原著

非糖尿病・慢性冠動脈疾患に対する初回血行再建術選択による短期医療費の比較―冠動脈バイパス手術対薬剤溶出性ステント留置によるカテーテル治療―
Medical Costs during 2 Years after CABG or DES Implantation for Stable Coronary Disease in NonDiabetic Patients
久木 基至 1 大野 貴之 1,*
山下 尋史 2 永井 良三 2

髙本 眞一 1 小野 稔 1 本村 昇 1 藤田 英雄 2 安東 治郎 2 森田 敏宏 2

Motoyuki HISAGI, MD1, Takayuki OHNO, MD, PhD 1,*, Shinichi TAKAMOTO, MD, PhD, FJCC 1,Minoru, ONO, MD, PhD, FJCC 1, Noboru MOTOMURA, MD, PhD 1, Hideo FUJITA, MD, PhD 2, Jiro ANDO, MD, PhD 2,Toshihiro MORITA, MD, PhD 2, Hiroshi YAMASHITA, MD, PhD, FJCC 2, Ryozo NAGAI, MD, PhD, FJCC 2
東京大学医学部附属病院 1 心臓外科，2 循環器内科

要約目的

冠動脈血行再建術選択（CABG vs. PCI）による生命予後・心事故の比較に関する報告は多いが，日本の医療保険制度下での血行再建術選択による医療費の比較に関する報告は少ない．

方法

対象は2004 年 4月から2005 年12月までの間に東大病院において非糖尿病・慢性冠動脈疾患に対して初回血行再建術を施行した後 2年間以上東大病院にて経過観察可能であった患者74人（CABG 29人，DES 留置45人）を対象とした．初回血行再建術後の 2年間の入院日数・回数・血行再建術回数，診療報酬明細書（レセプト）による入院医療費をCABGとDES 留置の間で比較した．

結果

病変数は1枝病変（CABG 3人，DES 20人），2 枝病変（CABG 12 人，DES 11人），3 枝病変（CABG 14人，DES14人）．初回血行再建時の DES 留置本数は1本12 人，2 本17人，3 本 6人，4 本以上10人．全経過観察中の生存率はCABG 100%，DES 100%．2年間の心臓外科・循環器科での入院総日数はCABG 26.7 20.6日，DES
1本 留 置19.3 13.3日（ p = 0.25：CABGと 比 較したp 値 以 下 同 様 ），2 本 留 置 23.8 30.0日（ p = 0.70），3 本留 置40.5 61.0日（ p = 0.32），4 本 以 上 留 置 29.1 19.6日（ p = 0.75）． 血行 再 建 術 回 数 はCABG 1.10 0.41回，DES 1本 留 置 1.42 0.90 回（ p = 0.13），DES 2 本 留 置 1.29 0.59 回（ p = 0.20），3 本 留 置 1.83 0.75 回（ p = 0.002），4本以上留置2.90 0.88回（ p < 0.0001）．入院医療費はCABG平均3,690,136 1,875,255円，DES 1
本留置 2,880,840 1,429,179（ p = 0.19），DES 2 本 2,966,937 1,099,376 円（ p = 0.16），DES 3 本 5,080,2303,705,273 円（ p = 0.18），DES 4 本以上6,459,485 1,030,832円（ p < 0.0001）．

結論

現在の日本の保険制度下ではDES 留置本数が4 本以上必要な場合，2年間の短期の医療費でもPCIはCABGよりも高額となる．限られた医療費を適正に分配するために血行再建術選択に対する医療政策が必要である．

<Keywords> 慢性冠動脈疾患
冠動脈バイパス
薬剤溶出性ステント

背医療費景

平成 17年度の国民医療費のうち，一般診療医療費は 24

J Cardiol Jpn Ed 2009; 3: 113–117

兆 9,677億円である．主傷病による傷病分類別にみると，「循
環器系の疾患」5 兆 3,792 億円（21.5％）が最も多く循環器病対策は，限られた医療費を適正に配分する上では最も重* 東京大学医学部附属病院心臓外科

113-8655 東京都文京区本郷 7-3-1
E-mail: takohno-tky@umin.net
2008年10月3日受付，2008年11月5日受理

要な疾患の１つであると考えられている．診療報酬明細書（レセプト）は診療報酬の請求書であるが，同時に医療政策や医学・医療経済研究において重要な情報源となる．

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed113

図 1 研究対象フローチャート .

