総説

冠疾患誌 2006; 12: 236-240

虚血性心筋症，虚血性僧帽弁閉鎖不全に対する
surgical reverse remodeling の効果
野村文一，磯村正

Nomura F, Isomura T: Effects of surgical reverse remodeling for ICM and IMR. J Jpn
Coron Assoc 2006; 12: 236-240

1．対I．はじめに象1997 年 3 月以降に左室形成術を施行した 202 例のう虚血性心筋症（ICM）
は拡張した左心室，著明な左室壁運ち，左 室 瘤 51 例 を 除 き，左 室 駆 出 率 30％ 以 下 で あ る

動異常，低駆出率，さらに多くは虚血性僧帽弁閉鎖不全

ICM 症例 144 例を対象とした．年齢は 61±9 歳，男 / 女は（IMR）を合併し，死亡および虚血イベントの危険性が高129/15，術前 NYHA は class III 93 例，class IV 51 例，カい．内科的治療の進歩にもかかわらずその 5 年生存率は悲テコラミン依存 35 例，ショック 6 例であった．術前状態は惨なもので（48％）1），この疾患群に対する外科治療は大きIMR の存在する例で明確に不良であった（表 1）．

な挑戦である．この低左心機能症例に対する手術は従来，

2．術前検査左室瘤に対する瘤切除から始まり，1980 年代には Dor2），ICM 化した左室ではもともとの akinesis の部位を同定す

Jatene3），Cooley4） らにより左室を形成する術式がとられることが困難なことも少なくないが，左室造影，心エコーるようになった．とくに Dor らは低左室機能例の ICM に（dyssynchrony を上手く同定できる speckel image，ドブ対して左室形成術が長期予後の改善に貢献すると報告しタミン負荷エコー），RI シンチ（quatitated gated SPECT）

5）

た ．さ ら に 末 期 的 ICM で は 合 併 す る 僧 帽 弁 閉 鎖 不 全に加え，MRI（ガドリニウム造影）により，viable な心筋，（MR）が心不全の増悪を来し，多くの場合外科的処置の対壁運動，心筋の厚さ，線維化，MR の状態などの多くの情象となる．本稿ではわれわれの経験を中心に，ICM と報が得られ，総合的に判断可能である．さらに，術中体外IMR に対する左室形成の意義と効果について述べる．

循環下にカラーキネシスやドップラーを用いた心エコーを行うことにより exclude する左室の部分を正確に同定し，II．低左心機能の発生機序左室形成の術式を選択し，僧帽弁形成術，cardiac resyn-左前下行枝（LAD）完全閉塞に伴う重篤な心筋虚血・壊死

chronization therapy（CRT）を含めた的確な術式を選択すは死に至ることも少なくない．心室瘤の場合には同部位のるようにしている．

梗塞によることが最も多く，繰り返し心不全を起こした

3．左室形成術り，血栓塞栓症が発生する場合や，また重症不整脈発生例

Dor らは左室瘤に対して心機能の回復および温存のためでは手術適応となることも少なくない．しかしながら，前壁中隔側にパッチを用いて形成する術式を考え，end-ICM 発症例では急性期には内科治療を受けており，LAD5）と 名 付 け，ventricular circular patch plasty（EVCPP）

領域の虚血あるいは経皮的冠動脈インターベンション

ICM に対しても用いている．これが一般的に Dor 手術と（PCI）などによる虚血治療後の同領域の無収縮（akinesis）呼ばれている．これは前壁中隔および心尖部の akinesis のが存在するために左室全体が経年的に拡張し，終末像とし強い症例に有効で，多くの ICM に対応できる．ところがて左室のびまん性 akinesis により心不全を繰り返すように前壁中隔に大きな akinesis 病変がある場合に Dor 手術を行なる（図 1）．したがって，多くの場合，ICM は LAD 領域

