総説

冠疾患誌 2011; 17: 153–159

冠動脈バイパス術と脳血管障害
丸井

晃，坂田

隆造

Marui A, Sakata R: Stroke after coronary artery bypass grafting. J Jpn Coron Assoc 2011;
17: 153–159

Disease Study Group は連続 35,733 例の単独 CABG 後にI．はじめにstroke 合併患者と非合併患者の生命予後を比較している

脳血管障害は心臓手術後合併症のうち最も重篤なものが， 生 存 率 が 1 年 後 で 83.0 ％ 対 94.1 ％，5 年 で 58.7 ％ 対のひとつであり，低心拍出量症候群に次いで 2 番目周術

83.3％，10 年で 26.9％対 61.9％と極めて不良で，10 年間

期死亡原因となっている ．脳血管障害は患者の死亡率ので約 3 倍の死亡リスクのあることを報告した（図 1a）．ま上昇のみならず，生涯にわたって QOL の低下をもたらした脳血管障害のメカニズムとして低灌流や塞栓症がより医療費の増大にもつながっている．冠動脈バイパス術

6）
長期予後が不良であることを報告した（図 1b）．

1）

CABG は世界でもっとも多く施行される心臓手術である

びまん性脳障害は精神錯乱・せん妄・けいれん発作・こが，その対象となる患者は，もともと全身動脈硬化が進ん睡・精神状態の長期的な変化・攻撃性・興奮状態などを行しており脳血管障害のハイリスク群であることが知らさす．CABG 後のびまん性障害の発生頻度は 8.4％かられている．そのため CABG 後の脳血管障害の予防は非常32％と報告により異なっており7, 8），体系的なスコアやテに重要なテーマとなっている．

ストを行った場合よりも，単に臨床的診断を行った方が発生率が低い傾向がある．Stroke 同様びまん性障害の予後

II．CABG 後脳血管障害の発症率・予後も不良であり，McKhann らは入院期間が 8 日から 14 日

2004 年の ACC/AHA ガイドライン1）では CABG 後の脳に延長し，平均死亡率は 7.5％にも達し，びまん性脳障害

血管障害を 2 つのタイプに分けており，タイプ 1 脳血管非合併患者に比べて約 3 倍高かったことを報告している9）．

障害は脳卒中 stroke（脳梗塞，脳出血および一過性脳虚血

認知機能障害は短期間の記憶障害・単純な計算能力の減発作 TIA）
や，びまん性脳障害 encephalopathy を指し，退・性格や気分の障害などが含まれる．認知機能障害の発タイプ 2 脳血管障害は認知機能障害を指している．Multi-

症率は心臓術急性期には 80％にも達し，フォローアップ

center Study of Perioperative Ischemia Research Groupの長さに応じて 20–40％の頻度でみられるという報告もあによる 24 施設の 2108 名の患者による前向き多施設スタる10）．早期・長期死亡率の増大のみならず，QOL の低下に

ディでは，タイプ 1 およびタイプ 2 脳血管障害の発症率

よる短期・長期的な医療費の増大をもたらすことが報告さはそれぞれ 3.1％と 3％としており，それに関連した死亡れている．

率はそれぞれ 21％と 10％であると報告している2）．

III．CABG 後脳血管障害の原因

2010 年 の ESC/EACTS ガ イ ド ラ イ ン3）で は， 術 後
stroke の発症率は前向き試験と後ろ試験では異なってお前述の Likosky らの報告にもあるように stroke が術後り，体外循環を使用した on-pump CABG 後の stroke の

早期（術後 1 日以内）に起こる割合は約 40％程度で，それ発症率は前向き試験では 1.5–5.2％，後ろ向き試験では以降に特に問題なく麻酔から覚醒した後に発症する遅発0.8–3.2％と報告されている3）．Stroke 発症の時期について

stroke が約 60％を占めており，それぞれの原因が異なる

Likosky らは，42％の患者が CABG 術後 1 日までに発症と考えられている．早期 stroke の原因は，体外循環に伴し，さらに 20％が術後 2 日目までに発症すると報告して

う低血圧や低灌流によるものや，大動脈カニュレーショ

いる ．Stroke 合併患者の死亡率は非合併患者に対して高ンや遮断などの上行大動脈操作にともなう動脈硬化片（デく，Bucerius らは 22.2％対 3.75％と約 6 倍に増加するとブリス）による塞栓症であり，これは微小粥腫などによる報告している ．Northern New England Cardiovascular

