普通乗車券（長距離） 記入見本
※発行にお時間がかかる場合があります。余裕をもって申請してください※
学割証等発行願（学割証等発行台帳）
20 ● ● 年●月●日

学習センター所長
殿
青字箇所を記入してください
学 生 番 号： 231-456789-0

学生情報
全ての欄に漏れがないよう、ご記入ください。

放送 花子

氏

名：

住

所： 桐生市相生町１０－１１４－２

所（院）生活健康化学/人間発達科学/臨床心理学/社会経営科学/人文学/情報学/自然環境科学

属：

群 馬

乗 車 線 区 間

乗車券の種類

学習センター・サテライト

学生の種類：
全科履修生 ・ 修士全科生
専 攻（コース）（プログラム（群））：人間と文化コース （※）

下記により、学校学生生徒旅客運賃割引証を発行してくださるよう、お願いします。
記
該当する□にチェックし、空欄に必要事項を記入してください。
利用交通機関（ ▲▲ 才）電 話 番 号 ： 0277-00-0000※プログラム・コース一覧（学部）生活と福祉/心理と教育/社会と産業/
人間と文化/情報/自然と環境

4 年次

面接授業の場合、原則、自宅の最寄り駅～授業会場の最寄り駅での発行です。

☑ 鉄 道
□ バ ス
□ 船 舶（□にチェックをしてください。）(往) 桐生駅（停留所・港）から（経由） 天王寺 駅（停留所・港）まで(復) 天王寺 駅（停留所・港）から（経由）桐生 駅（停留所・港）まで□ 一般普通回数乗車券（鉄道）☑ 学生割引普通乗車券（鉄道）【片道 100 ㎞を超える場合】□ 通学割引（普通）回数券（バス）□ 整理券（バス）□ その他（）※ □にチェックをしてください。

利用運輸機関名☑ ＪＲ各社旅客鉄道株式会社□ （）交通局□ （）会社

面接授業受講のために申請する方は、全ての情報を漏れなく記入してください。

※ □にチェックのうえ、ＪＲ以外は（ ）内に利用運輸機関名を記入してください。

使用請求枚数使 用 開 始 日発

利行

用方目法

的

１枚 ※ 必要最小枚数を記入してください。
令和 ６年 ５月 ２４日から☑ 窓 口 <郵送による申請者で、窓口発行希望の場合のセンター来所日：□ 郵 送 （ 切手貼付及び住所・氏名記入の返信用封筒同封のこと ）月日 >☑ 面接授業の受講
科目名（コード）： 群馬の方言と大阪の方言（ １２３４５６ ）開講学習センター： 大阪学習センター 授業期間：2024 年 5 月 25 日～5 月 26 日
□ 単位認定試験の受験（受験学習センター：学習センター 受験期間： 年 月 日～ 月 日）
□ 放送教材の再視聴及び図書室の利用（原則、所属の学習センターに限る）□ オリエンテーション、学習相談及びゼミへの出席 （教授ゼミ ）【ゼミ出席の場合：要・開催通知等】□ 大学が主催する学校行事への参加（事由・実施場所：）□ 教養学部卒業研究の調査のために指導教員の指示により旅行する場合（指導教員：教授）【要・指導教員が旅行を認めた書類】□ 大学院修士全科生が研究指導のため指導教員の指示により移動する場合、又は学外における実習を行う場合（指導教員：教授）【要・指導教員が旅行を認めた書類】※ □にチェックのうえ、（ ）内に必要事項を記入してください。

注）１．該当の欄を記入、チェック又は○で囲んでください。
２．学割証等発行願は、「乗車券の種類」及び「利用運輸機関」ごとに作成してください。
３．乗車券の使用に際しては、常に学生証を携帯し、学割証裏面の注意事項を遵守してください。
４．学割証を使用しない場合は、速やかに返付してください。
５．学割証の発行に際し、大学において記入事項を基に必要な確認を行い、その結果によっては発行の取消、今後の発行に係る制限等を設けることがあります。
＊ 発 行 日＊ 発 行 番 号
＊ 契印
＊ 備考

