重要事項説明書

訪問介護／介護予防・日常生活支援総合事業
１

当社が提供するサービスについての相談窓口
電話番号：03-5342-3450（月曜日～金曜日 午前 9：00～午後 6：00）

２•

時間外は留守番電話対応、録音されたメッセージが職員携帯電話に転送されます。

•

ご不明な点は、お気軽にお尋ね下さい。

介護サービスの概要（１）

提供できるサービスの種類と地域
事業所名

介護ステーションぽけっと〒164-0001

所在地

東京都中野区中野 2-12-15 中野リハイム 203 号

介護保険指定番号

訪問介護（東京都1371403013 号）

総合事業（中野区1371403013 号）

指定訪問介護
（提供地域：中野区・杉並区・新宿区・練馬区・渋谷区）

提供できるサービス

訪問型独自サービス・生活援助サービス（提供地域：中野区）（２）

職員の職種・員数及び職務内容
常勤

非常勤

職務内容

計

事業所の従業者の管理及び業務の管理を一元的に行う

１名

管理者

１名

サービス提供責任者

４名以上

０名

従業者への指導、訪問介護の提供

４名以上

サービス提供者０名

２０名以上

訪問介護の提供

２０名以上

訪問事業責任者

４名以上

０名

従業者への指導、生活援助の提供

４名以上

生活援助員

０名

１名以上

生活援助の提供

１名以上（３）

サービス提供時間帯
通常時間帯

早朝

夜間

深夜

8：00～18：00

6：00～8：00

18：00～22：00

22：00～06：00

平日

〇〇

〇

×

土・日・祝日〇〇〇×※時間帯により、利用者負担料金が異なります。
（指定訪問介護のみ）

-1-３

利用料金

（１）－１ 訪問介護利用料
介護保険の給付サービス利用する場合は、原則として下記の料金表の一割が利用者負担になります。ただし、介護保険の給付範囲を超えたサービスは、全額利用者負担になります。
※国の定める一定以上所得者は、お客様負担が、二割又は三割となります。
[

料金表 －基本料金、昼間－ ]

区分

身体介護

生活援助

身体介護に引き続き生活援助をおこなう場合

サービス時間単位数

利用料(円）

20 分未満163

1.858

20 分以上 30 分未満

244

2.781

30 分以上 60 分未満

387

4.411

60 分以上 90 分未満

567

6.463

90 分を超え 30 分増すごとに＋8293420 分以上 45 分未満

179

2.040

45 分以上220

2.508

20 分以上 45 分未満＋6574145 分以上 70 分未満

＋130

1.482

70 分以上

＋195

2.223

単位数

利用料（円）

加算

内容

初回加算※4

サービス開始時責任者の訪問時に算定

＋200

2.280

緊急時訪問介護加算※5

緊急なサービス要請に対応して場合算定

＋100

1.140

生活機能向上連携加算Ⅰ※6

生活機能向上計画がある場合

＋100

1.140

生活機能向上連携加算Ⅱ※7

生活機能向上計画がある場合

＋200

2.280

特定事業所加算Ⅰ

算定の場合利用単位数に対し 20.0％加算

特定事業所加算Ⅱ算定の場合利用単位数に対し 10.0％加算

介護職員処遇改善加算Ⅰ算定の場合利用単位数に対し 24.5％加算

介護職員処遇改善加算Ⅱ算定の場合利用単位数に対し 22.4％加算

介護職員処遇改善加算Ⅲ算定の場合利用単位数に対し 18.2％加算

介護職員処遇改善加算Ⅳ算定の場合利用単位数に対し 14.5％加算※１、基本料金に対して、早朝・夜間帯は 25％増しとなります。
※２、上記の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間ではなく利用者の居宅サービス計画に定められた目安の時間を基準とします。
※３、二人の訪問介護員が共同でサービスを行う必要がある場合は、利用者の同意の上で、通常の利用料金の 2 倍の料金をいただきます。
※４、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が訪問介護を行う場合又は同行訪問した場合に、加算を頂きます。
-2-

