令和3年度第2回介護・医療連携推進会議の出席者

別紙資料1

氏名

出席者名

構成区分

所属・職名等

Y.Y

様

利用者

出席

B.E

様

利用者の家族出席

M.J様

地域住民の代表者

民生委員

出席

N.N

様

地域の医療関係者

海南医療センター地域連携室

出席

M.T

様

当該サービスについて知見を介護支援専門員（山本クリニック）有する者

出席

O.R

様

市職員又は地域包括支援セン
海南市高齢介護課
ター職員

出席

市職員又は地域包括支援セン
海南市高齢介護課
ター職員

出席

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーションはやしもと

欠席

K.M

連携先訪問看護事業所

訪問看護ステーション紀三井寺苑

出席

F.Y

関係職員

部長兼管理者

出席

E.A

関係職員

介護主任兼計画作成責任者

出席

Y.M

関係職員

介護副主任兼計画作成責任者

出席

M.Y

関係職員

看護職員

出席

O.R

様

別紙資料２

医療法人久生会

令和３年度 第２回介護・医療連携推進会議

定期巡回随時対応型訪問介護看護事業所
山本クリニック
住所：和歌山県海南市名高506-4
T E L :073-494-3307 FAX:073-482-0882

次第① 定期巡回サービス提供等状況報告について② サービス提供の事例報告について③ 定期巡回サービス自己評価について④ 定期巡回サービス外部評価について⑤ その他事項（サービス提供等以外）について⑥ 質疑応答1

別紙資料２① 定期巡回サービス提供等状況報告について

１定期巡回サービス提供等状況

２2

別紙資料２② サービス提供の事例報告について

報告者：
定期巡回・随時対応型訪問介護看護管理者：遠藤 安岐子
３

事例報告◆利用者情報利用者：N様女性

８７歳

高齢者施設入居時：要介護

２

基本的動作は自立であるが認知症があるために直ぐに忘れてしまい、同じ話を何度も繰り返して訴えを行ったりする。

◆定期巡回・随時対応型訪問介護看護移行への経緯
平成３０年８月より、サービス付き高齢者向け住宅に入居される。
それまでは独居で、訪問介護を週２回、掃除や調理、買い物サービスを利用していた。入浴は自分で入っているとのことだったが、服装はいつも同じで入浴している形跡がなかった。
高齢者住宅入居後は、訪問介護にて週２回の掃除と週２回の入浴サービスを行っていたが、体調不良や気分がすぐれないなどの理由で入浴の拒否が多くなっていた。精神的な不安もあり訴えも多くなってきて失禁も増えきたことにより、その都度の対応が必要となり定期巡回・随時対応型訪問介護看護の利用となった。
４3

別紙資料２

事例報告◆利用者・家族等のニーズ
見守りのある環境で出来るだけ自立した生活を続けていたい。
入浴意欲が低いために声かけや介助をして欲しい。腰痛があるために居住環境が整っている環境で生活をする必要がある。
認知症や血圧の悪化を予防したい。急な体調不良や不安感が強くなってしまうことがあるので、精神的な支援や日常生活の見守りや介助が必要である。

◆サービスの内容
・福祉用具サービス：ベッド、マット、ベッド柵等
・通所介護サービス：認知症予防に繋がるレクリェーション

週２回・定期巡回・随時対応型訪問介護看護：
居室の掃除、入浴、起床時就寝時おけるパッドの確認・汚物処理などで訪問回数を増やすことにより、体調や精神的な訴えに対して随時対応
その他については、随時訪問で対応
５③ 定期巡回サービス自己評価について④ 定期巡回サービス外部評価について

