～ 安全管理のための職場改善手法Ｗｅｂ研修 ～ＳＳ業務におけるヒューマンエラー対策と安全管理研修

Ver.1.1.1

はじめに1

目次

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ＳＳで多発する事故の傾向

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ＳＳで多発する事故の傾向

気を付けよう！ＳＳの事故は増えています
施設、設備の老朽化、セルフ化、社員の少人数化、パート・ア
ルバイト社員の増加など、ＳＳビジネスを取り巻く環境変化を背景に、最近ＳＳでの事故が増える傾向にあります。
基本的にＳＳの運営には、作業ミスなど、様々な潜在的リスクがあります。これらの発生を最小限に食い止める為には、日頃からの安全管理・危機管理が欠かせません。

お客様から信頼されるＳＳ
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ＳＳで多発する事故の傾向

お客様に信頼される為に自ＳＳの環境を知る≪背景≫
SSの老朽化 社員の少人数化
事故が増えている・経験の浅い社員（スタッフ）の増加
・社員（スタッフ）への訓練不足

施設、経営の危機管理
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ＳＳで多発する事故の傾向

火災•エンジンから出火
エンジンオイル交換数時間後や翌日•ボンネット内から出火
ＡＴＦ交換数時間後作業・ エンジンオイル交換作業時、エンジンオイルとミッションオイルのドレンボルトを間違えて外し、ミッションオイルが抜けた状態でお客様に引き渡し
・ タイヤ交換時のナット締め忘れ、締め付けトルク未確認でお客様に引き渡し※フロントスタッドボルト５本中２本破損⇒レッカーでカーディーラーへ搬送
・ エアーコンプレッサー点検中、突然作動し、ベルトに指を挟まれ、、、

交通 •通勤時…１１件 漫然運転、見落とし、操作誤り•業務中…８件 敷地内、一般路上
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ＳＳで多発する事故の傾向

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ＳＳで多発する事故の傾向

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作業事故の要因

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作業事故の要因

 ２０１９年（令和２年／平成３１年）度 自動車の事故・火災件数

6,546

1,080

3,452
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作業事故の要因

 ２０１９年度 自動車の火災件数を更に分析

1,080

４６８46811

作業事故の要因

 「その他装置」とは？

➊➏

➋
➌
➍

➒

➎

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作業事故の要因

 直近（令和２年度 第３四半期）における自動車の不具合情報の報告

13作業事故の要因 直近（令和２年度 第３四半期）における自動車の事故・火災件数

200

17.8

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作業事故の要因

 車両火災の分析
➊➋

➌

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作業事故の要因

 なぜ燃える？燃焼の三要素

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作業事故の要因

 ＳＳで取り扱う主な危険物類

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作業事故の要因

 ＳＳ作業に関係する、考えられる可燃物の発火形態

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作業事故の要因

 ＳＳの業務に関係する可燃物の発火温度は？

19

作業事故の要因

 ここまでの「まとめ」

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大事故防止のための仕組み作り～ 原因と背後要因の分析 ～21

大事故防止のための仕組み作り ～ 原因と背後要因の分析 ～ 研修の趣旨
車両事故、火災の原因はなどを排除すれば人為的作業ミス（ヒューマンエラー）に集約される
過去に起きた大事故や最近起きた事故事例の中には様々な教訓が含まれています。
こうした教訓を風化させずに安全対策に活かして行くために、ヒューマンエラーに起因する事故や重大インシデント（事件・出来事）の事例とそこから得られた教訓を紹介していきます。
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大事故防止のための仕組み作り ～ 原因と背後要因の分析 ～ハインリッヒの法則

1件
29件

300件
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大事故防止のための仕組み作り ～ 原因と背後要因の分析 ～300件
ヒヤリハットミス

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大事故防止のための仕組み作り ～ 原因と背後要因の分析 ～

