貴自治体名
懇談日時
懇談会場

月日（）

午前 ・ 午後時分～時分※会場が確定している場合はご記入ください。

２０１５年自治体キャラバン請願・陳情項目についてのアンケート【１】１．介護保険及び高齢者福祉施策担当課（）電話（）ＦＡＸ（）①保険料の市町村独自の低所得者への減免措置がありますか。
（）ない（）ある→実施年月（年 月）２０１４年度実績（）件（）円②利用料の市町村独自の低所得者への減免措置がありますか。
（）ない（）ある→実施年月（年 月）２０１４年度実績（）件（）円③特別養護老人ホームの待機者は、何人ですか。
（）人（年月現在）④介護給付費準備基金について
２０１３年度末の残高（）千円
２０１４年度末の残高（）千円 ※決算前の場合は見込み額を記入⑤地域包括支援センター設置数（）箇所
直営（）箇所、委託（）箇所
職員配置人数（）人
正職員（）人、非正規職員（）人⑥住宅改修の受領委任払い制度を実施していますか。
（）実施している → 実施年月日（年月日） ２０１４年度実績（）件（）検討中である（）実施の予定がない⑦福祉用具の受領委任払い制度を実施していますか。
（）実施している → 実施年月日（年月日） ２０１４年度実績（）件（）検討中である（）実施の予定がない⑧高額介護サービス費の受領委任払い制度を実施していますか。
（）実施している → 実施年月日（年月日） ２０１４年度実績（）件（）検討中である（）実施の予定がない⑨配食サービスについて、該当項目に○印を付し、必要事項をご記入ください。
実施の有無（ ）実施している （ ）していない （ ）検討中である
実施回数（週○回昼・夕などと記入）
配総延べ食事数（）食÷年間配食日数（）日
食 １日平均利用者数（２０１４年度）
方＝１日当たり平均（）食式 １食あたりの助成額
１食あたりの利用者負担額
実施の有無（ ）実施している （ ）していない （ ）検討中である
会 実施回数（週○回昼・夕などと記入）
食 月平均利用者数（２０１４年度）
方式 １食あたりの助成額
１食あたりの利用者負担額⑩独居・高齢者世帯へのゴミ出し援助について、該当項目に○印を付し、必要事項をご記入ください。
実施の有無（ ）実施している （ ）していない （ ）検討中である
対象事業の名称対象者の要件
１カ月平均利用者実数（２０１４年度）⑪住宅改修の独自の助成制度について、該当項目に○印を付し、必要事項をご記入ください。
助成制度の有無（ ）助成制度がある （ ）助成制度はない （ ）検討中である（ ）介護保険に上乗せして実施している上乗せの助成額
制
度 利用者実数（２０１４年度）
内 （ ）介護保険利用者以外の助成制度がある
容 対象者と、その要件
助成額
利用者実数（２０１４年度）⑫ひとり暮らし、高齢ふたり世帯などへの安否確認、見守り、買い物などの生活支援の施策を実施していますか。ある場合は、支援内容をご記入ください。

⑬高齢者や障がい者への、外出支援のための施策について、該当項目に○印を付し、必要事項をご記入ください。
実施の有無（ ）実施している （ ）していない （ ）検討中である
地 地域巡回バスの名称
域
高齢者〈歳以上〉（）円、障がい者（）円
巡 利用料
一般（）円、子ども〈歳～歳〉（）円
回
バ その他特記事項
ス
２０１４年度の運行実績
実施の有無（ ）実施している （ ）していない （ ）検討中である
タ
各対象者の要件及び助成内容
ク
シ 高齢者
ー
代 障がい者
助 要介護認定者
成２０１４年度の助成実績⑭宅老所・街角サロンなどの高齢者のたまり場事業に助成金を出していますか。（社会福祉協議会の助成は含めないでください）
実施の有無（ ）実施している （ ）していない （ ）検討中である実施事業の名称
助成対象助成金について金額（）円 → （ ）年額 （ ）月額 （ ）１回のみ
助成箇所数⑮介護認定者の障がい者控除の認定について
１）認定書の発行枚数（２０１４年度実績）は （）枚２）認定書は（）毎年発行している（）１回発行すれば翌年以降も使える
３）介護認定者に障がい者控除の申請書または認定書を自動的に送付していますか。
（）申請書を送付している → ２０１４年度（）件（）認定書を送付している → ２０１４年度（）件（）自動的には送付していない。
４）認定書の発行の条件（）介護認定者のうち、要支援２以上は基本的に発行している（）介護認定者のうち、要介護１以上は基本的に発行している（）医師の証明書（意見書）の提出の上、判断している（）介護認定時の認定調査票または主治医の意見書で判断している（）次のような方法で判断している（）⑯介護保険サービス利用人数について （）人（年 月 現在）⑰介護保険支給限度基準額超過者の人数について （）人（年 月 現在）⑱施設入所前健康診断費用の助成について （）助成している （）助成していない⑲紙おむつ、衛生用品の費用助成について （）助成している （）助成していない⑳介護保険における通院時の院内介助について（）認めている （）認めていない㉑入院時の介護保険のヘルパー派遣について（）認めている （）認めていない
２．生活保護担当課（）電話（）ＦＡＸ（）①生活保護の申請件数とその保護件数について
２０１４年度相談件数 （）件、申請件数 （）件、そのうち保護開始件数 （）件②２０１５年４月１日時点の受給世帯数と人数 （）世帯 （）人※以下は市のみお答えください③生活保護担当職員（ケースワーカー）及び１職員（ケースワーカー）当たりの担当受給者について

