日大歯学 , Nihon Univ Dent J, 89, 157-161, 2015

抗 BP180 型粘膜類天疱瘡の診断に苦慮した難治性口腔潰瘍の 1 例
金 子 忠 良 1,3
島 田 奈緒美 1

八重子 1,3
本 直 行 2,4

原松

1

川木紀秀雄1
郎 1,4

白米圡 博 司1
原 啓 之 1,3

日本大学歯学部口腔外科学講座
2

3

前
大

日本大学歯学部病理学講座

日本大学歯学部総合歯学研究所系統生物学・腫瘍学部門
4

日本大学歯学部総合歯学研究所生体防御部門

要旨：40 歳，女性，1 か月前に発現した難治性口腔潰瘍を主訴に来院した。皮膚に水疱，びらん，潰瘍の発現や眼球結膜の異常などはみられなかった。口腔から採取した生検組織の病理組織像では明らかな上皮下水疱は認められず，上皮剥離した潰瘍像を呈していた。通常の検査結果からは診断が困難であった。そのため血清免疫学的に精査を行った結果，表皮抽出液，真皮抽出液，HaCaT 細胞上清，BP180 NC16 a 部位リコンビナント蛋白，C 末端部位リコンビナント蛋白，精製ヒトラミニン 332 を用いた免疫ブロット法はすべて陰性であった。1 M 食塩水剥離ヒト皮膚を用いた蛍光抗体間接法で表皮側に IgG の陽性反応がみられた。さらに，血清学的検査で ELISA 法により抗 BP180 抗体陽性であり，最終的に抗 BP180 型粘膜類天疱瘡と診断した。口腔粘膜症状に対してはプロピオン酸ベクロメタゾンの局所投与と口腔粘膜への物理的・機械的な局所刺激因子を除去した。歯ならびに補綴修復物の鋭縁を調整し，プラークコントロールと口腔清掃などによる口腔ケアを徹底したことで症状は軽快し，その後は経過良好である。
キーワード：粘膜類天疱瘡，蛍光抗体間接法，抗 BP180 抗体

緒

全身所見：全身皮膚や眼瞼粘膜には異常は認めなかった。

言口腔内所見：下顎頬側歯肉，舌縁部，硬口蓋や下唇粘膜に水疱，びらん，潰瘍が多発していた。自発痛は軽度で粘膜類天疱瘡は，主に粘膜が侵される難治性の自己免疫水疱症で，比較的稀な疾患である。多くの自己免疫水あったが，接触痛が強く認められた（第 1 図）。

疱症は単一の標的抗原に対する疾患であるが，粘膜類天血 液 検 査 所 見（ 初 診 時 ）：WBC 6200/μl，Neut 55.4％，

疱瘡は複数の標的抗原が明らかとなっており，多彩な臨

L y m p h 36.8％，E o s 1.4％，R B C 459×10 4 /μl，H b

床病態を呈するため，容易に診断ができないことがある。

13.8 g/dl，Htc 40.3％，Plt 23.9×104/mm3，IgG 928 mg/

今回われわれは，口腔粘膜に難治性のびらん・潰瘍症状

dl，IgA153 mg/dl，IgM102 mg/dl，CRP 0.04 mg/dl（＜を呈し，通常の検査結果からでは診断が困難であった。

0.3）， 抗 核 抗 体 40（＜ 40）， 抗 DNA 抗 体 2.0， 抗 デ ス モ

そのため追加精査による血清学的検査結果から最終的にグレイン 1 抗体＜ 5，抗デスモグレイン 3 抗体＜ 5，抗抗 BP180 型粘膜類天疱瘡と診断した 1 例を経験したのBP180 抗体 40（＜ 9），抗 BP230 抗体 0.69（＜ 9）で，文献的考察を加えて報告する。

