特集 1| やめてほしい I C U ケア

Aライン入ってても，夜間もマンシェットで血圧測定しなきゃいけないの？
ねぇねぇ，先 輩！
今日手術を受けた患者さんですが，夜間もマンシェットで血圧を 2 時間おきに測定するようにっていわれました．でも，A ライン入ってますよね？ A ラインから血圧は得られるわ
あ る日の後 輩の叫 び

けだし，それって必要ないんじゃないですか？
患者さんは寝てますし，無駄な仕事を増やしてるだけに思うんですけど……．

先輩

Cons

た と え 患 者が起きようが，夜間もマンシェットによる血圧測定をするべき

術後管理を行ううえで，血圧は重要な指標であるために重要なのではないか．のは周知の事実である．夜間に患者が寝ていようが

しかし，結論から述べると，この患者はたとえ睡寝てなかろうが，血圧管理の必要性が変わるわけで眠中であっても，マンシェットでの血圧測定を 2 時はない．

間ごとにすべきである．

とくに大手術では持続的に血圧を測定でき，また動脈血液ガスを頻回に測定できる利便性から，Aラインを留置し帰室することが多い．そうなれば，血Aラインの血圧は正確なのか

圧は患者の睡眠中も常にモニター表示されるのに，マンシェットを用いて血圧測定をしないというこわざわざ起こしてまでマンシェットを使用した血圧とは，血圧を Aラインに委ねることになる．確かに，測定が必要なのか，と疑問をもつだろう．マンシェッ

Aラインは直接的な血圧の測定法だ．カテーテルをトで血圧を測定することによって，患者は覚醒して動 脈 内 に 挿 入 し て 値 を 得 て い る の だ か ら， マ ンしまうかもしれない．睡眠は患者の回復を促進する

シェットを使用した「間接法」よりも正確に違いな

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い．の思念が根づいていることの現れだろう．

しかし，ここで疑問が浮かばないだろうか．じゃ
あ，なぜにマンシェットを使用した方法をみんな「実測」と呼ぶのか？ 実測は Aラインで表示された血圧ではないのか？ と．

術前との比較
術後の血圧管理において，術前の血圧を参考にす

そう，この問題には，Aラインが信頼できず，マることはよくあるし，最近では患者の術前の血圧をンシェットのほうが信頼に値するという事実の積み考慮した周術期の血圧管理が術後の臓器障害の軽減

重ねが反映されているのではないだろうか．夜間のに効果を上げている 2．こういった術前の血圧はもち患者の様子を想像してみればわかるように，患者はろんマンシェットで測定されている．そのため，術寝返りをし，手を挙げたりする．また，Aラインが後もマンシェットの血圧を指標として管理するのが留置されている手首を，医療者が望むような関節の至極真っ当ではないだろうか．

位置で過ごすことは難しいだろう．日中であれば協力を得られるかもしれないが，睡眠中であればなおさらだ．

マンシェットとAラインの正確性の比較

このような時に Aラインは “オーバーダンピング

もちろん，マンシェットの血圧がいつも正確なわ（なまる）”や “アンダーダンピング（オーバーシューけではない．マンシェットの測定アルゴリズムは開ト）”し，波形に異常が現れたり，ゼロ点（大気開放発メーカーや機種によって違いがあり，マンシェッ点）の位置が移動することで血圧が本来より上下す

トのサイズ，カフの装着部位，不整脈などの影響をる．

受け，測定誤差が生じる．また，もともと高血圧にほかにも，橈骨動脈はほかの Aラインが留置されうる動脈とくらべて遠位にあるため，血管抵抗の影対する精度が高く設定されているから，一般的に血圧が低い患者には使いにくい．

響を受けやすい．つまり，創部の痛みなどで血管抵

そこで，1 つ紹介したい研究がある．2011 年にフ抗が増加すると，血圧が高めに表示されることは十ランスの ICUで人工呼吸管理を受けた循環障害の患分ありうる．こういった影響がある限り，Aライン者 111 名を対象として行われた研究では，Aラインの精度は，諸手を上げて信頼できるものではないとと同時にマンシェットで血圧を測定し，その精度がいえる．そもそも，Aラインの有無と，実際の患者

