日本看護科学会誌

‑

研究報告

セルフマネジメントスキルの獲得を目的とした
２型糖尿病疾病管理プログラムの開発過程と試行の効果
Developmental Process of Disease M anagement Program of Type 2Diabetes with a View to
Acquiring Self-Management Skills：Effects of the Trial Implementation

高見知世子 ，森山美知子 ，中野真寿美 ，黒江ゆり子 ，任森川浩子 ，長谷川友紀 ，林 静子

和子 ，Chiyoko Takami, M ichiko Moriyama, Masumi Nakano, Yuriko Kuroe, Kazuko Nin,
Hiroko Morikawa, Tomonori Hasegawa, Shizuko Hayashi

キーワード：２型糖尿病，疾病管理，患者教育
Key words：type 2diabetes, disease management, patient education

Abstract
Purpose：In accordance with the method of disease management, a 6‑month educational
program was developed with a view to acquiring self-management skills for patients with type2 diabetes. The effects and operational potential of the program were examined.
M ethod：The subjects were 36outpatients at two institutions. A randomized clinical trial was
conducted. The newly developed structured program was applied to the intervention group,
while the current treatment was given to the control group. A nurse and a registered dietitian
conducted a 30‑minute interview once a month and also telephone monitoring in accordancewith the program.
Results：Four subjects dropped out of the program due to time constraints, while the remaining 32 continued the program through to the end (completion rate：81.0％). The sense of
self-efficacy improved in the intervention group. The achievement rate for the dietary andexercise therapies increased significantly；however, there was no statistically significant
improvement in the physiological data. The HbA1c and QOL scores, which were the final
outcomes, improved；however, there was no significant difference between the two groups. The
overall evaluation of the program was favorable.
Discussion：It was suggested that there is room for improvement in terms of criteria forchoosing a target population, goal-setting and guidance, the period of implementation, and data

受付日：2007年 10月 24日
受理日：2008年７月 25日
1)滋賀医科大学医学部附属病院 Shiga University Medical Science Hospital 2)広島大学大学院保健学研究科 Graduate School of Health
Sciences, Hiroshima University 3)広島市立安佐市民病院 Hiroshima City Asa Hospital 4)岐阜県立看護大学 Gifu College of Nursing 5)
京都大学医学部附属病院 Kyoto University Hospital 6)福井大学医学部看護学科 School of Nursing, Faculty of Health and Medical Sciences, University of Fukui 7)東邦大学医学部医学科 School of Medicine,Faculty of Medicine,Toho University 8)埼玉医科大学保健医療学
部看護学科 School of Nursing, Faculty of Health and Medical Care, Saitama Medical University

collection methods for the control group. In terms of effective operation, utilization of electronic
media and the importance of hospital-clinics collaboration were suggested.

要

旨

【目的】
疾病管理手法に則り，２型糖尿病患者のセルフマネジメントスキルの獲得を目的とした６カ月
間教育プログラムを作成し，効果と運用性を検討した．
【方法】2施設に通院する 36名を対象に，無作為化対照試験を行った．介入群には開発した構造化プ
ログラムを適用し，対照群は従来どおりとした．看護師と管理栄養士がプログラムに基づき，月１回30分の面接と電話モニタリングを行った．
【結果】
時間的理由で４名が中断したが，32名は最後まで継続した(完了率：81.0％)．自己効力感が介入群において上昇し，食事や運動の目標達成度も有意に上昇したが，生理学的データの改善はなかった．最終アウトカムである HbA1c，QOL 得点は改善したが両群に有意差は得られなかった．プログラ
ムの評価はおおむね良好であった．
【考察】対象の選定，目標設定と指導，実施期間，対照群からのデータ収集方法について改善すべき点が考察された．有効な運用にあたっては，電子媒体等の活用と病診連携の重要性が示唆された．

．は じ め にかかわらず，外来での糖尿病教育の診療報酬による経済的支援が 200床未満の病院や診療所に限定され，外慢性疾患である糖尿病は，患者本人のみならず家族

来の看護師配置不足などから，外来での糖尿病教育のも含め，生涯にわたって療養を継続する必要のある疾実施割合は平均 45.5％程度に留まり，その中でもセ患である．これには精神的な葛藤や不安，経済的な負

ルフマネジメント教育に重点をおいた構造化されたプ

担など心理的・社会的問題が大きく(M atthews et

ログラムの実施は少ないのが実態である．また，入院

al., 2004)，療養管理を困難にさせることも多い．ま中に行われる糖尿病教育は，病床規模によって差があた，患者の多くは心理・社会的負担に苦しみ，それらるが，比較的高い割合(平均 81.7％)で実施されていが Quality of Life(以下，QOL と略す)を低下させてるにもかかわらず，その多くは医療者が教育を提供すいることが示唆されている(佐藤ら，2001)．したがっる指導型の教育である(森山ら，2006)．一方，海外にてこれらの負担や苦悩を軽減し，自発的に少しでも安おいては，慢性疾患マネジメントに疾病管理の考え方定した療養管理行動がとれるように，内的・外的療養が導入され，特に 1989年，入院による糖尿病教育へ

