第 117 回日本医学会シンポジウム●幹細胞と細胞療法

総合討論（司会）須田

秦
溝口

▲須田須田

年生

年生（熊本大・発生研センター）
順一（慶應大・病理学）
秀昭（女子医大・血液内科）▲秦

それでは総合討論を始めさせていただきます．

順一

▲溝口秀昭

か，ということに興味が出てきます．例えば
今まで造血幹細胞というと CD 34，
AC 133，c-

今回のシンポジウムでは，「幹細胞と細胞療Kit と い う よ う な マ ー カ ー で 見 て い ま し た法」というテーマで，1 日半にわたってご発表し，神経幹細胞の場合は Nestin 陽性か否かととディスカッションをしていただきました．

いうようなことをいって，互いに話がしにく一つの大きなテーマは「幹細胞」で，幹細胞かったわけですが，テロメレース活性，あるは，ES 細胞や EG 細胞に代表される全能性のい は side population―MDR の 活 性 と 比 例 す幹細胞と，組織あるいは臓器幹細胞と呼ばれるといわれ，efflux と相関しているような性る細胞――それは造血幹細胞であったり，神質―で見て行くと，筋肉の幹細胞も，神経の経幹細胞であったり，間葉系の幹細胞であっ幹細胞も，あるいは血液の幹細胞も，何か共たりするわけですが，その二つに分けられま通性があるのではないかということがわかっす．しかしながら，後者の組織幹細胞についてきました．まだ議論されてはいませんが，ては，例えば造血細胞が筋肉の細胞になった

おそらく DNA methylation に関係する酵素等

り，筋肉の細胞が造血細胞になったりするとも，共通幹細胞の指標になるのではないかということで，plasticity が非常に強調されるよ思われます．こういうところから，もう一度うになりました．そうなってきますと，造血組織幹細胞等を見直せば，本来の幹細胞とは幹細胞は本当に存在するのか，筋肉への分化何かがクローズアップされるのではないかともあるし，もしかしたら間葉系細胞への分化考えられます．

もあるかもしれない，そうすると全能性といまた，この plasticity がわかってきましたの

うことがあやふやになり，全能性幹細胞と組で，幹細胞相互の変換，相互分化，transdiffer-織幹細胞の二つに大きく分けるという意義もentiation という現象が，生体の中で，生理学わからなくなってきて，そのことが問題点と的にどこまで行われているかということに興して浮かび上がってきました．

味が出てきます．昨日森先生が質問されて，このような plasticity の研究から，幹細胞の中内先生が，核移植などの例に見るようにプ属性を，もっと普遍的に知ることはできないログラムの初期化はあるのではないかと答え

146 第 117 回日本医学会シンポジウム

られました．それはその通りですが，それでイミングで細胞移植をするかということが問は，生理的にそのような現象がどのくらい使題になります．そのあたりの問題について何われているのか，例えば虹彩の色素上皮細胞かお考えがありますでしょうか．

がレンズになる，あるいは造血幹細胞が血管高久史麿（日本医学会副会長） 重症の場合内皮細胞になるというのは，おそらく生理的には当然移植でよいと思います．最初の講演でもあると思われるのですが，他の場ではどでご紹介しましたが，例えば重症の糖尿病やのくらい行われているのか，そしてその時に，type-1 の糖尿病は，いつでも細胞移植の対象どのような形で血管内皮細胞であることを止になると思います．ですから，うまくすればめて造血細胞になっているのか，そういう問

type-1 の糖尿病が insulin free になるわ け で

題はまだこれからアプローチしなければならす．現在日本では糖尿病患者が 700 万人いるないかと思います．といわれ，その中には重症の人もかなりおら後半の「細胞移植」ですが，私の個人的なれます．とくに透析を必要としている人のほ考えでは，このタイトルは非常に適切で，まとんどは糖尿病の患者になりましたし，糖尿だとても臓器形成とか，臓器移植という話に病性網膜症も多くなりましたから，とくに βはなっていません．
何が足らないかというと，細胞の in vitro の増殖がうまくできるよ う

結局組織形成については，in vitro ではほとになれば，たいへんな影響があると思います．

んどアプローチできません．
幹細胞を入れて，もちろん生活習慣病対策でコントロールするそれぞれの場所において適当に組織になってことも重要ですが，type-1 の糖尿病などはな下さい，という面があると思うのです．
ブラッ

