愛正会記念茨城福祉医療センター 医療安全管理委員会規程
平成２６年４月１日制定
平成２８年４月１日制定
平成２９年４月１日改訂
平成３０年４月１日改訂
２０１９年５月８日改訂
２０２０年５月１３日改訂
２０２１年４月７日改訂
２０２１年９月１日改訂
２０２２年４月 1３日改訂
２０２３年５月１０日改訂
２０２４年４月１０日改訂（趣 旨）
第１条 愛正会記念茨城福祉医療センター(以下「センター」という。）が行なう医療行為及び入所児（者）の介助等に伴う事故(以下「医療事故」という。)並びに医療事故に至る危険性のある事象(以下「インシデント」という。）について、その未然・再発防止と医療事故発生時の適切な対応を図るため、愛正会記念茨城福祉医療センター医療安全管理委員会（以下「委員会」という。）を設置する。
（定 義）
第２条 この要項で、医療事故とは、センター内における手術、各種検査、処置、調剤、与薬、看護、機能訓練その他の医療行為、生活指導、介助の過程で直接的に患者に関して生じた事故(予想外の悪い結果を含む）及び入所者の日常生活上生じた事故並びにこれらの業務に関わる職員に対する事故で、死亡ないし濃厚な治療が必要な結果をもたらしたものをいう。
２
この要項で、インシデントとは、前項に掲げる要因により生じた事象のうち、一過性の簡単な治療により完治するものないし実害のなかったものをいう。
３
この要項で、医療事故等とは、第１項の医療事故及び前項のインシデントを総称したものをいう。
（所掌事項）
第３条 委員会は、次の事項を所掌する。
（１）医療事故防止マニュアルの総合調整・管理（２）医療事故等の防止に関する職員教育・啓発（３）医療事故発生時の指示及び対応方法の検討（４）医療事故等の事実関係確認、原因究明及び防止対策の検討（５）その他医療事故等防止対策上必要な事項（組 織）
第４条 委員会は、次の者を持って組織する。
（１）委員会①センター長２
３②副センター長③医療部長④小児科部長⑤歯科医療部長⑥事務長⑦療育部長⑧薬局長(医薬品安全管理責者)⑨リハビリテーション部長⑩療育部課長⑪総務部長⑫医療安全推進委員会副委員長⑪医療安全管理委員長の指名する者（２）推進委員会①医療安全推進委員長②医療安全推進副委員長③医療安全管理委員長の指名する者
委員会に委員長を置き、小児科部長をもって充てる。
委員会に副委員長を置き、療育部課長をもって充てる。

（委員会の開催）
第５条 委員会および推進委員会は、月に１回それぞれの委員長が招集して開催し、会議の議長となる。
２
委員長に事故あるときは、副委員長がその職務を代行する。
３
委員長は、必要と認めるときは、次条に定める推進員のほか委員以外の者(医療事故の関係者を含む)に出席を求め、意見を聞くことができる。
（医療安全推進員）
第６条 委員長は、職場における医療事故等の防止対策を推進するため、別表に掲げる課(科）に置く医療安全推進員(以下「推進員」という。）を指名する。
２
推進員は、職場の事故防止に関する次の業務を行なう。
（１）職場単位の医療事故防止マニュアル(以下「職場マニュアル」という）の策定（２）職場マニュアルの実施状況の点検・指導及び事故防止意識の啓発（３）職場の意見の取りまとめ及び委員会への提言
３
推進員は、職場マニュアルを策定又は改定しようとするときは、委員会に諮らなければならない。
４
推進員を置かない課(科）にあっては、第３項に定める業務は委員会の委員が行なう。
（事故報告と対策)
第７条 事故やインシデントがあった場合は、別に定める報告書（様式１）により、速やかに事故報告を行なう。センター長（委員長）には別に定める患者影響度レ
ベル別報告基準に記載された期限内に報告する。

