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腰椎麻酔時に左室流出路狭窄による循環動態の悪化をきたした S 字状中隔心の 1 例
横矢

Sigmoid Shaped Ventricular
Septum Causing Hemodynamic
Deteriora-tion During Lumbar
A n e s t h e s i a:A Case Report

諸見川隆宏
純Takahiro

上原和博

Jun仲田精伸

久場
座波

YOKOYA, MD
MOROMIKAWA, MD

Kazuhiro UEHARA, MD＊

Kiyonobu NAKADA, MD＊

Masaaki KUBA, MD＊正章
政美

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 73-year-old woman with a left femoral neck fracture underwent an operation for femoral caput
replacement. Twenty-five minutes after induction of spinal anesthesia, ST depression emerged followed byshock. Although the ST depression indicated an ischemic event, Levine grade Ⅳ systolic murmur was
noticed at the aortic valve area. Echocardiography revealed narrowing of the left ventricular outflow tract
with a pressure gradient of 170 mmHg. Rapid fluid infusion（1,000ml）stabilized her blood pressure and thepatient recovered without adverse sequelae. Echocardiography and magnetic resonance imaging suggested
the presence of sigmoid shaped ventricular septum rather than obstructive hypertrophic cardiomyopathy.
There was no significant pressure gradient at rest. Sigmoid shaped ventricular septum is usually considered
as a normal aging process and has little clinical importance, but several cases associated with outflow
obstruction have been reported. As the patient had no abnormal findings on electrocardiography or chest
radiography and had no abnormal symptom on physical examination, the sequelae were impossible to predict.
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Key Words
Ventricular function sigmoid shaped ventricular septum
Complications anesthesia, outflow obstruction
Echocardiography, transesophageal, transthoracicはじめに現であった．臨床的に教訓のある症例と思われるため報告する．

S 字状中隔は加齢による生理的な変化であり，臨床症的には大きな問題は少ないと考えられている1）．しかし，閉塞性肥大型心筋症における左室流出路狭窄と同2）

Shock症例例

73 歳，女性様の病態を示す症例があり ，今回我々は腰椎麻酔を既往歴 : 高血圧，慢性気管支炎．

契機に流出路狭窄が出現しショックに陥った症例を経

家族歴・アレルギー歴 : 特記事項なし．

験した．本症例は術前には身体所見，心電図や X 線写

現病歴 : 当院の呼吸器外来で気管支拡張薬の定期内真に異常は認められず，術中の一過性流出路狭窄の出服がなされていた．心疾患を想起するような異常心音──────────────────────────────────────────────
沖縄協同病院 心血管センター内科，＊麻酔科 : 〒 901−0293 沖縄県島尻郡豊見城村字真玉橋 593−1
Divisions of Cardiology and ＊ Anesthesiology, Okinawa Kyodo Hospital, Okinawa
Address for correspondence : YOKOYA T, MD, Division of Cardiology, Okinawa Kyodo Hospital, Madanbashi 593−1, Tomigusukuson, Shimajiri-gun, Okinawa 901−0293
Manuscript received April 9, 2002 ; revised July 1, 2002 ; accepted July 2, 2002

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A

B

Fig. 1 Chest radiograph（supine A-P）
before operation（A）
and electrocardiogram before operation（B）
A : Cardiothoracic ratio was 52%. The large concavity between the silhouettes of the ascending aorta andright atrium might be unusual.
B : Sinus rhythm and normal axis. The rRs pattern in lead Ⅴ1 was unusual but was not indicative of a pathological change. No abnormal ST-T change.

や心雑音は指摘されていなかった．1998 年 3 月 25 日，
転倒による左大腿骨頸部骨折のために入院となり，人工骨頭置換術が予定された．

ターは正常であった．
麻酔は L2/3 の椎間から 0.5% ブピバカイン 2.5 ml をくも膜下腔内に注入し，約 20 分後に無痛域上限 Th10

入院時身体所見 : 意識清明，血圧 120/75 mmHg，脈を確認した．引き続き体位をとろうとしたときに心電拍 72/min ・整，頸部静脈怒張なし．心音Ⅰ，Ⅱ音は図モニターで ST 低下を認め，さらに意識レベルの低正常でⅢ，Ⅳ音とも聴取せず，心雑音なし．肺野清，下と脈の触知不良が出現した．気管内挿管を行い急速下腿浮腫なし．左股関節部の自発痛と腫脹，皮下出血補液とドパミンを開始した．

