記載例（赤字で記入しておりますが、作成時は黒字でお願いします）

令和６年度用様式第８号の１（第５条関係）（住宅用）岡崎市地球温暖化対策設備設置費補助事業実績報告書
令和６年１１月 １日〒444－8601（宛先）岡 崎 市 長（申請者）住じゅうおう たろう

ふりがな

補助金申請者本人による署名または記名押印

所 岡崎市朝日町３丁目２番地
氏

名

十王太郎

（※）

※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。
対象設備の工事完了日のうち最も遅い日にち又は、全ての対象設備の支払いが完了した日のうち、どちらか遅い日付

電話番号●●●－▲▲▲▲－■■■■

令和 ６年 ７月 １日付け６岡崎市指令ゼ第 １号－ １ で岡崎市地球温暖化対策設備設置費補助金の交付決定がありました事業は、次のとおり完了しました。
市から届いた交付決定通知の内容

市費補助金等の交付決定額
交付決定額80,000 円

事業完了年月日
令和６年１０月 １日※事業完了年月日とは、「対象設備設置費に係る支払いが完了した日」、「対象設備の設置工事が完了した日」のいずれか遅い日。

□,０００ 円住宅用太陽光発電設備交付申請額

算出の基礎①太陽光発電設備の出力(②補助対象経費（税抜き）（kW)×７万円、上限７０万円円）×1/2【①又は②の金額の低い方】□ コージェネレーションシステム交付申請額算出の基礎 補助対象経費（税抜き）（□ 既存建築物断熱改修補助
算出の基礎■円）×１/２、上限３０万円

申請時と対象設備の変更等がなければ、申請書と同じ内容を記入,０００ 円

補助対象経費（税抜き）（円）×１/３、 上限２４万３千円

住宅用蓄電システム交付申請額（単体設置）

算出の基礎,０００ 円

８０,０００ 円

補助対象経費（税抜き）（△,△△△,△△△円）×20/100、上限８万円※工事費は補助対象外のため、補助対象経費に含まないでください。

□ 住宅用蓄電システム交付申請額,０００ 円（太陽光同時設置加算）算出の基礎補助対象経費（税抜き）（円）×20/100、上限１５万円※工事費は補助対象外のため、補助対象経費に含まないでください。

,０００□ 電気自動車等充給電システム交付金額
算出の基礎補助対象経費（税抜き）（円）×20/100 上限１０万円,０００ 円□ 太陽熱利用システム（自然循環型）交付金額
算出の基礎補助対象経費（税抜き）（円）×20/100 上限１万６千円□ 太陽熱利用システム（強制循環型）交付金額
算出の基礎 補助対象経費（税抜き）（
合計交付申請額を訂正する場合は、本人による訂正署名が必要

円□ ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス交付金額,０００ 円円）×20/100 上限４万８千円

１６０,０００ 円※千円未満端数切捨て

合計交付金額

８０,０００円
次ページにつづく住宅用太陽光発電設備設置概要書
別紙のとおりコージェネレーションシステム設置概要書
燃料電池ユニット製造事業者名

品名番号(型式)

貯湯ユニット製造事業者名

品名番号(型式)

定格出力（最大発電出力）
設置工事年月日 着工：令和年

ｋｗ
月日

完了：令和年

月日

既存建築物断熱改修概要書
別紙 断熱改修総括表（様式第１号の７）、断熱改修明細書（様式第１号の８）のとおり※交付申請時点と変更が無ければ省略可能
住宅用蓄電システム設置概要書
メーカー名
パッケージ型番〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇

蓄電容量

設置工事年月日 着工：令和６年１０月１日

９．８ｋｗｈ

完了：令和６年１０月１日※太陽光同時設置加算の場合、様式第１号の４住宅用太陽光発電設備設置計画書①設備概要を記入のうえ添付してください。（②③の項目は記入不要）
電気自動車等充電設備システム概要書
メーカー名
機器型番
設置工事年月日 着工：令和年

月日

完了：令和年月日

年

月日

完了：令和年

月日

太陽熱利用システム設置概要書
メーカー名
機器型番
設置工事年月日 着工：令和

ネット・ゼロ・エネルギー・ハウス(ZEH)設置概要書
設置工事年月日 着工：令和年

月日

完了：令和年月日

実績報告時添付書類チェックリスト
書類を提出する前に、必ずご確認ください。
※該当する項目に☑を入れてください。
■実績報告書（様式第８号の１）
提出書類■設置工事後の設置場所のカラー写真（共通）■対象設備設置費に係る領収書の写しまたは領収証明書(補助対象経費と同じ金額であること)□その他市長が必要と認める書類

