東京ばんなん白光園
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）
利用

約款（約款の目的）第１条 東京ばんなん白光園（介護予防）訪問リハビリテーション（以下「事業所」という。）
は、要支援・要介護状態と認定された利用者（以下単に「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者がその有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように、一定の期間（介護予防）訪問リハビリテーションを提供します。
一方、利用者及び利用者の身元引受人は、当施設に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本約款の目的とします。
（適用期間）
第２条 本約款は、利用者が（介護予防）訪問リハビリテーション利用同意書を当施設に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は、新たに同意を得ることとします。
２ 利用者は､前項に定める事項の他､本約款､別紙１、別紙２及び別紙３の改定が行われない限り､初回利用時の同意書提出をもって､繰り返し当施設を利用することができるものとします｡（身元引受人）第３条 利用者は、次の各号の要件を満たす身元引受人を立てます。但し、利用者が身元引受人を立てることができない相当の理由がある場合を除きます。
① 行為能力者（民法第２０条第１項に定める行為能力者をいいます。以下同じ。）であること。
② 弁済をする資力を有すること。
２ 身元引受人は、利用者が本約款上当施設に対して負担する一切の債務を極度額３０万円の範囲内で、利用者と連帯して支払う責任を負います。
３ 利用者並びに身元引受人が前項の金額を支払わなかった場合は、解約の解除を含めて適切な措置をとられても異議がないものとします。
４ 身元引受人は、前項の責任のほか、次の各号の責任を負います。
① 利用者自身が意思表示や署名などを行えない場合に、同人の代理人となること。
② 本約款に基づき利用者が当施設に対して負う一切の債務につき、利用者と連携して履行の責任を負うこと。
③ 利用者のサービス計画書などの介護保険関連の書式につき、利用者の代理人として署名捺印すること。
④ 利用者が疾病等により医療機関に入院する場合、入院手続が円滑に進行するように協力すること。
５ 身元引受人が第１項各号の要件を満たさない場合、又は当施設、当施設の職員に対して、窃盗、暴行、暴言、誹謗中傷その他の背信行為又は反社会的行為を行った場合、当施設は、利用者及び身元引受人に対し、相当期間内にその身元引受人に代わる新たな身元引受人を立てることを求めることができます。但し、第１項但書の場合はこの限りではありません。
６ 身元引受人の請求があったときは、当施設は身元引受人に対し、当施設に対する利用料1

金の未払い、これに対する利息及び賠償すべき損害の有無並びにこれらの残額及び支払期が到来しているものの額に関する情報を提供します。
（利用者からの解除）
第４条 利用者及び身元引受人は、事業所に対し、利用中止の意思表明をすることにより、利用者の居宅サービス計画にかかわらず、本約款に基づく利用を解除・終了することができます。なお､この場合利用者及び身元引受人は､速やかに事業所及び利用者の居宅サービス計画作成者に連絡するものとします｡但し、利用者が正当な理由なく、（介護予防）訪問リ
ハビリテーション実施時間中に利用中止を申し出た場合については、原則、基本料金及びその他ご利用いただいた費用を事業所にお支払いいただきます。
（当施設からの解除）
第５条 事業所は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本約款に基づく利用を解除・終了することができます。
① 利用者が要介護認定において自立と認定された場合② 利用者の居宅サービス計画が作成されている場合には、その計画で定められた当該利用日数を満了した場合③ 利用者の病状、心身状態等が著しく悪化し、適切な（介護予防）訪問リハビリテーションサービスの提供を超えると判断された場合⑤
利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を２か月分以上滞納し、その支払を督促したにもかかわらず１４日間以内に支払われない場合⑤ 利用者又は身元引受人が、事業所、事業所の職員に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又は反社会的行為を行った場合⑥ 天災、災害、施設・設備の故障その他やむを得ない理由により、利用が不可能となった場合（利用料金）第６条 利用者及び身元引受人は、連帯して、事業所に対し、本約款に基づく（介護予防）訪問リハビリテーションの対価として、別紙２の利用単位ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。
２ 事業所は、利用者及び身元引受人が指定する者に対し、前月料金の合計額の請求書兼領収書を、毎月月初めまでに作成し、利用者及び身元引受人は、連帯して、当施設に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は、口座振替か、事業所の窓口にての支払いとなります。
３ 当施設は、利用者又は身元引受人から、１項に定める利用料金の支払いを受けたときは、利用者又は身元引受人の指定する者に対して、領収書を発行します。
（記録）
第７条 事業所は、利用者の（介護予防）訪問リハビリテーションサービスの提供に関する記録を作成し、その記録を利用終了後５年間は保管します。
２ 事業所は、利用者が前項の記録の閲覧、謄写を求めた場合には、原則として、これに応じます。但し、身元引受人その他の者（利用者の代理人を含みます。）に対しては、利用者の承諾その他必要と認められる場合に限り、これに応じます。

