保 医 発 0 3 0 5 第 ５ 号
平 成 2 2 年 ３ 月 ５ 日

地方厚生（支）局医療課長
都道府県民生主管部（局）
国民健康保険主管課（部）長殿

都道府県後期高齢者医療主管部（局）
後期高齢者医療主管課（部）長

厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長

厚生労働省保険局歯科医療管理官

特定保険医療材料の材料価格算定に関する留意事項について「 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び そ の 材 料 価 格 （ 材 料 価 格 基 準 ） の 一 部 を 改 正 す る 件 」（ 平 成 22
年 厚 生 労 働 省 告 示 第 71号 ） が 本 日 付 け を も っ て 公 布 さ れ 、「 特 定 保 険 医 療 材 料 及 び そ の 材
料 価 格 （ 材 料 価 格 基 準 ）」（ 平 成 2 0 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 6 1 号 ） が 改 正 さ れ た と こ ろ で あ るが、材料価格の算定に当たっての留意事項については、下記のとおりとすることとしたので、その取り扱いに遺漏のないよう、貴管下の保険医療機関及び審査支払機関等に対し周知徹底を図られたく通知する。
な お 、 こ の 通 知 は 、 平 成 22年 ４ 月 １ 日 か ら 適 用 す る こ と と し 、 従 前 の 「 特 定 保 険 医 療 材
料 の 材 料 価 格 算 定 に 関 す る 留 意 事 項 に つ い て 」（ 平 成 20年 3月 5日 保 医 発 第 0305005号 ） は 、平 成 22年 ３ 月 31日 限 り 廃 止 す る 。

記

Ⅰ

診 療 報 酬 の 算 定 方 法 （ 平 成 20年 厚 生 労 働 省 告 示 第 59号 ）（ 以 下 「 算 定 方 法 告 示 」 と いう 。） 別 表 第 一 医 科 診 療 報 酬 点 数 表 に 関 す る 事 項

- 1 -

１

特定保険医療材料の算定に係る一般的事項(１)

療 養 に 要 す る 費 用 の 額 の 算 定 に 当 た っ て 、保 険 診 療 に 用 い ら れ る 医 療 機 器 ・ 材 料（ 薬事 法 （ 昭 和 35年 法 律 第 145号 ） 上 の 承 認 又 は 認 証 を 得 た も の で あ っ て 、 超 音 波 診 断 装
置 、 Ｃ Ｔ 、 Ｍ Ｒ Ｉ 等 の 装 置 類 は 除 く 。 以 下 「 保 険 医 療 材 料 」 と い う 。） に 係 る 費 用 を
手技料及び薬剤料と別途算定する場合は、当該医療機器の費用の額は、材料価格基準
別 表 の 各 項 （ 関 係 通 知 に お い て 準 用 す る 場 合 を 含 む 。） に 規 定 さ れ て い る 材 料 価 格 により算定する。

(２)

特掲診療料の各部において、特定保険医療材料料を算定する場合には、特定保険医
療 材 料 の 材 料 価 格 を 10円 で 除 し て 得 た 点 数 と な る が 、 こ の 場 合 に お い て 端 数 が 生 じ た
場合は端数を四捨五入して得た点数とする。

(３)

特定保険医療材料以外の保険医療材料については、当該保険医療材料を使用する手技料の所定点数に含まれており、別途算定できない。また、特定保険医療材料以外の保険医療材料を処方せんにより給付することは認められない。さらに、保険医療材料
を患者に持参させ、又は購入させてはならない。

(４)

特定保険医療材料は、薬事法上承認又は認証された使用目的以外に用いた場合は算定できない。

２

在宅医療の部に規定する特定保険医療材料に係る取扱い(１)

腹膜透析液交換セット
ア

交換キットは、キャップ又はクラムシェルの場合は１個を、ウエハーの場合は２枚を１キットとし、１交換当たり１キットを限度として算定する。

イ

交換キットは、自動腹膜透析装置を使用する場合は、ＡＰＤセット１個当たり４キット分を限度として算定する。

ウ

交換キットは、バッグ再利用式（排液バッグ付き腹膜透析液又は回路を使用しない方法）により腹膜透析液を交換した場合は、１交換当たり２キット分を限度として算定する。

(２)

在宅中心静脈栄養用輸液セット
夜間の中心静脈栄養等で、在宅中心静脈栄養用輸液セットを１月につき７組以上用いる場合において、７組目以降の中心静脈栄養用輸液セットについて算定する。

(３)

在宅血液透析用特定保険医療材料
在 宅 血 液 透 析 用 特 定 保 険 医 療 材 料 の 取 扱 い は 、 下 記 Ⅰ の ３ の (29)に 準 じ る 。

(４)

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
疼痛管理又は化学療法を目的として使用した場合に限り算定できる。疼痛管理に
お い て Ｐ Ｃ Ａ（ Patient Controlled Analgesia）用 装 置 を 併 用（ 一 体 型 製 品 を 含 む 。）
し た 場 合 の 費 用 も 当 該 材 料 価 格 に 含 ま れ る 。携 帯 型 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル 注 入 ポ ン プ は 、
頻回の疼痛管理等で１月につき７個以上用いる場合において、７個目以降の携帯型
ディスポーザブル注入ポンプについて算定する。

(５)

皮膚欠損用創傷被覆材、非固着性シリコンガーゼ
本材料は区分番号「Ｃ１１４」在宅難治性皮膚疾患処置指導管理料を算定している患者に対して使用した場合に限り算定できる。
皮膚欠損用創傷被覆材について、同一の部位に対し複数の創傷被覆材を用いた場
合は、主たるもののみ算定する。
- 2 -

３

在宅医療の部以外の部に規定する特定保険医療材料（フィルムを除く。）に係る取扱 い(１)

血管造影用シースイントロデューサーセット
ア

血管造影用シースイントロデューサーセットの材料価格には、ダイレーター、カテ ー テ ル シ ー ス 及 び ガ イ ド ワ イ ヤ ー の 材 料 価 格 が 含 ま れ 別 に 算 定 で き な い 。た だ し 、ダイレーターのみ使用する場合は、ダイレーターとして算定する。

イ

ペースメーカー用カテーテル電極用シースイントロデューサーセットは、血管造影用シースイントロデューサーセットの蛇行血管用として算定する。

ウ

胸水・腹水シャントバルブの静脈側カテーテル、腹腔側カテーテル及び胸腔側カテーテルを挿入するシースイントロデューサーは、血管造影用シースイントロデュ
ーサーセットの蛇行血管用として算定する。

エ遠位端可動型は、経皮的カテーテル心筋焼灼術を実施する際に頻脈性の治療を目的として使用した場合に限り算定できる。

(２)

ダイレーター
ダイレーターは、カテーテルシース及びガイドワイヤーを用いず単独使用した場合にのみ算定できる。

(３)

体外式連続心拍出量測定用センサー
一人の患者について、体外式連続心拍出量測定用センサーとサーモダイリューショ
ン用カテーテル又は血管内手術用カテーテルの連続心拍出量測定用カテーテルを同時に使用した場合はいずれか主たるもののみ算定する。

(４)

血管内超音波プローブ
ア

血管内超音波プローブは、一連の検査、画像診断又は手術につき１本のみ算定できる。

イ

血管内超音波プローブの特定（Ⅰ）又は特定（Ⅱ）は、当該手技に伴って使用された場合に算定する。

(５)

血管造影用カテーテル
心臓マルチパーパス型は、１回の造影につき１本のみ算定できる。なお、他の血管造影用カテーテルと同時に使用した場合はいずれか主たるもののみ算定する。
テ ク ネ シ ウ ム ９９ｍガ ス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セ ッ ト(６)ア

テ ク ネ シ ウ ム ９９ｍガ ス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セ ッ ト は 、 テ ク ネ シ ウ ム ９９ｍガ ス 吸 入 装
置 （ 薬 事 法 承 認 番 号 04Ｂ 輸 第 1045号 ） に 使 用 さ れ る 患 者 吸 入 セ ッ ト を 使 用 し た 場 合に算定できる。

イ

テ ク ネ シ ウ ム ９９ｍガ ス 吸 入 装 置 用 患 者 吸 入 セ ッ ト に は 超 微 粒 子 発 生 槽 、 呼 気 フ ィルター及び連結チューブが含まれており、別に算定できない。

(７)

３管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテル
ア

３ 管 分 離 逆 止 弁 付 バ ル ー ン 直 腸 カ テ ー テ ル は 区 分 番 号「 Ｅ ０ ０ ３ 」の「 ６ 」の「 イ 」
注腸を実施した場合に算定できる。

イ

一般的名称が「腸用滅菌済みチューブ及びカテーテル」でカテーテルを固定する
バルーンが内側のみのものは、３管分離逆止弁付バルーン直腸カテーテルとして算
定できる。

(８)

携帯型ディスポーザブルＰＣＡ用装置及び携帯型ディスポーザブル注入ポンプア

携帯型ディスポーザブルＰＣＡ用装置及び携帯型ディスポーザブル注入ポンプ- 3 -は、注射又は硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入若しくは硬膜外ブロッ
ク に お け る 麻 酔 剤 の 持 続 的 注 入 の 際 に 、 Ｐ Ｃ Ａ （ Ｐ atient Ｃ ontrolled Ａ nalgesia） の た め に 組 み 合 わ せ て 用 い た 場 合 に 算 定 で き る 。 た だ し 、 外 来 化 学 療 法 後 に 抗悪性腫瘍剤を持続注入する目的とする場合に限り、一般型のみを算定することができる。
なお、本材料を算定する場合には、第６部注射の通則第４号に規定する精密持続
点滴注射加算又は硬膜外麻酔後における局所麻酔剤の持続的注入における精密持続注入加算若しくは硬膜外ブロックにおける麻酔剤の持続的注入における精密持続注
入加算は算定できない。
イ

ＰＣＡライン及び持続注入ラインで構成されている携帯型ディスポーザブル注入
ポンプは、ＰＣＡラインに接続し使用している場合に算定できる。

ウ

一体型を使用した場合は、携帯型ディスポーザブルＰＣＡ用装置は別に算定でき
ない。

(９)

プラスチックカニューレ型静脈内留置針
プ ラ ス チ ッ ク カ ニ ュ ー レ 型 静 脈 内 留 置 針 は 、 お お む ね 24時 間 以 上 に わ た っ て 経 皮 的静脈確保を必要とする場合又は６歳未満の乳幼児、ショック状態若しくはショック状態に陥る危険性のある症例で翼状針による静脈確保が困難な場合に限り算定できる。

(10)

中心静脈用カテーテル
ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(11)

