2020 Vol. 31 No. 3● ガイドライン

下肢静脈瘤に対するシアノアクリレート系接着材による血管内治療のガイドライン
1

2

巧 ，八巻

3

6

7

望 ，諸國眞太郎 ，菅野 範英 ，

広川 雅之 ，佐戸川弘之 ，八杉小野澤志郎 ，小畑 貴司 ，白杉
杉山

●要

11

4

5

8

9

10

12

真

悟 ，保科 克行 ，孟隆 ，伊藤 孝明 ，
13

約： シアノアクリレート系接着材による血管内治療（cyanoacrylate closure: CAC）は，熱焼灼およびTLA麻酔を用いないnon-thermal non-tumescent（NTNT）治療の1つで，わが国では2019年にVenaSealク
ロージャーシステムがCACとして初めて保険認可された．本ガイドラインは，CACを安全かつ適切に施行するために，日本静脈学会ガイドライン委員会が中心となって血管内焼灼術に精通した専門医集団によって作成された．CACの適応は有症状の一次性静脈瘤であり，シアノアクリレート系接着材に対するアレルギー歴は禁忌となる．CAC特有の合併症としてシアノアクリレートに対する遅延型過敏症あるいは異物反応による“phlebitis” が6.3%に認められる．一次性下肢静脈瘤の治療は，CACの導入によりさらに低侵襲化すると期待されるが，長期成績は不明であり，今後はエビデンス，経験の蓄積を行っていく必要がある．
●索引用語：下肢静脈瘤，シアノアクリレート，血管内治療，グルー治療，血管内焼灼術
静脈学2020; 31(3): 141–152

るため，低濃度大量局所浸潤麻酔（tumescent local an-

はじめにesthesia: TLA）が必要であり，TLA 浸潤時の疼痛や皮下

現在，わが国では血管内焼灼術（endothermal abla-

出血などの合併症が問題となってきた

1–3）．これに対し，

tion: ETA）が伏在型静脈瘤の標準的外科治療となって

欧米では熱焼灼および TLA 麻酔を用いない non-thermal

いる．しかし，ETA は熱による静脈の焼灼・閉鎖であnon-tumescent（NTNT）治療と呼ばれる，より低侵襲な4）

血管内治療が開発されている ．代表的な NTNT 治療の 1 つがシアノアクリレート（cyanoacrylate: CA）系接1

お茶の水血管外科クリニック
福島県立医科大学心臓血管外科
3
愛媛大学心臓血管外科
4東京女子医科大学東医療センター形成外科
5
兵庫医科大学皮膚科
6
杏林大学医学部放射線科
7
金沢医科大学氷見市民病院胸部心臓血管外科
8横浜旭中央総合病院血管外科
9
諸國眞太郎クリニック
10
東京都保健医療公社大久保病院外科
11
広島逓信病院外科
12
東京大学血管外科
13横浜南共済病院心臓血管外科
受付：2020 年 8 月 3 日
受理：2020 年 8 月 3 日
doi: 10.7134/phlebol.20-20

着材（医療用材料のため “材”）による血管内治療（cya-2noacrylate closure: CAC）であり，糊（glue）を意味す
るグルー治療とも呼ばれる．2015 年に VenaSeal Closure
System（Medtronic, Minneapolis, USA）が CAC として初
めて米国食品医薬品局（Food and Drug Administration:
FDA）に認可されている．わが国でも2019 年に同製品が VenaSeal クロージャーシステム（以下ベナシール）
として保険収載された．
CAC は ETA 同様，血管内治療ではあるが，その適応や禁忌，手技は若干異なっている．また，CAC 特有の合併症もあり，安全に手技を施行するためにはCA 系接着材の特性にも精通していなければいけない．わが国で
141

静

脈

は既に ETA に関して evidence based medicine（EBM）に基づいた診療ガイドライン

学USA）に買収され，現在は同社によって製造・販売さ5）が作成されており，本来れ，2019 年時点でベナシールは世界56 か国で使用されは CAC に関しても EBM に基づいたガイドラインを作成ている．その他のCAC として VariClose（Biolas Health

するべきである．しかし，CAC は歴史が浅いため未だ

Inc., Ankara, Turkey），VenaBlock（Invamed, Ankara,

十分なエビデンスは集積されておらず，わが国では保険

Turkey），Venex（Vesta Medical, Ankara, Turkey）が発売

収載後日も浅く十分な経験を持つ医師も存在しない．そされており，いずれもトルコ製であることから “Turkishのため，日本静脈学会ガイドライン委員会が中心となっglue” と呼ばれている．Turkish glue はベナシールに比べて ETA に精通した専門医集団の協議に基づくコンセン

粘度が低く，重合時間が短いCA を使用し，連続的に注

サスをまとめ，本ガイドラインを作成した．今後，わが入を行うのを特徴としている．わが国では2019 年 12 月

国での経験症例数が増え，十分なエビデンスが集積されにベナシールが保険収載されている．

た時点で，本ガイドラインは適宜，追加・修正していく

シアノアクリレート系接着材とは予定である．
歴CA 系接着材は 1940 年代に開発された有機化合物で史ある CA を主成分とし，瞬間接着剤として幅広く使用さ最初の CAC は，米国の放射線科医 Raabe らが 2007

れている．CA はモノマーの状態では粘性の低い液体だ

年に設立した Sapheon 社によって開発された．当時，が，陰イオン（アニオン），とくに水の水酸化物イオン

Raabe は CA 系接着材による動脈系の血管内治療を行っに接触すると急速に重合してポリマーを形成，硬化するていたが，“If glue can be used for a wide range of vascu-（CN）
COOR であり，（Fig. 1） ．CA の構造式は CH2=C

lar embolizations, why canʼt we just glue the GSV shut?”

