調査票の提出が必要な方
裁判員になることができない職業に当たるかどうか1年間を通じ、辞退を希望するかどうか
70歳以上、学生、重い病気など

当たらない

希望しない

調査票の提出はある

希望 する不要です。

ない

裏面の 調査票提出にあたっての注意事項 をご確認の上、調査票をご記入ください
MCKY

令和 5 年11月15日

調査票秘11月30日（木）【必着】

返送期限 令和 5 年

調査票 第 3 に記入

調査票 第 4 に記入

次の1〜6に当てはまる場合には、1年間を通じて辞退をすることができます。辞退を希望する場合には、当てはまる番号に ○ をつけ、必要な事項を記入してください。

裁判員候補者名簿への記載のお知らせ

令和6年1月1日現在、70歳以上である。

2

令和2年4月1日以後、裁判員又は補充裁判員の職にあったことがある。

3

令和4年4月1日以後、選任予定裁判員であったことがある。

年

年

4

裁判員候補者専用コールセンター へ

5開設期間 令和5年11月16日（木）〜 令和5年12月15日（金）※ 令和5年12月16日（土）以降は、コールセンターにつながりませんのでご注意ください。
受付時間
電

月

資料は不要です。

月ころ

検察審査会

令和6年の1年間を通じ、学校の学生又は生徒である。

令和6年の1年間を通じ、ご自身の重い病気又はケガにより裁判に参加することがむずかしい。

ひと月のみ記入してください。

学生証（記載が両面にある場合は両面）の写し等の資料が必要です。
※

診断書の写し等の資料は、すでにお手元にあるなど、容易に準備できる場合には提出してください。 ※(病名、現在の症状等をさしつかえのない範囲で、具体的に記入してください。）※資料の提出に関しては裏面の「調査票提出にあたっての注意事項」をご確認ください。

A 次のような職業の方です。

5 介護等
6 育児

【辞退を希望する月】 【 理 由 】
1 仕事上の事情

月

資料の例【具体的な事情】

裁判官、検察官及びそれらの職にあった人司法警察職員としての職務を行う人

学校教育法に定める大学の学部、専攻科又は法律学の教授又は准教授

国の行政機関の一定の幹部職員

国家公安委員会委員及び都道府県公安委員会委員
並びに警察職員（非常勤を除く）

重い病気やケガのために、1年間を通じて裁判所に来ていただくことが困難な場
合は、調査票をご提出いただくことにより辞退を希望することができます。

今回の調査票では、ご質問のような理由で裁判員になることが特に難しい特定の月がある場合で、その月に辞退を希望したい場合のみ、2か月を上限として、調査票
第 3 に記載していただくことができます。
※それ以外の場合には、個別の事件の裁判員候補者に選ばれた際に事情を申し出て、辞退を希望することができます。

イ

5 介護等
6 育児

【①仕事の内容】
事業（仕事）の業種、自営・お勤めの別、あなたの担当している仕事の内容、その仕事におけるあなたの立場や役割等を具体的に記入してください。

第 4 氏名・住所の変更があった場合は、変更後の氏名・住所を記入してください【②その月に辞退を希望する理由】
その月が繁忙期である事情（決算期、農繁期等）、他の方に仕事を代わってもらえない事情（少人数、専門性がある、引継困難等）、仕事を休むことによる影響・損害（売上減による損害の発生等）など、辞退を希望する具体的な理由を記入してください。

【変更後の氏名】

氏名

都 道区 市

府 県郡

重要な用事・予定 がある方は、【①予定時期】【②具体的な内容、事情】
重要な予定の内容（冠婚葬祭、試験、行事等）、他の日時に振り替えられない事情等を具体的に記入してください。

これで終わりです。
きりとり線で切り離し、同封の返送用封筒に入れて返送してください。

調査票・裏面ウェブサイトはこちら

https://www.saibanin.courts.go.jp/kouhosha/index.html
名簿記載通知、調査票についてＱ＆Ａ

手続を説明した動画

各地の裁判員制度関連情報など

裁判員制度一般についてのご質問は、こちらにもどうぞ！

法テラス・サポートダイヤル
お な や み な し（IP電話からは03-6745-5600）
通 話 料
受付時間

（音声コードです）

2

固定電話からは全国一律3分9.35円（税込）

法テラスは総合法律支援法に基づき設立された公的な法人です。

平 日：午前9時〜午後9時 ／ 土曜：午前9時〜午後5時（祝日・年末年始を除く）※ホームページ：https://www.houterasu.or.jp

3

裁判所及び法務省の職員（非常勤を除く）、
司

A 仕事上の事情 がある方は、もっと詳しくお知りになりたい方へ！

0570-078374

判事、判事補、検事又は弁護士となる資格を辞退を希望する月（調査票第3）を記入する際のQ【具体的な事情】には、どのようなことを書けばよいのですか。

調査票や提出された資料に記載された個人情報は、適切に管理し、裁判員裁判に関する事務以外で利用することはありません。

裁判員経験者の声

弁護士、弁護士であった人（外国法事務弁護
弁理士、司法書士、公証人

3 出産予定4 重い病気又はケガ

うらに続きます

調査票・表面

資料は返却できないため、コピーをご資料にマイナンバーが記載されているナンバー部分を隠してコピーしてくださ
記 載 が 両 面にある資 料 は 両 面 をコピーしてください。
コピーはできる限りA4サイズとし、原則右下余白に同封のバーコードシールを貼ってください。

