総説

冠疾患誌 2006; 12: 231-235

Overlapping 型左室形成術と僧帽弁複合体形成術の試み
松居喜郎

Matsui Y：Surgical treatments for ischemic cardiomyopathy and ischemic mitral regurgitation. J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 231-235

開発されてきた．左室瘤切除術の術式として，1959 年にI．はじめにCooley が報告した linear aneurysmectomy1）が，現在でも虚血性・非虚血性難治性心不全に対する外科治療として

dyskinesis の大部分が左室自由壁に限局している場合には，心筋障害を惹起する冠動脈，弁膜症に対する可及的血用いられる．しかし前壁中隔も瘢痕化していることが多行再建，僧帽弁輪過縫縮などの治療のほかに，人工心臓，く，中 隔 の 処 置 と し て endoventricular patch repair が再生医療，代用心筋などがある．いずれの治療法も急速な

Jatene2），Dor3），Cooley4） によりほぼ同時期に報告され，進歩をとげているが，臨床応用上未だ満足すべき治療法に

septal exclusion としてよりシンプルである Dor 手術が繁は至っていない．また，心臓移植は最終的な治療法と考え用されている5）．一方，septal exclusion をパッチを用いずられるが，現在までの多くの努力にもかかわらず，主にド行う方法も比較的古くから行われている．この場合，左前ナー不足から本邦では未だ一般的な治療法ではない．

下行枝領域の血行再建不要例では中隔，冠動脈ごとの縫合

左室形成術はリモデリングなどにより拡大，変形した心閉鎖が可能だが 6），多くの場合前下行枝は側副血行の供給臓を縮小し楕円体にすることで，壁応力を低下させ心機能源としても重要で血行再建を要する．Guilmet らは左前下効率を改善させる治療法である．種々の左室形成術が報告

行枝を温存し左室を切開，左側切開線を前壁中隔の梗塞とされているが，左室容積の縮小のみならず形態の是正が重健常部の境界に直接縫着し，さらに右側切開線と左側切開要である．特に虚血性心筋症では akinesis あるいは dyski-線を閉鎖して補強する方法を提唱 7），Calafiore らもその有

nesis 領域を exclusion することで心機能回復が望め，左室効性を 8），Saga らも同様な方法を報告している9）．
2．虚血性心筋症に対する左室形成術形成術の意義は大きい．
また，合併する僧帽弁閉鎖不全症がその予後に強く影響

上記左室形成術，特に Dor 手術は最近では広範囲にわたすることが良く知られており，長期にわたる制御が重要でり akinesis 領域を有する虚血性心筋症（ischemic cardiomy-ある．僧帽弁閉鎖不全症のメカニズムが比較的最近明らか

opathy; ICM）に対しても応用されている10）．Dor 手術は瘢にされ，心拡大に伴う弁尖の tethering がその主因とされ痕化した左室中隔の exclusion と encircling purse-string にた．僧帽弁輪過縫縮のみでは tethering は改善されず遠隔より左室縮小を行う優れた術式であるが，パッチにより期の逆流再発が報告されており，僧帽弁輪，腱索，乳頭筋比較的広範な akinetic 領域を生じ，術後心形態が心尖のつの僧帽弁複合体へのアプローチが必要と思われる．

ぶれた球型を呈することがあり，心筋の収縮効率の低下

虚血性・非虚血性心筋症は心筋そのものの病気であり，や，遠隔期での僧帽弁閉鎖不全症増悪がみられるとされ最終手段としては心臓移植あるいは人工心臓置換しかな

る11）．このことから心室形態を保つため Isomura，Suma

い．しかし著明な低心機能例でも左室形成術などにより症

らは楕円形のパッチを縦方向に用いる septal anterior ven-状が改善することが多く，長期予後は未だ不明であるが，tricular exclusion（SAVE）法を開発し良好な成績を報告し少なくともこれらの治療へのブリッジとして重要な選択枝ている12）．後述するわれわれの overlapping 法は主に前壁のひとつである．