抗悪性腫瘍剤注入用肝動脈塞栓材
抗悪性腫瘍剤注入用肝動脈塞栓材は、マイトマイシンＣと混和して肝動脈に注入する場合に限り算定できる。ただし、使用量を決定する目的で注入する場合は、この限りではない。

(12)

涙液・涙道シリコンチューブア

涙 液 ・ 涙 道 シ リ コ ン チ ュ ー ブ に つ い て は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 できる。

イ

ブジー付チューブは、涙嚢鼻腔吻合術又は涙小管形成術に使用した場合は算定で
きない。

(13)

脳・脊髄腔用カニューレ
脳 ・ 脊 髄 腔 用 カ ニ ュ ー レ は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

(14)套管針カテーテル
套 管 針 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

(15)

栄養カテーテル
栄 養 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

(16)

気管内チューブ
気 管 内 チ ュ ー ブ は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。 た だ し 、 や む を 得
ず 24時 間 未 満 で 使 用 し た 場 合 は 、 １ 個 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。

(17)

胃管カテーテル
胃 管 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

(18)

吸引留置カテーテル
吸 引 留 置 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 （ 消 化 管 内 を 含 む 。） に 留 置 し 、 ド レ ナ ージを行う場合に算定できる。
- 4 -

(19)

イレウス用ロングチューブア

イ レ ウ ス 用 ロ ン グ チ ュ ー ブ は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

イガイドワイヤーは、別に算定できない。

(20)

腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセットア膀 胱 瘻 用 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

イ

腎 瘻 用 カ テ ー テ ル は 、 腎 瘻 術 又 は カ テ ー テ ル 交 換 術 を 行 う 際 、 24時 間 以 上 体 内 留
置した場合に算定できる。

ウ膀胱瘻用カテーテルを交換した場合は、交換用セットは別に算定できない。

エガイドワイヤーは、別に算定できない。

(21)

経鼓膜換気チューブ
経 鼓 膜 換 気 チ ュ ー ブ は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し 、 滲 出 性 中 耳 炎 の 治 療 を 行 う 場 合 に算定できる。

(22)

経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット
ア

経 皮 的 又 は 経 内 視 鏡 的 胆 管 等 ド レ ナ ー ジ 用 カ テ ー テ ル セ ッ ト は 、 24時 間 以 上 体 内
留置した場合に算定できる。

イ(23)

ガイドワイヤーは、別に算定できない。
胆道ステントセットア

胆 道 ス テ ン ト セ ッ ト は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

イガイドワイヤーは、別に算定できない。

(24)

尿管ステントセットア

尿 管 ス テ ン ト セ ッ ト は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

イ

外科的手術により尿管の再建を行う場合に算定できる。

ウ

ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(25)

尿道ステントア

一 時 留 置（ 交 換 ）型 尿 道 ス テ ン ト は 、24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

イ

一時留置（交換）型尿道ステントを留置する際に使用するガイドワイヤーは、別に算定できない。

ウ(26)

永久留置型尿道ステントは、１回の手術に対し１個を限度として算定する。
交換用胃瘻カテーテルア

交 換 用 胃 瘻 カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で き る 。

イ

バンパー型の交換用胃瘻カテーテルは、４か月に１回を限度として算定できる。

(27)

気管切開後留置用チューブ
Ｔ型カニューレは、気管切開を行った場合に算定できる。

(28)

膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル膀 胱 留 置 用 デ ィ ス ポ ー ザ ブ ル カ テ ー テ ル は 、 24時 間 以 上 体 内 留 置 し た 場 合 に 算 定 で
きる。

(29)

人工腎臓用特定保険医療材料
ア

吸 着 型 血 液 浄 化 器 （ β ２－ ミ ク ロ グ ロ ブ リ ン 除 去 用 ） は 、 関 節 痛 を 伴 う 透 析 ア ミ
ロイド症であって、以下のａからｃまでのいずれの要件も満たしている患者に対して 、 人 工 腎 臓 （ 血 液 透 析 に 限 る 。） を 行 う 際 に 用 い た 場 合 に 、 初 回 の 使 用 日 か ら １
年を限度として算定する。
また、透析アミロイド症の治癒又は軽快により、一旦使用を終了した後再び疼痛
- 5 -等の症状の出現を認めた場合は、以下のｂ及びｃの要件を満たすことを確認した場
合に限り、更に１年を限度として算定できる。３度目以降の使用にあっても同様の取扱いとする。
ａ

手 術 又 は 生 検 に よ り 、 β ２－ ミ ク ロ グ ロ ブ リ ン に よ る ア ミ ロ イ ド 沈 着 が 確 認 さ
れている。

ｂ

透 析 歴 が 10年 以 上 で あ り 、 以 前 に 手 根 管 開 放 術 を 受 け て い る 。

ｃ

画像診断により骨嚢胞像が認められる。
なお、本材料を使用した場合は、診療報酬明細書の摘要欄に本材料の使用開始日を記載する。
イ

人工腎臓用特定保険医療材料の材料価格には、回路の材料価格が含まれ別に算定
できない。

(30)

緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル
緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテルは１週間に１本を限度として算定でき
る。

(31)

血漿交換療法用特定保険医療材料
ア

血漿交換用血漿分離器
血漿交換用血漿分離器の材料価格には、回路の材料価格が含まれる。

イ

血漿交換用血漿成分分離器ａ

劇症肝炎及び薬物中毒の場合にあっては、二重濾過血漿交換療法は実施されることがなく、したがって膜型血漿成分分離器は請求できない。

ｂ
ウ

回路は別に算定できない。
血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器ａ

血漿交換用ディスポーザブル選択的血漿成分吸着器として算定できるのは、以下の各々のものである。
①

劇症肝炎又は術後肝不全に対して、ビリルビン及び胆汁酸の除去を目的に使
用した場合

②

難治性の家族性高コレステロール血症、巣状糸球体硬化症又は閉塞性動脈硬化症に対して使用した場合（ＬＤＬ吸着器）③

重症筋無力症、悪性関節リウマチ、全身性エリテマトーデス、ギラン・バレー症候群、多発性硬化症又は慢性炎症性脱髄性多発根神経炎に対して使用した
場合

ｂ
(32)

回路は別に算定できない。

吸着式血液浄化用浄化器
ア

回路は別に算定できない。

イ

吸 着 式 血 液 浄 化 用 浄 化 器（ エ ン ド ト キ シ ン 除 去 用 ）は ２ 個 を 限 度 と し て 算 定 す る 。

ウ

肝性昏睡又は薬物中毒の際に行う吸着式血液浄化法において血漿分離及び吸着式
血液浄化を行う場合、吸着式血液浄化用浄化器（肝性昏睡用又は薬物中毒用）とセットになっている血漿分離器は血漿交換用血漿分離器として算定できる。

(33)

(34)

白血球吸着用材料
ア

回路は別に算定できない。

イ

１日につき１個を限度として算定する。
腹膜透析用カテーテル- 6 -ガイドワイヤー及び穿刺針は別に算定できない。
(35)

副鼻腔炎治療用カテーテル
副鼻腔炎治療用カテーテルは３本を限度として算定する。

(36)

副木
ア

副 木 は 、そ の 患 者 の み の 使 用 で 消 耗 す る 程 度 の も の に 限 り 算 定 す る こ と が で き る 。
他の患者に対し何回も使用し得るもの、又は器具と認められる副木について算定することは認められない。
副木には、矯正包帯などに用いる厚紙などは含まない。

イクラーメル副子は副木に含まれる。

ウ

下肢のヒール付ギプス包帯を行った場合のヒールは、特定保険医療材料として算定する。

エクラーメル副子、指アルミ副子については、特定保険医療材料として算定し、外転シーネ、腕関節及び指能動副子については、専門技工家の組立その他複雑な製作を要すると考えられるので療養費払いとする。

オ

区分番号「Ｋ１４４」体外式脊椎固定術のベスト式の器械・器具に用いられるベ
スト部分は、その患者のみの使用により消耗する程度のものに限り算定できる。

(37)

人工股関節用材料及び人工膝関節用材料
ア

人工股関節用材料及び人工膝関節用材料に併用される部品は、特に規定する場合
を除き、所定点数に含まれるものであり、別途特定保険医療材料として算定できない。

イ

臼蓋形成用カップ及びライナーが組み合わされ一体化されている製品であって、固定方法が直接固定である製品を使用した場合は、それぞれ算定する。

ウ

バイポーラカップとステムヘッドが組み合わされ一体化されている製品を使用した場合は、それぞれ算定する。

(38)

オプション部品
人工関節固定強化部品として算定できるのは、臼蓋用及び脛骨コンポーネント用のスクリューであり、固定用内副子であるスクリューを使用した場合は、固定用内副子として算定する。

(39)

大腿骨外側固定用内副子
ア

スラストプレート人工股関節システムを使用して人工股関節置換術を行った場合
は、ラグスクリュー（生体用合金Ⅰ）及びつばなしプレート（生体用合金Ⅰ）により算定する。

イ

スラストプレート人工股関節システムを固定するために用いるスクリューは、一般スクリューとして算定できる。

(40)

脊椎固定用材料
ア

Ｕ字型脊椎ロッドは、脊椎ロッド２本とトランスバース固定器１本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。また、レクタングル型脊椎ロッドは、脊椎ロッド２本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。

イ

脊椎ロッドと脊椎プレートの機能を併せて持つものについては、主たる機能に係るもののみを算定する。

ウ

脊椎ロッドと椎体フックが組み合わされ一体化されたものについては、それぞれ算定して差し支えない。
- 7 -

エ

トランスバース固定器と椎体フックの機能を併せて持つものについては、それぞれ算定して差し支えない。

オ

Ｕ 字 型 プ レ ー ト （ 後 頭 骨 を 支 持 す る 機 能 を 有 す る も の に 限 る 。） は 、 脊 椎 プ レ ート（Ｓ）２枚を組み合わせたものとして算定できる。

(41)

上肢再建用人工関節用材料、下肢再建用人工関節用材料並びにカスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨
上肢再建用人工関節用材料、下肢再建用人工関節用材料並びにカスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨については、原則として悪性腫瘍、再置換等の症例に限って使用できる。なお、当該保険医療材料を使用した場合には、その詳細な理由を診療報酬明細書の摘要欄に明記する。

(42)

固定用金属線ア

高分子ポリエチレン製のケーブルは、脊椎の固定に使用した場合に、固定用金属
線として算定する。

イ(43)

ワイヤーについては、使用した長さにより算定する。
固定用金属ピン
骨接合用器具器械（類別許可品目）として届出されたガイドピンは算定できない。

(44)

