原著

冠疾患誌 2008; 14: 110-113

ロボット支援下両側内胸動脈離術石川紀彦 1，渡邊剛 2，富田重之 22005 年 12 月からの 1 年間に経験した 4 例のロボット支援下両側内胸動脈離術を対象とした．全例予定手術，年齢は平均 64.0±8.2 歳，全例男性であった．約 30 度の右半側臥位とし，3 ポートにて da Vinci SurgicalSystem（Intuitive Surgical 社，米国）を導入した．右─左の順で内胸動脈を離した後，右内胸動脈を橈骨動脈で延長して OPCAB および MIDCAB を施行した．内胸動脈離時間は右側 / 左側：46.3/32.0 分，離した内胸動脈の長さは右側 / 左側：11.5/17.0 cm であった．冠血行再建は胸骨正中切開による OPCAB 1 例，MIDCAB 3 例で，術中，術後の合併症はなく，早期グラフト開存率は 100％であった．この術式は正中切開を回避でき動脈グラフトのみによる多枝 MIDCAB を可能にする低侵襲な術式と考えられる．

KEY WORDS: robotics, internal thoracic artery, minimally invasive surgical procedures
Ishikawa N, Watanabe G, Tomita S: Robot assisted bilateral internal thoracic artery
harvesting. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 110-113

では当初ロボットを用い左内胸動脈（LITA）のみの離術

I．はじめにを施行してきたが，そのノウハウの確立とともに具体的に手術支援ロボットの開発は 1980 年代後半から 1990 年代

は 2006 年 5 月から両側 ITA 離術を開始した．
1．術前検査および麻酔方法

前 半 に か け て 米 国 で 始 ま り，da Vinci Surgical System（Intuitive Surgical 社，米 国）や ZEUS（Computermortion

初期の症例では術前に術中と同じ体位にて胸部 3D-CT社，米国）といった手術ロボットが実現化されてきた．近を撮影しロボット鉗子のポート位置確定の検討を行った．

年，ロボット外科手術における技術は格段に発達し，領域肋間のチェックだけでなく，乳頭に 1 円玉を置いて撮影すを問わず術式の低侵襲化がなされてきている．冠動脈外科

ることにより術中に目印として乳頭を利用することが容易領域においても，いくつかのロボット支援手術の報告がなになるように工夫した（図 1）．患者は全身麻酔，左肺の虚1-3）されてきており，ロボットを用いた内胸動脈（internalthoracic artery; ITA）
離術だけでなく，現在ではいくつ脱を可能とする分離肺換気，約 30 度の右半側臥位とし，術中の不測の事態に備え DC パッドを貼付した．

かの施設でロボットを用いた冠動脈吻合術の報告があ2．手術方法る4，5）．しかしながら ITA 離術に関してはその詳細なテ

まず，バイパスグラフトとして橈骨動脈（radial artery;

クニックの報告は少ない．金沢大学では 2005 年 12 月よりRA）を採取した．術式の低侵襲化をはかるために可及的にITA 離術を中心に手術支援ロボット da Vinci Surgical

鏡視下に採取した．左胸部第 4 肋間前腋窩線上に径 12 mm

System の臨床使用を開始しており，今回われわれはロのカメラポートを挿入，同時に CO2 送気チューブを接続しボット支援下両側 ITA 離術の方法を報告し，その有用胸腔内を陽圧とした．術中の胸腔内圧は 6〜12 mmHg の性を検討する．

範囲内で適宜調節した．次いで第 2 肋間前腋窩線上，第 6肋間鎖骨中線上に径 8 mm の左右ロボットアーム用のポーII．対象と方法

トを作製，ポート作製後 da Vinci Surgical System を患者

2005 年 12 月から 2006 年 11 月までの 1 年間に金沢大学右側より導入しロボットアームを胸腔内に設置した（図心肺・総合外科において経験した，ロボット支援下 ITA2）．ロボットの構造上，ロボット本体（Surgical cart）は離術施行患者のうち両側 ITA 離術を施行した 4 例を対患者の右側に位置し，ロボット鉗子は左胸部から抱え込む象とした．全例予定手術であり，年齢は平均 64.0±8.2 歳，ように挿入されることになる．主に左手にはヘラ型の電気全例男性であった．同時期に同施設で施行した両側内胸動メス（EndoWrist Spatula cautery, Intuitive Surgical 社），

脈離術は全例ロボット支援下に行った．心肺・総合外科

右手には把持鉗子（EndoWrist Fine tissue forceps, Intuitive Surgical 社）を装着し離操作を行った．縦隔胸膜を1

金沢大学医学部地域医療学講座（〒 920-8641 金沢市宝町 13-1），
2
金沢大学医学部心肺・総合外科（本論文の要旨は第 20 回日本冠疾患学会学術集会，2006 年 12 月・東京で発表した）（2007.6.29 受付，2008.3.3 受理）

ヘラ型電気メスを用い切開し右内胸動脈（RITA）に到達したのち離を開始する．このとき右側胸腔はなるべく開胸しないように注意した．これは安全な呼吸管理を目指すた― 110 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 110-113

