事例研究報告

小学部低学年（肢体不自由）の児童が食べ物を，歯で噛んで食べられるようになるための指導

児童の実態（１）食事中の様子
・咀しゃく回数が少なく，ほぼ丸呑みのことがある。
・舌は前後や上下の動きは見られるが，左右に大きく動かす動きは見られない。
・唇についたものを，なめ取ることができない。
・水分はコップ飲み。ストローで吸って飲むことができない。
・よだれが多い。常に口が開いていて，よだれが垂れることがある。
（２）給食の食形態や調整の状態
・普通食
・肉や魚類，根菜類などかたい物は，１～２cm角に切る。
・軟らかい物は１口大に切る。
（３）食べ方・補助具付きのスプーンや箸を使って，自食の練習をしている。（食べ始めから10分くらい。）
その後は，教員の介助により食べている。
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保護者の願い・体重を増やし，体力をつけてほしい。
・食具を使って，自分で食べられるようになってほしい。

教員の願い
・丸呑みを減らし，咀しゃく回数を増やしたい。
・水分補給のとき，口唇を閉じて飲み，垂れこぼすことなく飲めるようになってほしい。
・食事量を増やし，体重が増えてほしい。
・体力をつけ，集中力がアップしてほしい。
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アドバイザーからの助言

第１回コンサルテーション
９月１０日（木）・食形態が，本児の実態に合っていない。
命に関わる状態なので，早く改善した方がよい。
・食具も，自力で使えるような状態ではなく，食事が楽しいものとなっていない。
・栄養が十分取れていないのか，年齢相応の体格ではない。
至急，保護者と連絡を取り，ケース会を持ち対処の仕方を考えていく必要がある。

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ケース会 〔９月１６日（水）〕参加者：Ｄｒ． ST 母 学部長

担任

〔Ｄｒ．〕
・口腔内の形態（口蓋の高さや歯並びなど）は，問題なし。
・現在の食形態は，普通食。
小さく刻んでいるが，本児の状態に合っていないので丸呑みをしている。
・口は動いているが，咀しゃくとは言えない。
・本児の現在の嚥下機能の段階は，「押しつぶし期」。
給食の食材がかたいため押しつぶせず，仕方なくそのまま飲み込んでいる。

食材によっては，のどにはり付いたり詰まったりして窒息の危険性がとても高い。
⇒早急に，食形態を変える方がよい。
5〔母〕
・今までにも食形態を変えると食欲が落ち，ただでさえ食事量が少ないので体重が減ってしまうことがあった。
これ以上，体重を減らして体力を落としたくない。
・家では，ご飯は普通のかたさ。
おかずは，学校よりは軟らかめに煮たり焼いたりしていると思う。
・圧力鍋を使ったり，かたい食材は，薄くスライスしたりしている。
・肉や魚類は，専用のはさみでほぐすように刻んだり，あんかけのメニューにしたりして食べやすくしている。
〔学部長，担任〕 ※学校での現状を説明
・現在，学校で提供できる食形態は，「ペースト食」，「きざみ食」か「普通食」。かたさを変える「ソフト食」は提供できない。
・「きざみ」の状態がばらけるのであれば，とろみあん(液体状)を提供できる。
・ご飯を「軟飯」に，麺類を「軟麺」に変えることができる。
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〔ＳＴ〕
・現在の嚥下機能の状態は「押しつぶし期」なので，食材は，舌で押しつぶせるかたさのものがよい。
（目安として，豆腐のかたさくらい）・舌を使ってしっかりと押しつぶすことが，安全な嚥下のためには必要。
・食具も，現在の発達段階に合っていない。
無理強いは，発達をとめている。
⇒手づかみでもいいので，自分で食べる方が食欲もアップするだろう。
⇒食欲が増進し体重が増えることで，体力もついてくるだろう。
状態に合った食形態は，食欲の増進にもつながる。
舌を動かすことは，発声や発語にもつながる。
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提案された改善策<食形態の変更>
・食形態は，「大きさ」よりも「かたさ」が大事。
舌で押しつぶせるかたさがよい。
・刻みすぎると口の中でばらけてしまい誤嚥の危険がある。
あんを使用して，まとまりやすくするとよい。
・全てを小さく刻む必要はない。
食材のかたさによっては，１～1.5cm角の大きさでもよい。
・ご飯は，普通のかたさよりも軟らかい方がよい。
麺類も軟らかく煮込み，１ｃｍくらいの長さに切るとよい。
・汁物は，具と汁に分ける。汁にとろみはつけなくてよい。
今は舌が上下や前後に動いているが，舌が左右に動き，食材を歯の方に振り分けたり食塊を形成したりができるようになることが目標。
＊舌が左右に動きだすと，口角が左右非対称に動くので，外から見てもわかりやすい。

