＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 事務部 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療サービスの提供、医療保健事務、医療事故等の報告、症例研究のために利用する

１氏名、２性別、３住所、４生年月日、５電話番号、６病歴、７診療経過、８身体状況

記録範囲

東埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

本人からの聴取、患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

紹介先の病院、裁判所
東埼玉病院 事務部 企画課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療報酬明細書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 事務部 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療保健事務、病院経営のための統計資料作成のために利用する。

記録項目

１氏名、２保険情報、３診療経過、４病名

記録範囲

東埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

本人からの聴取、患者から提出された保険証、患者の診療要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地

業務委託先、審査支払機関
東埼玉病院 事務部 企画課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

薬剤管理指導記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

薬剤管理指導の管理のために利用する。

記録項目

１氏名、２性別、３薬品名、４住所

記録範囲

東埼玉病院で投薬した患者

記録情報の収集方法

患者の処方箋、カルテから収集

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 企画課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＭＳＷケース記録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 医療福祉相談室の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療福祉サービスの提供、事例研究するために利用する

１氏名、２性別、３生年月日、４病歴、５家族構成、６医療経済、７生活歴、８援助経過記録範囲

東埼玉病院で医療福祉相談にきた患者及びその家族

記録情報の収集方法

患者または家族

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 企画課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

ＳＦＣ栄養管理システム 食数管理業務

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 統括診療部機能回復部門部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

入院患者の食事提供

１患者ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５入院病棟、６入記録項目

退院年月日、７病名、８主治医、９記載者、１０食事内容、１
１身長・体重等測定値

記録範囲

東埼玉病院に入院した患者

記録情報の収集方法

電子カルテに入力された内容を取り込む

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 企画課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

栄養食事指導報告書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 統括診療部機能回復部門部内科栄養管理室の名称

個人情報ファイルの利用目的

個人・集団栄養食事指導の報告書(患者に対する指導)１氏名、２性別、３生年月日、４病歴、５入院病棟、６入退院
記録項目

年月日、７病名、８主治医、９管理栄養士、１０指導内容、１
１身長・体重等測定値、１２生化学検査値etc．

記録範囲

東埼玉病院に入院した患者及び外来患者

記録情報の収集方法

電子カルテから抽出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 企画課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療費請求書（控）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 事務部 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医業未収金の確認のため

記録項目

１氏名、２住所、３請求金額、４診療内訳、５診療期間

記録範囲

東埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者の診療結果要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

診療費領収書（控）独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 事務部 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

医業未収金の回収確認

記録項目

１氏名、２領収金額、３診療内訳、４診療期間

記録範囲

東埼玉病院で受診した患者記録情報の収集方法

東埼玉病院への支払結果

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

入院申込書及び身元引受書兼診療等支払保証書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 事務部 企画課の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

医療保健事務、入院費等支払確認、連絡先の確認

１氏名、２住所、３電話番号、４診療期間、５身元引受人住所・氏名・勤務先

記録範囲

東埼玉病院で受診した患者

記録情報の収集方法

患者又は家族等より作成された書類の提出

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

リハビリテーション総合実施計画書

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

リハビリ管理のために利用する

記録項目

１氏名、２性別、３生年月日、４疾患名

記録範囲

リハビリ処方された患者

記録情報の収集方法

リハ医・看護・リハビリ・福祉職

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地本人・家族
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

照射録

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 診療放射線科の名称

個人情報ファイルの利用目的

医療法に伴うＸ線照射録の５年間保存義務。（しかし、電子保存をおこなっている為、紙での保存は一部である。）

１氏名、２年齢、３入院・外来、４性別、５依頼料、６撮影方
記録項目法、７撮影方向、８検査名、９検査部位、１０実施時間、１１検査日、１２依頼コメント、１３実施コメント、１４撮影条件（管電圧、管電流、時間）、１５実施技師

記録範囲

放射線検査を実施した患者

記録情報の収集方法

照射録

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等■法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別□法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 ■無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

処方せん

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

調剤

１ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５診療科、６医薬品名、７用法用量記録範囲

薬物療法施行患者

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

注射せん

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

調剤

１ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５診療科、６医薬品名、７用法用量

記録範囲

薬物療法施行患者

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要
作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

血液伝票

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 薬剤部の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

輸血管理

１ＩＤ、２氏名、３生年月日、４性別、５診療科、６血液型、７血液製剤、８病名

記録範囲

輸血療法施行患者

記録情報の収集方法

カルテ

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地
個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考

＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票）

個人情報ファイルの名称

プログレスノート

独立行政法人等の名称

独立行政法人国立病院機構

個人情報ファイルが利用に供される事務をつかさどる組織 東埼玉病院 リハビリテーション科の名称

個人情報ファイルの利用目的

記録項目

経過、過去の記録確認の為

１氏名、２生年月日、３性別、４身体状況、５運動機能、６問
題点、７目標、８プログラム、９経過記録範囲

東埼玉病院で運動療法を受けた患者

記録情報の収集方法

理学療法士による記載

要配慮個人情報が含まれると「含む」
きは、その旨
記録情報の経常的提供先

開示請求等を受理する組織の名称及び所在地－
東埼玉病院 事務部 管理課〒349-0196 埼玉県蓮田市大字黒浜4147

訂正及び利用停止に関する他の法律又はこれに基づく命令 －の規定による特別の手続等□法第２条第６項第１号（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別■法第２条第６項第２号
令第７条第３号に該当するファイル□有 □無（マニュアル処理ファイル）

独立行政法人等非識別加工情報の提案の募集をする個人情 非該当報ファイルである旨
独立行政法人等非識別加工情報の提案を受ける組織の名称 －及び所在地個人情報ファイルが第２条第９項第２号ロに該当する場合－には、意見書の提出機会が与えられる旨
独立行政法人等非識別加工情－報の概要作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －受ける組織の名称及び所在地作成された独立行政法人等非識別加工情報に関する提案を －することができる期間
備考