者を雇用する場合に、その雇用意思を事前に労働者派遣をする者に対し示すこと、当該者が職業紹介を行うことが可能な場合は職業紹介により紹介手数料を支払うことその他の労働者派遣の終了後に労働者派遣契約の当事者間の紛争を防止するために講ずる措置を記載すること。
खटाइएको क पनीले खटाइएको कामदारलाई रोजगार िदने अव थामा िववाद रोकथामका उपायह ”को कोलममा, खटाइएको कामदारले दान गरे को म ा गन क पनीले खटाइएको अविध समाभएपिछ स बि धत खटाइएको कामदारलाई रोजगार िदने ख डमा, उ रोजगार िदन चाहेको कुरा खटाइएको कामदारलाई अगािड नै भ नपु न, काम िसफा रस गन सिकने अव थामा, काम िसफा रस गरेबापत ला ने खच भु ानी गन तथा अ य खटाइएको अविध समा भएपिछ कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा सि मिलत प ह बीचको िववाद रोकथामको लािग अपनाउनुपन उपायह ले नु पनछ।

14

「備考」欄
“अ य जानकारीह ” को कोलम① 政令第４条第1項各号で定める業務について労働者派遣を行う場合は、政令の号番号を記載すること。ただし、日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合は、この限りではない。
म ीप रषद् आदेशको धारा ४ अनु छे द १ को येक बँदु ामा तोिकएको काममा कामदार खटाउने ख डमा, म ीप रषद् आदेशको न बर ले नु पनछ। तर दैिनक यालामा काम गन कामदार नखटाइने
कुरा प अव थामा भने यो िनयम लागु हनेछैन।
・ 「日雇労働者に係る労働者派遣が行われないことが明らかである場合」とは、"दैिनक यालामा काम गन कामदार नखटाइने कुरा प अव था" भनेको
(i) 無期雇用労働者(a)の労働者派遣に限る場合
थायी रोजगारीमा (a) मा कामदार खटाउने ख डमा(ⅱ) 契約期間が31日以上の有期雇用労働者(b)の労働者派遣に限る場合
स झौता अविध ३१ िदन वा सो भ दा बढीको िनि त अविध तोिकएको रोजगारीमा (b) मा कामदार खटाउने ख डमा

-

4

-

(ⅲ) (a)又は(b)の労働者派遣に限る場合(a) अथवा (b) म ये कुनै एकमा मा कामदार खटाउने अव थामा,のいずれかであり、かつその旨を「備考」欄に記載すること。
उ कुरा “अ य जानकारीह ” को कोलममा ले नु पनछ।② 派遣可能期間の制限を受けない業務に係る労働者派遣を行う場合は、それぞれ必要事項を「備考」欄に記載すること。
काम गन सिकने अविध सीमा नभएको काममा कामदार खटाइने ख डमा, सबै आव यक िववरणह "अ य जानकारीह " को कोलममा ले नु पनछ।・ 事業の開始、転換、拡大、縮小又は廃止のための業務について労働者派遣を行う場合は、その旨を記載すること。
यापार सु वात, पा तरण, ठूलो बनाउने, सानो बनाउने अथवा ब द गन कामको लािग कामदार खटाइने ख डमा, उ कुरा ले नु पनछ।・ その業務が１か月間に行われる日数が当該派遣就業に係る派遣先に雇用される通常の労働者の１か月間の定労働日数に比し相当程度少なくかつ月10日以下である業務について労働者派遣を行う場合は、(i)その旨、(ii)当該派遣先においてその業務が１か月間に行われる日数、(iii)当該派遣先の通常の労働者の１か月間の所定労働日数を記載することखटाइएको कामदारले १ मिहनामा उ काम गन िदन सङ् या भ दा खटाइएको क पनीको थायी कामदारले १ मिहनामा काम गन िदन सङ् या उ लेखनीय पमा कम र १ मिहनामा १० िदन वा सोभ दा कम काम गन कामको लािग कामदार खटाइने ख डमा, (i) उ कुरा (ii) स बि धत खटाइएको क पनीमा १ मिहनामा उ काम गन िदन सङ् या (iii) स बि धत खटाइएकोक पनीमा थायी पमा काम गन कामदारले १ मिहनामा काम गनुपन िनधा रत िदन सङ् या ले नु पनछ।・ 産前産後休業、育児休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載すること。
सिू तको अिघ र पिछको िबदा, िशशु याहार िबदा आिदमा बसेका कामदारको स ामा काम गनको लािग कामदार खटाउने ख डमा, खटाइने क पनीमा िबदा िलने कामदारको नाम तथा सो यि लेगन कामका साथसाथै स बि धत िबदा सु तथा समा हने तोिकएको िमित ले नु पनछ।・ 介護休業等の代替要員としての業務について労働者派遣を行う場合は、派遣先において休業する労働者の氏名及び業務並びに当該休業の開始及び終了予定の日を記載することनिसङ के यर िबदा आिदमा बसेका कामदारको स ामा काम गनको लािग कामदार खटाउने ख डमा, खटाइने क पनीमा िबदा िलने कामदारको नाम तथा सो यि ले गन कामका साथसाथै स बि धतिबदा सु तथा समा हने तोिकएको िमित ले नु पनछ।③ 紹介予定派遣に係る労働者派遣である場合には、(i)紹介予定派遣である旨、(ii)紹介予定派遣を得て派遣先が雇用する場合に予定される雇用契約の期間の定めの有無等の労働者派遣契約において定めた紹介予定派遣に関する事項、(iii)紹介予定派遣を受けた派遣先が、職業紹介を受けることを希望しなかった場合又は職業紹介を受ける者を雇用しなかった場合には、それぞれのその理由を、派遣労働者の求めに応じ、書面、ファクシミリ又は電子メール（ファクシミリ
又は電子メールによる場合にあっては、当該派遣労働者が希望した場合に限る。）により、派遣労働者に対して明示する旨、(iv)紹介予定派遣を経て派遣先が雇用する場合に、年次有給休暇及び退職金の取扱いについて、労働者派遣の期
間を勤務期間に含めて算入する場合はその旨を「備考」欄に記載すること。
य रोजगार योजनामा खटाइएको कामदारको ख डमा, (i) य रोजगार योजनामा खटाइएको कुरा (ii) य रोजगार योजनाको अविध पिछ खटाइएको क पनीले रोजगार िदने ख डमातयार ग रने रोजगार स झौताको अविध तोिकएको भएको वा नभएको ज ता कामदार खटाउँदा ग रएको स झौतामा तोिकएका य रोजगार योजनासँग स बि धत िववरणह (iii) य रोजगार
योजनामा कामदार िलएको क पनीले य रोजगार िदन नचाहेको ख डमा अथवा य रोजगार योजनामा िलएको कामदारलाई रोजगार निदएको ख डमा, खटाइएको कामदारले चाहे अनु प तीिनणय गनुको कारणह िलिखत पमा अथवा या स वा इमेल ( या स वा इमेल खटाइएको कामदारले चाहेको ख डमा मा ) ारा खटाइएको कामदारलाई प पान (iv) य रोजगार योजनापरू ा भएपिछ खटाइएको क पनीले रोजगार िदने ख डमा, वािषक तलबी िबदा तथा काम छोड्ने बेला पाउने रकमको ि याबारे , खटाइएको अविध पिन काम गरे को अविधमा समावेश गरी िहसाब गनख डमा, सो कुरा पिन "अ य जानकारीह " को कोलममा ले नु पनछ।④ 労働者派遣に関する料金の額を記載する場合は、次のいずれかを日額、月額等わかるようにした上で「備考」欄に記載すること。
कामदार खटाउनेसँग स बि धत शु कको रकम ले ने ख डमा, िन न म ये कुनै एक दैिनक रकम, मािसक रकम आिद बु ने गरी "अ य जानकारीह " को कोलममा ले नु पनछ।・ 当該労働者に係る労働者派遣に関する料金の額स बि धत कामदारसँग स ब ध भएका खटाइएको कामसँग स बि धत शु कको रकम・ 当該労働者に係る労働者派遣を行う事業所における労働者派遣に関する料金の額の平均額
स बि धत कामदारसँग स ब ध भएका खटाइने काम गन काय थलमा खटाइएको कामसँग स बि धत शु कको औसत रकम⑤ 該当する各法令に基づき、健康保険被保険者資格取得届、厚生年金保険被保険者資格取得届、雇用保険被保険者資格取得届の書類が行政機関に提出されていない場合は、その理由を記載すること。
स बि धत सबै िनयमकानुन अनुसार वा य िबमा, कमचारी स चय कोष र रोजगार िबमाको यो यता ाि को लािग शासिनक िनकायह मा िनवेदन पेस नग रएको ख डमा, यसको कारण ले नुपनछ।
15 個々の派遣労働者に明示される就業条件は、労働者派遣契約の定めた就業条件の範囲内でなければならないこと。
काममा खटाइने हरे क कामदारलाई प पा रने रोजगार सतह , कामदार खटाउँ दा ग रएको स झौतामा तोिकएको रोजगार सतह िभ हनु पदछ।

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5

-

参考様式第１－１６号
आधार फाराम १－१६

雇 用 の 経 緯 に 係 る 説 明 書रोजगार प्रमियािरूसाँग सम्बक्तन्धत कुरािरूको व्याख्यापत्र
特定技能外国人の経緯は以下のとおりです。

との間で特定技能雇用契約を締結するに当たっての雇用मनमदष ष्ट सीप भएको मवदे शी नागररक

साँग मनमदष ष्ट सीप रोजगार सम्झौता स्थापना गनषकोामग गररएका प्रमियािरू मनम्न अनुसारका छन्।１ 職業紹介事業者（国内）१. काम खोमजमदने कम्पनी वा व्यक्ति (दे श मभत्र)１

