阿波市特産品認証制度認証品申請書等記入例

様式第１号（第３条第１項関係）○○年△△月□□日
阿波市長

様

【申請者】

住 所 徳島県阿波市市場町＊＊＊＊＊
氏 名 阿波 太郎
印

阿波市特産品新規認証申請書

阿波市特産品認証制度実施要領を承諾の上、阿波市特産品認証制度実施要領第３条第１項の規定に基づき、認証を受けたいので、下記のとおり資料を添えて申請します。
記

以下に、申請産品調査書への記入例や、記入上の注意事項などを記載しています。
記入にあたっての参考にしてください。
記入内容について不明な点がありましたら、「阿波市特産品認証委員会事務局」までお問い合わせください。

「阿波市特産品認証委員会事務局」
阿波市産業経済部農業振興課内〒771-1695

阿波市市場町切幡字古田 201-1

TEL 0883-36-8720

FAX 0883-36-8762

申請産品調査書申請する産品について、以下の各情報について、該当する全ての箇所に記入してください。
（選択項目がある箇所は、該当する番号を○で囲んでください。）

農畜産品(個人生産者)の記入例

１．申請産品の基本的情報（事前確認事項）（１）申請者
生産者の名前又は事業者の名称

阿波生産ほ場又は製造場所の所在地〒771-XXXX（複数の場合は全て記入してください。）

太郎

代表者（※）
徳島県阿波市市場町＊＊＊＊＊

生産、製造等の管理責任者

阿波太郎

生産・事業開始、設立年月日

平成元年４月 1 日

生産の中心となる方資本金等（※）

千円

従業員数

生産に従事している人数

３人

主な事業内容（※）
代表となる連絡先

電話（※）事業者のみ記入してください。
（２）商品仕様項①②

XXXX-XX-XXXX FAXXXXX-XX-XXXX e-mail生産者の団体等が、複数の生産者の同じ商品について申請する場合には、このページを複写して生産者ごとに作成するか、必要項目を記入した生産者のリストを別途提出してください。

目説（よみがな）

あわとくせんとまと商

阿波特撰トマト ～生鮮～品区名分

XXXXX@XXX.XX.XX

１.

農畜産品

２.

明等

事務局欄

農畜産品を使用した加工品（※）（※）同一品目の商品又は同一ブランドを冠する商品であっても、商品の特色を決定する原材料が異なる商品では、各商品での申請が必要となります。

農畜産品の記入例（阿波特撰トマト ～生鮮～）項

目説

販売価格（税込）③

商品規格１（商品形態）

内容量（包装単位）5０0 円（3 個入り）、9５０円（6 個入り）
3 個／箱、6 個／箱（異なる包装単位がある場合は全て記入してください。）

常温

２.

要冷蔵

３.

要冷凍

保存方法

１.

常温

２.

要冷蔵

３.

要冷凍

商品規格２
（包装形態）
外包装

冷蔵 5 日間

包装形態
包装材

容器材質
(※)

サイズ(mm)

縦×横×高さ：100×300×100(3 個入)、200×300×100(6 個入)

包装形態
包装材
サイズ(mm)

年間生産量、数量

１.箱 ２.缶・ビン(ボトル) ３.袋 ４.その他()
１.ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ（材質：ポリプロピレン）
２.紙 ３.段ボール ４.ガラス ５.金属(アルミ・スチール)

容器

１.箱

材質
(※)

１.ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ（材質：
２.紙 ３.段ボール

関係法令の定める品質、品質管理、表示等に関する基準

２.缶・ビン(ボトル)

３.袋

４.ガラス

４.その他(なし)）
５.金属(アルミ・スチール)

縦×横×高さ：２t

最新の実績値を記入してください。

生産・製造等 年間販売金額（千円） 500の能力
１．通年
販売可能時期
現在の販売方法

⑥

事務局欄

１.

個包装

⑤等

流通・販売温度帯
賞味期限・消費期限④明１.

最新の実績値を記入してください。

２．限定時期（店頭販売
１.

２.通信販売遵守している(※)包装材として使用されている全ての材質の番号を○で囲んでください。

11 月ごろから
３.
２.