欧米での（冠動脈バイパス術［CABG］，カテーテル治療

ついては以前の論文にて発表している 3）．要約すると原則と［PCI］）による医療費比較に関する研究では初回血行再建術して6カ月後にフォローアップカテーテル検査を施行するが，後短期間は CABG の方が高額だが長期間では同等あるいはそれ以前に狭心症状があれば早期のフォローアップカテーテ生活の質（QOL）を考慮するとcost-effectiveであるとの結ル施行している．また初回血行再建術後の経過観察，外来果が一般的である1–2）．また薬剤溶出性ステント（DES）出現

投薬は他院に依頼し，フォーローアップカテーテル検査ある以降，末梢病変・びまん性病変への留置が可能となりDES

いは心事故が発症した場合にのみ東大病院に入院した患者留置本数が増加しPCIによる医療費がさらに増大しているがいるため，今回の研究では入院に関する医療費のみを評可能性がある．しかしこれまで日本の保険制度下での冠動価項目とした．従って DES 留置後に必須となる抗血小板剤

脈血行再建術選択による医療費の比較に関する報告は少ななど外来での薬物治療にかかる医療費は今回の評価項目にい．今回の研究の目的は診療報酬明細書を調査し，非糖尿は含まれていない．CABG 術後のフォローアップは CABG

病患者における慢性冠動脈疾患に対する初回血行再建術選施行入院中，あるいは退院後早期にカテーテルあるいは冠択（CABGまたは DES 留置によるPCI）による2 年間の入院

動脈 CTにてグラフト確認造影を施行している．また CABG医療費の比較である．

術後，DES 留置後ともに1–3カ月毎に外来経過観察を行っ方ている．フォローアップ患者選択のフローチャートを図１に示法した．その結果，慢性冠動脈疾患・非糖尿病に対して 29人

研究対象が初回血行再建術としてCABGを，45人が DES 留置による研究対象患者は 2004 年 4月から2005 年12月までの間にPCIを受けており，これらの患者を研究対象とした．

東大病院において非糖尿病・慢性冠動脈疾患に対して初回血行再建術としてCABGあるいは DES 留置によるPCI 施行研究方法と評価項目した患者である．今回の研究では非糖尿病の定義は糖尿病

PCI は 1枝病変でも例えば DES 留置が 3 本必要な場合，に対して治療を受けておらず且つヘモグロビンA1c 値が逆に 3 枝病変でも1本のみで治療を行う場合がある．従って6.5%未満とした．当院でのDES 留置後のフォローアップにPCIを冠動脈病変数ではなく，初回冠動脈造影検査時に治114 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

冠動脈血行再建術にかかる医療費

入院回数は1.34 ± 0.94 回であった．PCI 群は DES 留置１本

表 1 患者背景＊

では 2.25 ± 0.62 回（ p < 0.01；CABGと比較した p 値以下同CABG 群

DES 留置群（n = 29）（n = 45）

平均年齢 – yr

67.866.8

女性 – no.（％）

6（20.6％） 7（15.6％） 0.7554

心筋梗塞既往 – no.（％）

6（20.7％） 5（11.4％） 0.3267

高血圧 – no.（％）

24（82.8％） 30（66.7％） 0.1813

高脂血症 – no.（％）

16（55.2％） 20（44.4％） 0.4757

血清クレアチニン – mg/dl

1.01

0.65

1.23

1.870.5482

ヘモグロビン A1c - ％であり，PCI 群は DES留置本数に拘わらずCABG 群と有意5.42

0.39

5.22

0.34

0.0285差を認めなかった．CABG 群の総血行再建術回数は1.10 ±患者背景8.8

LMT 病変合併† - no.（％） 13（44.8％）

p値

10.0 0.6823

様），2 本 で は 2.00 ± 0.50 回（ p = 0.01），3 本 で は 2.33 ±0.82 回（ p = 0.02），4 本以上では 2.30 ± 0.95 回（ p < 0.01）であり，PCI 群では DES 留置本数に拘わらず CABG 群よりも入院回数は多かった．CABG 群の総入院日数は 26.7 ±20.6日であった．PCI 群は DES 留置１本では 19.3 ± 13.3日（ p = 0.26），2 本では23.8 ± 30.0日（ p = 0.70），3 本では40.5± 61.0日（ p = 0.32），4 本 以 上では29.1 ± 19.6日（ p = 0.75）

