Quality Scope―医療の質への展望―

病院経営における医療の質指標の活用―付加価値増大とリスクへの対応―

全国自治体病院協議会

臨床指標評価検討委員会委員

山形市立病院済生館

キーワード：臨床アウトカム

呼吸器内科

経

岩渕

勝好

付加価値

済アウトカム、リスク対応、パス、
運用コスト

診療ガイドライン

医療面接

医療機関では、医療面接、検

検
査

診
断

手
術

後治
療

在
宅

査、診断、手術、後治療、在宅など、一連の診療プロセスが行われ、それぞれに指標が存在する（図表

リスク対応１）。医療の質指標を３つの視点、

図表１

付加価値を上げる視点、リスク対応の視点、運用コストから解説す

ウトカムに結びつくとされている。

る。

Ⅰ．医療の質指標における付加価値の増大
全国自治体病院協議会

医療のの時間帯別加算を含まない単純計
1算においても約4620000円の収入

同時期に集計された事業参加病増加となっている（図表３）。深夜・院111施設においては90分以内に休日加算が反映される実際の収入

施行することのできた PCI が３か増加はこれよりも大きい。迅速に月で平均41.2件あり、診療報酬上

PCI を実施するためには、待機等

質評価・公表等推進事業では５疾病・５事業を含め、多くの臨床指標を扱っている。

付加価値
予後・機能改善

１）急性心筋梗塞
急 性 心 筋 梗 塞 に お い て も PCI
doortoballoon90分 以 内 施 行 率 を集計している（図表２）。日本循
環器学会の急性冠症候群ガイド
ライン １） においても院内への到
着 か ら 90 分 以 内 に 達 成 さ れ る
primary PCI は，的確な再灌流療法であると指摘されている。プロセスである PCI の実施が良好なア

52

図表２

全自病協雑誌第60巻2021年第９号（1212）

経皮的冠動脈形成術ることによる収入である。

経皮的冠動脈ステント留置術

急性心筋梗塞

K5461

36,000点

K5491

34,380点 90分以内※

不安定狭心症

K5462

22,000点

K5492

24,380点差

14,000点

10,000点

平均施行数

12.7件

28.5件

差額合計

1770000円

2850000円※またはKillip 分類
class Ⅳ標
５疾病・５事業のうち急性心筋
梗塞、脳血管疾患で、プロセス指経済アウトカム
90分以内PCI３）プロセス指標とアウトカム指

平均

約

41.2件

標がアウトカム指標に結びつく例
4620000円(休日、深夜、時間外はさらに加算となる)(2020/01/01-2020/12/31) 111施設

図表３を提示した。また、プロセス指標
は、経済アウトカムとして診療報
酬上の評価があること、アウトカ
ム指標は予後・機能の改善に結びの費用は発生するが、緊急 PCI を実施されている。また、同時期についていることも指摘しうる（図するための準備が全額持ち出しに収集した、脳梗塞 ADL 改善度と表６）
。プロセス指標とアウトカなるわけではなく、費用補償はあの間に相関がみられた（図表５）。

ム指標をセットで考えていくことる。

ガイドラインで指摘されているよは、医療の質指標では重要な視点

うに、リハビリテーションというである。

２）急性脳梗塞

プロセス指標が体幹機能というア

全国自治体病院協議会の事業に脳卒中治療ガイドラインでは早ウトカム指標に結びつくことが参

おいては、可能な範囲でプロセス

期にリハビリテーションを開始す

加病院のデータからも指摘しう

指標とアウトカム指標をセットにることにより、体幹機能を良好にる。経済的にも早期リハビリテーしている。アウトカム指標につい

保ち、機能転帰が良好とされていション加算として１単位あたり30ては患者数や臨床的重要度を評価る 。逆に超急性期は転帰不良例

点が設定されており、平均12.4単し組み込んでいる。また、プロセの増加が指摘されている。学会の位となっていることから、少なくス指標を選択する際には該当領域

ガイドラインを尊重し、当協議会

とも１症例１週間あたり3720円のの学会ガイドラインを参照し、推の事業では急性脳梗塞入院１週間

収入増加（経済アウトカム）となっ

奨度の高い項目を組み込む手順を以内のリハビリテーション強度をている。１病院あたり39.4例（３とっている（図表７）。

指標に取り上げた（図表４）。多か月）なので加算のみで146568円

医療の質指標は病院外と病院内くの病院でリハビリテーションがが早期にリハビリテーションをす

いずれでも使用される（図表８）。

２）

図表４

（1213）

全自病協雑誌第60巻2021年第９号

53

を提案している。
アウトカム指標とセットになる
プロセス指標は複数ありうる（図表９）。医療行為による介入の各段階でプロセス指標が設定できる。アウトカム指標を改善させる
ためには、学会ガイドラインなど
を参照し、関連するプロセスの実施を図る必要があり、一連のプロセス指標群のなかで、自施設でどこが弱いかを評価し、該当プロセ
全国自治体病院協議会 医療の質 評価・公表等推進事業より

