日病薬誌

第50巻1号（27 31）2014年

がん患者に対する薬剤師のトータルマネジメント実践例
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

横川貴志（公益財団法人がん研究会有明病院薬剤部）

がん治療の高度化は，がん患者の生存期間を着実に延長し，外来通院治療を可能としました。一方で，治療が複雑化した現状もあり，医療の質と安全性の確保には幅広い対応力が求められます。
がん治療中に起こるイベントは，抗がん薬の副作用だけではありません。副作用のみに着目するのではなく，常に患者主体で考える必要があります。目の前の患者に対して，できること，やるべきことを薬剤師の視点で考え，行動することが重要です。その蓄積が，安全な治療の継続につながり，結果として患者予後に寄与すると考えます。
今回のプレアボイド広場では，大腸がんのXELOX療法に焦点を当て，プレアボイド報告につながった事例を紹介します。同じ治療法であっても介入ポイントは患者ごとに異なること，幅広い視野で患者をみる必要があることを示せればと思います。
◆事例１

支持療法薬に関する介入事例のカペシタビンを服用できていなかった。また，一時的な食事摂取量の低下，体重減少があった（治療開始時：薬剤師のアプローチ：50.2kg→day３：47.8kg→day７：49.0kg→day21：

支持療法薬の追加で悪心・嘔吐を制御し，抗がん薬の治療強度低下を回避した事例50.0kg）。以上より，悪心Grade２，嘔吐Grade１，被疑回避した不利益：薬としてオキサリプラチンの可能性が高いと評価した。
そこで，National Comprehensive Cancer Network（NCCN）

悪心・嘔吐の重篤化，オキサリプラチンの減量，カペシタビンのアドヒアランス低下

1)
ガイドライン（悪心・嘔吐対策）を参考にアプレピタ

患者情報：43歳，女性ントの追加（day１：125mg，day２-３：80mg）を医

肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），

師へ提案した。その際，アプレピタントによるデキサメ

アレルギー歴（−）

タゾンの血中濃度上昇を考えたが，糖尿病の既往歴がな

原疾患：結腸がんいことより，デキサメタゾンの投与量は変更しないこと

合併症：なしを医師との協議で決定した。

処方情報：なし

9/3

臨床経過：

【薬剤師】

結腸がんの術後補助療法としてXELOX療法を導入しXELOX療法４サイクル目施行目的にて来院。

悪心・嘔吐の評価を実施。悪心Grade １，嘔吐なし，た。制吐療法として，
パロノセトロン注0.75mg（day１），カペシタビンはすべて服用できていた。アプレピタント

デキサメタゾン注6.6mg（day１），デキサメタゾン錠４の副作用（吃逆・便秘など）はなかった。

mg/日（day２-３）を投与した。

《薬剤師のケア》

7/23

外来にて，XELOX療法２サイクル目施行。

8/13

XELOX療法３サイクル目施行目的にて来院，薬の治療強度を維持して治療を完遂することが重要です。

医師の診察前に薬剤師面談を実施した。その際，本症例では，薬剤師が治療目的を把握したうえで，悪心・「今回は吐き気が辛かったです。薬（カペシタ嘔吐に対応しています。制吐療法を強化し，悪心・嘔吐ビン）を飲めなかった時がありました」と訴えが制御されたことで，オキサリプラチンの減量，カペシがあった。

タビンのアドヒアランス低下を回避できた事例です。

術後補助療法の目的はがんの再発防止であり，抗がん【薬剤師】

経口抗がん薬を用いた治療における重要なポイント

カペシタビン服薬手帳の記録を基に問診を行い，悪心・StageⅢ結腸がん患者に対する術後補助XELOX療法の嘔吐の発現時期，食事摂取量，体重，カペシタビンの服有用性を検討した無作為化第III相試験（NO16968試験）

用状況を確認した。その結果，悪心はday１より発現しでは，カペシタビンのrelative dose intensity（RDI）はday５まで持続，day２に嘔吐が１回あり，day３夕方分78％とされています2)。当然ながら，経口抗がん薬は服27用しなければ効果が得られません。服用の有無と，アド◆事例２

