J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 33 – 39

特徴的な肺血流シンチグラフィー
所見を認めた肺腫瘍塞栓症の 1 例

Tumor Microembolism Presenting
as Characteristic Patterns ofPulmonary Perfusion on Lung
Scanning: A Case Report

水本智咲原正 剛

Masatake

HARA, MD

二井理恵

Rie

FUTAI, MD

澤西高佳

Takayoshi

白川喜一

下 山寿

Hisashi

SHIMOYAMA, MD

森 川雅

MasaruMORIKAWA, MD

冨岡宣良

Nobuyoshi

TOMIOKA, MD

渡 邊裕田中淳也＊1Chisaki MIZUMOTO, MD

SAWANISHI, MD

Kiichi SHIRAKAWA, MD

Yutaka WATANABE, MD
Jun-yaTANAKA, MD＊1

Osamu NISHIDA, MD＊1

西 田修＊ 1

雑賀興慶＊ 2

Tatsuyoshi

廣瀬邦彦

Kunihiko HIROSE, MD,SAIGA, MD＊2

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 55-year-old man presented with tumor microembolism manifesting as characteristic patterns of pulmonary perfusion on lung scanning. He had a 2-week history of dyspnea and general fatigue.
Echocardiography demonstrated right ventricular enlargement. Computed tomography of the chest wasnormal. Lung perfusion imaging showed multiple subsegmental peripheral defects, which were characteristic of tumor embolism. Ultrasonography and computed tomography of the abdomen revealed multipleenlargement of the lymph nodes. Upper gastrointestinal panendoscopy showed gastric cancer. At 10 days
after admission, he suffered cardiac arrest and died despite resuscitative efforts. Histological examination
revealed pulmonary arterial obstruction with tumor cells, and poorly differentiated adenocarcinoma in thestomach and lymph nodes. This case emphasizes the need to include tumor microembolism in the differential diagnosis of dyspnea, even if there is no evidence of an underlying malignant tumor.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2005 Jan ; 45（1）: 33−39Key Words
Pulmonary embolism
Radionuclide imaging

Neoplasms tumor microembolism, occult cancer

はじめにの生前診断は往々にして困難であり，剖検により判明することが少なくない1）．悪性腫瘍が潜在性であり明悪性腫瘍患者における呼吸不全の鑑別診断として肺らかな症状を呈していない早期においても，肺腫瘍塞

腫瘍塞栓症は重要な疾患の一つである．肺腫瘍塞栓症

栓症が発症することがあると報告されているが2−5），──────────────────────────────────────────────
大津赤十字病院 循環器科，＊ 1 内科，＊ 2 病理部 : 〒 520−0046 滋賀県大津市長等 1−1−35
Departments of Cardiology, ＊ 1Internal Medicine and ＊ 2Pathology, Otsu Red Cross Hospital, Shiga
Address for correspondence : HARA M, MD, Department of Cardiology, Otsu Red Cross Hospital, Nagara 1−1−35, Otsu, Shiga520−0046
Manuscript received March 16, 2004 ; revised June 3, 2004 ; accepted June 4, 2004

33

34

水本・原・二井 ほか

V1ⅠV4aVR
V2

ⅡaVL
V5
V3aVF

Ⅲ

V6Fig. 1 Electrocardiogram showing T wave inversion in leads Ⅱ, Ⅲ, aⅤF and transition zone shift
to Ⅴ5

肺血栓塞栓症との鑑別が困難であり注意を要する疾患

104/mm3，Hb 16.4 g/dl，Ht 48.8%，Plt 15.9 × 104/mm3，の一つである．

GOT 207 IU/l， GPT 187 IU/l， LDH 597 IU/l， CK

今回我々は，特徴的な肺血流シンチグラフィー所見

1,784 IU/l， CRP 6.1 mg/dl， BUN 66.8 mg/dl， Crを認めた肺腫瘍塞栓症の 1 症例を経験したので報告す1.48 mg/dl，Glu 130 mg/dl，Na 134 mEq/l，K 4.3 mEq/l，る．

