総説

冠疾患誌 2008; 14: 168-171

超高齢者（80 歳以上）に対する冠動脈外科治療戦略とその成績
山口敦司

Yamaguchi A: Strategy and outcome of coronary artery surgery in elderly patients. J JpnCoron Assoc 2008; 14: 168-171

こととする．

I．はじめにII．冠動脈外科治療の概要「2005 年完全生命表」によると，日本の平均寿命（0 歳における平均余命）は，男 78.56 年，女 85.52 年で，世界最高冠動脈疾患の外科治療は冠動脈バイパス術がほとんど水準である．最近の平均寿命の延びに大きく寄与しているで，急性心筋梗塞の合併症（急性心筋梗塞の約 1％）としてのは，成人病，特に脳血管疾患の減少による中高年層の死知られている心室中隔穿孔や左室破裂などの症例は数字の亡率の改善であるとされている．ちなみに「2006 年人口動上では少ない．しかしながらこれらの急性心筋梗塞合併症

態統計月報年計の概況」によると，2006 年の死因順位別死は比較的高齢者に多い傾向があり，外科治療およびその後亡数の 1 位は悪性新生物（32 万 9198 人；30.4％），2 位は心の全身管理には苦慮することが多い．

疾患（17 万 2875 人；15.9％），3 位は脳血管疾患（12 万 8203

自治医科大学附属さいたま医療センターにおける（1989人；11.1％）であった． 心疾患は，1985 年に脳血管疾患に年〜2006 年まで）診療経験から得られた単独冠動脈バイパかわり第 2 位となり，その後も死亡数・死亡率ともに上昇

ス手術の年齢別症例数を図 1 に示す．全症例数は 1720 例で傾向を示している．平均寿命が延びたことにより，老年病

平均年齢は 65.1 歳であり，60 歳代から 70 歳代の症例が最の代表ともいえる動脈硬化性疾患の割合が増えた，というも 多 か っ た．75 歳 以 上 の 後 期 高 齢 者 の 症 例 は 244 例

皮肉な結果がここにある．

（14.2％），80 歳以上の超高齢者の症例は 64 例（3.7％）
で過去の平均寿命の延びとともに，日本は 1970 年に高齢あった．

化社会（高齢化率；65 歳以上の人口が総人口に占める割合

III．80 歳以上の冠動脈バイパス術の成績7〜14％）に，1994 年に高齢社会（同 14〜21％）になり，2007年には超高齢社会（同 21％〜）となった．
「高齢者数」の増【目的】
80 歳以上の高齢者における冠動脈バイパス術後加は，年金，医療，介護等により，国家全体での社会保障の手術・遠隔成績を検討した．

費負担を増加させることから，大きな社会問題となってい【方法】
1989 年 1 月 1 日から 2006 年 7 月 31 日に当院で 1720る．2008 年 4 月からは 75 歳以上の高齢者における保険診例の単独冠動脈バイパス術が施行され，そのうち 80 歳以療を 75 歳未満とは別枠に考える，後期高齢者保険診療と上の単独冠動脈バイパス術症例（64 例）を対象とした．図 2

いう概念が導入された．これらの保険診療上の問題は未だの年齢分布に示すごとく年齢は 80〜92 歳であった．1999

方向性が定められていないが，循環器診療における外科治

年以前の症例では人工心肺を使用していたが，人工心肺を療は，大掛かりな手術であるうえに術後合併症による入院使用しない心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）
を導入し期間が長くなることも多く，個々の保険診療点数が高点数た 2000 年以降の症例（40 例）
では全例 OPCAB であった．になることが多い．このような問題を抱えているなかで，64 例中電話による回答を得られた 61 例（95％）のデータを高齢者における外科治療を進めるうえでの社会的コンセンもとに遠隔成績を求めた．

サスを得るためには，高齢者の外科治療における特徴を踏【成績】
表 1 に示すごとく，男女比は 40：24 で女性の割合

まえ，高齢者独自の治療成績を明らかにし，個々の手術適が 37.5％と多く，左冠動脈主幹部病変が 44％と多い傾向に応を十分に議論してゆくことが要求される．

あ っ た．緊 急・準 緊 急 手 術 は 31％ を 占 め て い た．さ ら

ここでは，超高齢者における冠動脈疾患の外科治療ということで，超高齢者ならではの特殊性を中心として述べるに，脳血管障害の既往（19％）や Hb<10.0 の貧血（22％）の合併が多い傾向にあった．
手術後 30 日以内の手術死亡は 0％，在院死亡は術後 35