4 月ごろまで）

その他（遵守できていない）

申請産品調査書申請する産品について、以下の各情報について、該当する全ての箇所に記入してください。
（選択項目がある個所は、該当する番号を○で囲んでください。）

農畜産品を使用した加工品(製造業者)の記入例

１．申請産品の基本的情報（事前確認事項）（１）申請者
生産者の名前又は事業者の名称
生産ほ場又は製造場所の所在地（複数の場合は全て記入してください。）

阿波ベジ食品株式会社〒771-XXXX〒770-XXXX〒770-XXXX

代表者（※）

阿波太郎

徳島県阿波市市場町＊＊＊番地（阿波工場）
徳島市○○町▲▲XXX 番地（徳島工場）
徳島市◇◇町▼▼YYY 番地（●●食品徳島工場／製造委託先）

生産、製造等の管理責任者

阿波阿波
徳島次郎（阿波工場）
花子（徳島工場）太郎（●●食品徳島工場／製造委託先）

生産・事業開始、設立年月日

昭和５０年４月１日

資本金等（※）

10,000 千円

主な事業内容（※）

野菜加工品の製造販売代表となる連絡先

電話

XXXX-XX-XXXX FAX

全ての製造場所での製造等の管理・責任者となる方を記入してください。

従業員数

主たる事業所の従業員数

XXXX-XX-XXXX e-mail15 人

XXXXX@XXX.XX.XX（※）事業者のみ記入してください。
（２）商品仕様
項
①
②

目

説

（よみがな）

あわとくせんとまとすーぷ

商

阿波特撰トマトスープ品
区名分

１.

農畜産品

明等

事務局欄

～フリーズドライ～２.

農畜産品を使用した加工品（※）（※）同一品目の商品又は同一ブランドを冠する商品であっても、商品の特色を決定する原材料が異なる商品では、各商品での申請が必要となります。

加工品の記入例（阿波特撰トマトスープ ～フリーズドライ～）項

目説

販売価格（税込）③

商品規格１（商品形態）

内容量（包装単位）

800 円（10 個入り）
10 個／箱×6 箱／ケース

１.

常温

２.

要冷蔵

３.

要冷凍

保存方法

１.

常温

２.

要冷蔵

３.

要冷凍

商品規格２（包装形態）

常温 180 日間

包装形態
包装材

容器
材質
(※)

サイズ(mm)

縦×横×高さ：50×100×20(1 個)、50×210×100(10 個入箱)

１.箱 ２.缶・ビン(ボトル) ３.袋 ４.その他()
１.ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ（材質：アルミ蒸着パウチ）
２.紙 ３.段ボール ４.ガラス ５.金属(アルミ・スチール)

容器

１.箱

包装材

材質
(※)

１.ﾌﾟﾗｽﾁｯｸ（材質：
２.紙 ３.段ボール

サイズ(mm)

縦×横×高さ：150×210×200

包装形態
外包装

年間生産量、数量

２.缶・ビン(ボトル)５0,000 箱

関係法令の定める品質、品質管理、表示等に関する基準

１.

３.袋

４.ガラス

４.その他()）
５.金属(アルミ・スチール)製造能力を記入してください。

生産・製造等 年間販売金額（千円） 20,000の能力
販売可能時期
１．通年
現在の販売方法⑥

事務局欄

流通・販売温度帯

個包装⑤等（異なる包装単位がある場合は全て記入してください。）

賞味期限・消費期限④

明

最新の実績値を記入してください。

２．限定時期（店頭販売
１.

２.通信販売遵守している(※)包装材として使用されている全ての材質の番号を○で囲んでください。

月ごろから
３.
２.

月ごろまで）

その他（遵守できていない）

（３）商品内容①農畜産品について（※加工品は記入不要です。）
項⑦

農畜産品の生産管理

目

加工品については、このページへの記入は不要です。
説明等

栽培、飼養等に 「ほ場台帳等による作付履歴管理」「種子管理」「土質（肥料）管理」「病害虫・おける各種管理 伝染病(農薬・薬剤)管理」「収穫調整」「栽培、飼養施設衛生管理」「用排水管理」等、申請産品の栽培、飼養等において実施している管理項目の内容について具体的に記入してください。