Cl 98 mEq/l，PT 52%，APTT 37.3 秒， D -ダイマ ー症

11.1μg/ml，TAT 15.5 ng/ml，ヒト脳性 Na 利尿ペプチ

例

ド（human brain natriuretic peptide : hBNP）873.9 pg/ml．

症例

55 歳，男性

肝障害を認め，hBNP が上昇していることから，右心主訴 : 呼吸困難．

不全にうっ血肝が合併している可能性が示唆された．

既往歴 : 高血圧を指摘されたことがあったが，無治療．

CK 上昇と腎機能低下も認めた．D-ダイマー，TAT の上昇を認め，血栓の関与が示唆された．

家族歴 : 特記すべきことなし．

12 誘導心電図所見（Fig. 1）: 心拍数 93/min の洞調律．

嗜好品 : 喫煙は 20−30 本/日，飲酒は日本酒 5−7 合/日．

Ⅱ，Ⅲ，aⅤF 誘導で P 波の増高，ST 低下，T 波陰転化，
Ⅰ，Ⅱ，Ⅳ誘導に S 波が認められ，胸部誘導では移行

現病歴 : 入院の約 2 週間前から労作時呼吸困難が出
現，次第に増悪するため救急車で来院し，精査加療のため入院となった．

帯がⅤ5，Ⅴ6 に偏位していた．
胸部 X 線写真所見（Fig. 2）: 心胸郭比は 61% で，左第 2 弓，右第 2 弓の軽度突出が認められ，肺動脈と右入院時現症 : 血圧 142/80 mmHg，脈拍 89/min，整．
体温 36.2 °C．心音は正常でⅢ音・Ⅳ音は聴取されず．
胸骨右縁第 2 肋間に Levine Ⅱ度の拡張期雑音を聴取した．

心房の拡大が示唆された．肺野にうっ血，浸潤影は認められなかった．
経胸壁心エコー図検査所見（Fig. 3）: 左室拡張末期
径は 39 mm，左室収縮末期径は 27 mm で，左室駆出率

入院時検査所見 : 動脈血ガス分析（酸素 6 l/min 投与は 60% であり，心室中隔壁厚は 14 mm，左室後壁壁厚下）: pH 7.546，PaO2 112 Torr，PaCO2 26.2 Torr，BEは 14 mm と左室肥大が認められた．右室は拡大し心室− 3.5 mEq/l．

中隔の平坦化が認められた．また，中等度の大動脈弁
3血 液 検 査 所 見 : WBC 6,200/mm ， RBC 521 ×

閉鎖不全と軽度の三尖弁閉鎖不全が認められた．左室J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 33 – 39特徴的肺血流シンチ所見を認めた肺腫瘍塞栓症

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駆出率は正常下限であり，大動脈弁閉鎖不全の存在を部造影コンピューター断層撮影を行ったが，肺動脈に考えると収縮能は低下している可能性が考えられた．

明らかな血栓像は認められなかった．下肢静脈エコー以上の右心負荷の所見より，肺血栓塞栓症を疑い胸によっても血栓像は認められなかった．
入院後経過 : 第 2 病日に右心カテーテル検査を施行したところ，右房圧 8 mmHg，右室圧 70/〜 4 mmHg，肺動脈圧 72/32（平均 48）mmHg と著明な肺動脈圧の上昇が認められた．全身状態が不安定なため肺動脈造影は施行しなかった．原因不明の肺高血圧症と心不全として酸素吸入とドパミン，ミルリノン，フロセミドによる治療を開始した．第 5 病日に 99 mTc-macroaggregated albumin 肺血流シンチグラフィー（Fig. 4）により両肺末梢にび漫性の微小欠損像が認められ，さらに同日施行した腹部エコー，コンピューター断層撮影（Fig. 5 −左）により傍大動脈リンパ節腫脹が多発していた．腹部悪性腫瘍を疑い，第 7 病日に施行した上部消化管内視鏡検査で胃癌Ⅱc 様病変（Fig. 5 −右）が認められた．
以上より肺高血圧の原因として肺腫瘍塞栓症が考えられた．その後も心不全に対する治療を継続し，体血圧，動脈血酸素飽和度，尿量などの循環動態は安定していたが，呼吸不全の改善はみられなかった．第 6 病日に施行した心エコー図法により，三尖弁閉鎖不全の圧較Fig. 2 Postero-anterior radiograph of the chest
obtained on admission, showing mild dilation of
the pulmonary artery and clear lung fields