を認めた．

冠動脈攣縮など心筋虚血の関与するショックが疑わ

胸部 X 線写真所見（臥位 A−P）
（Fig. 1−A）: 臥位でのれたが，振戦を伴う Levine Ⅳ度の収縮期雑音が大動

X 線写真では心胸郭比が 52%，縦隔右縁シルエットに脈弁領域に出現していることに気づき，心エコー図法

おける上行大動脈辺縁と右房の間に凹みが目立つほかを施行した（Fig. 3−A）．大動脈弁の性状は異常はなに異常所見はなかった．

か ったが，左室流出路で血流速 6.6 m/sec，約

心電図所見（Fig. 1−B）: 安静時心電図では洞調律，170 mmHg の圧較差が計測された．大動脈弁直下心室電気軸は正常，QRS 幅と電位は問題なかったが，Ⅴ1中隔の小さな突出が目立ったが，左室流出路が明瞭ににて rRs 型であり，T 波が陰転化していた．病的な ST-描出されたのは心窩部走査のみであり，流出路形態のT 変化はなかった．

詳細はわからなかった．これらから左室流出路狭窄に術前心エコー図法は施行されていなかった．

よるショックと判断し，急速補液を続け約 1,000 ml の手術経過（Fig. 2）: 1998 年 3 月 26 日，大腿骨骨頭置補液を行った頃には血圧は安定し，ドパミンも減量で換術が予定された．術前処置としてヒドロキシジン，きた．このときには心電図の ST も回復していた．手硫酸アトロピンの投与が行われ，手術開始までに術を中止し帰室したときには収縮期雑音は消失してお200 ml の補液がなされた．麻酔開始前の心電図モニり，中心静脈圧は 2 mmHg であった．
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Fig. 2 Time course of the first operation
Twenty-five minutes after bupivacaine injection（×）, the electrocardiography monitor showed ST depression（ ①）followed by consciousness loss and pulselessness. Rapid fluid infusion with albumin anddopamine infusion were started（②）. Loud systolic murmur was noticed and echocardiography was performed（③）, which revealed a pressure gradient of nearly 170 mmHg at the left ventricular outflow tract.
About 1,000 ml fluid infusion stabilized her blood pressure and the dose of dopamine could be reduced. The
murmur disappeared when the patient was returned to the intensive care unit.
BP ＝ blood pressure ; HR ＝ heart rate ; sysBP ＝ systolic blood pressure ; diaBP ＝ diastolic blood pressure ;L/R ＝ lactate Ringer s solution.

後日の心エコ ー図所見では左室拡張末期径尖に沿う筋性中隔の全体が突出していた．収縮期に心44.5 mm，収縮末期径 23.6 mm，長軸像での中隔壁厚は室中隔基部尖端の壁厚が増大しているようにはみえな

基部・中部ともに 10−11 mm で，非対称性中隔肥厚はかった．

認められず，中隔から大動脈のつくる角度が 110 °となっていた．収縮期僧帽弁前尖前方移動や左室流出路考察の血流に異常な加速はなかった．磁気共鳴画像（Fig.

S 字状中隔心は，心室壁肥厚を伴わない中隔基部形3−B）でも非対称性中隔肥厚など肥大型心筋症を思わ態の加齢による生理的変化であると剖検心の考察からせる所見はなかった．以上から S 字状中隔心と考えた．

Goor ら1）が提唱した．Nishida ら3）は B モード心エコー

また術後に行った冠動脈造影では有意狭窄は認められ図法において左室中隔と大動脈でつくる角度（A-Sなかった．

angle）の減少としてとらえられると報告した．

再手術ではセボフルランによる吸入麻酔を行い，経S 字状中隔心の多くは臨床的に問題はないと考えら

食道心エコー図法による左室流出路のモニターも併用れている1,4）．しかし，Dalldorf ら2）が，sigmoid septumした．導入時・術中とも循環動態の変化なく終了するあるいは angled aorta というべき変化に軽度の左室肥ことができた．経食道心エコー図法（Fig. 3−C）では，大を伴い，大動脈弁下狭窄の臨床像と病理像を示した

大動脈弁輪と心室中隔基部（漏斗部中隔尖端）との接合症例を報告してから，我が国でも安静時に 50 mmHg

部が，やや右室側に偏位したために左室流出路に突出に達する圧較差を示した症例の報告5,6）など，臨床的したようにみえた．この漏斗部中隔は右冠尖から左冠に問題となりうる症例があると考えられる．さらに亜J Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 167 – 172

