重要事項説明書
令和6年4月1日

施設サービス提供開始に当たり、厚生省令第39号第4条に基づいて、当事業者より必要事項を説明させていただきます。

１

当施設が提供する相談窓口
電 話 011-774-9277（平日 午前10時～午後4時まで）
ＦＡＸ 011-774-9988
担当者 生活相談員兼支援専門員：田中 亮太

２

法人の概要
名称・法人種別
代表者 氏 名３ 施設の概要（１）施設の名称等
施設の名称
施設の代表者
所 在 地
介護保険指定番号

社会福祉法人 翔陽会（しょうようかい）
理事長 一 岡 亮 大

特別養護老人ホーム 清明庵（せいめいあん）
総合施設長 山 口 匡 彦
札幌市北区屯田９条３丁目３番３０号
北海道指定 ０１７０２０２１２１（２）職員の区分および定数
職員の職種専従 兼務 備考

業務内容

管理者
1
職員の管理及び業務管理、施設管理の総括
事務員
1
事務・管理
生活相談員
1
入居者の生活相談等
介護支援専門員1
入居者の施設サービス計画作成等
介護職員
24
入居者の日常の介護及び支援
医師
1
嘱託
入居者の診療と健康管理及び保健衛生の指導
看護師
3
入居者の健康管理及び保健衛生の管理
機能訓練指導員
1
入居者の機能訓練指導
管理栄養士
1
入居者の食事・栄養を管理・記録※必要に応じ定数を超え、またはそのほかの職員を置くことがあります。

- 1 -（３）施設の設備の概要
定員８０名（全室個室）
各室の種類
室

特徴

数

面

積

居室（全室個室）
８０室
平均約１６平方メートル（約９畳）
ユニット数
１０ユニット
共同生活室
１０室
平均約１３０平方メートル（約７８畳）
一般浴室（一人）
２室
平均約９平方メートル
一般浴室（二人）
３室
平均約１５平方メートル
機械浴室
１室
約１９平方メートル
１階に地域交流スペース（パブリックスペース）がある。
各階にセミパブリックスペースがある。
オール電化、地中熱の利用等環境に配慮している。

４ 事業の目的と運営方針～事業の目的～
この事業は、適正な運営を確保するために人員及び管理運営等に関する事項を定め、施設で介護や生活支援の提供に当たる職員が要介護状態にある高齢者に対し、適正な支援と介護を提供することを目的とする。
～施設の運営～
施設サービス計画に基づき、可能な限り居宅における生活への復帰を念頭において、法人理念「歴史を尊重し未来をともに生きる」のもと、入居前の居宅における生活と入居後の生活が連続したものとなるよう配慮しながら、入居者が相互に社会的関係を築き、自律的な日常生活を営むことを支援することを施設の運営方針としています。
５ 施設サービスの内容（１）全室個室（２）介護保険給付サービス種類
内容
食事・ 栄養士の立てる献立表により、栄養と入居者の身体状況に配慮したバラエティに富んだ食事を提供します。
・ 食事はできるだけ離床して食堂で食べていただけるように配慮します。
（食事時間）
朝食 8:00 ～ 9:00
昼食 12:00 ～ 13:00
夕食 18:00 ～ 19:00

排泄・ 入居者の状況に応じて適切な排泄介助を行うとともに、排泄の自立についても適切な援助を行います。

入浴・ 原則として年間を通じて週 2 回の入浴又は清拭を行います。
・ 寝たきり等で座位のとれない方は、機械を用いての入浴も可能です。

日常生活上の世話など

・ 寝たきり防止のため、出来る限り離床に配慮します。
・ 入居者の状況に応じて適切な口腔ケアを行います。
・ シーツ交換は週 1 回、寝具の消毒は月１回実施します。
・ 外出、外泊の支援をします。

