令和４年度第２回三重県医療勤務環境改善支援セミナー

2024年に向けてすべきこと
2024年以降に向けて出来ること－医業経営アドバイザーの視点から－2023年3月14日（火）公益社団法人日本医業経営コンサルタント協会 理事
東京都医療勤務環境改善支援センター
医業経営アドバイザー
眞鍋 一
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本日のセミナーの内容
1.医師時間外労働・時短計画に関する考え方
2.医師の働き方改革に伴う、時短計画作成の時間軸
3.2024年4月以降に考えられる問題点

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医師時間外労働・時短計画に関する考え方
960時間 時間外労働(A水準）※労働契約書・労働条件通知書⇒外勤日は通常自己研鑽(就業時間には入っている)（時間外労働の条件明記）（研究日の定義を医療機関として決めておく）
1.860時間 時間外労働（B、連携B、C-1、C-2水準）※原則時間外労働は本人の判断ではなく上司の指示→このため中間管理職への教育研修が必要

特例水準申請要件
・救急車の台数・夜間直来等
入院患者数
・3次救急指定病院等※大学の通常の教育職は720時間（医師であっても違う）①現状把握（客観的な方法による時間管理）
打刻等をしない医師に対する取り決め（経営者としての対抗要件）→就業規則・労働条件通知書等に明記

医師は労働時間に関して自由裁量はない(従来にはない考え方)
医師＝労働者

在院時間≠労働時間（労働時間に該当するのかの判断は上司による判断）｜
自己研鑽との取り決め（規定作成）⇒周知※オンコール体制（本来は労働時間ではない）→働いた時間のみ労働時間回数が多く労働時間が長い場合もある
そのため管理者の把握が必要②宿日直許可申請⇓
派遣元から許可を取るように要請がある

許可済

インターバルを含めて検討が必要になる

許可内容と現状とが一致
許可内容と現状が違う→再申請

許可なし

全てが労働時間

申請予定なし申請予定（4月の36協定締結前に提出すべきである）

3→労働時間が変わる

審査員は他の地域の医師会の医師プラス社労士の計2名

・B水準とは2035年にはなくなる
評価センター
で審査

8月に申請（通常4か月）→現在6月末申請を要請（厚労省）→添付書類＝ 必修事項の18項目は必ず記載問題があると保留の可能性がある
承認（12月）・連携B水準とは都道府県の審査会（通常年2回）・C-1水準とは※初期臨床研修医と専攻医とはインターバルが違う※臨床研修医プログラム
時間外労働時間がA水準を超える場合には都道府県に申請③36協定
現在は申請時間に上限なし→就業規則に記載があるかどうかも注意が必要
届出以上の時間外労働は問題となる→兼業・副業の問題（兼業先等で予定以上の時間を勤務した場合の対応方法・取り決め）④タスクシフト／シェア→特定行為の修了後の看護師の待遇（該当する診療科はプロトコールを必ず作成）
所属の問題
認定看護師

検討事項
ユニフォーム専門看護師

リボン・バッチ等を付けさせ働き甲斐を作る

一般医療職への業務の委託（仕事が増える）→第3者による職員満足度調査の実施（医療職の意見を聞く方法の1つでもある）

地域での必要性
地域満足度調査の実施
4（患者及び家族、更に地域住民の幅広い意見を聞くことが出来る）

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・C-2水準とは医籍登録後臨床に従事した期間が6年目以降の者
専門研修プロジェクト※各学会及び日本専門医機構審査後に各都道府県の地域医療対策協議会で議論
その後都道府県が指定→日本専門医機構による専攻医募集開始⑤健康管理→医師の場合 健康診断（年2回）の受診率100%(未受診者に対して組織としての対応が必要）↓
就業規則・労働条件通知書等に記載
80時間以上（厚労省では100時間以上）の時間外労働、産業医、面接指導医との面談（医療機関・該当医師双方に義務）
現在医業経営アドバイザーとしてどのように対応しているか
ストレスチェックとの関連
現実の対応として複数のコンサルタントによる検討会

衛生委員会
（月1回）

・産業医への報告
・管理者への報告
・病院管理監督者への報告↓
チェック方法を明確にしておく

労働時間短縮計画
項目ごとによる短縮時間の検討・確認を実施↓
独自にチェックリストを作成

医療労務管理アドバイザーとの合同検討会⇒医療機関に対して内容の支援も必要
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医師の働き方改革に伴う時短計画作成の時間軸（客観的な方法で労働時間を管理していることが前提）⇒管理監督者は、労働時間を管理する義務がある
令和5年令和5年4月

