2023年7月改定版

常滑市りんくう海浜緑地（常滑りんくうビーチ）
行為許可申請手続きのご案内

指定管理者 株式会社アドライブこの度はりんくうビーチをご利用くださり、ありがとうございます。
りんくうビーチは中部国際空港セントレアを離発着する飛行機がその景色を引き立て る、東海エリア有数のサンセットスポットとして人気の場所です。「イオンモール常滑」、「コストコ中部空港倉庫店」、「めんたいパークとこなめ」などの商業施設に隣接していることや、車、電車でも名古屋から１時間圏内というロケーションであることから、近年特に注目を集める場所となりました。
海水浴場でありながらバーベキュー場があり、また海水浴シーズンはリゾート気分を楽しめるビーチカフェテラスをはじめ、キッチンカーの出店、ライブなどのステージイベントなど様々なコンテンツをご用意するなどしております。
ぜひファミリー層を中心に気軽に楽しめる“アーバンビーチ”「TOKONAME RINKU
BEACH PARK」でのイベント開催をご検討くださるようお願い致します。

＜目次＞
１．りんくうビーチでの催事、占用利用
1-1 占有利用が出来る場所 ････････････････････････････････････････････２ページ
1-2 イベントなどの行為内容及び料金 ･････････････････････････････････････２ページ
1-3 占有利用可能な場所（図１～４）･･･････････････････････････････････３ページ
1-4 使用可能時間、イベント等利用時の注意事項
1-5 予約手続きの方法･･･････････････････････７ページ････････････････････････････････････････････８ページ

1-6 関係機関への各種申請・届出など･････････････････････････････････････９ページ
1-7 安全対策･････････････････････････････････････････････････１３ページ

1-8 迷惑行為未然防止、連携など･･･････････････････････････････････１４ページ

２．申請、届出に必要な書式
 りんくう海浜緑地内行為許可申請書（様式第１）･･･････････････････････１５ページ
 りんくう海浜緑地内行為変更許可申請書（様式第３）･･･････････････････１６ページ
 りんくう海浜緑地使用料還付申請書（様式第１３）･････････････････････１７ページ
 実施内容届出書･･････････････････････････････････････････････････１８ページ
 関係機関届出内容等報告書････････････････････････････････････････１９ページ
 誓約書･･････････････････････････････････････････････････････････２１ページ
 反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓約書兼照会同意書･･･････２２ページ

 催物開催届（様式第１３号（第１３条関係）） ･････････････････････２３ページ
 露店等の開設届出書（様式第１７号（第１３条関係）） ･･････････････２４ページ
 許可申請書（９号様式）･･････････････････････････････････････････ ２５ページ-2-１．りんくうビーチでの催事、占用利用
りんくうビーチで以下の行為をしようとする場合、常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例等で定められた申請手続きを行い、その上で指定管理者（りんくうビーチ運営共同事業体）の許可を得る必要があります。
また、使用できる場所（時期による変動あり）、イベントの内容や演出による周辺への影響、安全対策などは指定管理者及び関係機関と実施内容の詳細な確認、協議が必要となりますので、本書を確認のうえ必要な手続きをしてください。

1-1 占有利用が出来る場所
場 所

面 積

北芝生広場 ※1

南緑地広場

約 7,500 ㎡※1 GW 及び夏季（7 月から 8 月）は占有使用が出来ません
南側

約 2,000 ㎡

海水浴期間中は南側のみ、最大 9,300 ㎡（６ページ 図４の通り）※2 大型テントやタープ、柵などにより排他的に占用する場合は別途許可が必要となります
海浜部 ※2,3※3 海浜部の一部を使用する場合、南芝生広場を利用し、かつ面積が不足する場合、もしくは海浜部で行わなければならない相当な理由がある場合のみ使用可能

1-2 イベントなどの行為内容及び料金内 容業として、写真、映画の撮影
その他これに類する行為をすること※報道を除く、映像撮影含む興業を行うこと
競技会、展示会、集会
その他これに類する催しを行うこと

