総説

冠疾患誌 2008; 14: 266-272

糖尿病に対する冠血行再建療法
真鍋晋，高梨秀一郎

Manabe S, Takanashi S: Coronary revascularization in patients with diabetes. J Jpn Coron
Assoc 2008; 14: 266-272

特 異 的 で あ り，こ れ ま で に 病 理 解 剖 3）な ら び に 血 管 造

I．はじめに影 4）を用いた冠動脈形態の検討では，より末梢におよぶ

冠血行再建療法は現代における虚血性心疾患治療の主軸

びまん性の動脈硬化病変が指摘されている．Nicholls らにをなしており，カテーテル治療（PCI）と外科的バイパス術

よる IVUS を用いた 2237 例の解析 5）でも，糖尿病患者は（CABG）がある．この 2 通りの治療方法については，これ

非糖尿病患者に比べ，アテローマ容積や血管内腔に閉めるまで複数の無作為比較試験が試行され，その結果いずれのアテローマ比率が有意に高く，血管内径が有意に小さいこ治療を用いても遠隔期生存率に大きな差はみられないが，とが示されている．これらの検討により糖尿病患者の冠動

CABG の方が再血行再建や狭心症回避率の点で優れている

脈形態の特徴は，狭小化した血管径，びまん性病変，末梢ことが明らかとなった．しかしながら，個々の患者でいず病変の 3 点に要約される．つまり，PCI，CABG のいずれれの治療を選択するかについては，いまだ議論の絶えないを行うにせよ，これらの特性は，糖尿病患者が非常に治療

ところである．とりわけ，PCI ではステントの導入から薬の難しい患者群に属していることが示されているに他なら剤溶出性ステント（DES）の出現，CABG では off-pump 手

ない．

術の導入と積極的動脈グラフトの使用といずれの治療もそ

III．糖尿病患者に対する冠血行再建の発展はまさに日進月歩であり，現況での両治療方法の特（PCI と CABG の比較）性を正しく把握することは非常に困難でもある．また，糖1．PCI vs CABG の現況

尿病患者では，インスリン抵抗性，高血糖，脂質代謝障害に，血管内皮障害や血小板および凝固異常が加わる糖尿病

糖尿病患者のみを対象にした PCI と CABG を比較した

患者特有の病態が関与し，治療方針決定のうえでも非糖尿

無作為比較試験は現在進行中であり，いまだ報告はなされ病患者とは分けて考えるべきとされてきた．ここではこれていない．非糖尿病患者も含んだ虚血性心疾患患者全体のまで発表された報告から，糖尿病患者の特異性，PCI と無作為比較試験のメタ解析の結果 6）をみると，一般に遠CABG の比較，DES の影響，CABG の現況について検討

隔期生存率（5 年生存率 PCI：90.7％，CABG：89.7％）に差を加え，当院での糖尿病患者に対する CABG の治療成績はなく，狭心症回避率（5 年，PCI：79％，CABG：84％）とを総括したい．

再血行再建施行率（5 年，POBA：46.1％，stent：40.1％，
CABG：9.8％）の点では CABG が有利である．対象をステ

II．糖尿病患者にみられる冠動脈疾患の特異性

ント導入以降の 4 つの無作為比較試験（AWESOME, ERACI

糖尿病患者の虚血性心疾患罹患率は非糖尿病患者に比べて 2〜4 倍高いとされており，死亡原因の約半数を占めてII, MASS II, ARTS, SoS）に限定してメタ解析 7）を行っても，結果はほぼ同様である．

1）いる ．特に心筋梗塞発症や心血管死亡といったハードエ

2．糖尿病患者に対する冠血行再建療法

ンドポイントにいたるケースが多いことが特徴的である．

このような冠血行再建療法における非糖尿病患者も含め

2）では，1 年あたた虚血性心疾患症例全般でみられた結果が，糖尿病患者にりの心筋梗塞発症率は非糖尿病患者が 0.5％/ 年であるのに対してどの程度当てはまるかについては議論のあるところ

