＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

医事レセプトフイル

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 いわき病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療の請求に使用する診療報酬請求明細書

1氏名、2性別、3住所、4病名、5診療内容（指導・管理・記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

投薬・注射・検査・レントゲン・処置・手術・麻酔・食事日数）、６入院期間

いわき病院受診患者様
診療申込書、入院申込書、健康保険証、診療録、医師の指示票、各種実施伝票、処方箋、注射箋、理療箋、食事箋等

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称） 国立病院機構いわき病院
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）971-8126
福島県いわき市小名浜野田字八合８８番地１

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称
独立行政法人等の名称

診療録

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 いわき病院企画課の名称
医療サ－ビスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例
個人情報ファイルの利用目的研究のために利用する。看護の質監査、看護研究、看護サ－ビスの質向上資料、医療事故等報告に利用
1氏名、2性別、3住所、4職業、5病歴、６診療経過、７身体状況、８医師指示記録、９検査所見記録、１０紹介状、１１、退院し記録項目

た患者に係る入院期間中の診療経過の要約基礎看護情報（氏名、性別、年齢、病名、既往歴、家族構成、職業）看護計画、経過記録、（心身状況、診療経過）看護要約

記録範囲

いわき病院で受診した患者様（平成８年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称） 国立病院機構いわき病院
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）971-8126
福島県いわき市小名浜野田字八合８８番地１

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

債権管理システム

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 いわき病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

債権発生、診療費調定、診療費未納、未請求等の診療費管理

1氏名、2住所、3診療費、4、請求額、5、支払額

記録範囲

いわき病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様の診療内容、納入通知書

要配慮個人情報が含まれると※「含まない」きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称） 国立病院機構いわき病院
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）971-8126
福島県いわき市小名浜野田字八合８８番地１

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 いわき病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

1氏名、2保険情報、3診療経過、4、病名

記録範囲

いわき病院で受診した患者様（平成１２年度以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称） 国立病院機構いわき病院
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）971-8126
福島県いわき市小名浜野田字八合８８番地１

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査依頼書及び報告書控

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 いわき病院研究検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査依頼内容の確認、登録に利用、又、検査結果の控えとして管理、保管

1氏名、2性別、3年齢

記録範囲

いわき病院で受診し検査をした患者様（平成１２年度以降）記録情報の収集方法

検査依頼書提出時

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称） 国立病院機構いわき病院
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）971-8126
福島県いわき市小名浜野田字八合８８番地１

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

エックス線写真

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 いわき病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

検査画像の閲覧

1氏名、2生年月日、3性別、4カルテ番号、5検査画像

記録範囲

いわき病院で放射線検査をした患者様

記録情報の収集方法

ID入力による自動収集（保険証）

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称） 国立病院機構いわき病院
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）971-8126
福島県いわき市小名浜野田字八合８８番地１

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

エックス線照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 いわき病院放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

検査部位のエックス線照射記録

1氏名、2生年月日、3性別、4カルテ番号、5検査部位
記録項目

６担当医、７照射条件

記録範囲

いわき病院で放射線検査をした患者様

記録情報の収集方法

IDカ－ドによるインプリント

要配慮個人情報が含まれると※「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先－（名 称） 国立病院機構いわき病院
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（名 称）971-8126
福島県いわき市小名浜野田字八合８８番地１

訂正及び利用停止に関する他 －の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）