担－様式第１号

法人化又は農用地利用集積目標の達成予定日の延期に関する承認申請書
年
農林水産大臣

月日

殿
申請者

住所
氏名

組織の名称及び代表者の氏名

印

対策加入者管理コード Ａ

年に提出した法人化又は農用地利用集積目標の達成予定日を下記のとおり延期したいので、申請します。
記
１

計画又は目標名 （該当するものにレ印を記入してください。）
法人化計画
農用地利用集積目標

２達成予定日
当初
年

３

延期後
月日

年

月

延期理由

(注意事項)
変更後の「法人化等計画書」（担－様式第９号）を添付してください。

日年産
担－様式第２号「収入減少影響緩和交付金」の交付申請書

農林水産大臣年月

法人等にあっては、名称及び代表者の氏名

印

日殿
申請者 住 所氏 名

対策加入者管理コード

A「収入減少影響緩和交付金」の交付を受けたいので、以下の生産実績数量に基づき計算される金額の交付を申請します。
なお、農業の担い手に対する経営安定のための交付金の交付に関する法律（平成18年法律第88号）第２条第２項第３号に規定する農地（遊休農地）がないことを誓約します。
対 象 農 産 物

地域等区分

生産実績数量kgkgkgkgkg（注意事項）
・対象農産物ごと、地域等区分ごとの生産実績数量を確認できる書類を添付してください（畑作物の直接支払交付金における数量払（以下「数量払」と言います。）の交付申請数量と同じ数量の場合は、添付する必要はありません。）。
・生産予定面積の申出の有無に関わらず、数量払の交付対象数量がある対象農産物については、生産実績数量として交付対象となりますので、当該対象農産物に係る生産実績数量を全て申告して下さい。
・米穀の生産実績数量の記入に当たっては、生産調整方針に従って設定された生産数量目標の範囲内としてください（加工用米、新規需要米及び備蓄米は対象外）。また、種子用に供される米穀、未検査米、自家消費用米その他の当該交付金の交付対象とならない米穀の数量については、生産実績数量には含めないでください。

担－様式第３号

所得に応じた特例における農業所得額の特例の申請書年農林水産大臣

月日

殿
申請者

住所
氏名

法人等にあっては、名称及び代表者の氏名

印

対策加入者管理コード Ａ

水田・畑作経営所得安定対策における交付金の交付申請に当たり、所得に応じた特例における農業所得の額を確認する対象年を変更したいので、以下のとおり申請します。
１

希望する対象年年

２

上記１の年を希望する理由（該当するものにレ印を記入してください）
風水害その他気象上の原因（地震及び噴火を含む）により、農業所得に著しい影響があった
土地改良事業、災害復旧事業その他これらに類する事業の実施により、農業所得に著しい影響があった
その他本特例の適用を受けようとする者の責に帰さないやむを得ない理由により、農業所得に著しい影響があった
具体的な内容（注意事項）(1) 本申請書に次の書類を添付してください。
① 「希望する対象年」から「収穫年の前年」までの間の各年における農業所得の額を確認することができる書類② 「希望する対象年の翌年」から「収穫年の前年」までの間の各年を対象年とすることが困難であることを確認できる書類(2) 本申請書に基づき特例が認められた場合は、対象農産物が経営に占める割合が27％以上であることを確認する年も対象年と同一の年になります。

担－様式第４号

物理的制約に応じた特例及び生産調整組織に対する特例の申請書
年
農林

水産大臣

月日

殿

（地域センター長等経由）
都道府県知事印

水田・畑作経営所得安定対策実施要領（平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知）別紙１の第２の３の(3)により、関係書類を添えて、下記のとおり申請します。
記

