第十八号の二様式（第三条の七、第三条の十関係）（Ａ４）

構造計算適合性判定申請書(第一面)

建築基準法第 6 条の 3 第 1 項（同法第 18 条の 2 第 4 項の規定により読み替えて適用される場合を含む。
）の規定による構造計算適合性判定を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。

一般財団法人愛知県建築住宅センター

理事長

田海

肇

様

令和 XX 年

X月X日

株式会社○○不動産
申請者氏名代表取締役○○○○○○設計株式会社
設計者氏名

○○

※手数料欄
※受付欄
令和年

第係員氏名

月日号

※決裁欄

※適合判定通知書番号欄

別紙による

令和

年

第係員氏名

月日号

○○

（第二面）【1.建築主】【イ. 氏名のフリガナ】ｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ○○ﾌﾄﾞｳｻﾝ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ○○ ○○【ロ. 氏名】株式会社○○不動産 代表取締役 ○○ ○○【ハ. 郵便番号】
XXX-XXXX【ニ. 住所】○○県○○市○○町 X‐X【ホ. 電話番号】
XXX-XXXX-XXXX【2.代理者】【イ. 資格】（一級 ） 建築士 （ 大臣 ）登録第【ロ. 氏名】○○ ○○【ハ. 建築士事務所名】（一級 ）建築士事務所（○○県）知事登録第○○設計株式会社【ニ. 郵便番号】
XXX-XXXX【ホ. 所在地】○○県○○市○○町 X‐X【ヘ. 電話番号】
XXX-XXXX-XXXXXXXXXX 号
X XXXXXX 号【3.設計者】（代表となる設計者）【イ. 資格】（一級 ） 建築士 （ 大臣 ）登録第XXXXXX 号【ロ. 氏名】○○ ○○【ハ. 建築士事務所名】（一級 ）建築士事務所（○○県）知事登録第X XXXXXX 号○○設計株式会社【ニ. 郵便番号】
XXX-XXXX【ホ. 所在地】○○県○○市○○町 X‐X【ヘ. 電話番号】
XXX-XXXX-XXXX【ト. 作成又は確認した設計図書】 全ての設計図書（ 構造図、構造計算書を除く ）（その他の設計者）【イ. 資格】（一級 ） 建築士 （ 大臣 ）登録第【ロ. 氏名】○○ ○○【ハ. 建築士事務所名】（一級 ）建築士事務所（○○県）知事登録第○○構造設計事務所【ニ. 郵便番号】
XXX-XXXX【ホ. 所在地】○○県○○市○○町 X‐X【ヘ. 電話番号】
XXX-XXXX-XXXX【ト. 作成又は確認した設計図書】 構造図、構造計算書【イ. 資格】（【ロ. 氏名】【ハ. 建築士事務所名】（）

建築士）建築士事務所（【ニ. 郵便番号】【ホ. 所在地】【ヘ. 電話番号】【ト. 作成又は確認した設計図書】（XXXXXX 号
X XXXXXX 号）登録第号）知事登録第号

【イ. 資格】（【ロ. 氏名】【ハ. 建築士事務所名】（）

建築士（）建築士事務所（）登録第号）知事登録第号【ニ. 郵便番号】【ホ. 所在地】【ヘ. 電話番号】【ト. 作成又は確認した設計図書】（構造設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記設計者のうち、■建築士法第 20 条の 2 第 1 項の表示をした者【イ. 氏名】 ○○ ○○【ロ. 資格】 構造設計一級建築士交付第XXXXX 号□建築士法第 20 条の 2 第 3 項の表示をした者【イ. 氏名】【ロ. 資格】 構造設計一級建築士交付第号【4.敷地の位置】【イ. 地名地番】【ロ. 住居表示】○○県○○市○○町 X‐X【5.確認の申請】■申請済（確認検査機関名□未申請（〇〇県〇〇市）【6.工事種別】
■新築
□増築

