2019年7月7日

ギャンブル依存症

古野悟志（久里浜医療センター）

はじめに• ギャンブル問題は、1970年代より、コントロール喪失の特徴（行動制御・衝動制御の問題）を持つ精神疾患として認識され始め、現在では、「行動制御の問題」 ⇒ 「嗜癖の問題」の分類に• 日本国内で、ギャンブル障害を疑われる者は、生涯有病率で3.6％（樋口ら2017）• 当院では、2013年6月にギャンブル障害の外来治療部門を開設し、2017年4月に入院治療を開始

ギャンブル障害とは？
• ＩＣＤ-10 と ＤＳＭ-Ⅳでは『病的賭博』という病名⇒ＩＣＤ-11 と ＤＳＭ-5で『ギャンブル障害』に改称• ＤＳＭ-5では、診断項目9項目中、4項目以上で該当（かつてⅣでは「法的なものに触れるかどうか」という項目があって10項目だった）• かつては「行動制御（衝動制御）」の問題として分類されていたが、現在は「行動嗜癖」として分類• 『ギャンブル依存』：正式な病名ではないが、「〇〇依存」という名称はわかりやすいので使用されている

ギャンブル障害（DSM‐5より）
以下のうち12カ月以内で4項目以上①興奮を得るため掛け金の額を増やす（耐性）②賭博を減らそうとしたが失敗したことがある （コントロール障害）③賭博を減らすと不安、落ち着かない（離脱症状）④賭博のことを考えることが多い（没頭）⑤不快な気分の解消手段としての賭博（気分修正）⑥賭博の損失を翌日賭博で取り返す試み（損失回避）⑦賭博へののめり込みを隠すため嘘をつく（嘘）⑧賭博のため人間関係が危うくなる（対人問題）⑨絶望的状況を救うための借金（金銭・社会的問題）

スクリーニング検査～
ＳＯＧＳ（South Oaks Gambling Screen）①ギャンブルで負けたとき、負けた分を取り返そうとして別の日にまた ギャンブルをしたか。
②ギャンブルで負けたときも、勝っていると嘘をついたことがあるか。
③ギャンブルのために何か問題が生じたことがあるか。
④自分がしようと思った以上にギャンブルにはまったことがあるか。
⑤ギャンブルのために人から非難を受けたことがあるか。
⑥自分のギャンブル癖やその結果生じた事柄に対して、悪いなと感じた ことがあるか。
⑦ギャンブルをやめようと思っても、不可能だと感じたことがあるか。
⑧ギャンブルの証拠となる券などを、家族の目に触れぬように隠したことがあるか。

⑨ギャンブルに使う金に関して、家族と口論になったことがあるか。
⑩借りた金をギャンブルに使ってしまい、返せなくなったことがあるか。
⑪ギャンブルのために、仕事や学業をさぼったことがあるか。
⑫ギャンブルに使う金はどのようにして作ったか。またどのようにして 借金をしたか。当てはまるものに何個でも○をつける。【選択肢a．生 活費を削って、b．配偶者から、c．親類、知人から、d．銀行から、e． 定期預金の解約、f．保険の解約、g．家財を売ったり質に入れて、h． 消費者金融から、i．ヤミ金融から】⇒５点以上が問題あるギャンブル

実際的・臨床的には・・・

• 深追い
• 借金
• 嘘（⇒社会要因・人間関係）
この３点が大きいギャンブルとは？
• 運によって結果が決まるもの• 結果を個人の努力などでは左右できないもの• 賭けるものがある

ギャンブル障害のモデル～パスウェイモデル• 行動条件付け
精神科合併症のないタイプ• 情緒的脆弱
うつ病、不安障害が合併 コーピングや問題解決能力が乏しい 心的外傷の既往など• 反社会的－衝動性衝動性が高く、注意欠陥で反社会傾向
Blaszczynski A et al, Addiction, 2002

家族・保護者の心理について• 一人のギャンブル障害の人がいると、その周りの８～１０人の人に直接的・否定的な影響を与えると言われる。（Ｌｏｂｓｉｎｇｅｒ＆Ｂｅｃｋｅｔｔ，1996）Lobsinger, C.. Beckett, L.. ( 1996).
Odds on the break even: A practical approach to gamblingawareness. Canberra, Australia: Relationships Australia.
• 家族や近しい人々に対して、健康面・社会面・感情面・人間関係面・経済面など、様々な影響があると言われている。また、時を経てその関係性も変化していく。

配偶者の心理について• 隠されていた金銭問題等に直面するところから始まることも多く、大きなショックを受けるところから始まり、また、急激な生活役割の変化なども起きやすい。金銭問題、心身の健康、人間関係に大きな影響を受ける。
⇒何とかしたい気持ちにもなりやすい子どもの心理について• 様々なデータがあるが、親のどちらかがギャンブル障害を抱えている場合、１９％が自分でもギャンブル障害を抱えていたという報告も。（Ｌｅｓｉｅｕｒら）• 早期にギャンブルに触れる体験は、将来ギャンブルの問題を抱えやすいという報告もあり、親を見て育った体験から、こうありたくないと思いながらも、問題を抱えてしまうことも報告されている• もちろん、ギャンブルの問題などを持たずに健康的に生活する人も多く存在する

