総説

冠疾患誌 2006; 12: 45-50

侵襲的治療の長期予後と心臓リハビリテーション
西谷美帆，宮内克己

Nishitani M, Miyauchi K: Long-term prognosis after revascularization therapy inpatients with ischemic heart disease and the significance of cardiac rehabilitation
for improving cardiovascular events. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 45-50の層別解析も施行している点にある．全体の結果を図 1 にI．は じ め に示すが，5 年生存率では CABG が 1.9％勝っていたが，1，侵襲的治療とされる冠血行再建術である，冠動脈イン

3，8 年では差は認められない．ただし，多枝病変では 5 年，ターベンション（PCI）と冠動脈バイパス手術（CABG）

8 年 の 長 期 生 存 率 は，そ れ ぞ れ 2.3％（p＝0.025），3.4％

はここ 10 数年で著しい進歩を遂げ，手技的に確立された．

（p＝0.030）と CABG が優位であった．また，再血行再建成功率は 95％ を越え，合併症も数％という低率となって術はステント使用の有無にかかわらず，また 8 年までのすいるだけでなく，その適応も広がっている．とくに PCI はべての期間で CABG 群が有意に少なかった（図 2）．糖尿病

薬剤溶出ステントの登場で再狭窄という大きな問題が克服患者での予後は 4 年で CABG 群が有意に良好であったが，され，さらに適応が拡大されている．ここで留意すべきは非糖尿病患者では差は認めなかった．

冠血行再建術はあくまで局所の治療であり，血管全体の治III．ステント時代の長期予後療ではない点である．PCI は局所治療の代表であり，潜在的病変の治療適応はなく，バイパス手術にしても冠動脈硬ステント時代の PCI と CABG の長期予後比較の観察研化の進展を止めるわけではない．したがって長期予後を改究が報告されている．多枝病変患者のうち 22,102 人の PCI善するかどうかは，その後の内科治療に依存することにな群と 37,212 人の CABG 群を平均 3 年追跡し，生命予後と再る．ことに動脈硬化の進展阻止のためには，原因となる冠血行再建術を比較している．この試験はランダム試験では危険因子の管理が重要であり，その基本は食事と運動療法ないが日常臨床に即して方針が決定されているため，ということになる．今回のレビューでは冠血行再建術後のCABG 群で高齢（65 歳 vs. 67 歳），糖尿病や腎不全の頻度長期予後を見直し，医療の技術革新とともに予後がどう改が高い，病変枝数が高い，左室駆出率が低いなど不利な点善しているか，その過程で危険因子管理の重要性，とくにが多かったが，背景因子を補正した予後でも CABG 群で有運動療法の臨床的意義について概説する．

意に良好であった（表 1）3）．再 CABG は 7.8％ vs. 0.3％，再 PCI は 27.3％ vs. 4.6％ と再血行再建術は PCI 患者で有意II．PCI と CABG の長期予後に多く認めた．また前下降枝近位部を含む 3 枝病変またはPCI と CABG の予後については，これまで 8 つの臨床試

2 枝病変とも，生命予後に関しては CABG 群が PCI 群に比験をまとめた Pocock の報告1）と 13 の臨床試験のメタアナ

べ補正ハザード比はそれぞれ 0.64（95％CI，0.56-0.74），0.76

2）

リスの Hoffman らの報告 がある．前者は平均 2.7 年の追．とく（95％CI，0.60-0.96）と有意に良好であった（表 2）跡で経皮的冠動脈形成術（PTCA）1710 例と CABG 1661に注目すべきは，前下降枝近位部を含む 3 枝病変患者のス

例の死亡率はそれぞれ 4.6％，4.4％で，生命予後は両群にテント群 2165 人と CABG 群 20,857 人との比較では，糖尿差がないことを示したものである．また，死亡と心筋梗塞病の有無や左室駆出率 40％ 以上・未満を問わず，背景因子をあわせたエンドポイントも 7.6％ vs. 7.9％ で両群に差をを補正しない場合でも CABG 群で予後は有意に良好とい認 め な か っ た が，再 血 行 再 建 率 は PTCA 群 が 33.7％ とう結果となった点である．つまり，前下降枝近位部を含むCABG 群の 3.3％ に比べ有意に高値で，1 年以内のクラス3 枝病変では，CABG 群は背景因子が悪いにもかかわらず2 以上の狭心症状増悪も PTCA 群で多かった．また，後者予後は有意に良好であった．

