「介護サービス情報の公表」制度

調査票（運営情報）記入マニュアル
2023 年度版

マニュアルの見方
確認のための材料

特定施設入居者生活介護

9 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。

（有料老人ホーム）（予防を含む）

判断基準、資料例
・ここでいう「認知症の利用者への対応」とは、認知症の方への日常的な配慮や接し方であり、「認知症ケア」とは認知症の多様な症状に対応する介護の方法をいいます。
・この項目では、「認知症の利用者への対応」及び「認知症ケア」に関するマニュアルの両方を確認します。
《資料例：認知症ケアマニュアル等》
留意事項 １（その他）

Ver.01

指定情報公表センター

介護サービス情報の公表」制度は、介護保険法に基づく都道府県・政令指定都市の自治事務であり、公表事務、事業所訪問調査等は都道府県・政令指定都市単位で実施されます。したがって、項目に対する解釈や、訪問調査の実施方法等、厚生労働省の指針を基本としながらも、当制度の趣旨の範囲内で他都道府県・政令指定都市と若干違いが生じる場合があります。このマニュアルの記
載内容は、今年度の調査票記入要領 であることをご留意の上、ご活用願います。

その他欄は「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。
「口頭で実施している」「口頭で確認している」「実施予定」「対象者がいない」「該当なし」
等、調査時に確認できない事項は記入しないで下さい。マニュアルのコメントに指示がある場合は、そちらに従って下さい。

留意事項‥が表示されている項目は、項目中使用される文言の定義や解説が記載されていますので、必ず巻頭の留意事項
をお読みの上、調査票を記入してください。

対象サービスの資料の有無について記入します。
介護予防特定施設入居者生活介護の資料の有無について記入する際は、次のように読みかえてください。
・ 特定施設入居者生活介護 ⇒ 介護予防特定施設入居者生活介護
・ 介護サービス ⇒ 介護予防サービス

訪問調査におけるご注意（訪問調査のある事業所様へ）
・資料の確認は、原則として原本で確認します。
・調査が省略される項目はありません（マニュアルや規定類が昨年度調査で「あり」と報告を受けている場合でも、資料を確認します）。

留意事項【留意事項 １】 マニュアルについて事業所が独自に作成したものに限らず、市販の書籍、外部研修資料等も対象とします。利用者ごとの個別な対応について記載したもの（訪問介護計画書
等）はマニュアルにはあたりません。

【留意事項 ７】 個人情報保護方針について
個人情報の保護に関する方針は、「個人情報の保護に努めます」「個人情報保護方針を遵守します」等の一文のみで、具体的な内容の記載がない場合には方針を公表していることとはなりません。
また、ホームページ等に掲載された個人情報保護方針で「以下に記載する個
人情報保護方針は、本サイトを利用するに際し、」等の但し書きがあり、イ
ンターネットで利用される個人情報のみに限定されている場合はここでいう個人情報保護方針とはなりません。同様にプライバシーマーク等を取得している事業所においても、そのマークをもって個人情報保護方針とはなりません。
個人情報の保護に関する方針に含まれる具体的な項目として「個人情報保護方針に関する考え方や方針に関する宣言」「個人情報の取り扱いに関する規則」等があげられます。

【留意事項 ２】 研修について
研修は事業所の内部研修だけではなく、外部研修への参加も対象とします。
【留意事項 ３】 新任について
新任とは、職歴にかかわらず法人及び事業所に新規採用された方を指します。運営する法人内の人事異動は新任に含めませんが、職種の変更を伴う場
合は「新任」として扱っても差し支えありません。
【留意事項 ４】 掲示について「掲示」とは施設内の壁面に貼られているもののみをさすのではなく、ファイリング等の形状であっても、利用者等及びその家族が自由に見ることができる状態であれば、「掲示」にあたるものとします。引き出しの中に保管されているなど、職員に申し出なければ見ることが出来ない状態は「掲示」にはあたりません。

【留意事項 ８】 口腔機能向上について
加算の有無を問わない項目です。利用者のアセスメントにより、個別で行う
ブラッシング、義歯の手入れ、嚥下体操等を行っている場合は確認のための材料となります。
【留意事項 ９】 栄養マネジメントについて
加算の算定の有無を問わない項目です。利用者のアセスメントにより、栄養管理の内容が記載されている場合は確認のための材料とはなります。

【留意事項 ５】 一定期間ごとの実施の確認について「一定期間ごとに行われている記録があるか」を確認する項目では、１人の利用者等の１回分の記録のみでは、「一定期間ごとの実施」を確認できない
ため、１人の利用者等の１年間の記録を確認します。そのため、６か月に１回以上であれば１年間に２回以上、３か月に１回以上であれば４回以上、１か月に１回以上であれば１２回以上の記録を確認することになります。
また、サービスを提供した期間が１年未満の事業所については、提供した期間内での実施を確認できればよいものとします。
同様に、「毎日実施されているか」を確認する項目では、１人の入所者等の１日分の記録のみでは、「毎日の実施」を確認できないため、１人の入所者等の連続する３日分の記録を確認します。

【留意事項 １０】 事業計画について
調査年度に関する経営、運営方針等が記載された当該事業所の事業計画又は年次計画を確認します。事業計画とは、事業の内容と実施予定時期等を記載したものであり、事業所の行事予定ではありません。重点目標や具体的数値等の記載がなくてもよいものとし、内容の判断は行いません。
【留意事項 １１】 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリハット事例等の検討
について
他事業所の事例や書籍、新聞記事等に掲載されている事例についての検討等
でも確認のための材料となり、その内容は問いません。
利用者のみではなく、職員についての事例も対象とします。
ノロウィルスの事例検討は、食中毒及び感染症の事例検討に該当しますが、研修やマニュアルには該当しません。

【留意事項 ６】 プライバシーの保護について
プライバシーの保護の取組に関するマニュアルや研修は、事業所又は法人の個人情報保護方針、プライバシーポリシー等を用いることでもよいものとします。プライバシーマーク等を取得している事業所においても、そのマークをもってマニュアルや研修の実施記録とすることはできません。

1

運営情報調査票：特定施設入居者生活介護（有料老人ホーム：老人福祉法に基づく届出事業所）（予防を含む）（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

1 介護サービ
スの内容に
関する事項

1 介護サービスの提供開始時における利用者
等、入所者等
又は入院患者等に対する説明及び契約等に当たり、利用者、入所者又は入院患者等の権利擁護等のために講じている措置

1 介護サービスの提供開始時における
利用者等に対する
説明及び利用者等の同意の取得の状
況

1 サービス提供契約前に、利用申込者又はその家族に対して、重要事項を記した文書の雛形を交付する
仕組み又は公開する仕組みがある。

1 重要事項を記した文書の雛形の備え付けの状況又は公開の状況が確認できる。

2 利用申込者又はその家族からのサービス提供契約前の問合せ及び見学に対応する仕組みがある。

判断基準、資料例（その他）
2 問合せ及び見学に対応できることについて、パンフレット、ホームページ等に明記している。

3 問合せ又は見学に対応した記録がある。

・重要事項説明書等の雛形が備え付けてある又は利用申込者やその家族が閲覧することが可能な状態にあることを確認します。
・備え付けているとは、受付で自由に持ち帰ることができる状況以外に、申し出ればコピーやプリントアウトすることができる、あるいはそのような対応が可能である旨が掲示されている場合も含みます。
・公開しているとは、事業所内に掲示している以外に、ファイル等に綴り、自由に閲覧できる
状態や、ホームページで公開している場合も含みます。
《資料例：重要事項説明書》

