かかりつけ医が診る子どもの発達特性〜『早期支援』のポイント 〜

監修者からのメッセージ
発達特性のある子どもたちに対する医療ニーズは、年々増加傾向にあります。しかし、神経発達症の患者数に対する専門医や専門医療機関の数は不足しており、患者さんに「遠方まで通ってもらっている」「数ヵ月待ってもらっている」
地域が増えてきているのが現状です。こういった状況を改善するためにも、かかりつけ医が発達の問題に関わることの意義は非常に大きいのではないかと考えています。
本資材でご紹介する情報が、先生方にとって発達診療の第一歩を踏み出すきっかけとなれば幸いです。

安房地域医療センター 小児科 部長

市河 茂樹 先生

かかりつけ医に対する発達診療ニーズの高まり
近年、通級による指導＊1 を受けている児童生徒は増加しており（図 1）、このまま進むと、神経発達症は CommonDisease（日常的に高頻度で遭遇する有病率の高い疾患）になることも考えられます 1）。
＊1：大部分の授業を小・中・高等学校の通常の学級で受けながら、一部、障害に応じた特別の指導を特別な場（通級指導教室）で受ける指導形態 2）

図1

通級による指導を受けている主な神経発達症の児童生徒数（人）
35,000■ 注意欠如・多動症（ADHD）■ 自閉スペクトラム症（ASD）■ 学習障害（LD）

30,00025,00020,000【対象】①学校用調査：国公私立小学校・中学校・高等学校、②教育委員会用調査：都道府
県・政令指定都市・市区町村教育委員会【方法】標記調査（令和2年度通年）

15,000＊2：国立・私立学校と高等学校は、平成30年度から調査対象とした。
＊3：令和2年度のみ、令和3年3月31日を基準とし令和2年度中に通級による指導を実施した児童生徒数について調査。その他の年度の児童生徒数は年度5月1日現在。

10,0005,000
08H19H10H21H22H23H24H25H26H27H28H29H2＊20H3R1＊3R23）文部科学省 : 令和二年度 通級による指導実施状況
調査結果について より作成

令和 4 年の文部科学省の調査では、通常学級に在籍する小中学生のうち 8.8% が「学習面又は行動面で著しい困難を示す」ことが報告されており（表 1）、小学校における 1 クラスの児童数を 35 人＊4 とした場合、何らかの困難を示す子どもが約 3 人いることになります。これらの子どもは発達特性をもっている可能性があり、教育的支援の対象になり得ます。
＊4：小学校の学級編制（1クラス当たりの児童数）
は、令和7年までに段階的に35人へ引き下げられます 。
4）

表1

知的発達に遅れは無いものの、学習面又は行動面で著しい困難を示す 5とされた児童生徒数の割合（％）
推定値（95%信頼区間）

学習面又は行動面で著しい困難を示す
学習面で著しい困難を示す
行動面で著しい困難を示す
学習面と行動面ともに著しい困難を示す

8.8 %（8.4〜9.3）
6.5 %（6.1〜6.9）
4.7 %（4.4〜5.0）
2.3 %（2.1〜2.6）【対象】全国の公立の小・中学校の通常の学級に在籍する児童生徒【方法】学級担任等への標記調査（令和4年1月〜2月）＊5：「学習面で著しい困難を示す」とは、
「 聞く」
「 話す」
「読む」
「書く」
「 計算する」「 推論する」の一つあるいは複数で著しい困難を示す場合を指し、一方、「 行動面で著しい困難を示す」とは、「 不注意」「 多動性−衝動性」「 対人関係やこだわり等」
について一つか複数で問題を著しく示す場合を指します。

5）文部科学省：通常の学級に在籍する特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査結果について, 令和 4 年12 月13 日

発達特性がある子どもたちへ『早期支援』することの意義
発達特性がある子どもたちに対する早期支援の予後への影響として、次のような報告があります。
● 幼児期までは症状が軽度であれば、適切な対応により定型発達に追いつくことも多かった6）● 来院時年齢が低いと、より経済的に自立しやすかった7）● 5歳児健診から介入すると、小学校における不登校率を減らすことができた8）図２に示すように、神経発達症は診断分類ごとに発見される時期が異なるとされています。乳幼児健診や就学時健診などの場を活用し、発達特性を早期に見出して早期支援につなげることが重要です。
図2

