農 地 所 有 適 格○報告書を農業委員会に提出する日付を記載してください。
○法人の事業年度終了後、3ヶ月以内に提出してください。 様
千葉市農業委員会会長

法 人 報 告 書
令和

〇 年 〇 月 〇 日

主たる事務所の所在地 熊本県上益城郡御船町御船995番地1
株式会社○○○○○○○○○

名称及び代表者氏名
報 告 担 当 者

代表取締役

御船太郎

氏名：辺田見次郎 連絡先：096-XXX-XXXX

下記のとおり農地法第６条第１項の規定に基づき報告します。
記
令和

自〇 年 〇 月 〇 日

至令和

１ 法人の概要
法 人 の 名称 及び 代表 者の 氏名

主 た る 事 務 所 の 所 在 地

株式会社○○○○○○○○○
代表取締役

御船〇 年 〇 月 〇 日
農地の所有有無について該当する項目に〇をつけてください。

太郎

熊本県上益城郡御船町御船995番地1

所有農地の有無経営面積

人形

態・無田

5,500 ㎡ うち御船町内

3,500 ㎡

畑

7,123 ㎡ うち御船町内

2,123 ㎡

㎡ うち御船町内

㎡

採草放牧地
法

有株式会社(非公開会社)

２ 農地法第２条第３項第１号関係（１）事業の種類
区分

農業
生産する農畜産物※２

左記農業に該当しない
事業の内容
関連事業等の内容※３

実績

米、ニンジン、大根農作業の受託

翌事業年度の計画

米、ニンジン、甘藷農産物の加工・販売

造園※2 「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農産物のうち、粗収益の50%を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も50%を超えない場合は、粗収益の多いものから順に3つの農畜産物の名称を記載してください。

※3 関連事業等の内容（１）農業に関連する次の事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工カ

農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営
並びに農村滞在型余暇活動を行うものを宿泊させるこア

農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工

イ

農畜産物又は林産物を変換して得られる電気又は畜産物もしくは林産物

並びに農村滞在型余暇活動を行うものを宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
キを熱源とする熱の供給
ウエ
オ

気の供給

農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
農業生産に必要な資材の製造
農作業の受託（２）農業と併せて行う林業（３）農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業◎農業＋関連事業の収入が、法人全体の売上高の過半を占めているかを確認します。

（２）売上髙年 度

農 業
左記農業に該当しない事業
１年前の欄に、今回添付いただく損益計算書の売上額を記載してください。
１０，０2０，０55 円
１，０２０，３０４ 円（「翌事業年度の計画」は、今事業年度の見込みを記載してく
１２，３４５，６７８ 円
２，５０６，０８０ 円
ださい。）

報告対象年度の３年前（実績）
報告対象年度の２年前（実績）

９，５０７，０５７円

３，０５０，７０９円

１２，０００，０００円

２，５００，０００円

報告対象年度の１年前（実績）

翌事業年度の計画※4

農地に支柱を立てて設置する太陽光を電気に変換する設備の下で耕作を行う場合における当該設備による電「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上髙については、「左記農業に該当しない事業」の欄に記載してください。

３ 農地法第２条第３項第２号関係構成員全ての状況◎常時従事者の年間従事日数が150日以上であるかを確認します。

（１）農業関係者（権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農業協同組合、投資円滑化法に基づく承認会社等）

該当する国籍を書いてください。

国籍等
氏名
又は名称

住所又は主たる事務所の所在地

在留資格又は特別永住者

構成員が個人の場合は以下のいずれかの状況
議決権の数

農地等の提供面積(㎡) 農業への年間従事日数

権利の種類

面積

農作業
委託の翌事業年度
直近実績 の計画
内容

御船みなと

千葉市中央区２－１

日本

30

口

200

220

中央太郎

熊本市■■区〇〇－△△

日本

20

口

150

180

花見

さくら〇〇町〇〇△△－××

日本

20

口 賃借権 5500

00

若葉

みどり

○○町〇〇△△－××

日本

10

口

150

180

出資者全員の状況を記載してください。

直近実績：報告対象の事業年度の実績
翌事業年度の計画：現事業年度の見込日数

議決権の数の合計

80

口

農業関係者の議決権の割合

80％

その法人の行う農業に必要な年間総労働日数：
構成員全員の従事日数の合計を記載してください。
（２）農業関係者以外の者（（１）以外の者）

耕起・整地、播種、収穫500日
日

農作業委託者の場合、基幹作業の全てを委託している必要があります。

国籍等

住所又は氏名又は名称 主たる事務所の所在地有限会社〇〇

熊本市〇区○○町△－××

議決権の数

在留資格
又は特別永住者
日本

20口
口
口

議決権の数の合計

20口

農業関係者以外の者の議決権の割合

20％（留意事項）
構成員であることを証する書面として、組合員名簿又は株主名簿の写しを添付してください。
なお、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法（平成14年法律第52号）第５条に規定する承認会社を構成員とする農地所有適格化法人である場合には、「その構成員が承認会社であることを証する書面」及び「その構成員の株主名簿の写し」を添付してください。

