原著

冠疾患誌 2011; 17: 94–99

糖尿病合併冠動脈疾患の外科治療
廣谷隆，大坪諭，吉武秀一郎，高木淳，竹内成之

糖尿病（DM）症例では，無症候性に冠動脈病変が進行するため，低心機能症例が多く，腎機能障害合併例も多く，手術においては創感染も起こしやすい．そのため，冠動脈インターベンションも外科治療も，非 DM症例に比べて治療成績は不良とされている．当院では，創感染対策を行いつつ，両側内胸動脈をできるだけ用いて，心停止下に完全血行再建を行うことを原則とし，手術成績改善に努めてきたが，その結果を検討した．【対象】1995.1 から 2005.1 までに当院で施行した DM 合併例に対する冠状動脈バイパス術連続 353 例を対象とした．年齢は 30–88（平均 65.6）歳，LMT 病変 64，3 枝病変 202，術前 IABP 装着 70，慢性透析 37，再手術 12 であった．手術は，バイパス本数 1–7（平均 3.2），内胸動脈使用率 96％，両側内胸動脈使用率 65％であった．【結果】病院術死亡率 1.7％，術後胸骨感染合併率 2.0％であった．遠隔期成績は 10 年生存率，心事故回避率がそれぞれ 93％，88％で，非 DM 症例と比べて遜色なかった．

KEY WORDS: coronary artery bypass grafting, diabetes, internal thoracic artery, long-term results
Hirotani T, Ohtsubo S, Yoshitake S, Takaki J, Takeuchi S: Coronary artery bypass grafting
for patients with diabetes. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 94–99

Revascularization Investigation）8）といった大規模ランダ

I．はじめにマイズドスタディのいずれにおいても，CABG に遠隔死

本邦における糖尿病有病者数の増加は著しく，加え亡率で大きく劣る（4～8 年後で 2 倍近く高率）ことが知らて，糖尿病患者が非糖尿病患者に比して 2～4 倍冠動脈疾れている．原因として，糖尿病患者においては，balloon

患を合併しやすい1）とも言われており，糖尿病を合併した

angioplasty 6 カ月後の再狭窄率が 50％，閉塞率が 18％に冠動脈疾患患者数は急増している．糖尿病患者は，冠動ものぼることなどが挙げられている2）．しかし，昨今の脈疾患に認められる典型的な症状を欠くことが多いた

PCI の進歩は著しく，冠動脈ステントの導入に続き，薬め，診断時には多枝病変を有する場合が多く，また，す剤溶出ステント（DES）や新しい血小板受容体ブロッカーでに過去において心筋梗塞を発症している場合も多く，の臨床応用が始まり，近接期成績は CABG に匹敵すると従って低心機能状態に陥り，初発症状が息切れなどの心いった報告9）も見られるようになった．今後，遠隔期成績不全兆候であることも少なくない．BARI（Bypass Angio-がどうなるかを注視していく必要がある．

plasty Revascularization Investigation）スタディによれ一方，CABG においては，術前後の血糖管理の重要性

ば，内科的治療を施されている糖尿病患者の 30％が多枝などが見直され10），感染対策も徹底され，近接期成績は病変患者であったという．また，逆に冠動脈インターベ非糖尿病と同等であるといった報告が多く見られるようンション（PCI）または冠動脈バイパス術（CABG）を受けたになった11, 12）．また，遠隔期成績においても，CABG が患者の 25％が糖尿病で治療を受けていたという ．このよ

PCI に優るための条件として，最初の BARI スタディ13）

うに PCI もしくは CABG の適応となる糖尿病患者は今後が内胸動脈（ITA）の使用をあげたことを契機として，糖も増え続けることが予想される．しかし一方で，糖尿病尿病患者においても ITA 使用が標準化された．また，患者では，PCI や CABG の成績が，近接期においても遠ITA を両側使用すると，胸骨血流が低下して胸骨感染が隔期においても，非糖尿病患者に劣っているという報告起こりやすくなるといった報告14）を根拠に，当初は，両は多く

側 ITA の使用が控えられていたが，ITA 採取の際のハー2），対策が望まれる．

3–5）

PCI は，balloon angioplasty に限って言えば，BARI スタモニックスカルペルの使用や，ITA のスケレトナイゼー

ディ6）をはじめ，EAST（Emory Angioplasty vs Surgery

ションの導入により，胸骨血流の低下の危惧は少なくな

Trial） ，CABRI（Coronary Angioplasty vs Bypass

り，胸骨の固定法も工夫されて，胸骨感染の危険性が低7）下したことを受けて，糖尿病患者に対しても積極的に両東京都済生会中央病院心臓血管外科（〒 108-0073 東京都港区三田 1-4-17）（本論文の要旨は第 23 回日本冠疾患学会学術集会，2009 年 12月・大阪にて発表した）（2010.6.21 受付，2011.1.27 受理）

