五條市国民健康保険
第 ４期 特 定 健康診 査等実施 計 画

令和６年３月目次
第１章 計画策定にあたって ................................... 1
１．計画策定の趣旨・背景等 ................................................................................................................1
２．計画期間 ..........................................................................................................................................1
３．特定健康診査及び特定保健指導の基本的考え方...........................................................................1① 生活習慣病対策の必要性.............................................................................................................1② メタボリックシンドロームという概念への着目 .......................................................................2③ 特定健康診査・特定保健指導 .....................................................................................................2

第２章 第３期計画期間の現状と課題について ................... 3
１．被保険者数と医療費の現状 ............................................................................................................3① 国民健康保険被保険者数の推移 .................................................................................................3② 国民健康保険加入者の一人当たり医療費の状況（年間医療費） .............................................3③ 市町村別国保加入者の一人当たり医療費の状況 （年間医療費）令和４年度.........................4
２．特定健康診査、特定保健指導の実施状況 ......................................................................................4① 特定健康診査の実施状況.............................................................................................................4② 特定保健指導の実施状況.............................................................................................................5③ 前期計画の主な取組 .................................................................................................................... 5（１）実施体制 ...................................................................................................................................5（２）普及啓発の強化........................................................................................................................6（３）未受診者勧奨............................................................................................................................ 6（４）受診しやすい体制づくり .........................................................................................................6（５）受診率の向上となる取組 .........................................................................................................6（６）国保特定健診市町村共同保健事業（糖尿病等治療勧奨推進事業）......................................6④ 評価（第４期計画期間に向けた課題） ......................................................................................6

第３章 特定健康診査等の実施目標について ..................... 7
１．特定健康診査等の目標値 ................................................................................................................7

第４章 特定健康診査等実施対象者について ..................... 7
１．特定健康診査における対象者の定義.............................................................................................. 7
２．特定保健指導における対象者の定義.............................................................................................. 7
３．実施率目標に対する実施者見込数等.............................................................................................. 8

第５章 特定健康診査等の実施方法について ..................... 9
１．特定健康診査 ...................................................................................................................................9① 基本事項.......................................................................................................................................9（１）実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所 ................................................................ 9（２）周知方法 ...................................................................................................................................9（３）受診案内の方法、受診券の発券と配布方法 .........................................................................10（４）自己負担の有無......................................................................................................................10（５）健診結果の返却方法 ..............................................................................................................10（６）外部委託選定の考え方...........................................................................................................10（７）事業主健診等のデータ収集方法............................................................................................10（８）その他.....................................................................................................................................10② 実施項目等 .................................................................................................................................11
２．特定保健指導 .................................................................................................................................11① 基本事項.....................................................................................................................................11（１）実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所 ..............................................................11（２）利用の案内、利用券の発券と配布方法.................................................................................12（３）自己負担の有無......................................................................................................................12（４）外部委託選定の考え方...........................................................................................................12② 実施項目等 .................................................................................................................................12
３．特定保健指導対象者の重点化について .........................................................................................13
４．代行機関について...........................................................................................................................13
５．実施に関する年間スケジュール......................................................................................................14

第６章 個人情報の保護について .............................. 15
１．特定健康診査、特定保健指導の記録の保存方法、保存体制 ......................................................15① 記録の保存方法..........................................................................................................................15② 記録の保存体制..........................................................................................................................15③ 外部委託.....................................................................................................................................15
２．特定健康診査、特定保健指導の記録の管理に関するルール ......................................................15

第７章 特定健康診査等実施計画の公表・周知について .......... 15
１．公表方法 ........................................................................................................................................15
２．特定健康診査等を実施する趣旨の普及啓発方法について..........................................................16

第８章 特定健康診査等実施計画の評価・見直しについて ........ 16
１．目標達成状況の評価方法 ..............................................................................................................16

（１）特定健康診査・特定保健指導の実施率.................................................................................16（２）メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率 ..........................................................16（３）その他.....................................................................................................................................16
２．評価と見直し.................................................................................................................................16

第９章 特定健康診査等の円滑な実施について .................. 16①

奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターとの連携 ..........................................16② 受診しやすい体制づくり ..............................................................................................................17③ 実施体制の確保 .............................................................................................................................17④ 受診率等の向上となる取組...........................................................................................................17⑤ 重症化予防の取組..........................................................................................................................17

