J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 189 – 194

Efficacy of Transesophageal
Echocardiography in Patients With
Cardiac Arrest or Shock

心停止またはショック状態の症例における経食道心エコー検査の有用性三 宅泉

誠Makoto MIYAKE, MD

知 里

Chisato IZUMI, MD＊

高橋秀一

Shuichi TAKAHASHI

日村好宏

Yoshihiro HIMURA, MD

玄博 允

Hiromitsu

小 西孝

TakashiGEN, MDKONISHI, MD

Abstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Objectives. Only a few examinations are available to critically ill patients. We assessed the efficacy oftransesophageal echocardiography（TEE）
in the management of patients with cardiac arrest or shock.
Methods. Among a total of 2,021 patients who underwent TEE over the past 13 years at our institution,
we reviewed 18 patients who underwent TEE during cardiac arrest or shock.
Results. TEE was performed in four patients with cardiac arrest and in 14 patients with shock. In 12（67%）of 18 patients, TEE identified the following abnormalities : aortic dissection in four, ruptured thoracic aortic aneurysm in two, papillary muscle rupture in two, left ventricular free wall rupture in two,
postoperative cardiac tamponade in one and ruptured chordae tendineae in one. TEE excluded suspectedcardiac abnormality in two other patients. Transthoracic echocardiography could not be performed in 8 of
18 patients, and showed poor quality of images in the remaining 10 patients. Of the 12 patients with a diagnosis based on TEE, three patients died during cardiopulmonary resuscitation, whereas nine patients weretreated with emergent surgery and six of these survived to hospital discharge.
Conclusions. TEE is feasible even in patients with cardiac arrest or shock, and can play an importantrole in establishing the diagnosis and determining the treatment of such patients.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2004 Nov ; 44（5）: 189−194

Key Words
Echocardiography, transesophageal
Cardiopulmonary resuscitation

Cardiac arrest
Diagnostic techniques

はじめに心停止やショック状態の症例においては，施行可能な検査に限界がある．経食道心エコー検査は，患者の検査室への移動を必要とせず，ベッドサイドで実施が可能である．また，心臓マッサージなどの治療を中断

Shockの有用性についての報告は少ない．
そこで当院において，心停止またはショック状態で緊急の経食道心エコー検査を施行した症例を対象に後ろ向き調査を行い，その有用性を検討した．

対象と方法させることなく観察を行うことが可能である．した

当院において 1990−2002 年の 13 年間に経食道心エがって，心停止またはショック状態において，経食道コ ー検査が施行された 2,021 例中，心停止または心エコー検査は非常に有用な検査であると思われる．

ショック状態で集中治療室または救急外来で施行され

しかし，このような状況下での緊急検査としての方法

た 18 例（男性 10 例，女性 8 例，平均年齢 69 ± 11 歳）を──────────────────────────────────────────────
天理よろづ相談所病院 循環器内科，＊臨床病理部 : 〒 632−8552 奈良県天理市三島町 200
Departments of Cardiology and ＊ Clinicopathology, Tenri Hospital, Nara
Address for correspondence : KONISHI T, MD, Department of Cardiology, Tenri Hospital, Mishima-cho 200, Tenri, Nara 632−8852
Manuscript received May 14, 2004 ; revised July 29, 2004 ; accepted July 29, 2004189

190

三宅・泉・高橋 ほか

Table 1 Patient data, echocardiographic findings, management, and outcome
Pt Age（yr）/ Past medical history PatientTEE
TTE diagnosis
or underlying disease condition location
No.
sex

TEE diagnosis

Management Outcome

CardiacarrestER

Not performed

Descending aortic dissection
Pleural effusion

Emergent Op.

Death

Aortic dissection
Cardiac（treated medically） arrest

ICU

Not performed

Descending aortic dissection
Pleural effusion

Emergent Op.

Death

None

CardiacarrestER

Only pericardial
effusion

Ascending aortic dissection
Pericardial effusion

Only CPR

Death

84/F

None

CardiacarrestER

Not performed

Ascending aortic dissectionPericardial effusion

Only CPR

Death

572/F

AMI

Shock

ICU

Poor quality

Papillary muscle rupture

Emergent Op. Survived

677/M

AMI

Shock

ICU

Poor quality

Papillary muscle rupture

Emergent Op. Survived

786/F

AMI

Shock

ER

Not performed

Left ventricular free wall rupture

Emergent Op.

866/M

AMI

Shock

ICU

Poor quality

Left ventricular free wall rupture

Emergent Op. Survived

164/F

275/M

356/F

4None

Death

977/M

AMI

Shock

ICU

Poor quality

Papillary muscle rupture excluded

1046/M

Post CABG

Shock

ICU

Not performed

Cardiac tamponade1175/M

Post CABG

Shock

ICU

Poor quality

No finding to affect management1263/M

Post CABG

Shock

ICU

Not performed

No finding to affect management

Death1362/M

Post CABG

Shock

ICU

Not performed

No finding to affect management

Survived

1459/M

MR

Shock

ICU

Poor quality

Ruptured chordae tendineae

1561/F

Post MVR

Shock

ICU

Poor quality

No finding to affect management

Survived

1685/F

HCM, MR

Shock

ICU

Poor quality

Ruptured chordae tendineae excluded

Death

Death
Emergent Op. Survived

1767/M

NoneShock

ICU

Not performed

Ruptured thoracic aortic aneurysm
Cardiac tamponade

1872/F

Collagen disease
Emphysema

ShockICU

Poor quality

Ruptured thoracic aortic aneurysm
Cardiac tamponade

Death

Emergent Op. Survived

Emergent Op. Survived
Only CPR

Death

Pt＝patient ; TEE＝transesophageal echocardiography ; TTE＝transthoracic echocardiography ; F＝female ; M＝male ; AMI＝acutemyocardial infarction ; CABG＝coronary artery bypass grafting ; MR＝mitral regurgitation ; MVR＝mitral valve replacement ; HCM＝hypertrophic cardiomyopathy ; ER＝emergency room ; ICU＝intensive care unit ; Op.＝operation ; CPR＝cardiopulmonaryresuscitation.

心肺蘇生中の 4 例のうち，3 例は心臓マッサージ下対象とした．
これらの症例の経食道心エコー検査による診断，経に施行された．ショック状態の 14 例の検査時におけ胸壁心エコー検査の施行状況と，それによる診断およる基礎疾患の内訳は，急性心筋梗塞が 5 例，冠動脈バび治療と予後について調べた．経食道心エコー検査にイパス術直後が 4 例，急性左心不全に伴うショック状

使用した超音波診断装置は TOSHIBA SSH-140A で，態が 3 例，明らかな心血管疾患を認めないのが 2 例

5 MHz マルチプレーン探触子を使用した．また，のちだ った．これら 14 例のうち 2 例は血圧が低いため，の心エコー図診断カンファレンスでの検討のため，す心臓マッサージを要した．

べての経胸壁および経食道心エコー検査の動画をビデオテープに記録した．

結12

果患者背景

患者背景，診断，治療，転帰についてのまとめをTable 1 に示す．4 例は心肺蘇生中に経食道心エコー検査が施行され，残り 14 例はショック状態下で施行された．

経食道心エコー検査による診断

心肺蘇生中に検査された 4 例中 2 例は，経食道心エコー検査で大量の胸水と下行大動脈解離が認められ，胸部下行大動脈解離の胸腔内破裂と診断した．他の 2例は心å液と上行大動脈解離が認められ，上行大動脈解離の心腔内穿破と診断した（Fig. 1−A）．
ショック状態で施行された経食道心エコー検査では，急性心筋梗塞発症後の 5 例中 2 例で断裂した乳頭J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 189 – 194

心停止・ショックにおける経食道心エコー検査

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Fig. 1 Transesophageal echocardiograms
A : Transesophageal long-axis view of the ascending aorta showing a true lumen, a false lumen, and an intimal flap（arrow）.
B : Transesophageal four-chamber view showing a ruptured papillary muscle（arrow）, which is attached tothe anterior mitral leaflet and prolapsing into the left atrium during systole.
C : Transthoracic parasternal long-axis view showing only a small amount of pericardial effusion（arrow）.
An intimal flap was invisible.
D : Transthoracic apical view showing inadequate image for assessing the mitral valve.
Note that A and C were obtained from the same patient, as were B and D.
TL ＝ true lumen ; FL ＝ false lumen ; Flap ＝ intimal flap ; LA ＝ left atrium ; LV ＝ left ventricle.

