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CAN/J4

社会保障に関する日本国とカナダとの間の協定

カナダ→日

Accord de sécurité sociale entre le Canada et le Japon

保険期間確認請求書

日本の照会番号Numéro de référence japonais

Demande de vérification des périodes de couverturee※この請求書は、カナダ人的資源・社会開発省の窓口提出用です。
Présenter ce formulaire de demande seulement aux Opérations
internationales Canada.

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号
Numéro de pension de base japonaise ou numéro
du Guide des pensions

カナダ実施機関記入欄
Pour utilisation par l'organisme depension Canada※日本保険者により記入される欄
Doit être rempli seulement pardes agences de liaison japonaises

カナダ社会保険番号
Numéro d'assurance sociale canadien

受付日が入ったスタンプ
Cachet indiquant la date de réception

Raison de la demande / 請求書作成事由
Des périodes de couverture japonaises ont été déterminées sur présentation d'une demande de prestation de la Sécurité de la vieillesse
ou du Régime de pensions du Canada (article 6 de l'Accord). J'autorise l'institution japonaise compétente à les communiquer àRessources humaines et Deloppement social Canada. カナダ年金申請時に相手国期間が判明したことによる。（協定第6条）日本の実施機関がカナダ人的資源・社会開発省へ当該情報を提供することに同意します。
Autre raison (Précisez) / 上記以外の場合（使用する目的を下記に記入してください。）

１．Personne assurée / 被保険者に関する情報

en caractères romain / ローマ字en caractères romain / ローマ字① Nom

en caractères Katakana/カタカナ氏③Date denaissance
生年月日⑥Adresse
住所A/年

en caractères Kanji / 漢字 ② Prénom
名

M /月

J/日

性別
en caractères romain / ローマ字en caractères Katakana / カタカナen caractères romain / ローマ字en caractères romain / ローマ字

① Nom

③Date denaissance
生年月日② Prénomen caractères Katakana/カタカナA/年

en caractères Kanji / 漢字M /月

J/日名

en caractères Katakana / カタカナ

④SexeMasculin / 男性別

Féminin / 女

住所

電話番号 (国番号、エリアコードを含む)⑦ Lien de parenté
avec la personne
décédée
続柄

en caractères Katakana / カタカナ

1/2

en caractères Kanji / 漢字

⑤Numéro de téléphone avec de pays et code région

en caractères romain / ローマ字⑥Addresseen caractères Kanji / 漢字

Mascluin / 男 ⑤Numéro de téléphone avec de pays et code région
電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Féminin / 女④Sexe

2．Demander / 申請者に関する情報氏

en caractères Katakana / カタカナ

3．Périodes de couverture par les régimes de pensions japonais / 日本の保険加入期間に関する情報
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入して下さい。

Donnez aussi précisément que possible l'historique détaillée de votre couverture ou celle de la personne décédée par les régimes de pension publics.

Période de couverture

Nom du lieu de travail (ou du propriétaire du Adresse du lieu de travail ou du proprietaire du Régime de pension
navire si vous étiez ou la personne décédée navire, ou votre adresse ou celle de la personne sous lequel vous étiezou la personne décédéeétait membre de l'équipage d'un navire) / 事業所 décédée quand vous vous êtes ou il/elle s'était était couvert(e)(*)（船舶所有者）の名称及び船員であったときはそ inscrit à la Pension Nationale / 事業所（船舶所加入していた年金の船舶名有者）の所在地又は国民年金加入時の住所制度（注）加入期間（年／月／日）
De A/M/J

À A/M/J//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで(注)○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入して下さい。

(＊)- Complétez le numéro de la manière suivante: "1" pour Pension nationale, "2" pourAssurance Pension pour Travailleurs salariés, "3" pour Assurance Pension pourTravailleurs salariés (Marins).

○ 共済組合「４」の時は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入 - Pour 4 "D'aide mutuelle de retraite, s'il vous plaît remplir le nom de Mutual Aid
してください。
Association des pensions.
○ 婚姻等により加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入して下さい。

- Si vous aviez un autre/vieux nom pour cause de mariage ou pour toute autre cause
pendant la période d'assurance, mentionnez-le dans cette colonne.

4．Déclaration du demandeur / 署名Je déclare que l'information que j'ai donné dans cette forme est vraie et complète. J'autorise que l'institution compétente belge
fournisse aux institutions compétentes Japonaises toute l'information et documents qui racontent ou pourraient être en
rapport avec cette demande pour les avantages.
私は、私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はカナダの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報および文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
申請者の署名:
Signature de demandeur:2/2