総説

冠疾患誌 2011; 17: 256–263

左冠動脈主幹部病変に対する治療はどうあるべきか？
─ Interventional cardiologist からの立場─
中村淳

Nakamura S: Treatment of left main trunk disease: What should we do? What should
we think as an interventional cardiologist? J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 256–263
窄が極端に低く慢性期に臨床的に問題のある状態を引き

I．LMT 病変へ治療に対する基本的な考え方

起こしにくい．よって LMT の PCI の後のび漫性再狭窄と冠動脈疾患の中で左冠動脈主幹部（LMT: left main trunk）

なった時によく起こりうる急性心不全，sudden death が病変は非常に特殊な領域である．まず解剖学的に最も近全く起きづらい．これが LMT に対して PCI を施行可能に位部であり灌流域が大きいためこの部で何かが生じたとするカギとなっている．なぜならベアメタルステント

きには患者自身にすぐさま重篤な臨床状況が発生する．

（BMS: bare metal stent）の時代には約 20% 内外の再狭窄，

よって PCI では治療に危険が伴うとの理由で，この領その中の約 5％のび漫性再狭窄によって 2～3% 内外の急域の治療はずっと以前から CABG
（coronary artery bypass性心不全，sudden death が避けられなかったのだが，こgraft）がガイドライン上クラス I となってきた．それは歴れが CABG による周術期死亡，major complication 率を史上行われた LMT 領域での CABG と PCI（percutaneous

大きく上回ることになっており BMS の時代には CABG に

coronary intervention）の臨床効果を比較検討した臨床試

勝りうる臨床成績を出すことなぞありえなかったのであ験にて PCI は一度も CABG に肩を並べたことがなかった

る．DES を使用することによってはじめて慢性期の再狭からである．当然ながらガイドラインでは PCI はこの領窄をコントロールして急性心不全，sudden death を消滅

域ではずっとクラス III であった．考えてみよう．LMT 病

させ，それでようやく CABG と alternative な治療となり変に PCI を選択したとして初期成功を収めることができうるところまで来ているのである．

た後でも慢性期に再狭窄をしてしまうと LMT が冠動脈のまた患者側の全身性の条件として糖尿病に罹患してい根元の病変であるがゆえに急性心不全であるとか，sud-

るとか血液透析中とかというような状況下では，PCI 後のden death といった大きなイベントにすぐさまつながる可

慢性期の再狭窄率は通常よりかなり高くなり時として高能性が非常に高い．それに比べて CABG は手術室から生率にび漫性再狭窄を引き起こしてしまう．よってこの時存して帰還することさえできたならそういったイベントにはより CABG の選択を優位に考えなければならないはほぼない．よって，もし PCI を LMT に施していくとき

し，技術的な観点でいえば病変が解剖学的に非常に複雑には初期成功としてほぼ 100％の成功と，慢性期の再狭窄であれば PCI として非常に高度なテクニックが要求され率を非常に低くできうるということが CABG に釣り合う

誰にでもできるわけではなくなる．これらのようなとき条件になる．具体的には約 10％程度の再狭窄にコントには当然 CABG の選択を優先的に考えなければいけな

ロールできること．とくに重大な広範囲虚血を引き起こい．ただし DES がひとたび LMT 病変に対して適切な PCI

すと考えられるび漫性再狭窄率をほぼ 0% にし，LMT～がなされた場合はその短期，長期の臨床成績は非常に良LAD 方向には決して再狭窄させないというくらいの覚悟好であるとの多くの報告があり1, 2），SYNTAX trial のようがこの領域で PCI を施行していくうえで循環器内科医師

な 大 規 模 試 験 で も LMT 病 変 だ け で の subset 解 析 で はに求められる．2004 年より本邦で臨床使用が開始され現

CABG と PCI の臨床成績の差はもはやなくなってきてい在主流の冠動脈ステントである薬剤溶出性ステント（DES:

るわけである3, 4)．むしろ CABG と PCI の差は LMT 病変

drug-eluting stent）はこの条件を満たしていくのに必要不に加え，患者の冠動脈の病変の広がり（多枝病変であるな

可欠のデバイスである．これによれば慢性期の再狭窄率

どの：SYNTAX score）
が大きくなったときに再 PCI 率が高が非常に低く，さらに特筆すべきは慢性期のび漫性再狭くなるということが臨床成績の差となっているようである．

新東京病院循環器科（〒 271-0077 千葉県松戸市根本 473-1），熊本大学心血管治療先端医療講座

よって今日の LMT 病変に対しての PCI と CABG の選択
分水嶺は LMT 病変のみ，もしくは LMT 病変に加えて他

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枝の狭窄病変を持ち SYNTAX score 22 点以下のときには至適に PCI が施行された場合その再狭窄率は 5～15％程度

PCI の成績が CABG と比べて劣勢でないとしており，こで多くは回旋枝入口部に起きる形態の悪い再狭窄によっの SYNTAX score が 33 点を超えた場合は CABG を必ず考て 1 年以内に生命予後が脅かされることはほとんどない慮すべきだとするのが最近の世界的なコンセンサスであので，よって妥当な治療法としてみとめられるであろう

ろう．そしてこれもよく知られた事実として LMT 病変がということであった．

分岐部を含むと極端にその臨床成績が悪くなり5, 6），左冠

また次の DES であった Paclitaxel-eluting stent（PES）を

動脈主幹部入口病変に限定されると途端に初期臨床成功

使用したものとしてフランスの Lefevre らによる French率，慢性期再狭窄率ともに非常に良好な成績であること

left main registry からのレポートがあるが，これも SES

もよく知られている．LMT に対する PCI においてそのでのものと遜色のない成績が報告されている11)．そしてこ

ほとんどで CABG に勝りうる成績を出しづらい現在，唯の SES と PES を比較したものとしては Serruys のグルー

一 LMT 入口部病変だけは CABG にも勝りうる成績を出せ

プから Valgimigli12) そして Kastrati らによる ISAR-LEFT-る可能性が高いという事実を循環器内科医師は知っておMAIN 研究13) などがあるがどちらも SES と PES の臨床成くべきであると考えられる．

績には大差がなかった．

7, 8)

また最近になってわれわれも DES を用いて施行した

II．LMT 病変に PCI をするときの条件（Interventional

LMT に対する PCI 後 5 年後の長期成績を報告し2) 長期の

Cardiologist として）成績についても明らかにしており，SES，PES 以外のほか

ここで LMT に対して PCI を考慮する内科側の条件としZotarolimus-eluting stent（ZES），Everolimus-eluting stentて筆者は以下のことを挙げたい．

（EES），Birolimus A-9 eluting stent（BAS）などを比較検討

1）心臓外科医のいる施設であること．そして術前にそのした報告も出している14)．総じて DES を用いた LMT 病変

心臓外科医と十分なディスカッションが行われているこに対する PCI はその良好な短期，長期成績から CABG とと．その状況を患者および家族に十二分に説明して家族比較しても遜色なく妥当な治療法であると考えられる．

から理解，同意が得られていること．
2）
いわゆる心補助器具としての IABP できれば PCPS も準IV．LMT に対する PCI と CABG を比較検討したエビデンス

備可能であること．

DES を用いた LMT 病変に対する PCI が施行され始めて

3）
Imaging device としての血管内超音波診断器具が常設さからその臨床成績のみならず CABG との対比をも比較検れており，その読映にも十分に習熟していること．

討したものが報告もされだした．Chieffo らによる報告に

4）
高度石灰化病変に対しても対応できるように rotational

代表されるいくつかの報告によると16–23)，少なくても 1～

atherectomy が常時施行可能でその取り扱いに術者，助2 年の間ではその全死亡と心臓死亡の発生率には有意差は手，コメディカルをも十分に熟練していること．

ほとんどなかった．しかしながら慢性期の再血行再建率

5）LMT の PCI を施行した正確なデータを，本邦で dataなどに関しては，それを含めたいわゆる MACE
（major ad-

review し続けること．

verse clinical event）が CABG のほうが有意に少ないとす

6）LMT の PCI を行う術者は分岐部ステント植え込み手技る報告がほとんどであった．その中でも最も有名な報告に周知，習熟しており，また，正確にそれを行えるようは韓国の Park らのよるもので LMT 病変を持つ患者に対にしておくこと．