筋が認められた（Fig. 1−B）．他の 2 例では高輝度の心高度弁周囲逆流であったが，すでに経胸壁心エコー検å液が認められ，心破裂と診断した．残りの 1 例は乳査で診断がついており，人工弁の詳細な観察のために頭筋断裂の除外診断のために行ったが，その所見は認行った．原因不明のショックの 2 例においては，いずめられなかった．冠動脈バイパス術直後のショック状

れも心å内血腫と上行大動脈瘤が認められ，上行大動態の 4 例中 1 例で経食道心エコー検査により心å内血脈瘤の心腔内穿破と診断した．

腫が認められ，術後心タンポナーデと診断した．他の3 例においては低左室機能以外に明らかな異常所見が以上のように 18 例のうち，経食道心エコー検査で確定診断が得られた症例は 12 例（67%）であった．

認められなかった．急性左心不全に伴うショック状態の 3 例のうち 1 例で僧帽弁腱索断裂と診断した．他の

3 経胸壁心エコー検査の施行状況と診断

1 例は閉塞性肥大型心筋症のショック症例で，僧帽弁心肺蘇生中に施行された 4 例のうち 3 例では，心腱索断裂の除外診断のため施行したが，その所見が認マッサージのため経胸壁心エコー検査を施行できなめられなかった．また，もう 1 例は僧帽弁置換術後のかった．残りの 1 例は Fig. 1−A と同一症例であるが，J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 189 – 194

192

三宅・泉・高橋 ほか

経胸壁心エコー検査では，心å液が認められたのみで，

考経食道心エコー検査で認められた上行大動脈解離の所見は確認できず，診断は困難だった（Fig. 1−C）．

察

近年，心肺蘇生法が市民にも普及しつつあるが，そ急性心筋梗塞後の乳頭筋断裂の 2 例とも，経胸壁心の成功率はいまだ低く，10−20% とされている1）．蘇エコー検査は施行されたが，大動脈内バルーンポンプ生治療と併せて，その原因検索を行い，ただちにそれの挿入後や肺うっ血の状態での検査であり，ともに描に対する適切な治療を開始することが極めて重要であ出不良で診断には至らなかった．Fig. 1−D はそれら 2る．今回の我々の検討では 18 例中 12 例において経食例のうち 1 例の経胸壁心エコー検査の画像である（Fig.

道心エコー検査により診断が確定され，2 例において1−B と同一症例）．急性心筋梗塞後の心破裂の 2 例にも心血管疾患の除外診断に有用であった．

おいては，1 例で経胸壁心エコー検査を施行したが，心停止に対する心肺蘇生中の 48 例における経食道診断できず，もう 1 例は心マッサージのため施行でき心エコー検査の有効性を調べた研究2）では，診断能はなかった．冠動脈バイパス術直後のショック状態の 4

感度 93% と高く心停止の原因の解明に有用であると

例中 3 例は術直後であり，ドレーンやガーゼのため経報告している．その中で，心肺蘇生中の探触子の食道胸壁心エコー検査では観察できなかった．左心不全にへの挿入に関しては，経験ある医師により問題なく施よりショックをきたした僧帽弁腱索断裂の症例は，経行できたと報告されている．十分に経験ある医師が慎胸壁心エコー検査では診断的画像を得られなかった．

重に行えば，このように安全に施行できると思われる．

上行大動脈瘤の心腔内穿破の 2 例のうち 1 例は経胸壁

また，経胸壁心エコー検査で十分な情報が得られな心エコー検査では診断できず，もう 1 例は心マッサー

かった集中治療室の重症患者における経食道心エコージのため施行できなかった．

検査の有用性も報告されている3,4）．そのような症例

上記をまとめると，経食道心エコー検査により初めの 53−59% において経食道心エコー検査は不安定な血て確定診断に至 った 12 例の検討では，経胸壁心エ行動態をもたらす原因となった心血管系の異常を明ら

