Quality Scope―医療の質への展望―「医療の質の評価・公表等推進事業から見えてきた自治体病院精神科医療の動向」
全国自治体病院協議会臨床指標評価検討委員会作業部会1)、
全国自治体病院協議会臨床指標評価検討委員会2)、
大阪精神医療センター（現職：大阪急性期・総合医療センター)3)、
大阪精神医療センター4)、山形市立病院済生館5)、箕面市立病院6)、
青梅市立総合病院7)、大阪市立十三市民病院8)、国保依田窪病院9)
粟倉康之1)､3)、岩渕勝好1)､5)、佐々木美幸1)､6)、関 真美1)､7)、
木村理恵1)､8)、渡部周作1)､9)、籠本孝雄2)､4)〔はじめに〕
全 国 自 治 体 病 院 協 議 会 で は、
2014年３月より医療の質の評価・が注目し発表を行いたいと考えた

心とした中規模病院に約10年間従指標は、事し地域連携や転院調整などを行①っていた立場から、精神科単科のからの身体疾患受入頻度公表等推進事業を開始し、特に精神科医療に係る指標を数多く収集②③標だけではなく、総合病院内にお精神指標11：在宅復帰率【精神科再掲】

体科との連携による合併症治療の状況など、精神科医療における指一般指標22：院内他科からの精神科診察依頼頻度することで、自治体病院が取り組む地域精神医療への貢献度や、身一般指標21：精神科病院入院④

精神指標09：３ヵ月以内の退院患者数【精神科再掲】

病院で従事する立場に代わった時には、院内の身体合併症診療の脆弱性と、近隣の一般総合病院からの「精神疾患アレルギー」とも思われる身体合併症を発症した精神科入院患者の受入調整困難な状況を目の当たりにして、これからのける精神科医療連携が指標化されの４指標であり、そのうち一般指精神科と一般科との「地域医療連た。本事業では、参加病院より毎標の２指標については、「一般病携」の必要性を痛感した。病院と回約180項目のデータ（2016年度）

院において精神科病院からの身体しても合併症連携の推進、地域連を提出いただき、2016年度現在、合併症患者の受け入れ率を臨床指携推進の機運が高まる中で、個人一般32指標、精神23指標の指標値標の項目としたこと」「一般病院的にも「顔の見える関係」を心がを参加病院にフィードバックするにおいて院内他科入院中の精神科けた病病連携を取り組んでおり、とともに、本協議会のホームペー受診率を臨床指標の項目としたこ

その結果として精神科医と一般科ジに参加病院の指標値を公表してと」とした点において、本事業の医・麻酔科医の人材交流派遣や救いる。これらのデータや指標値を指標値の中でも、これまでの臨床急患者の円滑受入れ推進など、精活用し、自治体病院における精神評価指標にはない画期的な指標で神身体合併症連携に取り組んでき科医療の現状を分析した結果を、あったため、採用させていただいた10年間でもあった。そしてこの2017年10月19、20日に開催されたた。

間は、国や自治体により、身体合第56回全国自治体病院学会（千葉）

筆者は、2008年に初めて精神科併症患者の医療連携体制の整備が「経営・管理分科会」にて発表を行病院に配属されてから2017年度末進み、さらに診療報酬による評価ったので、その内容を本稿にて報までの10年間を自治体立の精神科の追い風もあり、一般総合病院に告する。

病院である、地独）大阪府立病院

おける精神科患者の受け入れに対機構する意識が急速に高まってきたと〔発表指標〕
今回の学会報告において、筆者（1511）

大阪精神医療センター（精神病床473床）で従事することになった。民間の主に整形外科を中

全自病協雑誌第57巻第９号

実感できるものであった。
そのような状況の中、医療の質

125

の評価・公表等推進事業が2014年より開始され、筆者は臨床指標評
価検討委員会作業部会の職務を担うことになり、その過程で本学会において当臨床評価事業の発表を行うことになったため、精神身体合併症連携に係る指標を中心に分析し発表することにしたものである。

