臨床心音図第２巻２号（論文＿Ｎ０．６６）

三尖弁閉鎖不全における頚静脈波曲線の診断的意義に対する再評価
東京大学第二内科
坂本二哉

吉川純一

井 上 清

伊藤梅乃

林 輝 美

大久保重義

村 尾 覚

は じ め に三尖弁閉鎖不全（以後ＴＩと略す）の頚静脈波曲線については，１７４０年，Ｌａｎｃｉｓｉｌ）カヅｓ；ｙｓｔｏｌｉｃｆｌｕｃ­ｔｕａｔｉｏｎｏｆｔｈｅａｔｅｒｎａｌｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎ”として初めて記載して以来，数多くの報告２）｀９）かおり，その診断学的意義は確立しているかのごとくみえる。しかしながら，ＴＩの頚静脈波曲線を論じる場合，心房細勤の頚静脈波曲線に与える影響を考慮にいれる必要がある。何故ならば，心房細動自体がしばしばＴＩ類似の頚静脈波曲線を呈ｌ．／ｏ）１１），また一方，ＴＩのうちかなりの症例で心房細動を合併するからである３）４）１１）１２）。今に｜筆者らは，心房４ミ｜｜脂およびＴＩの頚静脈波曲線の検討を行なト，ＴＩの診断における頚静脈波曲線の診断的意義る刈川にしようと試みたので，その成績を報告する。

症例と方法
症例は東大第二内科におげる過去１０年間のＴＩ症例１２５例で（リウマ列生心疾患１０２，先天性心疾患７，
ＰＭＤ１０，その他６），このうち，頚静脈波曲線の分析可能な７２例が本研究の対象である。男３７例，女３５例で，年令は１２才から６８才にわたり，平均３９．６才である。このうち４６例（６４％）は心房損勤例である。
コントロールｍとしたＴＩのない心房損動は７２例で，その中Ｓ丿列はいわゆる１ｏｎｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎであり，
Ｒｅａｌ）Ｉ〕ｒａｉｓａｌｏｆｔｈｅｄ弛ｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅｊｌｌｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎｔｒｋｕｓｐｉｄｉｎｓｕｆｆｉ­
ｃｌｅｎｃｙＴｓｕｇｕｙａＳＡＫＡＭＯＴ０，ＪｕｎｉｃｈｉＹＯＳＨＩＫＡＷＡ，ＫｉｙｏｓｈｉＩＮＯＵＥ，ＵｍｅｎｏＩＴ０，Ｔｅｒｕｍｉ
ＨＡＹＡＳＨＩ，ＳｈｉｇｅｙｏｓｈｉＯＯＫＵＢ０，ＳａｔｏｒｕＭＵＲＡＯＴｈｅＳｅｃｏｎｄＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＦａｃｕｌｔｙｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ，Ｕｎ沁ｅｒｓｉｔｙｏｆＴｏｋｙｏ，Ｈｏｎｇｏ
７­３­１，Ｂｕｎｋｙｏ­ｋｕ，Ｔｏｋｙ０，１１３­ ３ ８ ３ ­

坂本，吉川，井上，伊藤，林，大久保，村尾他の６４例はＴＩを有しない例で，弁膜症が主体である。年令，性別はＴＩ群とほぼ同じである。
Ｔ Ｉ の 有 無 は 各 種 臨 床 所 見 ， 経 過 観 察 ， Ｔ Ｉ に ｃ ｏ ｍ ｐ ａ ｔ ｉ ｂ ｌ ｅ な 心 雑 音 ， 心 カ テ ー テル 所 見 ， 心 血 管
造影，剖検などにより判定したものであるが，ＴＩ雑音を最も重視した。
頚 静 脈 波 曲 線 の 記 録 に は 血 圧 測 定 川 ト ラ ソ ス ジュ ー サ ー ま た は フ ク ダ 電 子 製 Ｔ Ｙ ­ ３ ０ ２ を 用 い ， 平 常 呼気停止で，心電図，心音図とともに，紙送り速心１００ｍｍ／ｓｅｃで記録した。

成績

１．心房細揚ＴＩを有しない心房細揚７２例のｉＷｉｒｉʼ静脈波曲線の分析を行なうと，その波型はＦｉｇｕｒｅ１に示す４つの型に分類可能であった。第１型は正常頚静脈波
曲線のａ波が消失したもので，ｘ谷はｙ谷よりも低く位置しており，収縮期に関するかぎり，正常と全く同様である。第２型は，ｘ谷がｙ谷よりも浅いパタ
ー ソ， 第 ３ 型 は 第 ２ 型 に み ら れ る 変 化 に 加 えて ， Ｖ
波の増高および早期出現がみられるものである。第４型は特殊な波型で，頚静脈波曲線が完全に心室Ｈミ波型化（ｖｅｎ廿ｉｃｕｌａｌʼｉｚａｔｉｏｎ）しており，（ａ）ｘ谷が全く認められないこと（ｂ）陽性波のもっとも高い部分八心音図上の１１
音 肺 動 脈 成 分 （ Ｈ Ｐ ） よ り も 先 行 して い る こ と（○各心拍で恒常的に認められること

ＩＩＰなどの条件を満足するものである。

Ｆｉｇｕｒｅ１．Ｓｃｈｅｍａｔｉｃｒｅｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｖａ­

各 波 型 の 占 め る 割 合 を Ｔ ａ ｂ ｌ ｅ １ に 示 す。 第 ２ 型がもっとも多くみられ，次に第３型が多く，第２型と第３型で全体の８０．５％にものぼる。収縮期波型が正常と変らない第１型も１８．１％にみられたが，第４ｒｉｏｕｓｐａｔｔｅｒｎｓｏｆｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎｐａ一ｔｉｅｎｔｓｏｆａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉＨａｔｉｏｎ“ｗｉｔｈｏｕｔ”ｔｒｉｃｕｓｐｉｄ
ｍｓｕｆｆｌｃｌｅｎｃｙ
１．Ｎｏｒｍａｌｐａｔｔｅｒｎｅｘｃｅｐｔｔｈｅａｂｓｅｎｃｅｏｆａ
ｘＶａｖｅ型，すなわちＶ（２ｎｔｒｉｃｕｌａｒｉｊａｔｉｏｎはト几全休の２．Ｓｈａｌｌｏｗｘｄｅｓｃｅｎｔ

１ ． ４ ％ に す ぎ ず， ｌ ｏ ｎ ｅ の 心 房 細 動 ８ 例 で は ま っ た く

３．０ｂｌｉｔｅｒａｔｅｄｘｄｅｓｃｅｎｔｗｉｔｈｅａｒｌｙａｐｐｅａｒ­

認められなかった。この例外的な１例は収縮性心外ａｎｃｅ（ｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｓｗａｖｅ），ｅｌｅｖａｔｉｏｎ
ａｎｄｅａｒｌｙａｐｐｅａｒａｎｃｅｏｆｖｗａｖｅ

膜炎術後で，浮腫の出没している例である。この様４．，，ｅ２１１ｔｒｉｃｔ１１ε１ｒｉｚａｔｉｏｎにＴＩのない心房細動で，頭静脈波｜｜１１線が４つの波
一３８４­三尖弁閉鎖不全における頂静脈波曲線

Ｔａｂｌｅｌ．ｌｎｃｊｄｅｎｃｅｏｆｖａｒｉｏｕｓｐａｔｔｅｒｎｓｏｆ

ＰＡＴＴＥＲＮ

ｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎｃａｓｅｓｏｆａｔｒｉａｌ

ＬＯＮＥＡＦＡＦ己（）＝゜／．

ＴＯＴＡＬ

ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ“ｗｉｔｈｏｕｔ”ｔｒｉｃｕｓｐｉｄｈｌｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ。
ＥａｃｈｐａｔｔｅｒｎｉｓｔｈｅｓａｍｅａｓｉｎＦｉｇｕｒｅ１．

２（２印）

１
１
（
１
７
．
１
）

１
３
（
１
８
ｊ
）

５（６２．５）

３
０
（，
７
１
）

３
５
（
４
８
．
６
）

１
（
１
２
．
５
）

２２（３４

２
３
（
３
１
．
９
）

ｖｅｒｔｉｃａｌｌｉｎｅｉｎｄｉｃａｔｅｓｔｈｅｔｉｍｉｎｇｏｆｎＰ（ｐｕｌｍｏｎｉｃｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆｔｈｅｓｅｃｏｎｄｈｅａｒｔｓｏｕｎｄ）．ＬｏｎｅＡＦ：ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｏｕｔ
ｄｅｍｏｎｓｔｒａｂｌｅｄｉｓｅａｓｅ，ＡＦ己ｖａｌｖｅｄｉｓ．：ａｔｒｉａｌ
ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎｗｉｔｈｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅｃｈｉｅｎｙ
ｖａｌｖｕｌａｒ（１ｉｓｅａｓｅｂｕｔｓｅｖｅｒａｌｃａｓｅｓｗｉｔｈ
ｔｈｙｒｏｔｏｘｉｃｈｅａｒｔｄｉｓｅａｓｅａｒｅｉｎｃ】ｕｄｅｄ，ａｎｄ
ａｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｃａｓｅｏｆｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｖｅｐｅｒト­