６4

別紙資料２※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

７８5

別紙資料２※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

９106

別紙資料２※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

1１1２7

別紙資料２※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

※赤文字及び赤丸の箇所は修正した部分です。

1３１４8

別紙資料２1５⑤ その他事項（サービス提供等以外）について1６9

別紙資料２

サービス付き高齢者向け住宅つどいの郷入居状況
令和３年11月30日時点

1７10別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
タイトル項目番号

項目できている

ほぼできているⅠ 構造評価 （Structure） ［適切な事業運営］（１） 理念の明確化
サービスの特徴を踏まえた理念
1 当該サービスの特徴である「利用者等のの明確化在宅生活の継続」と「心身の機能の維持回復」を実現するため、事業所独自の理念を掲げている〇（２） 適切な人材の育成
専門技術の向上のための取り組
み2 管理者と職員は、当該サービスの特徴および事業所の理念について、その内容を十分に認識している
3 運営者は、専門技術（アセスメント、随時対応時のオペレーターの判断能力など）の向上のため、職員を育成するための具体的な仕組みの構築や、法人内外の研修を受ける機会等を確保している
4 管理者は、サービス提供時の職員の配置等を検討する際、職員の能力が最大限に発揮され、能力開発が促されるよう配慮している

介護職・看護職間の相互理解を深めるための機会の確保

5 介護職・看護職の間で、利用者等の特性・状況に係る相互の理解・認識の共有のための機会が、十分に確保されていると で い全がきく
多てでいい
きなていいこなコメント

外部評価コメント

１．要介護状態になった方でも、その方 ・左記の3つの理念が掲げられていれば問題ないと思います。
が尊厳を保持し可能な限り居宅におい ・できている。て、その方が有する能力に応じて自立した日常生活ができるように支援します。
２．定期的な巡回や随時通報によりその方の居宅を訪問し、介護や日常生活上の緊急時対応、その他安心して生活がおくれるように援助します。
３．高齢者の療養生活を支援し、心身の機能の維持や回復を目指します。

〇

事業所に掲示して職員に周知し、職員 ・掲示物や職員ミーティングの議事録を確認していないため評ミーティングなどで理解を深めるよう努 価が難しいです。
めています。

〇

・受講されている講習内容が記載されていないために評価が難
法人内では、マナビタというインターネット研修の受講を各職員に促し、個 しいです。
別に研修を受け専門技術の向上につ ・インターネット研修でオンライン動画を活用し職員の専門技ながるよう努めている。また、外部研修 術の向上に努めている。
についてもできるだけ参加出来るように促している。

〇〇

経験の浅い職員に対しては、補助的な ・実際の配置や勤務表を確認していないので評価が難しいで位置に配置することで能力開発を促し す。左記のように対応しているのであれば問題無いと思います。ている。
・職員の能力が発揮されるよう配慮がされている。

利用者を担当している連携先訪問看護 ・報告書の内容を確認していないため評価が難しいです。
事業所の職員からの報告を受けてい ・できている。
る。また、連携会議の参加をお願いしている。

1

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
タイトル（３） 適切な組織体制の構築
組織マネジメントの取り組み

介護・医療連携推進会議で得られた意見等の適切な反映

項目番号

項目できている

ほぼできている6 利用者等の特性に応じた柔軟なサービスを提供するため、最適且つ柔軟な人材配置（業務・シフトの工夫）を行っている
7 介護・医療連携推進会議を適時適切に開催すると共に、得られた要望、助言等（サービスの過少供給に対する指摘、改善策の提案等）を、サービスの提供等に適切に反映させていると で い全がき
く
多てでいい
きなて
い
いこな

〇

利用者等に係る安全管理

9 サービス提供に係る職員の安全確保や災害時の緊急体制の構築等のため、事業所においてその具体的な対策が講じられている（交通安全、夜間訪問時の防犯対策、災害時対応等）
10 事業所において、利用者等に係る個人情報の適切な取り扱いと保護についての具体的な工夫が講じられているとともに、管理者や職員において共有されてい ○る

