Infectious
DiseaseVol. 22

感染症科医のつぶやき

Infectious Disease
神鋼記念病院 感染対策センター【 どうすれば鑑別診断を効率良く絞り込めるのか？ 】
前回は、『不明熱→感染性心内膜炎、リンパ腫、SLE…』というように、症状ごとに疑われる疾患のリストを作っておけば、鑑別診断を正しく挙げられるようになる」ということをお話ししました。
しかし、「リストを作っておけば直ちに診断できる！」というわけではありません。なぜなら、
内科学教科書の“バイブル”と言われる『ハリソン内科学』には、不明熱の鑑別診断として200以上もの疾患が列挙されているからです。では、不明熱の患者さんには200以上にも及ぶ疾患を想定した身体診察や検査をしなければならないのでしょうか。
そんなことはありません。わざわざ身体診察センター長

香川 大樹や検査をしなくても、簡単な問診をするだけで数多くの疾患を効率良く除外することができるからです。海外渡航歴がなければ輸入感染症が、動植物接触歴がなければ人獣共通感染症が除外できます。野外活動歴がなければライム病が除外できますし、性交渉歴がなければ梅毒が除外できます。
「ライム病→野外活動歴のある人の不明熱で考える（＝なければ除外可能）」、「梅毒→性交渉歴のある人の不明熱で考える（＝なければ除外可能）」というように、疾患ごとに“ポイントとなる病歴”を事前にまとめておきましょう。そうすれば効率良く鑑別診断を絞り込めるようになるはずです。

MedicalNews
2017 年 8 ⽉

ShinkoHospitalContents

⼆次性⾼⾎圧について＊特集：循環器内科［身近に潜む二次性高血圧］＊開業医探訪［いわくら耳鼻咽喉科］＊感染症科医のつぶやき＊Information
・講演会のご案内

公益性を重んじ､質の⾼い医療を通して､皆様に愛される病院を⽬指します。

Info

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基本⽅針
１. 快適な医療環境と医療設備を整え、安全で質の⾼い医療を提供します。
２. 患者さんの⼈格や価値観を尊重し、プライバシーを守ることを約束します。

◆日◆場

時 ： 2017 年 8 月 24 日（木） 18 時 00 分～ 19 時 00 分
所 ： 神鋼記念病院 呼吸器センター 5 階 大会議室
（神戸市中央区脇浜町 1-4-47 TEL ： 078-261-6711）◆ 特別講演 ： 「細菌検査はどのように行われているのか？
～正しい検体採取方法から検査結果の判読まで～」
演者 ： 神鋼記念病院 感染対策室 室長 高橋 敏夫◆ そ の 他 ： 日本医師会生涯教育認定講座 1 単位

３. 断らない救急医療を⽬指し、地域社会の信頼と期待に応えます。
４. 地域の医療機関や⾏政との連携を密にし、切れ⽬のない医療サービスの提供に努めます。
５. ⾼い医療技術を持った⼈間性豊かなスタッフを育成します。

社会医療法⼈神鋼記念会
神鋼記念病院

講演内容
感染症診療を⾏うためには細菌検査 ( 微⽣物検査 ) が適切に⾏われることが必須です。

〒651-0072 神⼾市中央区脇浜町 1-4-47
TEL：078-261-6711（代表）

適切な細菌検査とは、検体の採取から実際の検査・報告まで全てが含まれます。
今回の講演内容は、実際の細菌検査⽅法から、最新の検査⽅法などを⼀部紹介したいと考えています。また講演形式は、⼀部を参加型の講演会として聴講者と考えながら進⾏することで、実際の細菌検査を模擬体験しながら進めたいと考えています。細菌検査 ( 微⽣物検査 ) に興味のある⽅のご参加をお待ちしております。

神鋼記念病院 総合医学研究センター

担当：兒⼭

TEL： (078)261-6711（代表）・FAX (078)261-6726

Medical News

PAのハイリスク群① 50 歳以下の⾼⾎圧

URL：http://www.shinkohp.or.jp/② 低カリウム⾎症を合併発⾏責任者：理事⻑

⼭本 正之

編集責任者：神鋼記念病院広報委員⻑
⼭神 和彦

神鋼記念病院【講演会に関するお問い合せ】

現在、高血圧の患者は約4300万人といわれており、日本人の3人に１人が高血圧という計算になります。
高血圧は日本人の三大死因のうちの二大疾患である脳卒中や心臓病を引き起こす最も主要な要因となっています。
高血圧は、ある特定の原因が関与する二次性高血圧と、原因を特定できない本態性高血圧に分類されます。二次性高血圧は、通常の治療で目標血圧を達成することが難しい治療抵抗性高血圧を呈することがある一方、原因を同定し適切な治療を行うことにより、効果的に血圧を降下させることができます。
高血圧治療ガイドライン2014(JSH2014)において、初診時の高血圧管理計画の第二ステップとして、二次性高血圧を除外することが示されており、このことからも二次性高血圧の可能性を念頭に置いて高血圧

FAX：078-261-6726

講演会などの詳しい情報はこちらから !!

