原著

冠疾患誌 2008; 14: 201-205

冠動脈病変を合併した大動脈弁狭窄症の治療成績
山

元成 1，山本岩村平 1，菊地弘志 2，渡邊

慶太 1，上川隆 3，新浪雄士 1，丹原

博 4，天野圭一 1，

篤1

2002 年 7 月から 2007 年 12 月までに施行した大動脈弁狭窄症に対する大動脈弁置換術は 129 例，うち 29 例に冠動脈病変を合併しており冠動脈血行再建手術を要した．これらのうち冠動脈バイパス術のみを同時に施行した群（C 群）26 例，単独大動脈弁置換術 61 例
（A 群）の手術成績を比較検討した．術前状態は C 群，A 群で年
齢（歳）71.1±9.2，67.3±10.1（p<0.05），性（％male）
は 77％，49％（p<0.05），LVEF（左室駆出率）は 53.0±15.5％，63.9±12.9％（p<0.05），EuroSCORE 4.7±2.8, 4.6±2.8（NS），最大圧較差（mmHg）
は 65.0±25.3，93.7±29.2（p<0.05）であった．また C 群，A 群で大動脈遮断時間（min）
126±44，110±34（NS），体外循環時間（min）
188±82，143±40（NS），手 術 時 間（min）451±147，268±68（p<0.05），集 中 治 療 室（ICU: intensive care unit）で の 出 血 量（ml）923±869，543±593（p<0.05），術 後 挿 管 時 間（hr）23.2±28.6，8.9±8.7（p<0.05），ICU 滞 在 日 数 7.9±9.4，2.6±1.6（p<0.05），術後在院日数は 18.4±11.7，14.3±7.7（p<0.05）であった．C 群の冠動脈バイパス術の方法は OPCAB 6
例（23％），体外循環下心拍動下冠動脈バイパス術 8 例（31％），心停止下冠動脈バイパス術 12 例（46％）であった．手術死亡は C 群 3 例（12％），A 群 1 例（2％）
であり，血液透析，再手術症例などの重症例であった．
以上 C 群では術後出血量が多く，手術時間，在院日数等術後経過が遷延する傾向にあった．心拍動下バイパ
スを併用することで大動脈遮断時間，体外循環時間等，手術侵襲を軽減できると考えられた．

KEY WORDS: aortic valve stenosis, coronary artery bypass grafting, aortic valve replacement
Yamasaki M, Yamamoto T, Kikuchi K, Kamikawa Y, Tambara K, Iwamura H, Watanabe T,
Niinami H, Amano A: Early results of aortic valve replacement for aortic valve stenosis
with or without coronary revascularization. J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 201-205

手術での弁置換手術が必要である．狭心症，大動脈弁狭窄

I．はじめに症が並存する場合，合併手術の成績を検討することは，今動脈硬化に伴う大動脈弁狭窄症は増加傾向にあるが，冠後予防的な合併手術を計画する上で必要と考えられる．そ動脈病変を合併することも少なくない．このため同時バイ

こでわれわれは，冠疾患を合併した大動脈弁狭窄症の合併

パス手術が必要になるが，STS の 1999 年の報告では同時手術成績と問題点を retrospective に検討したので報告す1）

手術のリスクは高まるとされてきた ．しかし，2003 年のる．

STS では冠動脈バイパス術の同時手術を行っても危険性

II．対象と方法

は 5％未満とされるなど，手術成績は向上し，同時手術のリスクは少ないと報告されるようになった2）．

2002 年 7 月から 2007 年 12 月までに施行した大動脈弁狭一方，狭心症が初発で，peak pressure gradient が 30

窄症に対する大動脈弁置換術は 129 例，このうち 29 例に冠mmHg 未満の軽度の大動脈弁狭窄症を合併する場合，経動脈病変を合併しており，冠動脈バイパス術を必要とし

皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention;

