Quality Scope―医療の質への展望―

医療の質と経営の対比‑中小病院におけるリハビリの影響／医療の質の評価・公表等推進事業から報告
全国自治体病院協議会臨床指標評価検討委員会作業部会1)、
国保依田窪病院 医事課兼診療情報管理室2)、
山形市立病院済生館 呼吸器内科3)、
青梅市立総合病院 診療情報管理室4)、大阪市立十三市民病院 管理課医療連携担当5)、
大阪急性期・総合医療センター 事務局経営企画グループ6)、
さいたま市立病院 診療部中央病歴管理室7)、大阪精神医療センター 医事グループ8)

渡部 周作1,2)、岩渕木村 理恵1,5)、粟倉
大畑 志帆1,8)【はじめに】

勝好1,3)、関 真美1,4)、
康之1,6)、髙橋祐介1,7)、

地域の中小自治体病院は疾病の科単科を除く300床未満の37病院

医療をめぐる経営環境の悪化

診断・治療もさることながら、よを対象とした。データ収集についは、中小自治体病院でもみられ喫り生活に密着した診療・生活支援ては、四半期ごとに参加病院から緊の課題となっている。人材の獲も担っている。入院中のリハビリデータ提出をしていただいてい得についても、中山間地にある中テーションの成果は、退院後の生る。参加病院における負担軽減と小自治体病院は都市部から離れて活の質に大きく影響する。地域密

精 度 の 向 上 を 図 る た め 様 式 １、いることが多く、人材募集の広報、着、生活支援の視点から、医療のEF ファイルからの自動抽出機能就業等の面で不利な環境に置かれ質の評価・公表等推進事業を利用を持つツールを配布しており、同ている。人材不足では医療の提供し、リハビリテーション関連職員時に診療関連の集計値も収集してにも支障が出やすく、結果的に医数、リハビリテーション実施数、いる。その中には、病院の診療規療の質を維持できない可能性があActivities of Daily Living（ADL）

模・人的資源、診療過程が含まれる。このように、中小自治体病院改善度、リハビリテーション関連ている。2020年度は、一般38指標、の人的医療資源が制約をうけてい診療報酬に注目し、相互の関連と精神26指標、計64指標となっておる環境でも、医療の質の維持・向経営の質への影響を評価した。

り、四半期ごとに、分析及び評価後、ホームページで公表している。

上、経営状況の改善に取り組んでいることを明らかにすることは重【目的】

今回の解析対象年度は2014年か要である。全国自治体病院協議会

中小自治体病院におけるリハビ

では自治体病院の担う役割の重要

リ領域における医療の質、病院経あり）、一般指標23

性を示し、その充実を図ることを営へ影響する因子について検討す１週間以内のリハビリテーション目的とし医療の質の評価・公表等ることを目的とした。

強度、一般指標24

脳梗塞入院
脳梗塞 ADL

改善度指標を用い、経営の指標は推進事業を2014年３月より開始した1)。また、医療の質に関する数ら2018年度とし（指標により制限【方法】

総務省公表の公営企業年鑑(6)病値化された指標と病院規模・人的全国自治体病院協議会医療の質院事業より2018年度の医業収支比

資源について５年間にわたり各種の評価・公表等推進事業にデータ率を選択した2)。療法士数（理学データが集積された。

登録された179病院のうち、精神療法士、作業療法士、言語聴覚士（1268）

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数の合計）、病床数等においては、関係では、弱い正の相関を認めた

リハビリテーション加算算定数

データ提出時に基礎数値を同時収（r ＝.252、r ＝.253）。

（図表７）及びリハビリテーショ

集しており、リハビリテーション

脳梗塞入院１週間以内のリハビ

ン強度と初期加算算定数（図表８）

強度、ADL 改善度については、年リテーション強度と療法士数（図との関係では、やや高い正の相関

齢、性、基礎疾患、在院週数、入表３）については、正の相関が認がみられた（r ＝.588、r ＝.569）。

院時看護必要度 B による基準化められた（R ＝.402））。また、医また、療法士数と早期リハビリテを行い、統計ソフトは QlikView

業収支率との関係（図表４）でもーション・初期加算算定数の関係を使用し検定は無相関検定を行

弱 い 正 の 相 関 で あ っ た（r ＝では、正の相関が認められ（r ＝い、有意水準は0.05とした。

.345））。そして、脳梗塞入院１週.417）、療法士数が多いほど、早期間以内のリハビリテーション強度からの介入が可能になっている傾と ADL 改善度（図表５）につい向があった（図表９）。初期加算

対象病院の内訳は、200床未満ては、弱い正の相関が認められ（rについては、発症・手術若しくはは20施設、200床以上300床未満が＝.332）、ばらつきが見てとれる。

急性増悪等により起算日から14日17施設であった。

一方、ADL 改善と病床当たり療であり、早期からの実施を推進す

医業収支比率と療法士数（図表法士数(図表６)については、相関る観点からも、質の高いリハビリ

１）及び医業収支比率と理学療法は認められなかった（r ＝.179）。の提供ができていると考える。

士数/実稼働病床数（図表２）とのリハビリテーション強度と早期【結果】

図表１

図表３48

医療収益率 VS 療法士数

図表２

一般23脳梗塞入院1週間以内リハビリ強度 VS 療法士数

図表４

早期リハビリテーション加算に

医業収支率 VS 理学療法士数/稼働病床数

医業収支率 VS 一般23脳梗塞入院1週間以内リハ
ビリ強度

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図表５

一般24脳梗塞 ADL 改善度（基準化）VS 一般23脳梗塞入院1週間以内リハビリ強度（基準化）

図表６

一般24脳梗塞 ADL 改善度（基準化）VS 療法指数

図表７

早期リハビリテーション加算 VS 一般23脳梗塞
入院1週間以内リハビリ強度（基準化）

図表８

初期加算 VS 脳梗塞入院1週間以内リハビリ強化（基準化）

図表10

早期リハビリテーション加算 VS 療法士数/病院

図表９

初期加算 VS 療法士数

ついては、病院当たりの療法士数は相関は認められなかった（r ＝との関係では弱い正の相関が認め.183）（図表11）。

【考察】
医療の質の評価については、構られた（r ＝.457）（図表10）が、造（ストラクチャー）過程（プロ病床あたりの療法士数との関係でセス）、成果（アウトカム）の視点（1270）