利 用 料
写真撮影
関係者の人数 １人１日 につき 550 円
映画撮影その他これに類する行為
１件 １日 につき 5,500 円
１㎡ １日 につき 20 円
１㎡ １日 につき 20 円

※上記の金額には消費税が別途かかります-3-1-3 占有利用可能な場所（図１～４）

-4-

-5-

-6-

-7-

1-4 使用可能時間、イベント等利用時の注意事項
使 用 可 能 時 間

午前 ７時 30 分 から 午後 ９ 時 まで興行の実施可能時間

午前 8 時 から 午後 8 時 まで

 準備、片付け等がイベント開催日以外の日に及ぶ場合、規定の使用料が必要となります 4 月下旬から 10 月中旬までの土日祝、また夏季海水浴期間中の全ての日で、車両による搬出入を行う場合、午前 9 時から午後 5 時まで海浜部への車両進入と通行を禁止します 使用可能時間以外の設営及び撤去を行う場合（設置物がある場合を含む）、
設置物の適正管理及び安全の確保の観点から、警備業法を取得している事業者の有資格警備員を配置してください りんくうビーチの電気設備、電源、照明設備、上下水道設備など全ての設備機器類を使用することは出来ません。必ず主催者で手配してください

音響設備の使用可能時間

午前 8 時 から 午後 8 時 まで

 拡声器等により音を出す場合、音を出す方向を海側に向けてください 演出の関係で照明機器、レーザー等を使用する場合、またドローン等による空撮を行おうとする場合、航空法等の関係法令に抵触する場合がありますので、必ず国土交通省中部空港
事務所及び中部国際空港ビル(株)へ相談・確認を行ってください（11、12 ページ参照）⚫ 事故・事件の未然防止、また救急搬送や火災などが起こらないよう、安全・防災・防犯管理が適切に行われる計画を策定してください（13 ページ参照）。なお、策定した計画は「イベントの企
画書、実施概要書またはこれに類する書類」の中に含むものとします⚫ イベント来場者及び関係者の駐車場は主催者側で確保してください。りんくうビーチ駐車場はバーベキュー、海水浴客のための利用にご協力くださるようお願いします⚫ 周辺道路への不法駐車、りんくうビーチ駐車場の収容可能台数（第一駐車場：205 台／
第二駐車場（繁忙日・期に北芝生広場を臨時使用）：350 台程度）以上の車両が集まる可能性がある場合の催事は、路上への違法駐車対策、交通整理・誘導対応、また近隣商業施
設への無断駐車抑止対策など、適切な措置を講じる計画を策定してください（近隣商業施設
への駐車及び駐車案内は絶対にしてはなりません）⚫ 申請に必要な資料を審査する経過で計画の変更を指示する場合や利用を不許可と判断する場合がありますいかなる理由であっても、法令が順守されていない場合や近隣に迷惑をかける行為が対策・改善されなかった場合、イベント実施中であっても強制的に中止を指示する場合があります。
その場合、りんくうビーチ指定管理者及び常滑市は一切の補償及び責任を負いません-8-

1-5 予約手続きの方法
予約開始時期【仮予約】

ご利用予定日の属する月の 6 か月前の 1 日午前 10 時から※1 日が土、日、祝日及び特定休日（1 月 1 日～3 日）の場合、その翌平日が予約開始日となります イベントの場合、使用開始日の１ヶ月前まで

仮予約期 間（本予約手続きを行わなかった場合、そのままキャンセルとして扱います）
 業として、写真、映画の撮影その他これに類する行為の場合、使用日の 2 週間前まで【仮予約】• 電話で受付けます（※電話番号は本書巻末に記載）【本予約】• 仮予約後、指定書式に必要事項を記入・押印、また全ての必要書類を整え、「りんくうビーチ行為許可担当」宛に提出してください

