「ベルギー障害給付申請書」
J/B2 に関する記入要領

INFORMATION CONCERNINGFORM J/B2 “REQUEST FOR
BELGIAN INVALIDITY
BENEFITS

この様式を記入しなければならない
場合

WHEN DO YOU NEED TO FILL IN
THIS FORM ?

次の場合にこの様式を記入しなければなり You need to fill in this form when :ません：・就労不能の開始時点において、被用者、 - at the beginning of your incapacity for
自営業者または失業者として日本の社会保 work, you were covered by the Japanesesocial security system as an employee, a
障制度の適用を受けており、self-employed worker or an unemployedperson, and・かつてベルギーで被用者、自営業者また - you were socially insured in Belgiumは失業者として社会的な被保険者であっ before as an employee, a self-employedworker or an unemployed person, andて、かつ・就労不能の状態が 1 年以上続いている場 - your incapacity for work lasts more thanone year.
合。
この様式を記入しなければならない
理由

WHY DO YOU NEED TO FILL IN
THIS FORM ?

ベルギーの法定基準に従って就労が不適当な状態とみなすことができる場合、通常はベルギー障害給付を受給できます（就労不能の 2 年目から）。

If you can be considered as unfit for work
according to the Belgian legal criteria, you
can normally perceive Belgian invalidity
benefits (i.e. from the second year of theincapacity).

給付は、あなたの全就労期間に対する、ベ The benefits are limited according to the
ルギーでの保険加入期間に応じて制限され insurance period you have accomplished in
Belgium in proportion to the length of yourます。

complete professional career.
この様式の提出先

TO WHOM DO YOU HAVE TO GIVE
THIS FORM ?

この様式は日本のお近くの社会保険事務所 You have to give this form to your local
Japanese social security office.に提出してください。

この様式の記入方法

HOW TO FILL IN THIS FORM ?

一般情報：

General information :オランダ語の様式とフランス語の様式のいずれかを選択することができます。ベルギ
ー機関は選択された言語で書類を処理します。

You can choose between a Dutch form anda French form. The Belgian institutions
will handle your dossier in the languagethat you will have selected.

カタカナでの記入を希望する場合にはカタ You can fill in the form using“KATAKANA” symbols if you wish to do
カナでも記入できます。

so.
ベルギーの健康保険基金から受け取ったベルギーの社会保障カードに「ベルギー社会保障番号」が記載されています。社会保障番号が思い出せない場合には、この欄を空欄にしておくことができます。

You can find your “Belgian identification
number of social security” on the Belgiansocial security card that you have received
from your health insurance fund inBelgium. If you don’t remember thisnumber anymore, you can leave this spaceempty.

日本の基礎年金番号は日本の年金手帳に記 You will find your Japanese basic pension
number on your Japanese pension
載されています。

handbook.
氏名は常に大文字で書くようにお願いしま You are kindly requested to always fill in
the names and first names in capitals.
す。
日付欄は、日月年の順番に書いてくださ For the data fields, please first fill in theい。2007 年 10 月 20 日は「20-10-2007」と day, then the month and finally the year.
The 20th of October 2007 becomes “20-10なります。

2007”.
“(*)”では該当しない記載事項を削除してく “(*)” means you have to cross out the
inappropriate mention.
ださい。
I.請求者に関する情報：

I. Information concerning yourself :A.個人の情報

A. Personal information

A.11. ベルギーでの（以前加入していた）健康保険基金の名称または所在地を思い出せない場合には、この欄を空欄にしておくことができます。

A.11. If you don’t remember the name or
the address of your (previous) healthinsurance fund in Belgium, you can leavethis space empty.

B.銀行の情報B. Banking information

B.1. 取引銀行の名称（本店）を記入しなけ B.1. You have to mention the name of yourbank (head office).
ればなりません。

B.2. （本店の名称と異なる場合は）あなたの地域の銀行代理店の名称を記入しなければなりません。この銀行代理店の所在地およびあなたの口座番号も記入しなければなりません。

B.2. You have to mention the name of yourlocal bank agency (if different from thename of the head office). You also have tomention the address of that agency as well
as your bank account number.

C.就労活動および疾病に関する情報

C. Information concerning yourprofessional activity and disease

C.3.総給与月額を記入しなければなりません。この総額は社会保障保険料や給与税が徴収される前の金額です。給付額はこの所得を基準に算定されます。最近の給与明細も添付してください。

C.3. You have to mention your monthly
gross income; that’s the amount preceding
the deduction of the social security
contributions and payroll taxes. Yourbenefits will be calculated on the basis of
this income. Please also attach a copy of arecent salary slip.

C.5.就労活動を停止した日を記入しなければなりません。病気休暇中も就労を続けている場合には、この欄は空欄のままにしてください。

C.5. You have to fill in on what date you
have ceased your professional activities. If
you continue to work during your sickleave, this field will remain empty.

D. 社会保障給付の受給資格に関する情報

D. Information about your entitlement
to social security benefits

社会保障給付を申請したかどうか、または You have to mention whether you have
すでに給付を受けているかどうかを記入し applied for social security benefits orwhether you already receive them.
なければなりません。
D.8. あなたが申請を提出した機関または社 D.8. You have to mention the name and the
会保障給付の支給機関の名称および所在地 address of the institution where you filed
the application or of the institution payingを記入しなければなりません。

the social security benefits.
D.9. 支給機関の照会番号、この機関からの受給開始日（または手当金として期間が限定されている場合には受給期間）支給総額（控除前の総額）など、この給付に関する補足情報を記入しなければなりません。また、この金額が日毎、週毎、月毎、年毎のいずれの単位で支給されるのかを記入しなければなりません。例えばこの金額を月単位で受給する場合、「per monthe（1 月当り）」にチェックをし、月額を記入しなければなりません

D.9. You have to mention additional
information concerning these benefits, likethe reference number of the institution incharge of the payment, the date at which
you started to receive these benefits (orpossibly the period of allowance if theallowance is limited in time) and the grossamount (the total amount preceding alldeductions). You also have to indicate
whether this amount is awarded on a daily,
weekly, monthly or yearly basis. If you
receive this amount on a monthly basis forexample, you have to tick off the option“per month” and mention the monthlyamount.

II. 家族に関する情報

II. Information about the members ofyour family

A. 夫（妻）またはパートナー

A. Your husband (wife) or partnerA.8.夫（妻）またはパートナーの就労による所得総額と支給単位（上記 D.9 を参照）を記入しなければなりません。最近の給与明細（被用者の場合）または最近の所得税申告書の写し（自営業者の場合）を添付してください。

A.8. You have to mention the gross amountof the professional income of your husband(wife) or partner, indicating the periodicity(see above D.9.). Please attach a recent
salary slip (employee) or a copy of the lastincome tax return (self-employed worker).

A.9. から A.13.まで ：ここには、夫（妻）またはパートナーが年金を申請したかまたはすでに年金を受け取っているかどうかを記入し、年金制度を表示しなければなりません。支給担当機関の名称および照会事項（年金番号）、この年金の総額と支給単位（上記 D.9 を参照）を記入しなければなりません。

A.9. till A.13. : Here you have to mention
whether your husband (wife) or partner hasapplied for a pension or already receives it,indicating the system. You have to mention
the name and the reference (pensionnumber) of the institution in charge of thepayment and the gross amount of thatpension indicating the periodicity (seeabove D.9.).

A.14. から A.16.：夫（妻）またはパートナーが年金以外の代替所得を受けている場合には、この欄に記入しなければなりません（上記 D.9.を参照）。

A.14. till A.16.: If your husband (wife) orpartner receives a substitute income otherthan a pension, you have to complete thesesections (see above D.9.).

B.申請者と同居する子

B. Children living with you

夫（妻）またはパートナーと同居していな You only have to fill in this section if you
い場合にのみ、この欄に記入しなければな are not living together with your husband(wife) or partner.
りません。
C. 申請者と同居する尊属およびその他の家族

C. Ascendants and other family
members living with you

夫（妻）またはパートナーと同居していな You only have to fill in this section if you
い場合にのみ、この欄に記入しなければな are not living together with your partner orhusband (wife).
りません。

III.申請者の表明

III. Statement of the applicant

様式を記入した国および場所（例、日本、 Please mention the country and the place東京）、日付を記入し、署名をしてくださ where you have completed the form (e.g.
Japan, Tokyo), fill in the date and sign.
い。