第 32 回日本臨床内科医学会
レクチャー講演

肺がんを見落とさないための胸部単純 X 線写真（胸部写真）の読影
神奈川県立がんセンター 呼吸器内科 部長

山田耕三

がんを見落とさないための基本的な胸部写真の読はじめに影について述べる．
胸部写真の読影の基本で最も重要なポイント

胸部単純 X 線写真（以下胸部写真と略す）の読は，その正常の画像所見を知ること，過去の胸部影を始めたばかりのときには，指導医の指摘した写真と必ず比較読影することである．すなわち，陰影をどうしても指摘できないことや，自ら胸部正常の胸部写真がわからなければ，問題となる異異常陰影を指摘して，その後 CT 撮影を行っても常を指摘することはできない．また，過去に利用胸部写真の指摘領域に異常を認めないこともあできる画像（胸部写真だけではなく CT 画像も含り，胸部写真の読影は難しいという実感は多くのめ）があれば，画像の変化をみることで異常を指医師が思っていることといえる．これは，胸郭と摘することがより容易になる．その際，比較読影いう骨格領域が多く，また縦隔という特殊な領域

は 6ヵ月〜2 年前の胸部写真が望ましいとされ，をもっている解剖的な問題点がいわれている．ま短い間隔の 1〜2ヵ月前の写真はできるだけ避けた脊椎近傍，縦隔近傍，横隔膜近傍など解剖的にることが重要である．

も盲点が多いことも読影を難しくしているといえ読影の手順る．
CT が普及した現在でも，胸部写真を撮影する
目的は，①肺野〜縦隔の異常の検出と，②その局基本的に胸部写真を読影する場合，肺尖部の陳在診断ということになる．また，胸部写真は骨か旧性病変や過去の手術痕など目立つ陰影に意識がら軟部陰影，上腹部を含め胸郭全体を観察できる集中し，他の領域の肺野〜縦隔領域の読影がおろので，体の上半身全体のスクリーニングや通常のそかになりがちである．たとえば心不全が既存に胸部検診としての簡易な経過観察に適している．

あるとき，心臓の大きさのみが気になり，肺野の日常診療においては臨床的にも情報量が多い検査

異常陰影を見逃したといったケースや左肺の新規であり，肺がんなどの肺の悪性病変だけでなく，に発生した肺炎の浸潤陰影が気になり，右肺の肺気道および肺内の炎症病変や胸膜の病変，心臓のがんを見落としたケースなどがその代表である．

異常を発見する契機になる．胸部写真の読影はす

これは，手順を踏まずに読影を行う行為が，いわべての診療科で必要なスキルであり，本稿では肺ゆる「ピットフォール」に陥る可能性が高まることを意味しており，できるだけ決まった手順での読影を推奨する．この読影手順は，さまざまな読山田 耕三（やまだ こうぞう）．昭和 58 年長崎大学医学部卒業．主研究領域：肺がんの診断，治療
本編は平成 30 年 9 月 16〜17 日に神奈川県で行われた第32 回日本臨床内科医学会での講演を整理，要約したものでよらず，自分なりの一定の手順を決めて読影することが肝要である．
筆者は肺がん専門の呼吸器内科医であり，肺野ある．
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影法が提唱されているが，いろんな読影の順序に

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佐藤雅史著「胸部写真の読み方と楽しみ方」秀潤社 2003

図 1C1)

小三 J 読影法

以外の陰影の読影を見逃しがちであるため以下の脈，肺静脈が入り組んだ複雑な構造であり，解析手順を用いている．

が困難となる．難解とされる胸部写真の読影の詳．先に肋骨や椎体の骨胸郭の観察を行い，続細は成書にゆだねるが，ポイントを述べる．

いて縦隔〜心陰影，そして気管〜気管支，肺野の順で読影を行っている．

①胸部写真の黒いところだけが肺ではない

．肺野は，肺尖（右⇒左）⇒中肺野・肺門（右胸部写真では，黒く見えるところ以外にも正常⇒左）⇒下肺野（右⇒左）⇒横隔膜裏（右な肺が存在する．実際，大動脈弓部の高さより頭⇒左）といったように，左右を比べながら側では胸椎前方で左右の肺が接近し，縦隔に線を読影することで「胸部写真の左右差」を意形成する後接合線（太線➡）があり，ここまで両識している．

