総説

冠疾患誌 2011; 17: 66–74

冠動脈障害を有する川崎病既往者の冠循環動態
および侵襲的治療前後の冠循環動態を考察する
小川

俊一1，落

雅美2

Ogawa S, Ochi M: Consideration of coronary hemodynamics in Kawasaki disease patients with coronary artery lesions and estimation of hemodynamic change before
and after surgical treatment. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74

I．はじめにII．川崎病における冠動脈障害の特徴

川崎病の主たる病態は，全身の血管炎であり，最近の1. 川崎病の急性期から回復期に認められる冠動脈障害の初期治療法の改善により冠動脈障害は減少傾向にある

特徴が，未だに，冠動脈拡大が 2.3％，冠動脈瘤が 1.0％，巨大冠動脈瘤を主体とする拡張性病変である．現在，免疫冠動脈瘤が 0.35％，さらに冠動脈狭窄が 0.06％に認められグロブリン大量療法を中心とする初期治療の効果によりている1）．川崎病の原因は不明であるが，本邦では病歴か冠動脈瘤の発生頻度は減少した．急性期において特に問ら川崎病であったと考えられる最も早期の症例は 1950 年

題となるのはいわゆる巨大冠動脈瘤（巨大冠動脈瘤の定と報告されており ，戦後の病気と考えられる．戦後日本

義：5 歳未満では内径 8 mm 超，5 歳以上では近傍の健常にもたらされた食・住環境の変化，大気汚染などの環境の内径の 4 倍以上）の合併である．やや発生頻度は減少傾向

変化，予防接種などが間接的要因として候補に上がる．

にあるが，現在でも瘤内血栓塞栓による急性心筋梗塞

なお，現在成人に達した川崎病既往者はすでに 10 万人をや，瘤の急激な増大に伴う破裂などにより致命的となる

超え，その多くが急性期治療として γ グロブリン大量療場合もある．

法を受けていない．その当時の冠動脈障害発生率である

2. 回復期以降，発症より数年内の経過

2）

20％という数字を当てはめてみると，すでに約 20,000 人

冠動脈瘤の入口部，出口部，複数の冠動脈瘤があればが冠動脈後遺症を抱えて成人期を過ごしていることにな

その瘤間，さらに稀には瘤内に狭窄性病変が出現する場

る．

合がある．血管炎の後には血管炎修復のための positive

川崎病の冠動脈障害は冠動脈瘤を主体とする拡張性病

remodeling が惹起される．病理組織学的には中膜の血管変，瘤前後または瘤間に存在する狭窄性病変，および瘤平滑筋の内膜への迷入および増殖，さらに壁在血栓の基内の血栓閉塞に伴う閉塞性病変，そこに側副血行路が関質化などが相まって内膜の肥厚がもたらされる．一方，与し，複雑な冠血行動態を呈する．さらに，成人期に達内膜の急激な過増殖が起こることにより狭窄性病変が出すると生活習慣病が加わり，粥状動脈硬化症の合併が危現し，狭窄の程度によっては有意な心筋虚血病変が惹起惧される．

される．また，瘤内の血栓による完全閉塞や側副血行路

本稿では冠動脈障害を有する川崎病既往患者の冠循環の形成，さらに，微小血栓による閉塞や血管炎に伴う微動態を明らかにし，現在外科的治療として行われている

小血管内皮細胞傷害などによると考えられる微小冠循環

CABG 術前後および当院にて行っている冠動脈瘤縫縮術障害3, 4）などさまざまの病変を抱える．

前後における冠血行動態につき概説する．

3. 発症より数年後以降の遠隔期
発症数年後には冠動脈病変部位を中心に更なる血管再構築が起こり，石灰化も加わり，障害部位は sclerotic な病変に変化していく．このような冠動脈障害を合併する患者では，成人期になり肥満，高血圧，糖尿病，脂質代謝異常，高尿酸血症，喫煙などの動脈硬化の発症・進展の1
2

