総説

冠疾患誌 2006; 12: 241-246

虚血性僧帽弁閉鎖不全に対する外科治療戦略
上野正裕，坂田隆造

Ueno M, Sakata R: Surgical strategy for ischemic mitral regurgitation. J Jpn Coron Assoc2006; 12: 241-246（MAP）
は，理 論 上 tethering の 軽 減 に は 寄 与 し な い た

I．はじめにめ，IMR 制御の根本的な手段とはならない．Timek ら

虚血性僧帽弁閉鎖不全（IMR）
は心筋梗塞合併症の予後をは，ヒツジ急性心筋梗塞モデルで，弁輪の中隔・側壁方向決定する重要な因子である1-4）．従来，IMR は心筋梗塞あ（前後径）を短縮することで MR が消失することを証明しるいは虚血に伴う弁輪拡大や，乳頭筋機能不全のための弁た 11-13）．すなわち，小さめのリングを用いることにより弁逸脱によるものと理解されてきた．しかしながら近年の鋭輪径縮小ならびに前後尖の接合部が深くなることで MR の意的な IMR メカニズムの究明は，IMR に対する概念の変制御が可能となる．
一方，MAP により術直後一過性に MR は制御されて化と新たな治療法への取り組みをもたらしている．

も，拡大した後尖部弁輪の縫縮は，結果的に後尖部弁輪II．IMR のメカニズムと術式を心室中隔側へ変位させ，進行する左室リモデリングに

Otsuji らは，イヌ心筋虚血モデルで，3D エコーを用い5，6）よる後乳頭筋付着部後壁のさらなる後外側への変位で．その結果，IMR は虚血によ

tethering は増強し，MR が再発することが指摘された（図る心室，乳頭筋の収縮不全のみでは起こりえず，心室リモ3）14-16）．IMR に対する MAP 症例の約 30％に遠隔期に 3 度

デリングに伴う左室拡大で，乳頭筋の偏位や乳頭筋間の拡以上の MR を伴うとの報告もあり17），MAP は IMR の根治大をきたし，弁尖の心尖および後外側への牽引（tether-的手技としての限界があるのではないかと考えられる．

IMR 発生機序を検討したing）が起こり，収縮期に前後尖の接合が失われ中心性逆流

2．術式の選択─ MAP or MVRが生じることによって発症することを解明した（図 1）．しIMR の多くは MAP のみでコントロール可能である

たがって，従来 IMR の原因とされた乳頭筋収縮不全ではが，弁輪拡張，tethering の程度が高度の場合，MAP のみ乳頭筋─弁尖間の距離が延長し，むしろ僧房弁閉鎖不全症

では MR は制御できない．かかる症例には僧帽弁置換術（MR）は軽減されるという，一見矛盾する所見が得られる（MVR）のみが有効な治療手段となるが，MAP/MVR 選択ことになる7，8）．にはこれまで確固たる指標がなかった．この点においてまた，梗塞の部位によってその発生機序と IMR の頻度

Calafiore らは tethering の指標として mitral valve coapta-および程度は異なることが判明してきた 9）．広範囲前壁中tion depth（MVCD）が 11 mm 以上では MVR の適応と結論

隔梗塞の場合，著明な左室拡大により前後乳頭筋間距離がづけた 18，19）．Tethering による IMR に対する MAP の制御拡大し tethering が増強することと左心機能低下が IMR のメカニズムとその限界を鋭く見抜いた達見であろう．

原因となる．一方，後下壁梗塞では左室拡大，左心機能低III．IMR に対する新しい試み

下は軽度でも後乳頭筋付着部の左室リモデリングは高度で，後乳頭筋のみが後外側へ偏位する（図 2）．この結果，

従 来，IMR に は MAP が 広 く 適 用 さ れ，そ の 多 く は後交連部弁尖により強い tethering が生じ高度の MR をき

MAP のみで制御可能である．しかし，制御困難な重症たしやすい．このことは梗塞の部位による異なる外科的ア

IMR には何らかの付加手術が必要とされ，発生機序に基10）

プローチの必要性を示唆している ．

づいた弁下組織への各種アプローチが考案されている．

1．僧帽弁弁輪形成術（MAP）

1．Chordal cutting

今日 IMR に広く行われているリングによる弁輪形成術

僧帽弁の弁尖は大きく 2 種類の腱索により支持されており，弁縁に付着し逸脱を抑制する一次腱索と，弁腹に付着

鹿児島大学大学院医歯学総合研究科循環器・呼吸器・消化器疾患制御学（〒890-8520 鹿児島市桜ヶ丘 8-35-1）

し構造を支持する太い二次腱索と両者異なった役割を果たしている 20-22）．Messas らは IMR における tethering が前― 241 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 241-246