図表５
プロセス指標る。
また、指標については状況によ

アウトカム指標

PCI

予後

リハビリテーション

体幹機能

臨床アウトカムの改善

経済アウトカムとして評価

スの改善を図ることが必要であり見直しが必要となる（図表10）。
改善目標を達成した場合には当該指標は終了し、新たな課題について新指標が必要となる。数年しても未達成の場合には、原因が外部にあるか、自分たちに変える力がないか、指標の表現方法が適切ではないかのいずれかを考える必要

図表６があり、いずれにしても指標の見アウトカム指標の選択

直しが必要となる。

患者数、臨床的重要度を評価し、組み込み
プロセス指標の選択
アウトカム指標の学会ガイドラインを参照し、推奨度A,Bの項目を
プロセス指標に組み込み。（またはエビデンスレベルI,II,III）
プロセス 指 標

アウ トカ ム 指 標【P】クリニカルパス使用率【O】平均在院日数【P】肺血栓塞栓症予防対策実施率【P】脳梗塞後リハビリ強度【O】脳梗塞ADL改善度【P】急性心筋梗塞PCI実施率【O】急性心筋梗塞院内死亡率【P】急性心筋梗塞入院時バイアスピリン処方率【P】誤嚥性肺炎摂食指導実施率【O】誤嚥性肺炎再入院率II． リスクへの対応としての医療の質指標
医療現場には多様なリスクが潜在している。必要とされる事前検
査、事後検査の漏れ、不十分な医療行為などがリスクとなりうる。
リスクへの対応状況を医療の質指標としてとらえることができる。

図表７１）Ｂ型肝炎ウイルスの再活性化
医療従事者以外の病院外では、死セス指標は比較的対策を立案しや診療現場では、抗がん剤、免疫

亡率や再入院率などのアウトカム

すいですが、アウトカム指標は改抑制剤、ステロイド剤が使われて指標は理解されやすいものの、肺善の具体的な対策が取りにくい。

いる。対象患者にＢ型肝炎ウイル

血栓塞栓症予防管理実施率などのこのような背景もあり、当協議会

スが潜在化していれば、再活性化

プロセス指標はなかなか理解が困の事業ではプロセス指標とアウトすることがあり、重篤な転帰をと難である。一方、病院内ではプロカム指標をセットで評価することる場合がある。日本肝臓学会より

54

全自病協雑誌第60巻2021年第９号（1214）

医療の質指標の二つのユーザ
病院外プロセス指標アウトカム指標○？

？

病院内（医療従事者）○

改善のためには、薬剤投与された症例を一例毎にチェックすることは多大な労力を要する。負担軽減のため、ツールを作成し、参加病院に配布、EF ファイルから自動

病院外

アウトカム指標（死亡率、再入院率など）は理解可能
プロセス指標（肺血栓塞栓予防対策実施率）は理解が困難

計算としている。自動計算により、

アウトカム指標は議論が収束しにくい（どのように改善していくか、具体的な対策が取りにくい）
プロセス指標は対策を立案しやすい

者 ID、スクリーニング検査が漏

病院内

プロセス指標は複数ありうる
介入1

介入2

指標1

介入n

アウトカム

２）警告薬剤の定期検査実施
疾患の治療において薬剤の投与が行われている。薬剤のなかには重篤な副作用をきたすものがあ

指標ｎ

指標2

れていた患者の ID まで、手元で判明できる仕組みである。

図表８

診断

医療機関における実施率、投与患り、定期的な検査の必要性が添付
例：心筋梗塞

アスピリン
投与率

死亡率
PCI実施率退院時β遮断薬処方率

文書の警告で指摘されているものがある（図表14）。定期的な検査により、早期に副作用発現を認識

例：脳梗塞

ADL
CT・MRI検査
平均所要時間tPA治療率リハビリテーション
関連【参考】
プロセス指標は病院間のベンチマークに使用しうる。
アウトカム指標はリスク調整が必要となるため、使用しにくい

指標の入れ替えが必要な理由
図表９

指標の入れ替えが必要な理由
指標の設定

当該指標は終了

目標達成

新たな課題に対して新指標らなければ不可逆的な障害になりうる。患者自身の病状悪化に加え、添付文書の警告欄の記載であることから、医療機関としての対応も問題となる。担当医が該当薬剤の投与に際して、定期的に検査をすることが望ましいが、何等かの理

