地域密着型特別養護老人ホーム桐の花

施設サービス基本料金表【ユニット型個室】
区

令和 3 年 8 月 1 日分

要介護 1

要介護 2

要介護３

要介護４

要介護 5

1 割負担者

661 円

730 円

803 円

874 円

942 円

2 割負担者

1,322 円

1,460 円

1,606 円

1,748 円

1,884 円

3 割負担者

1,983 円

2,190 円

2,409 円

2,622 円

2,826 円第 1 段階820 円

費

第 2 段階

820 円（1 日当たり）

第 3 段階1,310 円第 4 段階2,006 円第 1 段階300 円

第 2 段階390 円

第 3 段 階①650 円

第 3 段 階②

1,360 円第 4 段階1,700 円施設サービス費（1 日当たり）

居食住費（1 日当たり）

第11,781 円

1,850 円

1,923 円

1,994 円

2,062 円段階

52,980 円

55,500 円

57,690 円

59,820 円

61,860 円

第21,871 円

1,940 円

2,013 円

2,084 円2,152 円段階

56,130 円

58,200 円

60,390 円

62,520 円

64,560 円

第32,621 円

2,690 円

2,763 円2,834 円

2,902 円段階①

78,630 円

80,700 円

82,890 円

85,020 円

87,060 円

第33,331 円

3,400 円

3,473 円

3,544 円

3,612 円段階②

99,930 円

102,000 円

104,190 円

106,320 円

108,360 円

第44,367 円

4,436 円

4,509 円4,580 円

4,648 円段

階131,010 円

133,080 円

135,270 円

137,400 円

139,440 円

割

第45,028 円5,166 円

5,312 円

5,454 円

5,590 円

負担者

段

階150,840 円

154,980 円

159,360 円

163,620 円

167,700 円

3割

第45,689 円

5,896 円

6,115 円

6,328 円

6,532 円

負担者段

階170,670 円

176,880 円

183,450 円

189,840 円

195,960 円

1割

負担者合(朝食 500 円、昼食 600 円、夕食 600 円)