□移転

□改築

【7.備考】【イ. 建築物名称】 ○○マンション【ロ.用途】（区分 08030））□大規模の修繕

共同住宅□大規模の模様替

（第三面）
建築物独立部分別概要【1.番号】

1【2.延べ面積】

3,260.00㎡【3.建築物の高さ等】【イ. 最高の高さ】
25.00 m【ロ. 最高の軒の高さ】 24.50 m【ハ. 階数】
地上（ 7【ニ. 構造】
鉄筋コンクリート）
地下（造 一部）
造【4.特定構造計算基準又は特定増改築構造計算基準の別】■特定構造計算基準□特定増改築構造計算基準【5.構造計算の区分】■建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 1 号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 1 号ロに掲げる構造計算□建築基準法施行令第 81 条第 2 項第 2 号イに掲げる構造計算□建築基準法施行令第 81 条第 3 項に掲げる構造計算【6.構造計算に用いたプログラム】【イ. 名称】 ○○○○ Ver. X.X.X【ロ. 区分】□建築基準法第 20 条第 1 項第 2 号イ又は第 3 号イの認定を受けたプログラム（大臣認定番号）■その他のプログラム【7.建築基準法施行令第 137 条の 2 各号に定める基準の区分】（）【8.備考】【イ. 棟名】 ‐【ロ. 適判対象となる特定天井の構造計算】
□あり
■なし

（注意）
1. 各面共通関係
数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
2. 第一面関係※印のある欄は記入しないでください。
3. 第二面関係① 建築主が 2 以上のときは、1 欄は代表となる建築主について記入し、別紙に他の建築主についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
② 建築主からの委任を受けて申請を行う者がいる場合においては、2 欄に記入してください。
③ 2 欄及び 3 欄は、代理者又は設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地はそれぞれ代理者又は設計書の住所を書いてください。
④ 3 欄の「ト」は、作成した又は建築士法第 20 条の 2 第 3 項の表示をした図書について記入してください。
⑤ 3 欄は、代表となる設計者及び申請に係る建築物に係る他の全ての設計者について記入してください。3 欄の設計者のうち、構造設計一級建築士である旨の表示をした者がいる場合は、該当するチェックボックスに「ㇾ」マークを入れてください。記入欄が不足する場合には、別紙に必要な事項を記入して添えてください。
⑥ 住居表示が定まっているときは、4 欄の「ロ」に記入してください。
⑦ 5 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れ、申請済の場合には、申請をした市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入してください。未申請の場合には、申請する予定の市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を記入し、申請をした後に、遅滞なく、申請をした旨（申請先を変更した場合においては、申請をした市町村若しくは都道府県名又は指定確認検査機関の名称及び事務所の所在地を含む。）を届け出てください。なお、所在地については、〇〇県〇〇市、郡〇〇町、村、程度で結構です。
⑧ 6 欄は、該当するチェックボックスに「レ」マークを入れてください。
⑨ 建築物の名称又は工事名が定まっているときは、7 欄に記入してください。
4. 第三面関係① この書類は、申請に係る建築物（建築物の二以上の部分がエキスパンションジョイントその他の相互に応力を伝えない構造方法のみで接している場合においては当該建築物の部分。以下同じ。）ごとに作成してください。
② 1 欄は、建築物の数が 1 のときは「1」と記入し、建築物の数が 2 以上のときは、申請建築物ごとに通し番号を付し、その番号を記入してください。
③ 2 欄及び 3 欄の「イ」から「ハ」までは、申請に係る建築物について、それぞれ記入してください。
④ 3 欄の「ニ」は、申請に係る建築物の主たる構造について記入してください。
⑤ 4 欄、5 欄及び 6 欄は、該当するチェックボックスに「ㇾ」マークを入れてください。
⑥ 6 欄の「イ」は、構造計算に用いたプログラムが特定できるよう記載してください。
⑦ 7 欄は、建築基準法施行令第 137 条の 2 各号に定める基準のうち、該当する基準の号の数字及び「イ」又は「ロ」の別を記入してください。
⑧ 計画の変更申請の際は、8 欄に第三面に係る部分の変更の概要について記入してください。