原著

冠疾患誌 2011; 17: 191–195

虚血性心筋症に対する外科治療の遠隔期成績：
複合同時手術に関する検討
石川

進＊，禰屋
下川

和雄，阿部

智樹，原田

馨子，久川

忠宣，上田

聡，

恵介

【目的】虚血性心筋症（ICM）に対する僧帽弁形成術（MVP）と左室縮小形成術（SVR）の治療成績を検討した．
【対象と方法】対象は ICM64 症例（平均 68 歳）で，MVP を 51 例，SVR を 34 例，両者を 21 例で行った．
MVP には 2004 年以降独自の乳頭筋 Sandwich 形成法（前尖，後尖の腱索付着部をマットレス固定する術式）を用いた．【結果】1）MVP：術後早期・遠隔期の MR 残存は，従来法と比べて Sandwich 法で有意に少なかっ
た．2）
SVR：初期の Dor 手術で 13 例中 4 例（31％）が在院死亡となったが，縮小部位に応じた術式選択により死亡率は 5% に減少した . 術式別死亡率は Dor 手術 17% ，Batista 手術 14%，overlap 法 0% であった．
遠隔期には Dor 手術の 3 例が死亡した．【結語】虚血性 MR には乳頭筋 Sandwich 形成法が有用で，SVR では縮小部位に応じて術式を選択する．

KEY WORDS: ischemic cardiomyopathy, mitral vlalve plasy, surgical ventricular restoration,
combined surgery, papillary muscle sandwich plasty
Ishikawa S, Neya K, Abe K, Kugawa S, Shimokawa T, Harada T, Ueda K: Follow-up results ofcombined surgery for ischemic cardiomyopathy. J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 191–195

した．

I．はじめにII．対象と方法

本邦における冠動脈バイパス手術は，心拍動下（オフポンプ）手術を初めとして，技術的には完成の域に達しつつ

1999 年～2008 年に当科で冠動脈バイパス（CABG）手術

ある．日本胸部外科学会による 2007 年の学術調査（全国を行った 633 例中，MVP もしくは SVR を行った 64 例を１）では，年間の単独冠動脈バイパス手術は 17 295 例
集計）対象とした．年齢は平均 68（48–84）歳で，男女比は 49 対で， う ち 10 979 例（63%）が オ フ ポ ン プ で 施 行 さ れ て い

15 であった．手術は待機手術が 51 例，緊急手術が 13 例

る．手術成績も良好で，待機的冠動脈バイパス手術の在であった．術式は MVP 51 例，SVR 34 例で，うち MVP と院死亡率は体外循環使用例が 1.9%，オフポンプ手術例がSVR の同時施行例は 21 例であった．同時施行した CABG

1.2% と報告されている．一方で，心筋梗塞合併症に対す

グラフトは平均 2.7（1–6）本で，術後観察期間は平均 37（6–

る手術成績は未だ良好とはいい難く，僧帽弁閉鎖不全の105）カ月であった．

手術と左室形成術の在院死亡率は，待機手術においても数値は平均値 ± 標準偏差で表し，統計学的処理には各々 8.0%，9.1% である．したがって，現在の問題点は，

StatView version 5.0 software（SAS Institute, Inc, Cary,

心筋梗塞合併症もしくは虚血性心筋症（重症例）に対するNC）を用いた．統計学的検討には Student’s t-test，the

治療戦略であり，中でも虚血性僧帽弁閉鎖不全症（IMR）とChi-Square test，分散分析，ロジスティック回帰分析，

左室拡大は患者の早期および遠隔期予後を左右する重要Kaplan-Meier methods，Logrank test
（Mantel-Cox）を用な因子である．当科では IMR に対しては独自の弁形成術

