健康保険被扶養者異動届に添付する 扶養理由書
氏

被保険者証（記号）番号（3日興 太郎1234567）

名年 齢42 歳

令和4 年 4 月 10 日提出

１．被保険者が扶養することになった日、及びその理由を詳しく記入

令和4年3月31日 退職したため
以下該当事項に〇印、記入をしてください。

２．申請する被扶養者について記入

日興 花子

氏名

年齢

40歳 職業・学校

無職

被保険者と ( 同居 ・ 別居 ）別居事由 〔被扶養者に配偶者 が （ いる ・ いない ） （未婚・死亡・離婚・その他〔勤務状況（2年くらい前より現在までの勤務を全て記入）〕〕） 該当日

年月日

自己都合〕
平成・令和 1 年 10 月 1 日 ～ 令和 4 年 3 月 31 日 退職事由〔
平成・令和年月日 ～ 令和年月日
平成・令和年月日 ～ 令和年月日雇用保険の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）雇用保険の受給(予定)期間
令和
年
月日 ～ 令和
年月日 日額円
傷病手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）傷病手当金の受給(予定)期間 令和
年月日 ～ 令和年
月日 日額円
出産・出産予定
有 ・ 無
直近出産日・出産予定日
令和
4 年
6 月20 日単胎 ・ 多胎出産予定の方
出産手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）出産手当金の受給(予定)期間 令和
年月日 ～ 令和
年月日 日額円
今後の年間収入見込み （なしの場合は①へ、ありの場合は②へ） 【記入必須】① 無収入の場合は、いつから無収入かを記入
昭和・平成・令和4 年 4 月 1 日から無収入② 今後の年間収入見込み額を記入 （収入・所得は全て記入してください）
給与・パート・アルバイト収入円 （月額円）
年金（国民年金・厚生年金・共済年金・障害年金・遺族年金・企業年金・農業者年金）円
その他収入（自営業・株式等・配当・利子・不動産・個人年金・その他〔別居している家族（配偶者を除く）を被扶養者として申請する場合 【記入必須】
１か月の生活費（家賃・光熱費・食費等含む）
あなたからの１か月の仕送り
円 あなた以外の兄弟姉妹からの援助・仕送り〕）円※仕送りをしていない場合は 「0」と記入してください円
円※雇用保険・傷病手当金・出産手当金を受給中（日額60歳未満は3,612円以上、60歳以上は5,000円以上）の方は被扶養者になることが出来ません

３．あなた以外に被扶養者を扶養する義務がある人の収入状況、住居の同・別について記入（子供を扶養する場合はあなたの配偶者、親を扶養する場合はあなたの親兄弟姉妹について記入必須）
氏名

年齢 続柄 同居・別居

職業・学校

収入状況

年間収入金額同居・別居同居・別居同居・別居

４．申請する被扶養者は税法上のあなたの扶養となっていますか。
税法上あなたの扶養で （ ある ・ ない ） 「ない」と回答した方 ⇒ 誰の扶養となっていますか〔円円円〕

５．申請する被扶養者の健康保険加入状況・・・現在の加入状況または今までの加入状況（国民健康保険・健康保険組合・共済組合・任意継続・その他〔〕） に （本人・家族） として（加入中・加入していた）。
加入日 昭 ・平 ・令 1 年 10 月 1 日、喪失（予定）日 令 4 年 4 月 1 日

