NPO法人 認知行動療法推進協会
令和5年度認知行動療法サポーター養成講座

子どもの不安と認知行動療法

千葉大学子どものこころの発達教育研究センター
特任講師 浦尾悠子

子どもが感じる不安とは• 特定の状況（暗いところ、人混みなど）がこわい• 特定の生き物（虫、鳥、犬など）がこわい• 学校での活動がちゃんとできるか心配• 親や先生に怒られるのがこわい• みんなの前で発表するのがこわい

心配症？

恥ずかしがり屋？

• 友達にどう思われているか心配• コロナに感染しないか不安

病的な不安性格の問題？？

健康な不安

不安は過剰になると問題に・・• 不安とは、自己防衛を強化するために発達した、恐れと心配に焦点を置く、標準的な反応 (Stallard, 2009）• 過剰な不安は、仲間関係、学業成績、自尊感情などに影響をもたらす(Strauss, 1987)• 子どもの不安症は、放置すると慢性化しやすく、社会的不適応をもたらす他、うつや行動障害のリスクファクターとなる ( Kendallet al., 2000; Cole et al, 1998; Dadds et al.,2004; Weissman, 1999)

不安の大きさ：過剰に大きい

不安の持続時間：過剰に長い

過剰な不安子どもの発達段階と不安症（不安障害）
年齢（歳）

0

【分離不安症】

5分離不安症

1015202530
全般不安症

恐怖症

未就学時

【場 面 緘 黙】場面緘黙

（選択性緘黙）

5歳以前

恐怖症

社交不安症
恐怖症

【限局恐怖症】

広場恐怖症

全般不安症
パニック症

社交不安症
広場恐怖症

【社交不安症】

社交不安症

全般不安症
パニック症

全般不安症

【パニック症】

不安症の連続スペクトラム

パニック症

恐怖症 （塩入俊樹 編）

子どもの不安の問題に対処しなければ、不登校・ひきこもり・うつ病などにつながる。

不安の問題への気づきや対応の難しさ• 不安をもつ子どもは、約束を守り、ルールを破らず、危険を冒すことがほとんどない (Kendall et al., 1999)→周りからは「問題のない子」と映る子どもの中に、不安の高い子どもがいる(Ollendick & Ishikawa, 2013)怒り• 不安の表れ方は様々で、捉えにくい場合が多い→不安は、怒りなどの二次感情、腹痛や頭痛などの身体面、不登校などの行動面として表れることも多い

不安やストレス• 多くの大人は、自分なりの方法で不安を乗り越えた経験をもつ→子どもの不安の訴えに対し、経験則から助言や対応をしてしまいがち学校現場における生徒指導上の諸課題（文部科学省）• いじめ問題を含む子どものSOS
• 不登校
• 自殺
• 高等学校中途退学• 暴力行為• 上記以外の問題行動（懲戒・出席停止等）• 携帯電話・インターネットをめぐる問題• 児童虐待• ヤングケアラー

小・中学校における長期欠席者数の推移
児童生徒の問題行動・不登校等生徒指導上の諸課題に関する調査（令和3年度，文部科学省）

資料引用：https://news.yahoo.co.jp/byline/imamurakumi/20221027-00321355

小・中学生の不登校の要因 （教師による回答）
令和2年度児童生徒の問題行動・不登校等生徒指導上の諸課題に関する調査（文部科学省）学校（教職員との関係）

該当なし

1%

5%

学校（学業、進路、部活など）
11%

学校（いじめ、友人関係）
11%

本人（無気力、不安）
47%

家庭（親子関係など）
13%

本人（生活リズムの乱れなど）
12%※グラフは文部科学省資料を元に演者が作成⇒教師からみた小中学生の不登校の要因は無気力・不安が46.9％と突出不登校のきっかけ（本人による回答：中学生）
令和２年度不登校児童生徒の実態調査（文部科学省）
不登校のきっかけ（複数回答可）％

