第 30 回日本臨床内科医学会
教育講演

見逃してはいけない血算
聖路加国際病院 血液内科・人間ドック科 部長

岡田定ら，サラセミアを疑う．

．は じ め に

⑤軽度大球性貧血（MCV 100〜120 fL）なら，肝疾患，甲状腺機能低下症，骨髄異形成症候群（MDS），アルコール多飲，網赤血球増加

血算は数ある臨床検査のなかでも最も基本的ななどを疑う．

検査です．
�臨床検査のバイタルサイン�といっても過言ではありません．血算のちょっとした異常⑥高度大球性貧血（MCV＞120 fL）なら，まず悪性貧血と胃切除後貧血を疑う．

が重大な疾患を示唆していて，それを見逃すと重大事につながるということも少なくありません．

⑦急性進行性の貧血で RET 増加があれば，まず急性出血と溶血性貧血を疑う．

本稿では，まず「見逃してはいけない血算」を見逃さないポイントを，①貧血，②赤血球増加症，⑧臥位の採血では立位や座位の採血より貧血気③血小板減少症，④白血球増加症についてまとめ味になる（体位性偽性貧血�1�ます．次に，「見逃してはいけない血算」の具体例

貧血の鑑別に最も重要なのは MCV ですが，を読み解きながら，「血算の診かたのコツ」を述べ「MCV による貧血の鑑別」を表 1 に示します．

たいと思います．

小球性貧血で最も多いのは鉄欠乏性貧血と二次性貧血です．サラセミアは意外に多い疾患ですが．見逃してはいけない貧血

よく見逃されています．正球性貧血で多いのは出血性貧血と二次性貧血です．大球性貧血のなかで，「見逃してはいけない貧血」を見逃さないポイ

MCV＞120 fL なら巨赤芽球性貧血（特に悪性貧ントをあげます．

血と胃切除後）を疑います．

①貧血をみたら，平均赤血球容積（MCV）と網貧血の鑑別で MCV に次いで重要なのは RETです．
「RET による貧血の鑑別」を表 2 に示しま赤血球（RET）に注目する．
②小球性貧血（MCV＜80 fL）なら，まず鉄欠乏性貧血と二次性貧血を疑う．鉄欠乏性貧血なす．
RET が増加していれば，まず急性出血と溶血性貧血を疑います．高度減少していれば，赤芽球ら原因検索を忘れない．
③MCV が経時的に低下していたら，鉄欠乏性癆を疑います．急性赤芽球癆の原因としてパルボウイルス感染症が有名です．

貧血の合併を疑う．
④貧血が軽度なのに MCV が高度低下していた

見逃してはいけない貧血の具体例を示します．
岡田 定（おかだ さだむ）．昭和 56 年大阪医科大学卒業．
主研究領域：血液疾患一般，予防医療
本編は平成 28 年 10 月 9〜10 日に東京都で行われた第症例 1：71 歳男性，労作時息切れ
半年前から心窩部や右季肋部の違和感があ

30 回日本臨床内科医学会での講演を整理，要約したものでり，3ヵ月前から疲れやすさと労作時息切れある．

あり．
日本臨床内科医会会誌541-546_NN0421責A.mcd

Page 1

第 31 巻第 4 号

2016�平成 28�年 12 月

541

16/12/09 08:40

v6.10

表 1
小球性貧血（MCV＜80)

MCV による貧血の鑑別

正球性貧血（MCV 80〜100)