計

上段/ 1 日下段/30 日2

※令和 3 年 9 月 30 日までは、新型コロナウイルス感染症への対策として 0.1％加算されます。

◎施設サービスの基本料金に加算となるサービス料金
区 分

自己負担額1 割負担

2 割負担

3 割負担

初期加算

30 円/日60 円/日90 円/日

退所前訪問相談援助加算

460 円/回920 円/回1380 円/回460 円/回920 円/回1380 円/回400 円/回800 円/回1200 円/回

退所前連携
加算

500 円/回1000 円/回1500 円/回

介護職員処遇
改善加算Ⅰ

所定単位×8.3％の 1 割

所定単位×8.3％の 2 割

所定単位×
8.3％の 3 割

介護職員特定処遇改善加算Ⅱ

所定単位×2.3％の 1 割

所定単位×2.3％の 2 割

所定単位×2.3％の 3 割

ｻｰﾋﾞｽ提供体制
強化加算Ⅱ

18 円/日36 円/日54 円/日

退所後訪問
相談援助加算
退所時相談
援助加算

加算及び算定の内容
施設に入所又は 30 日を超える入院後、再び施設に入所された
場合、入所日から起算して 30 日の期間加算。
退所に先立ち退所後のサービスに対する訪問相談援助（情報提供等）の 1 回当たりの加算料金。（入所中 1 回または 2 回を限度）
退所後 30 日以内のサービスに対する訪問相談援助（情報提供等）の 1 回当たりの加算料金。（退所後 1 回を限度）
退所後 2 週間以内に市町村及び居宅介護支援事業者等に対して情報提供をした場合。（1 回を限度）入所者が退所し、居宅でサービスを利用する場合に、退所に先立ち、居宅介護支援事業者等と退所前から連携し、入所者の同意を得て情報提供を行った場合。
（1 回を限度）介護職員の処遇改善、資質向上の取り組み、雇用管理の改善、労働管理の改善の取り組みを行っている場合。
現行の処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）を取得しており、職場環境等の要件に関し複数の取り組みを行い、その取り組みをホームページへ掲載等を通じた見える化を行っている場合。
介護職員の総数のうち、介護福祉士の数が 60％以上いる場合。
口腔衛生管理加算Ⅰの要件（歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が施設の入所者に対して口腔ケアを月 2 回以上実施し、口腔ケアについて介護職員へ具体的な技術的助言及び指導をした場合）に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の実施に当たって、当該情報その他口腔衛生等の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用している場合。
看護職員を常勤換算方法で常勤の看護師を１名以上配置している場合。
看護職員を常勤換算方法で 2 名以上配置し、 当該指定地域密着型介護老人福祉施設の看護職員により、24 時間の連絡体制を確保している場合。
病院等に入院または居宅に外泊をした場合、月に 6 日を限度として加算が生じます。なお、月をまたぐ場合は最高 12 日加算。
入所者・利用者ごとの、ADL 値、栄養状態、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報を厚生労働省に提出していること。加えて疾病の状況を厚生労働省に提出している場合。
入所者ごとに褥瘡の発生と関連のあるリスクについて、施設入所時等に評価するとともに、少なくとも 3 ヶ月に 1 回、評価を行い、その評価結果等を厚生労働省に提出し、褥瘡管理の実施に当たって当該情報を活用している場合。
当該評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者ごとに、医師、看護師、管理栄養士、介護職員、介護支援専門員その他の職種の者が共同して、褥瘡管理に関する褥瘡ケア計画を作成している場合。
入居者ごとの褥瘡ケア計画に従い褥瘡管理を実施するとともに、その管理の内容や入所者ごとの状態について定期的に記録している場合。
当該評価に基づき、少なくとも 3 ヶ月に 1 回、入所者ごとに褥瘡ケア計画を見直している場合。（Ⅰ・Ⅱは、併算不可）褥瘡マネジメント加算Ⅰの算定要件を満たしている施設等において、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のない場合。
（Ⅰ・Ⅱは、併算不可）

口腔衛生
管理加算Ⅱ

110 円/月220 円/月330 円/月

看護体制
加算Ⅰ（ｲ）

12 円/日24 円/日36 円/日

看護体制加算Ⅱ（ｲ）23 円/日46 円/日69 円/日

外泊時費用246 円/日492 円/日738 円/日

科学的介護推進
体制加算Ⅱ50 円/月100 円/月150 円/月褥瘡マネジ
メント加算Ⅰ3 円/月6 円/月9 円/月褥瘡マネジ
メント加算Ⅱ13 円/月26 円/月39 円/月

安全対策体制加算

20 円/回40 円/回60 円/回

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合。（入所時に 1 回）

18 円/回疾病治療のために医師の発行する食事せんに基づき、入所者の年齢や症状等に対応した栄養量・内容を有する治療食及び特別な場合の検査食を提供した場合。
（糖尿病食、腎臓病食、肝臓病食、胃潰瘍食、貧血食、腎臓病食、脂質異常症食、痛風食）。
食事提供が管理栄養士または栄養士によって管理している場
合。（1 日につき 3 回を限度）

療養食加算

6 円/回12 円/回◎その他のサービス利用料金
項金目額500 円/月
電 気 使 用 料 金
300 円/月

金銭管理サービス

1000 円/月

特別な食事費 用

実費

理美容料金

2000 円/回

備考

利用者が、個人的に持ち込まれて使用される場合の電気使用料金となります。
テレビ・冷蔵庫等が対象となります。
利用者が、個人的に持ち込まれて使用される場合の電気使用料金となります。
電気毛布等が対象となります。
利用者の希望により、別に定める預り金等管理規程に基づき、預貯金通帳・印鑑等の保管サービスのほか、公共料金の支払い等のサービスを行います。
施設献立以外の食事、出前等は実費負担となります。
利用者の希望により、月に 1 回施設において出張による理美容サービスを受けることができます。

ﾚｸﾚｰｼｮﾝ・創作活動

実費

行事・趣味活動に係る材料費が自己負担となります。

日常生活に係る費用

実費

衣類やおやつ、口腔ケア用品等に係る費用が実費自己負担となります。

入院・外泊時の居住費

第 1 段階 820 円/日
第 2 段階 820 円/日
第 3 段階 1310 円/日
第 4 段階 2006 円/日

外泊加算期間以降も居室を確保する場合は、入院及び外泊期間中も引き続き当該居室の居住費を支払うものとします。ただし、「負担限度額認定証」を受けている場合、認定証に記載されている居住費とします。