数年しても未達成
指標の設定

し、薬剤の中止もしくは対応を図

当該指標は終了
新たな課題に対して新指標原因が外部にあるか
数年しても未達成
自分たちに変える力がないか
目標達成

原因が外部にあるか指標の表現方法が適切ではない

由で、定期的な検査が漏れる場合はありうる。対象症例のうち検査された率を警告定期検査実施率と自分たちに変える力がないか
いずれにしても指標の見直しが必要

して定義した（図表15）。改善の指標の表現方法が適切ではない
指標には有効期限がある

ためには現状を知ることが必要

図表10いずれにしても指標の見直しが必要である（図表16）。Ｂ型肝炎ウイ指標には有効期限がある

ルスの再活性化と同様の手法で、免疫抑制・化学療法により発症に能となる。本来は漏れなく検査

EF ファイルを利用し、投与薬剤

なるＢ型肝炎対策ガイドラインがすることが望ましいが、現実問題と該当する検査の未実施患者 ID

公表されている （図表11）。スとしてスクリーニングされないこを病院内で把握できる。

クリーニング部分である上から２とはありうる。スクリーニング段階目までは結果の如何にかかわ検査率を図表12として定義した。

３）肺血栓塞栓症予防対策実施率

らずいずれかの検査が必要である

100％を目指す必要があるが現状手術に伴う安静等により静脈血ため EF ファイルの情報で分析可は 改 善 の 余 地 が あ る（ 図 表13）。

栓の形成と肺血栓塞栓症の発生は

３）（1215）

全自病協雑誌第60巻2021年第９号

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ここまでは
EFで可能

図表11

指標名： HBV再活性化スクリーニング率

支援するため上記１）、２）と同様、
EF ファイルを利用し、対策実施

分子

分母のうち（HBe 抗原、e 抗体）＋（c 抗体、s 抗体）検査施行症例数率と、未対応患者 ID リストを使用できるようにしてある５）。
リスク系の医療の質指標を例示

分母

抗がん剤・免疫抑制剤の新規導入患者数してきたが、医療機関で行われる医療行為の中には、予防対策や定図表12期検査を実施しなければ、適切は４）時に致命的な結果をもたらすことラインが公表されている （図表

医療行為を完遂できない場合があがあり、予防対策の必要性が指摘

17）。定義と現状を図表18、19にる。医療行為と副作用発現が担当され、関係学会からすでにガイド12示す。各医療機関での改善活動を医の領域内で完結する場合には比実施率（%）がわかればよいのか

ここから
HBV再活性化が起きれば（致死率は高い）
病院の評判
↓
患者減少
↓
収入減少
（場合によっては賠償や裁判）未実施リスト（ID）が必要【比較は他院の実施率ではなく、100％との差】

例であり、特定の病院の現状を示すものではありません。

図表13

56

全自病協雑誌第60巻2021年第９号（1216）

図表14を算出することが目標ではなく、警告薬剤定期検査実施率
分子

１例でも漏れを少なくする改善活分母のうち該当検査施行症例数動のためにある。リスク系の医療の質指標では、比較する対象は平均値や他の病院の数値ではなく、分母添付文書の警告に定期検査の実施が記載されている薬剤の処方がなされた患者数

自院の100％との差が重要である（図表20）。
医療の質を改善する劇的な方図表15法は現在のところ知られていな
較的、副作用対策もしやすいが、めには、実施率と経時的な変化

い。少なくとも、診断以降は、や異なる場合には適切な予防対策やを可視化することが重要である。
15

るべきことを漏れなくやるに尽き

定期検査がなされない場合もあり

やっていないことを気づくのは困る。このためには、①やるべき対うる。対策漏れは障害発症の可能難である。改善活動を具体的に行象患者を特定する、②漏れに気づ性があり、患者の健康被害や病院

うためには対策もれ患者の ID とく方法を考える、③漏れを現場ににとって賠償や患者減のリスクと漏れている薬剤名があれば担当医

フィードバックする、④仕組みとなる。リスク対応の視点で、病院への働きかけや、病院内チェック

して固定化し、定期的にチェック全体として、現状把握と改善活動の仕組みを構築することが可能とできるよう、個人に依存せず、組を行う必要がある。現状把握のたなる。医療の質指標は、実施率（％）