しての DES を用いた PCI の群と CABG の群を比較検討し勿論これらに加えて一緒に仕事をしている心臓外科医

NEJM に発表している3)．そこでは両群に死亡率の推移での成績も加味，比較してからすべての治療方針が考えら

は有意差はなかったが，再血行再建の発生率に関してれるべきであることは言うまでもない．

CABG 群に優位性が存在していた．同様のことは 2008 年
秋にヨーロッパ心臓病学会（ESC）にて発表された SYN-

III．LMT に対する PCI に関するエビデンス

TAX 試験にても発表されたが4)，その後 2009，10，11 年

DES が登場した後，その最初のタイプである Sirolimus-eluting stent（SES）を LMT 病変に対して使用された臨に発表された SYNTAX 試験続報にて現在のコンセンサス
は以下のようになっている．

床データは 2004 年ごろより多く散見されるようになった．この領域でこれまで非常に多くの貢献をしてきた韓SYNTAX 3 年の続報で PCI 群と CABG 群の死亡率の推移の比較についてはその差はほとんどない．

国の SJ. Park が BMS の時代より圧倒的に改善した臨床成SYNTAX 3 年の続報で PCI 群と CABG 群の総イベント

績を JACC に発表したものは，初期の発表として代表的数の差は１年のものと同様な Kaplan-Meier 曲線を描く．

なものであろう1)．それに引き続き Serruys のグループか

すなわち CABG 群のほうが有意に低い．

ら Valgimigli9)，Colombo のグループから Chieffo10) らに

LMT 病変のみをみたもの，あるいは SYNTAX score 22

よって良好な臨床成績が次々に発表された．この時代の点以下の冠動脈病変の複雑度の低い subset での比較におコンセンサスとしては LMT 病変に対して SES を使用していては CABG 群と PCI 群において死亡率の推移，MACE

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図 1 分岐部（324 例），非分岐部（124 例）の LMT 病変に対する DES を使用した PCI 後の 4 年にわたる長期経過─全死亡，
総心血管イベントの推移

とらえ方をするべきなのであろうと筆者は考える．CABGの推移にその差は全くない．
SYNTAX score 33 点以上の冠動脈病変の複雑度の高いという確立した治療があるのにかかわらず PCI をするのsubset においては死亡率の推移，MACE の推移に関してであれば我々自身治療適応，施行医師の適切さ，など

CABG 群のほうが有意に低い．

色々な検証はし続けていく責務は必ずあることは言うま

糖尿病に罹患した患者においては依然として CABG 群のほうが優位である．
これを受けて ESC，AHA の LMT 病変に対する PCI のでもない．
V．分岐部病変を含む LMT 病変に対してはたして PCI は十分な成績を出しうるのか？

ガイドラインは大きく書きかえられ，勿論 CABG がスタ
ンダード治療であることに変わりはないが LMT に対する

DES 全盛期の現在であっても最も難しい問題の内の一

PCI は Class III から Class IIb へと大きな前進をした．とつが分岐部病変に対しての処し方といわれる．そもそも

くに ESC のガイドラインでは LMT ostium，body 病変にLMT 分岐部病変の特徴はその LMT の枝とされる LCX，

おいては Class IIa となり，いよいよ LMT の PCI は世界的

LAD 両枝がともに軽んじ得ない主枝であるということでに市民権を得ることになってきた．

ある．よって両枝ともに PCI 後に長期の開存性を保証し最近のもっとも期待されている臨床研究としては EX-

なければならない．ここが他の分岐部病変に対する PCI

CEL study がある．これは SYNTAX trial ではっきり PCIと根本的に違う部分であり技術的に難しくなる所以であ群が CABG 群に比して非劣勢を示しえた SYNTAX scoreる．また，LMT 病変が分岐部病変を含むかどうかという