側鎖のアルキル基（R）によってその性質が大きく異なと考え，下肢静脈瘤治療に最適な粘度，重合速度およる．アルキル基は一般式が CnH2n+1–で，炭素数によってび硬化後の柔軟性を備えた CA 系接着材と注入システム

命名され，代表的なものとしてメチル基（n=1）
，エチ

6）

21）

7,8）

ル基（n=2），ブチル基（n=4），オクチル基（n=8）等の後，ドミニカ共和国でヒトへの臨床応用ための予備的がある．アルキル基の炭素数が少ないほど接着力が強（Sapheon Closure System）を開発した ．動物実験な研究（feasibility study）を行い9–11），2011 年に n-ブチ

いが，生体内で高い重合熱が発生し22），急速に分解さルシアノアクリレート（n-butyl-2-cyanoacrylate: NBCA）

れ毒性が強いホルムアルデヒドを発生，分解物によりを主成分とした医療用接着材と注入用のガン，PTFE 製

炎症反応や創傷治癒遅延を起こす

カテーテルをキットにした VenaSeal Sapheon Closure

用には炭素数が多く構造式が複雑なブチル CA やオクチ

System を発売し，欧州 CE マークを取得した．欧州で

ル CA がおもに使われている．CA の安全性に関しては，

12）

23）

．そのため，医療の市販後多施設前向き研究 “eSCOPE study” ，2013 年

CA のシアン基（–CN 基）は化学的に安定しておりシアから米国で高周波焼灼術とのランダム化比較試験（ran-

ン化水素（HCN）を発生せず，メチル CA，イソブチル

13–18）

domized controlled trial: RCT）“VeClose study”

が行

CA および NBCA が in vitro 試験で変異原性を示している

われ，2015 年にベナシールは FDA に認可された．2015

が，発がん性はないとされている

年からは米国で市販後臨床研究である “WAVES study”
が行われた

．

CA 系接着材の医療への応用は，ベトナム戦争で兵士

19,20）．その間，Sapheon 社は Covidien 社にの止血のためにスプレー型 CA 系接着材が使用されたの

買収，Covidien 社 は Medtronic 社（Minneapolis, Minn,

Fig. 121）が最初である24）．その後，創傷癒合や止血，胃静脈瘤

シアノアクリレートの構造式とアニオン重合

モノマーは陰イオン（アニオン）と接触して急速にアニオン重合する．
R: アルキル基 .

142

2020 Vol. 31 No. 3や脳動静脈奇形に対する血管内治療等に広く応用されて満の場合，症状は軽症であることが多く，適応の十分ないる（Table 1）．わが国では胃静脈瘤に対してNBCA が検討が必要である．また，静脈径が 4 mm 以上でも弁不認可されており，それ以外の血管塞栓術においては適応全が存在しない，あるいは弁不全の範囲が限局的である

外使用となるが，実際は日常的に広く臨床使用されてい場合は，ETA と同様に CAC の適応とはならない

る

25）

．

31）

．

禁忌と慎重適応適応

CAC の禁忌と慎重適応も基本的に ETA と同じであ5）

CAC は伏在型静脈瘤の治療法の 1 つである．したるが ，CAC 特有の禁忌・慎重適応がある（Table 3）．

がってその適応は ETA と同様に有症状の一次性静脈CAC では，注入された CA に対する遅延型過敏症が報告

5）29,32–36）

瘤である（Table 2） ．対象となる静脈は大伏在静脈されている（great saphenous vein: GSV）および小伏在静脈（small

レルギー歴は禁忌となる

26）

26,37）．医療分野以外でも，CA，不系接着材はまつ毛エクステンションや一部の人工爪の施に関しては少数例の報告しかなく，伏在術時，かつらの固定等に使用されている．CA 系接着材

筋膜上の浅在性の静脈に対する CAC は，術後疼痛や日に対するアレルギー歴がない場合でも，職業的にCA に

常生活，仕事への復帰期間には影響がないと報告されて繰り返し暴露されるまつ毛エクステンションや人工爪

saphenous vein: SSV）である
全穿通枝

いるが

．前副伏在静脈19,27）．そのため，CA 系接着材に対するア

27,28）

19），術後 phlebitis（静脈炎とは異なる，合併症のの施術者はCA に感作されている可能性があり

38）

，慎重

項を参照）が有意に増加し29）適応となる．さらに，アレルギー体質，すなわち CA 以の危険性が指摘されている

30）．これらの静脈に対する外の薬剤や食物に対する複数のアレルギー歴を持つ症例

CAC はエビデンスが乏しく，現時点では積極的な適応や，現在まで報告例はないが，CA の分解産物であるホ，肉芽腫による皮膚穿孔

26）

上，最

ルムアルデヒドに対するアレルギー，いわゆるシックハ

大径 12 mm 以下までが適応であるが，CA を追加注入すウス症候群の既往にも注意が必要である．その他，オーることによって静脈径 20–30 mm まで治療可能であった

