Infectious
DiseaseVol.2

Infectious Disease

感染症科医のつぶやき

神鋼病院 感染症科 科長

香川 大樹【患者背景を検討して行う感染症診療とは？】

MedicalNews

高難度肝胆膵外科手術Part２

Vol.82

前回は「適切な感染症診療は常に患者背景・起ます。私は記憶力に自信が無いので、抗菌薬処方因菌・感染臓器の3点を検討して行われている」と時にその都度併用薬を確認するようにしています。

お話ししました。今回は、「患者背景を検討する」こ妊婦や授乳婦、小児への使用を避けるべき抗菌薬とについてお話しします。もあります。私は産婦人科医でも小児科医でもない当然ですが、アレルギーを起こした抗菌薬は使えので、そのような患者さんに抗菌薬を処方する際にません。薬剤アレルギーを確認せずにその薬をはその都度確認しています。

使ってしまうことは勿論ダメです。しかし、下痢や嘔強いサッカーチームは守備力が優れているそうで気をアレルギーと誤解してその薬を避けてしまうのすが、医療も同じだと思います。得点する（病気をContentsもいけません。使えるはずの薬が使えなくなるから治す）ことばかりに気をとられて、カウンターやオウ＊【特集】外科です。そこで、私はアレルギーと聞いたらどのようなンゴールで失点する（避けられた副作用で患者さ症状があったのか確認するようにしています。まんが苦しむ）ことのないように、注意していきたいとた、併用薬に注意しなければならない抗菌薬もあり思います。

ShinkoHospital

神鋼病院における肝臓外科手術
昨年の本誌10月号に、高難高難度肝胆膵外科手術

度肝胆膵外科手術パート１とし＊開業医探訪「レディスクリニックハヤシ」＊感染症科医のつぶやき＊講演会のご案内

講演会のご案内
神鋼病院理念地域医療に貢献し、信頼される病院を⽬指します。

■ 神鋼病院呼吸器センター地域連携講演会□日時：平成26年4月12日（土）17時00分〜19時00分□場

所：呼吸器センター・管理棟 5階

大会議室（神戸市中央区脇浜町1-4-47）

基本⽅針□ 講演１：『喘息・COPDにおける吸入治療 』
座長：神鋼病院
講師：神鋼病院

呼吸器センター
呼吸器センター１．患者さんの⽴場にたった｢あたたかい｣医療を提供します。

鈴木雄二郎
小田 奈央

２．個⼈の尊厳と⽣活の質を重視した医療を実践します。

□ 講演２：『呼吸器疾患に対する胸腔鏡手術 』
座長：香川大学医学部

呼吸器・乳腺内分泌外科 教授

横見瀬 裕保

講師：独立行政法人国立病院機構 姫路医療センター 呼吸器センター部長

宮本 好博□ その他：・日本医師会生涯教育講座

先生

2単位申請しております先生

３．より良い医療を提供するために、常に学・技の研鑽に励みます。
４．全ての領域における医療安全に最⼤限の注意を払います。
５．快適で清潔な医療環境の構築に努⼒します。