・問合せ及び見学に対応できることについて、パンフレット、ホームページ等に明記していることを確認します。
・明記とは、「お問合せは・・・」、「見学をご希望の方は・・・」のような具体的な記載がされていることを指します。
・電話番号や交通経路の記載のみでは確認のための材料とはなりません。
《資料例：パンフレット、ホームページ等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・問合せ又は見学に対応した日付及び内容（電話、見学等）の記載を確認します。
《資料例：見学記録、業務日誌等》（その他）
3 体験入居を受け入れる仕組みがある。

4 体験入居に対応できることについて、
パンフレット、ホームページ等に明記している。

5 体験入居に対応した記録がある。

・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・少なくとも「体験入居」という表記があることを確認します。
・体験入居に対応できることについて、パンフレット、ホームページ等に明記していることを確認します。
・電話番号のみの記載では「なし」とします。
《資料例：パンフレット、ホームページ等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・体験入居に対応した記録を確認します。
・体験入居を受け入れる仕組みはあるが、対象期間内に対応した記録がない場合「なし」とします。
《資料例：業務日誌等》（その他）
4 利用申込者のサービスの選択に資する重要事項について説明し、サービスの提供開始について同意を得ている。

6 重要事項を記した文書の同意欄に、利用申込者又はその家族の署名等
がある。

（その他）

2

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・確認のための材料が原本ではなく「コピー」の場合は下記その他欄に記入します。
・重要事項を記した文書を説明した際には、利用申込者又はその家族に内容を説明し、内容に同意したこと及び交付したこと確認します。
《資料例：重要事項説明書等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項
5 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わってその家族、代理人、成年後見人等との契約を行っている又は立会人を求めている。

確認のための材料判断基準、資料例

7 利用申込者の判断能力に障害が見られる場合において、利用者に代わっ ◆ [ ]事例なし
対象期間中に事例がない場合は、「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無はてその家族、代理人、成年後見人等
回答しません。
と交わした契約書又は第三者である【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
立会人を求めたことがわかる文書がある。
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。

・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・確認のための材料が原本ではなく「コピー」の場合は下記その他欄に記入します。
・「利用者に代わって」とありますが、「利用申込者に代わって」と読み替えます。
①又は②を確認します。
①家族、代理人、成年後見人等が、利用申込者に代わって取り交わした契約書がある。
②利用申込者の他に立会人が立ち会ったことが確認できる。
《資料例：契約書等》

（その他）
［

］ 事例なし6 入居の受入基準、資格等があり、かつ、入居前に利用申込者に提示する仕組みがある。

8 入居の受入基準、資格等について、
パンフレット又は契約書等に明記している。

7 事業所が退居を求める場合の基準について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

9 退居の基準が記載された契約書等に、利用者又はその家族の署名等がある。

2 利用者等に関する情報の把握及び課
題の分析の実施の状況

8 利用者及びその家族の希望、利用者の有する能力、その置かれている環境等を把握している。

10 利用者及びその家族の希望、利用者の有する能力、その置かれている環境等の記録がある。

3 利用者の状態に応じた訪問介護計画
等の介護サービスに係る計画の作成
及び利用者等の同意の取得の状況

9 当該サービスに係る計画
は、利用者及びその家族の希望を踏まえて作成している。

11 利用者及びその家族の希望が記入された当該サービスに係る計画又は当該サービスに係る計画の検討会議の記録がある。

・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・入居の受入基準、資格等について、パンフレットや契約書等に明記していることを確認します。
・入居の受入基準、資格等がある場合、入居前に利用申込者に提示していることが確認できた場合に「あり」とします。また、入居を受け入れられない基準があり、入居前に利用申込者に提示していることが確認できた場合も「あり」とします。
《資料例：パンフレット、契約書等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・退居の基準が記載された契約書等で、利用者又はその家族の同意を得ていることを確認します。
《資料例：契約書等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・アセスメント記録等に、利用者及びその家族の希望、利用者の有する能力、利用者の置かれている
環境等の記載があることを確認します。
《資料例：アセスメント記録等》

（その他）

（その他）

3

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
①特定施設サービス計画に、利用者及びその家族の希望についての記載がある。
②特定施設サービス計画の検討会議の記録に、会議の題目、日付、出席者、及びその内容（利用者及び家族の希望）についての記載がある。
《資料例：特定施設サービス計画書、会議録》

等の介護サービスに係る計画の作成
及び利用者等の同意の取得の状況（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

10 当該サービスに係る計画には、サービスの目標を記載している。

12 当該サービスに係る計画に、サービスの目標の記載がある。

11 当該サービスに係る計画について、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

13 当該サービスに係る計画についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名等がある。

12 利用者の権利擁護のために、成年後見制度及び日常生活自立支援事業の活用を推進している。

14 成年後見制度及び日常生活自立支
援事業について、パンフレット、説明会資料、マニュアル等の資料を通じて情報提供を行っている。

判断基準、資料例【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・特定施設サービス計画に、利用者ごとのサービスの目標が記載されていることを確認します。
《資料例：特定施設サービス計画書》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・特定施設サービス計画書で、利用者又はその家族の同意を得ていることを確認します。
《資料例：特定施設サービス計画書》（その他）
4 成年後見制度等の活用の支援のための取組の状況

15 成年後見センター・リーガルサポー
ト、社会福祉協議会等成年後見制度等の実施者の連絡先を備え付けている。
16 成年後見制度又は日常生活自立支
援事業を活用した記録がある。

（その他）

4

・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・成年後見制度及び日常生活自立支援事業（旧名称：地域福祉権利擁護事業）について、パンフレット、
説明会資料、マニュアル等の資料を通じて情報提供を行っていることを確認します。
《資料例：パンフレット、説明会資料、マニュアル等》
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・成年後見センター・リーガルサポート、社会福祉協議会等成年後見制度等の実施者の連絡先を備え付けていることを確認します。
《資料例：パンフレット、説明会資料、マニュアル等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者のもので確認できなかった場合、また対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前１年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
※ここでいう制度を活用した記録とは制度を新たに利用するために施設が支援を行った記録を指します。
・成年後見制度又は日常生活自立支援事業（旧名称：地域福祉権利擁護事業）を活用した
記録の日付及びその内容の記載を確認します。
《資料例：個別ファイル、業務日誌等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

5 利用者等に対する利用者が負担する利用料に関する説
明の実施の状況

13 利用者に対して、利用明細を交付している。

17 サービス提供内容（介護保険給付以外の費用がある場合にはこれを含む。）が記載されている請求明細書（写）がある。

14 利用者又はその家族に対して、必要な利用料の計
算方法について説明し、同意を得ている。

18 必要な利用料の計算方法についての同意を得るための文書の同意欄に、利用者又はその家族の署名等がある。

15 利用者ごとの金銭管理の記録及び利用者又はその家族への報告を行っている。

19 利用者ごとの金銭管理の記録がある。

判断基準、資料例【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。。
・対象期間中の１か月分の請求明細書（写）を確認します。
・請求明細書（写）に、介護保険給付及び介護保険給付以外の合計金額だけでなく、サービス
提供内容、実施日（回数）、単価等が記載されていることを確認します。
・対象期間中に介護保険給付以外の請求金額が発生しなかった場合は、介護保険給付分の請求明細書等のみでも「あり」とします。ここでの「介護保険給付以外の請求金額」とはオムツ代などを指します。
・「請求明細書（写）」がなく、支払い後に提示する「利用明細書」又は「（利用明細がわかる）
領収書」等がある場合は、下記その他欄に記入します。
《資料例：請求明細書（写）》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・利用者へ各種利用料について計算方法及び、1ヶ月に支払う額が明記されている文書で（各利用者の1ヶ月分の目安金額がわかるもの）、利用者又はその家族の同意をえていることを確認します。
・サービス提供開始時、重要事項説明をする際に使用する添付書類でも構いません。
・利用料金表だけでは確認のための材料とはなりません。
《資料例：計算書等》（その他）