比べ糖尿病患者では 3.2％/年であり，心血管死亡率でも非である．上記無作為比較試験の多くは対象に糖尿病患者を糖尿病が 0.3％/年であるのに対し糖尿病患者は 2.5％/年と含んでいるため，糖尿病患者のみを抽出したサブグループ

いずれも高率である．冠動脈形態においても糖尿病患者は解析がいくつかの研究で行われており，その結果を表 1 にHaffner らの 7 年の自然経過を追った報告列挙する．多くの試験では遠隔期死亡率は CABG 群の方
榊原記念病院心臓血管外科（〒 183-0003 東京都府中市朝日町 316-1）が低い傾向にあるが，有意差がみられたのは BARI 試験のみである．また RITA 試験では PCI 治療群の遠隔期死亡率― 266 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 266-272
表 1 PCI と CABG を比較した無作為比較試験における糖尿病患者のサブグループ解析の結果
症例数

死亡率

試験名

追跡期間
PCI

CABG

PCI

CABG

p値

文献

ステント導入以前
RITA

1993

29

33

6.5 年

6.9

24.2

0.09

8）

EAST

1994

29

30

8年

39.9

24.5

0.23

9）

CABRI

1995

64

60

4年

22.6

12.5

NA

10）

BARI

1996

173

180

10 年

54.5

42.2

0.025

11）

ARTS

2001

112

96

5年

13.4

8.3

0.39

12）

AWESOME

2001

65

79

5年

26

34

0.27

13）

ERACI II

2001

39

39

5年

10.0

10.2

NA

14）

SoS

2002

68

74

6年

17.6

5.4

NA

15）

MASS II

2004

56

59

5年

16.1

15.3

NA

16）

ステント導入以降が極端に低い結果となったが，これには本試験が対象患者

22）れている（CABG 2.4％，PCI 3.9％）．また糖尿病患者のに 1 枝病変を多く含んでいることが関与していると考えら

中でも経口血糖降下薬で治療を受けている群では CABG

れる．またこうした糖尿病患者のサブグループ解析のメタの優位性が 7 年後になって初めて明らかになるのに比べ解析も行われている．ただそれぞれの無作為比較試験の結て，インスリン治療を受けていた群ではより早期から果にばらつきが多いため，どの試験を対象にしたかでメタ

CABG の生存率の優位性がみられている23）．

解析の結果は大きく異なっている．ステント導入以前に行ではなぜ CABG 群の遠隔期生存率が良好であったの

われた 3 つの試験（EAST, CABRI, BARI）
を統合したメタか．その原因について検証を行うと，PCI の再狭窄率は糖

解析では，4 年後のリスク差（2 つの治療方法の間で患者

尿病患者では非糖尿病患者に比べて明らかに高いのに対し100 人あたりに生じうるイベント数の差）は 8.6 であり，有て，CABG のグラフト開存率は両群で差がみられない（内

17）．また最新の SOS 試験の遠胸動脈開存率：糖尿病 89％ vs 非糖尿病 85％；大伏在静隔期成績も含めた 8 つの試験（AWESOME, BARI, EAST,

脈：糖 尿 病 71％ vs 非 糖 尿 病 75％）ことが示されていERACI II, MASS II, RITA, SoS, ARTS）
を統合したメタ解る24）．その結果，糖尿病患者においては，血行再建した箇

析では遠隔期死亡率は CABG 12.6％，PCI 16.2％で，リス所自体が同等（CABG 3.5 vs PCI 3.4）
であっても，遠隔期にク差 0.049 とその差は僅差であった 7）．

有効に機能している治療箇所は CABG の方が有意に多い

意に CABG が良好であった

3．BARI 試験（CABG 87％ vs PCI 76％）ことも示されている23）．さらにBARI 試験は，こうした試験の中でも最大規模であり，こうした標的病変の再狭窄だけでなく，新規病変の出現も糖尿病患者における治療効果の特異性が様々な角度から検考慮にいれ，50％以上の狭窄病変にさらされている領域