は 7964 人の患者を詳細に解析したメタアナリスで，そのステントと CABG の予後を前向きに検討した臨床試験

特徴は前向き臨床試験のみを解析したもので 8 年間というとしては ERCA II4）と ARTS5）が報告されている．ERCA

長期追跡結果であり，ステント使用，糖尿病，多枝病変別II では PCI 群と CABG 群それぞれ 225 人を 5 年追跡し，両順天堂大学循環器内科（〒113-8421 東京都文京区本郷 2-1-1）（97.3％ vs. 94％）に差は認めなかった．再血行再建術回避群の生存率（92.8％ vs. 88.4％），非致死的心筋梗塞回避率― 45 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 45-50

図 2 再血行再建術と糖尿病症例の生命予後（Hoffman SN, etal: J Am Coll Cardiol 2003; 41, 1293-13044）を引用改変）

図 1 1，3，5，8 年 後 の 生 存 率（Hoffman SN, et al: J Am CollCardiol 2003; 41, 1293-13044）を引用改変）

表 1 PCI と CABG における血行再建術後の生命予後比較
背景因子補正なし
PCI

CABG

2 枝＋前下降枝なし
1年
2年
3年

96.4
94.2
92.4

95.5
93.6
90.6

2 枝＋前下降枝
1年
2年
3年

95.2
93.1
91.2

95.5
93.6
91.4

3 枝病変＋前下降枝
1年
2年
3年

90.9
87.8
84.9

94.3
91.9
89.2

背景因子で補正

HR

1.05

0.97

0.67

95％CI

PCI

CABG

HR

95％CI

0.84-1.31

96
93.7
91.4

96.9
95.2
93.3

0.75

0.58-0.98

0.85-1.10

94.7
92.3
89.8

95.9
9492.10.75

0.66-0.86

0.59-0.77

91.5
88.1
84.4

94.3
9289.30.640.56-0.74

Kaplan-Meier 生存曲線上の 1 年，2 年，3 年での生存率
背景因子は左室駆出率，糖尿病，心不全，慢性閉塞性呼吸器疾患，頸動脈狭窄症，閉塞性動脈硬化症，ショック，腎不全，脳梗塞，年齢，性別で補正した．
PCI: percutaneous coronary intervention, CABG: coronary artery bypass graft, HR: hazard ratio, CI: confidential interval
Hannan EL, et al: N Engl J Med 2005; 352: 2174-21833）より引用改変率も 71.5％ vs. 92.4％，心血管事故回避率も 65.3％ vs. 76.4％

た．また心・脳血管事故回避率も 58.3％ vs. 78.2％ と CABGと CABG 群で有意に予後が良好であり，これらの結果はバ群で良好となった．これらステントを用いた長期予後でルーンを用いた試験結果と差はなかった．ARTS は PCI

は，生命予後に関しては多枝病変の左室機能低下例や糖尿群 と CABG 群それぞれ 600 人と 606 人を 5 年間追跡した病症例では CABG 群有意であるが，そのほかの症例では予試験であるが，5 年での死亡はそれぞれ 48 人（8.0％）vs．

後に差は認められない．ただし，再血行再建術を加えた心46 人（7.6％）と差は認めず，糖尿病群に限った解析では血管事故は依然 CABG 群優位の結果となった．

13.4％ vs. 8.3％ と CABG 群で良好であるが，統計的有意差IV．薬剤溶出ステント時代の長期予後は認めなかった．一方，心血管事故を死亡，脳卒中，心筋梗塞とした心血管事故回避率も 18.2％ vs. 14.9％，再血行再さらに最近臨床上使用可能となった薬剤溶出ステント建術率も 8.3％ vs. 30.3％ と CABG 群で有意に良好であっ（DES）の長期予後の成績も報告されている．ARTS II は― 46 ―

J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 45-50
表 2 CABG 後の死亡に対する補正ハザード比（95％CI）を PCI と比較した生命予後
Anatomic subgroup2-vessel, no LAD disease
2-vessel, including nonproximal LAD
2-vessel, including proximal LAD
3-vessel, including nonproximal LAD
3-vessel, including proximal LAD

