一般社団法人 日本エンドオブライフケア学会
Japan Society for End-of-Life Care
記念講演会
対談：わが国のエンドオブライフケアをどうすめるか

市民と専門職が協働するエンドオブライフケアの実現と人材育成
これまでと今、そしてこれからの取り組みに必要なこと

東京女子医科大学 看護学部・看護学研究科
老年看護学 教授 長江 弘子
2016年10月23日(土)1千葉大学における日本財団委託事業「領域横断的エンドオブライフケア看護学構築」事業の目的

高齢化が進む我が国において、領域横断的なエンド・オブ・ライフケア看護学を構築し、教育と研究を推進することを目的とする。
１．看護基礎教育課程において生と死について深く学び、死生観を身につけた看護職者の人材育成を行う。
２．エンド・オブ・ライフケア看護学の確立の礎を築くことである。

2010年10月からの半年間を準備期間として、2011年度より5カ年計画で、3つの柱に5つの事業を展開

H23年度（2011.4）-H27年度（2016.3）
実態把握とニーズ分析
問題の明確化EOLC教育実践の展開・検証

成果発信と事業継続へ

2014年度
2013年度
2012年度
2011年度

看護師・市民・EOL生き方のあり様専門家や当事者調査

基礎固めとしてEOLCの概念の明確化
用語の定義•基礎的な研究調査•実態把握と課題抽出

千葉大学COEスタートアップ
採択【生活文化に即した日本型EOLケアモデル開発】•無作為化比較試験•専門職・住民意識調査•教育プログラムの精選•マニュアル化

地域包括支援センターを中
心に教育の実施評価

文部科学省研究補助金獲得：挑戦的萌芽研究【豊かな人生を共に生き、共に歳を重ねる地域文化の創出】

文部科学省研究補助金獲得：基盤研究（A）【市民と専門職で協働する日本型対話促進ACP介入モデルの構築とエビデンスの確立】

究型生・人 活材 文
育 化成の情にの報即拠 し
点発た
形信日
成・
研本

EOLC

研
究教育の実践と評価

効果検証

2015年度

NPO
法人

地域での拠点、大学での拠点へ

EOL

開発の大学教育（教養科目・看護学基礎教育）の実
・看護師のEOLCの新たなプログラム開発と検証生社
教 施と評価講演会・市民協働シンポジウムによる啓発
市民へのEOLCの教育プログラムの開発と検証
涯会
育
教シ育ス
日本におけるEOLCの概念化と研究報告書・学 拠 テ
社会的介入と効果検証
EOLCの質向上に向けた問題の明確化
術論文・専門書・点ム
一般書など発行
発への信ホームページによる情報及び研究成果発信・相互交流型のシステム構築•世界の動向調査•先駆的取組の視察

市民と専門職が互いに伝えあって両輪となって支え合う社会をつくるためにエンド・オブ・ライフケアの教育プログラム

EOL教育プログラム 保健医療福祉専門職
３．エンド・オブ・ライフケアの枠組みの指導者・教育者
２．エンド・オブ・ライフケアのファシリテータ
１．エンド・オブ・ライフケアの実践者

地域社会のすべての人々
B:生と死について学び、語る場や機会を作る人
A:生と死について学び、どう生きたいかについて考え,他者と話し合う人

すべての人々がどう生きたいかについて考えたり話したりする機会や場を持つ
Copy right @ Hiroko NAGAE4

エンド・オブ・ライフケアとは診断名、健康状態、あるいは年齢に関わらず差し迫った死あるいはいつかは来る死について考える人が、生が終わる時点まで最善の生を生きることができるように支援すること
患者とその家族と専門職者との合意形成のプロセスである
以下の特徴を有している
１）その人のライフ（いのち・生活・人生）に焦点を当てる。
２）患者・家族・医療スタッフが死を意識した時から始まる。
３）患者・家族・医療スタッフが共に治療の選択に関わる。
４）患者・家族・医療スタッフが共に多様な療養・看取りの場の選択を考える。
５）QOLを最期まで最大限に保ち、その人にとっての良い死を迎えられるようにすることを家族（大切な人）とともに目標とする。
そのためには、病期としてではなく自分の生の一部としてエンド・オブ・ライフについて考え、周囲の人、大切な人と語り合う文化を創り出すことが重要である
Izumi, S., Nagae, H., Sakurai, C., & Imamura, E. (2012). Defining End-of-life care from the perspective ofCopy right @ Hiroko NAGAE
nursing ethics. Nursing Ethics.19(5),608-618.

