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年齢は 2024年1月1日時点でご記入ください。
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※新・団体医療保険にご加入・増額（加入コースをBよりAへご変更）または親孝行一時金支払特約を追加される場合は、裏面の告知書をご記入ください。なお、期中での増額特約追加はできません。
被保険者が複数いる場合は、お手数ですが裏面をコピーのうえ、ご記入ください。

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お申込みに際しては、必ず加入依頼書と告知書をあわせてご記入ください。

「健康状態に関する告知書」（団体契約用）

23.10■告知書のご提出が必要な方〇新規に疾病補償・がん補償・介護補償にご加入される方〇継続して上記補償にご加入される方のうち、次のいずれかに該当の方（１）ご加入の保険金額を増額される方、口数を増やされる方（２）疾病（がんおよび介護を含みます。
）に関する補償･特約の追加・削除によって補償範囲を拡大される方（３）対象期間、支払限度日数を延長される方（４）支払対象外期間を短縮される方、免責金額（自己負担額）を引き下げられる方（５）「特定疾病等対象外」を削除される方 など〇傷害補償・賠償責任等にご加入される方のうち、上記補償に新たにご加入される方※継続してご加入される方で前年と加入内容に変更がない方は、ご記入、ご署名は不要です。

■告知事項は、被保険者本人が自らご記入、ご署名ください。
【代理告知】〇被保険者が15歳未満の場合は、親権者がご記入、ご署名ください。
〇申込人ご本人以外のご家族（配偶者、子供、両親、同居の家族（兄弟姉妹、親族）)の方が加入されるときは、加入されるご家族に代わって、申込人ご本人が加入されるご家族の健康状態等をご確認のうえ、ご記入、ご署名することができます。

株式会社鴻池組

御中

宛

証券番号
加入者番号
＜重要＞
１．★の項目は「告知事項」です。記入内容が事実と相違した場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがありますので正確にご記入ください。
２．告知の内容によっては、ご加入をお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いを受けられなくなったりしても異議を申し立てません。また、「健康状態に関する告知にあたってご注意いただきたいこと」の内容について確認・同意し、ならびに告知書の告知者控の裏面に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、申込人（加入者）、告知者、被保険者ともに同意します。
告知していただいた内容のご確認のため、本書面をコピーのうえ保管してください。告知していただいた内容をご確認される場合は、損保ジャパンまでご連絡ください。

＜１＞ 告知者（被保険者ご本人または代理告知者）が被保険者（保険の対象となる方）名・告知日・加入する補償をご記入のうえ、告知者ご本人がご署名ください。
被保険者番号／被保険者名 1

2

告
知
日 令和
告 知 者 署 名

年

月

年

（代理告知の場合）被保険者との関係＊代理告知の場合は､代理告知をする方の署名

加入する補償

3

日 令和

疾病補償

がん補償

月

4

日 令和

年

（代理告知の場合）被保険者との関係

介護補償

疾病補償

がん補償

月

日 令和

年

月

（代理告知の場合）被保険者との関係

介護補償

疾病補償

がん補償

日

（代理告知の場合）被保険者との関係

介護補償

疾病補償

がん補償

介護補償

＜２★＞ 下記の質問事項にご回答ください。（＜１＞の被保険者番号に対応する欄にご記入ください。
）
ご加入いただく補償に該当する質問事項にご回答ください。質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

＊告知される方がご認識されている病気・症状名が、本告知書に記載されている病気・症状名と一致しなくても、医学的に同一と判断される場合には告知が必要です。本告知書に記載されている病気・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、告知をしてください。

補
償

加入する

質問事項

悪性しゅよう上皮内がん

上皮内新生物

ＣＩＳ

白血病

ＣＩＮ３

肉腫

骨髄腫

悪性リンパ腫子宮頚部高度異形成

骨髄異形成症候群

は い

は い

は い

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

「いいえ」の方はご加入いただけます。

【質問３】「三大疾病」のみを補償する特約（※）を１つでもセットする場合はこちらもご回答ください
今までに、「がん」または「上皮内がん」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
「がん」、「上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気
悪性新生物