側 ITA を使用する施設が増加し15–17），CABG の遠隔期成績も改善されてきた．
当院の糖尿病症例に対する CABG の基本方針は，右内胸動脈を症例によって，左前下行枝，対角枝，鋭角枝，─ 94 ─

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図 1 右 ITA を症例によって右冠動脈，対角枝，左前下行枝，鋭角枝へのバイパスに使用することで，できるだけ多くの症例で，両側 ITA を CABG に使用した．

右冠動脈へ適宜使い分けることによって，できるだけ多（13％）が内服治療を，308 例（87％）がインスリン療法を受くの多枝病変症例に対して，両側内胸動脈を使用するこけていた．対象期間中の全 CABG は 634 例であったのととしてきた（図 1）．また，胸骨感染に備えるために，胸で，今回対象となった糖尿病合併例は全体の 56％にあ骨の固定を強固にする工夫を行ってきた．糖尿病の病脳た っ て い た． 年 齢 は 30～88（平 均 65.6±8.8）歳， 男 性 263

期間が長くなると，高率に腎機能障害を合併するので，例，女性 90 例で，冠動脈病変は LMT 64 例，3VD 202

将来の血液透析の可能性も考慮して，バイパス材料に橈

例，2VD 70 例，1VD 17 例であった．急性心筋梗塞例（発骨動脈は使用しないこととしてきた．また，すでに血液症 1 カ月以内）
52 例，慢性透析例 37 例，術前から IABP透析が導入されていた症例でも，できる限り両側内胸動が装着されていた例 70 例，再手術例 12 例であった．表 1

脈を使用し，その際，内シャント作成側と同側の内胸動に術前状態を，対象と同期間に行われた非糖尿病症例に脈は，透析時の内胸動脈の血流の低下を危惧して，左前対する CABG と対比して示した．糖尿病例では有意に下行枝には吻合しなかった．

3VD が 多 く（p<0.01），1VD が 少 な か っ た（p<0.05）．また，慢性透析例は糖尿病症例に比して圧倒的に多かったII．対象および方法（p<0.001）．

糖尿病症例に対しても両側内胸動脈使用をルーチンと手術は，質の高い吻合と完全血行再建を常に目指す目

した 1995.1 から 2005.1 までの 10 年間を対象期間とし，こ的で，全例，体外循環，心停止下に中枢側，末梢側吻合の間に当院で施行された糖尿病を合併した症例に対するともに行ってきた．末梢側吻合数は 1～7（平均 3.2±1.1）カ単独 CABG 連続 353 例を対象症例として，同時期の非糖所 / 患者，大動脈遮断時間は 20～230（平均 111±39）分で尿病症例 281 例とレトロスペクティブに手術成績を比較あった．ITA 利用状況は，338 例（96％）で少なくとも一検討した．

側の ITA を使用し，228 例（65％）で両側 ITA を使用しデータは 平均値 ± 標準偏差で示した．統計学的有意差
検定は，平均値についてはｔ検定を，百分率についてはた．同期間の非糖尿病例の両側 ITA 使用率は 67％であった（表 2）．

カイ 2 乗検定を用い，危険率は 5％とした．生存分析ではIII．結生存率算出に Kaplan-Meier 法を用い，有意差検定にログ

果病院死亡は 6 例（1.7％）で，死因は LOS 3 例，肺梗塞，ランクテストを用いた．
糖尿病の診断は空腹時血糖 140 mg/dl 以上とした．対大動脈瘤破裂，脳梗塞各 1 例であった．術後合併症は，

象 症 例 中， 食 事 療 法 の み で あ っ た 症 例 は な く，45 例

胸骨感染 7 例（2.0％），脳梗塞 10 例（2.8％）であった．胸骨─ 95 ─

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 94–99
表1		
症例数（例）
年齢（平均）（歳）
性別（女性）（％）
病変 LMT（％）
3VD（％）
2VD（％）
1VD（％）
急性心筋梗塞（％）
慢性透析（％）
術前 IABP 装着（％）
再手術（％）

