日本エンドオブライフケア学会 記念講演
エンドオブライフケアの国際的動向とわが国の課題 －在宅ケアを中心に－
人間環境大学副学長 大学院看護学研究科長 教授
島内節
於 学士会館2016年10月23日 10:10～10:45
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エンドオブライフケア（ＥＯＬケア）
について国民の希望と現実
１．人生の最終段階の希望場所は「自宅」が71.7％(厚生労働省2013)であるが、現実の在宅死は12.8％（厚生労働省2014）であり、そのギャップは先進国で最大である
２． 近親者は「本人のために時間やお金をかけての看取り49.8％」
３．親近者は「理想の看取りの場は自宅52.1％」(辻2012
専門職調査 がん・認知症事例を想定)

２．３．は先進８ケ国の中で最低率である
４．事前指示書に賛成6９.7％、作成しているは3.2％（厚生労働省2013）である
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各国の病院死率の変化

わが国の国民の希望と現実のギャップは世界の中で最も大きく、課題は大きい
文献：ILC-Japan企画運営委員会 辻彼南雄（2012）：理想の看取りと死に関する国際比較研究

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医療費のＧＤＰに占める割合
国名

日本
アメリカ
カナダ
イギリス
スウェーデンデンマーク
ＯＥＣＤ平均総医療費の対ＧＤＰ比（％）

10.3
16.9

10.9
9.3
9.6
11.0
9.3

順位

101816127
３５ヵ国

日本の医療費は介護費の6.4倍

文献：「OECD HEALTH DATE 2014」(注)上記の順位はOECD（Organization for Economic Co-Operation and Development 経済協力開発機構）加盟国間におけるもの
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介護支出の対ＧＤＰ比（％）
2000年介護支出(%)

2008年介護支出(%)

公的

民間総額

公的民間総額

日本

0.76

0.07

0.83

1.4

0.2

アメリカ

0.74

0.54

1.29

0.6

0.4

1.6
1.0

カナダ

0.99

0.24

1.23

1.2

0.3

1.5

イギリス

ーーーーーー

スウェーデン

2.74

0.14

2.89

3.6

n.a3.6デンマーク

n.an.a

n.a

1.8

0.2

2.0

ドイツ

0.9

0.3

1.2

0.9

0.4

1.3

出所：2008年調査、OECD Health Date2010

日本は支出（％）が増加

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65歳以上人口に占める介護受給者の割合（％）
施設在宅

2000/2001

2006/2007

2.8

3.0

日本

アメリカ

2006/2007

9.8

2.7

カナダ

4.1

イギリス

4.2

スウェーデン

8.5

デンマーク

2000/2001

6.9
6.8

9.1

9.8

4.5

12.4

12.9

公的財源が大きい国ほど受給者割合が高い
出所：ＯＥＣＤＨｅａｌｔｈ Ｄａｔｅ 20096

先進国の医療福祉制度と統括・管理・サービス主体の変化

１．医療は多くの国において国が統括、管理とサービスは州・県、介護等福祉は地方分権（市町村）と民営化へ移行
２．在宅ケアと施設ケアをセットして地域の特徴に合わせてバランスを取りやすく地方分権化と民営化を拡大
３．各国ともに施設ケアよりも在宅ケアに重点 を置いている。
４．日本は特別に医療機関とベッド数が多い。
2025年までに20万床削減予定
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人権としての緩和ケア
Palliative Care as a Human Right
緩和ケアを利用できることは、国連条約によって認められているように法的な責務であり、到達可能な最高水準の身体的および精神的な健康を享受する権利に基づいて、国際機関や団体は人権として提唱している。患者が激しい苦痛に直面しているのであれば、政府は緩和ケアを提供しておらず、冷酷であり、非人道的かつ恥ずべきことと考えられる。
ヨーロッパ緩和ケア学会
国際ホスピス緩和ケア協会
世界緩和ケア連合
ヒューマン・ライツ・ウォッチ

Palliative care as a human right: what has the Prague Charter achieved?
European Journal of Palliative Care, 2015; 22(3) p.141