・神戸市薬剤師会東ブロック生涯教育研修会として、日本薬剤師研修センター受講シール1単位取得予定□ お問合せ先：神鋼病院地域医療連携室

TEL：078-261-6739（直通）
医療法⼈社団 神鋼会 神鋼病院

■ オーダーメイド医療研究会講演会
時：平成26年4月17日（木）18時30分〜19時30分□場

所：呼吸器センター・管理棟 5階□講

演：『正常圧水頭症と認知症 』□ その他：日本医師会生涯教育講座

大会議室（神戸市中央区脇浜町1-4-47）

す。

肝胆膵外科 部長て当院の肝胆膵外科で行って２番目に多い肝切除の対象いる膵臓手術についてご紹介

疾患は転移性肝癌です。近しました。今回はパート２とし年、日本人の食生活の変化にて、肝臓外科手術についてお応じて大腸癌の患者さんが増話しさせていただきます。

えてきています。大腸癌の患当院での最近５年間の肝臓外者さんの20～30％は同時性、科手術の対象疾患の内訳を異時性に肝転移をきたすた

図１に示します。肝切除を行う

め、大腸癌肝転移に対する肝疾患の代表的なものは肝細胞切除も増えてきています。

FAX：078-261-6726
URL：http://www.shinkohp.or.jp/

収TEL：078-261-6739（直通）⼭本 正之

編集責任者：神鋼病院広報委員⻑

康二

KOJI FUJIMOTO
昭和 62 年に神戸大学卒業。
京都大学医学博士。
天理よろづ相談所レジデント､京都大学腫瘍外科勤務を経て､平成 18 年から神鋼病院外科に赴任。日本外科学会及び日本消化器外科学会専門医･指導医､肝胆膵外科高度技能指導医､日本肝胆膵外科学会評議員。

癌です。最近は、経皮的ラジ肝臓の外科解剖を図２－Ａオ波焼灼術（radiofrequencyに示します。肝切除術は、右ablation;RFA）により３㎝以下葉、左葉を切除する葉切除、の腫瘍であれば肝切除と同等前、後、内側、外側区域を切の治療成績が得られており、除する区域切除、Couinaud（ク

図２-Ａに示すように、肝臓はのＣＴ画像情報から、Synapse治療法として体への負担のよりイノー）の亜区域分類によるＳ動脈、門脈、静脈の３種の血Vincentというソフトウエアを用少ないRFAが選択されるケー

１～Ｓ８を切除する亜区域切管、肝内を走行する胆管が複い、動脈、門脈、静脈の３種のスが増えています。しかしなが除、さらに部分切除に分類で雑に絡み合った臓器で、その血管を描出し３次元画像化しら、腫瘍が肝表面から露出しきます。当院での肝切除術で中にできた肝腫瘍を切除するます。この画像は、肝内の腫ている場合や、門脈、肝静脈最も多い術式は肝部分切除でためには、それぞれの脈管の瘍を各方向から自由自在に観に接している場合は、腫瘍細あり、つづいて葉切除、亜区域立体的な解剖の把握が不可察することができ、手術前に肝胞の腹腔内撒布や焼灼効果切除、区域切除の順となって欠です。画像支援ナビゲーシ切除をおこなう際の立体解剖が不十分になる可能性があり､います（図２－Ｂ）。

ョンはコンピューター断層撮影の把握に有効です。

⼭神 和彦

肝⾨部胆管癌４％

肝臓外科手術における３次元画像支援
ナビゲーションシステムの活用

右肝静脈胆嚢癌2％

肝嚢胞4％

肝内結⽯ 2％

肝内胆管癌9％

講演会などの詳しい情報はこちらから !!

神鋼病院検索その他 2％
肝細胞癌
47％

転移性肝癌
30％

亜区域切除15％
区域切除 12％
左葉切除12％

下⼤静脈

中肝静脈
左肝静脈

右葉

その他 8％
部分切除35％
右葉切除17％中央２区域切除1％

http://www.shinkohp.or.jp/
図1 肝臓外科⼿術の対象疾患（81例/5年間） 図2-B 肝臓切除術式（89例/5年間）

Medical News藤本

TEL：078-261-6711（代表）

発⾏責任者：病院⻑

1単位申請しております□ お問合せ先：神鋼病院地域医療連携室

RFAではなく肝切除が有効で〒651-0072 神⼾市中央区脇浜町 1-4-47□日

講師：神鋼病院 脳神経外科 平井

3次元画像支援ナビゲーションシステムの活用による肝臓外科手術のプログレス

2014 年４⽉

後区域

左葉内側区域

前区域

右肝管

⾨脈右枝
右肝動脈

外側区域

左肝管
⾨脈左枝
左肝動脈
総胆管 ⾨脈 固有肝動脈

肝臓の葉、区域分類と脈管
図2-A 肝臓の外科解剖

S7S6S8S2S4S3S5クイノーの亜区域分類

当院では、2013年5月に最新示すように、まず、肝臓を抽出

図33次元画像⽀援ナビゲーションシステム

以上述べてまいりましたよう

鋭のマルチスライスＣＴ装置、し、引き続き下大静脈→門脈に、当院では膵臓手術同様、「Aquilion ONE/ Vision Edition→肝動脈→肝静脈→肝腫瘍