術前状態

糖尿病

非糖尿病

有意差

35330–88（65.6±8.8）
25.5
18.1
57.2
19.8
4.82
14.7
10.5
19.8
3.40

281
32–90（64.8±10.0）
18.8
23.3
45.3
22.0
9.06
16.0
2.79
21.6
2.79

－－－－
p<0.01－p<0.05－p<0.001－－

LMT：左冠動脈主幹部病変，3VD：3 枝病変，2VD：2 枝病変，1VD：1 枝病変
糖尿病合併 CABG 症例では，3VD が有意に多く，1VD が有意に少なかった．また，慢性透析例が有意に多かった．

表2末梢側吻合数（箇所 / 患者）
大動脈遮断時間（平均）（分）ITA 使用率（％）
両側 ITA 使用率（％）

手術
糖尿病

非糖尿病

1–7（3.2±1.1）
20–230（111±39）9665

1–7（3.2±1.1）
30–251（111±37）9567

ITA：内胸動脈手術に関するパラメーターは，両側 ITA 使用率を含めて，糖尿病合併 CABG 症例と非糖尿病
合併 CABG 症例とで差はなかった．

表3

手術近接期成績		

糖尿病

非糖尿病

病院死亡率（％）		
合併症
胸骨感染（％）
脳梗塞（％）
バイパス開存率（近接期） 全体（％）
ITA（％）
SV（％）

1.7
2.0
2.8
97.9
98.5
97.1

1.70.71
1.7
96.5
98.5
91.9

ITA：内胸動脈，SV：大伏在静脈
糖尿病症例と非糖尿病症例（1995.1–2005.1）の手術近接期成績に有意差はなかった．

感染の 7 例のうち，5 例が両側 ITA 使用例（胸骨感染併発例 の 5 年 93 ％，10 年 91 ％ と 有 意 差 を 認 め な か っ た（図率 2.2 ％）で，2 例 が 一 側 ITA 使 用 例（胸 骨 感 染 併 発 率3）．また，糖尿病症例で，両側 ITA 使用例と一側 ITA1.8％）であった．術後 7 日目に施行した大動脈造影検査の使用例との間で，心事故回避率を比較検討したところ，結果，バイパス開存率は 97.9％（ITA 98.5％，静脈 97.1％）

両側 ITA 使用例では 5 年 92％，10 年 88％であったが，であった．表 3 に手術近接期成績を，同期間に行われた非一側 ITA 使用例では 5 年 91％，10 年 77％で，両側 ITA

糖尿病症例に対する CABG の手術成績と対比して示した．

使用例の方が良好な傾向が認められたが，有意差は認め

遠 隔 期 成 績 は， 外 来 診 療 録 に て 追 跡 し 得 た 344 例られなかった（図 4）．

（97％）について検討した．Kaplan-Meier 法による累積生IV．考存 率 は 5 年 93 ％，10 年 93 ％ で， 非 糖 尿 病 症 例 の 5 年

