原著

冠疾患誌 2011; 17: 175–179

冠動脈インターベンションにおける腸骨動脈インターベンションの重要性
宮本明，袴田
秋田尚弘，福田孝子，久原正浩，山内亮二，手塚靖隆，

信吾【目的】腸骨動脈病変を有する冠動脈インターベンション（PCI）例に対する腸骨動脈インターベンション（EVT）の有用性を検討した．方法：PCI 前に EVT を実施した 44 例（68.0±11.0 歳）を対象に，PCI ルートとしての EVT 治療肢の使用頻度および患者背景を調べた．【結果】44 例の腸骨動脈病変は，片側 22 例，両側 22例で，65 病変（大動脈 3 病変を含む）全て EVT にて治療された．18 例で EVT 治療肢を PCI ルート（IABP 3例を含む）として使用し，両側腸骨動脈病変の頻度が 88.9% と非使用例の 23.1% に対して有意に高かった．
ルート使用の有無において，透析，多枝疾患 , 急性冠症候群の頻度や冠動脈病変形態に有意差を認めなかった．【結語】腸骨動脈病変を有する PCI 例において，EVT は PCI ルート確保に有用で，特に両側腸骨動脈病変で顕著であった．

KEY WORDS: peripheral arterial disease, coronary artery disease, coronary intervention,peripheral intervention
Miyamoto A, Hakamata N, Fukuda M, Yamauchi Y, Akita T, Kuhara R, Tezuka S: Significanceof peripheral intervention for coronary intervention of the patients with coronaryand iliac occlusive disease. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 175–179

日（0–1134 日）であった．患者背景は，男性 35 例，平均年I．はじめに

齢 68.0±11.1 歳 で， 高 血 圧 35 例（79.5%）， 高 脂 血 症 12 例

末梢動脈疾患（PAD）は，冠動脈疾患（CAD）と高率に合（27.2%），糖尿病 26 例（59.0%），透析 19 例（43.2%）であっ

併し，心血管イベントのリスクを著明に増大させる1–4）．

た．PCI 施行時の臨床診断は，急性心筋梗塞 4 例，不安定また，PAD を合併した CAD 例の冠動脈インターベンショ

狭心症 4 例，安定狭心症 36 例で，冠動脈病変枝数は，1ン（PCI）は，初期成功および長期予後が CAD 単独例より

枝 24 例，2 枝 11 例，3 枝 9 例で左主幹部病変を 3 例に認も不良であると報告されている． こうした背景は，冠めた．PCI は左主幹部 3 病変を含む 53 病変に実施され，動脈インターベンショニストが PAD に対する血管内治療

病変形態はタイプ B2，C が 40 病変で，10 病変は慢性完（EVT）を習熟すべき理由の一つと考えられるが，PAD と全閉塞であった．

5, 6）

CAD 合併例で，EVT による PAD 治療が，PCI の成績を改

腸 骨 動 脈 病 変 は， 片 側 病 変 22 例（完 全 閉 塞 6 例 を 含善するとの報告はない．そこで，PCI のアクセスルートとむ）， 両 側 病 変 22 例
（片 側 完 全 閉 塞 4 例， 大 動 脈 狭 窄 2

して重要である腸骨動脈に閉塞病変を有する PCI 例にお例，大動脈完全閉塞 1 例を含む）で，TASC 分類では，A 6いて，腸骨動脈インターベンションが PCI において有用例，B 10 例，C 16 例，D 12 例と C，D が 6 割を占めた．

であるかを検討した．

全例に間欠性跛行症状を認めたが，重症下肢虚血症状は認めなかった．大動脈および腸骨動脈病変は 64 肢 65 病

II．対象と方法変認め，64 病変はステント治療，1 病変はバルーン治療

2005 年 2 月から 2009 年 7 月の間に，当院で実施された
PCI 976 例，腸骨動脈閉塞病変に対する EVT 182 例のうにより全病変の拡張に成功した．表 1 に患者背景を示した．

ち，PCI と EVT の両方を実施した症例を 51 例認めた．そ対象を PCI またはサポートデバイスのアクセスルートの内，PCI 術前に EVT が施行された 44 例を本研究の対象として，腸骨動脈の EVT が施行された患肢の使用の有無とした．EVT から PCI 実施までの期間は，平均 227± 338により 2 群に分類し，冠動脈疾患および腸骨動脈病変の重症度，透析の有無について検討した．統計処理は，χ 二

菊名記念病院心臓血管センター循環器科（〒 222-0011 神奈川県横浜市港北区菊名 4-4-27）（本論文の要旨は第 23 回日本冠疾患学会学術集会，2009 年・大阪にて発表した）（2010.06.27 受付，2011.06.07 受理）