うと Fontan stitch（心室を縫縮するための巾着縫合）のたの akinesis，dyskinesis 後の慢性期に発生する虚血合併症

め長軸方向へ左室が短縮され，形態が円形になり，本来のである．

楕円形にはならず，収縮に対するエネルギー効率が悪く，心機能の改善に影響すると思われる．したがって，このような場合にはわれわれは前壁中隔を大きく長楕円形パッチ

葉山ハートセンター心臓血管外科（〒240-0116 神奈川県三浦郡葉山町下山口 1898-1）を用いて縫合する方法（septal anterior ventricular excluを用いている．開発した本法では前壁中sion; SAVE 法 6））― 236 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 236-240
表 1 虚血性心筋症に対する左室形成術（MR の有無による術前状態の相違， n=144）
MR+（44％）n=69
年齢（year）

MRn=75

P58±8（42-80） 59±10（29-75）

男/女63/666/9

NYHA class III/IV再手術

33/36
760/1520.0011

待機 / 緊急39/20

71/40.0001

Inotropes +/ショック

26/39
59/66
10.0005
0.03

三尖弁手術は 17 例に行った．不整脈に対する左室内冷凍凝固を 45 例に行った．術前後に大動脈バルーンパンピングによる循環補助が必要なほど重症であったのは 19 例存在した．また，緊急手術例は 24 例あり，そのうち多臓器不全に対し術後に左心補助装置を要したものは 1 例あった．病院死亡は待機症例で 4.5％，緊急症例で 29％であった．死因は心不全 10 例，不整脈（VT）
1 例であった．遠隔期 は 133 例 の 生 存 退 院 し た 患 者 の う ち 116 例 75％ がNYHA I〜II 度へ改善した．遠隔死亡例は心不全が 6 例，VT が 8 例，非心臓死が 4 例であった．内科的治療のみの
3 年生存率は 48％1），CABG のみでは 44〜53.5％である9，10）ことを考えると，左室形成術を行った症例での 5 年生存率は MR のある群では 64.7％，ない群では 76.2％と決して悪くない成績と考えられた．
6．まとめ
左室形成術の本質は左室容量を減少させ，左室の形態を正常化させることにあり，これにより低心機能が改善し，
図 1 虚血による左室の remodeling の発生機序
虚血部が大きく残存すると健常な心筋に負荷がかかり，経年的に心拡大を生じ，最終的にびまん性無収縮状態となる．

長期予後改善が期待できる例が少なからず存在することから，外科的適応術式を十分見極め，積極的な手術を行いうると考えている．
III．IMR に対する surgical reverse remodeling（左室形成）の効果

隔側に多くのマットレス縫合を置くため長軸方向の短縮が少なく，左室形態を正常近くに形成することが可能となIMR のメカニズムは，①乳頭筋断裂あるいは乳頭筋延る．これに類似して，パッチを用いずに自己の左室前壁を長による弁逸脱（Type II），②左室拡大に伴う弁輪拡大，7，8）

僧帽弁葉の apical tethering（Type I/IIIb）により生じるこ用いて行う overlapping 法を用いることもある．

4．合併手術とが心エコーの進歩で明らかになってきた．本稿では左室ICM に対する基本的な外科治療戦略は，まず完全血行の remodeling によって発生する IMR に対するわれわれの再建術（PCI ですでに虚血が改善されているもの，冠動脈外科的経験を中心に述べる．

バ イ パ ス 術（CABG）），僧 帽 弁 形 成 術（詳 細 は 次 項 に 譲

Levine らのグループ 11） は心筋梗塞後の左室のジオメトる），心室性不整脈に対する心室内冷凍凝固，さらには両リーの変化，すなわち乳頭筋が心尖部外側へ偏位すること

室ペーシング（CRT）を積極的に行うことである．

によって僧帽弁が引っ張られて（tethering hypothesis）
前5．結果尖後尖の弁接合が不良となることを示した．IMR では非左室形成術は Dor 手術 93 例，SAVE 手術 36 例，Batista

虚血性の MR の重症評価と異なり，逆流弁口面積が 0.2

手術 12 例，overlapping 手術 3 例の計 144 例．合併手術とcm2，逆流量が 30 ml で生命予後に影響を与えると報告さしての CABG は 120 例に行い，僧帽弁手術は 61 例（僧帽弁れている12）．

