October Special

上腕骨頭の
異常運動

投球障害肩との関連で今月の特集は、「上腕骨頭の異常運動」
をテーマに、4 人の先生に登場していただく。最初は、東北大学病院の村木孝行先生。ご遺体を用いた研究を国内、国外で実施されてきたが、その研究成果についてうかがった。次に、亀田メ
ディカルセンターの山内弘喜先生には、「生体投球障害肩の異常運動」と題し、最新の手法を用いた研究内容についてご紹介いただいた。最後に、横浜南共済病院の山崎哲也先生と横浜市
スポーツ医科学センターの坂田淳先生に骨頭の異常運動を巡り、整形外科医と理学療法士の立場で縱橫にディス
カッションしていただいた。投球障害
肩のみかたとして、大いに参考になる内容である。

1 上腕骨頭の異常運動をもたらす要因 村木孝行 P.2
── これまでの研究から語る

2 生体投球障害肩の異常運動 山内弘喜 P.8
3 投球障害肩へのアプローチを語る 山﨑哲也、坂田 淳 P.14
── 上腕骨頭の異常運動をキーワードに1

上腕骨頭の異常運動

上腕骨頭の異常運動をもたらす
要因―― これまでの研究から語る

村木孝行
国立大学法人東北大学病院リハビリテーショ
ン部 博士（理学療法学）、理学療法士

ラグビーで肩の脱臼などもありました。
―― 肩を中心に取り組むことになったのは、東北大学に行かれてから？
村木：東海大でもやっていたのですが、福田教授も退官されて、自分自身はもう少し
村木先生は、小学生のときにはサッカーを経

肩の中のことを知りたくなり、札幌医医科

験、中学から大学までは陸上競技に取り組ん

大学の大学院に進みました。要するに関節だ。中学では短距離を、高校・大学では三段の中の動きは、我々、理学療法士が実際に跳びが専門だったとのこと。北里大学から東見る機会はほとんどなく、こういうふうに

海大学へ、そこで肩で知られた福田宏明先生

動かしているつもりでやっているという状と出会い、肩を診る機会が増えた。メイヨー

況です。肩関節の中のことは実際にはよくクリニックでも研修し、現在の東北大学でもわかっていない。それはちょっとおかしい

精力的に研究を続けておられる。ここでは、と思って、それを勉強したくて札幌医大に村木先生のこれまでの研究成果から上腕骨頭

行って、そこでやったのが、主に私のこれの異常運動とその要因について語っていただ

までの研究のメインとなっている、解剖の―― 札幌医大には何年くらいいらっしゃっく。

ご遺体を使った研究です。

た？

「未固定標本」という言い方をするので

村木：大学院で４年です。札幌医大も立派

これまでの研究についてすが。通常の解剖の実習というのは、腐っな施設を有していますが、いろいろ研究し―― 肩、投球障害の研究に目を向けられたのたりしないように、また消毒の意味も込めて文献を見ていくと、とくに関節のバイオはどういう動機から？

てホルマリンで固定して行います。それだ

メカニクスという点ではアメリカがメイン

村木：大学は北里大学だったのですが、卒とやはり筋肉なども固まってしまっていになります。当時の指導教官の１人に整形業後は東海大学の伊勢原にある付属病院のて、関節が動かせない。ですから亡くなっ外科の先生がいて、アメリカの著名なメイ本院に就職しました。当時の整形外科の教て間もない（7 ～ 8 時間以内）ご遺体を冷ヨークリニックに留学経験があり、そこが授が肩で世界的に知られた福田宏明先生

凍し、それを動かす直前に解凍して、動か

やはり肩のバイオメカニクス、未固定標本

で、肩の患者さんが多かったため、肩の患

して、いろいろ関節の中の動きを見たりとを使う研究をたくさん出しているところ

者さんを多く診る機会があったということ

か、あとは実際にはどういうところがどれだったので、そこに行きたいという気持ちがあります。また、東海大の湘南校舎にスくらい伸びたり、どれくらい負荷がかかっもあり、そういう話をしたら、「ボスに話

ポーツ医科学研究所のような体育学部の施ているのかということを計測するというよをつけるから行くか？」と言われ、「行き設があって、ボランティアでそこに来た選

うな研究をやり始めました。

ます！」ということで結局 2 年間留学しま

手をたまに診に行くということを少しやっ―― それで未固定という。札幌医大は献体がした。

ていて、それで「スポーツ」や「肩」を専多いそうですね。

―― それはすごいですね。メイヨークリック

門にするようになりました。

村木：そうです。当時の解剖の教授が推進での研究は？

―― 当時、診たのは野球選手が多かった？

されていて、コメディカルにも門戸を開い

村木：もっと精密なというか、細かく関節

村木：いや、主に陸上、柔道。当時は井上てくれていたので、
ちょうどその全盛期に、の中の動きや圧がどれくらいかかっている康生さんがまだ学生でした。体育学部の野僕もたまたま入ることができたという背景

かなど、そういう研究を多く行いました。

球以外の一般の選手、バレーボール選手やがあります。

投球というと、なかなかシミュレーション2

村木孝行（むらき・たかゆき）先生

Sportsmedicine 2016 NO.184

図1（表紙にカラー図掲載）

図2が難しいのですが、ある程度、投球の動作

方か、メイヨークリニックなどの施設にを模した動きというか、ポジションをいく

行った方ということになると思いますが、実際にどういうふうに研究をしていたか

つかつくって、そのなかで、上腕骨頭の動メイヨークリックに関して言えば、理学療と言うと、未固定標本から採取した肩関節

きがどう変わるとどう圧がかかるか、そう

法士はたぶん私しかいないのではないかとを用いるのですが、烏口肩峰アーチといういうことを調べました。それが 2 年間で思います

屋根のような形状をしたものがあります。

行った主な研究です。メイヨークリニック―― そういう意味では、ラッキーなところもその下に位置するのが上腕骨。図 1 のようでは一緒にやっていたのが当時秋田大学あった。

に、このアーチの下面を紙の厚さ程度の圧から留学に来られていた山本宣幸先生と村木：そうです、ラッキーでした。札幌医センサーで覆い、上腕骨を動かしていくと、いう整形外科の医師でした。今の整形外科大に行けたのもラッキーでした。それもどれぐらいどこに圧がかかっているのかをの教授である井樋栄二先生のお弟子さんのあって、結局メイヨークリニックに行けるセンサーで調べることができます。そうしような存在で、井樋先生はメイヨークリことになったので。

てみていったときに、図 2 に示されている

ニックの留学生として先輩でもあるのです

きました。

ように、まずいろいろな動きで、圧のかかが、山本先生は東北大でもそういうバイオ

肩関節内のインピンジメント

り方が違うことがわかります。投球では、メカの研究を継続してやるということだっ―― 今回は、上腕骨頭の異常運動がテーマで肩関節を外転しながら水平外転し、最大にたので、臨床もやりながらそういう研究がすが、これまでの先生の研究のなかから、そ外旋させたところから切り返し、内旋と水できるところということで、私も 7 年前、こにフォーカスして述べていただくことにし

平内転を行いながら投げていきますが、そ2009 年に東北大に移りました。

ましょう。

の動きの中で、圧がかかりやすい運動がい―― メイヨークリニックでの 2 年間のバイオ

村木：まず、腕を回すような投球動作で問くつかあるということが、最初に調べてわ

メカニクス的研究は生体での研究？ それと題となるのは、腕を挙げるだけで腱板や滑かったことです。

も未固定標本を使うのですか？

液包が擦れるということです。これは、正図 3 は東北大に来てから診た高校生のも

村木：未固定標本です。生体を用いて研究常な人でもある程度擦れます。それが異常ので、先ほど挙げた擦れる部分、腱板や肩されている方は多かったので、逆にあまりというか、動きが少し上方や前後にずれて

峰下滑液包をみていくと、投球側のほうでなされていない研究ということで取り組み

いると、腱板や滑液包が非常に擦れやすく

滑液包が厚くなっているのがわかります。

ました。整形外科医にとっては未固定標本なります。それが、腕を挙げるとき、肩をこの腱板の上が滑液包です。おそらくこれを用いた研究はなじみがあるものですが、動かしていくときに痛みが出る１つの原因

は、圧のかかる動きを繰り返しているから

我々理学療法士、コメディカルのなかではと言われています。

だろうと考えられます。

そういう研究をやっている人はほとんどい―― インピンジメント。

ません。
しかし、
やはり関節の中がどうなっ

村木：そうです。そのインピンジメントは

骨頭の動きがずれてしまう問題があるかとているのか知らなければいけないという思

主に 2 つあり、肩峰の下で擦れるのと、あ思います。実際にずれるとどれくらい影響

いは強くありました。

とは中のほうで当たる、インターナルインがあるのかについては以前に研究していま―― 他にそういうことを研究されている理学

ピンジメントと言われるものです。わたし

す。まず動作解析でよく用いられるように療法士の先生はそんなにはいない？

は、骨頭の異常運動と肩峰下インピンジメ

投球動作を各フェイズで分けていますが、村木：いないと思います。札幌医大にいたントの関係を一つのテーマとして研究してステップ足が着地する、肩関節が最大外旋Sportsmedicine 2016 NO.184

また、擦れやすいということでは、上腕3しています。具体的には、解剖標本なので、糸で縫縮し、わざと後方を縮めるということを行っています。
図 5 は、圧の変化です。コッキングとか加速期はあまり関係ないようで、変わっていませんが、後半でググッと上がってきます。後方が硬いといわゆるリリースの後のフォロースルーにかけて圧が高くなってくる。これは骨頭が前側にずれるからということで、理屈としてはそのように言われています。
図 4 は通常の肩です。関節包が硬くない

図3状態。そして、屈曲というか、前のほうにする、リリースしていく、などのポイント、す。

手を、リリースした後に前方に手がきたと通過していくポイントをピックアップし―― それはコッキングの後期ですね。

きの状態というのは、通常は、後ろ側がそて、ポジションをいくつかつくっていきま

村木：そうです。よく肩関節の後方が硬い、んなに硬くないので、ちゃんと骨頭が肩峰す。そして、それぞれのフェイズで圧はど

つまり後方のタイトネスが問題になりまの下に入ってくるというか、求心位。関節

うなるかという視点でみていきました。

す。野球選手は内旋が硬くて外旋が柔らか

窩のもっとも深いところ付近にあります。

実際に各フェイズにおける通過点としていというのが特徴だと聞いていますが、拘後方が硬いと、求心位のところから、前シミュレーションした肩のポジション時の縮が起こり硬くなると、上腕骨頭が少し押方か前上方にずれるということが 10 年以

圧をみると、図 4 に示すように加速期のとし出される、ずれるような動きがあるとい

上前に言われていて、腱板が肩峰のところころで上がったり、フォロースルーでボーう文献が出ました。1992 年の研究です。

で圧迫されやすくなるというか、つぶされるような圧が加わる。そういう理屈があっルを放した後のところでも、圧がかかってくるということがわかりました。

肩関節後方のタイトネス

たので、圧が高くなったというのは、結果―― ちょっと意外ですね、フォロースルーで―― ずれるというのは下方に？

的に硬いがために、骨頭が中心からずらさ

圧が高くなるというのは。

村木：いや、水平内転したときに前方にずれて、それで普段はあまりかからないとこ

村木：そうですね。結局、肩関節の後方だれるとか、あと内旋したときにも前方に変ろに圧が大きくかかってしまうということ

けではなく前方でも擦れるということで位するとか、そういう報告でした。

がわかったというのが、この研究結果です。

す。外旋すること自体ではそんなに肩峰でよく後方が問題だと言われているのをこ当たっていないというのもわかっていまの研究にも応用して、後方の関節包を硬く

図44―― 後方の硬さを予防するか、硬さに対応す
れば、その問題は解決する？

図5

Sportsmedicine 2016 NO.184

2

上腕骨頭の異常運動

生体投球障害肩の異常運動

山内弘喜
医療法人鉄蕉会 亀田メディカルセンター
リハビリテーション室、理学療法士ていた肩か否かは定かではない。
野球選手の上腕骨後捻角が大きい（成長の過程で小さくならない）ことはよく知られており、これまで多く行われてきた屍体

従来多数行われてきた屍体研究では投球障害

研究では投球障害肩の異常運動を明らかに

肩の異常運動を十分に明らかにすることはですることはできない可能性がある。そのたきないと考えられる。そのため、生体野球

め、生体野球選手の肩を用いた研究の実施

選手の肩を用いた研究の実施が必要だと考が必要だと考え、我々は生体投球障害肩とえた筆者らは、生体投球障害肩と対側健常

対側健常肩、生体健常肩を対象として、微肩、生体健常肩（投球をする肩）を対象とし細な関節運動を評価できる 3D-to-2D regiて、微細な関節運動を評価できる 3D-to-2D

stration 法を用いた動態解析を行った。まregistration 法を用いた動態解析を実施。加た、動的な MRI を撮像可能な Cine-MRI

えて、動的な MRI が撮像可能な Cine-MRIを用いた動態解析や CTOAM を用いた骨を用いた動態解析や CTOAM を用いた骨へへのストレス分布の解析なども行ってきのストレス分布の解析なども行った。ここでた。今回、これらの研究によって得られたきる手法には Radiostereometric analysis

