八王子血管まもろうプログラム〜八王子市糖尿病性腎症・CKD重症化予防プログラム〜

八王子市
八王子市医師会
八王子市糖尿病性腎症重症化予防懇談会

八王子血管まもろうプログラム
八王子市
糖尿病性腎症
CKD重症化予防プログラム

目次

1 「八王子血管まもろうプログラム」とは？ … ……………………………… １（1）背景 … ……………………………………………………………………………………

1（2）プログラムの目的 … ……………………………………………………………………

1

2 関係者の役割…………………………………………………………………… ２（1）八王子市の役割 … ……………………………………………………………………… ２（2）八王子市医師会の役割 … ……………………………………………………………… ２（3）市内専門医療機関の役割 … …………………………………………………………… ３（4）健診医療機関の役割 … ………………………………………………………………… ３（5）八王子市国民健康保険被保険者の役割 … …………………………………………… ３3 血管をまもる取り組み………………………………………………………… ３（1）特定保健指導 … ………………………………………………………………………… ４（2）尿中アルブミン（定量）検査【早期発見し、早目に守る対策】 … ……………… ４（3）受診勧奨 … ……………………………………………………………………………… ６（4）病診連携「八王子じんまもパス」【悪化を遅らせる対策】 … ……………………… ７4  附則……………………………………………………………………………… 9

1「八王子血管まもろうプログラム」とは？
（1）背景▶高齢化が進む中で生活習慣と社会環境の変化に伴う糖尿病患者数の増加が課題となっており、その合併症である「糖尿病性腎症の重症化予防」が国を挙げての重点課題となっている。
▶動脈硬化性の生活習慣病は血管のしなやかさが失われ、固くなり、つまりやすくなることで、全身に影響する疾患である。具体的には心筋梗塞などの虚血性心疾患、脳梗塞などの脳血管疾患、人工透析を必要とする腎不全等のことをいう。動脈硬化性疾患の主たる危険因子である、
高 LDL コレステロールや、内臓脂肪の蓄積に起因する血糖高値、血圧高値、脂質異常症は、生活習慣の改善や、適切な治療によるコントロールで、発症や重症化を予防することが可能である。※ 1▶八王子市データ活用計画※ 2 における、医療費分析において、人工透析を含む腎不全医療費が最も高額になっており、国民健康保険財政の観点からも、血管を守り、重症化を予防することが喫緊の課題である。
※ 1 標準的な健診・保健指導プログラム※ 2 八王子市国民健康保険データ活用保健事業実施計画【改定版】H30 ～ R5

本プログラムでは、用語の分かりやすさの観点から、「糖尿病」「生活習慣病」との呼称を使用したが、その言葉のスティグマ（負の烙印）を理解し、それらの周知と払しょくするためのアドボカシー活動も意識して事業を行っていく。

（2）プログラムの目的
気付かないうちに血管がボロボロにならないよう関係機関が連携し、被保険者が適切に医療、保健サービスを受けることで、発症、重症化を防ぐことが、「八王子血管まもろうプログラム」の目的とする一連の施策である。

■ 血管をまもるながれ

・血糖高値・血糖高値

解決するための取り組み

尿中アルブミン（定量）検査

1

CKD（慢性腎臓病）とは、さまざまな原因によって腎臓の働きが徐々に低下していく状態のことをいう。CKD は人工透析が必要となる原因となるだけでなく、狭心症や脳梗塞などの脳心血管疾患の発症や死亡のリスクにもなることが明らかになっている。
特に、透析導入患者の 4 割超を占める糖尿病性腎症の自然経過は、発見し対策することで健康な状態に戻ることができる段階から、疾患を抱えつつ悪化を遅らせることが中心の段階へと進行することが知られている。
※出典：日本腎臓学会編、エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2023、東京医学社, 2023.

参考■ 糖尿病性腎症の一般的な経過
糖尿病
発症

顕性アルブミン尿

微量アルブミン尿

槇野博史

糖尿病性腎症 - 発症・進展機序と治療

診断と治療社

1999.12 より引用

改変

2 関係者の役割（1）八王子市の役割※八王子市：以下「市」という。

国民健康保険の保険者として、被保険者の健康診査結果やレセプトデータを用いた対象者の抽出や、取り組みの優先順位などを考慮して事業計画を立案する。八王子市医師会等地域の関係団体と連携するとともに、保健師・管理栄養士等の専門職が直接対象者に介入することで、効果的に事業を実施する。また実施した取り組みの精度管理や評価・分析を行い、関係者間で情報共有を図る。

（2）八王子市医師会の役割※八王子市医師会：以下「医師会」という。

医師会は、会員に対して本プログラムを周知し、プログラムの取り組みが円滑に実施できるよう協力する。各取り組みの実施状況をみながら、市と健診医療機関の連携体制等について、助言などの必要な支援を行う。
2

