ICC-

圧迫療法に関するアンケート

患者さん用 (ICC-CQ-P)
患者さんへ
皆様は新しい圧迫装具を受け取る予定か、もう受け取ったと思います。
このアンケートでは、圧迫療法に関するあなたの個人的な気持ちと経験をお伺いします。
このアンケートは評価する圧迫装具の開始前（パート1）と、開始後の一定の期間（パート2）に記入する必要があります。
いくつかの質問の横には11段階の評価があります。自分の状況に最もよく一致する番号に丸（○）を付けてください。質問があなたの状況に当てはまらない場合にのみ、「該当なし」にチェックを入れて下さい。
例：圧迫装具の上から靴を履くことができますか？圧迫装具が足を覆っていない場合にのみ、「該当なし」にチェックマークを付けて下さい（例えば、腕の圧迫スリーブの場合は腕のみを覆うため）必ず全ての質問にお答え下さるようにお願いします。

ご協力ありがとうございます！

Version 10 – 18-9-2018

1パート1

患者さんによる評価

日付：…

–評価する圧迫装具の開始前

時刻：…

患者番号：…

身体機能
手、腕、または胴体に圧迫装具を使用する場合は下記の「上半身」、それ以外の場合は、「下半身」の欄にスコアをつけて（記入をして）下さい。

上半身に評価する圧迫装具を装着する場合（圧迫なしの場合）どのように評価しますか？
全くできない完全にできる

全くできない完全にできる

全くできない完全にできる

全くできない完全にできる1. 手首や指を動かせますか？

2. 肘を動かせますか？

3. 肩を動かせますか？

4. スプーンを使えますか？

下半身に評価する圧迫装具を装着する場合（圧迫なしの場合）どのように評価しますか？

1. 足首を全くできない

完全にできる

全くできない完全にできる

全くできない完全にできる

全くできない完全にできる動かせますか？

2. 膝を動かせますか？

3. 腰を動かせますか？

4. 歩けますか？

Version 10 – 18-9-20182

すべての患者様のためにあなたは（肉体的または精神的に）どのくらいの能力がありますか？

5. 仕事はでき全くできない

完全にできるますか（賃金労働）？
次の仕事に関するスコアです。 …………………………………

6. 家事はで全くできない（該当なし、仕事無し*）

完全にできるきますか？
（該当なし、家事はありません*）

全くできない完全にできる7. スポーツはできますか？
次のスポーツに関するスコアです。
……………………………………………………….

全くできない（該当なし、スポーツはしません*）

完全にできる8. レクリエーションの活動はできますか？

（該当なし、次の余暇活動に関するスコアです。 ……………………………………….

全くできない余暇活動なし*）完全にできる9. 友人との社会活動（パーティ・外食など）できますか？

（該当なし、友人との社会活動なし*）* また、私がこの活動を行わないのは、圧迫療法による病気のためではなく、別の理由によるものです。
他の病気のために活動ができない場合は、0 - 全くできないとします。

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病気に関連する症状ここでは、あなたの病気（リンパ浮腫、脂肪性浮腫、静脈不全症など）に関連する症状を評価します。
あなたは、圧迫装具により治療する病気に関連した症状はありますか？
全くない

非常にある

1. 痛み？
2. 筋力低下？
3. 重さ？
4. 腫れ？
5. 肌のつっぱり？
6. チクチクする痛み？
7. 液体漏れ（皮膚から）？
全くないVersion 10 – 18-9-2018

非常にある4パート2 患者さんによる評価する圧迫装具の評価 – 評価する
圧迫装具の使用後（フォローアップ中）
日付：…

時刻：…

患者番号：

一般的な質問1. どのような圧迫装具・システムを使用していますか？可能であれば、ストッキングなど弾性着衣・包帯、または空気圧による圧迫装置の種類とメーカーを教えてください。弾性着衣の場合：製品ラベルを記入してください。

2. 仕事の状況： 退職している / 働いていない / 働いている
働いている場合、仕事の種類は？…………
座っている時間の割合 …… %立っている時間の割合 …… %歩いている時間の割合 …… %3. スポーツをしていますか？ はい / いいえ
あなたにとって最も重要なスポーツ活動を3つ示してください。

…………

…………

…………

4. スポーツ以外の余暇活動をしていますか？ はい / いいえ
あなたにとって最も重要な3つの余暇活動を示してください。

…………

…………

…………

5. あなたの家族の状況は？ 既婚 / 同棲 している/ 独身

圧迫の状態（用量）
1. この1週間で、評価を行う圧迫装具/システムを何日着用 あるいは使用しましたか？
日

2. この1週間で、日中（起きている間）平均何時間、圧迫装具を装着・使用しましたか？

時間（日中）

3. この 1 週間の平均で、夜（ベッドに横になっている状態）、何時間、圧迫装具を装着・ 使用しましたか？

時間（就寝時）Version 10 – 18-9-20185圧迫装具の着脱!