は い

骨髄線維症

は い

は い

は い

は い

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

は い

疾病補償

【質問２】告知日（ご記入日）から過去１年以内に、病気で継続して10日以上入院をしたことがありますか。

４は い【質問１】告知日（ご記入日）現在、病気やケガで入院中ですか。または告知日以降に病気やケガで入院もしくは手術の予定※がありますか。
※医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

がんご回答
被保険者番号
２
３

１「いいえ」の方はご加入いただけます。

ＨＳＩＬ（※）三大疾病診断保険金支払特約、三大疾病入院保険金支払特約等をいいます。

【質問１】今までに、「がん」または「上皮内がん」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
「がん」、「上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気
悪性新生物 悪性しゅよう 白血病 肉腫 骨髄腫 悪性リンパ腫 骨髄異形成症候群
上皮内新生物 ＣＩＳ ＣＩＮ３ 子宮頚部高度異形成 ＨＳＩＬ

は い

は い

は い

は い

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

「いいえ」の方はご加入いただけます。

特定の病気

脳しゅよう

消化器の病気肝硬変 慢性肝炎 肝線維症 肝機能障害（入院や治療を伴うもの） 慢性アルコール性肝機能障害
食道静脈瘤 慢性すい炎 Ｂ型肝炎ウイルスキャリア Ｃ型肝炎ウイルスキャリア

ＮＡＳＨ（非アルコール性脂肪肝炎） アルコール性肝炎

呼吸器の病気慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） 肺気腫

間質性肺炎

腎臓の病気

ＧＩＳＴ（ジスト・ギスト） カルチノイド

肺線維症

じん肺

慢性腎機能障害

慢性腎不全

白板症

多発性ポリープ（ポリポーシス）（※１） 骨髄増殖性腫瘍

しゅようマーカーの異常（※２）ＣＥＡ

ＡＦＰ

ＣＡ19－9

検査・検診結果の異常(※３） 肺の検査での異常その他

しゅよう しこり

慢性腎炎

慢性気管支炎異形成

しゅようなどの異常

けい肺

気管支拡張症

門脈圧亢進症

尿毒症
すいのう胞性腫瘍

病理検査や細胞診での異常

ＰＳＡ胃腸の検査での異常結節「 は い 」の 場 合 は ご 加 入 い た だ け ま せ ん 。

がん補償【質問２】下記の質問にお答えください。
●告知日（ご記入日）から過去３か月以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
●告知日（ご記入日）から過去２年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状について、次のいずれかに該当したことがありますか。
病気・症状を指摘されたこと。
①健康診断・がん検診・人間ドックを受けた結果、（注）再検査・精密検査の結果、異常がなかった場合を除きます。
②医師の診察の結果、定期的な診察・検査を受けるように指摘されたこと。
●告知日（ご記入日）から過去５年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により、次のいずれかに該当したことがありますか。
①継続して７日以上入院をしたこと。 ②手術を受けたりすすめられたこと。
＜病気・症状一覧表＞
膀胱しゅよう

４

骨髄線維症

はい

がん
上皮内がん

ご回答
被保険者番号
２
３

１

マンモグラフィー検査での異常その他のがん検診での異常腫瘤（しゅりゅう） 出血（便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・肉眼的血尿） 貧血（鉄欠乏性貧血を除く） 黄疸

びらん

消化管のかいようや狭窄（※１）多発性ポリープ（ポリポーシス）には、過去５年以内に、５個以上のポリープが発生しているもの、あるいは５回以上の治療歴のあるものも含みます。
（※２）
しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも、しゅようマーカーの異常に該当します。
（※３）要治療・要精密検査・1年以内の要再検査をいいます。

介護補（
償

悪性新生物
上皮内新生物

悪性しゅよう
ＣＩＳ

白血病

ＣＩＮ３

肉腫

骨髄腫

悪性リンパ腫子宮頚部高度異形成

骨髄異形成症候群

骨髄線維症

ＨＳＩＬ

肝臓の病気

慢性肝炎

肝硬変

腎臓の病気

慢性腎炎

腎不全

気管支・肺の病気 慢性閉塞性肺疾患（COPD） 慢性気管支炎

肺気腫

心臓関係の病気

心臓弁膜症

狭心症

筋肉・骨の病気

筋ジストロフィー

心筋こうそく 心筋炎

心筋症

心不全

心肥大

不整脈
（期外収縮・洞不全症候群・房室ブロック・脚ブロック・発作性上室性頻拍・心房細動・心房粗動・ペースメーカー埋込）骨折を伴う骨粗しょう症（※５） 変形性関節症（人工関節置換を含みます。
）

眼の病気

緑内障

その他

糖尿病（合併症を含みます。
） こうげん病（全身性エリテマトーデス・強皮症・皮膚筋炎・関節リウマチ・多発性動脈炎など） リウマチ熱 アルツハイマー病
厚生労働省指定の難病（※６）（指定難病に対する受給者証の交付を受けたことがある場合に限ります。
）
精神および行動の障害（統合失調症・気分障害・感情障害・躁うつ病・うつ病・パニック障害・PTSD・適応障害・不安障害・アルコール依存症・薬物依存など） パーキンソン病

糖尿病性網膜症

加齢黄斑変性失明（※５）
「骨折を伴う骨粗しょう症」とは骨折した時に「骨粗しょう症」になっていた場合を意味します。
（単に「骨粗しょう症」と診断された場合は含みません。
）（※６）厚生労働省指定の難病については、厚生労働省ホームページを参照してください。

はい

がん
上皮内がん

脳血管関係の病気 脳卒中（脳出血・脳こうそく・くも膜下出血・脳血栓））

・介護一時金支払特約 ・親孝行一時金支払特約
・軽度認知障害等一時金支払特約 ・認知症限定特約（軽度認知障害等一時金用） 等

ご回答
【質問】
被保険者番号（１）今までに、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定を受けたこと、または認定の申請をした（※１）ことがありますか。
１
２
３
４
（※１）
「申請予定」や「申請をした結果、認定を受けられなかった場合」を含みます。
（２）次のいずれかの項目に該当していますか。
●告知日（ご記入日）現在、次のいずれかの行為の際に、頻度を問わず、他人の介助や補助用具（杖などを含みます。
）の使用（※２）が必要になることがありますか。
は い は い は い は い【歩行・食事・排せつ・入浴・衣類の着脱・公共交通機関を利用しての外出・店での買い物】（※２）ご本人による使用を含みます。
いいえ いいえ いいえ いいえ●今までに、医師より「認知症（軽度認知障害を含みます。
）」と診断されたことがありますか。
「いいえ」の方はご加入いただけます。
（注）疑いの指摘を受けている場合や検査等の結果が判明していない場合を含みます。
（３）告知日（ご記入日）現在、次のいずれかに該当しますか。
【入院中・療養のため就床中（※３）
・入院の予定（※４）がある】（※３）医師の指示による就床を指し、その期間および場所を問いません。
（※４）医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。
（４）告知日（ご記入日）から過去２年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
＜病気・症状一覧表＞

告知の前にご一読ください。

「健康状態に関する告知」にあたってご注意いただきたいこと
疾病補償・がん補償・介護補償

正しく告知していただくことは大変重要です。
● 告知していただいた内容にしたがって、お引受けの可否が決まります。
● 正しく告知していただきませんと、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがあります。
● 告知書は、裏面の記入例をご確認いただきながら、必ず被保険者（保険の対象となる方）ご本人＊が事実を「ありのままに」「正確に」「もれなく」ご記入（告知）ください。
＊代理告知について○被保険者が15歳未満の場合は、被保険者ご本人に代わって、親権者が被保険者ご本人の健康状態等をご確認のうえ、ご記入、ご署名ください。
○申込人ご本人以外のご家族（配偶者、子供、両親、同居の家族（兄弟姉妹、親族））の方が加入されるときは、加入されるご家族に代わって、申込人ご本人が加入されるご家族の健康状態等をご確認のうえ、ご記入、ご署名することができます。

● 告知の対象となる「医師の診察・検査・治療・投薬」や特にご注意いただきたい事項については記入例に掲載しています
のでご確認ください。

1．告知の重要性※詳細につきましてはパンフレット等をご確認ください。

・告知書にご記入いただく内容は、損保ジャパンが公平な引受判断を行ううえで重要な事項となります。
・口頭でお話し、または資料提示されただけでは、告知していただいたことにはなりませんのでご注意ください。
・損保ジャパンまたは取扱代理店は告知受領権を有しています。

2．正しく告知されなかった場合のデメリット※詳細につきましてはパンフレット等をご確認ください。

・ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年以内に過去の傷病歴、現在の健康状態等について、損保ジャパンに告知していただいた内容が不正確であることが判明した場合は、「告知義務違反」としてご契約を解除することがあります。また、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年を経過していても、ご加入初年度の保険期間の開始時（※）からその日を含めて１年以内に「保険金の支払事由」が発生していた場合は、ご契約を解除することがあります。
・ご契約が解除になった場合、「保険金の支払事由」が発生しているときであっても、保険金をお支払いできません。ただし、「保険金の支払事由」と「解除原因となった事実」に因果関係がない場合は、保険金をお支払いします。
（※）継続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加した特約についてはそのセットしたご契約の保険期間の開始時をいいます。
また、継続時に「特定疾病等対象外」を削除した場合は、「特定疾病等対象外」を削除したご契約の保険期間の開始時をいいます。

3．告知していただいたご契約のお引受け
質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。
１つでも「はい」がある方は、ご加入いただけません。

4．始期前の発病や事故による無責の取扱い※詳細につきましてはパンフレット等をご確認ください。

ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）より前に発病（※2）した疾病または発生した事故による傷害を原因とする保険金の支払事由に対しては、正しく告知してご加入された場合であっても、保険金をお支払いできません。ただし、ご加入初年度の保険期間の開始時（※1）より前に発病（※2）した疾病または発生した事故による傷害であっても、保険金の種類により、ご加入
初年度の保険期間の開始時（※1）からその日を含めて１年を経過した後に保険金の支払事由が生じた場合は、その保険金の支払事由についてはお支払いの対象となる場合があります。
（※１）継続時に新たに補償を拡大する特約を追加された場合は、追加した特約についてはそのセットしたご契約の保険期間の開始時をいいます。
（※２）医師の診断による発病の時をいいます。ただし、その疾病の原因として医学上重要な関係がある疾病が存在する場合は、その医学上重要な関係がある疾病の発病の時をいいます。また、先天性異常については、医師の診断により初めて発見された時をいいます。
（注）「特定疾病等対象外」の条件をセットでご加入いただいている場合、ご加入初年度の保険期間の開始時からその日を含めて１年を経過した後であっても保険金をお支払いできない場合があります。
お客さまのご確認のためご利用ください。
お客さま
チェック欄

告知書の質問事項、注意事項等を本案内とあわせてよくお読みください。
（注１）本案内および告知書の告知者控は重要な書類ですので、大切に保管してください。
（注２）ご加入の対象となる方等はパンフレット等をご確認ください。

ご不明な点は、取扱代理店または損保ジャパンまでお問い合わせください。

告知書記入例
・必要事項を黒のボールペンを使用して、楷書でご記入ください。
・訂正をする場合は、訂正箇所を二重線で抹消し、抹消線に重ねて告知者の訂正署名または訂正印が必要です。修正液や重ね書きでの訂正はできません。

① ＜１＞に被保険者（保険の対象となる方）名・告知日をご記入のうえ、告知者ご本人がご署名ください。
② ＜２★＞の質問事項について
「はい」
「いいえ」
のいずれかに〇をしてください。１つでも「はい」がある方は、ご加入いただけません。
（注）
ご加入いただく補償に該当する質問事項にご回答ください。質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

「疾病補償」
の質問事項
（
【質問１】
【質問２】）は、以下の特約をセットする場合にご回答ください。
・疾病保険特約・先進医療等費用補償特約 等

23.10■告知書のご提出が必要な方〇新規に疾病補償・がん補償・介護補償にご加入される方〇継続して上記補償にご加入される方のうち、次のいずれかに該当の方（１）ご加入の保険金額を増額される方、口数を増やされる方（２）疾病（がんおよび介護を含みます。
）に関する補償･特約の追加・削除によって補償範囲を拡大される方（３）対象期間、支払限度日数を延長される方（４）支払対象外期間を短縮される方、免責金額（自己負担額）を引き下げられる方（５）「特定疾病等対象外」を削除される方 など〇傷害補償・賠償責任等にご加入される方のうち、上記補償に新たにご加入される方※継続してご加入される方で前年と加入内容に変更がない方は、ご記入、ご署名は不要です。

■告知事項は、被保険者本人が自らご記入、ご署名ください。
【代理告知】〇被保険者が15歳未満の場合は、親権者がご記入、ご署名ください。
〇申込人ご本人以外のご家族（配偶者、子供、両親、同居の家族（兄弟姉妹、親族）)の方が加入されるときは、加入されるご家族に代わって、申込人ご本人が加入されるご家族の健康状態等をご確認のうえ、ご記入、ご署名することができます。

宛

証券番号

●●●●●

加入者番号

●●●●

＜重要＞
１．★の項目は「告知事項」です。記入内容が事実と相違した場合は、ご契約を解除することや、保険金をお支払いできないことがありますので正確にご記入ください。
２．告知の内容によっては、ご加入をお断りする場合がありますので、あらかじめご了承ください。

本告知事項は、私が自ら記入したものであり、事実に相違ありません。事実に相違していた場合は、ご契約が解除となったり、保険金の支払いを受けられなくなったりしても異議を申し立てません。また、「健康状態に関する告知にあたってご注意いただきたいこと」の内容について確認・同意し、ならびに告知書の告知者控の裏面に記載の「告知書の個人情報の取扱いに関する事項」を確認し、損保ジャパンが必要な範囲において個人情報を取得・利用・提供することに、申込人（加入者）、告知者、被保険者ともに同意します。

＜１＞ 告知者（被保険者ご本人または代理告知者）
が被保険者（保険の対象となる方）
名・告知日・加入する補償をご記入のうえ、告知者ご本人がご署名ください。

損保 太郎

被保険者番号／被保険者名 1
告知日 令和
告 知 者 署 名

加入する補償

損保 花子

2

3

4

● 年 ● 月 ● 日 令和 ● 年 ● 月 ● 日 令和

損保 太郎

＊代理告知の場合は､代理告知をする方の署名

疾病補償

損保 太郎

（代理告知の場合）被保険者との関係

がん補償

介護補償

疾病補償

（代理告知の場合）被保険者との関係

がん補償

年

夫

月

日 令和

年

月

（代理告知の場合）被保険者との関係

介護補償

疾病補償

がん補償

日

（代理告知の場合）被保険者との関係

介護補償

疾病補償

がん補償

介護補償

＜２★＞ 下記の質問事項にご回答ください。（＜１＞の被保険者番号に対応する欄にご記入ください。
）
ご加入いただく補償に該当する質問事項にご回答ください。質問事項への回答がすべて「いいえ」の方はご加入いただけます。

＊告知される方がご認識されている病気・症状名が、本告知書に記載されている病気・症状名と一致しなくても、医学的に同一と判断される場合には告知が必要です。本告知書に記載されている病気・症状名に該当するか不明な場合は、主治医（担当医）に確認のうえ、告知をしてください。

補

質問事項

償

加入する

上皮内新生物

悪性しゅよう
ＣＩＳ

白血病

ＣＩＮ３

肉腫

骨髄腫

悪性リンパ腫子宮頚部高度異形成

骨髄異形成症候群

は い

は い

いいえ

いいえ

いいえ

骨髄線維症

は い

は い

は い

は い

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

はい

悪性新生物

は い

いいえ

「いいえ」の方はご加入いただけます。

【質問３】「三大疾病」のみを補償する特約（※）を１つでもセットする場合はこちらもご回答ください
今までに、「がん」または「上皮内がん」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
「がん」、「上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気
がん

４

は い

はい

【質問２】告知日（ご記入日）から過去１年以内に、病気で継続して10日以上入院をしたことがありますか。

上皮内がん

ご回答
被保険者番号２
３

１【質問１】告知日（ご記入日）現在、病気やケガで入院中ですか。または告知日以降に病気やケガで入院もしくは手術の予定※がありますか。
※医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。

疾病補償

ただし、以下の特約をセットする場合は、【質問３】にもご回答ください。
・三大疾病診断保険金支払特約
・三大疾病入院保険金支払特約等※この告知書は加入依頼書の一部となります。
お申込みに際しては、必ず加入依頼書と告知書をあわせてご記入ください。

「健康状態に関する告知書」（団体契約用）「いいえ」の方はご加入いただけます。

ＨＳＩＬ（※）三大疾病診断保険金支払特約、三大疾病入院保険金支払特約等をいいます。

【質問１】今までに、「がん」または「上皮内がん」により、医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
「がん」、「上皮内がん」に含めて告知いただきたい病気
悪性新生物 悪性しゅよう 白血病 肉腫 骨髄腫 悪性リンパ腫 骨髄異形成症候群
上皮内新生物 ＣＩＳ ＣＩＮ３ 子宮頚部高度異形成 ＨＳＩＬ

【質問２】下記の質問にお答えください。
●告知日（ご記入日）から過去３か月以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
●告知日（ご記入日）から過去２年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状について、次のいずれかに該当したことがありますか。
病気・症状を指摘されたこと。
①健康診断・がん検診・人間ドックを受けた結果、（注）再検査・精密検査の結果、異常がなかった場合を除きます。
②医師の診察の結果、定期的な診察・検査を受けるように指摘されたこと。
●告知日（ご記入日）から過去５年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により、次のいずれかに該当したことがありますか。
①継続して７日以上入院をしたこと。 ②手術を受けたりすすめられたこと。
＜病気・症状一覧表＞

は い

は い

は い

は い

いいえ

いいえ

いいえ

いいえ

脳しゅよう

肝硬変 慢性肝炎 肝線維症 肝機能障害（入院や治療を伴うもの） 慢性アルコール性肝機能障害
食道静脈瘤 慢性すい炎 Ｂ型肝炎ウイルスキャリア Ｃ型肝炎ウイルスキャリア

ＮＡＳＨ（非アルコール性脂肪肝炎） アルコール性肝炎

慢性閉塞性肺疾患（ＣＯＰＤ） 肺気腫

間質性肺炎

腎臓の病気

慢性腎機能障害

慢性腎不全

異形成

白板症

多発性ポリープ（ポリポーシス）（※１） 骨髄増殖性腫瘍

しゅようマーカーの異常（※２）ＣＥＡ

ＡＦＰ

その他

しゅよう しこり

ＧＩＳＴ（ジスト・ギスト） カルチノイド

ＣＡ19－9慢性腎炎

慢性気管支炎

肺線維症

じん肺

けい肺

気管支拡張症

門脈圧亢進症

尿毒症
すいのう胞性腫瘍

病理検査や細胞診での異常

ＰＳＡ胃腸の検査での異常結節「 は い 」の 場 合 は ご 加 入 い た だ け ま せ ん 。

特定の病気

呼吸器の病気検査・検診結果の異常(※３） 肺の検査での異常４「いいえ」の方はご加入いただけます。

消化器の病気しゅようなどの異常膀胱しゅようご回答
被保険者番号
２
３

１

骨髄線維症

はい

がん
上皮内がん

がん補償

「がん補償」の質問事項は、以下の特約をセットする場合にご回答ください。
・がん保険特約・がん入院一時金支払特約
・がん退院一時金支払特約
・がん入院諸費用補償特約
・抗がん剤治療補償特約
・がん診断保険金支払特約
・がん外来治療保険金支払特約 等

マンモグラフィー検査での異常その他のがん検診での異常腫瘤（しゅりゅう） 出血（便潜血・不正出血・喀血・吐血・下血・肉眼的血尿） 貧血（鉄欠乏性貧血を除く） 黄疸

びらん

消化管のかいようや狭窄

（※１）多発性ポリープ（ポリポーシス）には、過去５年以内に、５個以上のポリープが発生しているもの、あるいは５回以上の治療歴のあるものも含みます。
（※２）
しゅようマーカーの異常とは、検査結果が基準値を超えた場合を意味します。なお、過去に基準値を超え、継続して経過観察中の場合は、現在基準値内でも、しゅようマーカーの異常に該当します。
（※３）要治療・要精密検査・1年以内の要再検査をいいます。

介護補（
償

は い

ご回答
【質問】
被保険者番号（１）今までに、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定を受けたこと、または認定の申請をした（※１）ことがありますか。
１
２
３
４
（※１）
「申請予定」や「申請をした結果、認定を受けられなかった場合」を含みます。
（２）次のいずれかの項目に該当していますか。
●告知日（ご記入日）現在、次のいずれかの行為の際に、頻度を問わず、他人の介助や補助用具（杖などを含みます。
）の使用（※２）が必要になることがありますか。
は い は い は い は い【歩行・食事・排せつ・入浴・衣類の着脱・公共交通機関を利用しての外出・店での買い物】（※２）ご本人による使用を含みます。
いいえ いいえ いいえ いいえ●今までに、医師より「認知症（軽度認知障害を含みます。
）」と診断されたことがありますか。
「いいえ」の方はご加入いただけます。
（注）疑いの指摘を受けている場合や検査等の結果が判明していない場合を含みます。
（３）告知日（ご記入日）現在、次のいずれかに該当しますか。
【入院中・療養のため就床中（※３）
・入院の予定（※４）がある】（※３）医師の指示による就床を指し、その期間および場所を問いません。
（※４）医師からすすめられている場合や医師と相談している場合を含みます。
（４）告知日（ご記入日）から過去２年以内に、下記の「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状により医師の診察・検査・治療・投薬を受けたことや、すすめられたことがありますか。
（注）医師より「病気・症状一覧表」に記載の病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中を含みます。
＜病気・症状一覧表＞

損保 太郎

がん

悪性新生物

上皮内がん

上皮内新生物

悪性しゅよう
ＣＩＳ

白血病

ＣＩＮ３

肉腫

骨髄腫

悪性リンパ腫子宮頚部高度異形成

骨髄異形成症候群＜２★＞について各補償の質問事項は、＜１＞の被保険者名欄の番号に対応する欄にご記入ください。

ご加入される補償に対応するすべての質問を確認し、すべて「いいえ」の場合は「いいえ」に、１つでも「はい」がある場合は「はい」に〇をしてください。

骨髄線維症

ＨＳＩＬ

脳血管関係の病気 脳卒中（脳出血・脳こうそく・くも膜下出血・脳血栓）
肝臓の病気
腎臓の病気

慢性肝炎

肝硬変

慢性腎炎

腎不全

気管支・肺の病気 慢性閉塞性肺疾患（COPD） 慢性気管支炎）

・介護一時金支払特約 ・親孝行一時金支払特約
・軽度認知障害等一時金支払特約 ・認知症限定特約（軽度認知障害等一時金用） 等「介護補償」の質問事項は、以下の特約をセットする場合にご回答ください。
・介護一時金支払特約
・親孝行一時金支払特約
・軽度認知障害等一時金支払特約
・認知症限定特約（軽度認知障害
等一時金用）
等＜１＞について被保険者名・告知日をご記入のうえ、告知者ご本人がご署名ください。
（代理告知の場合）
代理告知の場合には、代理告知をされる方が、被保険者の健康状態等をご確認のうえ、
以下をご記入ください。
①「被保険者名」欄に被保険者名をご記入ください。
②「告知者署名」欄に代理告知をされる方の被保険者との関係をご記入のうえ、告知
者ご本人がご署名ください。
③「加入する補償」欄のご加入される補償種類に〇をしてください。

心臓関係の病気

心臓弁膜症

筋肉・骨の病気

筋ジストロフィー

心筋こうそく 心筋炎

心筋症

肺気腫
狭心症

心不全

心肥大

不整脈
（期外収縮・洞不全症候群・房室ブロック・脚ブロック・発作性上室性頻拍・心房細動・心房粗動・ペースメーカー埋込）骨折を伴う骨粗しょう症（※５） 変形性関節症（人工関節置換を含みます。
）

眼の病気

緑内障

糖尿病性網膜症

その他

糖尿病（合併症を含みます。
） こうげん病（全身性エリテマトーデス・強皮症・皮膚筋炎・関節リウマチ・多発性動脈炎など） リウマチ熱 アルツハイマー病
厚生労働省指定の難病（※６）（指定難病に対する受給者証の交付を受けたことがある場合に限ります。
）
精神および行動の障害（統合失調症・気分障害・感情障害・躁うつ病・うつ病・パニック障害・PTSD・適応障害・不安障害・アルコール依存症・薬物依存など） パーキンソン病

加齢黄斑変性失明（※５）
「骨折を伴う骨粗しょう症」とは骨折した時に「骨粗しょう症」になっていた場合を意味します。
（単に「骨粗しょう症」と診断された場合は含みません。
）（※６）厚生労働省指定の難病については、厚生労働省ホームページを参照してください。

（SJ22-51203「認知症」とは、正常に発達した知的機能が脳内に後天的に生じた器質的な病変または損傷により、全般的かつ持続的に低下することをいいます。

2023.2.7）（23030039）402111 - 0700

「軽度認知障害」とは、本人および第三者（家族）から認知機能低下に関する訴えがあり、認知機能は正常ではないが認知症の診断基準を満たさない状態をいいます。

【特にご注意ください】
・「医師の診察・検査・治療・投薬」には、入院・手術・投薬をすすめられること、日常の生活指導・勤務上の制限・アドバイス等を受けることを含みます。
また、がんと診断されることを含みます。
・「入院」には、検査入院、日帰り入院や教育入院を含みます。
「内視鏡手術」、「レーザー手術」、「悪性新生物温熱療法」、「衝撃波による体内結石破砕術」、「ファイバースコープまたは血管・バスケットカテー
・「手術」には、
テルによる脳・喉頭・胸・腹部臓器等手術」、「新生物根治放射線照射」等を含みます。
・病気を指摘された後、すぐに治療や手術の必要がないため通院がないという状態でも経過観察に該当し、告知の対象になります。
・医師の診断により、予防目的で目薬を点眼することや、薬の処方のみをされている場合も「医師の診察・検査・治療・投薬」に該当し、告知の対象になります。
・医師より病気・症状の疑いの指摘を受け、検査等の結果が判明しない場合や経過観察中の場合も、告知の対象になります。
・再検査、精密検査の結果、異常がなかった場合は、質問事項に「いいえ」とご回答ください。