（3）市内専門医療機関の役割
健診医療機関から紹介された対象者に対し、病態の精査を行い、重症度の評価や必要に応じて薬剤調整等を行い、健診医療機関へ逆紹介するなどの診療連携を行う。また、各取り組みの実施状況をみながら、連携体制等について助言などの必要な支援や、効果的な重症化予防を行うための啓発を行う。

（4）健診医療機関の役割
健診結果などから、継続受診の必要性の判断や指導を行う。紹介基準を満たす症例については専門医と病診連携を行う。また、市の保健師・管理栄養士と連携しながら、対象者を多職種でサポートする一助を担う。

（5）八王子市国民健康保険被保険者の役割
年に1度は特定健診を受け、自身の健康状態を確認するよう努める。またその結果から、必要な治療や保健指導を受けるよう努める。

3 血管をまもる取り組み■ 八王子血管まもろうプログラムの全体像

尿中アルブミン（定量）検査【健診医療機関】

3

（1）特定保健指導
内臓脂肪に着目し、生活習慣病予備群の方に保健指導を実施し、生活習慣病の発症を防ぐ。

（2）尿中アルブミン（定量）検査【早期発見し、早目に守る対策】▶ 尿中アルブミン（定量）検査登録医療機関が実施
ア目的
糖尿病性腎症のリスクがある方に対して、特定健康診査と同時に尿中アルブミン（定量）検査を実施することで、糖尿病性腎症を早期発見し、重症化予防に寄与する。また、同時実施することで特定健診受診率向上をはかる。

イ対象者
当該年度の八王子市特定健診受診対象者で、尿中アルブミン（定量）検査受診券を持参した方。
【対象者抽出基準】
前年度の特定健診の結果（ア） 年度末年齢 40 歳から 65 歳未満で糖尿病服薬なし
HbA1c 6.0％～ 6.4％

かつかつ尿たんぱく（−）～（+）（イ） 特定健診結果から糖尿病受診勧奨実施者

ウ実施者
尿中アルブミン（定量）検査登録医療機関

エ実施方法（ア） 尿中アルブミン（定量）検査登録医療機関
特定健診と尿中アルブミン（定量）検査は、原則同日に実施する。
※特定健診の必須検査項目の尿検査「糖・蛋白・潜血」の3項目については、従来通り定性検査を行う。
（イ） 市（成人健診課）
受診券送付から順次受診を促す電話掛けを実施し、受診の必要性を伝える。
検査の結果、尿中アルブミン（定量）検査登録医療機関と連携して保健・栄養指導を行う。

オ

結果説明・事後フォロー
尿中アルブミン（定量）検査の結果は、特定健診結果と同時に医師が結果を口頭で説明し、受診者に必ず手渡す。結果に応じて、保健栄養指導や精密検査の紹介を行う。

4■ 尿中アルブミン（定量）検査実施フロー

尿中アルブミン（定量）検査

尿中アルブミン（定量）検査
尿中アルブミン（定量）
検査登録医療機関【健診医療機関】（ア） 尿中アルブミン（定量）検査登録医療機関での結果説明
尿アルブミン /Cr 比a29 ㎎ /gCre 以下 ( 正常 )判定結果

異常所見なし。

指導内容

翌年度健診受診の勧奨。

b

30～299 ㎎ /gCre（微量アルブミン尿レベル）
微量アルブミン尿が認められる。

判定結果

腎機能を悪化させる危険因子を減らすために、日常生活上の指導（じんまも面談）を受ける必要がある。
高血圧、高血糖等治療を要する場合は、治療の必要性を説明する。

指導内容
c

市の糖尿病性腎症重症化予防指導（じんまも面談）を紹介する。

300 ㎎ /gCre 以上（顕性アルブミン尿レベル）

判定結果
指導内容

顕性アルブミン尿が認められる。
腎臓専門医による詳細な検査、腎機能の評価が必要である。
八王子じんまもパスを用いて、腎臓専門医を紹介する。
5

(イ)市による保健栄養指導	 微量アルブミン尿レベル相当者であって、尿中アルブミン（定量）検査登録医療機関での栄養指導が受けられない方は、原則全員に 「糖尿病性腎症重症化予防指導 （じんまも面談）」を実施する。	 尿中アルブミン（定量）検査結果票が市に戻ってきたら、結果票の指示をもとに、市から通知および電話で指導について案内。概ね6か月間、保健師・管理栄養士による重症化予防指導を行う。
カ評価
以下の項目で評価を行う。
短期

長期・尿中アルブミン（定量）検査受診率

・生活習慣病医療費

・微量アルブミン尿陽性率

・透析導入の状況

・微量アルブミン尿陽性者のフォロー率
・微量アルブミン尿フォロー者の翌年度結果

キ

尿中アルブミン（定量）検査対象でないが、保健指導が必要な方へのフォロー   （かかりつけ医からの逆紹介による保健指導）
八王子市特定健診の結果や日常診療で、保健・栄養指導が有効だとかかりつけ医が判断した国民健康被保険者を、八王子市に紹介いただくことで、かかりつけ医と連携した糖尿病性腎症重症化予防のための保健指導を行う。
【逆紹介の対象者基準】 概ね以下の検査値に該当する方を対象とする。
（ア）HbA1c6.5％以上（イ）eGFR の低下（基準値以上でも低下速度が速いなども含む）  または尿たんぱく（±）以上（ウ）その他主治医が必要と判断した糖尿病患者※主治医から患者さんに重症化予防指導について説明いただいた上で、八王子市成人健診課にご連絡いただく。

