【別添１】

国民健康保険保険給付費等交付金
ガイドライン

厚生労働省保険局国民健康保険課
平成 28 年６月

1目 次１．基本的考え方............................................................................................... 3（１）はじめに............................................................................................... 3（２）保険給付費等交付金の２つの役割 ....................................................... 4（３）保険給付費等交付金の規定 .................................................................. 5２．普通給付分 .................................................................................................. 6（１）財源 ...................................................................................................... 6（２）現物給付分と現金給付分 ...................................................................... 7（３）保険給付費等交付金の対象とする保険給付 ......................................... 7（４）国保連への直接支払等 ......................................................................... 8（５）保険給付の取消勧告に基づく保険給付費等交付金の減額 .................... 9（６）保険給付費等交付金の精算 ................................................................ 10３．特別給付分 ................................................................................................ 11（１）国・特別調整交付金分（市町村分） .................................................. 11（２）都道府県繰入金分（２号分） ............................................................ 13（３）保険者努力支援制度分 ....................................................................... 14（４）特定健康診査等負担金分 .................................................................... 14（５）予算計上にあたっての留意点 ............................................................ 152１．基本的考え方（１）はじめにア）経緯と役割○ 改正後の国民健康保険法（以下「国保法」という。）により、平成 30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営に中心的な役割を担い、制度を安定化させることとなる。一方、市町村は、地域住民と身近な関係の中、資格管理、保険給付、保険料率の決定、賦課・徴収といった地域におけるきめ細かい事業を引き続き担うこととなる。
○

保険給付は市町村で行うものの、都道府県が給付に必要な費用を全額市町村に交付することとしており、また、同時に市町村の財政調整のために、都道府県から市町村に交付金を交付することとされている。改正後の国保法においては、こうした内容を規定した、国民健康保険保険給付費等交付金（以下「保険給付費等交付金」という。）の条文を以下のとおり新設している。

第７５条の２ 都道府県は、保険給付の実施その他の国民健康保険事業の円滑かつ確実な実施を図り、及び当該都道府県内の市町村の財政状況その他の事情に応じた財政の調整を行うため、政令で定めるところにより、条例で、当該都道府県内の市町村に対し、当該市町村の国民健康保険に関する特別会計において負担する療養の給付等に要する費用その他の国民健康保険事業に要する費用について、国民健康保険保険給付費等交付金を交付する。
○ 保険給付費等交付金は、
・ 「保険給付の実施その他の国民健康保険事業の円滑かつ確実な実施」とあるように、市町村が保険給付に要した費用を交付する役割を有すると同時に、
・ 「当該都道府県内の市町村の財政状況その他の事情に応じた財政の調整」として、個別の事情に着目した財政調整を行う役割も有することとなる。どちらも都道府県に新たに設置された国保特別会計から、市町村に設置された国保特別会計に対して交付されるものである。
○

従って、保険給付費等交付金は平成 30 年度以降の国保運営において、被保険者に対する給付を担保するための仕組みであり、都道府県と市町村3を繋ぐ要としての役割を有することとなる。具体的には、都道府県は市町村が賦課徴収した保険料（税）を納付金として取りまとめ、その他公費負担金等と併せたうえ、保険給付に充てるための財源である保険給付費等交付金として市町村に交付する仕組みであり、安定した国保運営のために不可欠な機能を果たすものである。
イ）位置づけ・検討手続き○ このように定められた、保険給付費等交付金について、都道府県は条例や規則・交付要綱において、その交付の詳細について定める必要があるが、本ガイドラインは、国保基盤強化協議会事務レベルＷＧでの議論を踏まえ、その交付の方法について、地方自治法（昭和 22 年法律第 67 号）第 245条の４第１項の技術的助言としてとりまとめたものである。
○ 各都道府県は本ガイドラインを踏まえ、保険給付費等交付金の交付規則について、都道府県内市町村と国保運営方針を検討する連携会議の場等において協議を行い、その内容を検討することが求められる。また、都道府県における国保運営協議会においても、諮問を行い、審議されることが好ましい。
※ 本ガイドラインの決定後に、政令案も示す予定であり、こちらも参考にして頂きたいが、まずは、市町村との間で検討を進めて頂く観点から、ガイドラインを先に発出するものである。
ウ）国保運営方針との整合性○ 改正後の国保法第 75 条の２第２項においては、「前項の規定による国民健康保険保険給付費等交付金の交付は、都道府県国民健康保険運営方針との整合性を確保して行うよう努めるものとする。」とされていることから、その整合性を図るべく、連携会議等の場において、国保運営方針とあわせて協議を行うことが望ましい。
○ 具体的には、後述する激変緩和措置の在り方や、都道府県が行う給付の取り消し勧告等において、整合性を図る必要がある。