図 1 IMR の発生機序
左室リモデリングにより乳頭筋が偏位し，弁尖は外側へ牽引される（tethering）．これにより収縮期に前後尖の接合が失われ，逆流を生じる．
（文献 9 より引用）

図 4 Chordal cutting
心エコー上，弁尖を心尖部方向へ強く牽引している二次腱索を切離．（文献 26 より引用）

図 2 下壁梗塞と前壁中隔梗塞の tethering 発生機序の相違
下壁梗塞の場合は，後乳頭筋付着部心室壁の局所のリモデリングにより，前壁中隔梗塞の場合は両乳頭筋付着部心室壁のより心尖部側心室壁全体のリモデリングにより，tethering が発生する．
（尾辻 豊，他：Heart View 2004; 8（12）より引用）

図 5 Relocation of posterior papillary muscle（文献後乳頭筋─弁輪間を糸で固定し，後乳頭筋を持ち上げる．
27 より引用）への影響は不明である22，25）．Obadia らのブタ心臓での invitro の実験によると，一次腱索の切断では全例に MR を生じ，二次腱索の切断では左房圧の上昇と動脈圧低下をきたしている20）．切断した二次腱索の本数，範囲は明記されていないが，二次腱索の切断が急性期，あるいは遠隔期に
図 3 IMR 再発のメカニズム
MAP の結果，後尖側弁輪がより前方へ移動する．この状態で後乳頭筋付着部の心室壁が後外側へ偏位すると，再び tethering force が増加し，MR が再燃する．
（文献 15 より引用）

わたって左心機能に及ぼす影響は否定できない．また，臨床においては左房側からのアプローチは手技的に容易でなく，該当する腱索の同定も困難なこともあり，さらには遠隔期における MR の残存，再発等，不確定要素も多い．しかしながら本法は tethering そのものを矯正しうる手術法

尖基部付近に付着する二次腱索に最も強いことに着目しで，臨床応用も進んでおり，その遠隔期成績を待ちたいた 23）．彼らはブタの急性梗塞モデルおよび，左室リモデリ（図 4）26）．

ングの完成した慢性期モデルにおいて，中央よりの 2 本の2．Relocation

二次腱索を切断し，前尖の tethering の軽減と，それにKron ら は，IMR 患 者 の 後 乳 頭 筋 お よ び 弁 輪 部 右24）

伴う coaptation の回復，MR の消失を報告している ．一

fibrous trigon 間を糸で固定し，後乳頭筋を持ち上げた方，切断すべき二次腱索の本数，範囲や切断に伴う心機能（relocation）（図 5）27）．本法を 2〜3 度の MR を有する後壁― 242 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 241-246

図 6 Papillary muscle imbrication
梗塞部と健常部の境界にかけた糸を，前後乳頭筋の付着部を通し縫着する．
（文献 28 より引用）

図 7 Papillary muscle sling
4 mm Gore-Tex 人工血管で前後乳頭筋起始部を近接させる．
（文献 29 より引用）

梗塞 18 例に施行し，死亡例なく，全例で術直後および術後 2 カ月での MR の消失を確認している．
3．Papillary muscle imbrication
経左室的に僧帽弁後尖弁輪部を縫縮すると同時に，Dor法に準じて梗塞部と健常部の境界にかけた糸を，前，後乳28）．これにより両乳頭筋頭筋の基部を通し縫縮する（図 6）間の距離が縮小し tethering も軽減する．
4．Papillary muscle sling
Hvass らは 4 mm Gore-Tex 人工血管を前後乳頭筋起始部肉柱間に固定し，両乳頭筋を近接させた（papillary muscle sling）（図 7）29）．本法 10 例中 9 例で MR の消失を確認している．
5．左室 plication

図 8 左室 plication
梗塞となった後側壁を縫縮することで変位前の位置に復帰させる．（文献 30 より引用）

Liel-Cohen らはヒツジ後下壁心筋梗塞モデルで，慢性期に左室梗塞部を縫縮する（plication）
ことで MR が消失する
30）．本法では，梗塞で延長した乳頭筋─
ことを示した（図 8）

れた 32）．これらの手技では遠隔期の左室リモデリングでの弁輪間，両乳頭筋間の距離が，梗塞部の縫縮で短縮し，左室球形化と，それに伴う IMR の増悪も抑制されると考tethering の軽減，MR 消失をもたらしている．