予 約 方 法手続きの流れ• お預かりしたすべての書類内容を審査した後、内容に問題がなければ仮承認とし、請求書を発行します• 請求書に基づく利用料金のお振込が確認出来ましたら許可書を発行し、本予約が完了となります• 許可を受けるための申請に必要な諸手続きは、原則として許可を受ける日の 30 日前までに申請を行い、また 10 日前までにすべての手続きを終えてくださいりんくうビーチ指定管理者に提出する書類【全ての利用申請団体に共通する指定書式】• りんくう海浜緑地内行為許可申請書（様式第 1）• 実施内容届出書• 誓約書• 反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓約書兼照会同意書
必 要 書 類

※以下は撮影の許可申請を行う団体以外は必要となります• イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類• 関係機関届出内容等報告書• その他の書類（関係機関が発行した許可書などのコピー）
来場予定者数が一定数以上の場合、また催事や内容によって、りんくうビーチ
指定管理者に提出する書類のほか、関係機関への申請や各種届出が必要となります（9 ページ以降を参照ください）-9-

1-6 関係機関への各種申請・届出など
りんくうビーチでイベントを行う場合、りんくうビーチ指定管理者への申請のほか、関係機関への申請・届出が必要となります。関係する法令に定められている事もありますので、以下について確認のうえ遺漏なく手続を行ってください
常滑市消防本部への届出と確認【必要書類】• 催物開催届（火災予防条例に基づく 様式第 13 号）• 実施内容届出書• イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類【ワゴン車、キッチンカー、テント等による露店を設置する場合】• 露店等の開設届出書（火災予防条例に基づく 様式第 17 号）※複数の露店出店がある場合、主催者が全出店分を取りまとめて届出を行ってください【その他】
常滑市火災予防条例に基づき、多数の方が集まる催しの場合、消防長が「指定催し」とし、防火担当者の選任や別途届出が必要になる場合がありますので、予めご承知おきください【連絡先】
常滑市消防本部 予防課 予防チーム
関係機関への〒479-0868 常滑市飛香台 3 丁目 1 番地の 2

申請及び各種電話：0569-35-8631 ／ FAX：0569-34-5939

届出について（必須事項）

http://www.city.tokoname.aichi.jp/kurashi/syobo/

愛知県警察常滑警察署への届出と確認【必要書類】• 実施内容届出書• イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類【その他】
ランニング・ウォーキングを伴うイベント、大型物の搬出入、通常の道路交通に支障をきたす可能性など、りんくうビーチ周辺の道路（歩道を含む）を使用する等の場合、別途「道路使用許可」が必要となります。その場合、常滑警
察署・交通課への相談、申請手続きを行ってください【連絡先】
愛知県警察常滑警察署 地域課／交通課〒479-0837 常滑市新開町 5-57
電話：0569-35-0110／ FAX：0569-34-9198
http://www.pref.aichi.jp/police/syokai/sho/tokoname/※必ず事前に電話連絡し、（平日午前 9 時から午後 5 時まで）訪問
日時を確認のうえ、必要書類等を準備して訪問してください。
- 10 -

飲料、食品を提供・販売する場合【食品衛生に関すること】
飲料、食品の販売・提供等がある場合、保健所で事前相談、申請手続きが必要となります。なお、行事の種類、出店の目的、出店期間等によって 必要な手続が異なりますので、入念に確認してください（りんくうビーチは愛知県知多保健所が管轄となるため、名古屋市の各保健所とは条例が異なり、手続きも一部異なります）• 食品衛生に関する法律および条例をよく確認し、主催者が責任をもって全出店者が各種申請手続きを適切に行っているか確認してください• 出店者及び自前出店に関する各種申請や届出の手続きがされてない場
合、りんくうビーチの使用許可を取り消す場合があります【食品営業許可等取得スケジュール例】
約 2 ヶ月前