人工骨
人工骨は、それぞれ以下の場合に算定できる。
ア

骨髄炎、骨・関節感染症、慢性関節疾患、代謝性骨疾患、外傷性骨疾患若しくは骨腫瘍の病巣掻爬後の補填に用いた場合、これらの疾患の治療のために自家骨移植を行った結果その欠損部位の補填を目的として使用した場合、頭蓋欠損部若しくは骨窓部の充填に使用した場合又は鼓室形成術に使用した場合

イ

汎用型・非吸収型・骨形成促進型については、新鮮な長管骨の骨折で骨欠損の著しい場合において、欠損部位の補填に使用した場合

ウ

椎弓・棘間用、椎体固定用については、原発性脊椎悪性腫瘍若しくは悪性腫瘍の脊椎転移後の際の脊椎固定又は脊椎症、椎間板ヘルニア若しくは脊椎分離・すべり症に対する脊椎固定を行う場合

エ

専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうちトルコ鞍プレートについては、下垂体又は視床下部の腫瘍摘除の結果としてトルコ鞍の欠損部補填を行う場合

オ

専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち眼窩底スペーサについては、眼窩床骨折整復
を行う場合

カ

専用型・頭蓋骨・喉頭気管用のうち下顎骨補綴材については、下顎骨腫瘍又は下顎骨外傷の治療として欠損補填を行う場合

キ

骨盤用腸骨稜用については、腸骨稜を移植骨として採取した後の欠損補填を行う
場合

ク
(45)

キールボンについては、骨移植に使用した場合
骨セメント

ア

頭蓋骨用については、頭蓋骨に用いた場合に算定する。

イ

頭蓋骨用以外については、人工関節（股関節、膝関節）置換術を行う際の固定を目的として用いた場合に算定する。

(46)

脊 髄 刺 激 装 置 用 リ ー ド セ ッ ト 、埋 込 型 脳 ・ 脊 髄 電 気 刺 激 装 置
ア

脊髄刺激装置用リードセット- 8 -８極用脊髄刺激装置用リードセットは、４極用脊髄刺激装置用リードセット２本を組み合わせたものとして算定して差し支えない。
イ

埋込型脳・脊髄電気刺激装置
ａ

埋込型脳・脊髄電気刺激装置（振戦軽減用）は、パーキンソン病又は本態性振戦に伴う薬物療法によって十分な治療効果の得られない振戦等の症状の軽減を目的に使用した場合に、１回の手術に対し２個を限度として算定できる。

ｂ

埋込型脳・脊髄電気刺激装置の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種交換等の場合は算定できない。

(47)

人工内耳用材料
ア

人工内耳用材料の交換に係る費用は、破損した場合等においては算定できるが、単なる機種の交換等の場合は算定できない。

イ

携帯型又は耳掛け型の選択できる人工内耳用音声信号処理装置については、いず
れか一方を選択し算定できる。
なお、耳掛け型を選択した場合は、人工内耳用音声信号処理装置及び人工内耳用
ヘッドセットの材料価格を合算して算定する。

ウ

人工内耳用ヘッドピースは、マイクロホン、送信コイル、送信ケーブル、マグネ
ットを合算して算定する。人工内耳用ヘッドピースケーブルは、接続ケーブルで算定する。

エ

耳掛け型のケーブル付き送信コイルは、送信コイルと送信ケーブルを合算して算
定する。

(48)

気管・気管支ステント
気管・気管支ステントは、１回の手術に対し１個を限度として算定する。

(49)

食道用ステント
食道用ステントは、１回の手術に対し１個を限度として算定する。

(50)

内視鏡的食道静脈瘤結紮セットア

実際に使用したセット数にかかわらず、１日につき１個のみ算定する。

イ

内視鏡的食道静脈瘤結紮セットの材料価格には、デバイス（ワイヤー、アダプタ
及びリング）及びオーバーチューブの費用が含まれ別に算定できない。

(51)

組織代用人工繊維布
生体由来材料は、開心根治術の場合に算定できる。

(52)

合成吸収性癒着防止材
合成吸収性癒着防止材を、女子性器手術後の卵管及び卵管采の通過・開存性の維持
以 外 の 目 的 で 使 用 し た 場 合 に は 、 373.38㎠ を 限 度 と し て 算 定 で き る 。

(53)

皮膚欠損用創傷被覆材
ア

主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所
定点数に含まれ、別に算定できない。

イ

皮膚欠損用創傷被覆材は、いずれも２週間を標準として、特に必要と認められる
場合については３週間を限度として算定できる。また、同一部位に対し複数の創傷被覆材を用いた場合は、主たるもののみ算定する。

ウ

皮膚欠損用創傷被覆材は、以下の場合には算定できない。
ａ

手術縫合創に対して使用した場合

ｂ

真皮に至る創傷用を真皮に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合
- 9 -

ｃ

皮下組織に至る創傷用・標準型又は皮下組織に至る創傷用・異形型を皮下組織に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

ｄ(54)

筋・骨に至る創傷用を筋・骨に至る創傷又は熱傷以外に使用した場合

真皮欠損用グラフト
ア

真皮欠損用グラフトについては、１局所に２回を限度として算定する。
なお、縫縮可能な小さな創に用いた場合は算定できない。

イ

真皮欠損用グラフトについては、口蓋裂手術創の口腔粘膜欠損の修復に用いた場
合又は熱傷、外傷、手術創の骨、腱、筋肉等が露出した重度の真皮・軟部組織欠損
創の修復に用いた場合に算定できる。

(55)

ゼラチンスポンジ止血材
ゼラチンスポンジ止血材については痔疾患術後における直腸肛門部の止血のために用いた場合に算定できる。

(56)

デキストラノマー
デキストラノマーは、下腿潰瘍、第Ⅱ度熱傷、第Ⅲ度熱傷若しくは消化管瘻周囲皮膚炎の浸出性創面、褥瘡又は術創に対して、２週間（改善傾向が明らかな場合は、３週間）を限度として算定できる。

(57)

微線維性コラーゲン
ア

微線維性コラーゲンは、肝、膵、脾、脳、脊髄の実質性出血及び硬膜出血並びに脊椎・脊髄手術における硬膜外静脈叢・硬膜近傍骨部、大動脈切開縫合吻合部（人工 血 管 を 含 む 。）、 心 臓 切 開 縫 合 閉 鎖 部 、 心 臓 表 面 、 Ａ Ｃ バ イ パ ス 吻 合 部 、 胸 骨 断面、肺切離面、胸膜離面及び縦隔リンパ節郭清部、関節手術における骨切り面、子宮実質、膀胱・骨盤内腹膜・直腸離面、傍大動脈リンパ節郭清部、骨盤内リン
パ節郭清部、骨盤底又は骨盤壁からの出血で、結紮、レーザーメス又は通常の処置に よ る 止 血 が 無 効 又 は 実 施 で き な い 場 合 に お い て 、止 血 に 使 用 し た 場 合 に 算 定 す る 。

イ

微線維性コラーゲンは、粉末状のもの、シート状のもの又は綿状のものにかかわらず算定できる。

ウ

ゼラチン止血・接着剤は、解離性大動脈瘤の解離腔、大動脈切開縫合吻合部（人工 血 管 を 含 む 。）、 Ａ Ｃ バ イ パ ス 吻 合 部 又 は 肺 若 し く は 肝 切 離 面 に 対 し 、 結 紮 、 レーザーメス又は通常の処置による止血・閉鎖が無効又は実施できない場合において、止血・閉鎖のために使用した場合に算定できる。

(58)

経皮的冠動脈形成術用穿刺部止血材料
経皮的冠動脈形成術用穿刺部止血材料は、経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術、経皮的冠動脈形成術（高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルによるもの）又は経皮的冠動脈ステント留置術を実施した患者の日帰り又は早期退院を目的と し た 大 腿 動 脈 穿 刺 部 位 の 止 血 を 行 う 場 合 に 、 ５ Fr以 上 の イ ン ト ロ デ ュ ー サ ー シ ー スを使用した症例であって、当該患者が手術の翌々日までに帰宅した場合に限り１セットについてのみ算定できる。
ただし、手術後１週間以内に入院した場合は算定できない。

(59)

頭・静脈、腹腔シャントバルブ
カテーテル、バルブ、リザーバー、コネクタのいずれかが組み合わされ、一体化されたものについては、それぞれ算定して差し支えない。

(60)

埋込式心臓ペースメーカー用リード、体外式ペースメーカー用カテーテル電極- 10 -

ア

埋込式心臓ペースメーカー用リード
埋込式心臓ペースメーカー用リードを埋込型除細動器に接続し使用した場合は、経静脈リードの標準型として算定する。

イ

体外式ペースメーカー用カテーテル電極
心臓電気生理学的検査機能付加型の「心房内・心室内全域型」及び「アブレーション機能付き」を算定する場合は、区分番号「Ｋ５９５」経皮的カテーテル心筋焼灼
術の三次元カラーマッピング加算は算定できない。

(61)

遠心式体外循環用血液ポンプ
ア

遠心式体外循環用血液ポンプは、人工心肺回路セットに併用される場合、胸部若しくは胸腹部の大動脈瘤手術時における病変部大動脈の一時的バイパスを行う場合
又は経皮的心肺補助法（ＰＣＰＳ）を行う場合に算定できる。

イ(62)

流量測定に用いるセルは別に算定できない。
体外循環用カニューレ
付加機能のうち加算の対象となる付加されている生体適合性とは、ヘパリンコーテ

ィング及び抗血栓性セグメント化ポリウレタンをいう。また、付加機能のうち、密封・固定、圧モニター及びベント（心筋保護カニューレにおけるもの）は加算の対象と
ならない。
(63)

人工心肺回路
人工心肺と同時に行われた選択的冠灌流の際の回路については、人工心肺回路として算定できる。

(64)

補助人工心臓セット
ア

体外型の材料価格には、補助人工心臓血液ポンプ、送血用カニューレ、脱血用カニューレ、駆動用チューブ、心房カフ、スキンカフ、タイバンド及びシリコン栓の材料価格が含まれ別に算定できない。

イ

体外型は左心補助、右心補助についてそれぞれ１個を限度として算定できる。

ウ

埋込型を埋込から３年以内に再度埋込む必要が生じた場合の材料価格は所定の価格に含まれ別に算定できない。

エ

埋込型の材料価格には、血液ポンプ、送血用人工血管、脱血用人工血管、送血用
生体由来人工心臓弁、脱血用生体由来人工心臓弁、コントロールユニットの材料価格が含まれ別に算定できない。

(65)

心臓手術用カテーテル
ア

心臓手術用カテーテルに併用されるガイドワイヤー等の特定保険医療材料は別途算定できる。

イ

特定保険医療材料以外の保険医療材料であって心臓手術用カテーテルに併用されるもの（三方活栓、延長チューブ、インデフレーター等）は算定できない。

ウ

冠 動 脈 用 ス テ ン ト セ ッ ト 救 急 処 置 型 は 、 対 象 血 管 内 径 2.75mmか ら 5.0mmの 冠 動 脈
又は伏在静脈グラフトに穿孔が生じ、心嚢内への止血が困難な血液漏出がある患者に対する救命の為の緊急処置に使用された場合のみ算定できる。