た．これらのうち，大動脈病変や他の弁膜症に対する合併

PCI）
やバイパス手術が先行され，大動脈弁置換術が積極

手術を除く，冠動脈バイパス術を同時に施行した群（C 群）

的に施行されることはない．しかし，Hirose らは，冠動26 例，単独大動脈弁置換術 61 例（A 群）の 2 群間で術前，脈バイパス術後の遺残大動脈弁狭窄症の再手術症例におい術中因子，手術成績について比較検討した．表および本文て，大動脈弁の圧較差の進行は 1 年で平均 6.6 ±1.9 mmHg

中の値は，すべて平均値 ± 標準偏差で表し，統計学的比較と報告している ．このため，冠動脈病変に対する血行再には Student’s t-test および c2 検定を用い，有意水準 p<0.05

建が必要な症例で，peak pressure gradient が 40 mmHg

を統計的有意とした．

3）以上の中等度の大動脈弁狭窄症の場合，4〜5 年後には弁術前因子を表 1 に示した．平均年齢は C 群で 71.2±9.2

置換手術が必要になり，再手術を回避するためには，初回歳，A 群 で 67.3±10.1 歳 で C 群 で 高 齢 者 が 多 か っ た（p<0.05）．性別では C 群では男性の比率が 77％，A 群では

1

順天堂大学心臓血管外科（〒 113-8421 東京都文京区本郷 2-11），2 順天堂大学静岡病院心臓血管外科，3 湘南厚木病院心臓血管外科，4 埼玉医科大学国際医療センター心臓血管外科（2008.1.21 受付，2008.5.23 受理）

49％であった．術前合併症としては C 群の方が術前 Crn（creatinine）
4.3±5.7 mg/dl，血液透析症例が 10 例（38％）と腎機能低下例が有意に多かった．また術前の心臓超音波検― 201 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 201-205
表1

表2

術前因子

C群

A群

p値

年齢

71.2±9.2

67.3±10.1

p<0.05性（% male）

20
（77）

30
（49）

p<0.05LVEF（%）

53.0±15.563.9±12.9

最大圧較差（mmHg）

65.0±25.3

EuroSCORE
NYHA

術中，術後因子
C群

A群

p値

手術時間
（分）

451±147268±68p<0.05体外循環時間（分）

188±82143±40NS

p<0.05大動脈遮断時間（分）

126±44110±34NS93.7±29.2

p<0.05

術後出血量（ml）

923±869543±593p<0.054.7±2.8

4.6±2.4

NS

術後挿管時間（時間）23.2±28.6

8.9±8.7

p<0.051.8±1.2

2.4±0.8

NS

ICU 滞在日数（日）

7.9±9.4

2.6±1.6

p<0.05Crn（mg/dl）
HD

4.3±5.710（38）

1.6±2.31（2）p<0.05p<0.05

術後在院日数（日）

18.4±11.7

14.3±7.7

p<0.05

PVD

2（8）

1（2）

p<0.05

COPD

1（4）

4（7）

NS

開心術再手術

2（8）

2（3）

NS

PCI 既往

5（19）

4（7）

p<0.05

C群

A群

p値

脳梗塞
LOS

0
（3）
1

2 3）
（
（3）
2

NS
NS

人工呼吸

（31）
8

（5）
3

p<0.05

（14）
4
0

0
0

p<0.05査では左室駆出率（ejection fraction; EF）
は C 群で有意に低腎機能障害
術後 IABPく，大動脈弁最大圧較差は A 群の方が高い値を示した．