五條市国民健康保険 第４期特定健康診査等実施計画
第１章 計画策定にあたって
１．計画策定の趣旨・背景等
我が国は、国民皆保険の下、誰もが安心して医療を受けることができる医療制度を実現し、平
均寿命の延伸や高い保健医療水準を達成してきた。しかしながら、急速な少子高齢化、国民生活や意識の変化など大きな社会環境の変化により医療費や保険料の増大が見込まれる中、国保財政を健全化し、医療制度を将来にわたり持続可能なものとしていくためには、その構造改革が急務となっていた。
このような状況を踏まえて、国民誰しもの願いである健康と長寿を確保しつつ、医療費の伸びの抑制に資するため、生活習慣病を中心とした疾病予防を重視することとし、保険者による健診及び保健指導の充実を図る観点から、高齢者の医療の確保に関する法律（昭和５７年法律第８０号。以下「法」という。)に基づき、被保険者及び被扶養者に対し、生活習慣病に関する健康診査（特定健康診査）及び健康診査の結果により健康の保持に努める必要がある者に対する保健指導（特定保健指導）を実施することとされた。
本計画は、「特定健康診査及び特定保健指導の適切かつ有効な実施を図るための基本的な指針（以下「基本指針」という。）」に基づき策定した「特定健康診査等実施計画」の第３期計画期間の終了に伴い、引き続き生活習慣病対策の充実を図り、さらに促進していくため、第４期計画として策定するものである。

２．計画期間
第４期計画の期間は、基本指針に即して６年を１期とし、令和６年度から１１年度とする。

３．特定健康診査及び特定保健指導の基本的考え方① 生活習慣病対策の必要性
高齢化の急速な進展や生活スタイルの変化などに伴い、疾病全体に占めるがん、
虚血性心疾患、脳血管疾患、糖尿病等の生活習慣病の割合は増加し、死亡原因の約６割を占め、医療費に占める割合も約３分の１となっている。高齢期に向けて生活習慣病の罹患等が顕著なことから、不適切な食生活や運動不足等の不健康な生活習慣がやがて糖尿病、高血圧症、脂質異常症等の発症を招き、生活習慣の改善がなければ、虚血性心疾患や脳血管疾患等の発症に至るという経過をたどることになる。
このため、生活習慣の改善による生活習慣病の発症、重症化予防の対策を進めることで患者を減らすことができれば、結果として、国民の生活の質の維持及び向上を図りながら医療費の伸びの抑制を実現することが可能となる。

1

② メタボリックシンドロームという概念への着目
糖尿病等の生活習慣病の発症には、内臓脂肪の蓄積（内臓脂肪型肥満）が関与しており、肥満に加え、高血糖、高血圧等の状態が重複した場合には、虚血性心疾患、脳血管疾患等の発症リス
クが高くなる。
メタボリックシンドロームの概念に着目するのは、生活習慣病の発症、重症化の過程でこのことが大きく影響しているからであり、この該当者及び予備群者の減少を目指す必要がある。

＜図表１：メタボリックシンドロームのメカニズム＞｢特定健康診査等実施計画作成の手引き｣より引用③ 特定健康診査・特定保健指導
特定健康診査は、糖尿病等の生活習慣病の発症や重症化を予防することを目的として、メタボ
リックシンドロームに着目し、生活習慣を改善するための特定保健指導を必要とする者を的確に抽出するために行うものである。
特定保健指導は、内臓脂肪型肥満に着目し、その要因となっている生活習慣を改善するための保健指導を行うことにより、対象者が自らの生活習慣における課題を認識して行動変容と自己管理を行うとともに、健康的な生活を維持することができるようになることを通じて、糖尿病等の生活習慣病を予防することを目的とするものである。

2

＜図表２：特定健康診査・特定保健指導の基本的な考え方＞
かつての健診・保健指導

健診・保健
指導の関係

現在の健診・保健指導

内臓脂肪の蓄積に着目した生活習慣病予防のための保健指導を必要とする者を抽出する健診

健診に付加した保健指導

特 徴プロセス（過程）重視の保健指導

目 的

個別疾患の早期発見・早期治療

内 容

健診結果の伝達、理想的な生活習慣に係る一般的な情報提供

保健指導の
対象者

健診結果で「要指導」と指摘された者

最新の科学的知
識と課題抽出のための分析

結果を出す保健指導
内臓脂肪の蓄積に着目した早期介入・行動変容
リスクの重複がある対象者に対し、医師、保健師、管理栄養士等が早期に介入し、生活習慣の改善につながる保健指導を行う