１．保健所への事前相談 イベント対象者等内容の説明
 許可、届出制度の確認
 必要書類、申請スケジュールの確認
２．出店者への説明
関係機関への 出店内容の把握

申請及び各種 許可取得等の法令順守の徹底

届出について（ 要確認 ）

約 1 ヶ月前
約２週間前まで
数日前～当日 申請スケジュールの遵守
３．出店内容に対する必要な許可、届出内容の確認
４．調理従事者の検便（赤痢、サルモネラ）の実施
５．保健所への申請、届出完了
６．申請に基づき現場検査
７．許可書の受け取り

当 日
８．許可書をお客様の見える場所に掲示して営業※申請手続きの全てが完了するまで２ヶ月以上かかる場合がありますので、出来るだけ早い時期に保健所へ行き、事前相談を行ってください

催事の内容によって届け出なければならない事項【環境衛生に関すること】
 音楽、演芸、観せ物を公衆に見せ、聞かせる場合は、「興行場」として保健所の許可が必要になります 人に限らず、物を見せる場合も該当することがあります １ヶ月平均５日間以上の開催を予定している場合は、イベントの目的や内容について事前に保健所へ相談し、必要な手続きをしてください※許可の手続きが完了するまでに１ヶ月以上かかる場合がありますので、２ヶ月前までには保健所と事前相談してください- 11 -

【連絡先】
愛知県知多保健所〒478-0001 知多市八幡字荒古後 88-2
電話：0562-32-6211 ／ FAX：0562-33-7299
http://www.pref.aichi.jp/iryofukushi/chita-hc /手続案内（申請に対する処分） 生活衛生課
参考資料

http://www.som.pref.aichi.jp/gyoute/syozoku/e2
200/2040.html「露店営業又は自動車により行う営業及び臨時営業に関する取扱要領」参照

照明機器類を設置、使用した演出を行う場合（音楽フェスなど）
りんくうビーチは中部国際空港に隣接していることから細心の注意が必要です【航空法の順守】 りんくうビーチは航空法により定められた制限表面等の制限を加える区域に近く、航空機も低い高度を飛行することから、照明類の光が飛行している航空機や管制塔に照射された場合、大きな事故に繋がる可能性があります。（航空法第九十九条の二「飛行に影響を及ぼすおそれのある行為
関係機関への申請及び各種届出について（ 要確認 ）

」及びその他の法律）
禁止、制約される事例：レーザー、花火、ドローン、風船・気球など
 りんくうビーチに設置・使用された照明機器について、中部国際空港へ離着陸する航空機が誘導灯などの航空管制用灯火と誤認する可能性があります。（航空法第五十二条「類似灯火の制限」）
上記のことは入念な確認が必要となるため、遅くても実施しようとする 1 ヶ月前までに国土交通省の各担当部署へ事前連絡の上、必要書類を作成・持参のうえ訪問と申請手続きをしてください【必要書類】• イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類• 照明機器、灯光器等の機器使用内容及び照射角度がわかる書類• その他、国土交通省が指示した申請書類等【連絡先】
国土交通省 大阪航空局 中部空港事務所〒479-8787 常滑市セントレア 1 丁目 1 番地
航空管制運航情報官（航空機の飛行に影響を及ぼすおそれのある行為）
電話：0569-38-2184／ FAX：0569-38-2172（平日午前 9 時から午後 5 時まで）

- 12 -

航空灯火・電気技術官（類似灯火に関すること）
電話：0569-38-2183／ FAX：0569-38-2171（平日午前 9 時から午後 5 時まで）

ドローン(ラジコン等を含む無人航空機)による撮影を行おうとする場合
航空法第百三十二条及び第百三十二条の二により、定められた飛行高度や飛行方法の制限、飛行不可地域などがありますので、下記連絡先に連絡
し確認のうえ、必要に応じて申請手続き等をお願いします（※撮影にあたっては飛行技術、法的理解と手続に明るい事業者への発注を推奨します）
参考：国土交通省のホームページ「無人航空機(ドローン・ラジコン等)の飛行ルール」
http://www.mlit.go.jp/koku/koku_tk10_000003.html【連絡先】
 中部空港事務所航空管制運航情報官（連絡先 11 ページ参照）(※申請先が大阪航空局保安部運用課になる場合もありますが、先ずは関係機関への申請及び各種届出について（ 要確認 ）

