要綱第１号様式
令和
青森県教育委員会教育長

年月日

殿

青森県国公立高校生等奨学のための給付金受給申請書
青森県国公立高校生等奨学のための給付金を受給したいので、以下のとおり申請します。
なお、給付金は授業料以外の教育費に充てること及び以下の記載事項に相違がないことを誓います。
また、この申請書に虚偽の記載があった場合は、青森県の求めに従いその全額を即時返還します。
申請者（保護者等）の住所及び連絡先〒ＴＥＬ
１（申請者の氏名）

世帯の区分（該当するものにチェックしてください。）① □ 生業扶助受給世帯② □ 道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯
ア □ 当該国公立高校生等が通信制以外に在学している世帯(ｱ) □ 当該国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制に在学している高校生等がいる世帯(ｲ) □ 当該国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制に在学している高校生等がいない世帯
世帯の区分a□ 保護者等に扶養されている高校生等以外の１５歳以上２３歳未満の兄弟姉妹がいる世帯b□ 保護者等に扶養されている高校生等以外の１５歳以上２３歳未満の兄弟姉妹がいない世帯(a) □ 保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄又は姉がいる世帯(b) □ 保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄及び姉がいない世帯

イ □ 当該国公立高校生等が通信制に在学している世帯③ □ 家計急変世帯（理由２）

対象となる国公立高校生等
ふりがな

氏
名

在学
する学
校

名

姓

生年 昭和
月日 平成

名

国 立 八戸工業高等専門学校

称

課程の別

全日制

通信制

所在地

青森

定時制

学校名

過去の学校の在学期間

学校名

その他（

都道
府県

独立行政法人

設置者名
現在の学校の在学期間

日

月
学年年

学級組

学科科）

市区町村

八戸大字田面木字上野平16-1

国立高等専門学校機構
年

国立産業シス
テム工年月日～八戸工業高等専門学校
年月日

学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

高等専門学校・全日制・産業システム工なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数

□ □□

□□□

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

立～年月日

□ □□

□□

□

３

世帯の収入の状況（（１）～（４）のうち、該当するものにチェックしてください。）（１）生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。
□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書（２）次の者の個人番号カードの写し等又は課税証明書等を提出します。
なお、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助を受けていないことを誓約します。
① □ 親権者（両親）２名分親権者（両親）１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）② □ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の個人番号カードの写し等又は課税証明書等を提出できない場合
未成年後見人（③ □等）名分

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分④ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合
⑤ □

等

生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合

等（３）保護者等（保護者等が２人以上いるときはその全員）の家計の状況が確認できる書類を提出します。
なお、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助を受けていないことを誓約します。
□ 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯に相当することが分かる書類（４）次の理由により、個人番号カードの写し等及び課税証明書等を提出しません。
□４

所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合その他の確認事項（該当することを確認した上でチェックしてください。）
当該国公立高校生等について、自治体から児童福祉法の規定による措置（見学旅行費又は特別育成費）を受けていません。（母子生活支援施設の高校生等は、支弁対象の場合であっても措置を受けていないこととして取り扱う。）□□

他の団体又は個人から授業料以外の教育に必要な経費の負担軽減を目的とした金銭を受給する場合、高校生等奨学のための給付金の給付額を超えません。

□ 青森県以外の都道府県に高校生等奨学のための給付金の申請は行っておりません。
５

給付金の振込先口座（併せて、通帳の表紙及び見返し（表紙の裏側）の写しを提出してください。）
申
請者の口
座

店
所

銀行
預金

普通
当座

種別

別段

口番

座号

（右詰め）

フリガナ
口
名

座
義

支店
番号

別添

記入上の注意日付
右上の日付は、当該年度の「７月１日」以降の日としてください。
ただし、新入生に対する前倒し又は家計急変に係る申請については、提出日としてください。
１世帯の区分① 生業扶助受給世帯
７月１日現在、生活保護法の規定による生業扶助を受けている世帯であること。
②

道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯
次の要件の全てに該当する世帯をいいます。
・ ７月１日現在、本年度分の保護者等全員の道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税であること。
・ 生業扶助受給世帯ではないこと。
ア 当該国公立高校生等が通信制以外に在学している世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等が通信制以外の高等学校等に在学していること。

（ア）当該国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制に在学している高校生等がいる世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制の高等学校等に在学している給付金の給付の対象となる高校生等がいる世帯であること。
（イ）当該国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制に在学している高校生等がいない世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制の高等学校等に在学している給付金の給付の対象となる高校生等がいない世帯であること。
ａ 保護者等に扶養されている高校生等以外の１５歳以上２３歳未満の兄弟姉妹がいる世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等以外の１５歳以上（中学生を除く。）２３歳未満の兄弟姉妹がいる世帯であること。
ｂ 保護者等に扶養されている高校生等以外の１５歳以上２３歳未満の兄弟姉妹がいない世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等以外の１５歳以上（中学生を除く。）２３歳未満の兄弟姉妹がいない世帯であること。
（ａ）保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄又は姉がいる世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄又は姉がいる世帯であること。
（ｂ）保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄及び姉がいない世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄及び姉がいない世帯であること。
イ 当該国公立高校生等が通信制に在学している世帯
・ 給付金の給付申請の対象となる国公立高校生等が通信制の高等学校等に在学していること。
③ 家計急変世帯
次の要件の全てに該当する世帯をいいます。
・ 家計急変による経済的理由から、保護者等が生業扶助受給世帯又は道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯に相当すると認められる世帯であること。
・ 生業扶助受給世帯ではないこと。
※