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<食べさせ方の変更>
・全ての食事において，手づかみ食べをさせるとよい。
自分の意思で，食べたいものを食べるのが理想。
⇒食べ物をリーチして，自分で口に入れる⇒口に入れる量，入れ方を自分でコントロールできる⇒手の機能が上がる⇒こぼれることが少なくなる＝摂取量が上がる⇒体重が増える
・手指機能の発達段階を飛ばしても，実生活で使えるものにはならない。（ずっと支援が必要なまま）⇒箸やスプーンなどの食具は，別の場面で練習する。
⇒手指の力をつけるため，握る練習をする。
（スライム・粘土など）
手づかみでもいいので，自分で食べようとする意欲を高めることが目標。
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本校の食形態〔ペースト・ペースト飯〕〔粗刻み大・軟飯〕〔粗刻み小・全がゆ〕

〔普通食〕

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助言を受けての見直し（１）食形態の変更
ケース会議後すぐに栄養士に相談し，ご飯と麺類のみ変更。
パンとおかずは普通食のまま。
（２）食形態の調整の仕方の変更
・おかずは，以前よりも小さく刻む。
パサつくものは，とろみあんをまぜる。
・マルチフードカッター（写真）の使用
家で使っている物と同じ物を購入。
肉や魚を，ほぐすように軟らかく刻むことができる。
・スプーンで軽く押しつぶせるくらいのかたさのものは，調理ばさみで１～1.5cm角に切る。
・汁や牛乳，お茶などの水分に，とろみをつけない。

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（３）食べさせ方の変更
・パンは，1.5cm角くらいの大きさに切る。
ジャム類は，食べ具合を確認しながらつける。
手づかみで食べるようにする。
・食具の練習は給食の場面では行わず，教員の介助で食べる。
〈配慮点〉
・どのようなメニューか分かるように，食形態の調整を本児から見えるところで行う。
・食べたいもの（本児の意思）を確認しながら介助する。
（４）改善が難しかった点
・食材のかたさの変更
圧力鍋の使用は，ガスコンロの数がたりないため難しい。
（普通食，アレルギー対応食を作るのでいっぱい)

電気製の鍋は，ブレーカーが落ちるため使えない。
・ソフト食対応をしている業者に外注～現段階では厳しい。
ある程度まとまった数の注文が必要と言われたこと
配達料も込みで，現在の給食費よりもかなり高くなること

12食形態の調整の例〔肉団子の照り煮，ボイル野菜〕〔家郷豆腐（チャーシャントーフ）〕・舌で押しつぶせそうな物は，1～1.5cm角に切る
・かたい物は小さく刻む （１cm以下）
・ばらける物は，とろみあんでからめる
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〔ポークカレー〕〔さわらのすだちしょうゆかけしめじあえ〕〔たまねぎと油揚げのみそ汁〕

・舌で押しつぶせそうな物は，1～1.5cm角に切る・肉や魚は，ほぐすように刻む（マルチフードカッターを使用）
・汁物は，具と汁に分ける・具は，かたさによって刻み方を変える
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〔焼きそば〕

・具と麺に分ける
麺は，1cmくらいの長さに切る
具の肉や野菜は，ほぐすように刻む（マルチフードカッターを使用）
・パンは，1.5cm角くらいに切る・パンがゆは，つぶさず形を残す（牛乳は全体に浸透するくらいの量）〔米粉入りパン
アプリコットジャム〕〔パンがゆ〕

