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日本小児放射線学会雑誌症 例 報 告

川崎病冠動脈拡張と思われ CT により正常冠動脈と確定診断した 1 例
青木亮二 1，神山浩 1, 2，渡邉拓史 1，鮎澤衛 1，高橋昌里 1

日本大学医学部 小児科学系小児科学分野 1
同 医学教育企画・推進室 2

A case of normal coronar y variation mistaken for coronar yarterial lesions by CT after Kawasaki disease
Ryoji Aoki1）, Hiroshi Kamiyama1, 2）, Hirofumi Watanabe1）
Mamoru Ayusawa1）, Shori Takahashi1）
Department of Pediatrics and Child Health1）, Division of Medical Education Planning and Development2）,
Nihon University School of Medicine

Abstract

We repor t normal left atrial appendage（LAA）variation in a child after Kawasaki

disease (KD) clarified by coronar y computed tomographic angiography（CCTA）, althoughechocardiography visualized findings mistaken for coronar y arterial lesions（CAL）. A 4-year-old boy
was referred to our hospital for advanced treatment of CAL evaluated by echocardiography after KD.
Our echocardiography showed vague findings suggestive of a hollow organ where the left coronar yarter y（LCA）should locate. We decided to perform CCTA to clarify the true structure of the holloworgan. We are certain that the hollow organ should be the LAA, because CCTA visualized the LAA
which locates behind the normal LCA clearly. The following 2 reasons explain why the hollow organ
was hard to recognize as a normal LAA variation in the present case. First, the LCA originated fromthe front of the aor ta compared with the usual pattern. Second, the tip of the LAA turned more
centrally as compared to the common pattern. Although CCTA has potential to visualize the LAA or
CAL after KD, it is important to eliminate unnecessar y radioactive exposure by confirming normal
structures of the LAA that could be depicted by echocardiography before planning CCTA.

Keywords Coronary computed tomographic angiography, Kawasaki disease, Left atrial appendage,
Left coronary artery

はじめに
川崎病は乳幼児に好発する全身性血管炎で冠動の経過観察中の心エコーで冠動脈拡張と思われ内脈後遺症を残す可能性があり，心エコーによる冠科的治療を開始し，精査のため行った冠動脈造動脈の観察が不可欠である．我々は川崎病罹患後

影CTにより拡張と思われた部位は左心耳であり，

原稿受付日：2014 年 7 月 14 日，最終受付日：2015 年 5 月 13 日
別刷請求先：〒 173-8610 東京都板橋区大谷口上町 30-150

日本大学医学部

小児科

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別に正常の冠動脈を確認できた 1 例を経験した．

Table 1

心エコーで冠動脈拡張と判断された理由として，左冠動脈が前方起始であることと左心耳形態の影響があることが要因として考えられた．

症例

症例：4 歳，男児
主訴：発熱，眼球結膜充血，発疹
現病歴：入院 6 日前から発熱し，この日を第 1 病日として第 6 病日に四肢末端の硬性浮腫，口唇・咽頭発赤，第 7 病日に眼球結膜充血・発疹が出現し，前医を受診した．川崎病の主要症状 6 項目中5 項目を認め，川崎病の診断で第 7 病日に前医に入院した．第 7 病日の血液検査を Table 1 に示す．

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Results of the blood test at theprevious hospital on admission[CBC][Biochemistry]WBC

17900/μlTP7.87 g/dL

Hb

12.2g/dL

Alb4.61g/dL

Ht

30.0%

T-Bil

0.43mg/dL

Plt

44.9 × 10 /μl

AST

40IU/LALT

13IU/L

BUN

10.6mg/dL

Cre

0.29mg/dL

Na

143.4mEq/L

CRP

6.84mg/dL

NT-proBNP

9.6pg/ml

4a bc dFig.1 Echocardiographic findingsa : Behind the left coronary artery (LCA：arrow), we can see
another structure like the hollow organ (isosceles triangle) isdetected. Diameter of the LCA and the present structure are
1.4 ㎜ , 4.3 ㎜ , respectively.
b : The left circumflex (arrow) originates from the left anterior
descending artery.
c : The present structure connects to the left atrium (isoscelestriangle).
d : The right coronary artery (arrow) runs normal.
Ao : Ascending aorta, RV : Right ventricle, LA : Left atrium.

