岩手大学大学院連合農学研究科
博士課程
The United Graduate School of Agricultural Sciences,Iwate University（Doctoral Program）

博士課程入学願書
Application for Entrance＜2024年10月入学＞＜October 2024＞【一 般 入 試】
General Entrance Examination【社 会 人 入 試】
Working Student Entrance Examination【渡 日 前 入 試】
Pre-Arrival Entrance Examination

＊この欄は記入しないこと Office use only

別紙様式第１号/Form No. 1

受験番号 Applicant No. ＊

〈一般・社会人入試用〉〈General/Working Student/Pre-Arrival Exam only〉

年

岩手大学大学院連合農学研究科長

月日殿

To The Dean, United Graduate School ofAgricultural Sciences, Iwate University
Proposed major advisory professor

主指導教員予定者署名 Signature（大学）

University

2024年10月入学者岩手大学大学院連合農学研究科

入学者選抜試験等志願者の指導教員予定者届（For the Entrance in October, 2024）Notice of Proposed Advisors for Applicant
The United Graduate School of Agricultural Sciences, Iwate University（UGAS）

志願者の指導教員を下記のように予定しますのでお届けします。

Please be informed of the proposed advisors of the applicants as follows.

記
主指導教員（Major advisory professor）

（

大学）
（Affiliated university）

第一副指導教員（First associate advisory professor）

（

大学）
（Affiliated university）

第二副指導教員（Second associate advisory professor）

（

大学）
（Affiliated university）［補助教員（Assistant advisory professor）



（大学）］
（Affiliated university）

①

志願者へ志願者は，希望する主指導教員に必ずこの届書の記載を依頼し，出願書類と併せて提出すること。	 （志願者が作成する書類ではありません。
）② 主指導教員予定者へ志願者から依頼を受けた主指導教員予定者は，本人と面談等を行い，受け入れ可能と判断した際に副指導教員及び補助教員として予定する者から内諾を得て，所定の事項を記入のうえ，厳封して志願者に渡し出願書類と一緒に提出させるか，直接岩手大学連合大学院事務室に送付してください。
③ 副指導教員及び補助教員を予定するにあたっては，裏面の「指導教員等の指名についての原則」を必ず参照願います。
①To applicants
The applicant must request the proposed major advisory professor to fill in this form.  The form must be submitted with otherdocuments. (This form should be filled out by the proposed advisory professor.)②To proposed major advisory professor
The proposed major advisory professor must fill out this form and submit it to the UGAS office directly after acccepting the applicant's admission based on the discussion with the applicant in advance.  The proposed major advisory professor can ask theapplicant to submit this form in a sealed envelope to the UGAS office with other application documents.
③To proposed major advisory professor
Please kindly refer to the regulation mentioned on the back of this sheet when you decide the advisory professor.
指導教員等の指名についての原則
岩手大学大学院連合農学研究科の指導教員等の指名については，次のことを原則とする。

第１
１
２
３

指導教員の指名の原則
指導教員は，代議員会において選考し，研究科教授会の承認を得る。
主指導教員は，学生の志望を考慮して決める。
副指導教員のうち１人（第一副指導教員）は，主指導教員の所属する構成大学の有資格教員をもって充てる。他の１人（第二副指導教員）は，主指導教員の所属する大学以外の構成大学の有資格教員をもって充てる。
なお，連携大学院の客員教員が主指導教員になる場合は，岩手大学以外の構成大学の有資格教員をもって，副指導教員２人を充てることができる。
また，岩手大学以外の構成大学の有資格教員が主指導教員になる場合でも，第一副指導教員として連携大学院の客員教員を充てることができる。この場合，第二副指導教員として連携大学院の客員教員を充てることができない。
４ 副指導教員は，主指導教員が研究指導上必要と認めた場合は，他の専攻の教員を充てることができる。