あっせんの有無□ 有□ छ

१. मध्यस्थकताष छ वा छै न２‍

許可・届出受理番号（受理受付年月日）－ －－ －२. अनुममत तथा मनवेदन िुझाएको
रमसद नम्बर
３□ 無□ छै न

（

（
सा

年
月
日）
ममिना ताररख）(मनवेदन िुमझएको मममत)職業紹介事業者の区分

३. काम खोमजमदने कम्पनी

□ 有料職業紹介事業者□ 無料職業紹介事業者
वा □ सशुल्क काम खोमजमदने कम्पनी वा व्यक्ति □ मनिः शुल्क काम खोमजमदने कम्पनी वा व्यक्ति

व्यक्तिको वगीकरण
４ 職業紹介事業者の氏名
४. काम खोमजमदने कम्पनी वाव्यक्तिको नाम
５ 職業紹介事業者の住所（電話番号）〒－（電話番号（फोन नम्बर

५. काम खोमजमदने कम्पनी वाव्यक्तिको ठे गाना (फोन नम्बर)６

職業紹介事業者へ支払った費用

६. काम खोमजमदने कम्पनी वाव्यक्ति ाई भुिानी गरे को खचष

求職者
（申請人）

額
रकम

काम खोज्ने व्यक्ति

名目भुिानी
मवर्य額रकम(आवेदक)求人者（特定技能所属機関）काम मदने व्यक्ति
(मनमदष ष्ट सीप कामदारको
रूपमा आिद्ध सांस्था)名目भुिानी
मवर्य

（
（

－
－

－
－

）
）
円）
येन）
として
िापत

（
（

円）
येन）
として
िापत

（注意）
(ध्यान मदनुपने कुरािरू)１ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
१. को म 1 मा “छै न” मा मचन्ह गाएको खण्डमा २ र त्यो भन्दा तेख्नु पदै न।
２ ２から５欄までは，厚生労働省職業安定局ホームページの「人材サービス総合サイト」を活用し，当該職業紹介事業者についての該当する情報を記入すること。また，併せて当該情報が掲載されている画面の写しを添付すること。
२. २ दे क्तख ५ सम्मको को ममा स्वास्थ्य, श्रम तथा कल्याण मन्त्रा यको रोजगार सुरक्षा ब्यूरोको "मानव सांसाधन सेवा िृित साइर" िेरी, सम्बक्तन्धत काम खोमजमदने
कम्पनी वा व्यक्तिसाँग सम्बक्तन्धत आवश्यक जानकारी भनुष पनेछ।‍साथै,‍सम्बक्तन्धत‍जानकारी‍उल्लेख‍गररएको‍क्तिनको‍कपी‍नत्थी‍गने‍।‍３

６欄は，求職者及び求人者が職業紹介事業者に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者が日本円以外で費用を支払った
場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
३.
को म ६ मा काम खोज्ने व्यक्ति तथा काम मदने व्यक्ति े काम खोमजमदने कम्पनी वा व्यक्ति ाई भुिानी गरे को रकम तथा भुिानी मवर्य ेख्नु पनेछ।
साथै काम खोज्ने व्यक्ति े जापानी येन िािेक अन्य मुद्रामा खचष भुिानी गरे को खण्डमा, सो मुद्रामा भुिानी गरे को रकम र त्यस रकम ाई जापानी येनमा
पररवतषन गरे को रकम ेख्नु पनेछ।
４ 職業紹介事業者との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
४. काम खोमजमदने कम्पनी वा व्यक्तिसाँग गररएको सम्झौतापत्र भएमा, त्यसको प्रमतम मप पमन सां ग्न गनुष पनेछ।

２ 取次機関（国外）（１で有にチェックを付した場合のみ記載）
२. मध्यस्थता मनकाय (दे श िामिर) (१ मा “छ” मा मचन्ह गाएको खण्डमा मात्र भनुषिोस्)１ 取次ぎの有無
१. मध्यस्थता मनकाय छ वा छै न

□ 有
□ छ

□ 無
‍

□ छै न

２ 氏名又は名称
२. मध्यस्थता मनकायको नाम
３ 所在国
३. मध्यस्थता मनकाय भएको दे श
４ 所在地
४. ठे गाना（電話番号(फोन नम्बर
求職者
（申請人）

５
用

काम खोज्ने व्यक्ति

取次機関へ支払った費(मनवेदक)५. मध्यस्थता मनकाय ाई भुिानीगरे को खचष

求人者（特定技能所属機関）काम मदने व्यक्ति

額
रकम

－
－

－
－

（
（

円）
येन）

名目

として
िापत

भुिानी मवर्य
額रकम(मनमदष ष्ट सीप कामदारको

名目रूपमा आिद्ध सांस्था)भुिानी मवर्य

）
)

（
（

円）
येन）
として
िापत

（注意）
(ध्यान मदनुपने कुरािरू)１ 取次機関とは，職業紹介事業者が求人者に求職者のあっせんを行うに際し，当該職業紹介事業主に対し求職者等に係る情報の取次ぎを行う者をいう。
१. मध्यस्थता मनकाय भनेको काम खोमजमदने कम्पनी े काम मदने व्यक्ति र काम खोज्ने व्यक्तिको िीचमा िसेर मध्यस्थता गदाष, सो काम खोमजमदने कम्पनी ाईकाम खोज्ने व्यक्ति आमदसाँग सम्बक्तन्धत जानकारी प्रदान गने व्यक्ति वा सांस्था िो।
２ １欄で無にチェックを付した場合には，２以下の欄の記載は不要とする。
२. को म १ मा “छै न” मा मचन्ह गाएको खण्डमा २ र त्यो भन्दा तेख्नु पदै न।
３ ５欄は，求職者及び求人者が取次機関に支払った額及び名目について記載すること。なお，求職者及び求人者が日本円以外で費用を支払った場合は，当該通貨で支払った額及び日本円に換算した額を記載すること。
३. को म ५ मा काम खोज्ने व्यक्ति तथा काम मदने व्यक्ति े मध्यस्थता मनकाय ाई भुिानी गरे को रकम तथा भुिानी मवर्य ेख्नु पनेछ। साथै काम खोज्ने व्यक्तितथा काम मदने व्यक्ति े जापानी येन िािेक अन्य मुद्रामा खचष भुिानी गरे को खण्डमा, सो मुद्रामा भुिानी गरे को रकम र त्यस रकम ाई जापानी येनमा
पररवतषन गरे को रकम ेख्नु पनेछ।
４ 取次機関との間で交わした契約書があれば，その写しを添付すること。
४. मध्यस्थता मनकायसाँग गररएको सम्झौतापत्र भएमा, त्यसको प्रमतम मप पमन सां ग्न गनुष पनेछ।

３

事前ガイダンスの実施

३. अमग्रम मागषदशषनको कायाषन्वयन
第１号特定技能外国人支援計画に定めるとおりに実施していることの有無नां १ को मनमदष ष्ट मसपको मिदे शी सियोग योजनामा तोमकए िमोमजम कायाषन्वयन

有・ 無

छ / छै नभएको वा नभएको
以上の１から３までの内容について相違ありません。なお，求職者（申請人）が在留資格「特定技能」の活動を行うことに関連して保証金，違約金の支払等の不適切な費用徴収がされていないことを本人から聞き取るなどして確認しています。
माथी उल्लेक्तखत १ दे क्तख ३ सम्मको कुरािरु ग त छै नन । साथै, कामदार (मनवेदक) े मभसा (मनमदष ष्ट मसप) को कृयाक ाप गनेसांग
सम्बक्तन्धत रिे र ग्यारे न्टी रकम, क्षमतपुमतष रकम आमद अनुपयुि खचष नम ईएको कुरा सम्बक्तन्धत ब्यक्ति ाई सोधी गररयो ।
作成年月日：
तयार गररएको मममत:

年
सा

月
ममिना

日
ताररख

特定技能所属機関の氏名又は名称
मनमदष ष्ट सीप कामदारको रूपमा आिद्ध सांस्थाको नाम
作成責任者の氏名及び役職तयार गने मजम्मेवार व्यक्तिको नाम र पद

４.‍

求職者（申請人）が自国等の機関に支払った費用

४. कामदार (मनवेदक)े आफ़्नो दे शको सांस्थामा भुिानी गरे को खचष

支払先機関の名称
भुिानी गरे को सांस्थाको
नाम
１
१

.

