●糖尿病と動脈硬化――［ III ］糖尿病の循環器合併症

1．動脈硬化を予防するための糖尿病診療ガイドライン
野田光彦＊

糖尿病は動脈硬化の促進因子であり，したがって，糖尿病の診療を網膜症など細小血管合併症抑制の視点で行うと同時に，動脈硬化症（大血管合併症）抑制の観点からもこれにあたることが重要である．本稿では，糖尿病による動脈硬化促進とその意義について，また，この視点から糖尿病の診療を行うに際してのガイドラインの成り立ちと役割，およびガイドラインの実際について述べる．
「科学的根拠（evidence）に基づく糖尿病診療ガイドライン」は，厚生省（当時）の研究事業として行われたエビデンスに依拠した診療ガイドライン作成の成果をベースに，日本糖尿病学会の診療ガイドライン策定に関する委員会によって策定された．その後，同委員会のもとで改訂作業が行われ，診療ガイドラインとしてさらに拡充され，2004 年 5 月に「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」として出版された．
その特長として，!日本糖尿病学会の委員会が作成・改訂に当っていること，"資料的価値が大きいこと，#資料を咀嚼し指針を示していること，$準拠した普及版（「糖尿病治療ガイド」）が出版されていること，が挙げられるであろう．
以上のように，本稿では糖尿病による動脈硬化性疾患を抑制するための指針を提示した「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」による，エビデンスに基づいた動脈硬化性疾患抑制の方策について概説した．最後に metabolic syndrome の診断基
準の現状についても簡単に触れた．

Clinical Practice Guideline for the Treatment of Diabetes Mellitus
to Prevent Diseases Caused by Atherosclerosis
MITSUHIKO NODA Department of Endocrinology and Metabolism, Toranomon Hospitalのだ・みつひこ：虎の門病院内分泌代謝科部長．昭和59年東京大学医学部卒業．平成元年自治医科大
学内分泌代謝科助手．平成７年米国 Cornell 大学 visiting professor．平成12年東京大学医学部糖尿病・内分泌代謝科助手．平成16年現職．主研究領域／糖尿病，代謝疾患，糖尿病の疫学．
＊60 第 128 回日本医学会シンポジウム

Key words

糖尿病ガイドライン
エビデンス
動脈硬化約 45％ が糖尿病を有し，糖尿病患者群でははじめに多枝病変を有する者が有意に多かったといっ

糖尿病は動脈硬化の促進因子であり，した

た成績6）からも，虚血性心疾患をはじめとすがって，糖尿病の診療を網膜症など細小血管る動脈硬化性疾患に占める糖尿病の意義は，合併症抑制の視点で行うと同時に，動脈硬化量的にも質的にも，ますますインパクトを増症（大血管合併症）抑制の観点からもこれにしていると考えられる．

あたることが重要である．本稿では，糖尿病による動脈硬化促進とその意義について，また，この視点から糖尿病の診療を行うに際してのガイドラインの成り立ちと役割，および

2．
「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」

ガイドラインの実際について述べ，最後に以上のように，糖尿病診療において動脈硬metabolic syndrome の診断基準の現状につい化症の進展を抑制するという側面はきわめてても簡単に触れたい．

重要である．本稿に述べる「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」は，糖尿病診1．糖尿病と動脈硬化との関係について
1）

2）

療全体についてのガイドラインであるが，動脈硬化症の発症・進展抑制はその主要な眼目

Framingham Study や Finnish Study に よの一つであり，この立場から，血糖値，血圧，れば，糖尿病は心血管疾患の発症を 2〜3 倍脂質の管理について，また，喫煙・運動といっに増加させており，米国において，この傾向た生活習慣についても治療の指針が述べられが最近でも変わらないことが示されていている．

3）る ．日本における久山町研究などでも同様
4）のことが裏づけられており ，わが国においても，糖尿病が動脈硬化性疾患の進展を促進（1）「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」とは初版の糖尿病診療ガイドラインは，平成 11することは明確に示されている．糖尿病は，

年 度 か ら 12 年 度 に か け て 行 わ れ た 厚 生 省

それ自身による高血糖に加え，高インスリン（当時）の研究事業の成果をベースに日本糖尿血症やインスリン抵抗性による高血圧，糖尿病学会の診療ガイドライン策定に関する委員

