特別養護老人ホーム紫桐苑〔 令和 4 年 4 月１日現在 〕

施設サービスの基本料金【従来型個室利用料金表】
区分

施設サービス費

居住費

（保険外）

食費
（保険外）

要介護 1

要介護 2

要介護３

要介護４

要介護 5

1 割負担者

573 円

641 円

712 円

780 円

847 円

2 割負担者

1,146 円

1,282 円

1,424 円

1,560 円

1,694 円

3 割負担者

1,719 円

1,923 円

2,136 円

2,340 円

2,541 円第1 段 階320 円

第2 段 階420 円

第3 段 階820 円

第4 段 階1,171 円第1 段 階300 円

第2 段 階390 円

第3 段 階①650 円

第3 段 階②

1,360 円第4 段 階1,700 円（朝食 500 円、昼食 600 円、夕食 600 円）

1,193 円

1,261 円

1,332 円

1,400 円

1,467 円

35,790 円

37,830 円

39,960 円

42,000 円

44,010 円

1,383 円

1,451 円

1,552 円

1,590 円

1,657 円

41,490 円

43,530 円

45,660 円

47,700 円

49,710 円

第 3 段階2,043 円

2,111 円2,182 円

2,250 円

2,317 円①

61,290 円

63,330 円

65,460 円

67,500 円

69,510 円

第 3 段階2,753 円

2,821 円

2,892 円

2,960 円

3,027 円②82,590 円

84,630 円

86,760 円

88,800 円

90,810 円

3,444 円3,512 円

3,583 円

3,651 円

3,718 円103,320 円

105,360 円

107,490 円

109,530 円

111,540 円

4,017 円4,153 円

4,295 円

4,431 円

4，565 円

120,510 円

124,590 円

128,850 円

132,930 円

136，950 円

4,590 円

4,794 円5,007 円

5,211 円

5,412 円

137,700 円

143,820 円

150,210 円

156,330 円

162,360 円

第 1 段階第 2 段階

1合

計割

負 担 者

上段/ 1 日下段/30 日第 4 段階

2割

負 担 者
3割

負 担 者

第 4 段階第 4 段階

【多床室利用料金表】
区分

施設サービス費

居住費

（保険外）

食費
（保険外）

要介護 1

要介護 2

要介護３

要介護４

要介護 51 割負担者

573 円

641 円

712 円

780 円

847 円

2 割負担者

1,146 円

1,282 円

1,424 円

1,560 円

1,694 円

3 割負担者

1,719 円

1,923 円

2,136 円

2,340 円

2,541 円第1 段 階0円

第2 段 階370 円

第3 段 階370 円

第4 段 階855 円

第1 段 階300 円

第2 段 階390 円

第3 段 階①650 円

第3 段 階②

1,360 円第4 段 階1,700 円（朝食 500 円、昼食 600 円、夕食 600 円）

873 円

941 円

1,012 円

1,080 円

1,147 円

26,190 円

28,230 円

30,360 円

32,400 円

34,410 円

1,333 円

1,401 円

1,472 円

1,540 円

1,607 円

39,990 円

42,030 円

44,160 円

46,200 円

48,210 円

第 3 段階1,593 円

1,661 円

1,732 円

1,800 円

1,867 円①

47,790 円

49,830 円

51,960 円

54,000 円

56,010 円

第 3 段階2,303 円

2,371 円

2,442 円

2,510 円

2,577 円②

69,090 円

71,130 円

73,260 円

75,300 円

77,310 円

3,128 円

3,196 円

3,267 円

3,335 円

3,402 円

93,840 円

95,880 円

980,10 円

100,050 円

102,060 円

3,701 円

3,837 円

3,979 円

4,115 円

4,249 円

111,030 円

115,110 円

119,370 円

123,450 円

127,470 円

4,274 円

4,478 円

4,691 円

4,895 円

5,096 円

128,220 円

134,340 円

140,730 円

146,850 円

152,880 円

第 1 段階第 2 段階

1合

計割

負 担 者

上段/ 1 日下段/30 日第 4 段階

2割

負 担 者
3割

負 担 者

第 4 段階第 4 段階※施設サービス費の負担割合は、一定以上の所得のある 65 歳以上の方は介護保険利用者負担が 2 割又は 3 割（64歳以下の方は 1 割）になります。介護保険負担割合証をご確認ください。
※居住費・食費については、介護保険負担限度額認定証の交付を受けた方は、当該認定証に記載されている負担限度額（上記表に掲げる額）となります。
※居住費については、入院又は外泊中でも料金を頂きます。ただし、入院又は外泊中のベットを入所者の同意を得た上で、短期入所生活介護又は、介護予防短期入所生活介護に利用する場合は、入所者から居住費はいただきません。

