Date of filling out／記入日:

Form 2

Mukogawa Women’s University Exchange Program Application Form
武庫川女子大学交換留学願書

1. Applicant Information／申込者情報
Namein English
氏名（英語）Namein Katakana
氏名（カナ）

Face Photo
顔写真
taken within the last 3 months
3 ヶ月以内に撮影したもの

Age／年齢Family Name／姓First Name／名

Middle Name／ミドルネーム

Family Name／姓First Name／名

Middle Name／ミドルネーム

Family Name／姓Namein Kanji
氏名（漢字）First Name／名Nationality／国籍

Place of Birth／出生地

Date of Birth／生年月日

Marital Status／結婚状況
Married／既婚

Home Phone／自宅電話

Single／独身

Cell Phone／携帯電話

E-mail／メールアドレス

Postal Code／郵便番号

Current Address／現住所

Postal Code／郵便番号

Home Address／実家住所

Passport No.／旅券番号

Date of Issue／発行日

Date of Expiry／有効期限満了日

Issuing Country／発行国

Authority／発行官庁

Number of Past visit to Japan／過去の来日回数

Date of the latest entry Japan ／直近の日本入国歴
from(YYYY/MM/DD)

Purpose／目的to(YYYY/MM/DD)

3. Home Institution Information／在籍機関情報
Name of Institution／機関名

Grade／学年

Date of Enrolling／入学年月日

Date of Graduating／卒業年月日

Major that you want to study at MWU／武庫川女子大学での専攻希望
1)

2)

1

Major／専攻4. Language proficiency／言語熟達度
Japanese Language Proficiency Test Certificate／日本語能力を証明するスコアレポートや合格証書
Name of the Test／試験名I don’t have it.
持っていないJapanese
日本語

Score・Grade／点数・級

Date of exam／試験日I have it.
持っているPlease check the items apply to you.／当てはまる項目に✔をつけてください。
Speaking ／スピーキング
I can introduce myself and answer to questions about me.
自己紹介をしたり、自分についての簡単な質問に答えたりすることができる。
I can ask or explain about what I want in shops.
店で買いたいものについて質問したり、希望や条件を説明することができる。
I can explain the directions or trains I often use.
よく知っている場所の道順や電車の乗り換えについて説明することができる。
I give a presentation about my major in Japanese if I prepare beforehand.
準備をしていれば、自分の専門の話題や良く知っている話題についてプレゼンテーションができる。
I can give my opinion logically about topics I am interested in.
関心のある話題の議論や討論に参加して、意見を論理的に述べることができる。
Listening／リスニング
I can understand minimal information like time and place announced by teachers.
先生からのお知らせを聞いて、集合時間、場所などが分かる。
I can understand announcements in stations or department stores.
駅やデパートのアナウンスを聞いて、だいたい理解できる。
I can understand communications which takes place in a daily context.
身近で日常的な話題についての会話がだいたい理解できる。
I can understand TV, dramas, or movies in Japanese.
日本のテレビドラマや映画を見て、だいたい理解できる。
I can understand debates or discussions of topics I am interested in.
関心のあるテーマの議論や討論で、だいたいの内容を理解できる。
Reading／リーディング
I can understand instructions written in Japanese with pictures (e.g. recipes).
絵の付いた簡単な指示（例：ゴミの捨て方、料理の作り方）が分かる。
I can get important information by reading homepages in Japanese.
ホームページなどを見て、必要な情報がとれる。
I can understand short stories in Japanese.
短い物語を読んで、だいたいのストーリーが理解できる。
I can understand articles on newspapers or journals about daily lives.
身近で日常的な話題についての新聞や雑誌の記事を読んで内容が理解できる。
I can understand academic articles about fields I am interested in.
関心のある話題についての専門的な文書を読んで、だいたいの内容が理解できる。
Writing／ライティングI can write my brief introduction in Japanese.
簡単な自己紹介の文を書くことができる。
I can write short messages such as birthday messages or appreciation messages in Japanese.
誕生日のカードや短いお礼のカードを書くことができる。
I can write my schedules in short sentences on my diary.
予定表やカレンダーに短いことばで自分の予定を書くことができる。
I can write my future plans or dreams.
将来の計画や希望について簡単に書くことができる。
I can write a report about topics I am interested in.
自分の関心のある分野のレポートを書くことができる。
Overall／全体
Introductory
I can understand some basic Japanese.
入門
基本的な日本語をある程度理解することができる。
Elementary
I can fully understand basic Japanese.
初級基本的な日本語を理解することができる。
Intermediate
I can understand some Japanese communication held in daily context.
中級
日常的な場面で使われる日本語をある程度理解することができる。
Upper-Intermediate
I can understand some Japanese communications held in various situations.
中上級
日常的な場面で使われる日本語の理解に加え、より幅広い場面で使われる日本語をある程度理解することができる。
Advanced
I can fully understand Japanese communications held in any situations.
上級
幅広い場面で使われる日本語を理解することができる。
Have you ever enrolled to a course related to Japan? e.g. language, culture, economics
日本に関するクラスを受講したことはありますか？（例）言語、文化、経済など
Institution／機関Class／クラス

