＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構八戸病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 八戸病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的診療・診断のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４検査項目

記録範囲

八戸病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による伝票

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)国立病院機構八戸病院企画課(所在地)八戸市吹上三丁目１３番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第20条第7項に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

検査報告書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構八戸病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 八戸病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

診療・診断のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４検査項目、５検査データ

記録範囲

八戸病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

医師の指示による検査データ

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)国立病院機構八戸病院企画課(所在地)八戸市吹上三丁目１３番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第20条第7項に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構八戸病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 八戸病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬を処方するために利用する。

記録項目

１氏名、２年齢、３処方内容

記録範囲

八戸病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

医師が発行した処方箋

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)国立病院機構八戸病院企画課(所在地)八戸市吹上三丁目１３番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第20条第7項に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射箋

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構八戸病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 八戸病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

注射・点滴のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３年齢、４注射内容

記録範囲

八戸病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

医師の発行した注射箋

要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)国立病院機構八戸病院企画課(所在地)八戸市吹上三丁目１３番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第20条第7項に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療情報提供書

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構八戸病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 八戸病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的診療・診断のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３住所、４病歴、５診療経過（行為）記録範囲

八戸病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)国立病院機構八戸病院企画課(所在地)八戸市吹上三丁目１３番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第20条第7項に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加
工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処置伝票

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構八戸病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 八戸病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

患者様の処置のため利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４処置内容

記録範囲

八戸病院で受診した患者様

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)国立病院機構八戸病院企画課(所在地)八戸市吹上三丁目１３番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第20条第7項に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考

＜様式２＞

個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

行政機関等の名称

独立行政法人国立病院機構八戸病院

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 八戸病院企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療の提供、医療保険事務、症例研究のために利用する。

１氏名、２性別、３住所、４病歴、５診療経過（行為）、６身
体状況

記録範囲八戸病院で受診した患者様（初診日以降）

記録情報の収集方法

患者様から提出された保険証、患者様の診療要配慮個人情報が含まれると含まないきは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－(名称)国立病院機構八戸病院企画課(所在地)八戸市吹上三丁目１３番１号

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第60条第2項第1号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第20条第7項に該当するファイル□有■無（マニュアル処理ファイル）

行政機関等匿名加工情報の提案の募集をする個人情報ファ 非該当
イルである旨行政機関等匿名加工情報の提案を受ける組織の名称及び所 －
在地
行政機関等匿名加工情報の概－要作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案を受ける －組織の名称及び所在地作成された行政機関等匿名加工情報に関する提案をするこ －とができる期間
備考