必ずお読みください。

日の出町指定疾病医療証明書
記入のお願い
主治医の方へ
日の出町では「日の出町がん医療費の助成に関する条例」を定め、平成２２年１２月より「がん医療費助成」を行っています。
この助成事業にあたり、対象者の認定には医師の証明を必要としておりますので、患者さまより依頼のあった場合は、別紙「日の出町指定疾病医療証明書」により証明書の発行をお願いいたします。また、下記の記載事項があれば、貴医療機関指定の診断書でも差し支えございません。

【記載について】（１）病名

世界保健機関による疾病及び関連保健問題の国際統計分類に基づく悪性新生物の疾病（別紙）が該当となります。
上記分類に基づくＩＣＤ１０コードを併記願います。

（２）診断日最初に悪性新生物であると診断した日（確定した日）（３）診療科

当該証明書に記載した疾病（悪性新生物）にかかる、直接的な治療を行う診療科のみに○をしてください。（注意：投薬による副作用の治療等、悪性新生物の直接的な治療ではない場合は助成の対象にはなりません。）なお、該当する診療科がない場合は、その他のカッコ内に正式名称でご記入ください。

★ 証明書発行手数料については患者さま負担となります。
★ 証明書の有効期間を１年間と定めましたので、１年を経過後なお治療を必要とする場合は再度証明が必要となります。

【 お問合せ先 】〒１９０－０１９２
東京都西多摩郡日の出町大字平井２７８０番地
日の出町 町民課 保険年金係
電話０４２（５９７）０５１１ 内線２８４～２８６

国際疾病分類（悪性新生物）
大分類
コードC00-C14

C15-C26

C30-C39

中分類
コード

悪性新生物種類

口唇、口腔及び咽頭の悪性新生物
C00 口唇の悪性新生物
C01 舌根＜基底＞部の悪性新生物
C02 舌のその他及び部位不明の悪性新生物
C03 歯肉の悪性新生物
C04 口（腔）底の悪性新生物
C05 口蓋の悪性新生物
C06 その他及び部位不明の口腔の悪性新生物
C07 耳下腺の悪性新生物
C08 その他及び部位不明の大唾液腺の悪性新生物
C09 扁桃の悪性新生物C10 中咽頭の悪性新生物
C11 鼻＜上＞咽頭の悪性新生物
C12 梨状陥凹＜洞＞の悪性新生物
C13 下咽頭の悪性新生物
C14 その他及び部位不明確の口唇、口腔及び咽頭の悪性新生物
消化器の悪性新生物
C15 食道の悪性新生物
C16 胃の悪性新生物
C17 小腸の悪性新生物
C18 結腸の悪性新生物
C19 直腸Ｓ状結腸移行部の悪性新生物
C20 直腸の悪性新生物
C21 肛門及び肛門管の悪性新生物
C22 肝及び肝内胆管の悪性新生物
C23 胆のう＜嚢＞の悪性新生物
C24 その他及び部位不明の胆道の悪性新生物
C25 膵の悪性新生物
C26 その他及び部位不明確の消化器の悪性新生物
呼吸器及び胸腔内臓器の悪性新生物
C30 鼻腔及び中耳の悪性新生物
C31 副鼻腔の悪性新生物
C32 喉頭の悪性新生物
C33 気管の悪性新生物
C34 気管支及び肺の悪性新生物
C37 胸腺の悪性新生物
C38 心臓、縦隔及び胸膜の悪性新生物
C39 その他及び部位不明確の呼吸器系及び胸腔内臓器の悪性新生物

大分類
コードC51-C58

C43-C44

C50-C50

C64-C68

腎尿路の悪性新生物
C64 腎盂を除く腎の悪性新生物
C65 腎盂の悪性新生物
C66 尿管の悪性新生物
C67 膀胱の悪性新生物
C68 その他及び部位不明の尿路の悪性新生物

C69-C72

眼、脳及びその他の中枢神経系の部位の悪性新生物

C69 眼及び付属器の悪性新生物
C70 髄膜の悪性新生物
C71 脳の悪性新生物
C72 脊髄、脳神経及びその他の中枢神経系の部位の悪性新生物
C73-C75

甲状腺及びその他の内分泌腺の悪性新生物

C73 甲状腺の悪性新生物
C74 副腎の悪性新生物
C75 その他の内分泌腺及び関連組織の悪性新生物
C76-C80

部位不明確、続発部位及び部位不明の悪性新生物

C76
C77
C78
C79
C80

骨及び関節軟骨の悪性新生物
C40 （四）肢の骨及び関節軟骨の悪性新生物
C41 その他及び部位不明の骨及び関節軟骨の悪性新生物

中皮及び軟部組織の悪性新生物
C45 中皮腫
C46 カポジ肉腫
C47 末梢神経及び自律神経系の悪性新生物
C48 後腹膜及び腹膜の悪性新生物
C49 その他の結合組織及び軟部組織の悪性新生物
C97-C97