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図表11

早期リハビリテーション加算 VS 実稼働病床が Avedis Donabedian に よ っ て

図表12300床未満自治体病院においてみられたリハビリ関連療法士数と相関のある指標

前述のように、地域の中小自治早期に開始でき、また、急性期の3)提唱されている 。病院団体で医体病院は患者の生活に密着した診14日以内に重点的にリハビリテー療の質について集計・公表される療・生活支援も担っている。看護ションを行っていることを示唆し際にはこのうち、プロセス指標、必要度 B 項目は食事や衣服の着ている。

アウトカム指標から選択されるこ脱等、日常生活においてどのようADL 改善度が高い医療機関にとが多い。全国自治体病院協議会

なことが問題になるかの視点で評

おいては、療法士数、単位数、複臨床指標評価検討委員会では、ア価されており、退院時点での B 項数体制、休日のフォロー体制等のウトカム指標に関連したストラク目得点は退院後の生活に直接影響

リハビリ提供体制、他職種との連チャ指標、プロセス指標を同時にする。入院時点よりいかに改善し携の影響があるのではないかと考収集することにより、ストラクチたか、あるいはいかに悪化を食いえる。また、リハビリ関連療法士

ャ指標、プロセス指標、アウトカ止めたかを ADL 改善度で評価しが確保できている病院においてム指標を紐づけして分析できるよている。より適切な時期にリハビは、より早期からのリハビリ介入

うにデータ登録を構成した。

リテーションに関する医療資源をにより ADL 改善にも影響を及ぼ一方、病院運営においては医療投入し、ADL 改善を目指すことす可能性があると考える。の質のみならず、経営の質も重要が中小自治体病院の役割の一つとな問題である。中小自治体病院にもいえる。

今回の調査では、療法士数が増えることにより、リハビリテーシとっては経営基盤が盤石とは言い結果に示すように、アウトカム

ョン強度の上昇とともに理学療法かねることもあり、医療の質の向指標である ADL の改善にはプロ等が積極的に行われていた。その上を図りながら、経営に資するこセス指標のリハビリテーション強ことが、早期リハビリテーションとが必要とされる。このため、医度の上昇が関与しており、同時に加算・初期加算の算定状況にも反療の質の計測を支援しながら、診ストラクチャ指標である療法士数映しており、より効果の高い早期療関連集計値や経営指標を評価でも相関がみられた。療法士数は診の介入が明らかになった。医業収きるよう事業を構築した。この結療行為集計で早期リハビリテーシ支との面でも相関がみられてお果、全国の自治体病院が同一の会

ョン加算の増加と初期加算（リハり、経営の質とリハビリに関する計基準でデータ公表されている公ビリテーション料）とも相互に相医療の質において矛盾がみられな

営企業年鑑【病院事業】と結びつ関がみられた（図表12）。早期リかった。今回の結果からは、リハけることが可能であった。加えハビリテーション加算が、病床当ビリテーションにかかわる療法士て、臨床指標と診療関連数値、医たり療法士数より病院当たり療法数を増やすだけではなく、当然の業収支比率まで紐づけして分析が士数で相関がみられたことは、複ことながら早期加算の対象となる可能となった。

数の療法士が関わることで、より時期にいかに単位数を増やすかも50

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重要であることが示された。交代

地域に帰る患者に対しては ADL

参考文献

制勤務などを視野に、土曜日、日改善という形で、病院経営につい

１) 全国自治体病院協議会 医療

曜日を含め早期に切れ目のないリては早期加算の診療報酬という形の質の評価・公表等推進事業

ハビリテーションを提供できる体でフィードバックが期待できる。

https://www.jmha.or.jp/jmha/制の整備も検討が必要とされる。
リハビリ関連療法士が確保でき

contents/info/83（令和２年５【まとめ】

月15日閲覧）る病院においては、より早期から本事業で公表する指標データ

２) 総務省地方公営企業決算のリハビリテーションで ADL 改は、中小病院においても評価可能

https://www.soumu.go.jp/

善にも影響を及ぼす可能性が示唆であり、リハビリテーション関連

main̲sosiki/c-zaisei/kouei̲

された（図表12）。中小自治体病領域においても、医療の質・経営

kessan.html（令和２年３月18日

院では退院後の生活支援も重要なの指標との間に良好な関係がある

閲覧）視点であり、リハビリテーションことを示すことができた。

を支える療法士確保に経営資源を

３) Donabedian, A (2005).
"Evaluating the quality of

振り向け、曜日等も考慮し、より本稿は令和元年10月25日に行わ

medical care. 1966". The

早期のリハビリテーションの単位れた第58回全国自治体病院学会に

Milbank Quarterly. 83 (4):数を確保することで退院時点でのてポスターセッション発表を行っ

691‑729.

ADL 改善に向けた取り組みが必た。

要とされる。投じた経営資源は、（1272）

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