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令和５年分

給与所得者の保険料控除申告書
5 年分
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給与所得者の保険料控除申告書
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山川 太郎

山川 太郎

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１ 氏名、住所などの記入⪅䛾● ᡤ㎄⛯ົ⨫㛗 ྡ⤥୚䛾ᨭᡶ❶⛠ 䠄 Ặ ྡ 䠅

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❶ 所轄税務署長

東京都練馬区栄町 23 －７❷ 給与の支払者の法人番号給与の支払者の所在地等の所轄税務署長を記載します。

この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号を付記するため、あなたが記載する必要はありません。

２ 生命保険料控除額の記入ಖ 㝤 ఍ ♫ ➼䛾ྡ⛠●●●生❷ಖ㝤ᮇ㛫

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保険⒪料㝤෇
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10 年22,500山川 太郎

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山川 明子（保険料控除証明書からの記載例）（イメージ）保険料控除証明書（一部抜粋）

80,000

令和５年分 生命保険料控除証明書(a)

契約番号（証券記載番号）
保険払込期間○○○○△△△
10 年
払込方法
契約日
月払〇年〇月〇日
保険金受取人名山川 明子(a)䠄᭱㧗40,000෇䠅෇䠄᭱㧗50,000෇䠅ィ䠄䐟+䐠䠅 䐡䐠䛸䐡䛾䛔䛪䜜ং䛛 ኱ 䛝 䛔 㔠 㢠(a)妻

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配当金（相当額）（Ｆ）

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個人年金保険料（Ｅ）

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෇④欄：
９０,０００円→最高４０,０００円（計算式Ⅰ）ᆅ 㟈䞉
⑤欄：３０,０００円×１/２＋１２,５００円＝２７,５００円（計算式Ⅱ）ᪧ㛗ᮇ⑥欄：４０,０００円＋２７,５００円＝６７,５００円→最高４０,０００円㋩欄：控除額は、⑤と⑥のいずれか大きい金額→４０,０００円ᆅ 㟈෇䞉ᪧ㛗ᮇ❺ 生命保険料控除額

䚷䑵䛾䛖䛱ᆅ㟈ಖ㝤ᩱ䛾㔠㢠䛾ྜィ㢠䑶（記載例の控除額の計算）෇㋑４５,０００円＋㋺４０,０００円＋㋩４０,０００円＝１２５,０００円
䠄᭱㧗40,000෇䠅䚷䑵䛾䛖䛱ᪧ㛗ᮇᦆᐖಖ㝤ᩱ䛾㔠㢠䛾ྜィ㢠䑷ィ䠄䐟+䐠䠅 䐡→最高１２０,０００円
෇෇෇䚷䑷䛾㔠㢠䠄䑷䛾㔠㢠䛜䠄᭱㧗50,000෇䠅䠄᭱㧗15,000෇䠅䐠 䛸 䐡 䛾 䛔 䛪 䜜 ※ 記載欄が足りない場合は、適宜の様式に記載して、この申告書に添䑶䛾䠇 10,000෇䜢㉸䛘䜛ሙྜ䛿䚸ং䛛 ኱ 䛝 䛔 㔠 㢠෇෇㔠㢠෇෇
付してください。
䑷 × 1/2+5,000 ෇ 䠅 䈜ᆅ㟈ಖ㝤ᩱ

(a)་

個人年金証明額（Ｅ－Ｆ）

䛯๫వ㔠➼䛾᥍㝖ᚋ 䛾㔠 㢠䠅 ᨭᡶ⪅䛾෇᥍㝖㢠䠄᭱㧗50,000෇䠅௓ㆤ一般証明額（Ａ－Ｂ）（記載例の控除額の計算）㋺欄：80,000 円×１/４＋２０,０００円＝４０,０００円（計算式Ⅰ）䛒䛺䛯䛸䛾 ༊ศ
保険会社等の名称、保険等の種類などを生命保険料控除証明書や契約証
Ặྡ⥆᯶
書などを参考に記載します（「新・旧の区分」には、生命保険料控除証(a)᪂䞉ᪧ
明書等に記載されている適用制度の新旧区分を記載します。
）。
୍(a)なお、保険金等の受取人は、あなた又はあなたの配偶者や親族（個人年᪂䞉ᪧ⯡
金保険料については親族を除きます。
）であることが必要です。
䛾(a)※「⏕給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際は、旧生命保険料で᪂䞉ᪧ
一契約の保険料の金額が９,０００円以下であるものを除き、証明書類の࿨(a)᪂䞉ᪧ添付等が必要です。
ಖ㝤

0円
25,000 円
配当金（相当額）（Ｄ） 介護医療証明額（Ｃ－Ｄ）❸ 介護保険料෇᥍㝖㢠ࡢィ⟬࡟࠾࠸࡚⟬ฟࡋࡓ㔠㢠࡟㸯෇ᮍ‶ࡢ➃ᩘࡀ࠶ࡿ࡜ࡁࡣࠊࡑࡢ➃ᩘࢆษࡾୖࡆࡲࡍࠋ

