「介護サービス情報の公表」制度

調査票（基本情報）記入マニュアル
2023 年度版

認知症対応型通所介護（予防を含む）Ver.01
指定情報公表センター

●●●

入力にあたって必ずお読みください●●●「介護サービス情報の公表」制度は、介護保険法第１１５条の３５に基づく都道府県、政令市の自治事務であり、公表事務、事業所訪問調査等は都道府県、政令市単位で実施されます。したがって、項目に対する解釈や、訪問調査の実施方法等、厚生労働省の指針を基本としながらも、当制度の趣旨の範囲内で若干違いが生じる場合があります。このマニュアルの記載内容は、今年度の調査票記入マニ
ュアルであることにご留意の上、ご活用願います。
2022 年 1 月～2022 年 12 月の介護報酬額 100 万円超のサービスが公表制度の対象となり、報告が義務付けられています。さらに、公表対象事業所の中から、事業所の指定年度により、訪問調査の有無が決定されます
また、公表後、県又は市町村に申請及び変更の際に提出された内容と、公表で報告された基本情報の内容を突合させていただきます。両データに齟齬があり修正がされなかった場合、次年度に訪問調査となる可能性がございます。ご入力にはご留意ください。
訪問調査時の調査確認の際、指定申請時に提出されている情報と、異なる場合が多く見受けられます。データの入力には十分に注意していただきますようお願いいたします。
今年度の調査票は、介護及び予防サービスが１つの調査票に統合されています。公表対象サービスの項目について、ご記入ください。

１．各項目の下部には、国の記載要領を掲載しています。
「★」は補足説明及び、情報の公表制度における考え方を掲載しています。
２．調査票は特記事項に記載がない場合は、原則記入年月日の状況をご報告ください。数字は、全て半角数字で、日付は西暦で入力してください。実績や人数など、該当なしの場合は「0」を必ず入力してください。
また、予防サービスが報告対象外の場合、必須入力の欄には以下のように入力してください。
①日付を入力する欄 → 「-」（半角ハイフン）②人数など、数値を入力する欄 → 「0」（半角数字ゼロ）
３．半角ｶﾀｶﾅ、丸付文字（①等）、記号文字（㈱、㎞、㎡等）、旧字体等は入力できますが、公表時に文字化けする可能性がありますので、使用しないでください。
４．自由記載の項目は、400 字程度までに収めることをお勧めします。文章の改行をする際には、公表時に不要な空欄が入ることを防ぐために、スペースキーで次の行へ移るのではなく、必ずEnter キー で改行するようにしてください。
５．介護サービスの内容（加算）及び提供実績の項目は、介護報酬を請求する際に算出しているものですので、不明な点は事業所内請求事務担当にご確認ください。
６．基本情報の内容に変更がある場合は、公表後の修正が可能です。運営情報については、公表後の修正は出来ません。

目

次

１．事業所を運営する法人等に関する事項

1

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項

5

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項

8

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項

17

５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項

29

基本情報項目

認知症対応型通所介護

各項目の下部には、国の記載要領を掲載しています。
★は補足説明及び、情報の公表制度における考え方を掲載しています。

１．事業所を運営する法人等に関する事項
事業所名：

事業所番号：（枝番）

基本情報調査票：認知症対応型通所介護（予防を含む）（20XX年XX月XX日現在）
計画年度

年度

記入年月日

記入者名

所属・職名

１．事業所を運営する法人等に関する事項
法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先［］

法人等の種類

01：社会福祉法人（社協以外） 02：社会福祉法人（社協）
03：医療法人 04：社団・財団 05：営利法人 06：ＮＰＯ法人
07：農協 08：生協 09：その他法人
10：地方公共団体（都道府県）11：地方公共団体（市町村）
12：地方公共団体（広域連合・一部事務組合等）
99：その他（その他の場合、その名称）

法人等の名称（ふりがな）
名称

法人番号の有無［］

0. 法人番号の指定を受けていない ・ 1. 法人番号の指定を受けている

法人番号
法人等の主たる
事務所の所在地

〒

電話番号
ＦＡＸ番号
法人等の連絡先
ホームページ［（ホームページアドレス）
法人等の代表者の氏名及び職名

氏名
職名

法人等の設立年月日

１］0. なし・ 1. あり■記入年月日
記入年月日を記載すること。（例：

20××年○月×日）★・「計画通知書」に記載されている「報告書の提出期間」内の日付を、半角英数でご入力をお願いします。
・記入年月日は基本情報、運営情報の報告の基準日となります。

■記入者名
省令第 140 条の 51 第２号に規定する調査客体を代表する者の名称（以下、「記入者」という）を記載すること。
★現在作成している調査票の内容に対して、責任をお持ちいただける方の氏名をご記入ください。

■所属・職名
記入者の所属部署の名称及びその職名について、記載すること。
〈職名記載例〉

運営法人代表・施設長・介護事業部部長・管理者・事務長 ・管理部課長・一般職員 等■法人等の名称、主たる事務所の所在地及び電話番号その他の連絡先●「法人等の名称」
ａ「法人等の種類」
法人等の種類について、該当するものを下記から選択すること。また、法人ではない場合には「99 その他」を選択すること。
01 社会福祉協議会以外の社会福祉法人
02 社会福祉協議会
03 医療法人
04 社団法人又は財団法人
05 営利法人（株式会社等）
06 特定非営利活動法人（NPO 法人）
07 農業協同組合
08 消費生活協同組合
09 その他の法人
10 都道府県
11 市町村12 広域連合・一部事務組合等
99 その他★・医療法人社団、社会医療法人は、『03：医療法人』を選択してください。
・株式会社、有限会社、合同会社等は、『 05：営利法人 』を選択してください。
・『99：その他』を選択した場合は、下欄『その他の場合、その名称』に具体的名称を、記入してください。個人病院の場合は「個人」と記入してください。
ｂ「名称」
当該法人等の名称を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。
また、法人番号を記載した場合、当該欄は、自動入力となる。

２

ｃ「法人番号」
法人番号の指定を受けている場合には、「法人番号の指定を受けている」を選択し、法人番号を記載すること。
法人番号の指定を受けていない場合には「法人番号の指定を受けていない」を選択すること。
★・法人番号は、国税庁から 1 法人 1 つ割り振られている 13 桁の番号です。
・登記所で手続に使われる 12 桁の番号は法人等の識別番号で、「法人番号」ではありません。
・法人番号は、インターネットの国税庁「法人番号公表サイト」https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
で検索できます。
●「法人等の主たる事務所の所在地」
当該法人等の主たる事務所の住所について、当該都道府県名、市区町村名、番地等を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。 また、法人番号を記載した場合、当該欄は自動入力となるが、編集可能であるため実情に応じて適宜修正すること。
●「法人等の連絡先」
ａ「電話番号」

