指定介護老人福祉施設等 入居申込書
申込日
受付日

令 和
令 和年
年

月
月

申込者（連絡先） 今後、郵送物などはこの連絡先にお送りさせていただきます。
〒 ：－日
日

住所 ：

特別養護老人ホームに入居したいので氏名 ：次のとおり申し込みます。

電話 ：

申し込み先
（入居希望施設）(ﾌﾘｶﾞﾅ)氏

特別養護老人ホームきたひやま荘性別

昭和年

日 （要介護認定期間） 歳

況令和

年

月月

日 から日 まで

月 から入所・入院している

家族構成

ｱ．ｲ・ｳ以外の世帯

介護者の有無ｱ．主たる介護者以外に必要時に協力者有り

介護者の年齢

ｱ．６０歳未満

ｲ．６０～７４歳

介護者の健康ｱ．健康であるｲ．健康に不安を抱えている

介護可能時間ｱ．十分に介護に当たる時間有要介護者との関係

ｱ．良好

待機状況

ｲ．高齢者夫婦世帯（ｲ．制限なし

ｱ．施設・病院等に入所（院）中

入居希望時期医療の状況

特例入所の要件に該当するやむを得ない
事由

ｳ．介護者はいない

ｳ．７５歳以上
７５歳以上（介護者はいない）
ｳ．介護者自身が要介護者である（介護者はいない）

ｲ．一部不在になる時間有ｳ．６～１２ヵ月

在宅ｻｰﾋﾞｽ
利用状況

居要介護１
要介護２
要介護３
要介護４
要介護５

ｲ．介護者は一人のみ

ｳ．ほとんど時間が取れない（介護者はいない）

ｳ．介護放棄等、最低限の関わりのみ（介護者はいない）

ｲ．介護は行っているが疲労感が強い

在宅ｻｰﾋﾞｽ
利 用 率

保険料の段階

ｳ．独居

ｱ．施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない ＜入所中で退所の働きかけがある＝入所可能期間
ｱ．施設・病院等に入所（院）中

住

年
年

－
明治
大正
昭和 男 女
自宅で一人で暮らしている
自宅で家族と暮らしている
特養などの施設や病院に入っている「施設や病院等に入っている方」は記入してください◇施設名又は病院名：◇所在地（市町村名のみ）◇入所又は入院時期：

生
活・経済状況月

〒

現住所

入居希
望者の状
況

令和
令和

被保険者番号
要介護度

生年月日

介
護者
等の状況）

保 険 者

名

現続柄
（ｴ．６ヶ月未満）

ｲ．限度額の４０％未満

ｴ．限度額の６０％～８０％未満

ｳ．限度額の４０％～６０％未満

ｵ．限度額の８０％以上
ｲ．十分ｻｰﾋﾞｽを利用している

ｴ．一部ｻｰﾋﾞｽを抑制している
ア．第５段階以上

ｵ．自宅等

ｳ．まあまあｻｰﾋﾞｽを利用している

ｵ．ほとんどサービスを抑制している

イ．第４段階ウ．第３段階エ．第２段階オ．第１段階

ｱ．施設・病院等に入所（院）中

ｲ．快適な生活のできる住宅

ｴ．かなり居住性に問題がある/ /今すぐ入居したい

ｳ．一部居住性に問題がある

ｵ．帰る住まいがない頃までに入居したい

経管栄養
胃ろう
在宅酸素
【現在治療中の病気・特記事項等】

その他 （ｲンシュリン注射）①②③④該当する特例の要件 （）※該当すると思われる要件をチェックしてください。なお、各要件については申込書の下に記載しております。
備考（以下に具体的な理由等の記入をお願いします。）

（記入者

続柄等）

・出生 ・学歴 ・職歴 ・結婚歴 ・子供 ・その他
生 活 歴

申込状況

当該施設のみ申し込み他の施設申し込んでいる、又は今後申し込む予定◇ 既に申し込んでいる他の施設名（）（）◇ 今後申し込む予定の他の施設名）(ﾌﾘガﾅ)
主たる介護者

氏（）（性別名

同居の区分

本人との関係
生年月日

同居している

別居している

昭和年月日

（住所：

【介護をしている上で困っていること等】意見紹介居宅介護支援事業所など

電話番号担当※特例入所の要件①認知症である者であって、日常生活に支障を来すような症状・行動や意思疎通の困難さが頻繁に見られること。
②知的障がい・精神障がい等を伴い、日常生活に支障を来たすような症状・行動や意思疎通の困難さ等が頻繁に見られること。
③家族等による深刻な虐待が疑われること等により、心身の安全・安心の確保が困難であること。
④単身世帯である、同居家族が高齢又は病弱である等により家族等による支援が期待できず、かつ、地域での介護サービスや生活支援の供給が不十分であること。