い，p<0.05 をもって有意差ありとした．

式（乳頭筋サンドイッチ形成法２））を考案して対処してきIII．手術術式

た．今回，僧帽弁形成術（MVP）と左室縮小形成術（SVR:
surgical ventricular restoration）の手術および遠隔期成績

1. 僧帽弁形成術を報告し，虚血性心筋症に対する術式選択に関して検討

僧帽弁形成術では前期 23 例（5 年間）では従来法（Alfieri
法3）もしくは人工腱索再建＋人工弁輪）を用いた．後期 28

帝京大学心臓血管外科* 東京都立墨東病院胸部心臓血管外科（〒 130-8575 東京都墨田区
江東橋 4-23-15）（本論文の要旨は第 23 回日本冠疾患学会学術集会，2009 年 12 月・大阪にて発表した）（2009.10.9 受付，2010.11.18 受理）

例（5 年 間）で は， 独 自 の 乳 頭 筋 サ ン ド イ ッ チ 形 成 法 を行った．術前超音波検査での僧帽弁輪径は，従来法が30.4±1.0 mm，サンドイッチ形成法が 29.5±2.4 mm と差が な か っ た． 僧 帽 弁 の t e n t i n g h e i g h t は， 従 来 法 が

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表1

図 1 僧帽弁乳頭筋 Sandwich 形成法（文献 2 より引用）
前・後乳頭筋それぞれの腱索付着部（乳頭筋頭）に Teflon プレ
ジェット付 3-0 タイクロン糸をかけ，前・後尖腱索付着部をマットレス固定する．

12.9±2.0 mm，サンドイッチ形成法が 12.0±2.8 mm と差がなかった．サンドイッチ形成法２）では，前・後乳頭筋それぞれの腱索付着部（乳頭筋頭）に Teflon-pledget 付 3-0 タイ
クロン糸をかけ，前・後尖腱索付着部をマットレス固定し術後早期および遠隔期成績

在院死亡

遠隔期死亡

計

MVP n=30

4( 従来法 2)
(Sandwich 2)5( 従来法 5)9 (30%)SVR n=13

3(Dor 3)

2(Dor 2)5 (38%)

SVR+MVP
n=21

2(Dor+ 従来法 1)(Batista+ 従来法 1)

4(Dor+ 従来法 4)6 (29%)

表2

僧帽弁形成術の術後早期成績
従来法

Sandwichp①僧帽弁逆流severemoderate
mild
non-trivial0
1 (4%)
10 (44%)12 (52%)00
1 (4%)
27 (96%)

<0.01
<0.01

②僧帽弁形態 (mm)Tenting height
Annulus10.5±2.2
24.6±3.4

6.9±1.925.7±2.2<0.01
NSた（図 1）．サンドイッチ形成法は，通常は左房側より施行したが，SVR 併施例では左室側より行った．
人 工 弁 輪 は， 前 期 で は 16 例（70%）， 後 期 で は 13 例

は，MVP 単 独 が 30%（9/30），SVR 単 独 が 38%（5/13），（48%）で用いた．人工弁輪は前期では縫縮を目的に小口径

SVR+MVP が 29%（6/21）であった（表 1）．遠隔期の死亡おを用いた．後期では，原則として同等サイズの人工弁輪よび心不全再発を心イベントとして，術前・術後因子とのを用いたが，弁輪径が 30 mm を超える症例では 30 mm ま関連を検討した．因子としては，年齢，性別，術前の左で縮小した．

室径・容積・駆出率，MR の程度，左室縮小形成術施行の

2. 左室縮小形成術

有無，冠動脈バイパス枝数，術後の MR 残存・再発の有無

左室縮小形成術は 左室収縮末期容積係数（LVESVI）

に関して検討した．
単変量解析では，術前の左室収縮期径および術後の MR

100 ml/m2 以上を適応とし，術前評価には心筋シンチグラ
ム（QGS: quantitative gated SPECT）を用いた．術前の左残存・再発が有意な関連因子であった（ともに p<0.05）．多室 拡 張 期 径 は 60±9（45–82）mm， 収 縮 期 径 は 49±10（33–変量解析では，術後の MR 残存・再発のみが有意な関連因

75）mm，LVESVI は 174±44（102–218）ml/m2， 駆 出 率 は子（p<0.01，優比 37.3）
であった．

36±8
（27–52）% であった．シンチグラムで虚血・梗塞領域

2. 術式別の成績を評価し，前壁～心尖部領域の exclusion には Dor 手術a）僧帽弁形成術

4）を，前壁～中隔領域には Dor 手術（Save 法5）を含む）また術後早期の残存 MR は，従来法では moderate 1 例，

は over-lap 法 を用い，後壁領域には Batista 手術 （左室mild 10 例（計 48％）
でみられたが，サンドイッチ形成法で

6）7）壁切除縫合法）を用いた．症例数は Dor 手術（Save 法を含は mild 1 例（4％）
のみと有意に（p<0.01）
少なかった．僧帽

む）が 24 例，over-lap 法（左室壁重層法）が 6 例，Batista

弁の tenting height は，術前は差がなかったが，術後は従手術が 6 例であった．

来法の 10.5±2.2 mm に比べて，サンドイッチ形成法では

IV．結

6.9±1.9 mm と有意に（p<0.01）
小さかった（表 2）．MR 再発果

率は Sandwich 形成法が 4%/ 患者 / 年と従来法の 15%/ 患

1. 術後早期および遠隔期成績者 / 年と比べて有意に（p<0.01）
少なかった．Kaplan-Meier

術 後 の 在 院 死 亡 は 全 体 で 9 例 で，MVP 単 独 が 4 例，

法 に よ る MR-free rate は , サ ン ド イ ッ チ 法 が 有 意 に

SVR 単独が 3 例，SVR+MVP が 2 例であった．遠隔期死亡（p<0.05）高く，術後 2 年ではサンドイッチ法が 93%，従来は全体で 11 例で，MVP 単独が 5 例，SVR 単独が 2 例，

法が 63% であった（図 2）. MVP 単独施行例では，遠隔期にSVR+MVP が 4 例であった．在院と遠隔をあわせた死亡率

従来法の 5 例が死亡したが，Sandwich 法での死亡例はな

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表4

左室縮小形成術の術式別成績

症例数

在院死亡

遠隔期死亡

計

Dor 手術24

4*(17%)* 緊急手術 3

3(13%)

7(29%)

Batista 手術

6

1*(17%)* 緊急手術01(17%)

Overlap 法

4

0

0

0

図 2 僧帽弁形成術後の遠隔期成績
僧帽弁逆流は従来法に比べて Sandwich 形成法で有意に少な
かった．

表3

遠隔期残存 MR と予後
Prominent MR

p

(+)

(−)

症例数

12(27%)

33(73%)

遠隔期死亡
死亡率 (/Pt・year)

7(58%)
26%

2(6%)
3%

<0.01

心不全 ( 入院反復 )3(12%)

1(4%)

<0.01

かった
（表 1）．遠隔期では，MR 再発 12 例中の 7 例（58%）

図 3 心臓超音波検査所見（提示症例）（左）術前，（右）術後複合手術によって僧帽弁逆流の減少と左室の縮小が得られた．
MR, mitral regurgitation; LVDd, left ventricular diastolic
diameter; LVDs, left ventricular systolic diameterス術（4 枝），僧帽弁形成術（乳頭筋 Sandwich 法），左室縮が心不全死し，MR 非再発例の 6%（2/33）と比べて有意に小形成術（overlap 法），心室再同期療法（CRT）を施行し（p<0.01）多かった（表 3）．