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日本小児放射線学会雑誌

入院当日から免疫グロブリン 2g/ ㎏ /day の大量前医ですでに心エコーにより冠動脈瘤の診断で静注療法とアセチルサリチル酸 30 ㎎ / ㎏ /day の内科的治療が開始されていたため，治療中止の判投与を開始した．第 8 病日には，解熱し川崎病症

断にはより正確な評価が可能な検査が必要と考え状は消失した．第 13 病日に施行した心エコーで，冠動脈造影 CT を施行した．

左冠動脈に拡張（径 4.5 ㎜）を認めたため，ジピリ

冠動脈造影 CT（撮影法）：320 列 Area detector

ダモール 3㎎/㎏/day，ワルファリン0.05㎎ /㎏/day

CT を使用して，覚醒下による息止めで撮影を行っによる抗血栓，抗凝固療法を開始した．第 15 病た．造影は下行大動脈に関心領域を置き，インジェ日に冠動脈病変の精査目的で当院紹介となった．

クターによる自動撮影設定で左肘窩の 22G 留置針

既往歴・家族歴：特記事項なし

からイオベルソール（ヨード濃度320mgI /㎖）
を2.0

当院紹介時の身体所見：心音整，雑音なし．呼吸㎖ / 秒の注入速度で合計 10 ㎖注入した．撮影は管音清．腹部に異常所見なし．下腿浮腫なし．四肢

電圧 80kV, 管電流 130 mA，0.35 秒 / 回転，スライ末端の膜様落屑は認めなかった．

ス幅 0.5 ㎜，心電図同期（プロスペクティブ法）を画像診断

心拍によるセグメント再構成法を利用した．被ば利用して行った．撮影時心拍数は 112 回 / 分で 3
心エコー検査：当院検査では大動脈短軸像の左側に接するように前医同様に径 4.5 ㎜の管腔様

く線量は DLP（Dose length product）118.5mGy・㎝
で，推定実効線量は 1.66mSv であった．

構造を認めた（Fig.1-a）．注意深く観察するとそ

冠動脈造影 CT（所見）：左冠動脈の背側に左の腹側に径 1.7 ㎜の大動脈より起始する管腔構造心耳を認めた．左冠動脈の径は 2.1 ㎜，左心耳のを認め，その遠位には回旋枝と思われる分枝を径は 5.6 ㎜であった．その他に左冠動脈に並行す認めたため，腹側が正常の左冠動脈と判断した

る血管は認められず，心エコー上で描出されて（Fig.1-b）．背側は左心房との交通があり，左心いた管腔様構造物は，左心耳であると判断した

耳の一部と推測した（Fig.1-c）．右冠動脈は正常（Fig.2-a）．Volume rendering imaging では，左冠位置に起始していた（Fig.1-d）．

動脈の背側に左心耳があることがより明瞭に確認

a bFig. 2 CT findings ︲ 1a : Axial view of enhanced CT shows the LAA (isosceles triangle) behind theLCA (arrow). Diameter of the LCA and the LAA are 2.1㎜, 5.6 ㎜, respectively.
b : The LAA (isosceles triangle) behind the LCA (arrow) is visualized well by
volume rendering imaging.
LCA : Left coronary artery, LAA : Left atrial appendage

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できた．また，左心耳の先端が内側に折り返り主内の血栓と肉柱形態とを鑑別できたとしている₆．

