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た田えい栄しん伸F)

じ二B)

キーワード：遺伝性血管性浮腫 ( (-), .インヒビター (.034 ), ベリナートN!
一般臨床の現場において, クインケ浮腫として知られる血管性浮腫を診察する機会は比較的多い｡ 血管性浮腫には, 遺伝要因から発症する遺伝性血管性浮腫 ( !
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,&以下い｡(-) が多く含まれるが, 極めて稀な疾患でありその認知度は高くな(-の原因は, 補体系の調節因子である .エステラーゼインヒビター (.!
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034 ) の先天的な欠損もしくは機能低下で, それに起因する補体系の異常な活性化により血管性浮腫を引き起こす｡(-の症状は皮膚の軽度な浮腫から咽頭浮腫による窒息や腸管浮腫による激しい腹痛まで程度の差が大きく, 重症発作時の速やかかつ適切な対応のために, 早期の診断が望まれる｡(-は一般臨床医も遭遇する可能性があり, 本稿ではこの疾患の診断と対応の要点を解説する｡

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034 ) 遺伝子異常による .
034 タンパクの減少・機能異常であり, 5

血管性浮腫は, 皮膚を中心に発作性の浮腫を生歳代で発症することが多い｡ 遺伝様式は常染色体じる病態の総称であり, 世紀後半にドイツ人医優性遺伝である｡ 通常 .
034 はインターフェ師クインケが最初に報告したことから, クインケロンγやインターロイキン6などの炎症性サイト浮腫として広く知られている｡ その中に遺伝要因カインによって主として肝実質細胞より産生誘導で発症する遺伝性血管性浮腫 ( !
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#$%&"'される｡(-の病態は .034 タンパクの減少・(-) が含まれる｡ 本疾患の機能異常に伴い, .034 が抑制すべき補体系の原因は .エステラーゼイインヒビター (.!
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因子 .", .
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$)) を抑制できずブラジキニ"#$%&'()*"+,-./012) 大田市立病院皮膚科 F) 島根大学医学部皮膚科B) 大田市立病院麻酔科
連絡先：〒OD055
OB大田市大田町吉永DFP0B
大田市立病院皮膚科

ン産生が亢進し血管透過性が亢進することによって浮腫が生じると考えられている｡ 疫学的に海外では;万人から<万人に;人の有病率とされてい"#9 "?

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るが), 日本での有病率は明らかにされていない｡$%&は, 国の難病 (特定疾患) に指定された女性にやや多い傾向があり, 血管性浮腫全体のう｢原発性免疫不全症候群｣ に含まれる ｢補体不全年岩本〜!％にあたるとされている")｡ "#症｣ として医療費助成制度を利用することができちらが主要医療機関を対象に行った $%&の全国実る疾患である｡

態調査では'例の $%&患者が報告された()｡ 欧

米の報告に比べ日本での主要医療機関で把握されている $%&患者数は少なく, まだ正確に診断さ$%&の症状は基本的には組織の一過性浮腫でれていない潜在患者が多く存在すると考えられる｡

あり, 皮膚の他, 咽頭喉頭粘膜, 消化管に生じる｡

正確な診断がつかず治療機会を逸している場合や皮膚に生じる浮腫は限局的であり, 顔面を除いて原因が分からず治療に難渋してしまう場合も多い

通常非対称性であること, 指圧痕を残さないこと,と推察される｡ 症状の程度も皮膚の浮腫から, 咽重力に関係のない場所に生じることが特徴である｡

頭浮腫で窒息に陥る場合, 消化管浮腫による激し顔面では, 眼瞼, 口唇に生じやすいとされている

い腹痛が出現するなどさまざまで, 最初の発作時(図に正しい診断がなされることが非常に重要である｡

がある｡ 過去の報告でも咽頭浮腫のため心肺停止

治療には, 遺伝性のない血管性浮腫とは病態が異状態で搬送され, 緊急気管切開がなされたが救命なるため抗ヒスタミン薬, 副腎皮質ステロイドができなかった症例が報告されている')｡ また消化無効であり, 乾燥濃縮ヒト )
*インアクチベー管に浮腫が生じた場合, 臨床症状の程度により急ター製剤の投与が必要である｡ また咽頭浮腫時の性胃腸炎から消化管穿孔を疑われるまでさまざまアドレナリン投与も無効とされており, 速やかなな腹痛を呈する｡ 後述する自験例のように, 腹膜乾燥濃縮ヒト )
*+,$ 製剤が推奨されている｡

