原著

冠疾患誌 2006; 12: 29-32

冠動脈バイパス術中における ITA，RGEA グラフト断端圧の比較検討
三坂

昌温，飯田

泰功，内村

清水

剛，石丸

智生，伊藤

茂樹

新

冠動脈バイパス術（CABG）において in situ 動脈グラフトとしての右胃大網動脈（RGEA）は，内胸動脈（ITA）に比べ開存率が劣るとの報告がある．今回，ITA と RGEA の断端圧を同時測定し，RGEA のグラフトとしての血液供給能について検討した．2001 年 11 月より 2004 年 3 月の間に ITA と RGEA を in situ 動脈グラフトとして使用した CABG 37 例（off-pump CABG：29 例，平均年齢 66.0±9.3 歳，平均バイパス本数：3.5±0.9 本）を対象とした．ITA，RGEA および体血圧（橈骨動脈圧）を術中に同時測定した . 平均断端圧は ITA の方が RGEA
より 4.3±7 mmHg 高く，各グラフトの断端圧および断端圧/体血圧比の比較では，RGEA 断端圧が ITA に比し有意（p＝0.05）に低値を示した．このことが，RGEA が flow competition を引き起こしやすい要因のひとつと考えられる．

KEY WORDS: off-pump CABG, in situ arterial graft, stump pressure
Misaka M, Iida Y，Uchimura N, Ito S, Shimizu T, Ishimaru S: Measurement of stump pressureof ITA and GEA grafts during off-pump coronary artery bypass. J Jpn Coron Assoc 2006;
12: 29-32

I．目

skeltonize 法で，RGEA は pedicle 法で離し，いずれも的

in situ 動脈グラフトとして採取した．ヘパリンの全身投与

現在，冠動脈バイパス術（CABG）において内胸動脈（50 u/kg）後，ITA と RGEA の各グラフト末梢側断端より（ITA）と右胃大網動脈（RGEA）が in situ 動脈グラフト

ITA 注入用 21G 金属カニューレ針を挿入し，PDE（phos-

として使用されているが，RGEA は個体差が大きく，症例

phodiesterase） III 阻害薬（ミルリノンあるいは塩酸オル

によってはグラフトとして適さない症例も少なくない．まプリノン）を注入後，塩酸パパベリンのグラフトへの散布

た，グラフトの術後開存率，native coronary の狭窄率の影を行った．十分な拍動が触知される状態で，ITA と RGEA

響から，RGEA が ITA に比し血液供給能が劣るとの報告もの同時圧を記録した．同時に，術中動脈ラインとして使用

ある1-15）．今回，ITA と RGEA の断端圧を術中に測定し，している橈骨動脈圧を記録し，体血圧とした（図 1）．断端

RGEA のグラフトとしての血液供給能について ITA グラ

圧較差平均は，ITA-RGEA 断端圧差の平均値とした．まフトと比較検討した．

た，ITA，RGEA グラフト径を〜2.0 mm（S），2.0 mm〜3.0
mm（M），3.0 mm〜（L）と 3 群に分け，ITA，GEA 断端II．対象と患者背景

圧/体血圧比を比較した．

2001 年 1 月より 2004 年 8 月の間に当院にて CABG を 221

IV．統 計 解 析

例に施行した．ITA，RGEA を in situ 動脈グラフトとして使用した CABG は 92 例あり，そのうち術中断端圧同時測

数値は平均±標準偏差（SD）により表し，2 群間の比較定が可能であった 37 例を対象とした．平均年齢 66±9 歳，に は Paired-T-test を，3 群 間 の 比 較 に は Kruskal-Wallis

男/女：32 例/5 例，
standard CABG/off-pump CABG：8 例/

test を用いて，p＜0.05 を統計学的有意差ありとした．

29 例であった．術前併存症は，高血圧 22 例，高脂血症 16

V．結例，2 型糖尿病 13 例，閉塞性動脈硬化症 3 例，脳血管障害

RGEA の distal 吻合は各々，4PD（posterior descending

2 例であった（表 1）．
III．方

果

artery）：25 例，4AV（atrio-ventricular artery）：7 例，RCA

法（right coronary artery）＃3：3 例，PL（posterolateral ar-

胸骨正中切開にて開胸し，ITA をハーモニックにて full-tery）：2 例，sequential PL-HL（highlateral artery）：1 例，
PD-AV：1 例であった．術後 1 カ月目に冠動脈造影を 33

