原著

冠疾患誌 2006; 12: 179-182

Off-pump CABG における動脈グラフトによる多枝血行再建術の戦略藤井正大 1，落雅美 1，栗田二郎 1，神戸将 1，山下裕正 1，

丸山雄二 1，大森裕也 1，宮城泰雄 1，石井庸介 1，山田研一 1，

別所竜蔵 1，菅野重人 1，清水一雄 2【目的と方法】今回 OPCAB（off-pump coronary artery bypass grafting）
における動脈グラフトのみで多枝（3 枝以上）血行再建を行った 150 例を対象としてグラフトデザインの検討を行った．これらのうち 109 例で術後早期グラフト造影が可能であった．
【結果】平均年齢は 68.7±7.8 歳，男女比は 119/31，病変枝数は 2.7±0.5 枝，左室駆出率（LVEF）は 56.1±14.8％であった．平均吻合枝数は 3.7±0.8 本，in-situ 動脈のみの再建は 14 例で，それ以外の 136 例は composite graft を用いた．Inflow として左内胸動脈（LITA）を用いた再建は，左前下行枝（LAD）領域 118 例，回旋枝（Cx）領域 40 例，右冠動脈（RCA）領域 9 例で，inflow として右内胸動脈（RITA）を用いた再建は，LAD 領域 27 例，Cx 領域 64 例，RCA 領域 38 例で，inflow として右胃大網動脈（RGEA）を用いた
再建は，Cx 領域 7 例，RCA 領域 49 例であった．早期グラフト有効開存率は，LITA 95.4％，RITA 96.2％，GEA 89.1％，RA 93.7％であった．【結論】OPCAB において skeletonize された動脈グラフトを用い，composite
graft を組み合わせることで多枝血行再建は可能であった．

KEY WORDS: OPCAB, multi vessel coronary disease, complete revascularizationFujii M, Ochi M, Kurita J, Kambe M, Yamashita H, Maruyama Y, Ohmori H, Miyagi Y, Ishii Y,Yamada K, Bessho R, Kanno S, Shimizu K: Strategy for multivessel coronary disease withoff-pump coronary artery bypass grafting using all arterial grafts. J Jpn Coron Assoc
2006; 12: 179-182

I．背症例における多枝（3 枝以上）
血行再建のグラフトデザイン

景を検討した．患者背景を表 1 に示す．年齢は 43〜84（平均冠動脈バイパス術（CABG）に お い て off-pump CABG

68.7±7.8）歳，男 性 119 例，女 性 31 例，病 変 枝 数 は 平 均（OPCAB）の症例数が，わが国において増加の一途を辿っ2.7±0.5 枝，平均左室駆出率は 56.1±14.8（23〜83）％，左主1）ていることは周知の事実である ．われわれの施設におい幹部（LMT）
病変 37 例，緊急・準緊急手術 14 例であった．ても 2000 年 1 月より積極的に OPCAB を導入し現在では標また，術後早期グラフト造影が可能であった 109 例にお準術式としている．しかし，同アンケート

1，2）によれば従来の CABG と比較しバイパス本数が少ないという OPCAB

いては，グラフト別やデザイン別の吻合部開存率を算出した．の血行再建率の低さも明らかとなった．これは，回旋枝末III．手術術式

梢領域へのアプローチという手技上の問題や，OPCAB の利点を生かすべく aorta no touch にこだわった際のグラフト様式の選択などが起因すると考えられる．

両側内胸動脈（L- および R-ITA）を積極的に使用し，右胃大網動脈（GEA）や橈骨動脈（RA）も可及的に使用した．
ITA，GEA は Harmonic Scalpel（Johnson & Johnson 社）をII．対象と方法使用し skeletonization 法で採取した．

2000 年 1 月 よ り 2004 年 4 月 ま で に 当 科 で 施 行 し た

RA の採取法は，直視下で分節的小皮膚切開による skip

OPCAB 333 例中，動脈グラフトのみを用いて OPCAB でincision 法で採取し，ITA との composite graft を作製する

3 枝以上の血行再建を行った 150 例を対象とし，これらの場合は鳥の嘴状にトリミングし長めの吻合口を取る．
それぞれ composite graft は予め作製し，バイパス吻合

日本医科大学 1外科・心臓血管外科，2外科・内分泌外科（〒1138603 東京都文京区千駄木 1-1-5）（本論文の要旨は第 18 回日本冠疾患学会学術集会，2004 年 12 月・熊本で発表した）（2006.4.21 受付，2006.7.28 受理）