た．術後経過は良好で，僧帽弁逆流は trace，左室拡張末b）
左室縮小形成術期径は 51 mm に改善した（図 3）．

初期には Dor 手術を第一選択としたが，13 例中 3 例

VI．考（31％）が在院死亡となった．そこで，縮小（exclusion）す察

虚血性心筋症の治療成績は未だ良好とはいい難く，自べき部位に応じて術式を選択する方針に変更したとこ
ろ，在院死亡は 21 例中 1 例（5%）と有意に（p<0.05）減少し験例では 30% を超える症例が在院もしくは遠隔期死亡とた．術式別の死亡率は Dor 手術 17%（4/24），Batista 手術なっていた．僧帽弁手術と左室縮小形成術を併施した

17%（1/6），overlap 法 0%（0/4）であった．Batista 手術の死

Suma らの報告 8）では，手術死亡率が 7.9%，1 年および 5

亡例は術前よりボスミン依存で肺うっ血をきたしていた年生存率が各々 80.2%，67.7% であった．虚血性心筋症の症例であった．在院死亡の計 5 例中 4 例は緊急手術症例

治療成績の向上には，今後も更なる治療計画と術式の検であった．緊急手術の在院死亡率は 57％（4/7）と待機手術討が必要と考えられる．

の 4％（1/27）と比べて有意に（p<0.01）高かった．SVR 単独

虚血性僧帽弁閉鎖不全症（IMR）は，患者の予後を左右施行例では，術後 2 年以内に Dor 手術の 3 例が死亡した

す る 重要 な 因 子 で あ り， 本 検 討 で も MR 残 存 例の 58%

が，Batista 手術，overlap 法での死亡例はなかった（表 4）．

が 遠 隔 期 死 亡 と な っ た．IMR は い わ ゆ る 機 能 的 逆 流（functional MR）であり，心筋梗塞後の左室拡大に伴ってV．症例提示発症することが多い．IMR に対する手術術式としては，

65 歳，女性．心筋梗塞後に僧帽弁閉鎖不全，心拡大を

従来より弁輪形成術9），edge-to-edge repair（Alfieli）3），

きたし，うっ血性心不全の状態でカテコラミン投与下にchordal cutting 法10）などが行われているが，未だ確立され当院に転送となった．術前の僧帽弁逆流は severe，左室

たものはない．特に，弁輪形成術は広く行われており，拡張末期径は 61 mm であった．手術では，冠動脈バイパ

小口径の人工弁輪を用いて弁輪を縫縮する方法が一般的

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である．人工弁輪によって僧帽弁口特に前後方向が短縮

在われわれは縮小（exclusion）すべき部位に応じて次のされ，弁尖接合部（coaptation zone）の増大によって逆流

ように術式を選択している．すなわち，前壁－中隔領域が減少すると考えられている．しかし，中期～遠隔期にの exclusion には自己組織で被覆する overlap 法7）を第一

おける弁逆流再発も報告されており ，十分な術式とは考選択とし，Dor 手術は心尖部中心の症例に限って用いてえがたい．また，Mihaljevic ら11）は，弁輪形成術は術後早いる．外側－後壁領域の exclusion には Batista 手術6）を

9）

期の症状は軽減するが，遠隔期の心機能や生存率は改善行なっている．自験例での左室縮小形成術の成績は，待しないと報告している．われわれは，サンドイッチ法に機手術での在院死亡率は 4％と良好だが，緊急手術のそれよって良好な弁尖の接合が得られることより，当初は人は 57％と極めて不良であった．そのため，病状悪化前の工弁輪を用いなかった．しかし，最近の症例では，サン早期手術もしくは術前の内科的治療による緊急手術の回

