シンポジウム II（臨床一般部門）
血尿から感じるイマジネーション

血尿から感じるイマジネーション～症例から考える病態～～症例から考える病態～概要

症例 1◎堀田 真希 1)
国立大学法人 大阪大学医学部附属病院 1)

血尿とは，医学大辞典には「尿中に多数の赤血球が◎北川 大輔 1)
地方独立行政法人奈良県立病院機構 奈良県総合医療センター 1)【症例】80 歳代、男性

みられるものを血尿という．糸球体から尿道まで，腎主訴：血尿および尿路系のいずれかの部分に出血があることを意

既往歴：頚椎狭窄症、緑内障、白内障味する．」との記載があり，また「血液混入の程度に現病歴：半年以上前に夜間頻尿で泌尿器科受診。そより肉眼的血尿と顕微鏡的血尿に分ける」とも書かれの際の尿細胞診で異型細胞指摘されていたが、膀胱ている．そして 2006 年に刊行された血尿診断ガイド

鏡は異常なく、経過観察となっていた。

ラインにより血尿の定義が明確になり，それは，「尿【血尿の由来】

中赤血球数 20 個/μL 以上，尿沈渣 5 個/HPF 以上を，腫瘍症例において血尿を呈する例は多いが、まず初血尿の定義とする」とされた．

めに血尿の由来を考えることが重要である。腫瘍症

血尿は大きく分類し，泌尿器科的血尿と腎臓内科的例における出血の大部分は、その発生頻度から尿路疾患を含む内科的血尿とに分類され，とても多くの疾系の病変であることが多く，非糸球体性血尿を示す患がある．また血尿に対する臨床検査として，血液検ことが多くひとつの所見として重要である。

査をはじめ，感染症検査や病理検査，生理検査，画像【尿沈渣における異型細胞の推測】

検査，遺伝子検査など非常に多岐にわたる．その中で尿路の腫瘍を疑う症例は、尿中に異型細胞の存在のも尿検査は，医師にとって血尿という病態を推測する有無を明確にすることが重要となる。尿路の腫瘍にためのスクリーニング検査として，何か情報を得るこ

おいて大部分を占める尿路上皮癌においては、低異とができないかとの期待を込めて依頼する．尿検査に型度尿路上皮癌のような細胞異型に乏しい腫瘍は、携わる我々検査技師として，その医師の思いに対して，尿中に剥離しにくい上に、異型細胞として判断するできる限りの情報を提供しなければならない．まずはことが困難なため報告が難しい症例もある。対して血尿の由来について，大まかに腎臓由来なのか，腎盂高異型度尿路上皮癌は主に浸潤例などから血尿を呈以降の泌尿器由来なのかを推測することができる尿沈する場合が多く、また細胞異型が強く、深層型の細渣での「尿中赤血球形態情報」が非常に重要な情報と胞が孤立散在性や一部集塊として見られるため、形なるため，この検査に関して十分な知識を得たい．

態的な判定が可能である。このような異型細胞を可

そして尿沈渣検査には，赤血球以外の成分に血尿の能な限り見逃しのないように検出することが重要と由来が推測できる成分が存在し，それらの成分を報告なる。

することによって，血尿のスクリーニング検査として【注意症例】の尿検査の価値が高まるものと考える．その重要なカ

尿路の腫瘍症例は尿検査以外に膀胱鏡や超音波検査

ギを握る尿沈渣成分を報告するためには，血尿を病態が有効な症例が多いが、中には上皮内癌のような隆とする多くの疾患についての理解，またその疾患に対起性病変がなく、浸潤は粘膜にとどまることから血して血尿が出現する機序についての知識，そして何よ尿もなく、上記検査で判断が困難な症例も存在する。

りも重要なのが基礎解剖学・基礎生理学の知識であり，この様な症例においては尿検査や尿細胞診での異型

これらの知識を得ることにより，血尿の病態や疾患を細胞の証明が有用であり、一般検査での検出の意義尿定性検査や尿沈渣検査から推測することが可能となは非常に高い。

り，血尿という疾患に対して有用な情報を医師に伝え【最後に】ることができるスクリーニング検査として意味が高ま尿中(血尿)の腫瘍症例においては、尿中の異型細り，また重要なひとつの検査になるものと考える．

胞の有無が重要であり、一般検査室からの尿中異型

このシンポジウムを通して，尿検査から血尿という細胞の報告は期待されている反面、判定・報告にお病態を少しでも理解し，有用な検査結果を報告できるいての判断が難しくもある。本講演では、血尿と腫ような検査技師が育つことを心から願う．

