当院の概要
一般病院外科病棟におけるSTASの使用経験
ー 導入の方法と今後の課題 ー地域

札幌市東部（ 新札幌；札幌副都心 ）ベッ ト数 274床・・・5階西病棟 51床 （外科； 39床，泌尿器科； 12床）
医師数

外科； ス タッフ6名＋研修医2名， 泌尿器科； 2名

看護師数

22名
外科； 550-600件／年， 泌尿器科； 400件／年

手術件数

ターミ ナル患者数 外科； 40-50名／年， 泌尿器科； 4-6名／年

札幌社会保険総合病院 外科

中島信久

カンファランス
病棟カンファランス；毎週火曜日，総回診後多職種・・・医師，看護師，薬剤師， 栄養士，医事課な ど
チーム カンファランス（看護師）；毎日

第 28回日本死の臨床研究会年次大会 ミニワークショップ （2004年 11月 28日，つくば市）「STAS日本語版を用いたクリニカル･オーディット：毎日のケアを見直すための演習と講義」

当病棟でターミナル・ケアを行う上での問題点

STAS導入に向けての5つのステップステップ ０・・・・私自身の準備期

・ 周術期患者，重症患者などへの対応に追われ，ターミナル期の患者に十分関わる
ステップⅠ････2人のコア･ナースとの勉強会ことが難しい 。・・・ 多くの急性期病棟で抱えている問題

ステップⅡ････医師＋コア･ナースにプライマリ･・ ターミナル期の患者と，実際どのように関わったらよいのかがわからない。

ナースを加えた事例検討

・身体症状に対するケアが主体となりやすい。

（1例ずつじっくりと）・スタッフの努力が患者のQOLの向上に役立ってていることを実感したり，その内容に自信を持ったりすることができない。

ステップⅢ・・・・コア･ナース＋プライマリ･ナースによる事例の蓄積→ 患者，家族へのケアの成果を定期的に評価するための適当な指標が必要。
（但し，業務量の増加は，できれば避けたいところ・・・）

ステップⅣ・・・病棟全体での勉強会の開催→ STASを用いてターミナル期の患者のケアの評価を開始 （ステップ ０）。

〜〜〜病棟全体としての取り組みへ（標準的なツールとして使用開始）

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STAS導入に向けての5つのステップ

STAS導入に向けての5つのステップ

ステップ ０ステップ Ⅰ

ステップ ０456789 （月）ステップ ０

私自身の準備期

ステップ Ⅰ

ステップ Ⅰ

2人のコア･ナースとの勉強会

ターミナル期の患者に対する独自のオーディット調査（2002.10〜2004.3の18ヶ月間，約60例）

ステップ Ⅱ

緩和ケアに関心の高い2人の看護師（主任，リーダー格）と，STAS日本語版を用いた手弁当の勉強会（2004.3〜4）

ステップ Ⅱ

・各自で全体の通読・ 最終回入院時にSTAS評価を行い，治療,ケア を・仮想症例を用いたdiscussion
ステップ Ⅲステップ Ⅲ

行う上での問題点を把握→→ STAS日本語版の十分な理解→→ 「これはいけそうだ！」
ステップ Ⅳ→→ 現場での活用に対する期待感！！
ステップ Ⅳ→→ ステップ Ⅰへ〜〜〜〜
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STAS導入に向けての5つのステップ

STAS導入に向けての5つのステップ

ステップ Ⅱｰ2 ： 事例検討

ステップ Ⅱ[ 34歳男性，独身，スキルス胃癌，癌性腹膜炎 ]・プライマリ・ナース： 10年目 （ 内科7年，外科3年目 ）ステップ ０・STAS開始時の問題点：
・STASで評価を行うにあたり，看護情報の不足が判明（特に家族情報）

ステップ Ⅰ

医師＋コア･ナース にプライマリ･ ナース を加えた事例検討
ステップ Ⅱ

ステップ Ⅲ・STAS評価により判明したこと：

この時期に，ターミナル期の入院患者さんが4〜5名入院中。

・患者，家族の病状認識 （ 治る可能性への期待 ） （＃5，＃6）

それぞれを担当するプライマリ・ナースに，STAS日本語版の活用について個別に持ちかけ（決して強制ではなく！），関心をもったナースとともに，実際の患者さんについて事例検討を開始した（ 1例ずつ，じっくりと！）。

