総説

冠疾患誌 2011; 17: 246–253

左主幹部病変における冠血行再建：エビデンスをいかに解釈するか
丸井

晃，坂田

隆造

Marui A, Sakata R: Myocardial revascularization in patients with unprotected left maindisease. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 246–253

メタアナリシスは過去に行われた RCT や観察研究の研I．はじめに究結果を統合し，より信頼性の高い結果を求める方法で非保護左主幹部病変（ULM）に対する冠血行再建は，従ある．個々の研究ではデータ不足（検定力不足）のために

来冠動脈バイパス術（CABG）の独壇場であったが，経皮的有意な結果がでなかったとしても，メタアナリシスに冠動脈形成術 PCI 技術の急速な進歩により，最近ではよってより精度の高い（検定力の高い）結果を得ることがULM に対しても CABG と比較しうる治療成績が報告されできる．
2．RCT は必ず観察研究に優るのか？

ている．しかしそれらの報告には患者背景や治療選択な
どのバイアスが存在し，またさまざまな試験デザイン・エ

しかし RCT の大きな問題として，患者背景を均一化す

ンドポイント・統計解析法が選択されており，結果の解釈る必要があるため，かなりの患者選択が必要となることには十分に慎重である必要がある．ここではエビデンスがあり，また安全性の確保のためリスク因子の多い患者の解釈におけるポイントに注意しながら，ULM に対するは除外されることが挙げられる．RCT は様々な患者選択

冠血行再建法について考えてみたい．

基準や除外基準があるため，エントリーを試みた患者の数％しか実際にはエントリーされなかったという試験もII．エビデンスの解釈におけるポイント

中には存在する．そのため RCT は低リスクの少数患者で1．推奨クラスとエビデンスレベル

行われることも多く，実臨床すなわち“real world”
を反映

臨床研究における介入治療の推奨クラスとエビデンス

していないという批判がある．特に PCI と CABG の治療レベルを表 1 に示す．エビデンスレベルは臨床研究の結効果を比較した多くの RCT では，安全性の担保のため

果の信頼性の高さ，あるいはエビデンスのグレードを表ULM などの重症冠動脈疾患を持つ患者が除外されていたしている．Level A は複数のランダム化比較試験（RCT）まが，これらの患者はむしろ CABG が有利とされる患者群

たはメタアナリシスとなっており，以下 Level B は単独のであり治療効果の比較に適切な母集団とは言いがたい．

RCT または大規模非ランダム化比較試験，Level C は小規模試験などによる専門家の合意，となっている．

一方，観察研究の強みは原則全患者をエントリーできる点にある．時には数千～数万という多数の患者がエン患者背景を統一し，治療をランダムに割り付ける RCT

トリーし，バイアスはあるものの real world のデータを

は患者選択や治療選択バイアスが極力回避されており，用いる観察研究は魅力的である．実際 PCI と CABG を比

結果の信頼性が高いと一般的には考えられている．一較した多くの RCT では治療効果は同等という結果が報告

方，レジストリ試験などの観察研究では，潜在する患者されているが，逆に多くの重症冠動脈疾患患者を含む観背景・治療選択バイアスなどの欠点を克服するために統計

察研究では CABG が優位とする報告が多い．

学的な補正を行ったり，傾向スコア（propensity score：介このように RCT と観察研究の結果が異なることは多々入治療に関連する要因が同程度の治療患者と未治療患者あるが，エビデンスレベルに準じて RCT のデータを尊重

を，ペアを作って比較する）を用いたりする．しかし，いすれば良いわけではなく，慎重にエビデンスを解釈する

かに統計的に正しい手法を用いても，これらのバイアス必要がある．実際には様々な問題をかかえる RCT も多を完全に除外するには限界がある．そのため RCT こそ信

く，逆に優れた観察研究も多数存在する．すなわち RCT

頼できるエビデンスを提供するもので，観察研究からのと観察研究の間に優劣をつけるべきではなく，この二つエビデンスは信頼性が落ちると一般には認識されている．

の異なったデザインの臨床研究は，妥当な医療の提供という臨床研究において役割が異なるため，それを理解し京都大学医学部附属病院心臓血管外科（〒 606-8507 京都市左京区聖護院川原町 54）て結果を解釈する必要がある．