自治医科大学附属さいたま医療センター心臓血管外科（〒 3308503 さいたま市大宮区天沼町 1-847）

日・118 日に死亡した 2 例（3％）
であった．術後合併症は肺炎2例（3％）
のみであり，80 歳以上の高齢といえども脳梗― 168 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 168-171
㪐㪇㪇

討が十分にできないと考え，75 歳以上の後期高齢者症例

㪏㪇㪇を抽出し，75 歳未満の症例と比較検討した‫ڥײ‬঴ढ़ࡏՔ‫ؖ‬൉પ௫ฝࡏՔ

㪎㪇㪇

【方法】
上記と同様に 1989 年 1 月 1 日から 2006 年 7 月 31ඎ෽ࡏՔ㪍㪇㪇

日に当院で 1720 例の単独冠動脈バイパス術が施行され，

㪌㪇㪇
㪋㪇㪇

そのうち 75 歳以上の単独冠動脈バイパス術症例（244 例）
を㪊㪇㪇

対象とし，75 歳未満の 1476 例と比較検討を加えた．75 歳

㪉㪇㪇未満と 75 歳以上の高齢者との術前患者背景を表 2 に示す．

㪈㪇㪇【成績および考察】75 歳以上の高齢者における術前因子㪇䌾㪊㪐㪋㪇㪄㪋㪐

図1㪌㪇㪄㪌㪐㪍㪇㪄㪍㪐㪎㪇㪄㪎㪐の特徴として，女性の比率が高く，急性冠症候群などに伴㪏㪇䌾

各種疾患の年齢別患者数

う緊急・準緊急手術の比率が高いことが挙げられる．慢性呼吸器疾患は 75 歳以上で多かったが，糖尿病の比率は 75歳未満の症例で多かった．女性や緊急手術などの術前因子

㪈㪏は手術成績に直接的に影響することが知られており，表 3ᖚ⠪ᢙ䋨ੱ䋩 㪈㪍に示すとおり，実際の手術死亡率も 75 歳未満の 1.3％に対㪈㪋㪈㪉し，75 歳以上では 2.0％と若干高い値を示す結果となっ㪈㪇た．縦隔炎や脳梗塞などの術後合併症の発生率に関しては75 歳以上の群で若干高い傾向にあったが有意な差ではな㪏㪍

かった（表 3）．

㪋

バイパスの使用グラフト（表 4）では，左内胸動脈は両群

㪉

ともに 90％以上の症例で用いられていたが，2 番目以下の㪇

80818283848586888789909192

ᐕ㦂䋨ᱦ䋩

図2

年齢別患者数グラフトの使用法に差が認められた．75 歳未満の群では右内胸動脈・右胃大網動脈・橈骨動脈の使用率が高く，大伏在静脈の使用率が低かった．75 歳未満の症例では長期開存が良好とされている動脈グラフトの使用にこだわった

表 1 80 歳以上患者背景手術戦略の表れであったと考える．また OPCAB の頻度は75 歳以上の症例で 70.1％と多かったが，近年では 75 歳以n上の症例に対してはほぼ全例で OPCAB を選択している．

年齢（歳）

80〜92

男：女比40：24

NYHA >II36（56％）

が，90.2％／ 75.6％であったのに対し，75 歳以上ではそれ3 枝病変

45（70％）

ぞれ 72.1％／42.8％であった（図 3）．75 歳以上の症例につ左主幹部病変（>50％狭窄）
白血球高値（>12,000）

28（44％）

いては 10 年生存率が半分以下であることから，手術時の7（11％）

戦略としても遠隔期成績が良好であるとされている動脈グ

左室心機能低下（EF<40％）
緊急・準救急手術

920（14％）（31％）

ラフト使用にこだわる必要もなく，手術後の管理を簡略に術前 IABP 挿入
腎機能障害（Cr>1.5）

15（23％）

8（13％）

慢性閉塞性肺疾患

2（4％）

脳血管障害

12（19％）

では少なかった．このことからも左内胸動脈―左前下行枝貧血（Hb<10）

14（22％）の golden standard は崩すことなく施行することとして，2術前心房細動

4（6％）

番目以降のグラフト選択としては，高齢者においては動脈遠隔期成績をみると，75 歳未満では 5 年／10 年生存率すべく，より侵襲の少ない方法を選択すべきと考える．遠隔期死亡原因（表 5）の 1 番目に心原性死亡が挙げられる
が，その発生率は 75 歳未満の群と比較して 75 歳以上の群グラフトの多用にはあえてこだわる必要がないものと考える．反対の見地からいい換えれば，若くて 10〜20 年の遠塞・縦隔炎・周術期心筋梗塞などの合併は認められなかっ隔期成績にこだわる症例においては，動脈グラフトを積極た．これら症例の在院死亡率に関しては術前因子から換算的に多用すべきであろう．心原性死亡を除くと，75 歳未1）

が，当院の結果では 3％

満では悪性腫瘍が最も多かったのに対し，75 歳以上ではであった．累積生存率（1 年／ 3 年／ 5 年）は 90％／ 82％／腎機能障害・肺炎などの臓器障害による死亡が多かったこ

65％，心事故回避率は 91％／ 87％／ 81％であった．とが目立つ．このことからも高齢者においては OPCAB をすると 4％であると予測された

IV．75 歳以上の高齢者における冠動脈バイパス術の成績

第 1 選択とし，他臓器の障害が可及的に少なくなる方法を手術術式や周術期の管理において選択すべきと考える．

【目的】80 歳以上の症例ではデータが小さいため比較検― 169 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 168-171
虚血性心疾患患者背景

75 歳未満75 歳以上症例数1476244

平均年齢62.7±7.977.9±2.9

男女比1100：376

145：99

25.5％

40.5％

p<0.05

緊急・準緊急手術

272（18.4％）74（30.3％）

p<0.05

EF<0.4236（16.0％）45（18.4％）

n.s.

脳血管障害

89（6.0％）18（7.4％）n.s.

末梢血管疾患93（6.3％）12（4.9％）n.s.

慢性呼吸器疾患
糖尿病

19（1.3％）686（46.5％）

11（4.5％）88（36.1％）

p<0.05p<0.05高血圧863（58.5％）

135（55.3％）

n.s.

女性の比率

表3

虚血性心疾患75ᱦᧂḩ⚥Ⓧ↢ሽ₸表275ᱦએ਄












図3

表5

75 歳以上

死亡原因

1476

244







ⴚᓟ᦬ᢙ

10ᐕ↢ሽ₸
75.6䋦
42.8䋦

冠動脈バイパス術

遠隔期生存率冠動脈バイパス術

75 歳未満術後合併症

5ᐕ↢ሽ₸
90.2䋦
72.1䋦

75ᱦᧂḩ
75ᱦએ਄

術後合併症および手術死亡

症例数

R

術後遠隔期死亡の原因
75 歳未満75 歳以上心不全・不整脈

84（30.3％）

23（24.7％）

多臓器障害

13（4.7％）（5.4％）
5

脳梗塞

7（0.5％）

3（1.2％） n.s.

腎不全

24（8.7％）10（10.8％）

縦隔炎

16（1.1％）6（2.5％） n.s.

肺炎・感染症30（10.8％）

18（19.4％）

肺炎

5（0.3％）

3（1.2％） n.s.

脳梗塞

46（16.6％）（9.7％）
9

手術死亡率19（1.3％）5（2.0％） n.s.

悪性腫瘍

59（21.3％）

13（14.0％）

死亡原因

心不全・不整脈
多臓器障害

11412動脈瘤破裂
事故

4 1.4％）（（1.8％）
5（1.1％）
1

肺炎・感染症

3

1

老衰脳梗塞

12不明

表4虚血性心疾患

使用グラフト

75 歳未満75 歳以上Stroke Score

Age（60-69）
Age（70-79）

233.555
1.56p<0.05

Age（≥80）
Female Sex

p<0.05

EF<40％

1.5

1.5p<0.05

Emergency Surgery

52

p<0.05

Urgent Surgery

21.5

Prior CABG
Peripheral Vascular Disease

52

1.52

Dialysis or Serum Cr>2.042

COPD

1.5244

平均バイパス枝数3.092.76

左内胸動脈1418（96.1％） 229（93.9％）

n.s.