証されている．まず遠隔期成績において，糖尿病患者では（jeopardized myocardium）を両群で検討すると，糖尿病

CABG 群の生存率が明らかに良好であった（5 年：CABG

患者では PCI 群の方が CABG 群よりも虚血領域が多かっ

80.6％ vs PCI 65.5％，p=0.003；7 年：CABG 76.4％ vs PCI

たことも報告されている25）．また BARI 試験とほぼ同時期

55.7％，p=0.0011；10 年：CABG 57.8％ vs PCI 45.5％，に行われた EAST 試験では遠隔期の血管造影所見から，

11，
18，
19）

p=0.025）．また，ここでみられた生存率の差は，ま有効な血行再建が CABG においてより広い領域で行われさに心臓死の発症率の差（CABG 5.8％ vs PCI 20.6％）からている（1 年後：CABG 群 88％ vs PCI 59％；3 年後：CABG

生じており，非心臓死の発症率は両群間で全く差がなかっ

87％ vs PCI 70％）ことが示されている26）．つまりこれら

20）

た（CABG 13.3％ vs PCI 14.1％） ．さらに興味深いことにの検証から遠隔期死亡率の差は血行再建の成功率の差にほ糖尿病患者における CABG 群の心臓死の軽減は，その多かならず，糖尿病患者では血行再建の成功の是非が生命予

くが心筋梗塞（MI）発症後の死亡率の軽減効果の結果であ後に大きく影響しうることが示唆されている．

ることも示されている．MI の発症率自体は CABG 群とIV．糖尿病患者への薬剤溶出ステント（DES）の影響

PCI 群では同等である（8〜9％）
が，CABG を一度でも受けたことのある糖尿病患者の MI 発症後死亡率が 17％である

1．DES vs BMSのに比べ，CABG を受けていない糖尿病患者では 80％と非糖尿病患者も含めた虚血性心疾患患者全体の結果をみ高率であった21）．また別の報告では，突然死の発症率もると，再狭窄率（BMS 29.3％ vs DES 8.9％），標的病変に

CABG を受けたことがある患者では低率であったと報告さ対する再血行再建率（BMS 13.2％ vs DES 4.2％）について― 267 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 266-272
表 2 DES と BMS の無作為比較試験（SIRIUS 試験，TAXUS IV 試験）の糖尿病患者のサブグルー
プ解析の結果SIRIUS 試験
DM
DES

TAXUS IV 試験

non DM
BMS

DES

DM

BMS

DES

non DM
BMS

DES

BMS

患者数

131

148

402

376

155

163

507

489

再狭窄率（%）

17.6

50.5

6.0

30.7

6.4

34.5

8.5

24.4

TLR
（%）

6.9

22.3

3.0

14.1

7.4

20.9

3.5

13.2

TVR
（%）

9.9

24.3

5.2

16.5

11.3

24.0

5.9

14.9

MACE
（%）

9.2

25.0

6.5

16.5

15.6

27.7

9.4

17.5

心臓死（%）

1.9

2.5

1.2

0.8

心筋梗塞（%）

3.2

6.4

3.6

4.1

表 3 CABG の糖尿病患者と非糖尿病症例の比較
症例数

入院死亡率（%）

多変量解析

5 年生存率（%）
文献

DM

nonDM

DM

nonDM

p value

オッズ比p value

DM

nonDM

78

88

Thourani

1999

2278

9920

3.9

1.6

<0.0001

1.768

0.0001

Carson2002 41663

105123

3.7

2.7

NA

1.23

<0.05

Szabo

2002

540

2239

2.6

1.6

0.15

Calafiore

2003

767

2593

3.3

1.9

0.0023

1.4

0.18

Jae-Son
Kubal

2005
2005

214
814

303
5219

1.4
3.7

1.3
2.0

0.456
0.003

1.14

Rajakaruna

2006

877

4382

2.2

1.0

NA

1.63

0.089

Antunes

2008

1030

3537

1.0

0.9

0.74

0.61

0.19

p value
33）
34）

84.4

91.3

<0.001

35）

92.5

93.9

0.03

36）

87.7

94.2

0.119

37）
38）

84.4

91.1

<0.001

39）

0.57

40）

は 大 幅 な 減 少 が み ら れ る も の の，死 亡 率（BMS 0.9％，

2．DES vs CABG

DES 0.9％），心筋梗塞発症率（BMS 2.9％，DES 2.7％）と糖尿病患者に対する DES と CABG の比較はこれまで比いったいわゆるハードエンドポイントでは全く差がみられ