中隔梗塞病変をもつ症例に septal exclusion を直接閉鎖で行う方法であり，独自の心室サイザーを用い心室形態が楕

II．種々の左室形成術円となるように形成する．心室瘤に対する Guilmet らの方

1．左室瘤に対する左室形成術

法と異なるのは，梗塞部位で広く心室を覆うと心室の動き

左室形成術は心筋梗塞後左室瘤に対する切除術式としてが制限されるため，exclusion 部断端は心室縫合部に重なるように補強として用いることである．

北海道大学病院循環器外科（〒060-8648 札幌市北区北 14 条西5 丁目）― 231 ―

3．非虚血性心筋症に対する左室形成術
1996 年 Batista らが左室縮小手術として partial left ven-

J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 231-235

伸展で血液流入という心臓の収縮拡張運動となる．一定の心筋収縮においては心室は楕円体であることがこの駆出流入の効率を最も高める形であり，リモデリングにより球体に近づくと効率は低下する．この考えに基づけば左室形成においては左室容積の減少だけではなく，同時に形態を可能な限り楕円体にすることが心機能改善に重要なこととなる．また，単なる akinetic 領域の切除もしくは exclude による容積減少では筋束の連続性を断ち，らせんからなる心収縮の動きを妨げることにつながる．
3．拡大心における僧帽弁逆流（mitral regurgitation; MR）
図 1 Dor 手術（A），Batista 手術（B），Overlapping 型左室形成術（C）のシェーマ
A：パッチにより前壁−中隔部で左室縮小を行う．基本的にはCooley 手術，SAVE 手術と同じコンセプト．
B：側壁を広範に切除し直接閉鎖．
C：前壁を切開するが心筋切除は行わず心尖部を中心に巻き込む形をとる．前後乳頭筋接合術も施行する．図は NIDCMに対する術式．

左室のリモデリングは虚血性，非虚血性心筋症にかかわらず，僧帽弁閉鎖不全症（MR）を引き起こしその予後の重要な増悪因子となる．特に虚血性では運動により誘発される逆流程度が予後に関係があり，必ずしも安静時逆流程度と一致しないとされるため，重症心不全治療において逆流が存在すれば程度に関係なく積極的治療を考慮すべきである19）．左室拡大により前後乳頭筋は側方に偏位し乳頭筋付着部間の距離が広がり，かつ心尖方向に牽引される．そのtriculotomy を報告して以来 13），多くの追試が行われてい結果，弁尖の tethering が生じ心尖側へ偏位するのがそのるが，必ずしも成績は良好ではなく，現在では一般的手術主な成因である20）．このような MR に対する弁形成に際

14）手技ではなくなっている ．Isomura，Suma らは非虚血し，僧帽弁輪の過縫縮（undersized mitral annuloplasty）性心筋症（non-ischemic dilated cardiomyopathy; NIDCM）が有効とされている21） が，これのみでは tethering は改症例でも病変に局在がみられることに注目し，特に側壁病善されず MR の残存あるいは遠隔期での MR 増悪例が変では Batista 手術，また前壁中隔病変では Cooley らの心認められる22，23）．このため chordal cutting 法24），papillary

室瘤に対する septal exclusion 法に準じ，SAVE 手術を開muscles sling 25），弁尖延長 26），saddle shape ring，infarct発し応用している ．われわれは 2001 年，左心室を切除plication27），後乳頭筋 relocation28） など，さまざまな付加せず心尖部を二重に巻き込む形態とする overlapping 型左手術が報告されている．われわれは overlapping 型左室形室形成術（overlapping ventriculoplasty; OLVP）を開発し成術施行時全例に僧帽弁輪過縫縮を施行したが，24/2615）16）．さらに遠隔期の僧帽弁逆流なmm リングを用いて弁輪を縫縮するとともに，最近では乳ど に 対 す る 術 式 と し て 乳 頭 筋 接 合 術（papillary muscles

頭筋を寄せ合わせる PMA を併用した．PMA により乳頭approximation; PMA）を施行し，両者の組合せを症例に応筋の側方への偏位が改善，tethering が軽減し僧帽弁逆流じて用いている17）．これらの新しい術式は NIDCM に対すが漸減するとされるが 25），これに overlapping 型左室形成る術式として考えられたものであるが，前述したように最術による心尖前後方向への容量縮小が加わり，さらに弁尖近では ICM にも応用している（図 1）．

接合が改善し可動性も良好になると思われた29）．また，左NIDCM 症例に応用した室形態の点から見ると，PMA により拡大した乳頭筋付着

III．左室形成術のコンセプト

部間距離が短縮，その結果後壁が短軸中心部に寄り，心基1．Laplace の定理

部に近い後壁での容積縮小効果が得られ30），overlapping

Batista らによる左室縮小手術のコンセプトは Laplace の型左室形成術での心尖部の容積縮小効果に加え，より楕円定理により説明される．すなわち壁応力は内径に比例し，体の左室形態形成が得られる利点がある．