肝臓外科手術においても積極（東芝メディカル社製）」を導入の順に同定・抽出をおこないま的な拡大肝切除を行っていましました（図３-Ａ）。本装置は３す。本症例では、以前、Ｓ７とＳす。さらに適応のある症例にも２０列の面検出器を搭載し(１８の肝細胞癌に対してラジオ腹腔鏡下肝切除を行っていま回転で３２０枚の断面像が撮影

波焼灼術が行われており、そす。これらの手術の術前シミュ可能です)、撮影時間は最速

れらの腫瘍が赤で、今回の肝レーションには、マルチスライで１回転わずか0.275秒です。

細胞癌が緑で示されています

スＣＴ装置、「Aquilion

本装置についての詳細は、昨（図５）。

年の本誌５月号で紹介させて③SYNAPSE VINCENTで構築いただきました。本装置の導した画像は、３次元のあらゆる入と同時に、富士フィルム社製方向から観察可能であり、実際の手術の解剖学的理解にあるSYNAPSE VINCENTソフト極めて有用です。図６上段(Ａ)

ウエアの使用を開始しましたに足側から観察した画像、(Ｂ)（図３-Ｂ）。に頭側から観察した画像を示します。（Ａ）の画像から、肝右葉における門脈枝の分布が３例を例にとって画像解析の過次元的に非常によく理解でき程について説明します。

ます。また、下段(Ｃ)、(Ｄ)は、Ｐ①Aquilion ONE /Vision Edition

５門脈枝の灌流する領域を示-CTで撮影した肝ダイナミックしたもので、Ｐ５門脈枝の切離造影ＣＴ画像を図４に示しますに伴い切除する肝臓の領域が（図４）。

一目瞭然であり、さらに、この②本CTをSYNAPSE VINCENT

切除肝の容量も自動的に算出

ソフトウエアに取り込み、図５にされます（図６）。

SYNAPSE VINCENTによる3次元的画像構築

図7

(Ｂ)

(Ａ)

(Ｂ)

(Ｃ)

(Ｄ)

(Ａ)

図4

(Ｃ)

P5⾨脈枝

Vision Edition」および肝臓画

像支援ナビゲーションシステム
ー肝細胞癌ーー動脈相ー(Ｄ)

ONE/VINCENT」を用いた３次元画

Aquilion ONE/ Vision Edition CT装置による画像

頭側から

全肝体積：1,165ml

P5⾨脈枝の灌流領域：140ml（12％）

上段の(A), (B)は構築した画像を回転させ、それぞれ⾜側、頭側から観察したところ。下段の(C),(D)の緑⾊の領域は、腫瘍に接する⾨脈(P5)が灌流する領域を⽰す。