ｃａｒｄｉｔｉｓｅｘｃｅｐｔｉｏｎａｌｌｙｉｎｃｌｕｄｅｄ，ｂｅｃａｕｓｅｏｆ
ｔｈｅａｂｓｅｎｃｅｏｆｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｂｙ
ｓｅｖｅｒａｌｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎｓ．

ＴＯＴＡＬ

０

ｕ１．５）

１（１．４）

８

６
４

７
２

Ｆｉｇｕｒｅ２．Ｅｆｆｅｃｔｏｆｃｙｃｌｅｌｅｎ以ｈｏｎｔｈｅｃ。ｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎｏｆｊｕｇｕｌａｒｐｈ！ｅｂｏｇｒａｍ
６４ｙ，ｏ．ｍａｌｅｗｉｔｈｆａｍｉｌｉａｒｍｙｏ（ごａｒｄｉａｌｄｉｓｅａｓｅ．Ｎｏｔｅｔｈｅｂｅａｔべｏ­ｂｅａｔｖａｒｉａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｙｓｔｏｌｉｃｗａｖｅ．
ｘｄｅｓｃｅｎｔｉｓ柚ｓ３ｃｒｉｂｅｄｉｎａｂｅａｔｗｉｔｈ！９ｎｇｐｒｅｃｅｄｉｎｇｄｉａｓｔｏｌｅ．Ｗｉｔｈｓｈｏｒｔｐｒｅｃｅｄｉｎｇｄｉａｓｔｏｌｅ，ｘｄｅｓｃｅｎｔｉｓａｌｍｏｓｔｏｂｌｉｔｅｒａｔｅｄ．Ｓｍａｌｌｆｗａｖｅｓａｒｅａｌｓｏｉｎｓｃユｒｉｂｅｄ．５ＬＭＣＬ（ｕｐｐｅｒ３ｔｒａ（ｊｎｇｓ）：５ｔｈｌｅｆｔｉｎｔｅｒ­ｓｐａｃｅａｎｄｍｉｄ­ｃｌａｖｉｃｕｌａｒｌｉｎｅ，３Ｌ（１ｏｗｅｒ３ｔｒａｃｉｎｓｌｓ）：３ｒｄｌｅｆｔｉｎｔｅｒｓｐａｃｅ．ＬＩ，ＭｌａｎｄＨｌｉｎｄｉｃａｔｅｌｏｗ­，
ｍｅｄｉｕｍ­ａｎｄｈｉｇｈ­ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ．

­ ３ ８ ５ ­

坂 本 ， 吉 川 ， 井 上 ， 伊 藤 ， 林 ， 大 久 昿 村 尾型，とりわけ第１型，第２型，第３型に広く分布することは重要な所見である。
また心房細動の頚静脈波曲線の分析において注意しなければならないのは，頭静脈波型が特にその収縮期において，Ｌ）ｅａｔ­ｔｏ­ｂｅａｔｖａｒｉａｔｉｏｎを呈することである（Ｆｉｇｕｌｒｅ２）。すなわち同一人においてＦｉｇｕｒｅ１にみられる各種の波型が出現することがあり，それ故，どの心拍を分析の対象とするかは極めて重要な問題と考えられる仙波型の恒常性を重視して，筆者らバよ原則としてもっとも先行ＲＲが長い心拍の頭静脈波曲線を分析に用いた。
２．ＴＩ
ＴＩ７２例を正常洞調律群，とぃ已ヽ房４ミ｜｜働俳とに分け言言て三謳椎波曲線幄）分析を行なうと，心房細揚ｆダ｜』，ヒ同様，種々の波型がみられた。
正常洞調律群２６ｆ列では，企く正常波型を呈するものもある一方，Ｆｉｇｕｒｅ３に示すごとくａ波が増高し，ｙ波のひきが悪い波型がかなり多くハられた，この波型はＴＩというよりむしろ三尖弁狭窄（ＴＳ）的偏

Ｆｉｇｕｒｅ３．Ｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎａｃａｓｅｗｉｔｈｍａｓｓｉｖｅｍｉｔｒａｌａｎｄｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｗｉｔｈｓｉｎｕｓ
ｒｈｙｔｈｍ（ＰＲｉｎｔｅｒｖａｌ：０．２６ｓｅ０，３６ｙ．ｏ．ｍａｌｅ（ａｕｔｏｐｓｙｃａｓｅ）
ＡｌｔｈｏｕｇｈｔｈｅｃｏｎｃｏｍｉｔａｎｔＴｌｉｓｏｂｖｉｏｕｓ，ｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｈａｄｎｏｔｙｐｉｃａｌｐａｔｔｅｒｎｃｏｎｓｉｓｔｅｎｔ
ｗｉｔｈＴＩ．ＴａｌｌａｗａｖｅａｎｄｒｅｄｕｃｅｄｙｄｅｓｃｅｎｔｓｕｇｇｅｓｔｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆＴＳ，ｂｕｔｉｔｗａｓｎｏｔｐｒｏｖｅｄｂｙ
ａｕｔｏｐｓｙ．ＮｏｔｅｔｈｅｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｏｆＭｌｗｈｉｃｈｉｓｎｏｔｐａｎｓｙｓｔｏｌｉｃ．６ｍｏｎｔｈｓｌａｔｅｒ，ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
ｄｅｖｅｌｏｐｅｄａｎｄｍａｒｋｅｄｓｗａｖｅａｎｄｔｈｅｒｅａｆｔｅｒｔｈｅｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎｗｅｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎｔｈｉｓｃａｓｅ．

­

３８６一

三尖弁閉鎖不全におけるｊｙｔ４１ʻ浄脈波曲線

で あ り ， 器 質 的 Ｔ Ｉ の 存 在 を 示 唆 して い る か も 知 れ な い が， １ １ １ １ 高 血 圧 ま た は 右 心 不 全 の 反 映 と い う 可 能性も否定できない。次に従来ＴＩに特有な波型とされてトるもの，すなわちｘ下降の減少を示すもの（Ｆ汝ｕｒｅ４），ｓ波の出現のみられるもの（ｃｆ．Ｆ返ｕｒｅ７）およびｖｅｎｔｌ゛ｉ（ｎＪＩ２１１­ｉｚａｔｉｏｎげｉｇｕｒｅ５）等がみられるが，予期に反し，これらＴＩを示す異常所見の頻度は小であった。

Ｆｉｇｕｒｅ４．Ｊｕｇｕｌａｒｐｈ！ｅｂｏｇｒａｍｉｎａ
ｃａｓｅｗｉｔｈｔｉｇｈｔｍｉｔｒａ！ｓｔｅｎｏｓｉｓａｎｄｒｅｌａ­
ｔｉｖｅｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｗｉｔｈｓｉｎｕｓ
ｒｈｙｔｈｍ．３０ｙ．ｏごｅｍａｌｅ（ｏｌ）ｅｒａｔｉｖｅｃａｓｏ
ＳｈａＨｏｗａｎｄｅａｒｌｙｓｙｓｔｏ！ｉｃｘｄｅｓｃｅｎｔａｎｄｔａＨｖｗａｖｅａｒｅｏｂｓｅｒｖｅｄ，ｉｎｄｉｃａｔｉｎｇ
ｔｈｃｐｒｏｔａｂｉｅＴＩ．Ｔｈｅｐａｎｓｙｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｍｕｒ
ｗｉｌｈｐｏｓｉｔｉｖｅＲｉｖｅｒｏＣａｒｖａｌｌｏʼｓｓｉｇｎｉｓ
ｂｅｓｔｒｅｃｏｒｄｅｄｏｖｅｒｔｈｅｓ３ｔｅｒｎｕｍ（５ｔｈｉｎ­ｔｅｒｓＦａｃｅａｎｄｍｉｄ­！ｉｎｅ：５Ｍ）．