ヒアランス低下の原因を毎回確認する必要があります。

薬剤師のアプローチ：

悪心・嘔吐の重篤度と原因の評価

治療計画に関する介入事例

末梢神経障害の重篤度に応じてオキサリプラチンのstop-and-go strategyを提案し，末梢神経障害重篤化の悪心の評価は，患者と医療従事者間で乖離があると報3)

告されています 。そのため，重篤度をCommon Termi-

回避と治療継続に寄与した事例

nology Criteria for Adverse Events（以下，CTCAE）（表）回避した不利益：
オキサリプラチンの末梢神経障害重篤化，病状進行にで客観的に評価することが必要です。その際，食事摂取よる治療中断

量と体重がポイントとなります。

患者情報：65歳，男性

悪心・嘔吐の原因を評価するうえでは，発現時期と症肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），状がポイントとなります。本症例では，悪心・嘔吐の発現時期はday１-５であり，以降は消失しています。もし，アレルギー歴（−）

原因がカペシタビンであるならば，服用期間中は症状が原疾患：結腸がん持続します。その際の症状は悪心，食欲不振が主で，嘔合併症：高血圧吐まで発現することは稀です。また，発熱や下痢の合併

処方情報：カンデサルタン錠がないことから，感染性胃腸炎も考えにくいと判断して

臨床経過：

８mg/日

切除不能・進行再発結腸がんに対してXELOX＋ベバいます。以上より，オキサリプラチンが被疑薬であり，急性期〜遅発期の悪心・嘔吐と評価しています。

シズマブ療法を導入した。

嘔吐誘発のリスク因子

3/5

XELOX＋ベバシズマブ療法８サイクル目施行目的にて来院。

年齢（50歳未満），性別（女性），アルコール摂取量（少【薬剤師】ない），嘔吐の経験（有）は，嘔吐誘発のリスク因子とされています4)。本症例は年齢と性別が該当しており，外来担当薬剤師が副作用評価を実施。その際，「最近，嘔吐を経験したことから，制吐療法の強化は必須と考え手の痺れが強くなってきました」と訴えがあった。両手対応しています。

指に症状があり左右差がないこと，サイクルごとの蓄積支持療法薬追加によるリスクを考え，オキサリプラチンによる末梢神経障害の可能性

新規薬剤の追加は，ベネフィットだけでなくリスク（副を考えた。そこで，薬剤師が「ボタンをかけることがで作用・相互作用）も生じます。そのため，リスクまで考きますか」と具体的動作の質問を行い，患者は「ボタンえて薬剤追加の必要性を検討することが重要です。本症はなんとかできますが，時間がかかります」と回答。

例では，アプレピタントとデキサメタゾンの相互作用に以上より，末梢神経障害Grade ２と評価した。施行サよる血糖値上昇の可能性を考え，糖尿病の既往歴を確認

イクル数を考えると，さらなる重篤化の可能性が高いとしています。そして，血糖値上昇のリスクは低く，悪心・判断し，オキサリプラチンの中止を医師へ提案した。医

嘔吐制御のベネフィットは高いと判断し，アプレピタン師と協議の結果，オキサリプラチンは今サイクルより中トを提案しています。

止となった。

表

CTCAE ver 4.0
Grade １

Grade ２

Grade ３

摂食習慣に影響のない食欲低下

顕著な体重減少，脱水または栄養失調 カロリーや水分の経口摂取が不十分；を伴わない経口摂取量の減少
経管栄養/TPN/入院を要する

嘔吐

24時間に１-２エピソードの嘔吐

24時間に３-５エピソードの嘔吐

24時間に６エピソード以上の嘔吐

神経系障害：
末梢性運動ニューロパチー

症状がない；
臨床所見または検査所見のみ；
治療を要さない

中等度の症状がある；
身の回り以外の日常生活動作の制限

高度の症状がある；
身の回りの日常生活動作の制限；
補助具を要する

神経系障害：
末梢性感覚ニューロパチー

症状がない；
深部腱反射の低下または知覚異常

中等度の症状がある；
身の回り以外の日常生活動作の制限

高度の症状がある；
身の回りの日常生活動作の制限

悪心TPN：高カロリー輸液

286/11

XELOX＋ベバシズマブ療法（オキサリプラチ

life（以下，QOL）は長期間低下します。切除不能・進ン抜き）12サイクル目。

行再発治療の場合，延命だけでなくQOLの維持も重要で【薬剤師】

あり，Grade２の段階でオキサリプラチンの中止を提案しています。

外来担当薬剤師が副作用評価を実施。その際，足の痺オキサリプラチンstop‑and‑go strategy

れは消失，手のみに軽度の痺れが残存しているとの情報を患者より聴取した。そこで，８サイクル目の時と同様末梢神経障害の重篤化を回避する目的で，stop-and-に，薬剤師が「ボタンをかけることができますか」と具go strategyの 概 念 がOPTIMOX試 験 で 提 唱 さ れ て い ま