名目
मशर्षक

支払年月日भुिानी मममत支払金額
भुिानी रकम

सा

年 月 日
ममिना गते

（
(

円）
येन)

２
२

सा

年 月 日
ममिना गते

（
(

円）
येन)

３
३

सा

年 月 日
ममिना गते

（
(

円）
येन)

４
४

सा

年 月 日
ममिना गते

（
(

円）
येन)

５
५

सा

年 月 日
ममिना गते

（
(

円）
येन)
計
円）
जम्मा
येन)

（
(

（注意）
(ध्यान मदनुपने कुरािरू)１ 自国等の機関は，特段対象を限定するものではなく，特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は活動の準備に関与した全ての機関をいう。
१. आफ़्नो दे शको सांस्था मिशेर् अवस्थामा मसममत नरिी मनमदष ष्ट मसप रोजगार करारको मनवेदन गररमदने तथा कृयाक ापको तयारीमा सम्लग्न सिै सांस्था ाईजनाउां छ ।
２ 支払金額については，現地通貨又は米ドルで記載し，括弧書きで日本円に換算した金額を記載すること。
२. भुिानी गरे को रकम स्थामनय मुद्रा वा अमेम की ड रमा ेखी कोष्ठमा जापानी येनमा हुन आउने रकम उल्लेख गने ।
３ 名目については，申請人に示した名目どおりに記載すること。
३. मशर्षकको िारे मा मनवेदक ाई िताएको मशर्षक अनुसार उल्लेख गने ।

特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は在留資格「特定技能」に係る活動の準備に関して，自国等の機関に対し，上記の費用の額及び内訳について十分に理解した上で支払いました。また，上記の費用以外の費用については，徴収されていません。
मनमदष ष्ट मसप रोजगार करारको मनवेदन गररमदने वा मभसा (मनमदष ष्ट मसप) सांग सम्बक्तन्धत कृपाक ापको तयारीको

िारे मा आफ़्नो दे शको सांस्था ाई माथी उल्लेक्तखत खचषको रकम र मिवरणको िारे मा राम्रोसांग िुझी भुिानी गरें ।साथै, माथी उल्लेक्तखत खचष िािे क म ईएको छै न ।

申請人のमनवेदकको िस्ताक्षर

署

名

‍

参考様式第１－１７号
आधार फारम १ भाग – १७

１号特定技能外国人支援計画書
१. मवशेर् सीप भएका मिदे शी सिायता योजना
作成日：
सािनाएको मदनसिायताको

Ⅰ

ामगमक्षत व्यक्ति

支
援
対
象
者

（ほか
(अरु

１ 氏名
१
नाम
３ 生年月日३जन्म मममत

年

月
सा

名）
नाम )

日
ममिना

ताररख

年

月
ममिना

日
ताररख

男 ・ 女
पुरुर् ・ममि ा

２ 性 別
२
म ङ्ग
４ 国籍・地域४दे श ・मजल्ला

（ふりがな）(पदने तररका)１१

氏名又は名称नाममवशेर्सीप भएका मिदे शीिरु सांिन सां स्थाको

〒पोष्टिक्स नम्बर
Ⅱ
特
定
技
能
所
属
機
関

－

２ 住所
२
ठे गाना

（電話(फोन

３ 支援業務を行 う事務所の所在地（２と異なる場合に記入）३. सियोगको

कामगनेकायाष यको ठे गाना(२ भन्दा फ़रक भएमा〒पोष्टिक्स नम्बर

－

－

－

－

）

－

－

）

）

－
（電話
(फोन

－

－

）

भने)

支援責任者
सिायताको मजम्मेदार व्यक्ति

４ 支援業務を行う体制の概要४ सिायता व्यवसाय गनेप्रणा ीको सांमक्षप्त

（ふりがな）

氏

役

名

पद

नाम

支援を行っている
１号特定技能外国人数सिायता गदै गरे का १ मवशेर्सीप भएका मिदे शीिरुको
सांख्या

支援の中立性を確保していることの有無
名जना

支援担当者数सिायता मजम्मेवार व्यक्तिको
सांख्या

名
जना

年
１
१

登録番号
दताष नम्बर

登 －दताष -

職

２ 登録年月日२दताष मममत

सा

支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるな
ど，当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異なる部署であっても，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないことसियोगको मध्यस्थता सु रमक्षत गरे को छ वा छै नसियोगको मजम्मेवार ब्यक्ति वा सियोग सम्बन्धी ब्यक्ति सियोग म ने ब्यक्ति िािे कको मिभागको
कमषचारी भएको आमद सम्बक्तन्धत ब्यक्ति ाई मनदे शनको अमधकार नभएको ब्यक्ति वा अ ग मिभाग
भएपमन सम्बक्तन्धत ब्यक्ति ाई मनदे शन मदन सक्ने स्थानमा नभएको

有छ
月 ３ 支援業務を開始
する予定年月日日३ सिायता व्यवसाय
ममिनाशुरु गने योजना
ताररख
मममत

無
छै न
年

月
सा

日
ममिना
ताररख

（ふりがな）(पदने तररका)दताष सिायता सांस्था

Ⅲ
登
録
支
援
機
関

４ 氏名又は名称४नाम〒－पोष्टिक्स नम्बर
５ 住所५ठे गाना

（電話
(फोन

मनगम
भएमा

法
合人
の
場

（ふりがな）(पदने तररका)６ 代表者の氏名६ प्रमतमनमधकताष को नाम

－

－

）

－

－

）

７

支援を行う事務所の所
在地७सिायता गने कायाष यकोठे गाना

〒－पोष्टिक्स नम्बर
（電話
(फोन

支援責任者
सिायताको मजम्मेदार व्यक्ति

（ふりがな）(पदनेतररका)

氏

役

－

－

）

－

－

）

職
पद

名
नाम

支援を行っている
１号特定技能外国人数सिायता गदै गरे का १ मवशेर् सीपभएका मिदे शीिरुको सांख्या

８

支援業務を行う体制の概要८सिायता व्यवसाय गनेप्रणा ीको सांमक्षप्त

支援の適正性を確保していることの有無
名जना・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと
・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当しないこと

सियोगको योग्यता सुरमक्षत गरे को वा नगरे को

支援担当者数सिायता मजम्मेवार व्यक्तिको सांख्या

名
जना・सियोगको मजम्मेवार ब्यक्ति मनमदष ष्ट मसप कामदार े काम गने सांस्थाको
डाइरे क्ट्रको पररवार, दोश्रो अमभभावक मभत्रको पररवार, मनमदष ष्ट मसपकामदार े काम गने सांस्थाको डाइरे क्ट्रसांग सामामजक जीवन यापनमा
नजीकको सम्बन्ध भएको ब्यिी, मिगत ५ िर्ष मभत्रमा मनमदष ष्ट मसप कामदार ेकाम गने सांस्थाको डाइरे क्ट्र वा कमषचारी भएको ब्यिी नभएको
・सियोगको मजम्मेवार ब्यिी तथा सियोग गने ब्यिी दताष गररएको सियोगी
सांस्थाको दताष अक्तस्वकृतको कारणसग मे नखाएको

有
छ

सूचना
प्रदानका
मिर्यिस्तु
अमग्रम
मनदे शन

प्रदान
सिायता
कोमिर्यिस्तु

Ⅳ
スガ１ 提ア
内 のイ
供等
容支
提ダ事 内情援
供ン前 容報支援内容सियताको मिर्यिस्तु

実施予定कायाषन्वयन योजना

委託の
有 無
आयोजक

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयनगने मजम्मेवार व्यक्ति

無
छै न

実施方法
（該当するもの全てにチェック）कायाषन्वयन तररका

छ

ａ．従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項
a. सां ग्न हुने कामको मिर्यिस्तु,पाररश्रममक रकम र अन्य कायषसतषसांग सम्बक्तन्धत कुरािरु
ｂ．本邦において行うことができる活動の内容b. जापानमा रिेर गनषसमकने
मियाक ापको मिर्यिस्तु
ｃ．入国に当たっての手続に関する事項c.
जापानमा प्रवेश गनषको
ामगगनुषपने प्रमिया सम्बक्तन्धत कुरािरु
ｄ．保証金の徴収，契約の不履行についての違約金契約等の締結の禁止
d. ग्यारे न्टी िापतको रकम म ने,सम्झौताको पा न नगरे म नुमदनु पनेक्षमतपूमतष शुल्क आमदको अनुिन्धन
मनर्ेध
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に支払った費用について，当該費用の額及び内訳を十分に理解して支払わなければならないことe. जापानमा प्रवेशकोामग गनुषपने
तयारीकोामग मिदे शी सांस्थामा
मतरे को रकम समिक्तन्ध, उि रकमर मिस्तृत मिवरण ाई पुणषरुपमा िुमझ,भुिानी गनुष पने
ｆ．支援に要する費用を負担させないこととしていること
f. सियोगको ामग चामिने रकम ाईिोझ नहुनेगरर गरे को
ｇ．入国する際の送迎に関する支援の内容
g.
जापानमा प्रवेश गने िे ास्थानान्तरण सम्बक्तन्धत सिायताको

छै न

氏名
（役職）
नाम
(पद )

有・無
छ ・छै न

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

）
）
）
)

〈支援内容
ごとに異な
る場合には
そ れ が わ か 〈支援内容ごとにる よ う に 以 異なる場合にはそ下記載〉れがわかるように
以下記載〉<सियोग

फ़रकपने <सियोग फ़रक पनेअवस्थामा उि कुराअवस्थामा
उिकुरा िुझ्ने गरी त भने>िुझ्ने गरी तभने>

住所（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )〒－( ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह

対面िैठक
□ テレビ電話装置
मरभी फोन उपकरण
□ その他（अन्य（गाउने)□

पोष्टिक्स नम्बर

））〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉<सियोग फ़रक पने अवस्थामा उि<सियोग फ़रक पने अवस्थामा उि कुराकुरा िुझ्ने गरी तभने>िुझ्ने गरी तभने>मिर्यिस्तु
ｈ．住居の確保に関する支援の内容h. आवास सुरमक्षत गने सम्बक्तन्धत
सिायताको मिर्यिस्तु
ｉ．相談・苦情の対応に関する内容
j. परामशष・उजुरीको समथषन सम्बक्तन्धत
मिर्यिस्तु
ｊ．特定技能所属機関等の支援担
当者氏名及び連絡先i. मवशेर् सीप भएका मिदे शीिरु सांिन
सांस्था आमदको सिायता मजम्मे वारव्यक्तिको नाम र सम्पकष ठे गाना（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक ेख्नुिोस्)イ 実施言語कायाषन्वयन भार्ा
ウ 実施予定時間
कायाषन्वयन मनधाषररत समय