特例基準の設定
物理的制約に応じた特例

有・

無生産調整組織に対する特例

有

・

無

担－様式第５号
2005年農林業センサス（農山村地域調査）結果を使用することが困難である旨の理由書
１

農業集落の所在地
①

都道府県名

②

市町村名

③

農業集落名

２

農業集落の概要３

2005年農林業センサス（農山村地域調査）結果を使用することが困難な理由

４

その他（特記事項）

担－様式第６号
2005年農林業センサス（農山村地域調査）結果による合計面積と農地基本台帳の積上げによる合計面積の比較表（単位：ｈａ）
整理番号

農業集落名

2005年農林業センサス（農山村地域調査）①田畑

計

農地基本台帳②
田畑

計

差引（①－②）
田畑12345（注意事項）（１） ①欄には、2005年農林業センサス（農山村地域調査）結果による当該農業集落内の面積を記入してください。
（２） ②欄には、農地基本台帳の積上げによる当該農業集落内の面積を記入してください。
（３） 「入会地面積」欄には、当該農業集落内の入会地面積を記入してください。
（４） 単位は0.1ｈａ単位とし、小数点以下第２位を四捨五入してください。

入会地面積計田畑計担－様式第７号

市町村特認申請書年月日

農林水産大臣殿（ 市 町 村 経 由 ）
申請者

住氏

所名

法人等にあっては、名称及び代表者の氏名

印

市町村特認の認定を受けたいので、下記のとおり申請します。
記該当事項にレ印を記入してください。
□□□□

人・農地プランの中心経営体として申請
農用地利用計画における賃借権の設定等を受ける者として申請
地域水田農業ビジョンの担い手として申請
その他の理由に基づき申請（認定農業者・特定農業法人・特定農業団体）
・農業経営改善計画又は特定農用地利用規程の認定を受けた市町村名（特定農業団体以外の集落営農組織）
・農用地利用集積目標の対象区域を含む市町村名

市
・町
・村

経営面積円

ha

前年の農業所得額（特定農業団体以外の集落営農組織）
地域の生産調整面積の過半を耕作
市
町村
特認の認
定を希望す
る
理由□ している□ していない（物理的制約に応じた特例等他の特例の対象とならない理由等を記入してください）（注意事項）
本申請書に次の書類を添付してください。
① 市町村特認の対象となる者であることを確認できる書類（人・農地プランの中心経営体リスト、農用地利用計画及び地域水田農業ビジョンの担い手リストを除く。）② 「経営所得安定対策交付金交付申請書」（様式第１号）の写し及び「水田・畑作経営所得安定対策加入実績確認書兼収入減少影響緩和対策加入申請・積立申出書」（様式第６号）の写し③ 対象農業者の要件を満たしていることを確認できる書類④ 集落営農組織の構成員であり、又は構成員であった場合には、個人として本対策に加入することについて、当該組織の同意を得ていることを確認できる書類

担－様式第８号
年

月日

市町村特認における意見書
農 林 水 産 大 臣 殿（地域センター長等経由）
市町村長印

水田・畑作経営所得安定対策実施要領（平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知）別紙１の第４の３の(2)により、市町村特認の認定を受けようとする申請者の申請内容に対する意見を下記のとおり提出します。
記
申請者氏名

申請内容に対する意見

担－様式第９号

法人化等計画書
年
住 所
組織名

月

組織の名称
及び代表者の氏名

集落営農組織が目指すもの
次のうち該当するものにレ印を付してください。
□ 地域の農地を荒廃させないように農業生産の継続を目指す組織□ 集落のつながりで農業生産の継続を目指す組織□ 地域農業の新たな担い手として経営発展を目指す組織□ その他（日印１２）

法人化計画（１）計画作成日

年月日（２）法人化に向けた取組内容、法人化達成予定日
実施予定時期

法人化達成予定日

法人化に向けた取組内容（実施する事項）

年月日（注意事項）(1) 農業経営を営む法人に向け実施する事項及び実施予定時期を簡潔に記入してください。
(2) 法人化達成予定日は、計画作成日（延期の申請の場合は当初の法人化達成予定日）から５年を経過する日前までの期日を記入してください。
(3) 上記の計画に沿った取組を行い、法人化に向けて努力してきたものの、法人化達成予定日までにその達成が困難となった場合には、延期を申請すれば、５年を超えない範囲内で期日を延期することができます。

