原著

冠疾患誌 2011; 17: 79–83

冠動脈バイパス再手術例の早期成績
三重野繁敏，近藤敬一郎，小澤
禹

英樹，大門

雅広

英喜，勝間田敬弘【背景】最近 10 年間の再冠動脈バイパス手術（再 CABG）例の早期手術成績を後ろ向きに評価し，その特徴を明らかにした．
【方法と結果】
1998 年から 2007 年の間に再 CABG を行った 20 例を対象とした．体外循環を用いた冠動脈バイパス術（C-CABG）
15，心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）
5 例であった．左前下行枝（LAD），右冠動脈いずれか 1 枝への血行再建は OPCAB で行われた．LAD 1 枝病変であっても，強度癒着，
心筋内走行のため 2 例に C-CABG を行った．回旋枝領域への血行再建例では 1 例を除き，C-CABG が行われた．再胸骨正中切開が 19 例
（95％）
で選択され，横隔膜経由胃大網動脈−右冠動脈バイパスを OPCAB で 1 例に行った．緊急体外循環使用，病院死亡例は認めなかった．
【結語】人工心肺使用の有無を的確に判断することにより，安全に再 CABG を行うことができた．特徴として，LAD，右冠動脈へのいずれか 1 枝の冠血行再建は OPCAB が選択され，回旋枝の冠血行再建を必要とする症例では体外循環が使用される傾向にあった．

KEY WORDS: reoperation, coronary artery bypass grafting, off pump

Mieno S, Kondo K, Ozawa H, Daimon M, Woo E, Katsumata T: Early surgical results of re-do
coronary artery bypass grafting for the decade. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 79–83の単独冠動脈バイパス手術症例（n=750）の 2.8％に相当しI．はじめにた．心臓弁膜症手術を同時に行った症例は除外した．全体外循環を使用した冠動脈バイパス術（C-CABG）が身麻酔下，橈骨動脈から動脈圧ラインを確保し，内頸静1970 年代にわが国に導入されて約 40 年が経過する．この脈からスワンガンツカテーテルを挿入し，血圧，肺動脈

40 年間にグラフト選択，心筋保護，スタビライザーなど

圧，中心静脈圧，心係数の経時的モニター下に手術をが飛躍的に進歩した．導入当初は大伏在静脈（SVG）を左行った．全例，左右いずれかの大腿動静脈を剝離し，緊

前下行枝（LAD）にバイパスしていたが，現在は開存性に急の体外循環使用に備えた．再 CABG 時に使用するグラ

優れた in-situ 左内胸動脈（LITA）を LAD にバイパスする

フトは，初回 CABG 時に使用したグラフト，術前の患者ことが標準術式となっている ．当施設では in-situ LITA

背景によって決定した．採取可能なグラフトとして，左1）を 1984 年に初めて使用し，以後 LITA-LAD バイパスを

右内胸動脈
（ITA）
，大伏在静脈（SVG），胃体網動脈標準術式としてきた．現在，再 CABG を必要とする症例（GEA），橈骨動脈，左大腿回旋動脈を選択枝とした．到の中には，初回 CABG 時に SVG を LAD にバイパスした達方法は胸骨正中切開を標準方法とした．右冠動脈のみ症例が比較的多く含まれていることが挙げられる．一に OPCAB で冠血行再建が施行可能な症例には，上腹部方，1990 年 代 に わ が 国 で 心 拍 動 下 冠 動 脈 バ イ パ ス 術

正中切開による経横隔膜法を試みた．

（OPCAB）が導入され，再 CABG に対しても OPCAB が1．体外循環使用による再 CABG

行われている．このような治療法の変遷の中で，最近 10体外循環を使用する場合，送血路は，上行大動脈送血

年間に再 CABG 症例を行った症例を評価し，当施設におを第一選択とした．上行大動脈送血が不適当な場合，大ける再 CABG 症例に対する早期治療成績を後ろ向きに検腿動脈を使用した．脱血路は右心房直接脱血を第一選択討した．

