原著

冠疾患誌 2008; 14: 25-29

冠状動静脈瘻 9 例の検討
相澤啓，齊藤力，小西宏明，三澤吉雄

1978 年から 2006 年の間に当院で経験した冠状動静脈瘻は 9 例で，平均年齢 44.7 歳，男女比 2：7 であった．
有症状症例は 3 例であった．3 例で心房中隔欠損症の合併を認め，1 例は虚血性の心電図変化を認めた．冠状動静脈瘻単独でシャント率が 30％を越えるものは 2 例であった．5 例に瘻血管の瘤化が見られた．手術は全例人工心肺使用，心停止下にて施行した．瘻血管結紮を行った症例は 7 例で 2 例は瘻血管の同定が不可能であった．4 例は主肺動脈を切開し内腔より瘻血管を閉鎖した．瘻血管瘤切除を 5 例，心房中隔欠損閉鎖を 3 例，冠動脈結紮＋瘻血管瘤切除，瘻血管起始部および開口部閉鎖＋冠動脈バイパス術を 1 例，冠動脈および瘻血管起始部の結紮＋瘻血管開口部パッチ閉鎖＋冠動脈バイパス術を 1 例，動脈硬化性冠動脈狭窄による狭心症に対する冠動脈バイパス術を 1 例，三尖弁輪形成術を 1 例にそれぞれ併施した．

KEY WORDS: coronary artery fistula, operative indication, pulmonary arteriotomy, ligation
Aizawa K, Saitou T, Konishi H, Misawa Y: Coronary artery fistula: report of 9 cases. J Jpn
Coron Asssoc 2008; 14: 25-29

房へ瘻血管が開口していた症例で，冠状動静脈瘻単独でI．はじめにシャント率 51％を認め，呼吸困難など心不全の原因とし冠状動静脈瘻は比較的まれな疾患であり，女性に多いとて考えられたが，症例 2 は瘻血管が小さく冠状動静脈瘻よいわれている．手術の適応となる症例は少ないが，盗血現りむしろ二次孔型心房中隔欠損（ASD）によるシャントの象による胸痛を認める症例や，シャントによる心不全や肺増加のため心不全症状が現れたものと考えられた．このた

高血圧発症例，瘻血管瘤合併症例などは手術の適応となめ冠状動静脈瘻単独で症状が認められたのは症例 6 のみとる．瘻血管の起始部位，開口部位にさまざまなタイプがあ考えられた（表 2，3）．
瘻血管の起始動脈としては左冠動脈からのものが 3 例，ることや，他の心疾患を合併していることもあり，症例に右冠動脈が 3 例，左右の冠動脈が 3 例で，起始動脈の比率より術式の検討が必要であることが多い．
当院では 1978 年から 2006 年の間に 9 例の冠状動脈瘻をに差は認められなかった．瘻血管の開口部位としては主肺経験した．その臨床的な特徴や術式について検討を行った

動脈が 7 例で，2 例は右房へ開口していた．右房へ開口しので，若干の文献的考察を加え報告する．

た 2 例の起始動脈はいずれも右冠動脈であった．合併心疾
患としては 3 例に ASD を認めた．他に動脈硬化を原因とII．対象および結果する冠動脈の狭窄合併症例を 1 例認めた．感染性心内膜炎

1978〜2006 年間に 9 例の冠状動静脈瘻を経験した（表（IE）を合併した症例は認められなかった．瘻血管瘤を合1）．年齢は 15 歳〜 72 歳（平均 44.7 歳）で，男性 2 例，女性併した症例は 5 例であり大きさは 1.5〜5 cm で平均は 3.47 例であった．9 例中 6 例は無症状であり，症例 1，5，9 はcm で，破裂症例は認められなかった．症例 5，8，9 は主心雑音，症例 4，7 は心電図異常，症例 8 は膠原病の精査中肺動脈への開口部で，症例 1 は右冠動脈の起始部でそれぞに施行した心エコー検査で偶然冠状動静脈瘻を指摘されてれ瘤を形成しており，症例 6 は右冠動脈より起始する瘻血

