総説

冠疾患誌 2008; 14: 1-6

わが国における急性心筋梗塞症の診療に関する実態調査：
PCI と心臓リハビリテーションの普及実態
後藤葉一

Goto Y: A nationwide survey of management of acute myocardial infarction in Japan:
implementation of PCI and cardiac rehabilitation. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 1-6

施設の数（2004 年で 859 施設）をはるかに超えるものであI．はじめにり，わが国では循環器専門施設以外でも広く PCI が実施さ今回，厚生労働省循環器病研究委託費（平成 15〜17 年れていることを示している．

度）「わが国における心疾患リハビリテーションの実態調査

この PCI の普及を反映して，わが国では AMI に対してと普及促進に関する研究」（後藤班）により，わが国におけもプライマリー PCI が広く実施され，その結果，急性期死る急性心筋梗塞症（AMI）の診療実態について全国レベル

亡率の低下だけでなく，梗塞後狭心症や心不全などので調査が実施され，その結果が公表された 1，2）．冠疾患学

AMI 合併症が減少し，患者の早期離床が可能となったこ会にとって AMI 診療の質の向上は重要なテーマであるととは特筆されるべき効果といえる．急性期合併症減少によ思われるので，ここにその概要を紹介する．

る身体デコンディショニングの軽症化に加えて，クリティカルパスの導入や社会経済的な圧迫の結果，近年 AMI 患

II．急性心筋梗塞症後の心臓リハビリテーションの意義者の入院期間が大幅に短縮している．たとえば 1982 年に心臓リハビリテーション（心臓リハビリ）が虚血性心疾患は，AMI 患者の廊下歩行開始は 26 日目で，入院日数は平患者において，運動耐容能や QOL のみならず，心血管死

均 66 日間と著しく長かったが 12），現在では合併症のない亡率や総死亡率といった長期予後改善効果をもたらすこと

AMI の臥床期間はわずか 1 日，入院期間は約 14 日間まで

3-7）

はすでにエビデンスとして確立されている．とくに近短縮している．

年では体力回復を目的とした心臓リハビリの必要性は低下

しかしながら在院日数短縮の結果として，現在のわが国し，それに代わって二次予防と QOL 向上が心臓リハビリ

では入院期間中に十分な時間をかけて運動療法や患者教育の大きな目的となっている3）．

を行うという従来どおりの病院滞在型心臓リハビリを実施

米国心臓病学会および心臓協会（ACC/AHA）の AMI 治することが困難となっている．その一方で，病院滞在型心療ガイドライン 2004 年版 8，9）および 2007 年改訂版10）にお臓リハビリの代替としての早期退院後の外来通院型回復期いても，AMI 後に心臓リハビリを実施することが Class I

心臓リハビリプログラムの普及の実態はほとんど不明で（確実に有用）として推奨されている．図 1 に，ACC/AHAあった．わが国における過去のデータとして，1996〜1998

8）の AMI 治療ガイドライン で Class I の格付けで推奨され年の全国推計で AMI 患者の回復期心臓リハビリ参加率がている治療法を示す．このことは，心臓リハビリテーショ

わずか 5〜12％にすぎないと報告されている13）．しかしこンが単に社会復帰までの理学療法・身体トレーニングにとの報告は，46 病院を対象とした小規模な調査であり，まどまらず，薬物治療と並んで虚血性心疾患患者の長期予後た外来通院型心臓リハビリについては調査していなかっ改善をめざす治療法の一つであることを示している．

た．したがって，これまで心臓リハビリの分野では，全国レベルの大規模な実態調査は実質的には皆無であった．

III．急性心筋梗塞症診療の動向

IV．全国実態調査の方法と結果

最近の調査によると，わが国で冠動脈カテーテルインターベンション（PCI）を実施している病院は 1240 施設にの

1．調査の方法

11）

ぼる ．この数字は日本循環器学会認定循環器専門医研修

今回の調査は，厚生労働省循環器病研究委託費（平成15〜17 年度）「わが国における心疾患リハビリテーション

国立循環器病センター心臓血管内科（〒 565-8565 吹田市藤白台
5-7-1）の実態調査と普及促進に関する研究」
（後藤班）
により実施
された 1，2）．調査は 2004 年 2〜7 月に郵送アンケート方式で―1―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 1-6ᕆᕈᦼ੝ᕆᕈᦼ࿁ᓳᦼ䊶ᘟᕈᦼ