指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）等入居優先度判定基準
お客様氏名

様

１．要介護度判定

判
１．要介護度

２．精神症状・行動障がいの状況

定基

２．精神症状・行動障がい

準
一次
判
定
３．介護者等の状況
４．生活経済状況

一次判定

判定①意志の伝達②毎日の日課を理解③生年月日をいう④短期記憶⑤自分の名前をいう⑥今の季節を理解⑦場所の理解⑧徘徊
⑨外出して戻れない⑩被害的⑪作話⑫感情が不安定⑬昼夜逆転⑭同じ話をする⑮大声を出す⑯介護に抵抗⑰落ち着きなし⑱一人で出たがる⑲収集癖⑳物や衣類を壊す㉑ひどい物忘れ㉒独り言・独り笑い㉓自分勝手に行動する㉔話がまとまらない

３．介護者等の状況

判定

【凡例】
①
②～⑦
⑧～㉔

ア．調査対象者が意思を他者に伝達できる
イ．ときどき伝達できる
ア．できる ウ．できない
ア．ない
イ．ときどきあるウ．あるウ．ほとんど伝達できない または できない【判定基準】
・Ａランク：“イ”と“ウ”の合計が１０項目以上
・Ｂランク：“イ”と“ウ”の合計が７～９項目
・Ｃランク：“イ”と“ウ”の合計が４～６項目
・Ｄランク：“イ”と“ウ”の合計が１～３項目
・Ｅランク：全項目が“ア”①家族構成
ア．イ・ウ以外の世帯 イ．高齢者夫婦世帯（18歳未満の子と夫婦との世帯を含む） ウ．独居
②介護者の有無
ア．主たる介護者以外に必要時に協力者あり イ．介護者は１人のみ ウ．介護者はいない③介護者の年齢
ア．６０歳未満 イ．６０～７４歳 ウ．７５歳以上（「介護者はいない」を含む）④介護者の健康
ア．健康である イ．健康に不安を抱えている ウ．介護者自身が要介護者である（「介護者はいない」を含む）⑤介護可能時間
ア．十分介護にあたる時間がある イ．一部不在になる時間がある ウ．ほとんど介護にあたる時間が取れない（「介護者はいない」を含む）⑥要介護者との関係
ア．良好 イ．介護は行っているが疲労感強い ウ．虐待・介護放棄等、最低限の関わりのみ（「介護者はいない」を含む）
・Ｂランク：“イ”と“ウ”の合計が５～６項目
・Ｃランク：“イ”と“ウ”の合計が３～４項目
判定 ・Ａランク：独居で介護者がいない
・Eランク：全項目が“ア”
基準 ・Ｄランク：“イ”と“ウ”の合計が１～２項目
４．生活・経済等の状況

判定ア．施設・病院等に入居または入所中で退所の働きかけがない ＜入居または入所中で退所の働きかけがある＝入居または入所可能期間（イ．制限なし ウ．６～１２ヶ月 エ．６ヶ月未満） オ．自宅等①待機状況②在宅サービス利用率
ア．施設・病院等に入居または入所中 イ．限度額の４０％未満 ウ．限度額の４０～６０％未満 エ．限度額の６０～８０％未満 オ．限度額の８０％以上
ア．施設・病院等に入居または入所中
イ．十分サービスを利用している ウ．まあまあサービスを利用している エ．一部サービス利用を抑制している オ．かなりサービス利用を抑制している③在宅サービス利用状況④保険料の段階ア．第５段階以上 イ．第４段階 ウ．第３段階 エ．第２段階 オ．第１段階⑤住居
ア．施設・病院等に入居または入所中 イ．快適な生活ができる住宅 ウ．一部居住性に問題がある エ．かなり居住性に問題がある オ．帰る住まいがない
判定 ※“ア”に０点、“イ”に１点、“ウ”に２点、“エ”に３点、“オ”に４点の得点を与え、合計点数を算出し、下記によりランクを設定する。
・Ａランク：１６～２０点
・Ｂランク：１１～１５点
・Ｃランク：６～１０点
・Ｄランク：１～５点
・Ｅランク：０点
基準

入居判定委員会検討記録

総合判定