いる．症例 2，3，6 は有症状であった．症例 3 は胸痛を認

管が瘤化し，右房に開口していた（図 1，表 2）．5 例でシャめ心電図上でも ST 低下を認めたが，この症例の瘻血管はント率が 30％を超えていたが，冠状動静脈瘻単独で 30％小さく，また，動脈硬化を原因とする冠動脈の狭窄病変をを超える症例は症例 1，6 の 2 例のみで，残りの 3 例は合併していた．このことから，胸痛症状はむしろ冠動脈のASD を合併していた．肺高血圧を合併した症例はなかっ閉塞性病変に起因するものと考えられた．症例 2，6 は労た（表 3）．
冠状動静脈瘻単独で手術適応と判断されたのは 5 例であ作時呼吸困難を主訴としていた．症例 6 は右冠動脈より右り，症例 1 はシャント率増加と瘻血管瘤形成のため，症例
自治医科大学外科学講座心臓血管外科部門（〒 329-0498 下野市（本論文の要旨は第 20 回日本冠疾患学会学術集
薬師寺 3311-1）
会，2006 年 12 月・東京にて発表した）（2007.5.21 受付，2007.8.20 受理）

6 はシャント率増加と瘻血管瘤形成および心不全症状出現のため，症例 5，8，9 は瘻血管瘤のためそれぞれ手術適応と判断された．しかし残りの 4 例では瘻血管は細く，むし― 25 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 25-29
表1

表3圧データ

症例

年齢

性別

症状

心雑音

心電図変化

症例

大動脈圧（mmHg）

123

女

なし

連続性

不明

1不明

不明

46％

248

女

労作時
呼吸困難

収縮期

右脚ブロック
右軸変位2124/70

37/10

49％

3145/7432/10

不明

4120/75

38/10

61.50％

5120/72

24/13

19％

691/4328/13

51％7141/8523/950.50％

898/65

19/917％

9不明

不明

不明

358

男

胸痛

なし

II，III，aVf で ST低下

415女なし収縮期

右脚ブロック
右軸変位

528

女なし

連続性

QT 延長

658

女

労作時
呼吸困難

収縮期

心房細動

736

女なし

不明

I°房室ブロック

864

男なし

連続性正常

972

女なし

連続性

正常

肺動脈圧（mmHg） シャント率

平均 男：女44.7 2：7

表2
症例

合併心疾患

起始動脈

開口部

瘻血管瘤 IE の既往

1なし

RCA

RA4.5cm，RCA起始部なし

2ASD
（II）

LAD

mPAなし

なし

3狭心症

LAD

mPAなし

なし

4ASD
（II） LAD，D1mPAなし

なし

5なし

LAD，
RCA

mPA

2cm，mPA
開口部なし

6なし

RCA

RA1.5cm，瘻血管の瘤なし

7ASD
（II）

LAD，
RCA

mPAなし

なし

8なし

RCA

mPA4cm，mPA
開口部なし9なし

OM，RCA mPA5cm，mPA
開口部

なし

AnRCA

RA

図 1 右冠動脈（RCA）は瘻血管（白矢印）より起始しており，瘻血管は瘤（An）を形成し右房（RA）へ開口していた．

動脈の遠位側へのバイパス術（大伏在静脈使用）を行った．

ASD：心房中隔欠損症，RCA：右冠動脈，LAD：前下行枝，
D1：第 1 対角枝，OM：鈍角枝，RA：右房，mPA：主肺動脈，IE：感染性心内膜炎

症例 2 は瘻血管が細く，術中に瘻血管の同定が不可能であった．このため主肺動脈切開を行って内腔より瘻血管の開口部を確認し，開口部の閉鎖のみ行った．また ASD 閉鎖を併施した．症例 3 は胸痛の原因が瘻に無関係の冠動脈狭窄による狭心症と考えられ冠動脈バイパス手術（大伏在ろ合併心疾患のため手術適応と判断されており，症例 2，静脈– 前下行枝）を施行したが，瘻血管は前下行枝から肺4，7 は ASD のため，症例 3 は瘻血管とは無関係の動脈硬動脈へ細い 1 本のみで結紮処理が可能であったため肺動脈化性の冠動脈狭窄による狭心症のため手術適応と判断され切開は行わなかった．

た．手術は全例人工心肺使用，心停止下にて手術を行った

症例 4 は心表面から瘻血管の同定が困難であり，主肺動（表 4）．症例 1 は右冠動脈起始部に 45 mm 大の瘻血管瘤を脈切開を行い内腔より確認を行ったが，肺動脈弁のバルサ認め，右冠動脈の末梢は瘻血管瘤より出ていた．このため