─ 246 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 246–253
表1

推奨クラスとエビデンスレベル

推奨クラス
Class IClass IIClass IIaClass IIb
Class III

当該治療が有益・有用・有効であるエビデンスや合意がある
当該治療について対立するエビデンスや様々な意見がある
有用・有効とするエビデンス・意見が多い
有用・有用とするエビデンス・意見が十分に確立されていない
当該治療が有用・有効でなく，場合により害となりうるというエビデンスまたは一般的合意がある

エビデンスレベル
Level A
Level B
Level C

複数のランダム化試験またはメタアナリシスによるデータ
単独のランダム化試験または大規模非ランダム化試験によるデータ
小規模試験・後ろ向き試験・レジストリなどによる専門家意見の合意

3. 複合エンドポイントの落とし穴

試験1）に代表される「非劣性試験」が使用されることがあ

冠血行再建介入治療におけるエンドポイントには総死る．優越性試験は対照群に対して「優れている（劣ってい

亡，心臓死亡，脳卒中，心筋梗塞，追加冠血行再建，狭る）」ことを検証する試験であるが，非劣性試験は対照群

心症，心不全の悪化，入院加療などがある．一般的に死に対して「劣っていない」ことを検証する試験である．非亡や心筋梗塞などは客観的に判定しやすく「ハードエンド

劣性試験は元来抗がん剤の治療において，副作用回避のポイント」と呼ばれる．一方，追加冠血行再建，狭心症，ために抗がん剤使用量を減量した場合に，治療効果を落

心不全の悪化，入院加療，などは主観が混じるために厳とさず（非劣性）どの程度減量可能か，ということを解析

密な判定が難しく「ソフトエンドポイント」と呼ばれておするために行われた手法である．

り，前者に比べて重要性が低い．問題はソフトエンドポ

非劣性試験では，例えるならゴルフのハンディキャッ

イントほど発生率高く，介入試験はそのイベント数によプに相当する「非劣性マージン」をあらかじめ設定してイ

り統計的に差がつくことが多いということである．

ベントの発生率を調整して比較を行う．そのため優越性

最近の試験では主要心血管イベント「MAC(C)E: major

試験では「劣っている」と判定されるにもかかわらず，非adverse cardiac (and Cerebrovascular) events」として各イ

劣性マージンの設定によっては，同じデータでも「劣ってベントを組み合わせた複合エンドポイントが使用されるいない」と判定される可能性がある．すなわち非劣性マー試験も多い．このような複合エンドポイントを使用せざ

ジンは非常にデリケートなものであり，抗がん剤の臨床るを得ない理由としては，死亡などの単独のハードエン

治験などの場合は，過去の治験データに基づき第三者機

ドポイントでは発症率が低く，統計学的な差を検出でき

関がマージンを設定することにより客観性を担保していないことにある．とくに RCT では観察研究に比べて対象

るが，SYNTAX 試験のように冠動脈疾患治療の判定に非患者数が少ないため，検出力不足となることも多く，主劣性試験を用いる場合は，研究者自身がマージンを設定

要エンドポイントに複合エンドポイントが設定されるこするため客観性の面で問題があることは重要である．
5. 左主幹部の病変形態とが多い．

最近の ULM に対する PCI の報告では，入口部やシャフ

しかしながら複合エンドポイントの中で，より重要な
エンドポイントのイベント数ではなく，より重要度の低ト部病変は，遠位部や分岐部病変に比べ，PCI の治療成績

いエンドポイントで有意差が出ることも多く，結果解釈が良好であることが示されている2, 3）．本邦の DES についには注意を要する．例えば RCT では最大規模を誇る SYN-ての多施設研究である j-Cypher registry でも，左主幹部

TAX 試験 でも主要エンドポイントに死亡／脳卒中／心筋

LMT の入口部およびシャフト部の病変では良好な成績が梗塞／追加冠血行再建の複合エンドポイントが設定され見込まれる一方で，複数のステントを要する真性分岐部

1）ており，主要エンドポイントの差がソフトエンドポイン

病変では依然として PCI の成績が不良であることが報告トである追加冠血行再建に大きく依存していることも指されている4）．したがって結果解釈には入口部や分岐部の摘されている．つまり複合エンドポイントでは，客観性病変をもつ患者数が示されていたかどうかも重要である．