友達のこと（いやがらせやいじめ）

25.5

友達のこと（上記以外）

25.6

先生のこと

27.5

勉強が分からない

27.6

身体の不調

32.6

生活リズムの乱れ

25.5

きっかけが何かわからない22.9

慢性的な不安・無気力

身体面や生活面に影響※表は文部科学省資料を元に演者が作成（20％を超える項目のみ抽出）子どもの不安障害と不登校の関連• 不登校の問題でクリニックを受診した子どものうち、約80%は不安障害またはうつ病のいずれかの診断基準(DSM-Ⅲ-R)に合致(Bernstein, 1991)• 不登校の子どもの約25％が精神科的診断に該当し、うつ、分離不安、社会恐怖が最も一般的 (Egger et al. 2003)• 不登校の子どものうち、分離不安：22.4%、全般性不安：10.5%、ODD：8.4%、うつ病4.9% (Kearney and Albano, 2004)

ASD児・ADHD児の高い不安障害併存率◆ 18歳以下のASD児（n=2,121）の39.6％が、少なくとも１つの不安障害を併存(Francisca et al. 2011)◆ 10-14歳のASD児(n=112)のうち、41.9％が不安障害を併存 (Simonoff et al. 2008)◆ ADHDの子どもの25％～50％が不安障害を併存(Jarrett etal. 2008; Sciberras et al. 2014)

特性ミスマッチ

環境

二次障害

ASDの小中学生と不登校

ASD (n=68)

TD (n=127)

P値

小学生11 (31.4%)

5 （6.8%)

0.001

中学生

18 (54.5%)

4 (7.4%)0.000

計

29 (42.6%)

9 (7.1%)

0.000(Munkhaugen EK et al., 2017)※ASD: Autism Spectrum Disorder （自閉スぺクトラム症）※TD: Typical Development （定型発達）通常学級における特別な支援を必要とする児童生徒
知的発達に遅れはないものの、学習面または行動面で著しい困難を示すとされた児童生徒の割合（担任教師による回答）

著しい困難を示す側面

H24推定値 (95% CI)

R４推定値(95% CI)

学習面または行動面

6.5% (6.2-6.8%)

８．８％（8.4-9.3%)

学習面

4.5% (4.2-4.7%)

6.5%(6.1-6.9%)

行動面

3.6% (3.4-3.9%)

4.7%(4.4-5.0%)

学習面と行動面の両方

1.6% (1.5-1.7%)

2.3%(2.1-2.6%)

通常の学級に在籍する発達障害の可能性のある特別な教育的支援を必要とする児童生徒に関する調査（平成24年度/令和4年度 文部科学省）

通常学級在籍児童生徒のASD的行動特性の分布
非ASD(n=21,407)(Kamio et al., 2013)

保護者回答
軽・中等度
約10％
(n=3,061)

重度（ASDが疑われる）
約2.5％(n=607)• ASD児の大部分が通常学級に在籍し、多くが未診断・未対応（神尾， 2018）• ASD傾向のある子どもも含め、通常学級におけるこころの健康（特に不安の問題）の支援ニーズは高い

発達特性とメンタルヘルスの関連

環境と特性の環境と特性の（早期からの環ミスマッチがミスマッチが境調整により）起こりにくいグレーゾーンかどうかではなく、起こりやすい特性と環境の↓↓ミスマッチが困っているかどうか／サポートが必要かどうか
不適応状態
起こりにくい二次障害へ