日本医科大学小児科（〒 113-8603 東京都文京区千駄木 1-1-5），
同心臓血管外科

危険因子を有することにより粥状動脈硬化を合併し，acute coronary syndrome を発症することが危惧される．

─ 66 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74の基準値を示す（表 2）．われわれの検討では枝別および年齢の違いによる諸値に有意差は認められず，小児における APV の基準値を 15 cm/sec に，CFR の基準値を 2.0 に設定した5）．一方，成人領域における CFR の正常値の報
告は概ね 2.0 以上であり6–8），小児における値は成人領域の値と同じであり，小児期から成人期にかけて年齢による差異はないことが確認された．
さ ら に，APV お よ び 血 管 径 か ら 以 下 の 近 似 式 に て
shear stress を算出することが可能である．剪断応力（shear stress）
は主として血管内皮細胞に作用し，血管内皮作動性物質を介して血行動態に多大な影響を及ぼす血流に起因するメカニカルストレスである．
Shear stress ≒ (4×μ×APV) / R
なお，μ（血液粘度）=3 cp (cp=0.003 Pa・sec, 1 Pa=10 dyne/

図 1 川崎病後の冠動脈後遺症
A：冠動脈瘤，B：狭窄性病変，C：完全閉塞後の再疎通

cm2)9），R：血管の半径
冠動脈枝別に検討したが有意差はなく，40 dye/cm2 をこの方法における小児の基準値とした（表 2）．なお，われわ

以上，川崎病の冠動脈病変は急性期から遠隔期にかけれが測定できる APV は血流の中央部での値であり，管壁て多彩である．川崎病の冠動脈病変は 1 枝に限らず複数では中央部よりも低下している．従って血管壁に近い部

枝にわたり，また 1 枝に孤立する病変ばかりでなく，複位の shear stress はより低い値となる．

数カ所存在することも多く，非常に複雑な冠血行動態を

2. プレッシャーワイヤーを用いた冠血行動態の評価

呈する．このような複雑な冠循環動態の把握は通常の画

プレッシャーワイヤーにより評価可能な冠血行動態指像診断だけでは不十分であり，レオロジーの面からの機標は FFRmyo（fractional flow reserve：心筋部分血流予備能的評価が重要となる（図 1）．

量比）である．血管拡張薬により末梢血管が最大に拡張した状態では血管抵抗は最小となり，冠血流と冠内圧は直III．冠動脈障害を有する症例の冠循環動態の機能的評価

線的な関係となる．従って，末梢冠動脈最大拡張時の冠動脈平均内圧（Pd），冠動脈入口部平均圧（Pa）の圧比はそ

高 感 度 圧 セ ン サ ー（RadiMedical 社 製 の Pressure） または，超音波探触子を装着したガイドワイの間に存在する病変（主として狭窄性病変）により減少しヤー（FloWire XT, Cardiometrics Inc.）や 1 本のガイドワた血液量を表す．つまり，FFRmyo の値の有意な低下

イヤーに圧およびドップラの両方のセンサーが装着されは，その当該冠動脈の灌流心筋領域の虚血を示唆する．

Wire

TM

たガイドワイヤー（ComboWire, VOLCANO Corporation,

健常と思われる各冠動脈枝に挿入し，FFRmyo を算出

USA）を用いて，冠血行動態を評価することは診断ばかり

した5）
（表 3）
．冠動脈枝別および年齢の違いよる差異は認でなく，治療法の決定や治療効果の判定にも極めて有用

められず，0.75 未満を小児における異常値に設定した．

である．これらの方法を用いて冠血行動態を評価する際

成人領域における FFRmyo の異常値の報告は，0.75 未満に有用と思われる指標を表 1 に列挙した（表 1）．

であり10），小児においても成人領域と同様の基準値が得

1. ドップラワイヤーを用いた冠血行動態の評価られた．成人領域においては，FFRmyo 値の 0.75 は IVUS

小児における健常冠動脈の血流波形，APV（time-aver-

からみた最小の血管内腔断面積 3.0 mm2，および面積狭窄

aged peak flow velocity），CFR（coronary flow reserve）

率 0.6 と良好な相関関係が認められるとの報告があり11），

表1
用いる方法

検討した指標Flow wire
Pressure wire
Flow and pressure wire
（Combo Wire）
		

血流波型，APV，CFR，shear stress
血管内圧，FFRmyo
血管抵抗，その他 Pressure wire および Flow wire
としてのそれぞれの指標（APV，CFR，FFRmyo，
shear stress）

APV: time-averaged peak flow velocity（時間平均血流速度），CFR: coronary flow reserve（冠血流予備能），FFRmyo: myocardial fractional flow reserve（心筋部分血流予備量比）

─ 67 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74
表2冠動脈枝別の血流パターン，APV，CFR
冠動脈枝

症例数

発症時月齢

血流パターンAPV（cm/sec）		

							左前下行枝群
回旋枝群
右冠動脈群

132
110
130

CFR

安静時

負荷時
59.2±5.760.2±5.960.5±6.4

11.3±3.2
11.6±3.1
11.2±2.6

100％ pulsatile
100％ pulsatile
100％ pulsatile

23.11±3.8
23.8±4.0
24.0±3.7

2.59±0.28
2.58±0.32
2.63±0.30

冠動脈枝別の shear stress
冠動脈枝

症例数

APV（cm/sec）

血管径Shear stress（dyne/cm2）

左前下行枝群
回旋枝群
右冠動脈群

54
43
61

24.1±4.2
25.1±5.2
25.5±4.3

2.9±0.6
2.8±0.4
3.0±0.756.3±6.8
54.8±6.3
61.4±7.8

表3冠動脈枝別の FFRmyo
		
左前下行枝
回旋枝
右冠動脈

症例数

発症時月齢

冠動脈入口部平均圧（負荷時）

冠動脈平均内圧（負荷時）

FFRmyo112
94131

12.4±3.4
13.3±4.1
12.8±4.6

61.4±4.462.1±3.764.3±5.1

55.6±6.1
56.1±5.1
58.5±4.2

0.93±0.08
0.90±0.06
0.91±0.05

冠動脈枝別の末梢血管抵抗
冠動脈枝
症例数
			
			
左前下行枝群
回旋枝群
右冠動脈群

35
28
39

冠内圧
（安静時）
（mmHg）

APV血管抵		（安静時）		
（安静時）
（cm/sec）			

67.8±7.2
65.9±5.869.3±7.823.3±4.0
23.7±3.924.2±3.8

2.91±0.52
2.78±0.48
2.88±0.43

抗冠内圧
（負荷時）
（cm/sec）

APV（負荷時）（mmHg）

血管抵抗（負荷時）55.6±6.1
56.1±5.1
58.5±4.2

56.7±5.6
58.8±5.559.1±6.8

0.98±0.23
0.95±0.34
1.00±0.36

形態学的な評価と機能的な評価の一致が認められると同時

脈瘤（5 歳未満では内径 4 mm 未満，5 歳以上では近傍のに，FFRmyo<0.75 を異常とする妥当性が得られている．

健常内径の 1.5 倍未満）内の血流波形パターンは全例拍動

3. ドップラワイヤーおよびプレッシャーワイヤーより得性であり，APV，CFR，shear stress も正常範囲内でられる末梢血管抵抗あった．一方，中冠動脈瘤（5 歳未満では内径 4 mm 以上

冠動脈血流量・冠動脈内圧比より末梢血管抵抗を算出す

8 mm 以下，5 歳以上では近傍の健常内径の 1.5 倍以上 4ることが可能である．われわれは冠血流量とよく相関す倍未満）内では主として瘤の内径の増大により血流波形パる APV を用いて APV・平均冠動脈内圧比を算出し一種のターンは拍動性パターンから乱流パターンに変化した．

末梢血管抵抗として臨床に供している．安静時および血また，APV，CFR，shear stress，末梢血管抵抗共に瘤の管拡張時の末梢血管抵抗を算出した．安静時は 4.0，血管内径の増大に伴い一部異常値を呈した．一方，巨大冠動

拡張時は 2.0 をこの方法による基準値として設定し，これ

脈瘤ではほぼ全例が乱流パターンを呈し，APV は 10 cm/

ら以上を末梢血管抵抗の異常値とした（表 3）．

sec 以下，CFR は 1.5 以下，shear stress も 10 dyne/cm2

4. 冠動脈障害の違いによる冠血行動態の変動

以下と有意に低下した12）．また，末梢血管抵抗もほとん（1）有意な狭窄性病変を合併していない冠動脈瘤内およびどの症例で異常値を呈した．しかし，FFRmyo においてその遠位部における血行動態は有意な変動は認められなかった（表 4）．

① 瘤内における血行動態以上の結果は冠動脈瘤内，特に巨大瘤内では灌流圧の瘤内（拡張性病変内）の血行動態を見てみると，小冠動低下は認められないが shear stress が極めて低下し，著─ 68 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74
表4
瘤内における血流パターン，APV，CFR，shear stress，FFRmyo および末梢血管抵抗n

血流パターン			
小冠動脈瘤群APV
CFR（cm/sec）
		

Shear stress
FFRmyo（dyne/cm2）
		

血管抵抗
安静時

負荷時

44

100％ pulsatile

23.1±3.8

2.20±0.20

42.2±5.1

0.90±0.07

2.4±0.2

1.4±0.2

中冠動脈瘤群36			

77.8％ pulsatile
22.2％ turbulent

18.5±4.6

1.78±0.48

38.6±7.8

0.86±0.06

2.5±0.7

1.7±0.3

巨大冠動脈瘤群21			

4.8％ pulsatile
95.2％ turbulent

8.6±2.8*1.10±0.28*

4.2±2.8*

0.83±0.08

5.8±0.6*

5.3±0.7**p<0.05 vs. 他冠動脈瘤群

瘤末梢における血流パターン，APV，CFR，Shear stress，FFRmyo および末梢血管抵抗n

血流パターン				
小冠動脈瘤群APV
CFR（cm/sec）
		

Shear stress
FFRmyo（dyne/cm2）
		

血管抵抗
安静時

負荷時

43

100％ pulsatile

23.5±3.2

2.25±0.19

48.3±4.9

0.89±0.07

2.3±0.3

1.2±0.4

中冠動脈瘤群34			

77.8％ pulsatile
22.2％ turbulent

19.2±3.8

1.82±0.46

43.8±5.9

0.88±0.08

2.5±0.7

1.5±0.3

巨大冠動脈瘤群18			

4.8％ pulsatile
95.2％ turbulent

10.2±3.2*

1.18±0.33*

12.1±3.2*

0.84±0.09

4.9±0.9*

4.4±0.7**p<0.05 vs. 他冠動脈瘤群

しい血管内皮細胞機能障害が惹起されていることが伺え② 瘤の末梢における血行動態

る．血管炎に伴う内皮細胞傷害に加えて，血行動態の異血流波形は冠動脈瘤内と同様のパターンを呈した．

常に伴う内皮細胞傷害も相まって，巨大瘤内では重篤なAPV，CFR の値も瘤内とほぼ同様であったが，shear

血管内皮細胞傷害が起こっていることが危惧される．血stress は冠動脈の内径が拡大した瘤内に比し有意に小さ

管内皮細胞の機能低下は，血管収縮性を亢進させ，抗血いため瘤内の値よりも高値を呈した．

栓作用，抗炎症作用，抗線維化作用，抗酸化作用，抗動

一方，FFRmyo を検討してみると，瘤の大きさ，形状脈硬化作用などを減弱させる．特に川崎病後の冠動脈瘤の如何にかかわらず有意な狭窄性病変がない限り正常範囲

内では血栓形成が一番の問題となる．Shear stress の低下内であった．さらに，巨大瘤を有する冠動脈枝の末梢血管は血管内皮細胞を通して，プロスタグランジン I2 や NO

抵抗もばらつきはあるものの有意に高値を呈した．つま

の産生障害を惹起し，血小板凝集能を亢進させる．まり，巨大冠動脈瘤の末梢部位では有意な狭窄性病変がなくた，組織因子（TF）活性15）や human protease-activated re-

とも灌流血液量の低下に伴う血管内皮機能障害，心筋虚ceptor-1 の発現の増加を促し ，トロンボモジュリンの発血，さらに微小冠循環障害の存在が示唆された（表 4）．

現を抑制することなどにより凝固能を亢進させる17）．さ③ 狭窄性病変の遠位部における血行動態

13, 14）16）

らに，shear stress の低下に伴い，組織プラスミノーゲン

負荷心筋シンチ所見より心筋虚血を伴う冠動脈狭窄群

アクチベータ（t-PA）の産生障害16, 18）や，プラスミノーゲンと 心 筋 虚 血 を 伴 わ な い 狭 窄 群 に 分 類 し，CFR，アクチベータインヒビター -1（PAI-1）の産生亢進により線

FFRmyo，shear stress，末梢血管抵抗の各指標につき比溶系は抑制される．血小板凝集能および凝固能の亢進，較検討した．虚血群は全例 90％以上の狭窄度を有してい

線溶系の抑制などにより容易に血栓が形成される．従った．一方，非虚血群の中には当該冠動脈が 90％以上の狭て，冠動脈瘤内，特に巨大瘤内の shear stress を中心とす窄性病変を有している症例が約 10％含まれていたが，こる血行動態を十分に把握することはその後の治療戦略を

れらの症例では十分な側副血行路の発達が認められてい立てる上で重要となる．ただし，瘤内径が 8 mm を超える．小児では有意な狭窄性病変に伴い，早期に側副血行路るような瘤でもその形状により，血流波形パターン，が出現する場合が多く，このような症例の狭窄病変の評価

APV，CFR 共に正常である場合もある．従って，単に形は形態学的評価だけでは十分ではない．表 5 に示すよう態的に巨大瘤といっても血行動態的にはほぼ正常であるに，虚血群においては，CFR，FFRmyo，shear stress，場合も存在し，それらを層別化する上でも，これらの機末梢血管抵抗ともに，非虚血群に比し有意に変動し，か能的評価は有用である．

つ，その多くが設定した基準値を逸脱していた（表 5）．以─ 69 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74
表5
虚血群
非虚血群

狭窄性病変の末梢部における APV，CFR，shear stress，FFRmyo および末梢血管抵抗

症例数

APV

CFR

Shear stress

FFRmyo

血管抵抗（負荷後）314313.2±3.4*
48.7±4.8

1.21±0.33*
2.21±0.16

14.3±2.8*39.7±5.4

0.61±0.07*
0.84±0.06

3.8±0.5*
1.3±0.4*p<0.05 vs. 非虚血群

図 2 狭窄性病変における FFRmyo を用いた重症度の評価
左前下行枝の瘤間に約 90％の局所性狭窄が認められる．
ガイディングカテーテルによる冠動脈入口部圧，プレッシャーワイヤーによる冠動脈内圧を同時記録．プレッシャーワイヤーが狭窄部位を通過後有意に
冠 動 脈 内 圧 は 低 下． 塩 酸 パ パ ベ リ ン の 冠 動 脈 内 注 に よ り 更 に 低 下 し，FFRmyo は 0.65 と異常値を呈した．
FFRmyo: fractional flow reserve

上より，側副血行路を含む狭窄性病変の血行動態の評価

川崎病による後遺症としての冠動脈病変が残存した症例には，ドップラワイヤー，プレッシャーワイヤーから得

では遠隔期においてもその病変部位に軽微な慢性持続性られる諸指標の検討が有用と思われる．これらの指標が血管炎が存在するとの報告19）が散見され，残存した冠動

異常値を呈する狭窄性病変末梢部位の灌流血液量は減少

脈病変部位を中心に動脈硬化が惹起されやすい状態にあし，内皮機能障害，心筋虚血が惹起されていることが推察ることが推察される．

される．さらに灌流圧も低下しているが，それを上回る灌1. 動脈硬化病変の検討

流血液量の低下が起こり，末梢の血管抵抗は上昇すると考血管内エコーや MRI などの画像診断の進歩により冠動える．狭窄性病変を評価する上において用いる指標として脈壁の形態を中心に動脈硬化病変の検討が比較的容易には FFRmyo の方が，CFR に比し，心拍数や心収縮能，灌行われるようになった．冠動脈障害が認められなかった

流圧などによる影響を受けにくく優れている（図 2）．

群では，血管壁の肥厚は観察されていないが，一過性の拡大後の退縮例も含め，冠動脈に拡張病変があった症例

IV．川崎病既往者の成人期における問題点

では，同部位に内膜，中膜の肥厚が存在し，動脈硬化の慢性持続性血管炎は動脈硬化発症の危険因子の一つあ存在が示唆され20），さらに冠動脈瘤の組織所見においてる．従って全身性血管炎である川崎病既往者が成人期をは進行した粥状動脈硬化病変が観察されている21）．一迎えた際に，健常人に比して有意に動脈硬化を合併しや方，冠動脈病変を有した症例における病変部以外の冠動

すいかどうかが問題となる．病初期より冠動脈病変を合脈での病理組織学的所見は明確には示されていないの

併していない症例は，発症後約 10 年程度の経過観察しかで，それらの部位での動脈硬化の有無を論ずることはでなされておらず，これに関しては十分な evidence は得らきない．なお，川崎病における冠動脈瘤の形成部位と成れていないが，否定的な見解が大勢を占める．しかし，人領域での動脈硬化病変の初発部位はほぼ一致してお─ 70 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74
表6
治療法

症例数

冠動脈外科治療前後の血行動態指標の変動

APV

			

術前

CABG 群
縫縮術群

9.1±1.3
9.8±1.7

10
6

CFR
術後

術前

Shear stress
術後53.6±3.5* 1.12±0.22
52.8±3.9* 1.13±0.16

術前

術後

FFRmyo術前2.33±0.16* 11.2±3.6 48.6±13.4* 0.59±0.06
2.26±0.13* 6.2±2.9 38.9±10.8* 0.69±0.10

血管抵抗

術後

術前

術後

0.92±0.09*
0.88±0.08*

4.1±0.9
4.2±0.6

1.3±0.8*
1.4±0.5**p<0.05 vs. 術後り，たとえ，瘤以外の部位は問題ないとされたとして各指標を用いて，冠動脈外科治療前後での冠血行動態をも，瘤の部分に存在する動脈硬化性病変を初発部位とし評価した．

て，徐々に他の冠動脈壁に拡大していく可能性は否定で

1. CABG 術前後の冠循環動態
CABG（coronary bypass graft）
術 10 例における術前後

きない．
2. 血管内皮機能の検討の 評 価 を 行 っ た． 術 前 の 冠 血 行 動 態 は APV，shear

血管内皮機能の低下と動脈硬化は同義ではないが，内stress，FFRmyo の有意の低下，および末梢血管抵抗が皮機能の低下は動脈硬化の存在を強く示唆する．アセチ有意に増加しており，心筋への灌流血流量の低下，予備

ルコリン，硝酸イソソルビドなどの血管拡張薬負荷前後

能の低下，さらに末梢循環障害が示唆された29）．当院ででの血管径や血流量の変化が検討されている．侵襲的方は CABG 術を施行する際に native flow は残存させる術式

法としては，冠動脈造影，冠動脈内エコー，flow wire なを取っている．術後も native flow が残存している症例をどを用いて，また，非侵襲的方法としてはポジトロン CT

対象にバイパス血管ではなく native flow の認められる血（PET）や，上腕動脈の血管拡張能（flow-mediated vasodi-

管よりワイヤーを進め，吻合遠位部の冠循環動態の評価

latation: FMD）などの方法を用いて検討されている．PETを行った．画像上，全例において CABG 吻合部におけるの評価では，冠動脈障害の合併の有無を問わず，内皮機狭窄性病変の出現は認められなかった．さらに，機能的

22）

能は低下しているとの報告 もあるが，一過性拡大後の評 価 に お い て も， 血 流 パ タ ー ン，APV，CFR，shear

退縮例を除き，冠動脈に障害が認められなかった症例のstress，FFRmyo，末梢血管抵抗のいずれにおいても改善

内皮機能は大方正常であるが認められ，的確な CABG 術により冠循環動態の改善が．最近，動脈瘤の消退20, 23, 24）

後，何年も経過した後に，急性心筋梗塞を併発したとのもたらされることが確認できた（表 6，図 3）．

症例報告が散見される

2. 縫縮術前後の冠循環動態．従って，一旦認められた，冠25, 26）動脈の拡張性病変を有する症例においては，たとえ画像

当院では有意な狭窄性病変を合併していない巨大冠動

上冠動脈内腔は正常化したといっても，動脈硬化は発症

脈瘤を有する症例でその末梢に心筋虚血が認められ，かし，さらにその進展に伴い，成人期以降に虚血性心疾患

つ，川崎病発症より数年以内で，病変部位に有意な石灰が惹起される可能性を内在していることを念頭に置くべ化を伴っていない症例に対し，冠動脈瘤の縫縮術を施行きである．

している．有効な縫縮により，血流速度を増加させする

一方，冠動脈障害が残存した症例では血管内皮細胞の機ことにより shear stress が改善し，それに伴い血管内皮．

機能が改善し，血栓形成が阻止され，ワーファリンからさらに，動脈瘤を合併したような重症例では，病変部以離脱することが可能となる．CABG 術と同様に術前には外でも血管内皮機能障害の存在が示唆され能は有意に低下し，動脈硬化の合併を示唆している

20, 23），動脈硬化

心筋への灌流血流量の低下，予備能の低下，さらに末梢を合併している可能性が危惧される．ただし，冠動脈病

循環障害が示唆された症例でも，十分な縫縮術が施行で変以外の血管の動脈硬化の合併については更なる詳細なきた場合には，冠循環動態が改善され，症例によっては検討が必要である．

ワーファリンからの離脱も可能となった（表 6，図 4）．

23, 27）

また，川崎病では冠動脈障害が重いほど狭窄性病変に

VI．まとめ進行していく頻度が高いことも報告されている28）．狭窄
性病変の進行だけでも虚血性心疾患を合併する可能性が川崎病に合併する冠動脈瘤内，特に巨大冠動脈瘤内で高くなるのに，そこに，動脈硬化が加味されることによは血流は乱流となり，shear stress は有意に低下し，血管り，より重症化することが懸念される．

内皮機能の低下が示唆された．また，巨大瘤の末梢部では有意な狭窄性病変を合併していなくても shear stress のV．心筋虚血の責任冠動脈に対する外科的治療前後の低下，CFR の低下，末梢血管抵抗の増加が認められ，血冠循環動態の評価

管内皮機能障害，心筋虚血，さらに微小冠循環障害の存

APV，CFR，shear stress，FFRmyo，末梢血管抵抗の在が示唆された．一方，有意な狭窄性病変の末梢部位で

─ 71 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74

図 3 CABG 術前の FFRmyo を用いた狭窄病変の重症度の評価
6 歳男児，1 歳児に川崎病に罹患．瘤遠位部に比較的長い約 90％の狭窄性病変が認められ，左室の前・中隔壁に心筋虚血が認められた．FFRmyo は 0.63 と異常値を呈した．CABG 術の適応と判断し，LITA-LAD のバイパス術を施行．術後の FFRmyo は0.94 と改善．
CABG: coronary bypass graft, LITA: left internal thoracic artery, LAD: left anterior
descending artery

図 4 冠動脈瘤縫縮術前後の血流パターン，APV，CFR の変動
A：右冠動脈瘤，最大径は 14 mm で APV は 10 cm/sec，CFR は1.0，血流パターンは乱流パターン．
B：縫縮術を施行し，瘤の最大径は 5 mm に縮小．それに伴い APV
は 20 cm/sec，CFR 3.2，血流パターンも拍動流パターンとすべて正常に復し，ワーファリンより離脱可能となった．

─ 72 ─AB

J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74

は灌流血液量は減少し，内皮機能障害，心筋虚血が惹起され，さらに灌流圧の低下を凌駕する灌流血液量の低下が起こり，末梢の血管抵抗は上昇することが推察された．このような冠動脈病変の血流動態特性を評価するには画像診断だけでは不十分であり，ドップラワイヤー，
プレッシャーワイヤーより得られる血流波形のパター
ン，APV，CRF，shear stress，FFRmyo，末梢血管抵抗などの諸指標を用いることにより，より正確に評価することが可能と考える．

文献1）中村好一：全国調査から見た最近の川崎病の動向．小児内科 2009; 41: 9–13
2）渋谷紀子：Kawasaki disease before Kawasaki disease．小児内科 2009; 41: 126–128
3）Ogawa S, Fukazawa R, Kamisago M, Ikegami E, Watanabe
M, Hajikano M, Abe M, Watanabe M: Estimation of silent
myocardial ischemia caused by coronary micro circulatory disturbance after Kawasaki disease. Eur Heart J
2008; 29 (Suppl): 78–79
4）Muzik O, Paridon SM, Singh TP, Morrow WR, Dayanikli
F, Di Carli MF: Quantification of myocardial blood flow
and flow reserve in children with a history of Kawasaki
disease and normal coronary arteries using positron emission tomography. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 757–762
5）O g a w a S , O h k u b o T , F u k a z a w a R , K a m i s a g o M ,Kuramochi Y, Uchikoba Y, Ikegami E, Watanabe M,
Katsube Y: Estimation of myocardial hemodynamics
before and after intervention in children with Kawasaki
Disease. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 653–661
6）Segal J, Kern MJ, Scott NA, King SB 3rd, Doucette JW,
Heuser RR, Ofili E, Siegel R: Alterations of phasic coronary flow velocity in human during percutaneous coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1992; 20: 276–286
7）Ofili EO, Kern MJ, Labovitz AJ, St Vrain JA, Segal J,
Aguirre FV, Castello R: Analysis of coronary blood flow
velocity dynamics in angiographically normal andstenosed arteries before and after endolumen enlargement by angioplasty. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 308–316
8）Donohue TJ, Kern MJ, Aguirre FV, Bach RG, Wolford T,
Bell CA, Segal J: Assessing the hemodynamic significanceof coronary artery stenoses: analysis of translesionalpressure-flow velocity relations in patients. J Am Coll
Cardiol 1993; 22: 449–458
9）Dinner U: Properties of flowing blood. in Cardiovascular
Fluid Dynamics, ed by Dinner U, CRC Press, Boca Roton,
1981; 23–54
10）Pijls NH, van Son JA, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould
KL: Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure
measurement for assessing functional stenosis severity
before and after percutaneous transluminal coronary
angioplasty. Circulation 1993; 87: 1354–1367
11）Takagi A, Tsurumi Y, Ishii Y, Suzuki K, Kawana M,
Kasanuki H: Clinical potential of intravascular ultrasoundfor physiological assessment of coronary stenosis: Rela-

tionship between quantitative ultrasound tomography
and pressure-derived fractional flow reserve. Circulation
1999; 100: 250–255
12）Ohkubo T, Fukazawa R, Ikegami E, Ogawa S: Reduced
shear stress and disturbed flow may lead to coronary
aneurysm and thrombus formations. Pediatr Int 2007; 49:
1–713）Alshihabi SN, Chang YS, Frangos JA, Tarbell JM: Shearstress-induced release of PGE2 and PGI2 by vascularsmooth muscle cells. Biochem Biophys Res Commun 1996;
224: 808–814
14）Papadaki M, Tilton RG, Eskin SG, et al: Nitric oxide production by smooth muscle cells: modulation by fluid flow.
Am J Physiol 1998; 273: H6616–H6626
15）Grabowski EF, Reininger AJ, Petteruti PG, Tsukurov O,
Orkin RW: Shear stress decreases endothelial cell tissue
factor activity by augmenting secretion of tissue factor
pathway inhibitor. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;
21: 157–162
16）Papadaki M, Ruef J, Nguyen KT, Li F, Patterson C, Eskin
SG, McIntire LV, Runge MS: Differential regulation ofprotease activated receptor-1 and tissue plasminogenactivator expression by shear stress in vascular smoothmuscle cells. Circ Res 1998; 83: 1027–1034
17）Malek AM, Jackman R, Rosenberg RD, Izumo S: Endothelial expression of thrombomodulin is reversibly regulated
by fluid shear stress. Circ Res 1994; 74: 852–860
18）Ueba H, Kawakami M, Yaginuma T: Shear stress as an
inhibitor of vascular smooth muscle cell proliferation: Roleof transforming growth factor-β1 and tissue-type plasminogen activator. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997; 17:1512–1516
19）Mitani Y, Sawada H, Hayakawa H, Aoki K, Ohashi H,
Matsumura M, Kuroe K, Shimpo H, Nakano M, Komada
Y: Elevated levels of high-sensitivity C-reactive protein
and serum amyloid—A late after Kawasaki disease.
Circulation 2005; 111: 38–43
20）Iemura M, Ishii M, Sugimura T, Akagi T, Kato H: Longterm consequences of regressed coronary aneurysms
after Kawasaki disease: Vascular wall morphology andfunction. Heart 2000; 83: 307–311
21）Takahashi K, Oharaseki T, Naoe S: Pathological study of
postcoronary arteritis in adolescents and young adults:
with reference to relationship between sequelae of Kawasaki disease and athelosclerosis. Pediatr Cardiol 2001; 22:
138–14222）Furuyama H, Odagawa Y, Katoh C, Iwado Y, Ito Y, Noriyasu K, Mabuchi M, Yoshinaga K, Kuge Y, Kobayashi K,
Tamaki N: Altered myocardial flow reserve and endothelial function late after Kawasaki disease. J Pediatr 2003;
142: 149–154
23）Yamakawa R, Ishii M, Sugimura T, Akagi T, Eto G, Iemura
M, Tsutsumi T, Kato H: Coronary endothelial dysfunction
after Kawasaki disease: evaluation by intracoronary injection of acetylcholine. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1074–1080
24）Ikemoto Y, Ogino H, Teraguchi M, Kobayashi Y: Evaluation of periclinical atherosclerosis by flow-mediated dilation of the brachial artery and carotid artery analysis inpatients with Kawasaki disease. Pediatr Cardiol 2005; 26:
782–786

─ 73 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 66–74
25）Negoro N, Nariyama J, Nakagawa A, Katayama H, Okabe
T, Hazui H, Yokota N, Kojima S, Hoshiga M, Morita H,
Ishihara T, Hanafusa T: Successful catheter interventional therapy for acute coronary syndrome secondary to
Kawasaki disease in young adults. Circ J 2003; 67: 362–
36526）Tsuda E, Hanatani A, Kurosaki K, Naito H, Echigo S: Twoyoung adults who had acute coronary syndrome after
regression of coronary aneurysms caused by Kawasaki
disease in infancy. Pediatr Cardiol 2006; 27: 372–375

27）Mitani Y: Coronary endothelial dysfunction after Kawasaki disease. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 821–823
28）Kato H: Cardiovascular complications in Kawasaki disease;
Coronary artery lumen and long-term consequences. Prog
Pediatr Cardiol 2004; 19: 137–145
29）Ogawa S, Fukauzawa R, Kamisago M, et al: Long-term
reduced coronary micro-circulation improves after coronary intervention in children with Kawasaki disease. Eur
Heart J 2007; 28（Suppl）:671

─ 74 ─