エ冠動脈用ステントセット救急処置型は、本医療材料による処置が不成功となった場合に適切な処置が行えるよう、心臓外科的処置のできる施設若しくは近隣の医療機関との連携により緊急事態に対応できる施設で使用された場合のみ算定できる。

オ

冠動脈用ステントセット救急処置型は、血管造影法、経皮的冠動脈形成術及び経- 11 -

皮的冠動脈ステント留置術に熟練し、かつ、本医療材料を用いた手技に関する所定の研修を修了した医師が使用すること。
カ

冠動脈狭窄部貫通用カテーテルは慢性完全狭窄症例や冠動脈完全閉塞の急性心筋梗塞等ガイドワイヤー通過困難な症例において、経皮的冠動脈形成術の施行時に使用した場合に算定できる。

キ

高速回転式経皮経管アテレクトミーカテーテルの材料価格には、同時に使用されるモータードライブユニット等（アドバンサー、カッターカテーテル、止血弁等）の費用が含まれ別に算定できない。

(66)

ガイディングカテーテル
ア

冠動脈用は、冠動脈形成術を施行する際に使用した場合のみ算定できる。

イ

腹部四肢末梢用は、経皮的四肢血管拡張術及び血栓除去術を行う際に使用した場
合にのみ算定できる。

ウ(67)

脳血管用は、脳血管の手術の際に使用した場合のみ算定できる。
血管内手術用カテーテル

ア

経皮的脳血管形成術用カテーテルは、頭蓋内血管の経皮的形成術に使用した場合に算定できる。

イ

下大静脈留置フィルターセットａフィルター、フィルター・デリバリー・カテーテル、ガイドワイヤー、ダイレ
ーター、シース、ローディング・コーン及びローディング・ツールは、別に算定
できない。

ｂ

留置後抜去することを前提としたテンポラリー下大静脈留置フィルターは算定
できない。

ウ

塞栓用コイル・コイル・特殊型については、所定の研修を終了した医師が実施した場合に限り算定できる。

(68)

胆道結石除去用カテーテルセット
ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(69)

腎・尿管結石除去用カテーテルセット
ガイドワイヤーは、別に算定できない。

(70)

輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）
輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー （ 微 小 凝 集 塊 除 去 用 ） は 、 １ 日 当 た り 、 1,000mL以 上 の 輸 血を 行 う 場 合 （ 体 重 40kg以 下 の 患 者 に つ い て は 、 体 重 １ kg当 た り 25mL以 上 の 輸 血 を 行 う場合）に算定できる。ただし、血漿製剤中の白血球の除去を目的とするものは算定で
きない。

(71)

輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー（ 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ）及 び 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー（ 血小板製剤用白血球除去用）
輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー（ 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ）及 び 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー（ 血小板製剤用白血球除去用）は、白血病、再生不良性貧血、慢性腎不全等同一の疾患に対 し て 10回 以 上 の 反 復 輸 血 が 行 わ れ る 場 合（ 行 わ れ る こ と が 予 想 さ れ る 場 合 を 含 む 。）に 算 定 で き る 。た だ し 、血 漿 製 剤 中 の 白 血 球 の 除 去 を 目 的 と す る も の は 算 定 で き な い 。

(72)

スピードギプス包帯は特定保険医療材料として認められない。

(73)

両室ペーシング機能付き埋込型除細動器- 12 -

ア

両室ペーシング機能付き埋込型除細動器は、施設基準に適合しているものとして
地方厚生（支）局長等に届け出た保険医療機関において、以下のいずれにも該当す
る患者に対して実施した場合に算定する。
ａ

次のいずれにも該当すること。
①

ＮＹＨＡクラスⅢ又はⅣ②

左 室 駆 出 率 35％ 以 下③

Ｑ Ｒ Ｓ 幅 130ms以 上ｂ

次のいずれかに該当すること。
①

致死性不整脈による心停止に伴う意識消失の既往を有する患者②

血行動態が破綻する心室頻拍又は心室細動の既往を有する患者③

非持続性心室頻拍が確認され、かつ電気生理学的検査により心室頻拍又は心室細動が誘発される患者

イ

両室ペーシング機能付き埋込型除細動器の移植術を行った患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

(74)

肝動脈塞栓材肝動脈塞栓材は、肝細胞癌患者に対する肝動脈塞栓療法において使用した場合に限り算定できる。

(75)

大動脈用ステントグラフト
ア

大動脈用ステントグラフトは腹部大動脈瘤及び胸部大動脈瘤に対して外科手術による治療が第一選択とならない患者で、かつ、当該材料の解剖学的適応を満たす患者に対して、ステントグラフト内挿術が行われた場合にのみ算定できる。
なお、外科手術を比較的安全に行うことが可能な患者に対しては、外科手術を第一選択として治療方法を選択すること。算定に当たっては診療報酬明細書の摘要欄に外科手術が第一選択とならない旨、及び当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。

イ

大動脈用ステントグラフトを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。

ウ

胸部大動脈用ステントグラフトは、１回の手術に対し１個を限度として算定できる。なお、以下の場合には１回の手術に対して２個を限度として算定して差し支えない。ただし、算定に当たっては診療報酬明細書の「摘要」欄に複数個の当該材料による治療が適応となる旨を記載すること。
ａ

１個のステントグラフトで治療が可能な長さを超えるため、複数個の使用が必
要な場合

ｂ

中枢側及び末梢側の固定部位の血管径が異なり、１個のステントグラフトで許容できる範囲を超えるため、複数個の組み合わせによる使用が必要な場合(76)

カプセル型内視鏡
ア

カプセル型内視鏡は、消化器系の内科又は外科の経験を５年以上有する常勤の医師が１名以上配置されており、カプセル型内視鏡の滞留に適切に対処できる体制が整っている保険医療機関において実施すること。

イ

事前に上部消化管検査及び下部消化管検査を実施し、原因不明の消化管出血を伴う小腸疾患の診断を行うために使用した場合に算定できる。

ウ

カプセル型内視鏡を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報- 13 -

酬明細書に症状詳記を添付する。
(77)

血管内光断層撮影用カテーテル
ア

血 管 内 超 音 波 (IVUS)で 観 察 が 困 難 で あ る が 、 血 管 内 腔 及 び 血 管 壁 表 層 の 観 察 が 必
要な場合にのみ算定できる。

イ

血 管 内 光 断 層 撮 影 用 カ テ ー テ ル は 、 一 連 の 検 査 、 画 像 診 断 又 は 手 術 に つ き 1本 のみ算定できる。

(78)

ヒト自家移植組織
ア

自家植皮のための恵皮面積が確保できない重篤な広範囲熱傷で、かつ、受傷面積と し て 深 達 性 Ⅱ 度 熱 傷 創 及 び Ⅲ 度 熱 傷 創 の 合 計 面 積 が 体 表 面 積 の 30％ 以 上 の 熱 傷 の場 合 で あ っ て 、 創 閉 鎖 を 目 的 と し て 使 用 し た 場 合 に 、 一 連 に つ き 20枚 を 限 度 と し て
算定する。

イ

深達性Ⅱ度熱傷創への使用は、Ⅲ度熱傷と深達性Ⅱ度熱傷が混在し、分けて治療することが困難な場合に限る。

ウ

凍 結 保 存 皮 膚 を 用 い た 皮 膚 移 植 術 を 行 う こ と が 可 能 で あ っ て 、救 命 救 急 入 院 料 ３ 、救命救急入院料４又は特定集中治療室管理料２の施設基準の届け出を行っている保険医療機関において実施すること。

エ

ヒト自家移植組織を使用した患者については、診療報酬請求に当たって、診療報酬明細書に症状詳記を添付する。

(79)

胸郭変形矯正用材料
ア

セットを使用する場合は、脊椎固定用材料に属する特定保険医療材料及び固定ク
リップ（伸展術時交換用）の費用は所定点数に含まれ、別途算定できない。

イ

セットは１回の手術につき２セットを限度として算定できる。なお、医学的根拠に基づきこれ以上のセットを算定する場合にあっては、診療報酬明細書の摘要欄に
その医学的根拠を詳細に記載すること。

ウ

固 定 ク リ ッ プ（ 伸 展 術 時 交 換 用 ）は １ セ ッ ト あ た り ２ 個 を 上 限 と し て 算 定 で き る 。

エ固定クリップ（伸展術時交換用）は伸展術時のみ算定できる。

(80)

経皮的動脈管閉鎖セット
経皮的動脈管閉鎖セットを使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。

(81)

脳動静脈奇形術前塞栓材
ア

脳動静脈奇形術前塞栓材は、脳動静脈奇形摘出術を予定している患者に対して、術前処置としての血管塞栓術を目的として使用した場合に限り算定できる。この場
合の手技料は区分番号「Ｋ６１５」血管塞栓術（頭部、胸腔、腹腔内血管）にて算定する。

イ

脳動静脈奇形術前塞栓材を使用するに当たっては、関係学会の定める当該材料の実施基準に準じること。

(82)

埋込型心電図記録計短 期 間 に 失 神 発 作 を 繰 り 返 し 、そ の 原 因 と し て 不 整 脈 が 強 く 疑 わ れ る 患 者 で あ っ て 、
心 臓 超 音 波 検 査 及 び 心 臓 電 気 生 理 学 的 検 査（ 心 電 図 検 査 及 び ホ ル タ ー 心 電 図 を 含 む 。）
等によりその原因が特定できない者に対して、原因究明を目的として使用した場合に限り算定できる。

(83)

合成吸収性硬膜補強材- 14 -

本 材 料 は ５ mlを 一 単 位 と す る 。
(84)

局所陰圧閉鎖処置用材料
アイ

局所陰圧閉鎖処置用材料は以下の場合にのみ算定できる。
ａ

外傷性裂開創（一次閉鎖が不可能なもの）

ｂ

外科手術後離開創・開放創

ｃ

四肢切断端開放創ｄ

デブリードマン後皮膚欠損創
主として創面保護を目的とする被覆材の費用は、当該材料を使用する手技料の所定点数に含まれ、別に算定できない。
ウ

局所陰圧閉鎖処置用材料は局所陰圧閉鎖処置開始日より３週間を標準として算定 で き る 。特 に 必 要 と 認 め ら れ る 場 合 に つ い て は ４ 週 間 を 限 度 と し て 算 定 で き る 。
３週間を超えて算定した場合は、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。

