様式第１りんくう海浜緑地内行為許可申請書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者

年月日

宛
申請者

所在地

〒

団体名・氏名㊞

電話番号（※団体においては代表者を申請者としてください）
常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第３条第１項の規定により、次の通り申請します。
行為の位置
行為の目的
行為の内容（又は人員）行為の期間

令和年月日（）時分から（※24 時間表記）

令和年

月日（）

時分まで

使用面積平方メートル

入場料、会費等の徴収の有無有無（※有の場合、料金区分・金額・販売予定枚数などを右記に記入のこと）
施設の内容（特別の施設を設ける場合は、記入してください）
その他必要事項（団体の場合は担当者連絡先を記入すること）※特別の施設を設ける場合は、その図面、資料等を添付すること
受理年月日：令和年月日
受理- 15 -様式第３りんくう海浜緑地内行為変更許可申請書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者年月日

宛
申請者

所在地

〒

団体名・氏名㊞

電話番号（※団体においては代表者を申請者としてください）
常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第４条第１項の規定により、次の通り申請します。
既に受けた許可事項の概要

変更する事項

変更する理由その他必要事項

受理年月日：令和年

月日

内容変更履歴：受理

様式第１３

りんくう海浜緑地使用料還付申請書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者

年

月日

宛
申請者

所在地

〒

団体名・氏名㊞

電話番号（※団体においては代表者を申請者としてください）
常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第１０条の規定により、次の通り申請します。

許可を受けた施設又は物件の名称許可を受けた年月日
及び番号納入済使用料の額

還付申請額

申請理由

※別図（第２条関係）
受理年月日：令和年

月日

受理

実施内容届出書
令和
申請者

所在地

年月日

〒

団体名・氏名
電話番号
実施する催事等の名称（予定でも可）実施内容（出来るだけ詳細に）想定入場者（利用者）数：

名

・ 不特定多数の参加を想定していますか（ はい ／ いいえ ）・ 未成年者の入場または参加はありますか（ はい ／ いいえ ）・ アルコール類の提供・販売の予定はありますか （ はい ／ いいえ ）確認事項

・ 飲食の提供・販売の予定はありますか（ はい ／ いいえ ）・ 大きな音量を出す機材の使用はありますか（ はい ／ いいえ ）・ ドローンによる撮影を想定していますか（ はい ／ いいえ ）「はい」の場合、飛行許可書等の手続きをしていますか（ はい ／ いいえ ）・ 海浜部・海水に着色や、回収不可能な用具等の使用を行いますか（ はい ／ いいえ ）搬入・設営
搬入搬出予定搬出・撤去

当日の連絡先

令和

年

月日（）

時分から

令和年

月日（）

時分まで

令和年

月日（）

時分から

令和年

月日（）

時分まで



当日責任者氏名



連絡先電話番号（携帯）その他担当者氏名



連絡先電話番号（携帯）備考

受理

関係機関届出内容等報告書
令和
りんくう海浜緑地指定管理者

年

月日

宛
報告者

団体名・氏名㊞

電話番号
りんくうビーチでのイベントを実施するにあたり、以下の関係機関に対し必要な申請手続き・届出を相違なく行いましたので報告します。

イベント名
月

使用予定日

常滑市消防本部日（）から訪問（提出）日

月

令和日（年月）まで

日（担当者所属・氏名）
ﾁｪｯｸ

催物開催届
イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
提出書類

実施内容届出書
露店等の開設届出書

指摘・指導事項

愛知県警察 常滑警察署

訪問（提出）日

令和年

月

担当者所属・氏名）ﾁｪｯｸ

イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
実施内容届出書
提出書類
道路使用許可、通行許可等の申請手続き

指摘・指導事項日（※飲料、食品を提供・販売する場合
愛知県知多保健所

確認完了日

令和年月日（担当者所属・氏名）
ﾁｪｯｸ

提出書類

指摘・指導事項※照明機器類を設置、使用した演出を行う場合
国土交通省 大阪航空局
中部空港事務所

訪問（提出）日

令和

年

月日（担当者所属・氏名）
ﾁｪｯｸ

イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
提出書類

照明機器、灯光器等の機器使用内容及び照射角度がわかる書類

指摘・指導事項※スイムレースやボード類、マリンアクティビティのイベント
中部空港海上保安航空基地

訪問（提出）日

令和

年月

担当者所属・氏名日（）ﾁｪｯｸ

イベントの企画書、実施概要書またはこれに類する書類
提出書類

実施内容届出書

指摘・指導事項

受理者

誓約書
令和

りんくう海浜緑地指定管理者

年月日宛

常滑市りんくう海浜緑地の設置及び管理に関する条例施行規則第３条第１項の規定により、届け出た内容の通り使用するにあたり、以下のことを誓約します。
記
１． 届け出た申請書類及び付属資料について相違ありません。
２． 使用にあたっては各種法令及びりんくう海浜緑地の利用ルールなどを遵守し、適正に使用します。
３． 占有利用及び周辺の汚損や汚濁またはそれに類似する行為をしません。
４． 占有利用で出た廃棄物は責任を持って処理します。
５． 占有利用の使用終了時までに責任を持って原状復帰します。
６． 未成年者への飲酒、喫煙の行為を抑止し、提供を行いません。
７． アルコール摂取者の入水、水中での遊戯をさせません。
８． 車両及び生命への危険をおよぼす恐れのある機器類の取扱いを適切に管理します。
９． 申請許可の範囲内において、利用者の安全確保及び安全管理に一切の責任を負います。
１０． りんくう海浜緑地指定管理者、警察、消防のほか関係する省庁や機関の指導、指示に従います。
１１． 上記１から１０について、届出等の相違または各種の指導指示に従わなかった場合、使用許可の取り消し又は使用途中での中止に従います。
１２． りんくう海浜緑地内、周辺施設、りんくう海浜緑地指定管理者及び常滑市に故意または重大な過失により損害を与えた場合は、その賠償責任を負います。
以上