ＳｉｎｕｓＲｈｙｔｈｍ

Ｔａｂｌｅ２．１１１ｃｉｄｅｎｃｅｏｆｖａｒｉｏｕｓ１３２１ｔｔｅｒｎｓｏｆｔｈｅｊｕｇ­
ｕｌａｒｐｈｌｅｌニ）ｏｇｒａｍｉｎｃａｓｅｓｏｆｓｉｕｕｓｌ・ｈｙｔｈｎｌ（２６（ごａｓｅｓ）ｏｒｏｆａｔｒｉａｌｆｈ゛ｉＨａｔｉｏｎ（４６ｃａｓｅｓ）“ｗｉｔｈ”ｔｌʼｉｃｕｓｐｉｄｈｌｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ
Ｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｎｌｘｖａｓｎｏｒｎｌａｌｉｎ３０．８％ｏｆｓｉｎｕｓ
ｒｈｙｔｈｍ，ｓｉｍｉｌａｒｔｏｔｈａｔｏｆｔｒｉｃｕｓｐｉｄｓｔｅｎｏｓｉｓｉｎ５０％（ｗｉｔｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｒ）ｒｏｖｅｄＴＳ），ａｎｄｐｏｓｉｔｉｖｅｉｎ
ｏｎｌｙ５ｃａｓｅｓ（１９．２％）．ｌｎｃａｓｅｓｏｆａｔｒｉａトｆｉｂｒｉＨａ­ｔｉｏｎ，ｎｏｒｍａｌｃｏｎｆｉｇｕｒａｔｉｏｎｗａｓｎｏｔｏｂｓｅｒｖｅｄ，ｂｕｔ
ｓｈａｌｌｏｗｘｄｅｓｃｅｎｔｗａｓｉｎ２３．９％，ａｎｄｐｏｓｉｔｉｖｅｉｎ
ｏｔｈｅｒｓ（３５ｃａｓｅｓ：７６．１％）．ｐａｒｅｎｔｈｅｓｉｓ：ｐｅｒｃｅｎｔａｇｅ
ｆｏｒｅａｃｈｇｒｏｕｐ（ｓｉｎｕｓｒｈｙｔｈｍａｎｄａｔｒｉａ１１ＴｉｂｒｉＨａ一ｔｉｏｎ）・

よ

ゾ

伴
娃
ヰ
Ｔｏｔａ１

­ ３ ８ ７ ­２６８（３０．８）

１
；
３
（
５
０
．
０
）

２（７．７）

３（１１．５）
１００ ／。

ＡｔｒｉａＩＦｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ

辻

伴

ソ
伴
几
Ｔｏｔａ１

４６
０

１１（２３．９）

１７（３７．０）

１
８
（
３
９
．
１
）

１００ ／。

坂本，吉川，井上，伊藤，林，大久保，村尾

トぐ叩ヤ｀↑゛４ニ］
ʻ 申で゛
ʼʻ ゛ヤ／／（丿叩゛“ʼ゛｀ｙ゛゛：
ʻ Ｉｌ
ʼ り゛
ʻʼ ゛゛＾｀゛
ʻ ｊ万一｀
ʼ ／｀ｊｊｌ麿゛（Ａ）ソ］

Ｆｉｇｕｒｅ５．Ｓｗａｖｅｏｆｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｉｎａｃａｓｅｏｆｍｙｏｃと１ｒｄｉａｌ

ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ（ｐｏｓ３ｓｉｂｌｅｒｉｇｈｔ一ｓｉｄｅｄｐａｐｉ１！ａｒｙｍｕｓｃ！ｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ）．６８ｙ．ｏ．
ｍａ！ｅ（ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｐｒｏｖｅｄｃａｓｅ）

Ｄｉｓｔｉｎｃｔｓｙｓｔｏｌｉｃｐｏｓｉｔｉｖｅｗａｖｅｉｓｉｎｓｃｒｉｂｅｄｉｎｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｐｈ！ｅｂｏｇｒａｍ（ａｂｏｖｅ）ｗｉｔｈａｐｅａｋｅｄｓｗａｖｅ．Ｙｄｅｓｃｅｎｔｉｓｄｅｅｐａｎｄｈｗａｖｅｉｓａｌｓｏ

ｐｅａｋｅｄ．ＮｏｔｅｔｈｅｆａｉｎｔｐａｎｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｏｆＴＩ，ｂｅｓｔｈｅａｒｄｉｎ３Ｌ，
ａｎｄｔｈｅｐｒｏｍｉｎｅｎｔｐｒｏｔｏｄｉａｓｔｏｌｉｃｇａｌｌｏｐ．Ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚａｔｉｏｎｐｒｏｖｅｄｔｈｅ

ａｌｍｏｓｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｉｚｅｄｒｉｇｈＬａｔｒｉａｌｐｌ４ｅｓｓｕｒｅｐｕｌｓｅ．Ｔｈｅｈｅｐａｔｉｃｐｕｌｓｅ
ｔｒａｃｉｎｇ（ｂｅｌｏｗ）ａｌｓｏｓｈｏｗｅｄｔｈｅｐｏｓｉｔｉｖｅｐｕｌｓｅ．

­ ３ ８ ８ ­

三尖弁閉鎖不ブ鉛こおける頚静脈波曲線

心房細動祥４６例では，心房細動（。成績の１．）のところで示しｉ心二静脈波型４種の中，第１型を除く３９の波型がみられた。まず第２型はｘ谷が明瞭に認められる波型であるが，ｘ谷はｙ谷より高く位置しており，Ｆｉｇｕｒｅ６はその鉄Ｌ例である。第３型はｘ谷の著明な減少およびＶ波の川高・早期出現がみら
れ る 波 型 に 加 えて ｓ 波 が 出 現 して い る も の も 含 む 。 Ｆ ｉ ｇ ｕ ｒ ｅ ７ は 上 下 段 と も ｓ 波 が み ら れ る が， 上 段 は
心房細価時，下段は洞調律復帰後の記録である。第４型はヽ・（２ｎｔｒｉｃｕ１２１ｒｉｚａｔｉｏｎで，頚静脈波型が完全な心室内圧化しておりう［ｊ４述しか３つの条件を満足するものである。Ｆｉｇｕｒｅ８はｖｅｎｔｌʻｉｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎの実例を示すが，この例はＰＭＤで右心カテーテルで完全な右房の右室化がみられ，心雑音Ｑに逆にほとん ど 消 失 して い た 。
以上各波型の占める割合をＴａｂｌｅ２に示すと，正常洞丿川律群では，正常頚静脈波型心含め，ＴＩか
おりながらＴＩ的でない波型；ぅ辺６例中２１例（８０．８％）にもみられた。また心房細動群では，第２型，第３ 型 ， 第 ４ 型 ｚ い ほ ぼ 均 等 に 分 布 して い る が， 第 ２ 型 は Ｔ Ｉ に 特 有 な も の で な く ， ま た 心 房 細 価 の み の 例と対比すると，第３型も決してＴＩ的であると断定することは出来ないので，第２型と第３型を合わせて２８例（６０．９％）が，ＴＩでありながら頚静脈波曲線からはＴＩと言いきれないという結論に達した。

Ｘ

七 で ？ ゛ ゛

゛ ヤ ー ­

Ｆｉｇｕｒｅ６．Ｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎａｃａｓｅｏｆｃｏｎ１３ｔｒｉｃｔｉｖｅｐｅｒｉ（瓦１ｒｄｉｔｉｓａｎｄｍｉｌｄｔｒｉｃｕｓｐｉｄ柚ｓｔｌｆｆｉｃｉｅｎｃｙ．
Ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．５１ｙ．ｏ．ｆｅｍａｌｅ
Ｔｈｅ町ｓｔｏｌｉｃｐａｔｔｅｒｎｏｆｔｈｉｓｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｓｃｈａｌʼａｃｔｅｒｉｚｅｄｂｙｓｈａｌｌｏｗｂｕｔｄｉｓｔｉｎｃｔｘｄｅｓｃｅｎｔ．Ｙ
ｄｅｓｃｅｎｔｉｓ１７ｄａｔｉｖｅｌｙｄｅｅｐ，ｐｒｏｂａｂｌｙｂｅｃａｕｓｅｏｆｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆｐｅｒｉｃａｒｄｉｔｉｓ．ＴＩ・ｉｃｕｓｐｉｄ吊ｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｉｎｔｈｉｓ
ｃａｓｅｉｓｏｆｍｉｌｄｄｑｒｅｅ，ｓｇｔｈａｔ巾り仙ａｎｏｗｘｄ６ｃｅｎｔｓｅｅｍｓｄｕｅｔｏｔｈｅａｂｓｅｎｃｇｏｆｔｈｅａｔｒｉ４１ｃｏｒ！ｔｒ４ｃｔｉｏｒ！，