織に業務を埋め込むことが望まれ（1217）

全自病協雑誌第60巻2021年第９号

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実施率（%）がわかればよいのか

ここから薬剤性障害の可能性
病院の評判
↓
患者減少
↓
収入減少
（場合によっては賠償や裁判）未実施リスト（ID）が必要【比較は他院の実施率ではなく、100％との差】

例であり、特定の病院の現状を示すものではありません。

図表16る。知見が積み重なり、見解が一
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2017/09/JCS2017_ito_h.pdf

定したのが各領域の診療ガイドラ
インであり、まずはガイドラインに記載されている事項を参考に、漏れのない医療を実施することが医療の質改善への手がかりとなる。

Ⅲ．医療の質における運用コスト
医療の質指標を二つの視点から考察してきた。予後や ADL の改
善をもたらすような臨床アウトカムの改善、収入増となるような経済アウトカムの増加は、付加価値の増大をもたらしており、Positive を増やす視点であった。

図表17

一方、医療の質にはリスク対応も
含 ま れ て お り、Negative を 減 ら

一般16: 肺血栓塞栓症予防対策実施率

分子

す視点でもあった６）。（図表21）
次にPositiveを増やす、Negative

分母の手術を行った退院患者のうち、肺血栓塞栓症の予防対策（弾性ストッキングの着用、間歇的
空気圧迫装置の利用、抗凝固療法のいずれか、または2つ以上）が実施された退院患者数を減らすための、医療の質を運用するコストについて考察する。医分母

肺血栓塞栓症発症のリスクレベルが「中」以上

療の質の運用コストには QI を算の手術を実施した退院患者数出するコスト、リスク対応のコスト、業務を実施するコストが含ま

図表18

58

全自病協雑誌第60巻2021年第９号
18（1218）

実施率（%）がわかればよいのか（具体例2）

肺血栓塞栓が発症の恐れ

予防漏れ

予防対策をしていなくて発症→急性循環不全→不幸な転帰→場合によっては賠償例であり、特定の病院の現状を19示すものではありません。

図表19

医療の質指標（リスク系）

医療行為

予防対策や定期検査

タ作成費、人件費、維持費からな対策もれ成機能を組み込んだ場合、操作性発症の可能性る。個別の電子カルテにデータ作

当該患者の健康被害はよいが、システム開発費が高額賠償や患者減となりうる。まずは、全国共通デー
タの利用を考える。DPC データ％をみているだけでは済まない。現実的に経営リスクとなりうる指標群

経営に大きな打撃を与えるため リスクコントロールの視点として考える必要もある

図表20における EF ファイルは、対象が保険診療分の患者であること、時刻データや検査結果が含まれていないという制約はあるが有用な資源であり、全国自治体病院協議会の事業でも対象とした。EF ファ
イルを使用することにより、薬剤や診療行為をレセプト電算コードのマスタで共通化できるというメ
リットがある。これにより、他院でのノウハウが共有できることとマスタ管理の維持コストの低減を図ることができる（図表22）。協
議会 QI 事業では、EF ファイルからデータ作成できるツールを作業

図表21

部会で作成し、参加病院に配布しれる。

１）QI を算出するコスト
QI を算出するコストは、デー（1219）

全自病協雑誌第60巻2021年第９号

た（図表23）。参加病院の人件費は僅少で済んでいる。

59

対策を促すコストはほとんどか

QIを算出するコスト
データ作成

人件費

維持

かっていない。
３）業務を実施するコスト

既存のデータ（全国共通）の活用をまずは考える（システム改修費がゼロ）

リスク系の医療の質指標においEFファイルは有用な資源ては、担当医や看護師、薬剤師の（時刻と検査結果はない）

わからなければ、よその病院に聞けばいい（情報やノウハウの共有＝病院団体の役割）

ベンチマークの時に有用認識に依存する部分が大きい。手術や薬剤の使用においては、適応

マスタを共通化できる
他院のノウハウを導入できる注力するのは診療過程の改善であって計算ではない

図表22

や治療効果に関心が向くのはある
程度やむを得ない。副作用や随伴症状に対する予防対策は、副次的になる場合もある。予防対策について、その都度、注意する・調べ
るでは、現場の認知コストが上昇
し、また、漏れやすくもなる（図表24）。その都度調べることを避け、パスにあらかじめ組み込むこ横展開とを提案した。山形市立病院済生館における診療ガイドラインとパスの対応状況を示した（図表25）。
抗がん剤、ステロイドパルス療法等が行われるパスには、HBV 再活性化対策の検査オーダがセット