各健診と神経発達症の症状が発見される時期
乳児期

出生

幼児期後期

幼児期前期
1歳

2歳
1歳
6ヵ月児
健診

3歳

学童期

4歳

3歳児
健診

5歳

6歳

5歳児
健診

就学

7歳

ASD9）
ADHD6）
LD6）
提供：福島県立医科大学 ふくしま子ども・女性医療支援センター医学部小児科学講座 教授 横山 浩之先生

発達特性が疑われる子どもの情報収集のポイント
ポイントは発達に関連する情報を複数回に分けて収集することです。必要とする情報は、表2に示す問診票の項目です。
表2

発達診療に用いる問診票の項目例
学校向け問診票

保護者向け問診票❶ 子どもについて心配なこと（自由記載）❷ 問題への対処法、（自由記載）
受診歴❸ 妊娠・出産から1〜2歳ごろまでの様子□ 妊娠・出産の経過 □ 運動・言語発達□ 1〜2歳までの特徴 □ 育児の大変さ❹ 保育園や幼稚園での様子□ 環境への馴染みやすさ □ 保育士の評価□ 友達付き合い □ 好きな遊び 等❺ 学校での様子（小学生以上）□ 支援学級の利用状況 □ 友達付き合い□ 出席状況 □ 成績 □ 部活動 等❻ これまでにかかった病気□ 入院 □ 手術□ 常用薬・健康食品❼ 性格や行動面□ 元々の性格 □ 器用さ □ くせ・こだわり❽ 現在の生活□ 食事・着替え・排泄の自立度 □ 睡眠の問題□ 迷子や交通事故 □ 日常生活の困りごと❾ 転居や転校（あれば時期）❿ 家庭について□ 家庭内の雰囲気 □ 育児に関する意見の違い□ 信仰 □ 家族・親族の病気 □ 家族構成

❶ 支援学級の利用状況□ なし □ あり（具体的な利用状況）❷ 教科ごとの学習到達度□ 国語 □ 算数 □ その他❸ 学校での様子□ 授業 □ 休み時間 □ 行事

❹ 対人関係の特徴□ 子ども同士 □ 先生などの大人❺ 日常生活機能□ 時間 □ 約束 □ 食事 □ 金銭管理
□ 行動や気持ちの切り替え □ その他❻ 本人の特徴（こだわり・行動パターン）❼ 学校で対応に困ったエピソード（自由記載）❽ 学校で実施した対策とその効果・反応（自由記載）❾ ご家族について感じていること（自由記載）❿ 学校で実施した検査□ 知能検査 □ その他⓫ 学校で設定した目標□ 短期目標 □ 長期目標

⓬ 家族への説明（自由記載）⓭ 医療に期待すること（自由記載）⓮ 医療に関する質問（自由記載）

2）
市河茂樹（編）. 外来で診る子どもの発達障害. 羊土社. 266-270. 2021. より作成

発達特性がある子どもに行う『早期支援』
収集した情報から早期支援が必要と判断した場合、発達特性がある子どもにとって、発達を促す環境を整えることが重要です。そのためにも表 3 に示すような「基本的生活習慣と日常生活のルール」を身につけるよう伝えます。
表3

身につけたい基本的生活習慣と日常生活のルール

基本的生活習慣

睡眠

食事
洗顔・着替え目標（例）

基本的生活習慣● 早寝早起き（休日でも同じ時間に起きる）● 余裕を持って登校できる時間に起きる

交通ルール● 朝食を食べて登校する● 食事中はテレビやゲームをしない● 自分の食器を自分で流し台に下げる●（休日でも）
毎朝顔を洗い、服を着替える

学習習慣
運動

あいさつ・会話

DVD・ゲーム・スマホ● 人の悪口は言わない

対人関係

お手伝い

● 押したり叩いたりつねったりなどの暴力はしない● 順番を待つ● 毎日決まったお手伝いをする● 道は端を歩く● 横断歩道は一度立ち止まってから渡る● 寄り道をせずに帰る● 学校から帰ったら宿題をする● 課題は毎日やる● 毎日、屋外で体を動かす● ゲームを導入する前にルールを決める● あいさつ、返事、ありがとう、ごめんなさい、教えてください、を言える● 人の目を見て話をする／話を聞く● 相手が話し終わってから話し始める

目標（例）

お金時間

● お願いされたことはすぐにやる（登校前はしない、時間制限、オンラインゲーム・課金の禁止）● スマホを持たせる前にルールを決める（親の管理下でルールを学ばせる）● 小学校半ばから小遣い制を始めてお金をためてほしいものを買う● 小遣い以外のお金を安易に与えない● 時間を守って生活する● 約束に遅れない2）
市河茂樹（編）. 外来で診る子どもの発達障害. 羊土社. 159. 2021.

神経発達症の可能性を保護者に伝える場合は、保護者の不安に寄り添う姿勢が重要です。
保護者の不安軽減のために、以下のような説明を準備をしておくことも有用です。

発達に関する説明時に保護者に伝えたいこと● 神経発達症は、育て方のせいではありません● 神経発達症は子どもの人生の一部に過ぎず、神経発達症があっても幸せに生きることはできます● そのための方法を医療者も一緒に考えますので、すぐに変化がなくても継続的に通院してください● 医療機関以外にも地域で相談・療養できるところがあります10）
市河茂樹（編）. Gノート. 2019；6（8）；1220.

