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正常分娩後における予防的抗菌薬投与に関する検討
山岸由佳 1,2)・和泉孝治 2)・田中香お里 3)・
渡邉邦友 3)・三鴨廣繁 1,2,3)
1)

愛知医科大学大学院医学研究科感染制御学
2)

3)

いずみレディスクリニック

岐阜大学生命科学総合研究支援センター嫌気性菌研究分野（2008 年 12 月 16 日受付）

日本では，産褥感染予防のため，多くの施設で出産後に経口抗菌薬の予防的投与が行われている。しかし，正常分娩後の抗菌薬の予防的投与については，エビデンスとなり得る報告が少なく，不必要な抗菌薬投与がなされている可能性も危惧される。
そこで，今回，正常分娩後の褥婦に対して，経口抗菌薬非投与群（A）と抗菌薬セフ
テラム

ピボキシル（ CFTM-PI） 300 mg 分 3， 3 日間投与群（ B）， CFTM-PI 300 mg 分3，5 日間投与群（C）を設定し，その有用性について検討した。
その結果，退院後 1 週間目までの感染症発生率は， A 群： 5.83%， B 群： 1.77%， C群： 0% であり，C 群⬎B 群⬎A 群の順で有意に感染症発生率が低かった（p⫽0.004）。
また産褥 5 日目の悪露中総菌数，総好気性菌数および総嫌気性菌数は，C 群⬎B 群⬎A群の順で，産褥 1 日目に比し有意に減少していた（p⬍0.001）。
今回の検討より，正常分娩後の予防的抗菌薬投与は有用であることが示された。その要因のひとつとして，悪露中菌数の有意な減少が関係している可能性が示唆された。

はじめに属）， Peptoniphilus 属， Anaerococcus 属， Bac-teroides 属， Prevotella 属， Fusobacterium 属など
産褥熱や子宮内感染，乳腺炎，膀胱炎等を含むが多くみられる。

産褥期の感染症の頻度は，全体で 6.0%，帝王切我々は，以前，正常褥婦 30 人の産褥 1 日目と 5開後で 7.4%，普通分娩後で 5.5% に出現するとい日目の悪露中細菌叢について検討した 2)。その結われている 1)。

果，産褥 1 日目では，褥婦 30 人のうち，細菌が産婦人科領域感染症の原因微生物としては，好検出されなかったのは 0（0%），1 菌種のみ検出 1気性菌では，大腸菌などを中心とした好気性のグ（ 3.3% ）， 2 菌種検出 9 （ 30% ）， 3 菌種検出 12

ラム陰性菌が最も多いが，最近では，好気性のグ（ 40%）， 4 菌種以上検出 8（ 27%）であった。検ラム陽性球菌の占める割合も多くなっている。ま出された 76 株のうち，好気性菌は 70%，嫌気性た嫌気性菌では， Peptostreptococcus 属， Fine-菌は 28%，真菌 2% であった。

goldia 属， Parvimonas 属（かつての Micromonas

また，産褥 5 日目では，細菌が検出されなかっ104 (34)

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た例数は 0（ 0%）， 1 菌種のみ検出 1（ 3.3%）， 2300 mg 分 3， 3 日間投与群（ B），および CFTM-菌種検出 6（ 20%）， 3 菌種検出 13（ 43%）， 4 菌

PI 300 mg 分 3， 5 日間投与群（ C）の 3 群に封筒種以上 10（33%）だった。検出された 102 株のう法により無作為に割り付けた。併用薬剤は原則投ち，好気性菌は 66.7%，嫌気性菌は 29.4%，真菌与しないこととしたが，子宮収縮剤については分3.9% であった。

娩直後に 1 回静脈内投与し，以後の内服を含む子

日本では，産褥感染予防のため，多くの施設で宮収縮剤の投与はしないこととした。また，1 日出産後の経口抗菌薬の予防的投与が施行されてい1 回生理食塩水で外陰部洗浄を実施し，内診時にる。しかし，正常分娩後の抗菌薬の予防的投与には，滅菌手袋等を使用して，細菌の侵入を極力防ついては，エビデンスとなり得る報告がほとんどぐようにした。

