＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５病歴、６診療経過、７身体状況

独立行政法人国立病院機構奈良医療センターで受診した患者様（平成２６年２月以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例研究のため利用する。

１氏名、２性別、３生年月日、４保険情報、５病歴、６診療経過、７身体状況

独立行政法人国立病院機構奈良医療センターで受診した患者様（平成２４年４月以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

独立行政法人国立病院機構奈良医療センターで受診した患者様（平成２６年２月以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

診療報酬請求明細書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

独立行政法人国立病院機構奈良医療センターで受診した患者様（平成２４年４月以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

入院申込書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

診療録作成のために利用する。

１氏名、２性別､３生年月日、４住所、５電話番号
６職業、７勤務先住所、電話番号、８保険区分

独立行政法人国立病院機構奈良医療センターで受診した患者様（平成２８年４月以降）
患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

領収済報告書現金領収証書控

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

請求収納状況の管理把握のため

記録項目

１．住所、２．氏名、３．診療費内訳

記録範囲

診療費自己負担額発生者（平成２８年度以降）

記録情報の収集方法

保険証、診療申込書、診療報酬明細書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

債権管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

未収債権管理記録項目

１．住所、２．氏名、３．未収診療額

記録範囲

収納未済者

記録情報の収集方法

診療申込書、診療報酬明細書、納入告知書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

服薬指導依頼報告票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

服薬指導内容を記録し、今後の指導に利用する

記録項目

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．病名、５．投薬内容

記録範囲
記録情報の収集方法

奈良医療センターにて入院投薬を受けた患者様（平成２６年２
月以降）
診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様に対する投薬医薬品の調剤に利用

記録項目

１．氏名、２．生年月日、３．投薬医薬品名

記録範囲
記録情報の収集方法

奈良医療センター受診患者様で医薬品の処方があった患者様（平成２６年２月以降）
診療録要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様に対する投薬医薬品の調剤に利用

記録項目

１．氏名、２．生年月日、３．投薬医薬品名

記録範囲
記録情報の収集方法

奈良医療センター受診患者様で医薬品の処方があった患者様（平成３０年度以降）
診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

麻薬管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

麻薬投薬患者及び麻薬使用量の管理把握のため

記録項目

１．氏名、２．投薬医薬品名、３．投薬数量、４．投薬期間

記録範囲
記録情報の収集方法

奈良医療センター受診患者様で麻薬の投薬を受けた患者様（平成２４年度以降）
処方箋

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

毒物劇物使用管理台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

毒物劇物投薬患者及び毒物劇物使用量の管理把握のため

記録項目

１．氏名、２．投薬医薬品名、３．投薬数量、４．投薬期間

記録範囲
記録情報の収集方法

奈良医療センター受診患者様で毒物劇物の投薬を受けた患者様（平成２５年度以降）
処方箋要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

血液製剤使用患者台帳

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

血液製剤使用患者の管理把握のため

１．氏名、２．投薬医薬品名、３．投薬数量、４．投薬期間
５．住所

奈良医療センター受診患者様で毒物劇物の投薬を受けた患者様（平成１６年度以降）
処方箋要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

照射録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター診療部診療放射される事務をつかさどる組織
線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療、放射線管理のため

記録項目

１．氏名、２．性別、３．病歴、４．診療経過、５．身体状況

記録範囲

奈良医療センターで受診した患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

Ｘ線撮影等

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

栄養指導依頼票報告票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター診療部栄養管理
される事務をつかさどる組織
室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

栄養指導内容を記録し、今後の指導に利用する

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．病名、５．指示栄養量、６．身長、７．体重、８．食生活の状況

奈良医療センターで受診し、栄養指導得を受けた患者様（平成２４年度以降）診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

食事箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター診療部栄養管理
される事務をつかさどる組織
室の名称

個人情報ファイルの利用目的

栄養指導内容を記録し、今後の指導に利用する

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．病名、５病院食の指記録項目

示事項、６．身長、７．体重、８．食事アレルギー等の食事に
関する事項

記録範囲

奈良医療センターに入院された患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

病棟管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

病棟管理の記録として利用

記録項目

１．入院患者氏名、２．年齢、３．疾患名

記録範囲

奈良医療センターに入院された患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

診療録看護記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

看護管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

看護管理に利用

１．入院患者氏名、２．年齢、３．病名、４．入退院日、５．入院病棟名

記録範囲

奈良医療センターに入院された患者様（平成２４年度以降）

記録情報の収集方法

診療録看護記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

外来管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

外来管理に利用記録項目

１．外来患者氏名、２．年齢、３．病名

記録範囲
記録情報の収集方法

奈良医療センターにて外来診療を受けられた患者様（平成２４
年度以降）
診療録看護記録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

手術室中材管理日誌

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター看護部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

記録範囲
記録情報の収集方法

手術室管理に利用

１．手術患者氏名、２．年齢、３．術式、４．診療科、５．病
棟名

奈良医療センターにて手術を受けられた患者様（平成２４年度
以降）
診療録

要配慮個人情報が含まれると含む
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等☑法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考＜標準様式第1-4＞ 個人情報ファイル簿（単票）（行政機関及び独立行政法人等）