〒
□有
छ
□無
छै न

－

पोष्टिक्स नम्बर

有・無छ ・छै न□対面िैठक□ テレビ電話装置
मरभी फोन उपकरण
□ その他（अन्य（語（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名भार्ा(सियोग गने ब्यक्ति िािेक े भार्ा अनुवाद गने अवस्थामा) अनुवादकको सम्बद्धता र नाम
時間
समय

合計
कु

）
）

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支
援
内
容
（
続
き
）

दे शमा आवत जावत (अध्यागमन) गने िे ाको स्थानान्तरण

सिायताको मिर्यिस्तु (िमश)Ⅳ

支援内容सिायताको मिर्यिस्तु

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定कायाषन्वयन योजना

２
出
入
国
す
る
際
の
送
迎

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能所
属機関又は住居までの送迎
a. आगमन िवाई अड्डा आमदमा स्वागत र मवशेर्सीप भएका मिदे शीिरु सांिन सांस्था यामनवास सम्मको स्थानान्तरण

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

）
)

氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )〒－पोष्टिक्स नम्बर

））सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयनगने मजम्मेवार व्यक्ति

有・無छ ・छै न実施方法
（該当するもの全てにチェック）कायाषन्वयन तररका
( ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह गाउने)□（出迎え空港等空港）
स्वागत गने िवाई अड्डा आमद（िवाईअड्डा）
□
送
迎
方
法
（
）
स्थानान्तरण
तररका
(
）

〒
ｂ．出国予定空港等までの送迎及び保安
検査場入場までの出国手続の補助
b. प्रस्थान गने योजना भएको दे श िवाई अड्डाआमद सम्मको स्वागत र सुरक्षा मनरीक्षण
स्थानमा प्रवेश नभएसम्म प्रस्थान प्रमियाकोामग सियोग

（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक

□有 （ 契 約 終 了 後 適 宜 実
施）छ （सम्झौता सकेपमछ
उपयुि रुपमा कायाषन्वयन
गररने)□無（）छै न （）－पोष्टिक्स नम्बर

有・無छ ・छै न〒□出国予定空港等（空港／未定）प्रस्थान गने योजना भएको दे शिवाई अड्डा आमद（िवाई अड्डा／अमनमित）
□
送
迎
方
法
（
）
स्थानान्तरण
तररका
(
）

－

पोष्टिक्स नम्बर

ेख्नुिोस्)
□有
छ
□無
छै न

有・無
छ ・छै न支援担当者又は委託を受けた実施担当者
３

支援内容सिायताको मिर्यिस्तु
उमचत आवास सु रमक्षत गने सम्बक्तन्धत सिायता

उमचत आवास सु रमक्षत गने सम्बक्तन्धत सिायता सम्झौता अनुसार जीवनकोामग आवश्यक सिायता

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援
・
生
活
に
・必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定कायाषन्वयन योजना

ア
適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
支
援

ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の情報を提供し，必要に応じて住宅確保に係る手続に同行し，住居探しの補助を行う。また，賃貸借契約の締結時に連帯保証人が必要な場合に，適当な連帯保証人がいないときは，支援対象者の連帯保証人となる又は利用可能な家賃債務保証業者を確保し自らが緊急連絡先となる
a. ररय
एस्टे र द ाया भाडाका
कोठािरुको
सूचनाप्रदान गरर,आवश्यकता अनुसार आवास सुरमक्षतगनष प्रमियामा साथ मदई,आवाससिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयनगने मजम्मेवार व्यक्ति
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )〒－पोष्टिक्स नम्बर
□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

）
）
）
)

有・無
छ ・छै न実施方法
कायाषन्वयन तररका

खोजीमा सियोग
गने।साथै,ीजसम्झौता िनाउदा सांयुि ग्यारे न्टरनभएको िे ा सिायताको ामग मक्षत
व्यक्तिको सांयुि ग्यारे न्टर िन्ने अथवाभाडाका कोठािरुकोामग ग्यारे न्टरिनाउन ममल्ने ठे केदार ाई सुमनमितगरर मतनीिरु आपतका ीन सम्पकषगने व्यक्ति िन्ने

ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約を締結した上で，１号特定技能外国人の合意の下，住居として提供する
b. आफै भाडामाम ने व्यक्ति भई, कोठाभाडाको सम्झौता िनाउदा, १. मवशेर्
सीपभएकामिदे शीको
सम्झौता
अन्तगषत, मनवासठे गानाको रुपमा
प्रदान गनेｃ．所有する社宅等を，１号特定技能
外国人の合意の下，当該外国人に対して住居として提供する
c. कम्पनी घर आमद १. मवशेर् सीपभएका मिदे शीको सम्झौता अन्तगषत,ागुहुने मिदे शी ाई मनवासको रुपमा
प्रदान गररनेछ
（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक ेख्नुिोस्)

〒
□有（
छ
(
□無
（
छै न
(
□有（
छ
(
□無
（
छै न
(
□有
छ
□無
छै न

）

－

पोष्टिक्स नम्बर

）有・無छ ・छै न

）
)

〒

）

－

पोष्टिक्स नम्बर
））有・無छ ・छै न)〒有・無छ ・छै न－पोष्टिक्स नम्बर

ｄ

３□１人当たり 7.5 ㎡以上を確保प्रमत व्यक्ति ७. ५‍m2‍भन्दा िमि

寝室の広さ□１人当たり 4.5 ㎡以上を確保प्रमत व्यक्ति ४.५ m2‍भन्दा िमि

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सिायताको मिर्यिस्तु

अामग आवश्यक
सिायता (िमश)उमचत आवास सुरमक्षत गने सम्बक्तन्धत सिायता

適
切
な
住
居
の
確
保
に
係
る
Ⅳ
支
支 ・援
・
援
生
内
活
容
（
に
必
続
要
き
な
）
契
約
に
関
す
る
支
援
（
続
き
）
सम्झौता अनुसार जीवनको

सिायताको मिर्यिस्तु (िमश)उमचत आवास सुरमक्षत गने सम्बक्तन्धत सिायता

情報提供する又は住居として提供する住居の概要（確保予定の場合を含む）d. सूचना प्रदान गने अथवा ठे गानाको
रुपमा प्रदान गने मनवासको
साराांश(आवाससुरमक्षत गनेयोजना भएमा मात्र)□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているものमनवासको योग्यता क्तस्थमत पररवतषन गने अनुममत आवेदन (अथवा मनवासको योग्यता क्तस्थमत प्रमामणत गने प्रमाण पत्र िनाउने आवेदन) मदएको िे ामा नैसुरमक्षत गरे को कागज□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するものमनवासको योग्यता क्तस्थमत पररवतषन गने अनुममत आवेदन (अथवा मनवासको योग्यता क्तस्थमत प्रमामणत गने प्रमाण पत्र िनाउने आवेदन) मदएपमछ सुरमक्षत गरे को
कागज
居室の広さ
（同居人数計人）
कोठाको चौडाई
（सांगै रिने व्यक्तििरूको सांख्या
人）

イ
生
活
に
必
要
な
契
約
に
係
る
支
援

ａ．銀行その他の金融機関における預金口座又は貯金口座の開設の手続の補助a. िैंक वा अन्य मवत्तीय सांस्थामा जम्मा
खाता वा िचत खाता खोल्ने
प्रमियामा सिायता

ｂ．携帯電話の利用に関する契約の手続の補助b. मोिाइ फोन को प्रयोग सम्बक्तन्धत
सम्झौता प्रमियामा सिायता

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定कायाषन्वयन योजना

□有
（
छ
(
）
□無
（
）
छै न
(
)
□有
（
छ
(
）
□無
（

सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयनगने मजम्मेवार व्यक्ति
氏名
（役職）
नाम
(पद )
〒

－

□

手続に係る情報提供प्रमियासांग सम्बक्तन्धत जानकारी प्रदान
□ 必要に応じて手続に同行आवश्यक अनुसार प्रमियामा साथ मदने□ その他（）अन्य （）पोष्टिक्स नम्बर

）有・無छ ・छै नपोष्टिक्स नम्बर〒）有・無छ ・छै न実施方法
कायाषन्वयन तररका

氏名
（役職）
नाम
(पद )

－

□

手続に係る情報提供प्रमियासांग सम्बक्तन्धत जानकारी प्रदान
□ 必要に応じて手続に同行आवश्यक अनुसार प्रमियामा साथ मदने□ その他（）अन्य （）

ｃ．電気・水道・ガス等のライフラインに関する手続の補助
c. मिधुत・पानी・ग्यास आमद ाइफाइन सम्बक्तन्धत सम्झौता प्रमियामा
सिायता

（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक

ेख्नुिोस्)

）
छै न
(
)
□有
（
छ
(
）
□無
（
）
छै न
(
)
□有
छ
□無
छै न

〒

－

□

手続に係る情報提供प्रमियासांग सम्बक्तन्धत जानकारी प्रदान
□ 必要に応じて手続に同行आवश्यक अनुसार प्रमियामा साथ मदने□ その他（）अन्य （）पोष्टिक्स नम्बर

）有・無छ ・छै न〒－पोष्टिक्स नम्बर

有・無छ ・छै न支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सिायताको मिर्यिस्तु

सूचना प्रदान मिर्यिस्तु आमदको कायाष न्वयन

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施

अ

जीवन अमभमुखीकरण/ ओररएन्ते स्योन

４

ア
情
報
提
供
内
容
等

ａ．本邦での生活一般に関する事
項
a. जापानमा सामान्य जीवन सम्बन्धी
मवर्यिरू
ｂ．法令の規定により外国人が履行しなければならない国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項及び必要に応じて同行し手続を補助すること
b. मवदे शीिरू े कानुन र मनयमका
प्रावधानिरुको पा न गनैपने दे शया स्थानीय सावषजमनक सांस्था
सांगठन ाई सूचना या अन्य प्रमिया
सम्बक्तन्धत कुरािरु र आवस्यकता
अनुसार सांगै प्रमियामा सिायता