体的動作の質問を行い，患者は「治療開始前と同様にです7)。FOLFOX療法を用いた試験デザインですが，オキきている」，「最近はゴルフクラブのグリップをしっかりサリプラチン累積に伴う末梢神経障害の対応法として，握れる」と回答。

XELOX療法施行時にも参考となります。この概念が基以上より，末梢神経障害Grade１に改善していると評本となり，実地臨床においては末梢神経障害の重篤度や価し，オキサリプラチンの再開は可能と判断した。オキ

病状進行に応じてオキサリプラチンの中止・再開が検討サリプラチンの再開により末梢神経障害が再度重篤化し，されます。しかし，オキサリプラチンが中止されたまま趣味のゴルフに影響する可能性を考えたが，前回の医師再開のタイミングを逃し，治療終了となるケースがありの診療録にて「腫瘍マーカー，コンピュータ断層撮影（以ます。本症例では，薬剤師が末梢神経障害の評価を継続下，CT）増大傾向」とあったため，オキサリプラチンしたことで，オキサリプラチンの再開につながっていまを再開すべきタイミングと判断した。医師へその旨を提す。

案し，協議の結果，今サイクルよりオキサリプラチンが再開となった。

◆事例３

7/2

薬剤師のアプローチ：

XELOX＋ベバシズマブ療法13サイクル目。

【薬剤師】

相互作用に関する介入事例

カペシタビンとワルファリンによる相互作用を予測し，末梢神経障害Grade１のまま推移し，趣味のゴルフも両治療の中断を回避した事例

続けられている。オキサリプラチンは継続したままで問回避した不利益：題なしと評価した。

相互作用によるプロトロンビン時間国際標準比（以下，《薬剤師のケア》

PT-INR）延長末梢神経障害は，オキサリプラチンの代表的な副作用

患者情報：68歳，女性5)の１つです。発現率が高く ，XELOX療法を継続するう

肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），えで障害となります。担当薬剤師は，症状の重篤化を正アレルギー歴（−）

確に評価するために，「ボタンをかけられますか」と具

原疾患：結腸がん

体的動作の質問をしています。それによって，オキサリ

合併症：高血圧，心房細動

プラチンを中止する時期，再開する時期が明確になり，処方情報：アムロジピン錠2.5mg/日治療を継続できた事例です。

臨床経過：

オキサリプラチン累積投与量による末梢神経障害重篤化

10/3の割合

上行結腸がん腹膜播種・多発肝転移に対する1st-line治療（XELOX療法）導入目的にて入院となった。

末梢神経障害が重篤化すると，手足がしびれて文字を【薬剤師】

書きにくい，ボタンをかけにくい，飲み込みにくい，歩持参薬を確認したところ，心房細動に対してワルファ

きにくい等の感覚性の機能障害が発現します。添付文書2

上では，オキサリプラチン累積投与量850mg/m で10％，リンを服用中であった。カペシタビンによるワルファリ

1,020mg/m2で20％に認められたと記載されています。

ンへの影響（効果増強）が予測されたため，その旨を医担当薬剤師は，この情報を念頭に置き副作用評価を実施

師へ情報提供した。しかし，中心静脈ポートを造設せずしています。に経口抗がん薬で治療したいとの患者意向があり，治療末梢神経障害Grade３からの回復期間変更はなかった。そこで，PT-INRの変動を確認していくこととした。

