J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 19 – 26

遅発性ステント内血栓性閉塞を繰り返した若年女性の 1 例

Young Woman With Repeated Late
Stent Thrombosis: A Case Report

北爪里佳＊Rika

KITAZUME, MD＊

安賀裕二

Yuji

YASUGA, MD

林紀 行

Noriyuki HAYASHI, MD

武田

義弘

Yoshihiro

TAKEDA, MD

中川靖彦

Yasuhiko

NAKAGAWA,MD

野嶋

祐兵

Yuhei

NOJIMA, MD

角 辻

暁

SatoruSUMITSUJI, MD

永井義幸

Yoshiyuki

NAGAI, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
A 34-year-old woman with hypertension, obesity, and history of smoking presented with unstable angina and severe stenosis of the proximal left anterior descending artery. Percutaneous coronary intervention
was performed with stent implantation resulting in adequate expansion. She was treated with aspirin andticlopidine for 1 month, then only aspirin for 1 month. One year after stenting, she presented with acute
myocardial infarction and total occlusion at the stent. Balloon angioplasty was performed. She took ticlopidine and aspirin for 9 months. Two months later, she presented with acute myocardial infarction with reocclusion at the stent. Blood examination showed no manifest collagen disease or thrombophilia. This caseof repeated late stent thrombosis occurred in a young woman not treated by brachytherapy.
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2005 Jan ; 45（1）: 19−26

Key Words
Thrombosis late stent
Intravascular ultrasound/Doppler
Myocardial infarction, treatment

Platelet inhibitors

脈内放射線治療施行例7）以外での LST の頻度はまれとはじめにされている8）．今回，我々は抗血小板薬の内服中止にアスピリン，チクロピジンの使用1,2），高圧バルーン拡張術3）によりステント内血栓性閉塞の頻度は著明

伴い LST を繰り返した若年女性の 1 例を経験したので報告する．に減少した．しかし，ステント内血栓性閉塞は急性心症

筋梗塞など致死的経過4,5）をたどることが多く，今なお臨床上の大きな問題点である．
ステント内血栓性閉塞は発症時期で大きく以下の 3症

例

主訴 : 前胸部痛．

例

34 歳，女性群に分類される．すなわち，ステント埋め込み後 24

既往歴 : 特記すべきことなし．

時間以内の急性閉塞，24 時間以降 30 日以内の亜急性

家族歴 : 特記すべきことなし．

閉塞，30 日以降の遅発性ステント内血栓性閉塞（late現病歴 : 以前より健康診断で高血圧を指摘されてい6）

stent thrombosis : LST）に分類される ．この中で冠動たが，受診していなかった．2001 年 1 月頃より安静時──────────────────────────────────────────────
りんくう総合医療センター市立泉佐野病院心臓センター 循環器科 : 〒 509−0048 大阪府泉佐野市りんくう往来北 2−23 ;＊（現）国立循環器病センター 心臓内科 : 〒 565−8565 大阪府吹田市藤白台 5−7−1
Division of Cardiology, Heart Institute, Rinku General Medical Center, Osaka ; ＊（present）Division of Cardiology, NationalCardiovascular Center, Osaka
Address for correspondence : KITAZUME R, MD, Division of Cardiology, National Cardiovascular Center, Fujishirodai 5−7−1,Suita, Osaka 565−8565 ; E-mail : kitazume@hsp.ncvc.go.jp
Manuscript received April 6, 2004 ; revised July 13, 2004 ; accepted July 13, 2004

19

20

北爪・安賀・林 ほか

Fig. 1 Initial angiogram of the left coronary artery（February 7, 2001; left）
and cross-sectional
intravascular ultrasound image of the lesion（right）
Left : Moderate stenosis in the proximal left coronary artery was detected（arrow）.
Right : Atherosclerotic plaque and mural thrombus（white arrow）was detected and adequate lumen area
was confirmed.に数分続く胸痛が出現したが，明らかな労作時の胸痛

