こまどりと丘「介護老人福祉施設」

個人情報使用同意書
私及びその家族の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲で使用することに同意します。
（１）使用目的①適切なサービスを円滑に行うためや、連携が必要な場合の情報共有のための場合②サービス提供にかかる請求業務などの事務手続きやサービス利用にかかわる管理運営のための場合③法令上義務付けられている、関係機関からの依頼があった場合④損害賠償責任などにかかる公的機関への情報提供が必要な場合⑤特定の目的のために同意を得たものについては、その利用目的の範囲内で利用する（２）使用にあたっての条件①個人情報の提供は（１）に記載する目的の範囲内で必要最低限にとどめ、情報提供の際には関係者以外には決して漏れることのないように細心の注意を払うこと。
②事業所は、個人情報を使用した会議・出席者・内容等について記録しておくこと。
（３）個人情報の内容①氏名、住所、健康状態、病歴、家族状況、その他の利用者や家族等に関する個人情報②認定調査票、主治医意見書、介護認定審査会における判定結果の意見（認定結果通知書）③その他の情報（４）使用期間平成年月日から当事業所の契約終了日まで

同 意 する

同意しない＜肖像権について＞
当施設の、ホームページ・パンフレット・施設内研修・掲示物・広報誌などにおいて、ご利用者様の映像・写真を使用させていただきたい場合がございます。使用につきまして以下に○をご記入下さい。

同 意 する平成年月

同意しない日社会福祉法人 大和清泉会
特別養護老人ホームこまどりと丘
施設長 殿

利用者

住所
氏名

代理人

住所
氏名

家族印

印

住所
氏名

印

＊ご本人の意思が確認できない場合は代理人の記載が必要です標準様式1
指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)入居申込書兼台帳(申込者連絡
先

家 氏名：
族
等 〒代
理
住所：の方の場
合 電話

続柄－

施
設
記
入欄

申込日

平成年

月日

受付日

平成年月日

受付番号

担当者名

法人名

社会福祉法人 大和清泉会)

入居申込
特別養護老人ホーム こまどりと丘
施設名(フリガナ)

性別

氏名

男・女

生年月日 明・大・昭

年月日(満保険者（番号）被保険者番号歳)

要介護度

３ ・ ４ ・ ５（特例）

１ ・ ２

要介護 平成認定申請
平成年月日
年月日 から認定期間 平成予定日※未申請の方は記入してください。
年月日 まで介護保険利用者負担額 （ □第1段階 □第2段階 □第3段階 □第4段階 ）
負担限度額

自宅住所

〒-

電話番号

□自宅で一人暮し □高齢者のみの世帯 □自宅で家族と暮らしている □他の施設や病院に入っている

現況

本
人の状
況

施設・病院の名称

所 〒
在地

-

電話番号

入所又は入院期間：平成年月から (年か月)□介護する者がいない為□介護する者が「高齢」、「疾病」、「障害」、「就労」、「別居(遠方)」等により介護が困難な為□介護する者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護ができない為申込理由□利用したい在宅サービスが充分でない為（夜間訪問看護など）□居住環境の事情（狭い ・ 改修不可能 ・ 立地 ・ 地形上）により充分な介護が困難な為□施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難な為。
□介護保険の居宅サービス給付の区分限度額を超えており、経済的負担が大きい為□その他（）

本人の入居意向□入居を希望している□知らせていない

在宅介護継続期間

年

申込日前月に訪問介護利用中のサービス（月分）

利用している
居宅介護支援事業者名

ヶ月□迷っている□拒否している□認知力低下により理解困難
居宅サービスの利用の有無□有 (下記についても記入してください)
□無回/月

通所介護

回/月 短期入所療養介護回/月

訪問看護回/月

訪問入浴回/月 短期入所生活介護回/月

訪問リハ

回/月 福祉用具貸与

回/月 居宅療養管理指導回/月

通所リハ

回/月回/月回/月

電話番号：担当
ケアマネー
ジャー氏名

入居希望時期□早期希望(1～3カ月以内) □6か月以内 □1年以内 □1年以上()年以内□当該施設のみ申込み□他の施設【特養・老健・療養型・病院】にも申し込んでいる