ルバ洞付近でわずかに血液が滲む程度で明らかな瘻血管の瘻血管瘤切除，瘻血管起始部および開口部閉鎖に加え，冠同定はできなかったため結果的に瘻血管の結紮は行えず，― 26 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 25-29
表4術式

し，内腔より瘻血管の開口部を閉鎖した．症例 8 は瘻血管症例

瘻血管結紮主肺動脈切開併施手術が 1 本で，右冠動脈の起始部位での瘻血管の処理および，1ありなし

CABG（SV-RCA）瘤切除

右室前面での結紮処理が可能あった．また，肺動脈前面で2なし

あり

ASD 閉鎖3ありなし

CABG（SV-LAD）（図 2）．症例 9 では瘻血管は複数本認められたが，非常に4なし

あり

ASD 閉鎖細く血行動態に影響がないと判断され，さらに瘻血管瘤内5あり

あり

瘤切除

より開口部の閉鎖が可能であったため瘻血管は可及的な結6あり

なし

CABG
（SV-RCA）+
開口部パッチ閉鎖+TAP7ありあり

ASD 閉鎖期に僧帽弁閉鎖不全のため僧帽弁置換を必要とした．

8あり

なし

瘤切除

III．考

9あり

なし

瘤切除

瘻血管瘤を形成していたが，瘻血管瘤内腔より開口部の閉鎖が可能であったため，肺動脈の切開は行わなかった

紮に留め肺動脈切開は行わなかった．
全例術後合併症なく軽快退院しているが，症例 6 は遠隔察

冠状動静脈瘻は比較的まれな疾患であり心臓カテーテ

CABG：冠動脈バイパス術，SV：大伏在静脈，RCA：右冠動脈，LAD：前下行枝，ASD：心房中隔欠損症，TAP：三尖弁輪形成術

ル検査症例の約 0.1〜2％に見られ 1-3），先天性心疾患の約0.04〜0.1％を占めるといわれている 4，5）．文献的にはやや女性に多い傾向が見られ 6-8），当院でも男性 2 例，女性 7 例と女性に多い傾向を認めた．発生の機序としては胎生初期

ASD の閉鎖のみで手術を終了した．症例 5 は瘻血管の結の心外膜血管網と心筋内類洞が交通し，心筋内類洞が残存紮を行ったが，数本以上認められ，さらに主肺動脈前面ですることにより形成されるとする説や，肺動脈に瘻血管が瘻血管瘤を形成していたため瘻血管瘤切除と，主肺動脈を開口している症例では肺動脈から発生した冠動脈が正常冠切開して内腔より瘻血管の開口部閉鎖を行った．症例 6 は動脈と交通して成立するとする説，vasa vasorum が成長

右冠動脈が瘤化した瘻血管より発生し右房へ開口していたし瘻血管となる説などさまざまであり，正確なところは不ため，右冠動脈および瘻血管の結紮，右房への開口部パッ明である 2，4，5，7-9）．

チ閉鎖に加え，結紮した右冠動脈の遠位側へのバイパス手

当院では冠状動静脈瘻単独での有症状症例は 1 例のみで術を必要とした．また，高度の三尖弁閉鎖不全を認めていあったが，約半数に症状を認めるといわれており，有症状たため三尖弁輪形成も併施した．症例 7 は ASD 閉鎖に加症例では瘻血管による盗血現象に伴う胸痛発作やシャントえ瘻血管の結紮を行ったが，瘻血管は細く数本あり全てをの増加による心不全症状，繰り返す上気道炎などが挙げら結紮することは不可能と考えられたため主肺動脈を切開れる2-6，7-9）．冠状動静脈瘻は他の先天性心疾患（心内奇形）

AnAn

図 2 瘻血管（黒矢印）は右冠動脈より起始しており，主肺動脈へ交通していた．主肺動脈への開口部位で瘤（An）を形成していた．白矢印：右冠動脈― 27 ―

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 25-29を合併することも知られており，心室中隔欠損症，心房中紮，b. 選択的な瘻血管の結紮，c. 冠状動脈の長軸方向に隔欠損症，Fallot 四徴症などを合併した症例が報告されて沿ってマットレス縫合により瘻血管の開口部を閉鎖，d．

6-8）．当院では 3 例に ASD（II）の合併が認められたが，心腔内からの瘻孔閉鎖，e. 冠状動脈を切開し冠血管内腔よ福田らが行った集計によると本邦では肺動脈に開口していり瘻孔を閉鎖する方法，f. 冠状動脈バイパス術を併用，g.

