原著

冠疾患誌 2011 17: 1–7

LMT，多枝病変を有する緊急冠動脈バイパス術遠隔成績からの検討
̶術中・術後薬物治療の重要性̶
瀬在

明1，南

和久井真司1，高坂和友1，秦光賢1，新野哲也1，吉武彩子1，村上朝彦1，塩野元美1，高山勇1，宇野澤忠輝2，平山聡1
篤志2【目的】ACS に対する緊急 CABG について早期成績だけでなく，遠隔成績についても検討した．【方法】ACS
で緊急 CABG を行った 230 例を術前，術中，術後因子から術後早期，遠隔期における危険因子を検討した．
【結果】多変量解析による早期死亡の危険因子は，CPKーMB 100 U/l 以上，VAB であった．多変量解析による遠隔期心事故の危険因子は，女性，アルドステロンブロッカーの非使用，術後 3 カ月の BNP>200 pg/ml，術後 3 カ月のアルドステロン値 >100 pg/ml であった．術中からの hANP 非使用，術後 ARB は単変量解析で危険因子とされた．【結語】術中の hANP，術後のアルドステロンブロッカー，ARB の使用はレニン・アンジ
オテンシン・アルドステロン系をコントロールすることで左室リモデリング抑制，心機能改善効果が期待され，遠隔成績の改善を良好にしうると考えられた．

KEY WORDS: acute coronary syndrome, coronary artery bypass grafting, human atrial natriuretic peptide, aldsterone
Sezai A, Minami K, Hata M, Niino T, Yoshitake I, Unosawa S, Wakui S, Takasaka A, Murakami T,
Shiono M, Takayama T, Hirayama A: Long-term results of emergency coronary artery bypass grafting with LMT and/or multi-vessel disease: Importance of intra and postoperative cardiac medical therapy. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 1–7

期待できない場合もある．そのことは PCI を行った例にI．はじめにおいても同様である．Monteiro らは，12,988 例の ACS

急性冠症候群（acute coronary syndrome: ACS）に対す

（267 例が CABG，3,948 例の PCI，8,773 例の薬物治療）のる緊急冠動脈バイパス術（coronary artery bypass graft-

比較検討で，CABG 群は低心機能例や左冠動脈主幹部

ing: CABG）は，待機的手術と比較して手術死亡率は 1.1〜

（left main trunk: LMT）
病変等ハイリスク患者が多かった

8.6％と高く1–3），特に急性心筋梗塞は 14.3〜21.7％と極めにもかかわらず，院内死亡率は CABG 群が低かったことて高いを報告している1）．

．ACS に対する緊急手術のリスクが高い要因

4–6）

は，進行する広範な心筋虚血や左室機能低下による心不手術前の因子や外科治療にかかわる因子が予後に影響

全・心原性ショックのみならず，術前に腎機能障害，脳合することはもちろんであるが，それとともに術中や術後併症などが十分に把握できずに手術を行わなければなら

管理，さらには退院後の内服薬なども遠隔予後に影響をないなど，多岐の要因が挙げられる．経皮的冠動脈イン

及ぼすと考えられる．ACS に対する緊急手術について

ターベンション（percutaneous coronary intervention:

は，早期成績の報告は多いが，遠隔成績までみた報告は

PCI）不成功例，繰り返す心筋梗塞や重症の心筋虚血に少ない．今回，外科治療が選択されることの多い LMT あ

よって左室機能が低下している症例は，薬物治療や PCI

るいは多枝病変症例に限定し，ACS に対する緊急 CABG

よりも手術治療の適応となることが多い．しかしながについて遠隔成績を含めて報告する．

ら，術後も左室機能が著しく低下し，周術期は乗り切れ

II．対象と方法ても，心不全や不整脈で再入院の例も多く，長期予後も当 施 設 で 1998 年 6 月 1 日〜2008 年 5 月 31 日 ま で に日本大学医学部外科学系心臓血管・呼吸器・総合外科分野， 同
内科学系循環器内科分野（〒 173-8610 東京都板橋区大谷口上町
30-1）（本内容は，第 23 回日本冠疾患学会学術集会，外科内科合同シンポジウムで発表した）（2010.3.26 受付，2010.5.28 受理）
1

