【用紙②】収入計算書

前年用（裏）

証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について（給付者が記入してください）
表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】（2023年）
1月円

7月

2月

8月

3月

9月

4月

10 月

5月

11 月

6月

12 月

円

合計円

スカラネット入力用合計金額万円

スカラネット入力時の単位は「万円」です（１万円未満切捨て）。
例:合計額309,700 円 ⇒ スカラネット入力用合計金額

30 万円※月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。

前年用と本年見込用が表面の位置とは左右反対になっておりますので、ご注意ください。

前年用（裏）

3このページは全員記入必須【用紙②】収入計算書

収入計算書［前年（2023 年 1 月〜 12 月）用］

前年用（表）

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。
大学○学校名○課程（該当の数字に○）：研究科

１．修士・博士前期課程
２．一貫制博士
３．博士後期課程
４．法科大学院
５．専門職大学院課程（法科大学院を除く）
６．博士医・歯・薬（４年制）・獣医学課程○申込者氏名○学籍番号［各項目 1 万円未満切り捨て］

前年（2023 年 1 月〜 12 月）の収入額【証明書類必要】
収入項目
定職１（本人）
定職︵◎︶

定職２（本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］収入額（A）（年額）万円（年額）万円
（年額）
万円
（年額）

アル
バイト
︵◎︶

万円
（年額）
万円
（年額）
万円

父母等からの給付額（★）
奨学金

（年額）
万円
（年額）
万円

（年額）
その他の収入（利子・配当・不動産・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）

ア［仕事が複数あるため記入欄が不足する場合］
定職は1に記入後、2に残りの合計額を記入してください。アルバイトは1・2に記入後、3に残りの合計額を記入してください。
※証明書類は全て提出。

収入額合計★計上する場合、前年用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
他団体の奨学金も含みます。

万円

（年額）
万円

［重要］
収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。

・この収入計算書に記入した内容に基づき、前年と本年見込（前年に対して変動が見込まれる場合に限る）の収入金額をスカラネットに入力してください。
・必要となる証明書類は裏面に添付してください。
［裏面につづく］
前年用（表）

1）報【用紙②】収入計算書

本用紙は、「A3 サイズ 1 枚」により構成されています。
「奨学金案内」冊子、【用紙①】及び【用紙③】より外してご利用ください。

本年見込用（表）変動ある場合のみ

収入計算書［本年見込（2024 年１月〜 12 月）用］

私は、日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、収入に関する状況は以下のとおりであることを報告します。また、この収入計算書に基づき奨学金の申込み（「スカラネット」への入力）を行います。

【収入の状況】（以下の該当する方に、「○」を付けてください。）
本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動はありません。

このページは記入不要。

本年見込の収入については、前年の収入金額に対して、変動しますので、以下のとおり報告します。

両ページの各項目を全て記入（前年と変動のない同じ項目も同じ金額を記入）。

［各項目 1 万円未満切り捨て］変動したとは、別の勤務先に変わったり、アルバイトの数が変更になった場合などを指します。
収入の若干のゆらぎについては変動に含みません。

本年（2024年1月〜 12月）の収入見込額【証明書類必要】
収入項目
定職︵◎︶
アル
バイ
ト︵◎︶

定職１（本人）
定職２（本人）
定職 （配偶者）［該当者のみ］アルバイト 1
アルバイト 2
アルバイト 3

父母等からの給付額（★）

収入額（B）（年額）
万円（年額）万円（年額）万円（年額）万円（年額）万円（年額）万円（年額）

その他の収入（利子・配当・不動産（年額）万円

・年金等の公的手当て・預貯金の取崩等）

収入見込額
合計万円

（年額）

奨学金
（申込中の奨学金は除く）

イ［仕事が複数あるため記入欄が不足する場合］
定職は1に記入後、2に残りの合計額を記入してください。アルバイトは1・2に記入後、3に残りの合計額を記入してください。
※証明書類は全て提出。

★計上する場合、本年見込用裏面に月別内訳を可能な限り記入してください。また、父母等給付者の自署が必要です。
他団体の奨学金も含みます。

万円

［重要］

（年額）
万円

収入額合計は、0 万円とならないよう記入してください。
本年収入見込額を「０円」とすると、前年の収入額合計で審査されます。

・必要となる証明書類は裏面に添付してください。

本年見込用（表）［裏面につづく］

2

【用紙②】収入計算書

本年見込の収入について、前年と変動しない場合、このページの記入は必要ありません。

本年見込用（裏）証明書類貼付欄
・証明書類は、この欄に本紙と上下の向きをそろえて、ホチキスで上部 2 点を留めてください。
・収入年額の推算が必要な場合は、下部スペースに計算式を記入し、推算した年額を表面記入欄に記入してください。

学校指定の様式がある場合は、そちらに貼付してください。
その場合、本用紙への貼付は不要です。
書類の提出方法については、学校の指示に従ってください。

★父母等からの給付額について（給付者が記入してください）
表面の申込者本人が日本学生支援機構の奨学金を申し込むにあたり、当該者本人への給付額については、以下のとおりであることに相違ありません。
○申込者との関係（続柄）○給付者（父母等）氏名【自署】（2024年）
1月円

7月

2月

8月

3月

9月

4月

10 月

5月

11 月

6月

12 月

円

合計円

スカラネット入力用合計金額万円

スカラネット入力時の単位は「万円」です（１万円未満切捨て）。
例:合計額
309,700 円 ⇒ スカラネット入力用合計金額

30 万円※月別に記入できない場合は、年額のみを合計欄に記入してください。

前年用と本年見込用が表面の位置とは左右反対になっておりますので、ご注意ください。
本年見込用（裏）４【収入計算書について：奨学金案内 P27～30】※前年用は２０２３年の収入状況、本年見込み用は２０２４年の収入状況を記入してください。

前年用（表）

１.前年（2023 年 1 月～12 月）の収入額（１万未満切り捨て）➀定職
勤務条件が常勤の場合の収入2023 年分の源泉徴収票等（「支払金額」を記入）
給与所得者以外（自営業等）は 2023 年分の確定申告書(控)等➁アルバイト収入
定職以外の収入：源泉徴収票や給与明細
・どのアルバイト収入なのかわかるように、「アルバイト１」と余白に記入
・３つ以上ある場合は、残りをまとめて「アルバイト３」に記入➂父母等からの給付額
裏面に申込者氏名、給付者氏名、関係、給付額を記入
月別に記入できない場合、年額のみを合計欄に記入
・自宅通学の方は食費・住居費等、日常生活において本人に代わって父母から支出されている金額を算定して記入(授業料も含む)
・自宅外通学の方は、父母からの仕送りによる、授業料・住居費等を記入➃奨学金
2023 年 1 月～2023 年 12 月までに受けていた奨学金を記入
・返還確認票や奨学生証の写し、スカラネット・パーソナルの印刷画面等、受給金額がわかる書類を１つ付ける
・学びの継続や国からの給付金は奨学金に含める。金額が分かるよう振り込まれた部分をにマーカーを引き、通帳の写しを提出。振り込まれているが証明書類を提出できない場合は、収入計算書の余白に「国からの給付金〇万円」等記入。
➄その他の収入➀～➃に当てはまらない収入を記入
・預貯金のみで生活している場合は直近の記帳部分を印刷して提出

本年見込用（表）・2023 年の収入と 2024 年の収入に変更がない場合、【収入の状況】は上の欄に○をつけてください。
本年の収入見込み額は記入不要です。
・定職やアルバイトの証明書類は直近の給与明細（余白にアルバイト予定期間を記入）や年収見込証明書を提出
・父母からの給付額、奨学金、その他の収入に関する記入の仕方や証明書類は前頁を確認してください。
・貸与奨学金案内 P30 の表のとおり、収入変動の状況により、記入の仕方が異なります。
収入変動の状況

記入する内容2024 年中に途中就無職の期間の収入金額等、及び就職してから 2024 年 12 月末までの金額（見込職した場合み）の合計

2024 年中（申込月ま申込月までに退職した定職・アルバイト以外の収入金額等（見込み）の合計で）に途中退職した※申込月までに終了した定職・アルバイトは含めない。

場合
例）➀2023 年 12 月から現在もアルバイトを続けている
・月額 50000 円の場合、5 万×12 ヶ月＝60 万円➁2023 年 12 月から 2024 年 2 月までアルバイトを行っていた
・申込月前に退職しているため、含めない➂2023 年 12 月から 2023 年 3 月までアルバイトを行っていた
2024 年 4 月から新しいアルバイトを始める
・2023 年 12 月から 2024 年 3 月までアルバイト収入は含めない
2024 年 4 月から始めたアルバイト収入を含める（収入見込証明書を提出）

2024 年中（入学また入学または進級月の前月までに終了した奨学金以外の収入金額等（見込み）のは進級月の前月ま合計※入学または進級月の前月までに終了した奨学金は含めないで）に受けていた奨学金が終了した場
合2024 年中に収入が増減する場合例）2024 年 3 月に貸与・給付が終了。大学院予約採用に申請する。
・現在申込中の奨学金は含めない例）2024 年 6 月まで月 15 万円、2024 年 7 月以降は月 12 万円の場合・本年見込年収金額は 15 万×6 ヶ月（3 月～6 月）+12 万×6 ヶ月（7 月～12 月）＝162 万円
また、賞与が支給される場合は、賞与の金額を加算する