４ 農地法第２条第３項第３号及び第４号関係
農作業の従事日数が、６０日以上であるかを確認します。
（１）理事、取締役又は業務を執行する社員全ての農業への従事状況【農業】への従事日数には、労務管理や市場開拓等も含みます。

農作業＝ほ場での肥培管理、草刈り等の作業日数

国籍等
農業への年間従事日数

氏名

住所

御船みなと

御船町大字御船２－１

中央太郎花見さくら

稲毛三郎

御船町大字辺田見○○－△△
御船町大字滝川△△－××
御船町大字上野△△－××

必要な農作業への在留資格
年間従事日数又は翌事業翌事業
特別永住 直近実績 年度の 直近実績 年度の者
計画
計画

役職

日本

200220150150

取締役 日本150180150150

取締役 日本0000

取締役 日本150180150150

代表取締役※ 取締役又は理事の過半数は、株主である常時従事者が占める必要があります。
※ 取締役又は理事において、その総数の過半数の役員が、常時従事（１５０日以上）し、かつ取締役、 理事等の１人以上が農作業に従事（６０日以上）する必要があります。

（２）重要な使用人の農業への従事状況
国籍等
農業への年間従事日数

氏名

住所

役職

必要な農作業への在留資格
年間従事日数又は翌事業翌事業
特別永住 直近実績 年度の 直近実績 年度の者
計画
計画（（２）については、（１）の理事等のうち、法人の農業に常時従事する者（原則年間１５０日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間６０日）以上従事する者がいない場合のみに記載してください。）（記載要領）
１ 「農業」には、以下に掲げる「関連事業等」を含み、また、農作業のほか、労務管理や市場開拓等も含みます。
（１）その法人が行う農業に関連する次に掲げる事業
ア 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
イ 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
ウ 農業生産に必要な資材の製造
エ 農作業の受託
オ 農村滞在型余暇活動に利用される施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行うものを宿泊させること等農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供（２）農業と併せて行う林業（３）農事組合法人が行う共同利用施設の設置又は農作業の共同化に関する事業
２ 「２（１）事業の種類」の「生産する農畜産物」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超えると認められるものの名称を記載してください。なお、いずれの農畜産物の粗収益も50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載してください。
３ 「２（２）売上髙」の「農業」欄には、法人の行う耕作又は養畜の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上髙については、「左記農業に該当しないの事業欄に記載してください。
４ 「３（１）農業関係者」には、農業法人に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社が法人の構成員に含まれる場合には、その承認会社の株主の氏名又は名称及び株主ごとの議決権の数を記載してください。
ここで、複数の承認会社が構成員となっている法人にあっては、承認会社ごとに区分して株主の状況を記載してください。
５ 農地中間管理機構を通じて法人に農地等を提供している者が法人の構成員となっている場合、「３（１）農業関係者」の「農地等の提供面積（㎡）」の「面積」欄には、その構成員が農地中間管理機構に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等のうち、当該農地中間管理機構が当該法人に使用貸借による権利又は賃借権を設定している農地等の面積を記載してください。
６ 法人の代表者の氏名の記載を自署する場合においては、押印を省略することができます。
７ ２、３及び４の翌事業年度の計画の欄は、報告に係る事業年度の翌年度の計画を記載してください。
８ ２の翌事業年度の計画、３の住所又は主たる事務所の所在地、国籍等及び翌事業年度の計画並びに４の国籍等及び翌事業年度の計画の各欄については、農地を所有する農地所有適格法人のみ記載してください（ただし、３の住所又は主たる事務所の所在地及び国籍等の各欄については、総株主の議決権の100分の５以上を有する株主又は出資の総額の100分の５以上に相当する出資をしている者に限る。）。
国籍等は、住民基本台帳法（昭和42年法律第81号）第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載するとともに、中長期在留者にあっては在留資格、特別永住者にあってはその旨を併せて記載してください。法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載してください。なお、４の(2)については、４の(1)の理事等のうち、法人の農業に従事する者（原則年間150日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間60日）以上従事する者がいない場合にのみ記載してください。