（２）保険給付費等交付金の２つの役割○ 保険給付費等交付金は、
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・ 「保険給付の実施その他の国民健康保険事業の円滑かつ確実な実施」とあるように、市町村の保険給付に要した費用を交付する役割を有する
普通給付分、・ 「当該都道府県内の市町村の財政状況その他の事情に応じた財政の調整」として、個別の事情に着目した交付を行う特別給付分にその役割を分けて考える必要がある。
（普通給付分）○ 普通給付分の保険給付費等交付金については、市町村が行った保険給付の実績に応じ、市町村の請求に基づき、その同額を交付する必要がある。
市町村は受け取った給付を保険給付に充てることとなり、市町村の保険給付額と普通給付分は一致することとなる。
○ その財源は、国や都道府県からの公費や各市町村からの納付金、前期高齢者交付金等によるものとなる。交付の時期については、市町村の資金不足とならないよう、基本として毎月交付することが必要である。
（特別給付分）○ 特別給付分の保険給付費等交付金については、市町村の財政状況その他の事業に応じた財政の調整を行うこととなる。具体的には・ 国の特別調整交付金の市町村のために交付される部分、・ 都道府県繰入金のうち、個別の市町村に交付される部分
・ 市町村に対する保険者努力支援制度分・ 特定健診費用が、特別給付分として交付されることとなる。また、交付の時期については、それぞれの構成ごとに異なる。各市町村は特別給付分を納付金の支払いの一部に充てることとなるが、特定健診など個別の給付目的に位置づけられた交付については、その財源として充てることとなる。
○

以上のように普通給付分と特別給付分については、その仕組みが大きく異なることから、それぞれ別の仕組みとして整理する必要があるものである。
（３）保険給付費等交付金の規定○ 保険給付費等交付金に係る法令上の規定の仕方については、都道府県で定めるべき事項は各都道府県で定めるものであるが、国の法令との関係を5

踏まえ、それぞれの関係を整理すると、概ね次の通りとなる。
法律
政令：保険給付費等交付金の交付、役割：普通給付分と特別給付分に区分したその役割と交付に当たっての基本的・一般的考え方条例：各都道府県における交付についての基本的考え方
規則・要綱等：保険給付費等交付金の具体的な交付基準、交付時期、交付手続き等
２．普通給付分（１）財源○ 普通給付分については、国保における保険給付費を賄うことから、規模も非常に大きく、国保の財政運営を行う上での基礎的な交付となる。その財源は、以下を充てることとなる。
・ 療養給付費等負担金
・ 国・普通調整交付金
・ 国・特別調整交付金（市町村向け除く）
・ 都道府県繰入金（市町村向け除く）
・ 高額医療費負担金
・ 特別高額医療費共同事業交付金
・・・

保険者努力支援制度（市町村向け除く）
前期高齢者交付金
国民健康保険事業費納付金○ 都道府県は、国保法第 72 条の２の規定に基づいて、都道府県繰入金として、保険給付費の９％分を一般会計から都道府県国保特別会計に繰り入れることとなるが、上記に列挙した、保険給付費等交付金の財源として活用される分（平成 29 年度以前の都道府県調整交付金ガイドラインで示されていた１号分に相当）と都道府県内市町村の特殊な事情に応じたきめ細かい調整のために活用される分（平成 29 年度以前のガイドラインで示されていた２号分に相当）に分かれることとなる（引き続き、前者を１号分、後者を２号分と呼ぶ）。１号分と２号分は国の調整交付金同様に流用可能とし、柔軟な交付を可能とすることから、２号分の支払いに充てて残る都道府県繰入金が１号分として普通給付分の財源となる。
○

