（別記様式第３の１ -1/3-）

記 載 例

復興産業集積区域において被災雇用者等を雇用した場合の法人税等の特別控除（法第３８条）

指定を行った認定地方公共団
体の長の氏名を記載してくだ「法人の場合」事業年度又は連結事業年度終了さい。

後１か月以内に提出してください。
「個人の場合」事業年度（暦年）終了後１か月以内（１月 31 日まで）に提出してください。

別記様式第３の１（第12条関係）

指定事業者の氏名又は名称及び代表者の氏名を記載し、法人の場合は代表

復興推進事業に関する実施状況報告書

者印を、個人事業者
平成24年□月□日

○○市長

○○

○○

殿の場合は個人印を押印してください。

株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○

印（△△△△印）「（ 別 記 様 式 第 ３の６）指定書」の発

東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定（平成24年○月○日付け）を受けた復興推進事業（以下「事業」という。）の実施状況について、同条第２項において出年月日を記載してください。

読み替えて準用する同法第37条第２項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
「別記様式第３の４（別紙）」の記「（別記様式第３の６）指定書」
１．事業の内容「２．事業の実施場所」と同じ内容を記載してください。の「(４)復興推進事業の内容」と水産食料品製造業同じ内容を記載してください。
「別記様式第３の４（別紙）」の「３．
指定事業者事業実施計画期間及び希望２．事業の実施場所○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）する指定の有効期間」の指定事業者事業○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

実施計画期間と同じ内容を記載してください。

３．指定事業者事業実施計画期間及び指定の有効期間
平成24年○月○日～平成28年△月△日 「（別記様式第３の６）指定書」に記載された有効期限を記載してく
平成●年●月●日まで

・指定事業者事業実施計画期間・指定の有効期間

ださい。
４．前年度における事業の実施状況
事業の具体的な実施状況・内容が前年度における事業の実施状況については、別添資料○のとおり。

わかるように記載してください。

（別添資料○）平成23年度の営業報告書等
５．前年度における収支決算（別添資料○）平成23年度の貸借対照表及び損益計算書（貸借対照表及び損益計算書を作成していない個人事業者の場合）（別添資料○）平成●年の収支内訳書

前年度における貸借対照表及び損益計算書等を添付してください。
もし、個人事業者で貸借対照表及び損益計算書を作成していない場合、収支内訳書又は収支計算書等を添付してください。

記 載 例「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。
①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（別記様式第３の１ -2/3-）（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第22 条の３第１項）

各事業年度の延べ人数ではなく、計画期間全体における東日本大震災の被災者である労働者の予定雇用者数について記載してください。

６．東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における雇用者数

総計１００人

すべき「雇用者数」（２）年度別内訳とは、指定事業者（イ）平成23年度（ⅰ）雇用実績

この項目で記載が雇用している雇

小計９０人

用者全員の数を記（ⅱ）内訳
事業所所在地

雇用者数載するのではな○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）

６０人

く、東日本大震災○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

３０人の被災者である労働者の雇用者数に（別添資料○）課税の特例の適用期間における雇用者の給与等支給額ついて記載してく（別添資料○）雇用者が東日本大震災の被災者であることを証明する書類

ださい。

被災者である雇（ロ）○○年度（ⅰ）雇用実績

用者の名簿を作

小計○○人成し、給与等支給（ⅱ）内訳
事業所所在地

雇用者数額の一覧表を添付してください。

前年度分の雇用実績及び内訳（(イ)が平成 24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載してください。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の 2 年度分の記載となります。
例えば、①(平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域に雇用されていた場合)
雇用契約書、源泉徴収票又は労働者名簿等で、当時雇用関係があったことのわかる書類の写し②（平成 23 年 3 月 11 日において特定被災区域内に居住していた場合）
雇用者の罹災証明書、運転免許証、住民票又は何らかの公的保険証類の写し、その他公的機関の発出する書類等で当時居住していたことのわかる書類等の写しなどが考えられます。

記 載 例（別記様式第３の１ -3/3-）

７．資金の調達に関する実績（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金額
総計○○百万円（２）年度別内訳