項目１９・２０共通◆ []金銭管理は行わない。／ []金銭管理は行うが、事例なし。
施設が金銭管理を行わない、又は金銭管理を行うが、対象期間内に金銭管理が必要な入所者がいなかった場合は「行わない」又は「事例なし」にチェックを入れ、項目１９・２０の「確認のための材料」の有無は問いません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・利用者ごとの金銭管理の記録（預かり金の収支及び残高等）を確認します。
《資料例：金銭管理簿、利用者預かり金出納簿等》

20 利用者又はその家族に対して、管理している金銭の収支及び残高について報告した記録がある。
（その他）［］ 金銭管理は行わない。

［］ 金銭管理は行うが、
事例なし。

5

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。
対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・報告した書類の送り状の控えでも「あり」とします。
・利用者又はその家族に対して、管理している金銭の収支及び残高について報告した記録の日付
及びその内容の記載を確認します。
《資料例：金銭管理簿、利用者預かり金出納簿等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

6 介護が必要となった場合の手続等の説明及び同意の取得の状況

16 利用者が介護が必要になった場合には、利用者の意思を踏まえて、申請手続きについて必要な支援を行っている。

21 要介護認定等申請手続の援助又は代行を行った記録がある。

判断基準、資料例］ 自立者の受入は行わない。

］ 自立者が介護が必要となった事例なし。
17 当該サービスの利用に当たっては、利用者又はその家族に対し、契約書及び重要事項に関して記した文書について説明し、同意を得ている。

［

22 当該サービスの利用契約書及び重要]自立者の受入は行わない。/ []自立者が介護が必要となった事例なし。
事項に関して記した文書に、利用者 ◆ [又はその家族の署名等がある。
・自立支援の受け入れは行わない、または対象期間中に自立者が介護が必要となった事例がない場合は、「自立者の受入は行わない」または、「自立者が介護が必要となった事例なし」にチェックを入れ、確認のための材料の有無は回答しません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者のもので確認できなかった場合、また対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・入居してから要支援、要介護になった利用者の特定施設入居者生活介護利用契約書及び重要事項説明書等で、利用申込者又はその家族の同意を得ていることを確認します。
《資料例：契約書、重要事項説明書等》

（その他）
［

］ 自立者の受入は行わない。

［

2 利用者本位の介護サービスの質の確保のために講じている措置

7 認知症の利用者に対する介護サービ
スの質の確保のための取組の状況］ 自立者が介護が必要となった事例なし。
18 従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する知
識及び理解を深めるための研修を行っている。

[]自立者の受入は行わない。/ []自立者が介護が必要となった事例なし。
・自立支援の受け入れは行わない、または対象期間中に自立者が介護が必要となった事例がない場合は、「自立者の受入は行わない」または、 「自立者が介護が必要となった事例なし」にチェックを入れ、確認のための材料の有無は回答しません。
【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・介護サービス提供開始時の利用者等に対して提供されている内容の確認をします。
・確認のための材料は、対象期間中に新規契約をした利用者のものを確認します。対象期間中に新規契約をした利用者のもので確認できなかった場合、また対象期間中に新規契約をした利用者がいない場合は、対象期間以前1年間に新規契約をし、サービス提供中である利用者のものを確認します。
・更新申請については該当しません。
・介護が必要になった利用者の新規の要介護認定等、申請手続の援助又は代行を行った記録を確認します。
《資料例：申請代行依頼書、個別ファイル、業務日誌等》

（その他）
［

◆

23 従業者に対する認知症及び認知症ケ
アに関する研修の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※「確認のための材料」に「従業者に対する認知症及び認知症ケアに関する研修」とありますが、ここでは「認知症」または「認知症ケア」のいずれかの研修実施が確認できれば良いこととします。
・ここでいう「認知症」とは、認知症に関する知識や理解を指し、「認知症ケア」とは認知症の方への介護の方法をいいます。
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
19 認知症の利用者への対応
及び認知症ケアの質を確保するための仕組みがある。

24 認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等がある。

※「確認のための材料」に「認知症の利用者への対応及び認知症ケアに関するマニュアル等」とありますがここでは「認知症の利用者への対応」または「認知症ケア」のいずれかに関するマニュアル等でよいこととします。
・ここでいう「認知症の利用者への対応」とは認知症の方への日常的な配慮や接し方であり、[認知症ケア」 とは認知症の多様な症状に対応する介護の方法をいいます。
《資料例：認知症ケアマニュアル等》
留意事項 １（その他）

6

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

8 利用者のプライバ
シーの保護のための取組の状況

20 従業者に対して、利用者のプライバシーの保護の取組に関する周知を図っている。

25 利用者のプライバシーの保護の取組に関するマニュアル等がある。

判断基準、資料例
・利用者のプライバシー保護の取組に関するマニュアル等を確認します。
・利用者のプライバシー保護の取組に関する具体的内容としては、個人情報についての法令、規範の遵守、
個人情報の提供・利用・収集、利用者の羞恥心への配慮等が考えられますが、事業者がプライバシー保護の取組について示すものがあるのであればそれでも特に問題ないものと考えられます。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書、個人情報保護方針等》
留意事項 １、６

26 利用者のプライバシーの保護の取組 【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
に関する研修の実施記録がある。
・利用者のプライバシー保護の取組に関する具体的内容としては、個人情報についての法令、規範の遵守、

個人情報の提供・利用・収集、利用者の羞恥心への配慮等が考えられますが、事業者がプライバシー保護の取組について示すものがあるのであればそれでも特に問題ないものと考えられます。
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２、６（その他）
9 身体的拘束等の排除のための取組の状況

21 身体的拘束等の排除のための取組を行っている。

27 身体的拘束等の排除のための取組に関する事業所の理念、方針等が記載された文書がある。

28 身体的拘束等の排除のための取組に関するマニュアル等がある。

・身体的拘束等の排除のための取組に関する事業所の理念、方針等が記載された文書を確認します。
・事業所内に、「身体拘束廃止委員会」を設置している場合は、委員会設置要綱等を確認します。
・「身体拘束ゼロへの手引き 高齢者ケアに関わるすべての人に」（平成１３年３月厚生労働省「身体拘束ゼロ作戦推進会議」）を方針等としている場合も、「あり」として差し支えない
こととします。
《資料例：運営規程、重要事項説明書、契約書等》
・身体的拘束等の排除のための取組に関するマニュアル等を確認します。
・事業所内に「身体拘束廃止委員会」を設置している場合は、委員会設置要綱等に記載があればよいこととします。
《資料例：「身体拘束ゼロへの手引き」、身体拘束に関するマニュアル等》
留意事項 １29 身体的拘束等の排除のための取組に関する研修の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・従業者が出席している「身体拘束廃止委員会」の会議録でも差し支えないこととします。
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者、身体的拘束等の排除のための取組に関する内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
22 やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、利用者又はその家族に説明し、同意を得ている。