図表23されており、担当医の負担軽減になっている。手術についても術式業務実施するコスト
いかに現場の認知コストを下げるか→その都度、注意する、調べるでは負担

HBs抗原、HBc抗体、Hbs抗体測定
検査漏れチェック
抗がん剤等投与
担当医へ情報提供

医師の主な関心は薬剤の適応や治療効果にある。
（HBVや抗血栓は注意の範囲外になりやすい）→もれる

別リスクをガイドラインと照合し、肺血栓塞栓症の予防対策がパス適用時に、関係職種が認識できるようになっている。個別のパスのみならず、パス委員会が主導し、全パスを横断的に点検、組み込み

そもそも漏れないほうがよい

を行った。
パス

パスの利用により、すべてが解ガイドラインをパスに組み込めばよい

決するとまでは言えないが診療ガ

診療ガイドライン

イドラインを反映することによ

図表24り、その時点での医療水準を一部
２）リスク対応のコスト場で漏れに気づくことは、困難をなりとも確保できている可能性は協議会 QI 事業で配布している

伴うが、事務的に未対策リストがあり、診療現場での負担軽減や予ツールは、指標値のみならず、上定期的に出力されるので、病院内定の共有による無理、無駄の抑制

記リスク系指標の未対策リストまの委員会等を通じて、関係部署やにはつながる可能性はある（図表で自動生成される。多忙な臨床現担当医にフィードバックできる。

26）。

60

全自病協雑誌第60巻2021年第９号（1220）

どのパスがどのガイドラインを参照しているか。

パス数140のうち一部のみ表示

図表25
パスですべて解決するわけではないが、重要な役割はある

総務省 WEB で公表されている
公営企業年鑑 ７） を利用し、臨床診療ガイドラインの反映
診療への影響（医療水準の確保の可能性）
パス
作成・適用

患者への説明と実施（満足度に反映する可能性）
経営への影響多職種間の連携
予定の共有による無理・無駄の抑制

指標と医業収支比率について検討を行った（図表32）。プロセス指標、
アウトカム指標と医業収支との相関が指摘しうる８）（図表33）。
２）重回帰分析による検討

リスクマネジメント

調整済み死亡比、入院患者満足度、医業収支比率を目的変数とし

図表26て、重回帰分析を行った（図表Ⅳ．医療の質と経営の質
全国自治体病院協議会医療の質評価・公表等推進事業では、臨床床指標について図表28に示す。プ34）。重回帰分析で有意であった

ロセス指標を中心に患者満足度とものについて、相関係数を示したの関連が指摘しうる。

（図表35）。紹介率・逆紹介率は調指標の数値のみならず、ICU 病床事業では、退院患者集計も行っ

整済み死亡比、入院患者満足度、数や職種別職員数といったストラている。個人情報を収集せず、集医業収支比率と関連がみられた。

クチャ指標から、医業収支といっ計値のみではあるが ICD, 年齢階同様にクリニカルパス使用率も３た経営指標まで集積している（図級、性別、退院時転帰毎の集計値

つの指標と関連がみられた。疾患表27）。

を利用して調整済み死亡比が算出特有の個別領域は調整済み死亡比

可能である（図表29、30）。調整と関連がみられた。

１）単回帰分析による検討
患者満足度と相関がみられた臨（1221）

済み死亡比とパス使用率について相関がみられた（図表31）。

臨床指標とは、他院の数値や平全自病協雑誌第60巻2021年第９号

61

全自病協QIが持っているデータ
基礎的数値☆021 許可病床数 総数☆022 【許可】一般病床☆023 【許可】療養病床☆024 【許可】精神病床☆025 【許可】結核病床☆026 【許可】感染症病床☆027 実稼働病床数 総数☆028 【実稼働】一般病床☆029 【実稼働】療養病床☆030 【実稼働】精神病床☆031 【実稼働】結核病床☆032 【実稼働】感染症病床☆033 ICU病床数【再掲】☆034 NICU病床数【再掲】☆035 CCU病床数【再掲】☆036 HCU病床数【再掲】☆037 SCU病床数【再掲】☆038 回復期リハビリテーション
病床数【再掲】☆039 地域包括ケア病床数【再掲】☆040 特殊疾患病床数【再掲】☆041 緩和ケア病床数【再掲】☆042 特定一般病床数【再掲】☆043 精神科特定入院料算定病床数☆044 個室病床数【精神科】☆045 医療観察法病棟の個室病床数【再掲】☆046 保護室病床数【精神科】☆047 医療観察法病棟病床数【精神科】☆048 医師数☆049 医師数【精神科再掲】☆050 初期研修医数☆051 専門医資格数☆052 専門医等資格数【精神科】☆053 精神保健指定医数☆054 看護師数☆055 認定看護師数☆056 薬剤師数☆057 理学療法士数☆058 作業療法士数☆059 言語聴覚士数☆060 診療放射線技師数☆061 臨床検査技師数☆062 社会福祉士数☆063 精神保健福祉士数☆064 診療情報管理士数☆065 臨床心理士数☆066 管理栄養士数☆067 臨床工学技士数☆068 助産師数