個人情報ファイルの名称

督促管理簿

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

未収債権管理における督促状況の管理のため

１．氏名、２．性別、３．生年月日、４．職業、５．住所、６．
電話番号、７．家族構成、８．保険情報、９．経済状況

記録範囲

収納未済者

記録情報の収集方法

診療録診療申込書

要配慮個人情報が含まれると含まない
きは、その旨
記録情報の経常的提供先－（名 称）独立行政法人国立病院機構奈良医療センター事務部

開示請求等を受理する組織の 企画課庶務班
名称及び所在地（所在地）〒630-8053 奈良県奈良市七条二丁目789番地

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別☑法第60条第2項第2号

令第20条第7項に該当する （マニュアル処理ファイル）
ファイル
□有 □無

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考個人情報ファイル簿（単票）の記載要領「個人情報ファイル簿」（標準様式第1－4）については、以下のように記載するものとする。
1 個人情報ファイルの名称
当該ファイルが利用に供される事務が具体的に明らかになるような名称を記載する。
（例） ○○管理者ファイル、○○受給権者ファイル 等
2 行政機関等の名称
当該ファイルを保有している行政機関等（個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号。以
下「法」という。）第2条第8項に規定する行政機関及び同条第9項に規定する独立行政法人等）の名称を記載する。
（例） ○○省
3 個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織の名称
当該ファイルを利用する事務を所掌する課室等の名称を記載する。
（例） ○○局○○課○○室
4 個人情報ファイルの利用目的
当該ファイルがどのような事務に利用されるのか国民が具体的に認識できるよう、利用目的をできる限り特定して、分かりやすい表現で記載する。
（例） ○○審査事務における本人の資格審査のために利用する。
5 記録項目
当該ファイルに記録される項目を分かりやすい表現で具体的に記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録項目」欄に記載し、本欄には記載しない。
また、各記録項目に順に番号を付すとともに、各記録項目の間を「、」で区切る。
（例） 1氏名、2住所、3性別、4免許番号、5発給額･･･
6 記録範囲保有個人情報の本人として当該ファイルに記録される個人の範囲を分かりやすい表現で具体的に記載する。
保有個人情報の本人として記録される個人の種類が複数ある場合には、全てを列挙する。
（例） ○○申請書を提出した者（令和△△年度以降）
7 記録情報の収集方法

保有個人情報の収集の相手方及び手段を分かりやすい表現で記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、前記5に記載した標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録情報の収集方法」欄に記載し、本欄には記載しない。
8 要配慮個人情報が含まれるときは、その旨記録情報に法第2条第3項の要配慮個人情報が含まれる場合には「含む」と記載し、含まない場合には「含まない」と記載する。
9 記録情報の経常的提供先
記録情報を経常的に提供する相手方の名称を記載する。ただし、法第75条第3項の規定により個人情報ファイル簿に不記載とするものは、前記5に記載した標準様式第1－1の「個人情報ファイル簿に記載しない事項」欄中の「記録情報の経常的提供先」欄に記載し、本欄には記載しない。
10

開示等請求を受理する組織の名称及び所在地開示請求、訂正請求及び利用停止請求を受理する課室等の名称及び所在地を記載する。複数ある場

合には列挙する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3
ただし、個別の法令の規定により開示請求等ができることとされており、例えば、法第5章第4節の適用を除外されているものについては、「別途、個別法に基づき開示請求等ができますので、詳しくは、所管部署にお問合せください。」と記載する。
11

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定による特別の手続等
訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令の規定により特別の手続が定められているときは、①該当する記録項目に付した番号及び②当該法令の条項（法令番号を含む。）を記載する。
（例） 2、4及び5の各記録項目の内容については、△△法（平成××年法律第○○号）第△条第□号に基づき訂正請求ができる。
12

個人情報ファイルの種別及び令第20条第7項に該当するファイルの有無
個人情報ファイルの種別の欄は、該当する□にレ点を記入すること。
また、本票が法第60条第4項第1号に係るファイル（電算処理ファイル）である場合には、当該ファイルの利用目的及び記録範囲の範囲内である同項第2号に係るファイル（マニュアル処理ファイル）の有無について、該当する□にレ点を記入すること。
13

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファイルである旨
法第60条第3項各号のいずれにも該当し、行政機関等匿名加工情報の提案募集の対象となる個人情報ファイルについては「該当」と記載し、提案募集の対象とならない場合には「非該当」と記載する。

14

行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地
13に「該当」と記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所在地を記載し、「非該当」と記載した場合には「－」を記載する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3
15

行政機関等匿名加工情報の概要
提案に係る行政機関等匿名加工情報を作成した場合には、行政機関等匿名加工情報の本人の数及び行政機関等匿名加工情報に含まれる情報の項目（記録項目及び情報の粒度（住所であれば都道府県単位等））を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない場合は「－」を記載する。
（例） 本人の数：1万人、情報の項目：氏名（削除）、住所（都道県単位に置換え）、生年月日（生年月に置換え）、性別（男女の別）16作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける組織の名称及び所在地
15に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、行政機関等匿名加工情報の提案を受け付ける組織の名称及び所在地を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報ない場合は「－」を記載する。
（例） （名 称）○○省△△局××課（所在地）〒100-89XX 東京都千代田区霞が関1－2－3
17

作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をすることができる期間
16に行政機関等匿名加工情報の概要を記載した場合には、当該行政機関等匿名加工情報に関する提案を受け付ける期間を記載する。作成した行政機関等匿名加工情報がない場合は「－」を記載する。
18

その他（1） 備考欄はその他参考となる事項を記載する。
（2） 9及び11の事項並びに備考について、記載すべき内容がない場合は、「－」を記載する。
（3） 用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
（4） 各欄に記入しきれないときは、本様式の例により適宜作成した書面に記載して、当該書面を添付する。