（３）主たる従事者が目標とする農業所得の額主たる従事者の氏名目標とする農業所得の額（注意事項）(1) 目標とする農業所得の額は、計画作成時点における市町村の基本構想に農業経営基盤強化の促進に関する目標として定められた農業所得の額と同等以上の水準である必要があります。
(2) 主たる従事者の特定ができない場合は、「主たる従事者の氏名」欄には候補者の人数を記入してください（例えば、市町村の基本構想に定められた一人当たりの目標農業所得額とその組織の経営面積からみて必要と見込まれる人数を候補者の人数とすることができます）。
(3) 「主たる従事者の氏名」欄に人数を記入した場合には、「目標とする農業所得の額」欄には市町村の基本構想に定められた一人当たりの目標農業所得額を目標として記入することもできます。

（４）目標とする農業経営の指標
営農類型
現状
経営規模

目標

所 有 地haha

借 入 地haha

作業受託面積ha

ha

生産方式

現状

目標

機械施設の型式、性能規模等及びその台数

経営管理の方法
農業従事の態様等（注意事項）(1) 市町村の基本構想に定められた効率的かつ安定的な農業経営の指標を目安として各項目を記入してください。
(2) 営農類型は、組織として行う水稲、畑作、露地野菜、施設野菜、果樹、畜産等の部門を記入してください。
(3) 経営管理の方法は、経理の方法（簿記記帳）、役割分担、自己資本の充実等について記入してください。
(4) 農業従事の態様等は、給与制の導入、休日制の導入、農作業環境の改善等について記入してください。

３

農用地利用集積目標
目標作成日

年月日

市町村名
利用集積の対象区域

地域名（大字・小字名等）
利用集積の目標面積①対象区域内の総農用地面積ha②総集積目標面積ha

目標面積達成予定日

年月日（注意事項）(1) ②の面積が①の面積の３分の２以上（生産調整組織に対する特例に該当する場合は２分の１以上）となるように記入してください。
(2) 目標面積達成予定日は、目標作成日（延期の申請の場合は当初の目標面積達成予定日）から５年を経過する日前までの期日を記入してください。
(3) 上記の目標に向けた取組を行い、目標面積に向けて努力してきたものの、目標面積達成予定日までにその達成が困難となった場合には、延期を申請すれば、５年を超えない範囲内で期日を延期することができます。

担－様式第10号

環境と調和のとれた農業生産の実施状況に係る点検シート
チェック欄（過去一年間の農業経営全体の状況について、実行できていると判断する場合には、レ 又は ○ を記入してください。）

１ 土づくりの励行
土づくりは、環境と調和のとれた農業生産活動の基盤となる技術です。また、土づくりにおけるたい肥等の有機物の利用は、循環型社会の形成に資する観点からも重要です。このため、たい肥等の有機物の施用等による土づくりを励行しました。

２ 適切で効果的・効率的な施肥
施肥は、作物に栄養を補給するために不可欠ですが、過剰に施用された肥料成分は環境に影響を及ぼします。このため、都道府県の施肥基準、土壌診断結果等に則して肥料成分の施用量及び施用方法を適切にし、効果的・効率的な施肥を行いました。

３ 効果的・効率的で適正な防除
病害虫・雑草が発生しにくい栽培環境づくりに努めるとともに、発生予察情報等を活用し、被害が生じると判断される場合には、必要に応じて農薬の使用その他の防除手段を適切に組み合わせて、効果的・効率的な防除を励行しました。農薬の使用及び保管は、関係法令に基づき適正に行いました。

４ 廃棄物の適正な処理・利用循環型社会の形成に資するため、作物の生産に伴って発生する使用済みプラスチック等の廃棄物の処理は、関係法令に基づき適正に行いました。また、作物残さ等の有機物について利用及び適正な処理に努めました。

５ エネルギーの節減
温室効果ガスである二酸化炭素の排出抑制及び資源の有効利用等に資するため、ハウスの加温、穀類の乾燥等施設・機械等の使用及び導入に際して、不必要・非効率的なエネルギーの消費をしないよう努めました。

６ 新たな知見・情報の収集
環境と調和のとれた農業生産を図るため、作物の生産に伴う環境に対する影響等に関して新たな知見及び適切な対処に必要な情報の収集に努めました。