側の肺が広がっていることを意味している（図．以下によく推奨されている一つの読影手順の例を示す．

2a，b）．一方，気管分岐部の高さでは，胸骨の背側で左右の肺が接近し，縦隔領域に線を作る（図小（図 1A）は気管〜気管支を読影し，肺尖部の2a，c）．前接合線（点々線 ）であり，この領域ま左右差を見る．三（図 1B）は両側の肺と肺門部ので前面では肺が広がっていることを意味してい左右差をチェックしながら読影する．J（図 1C）る．この領域に病変ができると，画像的に白い背は縦隔から両側の横隔膜下，心臓縦隔近傍を読影

景領域に白い病変が描出されることになり，読影するという意味である．この手順により，胸部のが難しくなる．わずかな濃度差や，本来的にはみ解剖的な盲点となる領域も含め，大きな見落としえるはずの縦隔の境目の線（前節合線や後接合線）は避けることができると報告されている．

がみえない，もしくは不明瞭などの細かな所見のこの読影手順を必須と推奨しているわけではな読みが，肺癌を見落とさないための基本である．

いが，一つの目的や既存肺の異常があると，それ以外の真の異常陰影を見逃すことが多いため，可②肺門は左右で高さやその大きさが異なる

能な限り自分自身の読影手順を組み立て，常にそ通常は右よりも左肺門が 1.5 cm ほど高くなれに沿う読影が必要である．

る．この関係が崩れている場合，無気肺や間質性肺炎などで肺野が縮む要因，肺腫瘤などで肺門部

胸部写真の正常の解剖構造が変化することが考えられる．

胸部写真は生体という立体構造物を 2 次元に投影したものである．特に肺門部は，気管支，肺動③気管分岐角と右傍気管線を認識する
気管分岐は右 25 度，左 35〜45 度の角度で分岐

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図 2c

縦隔の接合線

図 3傍気管線をする．分岐角が開大している場合は気管分岐部の高さの左右差は重要である．

下にリンパ節腫大があることが多い．
気管右側は傍気管線とよばれ，気管壁＋縦隔結

胸部写真，CT 画像との関係

合織＋2 枚の胸膜の構造のため，その厚みは 1〜2mm 程度が通常である（図 3➡）．この幅が厚いときは縦隔リンパ節腫大の存在を考える．

一番重要なことは，どういう所見があれば，CT検査を行うかという判断をする基準である．現状の胸部写真を撮影する目的は，①肺野の異常の検④横隔膜の高さと肋骨横隔膜角を確認する

出と②その局在診断ということになる．精密な検

深吸気でかつ正しい体位で撮影されている場査が必要なときや胸部写真で異常とした陰影の確合，右横隔膜の最上縁は第 10 肋骨背部と第 6〜7

認と精査には，CT 検査が必要である．

肋骨前部の交差する高さになることが多い．左横いくつか問題となりうる症例を供覧する．まず隔膜はさらに 1／2／ 肋間分低位になる．肺気腫や間最初の症例（図 4）は果たして CT 検査が必要だ

質性肺炎の存在で高低は個人差があるが，横隔膜ろうか？

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図 4

検診発見異常陰影もわざわざ胸部 CT 検査を行う必要がない代表的な症例といえる．
次の症例はどうだろうか？ この症例（図 6a）では縦隔の➡に大きな腫瘤陰影の存在を疑う．陰影が左右差で指摘できる．この左右差も大切であり，異常陰影として指摘が必要である．CT 画像（図 6b）では腕頭動脈の蛇行像（➡）であることが確認され，この症例は経過観察となった．胸部
図 5写真では心肥大もあり，下行大動脈の拡張像も指検診発見異常陰影摘でき，動脈硬化が強い症例と想像される．腕頭もちろん最近 1 年ぐらいで胸部写真を撮ってい動脈はこのように上縦隔の蛇行として目立つことなかったというケースを想定している．この胸部があり，動脈硬化の強い症例の特徴的な所見であ写真（図 4a）では➡に陰影が左右差で指摘できる．

り，本来的には CT 検査を回避できる．

この左右差は大切であり，異常陰影として指摘が肺がんの進展の速度は個人差があり，数年の経必要である．CT 画像（図 4b）では鎖骨内の骨内過が追える例から，数ヵ月単位で死に至ることもの硬化像（➡）であることが確認され，この症例あり，胸部写真で指摘された病変をどの段階では経過観察となった．この例は，胸部写真の段階CT 検査まで行うかが難しいことがある．ときにで，鎖骨と重なっていても陰影のその濃度が高い