利用者からの照会等に対応する当該法人等の電話番号を記載すること。

ｂ「FAX 番号」

利用者からの照会等に対応する当該法人等の FAX 番号を記載すること。

ｃ「ホームページ」
当該法人等の情報が掲載されているホームページがある場合には「あり」に記すとともに、そのアドレスを記載すること。また、当該法人等の情報が掲載されているホームページがない場合には「なし」に記すこと。
★・電話番号、FAX 番号には、「フリーダイヤル」「㈹」のような文字は記入せず、半角数字と「-（半角ハイフン）」のみで記入してください。
（FAX 番号は任意記入）
・法人等のホームページアドレスは半角英数字で必ず http:// から記入してください。
・メールアドレスではありませんのでご注意ください。

■法人等の代表者の氏名及び職名
ａ「氏名」

当該法人等の代表者の氏名を記載すること。

ｂ「職名」

代表者の当該法人内の職名を記載すること。

■法人等の設立年月日
当該法人等の設立年月日を記載すること。なお、記載内容については、登記事項等との整合性を図ること。

３

法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
介護サービスの種類

か所数

事業所等の名称 （主な 所 在 地 （主な事業所1
事業所1箇所分を記載）
箇所分を記載）＜居宅サービス＞
訪問介護［］ 0. なし・ 1. あり

訪問入浴介護［］ 0. なし・ 1. あり

訪問看護

［

］ 0. なし・ 1. あり

訪問リハビリテーション［］ 0. なし・ 1. あり

居宅療養管理指導［］ 0. なし・ 1. あり

通所介護

［

］ 0. なし・ 1. あり

通所リハビリテーション［］ 0. なし・ 1. あり

短期入所生活介護［］ 0. なし・ 1. あり

短期入所療養介護［］ 0. なし・ 1. あり

特定施設入居者生活介護［］ 0. なし・ 1. あり

福祉用具貸与［］ 0. なし・ 1. あり

特定福祉用具販売［］ 0. なし・ 1. あり■法人等が当該都道府県内で実施する介護サービス
当該法人等が当該都道府県内で、当該報告に係る介護サービスを含む介護サービス（法の規定に基づく指定又は許可を受けている介護サービスをいう）を実施している場合には、介護サービスの種類ごとに「あり」に記すとともに、当該介護サービスを行う事業所の数を記載すること。さらに、そのうち主な当該事業所の名称及びその所在地について１つ記載すること。なお、「介護予防支援」の欄は、地域包括支援センターからの委託を受けて「介護予防支援」を実施する居宅介護支援事業所を除いた内容を記載すること。
★＜主な事業所等の名称＞＜所在地＞
・主な事業所１つだけ記入してください。
・事業所の所在地は、市名・郡名から記入してください。

★＜介護サービスの種類＞実施していない場合は「なし」を選択してください。
➡報告数に含める場合
・当調査票の対象である事業所・同所在地、同事業所名でも異なるサービス（介護サービスと予防サービス等）
・『介護予防支援』は市町村から委託を受けた地域包括支援センター➡報告数に含めない場合
・地域包括支援センターからの委託を受けて『介護予防支援』を実施している居宅介護支援事業所

４

２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
２．介護サービス（予防を含む）を提供し、又は提供しようとする事業所に関する事項
事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先(ふりがな)
事業所の名称
市区町村コード〒
事業所の所在地（都道府県から番地まで）（建物名・部屋番号等）
電話番号
FAX番号

事業所の連絡先
ホームページ［］

0. なし・ 1. あり

生活保護法第５４条の２に規定する介護機関（生活保護の介護扶助を行う機関）の指定［］

0. なし・ 1. あり

社会福祉士及び介護福祉士法第４８条の３に規定する登録喀痰吸引等事業者［］

0. なし・ 1. あり［］

0. なし・ 1. あり（ホームページアドレス）
介護保険事業所番号
氏名
事業所の管理者の氏名及び職名
職名
事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）
事業の開始（予定）年月日
指定の年月日

介護サービス
介護予防サービス

指定の更新年月日
介護サービス（直近）（未来の日付は入らな
介護予防サービスい）
届出年月日

夜間及び深夜の指定通所介護以外のサービス（宿泊サービス）※介護予防サービスのみ実施している場合は「指定の年月日」の「介護サービス」には「-」を入力し、「介護予防サービス」の欄に入力してください。

事業所までの主な利用交通手段

ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無■事業所の名称、所在地及び電話番号その他の連絡先
当該報告に係る介護サービスを提供する事業所（以下、「事業所」という）の名称、所在地及び電話番号、
FAX 番号及びホームページアドレスを記載すること。また、「市区町村コード」の欄には、総務省自治行
政局地域情報政策室が設定している「全国地方公共団体コード」から、当該報告に係る介護サービスを提供する事業所の所在地のコード番号を記載すること。なお、記載内容は、都道府県知事への届出事項等との整合性を図ること。
★・『ふりがな』は全角ひらがなで記入してください。事業所の所在地は、県名から記入してください。
・電話番号、FAX 番号は、半角数字と「-（半角ハイフン）」で記入してください。FAX は任意記入です。
・ホームページアドレスは半角英数字で、「http:// ～」から記入してください。

５

■介護保険事業所番号
当該事業所の介護保険事業所番号を記載すること。

■事業所の管理者の氏名及び職名
a 「氏名」 当該事業所の指定地域密着型サービス基準第 43 条に規定する管理者（（指定地域密着型介護予防サービス基準第６条に規定する管理者を含む。以下、「管理者」という）の氏名を記載すること。
b「職名」 管理者の当該事業所内の職名を記載すること。

■事業の開始年月日若しくは開始予定年月日及び指定若しくは許可を受けた年月日（指定又は許可の更新を受けた場合にはその直近の年月日）●「事業の開始（予定）年月日」
当該報告に係る介護サービスの提供を開始した年月日を記載すること。なお、当該報告時に当該介護サービスの提供の開始を予定している事業所等にあっては、開始予定年月日を記載すること。
★・指定を受けた年月日に関係なく、事業を開始した年月日を（例：2000 年 1 月 1 日）入力してください。
介護保険制度開始以前も対象となります。
・次の場合は介護事業を開始した最初の年月日を記入してください。
【事業所番号が変更になった場合】【休止再開した場合】【事業所名称が変更になった場合】●「指定の年月日」
a 「介護サービス」

当該報告に係る法第 42 条の 2 第 1 項に規定する指定地域密着型サービス事
業所の指定を受けた年月日を記載すること。

b 「介護予防サービス」 当該報告に係る法第 54 条の 2 第 1 項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業所の指定を受けた年月日を記載すること。
★介護予防サービスのみ指定を受けて実施している場合は、「介護サービスの指定の年月日」には「-（ハイフン）」を入力し、「介護予防サービスの指定の年月日」の欄に入力してください。
●「指定の更新年月日（直近）」a 「介護サービス」