７ 生産に係る情報の保存
生産活動の内容が確認できるよう、肥料･農薬の使用状況等に係る記録を保存しました。

記入欄（該当がない項目又は実行できなかった項目がある場合には、その項目ごとにその理由、当該項目に係る改善の予定などを記入してください。）

点検日

①
②③

年月日

住所
点検者氏名

法人等にあっては、名称及び代表者の氏名

印

農業者自らが実行状況を点検してください。
作成した点検シート及び７の項目で保存することとした記録は、次回の点検まで保存してください。
都道府県が、点検シートと同等以上の内容を含む様式を独自に定めている場合において、その様式を用いて農業者が既に同様の点検を適切に行っているときは、その様式の提出をもって、点検シートの提出に代えることができます。

担－様式第11号

収入減少影響緩和交付金の積立金返納状況報告書
年
地域センター長
地方農政局長北海道農政事務所長
沖縄総合事務局長

月日

殿

積立金管理者（組織名）
代表者氏名

印

年
月日付けで収入減少影響緩和交付金の積立金返納額指示書により通知のあった件について、下記のとおり報告します。
記
１

積立金返納完了年月日
年２月日

積立金返納後の積立金の全額（残高）円

担－様式第12号

収入減少影響緩和交付金に係る地域等区分申請書
年
農 林 水 産 大 臣

月日殿（地域センター長等経由）

都道府県知事印

収入減少影響緩和交付金に係る単位面積当たり標準的収入額、当年産単位面積当たり収入額及び共済金相当額の算出について、水田・畑作経営所得安定対策実施要領(平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知)別紙５の５の(2)により、下記のとおり地域等区分の設定を申請します。
記
地域等区分の方法

区分する理由販売価格、単収等の採り方

担－様式第13号

収入減少影響緩和交付金に係る地域等区分データ報告書年月日

農 林 水 産 大 臣 殿（地域センター長等経由）

都道府県知事印

年度「収入減少影響緩和交付金」に係る地域等区分ごとの単位面積当たり標準的収入額、当年産単位面積当たり収入額及び共済金相当額の算出に必要なデータについて、水田・畑作経営所得安定対策実施要領(平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知)別紙５の５の(4)の規定により、別添のとおり報告します。

（別添）収入減少影響緩和対交付金に係る地域等区分データ
１ 単位面積当たり標準的収入額関係（１）販売価格
対象農産物

地域等
区 分

○○年産

○○年産

○○年産

○○年産

○○年産

（注）販売価格の単位は、・米穀及び大豆については、円/60kg
・麦、てん菜及びでん粉原料用ばれいしょについては、円/ｔ（２）単収（単位：kg/10a）
対象農産物

２

地域等
区 分

○○年産

○○年産

○○年産

○○年産

○○年産

当年産単位面積当たり収入額関係
対象農産物

地域等
区分

販売価格

単収㎏/10a㎏/10a（注）販売価格の単位は、・米穀及び大豆については、円/60kg
・麦、てん菜及びでん粉原料用ばれいしょについては、円/ｔ３

共済金相当額関係
対象農産物

地域等
区分

○○年産標準単収㎏/10a㎏/10a

担－様式第14号
収入減少影響緩和交付金に係る積立金管理者指定申請書年月日

農 林 水 産 大 臣 殿（地域センター長等経由）
住
所
組織の名称
代表者氏名

印

収入減少影響緩和交付金における対策加入者の積立金の管理について、下記に掲げる業務を適正に実施するので、当該交付金に係る積立金管理者に指定されたく申請します。
記
１ 積立金管理者が行う業務（1）積立金を適切に管理するための決済用預金又は決済用貯金の口座を開設すること。
（2）(1)の口座に係る帳簿の整備を行うこと。
（3）地域センター長等が積立金を積み立てている者の当該積立金の額を地域センター長等に対して報告するよう指示をした場合には、当該指示に従って報告すること。
（4）地域センター長等が積立金を積み立てている者に対して当該積立金を返納するよう指示した場合には、当該指示に従って返納すること。
（5）毎年３月31日までに、「収入減少影響緩和交付金に係る積立金管理状況報告書」（担－様式第17号）により、積立金の管理の状況を都府県庁所在地を管轄する地方農政局の地域センターの長及び地方農政局長等を経由して農林水産大臣に報告すること。
（6）その他積立金の適切な管理に必要な事項を実施すること。
具体的には、「収入減少影響緩和交付金に係る積立金残高報告書」（担－様式第18号）により、(1)の口座の毎月末の残高を都道府県庁所在地を管轄する地域センター長等に報告し、確認を受けること等積立金の適切な管理に必要な事項を実施する。
２

