記入例
決算日の翌日から、決算日の３ヵ月（地域需要創造型等起業・創業促進事業）応答日以内の日付で報告する（様式第１３）（地域需要創造型等起業・創業促進事業）

採択県名を記載する
平成

創業補助金

月日
(3) 収益状況
補助金
補助対象事業
交付額に係る収益額
ＡＢ

記載する●●県事務局 御中

採択番号：
郵便番号：(〒 －)住所：
法人名/屋号
補助事業者名：「交付決定通知書」の右上の日付と文書番号を記載する

年●●●

役職 個人名

捺印

印

事

業

化 等 状

況 報

告 書

●●●

Ｃ

補助対象事業に係る支出額
Ｄ

基 準納付額Ｅ

累 積納付額Ｆ（単位：円）
本年度納付額
Ｇ

●●●

●●●

●●●

●●●

●●●

控除額

Ａ：補助金交付額
・・・本事業にて交付を受けた補助金額

Ｂ：補助対象事業に係る収益額・・・補助事業に係る営業損益等（売上高－製造原価－販売管理費等）の各年度の累計

交付●－●－●●
平成 ●● 年 ●●月 ●● 日付け（事務局の文書番号）をもって交付決定通知を受けた補助事業に関し、平成 ●●年度の事業化及び収益状況等について、地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第２９条第１項の規定により、下記のとおり報告します。

Ｃ：控除額
・・・補助対象経費（様式第９別紙「補助対象経費」の合計額）
Ｄ：補助対象事業に係る支出額・・・本報告の事業年度までに補助事業に係る費用として支出された全ての経費（補助事業終了後に発生した経費を含む。）

記
１．事業の内容及び事業実施期間(1) 事業のテーマ名交付申請した事業テーマ名を記述する

Ｅ：基準納付額 ＝ （Ｂ－Ｃ）×Ａ÷Ｄ により算出(2) 事業の概要

Ｆ：累積納付額・・・前年度までの事業化等状況報告及び取得財産等の処分等により納付した額の合計額

交付申請した事業内容を記述する

Ｇ：本年度納付額 （Ｅ＋Ｆ）が補助金交付額Ａ以下となる場合 → Ｇ＝Ｅ（Ｅ＋Ｆ）が補助金交付額Ａを超える場合→ Ｇ＝Ａ－Ｆ（Ｆ）が補助金交付額Ａ以上となる場合→ Ｇ＝０(3) 事業実施期間
平成●● 年 ●●月 ●● 日 ～ 平成●● 年 ●● 月●● 日

最終的な事業実施に要した期間（事業完了報告書に記載されています）を記入する
２．平成 ●● 年度事業化及び収益状況 (平成 ●● 年 ●●月 ●●日～平成 ●● 年 ●● 月 ●● 日)(1) 事業化及び収益状況の概要※法人の場合は決算期初日～期末日※個人事業主の場合は１月１日～１２月３１日

決算事業期間および決算期末における補助事業の状況を簡潔に記述する。

(2) 事業化状況

会社全体(※)

売上高

売上総利益

（単位：円）
経常利益●●,●●●,●●●●●,●●●,●●●●,●●●,●●●（単位：人）
従業員数●

うち補助事業分〔「第二創業」の場合●※不明点があれば未記入にしてください。

●はご記入ください。〕※該当期間の決算書および税務申告書控を添付してください。

●（注）様式第１３は２頁以内に収めること。

参考◆交付決定通知書について◆事業完了報告書について事務局より、補助金交付申請書の内容を確認のうえ、補助金の交付予定額の決定を行い、補助事業者様に対し、交付決定額を通知した書類です。

補助事業が終了した後、みなさまが地域事務局に対し、補助事業の成果を報告した書類です。

交付決定通知書の日付と文書番号

平成２５年度補正予算 創業補助金（様式第８）
平成●●年●●月●●日

平成２５年度補正予算 創業補助金

創業補助金（様式第３）●●県事務局 御中（交付２５－●●－●●）
平成２６年●●月●●日▲▲▲▲▲株式会社代表取締役 ◆◆◆ □□□ 様（２５創業●－●●）

採択番号：●●－●●－●●
郵便番号：(〒●●●－●●●●)
住所：◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆
補助事業者名：▲▲▲▲▲ ●●● ●●●さな
創業補助金福島県事務局
公益財団法人地域創造基金さなぶり
ぶり
理事長 大滝 精一