中部空港事務所航空管制運航情報官に確認してください) 中部国際空港株式会社 運用本部 運用管理部 飛行場運用グループ〒479-8701 常滑市セントレア 1 丁目 1 番地 第 1 セントレアビル 5 階
電話：0569-38-7555 ／ FAX：0569-38-7551

スイムレースやボード類、マリンアクティビティのイベント
スイムレースやボード類、マリンアクティビティなど、りんくうビーチを含めた周辺海域を使用する場合、事前に申請手続きが必要となる場合があります。また、周辺を一時的に占用的に使用する場合は港域・海域を通行する船舶の航行や周辺漁協との連絡調整が必要となる場合がありますので、実施しようとする 1 ヶ月
前までに海上保安庁へ連絡・相談のうえ、必要な手続きを行ってください【必要書類】• 実施内容届出書• イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類• その他、海上保安庁が指示した申請書類等【連絡先】
中部空港海上保安航空基地（海上保安庁） 警備救難課〒479-0881 常滑市セントレア 1 丁目 2 番地
電話：0569-38-8118／ FAX：0569-35-0889- 13 -

1-7 安全対策
 安全管理体制を企画段階から検討・想定してください
 救護所の設置及び救護体制（普通救急救命講習の修了者／
ファーストエイドの有知識者の配置）を定めることを強く推奨します 事件・事故・災害発生時における緊急連絡先一覧及び体制図を作
安全管理体制の成し、「イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類」

基本的な考え方に必ず明記してください。また関係スタッフ全員に対し周知を徹底し、安全管理が適切に行われるようお願いします 緊急事態発生時に緊急車両・救急隊が円滑に現場対応できるよう、入退場の動線確保を計画に含めてください
イベントの来場予定者数が概ね 1,000 人を超える場合、救護所の設置及び看護師

救護所の設置（有資格者）の配置を必須とします。

看護師の配置また、スイムレースや運動を伴うイベントの場合は来場予定者数に関わらず救護所の設置と看護師の配置をしてください りんくうビーチでのアルコール飲料等について、未成年者、運転者（車両のほか水上オートバイの走行を含む）、遊泳しようとする者への販売、提供をしてはなり

未成年者、運転者、ません。

遊泳者へのアルコール

未成年者、運転者、遊泳しようとする者に対し販売、提供しないよう年齢確認、飲用以降の運転・遊泳有

飲料等提供の抑止

無の確認をおこなってください イベント等の場合、年齢によって入場チケットの種類を別け、販売品目の制限を行うなどに取り組んでください- 14 -

救護所

1-8 迷惑行為未然防止、連携など
周辺商業施設への事前相談・情報共有 ファンランイベント（ウォーターラン、カラー＆バブルランなど）、音楽フェスなどで体、衣服への着色や濡れる行為が伴う場合、周辺商業施設（特にイオンモール常滑）にイベント来場者が押し掛け、店内トイレの占拠（更衣）、ゴミ投棄、床面・販売商品、他のお客様への着色・汚損などしてしまう問題が発生しています。りんくうビーチの使用許可申請時にも十分な確認・審査を行いますが、イベント主催者として事前に対策を講じ、その上で周辺商業施設との協議が必要となります 各種イベントについて、事前に周辺商業施設と相談や情報を共有することで様々の連携（広報協力、後援、割引等の提携など）が可能となる場合があります。また、予期せぬことでご迷惑を掛けてしまう可能性などもありますので、緊密な情報共有をお願いします。
 イオンモール駐車場（イオンモールは店舗利用者を対象に 6 時間以内の駐車は無料）、
コストコにはイベント利用者が駐車しないよう、来場者に対し周知をお願いします【連絡先】
イオンモール株式会社 イオンモール常滑 営業担当
〒479-0882 常滑市りんくう町 2 丁目 20 番 3 電
話：0569-35-7501／FAX：0569-35-7509
http://tokoname-aeonmall.com/【連絡先】
コストコホールセール・ジャパン 中部空港倉庫店〒479-0882 愛知県常滑市りんくう町 1 丁目 25 番 14
電話：0572-200-9000／FAX：0569-38-1160
http://www.costco.co.jp/p/locations/chubuairport
E-Mail w5162vol@costco.co.jp- 15 -