としたが，直接脱血が困難な場合は経大腿静脈経由右心II．方房脱血を行った．体外循環確立後，大動脈遮断下に冠血法

行再建を行った．大動脈遮断中の心筋保護は上行大動脈1998 年 1 月から 2007 年 12 月までの最近 10 年間に当施から 20–30 分毎に順行性に心筋保護液を注入した．順行

設で再 CABG を行った 20 例を対象とした．これは同時期

性の心筋保護液注入で心静止が得られない場合，逆行性に心筋保護液を注入できるように備えた．大動脈遮断解大阪医科大学附属病院心臓血管外科（〒 569-8686 大阪府高槻市
大学町 2-7）（本論文の要旨は第 22 回日本冠疾患学会学術集会，2008 年 12
月・東京で発表した）（2009.10.26 受付，2011.1.27 受理）

除直前に terminal warm blood cardioplegia を使用し，大動脈シングルクランプによる中枢側吻合を行った．
2．心拍動下再 OPCAB

─ 79 ─

LAD への吻合時には，Octopus® Tissue Stabilizer

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 79–83
表 1-1

表 1-2

初回 CABG 時の使用グラフト

冠動脈病変部
LAD
		
Cx
RCA
Diagonal

使用グラフト

n

LITA
SVG
SVG
SVG
SVG

8 53.3％）（7（46.7％）
14
6
7

初回，再手術時における LAD に対するグラフト選択

初回使用グラフト
LITA（n ＝ 8）

SVG（n=7）

再手術時
n使用グラフト		
RITA
LITA
SVG
初回グラフト開存
LITA
SVG

4
1
1
2
5
2

開存率
（％）
75（3/4）100（1/1）
100（1/1）―
66.6（2/3）
100（2/2）

LAD；前下行枝，Cx；回旋枝，RCA；右冠動脈，Diagonal；
対角枝，LITA；左内胸動脈，RITA；右内胸動脈，SVG；大伏在静脈（Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA）を使用して静止野を確保した．回旋枝領域の際には，Starfish® Stabilizer（Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA）によって心尖部を挙上し，Octopus stabilizer を用いて静止野を確保した．冠動脈吻合部前後の内径が 1.5 mm 以上の時は，冠動9 例（45％），高脂血症を 7 例（35％），糖尿病を 4 例
（20％）

脈内にシャントチューブ Clearview®
（Medtronic Inc., Min-に合併した．再 CABG 時の冠動脈病変数は 1 枝病変 6neapolis, MN, USA）を用いた．シャントチューブが使用

例，2 枝病変 6 例，3 枝病変 5 例，左主幹部病変 3 例でできない時は，吻合部中枢側にエラスチック外科縫合針あった．初回 CABG から再 CABG までの間に冠動脈，（松田医科工業，東京）を用いて冠動脈血流を遮断し，良SVG に経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を 4 例に好な視野を確保した．

対して行った．冠動脈病変に PCI を行った症例を 2 例認CABG，OPCAB によって，再 CABG を行った症例をめた．1 例は初回手術後 19 カ月後に #2 に対して繰り返集計し，最近 10 年間の再 CABG の早期手術成績を評価しし PCI を施行した．もう 1 例は，初回手術後，12–17 年

た．表 3 に示した C-CABG 群と OPCAB 群の 2 群間比較の間に #1，#2，#11 にそれぞれステント留置を行った．

は Mann Whitney test を用いて行った．2 群間の病変数

SVG に PCI を行った症例を 2 例認めた．1 例は SVG-LAD

比較は 4×2 カイ 2 乗検定を用いた．P 値が 0.05 以下を有#8 の吻合部狭窄に対して，初回手術後 7 年後，8 年後の意差ありとした．データは平均と標準偏差を用いて表示