8Palliative Care as a Human Right
各国政府への要求
１．致死的な疾患あるいは終末期の患者の必要性に応える医療政策を策定する
２．必要とするすべての人に、規制医薬品を含む必須医療品が使用できるように保証する
３．医療従事者が大学の学部以上のレベルで、緩和ケアと痛みのマネジメントに関する適切な研修を確実に受けられるようにする
４．緩和ケアを医療制度のあらゆるレベルに確実に組み入れる。
ヨーロッパ緩和ケア学会
国際ホスピス緩和ケア協会
世界緩和ケア連合 9
ヒューマン・ライツ・ウォッチ

終末期・看取りの各国の法律・国家戦略・ガイドライン

日本、韓国、チェコは終末期関連の法律と国家戦略がなく、ガイドラインについての専門職の認識は医師以外は低い
文献：ILC-Japan企画運営委員会 辻彼南雄（2012）：理想の看取りと死に関する国際比較研究10

先進国の在宅ケアを中心としたEOLケア制度とケア提供システムの概要
１．背景：わが国の保健医療福祉制度に影響を与えたと考えられる主要国について述べる。先進諸外国の保健医療福祉制度は在宅ケアに重点をおいており、EOLケアについても在宅生活を中心にしたケア体制である
２．アメリカ合衆国は医療保険制度で民間サービス中心
３．ヨーロッパ諸国は医療保障も福祉介護保障も税金を中心にして収入に応じての一部自己負担制
公的サービス中心であるが民営化も1900年代から拡大
４．日本はどちらかといえばこれらの中間型（ややアメリカ寄り）である
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ＥＯＬケアの対象と場
１．がん・非がんを含むすべての疾病や障害を持つ人々
２．年齢を問わず

３．病院・施設・在宅の多様な場で、国民の望みからいえば在宅を中心とした包括的なＥＯＬケア
４．ＥＯＬケアが先進諸外国は在宅中心であることと演者の専門が在宅ケアであるので以下では在宅ケアに焦点を当てて述べる
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アメリカ合衆国の在宅ケアシステムと特徴（１）

国土は日本の２５倍、人口は日本の2.4倍■在宅ケアのシステム
１.1965年にメディケア法（国,65歳以上高齢者医療保険）の利用が中心、メディケイド法（州 State, 低所得者医療保険）が公的保険
２.他の人々はメディケアに準じて私的医療保険と私的介護保険に加入

３.1965年 在宅ケア機関(Home Care Agency)は民間の会社組織・訪問看護協会など
４.職員は全関連職種が同一職場で事例のケア計画とアウトカム評価により変化を共有
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アメリカ合衆国の在宅ケアのアウトカム評価とケアの質改善プロセス（２）1段階：アウトカム分析

２段階：アウトカムレポートを用いた質改善→アクションプラン③①
OASIS項目を中心としたアセスメントとアウトカム測定(改善率・安定率の算出）②
各機関のアウトカムと全国標準値の比較

課題とすべきアウトカム項目の選定④
問題とすべきアウトカムに関連する現状のケアプロセスの分析⑤
質改善のためのアクションプラン
（行動計画）を作成⑥ アクションプランの実施
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アメリカ合衆国のEOLケア制度とケア提供システム（３）１．料金は１回訪問定額制・看護職を中心に他職種共通料金設定、医師・ホームヘルスエイド（看護助手・介護職）・ホームメーカー（家事援助者）は別料金
２. EOLケアでは日常的に行われている在宅チームに加えてホスピス医・かかりつけ医・ホスピス専門のNP. CNS 、家族会議のコーディネーター（ソーシャルワーカー）、ビリーブメントケア・スピリチュアルケア（チャプレン・ソーシャルワーカー）が訪問ケア
３.ホスピスケアと緩和ケアは保険適応を区分
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アメリカ合衆国のEOLケア制度とケア提供システム（４）３．①ホスピス対象者はかかりつけ医とホスピス医により予後6カ月以内を診断された事例、ほとんどの事例が在宅ホスピスプログラムを利用、このプログ
ラムは１日８時間以上の長時間ケア、特に長時間の職種は看護師とホームヘルスエイド、次いで家事が多い。症状コントロールが非常に困難な場合のみホスピス施設を利用 1日8時間以下のケアでよい状態になれば通常の在宅ケアへ戻る②緩和ケア対象者はどの事例でも症状緩和が非常に困難な場合に保険適応（激しい吐き気・嘔吐・呼吸困難・突然の急変・集中治療・せん妄・問題行動など）
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アメリカ合衆国のEOLケア制度とケア提供システム（５）４.チャンプレンはスピリチュアルケアワーカーであり、宗教的な特定性はない。多くの場合、患者が好む場合は特定の宗教を持つチャンプ レンを呼ぶことは可能。
アメリカ合衆国に関する文献
1）National Hospice and Palliative Careorganization(www.nhpco.org/regulatory)(2012):Managing General Care For Symptom
Management, 2-4.
2）U.S. Department of Health and Human Services(2014):Long Term Care, Fine your PathForward(http://longtermcare.gov/medicare-medicaid-more/medicare/)(2014.1.20).
3）National Hospice and Palliative Careorganization(www.nhpco.org/regulatory)(2012):Managing General Care For Symptom
Management, 2-4.
4）National Hospice and Palliative Care Organization(2014):What Hospice costs are coveredby Medicare, Medicaid and Private Insurance? What hospice costs and notcovered?(http://www.caringinfo.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3299) (2014.1.20) 17

イギリスの在宅ケアの特徴（１）

国土は日本の65％、人口は日本の49％
1.1948年の国民保健サービス法（NationalHealth Service；NHS）により、保健医療は国が予算管理、4連邦の地方政府が直営で公的サービスをしてきたが、それを残しながら下記に改革
2. 1993年から「NHSとコミュニティケア法」（National HealthService and Community Care Act）
改革の焦点は、医療福祉サービスの民営化 にあり、民間によるサービスの提供を主体とすることによって、医療は地方政府の直営公的サービスと民間医療サービスの選定購入
福祉サービスは市町村の管理により質の高いサービスをより安い費用で効率的に選定購入
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イギリスのサービス提供方法（２）１.Health Centerには医師ＧP・訪問看護師・保健師・助産師・PT・OT・検査技師・心理職・事務職員・外来診療・在宅ケア・グループ診療制・健康教育相談２.福祉サービスは市町村
ケアマネジメント制度ケアマネジャー（ソーシャルワーカー） は、「効果的なサービス」をめざし予算を管理しながらアセスメントとサービスプランにより社会資源の有効利用をする。
３.１９９３年コミュニティ法によりプロバイダー/パーチャス（ProviderPurchase）方式
市町村は民間サービスをProvider（サービス提供者）とし、住民のためにこれらのサービスをPurchase（購入）し分配する方法に変えた。
すなわち競争原理、市場化の導入
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イギリスのホスピスケア（３）1．1967年からホスピス（がん患者から）を病院併設型で世界で最初に開設
苦痛緩和により在宅で可能になり、次第に在宅ケアへ移行拡大
2．1978年①Ｍａｃｍｉｌｌａｎ Nurseチーム73地区：がん患者の入院と在宅ケア、そこからＣＮＳ育成経済支援、さらに1981年地域看護局（Community Nursing Division)支援。②Marie Currie Nurse Specialist
在宅看取り看護師：③夜間帯直接ケアPrimary Health Team の協働体制 ④マギーズセンターは、がんの本人・家族・友人への相談支援
3．在宅生活を中心に症状緩和が不十分な場合のみホスピス緩和ケア
病棟223カ所を利用
4．1990年在宅ケアを受けながらデイホスピス（2012年283カ所）の利用
5．Primary Health Care Systemを軸に病院と在宅医療の連携、地域包括ケアシステムが定着 2005 意思能力法
文献：Hospice day care : agualitative study. Trent Palliative Care Centre and Help the Hospices. Sbfield, 1993 20

イギリスのデイホスピスの４つの機能（４）①社会との交流やかかわりを深め、互いにサポートすること②創造的で健康維持に役立つ活動への支援③身体的なモニタリングと継続ケア④家族のㇾスパイとケア（一時入院による休息）
文献：阿部まゆみ（2015）：がんサバイバーを考える緩和デイケア・サロンP.23 青海社

