東日本大震災により被災された皆様へ（第 3 報）
このたび、東日本大震災により被災された方の医療費の窓口負担の免除に関する国の特別措置が講じられ、当健康保険組合におきましても次のとおり実施いたしますのでお知らせいたします。

医療機関での窓口負担の支払い免除について災害救助法が適用されている、特定被災区域の住民の方（地震発生後、被災地域から他の市町村に転出された方を含む）のうち、東日本大震災により次に該当する被保険者又は被扶養者は当健康保険組合に申請し免除証明を受けることにより、一部負担金等の窓口負担が免除されます。
●対象者①住家が全半壊（全半焼）された方②主たる生計維持者が死亡又は重篤な傷病を負った方③主たる生計維持者が行方不明となっておられる方④福島原発事故に伴い、政府の避難指示、計画的避難区域及び緊急時避難準備区域に関する指示対象となっている方⑤被災者生活再建支援法に基づく長期避難世帯となった方●免除される一部負担金等
保険医療機関等での一部負担金、療養費の自己負担額、訪問看護療養費の自己負担額、入院時の食事・生活療養標準負担額●免除期間
平成 23 年 3 月 11 日または避難指示等のあった日から平成 24 年 2 月 29 日まで
ただし、入院時の食事・生活療養標準負担額については平成 23 年 8 月 31 日まで
また、一部負担金等、食事・生活療養標準負担額いずれの免除についても、上の期限までに、行方不明の場合は行方が明らかとなるまでの間、避難等の指示による場合は別途政府が定める日までです。
●手続き
一部負担金等免除申請書に被災証明書や住民票の写しなど被災状況のわかる資料を添付して当健康保険組合まで送付してください。ただし、資料の添付が不可能な場合は、ご本人の申立てを事業主等が証明していただくことで資料の添付に代えることができます。
免除申請の認定を行った方へ当健康保険組合から免除証明書を送付します。
●免除の受け方
保険医療機関等で受診されるときは、被保険者証に添えて免除証明書を提出してください。
窓口では一部負担金等の支払の必要はありません。差額ベッド代や生命保険請求のための文書料などは免除対象ではありませんのでご注意ください。

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●還付申請免除対象であって、すでに一部負担金等を支払っておられる場合は、還付を申請することができます。すでに免除証明を受けた方は還付申請書と医療機関等に支払った領収書を、免除証明を受けておられない方は上記の免除申請書および還付申請書と医療機関等に支払った領収書を当健康保険組合まで送付してください。
●その他
これまでの一部負担金等の支払猶予措置は平成 23 年 6 月末で終了し、7 月 1 日以降は一部負担金等の支払猶予措置に代えて、この免除証明書により受診し免除を受けていただくことになります。
免除期間が終了した場合、資格喪失した場合、免除証明書を必ず当健康保険組合までお返しください。

被保険者証の再交付についてこれまで、保険医療機関窓口で口頭での健康保険資格確認が認められていましたが、7 月 1 日から通常どおり保険医療機関で受診する際には健康保険被保険者証が必要です。
紛失等されておられる場合は、再交付を申請してください。

お問い合わせ2

近畿電子産業健康保険組合

震災免除担当℡06-6211-8866※ 特定被災区域は、災害救助法の適用市町村（東京都を除く。
）と被災者生活再建支援法の適用市町村が該当します。具体的には以下の市町村です。
・青森県…八戸市、三沢市、三戸郡階上町、上北郡おいらせ町
・岩手県…全市町村
・宮城県…全市町村
・福島県…全市町村
・茨城県…水戸市、日立市、土浦市、石岡市、龍ケ崎市、下妻市、常総市、常陸太田市、高萩市、北茨城市、笠間市、取手市、牛久市、つくば市、ひたちなか市、鹿嶋市、潮来市、常陸大宮市、那珂市、筑西市、稲敷市、かすみがうら市、桜川市、神栖市、行方市、鉾田市、つくばみらい市、小美玉市、古河市、結城市、東茨城郡茨城町、同郡大洗町、同郡城里町、那珂郡東海村、久慈郡大子町、稲敷郡美浦村、同郡阿見町、同郡河内町、北相馬郡利根町
・栃木県…宇都宮市、小山市、真岡市、大田原市、矢板市、那須塩原市、さくら市、那須烏山市、足利市、芳賀郡益子町、同郡茂木町、同郡市貝町、同郡芳賀町、塩谷郡高根沢町、那須郡那須町、同郡那珂川町
・千葉県…千葉市、旭市、習志野市、我孫子市、浦安市、香取市、山武市、銚子市、市川市、船橋市、松戸市、成田市、佐倉市、東金市、八千代市、印西市、富里市、山武郡
九十九里町、印旛郡酒々井町、同郡栄町、香取郡多古町、同郡東庄町、山武郡横芝光町
・新潟県…十日町市、上越市、中魚沼郡津南町
・長野県…下水内郡栄村※ 長期避難世帯とは、被災者生活再建支援法に基づき、津波による住宅浸水率が概ね 100％であり、電気、水道、ガス等のライフラインが失われたため、居住困難な状態が長期にわたって継続することが見込まれると認定された世帯です。
※ 原子力発電所の事故に伴い、政府の屋内退避指示の対象となっていた方で、平成 23 年 4 月 22日に当該指示が解除され、現在は④のいずれの指示の対象にもなっていない方（いわき市の一部及び田村市の一部に居住されている方が該当）の一部負担金等の免除は、6 月 30 日までに受けた診療等や調剤の分までとなります。