2 度にわたって，経皮的高速回転式冠動脈粥腫切除術，経した．

皮的冠動脈形成術，ステント留置を行った．もう 1 例
III．結は，初回手術後 13 年目に SVG-OM の近位部狭窄に対し

果て経皮的冠動脈形成術を行った．
2．術中評価

1．再冠動脈バイパス症例の術前評価
初回手術時のグラフト使用状況を表 1 に示す．20 例中

20 例中 19 例で再胸骨正中切開を行った
（95％）
．残る 1

15 例（75％）で LAD へバイパスが行われていた．そのう例は上腹部正中切開を行い，横隔膜経由で GEA を 4AV

ち 7 例（7/15=46.7％）は SVG を使用していた．残る 8 例

に吻合した
（5％）
．エントリー時のグラフト損傷や心筋損（8/15=53.3％）は LITA を使用していた．回旋枝，右冠動

傷などの合併症例はなく，緊急体外循環使用例は認めな脈への冠動脈バイパスへは，すべて SVG が使用されておかった．体外循環は 15 例
（15/20=75％）に用いた．送血部

り，動脈グラフトの使用は認めなかった．再 CABG 時の位は上行大動脈 11 例，大腿動脈 4 例であった．体外循環

LAD 病変に関しては，初回手術時に LITA 使用の有無で時 間 は 139±59 分（n=15）， 大 動 脈 遮 断 時 間 は 85±36 分 で再手術のバイパスプランが大きく変わってくるため，初あった（n=14）．1 例は，体外循環補助下，心拍動下に冠動回手術と再手術の LAD に対するグラフト選択について表脈吻合を行った．OPCAB を 5 例（5/20，25％）に行った．

1-2 に示した．初回手術時に LITA を使用した 8 症例のう

このうち，LAD へバイパスを 3 例行った．その際のグラ

ち，4 例は右内胸動脈，1 例は SVG を使用した．もう 1

フトとして RITA を 2 例，LITA を 1 例で使用した．右冠例は開存していた LITA を再度，LAD に吻合した．残る動脈 1 枝病変例では，横隔膜経由で GEA を 4AV へ 1 例

2 例は，初回手術の LITA 開存例のため，再手術時にはバイパスした．陳旧性心筋梗塞で左室駆出率が 30％で解LAD にバイパスを必要としない症例であった．初回手術

剖学的に回旋枝領域の吻合部の視野確保が容易であった 1で SVG を使用した 7 例に対しては，5 例で左内胸動脈，2例に対して，LAD と回旋枝に 2 枝バイパスを行った．
C-CABG 群と OPCAB 群それぞれについて，使用グラ

例で SVG を使用した．再手術時に RITA，LITA を使用

フト，吻合箇所と開存率を表 2 に示した．In-situ LITAした症例でそれぞれ 1 例で閉塞を認めた．
再 CABG を行った全 20 例の術前患者背景を示す．年齢

使用可能例を 18 例中 11 例に認めた（61％）．開存率は術は 63.8±9.2 歳，男性 15 例，女性 5 例であった．高血圧を後造影カテーテル検査を行った 17 例（85％）を対象に算出

─ 80 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 79–83
表2冠動脈病変部		

再手術時のグラフト選択と開存率

使用グラフトnC-CABG

OPCAB

LITA
RITA
SVG
SVG
RITA
LFCA
SVG
GEA
SVG

11（88.8％）4（75.0％）3（100％）
8（100％）
2（50％）
1（100％）
6（100％）
3（33％）
6（100％）

9 87.5％）（2（100％）
3（100％）
8（100％）
1（100％）
1（100％）
6（100％）2（0％）
6（100％）

2 100％）（
2（50％）
―
―
1（0％）
―
―
1（100％）―LAD （n=18）
			
			
Cx
（n=11）						
RCA （n=9）			Diagonal （n=6）（）：開存率
LAD；前下行枝，Cx；回旋枝，RCA；右冠動脈，Diagonal；対角枝，LITA；左内胸動脈，RITA；右内胸動脈，SVG；大伏在静脈，LFCA；左大腿回旋動脈，GEA；
胃大網動脈した．C-CABG 群では回旋枝への冠動脈バイパスは使用