末梢神経障害がGrade３まで重篤化した場合，Grade6)２以下への回復期間は13週（中央値）とされています 。

10/4

XELOX療法１サイクル目導入。

つまり，Grade３まで重篤化すると，患者のquality of

10/8

XELOX療法day５の血液検査にてPT-INRが変29◆事例４動（2.05→3.56）。
【薬剤師】

がん性疼痛に関する介入事例

薬剤師のアプローチ：がん化学療法の治療効果により疼痛の閾値が変化し発患者の採血部位を確認したが，内出血はなかった。カペシタビンによる影響でPT-INRが延長した可能性を考現した，オピオイド製剤による傾眠を回避した事例

え，医師へ情報提供した。協議の結果，ワルファリン処回避した不利益：オピオイド製剤による傾眠

方医へ連絡し，投与量を補正する方針となった。処方医

患者情報：65歳，男性
肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），指示の下，ワルファリンが３mg/日から1.5mg/日へ減量となった。

アレルギー歴（−）

10/11

PT-INR：2.20（day８）

原疾患：直腸がん

10/15

PT-INR：1.31（day12）

合併症：なし

【薬剤師】

処方情報：

処方医指定の目標治療域（1.70-2.30）より低値であったため，医師と協議し，ワルファリンは２mgへ増量と180mg/日

酸化マグネシウム錠

750mg/日（適宜調節可）

臨床経過：なった。
10/16

ロキソプロフェン錠

直腸がん術後および高血圧フォロー中に左前胸部痛を退院が決定。以上の経過に関して，担当医からワルファリン処方医へ情報提供された。

訴え，当院にて精査した結果，直腸がん術後再発，胸壁・以後，ワルファリン処方医と連携しながらXELOX療両側副腎・縦隔リンパ節・脳転移ありと診断された。脳法，心房細動の治療は継続可能であった。

転移に対してガンマナイフを他院にて実施。当院にて，《薬剤師のケア》

XELOX療法を導入する目的で入院となった。
7/18

がん化学療法開始前に併用薬剤を把握し，予定されてXELOX療法１サイクル目導入。この時点で，いる抗がん薬との相互作用を確認しています。カペシタ

左前胸部・背部痛に対してオキシコドン徐放製

ビンとワルファリンは，添付文書上で「併用注意」と記剤（以下，OXN徐放製剤）30mg/日，オキシ載されており，血液凝固能検査値異常，出血による死亡

コドン速放製剤（以下，OXN速放製剤）５mg/回を服用中であった。

例も報告されています。しかし，本症例のように，両薬【薬剤師】

剤とも治療に不可欠であった場合，併用を避けることはできません。そこで，カペシタビンの影響によりPT-XELOX療法の服薬指導時に，numerical rating scale

INRが変動することを予測して，医師へ情報提供してい（以下，NRS）による疼痛評価を実施したところ，安静ます。その結果，カペシタビンとワルファリンの中断を時0/10，体動時2/10であった。まれに突出痛があるが，回避し，両治療を継続できた事例です。

OXN速放製剤を服用することで疼痛は軽減できておりカペシタビンとワルファリンの相互作用（NRS：５→１），服用回数は１-２回/日であった。悪心・傾眠・便秘はなかった。以上より，現投与量の継続で問XELOX療法は，カペシタビンを14日間服用，７日間休薬するスケジュールで実施されます。すなわち，来院題ないと評価した。

は21日間ごとであり，来院日の採血では相互作用が消7/22

退院となり，以降は外来にてフォローしていくこととなった。

失している可能性があります。
9/19

カペシタビン継続患者に対してワルファリンを単回投XELOX療法４サイクル目施行目的にて来院。

【薬剤師】

与し，S-ワルファリンのAUCが57％，半減期（t1/2）が51％延長したとの報告がありますが8)，ワルファリン反疼痛に関して患者へ質問すると，「痛みというよりは，復投与下での詳細な報告はありません。そのため，発現押せば違和感がある感じです」と訴えがあった。疼痛評

時期まで予測することが困難であり，複数回のPT-INR価の結果，以前あった背部痛は消失，左胸部痛はNRS：測定により変動の推移を評価しています。また，患者の0-1/10であり，OXN速放製剤の使用はなかった。また，自覚症状（採血部位の内出血，歯肉出血，鼻血，血痰，日中の傾眠が持続していた。腫瘍マーカーを確認すると，血便）を確認しています。通常より入院期間が長くなりXELOX療法導入前と比較して低下傾向にあった（6/26

