Limits of Liability and Premium List
Plan for insured up to 69 years oldCoverage Type Code(31days and less)
9A4
9A3
9A2
1A2
Accidental Death¥30,000,000¥20,000,000¥10,000,000¥10,000,000¥900,000〜¥600,000〜¥300,000〜¥300,000〜
Physical Impediment(depending on degree of impediment)¥30,000,000¥20,000,000¥10,000,000¥10,000,000¥20,000,000
Unlimited＊1
Medical&Rescuer's
CExpenses(indemnity limit)
Emergency Treatment & Rescuer Expenses on illness (indemnity limit: ¥3,000,000)
oEmergency Dentalv¥100,000¥100,000¥100,000¥100,000Treatment＊2(indemnity limit)e¥10,000,000¥5,000,000¥5,000,000¥5,000,000
Sickness Deathr
Personal Liability (indemnity¥100,000,000¥100,000,000¥100,000,000¥100,000,000
alimit/per accident)g
Baggage＊3(indemnity limit
per piece of baggage:e¥300,000¥300,000¥300,000¥200,000¥100,000)(indemnity limit fortrain/air tickets:¥50,000
Travel Emergency Expenses＊4¥50,000¥50,000¥50,000¥50,000
Up to 1 day¥2,370¥2,230¥2,130¥1,960Up to 2 days
¥3,360¥3,130¥2,970¥2,720Up to 3 days
¥4,350¥3,990¥3,740¥3,410Up to 4 days
¥5,170¥4,710¥4,400¥4,000Up to 5 days
¥6,350¥5,770¥5,380¥4,900Up to 6 days
¥7,380¥6,700¥6,240¥5,680Up to 7 days
¥8,740¥7,960¥7,440¥6,740Up to 8 days
¥9,750¥8,850¥8,240¥7,470P
Up to 9 days
¥10,520¥9,550¥8,910¥8,070Up to 10 daysr
¥11,480¥10,390¥9,660¥8,750Up to 11 days
¥13,320¥12,140¥11,350¥10,230e
Up to 12 days
¥14,280¥12,990¥12,130¥10,950m
Up
to13days¥15,230¥13,850¥12,940¥11,670
i
Up
to14
days
¥16,050¥14,600¥13,650¥12,310
u
Up
to15
days
¥16,840¥15,310¥14,310¥12,900m
Up to 17 days
¥18,070¥16,380¥15,270¥13,770
Up to 19 days
¥19,780¥17,930¥16,720¥15,080
Up to 21 days
¥21,430¥19,440¥18,150¥16,360
Up to 23 days
¥23,100¥20,910¥19,500¥17,580
Up to 25 days
¥24,710¥22,370¥20,870¥18,810
Up to 27 days
¥26,480¥23,980¥22,380¥20,180
Up to 29 days
¥28,210¥25,510¥23,790¥21,440
Up to 31 days
¥30,010¥27,140¥25,300¥22,800

WORLDWIDEPROTECTIONOVERSEASTRAVELINSURANCE

4M1-131（B-150527 2020-01）18−1 1M（TF）

Issued. inAGENTJan2018＊1 Unlimited does not mean lifetime coverage, and the exclusions and other restrictions may apply.
＊2 Emergency Dental Treatment is only covered for policies with insurance period of 31 days or less. Emergency dental treatments received during a trip will be covered up
to ¥100,000.
＊3 If the baggage benefit coverage amount exceeds ¥300,000, the maximum limit of coverage to be paid during the coverage period shall be ¥300,000 for damages causedby theft, burglary, or non-arrival of flight baggage.
＊4 Transportation expense, room charge of hotels, meal expense, communication expense, trip arrangement expense, service cancellation fee at destination locations
incurred due to an unexpected accident will be reimbursed up to the total sum of ¥50,000 during a trip. However, meal expense will be limited to a total of ¥5,000 andpurchase fee of personal effects will be limited to a total of ¥100,000 during a trip.
Applicant who wish to apply an insurance duration longer than 31 days will have different Type code, so please contact our insurance agent, producer or AIG
General Insurance Co., Ltd.

How to complete application form of Overseas Travel Insurance

Declaration:Please answer the following questions(Notes)This sheet is a quick reference for the application form. Please complete theform as shown below and retain the third page for your records and submit
the rest to insurance agent. The Overseas Travel Insurance policy is written
in Japanese language and licensed under Japanese Insurance Law. This
material and other English texts are prepared for reference purpose only.
While we endeavor to maintain the accuracy of such texts, payment andother decisions would be determined solely by original Japanese policy
wording. AIG General Insurance Co., Ltd. is not responsible for preparing
translation of policy or other materials. This Overseas Travel Insurance policy
is for residents of Japan leaving for foreign countries to return to Japan.
Misrepresentaton in declaration may result in non-payment of claims.