IV．考

グラフトにかかわらず全てのグラフトで開存していた．

察

GEA の RCA へのグラフト開存率は低かった．OPCAB

再 CABG ではエントリー時の心筋損傷，グラフト損傷

群では RITA を LAD と回旋枝へ使用したが，開存不良でを起こす危険があるため，開存グラフトの走行やバイパあった．回旋枝へ吻合した閉塞症例では RITA グラフト

スプランに応じて到達方法を十分に検討すべきである．

が短く，SVG を用いて延長して in-situ コンポジットグラ

再 CABG に対しても初回手術と同様に胸骨正中切開が標フトとして使用した．

準的到達法である2）．われわれも胸骨正中切開による到達

3．術後合併症法を第一選択としており，20 例中 19 例（95％）に対して施病院死亡は認めなかった．術後合併症として周術期心行した．再胸骨切開時に緊急体外循環を必要とすること

筋梗塞を 2 例に認めた．1 例目は LAD へ吻合した SVGはなかった．胸骨正中切開を選択しなかった症例は，右狭窄病変に対して RITA-LAD バイパスを OPCAB で行っ

冠動脈の PCI 無効な再狭窄例であったため，胃体網動脈た症例であった．RITA 閉塞により，術後 2 日目（2 POD）

を用いて横隔膜経由で冠血行再建を行った3）．開存していに SVG 狭窄部にステント留置を行い，退院後，LAD にる内胸動脈損傷の危険が高い症例や胸骨への高度癒着例

PCI を 施 行 し た．2 例 目 は，3 枝 病 変 に 対 し て LITA-など胸骨正中切開が困難な場合，LAD と回旋枝へのバイ

LAD，SVG-OM，GEA-RCA を施行した症例であった．

パスには左後方切開による左胸腔経由，右冠動脈へのバ

GEA の屈曲によって，2 POD にショックになり，同日

イパスには上腹部正中切開による横隔膜経由が可能であRCA #1 に PCI を施行した．術後，一時的に持続透析をる4–7）．これらの方法は胸骨正中切開を回避することがで必要とし，胸部正中創哆開を合併したが縫合処置を行う

きるため，症例に応じて考慮すべきである．

ことにより回復した．その他の合併症としては，難治性再 CABG では塞栓症の危険が高まるため，送脱血回路

肺瘻を 1 例に合併し，6 POD に肺部分切除を行った．創を含む体外循環の使用方法も重要な検討項目の一つであ部哆開を 2 例に認めた．胸部正中創（PMI 症例），大腿グる．特に静脈グラフト病変の進行した SVG に起因する末ラフト採取部の創部哆開をそれぞれ 1 例に認めたが，胸梢冠動脈へのデブリス飛散による塞栓症は再 CABG 独特

骨骨髄炎は認めず，いずれも再縫合処置で治癒した．

の危険因子である2）．今回の検討では送血部位は上行大動

C-CABG 群と OPCAB 群の間の術前因子の比較を表 3

脈送血 11 例，大腿動脈送血 4 例であったが，塞栓症の合に示す．年齢，性別，高血圧症，糖尿病の合併に差は見

併は認めなかった．心臓再手術例における上行大動脈は 2られなかった．術前の冠動脈病変数は OPCAB 群で少な度目のカニュレーション部位となり，大腿動脈送血ではかった．C-CABG 群では多枝病変を 8 例（13/15）認めた．