※次のような事項を参考に、取り組んでいる事例などがあれば記入してください。
【記入事項例】
・ほ場ごとに栽培履歴を作成し、保存している。
・栽培前に栽培と出荷の計画をたてている。
・品目に適した種子消毒などの種子管理、育苗時の温度管理などを行っている。
・定期的に土壌診断を実施して、適切な肥料の種類や施用量を決めている。
・有機物を活用した適切な土づくりをしている。
・農薬使用責任者を決め、その指導のもとで使用している。
・連作障害を考慮して、栽培計画に輪作体系を組み込んでいる。
・収穫や飼養に携わる作業者の衛生管理についてルール（喫煙・飲食場、手洗い励行、服装など）を定めて実施している。
・栽培・収穫・飼養・出荷などに用いる用具類はそれぞれの専用のものを使用し衛生的に管理している。
・用水の水源を知り、水質分析や、必要に応じて浄化装置の活用をしている。
・専用の排水処理装置・設備を設置している。など

事務局欄

②加工品について(※農畜産品は記入不要です。)
項

農畜産品については、このページへの記入は不要です。

目説

主要原材料（※）

生産・製造者

トマト

その他原材料⑧等

事務局欄

商品の特色を決定する原材料（又は商品名にその名称が付されたもの）
原材料名

加工品の原材料

明●●ファーム

原材料名

原産地配合率（％）

徳島県阿波市

25生産・製造者

原産地配合率（％）

にんじん●●商店／◆◆物産

香川県／中国

5たまねぎ

●●農産

兵庫県

5しいたけエキス

●●食品

中国

3食塩

●●商会

日本ブドウ糖果糖液糖

●●澱粉

日本

食物油脂

●●油脂

日本

製造者、納入業者を記入してください。
複 数 の 場合 は 全て記入してください。

（※）主要原材料には、本市産以外の原材料は使用できません。

産地(製造場所)が国内で特定できる場合は都道府県名、特定できない場合は日本と記入してください。
産地(製造場所)が国外の場合は国名を記入してください。
複 数 の場 合は 全 て記入してください。

水を除く全原材料に占める重量比率です。

その他原材料の配合率記入は任意です。

農畜産品については、このページへの記入は不要です。
項目説
添加物名

⑨⑩

加工品の原材料

加工品の製造等

明等

事務局欄

製造者

原産地

酸化防止剤(VE)●●ビタミン日本

食品添加物

調味料(アミノ酸等)●●食品日本

製造方法

フローチャート等を用いて一連の製造方法を説明してください。
（※別途、説明図面等がある場合は添付してください。）

トマトスープ調製↓
トレイに充填
↓凍結↓
真空凍結乾燥
↓選別・包装（※詳細は別添の製造工程図を参照）
衛生管理

過去１年以内の食品衛生等の １. 受けていない関係法令違反による処分

２. 受けている

食品衛生責任者の設置

２. 設置していない商品の微生物検査の実施状況

１. 設置している

１. 年１回以上実施 ２. 実施していない
３. その他（年に１回実施）

（４）商品の独自性
項

目説
生産、製造等

明等

１.

本市のみで生産、製造等がされている

２.

本市以外でも同種の商品が生産、製造等がされている事務局欄
該当する番号を選択してください。

上記２.本市以外でも同種の産品が生産、製造されている場合、その同種の産品にはない品質、食味、機能性等、消費者に伝えるべき付加価値があれば記入してください。

⑪

独自性※阿波市以外でも同種類の商品が生産、製造されている場合、次のような事項を参考に、該当する特長などを記入してください。
【記入事項例】
・他の同種商品より、アンケート調査などでよりおいしいと評価されている。
・他の同種商品より、色づきやボリューム感などの見た目が明らかにすぐれている。
・他の同種商品より、特定の栄養成分値（ビタミンやミネラルなど）や糖度が高い。
・他の同種商品より、特定の栄養成分値（カロリーや油脂など）が低い。
・生産履歴が明示されていて、他の同種商品より生産者の顔がよく見える。
・他の同種商品が通常市場に出回るシーズンより前に（後でも）入手できる。
・他の同種商品より、鮮度がより長く保たれる特殊な流通システムや包装仕様を利用している。
エコファーマー制度、とくしま安２農産物(安２ＧＡＰ)認証制度等、他の認証制度での認証、優良商品としての表彰、特許、実用新案、意匠、商標等の知的財産権の出願登録等があれば記入してください。