しかし，前回冠動脈造影の約 2 ヵ月後より安静時胸はなく放置していた．同年 2 月 7 日午後 2 時頃より同痛が再発し，自己判断により内服を再開したが，頻度，様の症状がたびたび出現し，午後 6 時に当院を受診し持続時間などの改善が認められなかった．前回冠動脈た．血液検査，心電図上で明らかな異常は認められず，造影の約 1 ヵ月後の同年 4 月 21 日の早朝より前胸部痛

不安定狭心症の疑いにより午後 7 時に緊急入院となっが断続的に頻回に出現するため，同日 15 時に当院をた．

受診した．血液検査，心電図上で明らかな異常は認め

入院時現症 : 身長 158 cm，体重 70 kg，body mass
2られず，不安定狭心症を疑い緊急入院となった．1 日

index 28.0 kg/m と肥満が認められたが，心音，呼吸音，当たりヘパリン 12,000 U 静脈内投与，アスピリンその他の異常は認められなかった．

100 mg，パナルジン 200 mg 内服を開始し，第 3 病院日入院当日に冠動脈造影検査を施行した．の 4 月 23 日に待機的に冠動脈造影を施行した．

冠動脈造影検査および血管内エコー所見 : 初回冠動

冠動脈造影検査および経皮的カテーテル治療所見 :脈造影検査所見では左前下行枝の近位部の狭窄病変は左前下行枝の近位部に造影遅延を伴う高度狭窄が認め

造影上 50−75% 程度の中等度狭窄であった（Fig. 1 −られた（Fig. 2 −左）．同部位にステント（NIR 4.0 ×左）．血管内エコ ー法では一部周囲と比較して低エ8 mm）を埋め込み，冠動脈造影（Fig. 2 −中）および血管コー輝度で血栓と考えられる部位を伴った粥腫が認め内エコー法（Fig. 2 −右）ともにステントの良好な拡張られたが，内腔は十分保たれていた（Fig. 1 −右）．

を認め，手技を終了した．

1 日当たりヘパリン 17,000 U 持続静脈内投与，アス以後の経過に問題なく翌日退院となり，1 日当たり

ピリン 81 mg，パナルジン 200 mg 内服を開始した．ヘ

アスピリン 100 mg，チクロピジン 200 mg を 1 ヵ月間内パリン投与中止後も胸痛が認められないため，Ca 拮服し，以後アスピリンのみの内服を継続していたが，抗薬などは投与せず，第 13 病院日に軽快退院となっ

経皮的カテーテル治療 2 ヵ月目以降，通院，服薬を自た．1 ヵ月後に冠動脈造影検査を予定としていたが，己判断で中断した．ところが前回経皮的カテーテル治

退院 1 週間後より自己判断により通院，内服を中止し療の約 6 ヵ月後の 10 月 23 日，安静時に突然強い前胸た．

部痛が再出現し，当科を救急受診した．心電図上Ⅴ1−J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 19 – 26

遅発性ステント内血栓性閉塞

21Fig. 2 Angiograms of the left coronary artery before（left）
and after（middle）
stenting（June 21, 2001）
and cross-sectional intravascular ultrasound image（right）
of the lesion after initial percutaneous coronary intervention
Left : Severe stenosis was present in the proximal left coronary artery（arrow）.
Middle : Adequate dilation was achieved with a 4.0 × 8 mm NIR stent（arrow）.
Right : The lesion was adequately expanded after stenting.

