原著

冠疾患誌 2011; 17: 170–174

オフポンプ冠動脈バイパス手術術前の推定糸球体瀘過量（eGFR）は遠隔期予後の指標となりうるか
山下重幸1，湖東慶樹1，古田豪記2，山下昭雄1，三崎拓郎1

今回われわれは推定糸球体瀘過量（eGFR）が単独オフポンプ冠動脈バイパス手術（OPCAB）術後の遠隔期予後の指標になりうるか否か，統計学的検討を行った．対象は富山大学附属病院で施行した単独 OPCAB 症例中，遠隔期予後調査が可能であった 482 例である．これらを eGFR により Normal 群（90 ml/min/1.73 m2 以上），Mild 群（60–89 ml/min/1.73 m2），Moderate 群（30–59 ml/min/1.73 m2），Severe 群（29 ml/min/1.73 m2 以下）の 4 群に分類し，全生存率，心臓死回避率，および MACE 回避率を群間で比較した．全生存率は eGFRの低い群ほど生存率が低く，各群間で有意差をみとめた． eGFR は心臓死に対する独立した危険因子としては確認されず，eGFR 低値に蛋白尿（2 度以上）を伴ったときのみ危険因子として確認された．

KEY WORDS: off-pump CABG, eGFR, CKD
Yamashita S, Kotoh K, Furuta H, Yamashita A, Misaki T: Relation between estimatedglomerular filtration rate and outcomes after isolated off-pump coronary artery
bypass grafting. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 170–174

が術後 30 日以内の手術死亡例であり , 手術死亡例を除くI．はじめに485 例中 3 例が術後の予後経過が確認されず，遠隔期調査

冠動脈バイパス術（CABG）術前の腎機能障害は，遠隔期率は 99.4％であった．平均観察期間は 3.8±2.4 年であり，予後の重要な因子であることは広く知られている．これ最頻値は 6.4 年であった．遠隔期調査可能であった 482 例まで腎機能の指標として用いられるものとしては，血清の 患 者 背 景 を 表 1 に 示 し た． 手 術 時 の 年 齢 は 68.3±9.6

クレアチニン（SCr）やクレアチニンクリアランスが一般的

歳，男性 370 人，女性 112 人であった . 手術時の診断としであった1, 2）. しかし，SCr は糸球体濾過量（GFR）のみならて急性心筋梗塞を 48 例にみとめ，LMT 病変は 198 例にみず，年齢，性別，体格，などさまざまな因子による影響とめられた．手術時の LVEF は 55.2±13.5% であった．平を受けるため，それ単独では腎機能を正確に評価できな

均バイパス吻合数は 3.0±1.1 本で，すべてのグラフトに動いという指摘を受けていた．また，GFR を直接測定する

脈グラフトを使用した完全動脈バイパス手術は 164 例でことは極めて煩雑なため，日常診療で用いることは困難あった．術前の SCr は平均 0.96±0.5 mg/dl であった．

であった．最近では実測の GFR と近似性が高い計算式が報告3–5）され，推定 GFR（eGFR）として臨床応用されてきeGFR の計算式は次の式（New 3-variable Japaneseequation）5）を用いて計算した．ている . 今回われわれは eGFR が CABG 単独手術術後のeGFR（Male）＝ 194×SCr−1.094×age−0.287

遠隔期予後の指標になりうるか，統計学的検討を行った．

eGFR（Female）＝ 194×SCr−1.094×age−0.287×0.739
対象を eGFR をもとに以下のように 4 群6）に分類した．

II．対象と方法

Normal 群：eGFR 90 ml/min/1.73 m2 以上

2000 年 9 月から 2009 年 12 月まで富山大学附属病院にMild 群：eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2て施行した単独オフポンプ冠動脈バイパス手術（OPCAB）