逆行性送血となるため，塞栓症のリスクが高まる．これ

LAD への 1 枝病変が 2 例（2/15）含まれていた．これららの事情を考慮すると，再手術例における送血部位としは，吻合部周辺部を含めた強固な癒着と LAD 吻合部が心ては，右腋窩動脈の使用も有用である8, 9）．大動脈遮断も筋内走行をしていたため，体外循環を使用した．一方でまた塞栓症の危険因子である．上行大動脈の石灰化が強OPCAB 群では 2 枝病変を 1 例に認めたが，他はすべて 1い症例では大動脈遮断を施行せず，on pump beating で枝病変（LAD 3 例，右冠動脈 1 例）であった．

冠血行再建を行うことも選択枝になり得る10）．同様の症例が本検討の中にも 1 例含まれていた．心筋保護に関し
─ 81 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 79–83
表3
		
術前因子

年齢（歳）
性別
1 枝病変
2 枝病変
3 枝病変
左主幹部病変
高血圧
高脂血症
糖尿病
周術期因子
グラフト本数
バイパス本数
手術時間（分）Max CK-MB（U/L）
人工呼吸器装着時間（時間）ICU 滞在日数（日）C-CABG と OPCAB の比較
C-CABG（n=15）

OPCAB（n=5）

P value62.5±9.9
男；11 女；4
2
5
5
3
7
7
2

67.6±6.1
男；4 女；1
4
1
0
0
2
0
2

0.24
0.76

2.3±0.2
2.7±0.2451±11127.7±25.5
12.4±10.0
4.7±4.6

1.4±0.9
1.2±0.2277±7627.3±21.7
7.0±3.9
3.6±1.8

0.014（4×2 カイ 2 乗検定）
0.76
0.02
0.2
P<0.01
P<0.01
P<0.01
0.79
0.19
0.71

ては，大動脈遮断下に冠血行再建を行った症例では順行

手術時間が短いにもかかわらず，人工呼吸器装着時間，性に心筋保護液を注入し，周術期心筋梗塞（PMI）合併は集中治療室滞在期間に差は見られなかった．C-CABG 群

認めなかった．SVG の動脈硬化が著しい症例では順行性での標準偏差が大きいことが関係しているかもしれない

心筋保護法に加えて逆行性心筋保護法の併用も考慮すべが，いずれにしろ，症例数増加後の再検討が必要である．
OPCAB 時の RITA 使用時の開存率向上が今後の課題

きであるが，癒着剝離時の冠静脈損傷には注意する必要の一つと考えられる．Hirose らの報告では再 CABG をがある11, 12）．
人工心肺使用に関する検討では，回旋枝にバイパスが

OPCAB で行った場合でも，3 カ月以内の早期グラフト開

必要な時には人工心肺を積極的に使用し，LAD，右冠動

存率は 93.9％であった13）．日本胸部外科学会の 2008 年度

脈いずれか 1 枝病変のみでは OPCAB が選択される傾向の報告によると，わが国における 1 年間の再 CABG 症例が見られた．回旋枝にバイパスが必要な 11 例中 10 例の数は全国集計で合計 398 例（C-CABG 165 例，OPCAB 233

91％で人工心肺を使用し，術後造影ですべての症例でグ例）と限られているため，再 CABG 時の RITA 使用に関

ラフト開存が確認できた．回旋枝領域のバイパスに人工するまとまった報告は見られていない．初回 CABG 時の心肺を用いる利点は，安全に後壁の癒着剝離が可能とな

RITA 使用 705 例に関する報告では，早期血管造影によるるだけでなく，より回旋枝中枢に近い深い視野での吻合

開存率は in-situ グラフトで 98.6％，フリーグラフトでが可能となる点である．一方，LAD，右冠動脈いずれか

99.3％と良好である14）．Fukui らの良好な成績の中でも1 枝病変に対する冠血行再建は 7 例中 5 例の 71.4％に対し

RITA を他のグラフトの in-flow として使用した場合に閉て OPCAB が選択された．再 CABG を OPCAB で行う利塞例が他の使用方法に比べて最も多く見られた．表 1-2，点は大動脈遮断，心筋保護を行う必要がなくなるため，

