様式 1

筆頭発表者の COI 自己申告書
算出期間：～受付日：

申告者氏名：所属（機関・部局）名：
項目（該当する方に○）①企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職などの有無と報酬額(1 つの企業・団体から年間 100 万円以有・ 無（有の場合は下記内容を企業・団体ごとに記載）
企業・団体名：上のものを記載)
役割（役員・顧問等）：
報酬額：①100 万円―500 万円未満 ② 500 万円以上
有

②株の保有と、その株式から得られる利益(1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円

・ 無（有の場合は下記内容を企業ごとに記載）
企業名：以上、あるいは当該株式の 5%以上保有のものを記載)

持ち株数：
申告時株値（一株あたり）:①100 万円―500 万円未満 ② 500 万円以上

③企業や営利を目的とした団体から特有

許使用料として支払われた報酬(1 つにつき年間 100 万円以上のものを・ 無（有の場合は下記内容を特許ごとに記載）
企業・団体名：記載)
特許名：①100 万円―500 万円未満 ② 500 万円以上
④企業や営利を目的とした団体より、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われ有・ 無（有の場合は下記内容を企業・資金提供者ごとに記載）
企業・団体名：た日当、講演料など(1 つの企業・団体からの年間合計 50万円以上のものを記載)

講演料等： ①50 万円―400 万円未満 ②400 万円以上

有

⑤企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払われた原稿料・ 無（有の場合は下記内容を医学研究ごとに記載）
企業・団体名：(1 つの企業・団体から年間合計 50 万円以上のものを記載)

原稿料：①50 万円―1,000 万円未満 ②1,000 万円以上

⑥企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（委託受託研究、共同研究）など

有・ 無（有の場合は下記内容を寄付金ごとに記載）
企業・団体名：(1 つの企業・団体から支払われた総額が年間 200 万円以上のものを記載)

研究費区分：
研究費：①200 万円―1,000 万円未満 ②1,000 万円以上

⑦企業や営利を目的とした団体が提供する奨学寄付金（奨励寄付金）などの有無

有・ 無（有の場合は下記内容を寄付金ごとに記載）
企業・団体名：(1 つの企業・団体からの年間合計 200万円以上のものを記載)

研究費：①200 万円―1,000 万円未満 ②1,000 万円以上

⑧企業や営利を目的とした団体が提供する寄付講座(企業などからの寄付講座に所属して有・ 無（有の場合は下記内容を講座ごとに記載）
寄付講座の名称：いる場合に記載)
設置期間：⑨研究とは無関係な旅行、贈答品など(1 つの企業・団体から年間 5 万円以上のものを記載)

有・ 無（有の場合は下記内容を医学研究ごとに記載）
企業・団体名：
報酬内容：
報酬額：①5 万円―20 万円未満

②20 万円以上

Form 1(Disclosures only related to this particular manuscript).

Author Name:
Manuscript Title:
Date:
1. Consultancy
Annual income from a single company or organization, as an officer or consultant, which
exceeds an annual total of 1,000,000 yen
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization
2. Stock/Stock Options
Profit from stocks of one single company or organization which exceeds an annual total of
1,000,000 yen, or 5% or more of total shares of one company/organization
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization
3. Patent royalties/licensing fees
Patent royalties/licensing fees which exceeds an annual total of 1,000,000 yen from a single
company or organization
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization
4. Remuneration (e.g. lecture fees)
Remuneration for attending meetings (presentations), paid for the time and effort of theactivity, which exceeds an annual total of 500,000 yen, per company or organization
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization

5. Manuscript fees
Manuscript fees for writing of a leaflet etc. , which exceeds an annual total of 500,000 yen
per company or organization annually from one commercial entity
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization
6. Research funding
Research funds (trust research funds, joint research funds etc.) provided by a single
company or organization which exceeds an annual total of 2,000,000 yen
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization
7. Scholarship funds or Donations
Scholarship funds granted by a single company or organization which exceeds an annual
amount of 2,000,000 yen to the affiliated department or field from one single company ororganization
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization
8. Endowed departments by commercial entities(If the individuals disclosing COI is affiliated with an endowed department sponsored by acompany or organization)
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization
9. Travel expenses, gifts, and others, which are unrelated to research
Travel expenses, gifts and other contributions which exceed an annual total of 50,000 yen
from one single company or organization
AuthorNo / Yes

Spouse etc.

No / Yes

If Yes, list the name(s) of company or organization