※５、利用者やそのご家族等から訪問介護の要請を受けて、介護支援専門員より必要性が認められた上で、要請から 24 時間以内にサービスを提供した場合に、加算を頂きます。
※６、利用者に対し、訪問リハビリテーション若しくは、通所リハビリテーションを実施している事業所又は、リハビリテーションを実施している医療提供施設（原則として許可病床数 200 床未満のものに限る。
）の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師からの助言（アセスメント・カンファレンス）を受けることができる体制を構築し、助言を受けた上で、サービス提供責任者が、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画書を作成（変更）し、それに基づき指定訪問介護を行うこと。当該理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師は、通所リハビリテーション等のサービス提供の場において、又は ICT を活用した動画等により、利用者の状態を把握して上で、助言を行うことを定期的に行うことにより、初回の当該指定訪問介護が行われた日の属する月以降 3 ヶ月の間、1 ヶ月につき 100 単位加算を頂きます。
※７、利用者に対して、現行の訪問リハビリテーション・通所リハビリテーションの理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、訪問して行う場合に加えて、リハビリテーションを実施している医療提携施設（原則として許可病床数 200 床未満のものに限る。）の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が訪問して行う場合にサービス提供責任者が同行し、生活機能の向上を目的とした訪問介護計画を作成（変更）すること。当該理学療法士等と連携し、当該訪問介護計画に基づく指定訪問介護を行った
時は、初回の当該指定訪問介護が行われた日の属する月以降 3 ヶ月の間、1 ヶ月につき 200 単位加算を頂きます。

（１）－２ 訪問型独自サービス利用料
介護保険の給付サービス利用する場合は、原則として下記の料金表の一割が利用者負担になります。
ただし、介護保険の給付範囲を超えたサービスは、全額利用者負担になります。
※国の定める一定以上所得者は、お客様は負担が、二割又は三割となります。
[

料金表 －基本料金－単位数]
利用料（円）

１週に１回程度の利用

1.176

13.406

１週に２回程度の利用

2.349

26.778

１週に３回以上の利用

3.727

42.487料金は月単位の定額報酬※加算については、訪問介護利用料と同様。
※月途中からのサービス開始の場合は、契約日からの日割り計算を行う。
※月途中に、①要介護から要支援に変更となった場合、②要支援から要介護に変更となった場合、③同一保険者管内での転居等により事業所を変更とした場合は、日割り計算を行う。
※同月内に介護予防短期入所生活介護又は、介護予防短期入所療養介護を利用した場合にも日割り計算を行う。

（１）－３ 生活援助サービス利用料
介護保険の給付サービス利用する場合は、原則として下記の料金表の一割が利用者負担になります。
ただし、介護保険の給付範囲を超えたサービスは、全額利用者負担になります。
※国の定める一定以上所得者は、お客様は負担が、二割又は三割となります。
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[料金表 －基本料金－]

生活援助サービス費
生活援助サービス単位数

利用料（円）

区の独自の基準により訪問型サービス 1 回

247

2.815

月の合計上限（要支援 1 相当）月 5 回

1.235

14.079月の合計上限（要支援 2 相当）月 10 回

2.470

28.158

初回加算（月の訪問型上限を超えて算定可能）＋1762.006（訪問 1 回）
生活援助サービス（上限 1）
生活援助サービス（上限 2）
生活援助サービス（初回加算）（２） キャンセル料金
急なキャンセルの場合は、下記の料金を戴きます。キャンセルの場合は至急ご連絡下さい。
連絡先03-5342-3450

サービス実施日の前営業日の午後６時までにご連絡を頂いた場合

無料

連絡が遅れた場合または連絡がなかった場合

2.000 円

※ただし、利用者の体調急変による緊急搬送・入院・緊急な施設入所等、やむを得ない事情による中止の場合にはキャンセル料はいただきません。
※訪問型独自サービスをご利用の方からはキャンセル料はいただきません。

（３） その他① 利用者のお住まいで、サービスを提供するために使用する水道、ガス、電気、電話及び交通費の実費（通院・買物等の際、交通機関を利用した場合）の費用は利用者のご負担になります。
② 料金等のお支払い方法
毎翌月１５日前後までに前月分の請求を致しますので、当月末までにお支払い下さい。お支払
い方法は、ゆうちょ銀行自動払込・ゆうちょ銀行振替用紙・集金の３通りの中から、ご契約の際にお選びいただけます。
③利用者に関する経過記録票の複写物の交付を希望される場合は、その実費相当をご負担いただきます。
④まれに、諸事情によりサービス時間が多少前後することがございますがご了承下さい。
⑤サービス期間中、当事業所のヘルパーが同行研修する場合がございますのでご了承下さい。
⑥誠に恐縮ではございますが、お茶・お菓子などの心遣いはご遠慮下さい。

４

サービス内容（１） 身体介護○食事介助 ………………… 配膳、食事介助、水分補給○排泄介助 ………………… おむつ交換、ポータブルトイレの清掃○衣服の着脱 ……………… 寝巻きや日常着の着脱等の介助-4-

