＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南和歌山医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究のために利用する。

１氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況

南和歌山医療センターで受診した患者様（平成４年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―（名 称）南和歌山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒646-8558
和歌山県田辺市たきない町27番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南和歌山医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

南和歌山医療センターで受診した患者様（平成４年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名 称）南和歌山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒646-8558
和歌山県田辺市たきない町27番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ☑無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考□法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称診察申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南和歌山医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、
記録項目

６電話番号、 ７家族構成、８保険情報、９既往歴、
１０受診科

記録範囲
記録情報の収集方法

南和歌山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族
患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨記録情報の経常的提供先―（名 称）南和歌山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒646-8558
和歌山県田辺市たきない町27番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南和歌山医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

入院診療録の作成のために利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、記録項目

６電話番号、 ７保険情報、８身元引受人、９支払義務者、１０連帯保証人

記録範囲
記録情報の収集方法

南和歌山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族
患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）南和歌山医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒646-8558
和歌山県田辺市たきない町27番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 南和歌山医療センター事務部企画課の名称
個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

入院患者であるかを特定するために利用する。

１病棟名、２診療科名、３患者ID、４氏名、５性別、６生年月 日、７住所、８入院年月日、９退院年月日

南和歌山医療センターで入院した患者様
患者様又はその家族が記載した診療申込書の情報から要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先―（名 称）南和歌山医療センター事務部管理課

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒646-8558
和歌山県田辺市たきない町27番1号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考☑法第60条第2項第2号