日大歯学 , Nihon Univ Dent J, 92, 67-75, 2018

矯正単独治療を行った骨格性下顎前突叢生症例
國井明

美1

本吉満2
12
3

宮崎真至3

國井英之4

阿佐谷矯正歯科医院

日本大学歯学部歯科矯正学講座

日本大学歯学部歯科保存学第Ⅰ講座
4

阿佐谷歯科医院

要旨：本症例は , Angle Class Ⅲ，total crossbite の骨格性下顎前突叢生症例で，外科的矯正治療か矯正単独治療かのボーダーケースであった。外科的矯正治療か矯正単独治療かの判断は，側面頭部 X 線規格写真分析における分析結果が主な判断材料である。本症例は側面頭部 X 線規格写真分析値から外科的矯正治療か矯正単独治療かのボーダーケースである骨格性下顎前突と診断したが，特に FMIA の値から下顎前歯の著しい舌側傾斜が認められたため外科的矯正治療が望ましいと判断した。しかし，外科的矯正治療を避けたいという患者からの強い希望があったところから矯正単独治療を行った。その結果，良好な咬合が得られたが，被蓋改善のためにやむを得ず行ったカモフラージュ治療によって，下顎前歯のさらなる舌側傾斜は避けられなかった。骨格性下顎前突症例のボーダーケー
スを患者の強い希望から矯正単独治療で行う場合，患者の最優先すべき希望を尊重することは重要であるが，骨格的不調和を補うために代償的な歯軸となった咬合の長期安定を図ることが重要と考えられる。なお，本症例においては動的治療終了から 9 年経過した現在でも咬合は安定している。
キーワード：骨格性下顎前突，ボーダーケース，カモフラージュ治療，デンタルコンペンセーション，長期安定緒ところから，無理のない平均的な歯軸に近づけることが言できる。また，咬合の長期安定の観点からも，骨格性下骨格性下顎前突症例では，歯，咬合，顎骨および顔面顎前突症例には前歯の被蓋改善のみならず骨格を改善すの不調和から，その程度によっては外科的矯正治療が選ることが望ましい。

択肢の一つとなる。しかし，矯正単独治療あるいは外科Tweed 4）は抜歯による矯正歯科治療の目標として ①的矯正治療を選択するかのボーダーケースにおいては，

顔 面 線 の 裁 量 の 均 衡 と 調 和（the best balance andいずれの治療法とするかの判断は難しく，特に外科的矯harmony of facial lines）， ② 治 療 後 の 咬 合 の 安 定

正治療を患者が拒否した場合は患者の希望が治療方針決（stability of dentures after treatment），③健康な口腔定に大きく影響を及ぼす。骨格性下顎前突のボーダー組織（healthy mouth tissues），および④能率的な咀嚼機ケースを矯正単独治療で行う場合，正常被蓋を得るため構（an efficient chewing mechanism）の 4 項目を挙げてには骨格の不調和を歯の代償的な移動によって補償するいる。特に，治療後の咬合の安定が得られる条件として，カモフラージュ治療（camouflage therapy），すなわち上下顎中切歯歯軸とフランクフルト平面とのなす角度であ

顎前歯を唇側傾斜および下顎前歯を舌側傾斜させるデンる FMIA を 65°に近づけるように歯軸をコントロールすタルコンペンセーションによって被蓋改善を行うことにることを提唱している。なお，日本人の FMIA についてなるは 57°が目標値とされている 5,6）。

。

1-3）

骨格性下顎前突症例の場合，骨格的問題の代償として外科的矯正治療か矯正単独治療かの判定基準は，一般治療前から上顎前歯唇側傾斜および下顎前歯舌側傾斜の的には側面頭部 X 線規格写真分析値によって判断するが，デンタルコンペンセーションが認められることも多く，その中でも骨格的な前後的位置関係の指標とされる ANB

矯正単独治療では前歯歯軸が理想値よりさらに悪化する

お よ び Wits Appraisal が 使 用 さ れ る 頻 度 が 多 く 7-11），懸念がある。デンタルコンペンセーションは，上下顎のANB が−1 ～−2°，Wits Appraisal では−10 mm にその骨格的不調和に対して代償的な歯軸を作ることによって境界があるとされている 12,13）。また，上下顎前歯の歯軸，咀嚼や発音を助けるが，過度の歯軸傾斜は歯周組織に負特に FMIA を理想値に近づけることが望ましい。これら担をかけることになる。一方，外科的矯正治療では，術の判定基準に加えて，患者の主訴や心理状態，顔貌や前矯正において上下顎前歯の歯軸を補正することで骨格

