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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【物品納入】

記入例

Ver.6.0.0

令和６・７年度において筑後市の物品納入にかかる競争入札に参加する資格の審査を申請します。
背景色が水色、またはピンク色の項目を入力してください。ピンク色は必須項目です。（正しく入力できていない場合もピンク色になります）
エクセルの計算方法は「自動」に設定してください。
行の追加、削除、シートの変更などはできません。
申請上の注意点が書かれていますので必ずお読みください。

A.本社(店)情報(1) 郵便番号

1234567(2) 住所

徳島県徳島市川内町123番地の4例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

必ず、都道府県から始まる住所でご記入ください。

都道府県から入力してください。

(3) 商号又は名称フリガナ

ニホンケンセツカブシキガイシャ
例)カブシキガイシャスズキグミ(4) 商号又は名称

日本建設株式会社(5) 代表者役職

代表取締役(6) 代表者氏名フリガナ

ニホン例)株式会社鈴木組

正式名称を全角カタカナで入力してください。

省略せずに「株式会社」・「有限会社」とお書きください。
会社名と「株式会社」・「有限会社」にスペースは入れ正式名称で入力してください。

正式名称で入力してください。個人の場合は「代表者」と入力してください。

タロウ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(7) 代表者氏名

日本太郎

姓と名は１文字分空けてください。

(8) 電話番号

012-345-6789

内線番号(例)0000-00-0000(9) ＦＡＸ番号)

半角の数字とハイフンで入力してください。

098-765-4321
例)0000-00-0000 半角の数字とハイフンで入力してください。
ＦＡＸがない場合は「0000-00-0000」と入力してください。

(10) メールアドレス

taro.nihon@xxxxxx.jp(11) 登記上の所在地一致する@を含む半角文字で入力してください。 登記上の所在地が「一致する」を選択した場合は、（2）の住所には必ず「登記簿上の所在地」をご記入ください。

登記、または住民票上の所在地と「(2)住所」が一致しているかどうかを、リストから選択してください。

営業所で申請する場合は「する」を選択してください。
入力欄をクリックすると選択矢印キーが表示されます。

B.契約する営業所情報

支店・営業所に入札・契約権限を委任する場合、(1)入札・契約権限の委任欄にリストから「する」を選択し、支店・営業所情報を入力してください。

(1) 入札・契約権限の委任しないリストから選択してください。

(2) 郵便番号例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(3) 住所
都道府県から入力してください。

(4) 商号又は名称フリガナ例)カブシキガイシャスズキグミ キュウシュウエイギョウショ
正式名称を全角カタカナで入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(5) 商号又は名称例)株式会社鈴木組 九州営業所
正式名称で入力してください。支店・営業所名は、１文字空けて入力してください。

(6) 代表者(受任者)役職
例)所長(7) 代表者(受任者)氏名
フリガナ

正式名称で入力してください。

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(8) 代表者(受任者)氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(9) 電話番号

内線番号(例)0000-00-0000)

半角の数字とハイフンで入力してください。

(10) ＦＡＸ番号例)0000-00-0000 半角の数字とハイフンで入力してください。
ＦＡＸがない場合は「0000-00-0000」と入力してください。

(11) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

申請書類提出後、内容についてお問合せをすることがあります。
作成担当者の方の部署、氏名、連絡先電話番号等をご記入ください。

C.担当者情報
自治体からの種々の連絡に対応できる方の情報を入力してください。
行政書士が代理申請する場合は、「D.申請代理人情報」に入力してください。

(1) 部署名・役職名

総務課(2) 氏名フリガナ

ニホン

代表者が申請担当者を兼ねる場合、役職を入力してください。

ハナコ

全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名日本花子

姓と名は１文字分空けてください。

(4) 郵便番号

1234567「○○株式会社 大阪営業所」のように会社名と営業所名の間にスペースを入れてください。

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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【物品納入】

記入例

Ver.6.0.0

本社（店）と異なる場合のみ、「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 住所

徳島県徳島市川内町234番地の5(6) 電話番号

012-345-6788

本社（店）と異なる場合のみ、都道府県から入力してください。

内線番号()

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

(7) ＦＡＸ番号

098-765-4322(8) メールアドレス

hanako.nihon@xxxxx.jp

本社（店）と異なる場合のみ、半角の数字とハイフンで入力してください。

本社（店）と異なる場合のみ、@を含む半角文字で入力してください。

代理申請以外の方は「しない」を選択。
代理申請の方は「する」を選択して、（2）以降の行政書士情報をご記入ください。

D.申請代理人情報

行政書士が代理申請する場合、(1)代理申請欄にリストから「する」を選択し、行政書士情報を入力してください。

しない(1) 代理申請リストから選択してください。

(2) 氏名フリガナ
全角カタカナで入力してください。姓と名は１文字分空けてください。

(3) 氏名
姓と名は１文字分空けてください。

(4) 行政書士登録番号例)00000000

8桁の数字を入力してください。

例)1000001「-（ハイフン）」を使わず7桁の数字で入力してください。

(5) 郵便番号(6) 住所
都道府県から入力してください。

(7) 電話番号例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

例)0000-00-0000

半角の数字とハイフンで入力してください。

(8) ＦＡＸ番号(9) メールアドレス@を含む半角文字で入力してください。

E.経営情報年数を数字でご記入ください。
15 年(1) 営業年数例)10 登録を希望する業種に係る事業の開始日（複数の業種を希望する場合は最も早い開始日）から直前の営業年度の終了日までの期間（１年未満切り捨て）を入力してください。
ただし、この間に当該事業を中断した期間がある場合には、これを除いた期間（１年未満切り捨て）を入力してください。

