（様式２）

提出日

令和年月日

※前期は４月１日、後期は１０月１日現在の状況を記入してください。

家族状況等申告書
学科・専攻等名
学年

年

学籍番号等

免除等申請者氏名（自署）Ⅰ 以下の事項について「はい」又は「いいえ」のいずれかを○で囲み、「はい」の場合は、提出書類を提出してください。
なお、この申告書により申請者の家族状況等を把握したうえで免除申請事務を行いますので、正しく記入してください。
項番
1
2

家族（生計を一にする世帯）状況等
年金（老齢年金・厚生年金、遺族基礎年金、障害者年金等）受給(４月、１０月からの受給予定者を含む）者がいる
本年１月以降に就職又は転職した者がいる（パート等を含む）

回答

提出書類

発行機関等

はい・いいえ年金振込通知書（ハガキ）等の写（年金受給者全員分）

日本年金機構等

はい・いいえ給与支給（見込）証明書（様式３）

勤務先

3

申請前６ヶ月以内に退職した者がいる

はい・いいえ4

雇用保険基本手当（失業給付）受給者がいる

はい・いいえ5

雇用継続給付（高年齢雇用継続給付、育児休業給付、介護休業給付）受給者がいる

はい・いいえ6

免除申請者と生計を一にする者のうち、無収入かつ所得証明書または非課税証明書の発行ができない、または困難な事情がある者がいる（就学者、１５歳未満、専業主婦等含む）

はい・いいえ7

児童扶養手当受給世帯※1

はい・いいえ8

特別児童扶養手当受給世帯※2

はい・いいえ9

被爆者健康管理手当受給者がいる

はい・いいえ10

傷病手当受給者がいる

はい・いいえ11

生活保護法による扶助費受給世帯

はい・いいえ退職及び退職金支給証明書（様式４）
退職金支給については、退職金所得の源泉徴収票（写）でも可
雇用保険受給資格者証の写（受給額のわかるもの）
・高年齢雇用継続給付支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
・育児休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
・介護休業給付金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）

勤務先ハローワー
ク
勤務先又はハローワー
ク無収入申立書（様式５）

児童扶養手当受給証の写（受給額のわかるもの）
特別児童扶養手当証書の写（受給額のわかるもの）
被爆者健康管理手当証の写（受給額のわかるもの）
傷病金手当金支給決定通知書の写（受給額のわかるもの）
保護決定（変更）通知書の写（受給額のわかるもの）

市区町村役
場
市区町村役
場
市区町村役
場
全国健康保険協会等
福祉事務所

12

児童手当（旧子ども手当）受給世帯※3

はい・いいえ児童手当認定通知書の写（受給額のわかるもの）

市区町村役
場※公務員の場合は勤務先

13

事業所得※４により収入を得ている者がいる

はい・いいえ確定申告書（控）の写（事業所得のある方の全員分）※所得証明書と同じ年度のもの

税務署

14

転作奨励金等の交付を受けている者がいる

はい・いいえ所得補償交付金等、転作奨励金の支給額がわかるもの

農協・市区町村役場

はい・いいえ保険金支払い通知書の写

保険会社等

15
1617

申請前６ヶ月以内に保険金を受け取った者がいる申請前６ヶ月以内に資産の譲渡を受けた者がいる
申請前６ヶ月以内に山林所得があった者がいる

はい・いいえはい・いいえ確定申告書（控）の写又は売買契約書の写
確定申告書（控）の写又は売買契約書の写

税務署
税務署

1819

申請前６ヶ月以内にその他の臨時的所得があった者がいる

親戚・知人等からの援助や養育費等を受けている世帯

はい・いいえ受領額がわかるもの

税務署

はい・いいえ

援助者等の署名押印による援助額の年額を記載した申立書（様式任意）

援助者等※援助者等による署名押印が困難な事情がある場合は保護者等

給付者等

20

申請者が給付型の奨学金を受給している

はい・いいえ奨学金決定通知書の写（申請の前年度１年間に実際に受けた額がわかるもの、申請年度の受給（見込）額がわかるもの）

21

母子・父子世帯等

はい・いいえ母子・父子世帯等申出書（様式６）

22

23

24

申請者（学生本人）の他に就学者がいる

障害者（申請者本人を含む）がいる、または要介護 3 以上の認定を受けている者がいる
申請時において６ヶ月以上にわたり療養中若しくは療養を要する者がいる（介護保険法により、要介護認定を受けている者がいる世帯を含む）

