原著冠疾患誌 2008; 14: 17-20

左冠動脈主幹部および近位部病変に対する両側内胸動脈使用の有用性：
開存静脈グラフトからの competitive flow の可能性の検討
川村匡，小林順二郎，中嶋伊庭博之，舩津

俊宏，裕，八木原俊克，北村惣一郎

左冠動脈領域への大伏在静脈グラフト（SVG）の存在が内胸動脈（ITA）- 前下行枝（LAD）グラフトの開存率へ与える影響について調べた．対象は 1987 年から 2006 年までに 2 枝バイパス（LAD，LCX それぞれ 1 本ずつ）施行し，術後早期造影でグラフトの開存を確認した 90 例．全例 in-situ ITA-LAD グラフトを含み，composite
graft および sequential graft を有する症例は除外した．LCX に ITA を使用した 43 例（LCX-ITA 群）と SVG を使用した 47 例（LCX-SV 群）に分類した．遠隔期造影での ITA-LAD グラフトの閉塞は 6 例で，全例 LCX-SV 群であった（p=0.02）．5 年開存率は LCX-ITA 群 100％，LCX-SV 群 91％であった．LCX-SV 群で両吻合部間に高度狭窄（90％以上）を有する場合（18 例）と有さない場合（29 例）
で，ITA-LAD グラフトの 5 年開存率を比較すると，高度狭窄を有する場合は 100％で有さない場合は 82％であった．両吻合部間に高度狭窄が存在しない場合，
LCX への SVG の選択は ITA-LAD グラフトの開存率に影響し，原因として SVG からの competitive flow の可能性が示唆された．

KEY WORDS: ITA-LAD graft, SVG, competitive flow
Kawamura M, Kobayashi J, Nakajima H, Funatsu T, Iba Y, Yagihara T, Kitamura S: Advantageof bilateral ITAs for LMT disease or proximal lesions on LAD and LCX; Investigation ofnegative influence of competitive flow from saphenous vein graft. J Jpn Coron Asssoc
2008; 14: 17-20

II．対象および方法

I．はじめに冠動脈バイパス術におけるグラフト選択として，内胸動1987 年から 2006 年までに LMT 単独，LMT かつ LAD脈（ITA）の左前下行枝（LAD）への使用は，その高い開存と LCX 近位部すべてに，または，LAD と LCX 近位部率と遠隔期予後の改善 1-8）のため広く使用されている．そ（LMT なし）に有意病変を有する症例（図 1）に 2 枝バイパスの一方で ITA グラフトにおいてはグラフト流量が不十分を施行した 180 例中 in-situ ITA-LAD バイパスを含む 90 例

なときには string sign を示す，あるいは閉塞すると報告を対象とした．術直後のカテーテル検査は全例行っておされ 9-14），これは吻合した冠動脈の狭窄度が軽度で nativeり，この検査にて LAD または LCX へのバイパスどちらかcoronary からの血流との競合（competitive flow）によるこ一 方 で も 閉 塞 を 認 め た 症 例 は 除 外 し た．ま た，ITA をとが多いとされている．また，ITA グラフトは上行大動

free graft とした症例，composite graft を作成した症例，脈を近位側吻合部とする大伏在静脈グラフト（SVG）と比sequential 吻合した症例も除外した．術後遠隔期のカテー15，16），ITA グラフト

テル検査は原則的に胸痛などの症状を呈した場合，もしくと SVG が共存する場合，開存する SVG の存在は ITA グラ

はグラフト閉塞あるいは native 冠動脈の狭窄が進行した

フトの血流を減少させうる可能性が考えられ，ITA-LADと疑われた場合に施行した．LCX に使用したグラフト別グラフトの開存率に悪影響をもたらす懸念がある．そこに群分けを行い，ITA を使用した群（LCX-ITA 群）
43 例，較し，その flow capacity が低いとされで，左冠動脈主幹部（LMT）ならびに LAD と回旋枝（LCX）

SVG を使用した群（LCX-SV 群）47 例であった（図 2）．それの両近位部に比較的限局した症例に対する 2 枝バイパス症

ぞれの群の患者背景を表 1 に示した．LCX-SV 群は主に例の遠隔成績から，共存するグラフト間の competitive

2000 年以前，on pump 症例が多く，LCX-ITA 群は 2000 年

flow の可能性についての検討を試みた．

以降，off pump 症例が多い傾向にあった．2 群間でそれぞれの ITA-LAD グラフトの遠隔期開存率を比較し，さらに

国立循環器病センター心臓血管外科（〒 565-8565 吹田市藤白台（本論文の要旨は第 20 回日本冠疾患学会学術集会，20065-7-1）
年 12 月・東京にて発表した）（2007.7.3 受付，2007.11.5 受理）