乗検定で実施し，p 値 0.05 未満を統計学的有意とした．

─ 175 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 175–179
表1

表2

患者および病変背景

男性
平均年齢（歳）
高血圧
高脂血症
糖尿病
血液透析
冠動脈疾患
安定狭心症
不安定狭心症
急性心筋梗塞冠動脈病変枝数
1 枝病変
2 枝病変（左主幹部含）3 枝病変（左主幹部含）
PCI 標的病変
左主幹部左前下行枝
回旋枝
右冠動脈
PCI 標的病変の形態（ACC/AHA 分類）
タイプ B2，C
慢性完全閉塞
腸骨動脈病変片側（完全閉塞）両側（片側完全閉塞）
大動脈狭窄合併
大動脈閉塞
TASC 分類
A/B
C/D

EVT 治療腸骨動脈の PCI アクセスルート使用に関する因子

N%

治療腸骨動脈使用有無3568.0 ± 11.1
351226
1979.5364481.89.19.1

症例数
多枝疾患
急性冠症候群
PCI 標的病変
左主幹部病変タイプ B2，C
慢性完全閉塞
両側腸骨動脈病変
透析

1811（61.1）
4（22.2）
243（12.5）21（87.5）3（4.2）
16（88.9）9（50.0）269（34.6）4（15.4）290（0.0）19（65.5）7（24.1）6（23.1）10（38.5）2411（2）9（1）54.5
25.0（4.5）
20.5（2.3）

53
3
215
245.7
39.6
9.4
45.3

4010

75.5
18.9

79.5
27.3
59.1
43.2

p値
0.15
0.86
0.09
0.11
0.32
<0.0010.65（ ）内は％を示す．

め，右大腿動脈アプローチにより右冠動脈 Segment 3 に
タキサスエクスプレスⅡステント 2.75×20 mm（Boston Scientific 社製）および回旋枝 SEG11 にタキサスエクスプレ
スⅡステント 3.0×16 mm（Boston Scientiﬁc 社製）が留置された．その際に，左総腸骨動脈起始部よりから外腸骨動脈遠位部まで完全閉塞（TASC D）が指摘された（図 1A）．左下肢跛行症状あるため，2008 年 4 月に，左上腕および左大腿動脈アプローチにより左腸骨動脈完全閉塞に対してEVT が実施された．エクスプレス LD ステント 8×37 mm（Boston Scientiﬁc 社製）およびスマートコントロールステ
ント 8×100 mm（Cordis 社製）留置により再開通に成功した（図 1B）．2008 年 6 月上旬未明に胸痛のため当院救急外来

22（6）
22（5）
2
1

50.0（13.6）
50.0（11.4）
4.5
2.3

6/10
16/12

13.6/22.7
36.4/27.3

受診，急性下壁梗塞の診断にて，右大腿動脈アプローチにて緊急冠動脈造影を実施した．右冠動脈 Segment 3 に留置されたタキサスステントが血栓性閉塞を生じ，亜完全閉塞の状態であった（図 1C）．直ちに，PCI を実施し，最終的にステント内にタキサスエクスプレスⅡステント2.75×16 mm（Boston Scientific 社製）を留置し，TIMI 3 となったが（図 1D），再灌流直後より，心室性頻拍，心室細動を繰り返した．頻回の電気的除細動，キシロカイン，III．結マグネゾールおよびアミオダロンの静脈内投与をしたが果効果なく，血行動態が維持できないため，PCI アプローチ

EVT を実施した腸骨動脈 65 肢のうち 20 肢を PCI 時のである右大腿動脈より PCPS（TERUMO 社製）の送血カアクセスルートとして使用した．アクセスルートの内訳

ニューレ（15 Fr），右大腿静脈より脱血カニューレ（19.5は PCI 17 肢，大動脈バルーンパンピング（IABP）3 肢でFr）を挿入した．次に，左大腿動脈に 4 Fr シースを挿入あった．対象 44 例では 18 例（41%）で，腸骨動脈の EVTし，冠動脈造影を実施した．最終的に冠動脈に異常ない施行肢を PCI のアクセスルートとして使用した．アクセことを確認し，左大腿動脈よりステント留置された腸骨スルート使用群 18 例は，非使用群 26 例に比較して，両動脈に 25 cm 長の 8 Fr ロングシースを挿入し，IABP カ

側腸骨動脈病変の頻度が有意に高く，左主幹部病変が多テーテル（7.5 Fr 30 ml; Edwars Lifesciences 社製）を留置しい傾向にあったが，多枝病変，急性冠症候群や複雑病変た（図 1E，F）．PCPS および IABP 挿入後，血行動態は安の頻度には有意差を認めなかった．血液透析例は，AV定し，心室性頻拍は術後 12 時間以降に消失し，28 時間後シャントのため上肢アプローチが制限されるが，両群間に PCPS より，36 時間後に IABP より離脱した．IABP 装でその頻度に有意差を認めなかった（表 2）．

