総説

冠疾患誌2011; 17: 43–47

冠攣縮と院外心停止：冠攣縮研究会レジストリ解析結果より安田聡1，高木祐介1，小川久雄2，下川宏明1

Yasuda S, Takagi Y, Ogawa H, Shimokawa H: The important role of coronary vasospasm inpatients with out-of-hospital cardiac arrest. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 43–47

われていること，さらに研究の効率化のために Web 登録I．冠攣縮と心臓性突然死システムを用いたこと（図 2），が挙げられる．

わが国の院外での心原性心停止の発生件数は，全国

表 1 に登録患者の臨床的背景をまとめた 4 例は診断基ベースで年間数十万件と推定されている．大阪府では準を満たさず除外したため，1521 例を解析したところ，1998 年から府内で発生したすべての救急隊が蘇生にかか

平均年齢 65±11［SD］歳で，男女比は男 / 女 1163/358 と約わった院外心停止症例の登録が行われている．このウツ3：1 の割合で男性優位であった．

タイン大阪プロジェクトによると心原性心停止例は近年高血圧，脂質異常の割合は約 50％弱，一方糖尿病の合増加傾向にあることがわかる（図 1A） ．一方で自動体外併は 16％と低率であった．喫煙に関しては，女性では式除細動器（AED）の普及もあって院外心停止の救命率も20％であったのに対し，男性 71％と依然として高率で年々向上している．心原性心停止の主たる原因は急性冠あった．心筋梗塞の既往のある症例は全体の 6％，50％以症候群とよばれる冠動脈内プラークの破綻・血栓形成によ上の冠動脈病変合併率も全体の 14％で低率であった．記るものであるが，このような器質的な異常を必ずしも伴録された心電図変化のうち，ST 上昇型は男性に多く（男わない＝正常冠動脈造影像を呈する患者群が少なからず

21％ vs 女 11％，P<0.05），一方 ST 低下は女性に多く（男認められるようになった（図 1B）．過去の心臓性突然死剖

8％ vs 女 12％，P<0.05）認められた．

1）

検例での検討においても，日本人では冠動脈に有意病変

治療内容に関しては，全体の約 9 割にカルシウム拮抗が明らかではなかった症例の頻度が高いことが報告され薬が投与されていた．カルシウム拮抗薬に，硝酸薬・抗血ている2，3）．さらに急性心筋梗塞後の患者を対象に冠攣縮小板薬・スタチンが各々 30 〜 50％程度組み合わせて使用誘発試験を実施した国際共同研究においても，コーカサされていた．

ス人症例の陽性率が 37％であったのに対し，日本人症例

III．冠攣縮が関与した心停止例への対策の 80％が陽性であった4）．このように冠動脈攣縮は特に日今回冠攣縮研究会で行った後ろ向き観察研究において本人において，虚血性心疾患発症に重要な役割を果たしは 38 例の院外心停止からの蘇生例が登録された．この 38ていることが類推される5）．
II．冠攣縮研究会（Coronary Spasm Association）
後ろ向き
登録研究

例と残りの 1483 例の 2 群比較を行ったところ，院外心停止例では年齢がより若く（院外心停止：55±15 vs 非院外心停止：65±10 歳，P<0.001），誘発試験では左前下行枝攣縮

2008 年「冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドラの頻度（院 外 心 停 止：71 vs 非 院 外 心 停 止：47 ％，イン」が作成された ．このガイドライン作成と同時期にP=0.005），多枝攣縮の頻度（院外心停止：42 vs 非院外心停

冠攣縮の成因と病態に関して最先端の基礎的・臨床的研究

止：27％，P=0.04）が高いという結果であった．

6）を行うことを目的に全国 54 施設が参加し「冠攣縮研究会」
が38 例の院外心停止蘇生例のうち 22 例ではカルシウム拮発足し，現在までに参加施設は 68 施設に増え活動を行って抗薬を中心とした複数の薬物療法が行われたのに対しいる（http://csa.cardiovascular-medicine.jp/）（図 2）．冠攣縮て，残りの 16 例では植え込み型除細動器（ICD）が適応さ

