症例報告

冠疾患誌 2008; 14: 226-230

心肺停止で来院した若年心筋梗塞症の 1 例
中村友之 1，伊藤彰 1，藤本浩平 1，柚木成子

隆彦 1，土師一夫 1，南村佳 1，小松龍士 1，弘桂 2

症例は 23 歳男性．生来健康．職場への通勤中に駅のベンチに座り，うなだれているところを発見され，心肺停止状態で救急搬送された．蘇生に成功したが，ショック状態であり，経皮的心肺補助装置（percutaneouscardio-pulmonary support; PCPS）を導入した．集中治療により徐々に血行動態は改善し，第 3 病日に PCPS を離脱，第 6 病日には人工呼吸器からも離脱できた．虚血性脳障害なく，経口摂取可能まで改善していたが，第 11 病日に突然ショック状態となり，PCPS を再導入した．冠動脈造影を施行したところ 3 枝病変であったため，緊急冠動脈バイパス術（coronary artery bypass graft; CABG）を施行した．CABG 後，徐々に心機能は改善し，第 17 病日には PCPS を離脱できた．若年者においても心肺停止の原因として虚血性心疾患を常に念頭において診断，治療をすすめる必要がある．

KEY WORDS: acute myocardial infarction, cardiac arrest, PCPS, young adult
Nakamura T, Itoh A, Fujimoto K, Yunoki K, Komatsu R, Naruko T, Haze K, Minamimura H: A
case of acute myocardial infarction complicated with cardiac arrest in a young adult. JJpn Coron Assoc 2008; 14: 226-230

I．症

ナリン 0.5 mg の投与により 8 時 28 分に自己心拍再開し，例

収縮期血圧は 110 mmHg と上昇した．意識レベルは，

症例：23 歳 男性

JCS100 となったため，低体温療法を行わず経過をみるこ

既往歴：特記事項なしととした．しかし，循環動態が不安定であり，8 時 53 分に家族歴：特記事項なし

収縮期血圧が 40 mmHg と低下したため，再び心臓マッ

背景：職業：会社員（営業），喫煙歴：なし，飲酒歴：機サージを開始した．その後，ノルアドレナリンを 0.5 mgの投与を 5 回繰り返すも収縮期血圧は 40 mmHg とショッ会飲酒
現病歴：2005 年 3 月 16 日 7 時 59 分，出勤中に駅の構内ク状態が持続したため，ノルアドレナリンを 0.5 g の持続投で座位でもたれかかっているところを通行人に発見され，

与 を 開 始 し，血 圧 が 64/34 mmHg と な っ た．心 臓 マ ッ救急隊に連絡された．呼びかけに対して，「いつもの貧血サージを中止し，循環動態が不安定であり循環動態の維持で休んでいるんです．
」と答えた．8 時 5 分に救急隊が到着のため，9 時 20 分に右鼠径部より PCPS，10 時 10 分に左鼠し，患者が顔面蒼白であったため仰臥位にしたところ，意径 部 か ら 大 動 脈 内 バ ル ー ン ポ ン プ（intraaortic balloon

識レベルが低下し，JCS 300 となり，8 時 7 分に心肺停止状pumping; IABP）を導入し，循環動態は安定した．入院時態となったため，直ちに心肺蘇生が開始された．一時的にの循環補助下での心電図（Fig. 2）
では，I，II，III，aVF，心拍が再開したがすぐに心室細動となり，1 回電気的除細V5，V6 の ST 低下，V1-V3，aVR，aVL の ST 上昇がみら動を施行したところ，PEA（pulseless electrical activity）れた．原因として，血液検査（Table 1），心筋逸脱酵素のとなった．8 時 13 分に現地を出発し，8 時 19 分に当院救急推移（Table 2），心電図所見（Fig. 2）から急性心筋梗塞症も外来に到着した（心肺停止時間：約 12 分間）．