他施設への申込状況

予定も含む （箇所）

◇既に申し込んでいる他の施設名()()◇今後申し込む予定の他の施設名()()◇特養待機期間（他施設も含む）

移動
移乗麻痺
移動・移乗生
活
本 状
人 況の状
況

食事年ヶ月

□独歩 □つたい歩き □杖 □歩行器 □押し車 □車椅子 □ストレッチャー□自立 □一部介助 □全介助
□自立 □一部介助 □全介助
□無□有（ 右上肢 左上肢 右下肢 左下肢 ）立ち上がり □自立 □一部介助 □全介助
起き上がり □自立 □一部介助 □全介助
寝返り□自立 □一部介助 □全介助
座位保持 □自立 □一部介助 □全介助
立位保持 □自立 □一部介助 □全介助
□普通 □軟飯 □粥 □ミキサー □注入食
主食
□普通 □一口大 □きざみ □極きざみ □ソフト □ミキサー □とろみ
副食
用具
自立度

□はし □スプーン □フォーク □滑り止め □エプロン□自助食器 □その他【】□自立 □一部介助 □見守り □全介助
□トイレ □ポータブル □尿器・便器 □オムツ

日中□自立 □一部介助 □全介助
□布パンツ □はくパンツ □パット

排泄□トイレ □ポータブル □尿器・便器 □オムツ

夜間

□自立 □一部介助 □全介助
□布パンツ □はくパンツ □パット

尿意
便意

□有 □無
□有 □無

浴槽の種類 □一般浴 □機械浴(臥床タイプ) □チェア浴(座位タイプ) □シャワー浴 □清拭

入浴

浴槽への出入り □自立 □一部介助 □全介助 □車いす

洗身洗髪

□自立 □一部介助 □全介助
□自立 □一部介助 □全介助

身長発語身体状況㎝

体重良好 ・ やや不自由 ・ 不自由 理解力㎏
有 ・ 分かりにくい ・ 分からない

視力

見える・見えにくい・見えない・メガネ□有 □無聴力

聴こえる・聴こえにくい・聴こえない・補聴器□有 □無精神状態

身体認知症
会話
問題行動
見当識

安定・不安定()無 ・ 有 □不眠・妄想 □暴力・暴言 □幻覚 □介護拒否 □異食□徘徊 □抑うつ状態 □不安 □その他（
出来る・無反応・つじつまが合わない・簡単な会話は通じる
無・有(全くない・まれにある・古い記憶は少し残存
古い記憶は覚えている・最近の出来事は忘れる)

）

本
人の状
況現疾患

既往歴

健 病院名
康状 住所〒
況医療の状況

主治医
連絡先
経管医療・胃瘻・人工肛門・インシュリン・在宅酸素・その他（感染症 無 ・ 有 (便秘無 ・ 有 （服薬褥瘡無 ・ 有アレルギー）

睡眠無 ・ 有()無 ・ 有(服薬)入れ歯
無 ・ 有（上・下・部分）) □同居 □別居
性 年 本 続柄(別 齢 人 住所：と男 満 の・関 電話番号：女 歳 係(フリガナ)
主たる介護者氏名就業状況等)）

就業中 ・ 共働き ・ 育児 ・ その他()

主たる介
護 現状の者 介護での 困っている
状 こと悩みなど況

その他の介護者

同意
欄

無 ・ 有

( 子 ・ 兄弟 ・ 親戚 ・ その他)

今後、指定介護老人福祉施設【特別養護老人ホーム】への入居者の状況を調査するため、氏名・生年月日・住所(居住)・入居時期について、県や保険者である市町村に報告することに同意します。
平成年月日
氏名：
代筆者名：

（続柄

注1

入居のための待機中に、当施設以外の施設に入居が決定した場合、または要介護度や連絡先介護保険の状況等について変更がありました場合は、速やかにご連絡をお願い致します。