エンド・オブ・ライフについて話すことは難しい
・誰かに自分のエンド・オブ・ライフについて準備する、考える、吟味する、表現するサイクル

熟考の準備

振り返り

熟考

最善の生
自らのいのちの終わり

行動
・対話する
（家族や友人と）吟味

教育プログラムの骨子を支える考え方
・対話する（医療者と）
・書面に書く参考：Adam DS他;2009エンド・オブ・ライフを「語る」ことは生と死を振り返る学習過程
創出:覚醒
Awareness

気づき考える
Invisible

記述する

聴く

話すVisible

他者と話す

講義

グルー
プワー
ク

ロール
プレイ

個々の主体的行為
Activity

方法
Method

■長寿を豊かなものに・QOLを考える－生命の質、生活の質、人生の質－
・尊厳をもって生き抜く物語られるいのちを大切にする社会

病気や障害があっても、活き活きと生き、その人らしい人生を歩み、人生を終える。
支える医療にそして人生に、すべての人々が主体的に取り組む
エンド・オブ・ライフケアとは他者との関係性を育くみながら、自分の人生に主体的に向き合い「生と死について学ぶプロセス」である。

そのプロセスでは、自分がどう生きてきたか、今後どう生きたいかを考え、意識化する。生きている今を言葉に表現し身近な他者に伝えていくことをしながら、自分に気がついていくのである。
Copy right @ Hiroko NAGAE

エンドオブライフケアとは• だれかと「どう生きたいか」について語り合い、分かり合い、互いに生き方を学び合うこと＝生き方の意識化と価値の伝承• この相互作用を「話していいのだよ」「聞かせてくださいあなたの物語」「あなたのことをもっと知りたい」という「関心や気がかり」のケアリングを通して促進していくこと• 意思決定ではなく、表明を支援しその学習過程を支えていくこと

Copy right @ Hiroko NAGAE

アドバンス・ケア・プランニング
Advance Care Planning(ACP)：定義• 今後の治療・療養について患者・家族と医療従事者があらかじめ話し合う自発的なプロセス– 患者が望めば、家族や友人とともに行われる– 患者が同意のもと、話し合いの結果が記述され、定期的に見直され、ケアにかかわる人々の間で共有されることが望ましい。
本人が自分の気持ちや考– ACPの話し合いは以下の内容を含む えを意識化する・表出する（話す・書く行為）へ• 患者本人の気がかりや意向主体的に取り組むことが• 患者の価値観や目標できるように支援する• 病状や予後の理解• 治療や療養に関する意向や選好、その提供体制
http://www.ncpc.org.uk/sites/default/files/AdvanceCarePlanning.pdf

心身状態の悪化など病状が経過する中で変化することを前提として、さまざまな局面で繰り返し行われるものである

プロセスが重要
予
測
予
測
病気になる前から続く人生の軌跡がある「尊厳をもってその人らしく生きることを支える」
その人が話したい、話せる、話し合わなければならないターニングポイントとなるタイミングを逃さずに、その人にとって最善の選択が行われること
一方
その人自身が自分の状況を理解し（できればどうなっていくかをイメージし）どうしたいかを表現できること
この差を作る要因
支援者の意図的関わり、話を聞く力、病状とそれに対する反応や対処行動の予測力、ターニングポイントを見逃さない力、チームの合意形成を促すマネジメント力
QOL：尊厳ある生き方物語られるいのち

がん

十分な話し合いと表明と選択が必要

心不全・呼吸不全など
時間経過

生物学的な命の終わり＝死June R. Lunney, Joanne Lynn, Daniel J. Foley, etla.: Patterns Functional Decline at the End of Life.
JAMA, 289(18), 2387-2392, 2003.

ACP:
いつ、どこで、だれが、何をしていくのか差し迫った選択を必要とする程度：
意思決定支援のニーズ
御子柴直子、アプローチ方法としてのアドバンスケアプランニング、看護技術、10月号、p18-20．2016．

平成27-31年度科学研究費補助金：基盤研究（A）
市民と専門職で協働する日本型対話促進
ACP介入モデルの構築とエビデンスの確立

日本型対話促進ACP介入モデル構築のための理論知と実践知の統合：
１．ACPの再概念化
２．エンドオブライフケアの概念に基づいた意思決定支援の構造化
３．その人の価値を見える化：自身の価値の自覚・支援者との相互理解）する支援
ツールの開発４、支援ツールを活用したEOL実践プログラ
ムの開発と介入試験

エンドオブライフケアの概念に基づいた意思決定支援の構造化に向けての取り組み
エンドオブライフケアにおける意思決定支援の類型化
疾患別特性と共通性

病状経過に応じた支援内容

RQ:判断能力を失う前にどの時点でどのような支援が効果的か支援のタイミング

支援内容

これまで、どのような意思決定支援をしているのか：文献レビュー
慢性疾患における意思決定支援

誰と誰がどのような内容について

文献レビュー：目的
わが国の現状にあった慢性疾患患者の意思決定支援における看護実践の現状と課題を明らかにする思決定支援につい文献レビュー：方法

データベース：Web版医中誌Ver5
検索期間：2007年から2014年までの7年間の原著論文
検索キーワード：認知症、腎不全、COPD、神経疾患、心不全、高齢者のがん、意思決定支援、看護師
主たるキーワードを決め、各疾患ごとに検討
分析方法：病状の変化に伴う看護師の意思決定支援の特徴を抽出する：「病期ステージ」「意思決定の内容と意思決定の主体はだれか」「看護実践の内容と結果」を分析軸とした冨樫理恵、看護師の意思決定支援：文献に見る現状と課題⑤慢性腎不全、看護技術、10月号、p72-76．2016．

冨樫理恵、看護師の意思決定支援：文献に見る現状と課題⑤慢性腎不全、看護技術、10月号、p72-76．2016．

地域・社会全体でどう生きるかを考え話し合うエンド・オブ・ライフケアを推進する実践・教育・研究的アプローチ
慢性疾患と共に生きる
死
ともに年を重ね、ともに生きる

ニ｜
ズと支
援

つながり
やしく
み

健康状態

健康観と死への距離感

健康な一般市民
健康に関心がある

入院加療が必要

治療継続
死を意識する

自らの死を意識過渡期の当事者

する当事者

諸コミュニティ

関心共有集団

当事者・家族

社会的アプローチ

集団的アプローチ

個別的アプローチ

当事者支援のアプローチ
形態外来通院

EOLの概念に基づいた多様な場における意思決定支援
誰とのつながりか「当事者・家族」と「医療機関」とのあいだ「当事者」と「家族」のあいだ（友人・地域社会・専門団体・公的機関）
家庭・地域・職場・学校（友人・地域社会・専門団体・公的機関）

誰がファシリテータになるか

病気や介護の経験を持つ市民

地域包括支援セン
ター、在宅医療連
携拠点の多職種

教育と研究
課題

自分の生き方や希望を他者に伝えられる市民の育成福祉・コメヂィカルの倫理観・対話力・ACPファシリテータ教育

市民教育プログラムの開発

医療機関や多様な場で働く看護師

対象や状況に即したエンド・オブ・ラ
イフケアの実践
生と死について語り合う文化の醸
成
EOLケアの課題や意義の共有化

実践の質向
上と学術的予後予測に基づいたチームアプローチモデルの開発 基盤形成
医療者の倫理観・対話力
ACPファシリテータ教育

エンドオブライフケアの概念に基づくケアのプロセスとして意思決定支援をモデル化
意向表明支援の積み重ねが意思決定とつながる
生活支援がその人らしい人生の終え方を形作る:
生活支援による心地よさComfort Careの実践と結果：
QOLの視点を本人・本人家族と支援者が学びあう
チームにおける合意形成に向けて：
意思判断能力のある時期に生活支援における好みを把握し、自己決定の機会を意識的にもつことが、本人の自覚を促し、支援者にとって本人の意向を知る機会になりそれが終末期ケアの方向性を見出すことにつながる
意思表明支援をケア計画として位置付ける
疾患別の意思表明支援の特徴を時間軸で把握できることによって意向表明について誰と何について話し合うことが必要か個別性を踏まえて、予測的に、タイミングを見つけやすくなるのではないか
ケアプランとして計画的に意図的に行うことにつながる