は、それらの研究によって得られた知見とと知見をまとめ、投球障害肩における肩甲上（RSA）、骨ピン、3D-to-2D registration

もに、投球障害肩における肩甲上腕関節の異

腕関節の異常運動について述べる。

法などがある。RSA は骨内にタンタルビーズなどを、骨ピンは K ワイヤーなどの常運動について述べていただく。

肩関節の動態解析
はじめに

山内弘喜（やまうち・ひろき）先生

ピンを骨に刺入し、それら位置より運動を

肩関節の解析方法にはホームビデオカメ

解析する方法で微細な骨運動を正確に計測

投球障害肩の異常運動はこれまで多く議

ラや高速度カメラを用いた解析、赤外線反可能である。ただし、身体に対して創を作論されてきた。投球障害肩の特徴として肩射マーカーを用いたモーションキャプチャることや放射線被曝を伴うことから侵襲的

関節外転位内旋制限や水平内転制限が認め

ーシステム、電磁気センサーなどが多く用である。また運動可能な範囲が狭いことやられることから、肩関節後方タイトネス

いられてきた。これらの方法は全身を解析

運動速度も制限されやすい、などの限界が（Posterior Shoulder Tightness：PST）

可能であることや実際のフィールドや、そある。極力低侵襲で生体投球肩の微細な異が投球障害における肩甲上腕関節の異常運れに近い環境で解析可能なこと、高速度で常関節運動を同定するため、我々は 3D-to-

動の原因の 1 つと考えられた。これを証明行われる実際の運動を解析可能なことなど

2D registration 法を用いて研究を行ってするために屍体肩の後方関節包を縫縮する

利点がある。反面、ビデオカメラの解析できた。

ことで障害肩モデルを作成し挙上や回旋運は 2 次元の解析であり、誤差が大きい可能

動中の異常運動が検討されてきた。これま性が否めない。またモーションキャプチャ

3D-to-2D registration 法についてで多く行われた屍体肩を用いた研究では、ーシステムを用いた 3 次元動作解析や電磁本手法はこれまでいくつかのソフトウェ

骨の正確な位置情報を得やすいことや軟部

気センサーでも 7000°/ 秒を超える運動でアが開発され、それぞれの研究機関でさま組織を縫縮することで拘縮肩を再現できるある投球動作では皮膚など貼付した反射マ

ざまな関節の動態解析が行われている。ここと、腱板筋の張力を容易に変えられるこーカーや電磁気センサーの動きにより誤差

こでは我々が行っている手法について簡単となどの利点はあるが、用いられる屍体肩（スキンアーチファクト）が生じ得る。

に紹介する。本手法の手順は大きく 4 つのは高齢であることが多く、さらに投球をし

8

一方、微細な関節運動を 3 次元で解析で工程がある。具体的には CT や MRI から
Sportsmedicine 2016 NO.184

図 1 3 次元骨モデルの作成と局所座標系の埋設
左：撮像した CT より骨の輪郭を抽出し、3 次元の骨モデルを作成
右：作成された 3 次元骨モデルに局所座標系を埋設

図 2 3D-to-2D registration 法による 2 次元画像
への 3 次元骨モデルのマッチング

骨の輪郭をトレースすることで 3 次元の骨モデルを作成するセグメンテーション、作成された 3 次元骨モデルに座標系を埋設（図 1）、3 次元骨モデルと 2 次元のレント
ゲン画像などをマッチング（図 2）、各座
標系の位置関係より関節位置の算出である。これらの工程により微細な関節運動を計測することが可能となる。

上腕骨頭の異常運動に関する先行研究
投球障害肩の上腕骨頭異常運動は多くの関心が寄せられ、さまざまな研究者たちがそれを明らかにしようとしてきた。投球障

図 3 投球後期コッキング期の運動を模倣するための装置
左：装置本体
右：撮像風景害を有する選手の肩関節において、PSTが問題視され、PST と異常運動の関連性れておらず、骨形態の変化がある投球障害

一した動きを撮像するために投球時後期コが調査された。Harryman ら が PST に

肩にこれらのデータがどれだけ適応できるッキング期の運動を模倣するための装置をよって下垂位内旋運動時に上腕骨頭が前方かは不明である。

開発した（図 3）。これは 3 次元動作解析に

1）に変位する“Obligate translation”の概念を提唱し、それに基づいて肩障害の病的メカニズムが説明されてきた。先行研究でより得られた投球時後期コッキング期の肩

