2024/9/10

下部尿路機能とその異常 ①
排尿機序/神経因性膀胱/尿失禁泌尿器科学講座舛森 直哉

下部尿路の構造（正中矢状面）（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）12024/9/10

下部尿路の構造（正中矢状面）（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

蓄尿と排尿の機序
排尿サイクル
蓄尿期

排尿期
排尿筋

弛緩収縮

膀胱頸部
外尿道括約筋収縮弛緩2

2024/9/10

下部尿路の神経支配
下腹神経 (交感神経)
橋排尿中枢  a 受容体 – 膀胱頸部、前立腺 (収縮) b 受容体 – 膀胱体部 (弛緩)Th10-L2

下腹神経

骨盤神経 (副交感神経)

骨盤神経
S2-4

 ムスカリン受容体 – 膀胱体部 (収縮)

陰部神経
陰部神経

 ニコチン受容体 – 外尿道括約筋 (収縮)下部尿路における神経伝達物質と受容体（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）32024/9/10

蓄尿のメカニズム＃ポイント
蓄尿反射→大脳から橋排尿中枢への抑制作用により制御される。

b3受容体

a1A受容体(山口 脩，他：
図説 下部尿路機能障害)

排尿のメカニズム＃ポイント→大脳からの橋排尿中枢への抑制解除→排尿反射による排尿筋収縮＋尿道括約筋の弛緩

M3受容体(山口 脩，他：
図説 下部尿路機能障害)

42024/9/10

泌尿器のしくみ

正常な排尿とは？
● 1回の排尿量

200～400cc (コップ約1杯～2杯分)● 1回あたりの排尿にかかる時間

20～30秒● 1日の排尿量

1,000～1,500cc(1リットル～1.5リットル)● 1日の排尿回数

5 ～ 7回● 排尿間隔3～5時間に1回 (起きている間)

泌尿器のしくみ

正常な排尿とは？
● おなかに力をいれなくても排尿できる。
● 尿が途中で途切れたり、なかなか終わらなかったりすることはない。
● 残尿感がない。
● 尿失禁や尿のもれはない。
● 排尿後すぐに尿意を感じることは無い。
● ふつう排尿のために夜起きることはない。
● 尿意をはっきり感じ、ある程度のがまんもできる。

5

2024/9/10

尿流動態検査-尿流測定（Neｗ 泌尿器科学 2000:87-91）

排尿障害

経腹的超音波検査

検査

残尿測定

6

2024/9/10

膀胱内圧測定排尿許可
膀胱内圧 (cmH2O)
正常
排尿筋過活動

排尿筋低活動膀胱容量 (ml)ダブルルーメンカテーテル

内圧-尿流測定 (pressure-flow study)（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）72024/9/10

健常成人のUDS所見（山口脩，他：図説 下部尿路機能障害）

神経因性膀胱
蓄尿・排尿に関与する神経の異常による排尿障害

末梢性糖尿病
骨盤手術後抑制

中枢性橋排尿中枢

脳梗塞
脊髄障害
排尿筋過活動

仙髄排尿中枢排尿筋低活動82024/9/10

神経因性膀胱の病態

排尿筋過活動

排尿筋
低活動括約筋
過活動括約筋
低活動

PMCより上位の脳障害における排尿筋過活動の発症機序(A)とUDS所見(B)（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）92024/9/10

核上型脊髄障害における排尿筋過活動の発症機序(A)とUDS所見(B)（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

低活動膀胱の病態（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）102024/9/10

仙髄以下馬尾末梢神経障害による低活動膀胱を呈する疾患（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

若年性糖尿病に合併した低活動膀胱

（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）112024/9/10

低活動膀胱でみられる排尿症状（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

正常者と低活動膀胱患者の尿流曲線（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

122024/9/10

低活動膀胱の膀胱内圧検査所見（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

神経因性膀胱の治療（１) 神経障害を完全に回復させる治療はない（神経再生が将来は可能？） 原則的には、対症療法である
 治療の目標→排尿症状の軽減・緩和→神経因性膀胱に原因する合併症の防止
尿路感染症