30 身体的拘束等を行う場合の同意を得るための文書の同意欄に、利用者又 ◆ []身体拘束等は行わない。/ []身体拘束等を行うことはあるが、事例なし。
はその家族の署名等がある。
身体拘束等は行わない、又は身体拘束等を行うことはあるが対象期間中に事例がない場合は、「行わない」又は【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・身体的拘束等を行う場合の同意を得るための文書で、利用者又はその家族の同意を得ていることを確認します。
・「説明を受け、内容に同意する」旨の記載があり、利用者又はその家族の同意が確認できる場合に「あり」とします。
・契約時等に、予め包括的に得ておく身体的拘束等についての同意は、確認のための材料に該当しません。
《資料例：同意書、実施記録簿等》

（その他）
［

］ 身体拘束等は行わない。

［］ 身体拘束等を行うことはあるが、事例なし。

「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無は回答しません。

7

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

23 やむを得ず身体的拘束等を行う場合には、その実施
経過及び理由を記録している。

31 身体的拘束等の実施経過及び理由の記録がある。

判断基準、資料例（その他）［］ 身体拘束等は行わない。

[]身体拘束等は行わない。/ []身体拘束等を行うことはあるが、事例なし。
身体拘束等は行わない、又は身体拘束等を行うことはあるが対象期間中に事例がない場合は、「行わない」又は 「事例なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無は回答しません。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・身体的拘束等の実施経過及び理由の記載を確認します。
《資料例：実施記録簿等》［

10 計画的な機能訓練の実施の状況

］ 身体拘束等を行うことはあるが、事例なし。
24 身体機能の改善及び寝たきり防止のために、利用者の身体機能等に応じた機能訓練を計画的に行っている。

◆

32 利用者ごとの機能訓練計画がある。

33 利用者ごとの機能訓練の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・加算の有無にかかわらず、利用者ごとの機能訓練計画を確認します。
《資料例：特定施設サービス計画書、機能訓練計画書等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・加算の有無にかかわらず、利用者ごとの機能訓練の実施記録の日付と内容の記載を確認します。
《資料例：機能訓練日誌、業務日誌等》（その他）
11 利用者の家族等との連携、交流等のための取組の状況

25 利用者の健康状態、生活状況等について、定期的及び変化があった時に、利用者の家族に連絡している。

34 利用者の家族に対する定期的及び随時の状況報告書又は連絡の記録がある。

26 利用者の家族との意見交換等を行う機会を設けている。

35 利用者の家族の参加が確認できる意
見交換会、懇談会等の記録又は利用者の家族との連絡帳等がある。

27 利用者の家族との交流を行っている。

36 利用者の家族への行事案内又は利用者の家族の参加が確認できる行事の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・「定期的」について、具体的な日数などを明記している文書等により確認する必要はありません。
①及び②を確認します。
①利用者等の家族に対する、定期的な状況報告書又は連絡の記録に、日付及び内容の記載がある。
②利用者等の家族に対する、随時の状況報告書又は連絡の記録に、日付及び内容の記載がある。
《資料例：状況報告書、連絡記録等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・カンファレンスは意見交換会等には該当しませんが、利用者の家族との意見交換等が行われた記録が確認された場合は、「あり」として差し支えありません。利用者の家族が出席した記録のみ
では「なし」とします。
①又は②を確認します。
①利用者の家族の参加が確認できる意見交換会、懇談会等の記録に、日付、出席者の記載がある。
②利用者の家族との連絡帳等がある。
・家族からの意見等の記載の内容は確認しません。
《資料例：会議録、連絡帳等》（その他）

37 利用者の家族が宿泊できる設備があ
る。

（その他）

8

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】①又は②を確認します。
①利用者の家族への行事案内を送付した日付及びその行事内容が記載されている。
②利用者の家族の参加した行事の実施記録に、日付及びその行事内容が記載されている。
《資料例：案内状送付記録、業務日誌等》
・利用者の家族が宿泊できる設備を視認します。
・パンフレット等の写真による確認でもよいこととします。
・家族専用の宿泊施設がなく、利用者の居室に宿泊ができることが確認できる場合も「あり」とします。

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

12 当該サービスの質の確保のための取組の状況

28 利用者の希望に応じた食事を提供する仕組みがある。

38 食事の開始時間が選択できることが確認できる資料がある。

判断基準、資料例

39 食事のメニューが選択できることが確
認できる資料がある。

40 食事の場所が選択できることが確認できる文書がある。

・食事の開始時間が選択できることが確認できる資料を確認します。
例えば「朝食は8：00～9：00です」という記載がある資料のみでは、食事の開始時間を選択できるのかどうか確認できないため、別途利用者個々の記録等を提示していただき、①8：00～9：00以外の時間帯に食事をとっている②8：00～9：00の中で食事の開始時間が日によって異なるのどちらかを確認します。
・食事の開始時間の記録が無い場合は、利用者が食事の開始時間を選択でき、その際の手続や対応の具体的な仕組みが確認できる資料がある場合「あり」とします。
《資料例：重要事項説明書、業務マニュアル、業務日誌等》
・食事のメニューが選択できることが確認できる資料を確認します。
ここでのメニューの選択とは、①利用者の希望に応じてメニューが選択できること（例：パンやご飯、おかゆを選べる）《資料例：献立表、食事予定表等》
・利用者の希望に応じて、食事の場所が選択できること（食堂以外に、居室や屋外での食事等）が記載された文書を確認します。
《資料例：業務マニュアル等》（その他）
29 利用者の身体状況に合わせて食事を提供する仕組みがある。

41 利用者の咀嚼又は嚥下能力に応じた流動食、刻み食等を提供していることが確認できる記録がある。

42 利用者の身体状況に合わせたカロ
リーの食事を提供していることが確認できる記録がある。

43 利用者ごとの食事摂取量の記録がある。

44 食事の摂取の自立に向けた自助具（食器類）の使用について、実際に使用している食器等で確認できる。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※咀嚼や嚥下能力が低下している利用者に対して、その状況を考慮した食事提供を行う
仕組みがあることを確認する項目です。
・咀嚼能力又は嚥下能力が低下している利用者に対して、流動食や刻み食等を提供している記録を確認します。
《資料例：利用者の状況がわかる個別ファイル、食事記録等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※栄養管理が必要な利用者に対して、身体状況を考慮し、適切なカロリーを計算した食事提供を行う仕組みがあることを確認する項目です。
・栄養管理が必要な利用者に対して、身体状況に合わせたカロリーの食事を提供している記録を確認します。
《資料例：利用者の状況がわかる個別ファイル、食事記録等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・利用者ごとの食事摂取量の記録を確認します。
《資料例：個別ファイル、食事記録等》
・市販の自助具ではなく、利用者が使いやすい形状の食器等に個別に変更することにより対応している場合も「あり」とします。
・食事の摂取の自立に向けた自助具（食器類）の使用について、実際に使用している食器等で視認します。

（その他）
30 入浴介助の質を確保するための仕組みがある。

45 入浴前の体温及び血圧測定の記録がある。

9【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・入浴直前ではなく、毎朝の定期的な記録でも「あり」とします。
・入浴前の体温及び血圧測定の記録を確認します。
《資料例：バイタルチェックシート等》