自己選択と行動変容
対象者が代謝等の身体のメカニズムと生活習慣との関係を理解し、生活習慣の改善を自らが選択し、行動変容につなげる

健診受診者全員に対し情報提供、必要度に応じ、階層化された保健指導を提供
リスクに基づく優先順位をつけ、保健指導の必要性に応じて「動機づけ支援」「積極的支援」を行う

健診結果の経年変化及び将来予測を踏まえた保健指導
方 法

主に健診結果に基づく保健指導
画一的な保健指導

評 価

アウトプット（事業実施量）評価を重視

実施主体

市町村

データ分析等を通じて集団としての健康課題を設定し、目標に沿った保健指導を計画的に実施
個人の健診結果を読み解くとともに、ライフスタイルを考慮した保健指導

行動変容を促す手法

アウトプット評価に加え、アウトカム評価やプロセス評価、ス
トラクチャー評価を含めた総合的な評価
医療保険者｢特定健康診査・特定保健指導の円滑な実施に向けた手引き｣より引用

第２章 第３期計画期間の現状と課題について
１．被保険者数と医療費の現状① 国民健康保険被保険者数の推移
令和４年度の世帯数は４，８０３世帯で、被保険者数は７，７２８人となっており、５年前と比べ世帯数、被保険者数共に減少傾向である。

年 度

H30

R1

R2

R3

R4

世帯数（世帯）

5,107

4,986

4,923

4,943

4,803

被保険者数（人）

9,009

8,619

8,445

8,181

7,728

出典：世帯数…国民健康保険事業年報・月報 、被保険者数… 保険年金課資料（人口・被保険者データより：平成 29 年度～令和４年度）② 国民健康保険加入者の一人当たり医療費の状況（年間医療費）
医療費は、年々増加しており、令和４年度は１人当たり年間３９３，７４０円となっている。

年 度

H30

R1

R2

R3

R4

一人当たりの医療費（円）

366,906

374,792

365,815

385,976

393,7403

被保険者一人当たりの医療費（年間）（円）

400,000
380,000
360,000

340,000
H30

R1

R2

R3

R4
出典: 厚生労働省｢国民健康保険事業年報｣③ 市町村別国保加入者の一人当たり医療費の状況 （年間医療費）令和４年度（円）

市町村別一人当たり年間医療費（令和4年度）

600,000
500,000

393,740

400,000

300,000
200,000
100,0000
東上平山川曽吉宇三野高斑安御上川河下御生王下三大大香奈奈明田大五十広橿桜葛天天黒吉北群添西爾野陀郷迫取鳩堵杖牧上合北所駒寺市宅和和芝良良日原淀條津陵原井城川理滝
野山町村町村町市町川町町町村町村町山市市町町町郡高市県市香本町市川町市市市村市村
村村
村
村
村
村町
山田
市市
出典: 厚生労働省｢国民健康保険事業年報｣

２．特定健康診査、特定保健指導の実施状況① 特定健康診査の実施状況
特定健康診査実施率は、令和２年度に２０％を割り込んだが、その後は回復し、令和４年度
で２８．６％となっている。
年 度

H30

R1

R2

R3

R5（見込）

R4

特定健診実施率 (%)

28.7

26.5

19.8

24.6

28.6

30.2

対象者数 (人)

6,289

6,148

6,124

6,020

5,713

5,628

受診者数 (人)

1,805

1,632

1,212

1,480

1,632

1,700

市町村順位 (位)

36

38

34

36

36

－

4

市町村別国保加入者の特定健康診査実施率（R4）
60%
50%
40%
28.6%

30%

20%
10%
0%
上曽御山黒野王高三平広下明上十天御斑宇奈香河三生奈大田安葛東桜川橿下川天五大吉大北爾杖添滝迫寺取宅群陵北日牧津川所鳩陀良芝合郷駒良和原堵城吉井上原市西理條和野淀
山村村村村川町町町町町山香町川村市町市市市町町市県郡本町市野市村市町町市市高町町
山町
田
村
村
村村
村
村
市
市
出典：奈良県国民健康保険団体連合会 法定報告

② 特定保健指導の実施状況
特定保健指導実施率について、令和２年度をピークにその後は下降傾向が続いている。
年 度

H30

R1

R2

R3

R5（見込）

R4

特定保健指導実施率 (%)

19.8

18.5

21.2

15.9

9.4

33.3

対象者数 (人)

263

233

132

170

192

150

終了者数 (人)