シャワー塞栓と，大動脈粥状硬化病変・高度石灰化病変な4）5）

ど の 大 塞 栓 の 飛 散 な ど が あ る． 残 り の 約 6 割 の 遅 発
京都大学大学院医学研究科心臓血管外科学（〒 606-8507 京都市
左京区聖護院川原町 54）

stroke は，心房細動による血栓，低心拍出量による左室
内血栓，出血や外科的侵襲による過凝固状態が主である

─ 153 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 153–159

図 1 CABG 後脳血管障害の長期予後（文献 6 より引用）
a：脳血管障害合併と非合併患者の予後，b：脳血管障害の原因別の予後

表1

心臓術後の脳血管障害リスク因子（文献 12 より引用）

術前因子
脳神経イベントの既往
高 齢（>70）
貧 血大動脈アテローマ病変
心筋虚血時間
バイパス本数左室駆出率 <35％インスリン依存糖尿病
体外循環時間
再手術
緊急手術

オッズ比

95％信頼区間

P値

6.8
4.5
4.2
3.7
2.8
2.3
2.2
1.5
1.4
1.4
1.2

4.2–12.8
1.2–7.8
2.8–6.6
2.0–5.8
1.8–3.2
1.5–2.3
1.2–1.5
1.3–2.5
1.0–2.2
0.9–2.4
0.7–2.0

<0.01
0.03
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
<0.01
0.01
0.02

（文献 13 より引用）と考えられている11）．
びまん性障害や認知機能障害に関しては，大動脈操作による微小塞栓も原因の一つといわれているが，主として体外循環に関連する多くの因子が関連しており，全身炎症反応，脳血流の変化，低血圧，急性貧血，脳含水量の変化，低酸素，低体温，低・高血糖，免疫学的機能低下などが原因となるといわれている．また術後長期の認知障害は慢性の低血圧やうっ血性心不全に関連があるといわれている11）．
IV．CABG 後脳血管障害のリスク因子

図2

CABG 後脳血管障害のリスクスコア

Boeken らは 783 名の心臓手術の患者で脳血管障害のリスク因子を解析しており，脳神経イベントの既往・加齢・貧血・大動脈アテローム病変などを挙げている（表 1）12）．

性，糖尿病，血管病変，腎不全，緊急手術を CABG 術後

上行大動脈にアテローム病変がある場合は，大動脈カの脳梗塞のリスクとし，術後脳梗塞の予測発症率を報告

ニュレーション・大動脈遮断，とくに部分遮断，グラフト

している（図 2）13）．

の中枢側吻合操作などが誘因となって塞栓症をおこす．

ACC/AHA ガイドライン1）では上行大動脈アテローム

また上行大動脈のアテローム性動脈硬化症は，急性期の病変，心房細動，近接期の心筋梗塞などによる左室内血みならず長期的な神経学的発作と死亡の独立リスク因子

栓，脳梗塞イベントの既往，頸動脈病変体外循環時間のであるといわれている．その他 IABP や PCPS の使用も延長，体外循環による微小塞栓・低血圧・低還流などがリリスク因子と考えられる．Charlesworth らは加齢，女スク因子として挙げられている．術前からの慢性心房細─ 154 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 153–159

動や術後の発作性心房細動もリスク因子となるため，同ものは severe となっている．Epiaortic エコー検査によりガイドラインでは，術後に心房細動が 24 時間以上持続す

術前の予測より高度のアテローム病変が疑われた場合

る場合はワーファリンによる抗凝固療法が適応になるとは，送血部位の変更，場合により on-pump から off-pump

している（Class IIa, Level C）．また前壁心筋梗塞・低左心への変更を行うべきである．また中枢側吻合場所の変更・機能に伴う左室内血栓も原因になりうるため，近接期に回避などの方針決定にも有用である15）．

前壁梗塞を起こした患者では治療方針や手術時期の変更

VI．頸動脈血行再建はどこまで有用か？

の可能性も考慮し，心エコーによるスクリーニングが適応となるとしている（Class IIb, Level C）．また近接期に症候性頸動脈狭窄における頸動脈内膜除去 CEA の有効前壁心尖部梗塞を起こし CABG 後にも壁運動異常が持続性 は North American Symptomatic Carotid End-する場合は 3–6 カ月以上の抗凝固療法が適応となるとしarterectomy Trial（NASCET）および European Carotidている（Class IIa, Level C）．

Surgery Trial（ECST）
により示されているが16, 17），無症候

頸動脈病変は術後脳梗塞の約 30％に関与すると報告さ性の頸動脈病変に対する CEA の有効性はまだ定まっていれおり，CABG 術後の脳血管障害のリスクを増大させな い．2 つ の ラ ン ダ ム 化 比 較 試 験 で あ る 1995 年 のる．また CABG を受けた患者のうち頸動脈病変の罹患率