形成術（MVP）
46 例，僧帽弁置換術（MVR）
15 例）
，および
― 237 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 236-240

図 2 乳頭筋間縫縮術（PM-P）

表 2 施行手術（n=82）

1．対象および方法
2000 年 3 月から 2006 年 6 月までの虚血性心疾患患者のLVR+（n=37）

LVR（n=45）

年齢 67 歳（51〜86 歳），男 / 女は 68/14）．外科的戦略の基DorSAVE

141700

本は ICM に対するのと同様，①完全血行再建術（CABG），Batista

50② MVP（Physio-ring；2 サイズダウンすなわち 26〜28 mmの リ ン グ），③ 左 室 形 成 術（左 室 収 縮 期 末 期 容 積 >100Overlapping

10MVP/MVR/PM-P

33/2/844/1/0Semi rigid
Ring size

33
27±1.03927.6±1.9

TAP85

LV cryoablation
CRT（Bi-V pacing）

11700

うち grade 2 以上の IMR を認めた 82 例を対象とした（平均ml/m2 の場合），④両乳頭筋間が開大している場合には乳 頭 筋 間 縫 縮 術（papillary muscle positioning; PM-P（図13）），⑤壁運動上 dyssynchrony を認める場合には CRT/2）

CRTO を行う方針としている．全 82 例の NYHA class III
は 34 例，class IV は 24 例，バイパスグラフトは平均 2.8 本であった．
IMR の重症評価で混乱が生じる一因は IMR の重症度がMVP, mitral valve plasty; MVR, mitral valve replacement; PMP, papillary muscle positioning; TAP, tricuspid valve annuloplasty; LV, left ventricular; CRT, cardiac resynchronization
therapy

前負荷，後負荷によって大きく影響されることである．一般に tenting area や concavity are が大きいほど，coaptation depth（tenting height）が深いほど IMR の程度は重症認める例では CRT/CRTO を含めた的確な術式を選択するであるといえるが，われわれが最終判断のよりどころにしように工夫している．
果（表 2）ているのは術中体外循環による前負荷軽減・増大試験（vol-3．結14）
であり，これによ
ume reduction, and volume load test）

82 例全例バイパス手術を受け，僧帽弁手術も受けた上り MR の部位，変化を評価し，2 サイズ小さめの Physio-で，左室形成術施行群 37 例と非施行群 45 例とを検討しring を用いて弁形成を行っている．

た．左 室 形 成 術 は Dor 手 術 14 例，SAVE 手 術 17 例，2．合併手術

Batista 手 術 5 例，overlapping 1 例 で，MVP は 77 例，術前の精査のうえ，左室造影，心エコー（dyssynchrony

MVR は 3 例であった．さらに PM-P を 8 例に付加した．三を上手く同定できる speckel image，ドブタミン負荷エ尖弁手術は 13 例に，心室内冷凍凝固を 11 例に行い，両室コー），RI シンチ（quatitated gated SPECT）に加え，MRIペーシング（CRT）を 7 例に行った．

（ガドリニウム造影）により，心筋の viability，壁運動，心遠隔成績では 5 年生存率は左室形成術施行群では筋の厚さ，線維化などの多くの情報を得，どの左室形成術71.2％，左室形成非施行群では 92.4％と満足できるものでにするか総合的に判断し，前項のごとく予想している．さあった．さらに MR の残存・再発回避率については，左室らに，術中体外循環下にカラーキネシスを用いた心エコー形成施行群 88.2％，左室形成非施行群 94.2％で，全体でのを行うことにより exclude する左室の部分を正確に同定

4 年間での MR 回避率は 90.6％と満足できるものであっし，最終的に術中に左室形成の術式を選択し，両乳頭筋間た．MR の残存または再発は 82 例中 6 例に認めた．左室形の開大している症例では PM-P を，また dyssynchrony を成術施行群の MR 残存 4 例のうち，僧帽弁形成術を施行せ― 238 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 236-240