当該報告に係る法第 78 条の 12 において準用する法第 70 条の 2 第１項に規定る指定地域密着型サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
b 「介護予防サービス」 当該報告に係る法第 115 条の 21 において準用する法第 70 条の 2 第１項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者の指定の更新を受けた直近の年月日を記載すること。
なお、報告時に当該指定の更新を受けたことのない事業所にあっては、当該指定を受けた年月日を記載すること。
★更新手続きを行っていない場合、記入年月日以降に指定更新手続きを行う予定の場合は記入不要です。
●「届出年月日」
夜間及び深夜の指定認知症対応型通所介護以外のサービス（宿泊サービス）に関して、地域密着型サービス基準第 44 条第４項に規定する指定権者に届出をした年月日を記載すること。
★届出を提出していない場合は、届出後に記入してください。

６

■生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定
当該事業所が生活保護法第 54 条の２に規定する介護機関の指定を受けている場合には、「あり」に記すこと。

■社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の 3 に規定する登録喀痰吸引等事業者
当該事業所が社会福祉士及び介護福祉士法第 48 条の 3 に規定する登録喀痰吸引等事業者の場合には、「あり」に記すこと。

■事業所までの主な利用交通手段
当該事業所の最寄りの公共交通機関の駅等の名称、当該最寄りの駅等から当該事業所までの主な交通手段、所要時間等について記載すること。
★＜記載例＞

JR 京浜東北

根岸線

●●駅下車

▲▲行きバス■■バス停から徒歩 1 分■ ケアプランデータ連携システム（国保中央会）の利用登録の有無
当該事業所において、国民健康保険中央会が運用する「ケアプランデータ連携システム」の利用登録をしている場合には、「あり」に記すこと。

７

３．事業所において介護サービス（予防を含む）に従事する従業者に関する事項
職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等
常勤

実人数
専従

非常勤
兼務

専従

常勤換算
人数

合計
兼務

生活相談員

人

人

人

人

0 人

人

看護職員

人

人

人

人

0 人

人

介護職員

人

人

人

人

0 人

人

機能訓練指導員

人

人

人

人

0 人

人

事務員

人

人

人

人

0 人

人

その他の従業者

人

人

人

人

0 人

人

１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数

時間※ 常勤換算人数とは、当該事業所の従業者の勤務延時間数を当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数で除することにより、当該事業所の従業者の人数を常勤の従業者の人数に換算した人数をいう。

★＜常勤・非常勤について＞・「常勤」とは当該事業所で定める『常勤が勤務すべき時間数』勤務している者を指します。正規職員、
非正規職員（派遣労働者、パートタイム労働者）の別は問いません。
・当該事業所に併設される事業所の職務であって、当該事業所の職務と同時並行的に行われることが差し支えないと考えられる場合は、それぞれに係る時間数を足して『常勤が勤務すべき時間数』に達していれば、当該職員は「常勤」となります。
・「非常勤」とは『常勤が勤務すべき時間数』を下回る勤務時間数の者を指します。
★＜専従・兼務について＞
・「専従」とは、当該サービスの当該職種にのみ従事している者を指します。
・「兼務」とは、他のサービス、他の職種、他の事業所業務を兼務している者を指します。
・一体的に運営している介護予防サービスがある場合でも、一つの職種のみに従事している従業者は「専従」となります。
★＜常勤換算人数について＞・常勤換算人数は自動計算されませんので、全ての職種を勤務形態一覧表に記入して、計算してください。
・勤務形態一覧表は指定を受けた市町村発表の運営状況点検書記載のものなどをご参照ください。
★＜調査票への記入手順＞
1

記入年月日前月分の勤務形態一覧表を作成します。
※新規事業所が開設月に報告する場合は、開設月の状況又は指定申請時の勤務形態一覧表の作成となります。

2

調査票の各欄には、勤務形態一覧表に記載されている数字を記入してください。
※訪問調査時は、調査票と勤務形態一覧表の記載内容に違いがないかどうかを確認します。

・該当者がいない場合は、必ず「0」を記入してください。
・従業者の実人数については、複数職種を兼務している場合、兼務している職種欄に人数を計上してください。
・当調査票において管理者は「従業者」に含まれません。管理者が他の職種を兼務している場合のみ『常勤・兼務』として、該当する職種に、人数を計上してください。

８

・複数単位ある場合も、単位ごとではなく、事業所全体としての各職種の実人数を記入し、常勤換算人数を計算してください。

■職種別の従業者の数、勤務形態、労働時間、従業者１人当たりの利用者数等●「実人数」
以下の者について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者及びその合計の人数を、それぞれ記載すること。また、常勤換算人数をそれぞれ記載すること。また、複数単位ある場合は、単位ごとではなく事業所全体としての各職種の実人数、常勤換算人数を記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
① 生活相談員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第１号に規定する「生活相談員」及び指定
地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項第１号に規定する「生活相談員」をいう。以下同じ。）② 看護職員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第２号に規定する「看護職員」及び指定地域
密着型介護予防サービス基準第５条第１項第２号に規定する「看護職員」をいう。以下同じ。）③ 介護職員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第２号に規定する「介護職員」及び指定地域
密着型介護予防サービス基準第５条第１項第２号に規定する「介護職員」をいう。以下同じ。）④ 機能訓練指導員（指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項第３号に規定する「機能訓練指導員」
及び指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項第３号に規定する「機能訓練指導員」をいう。
以下同じ）
⑤ 事務員
⑥ その他の従業者
常勤換算人数の計算式
当該事業所の従業者の勤務延時間数

÷

当該事業所において常勤の従業者が勤務すべき時間数●「１週間のうち、常勤の従業者が勤務すべき時間数」
常勤換算方法により用いた常勤の従業者が勤務すべき時間数の１週間の延べ時間数を記載すること。な
お、職種により常勤の従業者が勤務すべき時間数が異なる場合には、主な職種の常勤の従業者が勤務すべき時間数を記載すること。
★・32 時間から 40 時間内で記入してください。
・32 時間未満の場合は 32 時間、40 時間以上の場合は 40 時間と記入してください。

９従業者である介護職員が有している資格
常勤

非常勤

延べ人数
専従

兼務

専従

兼務

介護福祉士

人

人

人

人

実務者研修

人

人

人

人

介護職員初任者研修

人

人

人

人

介護支援専門員

人

人

人

人

従業者である機能訓練指導員が有している資格
常勤
延べ人数

非常勤

専従

兼務

専従

兼務

理学療法士

人

人

人

人

作業療法士

人

人

人

人

言語聴覚士

人

人

人

人

看護師及び准看護師

人

人

人

人

柔道整復師

人

人

人

人

あん摩マッサージ指圧師

人

人

人

人

はり師

人

人

人

人

きゅう師

人

人

人

人

従業者である生活相談員が有している資格
常勤

非常勤

延べ人数
専従

兼務

専従

兼務

社会福祉士

人

人

人

人

社会福祉主事人人人人

管理者の他の職務との兼務の有無
管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり（資格等の名称）
看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数人

宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数
通常時の人数人

時間帯での増員（※時間帯での増員を行っていない場合は記載は不要）
夕食介助

時

分

～

時

分

人

朝食介助

時

分

～

時

分

人

宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等
看護職員［］ 0. なし・ 1. あり

介護福祉士

［

］ 0. なし・ 1. あり

上記以外の介護職員［］ 0. なし・ 1. あり

その他有資格者［］

１０

●「従業者である介護職員等が有している資格」
以下の資格を有する介護職員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
①介護福祉士②実務者研修③介護職員初任者研修④介護支援専門員※

複数の資格を取得している場合は、重複計上することとし、旧介護職員基礎研修、訪問介護員１
級は②、訪問介護員２級保有者は③として計上すること。

★

家庭奉仕員講習会修了者・家庭奉仕員採用時研修修了者など
旧課程 1 級相当の資格・研修課程修了者は②としてください。

●「従業者である機能訓練指導員が有している資格」
以下の資格を有する機能訓練指導員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
①理学療法士②作業療法士③言語聴覚士④看護師及び准看護師⑤柔道整復師⑥あん摩マッサージ指圧師
⑦はり師
⑧きゅう師
※ 複数の資格を取得している場合は、重複計上すること★「従業者である機能訓練指導員が有している資格」では、上記の資格以外（介護福祉士など）の記入は不要です。
●「従業者である生活相談員が有している資格」
以下の資格を有する生活相談員について、常勤及び非常勤の勤務形態別に、当該業務に係る専従及び兼務に該当する者の人数をそれぞれ記載すること。
①社会福祉士②社会福祉主事※

複数の資格を取得している場合は、重複計上すること★「社会福祉士」以外の要件を満たしている場合は、「社会福祉主事」の欄に記入してください。

常勤の従業員 A さん

該当する資格欄の記入の仕方の取得している資格
・社会福祉士常勤の「社会福祉士」に 1 人

・介護福祉士常勤の「社会福祉士主事」に 1 人

・介護支援専門員

１１

★「運営の手引き」参照
・生活相談員は、次の資格要件のうち、いずれかに該当する者を配置してください。
①社会福祉士②社会福祉主事（社会福祉法第 19 条第 1 項各号のいずれかに該当する者）③介護福祉士④介護支援専門員⑤介護保険施設又は通所系サービス事業所において、常勤で 2 年以上（勤務日数 360 日以上）
介護等の業務に従事した者（直接処遇職員に限る）●「管理者の他の職務との兼務の有無」
管理者が当該報告に係る介護サービスの管理者以外の職務を兼務している場合には、「あり」に記すこと。
「管理者が有している当該報告に係る介護サービスに係る資格等」欄には、管理者が当該報告に係る介護サービスに係る資格等を有している場合には、「あり」に記すとともに、その資格等の名称を記載すること。
★「他の職務」とは、事業所内の他の職務だけではなく、同一敷地内にある他事業所の職務を兼務している場合等も対象となります。他サービスの管理者である場合も「あり」を選択してください。

●「看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数」※本項目は調査票の入力内容を基に自動計算される。
「４. 介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項」の「介護サービスの内容等」利用定員」の利用定員を、「実人数」の②及び③に係る常勤換算人数の合計で除した人数を記載すること。なお、利用定
員には宿泊サービスの利用定員は含まない。また、計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記載すること。

計算式★《看護職員及び介護職員１人当たりの利用者数》

認知症対応型通所介護の利用定員（予防を含む）※同時に認知症対応型通所介護÷

看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計（予防を含む）の提供を受けることができる利用者の数の上限※以下の点にご注意のうえ、算出してください
・宿泊サービスの利用定員は含めません。
・計算結果は小数点第２位を切り捨て、小数点第１位まで記入してください。
【例外】看護職員及び介護職員の常勤換算人数の合計が「１」未満で、計算の結果が「１人当たりの利用者数」が「利用定員数」より多くなる場合は、「利用定員数」を記入してください。

１２

●「宿泊サービスの提供時間帯を通じて配置する職員数」
夜間及び深夜の指定地域密着型認知症対応型通所介護以外のサービス（宿泊サービス）を実施するにあたり、当該業務に該当する者の人数、該当時間等をそれぞれ記載すること。
①

通常時の人数②

時間帯での増員（※時間帯での増員を行っていない場合は記載は不要）
a．夕食介助b．朝食介助●「宿泊サービス提供時に配置する職員の保有資格等」
当該サービス提供時に配置する職員の保有資格において、「看護職員」「介護福祉士」「上記以外の介護職員」の資格を有している場合には、「あり」に記すとともに、その他の資格を有する場合はその資格名称を記載すること。
★・宿泊サービスの実施に関する届出内容との整合性に注意してください。
・まだ届出を提出していない場合は、届出後に記入してください。

１３

従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等
生活相談員

看護職員

区分
常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度の採用者数

人

人

人

人

前年度の退職者数

人

人

人

人

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数

非常勤

常勤

非常勤

１年未満の者の人数

人

人

人

人

１年～３年未満の者の人数

人

人

人

人

３年～５年未満の者の人数

人

人

人

人

５年～１０年未満の者の人数

人

人

人

人

１０年以上の者の人数

人

人

人

人

介護職員

機能訓練指導員

区分
常勤

非常勤

常勤

非常勤

前年度の採用者数

人

人

人

人

前年度の退職者数

人

人

人

人

常勤

当該職種として業務に従事した経験年数

非常勤

常勤

非常勤

１年未満の者の人数

人

人

人

人

１年～３年未満の者の人数

人

人

人

人

３年～５年未満の者の人数

人

人

人

人

５年～１０年未満の者の人数

人

人

人

人

１０年以上の者の人数

人

人

人

人

※経験年数は当該職種として他の事業所で勤務した年数を含む。
従業者の健康診断の実施状況［］

0. なし・ 1. あり

従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況
事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況（その内容）

実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組
アセッサー（評価者）の人数

人
レベル２①

レベル２②

レベル３

レベル４

段位取得者の人数
人

人

外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況［

認知症に関する取組の実施状況
認知症介護指導者養成研修修了者の人数人

認知症介護実践リーダー研修修了者の人数人

認知症介護実践者研修修了者の人数

人

それ以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了した者の人数（認知症介護基礎研修を除く）

人

１４

人

人
］

0. なし・ 1. あり■従業者の当該報告に係る介護サービスの業務に従事した経験年数等●「採用者数」

当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の採用者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の増加は、新規採用者に含めずに記載すること。

●「退職者数」

当該事業所における前年度１年間の生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の退職者数を、常勤及び非常勤の勤務形態別に記載すること。なお、同一法人内での異動による人数の減少は、退職者数に含めずに記載すること。

★【2022 年４月１日～2023 年３月 31 日の状況を報告】
・同法人内での移動は、新規採用者・退職者数に含めないでください。
・該当者がいない場合、今年度に新規指定を受けた事業所の場合は必ず「0」を記入してください。

