【K-008A号】 加入者掛金納付方法変更届 兼 事業所登録申請書 記入要領
＜注意事項＞

身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
届出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。
お勤め先への照会等により事業主名称等欄を無断で作成、改変したと認められた場合、本手続が取り消されることがあります。

１．届出者の情報
基礎年金番号

1

フリガナ

１ ２３ ４ － ５ ６７ ８ ９０

届出者
氏名

ネンキン

東京

2第２号加入者（共済組合員を除く）で勤務先に変更はないが、個人払込から事業主払込に、または事業主払込から個人払込に、掛金の納付方法を変更する場合に使用する届書です。

●

太枠内のすべての項目について、ボールペンではっきり、分かり易く記入してください。
（選択肢は、数字の場合は○印を、□の場合はレ点を記入してください。）

日 １：男

４ ９ １ ０ ０ ６ ２：女

１２ － ３４５６ －７８９０

連絡先電話番号

郡●● 村 区 □△１－２－３

変更前 の掛金納付方法 3 変更前 の掛金納付方法に
２：個人払込

月年

●
性別

町市

都府
道県

１：事業主払込

５：昭和
７：平成

年金 一郎

〒 １１１－１１１１
住
所

生年月日

イチロウ

《１P》

対応した登録事業所番号

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８● 訂正は、訂正部分を二重線で抹消し、修正部分の周囲余白に訂正事項をご記入ください。
（１．届出者の情報欄：加入者が訂正・２．掛金の納付方法の変更欄：事業主払込に変更する場合は事業主が訂正／個人払込に変更する場合は加入者が訂正・３．事業主の確認事項欄：事業主が訂正）

事業所登録が必要な場合、
１３０５２を出力登録時に利用登録事業所名称（株）年金食品

２．掛金の納付方法の変更（１）事業主払込に変更 する場合、該当するほうの□にレ点をつゝ指示にしたがって記入してください。

□個人払込に対応する登録

登録事業所番号の記入不要

登録事業所番号を記入□事業主払込に対応する登録 □事業主払込に対応する登録事業所番号が既にある

事業所番号がない

登録事業所番号を記入
事業主払込用登録事業所番号

事業主の引落口座情報の記入は不要

事業主払込用登録事業所番号

事業所番号がない

事業所登録が加入者本人名義の引落口座情報を記入 必要な場合
１３０６２

事業所番号の変更は必須
０４１３１

金融機関名

金融機関コード確
ゆうちょ
銀 行
以外の金 融機 関定

銀行

労金

信連

農協

信金

信組

支店名

△

● 変更完了をお知らせする通知はありません。

個人払込用登録事業所番号１

フリガナ ｶ)ﾈﾝｷﾝｼｮｸﾋﾝｻｰﾋﾞｽ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾈﾝｷﾝﾀﾛｳ● 記入内容に不備があった場合は手続が遅延することがあります。

登録事業所番号の記入不要

個人払込用登録事業所番号

事業主の引落口座情報を記入（記入は事業主に依頼してください）株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎□個人払込に対応する登録事業所番号が既にある

口座名義人

掛金
引落
口座
情報

※掛金の納付方法として事業主払込を選択する場合は、「掛金引落口座情報」の訂正は訂正印として事業主の署名印の押印が必要です。

（２）個人払込に変更 する場合、該当するほうの□にレ点をつけ、け、指示にしたがって記入してください。

１．届出者の情報欄≪加入者が記入してください。≫
1

基礎年金番号・年金手帳または基礎年金番号通知書を参照の上、基礎年金番号を記入してください。
・基礎年金番号が不明な場合は、日本年金機構にご確認ください。

支店コード

2

本店

△

連絡先電話番号
日中に問合わせができる電話番号を記入してください。（携帯電話の電話番号も可能です。）

支店（支所）
出張所

預金種別「掛金引落口座情報」欄を記入した場合、必ず、「預金口座振替依頼書」をあわせて提出してください。

個人払込に変更する場合
０４０５１

２
ゆうちょ銀 行

1 : 普 通2 : 当 座種目 契約種別
コード コード1663

口座番号(右詰め)

００１

１

通帳記号

30

１１１

変更前の掛金納付方法に対応した登録事業所番号
不明な場合は、空欄でも構いません。

通帳番号(右詰め)の３．事業主の確認事項
１．上記の事項について確認し、掛金の納付方法の変更に伴い、事業所登録が必要な場合、同登録を申請します。

郵便 番号住所ゝ）

ＴＥ Ｌ

令和

事 ２．掛金の納付方法を「個人払込」に変更する場合、その理由
事業 所名称業
は、次の選択肢のとおりです。
フリ ガナ
主名□申出者の希望称□事業主の都合（以下のカッコ内に理由を記入してください） 事業 主名称等

（１０６－００３２

担当 者名

２３ －４５６７－ ８９０１
１ 年 １０月 １ 日

東京都○区 △△△カ) ネンキンショクヒンサービス
株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎
年金 一郎（個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入）

C00400-07_202205

《２P》
身元確認書類（運転免許証、パスポート、マイナンバーカード等）のご提示をお願いします。
届出者自ら署名する場合、身元確認書類の提示は不要です。
お勤め先への照会等により事業主名称等欄を無断で作成、改変したと認められた場合、本手続が取り消されることがあります。