Table 1 Laboratory data（1）Ⅴ4 誘導で ST 上昇が認められ，急性心筋梗塞と診断しWBC

13,100/μl

AST緊急入院となった．

RBC

431×10 /μl

ALT

27 IU/lHb

14.0 g/dl

LDH

500 IU/l

Plt

22.4×104/μl

CK

69 IU/l

入院時血液生化学検査所見 : 白血球数，乳酸脱水素酵素，C 反応性蛋白の上昇が認められたが，クレアチンキナーゼ，クレアチンキナーゼ MB 分画の上昇は認

4BUN

14 mg/dl

CK-MB

Cr

0.4 mg/dl

BS128 mg/dl

CRP

0.5 mg/dl

められなかった（Table 1）．
入院時心電図所見 : Ⅴ1−Ⅴ4 誘導で ST 上昇が認められた．
入院時経胸壁心エコー図所見 : 左室前壁の壁運動は軽度の低下が認められたが，壁厚は保たれており，その他の部位の左室収縮能は良好であった．

26 IU/l8 IU/l

WBC＝white blood cell count ; RBC＝red blood cellcount ; Hb＝hemoglobin ; Plt＝platelet count ; BUN＝bloodurea nitrogen ; Cr＝creatinine ; AST＝asparatate aminotransferase ; ALT＝alanine aminotransferase ; LDH＝lactate
dehydrogenase ; CK＝creatine kinase ; BS＝blood sugar ; CRP＝C-reactive protein.

同日，緊急冠動脈造影を施行した．
緊急冠動脈造影および経皮的カテーテル治療所見 :（Fig. 4）．

前回留置した左前下行枝近位部のステントの近位端で以後，アスピリン，チクロピジンを再開し大きな合の完全閉塞が認められた．血栓吸引後の血管内エコー併症もなく，第 16 病院日に軽快退院となった．その所見では，新生内膜の形成不良の有無などは多量の血1ヵ月後よりチクロピジンは中止し，アスピリンのみ栓のため明らかでなかったが，ステント拡張不全や，の内服を継続した．

ステント近傍でのプラーク破綻像などは認められなか った（Fig. 3）．その後，セミコンプライアンスバルーン（3.5 × 20 mm）を用いて経皮的カテーテル治療を施行した．14 気圧まで加圧し，最終的に冠動脈造急性心筋梗塞後，約 6 ヵ月後の 2003 年 5 月 7 日に慢性期冠動脈造影を施行した．
慢性期冠動脈造影所見 : ステント埋め込み部位の良好な開存が確認された（Fig. 5）．

影，血管内エコー法によっても良好な拡張を確認し，しかし，その後再度通院，服薬を自己判断により中手技を終了した（Fig. 4）．また，ステントは小さな対断したところ，その約 2 ヵ月後の 7 月 27 日に再度強い角枝と中隔枝をまたいで留置していたが，分枝をまた前胸部痛が再発した．当院を緊急受診し急性前壁心筋

ぐステントストラットの血管壁からの遊離もなかった梗塞との診断のもと緊急入院となり，同日，再度緊急J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 19 – 26

22

北爪・安賀・林 ほか

Fig. 3 Angiograms and intravascular ultrasound image after the initial late thrombotic episode
Left : Angiogram revealing total occlusion at the proximal edge of the NIR stent.
Middle : Angiogram immediately after the aspiration thrombectomy showing the left anterior descending
artery recanalized with Thrombolysis in Myocardial Infarction grade 2 flow.
Right : Cross-sectional intravascular ultrasound image immediately after the thrombectomy showing a large
low-echoic mass suspected to be thrombus and no clear deficiency of the neointimal proliferation.

Fig. 4 Final angiogram and intravascular ultrasound image after the initial late thrombotic episode
Left : Angiogram after additional balloon angioplasty showing the lesion adequately dilated with a small
amount of thrombus.
Right : Intravascular ultrasound image revealing that the NIR stent was widely dilated after aspiration
thrombectomy and balloon angioplasty.

