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しんきんカーライフプラン仮審査申込書

FAX.

（兼 保証委託申込書）

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FAXでお申込の方は【２４時間受付】 午後５時以降及び土・日・祝日の申込みについては、翌営業日午前９時の受付となります。
但陽信用金庫御中（一社）
しんきん保証基金

御中

1.私は、一般社団法人しんきん保証基金の保証により下記のとおり標記ローンの利用を申込みます。
2.私は、この申込書下部の「当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込書）」、「当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項（仮審査申込用）」を確認し、各条項に同意します。

※ご注意：本書はお客様が必ず保管して下さい。

下記太線内のすべての項目について、お申込みされるご本人さまがご記入ください。
フリガ ナ
お名姓名

生 年 月 日3. 昭和 4. 平成

運転免許証

有・無年

月

ご 住 所歳） 性日（満万円
年

お借入希望期間か月

お使い
みち

フリガ ナ

年月

１. 男性 2. 女性

〒日−

自宅電話

（）

携帯電話

（）

新車購入（33） 中古車購入 （34）
車購入借入金返済 （72） 車検･修理 （71）
その他［］正社員一般 （12） 正社員管理職 （11）
法人役員 （01） 自営業
（05）

勤 務 先
］ 電話番号

所属部課［〒者（−
同 居 のご家 族

お 申 込 み 内 容につ い て の
1. ご自宅ご確認等ご連絡先（電話連絡）

子 （そ の 他（

2. 勤務地3. 携帯農林（01） 漁業・水産（02） 製造（03） 建設・土木（04）
運送（06） 飲食（08） 理容・美容（09） 娯楽関連（10））人
）人

お 住まい

小売・卸売（14） その他サービス（11） その他［］

勤 続年 数）
前年
年収有・無

予定先

業 国家公務員 （03） 地方公務員 （04） 業 種 旅行・ホテル（13） 不動産（15） 保険・証券（07）その他金融（16）
年金受給者 （06） その他［

勤務先名ご購入万円

年か月※ 前年年収とは、給与所得者の場合は税込年収、自営業者の場合は経費控除額後の所得をさします。

従業員数

お勤め先

職

偶

別運転免許証番号

お借入希望額

配

令和

お申込日

フリガ ナ

前所 在 地カーライフ カーライフプラン ※該当するローンにリピートエコ○をお付けください。

カーライフプラン

本人持家（1） 家族持家（2） 社宅・寮（3） 賃貸マンション（4） アパート（5） 居 住
公営住宅（6） 借家［一戸建］（7） 貸間・住み込み（8） その他［］（9） 年 数