生活保護担当職員について
１職員当たりの担当受給者数
正規
生保担当の非正規世帯数
人数
職員数
平均在任年数
職員数２０１４年４月１日現在
人
年カ月人
世帯人
２０１５年４月１日現在
人
年カ月人
世帯
人
④生活保護窓口等への警察官ＯＢの配置について
警察官ＯＢの配置はありますか （）ある（）ない「ある」場合 配置している人数（）人 ※今年度の人数をご記入ください
配置を開始した年月（）年（）月
その職員が担当している業務（）「ない」場合 今後の計画は（）ない（）ある（）検討中
計画が「ある」場合の配置予定時期と人数（
年月）（）人
⑤生活困窮者自立支援のための事業について
１）実施しているものに○印をつけ、運営形態と委託の場合は委託先を記入してください。
（）自立相談支援事業（）直営 （）委託 → 委託先（）（）住宅確保給付金の支給 （）直営 （）委託 → 委託先（）（）就労準備支援事業（）直営 （）委託 → 委託先（）（）一時生活支援事業 （）直営 （）委託 → 委託先（）（）家計相談支援事業 （）直営 （）委託 → 委託先（）（）学習支援事業（）直営 （）委託 → 委託先（）（）その他（記述：）２）就労訓練事業（中間的就労）の実施箇所数 （）カ所
３）基準改定に伴う住宅扶助の引き下げについて、現行基準が適用できる例外措置を利用者に周知しましたか。
（）実施した （）していない
実施した場合の周知方法（）
３．税の滞納について担当課（）電話（①滞納整理マニュアルはありますか（）ある （）ない②２０１５年３月３１日現在の滞納者の件数
市（町村）県民税 （）件中 （）件
国民健康保険税（）件中 （）件
固定資産税（）件中 （）件③滞納者のうち地方税法第１５条（納税緩和措置）の適用について（２０１４年度）
１）徴収の猶予について 申請件数（）件 許可件数（）件
２）換価の猶予の適用件数（）件
３）滞納処分の停止の適用件数（）件④地方税滞納整理機構に引き継いだ件数（２０１４年度内に引き継いだ件数）（⑤地方税滞納整理機構に引き継ぎをする基準）ＦＡＸ（））件⑥少額でも滞りなく分納している納税者も地方税滞納整理機構に引き継ぐか（）引き継ぐ （）引き継がない４．国民健康保険担当課（）電話（）ＦＡＸ（）①国保保険料（税）（医療給付費分と後期高齢者支援金分の合計）について
区分
定義
２０１３年度
２０１４年度
２０１５年度
保 所得割 旧但し書き額
× （）％ × （）％ × （）％険
× （）％ × （）％ × （）％料 資産割 固定資産税額・円
円
円
税 均等割 加入者１人につき率 平等割 １世帯につき円円
円