２

医療過誤に関するものは、保護者に担当医等が報告する。ただし、生活場面にて起こった軽微な事故（インシデント）については、必要に応じて保護者に報告する。
３
翌月の委員会で、報告された事故（インシデント）についての検討と対策を協議する。
４
重大な事故の場合は、関係機関に早急に報告するとともに、総センター長を中心に事故調査委員会を組織し、センターとしての緊急対策を立て、早急な対応を行う。
（検討班）
第８条 委員長は、必要と判断した場合、特定事項の調査・検討を行なうため、検討班を設置することができる。
２
検討班は、委員長が委員の中から指名した者をもって構成する。ただし、委員長が必要と認めた場合は、委員以外の者を指名し、加えることができる。
３
検討班は、調査・検討の結果を委員長に報告しなければならない。
（事故防止対策の調査等）
第９条 委員会は、課（科）の職場単位に医療事故等の防止対策を常に把握し、必要と認めるときは、防止対策の推進状況等について、現場調査を行なうことができる。
２
委員会は、職場マニュアルの策定、改訂又は医療事故等の報告を受けたときは、現場確認等必要な調査及び防止対策の検討を行なうものとする。
３
前２項の調査は、委員長の指名した委員が行なうものとし、委員長が必要と認めたときは、委員以外の者を加えることができる。
４
委員会は、第１項又は第２項の調査の結果、必要と認めるときは、職場推進員に新たな医療事故防止対策の検討、職場マニュアルの改定等必要な対策を講じるよう指示することができる。
（緊急時の対応）
第１０条 委員長は、医療事故等の防止対策上緊急を要する場合で、委員会を招集する暇がないと判断したときは、前条第４項の必要な指示を行なうことができる。
２
委員長は、前項に基づき指示したときは、事後の委員会にその経過等を報告するものとする。
（患者からの相談）
第１１条 医療事故について、患者（又は保護者）からの相談の窓口は総務部長が当たり、必要な場合は別の対応者を決め、窓口は一本化する。
２
患者（保護者）との情報の共有につとめ、真実を隠さない、再発予防に努めるため真摯に対応する。
３
患者等に対して、当該要項の閲覧を求められた場合は開示する。
（研修の実施）第１２条 委員会は、年２回以上、研修を実施し、職員の医療事故防止に関する意識啓発に努めるものとする。

（職員の協力）
第１３条 職員は、第３条に揚げる事項に関し、委員会から業務の調査、意見の聴取、報告等を求められたときは、誠意を持って協力しなければならない。
（庶 務）
第１４条 委員会の事務局は、総務部が行なう。
（その他）
第１５条 この要項に定めるもののほか、この要項の実施にあたって必要な事項は、委員会が別に定める。

附附附
附附則則則則則附則附則附則附

則附則附

則

この規程は、平成２６年４月１日より施行する。
この規程は、平成２８年４月１日より施行する。
この規程は、平成２９年４月１日より施行する。
この規程は、平成３０年４月１日より施行する。
この規程は、２０１９年５月８日に改訂し、２０１９年４月１日より適用する。
この規程は、２０２０年５月１３日に改訂し、２０２０年４月１日より適用する。
この規程は、２０２１年４月７日に改訂し、２０２１年４月１日より適用する。
この規程は、２０２１年９月１日に改訂し、２０２１年８月１８日より適用する。
この規程は、２０２２年４月１３日に改訂し、２０２２年４月１日より適用する。
この規程は、２０２３年５月１０日に改訂し、２０２３年４月１日より適用する。
この規程は、２０２４年４月１０日に改訂し、２０２４年４月１日より適用する。

別表

医療安全推進員区分
医療部

課（科）別推進員数

療育部
リハビリテーション部

放射線科、検査科、薬剤科、栄養課から各１名
１名
１名
１名

診療協力部
歯科医療部
チェリタン
地域療育支援室

１名

医事課

１名

スター保育園別表

１名
各ユニットから２名（Ｃユニットは３名）、外来から１名、臨床工学技士１名
２名

患者影響度レベル別報告期限

レベル
5

傷害の継続性

傷害の程度

死亡
b

永続的4a

永続的傷害の内容
死亡（原疾患の自然経過によるものを除く）

中程度～高

永続的な傷害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容度上の問題を伴う

軽度～中程

永続的な傷害や後遺症が残り、有意な機能障害や美容度上の問題を伴わない
濃厚な処置や治療を要したb

一過性高度（バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者の入院、骨折など）

3a

一過性中程度簡単な処置や治療を要した（皮膚の縫合、鎮痛剤の投与など）

提出期限
速やかに速やかに

24 時間以内
１週間以内

処置や治療は行わなかった
2

一過性

軽度

（患者観察の強化、バイタルサインの軽度変化、安全

1 週間以内確認のための検査などの必要性は生じた）
1なし

0―

患者への実害はなかった（何らかの影響を与えた可能性は否定できない）
エラーや医薬品・医療用具の不具合が見られたが、患者には実施されなかった

1 週間以内
1 週間以内