指定訪問介護事業

自 己 点 検 票
点検年月日

平成

年

月

日

事業所番号
事業所名
記入担当者職・氏名記入にあたって
１．点検内容の記入について
下記の分類により、該当する欄（□内）にチェックしてください。
「は い」 ：事項の内容を満たしている（行っている）。
「非該当」 ：該当するものがない（前提となる事実がない等）。
「いいえ」 ：事項の内容を満たしていない。
（例：人員に関する基準の員数が少ない等）。
2．本票の活用について
本票は自己点検用です。
「確認事項」に示してある内容は、介護保険法の規定に基づく指定訪問介護事業者
が、その事業の目的を達成するために最低限必要とするものです。
各事業所で日常的に点検を行い、適正な事業運営に努め、利用者サービスの向上が図られるようご活用ください。
なお、実地指導等を行なう際に、提出していただく場合がありますので、ご協力願います。
東京都では、東京都国民健康保険団体連合会と連携し、東京都における居宅介護サービス事
業所等に対し、事業者自ら点検し、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する適正な事業運営を確認するとともに、法令等に照らし必要な場合は改善を図っていただくため、本自己点検票をまとめました。

問合せ先
東京都福祉保健局
指導監査部指導第一課在宅ｻｰﾋﾞｽ検査係 電話 ０３−５３２０−４２９０（直通)
高齢社会対策部介護保険課介護事業者係 電話 ０３−５３２０−４５９３（直通)（注）本文中の表記については、以下のとおり略しています。
法⇒ 介護保険法（平成9年12月17日交付法律第123号）

施行規則⇒ 介護保険法施行規則（平成11年3月31日厚生省令第36号）

平１１厚令３７⇒

指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準(平成11年3月31日厚生省令第37号）

平11厚令３８⇒

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（平成11年3月31日厚生省令第38号）

平１１老企２２⇒

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について(平成11年7月29日老企第22号）

平１１老企２５⇒

指定居宅サービス及び指定介護予防サービスに関する基準について(平成11年9月17日老企第25号）

平１２老企３６

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス、居宅療養⇒ 管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年3月1日老企第36号）

平１２厚告１９⇒

指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年2月10日厚生省告示第19号）

平１２厚告２０⇒

指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年2月10日厚生省告示第20号）

平１２老企３９⇒

指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引の取扱いについて（平成12年3月1日
老企第39号）

平１２老企５４⇒

通所介護等における日常生活に要する費用の取扱いについて（平成12年3月30日老企第54号）

平１３老振１８⇒

介護保険の給付対象事業における会計の区分について（平成13年3月28日老振発第18号）

平１２老振２４⇒

要介護認定結果及び居宅サービス計画の情報提供について（平成12年4月11日老振第24号・老健第93号）

平１５厚労令２８⇒指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準（平成11年3月31日厚生労働省令第37号）の附則 （平成15年3月14日厚生労働省令第28号）

平１８厚労令３５指定介護予防サービス等の事業の人員、設備及び運営並びに指定介護予防サービス等⇒ に係る介護予防のための効果的な支援の方法に関する基準（平成18年3月14日厚生労働省令第35号）

平１８厚労告１２７⇒

指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（3月30日厚生労働省告示第127号）「指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」の制定及び「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準
平１８老計・老振・老（訪問通所サービス、居宅療養管理指導及び福祉用具貸与に係る部分）及び指定居宅介⇒
老０３１７００１
護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について」
等の一部改正について【平成18年3月17日老計発第0317001号・老振発第0317001号・老老発第0310071号】

介護サービス事業所等事業自己点検票（指定訪問介護事業）
目

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

第一

１ 基本方針□□指定訪問介護事業者が指定訪問介護事業所ごとに置くべき訪問介 平11厚令37第5条第1 □□

指定訪問介護の事業は、要介護状態となった場合においても、その 法第73条第1項

基本方針

利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立し 平11厚令37第4条
た日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行うものとなっているか。

第二１ 訪問介護員等の員数

人員に関する基準

護員等の員数は常勤換算方法で、2.5 以上となっているか。

法第74条第1項
項

なお、指定訪問介護事業者が指定介護予防訪問介護事業者の指平11厚令37第5条第3

定も併せて受け、かつ、これらの各事業が同じ事業所で一体的項に運営されている場合については、介護予防基準第 5 条第 1 項、第 2 項に規定する員数を満たすことをもって、平 11 厚令 37 第 5条第 1 項及び第 2 項に規定する員数を満たしているものとみなすことができる。

