地域包括ケアシステムにおけるチームアプローチ
理学療法、言語聴覚、作業療法の立場から

一般社団法人日本作業療法士協会会長
中村春基

本日のメニュー１、背景２、理学療法における日常生活・総合支援事業（通所）における取組と役割
３、言語聴覚士における取組と役割
４、作業療法における取組と役割
５、まとめリハビリテーションの目的リハビリテーションは、心身に障害を持つ人々の全人間的復権を理念とて、 単なる機能回復訓練ではなく、潜在する能力を最大限に発揮させ、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加を可能にし、その自立を促すものである。

環境因子・個人因子

ICF（国際生活機能分類）

予防通所介護 基準省令
•平成１８年３月１４日厚生労働省令第３５号•(基本方針）•第九十六条

指定介護予防サービスに該当する介護予防通所介護（以下「指定介護予防通所介護」という。）の事業は、その利用者が可能な限りその居宅において、自立した日常生活を営むことができるよう、必要な日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持回復を図り、もって利用者の生活機能の維持又は向上を目指すものでなければならない。

地域包括ケアシステムに活動、参加の視点を入れる
病気になったら･･･
早期退院、在宅にはリハの出番

地域包括支援センター（5,107か所）
リハ職を配置したい

介護が必要になっても･･･
豊かな生活にはリハの出番

施設・居住系サービス
住まい

福祉用具センター

社会参加支援教育・就労

老人クラブ・自治会・NPOなど 生活支援・介護予防

新しい地域支援事業での役割（平成29年度全自治体で実施）

日常生活支援総合事業訪問C・通所C

住民運営の通いの場(認知症カフェなど)

地域ケア会議など

理学療法士

作業療法士

言語聴覚士
6

★各専門職が専門性を活かした連携が必要

厚生労働省ホームページ
介護予防・日常生活支援総合事業のガイドライン（平成27年3月2日、3日の全国介護保険担当課長会議資料2の修正版）[

地域包括ケアシステムにおける理学療法士の役割・機能
地域ケア• 自立支援型介護の要（状態評価と他職種連携）••••

介護が必要な要因を、どの動作や姿勢が困難であるかの理由を特定
その動作や姿勢が、心身機能のどの機能が起因しているかを特定し、その機能障害の予後予測を行う
目標設定を行い、自立に向けた介護方法や環境設定についての具体策を明示し、ケアマネや看護・介護職・家族等と共有
理学療法士が直接関与すべき項目については、訪問リハや通所リハを通じて直接的に、自立に向け直接アプロー
チ介護予防• 介護予防・日常生活支援事業••

運動器の機能向上を中心とし、理学療法の視点から一般市民の心身状況を評価をし、目標設定をしながら、短期間で集中的に運動指導等を行う中で、心身の自己管理や運動習慣を得られるよう支援し、その変化を客観的に表出事業成果として、個々の日常生活における自立度を維持向上させ、要介護認定率を低下させることにより、社会保障費の抑制にも貢献

街づくり• 地域ケア会議等への参画••

個別会議においては、ケアマネのケアプラン作成を自立支援の視点からサポート
地域ケア推進会議において、在宅ケアや介護予防の事業を通じ得られた地域課題の解決に向けた政策を提案• 一般市民への啓発•

ご当地体操の作成や啓発、介護予防サポーターなど市民を啓発し、住民主体の街づくりを支援

地域支援事業での取り組み

アセスメント風景

運動機能向上その他（事業後の意見交換会・座談会）

介護予防における活動実績• 県下９市町村から委託を受け実施中・・・県内の５８％をカバー （平成27年度実績）– 一次予防事業 ２４地区
– 二次予防事業 通所型２７地区・訪問型８地区–

実施会場数 6市町・全23会場（福井市・勝山市・越前市・南越前町・敦賀市・美浜町）– 参加者数
386名（男性73名・女性313名）– 平均年齢77.9歳（±5.8）– 平均参加率89.1％– 平均自主的運動実施率79.9％– 平均外出率77.0％

地域包括ケアシステムにおける言語聴覚士の役割○今後ますます増加する難聴高齢者が、閉じこもりになることなく、地域の中で生きがいを持って生活できる地域の実現に向けて、言語聴覚士は聴覚の評価や補聴器等の助言や指導ができる。
○失語症などコミュニケーションが困難な方が、地域での活動に参加できるように言語聴覚士は具体的なコミュニケーション方法に関する助言や指導を行うことができる。
また、地域の失語症友の会などの地域活動組織への支援や協力などコミュニケーション障害者が利用しやすいコミュニティ活動を支援することができる。
○言語聴覚士は他職種と連携を図ることで地域で生活を送る方々によりよいコミュニケーション環境づくりを提案し、コミュニティ活動への積極的な参加に貢献できる。