〔精神科病院入院からの身体疾患受入頻度〕
計算式：精神科病院入院からの身体疾患受入患者数／病床100床あたり

図１

一般21

精神科病院入院からの身体疾患受入頻度（WEB 公表データ）

この指標は、一般病院において精神科病院からの身体合併症患者の受入頻度を臨床指標の項目としたものである。精神科病院（精神科のみの病院）には多くの患者が入院しており、中には、がん、心筋梗塞、脳梗塞、糖尿病の悪化、外傷、虫垂炎などを合併すること୍⯡21: ⢭⚄⛉⑓㝔ධ㝔䛛䜙䛾㌟య⑌ᝈཷධ䜜ᝈ⪅ᩘ
2.52.01.5
1.00.50.0

2014⢭⚄⛉ᶆᴶ䛺䛧がある。このような病状では、そなり、一般病院への転院が必要なの対応があり、入院対応を困難とする病院もある。自治体病院ではこの様な精神身体合併症患者を受2016䵷⎰䕭昊䱦䤆䥹炷䃉⸲炸⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉䠄᭷ᗋ䠅

れぞれの診療科での治療が必要と場合があるが、治療中の精神疾患

2015

1 ⢭⚄⛉ᶆᴶ࡞ࡋ
2 ⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉㸦↓ᗋ㸧
3 ⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉㸦᭷ᗋ㸧
図２

一般2120140.72
0.98
1.25

2015
1.520.75
1.28

2016
2.22
1.001.42

精神科病院入院からの身体疾患受入頻度（病院群別）

け入れることがよくあるため、本指標を評価指標として注目するこ

科標榜のない病院群だけで確認す症支援システム」が2015年度よりとで、精神科患者の身体合併症へると、0.7→1.5→2.3と急増してスタートし、二次救急病院や救命の対応における自治体病院の果たいる。精神科病院と精神科標榜の救急センターより夜間・休日におす役割を明らかにしていく。

ない一般病院との身体合併症連携

ける精神科合併症患者を受け入れが急伸していることがわかる（図た場合の、精神科医による電話コ２）。

ンサルテーション及び必要な場合

参加病院全体による年度別の指標 平 均 値 推 移 は、2014 年 度 1.0、この背景の一つとして、行政には精神科への転院の受入れを行う

2015年度1.2、2016年度1.2と微増よる精神科合併症の救急システム事業が始まっている。精神科医不傾向にある。０値を除く平均値も整備が、各地で進みだしたことが在の一般病院でも安心して精神科2014年度1.4から2016年度1.7と増挙げられる。筆者が勤務している合併症患者を受け入れる体制が構加している（図１）。これを精神大阪でも、「夜間・休日精神科合併築されはじめたと言える。

126

全自病協雑誌第57巻第９号（1512）

もう一つの背景として、2016年ての調整に時間を要していたが、の4963病院中、「１：38病院」「２：４月の診療報酬点数改定で、いくその調整が軽減されることで円滑117病院」「３：184病院」であり、つかの新たな精神身体合併症の診な転院調整が可能となった。

6.8％の病院が精神科身体合併症療に係る評価が新設されたことが精神科標榜がなくても精神科医の受け入れに積極的であることが大きな要因として考えられる。そ師配置（精神科リエゾンチーム加わかる。また、精神疾患診療体制の１つが、「総合入院体制加算」で算届出または認知症ケア加算１届

加算の場合は789病院あり、合併ある。当該加算は、「１：240点」

出）や、精神疾患患者受入（精神症治療体制が手薄な精神科病院に「２：180点」「３：120点」の３区

疾患診療体制加算算定など）によ

とっては、心強い限りであるが、分があり、入院後14日を限度としり、総合入院体制加算を届出する

まだまだ今後も改善していく可能て算定できる入院料加算である

目的で意欲的に精神科合併症受入性を秘めた分野であるため、引きが、その届出要件として加算１の推進を行った結果、精神科と身体続き、この指標値には注視してい「精神病床保有」は従来からあっ科の地域医療連携が増進し、精神きたい。