ないため，不必要な抗菌薬投与がなされている可能性も危惧される。

3．血液検査今回，正常分娩後の褥婦に対して，経口抗菌薬各群において，出産時（産褥 1 日目）および退投与群と非投与群を設定し，感染症発症状況や感院時（産褥 5 日目）に，血液を採取し，白血球数染症に至った褥婦の背景を検討することで，抗菌および CRP 値を測定した。

薬の適正使用について検証したので報告する。

4．細菌検査対象および方法

各群において，産褥 1 日目および産褥 5 日目に，
悪露 0.05 ml をネラトンカテーテルを用いて無菌

1．対象

的に子宮内より採取し，GAM ブイヨン 5 ml に懸2005 年 1 月⬃2006 年 12 月に，いずみレディス濁させ，懸濁液 0.1 ml をヒツジ血液寒天培地およクリニックにおいて正常分娩にて出産し，会陰裂

び ABHK 血液寒天培地にそれぞれ塗抹し，簡易傷度；なし⬃III までの褥婦のうち同意を得た褥婦培養装置を用いて速やかに培養を開始した後，岐を対象とした。なお，対象除外基準は，①セフテ

阜大学生命科学総合研究支援センター嫌気性菌研

ラム究分野宛に送付し，総菌数，総好気性菌数，総嫌ピボキシルまたはセフェム系抗菌薬にショック等の過敏症の既往歴がある褥婦，②会陰気性菌数を測定した。

裂傷 IV 度（直腸粘膜までの裂傷）の褥婦，③前期破水後に分娩に至った褥婦，④出産前より感染

5．評価方法症が認められる褥婦および出産前より抗菌薬治療

1) 感染症の発生率が行われた褥婦，⑤出産後の経過に影響を及ぼす各群において，出産後より退院後 1 週間目まで基礎疾患（妊娠高血圧症候群，糖尿病等）を有の感染症発症の有無より発生率を算出した。担当し，感染症の判定が困難になると思われる褥婦，医師は，同一の医師とし，感染症の徴候について⑥その他，担当医師が対象として不適当と認めた

注意深く観察した。感染症（疑い含む）として，褥婦とした。

以下の感染症名を含むこととした。
① 産褥熱：分娩後 24 時間以降，産褥 10 日

2．投与方法以内に 2 日以上にわたって 38°C 以上の発対象褥婦を抗菌薬非投与群（A）と経口セフェ熱を呈する褥婦

ム系抗菌薬セフテラム ピボキシル（CFTM-PI）② 子宮内感染（疑い含む）：分娩後 24 時間

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以降，産褥期に 2 日以上に渡って 37°C 以

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結果

上の発熱を呈した場合，感染が疑われる悪露を認めた場合，下腹部痛や下腹部圧痛

374 例の褥婦のうち，有効性評価可能症例はなどを認める場合など主治医が感染症と判362 例であった。そのうち，抗菌薬非投与群（A）定した褥婦は 103 例 ， CFTM-PI 3 日 間 投 与 群 （ B） は 113③ 裂傷部感染：出産時の裂傷部に起きた創例，CFTM-PI 5 日間投与群（C）は 146 例であっ

傷感染で皮膚の発赤・腫脹・疼痛を有すた。各群の患者背景を Table 1 に示す。年齢，白る褥婦

血球数， CRP 値，出産歴，会陰切開の有無，会④ その他：肺炎，膀胱炎，乳腺炎などをき陰裂傷程度において 3 群間で差は認められなかった。

たした褥婦2) 白血球数および CRP 値の変動

退院後 1 週間目までの感染症発生率は，A 群：各群において，産褥 1 日目と産褥 5 日目の白血球数および CRP 値より変動率を算出した。

5.83%（ 6/103）， B 群： 1.77%（ 2/113）， C 群：0%（ 0/146）であり， C 群 ⬎B 群 ⬎A 群の順で低3) 悪露中細菌数の変動かった（ p⫽0.004; Fisher 正確検定）（ Fig. 1）。 A各群において，産褥 1 日目と 5 日目の悪露中の群の感染症発生例は，臨床的産褥子宮内感染症と総菌数，総好気性菌数および総嫌気性菌数の変化