●「当該職種として業務に従事した経験年数」
生活相談員、看護職員、介護職員及び機能訓練指導員の当該職種としての経験年数について、１年未満、１年～３年未満、３年～５年未満、５年～ 10 年未満又は 10 年以上経験を有する者に該当する人数をそれぞれ記載すること。なお、経験年数には当該職種として他の事業所で勤務した年数を含めて記載すること。

★【記入年月日の前月末日の状況を報告】
・複数職種を兼務している場合は、それぞれの職種で人数を記入してください。
・経験年数には、他の認知症対応型通所介護サービス事業所において、同職種として勤務した経験年数も含みます。
・基本情報 3 の「職種別従業者の実人数」との整合性にご注意ください。

■従業者の健康診断の実施状況
全ての従業者の健康診断を実施している場合には「あり」と記すこと。なお、全ての従業者とは、健康診断を受けないことを希望した者を除いて、労働安全衛生法第 66 条第１項に規定する健康診断を義務付けられた者以外も含むものとする。

★

記入年月日、前１年間の状況を報告

１５

■従業者の教育訓練のための制度、研修その他の従業者の資質向上に向けた取組の実施状況●「事業所で実施している従業者の資質向上に向けた研修等の実施状況」
事業所において、従業者の資質を向上させるために実施している研修等の実施状況について、その研修等の内容（名称、対象者、カリキュラムもしくは時間等）を記載すること。

★

記入年月日前１年間において、資質を向上させるために実施した研修を具体的に、記入してください。

★研修の実施方法については WEB や書面等も含みます。
〈記載例〉
・５/23、24初任者対象、接遇研修「挨拶・言葉づかい他

基礎知識編」２時間

・４/10 中堅職員対象、接遇研修「傾聴力、伝達力、観察力の向上」３時間

等●「実践的な職業能力の評価・認定制度である介護プロフェッショナルキャリア段位制度の取組」
ａ．「アセッサー（評価者）の人数」・・・事業所の従業者で、アセッサー養成講習を修了し、アセッサーとなっているものの人数を記載すること。
ｂ．「段位取得者の人数」・・・アセッサーが内部評価を行い、レベル認定委員会にて認定を受けたものの数をレベル毎（２①、２②、３、４）に記載すること。
ｃ．「外部評価（介護プロフェッショナルキャリア段位制度）の実施状況」・・・前年度１年間に介護プ
ロフェッショナルキャリア段位制度の、外部評価審査員における外部評価を受けた場合は「あり」と記すこと。

★「外部評価の実施状況」は「４．介護サービスの内容に関する事項」の「第三者による評価の実施状況等」の評価とは、異なりますのでご注意ください。

★「介護プロフェッショナルキャリア段位制度」とは、厚生労働省が介護職員の資質向上及びキャリアパスの確立に向けた評価の仕組みの普及促進を図るため、介護サービス分野における新しい職業能力を評価する仕組みを作り、事業所・施設ごとに行われてきた職業能力評価に共通のものさしを導入し、これに基づいて人材育成を目指す制度です。

● 「認知症に関する取組の実施状況」
a. 「認知症介護指導者養成研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護指導者養成研修を修了したものの人数を記載すること。
b. 「認知症介護実践リーダー研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践リーダー研修を修了したものの人数を記載すること。
c. 「認知症介護実践者研修修了者の人数」
事業所の従業者で、認知症介護実践者研修を修了したものの人数を記載すること。
d. 「それ以外の認知症対応力の向上に関する研修修了者の人数」
事業所の従業者で、a～c 以外の認知症対応力の向上に関する研修を修了したものの人数を記載する
こと。

１６

４．介護サービス（予防を含む）の内容に関する事項
事業所の運営に関する方針

介護サービスを提供している日時

事業所の営業時間

平日

時

分

～

時

分

土曜

時

分

～

時

分

日曜

時

分

～

時

分

祝日

時

分

～

時

分

平日

時

分

～

時

分

土曜

時

分

～

時

分

日曜

時

分

～

時

分

祝日

時

分

～

時

分

定休日
留意事項

＜宿泊サービスに関して＞サービスの提供時間

定休日
留意事項
利用可能な時間帯
サービス提供所要時間（サービスが提供される時間帯）

２時間以上３時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

３時間以上４時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

４時間以上５時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

５時間以上６時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

６時間以上７時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

７時間以上８時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

８時間以上９時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

９時間以上１０時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

１０時間以上１１時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

１１時間以上１２時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

１２時間以上１３時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

１３時間以上１４時間未満［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

宿泊サービス［］

0. なし・ 1. あり

時

分

～

時

分

留意事項
事業所が通常時に介護サービスを提供する地域

１７

■事業所の運営に関する方針
事業の目的、事業の運営等の方針について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型
サービス基準第 54 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 27 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。

■介護サービスを提供している日時●「事業所の営業時間」
当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 27 条に規定する運営規程等と整合性を図ること。
★ 「運営規程」等の記載にある通所介護事業所の営業時間帯（電話等の受付対応が可能な時間）を 24 時
間制で入力してください。24 時間対応の場合、時間帯は「0 時 00 分～24 時 00 分」、留意事項は「24時間対応」とご記入ください。

●「＜宿泊サービスに関して＞サービスの提供時間」
当該サービスの提供にあたり当該事業所の受付対応が可能な通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該サービスの提供にあたり当該事業所の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54 条及び指定地域密着型介護予防サービス基準第27 条に規定する運営規程に規定する運営規程と整合性を図ること。
★・宿泊サービスの実施に関する届出内容との整合性にご注意ください。
・まだ届出を提出していない場合は、届出後に記入してください。

１８

●「利用可能な時間帯」
利用者が指定認知症対応型通所介護（指定介護予防認知症対応型通所介護を含む）を利用することが可
能な所要時間について、サービス提供所要時間の２時間以上３時間未満、３時間以上４時間未満、４時
間以上５時間未満、５時間以上６時間未満、６時間以上７時間未満、７時間以上８時間未満、８時間以
上９時間未満、９時間以上 10 時間未満、10 時間以上 11 時間未満及び 11 時間以上 12 時間未満、12 時間
以上 13 時間未満、13 時間以上 14 時間未満及び宿泊サービスのそれぞれの欄に該当する場合に「あり」に記すとともに、そのサービスが提供される時間帯をそれぞれ記載すること。なお、「留意事項」欄には、指定認知症対応型通所介護（指定介護予防認知症対応型通所介護を含む）を利用できる時間に関する制限事項等について記載すること。また、複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入すること。２単位目以降は、必要に応じて「留意事項」欄に記載すること。
★・複数単位ある場合は、利用定員が一番多い単位の時間帯を記入してください。
・『留意事項』には、以下のケース等、利用可能時間帯に関する留意事項があれば記入してください。
①複数単位のサービスを実施している場合は、２単位目以降の時間帯。
②利用者の事情等により、届け出ている提供時間より短時間、長時間の対応も可能な場合
・宿泊サービスを提供している場合は、「あり」にチェックを入れ、「利用可能な時間帯」は届出内容との整合性にご注意ください。まだ届出を提出していない場合は、届出後に記入してください。

■事業所が通常時に介護サービスを提供する地域
利用者が指定地域密着型サービス基準第 24 条第３項第１号に規定する送迎に要する費用（指定地域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第１号に規定する送迎に要する費用を含む）の額の負担が生じない地域を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54 条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 27 条に規定する運営規程等との整合性を図ること。

１９

介護サービスの内容等
介護報酬の加算状況（記入日前月から直近１年間の状況）
中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算［］

0. なし・ 1. あり

入浴介助加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

入浴介助加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

生活機能向上連携加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

生活機能向上連携加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

個別機能訓練加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

個別機能訓練加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

ADL維持等加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

ADL維持等加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

若年性認知症利用者（入居者・患者）受入加算［］

0. なし・ 1. あり

栄養アセスメント加算［］

0. なし・ 1. あり

栄養改善加算［］0. なし・ 1. あり

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

口腔機能向上加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

口腔機能向上加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

科学的介護推進体制加算［］

0. なし・ 1. あり

サービス提供体制強化加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

サービス提供体制強化加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

サービス提供体制強化加算（Ⅲ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅲ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅳ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員処遇改善加算（Ⅴ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員等特定処遇改善加算（Ⅱ）［］

0. なし・ 1. あり

介護職員等ベースアップ等支援加算［］

0. なし・ 1. あり

利用者の送迎の実施［］

0. なし・ 1. あり

送迎時における居宅内介助等の実施［］

0. なし・ 1. あり■介護サービスの内容等●「介護報酬の加算状況」
記入年月日の前月から前１年間において、以下の事項の指定地域密着型サービス報酬基準（指定地域密
着型介護予防サービス報酬基準を含む）に規定する加算を受けた場合には「あり」に記すこと。
★加算の詳細は「運営の手引き」をご覧ください。

●「利用者の送迎の実施」
指定認知症対応型通所介護（指定介護予防認知症対応型通所介護を含む）の実施前又は実施後において、
当該事業所から利用者の送迎を実施している場合には「あり」に記すこと。

２０

●「送迎時における居宅内介助等の実施」
指定認知症対応型通所介護（指定介護予防認知症対応型通所介護を含む）の実施前又は実施後において、
当該事業所から利用者の送迎時に居宅内介助（電気の消灯・点灯、着替え、ベッドへの移乗、窓の施錠等）を実施している場合には「あり」に記すこと。

利用定員
指定認知症対応型通所介護人

宿泊サービス

人

運営推進会議の開催状況（前年度）（開催実績）（参加者延べ人数）人（協議内容等）

地域・市町村との連携状況
介護サービスの利用者への提供実績（記入日前月の状況）
要支援１

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

人

人

人

人

人

人

人

0 人

人

人

人

人

人

人

人

0 人

合計

利用者の人数（前年同月の提供実績）※該当する利用者がいない場合は0を入力してください。
＜宿泊サービスに関して＞利用者の人数

要支援１

要支援２

要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

人

人

人

人

人

人

人

0 人

（前年同月の提供実績）

人

人

人

人

人

人

人

0 人

合計

●「利用定員」
当該事業所の利用定員を記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 54条に規定する運営規程及び指定地域密着型介護予防サービス基準第 27 条に規定する運営規程の内容等との整合性を図ること。
★利用定員は、同時に認知症対応型通所介護（予防を含む）の提供を受けることができる利用者数の上限を記入してください。

●「運営推進会議の開催状況」★前年度（2022 年４月１日～2023 年３月 31 日）の実績を記入。

指定地域密着型サービス基準第 61 条において準用する第 34 条第 1 項に規定する運営推進会議について、
前年度 1 年間の開催実績、参加人数、協議内容等について記載すること。

●「地域・市町村との連携状況」
運営推進会議以外に当該事業所の運営を円滑にするために地域・市町村と行っている取り組みがある場
合には、その体制、方法、具体的な連携内容について記載すること。

２１

■介護サービスの利用者への提供実績★【記入年月日の前月およびその前年同月の実績を報告】
・延べ人数ではありません。該当者がいない場合は必ず「0」を記入してください。

●「利用者の人数」
記入年月日の前月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数及びその前年同月における介護報酬を請求した介護サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。

●「＜宿泊サービスに関して＞利用者の人数」
記入年月日の前月における当該サービスの利用者数及びその前年同月における当該サービスの利用者数について、要支援（要支援１及び２）及び要介護（要介護１、２、３、４及び５）に該当する人数及びその合計をそれぞれ記載すること。
※合計の人数は調査票の入力内容を基に自動計算される。
★実人数で記入してください。延べ人数ではありません。該当者がいない場合は「0」を記入してください。

２２

介護サービスを提供する事業所、設備等の状況
事業所の形態

［

建物の構造

地上階

1. 単独型・ 2. 併設型・ 3. 共用型

階 地下階

当該事業所の設置階
送迎車輌の有無

］

階

階

階
階

階

階

［

］

0. なし・ 1. あり（その台数）

台

リフト車輌の設置状況［］

0. なし・ 1. あり（その台数）

台

他の車輌の形態［］

0. なし・ 1. あり（その内容）

食堂の面積㎡ 機能訓練室の面積㎡

食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積
静養室の面積㎡㎡ 相談室の面積㎡

宿泊室の状況
個室

合計室数

室

合計室数

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

㎡

床面積

場所

利用定員

床面積

プライバシー確保の方法

人

㎡

人

㎡

人

㎡

人

㎡

人

㎡

個室以外
室

便所の設置数男子便所

か所 （うち車いす等の対応が可能な数）

か所

女子便所

か所 （うち車いす等の対応が可能な数）

か所

男女共用
便所

か所 （うち車いす等の対応が可能な数）

か所

浴室の設備の状況
か所

浴室の総数
個浴

大浴槽
か所

特殊浴槽
か所

リフト浴
か所

か所

その他の浴室の設
備の状況
消火設備等の状況
消火器［］

0. なし・ 1. あり

スプリンクラー設備［］

0. なし・ 1. あり

自動火災報知設備［］

0. なし・ 1. あり

消防機関へ通報する火災報知設備［］

0. なし・ 1. あり

その他

［

］

0. なし・ 1. あり

車いす

［

］

0. なし・ 1. あり

歩行補助つえ［］0. なし・ 1. あり

歩行器

［

］

0. なし・ 1. あり

その他

［

］

0. なし・ 1. あり（その名称）
福祉用具の設置状況（その名称）

２３

■介護サービスを提供する事業所、設備等の状況●「事業所の形態」
事業所の形態について、該当するものを下記から選択すること。
1「単独型」
指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項に規定する「単独型指定認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所（指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項に規定する「単独型指定介護予防認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所を含む。
）をいう。

2

「併設型」
指定地域密着型サービス基準第 42 条第１項に規定する「併設型指定認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所（指定地域密着型介護予防サービス基準第５条第１項に規定する「併設型指定介護予防認知症対応型通所介護の事業を行う者」が当該事業を行う事業所を含む。）をいう。