連絡希望日時

月日時頃 お取引午前・午後

平日 午前9：00〜午後6：00の間でご指定下さい。 希望店（99）］

10人未満 （1）
50人未満 （2）
1０0人未満 （3）500人未満 （4）500人以上 （5）

年か月
支 店

10万円・20万円・30万円・40万円・50万円
3.申込人等は、基金が債権管理のため必要と認めた場合、連帯保証人および物上保証
なお、保証委託申込書および保証委託約款に当同意条項と同趣旨の記載がある場【個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)】人に債務残高等、基金の保有する個人情報を適切と認められる方法により提供する〔当金庫にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)〕合においても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。
ことに同意します。
申込人等（連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同
1.申込人等は、基金が、次の業務ならびに利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報
じ）
は、標記信用金庫(信金中央金庫を含む。以下「信用金庫」という）への、一般社団法の保護に関する法律に基づき、以下の個人情報を保護措置を講じた上で取得、保有、 4.申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関の利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。
人しんきん保証基金（以下「基金」という）の保証による標記のローン申込みまたは契利用することに同意します。なお、基金は、利用目的の達成に必要な範囲内において、5.基金は、申込人等が本契約に必要な記載事項(仮審査/事前審査申込書および正式約に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。
個人情報の取扱いの全部または一部を委託する場合があります。この場合は、委託な申込書で申込人等が記載すべき事項)の記入を希望しない場合ならびに当同意条
なお、ローン申込書および契約規定に当同意条項と同趣旨の記載がある場合におい先に対し必要かつ適切な監督を行います。
項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ても、当同意条項が優先して適用されることに同意します。
（1）
業務の内容
本契約をお断りすることがあります。
1.申込人等は、信用金庫が、個人情報の保護に関する法律に基づき、信用金庫の融資信用金庫からの借入債務に対する保証6.申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の業務における次の利用目的の達成に必要な範囲で、個人情報を取得、保有、利用す（2）
利用目的如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が基金およびることに同意します。
①与信判断のため個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。
（1）
法令等に基づくご本人さまの確認等や、金融商品やサービスをご利用いただく②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため
7.当同意条項に関するお問合せにつきましては、下記の基金のお問合せ窓口までお願資格等の確認のため③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のためいします。なお、基金では個人情報保護の管理責任者として、個人情報保護管理者（2）
融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため（個人情報の利用・管理を統括する部門の担当役員）を設置しております。また、個人（3）
個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適切な業務の遂行に⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため情報保護方針などについては、http://www.shinkin-hosho.jpをご参照ください。
必要な範囲で第三者に提供するため⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため【基金のお問合せ窓口】（4）
団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するため⑦その他上記（1）の業務の適切かつ円滑な遂行のため一般社団法人しんきん保証基金 お客様相談室（5）
基金が与信判断、与信後の管理等、適切な業務の遂行にあたり、必要な情報を基（3）取得・保有・利用する個人情報〒104-0031 東京都中央区京橋2-8-7 TEL03-3566-5750
金に提供するため①氏名、性別、生年月日、住所、連絡先（Eメールアドレス、SNSアカウントその他イ（6）
その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するためンターネット上の連絡先を含む）、家族に関する情報、勤務先に関する情報、資別 掲 個人信用情報機関の利用・登録等
なお、
信用金庫は、特定の個人情報の利用目的が、法令等(信用金庫法施行規則第産・負債に関する情報など、ローン申込みまたは契約にあたり提出する書類に記
1.申込人等は、信用金庫または基金が加盟する個人信用情報機関および同機関と提携110条および第111条等)に基づき限定されている場合には、当該利用目的以外載された情報、入力データや画面に掲載された情報、ならびに口頭で告知されする個人信用情報機関に申込人等の個人情報(当該各機関の加盟会員によって登録で利用しません。
た情報される契約内容、返済状況等の情報のほか、当該各機関によって登録される不渡情
2.申込人等は、信用金庫が必要と認めた場合、申込人等の運転免許証等により、本人確②利用目的、振込先、契約日、利用日、利用額、返済額、返済方法、返済用口座等、ロ報、破産等の官報情報等を含む)が登録されている場合には、信用金庫または基金が認に必要な情報を取得、保有、利用することに同意します。
ーン申込みまたは契約の内容に関する情報
それを与信取引上の判断(返済能力または転居先の調査をいう。ただし、信用金庫法
3.申込人等は、信用金庫が団体信用生命保険の加入業務等を円滑に遂行するために③ローン契約に関する利用残高、月々の返済状況等、取引の現在の状況および取施行規則第110条等により、返済能力に関する情報については返済能力の調査の必要な保健医療情報等を取得、保有、利用することに同意します。
引の記録(連絡内容等を含む)に関する情報目的に限る。転居先の調査は全国銀行個人信用情報センターの情報に限る。以下同
4.申込人等は、信用金庫が、基金に、申込人等に関する下記（1）の情報を、基金におけ④申込人等の資産、負債、収入、支出、本契約以外に基金と締結する契約に関するじ）のために利用することに同意します。
る下記（2）の目的の達成に必要な範囲で提供することに同意します。
利用残高、返済状況等、申込人等の支払能力を判断するための情報
2.信用金庫または基金が、この申込みに関して加盟する個人信用情報機関を利用した（1）提供する個人情報⑤申込人等の運転免許証等に掲載された本人確認に必要な情報
場合、申込人等は、その利用した日およびこの申込みの内容等が、全国銀行個人信
上記1.に基づき取得し保有する個人情報⑥申込人等の住民票、戸籍謄(抄)本、戸籍の附票等に基づく、申込人等の居住地を用情報センターに1年を超えない期間、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日（2）
提供を受けた基金における利用目的確認するために必要な情報、及び与信後の管理において相続人等を確認するた
本信用情報機構に6ヵ月間登録され、同機関の加盟会員によって自己の与信取引上①与信判断のためめに必要な情報の判断のために利用されることに同意します。
②与信ならびに与信後の権利の保全、管理、変更および権利行使のため⑦団体信用生命保険の加入の有無を確認するために必要な保健医療情報等
3.個人信用情報機関は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は各機関のホー③与信後の権利に関する債権譲渡等の取引のため
2.申込人等は、基金が、申込人等に関する下記（1）の情報を、信用金庫における下記ムページに掲載されております。なお、個人信用情報機関に登録されている情報の④取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため（2）の目的の達成に必要な範囲で、保護措置を講じた上で、電磁的媒体物等の方開示は、各機関で行います(信用金庫および基金ではできません)。
⑤宣伝物・印刷物の送付等の営業案内のため法により信用金庫に提供することに同意します。
（１）
信用金庫および基金が加盟する個人信用情報機関⑥基金内部における市場分析ならびに商品サービスの研究開発のため（1）提供する個人情報
全国銀行個人信用情報センター⑦その他基金の業務の適切かつ円滑な遂行のため①上記1.
（3）に記載の情報
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/ TEL03-3214-5020
5.申込人等は、信用金庫が連帯保証人および物上保証人に債務残高等、信用金庫の保②基金での保証審査の結果に関する情報
株式会社日本信用情報機構有する個人情報を提供することに同意します。
③保証番号や保証料金額等、保証取引に関する情報
https://www.jicc.co.jp/
TEL0570-055-955
6.信用金庫は、申込人等がローン申込みに必要な記載事項の記入を希望しない場合な④保証残高情報等、信用金庫における取引管理または取引上の権利保全に必要（主に貸金業、クレジット事業、リース事業、保証事業、金融機関事業等の与信事業
らびに当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意な情報を営む企業を会員とする、貸金業法に基づく指定信用情報機関)
できない場合、本契約をお断りすることがあります。
（2）
提供を受けた信用金庫における利用目的（２）
基金が加盟する個人信用情報機関
7.申込人等は、個人信用情報機関の利用・登録等について、別掲の「個人信用情報機関①預金取引や融資取引等における期日管理等、継続的なお取引における管理のため株式会社シー・アイ・シーの利用・登録等」に同意します。 ※物上保証人予定者には適用されません。
②融資のお申込みや継続的なご利用等に際しての判断のため
https://www.cic.co.jp/
TEL0120-810-414
8.申込人等は、本契約が不成立の場合や、解約・解除された場合であってもその理由の③与信事業に際して個人情報を加盟する個人信用情報機関に提供する場合等、適(主に割賦販売等のクレジット事業を営む企業を会員とする、割賦販売法ならびに如何を問わず、本契約にかかる申込・契約をした事実に関する個人情報が信用金庫お切な業務の遂行に必要な範囲で第三者に提供するため貸金業法に基づく指定信用情報機関)
よび個人信用情報機関において一定期間登録され、利用されることに同意します。
④申込人等との契約や法律等に基づく、権利の行使や義務の履行のため＊全国銀行個人信用情報センター、株式会社シー・アイ・シーおよび株式会社日本信【但陽信用金庫お問合せ窓口】
但陽信用金庫 事務部 個人情報相談係⑤市場調査ならびにデータ分析やアンケートの実施等による金融商品やサービス用情報機構は相互に提携しています。
〒675-0063 兵庫県加古川市加古川町平野367 TEL079-423-0220の研究や開発のため
以 上〔当基金にかかる個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)〕⑥ダイレクトメールの発送等、金融商品やサービスに関する各種ご提案のため（2019.11）
申込人等（連帯債務者予定者、連帯保証人予定者、物上保証人予定者を含む。以下同⑦提携会社等の商品やサービスに関する各種ご提案のためじ）
は、標記信用金庫（信金中央金庫を含む。以下「信用金庫」という）への、一般社団法人⑧各種お取引の解約やお取引解約後の事後管理のため
しんきん保証基金（以下「基金」という）の保証による標記のローン申込みまたは契約に⑨その他、申込人等とのお取引を適切かつ円滑に履行するため伴う保証委託に関して、当同意条項に基づき個人情報が取り扱われることに同意します。