LCX-SV 群においては両グラフト吻合部間の native coronary の狭窄度とグラフト閉塞の関連を調べた．平均経過
観察期間は LCX-ITA 群で 3.7±4.2 年，LCX-SV 群で 7.7±5.6― 17 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 17-20
䌌䌍䌔

年であった．

䌌䌍䌔統 計 学 的 処 理 は unpaired Student’s t-test，MannWhitney’s U test を用いた．累積開存率の解析は KaplanMeier 法で行った．それぞれの検定にて p<0.05 を有意差あ䌌䌍䌔りとした．

䌌䌁䌄䌌䌁䌄䌌䌃䌘果III．結䌌䌃䌘

遠隔期死亡例は LCX-ITA 群に 1 例，LCX-SV 群に 2 例認めた．LCX-SV 群の 1 例は原因不明であり，他の 2 例は癌䌌䌁䌄死であった．再 CABG は LCX-SV 群に 1 例認め，PCI は

䌌䌃䌘

LCX-ITA 群に 5 例，LCX-SV 群に 6 例認め，グラフトの狭窄に伴うものは LCX-SV 群のみ 3 例認めた．

図1

対象とした病変

ITA-LAD グラフトの閉塞は 6 例であり，すべて LCXSV 群であった（p=0.02）．遠隔期開存率の比較では，LCX-

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ITA 群 に お け る ITA-LAD グ ラ フ ト の 開 存 率 は 5 年 で

䌉䌔䌁100％（2）〔（）内はリスク保有数〕であり，LCX-SV 群におけ䌌䌍䌔る ITA-LAD グラフトの開存率は 5 年 91％（14），10 年 67％（7）
で LCX-ITA 群において高値を示した（図 3）．
さ ら に，LCX-SV 群 に お い て 両 グ ラ フ ト 吻 合 部 間 のnative coronary の狭窄度と ITA-LAD グラフトの開存率へ䌌䌁䌄䌌䌁䌄の影響の有無を検討した．ITA グラフトと SVG 間に 90％䌌䌃䌘䌌䌃䌘㪣㪚㪯㪄㪠㪫㪘⟲㪣㪚㪯㪄㪪㪭⟲

76％以上の狭窄）の狭窄を有する群 18 例と有さない群 29 例㪋㪊଀㪋㪎଀

（図 4）で，ITA-LAD グ ラ フ ト の 開 存 率 を 比 較 し た と こ狭窄以上（つまり冠動脈造影での最小血管径の実測値で図 2 LCX 領域に使用したグラフトによる群分け

ろ，狭窄を有する群は 10 年で 100％（5）であったのに対し，狭窄を有さない群では 5 年開存率 82％（6），10 年開存表1

手術時平均年齢率 34％（2）で，狭窄を有さない群では開存率が有意に低患者背景

かった（図 5）
．ITA-LAD グラフトの閉塞例 6 例はすべて狭LCX-ITA 群
n=43LCX-SV 群
n=47p値

60.5±7.960.4±9.0.992

平均経過観察期間（年）3.7±4.2

7.7±5.6.0004

主な手術時期性別（男：女）2000 年〜
38：5〜2000 年
37：10.219

冠危険因子
DM

2120.549

HT2917.003

HL2819.019

EF<30％

31.264On pump1146

Off pump
遠隔期死亡

32
1

12

窄を有さない群であった（p=0.002）．

冠動脈バイパス術における ITA の LAD への使用は gold
standard ともいうべき確立されたものであるが 1-8），標的㪈㪇㪇㐿ሽ₸义䋦乊

心機能手術<.0001.622

01.336

PCI56（8 領域）.8690 LAD
LCX 2領域 RCA 3
 Graft 0LAD
LCX23RCA0Graft 3㪏㪇㪍㪇㪋㪇㪉㪇

発生イベントre CABG察IV．考㪇㪣㪚㪯㪄㪠㪫㪘⟲㪋㪊㪉㪋㪎㪈㪋㪇㪉㪋㪣㪚㪯㪄㪪㪭⟲

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図 3 LCX 領域に使用したグラフトの違いによる ITA-LAD グ
ラフトの遠隔期開存率の比較― 18 ―J Jpn Coron Assoc 2008; 14: 17-20
䌓䌖䌇䌉䌔䌁䌓䌖䌇

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図 4 LCX-SV 群における LAD と LCX グラフト吻合部間に存在する有意（90％以上）
狭窄の有無による群分け㪈㪇㪇㐿ሽ₸义䋦乊㪏㪇⁜⓰䈅䉍⟲䋨㪐㪇䋦એ਄䋩