一 ３ ８ ９ ­Ａｔｒｉａ１Ｆｉｂｒｉｌｈｔｉｏｎ

ＳｉｎｕｓＲｈｙｔｈｍ

Ｆｉｇｕｒｅ７．ｊｌｕｇｕｌａｒｐ】１１ｅｂｏｇｒａｍｉｎａｃａｓｅｏｆｓｅｖｅｒｅｍｉｔｒａ】ｓｔｅｎｏｓｉｓａｎｄｃ）ｒｇａｌｌｉｃｔｒｉｃｕｓｐｉｄｓｔｅｎｏｓｉｓ
ｗｉｔｈｉｎｓｕＨｉｃｉｅｎｃｙｏｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙｉｓｐｒｅｄｏｍｉｎａｎｔ）．３３ｙ．ｏ，ｆｅｍａｌｅ〔ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃａｓｏ
ｌｎｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅｏｆａｔｒｉａｌｎ１〕ｒｉｌｌａｔｉｏｎ（ａｂｏｖｅ），ｓｙｓｔｏｌｉｃｐｏｓｉｔｉｖｅｗａｖｅｉｓｏｂｖｉｏｕｓ．Ｓｉｎｕｓｎｌｅｃｈａｎｉｓｍｘｖａｓ
ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓｌｙｒｅｓｔｏｒｅｄ（ｂｅｌｏｗ），ａｎｄｔｈｅｓｙｓｔｏｌｉｃｘｖａｖｅｒｅｎｌａｉｎｅｄｔｈｅｓａｎｌｅ．ｖｘｖａｖｅｉｓｈｉｇｈａｎｄｔｈｅ
ａｔｒｉａｌｋｉｃｋｉｓａｌｓｏｓｅｅｎ．Ａｐｅｘｉｎｔｈｅｕｐｐｅｒｆｉｇｕｒｅｐｒｏｂａｂｌｙｍｅａｎｓｔｈｅｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒａｐｅｘ，ａｎｄｔｈｅ
ａｐｅｘｉｎｔｈｅｌｏｗｅｒｔｒａｃｉｎｇｉｓｗｅ１１１ａｔｅｒａｌｔｏｉｔ．Ｐａｎｓｙｓｔｏｌｉｃｒｎｕｒｒｎｕｒへｖａｓｏｆｇｒａｄｅｒｖｗｉｔｈｏｕｔｐｏｓｉｔｉｖｅ
ＲｉｖｅｒｏＣａｒｖａｌｌｏʼｓｓｉｇｎ．ＧｒａｈａｍＳｔｅｅｌｌｎｌｕｒｎｌｕｒｉｓａｌｓｏ臨ｓｃｒｉｂｅｄｉｎ３Ｌａｎｄ３Ｌｌａｔｅｒａｌｌｙ．Ｍｉｌｄｓｔｅｎｏｓｉｓ
ｗｉｔｈｍｏｄｅｒａｔｅｉｎｓ１１ＨｉｃｉｅｎｃｙｏｆｔＨｃｕｓＰｉｄｖａｌｖｅｗａｓ０１３ｓｅｒｖｅｄａｔｓｕｒｇｅｒｙ．

­ ３ ９ ０ ­

三尖弁閉鎖不全における司静脈波曲線

Ｆｉｇｕｒｅ８．Ｖｅｎｔｒｉｃ❶ａｒｉｚａｔｉｏｎｏｆｊｕｇｕｌａｒｒ３ｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎａｃａｓｅｏｆｍ２１ｓｓｉｖｅｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕＨｉｃｉｅｎｃｙ．
ＰｒｉｍａｒｙｍｙｏｃａｒｄｉａｌｄｉｓｅａｓｅｄｕｅｔｏＫｕｇｅｌｂｅｒｇ八ｖｅｌａｎｄｅｒｄｉｓｅａｓｅ．Ａｔｒｉａｌｓｔａｎｄｓｔｉ１１，２３ｙ．ｏ．ｍａｌｅ（ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｅｄｃａｓｅ）
Ｔｈｅｒｉｇｈｔａｔｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅｐｕｌｓｅｓｈｏｗｅｄｔｙｐｉｃａｌｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｉｚｅｄｃｕｒｖｅａｎｄｍａｒｋｅｄｌｙｅ１（２ｖａｔｅｄ（ｃ＝３１，

ｘ＝２８，Ｖ＝３３，ｙ＝１ｍｍＨｇ）．Ｃｏｎｇｅｓｔｉｖｅｊｕｇｕｌａｒｖｅｉｎｓｈｏｗｅｄｖｉｓｉｂｌｅｐｏｓｉｔｉｖｅｗａｖｅ，ｓｏａｓｔｏｔｈｅｈｅｐａｔｉｃ
ｐｕｌｓｅ．Ｎｏｔｅｔｈｅａｂｓｅｎｃｅｏｆｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｓｙｓｔｏｌｉｃｎｌｕｒｎｌｕｒａｎｄｔｈｅｌ）ｒｅｓｅｎｃｅｏｆｐｒｏｍｉｎｅｎｔｌ３Ｍ）ｔｏｄｉａｓｔｏｌｉｃ
ｇａｌｌｏｐ，ｗｈｉｃｈｗａｓｐｒｏｖｅｄａｓｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｏｒｉｇｉｎｂｙｉｎｔｒａｃａｒｄｉａｃｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｙ．Ｔｈｅｐｕ１­
ｍｏｎｉｃｃｏｍｐｏｎｅｎｔｏｆｔｈｅｓｅｃｏｎｄｈｅａｒｔｓｏｕｎｄ（ＩＩＰ）ｓｈｏｗｅｄｎｏａｃｃｅｎｔｕａｔｉｏｎａｎｄｔｈｅｐｕｌｍｏｎａｒｙａｒ­
ｔｅｒｙｐｒｅｓｓｕｒｅｗａｓ３２／１４（ｍｅａｎ２０）ｒｎｍＨｇ（ＴｈｉｓｃａｓｅｘｖａｓｌＪｅＰｏｒｔｅｄｅｌｓｅｗｈｅｒｅ２Ｄ）．

考案

Ｔ Ｉ に お ける ぢ 浜 静 脈 波 ｜ ↓ ［ ｜ 線 は ， 前 述 し た よ う に 多 くの 研 究 者 に よ り 杉 ｔ 討 さ れ ， ま た 各 種 の 成 書 に お いてその診析的価値が強調されている。その要点はＦｉｇｕｒｅ１に模型的に示したように，軽症例ではｘ谷の減少とその早期出現，Ｖ波の川高と早川出現がみられ，中等症では収縮期波（ｓ波）が出現，重症例
で は 頚 静 脈 波 の 心 室 化 （ ｖ ｅ ｎ ｔ 吋 ｃ ｕ ｌ ａ ｌ ʼ ｋ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ） を 来 すと い う ふう に 要 約 さ れ る 。 し か し 頚 静 脈 波 曲 線 と他の臨床的所見，ことに近年における血行力学的研究との対比において，従来の結論に異論を唱えるものも少なくはなト。たとえばＺ（・１１４）は７６例のＴＩ症例を分析し，ｒ）ｏｓｉｔｉｖｅｖｅｒｌｏｕｓｐｕｌｓｅがＴＩの診断あるいはＴＩの疑いをおく上に重要な徴候であることを認める一方，この所見からＴＩを判定しうるのはｖｅｎ廿弛ｕｌａｌＪｉｚａｔｉｏｎを示す例に限られるとし，程度ないし中等度のＴＩは，頚静脈波曲線から診断することが困難であると結論した。
本研究における成績もこの点を支持するものであるが，ことにＴＩに合併し易い心房細動の影響には，
予想外に大なるものがあると考えられる。この点は頚静脈波に関する古典的な研究の盲点であり，古く­３９１一