E-Line などの軟組織，術後安定性，歯周組織，舌の位置，的不調和からのデンタルコンペンセーションを改善する

発音あるいは咬合等の機能的問題等を考慮し，特に患者（受付：平成 30 年 9 月 6 日）
〒 101‒8310 東京都千代田区神田駿河台 1‒8‒1367

の希望を尊重した上で治療における優先順位や妥協点を下唇が出ている考慮し治療方法を選択することが重要である。

既往歴：特記事項なし

外科的矯正治療か矯正単独治療かの境界が ANB が−1

家族歴：妹も受け口（矯正単独治療済）両親は特に問題～−2°，Wits Appraisal では−10 mm にあることをふまなし

えて治療法を選択する場合，本症例は ANB の値からは

1） 顔貌所見（図 1）

著しい骨格性不正があるとは言えなかったが，下顎骨長側貌写真において鼻下の陥凹感と下唇の突出感が認めが大きく，オトガイ部の突出，下顎角の開大，および下られ，concave 側貌である。

顎枝後縁の前方傾斜が認められ，下顎前歯歯軸が著しい

2） 口腔内所見（図 2）

舌 側 傾 斜 を 示 し た Angle Class Ⅲ， お よ び total

上下顎に叢生がある。arch length discrepancy は上顎crossbite の骨格性下顎前突叢生症例であり，特に FMIAが−4 mm，下顎が−9 mm であった。大臼歯関係は両側の値から外科的矯正治療が望ましいと判断した。しかし，共に Angle Class Ⅲであり左側臼歯部咬合は 9 mm，右患者は外科手術のない矯正単独治療を矯正相談時から強側臼歯部咬合は 7 mm 下顎近心咬合である。歯のサイズ

く希望したが，外科手術には難色を示したものの便宜抜は全体的にやや大きめであるが，左上第一大臼歯には小歯に関しては同意が得られた。また，成人の骨格性下顎さめのフルクラウンが装着されており，前医での根管治前突患者の多くに認められる低位舌や舌突出癖があり，療が長期に渡ったためここには矯正力をかけないでほし術 後 の 後 戻 り が 懸 念 さ れ， 筋 機 能 療 法 Myofunctionalいという指示であった。上顎の犬歯間幅径，第一小臼歯Therapy（MFT）が必要と考えられた。Proffit14）は，MFT間幅径，第一大臼歯間幅径はすべて狭く，上下顎幅径のは矯正治療前に単独で行うよりも，歯が移動する矯正治アンバランスが認められ total crossbite となっている。

療と同時に行うとさらに効果が高まると述べている。そ軽度の歯肉炎が認められる。正中線の偏位 1 mm，overこで本症例は，矯正治療開始と同時に MFT として特にjet − 1 mm，over bite +1 mm，低位舌，舌突出癖が認

舌挙上指導を徹底して行うことで下顎前歯の歯軸の安定められるが，舌小帯の著しい緊張は認められない。

を図ることとした。

3） X 線写真所見

本症例においては，患者の最優先すべき希望である外パノラマ X 線写真（図 3）において，歯槽骨の軽度の吸科的矯正治療を回避することを優先し，矯正単独治療に収が認められる。側面頭部 X 線規格写真（図 4）においてよって良好な咬合が得られ長期にわたり安定しているたは，A’-Ptm’が 48.1 mm と標準偏差内であるのに対して，め報告する。なお，公表に対して患者の同意は得られてGn-Cd は 128.5 mm で +2 SD を超えて大きな値であり，いる。

Facial angle は 91.4°と +2 SD を超えて大きく，Gonialangle 139.6°と Ramus inclination 14.2°は +2 SD を超え症例の概要1.て著しく大きな値を示し，下顎骨長が大きく，オトガイ初診時所見部の突出，下顎角の開大，および下顎枝後縁の前方傾斜

初診時年齢：38 歳 9 ヶ月

が 認 め ら れ た。SNA 81.5°，SNB 80.3°，ANB 1.2°，

性別：女性

FMA 35.4°，IMPA 72.9°，FMIA 71.7°，特に FMIA は，

主訴：乱杭歯，受け口，咬み合わせが不安定に感じる，日本人の標準値 57° 5,6）より大きな値であり，上顎前歯歯滑舌が悪く感じる，下あごが長い，口元が歪んでいる，