認証済み、取得済みのものだけではなく、認証を申請中のもの、出願中の特許、実用新案、意匠、商標なども記入してください。

２．商品の特長（審査会関係）
項

目

説

明等

本市の「自然環境（気候、風土、地形等）」「歴史・文化的な背景（伝統、伝承、食習慣等）」、その他の本市の文化的な背景を生かした特産品であることを示すキーワードを用いて、その特色をわかりやすく表現してください。

記入にあたって特に制限事項や、決められた書式はありません。
自由に記入してください。

⑫

物語性、商品コンセプト
上記以外で、申請産品が本市の特産品としてふさわしいことを示す特色がある場合は、その特色を分かりやすく表現してください。

記入にあたって特に制限事項や、決められた書式はありません。
自由に記入してください。

事務局欄

項

目

説

明等

生産、製造、加工、流通、販売の行程において、消費エネルギーの低減（排せつ又は余剰エネルギーの再利用を含む。）や、生成廃棄物（廃棄原料、廃棄包材・資材、排水、排気、排熱、騒音等）の低減により、生産地や製造所の環境負荷の低減に配慮した自主的な取り組みを行っている場合はその内容を記入してください。
※次のような事項を参考に、取り組んでいることを記入してください。
【記入事項例】⑬

・農業ハウス環境の改善（防風ネット、保温用サイドカーテン、二重被覆、生育ステージに合わせた最適暖房温度の設定・コンピュータ管理等）をしている。
・太陽光発電、風力発電、小水力発電、木質バイオマス発電等を活用している。
・家畜糞尿メタン発酵によるメタンガスや焼却場余熱等を利用した温室栽培、乾燥をしている。
・稲わら、籾殻、生ゴミ堆肥、家畜糞尿等の地元で発生する未利用資源を利用している。
・耐用性の高い資材(プラスチック製品等)による長期使用、再使用にこころがけている。
・機械類の清掃・保守点検を励行し、その実施記録を保管している。
・病害虫発生源となる植物残さ、雑草を適切に処理している。
・生分解性プラスチックを積極的に使用している。
環境、安全、安心 ・廃棄物処理業者等へ廃棄物の処理(リサイクル)を委託し、処理記録を保管している。

への配慮

農畜産物の栽培又は飼養における、農薬、化学肥料、抗生物質等の適切な使用又は加工品に使用する主な原材料の安全性の確保等、申請産品の安全・安心に配慮した積極的な取組を行っている場合はその内容を記入してください。
※次のような事項を参考に、取り組んでいることを記入してください。
【記入事項例】
・トレーサビリティシステム構築のため生産等履歴や入出荷記録を作成し、保存している。
・農薬利用以外に、抵抗性品種導入や天敵利用をすすめている。
・残留農薬分析の計画を作成し、出荷前のサンプル検査を実施し記録を保管している。
・農薬使用責任者を決め、その指導のもとで使用している。
・周辺生産者と、農薬散布時期を調整したうえで散布をしている。
・看板等を設置して、農薬散布時期を周辺住民へ周知している。
・農薬散布残液・洗浄水は河川、用水路、下水等に流入させず、圃場内で処理している。
・農薬、肥料等の指導機関、メーカー等が開催する講習会・研修会へ積極的に参加している。
・加工品に使用する原材料の選定時に、仕様書・規格書を確実に入手し、内容を把握して、より安全・安心に配慮された原材料を選択するよう努めている。

事務局欄

項
⑭目

貢献度説

明等

申請産品の品質、生産、製造、加工、流通、販売等について、品質、食味等の改善や生産性向上のための研究開発、技術的試行、新しい経営形態の構築のための人材登用・育成やビジネスモデルの設計・推進等、生産者の意欲喚起、商品の付加価値の創造やブランドづくりのためにこれまでの実績として講じてきた具体的な施策の内容を記入してください。
※次のような事項を参考に、これまでに取り組んできたことを具体的に記入してください。
【記入事項例】
・市内外で開催される展示会、商談会、各種イベントにおいて継続的な商品のＰＲや阿波市のイメージアップに取り組んでいる。
・独自の品種改良、土壌改良、栽培方法の改良、商品開発などにより成果を上げている。
・共同研究（大学、公的研究機関、一般研究機関・企業等）へ参加して成果を上げている。
（※研究タイトルや論文掲載誌なども記入してください。）
・異分野、異業種の団体などとも積極的に交流を深め、より多彩な人材の知恵を生かした新しい生産・流通・販売方法や経営手法（法人化を含む）の導入をすすめ成果を上げている。
・中長期的な生産目標を設定して、家族・従業員らと共有し、定期的に目標の達成度合いや経営状況を確認・評価してさらなる改善につなげる努力を継続している。
・生産コストを管理・工夫して収益の増加につなげるために、同種資材の価格を複数比較・検討し、コストパフォーマンスの高い資材の選択や調達先の選択などを行っている。
・市場のニーズや消費者の評価などの情報を積極的に入手、分析し、それに対応した栽培品目の多角化や変更、商品の改良、販売戦略の更新や構築を行っている。
・複数の販路の比較・検討や、独自の販路(通信販売やＩＴの活用等を含む)を開拓することにより、リスクの分散と安定的な販売のための取り組みを行っている。
・地域の農畜産業の発展のために自らが中心となって生産者組織の立上や生産技術の改善、品質の向上に取り組んでいる。