様式第１りんくう海浜緑地内行為許可申請書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者

年

月

日

宛
申請者

所在地 〒
団体名・氏名㊞

電話番号（※団体においては代表者を申請者としてください）
常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第３条第１項の規定により、次の通り申請します。
行為の位置
行為の目的

行為の内容（又は人員）
行為の期間

令和

年

月

日（

）

時

分から

（※24 時間表記）

令和

年

月

日（

）

時

分まで

使用面積

平方メートル

入場料、会費等の徴収の有無（※有の場合、料金区

有

無分・金額・販売予定枚数などを右記に記入のこと）
施設の内容（特別の施設を設ける場合は、記入してください）その他必要事項（ 団体の場合は担当者連
絡先を記入すること）※特別の施設を設ける場合は、その図面、資料等を添付すること
受理年月日：令和

年

月

日
受理

- 15 -

様式第３りんくう海浜緑地内行為変更許可申請書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者

年

月

日

宛
申請者

所在地 〒
団体名・氏名㊞

電話番号（※団体においては代表者を申請者としてください）
常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第４条第１項の規定により、次の通り申請します。
既に受けた許可事項の概要

変更する事項

変更する理由その他必要事項

受理年月日：令和年月日

内容変更履歴：受理- 16 -

様式第１３

りんくう海浜緑地使用料還付申請書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者

年

月

日

宛
申請者

所在地 〒
団体名・氏名㊞

電話番号（※団体においては代表者を申請者としてください）
常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第１０条の規定により、次の通り申請します。

許可を受けた施設
又は物件の名称許可を受けた年月日
及び番号

納入済使用料の額

還付申請額

申請理由

※別図（第２条関係）
受理年月日：令和

年

月

日

受理

- 17 -

実施内容届出書
令和
申請者

年

月

日

所在地 〒
団体名・氏名
電話番号

実施する催事等の名称（予定でも可）
実施内容（出来るだけ詳細に）

確認事項

想定入場者（利用者）数：

名•

不特定多数の参加を想定していますか（ はい ／ いいえ ）•未成年者の入場または参加はありますか（ はい ／ いいえ ）•アルコール類の提 供 ・ 販売の予定はありますか （ はい ／ いいえ ）•飲食の提供・ 販 売 の予定はありますか（ はい ／ いいえ ）•大きな音量を出す機材の使用はありますか（ はい ／ いいえ ）•ドローンによる撮影を想定していますか（ はい ／ いいえ ）「はい」の場合、飛行許可書等の手続きをしていますか（ はい ／ いいえ ）•海浜部・海水に着色や、回収不可能な用具等の使用を行いますか（ はい ／ いいえ ）搬入・設営

