第 32 回日本臨床内科医学会
レクチャー講演

神経所見の診かた
横浜市立大学 名誉教授

長谷川修のをご存じでしょう．身体のバランス機能は，前．「診かた」ですが・・・

庭，視覚，深部覚を中心とした入力と小脳の統合機能，運動器の出力により賄われています．小脳

神経所見も総合診療と同じで，病歴で絞り込ま機能が悪い場合は，閉眼・開眼に関係なくふらつないと，次に何をするかが決まりません．
「こうかきます．もちろん，閉眼でより悪化します．しかもしれない」と想起したときの確認手段についてし，深部覚が悪い場合，入力は前庭と視覚に依存解説したいと思います．見たままを言葉で表現すします．そのうちの視覚を奪うと，情報が少なする練習をしてください．必ずしも立派な医学用語ぎてバランスを保つことが難しくなります．これは必要ありません．

を診るのが Romberg 試験ですが，閉眼に伴う多神経診察法といっても，一般身体所見と同じで少のふらつき増強は誰でもみられます．閉眼によす．何を知りたいかによって工夫します．たとえる極端な変化を取り出せばよいわけです．開眼でば，Carnett 徴候というのをご存じでしょう．腹は十分に安定した姿勢をとることが大切です．開痛が腹壁由来なのか，腹腔内由来なのかを知る診

眼でもふらつく人は開脚で検査します．

察法です．仰臥位で両腕を胸にクロスさせて置きます．一番強い圧痛点に手を置いたまま頭部が．素人言葉でも大丈夫です

ベッドからわずかに浮く程度に挙上させて，腹部の筋肉を緊張させます．この指示により圧痛が減たとえば，嚥下障害のときに，「水はむせるが味弱したら，これは腹腔内臓器の疼痛を示唆します．

噌汁は OK」と記載すれば，口の中でバラける水一方，圧痛が変わらなかったり増強したりした場はダメだが，トロミがあって一塊として通過する合は腹壁性の疼痛が考えられます．

食物は大丈夫．仮性球麻痺のパターンかと推測がこれと同様に，手先の細かい運動ができないのつきます．
「右側の喉は通りやすい」といえば，左は，高次機能，錐体路，錐体外路，小脳，末梢神側咽頭筋の麻痺，たぶん左疑核からⅨ・Ⅹ脳神経経，筋のどれが原因かを鑑別するわけです．身体の障害を考えることになります．
「固形物がダメ」

診察は，似た症状の由来を鑑別するのに役立ちまと書かれれば，球麻痺で嚥下筋力が落ちているこす．とを考えます．

たとえば，ふらつきが後索由来なのか，小脳由構音障害では，「酔っ払いのような喋り方」は小来なのかを診察するための Romberg 徴候という脳障害を示唆します．
「声がかすれて聴き取りにくい」となると，滑舌が悪く，声帯の動きも悪い，仮性球麻痺を連想させます．
「鼻声」は鼻腔と咽頭長谷川 修（はせがわ おさむ）．昭和 51 年横浜市立大学医学部卒業．主研究領域：糖尿病神経障害の評価
本編は平成 30 年 9 月 16〜17 日に神奈川県で行われた第間の閉鎖が悪い，筋力低下としての球麻痺や筋疾患を連想させます．
失語症では，「自発語は全くないが，血圧を測り32 回日本臨床内科医学会での講演を整理，要約したものでましょうというだけで腕を出す」といった表現である．

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運動性失語症らしい臨床像が表現されます．右不呈する症状は，構音障害（滑舌が悪い），嚥下障害，全片麻痺は，たとえば「右足を引き摺りながら歩歩行障害（小刻み），認知障害（まだら）などです．