たものの、当該診療報酬改定より科病院では高齢化する精神疾患患加算２および加算３について、「精者の受入推進、一般科病院では経神科24時間対応体制」とともに、営改善など、双方が WIN‑WIN

頼頻度〕「精神科リエゾンチーム加算またの関係になるような、診療報酬評

計算式：院内他科入院中患者のは認知症ケア加算１の届出」「精価による地域医療連携推進の好事

精神科診察依頼件数／病床100

神疾患診療体制加算２または救急例と言える。筆者の所属先病院の床あたり入院３日以内の入院精神療法算定

近隣にある一般病院（約300床）でが年間20件以上」といった精神科は、精神科医師を配置し合併症患

この指標は、一般病院において診療体制の充実が要件となってお者の受け入れを推進した結果、総院内他科入院中の精神科受診頻度り、精神科身体合併症患者の受入

合入院体制加算３の収入として年を臨床指標の項目としたもので、推進が加速する要因となった。

間4500万円ほど増収効果があった

生活習慣病やがんなど身体疾患でまた、「精神疾患診療体制加算と聞いている。以前は所属先病院入院していても、精神的な問題を１（1,000点/入院初日）」も創設さからの合併症受け入れに難色を示抱えていたりすることがあり、状れ、精神科病院からの身体合併症していた当該病院が、最近では合況により精神科の専門的な対応が患者の転院受入れに大きなインセ併症医療を率先して受け入れてく必要な場合には紹介により精神科ンティブを働かせる要因となっれるようになり、筆者のこの10年医師が対応する、いわゆる精神科た。この加算点数の良いところ間の精神科病院勤務の中でも地域リエゾンの状況を指標化したもの

は、DPC 病院が多くを占める合医療連携が大きく変化した事例でである。

併症受入病院において、本来制限あったと言える。また、総合評価

精神科が全ての病院にあるわけされている持参薬処方について、体制加算１を算定するためか、精でないため、非常勤医師などによ精神科病院が処方した抗精神病薬

神病床を新たに届出し、救命救急り対応する場合もあり、このようの持参薬に限り、入院後５日間限病棟併設で精神病棟を設置し精神な場合には率が低くなる。

定で投与することができるように科身体合併患者を受け入れる病院なったことである。精神科がないの報告が本学会でもあった。救命指標値を検討すると、平均値や病院では抗精神病薬の採用を行っ救急の現場でも精神科身体合併症中央値が、事業開始当初よりも微ていない場合が多く、また、DPCの受け入れ体制が進んでいること増ではあるが増進していることが病院への転院の場合に退院時処方が伺える報告であった。

わかる（図３）。

は制限（減点査定対象）されてい「医療介護情報局」のデータベー

また、指標値提出参加病院中のる精神科病院にとって、合併症受ス（2018年１月１日時点）を参照

精神科診察依頼件数が０件の割合

入病院から抗精神病薬持参の依頼

すると、総合入院体制加算の届出が、2014年度では26％（99病院中がある都度、薬の費用負担につい病院は、一般病院入院基本料届出26病院）であるのに対し、2016年（1513）

全自病協雑誌第57巻第９号〔院内他科からの精神科診察依127

度は21％（140病院中30病院）まで
改 善 し て い る こ と が 示 さ れ た。
徐々に精神科医師配置が整備され、精神科リエゾン体制が改善されている状況が理解できる。
これらの指標を、指標提出時に収集している「医師数【精神科再掲】」と比較検討してみると、総合病院精神科（有床）の病院群の精神科医師数平均4.9人に対する指標値が28.7件であったのに対し、総合病院精神科（無床）の場合は医 師 数 平 均 1.3 人 に 対 し 指 標 値
24.4件と、少ない精神科医師数にかかわらず院内での精神科連携の図３ 一般21