環境を調整するスキルを患者自身が身につける支援がの保険支払いが制限された米国においては，医療保険必要となる．

者が一定期間継続する患者教育プログラムの提供によ

この領域の学習支援の必要性の認識は高く，わが国る臨床アウトカムの改善を要求するようになってきてにおいても多くの研究があるが，心理社会的適応の重おり，全国的に外来患者への疾病管理プログラムの導要な側面であるストレスマネジメントや問題解決法な入が進んでいる(森山，2002)．

ど認知行動に関する介入とその効果に関する研究(丹疾病管理は，医療の質を向上させながら費用コント

村，1995；Kim，1996；塚本ら，2005)は少な く，医ロールにつなげる手法で，慢性疾患患者を病期，生活療機関での実施率も高くない(森山ら，2006)．

習慣や行動変容の度合いに応じて高リスクから低リス

糖尿病の患者教育の重要性，特にセルフマネジメン

クまで階層化し，必要な支援を提供していくもので，ト行動を促す学習支援の重要性は，糖尿病治療ガイド

具体的には，①医療者には診療ガイドラインに基づいライン(日本糖尿病学会，2006)にも示され，また，ス

た標準的な治療や患者教育の提供を求め，②リスク度

キルを習得し習慣化するには一定の期間が必要であるの異なる患者群に対して，特性に応じたセルフマネジ

ことも(Prochaska et al., 1997)，目標設定をして自メントスキルを身につけるための教育プログラムを長

己効力を高めながらセルフマネジメントスキルを身に期にわたって提供し，行動変容を通して臨床アウトカ

つける学習援助型教育の有効性(安酸，2004)も，糖尿

ムと QOL の向上，医療費の適正化を狙うものである

病看護を実践する者には周知のものである．それにも(森山，2002)．

日本看護科学会誌巻号()

２型糖尿病疾病管理プログラムの開発過程と試行の効果

図１ セルフマネジメントスキルの獲得を目的とした患者教育プログラムの内容

本研究では，患者数の増加と医療費への圧迫の大き事・運動・薬物療法，合併症予防，自己血糖測定，禁い２型糖尿病患者に対し，疾病管理の観点から，外来

煙，節酒，気分(うつ)・ストレス・コーピング，自己教育において行動変容を促し，臨床アウトカムの向上像への働きかけが抽出され，教育方法ではストレスマを目標とした，運用可能性のある構造化されたセルフ

ネジメント，エンパワメント手法，問題解決手法，目マネジメント教育プログラムの開発を試みた．この開標設定とその達成の評価が抽出された(森山，2002)．

発過程と試験適用した結果について報告する．

また，２型糖尿病セルフマネジメント教育法のメタ分
析(Norris et al., 2001)の結果，集団教育よりも個別．教育プログラムの開発

教育のほうが有効であった．具体的なプログラムでは，介入の長期結果からも，理論の活用範囲からも，大規．疾病管理の構成要素

模糖尿病予防研究(Diabetes Prevention Program

疾病管理には，①集団特定プロセス，②根拠に基づResearch Group, 2002)で用いられたプログラム⎜⎜く診療ガイドラインの活用，③医師とサービス提供者

個別指導 24週 16セッション，目標設定型で認知行動の連携，④セルフマネジメント患者教育，⑤プロセス理論に基づき，セルフモニタリング法，生活行動管理，とアウトカムの計測，評価(坂巻，2004)が含まれるこ問題解決，コミュニケーション，地域資源の活用，スとから，これらの要素を包含した．

トレスマネジメントの組み合わせ⎜⎜が参考になると考えた．

．集団特定プロセス

以上より，教育内容を食事・運動・薬物管理，合併

疾患の重症度等に応じ資源配分を変えることから症予防，禁煙，節酒，ストレスマネジメント，気分の(森山，2002)，食事と運動，気分のセルフマネジメン

落ち込みへの対処に設定し，行動変容を促すための認トを中心としたプログラムに適した患者集団を選定す

知行動療法として，長期目標設定(生きがい連結法)，

るために，アセスメントアルゴリズムを作成し，活用

短期目標設定と検査データの評価・健康信念モデルにした(中野ら，2005)．

よる動機づけ，日々の体重計測と目標達成率(食事と運動)のモニタリング，自己効力感を高めるスモール．教育内容と方法の決定：ガイドラインの活用

ステップ法，挫折感やマイナス思考を修正する認知再入手可能な国内外の糖尿病ガイドラインから，食構成法，新たな行動を身につけるための習慣拮抗法，

刺激統制法，誘惑を断り適切に自己主張する社会技術

目標設定や行動修正，治療の変更に活用した．

訓練を取り入れ，家族に対して 患者を長く支援していくための方法」の指導を加えたプログラムを作成し．研 究 方 法た(図１)．

．研究期間．介入期間，実施者および教育コミュニケー
ション手法の決定

2004年 11月５日〜2005年 11月４日．研究参加登録期間：2004年 11月５日〜2005年３月 31日．

Prochaska et al.(1997)が行動変容の維持が起こる
期間は６カ月としていることから，プログラムは行動．対象

変容に最低必要な６カ月間を設定し，患者のアクセス

研究協力の同意を得た糖尿病専門医外来を有する広を考慮し，上記内容について医師の診察終了後，外来

島県と滋賀県の大学病院各１施設，計２施設の２型糖で，月１回約 30分の個別面接(合計７セッション)を，尿病患者で，次の条件を満たし，調査協力の同意を得

われわれが作成したテキストを用いて看護師１名と管た者．①外来通院中，② 20〜69歳(老人保健適用外の

理栄養士１名が各 15分間の教育を提供することとし成人)，③妊娠中ではない，④セルフマネジメント行

た．動機づけの維持とリマインダー機能として接触回動をとること(身体・視覚・認知機能)に障害がない，数を増やす必要があることから，面接に加えて，2週⑤精神疾患(ICD‑10の精神疾患領域の診断名および間に１回，看護師が患者の希望する媒体を用いて(全診断のない抑うつ傾向，アルコール依存，摂食障害)員が電話を希望)，希望する時間に連絡を取り，目標がない，⑥糖尿病合併症等による運動制限がない．③

実施の確認を行った．

〜⑥はアセスメントアルゴリズムを用いた．

教育コミュニケーション手法はアセスメントアルゴ
リ ズ ム に 従 い，心 理 的 準 備 状 態(Prochaska et al.,

．研究デザイン1997)に応じて，行動を変容に取り組もうとする準備

無作為化比較対照試験．

期に至るまではモチベーションインタビュー手法を用い，参加者のコントロールの所在(Rotter, 1966；鎌

．手順

原，2002)によってコミュニケーション手法を変え，対象者に文書で協力依頼の説明を行い，文書で同意褒めることによるオペラント強化法を用いた．また，を得た後，紹介順に無作為割付し，介入群と対照群に参加者の主体的な学習を支援するため対話型とし，話振り分けた．同意を得た者に改めてプログラム適応でし合いをしながら具体的な方法を模索した．

あるか否かアセスメントアルゴリズムを用いて評価し，看護師と管理栄養士はともに臨床経験を有し，実施

その上での適格者を最終的な対象とした．またこの時に向けて行動変容理論とモチベーションインタビュー

点で条件が満たなかった者に対しては，その由を本人の学習を行い，研究者らが作成した対面面接および電に報告し，研究協力に対する意思への感謝を述べ，研話面接の実施ガイドラインに沿って実施した．

究以外でのプログラム介入の紹介などを行った．介入群に対しては，当日にプログラムの説明と質問紙調査．アウトカム指標の抽出とデータ管理・患者と主治医へのフィードバック

および心理社会的アセスメントを実施し，以後，月１回の面接後，質問紙調査および検査データの入手を行

糖尿病におけるアウトカム指標は米国糖尿病教育者

った．面接はプライバシーが保護される個室を用いた．

協会によって定義され(黒江ら，2004)，また，Nor-

対照群には，従来の外来診療と希望時の管理栄養士に

ris et al.(2002)は，知識，心理社会的・生理学的・メ

よる個別栄養指導のみとした．評価は，介入群，対照

ンタルヘルス・経済的・ヘルスケアシステム・妊娠関群ともに介入前(ベースライン)と介入３カ月後，介入連・仕事に関連したアウトカム，血糖コントロール，

終了時(介入６カ月後)の３時点で行った．

ライフスタイル，合併症，死亡率，QOL を中間，短期，長期アウトカムに分類して提示している．われわ．評価指標

れはこれらを参考に，介入結果の評価指標を設定した．

先 に 示 し た よ う に，最 終 ア ウ ト カ ム 指 標 と し て

データは，医師と患者に毎回フィードバックし，次のHbA1c お よ び QOL(総 合 的 な QOL と し て WHO‑

日本看護科学会誌巻号()