人的要因

組織・環境要因25

大事故防止のための仕組み作り ～ 原因と背後要因の分析 ～ヒューマンエラーとは？
人が原因となって起こる失敗や過誤のことで、簡単に言うと「人為的ミス」に置き換えることができます。
厳密に定義すると「やるべきことをやらなかった、やるべきではないことをしてしまった」など自身の意思や行為によって、意図と反する結果が起きることと言えます。
やるべきことやるべきでないことをやらなかったを行った

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大事故防止のための仕組み作り ～ 原因と背後要因の分析 ～ヒューマンエラーのマトリックス図

違反27

大事故防止のための仕組み作り ～ 原因と背後要因の分析 ～なぜ、ヒューマンエラーが起こるのか？その“原因”は？

不安定行動

エラーを起こしやすい人の特徴は…
１） あわてがちな人

２） 人の話を良く聞かない性格な人

３） 新人（新入り）さん ４） 年配の人のようですよ。

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ＳＳで発生している事故事例と対処方法

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ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 誘導時 ①

最低限 これだけはしっかりと守ろう！

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ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ①

営

ガソリン

灯油業

停止！
31

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ②32

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ③

原因

給油口のサイズが大きかったことに加え、ノズルの口先がきちんと挿入されていなかった33

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ④34

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ⑤35

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ⑥‣‣‣36

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ⑦

原因37ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ⑧38

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ⑨
⚠危険

‣
‣
‣
39

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 給油時 ⑩

参考

簡単にいえば車の防犯システムのことで、従来の鍵とは全く別物。ICチップによる防犯管理がなされた「イモビライザー」とリモコンキーやスマートキーなどの鍵を組み合わせたもの。
複製不可能な仕組みとなっており、車の乗り逃げを防ぐ。

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ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 作業時 ①41

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 作業時 ②42

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 作業時 ③

要因

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ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 作業時 ④44

ＳＳで発生している事故事例と対処方法◆ 作業時 ⑤45

ヒューマンエラー防止と安全対策

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ヒューマンエラー防止と安全対策

事故を未然に防ぐために“ヒヤリハット報告書”が大切！
ヒヤリハットが起きた際、何も対策もせずに放置しておくと“何れは重大な事故に繋がり兼ねない！”ということです。
そのため、多くの企業では事故を未然に防ぎ、ヒヤリハットの再発を防止するため “ヒヤリハット報告書”を使用しています。
ヒヤリハット報告書で発生原因の把握と危険予知を行い、事故への防止策を講じます。
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ヒューマンエラー防止と安全対策

ヒヤリハット報告書 － フォーマット例48

ヒューマンエラー防止と安全対策

ヒヤリハット報告を怠らないための工夫
ヒヤリハットで大切なことは、きちんと報告し、対策を講じることです。即ち、これが“ヒューマンエラー”を防ぐための最良のカギとなります。
現状、報告書を提出するスキームが構築されている場合でも、「ヒヤリハットを起こしたことで評価を下げられてしまうのではないか？」「事故にならなかったのだから報告しなくても大丈夫！」といった考えから、報告書が提出されないケースが多数あります。
責任者は、報告書を提出することで評価が下がることは無いことをしっかりと明言し、工夫をし、報告書を提出しやすい環境を構築しなければなりません。
安全な仕事環境は、一人だけの努力で作っていけるものではありません。従事
する一人一人が高い意識を持ち、仕事（業務）に取り組むことが大切です。
ミスが起きた際に何も対策もせずに放置しておくと、何れは重大な事故になり兼ねないということです。
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ヒューマンエラー防止と安全対策

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ヒューマンエラー防止と安全対策

企業防衛の一例 （Ｂ社：ヒューマンエラー防止のための取り組み）

社内（店内）でエラー防止の規則を作成し順守する。
モラルを維持するにはお互いの合意がなければ形骸化してしまう。
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ヒューマンエラー防止と安全対策