病・過食に起因する高脂血症などによって動会によって策定され，2002 年 2 月に，「科学的脈硬化を進展させると考えられる．

根拠（evidence）に基づく糖尿病診療ガイドラ

厚生労働省による平成 14 年の糖尿病実態イン」として公表（日本糖尿病学会誌「糖尿調査によれば，「糖尿病が強く疑われる人」（ほ病」に掲載）された7）．その後，同委員会のもぼ，糖尿病と考えられる者）は約 740 万人，とで本診療ガイドラインの改訂作業が行わ「糖尿病の可能性を否定できない人」（ほぼ，境れ，診療ガイドラインとしてさらに拡充され界型の範疇に属すると考えられる者）も約ている．改訂版は「科学的根拠に基づく糖尿5）880 万人と推定され ，5 年前（平成 9 年）の病診療ガイドライン」として 2004 年 5 月に調査時より，それぞれ約 50 万人，200 万人増

公表，出版された8）．

加している．このように，糖尿病は患者数が本診療ガイドラインは，エビデンスに基づ多いのみならず，現在も増加している．虎のく糖尿病の診療ガイドラインとしてはわが国門病院循環器センター内 科 に お い て 1994―

で初めてのものである．その作成に当たって1998 年にステント植え込み術を行った者のは，糖尿病の専門家と臨床疫学の専門家（1
糖尿病と動脈硬化 61名）とからなる委員会を構成し，まずサブテーマ（項目）を設定したのち，各々のサブテーマに対してその分野を専門とする委員を分担執筆者として配した．
今回の改訂では，「糖尿病診断の指針」「糖，尿病合併妊娠と妊娠糖尿病」「小児思春期糖，尿病」「高齢者の糖尿病」，「糖尿病の療養指導，（血 糖 自 己 測 定 を 含 む）」「糖 尿 病 の 一 次 予，防―発症予防」の各項目が新たに加わり，診療ガイドラインとしてより充実したものとなっている．
（2）本診療ガイドラインにおけるエビデンスと推奨の分類
本診療ガイドラインの各項は，推奨の内容を記載した「ステートメント」（勧められる，または行うべきでない医療行為の内容を簡略に記述したもの）とその「解説」，および「文献」と「アブストラクトテーブル」（文献の内容を要約したもの）とからなる．
各々のステートメントには推奨の強さを表す

グレードのレベルが記され，根拠となった文献が付されている（詳細については，診療ガイドライン7,8）や文献 9 などを参照のこと）「文献」．の項ではその各々に文献のレベルを与えており，ステートメントに付された文献レベルは，ステートメントの根拠となった文献のうちで最もレベルの高いもののそれと一致するようになっている．

表1

糖尿病大血管症に関するステートメント

1．大血管症のリスク［グレード A，レベル②−］
糖尿病は，大血管症の危険因子の一つであり，高血糖の程度が軽い境界型耐糖能異常でも大血管症のリスクは増加する．大血管症の危険因子の中で是正できるものとしては，他に，高血圧症，高脂血症，肥満，喫煙がある．糖尿病を含めた危険因子が複数合併すると大血管症のリスクは相乗的に増加する．そして，これらの危険因子を包括的にコントロールすることが大血管症の予防に重要である．
2．厳格な血糖コントロールと生活習慣の改善
厳格な血糖コントロールは，大血管症の発症・進展抑制に有効である．［グレード A，レベル①］
大血管症の一次予防には，境界型の時期から生活習慣を是正することが重要である．［グレードA，レベル③］
食事療法，運動療法，禁煙など生活習慣の改善
は，大血管症の一次予防，二次予防に有効である．［グレード A，レベル①］
3．糖尿病と高血圧の合併［グレード A，レベル①］
糖尿病と高血圧の合併は大血管症の発症頻度を増加させる．厳格な血糖コントロールは糖尿病大血管症の発症リスクを軽減する．
4．血清コレステロール値の厳格なコントロール
血清コレステロール（LDL コレステロール）
値の厳格なコントロールは，冠動脈疾患の一次，二次予防および脳血管障害の予防に有効である．［グレード A，レベル①］
また，血清中性脂肪値の是正は，冠動脈疾患の進展予防に効果がある．［グレード B，レベル①］
5．肥満［グレード A，レベル②］
肥満がある場合はこれを是正すべきである．
6．低用量アスピリンの投与［グレード A，レベル①＋］
大血管症の二次予防には低用量アスピリンの投与が有効である．