QI系数値□一般01 入院患者満足度□一般02 入院患者満足度【看護】□一般03 外来患者満足度□一般04 紹介率【一般】□一般08 新入院患者紹介率□一般09 在宅復帰率□一般10 地域医療機関サポート率□一般11 地域分娩貢献率□一般12 地域救急貢献率□一般13 転倒・転落レベル2以上発生率□一般14 褥瘡推定発生率□一般15 手術開始前1時間以内予防的抗菌薬投与率□一般16 肺血栓塞栓症予防対策実施率□一般17 クリニカルパス使用率【患者数】□一般18 クリニカルパス使用率【日数】□一般19 脳卒中連携パス使用率□一般20 大腿骨地域連携パス使用率□一般21 精神科病院入院からの身体疾患受入れ頻度□一般22 院内他科入院中の精神科診察依頼頻度□一般23 脳梗塞入院１週間以内リハビリ強度□一般24 脳梗塞ADL改善度□一般25 誤嚥性肺炎摂食指導実施率□一般26 誤嚥性肺炎再入院率□一般27 急性心筋梗塞アスピリン処方率□一般28 急性心筋梗塞急性期PCI実施率□一般29 急性心筋梗塞急性期PCI実施患者死亡率□一般31 ステージⅠ乳がん患者乳房温存率□一般32 糖尿病入院栄養指導実施率□一般33 脳梗塞急性期t-PA治療施行率】□一般34 急性心筋梗塞PCI doortoballoon 90分施行率□一般35 胃癌低侵襲手術率（内視鏡）□一般36 胃癌低侵襲手術率（腹腔鏡）□一般37 がん患者サポート率□一般38 迅速細胞診実施率（胃癌）□一般39 放射線専門医診断寄与率□一般40 安全管理薬剤指導率□一般41 術後せん妄推定発生率■精神05 新入院頻度【精神科】■精神06 緊急措置件数【精神科】■精神07 措置入院件数【精神科】■精神08 退院患者頻度【精神科】■精神09 在院3か月以内の退院率【精神科】■精神10 退院後3か月以内の再入院率【精神科】■精神11 在宅復帰率【精神科再掲】■精神12 救急車来院件数【精神科】■精神13 警察関係車両来院件数【精神科】■精神17 クロザピン処方実人数【入院】■精神18 クロザピン処方実人数【外来】■精神19 電気痙攣療法延べ人数【入院:全麻】■精神21 作業療法延べ人数【入院】■精神22 作業療法延べ人数【外来】■精神23 訪問看護延べ人数【外来】■精神24 アルコール依存症患者数【外来】■精神25 アルコール依存症患者数【入院】■精神26 薬物依存症患者数【外来】■精神27 薬物依存症患者数【入院】

医療行為

QI拡張①
□一般15 手術開始前1時間以内予防的抗菌薬投与率□一般16 肺血栓塞栓症予防対策実施率□一般19 脳卒中連携パス使用率□一般20 大腿骨地域連携パス使用率□一般23 脳梗塞入院１週間以内リハビリ強度□一般24 脳梗塞ADL改善度□一般25 誤嚥性肺炎摂食指導実施率□一般26 誤嚥性肺炎再入院率□一般27 急性心筋梗塞アスピリン処方率□一般28 急性心筋梗塞急性期PCI実施率□一般29 急性心筋梗塞急性期PCI実施患者死亡率□一般31 ステージⅠ乳がん患者乳房温存率□一般32 糖尿病入院栄養指導実施率□一般33 脳梗塞急性期t-PA治療施行率】□一般34 急性心筋梗塞PCI doortoballoon 90分施行率□一般35 胃癌低侵襲手術率（内視鏡）□一般36 胃癌低侵襲手術率（腹腔鏡）□一般37 がん患者サポート率□一般38 迅速細胞診実施率（胃癌）□一般39 放射線専門医診断寄与率□一般40 安全管理薬剤指導率□一般41 術後せん妄推定発生率