Moderate 群：eGFR 30–59 ml/min/1.73 m2

症例中，血液透析症例を除き術前に SCr の測定が可能でSevere 群：eGFR 29 ml/min/1.73 m2 以下あった症例は 488 例であった . OPCAB の方法としては全Normal 群 は 45 例，Mild 群 255 例，Moderate 群 150

例で胸骨正中切開下の手術を行った．本研究は富山大学

例，Severe 群が 32 例であった．各群での背景因子は表 2

倫理委員会の承認のもと，遠隔期調査は遠隔期観察医とに示した．手術時年齢，性別，術前 LVEF，高血圧，糖尿患者本人への病状聴取により行った . 488 例中 3 例（0.6%）病，脳血管障害の既往，蛋白尿（2 度以上）
，完全動脈バイパス手術例が各群間で有意差をみとめた．

2
富山大学医学部第一外科（〒 930-0194 富山市杉谷 2630），
篠ノ井総合病院心臓血管外科（本論文は第 23 回日本冠疾患学会学術集会，2009 年 12 月・大阪にて発表した）（2010.07.02 受付，2011.04.06 受理）
1

─ 170 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 170–174
表１

Patient characteristics
Totaln=482

Age (yrs)
Sex, M/F
Serum creatinine (mg/dl)eGFR (ml/min/1.73 m2)
HbA1c (%)
BMI
LVEF (%)
Urgent/emergent operation
Left main stenosis
Three vessel disease
Preoperative PCI
Old myocardial infarction
Acute myocardial infarction
Hypertension
Diabetes mellitus
Hyperlipidemia
ASO
Previous history of cerebral infarction
Conversion to on-pump CABG
Number of distal anastomoses
Complete atrial graft bypass
Incomplete reconstruction

68.3±9.6
370/1120.96±0.5
66.0±22.9
6.0±1.3
23.3±3.1
55.2±13.5
85 (17.6%)
198 (41.1%)
290 (60.2%)
60 (12.4%)
176 (36.5%)
48 (10.0%)272 (56.4%)
143 (29.7%)
210 (43.6%)
34 (7.1%)
105 (21.8%)
6 (1.4%)3.0±1.1
164 (34.0%)
108 (22.4%)

ASO: atherosclerosis obliterans; PCI: percutaneous coronaryintervention; LVEF: left ventricular ejection fraction; BMI: bodymass index; eGFR: estimated glomerular ﬁltration rate.

表2Age (yrs)Sex, M/FBMISerum creatinine (mg/dl)eGFR (ml/min/1.73 m2)
Proteinuria (over grade 2)
Acute myocardial infarction
Old myocardial infarction
Left main stenosis
Three vessel disease
Hypertension
Diabetes mellitus
HbA1c (%)
Hyperlipidemia
Previous history of cerebral infarction
ASO
Preoperative PCI
LVEF (%)
Complete atrial graft bypass
Incomplete reconstruction
Number of distal anastomosesComparison of patient characteristics in the study groups
Normal group
n=45

Mild group
n=255

Moderate groupn=150

Severe groupn=32

p value58.8±12.932/1323.3±3.1
0.56±0.1
109.7±21.5
07 (15.6%)
19 (42.2%)
13 (28.9%)
24 (53.3%)
23 (51.1%)
6 (13.3%)
6.0±1.6
22 (48.9%)
5 (11.1%)
4 (8.9%)3 (6.7%)58.3±12.7
20 (44.4%)
7 (15.6%)
2.9±1.067.3±8.7
209/4623.6±3.2
0.78±0.173.6±8.6
8 (3.9%)24 (9.4%)
91 (35.7%)
112 (43.9%)
147 (57.6%)
134 (52.5%)
85 (33.3%)
6.1±1.4
116 (45.5%)
57 (22.4%)
14 (5.5%)
29 (11.4%)56.9±12.4
98 (38.4%)
51 (20.0%)
3.0±1.1

71.6±8.0
108/4223.2±2.9
1.08±0.249.5±7.99 (7.2%)14 (9.3%)
53 (35.3%)
61 (40.7%)
95 (63.3%)
90 (60.0%)41 (27.3%)
5.8±1.1
62 (41.3%)
29 (19.3%)
14 (9.3%)
25 (16.7%)
52.5±14.5
38 (25.0%)
38 (25.3%)
3.1±1.273.3±7.8
21/11
21.3±2.7
2.43±1.0
21.9±6.5
6 (22.2%)
3 (9.4%)13 (40.6%)
12 (37.5%)
24 (75.0%)
25 (78.1%)
11 (34.4%)
5.8±0.9
10 (31.3%)
14 (43.8%)
2 (6.3%)3 (9.4%)50.5±15.8
8 (25.0%)
12 (37.5%)
3.1±1.2*0.032
**
0.001
0.001
0.001
0.629
0.794
0.285
0.163
0.03
0.043
0.682
0.365
0.005
0.493
0.223
***
0.014
0.072
0.856

ASO: atherosclerosis obliterans; PCI: percutaneous coronary intervention; LVEF: left ventricular ejection fraction; BMI: body massindex; eGFR: estimated glomerular ﬁltration rate.
* p<0.05 between all groups without sever group vs moderate goroup** p<0.05 sever group vs all goroups*** p<0.05 mild group vs moderate goroup─ 171 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 170–174

図 1 Kaplan-Meier estimates of overall survival in patientswith different stages of kidney disease (normal group:eGFR >90 ml/min/1.73 m2; mild group: eGFR 60–89 ml/min/1.73 m2; moderate group: eGFR 30–59 ml/min/1.73 m2;
severe group: eGFR <30 ml/min/1.73 m2)

図 2 Kaplan-Meier estimates of freedom from cardiac
death in patients with different stages of kidney disease.

り，Moderate 群で 4 例（2.7%），Severe 群で 4 例（12.5%）

III．統計解析方法であった．血液透析の導入時期は術後平均 2.2±1.0 年目で遠隔期予後の解析は Kaplan-Meier 法により行い，各群あった．

間の比較には log-rank 法を使用して有意差を検定した．

Kaplan-Meier 法による全生存率を図 1 に示す．5 年生存

遠隔期生存率，遠隔期心臓死回避率の危険因子の解析

率は Normal 群，Mild 群，Moderate 群，Severe 群でそれでは，数値因子に対しては ANOVA 解析，カテゴリー因子に対しては χ 二乗検定を行い，各群間に有意差をみとめぞれ，89.4％，92.9％，81.9％，69.1％であった．7 年生存た因子と関連が予測される因子に対して Cox 回帰解析（強ぞれ 89.4％，82.4％，78.2％，55.3％であった（p=0.0015）．

率は Normal 群，Mild 群，Moderate 群，Severe 群でそれ制代入法）を行った．数値因子は平均値 ± 標準偏差で，カ図 2 に Kaplan-Meier 法による心臓死回避率を示す．5 年

テゴリー因子はパーセントで表示し，p<0.05 をもって有回避率は Normal 群，Mild 群，Moderate 群，Severe 群で意と判定した．

それぞれ，96.2％，98.9％，96.9％，88.7％であった．7 年
IV．結

回避率は Normal 群，Mild 群，Moderate 群，Severe 群で果

そ れ ぞ れ 96.2 ％，95.2 ％，96.9 ％，88.7 ％ で あ っ た

遠隔期死亡は 54 例あり，心臓死 13 例（急性心筋梗塞 1（p=0.0678）．心臓死，急性心筋梗塞，心不全による入院，例，突然死 5 例，心室細動 2 例，心不全 5 例），脳血管障

PCI の施行を主要な心事故（MACE）として Kaplan-Meier

害 9 例，悪性腫瘍 22 例，感染症 8 例，呼吸不全 1 例，事法 に よ り MACE 回 避 率 を 計 算 し た 結 果，5 年 回 避 率 は故 1 例であった．遠隔期の心臓死以外の心事故は 98 例あNormal 群，Mild 群，Moderate 群，Severe 群でそれぞり，急性心筋梗塞 4 例，狭心症の再発 43 例，入院が必要