精神科病院入院からの精神科診察依頼頻度（WEB 公表データ）活性化状況がわかる。また総合病院精神科（無床）の指標値が2014年度18.9から2016年度27.8と急伸୍⯡22 㝔ෆ௚⛉䛛䜙䛾⢭⚄⛉デᐹ౫㢗㢖ᗘしている。総合病院精神科（無床）⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉䠄↓ᗋ䠅䠄᭷ᗋ䠅㻞㻜㻝㻠 㻞㻜㻝㻡 㻞㻜㻝㻢 㻞㻜㻝㻠 㻞㻜㻝㻡 㻞㻜㻝㻢 㻞㻜㻝㻠 㻞㻜㻝㻡 㻞㻜㻝㻢⢭⚄⛉ᶆᴶ䛺䛧

では、少ない精神科医師数にかかわらず院内での精神科リエゾンの実施体制が急伸していることがわかる（図４）。

〔在宅復帰率【精神科再掲】〕
計算式：退院先が自宅等の患者数／生存退院患者数
この指標は、治療が一段落し、ᣦᶆ್⢭⚄⛉་ᖌᩘ་ᖌ୍ேᙜ䛯䜚ᣦᶆ್ᩘ㻟㻚㻡㻟㻚㻡㻡㻚㻣㻝㻤㻚㻥㻞㻣㻚㻢㻞㻣㻚㻤㻟㻡㻚㻢㻟㻜㻚㻣㻞㻣㻚㻣㻞㻚㻜㻝㻚㻠㻝㻚㻣㻝㻚㻝㻝㻚㻢㻝㻚㻝㻠㻚㻥㻠㻚㻤㻠㻚㻥㻝㻚㻤㻞㻚㻡㻟㻚㻠㻝㻣㻚㻞㻝㻣㻚㻟㻞㻡㻚㻟㻣㻚㻟㻢㻚㻠㻡㻚㻣䛆⢭⚄⛉ᶆᴶ䛺䛧䛇ᣦᶆ್
2014ᖺᗘ䠖3.5 э 2016ᖺᗘ䠖5.7䛆⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉䠄↓ᗋ䠅䛇ᣦᶆ್
2014ᖺᗘ䠖18.9 э 2016ᖺᗘ䠖27.8

自宅へ退院することが増える場合には、率が上昇する。急性期医療図４

医師一人当たり院内他科からの精神科診察依頼頻度を主に担っている病院の場合には、他の病院に転院して、より病上に自己完結型の精神科入院医療した多職種チーム医療により患者状と環境を整えてから退院する場が行われていることを示している

退院支援を実践していることがわ合もあるため、このような場合に（図５）。

かる結果となった。

は率が低くなる。

また年度推移の自宅復帰率も、2014 年 度 73.3％、2015 年 度

総合病院精神科（有床）の病院群の在宅復帰率（３ヵ年；75.8％）〔３ヵ月以内の退院患者数【精75.8％、2016年度77.6％と増加傾

神科再掲】〕向にもある（図６）。

計算式

３ヵ月以内に退院した患者数／退院患者数

は、精神科単科（３ヵ年；81.3％）

これらのことから、総合病院精と比較してやや低いものの、他院神科（有床）における入院医療も、転院が多いため在宅復帰率は低い

慢性期病院への転院ありきではな

精神疾患の中には、長期の入院のではと予想していたが、予想以く、３カ月以内の在宅復帰を目指治療を必要とするものもある一128

全自病協雑誌第57巻第９号（1514）

期退院の傾向が確認され、総合病院精神科（有床）の指標値と遜色ないレベルまで向上してきたことが理解できる。
なお参考までに、2016年度の退院患者数のうち院内他科転科の割合は約12％であった。また、平均在院日数についても、総合病院精神科（有床）で91日であったのに対し、精神科単科では137日であった。筆者が所属していた病院でも、2006年度に230.5日の平均在院日数だったところ、2016年度は163.1日と70日近くも短縮されて
図５