エ

局所陰圧閉鎖処置用材料を使用した場合は、処置開始日を診療報酬明細書の摘要欄に記載すること。

４

フィルムに係る取扱いについて(１)

１枚のフィルムを半分ずつ使用して２回撮影した場合のフィルム料は、当該フィル
ムの材料価格によって算定する。即ち実際に使用したフィルムの価格による。

(２)

６歳未満の乳幼児の胸部単純撮影又は腹部単純撮影を行った場合には、損耗量が多
い こ と を 考 慮 し て 材 料 価 格 に 1.1を 乗 じ て 算 定 す る も の で あ る 。

(３)マンモグラフィー用フィルム以外の軟部組織撮影用フィルムについては、一般の直接撮影用フィルムとして算定する。

(４)

マンモグラフィー用フィルムの撮影対象部位は乳房のみである。

(５)

画像記録用フィルムとは、コンピューター断層撮影、コンピューテッド・ラジオグ
ラ フ ィ ー 法 撮 影 、 シ ン チ グ ラ ム （ 画 像 を 伴 う も の ）、 シ ン グ ル ホ ト ン エ ミ ッ シ ョ ン コ
ンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断層撮影又はデジタル・サブトラク
ション・アンギオグラフィー法に用いるフィルムをいう。

(６)

コンピューター断層撮影又はコンピューテッド・ラジオグラフィー用の乾式イメー
ジ ャ ー を 用 い る 非 銀 塩 感 熱 記 録 式 フ ィ ル ム 、非 銀 塩 高 安 定 ラ ミ ネ ー ト 方 式 フ ィ ル ム は 、
画像記録用フィルムとして算定して差し支えない。

(７)

ロールフィルムのうち、フィルムの幅が告示に定められている規格と同様であるか
又 は 類 似 し て い る 場 合 （ 35.6セ ン チ メ ー ト ル 、 30.5セ ン チ メ ー ト ル 及 び 10.5セ ン チ メートル等）にあっては、告示に定められている規格の枚数に換算し、算出した額を限
度とする。

(８)

心臓又は血管の動態を把握するために使用したロールフィルム（シネフィルム）については、所定点数に含まれ別に算定できない。

(９)

画像診断に係る手技料を別に算定できない検査、処置、手術を行った場合においても、使用したフィルムに要する費用については、区分番号「Ｅ４００」に掲げるフィルム料を算定できる。また、特定保険医療材料及び造影剤を使用した場合は、各部に掲げる特定保険医療材料料及び薬剤料を算定できる。

(10)

フィルムの規格が定められていないフィルムにあっては、定められている規格のう- 15 -

ちで最も近似するフィルムの規格の材料価格により算定する。
５

臨床試用特定保険医療材料に係る取扱いについて(１)

臨床試用特定保険医療材料に係る保険請求上の取扱い
臨床試用特定保険医療材料は、算定方法告示に規定され、医療保険上の給付対象となる「特定保険医療材料」には該当しないものであり、したがって、臨床試用特定保険医療材料に係る特定保険医療材料料については、保険請求は認められない。

(２)

臨床試用特定保険医療材料を使用した場合の手技料等の取扱い
臨床試用特定保険医療材料が材料価格基準に収載されている特定保険医療材料である限り、当該臨床試用特定保険医療材料に係る手技料については、保険請求が認められる。

６

経過措置について(１) 「 特 定 保 険 医 療 材 料 の 保 険 償 還 価 格 算 定 の 基 準 に つ い て 」（ 平 成 22年 ２ 月 12日 保 発 0212第 10号 ） 第 ４ 章 ２ の 規 定 に 基 づ き 、 再 算 定 が 行 わ れ た 固 定 用 内 副 子 (プ レ － ト )、大腿骨外側固定用内副子、下肢再建用人工関節用材料、髄内釘、固定用金属線、生体
弁 、 弁 付 き グ ラ フ ト （ 生 体 弁 ）、 人 工 心 肺 回 路 、 血 管 内 手 術 用 カ テ ー テ ル 、 人 工 血 管及び胆道結石除去用カテーテルセットについて、特定保険医療材料の安定的な供給を確保する観点から、段階的に価格を引き下げるよう経過措置を設けたところである。
(２)

次 に 掲 げ る 留 意 事 項 は 、 原 則 と し て 平 成 23年 ３ 月 31日 を も っ て 廃 止 す る 。
遠心分離式白血球除去用材料
ア

回路は別に算定できない。

イ

１日につき１個を限度として算定する。

Ⅱ

算定方法告示別表第二歯科診療報酬点数表に関する事項

１

特定保険医療材料の算定に係る一般的事項
Ⅰの１と同様であること。

２

特 定 保 険 医 療 材 料 （ フ ィ ル ム を 除 く 。） に 係 る 取 扱 い(１)

中心静脈用カテーテル
Ⅰ の ３ の (10)と 同 様 で あ る こ と 。

(２)

プラスチックカニューレ型静脈内留置針
Ⅰ の ３ の (９)と 同 様 で あ る こ と 。

(３)

栄養カテーテル
Ⅰ の ３ の (15)と 同 様 で あ る こ と 。

(４)

気管内チューブ
Ⅰ の ３ の (16)と 同 様 で あ る こ と 。

(５)

胃管カテーテル
Ⅰ の ３ の (17)と 同 様 で あ る こ と 。

(６)

吸引留置カテーテル
Ⅰ の ３ の (18)と 同 様 で あ る こ と 。
- 16 -

(７)膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル
Ⅰ の ３ の (28)と 同 様 で あ る こ と 。

(８)

固定用金属ピンⅠ の ３ の (43)と 同 様 で あ る こ と 。

(９)

人工骨
汎用型・非吸収型のうち、顆粒・フィラー、多孔体、形状賦形型及び吸収型については、骨髄炎、骨・関節感染症、慢性関節疾患、代謝性骨疾患、外傷性骨疾患、骨腫
瘍の病巣掻爬後の補填若しくは顎変形症の顎離脱後の補填に用いた場合、これらの疾患の治療のために自家骨移植を行った結果その欠損部位の補填を目的として使用した場合に算定する。

(10)

皮膚欠損用創傷被覆材
Ⅰ の ３ の (53)と 同 様 で あ る こ と 。

(11)

真皮欠損用グラフト
Ⅰ の ３ の (54)と 同 様 で あ る こ と 。

(12)

輸血用血液フィルター（微小凝集塊除去用）
Ⅰ の ３ の (70)と 同 様 で あ る こ と 。

(13)

輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー（ 赤 血 球 製 剤 用 白 血 球 除 去 用 ）及 び 輸 血 用 血 液 フ ィ ル タ ー（ 血小板製剤用白血球除去用）
Ⅰ の ３ の (71)と 同 様 で あ る こ と 。

(14)

スピードギプス包帯
Ⅰ の ３ の (72)と 同 様 で あ る こ と 。

３

フィルムに係る取扱いについて
Ⅰ の ４ と 同 様 で あ る こ と 。 た だ し 、 (２)の 「 胸 部 単 純 撮 影 又 は 腹 部 単 純 撮 影 」 は 「 単 純撮影」と読み替えるものであること。

４

臨床試用特定保険医療材料に係る取扱いについて
Ⅰの５と同様であること。

Ⅲ

算定方法告示別表第三調剤報酬点数表に関する事項

１

特定保険医療材料の算定に係る一般的事項
Ⅰの１と同様であること。

２

特 定 保 険 医 療 材 料 （ フ ィ ル ム を 除 く 。） に 係 る 取 扱 い(１)

腹膜透析液交換セット
Ⅰ の ２ の (１)と 同 様 で あ る こ と 。

(２)

在宅中心静脈栄養用輸液セット
Ⅰ の ２ の (２)と 同 様 で あ る こ と 。

(３)

携帯型ディスポーザブル注入ポンプ
Ⅰ の ２ の (４)と 同 様 で あ る こ と 。

３

臨床試用特定保険医療材料に係る取扱いについて- 17 -

Ⅰの５と同様であること。
Ⅳ

診療報酬明細書における略称の使用に関する事項
別紙に掲げる特定保険医療材料については、診療報酬明細書に記載する場合に、同表に定める略称を使用して差し支えない。

- 18 -

（別紙）
告示名

略称

003 動脈圧測定用カテーテル(1) 肺動脈圧及び肺動脈楔入圧測定用カテーテル

動脈圧モニターカテ肺動脈用(2) 末梢動脈圧測定用カテーテル

動脈圧モニターカテ末梢動脈用004 冠状静脈洞内血液採取用カテーテル

ＣＳ採血カテ005 サーモダイリューション用カテーテル(1) 一般型･(標準型･標準型)

サーモ標準(2) 一般型･(標準型･輸液又はペーシングリード用ルーメンあり)

サーモ(標準･ルーメン)(3) 一般型･混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

サーモ(標準･オキシ)(4) 一般型･ペーシング機能あり

サーモ(標準･ペーシング)(5) 右室駆出率測定機能あり･混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

サーモ(ＲＥＦ･オキシ)(6) 右室駆出率測定機能あり･混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし

サーモＲＥＦ(7) 連続心拍出量測定機能あり･混合静脈血酸素飽和度モニター機能あり

サーモ(ＣＣＯ･オキシ)(8) 連続心拍出量測定機能あり･混合静脈血酸素飽和度モニター機能なし

サーモＣＣＯ(9) 一側肺動脈閉塞試験機能あり

サーモＵＰＡＯ

010 血管造影用マイクロカテーテル(1) オーバーザワイヤー･選択的アプローチ型･ブレードあり

マイクロカテ･ＯＳＢ(2) オーバーザワイヤー･選択的アプローチ型･ブレードなし

マイクロカテ･ＯＳ(3) オーバーザワイヤー･造影能強化型

マイクロカテ･ＯＺ(4) オーバーザワイヤー･デタッチャブルコイル用マイクロカテ･Ｏコイル(5) フローダイレクトマイクロカテ･フローダイレクト

021 中心静脈用カテーテル(1) 標準型･シングルルーメン･スルーザカニューラ型

中心静脈カテ･標準･Ⅰ(2) 標準型･シングルルーメン･セルジンガー型

中心静脈カテ･標準･Ⅱ(3) 標準型･マルチルーメン･スルーザカニューラ型

中心静脈カテ･標準･Ⅲ(4) 標準型･マルチルーメン･セルジンガー型

中心静脈カテ･標準･Ⅳ(5) 抗血栓性型

中心静脈カテ･抗血栓(6) 極細型

中心静脈カテ･極細(7) カフ付き

中心静脈カテ･カフ(8) 酸素飽和度測定機能付き

中心静脈カテ･オキシ(9) 末梢留置型中心静脈カテーテル・逆流防止機能付き

中心静脈カテ・末梢留置

023 涙液･涙道シリコンチューブ

涙道チューブ024 脳･脊髄腔用カニューレ(1) 排液用･皮下･硬膜外用

脳･脊髄カニューレ･Ⅰ(2) 排液用･頭蓋内用

脳･脊髄カニューレ･Ⅱ(3) 排液用･脊髄クモ膜下腔用

脳･脊髄カニューレ･Ⅲ(4) 脳圧測定用

脳･脊髄カニューレ･Ⅳ

026 栄養カテーテル(1) 経鼻用･一般用

栄養カテ･経鼻･一般型(2) 経鼻用･乳幼児用･一般型

栄養カテ･経鼻･乳児１(3) 経鼻用･乳幼児用･非DEHP型

栄養カテ･経鼻･乳児２(4) 経鼻用･経腸栄養用

栄養カテ･経鼻･経腸型(5) 経鼻用･特殊型

栄養カテ･経鼻･特殊型(6) 腸瘻用

栄養カテ･腸瘻型

027 気管内チューブ

1(1) カフあり・カフ上部吸引機能あり

気管内･吸引あり(2) カフあり・カフ上部吸引機能なし

気管内･吸引なし(3) カフなし

気管内･カフなし

028 胃管カテーテル(1) シングルルーメン

胃管カテ･シングル型(2) ダブルルーメン･標準型

胃管カテ･ダブル･標準型(3) ダブルルーメン･特殊型

胃管カテ･ダブル･特殊型(4) マグネット付き

胃管カテ･特殊型

029 吸引留置カテーテル(1) 能動吸引型･胸腔用･一般型･軟質型

吸引留置カテ･胸腔用 Ⅰ(2) 能動吸引型･胸腔用･一般型･硬質型

吸引留置カテ･胸腔用 Ⅱ(3) 能動吸引型･胸腔用･抗血栓性吸引留置カテ･胸腔用抗血栓(4) 能動吸引型･心嚢･縦隔穿刺用

吸引留置カテ･穿刺型(5) 能動吸引型･肺全摘術後用吸引留置カテ･肺全摘用(6) 能動吸引型･創部用･軟質型

吸引留置カテ･創部用 Ⅰ(7) 能動吸引型･創部用･硬質型

吸引留置カテ･創部用 Ⅱ(8) 能動吸引型･サンプドレーン

吸引留置カテ･サンプ(9) 受動吸引型･フィルム･チューブドレーン･フィルム型

吸引留置カテ･フィルム･チューブⅠ(10) 受動吸引型･フィルム･チューブドレーン･チューブ型

吸引留置カテ･フィルム･チューブⅡ(11) 受動吸引型･胆膵用･胆管チューブ

吸引留置カテ･胆膵用 Ⅰ(12) 受動吸引型･胆膵用･胆嚢管チューブ

吸引留置カテ･胆膵用 Ⅱ(13) 受動吸引型･胆膵用･膵管チューブ

吸引留置カテ･胆膵用 Ⅲ

030 イレウス用ロングチューブ(1) 標準型･経鼻挿入型

イレウス経鼻(2) 標準型･経肛門挿入型

イレウス経肛門(3) スプリント機能付加型

イレウススプリント

031 腎瘻又は膀胱瘻用カテーテル及びカテーテルセット(1) 腎瘻用カテーテル･ストレート型

腎瘻･膀胱瘻カテストレート(2) 腎瘻用カテーテル･ピッグテイル型

腎瘻･膀胱瘻カテピッグテイル(3) 腎瘻用カテーテル･マレコ型

腎瘻･膀胱瘻カテマレコ(4) 腎瘻用カテーテル･カテーテルステント型

腎瘻･膀胱瘻カテカテーテルステント(5) 腎瘻用カテーテル･腎盂バルーン型

腎瘻･膀胱瘻カテ腎盂バルーン(6) 膀胱瘻用カテーテル

腎瘻･膀胱瘻カテ膀胱瘻用(7) 造設用セット

腎瘻･膀胱瘻造設用(8) 交換用セット

腎瘻･膀胱瘻交換用

033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ドレナージ用カテーテルセット(1) ワンステップ法･ダイレクト法セット

ＰＴＣＤカテ１(2) ツーステップ法･内外瘻法セット

ＰＴＣＤカテ２(3) 外筒法セット

ＰＴＣＤカテ外筒法(4) 経鼻法セット

ＰＴＣＤカテＥＮＢＤ(5) 追加･交換用セット

ＰＴＣＤカテ追加交換

034 胆道ステントセット(1) 一般型･永久留置型･ステント･ロング

胆道ステント･一般･永久･ステント長(2) 一般型･永久留置型･ステント･ショート

胆道ステント･一般･永久･ステント短(3) 一般型･永久留置型･デリバリーシステム

胆道ステント･一般･永久･デリバリー(4) 一般型･一時留置型･ステント

胆道ステント･一般･一時･ステント2

(5) 一般型･一時留置型･デリバリーシステム

胆道ステント･一般･一時･デリバリー(6) 自動装着システム付･永久留置型･カバーあり

胆道ステント･自動･永久･カバー有(7) 自動装着システム付･永久留置型･カバーなし

胆道ステント･自動･永久･カバー無(8) 自動装着システム付･一時留置型

胆道ステント･自動･一時

035 尿管ステントセット(1) 一般型・標準型

尿管ステント一般Ⅰ(2) 一般型・異物付着防止型

尿管ステント一般Ⅱ(3) 外瘻用・腎盂留置型・標準型

尿管ステント外瘻Ⅰ(4) 外瘻用・腎盂留置型・異物付着防止型

尿管ステント外瘻Ⅱ(5) 外瘻用・尿管留置型

尿管ステント外瘻Ⅲ(6) エンドパイロトミー用

尿管ステントエンドパイロトミー

036 尿道ステント(1) 永久留置型

尿道ステントⅠ(2) 一時留置（交換）型・長期留置型

尿道ステントⅡ(3) 一時留置（交換）型・短期留置型

尿道ステントⅢ

037 交換用胃瘻カテーテル(1) 胃留置型･バンパー型･ガイドワイヤーあり

胃瘻カテⅠ－１(2) 胃留置型･バンパー型･ガイドワイヤーなし

胃瘻カテⅠ－２(3) 胃留置型･バルーン型

胃瘻カテⅡ(4) 小腸留置型

胃瘻カテⅢ

038 気管切開後留置用チューブ(1) 一般型･カフ付き気管切開チューブ･カフ上部吸引機能あり･一重管

気管切開･吸引あり･一重管(2) 一般型･カフ付き気管切開チューブ･カフ上部吸引機能あり･二重管

気管切開･吸引あり･二重管(3) 一般型･カフ付き気管切開チューブ･カフ上部吸引機能なし･一重管

気管切開･吸引なし･一重管(4) 一般型･カフ付き気管切開チューブ･カフ上部吸引機能なし･二重管

気管切開･吸引なし･二重管(5) 一般型･カフなし気管切開チューブ

気管切開･カフなし(6) 輪状甲状膜切開チューブ

気管切開･輪状甲状膜用(7) 保持用気管切開チューブ

気管切開･保持用

039 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル(1) ２管一般（Ⅰ）

膀胱留置カテ２管一般（Ⅰ）(2) ２管一般（Ⅱ）

膀胱留置カテ２管一般（Ⅱ）(3) ２管一般（Ⅲ）

膀胱留置カテ２管一般（Ⅲ）(4) 特定（Ⅰ）

膀胱留置カテ特定（Ⅰ）(5) 特定（Ⅱ）

膀胱留置カテ特定（Ⅱ）(6) 圧迫止血膀胱留置カテ圧迫止血042 緊急時ブラッドアクセス用留置カテーテル(1) シングルルーメン・一般型

ブラッドアクセスカテＳ一般(2) シングルルーメン・交換用

ブラッドアクセスカテＳ交換(3) ダブルルーメン以上・一般型

ブラッドアクセスカテＤ一般(4) ダブルルーメン以上・カフ型

ブラッドアクセスカテＤカフ

044 血漿交換用血漿分離器

血漿分離器

045 血漿交換用血漿成分分離器

血漿成分分離器

047 吸着式血液浄化用浄化器（エンドトキシン除去用）

吸着式血液浄化（エンドトキシン）

048 吸着式血液浄化用浄化器（肝性昏睡用又は薬物中毒用）

吸着式血液浄化（肝性昏睡・薬物）

056 副木(1) 軟化成形使用型・手指・足指用

副木・Ｆ１０-ａ-１

3

(2) 軟化成形使用型・上肢用

副木・Ｆ１０-ａ-２(3) 軟化成形使用型・下肢用

副木・Ｆ１０-ａ-３(4) 軟化成形使用型・鼻骨用

副木・Ｆ１０-ａ-４(5) 形状賦形型・手指・足指用

副木・Ｆ１０-ｂ-１(6) 形状賦形型・上肢用

副木・Ｆ１０-ｂ-２(7) 形状賦形型・下肢用

副木・Ｆ１０-ｂ-３(8) 形状賦形型・鼻骨用

副木・Ｆ１０-ｂ-４(9) ハローベスト（ベスト部分）

副木・Ｆ１０-ｃ(10) ヒール

副木・Ｆ１０-ｄ057 人工股関節用材料(1) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅰ）

人工股関節ＨＡ -１(2) 骨盤側材料・臼蓋形成用カップ（Ⅱ）

人工股関節ＨＡ -２(2-2)

人工股関節ＨＡ -２－２

骨盤側材料・カップ・ライナー一体型（Ⅱ）(3) 骨盤側材料・ライナー（Ⅰ）

人工股関節ＨＡ－３(3-2) 骨盤側材料・ライナー（Ⅲ）

人工股関節ＨＡ－３－２(4) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅰ）

人工股関節ＨＦ -４(5) 大腿骨側材料・大腿骨ステム（Ⅱ）

人工股関節ＨＦ -５(6) 大腿骨側材料・大腿骨ステムヘッド

人工股関節ＨＦ－６(7) 大腿骨側材料・人工骨頭用・モノポーラカップ

人工股関節ＨＭ－７(8) 大腿骨側材料・人工骨頭用・バイポーラカップ

人工股関節ＨＢ－８(9) 単純人工骨頭

人工股関節ＨＥ－９058 人工膝関節用材料(1) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＦ－１(2) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＦ－２(2－2) 大腿骨側材料・全置換用材料（Ⅲ）

人工膝関節ＫＦ－２－２(3) 大腿骨側材料・片側置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＨ－３(4) 大腿骨側材料・片側置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＨ－４(5) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＴ－５(6) 脛骨側材料・全置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＴ－６(7) 脛骨側材料・片側置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＨ－７(8) 脛骨側材料・片側置換用材料（Ⅱ）