3D-to-2D registration 法を用いた関節肢位に近い肩関節 90°
外転位、20° 水

肩甲上腕関節の動態解析

平内転位にて 3 kg の重錘によって他動的は投球障害を有する選手の硬さを模倣する

我々は投球障害を有する健常者を対象にに外旋し、最大外旋から自動内旋を行う。

ために屍体肩の後方関節包を縫縮し、挙上

投球時の肩関節運動を模倣した運動中の動

この動作を繰り返すことが可能である。こや回旋などの運動中に異常運動が生じるか

態解析を行ってきた。まず、各対象者で統の運動中の肩甲上腕関節の微細関節運動を1-6）

否かが検討されている 。PST により骨頭の異常運動が起こる、と多く引用される

表1

投球障害側と対側健常側の可動域特性

が、実は統計学的に有意な差を認めた報告

外旋 (°)

は少ない 。さらに、これらの研究は屍体を用いた研究であり、用いられた屍体肩はほとんどが高齢である。また、生前にどのようなスポーツ歴であったかは明らかにさSportsmedicine 2016 NO.184

内旋 (°)

水平内転 (°)

投球障害側

対側健常側

投球障害側

対側健常側

投球障害側

対側健常側

平均

127.1

114.6

35.2

57.8

-12.8

-0.7

標準偏差

9.8

11.8

13.3

14.0

7.8

9.0

1,5）

p値

0.019

0.001

0.005

9

計測した。次に詳細を示す。
・後期コッキング期を模した回旋運動中の投球障害肩と対側健常肩の上腕骨位置の比較
投球障害を有する若年野球選手 10 名 20
肩（平均年齢 21.1 ± 1.3 歳）を対象とした。
投球側の肩に投球時に疼痛を有し、非投球側は症状を有していなかった。すべての被検者は整形外科医によって診察され、投球側に肩峰下インピンジメントやインターナ
ルインピンジメント、SLAP 損傷など肩甲上腕関節の上方 1/2 の問題などのうち 1
つ以上認められた。被検者の可動域特性は

図 4 投球障害肩と対側健常肩の比較（上腕骨上下変位）※：投球障害肩と対側健常肩の比較で統計学的有意差を認めた角度（p < .05）§, †：0°と比較して有意に下方へ変位していた角度（p < .05）

過去に述べられた PST を有する所見と合致していた（表 1）。この解析の結果、投て、投球障害肩と健常肩（野球選手）の比偏位していたが、投球障害肩と健常肩の比

球障害肩は対側健常肩と比較して上腕骨頭較を同様の条件で行った。対象は投球障害

較では投球障害肩のほうが上方に偏位してが下方に変位していることが明らかになっを有する若年野球選手 10 名 10 肩（平均いた。よって、投球障害における上腕骨頭た。また、両群ともに外旋の増加により上

年齢 21.1 ± 1.3 歳）と健常若年野球選手の位置異常は上方偏位である可能性があ

腕骨が下方に変位することが明らかになっ

10 名 10 肩（平均年齢 20.1 ± 0.3 歳）である。ただし、これまで考えられてきたた。驚くことに投球障害側と対側健常側のった。投球障害肩は投球側の肩に投球時にObligate translation は最大外旋域で肩関

比較では先行研究で言われてきた上方変位

疼痛を有しており、整形外科医によって肩節後方組織が下方に回り込むことで上腕骨とは反対に有意な下方変位が認められた。

峰下インピンジメントやインターナルイン

頭が上方に押し出される、というメカニズ

臨床的には投球側の肩関節は緩みを有する

ピンジメント、SLAP 損傷など肩甲上腕ムであるため、今回の結果は Obligate

ケースは少なくない。投球による関節の過関節の上方 1/2 の問題が少なくとも 1 つtranslation とは異なる可能性がある。

可動性を示した結果である可能性と、異常以上認められた。健常肩は投球時に疼痛が運動が下方変位である可能性が考えられなく、各種整形外科テストも陰性であった。

た。ただし、あくまでも対側肩との比較で両被検者の可動域特性の比較では、これま生じるかあり、対側肩が投球肩ではない、という限で述べられてきた内旋角度の低下や水平内・Cine-MRI を用いた下垂位内旋運動時界があることは否めない。よって、後述の転角度の低下など、PST を示す結果は得の上腕骨頭運動健常投球肩との比較が必要であると考えらられなかった（表 2）。興味深いことに、前述のように 3D-to-2D registration 法

れた。また、外旋時の下方変位は、外旋にこの解析の結果は投球障害肩の上腕骨頭はによる運動解析では、投球障害肩と対側健

よって大結節が肩峰の下に位置するために回旋運動全域で健常肩の上腕骨頭よりも上

常肩、投球障害肩と健常肩それぞれに有意下方へと変位することが予想される（図方に偏位していた（図 5）。投球をする肩な差を認めるが、Obligate translation の4）。上腕骨頭の前後変位に目を向けるとは関節弛緩性が強くなっている場合も多存在を証明できるような動態は明らかにな