2

LMT または多枝病変を有する ACS で緊急 CABG を行った連続 230 症例を対象とした．対象症例は左冠動脈前下行枝の虚血あるいは梗塞を認め，発症 24 時間以内に手術を行った．手術は全例体外循環を使用して行い，基本的に左冠動脈前下行枝には左内胸動脈（left internal thoracic

─1─

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artery: LITA）を使用し（血行動態が不安定等の理由でロッカーに関しては，2002 年からは当施設で行っている

LITA の採取が不可能な場合は使用しなかった），他の部

無 作 為 前 向 き 研 究 に 準 じ て 投 与 さ れ た（試 験 ID：

位には橈骨動脈あるいは大伏在静脈を用いた．緊急手術

UMIN000001463，UMIN000001467）．

の適応は，日本循環器学会のガイドラインにのっとり ，

測定値は平均値 ± 標準誤差で表し，統計学的検討は，

1）左冠動脈主幹部あるいは主幹部相当の病変（左前下行枝

術前，術中，術後の各因子については，ロジスティック

と左回旋枝入口部に高度狭窄を有する），2）非手術治療が解析による単変量解析を行い，有意差を認めた症例につ無効で，持続する胸痛あるいは心筋虚血を有する，3）
PCI

いては多変量解析を行った．全死亡率，心関連死亡率，不成功例で心筋虚血が持続し，広範囲の心筋梗塞の危険

心事故回避率は Kaplan-Meier 法で分析した．その他の統性がある，あるいは大動脈バルーンパンピング（intra-aor-

計処理は Student’s t-test と Fisher’s exact test で行っ

tic balloon pumping: IABP）や経皮的心肺補助法（percuta-

た．P 値が 0.05 以下で統計学的有意差ありとした．

7）

neous cardiopulmonary support: PCPS）を行っても血行動

III．結態が不安定な場合としており，循環器内科医師と相談し果対象患者 230 例の術前背景は表 1 に示したが，AMI 76て治療方針を決めた．
本研究での検討項目は，術前因子として，80 歳以上，例，不安定狭心症（unstable angina pectoris: UA）
154 例，

性別，ショック，LMT 病変，CPK−MB 100 U/l 以上，

80 歳 以 上 は 22 例
（9.6 ％）， シ ョ ッ ク 症 例 は 17 例
（7.4 ％）

左室駆出率（ejection fraction: EF）<40％，IABP，静脈−で，その内 9 例
（3.9％）が VAB による補助が必要であっ動脈バイパス（veno-arterial bypass: VAB），急性心筋梗

た．透析患者が 17 例
（7.4％），低左心機能症例（EF<40％）塞（acute myocardial infarction: AMI），糖尿病，高血は 35 例（15.2％）で，EuroSCORE 10 point 以上が 70 例

圧，高脂血症，肥満，喫煙，慢性腎不全，血液透析，脳（30.4％）であった（表 1）．術中・術後の患者データについて

合併症，EuroSCORE>10，B 型ナトリウム利尿ペプチド

は，LITA を 195 例（84.8％）に使用し，体外循環時間が（B-type natriuretic peptide: BNP）>200 pg/ml，アルドス

120 分を超えた例は 83 例
（36.1％）であった．術中に hANP

テロン >100 pg/ml とした．術中因子として，体外循環時を投与した例は 108 例（47.0％）で，術後アスピリンは全例

間 120 分以上，LITA 非使用，術中からの心房性ナトリウに，硝酸イソソルビドは 201 例（93.5％）に投与された．

ム利尿ペプチド（human atrial natriuretic peptide: hANP）

ARB は 89 例
（41.4％），ACE-I は 25 例
（11.6％），β ブロッ使用とした．術後因子として，術後にアンジオテンシン

カーは 30 例（14.0％），アルドステロンブロッカーは 96 例

II 受容体拮抗剤（angiotensin-II receptor blocker: ARB），

（44.7％），カルシウム拮抗剤は 146 例（67.9％），スタチン

アルドステロンブロッカー，アンジオテンシン変換酵素

は 93 例（43.3％）に投与された．術後 3 カ月の BNP が 200

阻害剤（angiotensin converting enzyme inhibitor: ACE-

pg/ml を超えた例は 37 例
（17.2％），アルドステロン値がI），β ブロッカー，カルシウム拮抗剤，スタチンの経口投100 pg/ml を超えた例は 28 例
（13.0％）
であった
（表 2）
．

