第 128 回日本医学会シンポジウム!!●糖尿病と動脈硬化

総合討論（司会）岩本春日永井▲岩本岩本安彦

安彦（東女医大・糖尿病センター）
雅人（神戸大・糖尿病代謝・消化器・腎臓内科）
良三（東大・循環器内科）

▲春日雅人

▲永井良三

今日は，初めに疫学と病態生理といではないかと思います．測定法などに関してうことで，久山町研究を皮切りに，動脈硬化も最近新しい進展が見られるというお話があの病態生理，病理学的な所見，あるいは動脈りました．

硬化はどうして起こるかという基礎的なこと

門脇先生にもう一度改めてお聞きします．

についてお話をいただきました．まず初めの日本人の，たとえばアディポネクチン遺伝子セッションについて，フロアの先生方で，全の多型といった点から，糖尿病のあるパーセ体を聞いていただいた上で，改めて何かご質ントは説明できるのではないかという話もあ問がありましたらお受けしたいと思います．

りました．少し議論が外れるかもしれません

雨森知子（九州医療システム研究機構） 山が，糖尿病の発症予防あるいは合併症の予防

田先生のお話の中のスタチンの投与のところという点で，アディポネクチンに限定しないで，CPK の上昇に気をつけるというのがありで結構ですが，遺伝子に関してお考えがありましたが，これは横紋筋融解という点で見るましたらお願いいたします．のでしょうか．それとも心疾患という面で見るのでしょうか．
岩本門脇孝（東 大） 山 崎 先 生 の ご 講 演 の 中で，血糖のコントロールの話がありました．

おそらく先ほどのディスカッション

UKPDS で血糖コントロールを改善しても大の中で CPK をチェックするというのは，横血管障害の大幅な改善は得られなかったとい

紋筋融解の面のことだったように思います．

うデータを出されたわけですが，その解釈と第 2 のセッションでは，糖尿病における高して私は，あの UKPDS は主に SU 薬やインス脂血症から始まり，最近非常に注目されていリンを肥満型の糖尿病に使った点に問題がる脂肪細胞から分泌されるアディポサイトカあったのではないかと思っています．

イン，中でも糖尿病の発症，あるいは動脈硬肥満型の糖尿病ではアディポネクチンの低化の発症予防作用を持つアディポネクチンに値があって，動脈硬化を非常に起こしやすいついて詳しくお話しいただきました．おそらのですが，SU 薬やインスリンを中心に使っく今日お集まりの先生方は，このあたりにつた UKPDS の結果は，ヘモグロビン A1C はあいて非常に興味を持ってお聞きいただいたのる程度下がりましたが，肥満は逆に増悪しま

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した．その際アディポネクチンの分泌低下はす．糖尿病に関していいますと，今のところおそらく更に強まっている可能性があると思われわれが持っている薬剤にはインスリン，います．したがって，ヘモグロビン A1C は下SU 薬，ビグアナイド，そしてチアゾリジン系

がったが，アディポネクチンの分泌の低下はの薬剤もあります．しかしそれらを駆使して更に強まったということが，結局キャンセルも外来ではなかなかコントロールできない場し合って大血管障害が十分に改善しなかった合があります．ただし入院して，いわゆる強のではないか．そう考えると，現在増えつつ化療法をした場合にはかなり多くの患者さん

ある小太りを伴ったような糖尿病では，アで十分なコントロールができるわけです．そディポネクチン分泌の低下，インスリンの抵

うすると，外来ではなかなかうまく行かない抗性があるわけですが，そのような糖尿病のところに，先生がおっしゃる意味での生活習

治療は，もちろん生活習慣の指導に加えて，慣が，本当にその患者さんにとって糖尿病のやはりインスリン抵抗性やアディポネクチン

血糖コントロールを perfect にするまでにはの不足を十分に改善することを考えながら治改善しきれないわけです．患者さんの生活の療をすることが，予後の改善につながるので中でやって行くわけですから，そこをどう改はないかと考えています．

善するかという問題意識を，もう少しみなさ肥満を伴う糖尿病の病態にしたがって，血んで共有しなければならないのではないかと糖値を下げて，同時に肥満，インスリン抵抗思います．ただ，従来のように，痩せなけれ性，アディポネクチンの不足を改善するようば駄目ですよとか，こちらがいうことをなかな治療をすれば，糖尿病の治療でも十分に血なか理解してくれない患者さんに対しての対管障害は抑制されるのではないかと思いま