30°
−50°
の範囲で有意な前方変位を認めい。投球障害肩と対側健常肩の比較では投らなかった。よって、Obligate translation

た。面白いことに運動最終域での差が大き

球障害肩のほうが対側健常肩よりも下方にの理論的な原点である PST と下垂位内旋Obligate translation は生体でいと考えていたが、最終域ではおよそ同様の関節位置にあることが明らかになった。

表2

投球障害肩と健常肩の可動域特性
外旋 (°)

比較
投球障害肩と対側健常肩の結果を踏まえ

10

水平内転 (°)

投球障害肩

健常肩

投球障害肩

健常肩

投球障害肩

健常肩

平均

127.7

129.4

35.5

33.2

-12.6

-12.1

標準偏差

9.5

10.8

12.7

12.5

7.4

11.8

・後期コッキング期を模した回旋運動中の投球障害肩と健常肩の上腕骨位置の内旋 (°)

p値

0.6

0.9

0.9

Sportsmedicine 2016 NO.184

3

上腕骨頭の異常運動

投球障害肩へのアプローチを語る―― 上腕骨頭の異常運動をキーワードに

山﨑哲也
横浜南共済病院スポーツ整形外科部長、横浜DeNA ベイスターズ チームドクター

坂田 淳
横浜市スポーツ医科学センター、理学療法士、
日本体育協会公認アスレティックトレーナー

1987 年頃だったと記憶しておりますが、
昭和大学藤が丘病院の筒井廣明先生の肩関
節鏡を見る機会があり、肩関節の中が「こんなにきれいに見える」と感動したことが、肩への興味をもつ一つのきっかけとなりました。その後 90 年代に、MRI 検査の普及
や関節鏡所見に基づいた肩の病態解明などが飛躍的に進歩しました。実際に私が野球

日本のスポーツ整形外科において、膝に比し選手の診療を行い出したのは、1990 年代

肩の問題への取り組みはやや遅かったが、そ後半になってからで、アマチュアレベルのの後の発展は著しい。ここでは、横浜南共済

野球選手に対して、肩の関節鏡検査あるい病院の山﨑医師と横浜市スポーツ医科学センは鏡視下手術を、横浜市立港湾病院にて執ターの坂田理学療法士に、上腕骨頭の異常運刀させていただいたのが始まりです。さら動について、肩の診方という視点でざっくばにプロスポーツ選手をはじめハイレベルな

らんにかつ深いところで語り合っていただい

野球選手の診療を始めたのが、2000 年にた。

横浜南共済病院に赴任してからになりま

山﨑哲也（やまざき・てつや）先生

す。こうした経緯が、野球選手の肩を診さ野球障害との関わり：山﨑先生の場合せていただくようになった流れです。

―― 山﨑先生は、これまで多くの野球選手を年代的に一番多いのは何歳くらいですか？

診てこられたかと思いますが、野球のスポー

山﨑： 肘の場合はやはり中学生が多いでツ障害に関わったきっかけや、野球のスポーす。肩になってくると高校・大学ですね。

ツ障害の現状などをお聞かせいただけます

それは一般的に日本のなか全体でも言えるか。

ことではないでしょうか。小・中学生は肘山﨑：私は大学を卒業後、横浜市立港湾病を壊しやすくて、だんだんと体ができてく院で、日本のスポーツ整形外科の草分け的ると肘から肩のほうに移行していくのかなな存在だった故・高澤晴夫先生のもとでスと思います。

ポーツ整形を研修しました。当初は一般的―― 先生は多くのスポーツ選手を診られていなスポーツ外傷・障害の診療に携わり、早るかと思いますが、種目でいうと野球が一番ガが多く、野球は繰り返されるストレスに

稲田大学ラグビー部などの合宿などにも帯多いのですか？

よる慢性的な障害いわゆる故障が多いです

同しておりました。当時は肩の診療に関し

山﨑：そうですね、野球のほか、関東学院

ね。

ては、MRI や超音波画像などの検査もな

大学のラグビー部のチームドクターをやっく、スポーツ障害肩の病態や治療法などがている関係でラグビー選手も多いです。野

確立されていない時代でしたが、膝で普及

球とラグビーでは、かなりスポーツ種目特野球障害との関わり：坂田先生の場合し始めた関節鏡を、やっと肩に対して使用性が異なり、ラグビーはコンタクトスポー―― 坂田先生が野球障害に関わるようになっし始めた時期でした。