ましたが，PT-INR変動の推移がワルファリン処方医へ

carcinoembryonic antigen（ 以 下，CEA）：693.5ng/mL，情報提供されたことで，治療継続が可能となりました。

carbohydrate antigen（以下，CA）19-９：319.1ng/mL→9/19 CEA：332.4ng/mL，CA19-９：69.8ng/mL）。
30

XELOX療法の治療効果により疼痛の閾値が変化し，現良いのですが，本質を理解しなければ意味がありません。

状のOXN徐放製剤が過量投与となっていると考えられチーム医療の本質は，仲良く一緒に行動することではなた。そこで，
OXN徐放製剤の減量（30mg/日→20mg/日）

く，各々の視点で評価し，意見をぶつけ合い，協議してを医師へ提案した。医師より，「胸腹部CTの結果から治最善策を決定していくことだと考えます。「医療スタッ療効果が得られている」と回答があり，協議の結果，フの協働・連携によるチーム医療の推進について」の医OXN徐放製剤は20mg/日へ減量となった。

政局長通知（平成22年４月30日医政発0430第１号）が10/10

発出された経緯を理解し，薬剤師の職能を発揮していきXELOX療法５サイクル目施行目的にて来院。

【薬剤師】

ましょう。

疼痛評価を実施したところ，背部痛はなく，左胸部痛

引用文献

NRS：0-1/10，OXN速放製剤の使用はなかった。また，
日中の傾眠は消失していた。そのため，OXN徐放製剤は現投与量のまま継続でよいと評価した。
《薬剤師のケア》
オピオイド製剤過量投与時の症状として傾眠があります。薬剤を追加することばかり考えず，継続の必要性，投与量の妥当性を評価し，薬剤の中止・減量を提案することも重要です。本症例では，薬剤師が疼痛評価を継続し，抗がん薬治療の効果，あるいは病状進行によって疼痛の閾値が変化する可能性を念頭に置き対応しています。
その結果，オピオイド製剤過量投与による傾眠の重篤化を回避できた事例です。
おわりに
本稿では，１つの治療法に焦点を当て，薬剤師の介入事例を４例紹介しました。どの事例も，他職種にはない薬剤師の視点からアプローチしています。また，CTCAEやNRSなど，evidence-based medicine（EBM）に基づいた評価を実施し，臨床試験や薬物体内動態のデータを基に薬剤の特性を考慮したうえで提案しています。つまり，薬学的根拠が明確な介入であり，薬剤師にしかできない

１）National Comprehensive Cancer Network : Clinical Practice Guidelines in Oncology : Antiemesis Version 1, 2013.
２）D.G. Haller et al. : Capecitabine plus oxaliplatin compared with fluorouracil and folinic acid as adjuvant therapy for stage III colon cancer, J Clin Oncol, 29, 1465-1471(2011).
３）E. Basch et al. : The Missing Voice of Patients in DrugSafety Reporting, NEJM, 362, 865-869 (2010).
４）J.M. Koeller et al. : CINV Mechanism, Perceptions, andTreatment Guidelines, Support Care Cancer, 10, 519-522(2002).
５）J. Cassidy et al. : Randomized Phase III Study ofCapecitabine Plus Oxaliplatin Compared With Fluorouracil/Folinic Acid Plus Oxaliplatin As First-Line Therapy for
Metastatic Colorectal Cancer, J Clin Oncol, 26, 2006-2012(2008).
６）A. de Gramont et al. : Leucovorin and fluorouracil withor without oxaliplatin as first-line treatment in advanced
colorectal cancer, J Clin Oncol, 18, 2938-2947 (2000).
７）C. Tournigand et al. : OPTIMOX1 : A Randomized Studyof FOLFOX4 or FOLFOX7 With Oxaliplatin in a Stop-andGo Fashion in Advanced Colorectal Cancer-A GERCOR
Study, J Clin Oncol, 24, 394-400 (2006).
８）R. Camidge et al. : Significant Effect of Capecitabine on
the Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Warfarin
in Patients With Cancer, J Clin Oncol, 23, 4719-4725(2005).

患者マネジメントといえます。
近年，医療の質と安全性の向上のために，チーム医療が推奨されています。よく耳にする言葉であり聞こえは31