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ALV
＊
Ao

Ao

EnddiastoleBEndsystole

CLAAo
＊＊

LVMidsystoleFig. 3 Transthoracic echocardiograms（ A）, magnetic resonance image（B）
and transesophageal
echocardiogram（C）
A : Subxyphoid view during shock showing the normal aortic valve. Doppler measurements at the left ventricular outflow tract showed a flow velocity of 6.6 m/sec（pressure gradient 174 mmHg）. An unusual small
protrusion（＊）of the ventricular septum below the aortic valve was seen, but a precise image could not be
acquired from any other view.
B : The thickness of the left ventricular wall was normal. Sigmoid shaped ventricular septum was suggested
rather than hypertrophic cardiomyopathy.
C : Three chamber view showing a small protrusion（＊＊）of the tip of the ventricular septum into the left
ventricular outflow track, which looked like a misalignment of the infundibular septum to the aortic valve
ring toward the right ventricular side. Most of the muscular infundibular septum, which was locatedbetween the right and left coronary leaflets, protruded into the outflow tract.
LV ＝ left ventricle ; Ao ＝ aorta ; LA ＝ left atrium.

硝酸アミルの吸入による流出路狭窄の誘発7），運動負8）

左室流出路狭窄を伴う肥大型心筋症の麻酔において荷による流出路狭窄と胸痛の誘発 ，神経調節性失神

は，その血行動態の特徴から前負荷・後負荷を大きく様の反復性失神の症例9）というように，流出路狭窄の変動させない，心収縮力を高めすぎない，頻拍にさせ程度が変動するものであることを示す症例報告があないなどのことが肝要となる．脊椎麻酔は血管拡張作る．

用から前負荷・後負荷双方を減少させるため相対禁忌
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腰椎麻酔時にショックをきたした S 字状中隔心171であると考えられることが多いが10），必ずしも問題で中隔心の存在が指摘できたとしても，今回のような左11）はないという報告もある ．本例の 2 回目の手術で使室流出路狭窄の出現を推測することは難しかったと考用したセボフルランは，頻拍になりにくい，心拍出量えられる．偶然発見された S 字状中隔心に対して，その低下が少ない，末梢血管・冠動脈拡張作用が低い，の潜在的な重症度を判定のために負荷試験などを行っノルアドレナリンに対する感受性を高めない，というたという報告は検索した範囲ではなかった．しかし，

12）ドブタミン負荷心エコー図検査を行った S 字状中隔症

薬理効果に特徴がある ．
今回の症例では術前の補液量が 200 ml であり，追加例 12 例中 7 例に平均 17 ± 13 mmHg の収縮期血圧低下に 1,000 ml の補液を行 った後でも中心静脈圧がと，左室流出路圧較差 43 ± 23 mmHg を認めたという

2 mmHg と低値であったことから，補液不足と麻酔に報告があり15），左室過収縮時には比較的高頻度に血圧よる容量血管拡張から左室容積の減少を引き起こし，低下が惹起される可能性を認識する必要があると思わ

左室内腔の狭小化から流出路狭窄が出現したものと考れる．

えられた．流出路狭窄により左室収縮力増大が引き起

今回の症例では圧較差 170 mmHg に達する流出路狭こされるが，これにより左室メカノレセプターが刺激窄を呈することもあるということ，また収縮期雑音がされ，迷走神経を介した延髄孤束核の心臓抑制中枢を出現したことに気づいたことが，迅速な診断につな刺激し，結果として心拍数減少が起こるとされる．意がったという教訓を得た．

識消失を起こす 15 分ほど前から心拍数が低下してい結たのは，この時点で流出路狭窄が起こっていたためか語もしれない．心電図 ST 低下は，低心拍駆出と左室内腰椎麻酔を開始したときに，ショックに陥った S 字圧上昇により心内膜下の虚血が誘発された可能性を考状中隔心の症例を経験した．左室流出路狭窄によりえた．

170 mmHg もの圧較差が出現していたが，収縮期雑音

術前に肥大型心筋症と診断することができず，重大13,14）の出現に気づいたことにより遅滞ない処置を行うこと．今ができた．麻酔方法を変え 2 度目の手術を行った際に回の症例も，普段は収縮期雑音はなく心電図や X 線写は血行動態の異常はきたさなかった．本例では平時で真にも特別な所見はなく，また胸痛や失神のような自は流出路の圧較差はなく，身体所見や胸部 X 線写真・覚症状もなかったため，心疾患に対する特別な注意は心電図といった通常の検査でも著変なく，事態の予測払われていなかった．また術後の心エコー図法では流は困難であった．