その他及び部位不明確の悪性新生物
リンパ節の続発性及び部位不明の悪性新生物

呼吸器及び消化器の続発性悪性新生物

その他部位の続発性悪性新生物
部位の明示されない悪性新生物

リンパ組織、造血組織及び関連組織の悪性新生物

C81
C82
C83
C84
C85
C88
C90
C91
C92
C93
C94
C95
C96

皮膚の黒色腫及びその他の皮膚の悪性新生物

乳房の悪性新生物
C50 乳房の悪性新生物

女性生殖器の悪性新生物
C51 外陰（部）の悪性新生物
C52 膣の悪性新生物
C53 子宮頚部の悪性新生物
C54 子宮体部の悪性新生物
C55 子宮の悪性新生物、部位不明
C56 卵巣の悪性新生物
C57 その他及び部位不明の女性生殖器の悪性新生物
C58 胎盤の悪性新生物
男性生殖器の悪性新生物
C60 陰茎の悪性新生物
C61 前立腺の悪性新生物
C62 精巣＜睾丸＞の悪性新生物
C63 その他及び部位不明の男性生殖器の悪性新生物

C43 皮膚の悪性黒色腫
C44 皮膚のその他の悪性新生物
C45-C49

悪性新生物種類

C60-C63

C81-C96
C40-C41

中分類
コード

ホジキン病
ろ＜濾＞胞性［結節性］非ホジキンリンパ腫

びまん性非ホジキンリンパ腫
末梢性及び皮膚Ｔ細胞リンパ腫
非ホジキンリンパ腫のその他及び詳細不明の型

悪性免疫増殖性疾患
多発性骨髄腫及び悪性形質細胞性新生物

リンパ性白血病
骨髄性白血病
単球性白血病
細胞型の明示されたその他の白血病

細胞型不明の白血病
リンパ組織、造血組織及び関連組織のその他及び詳細不明の悪性新生

独立した原発性多部位の悪性新生物
C97 独立した（原発性）多部位の悪性新生物

日の出町指定疾病医療証明書
住 所 東京都西多摩郡日の出町大字番地

氏名
生年月日

病名（悪性新生物のみ）

年月日生〔 国際疾病分類 Ｃ〕

最初に悪性新生物であると診断した日（判明した日）
年月日

悪性新生物の直接的な治療をしている診療科のみに○を付けてください。
内科

外科

呼吸器外科

消化器科
泌尿器科

消化器内科

放射線科

消化器外科

産婦人科

呼吸器内科

循環器内科

胃腸科

その他（）

※診療科が上記に無い場合は、その他に正式な診療科名を記入してください。
※投薬による副作用など、悪性新生物の直接的な治療でないものは含みません。

日の出町長 様上記のとおり、悪性新生物の治療をしていることを証明いたします。
年

月

病院又は診療所の所在地、名称電話番号
医師氏名

㊞

日

病院指定の診断書でも可能

記入例

日の出町指定疾病医療証明書
住 所 東京都西多摩郡日の出町大字氏名

日の出平井２７８０番地

太郎
生年月日

病名（悪性新生物のみ）

昭和 30〔 国際疾病分類 Ｃ

年

2 月

22 日

１８．２～Ｃ１８．７〕

大腸（上行結腸からＳ状結腸）の悪性新生物
最初に悪性新生物であると診断した日（判明した日）
平成29 年

４月

５

制度開始前でも最初に悪性新生物であると診断した日（判明した日）を記入してください。

日

悪性新生物の直接的な治療をしている診療科のみに○を付けてください。
内科

外科

消化器科

呼吸器外科

泌尿器科

その他 （血液内科消化器内科

放射線科

消化器外科

産婦人科

呼吸器内科

循環器内科

胃腸科）

※診療科が上記に無い場合は、その他に正式な診療科名を記入してください。
※投薬による副作用など、悪性新生物の直接的な治療でないものは含みません。
※当院には、ＰＥＴ－ＣＴ検査の設備がないため、○○病院放射線科で受診するよう指示しました。

日の出町長 様上記のとおり、悪性新生物の治療をしていることを証明いたします。
平成年

病院又は診療所○○○○市○○○ ○○○○番地の所在地、名称○○○○○○○○○○医療センター

電話番号

０４２－○○○－○○○○

医師氏名○○○○月日医㊞
師病院指定の診断書を添付する場合は、悪性新生物の「病名」・「診断した日」・「診療科」が記載されているものを提出してください。診断書又は証明書の文書料は、患者負担となります。支払額の少ないもので提出してください。