察95％，10 年 94％と有意差を認めなかった（図 2）．新たな

現在，ITA がすべてのバイパス材料の中で，もっとも心筋梗塞の発症，再手術，PCI，心臓死を心事故としたと優れた長期開存性を有することは異論がない．従って，

きの心事故回避率は 5 年 92％，10 年 88％で，非糖尿病症

一般的に両側 ITA を用いて行う CABG が，一側 ITA を

─ 96 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 94–99

図 2 糖尿病症例と非糖尿病症例で，CABG 術後の累積生存率に差は認められなかった．

図 3 新たな心筋梗塞の発症，再手術，PCI，心臓死を心事故としたときの心事故回避率において，糖尿病症例と非糖尿病症例の間で有意差は認められなかった．

用いた場合に比して，同等の手術リスクであれば，遠隔期成績がより良いことは明らかである18, 19）．まして，冠動脈に瀰漫性病変を形成する傾向の強い糖尿病症例においては，作成したバイパスのランオフが悪いため，近接期開存性にも優れる ITA の優位性はより際だつと考えられる．本邦においては，欧米に比べて両側 ITA 使用 CABGを標準術式とする施設が多いが，糖尿病症例に対しては，両側 ITA の使用が敬遠されるのが通常である．外科
手術における術後創感染リスクが糖尿病において増すことは周知のことであり20），本研究においても，糖尿病症例の胸骨感染合併率（2.0％）は非糖尿病症例（0.71％）の約 3 倍に達した．加えて，CABG において，両側 ITA を使用することで，胸骨感染の合併率がさらに高まる21, 22）といった報告があり，このため，殊に糖尿病症例では，両側 ITAの使用を敬遠する施設が多いと思われる．両側 ITA を採取すると，胸骨の血流が低下して，感染が起こりやすくなると言った意見もある14）が，胸骨感染の予防には，胸骨図 4 糖尿病症例において，両側 ITA 使用 CABG と一側 ITA 使
用 CABG の間で，心事故回避率に有意差は認められなかった．の固定を強固にすることが重要との考えもある23, 24）．当院
では，胸骨を固定する際に，従来の鋼線のみの固定に加えて，幅広い短冊状ステンレスバンド（スターナバンド）硬化も瀰漫性で高度であることが一因と考えられる．術を胸骨外側に通してさらに固定を強化した上，胸骨の前前 MRI 所見，頸動脈超音波検査所見，術中大動脈超音波後方向の動揺を抑えるために，骨折手術の際に使用する検査所見などにより，IABP の併用などの術中補助手段の生体内吸収性骨接合材を胸骨内に 2 本留置する方法を採適応の検討，人工心肺非使用 CABG の適応，術前または用してきた（図 5）．ITA 採取の際には，胸骨の血流保持術中同時施行の頸動脈内膜摘除術の適応などの考慮も必のために，ITA をスケレトナイズして採取することを推要かと考えている．

奨する報告もある が，当院では電気メスを用いてペ手術死亡率，合併症発生率に差がなければ，両側 ITA 使

ディクルで両側 ITA を採取しているが，一側 ITA 使用用 CABG は，一側使用に比べて遠隔期成績が優ることは容の場合と比べて胸骨感染合併率に差は認められなかった

易に予想され，また実際にそのような報告例も多い18, 19）．

（両側 ITA 使用 2.2％，一側 ITA 使用 1.8％）．

しかし，現在では多くの施設で行われるようになったも25）

脳合併症については，発症率 2.8％と高率であったが，のの，糖尿病患者に対する両側 ITA 使用 CABG の歴史は糖尿病症例においては，冠動脈のみならず脳動脈の動脈浅い施設が多く，したがって遠隔期成績の報告例は少な

─ 97 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 94–99

図 5 当院における胸骨固定法．従来の鋼線のみの固定に加えて，幅広い短冊状ステンレスバンド（スターナバンド）を胸骨外側に通してさらに固定を強化した上，胸骨の前後方向の動揺を抑えるために，骨折手術の際に使用する生体内吸収性骨接合材を胸骨内に 2 本留置した．

い．当院では，糖尿病合併症例に対する両側 ITA 使用をV．結1995 年から積極的に行ってきており，2005 年までの 10

語年間で CABG を行った糖尿病症例の 65％に両側 ITA を糖尿病合併例では，非合併例に比して創感染率は高率使用し，非糖尿病症例の 67％と同等であった．これらのだが，胸骨固定の強化などの対策を講じれば，両側 ITA糖尿病合併症例について，遠隔期成績を検討したとこを使用しても，一側 ITA 使用例並みに胸骨感染の発生をろ，10 年生存率は 93％と非糖尿病症例の 94％と同等で抑えることができた．右 ITA を臨機応変に適応するなどあった．糖尿病症例の PCI の遠隔期成績が不良であるこ

して，積極的に両側 ITA を使用することで，糖尿病合併とを考慮すると，糖尿病合併症例に対する手術適応を拡例においても，近接期，遠隔期成績ともに非糖尿病例並大する必要があるかもしれない．

みにすることができたことは，糖尿病合併例の手術適応

しかしながら，PCI 領域においても，DES や血小板受の拡大も示唆されるべきと考えられた．

容体ブロッカーの臨床応用が始まり，近接期成績は画期的に改善しており，CABG に匹敵するといった報告9）も見文られるようになった．従来，多枝病変症例においては
CABG の遠隔成績が PCI に優るといわれているが，糖尿病症例に対する DES 導入後の PCI の遠隔期成績がどうであるか注目したい．
今回の研究では，遠隔期成績において，両側 ITA 使用
CABG の一側 ITA 使用 CABG に対する優位性をはっきりと示せなかったが，2003 年に Ann Thorac Surg に著者らが報告したように15），非糖尿病症例においては，両側ITA 使用の優位性が明確に示されることから，糖尿病そのものの生命に対するリスクが，遠隔期成績に影響するため，両側 ITA が遠隔期成績にもたらすメリットが減じられている可能性があると考えられる．また，両側 ITAを使用する例では，多枝病変症例や冠動脈のランオフが不良な症例が多く，術式選択時にすでにバイアスがかかっていることも一因であろう．おそらく，より長期の観察により，両側 ITA 使用 CABG の優位性が明らかになるであろうと思われる．

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