着中，左下肢に虚血症状を認めなかった．

EVT に よ る 腸 骨 動 脈 病 変 解 除 が，PCI 実 施 に 有 用 であった症例を 2 例提示する．

症例 2 は，61 歳男性の透析例である．両下肢間欠性跛行のため，当院紹介された．画像上，腹部大動脈閉塞と症例 1 は 70 歳女性，2008 年 1 月に不安定狭心症のた診断され，2006 年 12 月に右上腕および右大腿動脈アプ

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図1
A：下肢動脈コントロール造影．左総腸骨動脈起始部から外腸骨動脈遠位部におよぶ完全閉塞を認めた．
B： EVT 後の下肢動脈造影．左総－外腸骨動脈はス
マートコントロール留置にて再開通した．
C：緊急右冠動脈造影．Segment 3 に留置されたステント内に陰影欠損像を認め，矢印の部位で造影遅延を認めた．
D：PCI 後の右冠動脈造影．Segment 3 のステント内にタキサスエクスプレスⅡステント 2.75×16 mm を留置し，残存狭窄 0%，TIMI 3 となった．
E：ICU 帰室後の腹部単純レントゲン像．右大腿動静脈より挿入された PCPS 動静脈カニューラ，左大腿動脈より挿入された IABP および左大腿静脈より挿入されたスワンガンツカテーテルを認める．
F：E の拡大像．左総─外腸骨動脈に留置されたスマー
トステント内を通過する IABP カテーテル（矢印）を認める．

図2
A：大動脈コントロール造影（上腕動脈アプローチより順行性造影 第 2 斜位像）．腎動脈分岐直下より完全閉塞（矢印）
B：大動脈コントロール造影（大腿動脈アプローチより逆行性造影 正面像）．腹部大動脈中央で完全閉塞（矢印）
C： EVT 後の大動脈造影（上腕動脈アプローチより順行性造影 正面像）．腹部大動脈閉塞部はパルマッツス
テントが留置され，再開通した．
D：緊急左冠動脈造影．Segment 6 に 99% 狭窄を認める．
E：PCI 後の左冠動脈造影．Segment 6 にドライバース
テント 3×15 mm を留置し，残存狭窄 0% となるも，スローフローを呈した．

ローチにより EVT を実施した．最終的に，腹部大動脈閉塞と診断され，当院へ救急搬送された．心電図上，V1–5塞部にパルマッツステント 10×33 mm（Cordis 社製）を留置

誘導で ST 上昇を認めたため，直ちに右大腿動脈より緊急し，再開通に成功した（図 2A，B，C）．以後，跛行症状は冠動脈を実施した．腹部大動脈ステントに再狭窄を認め消失したが，2009 年 1 月中旬，他院にシャント不全で受ず，カテーテルは容易に冠動脈に達した．冠動脈造影で診した際に，うっ血性心不全および急性広範前壁中隔梗は，左前下行枝 Segment 6 に亜完全閉塞を認め（図 2D），

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引き続き，PCI を実施し，同部位にドライバーステントのアクセスルートと使用し，その頻度は両側腸骨動脈病

3.0×15 mm（Medtronic 社製）を留置したが（図 2E），スロー変で有意に高く，左主幹部病変で高い傾向を認めた．
PCI のアクセスルートは，従来，大腿動脈が主流であっフローを生じた．血行動態も不安定のため，右大腿動脈より IABP カテーテル（7.5 Fr 30 ml; Edwars Lifesciences

たが，デバイスの細径化に伴い，最近は橈骨動脈が主流社製）を挿入した．IABP 挿入にあたっては，腹部大動脈となりつつある．アクセス部位による PCI 成功率に差はに挿入されたステントによる IABP カテーテルの損傷を考認められないが，カニュレーション自体は，大腿動脈が慮し，35 cm 8 Fr ロングシース（アロースーパーフレック

容易であり，緊急時には大腿動脈が適している12）．まス；Arrow 社製）をステント越しに留置し，IABP カテーテ

た，大腿動脈アプローチの最大の利点は，大径のデバイルがステントに直接触れないようにした．IABP は，挿入スが挿入できることである．実際，左主幹部や複雑病変

後 1 週間正常に作動した．IABP 抜去は，シース内にできの PCI では，広径のガイドカテーテルを使用したほうるだけ IABP カテーテルを引き込み，シースごと引き抜いが，デバイス制限なく安全な手技が可能であり，血行動たが，ステントに IABP カテーテルが捕捉されるような抵態破綻時には IABP や PCPS などのサポートデバイスが挿抗もなく，容易に抜去できた．