創感染（裂傷部感染）の合併 4 例，創感染（裂傷より変動率を算出した。

部感染）1 例，膀胱炎 1 例であった（Fig. 2-1⬃2-6）。 B 群の感染症発生例は，創感染（裂傷部感Table 1. 患者背景

106 (36)

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Fig. 1. 感染症発生率

Fig. 2-1. 感染症発生例 – 非投与群 –62—_2

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Fig. 2-2. 感染症発生例 – 非投与群 –Fig. 2-3. 感染症発生例 – 非投与群 –62—62

107 (37)

108 (38)

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Fig. 2-4. 感染症発生例 – 非投与群 –Fig. 2-5. 感染症発生例 – 非投与群 –62—_2

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Fig. 2-6. 感染症発生例 – 非投与群 –Fig. 3-1. 感染症発生例 –CFTM-PI 3 日間投与群 –109 (39)110 (40)

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Fig. 3-2. 感染症発生例 –CFTM-PI 3 日間投与群 –Fig. 4. 白血球数の減少率

染） 2 例であった（ Fig. 3-1， 3-2）。また CFTM-

産褥 1 日目と産褥 5 日目の悪露中総菌数は，そPI 投与群において，副作用は 1 例も認められな

れ ぞ れ A 群 ： 1 . 3 ⫻1 0 7 ， 4 . 2 ⫻1 0 6 ， B 群 ：かった。

1.3⫻107， 8.7⫻105， C 群： 1.2⫻107， 1.5⫻104 で

産褥 1 日目に対する産褥 5 日目の白血球数の減あり，産褥 5 日目の総菌数は， C 群 ⬎B 群 ⬎A 群

少率は， A 群： 35.5% ， B 群： 35.0% ， C 群：の順で，産褥 1 日目に比べ有意に減少していた

38.9% で， 3 群間に有意差は認められなかった （p⬍0.001）（Fig. 6）。
（Fig. 4）。また CRP 値の減少率は，A 群： 21.4%，

同様に総好気性菌数においても，C 群⬎B 群⬎A

B 群： 10.6%， C 群： 32.9% であり， 3 群間に有群の順で産褥 1 日目に比べ， 5 日目では有意に減。
意差は認められなかった（Fig. 5）

少した（ p⬍0.001）（ Fig. 7）。また総嫌気性菌数

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Fig. 5. CRP 値の減少率

Fig. 6. 総菌数の変動

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111 (41)

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Fig. 7. 総好気性菌数の変動

Fig. 8. 総嫌気性菌数の変動

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113 (43)においても同様に C 群 >B 群 >A 群の順で有意に減cans subsp. xylosoxidans の全 16 菌株は，すべて少した（p⬍0.001）（Fig. 8）。C 群では，総菌数，100 m g/ml 以上であり，非感受性菌であった。

総好気性菌数，総嫌気性菌数のいずれにおいて一方，抗菌薬非投与群 19 例では，培養陰性例⫺3も，産褥 5 日目の菌数は産褥 1 日目に比し，10は 3 例（16%）のみであり，細菌が分離された 16に減少した。

例中 6 例（ 37.5%）が単独菌症例で，残り過半数を占める 10 例（ 62.5%） は複数菌症例で考察あった。分離菌は， Enterococcus faecalis 32%，

