記載時の注意事項【PSE201905】

様式第五（第2号検査／国内製造事業者又は海外製造事業者用）

Form 5適合証明書又は適合同等証明書の副本申込書
Application for Duplication of Statement of Conformity Assessment

受付番号：Project No.

一般財団法人 電気安全環境研究所（JET記載欄）(To be filled in by JET)

御中

To Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories

既に交付された（適合証明書／適合同等証明書）の副本の交付を受けたいので、次のとおり申し込みます。
We hereby apply for the official duplicate of the “Statement of Conformity Assessment” which was already issued.

1.

申込者（届出事業者／海外製造事業者）：Applicant / (manufacturer outside Japan)
会社名Company name
交付されている適合証明書／適合同等証明書に記載された「会社名」及び「住所」を記入してください。

住所

責任者名

Address

The person responsible for the application
責任者の方の自筆署名又は捺印（会社印は認められません。）が必要です。

所属・役職
責任者の住所（署名又は捺印）(Signature or seal)

Division / Managerial position

Address of the responsible person (If different from the above one of the Company)(上記と異なる場合)

TEL：
E-mail2.

FAX：

特定電気用品名： 副本を希望する「適合（同等）証明書」に記載されている「特定電気用品名」を記入して下さい。
Name of Specified Electrical Appliances and Materials3.

証明書番号：
Statement Number

4.副本交付部数：副本を行う「適合（同等）証明書」に記載されている「証明書番号」を記入して下さい。
多数の「適合（同等）証明書」の書換えを必要とする場合には、「一覧表」にして添付して下さい。

部The number of official duplicates to be issued:

記載時の注意事項【PSE201905】
PSE-RE-602

申込書別紙（様式第五用）

送付先等確認用紙(連絡先が申込責任者と異なる場合)

Information for Interaction(if the contact person is not the person responsible for the application)

受付番号Project No.：（JET記載欄 To be filled in by JET）

この申込みに係る連絡・送付及び請求先は、次のとおりです。
Contact information for this application is as follows.
連絡先：Point of Contact
会社名Name of company
住 所Address
所属・役職
Division / Position

担当者名
Name in charge
TELFAX

E-mail

注：連絡先は、申込者と同一法人のご担当者又は代理人（委任状が必要となります）に限ります。
The contact person shall be a member of the applicant or its properly authorized agent(the valid “POWER of ATTORNEY: PSE-RE-404” is necessary for the authorization).

□

クレジット決済を希望する。
Credit Card settlement（発行手数料のお支払いにクレジット決済を希望する場合はチェックをして下さい。
担当より、折り返し、ご説明を致します。）（In case you hope to use the credit card to pay the issuance fee, please take a check.
JET staff will explain the details later.）

適合証明書又は適合同等証明書の副本申込書用
Annex to Application (Form 5) for Duplication of Statement of Conformity Assessment

記載時の注意事項【PSE201905】
ANNEX to APPLICATION FORM

委任状

POWER of ATTORNEY
Date:

一般財団法人 電気安全環境研究所

御中To Japan Electrical Safety & Environment Technology Laboratories
申込者(Applicant)
会社名(Company name)
住 所(Address)
所属・役職(Division, Position)
責任者名(Person in charge )住所の記入は、「都道府県名」から記入して下さい。（以下、「住所」において同じ。）
郵便番号も忘れずに記入して下さい。
責任者の方の自筆署名又は捺印（会社印は認められません。）が必要です。
（署名又は捺印）(Signature or seal)

私（申込者）は、次の者を代理人と定め、下記に記載する委任期間、委任内容に記載する事項を委任します。
We, the Applicant, do hereby appoint the company specified below to act on our behalf and tohandle the acts set forth below for the period specified below.
代理人(Agent)
会社名(Company name)
住 所(Address)
所属・役職(Division, Position)
責任者名(Person in charge)
TEL：
E-mail：FAX：

委任期間(Validity of this power of attorney)□□□

代理人に変更があるまで(Until the agent is changed.)
期間を定める(Set the period)from（）よりuntil（委任内容が終了するまで(Until the entrusted business is finished.)）まで「委任期間」については、必ずいずれかの□にチェックを入れ下さい。
なお、期間を定めて委任する場合には、委任期間を必ず記入して下さい。

委任内容(Details of Entrustment)（例：電気用品安全法に基づく適合性同等検査の申込みに関する一切の権限）(Example.: full powers to apply for conformity
assessment under the Electrical Appliances and Materials Safety Act)（変更までの期間又は定めた期間内のお申し込みについては当該委任状の写しを必ず提出して下さい。）(While this power of attorney is valid, please submit its copy for each relevant application.)