データヘルス計画:ポピュレーション･ヘルス･マネジメントの展開
森山美知子
広高大等大学院匪歯薬保健宰研究院応用生命科学部門成人看護開発学
Data Health Project: Implementation of Population Health Management
Michiko Morlyama
Division of Nursing Science, Institute of Biomedical 皮 Health Sciences,

Hiroshima University

Abstract : Disease structure has shifted from Communicable diseases to non‑communicable diseases. Thesediseases caused by iifestyie‑llelated 〜‑isk facloI.S al･e i･aPidly inel､eaSingl and their medica一 expendituI､e occupies

a big par"t of national hea一th budget. The Data Hea一th PIan intl､Odueed by Japanese govemment promotes
ana一ysis Of hea一th indicator‑s such as medica一 insui‑anee C一aim data and hea一th check‑up data by Nationa一
alld Enlpioyeesi medieal insuI､el､S aIld p一anning and implementation or heaithcare strategies lo the汗insulでd･This stl‑ategy aims to roster and strengthen the runelion ol nledical insul‑el‑S. The Data Health P一an is a一soimPLenlented in the outcome management fI･amewOT･k and Plan‑Do‑Check‑Act cycle.
To i､eduee nalional levei medleai expendituT‑e言he n10St erTeetive Way IS lo pl､OVide plへImaI‑y and tertiary

prevention (pl･eVention or onset, aggI･aVation and recuITenCe Or diseases), which concurrently elevates qualityof 一ife of the insul､ed. The fundamenlal idea suppol･lIng the Data Hea一th P一an is the eoneept of Population

Hea一th Mallagemeilt (PHM). ln PHM言nsul､eI､s eXt閥et hea一th high I"isk tat‑get POPulation 叶oれl hea一th I､elated
dataI Str‑atify them iIltO high risk to 一ow risk gi.OupS, and provide healtIICare Sti‑ategleS tO the groups･ 1n thispapeI･, I w川面I､Oduee aetual imPiementations pi‑aeticed irl the emp一oyee hea一th and eommunity health settings
with show高g teienuI･S高g pI.aCliee Which is the c占tieai nleaSure Of providing heaIthcare strategies.

Keywords : Disease Management, Popu一ation Hea一th Management (PHM主teienursing､ data hea一th

要旨

1.緒言

疾痛梢造は感染性疾患から非感染性疾患へと変化し､生活習煩を危検因子とした疾患は増加をみせ､ここに費やさ政I砧よ､増え続ける医療費の抑制策の一つ､そして､｢国民の健廉寿命が廷伸する社会｣を目指して､ ､宮城25れる医療費は大きな割合を占める. Ii子牛.労働省から示され年｢データヘルス計画｣を打ち出した.これは､膨大かつたデータヘルス計画は､医療保陳者が有する健塵肺裸デー
タ(レセプトや健診データ)の分析から､被体験者に対する保I建施策を根関することを揮進するもので､医療体験者有用な資料でありながら医療費,.i‑IJi‑求以外にはほとんどI即)れてこなかった診療搬酬il聞出‡ (以下､レセプト)や､健廉診杏などの医療体験者が有する健康情靴の有効活IiJを促し､伸び続ける医療費を体験者白らがコントロールするこの磯子部員化を狙っている,このデータ‑ルス､出liiは､アウ

トカムマネジメントの枠組みの中で庚開され､他塵肺裸のとを促す施策である､)この中では､保阪者l'iらが【図1】

分析とそれに埠ついた保健馳策の立案(P一an)､保健施策に示すPDCAサイクルを回し､ Plan ｢詩碑促成指棚に聞の実施(Do)､効果,出川(Cheek)､評Iii肋)らの己畑',.‑ (Ael)するデータの分析と取り組むべき保健事業の立案｣､Do｢保のサイクルを回すことが要求されている､,健事業の実施｣､ Check ｢その実施効果の測定｣､ Act ｢結することが最も効果が高く､かつ被保陳者のQOLも高果に状づいた取高｣を実施していくものである､体験者には､被体験者の保倹給付費を賄い､ i潮論者医療費を支えることができる健全な聞取運営に加え､被体験者の健廉保持める(､このデータヘルス計画の基碇となった考え方が､増進という保醸者機能の強化が求められている｡1.