18）
Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study（ACAS）

は 22％に及んでいるという報告もある．しかし頸動脈病および 2004 年の Asymptomatic Carotid Surgery Study

変が術後脳梗塞のリスクを増加させる一方で，CABG 後

Trial（ACST）19）では，無症候性の内頸動脈狭窄が 60–70％の脳梗塞の 50％は有意な頸動脈病変は認めず，また CTの場合は CEA により脳梗塞発症リスクは 1 年あたり 2％や剖検にて確認された脳梗塞領域の 60％は頸動脈病変のから 1％に減少するが，CEA 周術期の脳梗塞または死亡みが原因ではないことが報告されている．

率が 2–3％あることを報告している．またこれらの報告はびまん性障害・認知機能障害のリスク因子としては脳梗

スタチン製剤や抗血小板剤の投与率が低いという欠点が塞の既往・高血圧・糖尿病・頸動脈病変・加齢，体外循環

挙げられている．現在では無症候性の中等度～高度頸動時間の延長・周術期低血圧・アルコール摂取歴などが挙げ

脈狭窄に対しては薬物治療のみでも脳梗塞のリスクは年られている．

間当たりわずか 1％程度と考えられており20, 21），現時点での無症候性患者に対するルーチンの CEA は正当化されてV．術前・術中評価

いない．最近では頸動脈狭窄度，TIA や脳梗塞の既往，

頸動脈病変は重要な脳梗塞リスク因子であり，ACC/

頸動脈エコーにおける grayscale medium 低値，プラーク

AHA ガイドライン1）では 65 歳を超える高齢，左主幹部病面積などの指標を組み合わせることにより，無症候性患変，末梢動脈疾患，喫煙歴，TIA または脳梗塞の既往，者をさらにリスク別に階層化すべきという報告もある22）．

頸動脈雑音の患者は選択的に頸動脈のスクリーニングを

1．CABG 予定患者での頸動脈再建術の適応すすめている（Class IIa, Level C）．また ESC/EACTS ガ

頸動脈病変は CABG 後における重要な脳梗塞のリスク

イドラインでは TIA または脳梗塞の既往・頸動脈雑音の因子であり，頸動脈狭窄が 50％未満の場合は周術期の脳患者に頸動脈超音波検査を推奨し（Class I, Level C），左梗塞発症率が 2％であるが，両側高度狭窄（50–99％）の場

主幹部病変・高度末梢血管疾患・75 歳以上の高齢者には超合は約 5％にまで上昇し，さらに片側が完全閉塞の場合

音波検査を行うべきとしている（Class IIa, Level C）．また12％まで上昇すると報告されている23）．ACC/AHA ガイ

頸動脈狭窄が 70％を超えており冠動脈血行再建が予定さ

ドライン1）は，症候性頸動脈狭窄を有する患者，およびれている場合は，術前に MRI，CT，DSA を考慮しても80％以上の片側または両側頸動脈狭窄がある無症候性患

よいとしている（Class IIb, Level C）．

者は CABG 術前または CABG と同時に CEA を行うこと

しかし超音波検査の簡易性・低侵襲性を考えると，すべを推奨している（Class IIa, Level C）．

ての心臓手術の患者にルーチンで頸動脈超音波検査を行う

その後の新たなエビデンスが反映された ESC/EACTSべきであり，それにより狭窄が認められた患者や，過去にガイドライン3）では，頸動脈血行再建が適応については，

TIA・脳梗塞の既往のある患者は MRI・CT を考慮すべき

TIA や脳梗塞の既往があり，有意な頸動脈狭窄を有するであろう．また CT による上行～弓部大動脈石灰化の評価

患者（50–99％男性，女性 70–99％）
を推奨している（Class I,

も上行大動脈操作に関連する脳梗塞回避に有用である．

Level C）
（表 2）
．しかし頸動脈血行再建を施行するのは一

術中に大動脈に直接エコープローブを当てて性状をリ定の治療成績を達成しているチームが行うべきとしていアルタイムに調べる epiaortic エコー検査は上行～弓部大る（Class I, Level A）．また無症候性患者については，両動脈アテローム病変を容易に評価でき，手術方針変更や側性高度頸動脈狭窄（70–99％）もしくは片側閉塞の男性の合併症回避に有用である．アテローム病変は Wareing ら場合は，頸動脈再建術の予測リスクが低い患者（術後 30

14）により grading されており ，上行大動脈壁厚が 3 mm

日死亡率または脳梗塞発症が 3％以下と推定され，かつ生

以下では mild，3–5 mm では moderate，5 mm を超える

命予後が 5 年を超えると予測される場合）については頸動─ 155 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 153–159
表2

CABG 予定患者における頸動脈血行再建の推奨（2010ESC/EACTS ガイドライン）
Class

Level

術後 30 日の死亡または脳梗塞発症率が，脳神経症状ない患者で 3％未満，有症状の患者で 6％未満を達成しているチームで CEA・CAS は施行されるべきである

I

A

頸動脈再建術の適応は，神経科医を含む専門医チームにより，患者個人ごとに総合的に決定されるべきである

I

C

手技のタイミング（CABG と同時か，段階的に行うか）については，最も症状のある領域（心臓または脳血管）を最初の標的にして，個々の施設の専門医が決定すべきである

IC

頸動脈狭窄が 70–99％であれば推奨される

IC

6 カ月以内に症状がある男性で 50–69％の狭窄がある場合は考慮可能

IIb

C

狭窄が 50％未満の男性・70％未満の女性では行うべきでない

III

C

両側 70–99％狭窄または，片側 70–99％狭窄 + 対側の閉塞の場合は考慮可能

IIb

C

女性または平均余命が 5 年未満の患者は推奨されない

III

C

Class

Level

原則 CEA が選択となるが，CEA と CAS の選択は総合的に判断する必要がある

I

B

頸動脈血行再建の直前および直後にはアスピリンが推奨される

I

A

CAS を受ける患者は少なくとも術後 1 カ月は抗血小板剤を 2 剤併用するべきである

I

C

CAS が考慮されるべき患者：
・放射線治療後または悪性腫瘍などの外科治療後の狭窄・肥満および極端に短く，肉厚で，伸展困難な頸部・頸動脈の異なるレベル，または内頸動脈の上方に狭窄がある
・高度の合併症があり CEA が禁忌である

IIa

C

CAS が推奨されない患者：
・弓部大動脈の高度石灰化または突出するアテローム病変
・内頸動脈径 3 mm 未満
・抗血小板剤 2 剤併用が禁忌

III

C

TIA または後遺症のない脳梗塞の既往のある患者における頸動脈血行再建術

TIA や脳梗塞の既往のない患者にける頸動脈血行再建術（文献 3 より引用）

表3

頸動脈血行再建法の推奨（2010ESC/EACTS ガイドライン）（文献 3 より引用）

脈再建を考慮してもよいとしている（Class IIb, Level C）．
CABG と頸動脈血行再建を同時に，または段階的に行

2．頸動脈疾患と冠動脈疾患を有する患者での頸動脈血行再建法の選択うべきか，ということについては明確なエビデンスはな

頸動脈血行再建法には CEA のほかに頸動脈ステント術

く，すべての患者は個々のケースで神経科医師を含めたCAS があるが，待機的 CABG の患者で頸動脈再建が必要

専門医チームで決定すべきであるとしている（Class I,であると判断された場合は，現時点では CEA が選択枝とLevel C）
．一方，無症候性の片側性頸動脈狭窄では，頸なりうる（表 3）．Ederle らのメタアナリシス24）では CAS

動脈血行再建によるリスク減少は年間わずか 1％であるこは CEA と比して有意に 30 日死亡率または脳梗塞を増加とから，CABG のみを行うべきとしている．また無症候させると報告した（オッズ比 1.60）．また International

性の女性や平均寿命が 5 年未満では頸動脈再建は行うべ

Carotid Artery Stenting Study 25）は 855 名の CAS と 858

きでないとしている（Class III, Level C）．

名の CEA に分け解析を行ったところ，術後 120 日までの
─ 156 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 153–159

脳梗塞・死亡・心筋梗塞の複合エンドポイントの発症がと低かったことを報告した33）．本邦の初回冠動脈血行再CAS で 8.5％，CEA で 5.2％（ハザード比 1.69，p=0.006）と建の多施設レジストリである CREDO-Kyoto でも off-

有意に高かった．MRI によるサブ解析でも術後の新規病

pump CABG は on-pump CABG と死亡率は同等であった

変は CAS の方が多かった（オッズ比 5.2，p<0.0001） ．無ものの，術後脳梗塞が off-pump で有意に少なかったこと

症候性患者数 50％を含む CREST trial では，30 日の死を報告している（p<0.01）34）．これらは real world での off-

亡・脳梗塞・心筋梗塞の複合エンドポイントの発症率はpump CABG の脳梗塞回避の有用性を示唆している可能CAS 5.2％，CEA 4.5％と同等であり（p=0.38），心筋梗塞

