※集団保育の事前体験等を別途依頼する場合がございます。
※医師の診断書又は意見書等を別途依頼する場合がございます。

児童調査書◆枠内の事項について該当する項目を○で囲み、必要事項をご記入ください。裏面もご記入ください。
児 童 名(ふりがな)

生年月日
平成・令和

１ 出 産

正常 ・ 帝王切開 ・ 異常（在胎（）週、体重（月日生

性別/男 ・ 女））g、身長（離乳食（ 始めていない ・２ 食事年/）ｃｍ回/日） ・ かたち（ すりつぶす ・きざみ ） ／ 普通食 （ １日回）

食事道具の使用 （ まだ ・ スプーン ・ フォーク ・ 箸 ・ コップ ・ ストロー）食べたことがあるものに○をしてください
えび、かに、小麦、そば、卵、乳、落花生、アーモンド、いか、いくら、オレンジ、カシューナッツ、キウイフルーツ、牛肉、くるみ、ごま、さけ、さば、大豆、鶏肉、バナナ、豚肉、もも、やまいも、りんご、ゼラチン
アレルギー 無 ・ 有

３ アレルギー

保育所でアレルギー対応が必要ですか？ 無 ・ 有※アレルギー対応が必要な場合は、医療機関を受診の上、「保育所におけるアレルギー疾患生活管理指導表」を医師に記入していただき、ご提出ください。

４ 初 歩

初歩 （）歳（）か月頃 、 まだ（寝返り ・ずりばい ・ハイハイ ・つかまり立ち ・つたい歩き）

５ 排 泄

1人で可 ・ 付き添えば可 ・ おむつ使用 （ 紙おむつ ・ 布おむつ ・ トレーニングパンツ ）まだ（あー、うー等） ・ 話せないが理解している ・ 単語 ・ 2語文 ・ 自分の姓名を言う ・ 同年齢の子と会話ができる

６ 言 葉
単語を話し始める （７ 睡 眠）歳（）か月頃 / 他の子と比べて（ 普通 ・ 遅い ）お昼寝（有時～時 ・無 ） 睡眠時間（時～体勢（ うつぶせ寝 ・ 抱っこしないと寝ない ・ その他（８ 乳幼児健診時 ） 夜泣き（ 有 ・ 無 ） 癖（）)）

4か月健診受けていない・受けた【注意事項 無 ・有（）】7か月相談受けていない・受けた【注意事項 無 ・有（）】1歳8か月健診受けていない・受けた【注意事項 無 ・有（）】3歳4か月健診

受けていない・受けた【注意事項 無 ・有（）】入院や手術の経験 無 ・ 有 （けいれん 無 ・ 有（初回（)）歳（

肩や肘が外れたことはありますか（））か月のとき、この１年で起きた回数（）回、原因（）回、原因（）、（）））歳（）か月のとき

病気や発達のこと
病院・施設名：９ 既往歴、で、相談している(し11慢性疾患等た)ことがある※現在も症状がある 病名・症状：場合、医師の診断書・意見書を添付してください。
障害者手帳 ・療育手帳

無 ・ 有※手帳の写しを添付してください。

□ （ 父 ・ 母 ・ 祖父 ・ 祖母 ）が保育している。
□ 保護者が勤務先に連れて行く。 保育施設（ 有 ・ 無 ）
10 現在の□ 保護者が仕事をしながら見ている。
ああ保育状況 □ （ 認可外の保育施設 ・ 友人 ）に預けている。（ 毎日 ・ 週□ その他（日/施設名：））

11 特記事項※裏面もあります【面接者記入欄 】
必要書類確認 アレルギー疾患生活管理指導表 ・ 手帳の写し ・ 医師の診断書、意見書 ・ その他（面接日・・面接者