坂 本 ， 吉 川 ， 井 上 ， 伊 藤 ， 林 ， 大 久 鼠 村 尾からの伝統に基いて記述される多くの教科書における誤りにもつながっている。すなわち心房細動か心
房活動の能動的な関与を消失させることに関する観察は，主として今｜止紀に入ってからであり，前世紀における観察が主体となっている頚静脈波曲線の解釈法には，本質的な過誤因子が含まれているわけである。つまり古来ＴＩに特徴的とされていた陽性静脈波は，心房細動合併卯こおける観察ではなかったかと推定される。
この点に関し，故呉建教授ｌｏ）は，すでに古く１９１７年，ＴＩにおけるいわゆる陽性静脈波は心房細説の存在下における現象であろうと推定し，洞調律でＦＸ訓生静脈波を示すことは極めて稀であると考え，そのよ う な 一 例 を 例 示 し て い る 。 ま た そ の さ い Ｔ Ｉ の 徴 候 が 残 存 し て い る に も 拘 ら ず， 症 状 の 好 転 と と も に
陽 性 静 脈 波 が 消 失 し ， 従 って ： １ 経 度 な Ｔ Ｉ で は 絹 脈 波 の 記 録 は 診 断 上 役 立 た な い こ とを 示 唆 して い る 。
実 際 ， 調 律 異 常 が Ｔ Ｉ の 有 無 に か か わ ら ず， 頚 静 脈 波 形 を 著 し く 変 化 さ せ る こ と は ， 古 く か ら 知 ら れておりながら，実際にはＪ：ヒ較的最近になって始めて注目されたことであり，したがって十分ｉ；ｙｓｔｅｍａ­
ｔｉｃな検討が行なわれているとはトえない。このことは，冒頭にも述べたように，ＴＩには心房細動の合併が甚だ多いという事実に照し，重大な謝析上。の間題点となっている。本研究の成績では，洞調律例
で は ， Ｔ Ｉ か お り な が ら ， 頚 静 脈 波 に 特 有 な パ タ ーン の 出 現 を 期 待 す る こ と が 難 し く ， ８ ０ ％ 以 上 の 例 で診断は不能であり，一方心房細動を合併すれば，ＴＩ症例の６０％程度がＴＩのない症例と区別出来ない
頚静脈波を示すことによって，同じく診析不能ということになるわけである。ことに，単にｘ谷が浅くなるということからＴＩの存在を推定することは，他に心雑音のごとき指標が無いかがり，無意味であると思われる。
元来，ｘ谷乙７：）成因には，右房弛緩１祀心室収縮による三尖弁輪の下降１３）１４），心１ヨ１Ξ駆出による胸腔内圧の低 下 １ ３ ） １ ４ ） な ど が 考 え ら れて い る が， 近 年 は も っ ぱ ら 三 尖 弁 愉 の 下 聳 が 一 義 的 で あ る と 考 え ら れて い る ようである。しかしＤｏｍａｎｃｈｉｃｈ＆Ｋｏ（ｊｎｋｅｌｒ９）が想定しているように，積極的な右房弛緩の関与を考慮しなければ，本報告におけるごとき，ＴＩのない多数の心房細動例におけるｘ谷の減少を説明することは困難であろう。もちろん心房糾動による心房活動の消失は，Ｃｏｌｎｌａｎ１１）などが主張するように，右房内血液貯留を来すことによる静脈還流の阻害によってＶ波の早期出現を促がし，そのためにｘ谷がｏｂｎｔｅｒａｔｅされることにも関係しているであろう。
い づ れ に して 乱 頚 静 脈 波 曲 線 か ら Ｔ Ｉ の 存 在 を 推 定 す る た め に は ， 著 明 な 収 縮 性 心 ｜ 」 交 炎 １ ５ ） （ Ｔ Ｉ を 有することもある）など，他に明らかな徴候を有する場合を除くと，次のような特殊な状態ｔこ恨』限されねばならないと思われる。すなわち
洞調律ではｘ谷の閉塞（ｏｂｌｉｔｅｒａｔｉｏｎ）または明らかなｓ波の存在
心房細動では右室圧化（Ｖ（２１１１：ｒｉｃｕ１２１ｒｉｚａｔｉｏｎ）
以上のごとき診断上の大きな制約は，しかしながら罰則糸波曲線の描記がＴＩの診断にとって無意味­３９２­

三尖弁閉鎖不ｊで に；図する順静脈波曲線

ｉ

ト

｜

３Ｌｌａｔ．
一

一

｝

卿

一

Ｈ

４

→

呻

１

・

­

←
／

Ｐｌｅｏｐ．
Ａｐｒｉ１８，
１９７０

Ｓ

“喩←ヤ
Ｐｏ．ｓｔｏｐ・

ｊｔｐｅｘ（３Ｍｏ．）
Ｎｏｖ．ｎ，
１９７０り）゛”ぺかμ←゛ぷ゛４に）４゛゛ダみ４４午

Ｈ１Ｆｉｇｕｒｅ９．Ａｎｅｘａｎｌｐｌｅｓｌｌｏｗｉｌｌｇｔｈｅｄｉａｇｌｌ〔〕ｓｔｉｃｖａｌｕｅｏｆｊｕｇｕｈｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎａｆｏｌｌｏｗ一ｕｐｃａｓｅ．３５
ｙ．ｏ．ｆｅｍａｌｅ．Ｍｉｔｒａｌｓｔｅｎｏｓｉｓ，ｍｉｌｄａｏｒｔｉｃｖａｌｖｅｄｉｓｅａｓｅａｎｄｒｅｌａｔｉｖｅｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕＨｉｃｉｅｎｃｙ
Ｐｒｅｏｐｅｊ２ｔｉｖｅｌｙ（ｕｐｐｅｒｔｒａｃｉｎｇ），Ｉ）ａｎｓｙｓｔｏｌｉｃｌｎｕｒｌｎｕｒｏｆＴｌｗａｓｗｅｌｌｉｎｓｃｒｉｂｅｄｉｎ５ＬＭＣＬ（５ｔｈｌｅｆｔｉｎｔｅｒｓｐａｃｅ，ｍｉｄ­ｃｌａｖｉｃｕｌａｒｌｉｎｅ）．Ａｐｉｃａｌｄｉａｓｔｏｌｉｃｒｕｍｂｌｅａｎｄｄｅｌａｙｅｄｆｉｒｓｔｈｅａｒｔｓｏｕｎｄｘｖｅｒｅｄｅｍｏｎｓｔ­

ｒａｔｅｄｉｎ５ＬＡＡＬ（５ｔｈｌｅｆｔ函ｔｅｒｓｐａｃｅ，ａｎｔｅｒｉｏｒａｘｉｌｌａｒｙｌｉｎｅ），ａｎｄｆａｉｎｔｂｌｏｗｉｎｇｄｈｓｔｏｌｉｃｍｕｒｍｕｒｏｆ

ＡＩべｖａｓｉｎ４Ｌ．Ｊｕｇｕｌａｒｐｌｊｅｂｏｇｒａｍｈａｄｓｈａｌｌｏｗｘｄｅｓｃｅｎｔａｎｄｓへｖａｖｅ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ（ｌｏｗｅｒｔｒａｃｉｎｇ）
ｔｈｅｒｎｕｒｎｌｕｒｏｆＴｌｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄａｎｄｓｏ山ｄｔｈｅｓｈａｌｌｏｗｘｄｅｓｃｅｎｔ．Ｔｈｅｅｊｅｃｔｉｏｎｓｙｓｔｏｌｉｃｍｕｒｒｎｕｒｏｆ
ＡＳｉｓｎｏｗｏｂｖｉｏｕｓ．

一 ３ ９ ３ ­

坂本，吉川，井七問肌林，大久江付尾で あ る こ とを 意 味 す る も の で は な ト 。 頻 度 ４ ； ｌ ｌ Ｊ ニ ヒ 較 的 小 で あ る ァ Ｚ ， 上 述 し た 厳 密 な 条 件 が あ れ ば Ｔ Ｉ が 強 く示唆されることは事実であるし，このことはＦｉｇｕｒｅ８の症例のごとく，ほとんど有意な三尖弁性収縮期雑音のない例ではことに有要な所見であろう。また肝拍生助か消失するようなＴＩ例では（肝の線維化を来し，ｅｘｌｌ）２１１１ｓｉｂｌｅ６Ｃ）性状を失う場合），多くは収症例であるが為に心雑音の診断的価値が低下し，相対的に頚静脈波ＩＨＩ線における収縮川波のｆａｌぽ直が犬になる筈である。また僧帽弁狭窄に伴う収縮川雑音の判定上，頚静脈波曲線の性状が１つの参考所見となることも事実である。ことに右室高血圧を招来する
疾 患 （ 主 と して 僧 帽 弁 膜 症 と Ｕ 羽 生 心 ） で は ， １ 晶 浮 脈 波 ｜ ［ ｜ ｜ 線 の 変 化 を 追 求 す る こ と は ， 疾 患 の 消 長 を 知 る
１つの示標となるのが一般である（Ｆｉｇｕｒｅ９）。
現在ＴＩの診断は，｛術的矯正び刊句題も含め，。皿要な臨床的課題となっている１‰そのさい施行される各種の観血的倹査のうち，もっとも簡便かつ信輯｜生か高いと考えられる右房圧｜ｌｔｌ線乱常にＴＩを正確 に 診 断 し う る と は 限 ら ず， 偽 陽 性 ， 偽 陰 性 の 場 合 が 決 し て 少 く は な い １ ７ ） １ ‰ ま た 希 釈 法 や ア ソ ジ オ カル ディ オ ダ ラ フィ も あ る 程 ぼ の 制 約 を 避 け る こ と が 出 来 な い １ ９ ） ２ ｏ ） 。 こ の よ う な 点 に 鑑 み ， 頭 静 脈 波 曲 線
は，正しく記録される限り，決して過小評価することの出来ない補助診断方法であると思われる。

総括と結論
心 房 細 説 ７ ２ 例 を 対 爪 ｜ 群 と して ， 洞 調 律 ２ ６ 例 ， 心 房 抑 揚 折 匿 計 ７ ２ 例 の 三 尖 ５ ｆ Ｔ 甘 １ 鎖 不 全 （ Ｔ Ｉ ） に つ いて，頚静脈波曲線の診断的意義；を検討した。
そ の 結 果 ， 従 来 か ら Ｔ Ｉ に 診 断 的 で あ る と さ れて い た 波 形 は ， Ｔ Ｉ の 無 い 心 房 ｊ Ｆ Ｈ Ｉ 願 と で も ３ ０ ％ 以 上 の例に出現し，また単なるｘ谷の浅い例を含めると，８０％以上の例で頚静脈波曲線に異常が認められた。
一 方 明 ら か に Ｔ Ｉ を 有 して いて 乱 洞 調 律 例 で は ８ ０ Ｘ 以 上 が Ｔ Ｉ 的 な １ １ １ １ １ ｔ 静 脈 波 所 見 を 示 さ な か っ た 。 心
房細動を伴うＴＩ例では正常波形（但しａ波は欠如）はなく，約４０％が心室化を示した。
結 論 と して ， Ｔ Ｉ に 対 す る 頚 静 脈 波 の 診 ｜ 新 的 意 義 は 従 来 と か く 過 大 評 価 さ れて き た が， 完 全 な 心 室 化 ，ないし洞調律ではさらにｘ谷の閉塞のみが，ＴＩにとって診断的であるに留まると考えられる。