差は 68 mmHg であり，肺高血圧は改善していないものと考えた．第 10 病日に突然強い呼吸困難を訴え，

RVLV

EnddiastoleEndsystoleFig. 3 Transthoracic echocardiograms showing marked dilation of the right venticle, suggesting
pulmonary hypertension
RV ＝ right ventricle ; LV ＝ left ventricle.

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水本・原・二井 ほか

AB

Anterior

PosteriorCD

LAO 30

RAO 30Fig. 4 Technetium-99 m-macroaggregated albumin lung perfusion images showing bilateral multiple small subsegmental defects, which are not typical of the findings of thromboembolism
LAO ＝ left anterior oblique ; RAO ＝ right anterior oblique.

LFig. 5 Computed tomography scan（left）
of the abdomen showing enlargement of the paraaortic
lymphnodes（arrow）
and upper gastrointestinal panendoscopy view（right）
showing depressionof the gastric mucosa（arrow）, suggesting early gastric carcinoma

J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 33 – 39

特徴的肺血流シンチ所見を認めた肺腫瘍塞栓症

37A

B

C

DFig. 6 Photograph of the gastric mucosa and photomicrographs of the stomach and the lungA : Photograph at autopsy revealing gastric carcinoma with ulceration of the gastric mucosa.
B : Photomicrograph of the stomach showing poorly differentiated adenocarcinoma（× 200, hematoxylineosin stain）.
C, D : Photomicrographs of the lung showing small pulmonary artery obliterated by cancer cells（hematoxylin-eosin stain, C : × 40, D : × 200）.

直後にショック状態から心肺停止となり，蘇生術に反応せず死亡した．
剖検所見 : 胃幽門部前壁に 0.8 cm 大の潰瘍形成を伴う胃癌が認められ（Fig. 6−A），鏡顕像で漿膜に達する以上より胃癌からの広範な肺動脈腫瘍塞栓症による呼吸循環不全が直接死因と考えられた．

考察

低分化型腺癌が認められた（Fig. 6−B）
．また，胃周囲，悪性腫瘍患者における呼吸不全の原因として，肺血大網，膵周囲および大動脈周囲に著明なリンパ節腫脹

栓塞栓症や癌性リンパ管症とともに肺腫瘍塞栓症もけと腫瘍細胞の浸潤が認められた．下大静脈壁への腫瘍してまれではなく6,7），鑑別診断として臨床的に重要浸潤は認められなかった．肺には肉眼的レベルでの肺な疾患である．Kane ら6）は 1,085 例の固形悪性腫瘍患

動脈内血栓は認められなかったが，鏡顕像では小動脈者の剖検例を検討したところ，26 例（2.4%）に肺腫瘍内腔が腺癌細胞とその周囲の器質化で完全に閉塞して塞栓が認められたと報告した．また，von Herbay ら7）いた（Figs. 6−C，D）．肺リンパ管内に腫瘍細胞は認

は癌患者 630 例の連続剖検例中，21 例（3.3%）に肺腫瘍められず，肺実質の転移巣も認められなかった．

塞栓が認められたとしている．進展経路としては，主J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 33 – 39