面接者確認集、）
加、

気、診、

ア、外

お子さんの現在の月齢に該当する欄のみ質問にお答えください
0歳児（～3か月）

0歳児（4か月～9か月）

1 お乳はよく飲みますか

はい ・ いいえ

1 お座りをしますか

はい ・ いいえ

2 あやすとよく笑いますか

はい ・ いいえ

2 手を出して物を掴みますか

はい ・ いいえ

3 首がすわっていますかはい ・ いいえ

3 離れている人に呼びかけますか

はい ・ いいえ

4 音の方に顔を向けますか

はい ・ いいえ

4 人見知りをしますか

はい ・ いいえ

5 ガラガラを持たせると掴みますか

はい ・ いいえ

5 大人の身振りを真似しますか（バイバイ等）

はい ・ いいえ

6 動くものを眼で追いますか

はい ・ いいえ

6 いない いない ばぁをすると喜びますか

はい ・ いいえ

1歳児（10か月～1歳9か月）

2歳児（1歳10か月～2歳9か月）

1 パパやママを探そうとしますか

はい ・ いいえ

1 好きなおもちゃでひとり遊びをしますか

はい ・ いいえ

2 おいで ちょうだいがわかりますか

はい ・ いいえ

2 嫌な時には「いや」とはっきり言えますか

はい ・ いいえ

3 なぐり書きをしますか

はい ・ いいえ

3 スプーンを使いますか

はい ・ いいえ

4 ワンワン、マンマなどを話しますか

はい ・ いいえ

4 おしっこを教えますかはい ・ いいえ

5 困ったときに声を出して助けを求めますか

はい ・ いいえ

5 パンツやズボンを途中まで脱げますか

はい ・ いいえ

6 歩き方はほぼ正しいですか

はい ・ いいえ

6 大きい、小さいがわかりますか

はい ・ いいえ

7 スプーンを使いますか

はい ・ いいえ

7 簡単な質問に答えられますか（名前など）

はい ・ いいえ

8 ご飯をかんでたべられますか

はい ・ いいえ

8 真似をして○や線を描きますか

はい ・ いいえ

9 名前を呼ぶと反応しますか

はい ・ いいえ

9 外遊びを喜んでしますか

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ

10 手遊びや体操を真似てからだを動かしますか

はい ・ いいえ

10 簡単な手伝いをしますか（物を取るなど）

3歳児（2歳10か月～3歳9か月）

4歳児（3歳10か月～4歳9か月）

1 椅子にひとりで座っていられますか

はい ・ いいえ

1 両足をそろえて前に跳ぶことができますか

はい ・ いいえ

2 視線を合わせてお話できますか

はい ・ いいえ

2 片足ケンケンができますか

はい ・ いいえ

3 自分の名前が言えますか

はい ・ いいえ

3 ハサミを正しく持って、直線にそって切ることができますか

はい ・ いいえ

4 ○が描けますか

はい ・ いいえ

4 友達と順番にオモチャを使うことができますかはい ・ いいえ

5 友達と遊べますか

はい ・ いいえ

5 簡単な絵本の内容を理解していますか

はい ・ いいえ

6 ひとりで歯磨き・手洗いができますか

はい ・ いいえ

6 簡単なお手伝いができますか

はい ・ いいえ

7 簡単な衣服の着脱ができますか

はい ・ いいえ

7 3まで数えたり「3個取って」の指示が理解できますか

はい ・ いいえ

8 色（赤、青、黄、緑）がわかりますか

はい ・ いいえ

8 一人で着替えができますか

はい ・ いいえ

9 ごっこ遊び（ままごと）などができますか

はい ・ いいえ

9 歯磨き・手洗いができますか

はい ・ いいえ

10 簡単な指示に従えますか

はい ・ いいえ

10 集団生活の経験がありますか年

はい ・ いいえ

か月間、施設名:

5歳児（4歳10か月～）
はい ・ いいえ

5 人の話が聞け、相手にもわかるように話すことができますか

はい ・ いいえ

2 片足ケンケンができますか

はい ・ いいえ

6 指示のもと、身の周りのことが一人でできますか

はい ・ いいえ

3 前後、上下がわかりますか

はい ・ いいえ

7 会話を交えながら、友達とよく遊べますか

はい ・ いいえ

4 5まで数えたり「5個取って」の指示が理解できますか

８ 集団生活の経験がありますか

はい ・ いいえ

はい ・ いいえ

1 スキップができますか

年

か月間、施設名: