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2022/03/31 7:39

地域情報（県別）【奈良】「これはてんかんかもしれない」と疑って紹介いただければ十分-平林秀裕・国立病院機
構奈良医療センター院長に聞く◆Vol.2
2022年3月25日 (金)配信 m3.com地域版

独立行政法人国立病院機構奈良医療センターは、2021年4月に各都道府県に1カ所ずつ設けられる「てんかん診療拠点機関」に指定され、県内のてんかん地域診療連携体制整備の中核を担うことになった。奈良県のてんかん診療の課
題や、指定から約1年を経た整備事業の現状を平林秀裕院長に聞いた（2022年2月15日インタビュー、計2回連載の2回目）▼第1回はこちら――てんかん患者は全国で100万人とも推計されていますが、奈良県の課題は何でしょうか。
人口比でいえば、奈良県のてんかん患者は約１万人と推計されます。それに対し、日本てんかん学会の専門医は9人（2021年9月）しかいません。9人で1万人を診療するのは無理というものです。当院のてんかん専門医は常勤が2人と非常勤が5人（2022年4月から）です。奈良県のてんかん専門医は非常に少ないので、あちこちの病院に請われて非常勤で外来診療することが多いようです。限られた医療資源で、どのようにして適切に患者さんに医療が届くようにするのか。それがまず、最大の課題です。
てんかん診療拠点機関の指定に先立ち、当院は県内のてんかん診療病院に呼びかけ、2018年6月に「奈良県におけるてんかん診療ネットワークを考える会」を開催しました。8病院から19人が参加して問題点を出し合いました。また、奈良県福祉医療部は同年8月に県内全病院（79病院）にアンケートを発送し、65病院から回答を得ました。それらの結果から見えてきたのは、特に小児のてんかん発作に対応してくれる病院が少ないこと、先に述べた小児から成人への移行期問題、妊婦のてんかん診療、てんかんの外科的治療が行える施設が限られていることなどの問題です。

平林秀裕氏――患者さんは何に悩んでいるのでしょうか。
てんかん患者さんたちに悩みを聞くと、移行期問題を含め、どこの医療機関を受診したらよいかわからない、公的なサポートを受けるにも、どこに相談したらよいかわからないという指摘がありました。就労や妊娠、運転免許取得などのたびに悩んでおられます。また、最近の新薬（抗てんかん薬）は薬価が高いことから、経済的負担の問題も生じています。患者さんを支援していくためには、てんかんの知識啓発と、医療機関、行政・福祉との間をつなぐ「てんかんコーディネーター」の養成とネットワーク形成が急務です。
少し話はそれますが、今回、当院が指定を受けた「てんかん診療拠点機関」は厚生省が主導して創った制度で都道府県が指定します。別に全国てんかんセンター協議会（JEPICA）の「てんかんセンター」、日本てんかん学会の「包括的てんかん専門医療施設」という制度もあり、よく似た事業を展開していて紛らわしく、統一してほしいと思うこともあります。「包括的てんかん専門医療施設」は、まだ奈良県にはありませんが、当院は全国てんかんセンター協議会の「てんかんセンター」の指定も受けています。今回の事業では、奈良県立医科大学附属病院とも緊密に連携を取っていますから、奈良県では混乱を招くことなく、足並みをそろえて診療連携の体制が作れると考えています。
――奈良県のてんかん地域診療連携体制整備事業の要点を教えてください。
https://www.m3.com/news/kisokoza/1018676?prefecture_id=29&portalId=mailmag&mmp=LZ220330&mc.l=841744778

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全体像は下図に示したようなイメージです。整備事業の最高決定機関はてんかん治療医療連携協議会で、メンバーは奈良医大小児科、同脳神経外科、当院小児神経科の代表、奈良県疾病対策課長、奈良県精神保健福祉センターの調整員（精神科医師）で、2022年度からは、てんかん協会奈良支部から患者代表が加わる予定です。
ただ、この協議会では大枠を話し合うことになり、医療連携の具体的な検討と推進には別の組織が必要だと思いましたので、「奈良県におけるてんかん診療ネットワークを考える会」を発展的に解消し、新たに「Nara EpilepsyAlliance（奈良エピレプシー・アライアンス）」を立ち上げました。これは、これまでてんかんの二次診療を担っていた病院だけでなく、診療所も含め、てんかん診療を行う医師が誰でも参加できる「同盟」のようなフラットな組織です。世話人会には奈良医大の脳神経外科、小児科、脳神経内科、精神科の代表者、県医師会と県病院協会の代表者などが参加し、てんかん医療機関のすみ分けや、病病・病診連携の方法などを具体的に話し合い始めました。

