SÉCURITÉ
SOCIALEACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE DU 25 FÉVRIER 2005
ENTRE LA FRANCE ET LE JAPON

Formulaire様式

2005 年 2 月 25 日の日仏社会保障協定

SE 217-04 - F/J4

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIÈRE DE L’ASSURE

被保険者の職歴に関する情報
ARTICLE 13 DE L’ACCORD

Référence de l’institution française
compétenteArticle 6 et article 10 de l’arrangement administratif général

フランスの実施機関の照会番号

協定第 13 条、一般行政取決め第 6 条、第 10 条

Numéro de pension de base ou le code et le Numéro d’identification français
numéro du Carnet de pension au Japon . 日本フランスの社会保障番号の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号＊CADRE RESERVE A L’ORGANISME JAPONAIS DE LIAISON 日本の連絡機関により記入される欄

1.

INSTITUTION QUI FORMULE LA DEMANDE 情報を請求する機関
Agence des Assurances Sociales

Fédération des Mutuelles des fonctionnaires des

社会保険庁

collectivités locales

Centre des opérations des assurances sociales

地方公務員共済組合連合会

社会保険業務センター

Société pour la Promotion de l’Enseignement Privé etFédération des Mutuelles des fonctionnaires de l’Etat

pour l’Entraide de son personnel

国家公務員共済組合連合会

日本私立学校振興・共済事業団

1.1

Application de l’article 13 de l’accord 協定第 13 条の適用Autre motif (à préciser) その他の理由（明記してください）2.
2.1

Assuré 被保険者
Nom 姓

Prénom 名……………………………………………

2.2

Nom denaissance……………………………………………
………

旧姓

2.3

Sexe 性別

2.4

Adresse 住所……………………………………
Date denaissance

J/

M/
日….

月…

A/
西暦年………

生年月日

Masculin 男

Féminin 女…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.5

Numéro detéléphone
電話番号…………………………………………………………………………………………………………

2.

Informations concernant toutes les périodes accomplies (en France et dans tout autre État en dehors du Japon) (1) フランスその他日本以外の国で得た保険期間についての情報 (1)Périodes 期間
Du

より Au

日/月/年

Nature des périodes
まで

期間の種類

(2)

Dénomination et siège del’employeur ou nature de l’activité
non salariée 使用者の名称と所在地、あるいは自営業の業種

日/月/年

Lieu et pays
Institution ou régime d’assurance
d’exercice de l’activité
保険制度・機関 i (1)
(3)
就業地、国

Numéro d’immatriculation 加入者番号Lieu de résidence pendant lapériode d’activité
就業期間中の居住地

Nature de l’assurance保険の性格(4)
1
1

2

34

56a)
………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

2a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

3a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

4a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

5a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

7

6a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

7a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

8a)………………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………

…………………………………………
Date 日付……………………………………………………… (5)Signature 署名

INSTRUCTIONS 記入の仕方

Le formulaire doit être rempli en caractères d’imprimerie, en utilisant uniquement les lignes pointillées. Il se compose de 3 pages ; aucuned’entre elles ne peut être supprimée, même si elle ne contient aucune mention utile. Si l’espace prévu à la page 2 n’est pas suffisant pour yindiquer toutes les périodes de la carrière de l’assuré, intercaler à la suite une ou plusieurs pages identiques en modifiant les numéros qui
figurent à l’extrême gauche (remplacer 1, 2, 3 … par 9, 10, 11 …).
ローマ字の活字体で点線の部分に記入してください。この様式は全部で 3 枚あります。該当項目がないページがあっても、3枚揃えて提出してください。被保険者の職歴の期間をすべて記入するにあたって、2 ページ目の欄だけでは足りない場合は、同様のページを 1 ないし複数追加し、その際左端の列の番号を変更してください（1、２，３、の代わりに例えば 9、10、11と番号を振る）。

NOTES 注記

(1)

Joindre une copie des documents probants pour chaque période (fiches de paye, attestation d’emploi, appel de cotisations).
それぞれの期間についてそれを裏付ける書類（給料明細書 fiches de paye、雇用証明書 attestation d’emploi、保険料請求書 appel de cotisations）のコピーを添付してください。

(2)

Indiquer la nature de l’activité exercée (travailleur salarié ou indépendant ; par exemple, mécanicien, vendeur, agriculteurindépendant), éventuellement, périodes sans occupation professionnelle (par exemple : ménagère, chômage, maladie, etc.), service
militaire.
就業のタイプ（被用者 salarié か自営業者 indépendant か：例えば機械工 mécanicien、販売員 vendeur、自営農業者
agriculteur indépendant 等）を記入するか、あるいは非就業期間（主婦 ménagère、失業 chômage、病気休業 maladie 等）や兵役 service militaire に該当する場合はそう記入してください。

(3)

Préciser le nom ou le numéro du département.県名と県番号（フランスでは郵便番号の初めの 2 桁）を書いてください。

(4)

Préciser s’il s’agit d’assurance obligatoire, d’assurance volontaire ou d’une période sans assurance.
強制加入 obligatoire、任意加入 volontaire、保険なし sans assurance の別を書いてください。

(5)

Si la page 2 est remplie par le requérant lui-même, elle doit être datée et pourvue de sa signature.
2 ページ目を申請者本人が記入した場合は、ここに日付とサインが必要です。

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