（3）動脈硬化症の治療に関して糖尿病における動脈硬化症である糖尿病大血管症に関しては，表 1 に示すものが本診療

2．アンジオテンシン!受容体拮抗薬が降ガイドラインのステートメントとして記載さ圧療法の第一選択薬に 加 わ っ た（一 方，α1れている．

遮断薬が第一選択薬からはずされている）．
ま

本診療ガイドラインにおいて，今回の改訂た，複数の降圧薬を併用する場合には，少量で前回（2002 年）の版から異なっている，動のサイアザイド系利尿薬も考慮することが新脈硬化症の診療に関する主な改訂点は下記のたにステートメント中に記載されている．

とおりである．
1．糖尿病患者の降圧目標が 130!
85 mmHgから 130!
80 mmHg に引き下げられた．
62 第 128 回日本医学会シンポジウム

3．血 糖 コ ン ト ロ ー ル の 評 価 と そ の 範 囲（表 2）に関しては，従来の血糖コントロール
評価「可」を治療の徹底により「良」以上に

表2

血糖コントロールの指標と評価8）「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」（南江堂 2004）より

コントロールの評価とその範囲
指標

可

優

良不可

HbA1c（%）

5.8 未満5.8―6.5 未満

空腹時血糖値

80―110 未満

110―130 未満

130―160 未満

160 以上食後 2 時間血糖値80―140 未満

140―180 未満

180―220 未満

220 以上不十分

不良

6.5―7.0 未満

7.0―8.0 未満

6.5―8.0 未満

8.0 以上注 1．血糖コントロールが「可」とは，治療の徹底により「良」ないしそれ以上に向けて改善の努力を行うべき領域である．
「可」のなかでも 7.0% 未満をよりコントロールがよい「不十分」とし，他を「不良」とした（この境界の血糖値は定めない）．
注 2．妊娠（妊娠前から分娩までの間）に際しては HbA1c 5.8% 未満，空腹時血糖値 100mg/dl 未満，食後 2 時間血糖値 120mg/dl 未満で低血糖のない状態を目標とする．

向けての改善の努力を行うべき領域とし，こ表3

れの範囲（HbA1c 6.5〜8.0％ 未満）を「不十分」（6.5〜7.0％ 未満）と「不良」（7.0〜8.0％ 未満）

血清脂質の目標値（早朝空腹時）（括弧内は冠動脈疾患（＋）の場合）

総コレステロール

200 mg/dl 未満（180 mg/dl 未満）

LDL コレステロール

120 mg/dl 未満（100 mg/dl 未満）に区分した．
なお，HbA1c 値で定義される血糖コントロールの評価「良」（5.8〜6.5％ 未満）の上限値
に関しては，日本人におけるほぼ唯一の血糖

中性脂肪150 mg/dl 未満

HDL コレステロール

40 mg/dl 以上

コントロールと合併症の発症・進展に関するランダム化比較試験であるKumamoto study10）の結果から，HbA1c 値を 6.5％ 未満に保つこ者が必要と認めた文献も，本診療ガイドライとが望まれることから，これに基づいて治療ン作成のための検討対象に追加している．

目標が決定されている．

本診療ガイドラインは，このように文献情脂質管理の目標値（表 3）に関しては前回の報に基づいて作成されている点が本来的な特ものから変わっていないが，これは 2002 年

徴で，根拠となった文献のアブストラクト

11）に公表 された日本動脈硬化学会による糖尿テーブルには，その文献に含まれる情報の要病患者の脂質管理目標とも一致している．

点が簡潔に記載されており，即座にそれを閲（4）本診療ガイドラインの特徴覧できる点は大きなメリットである．
一方で，本診療ガイドラインでは，エビデンスとな文献情報の少ない事項や文献情報に欠ける事る情報源として，!過去のガイドライン，"