精神11

在宅復帰率【精神科再掲】（WEB 公表データ）

いる。精神科医療の構造的な変革が行われてきた10年間であったと言うことができる。

⢭⚄ᣦᶆ11䠖ᅾᏯ᚟ᖐ⋡䛆⢭⚄⛉෌ᥖ䛇
〔まとめ〕

85%

本事業を開始したことにより、80%

今まで見えてこなかった自治体病75%

院精神科医療の動向が可視化され70%るようになり、特に身体科と精神65%
2014

2015

⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉䠄᭷ᗋ䠅

2016

⢭⚄⛉༢⛉

科の連携状況など他には例を見ない画期的な指標値が確認できるようになった。

⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉䠄᭷ᗋ䠅
⢭⚄⛉༢⛉
図６

2014
2015
2016
73.3% 75.8% 77.6%
79.6% 80.2% 83.5%

在宅復帰率【精神科再掲】（病院群別推移）

今後急速に進む高齢化により、増えてくる認知症高齢者の骨折等の外傷、肺炎等の感染症、脳血管障害等で入院治療を受ける患者のせん妄対応や、悪性腫瘍患者のメンタルサポート、あるいは妊産婦方、入院期間が長期化した場合に７）（図８）。のメンタルケアなどで、一般病院は、退院後の社会生活に支障をき総合病院精神科（有床）では、における精神科リエゾンの役割はたす場合もある。本指標は、一定まだ精神病床における DPC は導ますます重要になるであろう。まの期間での退院、社会復帰を目指入されてはいないものの、急性期た、精神科の場合、アルコール依すことを指標値としたもの、重度医療を担う医療機関として平均在存症や難治性治療（電気けいれんかつ慢性患者を数多く担当してい院日数の短縮に努めていることは療法、クロザピン治療）など身体る病院では率が低くなることがあ容易に想像できるが、在院期間が科の協力がなければ適切な治療対る。

長期化するイメージのある精神科応ができない領域が多くある。逆精神科単科での３ヵ月以内退院病院においても、３ヵ月以内在宅に一般科の場合でも、精神科リエの傾向が、総合病院精神科有床の復帰率施設基準を有する特定入院ゾンや緩和ケア、認知症ケアなど

指標値と近似になりつつある（図料の浸透が進んでいる影響か、早精神科の協力が不可欠な領域があ（1515）

全自病協雑誌第57巻第９号

129⢭⚄㻜㻥

特性に応じて取り組んで行くこと㻟䞄᭶௨ෆ䛾㏥㝔⋡䛆⢭⚄⛉䛇ᑐ㇟⑓㝔⩌ㄪᰝᮇ㛫䝕䞊䝍Ⓩ㘓⑓㝔ᩘศẕྜィ㻣㻡䝟䞊䝉䞁䝍䜲䝹୰ኸ್㻞㻡䝟䞊䝉䞁䝍䜲䝹ᖹᆒ್ᖹᆒ್㻔㻜䜢㝖䛟㻕䝕䞊䝍䛾䜎䛸䜑⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉᭷ᗋ䚸⢭⚄⛉༢⛉㻞㻜㻝㻠ᖺᗘ㻟㻥㻝㻜㻥㻣㻝㻤㻣㻚㻜㻑㻤㻟㻚㻜㻑㻣㻣㻚㻜㻑㻣㻥㻚㻤㻑㻣㻥㻚㻤㻑㻞㻜㻝㻡ᖺᗘ㻞㻜㻝㻢ᖺᗘ㻡㻝㻞㻜㻢㻢㻡㻤㻣㻚㻞㻑㻣㻥㻚㻞㻑㻣㻟㻚㻝㻑㻣㻤㻚㻠㻑㻣㻤㻚㻠㻑㻌㻌㻞㻜㻝㻢ᖺ㻠㻙㻢᭶㻡㻣㻜㻜㻞㻟㻞㻜㻜㻜㻜㻏㻺㼁㻹㻍㻤㻢㻚㻝㻑 㻏㻺㼁㻹㻍㻏㻺㼁㻹㻍㻣㻥㻚㻟㻑 㻏㻺㼁㻹㻍㻏㻺㼁㻹㻍㻣㻟㻚㻝㻑 㻏㻺㼁㻹㻍㻣㻣㻚㻟㻑 㻏㻰㻵㼂㻛㻜㻍 㻏㻰㻵㼂㻛㻜㻍㻣㻣㻚㻟㻑 㻏㻰㻵㼂㻛㻜㻍 㻏㻰㻵㼂㻛㻜㻍㻡㻡㻡㻣㻢㻢㻤㻣㻚㻜㻑㻤㻝㻚㻣㻑㻣㻟㻚㻟㻑㻣㻣㻚㻣㻑㻣㻣㻚㻣㻑㻣㻙㻥᭶㻝㻜㻙㻝㻞᭶㻡㻤㻢㻜㻥㻡㻤㻤㻚㻡㻑㻤㻝㻚㻠㻑㻣㻟㻚㻢㻑㻣㻥㻚㻝㻑㻣㻥㻚㻝㻑㻞㻜㻝㻣ᖺ㻝㻙㻟᭶㻡㻣㻡㻥㻝㻟㻤㻢㻚㻠㻑㻤㻜㻚㻜㻑㻣㻜㻚㻢㻑㻣㻢㻚㻝㻑㻣㻣㻚㻠㻑㻡㻢㻡㻢㻣㻢㻤㻣㻚㻟㻑㻣㻤㻚㻤㻑㻣㻜㻚㻥㻑㻣㻣㻚㻝㻑㻣㻣㻚㻝㻑䛆᫬⣔ิ䛇㻌䖃䛿ᖹᆒ್䚸௚䛿ୖ᪉䛛䜙᭱኱್䚸㻣㻡䝟䞊䝉䞁䝍䜲䝹್䚸୰ኸ್䚸㻞㻡䝟䞊䝉䞁䝍䜲䝹್䚸᭱ᑠ್

が重要なのである。
このような状況だからこそ、地域医療における精神科と一般科の相互連携の状況を可視化し指標化ཧຍ⑓㝔䝟䞊䝉䞁䝍䜲䝹᥎⛣

していくことは大きな意義がある

100%
80%のであり、今回の事業において、60%その端緒となりうる精神身体合併

40%
20%

症連携に係る二つの指標が公表さ0%2014ᖺᗘ

2015ᖺᗘ

2016ᖺᗘ

2016ᖺ4-6᭶

7-9᭶

10-12᭶

2017ᖺ1-3᭶

䛆┤㏆䝕䞊䝍ศᕸ䛇

コラボレーション」の現況を把握

ᖹᡂ29ᖺ1᭶䛛䜙3᭶

100%

れたことは、「身体科と精神科の80%し、今後の自治体病院としての目60%40%指すべき取り組みの方向性を定め

20%0%⢭⚄⛉༢⛉⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉䠄᭷ᗋ䠅

図７精神09３ヵ月以内の退院率【精神科再掲】（WEB 公表データ）

ることができるようになったという点で、画期的な指標であると言うことができるのである。

⢭⚄ᣦᶆ09䠖䠏䞃᭶௨ෆ䛾㏥㝔ᝈ⪅ᩘ䛆⢭⚄⛉෌ᥖ䛇㝔ෆ௚⛉㌿⛉ྵ䜐85%
80%
75%
70%
65%

「精神科と身体科の地域医療連携」「総合病院内での精神科医療の整備」「精神科医療の在宅復帰
2016
78.9%
74.6%推進」「在院期間の短縮」といった３ヵ月以内の退院率【精神科再掲】（病院群別推移）

ことを示した点で、自治体病院の⥲ྜ⑓㝔⢭⚄⛉䠄᭷ᗋ䠅⢭⚄⛉༢⛉

図８〔さいごに〕

2014
83.4%
72.4%

2015
79.4%
76.2%

精神科医療の最近の動向を、臨床評価として公表できる事業である精神科にとっては大きな意義のある。病院単体で適切に対応できるえる関係となって、あたかも一つ病院はごく限られているからこの病院であるかのような協力関係

今後も、更なる自治体病院精神そ、地域の精神科病院と一般病院をこつこつと築き上げていくこと

科医療の質の向上に役立つようなとの地域医療連携や医師の人材交がとても大切であり、「心身一体評価指標の公表に努めていきた

流推進等により、お互いに顔の見の地域包括医療の展開」を地域のい。

130

全自病協雑誌第57巻第９号

る本事業であると言える。

（1516）