れ，85.2％，90.5％，87.8％，80.5％であった．7 年回避率

な 心 不 全 33 例，PCI の 追 加 18 例， 脳 血 管 障 害 23 例 では Normal 群，Mild 群，Moderate 群，Severe 群でそれぞあった．遠隔期での CABG の再手術はみとめられなかっ

れ 76.7％，82.3％，84.9％，80.5％であった（p=0.2321）．

た．遠隔期に血液透析を新規に導入された症例は 8 例あ─ 172 ─

遠隔期生存率に対する危険因子（表 3）を Cox 回帰解析

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 170–174
表3

Multivariable predictors of long-term mortality

eGFR <60 ml/min/1.73 m
eGFR <60 ml/min/1.73 m2 & proteinuria
Serum creatinine >2 mg/dl
BMI
ASO
Diabetes mellitus
LVEF
Preoperative atrial ﬁbrillation
Number of distal anastomoses
Incomplete reconstruction
Complete atrial graft bypass
Previous history of cerebral infarction
Old myocardial infarction
Urgent/emergent operation
Preoperative PCIHypertension
Three vessel disease
Left main stenosis2Hazard ratio

95%CIp value

2.09
3.81
5.6
0.88
3.03
0.44
0.98
1.89
0.75
1.62
1.1
1.43
1.25
1.31
0.77
1.16
1.01
0.99

1.2–3.7
1.3–11.4
2.3–13.9
0.79–0.97
1.4–6.6
0.2–0.92
0.96–1.00
0.88–4.07

0.010
0.017
0.001
0.010
0.005
0.029
0.056
0.103
0.120
0.120
0.752
0.236
0.441
0.481
0.597
0.606
0.958
0.961

ASO: atherosclerosis obliterans; PCI: percutaneous coronary intervention; LVEF: left ventricularejection fraction; BMI: body mass index; eGFR: estimated glomerular ﬁltration rate.

を用いて検討した結果は，eGFR が 60 ml/min/1.73 m2 以いる推定 GFR（eGFR）の算出ために様々な公式3–5）が提案

下（hazard rate 2.09，CI 1.2–3.7，p=0.01），蛋白尿（2 度以されており，日本でも日本腎臓病学会による GFR 推算式上）をみとめかつ eGFR が 60 ml/min/1.73 m 以下（hazard（the new 3-variable Japanese equation）が報告5）されていrate 3.81，CI 1.3–11.4，p=0.017），SCr が 2.0 mg/dl 以 上る．このような公式で計算された eGFR は CKD 症例の病2（hazard rate 5.6，CI 2.3–13.9，p=0.001），ASO（hazard rate

期分類や心臓血管障害の発生，急性期心筋梗塞の予後の3.03，CI 1.4–6.6，p=0.005），投薬またはインスリン療法判定に有用であるとの報告7, 8）がなされている．

を 受 け て い る 糖 尿 病（hazard rate 0.44，CI 0.2–0.92，冠動脈バイパス手術術後の遠隔期予後と腎機能に関すp=0.029），BMI（hazard rate 0.88，CI 0.79–0.97，p=0.01）
でる報告は多数なされており，術前の腎機能は遠隔期予後独立した危険因子として確認された．に大きく関与することは古くから知られている．eGFR がまた，遠隔期心臓死発生の危険因子について検討した導入される以前の報告では SCr やクレアチニンクリアラ