Ｓｕｍｍａｒｙ
Ｊｕｇｕｌａｒｖｅｎｏｕｓｐｕｌｓｅｔｌｒ２１ｃｉｎｇｓｍ７２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｒｏｖｅｄｔｒｉｃｕｓｐｉｄｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｙ（ＴＩ）
ａｎｄ７２ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ（ＡＦ）ｗｉｔｈｏｕｔＴｌｗｅｒｅａｎａｌｙｓｅｄｆｒｏｎｌｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｌ）ｈｌｅｂｏｇｒａｎｌｓｌ７（？ｃｏｒｄｅｄｓｉｍ１．１１ｔａｎｅｏｕｓｌｙｗｉｔｈｐｈｏｎｏｃａｒｄｉｏｇｒａｎｌｓａｎｄｅｌｅｄｌ­ｏｃａｒｄｉｏｇｒａｍ．Ｔｈｅ
Ｔｌｐａｔｔｅｒｎｃｌａｓｓｉｃａｌｌｙｄｅｓｃｒｉｂｅｄ，ｗｈｋｈｈａｓａｔｌｅａｓｔｓｓｔｌｆｆｉｃｉｅｎｔｌｙｓ；ｈａｌｌｏｗｘ面ｓｃｅｎｔ，ｗａｓｏｂ­
ｓｅｒｖｅｄｉｎａｓｍｕｃｈａｓ３１．９％（２３ｏｕｔｏｆ７２ｃａｓｅｓ）ｏｆＡＦｘｘｉｔｈｏｕｔＴＩ．ｌｎｔｈｉｓｇｒｏｕｐ，ｔｈｅａｍｂｉｇｕｏｕｓＴｌｐａｔｔｅｌ・ｎｗａｓａｌｓｏｏｂｓｅｌ・ｖｅｄｉｎａｎｏｔｈｅｒ４８．６％（３５ｃａｓｅｓ），ｗｈｅｒｅａｓｔｈｅｐｈｌｅｂｏ­­３９４­

三尖弁閉鎖不全における頚静脈波曲線

聊三三ｍ訊７ａｓｎｏｒｒｎａｌｉｎｏｎｌｙ１８．１％（１３ｃａｓｅｓ）．Ａｃａｓｅｗｉｔｈｐｏｓｔ，ｏｐｅｒａｔｉｖｅｃｏｎｓｔｒｉｃｔｉｖｅｐｅｒｉ­
ｃａｒｄｉｔｉｓｈａｄｔｈｅｐａｔｔｅｒｎｏｆ”ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒしａｔｉｏｎ”ｗｉｔｈｏｕｔａｎｏｔｈｅｒｄｅｎｌｏｎｓｔｒａｂｌｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｓｏｆＴＩ，０ｎｔｈｅｏｔｈｅｒｈａｎｄ，ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＴｌａｎｄｓｉｎｕｓｒｈｙｔｈｍｈａｄｎｏｒｍａｌｐｈｌｅｂＤｇｒａｍｉｎ
３０．８Ｘ（８ｏｕｔｏｆ２６ｃａｓｅｓ）ａｎｄｔａｌｌａｗａｖｅｉｎ５０．０％（１３ｃａｓｅｓ），ｗｈｅｒｅａｓＴＩＩ３ａｔｔｅｒｎｗａｓ
ｏｂ！；ｅｌ­ｖｅｄｉｎｏｎｌｙ５ｃａｓｅｓ（１三手三）ｉｎｄｕｄｉｎｇ３ｗｉｔｈｔｈｅｐａｔｔｅｒｎｏｆｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ．Ａｍｏｎｇ
４６ｃａｓｅｓｗｉｔｈＴｌａｎｄＡＦ，２３．９Ｘ（１１ｃａｓｅｓ）ｈａｄｓｈａｌｌｏｗｘｄｅｓｃｅｎｔ，３７．０％（１７ｃａｓｅｓ）ｈａｄ
ｏｂＨＩ：ｅｒａｔｅｄｘｄ（ｊｓｃｅｎｔｗ辻ｈｏｒｗｉｔｈｏｕｔｓｗａｖｅ侈ｙｓｔｏｌｉｃｗａｖｅ），ａｎｄｔｈｅｒｅｍａｉｎｄｅｒ（３９．１％，
ｉ．ｅ．，１８ｃａｓｅｓ）ｈａｄｔｈｅＦａｔｔｅｒｎｏｆｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ。
Ｔｈｅｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｉｓｔｈａｔｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｓｉｇｌｌ汀ｉｃａｎｃｅｏｆｔｈｅｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍｉｎＴｌｉｓ
ｓｕｃｈｔｈａｔ沁ｈａｓｂｅｅｎｏｖｅｒｅｌｎｐｈａｓｉｚｅｄｂｙｎｌａｎｙａｕｔｈｏｒｓａｎｄｉｔｓｈｏｕｌｄｂｅｌｉｍｉｔｅｄｔｏｔｈｅｌ）ａｔｔｅｒｎｏｆｖｅｎｔｌｊｃｕｌａｒｉｚａｔｉｏｎ（ｉｎｃａｓｅｓｏｆＡＦ）ｏｒａｔｌｅａｓｔ・５卜ｎｉｌａｒｐａｔｔｅｒｎｉｎｗｈｉｃｈｔｈｅｘ（１（ｊｓｃｅｎｔｉｓａｌｍｏｓｔｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙｏｂｌｉｔｅｒａｔｅｄ（ｉｎｃａｓｅｓｏｆｓｉｎｕｓｒｈｙｔｈｍ）．Ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎｗａｓｍａｄｅ
ｉｎｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａ１１ Ｉ゛ｅｄ沁ｐｏｓｉｎｇｆａｃｔｏｒｓｗｈｋｈｏｂＨｔｅｒａｔｅｔｈｅｘｄｅｓｃｅｎｔｉｎＡＦ．

文献１）Ｌａｎｓｉｃｉ，ＪＭ：ＤｅＭｏｔｕＣｏｒｄｉｓｅｔＡｎｅｔｌｒｙｓｌｎａｔｉｂｕｓ．Ｒｏｎｌａ，１７２８（ｃｉｔｅｄｉｎ３ａｎｄ８）
２）ＭｅｓｓｅｒＡＬ，ＨｕｒｓｔＪＷ，Ｒａ叩ａｐｏｒｔＥＥ，とヨ；１：）Ｉ­ａｇｕｅＨＢ：Ａｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅ，・ｃ２ｎｏｕｓｐｕｌｓｅｉｎｔｒｉ．
ｃｕｓｐｉｄｖａｌｖｅｃｌｉｓｅａｓｅ．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ１：Ｊ３８８­３９３，１９５０
３）Ｍａｌｌｅｒ０，ＳｈｉｌｌｉｎｇｆｏｒｄＪ：Ｉ｀ｌʻｉ（ごｕｓｐｉｄｉｎ（Ｊｍｐｃ・ｔｅｎｃｅ．ＢｒｉｔＨｅａｒｔＪ１６：１９５­２０７，１９５４
４）ＺｅｈＥ：ＤｉｅＤｉａｇｎｏｓｅｄｅｒＴｒｉｃｕｓｐｉｄ２１１１ｎｓｕｆｆｉｚｉｅｎｚ．ＡｒｃｈＫｒｅｉｓｌａｕｆｆｏｒｓｈ３０：１２７­２１２，１９５９５）ＨａｒｔｍａｎＨ：ＴｈｅＪｕｇｕｌａｒｖｅｎｏｕｓｔｒａｃｉｎｇ．ＡｍｅｒＨｅａｒｔＪ５９：（５９８・７１７，１９６０６）ＦｅｄｅｒＷ，ＣｈｅｒｒｙＲＡ：Ｅ）゛ｔｅ９３１ｊｕｇｕｌａｒｐｈｌｅｂｏｇｒａｍａｓｒ（？ｎｅｃｔｉｎｇｖｅｎｏｕｓａｎｄｒｉｇｈｔａｔｒｉａｌｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓ．ＡｍｅｒＪＣａｒｄｉｏ１１２：３８３­３９３，１９６３７）Ｂｅｎｃｈｉｍｏ１Ａ，ＴｉｐｐｉｔＨＣ：Ｔｈｅｄｉｎｉｃａｌｖａｌｕｅｏｆｔｈｅｊｕｇｕｌａｒａｎｄｈｅｐａｔｉｃｐｕｌｓｅｓ．Ｐｒｏｇ
ＣａｒｄｉｏｖａｓＤｉｓ珀：１５９­１８５ス９６７８ ） 太 出 怜 ， 河 村 久 ， 陥 田 健 ， 相 沢 力 ： あ ま り 注 目 さ れ て い な い 弁 膜 症 一 三 尖 弁 閉 鎖 不 全 ­ 。 日 本
臨床２４：２？０７ʼ４２０８９バ９６６９）ＤｏｍａｎｃｈｉｃｈＡ，ＫｏｅｎｋｅｒＲＪ：Ｄｙｎａｍｉｃｓｏｆｔｈｅｎｏｒｍａｌｊｕｇｕｌａｒｂｕｌｂｐｕｌｓ；ａｔｉｏｎｓａｎｄｔｈｅｉｒ（出ａｎｇｅｓｉｎｔｌ­ｉ（：ｕｓｐｉｄｌ­（？ｇｕｒｓｌｉｔａｔｉｏｎ．Ａｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｖｉｓｉｏｎｗｉｔｈｐｃ？１­ｔｉｎｅｎｔｌｌ弛ｔｏｒｉｃａｌｈｉｇｈ­ｌｉｇｈｔｓ．ＡｍｅｒＨｅａｒｔＪ８２：１？Ｅ５２­２６８，１９７１１０）呉建，栗林景英：三尖弁閉鎖不全と所謂陽４生静脈波。日内誌４：７１ト７２０，１９１７­３９５­