第２１
２
３４

指導教員を補助する教員の指名の原則
補助教員になれる者は，副指導教員資格を持たない助教とする。
補助教員は，学生１人について１人とする。
主指導教員が所属する修士講座に助教がいる場合は，その者を指名することができる。
前項に規定する助教がいない場合及び主指導教員が複数の学生を指導する場合は，主指導教員の所属する構成大学の助教の中から学生の志望に関連して主指導教員が指導上特に適任と認めた者をその者の所属する修士講座の了承を得て指名することができる。
５ 研究科長補佐は，岩手大学農学部の助教を指名することができる。
６ 主指導教員の所属する構成大学に第２項及び第３項に規定する助教がいない場合は，空席とする。

＊この欄は記入しないこと Office use only

別紙様式第２号/Form No. 2

受験番号 Applicant No. ＊2024年10月入学

岩手大学大学院連合農学研究科

博士課程入学願書
Application for the United Graduate School of Agricultural Sciences, Iwate University（For Entrance in October, 2024）

2024年10月１日現在（as of October, 2024）

岩手大学の個人情報の取り扱いに同意し，志願します。
I agree to the handling of personal information at Iwate University and apply.

姓 Last（Family）
氏

名 First, Middle

性別  Gender

名

男（M）
／女（F）
*4

Full Name in Kanji *1

フリガナ
Full Name in Katakana *2

英語表記（パスポート表記）
Full Name in Alphabet*3
自署氏名

写真添付
Photo*6Signature

Size :
4 cm ×   3 cm

生年月日

年

Date of Birth

合格通知等の連絡先

Year月Month日（満 Age歳）

Day〒電話/Tel.*5（E-mail :Contact Address）

大学 College/University－
Date of Graduation

学部 Faculty

出身大学

年

学科 Department/Course

College／University
Attended:

Year

月卒業
Month

大学大学院

Date of Completion or

University

Expected Completion

研究科修士課程
Master's course of専攻

年YearMajor

月修了
Month修了見込

修士論文（又はこれに代わる論文）題目 Title of Master Thesis（指導教員氏名 Name of Advisory Professor :希望する主指導教員氏名 Name of Proposed Major Advisory Professor*（希望する区分にチェックすること志望専攻・志望連合講座名）

7

大学/University）

Please write ‘レ’ on your preference.

希望する入学区分

Proposed Major/ Proposed Specialty

Application Classification

生物生産科学専攻 Bioproduction Science□ 一般入試□ 植物生産学 Plant Production（General Entrance Examination）□ 動物生産学 Animal Production□ 生物生態制御学 Biological Ecology Control

生物資源科学専攻 Bioresources Science□ 社会人入試□ 生物分子機能学 Biomolecular Function□ ゲノム・細胞システム学 Cellular Genomics□ 食品科学 Food Science（Working Student Entrance Examination）

地域環境創生学専攻 Regional Environment Creation□ 地域資源・環境経済学
Regional Resources and Environmental Economics□ 地域環境工学 Agricultural and Environmental Engineering□ 地域資源・環境管理学
Regional Resources and Environmental Management※応募の際は裏面をお読みください。
When you apply to this category, please read the back of thispage.

□ 渡日前入試（Pre-Arrival Entrance Examination）

裏面の記入事項の注意をよく読んで記入してください。
Please refer to the back of this page, before filling out thisform.

（記入時の注意事項）＊２．氏名の「フリガナ」の欄は自国での呼び方（母国語読み）で記入すること。
＊３．氏名の「英語表記（パスポート表記）」の欄は，パスポートに記載されているアルファベット氏名を記入すること。
＊４．性別の欄は，該当するものを○で囲むこと。
＊５．電話は本人と連絡が取れる番号を記入すること（携帯電話でも可）。
＊６．写真は上半身，無帽，正面で出願前３ヵ月以内に撮影したものを添付すること。
＊７．希望する主指導教員の欄には，別表の「主指導教員となり得る教員の専門・研究分野一覧」から希望する主指導教員氏名を選択し，記入すること。
Notes :
*1 : If your name is available in kanji（Chinese characters）please write it here.
*2 : “Your Full Name” must have phonetic transcriptions in Katakana in the way it is called athome（in the way it is pronounced in your mother tongue）.
*3 : Please write your name in the alphabet as it appears on your passport.
*4 : Please circle one that applies to you in “Gender”.
*5 : Please provide a telephone number where the applicant can be reached.		Cell phone number is also acceptable.
*6 : Photo is upper half of body, without hat, front of face, and was taken within three months.
*7 : Choose one professor you request to have as your major advisory professor from the list inthe appendix.