搬入搬出予定搬出・撤去

当日の連絡先

令和

年

月

日（

）

時

分から

令和

年

月

日（

）

時

分まで

令和

年

月

日（

）

時

分から

令和

年

月

日（

）

時

分まで



当日責任者氏名



連絡先電話番号（携帯）その他担当者氏名



連絡先電話番号（携帯）備考受理- 18 -

関係機関届出内容等報告書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者

年

月

日

宛
報告者

団 体 名 ・氏 名㊞

電話番号
りんくうビーチでのイベントを実施するにあたり、以下の関係機関に対し必要な申請手続き・届出を相違なく行いましたので報告します。

イベント名
月

使用予定日

常滑市消防本部

日（）から訪問（提出）日

月

令和

日（

年

月

）まで

日（

担当者所属・氏名

）
ﾁｪｯｸ

催物開催届
イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
提出書類

実施内容届出書
露店等の開設届出書

指摘・指導事項

愛知県警察 常滑警察署

訪問（提出）日

令和

年月

担当者所属・氏名）ﾁｪｯｸ

イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
実施内容届出書
提出書類

日（

道路使用許可、通行許可等の申請手続き

指摘・指導事項- 19 -

※飲料、食品を提供・販売する場合
愛知県知多保健所

確認完了日

令和

年

月

日（

担当者所属・氏名

）
ﾁｪｯｸ

提出書類

指摘・指導事項※照明機器類を設置、使用した演出を行う場合
国土交通省

大阪航空局

中部空港事務所

訪問（提出）日

令和

年

月

日（

担当者所属・氏名）ﾁｪｯｸ

イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
提出書類

照明機器、灯光器等の機器使用内容及び照射角度がわかる書類

指摘・指導事項※スイムレースやボード類、マリンアクティビティのイベント
中部空港海上保安航空基地

訪問（提出）日

令和

年月

担当者所属・氏名

日（

）
ﾁｪｯｸ

イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
提出書類

実施内容届出書

指摘・指導事項

受理者- 20 -

誓

約

書
令和

りんくう海浜緑地指定管理者

年

月

日

宛

常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第３条第１項の規定により、届け出た内容の通り使用するにあたり、以下のことを誓約します。

記
１． 届け出た申請書類及び付属資料について相違ありません。
２． 使用にあたっては各種法令及びりんくう海浜緑地の利用ルールなどを遵守し、適正に使用します。
３． 占有利用及び周辺の汚損や汚濁またはそれに類似する行為をしません。
４． 占有利用で出た廃棄物は責任を持って処理します。
５． 占有利用の使用終了時までに責任を持って原状復帰します。 ６． 未成年者への飲酒、喫煙の行為を抑止し、提供を行いません。 ７． アルコール摂取者の入水、水中での遊戯をさせません。

８． 車両及び生命への危険をおよぼす恐れのある機器類の取扱いを適切に管理します。 ９．
申請許可の範囲内において、利用者の安全確保及び安全管理に一切の責任を負います。
１０． りんくう海浜緑地指定管理者、警察、消防のほか関係する省庁や機関の指導、指示に従います。
１１． 上記１から１０について、届出等の相違または各種の指導指示に従わなかった場合、使用許可の取り消し又は使用途中での中止に従います。
１２． りんくう海浜緑地内、周辺施設、りんくう海浜緑地指定管理者及び常滑市に故意または重大な過失により損害を与えた場合は、その賠償責任を負います。
以上

令和

年

月

日

住所又は所在地
商号又は名称
氏名（法人にあっては代表者の氏名）- 21 -㊞

反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓約書兼照会同意書
常滑市長・ り ん く う 海浜緑地指定管理者

