“あわてる”“おだやか”“まよう”“まとまらない”

江田島市は高齢化率40％を超え、近い将来、「多死社会」を迎えようとしています。そのような状況の中で江田島市民ひとりひとりが自分や家族の人生の生き方＝逝き方を考える必要性があります。
そこで、要介護状態になったとき、そして最期の時を迎えるときを「より自分の希望に沿った豊かなものにする」ために活用していただく、ノートを作成しました。
このノートで大切なことは結論よりもこのノートをもとに① 家族や医療・福祉関係者と話し合うこと② なぜ、その結論を選んだかを知ることが重要です。

また、最低限、決めておく必要があるのは、「自分が意思表示が出来なくなったときに誰に代理人になってもらうか」を決めておきましょう。

このノートを活用することで
１．「もしものこと」があったときに自分も家族も困らない
２．将来に備えることで、「今」を安心して過ごせる
３．家族などの大切な人に伝えたい思いを伝えられる
４．ご自身が亡くなったあとにご家族などの悲しみや後悔の念が和らぐ【話し合いを行った日】
▶1回目：

年月日

話し合った相手：
氏名：続柄（）

氏名：続柄（）

氏名：続柄（）

▶2回目：

年月日

話し合った相手：
氏名：続柄（）

氏名：続柄（）氏名：

続柄（）▶3回目：年月日話し合った相手：

氏名：

続柄（）

氏名：

続柄（）

氏名：続柄（）① あなたの理想の生き方（逝き方）は？
□ ある日、突然、何も伝えられず、旅立つ。
その変わり、誰も迷惑はかからない。死の恐怖もない。

突然死（大動脈破裂、心筋梗塞、不整脈、脳卒中）（7％）（療養期間：なし）
ピンピンコロリン（PPK）□ ある程度、余命を知った上で自分で出来る時間も持がら、伝えるべきことを伝えて旅立つ。
いつ、抗がん剤を中止し、緩和ケア中心にするか悩む。
自宅での看取りが最もしやすい。
（療養期間：2～3カ月）□ 良かったり、悪かったりを繰り返しながら、入退院を繰り返して旅立つ。どこの時点から終末期か判断しにくい。延命治療について悩むことが多い。

がん（30％）
末期と言われて平均余命：2-3か月

ねんねんコロリン（NNK）

心不全や慢性閉塞性肺疾患（40％）
進行して来て平均余命：2-3年（療養期間：2～3年）□ 長期間寝たきり。要介護が長い。日々の変化はない。ゆっくりと衰弱。多くは認知症を伴い、自ら判断が出来ないことが多い。胃瘻などの人工栄養について考える場面も多い。 （療養期間：5～10年）

認知症や老衰要介護になって平均余命：10年近く

① 病気で長期療養する場所の希望はどこですか？
□ 病院□ ホスピス□ 自宅□ 施設□ 病状に応じて考える② 最終的に看取りをする場所の希望はどこですか？
□ 病院□ ホスピス□ 自宅□ 施設□ 病状に応じて考える③ 病名の告知について□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□病院・医師に任せる□わからない④ 余命の告知について□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□病院・医師に任せる□わからない⑤ 痛みなど苦痛をやわらげる医療（緩和医療）について（医療用麻薬は多種多様あり、余命を縮めるものではありません。）□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□病院・医師に任せる□わからない⑥ なぜ、その療養の場所を選ばれましたか？

⑦ なぜ、その看取りの場所を選ばれましたか？

Q. 今まで元気で突然、急変しました。

どこまでの治療を希望しますか？
□ 五分五分なら、延命治療を含む徹底した救命治療をして欲しい（ただし、救命出来たとしても寝たきりになる可能性もある。必ず、正常になるとは限りません。）□ ある程度の治療はしてほしいが、徹底した延命治療は拒否□ 何も治療を受けたくない□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる□ わからない② 「延命治療を希望」された方にお尋ねします。
延命治療で命は助かったが、意識が回復せずに寝たきりになった場合、延命治療はどうしますか？ 続けますか？
□ 延命治療の継続を希望する□ 生かされる状態なら延命治療の中止を希望し、自力で自然に生きられるだけ生きる方針に切り替える（この場合は入院しているそれぞれの病院の方針により、希望とおりに実行してくれる場合と希望を拒否される場合があります）□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる□ わからないQ. 今までがんや心不全、認知症などの病気を患い、徐々に状態が悪くなって来ました。

終末期にどのような医療を受けたいですか？
次ページでお答えください。

① 心臓マッサージなどの心肺蘇生処置について□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる（注： 病院や医師の方針で拒否されることがあります）□ わからない② 延命のための人工呼吸器について□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる（注： 病院や医師の方針で拒否されることがあります）□ わからない③ 胃ろうや鼻チューブによる栄養補給について□ 希望します

平均余命：1年6か月□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる（注： 病院や医師の方針で拒否されることがあります）□ わからない