較的小規模な retrospective study でしか報告はなされていないことが無作為比較試験のメタ解析27）の結果から明ら30）ない．Ben-Gal らの報告
（n=523）では，遠隔期（2 年）
狭かとなっている．ただ現況ではこうした DES の治療効果

心症回避率（DES 47.8％ vs CABG 88％，p=0.001），再血行が糖尿病患者においてどの程度再現できるのかは，これま

再建回避率（BMS 83.6％ vs CABG 95％，p=0.01）のいずれ

でに糖尿病患者のみを対象にした無作為比較試験の結果がにおいても CABG 群で良好であった．また Briguori らのいまだ報告されていないため十分に明らかにされていると

31）
報告（n=218）で は，遠 隔 期
（1 年）
MACE 発 症 率（DES

はいえない．これまで報告された 2 つの無作為比較試験

29％ vs CABG 20.5％，p=0.17）で CABG 群が良好であっ（SIRIUS，TAXUS IV）
における糖尿病患者のサブグルー

た．Ohno らは網膜症を合併した糖尿病症例で検討を行っ

プ解析の結果を表 2 に列記する．SIRIUS 試験では BMS にた結果，MACE 回避率は CABG 群の方が良好であったと

比 べ DES は 再 狭 窄 率 を 65％，主 要 心 血 管 イ ベ ン ト

報告している32）．

28）（MACE）
を 63％軽減しており ，TAXUS IV 試験では再V．CABG の現況

狭窄率を 81％，MACE を 44％軽減し29），DES は糖尿病患者においても非糖尿病患者と同等のステント再狭窄予防効1．手術リスク（表 3）

果が得られていることが示されている．さらに TAXUS

最近報告された CABG における糖尿病患者と非糖尿病

IV 試験の結果は，糖尿病患者でも心臓死，心筋梗塞発症

患者の手術死亡率ならびに遠隔期生存率の比較を表 3 にまといったハードエンドポイントの発症率は DES と BMS のとめる．従来より糖尿病は CABG の手術リスクを増加さ

間で差はみられていないことも示されている．また一方でせると報告されてきた．2002 年に報告された STS データ

は，糖尿病患者と非糖尿病患者の間で比較を行うと，再狭ベースに基づいた大規模（n=146,786）
な糖尿病患者と非糖

窄，TLR，TVR，MACE といったすべての指標で，DES

尿病患者の比較試験 34）では，粗死亡率は有意に糖尿病患を用いても糖尿病群の方が依然として高い値であることも者で高く（DM 3.7％ vs non DM 2.7％），多変量解析でも示されている．

オッズ比は 1.23 で有意な危険因子であった．ところが最近― 268 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 266-272

報告された同様の比較試験の結果では，両群の死亡率の差告している43）．ただ上記 3 つの報告のうちインスリン治は縮まる傾向にあり，特に多変量解析ではほとんどの報告

療を行っている糖尿病患者を一定程度含んでいるのはにおいて，もはや糖尿病は CABG の手術死亡のリスク

Calafiore の報告のみであり，残る 2 つの報告は主に内服治ファクターではないと報告している．

療のみを行っている糖尿病患者が主な対象となっている．

2．グラフト選択

特にインスリン治療を行っている糖尿病患者においては，糖尿病患者の CABG 遠隔期成績の改善にはグラフト選

BITA の使用は縦隔炎のリスクを増大させるとの懸念から

択が特に重要と思われる．前述の BARI 試験においては，

必ずしも現在でも普及していない．しかしながら，最近でCABG 群の中で生存率が優れていたのは ITA グラフトをは糖尿病患者に対する BITA の使用は SITA に比べ必ずし使用した CABG 群に限られていた（7 年の生存率：ITA 使

