AUS197.0808 (Page 1 of 5/ 5 の1 ページ)

Request for Information
Social Security Agreement between Japan and Australia

就労居住期間証明書請求書
社会保障に関する日本国とオーストラリアとの間の協定
J/AUS4
Under the Social Security Agreement between Australia and Japan the Social Insurance Office or Mutual Aid Association for public officers or
private school personnel requires details of your periods of employment or self-employment whilst a resident of Australia, to assist in assessing
your qualification for a Japanese pension if you do not have enough periods of coverage under Japanese legislation.
This form should be attached to the Japanese pension claim form. Centrelink will certify your Australian working life residence using this form andthe Japanese institutions will assess your entitlement for Japanese pension benefits.
日本とオーストラリアとの間の社会保障協定により、社会保険事務所または共済組合は、日本の年金の受給資格を審査するに際して、日本の法令による年金加入期間が十分ない場合には、オーストラリアでの就労居住期間の詳細が必要となります。
その場合、この書類は、日本の年金裁定請求書に添付される必要があります。
オーストラリアのセンターリンクは、
この書類をもとにあなたのオーストラリアにおける就労居住期間を証明し、日本の実施機関は、日本の年金についての受給資格を審査します。

1

Personal details
Note: please provide
your name in English andKatakana or Kanji letters,
if possible

Family name

個人情報
あなたの氏名を英語で記入してください。可能であればカタカナまたは漢字も記入してください。

Given name(s)姓

名

Family name at birth
出生時の姓

Any other names you have been
known as
その他のあなたが知られている
氏名

Australian Centrelink Reference
Number (if known)
オーストラリアのセンターリンク照会
番号 (ご存知の場合)

Japanese Basic Pension Number(if known)
日本の基礎年金番号(ご存知の場合)

Date of birth

Day 日Month 月

生年月日

Year 年

MaleFemale

男性

女性

Place of birth
出生地

Residential address
住所
Postcode
郵便番号

Phone number (including area code)
電話番号（エリアコードを含む）()

AUS197.0808 (Page 2 of 5/ 5 の2 ページ)

2Residence
A period of Australian residence
must be proved. 'Residence' means
you lived permanently in Australia as
the holder of a permanent visa.
Please list details of every arrival
in and departure from Australia(don’t include holidays or shorttrips).
Be as accurate as possible, even if
you can only remember the year you
first arrived in Australia.
オーストラリアの居住期間が証明される必要があります。
「居住」とは、長期滞在ビザ所持者としてオーストラリアに長期滞在していたことをいいます。
オーストラリアへの出入国記録を記入してください（休暇・短期滞在は含めないでください）。
オーストラリアに最初に入国した年のみ覚えている場合でも、できるだ
け正確に記入してください。

Date/日付
DayMonthYear

Ship or Airline/

Place of arrival or departure/日

年

船もしくは航空会社入国または出国の場所

月Arrival/入国
Departure/出国
Arrival/入国
Departure/出国
Arrival/入国
Departure/出国
Arrival/入国
Departure/出国

If you need more space, please attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別途用紙に記入の上、添付して下さい。

Please bring original documents which confirm residence details, and copies, to your local
Japanese Social Insurance Agency or Mutual Aid Association for public officers or private
school personnel with this form. Upon request, the original documents will be confirmed
and returned to you.
Suitable documents include:• a current or expired passport that indicates arrival in Australia• Australian Citizenship Certificate• Australian birth certificate• Australian driver’s licence• Australian marriage certificate• bank cards or statements• taxation assessment notices.
社会保険事務所または共済組合へ居住期間の詳細を確認する書類の原本およびコピーを提出してください。
要望に応じて、原本は確認ののち返却されます。
適当な書類としては、・ オーストラリアの入国を示す現在または期限切れのパスポート・ オーストラリアの市民権証明書
・ オーストラリアの出生証明書
・ オーストラリアの運転免許証
・ オーストラリアの婚姻証明書
・ 銀行のカードまたは明細書
・ 税申告通知書があります。

3

Please give details of persons
who are not related to you andcan confirm all or some of yourresidence in Australia during yourworking life.
For example: employers,neightbours, co-workers etc.
親族でない人で、あなたが就労期間中にオーストラリアに住んでいたことを確認できる人の詳細を記入下さい。
例：雇用主、隣人、仕事仲間など

Name/氏名Address/住所

Known for period/確認できる期間
from/自to/至////////////////AUS197.0808 (Page 3 of 5/ 5 の3 ページ)

4

Please list all important personal
events that occurred during yourresidence in Australia. This will
help us verify your residence inAustralia.
For example:• name, place and date of birth ofchildren• name, address and dates ofemployment• details of schools that children
attended• names, addressess of property
owned
オーストラリア在住期間中に起きた個人的に重要な事件をすべて挙げてください。
この情報は、我々が、あなたがオーストラリアに住んでいたことを確認するために役立ちます。
例・ 子の氏名、子の出生地および生年月日
・ 事業所名称、所在地、雇用年月日
・ 子が就学している学校の詳細
・ 所有資産の名称、
住所

5For each of the periods listed in
Question 2, please give details of
employment or self-employment inAustralia
Employment or self-employment
means paid employment, it does notmean voluntary or community work.
質問２で挙げた期間のそれぞれについて、オーストラリアでの雇用または自営活動の詳細を記入してください。
雇用または自営活動とは、有給雇用をいい、ボランティアやコミュニティ活動は含まれません。