○清拭 ……………………… 保清の為の全身・部分清拭の介助○入浴介助 ………………… 全身浴、部分浴、入浴中の洗髪、洗身等の介助○身体整容 ………………… 洗髪、整髪、歯磨き等の介助○体位交換 ………………… 褥瘡予防の為に行う体位交換の介助○移動・移乗の介助 ……… トイレ・浴槽・車椅子・寝床等への誘導○外出介助 ………………… 通院・買物時の歩行、車椅子等の介助○その他 …………………… 服薬の確認等（２） 生活援助○調理支援 ………………… 献立作成、調理、温め、盛付け、配膳、後片付け、食品管理○掃除支援 ………………… 居室、トイレ、浴室、ゴミ処理、布団干し、換気等○洗濯支援 ………………… 洗濯、乾燥、取り込み○生活必需品の買物支援 … 日用品や食料品等の買物代行○衣服等の整理 …………… ボタン付け、整理、収納○薬の受取 ………………… 処方箋薬の受け取り代行○その他 …………………… ベッドメイキング等（３） 訪問型独自サービス
予防訪問サービスは、自立支援の観点から、利用者ができる限り自ら家事等を行うことができるように支援することを目的としています。
そのため、下記のサービスは、例えば利用者が行う調理を訪問介護員が見守りながら一緒に行うなど、利用者がその有する能力を最大限活用することができるような方法によって行います。
○調理 … 利用者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。）○洗濯 … 利用者の衣類等の洗濯を行います。（ご家族分の洗濯は行いません。）○掃除 … 利用者の居室の掃除を行います。（ご利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。）○買物 … 利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。（預金・貯金の引き 出しや預け入れは行いません。）（４） 生活援助サービス（身体介護は、行いません）○調理 … 利用者の食事の用意を行います。（ご家族分の調理は行いません。）○洗濯 … 利用者の衣類等の洗濯を行います。（ご家族分の洗濯は行いません。）○掃除 … 利用者の居室の掃除を行います。（ご利用者の居室以外の居室、庭等の敷地の掃除は行いません。）○買物 … 利用者の日常生活に必要となる物品の買い物を行います。（預金・貯金の引き 出しや預け入れは行いません。）

５

事業の目的
松野株式会社 が開設する 介護ステーションぽけっと（以下事業所という）が行う訪問介護／介護予防・日常生活支援総合事業（以下事業という）の適正な運営を確保する為に人員及び管理運営に関する事項を定め、事業所の介護福祉士又は訪問介護員養成研修の修了者又は中野区認定ヘルパー又は中野区介護に関する入門的研修の修了者（以下訪問介護員等という）が、要介護・介-5-

護予防状態にある高齢者に対し、適正な訪問介護／介護予防・日常生活支援総合事業サービスを提供することを目的とします。

６

運営の方針
事業所の訪問介護員等は、要介護者・介護予防者等の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、入浴、排せつ、食事の介護その他の生活全般にわたる援助を行います。
事業の実施にあたっては、関係区市町村、地域の保健・医療福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。

７

事業者の概要事業を行う事業所の名称及び所在地は、次のとおりです。
１ 法人名

松野株式会社

２ 代表者名奥田 由美子３ 所在地

東京都中野区中野 2-12-15 中野リハイム 203 号

４ 代表電話03-5342-3450

５ 設立年月日

平成 19 年 12 月 21 日

６ 事業内容居宅介護サービスの提供

７ 第三者評価の実施

８なし

サービスに関する苦情

当事業所は、利用者からの相談、苦情等に対する窓口を設置し、指定居宅サービス等に関する利用者の要望、苦情等に対し、迅速に対応します。
（１）当事業所の窓口
電話番号03-5342-3450

受付時間

平日 09：00～18：00

FAX

03-3380-5331
担当者（管理者）江田舞（２）行政機関その他苦情受付機関
中野区役所

所在地 東京都中野区中野 4-8-1

介護保険分野電話番号・03-3228-8878

事業者指導調整担当

受付時間 午前 8 時 30 分～午後 5 時 15 分

国民健康保険団体連合会

所在地

東京都千代田区 3-5-1

電話番号・03-6238－0177
受付時間 午前 9 時～午後 5 時
中野区社会福祉協議会

所在地

東京都中野区中野 5-68-7 ｽﾏｲﾙ中野

電話番号・03-5380-0751
受付時間 午前 9 時～午後 5 時

-6-

９

営業日及び営業時間
事業所の営業日及び営業時間は、次のとおりです。
一 営業日 月曜日から金曜日。
二 休業日 土曜日、日曜日、１２月３０日から１月３日。
三 営業時間 午前９時から午後６時までとする。
四 サービスの提供は、３６５日。
五 電話により２４時間常時連絡可能な体制とする。