なお、上記の財源を活用してもなお、その財源が不足する場合には、財6政安定化基金からの繰り入れ（貸付）を活用することとなる。
（２）現物給付分と現金給付分○ 市町村が行う保険給付には大きく分けて現物給付によるものと、現金給付によるものの２種類がある。
（現物給付分）○ 現物給付の場合には、被保険者は保険医療機関において、給付を受け、保険医療機関は市町村（委託を受けた審査支払機関を含む）に診療報酬の請求を行うこととなる。この診療報酬分を保険給付費等交付金普通給付分においてまかなうこととなるため、普通給付分の大半を現物給付分が占めることとなる。市町村は、毎月、定められたスケジュールにて、相当規模の保険給付の支払をまとめて行うこととなるが、必要となる費用を、保険給付費等交付金として交付するよう都道府県に請求することとなる。
○ なお、上記のように、保険給付の大半を現物給付が占めていることから、都道府県は国保の財政運営の責任主体として、市町村が決定した保険給付費に相当する金額を、直接国民健康保険団体連合会に支払うことにより、市町村の事務負担を軽減する仕組みを設けることも可能とする。
（現金給付分）○ 一方、海外療養費等、被保険者が保険医療機関では自ら支払を行い、その要した費用を市町村に請求を行う現金給付も行われる。
○ 市町村は被保険者の求めに応じて、給付決定を行うこととなるが、こうした現金給付分について、都道府県に対し保険給付費等交付金として請求を行うこととなる。
（３）保険給付費等交付金の対象とする保険給付ア）給付の時期○ 現物給付については、診療月の翌月に市町村に請求がなされることから、当該年度をＮ年度とした場合、Ｎ年３月から（Ｎ＋１）年２月までの現物給付に要した費用に対して、都道府県は市町村に保険給付費等交付金の交付を行うこととなる。
○現金給付に対しては、当該年度中に被保険者から市町村に請求された金7額について、保険給付費等交付金の交付を行うこととなる。
イ）給付の内容○ 保険給付費等交付金の対象となる、保険給付は、以下の通りである。
・ 療養の給付・ 入院時食事療養費
・ 入院時生活療養費
・ 保険外併用療養費
・ 療養費
・ 訪問看護療養費・・・・特別療養費
移送費
高額療養費
高額介護合算療養費○ ただし、先に示している「国民健康保険納付及び標準保険料率の算定方法について」（以下「納付金ガイドライン」という。）の中で、都道府県で保険料水準を統一する場合に、出産育児一時金や葬祭諸費、保健事業等についても、保険給付費等交付金の対象とすることを可能な仕組みを設けている。こうした仕組みを活用する場合には、予め、市町村の意見を十分反映した上で、規則・交付要綱等に定めることで、市町村からの請求に基づき、上記以外の費用についても、保険給付費等交付金として交付を行うことなる。
（４）国保連への直接支払等○ 先述のとおり、普通給付分の保険給付費等交付金は、市町村が行った給付決定に基づく保険給付の全額を交付することとしており、市町村は受け取った普通給付分を審査支払機関（国民健康保険団体連合会。以下「国保連」という。
）への支払いに充てることとなる。
○ このため、市町村の事務負担の軽減を図るため、市町村が、保険給付費等交付金の収納事務を審査支払機関に委託することで、都道府県が国保連に対して保険給付費等交付金を直接支払うことができる仕組みとしている。
○