まず、他の人や補助具の助けを借りずに、 ひとりで圧迫装具 / システムを着脱しなければならないときに、その着脱の容易さを評価してください。
その後、普段から他の人や補助具の助けを借りている場合に限り、その助けを借りた状態での圧迫装具・システムの装着・脱着のしやすさを評価してください。

圧迫装具の着用

1. 他の人や補助具の助けを借りずに 、自分で圧迫装具 / システムを装着できますか？
完全にできる

全くできない2. 圧迫装具着用するのに、人の手を借りたり、補助具を利用しますか？
はい / いいえ

いいえの場合は、質問3に進んでください。
はいの場合は、a.とb.に答えてください。

a. 圧迫装具を着用するには、どのような手助けを利用しますか？
O 私は、他の人の手を借ります
O 私は、手袋を補助具として使用しています
O 私は、シルクのフットスリップを補助具として使用しています
O 私は、二重構造のバッグを補助具として使用しています
O 私は、補助具としてバトラーを使用します（写真参照）
O 私は他の物を使用しており、それは、ですa. 他の人や補助具の助けを借りて、圧迫装具を装着することができますか？
全くできない完全にできる

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圧迫装具の取り外し

3. 他の人の助けや補助具を使わずに 、自分で圧迫装具を取り外すことができますか？
完全にできる

全くできない4. 圧迫装具を取り外すには、他の人の助けを借りたり、着脱システムを利用しますか？
はい / いいえ いいえの場合は、圧迫装具と快適性に進んでください。
はいの場合は、a.とb.に答えてください。

b. 圧迫装具を取り外すには、どのような手助けを利用しますか？
O 私は、他の人の手を借ります
O 私は、バトラーオフを使用します（写真参照
O 私は、1層のバッグを使用しています
O私は他の物を使用しており、それは、です

a. 他の人や着脱システムの助けを借りて、圧迫装具を取り外すことができますか？
全くできない完全にできる

Version 10 – 18-9-20187

圧迫装具と快適性
1. 圧迫装具 / システムの上から、普段履いている好きな靴を履けますか？
全くできない完全にできる（該当なし、圧迫装具の上に靴を履かない）

2. 圧迫装具 / システムの上から、好きな服を着られますか？
全くできない完全にできる3. 着用直後（洗濯後1日目）の圧迫装具・システムの着用感は？
全く快適ではない

私.

申し分なく快適

4. その後、 日中の圧迫装具・システムの使用感は？
圧迫装具 / システムは...
全く快適ではない

申し分なく快適（日中は装着をしていないので、該当なし）

5. その後、 夜間の圧迫装具・システムの使用感は？
圧迫装具 / システムは...
全く快適ではない

申し分なく快適（夜間に装着をしていないので、該当なし）

6. 圧迫装具・システムの 外観 についてはいかがですか？
私はこの外観に...
全く満足できない

実に満足

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圧迫装具の合併症
圧迫装具・システムが原因で下記の症状を引き起こしましたか？
全くない

非常にある

1. 一般的な皮膚刺激（赤み）?

2. 痛み/ 局所の痛み（局所の皮膚摩擦が高すぎるための傷）？

3. 皮膚に傷ができるか？
4. かゆみ？
5. 熱感（外気温が25℃未満の場合）？

6. ずきずきする痛み？
7. こむら返り・けいれん？
8. 食い込み？
9. 滑り落ち？
10. 局所的な腫れ？

11. かさばる感じ？
12. きつすぎる感じ？
13. その他の問題……………………………
（問題点を記載してください）……………………………
（問題点を記載してください）
全くない

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非常にある9圧迫装具に伴う身体機能
手、腕、体幹のレベルで圧迫装具を着用または使用する場合は、「上半身」、それ以外の場合は、「下半身」の欄に記入してください。

上半身に評価する圧迫装具を装着する場合評価する圧迫装具を着用 / 使用している間の評価はどうですか？
全くできない完全にできる1. 手首や指を動かせますか？
全くできない完全にできる2. 肘を動かせますか？

3. 肩を動かせますか？

全くできない全くできない完全にできる

完全にできる4. スプーンを使えますか？

下半身に評価する圧迫装具を装着する場合評価する圧迫装具を着用 / 使用している間の評価はどうですか？

1. 足首を全くできない

完全にできる

全くできない完全にできる動かせますか？

2. 膝を動かせますか？
全くできない完全にできる

3. 腰を動かせますか？
全くできない完全にできる4. 歩けますか？

Version 10 – 18-9-201810すべての患者のためにあなたは（肉体的または精神的に）どのくらいの能力がありますか？

5. 仕事はでき全くできない

完全にできるますか（賃金労働）？
次の仕事に関するスコアです。 …………………………………

6. 家事は全くできない（該当なし、仕事無し*）

完全にできるできますか？
（該当なし、家事はありません*）

全くできない完全にできる7. スポーツはできますか
次のスポーツに関するスコアです。
……………………………………………………….

全くできない（該当なし、スポーツはしません*）

完全にできる8. レクリエーションの活動はできますか？

（該当なし、次の余暇活動に関するスコアです。 ……………………………………….

全くできない余暇活動無し*）

完全にできる9. 友人との社会活動（パーティ・友人との外食など）はできますか？

（該当なし、友人との社会活動無し*）* また、私がこの活動を行わないのは、圧迫療法をおこなう病気のためではなく、別の理由によるものです。
他の病気のために活動ができない場合は、0 - 全くできないとします。

Version 10 – 18-9-201811病気に関連する症状
ここでは、あなたの病気（リンパ浮腫、脂肪性浮腫、静脈不全症など）に関連する症状を評価します。
あなたの病気に関連した体験（症状）はありますか？
それは、評価する圧迫装具を使って治療していきます...。
全くない非常にある

1. 痛み？
2. 筋力低下？
3. 重さ？
4. 腫れ？
5. 肌のつっぱり感？
6. チクチクする痛み？
7. 液体漏れ（皮膚から）？

全くない

非常にある

一般的な経験
8. 他の圧迫装具での過去の経験と比較して、新しい器具は...と判断しています。
完全に劣っている

完全に優れている

製品名と過去に使用した時期（圧迫装具の場合は圧迫圧も）をご記入ください。（名称でも結構です）（該当なし、経験無し）……………………………………………………………………………
……………………….
……………………………………………………………………………
…………………………………

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