2018年度 インフルエンザ予防接種 予診票
診察前の体温※太枠の中を記入するか○で囲んでください。
女性
・男性（フリガナ）

予防接種を受ける人の氏名
住℃．
年

生年月日 （西暦）

月日

（満歳）

所
研究室

学籍番号

学 生

-

（内線：）

所属

教職員

（内線：連絡のつく電話番号

メールアドレス-）-

未成年者の保護者の同意 上記の者が本インフルエンザワクチンの接種を受けることに同意します。
（未成年の方のみ）

保護者氏名 (自署）
質

問事

（続柄：項

回 答 欄

今日のインフルエンザ予防接種について、裏面の『インフルエンザワクチンを接種される方へ』を読み、予防接種の効果や副反応などについて理解しましたか。
現在、何か病気にかかっていますか。（病名：）
治療（投薬など）を受けていますか。（薬の名前：（はいの方のみ） その病気の主治医には、今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。
今日体に具合の悪いところがありますか。
具体的な症状を書いてください。（）
今まで特別な病気（先天性異常、心臓病、腎臓病、肝臓病、血液疾患、脳神経の病気、悪性腫瘍、免疫不全症、その他の病気）にかかったことがありますか。
病名（）
その病気をみてもらっている医師に今日の予防接種を受けてよいといわれましたか。
最近１か月以内に熱が出たり、病気にかかったりしましたか。
病名（）
最近1ヶ月以内に、家族や友人に、インフルエンザ、麻しん、風しん、水痘、おたふくかぜなどの病気の方がいましたか。
病名（）
最近1ヶ月以内に予防接種を受けましたか。
予防接種の種類（）
インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。
（前回受けたのは「年月頃」）
その際に具合が悪くなったことはありますか。
インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなったことがありますか。
予防接種名(）
薬や食品（特に鶏卵、鶏肉、その他鶏由来のもの）で皮膚に発疹や蕁麻疹が出たり、体の具合が悪くなったことがありますか。
薬・食品の詳細（）
そのときの症状（）
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。 （）歳頃
（はいの方のみ） そのとき熱が出ましたか。
今までに間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患と診断されたことがありますか。
近親者に先天性免疫不全症の方がいますか。
近親者の中に予防接種を受けて、具合が悪くなった方はいますか。
今日のインフルエンザの予防接種について、何か質問はありますか。
（女性の方のみ） 現在妊娠している、又は妊娠している可能性はありますか。
妊娠している場合、主治医に予防接種を受けることの了解を得ていますか。

医師記入欄

はい

いいえ

いいえ
いいえ
はい
いいえ

はい
はい
いいえ
はい

いいえ

はい

はい
いいえ

いいえ
はい

いいえ

はい

いいえ

はい

はい

いいえ

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ

はい

いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
いいえ
はい

はい
はい
はい
はい
はい
はい
はい
いいえ

被接種者記入欄
上記問診の通り申告し、予防接種の効果・目的、接種するワクチンの有益性、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、本日のインフルエンザワクチンの接種を （ 希望します ・ 希望しません ）。
本人自署：
医師記入欄
以上の問診等の診察の結果、今日の予防接種は （可能・見合わせる）。

医師の署名又は記名押印
ワクチンメーカー名．ロット番号
メーカー名
Lot No.

接種量０．５ ｍL（皮下）実施機関．医師名．接種年月日
実施機関： 東京大学 保健・健康推進本部
接種年月日：

20

年月日

医師名：）

インフルエンザワクチンを接種される方へ
１．インフルエンザについて
季節性インフルエンザは、わが国では通常、初冬から春先にかけて毎年流行し、多くは自然に治癒する疾患ですが、肺炎、気管支炎のほか、脳症、ライ症候群、心筋炎、中耳炎等の合併症を併発して、重症になったり生命に危険が及ぶ場合があります。

２．ワクチンの効果と副反応
ワクチンの接種により、インフルエンザの発症を予防したり、たとえ発症しても症状が軽くすみます。そのため、インフルエンザによる重症化や死亡を予防する効果が期待されます。
副反応としては、まれにワクチンの接種直後から数日中に、発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、かゆみ、血管浮腫などがあらわれることがあります。全身症状として、発熱、悪寒、頭痛、倦怠感、一過性の意識消失、めまい、リンパ節腫脹、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退、関節痛、筋肉痛、咳嗽、動悸、筋力低下など、また局所症状として接種部位に発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水疱などが認められることがありますが、いずれも通常2～3日で消失します。蜂巣炎（細菌による化膿性炎症）、顔面神経麻痺などの麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦、ぶどう膜炎があらわれることがあります。非常にまれですが、次のような重大な副反応がみられることがあります。（1）ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管浮腫など）、（2）急性散在性脳脊髄炎（接種後数日から2週間以内の発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害など）、（3）脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎、（4）ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）、（5）けいれん（熱性けいれんを含む）、（6）肝機能障害、黄疸、（7）喘息発作、（8）血小板減少性紫斑病、血小板減少、（9）血管炎（IgA血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など）、（10）間質性肺炎、（11）皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson症候群）、（12）ネフローゼ症候群。なお、副反応による健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が独立行政法人医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。
問い合わせ先は右記の通りです。 独立行政法人 医薬品医療機器総合機構 救済制度相談窓口
電話：0120-149-931 URL：http://www.pmda.go.jp

３．予防接種を受けることができない人① 明らかに発熱のある人（37.5℃以上）② 重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人③ 過去にインフルエンザワクチンに含まれる成分で、アナフィラキシーを起こしたことがある人（他の医薬品使用でアナフィラキシーを起こしたことがある人は、予防接種を受ける前に医師へその旨を伝え、判断を仰いでください）④ その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人※インフルエンザワクチン接種について、持病のある人は主治医に意見を求めてください。
接種しない方が良いと言われた人は接種できません。

４．予防接種を受ける際に、医師の相談が必要な人➀ カゼなどのひきはじめと思われる人② 心臓病、腎臓病、肝臓病、血液の病気などの基礎疾患がある人③ 予防接種を受けたときに、2日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う症状がみられた人④ 今までにけいれんを起こしたことがある人⑤ 過去に免疫不全と診断されたことがある人および近親者に先天性免疫不全症の人がいる人⑥ 間質性肺炎、気管支喘息などの呼吸器系疾患のある人⑦ 薬の使用または食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人⑧ 妊娠の可能性のある人

５．ワクチン接種後の注意① 接種後30分間は保健センター内で待機して、様子を観察し、アレルギー反応などがあればすぐに知らせてください。
② 接種当日の入浴は差し支えありませんが、注射した部位をこすることはやめましょう。
③ 接種当日は接種部位を清潔に保ち、いつも通りの生活をしましょう。ただし、はげしい運動や大量の飲酒は避けましょう。
④ 高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けてください。

東京大学

保健・健康推進本部

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柏 地区：千葉県柏市柏の葉５－１－５

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