33 点以下の症例群の中で CABG と PCI を無作為比較試験

ことがどれだけ臨床成績に響いてくるかということを報で比べるものである．DES としては Xience stent を使用

告例で見てみるとその分岐部病変含む，含まないでわけ

して，FFR，血管内超音波法（IVUS）の使用を強く推奨て短期，長期成績を比較してその MACE の推移が分岐部

し，フォローアップ血管造影を禁じて見た目の狭さで再病変を含むグループで著しく不良である5–8)
（図 1）
．逆に分

PCI を施行することを禁じ，一次エンドポイントは死亡，岐部病変含まない LMT 病変に対する PCI の成績はすこぶ

心筋梗塞，脳梗塞だけで評価していく臨床研究でこの成る良好であることもわかる．言い換えればこの部（分岐部

果には世界中が期待をしており，PCI のある領域だけでの病変を含まない LMT 病変）の DES を用いた治療は積極的

CABG に対する非劣性を示しうることになるエビデンスに考えることは了としうるといってよいと思われる．一となることを筆者も願っている．

方分岐部病変を含む LMT 病変の場合は比較的高い（10～しかしながら世界的な現状としては今まで絶対的に15%）程度の再狭窄が主に回旋枝入口部付近を中心に起こ

CABG の適応であった場所に PCI が食い込んできている

りうることが知られており主としてこのことでこの領域というのが現実であろう．まったく取って替わるというの LMT PCI はその妥当性を議論され続けている．この再より PCI でも治療できる部分が広がってきているという狭窄をなんとか減らせしむべくさまざまなステント植え

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図2

LMT 分岐部病変（743 例）に対する各種ステント植え込み手技別の 1 年後の再狭窄率，TLR 率の比較

込み手技が開発されている．Crush stent 法，T-stent 法，

double stent 法と，あくまで 1 個のステントで終わろうと

culotte stent 法，mini-crush stent 法，V-stent 法，kissing

するが仕方のない時だけ 2 個のステントを植え込む provi-

stent 法などである．しかしながら，どれも“この方法がsional T-stent 法を比較検討したものがそれである．そこで決定打”と言えるようなものは現在まで報告されていなは provisional T-stent 法を選択した患者群のほうがすべて

い．

の MACE の発生率は低かった15)．もちろんこれにも sys-

我々は DES を用いた 500 例以上の LMT に対する PCI

temic double stent，provisional T-stent 法を選択するときの長期成績から，single stenting crossover 法か mini-の選択バイアスがいつも存在しており，正確な評価をす

crush stenting 法が再狭窄率を低くさせることについては

るためには randomized control trial（RCT）が必要になる．

有利であると報告している （図 2）．この結果は多くの諸
15)VI．分岐部病変，石灰化病変などの LMT 複雑病変に家の報告とも一致していた．

対する PCI を向上させるためにそもそも LMT 分岐部病変はほかの分岐部病変に比べ―イメージングデバイスとしての OCT の有用性―て，そして人の冠動脈分岐部の中で最もその分岐角度が90 度に近く mini-crush stent 法に適しているものが多いは

LMT 病変に対する PCI 中においてイメージングデバイ

ずである．それが mini-crush stent 法がこの病変で多用さスの有用性は言うまでもない．これまでのそのメインなれる理由である．筆者もこのような時には mini-crush

役は言うまでもなく血管内超音波法（intra vascular ultra

stent 法をしばしば選択している．もちろんあらゆる方法

sound: IVUS）
が担っていた．それにより病変の石灰化の有に比べてステント 1 個で終わってしまう single stenting

無，プラーク自身の脆弱性，ステント植え込み後はそのcrossover 法は最良の臨床成績を持つわけだが，実臨床で密着度などをよりよく知ることができた．光干渉断層法

はいつも 1 個で終わる手技を取られるわけではない．

（OCT: optical coherence tomography）
は PCI において新し

よって実際はこの領域ではなるべくステント 1 個で終わいイメージングモダリティーとして登場したものでありる手技を選択し，どうしてもステントを 2 個使用しなけ

IVUS の 40 倍の高い解像能力をもつ．とくに最近登場しればならなくなったときに至適な complex stenting 手技た第二世代の OCT（FD-OCT C7 システム）は従来のものにをとるという選択が一般的である（provisional stent 法）．

比して検査中に血流の遮断をする必要がなく，観察をする

そしてもう一つの考え方がステント 2 個使用する可能性ためのカテの引き抜き速度は圧倒的に従来のものより早くがあるのだったら最初からステント 2 個使用するとして非常に使用しやすい形になっている．それ故に秒速 4～5 cc で総量 12～15 cc くらいの造影剤のフラッシュで病変手技を始めるという systematic stent 法である．
これらの優劣については我々も報告している．500 例以を極めて精緻に観察できるほどである．これを LMT の上の LMT，PCI の成績を検討して分岐部病変に対して最PCI に併用するとステント植え込み時の精緻な観察がで初から 2 個のステントを使用しようとする systematic

