事例研究報告

小学部低学年知的障がい・ダウン症児の安全な食事指導のあり方を考えるー咀嚼を促すための工夫ー

1児童・生徒の実態
食形態：普通食（一口大にきざむ）
・水分や汁物にむせることがある。
・唐揚げ等は噛まずに飲み込む。
・パン等，パサパサしたものは飲み込まずに出す。
ー専門家（医師及び言語聴覚士）による所見ー・口腔形態異常なし
・食べる機能の発達段階 ー すりつぶし機能獲得期
・噛む力はある・嚥下：問題なし
・舌の使い方が不十分（右から左に舌で食材を移動させることは少しできている）
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児童・生徒の実態

舌の使い方が不十分
食材を歯の上に持って行くことが難しい
喉の奥に送り込む力が弱い
食材を口の中で右や左に動かす力がない
小さい食べ物をまとめることができない

甘噛みで飲み込んでいる
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保護者の願い・よく噛んで食べてほしい。
教員の願い
・どのような食材でもよく噛んで食べることができる。

・汁物をむせずに飲み込むことができる。
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専門のアドバイザーからの助言

食形態の見直し
今の食形態では丸呑みを助長している「きざむ」 ｰ 一口量の大きさに切るのは良いが，きざみすぎると噛むことができない。（噛むためには，ばらけた物をまとめる必要がある）

本児には難しい食形態を変える ｰ きざむのではなく，現時点ではやわらかくする
対応できない今できることは…
・ご飯を軟飯にする・きざんだ食材はとろみ剤でまとめる
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専門のアドバイザーからの助言

食形態の見直し※汁物，堅い物，パン等危険を伴う恐れがある食材については，食べるかどうかを保護者と話し合っておく。
（無理に食べなくて良い）
発達段階に応じた食材を使うことで，舌の動きを誘発することが重要。
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専門のアドバイザーからの助言

食具の見直し自助（給食用スプーンにスポンジハンドルを付けた）スプーンを使用口の大きさに合ったスプーンを使う
本児の場合はティースプーンくらいの大きさで一口量（すくう）が多いとむせやすい傾向がある。

姿勢について姿勢が不安定（左に傾くことがある）
・ 左手が机の上にある時は安定

左手の使い方を7工夫する

専門のアドバイザーからの助言

食事の提供の仕方

食材によって喉の奥に入り込むスピードが全然違う・食材を混ぜない
食べ物の形状が違う物を混ぜると，舌の動きが弱い
ため，対応できずにむせてしまう。
（食材全てに対応できるだけの力が口腔内にない）・食べたい物を選択できるようにする。
意思表示できる場

食の楽しみにつながる。

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専門のアドバイザーからの助言

食事の支援について
上肢の機能から見ると，自分ですくうことは難しい。
方法１：スプーンを使用する・すくう（介助しながら一口量を調整） ・取り込み（自分）・口の右側に食材を入れて舌の動きを育てる。

方法２：手づかみ食べ・好きな食べ物が選択できる ・一口量が調整できる・姿勢改善に繋がる ｰ 左手を使う可能性もあり（左手で支えて右手で取る）※スプーンの操作は他の時間で練習する。
9保護者・家庭との連携①面談ｰ食事の指導について
参加者： 保護者（母親と母方の祖母）・ 担任 ・ 小学部長
内 容： 保護者より食事の様子を聞く
担任より給食の様子を報告する
給食コンサルテーションにおける専門家からの助言を伝える
今後の指導方針について相談する②連絡帳での情報交換
連絡帳に，家庭での食事や学校での給食の様子を書き込んで情報交換を行うようにしている。

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保護者・家庭との連携

担任としては，安全に食べられることを最優先に考えたいことを伝える。
面談で，保護者と話し合った結果…

食形態について○ご飯を軟飯にする。
○おかず
・ やわらかい物は一口大で。
・ きざんだおかずは，とろみ剤でまとめる。
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保護者・家庭との連携