病理組織学的所見：重層扁平上皮表層が欠損し，潰瘍を症呈していた。また，潰瘍底には著明な炎症性細胞浸潤を例伴う肉芽組織を認めた（第 2 図）。

患者：40 歳，女性

蛍光抗体間接法：蛍光抗体間接法では患者血清 40 倍希

初診：平成 25 年 6 月

釈まで IgG 抗表皮基底膜部抗体（BMZ）が陽性，1 M 食塩

主訴：難治性口内炎

水剥離皮膚を基質とした蛍光抗体間接法で IgG が表皮側

現病歴：初診の約 1 か月前から口内炎を生じ，口内の不に反応がみられた（第 3 図）。

快感と摂食時の疼痛を自覚していたが放置していた。そ免疫ブロット法：表皮抽出液，真皮抽出液，HaCaT 細の後も口内炎が改善せず嚥下痛を生じ，摂食障害が発現

胞上清，BP180 NC16 a 部位リコンビナント蛋白，C 末したため加療目的で当科を受診した。

端部位リコンビナント蛋白，精製ヒトラミニン 332 を用

既往歴：特記すべきことなし。

いた免疫ブロット法はすべて陰性であった。

家族歴：特記すべきことなし。

確定診断：抗 BP180 型粘膜類天疱瘡現症

治療および経過：頬粘膜，舌，口唇粘膜側および歯肉に（受付：平成 27 年 8 月 26 日）〒 101 8310 東京都千代田区神田駿河台 1 8 13157

おける水疱，びらん，潰瘍に対して，プロピオン酸ベクとが多く，好発部位は歯肉と硬口蓋である。その他の水ロメタゾン噴霧薬を処方した。また，粘膜に対して直接

疱発現部位は，眼瞼，鼻咽頭，陰部，皮膚，喉頭，食道的な刺激因子となる歯と補綴修復物の鋭縁調整を行っなどの順に多い。粘膜類天疱瘡は以前，瘢痕性類天疱瘡た。プラークコントロールと口腔清掃などによる口腔ケや良性粘膜類天疱瘡などと呼ばれていたが口腔粘膜ではアにより口腔衛生状態の改善を図ったことで，同年 11

瘢痕が残らないことから，粘膜類天疱瘡の名称で統一さ月頃には口腔粘膜炎は軽快し，それに伴う摂食障害もみれている 1）。

られなくなった。

標的抗原としては BP180，ラミニン 332，Ⅶ型コラー考ゲンなどがある。抗 BP180 型粘膜類天疱瘡は粘膜類天疱察瘡の 70 〜 80％を占め，抗ラミニン 332 型粘膜天疱瘡に粘膜類天疱瘡は 50 歳代の女性に好発する比較的まれ

比べ口腔以外に発現することは稀で，口内炎程度の軽症な疾患で，男女比は 1：2 である。口腔粘膜に発現するこな場合もある 2）。われわれが渉猟し得た本邦での過去 10

第1図

初診時の口腔内写真Ａ：硬口蓋の潰瘍
Ｂ：歯肉のびらん，潰瘍
Ｃ：下唇の水疱

第2図

生検組織の病理組織像
Ａ：弱拡大（HE 染色）：上皮が欠損し潰瘍を呈し，その上皮下組織には著明な炎症性細胞浸潤が認められた
Ｂ：中拡大（HE 染色）：潰瘍底には好中球やリンパ球を中心とした炎症性細胞浸潤がみられた

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抗 BP180 型粘膜類天疱瘡の 1 例

瘡，尋常性類天疱瘡，扁平苔癬などが挙げられる。病理年間における BP180 型粘膜類天疱瘡の報告例は自験例を2-9）含め 11 例であった （第 1 表）。これらの全例は口腔粘組織学的な特徴としては上皮下水疱の発現と水疱周囲組膜に発症し，特に口蓋，頬，歯肉などの部位に水疱，び織にリンパ球を主体とした炎症性細胞浸潤がみられるこらん，潰瘍を生じている。臨床症状として自発痛や接触とである。蛍光抗体直接法（direct immunoﬂuorescence：痛を伴うため摂食障害を生じることが多い。口腔以外でDIF）では基底膜部に IgG，C3 または IgA の線状沈着をは眼瞼，咽頭，食道，陰部などの粘膜で発現が報告され認め，蛍光抗体間接法（indirect immunofluorescence：ている。臨床的に鑑別すべき疾患としては水疱性類天疱IIF）では，BP180 に対する IgG または IgA の抗表皮基

第3図

免疫組織像
Ａ：蛍光抗体間接法 IIF（IgG） ×200 倍
表皮基底膜部に患者 IgG の反応が血清希釈 40 倍でみられた
Ｂ：蛍光抗体間接法 Split skin IIF（IgG） ×200 倍
表皮側に患者 IgG の反応が血清希釈 10 倍でみられた