ストラリア静脈学会のコンセンサスドキュメントとはならない．静脈径に関しては，添付文書との報告もある

19,29）

39）で．静脈径が細くてもデバイスが挿入は活動性あるいは治療抵抗性の全身性炎症疾患・自己免可能であればCAC は施行できるが，静脈径が4 mm 未疫疾患（膠原病）
・肉芽腫性疾患・アレルギー（血管炎，マスト細胞症，サルコイドーシス，全身性エリテマトー

Table 1 医療用シアノアクリレート系接着材

デス，アトピー，全身型抗好中球細胞質抗体（ANCA）

商品名

シアノアクリレートの種類

関連血管炎等）が禁忌とされており，本ガイドラインでアロンアルファ A「三共」

エチル 2-シアノアクリレート

は慎重適応とした．また，注入されたCA は異物としてダーマボンド2-オクチルシアノアクリレート

ロイコサンアドヒーシブ
皮膚用接着剤

2-オクチルシアノアクリレート

体内に長期間残存するため感染のリスクがあり，うっ滞

ヒストアクリルn-ブチル-2-シアノアクリレート

TRUFILL n-BCA Liquid
Embolic System

n-ブチル-2-シアノアクリレート

VenaSeal クロージャー
システム

n-ブチル-2-シアノアクリレート

性潰瘍に感染を合併している場合や蜂窩織炎を伴う場合

n-ブチル-2-シアノアクリレート

は CAC を行うべきではない．
ETA の慎重適応である深部静脈血栓症（deep veinthrombosis: DVT）の既往，若年者，多発性あるいは再Table 3 シアノアクリレート系接着材による血管内治療特有の禁忌と慎重適応Table 2 シアノアクリレート系接着材による血管内治療の適応

禁忌：

適応：有症状の一次性下肢静脈瘤
対象静脈 *：大伏在静脈，小伏在静脈・シアノアクリレート系接着材に対するアレルギー歴
慎重適応：

以下の静脈は CAC 施行可能だが，十分なエビデンスが存在しない・下肢蜂窩織炎を合併している場合

・前副伏在静脈・感染を合併しているうっ滞性潰瘍症例

・穿通枝

・活動性あるいは治療抵抗性の全身性炎症疾患・自己免疫疾患（膠原病）・肉芽腫性疾患・アレルギー・伏在筋膜上の浅在性の静脈* 静脈径が 12 mm を越える場合，弁不全が存在しない・弁不全の・シックハウス症候群の既往範囲が限局的である場合は除く．
CAC: シアノアクリレート系接着材による血管内治療．

・まつ毛エクステンションや人工爪の施術者

143

静

Fig. 2

脈学

Venaseal クロージャーシステム

発を繰り返す表在静脈血栓症（superﬁcial vein thrombosis: SVT）および先天性・後天性血栓性素因は，CAC においても慎重適応である．しかし，現在までにCAC 術後の症候性 DVT および肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism: PTE）の報告はなく

9,12,13,19,27,29,40–45），また，その閉塞機序から考えても血栓性合併症の発生頻度は
ETA より低いと考えられる．将来的にこれらの症例に対して ETA よりも CAC が推奨される可能性はあるが，現時点ではエビデンスがないため推奨はできない．
Fig. 3

治療の実際デリバリーカテーテル先端の star image

デリバリーカテーテル先端には空気を含んだ小管腔が存在し，エ
コー短軸像で star image を呈する（白矢印）.

2020 年 5 月現在，わが国で唯一認可を受けている
CAC であるベナシールによる治療の実際について解説する．基本的にわが国および米国のベナシールの添付文
書で先端から3 cm と 85 cm の部位にマークが存在する．

26,37）に則っているが，わが国での実情に即して若干デリバリーカテーテルの先端には空気を含んだ小管腔の改変を加えている．

が存在し，エコー短軸像で観察すると “star image” と呼1. 術前準備

ばれるエコー像を呈する（Fig. 3）．デリバリーカテーテ

手技は超音波ガイド下に行うので，超音波検査装置

ルの充塡容量は 1.3 mL で，1 回引き金を引くと約 0.1 mLと 7.5 MHz 以上のリニア型高周波プローブを準備する．

の接着材が注入される．キットに付属する接着材の量はベナシールのキットには静脈アクセスのためのイントロ

5 mL で，約 90 cm の静脈の治療が可能である．

デューサーシース（以下シース）は含まれておらず，米3. 接着材のプライミング
器械台にベナシールのセットを展開する．接着材は国の添付文書では 5 Fr マイクロアクセスキットの使用が推奨されている37）．しかし，わが国では ETA において水に触れると硬化するため，器械台は，接着材，ガン，