実施予定कायाषन्वयन योजना

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयनगने मजम्मेवार व्यक्ति
氏名
（役職）
नाम
(पद )
〒

有・無
छ ・छै न

□有（
छ （
□無（
छै न （））））

〈支援内容ごとに異なる場〈支援内容ご合にはそれがとに異なる場
わかるように
合にはそれが以下記載〉
わかるように<सियोग फ़रक
以下記載〉अवस्थामा
<सियोग फ़रक पनेउि कुरा िुझ्ने
पनेअवस्थामागरी त भने>उि कुरा िुझ्नेगरी त भने>住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )－पोष्टिक्स नम्बर

□対面अन्तवाषताष
□ テレビ電話や DVD 等の動画視
聴等（質問に応じる体制あり）
मभमडयो‍ कतथा मडमभडी आमद िेने(प्रश्निरूको उत्तर मदने ब्यवस्था छ)〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉<सियोग

फ़रक

実施方法（該当するもの全てにチェック）कायाषन्वयन तररका
( ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह गाउने)पनेअवस्थामा उि कुरा िुझ्नेगरी त भने>〈支援内容ごとに異なる場合にはそれがわかるように以下記載〉<सियोग फ़रक पने अवस्थामा उिकुरा िुझ्ने गरी त

भने>

मदने

ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先
c. परामशष या उजुरीको सम्पकषठे गाना, आवेदन मदनपने दे श यास्थानीय
सावषजमनक
सांस्था
सांगठनको सम्पकष ठे गानाको कायाष न्वयन(िमश )

生
活
オ
リ
エ
ン
テ
ー
シ
ョ
ン
の
実
施
（
続
き
）

सूचना प्रदान मिर्यिस्तु आमद (िमश)ओररएन्ते स्योन

支
援
内
容
（
続
き
）

जीवन अमभमुखीकरण/सिायताको मिर्यिस्तु (िमश)Ⅳ

４

ｄ．十分に理解することができる
言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項
d. पुणषरुपमा िुझ्नसमकने भार्ामा
मचमकत्सा उपचार प्राप्त गनष समकने
मचमकत्सा सांस्थासांग सम्बक्तन्धत कुराｅ．防災・防犯に関する事項，急病その他の緊急時における対応に必要な事項e. प्रकोप रोकथाम र अपराधアरोकथामसांग
सम्बक्तन्धत
कुरा,आपातका ीन
रोग
र
अन्य
情
報
आपतका ीन अवस्था सम्हाल्न
提供आवश्यक कुरािरू
内
容 ｆ．出入国又は労働に関する法令等規定の違反を知ったときの対応（
続方法その他当該外国人の法的保き）護に必要な事項f. आप्रवासन या श्रम सम्बक्तन्धत कानुनी
मनयमिरूको उल्लङ्घन थािा पाउदा
आवश्यक गनुषपने प्रमिया या अन्यमवदे शीिरूको कानुनी सुरक्षाकोामग आवश्यक कुरा（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक ेख्नुिोस्)

□有
छ
□無
छै न

〒
有・無
छ ・छै न－पोष्टिक्स नम्बर

□口頭मौक्तखक
□ 書面（翻訳含む。）
म क्तखत (अनुवाद समित)□ その他（

）

अन्य

イ
ウ

実施言語
कायाषन्वयन भार्ा
実施予定時間कायाषन्वयन मनधाषररत समय

語（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名(सियोग गने ब्यक्ति िािेक े भार्ा अनुवाद गने अवस्थामा) अनुवादकको सम्बद्धता र नाम

भार्ा
時間

合計
कु

(

समय

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सिायताको मिर्यिस्तु

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定कायाषन्वयन योजना

जापानी भार्ा मसक्ने अवसर प्रदान

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関する入学案内の情報を提供し，必要に応じて同行して入学の手続の補助を行う
a.
जापानी भार्ा कक्षािरू र जापानी भार्ा
５सांस्थानिरूको भनाष सम्बक्तन्धत जानकारी
日प्रदान गरर, आवश्यकता अनुसार सांगै भनाष本語प्रमियाको ामग मद्दत गने学
習 ｂ．自主学習のための日本語学習教材のやオンラインの日本語講座に関する
機会
情報の提供し，必要に応じて日本語の
提学習教材の入手やオンラインの日本
供
語講座の利用契約手続の補助を行う
b. जापानी भार्ा स्वैक्तिक मसक्न आवश्यक
सामग्रीर अन ाइन जापानी भार्ा
पाठ्यिमिरू सम्बक्तन्धत जानकारी प्रदान
गरर, आवश्यकता अनुसार जापानी भार्ा
पाठ्यिमिरूको
प्राप्त
गराउने
याअन ाइन जापानी भार्ा पाठ्यिमिरूको
प्रयोग गनष प्रमियामा सियोग गनष

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日本語教師と契約して１号特定技能外
国人に日本語の講習の機会を提供する

□有（
छ
(

）

सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयनगने मजम्मेवार व्यक्ति
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )〒－पोष्टिक्स नम्बर
）有・無छ ・छै न）)〒－पोष्टिक्स नम्बर
□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

）
）

有・無
छ ・छै न

）
)

）
）

有・無
छ ・छै न〒－पोष्टिक्स नम्बर

実施方法
कायाषन्वयन तररका

）c. १. मवशेर् सीप भएका मिदे शीको सम्झौता
अन्तगषत, जापानी भार्ा मशक्षकसांग
सम्झौता गरर, १. मवशेर् सीप भएकामिदे शी ाई जापानी भार्ाको प्रमशक्षण
अवसर प्रदान गने（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक ेख्नुिोस्)

□無
（
छै न
(

）
)

□有
छ
□無
छै न

〒

有・無
छ ・
छै न

－

पोष्टिक्स नम्बर

支援担当者又は委託を受けた実施担当者
支援内容सिायताको मिर्यिस्तु

６
相
談
又
は
苦
情
へ
の
対
応

समथषनको मिर्यिस्तु आमद

支
援
内
容
（
続
き
）

परामशष वा उजू रीको समथष नसिायताको मिर्यिस्तु (िमश)

Ⅳ

ア
対
応
内
容
等

ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく十分に理解できる言語により適切に対応し，必要な助言及び指導を行う
a. परामशष वा उजूरी, मि ानगरर,पुणषरुपमा िुमझने भार्ािार उपयुि
तररका ेसम्हाम ,आवश्यक
सल्लाि र मनदे शन प्रदान गनेｂ．必要に応じ，相談内容に対応する関係行政機関を案内し，同行する等必要な手続の補助を行う
b. आवश्यकता अनुसार, परामशष
मिर्यिस्तुसांग सम्बक्तन्धत प्रशासमनक
सस्था ाई दे खाई, सांगै जाने आमदआवश्यक प्रमियामा सिायता मदने（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक भनुषिोस्)

का
याष
न्वय

न
का
सम
याष
य
न्वय
न
तरर

法方施実
間イ
時応対

平日
काम गने मदन

実施予定कायाषन्वयन योजना

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

□有（適宜実施）छ （उपयुि कायाषन्वयन
） 有・無
□無（
） छ
・
छै न
छै न
（
）

□有
छ
□無
छै न

有・無
छ
・
छै न
月
सोम

火
मांग

सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयन गने मजम्मेवार व्यक्ति
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )〒－पोष्टिक्स नम्बर

〒－पोष्टिक्स नम्बर
水
िुध

木
मिमि

金
शुि

時
िजे

परामशष तररका
आपतकाम न समथष न

ウ

相
談
方
法

緊
急
対
応

～ 時
～ िजे

時
िजे

～ 時
～ िजे

～ 時
～ िजे

土曜
शमनिार

時
िजे

～ 時
～ िजे

日曜
आईतिार

時
िजे

～ 時
～ िजे

祝日
सावषजमनक मिदा

時
िजे

～ 時
～ िजे

त का तररका अनुसार कायाषन्वयन（ ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह गाउने）□ 直接面談प्रत्यक्ष
□ 電
話（
－
－
）
फोन
(
－
－
）
□ メ ー ル（）मे(）
□ そ の 他（）अन्य（）आपतकाम न अवस्थामा त का तररका अनुसार कायाषन्वयन（ ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह
□ 直接面談प्रत्यक्ष
□ 電
話（
－
－
）
फोन
(
－
－
）
□ メ ー ル（）मे(）
□ そ の 他（
）
अन्य
（
）

実施言語
कायाषन्वयन

時
िजे

भार्ा

時
िजे

～ 時
～ िजे

गाउने。）

語（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名भार्ा(सियोग गने ब्यक्ति िािेक े भार्ा अनुवाद गने अवस्थामा) अनुवादकको सम्बद्धता र नाम