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（秘密の保持及び個人情報の保護）
第８条 事業所とその職員は、当法人の個人情報保護方針に基づき、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する個人情報の利用目的を別紙３のとおり定め、適切に取り扱います。また正当な理由なく第三者に漏らしません。但し、例外として次の各号については、法令上、介護関係事業者が行うべき義務として明記されていることから、情報提供を行なうこととします。
① サービス提供困難時の事業者間の連絡、紹介等② 居宅介護支援事業所（地域包括支援センター〔介護予防支援事業所〕）等との連携③ 利用者が偽りその他不正な行為によって保険給付を受けている場合等の市町村への通知④ 利用者に病状の急変が生じた場合等の主治の医師への連絡等⑤ 生命・身体の保護のため必要な場合（災害時において安否確認情報を行政に提供する場合等）
２ 前項に掲げる事項は、利用終了後も同様の取扱いとします。
（緊急時の対応）
第９条 （介護予防）訪問リハビリテーション利用中に利用者の心身の状態が急変した場合は必要に応じて臨時応急の手当てを行うとともに、利用者及び身元引受人が指定する者に対し緊急連絡します。
（事故発生時の対応）
第１０条 サービス提供等により事故が発生した場合、事業所は、利用者に対し必要な措置を講じます。
（要望又は苦情等の申出）第１１条 利用者及び身元引受人は、事業所の提供する（介護予防）訪問リハビリテーションサービスに対しての要望又は苦情等について、リハビリスタッフもしくは、支援相談員（または苦情受付担当者）に申し出ることができます。
（賠償責任）
第１２条 （介護予防）訪問リハビリテーションサービスの提供に伴って事業所の責に帰すべ
き事由によって、利用者が損害を被った場合、当施設は、利用者に対して、損害を賠償するものとします。
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利用者の責に帰すべき事由によって、事業所が損害を被った場合、利用者及び連帯保証人は、連帯して事業所に対して、その損害を賠償するものとします。
（利用契約に定めのない事項）
第１３条 この約款に定められていない事項は、介護保険法令その他諸法令に定めるところにより、利用者又は身元引受人と当施設が誠意をもって協議して定めることとします。

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＜別紙１＞

東京ばんなん白光園
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）のご案内
１．施設の概要（１）施設の名称等
・事業所名

東京ばんなん白光園 訪問リハビリテーション（介護老人保健施設 東京ばんなん白光園併設）
・開設年月日２０１３年８月１日
・所在地
東京都東村山市諏訪町２－２６－１
・電話番号
０４２－３９１－６１１４・FAX 番号
０４２－３９１－６１４８・管理者
牛 山 里 美・介護保険指定番号（１３７２７０１８２９号）〔介護老人保健施設東京ばんなん白光園運営方針〕
管理規定に基づき､人間尊重の精神を基盤に､利用者の立場にたってサービスを提供し､地域住民の自立を支援する。
また社会福祉法人白十字会のコンプライアンスルール、理念を基に、自らの知性を高め､誠の心を養い､常に反省､親切､相互理解に努め､高齢者の自由と権利を守り､明るい健康的な生活を支援するように精進する｡「ほっとする第二の我が家を目指して」私達は、快適に生き生きとした、自分らしい生き方ができるよう高齢者の生活を、支援します。

① 私たちが目指す姿
利用者満足度 １００％
「泊まってよかった。
」「通って楽しい」「受けて満足」を目指します。
② 私たちが、大切にする行動指針
１.人権と尊厳の尊重
利用者の意思と生活上の自由を最大限に尊重し、人権と尊厳を守ります。
２.個別の介護・医療サービス
利用者の「快眠、快食、快便、快感」を追及し、利用者一人一人にあった介護サービスを、提供いたします。
3.真実の瞬間の重視
利用者の満足度を、高める為、職員が触れ合う際の一つ一つの「真実の瞬間」を大切にし、真剣に真心を込めた対応をします。
4.精鋭のプロ集団
深い専門性と豊かな人間性を備えた人材を育成することによって、広い視野を持った少数精鋭のプロ集団を､目指し職員充実感１００％も目指します。

