総説

冠疾患誌2011; 17: 55–57

冠動脈バイパス術と冠攣縮川筋

道雄

Kawasuji M: Coronary artery bypass grafting and coronary spasm. J Jpn Coron Assoc2011; 17: 55–57

冠攣縮性狭心症（vasospastic angina: VSA）は一般に安環によって内因性血管収縮性物質が産生され，また外因静時に誘因なく発生するが，過換気，運動，寒冷刺激に性カテコラミンや血管収縮薬が投与されるため，冠攣縮よって誘発される．冠攣縮性狭心症は多くは一過性でが発症しやすい状態にある．さらに，周術期には血行動あるが，持続すると心筋梗塞，房室ブロック，心室頻態が不安定であるため，いったん冠攣縮が発症すると重拍，突然死が発生する危険性がある ．冠攣縮性狭心症は篤で致死的状態になる場合がある．周術期の冠攣縮は突胸痛を伴う一過性 ST 上昇で診断される．冠動脈造影中に発的に発生し，さまざまな心筋虚血の徴候を示す．経食は冠動脈の攣縮で確定診断され，冠動脈攣縮は局所的で道心エコー検査で局所壁運動異常が先行して診断され，あることが多い．冠攣縮性狭心症の病態は血管内皮の機ST 上昇，低血圧，完全房室ブロック，心室頻拍，心室細能不全であり，それにより中膜平滑筋がカテコラミン，動を来す．術中術後の冠攣縮は反復性が特徴であり，肺トロンボキサン A2，セロトニン，ヒスタミン，エンドセ動脈圧の上昇を伴うこともあり各種モニターによる厳重リンなどの血管収縮因子に曝されると考えられている4）．

な管理が必要である．心筋保護不良による心筋障害やグ冠攣縮性狭心症では血管内皮が産生する血管拡張因子（プラフト血流不全によっても手術中に心筋虚血徴候を示す

ロスタサイクリン，NO）と血管収縮因子（エンドセリン，ため，これらの病態と冠攣縮との鑑別が必要である．

1, 2）

3）

アンジオテンシン II）のバランスが崩れ，後者に傾いてい

術中術後の冠攣縮には，一般にニトログリセリン，長時る5）．また，冠攣縮性狭心症の発生には自律神経系が関与

間作用型亜硝酸薬，カルシウム拮抗薬が有効である13, 14）．

しており，副交感神経系の緊張が低下し α 交感神経受容体カリウムチャネル開口薬であるニコランジルも冠攣縮にの感受性が亢進していると考えられる ．冠攣縮性狭心症

有効である15）．また，ニトログリセリンの冠動脈内直接の頻度には人種差があり，欧米人で低く日本人で高い7）．

注入が有効である．さらに，手術近接期の冠攣縮予防と6）

冠攣縮性狭心症に対する冠動脈バイパス術の適応は有して，心筋保護液へのジルチアゼム添加，ニトログリセ意の器質的冠動脈狭窄を伴う場合である8）．器質的狭窄がリンの持続静脈内注入，ニフェジピンの間欠的投与など有意でない冠動脈に血行再建した場合には，冠動脈とグが報告されている16）．いったん術中冠攣縮が発生した場

ラフトの血流競合によって早期グラフト閉塞に陥りやす

合は，ニトログリセリンの静脈内投与は無効なことが多い．また，グラフト吻合部の末梢でび漫性冠動脈攣縮をく，攣縮している冠動脈内へのニトログリセリンやベラ認めることがある．従って，有意の器質的冠動脈狭窄をパミルの直接注入が有効であるという報告がある17, 18）．

伴わない場合は，冠動脈バイパス術の臨床的効果は不良

Rho キナーゼ阻害薬であるファスジルが冠動脈バイパスで推奨されない9）．有意の器質的冠動脈狭窄を伴わない冠手術後に生じた難治性冠攣縮に対して改善効果を有した攣縮性狭心症に対して冠動脈バイパス術が，薬物治療にことが報告されている19）．術中術後の冠攣縮に対してカ抵抗性の場合に例外的に行われた報告がある10, 11）．有意のルシウム拮薬による治療を中止した時のリバウンド現象

器質的冠動脈狭窄を伴う冠攣縮性狭心症症例においてが報告されている．

は，冠動脈バイパス術による狭心症発生および生存率の薬物以外の術中術後の冠攣縮への対応として，大動脈改善効果は，冠攣縮性狭心症を伴わない器質的冠動脈狭バルーンパンピング（IABP）が用いられる．IABP は拡張窄のみによる不安定狭心症症例に対する冠動脈バイパス期冠動脈血流を増加させ，心血管系の反射性緊張を変化術の効果と同等であることが報告されている12）．

させ，冠攣縮を和らげることによって心筋梗塞の発生を冠動脈バイパス術中術後は，麻酔，手術侵襲，体外循減少させることが示唆されている．抗攣縮薬による治療で冠攣縮が改善しない重症例に対して，冠動脈ステント熊本大学大学院生命科学研究部心臓血管外科学（〒 860-8556 熊
本市本荘 1 丁目 1 番 1 号）

挿入が有効であったとする報告がある20）．冠攣縮性狭心症に対する心臓交感神経叢切除術は，除神経が不完全な─ 55 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 55–57

ため臨床効果が不良である21）．
手術時には体外循環，低体温，心筋保護液の使用が冠攣縮の誘因になりうるが，体外循環を用いない冠動脈バイパス術（off-pump CABG）においても冠攣縮発生の報告がある．冠攣縮性狭心症に対する冠動脈バイパス術を体外循環心停止下に行うのがよいか，心拍動下に行うのがよいかについては定説がない．
冠動脈バイパス術後には冠動脈の攣縮に加えて，グラフト自体の攣縮が問題となる．エルゴノビン負荷試験は大伏在静脈グラフトの径を有意に変化させるが内胸動脈グラフトの径を変化させない22）．まれではあるが，内胸動脈グラフトの攣縮が報告されている23）．𣓤骨動脈，胃大網動脈グラフトは内胸動脈グラフトと比較して攣縮を発生しやすいことが報告されている24）．𣓤骨動脈グラフ
トの 4 〜 10％に攣縮が発生する．グラフトの抗攣縮薬としてジルチアゼム，ニトログリセリン，ミルリノンの静脈内投与が行われるが，低血圧や徐脈等の副作用がある．𣓤骨動脈に局所投与する抗攣縮薬として，フォスフォジエステラーゼ阻害薬として短時間作用型の塩酸パパベリン，長時間作用型のミルリノンが用いられるほか，ベラパミルとニトログリセリン混合液が用いられる．動脈グラフトの攣縮と遠隔期のグラフト開存性との関連が示唆されている24）．𣓤骨動脈グラフトの攣縮を予防するためにカルシウムチャネル遮断薬の経口投与が行われる．
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