コ ー検査で確定診断が得られなか ったものが 6 例かにした．合併症に関しては，心不全の悪化が 4% の（50%），心マッサージのため経胸壁心エコー検査を施症例に認められたが，残りは合併症なく検査を施行さ行できなかったものが 5 例（42%），手術直後のためのれた4）．

ものが 1 例（8%）であった．

我々の検討では経食道心エコー検査により診断された症例の半数が大動脈疾患であった．経胸壁心エコー4治療と予後検査は多くの場合，大動脈近位部の観察に限られるた心肺蘇生中に施行された 4 例のうち，胸部下行大動め，その部位での大動脈解離の診断には有用であり陽脈解離の胸腔内破裂の 2 例は緊急手術が行われたが，性予測値も高いが，陰性所見から大動脈解離を除外診いずれも死亡した．上行大動脈解離の心腔内穿破の 2断することはできない5）．一方で，経食道心エコー検例は蘇生できなかった．

査は胸部大動脈全体の観察が可能であり，大動脈解離急性心筋梗塞後の乳頭筋断裂の 2 例は緊急手術で救や大動脈破裂の診断に非常に有用である．経食道心エ命しえた．心破裂の 2 例のうち，1 例は緊急ドレナー

コー検査の大動脈解離に対する診断能はコンピュージとその後の手術で救命しえたが，他の 1 例は死亡しター断層撮影や大動脈造影検査と同等かそれ以上であた．冠動脈バイパス術直後の心タンポナーデの 1 例はるとされ，感度 99−100% と報告されている6,7）．合併

再開胸術により救命しえた．左心不全によるショック症に関しては，大動脈破裂の疑いの 101 例に施行されをきたした僧帽弁腱索断裂の症例は緊急手術により救た経食道心エコー検査において，まったく認めなかっ命できた．上行大動脈瘤の心腔内穿破の 2 例のうち 1たと報告されている7）．このように，大動脈疾患にお例は緊急手術で救命できたが，もう 1 例は死亡した．

いて経食道心エコー検査は十分な鎮静下では安全に施すなわち，経食道心エコー検査により診断が確定し行でき，かつ，ほぼ全例で診断的画像が得られる非常た 12 例のうち，その診断に基づいて緊急手術が行われたものは 9 例で，うち 6 例が生存し退院した．に有用な検査と考えられる．
急性僧帽弁閉鎖不全症も迅速かつ正確な診断と，速J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 189 – 194

心停止・ショックにおける経食道心エコー検査

193

やかな治療を必要とする緊急疾患の一つである．今回に，経食道心エコー検査は診断だけでなく，迅速かつの我々の検討では，経食道心エコー検査は急性僧帽弁適切な治療という点においても重要な役割を担ってい閉鎖不全症における診断に有用だった．心原性ショッると考えられる．とくに気管内挿管下・鎮静下にあるク状態においては，重症僧帽弁閉鎖不全症の存在にも集中治療室や心肺蘇生中の患者においては，負担が少かかわらず，心拍出量が著しく減少しているため心雑なく施行できると思われる．

音を聴取しないことがあり，また，適切な体位を得る

今回の我々の検討に用いた経胸壁心エコー図診断装ことが難しいため音響窓（acoustic window）が狭くなり，置は前述のとおり従来型のものであるが，最近は携帯経胸壁心エコー検査での診断も難しく，経食道心エ型心エコー図診断装置も集中治療室や救急外来でも広コー検査によって初めて僧帽弁閉鎖不全症の存在，程く使用されつつある．非常に手軽に施行できる利点が

8）度および原因が診断されることがある ．急性僧帽弁あるが，重篤な症例における過去の報告15−17）では従来閉鎖不全患者に対するカラードップラーによる重症度型装置と比較して，診断能が低いとされている．また，判定において，経食道心エコー検査は経胸壁心エコー