3

「共用型」
指定地域密着型サービス基準第 45 条第１項に規定する「共用型指定認知症対応型通所介護事業所」（指定地域密着型介護予防サービス基準第８条第１項に規定する「共用型指定介護予防認知症対応型通所
介護事業所」を含む。
）をいう。

●「建物の構造」
a「地上階」
当該事業所を置いている建物の地上の階数を記載すること。

b

「地下階」
当該事業所を置いている建物の地下の階数を記載すること。
★・地下階がない場合は「0」を記入してください。

c「当該事業所の設置階」
当該事業所を置いている階数をそれぞれ記載すること。
★・地下階の場合は数字の前に「-」（半角のマイナス）を入力してください。
例）地下１階の場合は「-1」●「送迎車輌の有無」
当該事業所が利用者の送迎のための車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、車輌の保有台数を記載すること。
「リフト車輌の設置状況」欄には、送迎車輌のうち、当該事業所が利用者の送迎のた
めの車いすに対応可能なリフト車輌（以下「リフト車輌」という。）を有している場合には、「あり」に記すとともに、リフト車輌の保有台数を記載すること。
「他の車輌の形態」欄には、リフト車輌以外で特記すべき車輌を有している場合には、「あり」に記すとともに、特記すべき主な車輌の形態、特徴等を記載すること。
●「食堂の面積」
食堂の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービ
ス基準第 44 条第２項第１号に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条第２項第１号に規定する設備の基準を含む。
）等との整合性を図ること。
★

機能訓練室と兼用もしくは食事を提供しない場合でも、「0」とは記入せず「機能訓練室の面積」と同じ面積を記入してください。小数点第３位以下を切り捨て、第２位まで記入してください。

２４

●「機能訓練室の面積」
機能訓練室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型
サービス基準第 44 条第２項第１号に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条
第２項第１号に規定する設備の基準を含む。
）等との整合性を図ること。
★食堂と兼用で区分不可の場合は『食堂の面積』と『機能訓練室の面積』に同じ面積を記入してください。
小数点第 3 位以下を切り捨て、第 2 位まで記入してください。
●「食堂及び機能訓練室の利用者１人当たりの面積」
食堂及び機能訓練室の面積を利用定員数で除した数を、平方メートルを用いて記載すること。
★食堂と機能訓練室の総面積を『利用定員』で割り算出してください。計算結果は小数点第 3 位を切り捨て、小数点第２位まで記入してください。
●「静養室の面積」
静養室の面積を平方メートルを用いて記載すること。
★

小数点第３位を切り捨て、小数点第２位まで記入してください。

●「相談室の面積」
相談室の面積を平方メートルを用いて記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 44 条第２項第２号に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条第２項第２号に規定する設備の基準を含む。）等との整合性を図ること。
★

小数点第３位を切り捨て、小数点第 2 位まで記入してください。

●「宿泊室の状況」
宿泊サービスが利用できる、宿泊室について記載すること。
①個室・・・・合計室数と各室の床面積を平方メートルを用いて記載すること。
②個室以外・・合計室数と、それぞれの室ごとに場所、利用定員、床面積（平方メートルを用いる）並
びにプライバシー確保の方法について記載すること。
★・宿泊サービスの実施に関する届出の内容との整合性にご注意ください。
・まだ届出を提出していない場合は、届出後に「宿泊室の状況」を記入してください。
・個室面積が同じ場合でも、すべての個室の床面積を記入してください。
●「便所の設置数」
男子便所、女子便所及び男女共用便所の数を記載するとともに、そのうち車いす等の対応が可能な便所の数をそれぞれ記載すること。
●「浴室の設備の状況」
浴室の総数を記載するとともに、個浴、大浴槽、特殊浴槽及びリフト浴に該当する数をそれぞれ記載すること。さらに、「その他の浴室の設備の状況」欄には、浴室に関する留意事項等について記載すること。
★・『浴室の総数』には浴室の室数を記入してください。
・『個浴』『大浴槽』『特殊浴槽』『リフト浴』 については設備の個数を記入してください。
・該当がない場合は、必ず「0」を入力してください。

２５

●「消火設備等の状況」
消火設備等の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すとともに、その内容について記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 44 条第１項に規定する設備の基準（指定地域密着型介護予防サービス基準第７条第１項に規定する設備の基準を含む。
）等との整合性を図ること。
①消火器②スプリンクラー設備③自動火災報知設備④消防機関へ通報する火災報知設備⑤その他（その名称）●「福祉用具の設置状況」
利用者が利用することが可能な車いす、歩行補助つえ、歩行器の設備を有している場合には、それぞれ「あり」に記すこと。さらに、「その他」欄には、車いす、歩行補助つえ、歩行器以外の利用者が自立して行うことを補助する福祉用具を有している場合には、「あり」に記すとともに、その名称を記載すること。

２６

利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
窓口の名称
電話番号

対応している時間

平日

時

分

～

時

分

土曜

時

分

～

時

分

日曜

時

分

～

時

分

祝日

時

分

～

時

分

定休日
留意事項
介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
損害賠償保険の加入状況［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり［］ 0. なし・ 1. あり

介護サービスの提供内容に関する特色等（その内容）
利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等
利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況（記入日前１年間の状況）
当該結果の開示状況
第三者による評価の実施状況等（記入日前4年間の状況）実施した直近の年月日（評価結果確定日）
実施した評価機関の名称
当該結果の開示状況（その開示内容を確認できる【ホームページアドレス】を記入）
当該結果の一部の公表の同意評価機関による総評
事業所のコメント※第三者による評価とは、提供する福祉サービスの質を事業者及び利用者以外の公正・中立な第三者機関が専門的かつ客観的な立場から行った評価をいう。（事業所内で行う内部監査や行政による指導監査は含まれない。）※評価機関による総評、事業所のコメントは「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成26年４月１日付け雇児発0401
第12号、社援発0401第33号、老発0401第11号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。

■利用者等からの苦情に対応する窓口等の状況
当該事業所又は当該事業所を運営する法人に設置している利用者等からの苦情に対応する窓口の名称及び電話番号を記載すること。また、「対応している時間」欄には、当該事業所の苦情の受付対応が可能な
通常の時間帯を、平日、土曜、日曜及び祝日の別に記載すること。また、「定休日」欄には、当該苦情の受付窓口の定休日を記載すること。さらに、「留意事項」欄には、必要に応じて通常以外の時間帯等を記載すること。なお、当該欄に記載する窓口等は、１つとする。
★・電話番号は「㈹」のような文字は入力せず半角数字と「-（半角ハイフン）」のみで記入してください。
・『対応している時間』は 24 時間制で記入し、24 時間対応の場合、時間帯は「 0 時 00 分～24 時 00 分」とご記入ください。
・『留意事項』には通常の対応時間以外の対応状況や、特別休業期間等があれば記入してください。対応
窓口を複数設置している場合、オンブズマン、第三者委員制度を導入している場合等についても、当欄に記入してください。

