沖縄県がん診療連携協議会「指標の計測」から「評価・改善」へ

国際医療福祉大学大学院
埴岡 健一
2024年8月2日

1

背景と課題●背景：・沖縄県がん診療連携協議会では、ロジックモデルと指標に基づき、政策効果向上を目指している。
・ロジックモデルと指標データセットの整備が整いつつある。
・それを活用した「評価・改善作業の実施」の準備が必要な段階となっている。
●課題：・評価・改善において、実際にどのようなことをどのようにするのか、必ずしも十分に共有・理解されていない可能性がある。
2

目的と方法●目的：・ロジックモデルと指標データセットを活用した評価・改善の仕方の「例」を共有する。
●方法：
・「地域医療計画評価ネットワーク（RH-PLANET）」と「がん政策サミット」が作成したガイドラインを参考にしつつ、これまでの取り組みで出ていた議論を振り返り、取りまとめ
る。

3

評価

4

ロジックモデルと指標で、目指す姿を達成（厚労省通知図）
ロジックモデル：施策が目標とする成果を達成するに至るまでの論理的な関係の体系図
施策や事業を実施した
ことにより生じる結果

アウトプットによるアウ
トカムへの寄与の程度

施策や事業が対象にもたらした変化

右から考える
目指すべき姿サービスを提供する資源サービスを提供する主体の活動

住民の健康状態や患者の状態計画の策定／評価の際には、アウトプットがアウ
トカムにインパクトを与えたか検討して改善する
医療計画通知、医療介護総合確保基金通知に掲載
出典：疾病・事業及び在宅医療に係る医療体制について（令和5年3月31日厚生労働省医政局地域医療計画課長通知）に加筆

5

ロジックモデルと指標で評価・改善する
指標凡例★

アウトカム指標
プロセス指標ストラクチャー指標（計〇円、〇人、〇時間、など）

◆

●

◆

●

◆

●

◆

●

◆

●

◆
指標

ニーズ評価を追加する場合があります●

中間アウトカム⑤インパクト● 資源投入量

ロジックモデル◆ アウトプット計測値①インプット④アウトカム②アクティビティ・③アウトプット

分野アウトカム★
★

★

★

⑥アウトカム指標⑦プロセス指標⑧ストラクチャー指標⑨セオリー評価
評価⑩プロセス評価⑪インパクト評価⑫コスト・パフォーマンス評価ｃ
出典：地域医療計画評価・改定マニュアル に一部加筆

6

プログラム評価の4つ（5つ）の視点
セオリー評価の前に「ニーズ評価」を置く場合もあります≒ロジックモデルを確認すること

出典：地域医療計画評価・改定マニュアル
出典：地域医療計画評価ネットワーク（RH-PLANET）

7

プログラム評価とPDCAサイクル
セオリー評価の前に「ニーズ評価」を置く場合もありますP

出典：地域医療計画評価・改定マニュアル

D

C

A

8

仮称：「評価支援シート」（緩和ケア）

評価支援シートとは：ロジックモデル＋指標（全国と地域のデータ入り）
指標の整備が進んだ。
どう、評価につなげる？
出典：2024年8月2日

沖縄県がん診療連携協議会資料

9評価作業シート10

「評価作業シート」（全体図）
医療介護福祉計画施策 評価作業シート
分野名
施策名

ニーズ評価⇒

評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
ニーズ評価 満たされていな 患者等の声で満たされて アンケート結果
い顕在的/潜在 いないことは?
的ニーズがあるか
他の地域に比べて劣後し 地域別データ集
等ていることは?

評価結果

守るべき規範で満たされ 法令計画等ていないことは?
■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）D 大幅に満たされていない Cある程度満たされていない
Bかなり満たされている A十分に満たされているセオリー評価⇒整合性（セ ロジックモデル 分野・中間アウトカムは適
いいとこ取りロオリー）評 の左右のつな 切か
ジックモデル、他
価
がりに、論理的整合性がある 分野・中間アウトカムの指 府県ロジックモデ
ルとの比較、協か
標は適切か
議会・部会での分野・中間アウトカム⇔施 審議
策のつながりが強いか■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）プロセス評価⇒

A効果が期待できる
C効果に繋がりにくい

・がん政策サミット、
RH-PLANETの評価作業
シートを増補、改変。
・次ページから部分別拡大図。

Bやり方次第で効果に繋がる
D効果に繋がらない

実行（プロ 決めたことをき
予算ノートセス）評価 ちんとやってい 資源は用意されたかるか
施策は実施されたか、進関係者ヒアリング捗はどうか
アウトプットが生まれていアウトプット指標
るか
施策関係者はどう感じて関係者ヒアリングいるか■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）インパクト評価⇒

A予定通り実行されているC一部実施されている効果（イン やったことが効
アウトカムは向上したか
アウトカム指標パクト）評 いているのか
価
アウトプット指標値とアウ アウトカムとアウ
トカム指標値の関係はトプットの指標値
外部要因の影響は■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）

コストパフォーマンス評価⇒
総合評価⇒

関係者ヒアリング

Aとても効果を出している
Cあまり効果を出していない

B効果を出している
D効果を出していない

費用対効 効果は投入資 費用に対して効果は十分 予算とインパクト
果（コスト 源に見合って に大きいか
評価の結果
パフォーマ いるか
ンス）評価
関係者はかけた労力をど関係者ヒアリングう感じているか■判定 この施策の効果は・・・（いずれかに〇）Aとても投入資源に見合っている
B投入資源に見合っている
Cあまり投入資源に見合っていない D投入資源に見合っていない
総合評価
判定

改善点⇒

Bほぼ実行されているD実施されていない

変更点、改
善点等

この施策をやり続けるべきか協議会・部会審議での主な意見
A 強化すべき
B 維持すべきC 検討を続けるべき

D 中止を検討すべき
E 中止すべき後に拡大図あり11

ニーズ評価

評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
ニーズ評価 満たされていな 患者等の声で満たされて アンケート結果
い顕在的/潜在 いないことは?
的ニーズがあるか
他の地域に比べて劣後し 地域別データ集
等ていることは?