る冠状動静脈瘻 53 例中 5 例に先天性心疾患を認めたと報告

瘻血管瘤切除，などが挙げられる1，2，4，5，11）．

いる8）

しており，動脈管開存症が最も多かったとしている ．他1，2，6，7）

a. 冠動脈結紮は症例 1，6 に対して行っているが，これ．瘻血管の起は両症例とも冠動脈が瘻血管より出ていたたためであり，始動脈は当院の症例では左右冠動脈による差は認められな心筋虚血を防ぐため f. 冠動脈バイパス術を必要とした．b.

かったが，諸家の報告では多少の差は認めるが，右冠動脈

選択的な瘻血管の結紮は症例 1，6，8 のように瘻血管が 1由来が多い傾向が見られ，開口部位については右室に開口本または全て同定可能で，結紮できれば有効な手段と考えしているものが多いとされ，続いて右房，肺動脈が続いてられるが，他の症例のように瘻血管が複数本あり全ての結いる6，7，10-12）（表 5，表 6）．冠動脈瘤の合併率は 20％前後

紮が不可能と考えられた場合には，症例 2，4，5，7 のよに IE を合併することも報告されている

2，3，5，6，8）．

うに主肺動脈を切開し内腔より開口部位を確認する d. の冠状動静脈瘻の手術適応としては，将来的な冠動脈疾患や手技を加えることが必要である．c.，e. の手技は当院の症

感染性心内膜炎の予防として診断のついた時点で手術を勧例では経験がなかったが，それぞれ冠動脈の損傷，狭窄を（約 19〜23％）といわれ，破裂症例の報告もある

6，9），経過中に瘻血管の自然閉鎖を認め引き起こす可能性もあり，慎重な適応が求められると考えた例や，長期の経過観察で血行動態に変化が見られなかっられる．瘻血管瘤は破裂の報告もあることから原則としてたとの報告もあり，適応を考慮するべきであろうと考えら切除が必要である．手術的な治療のほかに Armsby らはカれる1-5，7，8）．本邦では，今野らが報告した冠状動静脈瘻のテーテルによる冠状動静脈瘻の閉鎖の有用性を報告していめる意見もあるが7）

手術適応として ，①シャント率 30％以上，②心電図で虚る．そのなかで開口部が多いもの，瘻血管の蛇行が強いも血性変化が認められるもの，③肺高血圧，心不全兆候の出の，心内血管腫を合併していたものを手術的に閉鎖したと現が認められるもの，④細菌性心内膜炎の既往があるも報告している 12）が当院ではいずれの症例も他の心疾患をの，⑤動脈瘤（瘻血管瘤）の破裂の危険あるもの，が普及し合併しているか，冠動脈瘤を形成していたため手術的な治ている．一般的に知られている術式としては，a. 冠動脈結療が必要であると判断した．このように実際の手術に際しては冠状動静脈瘻には瘻血管の起始部，開口部，瘻血管瘤の合併など様々なタイプがあり，当院での経験からも症例

表5
今野ら起始動脈ごとに術式の検討が必要であると考えられた．

OldhamLevin ら Ross ら Laurie らら
文

左冠動脈

4701515220

右冠動脈161101815610

左右冠動脈11019─＊2不明

141200その他

16001＊：左右の分類のみ

表6今野ら

開口部位

OldhamLevin ら Ross ら Laurie らら右房

366942110右室14781504411肺動脈

43963313左房0121801左室

151121その他

002767不明

20000献1）花正 裕，塩野元美，折目由紀彦，畑 博明，八木進也，
瀬在幸安：感染性心内膜炎を契機に発症した両側冠動脈右房瘻の 1 治験例．日胸外会誌 1998；46：1349-1353
2）豊田吉哉，山口眞弘，大嶋義博，芳村直樹，田中常雄，岡成光，村上博久，小川恭一：術後の心筋梗塞を併発した右冠動脈右房瘻の 1 例．胸部外科 1999；52：326-331
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