神経因性
膀胱
低コンプライアンス
高圧排尿

腎盂腎炎
腎結石
水腎症

腎不全

13

2024/9/10

神経因性膀胱の合併症

水腎症
萎縮腎腎結石
腎盂腎炎
水尿管症
VUR

膀胱炎
膀胱結石
膀胱憩室
膀胱腫瘍
尿道皮膚瘻
尿道憩室
外尿道口裂傷
性機能障害

前立腺炎
前立腺膿瘍
精巣上体炎

神経因性膀胱の治療（１）－排尿障害の治療に用いられる薬剤－・過活動膀胱
抗コリン薬
ーオキシブチニン、プロビベリン、トルテロジン、フェソテロジン、ソリフェナシン、イミダフェナシン
アドレナリンb 3受容体刺激薬－ミラベグロン、ビべグロン

・使用する場合の注意点
排尿症状のみならず病態あるいは原因を十分理解し、薬剤を選択する
例：パーキンソン病による過活動膀胱の治療（前立腺肥大症による排尿困難を合併している場合）→排尿筋収縮を抑制する→尿閉が出現することあり142024/9/10

神経因性膀胱の治療（２）－排尿障害の治療に用いられる薬剤－・低活動膀胱
ー（清潔）間欠（自己）導尿がベストー補助療法としての薬物療法
・ コリン作動性薬：塩化ベタネコール、臭化ジスティグミン
・ 積極的に用いられることは少ない
・ 少量から開始
・ コリン作動性クリーゼ→下痢、腹痛などの消化器症状、呼吸困難を伴うコリン作動性症状の急激な悪化

神経因性膀胱の治療（３）
今日の最重要ポイント－２
 （清潔）間欠自己導尿Clean intermittent self-catheterization (CIC)→低圧で膀胱尿を完全に排除できる優れた排尿方法
原則的にすべての低活動膀胱（排出障害）に適応できる→理想的な適応・一定量蓄尿できる容量とコンプライアンスがある
・手を使える・座位を取れる・女性では下肢を開大できる

15

2024/9/10（清潔）間欠
自己導尿過活動膀胱(overactive bladder: OAB)
尿意切迫感を必須症状とした症状症候群であり、通常は夜間頻尿と頻尿を伴い、切迫性尿失禁は必須ではない。
夜間頻尿・頻尿
尿意切迫感
過活動膀胱
切迫性尿失禁過活動膀胱診療ガイドライン[第2版], 201516

2024/9/10

OABの有病率

OABの原因疾患

10～20%

80～90%（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

172024/9/10

過活動膀胱の診療のアルゴリズム
一般医家向け過活動膀胱を疑う男女： 尿意切迫感 (必須)と頻尿±尿失禁
問題がある
病歴, 症状,
検査所見

基本評価

血尿あり

血尿/膿尿なし

膿尿あり
抗菌薬治療

有効：膿尿消失,症状改善

残尿100 mL以上

膿尿残存,症状残存

膿尿残存,
症状残存

残尿100 mL未満行動療法・薬物療法
効果不良

終了

改善/有効
治療継続

専門医へ相談過活動膀胱診療ガイドライン[第3版], 2022

OAB症状質問票(Overactive Bladder Symptom Score：OABSS)
以下の症状がどれくらいの頻度でありましたか。この１週間のあなたの状態にもっとも近いものを、ひとつだけ選んで、点数の数字を○で囲んで下さい。
質問症状

1

朝起きた時から寝る時までに、何回くらい尿をしましたか2

夜寝てから朝起きるまでに、何回くらい尿をするために起きましたか

3

急に尿がしたくなり、我慢が難しいことがありましたか4

急に尿がしたくなり、我慢できずに尿をもらすことがありましたか

合計点数

点数
0
1
201
2
301
2
3
4
50
12
3
45

頻度
7回以下
8～14回
15回以上
0回
1回
2回
3回以上
なし
週に1回より少ない
週に1回以上
1日1回くらい1日2～4回
1日5回以上なし週に1回より少ない
週に1回以上
1日1回くらい1日2～4回
1日5回以上点

注1 質問文と回答選択肢が同等であれば、形式はこの通りでなくともよい。
注2 この表では対象となる期間を「この1週間」としたが、使用状況により、例えば「この3日間」や「この1ヵ月」に変更することは可能であろう。いずれにしても、期間を特定する必要がある。

182024/9/10

OABSSによるOABの診断基準と重症度判定
診断基準「質問3の尿意切迫感スコアが2点以上、かつ、OABSSが3点以上」（「排尿回数が1日8回以上、かつ、尿意切迫感が週1回以上」に相当）

