① 支援申込書② 情報変更・請求先変更申込書・同委任状③ 未成年後見人の同意書【 携帯サポート支援の申込につて 】
携帯サポートの支援を希望される方は下記及び支援利用規定をお読みいただき①、②、③（携帯契約者が未成年の場合）及び必要書類を添えて当財団まで郵送にてお申し込みください。
なお、ご郵送いただく前に必ず事前にお電話またはメールにて申込予定の旨のご連絡をお願いいたします。
連絡先：メール info@minnade-ganbaro.jp

１．支援の概要
本支援は東日本大震災により被災され孤児になられたお子様のコミュニケーションを支援するものです。
本申込みにより、財団は、ご利用中の携帯電話料金が、直接財団に請求されるように変更する手続きをします。手続き完了後の携帯電話料金は、直接財団に請求されるので、携帯電話契約者は支払う必要はありません。
ルールに従い支援を受けた携帯電話料金については、返還等の必要はありません。ルールの詳細については、財団のホームページ又は支援利用規約をご覧下さい。
本支援の趣旨を理解の上、有意義に携帯電話を利用されますようお願いします。
２．支援の対象となる料金
・支援の対象は、携帯電話事業者から直接財団に請求がされる携帯電話利用料金です。
・支援の期間は、孤児の方が満 18 歳になる月までです。満 18 歳になった時点において、携帯電話機購入の割賦残債が残っている場合には、残債の支払義務は携帯電話契約者が負担しますのでご注意ください。
・支援の上限は、一か月あたり 1 万円までです。月の請求額が 1 万円に達しない場合も繰越は有りません。
・支援の上限を超える利用料金については、後日財団から携帯電話契約者に請求する場合があります。
※注意事項
国際電話、テザリング等のデータ通信、海外でのご利用、有料コンテンツの購入等は短時間で高額となる場合がありますので、ご注意ください。
３．個人情報の取り扱い
財団は、携帯電話事業者から求めがあった場合は、携帯電話契約者の住所、氏名、及び連絡先電話番号を携帯電話事業者に通知します。

以上1

【 支 援 利 用 規 約 】
第１条（支援の目的）

援した携帯電話料金等の返済を契約者及び利用者に請求する

本支援の目的は、東日本大震災により孤児となられた子供の充場合があります。

分なコミュニケーションを支援するためのものです。

① 利用者が満 18 歳に達した場合

第２条（支援の対象者）② 本支援の対象の携帯電話回線の契約が終了した場合

本支援の対象者は、東日本大震災により孤児となられた方（以③ ＭＮＰにより、他の携帯電話事業者に転出した場合下、「利用者」という。
）が利用する携帯電話の契約者（以下、「契④ 財団が、契約者又は利用者と連絡を取ることができなくなっ約者」という。
）です。

た場合

2.契約者が本支援の申込みをできるのは、利用者一人当たり一回⑤ 利用者以外が利用する携帯電話の料金を財団に請求している線までです。

場合第３条（支援の上限及び期間）⑥ 契約者又は利用者が支援の目的又は支援利用規約に違反した本支援の上限は月 1 万円とし、月の利用額が上限に達しない場

場合合でも、翌月に繰り越すことはできません。

⑦ 上記３が真実でないことが判明した場合

2.支援の開始月は、契約者及び利用者が、支援の申込みをし、所⑧ 法令の改正等により、財団が本支援をできなくなった場合定の手続きが完了し、携帯電話事業者から財団に請求書が発送さ第９条（携帯電話の名義変更手続き）れた月です。

契約者及び利用者は、携帯電話回線契約の名義変更を行う場合、3.支援の終了月は、利用者が 18 歳となった月です。当月の支払事前に財団に連絡し、所定の変更手続きを行います。事前の連絡をもって支援は終了します。

がない場合、本支援が中断する場合があります。

第４条（支援の方法）

第１０条（届出事項の変更）

本支援は、対象となる月次の携帯電話料金について、携帯電話契約者及び利用者は、支援申込書に記入した事項が変更になっ事業者からの財団に対する直接の請求に基づき、携帯電話事業者た場合、財団に対し、遅滞なく変更届を提出します。

に対し、直接に支払うことによって行います。

第１１条（ＭＮＰ転出時の取扱い）

第５条（支援の対象料金）

契約者及び利用者は、ＭＮＰにより他の携帯電話事業者へ転支援の対象料金は、各号に該当する料金です。

出した場合、本支援を受けるためには新たな申込みが必要です。

① 携帯電話の通話料及び通信料（基本料、デジタルコンテンツ

第１２条（連絡等）

利用料、ユニバーサルサービス料、手数料を含む。
）

財団は、各号の目的で、本申込書記載の契約者及び利用者の② 財団が認めた携帯電話機の購入代金連絡先に連絡することがあります。

第６条（支援の対象外の料金）① 財団若しくは他団体の支援情報の案内又は類似行為各号に該当する料金は、本支援の対象外です。支援対象外の料② 財団の支援活動についてのアンケート又は類似行為

金を財団が立替え払いをした場合、財団から契約者に請求する場

第１３条（携帯電話事業者に対する個人情報の提供）合があります。この請求に対し支払いがない場合、財団は本支援

財団は、携帯電話事業者から求めがあった場合は、携帯電話を中止します。

契約者の住所、氏名、及び連絡先電話番号を携帯電話事業者に① 支援対象の料金のうち月額 1 万円を超過した料金通知します。

② 携帯電話の通信・通話以外の料金等、但し財団が認めた機種

第１４条 （あしなが育英会との個人情報の授受）変更に伴う代金は除きます。

財団は、携帯電話利用者が、あしなが育英会の一時給付金の③ 店頭・店舗で支払われた料金等受給者であったことを確認するため、個人情報をあしなが育英④ 音声通話機能のない携帯電話機の利用料金会に開示します。

第７条（表明保証）

2.あしなが育英会は、第 1 項の求めに応じて、利用者が一時給契約者及び利用者は、各号の事項が真実であることを表明し保付金の受給の有無を財団に開示します。

証します。

第１５条（申込み必須サービス）① 利用者は、この支援申込み時点で本支援を受けていないこと

契約者は、財団が別途個別に認めた場合を除き、本支援の対② 本支援に関連し財団又は携帯電話事業者に提出した書類又は象の携帯電話回線に関して、以下のサービスに加入します。加

口頭での申告に事実と異なる事項がないこと

入していない場合は、財団が契約者に代わって以下のサービス③ 契約者又は利用者が別団体等から携帯電話代金の支援を受けを申込むことを承諾します。ていないこと① パケット定額又は類似サービス④ 本支援の対象の携帯電話が、法令又は公序良俗に反する行為② フィルタリングサービス又は類似サービスに使用されるおそれがないこと③ 一定額お知らせサービス又は類似サービス⑤ 契約者又は利用者が反社会的勢力でないこと④ 請求書（請求内訳）発行サービス又は類似サービス⑥ その他財団が不正と判断する行為がないこと

第１６条（利用サービスの制限）

第８条（支援の終了）

本支援の申込みにより、携帯電話事業者が提供する一部のサー財団は、以下の場合、本支援を終了します。この場合、以後、ビス・割引を使用できない場合があります。
既にご利用中の場合、携帯電話事業者から契約者に料金の請求がされる場合があり当該サービスは解除されますます。また、第 6 号又は第 7 号に当てはまる場合、財団は、支2① 支援申込書
公益財団法人 東日本大震災復興支援財団 御中
携帯電話契約者及び携帯電話利用者は、下記注意事項及び支援利用規約に同意の上、貴財団に対し、携帯電話料金等の支援制度を申込みます。
※記入日と太枠内を記載ください。
記入日 20
フリガナ
氏名(本人の自署)

年

月

性別

年齢

男・女

生年月日

（西暦）
年

月

電話番号

（－日
歳日生まれ

〒
被災時の住所）

〒
現在の住所
本人
（携
帯
電話
利用者）

携帯番号

支援対象の携帯電話番号

－－－－

本人
氏名との

死亡・不明年月日

状況

続柄

被災時の

□ 震災で死亡 □ 震災で行方不明

保護者の□ 震災前に死別

被災状況□ その他（）□ 震災で死亡 □ 震災で行方不明□ 震災前に死別□ その他（）

保護者氏名
〒
保護者

保護者住所
保護者連絡先保護者ﾒｰﾙｱﾄﾞ
ﾚｽ
フリガナ

性別

氏名
携
帯
電話
契
約者

印
○

携帯電話利用者との関係

生年月日
電話番号

□ 本人の現住所と同じ（記入不要）□ 本人の現住所と違う（下に記入）
〒
現在の住所

携帯番号
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ
ご契約の携帯電話会社

3男 ・ 女年（月）日生まれ－② 携帯電話契約の情報変更・同料金の請求先変更の申込書に関する委任状（その 1）

私は、貴社との携帯電話契約に関する情報変更及び同料金の請求先変更に関して、一切の申請手続きを下記代理人に委任します。また、私は、下記代理人による同料金の支援が終了した場合に、同料金の請求先を私宛に変更することについても、一切の申請手続きを下記代理人に委任します。
※記入日と太枠内を記載ください。

利用携帯電話会社

御中

対象携帯電話番号[ご利用者の加入サービス]

申請内容※A、B いずれかを選択ください。
□ A：現在加入中のアクセス制限サービスを継続する□ B：アクセス制限サービスの以下のサービスに加入する（加入するサービスに○）[スマートフォンご利用者の加入サービス]
１．sp モードフィルタ[i モードケータイご利用者の加入サービス]
１．Web 制限 ２．キッズ i モードフィルタ ３．i モードフィルタ
・携帯電話契約に関する料金の一括請求を廃止する
・携帯電話契約に関する請求書の一括送付を廃止する
・料金明細サービスを廃止する
・e ビリングを廃止する代理人
現住所

ｺｳｴｷｻﾞｲﾀﾞﾝﾎｳｼﾞﾝ ﾋｶﾞｼﾆﾎﾝﾀﾞｲｼﾝｻｲﾌｯｺｳｼｴﾝｻﾞｲﾀﾞﾝ
公益財団法人 東日本大震災復興支援財団〒105-7535 東京都港区海岸 1 丁目 7 番東京ポートシティ竹芝オフィスタワー35 階（TEL: 03-4360-3766）（署名欄）記入日 20

年月日

携帯電話契約者氏名
電話番号

印
○

（）

電話番号（携帯）

－－

〒
住所

4－

③ 未成年後見人の同意書
携帯電話契約者（携帯電話利用者ではありません。
）が未成年の場合、こちらの同意書を記入してください。
（携帯電話契約者が 20 歳以上の場合、ご記入の必要はありません。
）
公益財団法人 東日本大震災復興支援財団 御中①支援申込 ②携帯電話契約の情報変更・同料金の請求先変更に関する手続の委任について同意します。
※記入日と太枠内を記載ください。
記入日 20
未成年後見人
氏名

年月日

フリガナ
印
○
〒-

現住所
連絡先

①自宅
（）

その他お申し込みに必要な書類一覧□ 本人（携帯電話利用者）の本人確
認書類□ 携帯電話契約者の本人確認書類□ 携帯電話回線契約状況確認書類□ 本人（携帯電話利用者）の戸籍謄
本②携帯電話等、日中時間帯にご連絡可能な電話番号 （）－－学生証、健康保険証、運転免許証、パスポートなどのコピー。但し、いずれも氏名、住所、生年月日の記載があるものに限る。
運転免許証、パスポートなどのコピー又は、健康保険証と以下書類（住民票、公共料金領収書、官公庁発行の印刷物）のうち一つのコピー。但し、いずれも氏名、住所、生年月日の記載があるものに限る。
請求書、契約事項証明書、ご契約後に送付する書類、契約申込書控えなどのコピー、又は WEB 上での請求書等の印刷物で、契約の携帯電話会社・契約者の氏名・携帯電話番号等が確認できるもの。
発行から 1 年以内の戸籍謄本（20210930 更新）

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