壁厚に反比例することから，心筋切除による内径縮小に伴IV．われわれの左室形成術

う壁応力低下により心筋酸素消費量が低下する．われわれの overlapping 型左室形成術では左室内径の減少ととも

1．Overlapping ventriculoplastyに，特に壁厚の薄い心尖部を二重にすることで壁応力を効

現在われわれは主に上記の 3 つのコンセプトに基づき左室形成術を行っている．われわれの overlapping 型左室率よく低下させることが可能と考えられる．
2．心筋線維走行のらせん構造形成術は，当初非虚血性拡張型心筋症に対して用いられTorrent-Guasp，Buckberg らは心筋線維の走行の観点

た15）．そのコンセプトは viable な心筋を切除せず，主要なから楕円体の有利性を強調している18）．左室は 1 本の筋束冠動脈を損傷しないこと，左室縮小による壁応力低下をめによる二重のらせん構造からなり，その筋束の収縮と伸展ざし，球型になった心筋を楕円体に近づけることである．

によりらせんに捩れが生じ，筋束の短縮による血液駆出，さらに心室内腔から exclusion された viable な心筋は切除― 232 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 231-235

されることなく代用心筋のごとく心臓を外部から被覆補助の心室鉤を作製し経僧帽弁で比較的容易に乳頭筋へアプし，左室再拡大予防効果（girdling effect）をも期待した術

ローチ可能となった．

式である．すなわち，重ねられた心筋は壁運動へ関与する

2001 年 9 月より 2006 年 7 月まで NIDCM 37 例，ICM 25とともに心筋壁厚増加による壁張力減少，収縮後負荷の減例，計 58 例に対し，OLVP 単独 15 例，OLVP+PMA 31少を期待され，心筋収縮力増加につながると考えられる．

例，PMA 単独 8 例を施行した．30 日以内急性死亡は緊急

また，心筋を切除しないため左室縮小が過度となった場

例で 3 例を敗血症，脳梗塞で失った．術前後比較可能例で合，左室縫合部を解除し再構築が可能である（図 2）．

は術前後で駆出率 22±9 → 32±10％，左室拡張終期容量係数

ICM に対してわれわれは Dor 手術を従来用いてきた

174±66 → 122±40 ml/m2，左室拡張終期内径 72±9 → 64±7が，NIDCM に対する本術式の有用性を確認，前述した理mm と有意に改善．原則的に抗不整脈剤を用い，術後新た由から適応を ICM に拡大した．左室切開線を前壁中隔にな重症不整脈は経験していない．長期成績が待たれる．
2．僧帽弁複合体形成術の試み（mitral complex reconst-

縫着し，右側切開線は左側切開線を覆うように左室前側壁ruction）にオーバーラップさせ縫着させることで，無収縮野を作らず心尖が残り，楕円体の左室が形成される．前壁中隔が貫前述したとおり，PMA により僧帽弁への tethering 改善

壁性梗塞である症例では，exclusion した部分を広範に効果は良好となった．しかしさらに長期を考慮した場合，オーバーラップさせた際に健常部分も restrictive になる可心臓の再拡大に伴い後壁の伸展により tethering は増悪

17）

能性があるため縫合部の補強程度としている ．また，前することが考えられる．そこでわれわれは最近，PMA 後壁中隔が完全に貫壁性に虚血になっておらず，部分的にで乳 頭 筋 腱 索 付 着 部 に expanded polytetrafluoroethylene

も冠動脈再建により心筋収縮に期待できる場合は NIDCM（ePTFE）糸（CV4）をかけ，後尖弁輪部中央を通し，さらと同様に症例に応じた範囲でオーバーラップさせ，前述のに人工弁輪を通し，水テストで前尖，後尖の接合部が弁輪補助効果を期待している．また，最近では前述したよう平面と同等になるまで乳頭筋を引き上げる術式を追加しに tethering effect に対し PMA を行い，従来の overlap-ている．この方法で弁輪と乳頭筋腱索付着部の距離が変ping 型左室形成術と組み合わせて integrated overlapping