坂本，吉川，井上，伊藤，林，大久保，村尾

１１）ＣｏｌｍａｎＡＬ：ＣｌｉｎｉｃａｌＥＸ２ｌｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＪｕｇｕｌａｒｖｅｎｏｕｓＰＪｓｅ．Ｓ叫ｍｇｆｉｅｌｄ，ＣｈａｒｌｅｓＣ
Ｔｈｏｍａｓ，１９６６，ｐ９８１２）ＳａｌａｚａｒＥ，ＬｅｖｉｎｅＨＤ：Ｒｈｅｕｍａｔｉｃｔｒｉｃｕｓｐｉｄｒｅｇｕｌ４ｇｉｔａｔｉｏｎ．Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｐｅｃｔｒｕｍ．
ＡｍｅｒＪＭｅｄ３３：１１１­１２９バ９６２１３）ＭａｃｋｅｎｚｉｅＪ：ｒ）ｉｓｅａｓｅｏｆｔｈｅＨ（２ａｒｔ．３ｒｄｅｄ，Ｌｏｎｄｏｎ，０ｘｆｏｒｄｌ：ＴｎＷｅｒｓｉｔｙＰｒｅｓｓ，１９１４１４）ＬｕｉｓａｄａＡＡ：ＴｈｅＨｅａｒｔＢｅａｔ．ＮｅｘｖＹｏｒｋ，Ｐ．Ｂ．Ｈｏｅｂｅｒ，１９５３，ｐ１０１１５）ＷｏｏｄＰ：Ｃｈｒｏｎｉｃｃｏｎｓｔｒｉｄｉｖｅ１）ｅｒｉ（：２１ｒｄｉｔｉｓ．ＡｍｅｒＪＣａｒｄｉｏ１７：４８­６１，１９６１
１６）村尾覚，ほか：三尖弁閉鎖不全の病態生理。第６９回目本内科学会総会演説，名古屋，１９７２（４月）１７）ＨｅｉｎｚＮ，ＬｕｃｋｎｌａｎｎＥ：ＥｉｅＦｏｒｍ２１１１ａｌｙｓｅｚｃｍｔｌ­ａｌｅｒｖｃ？ｎｅｒｌｃｌｒｕｃｋｋｌｊｒｖｅｎ．ＩＩ．Ｔｒｉｋｕｓｐｉｄａ１­
１べ：ｌａｐｐｅｎ吊ｓｕｆｆｉｚｉｅｎｚ．ＺｅｉｔＫＩ­ｅｉｓｌａｕｆｆｏｒｓｄ１６０：９）１（）­９１７，１９７１１８）！ｒ；ｅｋｅｆｆ，ＪＡＢ，ｄｅＢｒｉｔｏＡＨＸ，ＳｎｉｔｃｏｗｓｋｙＲ，ＺａｎｉｏｌｏＷ，ＴｏｌｅｄｏＡＮ，ｄｅＣａｒｖａｌｈｏ
ＡｚｅｖｅｄｏＡ：ｌｎｓｔｌｆｆｉｓａｎｃｅｔｒｉ〔２Ｌｌｓｐｉｄｅ．Ａｎａｌｙｓｅｍｏｒｌ〕ｈｏｔｅｎｓｉｏｎｅｌｌｅｄｅｓｃｏｔｌｒｂｅｓｄｅｐｒｅｓ­ｓｉｏｎｄｅｌʼｏｒｉｌｌｅｔｔｅｄｒｏｉｔｅ．Ｅｔｕｄｅｄｅ３０ｃａｓ．ＡｃｔａＣａｒｄｉｏ１２１：４０１­４３０ノ９６６
１９）ＣｏｌｌｉｎｓＮＰ，１３１­ａｕｎｗａｌｄＥ，ＭｏｒｒｏｗＡＧ：Ｄｅｔｅｄｉｏｎｏｆｐｕｌｍｏｎｉｃａｎｄｔｌ­ｉｃｕｓｐｉｄｖａｌｖｕｌａｒ
ｒｅｇｔ１１ʼｓｌｉｔａｔｉｏｎｂｙｎｌｅａｎｓｏｆｉｎｄｉｃａｔｏｒｓ５（）ｌｕｔｉｏｎｓ．（Ｅｍ­ｃｕｌａｔｉｏｎ２０：Ｆ５６卜５６８，１９５９２０）玉木英介：三尖弁閉鎖不全の診断に関する研究。［］循誌１３２：１５１５­１５３０，１９６８
２ １ ） 松 本 和 川 ， 垣 内 史 堂 ， 垣 花 昌 明 ， 片 山 宗 一 ， 坂 本 二 化 村 尾 覚 ： 原 因 不 明 の 心 疾 患 を 伴 っ た Ｋ ｕ ­Ｓｌｅｌｂｅｒｇ­Ｗ（２１ａｎｄｅｒ病の一例。呼吸と循環１９：Ｓ３６ｙ８７０，１９７１

­

一

一

­

­

討
露木（東北大学第一内科）：私ど乱よ色素希

一 一 一 一論
加 さ せ て い た だ き ま す。

釈法で，肺動脈注入二［に己録の希釈曲線と，末山本（：九州厚生年金病院内科）：私たちも三

梢静脈注入一耳記録曲線の比較から，三尖弁逆尖則側鎖・｜く全に対するＩＫｒｔ静脈波の診断的意義に

流の定量法を試みておりまして，右房川波型かついては，ｃ波が右室起源か，左室起源かよくらＴＩが診断できるかどうかということを検討分らないという理由もあって，この方法を使っし た わ け で す が， 約 １ （ ： ） 例 ぐ ら い の 心 房 細 引 例 でておりませんでしたが，それではｈｅｐａｔｉｃｐｕｌｓｅ

は，ＴＩに特徴的とされる圧波型を呈したにもはどうだろうかということで，ｍａｓｓｉｖｅなＴＩ

か か わ ら ず， 希 釈 法 で 三 尖 弁 逆 流 が 認 め ら れ なを認めて，カテやシネアソギオで確かめた２例

か っ た こ と を 経 験 して お り ま す。 私 ど も の は 右に適用してみますと，先生が示された第４型で房圧曲線で，ただいまの発表は頚静脈波曲線ですか，ああいう波型のカ１２例ともでつかまりますが，その点でもわれわれはいまの発表とまっした。で，１１ｅｐａｔｉｃｐｕｌｓｅが三尖弁閉鎖不全の

たく同じような考えを持っておりますので，追診断にどａｌ）程度役に立つかとしヽう点に興味を持­ ３ ９ ６ ­

三尖弁閉鎖不全における顛静脈波曲線

っ て お り ま す。 ど れ く ら い の 三 尖 弁 閉 鎖 不 全 がも，１〕１ʼ（・ｓｓｕｒｅはほとんど上がらないというこ

あればこういうふうに出てくるのかどう力ヽ，そと に な る の じ ゃ な い か と 思 い ま す。 全 然 や っ てれから三尖弁閉鎖不全とは［灯係なく，非特異的おりませんから，私がこんなことをトぅのはなに出てくる疾患があるだろうかという点についんで す が， 静 脈 の ボ リュ ーム だ け を 追 随 す る よて，先生のお考えがありましたらお聞かせ願ト