秋入学など、学則その他により高等学校等の設置者が７月２日以降の入学日を定めており、申請の対象となる国公立高校生等がこの入学日に入学しているときは、「７月１日」を「入学の日」と読み替えてください。
※ 新入生に対する前倒し給付については、基準日である「７月１日」現在の状況によることとしているものを「４月１日」現在の状況と読み替えてください。
２

対象となる国公立高校生等
申請の対象となる国公立高校生等（専攻科に在籍する生徒を除く。）について、７月１日現在の状況を記入してくださ※ 秋入学など、学則その他により高等学校等の設置者が７月２日以降の入学日を定めており、申請の対象となる国公立高校生等がこの入学日に入学しているときは、入学日現在の状況を記入してください。
※ 新入生に対する前倒し給付については、基準日である「７月１日」現在の状況によることとしているものを「４月１日」現在の状況と読み替えてください。

３

世帯の収入の状況
ア （１）に該当する場合は、生活保護受給証明書など生業扶助を受けていることが確認できる書類を提出してください。
イ （２）に該当する場合は、保護者等（当該保護者等が２人以上いるときは、その全員）の個人番号カードの写し等又は本年度（新入生に対する前倒し給付を実施する場合は、前年度）の課税証明書又は非課税証明書を提出してください。
ウ （２）②の「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の個人番号カードの写し等及び課税証明書等を提出できない場合」とは、例えば、ドメスティックバイオレンス、養育放棄等の事情が存在する場合が該当します。この「家庭の事情によりやむを得ず、親権者の個人番号カードの写し等及び課税証明書等を提出できない場合」は、（２）④及び⑤並びに（３）の「親権者が存在しない場合」に含みます。
エ （３）に該当する場合は、保護者等（保護者等が２人以上いるときはその全員）の家計急変の発生事由を証明する書類、家計急変前及び家計急変後の収入を証明する書類等（確認書類）を提出してください。
オ １の②アに該当する場合（ただし、(イ)ｂ(ｂ)に該当する場合を除く。）は、扶養誓約書（要綱第３号様式）を提出してください。
カ 保護者とは、親権を行う者（親権を行う者のないときは、未成年後見人）をいい、次の者は除きます。
・ 児童福祉法第３３条の２第１項、第３３条の８第２項又は第４７条第２項の規定により親権を行う児童相談所長
・ 児童福祉法第４７条第１項の規定により親権を行う児童福祉施設の長・ 法人である未成年後見人
・ 民法第８５７条の２第２項の規定により財産に関する権限のみを行使すべきこととされた未成年後見人
・ その他国公立高校生等が就学に要する経費の負担を求めることが困難であると認められる保護者
キ 在学中に成年に達した生徒の「主たる生計維持者」は、「成年に達する日以前の日において生徒の保護者であった者」（生徒の父母であれば、その両名）を指すものとします。

４

その他の確認事項該当することを確認した上でチェックしてください。

５

給付金の振込先口座
ア 給付金の振込先は、申請者の名義の口座としてください。
イ 申請の対象となる国公立高校生等が２人以上いるときの給付金の振込先は、同一の口座としてください。
ウ 振込先の口座の口座番号、口座名義人がわかるよう、通帳の表紙及び見返し（表紙の裏側）の写しを提出してください。

６

個人番号カードの写し等による手続に係る留意事項
ア 教育長等が最新の道府県民税所得割額と市町村民税所得割額の合算額を個人番号を利用して確認します。
イ 「個人番号」とは行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律第２条第５項に規定する個人番号であり、「個人番号カード」とは同条第７項に規定する個人番号カードです。

要綱第１号様式

記入例
青森県教育委員会教育長

令和〇年〇月〇日

殿

青森県国公立高校生等奨学のための給付金受給申請書
青森県国公立高校生等奨学のための給付金を受給したいので、以下のとおり申請します。
前倒し給付は6月1日以降の提出日を記入。
なお、給付金は授業料以外の教育費に充てること及び以下の記載事項に相違がないことを誓います。
また、この申請書に虚偽の記載があった場合は、青森県の求めに従いその全額を即時返還します。

前倒し給付以外は7月1日以降の提出日を記入。

申請者（保護者等）の住所及び連絡先

申請者の氏名〒030-8540
青森県青森市長島一丁目１－１ＴＥＬ
１０１７ （７２２青森太郎）１１１１

該当するものにチェックしてください。

世帯の区分（該当するものにチェックしてください。）① □ 生業扶助受給世帯② □ 道府県民税所得割及び市町村民税所得割非課税世帯
ア □ 当該国公立高校生等が通信制以外に在学している世帯(ｱ) □ 当該国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制に在学している高校生等がいる世帯(ｲ) □ 当該国公立高校生等以外に保護者等に扶養されている通信制に在学している高校生等がいない世帯
世帯の区分a□ 保護者等に扶養されている高校生等以外の１５歳以上２３歳未満の兄弟姉妹がいる世帯b□ 保護者等に扶養されている高校生等以外の１５歳以上２３歳未満の兄弟姉妹がいない世帯(a) □ 保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄又は姉がいる世帯(b) □ 保護者等に扶養されている給付金の給付の対象となる高校生等の兄及び姉がいない世帯

イ □ 当該国公立高校生等が通信制に在学している世帯③ □ 家計急変世帯（理由２）

対象となる国公立高校生等

あおもりふりがな

氏
名

在学
する学
校

名

じろう

青森

姓

国 立 八戸工業高等専門学校

称

課程の別

✔ 全日制

通信制

所在地

青森定時制

学校名

過去の学校の在学期間

学校名

市区町村

学年

１ 年学級

組

学科
科

日

1

大字田面木字上野平16-1
該当するものにチェックしてください。

国立高等専門学校機構
４

月

１

学校の種類・課程・学科

日～

八戸工業高等専門学校
年月日

在学中に給付金を受給した回数

高等専門学校・全日制・産業システム工なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

学校の種類・課程・学科在学中に給付金を受給した回数☑ □□□□□

なし １回 ２回 ３回 ４回 不明

立３月7）

八戸

令和6年

国立産業シス
テム工その他（都道府県独立行政法人

設置者名
現在の学校の在学期間

生年 昭和年
月日 平成 20

二郎名

～年月日

□ □□□□□

世帯の収入の状況（（１）～（４）のうち、該当するものにチェックしてください。）（１）生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書を提出します。

転入や以前に中途退学がある場合は、２行目に記入。

□ 生業扶助（高等学校等就学費）を受給していることが分かる証明書（２）次の者の個人番号カードの写し等又は課税証明書等を提出します。
なお、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助を受けていないことを誓約します。
① □ 親権者（両親）２名分

該当するものにチェックしてください。

親権者（両親）１名分（親権者が、一時的に親権を行う児童相談所長、児童福祉施設の長である場合は、その者を除く。）② □ ・離婚、死別等により親権者が１名の場合・親権者が存在するものの、家庭の事情によりやむを得ず、親権者の１人の個人番号カードの写し等又は課税証明書等を提出できない場合
未成年後見人（③ □）名分等

該当する場合は、証明書を提出する人数を記入してください。

親権者が存在せず、未成年後見人が選任されている場合（未成年後見人が複数選任されている場合は、全員分）※未成年後見人が法人である場合又は財産に関する権限のみを行使すべきこととされている者である場合は、その者を除く。
生徒の生計をその収入により維持している者（主たる生計維持者）１名分④ □ ・親権者又は未成年後見人が存在しない場合
・成人に達しているが主たる生計維持者が存在する場合
⑤ □

等

生徒本人
親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合であり、成人に達している場合等（３）保護者等（保護者等が２人以上いるときはその全員）の家計の状況が確認できる書類を提出します。
なお、生活保護法（昭和２５年法律第１４４号）第３６条の規定による生業扶助を受けていないことを誓約します。
□ 道府県民税所得割及び市町村民税所得割が非課税である世帯に相当することが分かる書類（４）次の理由により、個人番号カードの写し等及び課税証明書等を提出しません。

該当することを必ず確認した上でチェックしてください。

□４

所得確認の対象が生徒本人（親権者、未成年後見人又は主たる生計維持者のいずれも存在しない場合）であるが、未成年で道府県民税所得割及び市町村民税所得割を課されるだけの収入を得ていない場合

その他の確認事項（該当することを確認した上でチェックしてください。）
当該国公立高校生等について、自治体から児童福祉法の規定による措置（見学旅行費又は特別育成費）を受けていません。（母子生活支援施設の高校生等は、支弁対象の場合であっても措置を受けていないこととして取り扱う。）

・口座名義人は、申請者（保護者）本人名義の口座とする。
・通帳の表紙及び見返し（表紙の裏側、口座番号・口座名義人
他の団体又は個人から授業料以外の教育に必要な経費の負担軽減を目的とした金銭を受給する場合、高校生等奨学のための給付金の給付額を超えま□せん。
が分かる部分）も提出する。
□□ 青森県以外の都道府県に高校生等奨学のための給付金の申請は行っておりません。
５

給付金の振込先口座（併せて、通帳の表紙及び見返し（表紙の裏側）の写しを提出してください。）
申
請
者の口
座

店
所

銀行
預金

普通
当座

種別

別段

口番

座号（右詰め）

フリガナ
口
名座
義支店
番号