様式１（事業所用受講申込書）
NPO 法人 ALS/MND サポートセンターさくら会
令和 6 年度

喀痰吸引等行為の個別研修

事業所名

事業所住所

【連絡先 TEL】

〒

【FAX】

【問合せ担当者名】【ご連絡 E-mail アドレス（任意）】１第３号研修（特定の者）

＠

下記のとおり受講申込みいたします。なお、提出書類の記入事項にあきらかな誤りがあるときには、ご連絡を頂いた上で、当該事項について貴会が加筆修正することに同意致します。

（１）申込人数等

申込人数：計※下記の事項について、ご記入ください。（合計）人

協力訪問看護事業所数ヶ所（指導看護師等派遣事業所数）（２）申込み頂いた介護職員と利用者、指導看護師等派遣事業所の組合せを下記の表にご記入下さい。
※指導看護師等資格について…指導資格がない場合、当会で研修可能です。別紙（様式 2-1）にてお申込みください（別途有料）↓
申込者
記入不要

１

介護職員等の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)

ご利用者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)ﾃｷｽﾄ

指導看護師指導看護事務局

派遣事業所名

師資格

使用欄

要１２不要

３済

要１２不要

３済

要１２不要

３済

要１２不要

３済

要１２３済

有２(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)有３(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)有４(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)有５(ﾌﾘｶﾞﾅ)(ﾌﾘｶﾞﾅ)

有不要※ﾃｷｽﾄ：喀痰吸引等研修テキスト 第三号研修（特定の者対象）

無無無無無2020.1 月改訂※１枚に記載できない場合は、当様式を必要部数印刷してご使用下さい。
修了に至らなかった申込関係書類一式は、受領日より最大 1 年間保管し、本会で責任をもって処分させて頂きます。

（３）本紙は介護職員等１人につき１枚を提出して下さい。

受講者氏名
生年月日

様式１―１（受講者申込書）

性別：男 ・ 女
昭和・平成年月日

介護職資格：

学校名または所属先

受講者住所 〒TEL（携帯電話推奨）

ﾃｷｽﾄ発送先□ 受講生宅（上記） □ ご所属事業所（様式 1 記載）（４）本人確認書類・・・いずれか 1 点（写）を提出してください。

□ 戸籍謄本（抄本）□ 住民票・住民基本台帳カード・マイナンバーカード（顔写真の面のみ）□ 健康保険証□ 運転免許証□ 年金手帳□パスポート□ 在留カード□ 介護福祉士等 国家資格証明書（免許証又は登録証）【重要】下記をお持ちの方は、基本研修免除の可能性があります。事務局へお問合せください。
・第三号研修の基本研修修了証：登録研修機関発行
・重度訪問介護従業者 「統合課程」修了証：登録研修機関発行
・認定特定行為業務 従事者認定証（経過措置対象者を含む）：都道府県発行（５）実地研修を予定している利用者の状況
No

利用者の氏名人工呼吸器装着

本研修で実施予定の利用者に必要な行為（○をつけて下さい）
たんの吸引(ﾌﾘｶﾞﾅ)

１有無口腔

有無口腔

有無口腔有無口腔気管
ｶﾆｭｰﾚ内鼻腔鼻腔有無口腔

鼻腔

経鼻経管胃ろう・腸ろう経鼻経管経管栄養気管
ｶﾆｭｰﾚ内胃ろう・腸ろう経鼻経管経管栄養気管
ｶﾆｭｰﾚ内たんの吸引(ﾌﾘｶﾞﾅ)

５

鼻腔

胃ろう・腸ろう経管栄養

たんの吸引(ﾌﾘｶﾞﾅ)

４気管
ｶﾆｭｰﾚ内たんの吸引(ﾌﾘｶﾞﾅ)

３

鼻腔

経管栄養

たんの吸引(ﾌﾘｶﾞﾅ)