6（13.3％） 0.0054

0.10 回 で あった．PCI群 はDES留 置１本 で は1.42 ± 0.17回

1 枝病変 - no.（％）

3（10.3％） 20（44.4％） 0.005（ p = 0.13），2 本では1.29 ± 0.12回（ p = 0.20），3 本では1.83

2 枝病変 - no.（％）

12（41.4％） 11（24.4％） 0.2± 0.19回（ p < 0.01），4 本以上では2.90 ± 0.18回（ p < 0.001）

3 枝病変 - no.（％）

14（48.3％） 14（31.2％） 0.15

であり，PCI 群は DES 3 本以上留置した場合はCABG 群より＊

Plus-minus values are mean

も血行再建回数が多かった．

†SD. LMT, left main trunk.

医療費比較療が計画された病変に留置された DES 本数により，1本群，CABG 群の医療費は 3,690,136 ± 1,875,255 円であった（表2 本群，3 本群，4 本以上群と分類した．評価項目は初回血2，図 2）．PCI 群はDES留置１本では 2,880,840 ± 1,429,179 円

行再建術後 2 年間の心臓外科または循環器内科での入院総（ p = 0.19），2 本 で は2,966,937 ± 1,099,376円（ p = 0.16），3本

日数・血行再建術総回数・心臓外科または循環器内科でのでは5,080,230 ± 3,705,273円（ p = 0.18），4本以上では6,459,485

入院にかかる診療報酬明書合計を後ろ向きに調査し CABG± 1,030,832円（ p < 0.001）であった．DES 4 本以上留置した2とDES 留置の間で比較した．統計学的検定にはχ 検定または Student t-testを用い，p < 0.05を統計学的有意とした．

結果

患者背景

場合はCABG 群よりも2 年間の入院医療費が高額であった．

考察

今回の研究からわれわれは非糖尿病・慢性冠動脈疾患に対する血行再建術としては初回冠動脈造影検査にて DES 留CABG 群，DES 留置群の患者の患者背景を表１に示した．

置が 4 本以上必要と判断される病変に対して PCIを選択す

年齢，性別，高血圧，高脂血症，心筋梗塞既往に関してはれば CABGを選択するよりも術後 2 年の入院にかかる医療両群に差を認めなかった．また血清クレアチニン値は有意差費は高額となることを明らかにした．限られた医療費を適正を認めなかったが，ヘモグロビンA1c 値はCABG 群が DESに配分する必要性を考慮すれば冠動脈血行再建術選択に関群よりも高値であった（5.42 ± 0.39 vs. 5.22 ± 0.34；p = 0.029）．

しても医療費を考慮した医療政策が必要となることを示唆す

左冠動脈主幹部合併病変は CABG 群 44.8%とDES 留置群る結果と言える．の13.3%と比較して有意に高率であった（ p = 0.0054）．またDES 留置の再狭窄率に関しては sirolimus-eluting stent

逆 に1枝 病 変 は CABG 群よりもDES 留 置 群 に 多 か った

使用により4 年間で 7.8%と，Bare-metal stent の 23.6%比較（10.3% vs. 44.4%；p = 0.005）．

して再狭窄率の改善が報告されている 4）．しかしこれは DES
留置本数平均1.4 本に対する再狭窄率であること，更に評

臨床結果
両群で 2 年間の死亡を認めなかった（表 2）．CABG 群の価項目が target-lesion revascularization（TLR）であることに注意する必要がある．従って DES 留置本数が 4 本以上