き，右手で箸を使えない」と記載することになり小刻み歩行をもって，パーキンソン病ではないかます．と思われる人がいますが，L-dopa の効果はきわめて限定的です．

．パーキンソン症状
．小 脳 症 状皆さんは，パーキンソンという言葉で何を連想するでしょうか．動きが少ないことですか？ 動

酔っ払ったときに最初に働きが低下するのは，作が遅いことですか？ 安静時に震えがあること

小脳機能です．声が大きくて微調整が利かない，でしょうか？ 震えといえば，顎の震えはパーキ

千鳥足で危なっかしい酔っ払いをよく見かけま

ンソン病で起こりやすく，頸の震えは大部分が本す．子供がよく転ぶのも，小脳が未発達なためで態性振戦です．

す．微妙な音量の調節ができないので，ヒソヒソ

筋固縮を見るには，手関節と肘関節など 2 つの話ができません．

関節を同時に動かしてみてください．1 関節だけ指鼻指試験（F-N-F）や踵膝試験（H-K）がよだと，きわめて協力的な方がいて，紛らわしくなく行われます．運動負荷はゆっくりと行ってくだります．手関節に生じた軽度の筋固縮を見極める

さい．小脳症状の特徴は，測定障害と 3 Hz の揺には，対側に何かの随意運動を負荷してみます．

れですが，速い運動を指示すると，これらの所見

この負荷により筋固縮の出現するのが，Fromentが飛んでしまいます．後述しますが，眼球運動のの手首固化徴候です．

観 察 も 大 切 で す．指 標 を ゆ っ く り と 滑 ら か に

歩行もいろいろな形で障害されます．パーキン
ソン歩行は小刻みでスタートしにくい特徴をもち（smooth）動かしても，眼球はガクガクと（saccadic）動いたり，眼振を伴ったりします．

ますが，仮性球麻痺歩行や正常圧水頭症の歩行とどのように異なるのでしょう．顔の表情，前傾姿．不随意運動

勢，腕振りの欠如，姿勢反射，突進現象，すくみ（リズム障害）などいろいろな要素があります．

不随意運動を見たら，ぜひ言葉にする練習をしパーキンソン症状は特に省エネです．スタンスもてください．どこに，どんな運動が起こり，その狭く，前かがみでの小刻み歩行となります．仮性

律動性は，速度は…など，観察点がたくさんあり球麻痺でもステップが小さく，小刻みは変わりあます．まず，言葉で表現して，それをカルテに記りませんが，背中は概して伸びており，スタンス載する．そして可能なら，その運動を自分で真似も広くなります．正常圧水頭症では，スタンスがしてみてください．真似できるということは，特広く，小刻みですが小脳症状を思わせるような不徴を十分に理解していることになります．

安定さを呈します．知能低下や尿失禁とともに歩行障害を加えて 3 徴となります．

舞踏病（バリスム），アテトーゼ，ジストニーは，同じ系統に属します．不随意運動の程度とそのときの筋緊張の程度により，不随意運動の種類が決ります．筋緊張が低いと，素早い不随意運動が可．多発性脳梗塞

能となります．舞踏病と呼ばれます．これが激し高血圧をもつ人に，不十分な血圧コントロール

くなると近位部も動き，運動頻度も上がって律動を行うと，脳内出血は避けられるものの，多発性的になってきます．これをバリスムと呼びます．

小窩性脳梗塞（lacuna）を生じます．その場合に筋緊張が上がると素早い運動を行いにくくなりま470

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ABCD

図 1
A．手根管症候群

B．骨間筋委縮

手の症候
C．橈骨神経麻痺（右） D．テタニーの手す．その状態ではゆっくり捻れたような運動にな縮です．主に安静時にみられるのがパーキンソンり，アテトーゼというわけです．さらに緊張が上型振戦で比較的遅く，姿勢時にみられるのが本態がると，運動というより姿勢の異常として捉えた性型で比較的周波数が高くなります．下顎の震えほうがよく，ジストニーと呼ばれます．

はパーキンソン病で，頸部の震えは本態性振戦でミオクローヌスは，身体の部分に生じる素早いみられます．

運動を指します．皆さんも，寝入りばなに足など

．手 の 症 候がぴくっとして目が覚めることがあるのではないでしょうか．これがミオクローヌスです．寝入りばなに生じるのは生理的で，脊髄起源と考えられ手の姿勢だけを見ていても，いろいろな神経のます．脳は睡眠に入ったのに末梢がまだ目覚めて病気がわかります（図 1）．手根管症候群では，母いる状態で，脳からの抑制が解除されて起こりま指球筋が萎縮します．尺骨神経麻痺では，手の骨す．ミオクローヌスは，他にもいろいろな起源の間筋が萎縮します．橈骨神経麻痺は drop hand，ものがあります．