応こそしっかりしないと，なかなかうまく行す．

かないような気もします．

岩本

ありがとうございました．
もう一つ，

岩本

たとえばそのことと関連して，米国多くの先生方の議論の中で，糖尿病，高脂血でのコレステロールを低下させるプログラム症，高血圧の三つの疾患を見た場合には，糖はかなり成功していると思うのですが，糖尿尿病についてはどうも治療目標，ゴールに達病の血糖値，あるいはヘモグロビン A1C でも成するパーセントが低いのではないかという結構ですが，そういうものを低下させるプロデータがあったと思います．
その点に関して，グラムを成功させる戦略については，先生は山田先生からは JDCS のデータを中心に講演どのようにお考えですか．

をいただきましたが，生活習慣の是正が，糖山田コレステロールに関していいます

尿病においてはより重要である，そこをおろと，米国人は虚血性心疾患を何とか減らそう

そかにしたままでは，たとえば現行の糖尿病ということで，まだスタチンが出ない時代に，治療薬ではなかなかよいコントロールは達成

生活習慣の改善だけでかなりコレステロールできないということなのだと思います．そこレベルを下げてきたわけです．わが国もまっは日頃先生方も悩んでおられるところだと思たく同様で，高血圧に関しては，おそらく国いますが．

民全体が脳卒中でかなり痛い目にあっている

山田信博（筑波大） ちょうど野田先生が 3のだと思います．それでかなり一生懸命に減種競技とおっしゃいましたが，高血圧，高脂塩運動，あるいは高血圧治療がされてきたの血症に関しますと，ちょうどよい武器を持ちだと思います．それで今は糖尿病が，まさにながら競技をしているという感じだと思いま

そういう時期に来ているという感じではない
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でしょうか．先生もそう思っていらっしゃる

外来ではだめだったが，入院では経口血糖降と思いますが．

下薬がよく効くというのは，基本的には，そ岩本ありがとうございました．の薬は効果はあるのだけれども，生活の中で永井セッション!の循環器の見方にもかそれがうまく生かせないということだと思いかわるのですが，循環器の合併症を起こしてます．血糖値のコントロールは食欲のコントしまったことが，決して敗北でもないし，そロールと密接に結びついているので，日常のこで予防が終わったわけでもありません．循

生活の中で長期的に血糖値をコントロールす

環器疾患の合併症が起こっても，それから 10るのは，専門医でもなかなか難しいという印

年，20 年，30 年という病気との戦いがあるわ

象を持っています．

けで，そういう意味では，糖尿病の診療をさそれからもう一つ，私が治療に関して思っれている先生方が，基本的な循環器の見方をていることは，肥満というのは，脂肪細胞のぜひしっかり身につけていただきたいと思い中の中性脂肪の量が増加している状態であます．心合併症が現れてきたときに早く気がり，それがメタボリックシンドロームの原因ついて，それを患者さんにわかっていただくになるわけですから，ただ単に血糖値を下げか，さらに悪化しないようにする指導が必要て，血液中のグルコースを体内に無理やりにです．循環器の目を持った糖尿病の指導が必

押し込めようとしますと，それは当然中性脂要ではないかと思います．それは history tak-肪になって脂肪細胞にたまる分があるわけで

ing，心電図の読み方，エコー検査，あるいはすから，そういう治療をしないで，とにかく生化学検査などですが，こういう視点を取り食事や運動によりエネルギーバランスを負に込んだ糖尿病診療ガイドラインに発展させてして肥満をなくすような指導が非常に重要でいただければと思います．

あろうと思っています．

春日

私からつけ加えさせていただきます岩本今春日先生から中性脂肪の蓄積といと，先ほど山崎先生が循環器専門の先生の糖う問題が提起されましたが，脂肪組織に中性尿病コントロールを示されて，糖尿病専門医

脂肪が蓄積するのはさまざまな指標があるとであればもっとよいコントロールができるだ

思うのですが，最近，そのほかの臓器に対すろうという感じのことをいわれたのですが，る脂肪の沈着がまた臓器の障害を引き起こす

それを聞いていて，あの成績よりも少しはよことがいわれていると思います．ちょっと専

くすることはできるかもしれませんが，糖尿門的かもしれませんが，そのあたりについて，病の専門家でもそれほど大きくは変わらない

たとえば肝臓での脂肪の蓄積の検査等についのではないかという印象を受けました．てはいかがでしょうか．

今までの議論と少し関係があるのですが，春日脂肪というのはなかなか厄介で，基コレステロールや血圧というのは，薬物治療

本的には中性脂肪が体のどこかにたまっていによって自覚症状はあまり変わりません．たるということは，エネルギーとして使える可

とえばコレステロールや血圧が低下して元気能性があるわけですが，それが肝臓にたまれが出なくなるという人は，それほど多くないばよいのか，脂肪組織にたまればよいのか，と思います．それに比べますと，血糖値が下筋肉にたまればよいのかという問題があるわ