考えられたが，若年であり，ST の早期基線復帰（Fig. 3）

来院時現症身長 165 cm，体重 59 kg，心肺停止，瞳孔：と，心臓超音波検査（心室中隔：8 mm，後壁：9 mm，左径 5 mm 左右差なし，対光反射なし，体温 36.4℃，脈拍触室拡張末期径：60 mm，左室収縮末期径：52 mm，左室駆知せず，四肢：末梢冷感著明

出分画：26％）での左室のびまん性高度壁運動低下から，来院後経過：来院時は心静止の状態であり，胸部レント

急性心筋梗塞症より急性心筋炎または拡張型心筋症の急性ゲン（Fig. 1）にて軽度の肺うっ血像を認めていた．気管挿増悪と考え，この時点では緊急冠動脈造影は施行しなかっ管を行い人工呼吸を開始し，心臓マッサージとノルアドレた．入院後は心室頻拍が頻回に出現し，キシロカイン 100

1

大阪市立総合医療センター循環器内科，2 同心臓血管外科（〒534-0021 大阪市都島区都島本通 2-13-22）（2007.9.10 受付，2008.6.12 受理）

mg を投与したが無効で，塩酸ニフェカラント 50 mg の投与で心室頻拍は出現しなくなったため，塩酸ニフェカラン
ト 10 mg/時間の持続投与を開始したところ，心室性期外― 226 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 226-230

収縮が単発で出現する程度となり，3 月 18 日にはアミオダ

0.03 g の投与とラシックスの投与を行い，心不全の加療をロン 400 mg/日を開始した．3 月 18 日からは血行動態は安行った．3 月 21 日には意識は清明となり呼吸，循環動態は定し，PCPS を抜去することができた．心エコーでは，左ともに安定したため，IABP を抜去し，人工呼吸から離脱

室はびまん性に壁運動低下は認めるものの，左室駆出分画できた．3 月 25 日には心室頻拍のコントロールもついたた

35％と心機能の改善がみられた．3 月 19 日から，ハンプ

め，塩酸ニフェカラントを中止し，ハンプも中止した．その後，虚血性脳障害も認めず，食事摂取も可能となるまで回復していたが，3 月 26 日に家族と面会中に突然，意識レベルが低下しショック状態となった．心電図モニターでは心室細動であったため，電気的除細動と二次的救命処置を開始するとともに，右鼠径部より PCPS，左鼠径部よりIABP を再導入し，血行動態の維持に努めた．血行動態がやや安定した 3 月 28 日に冠動脈造影を施行した．左前下行枝は＃6 に 99％狭窄あり，＃7，＃8 にもびまん性の高度狭窄病変がみられた．左回旋枝では #12-2 に 75％の狭窄がみられ，回旋枝から右冠動脈への側副血行路がみられた（Fig. 4a）．右冠動脈は＃1 に 75％狭窄，＃2 に完全閉塞病変がみられた（Fig. 4b）
．しかし，川崎病に特徴的な冠動脈瘤はみられなかった．入院後の経過を Fig. 5 に示す．重症 3 枝病変による心筋虚血がショック，心室細動の原因と考えられ，同日に緊急冠動脈バイパス術を施行した（左内胸動脈―対角枝―前下行枝，大伏在静脈グラフト―鈍縁枝―後側壁枝，大伏在静脈グラフト―右冠動脈の 5 枝バイパス）．
術後 4 日目に PCPS を離脱することができた．術中に上行大動脈の一部を採取し，病理学的検討をしたが，壊死性血管炎や大動脈炎症候群を示唆する所見はなかった．

Fig. 1 胸部単純 X 線
入院時の胸部 X 線写真．心胸郭比：57%，肺うっ血が軽度認められた．

V1Σ

V2

Τ

V3

ΥaV
VRV4aVVLV5aVF

V6Fig. 2 来院時の心電図所見HR: 150 bpm. V1，V2，V3: QS pattern，ST 上昇 ，aVL，aVR の ST 上昇，I，II，III，aVF，V5，V6 でST 低下を認めた．

― 227 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 226-230
Table 1 血液検査結果【血液ガス】

