・試行勤務【記入例】
試行勤務申請書＜様式第１号＞

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

試

相馬市立△△小学校長

行勤務

申

請書

様
職名教諭氏

名
相 馬 直 治(署名または記名押印)

精神科疾患休職教職員の試行勤務実施要綱第５の(1)の規定により、試行勤務を行いたいので申請します。

記～

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日～

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

１

休職期間

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

２

病

双極性障害

３

試行勤務
希望期間

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

４

治療状況

入院（ 平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

名通院（ 週 ・ 月

2～

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 ）回）

服用している薬の名称・分量（ ○○○○○○○○○
地用期間等

５⑴

医療機関名

医療法人○○会○○病院

⑵

担当医師名

○⑶

連絡先０２４４－００－００００

○

○

○

１日

20ｍｇ）

診断書＜様式第２号＞

診断書（試行勤務申請）
所

属名

相馬市立△△小学校

職 名
男

氏

名

相馬直生年

名

昭和○ 年 4 月 18 日

治月日女

病教諭

40
歳

平成

双極性障害

最 近 ３ か 月 間 の ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
治 療 の 概 要 ○○○○○○○○○○○○○

最 近 ３ か 月 間 の ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
病 状 の 経 過 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
現 在 の 病 状 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

１

現在治療を受けていない

２

現在通院している

試 行 勤 務 実 施 に ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
つ い て の 意 見 ○○○○○○○○○○○○○

試行勤務実施に○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
当 た っ て の○○○○○○○○○○○○○
注意点

備考

上記のとおり診断する。
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日
医療機関名

医療法人○○会○○病院所○○市○○8番地の23

在地

医 師 氏 名○○○○印

試行勤務実施協議書＜様式第３号＞○○○発第○○○号
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

福島県教育委員会教育長

様○○○立△△△学校長○○○○

試 行 勤 務 実 施 協 議 書

このことについて、下記教職員から別紙しのとおり試行勤務申請書の提出がありましたので、精神科疾患休職教職員の試行勤務実施要綱第５の(2)の規定により協議します。

記

１

２

申請者
直治

休職事由

双極性障害による休職期間

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

～

⑴

職・氏名

⑵
⑶

教諭

相馬

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

申請者の状況
○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

３

試行勤務実施に関する所属長意見○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

４

試行勤務実施希望期間
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日～

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

試行勤務実施計画書＜様式第４号＞

試 行 勤 務 実 施 計 画 書
対象教職員
職・氏名

所 属 名

相馬市立△△小学校

実施期間

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 から

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 まで

日

勤務時間

試行勤務の具体的内容

日( 月 )

8:15 ～ 10:15○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

週・○ 月 ○

月第日( 水 ) (～ ○ 月 ○

2時間)

教諭

相

１
○ 月 ○日( 木 )8:15 ～ 12:15

週日( 金 ) (～ ○ 月 ○○ 月 ○日( 月 )4時間)

8:15 ～ 14:00

第～ ○ 月 ○日( 水 ) (5時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

２○ 月 ○日( 木 )8:15 ～ 15:00

週～ ○ 月 ○日( 金 ) (日( 月 )

○ 月 ○

6時間)

8:15 ～ 16:45

第日( 火 ) (～ ○ 月 ○7時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○45分

３○ 月 ○日( 水 )8:15 ～ 16:45

週日( 金 ) (～ ○ 月 ○7時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

45分
○ 月 ○

日( 月 )

8:15 ～ 16:45

第～ ○ 月 ○日( 火 ) (7時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○45分

４○ 月 ○日( 水 )

8:15 ～ 16:45

週～ ○ 月 ○日( 金 ) (7時間)45分○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

馬直治備考

試行勤務実施同意書＜様式第６号＞

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

試 行 勤 務 実 施 同 意 書

相馬市立△△小学校長様
職名

双極性障害

私は、現在教諭氏

名相 馬 直 治(署名または記名押印)のため休職中ですが、下記の条件で、職場において試行勤務を実施することに同意します。

記１

試行勤務実施期間
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日～

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

２

試行勤務は休職期間の治療の一環として実施されるものであり、法令に定めがあるものを除き、いかなる給与も支給されないこと。

３

試行勤務中においては、地方公務員災害補償法（昭和４２年法律第１２１号）による補償を受けることができないこと。

４

試行勤務実施に関して必要となる治療経過等に係る事項について、所属長が主治医から情報提供を受ける場合があること。

５

試行勤務中、職場内においては所属長の指示に従うこと。

６

試行勤務の結果等に基づく、その後の職務対応等の判断に従うこと。

試行勤務実施記録簿＜様式第７号＞

試 行 勤 務 実 施 記 録 簿

所 属 名

相馬市立△△小学校

実施期間

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 から

第2週

対象教職員職・氏名

教諭

相馬

本人の勤務状況

試行勤務の内容○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 月 ○ 日( 月 )○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
8:15～ 14:00
5時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 月 ○ 日( 火 )○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
8:15～ 14:00○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(5時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 月 ○ 日( 水 )○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
8:15～ 14:00(6時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 月 ○ 日( 木 )○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
8:15～ 15:00○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(6時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○ 月 ○ 日( 金 )○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
8:15～ 15:00
(6時間)

記載者
職・氏名

教頭

治

備

考

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 まで

月日・勤務時間(直○○○○㊞

試行勤務日誌＜様式第８号＞
試

行

勤

務所 属 名相馬市立△△小学校

実施期間

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 から

第2週

試行勤務の内容

日

誌

職・氏名

教諭

相馬

8:15
(日(～5感想等○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○月 )○○○○○○○○○○○14:00時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 月 ○ 日( 火 )○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○8:15～ 14:00○○○○○○○○○○○○○○○○○(5時間)

○ 月 ○
8:15
(日(～6○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○水 )○○○○○○○○○○○14:00時間)○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ 月 ○ 日( 木 )○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○～ 15:008:15○○○○○○○○○○○○○○○○○(6時間)

○ 月 ○
8:15
(日(～6

○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○ ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○金 )○○○○○○○○○○
○

15:00
時間)

治備

考

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 まで

月日・勤務時間○ 月 ○直試行勤務中止通知書＜様式第９号＞○○○発第○○○号
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

相馬市立△△小学校
教諭

相馬

直

治 様
相馬市立△△小学校長

○○○○

職 氏名

試 行 勤 務 中 止 通 知 書下記により実施していた試行勤務については、精神科疾患休職教職員の試行勤務実施要綱第９の２の規定に基づき、平成○ 年 ○ 月 ○ 日をもって中止することとしましたのでお知らせします。

記

１

試行勤務実施予定期間
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 から

２

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 まで

試行勤務を中止する理由○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

試行勤務実施報告書＜様式第10号＞○○○発第○○○号
平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日

福島県教育委員会教育長

様
相馬市立△△小学校長○○○○

試 行 勤 務 実 施 報 告 書

このことについて、下記教職員から試行勤務が終了したので、精神科疾患休職教職員の試行勤務実
施要綱第10の規定により報告します。

記

所 属 名

相馬市立△△小学校

実施期間

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 から

対象教職員
職・氏名

教諭

相馬直治

平成 ○ 年 ○ 月 ○ 日 まで○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
職 務 執 行 状 況 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○職場環境への適応○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○

対○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○人

関係○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
本 人 の 考 え ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
関 係 者 の 意 見 ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○(家族・主治医等) ○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
所 属 長 の 意 見
１

復職は可能と認められる

２

復職は困難と認められる

３

その他（）