52

43

28

27

18

50

市町村順位 (位)

21

23

20

25

31

－

市町村別国保加入者の特定保健指導実施率（R4）

100%
80%
60%
40%
20%

9.4%

0%
安曽下御黒御高上宇平下川天生明山桜吉葛王田三斑香奈上東大川奈三五大橿広大十河天野堵爾北所滝杖取牧陀群市上理駒日添井野城寺原宅鳩芝良北吉和西良郷條和原陵淀津合川迫
町村山市村村町町市町町村市市香村市町市町本町町市県山野高町市町市郡市町町川町村川
村
町
村村田
村
村
村
山
市
市
出典：奈良県国民健康保険団体連合会 法定報告

③ 前期計画の主な取組（１）実施体制○特定健診（集団健診）
外部委託し、保健福祉センター・西吉野地区・大塔地区で実施○特定健診（個別健診）
市町村と県医師会が締結する特定健診委託契約(集合契約)において委託○特定保健指導市町村と県医師会が締結する特定健診委託契約(集合契約)において委託5平成２６年度から外部委託を開始。令和３年度から会場を五條市役所に設定（２）普及啓発の強化
市広報誌・ホームページへの掲載、受診案内パンフレットの送付、ポスターの掲示（市内の特定健診実施医療機関・市役所本庁内・保健福祉センター）、市公式ＬＩＮＥでの広報（３）未受診者勧奨
大判ハガキや封書（階層化別）での通知、委託業者による電話勧奨
令和４年度・令和５年度は外部委託による市独自の勧奨として大判ハガキでの勧奨を８月に実施した。

（４）受診しやすい体制づくり
受診期間を５月１日～１月３１日とし、集団健診では土日にも日程を設けた。
令和４年度からは集団健診に、乳・子宮がん検診も含む５がん検診の日程を新たに設けた。
節目年齢（４０・４５・５０・５５・６０・６５・７０歳）対象者の自己負担額を無料化（５）受診率の向上となる取組
五條市商工会へ協力依頼を行い、商工会主催の健康診査を受診した者で、五條市国民健康保険の被保険者である者に同意を得て、受診結果データを情報提供してもらう。
未受診者対策勧奨事業の電話勧奨時にセット検診の申込を受け付けた。

（６）国保特定健診市町村共同保健事業（糖尿病等治療勧奨推進事業）
レッドカード(受診勧奨通知)を送付し医療機関への受診勧奨を実施し、特定健康診査の結果で高血圧・高血糖・高コレステロール・高中性脂肪・慢性腎臓病の対象者を抽出・重症化予防を図る。

④ 評価（第４期計画期間に向けた課題）
・特定健康診査受診率は上昇傾向であったものの、令和２年度に大幅に低下した。しかし、その後は平成３０年度並みまで再度上昇傾向にある。目標としている６０％にはまだ到達できない状態であり、加えて令和４年度の奈良県平均３４．４％に対し、五條市は２８．６％と平均より低い状態にある。
・令和４年度未受診者電話勧奨の結果から、「受診しない」が２１．０％となっており、未受診
理由は「医療機関で受診中」が６９．１％となっている。
・特定保健指導の実施率は令和２年度までは漸増傾向にあったが、令和４年度では９．４％まで低下している。
6

・特定保健指導実施率向上のために特定健診受診の必要性について普及啓発の工夫に取り組む。
・未受診理由に、定期的に医療機関を通院または入院している者が多いことから、定期受診していても特定健診の受診が重要であることを啓発していく。また、特定健診の受診を習慣化してもらうために、特に若年層へ、継続受診の必要性などについて普及啓発していくとともに、受診したいと感じてもらえる特定健診の魅力作りに努める。
・無受診者（医療機関の受診歴なし）や健診受診無関心者への受診勧奨対策。
・特定保健指導は引き続き通知と電話勧奨を行い、さらに次回の健診時には対象とならないように、生活に密着した指導。これに加え、保健指導者研修会に積極的に参加するなど、指導員の資質向上にむけた取組。
・特定健診の結果を活用し、対象者の健康の保持増進に努める。

第３章 特定健康診査等の実施目標について
１．特定健康診査等の目標値
国においては、令和１１年度における市町村国保の特定健康診査等実施率目標は、「特定健康診査実施率６０％以上」「特定保健指導実施率６０％以上」としている。
令和６年度からの各年度の実施率は、令和５年度の実績見込等を勘案し、６年間で国が示す実施率目標を達成できるよう、段階的に実施率を引き上げていくこととする。