＊仮審査申込書ご記入に際しての留意事項
１．仮審査申込書は、「仮」の審査申込書です。ご利用に際しては、審査結果のご連絡の後、ご来店のうえ別途正式なお手続きが必要となります。その際には所得証明書・運転免許証・健康保険証・見積書などの確認資料が必要となります。また、お申込内容を確認させていただくため、信用金庫または一般社団法人しんきん保証基金より、ご自宅またはお勤め先等に問い合わせさせていただくことがあります。
２．仮審査申込書に関する各項目にご記入いただけない場合、または審査結果により、ご要望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。なお、ご提出いただいたお申込書類はご返却いたしません。
３．仮審査申込書のお申込内容と、ご来店時に記入・提出いただく正式な申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、あるいは正式な申込迄の間に著しい信用変動がある場合は、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がございます。
４．
「個人情報の取り扱いに関する同意条項(仮審査/事前審査用)」は、仮審査申込段階の範囲で記載しています。正式なお手続きの際には、正式な申込時の「個人情報の取り扱いに関する同意条項」をご確認ください。当同意条項および正式な申込時の同意条項の内容の全部または一部に同意できない場合、ご契約をお断りすることがあります。

（2020.2）J【信用金庫使用欄】
令和年月日（時分）

令和年月日（時分）

令和

年

月日（時分）

1. 店頭窓口 2. 得意先（職場） 3. 得意先（自宅） 5. 業者紹介
8. ネットFAX等
9. その他[]

・給与振込 ・年金振込 ・定期性預金（千円年か月）
・定期積金（毎月 千円
年か月 ）・公共料金自振・住宅ローン ・国債等資産預り・自金庫個人会員
S・H・R

年月日