東京都港区新橋六丁目 8-1 ●
Tel : 03-5422-1516 ●個人会員申請書

Individual Membership Application Form●
●Membership Type Applied For 会員申請の種類：⃞

Member 会員（現在又は過去、独立社外取締役である者 Current/PastINED）*●

Personal Particulars

個人情報Title: Mr / Mrs / Miss / Ms / Dr / Prof 英語での敬称

Name 氏名Surname 氏（ローマ字）Forename 名（ローマ字）Date of Birth 生年月日

ID Card/Passport No. 本人確認書類/旅券番号 Nationality 国籍/地域

Residential Address 住所

Company Address 会社所在地

Tel 電話番号（自宅）

Tel 電話番号（勤務先）

Correspondence Address
連絡先⃞Residential 自宅 ⃞Company 勤務先

Mobile 携帯電話番号●Education/ Professional Qualifications

Name of Institution/University/Professional Body
専門学校/大学/専門的機関の名称

Gender 性別

Email メール

学歴及び資格検定
Qualification attained
検定/資格の名称

Date Attained
取得期日(Please use on separate sheets if necessary. 必要に応じて別紙添付も可)●Work and Independent Non-Executive Director Experiences 職歴及び独立社外取締役に係る経験

Applicant’s Experience 申請者の職歴： Total Work Experience 勤務年数
Years 年
INED / Equivalent Experience 独立社外取締役又はこれに準ずる職務に係る経験
Years 年
List of INED directorships, current and past, in chronological order.
現在及び過去の独立社外取締役に係る職歴を年代順でご記入ください。
From(mm/yyyy) (月/年)から●Details Of Current Employment

To(mm/yyyy) (月/年) まで

Company Name 会社名称現職会社の情報

Company Name 会社名称（英語併記）

Position held 職務名称（英語併記）

Company Website 会社のホームページ

Company Principal Activities 会社の主要事業

Co Legal Status (by inserting ✓in the box) 会社形態 (ボックスに「✓」を入れてください)⃞Listed co 上場会社
⃞Private limited co 民間有限会社⃞Statutory or public or non-profit organisations 特殊法人、公共

企業体又は公益法人 ⃞Sole proprietorship 個人事業主
子会社 Others その他：●

⃞Partnership 合名会社

⃞Subsidiary of overseas co 海外会社のDeclaration 誓約(i)I declare that the information given in this application form is true, correct and not misleading.
私は、この申請書に記載された情報が真実であり、誤解させるものがないことを誓約します。
(ii) I confirm that I have not been disqualified by Court Order or competent authority from being a director.
私は、裁判所又は主務機関によって、取締役になる資格を剥奪されないことを確認します。
(iii) I hereby apply for membership of The Japan Independent Director Association (the “Association”) and undertake to abideby the Association’s Articles of Association as amended from time to time.
私は、日本独立社外取締役協会（以下、協会といいます。
）の会員資格を申請し、随時に改定される協会の定款に従うということを約束します。
(iv) I understand and accept the arragement of the Association to regularly communicate with me on events, updates,membership, services, projects, publications and newsletter. I understand that I may exercise the following option byinserting ü in the box: 私は、定期的に協会から関連するイベント、最新情報、メンバーシップ、サービス、プロジェクト、出版物及びニュースレター等の通信を受信することを了承します。なお、ボックスに✓を記入して、次の選択肢を選択できることを了承します。
I DO NOT wish to receive above communications from the Association.
⃞私は、協会から上記の情報を受け取りたくありません。
(v) I have read and understand the following declaration regarding personal data collection:
私は、下記の個人情報収集に関する説明を閲読し、理解しました。
Data subjects who may opt out from receiving communications may notify the Association in writing. Data subjects have aright of access and correction regarding their respective personal data and may require the Association to cease to use thedata. Requests can be directed to the Association by post at 6-8-1 Shinbashi Minato-ku Tokyo. Personal data collected bythis document will be used to process application for membership and facilitate communications by post, email andtelephone. For inquiries, telephone 03-5422-1516.
情報主体が、通信の配信を停止させようとするとき、協会に書面をもって通知することができます。情報主体は、本人に関する個人情報を縦覧ないし修正し、又はその情報の使用を停止しようと請求する権利を有します。この事項に関する連
絡は、東京都都港区新橋六丁目 8-1 まで郵送してください。この申請書によって収集された個人情報は、会員申請のために処理し、郵送、電子メール、電話によるコミュニケーションを行うために使用されます。 お問い合わせ：03-54221516。
(vi) I understand and undertake the annual payment of 5,000 Yen.
私は、会員の年会費が一括 5,000 円であることを理解し、これを納入することを同意します。
* Only member have voting right at general meetings.
会員のみが総会での議決権を有します。
Signature 署名：●

Date 期日：Nominator 推薦人 (to be completed by the Nominator 推薦人が記入する)

Name 氏名

Tel 電話番号I, being JPIDA member, hereby propose the applicant.
私は、現在、日本独立社外取締役協会の会員として、上記の申請人を推薦します。
Signature 署名
●

1.

2.
3.
4.

Date 期日Application document checklist 申請書類チェックリスト
A crossed cheque for membership fee.
会費の小切手Payable ：“The Japan Independent Director Association” .
受取人 ：日本独立社外取締役協会
Note: Unsuccessful applicants will be refunded with no interest payable.
備考：拒否となった申請は、利息なく返金します
A passport-sized photograph with name on the reverse (no staples or glue).
パスポートサイズの写真 1 枚で、裏面に氏名を記入してください（ホッチキスや接着剤は使用しないでください）。
A business card.
名刺 1 枚。
This duly completed and signed application form.
記入及び署名された申請書

For Office Use Only
申請時点:

事務用
小切手番号:

承認担当者:

承認時点:

会員番号:メンバーシップ有効期限: