指定訪問看護重要事項説明書
様が利用しようと考えている指定訪問看護サービスについて、契約を締結する前に知っていただきたい内容を説明いたします。
わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問してください。
１ 指定訪問看護サービスを提供する事業者について恩賜
事 業 所 名 称 社会福祉法人財団済生会支部大阪府済生会
代 表 者 氏 名 支部長 三嶋 理晃
大阪府社会福祉会館内
本 社 所 在 地 大阪府大阪市中央区谷町７丁目４番 15 号
電話 ０６－６７６３－０２５７ ／ FAX ０６－６７６３－０２５０（連絡先）
２ ご利用者へのサービス提供を担当する事業者について（１）事業者の所在地等
恩賜事 業 所 名 称 社会福祉法人財団済生会支部大阪府済生会中津病院訪問看護ステーション
社会福祉法人恩賜財団済生会支部大阪府済生会中津病院訪問看護ステーション
サテライト田川介 護 保 険
大阪府指定 ２７６４１９００７６
指定事業者番号
事 業 所 所 在 地 大阪府大阪市北区芝田 2 丁目 10 番 39 号
大阪府大阪市淀川区田川北 2 丁目 5 番 31 号
連絡
先 電話０６－６１０５－１３４１／FAX０６－６３７２－０３８８
管 理 者 氏 名 所 長
石島 佳代子事業所の通常の 大阪市北区・淀川区・福島区・西淀川区
事業実施地域（２）事業の目的および運営方針
指定訪問看護の円滑な運営管理を図るとともに、利用者の意思及び人格を尊重し、利事 業 の 目 的用者の立場にたった適切な指定訪問看護の提供を確保することを目的とする利用者が要介護状態等となった場合においても、可能な限りその居宅において、その運 営 方 針 有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように配慮して、その療養生活を支援し、心身機能の維持の回復を図る（３）サービス提供可能な日と時間帯
営業日 月曜日～土曜日（日曜日、国民の祝日、12 月 31 日～1 月 3 日を除く）
営 業 時 間 午前 9 時～午後 5 時（４）事業所窓口の営業日及び営業時間
営業日 月曜日～土曜日（日曜日、国民の祝日、12 月 31 日～1 月 3 日を除く）
営 業 時 間 午前 9 時～午後 5 時
３ 管理者・従業者の勤務体制
職
種管理者

職 務 内 容１．主治医の指示に基づき適切な指定訪問看護が行われるよう必要な管理を行います。
２．法令等において規定されている指定訪問看護の実施に関し事業所の従業者に対し遵守すべき事項についての指揮命令を行います。
３．訪問看護計画書及び訪問看護報告書の作成に関し、必要な指導及び管理を行います。
-1-

勤務体制人員数

常 勤

１

看護職員

事務職員

１．指定訪問看護の提供の開始に際し、主治医から文書による指示を受けるとともに、主治医に対して訪問看護計画書及び訪問看護報告書を提出し、主治医との密接な連携を図ります。
２．主治医の指示に基づく訪問看護計画を作成し、利用者等への説明を行い同意を得ます。
常 勤
３．利用者へ訪問看護計画を交付します。
４．指定訪問看護の実施状況の把握及び訪問看護計画の変更を行います。
５．利用者又はその家族に対し、療養上必要な事項について、理解しやすいように指導又は説明を行います。
６．常に利用者の病状、心身の状況及びその置かれている環境の的確非常勤な把握に努め、利用者又はその家族に対し、適切な指導を行います。
７．サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ります。
８．訪問看護計画に基づき、指定訪問看護サービスを提供します。
１. 必要な事務を行う。
常勤人人

４ 提供するサービスの内容と料金及び利用料について（１）提供するサービスの内容についてサービスの種類
サ ー ビ ス の 内 容① 症状・障害の観察② 清拭・洗髪等による清潔の保持③ 食事および排泄等日常生活の世話④ 床ずれ予防・処置⑤ リハビリテーション（１）療養上の世話・診療の補助⑥ ターミナルケア⑦ 認知症患者の看護⑧ 療養生活や介護方法の指導⑨ カテーテル等の管理⑩ その他医師の指示による医療処置（２）訪問看護計画書に基づく指定訪問看護（３）訪問看護報告書の作成（２）看護職員の禁止行為
看護職員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービス提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤ 身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するために緊急やむを得ない場合を除く）⑥ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為-2-