評価結果

守るべき規範で満たされ 法令計画等ていないことは?
■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）D 大幅に満たされていない Cある程度満たされていない
Bかなり満たされている A十分に満たされている

タウンミーティングでの声、データ集の全国値との対比などから
12セオリー評価（P）

評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
整合性（セ ロジックモデル 分野・中間アウトカムは適
いいとこ取りロオリー）評 の左右のつな 切か
ジックモデル、他
価
がりに、論理的整合性がある 分野・中間アウトカムの指 府県ロジックモデ
ルとの比較、協か
標は適切か
議会・部会での分野・中間アウトカム⇔施 審議
策のつながりが強いか■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）A効果が期待できる
C効果に繋がりにくい

評価結果

Bやり方次第で効果に繋がる
D効果に繋がらない

他県のロジックモデル好事例も参照にしつつ13

プロセス評価（D）

評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
実行（プロ 決めたことをき
予算ノートセス）評価 ちんとやってい 資源は用意されたかるか
施策は実施されたか、進関係者ヒアリング
捗はどうか

評価結果

アウトプットが生まれていアウトプット指標
るか
施策関係者はどう感じて関係者ヒアリングいるか■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）A予定通り実行されているC一部実施されている

Bほぼ実行されているD実施されていない

部会委員意見、ヒアリングメモなどから
14インパクト評価（C）

評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
効果（イン やったことが効
パクト）評 いているのか アウトカムは向上したか アウトカム指標価
アウトプット指標値とアウ アウトカムとアウ
トカム指標値の関係はトプットの指標値
外部要因の影響は■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）

評価結果

関係者ヒアリング

Aとても効果を出している
Cあまり効果を出していない

B効果を出している
D効果を出していない

データ集のデータなどの情報と部会での熟議から
15

コストパフォーマンス評価

評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
費用対効 効果は投入資 費用に対して効果は十分 予算とインパクト
果（コスト 源に見合って に大きいか
評価の結果
パフォーマ いるか
ンス）評価
関係者はかけた労力をど関係者ヒアリングう感じているか

評価結果■判定 この施策の効果は・・・（いずれかに〇）Aとても投入資源に見合っている
B投入資源に見合っている
Cあまり投入資源に見合っていない D投入資源に見合っていない

インパクト評価結果と、ヒト、モノ、カネ、労力などの投入資源などから
16

総合評価（A）

評価軸
総合評価
判定

確認ポイント
この施策をやり続けるべきか

具体的な確認ポイント

A 強化すべき
B 維持すべきC 検討を続けるべき

情報源
協議会・部会審議での主な意見

評価結果

D 中止を検討すべき
E 中止すべき変更点、改善点等

これまでシートに記載したことと、部会内ディスカッションから
17評価作業シミュレーション

18

A県がん計画緩和ケア分野 ロジックモデル アウトカム

施策
個別施策群

個別施策群

個別施策群

中間アウトカム

分野アウトカム

苦痛を感じた際に速や患者・家族のからだ、ここ

かに適切な治療・ケア

ろ、生活の痛みが可能な限りを受けられる

軽減できている

緩和ケアの質の向上ができている
緩和ケアに関する地域の認識が高まっている19

A県がん計画緩和ケア分野 個別施策
番号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

短縮名

施策名

施策概要

アセスメ 院内でスクリーニング＆アセスメン がん診療病院で入院患者・外来患者に①心身の痛みがあるかを聞く②あ
ント

トを実施

る場合どうすればいいか検討する③実施計画を作成する――を実行する

連携手順 主治医と緩和ケアチームの連携に関 主治医が自分の手に負えないときに緩和ケアチームに速やかに照会する書

する標準手順書を作成する

標準手順書を作り、照会が遅れないようにする

外来連携 地域と連携した緩和ケア外来の利用 がん拠点病院以外の病院、診療所、在宅で療養している患者が、拠点病促進院で緩和ケアを受けられるように仕組みを作る

報酬請求 緩和の質に関連する診療報酬項目の 緩和ケア診療加算、がん性疼痛緩和指導管理料、がん患者指導管理料、積極請求を促進する

緩和的放射線照射などの実施数を増やす活動を行う

専門家育 専門性の高い緩和ケアの専門家を育 緩和ケア専門医、専門看護師、専門薬剤師、栄養士などを、目標人数を成成する

決め、がんプロや基金を活用して支援し育成する

麻薬適正 医療用麻薬の適正使用と普及活動を 必要なときに適切かつ安全に積極的に医療用麻薬を使えるようにがん患
使用行う

者を診る医療者に専門的な研修を行う

グリーフ グリーフケアに対する取り組みを行 拠点病院にグリーフケア（悲嘆へのケア）担当者をおくなど、患者遺族
ケア

うに対するケアを広めていく

緩和ケア がん患者を診療する医療機関の医療 がん患者を診療する医療機関において、がん患者を診ないスタッフも含
研修会

スタッフすべてに緩和ケア基本研修 めて緩和ケア研修をノルマとし、受講状況を報告する仕組みとする

緩和ケア 拠点病院に緩和ケア病棟を新設する 1つのがん拠点病院に緩和ケア病棟（8個室）を新設する
病棟普及啓発 地域住民に緩和ケアに関する普及啓 市報に記事を載せる、チラシを配布、講演会を開くなどして、早期から発を行うの緩和ケア（終末期イメージの払拭）に関する普及啓発を行う
20