社会人入試について
About Working Student Entrance Examination
出願資格を満たし，出願時に各種の研究機関，教育機関，企業等（自営業を含む）に就業し，入学後も引き続きその身分を有する者のみ選択が可能です。
A person who meets application requirements set forth under General Selection and is employed at
any research or educational institute, or enterprise（personal business）and continue to maintainthat status can choose this option.

＊この欄は記入しないこと Office use only

別紙様式第３号/Form No. 3

受験番号 Applicant No. ＊履

歴書

Curriculum Vitae*1
本

籍（国籍）

（都道府県のみ記入）

Nationality〒
現住所
電話（E-mail :Current Address

フ リ ガ ナ
氏 名（自署）性別
GenderFull Name（Signature）

年月日

学校名

Date (Day/Month/Year)

Description

学歴（高等学校以上）（学部・学科等）
Academic Record（Institutions Attended
Starting from SecondarySchool）

職歴（現在の所属（身分）を必ず記入すること）
Employment Record（Including Current Position）

賞

罰Awards資）格
Licenses

Notes : *1 : You may use another sheet if extra space is needed.
*2 : Please circle one that applies to you.

－男（M）／ 女（F）*2

2024年10月入学
岩手大学大学院連合農学研究科
入学・進学志願者写真票

2024年10月入学
岩手大学大学院連合農学研究科
入学・進学志願者受験票

October, 2024
Applicant's Photo Card
The United Graduate School of
Agricultural Sciences, Iwate University

October, 2024
Entrance Exam CardThe United Graduate School of
Agricultural Sciences, Iwate University

受験番号＊ Office use only

受験番号Applicant No.

Applicant No.

志望専攻

志望専攻

Proposed
Major

Proposed
Major

志望連合講座

志望連合講座

ProposedSpecialty

ProposedSpecialty

出身大学又は大学院＊ Office use only

フリガナ
氏
名

PreviousCollege/
University

Full Name

フリガナ
氏
名

生年月日
Date of Birth

Full Name

年月日生

Year     Month     Day

写真貼付
Photo
4 × 3 cm
Please glue thephoto here

＊印の欄は記入しないこと。

＊この欄は事務室で使用します。
＊Office use only

※裏面の受験上の注意をよく読んでください。
*Please refer to the back of this card.

受験票裏面

受験生のみなさんへ To the applicants
口頭試問について The oral test・口頭試問時間の15分前になったら各自で試験室へ向かってください。
・試験室へ向かう際は必ず荷物を持って行って下さい。
・Please make your own way to the designated examination room and wait until the official time ofthe oral test.
・Please be sure to bring all of your belongings
when you go to the examination room.

控室の使用について The use for anteroom.
・貴重品は各自で管理してください。
・控室で飲食をしても構いませんが，必ずゴミは廊下のごみ箱に捨ててください。
・Please be sure to take care of your valuables.
・If you have food or drink in the anteroom, pleasebe sure to throw away any garbage.

各自の試験終了後は，適宜お帰りください。
You may go home after the examination.

写真票裏面

別紙様式第 4 号/Form No. 4

修士

論文

概要

Summary of Master Thesis

研 究 経 過 報 告 書
Progress Report of Research

修士学位相当の論文概要
Equivalent Paper

最近の研究内容の概要＜社会人入試＞
Present Research <For Working Student>

受 験 番 号
Applicant No.

*Office use only

フ リ ガ ナ氏
名Full Name
志 望 専 攻 名
Proposed Major
志望連合講座名
Proposed Specialty（注意）１．これは各報告書の表紙となりますので，該当する表題欄に ○ を付して使用すること。
２．各報告書の本文は，Ａ４判の用紙（横書き）を使用し，和文の場合は2,000字程度，英文の場合は1,200語程度で記載すること。
３．＊の欄は記入しないこと。
Notes :
１．Please use this form as a coversheet and write down a circle in the appropriate box.
２．The report should be written in English (about 1,200 words).  Please use A4-sized papers.

岩手大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences
Iwate University

別紙様式第 5 号/Form No. 5

研

究計画

書

Research Plan at
The United Graduate School of Agricultural Sciences,
Iwate University*Office use only

受 験 番 号
Applicant No.
フ リ ガ ナ氏
名Full Name
志 望 専 攻 名
Proposed Major
志望連合講座名
Proposed Specialty
希望する主指導教員氏名
Proposed Major Advisory Professor(Name and Affiliated University)  （大学/University）

研 究 題 目Title of Research（注意）１．これは研究計画書の表紙として使用すること。
２．研究計画は，「どのような分野でどのような内容のことを研究しようとしているのか」が分かるように記載すること。
３．研究計画書の本文は，Ａ４判の用紙（横書き）を使用し，和文の場合は2,000字程度，英文の場合は1,200語程度で記載すること。
４．＊の欄は記入しないこと。
Notes :
１．Please use this form as a coversheet for your research plan.
２．Please write the specific field and plan of the research you desire to conduct at UGAS.
３．The plan should be written in English (about 1,200 words).  Please use A4-sized papers.

岩手大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences
Iwate University＊この欄は記入しないこと Office use only

別紙様式第６号/Form No. 6

受験番号 Applicant No. ＊受験承諾書

Letter of Consent to Application

岩手大学大学院連合農学研究科長

殿To the Dean, of the United Graduate School of Agricultural Sciences,Iwate University

が（博士課程）年

月入学の岩手大学大学院連合農学研究科専攻連合講座の入学試験を受験することを承諾します。

Dear Sir :I give consent toto take the entrance exam for the United Graduate School of

Agricultural Sciences, Iwate University (Major :Specialty :年Year所在)

月Month日Day地

Address :電話

Phone :

機関等名
Organization :所属長又は代表者氏名
Name :

Position :Signature :印

別紙様式第 7 号/Form No. 7

2024年10月入学者入学試験出願資格認定申請書（For the Entrance in October, 2024）Application for Eligibility Screening
岩手大学大学院連合農学研究科長

殿To The Dean, United Graduate School of Agricultural Sciences, Iwate University

貴大学大学院連合農学研究科（博士課程）入学試験に出願を希望します。
ついては，出願資格の認定を受けたいので，所定の書類を添えて申請します。
I would like to apply for the Ph.D. Program of United Graduate School of Agricultural Sciences, Iwate University.
In this regard, I would like to apply for the eligibility screening and attach the required documents.

年
月Year性フ リ ガ ナ氏
名（自 署）

別/Gender*MonthDay

生年月日/Date of Birth男（M）／ 女（F）*

Full Name（Signature）

日

年
Year

月Month（Age日Day歳）〒
現住所

Current Address

電 話（Tel）（E-mail :）－電 話（Tel）（E-mail :）－〒合格通知等の連絡先
Contact Address
学部
Faculty



学科

出身大学

Date of Graduation

大学 College／University

年

Year

月 卒業
Month

Department/Course

College／University
You Attended:




大学大学院

Date of Graduation

University

研究科修士課程

Master's Course of専攻

年

Year

   Month

月 中途退学

Major

勤務先
Current Employment

希望する主指導教員氏名
Name of Proposed
Major Advisory Professor

希望する区分にチェックすること。Please write "レ" on your preference.
志望専攻・志望連合講座名Proposed Major / Proposed Specialty