２型糖尿病疾病管理プログラムの開発過程と試行の効果

表１ 対象者のベースライン比較

人口統計学的変数
性(男/女)
職業(あり/なし)
家族構成(同居/独居)
年齢(mean±S D 歳)
患者特性(介入前データ)
診断年齢(mean±S D 歳)
罹病年数(mean±S D 年)
血圧(mean±S D mmHg )体重(mean±S D kg )HbA (mean±S D ％)総コレステロール(mean±S D mg /dl)
中性脂肪(mean±S D mg /dl)
LOC (mean±S D 点)
S E(mean±S D 点)
P AID (mean±S D 点)
全体的な QOL：WHO ‑Q OL 26(mean±S D 点)
変化ステージ：食事療法(n)
前熟考期
熟考期
準備期
行動期
維持期
：運動療法(n)
前熟考期
熟考期
準備期
行動期
維持期
薬物療法：内服＋インスリン注射
内服のみ
インスリン注射のみ
薬物なし
定期外通院回数
時間外通院回数

介入群(n＝17)

対照群(n＝15)

p値

9/8
8/9
14/3
56.06±11.84

6/9
8/7
15/0
57.67±9.53

0.50
0.72
0.23
0.68

43.24±14.22
12.82±10.60
136±16／82±1263.64±13.84
7.64±1.46
224.63±33.15
128.31±91.15
47.41±5.9277.53±11.20
47.06±16.86
2.85±0.58
2
0
0
5
10
2
1
3
2
9
1
8
6
2
0
0

47.60±10.41
10.07±6.56
135±11╱ 82±762.54±13.21
7.54±1.29
164.50±37.91
151.21±93.61
48.67±5.9281.60±11.21
51.07±17.56
2.83±0.56
1
0
1
2
11
2
0
1
3
9
6
8
1
0
0
0

0.34
0.39
0.80╱ 0.85
0.82
0.85
0.03
0.50
0.55
0.31
0.52
0.92
0.47

0.72

0.03

―
―

Mann-Whitney U 検定
χ 検定
t 検定
LOC ：成人用一般的 Lo cus o f C o ntro l尺度
S E：特性的自己効力感尺度
P AID ：P ro blem Area in D iabetes S urvey
WHO -QOL 26：Wo rld Health Org aniz atio n-Q uality o f Life 26

QOL 26(世界保健機構，1997)の全 体 的 QOL ２ 項 目を自己評価してもらった．目標達成度(２回目以降毎と，糖尿病特異的 QOL として The Problem Area in回測定)は，対象者が設定した食事，運動に関する目

Diabetes Survey(石 井 ら，1999；以 下，PAID と 略

標の達成度を 0〜10点満点で自己評価してもらった．

す)とした．プロセス指標では，生理的指標として体

HbA1c，血圧，体重，心理的準備状態，目標達成度

重，血圧，総コレステロール，中性脂肪を，心理的指および医療経済的指標は面接ごとに月１回測定し，総標として，自己効力感(特性的自己効力感尺度；成田

コレステロールと中性脂肪，PAID，WHO‑QOL 26，

ら，2001)，心理的準備状態，目標達成度を，医療経特性的自己効力感は，介入前，介入３カ月後，介入終済的指標として定期外受診および時間外受診の回数を了時に測定した．

評価指標とした．
心 理 的 準 備 状 態 は， 多 理 論 包 含 モ デ ル(Trans-．分析方法

thoretical Model)」(Prochaska et al.,1997)に従い，(1)ベースラインにおける基本属性や検査データ，

食事と運動に対して前熟考期１点，熟考期２点，準備各評価尺度得点，治療等に関する介入群と対照群の比

期３点，行動期４点，維持期５点のどの段階にあるか較は，χ2検定または正規性を確認した後に t 検定もし

表２ 糖尿病行動変容プログラムの運用性の検討
n＝17
n(％)

よい

ややよい

どちらでもない

ややわるい

わるい

プログラム内容
プログラムの内容
スタッフ 2名での面接
電話連絡
面接スタッフの対応

9(52.9)11(64.7)
7(41.2)13(76.5)

6(35.3)4(23.5)9(52.9)4(23.5)2(11.8)2(11.8)1( 5.9)
0

0
0
0
0

0
0
0
0

プログラムの全体評価

8(47.1)7(41.2)2(11.8)

0

0

必要

やや必要

どちらでもない

やや不要

不要

8(47.1)6(35.3)3(17.6)

0

0

長い

やや長い

どちらでもない

やや短い

短い

1( 5.9)2(11.8)3(17.6)2(11.8)12(70.6)
12(70.6)1(5.9)
1(5.9)

00

プログラムの必要性

プログラムにかかる時間
プログラムの期間
面接にかかる時間

くは M ann-Whitney U 検定を行った．

年齢は 28〜69歳(平均 56.8歳)であった．職業あり・(2)プログラムの評価については，百分率で示した．

な し と も に 16名(50.0％)，家 族 構 成 は 同 居 29名(3)プログラム介入の有効性については，検査デー(90.6％)で，統計的に差はなかった．

タおよび各尺度得点に関するベースライン(T 0)，介
入３カ月後(T 1)，介入終了時(T 2)の６カ月間にお．ベースラインの比較(表１)