印

印

事 業

交 付 決 定 通 知 書１．事業のテーマ名▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲

２．交付決定額
金●,●●●，●●●円也

了 報 告 書

平成●●年●●月●●日付け（交付●●-●●-●●）をもって交付決定通知を受けた補助事業を完了しましたので、平成２５年度補正予算地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程第１８条第１項の規定により、下記のとおり別紙の書類を添えて報告します。

平成２６年９月２６日付け補助金交付申請に係る事業については、平成２５年度補正予算地域需要創造型等起業・創業促進事業交付規程（以下「交付規程」という。
）第１１条第１項の規定により、下記のとおり交付することと決定したので通知します。
記完

交付決定通知書の事業のテーマ名

記
１．補助事業の内容及び事業実施期間①事業のテーマ名▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲▲（交付決定額の算出に用いた経費 金 ◆,◆◆◆,◆◆◆円也）

３．補助対象経費の配分は、補助金交付申請書別紙の「申請事業の経費明細」に記載のとおりとする。
なお、「申請事業の経費明細」中「(2)(1)のうち交付申請額の算出に用いる経費」とあるのは、「(2)(1)のうち交付決定額の算出に用いた経費」と読み替えるものとする。
４．交付規程第１３条第１項ただし書に規定する軽微な内容の変更とは、次の各号に定める場合をいう。
(1)補助事業の内容の変更
補助事業のテーマの達成に支障を来すことなく、かつ、事業能率の低下をもたらさない計画内容の細部を変更する場合(2)補助事業の経費の配分の変更
申請書の別紙申請事業の経費明細に記載された内容により配分された経費につき次の変更をしようとする場合①「経費区分」である「人件費」と「事業費」及び「委託費」の相互間において、補助対象経費のいずれか低い方の 20 パーセント以内の変更をしようとする場合
５．補助金の限度額は交付決定額の算出に用いた経費の２／３又は交付決定額のいずれか低い額とする。
６．事業実施期間は、平成２６年●●月●●日から(事業完了予定日)平成２７年 ８月３１日までの間とする。
７．遂行状況報告（様式第７）について、平成２７年３月３１日までの遂行状況を平成２７年４月３０日までに当事務局まで提出すること。
（※平成２７年３月３１日までに事業を完了する場合は、遂行状況報告の提出は不要。
）

８．補助事業者は、次の事項を遵守しなければならない。
(1)交付規程に定めるところに従うほか、本通知書に記載された事項に従い、善良なる管理者の注意をもって補助された事業を実施し、完了すること。
(2)６．事業実施期間内に、本補助事業と同一の内容で国（独立行政法人を含む。
）から他の補助金、助成金等の交付を重複して受けないこと。

②事業内容の概要◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆③事業実施期間
平成●●年●●月●●日 ～ 平成●●年●●月●●日２．助成対象経費支出実績等
別紙２ 補助対象経費総括表に記載のとおり

最終的な事業実施に要した期間

３－１．「創業」の場合①開業・法人設立日：
平成●●年●●月●●日②事業形態： ・個人事業・法人設立（ 会社（ 株式、合名、合資、合同 ）、企業組合、協業組合、特定非営利活動法人）③従業員数（パート・アルバイトを含む。）：●●人
３－２．「第二創業」の場合①事業承継の実施の時期： 平成年月日②新事業の実施のために新たに雇用した従業員数（パート・アルバイトを含む。）：

人（注）様式第８は１頁以内に収めること。記載しきれない場合は本紙に概略のみ記載し詳細は別用紙に記載し提出すること。
（添付書類） ※エ～カは該当経費がある場合のみ添付すること。
ア．事業実施概要報告書（別紙１）
エ．補助対象経費とする人件費（別紙４）
イ．補助対象経費総括表（別紙２）
オ．出張旅費明細書（別紙５）
ウ．費目別内訳表（別紙３）
カ．取得財産等管理台帳（兼取得財産等明細書）（別紙６）
キ．支払証拠書類（写し）等