AllDiabetics

LVEF＜40％

LVEF＞40％0.75（0.58-0.98）
0.76（0.60-0.96）
0.75（0.66-0.86）
0.74（0.62-0.90）
0.64（0.56-0.74）

0.69（0.46-1.03）
0.59（0.40-0.87）
0.71（0.57-0.88）
0.65（0.49-0.85）
0.69（0.55-0.86）

0.95（0.59-1.52）
1.01（0.67-1.55）
0.64（0.51-0.81）
0.64（0.48-0.87）
0.68（0.54-0.85）

0.69（0.51-0.93）
0.67（0.50-0.89）
0.82（0.69-0.97）
0.76（0.60-0.96）
0.6（0.50-0.72）

CABG: coronary artery bypass graft, CI: confidential interval, PCI: percutaneous coronary intervention, LAD: left anterior
descending, LVEF: left ventricular ejection fraction
Hannan EL, et al: N Engl J Med 2005; 352: 2174-21833）より引用改変

図 3 ARTS I，II 試験デザイン

図 5 心血管事故回避率（CABG とバルーン，ステント，薬剤溶出ステントとの予後比較）
Serruys PW: Eur Heart J 2002; 23: 757-759 より引用改変

くとも 1 年までは予後は同等となった．
時代の推移で，PCI もバルーンからステント，さらにDES へと進歩し，CABG に当初劣っていた心血管事故回避率も図 5 に示すようにまずステントで大きく縮まり，さらに DES の登場で同等になった．
V．本邦での PCI と CABG の長期予後
これまで欧米での時代の変遷に伴う長期予後について述べてきたが，本邦での成績についても触れておく．従来，
図 4 1 年での心脳血管事故（全死亡，脳血管事故，心筋梗塞，再血行再建）

欧米に比べ本邦での虚血性心疾患の頻度も低く，冠動脈硬化の重症度も軽いことからその生命予後や心筋梗塞など大きな心血管事故も少ないといわれてきた．しかし，実際にはどうであろうか．われわれの施設では 22 年前の 1984 年

ARTS のデータを用いて DES と CABG の 1 年後の予後をから PCI は開始され，データベースと追跡調査から PCI と比較したものである（図 3）．図 4 に示した割付数である

CABG の 長 期 予 後 を ま と め た．当 院 で 1984 年 1 月 か らが，従来ステントが CABG に劣っていた心血管事故回避率

1992 年 12 月までに施行された PCI の連続 748 例と CABGが DES の使用によって CABG と並んだ（とくに再狭窄率の連続 1231 例の長期生存率と，両群における糖尿病・多枝が有意に減少したことで再 PCI 率が著しく減少した）．同病変例の生存率を後ろ向きに調査した．両群ともに平均年等の背景因子でどちらの治療方針でも取れる場合は，少な

齢は 59 歳，平均追跡期間 12 年であった．図 6 に示すよう― 47 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 45-50

VI．心臓リハビリテーションの変遷
Mallory らが心筋梗塞治癒過程の病理的検討で梗塞巣の瘢痕化には 3〜4 週間を要すると報告したことから，虚血性心疾患や心不全の治療の原則は安静とされ，運動療法は
禁 忌 と 考 え ら れ た．そ の 一 方 で，す で に 約 200 年 前 にHeberden らが狭心症患者に毎日 30 分の木挽き作業を継続させたところ狭心症がほとんど消失したことを報告している．このように心臓リハビリテーション（心リハ）の功罪に関する一定の見解は確立されていなかったが，1964 年
Harrison らは長期臥床の弊害を初めて報告し，1968 年にはStaltin らが長期臥床の弊害と運動療法の有用性を報告し，現在では早期離床から心リハ，早期退院というコースが標準化している．
本邦では 1970 年，厚生省循環器病委託研究「心疾患の心リハビリテーションシステム開発に関する研究」が発足し，心筋梗塞発症から 4 週間で退院する当時では画期的心リ
ハ・プログラムが提言された．さらに現在では 2 週間から 3週間プログラムに短縮されたものが基準となり，急性心筋梗塞症，狭心症および開心術後に対しては，発症より 6 カ月間の健康保険適応が認められている．
VII．心臓リハビリテーションの位置づけ
冠血行再建術はここ数 10 年で劇的に進歩したが，PCI

図 6 長期予後A）PCI 後，B）CABG 後や CABG のみで生命予後や生活の質（QOL）の長期予後を改善させることはない．虚血性心疾患の基本は動脈硬化であり，生活習慣の改善，とくに冠危険因子の管理が重要とに，全 死 亡 は PCI 102 例（13％），CABG 361 例（29％）

なる．生活習慣病の管理の主軸となるのは食事療法，運動で，このうち心臓死は PCI 41 例（5％），CABG 112 例（9％）

療法であるが，後者は漫然として具体性に乏しいことが多であった．非心臓死中，悪性腫瘍死が 33 例，81 例と有意く，この指導には具体的に強度や持続を含めた指導が重要に多かった．さらに，糖尿病・多枝病変症例 PCI 371 例とであり，包括的心リハの導入の必要性がある．心リハとはCABG 392 例の 2 群の生存率は，5 年でそれぞれ 88％ vs.

医学的評価，運動処方，冠危険因子の是正，教育およびカ89％，10 年で 75％ vs. 71％ で差は認めないが，心血管事故ウンセリングからなる長期に行われる包括的プログラムと（死亡，心筋梗塞，心不全，再血行再建）回避率は 5 年 83％定義されている．しかし，多くの医師が虚血性心疾患治療vs. 87％，10 年 46％ vs. 68％（p＝0.03）と PCI 群で劣っての一つとして運動療法を考慮しているにもかかわらず，急いた．この検討は後ろ向きであり PCI 群に比べ CABG 群性冠症候群患者の多くは退院後の監視型心リハ・プログラで重症例が多く，CABG 群で背景因子が不利であるにもかムに組み込まれていないのが現状である．実際，後藤らにかわらず長期予後に差を認めないことになる．

よる「我が国における心疾患リハビリテーションの実態調

われわれの結果を欧米の結果と比較すると，生存率は査と普及促進に関する研究」によれば，急性心筋梗塞後心PCI 群，CABG 群ともに予後良好となる．良好である理由

リハを実施している施設は 7〜22％，さらに外来通院型心は，冠危険因子が欧米に比べ軽く，結果として冠動脈硬化リハを実施している施設は 0〜9％ で，参加者は心筋梗塞患の程度が軽く，左室機能が良好であると推測される．しか者の 5〜12％ と極めて低率である．わが国では CAG（coro-し，背景因子，とくに冠危険因子は食生活の欧米化などで，nary angiography）や PCI の普及に比べて梗塞後回復期心欧米に近づいており，虚血性心疾患の頻度が増加している

リハ，とくに外来型心リハの普及が著しく遅れており，普だけでなく，重症化も進んでおり，最終的には予後も悪化及促進が急務である．こういった現状で心リハを普及させすることが懸念される．このような現状を打破すべく，ス

るには，医療側の必要性の認識と患者の納得と承諾が必要

タチンなどの薬物治療も目覚しい進歩を遂げているが，生不可欠であるが，そのためには心リハを施行することでの活習慣の改善として運動療法が見直されている．

利益（生命，心事故，QOL の改善）を示す臨床的エビデンスが必要となる．
― 48 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 45-50
表 3 運動療法の効果

VIII．心臓リハビリテーションによる臨床的利益

A. 確立された運動療法効果
運動療法で増加が期待
最大酸素摂取量，身体的運動能力，1 回拍出量，骨格筋血流量
骨格筋ミトコンドリア活性，HDL コレステロール
運動療法で減少が期待
心拍数，収縮期血圧，double product，乳酸値，中性脂肪，脂肪組織
B. 確立されていないが期待される運動療法効果
心筋収縮力増加，抗不整脈作用，側副血行路の促進，血小板凝集抑制，情動ストレスに対する耐性，アヂ
ポネクチン増加虚血性心疾患患者が心リハを行うことで主要心血管事故が減少するシステマチック・レビューは既に報告されている．心筋梗塞やバイパス術後，PCI 後，CAG で冠動脈硬化症と診断された患者を対象にした 42 件の臨床試験がある．
死亡，非致死的心筋梗塞，再血行再建術などのエンドポイントの発症率は，心リハの介入で 636/3863（16.5％）と非リハ群の 734/3820（19.2％）に比べ相対危険率は 15％ 有意に減少した．一方，運動療法単独と通常治療群を比較した
これまでの 12 件の臨床試験の結果でも，死亡率は心リハ群7.2％，非リハ群 9.5％と相対危険率が 24％有意に減少した