Escherichia coli 26%， Staphylococcus aureus
正常分娩後の褥婦に対する予防的抗菌薬投与の

お よ び Streptococcus agalactiae 21%， Staphylo-有効性に関する検討は少ない。高杉らは，正常分coccus epidermidis 16%， Klebsiella pneumoniae ,娩した褥婦を対象に，分娩後ただちに抗菌薬セフ

Proteus mirabilis , Enterobacter aerogenes , Bac-プロキセチル（ CPDX-PR）を 1 回

teroides fragilis, Candida glabrata がそれぞれ 5%

200 mg1 日 2 回・ 3 日間・朝夕経口投与した群との症例に認められた。以上のことより，高杉らは非投与群の 2 群に分け，以下のような検討をして

産褥子宮内感染の予防および治療に対する抗菌薬

ポドキシム3)いる 。産褥時 1 日 4 回（ 6 時， 10 時， 14 時， 18時）の検温を行い，発熱等の臨床症状より産褥感投与の有用性が示唆されたと報告している。
伊藤らは，正常産褥婦に感染予防抗菌薬として染の有無を検討し，また発熱の状態を数量化し，

CFTM-PI 1 日 300 mg

産褥 24 時間以内の吸収熱を除外し 96 時間（ 4 日の全く見られなかった褥婦において，産褥 1 日目間）以内に 38°C 以上の発熱を 2 回以上認めた症と産褥 5 日目の子宮内の細菌培養を行った 4)。そ例の出現頻度を Febrile Morbidity（ %）（ FM）との結果，88.1% の褥婦で産褥 1 日目に何らかの菌した。また，産褥 3 日あるいは 4 日目に子宮内悪種が出現し，その 56.5% はグラム陽性球菌であ露の細菌培養を行い，両群間の分離菌について比り，グラム陰性桿菌は 18.8%，嫌気性菌は 16.5%較した。その結果，抗菌薬投与群 32 例と非投与であった。また，CFTM-PI 服用後の産褥 5 日目に群 19 例において，産褥感染としては両群とも認おいて，68.7% の症例で菌の発育がみられ，そのめられず，同様に FM も両群とも 0% の頻度で有うちグラム陽性球菌は 76.8% を占め，グラム陰性3)5 日間投与し，感染徴候意差は無かった 。さらに，子宮内悪露中分離菌桿菌と嫌気性菌は，それぞれ 5.4%，10.7% であっの検討では，抗菌薬投与群 32 例では，培養陽性た。この検討から，無症状の褥婦においてもかな例が 16 例（ 50%）に認められ，細菌が分離されりの頻度で子宮内腔に細菌が存在すること，またた 16 例中 15 例は単独菌症例であり，残り 1 例の

CFTM-PI 投与により，産婦人科領域感染症の主み複数菌症例で Pseudomonas aeruginosa と Ente-要な原因菌であるグラム陰性桿菌や嫌気性菌の検rococcus faecalis が分離された。分離菌は Entero-出頻度が減少することが確認されている 4)。

coccus faecalis が 38% の 症 例 に 認 め ら れ た が ，今回，我々は，正常分娩後の予防的抗菌薬投与

Staphylococcus aureus， Streptococcus agalactiae， の有用性について，抗菌薬非投与群と経口抗菌薬Escherichia coli，Bacteroides fragilis は検出されなの 3 日間投与群， 5 日間投与群を設け検討した。

かった。 CPDX に対する MIC は， 分離された

その結果，CFTM-PI 5 日間投与群⬎CFTM-PI 3 日

Enterococcus faecalis， Enterococcus faecium， 間投与群⬎抗菌薬非投与群の順で，感染症発生率
Pseudomonas aeruginosa， Alcaligenes denitriﬁ-が低く，抗菌薬の予防的投与は有用であることが114 (44)

THE JAPANESE JOURNAL OF ANTIBIOTICS示された。また，産褥 1 日目の子宮内には 107 m g/gの菌数が存在することが明らかとなったが，産褥