ツでもあるため、突発的な外傷いわゆるケたきっかけは？

14―― 先生が診られている投球障害の選手は、坂田 淳（さかた・じゅん）先生

Sportsmedicine 2016 NO.184

投球障害肩へのアプローチを語る

坂田： 私は 20 歳のころから横浜市スポー

上腕骨頭の異常運動と肩の痛み

最大外旋位で本当に上腕骨頭が前方に移動

ツ医科学センターのリハビリ室に助手とし坂田：今回の対談のテーマについて、本誌しているのか疑問がありました。それはなて勤務していました。大学進学時からスポ編集部とやりとりをしたのですが、上腕骨ぜかというと、実際の診察上、最大外旋位ーツに関わりたいと思い、早稲田大学に入頭の異常運動と投球障害の関係について、であるレイトコッキングポジションをとっ学し、トレーナーを始めました。関わった

屍体や生体内で研究が行われています。そたとき、上腕骨頭を後方から触知すると前のはテニス部だったのですが、肘や肩のケの結果の多くは実際に私たちが触っている方への移動が確認できないことと、ベッドガが多く、私一人では全然治すことができ感覚と合致していて、骨頭の異常運動が問上の仰向けでのリロケーションテストでませんでした。そのとき横浜市スポーツ医

題であるという点についてはコンセンサス

は、上腕骨頭のみを前方から後方へ押さえ

科学センターの存在を知り、門を叩きましが得られているのではないかと私も感じるているのではなく、肩甲骨と上腕骨の位置た。そこで理学療法士の人たちが、からだ

ところですし、みなさんも思っていること

関係の角度すなわち前方凸のアンギレーシの機能をみながらどんどん治していく姿をではないかと思います。一方で、全員が考ョンを緩和させているのが実際で、そのこみて、この職業につきたいと考え、理学療

える異常運動が一致しているかというと、とが疼痛減少の本質ではないかと思われた法士の道を目指しました。

そうではないと感じます。

からです。

横浜市スポーツ医科学センターはもとも整形外科の先生方は骨頭などを内部からと下肢のスポーツ障害に強かったので、私みられますが、理学療法士は外からしかみ

山﨑：そうです。つまりリロケーションテ

は逆に上肢をやりたいと思いました。私もることができません。ですから今回は外かストの解釈には、そういうものを考慮しな

主にラグビー選手や野球選手のリハビリをら感じる骨頭の異常運動ということに注目

いといけないのではないかと思います。ま行いながら野球肘の研究を進めてきまし

して、そもそも何が異常なのか、どのようた実際に投球をする立位での外転外旋位つた。

に診ていって、どのように治していくのか

まりレイトコッキングポジション、トップ―― 上肢を見始めて何年くらいになるのです

についてお伺いしたいと思っています。

ポジションでは、肩甲骨が自由に動くので、か？

山﨑：野球選手の肩痛が、投球時のどの時ベット上の仰向けでのリロケーションテス

坂田：現在 35 歳ですから、10 年くらいに期に、どのような肩の肢位で出るかというトとは異なる環境と言えます。このこと、なります。

と、一番のポイントとしては、肩関節が最つまり投球のクリティカルポイントである―― 山﨑先生は、野球経験者だったのです

大外旋位のときで、レイトコッキングポジ

レイトコッキングポジションにおいて上腕か？

ションあるいはトップポジションと言われ骨頭がどの方向に移動するのかは、私にと

山﨑： 実は私も野球はまったく経験あり

る肢位に痛みを訴える選手がほとんどでって長年の疑問点として残っていました。

ません。私は、新潟県出身でもあるためす。その痛み対して、ジョーブ先生のリロ

横浜市立港湾病院時代からまた横浜南共済

大学時代はスキー部に所属していました。

ケーションテストすなわち上腕骨頭を前方病院に赴任後も投球障害肩の選手の関節鏡―― 坂田先生は？

から押さえると、瞬時に痛みが消失あるい検査を重ねるなかで、肩を動かしながら関

坂田：私も小学校のころに少し遊びでやっは減少するのですが、上腕骨頭の位置を変節内を覗いていると、「あれ？」と思った

たくらいで、本格的に野球の経験はありまえると痛みが減少するのならば、逆に、上のです。つまり麻酔下でしかも関節内圧がせんでした。

腕骨頭が何か異常な動きや位置をとること

非生理的状態ですが、レイトコッキングポ

山﨑：そうですね。小さいころは草野球程で、肩関節の中の組織を刺激し、結果としジションでは、投球障害肩の選手では、骨度はみんなやっていましたね。私も遊び程て痛みが出るのではないかという理論が成