- 2 -

機能訓練

・ 機能訓練指導員により、入居者の状況に適合した日常生活上で行える機能訓練を行い、身体機能の低下を防止するよう努めます。

健康管理

・ 嘱託医師により、健康管理に努めます。また、緊急等必要な場合には協力医療機関等に引き継ぎます。
（当施設の嘱託医師）◎社会医療法人禎心会 札幌禎心会病院 朝蔭 直樹 診療科目 消化器外科（当施設の重度化対応病院）◎社会医療法人禎心会 札幌禎心会病院
診療科目 脳神経外科、神経内科、消化器内科、消化器外科、循環器内科、整形外科 等（当施設の協力医療機関）◎社会医療法人禎心会 札幌禎心会病院診療科目 脳神経外科、神経内科、消化器内科、消化器外科、循環器内科、整形外科 等◎医療法人天公会 石狩ファミリアホスピタル
診療科目 精神科◎勤医協きたく歯科診療所
診療科目 歯科重度化対応・ター
ミナル期の対応

・医療施設との連携により重度化に対応しております。またターミナル期の対応のご相談も行っております。（当施設は医療施設ではないので、病状や条件により対応が出来ない場合もあります。都度ご相談の上ご了承の程お願いいたします。）（３） 介護保険給付外サービス
サービスの種別
理髪・美容

金銭管理（金銭管理規定参照）

内 容・ 理髪店の出張による理髪サービスを利用いただけます。（料金は６の（２）その他料金参照）
・ 自らの手で金銭管理が困難な場合は、金銭管理サービスをご利用いただけます。（月2000 円、現金のみをお預かりする場合無料）◎ 預金通帳をお預かりする場合
入居者の預金通帳をお預かりする場合は、年金手帳及び印鑑もお預かりいたします。
施設利用料、食費、管理費及び諸税等は、自動的にその中から払戻しをさせていただきます。身元引受人の方には、毎月の請求金額の明細をお送りいたします。尚、預金残高が不足を来たした場合は、身元引受人の方から、期日までに当施設口座まで振込送金をしていただきます。
◎ 現金をお預かりする場合現金をお預かりする場合は、原則最高１万円までとします。ただし理由により（家族が遠方等）最大３万円までお預かりいたします。

- 3 -６ 利用料金及びその他の費用の額○利用料金表特別養護老人ホーム

基

本 利

清明庵

用料

入居利用料金 （１割負担）
項

施設サービス
利用料

目負担金
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5679 円/曰750 円/曰826 円/曰898 円/曰968 円/曰○その他加算個別機能訓練加算Ⅰ、個別機能訓練加算Ⅱ、栄養マネジメント強化加算、褥瘡マネジメント加算Ⅰ、褥瘡マネジメント加算Ⅱ、排泄支援加算Ⅰ、安全対策体制加算、ADL 等維持加算Ⅰ、ADL 等維持加算Ⅱ、自立支援促進加算、科学的介護推進体制加算Ⅰ、科学的介護推進体制加算Ⅱ、口腔衛生管理加算Ⅰ、口腔衛生管理加算Ⅱ、看護体制加算、夜勤職員配置加算初期加算、療養食加算、日常生活継続支援加算、経口維持加算、精神科医療養指導加算、外泊加算、看取り介護加算等費※収入状況等により減額になる場合もございます。

2120 円/日

居住費※収入状況等により減額になる場合もございます。

3550 円/日食※ 居室は全室個室、居住費を負担して頂きます。
※ 上記利用料金の他、入居者の希望によるサービスは自己負担となります。
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日用品費

歯ブラシ、化粧品、衣服、ストローなど個人で使用するもの（オムツは介護保険給付対象ですので除きます）
電気代
冷蔵庫、テレビ等の個人持込家電製品電気代
クリーニング代
私物の外部クリーニング代
教養娯楽費
趣味活動の材料費
喫茶
喫茶コーナーでの飲食代
金銭管理費
通帳、印鑑等の保管サービス
コピーサービス
複写物の交付 10 円/枚
インフルエンザ予防接種 実費相当額
理美容代
別紙理美容料金表をご覧下さい
ユニット費
ユニットにおけるお茶及びお菓子代- 4 -○費用に関する内容（１） 基本料金①施設利用料（一日当たり）
介護度