２ サービス提供責任者

平11厚令37第5条第2(1) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所ごとに、常勤の訪問 項

□

□

□

□

介護員等であって専ら指定訪問介護の職務に従事するもののうち事業の規模に応じて 1 人以上の者をサービス提供責任者としているか。
ただし、管理者がサービス提供責任者を兼務することは差し支

平11老企25第3の一の1の(2)の①

えない。
(2) サービス提供責任者の配置の基準は、以下のいずれかに該当する員数を置いているか。

平11老企25 第3の一

①当該事業所の月間の延べサービス提供時間（事業所における待機 の1の(2)の②
時間や移動時間を除く。）が概ね 450 時間又はその端数を増すごとに 1 人以上となっているか。
②当該事業所の訪問介護員等の数が 10 人又はその端数を増すごとに 1 人以上となっているか。
なお、指定訪問介護事業者が指定介護予防訪問介護事業者の指定も併せて受け、かつ、これらの各事業が同じ事業所で一体的に運営されている場合には、訪問介護員等の人数又はサービス提供時間を合算して計算することができる。
訪介 1

目

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

３ 管理者
指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所ごとに専らその職務に 平11厚令37第6条□□

従事する常勤の管理者を置いているか。
ただし、指定訪問介護事業所の管理上支障がない場合は、当該

平11老企25第3の一の指定訪問介護事業所の他の職務に従事し、又は同一敷地内にあ1の(3)る他の事業所、施設等の職務に従事することは差し支えない。

第三

１ 設備に関する基準

法第74条第2項

設備に関する基準(1) 指定訪問介護事業所には、事業の運営を行うために必要な広さを 平11厚令37第7条第1有する専用の区画が設けられているか。

□ □ □

項

(2) 事務室又は区画については、利用申込の受付・相談等に対応する 平11老企25 第3の一のに適切なスペ−スが確保されているか。

の2の(2)□ □ □(3) 指定訪問介護事業所には、指定訪問介護の提供に必要な設備・備 平11厚令37第7条第1品等が備えられているか。

項

□ □ □

特に、手指を洗浄するための設備等感染症予防に必要な設備等に 平 11老企 25 第 3の一配慮しているか。

の2の(3)

なお、指定訪問介護事業者が指定介護予防訪問介護事業者の指平11厚令37第7条第2

定も併せて受け、かつ、これらの各事業が同じ事業所で一体的項に運営されている場合については、指定介護予防サービス等基準第 7 条第 1 項に規定する設備及び備品等を備えることをもって、平 11 厚令 37 第 7 条第 1 項に規定する設備及び備品等を備えているものとみなすことができる。

第四１ 内容及び手続の説明及び同意

法第74条第2項

運営に関する基準(1) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の提供の開始に際し、あら 平11厚令37第8条
かじめ、利用申込者又はその家族に対し、運営規程の概要、訪問介護員等の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を記した文書を交付して説明を行い、当該提供の開始について利用申込者の同意を得ているか。

(2) 文書は、わかりやすいものとなっているか。

平11老企25第3の一の
3の(1)

訪介 2

□ □ □

□ □ □

目

根拠法令

２ 提供拒否の禁止

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第9条

指定訪問介護事業者は、正当な理由なく指定訪問介護の提供を拒ん 平11老企25第3の一の □ □ □ではいないか。

3の(2)

特に要介護度や所得の多寡を理由にサービスの提供を拒否していないか。また、利用者が特定のサービス行為以外の訪問介護サービスの利用を希望することを理由にサービスの提供を拒否していないか（ただし、「指定訪問介護事業所の事業運営の取扱等について」（平成12年11月16日老振第76号）の1を除く。）。
３ サービス提供困難時の対応

平11厚令37第10条□ □ □指定訪問介護事業者は、当該指定訪問介護事業所の通常の事業の実施地域等を勘案し、利用申込者に対し自ら適切な指定訪問介護を提供することが困難であると認めた場合は、当該利用申込者に係る居宅介護支援事業者への連絡、適当な他の指定訪問介護事業者等の紹介その他の必要な措置を速やかに講じているか。
４ 受給資格等の確認

平11厚令37第11条第1(1) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の提供を求められた場合は、項□ □ □その者の提示する被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間を確かめているか。

