日本臨床内科医会

vol.

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慢性腎臓病（CKD）
患者への食事指導
執筆者

日本臨床内科医会 腎・電解質班

Q&A

内藤 毅郎 先生（内藤内科クリニック 院長）

大谷 晴久 先生（紀泉KDクリニック 院長）

大谷先生

1. たんぱく質制限＋適切なエネルギー確保

内藤先生

であり、十分な栄養指導を受けずに実施すると栄養障害の危険性がある。このことを考慮し、CKDの食事療法の基本は、たんぱく質制限と日本腎臓学会のCKD食事療法基準（2014年）2）

食塩制限であるが、十分なエネルギーを確保する

で は、CKDステ ー ジ3b、4、5に お い て は0.6〜ことも重要である。たんぱく質制限は、肉・魚0.8g/kg体重の軽度〜中等度制限が基準とされてなどのおいしい物を控えるために、食欲が落ち、いる。しかし、このたんぱく質摂取量をどのようエネルギー不足になりがちである。エネルギーにして評価するのか？血液検査による腎機能不足では、異化亢進により、血清尿素窒素（BUN） （クレアチニン、シスタチンC、等による推算GFR）
高値となり、たんぱく質制限による腎機能悪化や血圧とは違い、目の前の患者がたんぱく質を抑制効果が発揮されない上に、栄養障害を引き何グラム食べているかを把握することは難しく、起こす恐れがある。このようなエネルギー不足

後述する蓄尿検査や厳密な食事記録を実施しなを起こさず、たんぱく質を十分制限することがいと正確には評価できない。腎臓病専門施設

最も重要である。さて、十分なたんぱく質制限

でも、蓄尿検査を毎回の診察や栄養指導時にとはどの程度であろうか？現在の日本人の1日実施している施設は少なく、一部の専門医以外の平均たんぱく質摂取量は男性で約70〜80g、は正確なたんぱく質摂取量は評価できていない

女性で約60〜70g、男性の体重を60kg、女性をと思われる。例えば、患者が、「肉はほとんど食べ50kgとすると、男女共に、約1.2〜1.4g/kg体重ません、野菜中心の食事です」と言っても、蓄尿しとなる。低たんぱく食の臨床試験では、0.3〜てみると、1.0g/kg体重以上食べていることはよく0.6g/kg体重のたんぱく質制限での腎機能悪化

経験するし、逆に、実際に0.6g/kg体重しか食べて抑制効果が多く報告されている1）が、エネルギーいない患者に、それを把握せずに、更にたんぱくを十分確保した上でのこのような高度のたん質制限を指導すれば、過剰制限となり、栄養失調

ぱく質制限は一部の腎臓病専門施設でのみ可能をまねく可能性もある。このような難しさを内包

後援：日本医師会、NPO法人日本腎臓病協会

している治療法であることから、ステージ3b、4、5

副食の肉や魚を減らすことにより、カリウムはのCKD患者の診療においては、腎臓専門医（でき既に制限されているので、それ以上に、果物やれば食事療法に精通している）との併診で、管理生野菜を制限することは必要ない。肉や魚の栄養士による栄養指導を受けるのが理想的で副食を減らした上に、野菜や果物を減らせば、ある。しかし、近隣に腎臓病専門施設がなかっ食べるものがなくなり、食事療法は継続できなくたり、患者が他院への紹介を希望しないこともなる。しかし、たんぱく質制限が不十分であっあり、かかりつけ医自らが栄養指導を実践するたり、RAS阻害薬の投与により、高カリウム血症を必要があることも多い。その際は、進行抑制効果呈する患者が多いことも事実であり、低たんぱくは弱いが、安全性と実現性を考えると0.8g/kg

食を開始しても血清カリウムが高値（カリウム>体重程度のたんぱく質制限にならざるを得ない。

5.5mEq/L）であれば、果物を中止するなどの日本人の食事摂取基準（2015年）では、成人の1日指導はやむを得ない。あくまでも、血清カリウムがのたんぱく質の推定平均必要量は男性50g、女性高値であれば制限を指導するのであり、初め40gであることから、体重（kg）あたり0.8gは無理

か らカリウム 制 限 を 指 導 す る こ と は し な い。

な数字ではなく、かつ安全である。実際の手順と4）食事療法がうまく実施できているかの指標

しては、1）
可能であれば、かかりつけ医でも一度としては、再度蓄尿でたんぱく質摂取量を評価は24時間蓄尿検査を実施し、摂取たんぱく質量するのが理想的であるが、かかりつけ医では頻回（g/日；［1日尿中尿素窒素排泄量（g）＋0.031×には実施できず現実的ではない。その際、有用な体重（kg）］×6.25）と摂取食塩量（g/日；1日尿中のは、血液検査によるBUN/Cr比である。この比がナトリウム排泄量（mEq）
÷17）を計算し、患者が低下すれば、うまくたんぱく質が制限されており、どの程度食べているのか、医師も患者も把握するエネルギー不足にもなっていないことになる。