負担金

要介護１
要介護２
要介護３
要介護４679 円
750 円
826 円
898 円

要介護５968 円※但し、初期加算として入所後30日に限り上記料金に1日あたり304円（自己負担額30円）、安全対策体制加算として入所時に1回202円（自己負担額20円）の加算となります。
※入所期間中に入院、または自宅に外泊した期間の取り扱いについては、介護保険給付の扱いに応じた料金となりますのでご了承下さい。また、居住費に関しては、７日以上の入院、または外泊の場合利用者負担段階を第4段階以上とみなします。ただし減額を行い、入院、または外泊前の利用者負担段階が第3段階以下の方は日額2006円（基準費用額と同じ）、第4段階以上の方は3550円を負担していただきます。（減免等受けている方は減免内容によりことなります。）※1日あたりの利用料金、及び1日あたりの自己負担額に食費・居住費・日用品費は含みません。
※その他加算 個別機能訓練加算Ⅰ、個別機能訓練加算Ⅱ、栄養マネジメント強化加算、褥瘡マネジメント加算Ⅰ、褥瘡マネジメント加算Ⅱ、排泄支援加算Ⅰ、ADL等維持加算Ⅰ、ADL等
維持加算Ⅱ、自立支援促進加算、科学的介護推進体制加算Ⅰ、科学的介護推進体制加算Ⅱ、口腔衛生管理加算Ⅰ、口腔衛生管理加算Ⅱ、看護体制加算、夜勤職員配置加算、療養食加算、日常生活継続支援加算、経口維持加算、精神科医療養指導加算、外泊加算、看取り介護加算等があります。
負担金：小数点以下は未表記（負担額は段階、所得により異なります。）②食 費 1日あたり2120円③居住費 1日あたり3550円④その他 入居者の希望によるサービスや購入は自己負担となります。

- 5 -⑤減額について 居住費および食費は次の各号により減額いたします。
（１）生活保護受給者および世帯全員が市町村民税非課税者の老齢福祉年金受給者でその他要件を満たした方（以下第１段階と呼ぶ）は負担限度額を定め、居住費 日額820円、食費日額300円を負担の上限額とします。
（２）世帯全員が市町村民税非課税者で課税年金収入額と非課税年金収入額等の合計が80万円以下の方でその他要件を満たした方（以下第２段階と呼ぶ）は負担限度額を定め、居住費 日額820円、食費 日額390円 を負担の上限額とします。
（３）世帯全員が市町村民税非課税者で課税年金収入額と非課税年金収入額等の合計が80万円
以上120万円以下の方でその他要件を満たした方（以下第３段階①と呼ぶ）は負担限度額を定め、居住費 日額1310円、食費 日額650円 を負担の上限額とします。
（４）世帯全員が市町村民税非課税者で課税年金収入額と非課税年金収入額等の合計が120万円以上の方でその他要件を満たした方（以下第３段階②と呼ぶ）は負担限度額を定め、居住費 日額1310円、食費 日額1360円 を負担の上限額とします。
減額をお受けになる入居者については、各市町村長に介護保険負担限度額認定の手続きを行っていただきます。
施設は、基準費用額と負担限度額の差額を補足的給付として、介護保険より受給します。
⑥居住費、食費は変更するときがあります。

- 6 -（２） その他の料金①理美容代
理美容料金表のとおり。
②日常生活品の購入
日常生活に要する費用で本人に負担いただくことが適当であるもの及び購入依頼のあった品物を購入するのに要した金額の実費（歯ブラシ、化粧品、衣服等。オムツは介護保険給付対象なので含まれません。）③特別な食事および特別な室料
施設内外での通常食以外の飲食に要した費用や利用者の特別な希望に基づくメニュー、食材の実費および利用者の特別な希望に基づく居住環境（居室面積、立地条件、インターネット接続等の利便性など）④ユニット費ユニットにおけるお茶及び菓子類代等月額２０００円
運用に関してはユニット費規定に基づくものとします。
⑤金銭管理費
通帳、印鑑等の保管サービス 月額２０００円⑥クリーニング代
私物の外部クリーニング代（日常生活のための衣類は施設負担となります。）⑦電気代
冷蔵庫、大型テレビ等の個人持込家電製品電気代（令和元年10月１日現在では、費用はサービスとなっています。）⑧衛生管理費 インフルエンザ予防接種代等実費
インフルエンザ予防接種
実費
入居時受診
実費
⑨その他
入居利用料引き落とし手数料 ２００円/回
クラブ活動参加費 ３００円/回
ご自分の持ち物をご自分の責務で破損をした場合の代替え品（お茶碗、湯飲み、はし等）
７ 緊急時における対応方法
施設サービスを提供中に利用者の病状が急変し、その他緊急事態が生じた場合には、速やかに施設長及び嘱託医に報告し、その指示を受け対処いたします。
８ 苦情等申立先
当施設 管理部 相談室 窓口担当者 田中 亮太
ご利用時間 平日 午前10時～午後4時 電 話 011-774-9277
苦情箱は玄関に設置してあります
苦情の処理につきましては、ご意見処理チャートに基づき対応いたします。
また内容によっては、一般の方に参加していただく第三者委員会にかけ、委員の意見を伺い、調整および対応を行います。