医療費の抑制には､疾痛の経症を抑え( ･次予防)､疾患の重症化や再発による医療費の使用を抑制(二次予防)

この｢データヘルス,出血P｡puiation Hea一th Management (PHM)である､ Pl‑IM

は､は､笹者らも加わった広鳥原呉Iii (国民他聞郡h)が実施した事業2)を国が取り上げ一つの集団をその他廉i)スクの度合いからハイリスク新たな施策としたものである/この基確には､米国か申し､に推展からローリスクまでi紬イ化し､その酷I両こ見合った保健サービスを捉伊.‑していくものである､本楯では､ PHMの購域としたI )opuiali｡n Hea一th Management (以下､ PHM)の考

地域における開梱の実際を示すとともに､保健指導サービ
ス捉供の中心値な媒体となるテレナ‑シンクの実際について述べるえ方があり､データヘルス計画の尿i刷二はこれを川筋した上で､全被保阪者を視野に入れた他廉政策を打つ必要がある｡
本桐では､被保喉首/地域住民に対して 一次予防から〔次予防まで包描間に対応する方法論であるPHMについて説明し､われわれが実施している具体間なl良間について､違I''l',.ii矢痛とのi用系も交えてInl,'I'.諏する｡

J岬an…L･I(川同LlI｡1

1､eieme(liL…emidl､eieeLIT､eVoi

iI

(I)

25

p一an:レセプト,特定健診データ分析と計画策定

データ分析に①組合や事務所(こおける全体的な健康･医療状況の把握②候補となる保健事業の効果試算③費用対効果を勘案し.実施する保険事業及びその対象者の選定④実施予定保険事業の目標設定及び効果測定法の基づく保健事業〈二二二〕

Do:保健事業の実施(アウトソーシング可能)① (医師会をはじめとする関係者への説明)②保健事業対象者の抽出及び本人同意の取得③保健指導の実施④随時保健事業のモニタノンク①計画立案時の保健事業の効果測定法を元に①計画立案時の各保健事業の目標と実績の電離を元に改善すべき点の検証②改善を実施するための方法の検証(改善計画の立効果測定②計画立案時の各保健事業の目標との比較/分析案)【図日データヘルス計画の全体像(データホライゾン社作成)
厚生労働省が示すデータヘルス計画のPDCAサイクルについて説明しているo

2. PHMの考え方

制に対する反省と費用対効果の高いケアの提供という試行

1) PHMとは何か錯誤から､ 1990年代に米国で生まれた4'｡疾病管理の定義は以下のとおりである5)｡

pHMとは､ ｢集団に属するすべての者が何らかの健康ET E管理の努力が'4度とざh a ,智者努PLZ)/̲‑Lb /‑‑潅‑ら

支援を必要とするとの認識に立ち､集団に属する人々を､身体･心理社会的ニーズ評価から､資源の投入度等に応じてリスク分類(階層化)し､そのリスク特性に応じたプロ

わなへルスケア/̲‑jb'/7る71^ ･コミュニケーションのシステム0度働'とノ智者との励簾や屡簾,‑‑#厨をサボ‑グラム/サービスを提供するものである｣ 3'と定義される｡

Fする｡エビデンス/̲一基づく診療ガイF''ラインノ富者

図2にその概念図を示す｡保険者が使用できる健康指標(レセプトや健診結果等)から被保険者/住民をその健康リスクに応じて階層化し､その集団に合った保健施策を提供し､効果を測定するものである｡このようにして､特定の健康リスクを有する人々に､ターゲットを明確にした保健施策を打ち､費用対効果の最適化を目指す｡

を王佐とする優‑鷹の戟''%/̲‑よ久勧雷椎･含解の2)疾病管理からの発展
pHMの考え方は､まずは【図2】にある疾病管理(Disease佐近/̲一重点を置く｡総424‑mを徴教書を5簾として､

鯛歓^M.澄湯と約アクFカムを0‑‑jPmする｡

表1に米国を中心とした疾病管理の変遷を示す｡欧米
では､慢性疾患の急性増悪で救急外来･集中治療を使用する､ 1回の入院で多くの医療費を使用する心不全や呼吸不全､腎不全に焦点をあて､この入院･再入院を予防するためのプログラムとしてスタートした｡その後､慢性疾患がManagement)から発展した｡疾病管理は､慢性疾患への疾病構造の変化(感染性疾患communicable diseases【表Il米国を中'[止した疾病管理の変遷(文献6･ p4･表l参照)

米国における疾病管理の歴史を説明している｡

から非感染性疾患non‑communicab一e diseases)､Information Techno一ogy (以下､ IT)の発展､そして､第一世代(1990年代)

急性期､回復期､維持期と分断される断片的な医癒提供体

服薬コンプライアンスのみに注目するような断片的なケアを提供するプログラム
棚田一同t雪国tIiILMJIBIItT.I…iI○○IeJI一

第二世代(1990年代後半〜)
便康診断データ レセプトデータ等

8 ｩjﾙ･健保被保険者集団 アセスメント ､じて､どこかに分類さる

重症患者や医藤コストが高額となるリスクが極めリスクで高い患者をターゲットとして働きかけを行うプログラム

階層イ 已:リスクに応第三世代(2000年辺りから)

aSH鶉薪,7,享籍耕朗の治療.,'iJ,.,誌,峨

特定の疾患に樺患しているか､樺患するリスクを有i箱謂れモー),.企密書1営"一,=細密rする患者の集団全体を対象とするプログラム
疾病管理 ケアコーディネーション 劍8ｨ5

ﾜX抦ﾌ , x.

7h8ﾘ ｸ6

現在(2004年くらい〜)

真の健康管理モデルとして､病気の治療よりも最適在宅での看取り棄鵜霧謙語ゲラな健康状態の維持にウエイトが弾かれるようになり､

節酒.禁僅プログラム等

生涯にわたる健康教育を通じて､病気のi予防のみなら慢性疾患管理/重症化予防プログラム

ず､安全かつ健康なライフスタイルの維持を促進する【図2l PHMの展開(わが国に適応するように筆者が作成)
pHMの概念図を､わが国に適応する形で作成し､示している○26JapaneseJournaio｢｢eiemed,C高eandTeleca'eVoill

ことを使命とする(令:代替酌薫やヒーリング)(1)重症化しないように管理するレベル､そして､疾患を発症しないように予防するレベルと発展した｡一方､日本では
特定保健指導､つまり一次予防からスタートし､ 2010年､厚生労働省が舵を切り､三次予防(重症化予防)に移行した【図3】｡3)疾病管理のプロセスと階層化
疾病管理は､費用対効果及びアウトカムマネジメント

まな媒体を用いて患者教育を行う｡ここで最も用いられている方法が遠隔看護(telenursing)である｡同時に､患者のかかりつけ医に対しても連携をとり､指導内容や患者のデータモニタリングの結果をかかりつけ医に報告し､患者の治療に反映させてもらう｡治療が患者の状態と適合していない場合は､診療ガイドラインに照らし合わせて調整を行う｡このようにして､疾病管理ナースは患者のデータを常にモニタリングし､アウトカムマネジメントを行う4)6)0の枠組みの中で行われることから､そのプロセスは(I)

健診データやレセプトデータの経年データ等から介入すべきtarget populationを特定(Iden捕cation)､ (2)匪標の資源配分に応じた集団の階層化と階層ごとにその集団に最適な介入の選択(Stratincation)､そして(3)介入(Intervention)となる｡最後に､ (4)実施の評価を行う｡

つまり､レセプトデータや健診データから､医療費に占める割合が高い/患者数が多いなど､介入の必要な疾病を有する対象集団を特定､抽出し､その集団に対して､エビデンスに基づいた患者教育や治癒の提供を働きかけるのである6)｡

疾病管理における働きかけは､その定義に説明するよう

5)患者教育(セルフマネジメント教育)の重要性
疾病管理の中で､看護師/保健師の果たす役割は大きい｡
患者は感染や水分･塩分･エネルギー量の摂取過剰といった日常生活の中で起こる単純な理由で病状を悪化させる｡
多くの場合､これは知識不足や棟糞行動のアドピアランスの不足で生じる｡そのため､日常生活の是正､適切な受標によって､自身で疾病をマネジメントできるように教育していくことは重要になる｡患者教育は､面談､電話､ IT等のさまざまな媒体を用いて提供できる｡しかし､媒体によりコストと効果に差がある7)｡最も費用対効果のよい組
み合わせによって介入するのか疾病管理の重要なポイントに二方向で行われる｡まず､ ①患者に対しては､セルフマである｡