頭が上方あるいは後上方へ“せり上がって度にはやりましたが、本格的に野球はやっり立ちます。それは私にとっては、『投球くる”のです。

たことありません。意外にお互いに野球経

障害肩の病態解明』という暗闇の中に差し験がなかったわけですね。でも野球をやっ込んだ一筋の光のようなことで、痛みを訴

ベネット骨棘を削るていなかったことで、逆に冷静にみることえていた選手が、私自身の手の操作で「痛山﨑：ここで少し話が変わりますが、投球ができますね。

みが楽になりました」と言う画期的なもの

障害肩の一病態として、肩関節の後下方に坂田：私もそう思います（笑）
。

でした。前方から押して痛みが減少するわ

出現する骨の棘であるベネット病変（骨棘）―― ではここから坂田先生にバトンタッチしけですから、上腕骨頭の前方への移動が問というのがあります。そのベネット骨棘がて対談を進めていただきます。坂田先生、よ

題で、リロケーションテストは、肩関節のある人は、その骨棘自体に痛みを生じたり、ろしくお願いします。

“潜在的”前方動揺性を見る目的のテスト

肩の後ろがタイトになって内旋可動域に制だったのです。ただ私にとっては、肩関節限を認めるため手術適応となる場合もあり

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坂田：水平外転角度。

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のです。その際、移動、偏位を起こした瞬間に選手は痛いと言うし、それが元に戻ると「楽になりました」と言ってくれます。
私自身は上腕骨頭の位置変化（上腕骨頭の非生理的偏位）というのが、投球障害肩の外旋

痛みの発現に非常に関わっているのではな

外転
上腕骨頭の
“せり上がり”

いかと考えていますし、今もまだ調べているところです（図 2）。
坂田：私もまったく同じ感覚で、前後よりも挙上してしまっていることで問題が起きているのではないかということは非常に共感できるところです。やはり骨頭の異常な図1

肩外転・外旋時の上腕骨頭の“せり上がり”

運動は上がることというのが、骨頭の異常な変位のなかでも先生がもっとも問題視するところなのですね。
山﨑：そうですね。その“せり上がる”ということを踏まえて、投球障害肩の一つである肩峰下インピンジメントで考えてみましょう。
腱板機能が改善し、しっかりと肩関節の求心位がとれるようになれば、症状は消失するものと思われがちですが、実際リハビ
リテーションにて腱板機能が十分改善しても、Neer のインピンジメントサインや pa
inful arc sign の陽性が持続している選手がいるのも事実です。これは今言った、上腕骨頭が上がることによって説明ができると考えます。すなわちレイトコッキングから加速期に、上腕骨頭が“せり上がり”、
そこから内旋していくわけですから、肩峰下と腱板の滑液包側に擦れが生じることは
図2

投球障害肩における組織損傷のメカニズム

容易に想像できます。上腕骨頭が上に移動するということを踏まえると、投球障害肩ます。その際、ベネット骨棘を関節鏡視下外旋、外転すると“せり上がってきた”のに削るのですが、その操作を行うには関節ですが、骨棘と関節包をリリースすると骨の袋（関節包）を切らないと骨棘が見えて頭が前下方へ“沈み込む”ようになったの

タイトネスの評価きません。そのため後方の関節包を切ってです（図 1）。

坂田：昔疑問に思っていて、自分では整理

骨棘を露出してから削ることになるのですの病態がいろいろな説明がつくのです。

がついているところですが、後方のタイトが、この手術をした際に、先ほど述べたよ

骨頭の上方化ネスが骨頭の異常運動をつくっている。たうに動かしながらの肩関節内の観察を行う

山﨑：その感覚で実際に自分の手で肩の痛だ、その評価は肩外転 90 度での内旋可動と、術前後でレイトコッキングポジション

みのある人を診察し出すと、レイトコッキ

域やその際の骨頭の前方変位の有無、水平時の上腕骨頭の動きが変わったのです。そングポジション時には上腕骨頭は前方に移内転可動域で行われています。ただ問題がれがすごく衝撃的で、後方からカメラを入動するのではなく上方あるいは後上方に出てくるのは外旋位です。今、評価としてれて見ているのですが、術前は上腕骨頭が、“せり上がって”いるなというのがわかる

言われている内旋制限や水平内転制限とい16Sportsmedicine 2016 NO.184