PMI

0

0

また緊急手術は C 群 4 例（15％），A 群 0 例（0％）と C 群に

肺炎

（6）
2

0

p<0.05

心房細動

（35）
9

27
（44）

NS

再開胸

（8）
2

（3）
2

NS

縦隔炎

0

（1）
1

NS

（3）
1

0

NS

胸水

0

0

大 動 脈 弁 置 換 術 に 使 用 し た 弁 は C 群 で 生 体 弁 17 例

心液貯留

0

（2）
2

（65％）
，機械弁 9 例（35％）
で，A 群は生体弁 48 例（79％），

消化管出血

0

0

機械弁 13 例（21％）
で，ともに生体弁の比率が高かった．

病院死亡

（12）
3

（2）
1

術前に PCI を施行されていたのは C 群で 5 例（19 ％）
，A 群

症例
（％）
PMI：周術期心筋梗塞，LOS：低心拍量症候群

症例数（%）

表3

症例数（%）
LVEF：左室駆出率，Crn：Creatinine，HD：血液透析，
PVD：閉塞性動脈硬化症，COPD：慢性閉塞性肺疾患

多かったが，再手術例は C 群 2 例（6％），A 群 1 例（2％）
であった．術前平均 NYHA 機能分類は C 群 1.8±1.2，A 群
2.4±0.8 であった．EuroSCORE は C 群 4.7±2.8，A 群 4.6±2.4で差を認めなかった．

創部合併症

1 例（2％）であった．C 群における冠動脈バイパス吻合数は

術後合併症

NS
p<0.05平均 2.8±1.3 であった．冠動脈バイパス術の術式は体外循
環非使用心拍動下冠動脈バイパス術（off pump coronary
artery bypass grafting; OPCAB）
6 例（23％），体外循環下間，ICU 滞在日数，術後在院日数は C 群で有意に長く，術心拍動下冠動脈バイパス術 8 例（31％），心停止下冠動脈バ

後出血量も C 群で有意に多かった（表 2）．病院死亡は C 群

イパス術 12 例（46％）
であった．使用グラフトは大伏在静

3 例（12％），A 群 1 例（2％）
であった（p<0.05）．症例 1 は，脈 21 本（81％），左内胸動脈 15 本（58％），右内胸動脈 8 本術前より CRP が高かったが，大動脈弁狭窄症による心不（31％），右胃大網動脈 4 本（14％），橈骨動脈 1 本（4％）
で全として，緊急手術を余儀なくされた．しかし術後も発熱あった．

が続き，原因不明のまま敗血症の診断で死亡した．症例 2

周術期心筋梗塞（perioperative myocardial infarction;

は，冠動脈バイパス術後の再手術症例であり，大動脈弁狭PMI）の定義に関しては，CK-MB が正常上限の 10 倍以上

窄症は軽度であったが，弁置換術は予防的に行った．術後とし，1 誘導以上で 1 mm 以上の ST 変化，3 誘導以上で経過は順調であったが，人工呼吸器離脱後に誤嚥性肺炎の1.5 mm 以上の T 変化などの心電図変化を参考にした
III．結

4，
5）

．

併発により死亡した．症例 3 は透析症例であり，術前の大動脈弁の圧較差は軽度であったが，術後圧較差が進行し，

果透析困難になることが危惧されるため，弁置換を同時に施

術中術後因子を表 2，術後合併症を表 3，死亡症例詳細行した．死因となった心室細動の原因として，心筋虚血がを表 4，術後 CPK（creatinine phosphokinase），術後 CK-疑われたが，Troponin T，CPK の上昇は認められず，術MB（creatinine kinase-myocardial band），術後 CK-MB％中のグラフト流量も良好であったことから原因は不明での比較を表 5 に示す．体外循環時間，大動脈遮断時間は両あった．C 群の死亡例はいずれも緊急，再手術，血液透析群間で有意差は認められなかった．手術時間，術後挿管時などのハイリスク症例であった．A 群ではリスクの少ない― 202 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 201-205
表4
症例