軸 U-1 to FH plane が 112.1°で標準偏差内であるのに対図1

初診時 顔面写真（38 歳 9 ヶ月）

68

骨格性下顎前突ボーダーケース長期安定症例

図2

図3

初診時 口腔内写真（38 歳 9 ヶ月）

初診時 パノラマ X 線写真（38 歳 9 ヶ月）

して，下顎前歯は著しい舌側傾斜を示した。また，外科的 矯 正 治 療 か 矯 正 単 独 治 療 か の 指 標 と な る Wits
Appraisal 7-11）の評価は− 8.9 mm であった。ANB の値からは著しい骨格的不正は認められないが，下顎骨長の値

図4が +2 SD を超えて大きな値であったこと，オトガイ部の初診時 側面頭部 X 線規格写真（38 歳 9 ヶ月）

突出，下顎角の開大，および下顎枝後縁の前方傾斜が認められ，Wits Appraisal および FMIA の評価から外科が，外科的矯正治療か矯正単独治療かの指標となる Wits的矯正治療が望ましい骨格性下顎前突症例と判断した。

Appraisal の評価，下顎骨長の大きさ，下顎骨の形態，2.

および下顎前歯歯軸の値等から総合的に判断した場合，

診断   

叢生を伴う Angle Class Ⅲ 骨格性下顎前突3.

長期安定の為には外科的矯正治療が望ましいことを再度治療方針  

患者に説明したが，患者は頑なに矯正単独治療を希望しANB の値からは，著しい骨格的不正は認められないた。患者は，主訴において咀嚼障害等の機能的障害に加69えて顔貌の審美的障害も訴えており，特に下顎の長さの指導を行い徹底的に上顎の舌房に舌を挙上させる指導を改善を望んでいたが，矯正単独治療では骨格や顔貌の大行うこととした。

きな変化は期待できないこと，さらなる上顎前歯唇側傾治療内容と経過斜や下顎前歯舌側傾斜がおこる可能性があることを説明し，これらを納得したうえで矯正単独治療を行うことと下顎にリンガルアーチを装着し，下顎左右第一小臼歯した。外科手術をせずに正常被蓋を獲得するには，上顎を抜歯した。マルチブラケット装置（0.018”スロット）を前歯を唇側傾斜させ，下顎前歯をさらに舌側傾斜させる装着し，0.014”のニッケルチタンワイヤーを用いてレべ必要があったが，上顎前歯の歯軸 U-1 to FH plane がリングを開始するとともに，MFT による舌挙上指導を112.1°であり標準偏差内であったため上顎前歯は現状よ開始した。舌のトレーニングとしては，舌を口蓋に打ちりも唇側傾斜させることが可能と考えた。鼻下点の陥凹

つけるタッピングと，ガムを用いた舌の挙上訓練（ガム感があり，上顎は非抜歯で叢生を解消し上顎前歯をさらを噛み舌の上で丸め，これを口蓋に舌で押し広げて唾液に唇側傾斜させることで被蓋改善と鼻下点の陥凹感や側を嚥下するトレーニング）を主として行った 16）。叢生を貌改善が期待できると考えた。また，上顎幅径を拡大す

解 消 し， 下 顎 左 右 犬 歯 の 遠 心 移 動 を 行 い，Class Ⅲることで total crossbite を改善し，舌房を広げて舌を挙elastics の使用を開始した。外科的矯正治療を避け矯正上しやすい口腔周囲環境を構築することが術後の長期安単独治療で正常被蓋を獲得するためには，MFT（主に舌定につながるものと考えた15）。ただし，前医での根管治挙上トレーニング）の実施と顎間ゴムの使用は必須であ療が長期に渡ったため，左上第一大臼歯には矯正力の負るということを治療開始前から強く患者に説明していた荷は避けてほしいとの前医からの指示があった。下顎のこともあり，患者の MFT および Class Ⅲ elastics の使みの抜歯では Angle Class Ⅲである大臼歯関係がさらに用に対する協力度は極めて良好であり，顎間ゴムは食事