銀行借入、個人借入、自己資金、社債発行等、資金調達方（イ）平成23年度

法について記載し（ⅰ）資金調達実績額

小計○○百万円てください。

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

○○銀行○○支店
□□□□

○○百万円

銀行借入

□百万円

個人借入

（ロ）○○年度（ⅰ）資金調達実績額

資金調達方法

前年度分の資金調達実績額及び内訳（(イ)が平成
小計○○百万円

24 年度の場合、「平成 23 年度」）を記載してください。当該報告書には、報告対象年度とその前年度の2 年度分の記載となります。

（ⅱ）内訳
資金調達先

資金調達額

資金調達方法（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

※指定申請時に提出した「指定事業者事業実施計画書」から雇用予定者数の変更等があった場合は、規則第 13 条第７項の規定に基づき、遅滞なく「指定事業者事業実施計画書」の変更を認定地方公共団体に届け出た上で、「復興推進事業に関する実施状況報告書」を提出してください。
ただし、軽微な変更であり、１．事業の内容と２．事業の実施場所が同一であれば、「指定事業者事業実施計画書」の変更は不要です。

（別記様式第３の２ -1/1-）

記 載 例

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第３の１）に関し、指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認めるときは、当該実施状況報告書の提出を受けた日から原則として１か月以内に、指定事業者に対して復興推進事業の実施に係る認定書を交付してください。（参考：規則第 12 条第２項）

別記様式第３の２（第12条関係）復興推進事業の実施に係る認定書
平成24年○月○日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）

殿○○市長

○○○○

印

平成24年□月□日付けの復興推進事業に係る実施状況報告を踏まえ、東日本大震災復興特別区域法施行規則第12条第２項の規定に基づき、当該事業が下記のとおり適切に実施されている旨、これを認定します。
記認定の概要（例）指定事業者事業実施計画書の「東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する計画」に記載されているとおりに東日本大震災の被災者である労働者が雇用されていることから、東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定に係る復興推進事業を適切に実施していると認められる。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第３の３ -1/1-）

認定地方公共団体は、実施状況報告書（別記様式第３の１）に関し、認定をしないときは、指定事業者に対して、その旨及び理由を通知するものとされています。（参考：規則第 12 条第３項）
別記様式第３の３（第12条関係）復興推進事業の実施に係る認定をしない旨の通知書
平成24年○月○日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）

殿○○市長

○○○○印

平成24年□月□日付けの東日本大震災復興特別区域法第38条第２項において読み替えて準用する同法第37条第２項の規定による報告については、下記の理由により認定をしません。
記
認定をしない理由（例）東日本大震災の被災者である労働者を雇用している実績がないことから、東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定に係る復興推進事業を適切に実施しているとは認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

（別記様式第３の４ -1/1-）

記 載 例

指定を受けようとする個人事業者又は法人は、住民票の抄本又はこれに準ずるもの（個人事業者）、定款及び登記事項証明書又はこれらに準ずるもの（法人）、指定事業者事業実施計画書（別記様式第３の４(別紙)）、指定要件に関する宣言書（別記様式第３の５）、並びに、その他参考となる事項を記載した書類を添えて、認定地方公共団体に提出してください。
別記様式第３の４（第13条関係）
指定申請書
平成24年○月○日
○○市長

○○○○殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長

指定の申請先の認定地方公共団体の○○○○印（△△△△印）法人の名称及び代長の氏名を記載してください。

表者の氏名又は個人
東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定を受けたいので、東日本大事業者の氏名を記載

震災復興特別区域法施行規則第13条第１項の規定に基づき、下記のとおり申請します。

し、法人の場合は代表者印を、個人事業

記者の場合は個人印を押印してください。

１．個人事業者の氏名又は法人の名称及び代表者の氏名
株式会社○○○○ 代表取締役社長○○○○（△△△△）

２．個人事業者の住所又は法人の本店若しくは主たる事務所の所在地○○市○○１－２－３
商業登記簿に記載されている
３．設立年月日（法人に限る。）
平成■年■月■日

設立年月日を記載してください。

４．指定事業者事業実施計画（別紙）（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

記 載 例（別記様式第３の４(別紙) -1/2-）

雇用予定者数の変更等があった場合は、規則第資本金額（法人の場13 条第７項の規定に基づき、遅滞なく、その旨合）及び従業員数をを認定地方公共団体に届け出てください。