東京医科大学外科学第二講座（〒 160-0023 東京都新宿区西新宿
6-7-1）（本論文の要旨は第 18 回日本冠疾患学会学術集会，2004
年 12 月・熊本で発表した）（2005.7.4 受付，2005.11.10 受理）

例に施行し，うち 32 例ではグラフトが開存していたが，1 例で RGEA グラフトの閉塞を認めた．そのグラフト断端
圧は，ITA 86 mmHg，RGEA 76 mmHg であった．術後造― 29 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 29-32
表 1 患者背景
期間2001 年 1 月〜2004 年 8 月
ITA・GEA 使用症例/CABG 症例
92 例/221 例
同時圧測定した症例数
37 例
平均年齢
66.0±9.3 歳
男：女
32 例：5 例
平均バイパス本数
3.5±0.9 本
Off pump CABG
29 例Standard CABG
8例
高血圧
22 例
高脂血症
16 例
2 型糖尿病13 例
閉塞性動脈硬化症
3例
脳血管障害
2例
ITA: internal thoracic artery, GEA: gastroepiploic artery
graft, CABG: coronary artery bypass graft

図 1 Internal thoracic artery（ITA）と gastroepiploic artery
graft（GEA）の圧波形影施行した 33 例についてのグラフト開存率は，
ITA 100％，

表 2 Pressure index の比較

RGEA 97％であった．断端圧の比較では，収縮期圧は ITA
85±15 mmHg，RGEA 80±13 mmHg，拡 張 期 圧 は ITA

収縮期
拡張期
平 均

57±10 mmHg，RGEA 53±10 mmHg，平均圧は ITA 69±
11 mmHg，RGEA 65±11 mmHg と，収縮期圧，拡張期圧，
平均圧のすべてにおいて有意差（p＜0.05）を認めた．グラ
フト断端圧/体血圧比の比較においてもまた，収縮期圧比は ITA 0.80±0.09，RGEA 0.75±0.09，拡 張 期 圧 比 は ITA
0.97±0.16，RGEA 0.91±0.12，平均圧比は ITA 0.93±0.10，

ITA

RGEA

p value0.80±0.09
0.97±0.16
0.93±0.10

0.75±0.09
0.91±0.12
0.87±0.08

p＜0.001p＜0.001p＜0.001

pressure index=graft pressure（mmHg）/systemic pressure（mmHg）
unit: mmHg, mean±SD
ITA: internal thoracic artery, RGEA: right gastroepiploicartery graft

RGEA 0.87±0.08 とすべてにおいての有意差（p＜0.001）を認め，RGEA の断端圧が有意に低値であった（表 2）．断端

VI．考圧 較 差 平 均 は 4.3±7 mmHg で あ っ た．断 端 圧 較 差 5

察mmHg 以下を同等圧とみなしたところ，ITA＞RGEA 21

ITA と RGEA は in situ 動脈グラフトとして使用されて

例，ITA≒RGEA 16 例であった．RGEA 断端圧は ITA にいるが，その長期開存性は大伏在静脈に比べ勝るといわれ比し低値を示したがその差は少なく，RGEA 断端圧/体血ている一方，血液供給能は劣るとの報告がある1-6）．また，圧比がより高い場合に有意差を認めた．高血圧，糖尿病，

in situ 動脈グラフトは，標的冠動脈の狭窄度の程度によっ高脂血症，喫煙などの冠危険因子となる併存症によるグラては血流競合によるグラフト機能不全が起こると報告されフト断端圧/体血圧比には有意差を認めなかった（表 3）．

