私はこう考える「難治性心不全―Breakthroughはあるか?」
大西 勝也 *
Katsuya ONISHI, MD*, PhD, FACC
三重大学大学院医学系研究科臨床検査医学症

例：73 歳，男性．

主訴：呼吸困難．

既往歴：喘息，1988 年（56 歳時）健診にて心房細動を指摘されるも放置．
現病歴：2003 年（71歳時）に下腿浮腫が出現し近医を受診．著明な心拡大を指摘され，うっ血性心不全の診断にてvalsartan 40 mg，spironolactone 25 mg，furosemide 40 mg の内服投与を受けていた．
2005 年10 月頃より，急激な全身浮腫，約 6 kg の体重増加認め，同年11月起座呼吸を生じ，近医より当院紹介となった．
現症：身長150 cm，体重 57 kg，血圧110/66 mmHg，脈拍 50/ 分・不整，眼瞼 結膜に貧血軽 度あり．
頸静脈怒脹あり．傍胸骨拍動を触知．胸骨左縁第 3 肋間に汎収縮期雑音（III/VI）を聴取．過剰心音は聴取せず．両肺に湿性ラ音聴取．腹部平坦軟，肋骨弓下に肝臓を 6 cm 触知．下腿浮腫あり．
J Cardiol Jpn Ed 2009; 4: 55 – 60

検査所見

5. 心臓カテーテル検査（図 4）：肺動脈楔入圧 23 mmHg，1. 胸部 X 線写真（図 1）：心拡大（心胸郭比 80%，右 II弓，肺動脈圧 50/17 mmHg，右室圧47/15 mmHg，右房圧

左 II，III，IV弓の突出）と肺血管陰影の軽度増強を認

20 mmHg，左室拡張末期圧 18 mmHg．上大静脈，下める．

大静脈，右房および右室の圧波型はほぼ同一波形．心内2. 心電図（図 2）：心拍数 52 拍 /分の徐脈性心房細動．心および肺内シャントなし．冠動脈造影上有意狭窄なし．

房細動波消失．房室接合部調律，不完全右脚ブロック．

以上の所見より，長期の心房細動に伴う両心不全と判断

3. 血 液 検 査：WBC 4,120/µl，RBC 282万/µl，Hb 7.8 g/dl，し，三尖弁輪拡大が原因の重症三尖弁逆流，徐脈性心Ht 24.4%，Plt 17.6 万/µl，TP 7.3 g/dl，Alb 4.0 g/dl，房細動，腎機能障害および貧血が心不全増悪因子としてGOT 33 IU/ℓ，GPT 19 IU/ℓ，LDH 314 IU/ℓ，BUN寄与していると考えた．

42 mg/dl，Cr 2.2 mg/dl，Na 140 mEq/ℓ，K 4.5 mEq/ℓ，
Cl 103 mEq/ℓ，BNP 723 pg/ml． ＜ 動 脈 血 ガス分 析（Ventuli mask 8L，40%）＞ pH 7.405，pO 2 138. 3

その後の経過一 時的ペースメーカーによる70/分 の右 室ペーシング，mmHg，PCO2 34.6 mmHg，HCO3 21.2 mEq/ℓ．

milrinone 0.0625 µg/kg/minとループ利尿薬の併用投与に

4. 心エコー図（図 3）：傍胸骨長軸断面（M-mode）では，軽より一時的に尿量は増加したが，著明な症状改善を認めな度の心囊水貯留，心室中隔の左室側への圧排所見およびかった（図 5）．翌日には右室拡大および重症三尖弁逆流に心室中隔の奇異性運動が認められる．心尖部四腔断面でよりリード先端が右房まで脱落したため再度右室心尖部に挿は両心房および右室の拡大あり．三尖弁逆流Ⅳ度（三尖入し， また 血 圧 低 下 を 認 め た た めdobutamine（DOB）

弁に器質的病変なし），三尖弁圧較差 28 mmHg．僧帽

2 µg/kg/minを追加した．
三尖弁形成術および心外膜下ペー

弁逆流 II 度．左室駆出率 65%．

シングを考慮するも，第 7 病日ペースメーカー感染が疑われ* 三重大学大学院医学系研究科臨床検査医学
514-8507 津市江戸橋 2-174
E-mail: katsu@clin.medic.mie-u.ac.jp

たため，ペーシングリードを抜去し，感染コントロールを行った．ペーシングリード抜去後心拍数40/分の徐脈性心房細動となり，尿量減少，急速な腎機能の悪化（血清 Cr 5.2 mg/dl）

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図 1 入院時胸部 X 線写真．

図 2 入院時心電図．

を来 たし， 心原性ショックとなり，DOB 10 µg/kg/min，陰性であったため，感染の危険も考慮したが第 13 病日再度

noradrenalin（NA）0.1 µg/kg/min，furosemide 100 mg/日

一時的ペースメーカーを留置し，同様にfurosemideを持続の持続投与を行うも，乏尿であった．数回の血液培養にて投与するも，尿量は維持できなかった．第 14 病日限外ろ過

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J Cardiol Jpn Ed Vol. 4 No. 1 2009