45.開かれた福祉拠点
開かれた福祉拠点として、地域の人々や関連機関とのネットワークを結び、ボランティア等の協力を得て、専門知識･技術などを共有いたします。
6 つの目標①介護の専門性の確保
人間の尊厳や人間愛などのノーマライゼーションを保証する介護サービスの専門性を確保する｡②プロフェッショナル集団の実現
明日への成長発展の志（夢）を高め､内外からの期待に応える為に必要な資源（人間､お金､時間､環境情報）を、ムリ・ムダ・ムラなく活用し､ハイレベルのサービスを提供するプロ集団を実現する｡③地域の中核施設としての機能強化
住み慣れた地域の中で自立した生活をしたいという高齢者の願望を実現するために､保険､医療､福祉の連携や住民参加型のトータルケアシステムの中核施設としての機能を強化する｡④活力ある施設づくり
高齢者が最後まで尊厳ある人生が送れるように援助し､常に反省と､誠意と笑顔を忘れず､明るい生活の場づくりに努める｡⑤安心と安らぎの職場作り
高齢者の希望を尊重しながら､人間性の復権と生活の再建､自立した質の高い生活の支援を目指し､安心と安らぎの場を提供する｡⑥安定性･積極性･信頼性の追求
福祉・介護ニーズの普遍化に伴い､より利用者のニーズを的確に対応する積極的な事業展開とその基盤としての地域との信頼関係づくりを追求する。

(２) 訪問リハビリテーションの職員体制
常 勤
非常勤・管理者
・理学療法士
１ 以上・作業療法士

兼務
122◆ 相談室のご案内
経済上のこと、家庭のこと等、心配なことがございましたら、お気軽に相談室をご利用ください。専門の支援相談員が相談をお受けします。
◆ 苦情処理の体制（１）苦情相談担当
事業所のサービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・ 苦情を承ります。
解決責任者
施設長
牛 山 里 美福祉医療部長吉 田 一 真受付担当
リハビリテーション科 科長
肥 沼 甲 威第３者委員
里 村 恵 子
武 内 昶 篤電話 090-7175-6048
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＜介護保険の苦情や相談に関しては他に、下記の相談窓口があります＞
東村山市役所健康福祉部高齢介護課
電話 042-393-5111
東京都国民健康保険団体連合会
電話 03-6238-0177
受付時間 9：00～17：00（土、日、祝日を除く）（２）その他
事業所には支援相談の専門員として支援相談員が勤務していますので、お気軽にご相談ください。
（電話 042-391-6114）
要望や苦情などは、担当支援相談員にお寄せいただければ、速やかに対応いたします。
又、１階２階の所定の場所にある「ご意見箱」をご利用いただき、管理者に直接お申し出いただくこともできます。

２．利用料金別紙２参照

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＜別紙 ２＞

東京ばんなん白光園
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）について

１．介護保険証等の確認
ご利用のお申込みに当たり、ご利用希望者の介護保険被保険者証、介護保険負担割合証を確認させていただきます。

２．（介護予防）訪問リハビリテーションサービスの概要（介護予防）訪問リハビリテーションサービスは、要支援・要介護者の家庭等での生活を継続させるために立案された居宅介護サービス計画に基づき、利用者の居宅において、理学療法、作業療法を行うことにより、利用者の心身の機能の維持回復を図ります。
このサービスを提供するにあたっては、利用者に関わるあらゆる職種の職員の協議によってそれぞれの計画が作成されますが、その際、ご本人・身元引受人（ご家族）の希望を十分に取り入れ、また、計画の内容については同意をいただくようになります。

３．営業日及び営業時間１

毎週月曜日から土曜日までの 6 日間を営業日とします。
ただし、1 月 1 日～1 月 2 日までは除きます。

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営業時間は午前 8 時 30 分から午後 5 時 15 分とします。

