様式第１０× 整理番号
× 受理年月日

年月日

生産（確認）揮発油品質維持計画認定申請書
平成○年○月○日
九州経済産業局長 殿
Ｄ販売業株式会社代表取締役社長 経済太郎
東京都千代田区霞が関１－３－１
下記の生産（確認）揮発油品質維持計画について揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第１項（第２項）の認定を受けたいので申請します。
記
１ 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
Ｄ販売業㈱、東京都千代田区霞が関１－３－１、代表取締役社長 経済太郎
２ 登録年月日及び登録番号
昭和（平成）○年○月○日、○－第○○○○○号
３ 申請給油所の名称及び所在地
Ｅ給油所 東京都千代田区霞が関１－３－１
４ 計画開始日及び計画終了日
平成○年○月○日及び平成○年○月○日
５ 申請前流通経路及び申請後流通経路（申請前及び申請後の主たる生産又は確認揮発油流通経路。以下同じ。）
申請前流通経路
Ａ生産業者等（Ｂ確認供給者）－（Ｔ共同油槽所経由）－Ｃ特約店－Ｄ販売業㈱・Ｅ給油所
申請後流通経路
同上
６ 揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第４項第６号の措置
上記５に掲げる申請前流通経路を構成する者が、申請の日前一月間申請給油所を用いて法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを確実にするため、申請の日前一月間に申請給油所を用いて販売した揮発油について分析し、法律第１３条の規格に適合していることについて、自主分析結果を記載した帳簿の写しを作成又は登録分析機関の分析結果証明を受けている。
７ 揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第４項第７号の措置
上記５に掲げる申請後流通経路を構成する者が、申請の日から計画終了日までの間に申請給油所を用いて法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを確実にするため、申請後流通経路にあるすべての者が、申請給油所を用いて法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを誓約するとともに、連帯損害賠償契約の締結及び消費者に対する連帯損害賠償約款を作成している。
８ 揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第４項第８号に関すること
Ｂ確認供給者が確認計画期間中において有効な登録分析機関との分析委託契約を締結し、供給する揮発油の品質について確認を受けることとしている。
（備考）１ 不用な字句は消して使用すること。
２ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
３ ×印の項は、記載しないこと。
４ ８は確認揮発油品質維持計画の場合のみ記載すること。

生産（確認）揮発油品質維持計画認定申請にあたっての申請前流通経路及び申請後流通経路証明書並びに品質維持誓約書
Ｅ給油所の生産（確認）揮発油品質維持計画認定申請にあたっての申請前流通経路及び申請後流通経路証明書並びに品質維持誓約書は、下記のとおりです。
記
申請前流通経路にある下記の者すべてが、平成○年○月○日から平成○年○月○日までの間、法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことが確実であり、平成○年○月○日までの間、申請後流通経路にある下記の者すべてが、法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを確実にするため、下記の者すべてが法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを誓約するとともに、平成○年○月○日までの間において有効な連帯損害賠償契約の締結及び消費者に対する連帯損害賠償約款を作成していることを証明します。

平成○年○月○日（生産業者等）
申
請
前及び

申
請
後
流通経路

又は
（確認供給者）（特 約 店）（揮発油販売業者）

Ａ生産会社
代表者の氏名
住所
Ｂ確認会社
代表者の氏名
住所
Ｃ特約店
代表者の氏名住所
Ｄ揮発油販売業者
代表者の氏名
住所

㊞

㊞

㊞

㊞

（注）１ 代表者から本様式に係る証明等に係る権限を文書をもって委任されている者（例
えば支店長等）は代表者に代わって行うことができる。
２ 流通経路の実態に応じて適宜記入する欄の数を増減できることとし、左端のカッコ欄についても適宜実態に即した呼称（特約店、経済連等）を用いること。

確認揮発油品質維持計画認定申請にあたっての品質確認証明書
Ｅ給油所の確認揮発油品質維持計画認定申請にあたっての品質確認証明書は、下記のとおりです。

記
Ｂ確認供給者が供給する揮発油の品質について、揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第１項第２号イに規定する登録分析機関の確認を定期的に受けるための措置として、Ｂ確認供給者とＧ登録分析機関が平成○○年○○月○○日までの間において有効な分析委託契約を締結していることを証明します。