30 入浴介助の質を確保するための仕組みがある。

大項目

中項目

小項目

確認事項

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

確認のための材料判断基準、資料例

46 入浴介助時の利用者のプライバシーの保護についての記載があるマニュ
アル等がある。

・入浴介助時の利用者のプライバシーの保護についての記載があるマニュアル等を確認します。
・利用者ごとの個別な対応について記載したもの（特定施設サービス計画書、等）をマニュアルとしている場合は「なし」とします。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １（その他）
31 排せつ介助の質を確保するための仕組みがある。

47 排せつチェック表等の記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・利用者ごとの排せつチェック表等の記録を確認します。
・全ての利用者が排せつについて自立で、身体状況の把握が必要ないため記録がない場合は「なし」とします。
《資料例：排せつチェック表等》

48 排せつ介助時の利用者のプライバ
シーへの配慮についての記載がある
マニュアル等がある。

・排せつ介助時の、利用者のプライバシーへの配慮（脱衣時や排せつ中にプライバシーが保たれること、介助者の言動により利用者のプライドを傷つけないこと等）についての記載があるマニュアル等を確認します。
・利用者ごとの個別な対応について記載したもの（特定施設サービス計画書等）をマニュアルとしている
場合は「なし」とします。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １（その他）
13 健康管理のための取組の状況

32 看護職員による服薬管理を行っている。

49 看護職員が、服薬管理を行っていることが確認できる文書がある。

33 利用者の日常の体調の変化を把握している。

50 利用者ごとの血圧、体温及び脈拍についての定期的な記録がある。

・協力薬局等が服薬管理を行っている場合は、「なし」とします。
・看護職員が、服薬管理を行っていることが記載された文書を確認します。
・分担表等に、「利用者の健康管理」とだけあり「服薬管理」という表記がない場合は「なし」とします。
・服薬管理ノート等に看護職員により服薬管理が行われた記録がある場合は「あり」とします。
《資料例：分担表、服薬管理ノート、看護記録、カルテ等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・定期的な実施を確認するため、１人の利用者についての連続する３回分の記録を確認します。
・入浴介助時の記録でも「あり」とします。
・利用者ごとの血圧、体温及び脈拍についての定期的な記録を確認します。
《資料例：バイタルチェックシート等》
留意事項 ５（その他）
14 利用者の生活の質の向上のための取組の状況

34 利用者の生活の質を高めるための取組を行っている。

51 年間行事予定表等又は活動報告書
等に、アクティビティの記載がある。

3 相談、苦情等
15 相談、苦情等の対の対応のため
応のための取組のに講じている措状況
置35 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

52 重要事項を記した文書等利用者に交付する文書に、相談、苦情等対応窓
口及び担当者が明記されている。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・利用者の生活の質の向上のために、趣味、歌、手芸などのアクティビティ（日常生活を豊かにする活動）を実施した記録を確認します。
・年間行事予定表又は活動報告書等に、アクティビティの種類、活動年月日、活動内容等の記載があることを確認します。
《資料例：年間行事予定表、活動報告書等》

（その他）

10

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供中の利用者の重要事項説明書等により確認します。
・重要事項説明書等に相談、苦情等対応窓口の電話番号ま及び担当者の氏名が記載されていることを確認します。
・事業所の運営法人に設置されている対応窓口及び担当者でもよいこととします。
・担当者の明記とは氏名ではなく、役職名の記載でもよいこととします。
《資料例：重要事項説明書、契約書等》

3 相談、苦情等
15 相談、苦情等の対の対応のため
応のための取組のに講じている措状況
置35 利用者又はその家族からの相談、苦情等に対応する仕組みがある。

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

53 相談、苦情等対応に関するマニュア
ル等がある。

・相談、苦情等対応に関するマニュアル等を確認します。
《資料例：業務マニュアル、相談・苦情等対応マニュアル等》
留意事項 １

36 相談、苦情等対応の経過を記録している。

（その他）
54 相談、苦情等対応に関する記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・相談、苦情とは、当該サービスにかかわる計画に基づく個別の相談を担当者に行い、それに対応することは該当しません。
・相談・苦情等対応記録等に受付日、相談・苦情等の内容・対応結果及び担当者名が記載されていることを確認します。
・相談又は苦情に関する記録のどちらかが確認できればよいこととします。
・対象期間中に、相談・苦情がない場合は、「なし」となります。
《資料例：相談・苦情等対応記録、個別ファイル、業務日誌等》（その他）
37 相談、苦情等対応の結果
について、利用者又はその家族に説明している。

55 利用者又はその家族に対する説明の記録がある。

38 計画作成担当者は、当該サービスに係る計画の実
施状況を把握している。

56 当該サービスに係る計画等に、サービスの実施状況の記録がある。

39 当該サービスに係る計画の評価を行っている。

57 当該サービスに係る計画の評価を記入している記録がある。

40 当該サービスの改善のために、当該サービスに係る計画の見直しを行っている。

58 当該サービスに係る計画の見直しの時期を明記した文書がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・相談、苦情とは、当該サービスにかかわる計画に基づく個別の相談を担当者に行い、それに対応することは該当しません。
・相談、苦情等対応の結果について、利用者又はその家族に説明した記録に、日付、説明した内容及び担当者名が記載されていることを確認します。
・説明した内容の記録があれば、「相談、苦情等対応に関する記録」と同一の記録でもよいこととします。
・対象期間中に、相談・苦情がない場合は、「なし」となります。
《資料例：相談・苦情等対応記録、個別ファイル、業務日誌等》（その他）
4 介護サービスの 16 介護サービスの提内容の評価、
供状況の把握のた改善等のため
めの取組の状況に講じている措置【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・特定施設サービス計画等に、サービスの実施状況の記載があることを確認します。
《資料例：特定施設サービス計画書等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・特定施設サービス計画における目標の達成状況を踏まえ、定期的に計画の評価を行ったことを確認します。
・ここでいう「計画の評価」とは、計画における対象利用者の目標達成状況などを踏まえて、
当該計画自体が適していたか否かなどについての振り返りを行うことです。
・評価の記録は、必ずしも特定施設サービス計画書」記載されている必要はなく、別様式でも当該計画にかかわる評価であることが確認できれば「あり」とします。
《資料例：特定施設サービス計画書等》（その他）
17 介護サービスに係
る計画等の見直しの実施の状況

（その他）

11【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・特定施設サービス計画の見直しの時期又は頻度を明記した文書を確認します。
・計画書の中に記載されている「長期目標や短期目標の期間」は、計画の見直し時期とは異なります。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
・特定施設サービス計画の見直しの時期又は頻度を明記した文書は無いが、見直しを行った記録がある場合はその文書名「計画書等」を下記その他欄に記入します。

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

5 介護サービスの 18 指定居宅サービス 41 協力医療機関及び協力歯質の確保、透等基準第１９１条第科医療機関との連携を明性の確保等１項に規定する協図っている。
のために実施し力医療機関及び同ている外部の者
条第２項に規定す等との連携る協力歯科医療機
関との連携の状況確認のための材料判断基準、資料例

59 協力医療機関との協力に関する契約書がある。

利用者の急変等、緊急事態の際に、円滑に対応できるよう、
協力医療機関・協力歯科医療機関と連携を図っていることの有無を問う項目です。
そのことが確認できるものとして、利用者の入院や休日・夜間等における対応について、必要な事項を取り決めた協力契約書や覚書の有無を記載します。