神経発達症の特性（スペクトラム）
薄い
診断基準を満たさない診断基準を満たすかどうかわかりにくい濃い診断基準を満たす

メンタルヘルスの問題を維持・悪化させる要因

素因(Bio)変化に弱い
不安になりやすい…

心理(Psycho)
自分にはどうすることもできない。
無理解環境(Social)
世の中は、安心できない場所なんだ。

➢ メンタルヘルスの問題はBio-Psycho-Socialモデルで捉える

ASDの二次障害の成り立ち
選好性の違い（興味の偏り；こだわり）

選好性の抑圧（適応行動を取ら対人コミュニケーションの様式の違いせようとする周囲からの圧力）

過剰適応（やりたいことを過剰に我慢して周囲に合わせる）

適応行動をとることが「やるべきこと」になってしまう

適応（やるべきこと）へのこだわり

二次障害（外在化⇒強迫、内在化⇒うつ・不安）「もっと頑張らなきゃ！」と悪循環へ
参考：本田秀夫，第126回日本小児神経学会 市民公開講座

ASDの二次障害【うつ病・不安症】• 選好性の抑圧や過剰適応から、うつ病や不安症を発症しやすい• 対人関係上の失敗を重ね、対人場面への不安から社交不安症の診断にあてはまる人も少なくない【強迫症・摂食障害】• 強迫症の強迫症状とASDの「こだわり」との区別は難しい• 思考の硬さや過度の捉われなどは、ASDと摂食障害に共通⇒以前から発達特性に関する不適応があったか、確認が必要
参考：成人の発達障害の評価と診断（岩崎学術出版社）

認知行動療法で行うこと
環境調整↓↓

認知や行動の工夫↓↓

状況

認知相互作用

環境
他者

感情

個人 行動

出来事

身体

認知行動療法とは「環境」と「個人」の相互作用、および「認知」と「行動」の悪循環を見直し、良循環にもっていけるようにサポートする

【個人】

【環境】
場面

認知（考え）

状況

何を考えるか？

出来事

行動
何をするか？

感情・身体反応何を感じるか？

認知行動療法の治療のエビデンス• うつ病
認知行動療法＝薬物療法• 不安症、強迫症など
認知行動療法≧薬物療法
それぞれ21の無作為割付比較試験
Roshanaei-Moghaddam et al.(2011)

医療機関での個人認知行動療法
アセスメント
1～３時間精神科医による診断や重症度評価

セッション
週1回50分

再アセスメント

連続16回程度（再評定）＋ホームワーク

認知行動療法で行うこと• 傾聴とアセスメント（問題がなぜ生じているかの理解）• 心理教育（症状とからくりの理解、特性の理解など）• 環境調整（生活環境の構造化、合理的配慮の申請など）• 問題解決法• リラクセーション、行動活性化• 注意シフトトレーニング、マインドフルネス・アプローチ• ビデオフィードバック、行動実験• 段階的エクスポージャー、曝露反応妨害法• 認知再構成法、記憶の書き直し など

NPO法人 認知行動療法推進協会
令和5年度認知行動療法サポーター養成講座

認知行動療法に基づく予防教育プログラム「勇者の旅」

千葉大学子どものこころの発達教育研究センター
特任講師 浦尾悠子

子どもの精神疾患に対する認知行動療法の有効性
疾患

認知行動療法（CBT）の有効性評価

CBT以外で有効性が示されているセラピー

うつ病十分に確立された治療法

青年に対する対人関係療法

不安障害

十分に確立された治療法※

なし

強迫性障害

おそらく効果のある治療法

なしADHD十分に確立された治療法

なし

摂食障害

効果のある可能性がある治療法

拒食症に対する家族療法

Silverman & Hinshaw (2008) ※Walkup et al (2008)

予防研究において、認知行動療法に基づく不安の予防プログラムにも効果があるというエビデンスが蓄積 (Neil & Cristensen, 2009 他)