２．掛金の納付方法の変更欄≪事業主払込に変更の場合は事業主が記入してください。≫≪個人払込に変更の場合は加入者が記入してください。≫

１．届出者の情報
基礎年金番号

フリガナ

１ ２３ ４ － ５ ６７ ８ ９０

届出者
氏名

ネンキン

変更前 の掛金納付方法

郡町市村区

●●

性別

月年日 １：男

変更前 の掛金納付方法に
１ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８２：個人払込5

事業所登録が必要な場合、
１３０５２を出力登録時に利用（株）年金食品

２．掛金の納付方法の変更

6 （２）個人払込に変更 する場合、該当するほうの□にレ点をつけ、□個人払込に対応する登録

登録事業所番号の記入不要

登録事業所番号を記入□事業主払込に対応する登録 □事業主払込に対応する登録事業所番号が既にある

事業所番号がない

登録事業所番号を記入

5 事業主払込用登録事業所番号

6
7

事業所番号がない

事業主払込用登録事業所番号8

登録事業所番号の記入不要

7 個人払込用登録事業所番号

個人払込用登録事業所番号

事業主の引落口座
情報の記入は不要

98

10

口座名義人

フリガナ ｶ)ﾈﾝｷﾝｼｮｸﾋﾝｻｰﾋﾞｽ ﾀﾞｲﾋｮｳﾄﾘｼﾏﾘﾔｸ ﾈﾝｷﾝﾀﾛｳ

事業所登録が加入者本人名義の引落口座情報を記入 必要な場合
１３０６２

事業所番号の変更は必須
０４１３１

金融機関名

金融機関コード

１

確
掛金
引落
口座
情
報

株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎

ゆうちょ
銀 行
以外の金 融機 関定銀行

労金

信連

農協

信金

信組
支店コード

△

「掛金引落口座情報」欄を記入した場合、必ず、「預金口座振替依頼書」をあわせて提出してください。

個人払込に変更 13 ２する場合
ゆうちょ
０４０５１
銀 行

1 : 普 通2 : 当 座種目 契約種別
コード コード

166０

通帳記号

3015

住所

ゝ17 担当 者名）

１０６－００３２

該当する預金種別の数字に○印を付けてください。

１13 ２．ゆうちょ銀行
掛金をゆうちょ銀行から口座振替によって納付される方は、「２」に○印を付け、預金通帳の記号と番号を右詰めで記入してください。のＴＥ Ｌ

令和

事 ２．掛金の納付方法を「個人払込」に変更する場合、その理由
事業 所名称業
は、次の選択肢のとおりです。
フリ ガナ
主14
名
□申出者の希望16
称□事業主の都合（以下のカッコ内に理由を記入してください） 事業 主名称等

（

１17
郵便 番号

11 預金種別

預金通帳の口座番号を右詰めで記入してください。

通帳番号(右詰め)

３．事業主の確認事項
１．上記の事項について確認し、掛金の納付方法の変更に伴い、事業所登録が必要な場合、同登録を申請します。

10 １．ゆうちょ銀行以外の金融機関

12 口座番号（右詰め）

支店（支所）

12 口座番号(右詰め)
０ １ １ １

預金種別

・掛金引落口座は本人名義の口座に限ります。（屋号付きは不可。）
・事業主払込の場合は事業主名義、個人払込の場合は申出者名義となります。

本店出張所

11

口座名義人（本人名義に限定・屋号付きは不可）

掛金を銀行などの金融機関から口座振替によって納付される方は、「１」に○印を付け、金融機関名、本店・支店名を記入してください。

支店名△

掛金引落口座情報「掛金引落口座情報」欄を記入した場合は、必ず、「預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（K-007A号）」をあわせて提出してください。

9
事業主の引落口座情報を記入（記入は事業主に依頼してください）

個人払込用登録事業所番号
・「個人払込に対応する登録事業所番号が既にある」の□にレ点を入れた場合に、記入してください。
・不明な場合は、空欄でも構いません。

□個人払込に対応する登録事業所番号が既にある

個人払込に変更する場合該当する□にレ点を記入してください。

指示にしたがって記入してください。

ゝけ、指示にしたがって記入してください。

事業主払込用登録事業所番号
・「事業主払込に対応する登録事業所番号が既にある」の□にレ点を入れた場合に、記入してください。
・ 不明な場合は、空欄でも構いません。

登録事業所名称

4 （１）事業主払込に変更 する場合、該当するほうの□にレ点をつ事業主払込に変更する場合該当する□にレ点を記入してください。

□△１－２－３

対応した登録事業所番号

１：事業主払込

4４ ９ １ ０ ０ ６ ２：女

１２ － ３４５６ －７８９０

連絡先電話番号

都府
道県

東京

５：昭和
７：平成

年金 一郎

〒 １１１－１１１１
住所

生年月日イチロウ

２３ －４５６７－ ８９０１
１ 年 １０月 １ 日

東京都○区 △△△

３．事業主の確認事項欄≪事業主が記入してください。≫
14 ２．納付方法を個人払込に変更する理由
納付方法を「個人払込」に変更する場合のみ、該当する選択肢の□にレ点を記入してください。

カ) ネンキンショクヒンサービス
株式会社 年金食品サービス代表取締役 年金 太郎

15 住所年金 一郎

16 事業主名称（個人事業主の方の場合、事業主の住所および氏名を記入）

個人事業主の場合は、事業主の住所を記入してください。

個人事業主の場合は、事業主の氏名を記入してください。

17 担当者名・電話番号
担当者名・電話番号を記入してください。