第 31 回日本臨床内科医学会
教育講演

知っているようで知らない便秘とオシリの話―教科書にも書いてない肛門科医が診ている便秘―大阪肛門科診療所 副院長

佐々木みのり本来であれば排泄後は直腸・肛門は空（カラ）�．便秘とは便を秘めることになるはずであるが，排泄が不完全だと出口（肛門・直腸）に便が残るようになる．これを出残りRome Ⅳや学会の診断基準など便秘の定義はさ便秘®と呼んでいる．残った便は翌日に持ち越しまざまで，その診断・治療も多岐にわたるが，わとなるため古くなって固まってしまう．奥からどれわれ，肛門科医が診ている便秘とは「便を秘めんどん新しい便が下りてくるため，次の排便のとること」．だから毎日排便があっても出口付近にきには出始めの便は昨日の出残り便，奥の便は今便が残っていれば便秘と診断している．実際に痔日の出来たてホヤホヤの便という 2 段積み状態にや肛門のトラブルで筆者の外来を訪れる患者の 9なっている．
「毎日排便があるのに出始めの便だ割が実に毎日排便がある人で，本人に便秘の意識け硬い」という排便になり，切れ痔（裂肛）を繰はゼロである．

り返すことになる（図 1）．出残り便秘®が常態化

どこに便を秘めているかで便秘を分類し治療をすると出口に便があることがあたり前になり，肛組み立てると臨床的に非常にシンプルである．便門や直腸が便に慣れ，どんどん鈍感になっていく．

が停滞しているのは「おなか（大腸）」なのか？

そうなると便が直腸に下りてきても便意を感じな

それとも出口の「オシリ（直腸・肛門）」なのか？

くなったり，便意を感じても出せなくなる．このそれによって治療が全く異なったものになる．

状態を鈍感便秘®と呼んでいる．出残り便秘®が�．出残り便秘®と鈍感便秘®
，出口の便秘われわれの考える便秘（＝便を秘めること）は必ずしも本人の愁訴を伴わず，従来の便秘の定義から外れる場合も多い．このため出残り便秘®
，鈍感便秘®という造語を用いて患者に説明している．また，この 2 つを合わせて出口の便秘という表現もする．これらはどういった状態なのかを以常態化すると鈍感便秘®を引き起こすのである．
出残り便秘®は毎日便通がある人が多いが，鈍感便秘®になると数日便通がないケースが多く，これを大腸性便秘と診断されて必要のない下剤を処方されているケースが多い（表 1）．

�．出口の便秘に経口下剤は効かな
いどんな経口下剤も「これから作られる便」には効くが「すでに出来上がった便」や，ましてや「出下に記す．

残り便」には効かない．経口下剤は便の「製造」と「運搬」に作用するのであって，完成品である
佐々木 みのり（ささき みのり）．平成 6 年大阪医科大学卒業．主研究領域：肛門科
本編は平成 29 年 10 月 8〜9 日に大阪府で行われた第 31便の「排出」の過程には作用しない．排泄だけは別の問題として考える必要がある．実際に肛門疾回日本臨床内科医学会での講演を整理，要約したものであ患の患者の多くが内服下剤を使用し毎日排泄をる．

行っているが，指診をすると直腸・肛門に残便を日本臨床内科医会会誌

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完全に排泄できずに便が残る

残便は時間が経つと硬くなる

次の排便のときには・・・

どんどん新しい便が下りてくる

奥の便は今日の新しい便

昨日の出残り便

図 1

表 1

出口（肛門）の便秘

出残り便秘®
―排泄力の低下により完全に排泄できない―毎日排便がある人が多い→便秘だと気づかない
鈍感便秘®
―便が直腸に下りてきても便意が起こりにくい―毎日排便がない人が多い→大腸性便秘と診断されて下剤を処方されるケースが多い

確認できる．便の製造と運搬は上手くいっているのに，出来上がった便の排出の過程でつまずいたのである．だからつまずいた場所が悪くなり痔に

図 2

経口下剤は出口の便を奥から押し出すなったと考えている．つまり肛門疾患は便の排泄障害の結果ともいえる．

．蠕動運動が正常な出口の便秘に下剤を処方しないと，過剰蠕動を引き起こし腹痛や下痢を生じる．
経口下剤は出口の便を奥から押し出すことになる（図 2）．

便の製造と運搬は上手くいっている，つまり腸出始めの便は硬いままなので肛門のトラブルはの蠕動運動が正常な出口の便秘に下剤を処方する解消しない（表 2）．出始めの便は昨日の出残り便

