新生会看護部通信2012.4.1発行

第34号【東海・東海知多クリニック 内田佐喜子】

私たちは、「シャントは、命」という患者の言葉をよく聞きます。それほどバスキュラーアクセスは、透析をするためになくてはならない大切なものです。そのバスキュラーアクセスを長持ちさせるには、日頃から「狭窄・閉塞」「感染」「出血」「狭窄 閉塞」「感染」「出血」などトラブルの予防・早期発見することやなどトラブルの予防 早期発見することや「確実な穿刺」をすることが大切です。今回は上手に穿刺するコツについて紹介します。
１．穿刺部位の決定
まず穿刺前に「視て・聴いて・触れて」観察を十分に行い（詳細は看護部通信22号）、血管の走行を確認し穿刺部位、方向、深さをイメージします。その際、手術記録（図１）や血管造影などでも血管の走行を確認しましょう。また、穿刺部位だけでなく針先が血管のどの位置になるか確認することも重要です。

２．血管の怒張
血管をしっかり怒張させてから穿刺することが大切です。
図１
駆血のポイントは、２～３箇所を駆血し、最も血管が怒張する場所を駆血します。
血管がわかりにくい場合、温罨法も効果的です。手術後や血管が脆弱な場合、穿刺時に内出血を起こしやすいので、手で軽く駆血します。穿刺者は、血管が見やすいように患者の腕の位置が適切かを確認すること、無理のない姿勢で穿刺することも大切です。

３．血管の固定
1) 基本的な方法

図２

図２のように、親指で皮膚を軽く手前に引き皮膚を伸ばし、同時に人差し指を血管に沿わせて血管を固定します。

2)皮膚のゆるみがある場合
皮膚にゆるみがある場合、親指で皮膚を手前に引っ張る（図３）、親指と第２指で図３
皮膚を外側へ広げる（図４）などし、皮膚のゆるみを少なくし、穿刺し易いよう血管を固図４定します。

3)血管がよく動く場合

図５

2本の指で血管を挟む（図５）、刺入の反対側の血管を指で固定する（図６）などし 血管が動どし、血管が動かないよう固定します。

図６4)腫脹で血管がわかりにくい場合
血流音や手術記録などで血管の走行を見極め、血管に沿血流音や手術記録などで血管の走行を見極め
血管に沿って指で圧迫すると（図７）、血管が浮き出て（図８）穿刺し易くなります。

４．穿刺の実際

図７

図８

自分の穿刺技術の程度に合わせた確実な穿刺部位を選択し、２・３の技術を駆使しながら、絶対に刺せるという気持ちで、神経を集中し穿刺します。しかし、穿刺が成功するか否かは、穿刺する側（スタッフ）の知識・技術・指先の感触といった技能と穿刺される側（患者）のバスキュラーアクセスの難易度により決まりますの技術
指先の感触といった技能と穿刺される側（患者）のバスキュラ アクセスの難易度により決まりますので、躊躇する場合や失敗時は、無理をせず交代しましょう。

穿刺技術を向上させるには患者の血管をよく観察すること、穿刺が上手なスタッフの技術を見て学ぶことが重要です。
編集(和田・磯上・笹井・宮島・岡山・加藤）名古屋市瑞穂区玉水町１－３－２ 新生会第一病院 ＴＥＬ：（０５２）－８３２－８４１１
看護部長 岡山ミサ子（ｍａｉｌ：ｏｋａｙａｍａ＠ｓｈｉｎｓｅｉｋａｉ．oｒｇ）

看護安全シリーズⅩ
Ｐａｒｔ１ ～失血事故防止～【ｅ－ランニング委員会 川内リカ】、 析中や裂 入 、や穿刺針
失血とは、透析中に血液回路やダイアライザーに亀裂が入る、血液回路とダイアライザーや穿刺針との接続部が外れる、穿刺針が抜ける、などの原因によって出血することをいいます。出血量が多い場合は重篤な状態となるため、失血を最小限にするよう異常の早期発見、迅速な対応が大切です。
日頃から、それぞれ各部署で、失血に対し対策をたて、予防に努められていると思います。
今回、e-ラーニング委員会では、「患者が自分で穿刺針を抜針した場合」や、「針先からじわじわと失血し気付きにくい場合」、 「血流200ｍｌ/minで1分間失血した場合」など透析中に失血した場合どうなるのかをデモンストレーションで再現し映像にしました。
失血事故のデモンストレ シ ン
失血事故のデモンストレーション

映像をみて、スタッフが失映像をみて、スタッフが失血の怖さを認識し、失血事故の防止怖さを認識し、失 事故 防に役立てて欲しいと思います。

Ｐａｒｔ２ ～暴言、暴力、セクハラのない安心・安全な医療現場～
暴力とは【外来 在宅透析教育センタ 師長 専任医療安全管理責任者 宮下美子】【外来・在宅透析教育センター師長