時
िजे

～ 時
～ िजे

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सिायताको मिर्यिस्तु

支
援
内
容
（
続
き
）

जापानीज िरुसां गको भे रघार ििाउने सम्बक्तन्धत सिायता

सिायताको मिर्यिस्तु (िमश)Ⅳ

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン
ティア団体等が主催する地域住民との交流の場に関する情報の提供や地域の自治会等の案内を行い，各行事等への参加の手続の補助を行うほか，必要に応じて同行して各行事の注意事項や実施方法を説明するなどの補助を行う
７
日 a. आवश्यकता अनु सार, स्थानीय सावष जमनक本समूििरू र स्वयांसेवक समूििरू आमद े人とआयोजन गने, स्थानीय िामसन्दासाँगको
のभेरघार गने स्थान सम्बक्तन्धत सूचना प्रदान
交流
या स्थानीय मनवासी सांघ, आमदको िारे促進गाइड गरर, प्रत्यकमा सां ग्न हुने प्रमियामा
に
係
सियोग
गने
िािेक,
आवश्यकता
るअनुसार, सांगै गएर, प्रत्यक कायषिममा
支援अपनाउनु पने सावधानी कुरािरु रकायाषन्वयन तररकाको िारे ियान गनेजस्ता सिायता गनेｂ．日本の文化を理解するために必要な情報として，就労又は生活する地域の行事に関する案内を行うほか，必要に応じて同行し現地で説明するなどの補助を行う
b. जापानको सांस्कृमत ाई िुझ्न आवश्यक
जानकारीको रूपमा, काम गने ठाउाँ वाजीवन मिताउने स्थानको मियक ापिारे
मागषदशषन गनुषको साथै आवश्यकता
अनुसार, सांगै गएर,उि स्थान माियान गने जस्ता सिायता गने

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定कायाषन्वयन योजना

सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयन गनेमजम्मेवार व्यक्ति
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )〒－पोष्टिक्स नम्बर

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

）
）
）
)

有・無
छ
・
छै न

実施方法
कायाषन्वयन तररका

（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक

〒－पोष्टिक्स नम्बर

ेख्नुिोस्)

□有
छ
□無
छै न

有・無
छ
・
छै न

支援担当者又は委託を受けた実施担当者

支援内容सिायताको मिर्यिस्तु

अनैक्तिक सेवामनवृमत्तमा कामａ．所属する業界団体や関連企業等を通じて次の受入れ先に関する情報を入手し提供する８a. सां ग्न उद्योग सांघ वा सम्बक्तन्धत कम्पनी
非自आमदिार अकोपररवतषनको

発
的
離
職
時
の
転
職
支
援

ामग सिायता

ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定機関等を案内し，必要に応じて支援対象者に同行して次の受入れ先を探す補助を行うb. सावषजमनक रोजगार सुरक्षा कायाष य याअन्य रोजगार सुरक्षा सांस्थािरु ाई गाइडगरर, आवश्यकता अनुसार सिायताको
ामग
मक्षत
व्यक्तिसांगै
अकोरोजगारदाता ाई खोज्ने सिायता गने
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，
技能水準，日本語能力等を踏まえ，適切に職業相談・職業紹介が受けられるよう又は円滑に就職活動が行えるよう推薦状を作成する

委託の
有 無
आयोजक
छ छै न

実施予定कायाषन्वयन योजना

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

）
有・無
छ
・
छै न

）
）

सिायता मजम्मेवार व्यक्ति अथवा आयोजन कायाषन्वयन गनेमजम्मेवार व्यक्ति
氏名
（役職）
नाम
(पद )

住所
（委託を受けた場合のみ）
ठे गाना
(आयोजक भएमा मात्र )〒－पोष्टिक्स नम्बर

)
〒

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(
□有（
छ
(
□無
（

－

पोष्टिक्स नम्बर

）
有・無
छ
・
छै न

）
）
)
）
）
）

〒
有・無
छ
・
छै न

－

पोष्टिक्स नम्बर

実施方法（該当するもの全てにチェック）कायाषन्वयन तररका
( ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह गाउने)c. १.

मवशेर् सीप भएका मिदे शीकोइिायका सतष, कौशस्तर, जापानी
भार्ा क्षमता आमद अनुसार आवश्यक
कायष परामशष, काममा मनयुक्ति हुनेगरी
अथवा समज ै कायष खोजीकाम गनषसमकनेगरी मसफाररश पत्र िनाउछ

ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受けて職業紹介を行うことができる場
合は，就職先の紹介あっせんを行う
d. कामको मसफररस गने कायषको अनुममत रसूचना पाएर कामको मसफररस गनष समकने
भएमा,काम खोमजमदने मध्यस्थकताष िन्ने
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をするために必要な有給休暇を付与する
e. १. मवशेर् सीप भएका मिदे शी े रोजगारी
खोमज कायष गनषकोामग आवश्यक
सशुल्क मिदा मदनेｆ．離職時に必要な行政手続について情報を提供するf. काम छोड् दा आवश्यक प्रशासमनक
प्रमियािरूको सूचना प्रदान गनेसिायताको मिर्यिस्तु (िमश)

Ⅳ
支
援
内
容
（
続
き
）

ｇ．倒産等により，転職のための支援が適切に実施できなくなることが見込まれるときは，それに備え，当該機関に代わって支援を行う者を確保する
g. मदवाम या भएपमछ, रोजगार पररवतषन गनषसमकने अवस्था नभएमा, तेमि अनुसार
सम्बन्धी
सांस्थािार
सियोग
गने
व्यक्ति ाई सुरमक्षत गने（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक ेख्नुिोस्)

छै न
(

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(
□有（
छ
(
□無
（
छै न
(
□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

)

）

〒
有・無
छ
・
छै न

）
）

पोष्टिक्स नम्बर

)
）
有・無
छ
・
छै न

）
）
)
）

〒
有・無
छ
・
छै न

）
）

□有
छ
□無
छै न

－

पोष्टिक्स नम्बर

)
〒

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

－

）
）

－

पोष्टिक्स नम्बर

）
有・無
छ
・
छै न

)
有・無
छ
・
छै न

〒

－

पोष्टिक्स नम्बर

□ 口 頭मौक्तखक
□ 書面
म क्तखत
□ その他（अन्य(））

支援責任者又は支援担当者

सिायता‍मजम्मेवार‍व्यक्ति‍वा‍सिायता‍इन्चाजष

支援内容सिायताको मिर्यिस्तुर प्रशासमनक मनकायिरू सूमचत गने

定
期
的
な
面
談
の
実
施
・
行
政
機
関
へ
の
通
報

अन्तवाष ताष का मिर्यिस्तु आमदमनयममत अन्तरवाताष सञ्चा न

９

ア
面
談
内
容
等

ａ．１号特定技能外国人の労働状
況や生活状況を確認するため，
当該外国人及びその監督をする立場にある者それぞれと定期的な面談（3 か月に 1 回以上）を実施する
a. १. मवशेर् सीप भएका मिदे शीकोरोजगारी
अवस्था
रजीवनअवस्थाको पुमष्ट गनषको
ामग,मवदे शी नागररक र मनरीक्षणगने
ब्यक्तिसांग मनयममतरुपमा अन्तवाषताष(३ ममिनामा १ परक) सञ्चा न गने।ｂ．再確認のため，生活オリエン
テーションにおいて提供した情報について，改めて提供する
b. पुन: पुमष्टको ामग, जीवन जीवनअमभमुखीकरण/ओररएन्तेस्योनमा
प्रदान गररएको जानकारी सम्बक्तन्ध
कुरािरु फेरर मदनेｃ．労働基準法その他の労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときは，労働基準監督署その他の関係行政機関へ通報する
c. श्रम मानक अमधमनयम र त्यो िािेको
रोजगारी सांग सम्बक्तन्धत कानुन रमनयमको प्रावधानिरूको उल्लङ्घनगरे को थािा पाएकोिे ा, श्रममानक मनगरानी केन्द्र या अन्यसम्बक्तन्धत
प्रशासमनक
मनकायिरू ाई सूचना गने※ｂ欄及び自由記入欄については，委託を受けた実施担当
委託の 者も可有 無 ※ｂ‍को म‍तथा‍आफूखुसी‍ े ख्ने‍को ममा,‍ठे क्का‍कायाष न्वयन‍आयोजक गने‍मजम्मेवार‍व्यक्ति े‍पमन‍ ेख्न‍सक्नेछ छै न
氏名
住所（役職）（委託を受けた場合のみ）
नामठे गाना(पद )(आयोजक भएमा मात्र )
〒
－

実施予定
कायाषन्वयन योजना

実施方法（該当するもの全てにチェック）कायाषन्वयन तररका
( ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह गाउने)पोष्टिक्स नम्बर
□

□有（
छ
(
□無
（
छै न
(

対面
अन्तवाषताष
□ 無線や船舶電話（漁船漁業のみ））ताररमित वा जिाज फोन (मत्स्यपा नब्यवसाय मात्र)

）
）
)
有・無
छ
・
छै न

□有（認知次第実施）
छ (थािा पाउना साथकायाषन्वयन )
□無（
）
छै न
(
)

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は旅券及び在留カードの取上げ等その他の問題の発生を知った
ときは，その旨を地方出入国在留管理局に通報する
d. काम गनष योग्यता आमदको
अध्यागमन मनयन्त्रण ऐन मनयमको
उल्लांघन या पासपोरष र मनवास
काडष को म ने आमद अन्य समस्या
आएको थािा भएमा उि तथ्य ाईक्षेत्रीय आप्रवासन र आवासीय
ब्यूरोमा सूचना गने（自由記入）（स्वतन्त्रतापुवषक ेख्नुिोस्)イ 実施言語कायाषन्वयन भार्ा

□有
छ
□無
छै न

有・無
छ
・
छै न

〒

－

पोष्टिक्स नम्बर

語（支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名भार्ा(सियोग गने ब्यक्ति िािेक े भार्ा अनुवाद गने अवस्थामा) अनुवादकको सम्बद्धता र नाम（注意）

１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただし，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお，Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧内に役職を記載し,このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(ध्यान मदनुिोस्)१. Ⅰ को म, सिायताको ामग मक्षत व्यक्तिको नाम एक भन्दा िमदको भएमा सियताको मिर्यिस्तु एउतै भएमा मात्र,「1१ नाममा 「छु ट्टै कागजको नाम सुचीअनुसार] भमन ेक्तख, Ⅰ को मको नाम ेक्तखएकोम स्ट (जुनैपामन तररका)िार सां ग्न गरे पमनसमस्या हुने छै न.तर,एकै समयमा आवेदन भरे को िे ामा मात्र सीममत।

