第 30 回日本臨床内科医学会
内科診断学実践コース

3 秒で心電図を読む
公益財団法人心臓血管研究所 所長

山下武志

うなものです．

．は じ め に（1� リズムを診断（2� 電気軸を測定

心電図，これは日常診療では避けては通れない，（3� P 波の異常を判定

なおかつとても簡単な生理検査です．そしてこの（4� PQ 時間を測定

検査は最新の検査ではなく，先生方が学生時代か（5� QRS 波の異常を判定

ら慣れ親しんでいる古い検査法です．にもかかわ（6� ST 部分の上昇・低下を確認

らず，どうしても苦手意識が邪魔をしてしまう，（7� T 波（＋U 波）の異常を判定

そんな印象をもたれている先生が多いのではない（8� 心電図所見の記入でしょうか？

（9� 総合的診断

実際，古いばかりに，その後に使われるようになった新しい検査法，特にビジュア

もちろんこのような手順は細かな所見を見逃さル化された心臓超音波検査，心臓 CT 検査や心臓ず，アルゴリズム的に考える場合には学ぶべき点

MRI 検査のほうがユーザーフレンドリーで，むしは多くあると思います．しかし，この手順で心電ろこのほうが使いやすいといえる側面は否定でき図を読んだ場合に，いったい 1 枚の心電図を読むません．それでも，この高齢化社会で心臓病をスのに何分要するでしょう？

クリーニングするには，胸部 X 線検査と並んで実際の臨床現場で許容できる時間なのでしょう

最も簡便であり，未来永劫なくならないでしょう．

か？

つまり，心電図はゲートキーパーとしての役割をうな手順に従っていません．また多くの先生も時もち，特にプライマリーケアでこそ必要なもので間がないからこそ，結果として ST 部分に注目しす．本稿では，このような心電図を学問としてでてみることになってしまうのではないでしょう

はなく，ゲートキーパー的ツールとしてうまく利か？

用するこつを述べてみたいと思います．

まどろっこしい読み方の順序が心電図の嫌われる

．心電図をツールとして考えたと
きの三本柱

そして，その時間は実のところ，私は忙しい日常臨床でこのよ

そして，別の観点からみると，このように原因の一つになっているかもしれません．
心電図以外にも多くの診断ツールがある現在，私は一つのゲートキーパー的ツールとして心電図

古くから心電図の教科書には，心電図の読み方を考えた場合に，もっと効率的な読み方の手順との基本的手順が掲載されています．それは次のよいうものがあるのではないかと思っています．そのような読み方の一つのサンプルとして，実際に今私が心電図を読む際に利用しているものを紹介

山下 武志（やました たけし）．昭和 61 年東京大学医学部医学科卒業．主研究領域：不整脈，心臓電気生理学
本編は平成 28 年 10 月 9〜10 日に東京都で行われた第します．この読み方は 3 つの柱で成立しています．
� リズムを読む

30 回日本臨床内科医学会での講演を整理，要約したもので

� QRS 波が正常かを知るある．

� ST 部分を症状と連結させて読む

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図 1

視線の動きとその目的

そもそも基本的な医療行為は，すべての患者をます．そして，この視線の絞り込みこそが，心電� 放置：医療介入しない

図を読む目的としても効率化を図ることになるの� 自分で治療：緊急性や重篤度が低いです（図 1）．

� 専門医に紹介：緊急性や重篤度が高い

視線として，まず第Ⅱ誘導に注目します．ここの 3 つに区分するところから始まります．このでまずリズムをみるわけですが，これは現在の血目的を達成するための一つのツールとして心電図行動態を把握することが目的です．そして，そのを考えたとき，はたして心電図の細かな所見が役次に，第Ⅰ，Ⅱ誘導，および胸部誘導の QRS 波形に立つでしょうか．すべての患者を 3 つに区分でに注目します．これは，患者のポンプ機能を把握きれば十分と考えたとき，上の三本柱に圧縮するすることが目的です．そして，最後に患者の愁訴ことができます．圧縮したからこそ，重要な所見にしたがって ST 部分や T 波をみます．これで終は逃さないことになります．そして，結果的に．

了です．先ほどの古典的心電図の読み方手順より自分の注意に「選択と集中」をもたらしてくれま

ずっと簡単だ，あるいは効率的だと感じないです．

しょうか？

．すべての誘導をみない！（視線の動きに注意する)

．リズムの読み方

一般的に「心電図を読む」ということは，すべ第Ⅱ誘導で不整脈の有無をチェックしますが，ての誘導をまんべんなくみるという行為になりがその目的は現在の血行動態の把握です．血行動態

ちです．しかし，その場合視線の動きが大きいばは，血圧と心拍数に表現されています．つまり，かりでなく，時間的にも無駄が大きくなります．

心拍数が正常（50〜100／min）であれば，血行動態私は，情報の大きい誘導に集中し，その他の誘導に大きな問題はないと考えられるので，当初の目をみないことによって，時間の効率化を図ってい的は達成されたことになります．

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不整脈の発生部位

不整脈発現の様子
期外収縮 1つ余計に心拍出現

心房（上室）

頻拍

3連発以上持続・100～250/min

粗動250～350/min

細動

350/min 以上～数えられない

＜3mm
心室

≧3mm
図 2

頻脈性不整脈の命名法

しかし，これではあまりに粗雑すぎる嫌いがあであるならば，心室期外収縮に対する治療は，生ります．また，異常がある場合にも，その異常を，命予後においても，QOL においても患者に利益