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保護者・家庭との連携（１）食形態の変更
ケース会の場で母の了解を得て軟飯・軟麺へ変更，とろみあんを使用することにした。
家庭（自宅・祖父母宅）でも，軟飯に変更。
（２）食形態，食事量の情報交換配膳された量やかたさ・刻み方の状態が分かるように，全体＆皿ごとの写真を撮る。
食べた量や食べているときの様子を付け加えてレポートにして，翌日持ち帰る。
（９/１７～９/３０の１０日間）

以降，連絡帳に刻み方や食事量を記入。
家庭からも，連絡帳に前日の晩ご飯の様子や 〔ご飯・魚・野菜・みそ汁〕
その日の朝ご飯の様子を，記入してくれている。
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指導の経過（１）児童の変容
・〔体重の増加〕
９月：13.8Kg → 10月：14.5Kg → 11月：15.0Kg
・〔食事の時間〕
１口ずつ押しつぶすのに時間がかかっていたため，食形態の変更直後は，40～45分くらいかかっていたが，10月中旬頃より，30～35分くらいで完食している。
食形態の変更前は，後半眠そうにする様子が見られたが，そのような様子が見られなくなってきた。
・〔口周辺の様子〕
口角は左右対称に動いている。
しっかりと押しつぶせるようになってきているためか，口唇が尖ったり，頬がすぼまったりしている。
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・〔食事量〕
食形態の変更前は，好みではないおかずや食べにくいおかずのときは残すことも多かったが，10月頃より，ほぼ毎日完食(牛乳以外)している。
家庭(自宅や祖父母宅)でも，ご飯を軟飯に変更し，以前よりも食事量が増えたとのこと。
・〔食事への意欲〕
欲しいものがあるとき，皿を持った教員の手を引っ張り，要求するようになってきた。
嫌いなメニューや食べにくい食材のときは，顔を背けたり皿をつき返したりして，拒否することもある。
⇒好きな汁物を飲んで気分を変えたり，食材をもう少し細かく刻んで食べやすくしたりすると，拒否することなく食べるようになってきた。
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アドバイザーからの助言

第２回コンサルテーション
１１月５日（木）・押しつぶし食べがしっかりしてきている。
・口唇機能がアップしてきていて，左右の舌の動きが出てきている。
・咀しゃくの動きが少し見られるので，「すりつぶし期」へ移行しかけていると思われる。
・好きなものに手を伸ばして要求ができている。声もよく出ている。

提案された改善策
・｢とろみあん｣の量が少ない。少ないと口の中でばらけてしまう。
まとまりきらず，とろみあんの働きを生かせていない。
⇒「とろみあん」は，食材が浸るくらいの分量で（八宝菜のあんくらい）・口の中に残渣があるとき，水分で流し込むのは危ない。
形状が違うので，流し込むとむせの原因となる。
⇒かき出す，スプーンで左右の歯の方へ振り分ける。
口の中の物を飲み込んでから，水分を入れる。
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助言を受けての取り組み(１）手づかみ食べ・うどんや厚揚げなどつまみやすそうなもので取り組んでみたが，握り込んでしまい，うまく口に入らなかった。
・パンは自分で口に入れることができた。
口に入れたパンを更に指で押し込み，えずくことがあった。
⇒押し込みには注意をして，食べたい量だけ手づかみで（２）とろみあんの量・とろみあんの量を多くすると，そのまま飲み込んでしまうことがあった。
⇒その日の食材のかたさを見て，とろみあんの量を調整（３）食具・補助具付きのスプーンや箸の使用をやめた。
・12月頃より，自分で食具を持って自分で口に入れる練習を開始した。（食べ始めの５口分）⇒普通の子供用スプーンを使用
鉛筆持ちにこだわらず，上手持ち(手掌回内握り)等
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本児のやりたい持ち方で食べるようにした。

（４）汁物の飲み方・１月より，汁物を器から飲むのではなく，スプーンにすくったものをすすって飲む練習を始めた。
（スプーンは教員が持ち，角度を調整している）⇒本児の口唇にスプーンを横向きに当て，面を平行にしてすするのを待つ。
⇒10口分くらいをスプーンで， 残りは器から。
（５）手指機能を高めるための練習
・個別学習の時間に行う。
スプーンですくって(手掌回内握り），皿から皿へ移す練習
プットイン課題で，指先で押し込む練習
パズルについているつまみの部分を，３指でつまむ練習 等〔補助具付きのスプーン・ 箸〕