具体的には、以下の手順となる。
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① 市町村は、国保連に都道府県からの保険給付費等交付金の収納事務を委託する。（政令において、収納事務の委託の根拠規定を定める予定。）② 国保連は、市町村に対して診療報酬支払い分の請求を行い、それを受けて市町村は都道府県に対して保険給付費等交付金の請求を行う。（都道府県における事務の円滑化のため、国保連から、市町村への請求と同時に県内市町村の診療報酬支払分の総額及び市町村ごとの内訳を都道府県に対して通知することも考えられる。）③ 都道府県は、市町村からの請求に応じ、国保連に対し保険給付費等交付金を支払う。
※ その後、市町村の交付金引渡し債権と国保連の診療報酬支払額の請求権を相殺し、市町村は、歳出の診療報酬の支払いと歳入の保険給付費等交付金との振替を行う。
○ 直接支払いは、保険給付費等交付金のうち現物給付分について行うことが想定されるが、現金給付分の中にも国保連に支払いを委託して実質的に現物給付化しているもの（出産育児一時金等）があること等から、実質的に現物給付化している現金給付分も対象とすることが可能な仕組みとしている。このため、直接支払いの具体的な対象範囲は都道府県、市町村及び国保連において協議の上、決定することとなる。
○ なお、直接支払いによる場合、国保連から市町村に請求がなされた後の約 10 日間という短期間で、市町村が都道府県に請求を行い、それを受けて都道府県が国保連に支払いを行う必要があり、都道府県・市町村・国保連がそれぞれ協力しながら対処する必要がある。事務処理上こうした対応が困難である場合には、直接支払いによらず、年度当初に都道府県が市町村に対し保険給付費等交付金を一定額まとめて概算払しておき、当該交付金を原資に市町村が保険医療機関等の請求に応じ支払いを行う概算払方式によることが考えられる。
（５）保険給付の取消勧告に基づく保険給付費等交付金の減額○ 都道府県は、国保法第 75 条の４以下の条文において、市町村の行った保険給付について審査を求めることを可能としており、その結果として市町村に対して保険給付の取消の勧告を行うことを可能としている。取消の勧告を行っても、なお、市町村が取消を行わなかった場合に、当該勧告に係る部分に限り、保険給付費等交付金を減額することを可能としている。

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○ 法律に規定された、こうした仕組みについて、保険給付費等交付金の規則・交付要綱の中で詳細を定める必要がある。

（参考）国保法における都道府県の点検についての条文第７５条の４ 都道府県は、当該都道府県内の市町村による保険給付がこの法律その他関係法令の規定に違反し、又は不当に行われたおそれがあると認めるときは、理由を付して、当該市町村に対し、当該市町村による保険給付について再度の審査を求めることができる。
２ 市町村又は国民健康保険団体連合会若しくは支払基金は、前項の規定による再度の審査の求めを受けたときは、当該再審査の求めに係る保険給付について再度の審査を行い、その結果を都道府県知事に報告しなければならない。
第７５条の５ 都道府県は、再審査の求めをしたにもかかわらず、当該市町村が当該再審査の求めに係る保険給付の全部又は一部を取り消さない場合であつて、当該保険給付がこの法律その他関係法令の規定に違反し、又は不当に行われたものと認めるときは、当該市町村に対し、当該保険給付の全部又は一部を取り消すべきことを勧告することができる。
２ 都道府県は、前項の規定による勧告を行うに当たつては、あらかじめ、当該市町村の意見を聴かなければならない。
第７５条の６ 都道府県は、前条第一項の規定により保険給付の全部又は一部を取り消すべきことを勧告したにもかかわらず、当該市町村が当該勧告に従わなかつたときは、国民健康保険保険給付費等交付金の交付に当たり、政令で定めるところにより、国民健康保険保険給付費等交付金の額から当該保険給付（当該勧告に係る部分に限る。）に相当する額を減額することができる。
（６）保険給付費等交付金の精算○ 保険給付費等交付金の普通給付分については、市町村の保険給付を原因として、交付が行われることから、市町村保険給付自体が、無効であった
場合や取り消された場合には、同様に保険給付費等交付金についても無効となる。
○