ず PM-P のみ行った 2 例は grade 2 → grade 2，grade 0 →有効な治療法として行われ始めている．
最後に，ICM ならびに IMR には左室形成術により低心grade 2 と不変か増悪した．
4．まとめ

機能が改善し長期予後が期待できる症例が少なからず存在

完全血行再建術を前提として，2 サイズ小さめの Physio-することから，われわれは外科的適応術式を十分見極めた

ring を用いた僧帽弁形成術は IMR に対して良好な遠隔成上での積極的な手術は行いうると考えている．

績をもたらすと考えられ，さらに心拡大を伴う ICM に伴った IMR に対しては左室形成術が有効で，乳頭筋間が文開大している場合には PM-P を併用することが左室の形態をより楕円形にできる可能性があり，左室のさらなる remodeling による MR の再発を軽減できると期待される．
IV．考案

左室形成術と IMR，さらには PM-P などを行うに当たり，心停止下に CABG，MVP を施行した後，心拍動下に左室形成術を施行することにより，心停止時間を短縮させることが可能になり，さらに用手的に左室壁の動きを触診し exclude できる範囲を正確に判断することが重要である．
こ れ ま で の 報 告 例 で は Dor ら5） の akinesis 51 例，Menicanti ら15）の 46 例，Calafiore ら16）の 45 例の病院死亡率は 10％，15％，4.2％で，5 年生存率はそれぞれ 45％，63％，78％ で あ っ た．わ れ わ れ の 144 例 で は 病 院 死 亡8.3％，遠隔期の 5 年生存率は MR+ 群 64.7％，MR- 群で76.4％であった．
左室形成術の意義は外科的に左室容積を減少させ，左室の形態を正常化させることにあり，これが tethering の軽 減 に 役 立 ち，MR の 再 発 防 止 に 貢 献 し う る．1984 年
Guilmet が考案した overlapping 法 7） も，2002 年に松居ら8） が改変した左室形成術として行われている．また近年，両心室ペーシング（CRT）により中隔・後壁の同期を行うことによって左室の拡張を改善，心機能が改善されればMR の改善もあることが適応例では示されるようになった．また，MR に対しては，2 サイズ小さめのリングを用いる MVP で，左室形成の適応とはならない程度に拡張した心機能の低下した左室に対して心機能の改善が示される例も少なくない．さらに，両乳頭筋間の開大した症例ではtethering 改善のため乳頭筋間を縫縮する方法（PM-P）
が心室の reshape に役立ち，MR の再発を軽減，予防できると期待される．
IMR に対する付加手術に関しては，われわれの方法以外にも種々の手法が提唱されているが，いずれも遠隔成績待ちである．すなわち，①新しいリング（Geoform ring，Carpentier-MacCarthy-Adams ring），②弁葉に対する手，③術（前尖または後尖を拡大し接合面を大きくする17，18））
腱索に対する手術（二次腱索の chordal cutting19）），④乳頭筋あるいは左室後壁に対する手術（後乳頭筋を弁輪へつり，⑤左室の reshape および拡上げる20），乳頭筋 sling 法 21））
大防止（CorCap または Acorn）などである．これらの新しい手法が左室機能改善のため，また MR 再発防止のために