肺動脈と左心房の間および左冠動脈の背側に位置

管腔様構造物の形態を詳細に観察することで，心していた（Fig.2-b）．

エコーのみでも冠動脈拡張と左心耳との鑑別が可考能であることが示唆される．第二としては放射線察被ばくを念頭に置いて CT の適応を判断しなけれ川崎病の治療法の改善に伴い冠動脈瘤などの心ばならない．川崎病心臓血管治療と診断に関する障害の合併は減少している．しかし，依然としてガイドライン（2013 年改訂版）₇ では，冠動脈瘤・治療難渋例が存在し，心障害を残す症例を経験す

拡張が 1 年以上残存する症例は重症度分類 IV に属る．第 21 回川崎病全国調査（2009 ～ 2010 年）によし，CT 適応のあるクラス 1 としている．本症例

ると 2 年間の報告患者総数は 23,730 人で，そのうは急性期から 1 年未満でありクラス 1 の適応はな

ち 9.3％が急性期に心障害を来たした．1 ヵ月経過

いが，すでに心エコー異常のもとで内科的治療が時に残存した冠動脈拡大・瘤による後遺症の割合開始されていた背景がある．そのため正常冠動脈1は，報告患者総数の 2.9％であった ．と判断し治療を中止するためには，より精度の高本症例では，左心耳の腹側には正常な冠動脈をい検査が必要と考え CT を選択した．また，4 歳認めていたが，CT で左心耳と判明する背側の管という年齢で 5 ～ 10 分間の安静であれば覚醒での腔部分が，心エコーでは大動脈と交通を持つ拡張検査が可能であると判断し，検査時間の長い MRIした左冠動脈に見えてしまい診断に苦慮した．小ではなく CT を選択した．撮影時には，管電圧な児の冠動脈エコーは，多くは川崎病で施行され，どの調整により放射線被ばくをできる限り低減さ

川崎病と冠動脈起始異常を合併したという報告

2

せる配慮が重要と考える．

もある．Fujimoto らの報告によると，冠動脈病変

本症例のように左心耳が左冠動脈背側に管腔様が疑われ CT を施行された成人 5,868 症例の検討構造物として描出される可能性が高い例の特徴とで，冠動脈起始異常は 89 症例（1.52％）に認めたとして，左冠動脈の起始位置と左心耳の形態につい₃されている ．本症例では，心エコーのみでは冠て次のように考察する．まず本症例のように左冠動脈起始異常を合併している可能性を否定できな動脈の起始位置が腹側にある例について，工藤らかったため，冠動脈造影 CT を用いてより詳細な形態評価を行う必要があった．冠動脈造影 CT では，心エコーで冠動脈拡張が疑われた管腔様構造物は大動脈との交通がなく，左心房と交通していることが明瞭となり，より明確な診断を行うことができた．
しかし，心エコーで左冠動脈領域に管腔様構造物を認め，かつ同所見が冠動脈拡張として疑わしい時に CT を検討する場合，以下の 2 点についての理解と配慮が必要である．第一に心エコーにより冠動脈瘤の診断ができる正診率は選択的冠動脈造影との比較で 95％との報告 ₄ があり，心エコーのみによる診断でも十分に信頼できるとされる．
Lacomis らは，遠位左心耳の形態を「trabeculatedendocardial contour」と表現しており 5），Gultekin
らはこの形態が左心耳内の血栓と間違えうるため，左心耳内の血栓の鑑別における経胸的心エコーと経食道的心エコーでの描出感度の比較試験を行い，約8割の症例で経胸的心エコーでも左心耳Fig. 3 Schema of the aortic valve cited fromthe reference ₃.
R : Right coronary cusp
L : Left coronary cusp
N : Non-coronary cusp

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日本小児放射線学会雑誌

器様の構造として描出されたと思われる．
川崎病罹患後の冠動脈の観察で，左冠動脈領域に管腔様構造物を認めた場合，左心耳の可能性も考慮し，その腹側に正常冠動脈がないか，拡張部が左心房に交通していないかを確認することが大切である．また，心エコー上，冠動脈の拡張か判定が困難である場合，詳細な評価のために冠動脈造影CTを用いることが有用であると考えられた．
その際に心エコーにより左心耳であることの確証が得られないかを再考することと，冠動脈造影CT 時の放射線被ばく低減への配慮が必要である．