いわゆるお化けの手になります．小さな皮質梗塞

ジスキネジーは，主に薬剤性の不随意運動に対で生じる cortical monoparesis との鑑別が問題として名づけられます．向精神病薬の副作用としてなることがあります．鑑別点は，橈骨神経麻痺で生じるものが多く，口ジスキネジーが有名です．

は上肢の伸筋麻痺を生じますが，手指の PIP 関節パーキンソン病の患者で，L-dopa を長年使用しの伸展は障害されません．尺骨神経支配だからでていると，血中 L-dopa 濃度の増減に関連して生す．手関節の背屈障害，MP 関節の伸展障害があじてくるジスキネジーもあります．

るのに，PIP 関節は伸展できるのが，橈骨神経麻振戦は，拮抗筋間で交互に生じる律動的な筋収痺の特徴です．

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テタニーの手も特徴的です．MP 関節が軽度屈となる，突進現象がみられるなど，ご存じのとお曲，PIP と DIP 関節が伸展し，すべての指が揃っりです．仮性球麻痺や正常圧水頭症でも小刻み歩てきます．助産婦手位とも呼ばれます．これと，行になりますが，前傾姿勢とはならず，stance がChvostek 徴候はテタニーを特徴づけます．頸椎広いなど，随伴症状が異なります．仮性球麻痺で症では，握りこぶしを急いで開かせると，小指側は構音障害や嚥下障害を伴いやすく，認知機能もが遅れる現象がしばしばみられます．C8 レベル

まだら状に落ちてきます．正常圧水頭症では，同の錐体路徴候に相当し，手指開排遅延現象（de-時に認知機能（物忘れ）や排尿機能（間に合わなlayed finger opening）と呼ばれます．また，同様い）が障害されます．に C8 支配筋の筋力低下を反映して，手指をくっ深部覚障害や小脳障害では stance を広くとっつけて伸展させるように指示したとき，特に尺側た不安定歩行になります．俗にいう千鳥足です．

指が十分に伸展できず，内転（指同士をくっつけ両者の鑑別には Romberg 試験が役立つことは先る）が不十分になります．に述べたとおりです．筋ジストロフィーなどの筋片麻痺では，いわゆる Wernicke-Mann の肢位疾患では，近位筋力が低下し，低い椅子からの立をとります．上肢は屈筋優位に，下肢は伸筋優位ち上がりが大変になります．こうした患者さんがになります．手は握る方が得意で，広げることが外来診察室に入ってくるときには，椅子にそっと苦手となります．頸椎症で説明したように，握りクッションを載せておくと，喜ばれます．歩行は，こぶしを開かせると，健側に比べて遅れます．

腹を突き出して腰を左右に振るアヒル歩行，動揺

パーキンソン病の手も特徴的です．すべての指歩行として知られています．腓骨神経麻痺では，が MP 関節で屈曲し，PIP 関節を過伸展させます．

垂れ足（drop foot）となります．そのままでは，爪そして，振戦が加わると，母指と示指の側縁で丸先がひっかかってしまいますので，足を高く上げ薬をこねるような運動に見えるものです（pillて歩くため，ペチャっと足が地面に着きます．鶏rolling）．症状に左右差のあるパーキンソン病で歩（steppage gait）といいますが，廊下を歩いては，この手の形を見ただけでどちらが悪いかがわいる足音で見当がつきます．

かります．リウマチの手は，ボタン穴変形やスワンネック変形，尺側偏位などが知られています．

．顔面

スワンネック変形は，MP が屈曲，PIP 伸展，DIP屈曲となり，DIP を除くとパーキンソン病と類似していますが，より複雑です．

医療面接を行いながら，顔面の観察も行います．
Bell 麻痺は，一般外来でもときどき遭遇します．
発症から数日でピークを迎えますが，このときの麻痺の程度で予後を占えます．閉眼ができる程度

．歩行を診るなら，何もしなくても半年もかからずに十分に回歩行を観察することによって，多くの情報を得復します．障害側顔面筋を自力でほとんど動かせることができます．
片麻痺やパーキンソン病など，ない状況の場合は，後遺症が残ることを覚悟する