大球性貧血（MCV＞100)) 鉄欠乏性貧血

) 出血性貧血

) 二次性貧血

) 溶血性貧血

ビタミン B12欠乏

) 骨髄低形成（悪性貧血，胃切除後)悪性腫瘍，感染症

) 巨赤芽球性貧血

膠原病，肝疾患

再生不良性貧血

腎疾患，内分泌疾患

赤芽球癆

低栄養，妊娠

葉酸欠乏) 肝疾患，甲状腺機能低下症) 二次性貧血

) 網赤血球増加) サラセミア) 白血病急性出血，溶血性貧血) 鉄芽球性貧血) 骨髄異形成症候群) 白血病) 多発性骨髄腫

) 骨髄異形成症候群) 抗腫瘍剤使用
) アルコール多飲

表 2RET による貧血の鑑別

増加
急性出血，溶血貧血からの回復期

正常〜減少

高度減少

骨髄疾患

赤芽球癆

骨髄低形成
造血器腫瘍
二次性貧血
鉄・ビタミン B12・葉酸欠乏
薬剤性WBC 5,600／mL，Hb 6.2 g／dL，MCV 67.7
fL，PLT 30.3 万／mL
ヘモグロビン 6.2 g／dL の高度の貧血があります．3ヵ月前からの疲れやすさと労作時息切れは，貧血が原因だと思われます．貧血をみたら MCVと RET に注目することが重要ですが，MCV 67.7fL（＜80 fL）と高度の小球性貧血です．
以上の所見からまず鉄欠乏性貧血が疑われます．鉄欠乏性貧血の診断のポイントはフェリチン

図 1

上部消化管内視鏡の低下（＜12 ng／mL）です．本例のフェリチンは進行胃癌（ボルマン 2 型）からの出6.3 ng／mL であり，鉄欠乏性貧血と確定診断しま血を認めるした．
本例の診断で最も重要なことは鉄欠乏性貧血の診断ではありません．鉄欠乏性貧血の原因を診断することです．71 歳の高齢者にみられる鉄欠乏性貧血で，半年前から心窩部や右季肋部の違和感も542

日本臨床内科医会会誌541-546_NN0421責A.mcd

第 31 巻第 4 号

Page 2

ありますから，最も疑うべき原因は胃癌や大腸癌からの出血です．
本例の最終診断は，肝臓とリンパ節への転移を伴う進行胃癌でした（図 1，図 2）．

2016�平成 28�年 12 月

16/12/09 08:40

v6.10

．見逃してはいけない赤血球増加症「見逃してはいけない赤血球増加症」を見逃さないポイントをあげます．
①赤血球増加症で白血球と血小板が正常なら，ストレス赤血球増加症を疑う．
②赤血球だけでなく白血球も血小板も増加（汎図 2血球増加症）なら，真性赤血球増加症を疑う．

腹部 CT

多発性の肝転移，リンパ節転移を認見逃してはいけない赤血球増加症の具体例を示めるします．
見逃してはいけない貧血をもう一例示します．
症例 3：37 歳男性，赤血球増加症
症例 2：72 歳男性，原因不明の貧血，体重人間ドックで赤血球増加症を指摘された．
自覚症状はない．

減少
3ヵ月前から食欲不振と 15 kg の体重減少あり．上・下部内視鏡検査で出血源なく，胸WBC 6,000／mL，Hb 18.6 g／dL，Ht 55.8％，
MCV 87.3 fL，PLT 14.0 万／mL

腹部 CT でも異常なし．
2ヵ月前：WBC 4,200／mL，Hb 12.1 g／dL，

ヘ モ グ ロ ビ ン 18.6 g／dL，ヘ マ ト ク リ ッ ト
55.8％の赤血球増加症（多血症）があります．白MCV 114.2 fL，PLT 19.4 万／mL
今回：WBC 4,300／mL，Hb 9.7 g／dL，MCV

血球と血小板は正常であり，ストレス赤血球増加

121.7 fL，PLT 20.5 万／mL症を疑います．

ヘモグロビンは，2ヵ月で 12.1 g／dL から 9.7（ストレス赤血球増加症，脱水），②真性赤血球増g／dL まで低下しています．貧血をみたら MCV加症，③二次性赤血球増加症を鑑別する必要があと RET に注目することが重要ですが，MCV はりますが，圧倒的に多いのが①相対的赤血球増加赤血球増加症をみたら，①相対的赤血球増加症