ている16, 17）．

RGEA グラフト径別 pressure index は，収縮期圧は S 群でRGEA は ITA に次ぐ第二の in situ 動脈グラフトとして0.79±0.09，M 群で 0.75±0.08，L 群で 0.73±0.08，拡張期圧の役割は大きいが，その性状は個体差があり，グラフトとS 0.92±0.02，M 0.91±0.13，L 0.92±0.08，平均圧は各群でして適さない場合も少なくない．今回，われわれは RGEA

0.84±0.13，0.87±0.09，0.85±0.07 であり，すべてにおいての断端圧を術中に測定し，その臨床的意義を検討したが，有意差を認めなかった（表 4）．

RGEA の開存率への影響やバイパスグラフトとしての適応表 3 Pressure index による冠危険因子の比較
ITA

HT
DM
HL
Smoking

RGEA

（＋）

（−）

p value（＋）（−）

p value

0.97±0.17
0.97±0.10
0.97±0.02
0.97±0.16

0.98±0.11
0.97±0.19
0.96±0.17
0.98±0.15

ns
ns
ns
ns

0.97±0.17
0.97±0.10
0.97±0.15
0.97±0.16

0.98±0.11
0.97±0.19
0.96±0.17
0.98±0.15

ns
ns
ns
ns

pressure index=graft pressure（mmHg）/systemic pressure（mmHg）
unit: mmHg, mean±SD
ITA: internal thoracic artery, RGEA: right gastroepiploic artery graft, HT: hypertension, DM: diabetes mellitus, HL: hyperlipidemia, ns: no significance― 30 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 29-32
表 4 Pressure index によるグラフト径の比較
ITA

RGEA

〜2.0 mm（S） 2〜3 mm（M） 3.0 mm〜（L） p value〜2.0 mm（S） 2〜3 mm（M） 3.0 mm〜（L） p value

収縮期
拡張期
平 均

0.99±0.02
0.84±0.05
0.91±0.10

0.97±0.18
0.79±0.10
0.92±0.02

0.99 ± 0.06
0.80 ± 0.10
0.92 ± 0.02

ns
ns
ns

0.79±0.09
0.92±0.02
0.84±0.13

0.75±0.08
0.91±0.13
0.87±0.09

0.73±0.08
0.92±0.08
0.85±0.07

ns
ns
ns

pressure index=graft pressure（mmHg）/systemic pressure（mmHg）
unit: mmHg, mean±SD
ITA: internal thoracic artery, RGEA: right gastroepiploic artery graft

さらに，バイパス吻合術後は解剖学的要因に加え，生理性は，グラフト特性および native flow，狭窄率による影響

学的要因である血管拡張薬の影響も減弱し，断端圧は ITAなど，様々な要因により生じていると考えられる．
ITA は血管平滑筋よりも弾性線維が多く弾性血管に分≫RGEA となると考える．Shimizu ら16）は動脈グラフトの類され，人体の中で最も動脈硬化が起こりにくいとされて

shear stress の観点から，ITA の流量が flow competition

18）

が，標的冠動脈の狭窄率が低い場合，血流競合によによって減じられているにもかかわらず，ITA の shear

りグラフトの萎縮をもたらすなどの問題点も指摘されていstress は高値に維持され，グラフト不全は RGEA よりも生る16）．RGEA は 強 力 な 血 管 収 縮 薬 で あ る endothelin-1 や

じにくいことを発表した．逆に RGEA の shear stress はいる＋

thromboxan A2，noradrenalin（NA），K に対して生理学

ITA より低値を示し，開存率の低下する原因となると主張

的には反応性が高く19），string sign および slender sign をした．これらのことが flow competition を引き起こしやす

20, 21）．つまり，RGEA は ITA

い要因のひとつとなるとともに，RGEA は ITA に比してより組織学的にスパズムが生じやすく22-24），さらに末田

血流供給能が劣っていると考えられる．また，標的冠動脈

きたしやすいといわれている
23）

は，RGEA の組織カテコラミン含量が ITA より有意にの狭窄が軽度の左前下行枝（native LAD）に対して ITA

多いこともスパズムに関与していると報告している．柚木を吻合した場合や，狭窄が軽度の右冠動脈（native RCA）

ら

24）によると，血流量が低いか，ない状態では，RGEA おに RGEA を吻合した場合に，RGEA 開存率の低下や steal

よび ITA の両方とも NA 反応性はよく類似しているが，動現象を生じることがあると報告されていることからも，脈圧がかかって十分な血流が存在する状態では，RGEA がRGEA は ITA に比して血流供給能が劣っていることが裏