・患者-家族間の問題；
父親（同時期に舌癌に罹患）が，息子の病状を受容できずにいる
父，子の間にいる母親の不安，狼狽
（＃7）
・STASによる継続評価の成果：

ステップ Ⅳ・医師からの継続的な ICや看護支援により，病状を理解,受容〜〜→ 在宅生活への希望

23456789・辛い立場にある母親を援助→母親が思いを表出できる，患者-母親間の関わりが深まる

STAS導入に向けての5つのステップ

STAS導入に向けての5つのステップ

ステップ Ⅲステップ Ⅳ

ステップ ０ステップ ０ステップ Ⅰ

ステップ Ⅰ
病棟勉強会の開催 〜 病棟全体としての取り組みへ

コア･ナース＋プライマリ･ ナースによる事例の蓄積
コア・ナースの指導，助言のもと，STAS日本語版を用いた介入対象を徐々に増やしていく。

ステップ Ⅱただし，まだ準備期なので，同時期にSTASの対象とするのは1~2名とし，じっくり検討した。

ステップ Ⅲ＊この段階になると，医師は困ったときに相談を受ける程度の役割となる。

ステップ Ⅳ（標準的なツールとして使用開始）

ステップ Ⅱ

半数以上の看護師がSTASを経験したところで，まとまった勉強会を開催
ステップ Ⅲ

ただし，医師からは概略の説明のみ
勉強会のメインは看護師による事例報告とそれに続くQ&A〜 STASが日常の仕事の中で普及

ステップ Ⅳ〜〜〜〜
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STAS導入のポイント
STAS導入のポイント

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今後の課題，方向性（ 導入から現在までを振り返って ）A. 導入への準備
・上からの押しつけで始めない！ （ 評価すること自体が目的化する危険性 ）・まず最初は小規模から！
（ 数名のメンバーで，いま問題となっている1例1例に対して STASを用いる ）・関心を持った仲間を徐々に増やしていく。
・病棟全体で運用開始となった後も，限られた業務量の中で，対象を限定して行う。
B. 評価方法
・評価は基本的にプライマリー･ナースが継続して行い，それを基にチームカンファ
ラ ンスで話し合う。
・評価の度にデータシートを用い，必要な情報はコメントとして空欄に記載する。
（ 温度板などに数値を一覧にして示すことはしていない ）1. 病棟（多職種）カンファランスなどにおいて，STAS評価による問題点の具体化や明瞭化をはかり，より一層の 双方向性 のディスカッションへと発展させていく。
・・・オーディットの対象は，「医療」，「ケア」そして「医師」（？）
2. 対象症例の適応拡大
・「再発→化学療法」の時期にある患者・根治切除不能（姑息切除，非切除）の患者 などを対象とし，・・・より早い段階から継続して評価できるように，STASをもとにアセスメント
方法の見直しをはかり，ギアチェンジを適切に行え るようにする。
3. 他病棟（消化器科，呼吸器科など）や外来部門との連携
・現在，2,3名の患者さんに関して，ステップⅡを施行中。
・・・外来スタッフの異動が比較的頻繁なため，外来部門全体としての普及を目指すのではなく，入院中から病棟と外来の看護師が情報を共有しながら，患者,家族と 関わっていくことを目指す。

C. 成功の秘訣は，その「良さ」をスタッフが実感できるか否かにかかっている！！

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STAS導入から3ヶ月・・・

看護師さんたちの声 (n=17)
・STASを紹介されたときの印象：
・「有用」；14，「無用」；0，「どちらでもない」；3
・使用した後の印象：・「使いやすい」；2，「難しい」；14，「どちらでもない」；1
・患者の問題点を把握する助けになる（11）・症状などの変化を明確にする助けになる（5）・ケアの成果が数値化されることで，今まで曖昧であった自分たちのケアの内容を客観的に捉えることができるようになった（3）・STASで評価するのに結構な時間がかかる（2）／業務量の増加（0）・自分がする評価の妥当性への疑問,不安 （ 本当に正しい評価か ）（6）
・評価に対する恐れ （ 自分の評価を他のスタッフはどう見ているのか ）（2）・STAS評価で得られた結果が，その後のケアの向上に上手くつながらない（2）3