平均余命：1年2か月

④ 点滴による栄養補給について

末梢点滴
平均余命：2-3か月

水分だけ補充する末梢点滴 ・ 栄養も補充する中心静脈点滴□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる（注： 病院や医師の方針で拒否されることがあります）
中心静脈栄養
平均余命：6-8か月□ わからない⑤ 輸血について（効果が限定的な場合は適応外）□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる（注： 病院や医師の方針で拒否されることがあります）□ わからない⑥ 鎮静について（苦痛を取るための最終手段。鎮静すると最期まで会話が一切出来なくなることもあります）□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族等に任せる□ 病院・医師に任せる（注： 病院や医師の方針で拒否されることがあります）□ わからない1週間に3日1日4時間透析⑦ 人工透析治療の開始について（高齢の場合、透析治療の開始によって血圧低下などが起こり、危険な状態に陥ることもあります）□ 希望します□ 希望しません□ 事前に決めている代理をしてくれる家族などに任せる□ 病院・医師に任せる（注： 病院や医師の方針で拒否されることがあります）□ わからない

70歳代：1年死亡率18%80歳代：1年死亡率30％⑧ 延命治療の中止について（病院・医師により対応が異なります）
法的には延命治療の中止は可能です。

ただし、医療倫理上の問題があり、主治医の先生と話し合いの上、該当医療機関で対応が可能かどうかの確認をする必要があります。
中止に応じる場合であっても以下の手続きを踏みます。
1）本人あるいは、意思決定代理人などと何度も主治医や看護師で構成されるケアチームと話し合いを行う
２）さらに院内での医療倫理委員会や外部の相談役との話し合う
３）その結果、合法性・正当性が認められれば、延命治療の中止が行われます。

⑧ なぜ、その治療方針を選ばれましたか？

⑨ ほかに人生の終盤の治療について希望はありますか？

⑩ 人生の終盤に大切にしたいことはありますか？

そのほか何かあれば、記載してください。

上記のようなことを医療・介護者も知ることであなたの人生の物語にもとづいたより良い医療や介護が提供できます。

あなたの趣味やあなたの好きだったことを教えください。

上記のようなことを医療・介護者も知ることであなたの人生の物語にもとづいたより良い医療や介護が提供できます。

相談して書いたこの内容はいつでも変更可能です。
その時の年齢や病状によって変化しうるものです。
そのために繰り返し、話し合いましょう。

話し合いのタイミング
・ お誕生日・ 喜寿（77歳）・傘寿（80歳）・ 米寿（88歳）
・卒寿（90歳）などの長寿のお祝いのとき
・ お正月、お盆で家族が集まるとき
・ テレビで看取りや終末期治療の特集番組が放映されたときや著名人が亡くなったとき
・ 11月30日（いい看取りの日）・ 葬式や法事があったとき

・ 要介護2以上になったとき
・ 施設入所することを検討するようになったとき
・ 最初の抗がん剤治療が効かなくなったとき
・ 入退院を1年に2回以上繰り返すようになったとき・ 1年後に生きていることが考えにくいとき

大切なことなのでもう一度、確認です。

最期により良い医療や介護を受けるために① 気兼ねなく相談できる普段の健康状態を診てくれる自宅近くの「かかりつけ医」を作りましょう。
② 介護サービスを中心とした相談がいつでもできる「ケアマネージャー」「ソーシャルワーカー（相談員）」を作りましょう。
③ 在宅で療養される場合には「訪問看護」を作りましょう。
24時間365日体制で支えてくれます。

このノートを枕もとや冷蔵庫、玄関など誰もが分かる場所に置いておいて下さい。
また、外来、在宅サービスを受ける時、入院時や入所時に医療・介護関係者に読んでもらい、ご自分の考えを理解してもらいましょう。

あなたのことを多くの地域の多職種の方々が支えてくれます。

在宅診療の場合、複数の医師で対応する場合があります。

① 介護が必要なときに助けてもらえる人はいますか？
□ いる

□ いない

② 「いる」と答えた方はそれはどなたですか？
（）（続柄：）③ 介護を受けたい場所はどこですか？
□ 自宅

□ 施設

□ わからない・迷っている④ 介護費用について考えていることは？
□ 貯金で負担する□ 年金で負担する□ 家族などに負担をお願いする□ 個人で加入している保険会社の介護保険で負担する□ 不動産を売却して施設に入る □そのほか（）⑤ もしも認知症になったときの、財産管理について相談をしている人はいますか？
□ いる□ いない → □ 成年後見人制度などで公的な管理をお願いする⑥ 「いる」と答えた方はそれはどなたですか？
（
そのほか何かあれば、記載してください。

）

① 葬儀はどう考えていますか？
□ 葬儀会社と契約済み （会社名：□ 自宅でしたい）□ とくに考えていない② 埋葬のやり方やお墓について希望はありますか？
（永代供養にしたい、海に散骨、樹木葬、献体・・・などの希望）③ 亡くなった時に連絡してほしい方の名簿は作成していますか？
□ はい

□ いいえ

④ インターネットでのＳＮＳなどのパスワードなどのリストを作成していますか？
□ はい

□ いいえ

⑤ 通帳や印鑑、生命保険証などが分かるようにどなたかに伝えていますか？
□ はい

□ いいえ

⑥ お棺に一緒に入れて欲しいものはありますか？

⑦ そのほか伝えておきたいことありますか？

最善を望み、最悪に備えよ