１人当たり調定額（平均保険料）円
円
円
一般会計からの１人当たり法定外繰入額円円円※２０１５年度の「一般会計からの１人当たり法定外繰入額」は、予算額をご記入ください。
②モデルケースの保険料について下記のモデルケースでの国民健康保険料（２０１５年度・年額）をお書きください。なお、世帯員で後期高齢者医療制度に移行されたケースでの軽減措置はないものとして計算してください。なお市民税方式の場合は人的控除は扶養控除と配偶者控除のみとし、①②とも妻の所得は０円とします。さらに資産割が有る場合は固定資産税５万円で計算してください。政令軽減がかかった後の金額でおねがいします。
世帯所得
１００万円
２００万円
３００万円
医療分円
円
円
①現役４０歳代夫婦と未成年の介護分円
円
円
子ども２人の４人世帯
後期高齢者支援分
円
円
円
円
円
円
②６５歳以上７４歳以下で年金 医療分
生活高齢者夫婦のみ２人世帯
後期高齢者支援分
円
円
円
円
円
円
③６５歳以上７４歳以下で年金 医療分
生活者・独居世帯
後期高齢者支援分円
円
円③保険料（税）の市町村独自の軽減・減免制度１）市町村独自の低所得者減免を実施している場合は、その要件をご記入ください。

２）保険料（税）の収入減を理由にした減免を実施している場合は、その要件をご記入ください。

④資格証明書 ※２０１５年８月１日現在でご記入ください。
１）資格証明書は交付していますか。 （ ）交付していない （ ）交付している→（）世帯
２）資格証明書を交付している場合、交付に当たっては、面接を実施していますか。
（ ）必ず面談している （ ）面談がなくても交付する場合がある （ ）その他
３）資格証明書交付世帯のうち、高校生世代以下の子どものいる世帯数・子ども数
世帯数（）世帯 内、乳幼児（ ）人、小学生（ ）人、中学生（ ）人、高校生世代（ ）人
上記のうち、６カ月以上の短期保険証を交付していない資格証明書未解消世帯数・子ども数
世帯数（）世帯 内、乳幼児（ ）人、小学生（ ）人、中学生（ ）人、高校生世代（ ）人４）資格証明書の交付除外で配慮している点がありますか。
（ ）国の基準どおり実施している（ ）独自に配慮し、次の場合は交付対象から除外している（ ）高校生世代以下の子どものいる世帯（ ）障がい者・母子家庭等医療費助成制度の対象世帯（ ）病弱者のいる世帯（ ）次の場合は、交付対象から除外している

５）資格証明書発行世帯で緊急時の短期保険証への切り替えについての基準をご記入ください。

⑤短期保険証 ※２０１５年８月１日現在でご記入ください。
１）有効期間別（交付時から有効期限が切れるまで）の交付数※資格証明書交付世帯の高校生世代以下の短期保険証は除く
・１カ月以内（）人 ・２カ月（）人 ・３カ月（）人 ・４カ月（・５カ月（）人 ・６カ月（）人 ・１年（）人 ・その他（）人）

２）短期保険証発行の基準をご記入ください。

３）短期保険証について、有効期限以外に特別な表示をしていますか。
（）通常の保険証と同じ（）通常の保険証と区分している →表記している文字・マークなど（）⑥保険料（税）滞納者への差押えについて（２０１４年度）
１）差し押さえの基準（）
２）分納者への対応（）
３）予告通知書の発行（）件
４）差押え件数 不動産（）件 預貯金（）件 生命保険（）件（内学資保険（）件）
その他（）件（）
５）競売などによる現金化 （）件 （）円⑦国保加入者だが、保険証・短期保険証・資格証明書が届いていない人数をご記入ください。
※２０１５年８月１日現在でご記入ください。
１）交付した保険証・短期保険証の留め置き人数 （）人２）保険証・短期保険証・資格証明書のいずれも交付していない未交付人数 （）人
３）その他⑧国民健康保険法第４４条の一部負担減免制度について
１）一部負担減免制度を実施していますか。
（ ）実施している（ ）検討中である（ ）実施の予定がない
２）ある場合、生活保護基準を目安にした減免基準を設けていますか。
（ ）設けている（ ）検討中である（ ）設けていない３）２０１４年度の減免件数 （）件
減免金額 （）円⑨高額療養費について（）自動払いしている （）申請書を送付している （）通知ハガキのみ送付している⑩国保運営協議会について
１）運営協議会の公開（）公開していない（）公開している
２）運営協議会委員の公募枠（）ない（）ある → （）人
５．高齢者医療など担当課（）電話（）ＦＡＸ（）①後期高齢者福祉医療費給付（福祉給付金）制度について、愛知県が補助基準から外した「ひとり暮らしの非課税者」を引き続き対象にしていますか。
（）対象にしている（）縮小して対象にしている（）県基準どおりにした②上記①以外に愛知県の補助基準を上回る内容を実施している場合はその内容をご記入ください。

