（様式第１号）050622

川崎市ひとり親家庭高等職業訓練促進資金(訓練促進資金)
【申込人】
フリガナ氏

※訂正は記入者の実印を押印

名

生年月日

昭和

住所（現住居）住所（住民票）電

貸付申込書

・平成年月日

生（満歳）

〒
〒

話（自宅）

携帯電話

メールアドレス

対象 資

格

受

講 期

間

□看護師（准看護師）□介護福祉士□作業療法士□保育士□その他（年月

プログラム策定

付 種類

～年月日

□ 同意いたします□入学準備金（500,000円以内） □就職準備金(200,000円以内)

貸 付 申 請 額（※1）
川崎市高等職業訓練促進給付金）□ 策定済みプ ロ グ ラム 策 定に 関 する個 人 情 報 を 川 崎市 、川崎市社会福祉協議会に共有されることに同意しますか貸日□理学療法士円
□申請中
資金

□受給中
名

他の教育訓練等
貸付及び給付の 有・無 借入（給付）金額
状況（※2）
借入（給付）期間
過去に他の都道府県及び政令指定都市より訓練促進資金を借り受けましたか円
年月日～

年

はい・いいえ月日

資格取得後の希望就職先（※3）※1 貸付申請額は万円単位（千円単位以下切り捨て）で記入してください※2 川崎市高等職業訓練促進給付金及び川崎市ひとり親家庭高等職業訓練促進資金以外の給付や貸付について記入してください※3「資格取得後の希望就職先」欄には、就職希望先の種類を記入してください（例：病院、保育園、児童施設等）※申込期限：社会福祉法人川崎市社会福祉協議会会長に貸付申込書が提出された日（必着）【入学準備金】養成機関に入学後 3 か月以内
【就職準備金】養成機関を修了し、かつ、資格を取得した日から１年以内に当該資格が必要な業務に就職した日から 3 か月以内

（様式第１号）【同意事項】
1 申込書の記載事項が真実かつ正確であることを保証することとします。
2 記載した個人情報については、本制度に必要な範囲で利用することに同意します。
※必要な範囲には、川崎市及び「川崎市ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付事業」の実施主体として規定された社会福祉法人川崎市社会福祉協議会並びに、貸付の事前相談の実施及び申込書類の提出の窓口となる川崎市母子・父子福祉センターサン・ライヴと申込者の手続き等の状況につき情報を共有し、必要な支援を行うことを含むものとします。
3 本資金は、審査のうえ貸付の可否について決定いたしますので、審査の結果ご希望に添えない場合があります。なお、審査の結果不承認となった場合、その理由はお答えいたしません。
年月日