実施に関する目標

年度

R6

R7

R8

R9

R10

R11

特定健康診査の実施率

38%

42%

47%

51%

56%

60%

特定保健指導の実施率

24%

31%

38%

46%

53%

60%

第４章 特定健康診査等実施対象者について
１．特定健康診査における対象者の定義
特定健康診査の実施年度中に４０～７４ 歳となる加入者（当該年度において７５歳に達する者も含める）で、かつ当該実施年度の１年間を通じて加入している者（年度途中での加入・脱退
等異動のない者）のうち、妊産婦等を除いた者が対象者となる。

２．特定保健指導における対象者の定義
特定健康診査の結果、腹囲のほか、血糖、血圧、脂質が所定の値を上回る者のうち、糖尿病、
7高血圧症又は脂質異常症の治療に係る薬剤を服用している者を除く者が対象者である。次の図表にあるように、追加リスクの多少と喫煙歴の有無により、動機付け支援の対象者となるのか積極的支援の対象者となるのかが異なる。

＜図表３：特定保健指導の対象者（階層化）＞
腹囲≧85㎝（男性）≧90㎝（女性）

追加リスク①血糖 ②脂質 ③血圧④喫煙歴

2つ以上該当
あり
なし

1つ該当
3つ該当

上記以外で
BMI≧25

あり

2つ該当

対象
40-64歳
積極的
支援
積極的
支援

なし

65-74歳
動機付け
支援

動機付け
支援

1つ該当
※喫煙歴の斜線欄は、階層化の判定が喫煙歴の有無に関係ないことを意味する。

３．実施率目標に対する実施者見込数等
特定健康診査対象者・実施者数（見込）等
年齢区分別対象者

40～64 歳

65～74 歳

総計

R6

R7

R8

R9

R10

R11

対象者数 (人)

2,209

2,132

2,039

1,942

1,864

1,787

実施者数 (人)

724

795

873

917

983

1,020

実施率 (％)

32.8％

37.3％

42.8％

47.2％

52.7％

57.1％

対象者数 (人)

2,819

2,622

2,423

2,263

2,105

1,986

実施者数 (人)

1,187

1,202

1,224

1,228

1,240

1,244

実施率 (％)

42.1％

45.8％

50.5％

54.3％

58.9％

62.6％

対象者数 (人)

5,028

4,754

4,462

4,205

3,969

3,773

実施者数 (人)

1,911

1,997

2,097

2,145

2,223

2,264

実施率 (％)

38.0%

42.0%

47.0%

51.0%

56.0%

60.0%

8

特定保健指導対象者［動機づけ支援、積極的支援］（見込）等
年齢区分別対象者

40～64 歳

65～74 歳

総計

R6

R7

R8

R9

R10

R11

動機付け (人)

34

38

41

44

47

49

積極的 (人)

96

107

121

130

141

150

合計 (人)

130

145

162

174

188

199

合計実施率(％)

26.9%

33.8%

40.1%

48.3%

54.8%

61.8%

動機付け (人)

119

120

121

121

122

121

21.0%

27.5%

35.5%

43.0%

50.0%

57.0%

動機付け (人)

37

49

62

75

89

101

積極的 (人)

23

33

46

61

75

91

合計 (人)

60

82

108

136

164

192

24.0%

31.0%

38.0%

46.0%

53.0%

60.0%

実施率(％)

合計実施率(％)

第５章 特定健康診査等の実施方法について
第４期の特定健康診査、特定保健指導については、奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターと連携して実施する。
実施についての基本事項は次に記述のとおりで、詳細は奈良県特定健康診査・特定保健指導マニュ
アルに則して実施する。

１．特定健康診査① 基本事項（１）実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所〇集団健診
６月から７月にかけて、西吉野地区１回・大塔地区１回・保健福祉センター３回の計５回、１１月から１月にかけて、保健福祉センターで４回実施することを基本とする。土曜・日曜日にも実施する。

〇個別健診
５月から１月にかけて、市町村と県医師会が締結する特定健康診査等委託契約（集合契約）
において委託する医療機関において実施する。

（２）周知方法
市広報誌・ホームページへの掲載、勧奨通知の発送、市内医療機関・市役所・保健福祉セン
9ター等での勧奨ポスター掲示、自治会の回覧板での広報、市公式ＬＩＮＥでの広報など周知効
果が高いものを中心に実施する。

（３）受診案内の方法、受診券の発券と配布方法
受診券等は、保険者自身若しくは奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターへの委託で発券し、４月下旬に受診案内を同封したうえ、対象者全員に郵送にて送付する。また、業者への委託により電話による健診の受診勧奨、再勧奨を実施する。

（４）自己負担の有無
無料（５）健診結果の返却方法
健診実施機関が健診結果を手渡しのうえ説明を行うか又は郵送により通知する。この場合、健診結果通知とともに、生活習慣病への理解を深め、本人の健康状態に適した生活習慣改善を促す助言等を情報提供し、継続的な健診受診につなげる。

（６）外部委託選定の考え方
厚生労働省告示「特定健康診査の外部委託に関する基準」を満たしている機関を選定する。

（７）事業主健診等のデータ収集方法
商工会の協力のもと、事業主から事業主健診の結果データを受領する。（一部健診機関からの直接送付もある）また、受診者本人に対して、データ提供依頼の通知を行うことでデータを受領する。

（８）その他〇人間ドック・脳ドックは特定健康診査の健診項目が含有されているため、人間ドック・脳
ドックの実施を特定健康診査の実施に代えることとする。
〇特定健康診査対象外の被保険者に対する健診として、生活習慣病予防について早期からの意識付けを行うため、３５～３９歳の者に対して人間ドック・脳ドックの受診対象者とする。申込を４月中旬から開始し、６月から受診開始とする。

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② 実施項目等
区分

基本的な健診項目

詳細な健診の項目（医師の判断による追加健診項目）

内容
既往歴の調査（服薬歴及び喫煙習慣の状況に係る調査を含む）（問診）
自覚症状及び他覚症状の検査（理学的検査（視診、聴打診、腹部触診等））
身長
体重
身体計測
腹囲
ＢＭＩ
収縮期血圧
血圧
拡張期血圧
中性脂肪
血中脂質検査
ＨＤＬ－コレステロール
ＬＤＬ－コレステロール ＊AST（ＧＯＴ）
肝機能検査
ALT（ＧＰＴ）
γ－GT（γ－ＧＴＰ）
空腹時血糖もしくは随時血糖 ＊
血糖検査
ヘモグロビン A1c
糖尿検査
蛋白貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値）
心電図検査
眼底検査
血清クレアチニン
血清クレアチニン検査及び推算糸球体ろ過量（eGFR）※医師の判断によるものを除く

保険者独自の追加健診項目

血清尿酸検査随時血糖検査 ＊貧血検査（赤血球数、血色素量、ヘマトクリット値）※医師の判断によるものを除く）
心電図検査※医師の判断によるものを除く＊：奈良県特定健康診査・特定保健指導マニュアルを参照

２．特定保健指導① 基本事項（１）実施方法(外部委託有無等)、実施時期、実施場所
特定健康診査の結果に基づき階層化したうえ、直営で電話もしくは保健センターにおいて実施する。初回面接(分割実施をする場合もある)は 7 月から随時実施し、一部の対象者を除いて３ヶ月後に評価を行う。なお、初回面接は、健診受診年度の翌６月を期限とする。
健診受診年度の翌６月を期限として、市町村と県医師会が締結する特定健康診査等委託契約（集合契約）において委託する医療機関において実施する。
個別契約による外部委託で実施する場合、五條市役所本庁において実施する。

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（２）利用の案内、利用券の発券と配布方法
利用券は、保険者自身若しくは奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターへの委託で発券し、６月頃から随時、保健指導の利用案内を同封したうえ、対象者全員に郵送にて送付する。また、業者への委託により、電話による保健指導の利用勧奨を実施する。

（３）自己負担の有無
無料（４）外部委託選定の考え方
厚生労働省告示「特定保健指導の外部委託に関する基準」を満たしている機関を選定する。

② 実施項目等
特定健康診査の健診結果に基づき、対象者の階層化を行い、特定保健指導の区分毎に以下の方法により保健指導を実施する。
動機付け支援保健師による初回の個別面談（２０分以上）又は集団指導（概ね８０分以上）を実施して特定健診指導支援計画を作成し、３ヶ月以上経過後に評価（電話等）を行う。なお、初回面接については、分割実施を積極的に行う。