一般的にシースが使用されてきたため，本ガイドライン

デリバリーカテーテルを準備するドライエリアと，インでは 7 cm あるいは 11 cm の 7 Fr シースを使用した方法を

トロデューサ，ガイドワイヤを準備するウエットエリア

紹介する．患者は GSV では仰臥位，SSV では腹臥位とに分けることが望ましい．まず最初にディスペンサー

し，パルスオキシメータ，自動血圧計，心電図モニター

チップを装着した3 mL の注射器に空気が入らないようで動脈血酸素飽和度，血圧，心電図をモニターする．

に接着材をゆっくり吸引する．この際，治療予定の静2. VenaSeal クロージャーシステム

脈長に対して十分な量の接着材を吸引しておく．例え

滅菌された CA 系接着材，ディスペンサーガン（以下ば 30 cm の GSV を治療する場合，約 1.0 mL の接着材がガン），デリバリーカテーテル，イントロデューサ（デ必要で（Table 4），デリバリーカテーテル充塡に必要なリバリーカテーテル挿入のためのアウターカテーテル），

1.3 mL を加えると 2.3 mL 以上が必要となる．接着材をダイレータ，ガイドワイヤがベナシールのセットに含ま充塡した注射器にデリバリーカテーテルを接続，次にれている（Fig. 2）．デリバリーカテーテルは全長 91 cm

注射器とガンを接続し，ガンの引き金を引いて接着材を
144

2020 Vol. 31 No. 3

デリバリーカテーテル先端から 3 cm のマークまでプライヤに沿って SFJ（SPJ）まで進める．

イミングする．ガイドワイヤ，イントロデューサ，ダイ③ガイドワイヤおよびダイレータを抜去して，生理食塩

レータはウエットエリアの器械台で生理食塩液をフラッ液でイントロデューサをフラッシュし，注射器はそのシュしておく．

ままにしておく．

4. 手技④超音波ガイド下にイントロデューサの先端を SFJ①穿刺部に局所麻酔を施行し，超音波ガイド下に留置針（SPJ）末梢側に置き，穿刺部のマーカーに従ってインで静脈を穿刺，シースを挿入する．

トロデューサを 5 目盛（5 cm）抜去する．

②セットに付属の J 型ガイドワイヤを伏在大腿静脈接合⑤生理食塩液フラッシュ用注射器を取り外してプライミ部（sapheno-femoral junction: SFJ）または伏在膝窩静

ングしたデリバリーカテーテルをイントロデューサに脈接合部（sapheno-popliteal junction: SPJ）末梢側ま挿入し，85 cm のマークまで進めて，イントロデュー

で挿入後，イントロデューサとダイレータをガイドワ

サをさらに 5 cm 抜去する（この時点で，イントロ
デューサ先端は SFJ（SPJ）から 10 cm 離れている．
）（Fig. 4A）．

Table 4 治療に必要な接着材の量
治療静脈長 *（cm）

注入回数

必要な接着材量
（mL）

10

3

0.3

#

充塡接着材量（mL）⑥デリバリーカテーテルをイントロデューサに完全に挿$入して，ロックする（この操作でデリバリーカテーテ
ルがイントロデューサ先端から 5 cm 突出する）
（Fig.

1.6

20

6

0.6

1.9

30

10

1.0

2.3

40

13

1.3

2.6

50

16

1.6

2.9

60

20

2.0

3.3

4B）
．
⑦超音波ガイド下にデリバリーカテーテル先端の位置を
SFJ（SPJ）から 5 cm 末梢側に調整する．
⑧患者の体位を水平にし，超音波検査の短軸像でデリバ
リーカテーテル先端の star image を見つけ，その中枢

70

23

2.3

3.6

80

26

2.6

3.9

側 2–3 cm の部位で，GSV（SSV）を超音波プローブ

90

30

3.0

4.3

（以下プローブ）で圧迫して閉鎖する．

* 深部静脈接合部からの長さ⑨ガンの引き金を完全に引き，3 秒間保持し（この操作#

深部静脈接合部の 5 cm 遠位部から治療を開始し，最初の 1 cm に
0.2 mL, その後 3 cm 毎に 0.1 mL ずつ注入した場合で計算$治療に必要な接着材量にデリバリーカテーテル充塡に必要な1.3 mL を加えた量

Fig. 4で接着材が 0.1 mL 注入される），直ちに 1 cm イントロ
デューサを抜去，再度，ガンの引き金を引き，さらにデリバリーカテーテル先端位置の調整

A. デリバリーカテーテルをイントロデューサに 85 cm のマークまで挿入し，イントロデューサとデリバリーカテーテルを一緒に 5 cm 抜去する．
B. デリバリーカテーテルを完全に挿入し，イントロデューサとロックする．
SFJ, 伏在大腿静脈接合部；SPJ, 伏在膝窩静脈接合部 .