२. Ⅱ को म ४,मवशेर् सीप भएका सांस्था े आफै १ मवशेर् सीप भएका मिदे शी सिायता योजना ाई कायाष न्वयन गने भएमामात्र ेख्ने .
३. Ⅲको म, १ मवशेर् सीप भएका मिदे शी सिायता योजना सिैको कायाषन्वयन ाई दताष सियोग सांस्थािारआयोजक गरे मा मात्र ेख्ने
४. Ⅳ को म १ दे क्तख ९सम्मको [कायाषन्वयन योजना]को म, ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह गाई, कायाषन्वयन योजना ाई「छ」भएमा कायाष न्वयन अवमध ाई छोरकरीमा ेक्तख, 「छै न」भएमा,समथषन सिायता ाई कायाषन्वयन
नगने कारण कोर् मभत्र ेख्ने।

५.‍Ⅳ‍को म‍१‍दे क्तख‍९‍सम्मको‍[आयोजक‍छ‍छै न]‍को‍को ममा,‍मवशेर्‍सीप‍भएका‍सांस्था े‍ सिायताको‍केिी‍अांश‍तेस्रो‍पक्ष ाई‍(दताष ‍ सियोग‍सांस्थािार‍आयोजन‍गररने‍ अवस्था‍िािे क।)‍आयोजना‍गनष‍ मदइने‍खण्डमा‍मात्र,‍「छ」भनेर‍ ेख्ने।‍मवशेर्‍सीप‍भएका‍सांस्था‍आफै े‍सिायता‍गने‍खण्डमा‍वा‍दताष ‍सियोग‍सांस्था ाई‍सम्पूणष‍सिायता‍आयोजनाको‍मजम्मेवारी‍मदइने ‍खण्डमा‍"छै न"‍भनेर‍ ेख्ने।
६. Ⅳ‍को म‍१‍दे क्तख‍८‍सम्मको「सिायता‍मजम्मेवार‍व्यक्ति‍अथवा‍आयोजन‍कायाष न्वयन‍गने‍मजम्मेवार‍व्यक्ति 」को ममा,‍मवशेर्‍सीप‍भएका‍सांस्था‍आफै े‍सिायता‍गने‍खण्डमा‍वा‍दताष ‍सियोग‍सांस्था ाई‍सम्पूणष‍सिायता‍आयोजनाको‍मजम्मेवारी‍मदइने‍ खण्डमा,‍प्रत्येक‍सिायता‍मवर्यमा‍मनयुि‍गररने‍ सम्बक्तन्धत‍सिायता‍मजम्मेवार‍व्यक्तिको‍नाम‍र‍कोष्ठकमा‍पद‍ ेखी,‍मवशेर्‍सीप‍भएका‍सांस्थािार‍कामको‍केिी‍अांशको‍मजम्मेवारी‍म एको‍तेस्रो‍पक्ष े‍सिायता‍कायाष न्वयन‍गने‍खण्डमा,‍सिायताको‍मजम्मेवारी‍म एको‍व्यक्तिको‍नाम‍तथा‍ठे गाना‍ ेख्ने।
‍‍‍‍पुनि,‍Ⅳको म‍९‍को「सिायता‍मजम्मेवार‍व्यक्ति‍वा‍सिायता‍इन्चाजष」को ममा,‍‍मनमदष ष्ट‍सीप‍भएका‍कामदार‍आिद्ध‍सांस्था‍स्वयम े‍सिायता‍गने‍िे ामा‍वा‍दताष वा ा‍सिायता‍सांस्था ाई‍सिायताको‍सम्पूणष‍कुरा‍ठे क्का‍मदएको‍अवस्थामा,‍मनयुि‍हुने‍ सिायता‍मजम्मेवार‍व्यक्ति‍वा‍सिायता‍इन्चाजषको‍नाम‍र‍कोष्ठक‍मभत्र‍पद‍ ेखी,‍त्यस‍मभत्रको‍ ｂ‍को म‍तथा‍आफूखुसी‍ ेख्ने‍ को मको‍सम्बन्धमा,‍सोिी‍को मको‍सिायता ाई,‍मनमदष ष्ट‍सीप‍भएको‍‍कामदार‍आिद्ध‍सांस्थािार‍ठे क्का‍पाएको‍सांस्थािार‍केिी‍अांश‍ठे क्का‍पाएको‍तेस्रो‍पक्ष े‍सिायता‍कायाष न्वयन‍गने‍ िे ामा,‍सिायताको‍ठे क्का‍पाएको‍व्यक्ति‍वा‍सांस्थाको‍नाम‍तथा‍ठे गाना‍ ेख्ने।
७. Ⅳ को म १ दे क्तख ४ सम्म र ९ को [कायाषन्वयन तररका ]को म , ागु हुने सिैमा मठक मचन्ह गाउने। [अन्य]मा मठक गरे को भए, त्यसको कायाषन्वयन तररका सम्बक्तन्ध कोर्मा ेख्ने.
८. Ⅳ को म ३ アｄ[कोठाको चौडाई] को िारे मा ममल्ने कुरा कोष्ठ मभत्रको िाकसिार छन्ने ।

९. Ⅳ को म ६ イ को[कायाषन्वयन समय]को ममा, गनषसमकने मदन रसमय ेख्ने
上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
मामथ उक्तल्लक्तखत अनुसार सिायता प्रदान गनेछौां।
यसको अमतररि, यो कागजात सिायताको ामग मक्षत व्यक्ति े पू णषरुपमा िुझ्ने भार्ामा अनुवाद गरर, सिायताको ामग मक्षत व्यक्ति ाई प्रदान गनुषकोसाथै , मिर्यिस्तुको िारे पूणषरुपमा ियान गरे कोछ.

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
मामथ उक्तल्लक्तखत अनुसार सिायता प्रदान गनेछौां।
यसको अमतररि, यो कागजात सिायताको ामग मक्षत व्यक्ति े पूणषरुपमा िुझ्ने भार्ामा अनुवाद गरर, सिायताको ामग मक्षत व्यक्ति ाई प्रदान गनुषकोसाथै , मिर्यिस्तुको िारे पूणषरुपमा ियान गरे कोछ.

特定技能所属機関の氏名又は名称
मवशेर् सीप भएका.
सांस्थाको नाम

作成責任者の氏名िनाएको मजम्मेवार व्यक्तिको नाम

本書面について，यो कागजातमा ,語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。
भार्ा को अनुवादप्राप्तगरर, यसकोमिर्यिस्तु सम्बक्तन्धत् जानकारी प्राप्तगरर पुणषरुपमा िुझे.

.

署名日
समि
１号特定技能外国人の署名
१. मवशेर् सीप भएका मिदे शीको समि

年
सा

月

日
ममिना

ताररख

参考様式第５－７号
आधार फाराम ५－७

報 酬 支 払 証 明 書पाररश्रममक भुिानी प्रमाणपत्र
月分（

月ममिना （ममिना日からताररखदे क्तख月日分）の報酬について，以下のとおり支払いました。

ममिनाताररखसम्म） को पाररश्रममक मनम्न अनुसार भुिानी गररएको छ।

１ 対象労働者
१. सम्बक्तन्धत कामदार
①氏名（ローマ字）②性①नाम (अांग्रेजी अक्षर)② म ङ्ग

③生④国籍・地域

年

月

日

別

男

・

女

पुरुर् ・ ममि ा④दे श वा क्षेत्र

③जन्म मममत⑤在留カード番号⑤िसोिास काडष नम्बर

２ 報酬
२. पाररश्रममक
①報 酬

総

額
円

①पाररश्रममक कु

येन

रकम
②現 金 支 給 額円②नगद भुिानी रकम

येन

③支

給

日

③भुिानी मममत

年

月

日

सा

ममिना

ताररख

（注意）
(ध्यान मदनुपने कुरािरू)１ 上記２①は，控除前の報酬総額を記載すること。
१. मामथको २ को ① मा करौती अगामडको पाररश्रममकको कुरकम ेख्नु पनेछ।
２ 上記２②は，控除後の手取り報酬額を記載すること。
२. मामथको २ को ② मा करौती पमछ िस्तान्तरण गने पाररश्रममकको कुरकम ेख्नु पनेछ।

上記の記載内容は，事実と相違ありません。

मामथ ेक्तखएका कुरािरू सत्यतथ्य भन्दा फरक छै नन्।年

सा

特定技能所属機関の氏名又は名称

月

ममिना

日

ताररख

मनमदष ष्ट सीप कामदारको रूपमा आिद्ध सांस्थाको नाम
作成責任者

役職・氏名

.

तयार गने मजम्मेवार व्यक्ति, पद र नाम
給与支給者

.

役職・氏名

.

त ि भुिानी गने व्यक्ति, पद र नाम.

報酬について，雇用条件書どおりの報酬額であることを確認し十分に理解した上で，上記の内容どおり支給を受けました。

पाररश्रममकको िारे मा, रोजगार सतषपत्र अनुसारको पाररश्रममक रकम भएको कुरा मनिय गरी, राम्रोसाँग िुझेर, मै े मामथउल्लेख गररए अनुसार भुिानी म एाँ ।年

सा
特定技能外国人の署名मनमदष ष्ट सीप भएको मवदे शी नागररकको िस्ताक्षर

月

ममिना

日

ताररख

参考様式第５－８号
आधार फाराम ५－८

生 活 オ リ エ ン テ ー シ ョ ン の 確 認 書दै मनक जीवन अमभमुक्तखकरणको मनियपत्र
１
१.
２
२.

