ケアプラン作成のための自己点検シート（嵐山町）
基本的な考え▶
ケアプランは「利用者の、利用者が望む生活に近づくため」にあります。
「支援者の、支援者が望む生活」にならないようにしましょう。
▶
アセスメントから見えてきた生活課題の解決や改善を図るには、利用者や家族と共に「これまでの生活」と「現在の状況」から、「今後の生活（どう生きたいか）」をイメージし、アセスメントに基づいたケアプランを作成しましょう。
▶
専門用語や略語を使用しないように配慮し、誰が見ても分かりやすい表現で記入しましょう。
▶
利用者の状態や主訴のみに着目するのではなく、生活全般に着目し、何に支援が必要な状態なのか、利用者や家族が気付いていない生活課題などがないかなど、専門職として幅広い視野が必要です。
▶
利用者や家族は「目の前の困りごと」や「できなくなる不安」から「できていること」や「できるようになること」が見えにくくなっています。問題解決プランでなく、生活向上プランになるようにしましょう。
▶
目標設定にあたっては、高齢者自身が地域で何かの役割を果たせる活動を維持することで、結果として介護予防につながるという視点を持つことが重要であることを認識しましょう。
▶
新たにサービスを利用する場合や状態が不安定な場合は、目標の期間設定を短くする等、利用者がどうなればよいか、目指す姿を明確にしましょう。
▶
サービスを導入することを目的とするのではなく、利用者のできることを見つけ、生活機能を維持・向上させましょう。

事前確認
利用者の被保険者証（要介護度、認定の有効期間）を確認していますか。
□（有効期間の満了が近い場合は、要介護認定申請に必要な援助を行いましょう。）□ 利用者の負担割合証（あれば負担限度額認定証）を確認していますか。
居宅（介護予防）サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出□書を提出していますか。
課題分析（アセスメント）□ アセスメントについて、自宅を訪問し、利用者及び家族に面接していますか。
□ 課題分析標準項目の情報収集を行い、解決すべき課題を把握していますか。
□ 家族構成図、住宅見取図を作成していますか。

2020.12 作成第１表 居宅サービス計画書（１）
利用者と家族がどのような生活を送りたいかについて、意向を記載していますか。
□（利用者等が発した言葉をただ単に記載していませんか。）
利用者と家族の生活に対する意向が異なる場合、各々の主訴を区別して記載してい□ますか。
ケアチームが目指す方向性や果たすべき役割について、分かりやすく記載していま□すか。
居宅サービス計画書について、本人又は家族に説明し同意の上、「同意年月日」及□び「同意」を得ていますか。
第２表 居宅サービス計画書（２）□ 利用するサービスを先に決めていませんか。
□ 自分でできることにも目を向けていますか。
□ アセスメントから抽出した生活課題（ニーズ）を、具体的に記載していますか。
□ 生活課題の中で、課題の優先順位を見立てて記載していますか。
□ 長期目標は、課題を達成するための適切な目標と期間を記載していますか。
□ 短期目標は、長期目標を達成するための段階的な目標と期間を記載していますか。
援助内容は、短期目標を達成するために必要なサービス内容・サービス種別・頻度・□期間を記載していますか。
□ 特定のサービスに偏りはありませんか。
医療機関や他制度による支援、また家族や高齢者向け住宅のスタッフによる支援な□どインフォーマルサービスについても記載していますか。
第３表 週間サービス計画表
利用者の生活リズムやサービス提供内容・時間等が一目で分かるように記載してい□ますか。
他制度による支援、また家族や高齢者向け住宅のスタッフによる支援などインフォ□ーマルサービスについても記載していますか。
第４表 サービス担当者会議の要点
ケアプランを新規に作成したときや更新、区分変更認定を受けたときなど適切な時□期にサービス担当者会議を実施していますか。
会議は利用者、家族、主治医を含め、関係するサービス担当者に出席を求めていま□すか。
会議に出席できないサービス担当者がいる場合、その者に照会した内容を記載し、□サービス担当者会議で共有していますか。
検討した項目や内容を具体的に記載し、担当者の役割分担が確認できるようにして□いますか。