も縦隔炎のリスクを増大させないとの報告 44-46）が相次い

用 CABG 群 83.2％，SV 使 用 CABG 群 54.5％，PCI 群

でおり，特に 2 つの報告 44，45）ではインスリン使用糖尿病

19）55.5％） ．また Szabo らの単施設の retrospective study

35）患者を対象としているが，それでも縦隔炎発症リスクは増
大していない．

では入院死亡率においても，ITA 使用群の入院死亡率3．Off-pump CABG

が良好な傾向がみられた（ITA 2.3％ vs no ITA 8.0％，
p=0.13）と 報 告 し て い る．さ ら に は，近 年 で は 片 側 ITA

糖尿病患者における off-pump CABG の有用性について（SITA）
よりも両側内胸動脈（BITA）
を使用することでさはいまだ十分に解明されていない．Magee らの報告ではらなる遠隔期臨床成績の向上が得られるとも報告されていリスク調整死亡率は差がみられないが（on-pump 2.98％ vsる．Calafiore ら は 術 後 8 年 の 生 存 率（BITA 86.2％ vsoff-pump 2.19％，p=0.42），輸血，長期人工呼吸の使用，

SITA 79.5％，p=0.03），心 臓 死 回 避 率（BITA 96.3％ vs透析を要する腎不全を有意に回避できたと報告していSITA 88.4％，p=0.04），心筋梗塞回避率（BITA 99.5％ vs

る47）．

SITA 92.0％，p=0.01）いずれも BITA 群が良好であったと

VI．当院（榊原記念病院）での治療経験報告している41）．Endo らは左室駆出率が 40％以上の比較的心機能の保持された糖尿病患者に限ると，10 年の生存1．基本方針率（BITA 87.4％ vs SITA 75.2％，p=0.04），再 CABG また

当院では単独 CABG 症例はすべて off-pump CABG を第は 心 筋 梗 塞 回 避 生 存 率（BITA 86.6％ vs SITA 69.0％，

一選択としており，糖尿病患者であっても基本的に方針は

p=0.001）において BITA 群が良好であったと報告してい同じである．グラフト選択については，左前下行枝は必ず42）

る ．Lev-Ran ら は 7 年 の 生 存 率（BITA 75％ vs SITA

ITA
（通常は LITA）
を用い，残る左冠動脈領域（対角枝，59％，p=0.006）が明らかに BITA 群が良好であったと報回旋枝領域）
で最も重要と思われる枝にもう片方の ITA