表 2 に示すように，今回のわれわれの検討ではサンプル

上行大動脈操作に伴う塞栓症の危険を低減できることで数が非常に少ないため，開存率から単純に今後の課題をある．今回の検討の中には，術中に塞栓症を合併した症

抽出することは困難である．しかし，Fukui らの報告と例は含まれていなかった．しかしながら，表 3 に示すよ同様に，われわれの RITA 閉塞例の 2 例中 1 例はコンポ

うに，LAD 1 枝病変であっても人工心肺を使用した症例

ジットグラフト作製症例であった．文献的考察を含め，が 2 例含まれていた．これらは，強固な癒着による剝離

コンポジットグラフト作製時の使用グラフトの組み合わ困難でかつ冠動脈が心筋内を走行していたために人工心

せ，in-situ あるいはフリーグラフトでの使用などを再評

肺使用，大動脈遮断下に手術を行った．

価し，再 CABG においても RITA 使用例で長期開存性が術中塞栓症の低減以外に挙げられる OPCAB の利点と得られるための工夫が今後の課題の一つに挙げられる．

しては，人工呼吸器装着時間，集中治療室滞在期間の短

再 CABG では，周術期心筋梗塞（PMI）に注意を払うべ

縮などの術後早期回復が挙げられる13）．今回の検討ではきである．PMI の大きな原因の一つは，vein graft dis-

再 CABG 時の OPCAB 例は 5 例と限られているためか，ease が進行した動脈硬化病変を認める SVG グラフトに起

C-CABG 群と OPCAB 群の比較では，表 3 に示すように因する術中のデブリス飛散である2）．Hirose らの報告では

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再冠動脈バイパス術後の PMI を 2.8％に認めている13）．
今回の結果では，PMI を 2 例（10％）に認め，これまでの報告に比べると高い．SVG 関連による PMI ではなく，
RITA 閉塞と GEA 屈曲によるものであったが，いずれも術後 2 日目に PCI を施行することにより回復した．一方，再 CABG 後の致命率は 1.4～16.7％と報告されている13, 15–17）．今回の検討では，病院死亡例は認めなかった．
現在，in-situ LITA を LAD に吻合することが冠動脈バ
イパス手術の標準術式となっている．われわれの施設では，1974 年から C-CABG を開始し，1984 年から LITAの使用を始めた．今回の検討では，初回 CABG 時に SVG
を LAD に吻合していた症例を 46.7％含み，再手術にもかかわらず LITA-LAD バイパスを 61％に施行することができた．今後の 10～20 年は，in-situ LITA-LAD バイパスを行った症例や胃大網動脈，橈骨動脈などの動脈グラフトを使用した再 CABG 症例が増加する．かかる症例に対して は， 現 行 の 基 本 方 針 が 適 合 し 得 る と は 限 ら な い．
LITA，RITA など in-situ グラフトを in-flow として回旋枝や LAD 末梢側へフリーグラフトを用いたバイパスや胸骨再正中切開を回避する方法を用いたアプローチなどが基本術式になり得る．症例を積み重ね，初回手術の特徴を加味したうえで，再 CABG 例の治療方針を定期的に見直し，改変していくことが手術成績の向上に繋がる．同時に，薬剤溶出性ステントなど新たな PCI 治療法の成績，特性なども考慮し，特に重症例においては外科治療とのハイブリッド療法も有効な選択肢になり得る．
V．結語

最近 10 年間の再 CABG 症例の早期手術成績評価では，エントリー時の致命的合併症，病院死亡は認めず，安全に再 CABG を行うことができた．術式に見られた特徴としては，LAD，右冠動脈へのいずれか 1 枝の冠血行再建
は OPCAB が選択され，回旋枝の冠血行再建を必要とする症例では体外循環を使用した．今後の課題の一つとしては RITA コンポジットグラフト作製例における開存率の向上が挙げられた．

文

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