齋藤宗靖：急性心筋梗塞症のリハビリテーション．狭心症・心筋梗塞のリハビリテーション，木全心一編，南江堂，東京，2005 より引用改変

が，心血管事故は 14.1％ vs. 16.8％ と，相対危険率を 15％減少させたが有意ではなかった．また，米国医療政策研究局（AHCPR; Agency for Health Care Policy and Research）
はそれまでの心リハに関する論文を検討し，①運動耐容の参加意欲に影響を与えることが既に報告されているが，能，②自覚症状，③脂質代謝，④禁煙率，⑤ QOL，⑥死亡

当院では開心術後の患者を対象に健康関連 QOL と心リハ率，⑦安全性，の 7 項目が心リハによって改善したことを継続との関連を検討したところ，心リハ参加群と不参加群報告している．安全性に関する検討では，心リハ・プログで運動耐容能に差異は認めないが，SF-36 下位尺度の身体ラム中に心血管事故が発生するリスクは極めて低率で，10機能は心リハ参加群で有意に良好であった．この結果は，万人当り 2〜3 人，運動中・直後の致死的事故も 11 万〜78

主観的身体機能と客観的な運動能力指標とは一致しないこ

万人に 1 人であり，安全性に関しては問題ないと考えられとを意味しているが，心疾患患者は一定の運動耐容能を有る．一方，リハビリの目的は社会復帰など生活の質の向上するにもかかわらず，心理的側面から自らの身体活動を過も期待されているが，この点に関するエビデンスは現在認剰に制限してしまうと推測された．このことが心リハ不参められていない．心リハの有益性が証明されたことから，加の要因となり，さらに不参加が運動耐容能低下につながガイドラインでは虚血性心疾患の心リハを推奨している．

り，さらには冠危険因子の悪化などにより長期予後を悪化

このように心リハによる臨床的利益が証明されているさせる可能性がある．この悪循環を断ち切るためにも，そが，とくにエンドポイントに結びつく冠危険因子の是正との患者に適合した運動耐容能の設定と運動処方の実施を進

運動耐容能の改善も注目されている．冠危険因子の改善がめる必要がある．

虚血性心疾患の予後を改善することは多くのメタアナリス

IX．まで明らかにされているが，危険因子の是正が血管内皮機能とめや抗炎症効果の改善，あるいは抗酸化作用に働き，結果的冠血行再建術後の長期予後は，病変が複雑で重症であれにアテロームの退縮やプラークの安定化と破綻防止によば当然予後は悪くなり，これまでは CABG が PCI に勝るり，心筋梗塞発症あるいは突然死予防へ結びつくと考えらといわれてきた．しかし，ステントの登場で心血管事故回れている．運動耐容能の増加の機序は，1）最大酸素摂取量避率が CABG に並び，薬剤溶出ステントで再血行再建術が増大し，心肺機能および末梢循環の改善や骨格筋での適の頻度も CABG と同等となった．しかし，長期の予後には合性の上昇，2）骨格筋の嫌気性代謝性産物である乳酸の産変化はなく，この点に関しては動脈硬化の進展に依存して生が抑えられ，その結果アシドーシスに対する呼吸性代償いる．実際，メガトライアルでスタチンの有用性が相次い作用が減弱し，呼吸困難や息切れが感じにくくなる，3）心で証明されている．しかし，根本にあるのは生活習慣であ筋酸素消費量の抑制，などが関与している．また，運動り，この生活習慣の改善なしに長期予後の改善もありえな

療法によって期待される全般的効果は表 3 に示す通りでいのである．運動療法がこの点においても重要な一躍を担ある．

うことが最近明らかになってきた．

冠動脈事故後やバイパス術後患者では，強い不安と消極
文的な気持ちが重なり 30〜50％ が精神的に不安定となるが，精神的なストレスは冠動脈疾患患者の予後を悪化させ，動脈硬化の進行を促進する．運動療法はこの面でも優れた効果を発揮し，不安定な精神状態を改善させ，QOL（仕事への満足度，家庭生活，社会生活，性生活）を改善させる6）．
とくに第 2 相心リハは運動耐容能，健康関連 QOL が個々

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