の低いエンドポイントで治療効果が過大評価される危険

III．ULM に対する臨床研究：PCI vs CABG

性があることは常に念頭に置かなくてはならない．
4. 優越性試験と非劣性試験

最近報告された ULM に対する冠血行再建の臨床研究

最近の PCI と CABG の比較試験では，臨床研究で一般的に使用されていた「優越性試験」の代わりに，SYNTAX

を，観察研究・RCT・メタアナリシスに分けて表 2 にまとめた．

─ 247 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 246–253
表2

ULM に対する PCI vs CABG

報告年

PCI
（n）

CABG
（n）

Stent

観察期間

判定法

主要結果

Capodanno10） CUSTOMIZE

2009

342

477

BMS/DES2年

優越性

Kang8）
Chieffo9）
Park11）

ASAN-MAIN

2010
2010
2010

205
107
176

257
142
219

DES
DES
DES

33.5 月
5年
5年

優越性
優越性
優越性

Park11）

ASAN-MAIN

2010

100

250

BMS

10 年

優越性

Park12）

MAIN-COMPARE

2010

1102

1138

BMS/DES

5.2 年

優越性

SYNTAX スコア 34 以上では
CABG 有利死亡で有意差なし
心臓死亡で有意差なし
死亡，および MACE（死亡／脳卒
中／心筋梗塞）ともに有意差なし
死亡，および MACE
（死亡／脳卒中／心筋梗塞）ともに有意差なし
死亡，および MACE
（死亡／脳卒中／心筋梗塞）ともに有意差なし

2008

52

53

BMS/DES

2年

優越性

2011

100

101

DES

1年

非劣性
10% ＊

2年

非劣性
7% ＊

優越性

報告者

試験名
観察研究

Two-center

RCT
13）

BuzmanLE MANS

Boudriot14）

Park15）Kappetein16）

PRECOMBATSYNTAX

2011

300

300

DES

2011

356

345

DES

3年

2009
2010

1659
1236

2114
1669

BMS/DES
DES

１～3 年
1年

PCI で有意に LVEF が改善．死亡などは有意差なし
MACE（総死亡／心筋梗塞／追加再建）での非劣性は証明されず
MACE（総死亡／心筋梗塞／脳卒
中／追加再建）での非劣性は証明されず
低～中 SYNTAX スコア群では有意差なし．高スコア群で
CABG 有利な傾向あり

メタアナリシス
18）

Naik
Lee17）

総死亡で有意差なし
総死亡で有意差なし

非劣性マージン：PCI のイベント発生率から非劣性マージン（％）を減じて比較する＊

1．観察研究（レジストリ研究）

CABG で多かった（15.9% vs 34.1%, p<0.001）．スコア 34 を

ULM に対する冠血行再建は従来 CABG の独壇場であっ超える群でも，LMT+2 枝（36.8% vs 22.2%, p=0.02）
および 3たことから，観察研究でも 5 年以上の長期成績をみたも枝病変（54.4% vs 73.4%, p=0.003）
は CABG で多かった．ス

のは限られている．観察期間が 5 年未満の小規模の観察

コア 34 以下では PCI と CABG で死亡率の差がなく（リス研究では，LMT の病変形態や 3 枝病変の患者数などのバ

ク比［95% 信頼区間：0.81［0.33–1.99］，p=0.64），34 を超えイアスの影響が大きいが，統計学的な補正を行った結果

る 群 で は PCI で 死 亡 が 多 か っ た（2.54［1.09–5.92］，

では，追加血行再建は PCI で多いものの，死亡や複合心

p=0.031）．

血管イベント回避において PCI と CABG に差をみとめていない報告が多い

b．ASAN-MAIN
レジストリ試験では唯一 5–10 年の長期成績が韓国から

．

5–9）

報告されている11）．この試験は ULM に対する BMS の 10

a．CUSTOMIZE
エントリー 819 名の中規模のレジストリ試験で，SYN-

年成績および DES の 5 年成績とそれぞれの同時期に行っ

TAX スコア 34 をカットオフ値として両群での治療 2 年後た CABG とを比較している小規模のレジストリである．

の成績を比較している10）．患者背景として入口部／シャフBMS の 10 年 コ ホ ー ト で は， 死 亡（0.81［0.44–1.50］，

ト部病変は PCI に多く，遠位部／分岐部病変は CABG に

p=0.50）および死亡／ Q 波梗塞／脳卒中の複合イベントで多かった．またスコア 34 以下では，PCI 群は LMT+1 枝病

有意差はなかったが，追加血行再建は PCI で約 10 倍高変が多く（42.7% vs 19.8%, p<0.001），LMT+3 枝 病 変 はかった（10.34［4.61–23.18］, p=0.001）．DES の 5 年コホート