川崎市社会福祉協議会会長
私は、上記事項に同意し、貸付を申込みます。 ※自署によること
申 込人

氏

名

（実印）

法定代理人

氏名

（実印）

住

所 〒

電話番号

連帯保証人

氏

名

（実印）
借受人との関係

住

所 〒

電話番号
①入学準備金提出書

類

１

資金貸付申込書（様式第１号）

２②就職準備金提出が必要な方申込人

提出書

類提出が必要な方
申込人

１

資金貸付申込書（様式第１号）

個人情報の取扱いについて（同意書） 申込人

２

個人情報の取扱いについて（同意書） 申込人

３

自立支援計画書

３

自立支援計画書

申込人

４

印鑑登録証明書４

資格取得を証明する書類（写し）申込人

５

印鑑登録証明書（発行後３ヶ月以内のもの）
５

６

申込人
申込人
法定代理人
連帯保証人※

課税証明書、源泉徴収票等（収入がわかるもの）

連帯保証人※

自己負担額積算表

申込人※連帯保証人を立てる場合（発行後３ヶ月以内のもの）
６

課税証明書、源泉徴収票等（収入がわかるもの）

申込人
法定代理人
連帯保証人※
連帯保証人※

訂正は二重線を引き、訂正印（実印）を押印ください。
修正テープ不可。フリクションペン不可。

記入例

川崎市ひとり親家庭高等職業訓練促進資金
【申込人】
フリガナ氏

（様式第１号）

貸付申込書※訂正は記入者の実印を押印

名昭和生年月日・平成

カワサキハナコ

川 崎花 子●●年

１１月

５日 生（満35歳）〒 212-0005
未成年の基準日は申込日（下記署名欄の日付）

住所（現住居） 川崎市幸区戸手1-1
実家同居の方は要注意
様方を記入〒 211-0053
住所（住民票）

川崎市中原区上小田中6-22-5
電 話（自宅） 044-123-4567
携帯電話

●●様方
090-1234-5678
貸付専用アドレス宛にメールを送信してください。

メールアドレス

Kawasaki-syakyo@co.jp

対象 資

格

☑看護師（准看護師）□介護福祉士□作業療法士□保育士□その他（受講 期間

●●年

４月

１日

～●●年

□理学療法士）３月

プログラム策定☑

プ ロ グ ラム 策 定に 関 する個 人 情 報を 川 崎市 、川 崎 市 社会 福 祉協 議 会に共 有 さ れる こ とに 同 意
しますか☑ 同意いたします

貸付 種31日

策定済類 ☑入学準備金（500,000円以内） □就職準備金(200,000円以内

貸 付 申 請 額（※1）
川崎市高等職業訓練促進給付金

５００，０００ 円☑申請中

訓練促進給付について、現状をチェック□受給中◆◆学 生 機 構 修 学 貸 付
資金
名他の教育訓練等
貸付及び給付の 有・無借入（給付）金額
２００，０００ 円
状況（※2）
借入（給付）期間 ●●年 ４ 月 １ 日～ ●●年 ３ 月 31 日
過 去 に 他 の 都 道 府 県及 び 政 令 指 定 都 市 よはい ・ いいえ
り訓練促進資金を借り受けましたか

資格取得後の希望就職先（※3）●●病院※1 貸付申請額は万円単位（千円単位以下切り捨て）で記入してください※2 川崎市高等職業訓練促進給付金及び川崎市ひとり親家庭高等職業訓練促進資金以外の給付や貸付について記入してください※3「資格取得後の希望就職先」欄には、就職希望先の種類を記入してください（例：病院、保育園、児童施設等）※申込期限：社会福祉法人川崎市社会福祉協議会会長に貸付申込書が提出された日（必着）【入学準備金】養成機関に入学後 3 か月以内
【就職準備金】養成機関を修了し、かつ、資格を取得した日から１年以内に当該資格が必要な業務に就職した日から 3 か月以内

（様式第１号）【同意事項】
1 申込書の記載事項が真実かつ正確であることを保証することとします。
2 記載した個人情報については、本制度に必要な範囲で利用することに同意します。
※必要な範囲には、川崎市及び「川崎市ひとり親家庭高等職業訓練促進資金貸付事業」の実施主体として規定された社会福祉法人川崎市社会福祉協議会並びに、貸付の事前相談の実施及び申込書類の提出の窓口となる川崎市母子・父子福祉センターサン・ライヴと申込者の手続き等の状況につき情報を共有し、必要な支援を行うことを含むものとします。
3 本資金は、審査のうえ貸付の可否について決定いたしますので、審査の結果ご希望に添えない場合があります。なお、審査の結果不承認となった場合、その理由はお答えいたしません。
●●年

川崎市社会福祉協議会会長

５月３日

未成年の基準日は申込日

私は、上記事項に同意し、貸付を申込みます。 ※自署によること
申 込人

氏

名

法定代理人

氏

名

住

所 〒

申込人が未成年者の場合記入・押印が必要です

川 崎 花 子

実印

（実印）

電話番号

連帯保証人

氏

名

（実印）
借受人との関係

連帯保証人は債務を弁済する能力を有する方

住

所 〒

電話番号
①入学準備金提出書

類

１

資金貸付申込書（様式第１号）

２②就職準備金提出が必要な方
申込人

提出書

類

提出が必要な方
申込人

１

資金貸付申込書（様式第１号）

個人情報の取扱いについて（同意書） 申込人

２

個人情報の取扱いについて（同意書） 申込人

３

自立支援計画書

３自立支援計画書

申込人

４

印鑑登録証明書４

資格取得を証明する書類（写し）申込人

５

印鑑登録証明書（発行後３ヶ月以内のもの）
５

６

申込人
申込人
法定代理人
連帯保証人※

課税証明書、源泉徴収票等（収入がわかるもの）

連帯保証人※

自己負担額積算表

申込人※連帯保証人を立てる場合（発行後３ヶ月以内のもの）
６

課税証明書、源泉徴収票等（収入がわかるもの）

申込人
法定代理人
連帯保証人※
連帯保証人※