瘍の関係性についても含めて概説する。

血尿から感じるイマジネーション

血尿から感じるイマジネーション～症例から考える病態～～症例から考える病態～

症例 2、症例３

症例４◎磯貝 好美 1)
公立大学法人 和歌山県立医科大学附属病院 1)◎大沼 健一郎 1)
国立大学法人 神戸大学医学部附属病院 1)

症例 2

【症例】
主訴：タンパク尿・血尿の増加
既往歴： IgA 腎症（CKD G2A3）
現病歴：
X-5 年 検尿異常を指摘された
X-3 年 腎生検施行し、IgA 腎症と診断【年齢・性別】30 歳代後半

男性

間欠法でのステロイド（PSL）治療開始【既往歴】特になし【患者背景】朝 5 時頃に左腰部から鼠径部にかけて、

X-2 年 ステロイド間欠法終了

かなり強い痛みが出現。［検査所見］〇尿定性

X-1 年 徐々にタンパク尿・血尿レベルが増悪

p H:7.0蛋白(－)糖:(－)

URO:(±)

KET:(－)WBC:(－)

亜硝酸塩:(－)

潜血:(3+)

重:1.020渣

赤血球:≧100/HPF

胞:1－4/HPF
9/WF

白血球:1－4/HPF

比

X年〇尿沈精査加療目的で当院入院。
腎生検、ステロイドパルス療法を開始

尿路上皮細尿細管上皮細胞:0－1/HPF 硝子円柱:1－【疾患定義】糸球体性血尿や蛋白尿などの検尿異常が持続的にみられ,シュウ酸 Ca:(±)

メサンギウム領域を主体とするIgA の顆粒状沈着を認め,その原因となりうる基礎疾患が認められない病態である。組織変化としては糸球

症例 3体メサンギウム細胞と基質の増殖性変化が主体で，半月体，分節性硬化，全節性硬化など多彩な病変がみられる。また，慢性肝炎や肝硬変，ループス腎炎，紫斑病性腎炎など糸球体に IgA 沈着を認める二次性の疾患も存在する。大多数の症例は無症候性血尿・蛋白尿で【年齢・性別】10 歳代後半男性【既往歴】特になし発症する。

【患者背景】他院にて尿潜血(3+)、尿蛋白(±)であっ【疫学】IgA 腎症の発症率は人口 10 万人あたり 3.9～たため、腎炎の疑いで腎臓内科に紹介された。

4.5 人/年と、腎生検症例の約 1/3 が IgA 腎症によるも［検査所見］〇尿定性比重:1.026(－)糖:(－)
塩:(－)

URO:(±)

p H:7.0

KET:(－)WBC:(－)

蛋白
亜硝酸

潜血:(3+)〇尿沈渣赤血球:≧100/HPF

球:0－1/HPF

白血

扁平上皮細胞: 0－1/HPFのとされている。10 年腎生存率は成人期発症例で80％15 歳以下の症例で 95％と良好である。
【病因】IgA 腎症の病因は明らかではないが，遺伝素因や粘膜免疫が関与し、産生された糖鎖異常 IgA1 が糸球体に沈着、補体系を活性化し炎症を惹起する。さ血尿の原因には、非常に多くの内科的、泌尿器科的疾患がある。今回、この 2 つの症例において、尿定性試験の結果はよく似た結果である。尿沈渣の赤血球形態もともに非糸球体型赤血球であることから、これらは腎がんや腎盂以降の尿路系の病変、例えば結石や腫瘍が考えられる。さらに若年者であれば、ﾅｯﾄｸﾗｯｶｰ現象などを考慮する必要がある。尿沈渣の結果をふまえこれらの病態を考えていきたい。

らにポドサイト障害，尿細管間質障害が起こり腎障害が進行すると考えられている。
【検査所見】持続的顕微鏡的血尿やタンパク尿を認める。血清 IgA は 315mg/dL 以上、C3 が非 IgA 腎症より低く、IgA/C3 比が高値を示す。今後、糖鎖異常 IgA1 などの新規の検査項目の確立も望まれている。
【最後に】本講演では、成年期発症の IgA 腎症再燃症例を元に、IgA 腎症の病態・検査・治療などについて概説する。

血尿から感じるイマジネーション

血尿から感じるイマジネーション～症例から考える病態～～症例から考える病態～症例 5

症例 6◎新井 未来 1)
恩賜財団 済生会 滋賀県病院 1)◎松村 隆弘 1)
学校法人北陸大学 医療保健学部 1)【はじめに】出血性膀胱炎とは、出血を伴って発症