入院・外来の
全医療行為
使用薬剤をレセプト電算コードベースで保持（件数・人数）
上記はすべて集計値のみ

上記の5歳階級、性別データあり→リスク調整が可能

QI拡張②【全退院患者】
入院契機ICD10
入院時B得点
退院時B得点
手術解釈番号
転帰→退院時転帰を持っているので標準化死亡比（調整済み死亡比）
を導出

経営指標【公営企業年鑑】
医業収支
経常収支
経験年数 他 公表全項目

図表27

肺血栓塞栓予防満足度
AMIアスピリン

AMI PCI

糖尿病栄養指導図表28

62

全自病協雑誌第60巻2021年第９号（1222）

調整済み死亡比算出方法

各病院提出
各病院提出
各病院提出

調整済み死亡比

（死亡比）
1.600

1.400

全自病協内で算出

1.200

1.000

調整済み死亡比DAMR = ----------------Σpidi

0.800

0.600

D:当該病院の死亡数
pi:当該病院の退院数（5歳階級別、性別、疾患別、入院時ADL、術式別）
di:基準死亡率=0.400

全国死亡数（5歳階級別、性別、疾患別、入院時ADL、術式別）--------------------------------------------------------------------全国退院数（5歳階級別、性別、疾患別、入院時ADL、術式別）

0.200

0.000

1

4

7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 100103106109112115118121（参加病院）

図表29

図表30

均値と比較することが目的ではなための病院間の連携、ノウハウの標の改善を目指すこと、リスク系

い。アウトカム指標に合わせて、交換が必要であり、病院団体の役の医療の質指標の充実により患者

適切なプロセス指標を選択し、プ割もこの点にある。

への危険をできるだけ避けるため

ロセス指標の実行状況を把握し、医療の質と経営の質は対立する改善を図ることが必要である。まものではなく、プロセス指標の着た、計測および業務の実施におい実な実施により診療報酬を確保しては、継続可能な負担内で抑えるながら ADL などのアウトカム指の院内マネジメントを整備することが必要である（図表36）。
本稿は2021年２月13日に行われパスと死亡率

図表31（1223）

全自病協雑誌第60巻2021年第９号

63

医
業
収
支
比
率

地域医療機関サポート

転倒・転落

肺血栓塞栓予防パス

図表32

入院患者満足度

医業収支比率https://www.jsh.or.jp/lib/

新入院患者紹介率

files/medical/guidelines/jsh_

クリニカルパス使用率【日数】

guidlines/B_v3.3.pdf（2021/4/25

在宅復帰率

閲覧）
４）日本循環器学会、他：肺血栓

大腿骨地域連携パス使用率

塞栓症および深部静脈血栓症の転倒・転落レベル２以上発生率

診断，治療，予防に 関するガ逆紹介率【地域医療支援病院】
指標間で相関がみられたもの

クリニカルパス使用率【患者数】
紹介率【一般】

イ ド ラ イ ン（2017年 改 訂 版 ）、
https://www.j-circ.or.jp/cms/
wp-content/uploads/2017/09/

地域医療機関サポート率
木村 理恵，他：自治体病院における医療の質指標と経営の質指標との相関，全国自治体病協誌,2019，58(8),1188-1193

紹介率【地域医療支援病院】

JCS2017_ito_h.pdf（2021/5/3
閲覧）

図表33

５）岩淵

勝好：必要な検査が漏た日本病院機能評価機構第２回

j-circ.or.jp/cms/wp-content/

れていませんか。―医療の質の医療の質向上のためのコンソーシ

uploads/2020/02/JCS2018_

評価・公表等推進事業でリスク

アムのシンポジウムで発表したもkimura.pdf （2021/4/24閲覧）の高い検査漏れをチェックすのを一部改変し引用した。図表28２）日本脳卒中学会：脳卒中治療

る，全国自治体病協誌，2021，

９）から35は文献

より引用した。

ガイドライン2015［追補2015］
https://www.jsts.gr.jp/img/

引用文献１）日本循環器学会、他：

64

急性60（８），61-64６）エリヤフ・ゴールドラット：ザ・guideline2015_tuiho2017.pdf

ゴ ー ル ２、p216（2021/ ４ /24閲覧）

ンド社、東京2002

冠 症 候 群 ガ イ ド ラ イ ン（2018３） 日 本 肝 臓 学 会： Ｂ 型 肝 炎

年 改 訂 版 ）、https://www.

治 療 ガ イ ド ラ イ ン（ 第3.3版 ）全自病協雑誌第60巻2021年第９号

ダイヤモ７） 総務省：地方公営企業年鑑
第３章

事業別

６． 病 院（1224）

事 業 ２． 個 表、ttps://www.