（３）提供するサービスの料金とその利用料について○基本料金 利用料は 1 割負担 2 割負担は別紙参照
20 分未満

提供時間
料
指定訪問
看護

金

3,491 円

利 用 料
350 円

30 分未満料金

利 用 料

5,237 円

524 円

料30 分以上1 時間未満
金 利 用 料

9,151 円

916 円

1 時間以上
1 時間 30 分未満料
金 利 用 料
12,543 円

1,255 円

○別途加算料20 分未満

提供時間
料

金

利 用 料

4,370 円

5,237 円30 分未満料

料30 分以上1 時間未満
金 利 用 料

1 時間以上
1 時間 30 分未満料
金 利 用 料

金

利 用 料

437 円

6,549 円

655 円

11,442 円

1,145 円

12,543 円

1,255 円

524 円

7,861 円

787 円

13,733 円

1,374 円

18,815 円

1,882 円

早朝加算
（6～8 時）夜間加算（18～22 時）

深夜加算（22～6 時）

緊急時訪問
看護

加算

特別管理加算

長時間訪問
看護加算
複数名訪問

初回加算
退院時共同指導加算
看護・介護
職員連携
強化加算

利用者又はその家族等からの電話相談などに常時対応できる体制で必要に応じて緊急訪問も行います。緊急訪問時には、そのときかかった時間に応じて単位数を算定させて頂きます。
668 円/月
加算（Ⅰ）
556 円/月
在宅悪性腫瘍患者指導管理を受けている状態や気管カニューレを使用している状態
胃瘻･経鼻経管栄養、ポート、24 時間持続点滴、腎瘻や膀胱瘻カテーテル､PTCD など
加算（Ⅱ）
278 円/月経管栄養・中心静脈栄養・ストーマ・在宅酸素・重症褥創など
特別管理加算の対象者で 1 回の訪問時間が 1 時間 30 分を超える場合334 円/回
同時に 2 人の職員が訪問看護を行った場合
30 分未満 283 円/回
30 分以上 447 円/回
新規に訪問看護計画を作成した利用者に対して訪問看護を提供した場合。初回もしくは初回の指定訪問看護を行った月に算定する（過去 2 ヶ月において訪問看護の提供を受けていない場合）
Ⅰ 390 円
Ⅱ 334 円
入院中に主治医等と連携して在宅生活における必要な指導を行いその内容を文書により提出した場合
668 円
訪問介護事業所と連携し、たんの吸引等が必要な利用者に計画の作成や訪問介護員に対する助言等の支援を行った場合
278 円/月
2780 円ターミナル①亡くなった日及び亡くなる日の前 14 日以内に 2 回以上ターミナルケアを実施

加②ターミナルケア計画及び支援体制について利用者及び家族に説明し同意を得てターミナルケアを実施

算サービス提供体制加算

1

厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして都道府県知事に届け出た訪問看護ステーションが指定訪問看護を行う場合に算定される
7円

看護体制

医療ニーズの高い利用者への訪問看護体制を強化する観点と訪問看護の機能強化を図る観点から、都道府県

強化加算Ⅱ

知事の定める基準に適合しているとして届け出たステーションが訪問看護を行う場合に算定専門管理専門の研修を受けた看護師又は特定行為研修を修了した看護師が月１回以上指定訪問看護を行うとともに加算

