原著冠疾患誌 2008; 14: 217-220

開存グラフトを有する症例における再冠動脈バイパス術
岩橋英彦，田代伊藤忠，森重信久，西見徳継，林田優，桑原好生，竹内豪，助弘一馬，雄太

1994.4〜2007.12 における当科での再冠動脈バイパス術（Re-CABG）
施行例は 19 例で，開存グラフトを有するものは 10 例だった．Re-CABG までに PCI 施行例は 7 例認めた．緊急手術は 3 例だった．正中切開 7 例，左開胸2 例，腹部正中切開 1 例だった．OPCAB 症例は 5 例．手術時間：5.8 時間，バイパス数：1.6 枝，SVG 使用：0.6 枝，RITA 使用：0.2 枝，RA 使用：0.7 枝，GEA 使用：0.4 枝であり，中枢吻合は 0.8 カ所で，下行大動脈の中枢吻合が 2 例あった . 既存グラフトを損傷した例はなかった . 出血量は 316.9 ml，5 例に輸血を要した．
IABP 使用は 1 例で，人工呼吸時間：12.2 時間，ICU 滞在：4 日だった．術後合併症は PMI：1 例，呼吸不全：
2 例で，死亡例はなかった．Re-CABG は難渋する手術であるが，左開胸到達法や正中切開でも超音波メスなどの使用により，安全に行えるようになった．グラフト選択も，多種の中枢吻合の器機により，安全に手術できるようになりつつある．

KEY WORDS: re-CABG, OPCAB, on-pump CABG, bypass graft
Iwahashi H, Tashiro T, Morishige N, Hayashida Y, Takeuchi K, Ito N, Nishimi M, Kuwahara G,Sukehiro Y: Redo-coronary artery bypass grafting for the patent bypass graft. J Jpn Coron
Assoc 2008; 14: 217-220

I．緒CABG となった理由は，新たな病変の出現 4 例，バイパス言

グラフトの一部狭窄 1 例，バイパスグラフトの一部が閉塞

日本で冠動脈バイパス術（CABG）が行われるようになっ1）

たのは 1960 年代後半である ．近年初回 CABG を行った患

2 例，バイパスグラフトの一部が閉塞と狭窄が混在したもの 3 例であった（表 1）．

者が，狭心症の再発やグラフトの閉塞などで CABG 再手

Re-CABG までに経皮的冠動脈形成術（PCI）を受けたも術（Re-CABG）
をしばしば行うようになってきており，このは 7 例（全体の 70％）あった．その内訳は，plain old bal-のような症例は重症例が多いとされている2）．Re-CABG

loon angioplasty（POBA）を 1 回 施 行 し た も の が 3 例，は，前回の手術のための癒着離の困難，それに伴う出POBA を 3 回施行したもの 1 例，POBA を 5 回施行したも血，吻合部位の同定が難しく，特に開存グラフトを有するの 1 例，POBA を 1 回行いその後ステント留置したもの 1

場合の Re-CABG は，グラフト損傷の可能性が高く，手術例，ステント留置したもの 1 例であった．

3）

は困難とされている ．そこで今回，自験例における開存術前状態は，高血圧（7 例（70％）），不安定狭心症（5 例

グラフトを有する Re-CABG 症例について検討を行った．

（50％））の合併が多かった．また高脂血症（4 例（40％）），脳血管障害（4 例（40％）），陳旧性心筋梗塞（4 例（40％））のII．対象と方法合併もやや高かった．左室駆出率は 65.2±17.5％と比較的1994 年 4 月から 2007 年 12 月までに当科において Re-良好であり，病変枝数は 2.5±0.5 枝であった（表 2）．手術因CABG を行った症例は 19 例で，そのうち開存グラフトを子としては，緊急手術の施行例は 3 例（30％）であり，アプ有するものは 10 例（CABG 全体の 0.8％）であった．この 10ローチは正中切開 7 例，左開胸 2 例，腹部正中切開 1 例で症例を対象とし，術前状態，術中因子，術後経過についてあった．正中切開の際は，扇型胸骨鋸を用いて，胸骨を上検討を行った．