検診で異常を指摘されても，本人への通知が遅れことがわかる．したがって，この例では指摘されて，手遅れになったという報告も散見される．図た印影は，骨と同等またはそれ以上の濃度の高い

7a は検診時に肺門部足側の左右差が指摘され成分をもったものと判断でき，わざわざ CT 画像（➡），すぐに CT 検査（図 7b）が行われたが，すで確認が必要でない症例の代表と考えられる．

でに縦隔に進展した進行肺がん（➡）であった症次の症例（図 5）はどうだろうか？ 果たして例である．このようにタイムリーに精査が行われCT 検査が必要になるかどうか迷う症例である．ても，見つかった病変が進行肺がんであることは，確かに➡のところで左右差を指摘できる．陰影のたびたび経験されることであり，現状の胸部写真位置は左第一肋骨の肋軟骨部に一致し，しかも足読影の難しいところでもある．

側方向に陰影は伸びている．これは正常の第一肋骨の肋骨軟部にはよくみられる所見であり，これ日本臨床内科医会会誌318-324_NN0419・山田耕三・責桐.mcd

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図 6

検診で指摘された縦隔の腫瘤

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図 7

検診発見肺がん症例

どういう所見があれば，CT 検査は必要か？
胸部写真で肺がんを見落とさないためのポイン

明のつかない線状陰影であり，右下肺野に比べ，左下肺野の肺血管が少なく左右差が明らかである．過去写真がなく，この線状陰影の説明が胸部写真のみではつかないという理由で CT 検査が行われた．CT 画像（図 8b）では左下葉は虚脱し，トをあげる．

内視鏡所見（図 8c）では左下葉入口部に発生し，①胸部写真で説明のつかない線状陰影は必ず左下葉を閉塞した肺扁平上皮がん（➡）であった．

CT を施行する
この例は胸部写真（図 8a）では，縦隔に線状陰影が指摘可能である（➡）．下行大動脈だけでは説322

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図 8

検診発見肺がん症例

図 9

検診発見肺がん症例

ab②縦隔領域の濃度上昇は CT 検査で病変の有無行われ，発見されたⅠ期の肺がん症例であった．
結果的には，手順を決めて読影する手法の重要性の確認が必要
検診の胸部写真（図 9a）では，右気管支中間幹の縦隔領域に一致して，濃度上昇が指摘できるが再確認された例であり，胸部写真の手順通りの読影が決め手になった．

（➡）．CT 検査（図 9b）では，右 S6 に末梢収束機

ま と め転を有するすりガラスを伴う陰影（➡）が見つかり，右下葉切除が行われた．結果はリンパ節転移を認めないⅠ期の肺腺がん例であった．
この例は，順序よく左右を確認しながら胸部写真を読影する

肺がんを見落とさないための胸部写真の基本の読影とその解剖について記述した．と，縦隔の濃度上昇が指摘可能であり，胸部写真
ではその病変の有無の説明がつかず，CT 検査が日本臨床内科医会会誌318-324_NN0419・山田耕三・責桐.mcd

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の順序を決めれば，肺がんの大きな見落としは避けることができると考えられる．
②肺がんを見落としやすい肺野の位置を理解しておく
図 10 は過去の胸部写真との比較で明らかになった肺がんの存在部位を示した図である．両側上葉に肺がんの発生が多いという事実と肋骨や肩甲骨，鎖骨といった骨胸郭成分が多いという解剖図 10

学的な所見から，両肺野上部や縦隔近傍，心陰影比較読影で明らかな肺近傍に見落とした肺がんが多いという事実が報告

がんの存在部位（肺野型肺癌の画像診断されている．このように見落としやすい肺野の領栗山

2)

啓子 1998)

域を念頭におきながら，読影をすることでより肺がんを見落とさない読影が可能になる．

①順序よく自分で読影する手順を決める
毎回同じように順序よく読影することを勧める．一つの例であるが，前述したような「小三 J

著者の COI 開示：本論文において開示すべき利益相反関係なし．

読影法」という読影手法が推奨されている．その文

手法は，気管〜気管支を読影し，肺尖部の左右差をみる．両側の肺と肺門部の左右差をチェックしながら読影する．縦隔から両側の横隔膜下，心臓縦隔近傍を読影するという順序を示した読影法で

献

1) 佐藤雅史：胸部写真の読み方と楽しみ方．学研メディ
カル秀潤社，東京，2003
2) 栗山啓子：肺野型肺癌の画像診断．南山堂，東京，1998

ある．どんな手順でも構わないので，自分で読影324

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