検 証 さ れ た． 結 果 は，Aラ イ ン で の 平 均 血 圧 が1の予後は関連がない ．

65mmHg以下を低血圧とした時のマンシェットでのほかにも，Aラインとマンシェットの血圧が乖離低血圧の検出精度は Aラインと変わらないというものであった（AUC＝ 0.9，95%CI 0.71-1）3．血圧のする場面を思い出してほしい．
Aラインの測定値が 80mmHgと低いがマンシェッ低い患者へのマンシェットも捨てたものではない．

ト の 血 圧 が 100mmHgだ っ た の で 非 観 血 的 血 圧（NIBP）のほうを信じそのまま観察を続ける，こういった経験はないだろうか．Aラインの値を正確だ

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正確な血圧の把握のためにと信じているならば，マンシェットで再確認する必では，今回のケースはどうだろうか．手術当日は要などないだろう．しかし Aラインの値に疑義が生合併症の早期発見や循環動態の把握のため，正確なじれば，マンシェットで確認することは当たり前の血圧を把握する必要がある．前述した通り，とくにこととして行われている．これは精度などの理屈う

夜間は Aラインの血圧に誤差が生じやすい状況にあんぬんよりも，マンシェットの測定値が正しい，とり，マンシェットによる血圧測定は不可欠といえる．

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NIBP：non-invasive blood pressure，非観血的血圧
AUC：area under the curve，ROC（receiver operating characteristic，受診者動作特性）曲線下面積
CI：confidence interval，信頼区間特集 1

先輩は Aラインの正確性や，波形の評価には十分な知識を要することを知っているのである．そのた| やめてほしい I C U ケアます」と血圧測定について患者に説明し，協力を得ることを怠ってはいけない．

め先輩は 2 時間ごとにマンシェットで測定するようほかにも，Aラインのなまりを直した刺激で患者に指示をしたのではないだろうか．もちろん，夜間を 起 こ し て し ま っ た 時 に， タ イ ミ ン グ よ く マ ンにマンシェットで測定する際は，騒音や光への配慮シェットで測定する，というように，ケアを１度になどの環境調節とともに，「手術後の今晩だけは行いまとめて行うことも工夫できるポイントである．

引用文献

1.
2.

3.

先

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measurements. Anesth Analg 109（2）輩A ライン留置中の定期的なマンシェット

Prosによる血圧測定は不要である「Aラインが留置されているにもかかわらず，マンあれば，臓器障害の予防のために低血圧にならないシェットによる血圧測定を行う．
」このような管理ように管理し，同時に出血のリスクを考慮して降圧は，多くの ICUで行われているルーチンワークなの療法が検討される．

ではないだろうか．しかし，一体，このルーチンワー
クは何を目的としているのだろうか．

このように，細やかな循環管理を必要とする重症患者では，持続的に血圧をモニタリングできる Aラ

私は Aラインが留置されている患者に対して，ルーインは有用である．今回の患者でも，Aラインは術チンにマンシェットによる血圧測定を行うことは不中から使用されているのであろう．Aラインで血圧要だと考えている．

がモニタリングされているにもかかわらず，マンシェットによる血圧を測定したとして，その結果は血圧を測定するために2種類のデバイスが必要か？

何に使用されるのだろうか？ そして，多くの場合，2 つの異なる血圧値が得られるが，どちらの値を参考に管理を行うべきなのだろうか？

ICUにおいて，血圧の管理は臓器血流の維持のたそもそも，ICUにおける非観血的血圧（NIBP）のめに重要である．そのため，循環不全の患者はでき精度は確立されていない．直接動脈圧を測定できるるだけ早期に至適な血圧に到達できるよう治療を受Aラインが正確な患者の血圧と考えられ，歴史的に，ける必要がある．たとえば，敗血症性ショックの患

ICUにおける循環管理は Aラインによる血圧を指標者では，具体的な血圧の目標値，乳酸のクリアランにして行われてきたためである．マンシェットによスを指標とする循環管理が行われる．また，術後でる血圧が，Aラインにより得られる血圧と同一視しIntensive Care Nursing Review Vol.7 No.1

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て扱えることを示した報告は少なく 1，マンシェットによる血圧を指標にして重症患者の管理が行えるか