③２０１５年８月１日現在の対象者
後期高齢者医療被保険者 （）人
後期高齢者福祉医療費給付（福祉給付金）制度対象者（内 ひとり暮らし非課税者（）人
その他の県基準を上回る市町村独自対象者（）人④後期高齢者医療について保険料滞納者数（）人
短期保険証発行人数（）人
差し押さえ（２０１４年度）件数（）件、金額（）人）円６．子育て支援策担当課（）電話（）ＦＡＸ（）※２０１５年９月１日現在をご記入ください。
①子どもの医療費助成制度を、愛知県の基準を上回る内容を実施している場合はその内容をご記入ください。（対象年齢、対象者、入院・入院外の区分、現物給付・償還払の区分、所得制限など）②就学援助
１）保護者への広報はどのようにしていますか。
（）入学説明会 （）入学式 （）始業式（）その他（２）就学援助の認定対象基準をご記入ください。
生活保護基準額の（）倍（）ホームページ）（３）生活保護基準引き下げに対して、どのような対応をされましたか。
（ ）就学援助認定基準を引き上げた → 【2014 年度
倍 → 2015 年度（ ）何もしていない（ ）その他（下欄にご記入ください）

）市広報

倍】

４）就学援助の対象となる認定基準額または所得基準額（年額）をご記入ください。
・２人家族（母３０歳代、子ども小学生の場合） … （）円・４人家族（父母は３０歳代、子ども小学生と４歳児の場合） … （）円
５）申請書の受付先 （）市町村窓口 （）学校（）市町村窓口と学校のどちらも可
６）民生委員の証明は必要ですか （）必要である （）必要ない
７）就学援助受給者数・予算額をご記入ください。
２０１４年度
２０１５年度
受給者数人
人
受給割合％％ ※受給割合は、小数点第１位までご記入ください。
支給額円円 ※２０１５年度の支給額は見込み額をご記入ください。
８）就学援助家庭の給食費の支払い方法 （ ）現物支給 （ ）償還払い （ ）その他
９）就学援助の項目について（ ）学用品費 （ ）体育実技用具費 （ ）入学準備金 （ ）通学用品費 （ ）通学費（ ）修学旅行費 （ ）クラブ活動費 （ ）生徒会費 （ ）ＰＴＡ会費 （ ）給食費
（ ）校外活動費(宿泊を伴わないもの) （ ）校外活動費(宿泊を伴うもの) （ ）医療費
（ ）日本スポーツ振興センター掛け金 （ ）めがね・コンタクトレンズ （ ）卒業記念品（ ）その他（）③学校給食について（２０１５年度）
１）給食費未納の児童・生徒も含め、全員が学校給食を食べられていますか。
（）食べられている （）未納者には給食支給を停止している （）その他
給食費未納の児童・生徒への学校、自治体の対応（例：就学援助をすすめるなど）