重要な所見の見落としが 31% もあるとも報告されて9）検査と比較してすぐれており ，また，重篤な状態におり15），今後のさらなる検討が必要であると思われある患者における検討でも僧帽弁閉鎖不全の原因，する．

なわち僧帽弁位人工弁機能不全，僧帽弁乳頭筋断裂，僧帽弁腱索断裂などの診断および逆流の程度の評価に
10）

経食道心エコー検査は非常に有用である ．

本研究の限界
今回の検討は 18 例と少数である．また，経食道心今回の我々の検討では肺塞栓症の例はなかったが，エコー検査を施行しなかった心停止およびショック状肺塞栓により心肺停止をきたすことは少なくない．過態の症例についての検討は今回行っていない．すなわ

11,12）によると，心停止のうち 5−10% は肺塞ち，対照群がないため経食道心エコー検査の実施が予栓症が原因とされている．重症肺塞栓症の約 60% は後にどれだけ寄与したかは不明である．さらに経食道去の報告

13）

肺動脈中枢側の塞栓症であるとされており ，それら

心エコー検査の適応や施行のタイミングについては定においては経食道心エコー検査の診断能は感度 80−

まったプロトコルがなく，主治医や救急外来医の裁量

13,14）．血行動態が不安定で，コによって決定された．今後は，プロトコルを明確にし，ンピューター断層撮影検査室や核医学検査室への移動

心停止から蘇生開始までの時間や経食道心エコー検査が困難な重症肺塞栓症においては，経食道心エコー検施行までの時間なども考慮に入れ，検討する必要があ査を積極的に考慮してもよいと思われる．

ると思われる．

97% と報告されている

我々の検討では，経食道心エコー検査により確定診結断が得られた 12 例のうち 9 例（75%）で，その所見に基づいてただちに治療が開始され，うち 6 例（50%）が生存し退院しえた．また，過去の報告2−4）

語

施行可能な検査に限界がある心肺停止やショック状でも，心肺蘇態の症例において，その診断と治療法の選択にベッド

生中や集中治療室の患者の 10−31% において，経食道サイドで施行可能な経食道心エコー検査は有用である

心エコー検査から得られた所見により緊急手術などのと考えられる．

重要な治療法の決定・変更がもたらされた．このよう要目

約的 : 心停止やショック状態の症例では，実施可能な検査に限界がある．そのような症例の診断および治療における経食道心エコー検査の有用性を評価した．
方法 : 過去 13 年間に施行された当院での経食道心エコー検査 2,021 例中，心停止またはショック状態で経食道心エコー検査を施行した 18 例を対象とし，診断，治療および予後を検討した．
結果 : 18 例の内訳は心停止が 4 例で，ショック状態が 14 例であった．12 例（67%）においては経J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 189 – 194

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三宅・泉・高橋 ほか

食道心エコー検査により心停止またはショック状態の原因が診断できた（大動脈解離 4 例，胸部大動脈瘤破裂 2 例，急性心筋梗塞に合併した乳頭筋断裂 2 例と心破裂 2 例，心臓手術直後の心タンポ
ナーデ 1 例，僧帽弁腱索断裂 1 例），さらに 2 例においては疑いがもたれた心血管疾患の除外診断に経食道心エコー検査が有用であった．18 例中 8 例では蘇生中または開心術直後のため経胸壁心エコー検査は施行されず，残りの 10 例においては施行されたが，良好な画像が得られなかった．経
食道心エコー検査により診断できた 12 例のうち，3 例は心肺蘇生中に死亡した．残りの 9 例は経食道心エコー検査の所見に基づいて緊急手術が行われ，うち 6 例が回復し退院した．
結論 : 経食道心エコー検査は心停止やショック状態においても施行可能であり，そのような症例における確定診断と治療法の決定に有用である．