1. There are cases we cannot accept the coverage you request or underwrite
the policy.
2. Expense for chiropractic, acupuncture and moxa cautery is not covered.
3. We do not underwrite policy including Mountain climbing (using tools such as
pickel, climbing irons, climbing rope, and hammer.) rock climbing, and freeclimbing(except for bouldering when the climbing wall height is 5 m or less.), luge,
bobsleighing, skeleton, flying aircrafts excluding a glider and an airship(except foroccupational use), skydiving, hang-gliding, ultra light-power plane boarding (e.g.
motor hang-glider, micro light plane, ultra-light plane excluding a parachute type ofultra light-power plane such as Para-plane.), gyroplane boarding or any otherdangerous sports similar thereto.
4. We do not underwrite people who have permanent residency in foreign country
and live in foreign country.
5. We do not underwrite policy if you travel in, to, or through Iran, Sudan,Syria, Crimea region of Ukraine and Cuba or other restricted destinations thatis shown in application form.
6. The above notes are for reference purpose only and will not override theoriginal policy language.

1.Are you currently receiving medical treatment byphysician for any disease /bodily injury, or do you sufferfrom any condition which restricts normal daily/social
Onlyactivity?
applicable □ No / □ Yes (Details:)
to thosetraveling 2.Have you ever been treated for experienced
serious brain/heart disease including stroke, cancer
over 31or any other serious injury or disease includingdays
arthritis and been hospitalized continuously morethan 1month?
□ No / □ Yes (Details:)
3.Have you previously filed travel insurance claims or received
baggage benefits over 5 times in the past 3 years?
□ No / □ Yes → we can not accept the coverage
4.Do you have any other insurance to cover similar risk?
□ No / □ Yes (Details:Type of insurance, Insurance Company
Name, Amount of Accidental Death()

5.Circle trip destination
Asia Europe Oceania N. America Hawai Guam/Saipan S. America
Africa Middle East Other ()6.Will you travel in, to, or through Iran, Sudan, Syria, Crimea
region of Ukraine and Cuba?
□ No / □ Yes↓
We can not accept the coverage
We do not underwrite policy if you travel in, to, or through countries
specified above. The policy will not provide any coverage whatsoever
for any situation that occurs in the said countries, including but notlimited to cases when traveling in, to, or through the countries was
not scheduled at the time of entering into the insurance contract.
7.Will your travel involve any of the high-risk sports shown on theprevious page? □ No / □ Yes↓
We can not accept the coverage
8.Will your travel involve occupational activities, e.g., construction
work, merchandising? □ No / □ Yes (Details:)①②

海外旅行保険申込書宛①Applicant Name
Individual applicant, sign here.
(Corporate applicant, enter company name,representative title and name, and affix seal)
Please also fill in applicant's address andtelephone number.

保険会社提出用

貴社との契約に際し、重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報、個人情報の取扱いを含む）を受領しその内容を理解しました。普通保険約款およびこれにセットされた特約の内容を了解したうえで次のとおり保険契約を申し込みます。なお、本申込書に記載した事項は事実に相違ないことを誓約します。

申込日

1 申込人
（保険契約者）についてご記入ください。
（カナ）〒

法人の場合の捺印欄（漢字）

住（申込人ご本人の署名）

年月日

所

印

様

自宅
勤務先
携帯電話番号（日中の連絡先をご指定ください）

署名の場合、捺印不要です。ただし申込人が法人の場合は「法人名」と「役職名・代表者名」をご記入のうえ、代表者（役職者）
印をご捺印ください。

生年月日

個人・法人名

20

−

123

19

年

20月日

②Print in alphabet Last/Middle name, Firstname.
Please also fill in the insured's address andtelephone number, if the applicant and theinsured are not the same.