その他
組織の概要等（注意事項）
組織の定款又は規約の写しを添付してください。

担－様式第15号

収入減少影響緩和交付金に係る積立金管理者報告書

年
農 林 水 産 大 臣（地域センター長等経由）

月日

殿

積立金管理者（組織名）
代表者氏名

印

水田・畑作経営所得安定対策実施要領(平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知)別紙７の１の(3)の規定により、下記のとおり報告します。

記
１

当座預金口座
金融機関名

２

支店名

口座番号

口座名義

事務取扱責任者役

職氏名（注意事項）収入減少影響緩和交付金に係る積立金の管理を行う旨を定めた定款又は規約の写しを添付してください。

担－様式第16号

収入減少影響緩和交付金に係る積立金管理者変更届
年農 林 水 産 大 臣（地域センター長等経由）

月日

殿
積立金管理者（組織名）
代表者氏名

印

水田・畑作経営所得安定対策実施要領(平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知)別紙７の１の(4)の規定により、変更の内容を届け出ます。
記
１

２

変更の理由

変更事項
（変更前）

（変更後）

３

変更の時期

（注意事項）
１ 都道府県知事の意見を添付してください（別紙７の１の(4)に規定する、主たる事務所の移転による住所変更等の軽微な変更を行う場合には、都道府県知事の意見を添付する必要はありません）。
２ 定款又は規約の変更の場合には、その内容が分かる資料（総会議案、総会議事録、総会で決定した変更後の定款又は規約等）を添付してください。なお、本届出に変更後の定款又は規約を添付することに代えて、積立金管理者報告書変更届（担－様式第17号）の提出の際に変更後の定款又は規約を添付することができます。
３ 「３ 変更の時期」は、総会等で決定した変更の日を記載してください。組織の合併による変更の場合には、合併後の組織に積立金管理者の事業が承継される日とするなど、積立金管理者の総会決定及び合併後の組織の総会決定に基づき、合併後の組織が同事業を開始する日を記載してください。

担－様式第17号

収入減少影響緩和交付金に係る積立金管理者報告書変更届

年
農 林 水 産 大 臣（地域センター長等経由）

月日

殿

積立金管理者（組織名）
代表者氏名印水田・畑作経営所得安定対策実施要領(平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知)別紙７の１の(5)の規定により、変更があった内容を届け出ます。
記
１

積立金を管理する口座の変更
金融機関名

金融機関
ｺｰﾄﾞ

支店名

支店ｺｰﾄﾞ種目

口座番号

変更前
変更後

２

事務取扱責任者の変更
役職氏名

変更前
変更後

（注意事項）
定款又は規約の変更があった場合には、その写しを添付してください。

（フリガナ）
口座名義

担－様式第18号

収入減少影響緩和交付金に係る積立金管理状況報告書
年
農 林 水 産 大 臣（地域センター長等経由）

月日

殿

積立金管理者（組織名）
代表者氏名

印

水田・畑作経営所得安定対策実施要領(平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知)別紙７の３の(5)により、 年度の積立金の管理状況について下記のとおり報告します。
記
１

積立金の収支状況
金期首残高（２年４月１日）①額円

年間収入額②円

年間支出額③円

期末残高（ 年３月31日）④＝①＋②－③円

その他報告事項

担－様式第19号

収入減少影響緩和交付金に係る積立金残高報告書年月日

地域センター長 殿
地方農政局長北海道農政事務所長
沖縄総合事務局長
積立金管理者（組織名）
代表者氏名

印

水田・畑作経営所得安定対策実施要領(平成20年２月20日付け19経営第6631号農林水産省経営局長通知)別紙７の３の(6)の規定に基づき、積立金の残高について下記のとおり報告します。
記金
年額

月末日現在残高円（注）口座の残高及び取引明細を証する書類（通帳の写し等）を添付してください。

上記の金額については、年と相違ないことを確認します。
年月月末現在の対策加入者ごとの積立金残高の合計

日
地域センター長
地方農政局長北海道農政事務所長
沖縄総合事務局長

印