冠動脈造影を施行した．
緊急冠動脈造影所見 : 左前下行枝はステントのほぼ吸引組織の病理像 : 吸引組織の病理像では，血小板，フィブリンを含む混合血栓が認められた（Fig. 7）．

中央部での完全閉塞が認められた．血栓吸引後，セミその後の経過 : その後，アスピリン，チクロピジンコンプライアンスバルーン（4.0 × 20 mm）を用いて経を再開するとともにワルファリンの内服を開始し，プ皮的カテーテル治療を施行した．最終的に 16 気圧まロトロンビン時間国際正常化指数を 2 から 2.5 程度にで加圧し，冠動脈造影および血管内エコー法上，良好コントロールし，第 16 病院日に軽快退院となった．

な拡張を得て手技を終了した（Fig. 6）．

初回の不安定狭心症発症時および急性心筋梗塞の発J Cardiol 2005 Jan; 45（1）: 19 – 26

遅発性ステント内血栓性閉塞症は月の下旬に集中しているが，性周期とは明らかな考関連は認められず，この間妊娠出産などもなかった．

23

察

ワルファリン非投与下での血液検査上，我々の検索

冠動脈内ステント留置後，ステントストラットが新範囲内では明らかな膠原病，血栓性素因は認められな生内膜に覆われるにつれ，血栓形成傾向は減少する9）．

かった．冠危険因子として糖尿病もなく，軽度の低高このため血栓性合併症の好発するステント留置後 2 −比重リポ蛋白血症が認められるのみであった（Table

4 週間のチクロピジン内服が施行され，亜急性血栓性2）．

閉塞は著明に減少した1,2）．
ステント留置後 1 ヵ月以上経 った後の血栓性閉塞（LST）の頻度はまれであるが，ステント内再狭窄と異なり，ステント内血栓性閉塞が起こると急性心筋梗塞や死亡といった致命的な転帰を迎えることが多い4,5）ため，臨床上重要な問題である．
最近，Farb ら10）が病理学的メカニズムについていくつかの機序を検討している．その中で彼らは以下の 4つの機序を推察している．1）大きな側枝入口部をまたいでのステント（側枝の入口部の遊離したストラットの新生内膜形成不良が原因），2）血管内放射線治療（新生内膜形成不良），3）ステントの前後端での不安定プラークの破綻（ステントに近接した部位でのプラーク破綻が隣接するステントに波及），4）高度の壊死性プラークへのステント埋め込みに伴うプラーク内容物の逸脱（大きなプラーク内容物の逸脱が認められる部位のステントには周辺部位から平滑筋細胞の遊Fig. 5 Control angiogram（May 7, 2003）
showing good
blood flow in the left coronary artery 8 months
after the initial thrombotic occlusion

走が少なく新生内膜の形成不良が起こる）と推察している．
本症例は，血管内放射線治療は未施行であり，初回Fig. 6 Angiograms after the second thrombotic episode
Right : Re-occlusion at the mid body of the NIR stent.
Middle : Immediately after the aspiration thrombectomy, the left anterior descending artery was recanalizedwith Thrombolysis in Myocardial Infarction grade 2 flow.
Right : Additional balloon angioplasty resulted in adequate dilation of the lesion with a small amount ofthrombus.

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北爪・安賀・林 ほか

Fig. 7 Photomicrograph revealing that theaspirated tissue consisted of mixed
thrombus（ hematoxylin-eosin stain,× 200）

Table 2 Laboratory data（2）なかった．また，ステロイドやピルなど，新生内膜形Negative成を阻害したり，血栓傾向を引き起こす薬物の内服もDNA-AbNegative認められなかった．

70（70−130）%

PR3-ANCA＜10 EU＜0.6μg/ml

MPO-ANCA＜10 EUPC, activity 142（64−146）%

ACL/β2GP1-Ab＜1.2 U/ml

PC, antigen 132（70−150）%

TC−160 mg/dl

89（65−135）%TG

128 mg/dl

ン中止が引き金となって血栓性閉塞をきたした可能性

HDL-C

36 mg/dlがある．

HbA1c

5.0%

PT（INR）

128%（0.90） ANA

APTT

32 secATⅢ
D-Dimer

PS, antigen

PT＝prothrombin time ; INR＝international normalized
ratio ; APTT＝activated partial thromboplastin time ; ATⅢ＝antithrombinⅢ ; PC＝protein C ; PS＝protein S ; ANA＝antinuclear antigen ; PR3-ANCA＝proteinase-3-anti-neutrophilcytoplasmic antibody ; MPO＝myeloperoxidase ; ACL/β2GP1-Ab＝anti-cardiolopin/β2 glycoprotein 1 complex antibody ;TC＝total cholesterol ; TG＝triglyceride ; HDL-C＝highdensity lipoprotein-cholesterol ; HbA1c＝hemoglobin A1c.

