2023.6.24
第5回⽇本在宅医療連合学会
薬剤師に望む在宅医療・介護の姿勢

在宅医療の臨床における薬剤師の役割
医療法⼈社団プラタナス
桜新町アーバンクリニック
遠⽮純⼀郎

ＣＯＩ開⽰第5回⽇本在宅医療連合学会
遠⽮純⼀郎
演題発表に関連し、開⽰すべきCOIは以下のとおりです
1. 役員、顧問職なし

2. 株の保有なし

3. 特許権使⽤料なし

4. 講演料なし

5. 原稿料なし

6. 研究費なし

7. その他なし

今回のコロナ禍によって、⽇本が2040年に直⾯するであろう医療の状況を経験した• ⾼齢者⼈⼝は2040年代にピークを迎える• 現在すでに⼊院患者の７割は65歳以上、半数は75歳以上• ⾼齢者の６割は独居か⽼々世帯。家族介護はあてにならなくなる• 医療現場では要介護⾼齢者・複数疾患併存患者の急性期・感染症対応が常態化

在宅医療の拡充・機能強化をしなければ、病院への負担が増⼤し、機能不全を来す

救急搬送は増加の⼀途、その多くは⾼齢者の軽症事例

在宅医療を受けていない

95％

在宅医療に多い4つの患者像
1. 末期がん• 緩和ケア、看取り内分泌代謝疾患
脳⾎管疾患
呼吸器疾患

2. 医療処置、機器使⽤

その他
がん

認知症
循環器疾患

• 褥瘡、⾼カロリー輸液、注射剤
⼈⼯呼吸器、経管栄養、

3. 認知症、虚弱⾼齢者、寝たきり•

⽣活⽀援、障害のケア、栄養

4. ⾮がんターミナルケア•

慢性⼼不全、慢性呼吸不全、神経難病、
5第5波における医療崩壊と⾃宅療養⽀援
地域の状況

デルタ株により20-50代の中等症感染者の急増コロナ病床が不⾜し、中等症でも⼊院できず⾃宅で苦しんでいた

COVID-19の主戦場が病院から地域へ
1. 地域の在宅クリニックで連携し、保健所からの往診依頼を分担
2. 中等症レベルでも⼊院できない⽅に、⾃宅往診により酸素投与や治療薬処⽅、輸液などを実施
3. 地域の保健所、訪問看護や薬局と連携し⾃宅療養サポートチームを結成

在宅医療チームで感染症患者への往診治療を実施

世⽥⾕区⽟川地域
⼈⼝23万⼈①②③

コロナ往診記録シート

世⽥⾕保健所＝ 在宅⼊院
⽟川地区コロナ対応ミーティング

在宅医療の⽬的
治らない病気や障害があっても、⼈⽣の終末期にあっても、患者や家族が最期まで安⼼して⽣活が維持できる、納得・満⾜して終えられる
•
•
•
•
•

急変予防→合併症や事故を予防する
⼊院回避→急変や増悪時に迅速に対応する
早期退院→⼊院中から介⼊し、早期退院を⽬指す
終末期対応→ＡＣＰ、在宅緩和ケア、看取り
急性期在宅⼊院→⾃宅・施設における急性疾患治療で⼊院回避必要な医療対応• 慢性期の維持管理• 急性増悪、急性疾患への対応、感染症対応• がん・⾮がんへの在宅緩和ケア• 看取りに⾄る意思決定⽀援、終末期ケア訪問診療を受ける患者の増加
訪問診療患者数

年齢階級別

訪問診療受療率

14.0%

80万⼈

12.3%

70万⼈
70万⼈

65万⼈

60万⼈

54万⼈

50万⼈

12.0%

特に80歳以上で急上昇

10.0%

45万⼈ 44万⼈

8.0%
6.4%

40万⼈

4.0%

2.8%

2.0%

年
1502

90歳以上

年
1402

85〜89歳年
1302

80〜84歳年
1202

50〜54歳年
1102

45〜49歳年
1002

40〜44歳0.0%

万⼈

75〜79歳

1.0%
0.1%
0.4%
0.1%
0.2%

70〜74歳

10万⼈

65〜69歳

20万⼈

60〜64歳30万⼈

6.0%

55〜59歳

3年間で160％
36万⼈増

30万⼈

8

求められる在宅医療提供体制とは• 24 時間×365 ⽇体制の確保• 地域の医療・介護との多職種連携・協働体制• 様々な疾病や緩和ケアに対する臨床スキル• 急性疾患の在宅⼊院に対する対応⼒⾃院だけでは解決できない課題が多く、地域の同業者・多職種との連携や協働が必要
⽣活⾯も意識したより個別性の⾼い疾病管理には、⾼いコミュニケーションスキルが求められる
がん緩和ケアや急性疾患のスピード感など、臨床経験に基づく先読みした対応が必須