○言語聴覚士が、介護支援専門員や介護サービス提供事業所、市町村等の依頼により、アセスメントや助言・指導ができる環境整備が必要である。
○言語聴覚士が聴覚やコミュニケーション、摂食嚥下に問題を抱える方の個別の相談に応じその方にあった対応策をアドバイスできる地域ケア会議に参画できる環境整備が必要である。

市民公開講座 東京都八王子市

言語聴覚士の講演「飲み込みの障害について」

八王子言語聴覚士ネットワーク

認知症と食べる障害への対応方法の実演

難聴高齢者の日常生活上の工夫（寸劇と解説）八王子言語聴覚士ネットワーク
市民公開講座準備委員会
６施設１３名の言語聴覚士が参加

介護予防教室「口腔機能と栄養改善の複合プログラム」
福島県福島市

言語聴覚士の講義
口腔機能と栄養改善の介護予防効果

栄養士による栄養指導

歯科衛生士による口腔ケア指導

介護フェアにおける普及啓発活動 東京都江戸川区

当日参加者に嚥下体操や自宅でできる頭とことばの体操を紹介

作業療法士の役割：自立の具現化• ADL・IADLのアセスメント• 生活を阻害している要因を抽出• 社会参加、興味などのニーズの把握（興味関心チェックリスト）• 生活不活発病の説明• ADL・IADL向上と健康状態改善との関連性の説明• セルフチェック、セルフコントロールの啓発• 活躍の場作り• ボランティア、就労等の作業工程分析• 効果的な運動プログラムの開発• リスク管理• 医療との連携

鳴門市 介護予防・日常生活支援総合事業

作業療法士によるくらしいきいきサポート事業について
一般社団法人 徳島県作業療法士会

対象地域
平成２６年１２月～
２７年１０月～今後開所を検討している地域（予定）

包括やまかみ
圏域

包括
緑会
圏域

包括おおあさ圏域

包括おおあさ圏域

包括
やまかみ圏域

各包括の介入日程
センター名称
鳴門市地域包括支援セン
ター緑会
鳴門市地域包括支援セン
ター貴洋会
鳴門市地域包括支援セン
ターおおあさ
鳴門市地域包括支援セン
ターやまかみ鳴門市地域包括支援セン
ターひだまり開始日
平成26年12月より開始
平成26年12月より開始
平成27年10月より開始
平成27年10月より開始
平成28年8月より開始予定

介入頻度
第1・第3火曜日（月2回程度）第1・第3月曜日（月2回程度）第1・第3木曜日（月2回程度）第1・第3木曜日（月2回程度）未定

セラピスト数・訪問件数推移
H26.12 H27.1 H27.2 H27.3 H27.4 H27.5 H27.6 H27.7 H27.8 H27.9 H27.10 H27.11 H27.12 H28.1 H28.2 H28.3 H28.4

セラピスト数

1111111113172020202117171719212022

訪問依頼件数

45416951210562281311111510

紹介数

442211121320142377

事業卒業者数

000000132020110010

中止者数
利用者数

0408280100111111100917010325620122320716023119事例紹介（A氏）
80歳代

女性

事業対象者

病歴：
左耳難聴、椎間板ヘルニア
帯状疱疹（腰部・左下肢に後遺症）、骨粗鬆症。

利用までの経緯：
以前は近隣に友人・知人が多く交流があったが、近年は腰痛・下肢痛があり歩行や立ち座りが不安定なことから外出は困難。屋内の移動も不安定。転倒に対する不安もある。友人の勧めで介護保険サービス利用を検討し、総合事業の週1回利用を開始した。

