基盤としてのこころの診療推進方針案～民医連医療を実践するための医療活動及びそのための医師養成に関する問題提起～
第一章

はじめに

第二章

総論

１ ）国民のこころの健康の現状
２ ）世界の現状と取り組み
３ ）日本の精神保健医療福祉の遅れの歴史的れる変化について３ ）「基盤としてのこころの診療」を推進するために３ ）― １ 医療・介護活動の内容発展のために（ １ ）全体の底上げ

背景
第三章

２ ）こころの診療推進による現場での期待さ

民医連マインドとメンタルヘルス（ ２ ）地域展開とそのための連携の発展

１ ）民医連の理念と精神医療の射程３ ）― ２ 内容発展を実現するための組織整備

２ ）民医連医療と精神医療の実践の歴史（ １ ）人材の育成のために３ ）現在の民医連の取り組み方針と精神医療（ ２ ）精神科開設、地協単位での「基盤とし第四章

基盤としてのこころの診療・介護をてのこころの診療推進委員会」設置、進めるために１ ）こころの診療推進は、「医療・介護活動

県連長期計画にこころの健康推進など
第五章

おわりに

の新たな二つの柱」実行に不可欠である

第一章

はじめに

今日、国民のこころの健康がひどく脅かされている

ルヘルスの課題がおのずから包含されていることを示ことを否定する人はいないであろう。その状況の中です。民医連の精神医療は、民医連マインドを核にして民医連としてこの問題をどう考え、取り組むかについ発展し、今日ほど医学が専門分化し拡大する以前の民て問題提起をする。民医連で働く全ての人々にとって医連の発展は精神医療からの発信を資源にしてきたこ大切であると考える。とりわけ活動方針の立案・遂行とを歴史にさかのぼって示す。そして現在の民医連のの先頭に立つ県連・法人・事業所のトップ責任者とっ

具体的な取り組みの柱にも広く精神医療と関連が見らて重要である。

れ、総合的に取り組むことでより発展しうる可能性に

本文章は、まず国民のこころの健康の深刻な現状をついて示す。しかし現実の民医連内における精神医療示し、これは日本だけでなく先進国共通の問題であるの位置は、欧米より遅れている全国の水準に比してもことを示す。しかし日本ではなぜこの領域での取り低く、民医連に求められるニーズからして極めて不十組みが進まなかったのかについて歴史的に説明をす

分な状況にある。それを克服するために、民医連としる。この部分は民医連での取り組みの遅れの説明の伏てはじめて「こころの診療」推進に関する方針を提起線である。続いて精神医療の対象と民医連の理念が重する。

なり合い、その保健医療福祉活動の実践には、メンタ

第二章

総論

１ ）国民のこころの健康の現状年）」では、（ １ ）生涯に地域住民の ４ 人に一人が、過去 １ 年間には１０人に一人が何らかの精神障害を経験し我が国で精神疾患は近年その患者数は急増し、２０１１ている、（ ２ ）精神障害では慢性身体疾患よりも生活

年には３２０万人を超える水準となっており、いわゆる上の支障や休業日数が大きい、などが示され、地域で４ 大疾患（がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病）よ精神疾患が多発していることが指摘された。

りも多い状況となっている。また厚労省「こころの健一方、薬の発展などにより近年の新規患者の入院期康についての疫学調査に関する研究（平成１６年～１８間は短縮化傾向にあり、約 ９ 割の新規入院患者が １ 年
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以内に退院しており、特に統合失調症の入院患者数がいる事例は半数にも満たない。実際には多くの国々で減少している。これに伴い、精神病床の病床数は減少

は１０％以下である。

傾向にあるも、依然として １ 年以上の長期入院患者は２０万人を超えている状況にある。
また１９９８年以来１４年連続で ３ 万人以上続いていた自ＷＨＯではうつ病は世界のどの地域でも普通に生じていると推定している。最近の報告では約 ５ ％の人がうつ病にかかっていることを明らかにしている。

殺者数は２０１２年にようやく ３ 万人を切ったが、いまだうつ病は複雑な社会的、心理的、生物的な要因の相高く２０１４年は２５４２７人であった（警察庁）。その要因の互作用から生じ、それと身体の健康との間には関係がうち、健康問題の中では、うつ病が多くを占めている。

ある。たとえば心血管の病気はうつ病をもたらし、そ

働き盛りの自殺率も高いが、とくに近年は２０歳代の若の逆も起こる。 ５ 人に １ 人の女性が産後にうつ病を患者の増加が目立ってきている。

っている。さらに経済的圧力、失業、災害、戦争など

労働者のこころの健康の危機も続いており、２０１３年の境遇も精神疾患の危険を増加させている。そして最厚労省労働者健康状況調査では「仕事・職業生活に関悪の場合は自殺をもたらす。毎年ほぼ１００万人の人々することで強いストレス」を感じる労働者は６０．９％みが自殺しており、その大半がうつ病を経験していた。

られ、精神疾患の労災申請の増加も続いており、２０１４

今後２０３０年までにうつ病は世界中の人々から活力を年度精神障害等の労災請求件数は１４５６件と過去最高を奪う主因となるとＷＨＯは予測している。政策におけ記録している。健保連の傷病手当調査結果でも支給総る疾病の重要性指標としてＤＡＬＹ（障害調整生存額の ６ 割は精神疾患である。

年）がある。病気によって失われる命と障害によって周知のように認知症８００万人時代と言われ、認知症損なわれる健康生活を合わせた“寿命・健康ロス”で対策が国をあげて取り組まれているが、発達障害や摂は、精神疾患が癌や循環器疾患を抑えて第 １ 位となっ