炎のような強度の腹痛, 腹膜刺激症状があり, まガイドラインでは基本的に )
*+,$ の補充療法た )-画像でも小腸の浮腫性変化・腹水貯留を認が望ましいとされており, トラネキサム酸にも補めるため急性腹症として緊急開腹手術に至ってし助的効果が認められている)｡

まうことがある｡ その他文献でも $%&の診断が)｡ 咽頭浮腫が生じた場合窒息に至る危険性

付く前に腹膜炎として手術の検討を要した症例や,発作消褪後試験的に腹腔鏡が施行された症例の報告がある｡ これらは臨床症状と画像所見に比べ)./が低値であるため最終的に経過観察の方針になっている｡ 文献を渉猟する限りでは十二指腸から小腸にかけて浮腫を起こしやすい傾向にあると考えられる｡ 経過は, 数時間のうちに浮腫が完成すること, 0日程度で消失することが特徴とさ"#$<=$! "#$%&'()*+,./
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浮腫をみた際に, 血管性浮腫を疑う前に一般的"#は, 皮膚の限局性浮腫の症状をみる, あな浮腫の鑑別が必要である｡ 心不全, 肝臓疾患,

るいはその病歴を聴取すれば比較的容易に診断を腎臓疾患, 甲状腺機能低下症, 静脈血栓症, 好酸想起することができるが, 咽頭浮腫や消化管浮腫球増多症, アレルギー疾患, 高齢者の血流うっ滞,単独の場合は診断を想起することは容易でないと, 寝起き顔のむくみなどは血管性浮腫と思われる｡ よってまず, 本疾患を認知することがは異なる機序の浮腫である｡

重要となる｡ "#を疑ったときのスクリーニン

血管性浮腫には多彩な病態が包括されており,グとしては血清補体検査が有用であり, $正常

堀内は血管性浮腫を表 のように分類している!)｡

値, $*低値と $%&'(" 活性低値であれば "#

この中で特発性血管性浮腫が半数近くを占め頻度の可能性が極めて高い｡ さらに保険適用されないが高いとされているが, 詳細な原因検索が行われが, $%&'(" タンパク定量と $%+を測定して病ずに原因不明とされているものも混在すると考え型分類する｡ 表)に病型と検査値をまとめた｡

られる｡ 原因が明らかなものとして, 食物・薬物"#では $*値は発作時にほとんどすべての症

アレルギーで起こるもの, 温熱, 寒冷, 振動など例で基準値以下となり, 非発作時でも,％の症例の物理刺激によるもの, アンジオテンシン変換酵で基準値以下となる%) ｡ 従って $*が正常値であ素阻害薬による血管性浮腫などが知られている｡

ればほぼ否定できる｡ 例外としては非発作時であ"#は $%&'("タンパク遺伝子の欠損または機る可能性と "#型の可能性である｡ "#.型

能異常 (まれに凝固第因子の遺伝子異常) が原は非常に稀であり, 病因に関しても詳細不明であ因とされている血管性浮腫であり, この中でも家る｡ "#.型の誘因としてエストロゲンの関与族歴を有するものと孤発例がある｡ このように遺が考えられているため, 補体値正常の遺伝性浮腫

伝子変異によらない血管性浮腫と, 遺伝子変異にをみた場合, 月経との関連, 妊娠の有無やエストよる "#と大きく)つに分けることができる｡

ロゲン投与の有無を確認する必要がある｡ $*が低値で, 家族歴が無い場合は "#孤発例 ("#7 !3=./01 234!

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789:;!<="#$%&'()*+,-.