ಖ㝤ᮇ㛫❶ 生命保険料控除ಖ 㝤 ఍ ♫ ➼ಖ㝤➼䛾ཪ䛿 ಖ

保険受取人生年月日〇年〇月〇日（記載例の控除額の計算）①欄：２５,０００円×１/２＋１０,０００円＝２２,５００円（計算式Ⅰ）②欄：８０,０００円×１/４＋２５,０００円＝４５,０００円（計算式Ⅱ）③欄：２２,５００円＋４５,０００円＝６７,５００円→最高４０,０００円㋑欄：控除額は、②と③のいずれか大きい金額→４５,０００円

䚷䚷 䞉 䚷䚷䞉㻌䚷

40,000

年金支払開始日

配当金（相当額）（Ｂ）

年金30,000(a)適用制度
新生命保険料控除制度

25,000 円
介護医療保険料（Ｃ）

介護෇

保険種類
養老
保険期間10 年

一般の生命保険料（Ａ）

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❸●●生●命❷ 一般の生命保険料

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25,000妻
養老 1 0 年 山川 太郎
山川 明子

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給与所得者の保険料控除申告書⤥୚䛾ᨭᡶ ⪅䛾ྡ ⛠ 䠄 Ặ ྡ 䠅グ㍕䛾䛧䛛䛯䛿䛣䛱䜙䠄 䝣 䝸 䜺 䝘 䠅䛒䛺䛯䛾Ặྡ

３ 地震保険料控除額等の記入
䚷䈜䛣䛾⏦࿌᭩䛾ᥦฟ䜢ཷ䛡䛯⤥୚䛾ᨭᡶ⪅䠄ಶே䜢㝖䛝䜎䛩䚹䠅䛜グ㍕䛧䛶䛟䛰䛥䛔䚹⤥୚䛾ᨭᡶ ⪅䛾ἲ ே ␒ ྕ⤥୚䛾ᨭᡶ ⪅䛾⛯ົ⨫㛗 ᡤ ᅾ ᆅ 䠄ఫ ᡤ䠅ಖዎ㝤⣙ ⪅➼䛾 Ặಖ䛒䛺䛯䛾ఫᡤཪ 䛿 ᒃ ᡤ䛾䛒䛺䛯䛜ᮏᖺ୰䛻ᨭᡶ䛳䛯ྡ ᆅ 㟈 ಖ 㝤 ᩱ ಖ㝤ᩱ➼䛾䛖䛱䚸ᕥḍ䛾༊ศ ⤥ ୚ 䛾（保険料控除証明書からの記載例）

ಖ 㝤 ఍ ♫ ➼ಖ㝤 ➼䛾ಖ 㝤ཪ䛿ᪧ㛗ᮇ䛻 ಀ 䜛 㔠 㢠 䠄 ศ 㓄 䜢 ཷ 䛡 䛯 ๫ ᨭᡶ⪅䛾䛒 䛺 䛯 ᦆᐖಖ㝤ᩱవ㔠➼䛾᥍㝖ᚋ䛾㔠㢠䠅䛾ྡ⛠ ✀㢮䠄┠ⓗ䠅 ᮇ 㛫 ಖ㝤➼䛾ᑐ㇟䛸䛺䛳䛯ᐙᒇ➼ 䛻 ᒃ ఫཪ 䛿 ᐙ ㈈䜢 䛸䛾 ༊☜ㄆศ฼⏝䛧䛶䛔䜛⪅➼䛾Ặྡ ⥆ ᯶䑵
地

××火災

震
保

❶険
●地震
5年
（建物）
積立
傷害

▲▲火災

２０年

山川 太郎
本人

〃山川 太郎本人〃42,000ᆅ 㟈䞉ᪧ㛗ᮇ

14,800䑶

控 䚷䑵䛾䛖䛱ᪧ㛗ᮇᦆᐖಖ㝤ᩱ䛾㔠㢠䛾ྜィ㢠䑶䛾ᆅ㟈ಖ㝤ᩱ᥍ 㝖 㢠㔠㢠䠄᭱㧗50,000෇䠅

42,000෇䑷䠇䚷䑷䛾㔠㢠䠄䑷䛾㔠㢠䛜
10,000෇䜢㉸䛘䜛ሙྜ䛿䚸
䑷 × 1/2+5,000 ෇ 䠅 䈜会♫఍ಖ㝤䛾 ✀ 㢮14,800

ಖ㝤ᩱᨭᡶඛ䛾ྡ
⛠50, 000෇Ặྡ䛒䛺䛯䛸䛾⥆᯶෇෇ᡶ䛳䛯ಖ㝤ᩱ䛾㔠㢠

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小規料
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2䠇12,500෇

4䠇25,000෇෇෇ềỊ建物෇ᘻ᩿ỉᛟଢửấᛠỚẪẻẰẟ䠄᭱㧗50,000෇䠅䠇䚷䑷䛾㔠㢠䠄䑷䛾㔠㢠䛜䠄᭱㧗15,000෇䠅❷ 社会保険料控除ྜ ィ 䠄᥍㝖㢠䠅෇