１０

事故処理

当事業所は、サービス提供に際し、利用者に事故が発生した場合には、速やかに区市町村、介護支援専門員等、利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
当事業所は、前項の事故の状況及び事故に際して採った処置について記録し、その完結の日から２年間保存します。利用者に賠償すべき事故が発生した場合には、損害賠償を速やかに行います。

１１

緊急時等における対応方法

訪問介護員等は、訪問介護のサービス提供中に、利用者の病状に急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治医への連絡を行う等の必要な措置を講じます。
前項について、しかるべき対応をした場合には、速やかに管理者に報告します。

１２

個人情報の保護に関する方針

当事業所は、ご利用者様をはじめとした当社の介護サービス（居宅支援・訪問介護）ならびに関連事業に係わる全ての個人情報に関して個人情報をお預かりしている責任と義務を認識し、事業所をあげて個人情報の保護対策に取り組む。個人情報の保護対策に当たり、紛失、破壊、改ざん及び漏洩などが発生しないよう、法令を遵守すると共に、社会的な倫理に基づいて個人情報保護の責任を果たします。

１３

虐待の防止のための措置に関する事項

当事業所は、高齢者の尊厳の保持や、高齢者の人格の尊重に深刻な影響を及ぼす可能性が極めて高い虐待を、未然に防止するための措置を講じます。
① 当事業所は、虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事が出来るものとする）を定期的に開催するとともに、その結果について訪問介護員等に周知徹底をはかる。当該委員会は、併設事業所（居宅介護）と合同で設置。
② 当事業所は、虐待の防止のための指針を整備する。
【別紙】③ 当事業所は、訪問介護員等に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施する。
④ 前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。

１４

就業環境が害されることを防止するための方針

当事業所は、職場におけるセクシャルハラスメントやパワーハラスメント等（以下「職場におけるハラスメント」）防止のための雇用管理上の措置が講じられることが義務付けられることを-7-

踏まえ、事業主が講ずべき措置の具体的内容及び事業主が講じることが望ましい取組については次の通りとします。なお、ハラスメントについては利用者やその家族から受けるものも含まれます。
１ 当事業所は、職場におけるハラスメントの具体的な内容や事業主が職場における優越的な関係を背景とした言動に起因する問題に関し、雇用管理上講ずべき措置の指針を制定する。
【別紙】
２ 当事業者は、ハラスメントに関する訪問介護員等の相談に応じ適切に対応するために必要な体制の整備、相談に対応する担当者をあらかじめ定める。
３ 被害者への配慮の為の取り組み（メンタルヘルス不調への相談対応 行為者にたいして１人で対応させない等）を行う。
４ マニュアルの周知等および活用によりハラスメント防止への啓発をおこなう。

１５

感染症の予防及びまん延の防止のための措置

当事業所は、事業所において感染症が発生し、または、まん延しないように次の各号に掲げる措置を講じます。
① 当事業所における感染症の予防及びまん延のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事ができるものとする）を定期的に開催するとともに、その結果を訪問介護員等に周知徹底を図る。当該委員会は、併設事業所（居宅介護）と合同で設置。
② 当事業所は、訪問介護員等一人一人の衛生管理の意識を高め、感染予防の啓発と迅速な対応に努め利用者の安全確保をすべての判断基準の起点とし、発生時には二次感染の広がりを最小限に抑えるよう速やかな情報収集と的確な指示の周知徹底を目的として指針を整備する。
【別紙】③ 当事業所は、訪問介護員等に対して感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。
④ 前三号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く。

１６

その他運営についての重要事項

１ 事業所は、訪問介護員等の質的向上を図るため、研修の機会を次の通り設けるものとし、また、業務体制を整備する。
一 採用時研修 採用後３ヶ月以内
二 継続研修２

年６回

事業所は、感染症や災害が発生した場合においても、必要な介護サービスが継続的に提供できるよう計画の策定、委員会の開催、指針の整備、研修及び訓練を定期的に実施します。

３

この規程に定める事項のほか、運営に関する重要事項は松野株式会社と事業所の管理者との協議に基づいて定めるものとする。

附則
この規程は、令和６年８月１日から施行する。
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令和年月日訪問介護サービス、訪問型独自サービス、生活援助サービスの提供開始にあたり、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。 尚、本書は、２部作成して双方１部ずつ保有するものとします。

介護ステーション

事業者

ぽけっと

松野株式会社（事業所番号 1371403013）
奥田由美子

代表者名

代表取締役

住所

東京都中野区中野２－１2－１5 中野リハイム 203 号

印

説明者
氏名

印

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、訪問介護の提供開始に同意しました。

利用者

住所氏名

印

利用者家族（続柄）

住所氏名印

署名代行者（続柄）

住所氏名

印-9-