提出日：

適格口座管理機関の承認申請書
受付印

APPLICATION FORM FOR QUALIFIED ACCOUNT MANEGEMENT INSTITUTION
この申請書は、租税特別措置法第５条の２（振替国債等の利子の課税の特例）第16項（第５条の３（振替社債等の利子の課税の特例）第５項において準用する場合を含む。）に規定する適格口座管理機関の承認を受けようとする場合又はそれらの承認を併せて受けようとする場合に提出します。
この申請書の記載に当たっては、２頁の注意事項を参照してください。

国 税 庁 整 理 欄
For official use only
承認：有、無.
This form is submitted in claiming
approval of Qualified AccountManagement Institution under of paragraph 16 of Article 5-2（includingthe case applied under paragraph 5 of Article 5-3）of the Special Taxation
Measures Law, or claiming approval of Qualified Account Management
Institution above at the same time. See instructions on the page 2
国税庁長官

殿To : The Commissioner National Tax Agency□

振替国債の場合□

振替地方債及び振替社債等の場合

In the case of Book-entry transfer Japanese Government Bonds (JGBs)
In the case of Book-entry transfer Japanese Local Government Bonds (JLGBs) and Japanese Corporate Bonds,etc (JCBs)
１

申請をする者に関する事項；
Details of applicant

代表者名President's Name
（ フ リ ガ ナ ）Japanese syllabary

名称担当者Name of contact person

Name

本店又は主たる事務所の所在地
Place of head or main office

名営業所等Branch or office
右の欄に書き切れな.
い場合には、別紙に記載して添付してください。
If you have morethan five branch oroffice, you may
write in separate
sheet and attach itwith
thisapplication□：別紙添付有り
Separate sheet
attached

称
Name

所 在 地
Address
名

称
Name

所 在 地
Address
名

称
Name

所 在 地
Address
名

称
Name

所 在 地
Address２

その他参考となるべき事項；
Other relevant matters

日 付
Date
申請者の署名，
Signature of the applicant (authorized official thereof)

部署Section

電話番号Telephone number

「適格口座管理機関の承認申請書」に関する注意事項
INSTRUCTIONS FOR APPLICATION FORM FOR QUALIFIED ACCOUNT MANAGEMENT INSTITUTIONINSTRUCTIONS

注 意 事 項
申請書の提出について
１ この申請書は、租税特別措置法第５条の２（振替国債等の利子の課税の特例）第16項（第５条の３（振替社債等の利子の課税の特例）第５項において準用する場合を含む。）に規定する適格口座管理機関の承認を受けようとする場合又はそれらの承認を併せて受けようとする場合に提出します。
２ この申請書は、振替国債にあっては日本銀行を経由して、振替地方債及び振替社債等にあっては（株）証券保管振替機構を経由して国税庁長官に提出してください。
３

この申請書の提出後、申請書の提出があった日の属する月の翌月末日までに国税庁長官から承認又は却下の処分がなかったときは、同日において承認があったものとみなされます。

４

国税庁長官から適格口座管理機関の承認を受けた場合に、その旨の国税庁長官による公表を希望しない場合には、その旨を申し出てください。
□：国税庁長官による公表を希望しない申請書の記載について
５ 申請書の□欄には、該当する項目についてレ印を付してください。

□Submission of the FORM
１ This form is submitted in claiming approval of Qualified Account ManagementInstitution under paragraph 16 of Article 5-2 （including the case applied underparagraph 5 of Article 5-3） of the Special Taxation Measures Law or claiming
approval of Qualified Account Management Institution above at the same time.
２ This form must be submitted to the Commissioner National Tax Agency via
Bank of Japan in the case of JGBs, and to the Commissioner National Tax Agency
via JASDEC in the case of JLGBs and JCBs.
３ If applicant does not receive the granting or rejection of the application fromthe Commissioner National Tax Agency until the last day of the next month of themonth when the applicant submitted this form, the applicant shall be regarded ashaving gotten an approval as of that last day.
４ If applicant does not desire an announcement of the approval by Commissioner
National Tax Agency after the approval of Qualified Account Management
Institution, check the next box.
□：no announcement desired
Completion of the FORM
５ Applicable boxes must be checked.

振替国債の場合( In the case of JGBs)

・日本銀行の証明；
Certification of the Bank of Japan証 明 書
Certificate
当行は、申請者が国債振替決済制度の参加者又は間接参加者であることを証明します

Date□

I hereby certify that the applicant is Direct Participant or Indirect Participant
in the JGB Book-entry System.

Signature of authorized official, the Bank of Japan

振替地方債の場合( In the case of JLGBs) 及び振替社債等の場合(In the case of JCBs)

・（株）証券保管振替機構の証明；
Certification of JASDEC

証 明 書
Certificate
当社は、申請者が当社が運営する振替制度の特定口座管理機関又は特定間接口座管理機関であることを証明します。

Date

Signature of authorized official, JASDEC

I hereby certify that the applicant is Specified Account Management
Institution or Specified Indirect Account Management Institution in theBook-entry Transfer System I am managing