食障害、ひきこもりや児童虐待など、小児、青年期のている。英国ではＤＡＬＹに基づき精神疾患を三大疾

メンタルヘルス問題、アルコール依存症やギャンブル患の一つと位置づけ、政策化し予算を付けている。

依存症など依存性疾患・嗜癖の問題もますます深刻とＯＥＣＤは、各国の精神医療の報告書をまとめ、日本の精神病床がＯＥＣＤ平均の ４ 倍で、「脱施設化」

なってきている。
そのような流れの中、国も「健康日本２１（第二次）」の遅れや「患者の地域生活を支える人的資源や住居」

で「こころの健康」を取り上げ、「こころの健康を維の不足を指摘するとともに、年間自殺率が日本は２０．９持するための生活やこころの病気への対応を多くの人

人（１０万人当たり）とＯＥＣＤ平均１２．４人よりはるかが理解」することを強調し、２０１３年には医療法の医療に多く、地域医療を担うすべての専門職に精神分野で計画に記載する事項として、従来の ４ 疾病・ ５ 事業にの能力を向上させるように検討を求めている。

精神疾患および在宅医療を加え、「 ５ 疾病・ ５ 事業及そして重度の精神疾患に焦点を当てた精神医療制度

び在宅医療」の医療体制を構築する計画を都道府県にの改革に関する課題とともに、うつ病や不安など、軽求める通知を出した。加えて「自殺対策基本法」（２００６

度から中等度の障害に対するサービスの拡大が求めら

年）「アルコール健康障害対策基本法」（２０１３年）「過れている。そのためには、プライマリーケア分野に、労死等防止対策推進法」（２０１４年）などが成立している。

メンタルヘルスケアに関する強い要素が含まれること

また国連で採択されてから ７ 年後、ようやく「障害者を求めている。ＯＥＣＤ

権利条約」が我が国で批准された（２０１４年 １ 月）。障イマリーケア専門医が）研修を通じてしっかりした訓

害のある人も含め、全ての人が人権を保障され健康で練を受けたり、精神医療の専門医と支援ネットワーク

自分らしく暮らせる施策が求められている。

からのサポートがあり、また患者がより専門的な治療

２ ）世界の現状と取組

諸国の例によると、（プラ（心理学者や地域の精神医療専門医や専門施設）を必要とする際はそれらへ紹介する選択肢がたくさんある

２０１２年ＷＨＯによると世界では ３ 億 ５ 千万人を越え場合に軽度から中等度の精神疾患へのプライマリーケ

る人々が精神疾患であるうつ病にかかり、生活が妨げ

アレベルの治療がより効果を発揮している。軽度からられている。しかしうつ病に対する偏見がついて回り、中等度の障害を治療し診断する能力を日本のプライマ

また多くの人々はそれを病気と認識しておらず、治療

リーケア専門研修に最初から組み入れるべきと提言しを求めていない。うつ病に対しては、心理社会的治療ている。

や薬物療法など効果的な治療が存在するので、うつ病の人々の日常生活への積極的関与がカギとなる。まずはそのうつ病を見分け、援助の手を差し伸べることである。それが早ければ早いほど効果が出る。残念なことに、うつ病を患っている人々が必要な医療を受けて76

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３ ）日本の精神保健医療福祉の遅れの歴史的背景（クラーク勧告の無視、ライシャワー事件、入院収容主義、偏見、家族責任など）

我が国の精神障害者支援の歴史は、江戸時代まではした。その報告書で博士は、精神科病院の長期入院患

寺社の支援事業として行われてきた。明治時代となり、者が増加していることを指摘し、入院患者の増加を防明治 ８ 年に初めての公立精神科病院として京都南禅寺

ぐために地域福祉の充実とリハビリテーションを奨励

境内に京都癲狂院が設立された。明治初期は精神障害

すべきこと、精神科病院の改善や統制の必要性を指摘者に対する法的制度はなく、もっぱら地方の裁量にゆした。当時少なくない先進諸国ではすでに精神障害者

だねられていた。

の脱施設化政策が実行に移されていた。日本でもクラ相馬事件などをきっかけに明治３３年に精神障害者のーク勧告を受け入れて政策を変更していれば、病床数保護に関する法律「精神病者監護法」が制定された。

の削減もそれほど必要のない、痛みの少ない精神障害

この法律により我が国では初めて精神障害者の処遇が者の脱施設化政策が可能であった可能性があると考え法的に一律に規定された。この法律では精神障害者をられる。しかし当時の厚生省の課長はクラーク勧告に抱える家庭において、自宅の一室や物置小屋の一角に関する記者会見で「斜陽の英国から学ぶものは何もな

専用の部屋を作って、精神障害者を監置し、それを行

い」などと話すなど、この勧告は全く無視された。こ政（警察）が管理するという諸外国にはない私宅監置の後、クラーク勧告を無視した日本の精神科病床は民の制度が認められていた。そのような状況では、医療間病院を中心に増加を続け、昭和５０年には２８万床、平も不十分なまま、非衛生的な環境に放置されているこ

成 ４ 年に約３６万 ２ 千床とピークに達し、現在は少し減とも多く、呉秀三東京帝国大精神病学講座教授は「わって３４万 ８ 千床となっている。日本の精神科病床の特が国十何万の精神病者はこの病を受けたるの不幸のほ徴の一つとして、民間病院の割合が約 ９ 割と高いこと

かに、この国に生まれたる不幸を重ぬるものというべが指摘されている。

し」と述べている。

このような歴史の流れで、日本の精神科医療は入院

大正 ８ 年に精神病院法が制定され、公的精神病院の収容中心で、強制隔離政策で問題となったハンセン病設置を命じたが、予算不足のために遅々として進まず、に対する政策と共通性があると考えられている。どの昭和 ６ 年の調査では精神障害者 ７ 万余人に対し、病院国でもハンセン病は恐れられていたが、日本だけ突出