平成○○年○○月○○日（確認供給者） Ｂ確認供給者
代表者の氏名住所様式第１２
× 整理番号
× 受理年月日

年月日

生産（確認）揮発油品質維持計画終了日変更認定申請書
平成○年○月○日
九州経済産業局長 殿
Ｄ販売業株式会社代表取締役社長 経済太郎
東京都千代田区霞が関１－３－１
揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の７第１項の認定を受けたいので下記のとおり申請します。
記
１ 氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名
Ｄ販売業㈱、東京都千代田区霞が関１－３－１、代表取締役社長 経済太郎
２ 認定年月日及び認定番号
平成○年○月○日、○－第○○○○○号－○○○
３ 登録年月日及び登録番号
昭和（平成）○年○月○日、○－第○○○○○号
４ 認定計画に係る給油所の名称及び所在地
Ｅ給油所 東京都千代田区霞が関１－３－１
５ 変更前の計画終了日及び変更後の計画終了日
平成○年○月○日及び平成○年○月○日
６ 申請前流通経路及び申請後流通経路（申請前及び申請後の主たる生産又は確認揮発油流通経路。以下同じ。）
申請前流通経路
Ａ生産業者等（Ｂ確認供給者）－（Ｔ共同油槽所経由）－Ｃ特約店－Ｄ販売業㈱・Ｅ給油所
申請後流通経路
同上
７ 揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第４項第６号の措置
上記６に掲げる申請前流通経路を構成する者が、計画の認定の申請の日（変更された計画終了日の変更の認定にあつては最後に受けた第十四条の七第一項の認定の申請の日。
以下同じ。）から第十四条の七第一項の認定の申請の日までの間申請給油所を用いて法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを確実にするため、申請前流通経路にあるすべての者が、第十四条の七第一項の認定の申請の日まで有効な連帯損害賠償契約を締結しているとともに、延長前の生産（確認）揮発油品質維持計画に基づく揮発油分析のための登録分析機関の分析結果証明を受けるなどの品質管理を実施している。
８ 揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第４項第７号の措置
上記６に掲げる申請後流通経路を構成する者が、申請の日から計画終了日までの間に申請給油所を用いて法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを確実にするため、申請後流通経路にあるすべての者が、申請給油所を用いて法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを誓約するとともに、連帯損害賠償契約の締結及び消費者に対する連帯損害賠償約款を作成している。
９ 揮発油等の品質の確保等に関する法律施行規則第１４条の２第４項第８号に関すること
Ｂ確認供給者が確認計画期間中において有効な登録分析機関との分析委託契約を締結し、供給する揮発油の品質について確認を受けることとしている。
（備考）１
２３４

不用な字句は消して使用すること。
この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
×印の項は、記載しないこと。
８は確認揮発油品質維持計画の場合のみ記載すること。

生産（確認）揮発油品質維持計画終了日変更認定申請にあたっての
申請前流通経路及び申請後流通経路証明書並びに品質維持誓約書
Ｅ給油所の生産（確認）揮発油品質維持計画終了日変更認定申請にあたっての申請前流通経路及び申請後流通経路証明書並びに品質維持誓約書は、下記のとおりです。
記
申請前流通経路にある下記の者すべてが、平成○年○月○日から平成○年○月○日までの間、法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売していないことが確実であり、平成○年○月○日までの間、申請後流通経路にある下記の者すべてが、法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを確実にするため、下記の者すべてが法律第１３条の規格に適合しない揮発油を販売しないことを誓約するとともに、平成○年○月○日までの間において有効な連帯損害賠償契約の締結及び消費者に対する連帯損害賠償約款を作成していることを証明します。

平成○年○月○日（生産業者等）
申
請
前及び

申
請
後
流通
経路

又は（確認供給者）（特 約 店）（揮発油販売業者）

Ａ生産会社
代表者の氏名
住所
Ｂ確認会社
代表者の氏名
住所
Ｃ特約店
代表者の氏名住所
Ｄ揮発油販売業者
代表者の氏名
住所

㊞

㊞

㊞

㊞

（注）１ 代表者から本様式に係る証明等に係る権限を文書をもって委任されている者（例
えば支店長等）は代表者に代わって行うことができる。
２ 流通経路の実態に応じて適宜記入する欄の数を増減できることとし、左端のカッコ欄についても適宜実態に即した呼称（特約店、経済連等）を用いること。

確認揮発油品質維持計画終了日変更認定申請にあたっての品質確認証明書
別紙に掲げる申請給油所の確認揮発油品質維持計画終了日変更認定申請にあたっての品質確認証明書は、下記のとおりです。

記
Ｂ確認供給者が供給する揮発油の品質について、揮発油等の品質の確保等に関する法律施行
規則第１４条の２第１項第２号イに規定する登録分析機関の確認を定期的に受けるための措置として、Ｂ確認供給者とＧ登録分析機関が平成○○年１０月３０日までの間において有効な分析委託契約を締結していることを証明します。

平成○○年○○月○○日（確認供給者） Ｂ確認供給者
代表者の氏名住所（別紙）
Ｂ確認供給者が揮発油を供給している申請給油所

給油所

住所

・・・・・・