かなかやりにくい．私は重症糖尿病や type-1

クボックスが非常に大きくて，手品のようなの糖尿病は，明日からでも移植の最もよい対もので，幹細胞を入れたらそこで例えば血管象になると思います．

ができていた，あるいは肝臓ができていたとそれから脳障害やパーキンソン病などは適いう話で，そこにどのような誘導因子がある切な脳細胞がもっと大量に得られるようになのかに関しては，これからアプローチされるれば，外国の例を見ても，すぐに細胞移植が必要があると思います．

行えるのではないかと思います．

それはとても in vitro ではむずかしいし，須田

確かに個々の細胞として機能するも三次元培養を使ってもむずかしいということのは，血液に代表されるように，また今の βが予測されますので，ブタやヒツジを使った，細胞もそうかもしれませんし，岡野先生が発中型動物でまず臓器を作るという話も，今後表された神経細胞なども，臨床応用は非常により強く出てくるのではないかと思います．

早期にできると思います．しかし実際にいく以上が私のコメントですが，ここまでで何つかの細胞種が集まって，構成されて，臓器か他のご意見，あるいはご質問がありましたを作らなければならないとなりますと，例えらお願いいたします．

ば腎臓や肝臓を作るというのはずっと先とい秦細胞治療の問題になりますと，血液幹細胞の移植に関しては，タイミング等はかなう気がします．
溝口

血液幹細胞の移植以外は，まだ実験り明確になってきていると思います．しかし的な段階のようですが，実験的なものを，次その他の臓器の細胞治療を行う場合に，そのにヒトに移す段階で，日本ではバリヤーが多病変部，あるいは欠損部に，どのようにアプいのが実感です．とくに血液幹細胞の移植でローチをして，どういう時期に，どういうタも，最初の骨髄移植の保険適応も，海外で有幹細胞と細胞療法 147

用な方法として認められ，数施設が苦労していろな保険がありますから，そういう高い医経験を積まれ，治験は行われずに，ある時認療を受けたい人は，高額の保険に入ればよい可されています．また末梢血幹細胞移植の同わけです．ある意味では自分で払っているわ

種の場合は，一応薬の治験と組み合わせて何けです．アメリカのメディケアは日本の保険とか進行したわけですが，自家末梢血幹細胞システムに非常に似ているところがあります

移植の時は，このような治療が有効な方法がから，メディケアで認めるかどうかというこということを超法規的に厚生省が認めた上とは問題ですが，日本のように，すべて平等で，実際の例はほとんど海外の例を参考にしだということになると，効果が明らかでなけて認可されているというのが実情です．

れば認められにくいということになる．保険

いわゆる先端的医療の開発という点では，制度の問題が非常に大きいと私は思います．

日本はまだシステムができていないというこ

それから，今の日本の場合，3 例くらいまでとが，むずかしくしている点ではないかと思は各施設がお金を出して，あるいは研究費をいます．例えば岡野先生のご研究を実際の臨集めてきて治療をし，その治療がうまく行け

床の場に移すところで，そこに関わる経費やば高度先進医療に申請して，それが通れば患倫理性の問題があります．倫理性の問題はい者さんからお金が取れる，そしてそれが普及ろいろな方法でクリアできるかもしれません

すれば保険になるというのが，唯一の方法だが，とくに経費の問題は，いわゆる薬の治験と思います．

が関係しない治療法論の開発を，何か経済的溝口

先日の医学部長・病院長会議で，厚にサポートするシステムを作る必要があると生省の方が，「これからの医療は規制緩和と質思います．の競争だ」といったのでびっくりしたのです．

峯石先生がなさった骨髄非破壊的移植は，ある医学部長が，それでは一番の規制である

一見簡単そうに見えますが，実際に他の施設保険制度はどうなるのだ，という質問をなでやろうとすると，保険適応にないクラドリさっていまして，それに対して明確な答えはビンをどうするか，ATG も売られてはいるけなかったのですが，今高久先生がおっしゃっれども保険適応がないとか，それ以外にブスたように，fund を自分のところで集めて，少ルファンの使い方も，あの方法自体はまった