入院患者数 １ 万 ５ 千人で、人口当たりの病床数は諸外

して過酷な隔離政策がとられていた。ハンセン病は対国の１０分の １ と少なく、さらに９０か所の精神科病院の象者数が少なかったため、主に国公立の施設が多かっうち、公立病院はわずか ６ か所にすぎなかった。病床た。診断がつくと終生隔離され、子孫を作らせず、隔数は昭和１５年には ２ 万 ５ 千床まで増えたが、第二次大離政策に違反すると刑事罰が科せられるような極めて戦の戦火で病院の消失、閉鎖のため、終戦時は ４ 千床

過酷な人権制限が行われた。精神疾患では、対象者数まで減少した。

が多かったため、収容自体を民間に行わせた。精神障

昭和２５年に精神衛生法が制定され、精神科病院の設害者を収容することが民間の事業になってしまったた

置を都道府県に義務付け、私宅監置制度は廃止された。

め、その後の政策の変更が極めて困難となっている。

昭和２８年には精神科病床は約 ３ 万床となり戦前レベル

精神疾患の場合、隔離政策により、疾病の陰性症状のまで回復するも、昭和２９年の全国精神障害者実態調査

進行が早まり、施設症が急速に進行した。そのため社で、精神障害者の全国推計数１３０万人、うち要入院が会復帰が困難となり、対象者数の多さもあり、政策変

３５万人と判明され、多くの精神障害者がいまだに私宅

更後に、より積極的な社会の側の対応が必要になって監置されていることが明らかとなった。医療金融公庫いる。そのことも遅々として精神障害者の社会復帰がからの低利融資とスタッフの配置基準を大幅に緩和し進まない要因の一つとなっていると考えられる。

た精神科特例により民間精神科病院が急増し、昭和３５
年には約 ８ 万 ５ 千床になった。

ハンセン病や精神疾患は、今も偏見や差別の対象となりやすい。安保法制に先だって成立した特定秘密保昭和３９年、いわゆるライシャワー駐日大使刺傷事件

護法の適性評価制度の項目に精神疾患が含まれているが起こった。これは精神疾患を患った方が、その疾患ことにも示されている。戦争が近づく時、精神を含む

ゆえに在日米国大使を刃物で刺した事件である。当時障害者への差別・偏見が増大することは歴史が証明しの新聞では「精神障害者を野放しにしている」と行政ている。平和を守るために、そうした偏見や差別を克施策を強く批判する記事が掲載され、これを機に旧厚服してゆくことも民医連の課題である。

生省は精神衛生法を改正し、精神科病床を整備し、入院医療を中心とした施策化に大きく舵を切った。このため昭和４０年には民間精神科病院を中心に精神科病床
は１７万床に増加した。
昭和４３年、日本政府の依頼でＷＨＯから英国のクラーク博士が派遣され、日本の精神科医療の実態を調査
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第三章

民医連マインドとメンタルヘルス

１ ）民医連の理念と精神医療の射程

綱領のもとに、「もっとも困難な人びとに寄り添う」「断らない医療」を日々実践してきている。こうした民医

精神医療は、人の精神や行動を対象とする医療で連の実践の歴史には、おのずと患者、家族、住民の心あり、ゆえに対象領域は極めて広く、人の活動が感に寄り添う姿勢があることは間違いない。しかし日本

情、思考、意思決定などもとになされることを考える

における精神医療への偏見の歴史、他科と差別化されと、すべての活動にかかわっていると言える。そのこた低医療費政策の背景のもと、精神医療がその期待さとは当たり前すぎて、とりたてて精神医学を取り上げれる役割に十分応えてきたとはいえない。そのことはなくても、日常のわれわれの実践のなかに意識的・無民医連の中でも同様であり、民医連医療の中でも、精意識的に織り込まれている。それを明確にすれば、精神医療がその専門性を質量ともに十分に発揮してきた

神医学は（ １ ）全診療科に横断的に関連している、（２）とは言えない。しかし今や国民全体にメンタルヘルス

ライフサイクルすべての段階に関連している、（ ３ ）対策が求められ、患者数では精神疾患が第一位であり、保健・医療・福祉、医療分野であれば外来・入院・救政策上の重要な指標ＤＡＬＹにおいても精神疾患が第急のすべてに関連している。
（ １ ）は内科、外科、小一位であること、さらに格差と貧困の進行によってメ

児科、整形外科、皮膚科、泌尿器、産婦人科、眼科、ンタルヘルス対策が今後一層高まることが予想される歯科などのすべての診療科での診断、治療にメンタル

現代、民医連の理念の実践にこれまで以上に精神面へ

ヘルス面がかかわっている。うつ病などの精神疾患をの気遣いが求められることは明らかである。

もつ人が、各科が対象とする身体症状でそれぞれを受

例えば各地の「断らない救急」を掲げる民医連の病診するということもあれば、各科対象の疾患の診療に院では、精神科のあるなしにかかわらず、精神疾患患

ストレスの関与やメンタルヘルス面の支援が必要であ者の救急搬送の割合が高くなっていることに、上記しることが多く、それぞれ精神医学からみれば、リエゾたことが示されている。精神疾患の有無にかかわらず、

ン・コンサルテーション領域である。
（ ２ ）は、妊産人権を保障した平等な医療を民医連は提供してきてい婦や胎生期の赤ちゃんから、思春期・青年期、成人、る。

老年期、終末期に至るまで、ライフサイクルのすべての段階にメンタルヘルスがかかわっている。総論にしめされている通り、虐待、不登校、いじめ、非行、ひ２ ）民医連医療と精神医療の実践の歴史
民医連精神医療の実践は、民医連医療の実践であり、