食形態について☆ むせる等，危険を伴う恐れがあるおかず・ パン給食の日 ： 家庭よりご飯を持参
・ 汁物 ： 具材と汁を分ける。具は汁気を切る。
むせる時はやめる。
・ 肉類 （唐揚げ，カツ等）：飲み込んでも喉に引っかからない程の大きさにする。
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保護者・家庭との連携

食具及び食事の支援について○食具
家庭や担任が準備した物で，ティースプーンサ
イズで本児が使いやすい物を使用する。
○食事の支援本児の持つスプーンに手を添え，一口量を調整しながら一緒にすくい，口の右側に入れるようにする。
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助言を受けての見直し
・ご飯を軟飯にすること。
・給食にとろみ剤をつけてもらうこと。
やわらかい物については一口大で，きざんだ
おかずはとろみ剤でまとめる。
・食べたい物を選択できるようにする。
・食具はティースプーンサイズの物を使用する。
・食事は本児がスプーンを持ち，その上から教員が手を添え，口の右側に入れられるよう支援する。
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指導の手続き
改良食器に主食と副菜を入れる。
副菜 ｰ やわらかい食材は一口大
かたい食材はきざんでとろみでまとめる
汁物は汁と具に分ける①お盆に主食と副菜をのせ，机上にセットする。
・牛乳とお汁，デザートは盆にはのせない②スプーンを渡し，軽く手を添える。
③食べたい食材を選んだら，すくう支援をする。
④口の右側に入れるようにする。

配膳時

調整後

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指導の成果
１ 回目のコンサルテーション後，食形態や食事の提供の仕方を変えたことで，食事の様子に変化が見られた。
・ ご飯を軟飯に変更， とろみ剤を使用したところ，口を動かすことが多くなった。
・ 唐揚げやカツ等小さく切るだけでなく，つぶしてとろみ剤でまとめることによって，すぐに飲み込むことが少なくなった。
・ 汁物は，汁気を切った具材と汁に分けることでむせることが少なくなった。（汁物の具は，他の食材よりやわらかいことが多いため，噛んでいることが多い）
適切な指導ができているかどうか不安だったが，２回目のコンサルテーションで，専門の先生に「咀嚼がだいぶん16出てきている」と言っていただき，確信を持つことができた。

専門のアドバイザーからの助言

今後の目標（方向性）
食材を切るサイズをもう少し大きくする。
大きくしすぎると丸呑みするので，その一歩手前で咀嚼がスムーズになるまで練習を続ける。咀嚼ができるようになったら，また少し大きくする。

できるところまでをくり返すことが大事。
できないことをくり返し失敗経験を重ねるとダメになる。
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専門のアドバイザーからの助言
噛んでいる日と噛んでいない日があるが…

食材によって差があると思われる。
噛んでいた食材と噛んでいなかった食材をリストアップしていくと，たぶん分かれてくるので，予測が立つと思う。
今日のメニューは噛まないかな？
少し大きさを調整すると良い。
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ここが成功のポイント
専門家
安全な食事指導

助言相談

学 校協力

具体的でわかりやすい

家 庭

相談・連携
情報交換をしながら，共通理解を図る☆一方的に求めるのではなく，保護者の気持ちや思いにも寄り添い，受け止めることが大事

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おわりにコンサルテーションを受けるまでは，児童があまり食材を噛まずに飲み込んだり，汁物にむせたりすることに不安を感じていた。 しかし， 今回のコンサルテーションによって，なぜ児童が噛まずに飲み込んだり，むせたりしているのか原因がわかり，実態に合った食事のあり方を見直したことで，以前のような不安が少し解消された。また，児童がしっかりと噛んで食べることができている様子を見ると，コンサルテーションに取り組んで本当に良かったと感じた。
給食は児童にとって一番楽しい時間である。その気持
ちを大切にしながら，今後も安全な食事指導を心掛け，さらに咀嚼を促すことができるように努力していきたいと20考える。