職員不足により最適という人材配置は ・勤務表を拝見していないので評価が難しいです。
出来ていないが、出来るだけのシフトの工夫を行い、生活支援・身体介護の振分を行っています。
・会議が多職種で構成されている点が良いと思います。
年間に概ね２回の開催をすることになっているが、業務多忙により適正な ・年に2回の開催は参加しているため問題なく実施されていま時期に開催していない。要望等につい す。適切に反映されているかどうかは確認できないため評価はては、可能な限り反映できるように検討 難しいです。
・会議に参加させて頂き質問事項などには、詳しく説明、返答しています。

〇を頂いている。

（４） 適切な情報提供・共有のための基盤整備
利用者等の状況に係る情報の随 8 利用者等の状況について、（個人情報管時更新・共有のための環境整備
理に配慮した上で）必要に応じて関係者間で迅速に共有できるよう工夫されてい〇る（５） 安全管理の徹底
職員の安全管理

外部評価コメント

コメント

定期巡回ソフト「スマケア」により関係者 ・利用者様の情報をご家族がオンタイムで把握できる仕組みを間の情報は、インターネットを通じて閲 活用できているのは非常に良いと思います。
覧でき情報共有ができている。また、個 ・実際の管理状況を確認できないため評価が難しいですが、左
人情報管理については、IDやパスワー 記の通りであれば問題ないと思います。
・できている。
ドを発行し管理しています。

〇

サービス提供に係る安全確保や災害 ・作成の進捗状況が分からないため評価が難しいです。
時の対応等の緊急体制については、現在検討しながら作成を進めています。

利用者には契約書等に個人情報の取 ・確実にできていないと運営基準違反です。ほぼということはり扱いについて明記し同意を得ていま できていない事例もあるのでしょうか。
す。職員には入社時に個人情報の取扱 ・実際に契約書や同意書を確認していないため評価は難しいでいについて、契約をかわし同意を得て す。
おり、その後も個人情報保護の周知を ・できている。
図っています。

2

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
タイトル項目番号項目

Ⅱ 過程評価 （Process）
１．利用者等の特性・変化に応じた専門的なサービス提供（１） 利用者等の状況把握及びアセスメントに基づく計画の作成
利用者等の24時間の暮らし全体 11 利用者等の一日の生活リズムに着目した、アセスメントが提案されているに着目した、介護・看護両面からのアセスメントの実施
12 介護・看護の両面からのアセスメントが適切に実施され、両者の共有、つき合わせ等が行われている
利用者の心身の機能の維持回復 13 利用者の心身機能の維持回復に軸足をや在宅生活の継続に軸足を置い置いた計画の作成が志向されている
た「未来志向型」の計画の作成
14 重度化しても医療依存度を高め過ぎないよう、利用者の今後の変化を予測し、先を見越した適切なリスク管理を実現するための、「未来志向型」の計画の作成が志向されている（２） 利用者等の状況変化への柔軟な対応と計画の見直し
計画上のサービス提供日時に限 15 計画上のサービス提供日時以外であっ定されない、必要に応じた柔軟なても、利用者等の状況に変化が生じた場
定期巡回サービスの提供
合は、必要に応じて新たに定期巡回・随時対応サービスの提供日時を設定するなど、柔軟な運営に努めている
継続したモニタリングを通じた利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映

16 サービス提供を通じた、継続的なモニタリングによる、利用者等の状況変化の早期把握と、計画への適宜反映が行われている

で
きている

ほぼで
きている

○○

○と で い全
がき
く
多てで
いい
きなて
い
いこな

コメント

外部評価コメント

利用開始前に、その方の生活状況を聞 ・アセスメント書類を確認していないため評価は難しいです。
き取り、介護・看護の多方面よりアセス ・できている。
メントを実施している。
介護・看護の事業所内会議等を行い、 ・自己評価実施状況で（できていないことが多い）とされてい介護・看護両面から突合せを行ってい るが、コメントで行っていると内容が矛盾しています。
・会議の議事録を確認していないため評価は難しいです。
る。
居宅サービス計画書に基づいたサービ ・サービス計画書を確認していないため評価は難しいです。
・できている。
ス計画書の作成を行っている。
利用者の変化を出来るだけ予測して対 ・サービス計画書を確認していないため評価は難しいです。
応できる計画書の作成に努めている。 ・ほぼできている。

○

○

○

利用者の状態や状況の変化に合わせ ・実際のサービス提供票を確認していないため評価は難しいでたサービスの提供日時になるように変 す。
更に努めている。（入浴、トイレ介助、身 ・必要に応じた柔軟な定期巡回サービスの提供ができている。
体介護、安否確認等）

サービス提供時に利用者様の状況や ・スマケアが適切に使用されているのであれば問題ないと思い変化を記録し、定期巡回ソフト「スマケ ます。
ア」を通じて介護・看護職員と共に早期 ・できている。
把握に努めている。

3

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
タイトル

項目番号

項目

で
きている

（３）介護職・看護職の協働による一体的なサービスの提供
介護職と看護職の相互の専門性 17 より効率的・効果的なサービス提供を実を生かした柔軟なサービスの提現するため、介護職、看護職のそれぞれ供の専門性を活かした役割分担が行われている
看護職によるサービス提供に関する指導、助言

利用者等との目標及び計画の共有と、適時適切な情報の提供○

18 看護職から介護職に対し、疾病予防・病状の予後予測・心身の機能の維持回復などの観点から、指導、助言が行われている（４） 利用者等との情報及び意識の共有
利用者等に対する当該サービス 19 サービスの開始前に、利用者等に本の趣旨及び特徴等についての十サービスが「利用者等の在宅生活の継分な情報提供続」と「心身の機能の維持回復」を実現するためのサービスであり、訪問サービスは、その趣旨に沿って行われるアセス
メントに基づき提供されることについて、十分な情報提供・説明が行われている

ほぼで
きている

○と で い全がきく
多てでいい
きなていいこな

外部評価コメント

コメント

介護・看護内部会議や介護職員会議等 ・議事録を確認していないため評価は難しいです。に看護職員も出席して助言や指導を得 ・できている。ている。
常に定期巡回ソフト「スマケア」の記録 ・左記のようにスマケアを使用しているのであれば問題ないとを看護職に閲覧してもらい、状況に合 思います。
わせた指導、助言をもらえる体制作りを ・できている。
行っている。
サービス開始前に、一般社団法人24時 ・確実にできていないと運営基準違反です。ほぼということは間在宅ケア研究会作成のパンフレット できていない事例もあるのでしょうか。
・重要事項説明書の内容を確認していないため評価は難しいでを使って利用者様や家族様に説明を行っている。また、契約時には重要事 す。
項説明書を通じて、サービスの趣旨や ・できている。
内容を説明している。

○

20 作成した計画の目標及びその内容について、利用者等に十分な説明を行うなど、共通の認識を得るための努力がされ ○ている

計画作成を行った後に、利用者様や家 ・確実にできていないと運営基準違反です。ほぼということは族様に説明を行い、納得いただいたう できていない事例もあるのでしょうか。
・署名の入った契約書を確認していないため評価は難しいでえで署名を頂いている。

21 利用者の状況の変化や、それに伴うサービス提供の変化等について、家族等への適時・適切な報告・相談等が行われている

利用者様の状況の変化をケアマネー ・左記の実施記録を確認していないため評価は難しいですが、ジャーや家族様に報告したうえで、状況 実際に実施できているのであれば問題ないと思います。に合わせたサービスの提案を行ってい ・できている。
る。

す。
・できている。

○4

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価
実施状況
タイトル

項
目番号

項目

２．多職種連携に基づいた包括的・継続的マネジメント（１） 共同ケアマネジメントの実践
利用者等の状況の変化について 22 ケアマネジャーとの間で、利用者へのの、ケアマネジャーとの適切な情サービス提供状況、心身の機能の変報共有及びケアプランへの積極化、周辺環境の変化等に係る情報が共的な提案
有され、サービスの提供日時等が共同で決められている
23 計画の目標達成のために、必要に応じて、ケアプランへの積極的な提案（地域内のフォーマル・インフォーマルサービスの活用等を含む）が行われている

定期的なアセスメント結果や目標 24 サービス担当者会議等の場を通じて、利の達成状況等に関する、多職種用者等の状況や計画目標の達成状況にへの積極的な情報提供
ついて、多職種への情報提供が行われている（２） 多職種連携を通じた包括的・継続的マネジメントへの貢献
利用者の在宅生活の継続に必要 25 利用者の在宅生活の継続に必要となとなる、利用者等に対する包括的る、包括的なサポート（保険外サービス、なサポートついての、多職種によインフォーマルケア等の活用を含む）にる検討
ついて、必要に応じて多職種による検討が行われている（※任意評価項目）
26 病院・施設への入院・入所、及び病院・施設からの退院・退所の際などに、切れ目のない介護・看護サービスを提供するために、必要に応じて多職種による検討や情報の共有が行われている（※任意評価項目）
多職種による効果的な役割分担及び連携に係る検討と、必要に応じた関係者等への積極的な提案

27 地域における利用者の在宅生活の継続に必要となる、包括的なサポート体制を構築するため、多職種による効果的な役割分担や連携方策等について検討し、共有がされている（※任意評価項目）

で
きて
いる

ほぼで
きて
いると で い全がき
く
多てでいい
きなて
いいこ
な

外部評価コメント

コメント

定期巡回ソフト「スマケア」により情報の ・ケアマネージャーとの情報共有の書類を確認していないため閲覧や電話等による報告、連絡、相談 評価は難しいです。
によりサービスの提供日時等の変更を ・できている。
行っている。

○

目標達成のために、必要に応じてケアプランへの積極的な提案は出来ているとは思いますが、地域内のフォーマル・インフォーマルの活用が十分に出来ていないように思います。

〇

・自己評価実施状況で（ほぼできている）とされているが、コメントで（十分に出来ていないように思います）が矛盾しています。
・提案を実施している書面を確認していないため評価は難しいです。
・できている。

サービス担当者会議等には、出来る限 ・サービス担当者会議の議事録を確認していないため評価は難り出席している。出来ない時は、ケアマ しいです。
ネジャーに利用者の状況の報告を行っ ・できている。ている。

○

通院介助や保険外サービスについて説 ・通院介助を実施して頂いているのは、確認しております。そ明を行い、必要に応じて利用して頂い の他保険外サービスについて説明をされているのかどうかについては、不明なため評価は難しいです。ています。
・できている。

○

退院前や退所前のカンファレンスには必ず参加するようにし、利用開始がスムーズに行えるようにしている。

○○・退院前カンファレンスには、左記のように参加されて頂いています。
・できている。

多職種との連携が出来るように、現在 ・現在の情報収集の状況が不明なため評価は難しいです。
ケアマネジャー等から情報を集め利用者様に情報発信できるように努めている。

5

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
タイトル

項
目番号

項目

で
きている

ほぼで
きている

３．誰でも安心して暮らせるまちづくりへの参画（１） 地域への積極的な情報発信及び提案
介護・医療連携推進会議の記録 28 介護・医療連携推進会議の記録についや、サービスの概要及び効果等て、誰でも見ることのできるような方法での、地域に向けた積極的な情報の情報発信が、迅速に行われているの発信○

29 当該サービスの概要や効果等についての、地域における正しい理解を広めるた
め、積極的な広報周知が行われている（２） まちづくりへの参画
行政の地域包括ケアシステム構
築に係る方針や計画の理解