疾患

手術

1 57 歳女性 AS, AP CABG, AVR

EuroSCORE 血液透析
12

透析

死亡症例の詳細
緊急

再手術

あり

なし

術前 PG
術前
冠動脈
（mmHg） EF（%） 病変
100

45

3VD

2 64 歳男性 AS, AP CABG, AVR

14

なし

あり

あり

36

34

3 69 歳男性 AS, AP CABG, AVR

9

透析

なし

なし

36

21

3VD,
LMT
3VD

4 61 歳女性

4

なし

なし

なし

85

74

なし

AS

AVR

死亡日

死因

24 病日

敗血症

25 病日 誤嚥性肺炎
4 病日

心室細動

10 病日

敗血症，
脳出血

AS：大動脈弁狭窄症，AP：狭心症，AVR：大動脈弁置換術，CABG：冠動脈バイパス術，PG：大動脈弁圧較差，3VD：3 枝病変，LMT：左主幹部病変

表 5 術後 CPK, CK-MB, CK-MB% の比較

表6

C群

A群

p値

CPK
（max）

1077±703

938±718

NS

CK-MB
（max）

70.4±51.2

62.3±33.2

NS

CK-MB%

14.6±5.4

17.0±7.4

NS

CPK: creatine phosphokinase，CK-MB: creatine kinasemyocardial band

1 例が術後敗血症および脳出血で死亡した（表 3）．

冠動脈バイパス術の術式による術後因子の比較
（C 群）
心停止群
（n=12）

心拍動群（n=13）

p値

CPK
（max）
CK-MB
（max）

1335±848
61.8±28774±27755.3±33.2

0.02
0.3

CK-MB%

12.3±3.914.9±5.3

NS

ACC
（min）

163±42

98±19

0.01

CPB
（min）

225±93157±580.02

挿管時間（hr）

32.5±29.0

11.9±16.4

0.03

ICU 滞在（day）

12.3±11.6

4.2±4.9

0.01

術後在院（day）

20.0±15.3

15.2±8.1

0.16

術 後 合 併 症 で は，C 群 で 出 血 に よ る 再 開 胸 が 2 例

CPK: creatine phosphokinase，CK-MB: creatine kinasemyocardial band

（8％）
，A 群では 2 例（3％）
であった．術後心房細動の発生
はC群9例
（35％）
，A 群 27 例（44％）
で差を認めなかったが，両群とも高頻度に心房細動を発症していた．術後一時的ペースメーカーを使用した症例は C 群 0 例
（0％）
，A 群

IV．考

8例
（13％）
であった．

察

1．手術適応

脳梗塞は A 群で 0 例（0％），C 群で 1 例（4％）
認められた．術前血液透析施行を除き腎機能障害は C 群 4 例，A 群

冠動脈バイパス術や他の心疾患の手術を行う際，合併す1 例で，CHDF（continuous hemodiafiltration）を要した症

る大動脈弁狭窄症の手術適応は，日本循環器学会のガイド

例は C 群 1 例（4％），A 群は 1 例
（2％）
であった．24 時間以

ラインで中等度の大動脈弁狭窄症でクラス IIa とされ，冠上の人工呼吸を要した呼吸不全は，C 群で 8 例（31％），A

動脈バイパス術に合併した中等度の大動脈弁狭窄症に対し群で 3 例
（5％）
であった
（表 4）
．

ては，患者本人と相談のうえ，弁置換を施行することにし術後 CPK（最高値；U/l）は C 群 1077±703，A 群 938±718

た 6）．

（p=0.39），CK-MB（最高値 ; IU/l）は C 群 70.4±51.2，A 群

2．患者背景の違い

62.3±33.2（p=0.52），CK-MB％は C 群 14.6±5.4％，A 群 17.0±

高齢化社会の進行，薬剤ステントの普及に伴い，手術の7.4％（p=0.29）で有意差を認めなかった．また CK-MB が適応疾患は単純な冠動脈バイパス術から複雑な合併症を有100 IU/l 以上（正常上限：25 の 4 倍）であった症例は C 群 2する手術へと変化しつつある．動脈硬化による大動脈弁狭例（7.6％），A 群 4 例（6.6％）であったが，PMI の診断基準

窄症はリウマチ性，先天性による大動脈弁狭窄症と異なとする 250 IU/l 以上はなく，心電図変化でも PMI を疑うり，冠動脈病変を合併しやすいと考えられる．

症例は認められなかった（表 5）．C 群のなかで冠動脈バイ

今回われわれの経験した冠動脈血行再建を要する大動脈パス術を心停止下に施行した症例と心拍動下に施行した症

弁狭窄症は，大動脈弁狭窄症の手術症例の 21％であっ

例で CPK，CK-MB，CK-MB％を比較すると CPK 値ではた．この疾患群は，冠動脈バイパス術を要しない症例群に有意差を認めたが，CK-MB，CK-MB％では有意差を認め比べて EuroSCORE では差はなかったが，高齢である上，なかったが，体外循環時間，心停止時間，術後挿管時間，心機能も低下，高リスクと考えられた．