り，回答施設と非回答施設の間で病院規模や地域分布に差がなかったことから，結果は全国の実態を反映していると考えられた．

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z䉝䉴䊏䊥䊮zACEI/ARBzᔃ⤳䊥䊊䊎䊥䊁䊷䉲䊢䊮z㱎ㆤᢿ⮎z䉴䉺䉼䊮

2．AMI の急性期診療の状況
主な項目の施設分類別の結果を表 1 および図 2 に示す．
病床数や循環器常勤医師数からみると，循環器専門医研修

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3䌾7ᣣᓟ

施設は大規模総合病院，研修関連施設は中規模総合病院，

図 1 AMI 患者の長期予後改善の方法
AMI 患者の長期予後を改善することが証明され，ガイドラインで Class I として推奨されている治療法（Antman EM, et al:Circulation 2004; 110: e82-e293 に基づき筆者が作成）
PCI：冠動脈カテーテルインターベンション，tPA：組織型プラ
スミノーゲンアクチベータ，ACEI：アンジオテンシン変換酵素阻害薬，ARB：アンジオテンシン II 受容体拮抗薬

無作為抽出施設は小規模病院と考えられた（表 1）．
循 環 器 専 門 医 研 修 施 設 で は ほ と ん ど の 施 設（97％）
がAMI 入院を受け入れていた．また冠動脈造影（96％）および PCI（94％）の実施率も高率であった．さらに，緊急 PCIの実施率は 92％ときわめて高く，わが国では AMI に対する急性期診療として PCI が精力的に実施されていることが現れている．

実施され，回答率は 59％で，日本循環器学会認定循環器研修関連施設においても，84％の施設が AMI 入院を受専門医研修施設 526 施設，研修関連施設 194 施設，それらけ入れ，70％の施設が冠動脈造影を実施し，56％の施設が以外から無作為抽出した 339 施設，合計 1059 施設から有効

緊急 PCI を実施していた．抽出施設については，20％の施回答が得られた．回答率は非常に高いとはいえないもの

設が AMI 入院を受け入れているが，冠動脈造影，PCI，の，過去の同種の全国実態調査とほぼ同等の回答率であ緊急 PCI 実施施設は 5％以下と少なかった．全体として

表1

わが国における急性心筋梗塞症回復期心臓リハビリの全国実態調査結果（文献 1，2 より引用）
循環器専門医研修施設

研修関連施設無作為抽出施設総計

526（100％）

194（100％）

339（100％）

1059（100％）

全科病床数（床）467±258262±133138±114324±249

循環器内科病床数（床）

40±19

25±19

2.4±7.8

27±23

有効回答数
病院データ

循環器内科常勤医師数（人）6.3±6.7

2.5±2.3

0.5±2.2

360（68.4％）

62（32.0％）（1.8％）
6423（39.9％）AMI 入院ありの施設

511（97.1％）

163（84.0％）68（20.1％）

742（70.1％）

年間 AMI 患者数（例）
CAG 実施施設

60±50503（95.6％）

19±23135（69.6％）2±716（4.7％）34±45654（61.8％）

CCU ありの施設

3.7±5.6

循環器疾患診療状況

CAG 実施件数（件/年）
PCI 実施施設
PCI 実施件数（件/年）
緊急 PCI 実施施設
緊急 PCI 実施件数（件/年）

626±709160±20811±71

344±583495（94.1％）

115（59.3％）13（3.8％）623（58.8％）191±223

42±67

3±19

104±183486（92.4％）

109（56.2％）

12（3.5％）607（57.3％）

58±56

15±31

1±632±4965（12.4％）（1.5％）
3（0.3％）
169（6.5％）

104（19.8％）16（8.2％）（1.5％）
5125（11.8％）

123（23.4％）26（13.4％）（1.5％）
5154（14.5％）

86（16.3％）13（6.7％）（0.9％）
3102（9.6％）72（13.7％）（2.6％）
5（0％）
077（7.3％）49（9.3％）（1.5％）3（0％）
052（4.9％）