ドイッチ形成法で得られた良好な弁尖接合の維持と将来避が重要と考えられる．

的な弁輪拡大の予防を目的に人工弁輪を用いている．僧近年，左室縮小形成術の有効性に関して疑問を呈した

帽弁輪の拡大は機能的異常ではなく形態学的変化である

STICH trial 20）が発表された．本研究の結果に対しては外科ため，弁輪拡大症例ではサンドイッチ形成法に弁輪縫縮

医側からの反論がなされおり，Buckberg & Athanasuleas 21）を加えることが妥当と考えられる．

は本研究における種々の問題点を指摘している．その中最近では，左室拡大に伴う乳頭筋偏位の重要性が認で最大の問題点は，対象症例の左室収縮末期容積係数

識され 12），乳頭筋の位置を修正する術式が報告されてい（LVESVI）
が左室形成群でも平均 83 ml/m2 と小さく，結果

る13–15）．また，Arai ら15）は mitral complex を修復する複として縮小率は 19% に留まっていることである．諸家の合術式を報告している．われわれの Sandwich 形成法は，

報告での左室縮小率は 30–58％であり，STICH trial 症例に前尖，後尖の腱索付着部の乳頭筋頭をマットレス縫合で固おける左室切除は有効とは考え難い．Yamaguchi ら22）

定する方法である．これにより，前尖，後尖の腱索間の距は，LVESVI が平均 137 ml/m2 の症例に対して，平均 53%

離が縮小し，弁尖接合部の増大が得られる．イメージとしの左室切除を行い，5 年生存率 90% と良好な成績を得てては，直角三角形の斜辺であった腱索が高さ
（垂線）
の位置

いる．

にくるため，腱索の長さに余裕ができ，tethering の軽減

虚血性心筋症における早期，遠隔成績の向上には今後と coaptation の改善が得られるものと考える．本法は，も更なる外科的な工夫が必要と考えられる．われわれ

tethering の軽減を目的としているため，病側の乳頭筋のは，提示症例の如く低心機能症例では心室再同期療法

みに施行しても有効な可能性がある．しかし，本法を病（CRT）を併施してきた．CRT によって術後急性期の左室側，健側にかかわらず施行することで，症例ごとの病態に

壁運動改善，収縮期血圧上昇が得られたが，在院もしく関係なく IMR 全例に有効となると考えられる．Sandwichは遠隔期で死亡が 14 例中 8 例（57％）が多かった．CRT の形成法では術後早期の mild 以上の MR 残存が 4％と，従有効性に関しては，今後も更なる検討を要する．本検討

来 法 の 48 ％ に 比 べ て 有 意 に 少 な か っ た． ま た，Sand-

では，SVR では縮小部位に応じた術式を選択することでwich 形成法では tethering の軽減が得られ，術後の僧帽手術成績の改善が得られ，IMR に対しては乳頭筋 Sand-

弁の tenting height も従来法と比べて有意に小さかっwich 形成法が有効と考えられた．虚血性心筋症に対するた．Sandwich 形 成 法 の 最 大 の 長 所 は 簡 便 な こ と で あ

複合手術では限られた時間内に複数の手技を完遂するこり，左室径や tenting height などにかかわらず同一の方とが必須であり，症例ごとに適切かつ簡便な手術方法を法で実施することができる．しかし，解剖学的な vari-

組み合わせることが成績向上につながるものと考える．

ances があった場合には施行が困難となる可能性がある．Ramsheyi ら17）は乳頭筋の形態を 4 つに分類している
文が， そ の う ち の 単 一 乳 頭 筋 の 形 の も の（type 1）で は，Sandwich 形成法は困難と考えられる．
左室縮小形成術の目的は，心室壁の緊張（wall tension）と酸素需要を軽減し，心機能の改善を得ることである18）．
1980 年代末に報告された Dor 手術4）は虚血性心筋症に対する標準術式と考えられていた．当科では，前壁中隔領域の形成には楕円パッチを用いた Dor 変法（SAVE 法に類似）19）と Dor 原法の両者を症例に応じて使い分けてきた．
しかし，本検討のごとく Dor 手術の成績は十分とはいい難かった．その後，自己心筋を用いる overlap 法が報告され，心機能の点で有利と考えて導入した．また，後壁側の縮小形成には，Batista 手術が必要と考えられた．現

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