全体の約％) もしくは後天性血管性浮腫の可能しても浮腫の消褪時間の短縮は得られないものと性がある｡ この場合 !
"(保険適応外) が正常でされている&)｡

あれば高い確率で #$%と診断できるが, #$%#$%の場合これらの薬剤は無効とされておでも低値を取る場合があり, 確定診断のために遺り, #$%ガイドラインでは伝子解析が必要となる｡(乾燥濃縮ヒト !
'インアクチベーター製剤：ベ!'()# 補充療法

血管性浮腫の他病型を鑑別するために, アレル

リナート*) の投与が望ましいとされている｡

ゲンとなる食事内容の確認や原因薬剤内服歴 (特また, トラネキサム酸点滴も選択される!)｡ 表+にアスピリンやアンジオテンシン変換酵素阻害薬)に症状と治療の適応について示した｡の有無, 物理的刺激などの誘因の有無, 類症を有充療法はあらゆる組織の浮腫に適用され, ベリする家族歴など詳細な問診も必要である｡

ナート*を体重,㎏以下
,,単位, 体重,㎏以!
'()#補上!
,,,〜!
,,単位を静注する｡ 小児に対しては,

欧米では!
歳以上の小児に適応があり, ベリナー

血管性浮腫発作時の治療は, 一般的には抗ヒスト*投与量は,単位-㎏で有効性と安全性が示

タミン薬, 副腎皮質ステロイド, エピネフリンがされている｡ 妊婦の場合, 国際的には安全性と有使用されている｡ 喉頭浮腫の進行が急激な場合は効性からもベリナート*は第一選択薬である｡

気管内挿管, 気管切開を要する場合もある｡ またわが国では小児, 妊婦に対する安全性は確立してステロイドや抗ヒスタミン薬は浮腫の進行を抑制いないため, 治療上有用性が危険性を上回ると判/ 012>?@A B)!CB 2D0*!EFG0HI 0JKE 02K 0)

断される場合に使用するとされる｡ ベリナート

る｡

の使用に当たっては特定生物由来製品であるた症例：)*歳代女性｡ 6年前に急性腹症で外科に入め他の血液製剤と同様に患者への説明と使用記録院した｡ 画像では十二指腸から小腸にかけて高度の保管が必要である｡

浮腫を認め, アニサキスによる腹痛と診断された｡

トラネキサム酸は皮膚症状, 腹部症状に対して適用され,入院後.日で症状は消失し, 退院した｡ 入院中顔!㎎"㎏を#時間ごとに静脈内投与す面腫脹あり, クインケ浮腫と考えられた｡ この入る｡ 喉頭浮腫では, $%& での管理が必要で, 必院以前にも同様の顔面腫脹の既往が数回あった｡

要に応じて気管内挿管, 気管切開を行い, 気道をその.年後, 腹痛出現したが, 症状が軽いため確保する｡

入院までは至らず, 症状も数日で自然消褪した｡
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その'年後, 右前腕の浮腫で皮膚科を受診した｡
経過中左右前腕の浮腫を繰り返すため血管性浮腫'か月に'回以上, 'か月に(日以上の発作期を疑われたが 345までは診断に至らなかった｡

間, 喉頭浮腫の既往歴の場合以下の投薬を検討す

さらに#年後, 強度の腹痛が出現し外科に入院る｡①した｡ 腹部理学所見で腹膜刺激症状があり, %7
トラネキサム酸：)*−!*㎎"㎏"+,-を'日.−/回に分けて服用する｡②

では小腸の拡張・壁肥厚と腹水貯留を認めた｡ 小腸捻転・小腸壊死, 汎発性腹膜炎が疑われ, 緊急

ダナゾール：初期投与量として01!㎎"㎏"

開腹手術が行われた｡ 術中所見は 78
9:;靭帯から+,- (最大0**㎎"+,-) を'か月, もし無効な**㎝の部位で!
*㎝にわたり肥厚した小腸を認めらば)**㎎"+,-を'か月, 更に無効ならば2**た｡ 壊死はなく捻転を整復し終了となった｡ その㎎"+,-を'か月投与する｡ この際, 血清補体後症状の再燃なく退院となった｡*) が参考になり, 正常化すれば値 (%2, %3!
症状抑制の目安となる｡