私の日本での生活一般に関する事項
मै े जापानमा जीवनयापन गदाष गनुषपने सामान्य कुरािरू
私が出入国管理及び難民認定法第１９条の１６その他の法令の規定により履行しなければならない
又は履行すべき国又は地方公共団体の機関に対する届出その他の手続に関する事項
मै े पा ना गनुषपने अध्यागमन व्यवस्थापन तथा शरणाथी प्रमाणीकरण ऐनको धारा १९ को अनुिेद १६गायतका

अन्य ऐन-कानुनका प्रावधानिरू अथवा रामष्टिय वा स्थानीय प्रशासमनक सांस्थाका मनकायिरू ाई मै े सूमचत गराउनुपने
मववरणिरू तथा अन्य प्रमियािरू सम्बन्धी जानकारी
３ 私が把握しておくべき，特定技能所属機関又は当該特定技能所属機関から契約により私の支援の実施の委託を受けた者において相談又は苦情の申出に対応することとされている者の連絡先及びこれらの相談又は苦情の申出をすべき国又は地方公共団体の機関の連絡先३.

मै े थािा पाइराख्नुपने मनमदष ष्ट सीप कामदारको रूपमा आिद्ध सांस्था अथवा सम्बक्तन्धत मनमदष ष्ट सीप कामदारको

रूपमा आिद्ध सांस्थािार गररएको सम्झौताको आधारमा म ाई सियोग गने मजम्मा म एको सांघसांस्था वा व्यक्तिसाँगमै े परामशष म ने वा गुनासो प्राप्त गने व्यक्तिको सम्पकष तथा यस्तो परामशष म ने अथवा गुनासो प्राप्त गनुषपने रामष्टिय
अथवा स्थानीय प्रशासमनक सांस्थाका मनकायिरूको सम्पकष
４ 私が十分に理解することができる言語により医療を受けることができる医療機関に関する事項४.
５मै े राम्रोसाँग िुझ्न सक्ने भार्ामा मचमकत्सा सेवा म न सक्ने स्वास्थ्य सांस्थािरू सम्बन्धी जानकारी
防災及び防犯に関する事項並びに急病その他の緊急時における対応に必要な事項

५.

मवपद् रोकथाम तथा अपराध प्रमतरोध सम्बन्धी जानकारीका साथसाथै अन्य आपत्काम न अवस्थामा गनुषपने
कुरािरूिारे आवश्यक जानकारी
６ 出入国又は労働に関する法令の規定に違反していることを知ったときの対応方法その他私の法的保護に必要な事項६.

अध्यागमन अथवा श्रम सम्बन्धी ऐन-कानुनको प्रावधान उल्लङ्घन गरे को थािा पाएको िे ा गनुषपने कुरािरू तथाआफ्नो कानुनी सुरक्षाकोामग आवश्यक अन्य जानकारी

について，
उि कुरािरूिारे ,

सा
सा
सा

年
ममिना
年
ममिना
年
ममिना

月
ताररख
月
ताररख
月
ताररख

日
िजे
日
िजे
日
िजे

時
分から
ममनेरदे क्तख िजे
時分からममनेरदे क्तख िजे
時分からममनेरदे क्तख िजे

時分までममने रसम्म
時分までममने रसम्म
時分までममने रसम्म

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
मनमदष ष्ट सीप कामदारको रूपमा आिद्ध सांस्था (अथवा दताष सियोग सांस्था) को नाम

説明者の氏名.
जानकारी मदने व्यक्तिको नाम.

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
िार जानकारी प्राप्त गरे ाँ र प्राप्त गरे को जानकारी मै े राम्रोसाँग िुझे।ाँ

特定技能外国人の署名मनमदष ष्ट सीप भएको मवदे शी नागररकको िस्ताक्षर

年
सा

月

日

ममिना ताररख

参考様式第５－９号
आधार फारम नं. ५-९

事 前 ガ イ ダ ン ス の 確 認 書पुर्व ननर्दे शनको पुनिकरण
１ 私が従事する業務の内容，報酬の額その他の労働条件に関する事項
２ 私が日本において行うことができる活動の内容
３ 私の入国に当たっての手続に関する事項
４ 私又は私の配偶者，直系若しくは同居の親族その他私と社会生活において密接な関係を有する者が，特定技能雇用契約に基づく私の日本における活動に関連して，保証金の徴収その他名目のいかんを問わず，金銭その他の財産を管理されず，かつ特定技能雇用契約の不履行について違約金を定める契約その他の不当に金銭その他の財産の移転を予定する契約の締結をしておらず，かつ，締結させないことが見込まれること
５ 私が特定技能雇用契約の申込みの取次ぎ又は自国等における特定技能１号の活動の準備に関して自国等の機関に費用を支払っている場合は，その額及び内訳を十分理解して，当該機関との間で合意している必要があること
６ 私に対し，私の支援に要する費用について，直接又は間接に負担させないこととしていること
７ 私に対し，特定技能所属機関等が私が入国しようとする港又は飛行場において送迎を行う必要があることとなっていること
８ 私に対し，適切な住居の確保に係る支援がされること９ 私からの，職業生活，日常生活又は社会生活に関する相談又は苦情の申出を受ける体制があることについて，
1 म संलग्न हुने कामको निर्रण, पाररश्रनमक रकम र अन्य कार्व सर्वसंग सम्बन्धिर् कुराहरु
2 मैले जापानमा रहे र गनवसनकने निर्ाकलापको निषर्िस्तु
3 म जापानमा प्रर्ेश गनवको लानग गनुवपने प्रनिर्ा सम्बन्धिर् कुराहरु
4 म र्ा मेरो पनर्\पत्नी, ननजकको पररर्ार अथर्ा सँगै िस्ने पररर्ार र्ा अन्य मेरो सामानजक जीर्नमा एकर्दम
ननजकका माननसहरुले, नर्शेष सीपको रोजगार सम्झौर्ाको अनुरुप मैले जापानको लानग गररने निर्ाकलापसंग
सम्बन्धि, ग्यारे न्टी िापर्को रकम नलने, त्यसिाहे कको कुनैपनन प्रकारको धनसम्पत्तीको व्यर्स्था नगरर, साथै मेरोनर्शेष सीपको रोजगारीको सम्झौर्ाको पालन नगरे नलनुनर्दनु पने क्षनर्पूनर्व ननधाव रण गने सम्झौर्ा, त्यसिाहे ककोअनुनिर् धनसम्पनर्को र्ा अन्य सम्पनर्को नामसारी गने र्ोजना र्ा सम्झौर्ा गरे को छै न साथै भनर्ष्यमा पननत्यस्तो नकनसमको अनुििको अपेक्षा नगने ।
5 म नर्शेष सीपको रोजगार सम्झौर्ा आर्ेर्दनको एजेन्सी र्ा स्वर्दे श आनर्दमा नर्शेष सीप १ नम्बरको निर्ाकलापको
र्र्ारी सम्बन्धि स्वर्दे शको संस्थामा रकम नर्ररसकेको अर्स्थामा,उक्त रकम र निस्तृर् निर्रणलाई पुणवरुपमा
िुझेर, सम्बन्धि संस्था िीि सहमर् हुनुपने।
6 मलाई, मेरो सहर्ोगको लानग िानहने रकम सम्बन्धि, प्रत्यक्ष र्ा अप्रत्यक्ष रूपमा िोझ ननर्दने गरर गरे को कुरा।
7 मलाई, नर्शेष सीप भएका निर्दे शीहरु संग्लन संस्था आनर्दले म प्रर्ेश गनव सोिेको िन्दरगाह र्ा हर्ाई अड्डामा
स्थानान्तरण गनुव पने आर्श्यकर्ा भएको कुरा।
8 मलाई, उनिर् आर्ास पाउनको लानग सहार्र्ा नर्दने कुरा।
9 मिाट, व्यार्सानर्क जीर्न, र्दै ननक जीर्न र्ा सामानजक जीर्नसंग सम्बन्धिर् परामशव र्ा उजुरीको र्दान्धिलागनव सनकने प्रणाली भएको कुरा सम्बन्धि।
साल
साल
साल

年
मनहना
年
मनहना
年
मनहना

月

日
र्ाररि
月日र्ाररि
月日र्ाररि

時
分から時
िजेनमनेट र्दे न्धि
時
分から
時
िजे
नमनेट र्दे न्धि
時
分から
時
िजे
नमनेट र्दे न्धि

分まで
िजे
分まで
िजे
分まで
िजे

नमनेटसम्म
नमनेटसम्म
नमनेटसम्म

特定技能所属機関（又は登録支援機関）の氏名又は名称
नर्शेष सीप भएका निर्दे शीहरु संग्लन संस्था( र्ा र्दर्ाव सहर्र्ा संस्था) को नाम説明者の氏名प्रस्तुर्कर्ाव को नाम

から説明を受け，内容を十分に理解しました。
また，４について，私及び私の配偶者等は，保証金等の支払や違約金等に係る契約を現にしておらず，また，将来にわたりしません。
िाट निस्तृर् जानकारी नलई, निषर्िस्तुलाई पुणवरुपमा िुझे।
साथै, ४ सम्बन्धि , म र मेरो पनर्/पत्नी आनर्दले ग्यारे न्टी िापर्को रकम आनर्दको भुक्तानी र्ा क्षनर्पूनर्व आनर्दसंग
सम्बन्धिर् सम्झौर्ा र्ास्तनर्क रुपमा पालना नगरे भनर्ष्यमा निस्तार गररने छै न।

特定技能外国人の署名नर्शेष सीप भएका निर्दे शीको हस्ताक्षर

年
र्षव

月
मनहना

日
र्ाररि