与，術後 3 カ月の BNP>200 pg/ml，術後 3 カ月のアルド

手術死亡（院 内 死 亡）は 15 例
（6.5 ％）で，AMI は 12 例

ステロン＞ 100 pg/ml とした．BNP，血清アルドステロ（15.6 ％），UA は 3 例
（1.9 ％）で あ っ た． 死 因 は 心 不 全 4

ンは術直前と術後 3 カ月目に測定した．遠隔期の心事故例， 肺 炎 4 例， 低 心 拍 出 量 症 候 群 2 例， 多 臓 器 不 全 2

は，治療を必要とする心不全，不整脈，虚血性心疾患と例，心破裂，不整脈，縦隔炎各 1 例であった．遠隔期死して，術後退院できた例について検討した．本研究は後

亡は 19 例で，死因は心不全 9 例，不整脈，脳梗塞，急性ろ向き研究で，追跡率は 100％，平均観察期間は 3.83 年

腎不全，肺炎，悪性腫瘍が各 2 例であった．術後 1 年の（0〜10 年）であった．

生存率は 89.1％，5 年 84.9％，10 年 81.6％であった．非心

わ れ わ れ の 施 設 で は， 以 前 よ り CABG 術 中 か ら のhANP（第一三共株式会社，東京）投与の無作為前向き研究

関連死亡を除いた心関連死亡の術後 1 年の生存率は92.9％，5 年 90.5％，10 年 87.0％であった．

（NU-HIT trial）を行っており，本研究では，そのトライア

遠隔期の心事故は 26 例に認め，心不全 19 例，虚血性ルの症例も含まれている．hANP は体外循環開始時から心疾患 4 例，不整脈 3 例であり，退院後，平均 723.8 日

0.02 μg/kg/min で開始し，経口薬投与開始後 0.01 μg/kg/（32〜2195 日）で，術後半年以内での発生が 6 例（23.1％）

min に減量，経口薬投与開始 12 時間後に投与を中止する

で，術後 1 年以内での発生が 9 例（34.6％）であった．術後プロトコールで行っている［登録施設：University hospitalの心事故回避率は，1 年 96.2％，5 年 84.5％，10 年 80.6％

Medical Information Network（UMIN）， 試 験 ID：

であった
（図 1）
．

UMIN000001654］．術後の内服薬は全例アスピリン（100

早期死亡例について，単変量解析による危険因子は，

mg/ 日）を投与した．カルシウム拮抗剤はバイパスに橈骨ショック，CPK−MB 100 U/l 以上，VAB，AMI，Euro-

動 脈 を 使 用 し た 例 に 対 し 攣 縮 予 防 目 的 で 投 与 し た．

SCORE>10，LITA 非使用，慢性腎不全，脳血管疾患，

ARB，ACE-I，β ブロッカー，アルドステロンブロッカー

EF<40％であった．多変量解析による危険因子は，CPK−は，術後管理医師の判断とし，ARB，アルドステロンブ

MB 100U/l 以上，VAB であった
（表 3）
．

─2─

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表1

表2

術前患者背景

症例数
年齢（歳）
>80 歳
性別（男性：女性）
体表面積（m2）
診断名
急性心筋梗塞
不安定狭心症
術前因子
ショック
左冠動脈主幹部病変
EuroSCORE
EuroSCORE>10
糖尿病
高血圧
脂質異常症
肥満
喫煙
慢性腎不全
脳血管疾患
透析
CK-MB>100 U/l
左室既出率（％）
左室既出率 <40％
IABP
V-A bypass
術前血液データ
BNP>200 pg/ml
BNP（pg/ml）
アルドステロン >100 pg/ml
アルドステロン（pg/ml）