項については，コンセンサスにも十分配慮しMEDLINE データベースで Practice Guidelineた構成となっている．これらの点から，本診として検索された論文，# MEDLINE データ

療ガイドラインは，わが国において糖尿病診ベースによる検索，$医学中央雑誌データ療を遂行するうえでの基本的資料として，そベースによるわが国の論文検索，の 4 つを情の価値を十分に評価しうるものと考える．ま

報源として利用している．加えて，各執筆者

た，今回の改訂で，参照した延べ文献数，ペーによっても検索を行い，さらに，各分担執筆

ジ数ともに大幅に増加しており，先述した項
糖尿病と動脈硬化 63

目の拡充と相俟って，ガイドラインとしてのな臨床経験による病態の理解とエビデンスの充実度は一層高まっているといえるであろ

双方に基づく治療指針，および患者の指向とう．

いう三位が一体となった，真に患者の益となる糖尿病診療を，日頃の研鑽と知識の集積に

また，日本糖尿病学会は「糖尿病治療ガイよって目指す必要があるであろう．

ド」として，糖尿病の治療指針を一般医向けに記載したものを作成している．2004―2005
年版12）からは，その内容は「科学的根拠に基づ

3．metabolic syndrome の診断基準

く糖尿病診療ガイドライン」に準拠したものとなっており，いわば普及版となっており，

近 年 は metabolic syndrome の 観 点 か ら も広く活用されたい．

動脈硬化性疾患との関係が検討されようとし以上から，本診療ガイドラインの特長としている．
metabolic syndrome とは，肥満によるて，!日本糖尿病学会の委員会が作成・改訂!インスリン抵抗性によって"高血圧，#高に当っていること，"資料的価値が大きいこ

中性脂肪血症・低 HDL コレステロール血症，と，#資料を咀嚼し指針を示していること，$耐糖能異常を来したものである．その診断$準拠した普及版（「糖尿病治療ガイド」）
が出

基 準 と し て，National Cholesterol Education

版されていること，を挙げることができる．

Program Adult Treatment Panel % （ NCEP-（5）ガイドラインと診療との関係

ATP %）や WHO のガイドラインなど，国際的本診療ガイドラインはエビデンスに基づくに複数の診断基準が提唱されているが，これものであり，evidence-based medicine（EBM）らは総じて，あくまでも海外のエビデンスにの手法を用いて作成されている．図 1 に示す基づくものであり，わが国においてもその診ように，EBM は病態生理に基づいて提案され断基準についての議論が進められようとしてる治療法を整理するものと考えてよく，EBMいる．現在，WHO においてその改定がなされによる治療は病態生理に基づく治療と対立すており，民族差を考慮した内容になるものとる概念ではない．

思われる．

紋切り型になりがちな診療ガイドラインの糖 尿 病 と metabolic syndrome と の 関 係 に文言を杓子定規に適用するのではなく，そのついては図 2 のようになると考えるが，臨床真髄を汲み取って，ガイドラインを上手に日上，新しい概念が提唱され，その診断基準が常臨床に適用するためには，患者の病態を洞採用されるときには，それは治療に役立つも察できる知識や経験が必要である．このようのでなければならない．metabolic syndrome

clinical expertise
臨床経験・臨床技能

病態生理

patient s preferences
患者の意向
reserach evidence
科学的根拠

図1

64 第 128 回日本医学会シンポジウム

EBMという形の対立概念ではない
EBM（病態生理に基づく治療法を整理する）
病態生理（つねに新しい理解と進展がある）

病態生理と EBM との関係

高血糖＊
（左の円内）

肥満・高インスリン血症（右の円内）
代謝症候群（共通部分を除いた領域）

糖尿病（真性）（共通部分を除いた領域）

糖尿病と代謝症候群の合併（共通部分）

虚血性心疾患などの動脈硬化性疾患（楕円の内部）＊なお，高血糖はいったん発症した虚血性心疾患の予後悪化因子であり，心不全の独立した惹起要因でもある．

図2

糖尿病と metabolic syndrome（代謝症候群）との関係の概念に関しては，種々の症候が共通の基盤の上に出現しうることを明らかにした点に意味はあるが，各々の症候について，その治療は各々の症候の観点から，個別の目標を持って行われる必要がある．

おわりに以上，本稿では糖尿病と動脈硬化症との関係について述べるとともに，糖尿病による動脈硬化性疾患を抑制するための指針を提示した「科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン」を中心に，糖尿病診療におけるエビデンスに基づいた動脈硬化性疾患抑制の方策について概説した．なお，metabolic syndromeの日本における診断基準は，日本内科学会雑誌に近々（2005 年 4 月号）公表される予定である．

〔文献〕
1）Kannel WB, McGee DL : Diabetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease : theFramingham study.Diabetes Care 1979 ; 2 : 120―126.