重回帰分析

soumu.go.jp/main_sosiki/

説明変数

c-zaisei/kouei30/index_by.html

一般（2021/5/5 閲覧）
８）木村

理恵，岩渕

目的変数

地域分娩貢献率
地域救急貢献率
地域医療機関サポート率

勝好、他：

調整済み死亡比

在宅復帰率、脳梗塞入院1週間以内リハビリ強度、脳梗塞ADL改善度
大腿骨地域連携パス使用率、誤嚥性肺炎摂食指導実
施率、誤嚥性肺炎再入院率、糖尿病入院栄養指導実施
率、がん患者サポート率

入院患者満足度

国自治体病協誌，2019，58（８），紹介率、逆紹介率、新入院患者紹介率、精神科病院入院からの身体疾患受入率、脳卒中連携パス使用率

医業収支比率1188-1193

患者満足度、患者満足度【看護】転倒・転落発生率、
褥瘡発生率、クリニカルパス使用率、院内他科入院中の精神科診察依頼頻度、肺血栓塞栓症予防対策実施
率、ｽﾃｰｼﾞⅠ乳がん患者乳房温存率、手術開始前1時間以内の予防的抗菌薬投与率
急性心筋梗塞アスピリン処方率
急性心筋梗塞急性期PCI実施率
急性心筋梗塞急性期PCI実施患者死亡率
慢性心不全ACE阻害薬またはARB処方率
脳梗塞急性期t-PA治療施行率
急性心筋梗塞PCI door to balloon 90分施行率
胃癌低侵襲手術率（内視鏡）（腹腔鏡）
迅速細胞診実施率（胃癌）放射線専門医診断寄与率

自治体病院における医療の質指標と経営の質指標との相関，全９）岩渕

勝好：医療の質の評価・公表等推進事業と自治体病院医療、全国自治体病協誌，2020，
59（５），804-810

図表34
重回帰分析で有意であったものの相関係数
指標名

調整済み死亡比入院患者満足度
医業収支比率☆802 調整済み死亡比-0.146□一般01 入院患者満足度-0.146□一般02 入院患者満足度【看護】0.403-0.1950.472□一般04 紹介率【一般】-0.307

0.158

0.251

□一般05 逆紹介率【一般】-0.347

0.198

0.186

□一般06 紹介率【地域支援病院】-0.362

0.141

0.195

□一般07 逆紹介率【地域支援病院】-0.353

0.188

0.276

□一般08 新入院患者紹介率-0.2510.116□一般10 地域医療機関サポート率

説明変数

0.243

□一般13 転倒・転落レベル2以上発生率-0.118□一般14 褥瘡推定発生率

-0.14

外部の医師
による評価

0.128

□一般17 クリニカルパス使用率【患者数】-0.2010.147□一般18 クリニカルパス使用率【日数】-0.159

0.111

0.121

□一般39 放射線専門医診断寄与率-0.159☆803 【調整後】 □一般16 肺血栓塞栓症予防対策実施率-0.323

0.146

0.278

☆803 【調整後】 □一般19 脳卒中連携パス使用率-0.148☆803 【調整後】 □一般20 大腿骨地域連携パス使用率

目的変数

0.248

□一般03 外来患者満足度

0.202

内部努力
による

-0.129☆803 【調整後】 □一般26 誤嚥性肺炎再入院率

0.201☆803 【調整後】 □一般27 急性心筋梗塞アスピリン処方率-0.1620.159☆803 【調整後】 □一般28 急性心筋梗塞急性期PCI実施率-0.155

0.168

-0.21

☆803 【調整後】 □一般30 慢性心不全ACE阻害薬またはARB処方率-0.221☆803 【調整後】 □一般31 ステージⅠ乳がん患者乳房温存率-0.23☆803 【調整後】 □一般32 糖尿病入院栄養指導実施率-0.313☆803 【調整後】 □一般33 脳梗塞急性期t-PA治療施行率-0.246☆803 【調整後】 □一般35 胃癌低侵襲手術率（内視鏡）-0.297☆803 【調整後】 □一般36 胃癌低侵襲手術率（腹腔鏡）-0.216☆803 【調整後】 □一般38 迅速細胞診実施率（胃癌）-0.162

0.23
0.14

0.23

個別領域

☆803 【調整後】 □予備01 脳梗塞急性期t-PA治療施行率【対退院患者数】-0.223☆803 【調整後】 □予備03

術後せん妄推定発症率-0.246☆803 【調整後】 □予備98

安全管理薬剤指導率-0.192

図表35

医療の質と経営(management)

対立するものではない
医療の質の向上をいかに収入増へ結び付けるか

経営資源（経営の質）

医療の質

経営資源を医療のどこにどのようにつぎ込むか

図表36
36

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