令和年月日

住所又は所在地
商号又は名称
氏名（法人にあっては代表者の氏名）㊞反社会的勢力でないことの表明・確約に関する誓約書兼照会同意書
常滑市長・りんくう海浜緑地指定管理者 宛
１．私（個人・法人・団体）は、現在又将来にわたって次の各号の反社会的勢力のいずれにも該当しないことを表明・確約いたします。
（１）暴力団（２）暴力団員又は暴力団員でなくってから５年を経過しない者（３）暴力団準構成員（４）暴力団関係企業（５）総会屋等（６）社会運動等標ぼうゴロ（７）特殊知能暴力集団等（８） その他前各号に準ずる者及び団体
２．私（個人・法人・団体）は、現在又将来にわたって前項の反社会的勢力と次の各号いずれかに該当する関係を有しないことを表明・確約いたします。
（１）反社会的勢力によって、その経営を支配されている関係（２）反社会的勢力がその経営に実質的に関与している関係（３）反社会的勢力を役職員や顧問としたり、反社会的勢力に紛争解決の依頼や相談をしたりするな
ど、反社会的勢力を利用していると認められる関係（４）反社会的勢力に対して資金等を提供し、又は便宜を供与するなどの関係（５）役職員又は経営に実質的に関与している者が、反社会的勢力と社会的に非難されるべき関係
３．私（個人・法人・団体）は、自ら又は第三者を利用して次の各号のいずれかに該当する行為を行わないことを表明・確約いたします。
（１）暴力的な要求行為（２）法的な責任を超えた不当な要求行為（３）取引に関して、脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為（４）風説を流布し、偽計又は威力を用いて愛知県常滑市及びりんくう海浜緑地指定管理者の信用を棄損し、又は愛知県常滑市及びりんくう海浜緑地指定管理者の業務を妨害する行為（５）その他前各号に準ずる行為
４．私（個人・法人・団体）は、上記各項のいずれかを満たさないと認められることが判明した場合
又はこの表明・確約が虚偽の申告であることが判明した場合は、愛知県常滑市及びりんくう海浜緑地指定管理者の使用許可取り消し等の行政処分を受けても異議を申しません。これにより損害が生じた場合でも、一切私の責任といたします。また、上記各項のいずれかに該当するか否かの確認のため、専門機関（愛知県警察・公益財団法人愛知県暴力追放愛知県民会議）に照会することについて同意します。
令和年月日

住所又は所在地
商号又は名称氏名（法人にあっては代表者の氏名）㊞

様式第１３号（第 13 条関係）
催

物

開催

届
年月日

常滑市消防長 殿
届出者

電話

住 所

〒氏 名

㊞

火災予防条例第 45 条の規定により、催物の開催を届け出ます。
防火対
象
物
使
用
箇
所

電話所 在 地
名

称

本来の用途

位

置

面

積

客 席 の 構 造㎡
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要

使用目的
使用期間

開催時間

収容人員

名

避難誘導及び消火活動に従事できる人員名

防火管理者
氏
名
そ の 他
必要な事項
※

受付欄

※

経過欄

備考 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３ 使用する防火対象物の略図を添付すること。
４ ※印の欄は、記入しないこと。

様式第１７号（第 13 条関係）
露店等の開設届出書

年
常滑市消防長

月日

殿
届出者
住所 〒氏

名（電話）

㊞

火災予防条例第45条の規定により、露店等の開設を届け出ます。
開開設

期

設

場

間

自至年
年

月月日
日

営業

時

間

消設

火置器
本の数

開始
終了

時
時

分
分

所

催 し の 名 称
開設

店

数

現場責任者氏名※受（電話付欄）※

経過欄

備考
１ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
２ 法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
３

露店等の開設場所及び消火器の設置場所に係る略図を添付すること。

４※印の欄は、記入しないこと。

第９号様式許 可 申 請 書申請内容により異なりますので、事前に確認してください

中部空港海上保安航空基地長

年月日

殿

第四管区海上保安本部長 殿（中部空港海上保安航空基地長経由）
申請者所属・氏名
１

目的及び種類

２

期間及び時間３

区域又は場所（区域を示す図面を添付すること。
）
４

方法（火薬類を使用する場合は、その旨明記すること。）
５

そ の他（標識、警戒要領その他船舶に対する事故防止措置等について記載すること。
その他必要な書類について添付すること。）（第９号様式）注 意
１ この様式は、次の用途に使用できる。
工事又は作業許可申請書
行事許可申請書
２ 用途により、表題中不要の文字を削ること。
３ 申請書の氏名を記載し、押印することに代えて署名することができる。
４ 申請書は、１通提出すること。
５ 許可書又はその写しを、許可を受けた行為の行われている現場に携行すること。

印