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なので，いくら下剤を増やしても切れ痔（裂肛）�．部位別便秘治療（表 4)は治らない．
そしてどんどん下剤を増量した結果，水様便を出すようになり肛門狭窄をきたしている症例も多い．

われわれは便秘の分類を部位別で行い，どこに困ったことに出残り便秘®に処方された必要の便が停滞しているかで治療を変えている．大腸にない下剤によって，かえって痔が悪化したり，肛便が停滞している場合は経口下剤を選択するが，門疾患を引き起こしてしまうことがあるため注意

出口（直腸・肛門）に便が停滞している場合はレが必要である．マグネシウム系の緩下剤は「粘りシカルボン坐剤や浣腸を使用する．上（口）から気の強い軟便」になるため，かえって便が残りやアプローチするのか下（肛門）からアプローチすすくなり出残り便秘®を悪化させることがある．

るのかの鑑別は非常に重要である．両方必要な

またセンノサイド系下剤は水様便を引き起こし肛ケースも存在するし，どちらか一方で上手くいく門狭窄をきたす原因となる．よく処方されるダイケースもある．なお，浣腸で迷走神経反射が起こオウ入りの漢方薬は長期服用に陥りやすく，そのることがあるため，はじめて使用する際は必ず医結果，大腸メラノーシスを引き起こしているケー

師が自ら行い，最後まで排便を見守る慎重さが必スが多い（表 3）．

要である．奥深くまで挿入すると直腸孔を起こす危険性があるため筆者は 5 cm 以上挿入しないようにしている．レシカルボン坐剤は浣腸に比べてはるかに迷走神経反射が起こりにくく，妊産婦にも使用できるため，安全性の高さから筆者は出口の便秘治療のファーストチョイスにしている．

表 2 「出残り便秘®」「鈍感便秘®」なのに下剤を内服している患者さんの訴える症状

�．出残り便秘®のチェックシート（表 5)

・下剤を飲んでも出始めだけ硬い・出始め硬くて，あとの便は下痢
・何度も便が出て困る

出残り便秘®の診断は指診で便を確認するかレ・ずっとおなかがグルグルして痛いシカルボン坐剤や浣腸で便が出るかどうかを確か

・下剤を飲むとかえっておなかが張る・便が拭き取りにくいめることで確定診断できるが，肛門の診察をせず・下着に便が付くに簡単にチェックできる方法がある．排便後，温・便が漏れる，垂れ流しになる

水便座を使わずにトイレットペーパーでお尻を拭

表 3

出口の便秘によく処方されている経口下剤
ねちょっとした便

マグネシウム系

酸化マグネシウム・マグミット・マグラックス
かえって便が残りやすい
水様便（おしっこのような便）

センノサイド系

プルゼニド・アローゼン・ヨーデル
肛門狭窄
漢方薬
大黄甘草湯・麻子仁丸・乙字湯日本臨床内科医会会誌

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表 4

部位別表 5

便秘治療

肛門の診察をせずに「出残り便秘®」をチェックする方法

大腸に便が停滞下剤
・温水便座を愛用している
・何度も紙に便が付く，拭く回数が多い
レシカルボン坐剤

直腸・肛門で停滞

・1 日に何度も便が出る
・食べるたびに便が出る

浣腸・くさいオナラがよく出る・おなかが張る・下着に便が付く
・紙で拭く度に便が付く

温水で刺激して排便してい温水で 1 分間洗浄していた

1 日に何度も温水便座を使た症例

症例用していた症例

図 3

図 4

温水便座症候群

温水便座による外傷性裂肛

温水便座の水圧を強にして長時間洗浄したり，トイレットペーパーやタオルなどの頻回の摩擦により生じる．通常の裂肛と違い肛門縁より外側に生じ，多発傾向がある．過剰衛生による皮膚障害も伴っている．