研 究 会 で は，2007 年 9 月 か ら 2008 年 12 月 ま で に 総 計れた（図 4）．薬物療法単独群のうち，経過中突然死を来し1525 例の後ろ向き登録研究を行った（図 3）．本研究の特た 1 例では，自己判断での薬物の中断が確認された．一徴として，ガイドラインの診断基準に基づいて登録が行

方 ICD 併用群では，薬物が継続されていたにもかかわら東北大学医学系研究科循環器病態学（〒 980-8574 仙台市青葉区2星陵町 1-1），熊本大学熊本大学大学院医学薬学研究部循環器病態学
1ず適正作動が 2 例に認められた（表 2）．狭心症再発入院
は，ICD 併用群，薬物療法単独群各々 2 例，1 例で認められた．

─ 43 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 43–47

A

図 1 院外心停止例の増加（A）* と冠動脈正常蘇生例（B）* 文献 1）より

図 2 冠攣縮研究会の組織と WEB 登録システム
冠攣縮研究会 HP: http://csa.cardiovascular-medicine.jp/

図3

多施設共同レジストリ観察研究

登録数の推移─ 44 ─B

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表1

冠攣縮研究会後ろ向き研究

症例数 N（％）
年齢（SD），歳高血圧 N（％）
脂質代謝異常 N（％）
糖尿病 N（％）
喫煙歴 N（％）
虚血性心疾患家族歴 N（％）
心筋梗塞の既往 N（％）
>50％器質的病変 N（％）
ST 上昇発作 N（％）
ST 低下発作 N（％）

登録症例の臨床的背景（n=1521）

全体

男性

女性

1521
65（11）
703（46）690（45）249（16）900（59）176（12）93（6）208（14）287（19）136（9）

1163（76）
65（11）
540（46）514（44）
199（17）828（71）122（11）83（7）177（15）247（21）94（8）358（24）*67（10）*
163（46）
176（49）50（14）
72（20）*
54（15）*
10（3）*
31（9）*
40（11）*
42（12）*p<0.05 vs. 男性

IV．冠攣縮が関与した心停止例への ICD 適応
院外心停止後蘇生例で冠攣縮が誘発された場合，ICDの適応をどのように考えるべきか，現時点ではエビデンスといえるものはない7）．このような症例 8 例を平均 3.5
年追跡した過去の研究8）では，効果と限界の両面が報告されている：1）最大量の Ca 拮抗薬投与下でも 8 例全例に狭心症と VF の再発が認められ（中央値：退院 15 カ月後），
2）
4 例で ICD の適正作動が認められた，一方で，3）
1 症例
は ICD 植え込み 18 カ月後に，ICD の適正作動にもかかわらず無脈性電気活動（PEA）の状態となり死亡した．
一方今回の冠攣縮研究会後ろ向き観察研究において，