えられ，われわれも好んで用いている33）．

6．左室形成術と IMR

7．Tethering reduction LV reconstruction

IMR の主体は左室リモデリングに伴う左室拡張であTethering 軽減効果を意図して左室形成術を行うことはり，しばしば Dor 手術をはじめとする左室形成術を合併しIMR の制御により効果的である．Matsui らは，彼らが考て行う機会に遭遇する．従来の左室形成術は，Laplace の案した overlapping 法を，3 組のフェルト付き糸で前，後法則に基づいて拡大した左室の容積を減少させ，心収縮力乳頭筋を縫着し，tethering を減少させる方法へと発展さを改善させる目的で行われてきた．しかし，進行した虚血せた 34）．われわれは乳頭筋付着部レベルの左室壁をより広性心筋症では，左室の健常部もリモデリングをきたして拡く overlap させることで，前，後乳頭筋間の距離をより短張しており，特に Dor 手術においてはリモデリングの進行縮できるのではないかと考えた．すなわち，単なる左室容で左室はより球形になり，左室形態が損なわれ拡張機能不量の減少が目的でなく，tethering 軽減効果をも意図した

全や IMR の増強をきたすことがある．これに対し正常に左室形成術（tethering reduction LV reconstruction）といよ り 近 い 左 室 形 態 を 保 つ た め に SAVE
（septal anteriorう考え方である．同様に，SAVE 手術においてもパッチ逢ventricular exclusion）
手術や31），overlapping 法が考案さ

着後に乳頭筋レベルの左室壁内径が短縮するよう，パッチ― 243 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 241-246

図 9 後下壁梗塞に合併した IMR に対する選択的後乳頭筋挙上法
約 4 cm の心尖部〜下壁切開にて施行可能．

壁中隔心筋梗塞に伴う重症 IMR に対しては，乳頭筋間距離の短縮を意図した overlapping 法，または SAVE 手術を行う．後下壁梗塞による重症 IMR に対しては，下壁 plication で後乳頭筋を持ち上げ tethering を軽減する．梗塞部位にかかわらず，術前同定された tethering に関与する二次腱索は切断し（chordal cutting），全例経左室，あるいは経左房的に MAP を併せて行う．以上の方針で 2005 年 12月までに overlapping/SAVE 手術 19 例，下壁 plication 2例，chordal cutting 7 例を施行したが，術直後，ならびに遠隔期に IMR の増悪を認めていない．
図 10 重症 IMR への治療戦略IV．おわりにIMR のメカニズム究明は，その治療法の概念の画期的の形状，糸のかけ方に留意している．

な変化をもたらした．今回述べた種々の新しい手術法は，一方，後下壁梗塞に対する tethering に対し，われわれその効果や遠隔期の成績など未だ不確定な部分が大きく，は 4 cm 程の下壁梗塞部切開下に，偏位した後乳頭筋起始evidence を得るには至っていない．しかしながら IMR の部の左室壁を乳頭筋が左室内腔へ突出するように plication

制御は生命予後のみならず，QOL を大きく左右する因子することで，乳頭筋全体を弁輪方向へ近づけ，tetheringであることに疑う余地はなく，症例ごとの術前画像，術中35）．この方法は，Kron らを軽減する手技を考案した（図 9）

所見に基づいた経験の積み重ねが，IMR 克服への治療法の relocation と同様の効果を得るものと思われるが，本法を確立することを大いに期待したい．

では relocation に使用する吊り上げ糸の強度やその長さの決定といった不確定要素がなく，また部分的梗塞に陥る可能性がある後乳頭筋には一切負荷がかからない点が大きく異なる．本法は左室容量の減少が目的でなく，tethering軽減の理にかなった tethering reduction LV reconstruction であり，4 cm という比較的小切開で施行し得るという点からも有用な方法と思われる．
8．梗塞部位に基づいた IMR 戦略
前述したごとく，梗塞部位，範囲によって IMR の程度，機序は異なるため，個々の症例に応じた戦略が必要である．以下，重症 IMR に対するわれわれの方針を示す（図10）36）．術前の経胸壁，経食道エコーの詳細な情報をもとに，梗 塞 範 囲，リ モ デ リ ン グ の 程 度，左 室 容 量 お よ び
tethering に関与する二次腱索を同定しておく．広範囲前文献1）Grigioni F, Enriquez-Sarano M, Zehr KJ, Bailey KR, Tajik
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