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■介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生したときの対応の仕組み
利用者に対する介護サービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合における損害賠償を行うために、当該事業所が加入している損害賠償保険がある場合には「あり」に記すこと。

■介護サービスの提供内容に関する特色等
当該事業所の特色等について、その内容を概ね 400 字以内で記載すること。なお、記載内容については、指定地域密着型サービス基準第 61 条において準用する第３条の 34 及び指定地域密着型介護予防サービ
ス基準第 34 条に規定する虚偽又は誇大広告の禁止を踏まえること。
★<記載例> ・職員の質に関してアピールしたい→

・聴覚障がい者に対応したサービス提供

経験豊富、○○資格の持った→手話によるコミュニケーションが可能
聴覚障がい者に対応■利用者等の意見を把握する体制、第三者による評価の実施状況等●「利用者アンケート調査、意見箱等利用者の意見等を把握する取組の状況」
利用者アンケート調査、意見箱の設置等により利用者の意見等を把握する取組を実施している場合には、「あり」に記すこと。また、その結果を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すこと。なお、当該取組は、記入年月日の前１年間において実施したものについて記載すること。

★ 「あり」を選択した場合は、その結果の開示状況の有無についても選択してください。

●「第三者による評価の実施状況等」
第三者による介護サービス等の質の評価を実施している場合には、「あり」に記すとともに、実施した取組の１つについて、実施した直近の年月日（評価結果確定日）、実施した評価機関の名称を記載すること。
なお、当該取組は、記入年月日の前 4 年間において実施したものについて記載すること。
さらに、評価結果全体を外部に開示している場合には、「当該結果の開示状況」欄の「あり」に記すとともに、ホームページ上でその結果を開示している場合は、その掲載アドレスを記載すること。また、評
価結果の一部として、「評価機関による総評」（※）及び「事業所のコメント」（※）を公表することに同意する場合には、「あり」に記すとともに、その内容を記載すること。ただし、既に、ホームページ上で、評価結果を開示し、その掲載アドレスを記載している場合には不要とする。
※「福祉サービス第三者評価に関する指針」（平成 26 年４月１日付け雇児発 0401 第 12 号、社援発 0401
第 33 号、老発 0401 第 11 号厚生労働省雇用均等・児童家庭局長、社会・援護局長、老健局長連名通知）
別添５「福祉サービス第三者評価結果の公表ガイドライン」で示される、「⑥総評（特に評価の高い点、改善を求められる点）」及び「⑦第三者評価結果 に対する施設・事業所のコメント」に相当するもの。
★ 調査票記入年月日を含めた過去４年度に実施した直近の評価年月日を記入してください。
★【第三者評価に該当するもの】【第三者評価に該当しないもの】

・福祉サービス第三者評価

・介護サービス情報の公表制度

・地域密着型サービス外部評価

・指定管理者第三者評価

・介護サービス評価

・ISO

など

など

・『（その開示している結果の内容［ホームページアドレス］）』欄の記載について評価結果をホームペー
ジ上で開示している場合は、評価結果に直接リンクできるホームページアドレス（http://・・・・・）を記入してください。
・「事業所内掲示」、「閲覧可能なファイルの設置」等は記載しないでください。

２８

５．介護サービス（予防を含む）を利用するにあたっての利用料等に関する事項
５．介護サービス（予防を含む）を利用するに当たっての利用料等に関する事項
介護給付以外のサービスに要する費用
利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法

利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法

食事の提供に要する費用の額及びその算定方法

おむつ代及びその算定方法

当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法

宿泊サービスの提供に要する経費
宿泊

夕食

朝食

（１泊当たりの利用料金）円
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況

円

円
［

］

0. なし・ 1. あり［］

0. なし・ 1. あり（その額、算定方法等）

社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無

２９■介護給付以外のサービスに要する費用●「利用者の選定により、通常の事業の実施地域以外の地域の利用者に対して行う送迎の費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 61 条において準用する第 24 条第３項第１号に規定する費用（指定地域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第１号に規定する費用を含む。
）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
★ 運営規程や重要事項説明書等と整合性を図ってください。
〈記載例〉「通常の事業の実施地域以外でのサービスを実施していない。」「通常の事業の実施地域を越えた時点から片道 1km ごとに～円。」等●「利用者の選定により、通常要する時間を超えるサービスを提供する場合の費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 61 条において準用する第 24 条第３項第２号に規定する費用（指定地域密着型介護予防サービス基準第 22 条第３項第２号に規定する費用を含む。
）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
★ 運営規程や重要事項説明書等と整合性を図ってください。
<記載例>「通常の時間を超えるサービスは、提供していない」、「1 時間～円」●「食事の提供に要する費用の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 61 条において準用する第 24 条第３項第３号する費用（指定地域密着型
介護予防サービス基準第 22 条第３項第３号に規定する費用を含む。
）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
★ 運営規程や重要事項説明書等と整合性を図ってください。
<記載例〉「昼食代～円

おやつ代～円。
（税込）」●「おむつ代及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 49 条第 3 項第 4 号に規定する費用（指定地域密着型介護予防サービス基準第 22 条第 3 項第 4 号に規定する費用を含む。
）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
★ 運営規程や重要事項説明書等と整合性を図ってください。
<記載例〉「おむつ 1 枚～円。パット 1 枚～円」等●「当該介護サービスにおいて提供される便宜のうち、日常生活においても通常必要となるものに係る費用（日常生活費）の額及びその算定方法」
指定地域密着型サービス基準第 61 条において準用する第 24 条第 3 項第 5 号に規定する費用（指定地域密着型介護予防サービス基準第 22 条第 3 項第 5 号に規定する費用を含む。
）の額及びその算定方法を記載すること。なお、当該費用の徴収等を行っていない場合には、その旨を記載すること。
●「宿泊サービスの提供に要する経費」
宿泊サービスの提供にあたり、１泊あたりの費用の額を記載すること。
①宿泊、②夕食、③朝食★・宿泊サービスの実施に関する届出内容との整合性に、ご注意ください。
・まだ届出を提出していない場合は、届出後に記入してください。
・宿泊料金設定額が複数ある場合は小数点以下繰り上げで設定額の平均額を算出してください

３０■利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用（キャンセル料）の徴収状況
利用者の都合により介護サービスを提供できなかった場合に係る費用の徴収を実施している
場合には、「あり」に記すとともに、その額、算定方法等を記載すること。
★・運営規程や重要事項説明書等と整合性を図ってください。
<記載例>「サービスを利用する前日の～時までに連絡がなかった場合、食事代の分として～円頂きます」など。

■社会福祉法人等による利用者負担軽減制度の実施の有無「低所得者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額の減免制度の実施について（平成 12 年５月１日老発第 474 号）」別添２に規定する社会福祉法人等による生計困難者に対する介護保険サービスに係る利用者負担額減免制度事業を市区町村が実施している場合であって、当該減免制度を実施している場合には「あり」に記すこと。
★

生活保護受給者のことではありません。

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