第1表

本邦における口腔粘膜に主症状を呈した抗 BP180 型粘膜類天疱瘡症例

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底膜部抗体が検出される。また 1 M 食塩水剥離ヒト皮膚局した“Low-risk” patients と眼，外陰，鼻咽腔，食道，切片を用いた IIF（split skin IIF）で表皮側に反応を認め喉頭などの粘膜も侵される“High-risk” patients に分類しる 10）。検索例を含めた 11 例中全例が表皮側で IgG の反て 治 療 方 針 を 選 択 す る こ と が 推 奨 さ れ て い る 1）
（第 2応がみられ，2 例に IgG と IgA の両方の反応もみられて表）。本症例も口腔粘膜に限局した症例であり，水疱がいた。未だ IgG と IgA の反応における臨床的意義は明確

破裂した後に生じたびらん，潰瘍に対してステロイド薬ではないが，粘膜病変の有無と重症度との関連はないとの局所塗布を行った。さらに，口腔粘膜の水疱，びらん，する報告がみられる

11）。表皮基底膜部に存在する抗原の潰瘍を増悪させる物理的・機械的刺激因子となる歯の状検出法としては BP180 の C 末端を用いた免疫ブロット

態を十分に診査し，歯の咬耗による鋭縁を除去し，不適法や BP リコンビナント蛋白 ELISA 法が施行されてい合修復物の調整を行った。またプラークコントロールなる。粘膜類天疱瘡の確定診断は以上のような検査結果をどの口腔ケアにより口腔衛生状態の改善を図った。その総合的に判断して行う必要がある。

結果口腔粘膜症状が軽快したと考えられた。本症例では本症例では皮膚病変は認められず，口腔症状として硬以前に報告した自験例 8）と同様にステロイドやテトラサ

口蓋，頬粘膜，舌，口唇ならびに歯肉において水疱，びイクリンなどの内服治療を行わなかった。過去報告例中

らん，潰瘍が認められた。下唇からの生検組織による病

8 例はプレドニゾロンの内服治療，1 例は免疫抑制剤の理組織検査では潰瘍像が認められた。血清免疫学的検査併用療法，1 例はステロイドパルス療法が施行されていでは，ELISA 法で BP180 NC16 a 抗体の陽性が得られた

た。通常の粘膜類天疱瘡の治療で効果が得られない場合

ため類天疱瘡の臨床診断のもとに，免疫学的に精査をにはステロイドパルス療法，免疫グロブリン大量療法，行った。蛍光抗体法で表皮側に IgG 陽性反応がみられ，血漿交換療法などが行われる。

BP230 リコンビナント蛋白の ELISA（IgG 抗体）は陰性で口腔内は外傷性刺激因子が多いために水疱病変であっあったことから最終的に抗 BP180 型粘膜類天疱瘡と診断ても，水疱が破れ，びらん・潰瘍の臨床病態の呈する場した。しかしながら，免疫ブロット法で BP180 の C 末合が多く，明らかな水疱を肉眼的に確認することは非常端部位に陽性反応はみられず，蛍光抗体法で IgG のみがに難しい。そのため，びらん・潰瘍などの臨床症状を呈陽性であった点についての明らかな原因は不明である。

している難治性粘膜病変の診断に際しては常に自己免疫原因としては血清学的に抗体価が低かったことが要因と水疱症を考慮して診察することが肝要である。

して挙げられる。

結粘膜類天疱瘡の治療は通常，口腔粘膜と皮膚病変に限語粘膜類天疱瘡の口腔粘膜発生例に対し，血清学的精査の結果から抗 BP180 型粘膜類天疱瘡と診断を行い，ステ第2表粘膜類天疱瘡に推奨されている治療法ロイド薬の局所投与と口腔ケアにより良好な経過を呈した 1 例を経験したので報告した。
稿を終えるにあたり，本症例において血清免疫学的検査・診断でご教示を賜りました久留米大学皮膚細胞生物学研究所 所長・教授の橋本 隆先生に深謝致します。
本論文に関して，開示すべき利益相反は有しない。
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抗 BP180 型粘膜類天疱瘡の 1 例

4）坂口正展，芦田雅士，上田正登，石井文人，橋本 隆（2006）
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