ICU 滞在日数では有意に短縮が図られ，手術侵襲が少なくなると考えられた（表 6）．

また術前の大動脈弁圧較差に関しては，冠動脈病変を有する症例では，大動脈弁の圧較差が冠動脈病変のない症例
より低い傾向にあったにもかかわらず，術前の心機能― 203 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 201-205（EF）が有意に低かった．これは冠動脈病変を有しない症は，文献では手術死亡率が 6.4〜17％といわれており，グ例における心機能の低下が，冠動脈病変による虚血性心筋

ラフト損傷などの危険性が危惧される10）．一方，冠動脈バ症により生じていることが示唆された．

イパス術後の再冠動脈バイパス術の危険性は 4.3〜9.6％と3．術式の工夫

危険性は若干低い11，12）．このため，今回の同時手術の成績

われわれは，冠動脈バイパス術に際しては，血行動態のが，これらの成績を上回るのであれば，圧較差が中等度の安 定 し て い る 症 例 で は 冠 動 脈 バ イ パ ス 術 を 優 先 し，

症例や腎機能低下を示す圧較差 30〜40 mmHg の軽度の圧

OPCAB ないしは on pump beating で行うことで，大動脈較差症例に関しても，予防的な冠動脈バイパス術が容認さ

遮断時間，体外循環時間を短縮し，手術侵襲の軽減を図っれると考えられた．合併手術のうち 3 例とも緊急手術，再た．その結果，術後 CPK の最高値では心拍動下に冠動脈手術，透析などハイリスク症例であったことを考えると，バイパス術を施行した症例で有意に低かったものの，CK-

通常の術前状態ならば同時手術の危険性は低いと考えられ

MB, CK-MB％には差はなく，これらの術式が明らかに有た．

用であるとはいえなかったが，術後の回復は心拍動下冠動

また，今回症例には含めなかったが，大動脈狭窄症に対脈バイパスの症例の方が，経過が順調であり，有用と考えする基部置換術は当院では 9 例施行しているが，そのうちられた．

5 例に，冠動脈バイパス術を 3 例に，LMT（左主幹部病変）諸家の報告では心筋の肥大した大動脈弁狭窄症では心筋形成術を 2 例に行っている．術前カテーテル造影で有意病保護が不十分になることが多く，Shernan らによれば，単変がなくても，術中に冠動脈入口部の径が左冠動脈で 2.5

独冠動脈バイパス術群よりも冠動脈バイパス術を同時に施

mm 未満，右冠動脈入口部で 2 mm 未満であれば，バイパ

行した大動脈弁狭窄症の方が術後 CK-MB が高かったとし

ス術や自己心膜による血管形成を行っている．

ている7）．われわれは，初回のみ順行性心筋保護，以降はLindstaedt らは，術前の冠動脈造影で有意狭窄がなくて逆行性冠灌流による心筋保護を行っており，術野での煩雑もカテにより冠動脈内に圧較差を認める症例があり，造影な選択的冠還流時間を短縮するようにしている．今回の症が病変を見落としている可能性があると報告している13）．

例では冠動脈バイパスを同時に行っても CK-MB の値は，6．人工弁の選択について許容範囲内であり，術式の妥当性が示唆された．病院死亡

使用した弁に関しては，両群とも生体弁が多く（C 群

は C 群で成績が不良であったが，死亡例内訳は緊急，再手

66％，A 群 78％）
使用されていた．Akins らは冠動脈バイ術，透析例が多く，死因も心筋虚血によるものではなかっ

パス術を同時に施行した大動脈弁置換術の成績を機械弁，た．C 群に関しては術前の PCI は 5 例（19％）
で施行されて生体弁で比較検討し，両群で長期予後や血栓症の発生頻度いたが，現在の薬剤ステントでは，弁置換の術前に PCI をに差はないものの，抗凝固療法に伴う出血に関しては機械行って待機的に手術を行うまでには，抗凝固療法の中断ま弁が不利とされており，この点に関して生体弁が若干有利