心臓リハビリ実施状況
心疾患リハビリ施設認定ありの施設
AMI 回復期心臓リハビリを実施している施設
心臓リハビリ教育プログラムあり（施設）
運動耐容能検査に基づく運動処方あり（施設）
呼気ガス分析による CPX を実施している施設
外来通院型心臓リハビリを実施している施設

AMI：急性心筋梗塞症，CAG：冠動脈造影，PCI：冠動脈カテーテルインターベンション，CPX：心肺運動負荷試験―2―

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 1-6ᓴⅣེኾ㐷ක⎇ୃᣉ⸳

ᓴⅣེኾ㐷ක⎇ୃ㑐ㅪᣉ⸳
84%AMI౉㒮ฃߌ౉ࠇ

97%CAGታᣉ

96%

PCIታᣉ

94%

59%

✕ᕆPCIታᣉ

92%

56%

70%12%㪁

57%㪁

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13%㪁

46% 㪁․ቯ㓸ਛᴦ≮ቶᣉ⸳⹺ቯ
AMIߦ૗ࠄ߆ߩᔃ࡝ࡂታᣉ

53%㪁

34%㪁

AMIᕆᕈᦼᔃ࡝ࡂታᣉ

49%㪁

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20% 㪁8%㪁ᖚ⠪ᢎ⢒ࡊࡠࠣ࡜ࡓ޽ࠅ

23%

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13%

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16%

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14%㪁

3% 㪁

㪁
9%

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0202%㪁

(n = 526)
406080100 (%)

020(n = 194)406080100 (%)

図 2 日本循環器学会循環器専門医研修施設における急性心筋梗塞患者の診療状況*p<0.01（緊急 PCI 実施との比較）．（Goto Y, et al: Circulation J 2007; 71: 173-179 より引用）
AMI：急性心筋梗塞症，CAG：冠動脈造影，PCI：冠動脈カテーテルインターベンション，CPX：心肺運動負荷試験

は，7 割の施設が AMI 入院を受け入れ，約 6 割の施設が冠4．心臓リハビリプログラムの内容

動脈造影，PCI，緊急 PCI を実施していた．

心臓リハビリの内容に関しても，「心臓リハビリ患者教

3．心臓リハビリ実施状況育プログラム」，「運動耐容能検査に基づく運動処方」，「呼心臓リハビリ実施状況をみると，「何らかのリハビリ」お気ガス分析による心肺運動負荷試験（CPX）」など，心臓リよび急性期心臓リハビリの実施率は研修施設で約半数，関ハビリのガイドライン 5，15）で推奨されている重要な診療内連施設では 3 割にすぎなかった（図 2）．また，AMI 回復期容の実施率は，研修施設，研修関連施設のいずれにおいて心臓リハビリの実施率は研修施設で 20％，関連施設でも低かった（表 1，図 2）．心臓リハビリは単に心電図監視8％，抽出施設で 1.5％に過ぎなかった．さらに驚くべきこ下で身体運動トレーニングのみを実施すればよいというもとに，外来通院型心臓リハビリ実施率は，研修施設でさえのではなく，二次予防教育や運動負荷試験に基づく適切な9.3％ に 過 ぎ ず，関 連 施 設 で 1.5％，抽 出 施 設 で は 0％ で運動強度の設定などを含む包括的患者マネジメントでああった．

る3-5）．今後各施設の評価に際しては，単に心臓リハビリ

最近の調査

14）

で，米国では 2621 施設もの心臓リハビリプログラムが運営されていると報告されている．一方，わ実施の有無だけでなく，プログラム内容が十分なものであるか否かも検証される必要がある16）．

が国では心臓リハビリ施設認定取得施設数は 2004 年 8 月に5．心臓リハビリ非実施の理由

164 施設，2005 年 2 月に 186 施設，2006 年 11 月に 297 施

AMI に対する心臓リハビリを実施していないと回答し設であり，近年増加しつつあるとはいえ，いまだに大規模た循環器専門医研修施設 245 施設と研修関連施設 106 施設病院に限定されており，全国で PCI 実施施設が 1240 施