Aラインとマンシェットによる血圧測定の誤差は明らかになっていないのである．それでも，私た

従来，Aラインとマンシェットにより得られる血ちがマンシェットによる血圧を測定するのには，い圧には差が生じることが知られている．体格 2，カフ

くつかの理由が考えられる．

サイズの不適合 3，カテコラミンや降圧薬の使用 4 な
どは Aラインとマンシェットによる血圧の誤差に影響を与える要因と考えられている．

血圧測定の精度の問題

また，機器の特性上，この 2 つはそれぞれ血圧の理由の 1 つは，血圧測定の精度の問題であろう．

求め方が異なっている．Aラインでは，平均血圧はAラインは時として，正確な数値を表示しない時が波形面積から直接算出されるが，収縮期血圧や拡張ある．
「なまる」と呼ばれる現象であり，正式にはオー

期血圧はトランスデューサーで感知した圧信号をデバーダンピング（図 1a）と呼ばれる．カテーテルのジタル変換して血圧値を求めている．そのため，検折れ曲がり，カテーテル内の気泡，血栓，加圧バッ出方法は圧信号の増幅，ノイズ除去など機器独自のグの不備などにより，オーバーダンピングが起こる．

アルゴリズムによって異なるため，誤差を生じる可もう 1 つ，アンダーダンピング（オーバーシュート）（図 1b）と呼ばれる，Aラインの波形が尖る現象があ一方，マンシェットによる血圧測定ではカフが脈る．アンダーダンピングはラインが細いことや，患波（振動）を検知することで血圧が求められる．一般者の末梢血管抵抗が高い場合に起こり，収縮期血圧的に，平均血圧は拍動の最大振幅に一致すると定義を高く表示してしまう危険性がある．

されているが，収縮期血圧や拡張期血圧はメーカーいずれにせよ，これら 2 つのエラーによって正しごとに異なるアルゴリズムで求められるという．

い圧波形が得られていない状況では，その数値は信つまり，Aラインもマンシェットによる血圧測定頼することができない．これらを多く経験した看護も，収縮期血圧と拡張期血圧の値には差異が生じや師は，「Aラインは信用できない」と考えるようになっ

すく，平均血圧は比較的近い値を示す．このようなたのかもしれない．そして，そのような状況に備え，機器の特性を知らずして，Aラインとマンシェット

マンシェットによる血圧を測定しているのかもしれによる血圧（とくに収縮期血圧）に差があるから，両ない．

方とも定期的に測定しなければ正確な患者の状態をしかし，本来であれば，予備でマンシェットによる血圧を測定する必要はなく，なまった時点で確認すれば良いはずである．ここにもう 1 つの問題点がa オーバーダンピング

図1

A ラインの異常波形

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とらえることができないと考えられてきたのではな
いかと推測する．
しかし，循環管理の目的を臓器血流維持とするな
らば，血圧管理は臓器灌流を反映する平均血圧を指存在する．

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能性がある．

b アンダーダンピング

特集 1標にして行われるべきものであり，収縮期血圧に差| やめてほしい I C U ケアンの測定が挙げられている 5．

があろうと，管理上問題となることはないはずであもし，あなたが Aラインの圧波形を確認し，オーる．Aラインが正しく機能していれば，あえてマンバーダンピングやアンダーダンピングを確認した場

シェットによる血圧を測定しなくとも，十分管理は合は，確認のためにマンシェットによる血圧測定が行える．

必要となるかもしれない．だが，その前にフラッシュテストを行い，圧波形の精度を確認するスキルは身不必要なケアを避け，患者に安楽を提供するためににつけておくべきである．マンシェットで改めて血圧を測定するよりも，患者に与える刺激は少なく，睡眠が妨げられる可能性は低いだろう．

このケースでは，寝ている患者の睡眠を妨げてま以上のことから，Aラインが挿入されている患者

でマンシェットによる血圧測定が必要なのか，といにおいて，マンシェットによる頻回な血圧測定は不うことである．最新の重症患者の管理の基本をまと要である．そして，夜間，寝ている患者の睡眠を妨めた PADISガイドラインでは，重症患者の睡眠もまげてまでマンシェットによる血圧測定をする意義はた重要であるといわれており，重症患者の睡眠を阻低いと考える．

害する要因に，訪室，看護師のケアやバイタルサイ
引用文献

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