上記ご署名・ご捺印は、「 重要事項説明書」受領および承諾、「ご契約内容に関する確認について」確認の署名・捺印を兼ねます。

2 旅行者〔被保険者（保険の対象となる方）〕についてご記入ください。
姓

③名

旅行者
（被保険者）
氏名

住
生年月日

性別

④

申込人
住所に同じ

男 女

被保険者数
（2名以上のとき）（申込人の住所と異なる場合のみご記入ください）

−

〒所

出発日時点

19

年

20月

年令日

※満（）才

電話番号 （申込人の電話番号と異なる場合のみご記入ください）（日中の連絡先をご指定ください）自宅

1
2
3

勤務先
携帯名 （別紙明細を提出ください）
申込人（保険契約者）と旅行者（被保険者）が異なる場合は、旅行者（被保険者）が保険契約の締結に同意するため下記署名欄にご署名が必要となります。
①旅行者（被保険者）の同意の署名が無い場合、②旅行者（被保険者）が旅行出発日時点で満１５才未満の場合（同意の署名は不要です。）は、傷害死亡保険金額、疾病死亡保険金額は、他の同種の保険契約等と合算で１,０００万円を上限とさせていただきます。
（ただし、旅行目的が｢学校旅行｣「留学｣｢ワーキングホリデー｣の場合は、３,０００万円を上限とさせていただきます。）

旅行者（被保険者）
同意署名欄←←（署名欄）（旅行者ご本人の署名）⑤主な旅行先告知事項 ①②につい精密検査、定期的な診察、治療、投薬のいずれかをすすめられていますか？
アジア
ヨーロッパ オセアニア
北米
ハワイ グアム・サイパンては保険期
はい →傷病名（いいえ）
告知事項（年中南米
アフリカ
中東
その他（）令※含む）に 間が31日ま ②これまで継続して1か月以上入院したこと、または脳疾患、心疾事 実 と 異 な での場合は患、ガンを患ったことがありますか？
⑥今回のご旅行中、イラン、スーダン、シリア、クリミア地域、キューバが渡る記載をした 記入不要
いいえ
はい →その詳細は（） 航先に含まれますか？

⑩り、または事はいいいえ
ご加入いただけません。
（損害保険金）実 を 記 載 し ③過去３年間に海外旅行保険または国内旅行傷害保険の携行品→ いかなる場 合でも、当 該 国・地 域において生じた事 故については保 険 金をお支 払を5回以上請求または受領されていますか？
なかった場合いすることができませんので、ご 了 承ください 。
いいえ
はいご加入いただけません。には、保険契⑦今回のご旅行中、危険な運動（前ページ参照）を伴いますか？
（共済を含む）がありますか？
約 を 解 除 さ ④同一の補償内容を提供する他の保険契約はいいいえご加入いただけません。
（生命保険・簡易保険・クレジットカード付帯保険は除きます。
「 多重契約による保険金せていただく詐欺防止」のためにおたずねするものです。）
ことや保険金
⑧今回のご旅行中に従事する職務がありますか？
はい →その詳細について○印とご記入をお願いします。
いいえをお支払い※たとえば建設作業、商品仕入などのように詳しくご記入ください。
保険種類：1.海外旅行保険 2.普通傷害保険 3.家族傷害保険 4.傷害総合保険
できないこと
5.交通事故傷害保険 ６．
共済などその他（）
はい →その詳細はいいえ（）があります。
保険会社名など（）
傷害死亡保険金額（）⑥③Your age on the date of departure, and dateof birth (YYYY/MM/DD).

なし あり 不要

（注）
旅行者
（被保険者）
数が2〜5名の契約の場合、保険会社提出用裏面にご署名ください。

①現在、ケガや病気で医師の治療、投薬を受けていますか？または医師から⑤被保険者の同意本契約内容を了解のうえ、被保険者となることに同意します。あわせて、同条件で延長される契約についても同様に同意します。

⑪

3 お申し込みいただく保険の内容についてご記入ください。

保険期間（保険のご契約期間）

旅行目的
旅 行目的に応じて学校名、査証（VISA）の番号、派遣元などの記入が必要です。

⑦
⑧

観光
留学

年

月

出張

日より２０
駐在

留学

年

月日まで

ワーキングホリデー

学校旅行

留学先学校名

旅行者（被保険者）との関係／本人確認書類は裏面をご参照ください。

（死亡保険金受取人を法定相続人とする場合は記入不要です）

保険契約の内容および付保目的を理解したうえで、死亡保険金受取人を上記の者に旅行者（被保険者） 指定することに同意します。本契約が同条件で延長される場合も同様に同意します。
が同意するための署名・捺印 （署名欄）