J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 189−194

文献1）Cummins RO, Graves JR : Clinical results of standard
CPR : Prehospital and inhospital. in Cardiopulmonary
Resuscitation. Vol. 16 of Clinics in Critical Care Medicine（ed by Kaye W, Bircher NG）. Churchill Livingstone, NewYork, 1989 ; pp 87−1022）van der Wouw PA, Koster RW, Delemarre BJ, de Vos R,
Lampe-Schoenmaeckers AJ, Lie KI : Diagnostic accuracyof transesophageal echocardiography during cardiopulmonary resuscitation. J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 780−7833）Chenzbraun A, Pinto FJ, Schnittger I : Transesophageal
echocardiography in the intensive care unit : Impact ondiagnosis and decision-making. Clin Cardiol 1994 ; 17:438−4444）Oh JK, Seward JB, Khandheria BK, Gersh BJ, McGregor
CG, Freeman WK, Sinak LJ, Tajik AJ : Transesophageal
echocardiography in critically ill patients. Am J Cardiol
1990 ; 66 : 1492−14955）Khandheria BK, Tajik AJ, Taylor CL, Safford RE, Miller
FA Jr, Stanson AW, Sinak LJ, Oh JK, Seward JB : Aortic
dissection : Review of value and limitations of two-dimensional echocardiography in a six-year experience. J Am Soc
Echocardiogr 1989 ; 2 : 17−246）Erbel R, Engberding R, Daniel W, Roelandt J, Visser C,Rennollet H, European Cooperative Study Group for
Echocardiography : Echocardiography in diagnosis of aortic dissection. Lancet 1989 ; Ⅰ : 457−4617）Smith MD, Cassidy JM, Souther S, Morris EJ, Sapin PM,Johnson SB, Kearney PA : Transesophageal echocardiography in the diagnosis of traumatic rupture of the aorta. NEngl J Med 1995 ; 332 : 356−3628）Goldman AP, Glover MU, Mick W, Pupello DF, Hiro SP,Lopez-Cuenca E, Maniscalco BS : Role of echocardiography/Doppler in cardiogenic shock : Silent mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 1991 ; 52 : 296−2999）Smith MD, Cassidy JM, Gurley JC, Smith AC, Booth DC :Echo Doppler evaluation of patients with acute mitral
regurgitation : Superiority of transesophageal echocardiography with color flow imaging. Am Heart J 1995 ; 129 :967−97410）Khoury AF, Afridi I, Quinones MA, Zoghbi WA :Transesophageal echocardiography in critically ill patients :Feasibility, safety, and impact on management. Am Heart J
1994 ; 127 : 1363−137111）Kürkciyan I, Meron G, Sterz F, Janata K, Domanovits H,Holzer M Berzlanovich A, Bankl HC, Laggner AN :Pulmonary embolism as a cause of cardiac arrest :Presentation and outcome. Arch Intern Med 2000 ; 160 :1529−153512）Silfvast T : Cause of death in unsuccessful prehospital
resuscitation. J Intern Med 1991 ; 229 : 331−33513）Wittlich N, Erbel R, Eichler A, Schuster S, Jakob H,Iversen S, Oelert H, Meyer J : Detection of central pulmonary artery thromboemboli by transesophageal echocardiography in patients with severe pulmonary embolism. JAm Soc Echocardiogr 1992 ; 5 : 515−52414）Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, KuchWocial A, Pruszynski B, Gurba H : Noninvasive diagnosisof suspected severe pulmonary embolism : Transesophageal echocardiography vs spiral CT. Chest 1997 ;
112 : 722−72815）Goodkin GM, Spevack DM, Tunick PA, Kronzon I : How
useful is hand-carried bedside echocardiography in critically ill patients? J Am Coll Cardiol 2001 ; 37 : 2019−202216）Vignon P, Chastagner C, Francois B, Martaille JF,Normand S, Bonnivard M, Gastinne H : Diagnostic abilityof hand-held echocardiography in ventilated critically illpatients. Crit Care 2003 ; 7 : R84−R9117）Vignon P, Frank MB, Lesage J, Mucke F, Francois B,Normand S, Bonnivard M, Clavel M, Gastinne H : Handheld echocardiography with Doppler capability for theassessment of critically-ill patients : Is it reliable? Intensive
Care Med 2004 ; 30 : 718−723

J Cardiol 2004 Nov; 44（5）: 189 – 194