該当する
ものは全て記入してくだ
さい健康保険被扶養者異動届に添付する 扶養理由書
氏

被保険者証（記号）番号（3日興 太郎

1234567）

名

年 齢

42 歳

令和4 年 4 月 10 日提出

１．被保険者が扶養することになった日、及びその理由を詳しく記入

令和4年3月20日 婚姻のため
以下該当事項に〇印、記入をしてください。

２．申請する被扶養者について記入

日興 花子

氏名

年齢40歳 職業・学校

パート

被保険者と ( 同居 ・ 別居 ）別居事由 〔〕〕） 該当日
年月日
被扶養者に配偶者 が （ いる ・ いない ） （未婚・死亡・離婚・その他〔
勤務状況（2年くらい前より現在までの勤務を全て記入）〕
平成・令和 2 年 10 月 1 日 ～ 令和
年
月日 退職事由〔
平成・令和年
月日 ～ 令和
年
月日
平成・令和
年
月日 ～ 令和年
月日
雇用保険の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）雇用保険の受給(予定)期間
令和
年
月日 ～ 令和年
月日 日額円
傷病手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）傷病手当金の受給(予定)期間 令和年
月日 ～ 令和年
月日 日額円
出産・出産予定有 ・ 無直近出産日・出産予定日
令和年月日
出産予定の方単胎 ・ 多胎出産手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）出産手当金の受給(予定)期間 令和年月日 ～ 令和年月日 日額円
今後の年間収入見込み （なしの場合は①へ、ありの場合は②へ） 【記入必須】① 無収入の場合は、いつから無収入かを記入
昭和・平成・令和年月日から無収入② 今後の年間収入見込み額を記入 （収入・所得は全て記入してください）
給与・パート・アルバイト収入
996,000 円 （月額83,000 円）
年金（国民年金・厚生年金・共済年金・障害年金・遺族年金・企業年金・農業者年金）円
その他収入（自営業・株式等・配当・利子・不動産・個人年金・その他〔
別居している家族（配偶者を除く）を被扶養者として申請する場合 【記入必須】
１か月の生活費（家賃・光熱費・食費等含む）
あなたからの１か月の仕送り
円 あなた以外の兄弟姉妹からの援助・仕送り〕）130,000円※仕送りをしていない場合は 「0」と記入してください円
円※雇用保険・傷病手当金・出産手当金を受給中（日額60歳未満は3,612円以上、60歳以上は5,000円以上）の方は被扶養者になることが出来ません

３．あなた以外に被扶養者を扶養する義務がある人の収入状況、住居の同・別について記入（子供を扶養する場合はあなたの配偶者、親を扶養する場合はあなたの親兄弟姉妹について記入必須）
氏名

年齢 続柄 同居・別居

職業・学校

収入状況

年間収入金額同居・別居同居・別居同居・別居円
円
円

４．申請する被扶養者は税法上のあなたの扶養となっていますか。
税法上あなたの扶養で （ ある ・ ない ） 「ない」と回答した方 ⇒ 誰の扶養となっていますか〔〕

５．申請する被扶養者の健康保険加入状況・・・現在の加入状況または今までの加入状況（国民健康保険・健康保険組合・共済組合・任意継続・その他〔〕） に （本人・家族） として（加入中・加入していた）。
年月加入日 昭 ・平 ・令 2 年 10 月 1 日、喪失（予定）日 令日

該
当す
るものは全て記
入してください健康保険被扶養者異動届に添付する 扶養理由書
氏

被保険者証（記号）番号（3年 齢日興 太郎1234567）

名

42 歳

令和4 年 6 月 25 日提出

１．被保険者が扶養することになった日、及びその理由を詳しく記入

令和4年6月20日 出生のため以下該当事項に〇印、記入をしてください。

２．申請する被扶養者について記入

日興 一朗

氏名

年齢0歳

職業・学校

被保険者と ( 同居 ・ 別居 ）別居事由 〔〕〕） 該当日
年月日
被扶養者に配偶者 が （ いる ・ いない ） （未婚・死亡・離婚・その他〔
勤務状況（2年くらい前より現在までの勤務を全て記入）
平成・令和年
月日 ～ 令和年月日 退職事由〔〕
平成・令和年
月日 ～ 令和年月日
平成・令和年
月日 ～ 令和年
月日
雇用保険の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）雇用保険の受給(予定)期間
令和
年
月日 ～ 令和
年月日 日額円
傷病手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）傷病手当金の受給(予定)期間 令和年
月日 ～ 令和年
月日 日額円
出産・出産予定
有 ・ 無
直近出産日・出産予定日
令和年
月日
出産予定の方単胎 ・ 多胎出産手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）出産手当金の受給(予定)期間 令和年
月日 ～ 令和年
月日 日額円
今後の年間収入見込み （なしの場合は①へ、ありの場合は②へ） 【記入必須】① 無収入の場合は、いつから無収入かを記入
昭和・平成・令和年月日から無収入② 今後の年間収入見込み額を記入 （収入・所得は全て記入してください）
給与・パート・アルバイト収入円 （月額円）
年金（国民年金・厚生年金・共済年金・障害年金・遺族年金・企業年金・農業者年金）円
その他収入（自営業・株式等・配当・利子・不動産・個人年金・その他〔
別居している家族（配偶者を除く）を被扶養者として申請する場合 【記入必須】
１か月の生活費（家賃・光熱費・食費等含む）
あなたからの１か月の仕送り
円 あなた以外の兄弟姉妹からの援助・仕送り〕）