右内胸動脈

576（39.0％）79（32.4％）

p<0.05

右胃大網動脈590（40.0％）52（21.3％）

橈骨動脈384（26.0％）27（11.3％）

OPCAB 手術775（52.5％） 171（70.1％）（7.5％）
7Mortality Score

1476807（54.7％） 170（69.7％）12（4.3％）

表 6 AHA ガイドラインによる術前データからの手術危険率予測公式

症例数

大伏在静脈（7.5％）
7p<0.05

V．高齢者における冠動脈外科治療の戦略（Eagle ほか，2004）

アメリカ心臓協会（AHA; American Heart Association）
で発行しているガイドラインでは，術前因子による手術危険率を予測する公式が記載されている 1）．表 6，7 で示され呼吸器や腎臓などの他臓器の障害などを合併していること

た公式によると，高齢者・女性・緊急 / 準緊急手術・腎機が多く，おのずと術前の予想手術死亡率は高くなる．術後能障害・呼吸機能障害・閉塞性動脈硬化症などが術前の危脳梗塞の合併についても同様のことがいえる．ヨーロッパ

険因子とされているが，高齢者は年齢の因子だけでなく，心臓胸部外科学会の報告では，年齢別の手術死亡率が明ら― 170 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 168-171
表 7 AHA ガイドラインによる術前データからの手術危険率予測公式

OPCAB は人工心肺を使用しないことから，より低侵襲でTotal Scoreの経験でも，人工透析を必要とする症例や高齢者では術後術後臓器障害の合併が少なくなるといわれている．著者ら

Estimated Mortality

Postoperative Stroke

（％）

（％）

01

0.4
0.5

0.3
0.4

2

0.7

0.7

3
4

0.9
1.3

0.9
1.1

において有益であり，特に高齢者において死亡率を軽減

51.7

1.5いる4）．

6

2.2

1.97

3.3

2.88

3.9

3.59

6.1

4.5

107.7

≥6.5

1110.6

1213.7131417.7≥28.3の 経 過 が 良 好 で あ る た め，こ れ ら の 症 例 で は 好 ん でOPCAB を選択するようにしている．メタ解析によると
OPCAB は従来のバイパス術と比較してハイリスク症例させることに寄与しているとの報告が多く見受けられて超高齢者における手術戦略としては，他臓器障害を潜在的に有するものとして対応すべきで，できる限り手術侵襲を少なくして効率の良い治療効果が得られる方法を選択すべきであろう．その観点からすると超高齢者においてはOPCAB は第 1 選択とすべきで，その他の手技についても（Eagle ほか，2004）できる限り低侵襲を心がけることが肝要であろう．
文

図4括VI．総冠動脈バイパス術 年齢別病院死亡率（文献 2 より引用）

かにされており，図 4 の如く 50 歳代までは 1％であったのに対し 80 歳以上では 6.6％の手術死亡率であった 2）．
日本胸部外科学会の統計では冠動脈バイパス手術の全症例のうち，人工心肺を使用しない心拍動下冠動脈バイパ

献1）Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, Hillis LD, Edwards FH,
Hutter Jr AM, Ewy GA, Lytle BW, Gardner TJ, Marlow
RA, Hart JC, Nugent WC, Hermann HC, Orszulak TA:
ACC/AHA Practice Guidelines. ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery. —A
report of the American college of cardiology/American
heart association task force on practice guidelines—
www.americanheart.org e340-e347.
2）Keogh BE The European Association for Cardio-Thoracic
Surgery. —Database Report— www.e-dendrite.com
3）Kazui T, Osada H, Fujita H: Thoracic and cardiovascularsurgery in Japan during 2004. Annual report by the Japanese Association for Thoracic Surgery. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 54: 363-3864）Puskas J, Cheng D, Knight J, Angelini G, DeCannier D,
Diegeler A, Dullum M, Martin J, Ochi M, Patel N, Sim E,Trehan N, Zamvar V: Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: a meta-analysis and consensus statement from The 2004 ISMICS consensus conference. Innovations 2005; 1: 3-27

ス術（OPCAB）
が 約 60％ を 占 め て い る と さ れ て いる3）．

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