うなトラソスジューサーを使いましたら，もうた い と 思 い ま す。

ちょっと違った結果が出てくるのじゃないかと

演者（吉川）：帽‥｜は頚静脈波の言み，ｔ灸討いた

思うのですが，経験がなトので分りません。群しましたので，正確な分析は行なっておりませ

大の方がそういうトラソスジューサーを使ってん け れ ど 乱 そ の 分 析 の 最 中 に ， 多 くの 例 で

お ら れ た と 思 い ま す が， 教 えて ト た だ け な いで

ｔｌｅｐａｔｉｃｔｒａｄｎｇも行なっておりますのでみてしょうか。

みたのです八このトレーシソダ乱川析上非常坂本（東大第二内科）：右房のボリュームだに有益じゃなトかと思っております。ｚ！ｊ｀；今はそけ 測 る と い う こ と は 非 常 に む ず か し い の で す。

の程度しかレえません。

要 す る に オ ープ ン の 系 列 と い い ま す か ， 後 ろ に

司会（竹越）：町井先生，なにかご意見がご非常に大きなｒｅＥｅｌｖｏｉｒを控えておるむのですから，どこから洲って右房のボリュームを判定

ざいますか。
町井（三井記念病院循環器センター）：ただするかということに関して，非常に問題がある

トまの発表は，私たちも常に感じているところのですね。私だｊぅは肺動脈も含めて右室系，を非常に明確に，故量的に示した点て大士興味

それから右房・静脈系，それらを含めた循環モがございました。たしかに頚静脈波曲線とか右デル を 考 えて ， そ れ か ら や って ゆ こう と い う 計

房圧というのは，三尖弁閉鎖不全の診断に当たＦｆｈｊは持っておるのですけれど乱いまどこからって，あまり当てにならないとトうことをつね右房にするかということで，大きな難点を１つに痛感しておりますげれど乱これには１つはか か えて お り ま す。
それからただいま山本君から話がありました

頭 静 脈 波 曲 線 の ト ラ ソ ス ジュ ー サ ー の 問 題 と ，それから右心系の圧・容量関係が頌＝舛りこ関連しｈｅｐａｔｉｃｔｒａｃｉｎｇのことですが，さきほども１，て い る の だ と 思 い ま す。 塊 在 使 っ て お り ま す 頚

２，スライドに出しましたげれど乱頚静脈波

静脈波曲線のトラソスジューサーでペロッテのと比較して，ある意味では１１ｅｐａｔｉｃｔｒａｃｉｎｇの

あ る も の で す と ， ま ず， 静 脈 の 圧 変 化 を 追 随 し方ｚり１非常に安定性かおる。なんといいますか，ているものだと思いますし，それからダロッケ

４亘常的にきれいに撮れるという点て，大変価値を当てるようなものですと，これはボリューム

か お る の だ と 思 い ま す。 た だ ， 頭 静 脈 波 を 記 録とプレッシャーと両力を追随しておると思トましたすべての例でｈｅｐａｔｉｃｔｍｃｉｎｇを撮ってす。 と こ ろ が ， 右 房 な い し 静 脈 系 の 圧 ・ 容 量 関いるわけではありませんので何ともいえないの係 を み ま すと ， あ る 程 度 ボ リュ ーム が ふ えて きですが，私の４蚤験では，あまり長く続トだ三尖ましても，静脈系１ʼ：）圧はＪＩがってきませんで，刑罰鎖不全では，かえって１ｉｖｅｒそのもののあ る 程 度 以 上 容 量 が ふ えてくる と ， ； １ １ り こ 静 脈 内

ｆ山ｒｏｓｉｓが進んでしまって，ｈｅｐａｔｉｃｔｒａｃｉｎｇの 圧 が 上 が っ て ま ト り ま す。 い い か え ま す と ，がよく記録されない｜定例が確かにあったと思い非常に（沁ｔｅｎｉ趾）ｉｌｉｔｙが大で，ｃｏｍｐｌｉａｎｃｅがます。ですから，最初のうちはｊｕｇｕｌａｒｐｕｌｓｅ

大きい。しかもｎｏｌ＾１­１ｉｎｅａｒな圧・容ｌｊｃ関係をがよく出て，それからｈｅｐａｔｉｃｐｕｌｓｅにも同じ示しますから，三尖弁で多少逆流かおりまして

よぅな変化が出てきて，それからあとｈｅｐａｔｉｃ­ ３ ９ ７ 一坂本，吉川，井上，伊藤，林，大久ｆｊｉこ，村尾

ｐｕｌｓｅのほうがきれいに出て，最後にはｈｅｐａ­

思 い ま す。

ｔｉｃｐｕｌｓｅが消えるというのが，一丿投的な経過
じ ゃ な い か な と い う ふ い こ 思 っ て お り ま す。

司会：私どもはフクｊゞ゛電于に特別に注文した
低圧川のトラソスジューサーを用いておりま

それから先ほどもちょっと東北大の方から追す。 そ れで は 高 圧 川 の も の と は 測 定 器 も パ タ ー

加がございましたが，右房圧と頚静脈波を対比

ンも全然違いますので，私どもＴＩはやっておし た 研 究 と い う の は 驚 くべ き ほ ど 数 が 少 な く

りませんけれども，低圧のトラソスジューサーて，私たちもＴＩの臨床的研究を行なうさいにでは非常にきれトな曲線がとれますので，いか困 っ た の で す。 こ ん ど 村 尾 教 授 が 目 内 の 総 会 にｚいかと思います。

出されたのですが，ＴＩ１２５例の右房圧曲線を坂本：その点に関してレ占川先生が東大の胸分 析 し た 結 果 ， 非 常 に 驚 くべ き こ と に ， 右 房 圧部外科にいらっしゃる頃，ＴＩの逆流波は三曲線からＴＩと判定されたのはｉｎｕＥ；ｌｈｙｔｈｍ

尖弁の直Ｌでしか書けなくて，右房内のｆｒｅｅを示した３例だけであって，あとは右房丿壬ミ［ＨＩ線

ｓｐａｃｅでは書けないということをいつかおっしのａｎａｌｙｓｉｓは三尖弁閉鎖不全の謝駈に役に立ゃ って い た よ ？ ｊ Ｃ こ 思 う の で す げ れ ど も 。

た な い と い う こ と が わ か っ た の で す。 研 究 開 始古田（三井記念病院循環器センター）：于術Ｊ）時点では，右房圧曲線から，逆にＴＩというのときに，ｍｉｎｉｎｌａ１な僧帽弁閉鎖小全とか三症例を設定しようとしたのですが，そうトうわ

尖弁閉鎖不全，ＴＩですね，そういう場合の逆

け で そ の 方 針 を ｊ 刎 処 変 更 して ， や は り 心 雑 音 が一番ｌｉｅｎｓｋｉｖｅであって，一番確実というか，

流を手では感ずるわけですが，それが右心カテー テル や， そ れ か ら 左 房 穿 刺 で 波 形 を 撮 って み診断的であるということで，それを指標にしてま して 乱 な か な か 誰 し も ； ぅ １ 納 僣 ゆ く よ う な 逆

ゆ く と い う こ と に な っ た の で す。 い ろ い ろ 調 べ

流波形はえられない。ただカテーテルを于で持てみますと，昔カテーテル検査が始った頃は，ちまして，逆流のある点のそばに持ってゆきま

定型的な右房圧曲線をとらないとＴＩといわな

すと確かにｘ谷が多少上がってくるとか，先ほいという１つの方針があったのですが，最近出

どのｓ波という波形に近いものが出てまいりま

た 論 文 を み ま すと ， わ ざ わ ざ 針 を さ すよ り 乱

す。 そ う い う こ と で ， 房 室 弁 の 逆 流 波 形 そ の も

頚 静 脈 波 か ら 判 定 し た 方 が ， 右 房 の ダイ ナ ミ ッのを撮るのであれば，弁にごく近いところでな

クスがさらによくわかるという論説の方が数がければだめだというような感じを持っているの

多 い の で ご ざ い ま す。

で す。 頌 謝 脈 波 に つ き ま して 乱 い ま の 話 を 聞

司会：坂本先生の右房圧の洲定ですけれど

いておりますと，そういうことがあるようです

乱 低 圧 測 定 用 の ゲー ジ を 使 って お ら れ ま すが，心房よりもさらにまた心臓から遠いほうでか。

は，房のうっ滞があって，それに静脈のコソト

坂 本 ： そ れ が 実 は そ う で な い の で す。 Ｓ ａ ｎ ­ラクションとか，そういうものが加って，弁のｂｏｒｎの５５ｔａｔｈａｍＰ２３Ｄｂなんですが，しかしすぐそばの現象がまた頚静脈の方に出てくるの

あのトラソスジューサーでも，たとえば，

かなという印象を持ちました。しかしこれはな

２

ぐ ら いで と り ま すと ， ｉ ｄ ｅ ａ １ に ， つ ま り 安 定 しか な か む ず か １ ス ヽ 問 題 だ と 思 い ま す。

た基線でカヽけば，かなり立派な曲線が書けると­ ３ ９ ８ ­