入可能である．

IV．考

最近注目されている慢性完全冠動脈閉塞に対する逆行察性アプローチ13）は，両側大腿動脈をアプローチ部位とす

PAD は，CAD を 40–60% と高率に合併し，PAD を合併ることが一般的なため，慢性完全冠動脈閉塞例においてした CAD 例は，CAD 単独例より，多枝疾患が多く CADは，腸骨動脈病変の解除が有用であると考えられる．たの重症度が高い1, 7, 8）．本研究においては，EVT を実施した

だし，今回の対象には，逆行性アプローチにて PCI を実

腸骨動脈病変例 182 例中 51 例に PCI がなされ，腸骨動脈施した慢性完全冠動脈閉塞例はなかったため，EVT を実病変例の 28.0% に CAD の合併が認められた．しかし，こ施した腸骨動脈の使用頻度に有意差を認めなかった．の 51 例には，冠動脈バイパス術や対象期間以前の PCI 例

また，今回の検討では有意差を示さなかったが，維持が除外されているため，実際の CAD 合併率はさらに高い

血液透析例では，ブラッドアクセスのため，上肢アプものと考えられた．また，本研究の対象である PCI およローチが制限されるので，腸骨動脈病変の解除は PCI のび EVT 実施 44 例において，20 例は多枝疾患で，3 例にアプローチ部位を確保する意味で意義がある．

左主幹部病変を認め，75% はタイプ B2 以上の複雑病変と本研究では，急性冠症候群例で EVT を実施した腸骨動重症 CAD が多かった．逆に，PAD の重症度も高く，半数脈の使用頻度に有意差を認めなかったが，症例提示した 2が両側腸骨動脈病変で，64% が TASC 分類 C，D であっ例は，PCI 前に腸骨動脈および大動脈病変を EVT で治療た．

したことが救命をもたらしたと考えられた．少なくとPAD 合併 CAD は，重症度が高く，手技的に PCI の難易も， 両 側 腸 骨 動 脈 閉 塞 病 変 を 有 す る 例 で は，PCI 前 に度が高いと考えられる．実際，PAD 合併 CAD に対する

EVT にて病変解除することが，安全でかつ有効な PCI を

PCI は，初期成功率が低下し，合併症が増加する．安定狭行うのに必須ではないかと考えられた．

心症例において，PAD は PCI の初期および長期の死亡率

V．結の独立した予測因子であり，急性心筋梗塞例では，緊急PCI 後の院内死亡率が上昇すると報告されている6, 9, 10）．

語

腸骨動脈病変に対する EVT 実施例の 28% に PCI が実施

よって，PAD 合併 CAD では，EVT による PAD への積極され，41% で EVT を実施した腸骨動脈がアクセスルート的介入により，PCI の初期成功率や予後の改善が期待されとして使用された．特に両側腸骨動脈病変を有する PCIるが，PCI における EVT の有用性に関する報告はない．

例では，術前の腸骨動脈に対する EVT が，安全で有効な

そこで，今回，我々は，腸骨動脈病変合併 CAD を対象とPCI 実施に必要であると考えられた．

して，PCI における EVT の有用性を検討した．腸骨動脈
は PCI やサポートデバイスのアクセスルートとして重要文であり，腸骨動脈病変の合併は，アクセス制限により PCIを複雑化させる．一方，腸骨動脈病変に対する EVT は，ステント留置により初期成功および慢性期開存率が飛躍的に向上し，バイパス術と同等の効果が得られ，かつ，解剖学的修復のため腸骨動脈をカテーテルアクセスルートとして使用可能である11）．本研究では，EVT により閉塞病変を解除された腸骨動脈を PCI アクセスルートとして使用したか否かにより，PCI における EVT の有用性を評価した．44 例中 18 例で EVT 実施した腸骨動脈を PCI

献1）Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, Hirsch AT, Ikeda Y, Mas JL,Goto S, Liau CS, Richard AJ, Röther J, Wilson PW, REACH
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2）Steg PG, Bhatt DL, Wilson PW, D’Agostino R Sr, OhmanEM, Röther J, Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Ikeda Y, Pencina
MJ, Goto S, REACH Registry Investigators: One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrom-─ 178 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 175–179

bosis. JAMA 2007; 297: 1197–1206
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Program for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease (APPROACH) Investigators: Lower extremity peripheral arterial disease in individuals with coronary arterydisease: prognostic importance, care gaps, and impact oftherapy. Am Heart J 2008; 155: 348–355
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acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2010; 105:
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─ 179 ─