はい・いいえはい・いいえはい・いいえ

在学及び就学状況等証明書（様式７）※兄弟等が小中学校児童生徒、本校学生の場合は不要
・身体障害者手帳等の写・介護保険被保険者証の写

就学者のいる学校

・長期療養者に係る支出（見込）額等申立書（様式８）

・医師等の証明書
・申請前６ヶ月間に経常的に支出している金額を証明できるもの（領収書等）

・病院等
・看護人
・薬局
・介護サー
ビス提供事
業者

高額療養費制度等、健康保険等によって医療給付を受ける金額及び損害賠償等によって補てんされる金額がある場合はその金額がわかる
もの・主たる学資負担者（家計支持者）
別居に係る支出（見込）額等申立25

主たる学資負担者（家計支持者）が別居している世帯

はい・いいえ26

授業料納付期限前６ヶ月（新入生は１年）以
内に学生若しくは学資負担者が風水害等の災
害※5、盗難等の被害を受けた世帯

はい・いいえ書（様式９）
・直近３ヶ月間の家賃及び光熱水道費の金額を証明できるもの（領収書等）
罹（被）災証明書又は盗難届の証明書（届出受理番号等）

消防署・市区町村役場
又は警察署

・日常生活の必需品に被害を受けた
場合は、最低限度の衣料、家具の購入費、修理費等（生活必需品に限る）に関する領収書等
・生産手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合は、長期にわたって収入源を予想される年間金額及びその事実がわかるもの
27

授業料納付期限前６ヶ月以内（新入学生については入学前１年以内）に学資負担者が死亡した世帯

はい・いいえ戸籍（除籍）謄本又は死亡を証明す
る書類

市区町村役
場等

※１ 父母の離婚などで、父又は母と生計を同じくしていない子供が育成される家庭に支給される手当※２ ２０歳未満で精神又は身体に障害を有する児童を家庭で看護、養育している父母等に支給される手当※３ 支給条件等は厚生労働省のホームページ等で確認してください。
※４ ①商業、工業、農・林業、漁業、その他の職業（開業医、弁護士、著述業、公認会計士、税理士、外交員、浴場業、理美容業、旅館業、クリーニング業等）にいる所得及び②利子、配当、家賃、間代、地代などの雑所得※５ 震災、風水害、火災その他の災害

（様式２ 二枚目）
Ⅱ 家族（生計を一にする世帯）及び所得について記入してください（主たる家計支持者の続柄に○を付けてください）続柄

氏名（年齢）

職業

給与所得※１

就学者のみ記入

給与所得以外の所得※２

学校
種

本人

（）

高専学生

千円

千円

国立学校名高等専門学校

学年
年

通学区分
自宅
自宅外

計千円

千円

※１ 俸給、給料、賃金、歳費、年金、恩給、賞与及びこれらの性質を有する給与等（扶助料、傷病手当金等を含む）の合計額（税込、千円未満は切り捨て。複数ある場合は、千円未満を切り捨てた後に合計。）。
※２ 商業、工業、農・林業、漁業、その他の職業（開業医、弁護士、著述業、公認会計士、税理士、外交員、浴場業、理美容業、旅館業、クリーニング業等）による所得、利子、配当、家賃、間代、地代などの雑所得、退職（一時）金、保険金、資産譲渡所得、山林所得等の臨時所得、親戚・知人等からの援助や養育費等、本人奨学金（給付型）などの合計額（千円未満は切り捨て。複数ある場合は、千円未満を切り捨てた後に合計。）。

以下 学校記入欄
特別の事情

特別控除額

①母子・父子世帯千円②就学者のいる世帯千円③障害者のいる世帯千円④長期療養者のいる世帯

千円⑤主たる学資負担者（家計支持者）が別千円

居している世帯⑥火災、風水害、盗難等の被害を受けた千円

世帯⑦父母以外の者で収入を得ている者のい千円

る世帯⑧本人を対象とする控除

千円
千円

計