暴力は「生命」「健康」「尊厳」「生命」「健康」「尊厳」など、人として最も大切なものを傷つけます。
一般に加害者が暴言や暴力行為を意識的に行う場合は、報復が困難だと感じる相手を選択する傾向があるといわれています。なので医療機関では看護師やケアスタッフなどが対象になりやすいと言われています。全日病の調査では被害が明らかになり難い暴言など精神的暴力が多い結果が示されています。

暴力が発生する要因
暴力が発生する要因として、疾病や傷害で制限された生活を送っている、プライバシーが確保できない状態でフラストレーションに陥る、社会的絆が弱くなっている、現場において「問題患者」のラベルを貼られた人たちが暴力を繰り返すと言われています。現代社会のストレスフルな生活や年金制度などセーフティネット等の崩壊による不安、ゆとりの無い医療現場など様々な要因が患者の怒りに繋がっていると考えられます。
【暴力の用語の定義】
身体的暴力

他の人や集団に対して身体的な力を使って身体的、性的、あるいは精神的な危害を及ぼすものをいい、例えば、殴る、蹴る、叩く、突く、撃つ、押す、噛む、つねる等の行為をいう。

言葉の暴力

個人の尊厳や価値を言葉によって傷つけたり、おとしめたり、敬意の欠如を示す行為をいう。

セクシュアル・ハラスメント

意に添わない性的誘いかけや好意的態度の要求等、性的ないやがらせ行為をいう。

暴力に対する組織の対応
新生会第一病院では「暴力に対する対応」として規定があります。暴言暴力被害を防止するための対策や、「暴力被災状況報告書」提出など被災した場合の対策、報告、病院の方針を院内掲示などを行っています。一度マニュアルを読んで予防や対策を確認してください。

マニュアル （次へつづく）

暴力への個人の対応
暴言、暴力やセクハラは、被害にあった時「これ位のことは…」と自分だけで判断して我慢したり、その後も対応することは危険を伴う場合があります。自分は気にならなくても他のスタッフは恐怖を感じることもあります。自分は我慢できても報告し、事実を積み上げ皆で危険を回避することが大切です。被害を受けたり不快を感じた人は、不快である事を加害者に意思表示する、そして我慢せずに相談 報告をしてください。相談された人は、落ち着者に意思表示する、そして我慢せずに相談・報告をしてください。相談された人は、落ち着いて話が聴ける場所を選び、最後まで話を聴いてあげてください。そして上司に報告できるように支援してあげてください。
暴言、暴力やセクハラを受けた時に加害者に意思表示をすることは、なかなか難しいことだと思います。不快を伝える方法とアサーティブな断り方は表①②に示します。具体的なことは、アドバンス④医療安全研修の参加者から聞いてください。
【攻撃的な非難やクレ ムへの対処基本形】【攻撃的な非難やクレームへの対処基本形】•相手の非難を繰り返す•非難やクレームについてより詳細な状況説明を求める•相手の主張の部分で肯定できる部分は肯定する•内容ではなく、相手の態度の是正を求める•時間をずらす表１【嫌だと思う事をアサーティブに断る基本【嫌だと思う事をアサティブに断る基本形】•頼みを聞けないことを謝る（又は感謝する）•断る理由を言う•断りを表明する•代わりの案（意見）を言う
表２

個人の問題とせず組織として取り組もう！！
突然その場面に遭遇しても、適切な対応は難しいと思います。日頃から試しておくといざという時役立つでしょう。看護職者は、患者の暴言、暴力やセクハラに対して、自分の対応がまずかったのではないかと逆に反省し、自分の中でその行為を何とか解決させなくてはと問題を抱えてしまう傾向があります。私達看護職者は、暴力に脅えながら仕事をするような立場のものではありません。専門的な知識や技術をもって、プロとして働く尊重されるべき存在です。患者や家族からの暴力を受けた個人の問題として終わらせず、組織として状況を把握し、対応策を検討する重大な問題だと認識しましょう。
医療者にとって安全で安心して働くことのできる職場環境は、患者家族にとっても安心で安全な療養環境であり、質の高い医療サービスの提供に繋がります。
★参考文献
・社団法人全日本病院協会「院内暴力など院内リスク管理体制に関する医療機関実態調査報告書」平成20年4月
・財団法人日本看護協会「保健医療福祉施設における暴力対策指針」
護協会
健 療福祉施策指針-シリーズ4-

いやしと元気の出るアイテムを紹介では、私のいやし時間の読書タイムを紹介します。

【鳴海クリニック 清水智子】

私のいやしの時間は読書タイムです。漫画や小説を読んでいる時は他の事を考えず話の中に入り込めるからです。今までは、自分の価値観と違うことに対しては否定をしていた事も、小説の中にはいろいろな人の考え方があり、考え方の違いにそういう考えもあるんだと思えるようになりました。主人公が子供だったりすると、子供の気持ちも分かり、子供に対する接し方も変わってきたと思います。カフェで、コーヒーを飲みながら本を読む時間が至福の時です。