第四(2) 指定訪問介護事業者は、被保険者証に、認定審査会意見が記載さ 平11厚令37第11条第2

運営に関する基準

れているときは、当該認定審査会意見に配慮して、指定訪問介護を 項提供するよう努めているか。

□ □ □５ 要介護認定の申請に係る援助

法第73条第2項
平11厚令37第12条第1(1) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の提供の開始に際し、要介 項□ □ □護認定を受けていない利用申込者については、要介護認定の申請が既に行われているかどうかを確認し、申請が行われていない場合は、当該利用申込者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう
必要な援助を行っているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、居宅介護支援（これに相当するサービス 平11厚令37第12条第2を含む。）が利用者に対して行われていない等の場合であって必要 項と認めるときは、要介護認定の更新の申 請が、遅くとも当該利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされるよう、必要な援助を行っているか。

訪介 3

□ □ □

目
６ 心身の状況等の把握

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第13条□ □ □指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の提供に当たっては、利用者に係る居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者 会議等を通じて、利用者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の 把握に努めているか。
７ 居宅介護支援事業者等との連携

平11厚令37第14条第1(1) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を提供するに当たっては、 項□ □ □居宅介護支援事業者その他保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の提供の終了に際しては、 平11厚令37第14条第2
利用者又はその家族に対して適切な指導を行うとともに、当該利用 項□ □ □者に係る居宅介護支援事業者に対する情報の提供及び保健医療サービス又は福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。

第四８ 法定代理受領サービスの提供を受けるための援助

平11厚令37第15条

運営に関する基準□ □ □指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の提供の開始に際し、利用申込者が施行規則第64条各号のいずれにも該当しないときは、当該利用申込者又はその家族に対し、居宅サービス計画の作成を居宅介護支援
事業者に依頼する旨を市町村に対して届け出ること等により、指定訪
問介護の提供を法定代理受領サービスとして受けることができる旨を説明すること、居宅介護支援事業者に関する情報を提供することその他の法定代理受領サービスを行うために必要な援助を行っているか。

９ 居宅サービス計画に沿ったサービスの提供

平11厚令37第16条□ □ □指定訪問介護事業者は、居宅サービス計画が作成されている場合
は、当該計画に沿った指定訪問介護を提供しているか。
10 居宅サービス計画の変更の援助

平11厚令37第17条□ □ □指定訪問介護事業者は、利用者が居宅サービス計画の変更を希望する場合は、当該利用者に係る居宅介護支援事業者への連絡その他の必要な援助を行っているか。
11 身分を証する書類の携行(1) 指定訪問介護事業者は、訪問介護員等に身分を証する書類を携行させ、初回訪問時及び利用者又はその家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導しているか。
訪介 4平11厚令37第18条

□ □ □

目

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

(2) 証書等には、当該指定訪問介護事業所の名称、当該訪問介護員等 平 11老企 25 第 3の一の氏名の記載があるか。
12 サービスの提供の記録の3の(8)□ □ □平11厚令37第19条第1(1) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を提供した際には、当該指 項□ □ □定訪問介護の提供日及び内容、当該指定訪問介護について法第 41条第 6 項の規定により利用者に代わって支払を受ける居宅介護サー
ビス費の額その他必要な事項を、利用者の居宅サービス計画を記載した書面又はこれに準ずる書面に記載しているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を提供した際には、提供し 平11厚令37第19条第2た具体的なサービスの内容等を記録するとともに、利用者からの申 項□ □ □出があった場合には、文書の交付その他適切な方法により、その情報を利用者に対して提供しているか。

第四13 利用料等の受領

平11厚令37第20条第1

運営に関する基準(1) 指定訪問介護事業者は、法定代理受領サービスに該当する指定訪 項□ □ □問介護を提供した際には、その利用者から利用料の一部として、当該指定訪問介護に係る居宅介護サービス費用基準額から当該指定訪
問介護事業者に支払われる居宅介護サービス費の額を控除して得た額の支払を受けているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、法定代理受領サービスに該当しない指定 平11厚令37第20条第2
訪問介護を提供した際にその利用者から支払を受ける利用料の額