家族の関係性の移り変わり
アルコールの家族病理ではあるが、以下のよう移り変わりが古くから示されている。
問題の発覚“大した問題ではないと思いたい”段階から、“私がなんとかせねば”と思う、うまくいかない、再び努力する、不安を抱えつつの安定、他者の援助を検討、などを行き来する。
＊その中で家族の関係の変容が生じていき、本人を含めた新しい家族の形になったり、別離を選んだりする。

家族のかかわり方について• 「病気」を知る 知識を得る• 相談先を確保する• 借金はどうする？
• 本人に、どうかかわる？

回復・治療の目標• 断ギャンブル？
• 節ギャンブル？
（コントロールギャンブル？）

ギャンブル障害への支援
ギャンブル障害の人

医療病院
クリニック
相談所

福祉就労

司法

自助グループ

行政法テラス

リハビリ施設保健所

精神保健福祉センター
その他

家族司法書士弁護士

ハローワーク

消費生活センター

就労支援

刑事問題の対応＊ 松崎 平成30年度 ギャンブル等依存症研修 テキストより

CBTのしくみ• 「認知」は、ものの考え方・とらえ方という意味• 「刺激」に対して生じる、「認知」を修正をしたり、バランスをとったりすることで、「感情」や気分に働きかけ、望ましくない「行動」を減らしたり、望ましい「行動」を増やしたりするように取り組んでいく
『刺激』

⇒『認知』

⇔ 『感情』⇔ 『行動』

例）パチンコのＣＭ ⇒ 昔の、勝った ⇔ そわそわ ⇔ ギャンブル
印象が強い↓（誤った・偏った認知の修正）
負けた記憶も思い起こす ⇔ ギャンブル以外の行動へギャンブル障害における認知行動療法の要素・項目
技術 項目

内容 ねらいアセスメントギャンブル行為への情報だけでなく、個人史、合併症の検討などを行う。目標設定や、改善へのモチベーションに関わる。

認知再構成法ギャンブルに特有のあるいはその他の一般的な思考の誤り・非合理的な信念を特定し、修正する。

問題解決法・訓練問題を明らかにし、解決法についてブレインストーミングを行う。その選択肢に望ましい順に並べ、１つを選択、実行し、評価する。

ギャンブル障害における認知行動療法の要素・項目

技術 項目

内容 ねらい代替行動の獲得

ギャンブルの代わりとなる活動・行動を探したり、試したり、練習したりする

リラプス・プリベンション
再発予防

リラプスへの引き金を特定し、その対処方法を獲得する

心理教育

正常なギャンブルと、問題ギャンブルの区別、ギャンブル行動によって生じる結果、ギャンブルの性質、偶然性などについて伝達する

ギャンブル障害における認知行動療法の要素・項目

技術 項目

内容 ねらいセルフモニタリングギャンブルあるいは日常に関するセルフチェックを重ね、ギャンブルへ向かうきっかけや行動、認知の気づきや理解を促す

リラクセーション

不安の低減により、ギャンブル行動を統制する・
ギャンブル行動の引き金と直面した際の不安を低減する （呼吸法など）

想像エクスポージャー・想 不安になりやすい状況を想像させ、それに対して像的脱感作リラクセーションを行う

ギャンブル障害における認知行動療法の要素・項目

技術 項目

内容 ねらい刺激統制法

特定の行動を起こすきっかけとなる刺激を減らし、望ましい行動につながる刺激を増やす

主張訓練やＳＳＴ

ギャンブルに誘われた時の断り方などを訓練・獲得する 対人関係面でのストレス低減等に関わる

動機づけ面接非支持的なカウンセリングスキルを用いて、ギャンブルに関する認知的不協和を生み出すことにより、現在の非合理性を変えていくことに動機づける

プログラム例• 全５回 １回１時間～１時間半• 参加人数は、１回に１～１０名
・頻度は １回/１週 ～ １回/１か月 が主
A：ギャンブリングに費やした金銭（と時間）の計算
B：ギャンブリングについての認識の整理
C：ギャンブリング欲求・行動への対処
D：ストレスとリラクゼーション
E：考え方のクセ• 「考え方のクセ」とは、客観的に考えると不適切・非合理的なのに、そのように考えてしまうような考え方を指します• ギャンブルの問題を抱える多くの人が、「考え方のクセ」の影響を経験していて、ギャンブルをしたい気持ちを高めたり、負け続けているのに投資を続けてしまったりします。再発にも影響を及ぼします考え方のクセの具体例□ 前に勝った時間帯を信じる。
□ 勝った時の服装と幸運のおまもりを持っていると、ついている。
□ 強く／弱くレバーを叩けば、当たりやすい気がする。
□ ギャンブルは運や確率ではない、自分の力の問題だ。
□ 今日は誕生日だから勝てそうな気がする。
□ こんなに仕事が大変だったのだから、ギャンブルでは良いことがあるだろう。
□ ギャンブルの借金は、ギャンブルで返したい／返せるはずだ。
□ ギャンブルで負けた記憶よりも勝った記憶の方が多い。借金をしているのだが・・□ 負けたけれどこれもまた勉強だ。