145

静

Fig. 5

脈学

接着材による静脈閉塞

A. SPJ（SFJ）の閉塞方法：①接着材を 0.1 mL 注入→②イントロデューサを 1 cm 抜去→③接着材を 0.1 mL 注入→④イントロデューサを 3 cm 抜去→⑤プローブと手で静脈を3 分間圧迫する．
B. 末梢側の閉塞方法：①接着材を 0.1 mL 注入→②イントロデューサを 3 cm 抜去→③プ
ローブと手で 30 秒間静脈を圧迫する．
SFJ, 伏在大腿静脈接合部；SPJ, 伏在膝窩静脈接合部 .

3 cm イントロデューサを抜去したら，短軸方向に置ようにする（Fig. 6A）．

いたプローブともう一方の手でGSV（SSV）を 3 分間

⑬そのまま接着材の注入を繰り返し，イントロデュー

圧迫する（Fig. 5A）．

サの 6 cm（11 cm シースの場合は10 cm）の目盛りが⑩ 3 分間圧迫後，超音波検査の短軸像でデリバリーカ

見えたら，最後の接着材注入と 30 秒間の圧迫を行う

テーテル先端のstar image を見つけ，その中枢側で（Fig. 6B, C）．

GSV（SSV）をプローブで圧迫し，ガンの引き金を⑭最後の圧迫終了後，イントロデューサーとデリバリー

引いて接着材を注入，イントロデューサを 3 cm 抜去

カテーテル，引き続いてシースを抜去して，刺入部をし，プローブともう一方の手で 30 秒間圧迫する（Fig.

圧迫止血し，絆創膏を貼付する．

5B）．プローブの位置はデリバリーカテーテル先端よ⑮超音波検査で穿刺部皮下組織の接着材残存の有無，治り十分中枢側で，手でデリバリーカテーテル先端を圧療静脈の閉塞，深部静脈の開存を確認して治療を終了

迫しないように注意する．

する．
5. 術後処置⑪治療静脈全長にわたって，手技⑩「接着材を 0.1 mL
注入→イントロデューサを 3 cm 抜去→30 秒間圧迫」

瘤切除を行わない場合は，弾性ストッキング等によを繰り返す．

る術後圧迫療法は必要ないが，大きな側枝静脈瘤がある⑫治療静脈全長の2/3 まできたらシースを2 cm（11 cm

場合や，同時に瘤切除を行った場合は，従来通り弾性ス

シースの場合は 6 cm）抜去して，約 5 cm 体内に残る

トッキングを着用させる．当日から行動の制限はなく，
146

2020 Vol. 31 No. 3

Fig. 6

遠位端の閉塞方法

A. シースを皮膚から 2 cm* 抜去し，体内に 5 cm 残るようにする．
†

B. イントロデューサの 6 cm の目盛りが見えたら，最後の接着材注入と 30 秒間の圧迫を行う．
C. 最後の圧迫終了後，最初にイントロデューサ（①），次にシース（②）を抜去する．
*, †7 cm シースを使用した場合：11 cm シースでは 6 cm（*）抜去，10 cm（†）の目盛り．
シアノアクリレート系接着材による血管内治療の合併症

Table 5頻度 *合併症
9,12,13,19,27,29,36,40–43,45,49）

Phlebitis

表在静脈血栓症
皮下出血

9,13,36,44）

5.1%（28/548）

40–45,49）

感染・蜂窩織炎6.3%（156/2476）
3.3%（58/1774）

9,12,13,27,44）

1.8%（8/438）

19,29）

1.4%（3/210）

全身性遅延型過敏症

深部静脈への血栓伸展

9,12,13,19,27,42,45）

0.7%（11/1483）

色素沈着

9,40,42–45,49）

0.4%（7/1644）

神経障害

12,13,27,40,42–45,49）

0.3%（6/1890）

症候性 DVT/PTE

9,12,13,19,27,29,40–45）

血管迷走神経反射
肉芽腫形成

13,19）

0（0/1992）
頻度不明

52）

Fig. 7

頻度不明

A. 82 歳女性，右 GSV に対する CAC 後 1 カ月，術後 10 日後より右大腿部に発赤，軽度の圧痛，3 日前から痒み，抗ヒスタミン剤投与で軽快した．

DVT, deep vein thrombosis; PTE, pulmonary thromboembolism.
* プール解析

B. 66 歳女性，両側 GSV に対する CAC 後 25 日，術後 7 日目より両側大腿部に痒み，その後発赤，浮腫，24 日目より全身に蕁麻疹出現，
抗ヒスタミン剤およびステロイド剤内服で軽快した .

術後 2 週間以内および 1–3 カ月に経過観察と超音波検査
を行う．
合 併 症

1. 術中合併症

CAC は重篤な合併症はおこらず，安全な治療である

血管迷走神経反射による吐き気と軽度の頭痛が報告

46,47）（Table 5）

術後 phlebitis.

．しかし，ETA で認められる術後疼痛，されている

13,19）．TLA 麻酔を用いないCAC ではガイド48）

血栓性合併症，神経障害，皮膚熱傷，皮下出血，色素沈

ワイヤ操作による静脈の高度攣縮や不整脈

着等は少ない一方，CA 系接着材に対するアレルギーやがあり，ガイドワイヤは深部静脈まで挿入しないように“phlebitis” と呼ばれる CAC 特有の合併症が報告されて注意し，丁寧な操作を心がける．著者らはガイドワイヤ

いる．

操作に起因すると考えられる CAC 術中の徐脈，血圧低下を経験している．
147

の危険性

静

2.