サービス提供における、地域への展開

30 行政が介護保険事業計画等で掲げている、地域包括ケアシステムの構築方針や計画の内容等について十分に理解していると で い全がきく
多てでいいきなていいこな

○

コメント

外部評価コメント・ホームページでは、議事録等閲覧できて良いと思います。実
当法人のホームページからインターネットを通じて議事録等を公開して閲覧 施状況（できていないことが多い）となっていますが、どの部分が特に出来ていないのでしょうか。
ができるようにしている。
・実際にホームページを確認し、議事録が公開されているのを確認しました。

今後、ケアマネジャー定例会議等で広報周知が出来るように参加したいと考えています。

・まだ取り組んでないなようですので、左記のように取り組んで頂ければと思います。

十分に理解して地域提供も行っていま ・自己評価実施状況（ほぼできている）とコメント（出来ているとは思っていません）が矛盾しています。
す。
○

31 サービスの提供エリアについて、特定の建物等に限定せず、地域へ広く展開していくことが志向されている○

・左記のコメントでサービス提供が出来ていると思っていませんと記載がありますが、実施状況はほぼ出来ているに丸があるのはいかがでしょうか？
・できている。
現在、地域の方への提供は、ご利用頂 ・つどいの郷以外の地域提供数が2名というのは少ないです。
いています。特定の建物等への限定は 来年の展望を教えてください。
行っていません。今後は、海南市にあ ・公募の条件として海南市全域が対象となっているはずです。
るもう一つの定期巡回事業所の「げん 広いことを理由にサービス提供を選択することは控えて下さきさん」と協力して、海南市全域で地域 い。
・地域の方への提供はまだ2件とのことですので、ほぼできて提供を実施していきます。また、当事業 いるに丸があるのはいかがでしょうか？
所として地域提供の実施をもう少し増 ・できている。

やせる取り組みを行ってきます。
安心して暮らせるまちづくりに向けた、積極的な課題提起、改善策の提案等

Ⅲ 結果評価 （Outcome）
サービス導入後の利用者の変化

32 当該サービスの提供等を通じて得た情報や知見、多様な関係者とのネットワーク等を活用し、介護・看護の観点から、まちづくりに係る問題認識を広い関係者間で共有し、必要に応じて具体的な課題提起、改善策の提案等（保険外サービスやインフォーマルサービスの開発・活用等）が行われている（※任意評価項目）

33 サービスの導入により、利用者ごとの計画目標の達成が図られている

薬剤師の居宅療養管理指導費などを使って服薬管理を行い、ピルケースに顔写真を貼ることから誤薬のリスクの回避を行っている。

・つどいの郷の入居者に対してのネットワーク等の活用は出来ていると思いますが、施設外のまちづくりという広い範囲では、今後の課題かと思います。
・誤薬に対するマネジメントを実施している。

○○

利用者ごとの計画目標が達成できるよ ・サービス計画書の内容を確認していないため評価は難しいです。
うに努めている。
6

医療法人久生会 山本クリニック

別紙資料３

定期巡回・随時対応サービス 自己評価・外部評価 評価表
自己評価実施状況
タイトル

在宅生活の継続に対する安心感

項
目番号

項目

34 サービスの導入により、利用者等において、在宅生活の継続に対する安心感が得られているできている

ほぼできている○と で い全がきく
多てでいい
きなていいこなコメント

外部評価コメント

利用者様や家族からは、状態や状況に ・関連する書面の確認ができていないため評価は難しいです。
合わせて必要な日時、サービス内容の ・できている。
変更を行い、随時対応により安心しているとの声を頂いています。

項目以外の外部評価コメント
・項目ごとにコメントをするのが困難ですので、感想を述べさせて頂きます。
このサービスは、利用者がたとえ一人暮らしであったとしても家族から世話をしてもらっているような温かい愛情が感じられ、是非広まって欲しいです。
利用者には、心配なことを挙げれば枚挙にいとまがないけれど、心安らかに過ごす時間が少しでも長くあってほしいと強く思います。

7

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