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イギリスのデイホスピスで優先すること（５）①個別性を優先させること②精神的サポート（ストレス・不安・うつなど）③症状コントロールとリハビリテーション（自立ＱＯＬ向上）④希望や生きがいの発見⑤社会的孤立の回避⑥介護者へのㇾスパイとケア⑦医療と社会ネットワークによる患者支援
文献：阿部まゆみ（2015）：がんサバイバーを考える緩和デイケア・サロンP.23 青海社
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スウェーデンのケアシステムと特徴（１）
国土は日本の1.2倍、人口は日本の7.4％
1.保健医療福祉サービスは公的機関を実施主体としている。
しかし、民間も参入（特に高齢者ケア）
2.ランスティング（日本の県に似ているが医療管轄地域）は保健医療サービスの整備・運営を担い、入院、外来そして救急サービスなどの医療の責任を担っている
3.市町村は、社会福祉サービスを担い、在宅ケアに責任をもつ
4. 1992年にエーデル改革により、スウェーデンの高齢者に対するケアシステムが急速に、変化した。高齢者と障害者に対する社会サービスとケアの 全般的な責任が自治体に移された。

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スウェーデンの在宅ケアと予防活動を統合させたケア（２）１．地域で働く看護職員は、地区Home Care Centerで働く
２．在宅ケアは医師（外来診療兼務）・看護師・PT・OT・ST・介護職などのチームケア
３．保健師は訪問看護と一体的活動
1994年以来 看護職（保健師）は薬剤処方権を持つ
４．保健医療サービス法では、市町村はケアの監視を医療責任看護師「マースナース(MAS Nurse)」を配置

市町村の責任地区内ケアが適切に行われているかどうか地域のガイドラインに従って監視・評価
老人ホーム施設、サービスハウス、グループホームの看護ケアに責任24スウェーデンのEOLケア（1）1．1987年 イギリスの制度を参考にしてホスピス開始
1995年 緩和ケアは急性の命を脅かすと同じ優先順位とした2001年 緩和ケアはすべての人々が等しい条件で利用されるべき、マルチプロフェッショナルケア、このチームは24時間対応可能であることとした
2．予想される死における看護師による死亡確認を法律で定め夜間・休日で看護師が死に遭遇したら規定のフォームに死亡確認書を作成し、後で医師が死亡診断書を作成する。
夜間などの遺体搬送はしない。
3．各地域に緩和ケアオッグスマンの看護師が質の高いEOLケアの提供を監視
文献：川原礼子「スウェーデンにおける予測される死への看護職による死亡確認の現状から」看護研究 Ｖｏｌ.48 Ｎｏ.6 2015年10月 Ｐ.599
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スウェーデンのEOLケア（2）１．苦痛緩和ケアは医師・薬剤師・看護師が24時間相談できる体制。ホームドクターである同一医師が専門医と協働

２．職員へのグリーフケア：看護師を中心に職員間で小グループ制のピアカウンセリング
３．夜間のみ訪問看護チーム 各職員は看取り教育を受けている26

スウェーデンの緩和ケアで気を付けていること（３）①ＱＯＬを保持した生活を送る②自分でできることはしてもらう③その人の生活史を知る④家庭的な雰囲気を作る

EOLケアの実施の条件①医師と家族とが話し合い、最後をどうするのか方向性を決める（組成が必要になった場合は、病院へ入院する）②死が近づいている方は、まず痛みを取る③家族に、後悔をさせないこと④最後は、一人にしないこと⑤看護師（管理者）が家族にコンタクトをとること⑥意思決定に関するガイドラインにしたがって説明すること
文献：平木尚美, 他 2010 「スウェーデン王国の認知症高齢者の終末期ケアの実態と課題」 愛知県立大学看護学部紀要Ｖｏｌ.16, 59-66
27

わが国のEOLケアの課題（１）１．診断と予後を当事者が知らされてない割合が他国より高い。
がん在宅ケアＥＯＬケアを受けて在宅で死亡した事例
訪問看護師による回答 日本ｎ＝118 韓国ｎ＝120
日本

韓国

平均寿命

75.3

67.8

本人は病名を知っていた

71.4％

84.7％

予後を知っていた

44.5％

71.7％

文献：Setsu Shimanouchi,Soon Lea Kim:Comparison of Needs by End of Life Care stage inHome Care – Cancer patients between Japan and Korea, 1st Research Conference of Korea
and Japan, P.58 2008