230 例
67.9±9.6（38〜91）22（9.6％）
171：591.62±0.17（1.21〜2.19）

術中・術後患者データ

術中因子
内胸動脈使用大動脈遮断時間（分）
体外循環時間（分）体外循環時間 >120 分
hANP
術後因子
アスピリン
硝酸イソソルビド
ARB
ACE-I
Beta blocker
アルドステロンブロッカー
カルシウム拮抗剤
スタチン
BNP（3 カ月，pg/ml）
BNP（3 カ月）>200 pg/ml
Aldsterone（3 カ月，pg/ml）
Aldsterone（3 カ月）>100 pg/ml

76（30.0％）154（70.0％）17（7.4％）143（62.2％）
8.1±3.0（2〜17）70（30.4％）
111（48.3％）
172（74.8％）132（57.4％）45（19.6％）
89（38.7％）40（17.4％）14（6.1％）17（7.4％）17（7.4％）56.8±13.7（19〜83）35（15.2％）
155（67.4％）9（3.9％）

195（84.8％）48.3±27.1（0〜141）
113±31.6（45〜206）
83（36.1％）
108（47.0％）215（100％）
201（93.5％）
89（41.4％）25（11.6％）30（14.0％）96（44.7％）
146（67.9％）93（43.3％）
150.1±201.9（10〜2000）
37（17.2％）72.2±40.3（12〜300）
28（13.0％）hANP: human atrial natriuretic peptide, ARB: angiotensin II
receptor blocker, ACE-I: angiotensin-converting enzyme
inhibitor, BNP: B-type natriuretic peptide

52（22.6％）
228.9±397.5（13.3〜3750）
32（13.9％）72.9±40.8（6.0〜300）

CK: creatine kinase, IABP: intra aortic balloon pumping,
V-A: veno-arterial

遠隔期心事故について，単変量解析による危険因子
は，女性，慢性腎不全，血液透析，術中からの hANP 非

図1

使用，術後 ARB，アルドステロンブロッカー，スタチン術後の心事故回避率の非使用，術後 3 カ月の BNP>200 pg/ml，術後 3 カ月のアルドステロン値 >100 pg/ml で，多変量解析による危険
因子は，女性，アルドステロンブロッカーの非使用，術後 3 カ月の BNP>200 pg/ml，術後 3 カ月のアルドステロと有意に非発生例で低かった（p<0.0001）
（図 2）
．アルドス

ン値 >100 pg/ml であった（表 4）．

テロン値と遠隔期心事故との関係では，術前のアルドス

早期死亡について，術前の BNP 値を検討したところ，

テロン値は，心事故発生例 68.3±5.8 pg/ml，心事故非発生

生存例 210.7±22.3 pg/ml，死亡例 475.7±241.1 pg/ml と統例 64.2±3.8 pg/ml と有意差はなかったが（p=0.6967），術後

計学的に有意差を認めなかった（p=0.121）．術前のアルド

3 カ月のアルドステロン値では，心事故発生例 120.0±9.0

ステロン値は，生存群 64.7±8.0 pg/ml，死亡群 62.8±3.4

pg/ml，心事故非発生例 65.4±2.5 pg/ml と有意に非発生例

pg/ml と有意差は認めなかった（p=0.8841）．遠隔期の心事で低かった（p<0.0001）（図 2）．

故について，術前の BNP 値は，心事故発生例 242.8±61.1

IV．考

pg/ml，心事故非発生例 206.3±24.0 pg/ml と有意差はな

察

かったが（p=0.5944），術後 3 カ月の BNP 値では，心事故本研究において，術後早期成績の多変量解析では，発生例 341.8±81.6 pg/ml，心事故非発生例 123.1±9.6 pg/ml

ショックは，p =0.052 と統計学的には有意ではなかった

─3─

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表3

術前・術中因子と早期成績
単変量解析

		
術前因子
80 歳以上男性
EuroSCORE>10
糖尿病
高血圧
脂質異常症
肥満
喫煙
脳血管疾患
慢性腎不全
透析
不安定狭心症
左冠動脈主幹部病変
ショック
IABP
V-A bypass
CK-MB>100 U/l
左室駆出率 <40％
BNP>200 pg/ml
アルドステロン >100 pg/ml
術中因子
内胸動脈使用体外循環時間 >120 min
hANP

