参考様式第４－４号

登録事項変更に関する届出書別紙

変更する事項について、１欄から７欄までにチェックマークを付

１

し、変更事項の内容を記載してく

氏名又は名称ださい。
（注意）
１ 英語表記も必ず記載すること。
２ 支援を行う事務所の名称についても同時に変更となる場合は、「４ 支援を行う事務所」欄も記載すること。

変更前（ふりがな）
氏名又は名称（英語表記）

２

変更後にゅうかんきょうどうくみあい

ほうむきょうどうくみあい

入管協同組合法務協同組合Ｎｙｕｋａｎcooperative association

ＨＯＵＭＵ

cooperative association

住所

（注意）
１ 英語表記も必ず記載すること。
２ 郵便番号又は電話番号のみを変更する場合は、この欄に記載すること。
３ 支援を行う事務所の所在地についても同時に変更となる場合は、「４ 支援を行う事務所」欄も記載すること。

変更前（ふりがな）
住 所（英語表記）

３

変更後○○けん○○し○○ちょう１－１○○けん○○し○○ちょう２－２〒１１１－１１１１〒１１１－１１１１○○県○○市○○町１－１○○県○○市○○町２－２（電話（電話１２－３４５６－７８９０）

1-1, ○○-Cho ○○-Shi ○○-Ken

２３－４５６７－８９０１）

2-2, ○○-Cho ○○-Shi ○○-Ken

代表者氏名

（注意）
１ 英語表記も必ず記載すること。
２ 役職名等は記載せず、氏名のみを記載すること。

変更前
ほうむ（ふりがな）
代表者氏名（英語表記）

法務たろう
太郎

Ｔａｒｏ

変更後
ほうむ
法務

Ｈｏｕｍｕ

はなこ
花子

ＨａｎａｋｏＨｏｕｍｕ

４

支援を行う事務所（注意）
１ 以下のいずれかにチェックマークを付すこと。
複数の支援を行う事務所を変更す
１ 英語表記も必ず記載すること。
る場合は、「別紙のとおり
２ 登録支援機関の氏名又は名称についても同時に変更となる場合は、「１ 氏名又は名称」欄も記載すること。と記載し、別紙で変更前及び変更
３ 登録支援機関の住所も変更となる場合は、「２ 住所」欄も記載すること。

後の内容を記載してください。

☑

支援を行う事務所を変更する。
変更前（ふりがな）
支援を行う事務所の変更後にゅうかんきょうどうくみあい

ほうむきょうどうくみあい

入管協同組合法務協同組合名称（英語表記）（ふりがな）
支援を行う事務所のＮｙｕｋａｎcooperative association

ＨＯＵＭＵ

cooperative association○○けん○○し○○ちょう３－３○○けん○○し○○ちょう３－３〒１１１－１１１１〒１１１－１１１１○○県○○市○○町３－３○○県○○市○○町３－３（電話（電話所在地（英語表記）☑

１２－３４５６－７８９０）

3-3, ○○-Cho ○○-Shi ○○-Ken

１２－３４５６－７８９０）

3-3, ○○-Cho ○○-Shi ○○-Ken支援を行う事務所を削除する。（太枠内に削除する事務所を記載すること。）（ふりがな）
支援を行う事務所のにゅうかんきょうどうくみあい
入管協同組合

○○しぶ

○○支部

名称

（英語表記）

Ｎｙｕｋａｎ cooperative

association ○○ branch office△△けん△△し△△ちょう１－１（ふりがな）
支援を行う事務所の〒２２２－２２２２△△県△△市△△町１－１

所在地（電話（英語表記）☑

０１－２３４５－６７８９）

1-1, △△-Cho △△-Shi △△-Ken

支援を行う事務所を追加する。（太枠内に追加する事務所を記載すること。）（ふりがな）
支援を行う事務所のほうむきょうどうくみあい
法務協同組合

○○しぶ

○○支部

名称

（英語表記）ＨＯＵＭＵ cooperative association ○○branch office○○けん○○し○○ちょう４－４（ふりがな）
支援を行う事務所の〒１１１－１１１１○○県○○市○○町４－４

所在地（電話（英語表記）

4-4, ○○-Cho ○○-Shi ○○-Ken

２３－４５６７－８９０１）

５

支援業務の内容及び実施方法（注意）以下のいずれかにチェックマークを付すこと。

□☑

任意的支援を「有」から「無」に変更する。
任意的支援を「無」から「有」に変更する。（太枠内に任意的支援の内容を記載すること。）
任意的支援の内容

相談・苦情の内容により、１号特定技能外国人が直接必要な手続を行いやすくするため、相談窓口の情報を一覧にして、あらかじめ手渡しておきます。

６

支援業務を開始する予定年月日（注意）登録申請時に申請書に記載した予定年月日に支援業務を開始しない場合に記載すること。

変更前
予定年月日

７

変更後

２０××年××月××日

２０×△年×△月×△日

特定技能外国人からの相談に応じる体制の概要（注意）以下のいずれかにチェックマークを付すこと。

☑

対応可能言語を削除する。（太枠内で削除する言語を選択すること。）
削除する対応可能言語□アラビア語□カンボジア語□セブアノ語□イタリア語□キルギス語□ソンカ語□バングラデシュ語□インドネシア語□インド語□ウクライナ語□ウズベク語□ウルドゥー語□クメール語□シンハラ語□スペイン語□スリランカ語□スロバキア語□タイ語□パキスタン語□タガログ語□タミル語□パンパンガ語□トルコ語□ヒンディー語☑ネパール語