ネジメント行動の習得に向け､エビデンスに基づいた患者数育方法を用いて支援し､ ②かかりつけ医に対しては､患者のデータのフィードバックなどを通して診療ガイドラインに沿った(またはそれ以上の)診療の実施を支援する｡
このようにして､疾病管理を行う看護師(疾病管理ナース)が患者と医師のコミュニケーションをつなぎ､治療を最適化していくとともに､患者の行動変容に働きかけるのであ実施されてきた｡しかし､疾病構造が慢性疾患にシフトしたのにもかかわらず､わが国の医療提供体制(診療報酬の構造を含む)はベッドサイドケア(入院治癒)を中心に構築され､外来には十分な医棟スタッフの配置もなく､かつ患者教育のトレーニングを受けた看護師等が配霞されていない｡この一人の患者に十分な時間をかけることのできな

る4)6)｡

4)疾病管理を展開する枠組み(方法論)1990年代に米国で発展し世界に広まった新たな形態での外部委託型疾病管理は､医療の連続性を確保するために､医療保険者が医療機関の外から､被保険者(患者)をサポートする【図4】｡医癒保険者が被保険者(患者)に介入する場合､患者が保険者を変わらない限り､医療の中断に関わらず､その個人を追跡できる利点がある｡
このスキームの中では､疾病管理会社/組織は､医療保険者と共同でレセプトや健診データ等を分析し､その結果から介入の必要なターゲット集団を抽出し､対象者(被保険者)の同窓を得る｡その後､疾病管理ナースは､さまざ

従来､疾病を有する患者に対する教育は医癒機関の中でい状況や患者教育の不足が､慢性疾患患者の自己管理の困難を生み出し､かつ通院していても十分な疾病管理がなされないまま､患者は増悪と入退院を繰り返し､重症化するという悪循環が発生している｡加えて､地域/職域保健と医榛とが結び付いていないこと､そして､急性期医療と慢性期医療の連続性が､リハビリテーションを除き確保されていないことが､この患者教育の不足を増強させている8)9)｡

今回のデータヘルス計画では､この患者教育の部分を医療保険者の役割としたところも､医療提供体制の大きな変化である｡医癒保険者が､患者教育･保健指導を生業とする外部組織に委託することによって､医療機関では提供できない予防サービスを提供することができる｡これは､わが国における､医療サービス提供体制のリコンストラク

一二二

技術･人的支援=
レセプトデータ･

夢疾病管理会社/組織

健診データからの データ管理

囲

結団
面桜.電話. e‑ma.i.タブ

レット端末.スマートフォン

端末.ケーブルW等‑具体的なサービス‑

EIs‑'窯eri:a‑nt2001‑硯.*①レセプト･健診データ分析
階層化･対象者の抽出かかりつけ医

かかりつけ医フィートハック

対策の提案･②治療ケア計画･質管理(データモニタリング)③セルフマネジメント患者･

訪問看護ステーション

家廣教育支援④ケアコーディネーションI

居宅介護支援事業所

資源投入に対する高い収益惟資源投入(こ対する低,､収益性意思決定支援(ケアマネジャー)(もかかりつけ医のサポート､専門医と非専門医の連携

諸外国【図4】わが国における医療保険者による疾病管理:展開の枠と日本との比較
わが国と諸外国とでの疾病管理の発展の方向の相違を示して組みの例(筆者作成)
保険者との連携､疾病管理プログラムをどのように被保険者に提供するがのスキームを示している｡【図3】疾病管理(Disease Management)の発展いる｡｣apaneseJou…aior