施策概要シート

21
RH-PAC2 地域医療ビジョン／地域医療計画ガイドライン 実践編【プロセス編 ツールキット（推奨ツール集）】□推奨ツール 13 施策概要シート

アセスメント施策の記入例（次ページから拡大）
1

項目
施策名

2

最終アウトカム3

中間アウトカム

4

初期アウトカム

5

活動内容

6

役割

7

アウトプット目標

8

想定インパクト

9

資源（人員）

記入欄
スクリーニングプロジェクト
患者・家族のからだ、こころ、生活の痛みが可能な限り軽減できている。
苦痛を感じた際に速やかに適切な治療・ケアを受けられている。
スクリーニングとアセスメントを経て、必要な緩和ケアを受けられている。
6つの拠点病院の入院・外来の全がん患者（年間約1万人）を看護師が毎日・毎回、痛みのスクリーニングを行い、医師に報告し、医師は必要な緩和ケアのアセスメントを行い、必要な緩和ケアを実施する。対処できない場合は、緩和ケアチームに照会し連携する。
緩和ケア部会がモニタリングし連携協議会本会議に報告する。
1年度：実施2年度：評価・改善
3年度：連絡会を設置し、他のがん診療病院に拡大●拠点病院：プロジェクトに参加する。
●看護師：全患者を毎日スクリーニングをする。医師に報告する。
●医師：アセスメントを行い緩和ケアをする。必要に応じて緩和ケ
アチームに照会する。
●緩和ケアチーム：照会に対応する。
●看護師長：進捗を管理する。
●拠点病院長：進捗を管理する。
●緩和ケア部会：進捗を管理し評価を行う。
●連携協議会：進捗をモニタリングする。
●県庁：モニタリングをし、必要な予算措置を検討する。
スクリーニング率：100％、アセスメント率100％、緩和ケア対処率
30％、緩和ケアチーム照会率10％（暫定、経過を見て再設定）
スクリーニングプロジェクト→患者が速やかに適切に対処されたと感じる→患者の苦痛が減少する
基本的に既存人員で実施。
別途、専門看護師育成プロジェクトあり。
拠点病院内の既存の仕組みを活用。
既存の連携協議会とその部会を進捗管理会議体として活用。

拠点病院包括補助金が6病院合わせて年間約1億円。グロスなのでプロジェクト関連費は算定不能。拠点病院の責務項目から按分
10 資源（財源、予算） して1000万円程度が緩和ケアの推進全体への期待に相当と推定。別途、基金から緩和ケアに関する専門家育成費用が年間2000万円。
11 既存施策の評価 類似の旧施策は無し
現況データ・指標な 指標データは、評価支援シートから得る（最終アウトカム指標5種、12
ど（課題やニーズ） 中間アウトカム指標17種あり）。
備考
現場ヒアリングノートは別紙に

評価欄・備考欄22

（記入例、前半）
項目

記入欄

1

施策名

2

最終アウトカム3

中間アウトカム

4

初期アウトカム5

活動内容

アセスメントプロジェクト
患者・家族のからだ、こころ、生活の痛みが可能な限り軽減できている。
苦痛を感じた際に速やかに適切な治療・ケアを受けられている。
スクリーニングとアセスメントを経て、必要な緩和ケアを受けられている。
6つの拠点病院の入院・外来の全がん患者（年間約1万人）を看護師が毎日・毎回、痛みのスクリーニングを行い、医師に報告し、医師は必要な緩和ケアのアセスメントを行い、必要な緩和ケアを実施する。対処できない場合は、緩和ケアチームに照会し連携する。
緩和ケア部会がモニタリングし連携協議会本会議に報告する。
・1年度：実施
・2年度：評価・改善
・3年度：連絡会を設置し、他のがん診療病院に拡大

評価欄・備考欄23

（記入例、後半）

6

役割

7

アウトプット目標

8

想定インパクト

9

資源（人員）

・拠点病院：プロジェクトに参加する。
・看護師：全患者を毎日スクリーニングをする。医師に報告する。
・医師：アセスメントを行い緩和ケアをする。必要に応じて緩和ケア
チームに照会する。
・緩和ケアチーム：照会に対応する。
・看護師長：進捗を管理する。
・拠点病院長：進捗を管理する。
・緩和ケア部会：進捗を管理し評価を行う。
・連携協議会：進捗をモニタリングする。
・県庁：モニタリングをし、必要な予算措置を検討する。
スクリーニング率：100％、アセスメント率100％、緩和ケア対処率
30％、緩和ケアチーム照会率10％（暫定、経過を見て再設定）
スクリーニングプロジェクト→患者が速やかに適切に対処されたと感じる→患者の苦痛が減少する
・基本的に既存人員で実施。
・別途、専門看護師育成プロジェクトあり。
・拠点病院内の既存の仕組みを活用。
・既存の連携協議会とその部会を進捗管理会議体として活用。

拠点病院包括補助金が6病院合わせて年間約1億円。グロスなのでプロジェクト関連費は算定不能。拠点病院の責務項目から按10 資源（財源、予算） 分して1000万円程度が緩和ケアの推進全体への期待に相当と推定。別途、基金から緩和ケアに関する専門家育成費用が年間2000万円。
類似の旧施策は無し
11 既存施策の評価
現況データ・指標な 指標データは、評価支援シートから得る（最終アウトカム指標512
ど（課題やニーズ） 種、中間アウトカム指標17種あり）。
現場ヒアリングノートは別紙に
備考

24ニーズ評価 材料（タウンミーティングでの声①）
1 実施している医療機関が少ない（診療報酬の問題ではなく、理念・方針の問題であると思う）。
2 緩和ケアを受けられる医療機関・施設が少ない。
3 ケア機関が少ない。
4 病床、専門医療従事者の不足。院内、地域の連携。
5 すい臓がんでターミナルの状態の父が一般病棟から緩和ケア病棟に移ってから、疼痛が和らぎ、病棟に よってあまりにも疼痛コントロールの違いがあることに驚いた。それとともに、一般病棟で死ぬことへの恐怖を抱いた。
6 緩和ケアが充実していない。
7 痛くて、つらくて当たり前ではなく、それぞれの状況の中で、より良い生活が送れるようにしてほしい。
8 緩和ケアの人材は充分でない。医師不足。生活支援が不十分。
9 痛みの取り方を知らない医療関係者が多い→腫瘍内科医の数が少ない→増やして！
10 全てのがん患者に緩和ケアの手はさしのべられては いない。病院別、科別、医療関係により差がある。在宅へ治療が移行中だが整備されていない。
11 緩和ケアは末期がんの人のケアと思っていたが、そうではないことを知った。がん患者になった当初から緩和ケアの説明があればと思う。緩和ケア取り組みは病院によって違うように思う。

出典：「平成２３年度がん対策に向けた提案書～ みんなで作るがん政策 ～」から抜粋

25

ニーズ評価 材料（タウンミーティングでの声②）
12 全てのがん患者を扱う病院に緩和ケア病棟あるいは緩和ケアチームを設置すべき。在宅緩和ケアも早急に推進してほしい。
13 終末期や入院中は痛みの緩和に気遣ってもらえるが、化学療法などで通院中の患者の苦痛緩和は不十分。患者の痛みに無関心な医師が相変わらず多い。
14 がんを患うと、死が他人事でないと考えることがしばしばある。再発して病状が思わしくなくなると、緩和ケアの紹介があるのが現状である。この時期の緩和ケアとのかかわりは未来を持てない
心持ちになる。
15 病院により呼吸器科内に緩和ケアチーム有りとの標榜はあっても、何ら役割を果たしていないように感じた。
16 安心して在宅緩和ケアを受けられるように。
17 緩和ケア＝痛みと思われている面が強いように感じる。心の緩和ケアも絶対に必要である。
18 情報不足(具体的にこの分野で積極的に取り組んでいる医療機関の公表)。
19 緩和ケア実施の病院が少ない→緩和ケアを受けられない。
20 専門家が少なすぎである。なんとかハイスピードで育成してほしい。
21 医療従事者の考える緩和ケアと、患者・家族の理想とするケアとの間にへだたりがある？

26

ニーズ評価 材料（データが悪いところ）
中間アウトカム
項目名

2023

2025

全国

2023

2025

項目名

希望する場所で、すべてのがん患者と家族が緩和ケアを受けられる【体制】

2023

2025

2023

全国

2025
県

患者やその家族の痛みやつらさが緩和され、生活の質が向上している

07-M01 望んだ場所で過ごせた患者の割合
望んだ場所で過ごせたと答えた遺族の割合

最終アウトカム

県
07-F01 身体的痛みがある患者の割合

NA 55.5%

NA

60.8%

07-M02 がん性疼痛緩和指導管理料

がんやがん治療に伴う身体の苦痛が ないと感じる患者の割合

56.1% 65.3% 56.0%

63.3%

71.9% 74.7% 72.5%

72.5%

62.1% 68.4% 60.7%

62.5%

69.5% 72.1% 70.4%

70.4%

07-F02 治療に伴う痛みがある患者の割合

がん性疼痛緩和指導管理料 入院

100.0

100.0

81.4

81.4

がん性疼痛緩和指導管理料 外来

100.0

100.0

89.5

89.5

がん性疼痛緩和指導管理料 入院+外来

100.0

100.0

86.9

86.9

07-M03 がん患者指導管理料（⼼理的不安軽減）

がんや治療に伴う痛みがないと感じる患者の割合
07-F03 精神的痛みがある患者の割合
がんやがん治療に伴い気持ちが つらくないと感じる患者の割合
07-F04 身体的・精神的痛みで生活に困難を抱えている患者の割合

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院

100.0

100.0

90.3

98.9

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 外来

100.0

100.0

66.5

70.5

07-F05 緩和ケアで症状が改善したと思う患者の割合

身体的・精神的痛みで生活に困難を抱えていない患者の割合

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院＋外来

100.0

100.0

72.2

78.2

症状が改善したと感じた患者の割合

100.0

100.0

NA

90.3

27.4

29.6

14.3

20.2

0.11

0.16

0.14

0.14 ★

0.66

0.98

0.54

0.82 ★

NA 55.3%

NA

49.7%

07-M04 外来緩和ケア管理料
外来緩和ケア管理料 外来
07-M05 緩和ケアチーム対応患者数
病院 緩和ケアチーム有 患者数（人：1カ月実績）（人口10万対）
07-M06 緩和医療専門医
がん拠点病院 緩和医療専門医（人：常勤換算）
07-M07 緩和ケア認定看護師
がん拠点病院 緩和ケア認定看護師（人：常勤換算）★印は人口10万人対を計算して表示しています
迅速かつ適切な緩和ケアが受けられる【質】
07-M08 速やかな対応を受けた患者の割合
つらい症状にはすみやかに対応してくれたと思う患者の割合

74.1% 79.0% 72.8%

72.7%

42.5% 48.5% 40.5%

43.5%

65.1% 72.3% 59.8%

70.1%

45.6% 52.7% 48.2%

53.5%

31.9% 45.8% 33.5%

47.2%

07-M09 痛みや苦痛に対する支援が十分であると思う患者の割合
身体の苦痛や気持ちのつらさを和らげる支援は十分であると感じる患者の割合
07-M10 痛みの評価（スクリーニング）を受けた割合
受診時に必ず痛みの有無について聞かれた患者の割合
07-M11 身体的な痛みを相談しやすい割合
身体的なつらさがある時に、すぐに医療スタッフに相談できると思う患者の割合
07-M12 心の痛みを相談しやすい割合
心のつらさがある時に、すぐに医療スタッフに相談できると思う患者の割合
07-M03 がん患者指導管理料（⼼理的不安軽減）
がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院