結Fig. 4 CT findings – 2
The tip of the LAA (small arrows) behindthe LCA (arrow) is turning to a more
central rather than popular pattern andlocates between the main pulmonary
artery and the left atrial body (isoscelestriangle).
LCA : Left coronary artery
LAA : Left atrial appendage

語

川崎病の経過観察をはじめとして，心エコーで冠動脈形態を観察する際に，左冠動脈走行部位に管腔様構造物を認め，大動脈または左心房との交通性が不明確で，冠動脈の拡張が疑われる場合は，左心耳遠位先端部との鑑別を意識して，十分に心エコーにより確定診断が得られないか再考することと，止むを得ず冠動脈造影CTによる確認を行う
場合には放射線被ばく低減への配慮が必要である．
●文献

は，1,053 例の日本人における冠動脈の起始異常

1） 屋代真弓，上原里程，中村好一，他：第 21 回の発生率と冠動脈の起始の開口部の形態について

川崎病全国調査成績．小児科診療 2012 ; 75 :報告をしており，左冠動脈の起始角度は，半月弁

507 - 523.

結節（右冠尖と左冠尖との間）を0°としたときの角度を計測（Fig. 3）し，63.0°± 12.2（Mean ± SD）と₈2） 秋田裕司，清水真樹，岡本 喬，他：川崎病を契機に診断された左冠動脈右バルサルバ

している ．本症例は，左冠動脈の起始角度が 45 °洞起始症の乳児例．小児科臨床 2003；56：（‑1.48SD）
程度とやや腹側に位置していた．一方，1670 - 1674.

左心耳の形態について，Lacomis らは，左心耳の3） Fujimoto S, Kondo T, Takase S, et al : Prevalence

先端の位置により，3 つの Type に分類している．

of anomalous origin of coronary artery detected

Type 1 は先端が上行し主肺動脈と左心房の境界

by multi-detector computed tomography at oneを並行するもの，Type 2 は先端が下降し主肺動

center. J Cardiol 2011 ; 57 : 69 - 76.

脈と左心房の境界を並行するもの，Type 3 は先

4） Hiraishi S, Misawa H, Hirota H, et al :端が上行するが内側に折り返り主肺動脈と左心房T r a n s thoracic ultrasonic visualisation ofの間に位置するものとしている．心房細動のない

coronary aneurysm, stenosis, and occlusion in患者では，Type 1 が 30％，Type 2 が 60％，TypeKawasaki disease. Heart 2000 ; 83 : 400 - 405.

₅

3 が 10％と Type 3 が最も少ないとしている ．本
症例では，左心耳の形態がType 3であった（Fig4）．
以上のように左冠動脈の起始がやや腹側であったことと，左心耳の先端の形態が内側に折り返っていることより，左心耳が左冠動脈と並行に管腔臓545） Lacomis JM, Goitein O, Deible C, et al :Dynamic multidimensional imaging of thehuman left atrial appendage. Europace 2007 ；9：1134 - 1140.
6） Gultekin K, Visali K, Koteswara R P, et al :Vol.31 No.2, 2015

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Comparative Assessment of Left Atrial

心臓後遺症の診断と治療に関するガイドラ

Appendage by Transesophageal and Combined

イン（2013 年改訂版）http://www.j-circ.or.jp/

Two - and Three - Dimensional Transthoracic

guideline/pdf/JCS2013_ogawas_h.pdf（2014 年

Echocardiography. Echocardiography 2008 ;12 月 30 日アクセス）.
8） 工藤正幸，村上卓道，重吉康史，他：三次元

25 : 918 - 924.
7） 小川俊一，鮎澤衛，石井正浩，他（循環器病の診断と治療に関するガイドライン

日本

循環器学会学術委員会合同研究班）：川崎病

CT 画像を用いた冠動脈の起始異常および開口部起始位置の解剖学的調査．近畿大医誌
2010；35：177-184.

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