で 3 カ月を要し，冠動脈バイパスに代わるものではないとであると報告している14）．今後，増加が懸念される透析症考えられた．

例の生体弁に関しても同様の理由で生体弁が選択されると4．術後経過と合併症（術後心房細動，術後心筋梗塞）

考えている．

術後経過は，C 群で出血量が多く，人工呼吸装着時間，

なおわれわれは，生体弁に関して，patient-prosthesis

在院日数において遷延傾向が認められたが，許容範囲内とmismatch を生じないよう，超音波メスによる石灰化部分考えられた．術後心房細動は A 群 9 例（35％），C 群 27 例の除去，単純結節縫合により，人工弁置換のサイズアップ（44％）
ともに，発生頻度が高かった．大動脈弁狭窄症の術が可能と考えている．

後心房細動の発症率は 40％程度といわれ，これらの報告
8）

Kunihara らは，狭小弁に対して patient-prosthesis mis-に順ずるものであった ．この高い心房細動の発生率から

match を生じにくい stentless valve によって，積極的に基考えると，術前に発作性心房細動の既往がなくても，予防部置換術を行って，移植弁のサイズアップを図っている的な抗不整脈薬投与や MAZE 手術を考慮すべきかもしれが，冠動脈入口部の石灰化病変に関しては stentless valveないと考えられた．一方，術後の合併症としての PMI はの使用を控えている15）．

なく，バイパスは良好に機能していたと考えられる．平均7．大動脈の合併手術

バイパス本数は 2.8±1.3 本，使用したグラフトは大伏在静今回，合併する他の弁膜症，大動脈疾患は対象から除外

脈が 81％で最も多かった．Kimiyoshi らは，同時手術とししたが，それらの合併手術を含めると A 群は 101 例，C 群ての多枝バイパス（3 本以上）は，大動脈弁狭窄症手術の手は 29 例であった．冠動脈血行再建を要した群（29 例）
で術成績，長期予後に影響を及ぼさないと報告し，むしろ長は，大動脈の合併手術が 2 例（7％）
であったのに対して，期予後を規定する因子として，術前評価（心不全，COPD）

冠動脈バイパスを施行しなかった群（101 例）では大動脈疾が重要であると述べている9）．

患術の合併手術が多かった（16 例：16％）．Goland らは冠5．冠動脈バイパス術，大動脈弁置換術の適応について

動脈病変を合併した大動脈弁狭窄症は冠動脈病変を有さな

冠動脈バイパス術後の再手術としての弁置換術の危険性

い大動脈弁狭窄症よりも大動脈基部，上行大動脈，弓部大― 204 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 201-205

動脈などの石灰化や動脈硬化の進行が強いと報告しており，われわれの結果とは異なるように感じられた．
今後は，冠動脈病変を有する大動脈弁狭窄症に関しては合併する大動脈病変に関しても注意を要するものと考えられた 16）．
V．ま と め冠動脈血行再建を必要とする大動脈弁狭窄症に対する症例は，高齢，心機能低下，腎機能低下症例が多く手術のリ
スクが高かった．しかし，OPCAB や体外循環使用心拍動下冠動脈バイパス術を組み合わせて行うことで，手術侵襲の軽減が可能であったと考えられた．
文献1）Society of Thoracic Surgeons National Database Committee. Annual report 1999 Durham, N. C.: STS, 2000, p.52
2）Society of Thoracic Surgeons National Database Committee. Annual report 2003
3）Hirose H, Gill IS, Lytle BW: Redo-aortic valve replacement
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grafting. Ann Thorac Surg 2004; 78: 782-785
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Erhardt L, Gallo R, Chi E, Jessel A, Theroux P: Prognostic
significance of elevated creatine kinase MB after coronary
bypass surgery and after an acute coronary syndrome:
Results from the GUARDIAN trial. J Thorac Cardiovasc
Surg 2003; 126: 807-813
6）弁膜疾患の非薬物治療に関するガイドライン：Guidelines
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