多変量解析

オッズ比（95％ CI）

p値

2.74（0.71〜10.6）
0.36（0.12〜1.03）
18.0（3.9〜82.3）
1.22（0.43〜3.48）
0.48（0.16〜1.41）
0.63（0.22〜1.8）
1.50（0.45〜4.94）
1.89（0.66〜5.41）
4.60（1.1〜18.9）
5.00（1.7〜14.8）
3.59（0.91〜14.2）
0.11（0.03〜0.39）
1.23（0.41〜3.74）
38.8（11.1〜135.7）
1.36（0.42〜4.41）
26.4（6.1〜113.6）
26.2（7.8〜88.1）
7.96（2.67〜23.7）
1.30（0.40〜4.27）
0.42（0.05〜3.34）

0.14510.05770.00020.71050.18070.38840.5068
0.235
0.031
0.004
0.06880.00070.7110<0.0001
0.6128<0.0001<0.0001
0.00020.6656
0.41520.18（0.06〜0.53）
0.88（0.29〜2.66）
0.54（0.18〜1.64）

0.00200.81840.2803

オッズ比（95％ CI）

p値

6.82（0.64〜71.5）

0.113

6.60（0.76〜57.9）
0.47（0.4〜5.2）

0.087
0.540

2.50（0.27〜23.0）

0.420

10.8（0.98〜119.8）

0.052

10.3（0.5〜219.9）
61.9（5.5〜698.9）
2.61（0.38〜17.9）

0.045
0.00090.32770.26（0.04〜1.69）

0.159

IABP: intra aortic balloon pumping, V-A: veno-arterial CK: creatine kinase, LITA: left internal thoracic artery, ECCT:
extracorporeal circulating time

ものの，CPK−MB 100 U/l 以上，VAB が危険因子でpg/ml であった．多変量解析では危険因子とされなかっあった．ショック症例は，他の 2 項目も全例認めていたが，単変量解析では，hANP の非使用，ARB 非使用，

た． 過 去 に 報 告 さ れ た 研 究 に お い て も，AMI や 術 前

スタチン非使用，慢性腎不全，人工透析が挙げられた．

ショック状態の患者の術後早期成績は不良であり，強い以上の結果から，早期成績の危険因子としては，AMI

危険因子といわれている．心原性ショックを伴う AMI にやショックにかかわる因子であり，遠隔成績の危険因子

関する 128 例の SHOCK trial では，CABG 症例は PCI 症

としては，術後の心不全や左室リモデリング予防に関わ例に比べ，糖尿病症例，悪い冠動脈病変が多いものの，る因子が重要とされた．本研究での早期成績について

術後 30 日と 1 年の生存率は同じであった．しかし，30

は，過去にも報告されている結果と同様であったが，遠日生存率は 57.4％，1 年生存率は 46.8％と極めて不良で隔成績についての本研究の結果は新たに得られた興味深あったと報告している ．Thielmann らは，ACS に対す

いことであった．以前よりわれわれは術中からの hANP

る緊急 CABG 254 症例について検討し，術前のトロポニ

低用量持続投与法を国際的に初めて報告し，レニン−アン I と年齢が早期死亡と心イベントの危険因子であった

ンジオテンシン−アルドステロン系抑制作用，左室リモ8）と報告している ．本研究では全例はトロポニンを測定しデリング抑制作用，虚血再灌流予防作用，腎保護作用，ておらず検討はできないが，CPK-MB が 100 U/l 以上の心保護作用等さまざまな結果を明らかにしてきた9–12）．ま

症例は危険因子となっており，広範囲心筋梗塞の症例をた基礎実験においても心臓手術モデルでの検討で，心保いかに早期に PCI あるいは外科治療で予後を改善させて護効果を認めた13）．ACS に対する緊急手術例 124 例についくかが今後の課題である．

いて無作為前向き研究を行い，hANP 投与群でプラセボ

4）

遠隔期心事故の多変量解析での危険因子として，女群に比べ術後の CPK-MB 値が低いことから虚血再灌流障性，アルドステロンブロッカー薬の非使用，術後 3 カ月

害抑制作用があること，また遠隔期の心臓カテーテル検の BNP>200 pg/ml，術後 3 カ月のアルドステロン値 >100

査，BNP 値から左室リモデリング抑制作用があること，

─4─

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表4

術前・術中・術後因子と遠隔期心事故発生
単変量解析

		