本症例では通常通りアスピリンとチクロピジンの内服を 2 週間継続しているが，2 度の LST はアスピリン内服の中止後に発症している．このことよりアスピリ

しかし，日常臨床においてステント埋め込み後，慢性期に歯科治療，手術，その他のため抗血小板療法を一時的に中断することはよく経験する．しかし，抗血小板薬中止に伴う LST 発症の報告は血管内放射線治療症例以外ではまれであり17），本症例においては，何らかの免疫学的機序，その他の特異性のため新生内膜の形成不良が基盤として存在し，この基盤の上に抗血小板薬の中止が引き金となり LST を繰り返したと考

ステント留置時については，冠動脈造影，血管内エえるのが妥当と思われる．近年，チクロピジンと比較

コー所見ともに大きな分枝をまたぐことによるスト

してより副作用の少ないクロピドグレルの 12 ヵ月のラットの遊離や，ステント内への明らかなプラーク内長期投与が，通常の 1 ヵ月投与と比較して心血管事故容物の逸脱は認められなかった．

を減少させることが報告されている18）．我が国では残近年，放射線療法7,11,12）や化学療法13），パクリタキセ

念ながら現時点ではクロピドグレルはいまだ認可され14）による新生ていないが，近い将来使用可能となることが予想され，内膜の形成不良が原因と推察される LST が報告されこの薬剤の長期投与が LST の減少に役立つ可能性がている．本症例では LST 発症時には多量の血栓のたある．

15,16）

ル およびシロリムス溶出性ステント

め血管内エコー法上，血栓と新生内膜の鑑別が困難であり，新生内膜の形成の程度，欠損の有無については明確ではない．

結語

抗血小板薬の中断後，遅発性血栓性閉塞を繰り返し

患者自身の持つ素因や危険因子としては，喫煙，高た若年女性症例を経験した．本症例においては何らか血圧，肥満症，低高比重リポ蛋白血症と冠危険因子をの原因による新生内膜の形成不良が基盤として存在多数持つが，明らかな膠原病や血栓性素因は認められし，この基盤の上に抗血小板薬の中止が引き金となり
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遅発性ステント内血栓性閉塞

25

LST を繰り返したと考えられるが，現時点においてそみ後の新生内膜形成についてのさらなる検討が必要での明確な発症機序は不明である．今後ステント埋め込ある．

要約

症例は 34 歳，女性．危険因子は高血圧，肥満，喫煙，低高比重リポ蛋白血症．不安定狭心症により左前下行枝近位部にステントを留置し，冠動脈造影と血管内エコー法によりステントの良好な拡張を確認した．アスピリン，チクロピジンを 1 ヵ月間内服，その後，アスピリンのみを 1 ヵ月間内服後，自己判断で服薬を中断した．約 1 年後，急性心筋梗塞を発症した．造影によりステント近位端での完全閉塞が認められ，血管形成術を施行した．その後，アスピリン，チクロピジンを 1 ヵ月間内服，以後アスピリンを半年間内服して，慢性期血管造影により病変部位の良好な開存が確認された．その後，内服を中断した．その 2 ヵ月後に再度急性心筋梗塞を発症した．冠動脈造影検査によりステント中間部での完全閉塞が認められ，血管形成術を施行した．明らかな膠原病，その他の血栓性素因は認められなかった．血管内放射線療法施行例以外での遅発性ステント内血栓性閉塞の頻度はまれとされているが，これを繰り返した若年女性の 1 例を経験したので報告する．

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