⽇本医師会⽣涯教育認定講座の修得にあたり、当⽇芳名録にて医籍登録番号の記⼊が必須となりましたのでご⽤意ください8［特集 循環器内科］

Vol.122

神鋼記念病院理念

第25回研究カンファレンス（個の医療研究会共催）

神鋼記念病院
Medical News2017

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http://www.shinkohp.or.jp/③ Ⅱ度（中等症）以上の⾼⾎圧（収縮期⾎圧 >160 ㎜ Hg または拡張期⾎圧 >100 ㎜ Hg ）④ 治療抵抗性⾼⾎圧（降圧薬３剤以上）⑤ 副腎偶発腫瘍の合併⑥ 40 歳以下で標的臓器障害
図１ PAのハイリスク群

診療に当たることが重要であると考えます。
原発性アルドステロン症について

原発性アルドステロン症(PA)は、二次性高血圧のうち最も頻度の高い内分泌性高血圧であり、高血圧患者の5～10％に認めます。1954年にConnによりPAの第一例が報告されており、当初は比較的希な二次性高血圧とされていました。しかしながら、近年PAのスクリーニング法の普及や、CTなどによる画像検査の普及に伴いPAの診断率が向上し、また腹腔鏡により、開腹手術より低侵襲で治療を行えるようになったことで、注目を浴びるようになってきました。
PAは主に、片方の副腎からアルドステロンの過剰分泌を認めるアルドステロン産生腺腫(APA)と両側からアルドステロンの過剰分泌を認める
特発性アルドステロン症（IHA）に分類されます。
PAの特徴の一つとして低カリウム血症がありますが、実際に低カリウム血症を呈することはあまり多くありません。血圧のコントロールに難渋することも多く、本態性高血圧と比べて、脳・心血管・腎臓などの合併症の頻度が高いと報告されております。
PAの治療は片側病変か両側病変であるかによって異なります。両側病変の場合は、アルドステロン拮抗

高血圧センター長

亀村 幸平
Kohei Kamemura

平成10年に徳島⼤学を卒業。⽇本循環器学会認定循環器専⾨医、⽇本⾼⾎圧学会専⾨医･指導医、⽇本内科学会認定内科医･指導医、⽇本⼼⾎管インターベンション治療学会認定医などの資格を持つ。

剤を中心とした薬物治療になります。それに対して片側病変では、腹腔鏡による病側副腎摘出術が勧められますが、手術を希望されない場合は、薬物治療になります。
PA診療⼿順*図２

まず高血圧の患者に対して、血漿アルドステロン濃度(PAC)、血漿レニン活性（PRA）を測定しスクリーニングを行います。アルドステロン・レニン比（PAC/PRA比、ARR）が200以上であれば陽性です。ホルモンの値は採血時刻、体位による影響を受けるため、早朝から午前9時、約30分の安静臥床後での採血が望
ましく、また降圧剤の影響も受ける
ため、カルシウム拮抗剤あるいはα遮断薬を内服の場合は問題ありませんが、他の薬剤の場合はこれらの薬剤に変更して測定する必要があります。
スクリーニング検査陽性の場合、アルドステロンの自律分泌を証明する機能確認試験（負荷試験）を行います。
JSH2014では、カプトプリル試験、フロセミド立位試験、生理食塩水負荷試験、経口食塩負荷試験の機能確認試
験のうち、1つ以上陽性であれば、PAと診断されます。
次に局在診断を行います。腹部造影CTで副腎腫瘍の有無を確認しますが、PAではCTで発見できないような小さな腫瘍（微小腺腫：マイクロアデノーマ）が原因となることも少なくなく、また腫瘍があってもアルドステロン産生能を有しているかまでは評価できないため、副腎静脈サンプリングによる局在診断が必要となります。
副腎静脈サンプリング*図3

副腎静脈サンプリング（AVS）は、PAと診断され、手術を希望される患者さんに対して局在診断を行うための検査です。その名の通り、副腎静脈から採血を行い、左右の副腎からのアルドステロン産生能を評価します。AVSは侵襲的な検査であるだけでなく、難易度の高い検査であり、高血圧治療ガイドライン2014でも専門施設での施行が推奨されています。当院では、右の大腿静脈からのアプローチで検査を行い、1時間から1時間30分程の検査時間となります。副腎静脈専用のカテーテルを用いて、左右の副腎静脈および下大静脈から採血を行い、血漿アルドステロン濃度およびコルチゾールを測定します。アルドステロン/コルチゾール比の左右比、下大静脈と対側副腎静脈でのアルドステロン/コルチゾール比を比較することにより片側病変あるいは両側病変であるかを判断します。