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指導の経過（１）児童の変容
・〔体重の増減〕
11月：15.0Kg → 12月：14.2Kg →１月：15.2Kg →２月：14.5Kg（体調に左右されることが多く，体調がよくないとすぐに減少している）

・〔食事の時間〕
完全に教員が食べさせていたとき(10月～11月頃)は，30～35分くらいで完食していた。
自分でスプーンやフォークを持って口に入れる練習を始めて(12月頃)から，35～40分くらいかかっている。
・〔食事量〕
ほぼ毎日完食していたが，２月に，おかずは食べるが軟飯を嫌がる時期があった。家庭でも同じような傾向。
家庭では，まわりの人が食べている普通の白ご飯を食べたがることがある。
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・〔口周辺の様子〕
しっかり押しつぶしながら食べているためか，口に入れてから飲み込むまでの時間が長くなってきている。
押しつぶしているとき，口唇が尖ったり頬がすぼまったりしている。
押しつぶしている途中で，舌を突き出して口蓋にくっついた物を取ろうとする動きが見られ出した。
パンやハンバーグなどの固形物を食べるとき，舌を左右に動かして，口の中の物を歯の方に振り分けようとする動きが見られ出した。
・〔汁物の飲み方〕
練習当初はスプーンにかぶりついていたが，下唇を押し上げて支えると，上唇を閉じてすすろうとするようになってきた。
現在は，配膳された量の半分くらい，スプーンからすすって飲むことができている。
口唇も先が尖り上手にすすれるようになってきている。
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指導の成果〔専門家からの助言〕
児童の実態（口腔機能や嚥下機能の状態）を適切に分析
食形態，食べさせ方のアドバイス〔食形態の変更〕
ご飯⇒軟飯 麺類⇒軟麺
とろみあんを使用

成功のポイント〔食形態の調整の仕方・食べさせ方の変更〕
食材の状態によって，食形態の調整の仕方を変える⇒舌で押しつぶせるかたさの物は，小さく刻まない
食材の状態によって，食べさせ方を変える⇒手でつかめる物は手づかみで食具は，本児のやりたい気持ちを優先して
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〔家庭との連携〕
学校・家庭とも軟飯に変更

成功のポイント＊学校の取り組みに，保護者が理解を示してくださる

情報交換を密に⇒児童の実態把握を共有＊「食事量が増えた」「舌の動きがよくなってきた」等
児童の状態の変化を同じように感じ取ることができた〔教師の意識の変化〕
食べさせるとき，舌や口唇の動き，姿勢などを以前よりも慎重に見るようになった。
＋
外面的な食べ方だけではなく表情や手の動きなど，児童の食べることに対する意欲（内面的なもの）も見るようになった。
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おわりに今回のコンサルテーションで，児童の実態を適切に見極め，説明して頂いたことで，児童の状態について深く理解することができ，食べさせ方についても考えるようになった。
これまで，保護者は児童の食欲が落ちることを心配し，食形態の変更に踏み切れなかったところがあったが，今回，専門家の方々に詳しく説明をして頂いたことで，思い切って食形態を変更することができた。児童の様子が変わってきたことで，学校での取組を理解してくださり，家庭での食事の様子も積極的に教えてくださるようになり，「コンサルを受けてよかった。」とも言ってくださった。
本児も，食形態を変えたことで食べやすくなり，舌の動きがよくなったり，食事量がアップしたりして，体重も少しずつ増えてきている。さらには，舌の動きがよくなってきたことで，いろいろな場面で声が出るなど，食事以外の面にも効果が現れてきている。
今回の取組を通して，学校での給食指導のあり方について，「安全に食べる」ための指導はもちろんのことだが，生きていく上での基本となる「食」において，本人の「食べたい」意欲を引き出すことの大切さを痛感した。
「食」は，学校だけのことではないので，家庭とも十分に情報交換をしながら，連携して食事指導に取り組んでいきたいと思う。
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