介護老人保健施設東京ばんなん白光園
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）
利用
約款（約款の目的）第１条 介護老人保健施設 東京ばんなん白光園（以下「当施設」という。）は、要介護状態（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援状態）と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限り自宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を提供し、一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書を当施設に提出したのち、令和３年４月１日以降から効力を有します。但し、利用者の身元引受人に変更があった場合は、新たな身元引受人の同意を得ることとします。
２ 利用者は､第４条又は第５条による解除がない限り、初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）を利用することができるものとします｡但し、本約款、別紙１、別紙２又は別紙３（本項において「本約款等」といいます。）の改定が行われた場合は新たな本約款等に基づく同意書を提出していただきます。
（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額８０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 利用者並びに身元引受人が前項の金額を支払わなかった場合は、解約の解除を含めて適切な措置をとられても異議がないものとします。
４ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者自身が意思表示や署名などを行えない場合に、同人の代理人となること。
② 本約款に基づき利用者が当施設に対して負う一切の債務につき、利用者と連携して履行の責任を負うこと。
③ 利用者のサービス計画書などの介護保険関連の書式につき、利用者の代理人として署名捺印すること。
④ 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
⑤ 通所利用が解除若しくは終了した場合の残置物の引取り等の処置、又は利用者が死亡した場合の遺体の引取をすること。但し、遺体の引取について、身元引受人と別に祭祀主宰者がいる場合、当施設は祭祀主宰者に引き取っていただくことができます。
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５ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員若しくは他の入所者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
６ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者は、当施設に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画にかかわらず､本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用を解除することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに当施設及び利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画作成者に連絡するものとします（本条第２項の場合も同様とします）。
２ 身元引受人も前項と同様に通所利用を解除することができます。但し、利用者の利益に反する場合は、この限りではありません。
３ 利用者又は身元引受人が正当な理由なく､通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）実施時間中に利用中止を申し出た場合については､原則､基本料金及びその他ご利用いただいた費用を当施設にお支払いいただきます｡（当施設からの解除）
第５条 当施設は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの利用を解除することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合。
② 利用者の居宅サービス（介護予防サービス）計画で定められた利用時間数を超える場合。
③ 利用者及び身元引受人が､本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納しその支払いを督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合。
④ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、当施設での適切な通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供を超えると判断された場合。
⑤ 利用者が、当施設、当施設の職員又は他の利用者等に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 第３条第４項の規定に基づき、当施設が新たな身元引受人を立てることを求めたにもかかわらず、新たな身元引受人を立てない場合。但し、利用者が新たな身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除く。
⑦ 天災、災害、施設・設備の故障、その他やむを得ない理由により利用させることができない場合。
（利用料金）
第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、本約款に基づく通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、当施設は、利用者の経済状態等に変動があった場合、上記利用料金を変更することがあります。
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２ 当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の利用料請求書を、毎月１５日までに発行し、所定の方法により交付する。利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対して、領収書を所定の方法により交付します。
（記録）
第７条 当施設は、利用者の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）サービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後２年間保管します。（診療録については、５年間保管します。
）
２ 当施設は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、原則として、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。
３ 当施設は、身元引受人が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、閲覧、謄写を必要とする事情を確認して当施設が必要と認める場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者が身元引受人に対する閲覧、謄写に反対する意思を表示した場合その他利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
４ 前項は、当施設が身元引受人に対して連帯保証債務の履行を請求するため必要な場合は適用されません。
５ 当施設は、利用者及び身元引受人以外の親族が第 1 項の記録の閲覧、謄写を求めたときは、利用者の承諾がある場合に限り、必要な実費を徴収のうえ、これに応じます。但し、利用者の利益に反するおそれがあると当施設が認める場合は、閲覧、謄写に応じないことができます。
（身体の拘束等）
第８条 当施設は、原則として利用者に対し身体拘束を行いません。但し、自傷他害の恐れがある等緊急やむを得ない場合は、施設管理者又は施設長が判断し、身体拘束その他利用者の行動を制限する行為を行うことがあります。この場合には、当施設の医師がその様態及び時間、その際の利用者の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記載することとします。
（秘密の保持及び個人情報の保護）
第９条 当施設とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人の親族に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等。
② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知。
④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）。
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２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第 10 条 当施設は、利用者に対し、施設医師の医学的判断により対診が必要と認める場合、協力医療機関又は協力歯科医療機関での診療を依頼することがあります。
２ 前項のほか、通所利用中に利用者の心身の状態が急変した場合、当施設は、利用者、身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者に対し、緊急に連絡します。
（事故発生時の対応）
第 11 条 サービス提供等により事故が発生した場合、当施設は、利用者に対し必要な措置を講じます。
２ 施設医師の医学的判断により、専門的な医学的対応が必要と判断した場合、協力医療機関、協力歯科医療機関又は他の専門的機関での診療を依頼します。
３ 前２項のほか、当施設は利用者の身元引受人又は利用者若しくは身元引受人が指定する者及び保険者の指定する行政機関に対して速やかに連絡します。
（要望又は苦情等の申出）
第 12 条 利用者、身元引受人又は利用者の親族は、当施設の提供する通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）に対しての要望又は苦情等について、担当支援相談員（または苦情受付担当者）に申し出ることができ、又は、備付けの用紙、管理者宛ての文書で所定の場所に設置する「ご意見箱」に投函して申し出ることができます。
（賠償責任）
第 13 条 通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）の提供に伴って当施設の責に帰すべき事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
２ 利用者の責に帰すべき事由によって、当施設が損害を被った場合、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第 14 条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

介護老人保健施設東京ばんなん白光園のご案内（令和５年１０月１日現在）

１． 施設の概要（１） 施設の名称等
・施設名
社会福祉法人白十字会 東京ばんなん白光園（東京白十字病院併設介護老人保健施設）
・開設年月日１９９３年８月２５日
・所在地
東京都東村山市諏訪町２－２６－１
・電話番号
０４２－３９１－６１１４・ファックス番号
０４２－３９１－６１４８
・管理者名
牛 山
里 美
・介護保険指定番号
介護老人保健施設（１３５７０８００３９号）（２）介護老人保健施設の目的と運営方針
介護老人保健施設は、看護、医学的管理の下での介護やリハビリテーション、その他必要な医療と日常生活上のお世話などの介護保健施設サービスを提供することで、入所者の能力に応じた日常生活を営むことができるようにし、１日でも早く家庭での生活に戻ることができるように支援すること、また、利用者の方が居宅での生活を１日でも長く継続できるよう、（介護予防短期入所療養介護）や通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）といったサービスを提供し、在宅ケアを支援することを目的とした施設です。
この目的に沿って、当施設では、以下のような運営の方針を定めていますので、ご理解いただいた上でご利用ください。

〔介護老人保健施設東京ばんなん白光園運営方針〕
管理規定に基づき､人間尊重の精神を基盤に､利用者の立場にたってサービスを提供し､地域住民の自立を支援する。
また自らの知性を高め､誠の心を養い､常に反省､親切､相互理解に努め､高齢者の自由と権利を守り､明るい健康的な生活を支援するように精進する｡「ほっとする第二の我が家を目指して」私達は、快適に生き生きとした、自分らしい生き方ができるよう高齢者の生活を、支援します。

① 私たちが目指す姿
利用者満足度 １００％
「泊まってよかった。
」「通って楽しい」「受けて満足」を目指します。
② 私たちが、大切にする行動指針
1. 人権と尊厳の尊重
利用者の意思と生活上の自由を最大限に尊重し、人権と尊厳を守ります。
2. 個別の介護・医療サービス
利用者の「快眠、快食、快便、快感」を追及し、利用者一人一人にあった介護サービスを、提供いたします．
3.真実の瞬間の重視
利用者の満足度を、高める為、職員が触れ合う際の一つ一つの「真実の瞬間」
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を大切にし、真剣に真心を込めた対応をします．
4.精鋭のプロ集団
深い専門性と豊かな人間性を備えた人材を育成することによって、広い視野を持った少数精鋭のプロ集団を､目指し職員充実感１００％も目指します．
5.開かれた福祉拠点
開かれた福祉拠点として、地域の人々や関連機関とのネットワークを､結びボランティア等の協力を､得て、専門知識･技術などを共有いたします。
6 つの目標①介護の専門性の確保人間の尊厳や人間愛などのノーマライゼーションを保証する介護サービスの専門性を確保する｡②プロフェッショナル集団の実現
明日への成長発展の志（夢）を高め､内外からの期待に応える為に必要な資源（人間､お金､時間､環境情報）を、ムリ・ムダ・ムラなく活用し､ハイレベルのサービスを提供するプロ集団を実現する｡③地域の中核施設としての機能強化
住み慣れた地域の中で自立した生活をしたいという高齢者の願望を実現するために､保険､医療､福祉の連携や住民参加型のトータルケアシステムの中核施設としての機能を強化する｡④活力ある施設づくり
高齢者が最後まで尊厳ある人生が送れるように援助し､常に反省と､誠意と笑顔を忘れず､明るい生活の場づくりに努める｡⑤安心と安らぎの職場作り
高齢者の希望を尊重しながら､人間性の復権と生活の再建､自立した質の高い生活の支援を目指し､安心と安らぎの場を提供する｡⑥ 安定性･積極性･信頼性の追求
福祉・介護ニーズの普遍化に伴い､より利用者のニーズを的確に対応する積極的な事業展開とその基盤としての地域との信頼関係づくりを追求する。
（３）施設の職員体制常・医師
・看護職員
・介護職員
・支援相談員・理学療法士
・作業療法士・管理栄養士
・事務職員
・その他

勤
１非常勤

業務内容
利用者の健康管理
利用者の身体介護利用者に対する相談

４以上
１以上
１以上
１以上
２以上
１

５以上

（４）入所定員等・定員 ８６ 名・療養室
個室 6 室、２人室 10 室、（５）通所定員・定員 ４４ 名
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送迎車の運転業務

４人室 15 室２．サービス内容①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩

通所リハビリテーション計画の立案
食事
入浴（一般浴槽のほか、入浴に介助を要する利用者には特別浴槽で対応します。
）
医学的管理・看護
機能訓練（リハビリテーション、レクリエーション）
相談援助サービス
利用者が選定する特別な食事の提供
理美容サービス
行政手続代行
その他
これらのサービスのなかには、利用者の方から基本料金とは別に利用料金をいただくものもありますので、具体的にご相談ください。

３．協力医療機関等
当施設では、下記の医療機関や歯科診療所に協力をいただき、利用者の状態が急変した場
合等には、速やかに対応をお願いするようにしています。
・協力医療機関
・名 称
新山手病院
・住 所
東京都東村山市諏訪町３－６－１
・協力歯科医院
・名 称
・住 所

竹の郷
弁天通り歯科東京都立川市栄町２－６５－３２◇ 緊急時の連絡先
なお、緊急の場合には「同意書」にご記入いただいた連絡先に連絡します。

4．非常災害対策
・防災設備
スプリンクラー、消火器、消火栓、自動火災報知設備
・防災訓練
年２回

5．禁止事項
当施設では、多くの方に安心して療養生活を送っていただくために、利用者の「営利行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。

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6．要望及び苦情等の相談
当施設の居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。
解決責任者

施設長 牛山 里美

福祉医療部長 吉田 一真

受付担当

支援相談科科長 小暮 健太

第３者委員

里村 恵子
武内 昶篤

介護科長 佐々木 尚之

電話 042-400-1173
電話 090-7175-6048＜介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります＞
東村山市役所健康福祉部高齢介護課
東京都国民健康保険団体連合会

電話 042-393-5111
電話 03-6238-0177
受付時間 9：00～17：00（土、日、祝日を除く）（その他、施設内に備え付けられた「ご意見箱」をご利用ください。
）

7．その他
当施設についての詳細は、パンフレットがございますので、ご覧ください。
又、当施設では定期的にホームページや施設内掲示等にて、施設行事の内容を掲載しております。個人情報となりますので、写真等の掲載を希望されない場合は、事前にお申し付け下さい。

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＜別紙２＞

通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）について（令和５年４月１日現在）
１・介護保険証等の確認
ご利用のお申し込みに当たり、ご利用希望者の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証を確認させていただきます。
２．通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）についての概要
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）については、要介護者（介護予防通所リハビリテーションにあっては要支援者）の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅サービス（介護予防サービス）計画に基づき、当施設を一定期間ご利用いただき、看護、医学管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上のお世話を行い、利用者の療養生活の質の向上および利用者のご家族の身体的及び精神的負担の軽減を図るため提供されます。このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によって、通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）計画が作成されますが、その際、利用者・利用者の後見人、利用者の家族、身元引受人等の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。
３．利用料金（１）通所リハビリテーションの基本料金① 施設利用料（介護保険制度では、要介護認定による要介護の程度および利用時間によって利用料が異なります。以下は１日当たりの自己負担分です）[６時間以上 7 時間未満]
１割負担
２割負担
３割負担
・要介護１７９３円１，５８６円
２，３７９円
・要介護２
９３９円
１，８７８円
２，８１７円
・要介護３
１，０７９円
２，１５８円３，２３７円
・要介護４１，２４７円
２，４９４円３，７４１円
・要介護５１，４１２円２，８２４円４，２３６円＊ 上記には、1 割負担にはサービス提供体制強化加算２４円が含まれます。2 割負担・
3 割負担の方は、その倍となります。

[２時間以上３時間未満] （短時間デイ）
１割負担
２割負担
３割負担
・要介護１４３６円
８７２円
１，３０８円
・要介護２
４９７円
９９４円
１，４９１円・要介護３５６０円
１，１２０円
１，６８０円・要介護４６２１円
１，２４２円
１，８６３円・要介護５６８３円
１，３６６円
２，０４９円＊ 上記には、1 割負担にはサービス提供体制強化加算２４円が含まれます。
2 割負担・3 割負担の方は、その倍となります。

9[１時間以上２時間未満]（短時間デイ）
１割負担
２割負担
３割負担
・要介護１４５４円
９０８円
１，３６２円
・要介護２４８５円
９７０円
１，４５５円・要介護３５１９円
１，０３８円
１，５５７円・要介護４５５０円
１，１００円
１，６５０円・要介護５５８５円
１，１７０円
１，７５５円＊ 上記には、１割負担には理学療法士等体制強化加算３３円、サービス提供体制強化加算２４円が含まれます。2 割負担・3 割負担の方は、その倍となります。

※その他、下記のような諸加算が、必要に応じて発生してまいります。
① 入浴介助加算⑬⑭⑮⑯⑰⑱４４円または６５円（１回当たり）
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算（A）イ
６０７円（月１回） ※開始月から６月以内
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算(A）イ
２６０円（月１回） ※開始月から６月超ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算（A）ロ
６４３円（月１回） ※開始月から６月以内
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算（A）ロ
２９６円（月１回） ※開始月から６月超ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算（B）イ
８９９円（月１回） ※開始月から６月以内
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算（B）イ
５５３円（月１回） ※開始月から６月超ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算（B）ロ
９３５円（月１回） ※開始月から６月以内
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ加算（B）ロ
５８９円（月１回） ※開始月から６月超短期集中個別ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ加算
１２０円（１日当たり）
認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 Ⅰ
２６０円（１日当たり）
認知症短期集中ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算 Ⅱ ２，０８０円（１日当たり）※医療機関等退院・退所後から３月間のみ
生活行為向上ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ実施加算
１，３５４円（月１回） ※開始月から６月以内
若年性認知症受入加算
６５円（１日当たり）
栄養アセスメント加算
５４円（月１回）
栄養改善加算２１７円（月１回） ※開始日から６月以内
口腔・栄養スクリーニング加算
６円または２２円（６月に１回）
口腔機能向上加算
１６３円または１７４円（月２回）⑲⑳㉑㉒㉓㉔㉕㉖

重度療養管理加算
１０９円（１日当たり）
中重度者ケア体制加算
２２円（１日当たり）
科学的介護推進体制加算
４４円（月１回）
送迎減算△ ５１円（１回）
移行支援加算１３円（１日当たり）
介護職員処遇改善加算Ⅰ
約２５円～１１０円（１日当たり）
介護職員等特定処遇改善加算Ⅰ 約１１円～４７円（1 日当たり）
介護職員等ベースアップ等加算
約５円～１２５円 （月額）②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫＊ 上記の加算費用は１割負担の金額です。２割負担の方は２倍、３割負担の方は３倍となります。

10（２）介護予防通所リハビリテーションの基本料金
施設利用料（要介護認定による要支援の程度によって利用料が異なります。以下は１月当たりの自己負担分です）

・要支援１
・要支援２
※

１割負担
２，２２４円
４，５２２円

２割負担
４,４４８円
９,０４４円

上記金額には、サービス提供強化加算 要支援１の方は９６円、要支援２の方は１９１円が含まれます。2 割負担・3 割負担の方は、その倍となります。

① 生活行為向上リハビリテーション実施加算

②
③④⑤⑥
⑦⑧
⑨⑩⑪⑫⑬⑭

３割負担６，６７２円
１３，５６６円

若年認知症利用者受入加算
利用開始日から１２月超え減算
運動器機能向上加算
栄養アセスメント加算
栄養改善加算口腔・栄養スクリーニング加算
口腔機能向上加算
選択的サービス複数実施加算
事業所評価加算
科学的介護推進体制加算
介護職員処遇改善加算Ⅰ
介護職員等特定処遇改善Ⅰ
介護職員等ベースアップ等加算

６０９円（月１回）※開始月から６月以内
５１８円（月１回）※開始月から６月超

２５６円（月１回）△２２円または△４４円（月１回）
２４４円（月１回）
５５円（月１回）
２１７円（月１回）
６円または２２円（６月に１回）
１６３円または１７４円（月１回）
５２０円または７５９円（月１回）
１３０円（月１回）
４４円（月１回）
約１０８円～２６６円（月１回）
約４６円～１１４円（月 1 回）
約５円～１２５円 （月額）＊上記の加算費用は１割負担の金額です。２割負担の方は２倍、３割負担の方は３倍となります。

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（３）その他の利用料（税込み）①
食費 （食材料費等）
７５０円（１日当たり）※1 日利用の方②
お茶・おやつ代
１００円（１日当たり）※短時間利用の方※ 体調不良等、利用者の都合により、止むを得ず早退された際の食費・お茶・おやつ代につきましては請求させて頂く事があります。
③ キャンセル料[６時間以上７時間未満]
・利用日前営業日の 17：15 までのご連絡 ⇒ 無料
・利用日前営業日の 17：15 以降～8：25 までのご連絡⇒ 通所リハビリテーション日額合計利用料の約 20％（400 円）
・利用日当日の朝 8：25 までにご連絡頂かなかった場合
・当日 11：30 までに早退した場合⇒ 通所リハビリテーション日額合計利用料の約 50％（900 円）[２時間以上３時間未満] [１時間以上２時間未満] （短時間デイ）・利用日前営業日の 17：15 までのご連絡 ⇒ 無料
・利用日前営業日の 17：15 以降～8：25 までのご連絡⇒ 通所リハビリテーション日額合計利用料の約 20％（150 円）
・利用日当日の朝 8：25 までにご連絡頂かなかった場合⇒ 通所リハビリテーション日額合計利用料の約 50％（300 円）④ オムツ代（1 枚あたりの単価）
紙パンツ（薄型パンツ）
150 円
オンリーワン レギュラー 90 円
オンリーワン ｽｰﾊﾟｰﾛﾝｸﾞ 110 円
スキット・パル（ﾌﾗｯﾄ型） 90 円
⑤ 理美容代
カット紙オムツ・かもめ（ケアパンツ） 170 円
オンリーワン ロング
100 円
オンリーワン ワイド120 円
ケアパット（ｻｰﾌ・ﾊﾟｯﾄ型）
70 円

月 2 回移動美容室による（6-8Ｈの方のみ対象となります）
２,５００円
カラー＆カット ８ ,７００円 等⑥ 事務手数料代（1）（請求書・領収書の郵送代等）
事務手数料代（2）（振込み手数料、郵送代等）

１２０円（１回当たり）
２６０円（１回当たり）⑦ 教養娯楽費
クラブ活動等
３０円（1 回当たり）
季節活動、料理活動等 １００円（1 回当たり）
自由選択により、参加希望者の連帯保証人の方に事前にお知らせし、同意を頂きます。

⑧⑨⑩⑪

連絡ノート代連絡ノートポケット代
連絡ファイル代
コピー代
１０円

８００円（初回利用月及び紛失等による再発行時）
４００円 （破損等による再発行時）
４００円 （破損等による再発行時）
カラーコピー代
５０円

４・支払い方法
・ 口座振替指定口座より翌月 20 日引き落としとなります。領収書は入金確認後、翌月の請求書を同封の上、郵送致します。尚、口座振替を希望されない方は、窓口支払となります。
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＜別紙３＞

個人情報の利用目的（令和５年４月１日現在）
介護老人保健施設 東京ばんなん白光園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する施設理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔介護老人保健施設内部での利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る当施設の管理運営業務のうち－入退所等の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔当施設の内部での利用に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－当施設において行われる学生の実習への協力－当施設において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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介護老人保健施設通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用同意書
介護老人保健施設 東京ばんなん白光園の施設（介護予防）通所リハビリテーションを利用するにあたり、介護老人保健施設の通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション）利用約款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して、担当者による説明を受け、これらを十分に理解した上で同意します。
令和年月日
＜利用者＞
住所
氏名印

＜利用者の身元引受人＞
住所
氏名印

介護老人保健施設 東京ばんなん白光園
施 設 長
牛 山 里 美殿

【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏名

・住所

（続柄）

・電話番号

【本約款第１０条２項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏

名

・住所

（続柄・電話番号15）