表4

患者背景，術式

非糖尿病
n=319

糖尿病全体
n=216

内服治療
n=165

インスリン治療n=51

平均年齢69.5±8.8

67.7±8.8

67.9±9.0

67.1±8.2

男性
冠危険因子

82.7%

78.2%

82.4%

64.7%

高血圧

71.8%

77.8%

77.0%

80.4%

高脂血症

57.1%

62.5%

66.7%

49.0%

喫煙歴

54.5%

57.4%

63.0%

39.2%

緊急手術

13.5%

12.0%

10.9%

15.7%

IABP 補助

3.1%

6.5%

4.8%

11.8%

バイパス枝数4.0±1.3

4.2±1.2

4.2±1.3

4.2±1.1

On-lay patch

34.5%

46.8%

45.5%

51.0%

患者背景

術式

使用グラフト内胸動脈不使用

0

0

0

0

片側内胸

14.7%

9.7%

10.3%

7.8%

両側内胸

85.3%

90.3%

89.7%

92.2%

橈骨動脈

52.4%

54.2%

53.9%

54.9%

胃大網動脈

14.7%

10.6%

9.1%

15.7%

大伏在静脈

56.7%

62.0%

60.6%

66.7%

― 269 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 266-272
表5

治療成績

非糖尿病
n=319

糖尿病全体
n=216

入院死亡

1.9%
（6）

周術期脳梗塞

0.6%
（2）

縦隔炎

1.2%
（4）

表6
非糖尿病
n=319

内服治療
n=165

インスリン治療
n=51

0.4%
（1）

0%

2.0%
（1）

1.4%
（3）

1.2%
（2）

2.0%
（1）

2.3%
（5）

2.4%
（4）

2.0%
（1）

内服治療
n=165

インスリン治療n=51

グラフト開存率

糖尿病全体
n=216

直後
左内胸動脈

97.7%

250/25698.8%

167/16999.2%

132/133

97.2%

35/36

右内胸動脈

99.5%

215/21699.3%

146/14799.2%

118/119

100%

28/28

橈骨動脈

95.7%

141/135

96.7%

88/91

97.2%

69/71

95.0%

19/20

胃大網動脈

100%

46/46

100%

16/16

100%

12/12

100%

4/4

大伏在静脈

96.4%

138/13393.5%

101/108

91.7%

77/84

100%

24/24

左内胸動脈

97.5%

154/15898.2%

110/112

98.9%

87/88

95.8%

23/24

右内胸動脈

90.7%

117/129

95.9%

94/98

94.8%

73/77

100%

21/21

橈骨動脈

71.6%

63/88

81.5%

53/65

82.7%

43/52

76.9%

10/13

胃大網動脈

84.2%

16/19

81.8%

9/11

88.9%

8/9

50.0%

1/2

大伏在静脈

88.6%

78/88

79.1%

53/67

79.2%

42/53

78.6%

11/14

1 年後

（通常は RITA）
を用いている．左冠動脈領域枝で 2 つの

語

VII．結

ITA でカバーされない部分には橈骨動脈を用いることを原則としている．右冠動脈領域は大伏在静脈，または胃大血行再建が比較的難しいとされる糖尿病患者に対して

網動脈（通常は大伏在静脈）を用いている．特に糖尿病患者

も，PCI，CABG いずれもその治療成績は近年確実に向上で多くみられる LAD 末梢の狭窄性病変があれば，on-lay

しつつある．PCI における DES の導入は糖尿病患者におpatch grafting を積極的に行うことでより完全な血行再建

いても再狭窄を飛躍的に軽減しており，CABG においてもを行っている．こうしたグラフト選択においても，糖尿病

糖尿病患者の手術リスクは以前より低下してきている．特患者であっても基本方針は同じである．

に外科医の立場からは，内胸動脈の開存率が糖尿病患者に2．治療成績

おいても非常に良好であり，内胸動脈をいかに有効に活用

2004 年 9 月から 2007 年 5 月の間に当院で単独 off-pump

するかが治療戦略上特に重要と思われる．当院では両側内CABG を施行した 535 例について検討を行う．なお糖尿病

胸動脈の使用に加え，糖尿病患者に多くみられる左前下行は食事療法のみ受けている症例を除外し，内服治療または枝のびまん性や末梢性の狭窄病変に対して，積極的にインスリン治療を受けているもののみを対象とした．糖尿

ITA を用いた on-lay patch grafting を行い，これまでのと病患者は 216 例で全体の 40.4％を占めていた．患者背景，

ころ開存率を含めた術後成績は良好である．現在のところ

術式を表 4 に示す．特に術式では LAD に on-lay patch

PCI，CABG のいずれもこうした new modalities の遠隔

grafting を要する症例が糖尿病群に多いことが特徴的であ

期成績は未知であり，今後さらなる治療経過の観察が必要る．また使用グラフトは糖尿病の有無にかかわらず，85〜と思われる．

90％の症例で両側内胸動脈を使用した．治療成績を表 5 に示す．死亡率，脳梗塞発症率，縦隔炎のいずれも低率であ文

り，各群に差はみられなかった．グラフト開存率を表 6 に示す．いずれのグラフト開存率も各群で差はみられなかった．特に LITA-LAD グラフトは 98.8％（167/169）と良好
で，on-lay patch grafting を行った ITA の開存率も 98.8％（82/83）と良好であった．

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