【１】
収入の減少が予期しない事

簡易な収入(所得)見込額の申立書【家計急変者】

別 紙

情による場合は✔を入れてください。

記入例（表）【１】※あらかじめ収入が減少す〇「電力・ガス・食料品等価格高騰重点支援給付金（家計急変世帯分）申請書（請求書）」と一緒にご提出ください。

ることが明らかであった場①合は対象になりません。

✔ 私の世帯は、予期せず家計が急変し、世帯の全員が令和５年度住民税非課税水準相当に収入が減少した。
□誓約・同意事項（確認のうえチェックしてください）（記入上の注意）「予期せず家計が急変」したことには、定年退職による収入の減少や、年金が支給されない月や事業活動に季節性があるもの等の通常収入が得られない月の収入等、当該月に収入がないことがあらかじめ明らかであるものは該当しません。

②【２】（フリガナ）
氏
名

申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記載した全ての方の状況を申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した者全員について記入してください。

【２】

【３】②

①記載してください。
ハエバル
12タロウ

南風原 太郎ハエバル

記載例①（収入で申請）

1人

ハナコ

南風原 花子0人

3人【３】①欄には扶養する人数（扶令和５年度
住民税
課税状況

左欄の者が扶養する者の数

4

養控除等申告書等で記載し人

✔
□課税
□非課税
□未申告

障害者控除等の適用

収入の減少のあった年月③④□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

任意の１か月の収入⑤
事業収入
給与収入又は年金収入
不動産収入
【A】
【B】
【C】

【４】

収入合計額
100,000
収入合計額

5④欄には、収入の減少の人

D×12の額を記載してくだ

100,000
0円

□課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

収入合計額

□課税
□非課税
□未申告□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

収入合計額

A+B+C=【D】

□課税
□非課税
□未申告

□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除

収入合計額

A+B+C=【D】

0

令和５年９月
0 円

0 円

令和５年

下の【5】の表から【３】の人数に対応する区分の非※非課税相当額収入限度額（⑦欄）と年間収入見込額（⑥欄）を比較して、⑥欄のほうが低ければ支給対象

円

円

円

円

930,000 円

円円円円

円

円

円

月円円

円

① 「左欄の者が扶養する者の数」欄には、同居・別居にかかわらず、左欄の者が扶養している親族の数を記入して下さい。（扶養控除等申告書で届け出ている人数）②③④⑤「令和５年度住民税課税状況」欄は、該当する項目にチェック☑してください。
「障害者控除等の適用」欄は、該当する控除を受けている場合には、チェック☑してください。
「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった令和5年1月から令和5年10月までの任意の1か月の月を記入してください。
「収入の減少のあった年月」欄には、住民税非課税相当の収入であった令和5年1月から令和5年12月までの任意の1か月の月を記入してください。
「任意の１か月の収入」欄には、④の記入した年月の収入を記入してください。各区分ごとに下表に記載の書類の写しを提出してください。

【A】給与収入※給与収入がある場合にご記入ください。
※給与明細書などの収入額が分かる書類の写し（コピー）をご提出ください。

【B】事業収入又は ※事業収入又は不動産収入がある場合にご記入ください。
不動産収入※帳簿などの収入額が分かる書類の写し（コピー）をご提出ください。
【C】年金収入※公的年金収入（非課税除く）がある場合にご記入ください。
※年金決定通知書、年金額改定通知書、年金振込通知書などの支給額がわかる書類の写し（コピー）をご提出ください。

※給与収入、事業収入又は不動産収入、年金収入いずれの場合も、所得税が課されないものは、これらの収入として計上する必要はありません。

⑥ 「年間収入見込額」欄には、Ｄ欄（収入合計額）を12倍した金額を記入してください。

要）⑦ 「非課税相当収入限度額」には、①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当収入限度額を記入してください。
〈早見表〉⇒収入では要件を満たさな扶養している親族の状況

非課税相当収入限度額

い場合、所得による判定も単身又は扶養親族がいない場合

９３万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

１３７．８万円

裏面で申請をしてください。

0 円

円

月となります。（裏面記載不できます。申請する場合は円（記入上の注意）

課税相当収入限度額を⑦欄に記載してください。

1,378,000円

円

さい。
【６】

【６】
⑦円

令和５年 月記載例①（収入で申請する場合）円

非課税相当収入限度額

1,200,000円

0 円

A+B+C=【D】

円⑥円

0A+B+C=【D】□障害者控除□寡婦(夫)控除□ひとり親控除あった月を、⑤欄には、その月の収入を、⑥欄には、円□課税✔
□非課税□未申告た人数）を記載します。

【４】

A+B+C=【D】

令和５年９月

令和５年

年間収入見込額
D×12

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１６８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

２０９．７万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

２４９．７万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

２０４．３万円～【５】※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用

所得に よ り 申請す る 場合は 、 引き 続き 、 裏面を 記入し て く だ さ い～

記入例（裏）③（フリガナ）
名氏

記載例②（所得で申請）【７】
申請書の「２．申請者が属ハエバル
1てください。

給与所得控除額

年間収入見込額【８】 ⑧⑥

南風原 太郎ハエバル

表面⑥欄の年間収入見込額
2【所得見込】【非課税相当額】

事業収入等の経費

公的年金等控除

年間所得見込額

非課税所得限度額

⑨⑩⑪⑫

タロウ

【９】

【11】 【12】380,0000000円円円円

円

ハナコ

南風原 花子828,000

650,00000550,000
1,200,000円【８】を転記してください。

【控除】

【収入】

【７】

する世帯の状況」に記載した全ての方の状況を記載し年間所得により申し立てる場合、申請書の「２．申請者が属する世帯の状況」に記入した全ての者について記入してください。

0

【９】

円円

円円円

円

収入に対応する控除額を記載してください。記載にあ記載例②（所得で申請する場合）

3

たっては【10】を参考にしてください。

円

円円円円円円円円円円円円円円円円円【11】
年間所得見込額を計算し、4⑪欄に記載してください。
年間所得見込額＝⑥年間収入見込額－（⑧給与所得控除額＋⑨事業収入等の経費5＋⑩公的年金等控除）【12】
下の【13】の表から、扶養人数に対応する区分非課税相当所得限度額を⑫欄に記載してください。

※非課税相当額所得限度額（⑫欄）と年間所得見込額（⑪欄）を比較して、⑪欄のほうが低ければ支給対象となります。

（記入上の注意）⑥「年間収入見込額」欄には、表面の年間収入見込額（⑥欄）の額を転記して下さい。
⑧「給与所得控除額」欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。

【10】

・Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円以下 → 55万円
・Ａ×12の額（給与収入分）が162.5万円超180万円以下 → 給与収入分×40％－10万円
・Ａ×12の額（給与収入分）が180万円超360万円以下 → 給与収入分×30％＋8万円
・Ａ×12の額（給与収入分）が360万円超660万円以下 → 給与収入分×20％＋44万円⑨「事業収入等の経費」
・事業収入又は不動産収入を記入した方は、当該収入のために要した経費の12か月相当額をご記入ください※帳簿等の上記の経費がわかる書類の写し（コピー）をご提出ください。
⑩ ｢公的年金等控除」の欄には、以下の算定式により控除額を計算の上、ご記入ください。
（65歳未満の方） 公的年金等収入分 → 控除額：60万円以下 → 公的年金等収入分の全額：60万円超130万円未満 → 60万円
：130万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円（65歳以上の方） 公的年金等収入分 → 控除額：110万円以下 → 公的年金等収入分の全額：110万円超330万円未満 → 110万円：330万円以上410万円未満 → 公的年金等収入分×0.25＋27万5千円：410万円以上770万円未満 → 公的年金等収入分×0.15＋68万5千円⑪ ｢年間所得見込額」の欄には、以下の算定式により計算の上、ご記入ください。
⑪年間所得見込額 ＝ ⑥年間収入見込額 － （ ⑧給与所得控除額 ＋ ⑨事業収入等の経費 ＋ ⑩公的年金等控除 ）⑫「非課税所得限度額」には、表面①欄の人数に応じて、下表から該当する非課税相当所得限度額を記入してください。
※限度額は下の早見表から、表面①欄の「左欄の者が扶養する者の数」に応じた状況に対応する欄の金額を記入してください。
※下表の「扶養している親族の状況」は、「申請者本人」「同一生計配偶者（所得金額48万円以下の者)」「扶養親族(16歳未満の者も含む)」の合計人数です。

〈早見表〉
扶養している親族の状況

非課税相当所得限度額

単身又は扶養親族がいない場合

３８万円

配偶者・扶養親族（１名）を扶養している場合

８２．８万円

配偶者・扶養親族（計２名）を扶養している場合

１１０．８万円

配偶者・扶養親族（計３名）を扶養している場合

１３８．８万円

配偶者・扶養親族（計４名）を扶養している場合

１６６．８万円

障害者、未成年者、寡婦、ひとり親の場合

１３５．０万円【13】※これを超える場合は、上記の被扶養者の人数に応じた区分を適用