FRIENDSプログラムのc-RCT研究

Stallard et al., 2014
Lancet Psychiatry• 方法：①専門家によるプログラム実施群（14校）、②学校教員による実施群（14校）、③コントロール群（12校）の3群にランダム割付し、①と②でFRIENDSプログラムを実施• 結果：①が②③に比して、有意な不安低減効果を示した• 結論：専門家による実施では効果があるものの、学校教員による実施では、効果が示されなかった➢ 学校教員が実施しても効果的なプログラムの開発が必要「勇者の旅」プログラムとは•学校の通常学級にて授業として行う、認知行動療法にもとづく不安の予防教育プログラム• 不安の役割を知り、不安とうまくつき合っていくための、さまざまな認知的・行動的な方法を学ぶ≪対象≫ 小学校高学年以上の児童生徒≪方法≫ 45分×10回を、ワークブックに沿って、週1回～月1回の頻度で実施≪指導者≫ 教諭（担任教師）・養護教諭など≪評価≫ プログラム実施学級の不安スコアが、プログラム非実施学級に比べ低減するかどうかを、質問紙によって評価-プログラム実施要件１．事前に千葉大学が主催する「勇者の旅」指導者養成研修会を受講
２．児童の不安スコアに関する質問紙データを、個人情報を除いた形で千葉大学へ提供

指導者養成オンライン研修会の開催◆ 指導者養成6時間ワークショップ（オンライン）を定期開催◆ S1 ～S8の授業のロールプレイを視聴し、内容の理解を深める◆ 受講生には修了証を授与

「勇者の旅」プログラム：これまでの介入研究←【2016】プログラム開発後初の効果検証研究【2018】学校現場における→効果検証研究（2小学校）←【2019】学校現場における効果検証研究（3中学校）【2021】学校現場における→大規模効果検証研究（30小学校）←【2022】小学校における朝学活での効果検証研究(１小学校）

研究参加者フローチャート（小学校）(Urao et al., 2021)

評価指標：スペンス児童不安尺度 (SCAS)•

Spence Children’s Anxiety Scale (Spence, 1997) 日本語版 （石川，大田，坂野，2001）•①分離不安、②外傷恐怖、③強迫、④社交不安、⑤全般性不安、⑥パニック発作・
広場恐怖の6つの下位尺度•

SCAS-C (Child version) とSCAS-P (Parent version) あり•

全38項目、0（ぜんぜんない）～3（いつもそうだ）の4件法•

日本の小学4～6年生の平均値は、23.50点(SD: 18.75) (Ishikawa et al., 2009)

ぜんぜんな たまにときどきいつもい(0)
そうだ(1) そうだ(2) そうだ(3)ぜんぜんな たまにときどき
いつも
26 他のひとがわたしのことをどうおもっているか心配です。
い(0)
そうだ(1) そうだ(2) そうだ(3)
人がたくさんいるところ（デパート、えい画館、バス、こんざつした 公 ぜんぜんな たまにときどき
いつも27園など）がこわい。
い(0)
そうだ(1) そうだ(2) そうだ(3)ぜんぜんな たまにときどき
いつも
28 とつぜん、まったく理由もなくこわくなる。
い(0)
そうだ(1) そうだ(2) そうだ(3)ぜんぜんな たまにときどき
いつも
29 こんちゅうやクモがこわい。
い(0)
そうだ(1) そうだ(2) そうだ(3)ぜんぜんな たまにときどき
いつも30 とつぜん、理由もなく、目がまわったりくらくらしたりします。
い(0)
そうだ(1) そうだ(2) そうだ(3)ぜんぜんな たまにときどき
いつも
31 クラスのみんなの前で、話をするのがこわい。
い(0)
そうだ(1) そうだ(2) そうだ(3)25 自動車や、バスや、電車で出かけるのがこわい。

研究参加児童のSCASスコア（プログラム実施前）(n)

45点を超える児童が約10%(SCAS)➢ 研究参加児童全体(n=2678)のSCAS平均スコア=21.82(SD:16.54)(Urao et al., 2021)

プログラム実施前後のSCASスコアの変化
00(Urao et al., 2021)-1-1.2026←プログラム非実施学級****-2-2.5334-3****-3.5221-4
プログラム実施学級→-4.9064-5-6****<.0001
Pre

Post

Followup(MMRM analysis)ベースラインのSCASスコアが45点以上の児童
00(Urao et al., 2021)-2-4-4.6254-6*-7.8236-8-10←プログラム非実施学級-10.0909

