＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡東医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２住所、３性別、４病歴、５診療経過、６
身体状況

福岡東医療センターで受診した患者様（平成８年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると「含まれる」きは、その旨記録情報の経常的提供先-（名 称）福岡東医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒811-3195 福岡県古賀市千鳥１丁目１番
１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考□法第60条第2項第2号-

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡東医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する。

１氏名、２住所、３性別、４病歴、５診療経過、６
身体状況

福岡東医療センターで受診した患者様（平成８年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると「含まれる」
きは、その旨記録情報の経常的提供先-（名 称）福岡東医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒811-3195 福岡県古賀市千鳥１丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考□法第60条第2項第2号-

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡東医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

福岡東医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると「含まれる」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

業務委託先、審査支払機関（名 称）福岡東医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒811-3195 福岡県古賀市千鳥１丁目１番
１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考□法第60条第2項第2号-

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院患者名簿行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡東医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の入退院等の病棟管理のために利用する。

記録項目

１氏名、２住所、３性別、４保険情報

記録範囲
記録情報の収集方法

福岡東医療センターに入院受診した患者様（昭和４３年以降）
患者様又はその家族の記載した書面の提出

要配慮個人情報が含まれると「含まれる」きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）福岡東医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒811-3195 福岡県古賀市千鳥１丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ とができる期間
備考□法第60条第2項第2号-

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡東医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務のために利用する。

１氏名、２住所、３性別、４患者属性等

福岡東医療センターで受診した患者様（平成２３年度以降）
患者様から提出された保険証、患者様の記録

要配慮個人情報が含まれると「含まれる」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先-（名 称）福岡東医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒811-3195 福岡県古賀市千鳥１丁目１番
１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続等

■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 ■無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 在地
行政機関等匿名加工情報の概要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける 組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ とができる期間
備

考□法第60条第2項第2号-

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

OP台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡東医療センター看護部手術室の名称

個人情報ファイルの利用目的

手術・カテーテル検査治療・ペイン診療・麻酔の統計資料作成に利用する。

1.月日 2.室 3.病棟 4.診療科
記録項目

5.ID

6.カナ氏名 7.年齢 8.病名 9.実施術式
10.執刀医 11.助手 12.麻酔医 13.麻酔法
14.直接Ns 15.関節Ns 16.手術開始～手術終了

記録範囲
記録情報の収集方法

福岡東医療センターで手術・ペイン治療を受けた患者様（平成１９年以降）
患者様の診療要配慮個人情報が含まれると※「含まれる」きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地―（名 称）福岡東医療センター事務部管理課（所在地）〒811-3195 福岡県古賀市千鳥1丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 ―の規定による特別の手続等

個人情報ファイルの種別■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファファイルイル）□有 ■無行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 ―
在地
行政機関等匿名加工情報の概―要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける ―組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ ―とができる期間
備考

＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤準備指示書及び支給伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 福岡東医療センター臨床検査科の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の輸血の安全供給に利用するため

1 氏名、2 性別、3 年齢、4 生年月日、5 ID、
記録項目

6 血液型、7 不規則抗体、8 血液製剤名、9 疾患、 10 輸血歴、11 検査結果

記録範囲
記録情報の収集方法

福岡東医療センターで輸血された患者様（平成２３年度以降）
患者様の診療要配慮個人情報が含まれると※「含まれる」きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）福岡東医療センター事務部管理課
開示請求等を受理する組織の名称及び所在地（所在地）〒811-3195 福岡県古賀市千鳥１丁目１番１号

訂正及び利用停止に関する他 安全な血液製剤の安定供給の確保等に関する法律の法律又はこれに基づく命令及び改正薬 事法（H15.7.30 施行）の規定による特別の手続等

□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考■法第60条第2項第2号