ける経時比較および介入群・対照群の比較について，

介入群，対照群のベースラインにおける人口統計学

正規性が確認された項目については反復測定による２的変数と診断年齢，罹病年数，生理的指標，心理的指元配置分散分析を行った．正規性が確認されなかった標を比較したところ，総コレステロールおよび治療法

項目は，各群における経時比較について Friedmanにおいて２群間に偏り(p＝0.03)が認められた．

検定を行った．

．プログラムの運用性の検討(表２)．倫理的配慮

介入群 17名の結果について，プログラム内容，全筆者が所属する大学の倫理委員会および実施病院の体評価，必要性についてすべての項目で 80％が よ倫理委員会で承認を得た．参加者には，依頼書を用いい」ややよい」と評価し， よい」の割合が高く， ややて目的，内容，取得データ，秘密保持，結果の公表のわるい」わるい」と評価した者はいなかった．プログ

仕方，参加の任意性，協力を拒否しても不利益は生じ

ラム期 間(６ カ 月)と 面 接 時 間(30分)は 両 者 と も 長

ないこと等を説明し，文書で同意を得た．データは，い」や 短い」と評価した者は１〜２名程度で， どちら

参加者の通し番号で管理した．

でもない」が 70.6％を占めた．

．結果．対象者の研究への参加状況．プログラム介入の有効性に関する検討(表３，
表４)
生理的・心理的指標のベースラインと介入終了時に参加同意を得た 41名中，アセスメントで抑うつとおける各評価項目の結果および各回の変化ステージと判断された５名を除く 36名(介入群 21名，対照群 15

目標達成度の変動の結果を表３および表４に示す．い名)を対象とした．介入群については，初回介入後，ずれの指標も群と経時の有意な交互作用および有意な時間がない」
ことを理由に４名が脱落したことから，群間の変化は認められなかった．経時(群内)の比較で最終的にプログラムを完了した 32名を分析対象としは介入群の血圧，運動変化ステージ，食事と運動の目た(プログラム完了率：81.0％)．

標達成度において有意差が認められた．なお，プログ
ラム実施中の治療薬の変化は２群間に偏りはなかった．

．対象者の基本属性(表１)
最終対象者 32名のうち，男性は 15名(46.9％)で，

日本看護科学会誌巻号()

２型糖尿病疾病管理プログラムの開発過程と試行の効果

表３

ベースライン，介入３カ月後，介入終了時の各評価指標とその変化平均値(標準偏差)Friedman

介入群
n

ベースライン(T 0)Friedman

対照群

検定

介入３カ月後(T 1) 介入終了時(T 2) p 値 n

ベースライン(T 0)

検定

介入３カ月後(T 1) 介入終了時(T 2) p 値

2元配置分散分析(上段：F 値，下段：p 値)
交互作用 群間

群内

身体的指標
収縮期(S BP)135.88(16.13) 127.59(15.93) 137.29(21.99) 0.015 11 135.82(12.50) 133.91(14.22) 134.18(15.78) 0.929
血圧17
拡張期(D BP)82.47(12.28) 74.12(10.97) 79.24(11.23) 0.008 11 84.19( 5.83) 79.82(11.20) 75.18(10.34) 0.052
体重
16 64.81(13.41) 64.91(14.56) 64.75(14.64) 0.459 11 62.75(14.20) 62.45(14.16) 62.96(14.16) 0.905
7.64( 1.46)

7.66( 1.33)

7.38( 1.39)

15

7.54( 1.29)

7.60( 1.42)

0.009 0.026 2.526
0.991 0.872 0.088

HbA

17

7.31( 1.35)

総コレステロール

15 223.80(34.14) 215.80(43.03) 218.53(43.07) 0.321 13 197.15(38.09) 203.85(36.36) 193.23(31.59) 0.205

中性脂肪

15 129.20(94.28) 142.53(82.11) 161.73(160.40)

13 144.69(94.06) 103.08(31.44) 123.62(64.85)

2.904 0.372 1.188
0.064 0.547 0.313

SE

15 78.80(11.31) 77.13( 9.64) 80.93(11.87)

14 80.93(11.32) 76.64(10.90) 76.71(11.65)

1.830 0.023 2.243
0.170 0.881 0.116

P AID
全体的な QOL(WHO‑QOL 26)

15 47.53(16.55) 47.80(14.90) 44.20(19.31) 0.683 15 51.07(17.56) 46.67(17.63) 41.93(12.23) 0.143

心理社会的指標15

2.93( 0.56)

3.00( 0.27)

3.17( 0.52)

15

2.83( 0.56)

2.90( 0.51)

2.77( 0.56)

1.494 1.909 0.387
0.233 0.178 0.681

表４ 介入群における介入６カ月間の行動および目標達成度の変化

変化ステージ 食事
介入
対照変化ステージ 運動
介入
対照
目標達成度 食事 介入
目標達成度 運動 介入n

ベースライン(T 0)