項

□ □ □

と、指定訪問介護に係る居宅介護サービス費用基準額との間に、不合理な差額が生じないようにしているか。
(3) 指定訪問介護事業者は、(1)及び(2)の支払を受ける額のほか、利 平11厚令37第20条第3用者の選定により通常の事業の実施地域以外の地域の居宅において 項□ □ □指定訪問介護を行う場合の、それに要した交通費の額以外の支払を利用者から受けていないか。
(4) 指定訪問介護事業者は、(3)の費用の額に係るサービスの提供に当 平11厚令37第20条第4
たっては、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、当該サービス 項の内容及び費用について説明を行い、利用者の同意を得ているか。

訪介 5

□ □ □

目

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

(5) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護その他のサービスの提供に 法第41条第8項□ □ □要した費用につき、その支払を受ける際、当該支払をした居宅要介
護被保険者に対し、施行規則第 65 条で定めるところにより、領収証を交付しているか。
(6) 指定訪問介護事業者は、法第 41 条第 8 項の規定により交付しなけ 施行規則第65条□ □ □ればならない領収証に、指定訪問介護について居宅要介護被保険者から支払を受けた費用の額のうち、同条第 4 項第 1 号に規定する厚生労働大臣が定める基準により算定した費用の額（その額が現に当該指定訪問介護に要した費用の額を超えるときは、当該現に指定訪
問介護に要した費用の額とする。）に係るもの及びその他の費用の額を区分して記載し、当該その他の費用の額についてはそれぞれ個別の費用ごとに区分して記載しているか。
14 保険給付の請求のための証明書の交付

平11厚令37第21条□ □ □指定訪問介護事業者は、法定代理受領サービスに該当しない指定訪
問介護に係る利用料の支払を受けた場合は、提供した指定訪問介護の内容、費用の額その他必要と認められる事項を記載したサービス提供
証明書を利用者に対して交付しているか。

第四15 指定訪問介護の基本取扱方針

平11厚令37第22条第1

運営に関する基準(1) 指定訪問介護は、利用者の要介護状態の軽減又は悪化の防止に資 項□ □ □するよう、その目標を設定し、計画的に行われているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、自らその提供する指定訪問介護の質の評 平11厚令37第22条第2
価を行い、常にその改善を図っているか。

項

□ □ □

法第73条第1項

16 指定訪問介護の具体的取扱方針

平11厚令37第23条第1(1) 指定訪問介護の提供に当たっては、訪問介護計画に基づき、利用 号□ □ □者が日常生活を営むのに必要な援助を行っているか。
(2) 指定訪問介護の提供に当たっては、懇切丁寧に行うことを旨とし、平11厚令37第23条第2
利用者又はその家族に対し、サービスの提供方法等について、理解 号□ □ □しやすいように説明を行っているか。
(3) 指定訪問介護の提供に当たっては、介護技術の進歩に対応し、適 平11厚令37第23条第3
切な介護技術をもってサービスの提供を行っているか。

号

□ □ □

(4) 常に利用者の心身の状況、その置かれている環境等の的確な把握 平11厚令37第23条第4に努め、利用者又はその家族に対し、適切な相談及び助言を行って 号
いるか。
訪介 6

□ □ □

目
17 訪問介護計画の作成

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第24条第1(1) サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を 項□ □ □踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画を作成しているか。
(2) 訪問介護計画は、既に居宅サービス計画が作成されている場合は、平11厚令37第24条第2
当該計画の内容に沿って作成しているか。

項

□ □ □

なお、訪問介護計画の作成後に居宅サービス計画が作成された場 平11老企25第3の一の合は、当該訪問介護計画が居宅サービス計画に沿ったものであるか 3の(13)の②
確認し、必要に応じて変更しているか。
(3) サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成に当たっては、その 平11厚令37第24条第3
内容について利用者又はその家族に対して説明し、利用者の同意を 項得ているか。
また、その実施状況や評価についても説明を行っているか。

□ □ □平11老企25第3の一の3の(13)の③(4) サービス提供責任者は、訪問介護計画を作成した際には、当該訪 平11厚令37第24条第4問介護計画を利用者に交付しているか。

項

□ □ □

第四

(5) サービス提供責任者は、訪問介護計画の作成後、当該訪問介護計 平11厚令37第24条第5

運営に関する基準

画の実施状況の把握を行い、必要に応じて当該訪問介護計画の変更 項□ □ □を行っているか。
(6) サービス提供責任者は、訪問介護計画の変更を行う際も(1)から(4)に準じて取り扱っているか。

18 同居家族に対するサービス提供の禁止

平11厚令37第24条第6
項

□ □ □

平11厚令37第25条□ □ □指定訪問介護事業者は、訪問介護員等に、その同居の家族である利用者に対する訪問介護の提供をさせてはいないか。
19 利用者に関する市町村への通知
指定訪問介護事業者は、指定訪問介護を受けている利用者が、次のいずれかに該当する場合は、遅滞なく、意見を付してその旨を市町村に通知しているか。
①正当な理由なしに指定訪問介護の利用に関する指示に従わないことにより、要介護状態の程度を増進させたと認められるとき。
②偽りその他不正な行為によって保険給付を受け、又は受けようとし
たとき。

訪介 7

平11厚令37第26条

□ □ □

目
20 緊急時等の対応

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第27条□ □ □訪問介護員等は、現に指定訪問介護の提供を行っているときに利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じているか。
21 管理者、サービス提供責任者及び訪問介護員等の責務

平11厚令37第28条第1(1) 指定訪問介護事業所の管理者は、当該指定訪問介護事業所の従業 項□ □ □者及び業務の管理を、一元的に行っているか。
(2) 指定訪問介護事業所の管理者は、当該指定訪問介護事業所の従業 平11厚令37第28条第2者に、基準の「第２章 訪問介護」の規定を遵守させるため必要な指 項□ □ □揮命令を行っているか。
(3) サービス提供責任者は、基準第 24 条の「訪問介護計画の作成」に 平11厚令37第28条第3
規定する業務のほか、以下に揚げる業務を行っているか。

項

□ □ □

①指定訪問介護の利用の申込みに係る調整をする。
②利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握する。
③サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者等と連携を図る。
④訪問介護員等（サービス提供責任者を除く。以下この条において同じ。）に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達する。
⑤訪問介護員等の業務の実施状況を把握する。
⑥訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施する。
⑦訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施する。
⑧その他サービス内容の管理について必要な業務を実施する。
(4) 訪問介護員等は、以下について行っているか。

平11厚令37第28条第4①サービス提供後、利用者の心身の状況等についてサービス提供責任 項
者に報告を行う。
②(3)の④に規定するサービス提供責任者からの情報伝達を受ける。
③(3)の⑦に規定するサービス提供責任者が行う研修、技術指導等を
受ける。

訪介 8

□ □ □

目
第四

22 運営規程

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第29条

運営に関する基準□ □ □指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所ごとに、次に掲げる重要事項を内容とする運営規程を定めているか。
①事業の目的及び運営の方針。
②従業者の職種、員数及び職務の内容。
③営業日及び営業時間。
④指定訪問介護の内容及び利用料その他の費用の額。
⑤通常の事業の実施地域。
⑥緊急時等における対応方法。
⑦その他運営に関する重要事項。

23 介護等の総合的な提供

平11厚令37第29条の2□ □ □指定訪問介護事業者は、指定訪問介護の事業の運営に当たっては、
入浴、排せつ、食事等の介護又は調理、洗濯、掃除等の家事を常に総合的に提供するものとし、介護等のうち特定の援助に偏することがな
いか。
例えば、通院等のための乗車又は降車の介助を行う指定訪問介護事 平11老企25第3の一の業者についても、身体介護又は生活援助を総合的に提供しているか。 3の(18)24 勤務体制の確保等

平11厚令37第30条第1(1) 指定訪問介護事業者は、利用者に対し適切な指定訪問介護を提供 項□ □ □できるよう、指定訪問介護事業所ごとに、訪問介護員等の勤務の体制を定めているか。
(2) 指定訪問介護事業所ごとに、原則として月ごとの勤務表を作成し、平11老企25第3の一の訪問介護員等については、日々の勤務時間、職務の内容、常勤・非 3の(19)の①□ □ □常勤の別、管理者との兼務関係、サービス提供責任者である旨等を明確にしているか。
(3) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所ごとに、当該指定訪 平11厚令37第30条第2
問介護事業所の訪問介護員等によって指定訪問介護を提供している 項

□ □ □

か。
(4) 指定訪問介護事業者は、訪問介護員等の資質の向上のために、そ 平11厚令37第30条第3の研修の機会を確保しているか。

訪介 9

項

□ □ □

目

根拠法令

25 衛生管理等

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第31条第1(1) 指定訪問介護事業者は、訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態 項について、必要な管理を行っているか。

□ □ □平11老企25 第3の一

特に、指定訪問介護事業者は、訪問介護員等が感染源となること の3の(20)を予防し、また訪問介護員等を感染の危険から守るため、使い捨ての手袋等感染を予防するための備品等を備えるなど対策を講じているか。

第四(2) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所の設備及び備品等 平11厚令37第31条第2

運営に関する基準

について、衛生的な管理に努めているか。

項

26 掲示

□ □ □

平11厚令37第32条□ □ □指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所の見やすい場 所に、運営規程の概要、訪問介護員等の勤務の体制その他の利用申込者のサービスの選択に資すると認められる重要事項を掲示しているか。

27 秘密保持等

平11厚令37第33条第1(1) 指定訪問介護事業所の従業者は、正当な理由がなく、その業務上 項□ □ □知り得た利用者又はその家族の秘密を漏らしていないか。
(2) 指定訪問介護事業者は、当該指定訪問介護事業所の従業者であっ 平11厚令37第33条第2た者が、正当な理由がなく、その業務上知り得た利用者又はその家 項□ □ □族の秘密を漏らすことがないよう、必要な措置を講じているか。
(3) 指定訪問介護事業者は、サービス担当者会議等において、

利用 平11厚令37第33条第3者の個人情報を用いる場合は利用者の同意を、利用者の家族の個人 項□ □ □情報を用いる場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得て
いるか。
28 広告

平11厚令37第34条□ □ □指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所について広告をする場
合においては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていないか。
29 居宅介護支援事業者に対する利益供与の禁止
指定訪問介護事業者は、居宅介護支援事業者又はその従業者に対し、利用者に対して特定の事業者によるサービスを利用させることの対償として、金品その他の財産上の利益を供与していないか。
訪介 10平11厚令37第35条

□ □ □

目
30 苦情処理

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第36条第1(1) 指定訪問介護事業者は、提供した指定訪問介護に係る利用者及び 項□ □ □その家族からの苦情に迅速かつ適切に対応するために、苦情を受け付けるための窓口を設置する等の必要な措置を講じているか。
具体的には、相談窓口、苦情処理の体制及び手順等当該事業所における苦情を処理するために講ずる措置の概要について明らかに

平11老企25 第3の一

し、利用申込者又はその家族にサービスの内容を説明する文書に苦 の3の(23)の①
情に対する措置の概要についても併せて記載するとともに、事業所に掲示すること等を行っているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、(1)の苦情を受け付けた場合には、当該苦 平11厚令37第36条第2
情の内容等を記録しているか。

項

□ □ □

第四

(3) 指定訪問介護事業者は、苦情がサービスの質の向上を図る上での 平11老企25第3の一の運営に関する基準

重要な情報であるとの認識に立ち、苦情の内容を踏まえ、サービス 3の(23)の②□ □ □の質の向上に向けた取組を自ら行っているか。
(4) 指定訪問介護事業者は、提供した指定訪問介護に関し、法第 23

平11厚令37第36条第3条の規定により市町村が行う文書その他の物件の提出若しくは提示 項□ □ □の求め又は当該市町村の職員からの質問若しくは照会に応じているか。
また、利用者からの苦情に関して市町村が行う調査に協力するとともに、市町村から指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
(5) 指定訪問介護事業者は、市町村からの求めがあった場合には、(4) 平11厚令37第36条第4の改善の内容を市町村に報告しているか。

項

□ □ □

(6) 指定訪問介護事業者は、提供した指定訪問介護に係る利用者から 平11厚令37第36条第5の苦情に関して国民健康保険団体連合会が行う法第 176 条第 1 項第 項

□ □ □2 号の調査に協力するとともに、国民健康保険団体連合会から同号の指導又は助言を受けた場合においては、当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
(7) 指定訪問介護事業者は、国民健康保険団体連合会からの求めがあ 平11厚令37第36条第6
った場合には、(6)の改善の内容を国民健康保険団体連合会に報告し 項
ているか。
訪介 11

□ □ □

目
31 事故発生時の対応

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平11厚令37第37条第1(1) 指定訪問介護事業者は、利用者に対する指定訪問介護の提供によ 項□ □ □り事故が発生した場合は、市町村、当該利用者の家族、当該利用者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、(1)の事故の状況及び事故に際して採った 平11厚令37第37条第2
処置について記録しているか。

項

□ □ □

(3) 指定訪問介護事業者は、利用者に対する指定訪問介護の提供によ 平11厚令37第37条第3
り賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行ってい 項