- 7 -９ 非常災害時の対策
非常時の対応近隣との協力関係
平常時の訓練等
防災設備

事故発生時の対応別途定める「介護老人福祉施設清明庵消防計画」にのっとり、対応を行います。
近隣防災協定を締結し、非常時の相互の応援を約束します。
別途定める「介護老人福祉施設清明庵消防計画」にのっとり、夜間及び昼間を想定した避難訓練を入居者の方も参加して年 2 回以上実施します。
スプリンクラー、屋内消火栓、非常通報装置、消火器、自動火災報知器等
当施設は、万全の体制で指定サービスの提供に当たりますが、万一事故が発生した場合には、速やかに入居者の家族、関係市町村等に連絡するとともに、事故に遭われた方の救済、事故の拡大防止などの必要な措置を講じます。また、入居者に賠償すべき事故が発生 した場合は、誠意をもって速やかに損害賠償を行います。

10 当施設ご利用の際に留意いただく事項
本人（本籍地、住所）、身元引受人及び請求書送付先（住所、電話番号）、届出本人（介護保険被保険者証・医療保険証）の変更があった場合は、必ず生活相談員に届け出てください。
来訪者は、面会時間を原則とし、玄関の面会簿に必ず記入をしてください。
来訪・面会
面会時間以外の場合は職員に連絡をしてください。
外出・外泊
外出・外泊の際には必ず行き先と帰宅時間を職員に申し出てください。
嘱託医以外の嘱託医師以外の医療機関に受診をする場合は生活相談員に連絡してくだ
医療機関への受診さい。
施設内の居室や設備、器具は本来の用法にしたがってご利用下さい。これに反したご利用により破損等が生じた場合、賠償していただくことがあり居室・設備ます。またテレビ等電化製品の持込時には相談員にご相談ください。
器具の利用
なお、退去時、居室清掃を行います。費用は実費分をご請求させていただきます。修繕が必要となった場合も実費分をご請求させていただきます。
暴力・騒音等、他の入居者に迷惑となる行為はご遠慮願います。また、む
迷惑行為等
やみに他の入居者の居室等に立ち入らないようにしてください。
所持品の管理
できる限りご家族が管理するようお願いします。
居室持込品の清掃破損に繋がる可能性がございますので、ご家族で行うようお願いします。
現金の施設への持込は３千円とさせていただきます。それ以上は金銭管理現金等の管理サービスをご利用ください。
金銭の貸し借り入居者同士等金銭の貸し借りは絶対におやめください。

宗教活動、政治活動

施設内で他の入居者に対する宗教活動及び政治活動はご遠慮下さい。

11 個人情報保護
個人情報保護に関しまして、施設内に掲示をおこなっております。
これに基づき対応させていただきますのでご了承ください。

- 8 -令和年月日重要事項説明同意書
介護老人福祉施設入居にあたり、入居者に対して契約書および本書面に基づいて重要事項を説明しました。
社会福祉法人 翔 陽 会
特別養護老人ホーム 清明庵
札幌市北区屯田９条３丁目３番３０号
理 事 長 一 岡 亮 大

説 明 者

印

私は、契約書及び本書面により、事業者から介護老人福祉施設について、重要事項の説明を受けました。

入 居 者 住 所氏

名

身元引受人 住所印

電話番号氏名

身元引受人 住所印

電話番号氏

- 9 -名印