60 協力歯科医療機関との協力に関する契約書がある。

利用者の急変等、緊急事態の際に、円滑に対応できるよう、
協力医療機関・協力歯科医療機関と連携を図っていることの有無を問う項目です。
そのことが確認できるものとして、利用者の入院や休日・夜間等における対応について、必要な事項を取り決めた協力契約書や覚書の有無を記載します。
（その他）
19 地域との連携、交流等の取組の状況

42 地域との連携、交流等を行っている。

61 介護予防教室、地域との交流行事等
に関する計画書、開催案内等の文書がある。

62 地域の研修会に対する講師派遣の記録がある。

63 地域の行事への参加の記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・介護予防教室、地域との交流行事等に関する計画書、報告書又は開催案内等の文書を確認します。
《資料例：行事計画書等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・地域の研修会に講師として派遣した記録の日付、従業者名及び研修会名の記載を確認します。
《資料例：業務日誌、研修資料等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・地域の行事への参加記録の日付及び行事名を確認します。
・利用者が参加した記録に限らず、従業者が参加した場合も「あり」とします。
《資料例：業務日誌等》（その他）
43 利用者の権利侵害を防ぐため、事業所が開放的になるような取組を行っている。

64 介護相談員又はオンブズマンとの相談、苦情等対応の記録がある。

12【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※介護相談員は、利用者から介護サービスに関する苦情や不満等を聞き、サービス提供者や行政とのあいだに立って、問題解決に向けた手助けをする専門家です。介護相談員の派遣は、市町村の「介護相談員派遣事業」にもとづいて行われます。
※福祉オンブズマンは、福祉サービス利用者の権利と利益を保護し、苦情解決やサービスの質の向上を目的として活動します。福祉オンブズマンには、施設独自で設置する施設型福祉オンブ
ズマン、市民によって運営される地域型福祉オンブズマン、自治体が設置する行政型オンブズ
マンがあります。
・介護相談員又はオンブズマンとの相談、苦情等対応の記録の日付、介護相談員名又はオン
ブズマン（氏名又は団体名）及び相談内容の記載を確認します。
《資料例：相談・苦情等対応記録、個別ファイル、業務日誌等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

65 第三者委員との会議記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】※第三者委員制度とは、福祉施設等において苦情を解決するために社会性や客観性を確保し、利用者の立場や特性に配慮して、適切な対応を推進するために設けられた制度です。社会福祉法人から委託された第三者委員により構成される合議体を第三者委員会といいます。
※第三者委員とは、事業所と直接的な利害関係が無く、第三者の立場で、利用者と事業所の間に入って問題を公平・中立な立場で円滑・円満に解決等する為に選任された者を指します。
また、第三者委員との会議とは、透明性を確保するために第三者委員を交えての意見等を聞くために設定された会議を指します。
・第三者委員との会議記録に、日付、第三者委員名及び利用者の権利侵害を防ぐことを目的とした内容（問題）についての記載があることを確認します。
《資料例：会議録等》（その他）
44 ボランティアを受け入れる
仕組みがある。

66 ボランティア申込票、登録票、受入票等がある。

67 ボランティア活動プログラム、ボラン
ティア活動記録等がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ボランティア申込票、登録票、受入票等を確認します。
・対象期間中にボランティア申込票等の提出がなかった場合は、対象期間以前１年間に提出された、申込票等により確認します。
・申込票等を提出させていない場合でも、活動記録等でボランティア参加者の氏名が確認できれば「あり」として差し支えないこととします。
《資料例：ボランティア申込票、登録票、受入票、ボランティア活動記録、業務日誌等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ボランティアの受け入れ等についての事務手続きを記載した文書、あるいはボランティアを受け入れて活動した記録のいずれかを確認します。
・ボランティア自身が作成した活動記録でも「あり」とします。
《資料例：活動記録等》（その他）
45 地域包括支援センターと連携し、困難な事例や苦情につながる事例の場合
等の利用者への支援を行っている。

68 困難な事例や苦情につながる事例の場合等を、地域包括支援センターにつなげた記録がある。
（その他）

13

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・サービス提供記録又はサービス担当者会議の会議録等に、支援の困難な事例を地域包括支援センターに報告した日付とその内容の記載があることを確認します。
《資料例：サービス提供記録、会議録等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

2 介護サービ
6 適切な事業運 20 従業者等に対するスを提供する
営の確保のた
従業者等が守るべ
事業所又はめに講じているき倫理、法令等の施設の運営
措置
周知等の実施の状
状況に関す
況
る事項

確認事項
46 従業者が守るべき倫理を明文化している。

47 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修を実施している。

確認のための材料判断基準、資料例

69 倫理規程がある。

・倫理規程や職員心得等があることを確認します。
・事業所単独のものではなく運営する法人のものでも「あり」とします。
《資料例：倫理規程、職員心得等》（その他）
70 従業者を対象とした、倫理及び法令遵守に関する研修の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・「倫理」に関する研修、「法令遵守」に関する研修、両方を確認します。
・倫理に関する研修とは、介護サービスに従事する者としての心構えについての研修等が考えられます。事業所の職員心得や倫理規程等を用いた研修でも差し支えないこととします。
・法令遵守に関する研修とは、介護保険法や高齢者虐待防止法、個人情報保護法など､遵守すべき法令等についての研修等が考えられます。
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
21 計画的な事業運営のための取組の状況

48 事業計画を毎年度作成している。

71 毎年度の経営、運営方針等が記載されている事業計画又は年次計画がある。

22 事業運営の透明性の確保のための取組の状況

49 事業計画及び財務内容に関する資料を閲覧可能な状態にしている。

72 事業計画及び財務内容を閲覧に供することを明記した文書がある。又は、閲覧できることが確認できる。

【今年度が確認対象期間】
・運営する法人全体の事業計画であっても、当該事業所の計画が明確にわかる場合「あり」とします。
・今年度に関する経営、運営方針等が記載された当該事業所の事業計画又は年次計画を確認します。
《資料例：事業計画書、年次計画書等》
留意事項 １０（その他）①または②を確認します。
①利用者及び利用者の家族及び一般の方の求めがあれば、事業計画及び財務内容を情報開示する規程等がある。
②事業計画及び財務内容を閲覧可能な状態にしている。
・財務内容に関する資料とは収支、予算、決算等いずれかの内容がわかるものです。
・当該事業所単独の財務内容を示すことが難しい場合は、法人全体の財務内容を示すことで差し支えないこととします。
・キャビネットに保管されている等、従業員に依頼しなければ閲覧できない場合は、事業所内に閲覧できる旨の案内があることが必要です。
・ホームページやパンフレット等で公表している場合も閲覧可能な状態にあるとします。
《資料例：情報管理規程、事業計画書、決算報告書等》
留意事項 １０（その他）
23 介護サービスの提供に当たって改善
すべき課題に対する取組の状況

50 事業所の改善課題について、現場の従業者と幹部従業者とが合同で検討する仕組みがある。

73 現場の従業者と幹部従業者が参加する業務改善に関する会議又はミーティ
ング等の記録がある。

（その他）

14

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ここでいう業務改善会議等とは、事業所運営について、現場の従業者と幹部従業者が、それぞれの視点から業務改善や事業所運営の向上等について検討を行った会議等であり、その記録に、日付、出席者及び議事内容の記載があることを確認します。
・法人全体の会議の場合は、①及び②を満たしている必要があります。
①現場の従業者及び幹部従業者が出席している。
②当該事業所に係る業務改善が議題に含まれている。