な事故につながったという報告が散見される

出路圧較差を認めなかったように，仮に術前に S 字状要

約

症例は 73 歳，女性．大腿骨頸部骨折に対する人工骨頭置換術を施行したところ，腰椎麻酔を契機にショックに陥った．心電図モニターに ST 低下を認め虚血性変化を疑ったが，Levine Ⅳ度の収縮期雑音の出現に気づき，心エコー図法から 170 mmHg の圧較差を呈する左室流出路狭窄を診断した．1,000 ml の急速補液により回復した．術後の心エコー図法や磁気共鳴画像から S 字状中隔心と診断したが，安静時には左室流出路に圧較差はなかった．冠動脈造影は正常所見であった．セボフ
ルランでの全身麻酔による再手術では，循環動態の変動は出現しなかった．S 字状中隔は加齢による生理的な変化と考えられ臨床的に問題となることは少ないが，左室流出路狭窄による臨床症状を呈することもある．本症例では身体所見や X 線写真・心電図に異常がなかったため，このような事態の予測はできておらず，実地臨床では注意を要するものと考えた．

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文

横矢・諸見川・上原 ほか

献1）Goor D, Lillehei CW, Edwards JE : The sigmoid
septum : Variation in the contour of the left ventricularoutlet. AJR Am J Roentgenol 1969 ; 107 : 366−3762）Dalldorf FG, Willis PW Ⅳ : Angled aorta（ sigmoid septum ）as a cause of hypertrophic subaortic stenosis. HumPathol 1985 ; 16 : 457−4623）Nishida K, Saito T, Kamijima G, Honda M, Yanagisawa N,Higuchi Y, Wada T : Echocardiographic findings of thesigmoid septum and its clinical implication. J Cardiogr（in Jpn with Eng abstr）
1980 ; 10 : 873−8794）Toth AB, Engel JA, McManus AM, McManus BM :Sigmoidity of the ventricular septum revisited : Progressionin early adulthood, predominance in men, and independence from cardiac mass. Am J Cardiovasc Pathol 1988 ;2 : 211−223
5）木村麻子，水野麗子，土肥和紘，藤木眞一，中野博 : 高度の流出路圧較差を呈した S 字状中隔心の 1 例．
超音波医 1997 ; 24 : 808（abstr）
6）Manabe K, Oki T, Fukuda N, Iuchi A, Tabata T :Transesophageal echocardiographic study on the mechanisms of mitral regurgitation in hypertrophic cardiomyopathy : Comparison with sigmoid septum. J Cardiol 1995 ;26: 233−241（in Jpn with Eng abstr）
7）Fukuda N, Asai M, Tominaga T, Irahara K, Mikawa T,Yamamoto M, Ohshima C, Kusaka Y, Oki T, Niki T, Mori
H : Noninvasive studies of dynamic left ventricular outflow
obstruction in patients with sigmoid septum. J Cardiogr（in Jpn with Eng abstr）
1984 ; 14 : 445−4578）Iida K, Sugishita Y, Ajisaka R, Matsumoto R, Higuchi Y,
Tomizawa T, Noguchi Y, Yukisada K, Ogawa T, Ito I :Sigmoid septum causing left ventricular outflow tract
obstruction : A case report. J Cardiogr 1986 ; 16 : 237−2479）阿部小百合，横山正一，慶田毅彦，貞刈暢代，豊田文俊 : S 字状心室中隔と僧帽弁前尖の収縮期前方運動（SAM）による左室流出路狭窄が原因と考えられた失神の 1 例．J Cardiol 2001 ; 38（Suppl Ⅰ）: 396（abstr）10）Thompson RC, Liberthson RR, Lowenstein E :Perioperative anesthetic risk of noncardiac surgery in
hypertrophic obstructive cardiomyopathy. JAMA 1985 ;254 : 2419−242111）Haering JM, Comunale ME, Parker RA, Lowenstein E,
Douglas PS, Krumholz HM, Manning WJ : Cardiac risk ofnoncardiac surgery in patients with asymmetric septal
hypertrophy. Anesthesiology 1996 ; 85 : 254−25912）O Keeffe NJ, Healy TEJ : The role of new anestheticagents. Pharmacol Ther 1999 ; 84 : 233−24813）猿木信裕，城越英夫，戸澤隆司 : 術中心停止をきたした肥大型心筋症の 1 例．臨麻医 1993 ; 17 : 521−52214）Kuroda S, Kishi Y, Fujino Y, Fukami S, Nishio M, Mima
T : General anesthesia for patients with hypertrophic cardiomyopathy. Masui 1994 ; 43 : 1758−1760（in Jpn withEng abstr）
15）Sonoda M, Takenaka K, Watanabe F, Igarashi T, Mashita
M, Aoki T, Omata M : Dobutamine stress causes left ventricular outflow tract obstruction. J Cardiol 1996 ; 27（Suppl
Ⅱ）: 45−48（in Jpn with Eng abstr）

J Cardiol 2002 Oct; 40（4）: 167 – 172