における非実施の第 1 理由と第 2 理由を図 3 に示す 2）．第設

11）もあるという事実と比べると，わが国の AMI 診療に

1 理由と第 2 理由の合計で上位 3 つは研修施設，関連施設

おいて冠動脈インターベンションと心臓リハビリの不釣りとも「スタッフ不足」，「設備がない」，「施設基準を取得し合いが著しいことがよくわかる．その上，米国ではほとんていない」であった．第 4 の理由は研修施設では「スペースどすべてのプログラムは外来通院型である．今回の実態調がない」，関連施設では「症例がない」であった．

査から，日本全国における外来通院型心臓リハビリ実施施
設は合計 85 施設程度に過ぎないと推計されている1，2）．日
米の人口や冠動脈疾患発生率の差を考慮してもわが国における外来通院型心臓リハビリ実施施設の少なさが目立つ．

V．なぜわが国において心臓リハビリの普及が遅れているのか
1．心臓リハビリ施設基準
本調査の実施時点（2004 年 2 月）では，心臓リハビリ施設―3―

J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 1-6ᓴⅣེኾ㐷ක⎇ୃᣉ⸳

ᓴⅣེኾ㐷ක⎇ୃ㑐ㅪᣉ⸳
57%77%

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41%

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42%31%

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29%23%

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∝଀߇ߥ޿

12%

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12%

23%
11%

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020

10%10%(n = 245)
406080 100 (%)╙㪈䈱ℂ↱

020(n = 106)406080 100 (%)╙㪉䈱ℂ↱

図 3 日本循環器学会循環器専門医研修施設における心臓リハビリを実施しない理由
AMI に対して心臓リハビリを実施していない循環器専門医研修施設 245 施設と研修関連施設 106 施設における非実施の第 1 理由と第 2 理由．合計は 200％となる．（Goto Y, et al: Circulation J 2007; 71: 173-179より引用）

基準の条件の一つに「特定集中治療室管理料施設基準」取得

ハビリへの経済的インセンティブの不足，が挙げられる．

が含まれていた．この基準は面積および医療従事者配置のa．心臓リハビリへの理解不足

条件が非常に厳しく，多くの病院ではこの基準を取得でき医療従事者の心臓リハビリに対する理解不足の原因としないために心臓リハビリ施設基準も取得できないと考えらて，わが国の医師・看護師・理学療法士の教育カリキュラれていた．しかし今回の調査で，「特定集中治療室管理料ムに心臓リハビリが含まれていないことが大きいと考えら施設基準」取得施設（46％）に比べ「心疾患リハビリテーショ

れ る．お そ ら く，循 環 器 科 医 師 や 看 護 師 で あ っ て も，ン施設認定」
取得施設の比率（12％）
が大幅に低く
（図 2），

AMI 後の心臓リハビリが b 遮断薬やアンジオテンシン変

必ずしも施設基準取得条件の厳しさが心臓リハビリ実施の換酵素（ACE）阻害薬に匹敵する長期予後改善効果を有す

足かせになっているわけではないことが明らかになった．

ることを知っている者は多くないと思われる．また医療従言い換えると，施設基準をクリアーできる条件を備えた大事者だけでなく，患者，社会一般においても心臓リハビリ病院であっても心臓リハビリを実施していない施設が多数への理解は高くない．これには心臓リハビリが比較的歴史あることが判明した．の浅い治療法であること，効果が PCI ほど劇的でなく心臓2．スタッフ・設備・スペース

リハビリを実施しなくてもそれなりの社会復帰が可能であ

多数の施設が非実施理由としてスタッフ・設備・スペーること，医薬品と異なり製薬メーカーによる宣伝が行われスの不足を挙げている．しかし，循環器専門医研修施設やないことなどが関係していると思われる．今後，医療従事研修関連施設は，それぞれ平均全科病床数 467 床，262 床