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

7 事業運営を行う 24 事業所における役事業所の運営
割分担等の明確化
管理、業務分のための取組の状
担、情報の共況有等のために講じている措置

51 事業所の組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制を定めている。

74 組織体制、従業者の権限、業務分担
及び協力体制に関する規程等がある。

25 介護サービスの提供のために必要な情報について従業者間で共有するための取組の状況

52 利用者の状態の変化等
サービス提供に必要な利用者に関する情報について、記録を通して関係する従業者に伝わる仕組みがある。

75 申し送りノート等に、利用者に関して特記すべき事項が記録されている。

8 安全管理及び 26 安全管理及び衛生 53 事故の発生予防又はその衛生管理のた
管理のための取組
再発を防止するための仕めに講じているの状況
組みがある。
措置

76 事故の発生予防又はその再発の防止に関するマニュアル等がある。

判断基準、資料例※「確認のための材料」に「組織体制、従業者の権限、業務分担及び協力体制に関する規程等」とありますが、ここでは「組織体制、従業者の権限、業務分担」または「協力体制」のいずれかについての規定等があればよいこととします。
・組織体制とは、組織全体の事業運営体制を示すもので、組織体制図等で確認します。
・従業者の権限とは、管理者や従業員に付与されている事案の決定権（決裁権）をいいます。
・業務分担とは、管理者や従業員が行う職務内容のことをいいます。
・協力体制とは、担当者が休んだ場合、誰が代行するか等の職種間の業務代行、業務補佐等をいいます。
・組織体制図は、通常、組織全体の事業運営体制を示すものであって、当該資料をもって、管理者や従業員の役割及び権限を明確に記載した資料とはみなされません。
《資料例：職務権限規程、運営規程、役割分担表、組織規程等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・申し送りノート等に、日付、伝達内容として利用者に関して特記すべき事項が記載されていることを確認します。
《資料例：申し送りノート等》（その他）

・事故とは、介助時において利用者の身体及び財物に損害が生じることを指しますが、身体又は財物への損害についてどちらかの内容を確認することで差し支えないこととします。
・サービス提供時の事故の発生の予防又は事故の再発の予防、あるいは安全管理の取組に関するマニュアル等を確認します。
《資料例：事故防止・対応マニュアル等》
留意事項 １77 事故事例、ヒヤリ・ハット事例等事故防止につながる事例の検討記録がある。

78 事故の発生予防又はその再発の防止に関する研修の実施記録がある。

（その他）

15

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・事故事例、ヒヤリ・ハット事例等の事故防止につながる事例の検討記録に日付及び内容の記載があることを確認します。
・ここでいう事例の検討記録とは事故事例等について複数の従業員により協議した事例検討会等の記録であって、個人での振り返りの記録は検討記録に該当しません。
《資料例：事故事例検討会議録、ヒヤリ・ハット事例検討会議録等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

54 事故の発生等緊急時に対応するための仕組みがある。

79 事故の発生等緊急時の対応に関するマニュアル等及び緊急時の連絡体制を記載した文書がある。

判断基準、資料例

80 事故の発生等緊急時の対応に関する研修の実施記録がある。

①及び②をともに確認します。
①介護サービス提供中の事故の発生等、緊急時の対応に関するマニュアル等がある。
②介護サービス提供中の事故の発生等、緊急時の連絡体制を記載した文書がある。
《資料例：事故防止・対応マニュアル、緊急連絡網等》
留意事項 １【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
55 非常災害時に対応するための仕組みがある。

81 非常災害時の対応手順、役割分担等について定められたマニュアル等がある。

・非常災害時の対応手順や役割分担等について定められたマニュアル等を確認します。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。
《資料例：非常災害時対応マニュアル等》
留意事項 １82 非常災害時に通報する関係機関の一覧表等がある。

83 非常災害時の対応に関する研修の実
施記録がある。

・一覧表等はないが、消防機関等への直通電話が設置されている場合は下記その他欄に「消防機関への直通電話」等記入します。
・非常災害時に通報する関係機関の一覧表等を確認します。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。
《資料例：非常災害時連絡機関一覧表等》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録における「消火設備の使用方法」「機器操作の確認」の記録は、日付及び内容の記載があれば研修記録として差し支えないこととします。
・非常災害時の研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び研修内容の記載があることを確認します。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。
留意事項 ２84 非常災害時の避難、救出等に関する訓練の実施記録がある。

（その他）

16

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・避難訓練、防災訓練の実施記録に、日付、出席者及び訓練内容の記載があることを確認します。
・災害の種類は、地震、火災など限定しません。

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

56 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先が把握されている。

85 利用者ごとの主治医及び家族、その他の緊急連絡先の一覧表等がある。

57 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延を防止するための仕組みがある。

86 感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤ
リ・ハット事例等の検討記録がある。

判断基準、資料例
・確認事項及び確認のための材料には「主治医」とありますが、「かかりつけ医」等の表現
でもよいこととします。
・施設医が主治医の場合でも医師名の記録を確認します。
・緊急連絡先として、主治医及び家族等（代理人、成年後見人、知人、近隣住民等）の連絡先がともに記載されていることを確認します。
・個別ファイル等に各々の緊急連絡先が記載されている場合も「あり」とします。
《資料例：利用者緊急連絡先一覧、個別ファイル等》（その他）【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等の検討を行った記録に、日付及び検討内容の記載があることを確認します。
・ここでいう事例等の検討記録とは、感染症及び食中毒の発生事例、ヒヤリ・ハット事例等について、管理者や担当者等、複数の従業員で検討した事例検討会等の記録をいいます。
《資料例：感染症事例検討記録、食中毒事例検討記録、ヒヤリ・ハット事例会議録等》
留意事項 １１

87 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関するマニュアル等がある。

・「感染症及び食中毒の発生の予防」と「感染症及び食中毒のまん延の防止」について記載されたマニュアル等を確認します。
・感染症又は食中毒どちらかのマニュアル等のみでは「なし」とします。
《資料例：感染症予防マニュアル、食中毒予防マニュアル等》
留意事項 １、１１

88 感染症及び食中毒の発生の予防及びまん延の防止に関する研修実施記
録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】①及び②をともに確認します。
①感染症及び食中毒の発生の予防に関する研修の記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載がある。
②感染症及び食中毒のまん延の防止に関する研修の記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載がある。
・ 感染症又は食中毒どちらかの研修実施記録のみでは「なし」とします。
留意事項 ２、１１

（その他）

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（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

9 情報の管理、
27 個人情報の保護の個人情報保護確保のための取組等のために講じ
の状況
ている措置

確認事項

確認のための材料

58 事業所の業務に照らして通常必要とされる利用者
及びその家族の個人情報の利用目的を公表している。

89 利用者及びその家族の個人情報の利用目的を明記した文書について、事業所内に掲示するとともに、利用者又はその家族に対して配布するための文書がある。

判断基準、資料例①及び②をともに確認します。
①利用者及びその家族の個人情報の具体的な利用目的を明記した文書を事業所内に掲示している。
②利用者又はその家族に対して配布するための文書が用意されている。
《資料例：個人情報保護方針、個人情報の利用目的についての方針等》
留意事項 ４（その他）
59 個人情報の保護に関する方針を公表している。

90 個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示している。

・個人情報の保護に関する方針を事業所内に掲示していることを確認します。
《資料例：個人情報保護方針等》
留意事項 ４、７

91 個人情報の保護に関する方針について、ホームページ、パンフレット等への掲載がある。

・個人情報保護方針、プライバシーポリシー、個人情報保護規程等をホームページ、パンフレット等で公開していることを確認します。
・方針の一部を抜粋した掲載でもよいこととします。
《資料例：ホームページ、パンフレット等》
留意事項 ７（その他）
28 介護サービスの提供記録の開示の実
施の状況