□ □ □

るか。

第四

(4) 指定訪問介護事業者は、事故が生じた際にはその原因を解明し、 平11老企25 第3の一

運営に関する基準

再発生を防ぐための対策を講じているか。

32 会計の区分の3の(24)の③
平11厚令37第38条□ □ □(1) 指定訪問介護事業者は、指定訪問介護事業所ごとに経理 を区分す
るとともに、指定訪問介護の事業の会計とその他 の事業の会計を区分しているか。
(2) 具体的な会計処理の方法については、別に通知された「介護保険 平13老振18□ □ □の給付対象事業における会計の区分について」を参考として適切に行われているか。
33 記録の整備

平11厚令37第39条第1(1) 指定訪問介護事業者は、従業者、設備、備品及び会計に関する諸 項□ □ □記録を整備しているか。
(2) 指定訪問介護事業者は、利用者に対する指定訪問介護の提供に関 平11厚令37第39条第2する次に掲げる記録を整備し、その完結の日から 2 年間保存してい 項
るか。
①訪問介護計画。
②基準第19条第2項に規定する提供した具体的なサービスの内容等の記録。
③基準第26条に規定する市町村への通知に係る記録。
④基準第36条第2項に規定する苦情の内容等の記録。
⑤基準第37条第2項に規定する事故の状況及び事故に際して採った処
置についての記録。
訪介 12

□ □ □

目
第五

１ 変更の届出等

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

法第75条

変更届等

□ □ □

指定訪問介護事業者は、当該指定に係る事業所の名称及び所在地その他施行規則第131条で定める事項に変更があったとき、又は当該指定訪問介護事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、施行規則で定めるところにより、10日以内に、その旨を都道府県知事に届け出ているか。

第六

法第41条第4項(1) 指定訪問介護事業に要する費用の額は、平成 12 年厚生省告示第平12厚告19の一介護給付費の算定及び取り扱い

１ 基本的事項□ □ □19 号の別表「指定居宅サービス介護給付費単位数表」により算定されているか。
ただし、指定訪問介護事業者が指定訪問介護事業所毎に所定単位数より低い単位数を設定する旨を、都道府県に事前に届出

平12老企39を行った場合は、この限りではない。
(2) 指定訪問介護事業に要する費用の額は、平成 12 年厚生省告示第平12厚告19の二□ □ □22 号の「厚生労働大臣が定める 1 単位の単価」に、別表に定める単位数を乗じて算定されているか。
(3) 1 単位の単価に単位数を乗じて得た額に 1 円未満の端数があると 平12厚告19の三□ □ □きは、その端数金額は切り捨てて計算しているか。
２ 所要時間の取扱い

平12厚告19の別表の1

指定訪問介護の所要時間については、利用者に対して、指定訪問介 の注1□ □ □

護事業所の訪問介護員等が指定訪問介護を行った場合に、現に要した
時間ではなく、訪問介護計画に位置付けられた内容の指定訪問介護を行うのに要する標準的な時間で算定しているか。
３ 身体介護中心型の算定

平12厚告19の別表の1

身体介護が中心である場合については、身体介護が中心である指定 の注2□ □ □訪問介護を行った場合に所定単位数を算定しているか。
４ 生活援助中心型の算定

平12厚告19の別表の1

生活援助が中心である場合については、単身の世帯に属する利用者 の注3
又は家族等と同居している利用者であって、当該家族等の障害、疾病等の理由により当該利用者又は当該家族等が家事を行うことが困難であるものに対して、生活援助が中心である指定訪問介護を行った場
合に所定単位数を算定しているか。
「所要時間 1 時間以内の場合」の算定に誤りはないか。
訪介 13

□ □ □

目

５ 通院等のための乗車又は降車介助中心の算定

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平12厚告19の別表の1

通院等のための乗車又は降車の介助が中心である場合については、 の注4□ □ □

要介護者である利用者に対して、通院等のため、指定訪問介護事業所の訪問介護員等が、自らの運転する車両への乗車又は降車の介助を行うとともに、併せて、乗車前若しくは降車後の屋内外における移動等の介助又は通院先若しくは外出先での受診等の手続き、移動等の介助を行った場合に、1回につき所定単位数を算定しているか。