興味関心チェックリスト「買い物をしたい」「畑仕事をしたい」

生活機能評価（A氏）

埼玉県和光市作成

自立度
困難度と改善の可能性Ｉ
Ａ
Ｄ
Ｌ

一部介助

楽にできる
普遍的限定

改善可能性
高い

○１

自立度判定

ＡＤＬ

自立△１

全介助
低改善可能性
高い
低い
×１

×

生活機能

事前

事後予測

備考

室内歩行
屋外歩行
外出頻度
排泄
食事
入浴
着脱 衣

△１
×１
×１
○１
○１
△１
○１

○２

なんとか伝い歩き可能。這って歩く手前。土間には不可。
不安でしていない。
不安でしていない。
和式トイレで前方のパイプにつかまって行う。洋式は嫌い。

○２娘の介助の元、つかまりながらなんとか可能。

掃洗買

除濯物

△１
○２
×１

○２

主に娘が行い、時々座って小さな掃除機をかけている

調

理

△１○２

整
理
ごみ出し
通院
服薬
金銭管理
電話
社会参加

○１×２
△１
○１
○１
○１
×１

娘、孫が買い出ししているレンジで温めるものを活用。台所には立たない。レンジを居室近くに置いている。
息子が仕事にいく途中でだしてくれる。
息子のつき添い。

していないADL・IADL遂行状況チェックリスト
生活行為

入浴自立度
【△１】

掃 除

自立度
【 △１ 】

工程事前内容

事後

脱衣場まで歩く△１

娘の介助あり

○２

服を脱ぐ

○１

浴室まで歩く△１

娘の介助あり○２

身体・髪を洗う○１

浴槽をまたぐ△１

娘の介助あり○２

浴槽の立ち座り

△１

身体を拭く

○１

服を着る

○１

髪を乾かす

○１

道具をとりにいく△１

掃除機など重いものは困難○２

道具を準備する△１

掃除機など重いものは困難○２

目的の場所まで移動○２

姿勢を変える×１

中腰や立位保持、四つ這いなど困難

○２

掃除をする

×１

椅子座位でなら可能

○２

姿勢を戻す

×１

中腰や立位保持、四つ這いなど困難○２

ごみの処理をする○２

重いものは持ち運び困難

道具を片づける△１重いものは持ち運び困難

部屋に戻る

○２

○２

○２

ADL・IADL遂行状況チェックリスト
生活行為

調理自立度
【 △１ 】

工程

事前内容

事後

材料を準備する△１○２

材料を包丁で切る

×１○２

鍋で湯をわかしだしをとる

×１○２

切った材料を鍋に入れる

×１

○２

味噌をとく

×１

火をとめる

×１

米を研ぐ

×１

○２

炊飯器をセットする

×１○２

後片付けをする

×１○２

調理場に安定して立っていられないのでできていない○２○２

ADL・IADL課題整理表
入浴
調理

掃除

入浴・調理ではﾁｪｯｸ状況から立位歩行、掃除では立位歩行と床上動作が課題となっている傾向がみられた。
課題を整理すると体幹下肢筋力低下が上げられた。

ストレッチ体操
床上動作訓練全身体操

3ヶ月後評価
生活機能評価（A氏）
ＡＤ
ＬＩＡ
Ｄ
Ｌ

生活機能

事前

事後予測

備考

室内歩行

○１

屋外歩行○２○１

杖使用にて家周辺の歩行や草むしりができる。

外出頻度

×１

△１

家族と買い物に行きカートを押して歩いている。

排泄○１

食事

○１

入浴

○１

着脱衣

○１

つかまらずに安定して可能。

つかまりながらできている。

掃除○１

掃除機をかけたり、週に１、２回床拭きが できている。

洗濯○２

シーツを２、３日に１度洗濯して干している。

買物△２

家族と一緒に行っている。カート使用。

調

理

○１

お弁当や食事を自分で作っている。

整理

○１

ごみ出し

×２

息子さんが仕事にいく途中でだしてくれる。

通院△１

息子さんのつき添い。タクシー。

服薬

○１

金銭管理

○１

電話

○１

社会参加

×１

○２

「家の周りでならなんでもできる！」
活動性向上！！

3ヶ月後

運動の習慣化、食欲増加などの健康面の変化も認めた行政や地域包括との連携
鳴門市との協議会

地域包括とのケースカンファレンス

Face to Faceの大切さ

話しやすい雰囲気づくり地域包括ケア推進のための人材育成の概要
研修③

地域リハ活動支援推進者養成研修会

リハ病院・施設協会とリハ3協会による共催（全国規模や広域ブロック単位）

研修② 地域リハ活動研修会（都道府県又はブロック単位）

研修

日本リハ病院・施設協会会員（地域リハ活動支援推進者）と3士会
および県リハ支援センター、地域リ
ハ広域支援センター等の協働により支援組織を構築し、研修会等について企画・運営。

①

PT協会：e-learning等の研修修了者
OT協会：認定OT,MTDLP研修修了者，士会の推薦等
ST協会：e-learning等の研修修了者，士会の推薦

各都道府県士会、３団体協議会

地域包括ケア推進委員会

地域ケア会議に資する作業療法士の育成マニュアル」に基づく研修会
介護予防・日常生活支援総合事業における作業療法士の役割」研修会

生涯教育・養成教育によるMTDLP研修

協会・士会・施設

自立支援を一貫して支えます！

生活支援・予防

もちろん、教育や就労支援にも介護
医療保健

住まい・住まい方多職種連携はICF共通言語、見える化