ヒューマンエラーのタイプ•意図しないエラー
スリップ、し忘れ（失念）・考え違い、思い込み•意図的に行われるエラー
違反•ヒューマンエラー、事故の性質① 予測の難しさ、完全になくすことの難しさ ② 繰り返し性③ 同種の事象の連続的発生④ 忘れやすい、隠蔽されやすい、他人事のように放置していると組織の命取りになる⑤ 意図的なエラー（違反）は大事故を招く⑥ 効率重視の組織は大きな事故を招く⑦ 人は皆、自分はエラーを起こさないと思い込んでいる⑧ 些細なエラーを犯したことでさえも気付き難い⑨ 普段から殆ど行わない行動ではエラーのリスクが高まる⑩ 精神論だけではエラーを防止できない

ヒューマンエラー、事故の原因背後要因⑴ 人間と機械の不適切な関係⑵ 人間側の問題（疲労）⑶ 手順・やり方の標準化が不十分⑷ 思考におけるバイアス・リスク評価が不適切

 マネジメント（組織）・人間・機械・環境

原因除去・再発防止 ⇒ 教訓化
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まとめ

53

まとめ

ヒューマンエラーを防ぐには事故防止のＡＢＣ• (Ａ) 当たり前のことを• (Ｂ) 馬鹿にしないで• (Ｃ) ちゃんとやれ

エラー防止に資する態度と行動• ➊ ルールや規則を守る• ➋ 軽率な行動はしない• ➌ 安全を置き去りにしない• ➍ 情報を共有する• ➎ チームワークを妨げない、乱さない
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まとめ

ヒューマンエラーを防ぐには「チェックシート」を使って「Ｗチェック」を徹底してもミスは起こり得るとヒューマンエラーの専門家は述べる
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まとめ

ヒューマンエラーを防ぐには健全なＷチェックのデザインと確実な励行が作業ミス（ヒューマンエラー）を防ぐ！
それぞれのチェックが依存しあわないこと•Wチェックは相互信頼や責任分散意識が働き、各自が責任あるチェックをしなくなりがちになる。特に先輩の仕事を後輩がチェックする場合、後輩は先輩を過信頼し、または、不審に思っても声に出しにくい。結果はWチェックの機能が果たせなくなる。

チェックの多様性が考慮されること•チェックの仕方が皆同じであれば間違うことも一緒となりWチェックの効果が薄れる。最初の人が右からチェックしたら次の人は左からチェックするといった多様性も検討すべきである。

チェックの基準が明確であること•チェックの本質は比較適合である。その基準が不完全であったり誤っているのであればチェックしても意味をなさない。基準となる知識に曖昧な点があれば必ず知識の再確認を行い、明確な基準を設定することである。

それぞれのチェックに必要な時間を設けること•チェックには一定の時間が必要である。それより短くなると不適切となりエラーは増加する。人間工学的に１回の視線移動には0.258秒かかり、注視も同じ時間がかかる。仮にチェックポイントが10ヶ所あれば0.258×10ヶ所＝5.16秒が必要になる。もしも、この時間が十分に与えられなければチェックも不健全（不完全）となる。

お客様への作業内容説明と最終確認も兼ねたトリプルチェックは有効なエラー防止であること•お客様を目の前にしての作業内容の説明と引き渡し時の最終確認は、適度な緊張とともに視覚・聴覚・嗅覚・触覚が働く。それにより作業のエラー防止とともにお客様の信頼も得られる。

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理解度確認テスト
 「ＳＳ業務におけるヒューマンエラー対策と安全管理研修」を受講し、理解度を確認するための（各２0点 × ５問）／100点
簡単なテストです。下記の５問について空欄を埋めてください。






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補足資料

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補足資料➊

 ＳＳ以外の業態であった作業ミスの数々

59補足資料➋

 トヨタ自動車の《ユーザーへの》車両火災防止啓蒙

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補足資料➌

 「バッテリー関連」による事故・火災情報

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補足資料➍

 他業界や他事業、日常生活におけるヒューマンエラーの事例

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理解度確認テスト（回答）



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



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