(2) 資本金額

千円千円未満は切り捨ててください。

(3) 年間平均売上高

千円
千円未満は切り捨ててください。

(4) 常勤職員数(申請日現在)「受任地の総従業員実数」は、委任する場合のみ入力してください。

総従業員実数受任地の総従業員実数

技術職員
事務職員
その他
合計

00

(5) ISO取得認証状況
取得の有無欄は、リストから選択してください。

規格

取得の有無

取得年月日

例)2024/4/1

ISO9001
ISO14001

F.業種情報(1) 登録希望業種
登録を希望する場合、希望順位、物品例、2年平均実績高、資格・許可・届出等の名称、代理店・特約店契約メーカー名等欄を入力してください。
希望順位欄は、第1希望には「①」、第2希望には「②」…第5希望には「⑤」をリストから選択してください。(最大5業種まで)
物品例欄は、発注物品の例示欄の納入可能な物品、および、その他の納品可能な物品を入力してください。
2年平均実績高欄は、消費税を含む額を入力してください。
営業を行うにあたって資格・許可・届出等を必要とする場合は、資格・許可・届出等の名称欄にその名称を入力してください。
メーカー等との代理店契約・特約店契約がある場合は、代理店・特約店契約メーカー名等欄に入力してください。

業種

発注物品の例示

希望 物品例順位

2年平均実績高 資格・許可・届出等の(千円)
名称

代理店・特約店契約
メーカー名等

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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【物品納入】
01

印刷（広報等）

広報ちくご、ちくご市議
会だより等

02

印刷(納付書等)

市税等の納付書

03

印刷(ﾊﾟﾝﾌﾚｯﾄ等)

04

印刷（書籍等）05

印刷(図面製本)

06

指定ごみ袋

筑後市指定燃やすごみ袋等

07

事務用什器類

いす、机、キャビネット等

08

事務用品

文房具、コピー用紙等

09

選挙用品

記載台、投票箱、ポス
ター掲示板等

10

選挙ﾎﾟｽﾀｰ掲示板賃 ポスター掲示板のレンタ
貸借
ル

11

複写機･印刷機等

12

複写機･印刷機等賃 複写機､印刷機のリー貸借
ス、レンタル13

パソコン・プリンター

14

パソコン・プリン
ター賃貸借

パソコン・プリンターのリース、レンタル

15

ＯＡ用品

ＯＡ機器、ＯＡソフト等

16

ファイナンスリース

パソコン等の賃貸借

17

自動車

軽自動車、普通車

18

自動車賃貸借自動車のリース、レンタ
ル

19

清掃車

20

消防車

21

救急車

22

建設機器

23

建設機器の賃貸借

建設機器のリース、レンタル(ｵﾍﾟﾚｰﾀ含む)

24

保険

市民総合災害補償保険等

25

水道器材

配管器材、弁栓等

26

量水器

水道メーター等

27

工学環境薬品

高分子凝集剤、活性炭、衛生ｾﾝﾀｰ使用薬品、水処
理薬剤等

28

燃料類

A重油、ガソリン等

29

電気機器類

30

通信機器類

31

消防防災用品

32

遊具

33

厨房機器

34

看板類

35

照明音響機器36

プレハブ建物賃貸
借総合計画書等

記入例

Ver.6.0.0

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筑後市 競争入札参加資格審査申請書【物品納入】
37

AED

AEDの購入38

AED（リース・レン
AEDのリース・レンタルタル）

39

電力

40

その他*1

電力供給

*1 具体的な内容を物品例欄に入力してください。

(2) 特記事項(1)に全て入力できない場合等、特記事項があれば入力してください。

役員情報
役員情報入力シートを開き、役員情報を入力してください。

記入例

Ver.6.0.0

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Ver.6.0.0

役員情報登記された役員および、委任先営業所の役員を入力してください。役員が複数になる場合は、行をあけずに入力してください。
*1 役職は、正式名称で入力してください。
*2 氏名は、姓と名を１文字分空けて入力してください。
*3 フリガナは、全角カタカナで入力し、姓と名は１文字分空けてください。
*4 性別、常勤・非常勤はリストから選択してください。

記入例

1 代表取締役

山田太郎

ヤマダタロウ性別
生年月日*4例)2024/4/1
男
1990/4/1

2 取締役

山田

菊太郎

ヤマダ

キクタロウ

男

1970/5/1

常勤

3 取締役

山田花子

ヤマダ

ハナコ

女

1995/8/2

非常勤

役職 *1

45
6
7
8
91011
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

氏名 *2

フリガナ *3

常勤・非常勤*4
常勤

備考