脈

学

ない

Phlebitis

39）．CA が皮下脂肪内に残存するとアレルギーを起

Phlebitis は， 術 後 数 日 か ら 2 週 間 後 に お こ る 治 療

こしやすいため，カテーテル抜去後にCA の残存の有無

した伏在静脈に沿った部位の発赤，腫脹，浮腫，疼を必ずチェックする．治療は抗ヒスタミン薬やステロイ

痛，圧痛および痒みで（Fig. 7），CAC 後の 6.3% に認

ド剤の内服が行われめられる

9,12,13,19,27,29,36,40–43,45,49）．大部分は軽度〜中等度，まれにアレルギー症状を長期間持続あるいは繰り返す場合は，注入したCA の切除がであり，非ステロイド性抗炎症薬（non-steroidal anti-

行われる

inﬂammatory drugs: NSAIDs） お よ び 抗 ヒ ス タ ミ ン 薬

4.

34）

．

DVT/PTE，深部静脈への血栓伸展で治療可能である．Phlebitis は GSV，とくに筋膜上の下肢静脈瘤治療の治療において最も重大で留意すべ

29）

き合併症は DVT/PTE である．現在まで CAC 術後に症候に多く認められる．

性 DVT/PTE の報告はないがGSV を 10 cm より長く治療した症例，ベナシールを9,12,13,19,27,29,36）

使用した場合（14.1%）

19,29）

9,12,13,19,27,29,40–45），いわゆる当初，Phlebitisは ETA 術後にみられる血栓性閉塞に伴endovenous heat-induced thrombus（EHIT）class4 に相当

う phlebitis と同じものと考えられていたが，最近ではする，閉塞断端からの血栓伸展による無症候性 DVT がCA に対する “type IV hypersensitivity（遅延型過敏症）”，

報告されている“異物反応” あるいはSVT と考えられている．Gibson ら

予備的な研究では 21.1% に認められたが ，その後の報は治療部位の発赤や痒みを伴う場合をhypersensitivity

告では 0–2% にしか認められていない

reaction（HSR）とし，いわゆる “phlebitis” のうち 47%

れに血栓ではなく CA が深部静脈に伸展している場合（18/38）が HSR であったと報告している

36）

もある

．Phlebitis が

12）．EHIT と区別するために “endovenous glue39）

名称が提唱されているが，未だ確立した名称はない

34）

血栓伸展を防ぐためには，注入用カテーテル先端の位

ためであ
50）

置とプローブによる中枢の圧迫が重要であるにもかかわらず，大部分のphlebitis は一過性であり，痒
．Park らは12）

．治療9,19,27）

う．

5. 表在静脈血栓症（SVT）

ン薬投与や術前ステロイド静注をルーチンで行ったが，CAC 後の SVT は約 5% に認められ

29）．恐らく phlebitisの多くは異物反応による非特異的炎症であり．

は EHIT に準じて経過観察，あるいは抗凝固療法を行

9,12,36）

phlebitis を遅延型過敏症と考え，CAC 術後に抗ヒスタミ
phlebitis の発生率は減少しなかった

．ま

，切除標本

る．しかし，注入されたCA は長期間体内に遺残する
みや蕁麻疹が認められない場合がある

12,13,19,27,42,45）

induced thrombosis（EGIT）” や “n-BCA extension” 等の33,35）の病理組織検査で CD4 陽性 T 細胞を認めた．深部静脈への血栓伸展は，初期の9）遅延型過敏症と考えられたのは，遅発性で痒みを認め，CA のパッチテストで強陽性反応を示し

27）

9,13,36,44），多くは瘤切除を行わず留置された側枝静脈に発生する．SVT は

30）

，一部

伏在静脈にもおこるが，異物反応や遅延型アレルギーとが遅延型過敏症あるいは異物反応から遅延型過敏症へのの鑑別は難しい．

移行症例であると考えられる．したがって，phlebitis の6. 神経障害治療は NSAIDs を基本とし，痒みや全身性の蕁麻疹を認

静脈周囲に熱損傷が及ぶ ETA と異なり，理論上はめる場合は程度に応じて抗ヒスタミン薬およびステロイ

CAC による神経損傷はおこらない．しかし，CAC でもド投与を追加する．

静脈穿刺，瘤切除あるいは術後弾性ストッキングによる

3. アレルギー（過敏症）と思われる神経障害が少数例報告されている．

7. 疼痛，皮下出血

注入された CA 系接着材は異物であるためアレルギーを誘発する可能性があるが

13,27）

51），CAC 後の type I hyper-

皮下出血はおもに穿刺部周囲に起こるが，ETA とsensitivity（即時型過敏症）によるアナフィラキシー

の比較では有意に発生率が少ないと報告されていショックの報告例はない．前述したように phlebitis の一る部は遅延型過敏症であるが頻度は不明である．遅延型過少ないと報告されている敏症の場合は皮膚の発赤と痒みが主症状であり，疼痛は