たとえば紹介状への記載など，他人に伝えればよをもたらしません．つまり，この場合は，「放置」いかという問題が残ります．つまり，現在の血行が適切な医療になるでしょう．必要なことは，各動態には問題がなくても，リズムの異常を人に伝不整脈の生命予後・QOL の知識であり，心電図をえるための命名が必要です．一般的に，頻脈性不読む能力ではないのです．ちなみに，各不整脈の整脈の命名が複雑であるかのような誤解がありま

生命予後・QOL を，拙著「不整脈で困ったら」にすが，実は簡単です．不整脈と考える QRS 波にわかりやすくまとめましたので，参考にしていた注目し，その幅が 3 mm 以内か，3 mm を超えるだければ幸いです．

かで「心房性」，「心室性」が区別されます．そし．QRS 波以外はみないつもりで
QRS 波をみる！て，次にその異常が「期外収縮」，「頻拍」，「粗動」，「細動」かを見分ければ，同時に不整脈名はついてしまうからです（図 2）．

現在の血行動態が許容できれば，次に重要なこ不整脈名がついたとしても，なんだか心もとなとは患者のポンプ機能でしょう．患者の将来を大いと思われる方は多くいると思います．しかし，きく決定づけるのは，現在の心臓のポンプ機能だ

重要なことは，いったん名前がついたら，もう心からです．これは心電図で直接読み取ることはで電図のことは忘れてしまうぐらいがちょうどよい

きませんが，QRS 波形にはその雰囲気が表現さということです．不整脈は存在するものですが，れています．P 波，ST 部分，T 波が重要でないと必ずしもなくさなければいけないものではないかはいいませんが，QRS 波がもつ情報に比べるとらです．したがって，その不整脈がもつ生命予後圧倒的に少ないといってよいでしょう．しかし，に対する影響，QOL に対する影響を知っていれ心電図のコアとなる情報である QRS 波は，ただば，心電図のことはいったん忘れて，その後の医「なんとなくみている」というのが実情ではない療を先ほどの 3 つの分類に区別することができまかとも思います．

す．

そのような環境がもたらされた要因はなんだろ

たとえば，器質的心疾患のない心室期外収縮はなんら生命予後的意義をもっていません．無症状82

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Page 4う？と考えると，意外に，よく耳にする「異常Q 波」の定義ではないでしょうか．実際に，この2017�平成 29�年 6 月

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図 3

正常 QRS 波を確認するための視点

異常 Q 波の定義は複雑で，かついくつもの定義とわかるはずです．

があり，その記憶は困難です．実は，私自身も覚えていません．しかし，異常 Q 波の定義を覚えな

．患者に症状があるとき

い「QRS 波の読み方」はあまり教科書に書かれていません．異常な QRS 波は，正常な QRS 波の逆胸痛，息切れなどの胸部症状がある場合にはです．私は，正常な QRS 波の定義をしっかりとST 部分をみます．ST 部分が変化していれば，そ覚え（これは実に簡単に覚えられます），それ以外の程度によらず虚血性心疾患などの器質的心疾はすべて異常と判定しているだけなのです．心臓患，急性疾患があると考えて対処します．では逆超音波検査が発達した現代，心電図だけで心臓病に，ST 部分が正常なら虚血性心疾患などが否定を診断する必要はありません．正常な QRS 波でできるでしょうか？

なければ，心臓超音波検査を行うことが必要な時分に異常がある場合に，虚血性心疾患が疑わしい代です．

でしょうか？

では，正常な QRS 波の定義とは……？

次の2 つの点に注目するだけです（図 3）．

あるいは，無症状で ST 部

この 2 つの質問に対する答えはいずれも No です．虚血性心疾患などの器質的心疾患は，患者背景因子，現在あるいは最近の症状，

� 肢誘導では，第Ⅰ，Ⅱ誘導に幅 1 mm 以上の広い Q 波がないこと

心電図，採血などから総合的に判断すべき疾患であることは先生方がよくご存じのはずです．症状� 胸部誘導では，r 波が V1 から V4〜5 にかがあれば，くまなく ST 部分や T 波の異常を逃さけて徐々に大きくなり，V6 で小さくなること．

ないよう注意することは当然です．しかし，最もこれ以外の誘導には個人差が大きく存在するの重要なことは，背景因子や症状から心電図に表れでみないことにしてしまったほうが効率的です．

ない虚血性心疾患も見逃さないことです．それが手近にある，コンピュータ診断で正常範囲内と書もっと重要でしょう．急性冠症候群と診断してはかれた心電図を手にとって上の定義をあてはめてずれてもそれは恥に思う必要はありませんが，急みてください．実に単純な割に，使える読み方だ性冠症候群を見逃すことは恥と思うぐらいがいい日本臨床内科医会会誌

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のです．なにしろ，急性の虚血性心疾患など，多意識はもたなくてよいのです．さらに詳しいこと

くの器質的心疾患には，短期的に生命に危険性がを知りたい方は，拙著「3 秒で心電図を読む」をおあることを忘れてはいけません．そして，この生読みいただければ幸いです．

命のリスクは，心電図だけから予測することはできないからです．

著者の COI 開示：講演料（第一三共株式会社，ブリスト
ル・マイヤーズ スクイブ株式会社，バイエル薬品株式会社，日本べーリンガーインゲルハイム株式会社，小野薬品工業

．お わ り に株式会社），原稿料（第一三共株式会社），研究費・助成金など（バイエル薬品株式会社，ブリストル・マイヤーズ ス

臨床現場で意思決定を行うための一つのツールクイブ株式会社）として心電図をとらえてしまえば，それほど苦手

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