悪 化 す る こ と が 予 想 さ れ た が， 下 顎 の arch length

時以外はほぼ使用していた。上顎は，非抜歯で叢生を解discrepancy が− 9 mm であり，total crossbite であるた消し，幅径を広げ前歯を唇側傾斜させた。下顎は，リンめ，下顎のアーチを狭めて正常被蓋を獲得するために下ガルアーチ撤去後，抜歯スペースを利用して幅径を狭め，顎左右第一小臼歯を抜歯することとし，マルチブラケッ前歯を舌側傾斜させることで被蓋を改善した（図 5）。細ト装置にて治療を開始すると同時に MFT，主に舌挙上部 調 整 を 行 い， 上 下 顎 幅 径 の 調 和 が 取 れ た と こ ろ で

図5

動的治療中 マルチブラケット装置

70

骨格性下顎前突ボーダーケース長期安定症例

0.016” × 0.022” ス テ ン レ ス ワ イ ヤ ー に よ る ア イ デ ア ル

した（図 6）。口腔内写真（図 7）においては，被蓋は改善

アーチを用いて最終調整を行い，安定した咬合が得られしたが，矯正力を負荷しなかった左上第一大臼歯は口蓋たところで治療期間 2 年 4 ヶ月で動的治療を終了した。

側に転位したままで，この部位のみ crossbite は改善で保定装置は Invisible Retainer を装着した。

きなかった。動的治療終了時のパノラマ X 線写真（図 8）においては，術後の著しい歯根吸収は認められなかった

治療結果が，軽度の歯槽骨吸収が認められた。 動的治療終了時の顔貌に関しては，被蓋改善によって鼻下点の陥凹感あ側面頭部 X 線規格写真（図 9）においては，SNA には変化

るいは下唇の突出感が改善され，理想的な E-Line が獲はなかったものの，下顎前歯の舌側傾斜により B 点が後得できた。また，口角が上がり上顎前歯切縁の湾曲が下退し，SNB が 80.3°から 79.5°と減少し，ANB は 1.2°から唇の湾曲と平行になったことから，口元の審美性が向上2.0°と増加した。U-1 to FH plane は 115.7°を示し，上顎図6

動的治療終了時 顔面写真（41 歳 3 ヶ月）

図7

動的治療終了時 口腔内写真（41 歳 3 ヶ月）

71

前歯は唇側傾斜はしたものの標準偏差内にとどめることに大きな変化は認められなかった。over jet は +2 mm，ができた。FMA は 35.2°，IMPA は 66.0°，および FMIA

over bite は +3 mm となった。MFT の効果として，舌は 78.8°と，術前と比較して下顎前歯のさらなる舌側傾斜が自由に動くようになり，意識しなくても舌が挙上されが認められた（図 10）。

た状態で口蓋に位置付けされるようになり，滑舌にも改本症例では，上顎前歯唇側傾斜よりも，小臼歯抜歯を善が認められた。

行った下顎前歯舌側傾斜が大きく被蓋改善に寄与してお動的治療終了時から 9 年後の最終資料採得では，顔面り，下顎シンフィシスのリモデリングによって SNB の写真（図 11），口腔内写真（図 12），およびパノラマ X 線減少と ANB の増加が認められた。上顎の幅径は，犬歯写真（図 13）から大きな変化は認められなかった。模型分間 幅 径 が 32.1 mm か ら 36.0 mm， 第 一 小 臼 歯 間 幅 径 が析による幅径も変わらず維持されていた。側面頭部 X 線

41.4 mm か ら 45.1 mm， 大 臼 歯 間 幅 径 は 36.2 mm か ら

規格写真（図 14）においては，ANB は 2.0°，U-1 to FH

38.0 mm と，矯正力を負荷しなかった左上第一大臼歯以

plane は 116.0°，FMA は 35.2°，IMPA は 66.1° お よ び

外は側方に拡大し，幅径の増加が認められた。下顎の幅

FMIA は 78.7°と，動的治療終了時から大きな変化は認め

径に関しては，犬歯間幅径が 25.0 mm から 24.0 mm，第られず，9 年経過した現在も長期に安定している事が確

一大臼歯間幅径は 36.7 mm から 31.8 mm と幅径が減少認できた（表 1）。MFT に関しても，舌のトレーニングはした。下顎左右第一小臼歯を抜歯しているため，Angle継続されているところから，舌の位置は安定していた。

Class Ⅲであった大臼歯咬合関係のさらなるⅢ級への悪考化が懸念されたが，Class Ⅲ elastics の使用によって上察顎大臼歯が挺出し，下顎大臼歯がアップライトしたため