事務局欄

項
⑮目

将来性

説

明等

品質や生産性、流通、販売状況の現状維持にとどまらず、将来に向けたさらなる付加価値の創造やブランドの育成・拡大等を意図して、積極的に実施しようとし、又はその実施を計画している
品質、食味等の改善や生産性向上のための研究開発、技術的試行、新しい経営形態の構築のための人材登用・育成やビジネスモデルの設計・推進等のビジョンや具体的行動計画の内容を記入してください。

思いつき、空想・空論、イメージ段階の企画案、具体的な実施内容やスケジュールが未定の計画案などではなく、目指すべき「目標」があり、「いつから」「どこで」「誰が」「何を」「どのように」「いつまで」実施するかが決定している企画・計画や設計について、その内容や進捗状況を具体的に記入してください。

事務局欄

項
⑯目

その他

説

明等

事務局欄

その他申請産品について、特筆すべき特色・ＰＲ事項があれば記入してください。

すでに記入いただいた内容以外に、申請産品の特長や、生産者の想いなどについて自由に記入してください。

３．その他
項
⑰目

申請産品の試食・試飲の希望

説
１.

試食・試飲を希望する(※)

明等
２.

（※）試食・試飲は、事前審査及び審査会審査のそれぞれで実施されます。

事務局欄
試食・試飲を希望しない

４．申請時に必要な添付資料等
添付資料

農畜産品

加工品

営業許可証の写し（※）

○
－

○
○

商品の一部又は全部が本市以外で他の事業者により製造され、又は加工されている場合は、製造委託契約書等の契約書面の写し（※）－○

食品衛生管理者の資格証の写し（※）
保健所等が実施した最新の食品衛生監視票の写し（※）

－
－

○
○

安全性及び品質の保証を定めた商品規格、自主基準並びにその根拠となる公的機関での分析証明書等の写し－○

主な原材料（商品の特色を決定する原材料又は商品名にその名称が付されたもの）について、原産地が本市内であることを証明する証明書又はそれに相当する書面－○

エコファーマー制度、とくしま安２農産物（安２GAP）認証制度等、他の認証制度での認証を取得している場合は、その認証書の写し○－

特許、実用新案、意匠、商標等の知的財産権の登録をしている場合はその登録証書の写し○○

農薬や化学肥料、抗生物質等の適切な使用についてその取組を実施している場合は、その適切性を証明できる使用記録の写し○－

ISO14001 等、環境マネジメントシステムの認証を取得している場合は、その認証書の写し

－
○
○
○
○
○

○
○
○
○
○
○

全てのほ場又は全ての製造、加工場所の面積、配置等が分かる図面

流通・販売時の商品仕様が確認できる全体写真
試食・試飲できる商品の現物（試飲・試食によるＰＲを希望する場合のみ）
商品の特長の根拠となる書類、記事、写真等（必要に応じて）その他申請者が必要と判断する資料（必要に応じて）市税等納税状況調査同意書【別紙】(※)該当する全ての製造拠点又は加工拠点について提出してください。

（別紙）○○年△△月□□日
阿波市長

様

住 所 徳島県阿波市市場町＊＊＊＊＊
氏 名 阿波 太郎
印

市税等納税状況調査同意書

私は、貴殿が私自身の下記の税等の納税状況を調査することに同意します。

記
１２
３
４

市・県民税
国民健康保険税
固定資産税
軽自動車税
以上