ところから始める。2）その上で低たんぱくでBUN/Cr比の明確な基準値はないが、Cr2mg/dLかつ適切なエネルギーを摂取するための基本的以上ではBUN/Cr比が10以下になることを目安にな概念として、副食のたんぱく質の多いものする。また、エネルギー不足の目安として体重の（肉、魚）は減らし、エネルギー確保のため主食を推移に注意する。過体重であった患者は標準しっかり食べるということを説明する。しかし、体重には近づくが、急激な体重減少は要注意

この主食となるご飯やパンは、炭水化物が主体である。また、尿蛋白が減少することもたんぱでエネルギー源として重要であるが、たんぱくく質制限がうまくできている良い指標である。

質が1食に約5g含まれている。そのため、主食を、5）長期に食事療法を継続するための工夫として、低たんぱく米や低たんぱくパンなどに置きかえ

1〜2週間に1食だけは制限をせずに好きなものることにより、3食で約15gのたんぱく質を更にを食べても良いとし、他の日はたんぱく質制限減らすことが可能となる。3）もう一点重要なことを頑張る、というようなメリハリをつけるのもは、生の野菜や果物を制限する従来型の指導を良い方法である（たんぱく質の食べ過ぎが続か避けることである。カリウムは細胞内に多くなければ、1食だけたんぱく質の多いものを食べ含まれており、植物も動物もカリウムが多いのはても腎障害を悪化させない）。

同じである。すなわち、たんぱく質制限として、

日本 臨 床 内 科 医 会vol.

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練り製品、等の食塩の多いものを控える、という

2. 食塩制限

方法で、うまく実践できることが多い。例えば、食塩の摂取基準はCKDステージにかかわらずみそ汁（食塩約2.3g）と漬け物（食塩約2g）を食べ1日3〜 6gとされている。下限が設定されているのる習慣のある患者であれば、一食分でも止めれは、特に腎硬化症などでは過剰な減塩がかえってれば、約 4g程 度 の 減 塩 となる。日 本 人 の 食 塩害になることがあるからである。減塩指導におい摂取の平均が1日10gであるから、それだけでもても、過度な減塩で食欲が落ちないような注意が6g程度への減塩が達成できる。正確な食塩摂取必要で、味付けが薄くなり、不味い食事にならない量の測定は前述の蓄尿検査であるが、スポット尿ようにする。そこで、副食の味付けは他の家族とによるTanakaの式＊もCKD患者での妥当性が確認同じにして、みそ汁、漬け物・梅干し、干物類、されている 3）, 4）。

＊ 1日尿中Na（mEq/日）＝21.98× { 尿中Na（mEq/L）÷尿中Cr（mg/dL）÷10×0.392（ 2.04×年齢＋14.89×体重（kg）＋16.14×身長（cm） 2,244.45）}

文献 1）Fouque D, Laville M. Cochrane Database Syst Rev 2009 Jul 8；（3）2）日本腎臓学会.慢性腎臓病に対する食事療法基準2014年版. 日腎会誌2014；56（5）：553-599
3）Tanaka T, et al. J Hum Hypertension 2002；16：97-103.
4）Imai E, et al. Clin Exp Nephrol 2011；15：861-7.

Q&A

Q1 CKD患者の適正な摂取エネルギー量はどれくらいでしょうか？
患者さんによっては摂取カロリーA 1 CKD患者さんにはたんぱく質をはじめ制限される栄養素も多いので、量が不足しがちです。身体活動量にもよりますがおおむね（1日、標準体重1kgあたり）30kcal程度は摂っていただくようにしましょう。

Q2 たんぱく質制限はどのように考えればいいのでしょうか？
過度の制限にはA 2 CKDの進行を抑制するためのたんぱく質摂取量を制限することは推奨されていますが、弊害があります。食事療法は長く続ける必要がありますのでおおむね0.8g/kg体重/日を目安にするとよいでしょう。体重60㎏では50gが目安です。摂り過ぎかどうかはBUN/Cr比<10も目標値になります。
摂取量の把握や指導法がわからないときは専門施設の管理栄養士さんに相談しましょう。

Q3 カリウム（K）制限の指導はいつから始めますか？
血清Kの値が5.5mEq/Lを越えないかぎりはA 3 K制限が早期から必要だと考えている患者さんもいますが、厳しい指導は不要です。ただし、どういう食品にKが多く含まれているかは患者さんに知っていただく必要があります。また低たんぱく指導を行ってもK高値の場合は果物や生野菜の摂り過ぎに注意するよう指導しましょう。
文献 医師・コメディカルのための慢性腎臓病生活・食事指導マニュアル 日本腎臓学会編 2015