3

交付年月日

平成年月日

資格取得日

平成年月日

平成年月日

健康保険 一部負担金等

東日本大震災免 除申請書
平成

被保険者証

・記号・番号
被保険者

氏名

免除申請す
る
被保険者
・被扶養者

氏名

年月日

事業所名
生年月日
男
女
男

氏名

女
男

氏名

女
男

氏名

女
男

氏名

女

昭和
年月日

性別

年月日

続柄年月日

続柄

年月日

続柄年月日

続柄年月日

続柄

平成

男
女

昭和

生年月日

平成
昭和

生年月日

平成
昭和

生年月日

平成
昭和

生年月日

平成
昭和

生年月日

平成

免除を申請する理由
次の該当番号に○印をつけてください。また、それぞれの場合に応じて裏面記載の資料を添付してください。
東日本大震災により
１ 住家が全半壊（全半焼）したため２ 主たる生計維持者が死亡又は重篤な傷病を負ったため
３ 主たる生計維持者の行方が不明であるため
４ 福島原発の避難指示地域、計画的避難区域又は緊急時避難準備区域に指定されたため５ 長期避難世帯となったため
６ その他 1～5 に準じた事情があるため（〒）－被保険者の住所（居所）電話番号（

住免除証明書の送付先＊上記と異なる場合の所－－（事業所名・所在地・部署名等）

電話番号（

み記入してください。

受取人氏名

※〒））

－

本人との関係（申請書の欄には被保険者及び免除対象となる被保険者・被扶養者を記入してください。

以上、申請します。
近畿電子産業健康保険組合理事長殿）添 付 資 料●申請する際、該当する場合に応じて、以下の書類を添付してください。
１

住家が全半壊若しくは全半焼した場合
罹災証明書・被災証明書の写し（罹災証明書の交付を受けることが困難な場合は、仮設住居
入居契約書、一時使用住宅入居契約書等、家屋の全半壊又は全半焼を前提条件とする契約に係る書類の写し）

２

主たる生計維持者が死亡若しくは重篤な傷病を負った場合
ⅰ 罹災証明書・被災証明書の写し（主たる生計維持者の死亡に関する記載がある場合）
ⅱ ⅰにその旨の記載がない場合は、併せて死亡診断書の写し
ⅲ ⅱのみでは判断困難な場合は、併せて死亡診断書に準じる医師による証明書の写し
ⅳ 警察の発行する死体検案書の写し
ⅴ 埋葬許可証の写し
ⅵ 罹災により一か月以上の治療を要すると認められる旨を記載した医師の診断書等の写し※

主たる生計維持者が健康保険の同一世帯にない（被保険者・被扶養者の関係でない）場合（ア、イの両方）

３ア

世帯全体の住民票の写し

イ

生計維持関係が判別できる所得証明書の写し主たる生計維持者の行方が不明である場合
警察等に行方不明者に係る届出をしていることが確認できるもの

４

原子力災害対策特別措置法（平成１１年法律第１５６号）第１５条第３項の規定による避難のための立退き又は屋内への退避に係る内閣総理大臣の指示の対象地域であるため避難又は退避を行っている場合、若しくは法第２０条第３項の規定による計画的避難区域及び緊急時避難準備区域の設定に係る原子力災害対策本部長の指示の対象となっている場合
避難指示等の対象地域に住所を有していたことが確認できるもの

５

長期避難世帯である場合
市町村が発行した「長期避難世帯に該当する旨の証明書」の写し●上記証明書類の添付ができない方は下段に記入し、事業主等の証明を受けてください。
証明書類が添付できない
理由
住家の被害状況又は生計維持関係の状況（以下は、申請者の事業主、親類又は知人等関係者の方が記入してください。
）
申請者
平成の申立が正しいことを証明します。
年

月

証明者の 住所氏

名

申請者との関係日近畿電子産業健康保険組合理事長殿印
事業主・親類・知人・()