多変量解析

オッズ比（95％ CI）

p値

0.06（0.02〜0.11）
0.31（0.13〜0.73）
1.02（0.41〜2.58）
1.28（0.56〜2.92）
1.87（0.61〜5.71）
1.17（0.51〜2.72）
0.32（0.07〜1.42）
1.04（0.45〜2.41）
0.72（0.09〜5.84）
3.10（1.2〜7.8）
6.80（2.2〜21.5）
0.53（0.23〜1.23）
0.69（0.30〜1.57）
3.80（1.07〜19.4）
1.13（0.46〜2.73）
2.48（0.25〜24.8）
3.98（0.93〜17.0）
0.55（0.12〜2.46）
1.08（0.41〜2.87）
0.46（0.10〜2.05）

0.97750.007
0.9596
0.55210.27010.70810.13310.92960.75490.002
0.001
0.14030.37150.698
0.79440.43920.624
0.43090.87290.30860.61（0.21〜1.77）
1.11（0.48〜2.59）
0.29（0.11〜0.74）

0.36450.8051
0.010

0.16（0.05〜0.55）
2.68（0.96〜7.51）
0.20（0.03〜1.50）
0.04（0.01〜0.30）
1.10（0.45〜2.67）
0.37（0.14〜0.96）
45.4（15.1〜136.7）
75.4（23.8〜239.4）

0.004
0.05980.11670.002
0.83560.040<0.0001<0.0001

術前因子
80 歳以上男性
EuroSCORE>10
糖尿病
高血圧
脂質異常症
肥満
喫煙
脳血管疾患
慢性腎不全
透析
不安定狭心症
左冠動脈主幹部病変
ショック
IABP
V-A bypass
CK-MB>100 U/l
左室駆出率 <40％
BNP>200 pg/dl
アルドステロン >100 pg/dl
術中因子
内胸動脈使用体外循環時間 >120 min
hANP
術後因子
ARB
ACE-I
Beta blocker
Aldsterone blocker
カルシウム拮抗剤
スタチン
BNP（3 カ月）
>200 pg/ml
アルドステロン（3 カ月）>100 pg/ml

オッズ比（95％ CI）

p値

0.11（0.02〜0.80）

0.030

3.40（0.33〜34.4）
2.60（0.30〜23.3）

0.307
0.386

0.48（0.07〜3.6）

0.476

1.8（0.21〜15.1）

0.595

0.03（0.002〜0.74）

0.032

0.60（0.05〜6.81）
11.6（2.2〜62.5）
50.8（6.0〜433.1）

0.68150.004
0.0003

IABP: intra aortic balloon pumping, V-A: veno-arterial CK: creatine kinase, ARB: angiotensin II receptor blocker,
ACE-I: angiotensin-converting enzyme inhibitor

さらに術後 2 年までの心事故回避率が，hANP 投与群では日本では使用できないが，欧米で使用されている．心プラセボ群に比べ有意に低いことを報告した ．本研究

臓手術における BNP 投与に関する興味深い無作為前向きにおいても，BNP 値が心事故非発生例で低く，術中から研究が米国から報告（NAPA trial）された17）．対象は低心の hANP 投与が術後 3 カ月値にも影響し，心事故発生を機能症例の CABG で，BNP 群で術後早期の血清クレアチ予防したと考えている．hANP の有効性は循環器内科領

ニン値のピーク値が低く，糸球体濾過量が高く，BNP が域から報告がなされ，AMI に対する唯一の大規模研究（J-

術後の腎機能保持に有効であったこと，さらに術後 180

WIND study）では，hANP 群ではプラセボ群に比べ，有日までの生存率が BNP 群はプラセボ群に比べ有意に高意に梗塞サイズを縮小させ，心機能を改善させ，治療後かったことを報告している．さらに，メイヨークリニッの心臓死，心不全がプラセボ群に比べ有意に少なかった