重症度判定
合計スコア

5点以下

軽症

6～11点

中等症

12点以上 重症

除外すべき主たる疾患・状態

膀胱の異常

膀胱癌、膀胱結石、間質性膀胱炎（膀胱痛症候群）

膀胱周囲の異常

子宮内膜症など

前立腺・尿道の異常

前立腺癌、尿道結石

尿路性器感染症

細菌性膀胱炎、前立腺炎、尿道炎

その他

尿閉、多尿、心因性頻尿192024/9/10

生活習慣と過活動膀胱の関係2版], 20222015
過活動膀胱診療ガイドライン[第3過活動膀胱の薬物療法
OAB治療の根幹をなす
一般名

用法・用量

推奨グレードミラベグロン50 mgを1日1回経口服用

A

ビべグロン

50 mgを1日1回経口服用

Ab 3アドレナリン受容体作動薬

抗コリン薬

1回2～3 mgを1日3回経口服用

B

オキシブチニン貼付剤

貼付剤1枚 (オキシブチニン73.5 mg含有)を1日1枚貼付

A

プロピベリン

20 mgを1日1回経口服用。20 mgを1日2回まで増量可A

トルテロジン

4 mgを1日1回経口服用

A

ソリフェナシン

5 mgを1日1回経口服用。1日10 mgまで増量可A

イミダフェナシン

0.1 mgを1日2回経口服用。0.2mg1日2回経口服用

A

フェソテロジン

4 mgを1日1回経口服用。1日8 mgまで増量可A

ボツリヌス毒素

ボツリヌス毒素膀胱壁内注入療法

A

オキシブチニン推奨グレードB以上患者の病態に応じた使い分けの基準は確立していない
2版], 20222015
過活動膀胱診療ガイドライン[第3202024/9/10

β3作動薬と抗コリン薬の作用機序
β3作動薬『膀胱容量の増大』

抗コリン薬『異常な膀胱収縮の抑制』

ミラベグロン
抗コリン薬

β3受容体

M受容体

弛緩

収縮抑制

抗コリン薬の副作用
中枢神経
めまい
傾眠
記憶障害および認知機能障害

虹彩/毛様体視力調節障害

涙腺

眼球乾燥

唾液腺

口内乾燥

心臓頻脈

胃および食道

消化不良

大腸

便秘

膀胱 (排尿筋)212024/9/10

膀胱におけるムスカリン受容体
 ヒト膀胱平滑筋には主に、M2 (80%)と M3 (20%)

サブタイプが存在する
 M3受容体が活性化されると、直接的な平滑筋の収縮を生じる (膀胱収縮の主要な刺激)
 M2受容体刺激は、交感神経を介する平滑筋の弛緩に拮抗する

膀胱収縮を調節する因子
副交感神経

交感神経

ノルエピネフリン

アセチルコリンM3

M2b3

排尿筋収縮排尿筋弛緩

222024/9/10

尿失禁の分類
尿道からの尿のもれ
１）腹圧性尿失禁
２）切迫性尿失禁：知覚性、運動性
３）溢流性尿失禁
４）反射性尿失禁
５）真性（括約筋性）尿失禁
６）機能性尿失禁
尿道外からの尿もれ
１）尿管異所開口２）尿管膣瘻、膀胱膣瘻
遺尿症（昼間、夜間＝夜尿症）

腹圧性尿失禁の臨床症状（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）232024/9/10

尿道支持（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

腹圧性尿失禁・ 骨盤底筋群や尿道の支持組織が脆弱化
・ 加齢、出産が原因となる・ 中年以降の女性に多い・ パッドテスト
500ｍｌ飲水後、２時間歩行させ、尿もれの量を測定
10ｇ以上で異常・ チェーン膀胱造影で後部膀胱尿道角を測定（スライド）
・ 運動療法（ケーゲル体操など）、薬物療法、・ 手術（尿道あるいは膀胱頸部の吊り上げ）24

2024/9/10

鎖膀胱尿道造影(chain CG)（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）

骨盤底筋体操（山口 脩，他：図説 下部尿路機能障害）25

2024/9/10

腹圧性尿失禁に対する手術—中部尿道スリング手術ー
TOT:Transobuturator tape

TVT:
Tension-free vaginal tape

（標準泌尿器科学、2010:340）

TVT: Tension-free vaginal tape
子宮

膀胱テープ
恥骨尿道（新Urologic surgery シリーズ５、2010:38-39）

26

2024/9/10

TOT: Transobturator tape

子宮

膀胱テープ

恥骨尿道（新Urologic surgery シリーズ５、2010:48,50）

27