室内気【生化学】

pH

6.929

AST

151 IU/l

BUN

12.9 mg/dl

PaCO2
PaO273 mmHg
20.3 mmHg

ALT
LDH

156 IU/l
413 IU/l

CreNa

1.21 mg/dl
139 mEq/l

BE-19 mmol/l

g-GTP

85 IU/l

K

3.3 mEq/l

T-Bil

0.7 mg/dl

Cl97 mEq/l

TP

6.8 g/dl

CRP

8.62 mg/dl

9600/mm3Alb

3.7 g/dl

BS235 mg/dl

Neut

33.1%

Ch-E

166 IU/l

Fbg

511 mg/dl

Lymph

57.6%

AMY

127 IU/l

FDP

4.9 mg/dl

Mono

6.4%

T-Cho

206 mg/dl

ATIII 活性Eosino

2.3%

CK

202 IU/l

Baso

0.6%

CKMB

30 IU/l

トロポニン T（+）

H-FABP

（-）

【血算】
WBC

6RBC

4.05¥10 /mm

Hb12.6 g/dl

Ht

38.9 %

Plt

14¥104/mm3379%

Table 2 心筋逸脱酵素の推移
3月16日
8：18

3月16日
16：58

3月16日
19：21

3月17日
7：00

3月18日
7：00

3月22日
7：00

3月26日
7：00

12：30

15：00

CK

202

4422

4130

3181

2584

942

125

137551CKMB30391319113952453356Σ

ΤV1V2Υ
V3aVVR
V4aVVL
V5aVF

V6Fig. 3 第 1 病日心電図
PCPS，IABP 挿入後の心電図所見．

― 228 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 226-230abFig. 4 冠動脈造影
左冠動脈（a）では左前下行枝＃6 に 99% 狭窄（矢印）あり，＃7，＃8 にもびまん性の高度狭窄がみられた．左回旋枝では＃12-2 に 75% の狭窄がみられ，右冠動脈への側副血行路がみられた．右冠動脈（b）では＃1 に 75% 狭窄，＃2 に完全閉塞病変（点線矢印）がみられた．

られ，動脈硬化の影響が大きい．Framingham 研究などか
ら，古典的な冠危険因子として男性，加齢，高脂血症，高血圧，耐糖能異常，喫煙，家族歴があげられている1）．若年の心筋梗塞の原因としても，高脂血症，喫煙は重要な危険因子であるが 2，3），非動脈硬化性疾患である大動脈炎症
候群，抗リン脂質抗体症候群，川崎病，膠原病，冠動脈解離なども発症因子として考慮する必要がある．冠動脈病変としては，一般的に高齢者は左主幹部病変，多枝病変が多く，若年者では 0-1 枝病変が多いといわれている4）．若年者で多枝病変を呈する例は，高脂血症を伴っていることが多く，高脂血症が重度であれば冠動脈病変も重症度が増す
Fig. 5 入院経過
3 月 16 日来院時，VT, VF で心肺停止状態であったが，除細動，蘇生により心拍再開．収縮期血圧 40 mmHg 台と低く，心エコー所見から心機能低下もあり PCPS，IABP を挿入．原因としては CRP の上昇があったため心筋炎，もしくは拡張型心筋症による不整脈が考えられた．低心機能に対してノルアドレ
ナリン，ハンプ，利尿剤を併用し循環管理を行った．PVC 頻発，VT がみられたため，シンビット投与を開始．第 3 病日，PCPS 低流量であっても，収縮期血圧 100 mmHg 台，EF 35%であり心機能が改善してきたため，PCPS を抜去．心室性不整脈に対してアンカロンを開始．第 6 病日，呼吸循環動態も安定し，意識も清明になってきたため，抜管，IABP を抜去．以降，食事も摂れるようになるまで回復してきたが，第 11 病日に家族と面会中に突然意識消失し心室細動となった．心肺蘇生を行い，PCPS を留置し，経過観察．第 13 病日に心肺停止の原因検索のため，冠動脈造影を施行．と報告されている5）．また，30 歳以下の若年者の心臓突然死については，心筋症，不整脈，伝導障害，先天性心疾患，若年性糖尿病，ハイリスク行動（覚醒剤，薬剤，摂食障害など）と虚血性心疾患以外に多様な原因がある6）．本症例は，来院時の血液検査と心電図所見から急性心筋梗塞症の可能性は否定できなかった．しかし，23 歳と極めて若年で基礎疾患，冠危険因子がなく，突然死，虚血性心疾患の家族歴もなかったが，心エコー図でびまん性の高度壁運動低下がみられ，心電図で aVR や広範囲の ST 上昇，V1-3 が QS パターンとなっていることから，重症冠動脈疾患の可能性も考慮すべきであった．しかし，来院時には若年であることや心電図で ST の早期基線復帰がみられたことから，急性心筋炎，拡張型心筋症の急性増悪を第一に考II．考えた．時期的にはやや遅くなったが，2 度目の心肺停止の察際に，原因として冠動脈病変の関与を否定するために，冠虚血性心疾患の発症は，一般的に 60 歳代以降で多くみ動脈造影を施行したところ，3 枝に高度狭窄性病変を認― 229 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 226-230

め，川崎病に特徴的な冠動脈瘤などはみられなかった．結語III．結果として心肺停止の原因は，重症 3 枝病変を伴う急性心筋梗塞症であった．年齢や冠危険因子の有無に関わらず，心23 歳の若年者において，重症 3 枝病変で急性心筋梗塞症

肺停止の原因として常に虚血性心疾患を念頭におき，来院を発症し，心肺停止となった 1 例を経験した．このような後直ちに循環補助下で冠動脈造影検査を行うべきであった

若年で，基礎疾患，冠危険因子を有さない 3 枝病変の急性と考える．入院経過中の難治性心室性不整脈については，心筋梗塞症例は極めて稀ではあるが，若年者の心肺停止のアミオダロン，塩酸ニフェカラントで抑制が可能であった

原因として常に考慮しておく必要がある．

が，急性心筋梗塞症と 3 枝病変の重症冠動脈病変が原因で治療抵抗性であったと考える．本症例における急性心筋梗
塞症の成因であるが，動脈硬化病変の原因となる高脂血症や糖尿病などその他の冠危険因子を示す所見はなかった．
非動脈硬化性病変で，急性心筋梗塞症の原因となりうる自己免疫疾患として顕微鏡的多発動脈炎，血管型ベーチェット病などの血管炎があるが，身体所見や血液検査で特異的抗体は陰性であり，また術中の大動脈壁の病理所見からも，血管炎を示唆する所見はなかった．その他の原因としての先天的凝固異常や抗リン脂質抗体症候群を示す所見もなく，若年で 3 枝病変をきたすような明らかな基礎疾患は発見できなかったが，未知の若年で急速に動脈硬化を促進するような何らかの因子が存在するものと考えられる．若年の心肺停止の原因として，年齢，冠危険因子の有無に関わらず，虚血性心疾患を常に念頭におくことが重要であることを痛感させられた症例であった．

文献1）Kannel WBB: Contribution of the Framingham Study tothe conquest of coronary artery disease. Am J Cardiol
1988; 62: 1109-1112
2）Shiraishi J, Kohno Y, Yamaguchi S, Arihara M, Hadase M,Hyogo M, Yagi T, Shima T, Sawada T, Tatsunami T,Azuma A, Matsubara H; on behalf of the AMI-Kyoto MultiCenter Risk Study Group: Acute myocardial infarction inyoung Japanese adults: clinical manifestations and in-hospital outcome. Circ J 2005; 69: 1454-14583）Wolfe MW, Vacek JL: Myocardial infarction in young men.
Chest 1988; 94: 926-930
4）長田 淳，島田和幸：虚血性心疾患発症と年齢との関係―
老若の差異―．動脈硬化予防 2003；1：34-395）Tomono S, Ohshima S, Murata K: The factors for ischemic
heart disease in young adults. Jpn Cir J 1990; 54: 436-4416）Liberthson RR: Sudden death from cardiac causes in children and young adults. N Engl J Med 1996; 334: 1039-1044― 230 ―