クから術前腎機能障害の患者に対し，BNP を投与する無と報告している15）．Kasama らは，AMI に対し，PCI 後

作為前向き研究が報告された18）．パイロット研究の結果

hANP を 48 時間投与し，心臓交感神経活性の改善効果とではあるが，術後の血清シスタチン，アルドステロン，

左室リモデリング予防効果を報告している ．また BNP

推算クレアチニン・クリアランスが BNP 群で良好であっ

14）

16）

─5─

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 1–7

図2

術後 3 カ月の BNP，アルドステロン値と心事故との関係たと報告され，今後の症例数を増やしての結果が期待さカーについては，3 つの無作為前向き研究を含め小規模なれる．心臓外科領域に関する hANP あるいは BNP に関す研究報告であり，さらに β ブロッカーが術後心房細動をる研究は数施設から報告されているが，遠隔期から検討減少させるとの報告はあるものの，十分な検討ではないしている報告はわれわれの施設からのものしかないと報告している22）．

．

12，14）

本研究から術後急性期は hANP により，遠隔期はアル本研究の結果から心臓手術中・術後の hANP，アルドス

ドステロンブロッカーや ARB によりアルドステロン値をテロンブロッカー，ARB の投与が遠隔期の心事故を回避抑制したことも心事故発生を予防したと考えている．ア

する有効性が示唆された．本研究は後ろ向き研究であルドステロンは左室リモデリングに強く関係し，術後のり，今後アルドステロンブロッカーや ARB に関する無作心事故発生を予防することに繋がるホルモンである．心

為前向き研究についても報告し，その有効性，問題点に不全を対象としたアルドステロンブロッカー（スピロノラ

ついて明らかにしていきたい．

クトン）の大規模研究（RALES 試験）では，アルドステロ

V．結ンブロッカー投与群で死亡率や再入院率が非投与群に比語

べ有意に低かったと報告されている19）．低左室機能を

ACS に対する緊急手術症例の早期成績だけでなく，遠伴った AMI についての大規模研究（EPHESUS）では，ア

隔成績についても検討した．本研究からショックと合併

ルドステロンブロッカー（エプレレノン）投与群が非投与した急性心筋梗塞症例の早期成績は不良であり，遠隔成群に比べ，心関連死亡が有意に低いことを報告している20）．

績 も 満 足 い く 結 果 で は な か っ た．VAB を 必 要 と す る

また ARB や ACE-I についても，心不全や急性心筋梗塞

ショック症例や CPK-MB 100 U/l を超える症例についてを対象とした研究は行われており，それらの有効性に関は，CABG を選択すべきか，PCI を選択すべきかを循環する報告も多い．しかし，CABG 後の内服治療に関する器内科医師と今まで以上に検討する必要があると考えら

研究は少なく，一定の見解を得ていない．とくに ACS やれた．術中 hANP の使用，術後のアルドステロンブロッ

AMI 症例に対する CABG 後の内服治療に関する報告はな

カー，ARB の使用はレニン・アンジオテンシン・アルド

い．CABG 後の内服治療について，Okrainec らは，過去

ステロン系をコントロールすることで左室リモデリング

の無作為前向き研究をレビューして，アスピリンとスタ抑制，梗塞範囲縮小効果，心機能改善効果が期待され，

チンは心血管イベントを軽減させるために投与した方が遠隔成績の改善に寄与することが示唆された．手術だけ良いと述べている．カルシウム拮抗剤については橈骨動

でなく，術中・術後管理など長期的予後を考慮した治療が脈を使用した患者には短期の投与は有効であるが，長期必要と考えられた．

成績については不明であり，β ブロッカーと ACE-I に関謝する無作為前向き研究は各 1 つのみで，有効であるかは不明のため，さらなる研究が必要であると述べている ．
21）

Filion らも，過去の無作為前向き研究をレビューしているが，ACE-I については，1 つの無作為前向き研究を含め 4つしか報告されておらず，また十分な長期での観察でな

辞

本研究は，文部科学省の科学研究費，日本大学医学部同窓会 60 周年記念医学奨励研究，日本大学医学部創立 50
周年記念奨励研究のサポートをえて，研究が行われた．

いため，その有効性は不明であるとしている．β ブロッ─6─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 1–7
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─7─