方に持ち上げながら，前回の手術で埋め込まれた胸骨ワイIII．結ヤーを目印として切開し，癒着については超音波メス果（Harmonic Scalpel; Johnson ＆ Johnson KK, NJ, USA）を使

平均年齢：60.7±19.8 歳，男女比：6/4 で，Re-CABG を施用し丁寧にはがした．
合併手術は腹部大動脈瘤と閉塞性動脈硬化症を 1 例ずつ行するまでの期間は 3.9±3.3（0.08〜9.54）年であった．Re-認めた．手術時間は 5.8±1.5 時間であり，当院での単純福岡大学医学部心臓血管外科（〒 814-0180 福岡市城南区七隈 745-1）（本論文の要旨は，第 19 回日本冠疾患学会学術集会，2005
年 12 月・熊本にて発表した）（2007.12.7 受付，2008.6.2 受理）

CABG の平均手術時間（約 5 時間）と比べるとやや長めであった．出血量は 316.9±169.1 ml, 輸血は 5 例（50％）であった（表 3）．バイパス数は 1.6±0.7 枝であり，術中既存のグラ― 217 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 217-220
表1

対象例

初回の手術法

再手術の手術法

開胸手技

OPCAB

1 LITA-HL

RA-LAD, SVG-RPL

胸骨正中―

2 LITA-LAD, RA-OM1-LPL

SVG-OM2（中枢吻合 下行大動脈）
RA-LAD, SVG-RPD

左開胸―

胸骨正中―

GEA-LAD胸骨正中+

5 LITA-LAD（吻合部より先で狭窄）SVG-Dx（完全閉塞）,RITA-OM（完全閉塞）
6 LITA-LAD, RITA-Dx

GEA-LAD, GEA-RA-RPD

胸骨正中+

GEA-SVG-RPD

腹部正中+

7 LITA-LAD

FRITA-HL

胸骨正中―

8 LITA-LAD, SVG-OM（完全閉塞）

RITA-RA-Dx-OM, GEA-SVG-RPD

胸骨正中―

9 SVG-LAD, LITA-OM（完全閉塞）SVG-OM（中枢吻合 下行大動脈）
RA-LAD-LAD

左開胸+胸骨正中―3 LITA（75% 狭窄）-LAD
SVG-OM, SVG（完全閉塞）-RPD-RPL
4 SVG-LAD（75% 狭窄）,SVG-Dx

10LITA-Dx, GEA-RPD（75% 狭窄）,
RITA-OM（99% 狭窄）,SVG-LPL（完全閉塞）

LITA, left internal thoracic artery; HL, high lateral branch; LAD, left anterior descending artery; RA, radial artery; RPL, right posterolateral left ventricular; OM, obtuse marginal; OM1, obtuse marginal 1; OM2, obtuse marginal 2; LPL, left posterolateral left ventricular; SVG, saphenous vein graft; RPD, rihgt posterior descending; Dx, diagonal branch; GEA, gastroepiploic artery; FRITA,
free right internal thoracic artery; RITA, right internal thoracic artery.

表2表4術前因子

94%（15/16）

ICU 滞在（日）4.0±5.7（0.8─20）

人工呼吸時間12.2±12.0（1.0─42）（40%）

DOA 最大使用量（g）
IABP 使用（例）

2.1±1.71（0─5）（10%）

1（10%）

PMI（例）（症例 8 RCA 領域）
1（10%）

脳血管障害（例）

4（40%）

呼吸不全（例）

2（20%）

透析（例）

1（10%）

脳血管障害
（例）

0（0%）

閉塞性動脈硬化症（例）1（10%）

透析（例）

0

腹部大動脈瘤（例）1（10%）

PCI（例）

心房細動（例）

1（10%）

病院死亡
（例）

0（0%）

陳旧性心筋梗塞（例）

4（40%）

遠隔死亡
（例）

0（0%）

不安定狭心症（例）5（50%）

左室駆出率（例）65.2±17.5（10─79）

病変枝数（/pt.）

2.5±0.5（2─3）

左主幹部病変（数）3（30%）ICU, intensive care unit; DOA, dopamin; IABP, intraaortic
balloon pumping; PMI, perioperative myocardial infarction;
PCI, percutaneous coronary intervention; RCA, right coronary artery.

年齢（歳）60.7±19.8

男女比（例）6/4

高血圧（例）

7（70%）

糖尿病（例）

2（20%）

高脂血症（例）

4

肺機能障害（例）

開存率（%）

術後経過（10─79）（症例 91（0%）
誤吻合）

（10%）

フトの損傷はなかった．グラフト選択としては，内胸動脈
表3緊急手術（例）

術中因子（ITA）使用は 0.2±0.4 枝，橈骨動脈（RA）使用は 0.7±0.8 枝，3（30%）

胃大網動脈（GEA）
使用は 0.8±0.7 枝，大伏在静脈グラフト

バイパス数（/pt）

1.6±0.7（1─3）（SVG）
使用は 0.6±0.5 枝であった．ITA の使用について

SVG 使用（/pt）
OPCAB
（例）

0.6±0.54（0─1）（40%）

は，術前 CT などにより，強固な癒着が想定される際は使

人工心肺時間（分）86.7±45.0（55─110）

手術時間5.8±1.5（2.5─9）

出血量（ml）

316.9±169.1（35─618）

GEA で 2 枝バイパスしており，回旋枝（Cx）は遊離右内胸輸血（例）5（50%）動脈（FRITA）で 1 枝，右内胸動脈（RITA）-RA のコンポ

輸血量（u）

2.9±3.1（0─8）

ジットグラフトで 1 枝，大伏在静脈（SVG）
で 2 枝バイパス用を控えた．
冠動脈の領域別では，左前下行枝（LAD）
は RA で 5 枝，SVG, shaphenus vein graft; OPCAB, off-pump coronary
artery bypass grafting.

し た．右 冠 動 脈（RCA）は，SVG で 2 枝，GEA で 1 枝，
GEA-RA で 1 枝，GEA-SVG で 1 枝バイパスしていた．人― 218 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 217-220
表5工心肺非使用冠動脈バイパス術（OPCAB）の施行は 40％であった（表 2）
．

一般的使用

術後経過では，大動脈内バルーンパンピング（IABP）
使

特殊使用

LAD

LITA, RITA, RA, SVG

用は 1 例のみであり，ICU 滞在期間（4.0±5.7 日），術後人工Dx

LITA, RITA, RA, SVG

Composite RA, FITA

呼吸時間（12.2±12.0 時間）がやや長かった．術後合併症は

Cx

LITA, RITA, RA, SVG

Composite RA, FITA

周術期心筋梗塞（PMI）：1 例，呼吸不全：2 例が起こった

RCA（#1-3） RITA, RA, GEA, SVG

Composite RA, FITAが，病院死亡は認めなかった（表 4）．5 年の観察期間でRCA（#4）

Composite RA, FITA

は，全死亡，心死亡は共に認めず，良好な成績であった．

LAD, left anterior descending artery; Dx, diagonal artery;Cx, circumflex artery; RCA, right coronary artery; LITA, leftinternal thoracic artery; RITA, right internal thoracic artery;RA, radial artery; SVG, saphenous vein graft; GEA, gastroepiproic artery; FITA, free internal thoracic artery.

IV．考察

Re-CABG は，前回の手術のための癒着離の困難，そGEA, RA, SVG

れに伴う出血，吻合部位の同定が難しい．特に開存グラフ
トを有する場合の Re-CABG は，グラフト損傷の可能性が高く，手術は困難とされており3，4），PCI が多い5）と考えら

RCA 領域では，RA，SVG，GEA を，患者の状態に応れる．当科でも 70％の患者に Re-CABG が行われる前に，じて選択している．特に狭窄度の軽い場合には，SVG をPCI が行われていた．一般的に Re-CABG の割合は 1.8〜選択するほうが良好な開存率を期待できると考えている．

4.7％前後との報告もある6）が，当科の割合は Re-CABG 全3．中枢吻合が必要な場合

体では 1.52％，そのうち開存グラフトを有するものは 10

胸骨正中切開の場合で，人工心肺使用冠動脈バイパス術例（全体の 0.8％）と低率であった．この理由としては，動（on-pump CABG）の 場 合 は 上 行 大 動 脈 に 行 う．ま た脈グラフトの多用などにより，SVG の使用頻度が少なくOPCAB の 際 に は，動 脈 グ ラ フ ト の 際 は Enclose-IIなってきているためではないかと考えている．また当科の（Novare Surgical Systems Inc., CA, USA）
，SVG の使用で成績は，手術時間と ICU 滞在，人工呼吸時間がやや長は PAS-PORT（Cardica Inc., CA, USA）の使用を第一選択

