平成29年度
高齢者および認知症支援のための看護職連携等推進事業

根室市の取組み2018年3月１6日（金）北海道看護協会 根室支部
支部長 川村 紀代美
1

高齢者および認知症支援のための看護職連携等推進事業について• 目的
看護職連携の構築による住民の安心な暮らしを支える体制をつくること
・事業内容①地域の看護職や他職種による交流会②住民参加の勉強会等の実施

2根室市はどんなまち？
北海道の最東端

総面積 :512.6㎢
人
口：26,465人（H29年10月末）

3根室市内の病院・医院• 市立根室病院（135床）• 市内に2っの病院共立病院〜精神科（100床）
江村病院〜精神科（100床）• 市内に5っの診療所
内科

4

小児科

1
4

市内の療養施設・介護施設
施設名特別養護老人ホーム
介護保健施設共同生活介護施設
養護老人ホーム（措置）
有料老人ホーム 2か所
小規模多機能施設

規模

86床
100床
36床
90床
71床
25床

5

2025年根室市高齢者像（第6期根室市高齢者保健福祉計画・根室市介護保険事業計画より）

6

要支援・要介護認定者の推移と認定率（第6期根室市高齢者保健福祉計画・根室市介護保険事業計画より）

7

要介護度別の要介護認定者数（第6期根室市高齢者保健福祉計画・根室市介護保険事業計画より）

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住民の意識• 「高齢者の生活や介護に関するアンケート調査」実施
平成26年4月実施 （根室市第6期介護保険福祉計画策定時）

根室市民４０代以上2,000人無作為調査：

721名回答36.1％回収率9アンケート結果
寝たきりや認知症になった場合の介護について
約5割約3割10根室市の現状●根室市の高齢化率
平成28年10月末 31.4％※市民の約３人に１人が高齢者●１人暮らし高齢者 1,403世帯●高齢者のみの世帯 1,307世帯（夫婦世帯など）
11根室の現状• 在宅療養支援病院:
市立根室病院（H26年届出）• 地域包括ケア病床 18床開設（H29年4月）• 訪問診療366回／年• 訪問看護ステーション2か所
12日本人はどこで最期を迎えている？
平成27年 病院

診療所

介護・
自宅
保健施設

全国

74.6％

2.0％

8.6％ 12.7％

北海道

82.3％

2.0％

4.3％

9.1％

根室市

91.8％

0.6％

7.4％

13

訪問診療患者の死亡確認
平成21年〜25年度

平成26年〜28年度

死亡確認

Ｎ（47）

％

死亡確認

Ｎ（43）

％

当院

3677

当院

2956

在宅看取り

1021

在宅看取り

1433

検死

12

検死

0014

根室市の課題●高齢化の進展に伴い、医療ニーズの高い後期高齢者の増加●生産年齢人口は、継続的に減少●医療と介護の連携促進●医療や介護に従事する人材や施設等の資源の不足

15高齢者および認知症支援のための看護職連携推進事業プロジェクトチーム
北海道看護協会

医療機関

老健施設プロジェクト
メンバー

市町村

１１名

訪問看護ス
テーション

保健所
医療機関
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H29年度 事業経過
日付内容

6月21日

第1回プロジェクト会議
場所：市立根室病院 参加者：12人（砂山理事含）
事業説明
事業計画について

7月20日

第2回プロジェクト会議
場所：市立根室病院 参加者：11人
看護職ネットワーク事業について

8月26日

看護職ネットワーク事業 講演会
場所:市立根室病院
講演：「看護職がつなぐ退院支援と在宅支援」
講師：北海道医療大学看護福祉学部看護学科 地域保健看護学
講師 地域看護専門看護師 川添恵理子氏
参加者：30名
17H29年度事業経過
日付

内容

9月14日

第3回プロジェクト会議
場所：市立根室病院 参加者：9人
講演会の実施報告・市民フォーラム開催要項作成

10月3日

第4回プロジェクト会議
場所：市立根室病院 参加者：9人
市民フォーラム最終打合せ

10月21日市民フォーラム開催
場所:根室市総合文化会館
講演：「認知症ケアの講演・相談会」
講師：介護老人福祉施設老健くしろ教務部長 五十嵐あや子氏
アドバイザー：市立釧路総合病院
認知症看護認定看護師 岩浅 庄一氏
参加者：20名

11月30日

第5回プロジェクト会議 場所：市立根室病院 参加者：9人
住民フォーラムの成果報告・次年度の方針について
18

看護職ネットワーク事業目的

保健医療福祉など様々な施設で働く看護職が、高齢者支援のあり方
地域包括ケアシステムにおける役割を理解
看護職間で顔の見える連携を構築する
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看護職ネットワーク事業

講演会・事例検討会• 日時：平成29年8月26日（土）12:00〜15:00• 場所:市立根室病院 3階大会議室• 対象：根室市内の医療機関・老人福祉施設・訪問看護ステーション・行政機関などで働く看護職

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看護職ネットワーク事業

内容• 講演：「看護がつなぐ退院支援と在宅支援」（12：00〜13：00）• 講師：北海道医療大学 地域保健看護学講師
地域看護専門看護師 川添恵理子氏• グループワーク（13:00〜15:00）「根室における看護の現状と課題〜看護職の連携について」21

看護職ネットワーク事業

講演会の内容１）地域包括ケアシステムについて
その地域でその人らしく生きることを支える仕組み
２）退院支援と在宅支援をつなぐ重要な役割を担う継続看護マネジメント
３）看護職間で連携した地域のネットワーク構築
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看護職ネットワーク事業グループワーク• 5グループに分かれ1事例を検討• 【事例】89歳インスリン導入のため入院。
要介護３．長男夫婦と妻の4人暮らし。
• 本人・家族の思い：訪問看護・訪問診療を受けながらいつまでも自宅で過ごすこと• 本人、家族の思いをどのように把握するか。
• 多種職において定期的にカンファレンスを開き、情報を共有できる連携シートが便利。
23

看護職ネットワーク事業

24

看護職ネットワーク事業

アンケート結果：研修内容について地域包括ケアシステムにおける看護職の役割を考えることが出来た④

事例を通じて看護について語り合い、顔の見える関係 ③
つくりが出来た
高齢者支援のあり方について共有することが出来た

根室地域における高齢化の実態や在宅医療の現状を把握できた

②

未記入

そう思う

①
大変そう思う

0

5

10

15

あまりそう思わない・思わない の回答はなかった
25

アンケート結果

看護職ネットワーク事業

看護師同士のネットワークについて日頃課題に感じている事• 今回のように多職種が意見交換や事例検討など情報共有が出来る場が必要• 患者さんのために他職種が連携をとって在宅復帰に向けて支援していければよいと思う• 連携シートを作成し情報共有をしていきたい• 根室の地域の特性を踏まえた支援を行っていくのは大変だが支援を行っていけるのは自分たちだという意識をもって頑張っていきたい26

看護職ネットワーク事業

まとめ• 事例を通し看護について話し合い、看護職間での顔の見える関係つくりのきっかけとなった。
• 根室地域における現状を知り連携の重要性を再認識できた。
• 市内における看護職の意見や思いを聞くことが出き、今後課題として取り組むきっかけができた。
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看護職ネットワーク事業

今後の課題• 研修会の案内を配布したが、福祉施設などの看護職の参加がほとんどなかった。
• 地域のネットワークを構築する為にも、介護職やケアマネージャーも巻き込み一緒に活動するための方策を検討していかなければならない。
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