15
14
15
13
16
16

介入１カ月後介入２カ月後介入３カ月後(T 1)

介入４カ月後介入５カ月後介入終了時(T 2)p値

4.47(1.06) 4.40(0.91) 4.27(0.70) 4.40(0.51)
4.50(1.16) 4.57(0.65) 4.46(0.63) 4.86(0.36)

4.47(0.52) 4.53(0.52) 4.73(0.46)
4.86(0.36) 4.71(0.61) 4.93(0.27)

0.251
0.373

4.07(1.34) 4.20(0.94) 3.87(0.99) 4.27(0.70)
4.08(1.50) 4.15(1.52) 3.38(1.81) 4.23(1.17)
5.63(2.00) 5.63(1.96)
4.94(3.70) 5.44(2.53)

4.53(0.74) 4.40(1.06) 4.73(0.59)
4.54(1.13) 4.15(1.21) 4.69(0.63)
6.13(1.36) 7.00(1.37) 7.19(1.22)
5.62(2.92) 6.69(2.80) 6.69(2.68)

0.032
0.056
0.002
0.005

Friedman 検定
変化ステージは 1：前熟考期，2：熟考期，3：準備期，4：行動期，5：維持期とし，数が大きいほどステージが高い
目標達成度は 1−10で評価し，10を達成とした) アウトカム指標
HbA1cは，群と経時では有意な変化は認めなかった．

平均値(標準偏差)) プロセス指標(1)生理学的指標

T 0と T 2の比較では介入群，対照群ともに平均値の体 重 は，群 内 で 有 意 な 変 化 は 認 め ら れ ず，T 0,

低下，すなわち HbA1cの改善がみられたが，両群とT 1, T 2の比較でも両群ともに平均値の変動はなかっも同じような動きを示し，有意な変化は認められなかた．血 圧 は，収 縮 期 血 圧(SBP)(p＝0.015)，拡 張 期った．WHO-QOL についても，群と経時では有意な血圧(DBP)(p＝0.008)ともに介入群内で有意な変化変化は認めなかった．T 0, T 1, T 2の比較では，介が認められた．総コレステロールは群内で有意な変化

入群において平均値の上昇がみられ，対照群においては認められなかった．T 0と T 2の比較では介入群，は 平 均 値 の 低 下 が み ら れ た が 有 意 差 は な か っ た．

対照群ともに平均値の低下がみられたが，有意な変化

PAID では，群内で有意な変化は認めなかった．T 0,は認められなかった．中性脂肪は，群と経時では有意T 1, T 2の比較では，両群ともに平均値の減少，すな

な変化は認められなかった．T 0, T 1, T 2の比較でわち糖尿病負担感情の軽減がみられたが，有意な変化は介入群において平均値の上昇，対照群において平均ではなかった．

値の低下がみられたが，有意な変化ではなかった．
(2)心理的指標
SE については，群と経時では有意な変化は認めなかった．T 0, T 1, T 2の比較では，介入群において

平均値の上昇，つまり自己効力感の上昇がみられ，対転じたことから，少なくとも介入群の参加者はセルフ

照群においては平均値の低下がみられたが有意差はな

マネジメントスキルを活用し，目標達成のために行動かった．

変容を起こし実行したことが推察できるが，残念なが(3)心理的準備状態

ら最終アウトカムにおいて統計的有意差を得ることは食事の変化ステージでは，介入前から行動期・維持できなかった．これについては，以下の点が考察でき期にある者が多く，群内そしてベースラインおよび各

る．

月後の比較でも有意な変化は認められなかった．また，(1)参加者数が少なく，また，行動変化が生理学的デ

介入群，対照群ともに似通った上昇の変動を示した．

ータの改善につながりやすい初期の患者が確保できな運動の変化ステージは，介入前から維持期にある者もかったこと

半数以上いたが，前熟考期から準備期までの者もおり，参加協力については，従来の栄養指導のマイナスの介入群の群内因子において有意な変化が認められたイメージが強く，また，治療初期の若年者は多忙を理(p＝0.032)．しかし，ベースラインおよび各月後の由に医師の紹介の時点で断られることが多く，十分な比較では，Bonferroniの修正の結果，有意な変化は数の参加者を得ることが困難であった．さらに，大学認めなかった．興味深いことに，維持期であった者も病院の性格上，参加者は経過年数平均 10年以上と病目標設定の変化から準備期や行動期にいったん下がる期が進行しており，インスリン分泌能がすでに低下し現象を示した．また，食事同様，両群ともに似通ったている者が多く，食事や運動の努力の結果が直ちに生変動を示した．