２）給食費への自治体独自の補助などの施策 （例：半額補助、第２子以降無料など）

３）給食の実施状況
自校方式実施数
センター方式実施数
１食当たりの給食費
直営
委託
直営
委託
小学校
校
校
校
校
校
円
中学校
校
校
校
校
校
円
④児童虐待の現状と対応並びに早期発見、未然防止対策について（２０１４年度）
１）件数（）件 対応職員（）人、うち専門職（）人２）専門職の職種について （ ）児童福祉司 （ ）社会福祉士 （ ）臨床心理士 （ ）保健師
（ ）保育士 （ ）教員 （ ）その他（）
３）現状に対する課題
全校数４）未然防止、早期発見・対応、啓発活動等に関する実施施策について⑤児童のいじめに対する対応策はどのようにとっていますか。
（例）学校にカウンセラー等、専門職を配置⑥保育について
１）育休取得の場合、上の子の保育利用について（）取り消し（育休退園） （）そのまま通園（）その他［］２）短時間認定、標準時間認定に関わって中途変更や現場の混乱はありますか。
（）ある（）ない
７．障害者施策担当課（）電話（）ＦＡＸ（）①訪問系各サービスの支給状況について（７月時点）
最多支給時間は７月の１カ月。平均時間は１カ月あたりでご記入ください。
支給者数(人)昨年同月比（％）
最多支給時間数
平均支給時間数
(時間)
(時間)
居宅介護
重度訪問介護
行動援護
同行援護②地域生活支援事業の移動支援支給者数（）人
最多支給時間数（）時間
平均支給時間数（）時間③訪問系サービスの支給基準 （）あり（）なし④計画相談支援の７月利用実績 （）人
２０１４年度中に完全実施 （）した （）できていない
計画相談支援実施上の問題点があればご記入ください⑤介護保険サービスと障害福祉サービスの併給について
１）併給をしている人の人数（）人（年月日現在）
対昨年同月比()％２）併給している障害福祉サービスの居宅介護について平均何時間支給していますか（）時間⑥６５歳以上の障害者で障害福祉サービスのみの利用者について介護給付支給決定者数（）人（年月日現在）

訓練等給付支給決定者数（⑦通院時の院内介助について （⑧入院時のヘルパー派遣について）人（年）認めている （（）認めている

月日現在））認めていない（）認めていない

９．健診事業担当課（）電話（）ＦＡＸ（）※２０１５年度の実施状況をご記入ください。
①実施方式・各方式での自己負担金と毎年受診の可否
個別方式集団方式
前年度
健診（検診）の種類
実施方式
自己負担 毎年受診 自己負担 毎年受診 受診率
特定健診
個別・集団可・不可
可・不可
胃がん
個別・集団可・不可
可・不可
大腸がん
個別・集団可・不可可・不可が 肺がん
個別・集団可・不可可・不可ん 子宮がん
個別・集団可・不可
可・不可
検
超音波
個別・集団可・不可
可・不可
診
乳がん
マンモグラフィー 個別・集団可・不可可・不可
前立腺がん
個別・集団可・不可可・不可
歯周疾患
個別・集団可・不可
可・不可②乳がん検診（マンモグラフィー）時の視触診について（ ）実施している （ ）実施していない③４０歳未満の住民を対象にした特定健診に準じた一般健康診査について（ ）実施している → 健診内容 （）特定健診と同じ （）特定健診とは異なる（ ）実施していない④歯周疾患検診の対象年齢・回数（ ）節目年齢に限定せず毎年受けられる（ ）４０・５０・６０・７０歳の年に受けられる（ ）その他（）【２】国または愛知県に対して既に意見書・要望書を提出している項目と提出年月日を教えてください。
※２０１４年９月以降の提出分をご記入ください。
意見書・要望書の種類
提出年月日①消費税率引き上げ・増税反対に関する意見書・要望書
年 月 日②「最低保障年金制度」の創設を求める意見書・要望書
年 月 日③介護保険の改善を求める意見書・要望書
年 月 日
国 ④子どもの医療費無料制度の創設などを求める意見書・要望書
年 月 日⑤医療制度改善を求める意見書・要望書
年 月 日⑥介護・福祉労働者の処遇改善を求める意見書・要望書
年 月 日⑦生活保護引き下げに反対する意見書・要望書
年 月 日①福祉医療制度存続・拡充に関する意見書・要望書
年 月 日
県②福祉給付金のひとり暮らし非課税者に関する意見書・要望書
年 月 日【３】次の資料（各 1 部）の添付をお願いします。
①介護保険に関する条例・要綱（昨年と同じ場合は結構です）②介護保険の補足給付申請時に利用者が提出する、申請書の様式及び同意書や資産内訳書等の関連文書③アンケート【１】１の⑭の「たまり場助成」の条例・要綱（昨年と同じ場合は結構です）④アンケート【１】１の⑮の「障がい者控除の申請」に関する広報の写し・案内文書⑤アンケート【１】３の①の「滞納整理マニュアル」⑥就学援助に関する父母向けの案内文書（昨年と同じ場合は結構です）⑦国保保険料（税）減免事由別の適用件数・金額一覧（２０１４年度）⑧国保一部負担金の減免に関する条例・要綱 （昨年と同じ場合は結構です）⑨アンケート【２】に関する国または県に提出した意見書・要望書の写し（２０１４年９月以降の提出分）☆ご協力ありがとうございました