TeiemediCIneandTelecare

Volll(I)27

ション､つまり新しい慢性疾患管理の体制の構築と言えよ

機能陪害者が多いことから､節酒プログラムを展開している｡ ｢健康屑｣に対しては､ヘルスプロモーションの観点う｡

から健康イベントを実施する｡

3, PHMの考え方に基づいたわが国のデータヘルス計画の展開

3) PHMの展開の実際:地域

1)慢性揆忠の疾病節理(再発･重症化増悪予防)の医癒費適正化

介獲側険データ､国保レセプトデータ､そして､健診デー
タの分析から､町の住民を4屑に階層化した｡まず､最医療機関への受診i剛高やフリーアクセスへのコントロー
ルが困難なわが国においでは､医療体験者がどのような対者である｡ I知粟や介護について適切なケアマネジメントを

図6は､地域での試みである｡後期i塙齢者医療データ､もハイリスク刷まend一〇帥fe stageにある看取りの対象行わなければ高額の医療費･介護費を使用する｡また､多くの社会資源の投入が必要な集団である｡次の層は､入退院や高度医療を使用する頻度の高い｢医療i旧い‥り｣が必要な集同である｡レセプトから高徽医療費の他用者や大過椀を繰り返す被保険者を特定し､疾患や社会的'蔦リスクと使用されている医療資源や社会資源の適合をアセスメントし､これらの調整を行うとともに､血圧や体重､脈拍など策を溝じるのかは医療費に巌響する｡これまで医療費の適正化は､主に､ジュネリソク医薬品の導入､重複受診･頻i申受診･重複医薬品処方の解決を中心に行われてきた｡縮かにこれらの対策は医療費を抑制する｡特にジェネリック医薬品への転換は､規模の大きな医療保阪者だと年間数億IIJ規模のi剛戒効果がある2用)｡しかし､医療費の適正効果

瀬からみた場合には､療病の発症･再経･重症化の予防に働きかける方が､被体験者のQOLの向上という要素も加の迷隔モニタリングと疾痛管理ナースによる違i･'!'･.i竜.ir.‑I'旨漕(テレナ‑シンク)を行うことによって､状態を安定化させる｡次の層は､嫉妬の重症化予防･再経予防を行う｢扶味され､効果が大きいi(｡

また､複数の国民健康保険(国保)データ(レセプト)分析の結果によると､ 20%の被保険者(患者)が75‑80%の医療班を他用していることがわかる‑⊃ 健成体阪組
令(健保)のレセプト分析では5%の被保険者が50%の医療費を偵IiJL､ 20%の被保験者が70‑80%の医療費をl即日している‖))｡つまり､医療費を適止化しようと考え持縮理｣である｡このI帥こついては､特定健診のデータか
ら血糊Iii守や血II∴脂質データ勘こ異常を示す住民を特定し､加えて地域のかかりつけ医から慢性疾患の指導の必要な住民の紹介を受け疾病倍増を展開する｡最下層は､持定保健指弾や介,獲予防によって疾病の綱吉や介,綱人態への移行をた場合､この2刷の被体験者の医療費の偵IiJ実態と原因防ぐ｢鶴煉増進｣である｡このプロジェクトを､地域の行を調宿し､ここにターゲットを当てて対策を講じればよいことがわかる⊃

政機関､医帥会､在宅サービス､住民組織等と桐築した在宅医療耕運会,議でl即増している｡これは､現在､政II肋擁し進めている地域色描ケアシステムの一つのモデルとも成

2) PHMの展開の実際:職域り得る､,

図5は､箪者らが株式会社フジクラと共ii方で諒みた､

4. PHMの展開に必要な遠隔看霞(テレナーシング)の展開

健保を対象としたPHMの階層化である｡)｡仝健康i)ス
クにアプローチするために主に健診データから階層化を行い､それぞれのリスク層に応じた対策を講じている｡急性増悪や重篤な疾患の発病リスクのi部､ ｢高リスク層｣には看護領域の中で｢患者ケアを敬化するために､遠隔コミュ