1)

2)

Textbook／教科書

Date／受講日

Institution／機関Class／クラス

Textbook／教科書

Date／受講日

2Grade／成績

Grade／成績

Are you native to English language? ／あなたは英語母語者ですか?
English英語

Yes／はいNo／いいえ⇒Self-Assessment／自己評価:□Advanced／上級□Upper-Intermediate／中上級□Elementary／初級 □Introductory／入門□Intermediate／中級

8. Current Health Status
How is your current condition? ／現在の健康状態を教えて下さい。
Condition
健康状態

Doctor’s
CareGood／良好

Others／その他⇒Are you currently under medical treatment? ／現在、治療中の病気はありますか。
No／いいえ治療中の病気Yes／はい⇒Are you taking any medications on a regular basis? ／現在日常的に服用している薬はありますか。
No／いいえMedication
薬Allergic
アレルギー

Yes／はい⇒Note／備考:Whatever daily or regular medications you take, or if you usually carry medications for allergies, please plan to bring both medications
and prescriptions with you. All medications must be maintained in their original pharmacy labeled packaging.
普段から服用している薬もしくはアレルギーなどのための常備薬は必ず処方箋と一緒に持参してください。薬は必ず処方された時のパッケージに入れておいてください。
Do you have any allergies? ／アレルギーはありますか。
No／いいえYes／はい⇒

Note／備考:
Please let us know of your specific allergies to, for example, fish or seafood, dairy products, etc.
魚やシーフード、乳製品などアレルギーの詳細を記入してください。
If there are specific foods which you strongly prefer not to eat, please list. EX) I eat no fish, or I eat no red meat, or I follow a very low-fat diet.
食事に関して特筆すべきことがあれば記入してください。 例）魚・赤肉を食べない、低脂肪の食事を心がけている。

Are you a vegetarian? ／あなたはベジタリアンですか。

Othersその他

No／いいえYes／はいPlease tell us what foods you do eat and what foods you absolutely do not eat.
EX) No red meat, but chicken or fish is OK.
食べられるものと食べられないものを記入してください。
例）肉は食べませんが鶏肉を魚は食べられます。
⇒Are you currently being treated for any emotional condition? ／精神状態に関して療養中ですか。
Please tell us the details.
詳細を教えてください。
No／いいえYes／はい⇒Is there any other information we should know about you? ／その他特筆すべきことがあれば記入してください。

9. Emergency Contact／緊急連絡先
Family Name／姓First Name／名Name in English
氏名（英語）
Relationship to the applicant／続柄Gender／性別

Home Phone／自宅電話

Cell Phone／携帯電話

E-mail／メールアドレス

Postal Code／郵便番号

Current Address／現住所

3Middle Name／ミドルネーム