また、発達特性のある子どもは表 4 に示すような身体症状を伴う頻度が高く、その症状をより早くみつけてケアすることは、かかりつけ医の大切な役割です。
表4

発達特性のある子どもにみられる身体症状と問題点
合併症

睡眠障害
栄養障害
運動の問題
消化器症状

身体症状

問題点

● 入眠困難2,11）● 概日リズム障害● 行動異常の原因となっている場合がある2,11）● 睡眠障害は家族の大きな負担となる11）2）● 極端な偏食や小食による痩せ2）● 極端な大食による肥満2）● 不器用さ2,6）● 爪先立ちなど歩容異常2）● 下痢、便秘、腹痛、腹部膨満感2,12）● 発育が阻害される恐れがある● 小児生活習慣病になる恐れがある● 集団行動参加の妨げとなっている場合がある6）● 自傷行為や睡眠時間減少などの原因となっている場合がある12）

『早期支援』が難しいときの対応
子どもの発達特性について、本人や保護者が「困りごと」と認識しておらず、支援の必要性を感じていないときに無理に踏み込むと、家族が抵抗感を抱いてかえって支援のタイミングが遅くなってしまうこともあります。
早期支援は大切ですが、「本人の目立つ特性」「神経発達症かもしれないこと」「本人のこれからのために医療が役に立てるかもしれないこと」などを伝えながら、本人や保護者が支援の必要性を感じるのを待つことも大切です。

神経発達症を診る専門医との連携
発達特性のある子どもには、基本的生活習慣と日常生活のルール獲得を通して発達を促す環境を整えつつ、睡眠、食事、排泄などの日常生活の相談をフォローしていくことが求められます。
しかし以下のようなケースでは、必要に応じて専門医へ紹介することもご考慮ください。

専門医への紹介が考慮される例● 専門性の高い説明を求められるとき● 家族と共通認識が図れないとき● 自傷他害、触法行為、不登校・引きこもりなどの問題行動が顕在化したとき● 抑うつ、神経症など二次障害が疑われるとき● 専門職によるリハビリテーションなど、自施設の環境では必要な医療が提供できないとき● 他の疾患の可能性を除外できないとき

10）市河茂樹（編）. G ノート. 2019; 6（8）; 1220. より改変

参考 「子どもの心相談医」と「子どものこころ専門医」の広がりについて

日本小児科医会では、子どもの心理発達の基礎、様々な行動の問題、発達障害、虐待、薬物依存、メディア漬けなどについて幅広くかつ専門的に研修を重ねて日常的に外来診療で遭遇する子どもの心の問題に対応できる｢子どもの心」
相談医を養成する制度があります。現在、全国で多くの相談医が認定を受け、各地で活動しています13）。

また、日本小児心身医学会、日本小児精神神経学会、日本児童青年精神医学会、日本思春期青年期精神医学会の4学会が共同して「子どものこころ専門医」
制度を立ち上げ、小児科専門医と精神科専門医の双方を基盤領域とするサブスペシャリティ専門医が誕生しています14）。

弊社の医療関係者向けサイト「Nobel Park」
では、神経発達症に関する資材や動画を提供しています。
ぜひ、こちらもご覧ください。
https://nobelpark.jp/検索文献
1）市河茂樹（編）. 外来で診る子どもの発達障害. 羊土社. 2021.
2）文部科学省：「障害に応じた通級による指導の手引 解説とQ&A（改訂第3版）」（文部科学省 編著）
より抜粋
https://www.mext.go.jp/tsukyu-guide/qa/index.html[2022年12月アクセス]
3）文部科学省：令和二年度 通級による指導実施状況調査結果について
4）文部科学省：公立義務教育諸学校の学級編制及び教職員定数の標準に関する法律の一部を改正する法律案（概要）5）文部科学省：通常の学級に在籍する特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査結果について, 令和4年12月13日

6）長瀬美香. 小児科診療. 2017；80（3）：381-389.
7）横山浩之. 発達障害の臨床. 診断と治療社. 20208）Korematsu S. et al. Brain Dev. 2016；38（4）：373‒376.
9）日本精神神経学会監修. DSM-5 精神疾患の診断・統計マニュアル. 医学書院. 201410）市河茂樹（編）. Gノート. 2019；6（8）；1220.
11）神林崇（編）. 睡眠医療. 2020；14（4）：427-431, 433-437.
12）Restrepo B. et al. Autism Res. 2020；13（10）：1778-1789.
13）日本小児科医会 https://www.jpa-web.org/ [2022年12月アクセス]
14）子どものこころ専門医機構 https://kks-kokoro.jp/ [2022年12月アクセス]【文献請求先・製品情報・販売情報提供活動等に関するお問合せ先】

ノーベルファーマ株式会社 カスタマーセンター
フリーダイヤル：0120-003-140
受付時間：平日9:00〜18:00（土・日、祝日、会社休日を除く）

MTB-60-SG
2022年12月作成