これまでの経過から繰り返す急性腹症と皮膚の突発性浮腫が関連する可能性があると考えられ,

0**㎎"+,-で有効ならばその後 **㎎"+,-

島根大学医学部附属病院皮膚科に紹介となった｡

を'か月, !
*㎎"+,-または **㎎"隔日へ減量精査にて %2, % <$=3 活性低値が認められた｡

する｡ 禁忌は小児, 妊婦, 授乳婦, 癌患者であ家族歴が無いため孤発性 345と診断された｡ ダる｡ 副作用として男性化, 肝障害, 高血圧, 脂ナゾール投与にて %2値, %3!*値の回復を認め,質以上, 多血症, 出血性膀胱炎が知られており,発作の出現も無くなった｡

定期的な肝臓機能検査などを行う｡ また長期にしかし, 本症例は比較的若年者であり, ダナ内服することで肝腫瘍出現の可能性があるため,ゾール長期投与による肝腫瘍発症の危険性もある

その必要性については症例毎に十分検討されるため, 約.年間の投与の後中止した｡ 中止によりべきである｡%3!*値は検出限界以下となり, しばらくして左!

"当院で経過観察をしている 345症例を提示す

前腕に血管性浮腫が出現した｡ 入院の上ベリナー
ト !
**単位を静注した｡ 速やかな浮腫の消褪を期待したが, 左前腕の浮腫は悪化がない程度で

=7c ='#h\]^_ `<#a ` 7b持続した｡ 翌日浮腫は残存するも症状の増悪が無

いため退院とした｡ 後日その後経過を本人に確認=$'#cde=Rf'=gh 

したところ, 通常週間ほどさまざまな部位に浮"%&の 情 報 に 関 し て は "%&情 報 セ ン タ ー腫が繰り返し出現してから自然に治まっていくと(+++,-./(0123,45) に詳しくまとめられている

いう経過なのだが, 今回はそれがなく非常に楽でので参照いただきたい｡ 診療可能登録医療機関は,あったとのことだった｡ その後も月に度ほど前

山陰では島根大学医学部附属病院皮膚科と鳥取県腕の浮腫が出現するが, その都度ベリナート

立中央病院救急科である｡ 現在, 島根県では筆者を投与しており同様の経過で症状は消褪している｡

らが知る限り6家系の計6人の患者が把握されて考察：本症例では, ダナゾール中止後 !"#$値いる｡ しかし海外の疫学調査結果による "%&のは継続して低値を示し, "%&の病態から考える有病率を考慮するとまだ診断のついていない患者と, 補体系の持続的活性化が推察される｡ 実際,がいると推定される｡ 血管性浮腫患者を診察した

月 に 度 程 度 に 四 肢 の 浮 腫 が出 現 し て い る ｡

ときには !7の検査をしていただき, 低値であれ"%&ガイドラインではベリナート の明確なば "%&疑いとなる｡ 現在本邦で使用可能な !'(予防的投与基準はない｡ 皮膚の浮腫のみであれば)*" 製剤はベリナート  のみで, 非常に高額

経過観察も選択されうるが, 既往に激烈な消化管な薬剤 ('8 #$$)
9あたり::7;<,$$) である｡ 診

浮腫があるため小発作の段階で活性化を止めると断とともに難病 (特定疾患) の申請を併せて行うの考えで !'()*" 補充する方針にしている｡ 今ことで患者の金銭的な不安も軽減することが出来後さらに厳重に経過を観察し, その効果を記録する｡ 本稿が "%&の診断の一助となれば幸いである必要があると考えている｡る｡!

) 堀内孝彦, 遺伝性血管性浮腫 ("%&) ガイドライン
改訂=$'
7年版の発表にあたって：補体, #
=：=
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#

遺伝性血管性浮腫の一症例：日救急医会誌, =<：='(=#,=$'=X) 堀内孝彦, 突発性浮腫への対応―遺伝性血管性浮腫=$'7>) ?@.A
A.1!&"BC3DE.F%BG33HI
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(
N.A
3O
3PQR /=;6) 岩本和真, 遺伝性血管性浮腫の全国実態調査：アレル
ギー, V$：=V(<=, =$''W) 永田 功ら, 喉頭浮腫による窒息で心肺停止となった("%&) の鑑別診断と治療：日本医事新報, 7#
7#：R<(R:, =$''Y) M0/-OC), アンギオテンシン変換酵素阻害薬によるS[3T-/1J
T-@日本語翻訳
血管神経性浮腫, MAJ
T-Z/版, 7：R$
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