114.2 fL から 121.7 fL まで高度に増加していま症です．その特徴は，白血球・血小板はほぼ正常す．高度大球性の貧血（MCV＞120 fL）をみれば，で，低酸素血症を呈する基礎疾患がないことです．

まずビタミン B12欠乏性貧血である悪性貧血と胃相対的赤血球増加症の原因として最も多いの切除後貧血を疑います．本例では胃切除はしていは，喫煙と飲酒です．喫煙や飲酒により慢性的なませんので悪性貧血が最も考えられます．

血液濃縮が生じて見かけ上の赤血球増加症を呈し

悪性貧血ではハンター舌炎による味覚障害や食ます．本例はその典型例でした．放置すれば心筋欲不振で，しばしば高度の体重減少をきたします．

梗塞や脳梗塞を誘発することになり，生活習慣病貧血＋体重減少から消化管悪性腫瘍とよく間違わとしての対応が重要です．

れます．もし消化管悪性腫瘍で慢性出血が原因の

．見逃してはいけない血小板減少症

貧血なら，小球性（鉄欠乏性）貧血になり高度大球性の貧血にはならないはずです．
本例は，ビタミン B12製剤の投与開始後 1ヵ月で貧血は消失し，数ヵ月で体重は元に戻りました．

「見逃してはいけない血小板減少症」を見逃さないポイントをあげます．

日本臨床内科医会会誌541-546_NN0421責A.mcd

Page 3

第 31 巻第 4 号

2016�平成 28�年 12 月

543

16/12/09 08:40

v6.10

表 3

血小板減少症の鑑別疾患あれば，まず DIC を疑う．
④血小板減少症で貧血，リンパ球減少があれば，) 骨髄での産生低下

まず SLE を疑う．

巨核球の低形成
再生不良性貧血⑤高度の血小板減少症で貧血，RET 増加があ

ウイルス感染症

れば，血栓性血小板減少性紫斑病（TTP），溶骨髄浸潤（癌の転移，急性白血病，骨髄異形成症候群など)

血性尿毒症症候群（HUS），エバンス症候群

抗癌剤や放射線照射の副作用を疑う．

先天性血小板減少症

血小板減少をきたす主な機序は，①骨髄での無効造血
巨赤芽球性貧血（ビタミン B12 または葉酸欠乏産生低下，②末梢での破壊・消費の亢進，③脾症)

臓での貯蔵です．
「血小板減少症の鑑別疾患」を

発作性夜間ヘモグロビン尿症（PNH)

表 3 に示します．

骨髄異形成症候群（MDS)) 末梢での破壊・消費の亢進

見逃してはいけない血小板減少症の具体例を示

免疫学的機序します．

特発性血小板減少性紫斑病（ITP）※
全身性エリテマトーデス（SLE)
薬剤性血小板減少症（キニン，サルファ剤など)
輸血後紫斑病症例 4：66 歳女性，全身性の疼痛，出血傾
向血栓性

3ヵ月前から腰痛が出現し，胸背部にも疼

播種性血管内凝固症候群（DIC)
ヘパリン起因性血小板減少症（HIT)

痛が広がり，数週間前からは口腔内粘膜下出抗リン脂質抗体症候群（APS)

血，全身性の紫斑を認めるようになった．

血栓性血小板減少性紫斑病（TTP)

WBC 7,200／mL（My 1.5，Mt 1.5，St 2.5，

溶血性尿毒症症候群（HUS)

Sg 61.5，Ba 1.5，Ly 21.0，Mo 10.5％），Hb) 脾臓での貯蔵（分布の異常)11.4 g／dL，MCV 83.4 fL，PLT 7.7 万／mL