1 Employer name/Business name
雇用主名／会社名

Employer address/
Business address
事業主住所／会社所在地
Postcode
郵便番号

Employer phone number/Business phone number

()

Day 日

Month 月事業主の電話番号／
会社の電話番号

Period of employment or
self-employment

Year 年

toDay 日Month 月Year 年Month 月Year 年から雇用または自営活動期間

2 Employer name/Business name
雇用主名／会社名

Employer address/
Business address
事業主住所／会社所在地
Postcode
郵便番号

Employer phone number/Business phone number

()

Day 日

Month 月事業主の電話番号／
会社の電話番号

Period of employment or
self-employment
雇用または自営活動期間Year 年toからDay 日

AUS197.0808 (Page 4 of 5/ 5 の4 ページ)

(Continued) For each of the periods
listed in Question 2, please givedetails of employment or selfemployment in Australia
Employment or self-employment
means paid employment, it does notmean voluntary or community work.
(続き) 質問２で挙げた期間のそれぞれについて、オーストラリアでの雇用または自営活動の詳細を記入してください。
雇用または自営活動とは、有給雇用をいい、ボランティアやコミュニティ活動は含まれません。

3 Employer name/Business name
雇用主名／会社名

Employer address/
Business address
事業主住所／会社所在地
Postcode
郵便番号

Employer phone number/Business phone number()

Day 日Month 月

事業主の電話番号／
会社の電話番号

Period of employment or
self-employment

Year 年

toDay 日Month 月Year 年Month 月Year 年から雇用または自営活動期間

4 Employer name/Business name
雇用主名／会社名

Employer address/
Business address
事業主住所／会社所在地
Postcode
郵便番号

Employer phone number/Business phone number()

Day 日Month 月事業主の電話番号／
会社の電話番号

Period of employment or
self-employment
雇用または自営活動期間

Year 年

toDay 日から

If you need more space, please attach a separate sheet with details.
さらに記入欄の必要な場合には、別途用紙に記入の上、添付して下さい。

Please bring original documents which confirm employment or self-employment details,
and copies, to your local Japanese Social Insurance Agency or Mutual Aid Association
for public officers or private school personnel with this form. Upon request, the original
documents will be confirmed and returned to you.
Suitable documents include:• payment summaries• tax returns• superannuation guarantee records• statements from employer showing periods of employment• union records• training certificates• any original documents that verify employment or self-employment in Australia.
Note: An affidavit or a statement from you stating employment or self-employment details
is not sufficient as verification.
If you do not attach any documents Centrelink may not be able to verify the details you
have indicated and the Japanese authorities may reject your claim.
社会保険事務所または共済組合へ居住期間の詳細を確認する書類の原本およびコピーを提出してください。
要望に応じて、原本は確認ののち返却されます。
適当な書類としては、・ 給与明細書
・ 税申告書・ スーパーアニュエーション・ギャランティー記録
・ 雇用主による雇用期間を示す書類
・ 組合記録・ 訓練記録・ オーストラリアでの雇用または自営活動を証明する書類の原本
注：宣誓供述書または雇用若しくは自営活動の詳細を述べた供述書は証明書としては十分ではありません。
書類を添付しない場合は、センターリンクはあなたが示した詳細を証明することができず、日本の当局があなたの申請を却下することがあります。

AUS197.0808 (Page 5 of 5/ 5 の5 ページ)

6Your statement
宣誓供述I declare that:• the information I have given on this form is complete and correct.

I understand that:• giving false or misleading information is a serious offence.
• personal information is protected and can be given to someone else
only in very special circumstances, where Australian and Japaneselegislation requires or where I give permission.

I give permission for:• Australia and Japan to exchange information to enable correct
payment of any pension entitlement to me.

私は以下を宣告します:• 本用紙に私が記入した情報は、完全かつ正確である。
私は以下を理解します:• 虚偽もしくは誤解を招くような情報を与えることは重大な違法行為である• 個人情報は保護され、オーストラリアおよび日本の法令に基づくまたは私の許可がある特別な場合にのみ、他者に提供されることを私は許可します：• オーストラリアと日本が私に年金の正しい年金額を決定するために情報交換することをSignature
署名DateDay 日

Month 月Year 年

日付

WHAT TO DO NOW
いま何をするべきか。

When you have completed this form
• take this form, any original supporting documents and the copies to your Japanese Social
Insurance office or Mutual Aid Association for public officers or private school personnel.
• request staff to certify the copies and return your original supporting documents to you if youneed.
• staff will arrange for the form and copies of documents to be forwarded to Centrelink International
Services for verification.
この申請書を記入したら、• この申請書と添付書類の原本およびコピーを日本の社会保険事務所または共済組合へ提出してください。
• 要望に応じて、コピーの証明および添付書類の原本の返還を要望してください。
• 職員は、申請書と添付書類のコピーをセンターリンク国際サービス部へ送付します。

ENQUIRIES
照会

If you have any questions please contact Centrelink International Services on +61 3 6222 3455 (youmay reverse the charges). When speaking to Centrelink International Services a Japanese speaker canbe arranged if you require one.
質問がある場合は、オーストラリアのセンターリンク国際サービス部 へ電話してください(+61 3 6222 3455 コレクトコールも可能）。
センターリンクへ電話したときは、必要であれば、日本語が話せるものを手配します。