─ 248 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 246–253

でも同じ複合イベント発症については差がなかった（0.91

b．PRECOMBAT［0.45–1.83］，p=0.79）．しかし追加血行再建は DES で約 6

最近報告された PRECOMBAT 試験は，ULM を有する

倍高かった
（6.22［2.26–17.14］，p<0.001）．また患者背景と患者のみを対象とし，シロリムス溶出ステント SES を用して 10 年コホートでは PCI で遠位／分岐部病変が少なくいた PCI（n=300）と CABG（n=300）を比較したオープンラ（30 ％ vs 59.2%），PCI 群 の 半 数 以 上 は LMT 単 独 病 変 でベルの非劣性試験である15）．両群の SYNTAX スコアはあった．LMT+3 枝病変についても 8.0% vs 52.8% と極端に24.4±9.4 vs 25.8±10.5（p=0.09），分岐部病変を有する患者のPCI で少なかった．また 5 年コホートでは遠位／分岐部病

割合も 66.9% vs 62.2%（p=0.24）で差がなかった．主要エン

変は PCI, CABG ともに 70% 弱であったが，やはり PCI はドポイントは総死亡／心筋梗塞／脳卒中／追加血行再建

LMT 単独病変が多く（22.7% vs 4.6%），LMT+3 枝病変が少の複合イベントで，PCI 施行後 6 カ月間は抗血小板療法のなかった（24.4% vs 63.9%）．

2 剤併用を行い，いずれの群もそのほかの標準治療を行っ

c．MAIN-COMPARE

た．その結果，主要エンドポイントの 1 年後の発症率は昨年 5 年結果が報告された MAIN-COMPARE レジスト

PCI 群で 8.7%，CABG で 6.7% と，事前に設定された非劣

リは 2240 名の ULM 患者を対象とした韓国の 12 の心臓セ性マージン（7%）を下回り，非劣性を証明した（2.0［-1.6–

ンターによる多施設レジストリである12）．PCI は DES が5.6］，p=0.01）．2 年後の主要エンドポイントの発症率も約 70% で使用されている．また PCI, CABG 共に約半数は12.2% vs 8.1% と 差 は み ら れ な か っ た（1.50［0.90–2.52］,

遠位／分岐部病変であった．しかし PCI は LMT 単独病変

p=0.12）．また，死亡／心筋梗塞／脳卒中の複合エンドポが多く（25.2% vs 6.2%），LMT+3 枝病変は CABG で多かっイントは，PCI 群で 4.4%，CABG 群で 4.7% で，差はみらた（24.8% vs 57.0%）．結果として総死亡は PCI と CABG でれ な か っ た（0.92［0.43–1.96］，p=0.83）．追加血行再建は差がなく（1.13［0.88–1.44］，p=0.35），MACCE（死亡／心筋9.0% vs 4.2% で，CABG 群で少なかった（2.18［1.10–4.32］，

梗 塞 ／ 脳 卒 中）も 有 意 差 を み と め な か っ た（1.07［0.84–

p=0.02）．ULM 以外の病変数に応じて結果を検討したサブ

1.37］，p=0.59）． ま た 追 加 血 行 再 建 は PCI で 高 か っ た

解析では，LMT+3 枝病変がある患者で，CABG 群（5.8%）（5.11［3.52–7.42］，p<0.001）．また BMS（n=318）と CABGに比べ PCI 群（12.2%）で，有意差がみられた（p=0.0008）．

の比較では死亡で PCI が多い傾向があったが（1.45［0.95–

これらの結果から SES を用いた PCI が，CABG の代わり

2.20］
，p=0.08），DES（n=784）と CABG との比較では差がの治療選択肢となる可能性が示唆されたが，この試験はなかった（1.00［0.73–1.37］，p=0.99）．

非劣性試験であることから，比較的大きいマージン設定

以上のようにレジストリ試験では 5 年までのフォロー
アップであれば，試験の規模にかかわらず PCI は死亡，による試験の限界も考慮しなければならず，更なる長期成績の検証が必要であろう．