記載してください。

別記様式第３の４（別紙）（第13条関係）指定の申請先の認定地方公共団体が作指定事業者事業実施計画書成した認定復興推進計画に定められた集積を目指す業種のうち、申請者が実施するものを、日本標準産業分類を用いて１．実施する復興推進事業（以下「事業」という。）の内容記載してください（複数記載可）。
水産食料品製造業
１．に記載した事業を行う事業所（指定の申請資本金額（法人の場合）○，○○○万円

先の認定地方公共団体が作成した認定復興推進○○○人

計画の区域内に所在するものに限る。）で、４．

従業員数の東日本大震災の被災者である労働者が勤務するものの住所を全て記載してください。
２．事業の実施場所

また、住所と併せて、当該事務所が所在する復興産業集積区域の名称等も記載してください。

○○市△△１－２－３（△△復興産業集積区域）○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

事業実施計画期間は、希望する指定認定地方公共団体は、指の有効期間を記載してください。

定書の交付に際し、指定

３．指定事業者事業実施計画期間及び希望する指定の有効期間
・指定事業者事業実施計画期間

平成○年○月○日～平成△年△月△日
又は（指定の日から６年間）

・希望する指定の有効期間

平成△年△月△日まで又は（指定の日から６年間）の日から起算して６年を超えない範囲内において指定の有効期間を付することとなっています（参考：規則第 13 条第５項）。
※有効期間内において当該課税の特例の適用があり、実施状況報告書の提出など、各種手続の義務が発生します。

希望する指定の有効期間については、具体的な年月日を記載するか、指定の日から一定期間を記載するか、選択することができます。

記 載 例「東日本大震災の被災者である労働者」とは次に掲げる者をいいます。
①平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に所在する事業所に雇用されていた者（別記様式第３の４(別紙) -2/2-）②平成 23 年３月 11 日において特定被災区域内に居住していた者（参考：東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律第 10 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 25 条の３第１項、東日本大震災の被災者等に係る国税関係法律の臨時特例に関する法律施行令第 12 条の３第１項、第 17 条の３第１項、第 22 条の３第１項）

４．東日本大震災の被災者である労働者の雇用に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における予定雇用者数（２）年度別内訳

総計１００人

各事業年度の延べ人数ではなく、計画期間全体における東日本大震災（イ）平成23年度の被災者である労働者の予定雇用者数について記載してください。

（ⅰ）予定雇用者数

小計９０人

（ⅱ）内訳

「予定雇用者数」と事業所所在地

予定雇用者数は、申請者が雇用を予○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）

６０人

定している雇 用者数○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

３０人

全員ではなく、東日本大震災の被災 者であ（ロ）平成24年度（ⅰ）予定雇用者数

る労働者の予 定雇用

小計９０人

者数について 記載し（ⅱ）内訳
事業所所在地

予定雇用者数６０人○○市□□町□□３２１（□□復興産業集積区域）

３０人…

○○市○○１－２－３（△△復興産業集積区域）てください。

指定事業者事業実施
計画期間が３ 事業年

５．事業の実施に要する資金の総額及びその内訳並びにその資金の調達方法に関する計画（１）指定事業者事業実施計画期間全体における事業の実施に要する資金の見込額
総計○○百万円