図3

ロボット支援下両側内胸動脈離術を前下行枝，RITA を RA で延長し回旋枝に吻合した．
なお，本文の数値は mean±SD で表した．
III．結果離した計 8 本の ITA はすべて安全に採取することが可能であった．ロボット導入を開始し完全にロボット鉗子を装着するまでのロボットセットアップ時間は平均 8.0±3.6
図 1 術前胸部 3D-CT分であった．平均 ITA 離時間は RITA 46.3±15.3 分，
LITA 32.0±5.8 分であった．離した ITA の平均の長さはRITA 11.5±0.7 cm，LITA 17.0±4.2 cm であった．LITA はRITA に比べて視認性が良好で左鎖骨下動脈分岐部付近まで離が可能となるため，結果として LITA のほうが離長が長くなったものと考えられた．ITA 離の冠血行再建は胸骨正中切開による OPCAB（2 枝）1 例，MIDCAB 3例（2 枝 2 例，3 枝 1 例）であった．OPCAB 症例は両側 ITA離術最初の症例であり，RITA が短く正中切開後に RAを直視下に端々吻合した症例である．術中，術後の合併症はなく，早期グラフト開存率は 100％であった．
IV．考察

da Vinci Surgical System は，① Surgeon console ②
図2

Surgical cart ③ Vision cart の 3 つの部分から構成されるロボット支援下両側内胸動脈離術のポート位置

マスター・スレイブシステムを有する手術支援ロボットである（図 4）．Surgeon console に位置する術者は 3 次元高解めであるが，4 例中 2 例は右開胸を余儀なくされた．RITA像度のモニターを見ながら手元のハンドルを操作することの離に次いで術野を手前に戻し LITA 離を行った（図で，Surgical cart の ア ー ム に 設 置 さ れ た ロ ボ ッ ト 鉗 子3）．これはすでに離した ITA が手技の妨げとならない（EndoWrist）を自由にかつ直感的に動かすことができる．

ようにするためである．ほとんど分枝は電気メスにて処理

さらにその手の動きにはコンピューター制御による動作縮可能であったが，比較的太い分枝はクリップにて処理し尺機能，手振れ防止機能が付加される．特筆すべきはロた．ロボットによる両側 ITA 離後は心拍動下冠動脈バボット鉗子であり，先端は通常の内視鏡手術鉗子に手首のイパス術（off-pump CABG; OPCAB）
および MIDCAB（mini-機能を加えた 7 自由度を有し，形状も 40 種類以上が準備さmally invasive direct coronary artery bypass）を施行しれている（図 5）．これらの機能により深部での繊細な縫た．離範囲は，中枢側は第 1 肋骨付着部，末梢側は第 6 肋合，結紮が可能となり，高度な内視鏡手術を実現し手術の骨付近の bifurcation までを目標とした．冠動脈吻合は LITA低侵襲化に貢献するものといえる．心臓外科領域では主に― 111 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 110-113

していたが，特に中枢側離時にアームの自由度に限界を来たし離が不十分になることがあったため 3D-CT を用いポート位置を再検討したものである．結果として以後の症例ではポート位置を第 2. 4. 6 肋間と定めた．このアプローチ方法で中枢側は鎖骨下動脈分岐部付近まで離することが可能となり，末梢側も第 6 肋骨付近まで離可能となった．欧米に比べ体格の小さい日本人を対象とし，より中枢までしかも full skeletonized して採取する場合われわれのアプローチ方法が推奨される．
CO2 の送気は胸腔内圧を高めることによって視野を確保

図 4 da Vinci Surgical Systemすることに有用である．特に RITA 離時，ITA 末梢側
離時の心臓の張り出しおよび心拍動が操作の妨げになることがあるが，胸腔内圧を随時調節することで胸壁と心臓間のスペースを作り術野の妨げになることを回避することが重要となる．経験上，上行大動脈が術野の妨げになることは少ない．通常内圧は 6〜12 mmHg の圧内で手技が可能であり，高圧下での長時間の操作は呼吸および血行動態に影響をおよぼす可能性があるため，われわれは RITA 離後に一度，胸腔内圧を 0 mmHg（ポートのシーリングを解除）とし両肺呼吸にて血行動態の安定化を図っている．
ポートの位置は正中に近づけば鉗子操作が接線方向となり，側方に位置すれば心臓，肺が術野の妨げとなる．われわれの定めたポート位置が最適と考える．離操作は主に左手のヘラ型電気メス，右手の鉗子で中枢側から末梢側に図5操作を進める．右利きの術者にとって左手に電気メスを持

7 自由度を有するロボット鉗子
（EndoWrist）

つことは当初不自然に感じるが，ロボットの特性により左右 の 利 き 手 の 違 和 感 は 少 な く，こ れ に よ り 容 易 に full
僧帽弁形成術，ITA 離術，冠動脈バイパス術を中心にskeletonized しての離が可能となる．

