別記様式第１号の２の２（第３条の２、第５１条の９関係）□防火管理者選任（解任）届出書□防災年月日殿
管理権原者
住 所（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

氏 名 名）
電話番号□防火

下記のとおり、所

在名
防建
築
火 物
そ又の対は他の象 工
作物 物

□防災

管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記
電話（地）

称

管 理 権 原
用

途※1

種別区分

□単一権原 □複数権原
令別表第1 ※ 1

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称

（）項

□甲種名

収容人員※1□乙種称

令別表第1（ ）項

令第2条を適用
す る も の ※ 2

収容人員（ ）項
（ ）項

令第3条第3項を適用するもの ※ 2（ ）項

氏名（フリガナ）

住
防選

火・所

選任年月日種防 任 資 習災格
管者

別 □防火管理

講習機関
修了年月日

氏

年

月日

□令第3条第1項第（ ）号(□規則第2条第（年)）号

月日□令第47条第1項第（）号□規則第51条の5第（）号

名

解任年月日
任日

□防災管理（□新規講習 □再講習）(□甲種（□新規講習 □再講習）□乙種)

そ の 他
解月

職務上の地位
講理

年

年

月日

解 任 理 由そ の 他 必 要 事 項
受付欄※３

経過欄※３

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
３ ※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
４ ※２欄は、消防法施行令第２条を運用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適正に遂行できることができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

（記入要領）（１）□防火管理者選任（解任）届出書

□防災

（２） 年
（３）

殿
（４）

月日

管理権原者
住 所
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

氏 名名）

電話番号
（５）下記のとおり、□防火□防災管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記所

在名
防

建
築
火 物
そ又の対 他
はの象 工
作物 物

地 （６）

電話（）

称 （７）

管 理 権 原（８）□単一権原 □複数権原

用

途 ※ 1 （10）

種別 （12）

区

分

令第2条を適用
す る も の ※ 2
令第3条第3項を適用するもの ※ 2

令別表第1 ※ 1

複数権原の場合に管理権原に属する部分の名称

（）項

（11）

収容人員※1□甲種名（９）

□乙種

称（13）

令別表第1（ ）項

（14）

（ ）項
（ ）項

収容人員

（ ）項

（15）
所 （16）

氏名（フリガナ）住防選火・選 任 年 月 日 （17）
職務上の地位 （18）
種講防 任 資 習災格
管者

月

別 □防火管理日□防災管理（□新規講習 □再講習）(□甲種（□新規講習 □再講習）□乙種)

（19）

講習機関

年

修了年月日

そ の 他

理

年月日

□令第3条第1項第（ ）号(□規則第2条第（解氏任解 任 年 月 日 （22）
解 任 理 由 （23）

（20）
年)）号

月日

□令第47条第1項第（）号□規則第51条の5第（）号

名 （21）
年月日

そ の 他 必 要 事 項 （24）
受付欄※３

経過欄※３

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２ □印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
３ ※１欄は、複数権原の場合にあっては管理権原に属する部分の情報を記入すること。
４ ※２欄は、消防法施行令第２条を運用するものにあっては同一敷地内にある同令第１条の２の防火対象物ごとに、同令第３条第３項を適用するものにあっては管理権原に属する部分ごとに記入すること。欄が不足する場合は、任意で書類を作成し添付すること。
５ 消防法施行令第１条の２第３項第２号及び第３号の防火対象物にあってはその他必要な事項の欄に工事が完了した際の防火対象物の規模を記入すること。
６ 消防法施行令第３条第２項又は同令第４７条括弧書を適用するものにあってはその他必要な事項の欄に管理的又は監督的な地位にある者のいずれもが防火及び防災管理上必要な業務を適正に遂行できることができない理由を記入すること。
７ 防火・防災管理者の資格を証する書面を添付すること。
８ ※３欄は、記入しないこと。

[防火・防災管理者選任(解任)届出書記入要領]
項 目（１）届出書名（２）年月日（３）宛先（４）届出者（５）届出内容（６）所在地（７）名称
防 （８）管理権原
火(９）複数権原の場合に管理権原に（10）用途象 （11）収容人員
物 （12）種別等 （13）令第２条（14）令第３条第３項（15）氏名（16）住所（17）選任年月日（18）職務上の地位