別表２
施設サービスの基本料金に加算となるサービス料金
区 分

1 割負担者

2 割負担者

3 割負担者

日 常 継 続 支 援 加 算 Ⅰ36 円/日72 円/日108 円/日

看 護 体 制 加 算 Ⅰ6 円/日12 円/日18 円/日

看 護 体 制 加 算 Ⅱ

13 円/日26 円/日39 円/日

夜 勤 職 員 配 置 加 算 Ⅰ

22 円/日44 円/日66 円/日

初算

30 円/日60 円/日90 円/日

用

246 円/日492 円/日738 円/日

外期泊

加時

費

算定要件
介護福祉士の有資格者を一定以上配置しており、かつ新規利用者の一定数以上が、認知症高齢者や重度者である場合。

常勤の看護師を１名以上配置している場合。

看護職員を常勤換算方法で、利用者が 25 名又はその端数を増すごとに 1 名以上配置している場合。

夜勤を行う介護職員・看護職員の数が最低配置基準数を１名以上上回って配置している場合。

施設に入所、又は 30 日を超える入院後、再び施設に入所された場合、入所日から起算して 30 日の期間加算。

病院等に入院や外泊をした場合、１月に６日を限度として加算。なお、月をまたぐ場合は最高 12 日加算。
入所者の口腔の健康の保持を図り、自立した日常生活を営むことができるよう、口腔衛生の管理体制を整備し、各入所者の状態に応じた口腔衛生の管理を規定し、歯科医師又は歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、介護職員に対する口腔衛

口 腔 衛 生 管 理 加 算 Ⅱ

110 円/月220 円/月330 円/月

生に係る技術的助言及び指導を年 2 回以上実施するとともに、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の管理の適正かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合。
疾病治療のために医師の発行する食事せんに基づき、入所者の年齢や症状等に対応した栄養量・内容を要する治療食及び療養食

加算

6 円/回12 円/回18 円/回

特別な場合の検査食を提供した場合。（糖尿病食、腎臓病食、肝臓病職、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常病食、痛風食）食事提供が管理栄養士又は栄養士によって管理している場合。
管理栄養士を常勤換算で入所者を 50（施設に常勤栄養士を 1人配置し、給食管理を行っている場合は 70）で除した得た数以上配置している場合。
低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して作成した栄養計画に従い、食事の観察（ミールランド）を週 3 回以上行い、入所者ごとの栄養状態、栄養マネジメント強化加算

11 円/月22 円/月33 円/月

嗜好等を踏まえた食事の調整等を実施している場合。
低栄養状態のリスクが低い入所者にも、食事の際に変化を掌握し、問題がある場合は、早期に対応している場合。
入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、継続的な栄養管理の実施に当たって、当該情報その他継続的な栄養管理の適正かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合。

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部
安 全 対 策 体 制 加 算

20 円/日40 円/日60 円/日

門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合。（入所時に 1 回まで）
入所者ごとの ADL 値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況

科学的介護推進体制加算Ⅰ40 円/月80 円/月160 円/月

その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出している場合。

科学的介護推進体制加算Ⅱ50 円/月100 円/月150 円/月

科学的介護推進体制加算Ⅰの要件に加えて疾病の状況等の情報を厚生労働省に提出している場合。
入所者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時に評価するとともに、少なくとも 3 月に 1 回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって、当該情報等を活用している場合。
当該評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所褥瘡マネジメント加算Ⅰ

3 円/月6 円/月9 円/月

者ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員その他の職種が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成している場合。入所者ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者ごとの状態について定期的に記録している場合。当該評価に基づき、少なくとも 3 月に 1 回、入所者ごとに褥瘡ケア計画を見直している場合。
褥瘡マネジメント加算Ⅰの算定要件を満たしている施設等褥瘡マネジメント加算Ⅱ

13 円/月26 円/月39 円/月

において、施設入所者等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生がない場合。
排泄に介護を要する入所者ごとに、要介護状態の軽減の見込みについて、医師又は医師と連携した看護師が施設入所時等に評価するとともに、少なくとも 6 月に 1 回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、排泄支援に当たって当該情報等を活用している場合。

排 泄 支 援 加 算 Ⅰ

10 円/月20 円/月30 円/月

当該評価の結果、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれるものについて医師、看護師、介護支援専門員等が共同して、排せつ介護を要する原因を分析し、それに基づく支援を継続して実施している場合。
当該評価に基づき、少なくとも 3 月に 1 回、入所者ごとに支援計画を見直している場合。

介護職員処遇改善加算Ⅰ

介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ

所定単位（基本報酬に各種加算

介護職員の処遇改善、資質向上の取り組み、雇用管理の改善、減算を加えた総単位数）の 8.3％

労働環境の改善の取り組みを行っている場合。

所定単位（基本報酬に各種加算減算を加えた総単位数）の 2.7％

現行の処遇改善加算(Ⅰ)～（Ⅲ）を取得しており、職場環境等の要件に関し、複数の取り組みを行い、その取り組みをホームページへ掲載等を通じた見える化を行っている場合。

別表 3
その他の利用料金項目

金額

特 別 食 の 提 供

実費

理 美 容 サ ー ビ ス

2,000 円行 政 手 続 き 代 行

実費

日常費用支払い代行

実費

所

管無料

他 活 動 ・ 行 事 費

実費

持品

保備

考

出前等に係る費用が自己負担となります。
1 回あたりの料金となります。
各種手続きに係る費用が自己負担となります。
衣類やおやつ等に係る購入費が自己負担となります。
所持品や貴重品の保管は無料で管理いたします。
行事・趣味活動等に係る材料費が自己負担となります。

従来型個室

外泊加算期間以降も居室を確保する場合は、入院及

1,171 円

び外泊期間中も引き続き当該居室の居住費を支払う

多床室ものとします。ただし、負担限度額認定証を受けて855 円いる場合、認定証に記載されている居住費とします。

入院・外泊時の居住費

持 ち 込 み 電 化 製 品

1 台につき電化製品等の電気使用料が自己負担となります。

電500 円/月

テレビ、冷蔵庫、電気毛布等が対象になります。

気使用量