術式の開発がなされてきた． ロボット支援下僧帽弁形成手術支援ロボットの問題点の一つはロボット鉗子からの術は 1998 年に Carpentier によって初めて施行され1），そ感覚のフィードバックがなく，術者は視覚からのみのの直後に Mohr，Chitwood らが同様の術式を報告していフィードバックにより手術することになる．通常開胸手術

る2，3）．冠動脈外科領域においては，1998 年に Loulmet らあるいは内視鏡手術を経験した術者であれば経験と視覚かが da Vinci Surgical System を用いた ITA 離術を初めてらのフィードバックにより，安全に手術を行うことは可能

報告し4），同時に心停止下の完全内視鏡下冠動脈バイパスと考える．それ以上に高解像度立体モニターによる細部の術（totally endoscopic coronary artery bypass; TECAB）を観察は分枝の確認，処理に非常に有用である．もう一つの施行している．内視鏡下 ITA 離術はすでに報告されて問題点はロボット本体が非常に大きいということである．

6，7），両側の ITA を通常の鏡視下に採取する報告は

通常ロボットが位置すると患者ベッドの右側すべてをロなく，左胸腔から同じポートを使って両側 ITA を採取すボットが占拠してしまい，医師，看護師が立つことすらでるこの術式はロボットの利点を活かして初めて可能となる

きない．また慎重にポート位置を設定しなければアーム同いるがものといえる．われわれの施設では内視鏡下 LITA 離を士が干渉してしまう．この問題に対して，新しく開発され行いその成績を報告しているが 8），通常の内視鏡手術ではた次世代の da Vinci S は一回り小さい Surgical cart を有

鉗子の先端の自由度が低いことから，RITA の離は極めし，アームの可動域も格段に改善され非常に扱いやすくて困難な手技であり，LITA 離に限ってもロボット鉗子なっている．
両側 ITA をロボット支援下に離することにより，正の自由度，および高解像立体画像下で離操作が可能とな中切開を回避でき，動脈グラフトのみによる多枝 MID-る本法のほうが安全かつ迅速に手術が可能となる．
術前の 3D-CT でポート位置を検討しているが，これはCAB が可能となる．胸腔内でロボットを用い composite

より中枢側からの内胸動脈離を可能にする目的に開始しgraft を作製し MIDCAB を行った術式は世界でも例を見たものである．左内胸動脈離術を開始した当初は欧米のず，さらに創痛，胸骨感染などのリスクも軽減することが報告のとおり左 3. 5. 7（6）肋間にポートを置きアプローチを可能であり，手術の低侵襲下に大きく寄与するものと考え― 112 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 110-113

る．一方，RITA が橈骨動脈との composite graft となることは，開存率の点からはデメリットといえ，回旋枝領域まで到達可能な RITA の採取法の開発が今後の課題と考えられる．Srivastava らはナイチノール製の小型クリップを用いて，多肢 TECAB を行い，良好な結果を報告している 5）が，今後さらなる新たなデバイスの開発などにより完全鏡視下の多肢バイパス術が標準化されていくものと期待される．
V．結語

ロボット支援下両側内胸動脈離術は，正中切開を回避でき，動脈グラフトのみによる多枝 MIDCAB を可能にする低侵襲な術式といえる．

文献1）Carpentier A, Loulmet D, Aupecle B, Kieffer JP, Tournay
D, Guibourt P, Fiemeyer A, Meleard D, Richomme P,Cardon C: Computer assisted open heart surgery. firstcase operated on with success. C R Acad Sci III 1998; 321:437-442
2）Falk V, Autschbach R, Krakor R, Walther T, Diegeler A,Onnasch JF, Chitwood WR Jr, Mohr FW: Computer-enhanced mitral valve surgery: toward a total endoscopicprocedure. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999; 11: 244249
3）Chitwood WR Jr, Nifong LW, Elbeery JE, Chapman WH,Albrecht R, Kim V, Young JA: Robotic mitral valve repair:trapezoidal resection and prosthetic annuloplasty withthe da Vinci surgical system. J Thorac Cardiovasc Surg
2000; 120: 1171-11724）Loulmet D, Carpentier A, d’ Attellis N, Berrebi A, Cardon
C, Ponzio O, Aupecle B, Relland JY: Endoscopic coronary
artery bypass grafting with the aid of robotic assistedinstruments. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 4-105）Izzat MB, Yim AP: Video-assisted internal mammary
artery mobilization for minimally invasive direct coronary
artery bypass. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 811-8126）Tomita S, Watanabe G, Tabata S, Nishida S: Total endoscopic beating-heart coronary artery bypass grafting
using a new 3D imaging system. Innovations 2006; 1: 243246.
7）Srivastava S, Gadasalli S, Agusala M, Kolluru R, Naidu J,Shroff M, Barrera R, Quismundo S, Srivastava V: Use ofbilateral internal thoracic arteries in CABG through lateral thoracotomy with robotic assistance in 150 patients.
Ann Thorac Surg 2006; 81: 800-806
8）Tomita S, Watanabe G: Totally endoscopic internal thoracic artery harvesting. Innovations 2006; 1: 243-246― 113 ―