100.0

100.0

90.3

98.9

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 外来

100.0

100.0

66.5

70.5

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院＋外来

100.0

100.0

72.2

78.2

・次ページから拡大図
・がん対策地域別データ集（沖縄県がん診療連携協議会版）評
価指標シートを加工。数値は架空に入れ替え27

（分野アウトカム拡大）
最終アウトカム
項目名

2023

2025

全国

2023

2025
県

患者やその家族の痛みやつらさが緩和され、生活の質が向上している
07-F01 身体的痛みがある患者の割合
がんやがん治療に伴う身体の苦痛が ないと感じる患者の割合

56.1%

65.3%

56.0%

63.3%

71.9%

74.7%

72.5%

72.5%

62.1%

68.4%

60.7%

62.5%

69.5%

72.1%

70.4%

70.4%

NA

55.3%

NA

49.7%

07-F02 治療に伴う痛みがある患者の割合
がんや治療に伴う痛みがないと感じる患者の割合
07-F03 精神的痛みがある患者の割合
がんやがん治療に伴い気持ちが つらくないと感じる患者の割合
07-F04 身体的・精神的痛みで生活に困難を抱えている患者の割合
身体的・精神的痛みで生活に困難を抱えていない患者の割合
07-F05 緩和ケアで症状が改善したと思う患者の割合
症状が改善したと感じた患者の割合

28（中間アウトカム①拡大）
中間アウトカム

2023

項目名

2025

全国

2023

2025
県

希望する場所で、すべてのがん患者と家族が緩和ケアを受けられる【体制】
07-M01 望んだ場所で過ごせた患者の割合
望んだ場所で過ごせたと答えた遺族の割合

NA

55.5%

NA

60.8%

07-M02 がん性疼痛緩和指導管理料
がん性疼痛緩和指導管理料

入院

100.0

100.0

81.4

81.4

がん性疼痛緩和指導管理料

外来

100.0

100.0

89.5

89.5

がん性疼痛緩和指導管理料

入院+外来

100.0

100.0

86.9

86.9

07-M03 がん患者指導管理料（⼼理的不安軽減）
がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接）

入院

100.0

100.0

90.3

98.9

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接）

外来

100.0

100.0

66.5

70.5

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接）

入院＋外来

100.0

100.0

72.2

78.2

100.0

100.0

NA

90.3

27.4

29.6

14.3

20.2

0.11

0.16

0.14

0.14

0.66

0.98

0.54

0.82

07-M04 外来緩和ケア管理料
外来緩和ケア管理料

外来

07-M05 緩和ケアチーム対応患者数
病院

緩和ケアチーム有患者数（人：1カ月実績）（人口10万対）

07-M06 緩和医療専門医
がん拠点病院

緩和医療専門医（人：常勤換算）

07-M07 緩和ケア認定看護師
がん拠点病院

緩和ケア認定看護師（人：常勤換算）★印は人口10万人対を計算して表示しています29

（中間アウトカム②拡大）
中間アウトカム
項目名

2023

2025

全国

2023

2025
県

迅速かつ適切な緩和ケアが受けられる【質】
07-M08 速やかな対応を受けた患者の割合
つらい症状にはすみやかに対応してくれたと思う患者の割合

74.1%

79.0%

72.8%

72.7%

42.5%

48.5%

40.5%

43.5%

65.1%

72.3%

59.8%

70.1%

45.6%

52.7%

48.2%

53.5%

31.9%

45.8%

33.5%

47.2%

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院

100.0

100.0

90.3

98.9

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 外来

100.0

100.0

66.5

70.5

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院＋外来

100.0

100.0

72.2

78.2

07-M09 痛みや苦痛に対する支援が十分であると思う患者の割合
身体の苦痛や気持ちのつらさを和らげる支援は十分であると感じる患者の割合
07-M10 痛みの評価（スクリーニング）を受けた割合
受診時に必ず痛みの有無について聞かれた患者の割合
07-M11 身体的な痛みを相談しやすい割合
身体的なつらさがある時に、すぐに医療スタッフに相談できると思う患者の割合
07-M12 心の痛みを相談しやすい割合
心のつらさがある時に、すぐに医療スタッフに相談できると思う患者の割合
07-M03 がん患者指導管理料（⼼理的不安軽減）30

ニーズ評価例
評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
ニーズ評価 満たされていな 患者等の声で満たされて アンケート結果
い顕在的/潜在 いないことは?
的ニーズがあるか
他の地域に比べて劣後し 地域別データ集
等ていることは?
守るべき規範で満たされ 法令計画等ていないことは?

評価結果
痛みが取れていない場合の訴えがある。医療機関によって違いがあると受け止められている。
分野アウトカムの指標が全国値の伸びより鈍い。中間アウトカムの指標で悪化したものあり。NDBは低め。
がん対策基本法、がん対策推進基本計画で緩和ケアは重要な位置づけとなっているが改善余地が大きい。

■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）D 大幅に満たされていない Cある程度満たされていない
Bかなり満たされている A十分に満たされている

31

セオリー評価 材料（ロジックモデル再考）
施策

中間アウトカム

分野アウトカム

アセスメント

苦痛を感じた際に速や患者・家族のからだ、ここ

個別施策群

かに適切な治療・ケア

ろ、生活の痛みが可能な限りを受けられる

軽減できている

個別施策群

個別施策群

緩和ケアの質の向上ができている
緩和ケアに関する地域の認識が高まっている

32

評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
評価結果
適切であると考えられる。
整合性（セ ロジックモデル 分野・中間アウトカムは適
いいとこ取りロオリー）評 の左右のつな 切か
ジックモデル、他
価
がりに、論理的整合性がある 分野・中間アウトカムの指 府県ロジックモデ 適切であると考えられる。
ルとの比較、協か
標は適切か
議会・部会での 検討の上で優先施策と位置付けたので、つながりは強分野・中間アウトカム⇔施 審議
いと考えらえる。
策のつながりが強いか■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）A効果が期待できる
C効果に繋がりにくい

Bやり方次第で効果に繋がる
D効果に繋がらない

33

プロセス評価 材料（ヒアリング結果）①県拠点病院 スクリーニング率80％（大学病院） アセスメント率30％
②県立病院
③市立病院
④県立病院
⑤民間病院
⑥公的病院

スクリーニング率50％

看護師がスクリーニング結果を伝えても、医師が動かない場合が多い。看護師のフラストレーションが高まっている。
看護師が忙しくスクリーニングができない。医師がスクリーニング結果を活

アセスメント率40％

用しない。

スクリーニング率70％

スクリーニング率、アセスメント率ともに高まってきた。医師が抱え込んでアセスメント率60％

緩和ケアチームに照会しないことが問題とわかってきた。

スクリーニング率50％

看護師がスクリーニングを100％していたが、医師がアセスメントしないの

アセスメント率40％

で、看護師がスクリーニングをしなくなってきた。

スクリーニング率未計測 病院長が交代したため、このプロジェクトの重要性について認識がなく、看アセスメント率不明

護師に別の優先施策をやらせており、止まってしまった。

スクリーニング率100％

スクリーニングもアセスメントも定着した。緩和ケアチームへの照会も行わ

アセスメント率80％

れている。緩和ケアチームの技量が足りず、疲弊もしている。

架空のストーリーです。もっとリアリティーのある情報に書き換えてください34

プロセス評価例
評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
評価結果
実行（プロ 決めたことをき
がん診療連携拠点病院機能強化事業費に含まれてい予算ノートセス）評価 ちんとやってい 資源は用意されたかると考えらえる。
るか
施策は実施されたか、進実施されたが、スクリーニングからアセスメント、緩和ケ
関係者ヒアリング
捗はどうか
ア実施へのつながりは、病院によって差がある。
アウトプットが生まれていアウトプット指標
るか

スクリーニング率、アセスメント率が病院によってことなる。低い数値の病院がある。

施策関係者はどう感じてつながりが生まれない要因として、いくつかのボトル
関係者ヒアリング
いるか
ネックが存在し解消が必要と感じている。
■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）A予定通り実行されているC一部実施されている

Bほぼ実行されているD実施されていない35

インパクト評価 材料（アウトプットとアウトカムの考量）
中間アウトカム
項目名

2023

2025

全国

2023

2025

項目名

希望する場所で、すべてのがん患者と家族が緩和ケアを受けられる【体制】

2023

2025

全国

2023

2025
県

患者やその家族の痛みやつらさが緩和され、生活の質が向上している

07-M01 望んだ場所で過ごせた患者の割合

アウトプット指標
個別施策

望んだ場所で過ごせたと答えた遺族の割合

最終アウトカム

県
07-F01 身体的痛みがある患者の割合

NA 55.5%

NA

60.8%

07-M02 がん性疼痛緩和指導管理料

がんやがん治療に伴う身体の苦痛が ないと感じる患者の割合

56.1% 65.3% 56.0%

63.3%

71.9% 74.7% 72.5%

72.5%

62.1% 68.4% 60.7%

62.5%

69.5% 72.1% 70.4%

70.4%

07-F02 治療に伴う痛みがある患者の割合

がん性疼痛緩和指導管理料 入院

100.0

100.0

81.4

81.4

がん性疼痛緩和指導管理料 外来

100.0

100.0

89.5

89.5

がん性疼痛緩和指導管理料 入院+外来

100.0

100.0

86.9

86.9

07-M03 がん患者指導管理料（⼼理的不安軽減）

がんや治療に伴う痛みがないと感じる患者の割合
07-F03 精神的痛みがある患者の割合
がんやがん治療に伴い気持ちが つらくないと感じる患者の割合
07-F04 身体的・精神的痛みで生活に困難を抱えている患者の割合

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院

100.0

100.0

90.3

98.9

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 外来

100.0

100.0

66.5

70.5

07-F05 緩和ケアで症状が改善したと思う患者の割合

身体的・精神的痛みで生活に困難を抱えていない患者の割合

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院＋外来

100.0

100.0

72.2

78.2

症状が改善したと感じた患者の割合

100.0

100.0

NA

90.3

27.4

29.6

14.3

20.2

0.11

0.16

0.14

0.14 ★

0.66

0.98

0.54

0.82 ★

NA 55.3%

NA

49.7%

07-M04 外来緩和ケア管理料
外来緩和ケア管理料 外来
07-M05 緩和ケアチーム対応患者数
病院 緩和ケアチーム有 患者数（人：1カ月実績）（人口10万対）
07-M06 緩和医療専門医
がん拠点病院 緩和医療専門医（人：常勤換算）
07-M07 緩和ケア認定看護師
がん拠点病院 緩和ケア認定看護師（人：常勤換算）★印は人口10万人対を計算して表示しています
迅速かつ適切な緩和ケアが受けられる【質】
07-M08 速やかな対応を受けた患者の割合
つらい症状にはすみやかに対応してくれたと思う患者の割合

74.1% 79.0% 72.8%

72.7%

42.5% 48.5% 40.5%

43.5%

65.1% 72.3% 59.8%

70.1%

45.6% 52.7% 48.2%

53.5%

31.9% 45.8% 33.5%

47.2%

07-M09 痛みや苦痛に対する支援が十分であると思う患者の割合
身体の苦痛や気持ちのつらさを和らげる支援は十分であると感じる患者の割合
07-M10 痛みの評価（スクリーニング）を受けた割合
受診時に必ず痛みの有無について聞かれた患者の割合
07-M11 身体的な痛みを相談しやすい割合
身体的なつらさがある時に、すぐに医療スタッフに相談できると思う患者の割合
07-M12 心の痛みを相談しやすい割合
心のつらさがある時に、すぐに医療スタッフに相談できると思う患者の割合
07-M03 がん患者指導管理料（⼼理的不安軽減）
がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院