図 4 院外心停止蘇生例―ICD 併用群と薬物単独の比較
ICD，植え込み型除細動器

38 例の院外心停止蘇生例と残りの非院外心停止 1483 例の5 年間のイベント回避率（死亡・非致死的心筋梗塞・狭心症

表2不安定化ないし心不全入院・重症不整脈）を比較したとこ

院外心停止例のイベント発生状況
ICD（+）群ろ，院外心停止蘇生例では 76％，非院外心停止例 92％で心臓死 / 突然死
非致死的心筋梗塞
狭心症再発入院
心不全入院
ICD 正常作動記録あった（P=0.001）．院外心停止蘇生例はハイリスク症例である可能性が示唆された．
V．薬物溶出性ステント植え込み後の血管反応性異常
冠動脈インターベンション（PCI）で中心的な役割を担っICD（−）群020021002	－ている薬物性溶出性ステント（DES）留置後に血管反応性が変化し9），冠攣縮に伴う心停止症例10）も報告されている．原因の一つとして考えられているのが，生体非親和Cypher ステント留置 9 カ月後のフォローアップ CAG を性ポリマーの影響で，血管に炎症反応を惹起する ．血施行したが再狭窄は認められなかった（図 5）．アスピリン栓症と基本的に同様の病態と考えられ，予後に影響を及を継続投与としていたが，2007 年 8 月（Cypher 留置後 3ぼす可能性も示唆される12）．以下に自験例を提示する．

年）の胸痛が出現，心電図にて V1–5 の ST 上昇が認めら

11）

1. 症例れた．緊急冠動脈造影検査では，Cypher の近位端で閉塞40 歳代男性．2004 年 9 月労作性狭心症の診断にて精査を認め，very late stent thrombosis による急性心筋梗塞

入院．冠動脈造影検査では左前下行枝 #7:90％の有意狭窄症と診断し，引き続いて血栓吸引とバルーン拡張を行っを認めた．待機的 PCI 施行し，Cypher 3.5×18/16 atom 施た（図 6）．dual antiplatelet therapy 再開，ワーファリン行開大に成功し終了した（図 5）．以後，アスピリンとチクによる抗凝固療法を追加し，第 19 病日に退院した．3 カ

ロピジンの dual antiplatelet therapy を継続．ステント留月後の 2007 年 11 月フォローアップ造影を施行，Cypher

置 後 3 カ 月 の 2004 年 12 月 以 降 は チ ク ロ ピ ジ ン を 中 止

周囲に瘤の形成を認めた（図 6）．薬物療法継続下に著変認

し， ア ス ピ リ ン 単 剤 に て フ ォ ロ ー し た．2005 年 6 月 にめず経過していたが，2010 年 2 月（Cypher 留置後 5 年 5─ 45 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 43–47

ABC

図 5 自験例・待機的冠動脈インターベンション（PCI）時冠動脈造影検査
A：PCI 前
B：PCI 直後
C：PCI 6 カ月後SES; sirolimus eluting stentABC

図 6 自験例・very late stent thrombosis（VLST）による急性心筋梗塞（AMI）発症
時冠動脈造影検査
A：AMI（VLST）
B：AMI-PCI（血栓吸引後）
C：AMI-PCI 3 カ月後：冠動脈瘤形成が認められる（赤矢印）カ月）心肺停止となった．Bystander CPR と AED にて蘇た．冠攣縮の関与を疑い，引き続きアセチルコリン（Ach）生，搬送された．蘇生後の心電図では ST 変化は明らかでによる冠攣縮誘発試験を行ったところ，著明な peri-stentはなかった．低体温療法後神経脱落症状なく回復した．

spasm が誘発された（図 7）．ステントに関連した冠攣縮が原因精査のため，第 9 病日冠動脈造影検査を施行．Cypher

今回の院外心停止の原因であった可能性があり，カルシウ

ステント周囲に冠動脈瘤を認めたが，冠血流は保たれていム拮抗薬の追加投与および ICD 植え込みを行った．

─ 46 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 43–47

AB

図 7 自験例・院外心停止（OHCA）発症後第 9 病日の冠動脈造影検査
A：コントロール造影
B：アセチルコチン（Ach）25 μg 冠動脈内投与（IC）後：peri-stent spasm（赤矢印）が誘発VI．まとめ
院外心停止と冠攣縮との関係について概説した．心停止に関連するより詳細な病態の解明，冠攣縮のコントロールの目安となるような（症状以外の）客観的指標，薬物療法の工夫など，取り組むべきことは多い．また PCI時代においては DES 留置後の血管反応性傷害にも留意する必要がある．これらの重要な問題に対して，症例を全国レベルで集積していくことが今後ますます望まれる．

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