生物生産科学専攻 Bioproduction Science□ 植物生産学 Plant Production□ 動物生産学 Animal Production□ 生物生態制御学 Biological Ecology Control

生物資源科学専攻 Bioresources Science□ 生物分子機能学 Biomolecular Function□ ゲノム・細胞システム学 Cellular Genomics□ 食品科学 Food Science

地域環境創生学専攻 Regional Environment Creation□ 地域資源・環境経済学 Regional Resources and Environmental Economics□ 地域環境工学 Agricultural and Environmental Engineering□ 地域資源・環境管理学 Regional Resources and Environmental Management
電話番号は本人と連絡が取れる番号を記入すること（携帯電話でも可）You must provide us the telephone number at which we can certainly contact you (a mobile phone is acceptable).
*Please circle one that applies to you.

別紙様式第 8 号/Form No. 8

研

究歴証

明書

Certificate of Research Career
フリガナ
氏
名 Full Name
研
従 事 期 間（年月日）
Period（Year/Month/Date）

究歴Research Career

研 究 題 目
Title of Research

研 究 機 関（所属・職名）
Position and Organization

自 From :至To :自 From :至To :自 From :至To :自 From :至To :自 From :至To :特取得

日 Date of Acquisition

内許Patents

容 Description

研究機関（所属・職名）
Position and Organization

上記のとおり相違ありません。This is to certify that the above information is accurate.
証明年月日年月日
Date :YearMonth Day
研究機関
The Organization :機関の長の氏名Name of Director
Signature :㊞

それぞれの研究機関ごとにこの様式を複写して使用すること。
Note : If you belong to more than one organization, please make photocopies of this form and submit one copy foreach organization.

別紙様式第 9 号/Form No. 9

研 究 概 要 説 明 書
Research Summary

フ リ ガ ナ氏
名Full Name

志望専攻名
Proposed Major

志望連合講座
Proposed Specialty（注意）１．これは研究概要説明書の表紙である。
２．研究概要説明書の本文は，Ａ４判の用紙（横書き）を使用し，和文の場合は2,000字程度，英文の場合は1,200語程度で記載すること。
Note : １．Please use this form as a coversheet for Research Summary.
２．Report should be written in English in about 1,200 words.
Please use A4-sized papers.

岩手大学大学院連合農学研究科
The United Graduate School of Agricultural Sciences
Iwate University別紙様式第10号/Form No. 10研究業績書

List of Publications

氏

名

Name of Applicant

志望専攻名

志望連合講座名

Proposed Major

Proposed Specialty

著者（発行年），書名又は論文名，発表誌名，巻（号）数，頁数
Author(s) (year), Title of the book or article, Name of the journal, Volume number, Page number（注）学術論文等は，印刷又は写しを１部添付してください。
記入は，年度の新しいものから順に記入してください。
Notes :
-Please attach reprint or photocopy of each article.
-Please list the publications in chronological order, starting with the newest one on the top.

＊この欄は記入しないこと Office use only

別紙様式第11号/Form No. 11

受験番号 Applicant No. ＊渡日前入試事前面談実施報告書
年

岩手大学大学院連合農学研究科長

月殿
予定専攻・連合講座名

実施責任者氏名（署名又は押印） 

下記のとおり渡日前入試にかかる事前面談を実施しましたので，報告します。

実施年月日（日本時間）
：

年

月時

実

施場分

～日

曜日時分まで所：※通信機器を使用する場合は，実施方法も明記すること。

出席者：

教員名

出願予定学生者情報
氏名：

性別：

国籍：

生年月日：

実施責任者の総括的所見：

渡日前入試の実施申請
予定日時（日本時間）
：
予定場所：
使用機器：
列席者：主指導教員（第一副指導教員（第二副指導教員（その他の入試委員（年月日））））

曜日時分

日2024年度10月入学検定料

September 2024 are exempted from the application fee.

※Applicants who graduated from, or who are expected to graduate from a Master’s course at a constituent university between September 2021 andReceipt Sheet. Keep the other（smaller）receipt for your record.