ITA よりも著しく NA に反応し， スパズムを起こしやすい

付けられる22, 26, 27）．

らと報告している．われわれの実験においては，断端圧測定

RGEA の開存率が一般的に ITA より不良の理由として，時は PDE III 阻害薬を注入後，塩酸パパベリンのグラフト

断端圧の違い以外に，RGEA の血管径，解剖学的特性，心への散布を行い，十分な拍動が触知される状態において同周期による血流パターンのずれが影響すると考える7, 8）．

時圧の記録を行った．各々断端圧は血管径に依存せず（表RGEA は ITA よりも低い driving pressure を示し，腹部分

4），RGEA が ITA よりスパズムを生じやすいという生理枝であるとともに分枝回数も多いという解剖学的特性によ学的条件を排除しているにもかかわらず，断端圧測定結果

る血流パターンのずれが，拡張期優位である冠血流に対しは ITA＞RGEA であった．

不利である．今回，ITA，RGEA 各々の断端圧には，血管

また，RGEA の driving pressure が ITA より有意に低値径の違いによる有意差は認めなかったが ITA＞RGEA でを示した理由として，RGEA の存在する解剖学的因子の関あった（表 2，表 4）．その理由として，測定時にグラフト与が考えられる．RGEA は大動脈からの分枝である腹腔動へ PDE III 阻害薬を注入し，グラフトを十分拡張させ，塩脈を含め第 4 分枝であり，ITA に比べ遠位で分枝してい酸パパベリンのグラフトへの散布を行い同時圧を記録した

る．つまり RGEA は他の腹部臓器を灌流する動脈のうちため，血管径の差は小さくなっていたと考える．また，グのひとつという解剖学的特徴をもっている．このことがラフト採取後，ITA はハーモニックを使用し skeletonize

RGEA の 血 流 供 給 能 に 影 響 を 及 ぼ し て い る と 考 え る．

法で採取したが，RGEA については pedicle 法で採取した．

25）

らは，イヌを用いた CABG の実験モデルにおい

さらに RGEA では，塩酸パパベリンをグラフトの外から散て各種動脈系グラフトの血液供給能を検討している．この布したため ITA より薬剤の浸透度が低くなり，そのこと

実験モデルでは，RGEA の代りに下行大動脈から人工血管が断端圧へ影響した可能性もあると考える．

Tedoriya

をたてており，前述の臨床的な解剖学的位置特性について

本来，日常診療において細い in situ グラフトは吻合に使は検討していない．上行大動脈，ITA，RGEA の driving

用しないようにしているはずであり，血管拡張をさせていpressure を測定し，RGEA が ITA よりも低い driving pres-

るにもかかわらず RGEA の開存率が低い理由として，術sure を示したとも報告しており，この結果はわれわれと同中吻合後あるいは術後の RGEA の特性であるスパズムが様であった7）．

関係していること，RGEA の吻合後の graft flow は ITA＞
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RGEA であり，それぞれの灌流域が異なることが影響しているのではないかと考える．
われわれは，グラフト断端圧のみがすべてとは考えてはおらず，血液供給能に影響する一要因であると考えている．
とくに RGEA を in situ グラフトとして使用する場合には
標的冠動脈の狭窄率を十分に検討し，狭窄率の低い部位へのバイパスを避け，狭窄率の高い部位へのバイパスが重要である．RGEA と ITA の断端圧の差はわずかであったが，統計学的には有意差を示し，症例によっては RGEA の血液供給能が ITA に劣っていると考えられ，標的冠動脈の選択には注意を要する．
語

VII．結

われわれの断端圧測定の結果より，RGEA は生理学的要因，解剖学的要因が関与し，ITA に比し in situ 動脈グラフ
トとしての機能は低く，flow competition を引き起こしやすいと考えられる．RGEA の標的冠動脈の選択は十分に検討しなければならない．
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