４．実施地域
通常の事業の実施地域は、東村山市および、所沢の一部。

５．利用料金《１》基本料金① （介護予防）訪問リハビリテーション費（40 分）
６６６円（１回当たり）※1 週間に 3 回（120 分）までを限度に利用可能です。
② サービス提供体制強化加算
7 円～１４円（１回当たり）③ 短期集中リハビリテーション実施加算
２１７円（１回当たり）
退院（所）日又は、新たに要介護認定を受けた日から 3 月以内④ リハビリテーションマネジメント加算 A（イ）
１９５円（月１回）⑤ リハビリテーションマネジメント加算 A（ロ）
２３１円（月１回）⑥ リハビリテーションマネジメント加算 B（イ）４８８円（月１回）⑦ リハビリテーションマネジメント加算 B（ロ）
５２４円（月１回）

7⑧⑨⑩⑪

移行支援加算 （要介護の方のみ）
１９円（１日当たり）
事業所の医師が診療を行わなかった場合減算△１０８円（１日当たり）
利用開始日から 12 月超え減算（要支援の方のみ） △１２円（１日当たり）
事業所評価加算（要支援の方のみ）
１３０円（月１回）＊上記の加算費用は１割負担の金額です。２割負担の方は２倍、３割負担の方は３倍となります。

《２》キャンセル料
・利用日前営業日の 17：15 までのご連絡 ⇒ 無料
・利用日前営業日の 17：15 以降～8：25 までのご連絡⇒ （介護予防）訪問リハビリテーション日額合計の約 20％・利用日当日の朝 8：25 までにご連絡頂かなかった場合⇒ （介護予防）訪問リハビリテーション日額合計の約 50％

２００円５００円《３》その他の料金① 交通費／片道
通常の事業の実施地域を超えて行う（介護予防）訪問リハビリテーション等に要した旅費（実費）に対する支払いが必要になります。また、自動車を使用した場合に交通費は、次の額を頂戴いたします。
実施地域を超えた地点から片道１㎞
１㎞～２㎞未満２㎞～３㎞未満３㎞～４㎞未満

１５０円
３００円
４５０円
６００円

② 事務手数料代（1）（送料等）
事務手数料代（2）（振込み手数料、送料等）

１２０円（１回当たり）
２６０円（１回当たり）《４》支払い方法
・ 口座振替指定口座より 20 日引き落としとなります。領収書は入金確認後、翌月の請求書を同封の上、郵送致します。
尚、口座振替を希望されない方は、窓口支払となります。事務所に直接ご連絡下さい。

8＜別紙 ３＞

個人情報の利用目的（令和３年４月１日現在）
介護老人保健施設

東京ばんなん白光園では、利用者の尊厳を守り安全に配慮する事業所理念の下、お預かりしている個人情報について、利用目的を以下のとおり定めます。
【利用者への介護サービスの提供に必要な利用目的】〔訪問リハビリテーションでの利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用者に係る事業所の管理運営業務のうち－利用の管理－会計・経理－事故等の報告－当該利用者の介護・医療サービスの向上〔他の事業者等への情報提供を伴う利用目的〕
・当施設が利用者等に提供する介護サービスのうち－利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サービス事業者や居宅介護支援事業所等との連携（サービス担当者会議等）、 照会への回答－利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合－検体検査業務の委託その他の業務委託－家族等への心身の状況説明
・介護保険事務のうち－保険事務の委託－審査支払機関へのレセプトの提出－審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等【上記以外の利用目的】〔事業所の内部での利用に係る利用目的〕
・事業所の管理運営業務のうち－医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料－事業所において行われる学生の実習への協力－事業所において行われる事例研究〔他の事業者等への情報提供に係る利用目的〕
・当施設の管理運営業務のうち－外部監査機関への情報提供

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東京ばんなん白光園
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用同意書
東京ばんなん白光園 訪問リハビリテーション(介護予防訪問リハビリテーション)を利用するにあたり、訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション）利用約
款及び別紙１、別紙２及び別紙３を受領し、これらの内容に関して担当者による説明を受け、十分に理解した上で同意します。
令和年

月日
＜利用者＞
住所
氏
名
＜利用者の身元引受人＞
住所
氏名

介護老人保健施設 東京ばんなん白光園（介護予防）訪問リハビリテーション
管 理 者
牛 山 里 美殿
【本約款第６条の請求書・明細書及び領収書の送付先】
・氏

名

・住所

（続柄）

・電話番号

【本約款第１０条２項緊急時及び第１１条３項事故発生時の連絡先】
・氏名・住所（続柄・電話番号11）