者，患者，社会全体への積極的な啓蒙が必要であろう．
b．わが国におけるエビデンスの不十分さの大規模，中規模病院であることから，心臓リハビリ実施に必要なスタッフ・設備・スペースが絶対的にないわけでこれまでの心臓リハビリの効果に関するエビデンスはほはなかろう．実際に心臓リハビリを実施するのに必要な人

とんど海外で得られたものである．これは心臓リハビリに員と予算は，緊急 PCI に比べはるかに少ないことは明らか

限ったことではないが，わが国発のエビデンスが乏しいこである．おそらく，これまでの歴史的経緯の中で心臓リハとも普及の遅れの一因と考えられる．わが国におけるエビビリへの人員と予算の配分の優先順位が PCI より低かった

デンスの確立をもって普及を促進する必要がある．
c．心臓リハビリへの経済的インセンティブ結果と考えられる．

わが国では昭和 63 年以降，AMI に対する心臓リハビリ

3．心臓リハビリの普及の遅れの理由
では，人員や予算の絶対的欠乏でもなく施設基準でもなが診療報酬算定の対象として認められてきた．しかし心臓いとすると，わが国における心臓リハビリの普及の遅れのリハビリには循環器科医師・看護師の配置や運動機器・モ真の理由は何であろうか？考えられる理由として，a）医療ニター機器などの投資が必要なことから，その採算性が不従事者・患者・社会における心臓リハビリに対する理解不明で，経済的インセンティブは弱かったといえる．本研究足，b）わが国におけるエビデンスの不十分さ，c）心臓リ班が実施した 51 施設を対象とした心臓リハビリの採算性―4―

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心臓リハビリテーション（心リハ）をとりまく状況と今後の課題に関する調査では，運動・モニター機器に対する初期投資

新基準は中規模病院にとっては厳しい基準であり，心臓リ費用に対して 4 年以上の減価償却期間を見込むと，平均のハビリ実施がかえって困難となるおそれが指摘されてい収支は黒字となるという結果であった（データ未発表）．たる17）．これらの施設基準は，平成 20 年度の診療報酬改定

だし，施設によって 141 万円/月の赤字から 180 万円/月のにより再度変更される可能性がある．

黒字までばらつきが大きく，施設の実状に合わせた採算性

図 4 にわが国の心臓リハビリを取り巻く現状と今後のの工夫が必要と考えられた．今後，わが国の医療現場への課題を筆者の考えに基づき列記した．AMI 診療の将来像

普及を図るためには，採算性の担保が欠かせない．

として，急性期 PCI 治療により救命された患者が，全国に広く普及した質の高い心臓リハビリプログラムに参加する

VI．まとめと今後の課題：わが国に心臓リハビリをことにより，高い QOL と身体活動性を回復し良好な長期普及させるために予後と快適な社会生活を継続できるようになることが望ま

全国実態調査の結果，わが国では，AMI に対する急性れる．

期冠動脈インターベンションが高度に普及しているのに比べ心臓リハビリの普及が不釣り合いに遅れており，とくに，外来通院型心臓リハビリの普及が著しく遅れていることが明らかになった．また心臓リハビリの内容に関しても，ガイドラインで推奨されている患者教育プログラム，運動負荷試験に基づく運動処方，呼気ガス分析による心肺運動負荷試験などの実施率が低く，プログラムの質の向上が必要であることが明らかになった．心臓リハビリがAMI 患者の長期予後改善効果を有することはすでにエビデンスとして確立され，ガイドラインで推奨されているうえ，健康保険適用も認められていることから，AMI 患者に対して緊急 PCI は実施するけれども心臓リハビリは実施しないといった診療実態は早急に是正される必要がある．
なお本実態調査の実施後，平成 18 年の診療報酬改定において施設基準が大幅に改訂され，面積や従事者に関する新たな要件が加わった．すなわち，疾患別リハビリのうち，心大血管リハビリ施設（I）
は 45 m2 以上の専用心臓リハビリ室を有し，心大血管疾患リハビリテーションの経験を有する専従の常勤理学療法士または専従の常勤看護師が併せて 2 名以上勤務していることが要求されている．この―5―

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