訪問診療を⾏う医療機関数の推移

この数年、在宅療養⽀援診療所は減少傾向にある

在宅医療の最⼤の課題は、24時間対応

在宅医が1⼈だけの診療所

68.9％

在宅医療、今後の展開
未定

縮⼩ 5%
14%

拡⼤
17%

在宅医アンケート

24時間往診対応

現状

⾮常に維持

負担
20%負担である
34%

61%
54％が負担感あり「在⽀診・病の緊急コール・往診体制等に関する調査」2013.6メディヴァ調査

75％が停滞・縮⼩「診療所の在宅医療機能に関する調査」⽇医総研、2011年

増⼤する医療介護ニーズにどう対応していくか
在宅医療の提供者を増やす => 24時間対応の軽減• 医療ニーズの低い⽅へのかかりつけ医による訪問診療を増やす• 在宅専⾨クリニックによるバックアップや重症患者の移⾏
医師の往診の頻度を減らす => タスクシフトとDX化• 訪問の代わりにオンライン診療で対応• 訪問看護や訪問薬剤師との連携

在宅医療の質向上のために⼊院は⽣命予後を悪化させる

医療⾯の質的評価のポイント• 看取り数（看取り率）• 電話再診、臨時往診の件数• ⼊院の頻度、⼊院⽇数
出典︓Shepperd S. et al. Cochrane Database Syst Rev.2016 Sep 1“Admission avoidance hospital at home"

病状悪化や急変、⼊院を抑制するには①⽇常の医学管理の質②急変時の在宅対応⼒
薬局薬剤師はどう貢献できるか︖③終末期の意思決定⽀援の３つが必要

在宅医療における薬剤師介⼊がもたらす医療の質的向上
在宅薬剤師に求められる機能・スキル

在宅医療の質的向上に必要な要素①⽇常の医学管理の質②急変時の在宅対応⼒③終末期の意思決定⽀援• 独居、⽼⽼世帯、認知症における個別的な薬物治療管理と服薬⽀援• ⾼齢者薬物治療の安全性・危険性• ポリファーマシーの是正• 在宅医や訪問看護師、ケアマネとの連携• 24時間の緊急臨時処⽅対応• 在宅緩和ケアのスピード感をささえる• 患者や家族の不安や思いを引き出す
コミュニケーション

在宅医療に携わる薬剤師に求められるスキル・姿勢
在宅薬剤師に求められる機能・スキル

在宅医療者に求められる視点・配慮• 独居、⽼⽼世帯、認知症における個別的な薬物治療管理と服薬⽀援• 在宅患者や家族の現在の状態を把握しているか︖• ⾼齢者薬物治療の安全性・危険性• その治療の⽬的や⽬指す効果はなにか︖• ポリファーマシーの是正• 在宅医や訪問看護師、ケアマネとの連携• 24時間の緊急臨時処⽅対応• 在宅緩和ケアのスピード感をささえる• 患者や家族の不安や思いを引き出す
コミュニケーション• 在宅患者や家族の思いや希望は理解しているか︖• その⽬的や効果に対して、その薬の選択は適切か︖• その薬物治療遂⾏のためにかかる負担は︖
誰がフォローするのか︖• 家族も含めた⽀援チームのどこかに負担がかかりすぎていないか︖• 変化していく状態に合わせて、適切に治療の⾒直しがなされているか︖• 多職種チームの情報共有は⼗分なされているか︖在宅医療に携わる薬剤師として実践すべきこと• 課題も解決策も常に現場にある。常に現場で考える• 患者の⼼⾝だけでなく、⽣き⽅や暮らしの視点を重視した包括的ケアの重要性を理解し提供できるよう、「ひと」や「暮らし」を診る視点を意識する• ⽣活の場における多様なニーズに沿って最善の医療・ケアを提供するためには、多職種協働の必要性を理解し、チームメンバーとして活動する• 医者と⾔えども、職能や能⼒的な限界はあるし、エラーもする。だからこその看護師や薬剤師、介護との連携が必要。それが厚くなるほど、患者は守られるし、ケアや治療が充実していく。ケア⾯が看護師なら、治療⾯のサポートは薬剤師しかいない

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