度以上の場合 については、（ハ）（ニ）・・と続けて記載 してください。なお、可能な（２）年度別内訳

１．に記載した事業の実施に要する資金の見込額を記載して範囲の予定の 記載で（イ）平成23年度ください（按分等簡易な方法により算出することも可）。

構いません。

（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計○○百万円

銀行借入、個人借入、（ⅱ）内訳

自己資金、社債発行

資金調達先見込○○銀行○○支店□□

見込額

資金調達方法見込

○○百万円

銀行借入

□百万円

個人借入

□□

等、資金調達方法の見込について記載してください。

（ロ）平成24年度（ⅰ）事業の実施に要する資金の見込額

小計○○百万円

指定事業者事業実施計（ⅱ）内訳

画期間が３事業年度以上

資金調達先見込○○銀行○○支店□□

資金調達方法見込の場合については、（ハ）

○百万円

銀行借入

（ニ）・・と続けて記載し□百万円

個人借入てください。なお、可能…

□□

見込額

（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

な範囲の見込(額)の記載で構いません。

（別記様式第３の５ -1/1-）

記 載 例指定の申請先の認定地方公共団体の長の氏名を記載してください。
法人の名称及び代表者の氏名又は個人事業者の氏名を記載
別記様式第３の５（第13条関係）

し、法人の場合は代表者印を、個人事業者の場合は個人印を押指定要件に関する宣言書印してください。
平成24年○月○日

○○市長

○○

○○

殿
株式会社○○○○ 代表取締役社長○○（△△○○印△△）印

当社（私）は、東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定を申請するに当たり、東日本大震災復興特別区域法施行規則第11条各号に掲げる指定事業者の要件に該当することを宣言します。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

（参考）法第 38 条第 1 項の指定事業者の要件（規則第 11 条）① 指定に係る復興推進事業（産業集積の形成及び活性化を図ることを通じて東日本大震災により多数の被災者が離職を余儀なくされ、又は生産活動の基盤に著しい被害を受けた地域における雇用機会の確保に寄与する事業）を行うことについての適正かつ確実な計画（指定事業者事業実施計画）を有すると認められること。（注：福島復興再生特別措置法の規定により読み替えて適用）② 指定事業者事業実施計画が認定復興推進計画に適合するものであること。
③ 指定に係る復興推進事業が円滑かつ確実に実施されると見込まれるものであること。
④ 指定に係る復興推進事業を安定して行うために必要な経済的基礎を有すること。

記 載 例（別記様式第３の６ -1/1-）

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第３の４（別紙を含む。）及び別記様式第３の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 13 条第２項）。

指定を受けようとする

別記様式第３の６（第13条関係）

個人事業者又は法人から提出された「（別記様指 定 書式第３の４）指定申請

平成24年○月○日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）書」を受理した年月日を殿記載してください。
○○市長

○○

○○

印
「別記様式第３の４（別紙）」の「１．実平成24年○月○日付けの指定申請について、東日本大震災復興特別区域法第38条第１施する復興推進事業項に規定する「指定事業者」として、指定します。の内容」に記載された資本金額、従業員数及び復興推進事業記の内容を記載してください。

東日本大震災復興特別区域法施行規則第11条各号に該当すること。
（１）資本金額（２）従業員数○，○○○万円（法人に限る。）○○○人（３）設立年月日

平成■年■月■日（法人に限る。）（４）復興推進事業の内容

水産食料品製造業「（ 別 記 様 式 第 ３ の４）指定申請書」の「３．設立年月日」に記載された年月日を記載してください。

認定地方公共団（１）この指定書は、平成▼年▼月▼日まで有効です。
（２）この指定が行われたことについては、復興特区制度に関するホームページにおいて公表します。
（３）東日本大震災復興特別区域法施行規則第11条各号に掲げる指定事業者の要件に該当しなくなったとき及び偽りその他不正の手段によりこの指定を受けたことが判明するに至ったときは、直ちにこの指定書を返納してください。

体は、指定書の交付に際し、指定の日から起算して６年を超えない範囲内において指定の有効期間を付することとなっています（参考：規則第（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。

13 条第５項）。

記 載 例

認定地方公共団体は、申請書等（別記様式第３の４（別紙を含む。）及び別記様式第３の５）の提出を受けた時は、受理した日から、原則として１（別記様式第３の７ -1/1-）か月以内に、指定に関する処分を行うこととされています（規則第 13 条第２項）。

別記様式第３の７（第13条関係）
東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定をしない旨の通知書
平成24年○月○日
株式会社○○○○

代表取締役社長○○○○（△△△△）

殿

指定を受けようとする個人事業者又は○○市長

○○○○

印

法人から提出された「（別記様式第３の平成24年○月○日付けの東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する指定の申請については、下記の理由により指定をしません。

４）指定申請書」を受理した年月日を記載してください。

記
指定をしない理由（例）東日本大震災復興特別区域法第38条第１項に規定する認定復興推進計画に定められた同法第２条第３項第２号イに掲げる事業を行うことについて、適正かつ確実な計画を有すると認められないため。
（備考）用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。