かった以外は，経過は順調であり，平均 5 年の観察期間としている．
左開胸の際には，基本的には OPCAB で行い，下行大動で，心臓死も含めて全死亡は皆無であり，Noyez らの報告している 5 年生存率 86.7％と比してよい成績であると考え脈に中枢吻合する．

られた 7）．ここで当科における Re-CABG の戦略を述べた

腹部正中切開の際には，基本的には OPCAB で行い，GEA を使用とし中枢吻合を行わないこととしている．

い．

4．On-pump CABG か off-pump CABG か？

1．開胸方法胸 骨 正 中 切 開 の 際 は，合 併 症 が 少 な け れ ば on-pump

左前下行枝（LAD）に吻合が必要な場合は，胸骨正中切CABG を選択し，吻合の質を上げる努力をする．

開を行うこととしており，今回 7 例で施行した．

左 開 胸，腹 部 正 中 切 開 の 際 は，off-pump CABG

回旋枝（Cx）のみの吻合でよい場合には，左第 5 肋間開（OPCAB）を第一選択とする．

胸を基本としており，2 例に施行した．

5．Re-CABG の問題点右冠動脈（RCA）のみの吻合でよい場合には，腹部正中開存グラフトを有する CABG の問題点としては，組織切開とし，1 例に行った．
2．グラフト選択の癒着，既存グラフトの損傷，周術期心筋梗塞（PMI），目一般的に使用可能なグラフトを表 5 に示す．これらのグ標血管の同定などがあげられると考える．まず癒着についラフトから Re-CABG に用いるグラフトを探すこととなるては，前回がほとんど胸骨正中切開で行われており，下部が，当科では以下のように取り決めている．

組織の強固な癒着や心臓の癒着があるものと考えられる．

LAD 領域では，左内胸動脈（LITA）を用いることを基本対応策としては，CT スキャンによる確認，扇型胸骨鋸をとするが，LITA は使用されていることが多いので，次の用いて胸骨を上方に持ち上げながら，前回の手術で埋め込選択として RITA, RA を用いることとしている．今回の検まれた胸骨ワイヤーを目印として切開する9）．それらも難討では，RITA が癒着のために採取が難しく，使用が難ししい際には，左開胸や腹部切開を考える．次に既存のグラかったため，RA を多用した．RITA, RA の双方が使用でフト処理であるが，グラフト損傷を防ぐ対応策としては，きない症例で，GEA を使用したが，GEA については，遠正中切開の場合，無理に開胸器で広げないこと，超音波メ

隔 成 績 が 心 事 故 回 避 率（5 年）
64.4％ と 思 わ し く ない8）たスを使用し丁寧にはがすこと，既存グラフトに関係ないとめ，今後は使用しない方針である．

ころから開胸をすること，などが有用と思われる．PMICx 領域では，若年者（70 歳未満）については，動脈グラを防ぐ虚血対策としては，グラフト損傷をしないように注フト（ITA，RA）による Cx の再建を選択する．高齢者に対意深く離を行う．塞栓症対策としては，既存の SVG はしては SVG を選択している．

粥状硬化が特に激しい10）ので，開存している SVG は触ら― 219 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 217-220

ない．場合によっては，開存グラフトを結紮するなどの方法も有効と思われる．
目標の血管の同定であるが，対策として心外膜の肥厚や癒着のために血管同定が難しい場合は，前回のグラフトを追っていきながら同定していく．心後面の離については，最初に心表面の離を十分に行い，癒着していない部分を探す．癒着していない面を見つけたらその部分から後面に離を進める．癒着面がはがれない場合は，超音波メスで丁寧にはがしていくことが重要である．
中枢吻合が必要な場合は，今後は自動吻合器などをより積極的に用いることなどが重要と考える
V．結論

Re-CABG は，超音波メスの使用や多種の中枢吻合のデバイスの出現により，当科において安全に行えるようになったと考えられた．
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