き，症例１に示すような LMT 病変に対して行われた PCI

─ 259 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 256–263

図 3-1

図 3-2

においてほぼ至適に施行されたと思われる例で慢性期に（図 3-1 pre）．患者および家族との話し合いの上，PCI に発生した再狭窄に対して，その再狭窄の理由を考察するよる治療が決定された．PCI のシステムは 7Fr ガイドカ

ことを簡単にしうる．

テ，ジャドキンスタイプを選択，ガイドワイヤーはリ

１．症

ナートワイヤー 2 本で LMT から左前下行枝（LAD: left an-例（図 3-1，2，3）

LMT 分 岐 部 病 変 を 持 つ 冠 動 脈 疾 患 患 者 で あ る

terior descending）そして LMT から LCX を選択．IVUS と─ 260 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 256–263

図 3-3

OCT による評価のあと XienceV ステント 2 本を用いた利なステントテクニックを予想することもできるようにな（3.0×18 mm，3.5×23 mm）mini-crush stenting を施行．造り，また最近はよく PCI 中に FFR をチェックするがこれ影上も臨床的にも成功が収められた（図 3-2 post）．しかしにより最初から意味のない PCI をこの領域でも減少させながら，本症例は慢性期の 9 カ月後の造影時に著明な再ることができるようになっており，様々なモダリティーの狭窄をみとめた（図 3-3 9 カ月後）．その再狭窄は LMT の進歩によりこの領域での PCI の成績の向上はまだまだ期

近位部入口部付近と LCX 入口部付近の 2 箇所であった．

待でき，最終的に CABG の域まで到達することを筆者はまず前者の再狭窄に関しては術直後および慢性期の OCT

切に願うものである．

所見から，LMT 入口部付近に最後に行った高圧後拡張にVII．まとめ

際して 5 mm という大きすぎるバルーンを使用したため（図 3-2 A）LMT 部のステントストラットがダメージを受けLMT 病変に対する DES を用いた PCI の成績は短期でもデフォームしたことによる慢性的な血管の支持能力を

長期でも非常に良好であり妥当なものであると考えられ失ったことによるものではないかと推察された．なぜなる．しかしながらこの領域で十分満足な成績を出すため

らば図 3-2 A におけるステントストラットのアライアンスには PCI のテクニックとしてはかなり熟練したものが必が不規則で矢印の部ではステントストラット自身が観察要であり，そのうえでの data review も必須である．そしできない部分もあるからである．このような観察は IVUSて確立された医療である CABG と比較検討しても hardよりも格段に改造能力の高い OCT による観察で非常にわ

end-point である全死亡，心臓死亡の発生率には両者に有かりやすく描出され OCT の利点であると思われる．また

意差は存在していない．SYNTAX trial の結果より，LMT

図 3-2 C で LMT 分岐部対岸でのステントストラットが観単独，もしくは冠動脈病変の複雑度の進展が SYNTAX

察されず，この部が薬剤溶出性ステントによって守られscore 22 点以下の症例では PCI の成績は CABG のそれにていないことが示されている．すなわちステントのアン匹敵しており，このサブセットでは PCI は考慮に値す

カバー部の存在のためにそこより再狭窄が発生したと考る．また LMT の分岐部病変については非分岐部に比してえられた（図 3-2 C 矢印）．OCT による詳細な観察により圧倒的に再狭窄率が高く現在でも主として回旋枝入口部

慢性期の再狭窄を考察することが容易になった一例であで再狭窄率 10～20% は避けられない．この領域での成績

る．

を少しでも向上させるために新しいイメージングモダリ

このようなイメージングデバイスの発達のみならず，最ティーである OCT の活用であったり，FFR の活用であっ近のいわゆる基礎的なベンチテストの結果から将来的に不たり，ベンチテストの結果から不利なステント植え込み

─ 261 ─J Jpn Coron Assoc 2011; 17: 256–263

法 を 避 け た り と か 様 々 な 努 力 が 行 わ れ て い る． 今 後
EXCEL 試験などのエビデンスが加わることにより，この領域での PCI は LMT，多枝複雑病変に対して世界的に
もっと市民権を得ることになるのではないかと考えられ
る．

文

献

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