100.0

100.0

90.3

98.9

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 外来

100.0

100.0

66.5

70.5

がん患者指導管理料（医師・看護師が⼼理的不安軽減のため⾯接） 入院＋外来

100.0

100.0

72.2

78.2

36

インパクト評価例
評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
効果（イン やったことが効
パクト）評 いているのか アウトカムは向上したか アウトカム指標価
アウトプット指標値とアウ アウトカムとアウ
トカム指標値の関係はトプットの指標値
外部要因の影響は■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）関係者ヒアリング

評価結果
指標は向上しているが、全国値と比べて迅速とはいえない。
スクリーニング率に比してアウトカム指標は向上していないが、アセスメント率とは一定の関係がある。
地元有名タレントが患者体験の中で緩和ケアの不備を訴えたことが指標に影響している可能性がある。

Aとても効果を出している
Cあまり効果を出していない

B効果を出している
D効果を出していない37

総合評価例
評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
評価結果
費用対効 効果は投入資 費用に対して効果は十分 予算とインパクト 追加費用なし。動き方の変更で可能。よってアウトカム
果（コスト 源に見合って に大きいか
評価の結果が向上すればこの項目は十分に満たされる。
パフォーマ いるか
川上の労力が川下で停滞した際には、徒労感が生じてンス）評価
関係者はかけた労力をど関係者ヒアリング おり、停滞要因への対応が期待されている。
う感じているか■判定 この施策の効果は・・・（いずれかに〇）Aとても投入資源に見合っている
B投入資源に見合っている
Cあまり投入資源に見合っていない D投入資源に見合っていない
総合評価
判定

この施策をやり 続けるべき
続けるべきかA

A 強化すべき
B 維持すべきC 検討を続けるべき協議会・部会審 スクリーニングとアセスメントをつなぐ仕組みが重要。好議での主な意見 事例を広げることで病院差を解消していく。
D 中止を検討すべき
E 中止すべき

変更点、改 来年度の部会の重点活動として、「アセスメント手順書、緩和ケアチーム連携手順書」を作成し、参加病院全体で標準
善点等運用を進める活動を行う。

38

評価作業イメージ例（全体）
評価軸
確認ポイント
具体的な確認ポイント
情報源
ニーズ評価 満たされていな 患者等の声で満たされて アンケート結果
い顕在的/潜在 いないことは?
的ニーズがあるか
他の地域に比べて劣後し 地域別データ集
等ていることは?

評価結果
痛みが取れていない場合の訴えがある。医療機関によって違いがあると受け止められている。
分野アウトカムの指標が全国値の伸びより鈍い。中間アウトカムの指標で悪化したものあり。NDBは低め。

守るべき規範で満たされ 法令計画等ていないことは?

がん対策基本法、がん対策推進基本計画で緩和ケアは重要な位置づけとなっているが改善余地が大きい。

■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）D 大幅に満たされていない Cある程度満たされていない
Bかなり満たされている A十分に満たされている整合性（セ ロジックモデル 分野・中間アウトカムは適適切であると考えられる。
いいとこ取りロオリー）評 の左右のつな 切か
ジックモデル、他
価
がりに、論理的整合性がある 分野・中間アウトカムの指 府県ロジックモデ 適切であると考えられる。
ルとの比較、協議会・部会での分野・中間アウトカム⇔施 審議
策のつながりが強いか

か

標は適切か

■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）検討の上で優先施策と位置付けたので、つながりは強いと考えらえる。

A効果が期待できる
C効果に繋がりにくい

Bやり方次第で効果に繋がる
D効果に繋がらない

実行（プロ 決めたことをき
がん診療連携拠点病院機能強化事業費に含まれてい予算ノートセス）評価 ちんとやってい 資源は用意されたかると考えらえる。
るか
施策は実施されたか、進実施されたが、スクリーニングからアセスメント、緩和ケ
関係者ヒアリング
捗はどうか
ア実施へのつながりは、病院によって差がある。
アウトプットが生まれていアウトプット指標
るか

スクリーニング率、アセスメント率が病院によってことなる。低い数値の病院がある。

施策関係者はどう感じてつながりが生まれない要因として、いくつかのボトル
関係者ヒアリング
いるか
ネックが存在し解消が必要と感じている。
■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）A予定通り実行されているC一部実施されている効果（イン やったことが効
パクト）評 いているのか アウトカムは向上したか アウトカム指標価
アウトプット指標値とアウ アウトカムとアウ
トカム指標値の関係はトプットの指標値
外部要因の影響は■判定 この施策は・・・（いずれかに〇）関係者ヒアリング

Bほぼ実行されているD実施されていない

指標は向上しているが、全国値と比べて迅速とはいえない。
スクリーニング率に比してアウトカム指標は向上していないが、アセスメント率とは一定の関係がある。
地元有名タレントが患者体験の中で緩和ケアの不備を訴えたことが指標に影響している可能性がある。

Aとても効果を出している
Cあまり効果を出していない

B効果を出している
D効果を出していない

費用対効 効果は投入資 費用に対して効果は十分 予算とインパクト 追加費用なし。動き方の変更で可能。よってアウトカム
果（コスト 源に見合って に大きいか
評価の結果が向上すればこの項目は十分に満たされる。
パフォーマ いるか
川上の労力が川下で停滞した際には、徒労感が生じてンス）評価
関係者はかけた労力をど関係者ヒアリング おり、停滞要因への対応が期待されている。
う感じているか■判定 この施策の効果は・・・（いずれかに〇）Aとても投入資源に見合っている
B投入資源に見合っている
Cあまり投入資源に見合っていない D投入資源に見合っていない
総合評価
判定

この施策をやり 続けるべき
続けるべきかA

A 強化すべき
B 維持すべきC 検討を続けるべき協議会・部会審 スクリーニングとアセスメントをつなぐ仕組みが重要。好議での主な意見 事例を広げることで病院差を解消していく。
D 中止を検討すべき
E 中止すべき