㪍㪇

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図 6 CABG 後術後 6 年目の冠動脈造影
SVG より注入された造影剤は LAD の末梢まで到達し，さらに瘢痕様の ITA も逆行性に造影された（矢印）

capacity と pressure capacity の観点からの評価が必要と㪋㪇㪉㪇㪇

考えられる．とくに，competitive flow の予測因子としてはバイパスグラフトと native 冠動脈の間の圧較差，つま㪈㪏㪏㪌

㪉㪐

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り pressure capacity が重要であると考えている17）．
SVG は冠動脈バイパスに使用した場合，独特の変性・㪈㪇㪈㪉㪈㪋

㪈㪍

硬化が進行するため，in-situ ITA-LAD グラフトのような㪈㪏長期の開存性を期待することはできないとされている．しᦼ㑆㧔ᐕ㧕かし，一方で上行大動脈を近位側吻合部とすることで高い

図 5 LCX-SV 群における LAD と LCX グラフト吻合部間の冠動脈狭窄度で分けた ITA-LAD グラフトの遠隔期開存率の比較

灌流圧を有する特徴がある18，19）．そこで in-situ ITA-LAD
グラフトと SV-LCX グラフトなど，pressure capacity の異なる複数のグラフトが同一冠動脈領域に吻合されたとき，冠動脈の狭窄が軽度である場合，血流が競合（competitive開存 SVG の存在が予後を左右するとされる ITA-LAD グラflow）
し，結果として string sign を示す，あるいは閉塞すフトの開存に影響する可能性がある．つまり，SVG の短ることも広く知られている 9-14）．

所としてこれまで指摘されてきた SVG 自体の開存率の低15）の報告によると左さだけでなく，他の重要な動脈グラフトの開存に影響する冠動脈（LCA）領域に両側 ITA を使用するほうが，ITA と可能性も考えうるが，これまでにグラフト同士の影響や，SVG を使用した場合より遠隔成績が優れているとされ静脈グラフトの適切な使用，至適なグラフトデザインの方る．LAD へは一方の ITA を使用し，LCX 領域に対しても法について十分議論がなされていない．

多枝病変に対しては，Schmidt ら動脈グラフトを用いることが遠隔成績を向上させるとさ今回，共存する異なったグラフト間の長期間の影響につれ，さらに現在は全領域に対して動脈グラフトを使用するいての純粋な比較検討を行うため，複雑でない冠動脈病変ことを標準的な術式としている施設が本邦では多い．

に対しシンプルなグラフトデザインの冠動脈バイパス術をこれまでに当施設では上行大動脈に手術操作を行わずに施行し，なおかつ，術後早期の造影で開存していた症例の動脈グラフトのみで血行再建を行うバイパス術例を対象とみを対象とした．このなかで遠隔期に ITA-LAD グラフトし，native coronary の狭窄度や血管径と複数の枝の組合の閉塞を認めた 6 例では，すべて LCX 領域に SVG が吻合せ，グラフト種類，composite graft の形とグラフトの血され，いずれの症例も ITA グラフトと SVG 間の native流分布への影響を調べ，グラフトの適切なデザインが遠隔coronary の狭窄度が軽度であった（有意狭窄なし 5 例，期のグラフト開存率と心事故の回避につながることを報告

75％以下の狭窄 1 例）．さらに，これら 6 例のうち少なくと16）．つまり，ITA-LAD グラフトも含めて動脈グも 3 例においては，狭窄のない SVG からの造影剤の注入ラフトを使用する際には適切なグラフトデザインが重要とから，LAD に吻合した ITA まで逆行性に造影され，しか考えている．さらに，バイパスグラフトが有効な capacity

も ITA が string sign を呈していた（図 6）．これらのことかを 有 し て い る か ど う か に つ い て は，2 つ の 因 子，flow

ら ITA-LAD グラフトの閉塞には pressure capacity の高いしてきた― 19 ―

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開存 SVG の存在が強く影響し，これにより ITA グラフト
血流が不十分となり，最終的に閉塞に至った可能性が高いと考えられた．一方で，両側 ITA の LCA への使用は ITALAD の長期開存を障害することがなかった．これらのことより，ITA と SVG を LCA 領域に使用すると遠隔成績が悪くなるとするこれまでの知見に対する理由付けとして，
単に SVG の閉塞だけでなく，ITA-LAD グラフトへの悪影
響も理由のひとつと考えられる．今回の検討は限られた症
例数の retrospective study であり，今後同様の視点からの報告が増え，グラフトデザインについての議論が深まることが期待される．
以上のことから LCA 領域に ITA グラフトと SVG が共存する場合，LAD へのバイパスの長期開存が脅かされ，グラフト間の影響は無視できないといえる．とくに両吻合部間の native coronary の狭窄度が軽度な場合，LCX に対する SVG の使用及びグラフトデザインは手術リスク等を十分に考慮し慎重に決定すべきと考えられた．
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