終了後直ちにグラフトからの血流を再開させた．心膜切開は，右側心膜を下大静脈に向かって切開し，後側壁に吻合する症例では右胸膜切開も適宜加えた．

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表 1 患者背景（n=150）
年 齢（歳）
性別（男 / 女）（例）
左室駆出率（％）
緊急手術（例）
冠動脈病変（例）
LMT 病変2 枝病変
3 枝病変
冠危険因子（例）
糖尿病
高血圧
高脂血症
喫煙歴

表 2 Inflow source と target territory

68.7±7.8（43-84）
119/3156±1414Inflow source
LITA

40
41109

RITA

78
10487
69

GEALADLCxIn-situ graft
Composite graft
RITARAGEA

11814In-situ graft
Composite graftLITARAGEA

30

In-situ graft
Composite graft
RA22RCA

291918158381643281

後 側 壁 の 視 野 展 開 は Trendelenburg 体 位 に Starfish
表 3 早期グラフト開存率（n=109）

Heart Positioner（Medtronic 社）
を 用 い た．ス タ ビ ラ イ
ザーはサクションタイプの Octopus （3 Medtronic 社）
もしくはコンプレッションタイプのイモビライザー（Genzyme社）を使用した．血行再建は，左前下行枝（LAD）に代表さLITA
RITA
GEA
RA

95.4％（124/130）
94.4％（51/54）
89.1％（41/46）
93.7％（163/174）

れる重要枝から順次行った．
IV．結果

表 4 デザイン別グラフト開存率（n=109）

平均吻合枝数は 3.7±0.8 本，in-situ 動脈グラフトのみの再建は 14 例でそれ以外の 136 例は composite graft を用い

In-situ graft
Composite graft

95.2％（118/124）
93.2％（261/280）

た．Inflow source ごとにグラフトパターンを見ると（表2），LITA を用いた再建は 148 例．内訳は LAD 領域 122
例，回旋枝（Cx）領域 44 例，右冠動脈（RCA）領域 10 例．

表 5 RA のデザイン別吻合部開存率（n=84）

RITA を inflow source として用いた再建は 129 例．内訳は

Y-composite graft
I-composite graft

LAD 領域 31 例，Cx 領域 66 例，RCA 領域 40 例．GEA を92.6％（25/27）
93.9％（138/147）

inflow source として用いた再建は 51 例．内訳は Cx 領域 8例，RCA 領域 51 例．閉塞や狭窄，string を除くグラフト別 の 吻 合 部 開 存 率 は，LITA 95.4％（124/130），RITA94.4％（51/54），GEA 89.1％（41/46），RA 93.7％（163/174）であった（表 3）．グラフトデザイン別にみると in-situ graft
法では 124 吻合中開存率は 95.2％，composite graft 法では 280 吻 合 中 開 存 率 は 93.2％ で あ っ た（表 4）．RA の Icomposite graft の inflow と し て は RITA 99 例（178 吻合），LITA 11 例
（25 吻 合），GEA 10 例（14 吻 合）であった．早 期 術 後 造 影 が 可 能 だ っ た 147 吻 合 で の 開 存 率 は93.9％であった（表 5）．また，吻合部狭窄は認めなかった（図 1）．
V．考察

わが国の冠動脈バイパス術における OPCAB の占める割合は 2003 年度に初めて過半数を超え，2004 年度はさらに増加し初回待機手術の 62％に及ぶと報告された2）．手術死
亡率も conventional CABG と遜色ない結果であったが，バイパス本数が増えるとこの割合は変化し 4 枝以上のバイ― 180 ―

図 1 RITA と I-composite graft を作製した RA吻合部は滑らかである．

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図 2 （A）RCA から RA を介して CxOM が描出される．（B）Inflow の RITA は string 現象を呈している．

パス手術では OPCAB の割合が 49.7％にとどまることもわいたほうが術後の狭心症発生率では有利であったと報告しかった．脳合併症や腎機能障害，肺合併症の発症が低いなている．GEA は下壁領域をカバーするのに最適である

どと利点の多い OPCAB であるが，血行再建率の低さやが，グラフト径の個体差が大きく血流供給能に限界があ狭心症の再発率が高いといった問題点も指摘されていり10），native coronary vessel の狭窄度も十分に考慮しなけ