国民年金保険料など、あなたが直接支払った社会保険料を記載します。
給与から差し引かれた社会保険料は記載しません。
※国民年金の保険料や国民年金基金の加入員として負担する掛金を記載する場合は、「給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際、その証明書類の添付等が必要です。

❸ 小規模企業共済等掛金控除

Ắỉဎԓ୿ỉᚡ᠍Ệ࢘Ẻ(a)෇ᚰ㌟㞀ᐖ⪅ᢇ㣴ඹ῭ไᗘ䛻㛵䛩䜛ዎ⣙䛾᥃㔠控ಖ

෇(a)

䑷෇

保険会社等の名称、保険等の種類などを地震保険料控除証明書や契約証書などを参考に記載します（「地震保険料又は旧長期損害保険料区分」
欄には、地震保険料控除証明書等に記載されている適用制度の区分に○。
給 与 所 得 者 の 保を付けます。
険 料 控）
除申告書
保険等の対象となった家屋等に居住又は家財を利用している人は、あな
グ㍕䛾䛧䛛䛯䛿䛣䛱䜙
た又はあなたと生計を一にする親族であることが必要です。
䠄 䝣 䝸 䜺 䝘 䠅䛒䛺䛯䛾Ặྡ※「給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際は、証明書類の添付等が必要です。

(a)

䑶

山川 太郎
○○○○××××
地震保険（記載例の「地震保険料控除額」の控除額の計算）䛒䛺䛯䛜ᮏᖺ୰䛻ᨭ✀㻌㢮ᡶ䛳䛯᥃㔠䛾㔠㢠
地震保険料の控除額෇
⊂❧⾜ᨻἲே୰ᑠ௻ᴗᇶ┙ᩚഛᶵᵓ䛾ඹ῭ዎ⣙䛾᥃㔠Ｂ
４２,０００円（ の金額、最高５０,０００円）
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㔠円、最高☜ ᐃ ᣐ ฟ ᖺ 㔠場合は＝５４,４００円→最高５０,０００円❶ 地震保険料控除䛒䛺䛯䛾ఫᡤཪ 䛿 ᒃ ᡤဎỉᚡ᠍Ệ࢘Ẻ䛒䛺䛯䛸䛾⥆᯶෇෇ྜ ィ 䠄᥍㝖㢠䠅ṻ

令和５年１月１日から10,000෇䜢㉸䛘䜛ሙྜ䛿䚸
෇ 保険期間෇㔠㢠
䑷 × 1/2+5,000 ෇ 䠅 䈜ᆅ㟈ಖ㝤ᩱ
令和９年 12 月 31 日まで５年間
᥍ 㝖 㢠䠄᭱㧗50,000෇䠅
払込方法 䠙
一時払
෇
１回分保険料
42,000 円ಖ 㝤 ᩱ 䜢 ㈇ ᢸ 䛩 䜛 䛣 䛸䛻 䛺䛳 䛶䛔 䜛 ே 䛒 䛺 䛯 䛜 ᮏ ᖺ ୰ 䛻 ᨭ社
♫఍ಖ㝤ಖ㝤ᩱᨭᡶඛᡶ䛳䛯ಖ㝤ᩱ䛾㔠㢠䛾 ✀ 㢮䛾ྡ⛠控除対象保険料
Ặྡ
会
42,000 円
෇保
満期返戻金の有無
無険
上記保険料は、所得税法第 77 条第１項に規定料その他控する地震保険料に該当するものです。
ྜ ィ 䠄᥍㝖㢠䠅●❷険
控ᆅ㟈ಖ㝤ᩱ 䛒䛺䛯䛜ᮏᖺ୰䛻ᨭᡶ䛳䛯ԓ෇
令和５年分
地震保険料控除証明書
ᆅ 㟈
୿

除

ಖ 㝤 ᩱ 䜢 ㈇ ᢸ 䛩 䜛 䛣 䛸䛻 䛺䛳 䛶䛔 䜛 ே 䛒 䛺 䛯 䛜 ᮏ ᖺ ୰ 䛻 ᨭ保䛾ᪧ㛗ᮇ
保険契約者氏名
震
証券番号 ᆅ 㟈
保䞉
保険の種類ᪧ㛗ᮇ険䚷䑵䛾䛖䛱ᆅ㟈ಖ㝤ᩱ䛾㔠㢠䛾ྜィ㢠
保険の対象料控 䚷䑵䛾䛖䛱ᪧ㛗ᮇᦆᐖಖ㝤ᩱ䛾㔠㢠䛾ྜィ㢠
又は被保険者䠄᭱㧗15,000෇䠅

12,400➼地䠄᭱㧗50,000෇䠅䠙社

42,000㝤Ắ（イメージ）地震保険料控除証明書（一部抜粋）
ỉ෇ᆅ 㟈䞉ᪧ㛗ᮇ

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iDeCo（個人型確定拠出年金）の掛金など、あなたが直接支払った小規模企業共済等掛金を記載します。給与から差し引かれた掛金は記載しません。
※「給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際は、証明書類の添付等が必要です。
※ 記載欄が足りない場合は、適宜の様式に記載して、この申告書に添付してください。