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図 5

温水便座による色素脱失

温水便座長期使用例は境界明瞭な色素脱失を生じていた．そう痒により掻破している症例が多い．いずれも真菌培養検査は陰性だった．

図 6

過剰衛生による稗粒腫

稗粒腫とは表皮にできる角質囊で，上皮がはがれたり，創傷治癒後に汗管が閉塞して生じる．
過剰衛生により上皮がはがれることにより生じたと思われる．

いてみて，3 回目に便が付いていたら残っているやすく，15 分以上洗ったり，水圧を強くして刺激可能性大である．

して残便を出しているケースもあり（筆者はこれを「温水便座浣腸」と呼んでいる），水圧で肛門縁

．温水便座症候群（図 3)に傷が多発する（筆者はこれを「温水便座切れ痔」と呼んでいる）．洗い過ぎた肛門はボロボロにな便がスッキリ出し切れずに残るとキレイに拭きり多彩な皮膚障害を生じる（図 4〜7）．

取れないものだから温水で洗う習慣が生じやす
い．実際に出残り便秘®の患者の多くが温水便座愛用者である．洗うという行為はエスカレートし日本臨床内科医会会誌

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図 7

過剰衛生による色素斑黒子（ホクロ）のような色素斑が生じる．過剰衛生によってバリアー機能が障害され，表皮のメラノサイトが刺激により増殖したものと思われる．

くてもずっと上手くつき合って行けるケースが多．手術が必要な痔はほとんどない「痔＝手術」という認識をもっているのは患者だけでなく他科のドクターも同様のようである．

い．

．出口の便秘をなおせば痔とはつき合える「肛門科に紹介したら何でも手術されるから患者痔は排泄の結果である．痔を引き起こした原因も怖がるし紹介できない」と内科のドクターからである便通や排泄習慣を改めなければ，たとえ手たびたび相談を受けたことがあるが，手術が必要術して痔を取り除いても，何度でも痔を繰り返すな痔は非常に少ない．そもそも痔はどんなにひどことになる．逆に痔の原因である「出残り便秘®
」

くても良性疾患である．痔があっても何も困ったや「鈍感便秘®
」をなおせば痔が劇的に改善し，症ことがなく，患者自身が手術を望まないのであれ状がなくなるケースを多く経験している．便があば手術治療は選択すべきではないと考える．痔のるときとないときとでは別人のお尻になる患者が原因となった便通を治すことで，痔はなくならな多い．排泄直後に変化が確認できることも数多く

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便があるとき便がないとき

浣腸後

図 8

便があるとき便がないとき

粘膜脱浣腸にて完全排泄後

図 9

経験している（図 8〜10）．

ある日突然お尻が腫れる，しかもその腫れもド派

10．手術しなくてもなおる痔「血栓性外痔核」「見張りイボ｣
肛門を専門にしていない医師が脱肛と間違って手であったり，痛みも強いため患者が血相を変えて緊急で受診することが多い．痛みの性質は特徴的なので問診である程度察しがつく．表面的なヒリヒリした痛みで，触ると痛い，当たると痛い，でも不思議と排便のときは痛くない，むしろ紙で手術してしまう痔を二つ紹介したい．
一つは血栓性外痔核，いわゆる「お尻の血豆」

肛門を拭くときのほうが痛い．
座ったり立ったり，である．これは血栓が形成されたせいで痔核のよ動作の始めが痛い，歩いて擦れて痛いといった物

うに腫れ上がっただけなので，血栓が吸収されて理的な刺激で痛むことが多い．パチンコ玉のようなくなれば，腫れもウソのように引いてしまう．

な腫れ，コリッとした腫れと表現されることが多日本臨床内科医会会誌

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便があるとき便がないときレシカルボン坐剤にて排泄後

図 10

座れない…>̲<…

触ると痛い！

でも便を出すときは痛くない

それよりも肛門を拭くときが痛い…>̲<…

当たると痛い！

図 11

く，実際，視診でも確認できる．皮膚の上から血る．筆者は 3 日間ほど処方している．1 週間もす栓が透けて見えるので注意深く観察すれば診断はれば痛みはずいぶん落ち着くので患者にもそのよ容易である（図 11）．治療は原則保存治療である．

うに説明すると安心し，手術をしなくてもいいこ手術は不要である（筆者は手術をしてはならないとを喜んでくれる．ただ腫れがひくのには 1ヵ月と教育された）．痛みのピークは 3 日くらいであくらいかかるので，気長に待つよう説明している．

るから，その期間だけ鎮痛剤入りの軟膏（筆者は腫れがひけば元通りの肛門に戻ることが多いが，アネステジン軟膏を処方している）や鎮痛剤を必あまりにも大きく腫れた場合は皮膚のたるみが残要に応じて使用すれば事足りる．なお，血栓性外ることもある（図 12，13）．