60 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示する仕組みがある。

92 利用者の求めに応じて、サービス提供記録を開示することを明記した文書
がある。

（その他）

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・事業所の規程等において利用者本人からサービス提供記録の開示を求められた場合に、開示に応じることが明記されていることを確認します。
・有料老人ホームの契約書に「利用者の求めに応じて、特定施設入居者生活介護のサービス提供記録を開示する」、「利用者の希望があった場合、介護保険サービスの提供記録を閲覧できる」等の記載がある場合は「あり」とします《資料例：情報管理規程、秘密保持規程、契約書等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

10 介護サービスの 29 従業者等の計画的質の確保のたな教育、研修等のめに総合的に実施の状況講じている措置

確認事項

確認のための材料

61 当該サービスに従事する全ての新任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

93 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修計画がある。

判断基準、資料例
項目93・94共通◆ []新任者なし対象期間中に新任者がいない場合は「新任者なし」にチェックを入れ、「確認のための材料」の有無は回答しません。
・新任従業者（常勤／非常勤）が、現任者と同等水準のサービスを早期に提供出来るようにすることを目的として、新任時に集中的な研修を実施する計画があるかを確認します。
・新任研修とは、新任の従業者のみを対象として、有料老人ホームの特性を踏まえ、業務の円滑な遂行のために行われる研修を指します。
・具体的に、「採用計画」や「研修計画」等に新任従業者を対象とした研修計画があることを確認します。
《資料例：新人研修計画等》
留意事項 ２、３

94 常勤及び非常勤の全ての新任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修の実施記録がある。

（その他）
［

留意事項 ２、３］ 新任者なし

62 当該サービスに従事する全ての現任の従業者を対象とする研修を計画的に行っている。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・新任の従業者を対象とした研修が実施された場合、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
・対象期間より前の日付で入社前研修が行われた場合、該当する新任の従業者の研修である
旨が確認できた場合に「あり」とします。
・実施された研修内容や時期が計画時から多少変更があっても差し支えないこととします。

95 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修計画がある。

・研修計画の作成時期は問いません。
・運営規程等に、「毎年、○○研修を行います」「研修機関が実施する研修へ派遣します」という記載がある場合は、研修内容が確認できた場合に「あり」とします。
・現任の従業者を対象とした研修計画がある場合「あり」とします。
留意事項 ２96 常勤及び非常勤の全ての現任の従業者を対象とする当該サービスに関する研修の実施記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・現任の従業者を対象とした研修が実施された場合、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
・実施された研修内容や時期が計画時から多少変更があっても差し支えないこととします。
留意事項 ２（その他）

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（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目

確認事項

確認のための材料

63 従業者に対して、介護予防及び要介護度進行予防の取組に関する周知を図っている。

97 介護予防及び要介護度進行予防に関するマニュアルがある。

判断基準、資料例
・介護予防及び要介護度進行予防に関するマニュアルを確認します。
《資料例：介護予防マニュアル等》
留意事項 １98 介護予防及び要介護度進行予防に関する研修を行っている記録がある。

【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・研修の実施記録に、研修の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
留意事項 ２（その他）
30 利用者等の意向等を踏まえた介護サービスの提供内容の改善の実施の状況

64 利用者の意向、意向調査
結果、満足度調査結果等
を、経営改善プロセスに反映する仕組みがある。

65 自ら提供する当該サービ
スの質について、定期的に事業所の自己評価を行っている。

99 経営改善のための会議において、利用者の意向、満足度等について検討された記録がある。

（その他）
100 自ら提供する当該サービスの質についての事業所の自己評価の実施記録
がある。

（その他）
66 事業所全体のサービスの 101 事業所全体のサービス内容を検討す
質の確保について検討する会議の設置規程等又は会議録がある仕組みがある。
る。

（その他）

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【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・確認事項に「経営改善プロセスに反映する仕組みがある」とありますが、経営改善のための会議において検討されていることをもって仕組みがあるとみなします。
・法人が開催した全体会議であっても、法人として当該サービスに係る利用者等の意向・満足度等を検討した会議であることが確認できれば、確認のための材料となります。
・アンケート、ヒアリング等で把握した利用者の意向・満足度等を基に、介護サービスの提供内容の改善等について検討した会議の記録に、会議の題目、日付、出席者及び検討された内容の記載があることを確認します。
《資料例：利用者意向検討会議、利用者満足度検討会議、職員会議等の会議録》【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・ここでいう事業所の自己評価とは、厚生省令三十七号（指定基準）第１８３条に規定された「指定特定施設入居者生活介護事業者は、自らその提供する指定特定施設
入居者生活介護の質の評価を行い、常にその改善を図らなければならない」を指すものであり、従業者が各々の業務について行った個人評価（自分自身による自分への評価、勤務評定、人事考課等）は、ここでいう自己評価に該当しません。
・事業所が提供したサービス等に関する自己評価の実施記録に、日付及び事業所の運営、人事労務管理、サービスの利用手続きや内容、リスクマネジメント等、事業全般についての評価結果が記載されていることを確認します。
・第三者評価等を受けた際に作成した自己評価に関する書類も、確認のための材料となります。
・運営状況点検書、介護サービス情報公表制度における調査情報調査票は、
自己評価の実施記録とはなりません。
《資料例：事業所自己評価結果等》※利用者へのアンケートや満足度調査、事業所の自己評価等を活用しつつ、事業所全体のサービスの質の維持、確保について検討する仕組みがあるかを確認する項目です。
・法人全体の会議の場合は、会議の議題に当該事業所全体のサービス内容を検討した
内容が含まれていることが必要です。
・事業所全体のサービス内容を検討する会議の設置規程等又は会議録のどちらかを確認します。
・会議録は会議の題目、日付、出席者及び実施内容の記載があることを確認します。
《資料例：サービス検討会議設置規程、会議録等》

（その他）欄は、「確認のための材料」に示されているもの以外の材料を提示する場合に記入します。

大項目

中項目

小項目
31 介護サービスの提供のためのマニュ
アル等の活用及び見直しの実施の状
況

確認事項

確認のための材料判断基準、資料例

67 マニュアル等は、いつでも 102 マニュアル等について、従業者が自利用可能な状態にしてい由に閲覧できる場所に設置してある。
る。

68 マニュアル等の見直しについて検討している。

（その他）
103 マニュアル等の見直しについて検討された記録がある。

・マニュアル等が、従業者に配布されていることを確認することでもよいこととします。
・マニュアル等が従業者であれば誰でも、自由に閲覧できる場所に設置していることを目視します。
《資料例：業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １【基本情報の記入年月日前一年間が確認対象期間】
・マニュアル等は、現場の実情や変化に応じて定期的かつ不断に見直しが必要となります。
①又は②を確認します。
①「マニュアル見直し会議」等の会議議事録等にマニュアル等の見直しが検討された旨及びその日付の記載があること②「業務マニュアル」や「サービス提供手順書」等に、改訂日と改訂内容等が記載されていること
・法人全体で統一したマニュアル等を使用している場合には、法人全体としてマニュアル等の見直しを検討した記録を確認できた場合も「あり」とします。
《資料例：会議録、業務マニュアル、サービス提供手順書等》
留意事項 １（その他）

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