また、同様に、新たに判明した事実により、過去の市町村の保険給付が10追加で認められる場合には、市町村の求めに応じ、都道府県は保険給付費等交付金を支払う必要がある。
○ なお、このようにして、保険給付の精算が必要となる事象として、例えば以下のケースが想定される。
・ 現物給付分について保険医療機関の請求に認められないものが含まれていた場合
・ 海外療養費などの現金給付に対し、後に不正が明らかになった場合
・ 現物給付分について、第三者求償を行うべき事案であることが明らかとなった場合３．特別給付分（１）国・特別調整交付金分（市町村分）○ 国の特別調整交付金は、全て都道府県に対して交付されるが、都道府県分として交付されるものと、市町村分として交付されるものに分かれる。
市町村分として交付される特別調整交付金については、その交付基準を満たした市町村に対して、保険給付費等交付金として交付することとなる。
○国の特別調整交付金については大きく、①結核・精神の疾病に係る医療費等が多額である場合に交付するもの等の医療費関係分、②非自発的失業者に係る保険料軽減を行った場合に交付するもの等の保険料軽減分、③保健事業に要した費用がある場合に交付するもの等の事業実施等分に分かれることとなる。すべて指定された市町村に交付することが原則となるが、例外として、都道府県において保険料水準を統一する場合には、二重調整を避けるため、①について、市町村には交付せず、普通給付分の財源として活用することが可能である。また、別の例外として、③事業実施等分について、保険給付費等交付金の交付対象としていた場合や都道府県が委託して一括で支払いを行っている場合には、同じく二重給付を避けるため、普通給付の財源として活用したり、都道府県における事業実施費用に充てたりすることが可能である。
※ 特別調整交付金の①医療費関係分、②保険料軽減分及び③事業実施等分の区分について、平成 27 年度の特別調整交付金交付基準を例とすると下記のとおりである。（条文番号は国民健康保険の調整交付金の交付額の算定に関する省令（昭和 38 年厚生省令第 10 号）の条文番号。）。
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区分交付基準内訳・ 流行病に係る医療費が多額（６条５号）
・ 特殊疾病に係る医療費が多額（６条６号）
・ 原爆医療費多額（６条７号）
・ 原爆対象医療費多額（６条８号）
・ 療養担当手当（６条９号）①医療費関係・ 継続給付（６条 10 号）
・ 結核・精神医療費多額（６条附則）
・ 工事業国保組合無資格加入者（６条 12 号）
・ 保険医療機関不正請求（６条 12 号）
・ 東日本大震災医療費波及増（６条 12 号）
・ 東日本大震災に係る前期高齢者交付金の減少（６条 12 号）･ 災害による保険料減免（６条１号）
・ 非自発的失業者に係る保険料軽減（６条２号）②保険料軽減・ 離職者に係る保険料減免（６条 12 号）
・ 非自発的失業者に係る保険料軽減（６条 12 号）
・ 旧被扶養者に係る保険料減免（６条 12 号）
・ 東日本大震災による被災地域における保険料減免（６条 12 号）
・ 災害による一部負担金減免（６条４号）
・ 保健事業費（６条 12 号）③事業実施等

・ 経営努力分（６条 12 号）
・ 制度改正等によるシステム改修経費（６条 12 号）
・ 20 歳未満被保険者（６条 12 号）など

○ 交付時期については、国から都道府県に対しては９月及び３月に交付することから、これを前提に保険給付費等交付金の交付を行うこととなる（９月は概算払い）。国の特別調整交付金の交付要件は毎年当該年度の 11月前後に示されるが、都道府県を経由した市町村の請求をもとに、年度末までに交付される国の調整交付金を財源に、市町村に対し、保険給付費等交付金の特別調整交付金分として、交付することとなる。

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（２）都道府県繰入金分（２号分）○ 都道府県繰入金の特別給付分については、地域の実情に応じたきめ細かい調整を行う役割を有するが、その交付事由については、都道府県が連携会議等の場で協議を行い、あらかじめ規則・交付要綱等に定めておく必要がある。
○ 国の特別調整交付金の整理を踏まえ、交付事由の具体的な例は別途示すこととする。
ア）保険者の責めによらない医療費増、災害等○保険者の責によらないで医療費が高くなっている場合や災害等にあった保険者について、国が交付する特別調整交付金に該当しないものや交付の対象外となる額の部分に対して、都道府県の判断により助成すべきとされるもの。

イ）納付金の仕組みの導入等に伴う激変緩和分○ 納付金の仕組みの導入や算定方法の変更に伴い、各市町村の保険料水準は影響を受けることとなる。急な保険料上昇となることがないよう、都道府県繰入金（２号分）を財源とした、保険給付費等交付金による激変緩和を行うこととする。
○ 各市町村の「標準保険料の算定に必要な保険料総額」が予め都道府県で定めた一定割合以上増加すると見込まれる場合に、都道府県繰入金を個別に当該市町村に保険給付費等交付金として交付し、納付金の支払いに充当することで、保険料水準の上昇を抑制することとする。
※ 詳細は納付金ガイドラインを参照すること
ウ）医療費適正化のための事業実施○ 保険者として医療費適正化等に向けた取り組みに対する財政負担として、都道府県ごとの基準（事業実施実績）による交付を行う。
エ）医療費の適正化や収納率向上の成績評価○ 保険者の取り組みが医療費の適正化、収納率の向上などに資した結果に対して、都道府県ごとの基準（成績評価）による交付が望ましいもの。

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ただし、平成 30 年度から国としても保険者努力支援制度を創設し、都道府県及び市町村の取り組みの実績を評価することから、保険者努力支援制度の評価指標とは別の観点から評価を行ったり、当該評価指標のうち特に重要と考える指標を重点的に評価したりするなど、適切な基準を定めること。

オ）交付時期○ 都道府県調整交付金分による保険給付費等交付金は国の調整交付金が毎年度９月及び３月に交付されていることを前提に市町村の資金需要に適切に対応できるとともに、市町村の請求にかかる事務負担にも留意して決めることが望まれる。
（３）保険者努力支援制度分○ 保険者努力支援制度については平成 30 年度に新設され、都道府県と市町村のそれぞれの評価基準に基づいて算定された交付額が都道府県に交付されることとなる。市町村分として交付される保険者努力支援制度の交付金分については、その算定に基づいて各市町村に対し、保険給付費等交付金として交付することとなる。
○都道府県分については、保険給付費等交付金の普通給付分財源として活用し、都道府県内で広く分かち合うことも可能であるが、都道府県が予め定める指標による評価に応じて、各市町村に保険給付費等交付金の特別給付分として配分することも可能としている。その際には、都道府県繰入金による成績評価との調整を行う必要がある。
○ 保険者努力支援制度の都道府県への交付時期については、あらかじめ定める基準に応じた申請を市町村が行い、年度末に交付することとなることから、これを踏まえて都道府県は保険給付費等交付金の保険者努力支援制度分として、市町村分及び必要に応じて都道府県分を交付することとなる。

（４）特定健康診査等負担金分○ 特定健康診査及び保健指導の実施に要した費用を３分の１ずつ、国と、都道府県は負担することとされており、都道府県国保特別会計に繰り入れられることとなる。市町村が実施する特定健康診査及び保健指導の費用に基づき、保険給付費等交付金の特定健康診査等負担金分として交付される
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こととなる。
○ 交付時期については、市町村の交付申請に基づき、８月末までに基礎交付を行い、２月末までに追加交付等を行うこととなる。
（５）予算計上にあたっての留意点○ 都道府県は保険給付費等交付金の予算計上に当たっては、・ 普通給付分については、直近の医療費や被保険者数の実績額に伸び率等を加味して、医療費総額の推計値を算出し給付率を乗じることで推計を行い、算定することとする。
・ 特別給付分については、直近の実績額等により推計を行い、算定を行うこととする。
○ 納付金や標準保険料率の算定の際に、都道府県は市町村に対し、一定の前提をもとに、保険給付費等交付金を算出することから、市町村は都道府県に示される金額を勘案して予算計上を行う。

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