心筋梗塞，脳卒中発症などのハードエンドポイントにおc．SYNTAX

いても CABG と比較しうる成績を収めており，追加血行3 年成績が報告されており，そのサブ解析として ULM

再建のみ PCI で高いという結果になっている．しかしなについても解析が行われている（PCI 356 名，CABG 345

が ら PCI は LMT 単 独 病 変 が 多 く， ま た LMT 病 変 形 態名）16）．SYNTAX は all-comer design を採用しているたや，3 枝病変などのバイアスについて統計学的手法を行っ

め，RCT arm（n=1800） と registry arm（PCI，n=198；ても十分補正できていない可能性があるので注意が必要

CABG，n=1077）があり，解析は RCT arm で行われていである．

る．注目すべきは 1 年次報告で行われた非劣性ではな

2．RCT

く，優越性による解析が行われている点であろう．まず3 年前に探索的な LE MANS 試験13）が報告されるまでは患者全体の解析では，総死亡では PCI と CABG で有意差

ULM に対する RCT は皆無であったが，最近は SYNTAXなし（8.6% vs 6.7%，p=0.13）であったが，心臓死亡（6.0% vsをはじめとした比較的大規模の RCT の結果が報告され始3.6%，p=0.02），心筋梗塞（7.1% vs 3.6%，p=0.002）
，およ

めている

．

び MACCE（死亡／脳卒中／心筋梗塞／追加血行再建：

a．LE MANS

28.0% vs 20.2%，p<0.001）では有意に PCI で高かった．まLE MANS 試験13）は ULM 患者での PCI（n=52）と CABGた脳卒中については有意差をみとめなかった（2.0% vs（n=53）を比較した最初の小規模 RCT である．主要エンド

3.4%, p=0.07）．追加血行再建は PCI で高かった（19.7% vs

ポイントは 1 年後の左室駆出率の変化であり，改善率は10.7%，p<0.001）．

14–16）PCI の方が大きかった（3.3±6.7% vs 0.5±0.8%）．しかし 1 年

d．3 枝病変・ULM

後の総死亡および主要心血管イベント回避などの副次エ

3 枝病変および ULM についてサブ解析が行われておンドポイントについては差をみとめなかった．この試験り，3 枝病変患者では総死亡（9.5% vs 5.7%，p=0.02），心筋はきわめて小規模で探索的な意味合いが強く，かつ左室梗塞（7.1% vs 3.3%，p=0.005）お よ び MACCE（28.8% vs

駆出率の改善という間接的な因子を主要エンドポイント

18.8%，p<0.001）については PCI で高かったが，脳卒中はにおいた点でインパクトに欠けたのは否めない．

同等（2.6% vs 2.9%，p=0.64）であった．一方 ULM 患者で─ 249 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 246–253
表3

PCI

低
（0-22）
CABG

p

2.6%
0.9%
4.3%
15.4%
6.9%
18.0%

6.0%
4.1%
2.0%
13.4%
11.0%
23.0%

0.21
0.12
0.36
0.69
0.26
0.33

エンドポイント
死亡
脳卒中
心筋梗塞
追加血行再建MACCE 1 ＊MACCE 2 ＊＊＊SYNTAX スコア層別化による ULM 治療成績の比較

PCI

中（23-32）
CABG

p

4.9%
1.0%
5.0%
15.9%
10.8%
23.4%

12.4%
2.3%
3.3%
14.0%
15.6%
23.4%

0.06
0.46
0.63
0.75
0.29
0.90

PCI

高
（≥33）
CABG

p

13.4%
1.6%
10.9%
27.7%
20.1%
37.7%

7.6%
4.9%
6.1%
9.2%
15.7%
21.2%

0.10
0.13
0.18
<0.0010.34
0.00

MACCE1：死亡／脳卒中／心筋梗塞
MACCE2：死亡／脳卒中／心筋梗塞／追加再建＊＊

は， 総 死 亡（7.3% vs 8.4%, p=0.64）， 心 筋 梗 塞（6.9% vs

現在 SYNTAX スコア 32 以下の ULM 患者のみ 3400 名を4.1%，p=0.14），MACCE（26.8% vs 22.3%，p=0.20）で有意対象とした大規模 RCT の EXCEL 試験が進行中であり，差 が な く， 脳 卒 中 は CABG で 有 意 に 高 か っ た（1.2% vs報告が待たれるところである．