計画的な管理を行った場合に算定

口腔連携看護師等が利用者の口腔の健康状態の評価を実施し利用者の同意を得て、歯科医療機関と介護支援専門員に強化加算

対し評価の結果を情報提供した場合に算定223 円/月
278 円/月56 円/月※ 提供時間数は、実際のサービス提供時間ではなく、居宅サービス計画に定める時間数によるものとします。
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５ その他の費用について①交通費
通常の事業の実施地域以外で自動車を使用した場合の交通費（１回につき））・事業所から片道 5 ㎞未満
500 円
・事業所から片道 5 ㎞以上 8 ㎞ 1,000 円
・上記以外
実費②キャンセルについてキャンセルは訪問 3 時間前までに連絡してください。
通知がなかった場合は、全額お支払いを請求します。
ただし、やむを得ない事情の場合はこのとおりではありません。
③サービス提供にあたり必要となる利用者の居宅で使用する無償で利用させていただきます。
電気、ガス､水道の費用
６ 利用料、その他の費用の請求および支払い方法について①利用料、その他の ア 利用料、その他の費用はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額
費用請求により請求いたします。
イ 請求書は、利用明細を添えて利用月の翌月中旬までに利用者宛にお届けします。
②利用料、その他の ア 内容をご確認のうえ、請求月の末日までに、下記のいずれかの方法によりお費用の支払い支払い下さい。
※ 事業指定口座からの引落※ 事業指定口座への振込※ 現金払いイ お支払いの確認後に、領収書をお渡しします。再発行は致しませんので保管をお願いいたします。
※ 利用料､その他の費用の支払いについて、支払い期日から 2 ヶ月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内にお支払いがない場合には、契約を解約した上で、未払い分をお支払いいただきます。
７ 虐待防止について①事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとします。
(１) 虐待防止のための対策を検討する委員会（済生会中津病院「虐待防止委員会」）に委員として参加するとともに、その結果について従業者に周知徹底を図ります。
（２）虐待防止のための指針の整備をします。
（３）虐待防止するための定期的な研修を実施します。
テレビ電話などオンラインでの研修参加ができるもの
年 1 回以上の研修実施（４）前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を設置します。
虐待防止に関する責任者及び担当者は事業所管理者とします。
（５）実施した研修について実施内容及び出席の記録と保管します。
（６）新任職員への研修は入職後２か月を目処に実施します。
②事業所は、サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとします。
８ 身体的拘束等の適正化の推進
利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束などを行ってはなりません。身体的拘束などを行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状
況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
９ 業務継続計画の策定等① 感染症係る業務継続計画及び災害に係る業務継続計画を作成し従業者に周知します。
② 感染症及び災害に係る研修を定期的(年１回以上)に行います。
③ 感染症や災害が発生した場合において迅速に行動できるよう、訓練を実施します。
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１０ 衛生管理等① 感染症の予防及びまん延防止のための委員会を開催します。
② 感染症の予防及びまん延防止のための指針を作成します。
③ 感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を実施します。
④ 看護職員などの清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
⑤ 指定訪問看護事業所の設備及び備品などについて、衛生的な管理に努めます。
１１ 秘密の保持と個人情報の保護について①利用者およびその事業者及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及家族に関する秘密 びその家族に関する秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。の保持についてこの秘密を保持する業務は、契約が終了した後も継続します。
従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。
②個人情報の保護に事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等についておいて、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等利用者の家族の個人情報を用いません。
事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示する事とし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は遅滞なく調査を行い、利用目的の達成のために必要な範囲内で訂正等を行うものとします。
１２ 身分証携行義務
訪問看護職員は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び利用者または利用者の家族から提示を求められた際は、いつでも身分証を提示します。
１３ 心身状況の把握
指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
１４ 居宅介護支援事業者等との連携① 指定訪問看護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者及び保険医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
② サービス提供にあたり、｢訪問看護報告書｣の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付いたします。
１５ サービス提供の記録① 指定訪問看護の実施毎に、そのサービスの提供日､内容及び利用料等をサービス提供の終了時に利用者の確認を受ける事とします。また利用者の確認を受けた後は、その控えを利用者に交付します。
② 指定訪問看護の実施毎に、サービス提供の記録を行うこととし、その記録はサービス提供の日から５年間保存します。
③ 利用者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求する事ができます。
１６ 事故発生時の対応方法について当事業所が利用者に対して行う指定訪問看護の提供により、事故が発生した場合には、速やかに利用-5-

者の家族・市町村、居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。また、当事業所が利用者に対して行った指定訪問看護の提供により、賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。
１７ ハラスメント対策について
事業所は、適切な指定訪問看護の提供を確保する観点から、職場において行われる性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動であって、業務上必要かつ相当な範囲を超えたものにより、看護師等の就業環境が害されることを防止するための方針の明確化等の必要な措置を講じるものとします。
１８ 緊急時の対処方法について
サービス提供中に利用者に緊急の事態が発生した場合、利用者の主治医にご連絡等必要な措置を講じるとともに、予め指定する連絡先にも連絡します。