印）
出張・駐在

派遣元出張・駐在先都市名

寄託手荷物遅延（※1）補償あり（10万円）
３１日まで

留守宅家財（支払限度額）
（※2）

３１日超

（20万） （30万） （50万） （100万）

家族総合賠償（支払限度額）（※3）

出張・駐在プランのみ加入可能旅行変更費用（支払限度額）
（※4）

3か月まで

（中途帰国費用のみ補償特約セット）

補償項目
傷害死亡
（必須）

保険金額
（ご契約金額）
000

￥

補償項目

保険金額
（ご契約金額）

疾病死亡

￥000

上記金額の3％〜100％

個人賠償責任（自己負担額なし）￥（支払限度額）

000

傷害治療費用（支払限度額） ￥000

救援者費用
（支払限度額） ￥000

疾病治療費用（支払限度額） ￥000

携行品
（自己負担額なし）（支払限度額）000

傷害後遺障害（必須）￥

自動車賠償責任補償対象外（10万） （20万） （30万） （40万）クルーズ旅行取消費用（支払限度額）
留学継続費用

120万

契約時
領収方法

証券番号

150万200万N（120万） P（140万） Q（160万） R（180万）

学業費用 （60万） （100万） （150万）

扶養者氏名

留学終了予定（ローマ字記入）

現金

代理人署名：

年

月

⑭

配偶者様

電話

プランコード

募集人氏名
（漢字）

所属営業店

領収証番号

保険料領収関連同居の３親等以内の親族

委任状

自己・特定区分
自己 特定

保険料領収日（契約者との関係）
日

募集人ID

クレカ ワンズ

その他

20

年

月

1

日

2

特認番号関連（契約者との確認方法）

4E3-41H（C-150609）

20

代理店使用欄

代理店サブコード【代理人による手続き】
月

⑬

100万

家族全員
A（20万） C（30万） E（40万） G（50万） J（70万） M（100万）※留学継続費用・学業費用をセットする場合は、扶養者氏名および留学終了予定時期を次の欄にご記入ください。
※留学継続費用は、留学に関わる費用を扶養者の方が負担されている場合にご利用いただけます。

代理店・扱者／仲立人コード

保険会社名

年70万

家族緊急一時帰国費用（支払限度額）（※6）

契約証万円 番号控

支払限度額

20

40万

3か月以上

（※1）
〜
（※6）
については、前ページをご参照ください。

家族総合賠償 第一次保険の内容

確認日⑫

航空機遅延（※1）補償あり（2万円）

緊急一時帰国費用（支払限度額）（※4,5）↓セットタイプ以外の契約をご希望の場合にご記入ください。
（保険期間 31日まで）●この保険は個別に保険金額（ご契約金額）を記入してある補償項目のみに適用し、記入のあった補償項目［ご契約タイプ０００ １名当りの保険金額（ご契約金額）］の約款および特約が自動的に適用されます。

⑨

¥

その他
（（VISA）の番号
ワーキング 査証
ホリデー

（フリガナ）

合計保険料
（一時払）

日
間 ご契約タイプ
月オプション

死亡保険金受取人氏名

２０

その他

特認番号

特認承認日
20

年月日

④If the applicant and the traveler (insured) are
different parties, the traveler's (insured's)
signature giving consent to this insurance
contract is required. If the traveler (insured)is under 15 on the date of departure, asignature of consent is not required andmaximum coverage for Accidental Deathand Sickness Death is 10 million yen each.
⑤Declaration: Complete this section. (Requiredin order to underwrite the policy. Please see
above for translation of each declaration.)(Note) Please fill in the declaration section.
Any misrepresentation or omission indeclaration section may result in cancellationof this insurance contract or non-payment ofclaim.

⑥Complete questions 1 and 2 in the declaration,
only if your travel period exceeds 31 days.
⑦Enter departure date and return date.
⑧Complete this section only if you wish to
designate a death benefit beneficiary. Enter
beneficiary name here.
⑨The traveler's (insured's) signature of consent
is required if you wish to designate a death
benefit beneficiary.
⑩Enter total insurance period. Make sure toinclude departure date when counting. For
insurance period of 53 days or less, enter
number of days. For insurance period over
53 days, enter number of months.
⑪Choose coverage type from the coveragetype list, and enter corresponding code
here.
⑫Enter total premium. (If you choose to have
optional coverage as in ⑭, make sure toinclude premium for optional coverage inthe total.)⑬In case of business travel or overseas
assignment, enter the name of the dispatchingcompany and destination.
⑭If you choose to have optional coverage,
circle the corresponding reference code.