積極的支援

動機付け支援と同様の方法で初回面談等を行うとともに、保健師等による電話又はメールにより継続的支援を実施し、３ヶ月以上経過後に評価（電話等）を行う。
なお、積極的支援の継続的支援形態は、アウトカム評価とプロセス評価を合計し１８０ポイント以上の支援の実施を基本とする。ただし、２年連続して積極的支援に該当した対象者のうち、１年目に比べ２年目の状態が改善している者については、動機付け支援相当の支援として１８０ポイント未満でも特定保健指導を実施したこととなる。

指導対象外

自らの身体状況を認識するとともに、生活習慣を見直すきっかけとなるよう、結（情報提供）

果の提供に併せて、生活習慣の改善等に関する基本的な情報を提供する。

その他の支援・特定健康診査の階層化による特定保健指導には該当しないが、肝機能等の数値
が、奈良県特定健康診査・特定保健指導マニュアル「特定健康診査判定基準」の要指導に該当する者に対して保健指導を実施する。
･ 奈良県糖尿病性腎症重症化予防プログラムの対象者に対して、糖尿病性腎症重症化予防に関する保健指導プログラム例の内容を参考に保健指導を実施する。

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＜図表４：特定健診から特定保健指導への流れ＞
特定健康診査特定保健指導

特定健康診査の実施（法律上）階層化の実施（自動判定）
特定健康診査の結果を基に特定保健指導の対象者リストを作成し、健診データ（特定健診）と共に医療保険者に送付。

結果通知表には、階層化の結果ではなく、メタボリックシ
ンドロームの判定（基準該
当・予備群該当・非該当）結
果を記載。

動機付け
支援
特定保健指
導実施者の
抽出
特定保健指導対象者リストの中から、特定保健指導実施者を抽出。

利用券の
出力・送付

特定保健指導の実施

積極的支援

結果通知表を出力・送付
特定健康診査の結果通知表送付時に、パンフレット等を同梱。

情報提供

３．特定保健指導対象者の重点化について
健診の結果、特定保健指導の対象者が多い場合は、生活習慣の改善により予防効果が大きく期待できる者に対して重点的に特定保健指導を行うため、次の対象者を優先して実施する。
〇年齢が比較的若い対象者〇健診結果が前年度と比較して悪化し、より緻密な保健指導が必要になった対象者〇質問項目の回答により、生活習慣改善の必要性が高いと認められる対象者〇これまでに積極的支援及び動機付け支援の対象者であったにもかかわらず保健指導を受けなかった対象者

４．代行機関について
特定健康診査等の費用の支払及びデータの送信事務等に関し、奈良県国民健康保険団体連合会に委託し、提出されたデータは、特定健診等データ管理システムにおいて管理・保存する。

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５．実施に関する年間スケジュール
特定健康診査・特定保健指導に関するスケジュールについては、以下のとおり実施する。
特定健康診査個別健診

特定保健指導集団健診

前年度業務

健診対象者の抽出
健診機関との契約
・パンフレット（案）の作成

4月

広報による周知

動機付け支援積極的支援

特定保健指導の実施(前年度分)
保健指導機関との契約

受診券送付

5月

6月

7月

特定健康診査開始

健診結果の送付

集団健診の実施(2回)利用券の送付、保健指導の実施(現年度分)

集団健診の実施(3回)

8月

9月
10月

広報による周知

11月

未利用者勧奨の実施

集団健診の実施(2回)12月＜前年度の健診受診 保健指導の状況についての評価 翌年度の予算要求＞
未利用者勧奨の実施

1月

集団健診の実施(2回)2月
業務委託による利用勧奨

3月

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第６章 個人情報の保護について
個人情報保護に関しては、個人情報保護関係法令及び医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン、及び五條市個人情報保護条例に基づき、適切に実施していく。

１．特定健康診査、特定保健指導の記録の保存方法、保存体制① 記録の保存方法
特定健康診査の結果や特定保健指導に関する記録については、標準的な電子データファイル仕様に基づく電子ファイルの形態で、健診・保健指導実施機関等外部委託者を通して、五條市国民健康保険に報告される。報告されたデータは、特定健診等データ管理システムを利用し、厳重に運用・管理・保存を行う。保存年限は、最低５年間とし、できる限り長期的に保存する。

② 記録の保存体制
健診結果、保健指導記録の保管は、奈良県国民健康保険団体連合会に委託する。保管にあたっては、医療情報システムの安全管理に関するガイドラインや国民健康保険団体連合会における個
人情報保護の規定に基づき、適切に実施していく。