ATM or remittance machine）. After receiving two receipt sheets attach the larger one（振替払込受付証明書（お客さま用）） to the Application Fee（see sample below）and take it to the post office along with the application fee and remittance fee. Make payment at a counter（Do not use an

Please make ordinary in-payment remittance（＂haraikomi”）at a post office in Japan. Fill in your name and address in the enclosed deposit slipDeposit Slip for Postal Remittance of Application Fee

2024年度10月入学検定料ます。

※構成大学の大学院修士課程を 2021 年 9 月から 2024 年 9 月までに修了又は修了見込の者は，検定料が免除され必ず窓口で払込み，ＡＴＭ（現金自動預払機）等は利用しないで下さい。

受付局日附印を押印された振替払込受付証明書（お客さま用）を検定料納入確認票に貼付して提出して下さい。

書（お客さま用）を受け取って下さい。

きりとり線から切り離し，下の用紙で郵便局の窓口で払込み，振替払込請求書兼受領証及び振替払込受付証明

検定料払込用紙

＊この欄は記入しないこと Office use only
受験番号 Applicant No. ＊検 定 料 納 入 確 認 票
Application Fee Receipt Sheet（注意事項）
・ 同封している本学所定の「払込取扱票」を必ず利用し，必要事項を記入の上，必ず郵便局窓口で払い込んで下さい。
（郵便振替自動受付機や ATM は利用しないでください。
）
・ 払込後，受け取った「振替払込受付証明書」の受付局日附印欄の押印を確認の上，枠内に貼りつけしてください。
なお，「振替払請求書兼受領証」は受験者が保管するものです。貼り間違えないようにしてください。
Notes :
-Use the enclosed deposit slip and make payment at the post office counter (Donot use an ATM or remittance machine).
-Attach the receipt from the post office (the larger one with a date of payment
stamped) below. Keep the smaller receipt for your record.

この枠内にはがれないようにのり付けしてください。
Securely glue the receipt here.
※ 2021 年 9 月から 2024 年 9 月までに構成大学の大学院修士課程を修了又は修了見込みの者（進学者）及び日本国政府から奨学金を支給されている国費外国人留学生は，検定料を免除します。
Applicants who graduated from, or who are expected tograduate from a Master’s course at a constituent university
between September 2021 and September 2024, or who aresupported by Japanese Government Scholarships are exemptedfrom the application fee.

受験者氏
名（Name of the applicant）:

送付用封筒あて名ラベル
Mailing Labels for Return Envelopes○合格通知書は簡易書留にて郵送します。
（構成大学の窓口で受け取ることは原則できません）○外国への送付を希望する場合は，必ず国名を記入してください。
○合格通知送付用ラベルに記載した宛先は，控えておいてください。
○The entrance exam card and the letter of admittance will be sent by certified mail. (Please note that theapplicant cannot get these documents at the office of UGAS constituent universities.)○If the documents are sent by International airmail, please fill out the country's name.
○In case of mail mishandling, please remember the adress that you fill in the label below.

＜合格通知書送付用＞＜入学関係書類在中＞

For the letter of admittance＜合格通知書在中＞＜入学関係書類在中＞〒
住所/Address：

Name



様

構成大学 Constituent Universities
弘  前  大  学 Hirosaki University山  形  大  学 Yamagata University岩  手  大  学 Iwate University

協定大学 Partner University
サスカチュワン大学 University of Saskatchewan●

問い合わせ先及び出願書類提出●
岩手大学大学院連合農学研究科

岩手大学大学院連合農学研究科 連合大学院グループ
The United Graduate School of Agricultural Sciences, Iwate University〒020-8550 盛岡市上田三丁目 18 番８号
Tel 019-621-6249 Fax 019-621-6248
18-8 Ueda 3-chome, Morioka, Iwate 020-8550, JAPAN
Phone: ＋81-19-621-6249
E-mail : rendai2@iwate-u.ac.jp
ホームページ URL https://ugas.agr.iwate-u.ac.jp