わらなくなり，tethering の増悪を防ぎうると考えている

ventriculoplasty とし基本術式としているが 17），心臓の拡（図 3）．

大の程度，病変局在位置，tethering の程度などで術式をV．おわりに変更している．また，PMA 単独例では乳頭筋への到達経路として，左室切開アプローチ，大動脈弁置換併施例では左室形成術は，適応，さまざまな術式の比較評価，長期経大動脈，経僧帽弁前尖弁輪切開と工夫し，最近では独自予後などの点で未だ検討の余地が残されているが，著明な図 2 Overlapping 型左室形成術（A）と乳頭筋接合術（B）
A：左室自由壁を中隔に縫着し exclusion された心筋の一部をオーバーラップさせる形で左室自由壁に縫着する．
B：後方乳頭筋偏位に対し後壁左室縮小による後壁の前方移動，側方乳頭筋偏位に対して中央への乳頭筋収束により，遠隔期での心臓再拡大時 tethering による MR 再発を予防する．

― 233 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 231-235

図 3 Mitral complex reconstruction
a：経僧帽弁あるいは経心室切開で前後乳頭筋にプレジェット付マットレス縫合を行う．
b：PMA 完成．
c：腱索付着部に ePTFE 糸（CV4）をかけ後尖弁輪中央部を通し，さらに人工弁輪を通したのちsnare にて把持する．
d：水テストでやや心房側に弁腹が突出する位置で ePTFE 糸を結紮する．

低心機能例でも術後症状が改善することが多く，心拡大，特に球形の左室拡張を伴った MR を呈する ICM あるいはNIDCM に対して，左室容積減少，左室機能改善が得られ，また，術後左室形態を改善することから，遠隔期成績も期待できる重症心不全に対する有効な外科的アプローチのひとつであると考える．

文献

1）Cooley DA, Henly WS, Amad KH, Chapman DW: Ventricular aneurysm following myocardial infarction: results ofsurgical treatment. Ann Surg 1959; 150: 595-612
2）Jatene AD: Left ventricular aneurysmectomy. Resectionor reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 321331
3）Dor V, Saab M, Coste P, Koaszewska M, Montiglio F: Leftventricular aneurysm: a new surgical approach. ThoracCardiovasc Surg 1989; 37: 11-194）Cooley DA: Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive postinfarction aneurysm. J CardSurg 1989; 4: 200-2055）Cox JL: Surgical management of left ventricular aneurysm: a clarification of the similarities and differences
between the Jatene and Dor techniques. Semin Thorac
Cardiovasc Surg 1997; 9: 131-1386）Cooley DA: Repair of postinfarction ventricular aneurysm.
in Techniques in Cardiac Surgery, 2nd Ed, WB Saunders,Philadelphia, 1984, 240-2457）Guilmet D, Popoff G, Dubois C, Tawil N, Bachet J, Goudot
B, Guermonprez JL, Brodaty D, Schlumberger S: Nouvelletechnique chirurgicale pour la cure des aneurysmes duventricle gauche. Arch Mal Coeur Vaiss 1984; 77: 953-9588）Calafiore AM, Gallina S, Di Mauro M, Pano M, Teodori G,Di Giammarco G, Contini M, Iaco AL, Vitolla G: Left ventricular aneurysmectomy: endoventricular circular patch
plasty or septoexclusion. J Card Surg 2003; 18: 93-1009）Saga T, Miyamoto T: An alternative technique for therepair of left ventricular aneurysm. Asian Cardiovasc Thorac Ann 1999; 7: 74-7510）Dor V, Sabatier M, Di Donato M, Montiglio F, Toso A,Maioli M: Efficacy of endoventricular patch plasty in large
postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskinetic
scars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 50-5911）Di Donato M, Sabatier M, Dor V, Gensini GF, Toso A,Maioli M, Stanley AW, Athanasuleas C, Buckberg G:
Effects of the Dor procedure on left ventricular dimension
and shape and geometric correlates of mitral regurgitation
one year after surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2001;
121: 91-9612）Isomura T, Horii T, Suma H, Buckberg GD, the RESTORE
Group: Septal anterior ventricular exclusion operation（Pacopexy）for ischemic dilated cardiomyopathy: treat
form not disease. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29（Suppl1）: S245-S250
13）Batista RJV, Santos JLV, Takeshita N, Bocchino L, Lima
PN, Cunha MA: Partial left ventriculectomy to improveleft ventricular function in end-stage heart disease. J CardSurg 1996; 11: 96-9714）McCarthy PM, Starling RC, Wong J, Scalia GM, Buda T,Vargo RL, Goormastic M, Thomas JD, Smedira NG, Young
JB: Early results with partial left ventriculectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114; 755-76515）Isomura T, Suma H, Horii T, Sato T, Kikuchi N: Partial
left ventriculectomy, ventriculoplasty or valvular surgery
for idiopathic dilated cardiomyopathy—the role of intraoperative echocardiography. Eur J Cardiothorac Surg
2000; 17: 239-245
16）Matsui Y, Fukada Y, Suto Y, Yamauchi H, Luo B, MiyamaM, Sasaki S, Tanabe T, Yasuda K: Overlapping cardiac volume reduction operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;
124: 395-397
17）Matsui Y, Fukada Y, Naito Y, Sasaki S: Integrated overlapping ventriculoplasty combined with papillary muscle pli-― 234 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 231-235
cation for severely dilated heart failure. J Thorac
Cardiovasc Surg 2004; 127: 1221-1223
18）Buckberg GD, Coghlan HC, Torrent-Guasp F: The structure and function of the helical heart and its buttress wrapping. VI. Geometric concepts of heart failure and use forstructural correction. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001;
13: 386-401
19）Lancellotti P, Troisfontaines P, Toussaint AC, Pierard LA:
Prognostic importance of exercise-induced changes in
mitral regurgitation in patients with chronic ischemic left
ventricular dysfunction. Circulation 2003; 108: 1713-1717
20）Otsuji Y, Handschumacher MD, Schwammenthal E, Jiang
L, Song JK, Guerrero JL, Vlahakes GJ, Levine RA: Insightsfrom three-dimensional echocardiography into the mechanism of functional mitral regurgitation. Direct in vivo demonstration of altered leaflet tethering geometry. Circulation
1997; 96: 1999-200821）Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM, Bach DS: Intermediateterm outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy.
J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 381-38622）Calafiore AM, Gallina S, Di Mauro M, Gaeta F, Iaco AL,
D Alessandro S, Mazzei V, Di Giammarco G: Mitral valve
procedure in dilated cardiomyopathy: repair or replacement? Ann Thorac Surg 2001; 71: 1146-115323）Qin JX, Shiota T, McCarthy PM, Asher CR, Hail M, AglerDA, Popovic ZB, Greenberg NL, Smedira NG, StarlingRC, Young JB, Thomas JD: Importance of mitral valve
repair associated with left ventricular reconstruction forpatients with ischemic cardiomyopathy: a real-time threedimensional echocardiographic study. Circulation 2003;
108（Suppl 1）: II241-II246