変更点、改 来年度の部会の重点活動として、「アセスメント手順書、緩和ケアチーム連携手順書」を作成し、参加病院全体で標準
善点等運用を進める活動を行う。

39

評価報告書の作成（転記でOK）

出典：RH-PLANET評価改定マニュアル

参考40

データと向き合う力の向上

41データを読んで起こりがちな疑問

プロセス指標はよくなったがアウ
トカム指標がよくならない

数値が悪くなった原因は？

数が増えたけど質はどうなの？

数値が悪くなった原因は？
医療圏の数値はよいけど市はどうなの？
計測できるのに計測していない

訪問看護のうちわけは自宅なの、施設なの？
住民・患者・家族が求めていることを解決できてるの？
42

指標を読むときの留意点はたくさんある

NDB/NDB-SCR即、質ではない

概念と遠い

請求漏れかもPROデータ不足

NDBルールでNA数値も＊PRO=患者報告
アウトカム

因果と時間が逆転
報酬改定で前後比較不能に
患者住所地でなく施設住所地ベース
厚労省データブックが公開されてない
介護ニーズ調査結果を公表しない市があるなどなど・・・

43

数字単体では、価値判断が困難なこと、多し（例）○医療圏の数値は良いが、市の数値は不明（医療圏の数値が悪く、医療圏内の隣の市の数値が良ければ、ここは悪いのかも？）○在宅医療が区分レベルでは高い数値（でも、コードレベルで見れば、空白項
目もけっこうあるから、必要なことは強化せねば・・・）○「訪問看護（医療保険分）」が高い。ただ、ほとんどは「訪問看護（介護保険分）」だろうが、そのデータは今手元にない（介護保険分のデータを確認しないと、安心できない）○機能強化型在支診が少ないのは問題か（でも、看取り数は多い）○この疾病の受療率が低いのは良いことか？（死亡率も罹患率も高いのに受療率が低いのは、受療できていないのでは？）○がん罹患率が増えてしまった（がん検診に注力したからならば、悪くない？）
ロジックモデルと指標のデータセットを「つながり」から見たうえで、推論を重ねていくのが地域のチカラ44指標データセットを解釈する際の問題点と対処法（例）
項目
1

構成概念

2

妥当性

3

特異性

4

信頼性

5

地域粒度

6

項目粒度

7

時間

8 空白データ
9

第3因子

10

重みづけ

11 指標と目標
12

比較対象

問題例
最終（分野）アウトカムが患者・住民状態でなく提供体制状態となっている。

対処例
配置ルールに沿っているか確認する「住み慣れた場所で過ごし続ける」というアウトカムに対するアウトカム指標が「在宅死亡 構成概念と指標が近いか
率、在宅看取り率」になっている。

遠いか念頭に置く

在宅看取りの数は分かるが、がん患者の在宅看取り数が分からない。

広い指標しかない場合はヒアリングなどで補う

患者体験調査は、国と県を比べること、県の経変変化を見ることは許容されるが、県間を比 データの調査方法にさかべるのは不適

のぼって確認する

県単位では十分だが、医療圏単位では不十分。医療圏単位では十分だが、市町村単位では不 指標によって適切な粒度十分。IMTRは（複数）医療圏単位、がん在宅緩和ケアは市（学校区）単位。

を想定しておく診療行為をNDB-SCR（標準化レセプト出現比）で見る場合、「区分」単位で見るか「項モニターしたいことに適番」単位で見るか（在宅患者訪問看護・指導料か在宅ターミナル加算か）した粒度を選ぶ2024年度の評価の際に最新データが2022年度実績でありタイムラグがある。がん検診に関

中期的に継続的に数値のするデータは2年前、早期発見率に関するデータは3年前で、因果と逆になる。

セットを見続ける

5医療圏のうち１医療圏がNA（県で少なく4医療圏が普通なら1医療圏は必ず少ない）。O指 推論で補う。重点はヒア標がよいときP指標がNAでも比較的許容。Oが悪いときカギとなるP指標はヒアリング。

リングする

アウトプット指標↑でアウトカム指標↑、アウトプット指標↓でアウトカム指標↓となると 政策体系外の要因も勘案は限らない。その際、ロジックモデル外の要因が影響している可能性もある。

して施策を評価する

1中間アウトカムに5施策があっても効果は大・中・小あるかもしれない。1中間アウトカム 重点施策やコア指標を決に5指標あっても重要度は高・中・低あるかもしれない。

める

計測指標が100個あるがすべてを目標と呼んでいる。入手可能指標、モニタリング指標、重 点でなくOPS指標のつな
点指標、独自計測指標、目標設定指標などの階層を理解する。

がりで見る

満足度80％は良好か不良か。規範値、全国値、最善値、ベースライン値、改善度、目標値の 改善モメンタムを生む適どれをベンチマーク相手（比較対象）とするか混乱しがち。

切な対象を選ぶ45

データ解釈のポイント6カ条＋2カ条（1） ロジックモデルを意識する（2） 「アウトカム」「ストラクチャー」「プロセス」のセットを意識する（3） 地域の粒度・項目の粒度を意識する（4） ロジックと指標のずれを意識する（5） 横断的指標データセットを活用する（6） 情報源ごとの特性を考慮する＊出典：地域医療計画 策定／評価・改定ガイドブック
下記2点は演者追加（7）評価・改善とは何か、を理解する（8）マルチステークホルダーで熟議し、価値判断する
46

まとめ

47

まとめ
①部会は「ロジックモデル」の所掌範囲を理解する。
②部会は重点施策の「施策概要シート」を作成する。
③部会は、「評価支援シート」と「評価作業シート」をガイドに熟議を行い、「評価作業シート」を完成させる。

48

まとめ

「評価支援シート」＋「評価作業シート」＋「部会の熟議」=「患者アウトカム改善」
49