クの高い肝切除もより安全に肝臓癌を含めまして肝胆膵疾（東山、藤本）へご紹介いただ

行えるようになっています。

患の患者さんがおられました

ければ幸いです。よろしくお願近隣で診療されておられまら、良性、悪性を問わず、毎週い申し上げます。

す先生方におかれましては、

火・金曜日の肝胆膵外科外来

開業医探訪
Vol.13［婦⼈科・乳腺ドック・肌外来］

レディスクリニックハヤシ

レディスクリニックハヤシにお伺いしました。

診療を開始されてどれくらいになりますか？

昭和58年に県庁付近で開業したのが始まりで、今年で丸30年になりまSYNAPSE VINCENTによる画像構築過程

す。震災等を経て平成13年よりこの場所に移転し、診療を続けています。

より繊細な手術を可能にする
腹腔鏡下肝切除術

どのような患者さんが来院されますか？

⾨脈

当院での肝切除術の術式で消化器の領域では、現在、最も多いのは部分切除です

胆嚢、胃、大腸手術においてが、肝切除の場合、肝臓が右積極的に腹腔鏡下手術が行肋骨弓の奥に存在しているたわれています。肝臓手術におめ、前上区域(Ｓ８)や後上区域

ける腹腔鏡手術の導入は、胆(Ｓ７)に存在する肝腫瘍を切除嚢や消化管に比べて遅くなりするためには、正中切開に加ましたが、肝切離時の止血にえて、右季肋下を25～30㎝程有用なデバイスの開発により、術の利点は、肝臓を背側からています。これは、術後の出血度大きく切開することが必要に

現在では国内の多くの施設で観察することが可能であり、こや胆汁漏といった合併症の発なります。切開創の大きさは術腹腔鏡下肝切除が開始されてれにより開腹手術の際に苦労症リスクの軽減に繋がります。

後の疼痛に比例し、ＡＤＬの回います。現時点で保険収載さする肝右葉や左葉の授動をス

もちろん、創はポート挿入の４復の遅れにもつながります。これている術式は肝部分切除とトレスなくおこなうことができて～５ヵ所（切除標本はほとんどれらの弱点を克服する手術手外側区域切除です。当院でもいます。また、腹腔鏡による拡臍部の創から体外に摘出可

技として、腹腔鏡による手術が昨年から腹腔鏡下肝部分切除

大視効果は、肝内の細い脈管能）のみですから、術後の疼

１９８０年代から本邦でも開始さを開始しました（図７）。の同定に多いに役立ってお痛も軽度であり早期退院が可れました。

肝切除における腹腔鏡下手り、より繊細な手術を可能とし能です。

Medical Newsinformation□ 神⼾市中央区明⽯町32番地 明海ビル901□ ＴＥＬ：078-393-8840□ 診療科：婦⼈科･乳腺ドック･肌外来□ 休診⽇：⽔曜午後、⽊･⽇祝⽇□ 診療時間※⼟曜⽇の午後診は17時まで
⽉⽕⽔⽊⾦

⼟

れた思春期の子どもさんや子どもさんのお話を聞かれたご家族の方、更年

9:00〜13:00 ○

○

○

×

○

○

期の方が受診されています。また、開院時から継続的に通院されている方

15:00〜17:30 ○

○

×

×

○

○

中学校や高校、公民館等で講演会を行っていることもあり、講演を聞か
下⼤静脈(C)：CUSAで肝切離開始(D)：術後1週間⽬の創部

今回は元町にある⼤丸神⼾店の南側、70代、男性。慢性B型肝炎、飲酒歴あり。
肝前下区域(S5)に2.8x2.5cmの動脈相でhypervascularな腫瘍（⾚⇒）を認めた。⾨脈相ではwash outされている。肝細胞癌と診断した。

肝臓(A)：ソフト凝固デバイスによる前凝固(B)：術中エコーで腫瘍を確認が非常に役に立っており、リスー⾨脈相ー

inquires into a doctor

図5

腹腔鏡下肝切除術

⾜側から像解析ソフト、「SYNAPSE

コロナル

それでは肝前下区域に存在する2.8×2.5㎝の肝細胞癌症(B) SYNAPSE VINCENT

アキシャルの３次元画像解析システムで（Ａ）Aquilion ONE/ Vision Edition

図6もおられます。

肝動脈

肝静脈

肝腫瘍

診療にあたり⼼掛けていることは何ですか？

年齢を問わず、初めて婦人科の診察を受けられる方が多数来院されます。ぬいぐるみを抱いてもらったり、丁寧な声かけを行ったり、あるいは緊急性のない方は複数回に分けて診察したりと婦人科の診察が怖く感じないよう、嫌いにならないようにと常に意識しています。
ひとこと31年目に入り、気力・体力・集中力の重要性を日々感じています。これまで学んできた心療内科や漢方の領域を生かしながら、地域のプライマリーケアの充実に努めていきたいです。

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