左右差のある症状では障害の強い側で腕の振りが必要があります．Bell 麻痺の責任病巣は顔面神経小さくなります．そして，足の上がりが小さくな管内にありますが，炎症と浮腫によって神経線維ります．片麻痺では伸筋優位となるために，障害が傷害されます．傷害神経は Waller 変性に陥り，側下肢は膝が曲がりにくく，そのために骨盤を傾回復は 1 日に 1 mm の割です．20％以上の線維がけたり，足を外側に振り回したりするわけです．

残存すれば，4〜5ヵ月でほぼ元通りに戻ります．

パーキンソン病では前傾姿勢，小刻み歩行，顔面神経の近位では perineurium がありません

stance が狭く，姿勢反射障害も伴って不安定歩行ので，回復線維が伸びて行くガイドが必要になり

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風に当たったりすると，目が閉じてしまう人がいます．これは眼瞼下垂ではなく，眼輪筋に不随意に力が入ってしまい，その結果，目が閉じてしまうのです．眼瞼痙攣といいます．外出時などに急に眼が閉じてしまい，危ない思いをすることがあります．一種の局所性ジストニーと考えられており，ボツリヌス毒素による治療が奏効します．

10．眼 球 運 動
図 2

右 MLF 症候群でみられる眼球運動

眼球運動の観察は，非常に多くの情報をもたら正面視，右方視，左方視でしてくれます．眼球運動は左右共同して動くのがの眼位を示す

普通です．斜視は別として，左右共同の運動が障害されると複視が出現します．この場合，脳神経ます．残存線維が 10％以下だと，ガイドがないた

Ⅲ・Ⅳ・Ⅵの末梢性麻痺を考えます．核上性病変

めに混線します．口に行くべき線維が目に行ってとしては，MLF 症候群があります．これは，眼球し ま う な ど で す．そ の た め に，病 的 連 合 運 動

水平共同運動を司っている，すなわち眼球内転と（synkinesis）を生じてしまいます．ですから，麻対側の外転神経核との間を取り持っている内側縦痺が強い場合は，筋短縮と筋萎縮を防止するため束（MLF）線維が障害されると生じます．橋背側に筋の他動的伸長とマッサージのみを行い，筋力を中心とした脳血管障害や多発性硬化症などで生増強を促す積極的なリハビリは行いません．混線じます（図 2）．
左右眼が共同して動いており，複視を訴えるこを防ぐために，できるだけ自然に，ゆっくりと再とがない場合は，眼前 50 cm 以上離して指標を左生させることが望まれます．
顔面神経幹基部での血管性圧迫によって慢性的右上下にゆっくり移動させ，眼球運動が smoothに顔面神経が傷つけられると，興奮の異所性発生かどうかを観察します．錐体路障害でも，錐体外と異常伝播が起ります．
これが半側顔面痙攣です．

路障害でも，小脳障害でも，脳の中枢運動路に何緊張や瞬目に伴って，半側顔面筋全体に収縮がらかの異常があると，眼球運動が粗動性（sacca-起ってしまいます．

dic）になります．この観察は大変役に立ちます．

脳梗塞などに伴って，半側の顔面麻痺を生じる

眼球が smooth に動いていれば，運動系に大きなことがあります．これを「中枢性顔面神経麻痺」問題がないことがわかります．逆に指標を素早くと呼ぶ人もいますが，適切ではありません．脳卒動かしたときに，眼球が素早くついてくるかどう

中片麻痺のときに中枢性正中神経麻痺や中枢性尺かもみます．不全型の注視麻痺があると，このス骨神経麻痺などの用語は使わないと思います．こピードが遅くなります．眼振の出現は脳幹から前れと同様に，「中枢性顔面麻痺」とします．

庭神経のどこかに問題があることを示します．中眼の下を中心に眼周囲の筋に限局してピクピク

脳に生じる脳血管障害のほか，進行性核上性麻痺することがあります．
眼瞼ミオキミーと呼びます． （PSP）で上下方視が十分にできなくなります．
半側顔面全体に広がることはありません．疲れると誰にでも出現することのある生理的現象で，病11．反射の診かた的意義はありません．
一方，目がショボショボして，まぶしかったり，深部腱反射は，それぞれの脊髄レベルを反映し