第六６ 身体介護後に生活援助を行った場合の取扱い

介護給付費の算定及び取り扱い

身体介護が中心である指定訪問介護を行った後に引き続き所要時

平12厚告19の別表の1
の注5

□ □ □

間30分以上の生活援助が中心である指定訪問介護を行ったときは、身体介護が中心である場合の所定単位数にかかわらず、身体介護が中心である場合の所定単位数に当該生活援助が中心である指定訪問介護の所要時間が30分を増すごとに83単位を加算した単位数を算定しているか。

７ 3 級訪問介護員による訪問介護の取扱い

平12厚告19の別表の1

3級訪問介護員（平成12年厚生省告示第23号の一）が指定訪問介護 の注6を行う場合は、平成21年3月31日までの間、所定単位数の100分の70

平12老企第36号第2項に相当する単位数を算定しているか。

の2の(9)

８ 2 人の訪問介護員等による訪問介護費の算定

平12厚告19の別表の1「身体介護が中心である場合」及び「生活援助が中心である場合」 の注7

□ □ □

□ □ □

については、別に厚生労働大臣が定める要件（平成12年厚生省告示第23号の二）を満たす場合であって、同時に2人の訪問介護員等が1人の利用者に対して指定訪問介護を行ったときは、所定単位数の100分の200に相当する単位数を算定しているか。
９ 早朝・夜間・深夜加算

平12厚告19の別表の1

夜間又は早朝に指定訪問介護を行った場合は、1回につき所定単位 の注8
数の100分の25に相当する単位数を所定単位数に加算し、深夜に指定
訪問介護を行った場合は、1回につき所定単位数の100分の50に相当す
る単位数を所定単位数に加算しているか。

訪介 14

□ □ □

目
10 特定事業所加算

根拠法令

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

平12厚告19の別表の1

特定事業所（別に厚生労働大臣が定める基準に適合する事業所）が の注9□ □ □利用者に対し指定訪問介護を行った場合、当該基準に掲げる区分に従 平12厚告19の別表の1
い、1 回につき次に掲げる単位数を所定単位数に加算してるか。

の注9(1) 特定事業所加算(Ⅰ)所定単位数の 100 分の 20 に相当する単位数。 平12老企第36号第2項(2) 特定事業所加算(Ⅱ)所定単位数の 100 分の 10 に相当する単位数。 の2の(13)(3) 特定事業所加算(Ⅲ)所定単位数の 100 分の 10 に相当する単位数。
また、特定事業所加算の次に掲げる算定要件を満たしているか。
(1) 体制要件①訪問介護員に対して計画的に研修（外部研修の受講を含む）を実施。平12厚告25号の第1号 □ □ □②利用者に関する情報若しくはサービス提供に当たっての留意事項に係る伝達又は当該指定訪問介護事業所における訪問介護員など

イ(1)平12厚告25号の第1号の技術指導を目的とした会議を、おおむね 1 ヶ月に 1 回以上開催。 イ（2）(一)(二)③健康診断等については、労働安全衛生法により定期に実施すること 平12厚告25号の第1号が義務付けられた「常時使用する労働者」に該当しない訪問介護員 ハ等も含めて少なくとも 1 年以内ごとに 1 回実施。
(2) 人材要件

平12厚告25号の第1号①訪問介護員について介護福祉士の割合が 30％以上。

イ(4)

□ □ □

②サービス提供責任者の全てが 5 年以上の経験を有する介護福祉士。 平12厚告25号の第1号(3) 重度対応要件

イ(6)

利用者のうち要介護 4 又は要介護 5 である者の占める割合が、届出 平12厚告25号の第1号 □ □ □を行った月以降においても、3 月ごとに直近 3 月間の「利用実人員」 イ(7)の平均 20％以上を継続維持している。
11 特別地域訪問介護加算

平12厚告19の別表の1

平成12年厚生省告示第24号（別に厚生労働大臣が定める地域）に所 の注10
在する指定訪問介護事業所又はその一部として使用される事務所の
訪問介護員等が指定訪問介護を行った場合は、特別地域訪問介護加算
として、1回につき所定単位数100分の15に相当する単位数を所定単位数に加算しているか。

訪介 15

□ □ □

目

12 サービス種類相互の算定関係

根拠法令
平12厚告19の別表の1

利用者が短期入所生活介護、短期入所療養介護若しくは特定施設入 の注11
居者生活介護又は小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介
護、地域密着型特定施設入居者生活介護若しくは地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護を受けている間に、訪問介護費を算定してい
ないか。

訪介 16

いいえ
非該当
は い

項
確認事項

□ □ □