国会議員、国務大臣、都道府県知事、市町村（特別区を含む）
長

自衛官

2 重要な用事・予定

診断書の写し、医療費の内容が分かる領収書の写し、要介護認定者であることを証する書面の写し、介護保険証の写し、障害者手帳の写し等【変更後の住所】 〒資料を提出される場合には、以下の点にご注

ア Q 裁判員になることができない職業（調査票第2）とは、具体的にはどのような職業で3 出産予定
4 重い病気又はケガ

その 2

令和2年4月1日以後、検察審査員又は補充員の職にあったことがある。

調査票はきりとり線で切り離してご提出

調査票記入のための Q ＆ A【具体的な事情】

2 重要な用事・予定記載のお知らせ」に書かれている地方裁判所まで、お知らせください。

「親の介護や子供の養育を行う必要がある」といった理由で辞退し
Q3「仕事が忙しい」たいのですが、今回の調査票のどこに書けばよいですか。

A

支部

イ を参照

その 1

身体の不自由などの理由により、お手伝いを必要とされる方は、「裁判員候補者名簿への来年（令和6年）1月1日の時点で70歳以上の方については、調査票をご提出いただ
くことにより、1年間を通じて辞退を希望することができます。

Q2 病気やケガで裁判所に行くことが難しいときは、裁判員を辞退できるのですか。
A

地方裁判所2か月を上限に、【 辞退を希望する月】を記入し、その【理由】の番号 1 〜 6 に○ をつけてください。あわせて、【 具体的な事情】を記入してください。

【辞退を希望する月】 【 理 由 】
1 仕事上の事情

調 査 票 提 出にあたっての 注 意 事 項
この調査票は、裁判員候補者の方の事情を早期に把握するためのものです。これにより、1年間を通じて明らかに辞退が認められる場合等には、裁判所にお越しいただくことのないようにします。
個別の事情（仕事、重要な用事、介護、育児等）
により辞退を希望される方については、基本的に、この調査票ではなく、具体的な事件の裁判員候補者となった際に改めて郵送される質問票等でお聞きすることを予定しています。
したがって、今回お送りしたこの調査票には、1年間を通じて辞退できる一定の事情がある場合（調査票の第1参照）、又は、裁判員になることが特に難しい特定の月が現時点で既に決まっている場合（調査票の第3参照）のみ、事情を記載してください。

第 3 裁判員になることが特に難しい特定の月がある場合ひと月のみ記入してください。

支部

ア を参照

職業等がわかる身分証明書の写し等の資料が必要です。

お手伝いを必要とされる方へ

いつの時点で70歳以上であること
Q1 今回の調査票によって辞退ができる70歳以上とは、が必要なのでしょうか。

A

月ころ

地方裁判所

1 該当する。

き り と り 線よくある質問

6
き り と り 線

調 査 票 の 提 出 が 必要 で す 。（返送期限：令和 ５年１１月３０日（木）
【必着】）

月ころ

学生・生徒とは大学、大学院、高等学校、中等教育学校、高等専門学校、特別支援学校、専修学校、各種学校に在学している方が該当します。
通信制、夜間通学制は含まれません。

午前8時30分〜午後6時30分（日曜日・祝日は休業）

＊
＊＊ー＊
＊＊＊
０＊
１＊ー＊
２０−
２３
２−６８３
（無料）
話 ＊
※ 携帯電話・PHSからも無料で通話ができます。
※ 一部のIP電話からは、ご利用いただけません。
お手数ですが、＊＊＊ー＊＊＊＊ー＊＊＊＊
０５０−３５２８−５８７３をご利用ください（その際、通常の固定電話への通話料がかかります。）。

質問は終了です。
年齢を証明する資料は不要です。

1年

お問い合わせは第 2 裁判員になることができない職業

き り と り 線きりとり線

このたび、あなたは、抽選の結果に基づいて、当裁判所の裁判員候補者名簿（有効期間令和6年１月１日から同年１２月３１日まで）に記載されましたので、お知らせいたします。
現段階では、名簿に記載されただけであり、裁判所にお越しいただく必要はありません。
今後、この名簿をもとに、実際の事件ごとに裁判員候補者を選んだ上で、当裁判所においてその候補者の中から裁判員を選ぶ手続を行います。あなたが具体的な事件の裁判員候補者として選ばれて、裁判員を選ぶ手続のため、当裁判所にお越しいただく必要が生じた場合には、別途、事前にお知らせいたします。

調査票（続き）当てはまるものがある場合には、次の 1 に ○ をつけてください。

第 1 １年間を通じ、裁判員になることを辞退できる場合

調査票 第 1 に記入

MCKY

Q＆Aの ア 記載の職業のいずれかに当てはまる場合には、裁判員になることができません。

以下の事由にあてはまらない方は、ご提出いただく必要はありません。

調査票 第 2 に記入

MCKY

き り と り 線

希望する

住所や氏名の変更があるかどうかきりとり線

当たる

希望しない

特定の月 について、辞退を希 望するかどうか（音声コードです）

介護等 を行う必要のある

あなたと介護等を必要とする関係、その方の心身の状態、要定等を受けられている場合は分、記載した月にあなたが介護う必要がある事情（他に養育をていただける方が繁忙であるに入退院や通院に付き添う予る等）等を具体的に記入してく

育児 を行う必要のある方

あなたと養育を必要とする方係、その方の年齢、記載した月たが養育を行う必要がある事養育を担当していただける方である等）等を具体的に記入しさい。