24）Messas E, Pouzet B, Touchot B, Guerrero JL, Vlahakes GJ,
Desnos M, Menasche P, Hagege A, Levine RA: Efficacy ofchordal cutting to relieve chronic persistent ischemic
mitral regurgitation. Circulation 2003; 108（Suppl 1）: II111II115
25）Hvass U, Tapia M, Baron F, Pouzet B, Shafy A: Papillarymuscle sling: a new functional approach to mitral repair inpatients with ischemic left ventricular dysfunction andfunctional mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2003; 75:809-81126）Kincaid EH, Riley RD, Hines MH, Hammon JW, Kon ND:Anterior leaflet augmentation for ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004; 78: 564-56827）Liel-Cohen N, Guerrero JL, Otsuji Y, Handschumacher
MD, Rudski LG, Hunziker PR, Tanabe H, Scherrer-Crosbie
M, Sullivan S, Levine RA: Design of a new surgicalapproach for ventricular remodeling to relieve ischemic
mitral regurgitation: insights from 3-dimensional echocardiography. Circulation 2000; 101: 2756-276328）Kron IL, Green GR, Cope JT: Surgical relocation of the posterior papillary muscle in chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 600-60129）Matsui Y, Suto Y, Shimura S, Fukada Y, Naito Y, Yasuda
K, Sasaki S: Impact of papillary muscles approximation on
the adequacy of mitral coaptation in functional mitral
regurgitation due to dilated cardiomyopathy. Ann Thorac
Cardiovasc Surg 2005; 11: 164-17130）Nair RU, Williams SG, Nwafor KU, Hall AS, Tan LB: Leftventricular volume reduction without ventriculectomy.
Ann Thorac Surg 2001; 71: 2046-2049― 235 ―