宛

１．私（個 人 ・ 法 人 ・ 団 体 ）は、現在又将来にわたって次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。
（１）暴力団（２）暴力団員又は暴力団員でなくってから５年を経過しない者（３）暴力団準構成員（４）暴力団関係企業（５）総会屋等（６）社会運動等標ぼうゴロ（７）特殊知能暴力集団等（８） その他前各号に準ずる者及び団体
２．私（個 人 ・ 法 人 ・ 団 体 ）は、現在又将来にわたって前項の反社会的勢力と次の各号いずれかに該当する関係を有しないことを表明・確約いたします。
（１）反社会的勢力によって、その経営を支配されている関係（２）反社会的勢力がその経営に実質的に関与している関係（３）反社会的勢力を役職員や顧問としたり、反社会的勢力に紛争解決の依頼や相談をしたりするな
ど、反社会的勢力を利用していると認められる関係（４）反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係（５）役職員又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係 ３．私（個 人 ・ 法 人 ・ 団 体 ）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを表明・確約いたします。
（１）暴力的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為（４）風説を流布し、偽計又は威力を用いて愛知県常滑市及びりんくう海浜緑地指定管理者の信用を棄損し、又は愛知県常滑市及びりんくう海浜緑地指定管理者の業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為
４．私（個 人 ・ 法 人 ・ 団 体 ）は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場
合又はこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、愛知県常滑市及びりんくう海浜
緑地指定管理者の使用許可取り消し等の行政処分を受けても異議を申しません。これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。また、上記各項のいずれかに該当するか否かの確認のため、専門機関（愛知県警察・公益財団法人愛知県暴力追放愛知県民会議）に照会することについて同意します。
令和

年

月

日

住所又は所在地
商号又は名称
氏名（法人にあっては代表者の氏名）- 22 -㊞

様式第１３号（第 13 条関係）
催

物

開

催

届
年

月

日

常滑市消防長 殿
届出者

電話

住 所 〒
氏 名

㊞

火災予防条例第 45 条の規定により、催物の開催を届け出ます。
防 所 在
火
対
象
物 名
使
用
箇
所

電話

地
称

本来の用途

位

置

面

積

客 席 の 構 造㎡
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要

使用目的

使用期間

開催時間
避難誘導及び消火活動
名 に従事できる人員

収容人員

名

防火管理者
氏
名
そ の 他
必要な事項
※

受

付

欄

※

経

過

欄

備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３ 使用する防火対象物の略図を添付すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。

- 23 -

様式第１７号（第 13 条関係）
露店等の開設届出書

年

常滑市消防長

月

日

殿
届出者

（電話

）

住 所 〒
氏 名

㊞

火災予防条例第45条の規定により、露店等の開設を届け出ます。
自年月日
開 設 期 間営 業 時 間
至
年
月
日
開

設

場

開始
終了

時
時

分
分

所

催 し の 名 称
開

設

店

数

現 場 責 任者 氏 名
※ 受

消

火

器

の

設

置

本

数

（電話
付

欄

）
※ 経

過

欄

備考
１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３ 露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。

- 24 -

第９号様式許可 申

請 書

申請内容により異なりますので、事前に確認してください

中部空港海上保安航空基地長

年

月

日

殿

第四管区海上保安本部長 殿（中部空港海上保安航空基地長経由）
申請者所属・氏名
１

目的及び種類

２

期間及び時間３

区域又は場所（区域を示す図面を添付すること。）
４

方法（火薬類を使用する場合は、その旨明記すること。）
５

そ の

他

（標識、警戒要領その他船舶に対する事故防止措置等について記載すること。
その他必要な書類について添付すること。）（第９号様式）注 意
１ この様式は、次の用途に使用できる。
工事又は作業許可申請書
行事許可申請書
２ 用途により、表題中不要の文字を削ること。
３ 申請書の氏名を記載し、押印することに代えて署名することができる。
４ 申請書は、１通提出すること。
５ 許可書又はその写しを、許可を受けた行為の行われている現場に携行すること。
- 25 -

印

＜ 連絡・お問い合せ先 ＞
株式会社アドライブ
営業本部 地域活性・まちプロデュース部
常滑市りんくう海浜緑地 指定管理者

電 話 080-2632-7228（10時～18時）※担当者が直ぐに出れない場合がございます。
その際は、担当者より折り返しお電話をさせていただきます。
何卒、ご理解ご了承の程、よろしくお願い申し上げます。

＜ 申請書類等 送付先 ＞
FAX

052-219-4553

E-Mailtokoname-rinku@adlv.co.jp

URL

http://rinku-beach.jp/