事務記入欄
＊の欄は記入しないでください。

回数券 記入見本※発行にお時間がかかる場合があります。余裕をもって申請してください※
学割証等発行願（学割証等発行台帳）
20 ● ● 年●月●日

青字箇所を記入してください
学習センター所長
殿学 生 番 号： 231-456789-0

学生情報
全ての欄に漏れがないよう、ご記入ください。

放送 花子

4 年次

氏

名：

（ ▲▲ 才）住所： 桐生市相生町１０－１１４－２

電 話 番 号 ： 0277-00-0000※プログラム・コース一覧（院）生活健康化学/人間発達科学/臨床心理学/社会経営科学/人文学/情報学/自然環境科学（学部）生活と福祉/心理と教育/社会と産業/
人間と文化/情報/自然と環境

所

属：

群 馬

学習センター・サテライト

学生の種類：
全科履修生 ・ 修士全科生
専 攻（コース）（プログラム（群））：人間と文化コース （※）

下記により、学校学生生徒旅客運賃割引証を発行してくださるよう、お願いします。 自宅の最寄り駅～所属学習センター最寄り駅
記（面接授業の場合は、授業会場の最寄り駅）
該当する□にチェックし、空欄に必要事項を記入してください。
での発行です。
利用交通機関乗 車 線 区 間

乗車券の種類☑ 鉄 道□ バ ス□ 船 舶（□にチェックをしてください。）(往) 新里駅（停留所・港）から（経由）中央前橋 駅（停留所・港）まで(復)
駅（停留所・港）から（経由）駅（停留所・港）まで☑ 一般普通回数乗車券（鉄道）□ 学生割引普通乗車券（鉄道）【片道 100 ㎞を超える場合】□ 通学割引（普通）回数券（バス）□ 整理券（バス）□ その他（）※ □にチェックをしてください。

利用運輸機関名□ ＪＲ各社旅客鉄道株式会社□ （）交通局☑ （ 上毛電気鉄道）会社

面接授業受講のために申請する方は、全ての情報を漏れなく記入してください。

※ □にチェックのうえ、ＪＲ以外は（ ）内に利用運輸機関名を記入してください。

使用請求枚数使 用 開 始 日発

利行用方目法的

１枚 ※ 必要最小枚数を記入してください。
令和 ６年 ５月 ２４日から☑ 窓 口 <郵送による申請者で、窓口発行希望の場合のセンター来所日：□ 郵 送 （ 切手貼付及び住所・氏名記入の返信用封筒同封のこと ）月日 >□ 面接授業の受講
科目名（コード）：（）
開講学習センター：
学習センター 授業期間：年 月 日～ 月 日□ 単位認定試験の受験（受験学習センター：学習センター 受験期間： 年 月 日～ 月 日）
☑ 放送教材の再視聴及び図書室の利用（原則、所属の学習センターに限る）□ オリエンテーション、学習相談及びゼミへの出席 （教授ゼミ ）【ゼミ出席の場合：要・開催通知等】□ 大学が主催する学校行事への参加（事由・実施場所：）□ 教養学部卒業研究の調査のために指導教員の指示により旅行する場合（指導教員：教授）【要・指導教員が旅行を認めた書類】□ 大学院修士全科生が研究指導のため指導教員の指示により移動する場合、又は学外における実習を行う場合（指導教員：教授）【要・指導教員が旅行を認めた書類】※ □にチェックのうえ、（ ）内に必要事項を記入してください。

注）１．該当の欄を記入、チェック又は○で囲んでください。
２．学割証等発行願は、「乗車券の種類」及び「利用運輸機関」ごとに作成してください。
３．乗車券の使用に際しては、常に学生証を携帯し、学割証裏面の注意事項を遵守してください。
４．学割証を使用しない場合は、速やかに返付してください。
５．学割証の発行に際し、大学において記入事項を基に必要な確認を行い、その結果によっては発行の取消、今後の発行に係る制限等を設けることがあります。
＊ 発 行 日＊ 発 行 番 号
＊ 契印
＊ 備考

事務記入欄
＊の欄は記入しないでください。