（介護予防）外部特定施設入居者生活介護重要事項説明書
１．事業者（１）法人名（２）法人所在地（３）電話番号
２．事業所の概要（１）事業所の種類

社会福祉法人報徳会
青森県黒石市大字赤坂字池田 136 番地
０１７２－５３－３３２５

指定特定施設入所者生活介護（青森県指定 第０２７０４００４９２号）
指定介護予防特定施設入居者介護（２）事業所の名称
養護老人ホーム景楓荘（３）事業所の所在地 青森県黒石市大字赤坂字池田 133 番地 1
（４）電話番号
０１７２－５３－０６１１
３．居室設備の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。入居される居室は、原則として１人部屋です。
居室・設備の種類
室数
備考
居室（１人部屋）

５０室

食堂

ふれあいの間
集会室

浴室

２室

面接室

トイレ・洗面台

４ヶ所

洗濯室

３室

＊上記は、厚生労働省が定める基準により、指定特定施設入居者生活介護事業所に必置が義務付けられている居室・設備です。
居室の変更：利用者から居室の変更希望の申出があった場合は、居室の空き状況により事業所でその可否を決定します。また、利用者の心身の状況により居室を変更する場合があります。その際には、利用者やご家族等と協議のうえ決定するものとします。
トイレ、洗面台は各ユニットに設置し、共用となります。
４．当事業所が提供するサービス概要＜基本サービスの概要＞ 別表２
特定施設サービス計画の作成、利用者の安否の確認、利用者の生活相談等＜受託居宅サービスの概要＞ 別表２
・訪問介護（介護予防）
・通所介護（介護予防）
・訪問看護（介護予防）＜通常サービスの概要＞①食事（但し、食材料費は別途いただきます。
）
・当事業所では、栄養士の立てる献立により、栄養並びに利用者の身体の状況及び嗜好を考慮した食事を提供します。
・利用者の自立支援のため離床して食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
（食事時間） 朝食： ７：３０～ ８：３０
昼食：１２：００～１３：００
夕食：１８：００～１９：００②入浴・入浴又は清拭を週２回以上行います。
③排泄・排泄の自立を促すため、利用者の身体能力を最大限活用した援助を行います。
④機能訓練
・利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の維持又は減退を防止するための訓練を実施します。
⑤健康管理・看護職員が、健康管理を行います。
⑥その他自立への支援
・生活リズムの構築を図るため、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・清潔で快適な生活が送れるよう、適切な整容が行われるよう援助します。
⑦貴重品の管理
利用者の希望により、代行管理サービスをご利用いただけます。詳細は、以下のとおりです。
〇管理する金銭の形態
事業所が指定する金融機関に預け入れている預金

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〇お預かりできる種類
上記預貯金通帳と金融機関へ届け出た印鑑、有価証券、年金証書〇保管管理者
責任者：施設長、種別ごとの担当者がそれぞれ保管管理をします〇出納方法
手続の概要は以下のとおりです。
・預金の預け入れ及び引き出しが必要な場合、備え付けの届出書を保管管理者へ提出していただきます。
・保管管理者は上記届出の内容に従い、預金の預け入れ引き出しの適正を確認します。
・保管管理者は出入金の都度、出入金記録を作成し、その写しを利用者へ交付します。
⑧レクリエーション、クラブ活動
利用者の希望によりレクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。
利用料金：材料代等の実費をいただきます。
⑨日常生活上必要となる諸費用実費
日用生活品の購入代金等利用者の日常生活に要する費用で利用者にご負担いただくことが適当であるものにかかる費用をご負担いただきます。⑦から⑨については、別表１、サービス体制について別表３＊日用生活用品一覧参照＊経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがありますその場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２ヶ月前までにご説明します。
⑩利用料金のお支払い方法
料金・費用は、１ヶ月ごとに計算し、翌月に交付します請求書到達後、以下の方法でお支払い下さい。
（１ヶ月に満たない期間のサービスに関する利用料金は、利用日数に基づいて計算した金額とします。
）
ア.コンビニ支払（お支払期日：毎月末日まで）
イ.指定口座への振り込み
東奥信用金庫 黒石支店 普通預金 N0.1173017（お支払期日：毎月末日まで）
ウ. ご指定の口座からの引落（毎月 20 日：土日祝日の場合は翌営業日）※月額の費用及び利用料等は、関連法令等の改正された場合、改定されます。
⑪ご利用中の医療について医療を必要とする場合は、利用者の希望により、協力医療機関や係り付け医師の診療を受けることができます。
５．事業所を退所していただく場合
利用者は、介護サービス基本契約に基づく契約の解除、解約等による契約の終了がない限り、介護サービス基本契約に定めるところに従い事業者が提供する介護サービスを利用することができます。
以下の事由に該当するにいたった場合には、介護サービス基本契約は終了し、利用者に退所していただくことになります。
（１）契約の終了事項①要介護認定により、利用者の心身の状況が要介護状態と判定され、他の介護保険施設に入所した場合②事業者が解散した場合、破産した場合又はやむを得ない事由により事業所を閉鎖した場合③事業所の滅失や重大な毀損により、利用者に対するサービスの提供が不可能になった場合④事業所が介護保険の指定を取消された場合又は指定を辞退した場合⑤利用者から退所の申し出があった場合（詳細は以下アをご参照下さい。
）⑥事業所から退所の申し出を行った場合（詳細は以下イをご参照下さい。
）
ア．契約の有効期間であっても、利用者から当事業所の退所を申し出ることができます。その場合には、退所を希望する日の 14日前までに終了届書をご提出下さい。
イ．利用者が心身の状況及び病歴等の重要事項について、故意にこれを告げず、又は不実の告知を行い、その結果、継続しがたい重大な事情を生じさせた場合利用者によるサービス利用料金の支払いが 3 ヶ月以上遅延し、相当期間を定めた催告にもかかわらず支払われない場合⑦利用者が病院又は診療所に入院し、明らかに３ヶ月以内に退院できる見込がない場合又は入院後３ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合（２）契約終了に係る援助利用者が当事業所を退所する場合には、利用者のご希望により、事業所は利用者の心身の状況、置かれている環境等を勘案し、円満な退所のために必要な以下の援助を利用者に対して速やかに行います。
６．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は以下の専用窓口で受付けています。
○苦情受付窓口
中村公生○受付時間
毎週月曜日から金曜日 （８：３０～１７：００）

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また苦情受付ボックスをホールに設置しています。
（２）行政機関その他苦情受付機関
当事業所以外に、お住まいの市町村及び青森県国民健康保険団体連合の相談・苦情窓口等に苦情を伝えることができます。
①黒石市健康福祉部介護保険課
０１７２－５２－２１１１(内線 ５２５、５２６)②青森県国民健康保険団体連合会（苦情処理委員会）
０１７－７２３－１３３６③青森県運営適正化委員会
０１７－７３１－３０３９
７．利用者の健康管理について(１)利用者は、一般的に加齢に伴い、誤嚥、転倒、骨折、皮膚の損傷・内出血のリスクを高まっている状態です。
(２)利用者の病状が急変した際に、ご家族のお住まいが遠方の場合や連絡が取れない場合、ご臨終に間に合わない場合があります。
(３) 医療機関への受診が必要となった際に、ご家族に連絡がつかなかった場合には、医療機関への受診、手続、移送（搬送）については、当事業所・施設に一任していただきます。
８．衣類の廃棄処分について嘔吐・下痢等により衣類が汚損した場合には、感染予防のため、当事業所・施設の判断により、当該衣類を廃棄処分させていただきます。
９．損害賠償について事業者の責任によりご契約者利用者に生じた損害については、事業者は速やかにその損害を賠償いたします。守秘義務に違反した場合も同様とします。
ただし、その損害の発生について、ご契約者利用者に故意又は過失が認められる場合には、ご契約者利用者の置かれた心身の状況を斟酌して相当と認められる時に限り、事業者の損害賠償責任を減じる場合があります。
10．個人情報の利用目的について
当施設・当事業所における利用者の個人情報の利用目的は以下のとおりです。
(１)利用者への福祉・介護サービスの提供に必要な利用目的① 施設・事業所内部での利用目的
ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービス
イ 福祉・介護に関する事務
ウ 福祉・介護サービスの利用にかかる施設の管理運営事務のうち次のもの
・利用の開始、終結等の管理・会計、経理・事故、緊急時等の報告・当該利用者の福祉・介護・医療サービスの向上② 他の福祉・介護事業者等への情報提供を伴う利用目的
ア 施設・事業所が利用者等に提供する福祉・介護サービスのうち・利用者にサービスを提供する他の事業者等との連携、照会への回答
・その他の業務委託
・利用者の診療等に当たり、外部の医師の意見・助言を求める場合
・家族等への心身の状況説明
イ 福祉・介護事務のうち・事務の委託（一部委託含む）
・保険審査支払機関へのレセプトの提出
・保険審査支払機関又は保険者からの照会への回答
ウ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等(２)上記以外の利用目的① 施設・事業所内部での利用に係る利用目的
ア 施設・事業所の管理運営業務のうち次のもの
・福祉・介護サービスや業務の維持・改善の基本資料
・施設・事業所等において行われる学生等の実習への協力
・施設・事業所において行われる事例研究等② 他の事業者等への情報提供に係る利用目的ア 施設・事業所の管理運営業務のうち・外部監査機関、評価機関等への情報提供

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11．サービス提供における事業所の義務当事業所では、利用者に対してサービスを提供するにあたって、次のことを守ります。
①利用者の生命、身体、財産の安全確保に配慮します。
②利用者の体調、健康状態からみて必要な場合には、医師又は看護職員と連携のうえ、利用者から聴取、確認をします。
③利用者に提供したサービスについて記録を作成し、５年間保管するとともに、利用者又は代理人の請求に応じて閲覧させ、複写物を交付します。個人情報として顔写真の準備と映像での記録が適切と判断された場合は写真撮影する場合があります。
④利用者へのサービス提供時において、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合には、速やかに主治医又はあらかじめ定めた協力医療機関への連絡を行う等必要な措置を講じます。
12．貴重品類、嗜好品類の扱いについて（１）貴重品類の保管管理
・お金、装飾品について一時お預かりをしています。尚、利用時に不必要な高額なお金などは、お預かりしておりませんので、ご注意下さい。
・ご持参される場合は、必ず職員へお申し出下さい。
（２）嗜好品類の保管管理
・食中毒予防の指導の下に、安全な給食を提供すること、利用されている方々の嗜好品類（生鮮食品）については、施設において保管管理をし安全面に配慮する。
・ご持参される場合は、必ず職員へお申し出下さい。
この重要事項説明書は、厚生省令第３７号（平成１１年３月３１日）第８条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
年月日

当事業所の外部サービス利用型指定特定施設入居者生活介護(介護予防)にあたり、利用者に対して利用に係る重要な事項を説明しました。
【事業者】〒036-0537
青森県黒石市大字赤坂字池田 136 番地
社会福祉法人報徳会
理事長 中村 裕可子
【説明者】
所属

職名氏名

印
上記の内容の説明を受けました。

4（乙）利用者氏名印

署名代行者氏名印

署名代行の理由（）

身元保証人氏名印

後見人等氏名印