がったときに空腹感を感じる方は多いのではけです．結論的にいいますと，どの組織にたないかと思います．

まっても，ある程度以上を超えると体に悪い

先ほど山田先生がご指摘になったように，80 第 128 回日本医学会シンポジウム作用をすることがさまざまな研究から明らかになっていると思います．以前，脂肪萎縮性と，0.3 以下に低下します．

糖尿病といって，脂肪組織がほとんどない人

それから心電図をよく見ることも非常に重で，どうしてインスリン抵抗性が起こるのか要です．経時的変化がとくに重要で，胸部誘非常に不思議に思われていたのですが，現在導で R 波の高さが低下したとか，V2，V3 あは，肝臓や筋肉に中性脂肪が過剰にたまるたたりに小さな，本当にごま粒くらいの Q が出めにインスリン抵抗性が起こることが明らかていたら，前下降枝の病変を疑うことができになってきました．現在そのような機序で生ます．また ST の変化なども経時的に注意深じたインスリン抵抗性を治療する方法としく観察することが必要です．て，そのたまった脂肪を燃やすことが考えら

それから保険の制限があるのですが，2 枝れています．そして先ほどからお話が出てい病変や 3 枝病変の方ではしばしば BNP が上るアディポネクチンやレプチンは，そういうがっていることがあります．心臓はよく動い臓器にたまった脂肪を ATP-kinase を活性化ているが，肺に少しうっ血があるという方，することによって燃やす作用があることがわ

あるいは腎障害があるが少しむくみがあってか っ て い ま す し，ビ グ ア ナ イ ド 薬 も AMP-

息苦しいという方は，BNP が 1,000 や 2,000kinase を活性化することがわかっていますのと非常に高いことがあります．心臓はよく動で，脂肪を燃やすことがインスリン抵抗性をいているのに BNP が異常に高いときは重症改善する作用機序の，少なくとも一つであるの冠動脈病変が考えられます．そういう方はと考えられています．臨床的には，肝臓への緊急入院のうえ，冠動脈造影が必要です．

脂 肪 の 蓄 積 は CT で も わ か り ま す し，MRS

その他にも心臓のエコーで均一に収縮してという，MRI のプログラムを少し変えたよういない，これは asynergy といいますが，部分な方法で測るのが最も正確であるといわれて的に動きの悪いところがあることも要注意でいますが，そのような意味で，肝細胞内や筋す．心電図ではわからないような場合でも，肉細胞内の脂肪量を測ることも，インスリン冠動脈硬化による心筋虚血を疑わせる所見で抵抗性の診断につながると思います．

す．

岩本

ありがとうございました．永井先生

その他に注意していただきたいのは負荷テにもうかがいたいのですが，糖尿病患者さん

ストです．あまり症状もないが，糖尿病の方の診療にあたり，循環器系の合併症をいかになので，定期的に運動負荷をマスター試験を予防するか，早期発見するかには気を使わな行おう，single 負荷ではあまり異常が出ないければならないところです．そのための簡便ので，最初から double 負荷を行おうというとな指標としてはどのようなものが考えられるきに，しばしば事故が起こります．必ず sin-でしょうか．

gle 負 荷 テ ス ト か ら 始 め る，設 備 が あ れ ば

永井

確かに糖尿病の患者さんで，いつ循treadmill test できちんと運動中の心電図をモ環器の合併症が出現するかという判断は容易

ニターしながら行うというような配慮が必要

ではありませんが，不可能ではありません．

です．このように循環器の立場から糖尿病の先ほど高感度 CRP が有効ということでした

患者さんをケアするさまざまなポイントがあが，実は普通の CRP も正常の上限が 0.3 です

ります．

が，0.4 や 0.5，0.6 というレベルを気をつけ岩本ていますと，不安定狭心症になる方がいます．

本日は「糖尿病と動脈硬化」というテーマ

きちんとコレステロールや糖尿病を管理するのシンポジウムに多数お集まりいただきありありがとうございました．

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がとうございました．このテーマについて，味では，先ほどから示されましたさまざまな疫学と病態生理，脂質代謝とアディポサイト

データから見ますと，それらのコントロールカインおよび糖尿病の循環器合併症の三つの目標はまだ十分には達成できていないというセッションに分けて，それぞれご専門の先生のが現状ではないかと思いました．今日お集

方よりお話をいただきましたが，ご参考にまりの先生方には明日からの診療に役立つよなったのではないかと思います．山田先生かうな発表，あるいはディスカッションが行わらご発言がありましたが，特に心血管イベンれたのではないかと思います．このシンポジ

トの発症予防という観点からは，血糖はもちウムのためにご準備いただきました演者の先ろんのこと，血圧や脂質の厳格なコントロー

生方に改めて厚くお礼申しあげまして，本日ルをして行く必要を感じました．そういう意のシンポジウムを終わらせていただきます．

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