Vol. 3 No. 2 2009 J Cardiol Jpn Ed115

表 2 結果．
DES 留置CABG

1本

2本

3本

4本

（n = 29）（n = 12）p値（n = 17）p値（n = 6）p値（n = 10）

p値

入院回数

1.34

0.94

2.25

0.62

0.00392.00

0.50

0.01082.33

0.82

0.02232.30

0.95

0.0087

入院総日数

26.7

20.6

19.3

13.3

0.255823.8

30.0

0.702640.5

61.0

0.318229.1

19.6

0.7484

血行再建術回数 1.10

0.41

1.42

0.90

0.1304

1.29

0.59

0.202

1.83

0.75

0.00172.90

0.88 < 0.0001

2,880,840
1,429,179

0.1883

2,966,937
1,099,376

0.155

5,080,230
3,705,273

0.1777

6,459,485
1,030,832

入院請求保険3,690,136
金額総計（円） 1,875,255< 0.0001

図 2 冠動脈バイパス手術，カテーテル治療（ＤＥＳ留置本数別）後 2 年間の入院医療費 .の場合の再狭窄率，あるいは（TLRではなく）再血行再建術率は4 年間で 7.8%の数倍と考えるのが合理的である．まStudy Limitations
今回の研究の study limitationsを以下に記述した．

た最近報告された COURAGE trialの結果，PCIの最も重1. 後ろ向き研究であるため，東大病院にて 2 年間以上経過要な治療効果である狭心症再発効果（QOL の改善）に関し観察可能であった患者のみを研究対象として選択した．てもPCI 後 2 から3 年で積極的薬物治療と同等になることが

例えば経過観察を他院に依頼した患者は除外されていわかってきた 5）．更に狭心症再発効果に関しては最も強力なる．従って患者選択の時点でバイアスがかかっている可能エビデンスを提供するメタ解析によりCABG のPCIに対する性がある．しかし死亡のため2 年間の経過観察ができな

6）優位性は証明されている ．今回の研究により現在の日本のかった患者はいなかった．

保険制度下，DES の価格では血行再建術後 2 年という短期

2. 今回の研究では初回冠動脈血行再建術後 2 年間の心臓間においても4 本以上のDES 留置施行した場合は CABGよ

外科・循環器内科での入院に関する診療報酬明細書を単りも高額な医療費が必要となることを示した．

純に合計したものであり，冠動脈疾患治療に関係しない医療費が含まれている可能性がある．この可能性に関しては研究計画の段階で最も危惧したことである．近年増

116 J Cardiol Jpn Ed Vol. 3 No. 2 2009

冠動脈血行再建術にかかる医療費加している糖尿病患者は東大病院では糖尿病代謝内科入院中に冠動脈造影検査が行われることも多いこと，冠動脈疾患の重症度だけでなく糖尿病の重症度が冠動脈血行再建術後の医療費に影響する可能性があることを考慮して非糖尿病患者のみを対象として研究した．従って冠動脈疾患治療に関係しない医療費の影響は最小限であろうと予想される．
このようなstudy limitationにも拘わらず，DES 留置本数が増加するにつれ必要な入院回数・血行再建術回数が増加
しその結果，入院にかかる医療費も高額となるという合理的な結果となった．

今後の展望
今後の展望として進めるべき臨床研究・医療政策に関して以下にまとめた．
1. 入院だけでなく外来診療費を含めた冠動脈血行再建術にかかる長期医療費の前向き調査
2. 糖尿病患者に対する冠動脈血行再建術選択による医療費の比較
3. 限られた医療費を適正に配分するために冠動脈血行再建術選択に対する医療政策の実現

結論

現在の日本の保険制度下では DES 留置本数が 4 本以上必要な場合，2 年間の短期の医療費でもPCI は CABGよりも高額となる．限られた医療費を適正に分配するために血行文

献1） Hlatky MA, Rogers WJ, Johnstone I, Boothroyd D, BrooksMM, Pitt B, Reeder G, Ryan T, Smith H, Whitlow P, Wiens
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Grize L, Pfisterer ME. Incremental cost-effectiveness ofdrug-eluting stents compared with a third-generation baremetal stent in a real-world setting: randomized Basel Stent
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3） Ohno T, Takamoto S, Ando J, Morita T, Fujita H, Hirata Y,Shigeeda T, Hirose A, Nagai R. Diabetic retinopathy andcoronary implantation of sirolimus-eluting stents. J Interven Cardiol 2007; 20: 122-131.
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5） Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z,
Jurkovitz C, Zhang W, Hartigan PM, Lewis C, Veledar E,Bowen J, Dunbar SB, Deaton C, Kaufman S, O’Rourke
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再建術選択に対する医療政策が必要である．

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