奈良県てんかん地域診療連携体制整備事業の全体イメージ（平林氏提供）――奈良県のてんかん医療連携で目指す姿はどのようなものですか。
診療に関しては、1次、2次、3次の連携診療体制確立を目指します。それぞれの診療施設の役割ですが、3次診療施設のイメージは、難治性てんかんの診療、外科的治療、ビデオ脳波検査が可能な施設です。2次診療施設の役割はてんかんの診断、抗てんかん薬の処方開始と調整、それに発作時の救急対応を行うことが役割です。この2次診療施設をもう少し増やし、各市の中核病院が担うような形にしていく必要があります。また、小児のてんかん救急が行える施設の情報を広域で共有し、救急隊が「今日は市内のA病院では救急応需できないが、隣町のB病院で応需できる」といった判断ができるような仕組みづくりも進めたいと思います。
1次診療施設は、てんかんを見つけて、2次施設や3次施設に紹介し、安定したら逆紹介を受けて投薬を継続していただくことが役割です。従来、てんかんではこのようなコンソーシアム型の医療連携がほとんど行われてこなかったのが実情です。ポイントになるのが、1次診療施設を増やすことです。何回かの研修を受けていただいたかかりつけ医の先生方を「奈良県てんかんサポート医」のような形で認定するような仕組みを検討しているところです。
そして、もう一つのポイントが、「てんかん診療支援コーディネーター」の養成です。受診先に関する相談、医療費や障害者年金などの公的補助や就労、妊娠、運転免許、介護などの相談に応じて適切に情報を提供し、てんかん患者さんの社会生活が円滑に進むようにサポートすることが役割です。
――てんかん診療支援コーディネーターを、どのように養成していくのでしょうか。
拠点機関である当院の地域医療連携室に2人配置されていますが、2人で1万人の患者をフォローできるものではありません。そこで、まず、県内の病院の地域医療連携室に呼び掛けて、研修を受けていただき、てんかん診療支援コーディネーターとして登録していただく活動を進めています。今後、精神保健福祉センター、保健所、公共職業安定所、児童相談所などの行政施設にも呼び掛けていきます。
同時に市民に対しててんかんという病気やその社会福祉制度などを啓発していく活動も必要です。今は3月26日のパープルデー（てんかん啓発の日）に合わせ、市民向けのイベント開催を計画しているところです。
――内科などのかかりつけ医に、てんかん診療に参加してもらうことが、重要ですね。
そうです。奈良県のてんかんサポート医（仮称）制度の研修では、専門医に準ずるような学術的レベルを求める考えはありません。患者さんの症状から「これはてんかんかもしれない」と疑って紹介できれば十分だと考えています。確定診断や処方設計は2次・3次診療施設の役割です。
てんかんの発作は、全身けいれんや意識消失が顕著なものから、複雑部分発作と言われるような、ほんの数十秒ほどボーとなって呼び掛けても応答しなくなるようなものまでさまざまで、見逃されている潜在患者も多いと思われま

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す。研修でそのような知識を身につけていただければ、初期診療は可能です。奈良県医師会とともに生涯研修制度の一環として研修会開催の準備を進めていますので、ぜひ、ご参加いただきたいと思います。
◆平林 秀裕（ひらばやし・ひでひろ）氏
1983年奈良県立医科大学卒業後、同大学第2外科入局。同附属病院および関連病院で脳神経外科医として勤務。
スウェーデンのウメオ大学で定位脳手術を学び、帰国後、奈良県立医科大学で定位機能神経外科を確立。同大准教授を経て、2010年に国立病院機構奈良医療センター特命副院長に就任。2018年8月から院長を務める。日本
定位・機能神経外科学会理事長。
【取材・文・撮影＝大迫拓志】

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