結果は，SCr が 2.0 mg/dl 以上（hazard rate 9.5，CI 1.8–ンスによる報告1, 2）が一般的であり，術前 SCr が 2.0 mg/dl51.3，p=0.009）， 蛋 白 尿（2 度 以 上）
（hazard rate 7.9，CI以上が一般的な予後危険因子とされている．一方，eGFR1.4–42.8, p=0.017），蛋白尿（2 度以上）をみとめかつ eGFRに関してはあまり多くの報告はなされていない．これまが 60 ml/min/1.73 m 以下（hazard rate 13.7, CI 2.5–77.0,での報告9–14）では，今回の我々の結果と同様に，遠隔期生p=0.003）， 術 前 LVEF（hazard rate 0.95，CI 0.91–0.99,存率に関しては独立した予後因子となりうることが示さ

2p=0.015），手術時 body mass index（hazard rate 0.75，CIれている．今回の我々の結果では，Moderate～Severe 群

0.6–0.95，p=0.014）が有意に危険因子として確認された．

において生存率の低下をみとめた．Moderate～Severe 群

V．考の eGFR 値は 60 ml/min/1.73 m2 未満であり，これまでの察

報告の eGFR の cutoff 値とほぼ同等の値であった．一

従来から腎機能障害が冠動脈バイパス術術後の遠隔期予後に関与する重要な因子であることが報告

方，心臓死回避率では eGFR は予後規定因子としては判されてい定されなかったが，SCr は予後規定因子として確認されてる．腎機能の指標としては従来から SCr を用いるのが一いる．eGFR は SCr と年齢，性別から計算される数値であ般的であるが，SCr は年齢，性別，体格，筋肉量，食事内るため，当然年齢と性別から大きな影響を受ける．eGFR容，そして血清内のさまざまな物質による干渉など，腎では , 女性は男性より低く計算され，高齢者は若年者より1, 2）

臓以外の多くの因子 から影響を受けることが知られてい低く計算されてしまう．従って，女性や高齢者がより重る．腎機能を厳格に評価する項目として GFR が知られて症の CKD と分類されてしまうことになる．以上より，

3）

いるが，その測定方法の煩雑さから腎機能のスクリーニ

eGFR を解析因子として多変量解析を行う場合は，eGFRング検査としては一般的に行われてはいない．近年，と年齢，性別の各因子間に多重共線性が生じる可能性をGFR を簡便に推定し慢性腎臓病（CKD）のスクリーニング念頭において解析する必要があると考えられた15）．

を行う手法が報告6）されてきている．スクリーニングに用─ 173 ─今回の Cox 解析結果では，蛋白尿（2 度以上）を伴った

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 170–174

CKD（eGFR が 60 ml/min/1.73 m2 以下）が，遠隔期生存率や心臓死回避率の危険因子として判定された．蛋白尿（2度以上）を伴った CKD 症例の平均 SCr は 1.7±1.3 mg/dl，eGFR は 38.1±14.7 ml/min/1.73 m2 であった．このことより今回の Cox 解析の結果は，蛋白尿を伴った CKD 症例がより腎機能が荒廃している背景を持っていること16）を強く反映しているものと考えられた．また，今回の検討では遠隔期に 8 例の新規血液透析発生例が確認された．この 8 例は全例で eGFR 値が 60 ml/min/1.73 m2 未満であり，うち 5 例で蛋白尿陽性であった．これは術前の eGFR
値 60 ml/min/1.73 m2 未満で蛋白尿陽性症例の 14.7％であった．遠隔期の新規血液透析の可能性が明らかな場合は，橈骨動脈の使用を含めてバイパスグラフト選択への配慮が必要となることは明らかである．今回の結果では術前の蛋白尿の有無が遠隔期の腎機能の推移の指標の一つになりうる可能性が示唆されたが，遠隔期腎機能荒廃の予測因子に関しては更なる詳細な検討が必要と考えられた .
VI．まとめ冠動脈バイパス手術術前の推定 GFR（eGFR）の 60 ml/min/1.73 m2 以下の低下は，遠隔期生存率の独立した予後因子 hazard rate 3.81，CI 1.3–11.4，p=0.017）として確認された．また，術前の eGRF が低下した症例においては , 将
来的な腎機能の推移に配慮した冠動脈バイパス手術方法の計画が必要であると考えられた .
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