肝硬変
特発性門脈圧亢進症) その他

血小板が 7.7 万／mL と血小板減少症がありま

EDTA 依存性偽性血小板減少症

す．口腔内粘膜下出血，全身性の紫斑と高度の出大量出血による血小板喪失

血傾向がありますが，血小板減少だけでは説明で大量輸血による血小板希釈
下線は比較的多い疾患※ITP は免疫性血小板減少症

きず，凝固異常の存在も疑われます．全身性の疼痛があり，白血球分画で骨髄球 1.5％や後骨髄球ともいわれる2.5％の幼若好中球を認めることから，悪性腫瘍の骨・骨髄転移が疑われます．以上から最も疑う①血小板減少症で出血傾向がないときや血小板凝集像があるときは，偽性血小板減少症を疑べき病態は，悪性腫瘍に伴う DIC です．
FDP 168.0 mg／mL（0〜5.0），D ダイマー 13.0
mg／mL（〜1.0）と増加があり，DIC と確定診断しう．
②血小板減少症だけで白血球と血小板が正常なました．胸腰椎 MRI では図 3 のように胸腰椎にら，まず免疫性血小板減少症（ITP），次に偽多発性の転移巣を認めました．上部消化管内視鏡性血小板減少症，肝硬変，播種性血管内凝固で胃癌が判明し，骨髄検査で胃癌の骨髄転移も確症候群（DIC），薬剤性，先天性血小板減少症，認されました．

全身性エリテマトーデス（SLE）を疑う．
③血小板減少症で FDP（D ダイマー）の増加が544

日本臨床内科医会会誌541-546_NN0421責A.mcd

第 31 巻第 4 号

Page 4

見逃してはいけない血小板減少症をもう一例示

2016�平成 28�年 12 月

16/12/09 08:40v6.10

図 4

末梢血破砕赤血球を認める

開始し，血小板は 3 日後 7.3 万／mL，6 日後 18.3
図 3万／mL と改善しました．

胸腰椎 MRI

後日，ADAMTS13 活性の低下とインヒビター

胸腰椎に多発性の転移巣を陽性が判明し，TTP の診断が確定しました．

認める

TTP は血漿交換療法が遅れると致命傷になる可能性が高く，まさに見逃してはいけない疾患でします．

す．
症例 5：83 歳男性，高度血小板減少

．見逃してはいけない白血球増加症

全身状態は良好だが，血尿，黄疸，高度の血小板減少があり入院．バイタルサインに問題はないが前胸部と下�に点状出血あり．
WBC 4,200／mL（分画正常），Hb 10.8 g／dL，MCV 97.0 fL，PLT 0.8 万／mL，RET 2.2％，
PT-INR 1.32，FDP 3.1 mg／mL，T-Bil 11.7mg／dL，I-Bil 10.8 mg／dL，LDH 810 IU／L，
BUN 36.7 mg／dL，Cr 0.79 mg／dL「見逃してはいけない白血球増加症」を見逃さないポイントをあげます．
①数年来の白血球増加症で白血球分画正常な2�ら，まず喫煙を疑う ．
②慢性の白血球増加症で好塩基球増加，骨髄球や後骨髄球の出現があれば，まず慢性骨髄性白血病（CML）を疑う．

血小板が 0.8 万／mL と高度の血小板減少症があります．ヘモグロビン 10.8 g／dL と軽度の貧血が③高度の白血球増加症で貧血，血小板減少があれば，まず急性白血病を疑う．

あり，RET 2.2％の軽度増加，間接ビリルビン④慢性の白血球増加症でリンパ球増加があれ

10.8 mg／dL，LDH 810 IU／L の高値から，溶血性ば，まず慢性リンパ性白血病（CLL）を疑う．

貧血が考えられます．PT-INR 1.32，FDP 3.1 mg／mL と正常で，DIC は否定されます．BUN 36.7
mg／dL と軽度の腎障害があります．

見逃してはいけない白血球増加症の具体例を示します．

高度の血小板減少症，溶血性貧血，腎障害からは，TTP，HUS，エバンス症候群（ITP＋自己免疫

症例 6：71 歳男性，労作時息切れ性溶血性貧血；AIHA）が疑われます．クームズ

6 年前に冠動脈バイパス術，4 年前に大腸テストは直接・間接とも陰性で AIHA は否定的癌の治癒的手術を受け，外来でフォローされであり，末梢血スメアで図 4 のような破砕赤血球ていた．全身状態は良好だった．

を認め，TTP と診断しました．すぐに血漿交換を3 年前：WBC 14,500／mL（My 0.5，Sg 80.0，

日本臨床内科医会会誌541-546_NN0421責A.mcd

Page 5

第 31 巻第 4 号

2016�平成 28�年 12 月

545

16/12/09 08:40

v6.10

Eo 0.5，Ba 3.5，Ly 12.0，Mo 3.5％），Hb

情報を示唆している「見逃してはいけない血算」

13.6 g／dL，PLT 31.1 万／mL，CRP 正常を，どうか見逃さない目を養っていただきたいと4ヵ月前：WBC 20,000／mL（My 3.5，Mt

思います．

1.0，Sg 77.0，Eo 1.0，Ba 4.0，Ly 11.5，Mo

血算を診る力は，心電図や胸部 X 線写真を読2.0％），Hb 13.8 g／dL，PLT 30.3 万／mL，む力と同様にあるいはそれ以上に，臨床内科医にCRP 正常とって重要なはずです．本稿が血算を診る力をつけるきっかけになれば幸いです．

白 血 球 は 3 年 前 が 14,500／mL，4 ヵ 月 前 が20,000／mL であり，慢性の白血球増加症があります．全身状態は良好で CRP も正常なことから，感著者の COI 開示：本論文において開示すべき利益相反関係なし．

染症や癌による反応性白血球増加症は否定的で文す．ここで注目すべきは白血球分画です．分葉核

献球が増加しているだけでなく，3 年前から骨髄球0.5％が出現し，好塩基球 3.5％の増加がありま
す．4ヵ月前には，骨髄球 3.5％，後骨髄球 1.0％，好塩基球 4.0％とさらに増加しています．

1� Jacob G, et al：Mayo Clin Proc. 80：611-614, 20052� Higuchi T, et al：Prev Med Rep. 4：417-422, 20163� 岡田定：誰も教えてくれなかった 血算の読み方・考え方．医学書院，東京，2011

慢性の白血球増加症で好塩基球増加，骨髄球や後骨髄球の出現があれば，まず CML を疑います．
しかし，本例では CML は疑われることなくずっと見逃されていました．そして，慢性期から急性4� 非血液専門医のための血液診療．Medicina，51（3），20145� 岡田定（編）：あなたも名医！貧血はこう診る．日本医事新報社，東京，20146� 岡田定（編著），樋口敬和，森慎一郎（著）：レジデ転化を起こしてはじめて CML と診断されまし

ントのための 血液診療の鉄則．医学書院，東京，2014

た．CML は，イマチニブなどの分子標的薬を慢

7� 大野辰治：Generalist 血液内科診療のススメ．金芳堂，性期で開始すれば予後良好ですが，急性転化期にいたると予後不良になってしまいます．

京都，20158� 永井良三（監修），神田善伸（編集）：血液科研修ノー
ト．診断と治療社，2016

3 年前から血算はいつも慢性期の CML を示唆

9� 木崎昌弘（編）：カラーテキスト血液病学 第 2 版．中外医学社，東京，2013

していただけに残念です．

10� 日本血液学会（編）：血液専門医テキスト 第 2 版．南江堂，東京，2015

．お わ り に11� 宮崎仁（編）：血液疾患診療ナビ 第 2 版．南山堂，東京，2016

血算は日常診療で最も頻用されている臨床検査です．毎日の多くの血算のなかに「見逃してはい12� 岡田定：見逃してはいけない血算．日経 BP 社，東京，2016

けない血算」が紛れ込んでいます．臨床上重大な546

日本臨床内科医会会誌+541-546_NN0421訂杉.mcd

第 31 巻第 4 号

Page 62016�平成 28�年 12 月

16/12/14 16:09

v6.10