主利用者の主治医

治

所属医療機関名

医所在地及び電話番号

家緊急連絡先の家族等

族等

住所及び電話番号

１９ 苦情処理について（１）苦情処理の手順
苦情又は相談があった場合は、利用者の状況を詳細に把握するため必要に応じ訪問を実施し、状況の聞き取りや事情の確認を行い、利用者の立場を考慮しながら事実関係の特定を慎重に行います。相談担当者は、把握した状況を管理者とともに検討を行い、当面及び今後の対応を決定します。対応内容に基づき、必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに、利用者へは必ず対応方法を含めた結果報告を行います。
（時間を要する内容もその旨を翌日までには連絡します。
）（２）苦情処理体制及び、苦情相談窓口、苦情・相談の連絡先【事業者の窓口】
所 在 地 〒560-0012 大阪府大阪市北区芝田 2 丁目 10 番 39 号
社会福祉法人恩賜済生会支部
電話 ０６－６１０５－１３４１
財団
大阪府済生会
受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時まで
月曜日～土曜日
中津病院訪問看護ステーション 相談担当者 石島 佳代子【市町村の窓口】
所 在 地 〒530-8401 大阪府大阪市北区扇町 2-1-27
大阪市北区保健福祉センター 電
話 ０６－６３１３－９８５９
地域保健福祉担当（介護保険） 受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時 15 分まで 月曜日～金曜日
大阪市淀川区保健福祉センタ 所 在 地 〒532-8501 大阪府大阪市淀川区十三東 1-18-21
ー地域保健福祉担当
電話 ０６－６３０８－９８５９（介護保険）
受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時 15 分まで 月曜日～金曜日
大阪市福島区保健福祉センタ 所 在 地 〒553-8501 大阪府大阪市福島区大開 1-8-1
ー地域保健福祉担当
電話 ０６－６４６４－９８５９（介護保険）
受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時 15 分まで 月曜日～金曜日
大阪市西淀川区保健福祉セン 所 在 地 〒555-8501 大阪府大阪市西淀川区御幣島 1-2-10
ター地域保健福祉担当
電話 ０６－６４７８－９８５９（介護保険）
受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時 15 分まで 月曜日～金曜日
大阪市 福祉局 高齢者施策〒541-0055 大阪市中央区船場中央 3-1-7-331（船場セン所 在 地部 介護保険課 指定・指導グ
タービル 7 号館 3 階）
ループ（介護保険）
電話 ０６－６２４１－６３１０
受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時 30 分まで 月曜日～金曜日-6-豊中市健康福祉部福祉事務所
高齢介護課

所 在 地 〒561-8501 豊中市中桜塚 3-1-1
電話 ０６－６８５８－２８３７
受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時 15 分まで 月曜日～金曜日【公的団体の窓口】
所 在 地 〒540-0028 大阪府中央区常磐町 1-3-8 中央大通 FN ビル内
大阪府国民健康保険団体連合会 電話 ０６－６９４９－５４１８
受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時まで 月曜日～金曜日（３）担当看護師の変更をご希望される場合の相談窓口について利用者のご事情により、担当看 相談担当者名 石島 佳代子
話 ０６－６１０５－１３４１
護師の変更を希望される場合 電は、右の相談担当者までご相談 受 付 時 間 午前 9 時から午後 5 時まで下さい。
窓 口 の 名 称 中津病院訪問看護ステーション※ 担当看護師の変更に関しましては、ご利用者のご希望を尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
２０ 指定訪問看護サービス内容の見積もりについて○ このサービス内容の見積もりは、あなたの居宅サービス計画に沿って、事前にお聞きした日常生活の状況や利用意向をもとに作成したものです。
○ 契約締結後のサービス提供は、この内容に基づく「指定訪問看護計画書」を作成の上で実施しますが、状況の変化、意向の変動になどにより、内容変更を行うことも可能です。
(１) サービス提供責任者（指定訪問看護計画作成者）
氏 名

（連絡先：

（２）提供予定の指定訪問看護の内容と料金
サービス
介 護 保 険 料
曜日 訪問時間帯
サ ー ビ ス 内 容
区分・種類
適 用 有 無 （）円

金 利） (用円料）

月火水木金土

1 週あたりの利用料（見積もり）合計額（３）その他の費用①交通費
指定重要事項説明書５その他の費用について記載のとおり②キャンセル料指定重要事項説明書５その他の費用について記載のとおり③光熱費
指定重要事項説明書５その他の費用について記載のとおり（４）１ヶ月あたりの利用者負担額（利用料とその他の費用の合計）のめやす
利用者負担額のめやす額（円）※ ここに記載した金額は、この見積もりによる概算のものです。実際のお支払いは、サービス内容の組み合わせ、ご利用状況などにより変動します。
※ この見積もりの有効期限は、説明の日から１ヶ月以内とします-7-

２１ 指定重要事項説明の年月日
この指定重要事項説明書の説明年月日

令和年月日

上記内容について、「指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成 11 年厚生省令第 37 号）」第 8 条の規定に基づき、利用者に説明を行いました。
所 在 地

大阪府大阪市中央区谷町 7 丁目 4 番 15 号

法 人 名

社会福祉法人恩賜財団済生会支部大阪府済生会

代表者名

支部長 三 嶋 理 晃事
事業所名業者

大阪府社会福祉会館内

社会福祉法人恩賜財団済生会支部大阪府済生会中津病院訪問看護ステーション
社会福祉法人恩賜財団済生会支部大阪府済生会中津病院訪問看護ステーション
サテライト田川

管理者名所 長

石島 佳代子印

説明者氏名

上記内容の説明を事業者から確かに受けました。
住所
利用者
氏名

印

住所
代理人
氏名

印

-8-