痔核の急性期の痛みには麻杏甘石湯が有効であ706

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2 つ目は「見張りイボ」と呼ばれる切れ痔（裂2018(平成 30)年 3 月

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1ヵ月後血栓消失！

図 12

2週間後

1ヵ月半後

たるみが残ることも・・・

図 13肛）の炎症でできた皮膚の突起物（たるみ）であ残念ながら切れ痔（裂肛）が治っても見張りイボる（図 14）．これは切れ痔（裂肛）の傷が便で汚染は残ってしまうが，これは痔ではなく「皮膚のかされ，傷の周りが炎症で腫れ上がって形成されたたまり」なので切除の必要はない．若い女性患者ものであるから，切れ痔（裂肛）の治療をしなけだと「見た目」を気にして切除を希望する場合がれば，これだけを手術で切除しても意味がない．

あるが，手術が必要ないとわかると喜ぶ患者が圧「この奥に切れ痔がありますよ」というサインで倒的に多い．筆者の外来には，この見張りイボをあるから「見張っているイボ」ということで「見専門外の医師に何度も手術を受けている患者が多張りイボ」と呼ぶ．つまり切れ痔の証拠である．

く受診しているが，脱肛（いぼ痔）と間違えられ

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表 6

内科における痔の保存治療

・大腸と肛門に悪性腫瘍がないことを確認する
・経口下剤を処方する前にレシカルボン坐剤の処方を検討
・温水便座の使用中止を提案
・手術といわれた患者さんにセカンドオピニオンをすすめる―手術適応は医師によって異なる―手術が必要な痔疾患は 5％以下ことも患者に説明していただきたい．そうすることで必要のない手術を受ける患者を少しでも減ら

図 14せるだろう．て手術をされている．肛門科以外の医師にも周知徹底したい疾患の一つである．

12．さいごに―痔の根本治療は痔の原因となった便通を治すこと薬も注射療法も手術も対症療法である．痔を生11．内科における痔保存治療のススメ（表 6)

み出した原因である便通を治さなければ，手術し痔を扱うのは肛門科である．しかし肛門を専門出残り便秘®と鈍感便秘®を治療することで痔にしている医師は非常に少なく，専門的な修練をが改善することを経験し，当院での手術件数は 10積まなければ正確な診断と適切な治療が難しい．

年前の 10 分の 1 に減少した．医療の売り上げはトレーニングできる施設が限られているというこ激減したが患者の笑顔は増えた．便通を治すこととも背景にあるが，専門施設での修練経験のないでこれほどまで痔が改善するとは筆者も予想して医師が安易に注射療法や手術を行っている現状をおらず，自分たちの仕事がなくなる危機感を覚え何とかしたいと以前より考えていた．内科医師かながら日々の診療を行っている．かつて虫垂炎とらも「肛門科に紹介したいけれど，すぐに手術をいえば手術治療がスタンダードであったが，今やするから患者が怖がって受診してくれない．何と保存治療があたり前となっている．外科医が虫垂か手術をせずに治療できる方法はないものか？」炎に関してメスを置いたように，肛門科医も痔のと相談を受けることが多かった．

治療でメスを置くときがきているような気がしてても何度でも痔を繰り返す．

そこで内科における痔保存治療をお勧めしたいる．そしてそのほうが患者も，患者のお尻にとっい．肛門科を標榜する施設に紹介して必要のないても，さらには日本の医療費削減のためにも，必手術をされるくらいなら，手術を望まない患者は要のない手術が減ることは幸せな結果を生み出す内科において保存治療をし，定期的なフォローをと信じている．

することで，双方にとってもメリットがあると考痔をはじめ肛門のトラブルの背景にある「出残えた．その際の注意点を表にまとめた（表 6）．
「大り便秘®
」と「鈍感便秘®
」が広く周知され，内科腸と肛門に悪性腫瘍がないこと」が大前提である．

で治療されることによって必要のない手術を受けあわせて 40 歳以上の人には 2〜3 年に 1 回の大腸る患者さんが減り，お尻のことで悩める人が救わ

内視鏡検査も勧めたい．なお，大腸内視鏡検査でれることを願っている．

痔を指摘され，不安になって肛門科を受診するケースも多く，症状がなければ手術の必要がない
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著者の COI 開示：本論文において開示すべき利益相反関係なし．

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