38

水本・原・二井 ほかに 1）腫瘍が大静脈系へ直接浸潤する経路，2）腫瘍るわけではないことに注意する必要がある．

が所属リンパ管から胸管，上大静脈へと進展する経路

近年，肺動脈に楔入させたカテーテルより吸引したが報告されている．本症例ではリンパ節に腫瘍細胞が血液の細胞診断から肺腫瘍塞栓症を診断する方法も考浸潤していたのに対して，大静脈系への腫瘍直接浸潤案されており，鑑別診断に有用であると報告されていは認められなかった．これらから，2）の所属リンパる11）．また，経気管支肺生検が有用であったとの報告

管からの経路をとって腫瘍塞栓症が発症したものと思もある12）．本症例における hBNP 上昇は肺腫瘍塞栓症

われる．原発巣は胃癌，乳癌，肺癌，前立腺癌に多いによる右心不全に伴うものと考えられるが，大動脈弁とされている6,7）．

閉鎖不全の影響もあるものと思われる．

本症例においては，潜在的悪性腫瘍の存在が当初は当症例においては，肺高血圧による右室負荷が認め予測されていなかった．それにもかかわらず生前診断られるような病期においても肺実質への転移は認めらが可能であ った理由の一つに，肺血流シンチグラれなかった．これはなぜであろうか．肺腫瘍塞栓症にフィーにおける特異な所見が認められたことが挙げら

よる肺高血圧の発症機序として，腫瘍塞栓による機械れる．肺腫瘍塞栓症における肺血流シンチグラフィー的閉塞以外に，肺動脈内膜炎による肺血流の閉塞や血所見は，以下の 3 点で肺血栓塞栓症と鑑別が可能であ管周囲の癌性リンパ管症による血管圧迫などが関与し8,9）．1）陰影欠損が小さい，ているとされている13）．いずれにしても，肺動脈に腫

2）多発性である，3）両肺に生じる．これらの所見

瘍細胞が血行性に移動することが必要であり，肺腫瘍は肺動脈の血管炎や原発性肺高血圧症，脂肪塞栓，静塞栓症と腫瘍血行転移の機序は類似していると考えら

脈内カテーテルによる再発性もしくは敗血症性肺塞栓れる．症例により肺高血圧が臨床的に前面に現れる理症，経静脈的薬物常習者などにおいても認められるこ

由として，1）腫瘍細胞が大量に血行性に肺動脈に塞ると報告されている

9）とがある ．しかし，これらの疾患は臨床的に比較的栓される，2）何らかの機序で肺動脈内膜炎が生じや鑑別が容易であり，腫瘍塞栓症の鑑別診断は困難ではすい状態にあるなどを推測している．

ない．肺血栓塞栓症においても同様の所見を呈するこ

今回我々は，胃癌の初発症状として肺腫瘍塞栓症をとがあるが，このような肺血流シンチグラフィー所見発症した症例を経験した．胃癌による症状はなく，呼が認められた際には，肺腫瘍塞栓症を念頭に置いて検吸困難が初発症状であった．著明な肺高血圧と特徴的索を進める必要があると思われる．当症例と同様の肺な肺血流シンチグラフィー所見に加えて，胃内視鏡に血流シンチグラフィー所見を呈しても必ずしも生前により胃癌が認められたことから，腫瘍塞栓症と生前に2−4）．悪確定診断することができた．これらのことから，悪性性腫瘍を念頭において検索することで肺腫瘍塞栓症の腫瘍の既往のない場合においても，呼吸困難の鑑別診診断率は向上すると考えられる．しかし，肺血栓塞栓断として肺腫瘍塞栓症を常に念頭に置く必要があると症を思わせるような区域性の欠損像を呈することもあ考えられる．