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正常なほうに向けて刺激します．最初に頸部で刺激をしておき，次いで下から順に刺激を上行させながら「さっきと同じ感覚になったら教えてください」と伝えます．
坐骨神経痛では，しびれや痛みがどの足趾に向かうかで責任根がわかります．母趾なら L5，小趾
なら S1 となります．Wallenberg 症候群では，頸部より上と下で温痛覚障害が左右逆になります．
図 3

アキレス腱反射13．ADL による評価ます．頸椎症では，そのレベルが大切です．上腕ADL は，質問しやすい項目であるばかりか，二頭筋が C5，腕橈骨筋が C6，上腕三頭筋が C7，ADL そのものがさまざまな負荷試験となります．

指屈曲が C8 となります．多発ニューロパチーでたとえば，電車通勤での負荷をみると，徒歩で駅は，長い神経から障害されますので，アキレス腱まで要する時間は筋力低下と固縮寡動などにより反射がもっとも役に立ちます．後ろを向いて踵を延長します．駅前の混雑の間を抜けるには，姿勢突き出した姿勢で行うのが正しいやり方ですが，反射がしっかりしていないといけません．駅の階写真（図 3）のように診察室でリラックスした座段昇降は，筋力，痙性，運動失調が影響します．

位で行うこともできます．これで検出できなかっ筋力低下では昇りが辛く，痙性では下りが辛くなたときは，正式なやり方を行ってください．

ります．車内で立っているには姿勢反射が影響しBabinski 徴候は大切です．これは，いわゆる反ます．つり革に掴まるには上肢筋力が，網棚に荷射ではありません．ドアの鍵などを用いて，しっ物を上げるには上肢近位筋力が，座席から立ち上かり刺激してください．腹皮反射は，仰臥位でデがるには姿勢反射と下肢近位筋力が必要です．

リケートに行ってください．繰り返すと疲労により出現しにくくなります．

ADL が不自由になったり，自立しなくなったりした場合には，それが何の機能障害によるかを

Chvostek 徴候は，助産婦手位とともにテタニー分析して理解する必要があります．

でみられる大切な徴候です．低カルシウム血症が14．神経診察法の極意

有名ですが，実際は過換気症候群に伴うアルカローシス・テタニーが多いと思います．頬骨直下
で顔面神経幹をハンマーで軽く叩打すると，敏感以上をまとめると，知的レベルと ADL，心理状になった顔面神経支配の口輪筋収縮により上口唇態を医療面接から把握することが第一のワザでが素早く引っ張られます．

す．次に，どこのどんな病変かを想起したうえで，鑑別点の診察を行うわけです．病歴で絞り込まな

12．感覚の診かた

いと，神経診察は OSCE のような「お作法」になってしまいます．

感覚障害では，その分布を観察することが大切

キーワードで申し上げると，「病歴を意味づけです．脊髄レベルがあると，病変部位を知るのにする」と「身体所見を言語化する」力をつけるこ大変役立ちます．前胸部では C4 と Th2 支配領域とが大切です．そのうえで経験を積めば，神経診が接していることから，頸椎症ではしばしばここ察の達人に向かう道に入ったことになります．病に感覚レベルが存在します．感覚は鈍いほうから歴と神経診察で仮説をつくり，その仮説を検証す474

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表 1
Vascular

病因の VINDICATE＋P

血管性Inflammation
Neoplasm

Autoimmune allergy

炎症Trauma腫瘍

Degeneration

外傷

Endocrine

変性

内分泌代謝

Psychogenic

Intoxication

薬物の（副）作用

Congenital

先天性

自己免疫

精神的要因

Others 発作性疾患，機能性疾患

るために，適切に画像や神経生理検査などを活用してくださるようにお願いします．解剖学的病変部位が推定できたら次は病因を検討します（表1）．

20062) 田崎義昭，他：ベッドサイドの神経の診かた．第 17 版，
南山堂，東京，2010
3) 鈴木則宏編：神経診察クローズアップ，正しい病巣診断のコツ．改訂第 2 版，メジカルビュー社，東京，2015

著者の COI 開示：本論文発表内容に関連して特に申告

4) 福武敏夫：神経症状の診かた・考えかた．General
Neurology のすすめ．医学書院，東京，2014

すべき COI はありません．

5) 岩田

文

誠：神経症候学を学ぶ人のために．医学書院，東京，2000

献1) 平山惠造：神経症候学．改訂第 2 版，文光堂，東京，

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