数例を行って，それを高度先進医療で認めてく保険では認められていないわけです．がんもらうという形かと思いますが，峯石先生，センターという国立病院で，ああいうまった

何かご苦労がございましたか．

く保険診療が関係のないことができるという峯石真（国立がんセンター） 私はずっとことは，非常に羨ましいとは思いますが，わアメリカで移植をやっていましたが，日本にれわれのところでやろうとすれば，途端に今帰ってきましたら，ア メ リ カ で は 処 方 箋 1

申しあげたようなことが起こってくるわけで本で出せる薬が何も出せないということで，す．

非常に困りました．それでいろいろなところ

やはりこのような高度先進医療的なものに行って，交渉して薬をもらってきたり何だは，海外で認められると，日本でも保険適応りと，そういう面で非常に時間をとってしが超法規的に認められるという，この経路をまったということがありました．

何とか打開していただきたいと考えています．
高久

先ほど溝口先生や高久先生がおっしゃられたように，日本の場合は誰にでも平等な医療

外国の場合は，ご存じのようにいろ

148 第 117 回日本医学会シンポジウムという形になっていますので，それはそれで

よいのかもしれませんが，保険を投下しなく床がもう少しタイトに連携するシステムを作てもよいようなところにたくさん投下されてる必要性を，自分自身を含めて心がけたいといて，それで肝腎の高度先進医療を開発する思っています．

ところに回すお金がなくなっているのではな

須田

今サルの話が出ていますが，サルはいか，という感じが非常に強いのです．です

実験動物として用いる時は非常に高価ですからそのあたりの見直しというようなこともし，多数の実験はできませんね．そこでヒツ含めて，検討していただけたらと思います．

ジやブタが実験動物として出てくるのだと思溝口

それからもう一つ，患者さんとの話います．例えば先生が神経の研究をされる時し合いでは，以前に高久先生がおっしゃったに，サルを使うとかなり大型の予算がいるとように，サルでの前臨床試験を最低限やって思いますが，そういうシステムはできあがっおいて，あとは患者さんへのインフォームているのですか．

ド・コンセントですね．十分な情報を提供し岡野

予算はいただければありがたくて，て，患者さんが risk and benefit を考慮して選それに越したことはないのですが，脊髄損傷ぶかどうかを決めるというような形でしか，の治療の場合，まずラットの場合を考えたと神経細胞の移植等が必要な場合には実施でき

き，髄節レベルの interneuron はかなり発達ないと思います．それは患者さんが判断するしているのですが，ヒトではそうではありまことだと思いますが，十分な情報を提供したせん．ですからラットで治したからといって上で判断していただくことを考えています．

本当にヒトで治るかということはわかりませ科学的でなくて恐縮ですが，やはり目指すんが，サルは相当にヒトに近いわけです．そところはその点だと思うので，医療の現場とれからもっと forebrain の方に行きますと，新してはそこをクリアしたいと考えて発言しま

皮質の構造などはもう全然違うわけです．でした．

すからラットでいつまでも実験していても仕

岡野栄之（大阪大） 今は齧歯類での実験で方のないということもあります．

すが，すぐに霊長類のマーモセット等の実験マーモセットのコロニーなどは，日本でもに移りたいと思っています．私は基礎研究のかなり establish されていまして，それはかな立場だといいながらも，週に 1 回は患者さんり世界に誇るところがありますので，そういから手紙をいただいています．しかし私自身うところと積極的に共同研究してゆくというではどうしようもないところがあります．私

ことも一つの打開策だと考えています．

は基礎の人間ですから治療はできませんのまったくセンターがないわけではありませで，何とかシステムまでは，少なくともサルんが，どうもかなり基礎研 究 orient で す のの病気を治せるヒトの細胞の分離までは，わで，もう少し臨床研究に orient した，かなりれわれが何とかやりたいと思っています．患

誰でも available なセンターが公立機関とで者さんからの手紙では，とにかく人体実験できると，われわれはありがたいと思っているもいいからやって下さいと書かれていたりしところです．て，私は少し困ってしまうのですが，確かに須田もう一方では，先ほどの平井先生のそういう手紙をいただくのです．そういったご発表にもありましたように，難病という困声はかなり私自身の研究のモチベーションに難な状態では，ヒトに対して実験的治療が可はなっているのですが，それを実現していた能にならなければ，それを全部サルでモデル