肺腫瘍塞栓症と診断されているわけではない10）

るので ，肺腫瘍塞栓症が必ずしも上述の所見を呈す

要約

特徴的な肺血流シンチグラフィー所見を認めた肺腫瘍塞栓症の 1 症例を報告する．症例は 55 歳，
男性．2 週間前からの呼吸困難と全身倦怠感が次第に増悪し来院した．心エコー図法で右室の拡大を認めたため，胸部造影コンピューター断層撮影を施行したが，明らかな肺血栓塞栓は認められなかった．肺血流シンチグラムでは両葉末梢にび漫性の微小欠損が認められ，多発性肺微小塞栓の存在が示唆された．一方，エコーとコンピューター断層撮影により腹腔内多発リンパ節腫脹が認められ，さらに上部消化管内視鏡で潜在性の胃癌が認められた．第 10 病日に突然ショック状態となり蘇生術に反応せず死亡した．剖検により末梢肺動脈内に腫瘍塞栓が，また胃病変と腹腔内リンパ節に低分化型腺癌が確認された．既往に悪性疾患がなくとも，突然の呼吸困難の原因として肺腫瘍塞

J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 33 – 39特徴的肺血流シンチ所見を認めた肺腫瘍塞栓症

39栓症は，常に鑑別診断に挙げるべき疾患と考えられた．

J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 33−39

文献1）Cheung TC, Ng FH, Chow KC, Maw CK, Ng WF : Occult
gastric cancer presenting as cor pulmonale resulting fromtumor cell microembolism. Am J Gastroenterol 1997 ; 92:1057−10592）Ando H, Ootake Y, Asaka S : Subacute pulmonary hypertension due to pulmonary tumor microembolism as a clinical manifestation of occult gallbladder adenocarcinoma.
Jpn Circ J 1997 ; 61 : 82−863）Hibbert M, Braude S : Tumour microembolism presenting
as primary pulmonary hypertension . Thorax 1997 ; 52:1016−10174）松田宏幸，千田金吾，三輪清一，中野秀樹，桑田博文，鈴木研一郎，横村光司，朝田和博，中村祐太郎，乾直輝，須田隆文，中村浩淑，内藤恭久，椙村春彦 : 肺
腫瘍塞栓症による肺性心が初発徴候であった胃癌の 1
剖検例．日呼吸会誌 2002 ; 40 : 910−913
5）久良木隆繁，小林英夫，河合俊明，永田直一 : 胃癌による広範な肺腫瘍塞栓のため入院後 20 時間で死亡した 1 剖検例．日胸疾患会誌 1997 ; 35 : 641−6436）Kane RD, Hawkins HK, Miller JA, Noce PS : Microscopic
pulmonary tumor emboli associated with dyspnea. Cancer
1975 ; 36 : 1473−1482

J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 33 – 397）von Herbay A, Illes A, Waldherr R, Otto HF : Pulmonary
tumor thrombotic microangiopathy with pulmonary hypertension. Cancer 1990 ; 66 : 587−5928）Crane R, Rudd TG, Dail D : Tumor microembolism :Pulmonary perfusion pattern. J Nucl Med 1984 ; 25 : 877−8809）Bennink R, Van Wijngaerden E, De Roo M, Mortelmans
L : Pulmonary tumor microembolism. Nuklearmedizin1998 ; 37 : 153−15510）Moores LK, Burrell LM, Morse RW, Belgrave CH,Balingit AG : Diffuse tumor microembolism : A rare causeof a high-probability perfusion scan. Chest 1997 ; 111:1122−112511）Bhuvaneswaran JS, Venkitachalam CG, Sandhyamani S :Pulmonary wedge aspiration cytology in the diagnosis ofrecurrent tumour embolism causing pulmonary arterial
hypertension. Int J Cardiol 1993 ; 39 : 209−21212）高木康伸，安部克己，牛見尚史，田中智香子，伊藤治彦，鎌田憲子，小室泰司 : 肺動脈腫瘍塞栓症の 1 例．
臨放線 2004 ; 49 : 190−19413）He XW, Tang YH, Luo ZO, Gong LD, Cheng TO :Subacute cor pulmonale due to tumor embolization to thelungs. Radiology 1989 ; 40 : 11−17