1 日目と比較して産褥 5 日目の悪露中総菌数，総好気性菌数および総嫌気性菌数は CFTM-PI 5 日間投与群⬎CFTM-PI 3 日間投与群⬎抗菌薬非投与群の順で減少した。正常分娩後の抗菌薬予防的投与により，感染症発生率は抗菌薬非投与群に比べ有意に減少していたが，その要因のひとつとして，悪露中菌数の有意な減少が関係している可能性があると考えられた。

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引用文献
1) YOKOE, D. S.; C. L. CHRISTIANSEN & R. JOHNSON: Epidemiology of and surveillance forpostpartum infections. Emerg. Infect. Dis. 7:837⬃841, 2001
2) MIKAMO, H.; K. KAWAZOE, Y. SATO et al.: Bacterial ﬂora in the uterine endometrial cavityof healthy subjects on the ﬁrst and ﬁfth daysof the puerperium. J. Infect. Chemother. 4:
12⬃15, 1998
3) 高杉信義，田村博史，平林

今 後 ， 日 本 に お い て 多 施 設 randomized con-trolled trial（RCT）などを実施することによりエビデンスを構築し，個人的・集団的・社会的側面を考慮した正常分娩後の予防的抗菌薬投与に関する指針の作成が必要であると考える。

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啓，他：産褥

時の抗生剤投与の有用性に関する検討。産科と婦人科 62: 277⬃283, 1995
4) 伊藤邦彦，中川美紀，馬渕道夫，他：正常褥
婦の子宮内から検出される細菌（第 1 報）—
セフテラム ピボキシル服用中の褥婦—。基礎と臨床 23: 3337⬃3341, 1989

Evaluation of antimicrobial prophylaxis after normal delivery
YUKA YAMAGISHI1,2), KOJI IZUMI2), KAORI TANAKA3),
KUNITOMO WATANABE3) and HIROSHIGE MIKAMO1,2,3)
1)

Department of Infection Control and Prevention, Aichi Medical University
2)
Izumi Ladies’ Clinic
3)
Division of Anaerobe Research, Life Science Research Center, Gifu University
In Japan, as a measure to prevent puerperal infection, oral antimicrobial prophylaxis has been conducted after delivery in many maternity clinics. However, there are only a few reports on the evidence
supporting the validity of antimicrobial prophylaxis following normal delivery. There is concern that
unnecessary antimicrobial administration may be conducted in such clinics.
In the present study, the puerperal females after normal delivery were placed on different treatments.
A group of females received no oral antimicrobial administration. The remaining females were given
cefteram pivoxil (CFTM-PI) in the two different doses. In this manner, we evaluated usefulness ofantimicrobial prophylaxis.
We compared three treatment groups with respect to the incidence of infection for the period until
the ﬁrst week after discharge, and obtained the following results: non-antimicrobial prophylaxis group(group A), 5.83%; antimicrobial prophylaxis group (group B), 1.77%; antimicrobial prophylaxis group(group C), 0%. In group B, the puerperal females were orally given CFTM-PI in a total daily dose of 300mg, three times daily for three days. In group C, the puerperal females were orally given CFTM-PI in atotal daily dose of 300 mg, three times daily for ﬁve days. The incidence of infection was the lowest inApr. 2009

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group C which was followed by group B and group A in this order and the signiﬁcant intergroup difference was recognized (p⫽0.004).
We also compared the total counts of bacteria, aerobes and anaerobes in lochia on the ﬁfth day during the puerperal period with those on the ﬁrst day in each treatment group. The decrease in bacterial
count was the largest in group C, which was followed by group B and group A in this order. Comparedwith the total bacterial counts obtained on the ﬁrst day, those obtained on the ﬁfth day decreased signiﬁcantly (p⬍0.001).
The results of the present study showed usefulness of antimicrobial prophylaxis after normal delivery. As one of the factors, a signiﬁcant decrease in the count of bacteria in lochia seems to contributetoward producing the satisfactory outcome.