だくのは医療の現場の方ですので，基礎と臨を作って実験することもむずかしいのではな
幹細胞と細胞療法 149いかと思うのです．溝口先生もいわれました

見ながら，自分たちでもやろうかというとこように，日本の場合実験的治療をすることにろがあったような感じがするのです．ただア

対して，やはり社会はそう寛容ではないと思メリカにいますと，自分たちで開発しなけれうのですが，そのあたりはいかがでしょうか．

ば新しい治療はできない，と皆が思っていま患者さんの方がこうして欲しいといってきてすので，そういう気迫が日本とは非常に違ういるわけですから，それこそニーズはあるわと思います．

けですね．そうすると，それはあるリスクをそしてその責任の所在ですが，やはりアメかけて挑戦することはあり得るような気がす

リカでは IRB などが非常に確立していましるのですが，やはり現場では相当むずかしいて，倫理委員会できっちり評価されたものにことなのでしょうか．

関しては，これは実験的な治療であるけれど

高久

施設の IRB の問題があります．患者も，患者さんがそれでもよいということでサさんが納得しても，施設の IRB を通す必要がインをされますと，それはそこで責任の所在あります．施設の IRB で思いきってやろうとがどこであるか明らかになるわけで，患者さ決めれば，あとは患者さんの同意が得られれんがよいといったという，そこが最終的な言ば，できるはずです．中央の許可を得なけれ葉になるわけです．そこで何か起こったからばならないのは，遺伝子治療と，これはまだといって患者さんが裁判に持って行っても，できていませんが，ES 細胞を臨床で応用するサインをしているのだから，患者さんが勝つ

場合とで，あとの先端的なトライアルは，IRBということはないだろうということになりまの問題と，患者さんと主治医の問題だと思いす．しかし日本の場合は，インフォームド・ます．

コンセントにサインをしても，まだ曖昧だと峯石

私はがんセンターで働くまで，ずいいうところがあるのではないかと思うのです

ぶん長いことアメリカにいましたので，日本が，そのあたりを整備することも，一つの重とアメリカの雰囲気の違いについて，少しお要な点ではないかと思います．

話しさせていただきたいと思います．

平井久丸（東京大） 今日の話題はいわゆるアメリカでは，何か新しい治療をやった場

再生医療に関してですが，私もいくつか思う合に，うまく行ったら褒める，うまく行かなところがあります．例えばわれわれの血液のかったらそれは仕方がない，というところが領域ですと，最近，峯石先生がお話しされた何となくあるのですが，日本の場合は，うまような mini transplant を含めて，いくつかのく行ってもあまり褒められませんし，失敗しトライアルや，新しい医療開発があります．

たら周り中から叩かれるというような雰囲気

それについても，いろいろなレベルがありまがあって，これは教育の現場でも同じではなして，もちろん峯石先生のところは，いろいいかと思うのです．日本では，誰かが横からろな情報等をオーガナイズされて治療をされ一生懸命見ていて，失敗したら叩いてやろうていて，それはたいへん結構なのですが，必というような雰囲気を感じるところがありま

ずしもベストではないプロトコルについて医すので，まずそういうところからやめなけれ師が患者さんに話をしますと，患者さんは医ばいけないと思います．

師から話されれば同意しますので，ある意味

それから日本の場合は，こういっては何なでは危険もはらんでいると思うのです．患者のですが，これまでは，アメリカとかヨーロッさんさえ同意してしまえばそれでよいというパで新しい治療が開発されると，その様子をようなところもありますし，とくに院内の150 第 117 回日本医学会シンポジウム

IRB を通れば倫理上は問題ないとなります

われわれとしても常に PR し続ける必要があと，本当にそれが一番よい方法なのか疑問にるのではないかという感じがします．

思うのです．というのは，有効性がどうなの

秦

今平井先生がいわれたことは非常に重かというところまでは，普通 IRB は議論しな要だと思います．日本のように社会情勢が米いのです．つまり倫理的に同意を取って，き国などとやや違うような場合には，やはり実ちんとストラテジーを踏んでいるところだけ際に治療を行う場所での同意と同時に，平井をチェックする機関なのです．

先生の い わ れ た よ う な standardization と い

これは私の個人的な考えですが，今厚生省いますか，国とまでは行きませんが，学会程が医療の面で，例えば骨髄移植などでも班研

度で approve する制度が必要ではないかと思究をやっていますが，厚生省なり国がある程うのです．高久先生，例えばこの細胞治療等度 approve したような班研究に，そういうトの問題で，そのような動きが出る可能性はあライアルを apply して，少なくとも何人かのるのでしょうか．