防選・防任 （19）防火管理者資格

災管理者（８）で複数権原にチェックした場合は、管理権原に属する部分の名称を記入します。

属する部分の名称

対火記 入 要 領
１ 「防火・防災」のうち、該当の□印に☑を付けます。
２ 「選任（解任）」のうち、不要な文字を で抹消します。
３ 同一の届出書で選任と解任を行うときはそのままにします。
当該届出書の提出年月日を記入します。
当該防火対象物等を所轄する粕屋南部消防組合○○消防署長宛とします。所轄消防署は、志免・宇美・須恵町は南部消防署、粕屋・篠栗・久山町は中部消防署です。（防災管理対象物は粕屋南部消防組合消防本部消防長宛となります。）
１ 当該事業所の管理について権原を有する者の住所、氏名を記入します。（ただし、法人の場合は法人の住所、名称及び代表者の職・氏名を記入します。）
２ 個人企業等の場合は、住所登録のしてある住所とします。
『（１）届出書名』にならって記入します。
当該防火対象物等の所在地及び電話番号を記入します。（糟屋郡は不要です。○○町から記入します。）「○○株式会社○○工場」、「○○銀行○○支店」等当該防火対象物等の名称を記入します。
当該防火対象物等について管理権原が分かれない場合は「単一権原」の、分かれる場合は「複数権原」の□印に☑を付けます。

（20）防災管理者資格（21）氏名解 （22）解任年月日
任（23）解任理由（８）で複数権原にチェックした場合は、管理権原に属する部分の用途を記入します。
（８）で複数権原にチェックした場合は、管理権原に属する部分の情報を記入します。
消防法施行令第３条の防火対象物の区分に応じて該当の□印に☑を付けます。
１ 同一敷地内に同一管理権原の２以上の建物がある場合、各棟の名称、用途及び収容人員を記入します。
２ 棟が多くこの欄に書ききれないときは適宜用紙を添付して記入します。
消防法施行令第３条第３項の小規模テナント等の部分の特例の適用を受ける部分の名称、用途及び収容人員を記入します。
防火管理者または防災管理者となる者の氏名を記入します。氏名にはフリガナを記入します。
防火管理者または防災管理者となる者の住所を記入します。
（住所登録のしてある住所。）
管理権原者から当該防火対象物等の防火管理者または防災管理者として指名選任された年月日（又は届出年月日）とします。
防火管理者または防災管理者として選任されたときの地位を記入します。
例）「総務部長」、「店長」、「支店長」等
１ 受講した防火管理講習が甲種の場合：甲種の□印に☑を付け、新規講習のみ受講の場合は新規講習の、再講習を受講している場合は再講習の□印に☑を付けます。
２ 受講した講習が乙種の場合：乙種の□印に☑を付けます。
３ 防火管理講習を受けた機関名を記入します。
例）「福岡市消防局」、「粕屋南部消防本部」、「日本防火協会」等
４ 講習を受けた修了証に記載されている年月日を記入します。再講習を受講している場合は、最後に受講した修了証に記載されている年月日を記入します。
５ 講習修了以外の資格者で選任する場合の根拠法条及び資格内容を記入します。
例）規則第２条第１号（安全管理者）
１ 防災管理者は『（19）防火管理者資格』についても記入します。
２ 新規講習のみ受講の場合は新規講習の、再講習を受講している場合は再講習の□印に☑
を付けます。
３ 『（19）防火管理者資格』の３～５にならって記入します。
前任の防火・防災管理者の氏名を記入します。
前任の防火・防災管理者が解任された年月日を記入します。
「転勤」、「退職」など具体的に記入します。
１（24）その他必要な事項

新たに防火・防災管理者が必要になった理由等を簡記します。
例）「新築、増改築、従業員の増加、収容人員の増加、異動」等
２ 新築工事中の防火対象物については、工事が完了した際の防火対象物の規模を記入します。
例）「耐火、地上 12 階地下１階、延べ面積 18,240 ㎡」等
３ 委託選任の場合は、「委託対象物の種類」、「選任種別」及び「防火管理者の選任が困難な事由」を記入します。
例）「共同住宅、外部選任、（困難な事由）」等
４ その他必要な事項を記入します。