-14

**

-12
プログラム実施学級→-16-18-16.0549
Pre

Post

Followup*<.05, **<.01ベースラインのSCASスコアが45点未満の児童
00(Urao et al., 2021)-0.5-0.763-1←プログラム非実施学級
***

-1.5

-1.8552-2-3

プログラム実施学級→-3.4827

-3.5
-4

**

-2.482

-2.5

Pre

Post

Followup**<.01,***<.001

「勇者の旅」プログラムの内容と構成
回「勇者の旅」の内容

１

基本感情の理解と感情マネジメント

２

不安感情の理解と目標設定

３

身体反応とリラクセーション

４

不安階層表の作成と段階的エクスポージャー

５

基本モデルの作成による外在化

６

非機能的思考の理解と反すうへの対処

７

不安場面での認知再構成法

８

対人不安を減らすコミュニケーション

９

ふりかえりと般化

１０

ふりかえりと般化

構成

心理教育
行動面

認知面
認知・行動面
復習・まとめプロローグ：「勇者の旅」ってどんな旅？
•『勇者の旅』では、不安な気持ちと上手につき合っていくための、いろいろなコツを学びます。

•『勇者の旅』では、１人ひとりの考え方や感じ方を大切にします。

•『勇者の旅』では、正しい答えやまちがっている答えはありません。

•『勇者の旅』に出ると、不安な気持ちを小さくする方法がわかったり、自分で不安な気持ちを小さくできるようになったりします。
•『勇者の旅』に出ると、“不安”で困っているお友達のことを理解したり、支え合ったりできるようになります。

•今は“不安”で困っていない人も、将来“不安”が大きくなることがあるかもしれません。そんな時にも『勇者の旅』で学んだことは、きっと役にたちます。

『勇者の旅』を一緒に旅する仲間たち
いつも元気で活発！泳ぎが大好きなケロくん。「不安なことなんてあるわけないよ！」と、強気な一面があります。
でも実はむかし、通りがかりの犬にほえられて、軽くかみつかれケロくんたことがあり、今でもほえる犬が苦手です。

おっとりとして物静かなブーちゃん。「ドキドキすること？いっぱいある‥」と弱気な一面があります。
特に、人前で発表をしたり、暗い部屋に1人でねむるのが苦手
ブーちゃん

で、今でもお母さんといっしょにねています。

ステージ１：基本感情の理解と感情マネジメント

ステージ２：不安感情の理解と目標設定

ステージ３：身体反応とリラクセーション

ステージ４：不安階層表作成と段階的曝露ステージ５：基本モデルの作成による外在化

ステージ６：非機能的思考の理解と反すうへの対処

ステージ７：不安場面での認知再構成法

ステージ８：対人不安を減らすコミュニケ－ション

自主トレーニング（ホームワーク）の実施

アイテムシールを集めながら「勇者城」を目指す
勇者城への地図

ステージ7
勇者の考え辞典

ステージ8

ステージ6

仲間のきずなリング

考えマジックルーペ

ステージ5
考えキャッチャー

ステージ9
トレーニングマシーン

ステージ1

ステージ10
勇者城に眠るもの

勇者城の地図ステージ4
階段楽々シューズ

ステージ2
気持ちミラー

ステージ3
リラックスベッド「勇者の旅」ワークブック 小学生版と中高生版

小学生版

中高生版

「勇者の旅」の実施により期待される効果• 不安の高い児童の不安スコアを下げることができる• 不安の問題に関する「自己理解」と「他者理解」が深まることで、からかいやいじめ等が減り、対人不安が生じにくい学級環境が形成される• 子ども達が不安の問題に対処するための知識・スキルを身につけるよう、教員が指導するため、教員自身の不安対処能力／メンタルヘルス増進が期待できるプログラムを受けた児童生徒の感想より①

プログラムを受けた児童生徒の感想より②

プログラムを実践した教師の感想より

県外での取り組み（日本海新聞より）