理学的データに反映されなかったことが考えられた．

(4)目標達成度

実際，類似したプログラムを初期の虚血性心疾患患者

食事(p＝0.002)および運動(p＝0.005)に対す る 目に適用したところ，HbA1cを含めすべてのデータにお標達成度では，群内で有意な変化が認められた．目標

いて改善がみられたこと(森山ら，2006)，実施施設の達成度の初回調査時である介入２カ月後とその後の比選択も含め，病期の早い段階の者のリクルート方法を

較では，経時的に平均値の上昇，すなわち目標達成度

検討する必要があったと考える．

が高くなっており，食事では介入２カ月後と介入終了(2)食事と運動について指導が不十分であったことが時(p＝0.007＜α＝0.05/5)において，運動については考えられること

介入４カ月後と介入終了時(p＝0.013＜α＝0.10/5)，

標準体重内にある参加者もおり，彼らに対してはカ介入４カ月後と介入終了時(p＝0.006＜α＝0.05/5)のロリー制限よりも食事内容の変更とインスリン抵抗性

有意な上昇が強く認められた．

を改善するための運動の強化が必要であったが，その(5)医療経済的指標

指導が十分ではなかったことが考えられる．運動の目

定期受診はすべての人が遵守した．研究参加期間中

標達成度が高いにもかかわらず中性脂肪が上昇していの定期外および時間外受診回数は，すべての対象者にることから，実施時間だけではなく，運動の強度と持おいて０回であった．

続時間について厳密に指導する必要があったと考える．
(3)行動変容の結果が生理学的データに反映されるに．考

察

は期間が短いまず行動に変化が起こり，生理学的データに変化が．プログラムの有効性について起こることから，インスリン分泌能が低下した参加者

文献検討より根拠のある学習支援型教育方法と内容が多かった本研究では，結果を判断するには６カ月はを組み込んだプログラムを構築した．食事・運動とも期間が短かったことが推察される．

に目標達成率が上昇し，運動のみの有意差ではあった(4)対照群にも介入効果があったと考えられること

が介入群の変化ステージが上昇し，有意差はなかった

対照群にも介入群同様，月１回，看護師と管理栄養が対照群の自己効力感および QOL が低下していたの士が面会し，体重などのデータを収集していたことかに対して介入群の自己効力感と QOL は上昇していた．

ら，同様に動機づけられたことも考えられる．今後は，そして，介入群参加者の実施中の発言にも表されてい対照群に対しては，面会以外の方法でデータを収集すたが，これまでの行動を変化させようとして負担感がるなどの工夫が必要であると考える．

上昇し，その後，慣れてきて楽になり負担感が減少に

日本看護科学会誌巻号()

２型糖尿病疾病管理プログラムの開発過程と試行の効果．プログラムの運用可能性についてれば，長期的には医療費抑制につながり，入院や失業時間がない」ことが理由で初期に中断した者を除け等による社会的コストの損失も少なくてすむと考える

ば，参加者は最後まで継続しており，また，否定的なことから，急性増悪による入院や合併症予防をアウト

評価がなかったことから，受診時に 30分程度の時間カムとしたプログラムの展開を推進していく必要があが取れる人であれば，適用は可能であると考える．しると考える．

かしながら，外来の糖尿病継続指導の中断理由は受診システムの非効率性が最も多いという報告(古賀ら，2005；西山ら，2003)から，外来での時間が取れない者だけではなく，受診そのものを行っていない者，さらには大病院への通院時間が確保できず地元の診療所を受診している者をも視野に入れ，地域の医療機関との病診連携ネットワークを作り，電話や e-mail，インターネットを主媒体としたプログラムの構築も急務であると考える．これについては，病院独自での開発が困難である場合，わが国でも増加している疾病管理会社との連携の下，プログラムを開発・運用することも視野に入れる必要があろう．
今回，登録者数が少なかったことは，時間的理由に加え，糖尿病の軽症感から必要性を感じない，さらには，医師が紹介しても過去に受けた指導のマイナス感
情(理解困難，意義が見出せない，一方的な指導による否定された感情)の体験からプログラム導入前の参加への説明を受けてくれない者が多かったことが影響した．この事実からも，患者が理解しやすい教材を用
いた患者参加型プログラムが必要性であり，参加者の肯定的評価から口コミなどにより参加者の増加を図る
ことが第一歩であると考える．
外来プログラムを実施する上で最も障壁となるのは，看護師配置の不足である．しかしながら，本研究のようなプログラムでも，1患者，月１回 30分の実施であり，計算上は１人の看護師(１日５時間，月 20日実施)が１カ月 200人弱の患者を受け持つことができる．
医療機関においても，午後の診療時間の看護師配置の工夫等によって実施は可能であると考える．