「難治性心不全―Breakthrough はあるか ?」図 3 入院時心エコー図．
左図：傍胸骨長軸断面（M-mode），右図：心尖部四腔断面．

図 4 入院時右心カテーテル検査．
RA：右房，RV：右室，PA：肺動脈，PCWP：肺動脈楔入圧．

（ECUM）を行うも開始直後より血圧低下，呼吸困難を認めを減量，中止した．第 21病日に永久留置型ペースメーカーたため，呼吸管理下にて DOB，NA併用下での持続的血液埋め込み術を施行した．心エコー上，三尖弁逆流は軽度減

透析ろ過療法（CHDF：除水 50 ml/hr）に急遽変更した．

少し，さらに心室中隔の奇異性運動の改善に伴い（図 6），除水 4日後より尿量が確保された．貧血に対し輸血を行い心係数も1.5 ℓ/min/m2 から2.3 ℓ/min/m2 に改善するなど，心不全症状の改善，血圧の上昇を認めたため，DOB，NA心血行動態の改善が認められ，CHDF 導入から10日後に離Vol. 4 No. 1 2009 J Cardiol Jpn Ed57

CHDF
RV pacing
DOB2㱏

MilNA

10㱏

0.0625㱏

Furosemide

HCTZ 12.5mg
torasemide 8mg
spironolactone 25mg

0.1㱏
5mg/h

2mg/h

7030120100806055

2000

50

1500

45

1000
500
18152229

ዩ㊂ (mL/ᣣ)૕㊀ (kg)60෼❗ᦼⴊ࿶ (mmHg)

ᔃᜉᢙ (/ಽ)candesartan 4mg0∛ᣣ (ᣣ)

図 5 臨床経過図．
CHDF：持 続 的血 液 透析ろ過 療法，RV：右 室，DOB：dobutamine，Mil：milrinone，
NA：noradrenalin，HCTZ：hydrochlorothiazide．

図 6 心不全改善時心エコー図．
左図：傍胸骨長軸断面（M-mode），右図：心尖部四腔断面．

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「難治性心不全―Breakthrough はあるか ?」図 7 心不全改善時右心カテーテル検査．
RA：右房，RV：右室，PA：肺動脈，PCWP：肺動脈楔入圧．

AB

図 8 A：異なる心係数（CI）における中心静脈圧（CVP）と糸球体ろ過量（eGFR）との関係．
実線：CI < 2.5 ℓ/min/m2，破線：2.5 < CI < 3.2 ℓ/min/m2，点線：CI > 3.2 ℓ/min/m2（文献 2 より）．
B：CVP と CI の腎機能障害増悪による入院に対する ROC 曲線（文献 3 より）．

脱できた．退院時の右心カテーテル検査（図 7）では右室拡退院時処方：

張末期圧 9 mmHg，右房圧 9 mmHgと右心圧の低下が認め

Rx： 1）hydrochlorothiazide 12.5 mg，2）torasemide

られた．退院後，心不全・腎不全症状なく（血清Cr 1.6 mg/dl）

8 mg，3）spironolactone 25 mg，4）candesartan 4 mg，良好に経過している．

5）potassium chloride 6 0 0 mg，6）eryt hropoiet in
12,000 IU（2 週間毎）．

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考察

本症例では，両心不全の急性増悪に伴い腎機能が急速に悪 化 し た た め 治 療 に 難 渋 し た が，CHDF 導 入 がbreakthroughとなった．急性心不全における腎機能障害は，心拍出量の低下，あるいは過度の利尿薬による血管内脱水からくる腎灌流障害によると従来言われていた．しかし，最近ではその関与は比較的小さく，むしろ中心静脈圧（CVP）の上昇に伴う腎静脈圧の上昇が主因をなしているといわれている1–3）．Dammanらは，心拍出量にかかわらず，CVP が上2）昇すると糸球体ろ過量が低下すると報告している（図 8A）．

また，Mullensらは，CVP の上昇が，心拍出量の低下よりも，3）腎機能障害に強く寄与していると報告している（図 8B）．本

症例のように，三尖弁逆流を伴う重症右心不全においては，体血圧が低いが，CVP上昇に伴い腎静脈圧が上昇するため，腎灌流は著しく障害される．また，腎灌流の低下および長期のループ利尿薬投与により，利尿薬抵抗性 4）も示唆される．
本症例では，血圧が保たれている早期に ECUMを選択すべきであったかもしれない 5）．ECUMは利尿薬と異なり，血液から除水するのと同じ割合で浮腫のある間質から水分を再吸収するため，macula densaの刺激，神経体液性因子の活性化を起こさず，また血管内脱水を生じさせにくいため，慢性心不全の急性増悪には適している 6）．本症例では，低血圧のため，CHDFにてゆっくりと除水を行うことにより，腎灌流が回復し，利尿がついたと考えられる．また，入院時 の 圧 所 見 か ら， 右 室 圧 の 上 昇 に 伴 う左 室 の 圧 排7）（pericardial constraint）
が，心拍出量低下に寄与していることが 示 唆され るが， 除 水 およびその 後の利 尿に伴うpericardial constraintの解除により，心拍出量も増加し，心不全が改善したものと考えられる．

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