注2必要に応じて申込後の状況について、施設から確認や連絡をすることがあります。

注3

入居希望時期については、入居決定に際して、なんら影響を与えるものではありませんので、ありのままご記入下さい。

）

標準様式1
指定介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)入居申込書兼台帳(申込者連絡先続柄長男
家 氏名：こまどり 太郎
族
等 〒 631 － 0072
代理
住所：奈良県奈良市二名1丁目2356－1の方の場
合 電話 0742－51－7351

施設
記
入欄

性別

こまどり トメ

男・女

氏名

申込日

平成年月日

受付日

平成年月日

受付番号

担当者名

法人名

社会福祉法人 大和清泉会

入居申込
特別養護老人ホーム こまどりと丘
施設名)
コマドリ トメ(フリガナ)記 入 例

保険者（番号）

1

被保険者番号

生年月日 明・大・昭 11年10月10日( 満85歳 )

要介護度

奈良市290000133445522３ ・ ４ ・ ５（特例）

１ ・ ２

要介護 平成 26年 4月
認定申請
平成年月日
1日 から認定期間 平成 28年 3月 31日 まで予定日※未申請の方は記入してください。
介護保険
利用者負担額 （ □第1段階 □第2段階 ㇾ□第3段階 □第4段階 ）
負担限度額

自宅住所

〒 631 - 0072
奈良県奈良市二名1丁目2356-1

電話番号

0742-51-7351□自宅で一人暮し □高齢者のみの世帯 ㇾ□自宅で家族と暮らしている □他の施設や病院に入っている

現況

本
人の状
況

施設・病院の名称

所 〒
在地

-

電話番号

入所又は入院期間：平成年月から (年か月)□介護する者がいない為□介護する者が「高齢」、「疾病」、「障害」、「就労」、「別居(遠方)」等により介護が困難な為

ㇾ□介護する者の身体的・精神的負担が大きく十分な介護ができない為申込理由□利用したい在宅サービスが充分でない為（夜間訪問看護など）□居住環境の事情（狭い ・ 改修不可能 ・ 立地 ・ 地形上）により充分な介護が困難な為□施設や病院等から退所を求められているが、自宅での介護が困難な為。
□介護保険の居宅サービス給付の区分限度額を超えており、経済的負担が大きい為□その他（）

本人の入居意向□入居を希望している□知らせていない

在宅介護継続期間

3 年 2 ヶ月

申込日前月に訪問介護利用中のサービス（月分）

利用している
居宅介護支援事業者名□迷っている□拒否しているㇾ□認知力低下により理解困難
居宅サービスの利用の有無

ㇾ (下記についても記入してください)
□有
□無回/月

通所介護

8回/月 短期入所療養介護回/月

訪問看護回/月

訪問入浴回/月 短期入所生活介護

12回/月

訪問リハ回/月 福祉用具貸与回/月 居宅療養管理指導回/月通所リハ回/月回/月回/月

居宅介護支援事業所 桜華
電話番号：0742-11-2222

担当
ケアマネージャー氏名

おか せつこ入居希望時期ㇾ□早期希望(1～3カ月以内) □6か月以内 □1年以内 □1年以上()年以内□当該施設のみ申込み

ㇾ□他の施設【特養・老健・療養型・病院】にも申し込んでいる
他施設への申込状況

予定も含む （１箇所）◇既に申し込んでいる他の施設名(○○苑)(◇今後申し込む予定の他の施設名(◇特養待機期間（他施設も含む）

移動移乗
麻痺
移動・移乗生活本 状人 況の状況食事))(年)ヶ月ㇾ□独歩□つたい歩き □杖 □歩行器 □押し車 □車椅子 □ストレッチャー
ㇾ□自立□一部介助 □全介助
ㇾ□自立
□一部介助 □全介助
□無ㇾ□有（ 右上肢 左上肢 右下肢 左下肢 ）ㇾ立ち上がり □自立□一部介助 □全介助
起き上がり □自立 ㇾ□一部介助 □全介助
ㇾ寝返り□自立 □一部介助 □全介助
ㇾ
座位保持 □自立□一部介助 □全介助
ㇾ立位保持 □自立
□一部介助 □全介助
ㇾ
□普通 □軟飯 □粥 □ミキサー □注入食
主食
ㇾ□普通
□一口大 □きざみ □極きざみ □ソフト □ミキサー □とろみ
副食
用具
自立度