人工膝関節ＫＨ－８(9) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅰ）

人工膝関節ＫＰ－９(10) 削除(10－2) 膝蓋骨材料・膝蓋骨置換用材料（Ⅲ）

人工膝関節ＫＰ－１０－２(10－3) 削除(11) インサート（Ⅰ）

人工膝関節ＫＩ－１１(12) インサート（Ⅱ）

人工膝関節ＫＩ－１２

059 オプション部品(1) 人工股関節用部品

オプション部品・ＯＨ－１(2) 人工膝関節用部品

オプション部品・ＯＫ－２(3) 人工関節固定強化部品

オプション部品・ＯＦ－３(4) 再建用強化部品

オプション部品・ＯＲ－４

060 固定用内副子（スクリュー）(1) 一般スクリュー（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＡ － １(2) 一般スクリュー（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＡ － ２(3) 一般スクリュー（アルミナセラミック）

固定用内副子・ＦＡ － ３

4

(4) 中空スクリュー（生体用合金Ⅰ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＢ － １ － Ｓ(5) 中空スクリュー（生体用合金Ⅰ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＢ － １ － Ｌ(6) 中空スクリュー（生体用合金Ⅱ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＢ － ２ － Ｓ(7) 中空スクリュー（生体用合金Ⅱ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＢ － ２ － Ｌ(8) その他のスクリュー① 標準型･小型スクリュー(頭蓋骨・顔面・上下顎骨用）

固定用内副子・Ｆ１-ａ② 特殊型・軟骨及び軟部組織用・スーチャーアンカー型

固定用内副子・Ｆ１-ｂ-１③ 特殊型・軟骨及び軟部組織用・インターフェアレンス型

固定用内副子・Ｆ１-ｂ-２④ 特殊型・軟骨及び軟部組織用・座金型

固定用内副子・Ｆ１-ｂ-３⑤ 特殊型・圧迫調整固定用・両端ねじ型・大腿骨頸部用

固定用内副子・Ｆ１-ｃ-１⑥ 特殊型・圧迫調整固定用・両端ねじ型・一般用

固定用内副子・Ｆ１-ｃ-２⑦ 特殊型・義眼等人工物固定用

固定用内副子・Ｆ１-ｄ

061 固定用内副子（プレート）(1) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ － １ － Ｓ(2) ストレートプレート（生体用合金Ⅰ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ － １ － Ｌ(3) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｓ）

固定用内副子・ＦＣ － ２ － Ｓ(4) ストレートプレート（生体用合金Ⅱ・Ｌ）

固定用内副子・ＦＣ － ２ － Ｌ(5) 有角プレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＤ － １(6) 有角プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＤ － ２(7) 骨端用プレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＥ － １(8) 骨端用プレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＥ － ２(9) その他のプレート① 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・ストレート型・異形型

固定用内副子・Ｆ２-ａ-１② 標準・指骨、頭蓋骨、顔面骨、上下顎骨用・メッシュ型

固定用内副子・Ｆ２-ａ-２③ 標準･下顎骨・骨盤再建用

固定用内副子・Ｆ２-ｂ④ 標準・人工顎関節用

固定用内副子・Ｆ２-ｃ⑤ 標準・頭蓋骨閉鎖用・バーホール型

固定用内副子・Ｆ２-ｄ-１⑥ 標準・頭蓋骨閉鎖用・クランプ型

固定用内副子・Ｆ２-ｄ-２⑦ 特殊・骨延長用

固定用内副子・Ｆ２-ｅ⑧ 特殊・スクリュー非使用型

固定用内副子・Ｆ２-ｆ

062 大腿骨外側固定用内副子(1) つばなしプレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＦ － １(2) つばなしプレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＦ － ２(3) つばつきプレート（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＧ － １(4) つばつきプレート（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＧ － ２(5) ラグスクリュー（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＨ － １(6) ラグスクリュー（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＨ － ２(7) スライディングラグスクリュー（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＩ － １(8) 圧迫固定スクリュー（生体用合金Ⅰ）

固定用内副子・ＦＪ － １(9) 圧迫固定スクリュー（生体用合金Ⅱ）固定用内副子・ＦＪ － ２

063 固定用内副子用ワッシャー、ナット類(1) ワッシャー（Ⅰ）

固定用内副子・ＦＫ － １(2) ワッシャー（Ⅱ）

固定用内副子・ＦＫ － ４(3) ナット

固定用内副子・ＦＬ

064 脊椎固定用材料(1) 脊椎ロッド

固定用内副子・ＦＭ5

(2) 脊椎プレート（Ｓ）

固定用内副子・ＦＯ － Ｓ(3) 脊椎プレート（Ｌ）

固定用内副子・ＦＯ － Ｌ(4) 椎体フック

固定用内副子・ＦＰ(5) 脊椎スクリュー（固定型）

固定用内副子・ＦＱ － Ｆ(6) 脊椎スクリュー（可動型）

固定用内副子・ＦＱ － Ｖ(7) 脊椎コネクター

固定用内副子・ＦＳ(8)トランスバース固定器

固定用内副子・ＦＴ(9) 椎体ステープル

固定用内副子・ＦＵ(10) 椎体ワッシャー

固定用内副子・Ｆ３-ａ065 人工肩関節用材料(1) 肩甲骨側材料

人工肩関節・ＳＧ－１(2) 上腕骨側材料

人工肩関節・ＳＨ－２

066 人工肘関節用材料(1) 上腕骨側材料

人工肘関節・ＥＨ－１(2) 尺骨側材料

人工肘関節・ＥＵ－２(3) 橈骨側材料

人工肘関節・ＥＲ－３

067 人工手関節・足関節用材料(1) 人工手関節用材料・橈骨側材料

人工手関節・ＷＲ－１(2) 人工手関節用材料・中手骨側材料

人工手関節・ＷＭ－２(3) 人工手関節用材料・一体型

人工手関節・ＷＯ－３(4) 人工足関節用材料・脛骨側材料

人工足関節・ＡＴ－１(5) 人工足関節用材料・距骨側材料

人工足関節・ＡＴ－２

068 人工指関節用材料(1) 人工手指関節用材料・人工手根中手関節用材料・大菱形骨側材料

人工手指関節・ＰＦ－１(2) 人工手指関節用材料・人工手根中手関節用材料・中手骨側材料

人工手指関節・ＰＭ－２(3) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・近位側材料

人工手指関節・ＰＰ－３(4) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・遠位側材料

人工手指関節・ＰＤ－４(5) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・一体型

人工手指関節・ＰＯ－５(6) 人工手指関節用材料・その他の人工手指関節用材料・人工手根骨用

人工手指関節・ＰＣ－６(7) 人工足指関節用材料・近位側材料

人工足指関節・ＴＰ－７(8) 人工足指関節用材料・遠位側材料

人工足指関節・ＴＤ－８(9) 人工足指関節用材料・一体型

人工足指関節・ＴＯ－９069 上肢再建用人工関節用材料(1) 再建用上腕骨近位補綴用材料

上肢再建関節・ＵＬ－１(2) 再建用上腕骨遠位補綴用材料

上肢再建関節・ＵＬ－２(3) 再建用尺骨側材料

上肢再建関節・ＵＬ－３

070 下肢再建用人工関節用材料(1) 再建用臼蓋形成カップ

下肢再建関節・ＬＬ－１(2) 再建用大腿骨近位補綴用材料

下肢再建関節・ＬＬ－２(3) 再建用大腿骨遠位補綴用材料

下肢再建関節・ＬＬ－３(4) 再建用大腿骨表面置換用材料

下肢再建関節・ＬＬ－４(5) 再建用脛骨近位補綴用材料

下肢再建関節・ＬＬ－５(6) 再建用脛骨表面置換用材料

下肢再建関節・ＬＬ－６

071 カスタムメイド人工関節及びカスタムメイド人工骨(1) カスタムメイド人工関節

カスタムメイド人工関節・ＣＰ－１(2) カスタムメイド人工骨

6

① カスタムメイド人工骨（S）

カスタム人工骨・ＣＰ－２S② カスタムメイド人工骨（M）

カスタム人工骨・ＣＰ－２M③ カスタムメイド人工骨（L）

カスタム人工骨・ＣＰ－２L

072 人工骨頭帽

骨頭帽・ＲＳ－１

073 髄内釘(1) 髄内釘・一般型

髄内釘・Ｆ４-ａ(2) 髄内釘・横止め型

髄内釘・Ｆ４-ｂ(3) 髄内釘・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４-ｃ(4) 髄内釘・集束型