令和5年8月末

令和5年10月（4月～6月提出）
令和6年4月
令和6年1月（8月末提出）

現在

都道府県に指定申請
評価センター に書類提出
36協定届出（前年度の実績添付）B水準などの条件
書類提出（審査は通常4～6か月）⇓で労働可能時短計画作成(B、連携B、C-1,Ｃ-2水準）⇓⇓
医療審議会で審議
正確な労働時間の把握
計画書作成よりそれに⇒兼業・副業を含めて主たる他の行政の地区の地域医療を踏まえた添付する書類が重要
勤務先が取りまとめ
都道府県の判断 ↓医師会と社労士会例）健康診断、あるいは⇓各1名が担当
指定結果通知全項目を受診しない医師
管理者と管理監督者の違いを理解すること（C-1,C-2を除く） 未記載・添付書類不備の↓（管理者であっても労働時間の把握は必要） 例）時間管理されることを拒否する
都道府県が指定公示場合
タイムカード等の打刻、入退システムのための(30日以内に追加で提出）〇前提として該当する医師の協力と理解が必要
機器の所持を拒否⇓↓⇓
審査期間保留病院管理者のリーダーシップに基づく「医師の働き方」
入職時に就業規則・契約書でその旨を⇓に関する研修・説明会の開催が必要
説明し、理解を得る
評価までに時間⇓もし、やらなかった場合には・・・・が更にかかる
特に中間管理職の理解と協力が必要⇓〇宿日直許可申請（有・無）医療機関として指示に従わなかった医師に対して対抗要件があるか
当初は1か月の実績を持って相談
・兼業・副業で当初の申請より労働時間が超過した場合
最終的には、通常担当官にもよるが大体3か月の・時短計画書に基づく取組
・健康診断の受診拒否
実績・資料が必要となる・特例水準適用者への追加的健康確保措置
・出・退勤の時間管理に非協力的な医師
更に該当者に対するヒアリングがある
・定期的な時短計画の見直し、評価受審・10日以上有給休暇のある医師の5日間の休暇取得拒否〇兼業・副業の労働時間把握（就業規則との関係）
6・入職時に決められた書類の提出拒否
管理・監督者は2ヵ月に1度くらい実態把握の文書を出す（医師免許の原本持参等、各種届出の申請書類）など〇労働時間と自己研鑽との区別（規程し文書化し・周知徹底をする） ・面接指導の受診拒否（医療機関・医師双方に対して義務）3

2024年4月以降に考えられる問題点
医療機関として次の3点を把握・理解しておく➀医療機関の管理監督者のリーダーシップの重要性②正確な現状分析（人口動態等、地域の状況・医療圏の地域医療構想）③将来構想（地域住民の求める医療・役割）
医師の働き方改革に伴い、医師は時間外労働を含めての労働時間が減少する
それに伴って医師の給料が減額される可能性もある⇓医師にとっては従来通りの給与を希望する｜
従来どおりの支給をするだけの医療機関としての収入の根拠が必要で現時点では医療機関はそこまで検討しているとこらがない
現実の問題としては医師ごとによる個別契約書での採用が多い→この場合、時間外労働を含むという条件の記載も多くあるが具体的な時間数の明記がないと給与とは別に時間外賃金を支払う可能性がある
医療機関としては現在の医師をそのまま確保し続けたい
そのためには、現在の給与を支給することが最低条件になり、その結果給与規定等を変更する必要が考えられる
この場合、医師以外の医療職に対してもタスクシフト／シエアといった業務の見直しの関係から給与の変更になる可能性もある

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医療機関としては結果として収入が減少し、支出が増加する
この現象に対応する対策は①医師の給与を出来高払いにする⇒各診療科1名の医師ならば可能だが複数医師（チーム主治医制等）がいる場合には単に按分ということはできない（→給与規定の算定見直し）②外来機能の再構築
一例として外来を全て予約制にする→待機の医師の確保は必要ない③地域医療連携の推進（医療機関の機能別化）
かかりつけ医との連携・遠隔治療の導入⇒日・当直に関して開業医、外部医師へ委託の検討）
紹介患者率50％,逆紹介率40%という目標④医療機関の地域でのブランド化、地域満足度調査による地域での存在理由の明確化、及び地域住民の要望の把握⇒今後地域の特性・患者層を考慮したコンサルが必要となる

私達医業経営コンサルタントは経営者の視点で建物の耐震化、医療機関として災害時に遭遇した場合の持続可能な経営の確保
新しい機器の導入、必要職員の確保等に対して全力で支援いたします84ご清聴ありがとうございました95