4.0%，p=0.02）．

3．メタアナリシス
Lee らは 2 つの RCT と 6 つの観察研究による 2905 名のe．SYNTAX スコアによる層別化
患者全体では低 SYNTAX スコア群（0–22）では MACCE

メタアナリシスを報告している17）．PCI は DES によるも

およびその構成エンドポイント（追加再建を含む）で有意のであり，1 年後の死亡および複合エンドポイント（死亡

差をみとめなかった．中スコア群（23–32）では追加血行再／ 心 筋 梗 塞 ／ 脳 卒 中）で PCI と CABG で 差 が な か っ た建が有意に高く（17.4% vs 10.1%，p=0.01），心筋梗塞（7.6%（1.12［0.80–1.56］，1.25［0.86–1.82］）． 追 加 血 行 再 建 はvs 3.2%，p=0.02），MACCE（27.4% vs 18.9%，p=0.02）につ

CABG で少なかった（0.44［0.32–0.59］）．また Naik らは 2

いても PCI で高かった．高スコア群（>33）では MACCE お

つの RCT と 8 つの観察研究による 3773 名のメタアナリ

よびその構成因子（脳 卒 中 以 外）は PCI 群 で 高 か っ た

シスを報告しており18），1 年後および 2 年後の死亡および（MACCE；19.5% vs 34.1%，p<0.001）．

複合イベント（死亡／心筋梗塞／脳卒中）について PCI と3 枝病変患者では低スコア群で MACCE 発症およびその

CABG に差をみとめておらず，追加血行再建に差をみと構成因子はすべて差がなかった．中スコア群では MACCE

めるのみであった．しかしながらこれらのメタアナリシ（16.8% vs 29.4%，p=0.003）および心筋梗塞（3.1% vs 8.9%，スに採用された試験の多くは単施設からの試験的意味合

p=0.01）が PCI で高かった．さらに高スコア群では死亡

いが強い短期データであり，患者背景や選択バイアス，（4.5% vs 11.1%, p=0.03）， 心 筋 梗 塞（1.9% vs 7.2%，

文献選択バイアスの問題もあり，あくまで参考データと

p=0.02），MACCE（17.9% vs 31.4%，p=0.004）が PCI で 高

してとらえるべきであろう．今後はより大規模試験によかった．

る長期成績のメタアナリシスが必要と思われる．

ULM 患者では（表 3）高スコア群で死亡が少ない傾向がIV．ガイドラインの変化

あ り（13.4% vs 7.6%, p=0.10），MACCE（37.7% vs 21.2%，
p=0.003）および追加血行再建（27.7% vs 9.2%, p<0.001）が

SYNTAX トライアルは，ULM についてはステントのオ

PCI で高かった．しかし低～中スコア群では死亡，心筋梗

フラベル使用による post hoc 解析であり，統計学的に検塞，脳卒中，追加血行再建などのエンドポイントは差を出力不足であるが，現時点での最高レベルのエビデンス

みとめなかった．

であり，最新のガイドラインに反映されている．2005 年

SYNTAX の 3 年成績では，3 枝病変については CABGの ACC/AHA ガイドライン15）では「ULM 患者で CABG が適が有効である可能性が示唆され，特に中～高スコア群で応である場合は，PCI は推奨されない（Class III, Level C）」の有用性が示された．一方 ULM については高スコア群でと事実上禁忌に近い扱いとなっていたが，2009 年のガイ

も 3 枝病変ほどの明らかな有用性は示されなかった．こドライン19）では，「LMT の解剖学的形態が PCI の手技上のの原因として SYNYAX における ULM コホートは post hoc

合併症リスクが低く，かつ外科治療による合併症リスク解析であり，イベント数が不足から統計学的に検出力不が高いと予想される場合は CABG の代替として PCI を考足であることも一因であろう．SYNTAX を含む現在まで

慮してもよい（Class IIb，Level B）」と患者によっては PCIの RCT のエビデンスからは ULM に対する冠血行再建法を考慮しうる内容となっている．