2）Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al : Mortality
from coronary heart disease in subjects with type 2diabetes and in nondiabetic subjects with and without
prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998 ; 339 :229―234.
3）Fox CS, Coady S, Sorlie PD, et al : Trends in cardiovascular complications of diabetes. JAMA 2004 ; 292 :
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4）Fujishima M, Kiyohara Y, Kato I, et al : Diabetes andcardiovascular disease in a prospective population
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5）http:!!www . mhlw . go . jp !shingi !2003 !08 !s0806-4.
html
6）谷川高士，石綿清雄，山本貴信，他：ステント植え込
み後の初期および遠隔期成績における糖尿病の影
響．J Caridiol 2002 ; 39 : 133―140.
7）日本糖尿病学会糖尿病診療ガイドライン策定に関する委員会編：科学的根拠（evidence）に基づく糖尿病診療ガイドライン．糖尿病 2002 ; 45（Suppl 1）.
8）日本糖尿病学会編：科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン．南江堂，東京，2004.
9）野田光彦：科学的根拠（evidence）に基づく糖尿病診療ガイドライン（2002）．別冊・医学のあゆみ「糖尿病・代 謝 症 候 群？state of arts 2004―2006」（門 脇孝，他編）2004 ; 678―681.
10）Okubo K, Kishikawa H, Araki E, et al : Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with

糖尿病と動脈硬化 65

non-insulin dependent diabetes mellitus : a randomized prospective 6-year study . Diabetes Res Clin
Pract : 1995 ; 28 : 103―117.
11）日本動脈硬化学会編：動脈硬化性疾患診療ガイドラ
イン．日本動脈硬化学会，東京，2002.

座長

たとえば心電図やエコーなどはどのくらいの間隔で，どのようなところに気をつけて見て行ったらよいのでしょうか．
野田

具体的な間隔については記載はありませんが，頸動脈エコー等についても触れられています．
座長

質疑応

答

血圧等も，これは日本人のデータではなく，130!
80 mmHg ときびしい目標値のように思うのですが．

座長（永井） ありがとうございました．具野田

確かにおっしゃるように多くは日本体的な数値目標が出てきたと思います．たでのデータではありませんので，やはり日本だ，糖尿病を中・長期的に見て行く場合にはでの裏づけが必要かと思います．ただ，一部

このようなガイドラインは非常に大事です

は日本人のデータですし，日本人を多く含んが，今，目の前の患者さんが動脈硬化を起こだ集団での成績も加味されています．

しているのではないか，あるいは虚血性心疾患を持っているのではないかということに対する診療ガイドラインというのは書かれていないのでしょうか．しばしば糖尿病だけを見座長

この中で日本人のオリジナルのデー

タはどれくらいありますか．
野田

それはパーセント的にいうとむずかしいですが，たとえば，血糖値に関しては先ていると，循環器疾患を見落とすことがあるほどお示しいたしましたように，Kumamotoと思うのですが．

Study 等の成績が基本になっておりますし，

野田それにつきましては，ガイドラインの statement と し て は 述 べ ら れ て い ま せ ん
が，治療ガイドの中に述べられています．

ながい・りょうぞう：東京大学大学院医学系研究科内科学教授（循環器内科）．昭和49年東京大学医学部卒業．平成３年東京大学医学部第３内科講師．平成５年同助教授．平成７年群馬大学医学部第２内科教授．平成11年現職．平成15年東京大学医学部附属病院長．主研究領域／循環器内科，心血管生物学．
66 第 128 回日本医学会シンポジウム

脂質に関しては JDC Study や J-LIT のデータが根拠になっています．
座長

どうもありがとうございました．