２

備考

胃ろう・腸ろう経鼻経管経管栄養気管
ｶﾆｭｰﾚ内胃ろう・腸ろう

経鼻経管＊添付書類が不鮮明の場合、メールによる画像提出（写メ）をお願いすることがあります。
提出先： sakura.nkc@gmail.com

修了に至らなかった申込関係書類一式は、受領日より最大 1 年間保管し、本会で責任をもって処分させて頂きます。

※有効期限様式２

記入日付より 3 カ月

（指導看護師派遣事業所記入）
令和 6 年度

介護職員等によるたんの吸引等研修（特定の者対象）

指導看護師等の派遣「承諾書」
当事業所は、（乙）の介護職員等が NPO 法人 ALS/MND ｻﾎﾟｰﾄｾﾝﾀｰさくら会（以下「さくら会」という。）」
が実施する標記研修において、下記「誓約書」に基づき実地研修を行う際に、指定の研修を修了した指導看護師等を派遣し、実地研修の指導及び評価（評価票等作成含む）を行うことを承諾します。
令和年月日

法人名・事業所名（甲）事業所代表者氏名
事業所住所印
〒

電話番号

ご担当者名

指導者養成研修申込み込の要・不要 （○をつけてください）・・・

必要 ・不要⇒「必要」を選択された場合は、 指導者養成研修申込書 様式 2－1 を提出してください（研修申込事業所等記入）
令和 6 年度

介護職員等によるたんの吸引等研修（特定の者対象）

指導看護師等の派遣依頼に伴う「誓約書」
当事業所は、標記研修に係る実地研修において、実地研修の指導及び評価を、貴事業所(甲)へお願いするにあたり、以下のことをお約束します。
１ 実地研修受講者は標記研修の受講が決定した介護職員等です。
２ 本研修は、今後、当事業所介護職員等が利用者にたんの吸引等をより適切に実施するために、受講するものです。
３ 本研修の受講申込み及び研修結果の報告においては、協力指導看護師派遣事業所名を特定しなければならないので東京都に報告しますが、それ以外は事業所名が分かることは記載しません。
４ 実地研修中はもちろん、研修後においても、貴事業所が不利益になることはいたしません。
なお、実地研修において事故が発生した場合は、ヒヤリハットの報告書をもって速やかにその状況をさくら会に報告頂くこと、及びさくら会では、実地研修において一切の責任を負わない旨のご了承をお願いいたします。
令和年月日

法人名・事業所名（乙）事業所代表者氏名
注1

印

甲（コピー）乙（コピー）ともに 1 通を保管する。押印した本紙原本を乙よりさくら会に送付してください。

注2

謝金について本会より指導看護師への謝金の支払いはありません。各事業所の規定に従ってお支払ください。
修了に至らなかった申込関係書類一式は、受領日より最大 1 年間保管し、本会で責任をもって処分させて頂きます。

提出先：03-5937-1371（FAX）/ s a k u r a . n k c @ g m a i l . c o m

様式２-1（ 看 護 師 等 に 指 導 資 格 の 受 講 が 必 要 な い 場 合 は 提 出 不 要 で す ）介 護 職 員 等 によるたんの吸 引 等 実 施 のための研 修 （ 特 定 の者 対 象 ）指 導 者 養 成 研 修申 込 書

NPO 法人 ALS／MND サポートセンターさくら会 御中
標記研修の受講を下記のとおり申込みます。
令和

申込日

年月日

ご担当者名

TEL

事業所名※1（訪問看護事業所等）

事業所住所

FAX

〒－（教材パスワード発送先）□ 現在、資格者（指導看護師等）が一人もいないため→ 指導者養成研修を修了し、1 人以上の資格者を確認するまで、さくら会は指導予定者（介護事業所等）に対する受講決定処理を中断します。
（実地研修保留）申込事由（記入必須）□ 資格者（指導看護師等）はいるが、増員の目的による→ 資格者により実地研修の指導評価が可能なので、さくら会は書類確認をしたうえで指導予定者（介護事業所等）に受講決定を行います。（適時、実地研修可能）

受講者氏名（看護師等）

事務局記入欄

受講者氏名（看護師等）

①④

②

⑤

③

⑥

指導予定 ※2
介護事業所名※評価予定の介護職員等が所属する介護事業所名（本会に第三号研修（特定の者）の申込みをしていること（又は予定））
担当者名：

事務手数料
ご請求先

事務局記入欄□ 介護事業所

TEL：□

訪問看護事業所等

お申込み後のながれ申込書（本紙）提出 → 本会より教材の送付、ご請求書の送付 →→ 各自教材視聴・アンケート記入 → 本会へ提出 → 事務局にて登録・修了証送付
・事務手数料のご確認ができない場合、修了証を発行することができません。ご注意ください。
・関係書類及び修了証は、受講者（看護師等）が所属する事業所様宛に発送いたします。
・太枠線内 ※1，※2 が同一事業所である場合、看護師免状等をあわせてご提出ください。
(例：介護事業所所属の看護師が受講するなど)※注意事項（必ずお読みください）
・本会で第三号研修（特定の者）を受講している介護事業所等職員の実地研修の評価を行うことを申込み要件とします。
・1 回のお申込み（本紙提出）に対し、￥1,000/人 の「事務手数料」を申し受けます。
・本申込書の有効期限は原則として「申込日」より 2 か月間です。期限内に受講を終了されなかった方につきましては、自動的に失効となりますのでご了承ください。
・本申込書を提出後、受講予定者に変更やｷｬﾝｾﾙが生じた場合には、研修ｾﾝﾀｰまでご連絡下さい。
有効期限内に限り、受講者の変更等をお受けいたします。（注：理由を問わず、返金は致しかねます）
・本申込書は、本会に提出後も控えとして保管してください。
【ご連絡・お問合せ先】TEL 03-5937-1370（さくら会 研修センター）✉mail☛

※有効期限 記入日付より 3 カ月

様式３※提出済の同意書への加筆不可（利用者記入）令和 6 年度 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修（特定の者対象研修）実地研修「同意書」
私は、①

②

③

④

⑤
さんが、標記研修の実地研修として下記の「誓約書」に基づき、指導看護師等の指導のもと、必要な実習を行うことを承諾し、協力します。
令和年月日

住所

（ご利用者）氏名㊞※利用者の意思が確認できない場合等は、ご家族等が「ご利用者の氏名と住所」を代筆、捺印して下さい。

令和 6 年度 介護職員等によるたんの吸引等の実施のための研修（特定の者対象）実地研修「誓約書」
私は、標記研修の実地研修におけるたんの吸引等の実習を、あたり、以下のことをお約束します。

さんにお願いするに（ご利用者名）１

本研修は、私が今後あなた様にたんの吸引等のケアをより安全に提供するために行うものです。

２

実地研修において事故が発生した場合は、ヒヤリハットの報告書をもって速やかにその状況を所属事業所に報告いたします。

３

本研修の受講申込及び実習結果の報告においては、個人を特定しなければならないので、あなた様の氏名を東京都に報告しますが、それ以外は個人名が分かることは記載しません。

４

実地研修中はもちろん、研修後においても、あなた様に不利益となることはいたしません。
令和年月日

所属事業所名
事業所住所

氏名①㊞

②㊞

氏名④㊞

⑤㊞

③㊞

※利用者、受講者、さくら会ともに各 1 通を保管する。
（受講者は２枚コピーし、原本を利用者に渡し、１通はさくら会へ提出し、１通は受講者が保管する）※押印・署名等不鮮明の場合、メールによる画像提出（写メ）をお願いすることがあります。
提出先： sakura.nkc@gmail.com
修了に至らなかった申込関係書類一式は、受領日より最大 1 年間保管し、本会で責任をもって処分させて頂きます。