本人が疾病を知らないまま死亡している割合は28.6％
予後については55.5％であり、自己決定できない。
残された時間の計画が立たず、知る権利の剥奪
28

わが国のEOLケアの課題（２）２．退院準備の改善①試験外泊②退院調整 と患者への 説明不足 の改善を 義務化 へ
退院ケア計画書をつけて確実に地域の各サービス機関への連携システムの確立と入院中に社会資源利用を準備
３．ＥＯＬケアの場所を本人が選択できない
在宅でのＥＯＬのケアの希望しているにもかかわらず家族がいない、かつ介護力が不足すれば在宅生活はできない制度
ヨーロッパ諸国（イギリス、スウェーデン、デンマーク他）
アメリカでは家族が同居前提条件ではない。必要な時間を在宅でも長時間ケアが受けられる
４．評価システムがなくケアの質の管理システムが必要
1）各事例のケアのアウトカム評価の設定
2）介護など福祉について市町村がサービス機関を評価選定
29（イギリス方式など）

わが国の独居者のエンドオブライフ期におけるニーズ出現率（３）
ニーズ 70％以上

ニーズ大項目がん事例 ｎ=11

ニーズ60-69％

非がん事例 ｎ=12

開始期％

臨死期％

開始期％

臨死期％

1.疼痛

38.2

40.4

3.6

3.6

2.疼痛以外の苦痛症状

73.2

91.3

53.6

72.5

3.心理・精神的ニーズ

88.9

94.4

65.2

69.7

4.スピリチュアルペイン

55.3

55.0

33.9

43.7

5.デスマネジメント

88.9

77.8

60.0

70.0

6.家族・親族との関係調整

86.6

86.6

50.0

55.6

7.喪失・悲嘆

87.5

87.5

55.6

66.7

8.基本的ニーズ

79.8

79.8

63.0

70.9

9.ケア体制の確立

87.8

87.8

65.8

66.5

1）独居事例でもニーズは多様で出現率は高い。
2）すべてのニーズは、がん事例が非がん事例よりも開始期・臨死期ともに高い
3）非がん事例ニーズは、開始期よりも臨死期に高い
文献：島内節他：第35回日本看護科学学会学術集会201530

わが国のEOL在宅ケアの開始期と臨死期の訪問看護と介護の訪問回数（４）開始期2週間臨死期2週間

看護

介護看護

介護

がん事例
ｎ＝11

12.1回

18.2回

17.2回

20.4回

非がん事例
ｎ＝12

8.0

6.3

12.4

18.2

①独居 でニーズの出現率が高く、諸外国に比べて訪問回数も少なく滞在時間は短い②１２例中インフォーマルサポートなしのがん事例1事例 非がん事例3事例
文献：島内節他：第35回日本看護科学学会学術集会201531

アメリカ合衆国のEOLケアのアウトカム評価指標の日本への示唆（５）ケア／治療の目的
積極的治療 安楽、QOLのホスピスケア を受けてい 向上・維持、ない対象者 人間としての尊厳の確保

対象者

緩和ケア

急性期、慢性期で積極的な治療を受ける対象者を含む

焦点となるアウトカムの例
満足度、症状マネー
ジメント、QOL、など

延命、疾患の改善・軽減
完全寛解、部分寛解、(がんの大きさ 感染予防、褥瘡予防の縮小を目指 などすなど)①アメリカ合衆国は政府がアウトカム指標を示している。
②日本でもアウトカムに注目して評価指標を用いる必要性
文献：https://www.healthit.gov/providers-professionals/meaningful-use-definition-objectives

32わが国の課題（６）６．エンドオブライフの人々の相談支援場所の拡大（例：マギーズ東京）
７．2025年問題 への準備の必要性と住民参加
1）全国で医療機関ベット数の20万床削減
2） 多死社会に突入：死のケアの場が得られない人口47万人
ＥＯＬケアの教育研修の必要性
3）ケアへ住民参加①学校教育にケアの場への必修参加プログラムの設定（デンマーク方式で障害者を各生徒が受け持って体験学習②ボランティア教育・ボランティアの市町村経費負担(イギリス方式）③ボランティアポイント制（神奈川県方式、多数市）の拡大
８．地域包括ケアの充実①専門職がまず連携・ネットワークづくり ②地域住民の参加③地域資源（サービス機関・人・物資など）の有効活用④上記など すべてを地域住民の財産として蓄積・活用（県・市町村
33の役割は 重要）