療痛管瑚ナースがi勘町制久恵(CKD)及び心血皆イベント(CVD)の発癌及び重症化予防プログラムを根閥し､｢申ニケーション投網を看護に利用するもの｣ 12'と定義されリスク層｣には心),L'.I.'性.脳塞栓症予防のために､健診で本籍開には必須媒体である｡欧米で展聞される､医療機関の外から行われる外注型族滅管理はテレナ‑シンクによって披供される｡わが国においても､データヘルス計画で中心となる疾病管理については､外部疾痛管理会社からのテレるテレナ‑シングは､費I冊寸効果に重点を置くPHMの展脈や心雑音が指摘された被保険者に対して電諦こよる受診勧奨と保健指弾を提供している｡この階刷よ､内蔵刑肥満症の改語をI川勺とした特定保健指導の対象でもある｡また､｢低リスク層｣に対しては､特に多量飲酒による肥満や旧ナ‑シングが事業の中心となる｡【健庸支掘薫〕高域スク眉リ/‑ク疾病iこ庵じた

重症化予防プログラムの描裳

取し

医療的見守り雪組こよる情調星供申リスク〃

I割勘賦メ紳｣.,ク症候群書)低I)スク置貴詫勧奨,童砥葵詫･
舞姫暖診･重裾処方の指導

疾病管理＼,

案堰･節酒等プロプラム【図5i PHMの展開/寵"健康〕鋤きプロプラムの描基
肥康イぺ'トの開催田エ]【図6】 PHMの展開

職域の例(文献11より)筆者らが実際に展開している職域保健でのPHMの具体を示している｡集団の階層化の実例を示している｡

28

1apanese

JoLilnaior

TelemedICilTe

aildTeieetlI"eVoiil

地域の例

筆者らが実際に展開している地域保健でのPHMの具体を示している｡集団の階層化の実例を示している｡(1)われわれ広･L:i快,'{'載大石護開発学研究室では､広島県呉両でのテレナ‑シング;s/=いた騨尿痛酬‑I:,tilt;輔化予防事

業の成果同から､ 2010年､ pHMを提供する会社を設立したo現在､全国の医療保i鮪に対して､レセプトや健診データ等から被体験者の重症度判定に基づくlt紬Y,i化を行
い､低リスクから高リスクまで電話スマートフォンやタブレット端末､ケーブルTV､生体センサによる逮橘モニ41)ンクなどを月中てセルフマネジメント教盲を中心とする酬嫉患等の発症･再発･ ‑化予防を行っている⊃､言.器･'!,'･･̲‑:･1､鵠‥,謡,i‑:?.I.: :‑競藍器ど器;
プログラムを実施し､成果を得ている｡今後､うつ痛や腫臨席をII酬籾始し､臨広く､複合的な健康状態に対し管理プログラムの医療費適一己化効果を中心に.総合研究開発機縮･ NIRAオピニオンペーパー:社会保
瞳政雄しか道はない(第2騨) ‑財政健全化に向けた具体策はここにある･ (2015年2月20旧問).
URL: http‥//www･nira･or･jp/pd研iie̲opinion i 4

p4.pdf

川I'J生労働省保勘経験課･被月膚保険におけるデータ分析に基づく保健事業事例集(データヘルス弓開渠)【第1版｢ ､一成25年9仕草例6:30‑35.(2014年2月31回川上
URL: http://wWV･mhiw go･jp/seisakunitsuite/b‑ya/kenkou‑iryou/jryouhoken/hokenjigyou/
Jil‑ei.htnliてチャレンジしていく計画である｡

I2) International‑Council一〇千一Nurses. (2001)"relenursing･ (November IO. 2013上Available

5.おわりにrrom URL: http://ww､V･icn･ch/images/stories/

わか帖こおいても保険者による‑三次予防(疾鮪朝)がスタートした〇データヘルス計画の後抑しもあり､現在､多くの体験者が疾IlAj･,'I･質問こIrW組み始めている川本でも､医療体験者が時間胎分析力と技術をもって､ PHMの考え方をJ･胸こ､ ‑‑･次予防から玖予防まで被保鹸者のI建研削劉l･う次代が到来したといえよう､つdocunlentS/publications/fact̲sheets/I 8b̲FS‑

Telenursing･Pdf13) KazaW′a K･ Takeshita Y, Yorioka N et ale E飾eacyof a disease management progI‑am focused on

acquisition of selfmanagement skills in pre‑dialysiS Patients with diabetic nephropathy: 24
months fol一ow‑upi Joumal of Nephrology DO士

10･ 1007/S40620‑014‑0144̲2

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医鵬腸

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ilap‑selo‑a同日eienledieille

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