③ 外部委託外部委託者には個人情報の管理について、関連法令等を十分理解させ、義務付けるとともに、契約書に明記して個人情報の管理について随時確認を行う。

２．特定健康診査、特定保健指導の記録の管理に関するルール
特定健康診査、特定保健指導の記録の管理については、個人情報保護関連法令、関係ガイドラ
インに基づくほか、五條市情報管理規定等に基づき、適切に実施していく。
健診等の情報の利用については、個人情報保護関係法令やガイドライン等の内容に沿って利用目的を周知するとともに、健診等の情報を保健指導に用いることや匿名化した情報を地域の健康状況の把握に用いられることを受診券等の注意書きに記載し、あらかじめ受診者に周知したうえ、
必要な範囲に限定し、データの集計・分析を行う。レセプト情報の利用についても同様の取扱いを行う。

第７章 特定健康診査等実施計画の公表・周知について
１．公表方法
本計画を策定または変更したときは、すみやかに本市ホームページに掲載し公表する。

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２．特定健康診査等を実施する趣旨の普及啓発方法について
特定健康診査、特定保健指導の実施率を向上し生活習慣病を予防することを目的に、市広報誌
や市公式ＬＩＮＥ、パンフレット、ポスター等を活用した普及啓発し住民に対して広く周知する。
また、県等と共同・連携し、ポピュレーションアプローチを実施する。

第８章 特定健康診査等実施計画の評価・見直しについて
１．目標達成状況の評価方法
特定健康診査、特定保健指導については、実施における検証のみならず、実施後の成果の検証が重要となる。以下の評価を実施し、被保険者等に情報提供を行う。
（１）特定健康診査・特定保健指導の実施率
国への実績報告を活用し、特定健康診査実施率、特定保健指導支援形態別実施率の目標値の達成状況等を把握する。

（２）メタボリックシンドローム該当者・予備群の減少率
減少率については、目標として設定することはしないが、特定保健指導の効果の検証のための指標とする。

（３）その他
本計画に定めた実施方法・内容・スケジュール等が計画どおり実施できたかを評価する。

２．評価と見直し
第４期特定健康診査等実施計画の中間評価として令和９年度において、最終評価として令和
１１年度において、目標の達成状況等について評価を行うことを基本とする。
計画の見直しについては、国や県の動向等に応じて柔軟に対応し、五條市国民健康保険運営協
議会等で検討したうえ、必要に応じて見直しを行う。

第９章 特定健康診査等の円滑な実施について
特定健康診査等の円滑な実施を確保するため、以下の取組を行う。

① 奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターとの連携○今後も継続して奈良県国民健康保険団体連合会 国保事務支援センターと連携して実施する。

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② 受診しやすい体制づくり○インターネットでの集団健診受診予約をはじめとし、市公式ＬＩＮＥなどで受診を呼び掛け
る広報などを継続して実施し、若年者が予約・受診しやすい環境を整える。

③ 実施体制の確保〇特定健康診査から特定保健指導への流れがスムーズにいくよう、国保部門と衛生部門が、また事務職と専門職が役割を分担しつつ連携強化を図る。また、外部委託を積極的に取り入れ、実施体制を確保する。
〇特定保健指導に関わる専門職の技術向上の一環として、県や奈良県国民健康保険団体連合会が実施するスキルアップ研修などの機会を利用して人材育成を図る。

④ 受診率等の向上となる取組○特定健診の受診費用を節目年齢のみ無料、他は５００円としていたが、令和６年度からは一律無料とし、受診のきっかけとしてもらう。
○医療機関からの検査データ等の結果情報提供を、効果的かつ効率的に実施できるような体制づくりを県や医療機関に要望していく。
○健診受診によるインセンティブを充実させ、継続して受診するためのモチベーション向上のための取り組みを図っていく。
○無受診者（医療機関受診歴なし）への受診勧奨として、未受診者勧奨時の通知や電話勧奨の際に、健診の必要性や生活習慣病についての情報提供を行い、特定健康診査受診勧奨を強化する。

⑤ 重症化予防の取組○特定健康診査で把握したデータを活用し、糖尿病等の重症未治療者に対し、治療勧奨となる取組を進める。
○特定健康診査で把握したデータを活用し、奈良県糖尿病性腎症重症化予防プログラムを実行
し、早期発見、重症化予防を行う。

17五條市国民健康保険
第４期特定健康診査等実施計画
令和６年３月発行：五條市 すこやか市民部 保険年金課 保険係〒637-8501 奈良県五條市岡口 1 丁目 3 番 1 号

TEL 0747-22-4001（代表）
FAX 0747-23-5290