3，4）

る

．CABG において完全血行再建が遠隔期予後を改善ればならず，routine に用いることは難しい．しかし，こ5）

させるという報告 もされており，OPCAB であっても完れらを踏まえれば重要な inflow source となりうる．RA と全血行再建が望ましいとされている．の composite graft としての成績も報告されるようになっわれわれの施設では，OPCAB による完全血行再建を原た11）．

則としている．吻合部の視野展開を行う際には，① deep

RA の 使 用 法 と し て は，Nakamura ら12）の 報 告 で は

pericardial suture，② Starfish Heart Positioner，③右側

LITA を inflow と し た Y-composit graft か K-composite

心膜および右胸膜切開を組み合わせている．特に右胸膜をgraft として使用した場合の結果は概ね良好であったが，大きく十分に切開し心臓を右胸腔へ落とし込むようにし20％程度に RA の string 現象を認めている．これらの症例て，右心系への圧迫を回避する．最近では，分散型多方向の多くは native coronary vessel の狭窄度が 75％以下であ性ハートポジショナーである Tentacles（住友ベークライり，Possati ら13）も狭窄が高度でない場合 RA は閉塞しやト 社）6）を 使 用 し て い る．こ の デ バ イ ス は，複 数 の 吸 引すいとの指摘をしている．われわれの施設ではグラフト径カップを有し心尖部のみならず心表面のあらゆる部位に吸の違いや native coronary vessel の狭窄度による血流パ着可能で自由な方向に牽引できることから，症例ごとに工ターンの不具合を解消すべく，RA 使用時は inflow graft

夫した視野展開法が可能である．と の I-composite graft を 作 製 す る よ う に な っ た．し か動脈グラフトによる多枝血行再建を目指すには，最も信し，図 2 に示すごとく inflow の RITA が string 現象を起こ

頼性の高いグラフトである ITA を軸に GEA や RA をどのし RA が coronary-coronary bypass となる事例を経験しように用いるか，グラフトデザインを工夫することが必要た．そのため aorta no touch のもたらす恩恵は大きい14）となる．単に長期にわたる開存だけではなく心事故を回が，native coronary vessel の 狭 窄 度 が 高 度 で な く，広避するに十分な血流供給が求められる．In-situ graft かい 灌 流 域 を タ ー ゲ ッ ト と す る 症 例 に は aorto-coronarycomposite graft か議論の多いところではあるが，in-situbypass も考慮すべきである．

graft にこだわる場合，Harmonic Scalpel 使用による skele-

われわれの施設では口径差のある血管同士の端端吻合でtonization 法がより長いグラフトの確保を可能にしていは太い血管を細くトリミングし，長い吻合口を作製するこる．し か し，ITA の 末 梢 を 吻 合 に 使 用 す る 場 合 nativeとで口径差を滑らかに変化させているため吻合部狭窄も起

coronary vessel の狭窄度を十分に吟味しなければならなきにくい．術後造影でも吻合形態は滑らかである．

い 7）．ITA 同士の composite graft における血流供給能に関これらの変遷を経た，現在のわれわれの施設の strategy

してドブタミン負荷エコーによる評価では問題ないとされを以下に示す．①原則として key vessel である LAD へのる8）が，Lev-Ran ら9）は両側 ITA をそれぞれ in-situ で用バイパスは，in-situ ITA 単独とする．②やむなく左冠動― 181 ―J Jpn Coron Assoc 2006; 12: 179-182

脈系全体を灌流する Y-composite graft を作製する場合は，ITA 同士の組合せとする．もしくは，対角枝や回旋枝 領 域 を カ バ ー す る グ ラ フ ト デ ザ イ ン で Y-composite
graft が必要な場合も同様にする．③ GEA は個体差が大きく，サイズやフローによっては free graft として ITA と Icomposite graft を作製して使用する．④ RA を composite
graft として使用する場合は，I-composite graft を作製す
る．⑤狭窄がきつくなく広い灌流域をカバーしなければいけない右冠動脈病変などには，aorto-coronary bypass も考慮する．
IV．おわりにOPCAB において，skeletonize された動脈グラフトを用い，composite graft を組み合わせることで多枝血行再建は可能であった．ただし，術後の造影所見から判断すると，inflow source の血流供給能と native coronary vesselの狭窄病変を十分考慮したグラフトデザインが求められる．

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