きこもり、ＤＶ，職場不適応、自殺、認知症など各年

民医連医療をより豊かに展開することに通じてきた。

代にメンタルヘルスの課題が指摘され、臨床心理や精「医療を民衆の手に」をスローガンに掲げ、民衆の組

神医学の貢献が期待されている。（ ３ ）では、（ ２ ）の織化と健康権のためにたたかい、アルコール医療を進

メンタルヘルスの対策・精神疾患の予防対策、（ １ ）めてきた津川武一医師の「農民の健康と農村の医療問で示したように外来・入院・救急場面でも関連する。

題」（『民医連医療

特集

民医連医療発展のために』

これは個別疾患の診療にとどまらず、医療提供の上で

２ （１９６５年１２月）には、高度成長下で困難を抱えてゆ必要なチーム医療、集団力学、安全性や質の向上、倫く農村の生活と健康問題を指摘し、巡回診療の実施に理などの課題にメンタルヘルスや精神医学が関与してよる保険診療活動と相談活動やたたかいでの共同、農いる。救急医療では、精神疾患患者の搬送先、患者の民の組織化、さらには大衆に依拠して病院組織そのも対応、その合併症治療の引受先がしばしば問題となっのが発展することを示されている。また同じ号に掲載ている。さらに近年の日本は大規模災害が頻発しておされている平田宗男医師の「興国人絹八代工場におけり、災害医学におけるメンタルヘルス、災害精神医学る新しい型の慢性二硫化炭素中毒の二症例」では、労も非常に重要で求められる領域である。そして社会医働者の立場に立つことによって初めて診断しえたこと、学が社会との関連を対象とするように、社会精神医学

民医連医師だから可能であったことが主張されている。

もまた社会全体を対象としている。

二人とも農民や労働者に寄り添い、「生活と労働」の

民医連綱領では、われわれが「無差別・平等の医療場から実践し共にたたかい、単に精神科臨床医にとどと福祉の実現をめざす組織」であることを宣言し、「い

まらず、民医連医師としてのロールモデル、民医連医

のちの平等」を掲げてきたこと、「生活と労働」から療の原点をまさに最初期に提示している。その後も石疾病をとらえること、いのちと健康にかかわるその時

田一宏医師が「人民の精神的健康と差別」（『民医連医代の社会問題にとりくんできたこと、共同組織と共に療』１１、１９６９年 ７ 月）で民医連医療における精神的健取り組んできたことを明らかにしている。そしてその康への視点の必要性を指摘し、民医連編集部も『民医78

月刊民医連資料№539（2018年 3 月）

連医療』４０号（１９７５年）において、「精神神経科医療と民医連」の特集を組み、全日本民医連も第２１回総会てゆきます。」
民医連の理念の実現に、精神医療の充実が求められ、方針（１９７４年）において、「『高度成長期』のもたらす、

民医連精神医療の充実が、民医連医療の発展と国民のくらしと健康の破壊は過度の精神神経的負担をもたら

健康権の実現に通じる。その理解が、一層深刻化する

し、多くの精神神経障害をつくりだしており、内科外「貧困と格差」に立ち向かう民医連にとって今こそ必来でも多くの人々に障害がみられます。したがって既要である、歴史はその教訓を示している。

存の精神病院の充実とともに、一般の病院でも内科診

３ ）現在の民医連の取り組み方針と精神医療

療と連携を強め精神神経科外来に力をいれることが必要です。」と主張されている。このあとも石田一宏「医療技術評価の一問題について

精神神経科領域の生活

民医連の活動は、平和を守り社会保障充実のための指導技術を中心に」で民医連医療１００号記念懸賞論文

運動から、医療・福祉活動の発展、医師確保と養成、表彰されるなど、民医連精神科医から民医連医療全体

共同組織とともに安心して住み続けられるまちづくりの発展の立場で投稿がなされている。『民医連医療』の活動など多岐にわたる。その中で特に医療・福祉活

では「特集動における近年の重点は精神神経障害を生活のなかで治すこと」

１０７（１９８１年 ６ 月号）、「特集（１９８２年１２月号）、「特集

心身医学的諸問題」１２５

第一線医療とメンタルヘルス」１６４（１９８６年 ３ 月号）、「特集

精神医療の最近の動向」２１１（１９９０年 ２ 月号）、「特集

精神医療の現状と課題」４５２（２０１０年 ４ 月）と特集が組まれてきた。
各地の民医連精神科は、日本の遅れた精神医療の状況の中でいち早く患者の人権を保障した開放医療、地域精神医療を展開してきた。精神科ソーシャルワーカー（ １ ）ＳＤＨ（健康の社会的決定要因）に基づく「貧困と格差」に立ち向かうこと（ ２ ）ヘルスプロモーション・ホスピタルＨＰＨを推進してゆくこと（ ３ ）総合診療を中心に、人権感覚豊かな医師を養成してゆくこと（ ４ ）無差別・平等の「地域包括ケア」含め地域医療・福祉を進めてゆくことや作業療法士など精神科専門スタッフを早期より充実（ ５ ）「 ２ つの柱」である総合的な医療の質の向上、させ、院内作業、デイケア、訪問看護などに取り組ん

医療安全・倫理の向上を進める事がある。それできた。また職員含め労働者のメンタルヘルスへの関

ぞれにおいて、精神医療が関与する面が多いと与を積極的に行い、意見書作成や認定裁判への協力な考える。

ど精神疾患労災問題の取り組みは、まさに働く人々の困難に寄り添う民医連の理念の実現であった。さらに（ １ ）ＳＤＨ（健康の社会的決定要因）に基づく「貧阪神淡路大震災、東日本大震災、熊本地震などの災害

困と格差」に立ち向かうこと：ＷＨＯの健康の支援にも、積極的に全国からこころのケアの支援を行

社会的決定因においても、ストレスは、心理社った。また一般病院に開設された精神科では他科と連会的要因が身体的な異常を引き起こす時の要因

携し民医連医療全体の質的向上のために提案し、取りとして取り上げられている。貧困や格差という組んできたと言える。

慢性のストレスが、健康維持に重要な意味をもそして現代において、民医連の４０回総会方針「第 ２

つ多くの生理学的な過程からエネルギーを奪い

節民医連の医療活動の発展のために」の「 ２ 『医療活取ることになり、心臓血管系や免疫機構の双方動の ２ つの柱』の実践の焦点と具体化」において、以とも影響を与える事を明らかにしている（『健下のように書かれている。

康の社会的決定要因

確かな事実の探究

第二「第 ６ は住民の健康に欠かせない精神保健医療活動版』より）。「貧困と格差」の問題を評価し解決の前進と連携を重視してゆきます。精神疾患の患者数するときには、ストレス状態を評価しその解決

が３２３万人と最も多い疾患であり、第 ２ 期地域医療計を図ることが重要である。近藤克則氏は「社会

画では、あらたに精神疾患が追加され「 ５ 疾患 ５ 事業」と健康をつなぐもの」としての心の大切さを指となりました。貧困問題や労働環境などの悪化がうつ摘している（『健康格差社会』）。民医連マイン病に大きく関与しています。自殺予防も重要です。子

ドは、おのずと心理社会的要因にも注目し、全どものこころの健康から高齢者の鬱状態や認知症の問人的医療を追求すると考えられるが、そこに精題まで、医療・介護の実践全体にメンタルヘルスや精神医療の専門性が活用されることは、より正確

神疾患の理解と対応が求められています。震災後・原で具体的な解決につながる可能性がある。その

発事故後のこころの健康への影響もみておく必要があことは、名古屋での路上生活者に対する精神ります。自県連に精神科のあるなしにかかわらず、民保健調査が教訓的である。調査の分析によって、医連としてもこの分野の活動をこれまで以上に重視し知的障害や精神障害をもつために必要な支援が月刊民医連資料№539（2018年 3 月）

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受けられないことが明らかになった。この結果においてもっと中心的な役割を担うことが必要

から障害を含む一人ひとりの状態を明らかにすであると指摘されている。精神疾患の罹患率等ることによって、より寄り添った支援が可能とからすれば、当然と思われるが、欧米においてなるという提案につながった。

はプライマリーケア医が、軽度から中等度の精労働者保護や社会保障制度の不十分な我が国

神疾患に対応している。実際民医連では、「無では、病気になることが貧困に陥る契機ともな

差別・平等の医療」理念を掲げ、精神疾患の有る。病気を予防してゆくこと、とりわけ患者数

無にかかわらずできる限り対応をしてきているが多く、偏見や差別を受けやすい精神疾患を予と考える。地域の中では精神障害者の身体合併防してゆくことが「貧困と格差」に立ち向かう症医療で評価を受けている院所もある。そうしことにも通じる。

た民医連における総合診療が、民医連外の研修（ ２ ）ＨＰＨ（ヘルスプロモーション・ホスピタル）

より優位であるとすれば、人権尊重を基礎にしを推進してゆくこと：ＨＰＨの推進においてもた医療実践であろう。そして時代の要請に応じ、

メンタルヘルスは重視されている。まだ歴史の世界的な指摘に応える形で、プライマリーケア

浅いＨＰＨの運動ではあるが、早期よりメンタ

分野で医療の質向上を図ろうとするとき、精神ルヘルス面からの指摘もなされていた。それは医療との協働は、一層優位な総合診療医養成に総論に述べられたように、各国でその必要性か
ら、うつ病はじめ精神疾患やその予防（メンタなると考える。
（ ４ ）無差別・平等の「地域包括ケア」含め地域医療ルヘルス）が保健活動において重視されている。

・福祉を進めてゆくこと：国の責任放棄を背景地域においても職域（病院職員の健康推進）ににもつ「地域包括ケア」に対して、民医連らおいても同様である。現代においては、保健予

しい無差別・平等の「地域包括ケア」の考え

防活動を推進するときにストレスやメンタルヘ

方、実践が求められている。健康権保障を土台

ルスの問題、大量飲酒者に対するアルコール依にすえた民医連の「地域包括ケア」の実践の上存症予防の介入などを避けて通れない。ＨＰＨ

でも、精神医療の導入は質の向上につながると推進にメンタルヘルスへの視点は不可欠であ考える。政府は２０２５年問題、２０３５年問題に対処る。その視点はＨＰＨを担うスタッフが程度のするため、高齢者に焦点をあてた「地域包括ケ

差はあれ、もつべき視点と考えられる。そこにア」構想であると考えるが、住み慣れた地域で精神医療の専門性が加わることは、質の向上に

安心して暮らしたい、そのために住まい、医療、

つながり、ＨＰＨ活動をより重層的なものにす

福祉等が連携して、その人の健康権を保証するると考える。２０１５年１２月より労働安全衛生法改必要があるのは、精神を含む障害者、障害をも正に基づくストレスチェック制度が実施されつ小児にも当てはまることである。実際民医連る。そこで行われる医師面接や事後措置の判断においても、障害者への訪問介護、訪問看護がなどに精神科医との連携がこれまで以上に必要増加している。ＢＰＳＤ（認知症の行動と心理になってくる。

症状）への対応にとどまらず、認知症ケア全般、（ ３ ）総合診療を中心に、人権感覚豊かな医師を養成

高齢者のこころの問題への対処、障害を持つ方

してゆくこと：初期研修制度が改変される中でへの支援に、精神医療・福祉の視点との協働はも、多くの民医連事業所においては、初期研修

有益なものになる。実際の協働の具体化の構想

における精神科研修の制度的な組み入れを継続

はこれからであるが、民医連ゆえに創造的に進している。初期臨床研修制度が開始された時精80めていける領域である。

神科研修が必修となったのは、経験すべき疾患（ ５ ）「 ２ つの柱」である総合的な医療の質の向上、や患者として統計的に精神疾患の患者を診療す

医療安全・倫理の向上を進める事：第４０期総会

る機会が少なくないことが示され、それを反映

方針において、民医連の医療活動の「 ８ つの重したものであった。専門医としての総合診療医

点課題」と ２ つの柱が定められた。総合的な医は、第一線の場で、いっそうストレスやメンタ

療の質の向上と医療安全・倫理の向上という柱

ルヘルスの問題に向かい合い、その解決や専門である。多様な医療活動を進める上で、質の医へのゲートキーパーの役割を担うことが求め向上と安全・倫理は不可欠な視点となっていられている。ＯＥＣＤの日本に向けられた「医る。いずれも、職員のメンタルヘルスやチーム

療の質の向上のために」の提言（２０１４年）にお

医療、コミュニケーション、患者・利用者とのいても、日本における一般医やプライマリーケ

共同の営みが重要な因子になっていることはチ

ア医が軽度から中等度の精神の障害の治療提供

ームステップスでの指摘を待つまでもないと思

月刊民医連資料№539（2018年 3 月）

われる。極端な例でいえば、職員が燃え尽き状の健康管理を担うスタッフ、また今日ではＨＰ

態にある場合、質の良い安全な医療を提供する

Ｈ推進の体制の中でも位置づけられることであ時にかなりリスクが生ずる。メンタルヘルスとる。この分野においても、精神医療が貢献でき医療事故（ヒヤリハット）の関連性は統計的にる裾野がある。

も示されている。こうした課題も産業医や職員

第四章

基盤としてのこころの診療・介護を進めるために

１ ）こころの診療推進は、「医療・介護活動の新たな二つの柱」実行に不可欠であるサービスに届きにくい。「第三に状態が変わりやすい」

全日本民医連は、第 ３ 章に引用した３９期提起の「医第一の柱の実現のためには、基盤としてのこころの診

療活動の二つの柱」を、４２期総会において、医療・介そのため医療対象から福祉対象、福祉対象から急に医療対象となり、制度が分かれているとサービスが届きにくい、などを指摘している。誰も置き去りにしない
療推進は不可欠である。

護活動の ２ つの柱として新たに発展させることを提起

第 ２ の柱においては、チームケアの充実とともに、した。第一の柱は、「貧困と格差、超高齢社会に立ち

生物―心理―社会的 Bio―Psycho―Social に全面的に向かう無差別平等の医療、介護の実践」であり、第 ２

把握し、問題解決を提案できることが重要であり、この柱は、「安全、倫理、共同のいとなみを軸とした総の観点を社会的な処方（治療）まで広げてゆくことが合的な医療・介護の質の向上」である。総会方針では、求められている（会長講演）。医学的な知識などによさらに以下のように提起されている。

って、またソーシャルワーカーはじめ職員・共同組織

第一の柱について、「貧困と格差、超高齢社会に立の奮闘によって、生物―社会 Bio―Social は、発展しち向かう無差別・平等の医療、介護の実践」です。今つつあるが、心理 Psycho はどうであろうか。ここに後の民医連事業所は、自己完結型モデルから本格的に第 ２ の柱を推進するためにも、こころの診療推進が重脱皮して、住民参加と地域連携・ネットワーク型の保要であると言える。

健・医療・介護モデルに進化させることが必要であり、

２ ）こころの診療推進により期待される民医連事業所の変化について

地域連携を思い切ってすすめるための役割と構想を明確にしましょう。そして、予防から治療、ターミナル
ケアまでの包括的な対応が必要な癌や認知症、また社

現場では様々な困難があり、日々職員は向かい合っ会的な幅広い取り組みが必要なメンタルヘルスや子供ている。二つの柱を実践しようと努力しても現実は複の貧困にかかわる課題などは、特に重視して組み立て雑であり、課題が生ずることは少なくない。実際潜在ましょう」など連携の促進・進化と広範な国民のニー的で広範なこころの病を持つ方々に日々対応している

ズにこたえて、メンタルヘルスへの取り組みが強調さ現実がある。しかし気づいていない、あるいは任せきれている。第一の柱では、ＳＤＨの視点でのＨＰＨ推りになってしまう、病気の問題でなく個人の問題・性進が求められるとともに、誰も置き去りにされない医格の問題とみなしてしまっている可能性はないだろう

療・介護へのアクセスが保証されることが必須である。

か。基盤としてのこころの診療推進が実現してゆくこ

しかし民医連の事業所が対象とする人々には、医療機とによって、たとえば以下のような実践の可能性が広関や介護事業所などサービスにアクセスできない方ががることが期待される。

多くいる。とりわけ貧困さらにメンタルヘルス不全に・こころの病は気づきにくい、分かりにくい、民医連

陥り、精神疾患を合併している人たちは困難を抱えてにかかれば、こころの面に配慮した対応、精神機能にいる。２０１０年厚労省のもとに設置された「こころの健

応じた支援が期待できる。

康政策構想会議」は、（本方針の総論に示したような）・精神疾患を合併していても当事者もスタッフも安心

日本におけるこころの健康の危機を克服するための提して身体疾患の治療を受けることができる、提供する言において、「こころの健康問題には、からだの健康ことができるの問題や知的な発達の問題と比べた場合に、 ３ 点の特・困難で複雑とされがちな事例へのアプローチが可能

徴があります。」として「第一は問題がみえにくい。」となることが期待できる

そのために本人にも家族にも周囲の人にもわかりにく

・だれが担当するのが適当か各領域間の狭間に位置すい、サービスになかなかたどりつけない。「第二にサる事例へのアプローチが期待できる（例えば医学的対ービスの必要性が高いほどサービスが届きにくい。」

応なのか関係性への対応なのかといった「疾病性と事情報不足、相談へのためらい、拒否など様々な理由で例性」の把握）。精神障害など障害に応じたサービス
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利用の可能性が広げられる療に関連する内容を導入する。具体的にはそれぞれの・人間関係の評価や集団力学の理解が広がり、より効領域に関連しやすい疾患学習、患者家族の統合的な理果的な個人や集団へのアプローチの可能性が広がる