ㇾ
□はし □スプーン □フォーク □滑り止め □エプロン
ㇾ
□自助食器□その他【】□自立 □一部介助 ㇾ□見守り □全介助

ㇾ□トイレ□ポータブル □尿器・便器 □オムツ
日中

□自立 ㇾ
□一部介助 □全介助
□布パンツ ㇾ□はくパンツ □パット

排泄

ㇾ
□トイレ
□ポータブル □尿器・便器 □オムツ
夜間

□自立 ㇾ
□一部介助 □全介助
□布パンツ ㇾ□はくパンツ □パット

尿意便意ㇾ
□有□無 時々失禁ありㇾ□有□無 時々間に合わないことありㇾ
浴槽の種類 □一般浴 □機械浴(臥床タイプ) □チェア浴(座位タイプ)□シャワー浴 □清拭
入浴

浴槽への出入り □自立 ㇾ□一部介助 □全介助 □車いす

洗身洗髪

身体状
況□自立 □一部介助 □全介助
ㇾ１５３

身長発語

□自立 ㇾ
□一部介助 □全介助㎝

良好 ・ やや不自由 ・ 不自由 理解力

45

体重有 ・ 分かりにくい ・ 分からない

視力

見える・見えにくい・見えない・メガネ□有 ㇾ□無聴力ㇾ
聴こえる・聴こえにくい・聴こえない・補聴器□有□無精神状態

身体
認知症
会話
問題行動
見当識㎏

安定・不安定()無・有 ㇾ□不眠・妄想 □暴力・暴言 □幻覚 □介護拒否 □異食ㇾ□徘徊 □抑うつ状態 □不安 □その他（
出来る・無反応・つじつまが合わない・簡単な会話は通じる
無・有(全くない・まれにある・古い記憶は少し残存
古い記憶は覚えている・最近の出来事は忘れる)）

現疾患

本人の状
況

アルツハイマー型認知症・高血圧症

既往歴

脳梗塞

主治医 大和 清二
健 病院名 ○○○クリニック康連絡先 0742-11-2233
状 住所〒 奈良市二名1234
況
医療の状況
経管医療・胃瘻・人工肛門・インシュリン・在宅酸素・その他（感染症 無 ・ 有 ()便秘

無 ・ 有 (服薬褥瘡

無 ・ 有

ヨーデル(フリガナ)

コマドリ ウタコ

主たる

こまどり うたこ

介護者氏名
就業状況等アレルギー)

睡眠

無 ・ 有(）
さば)

無 ・ 有(服薬)入れ歯
無 ・ 有（上・下・部分）
性 年 本 続柄( 長男の嫁 ) □同居 □別居
別 齢 人 住所：奈良県奈良市二名１丁目2356-1と男 満 の・関 電話番号： 0742-51-7351
女 歳 係

就業中 ・ 共働き ・ 育児 ・ その他()

主妻はパートで、週の前半はフルタイム、後半は午前の勤務になるよう調整し、たる
母の介護を行ってきたが、母の昼夜逆転が顕著になり、介
現状の護
私も妻も夫婦ともども夜間の介護で身体的・精神的に参ってきている。
者 介護で困っているの状 こと悩みなど 経済的な事情で妻も仕事を辞めることは難しく、自宅での介護に限界を感じている。
況その他の介護者

同意欄

無 ・ 有( 子 ・ 兄弟 ・ 親戚 ・ その他)

今後、指定介護老人福祉施設【特別養護老人ホーム】への入居者の状況を調査するため、氏名・生年月日・住所(居住)・入居時期について、県や保険者である市町村に報告することに同意します。
平成27 年4 月 15 日
氏名：

こまどり トメ

代筆者名：

こまどり 太郎（続柄 長男 ）注1

入居のための待機中に、当施設以外の施設に入居が決定した場合、または要介護度や連絡先介護保険の状況等について変更がありました場合は、速やかにご連絡をお願い致します。

注2

必要に応じて申込後の状況について、施設から確認や連絡をすることがあります。

注3

入居希望時期については、入居決定に際して、なんら影響を与えるものではありませんので、ありのままご記入下さい。