総説

冠疾患誌 2006; 12: 58-60

Non-option 虚血症例に対する運動療法の考え方
安隆則

Yasu T: Exercise training for non-option ischemic diseases. J Jpn Coron Assoc 2006; 12:58-60

I．は じ め にII．Non-option 虚血性疾患の概念と血管再生医工学

本邦でも食生活の欧米化と交通網の発達の結果としての末梢小血管病変を多く有し，run off 不良で，バイパス手運動不足は，生活習慣病の増加を招き，虚血性疾患（狭心術やカテーテルインターベンションの適応外と判断された症，心筋梗塞，脳血管疾患，閉塞性動脈硬化症）は増加の虚血性疾患を一般に non-option 虚血性疾患と呼ぶ．手っ取一途をたどっている．昨年（2004 年 8 月）から薬剤溶出性り早い治療法のない non-option 虚血性疾患は，どうしてもステントが日本市場に登場し，比較的太い冠動脈（直径 2.5血管外科医や循環器医から敬遠されがちとなってしまう．

mm 以上）の局所的な狭窄病変であれば 6％ という極めて

しかし，数年前から non-option 虚血性疾患に研究者の熱い低い再狭窄率で局所治療が可能となった．たしかに薬剤溶視線が注がれるようになった．血管再生医工学の登場であ出性ステント治療により 1 年程度の短期予後と QOL は改る．Isner らは血管内皮細胞増殖因子（VEGF）のプラスミ善する．しかし 5 年以上の長期予後はどうであろうか．多ドを用いた遺伝子治療の有効性を報告し4），その後血管新枝病変に対する冠動脈バイパス術と薬剤溶出性ステントの生遺伝子療法に関する多くの基礎研究ならびに臨床研究が長期間での大規模臨床試験は現在進行中であり，その結果ほとんど同時進行の形で展開されていった5）．現在，海外を待たなければ解答は得られないが，筆者は根本的な動脈ではベンチャー企業が参入し VEGF の遺伝子や蛋白を用硬化の原因である冠血管危険因子を十分にコントロールしいた臨床試験が，そして国内では Morishita らを中心としたない限り薬剤溶出性ステントによる長期予後改善はないと肝細胞増殖因子（HGF）6-8）を用いた臨床試験が進行中であ考える．あたりまえのことではあるが，冠血管危険因子をる．また Asahara ら9）は，動脈の擦過モデルにおける血管十分にコントロールしない限り，新しい病変が雨後のタケ内皮の回復を追ったところ，両側から分裂して再生する内ノコのように出てくるからである．米国では患者に覚えや皮以外に中央からコロニー状の細胞集団があることに注目

すいキャッチコピー「あなたの ABC は大丈夫？」で冠血し，末梢血液中に血管内皮前駆細胞が存在することを報告

管危険因子コントロールに対する患者の意識向上をはした．血管内皮前駆細胞を虚血肢に投与すると血管新生がかり，患者参加型で費用対効果の良い具体的な予防医療促進されることが動物モデルで実証された．骨髄単核球にを展開している（A は HbA1c，B は blood pressure，C はは血管内皮系幹細胞（表面マーカーが現時点でも正式に決cholesterol）．ABC 放 送 で は 毎 日 の よ う に，禁 煙 コ マ ー

定はされていないが）が約 0.1％ 以下で存在し，それ以外シャルを Bush 大統領自ら出演して進めている．の造血系幹細胞は VEGF，angiopoetin-1 などの血管内皮増運動療法に関しても，米国やドイツは施設の充実度，人殖因子や成熟促進因子を出す．Non-option 閉塞性動脈硬化的資源の投入，具体的なガイドライン1, 2），そしてそれを支症患者を対象とした TACT 試験（Lancet）では，約 6 割える保険制度と，日本の現状と比較すると約 20 年の開きがの 症 例 で 治 療 後 ankle brachial pressure index（ABI）があるといわれている．本邦では，心疾患患者に対する運動

0.1 以上改善した10）．

3）

療法のガイドラインが示されたが ，急性心筋梗塞の急性III．運動療法は non-option 虚血性疾患治療の幹期心臓リハビリテーション（以下，リハビリ）を実施している施設は約半分，慢性期リハビリは 10％，閉塞性動脈硬運動療法を non-option 虚血性疾患治療の幹に位置づける化症にいたっては運動療法のガイドラインさえ未だにないということが，筆者らの基本的コンセプトである．血管新のが現状である．

生物質の遺伝子治療や自己幹細胞移植，LDL（low-densitylipoprotein）apheresis などの高度医療，高額医療を併用する場合も同様であり，あくまでそれらは運動療法をサポー

自治医科大学大宮医療センター循環器科（〒 330-8503 埼玉県さいたま市大宮区天沼 1-847）

トする，または運動療法を施行できるまでのブリッジと認識したほうが，患者のためには良い．なぜなら運動療法の― 58 ―

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コンプライアンスは，患者の強くかつ継続した目的意識に負荷から始めて徐々に負荷をあげるようにしている．運動依存するところが大きいからである．幹細胞移植を施行

習慣を付けることがもっとも大切なことであるので，患者後，運動療法をきちんと併用しなければ長期予後の改善をには慢性効果を強調し，病状の悪化を防ぐために必要な治望めないのは，ステントの場合と同じ理屈と考えて良い．