は十分な結論は得られていないと考えるべきであろう．
─ 250 ─また ESC/EACTS の PCI のガイドラインでも 2005 年ガ

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 246–253

イドラインでは，「他の血行再建法がない場合のみ考慮さ

死亡の独立予測因子であった21）．同様に Parsonnet スコア

れるべきである（Class IIb，Level C）」と簡潔に記載されての増加が MACCE の有意な予測因子であった21）．The New

いるが，2010 年のガイドライン20）では SYNTAX トライア

Risk Stratiﬁcation（NERS）
モデルは臨床背景，手技的，血ルの結果が色濃く反映されている．PCI は LMT の入口部

管造影の因子が含まれている．MACE 発症については／シャフト病変単独または LMT+1 枝病変では Class IIa，

NERS≥25 での感度と特異度はそれぞれ 92.0%，74.1% であLevel B となっている．それ以外の LMT 病変についてもり，SYNTAX の中スコア群の感度および特異度（20.5%，

LMT+ 多枝病変（2 または 3 枝）かつ SYNTAX スコアが 33

25.4%），高スコア群のそれ（70.5%，35.2%）と比較して有意以上では Class III，Level B であるが，それ以外の LMT 病に高かった（各 p<0.001）22）．さらに NERS≥25 は MACE お

変については PCI は Class IIb，Level B となっており，

よびステント血栓症の唯一の独立予測因子であった．

ULM に お け る PCI の 適 応 が 広 が っ て い る． ち な み に

このようにさまざまなリスクモデルが存在するもの

CABG は LMT の形態や他の病変にかかわらず Class I，の，ULM における適切なリスクモデルの構築には，やはLevel A となっている．今後も新たなエビデンスが示されり LMT の独立した患者群で，大規模前向き試験によるバるにあたって，ULM については PCI の適応がより明確に

リデーションが必須であろう．

示されるであろう．

VII．おわりに

V．PCI か CABG か？

ULM に対する PCI vs CABG の勢力図は以前とは明らか

ULM に対する冠血行再建は長らく CABG の独壇場であに変化しつつあるが，現時点のエビデンスの試験規模やり，PCI の適応は救命的に行うに特殊なケースであった思観察期間などはまだ十分であるとは言いがたい．今後はわれる．しかし PCI 技術の劇的な発展により状況は急速

さらなるエビデンスの出現・バリデーションにより ULMに変化しつつある．現在までのエビデンスでは観察研究・に対する冠血行再建の至適治療法の標準化が行われるとRCT・メタアナリシスの結果が乖離することなく，とも思われる．そのため ULM に対しては緊急適応を除いてはに，2–3 年程度までの成績では，追加血行再建の頻度は

従来のように ad hoc PCI は行うべきではなく，心臓外科

PCI で多いものの，冠動脈解剖学的にリスクの低い患者で医・インターベンショニストによるチームを形成し，個々は PCI は CABG と比較しうる治療成績を収めていることの患者データを元に PCI と CABG の相対的メリットとリを示している．このことから入口部／シャフト病変など

スクを個別評価し，患者に最大の利益をもたらすべく，

解剖学的条件が合えば，LMT は血管径も大きく屈曲も少十分な IC を行った後に最終的には患者自身が方針を決定ないことからある意味 PCI の良い適応である可能性があすることが大切であろう．

る．一方，3 枝病変では CABG の優位性が明確に示されていることから，治療箇所が多いほど PCI の再狭窄が多文

くなり，心血管イベントや追加血行再建の頻度が高まり
CABG の優位性がでていると考えられる．すなわち ULMに対する血行再建は一概に CABG がよく，一概に PCI がよいわけでもなく，患者の背景を十分把握した上での個別化治療が必要と思われる．そのためにはより ULM 患者に特化した長期成績に基づいたリスクモデルの構築も必要となるであろう．
VI．理想のリスクモデルとは？
SYNTAX スコアはすぐれたリスクモデルであるが，ULM に対する PCI が外科治療の代替として多くの患者に広まるには，SYNTAX のような冠動脈造影所見のみリスクモデルではなく，臨床背景のリスク評価も含めた総合的な予測モデルが必須である．たとえば病変血管の位
置，数，病変の広がり，複雑性（CTO，分岐部病変，石灰化など）の他に，年齢，基礎疾患，左室機能などの患者背景を総合的に評価するリスクモデルが必要であろう．
心臓術後の予後予測スコアである EURO score と Parsonnet スコアが予後予測によく使用されている．MAINCOMPARE 試験では EURO score≥6 が PCI，CABG ともに

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