2020.12 作成□医療系サービスを位置づける場合、主治医等の意見を聞き取り、記載していますか。

モニタリング□ 少なくとも１月に１回自宅へ訪問し、利用者と面談した結果を記録していますか。
□ サービスの実施状況（回数や時間、キャンセルの有無等）を把握していますか。
□ 短期目標ごとに評価をしていますか。
評価の結果、必要なサービスの見直しを行っていますか。
・利用者の生活状況に変化はありませんか。
□・利用者は現在のサービスに満足していますか。
・新しい課題は生じていませんか。
サービスを位置付ける際等の点検項目（全般）
サービスを位置づける場合に複数の事業所を紹介する等、利用者に選択の機会を設□けていますか。
サービス提供事業者から「サービス計画書」の提供を受け、居宅サービス計画書に□沿ったものとなっているか確認していますか。
サービス量について必要量を積み上げて設定していますか。（区分支給限度額の上□限利用を前提に設定していませんか。）
訪問介護を位置づける際の点検項目□ 利用者の自立支援を阻害する又は過度なサービスの位置付けを行っていませんか。
概ね２時間未満の間隔で訪問介護が行われた場合、実績についてそれぞれ所要時間□ を合算して算定していますか。（ただし、緊急時訪問介護加算を算定する場合など合算せずに算定する例外はあります。）□ 事業所都合で、夜朝加算がつく時間帯を設定していませんか。
通院介助において、待合や診察等の時間を明確にし、算定対象になるものとならな□いものを分け、適切に算定していますか。
□ 買物同行を「気分転換」や「本人の楽しみ」といった目的で位置付けていませんか。
□ 掃除や洗濯、買物等の各サービス毎に適切な頻度を設定していますか。
毎日又は１日複数回の生活援助は、可能な範囲でまとめて効率的な訪問を行うよう□検討していますか。
訪問看護を位置づける際の点検項目
訪問看護のリハビリを位置付ける場合、主治医の指示の確認、及び訪問リハビリで□はなく訪問看護でのリハビリの必要性について検討していますか。

2020.12 作成

通所介護を位置づける際の点検項目
通所介護で利用時間を 2 時間以上 3 時間未満で位置付ける場合、①心身の状況か□ ら、長時間のサービス利用が困難である者、②病後等で、短時間の利用から始めて長時間利用に結びつけていく必要がある者などの要件を確認していますか。
加算（個別機能訓練加算等）を算定している場合、その加算が本人にとって必要な□ 加算であることを確認していますか。また、その加算の継続の必要性について確認していますか。
□ 通所介護事業所を複数位置づける場合、必要性について検討していますか。
通所系サービスを併用（通所介護と通所リハビリ）する場合、それぞれの必要性に□ついて検討していますか。
福祉用具を位置づける際の点検項目
福祉用具の品目ごとに、ニーズや目標を検討していますか。また、第２表への記載□ について「福祉用具貸与」とひとまとめに記載するのではなく、品目別に記載していますか。
軽度者に対する福祉用具貸与について、保険給付の必要性がある場合、例外給付の□申請等の手続きを行っていますか。
福祉用具貸与実施後は、少なくとも月１回のモニタリング・介護予防ケアプランの□ 評価等の手段によって、状態の把握や福祉用具貸与の必要性を見直し、その結果を記録していますか。
同品目の福祉用具貸与を複数位置づける場合、必要性について検討し、第２表にそ□れぞれ根拠を示していますか。
電動車椅子を位置づける場合、利用者の運動機能や認知機能等を把握し、操作の安□全性について十分検討していますか。
いわゆる「ロングショート」の利用者に対して、特別な理由なく福祉用具を貸与し□続けていませんか。
□ 複数事業所で貸与価格の比較検討を行っていますか。
その他の点検項目
介護保険サービスと同等の障害福祉サービスを利用している場合、原則、介護保険□ 優先となりますが、一部障害福祉サービスが利用できることについて、検討及び町へ相談しましたか。
利用者の疾病の内容に応じて、本人や主治医、当事者団体に疾病に関する知識等の□意見を求めましたか。

2020.12 作成