対⾼⾎圧センター･循環器内科のPAに対する取り組み

象

⾼⾎圧患者 *1スクリーニング

ARR*2,3,4＞200（特に PAC＞150pg/mL）（カプトプリル負荷試験 *5）
専⾨医 *6コンサルテーション
精密検査

機能確認検査 *7陽性
⼿術適応・患者の⼿術希望ありなし

局在・病型診断治療*8

⼀側性両側性⼿術（降圧薬）

アルドステロン拮抗薬 他＊1 PA ⾼頻度群を対象（できれば全例）＊2 ARR：PAC ／ PRA ⽐＊3 降圧薬：Ca 拮抗薬・α遮断薬などに変更後測定＊4 可能なかぎり再検査を推奨＊5 検査当⽇朝は休薬，早朝から午前 9 時，空腹，約 30 分の安静臥床後に実施＊6 ⾼⾎圧学会，内分泌学会専⾨医に紹介＊7 カプトプリル負荷・フロセミド⽴位負荷・⽣⾷負荷のうち少なくとも 1 つを実施
＊8 副腎 CT・副腎シンチ・副腎静脈サンプリング

図2 PA診療⼿順

⾼⾎圧治療ガイドライン2014
下横隔静脈

採⾎項⽬：
アルドステロンコルチゾール左副腎静脈

右副腎静脈

副腎
副腎

腎臓
腎臓下⼤静脈

採⾎部位
カテーテル

図３ 副腎静脈サンプリングの採⾎部位

当院では本年4月に高血圧センターを開設いたしました。循環器内科専門医・高血圧専門医である筆者を中心に、糖尿病代謝内科、呼吸器内科、泌尿器科と連携し、治療抵抗性高血圧およびPAを含む二次性高血圧の診断・治療に取り組んでおります。
PAは内分泌内科医が診る疾患、と思われている医師が多いかもしれません。しかしながら、内分泌性高血圧の中においてPAは循環器内科医がもっと積極的に診療に関わるべき疾患であると考えます。理由としては、①高血圧、特に治療抵抗性高血圧の相談は循環器内科医に来ることが多い、②PAは心血管疾患の合併症が多く、その中に隠れているPAを見つけ出すことができる、③AVSを行う際のカテーテル技術（普段から心臓カテーテル検査などでカテーテル操作に慣れている）、④診断、検査、治療と一貫して循環器内科医が関わることができる、があげられます。
当院の特徴として、PAの診断はできる限り外来で行うようにしておりま

⾼⾎圧患者

外来
⾼⾎圧未治療症例

降圧薬治療症例

PAC、PRA測定

RA 系に影響の少ない薬剤への変更

ARR: PAC(pg/mL)/PRA>200
カプトプリル試験、フロセミド⽴位試験、⽣理⾷塩⽔負荷試験

副腎静脈サンプリング（2 泊 3 ⽇）

⼊院

腹部造影 CTABPM（24 時間⾎圧）デキサメタゾン 1mg 抑制試験

結果説明

外来
両側性⽚側性⼿術希望あり

⼿術希望なし⼊院

泌尿器科へ紹介

腹腔鏡下副腎摘出術（約 1 週間）

薬物治療

図4 当院におけるPA診療フローチャート

圧センターを開設し、地域の高血圧診療の中心となる役割を担いたいと考えております。若年性高血圧や二次性高血圧が疑われる場合、また血圧のコントロールに難渋する場合などがあれば、ご紹介頂けるようお願いいたします。

す。若年あるいは仕事をされている年代の患者さんが多く、頻回の入院が難しい場合もあります。外来で機能確認検査を行うことにより、入院回数を減らすことができ、より多くの患者さんに検査を受けて頂けるようになると考えております（図4）。
当院は兵庫県下では珍しい高血

開業医探訪
Vol.34ora doctinquires into

［⽿⿐咽喉科］

いわくら耳鼻咽喉科
今回の開業医探訪は、JR六甲道駅南側すぐにある｢いわくら⽿⿐咽喉科」にお伺いしました。

診療を開始されてどれくらいになりますか？

平成20年に、学生時代より慣れ親しんだ六甲道で開業致しました。今年で10年目に入ります。
どのような患者さんが来院されますか？

中耳炎やのどの痛み、めまい、耳の聞こえにくさで来院される方が多いです。春先には花粉症を訴えられる方が多数いらっしゃいます。
当院より少し離れた所から、車や自転車でお子さんを連れて来られる親御さんが多い印象です。もちろん地元の方々も多くお越しになられ、日常診療を行っております。

診療にあたり⼼掛けていることは何ですか？

子どもを持つようになってから、患者さんやその家族のことを自分の身に置き換えて考えることが多くなりました。お子さんが体調を崩し、不安な気持ちで来院される親御さんに寄り添いながら診療をしています。そのうえで、診断や方針など必ず伝えて安心して帰宅してもらうように心がけております。

information□ 神⼾市灘区備後町５-３-１ウェルブ六甲道１番街１階□ ＴＥＬ：078- 822-3387□ 診療科：⽿⿐咽喉科
⽉⽕⽔

⽊⾦⼟

⽇

9:00〜12:30

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16:00〜19:00

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ひとこと

私のような開業医は、医療における最初の砦です。プライマリーケアの充実に今後も努めていきたいです。また、高次医療が必要な場合は、周辺の後方支援病院と連携をとりながら診療に取り組んで行きたいです。
院⻑ 岩倉

Medical News進 先⽣

Shinko Hospital