．医療経済的にも有効なプログラムとするために
米国ではマネジドケアの下，医療保険者が患者の必要性の低い受診を抑制する機構があるため，疾病管理プログラムで受診抑制をするインセンティブが働くが(森山，2002)，日本においては保険者による受診コン
トロールは弱く，出来高払いであることから，本研究のような疾病管理プログラムがあったとしても受診抑制効果は低い．一方で，疾患の悪化を防ぐことができ文

献Diabetes Prevention Program Research Group(2002)：
Reduction in the incidence of type 2 diabetes withlifestyle intervention or metformin, N. Engl. J. Med.,(6), 393‑403.
石井均，古家美幸，岡崎研太郎，他３名(1999)：PAID(糖尿病問題領域質問表)を用いた糖尿病患者の感情負担度の測定，糖尿病， (Suppl.1)，S 262．
鎌原雅彦(2002)：セルフ・エフィカシーと動機づけ，坂野雄二，前田基成編著，セルフ・エフィカシーの臨床心理学，
33‑46，北大路書房，東京．
Kim W.S.(1996)：慢性疾患患者に対する認知行動的介入，
心身医学， (1)，27‑31．
古賀明美，松岡緑，山地洋子(2003)：受診中断中にある糖尿病患者の療養生活および治療の認識，日本糖尿病教育・看護学会誌， (1)，15‑23．
黒江ゆり子，藤沢まこと，普照早苗，他１名(2004)：クロニ
ックイルネスにおけるアウトカム評価とアウトカム指標，
看護研究， (7)，15‑24．
M atthews D., Bengoa R., Anderson B., et al.(2004)：
2nd international DAWN Summit：A call-to-action to
improve psychosocial care for people with diabetes,
Pract. Diab. Int.,(5), 201‑208.
森山美知子(2002)：財団法人ファイザーヘルスリサーチ振興財団第 11回(平成 14年度)国際共同研究報告書―糖尿病の疾病管理におけるアセスメントアルゴリズムと介入プログ
ラ ム の 開 発：日 米 比 較 研 究，3‑12，13‑32，55‑66，112‑116．
森山美知子，柘植尚子，古井祐司，他３名(2006)：医療機関における患者教育の実態及び疾病管理サービスの利用意向
に関する調査，病院管理， (1)，47‑58．
森山美知子，中野真寿美，古井祐司，他２名(2006)：虚血性心疾患の疾病管理プログラムの効果の検討，病院管理，43
suppl., 195．
中野真寿美，森山美知子，黒江ゆり子，他２名(2005)：疾病管理の観点に立った患者特性に応じた２型糖尿病のアセス
メント・アルゴリズムの開発，糖尿病， (12)，863‑868．
成田健一，下仲順子，中里克治，他３名(2001)：特性的自己効力感尺度，堀洋道，山本眞理子編，心理測定尺度集Ⅰ，
37‑41，サイエンス社，東京．
日本糖尿病学会編(2006)：糖尿病治療ガイド 2006‑2007，30‑
32，文光堂，東京．
丹村敏則(1995)：糖尿病教育入院におけるストレスマネジメ
ントの空腹時血糖に対する影響の検討，心身医学， (7)，607‑610．
西山栄津子，辻博美，細木美奈子，他１名(2003)：外来での糖尿病継続指導を拒否する患者の心理とその対策，プラク
ティス， (5)，609‑611．
Norris S.L., Engelgau M .M., Narayan K.M .V.(2001)：
Effectiveness of self-management training in type 2
diabetes, Diabetes Care,(7), 1159‑1171.
Norris S.L., Nichols P.J., Caspersen C.J., et al.(2002)：
Increasing diabetes self-management education incommunity setting, Am. J. Prev. M ed., (4S), 39‑66.
Prochaska J.O., Velicer W.F.(1997)：The transtheoretical model of health behavior change, Am. J. Health
Promotion,(1), 38‑48.
Rotter J.B.(1966)：Generalized expectancies for internalversus external control of reinforcement, Psychol.
Monographs,(1), 1‑28.
坂巻弘之(2004)：疾病管理とその評価―米国における動向を

日本看護科学会誌

巻号()

中心に，松田晋哉，坂巻弘之編，日本型疾病管理モデルの実践，167‑185，じほう，東京．
佐藤浩斎，浅尾啓子，松島雅人，他７名(2001)：糖尿病患者における Quality of life評価の試み(第２報)−Quality oflifeに影響を与える患者背景因子と合併症，糖尿病，(1)，57‑62．
世界保健機構・精神保健と薬物乱用予防部編(1997)，田崎美弥子，中根允文監修，日本語版 WHO QOL 26，金子書房，
東京．
塚本暢子，木平百合子，平川隆一(2005)：参加者中心型糖尿病教室を目指して―スタッフの意識変容，人間ドック，(1)，21‑25．
安酸史子(2004)：糖尿病患者のセルフマネジメント教育―エ
ンパワメントと自己効力(第１版)，10‑34，メディカ出版，
大阪．