療であることを印象付けるようにしていただきたい．一度担当医は，安価で安全に実行可能な運動処方を non-option

習慣が確立されれば，運動をしないと気持ちが悪くなり，虚血性疾患一人ひとりの病状に即して彼らに与えなければその後の指導が楽になる．

ならない．

VI．ヘパリン＋運動療法

IV．Non-option 虚血性疾患に対する運動療法作用機序

Fujita ら15）はヘパリンが血管新生作用をもつ物質を誘導

運動による non-option 虚血性疾患の運動能力改善の正確することに着目し，ヘパリン＋運動の難治性狭心症への臨なメカニズムは立証されていない．推測される機序とし床応用を初めて報告し，Tateno ら16）は川崎病後の慢性閉て，側副血行路の発達，筋肉の酸素利用効率の改善，最近塞冠動脈病変を有する若い患者にヘパリン＋運動療法が運の報告として循環血液中の内皮前駆細胞の増加と血管新生動耐容能と副側血行路の発達に有効であったことを，などがある．Laufs ら11）は eNOS ノックアウトマウスを用

Antonicelli ら17）はヘパリン皮下注射が閉塞性動脈硬化症

いて，運動トレーニングによる循環血液中の内皮前駆細胞の歩行距離を 9 カ月後に改善することを報告している．

増加は NO を介した機序であることを証明した．Adams

Okada ら18） はヘパリンの血管新生作用の大部分は HGF に12）は，虚血性心疾患患者で運動誘発性の虚血が出現患者依存していることを in vitro の系で証明した．筆者らは，と，非出現患者，さらに健常者の運動後の血中内皮前駆細閉塞性動脈硬化症患者でも血中 HGF 濃度がヘパリンの投胞数と VEGF を経時的に測定した．結果は，運動誘発性の与後数時間著明に増大することを示し，さらに運動による虚血出現患者のみ血中内皮前駆細胞数が運動終了 24〜48

虚血誘発を組み合わせた 2 週間のプログラムにより血管新時間後に約 3 倍まで増加し，VEGF は運動終了 4 時間後に生がさらに促され，閉塞性動脈硬化症の症状の軽快をもた4 倍まで増加し，その後両者とも正常値に回復していくが，らすことを報告した19）．ヘパリン運動療法群に割り付けら

虚血非出現患者や健常者ではこのような変化は認められなれた症例は，ヘパリン（3000 単位）静脈内投与 10 分後かかった．運動療法による血管新生効果，さらに血管内皮機ら 1 時間，症候限界性トレッドミルとエルゴメーターを監能改善効果13）において注目される報告である．

視下に 5 〜 8 セット施行した．

ら

さらに，外来診療レベルで実践可能な週 3 回 3 カ月プロV．監視下と非監視下運動療法

グラムの有効性を運動療法群と比較してみると，トレッド運動療法は閉塞性動脈硬化症の運動能力および社会環境ミルによる歩行可能時間は，両群とも時間とともに増加し，での歩行能力を有意に改善することが報告されており，し3 カ月後にヘパリン運動療法群が運動療法群と比較して有たがって TASC によれば2），とくに禁忌がなければ運動療意に延長し，この傾向は 6 カ月後にも認められた．ABI は法，それも監視下運動療法が閉塞性動脈硬化症に対して推試験開始時と 2 週間後に両群間に差は全くなく，3 カ月後奨されている．Regensteiner らは監視下と非監視下での 3に運動療法群と比較してヘパリン運動療法群が上昇傾向をカ月運動療法効果を，閉塞性動脈硬化症患者で無作為割付示したが，統計学的有意差は認められなかった20）．現在，

14）

により比較している ．非監視下での家庭での運動療法群

筆者らの施設では，non-option 閉塞性動脈硬化症と虚血性では，リハビリ担当看護師がプログラム開始時にきちんと心疾患の患者には，インフォームドコンセントを得た後で指導し，さらに毎週電話でこれらの患者と連絡を取ってい積極的にヘパリン＋運動療法を採用し成果を得ている．

たのにもかかわらず，3 カ月後のトレッドミル運動能力とVII．リスクファクターの改善

QOL に有意な改善は認められなかった．一方で，監視下運動療法群では運動能力と QOL に有意な改善は認めた．し禁煙，肥満の是正，糖尿病や高血圧や高脂血症などの生かし現実的には，3 カ月間病院に毎週 3 回通院して運動療

活習慣病の治療として，薬物療法に加え運動療法が重要な法を行うことが可能な患者は限られる．筆者らの施設で位置を占めるのは周知の事実である．禁煙は生活習慣や生は，血管造影検査入院時にリハビリ指導士に協力してもら

活環境との関連が深く，家族を巻き込んでの指導が効果的い，約 2 週間集中的に運動のやり方を指導し，その後は万で，運動療法の継続が禁煙の継続にも良い効果を期待で歩計での毎日の歩数チェックをしながらの家庭での運動きる．と，患者の可能な範囲での通院運動療法を組み合わせて施VIII．ま行している．皮膚潰瘍や壊疽のある患者では，感染兆候がとめあれば運動療法は禁忌となるが，なければ筆者らの施設で運動療法を non-option 虚血性疾患治療の幹に位置付け，はリハビリ指導士の監視下で，エルゴメーターなど下肢に運動習慣の確立をできるだけ監視下に行い，引き続き家庭体重負荷のかからない方法で，患者の症状にあわせて軽いでの非監視型運動に橋渡しする．

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薬物療法や血管新生療法と併用する場合も，患者には長期予後を決定するのは運動習慣とリスクファクターのコントロールであることを十分に説明する．
家族やパラメデイカルスタッフとの連携をとりながら運動療法をすすめていく．
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