住宅用太陽光発電設備
燃料電池システム
住宅用蓄電システム
V2H
太陽熱利用システム
住宅用太陽光発電設備
燃料電池システム
断熱改修■対象設備の保証書の写し(型式、お客様名、保証開始日等、全て記入されているもの)□対象設備設置工事に係る工事請負契約書の写し（住宅用蓄電システム、V2H、太陽熱利用システムの対象設備について交付申請時点において工事請負契約書を提出していない場合、交付申請した対象設備設置工事に係る工事請負契約書の写しも添付すること）

住宅用太陽光発電設備□電力の売買に係る契約書の写し（余剰電力を売電しない場合など契約書が無い場合は、電力会社との契約や協議結果を確認できる書類の写し）

断熱改修□建物の登記事項証明書（改修後に補助対象設備設置箇所に居住予定であった場合）

断熱改修※交付申請時点と変更が無ければ省略可能とする。
住宅用蓄電システム□断熱改修 総括表（様式第１の７号）□断熱改修 明細書（様式第１の８号）□平面図・求積図/求積表（任意様式）□太陽光発電設備の保証書（太陽光発電設備の同時設置により、蓄電池の補助額加算を選択した場合）

ZEH□国が実施する補助事業における確定通知書の写し□太陽電池モジュールの配置図（申請者名及びモジュールの型式と出力が記載されていること）

各対象設備の写真の条件
共通■設置した建物全体（交付申請時の住宅等と同一であると判断できること）

住宅用太陽光発電設備□設置した太陽電池モジュール□インバータ・保護装置

燃料電池システム□燃料電池ユニット、貯湯ユニット□定格出力が確認できる燃料電池ユニットの銘板

断熱改修□施工中の改修部分及び改修部分の壁面全体が写っていること□竣工した改修部分及び改修部分の壁面全体が写っていること

住宅用蓄電システム

V2H
太陽熱利用システム

□竣工した改修部分の外壁面全体が写っていること■蓄電システム本体■銘板（製造番号が確認できることとし、銘板にて確認できない場合は確認できるものを添付すること。）※太陽光発電設備の同時設置により、蓄電池の補助額加算を選択した場
合、下の写真が必要□設置した太陽電池モジュール□インバータ・保護装置□充給電システム本体□集熱部、貯湯部、蓄熱部及びこれらの接続が確認できるもの※設置予定場所に変更があった場合は、実績報告書提出時に変更後の設置前場所の写真を提出してください。

※申請時に提出された設置予定場所写真と工事の前後関係が分かるように撮影してください。

補助対象経費
住宅用太陽光発電設備
燃料電池システム
断熱改修

蓄電システム
V2H
太陽熱利用システム
ZEH

地域脱炭素移行・再エネ推進交付金実施要領 （別表１－４・対象設備）に掲
げる費用
地域脱炭素移行・再エネ推進交付金実施要領 （別表１－４・対象設備）に掲
げる費用
国が実施する導入支援に係る補助事業を行う者が公表した補助対象製品の購入費補助対象製品の取付費及び、その取付に必要な部材と取付費補助対象製品の取付・敷設に必要な下地材
補助対象製品の取付・敷設に伴う解体撤去費（場内集積まで）
補助対象経費を算出するための実測費
リチウムイオン蓄電池と電力変換装置(インバータ、コンバータ、パワーコンディショナー等)で構成される対象設備の設置に関する費用
当該補助対象設備の購入費用（本体費用のみ）
集熱部、貯湯部、蓄熱部、配線・配線器具の購入、据付け、配管・配管器具の購入、据付けその他対象設備の設置工事に関する費用

高断熱外皮、空調設備、給湯設備、省エネルギー設備、その他国が実施する補助事業の対象となる設備等（注）値引きがある場合は値引き後の経費とする。
申請代行者
名

称

定休日〇〇〇〇〇〇〇〇（株）

担当者□□ △△△△□月 □火 ■水 ■木 □金 □不定休

電●●●－▲▲▲▲－■■■■※手続きに関する連絡先 ： ■上記申請代行者

話

□申請者

実績報告書の内容（合計交付金額除く）を訂正する必要があった場合、職権による訂正を承諾します。
補助金申請者本人による署名または記名押印

氏

名

十王 太郎

（※）

※本人が手書きしない場合は、記名押印してください。

担当課記入欄※記入しないでください

修正日
住基チェック□