解とアプローチの仕方の学習、地域精神保健、社会精・様々な人権侵害の負の歴史を背景にし、それを乗り神医学的な知識や見方についての学習などが含まれる。

越えようとする精神医療的アプローチは人権保障の視さらに現在、主に民医連精神医療・福祉関係者に参点をより豊かにしてくれる

加がとどまっていて、 ２ 年に一回開催されている全日

こうした可能性のひろがりによって、認知症、アル本民医連精神医療・福祉交流集会を、「基盤としての

コール・薬物など各依存症、働く人のメンタルヘルス

こころの診療推進」にふさわしく、民医連職員全体のなど現代において一層困難を抱えやすく、民医連が対力量向上と日本のこころの診療を創造的に開拓する実象としやすい人々へ積極的な援助を可能にする。医療践交流の場となるように、対象の拡大と内容の向上・・介護・保健が一層地域へ展開することが求められる進化を目指す。

これからの時代に応えてゆくことが可能となる。すな

こころの診療面の見える化、そのためのツールの開

わち「医療・介護活動の新しい ２ つの柱」を一層充実

発・利用など含め、日常診療や介護活動の質の向上にさせ推し進めることができると考えられる。

役立てる。

民医連は、日本の医療・介護をだれもが人権を保障されたより良いものになることを目指している。その（ ２ ）地域展開とそのための連携の発展が必要である。

ためには「基盤としてのこころの診療推進」は不可欠

チーム医療について、民医連では歴史的に民主的集団である。そして民医連および民医連精神科がこうした医療の実践が行われ、その経験の蓄積があるが、現代取り組みを推進することは、日本の精神医療・福祉の一般的にもその重要性が指摘され、理論化や実践が行変革に通じるものである。

われてきている。
チ ー ム 医 療・ 多 職 種 チ ー ム に お い て は、Multi

３ ）「基盤としてのこころの診療」を推進するために

Disciplinary 連携モデル（複数の専門職がそれぞれの３ ）― １ 医療・介護活動の内容発展のためにモデル（すべての職種が generalist として機能し、さ（ １ ）全体の底上げ、（ ２ ）地域展開とそのための連らにそれぞれの専門性や個性を生かした役割を果た携の発展・進化す）の二つが知られている。前者は医療モデルで医師（ １ ）全体の底上げのためには、学習および実践交流

が方針決定しがちであるが、後者はチームで方針決定の機会を増やすことが必要である。具体的には、ここし、責任をもつモデルである。後者が地域支援で望まろの危機の状況、精神医療の歴史、精神疾患学習（うしいモデルとされている。前者は病院内ですでに各科

つ病、アルコール・薬物依存、トラウマ性含むストレ連携として実践されているが、まだまだ民医連内におス性疾患、発達障害など）、ライフサイクルとメンタ

いて精神科医の絶対数が不足していると考えられるこ

ルヘルス、薬物療法、心理社会的療法、自殺予防、精ころの診療に関してはまず専門職の養成が必要である。

神疾患労災、地域及び職域でのメンタルヘルスなどが一方より困難な人々の生活と労働の場に足を運び、考えられる。これらを各職場や事業所、法人、県連な

地域に共同の営みの実践を広げ、こころの診療推進方

どにおいて、それぞれのニーズに応じて年に数回以上

針を全面展開するには、後者のモデルを広げることが学習する機会を設ける。

重要である。総論で示したように世界的にも軽症中等また全日本民医連主催企画においても、管理者研修、専門性を生かして協働）と Trans Disciplinary 包括型症の精神疾患をプライマリーケアレベルで支えてゆく

医療活動、ＨＰＨ、医師養成、地域包括ケア、倫理、ことが求められているが、例えばうつ病診療において医療安全などの研修会等にこころの診療に関連する研は協同ケア collaborative care などの概念が発展し実修内容を導入してゆく。さらに現在認知症予防、脳ト践されてきている。こうした経験に学び、連携のシスレなどさかんに地域で行われているが、メンタルヘル

テムやそのための人材養成を考える必要がある。

スに関する啓発を共同組織とともに地域で広げてゆく

民医連は地域で育ち、地域の人々によって支えられてきた。困難な人々のもとに民医連ありと、歴史的なことが必要である。
既存の初期研修、家庭医研修などの医師研修過程で訪問看護の取り組みも大きな柱の一つである。現代このこころの診療に関連する内容を維持、発展させる。

そ、さらに将来はなお一層、訪問介護・看護が求めら

各自主研究会企画において、精神医療とのコラボ企画

れている。「基盤としてのこころの診療推進」を土台の導入を進める。

にすえた精神科的な訪問活動は、地域で患者家族を支

各職種の研修過程、とりわけ看護師、セラピスト、ソーシャルワーカー、薬剤師の研修過程にこころの診82

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えてゆく、伴奏型支援に不可欠の取り組みとなると考えられる。

ただし発展させようとすると、連携には各領域、連医医療が重要であり、それを担う総合診療医養成が焦携対象によって、様々な障壁が考えられる。お互いの眉の課題となっている。第 ３ 章でも触れたが、総合診立脚点による信念対立や、実際連携する上での時間的、療と精神医療は非常に重なり合う部分が多い。「基盤空間的障壁などである。一般の連携でも、「顔の見えとしてのこころの診療」推進は、精神科医や精神医学る関係」作りが重要と言われるが、こころの診療実践

医療の推進だけでは、不可能であり、総合診療医の役

では、上記の底上げの取り組みを通じて、お互いので割が重要である。おのずと患者家族のこころの面へのきること了解しあい、尊重する関係つくりを基礎にし気遣いが実践に含まれると考えられる総合診療であるながら、連携の経験を増やしてゆくことが大切である。

が、多くは実施されていても １ ないし ２ か月であると

まず現在行われている連携をまとめ交流する機会を思われる初期研修での精神科研修では、必ずしも十分

増やし、連携の意味を高め、障壁克服の経験を積む。

であると言えない。求められる地域でのニーズ、総合

また協同ケアを進めるためには、実際に患者利用者に診療医の関心や意欲に応じて、総合診療の専攻医養成

直接対応する専門技能を有するスタッフ（看護師、薬の中に精神科研修を一層位置付けてゆく。

剤師、心理士など）の養成が鍵とされている。民医連

民医連精神科側にも発展が求められる。第 ３ 章で民が実践しようとしている「新しい二つの柱」では、こ医連の精神医療の実践を簡単にふりかえったが、第 １れまで以上に他機関他事業所他職種連携が必要であり、章で取り上げた現代の国民のニーズにこたえるには、

民医連らしい協働型民医連モデルを作りあげてゆく。

精神科医はじめスタッフ側もこれまで以上に地域に出認知症ケアチームや緩和ケアチームも事業所内からかけ、諸機関と連携する必要がある。また精神科医療

地域や在宅も対象とする経験が広がりつつあるが、こ側だけで閉鎖的になることなく、総合診療医含む身体ころの診療推進でも、チームを構成し、事業所内連携

科のスタッフとも、診療活動でも育成課題でも相互にと事業所間連携を進めてゆく。

リスペクトしあう協働の関係を作ってゆくことが大切である。もちろんすでに各地でその実践が行われてい３ ）― ２ 内容発展を実現するための組織整備る。これを総合病院精神科や精神科クリニックだけで（ １ ）人材の育成、研修病院の充実

なく、精神科病院の活動においてもさらに広げてゆく（ ２ ）精神科開設、地協単位での「基盤としてのここことが大切である。

ろの診療推進委員会」設置、県連長期計画にこころの健康推進など先に挙げたように精神科医養成は民医連内でも古い歴史をもっている。民医連内研修病院で研修を終えた（ １ ）人材育成を進める必要がある。とりわけ精神科医師が帰院し精神科開設を担い、各地でこころの診療医、認定看護師、精神保健福祉士、公認心理士、認定

実践を広げてきた。しかし残念ながら民医連内の医師

薬剤師などのこころの診療に関する専門職を養成する

数割合をみると、全国平均に比して精神科医師割合が必要がある。

低い。特にこの１０年で全国的には精神科医師数が２５％「基盤としてのこころの診療を推進」するには、そ増加しているのに対して民医連では常勤医師数が１９％の担い手を育成する必要があるが、とりわけ重要となも減少していることは深刻であると考える。関係者のるのは、コメディカルのスタッフである。現在は、政努力によって、近年ようやく精神科専攻医の増加の兆府が進める地域包括ケアシステムの旗振りの影響もあしがみられるようになってきたが、まだまだ不十分でるが、状況の変化、国民のニーズにこたえる形で、全ある。自県連に精神科があるなしにかかわらず、オー

国的にアウトリーチ活動がさかんになってきている。

ル民医連での研修医に対する精神科研修の情報提供し民医連ではこの分野のこれまでの強みを生かして、さてゆくこと、民医連外の研修病院との連携含め、民医らに地域でのこころの診療を進めてゆくには、訪問系

連の研修病院での研修の質の向上を続けること、研修の介護士、看護師、セラピスト、薬剤師、ソーシャル

医の学び働きやすい制度を研修医の意見も取り入れ整

ワーカー、栄養士の「こころの診療」面からの専門的備してゆくことなどが大切である。そして民医連におな育成が不可欠である。現在コメディカルスタッフのけるこころの診療実践の魅力を伝え、毎年１０名以上の精神科関連の資格取得の実態は不明であるが、地域で精神科後期研修医を迎え入れ、日本のこころの診療をはその生活の場で、在宅介護や訪問看護、在宅リハビ

発展させる気概ある民医連精神医療の担い手を育てる

リ、居宅薬剤指導、居宅栄養指導、地域ソーシャルワ

ことを目標とする。

ークを受ける人々が増えている。精神科の有無にかか
わらず、各県連、法人で養成計画をもつことを目標と（ ２ ）精神科開設、地協単位での「基盤としてのここする。地域で支えてゆく方針の重要な柱として、精神ろの診療推進委員会」設置、県連長期計画にこころの

医学医療の知識や技能をもつスタッフ養成を促進する。

健康推進など民医連における保健医療活動では、総合診療、家庭

現在精神科常勤医がいる県連は半数に満たない。こ
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れも民医連に求められるニーズからすると不十分であころの診療推進の現状把握や計画作成支援などをおこる。一人医長の精神科の早期の複数化、後継者対策となってゆく。そのためにプロジェクトチームあるいはともに、精神科未設置県連においては、将来的に精神委員会設置をしてゆく。

科開設を目標とし、そのための医師養成を検討する。

全日本民医連精神医療委員会は「新しい ２ 本の柱」

精神科開設含め、こころの診療推進は、各県連が計実践のために、センター的役割を発揮し、他科・他事

画し、地協がそれを援助する。現在も地協単位で診療業所との連携の促進、各地の現状把握、精神科研修充や研修面において、県連間連携がなされてきている。

実、精神科開設マニュアル作成などを行い、目標達成

地協単位で、専門職養成や医療介護活動において、こ

を目指す。

第五章

おわりに

こころの問題は、寄り添う形で、精神医学や精神医ろの問題の広汎さや複雑さをみると、精神医学的知識

療なしでも一生懸命取り組んでいるという民医連マイなしで対応が完結する問題でもすでになくなっている。

ンドもあるだろう。そもそもひとの苦悩は単純に解決

民医連が今後さらに発展し、国民の心身の健康の危機できるものではないし、こころの健康問題は医学モデを打開するイニシアティブを発揮するために、どうすルに還元できない裾野の広い問題である。精神科はもればこころの診療を推進できるのか、話し合いを進め

ちろん万能ではなく、確かに狭い専門領域の知識や技てゆくこと必要である。

能で解決する問題ではない。しかし一方で現代のここ84

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