専門家が集まって議論して，プロトコルを決高久

IRB に第三者を少し入れろというこめて治療する，というようなオープンな体制とが，だんだんといわれるようになりました．

ができた方が，実験的医療を前に進めるのにそれがよいか悪いかは別にしても，第三者をはよいのではないかと思うのです．一方では入れて，透明にすることが必要だといわれる

非常に個人的に，小さな施設で，誰の意見もようになりました．IRB には当然専門家もい聞かずに勝手にやっているというような医療るわけですが，専門家が入っているのなら，も一部あるようですので，そのあたりは非常倫理性だけではなく，有効性も検討する必要に危惧される点だと思います．そういった非があると思います．倫理性についてはむしろ常に少数の失敗が，全体の足を引っ張るとい第三者が審査した方が周りの人は信用するわ

うこともありますので，やはり学会でそうけですから，倫理性はそちらに任せて，専門いった機関を作るか，あるいは厚生省でそれ家は，その治療が本当にお金を投じてやるだを支援するような，少額の研究費でも何でもけの価値があるのか，患者さんにとって本当結構ですから，何か全体で approve して，それにメリットになるのか，ということを判断すを全員で議論するという姿勢がありません

べきではないかと思います．と，実験的医療は育っていかないのではないかと思います．
溝口

それから，平井先生がおっしゃったような，学会や厚生省でそういうシステムを作った方もう一つは，先ほど峯石先生がいわが，皆さん方はやりやすいということもありれた教育の問題もあるという気がするのでますが，新しい治療，新しい研究は，結局個す．アメリカでは，新しいものを開発すると人のアイデアですから，最初はやはり個人的いう気運が強いということですが，日本は今な行動にならざるを得ないのではないかと思までの医療の形態を見ていますと，海外で開います．そうしませんと，新しい研究の発想発されたものを導入することが多いように思や発達は進まないのではないかという気がしわれます．そのあたりの先進性を，やはり子ます．

供の時から，人と違うのが良いことだという

森亘（日本医学会会長） 話がこういう方教育をする必要があるという気がします．そ向に進んできましたので一言だけ申しあげまれから患者さんの側にも，先進的な治療を受す．少し突飛なことを申すようですが，日本ける勇気が大事であって，そのような気運を，でも 3 年ほど前に脳死からの臓器移植が認幹細胞と細胞療法 151

められ，法律ができました．それを境にして，となるとまだまだ問題があるようで，そのよ

これでいよいよ日本でも移植が受けられるとうな情報めいたものを，時々刻々とはいいまいうことで，患者さんが非常に希望をもって，せんが，新聞以外のかなり公正な方法で伝えwaiting list に続々と登録を始めました．とこる必要があろうかと思っております．

ろが，ごく最近の状況について先日教えられ

実は，私ども日本医学会でも，「あなた方はましたが，実際には日本では脳死からの臓器もう少し医学，医療に関する情報を発信しな移植はあまり行われていません．そうします

くてはいけない」と，最近複数の方々から注と，リストの上位に位置する人たちが，次か意を受けました．実際には，最近事務局がそら次へと亡くなって，その度ごとに下位の人の点にも配慮してくれ，インターネット等をが一つずつ順位が上がって行くのだそうで通じて，何らかの形で情報を発信する手立てす．そして全体の雰囲気としては，本当にしを考えてくれています．今の状況では，私どらけているという程度を通り越して悲惨そのもの実力としてはいかなる意味でもスタンもので，対応する医師たちはたいへん辛い思

ダードを決めることはできないと思います．

いをしているという訴えを聞かされました．

しかし先生方がお決めにになったスタンダー

こういった種類の細胞療法に関して，同じドや，あるいは社会の人たちに，効用とともではありませんが，少し似た雰囲気があるよに限界も含めて最新医療の実情を知らせる必うです．新聞その他でたいへん賑やかに報道

要でもございましたら，私どもはまったく中され，多くの患者が希望をもっても，実際に立の立場で何らかの形で広める，媒体程度のはそれほど容易に行われることではないと理役目はできるかもしれませんので，ご利用い解いたしました．

ただければと思います．

昨日，今日のお話をうかがいますと，先生

須田

時間になりましたので，これで総合方のご努力により，着々と成果を挙げておら討論を終了させていただきます．どうもありれるようです．とはいうものの，実際の応用がとうございました．

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