8. その他認められないか軽度である．軽度の場合は局所のみであ．周術期・術後疼痛も同様に ETA に比べ有意に
41,44,49）．

穿刺部感染，蜂窩織炎が 1–3% に認められるが，中等度以上の場合は，全身性に体幹や頭皮などに蕁麻疹を起こす41,44,49）

9,12,13,27,44），

Yang らは穿刺部に遺残したCA の感染に対し CA の摘出

19,29）．術前に問診を十分に行い CA やホを行っている27）．その他，肉芽腫形成で静脈切除が必
52）

ルムアルデヒドに対するアレルギーを除外することが重要であった症例も報告されている要である．術前のパッチテストの有用性は確立されてい性疾患の患者では CA 治療後の異物型肉芽腫反応が誘導
148．Parsi らは肉芽腫2020 Vol. 31 No. 3
Table 6
著者（研究名）報告年

シアノアクリレート系接着材による血管内治療の治療成績

研究
開始年

研究
形式

治療機器

n

観察期間
（月）

閉塞率
（%）

症状・QOL の改善（術前→観察終了時）
VCSS

その他

AVVQ

Almeida［11］（Feasibility）

2015

2010

VenaSeal

P

38

36

94.7*

6.1→2.2——

Proebstle［12］（eSCOPE）

2015

2011

VenaSeal

P

70

12

92.9*

4.3→1.1

16.3→6.7

EQ-5D
84.8→94.5

Morrison［18］（VeCLOSE）

2020

2013

VenaSeal

RCT

108

60

91.4*

5.2→1.3

18.8→8.3

EQ-5D
TTO 0.9→1.0

Gibson［19］（WAVES）

2017

2015

VenaSeal

P

50

3

100

6.5→1.8

17.3→6.5

EQ VAS
84.4→88.6

Chan［54］

2017

2014

VenaSeal

R

55

12

75.7*

6.2→1.4

25.4→2.8

SF36
Physical 44.4→46.4
Mental 53.6→42.3†

Yang［27］

2019

2014

VenaSeal

CR

148

2

100

—

—

—

Bozkurt［49］

2016

2013

VariClose

CP

154

12

95.8

5.7→0.6

18.1→4.6—

Koramaz［40］

2017

2013

VariClose

CR

150

12

98.7

7.5→2.8——

Eroglu［41］

2018

2014

VariClose

RCT

168

48

92.6

7.6→2.7——

Yavuz［42］

2018

2016

VenaBlock

R

538

12

99.4

5.4→0.6

18.3→4.6—

Bademci［43］

2019

2015

VariClose

CR

75

12

94.7

7→1

17→4

—

Ovali［44］

2019

2013

VenaBlock

CR

116

12

5.8→1.0

17.4→4.9—

Sarac［45］

2019

2015

VenaBlock

P

573

24

99.5*
99.4*

5.8→0.6

19.7→4.4—* Kaplan-Meire method; revised VCSS
QOL, quality of life; DVT, deep vein thrombosis; PTE, pulmonary thromboembolism; VCSS, Venous Clinical Severity Score; AVVQ, Aberdeen Varicose
Vein Questionnaire; EQ-5D, EuroQol 5 Dimensions; TTO, time trade-oﬀ; EQ VAS, EuroQol Visual Analog scale; SF36, the 36-Item Short Form; VCSS,
Venous Clinical Severity Score; RCT, randomized controlled study; P, prospective study; R, retrospective study, CR, comparative retrospective study; CR,comparative prospective study†

される可能性があるため，CAC を施行すべきではないとしている

study において術後 5 年で 93.6% と報告している．ETA

53）．

と CAC の比較では，2 編の RCT
で

治療成績

2編

およびおもな観察研究 11 編

，5 編の観察研究

27,40,43,44,49），いずれも閉塞率に有意差は認められなかった．再疎通した症例はすべて GSV であり，少数例

現在までにシステマティックレビュー 2 編
18,41）

18,41）

46,47），RCTであるが SSV での再疎通は報告されていない

11,12,19,27,40,42–45,49,54）

19,27,41）．

2. 重症度・QOL の改善において CAC の治療成績が報告されている（Table 6）．

下肢静脈瘤の重症度評価である Venous Clinical Sever18,41）

CAC の治療成績は治療静脈の閉塞率，重症度・quality

ity Score（VCSS） が，2 編 の RCT
11,12,19,40,42–45,49,53）と 10 編 の 観 察

of life（QOL）の改善で評価されている．

研究で検討されている．いずれの報

1. 治療静脈の閉塞率

告でも，術前と比べ術後スコアは有意に減少している

閉塞率は，エコー検査で開存部分が SFJ（SPJ）あるが，ETA との比較では観察研究，RCT いずれでも有意いは治療開始位置から 5 cm 未満の場合を閉塞としていな差は認められなかった．QOL に関してはAberdeen