□ドイツ語

□ビサヤ語

□ビルマ語

□フィリピン語□フランス語□ブータン語□ベトナム語☑ベンガル語□ペルシャ語□ペルー語□ポルトガル語□マラティ語□マラヤラム語□マレー語□ミャンマー語□モンゴル語

□ラオス語

□ロシア語

□中国語

☑

□北京語

□台湾語

□広東語

□英語

□韓国語

□その他（

□上海語）

対応可能言語を追加する。（太枠内で追加する言語を選択し、次ページの「相談対応に係る措置状況」欄に詳細を記載すること。）
追加する対応可能言語□アラビア語□カンボジア語□セブアノ語□イタリア語□キルギス語□ソンカ語□バングラデシュ語□インドネシア語□インド語□ウクライナ語□ウズベク語□ウルドゥー語□クメール語□シンハラ語☑スペイン語□スリランカ語□スロバキア語□タイ語□パキスタン語□タガログ語□タミル語□パンパンガ語□トルコ語□ヒンディー語

□ドイツ語

□ビサヤ語

□ネパール語□ビルマ語□フィリピン語□フランス語□ブータン語☑ベトナム語□ベンガル語□ペルシャ語□ペルー語☑ポルトガル語□マラティ語□マラヤラム語□マレー語□ミャンマー語□モンゴル語

□ラオス語

□ロシア語

□中国語

□北京語

□台湾語

□広東語

□英語

□韓国語

□その他（次ページへ□上海語）

対応可能言語を追加する場合は、次ページの「相談対応に係る措置状況」欄も記載してください。

相談対応に係る措置状況（「追加する対応可能言語の全てについて記載すること。
）（注意）
１ （１）欄は、日本語を除く、対応可能な外国語について記載すること。
２ （２）欄は、（１）欄の言語での対応が可能な者について、該当するものにチェックマークを付すこと。なお、括弧内には、対応可能な者の氏名について記載すること。
３ （３）欄は、対応時間について確認の上、「以下のいずれにも対応」にチェックマークを付すこと。
４ （４）欄は、（３）欄の対応時間以外で緊急な対応が必要となった場合の対応方法について記載すること。

（１）対応可能言語（２）対応方法

ベトナム語☑ 登録支援機関職員

スペイン□

語

登録支援機関職員

ポルトガル□

登録支援機関職員

対応可能言語について、追加する（）（Nguyen Nyu Kan）（□☑ 通訳人委託

言語を記載してください。なお、☑ 通訳人委託（）
対応者の氏名についても記載してください。

（○○通訳会社 翻訳太郎）

枠が足りない場合は、任意の様式（○○通訳会社 翻訳太郎）□ その他（「通訳人委託」について、通訳会社の名称□で記載してください。
□ その他

通訳人委託

（などを記載してください。）。

）

）

語

その他

（）

（）

☑ 以下のいずれにも対応 ☑ 以下のいずれにも対応 ☑ 以下のいずれにも対応
・

特定技能所属機関との ・支援委託契約に基づき、支援委託契約に基づき、支援委託契約に基づき、談等）は、特定技能外国人が相談しやすいように、①勤務

特定技能外国人の勤務形

特定技能外国人の勤務形
特定技能外国人の勤務形
日及び②勤務時間を踏まえて、設定してください。

態に合わせて適切（１週

態に合わせて適切（１週態に合わせて適切（１週また、可能な限り、複数の職員を確保するとともに、特定間当たり勤務日に３日以間当たり勤務日に３日以間当たり勤務日に３日以
技能外国人の就業時間外にも対応できることが求められま

上、休日に１日以上）に上、休日に１日以上）に上、休日に１日以上）にす（①及び②のいずれにも対応できることを確認し、「以対応対応 下のいずれにも対応にチェックマークを付してくださ対応（３）対応時間・（４）緊急時の対応

特定技能所属機関との・ 特定技能所属機関との（３）について、通常の相談対応（生活や仕事に関する相特定技能外国人の勤務 ・特定技能外国人の勤務・い。）。

特定技能外国人の勤務時間に合わせて相談しや時間に合わせて相談しや時間に合わせて相談しやすい時間帯に対応

すい時間帯に対応

すい時間帯に対応

緊急時は上記職員の携帯電話に 緊急時は上記職員の携帯電話に 緊急時は上記職員の携帯電話に連絡可能。
連絡可能。（４）については、（３）で対応できる時間以外の連絡可能。
緊急時（事故が発生した場合等）の連絡先を設ける
電話：○○○－○○○○－○○○○ 電話：○○○－○○○○－○○○○
電話：○○○－○○○○－○○○○
等、基本的にいつでも連絡が受けられる支援体制を構築することが望まれます。
※運用要領別冊（支援）も参照ください。