献1）Lytle BW: The role of coronary revascularization in thetreatment of ischemic cardiomyopathy. Ann Thorac Surg
2003; 75: S2-S52）Dor V, Kreitmann P, Jourdan J: Interest of ‘physiological’closure（Circumferential plasty on contractile area）of left
ventricle after resection and endoarterectomy for aneurysm or akinetic zone; comparison with classical technique
about 209 left ventricular resection. J Cardiovasc Surg
1985; 26: 73-803）Jatene AD: Left ventricular aneurysmectomy. Resectionor reconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 89: 3213314）Cooley DA: Ventricular endoaneurysmorrhaphy: a simplified repair for extensive postinfarction aneurysm. J CardSurg 1989; 4: 200-2055）Dor V, Sabatier M, Di Donato M, Montiglio F, Toso A,Maioli M: Efficacy of endoventricular patch plasty in large
postinfarction akinetic scar and severe left ventricular dysfunction: comparison with a series of large dyskineticscars. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 50-596）Isomura T, Suma H, Horii T, Sato T, Kobashi T, Kanemitsu
H, Hoshino J, Hisatomi K: Left ventricle restoration inpatients with non-ischemic dilated cardiomyopathy: risk
factors and predictors of outcome and change of mid-term
ventricular function. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:684-6897）Guilmet PD, Popoff G, Dubois C, Tawil N, Bachet J, Goudot
B, Guermonprez JL, Brodaty D, Schlumberger S: Nouvelletechnique chiruegicale pour la cure des aneveysmes duventricule gauche: l anevrysmoplastite en paletot Resultats preliminaries. Arch Mal Coeur Vaiss 1984; 77: 953-9588）Matsui Y, Fukada Y, Suto Y, Yamauchi H, Luo B, MiyamaM, Sasaki S, Tanabe T, Yasuda K: Overlapping cardiac volume reduction operation. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;
124: 395-3979）Yamaguchi A, Ino T, Adachi H, Murata S, Kamio H, Okada
M, Tsuboi J: Left ventricular volume predicts postoperative course in patients with ischemic cardiomyopathy. Ann
Thorac Surg 1998; 65: 434-43810）Kim YH, Czer LSC, Soukiasian HJ, De Robertis M,
Magliato KE, Blanche C, Riassi SS, Mirocha J, Siegel RJ,
Kass RM, Trento A: Ischemic mitral regurgitation: revascularization alone versus revascularization and mitralvalve repair. Ann Thorac Surg 2005; 79: 1895-1901
11）Levine RA, Hung J, Otsuji Y, Messas E, Liel-Cohen N,Nathan N, Handschumacher MD, Guerrero JL, He S,Yoganathan AP, Vlahakes GJ: Mechanistic insights intofunctional mitral regurgitation. Curr Cardiol Rep 2002; 4:
125-12912）Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik
AJ: Ischemic mitral regurgitation: long-term outcome and― 239 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 236-240
prognostic implications with quantitative Doppler assessment. Circulation 2001; 103: 1759-1764
13）Irie H, Isomura T, Nomura F, Horii T, Hoshino J, MakinaeH: Novel left ventriculoplasty for nonischemic dilated cardiomyopathy with functional mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 233-23514）Isomura T, Suma H, Horii T, Sato T, Kikuchi N: Partial
left ventriculectomy, ventriculoplasty or valvular surgery
for idiopathic dilated cardiomyopathy: the role of intraoperative echocardiography. Eur J Cardiothorac Surg
2000; 17: 239-245
15）Menicanti L, Di Donato M, Frigiola A, Buckberg G,
Santambrogio C, Ranucci M, Santo D, the RESTORE
Group: Ischemic mitral regurgitation: Intraventricular papillary muscle imbrication without mitral ring during left
ventricular restoration. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;
123: 1041-105016）Calafiore AM, Gallina S, Di Mauro M, Gaeta F, Iaco AL,
D Alessandro S, Mazzei V, Di Giammarco G: Mitral valve
procedure in dilated cardiomyopathy: repair or replace-ment? Ann Thorac Surg 2001; 71: 1146-115217）Dobre M, Koul B, Rojer A: Anatomic and physiologic correction of the restricted posterior mitral leaflet motion inchronic ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2000; 120: 409-41118）Kincaid EH, Riley RD, Hines MH, Hammon JW, Kon ND:Anterior leaflet augmentation for ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2004; 78: 564-56819）Messas E, Guerrero JL, Handshumacher, MD, Conrad C,
Chow CM, Sullivan S, Yoganathan AP, Levine RA: Chordal
cutting: a new therapeutic approach for ischemic mitral
regurgitation. Circulation 2001; 104: 1958-1963
20）Kron IL, Green GR, Cope JT: Surgical relocation of the posterior papillary muscle in chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 600-60121）Hvass U, Tapia M, Baron F, Pouzet B, Shafy A: Papillarymuscle sling: a new functional approach to mitral repair inpatients with ischemic left ventricular dysfunction andfunctional mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2003; 75:
809-811― 240 ―