る．短期閉塞率は良好で，システマティックレビュー

Varicose Vein Questionnaire（AVVQ）

12,18,19,42–45,49,53）

46）

12,18,19）では術後1 年の閉塞率はそれぞれ89.0%（n=392） ，EuroQol 5 Dimensions（EQ-5D）

47），

お よ び the 36-

53）

96.8%（n=534） で あ っ た．そ の 他 の 報 告 で も 1 年

Item Short Form（SF36） が検討されている．これらも11,12,18,19,27,40,41–45,49）

で あ る が，Chan

VCSS 同様に術前と比べ術後スコアは有意に改善していは 60% が経過観察不能であった研究で，1 年閉

るが，ETA との比較では観察研究，RCT いずれでも有閉 塞 率 は 93–100%
ら53）

塞率 75.7% と最も低い閉塞率を報告し，多変量解析

意な差は認められなかった．

で “GSV 径 6.6 mm 以上” を再疎通の独立した危険因子

3. 追加治療の有無としている．長中期成績に関しては，Eroglu ら
後 4 年 の 閉 塞 率 が 92.6%，Morrison ら

18）

41）

が術

CAC の場合，治療の特性上，伏在静脈本幹のみに治は VeCLOSE

療を行い，同時に側枝静脈に対する瘤切除や硬化療法
149

静は行わない場合が多い．Gibson ら脈20）

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察研究

41）

および前向き観49）

で追加治療の頻度は有意差がなかったと報告されている．
おわりに
CAC による下肢静脈瘤治療は，いまだ限られた症例数の研究しかない．これらの研究は観察期間も短いため，合併症の詳細も長期成績も十分に明らかにはなっていない．このため，本ガイドラインはCAC を適切に開始するための基礎となる指針でしかなく，CAC を施行する医師は，常に安全に留意し，治療データを収集し検討しなければならない．一次性下肢静脈瘤の治療
は CAC の導入により，手技的にはさらに低侵襲化すると期待される．しかし，ETA はもちろん CAC の適応は“有症状の一次性下肢静脈瘤” である．正常人でも部分的な伏在静脈の弁不全はあること，無症状の下肢静脈瘤が多くあること，進行の緩徐な良性疾患であること，を念頭に置いて治療適応を決めなければならない．正しい適応で疾患を治療しなければ，どんな優れた治療法でも患者に良い結果をもたらすことはできない．下肢静脈瘤
治療はより低侵襲化しているからこそ，高い倫理性をもって適正な治療を行うべきである．
利益相反
企業や営利を目的とする団体（以下，企業・組織や団体）の役員，顧問職の兼業（100 万円以上/年）：株式会
社インテグラル
その他の報酬（研究とは直接無関係な旅費や贈答品など）や人的な支援（5万円以上/年）：株式会社インテグラ
ル，コヴィディエンジャパン株式会社，株式会社ジェイ・エム・エス文学献1) Van Den Bos RR, Neumann M, De Roos KP, et al: Endovenous
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150

2020 Vol. 31 No. 3
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151

静

脈

学

Abstract

Cyanoacrylate Glue Closure for Varicose Veins:
Concensus Guidlines of the Japanese Society of Phlebology
Masayuki Hirokawa1, Hirono Satokawa2, Takumi Yasugi3, Takashi Yamaki4, Takaaki Ito5,
Shiro Onozawa6, Takashi Kobata7, Nozomu Shirasugi8, Shintaro Shokoku9, Norihide Sugano10,
Satoru Sugiyama11, Katsuyuki Hoshina12, and Makoto Mo13
1

Ochanomizu Vascular and Vein Clinic
Department of Cardiovascular Surgery, Fukushima Medical University, School of Medicine
3
Department of Cardiovascular Surgery, Ehime University
4
Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Tokyo Womenʼs Medical University Medical Center East
5
Department of Dermatology, Hyogo College of Medicine
6
Department of Radiology, Kyorin University
7
Department of Cardiovascular Surgery, Kanazawa Medical University Himi Municipal Hospital
8
Department of Vascular Surgery, Yokohama Asahi Chuo General Hospital
9
Shokoku Shintaro Clinic
10
Department of Surgery, Tokyo Metropolitan Health and Medical Treatment Corporation Ohkubo Hospital
11
Department of Surgery, Hiroshima Teishin Hospital
12
Department of Vascular Surgery, The University of Tokyo
13
Department of Cardiovascular Surgery, Yokohama Minami Kyosai Hospital2

Key words: varicose veins, cyanoacrylate, endovenous treatment, glue treatment, endothermal ablation

Cyanoacrylate closure (CAC) is one of non-thermal non-tumescent treatments for varicose veins, and the VenaSeal
Closure System, a commercially available CAC, was approved by national health insurance in Japan in 2019. This consensus guidelines was made by a group of experts in the ﬁeld of endovenous thermal ablation for varicose veins under
the auspices of the Guideline Committee of the Japanese Society of Phlebology. Symptomatic primary varicose veinsare a good indication for CAC, and a history of hypersensitivity to cyanoacrylate is an absolute contraindication to CAC.
Phlebitis due to delayed-type hypersensitivity or foreign body reaction is reported in 6.3% of patients as CAC speciﬁccomplications. CAC is a minimally invasive method for treatment of primary varicose veins though further collectionof evidence and clinical data are required to establish the long-term result.
Jpn J Phlebol 2020; 31(3): 141–152

152