血尿に関連する寄生虫感染症を考えると「ビルハする膀胱の炎症で主な自覚症状として頻尿や排尿時ルツ住血吸虫症」が皆さんの頭には過るのではない痛、残尿感、血尿などがある。軽症では顕微鏡的血でしょうか。ご存知のように本症は日本での事例は尿がみられる程度であるが、中等症では肉眼的血尿、おそらく 50 例にも満たない稀な感染症であり、ビ重症では膀胱内に生じた凝血塊により水腎症や腎後ルハルツ住血吸虫(Schistosoma性腎不全などを発症し死に至る場合もある。出血性となり発症する。感染地はアフリカや中東に限局さ

膀胱炎の原因としてはウイルスや細菌による感染性、れ、寄生部位は骨盤内静脈の膀胱静脈叢であるため、抗がん剤や免疫抑制剤による薬剤性、放射線治療に本症を疑う時は尿検査が有効となる。本邦の症例の伴う副作用による放射線性などがある。本講演では多くが間欠的な無症候性肉眼的血尿を主訴とし、尿アデノウイルス感染を原因とする出血性膀胱炎の患

沈渣や膀胱鏡検査（TUR-Bt）にて虫卵が検出され者尿中にみられるアデノウイルス感染細胞の形態的て診断される。しかし、渡航歴聴取が虫卵検出後に特徴および鑑別ポイントについて解説する。

なることが多く、初見で疑われることが少なく診断haematobium)が原因に時間を要することもある。
尿沈渣所見では非糸球体型赤血球を背景とし、約【Adenovirus】Adenovirus（以下 AdV）は、2 本鎖DNA ウイルスで正二十面体構造を示している。以150×50μm の楕円形で、後端に棘を有する特徴的な

前は 51 血清型に型別されていたが、ウイルス遺伝虫卵が検出される。しかし、1 回の尿沈渣で必ず見子の解析により遺伝型として型別される新型が報告つからないことがあるため要注意である。また、白されており、型別法が修正されつつある。すべての血球の観察も大事であり、血液所見より好酸球出現

型は A～G 種のいずれかに属している。呼吸器感染率が高く、虫卵が検出されなくても非糸球体型赤血症（咽頭炎、急性呼吸器疾患、肺炎）、咽頭結膜熱、球と好酸球の組合せは注視することを推奨する。そ流行性角結膜炎、胃腸炎、出血性膀胱炎などを引きの際はアレルゲンを原因とする好酸球性膀胱炎との起こし、種および型と疾患には関連があることが知鑑別が必要となるため渡航歴聴取も大切である。そられている。B 種 11 型は出血性膀胱炎の病原体として感染地の渡航歴がある場合、ビルハルツ住血吸して重要である。

虫は正午前後に産卵するため、その旨を報告し、採尿時間を工夫すると良い。加えて本症は国際がん研【尿中 AdV 感染細胞の形態と鑑別】究機関により発がん性物質に指定されていることも尿沈査（Sternheimer 染色）では特徴的な形態を示すポイントであり、初感染から 35 年程度の慢性感染細胞が出現するが、同様に出血性膀胱炎の原因ウイがある場合、発がん率が有意に上がることが報告さルスの一つである BK ウイルスによるヒトポリオーれている。

マウイルス（HPoV）感染細胞や異型細胞（尿路上皮がん細胞）との鑑別は重要である。

今回の症例は PubMed と医中誌にて検索できた本
邦症例 28 例を参考に提示する。症例患者背景は性別が男性 24 例、女性 4 例、年齢幅が 11-39 歳、国【まとめ】AdV 感染細胞は尿沈渣検査法 2010 にも籍が日本 22 例、アフリカ 5 例、ベトナム 1 例であ未収載の成分ではあるが、特徴的な細胞が観察されった。主訴としては肉眼的血尿が男性 19 例、女性るため鑑別は可能である。AdV 感染細胞は肉眼的血1 例、糞便検査から検出された症例が 2 例、その他尿がみられるより前から尿中にウイルス感染細胞がが 2 例で、膀胱癌患者はみられなかった。この中に出現するため、尿沈査検査で検出報告することは、は興味深い症例も含まれており、若干の考察を加え診療に有用な情報となり得る。

報告したいと思う。

連絡先：077-552-1221（内線 3520）

北陸大学 松村隆弘 076-229-1161(内線 5972)