性がある．

26）

は CAS 1.1％，CEA 2.3％（p=0.03）であったが，脳梗塞発

しかしながら off-pump でも中枢側吻合を部分遮断で症は 4.1％対 2.3％と CAS で有意に高かった（p=0.01） ．

行っている場合は，脳梗塞発症のリスクむしろ上昇する

27）

したがって現時点で CAS が適応となるのは全身状態がこと報告されている．Kim らは大動脈部分遮断を行った不良であったり，解剖学的に CEA が困難な場合に限られ

off-pump もしくは on-pump CABG を行った患者に比べてると考えられる．EuroSCORE の平均が 8.6 の患者に対し大動脈操作をしなかった off-pump CABG は脳梗塞を有意て CABG 直前に待機的に CAS を行った場合の治療成績に減らしたことを報告した35）．Scarborough らは大動脈が良好であったという報告もあるが，無症候性患者に待を遮断せずに中枢側吻合機を使用した off-pump CABG

機的に CABG を行う場合は CAS や CEA が最適な薬物治は， 大 動 脈 遮 断 に よ る 中 枢 側 吻 合 を 行 っ た on-pump

療に勝るというエビデンスはなく28），CAS+CABG はあくCABG に対する術中塞栓イベント数の減少を報告した36）．

まで有症状のハイリスク患者にのみ適応されるべきと思以上より off-pump CABG の脳血管障害減少効果が期待われる．比較的軽症である患者（無症候性患者数 87％，片されるのは，高度の頸動脈病変を有する患者や，上行大側性病変患者数 82％）に段階的 CAS と CABG を行ったと動脈の中等度～高度動脈硬化病変を持つ患者であろう．

ころ 30 日の死亡と脳梗塞の複合イベントの発症率が 9％

これらの患者では off-pump CABG により体外循環使用をと高値であったことからも29），CAS の適応は慎重に選ぶ

回避し，in situ graft の使用，中枢側吻合機の使用による必要があると考えられる．

大動脈部分遮断・中枢吻合の回避が脳血管障害の予防に有効であると思われる．また中枢側吻合が必要であるが大VII．Off-pump CABG は脳梗塞を減らしたか？

動脈性状が不良な場合は，腕頭動脈や鎖骨下動脈等を使

OPCAB が導入された初期の理由の一つにいわゆる on-

用することにより大動脈操作を最小限に抑えることが可pump CABG による“pump head”を回避することが挙げ能 で あ る． つ ま り ハ イ リ ス ク 患 者 に 対 し て off-pump

られる．Off-pump による脳梗塞減少効果の主な理由とし

CABG により体外循環と大動脈操作を回避することが，て，off-pump は前述の早期脳血管障害，すなわち体外循

脳梗塞予防に有用であると考えられる．

環のための大動脈カニュレーション・大動脈遮断・中枢側

VIII．おわりに吻合操作にともなう微小塞栓の飛散や低血圧・低灌流によOff-pump CABG の導入，頸動脈病変治療戦略の確立，る脳血管障害を回避できることが挙げられている．
しかしながら OPCAB の on-pump CABG に対する脳梗術前評価や周術期管理の進歩など CABG 術後の脳血管障塞減少効果を示したランダム化前向き試験は現時点では害を回避するさまざまな試みがなされているが，依然脳存在しない30）．Puskas らは off-pump CABG はハイリス

血管障害を完全に回避するには至っていない．今後もさク の 患 者 で 有 用 で あ る 一 方， 低 リ ス ク の 患 者 で は on-

らなる技術的進歩を積み重ね，エビデンスのフィード

pump と差がないことを報告しており31），ランダム化試験

バックによる CABG 後脳血管障害の集学的予防戦略を確のような比較的リスクの低い患者では優位性を証明しに立することが重要であると考えられる．

く い こ と も 一 因 と 考 え ら れ る． ま た 初 期 の off-pump
CABG は中枢側吻合を部分遮断で行うことも多く，その文操作がむしろ体外循環使用時の完全遮断より上行大動脈のアテローム病変を飛散させた可能性もあることも指摘されている．
一方 real world を反映しているレジストリ試験では offpump CABG の優位性を示す報告がみられる．Mishra らは大動脈アテローマ病変を有する 6991 名の患者の propensity-matching による比較で off-pump CABG は病院死
亡と脳梗塞を減少させ，かつ off-pump は唯一の有意な脳梗塞回避因子であったと報告した32）．また Brizzio らもoff-pump CABG で術後脳梗発症が 1.0％対 2.4％（p<0.01）

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