本症例は側面頭部 X 線規格写真分析における分析結果に，アンカーロスもなく大臼歯咬合関係の前後的な位置から，ANB の値からは著しい骨格性不正があるとは言

図8

動的治療終了時 パノラマ X 線写真（41 歳 3 ヶ月）

図9

動的治療終了時 側面頭部 X 線規格写真（41 歳 3 ヶ月）

図 1072

側面頭部 X 線規格写真の重ね合わせ骨格性下顎前突ボーダーケース長期安定症例えなかったが，Wits Appraisal の評価，下顎骨長の大きが維持されたとともに，患者の主訴に対して十分な改善さ，オトガイ部の突出，下顎角の開大および下顎枝後縁を得ることができた。Sarver は，理想的なスマイルではの前方傾斜等の下顎骨形態から骨格的問題が認められ，上顎前歯切縁の湾曲が下唇の湾曲と平行になると定義

特に FMIA の値から下顎前歯の著しい舌側傾斜が認めらし，審美的スマイルにおける前歯の位置の重要性を述べれたために外科的矯正治療が望ましいと考えられた。しているが 17），患者の上顎前歯切縁の湾曲は下唇の湾曲とかし，外科的矯正治療を回避したいという患者からの強平行になり，口元の審美性は向上した。患者によれば，

い希望があり，矯正単独治療を行った結果，良好な咬合審美性も咬合も希望通りで，下顎骨の形態や長さに変化および側貌が得られ，動的治療終了から 9 年経過した現はなかったが，顔貌には大変満足しているとのことで在でも安定した経過が得られている。

あった。上顎を広げたことで舌房が確保され，これによっ

本症例においては矯正単独治療により良好な咬合関係

図 11

最終資料採得時 顔面写真（50 歳 9 ヶ月）

図 12

最終資料採得時 口腔内写真（50 歳 9 ヶ月）て舌拳上がしやすくなるとともに，発音も改善したとの73

図 13最終資料採得時 パノラマ X 線写真（50 歳 9 ヶ月）

図 14表1

最終資料採得時 側面頭部 X 線規格写真（50 歳 9 ヶ月）

頭部 X 線規格写真の分析数値

計測項目

初診時

動的治療終了時

最終資料採得時

SNA (°）

81.5

81.5

81.5

SNB （°）

80.3

79.5

79.5

ANB （°）

1.222

FMA (°）

35.4

35.2

35.2

IMPA (°）

72.9

66

66.1

FMIA（°）

71.7

78.8

78.7

Wits Appraisal (mm)-8.9-4.6-4.1

U-1 to FH plane (°）

112.1

115.7116

Facial angle (°）

91.4

91.4

91.4

Y-axis (°）

61.2

61.2

61.2

Gonial angle (°）

139.6

139.6

139.6

Ramus inclination (°）

14.2

14.2

14.2

A'-Ptm' （mm)

48.1

48.1

48.1

Gn-Cd (mm)

128.5

128.5

128.5

Pog'-Go (mm)

79.6

79.6

79.6

Cd-Go (mm)60.9

60.960.9

ことであった。しかし，カモフラージュ治療による上顎傾斜を回避することも選択肢のひとつとなると考えられ

前歯唇側傾斜と下顎前歯のさらなる舌側傾斜は避けられた 18-20）。

ず，特に FMIA は日本人の目標値よりさらに大きな角度

外科的矯正治療を拒否した骨格性下顎前突症例ボーとなった。

ダーケースでは，患者の最優先すべき希望を尊重し肉体骨格性下顎前突患者が外科的矯正治療を拒否した場合的また精神的負担を軽減することを可能な限り考慮すべや，外科的矯正治療あるいは矯正単独治療のいずれかをきではあるが，代償的に傾斜された歯軸によって確立さ選択する必要があるボーダーケースでは，治療法の選択れた咬合の長期安定を図ることが重要である。本症例にに苦慮するものである。特にボーダーケースでは，絶対おいては，さらに長期安定した経過が得られるように，不動の固定源となりアンカレッジロスをなくすことが可引き続き MFT の指導を徹底するとともに長期経過観察能で，患者の協力度に頼ることなく理想的な歯体移動をを継続していきたい。

可能にする歯科矯正用アンカースクリューを積極的に治本論文に関して開示すべき利益相反はありません。

療に取り入れ，臼歯を遠心移動し，過度な下顎前歯舌側74

1骨格性下顎前突ボーダーケース長期安定症例

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