（3）受診勧奨ア

目的
特定健診や診療状況から、生活習慣病の検査や治療が必要と思われるにもかかわらず、受診していない方に対し、受診を促し、生活習慣病の重症化を防ぐ。また、より動脈硬化を進める
リスクが重なっている方へのフォローを実施する。

イ

対象者
血管を傷つける要因となる下記の疾患について、主に受診勧奨値を超えているが、治療や検査のレセプトがない方に、リスクの重なりなどを考慮しながら対象者を抽出する。
（ア） 糖尿病（イ） 高血圧（ウ） 脂質異常症
6ウ

実施方法
個別の通知や、保健師、管理栄養士からの架電により、疾病の情報提供と受診を勧奨する。
実施に当たり健診医療機関とも連携を図りながら実施する。
内容

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月 5月

特定健診
受診勧奨通知・…
電話指導エ●●●●

評価
主に以下の項目で評価をおこなう。
短期長期・勧奨実施後の受診率

・脳心血管疾患の発症状況

・翌年度健診の HbA1c、血圧、LDL コレステロール値

・生活習慣病関連の医療費等の変化（4）病診連携「八王子じんまもパス」【悪化を遅らせる対策】▶ すべての健診医療機関が実施
ア「八王子じんまもパス」の目的
CKD の重症度分類に準拠しつつ、CKD 診療ガイドラインの基準を参考に、八王子市の実情に合わせた腎臓専門医への紹介基準を明確にし、診療連携を行う。これにより腎臓の精密検査および機能評価をし、必要な CKD 管理を共有することで、腎機能の低下を遅らせることを目的とする。
イ

対象者（ア）特定健診の結果が下記のいずれかに該当した者
a

尿たんぱく（++）以上b

尿たんぱく（+）かつ尿潜血（+）以上

c

eGFR30ml/ 分 /1.73㎡未満（イ） 特 定健診 2 次検査として実施した尿中アルブミン（定量）検査の結果、300mg/gCr 以上だった者
ウ

実施方法特定健診結果説明の際に、紹介基準に該当した方に対して、CKD の疑いがある旨の説明と、そのために腎臓専門医に受診し、検査および必要に応じて治療や生活改善が必要であることを説明する。紹介する際は「八王子じんまもパス」の指定様式を用いる。
7

■ 八王子じんまもパスの流れ（ア）健診医療機関
特定健診の結果から、腎臓専門医紹介基準を判断して健診受診者に腎臓専門医への受診の必要性を説明し、八王子じんまもパスを用いて専門医に紹介する。
（イ）腎臓専門医
健診医療機関から紹介された方の精密検査を行い、腎機能の評価、CKD 管理方針を決定する。
必要に応じて専門医での治療、栄養指導、薬剤調整等を実施する。診察結果を、八王子じんまもパスを用いて健診医療機関に報告する。
（ウ）市（健康医療部成人健診課）
八王子じんまもパスに該当した者への専門医受診勧奨と精度管理を行う。

エ評価
主に以下の項目で評価をおこなう。
短期

長期・専門医への受診率

・脳心血管疾患の発症状況

・翌年度健診のたんぱく尿、eGFR

・新規透析導入率
・要介護状況
・医療費・介護給付費

8

4 付則
本プログラムは、「八王子市糖尿病性腎症・CKD 重症化予防プログラム （八王子血管まもろうプログラム） 懇談会」 や関係機関と協議しながら、八王子市国民健康保険被保険者の健康寿命の延伸・医療費適正化のために、必要時、改編、質の向上を図っていく。
【参考】
糖尿病性腎症・CKD 重症化予防プログラム懇談会委員名簿（敬称略）
所属・団体等の名称

氏名

1

糖尿病専門医（東京医科大学八王子医療センター）

松下隆哉

2

腎臓専門医（東京医科大学八王子医療センター）

尾田高志

3

腎臓専門医（東海大学医学部付属八王子病院）

⻆田隆俊

4

八王子市医師会

鳥羽正浩

5

八王子市医師会

永野敦

6

八王子市医師会

太田 ルシヤ7

八王子市医師会

好川 有希子8

八王子市（健康医療部）

菅野匡彦

9

八王子市（成人健診課）

田島宏昭

10

八王子市（保健師）

小竹 亜希子
令和 6 年１月現在

9八王子血管まもろうプログラム
発行日：令和 6 年（2024 年）1 月
発

行：八王子市編

集：健康医療部

成人健診課

特定保健指導担当〒 192-8501
東京都八王子市元本郷町三丁目 24 番 1 号
TEL 042-620-7433 FAX 042-621-0279（成人健診課）
URL http://www.city.hachioji.tokyo.jp/