髄内釘・Ｆ４-ｄ(5) 髄内釘・可変延長型

髄内釘・Ｆ４-ｅ(6) 横止めスクリュー・標準型

髄内釘・Ｆ４-ｆ-１(7) 横止めスクリュー・大腿骨頸部型

髄内釘・Ｆ４-ｆ-２(8) ワッシャー･ナット

髄内釘・Ｆ４-ｊ

074 固定釘(1) 平面型

固定釘・Ｆ５-ａ(2) 立体特殊型

固定釘・Ｆ５-ｂ(3) 高位脛骨骨切り用

固定釘・Ｆ５-ｃ

075 固定用金属線(1) 金属線・ワイヤー

金属線・Ｆ６-ａ-１(2) 金属線・ケーブル

金属線・Ｆ６-ａ-２(3) 金属線・バンド

金属線・Ｆ６-ａ-３(4) 大転子専用締結器

金属線・Ｆ６-ｂ

076 固定用金属ピン(1) 創外固定器用･標準型

金属ピン・Ｆ７-ａ(2) 創外固定器用･抗緊張ピン・一般型

金属ピン・Ｆ７-ｂ-１(3) 創外固定器用･抗緊張ピン・特殊型

金属ピン・Ｆ７-ｂ-２(4) 一般用金属ピン・Ｆ７-ｃ

077 人工靱帯(1) 固定器具なし

靱帯・Ｆ８-ａ(2) 固定器具つき

靱帯・Ｆ８-ｂ

078 人工骨(1) 汎用型･非吸収型･顆粒･フィラー

人工骨・ＡＢ-０１(2) 汎用型･非吸収型･多孔体

人工骨・ＡＢ-０２(3) 汎用型･非吸収型･骨形成促進型

人工骨・ＡＢ-０３(4) 汎用型･非吸収型･形状賦形型

人工骨・ＡＢ-０４(5) 汎用型･吸収型･顆粒･フィラー

人工骨・ＡＢ-０５(6) 汎用型･吸収型･多孔体

人工骨・ＡＢ-０６(7) 専用型・人工耳小骨

人工骨・ＡＢ-０７(8) 専用型･開頭穿孔術用

人工骨・ＡＢ-１０(9) 専用型･頭蓋骨･喉頭気管用

人工骨・ＡＢ-１１(10) 専用型･椎弓・棘間用

人工骨・ＡＢ-１３(11) 専用型･椎体固定用･１椎体用

人工骨・ＡＢ-１４(12) 専用型･椎体固定用･その他

人工骨・ＡＢ-１５(13) 専用型･骨盤用･腸骨稜用

人工骨・ＡＢ-１６(14) 専用型･骨盤用･その他

人工骨・ＡＢ-１７(15) 専用型･肋骨･胸骨・四肢骨用

人工骨・ＡＢ-１９7

079 骨セメント(1) 頭蓋骨用

セメント・Ｆ１１-ａ(2) 頭蓋骨用以外

セメント・Ｆ１１-ｂ

080 合成吸収性骨片接合材料(1) スクリュー・一般用吸収性接合材・Ｆ９-ａ-１(2) スクリュー・頭蓋・顎・顔面・小骨用

吸収性接合材・Ｆ９-ａ-２(3) 中空スクリュー

吸収性接合材・Ｆ９-ａ-３(4) ストレートプレート

吸収性接合材・Ｆ９-ｂ(5) その他のプレート

吸収性接合材・Ｆ９-ｃ(6) インターフェランススクリュー

吸収性接合材・Ｆ９-ｄ(7) スーチャーアンカー

吸収性接合材・Ｆ９-ｅ(8) ボタン

吸収性接合材・Ｆ９-ｆ(9) ワッシャー

吸収性接合材・Ｆ９-ｇ(10) ピン・一般用吸収性接合材・Ｆ９-ｈ-１(11) ピン・胸骨・肋骨用

吸収性接合材・Ｆ９-ｈ-２(12) シート・メッシュ型（Ⅰ）

吸収性接合材・Ｆ９-ｉ(13) シート・メッシュ型（Ⅱ）

吸収性接合材・Ｆ９-ｊ

093 人工喉頭(1) 音声回復用人工補装具

音声補装具(2) 呼気弁

呼気弁

099 組織代用人工繊維布(1) 心血管系用･血管用フェルト･ファブリック

繊維布・心血管･フェルト(2) 心血管系用･心膜シート

繊維布・心血管･心膜(3) 心血管系用･心血管修復パッチ

繊維布・心血管･パッチ(4) ヘルニア修復･胸壁補強用･一般

繊維布・ヘルニア･一般(5) ヘルニア修復･胸壁補強用･形状付加型

繊維布・ヘルニア･形状付加(6) ヘルニア修復･胸壁補強用･腹膜欠損用

繊維布・ヘルニア･腹膜欠損(7) 臓器欠損補強用

繊維布・臓器欠損(8) 自動縫合器対応用

繊維布・自動縫合器(9) プレジェット･チューブ

繊維布・プレジェット

101 皮膚欠損用創傷被覆材(1) 真皮に至る創傷用

被覆材・真皮用(2) 皮下組織に至る創傷用･標準型

被覆材・皮下組織用(標準)(3) 皮下組織に至る創傷用･異形型

被覆材・皮下組織用(異形)(4) 筋･骨に至る創傷用

被覆材・筋骨用103 非固着性シリコンガーゼ(1) 広範囲熱傷用

シリコンガーゼ(広範囲)(2) 平坦部位用

シリコンガーゼ(平坦)(3) 凹凸部位用

シリコンガーゼ(凹凸)108 頭･静脈、腹腔シャントバルブ(1) 標準型･標準機能･近位カテーテル･標準型

脳シャント･近位カテⅠ(2) 標準型･標準機能･近位カテーテル･内視鏡型

脳シャント･近位カテⅡ(3) 標準型･標準機能･リザーバー

脳シャント･リザーバー(4) 標準型･標準機能･バルブ･圧固定式

脳シャント･バルブⅠ(5) 標準型･標準機能･バルブ･流量調節･圧可変式

脳シャント･バルブⅡ(6) 標準型･標準機能･遠位カテーテル･標準型

脳シャント･遠位カテⅠ

8(7) 標準型･標準機能･遠位カテーテル･細径一体型

脳シャント･遠位カテⅡ(8) 標準型･標準機能･コネクタ･ストレート

脳シャント･コネクタⅠ(9) 標準型･標準機能･コネクタ･スリーウェイ

脳シャント･コネクタⅡ(10) 標準型･特殊機能

脳シャント･特殊機能(11) ワンピース型

脳シャント･ワンピース

114 体外式ペースメーカー用カテーテル電極(1) 一時ペーシング型

カテ電極・一時ペーシング型(2) 心臓電気生理学的検査機能付加型･標準型

カテ電極・機能付加型･Ⅰ(3) 心臓電気生理学的検査機能付加型･冠状静脈洞型

カテ電極・機能付加型･Ⅱ(4) 心臓電気生理学的検査機能付加型･房室弁輪部型

カテ電極・機能付加型･Ⅲ(5) 心臓電気生理学的検査機能付加型･心房内･心室内全域型

カテ電極・機能付加型･Ⅳ(6) 心臓電気生理学的検査機能付加型･アブレーション機能付き

カテ電極・機能付加型･Ⅴ

116 体外式ペースメーカー用心臓埋込ワイヤー(1) 単極･固定機能あり

心臓埋込ワイヤー･単極･固定機能あり(2) 単極･固定機能なし

心臓埋込ワイヤー･単極･固定機能なし(3) 双極以上

心臓埋込ワイヤー･双極以上

124 ディスポーザブル人工肺(1) 膜型肺･体外循環型（リザーバー機能あり）

人工肺･体外･Ｒあり(2) 膜型肺･体外循環型（リザーバー機能なし）

人工肺･体外･Ｒなし(3) 膜型肺･補助循環型

人工肺･補助125 遠心式体外循環用血液ポンプ(1) 一般型・抗血栓性あり

遠心ポンプ ａ(2) 一般型・抗血栓性なし

遠心ポンプ ｂ(3) 長期使用型

遠心ポンプ ｃ127 人工心肺回路(1) メイン回路･抗血栓性あり

心肺回路・メインａ(2) メイン回路･抗血栓性なし

心肺回路・メインｂ(3) 補助循環回路･抗血栓性あり

心肺回路・補助ｃ(4) 補助循環回路･抗血栓性なし

心肺回路・補助ｄ(5) 心筋保護回路

心肺回路・保護ｅ(6) 血液濃縮回路

心肺回路・濃縮ｆ(7) 分離体外循環回路

心肺回路・分離ｇ(8) 個別機能品・貯血槽

心肺回路・個別ｈ(9) 個別機能品・カーディオトミーリザーバー

心肺回路・個別ｉ(10) 個別機能品・ハードシェル静脈リザーバー

心肺回路・個別ｊ(11) 個別機能品・心筋保護用貯液槽

心肺回路・個別ｋ(12) 個別機能品・ラインフィルター

心肺回路・個別ｌ(13) 個別機能品・回路洗浄用フィルター

心肺回路・個別ｍ(14) 個別機能品・血液学的パラメーター測定用セル

心肺回路・個別ｎ(15) 個別機能品・熱交換器

心肺回路・個別ｏ(16) 個別機能品・安全弁

心肺回路・個別ｐ

128 バルーンパンピング用バルーンカテーテル(1) 一般用標準型

ＩＡＢＰカテ標準型(2) 一般用末梢循環温存型

ＩＡＢＰカテ末梢循環温存型(3) 一般用センサー内蔵型

ＩＡＢＰカテセンサー内蔵型(4) 小児用

ＩＡＢＰカテ小児型

9132 ガイディングカテーテル(1) 冠動脈用ガイディングカテ・冠動脈(2) 腹部四肢末梢用ガイディングカテ・腹部四肢(3) 脳血管用

ガイディングカテ・脳血管

133-(3) ＰＴＡバルーンカテーテル(1) 一般型･標準型

ＰＴＡカテ･一般･標準(2) 一般型･特殊型

ＰＴＡカテ･一般･特殊(3) カッティング型

ＰＴＡカテ･カッティング(4) 脳血管攣縮治療用

ＰＴＡカテ･スパズム治療(5) 大動脈用ステントグラフト用・血流遮断型

ＰＴＡカテ･血流遮断型(6) 大動脈用ステントグラフト用・血流非遮断型

ＰＴＡカテ･血流非遮断型(7) スリッピング防止型

ＰＴＡカテ･スリッピング防止

133-(9) 血栓除去用カテーテル(1) バルーン付き・一般型

血栓除去カテ･バルーン一般(2) バルーン付き・極細型

血栓除去カテ･バルーン極細(3) バルーン付き・ダブルルーメン

血栓除去カテ･バルーンDL(4) 残存血栓除去用

血栓除去カテ･残存(5) 経皮的血栓除去用

血栓除去カテ･経皮

134 人工血管(1) 永久留置型･大血管用･分岐なし

人工血管・ストレート(2) 永久留置型･大血管用･１分岐

人工血管・１分岐(3) 永久留置型･大血管用･２分岐以上

人工血管・２分岐以上(4) 永久留置型･大血管用･腹大動脈分岐用

人工血管・Ｙ字(5) 永久留置型･小血管用･標準型･外部サポートあり

人工血管・サポートあり(6) 永久留置型･小血管用･標準型･外部サポートなし

人工血管・サポートなし(7) 永久留置型･小血管用･セルフシーリング

人工血管・セルフシーリング(8) 一時留置型

人工血管・バイパスチューブ

135 尿路拡張用カテーテル(1) 尿管用

尿路拡張カテ･尿管(2) 腎瘻用

尿路拡張カテ･腎瘻(3) 尿道用

尿路拡張カテ･尿道136 胆道結石除去用カテーテルセット(1) 経皮的バルーンカテーテル

胆道結石カテ･経皮バルーン(2) 経内視鏡バルーンカテーテル・ダブルルーメン

胆道結石カテ･ダブルバルーン(3) 経内視鏡バルーンカテーテル・トリプルルーメン

胆道結石カテ･トリプルバルーン(4) 経内視鏡バルーンカテーテル・十二指腸乳頭拡張機能付き

胆道結石カテ･ＥＰＢＤバルーン(5) 経内視鏡バルーンカテーテル・十二指腸乳頭切開機能付き

胆道結石カテ･ＥＳＴバルーン(6) 採石用バスケットカテーテル

胆道結石カテ･採石バスケット(7) 砕石用バスケットカテーテル・全ディスポーザブル型

胆道結石カテ･砕石バスケ・全ディスポ(8) 砕石用バスケットカテーテル・一部ディスポーザブル型

胆道結石カテ･砕石バスケ・一部ディスポ

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