円

該
当
す
るものは全て記入してくだ
さい※仕送りをしていない場合は 「0」と記入してください円
円※雇用保険・傷病手当金・出産手当金を受給中（日額60歳未満は3,612円以上、60歳以上は5,000円以上）の方は被扶養者になることが出来ません

３．あなた以外に被扶養者を扶養する義務がある人の収入状況、住居の同・別について記入（子供を扶養する場合はあなたの配偶者、親を扶養する場合はあなたの親兄弟姉妹について記入必須）
氏

名

日興 花子

年齢 続柄 同居・別居

40

妻同居・別居

職業・学校

収入状況

なし

なし

年間収入金額0

同居・別居同居・別居円円
円

４．申請する被扶養者は税法上のあなたの扶養となっていますか。
税法上あなたの扶養で （ ある ・ ない ） 「ない」と回答した方 ⇒ 誰の扶養となっていますか〔〕

５．申請する被扶養者の健康保険加入状況・・・現在の加入状況または今までの加入状況（国民健康保険・健康保険組合・共済組合・任意継続・その他〔〕） に （本人・家族） として（加入中・加入していた）。
加入日 昭 ・平 ・令年
月日、喪失（予定）日 令年
月日

配
偶者を記
入

健康保険被扶養者異動届に添付する 扶養理由書
氏

被保険者証（記号）番号（3日興 太郎1234567）

名年 齢42 歳

令和4 年 6 月 10 日提出

１．被保険者が扶養することになった日、及びその理由を詳しく記入

令和4年1月20日 父の死亡により扶養することになったため以下該当事項に〇印、記入をしてください。

２．申請する被扶養者について記入

日興 保子

氏名68

年齢歳 職業・学校

無職

被保険者と ( 同居 ・ 別居 ）別居事由 〔〕被扶養者に配偶者 が （ いる ・ いない ） （未婚・死亡・離婚・その他〔〕） 該当日 4 年 1 月 20 日
勤務状況（2年くらい前より現在までの勤務を全て記入）
平成・令和年
月日 ～ 令和年
月日 退職事由〔〕
平成・令和年
月日 ～ 令和
年
月日
平成・令和年
月日 ～ 令和年
月日
雇用保険の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）雇用保険の受給(予定)期間
令和年
月日 ～ 令和
年月日 日額円
傷病手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）傷病手当金の受給(予定)期間 令和年
月日 ～ 令和
年月日 日額円
出産・出産予定有 ・ 無
直近出産日・出産予定日
令和
年月日
出産予定の方単胎 ・ 多胎出産手当金の受給（ 受給中 ・ 受給予定あり ・ 受給予定なし ）出産手当金の受給(予定)期間 令和
年月日 ～ 令和
年月日 日額円
今後の年間収入見込み （なしの場合は①へ、ありの場合は②へ） 【記入必須】① 無収入の場合は、いつから無収入かを記入
昭和・平成・令和年月日から無収入② 今後の年間収入見込み額を記入 （収入・所得は全て記入してください）
給与・パート・アルバイト収入円 （月額円）
年金（国民年金・厚生年金・共済年金・障害年金・遺族年金・企業年金・農業者年金）
730,000 円
その他収入（自営業・株式等・配当・利子・不動産・個人年金・その他〔
別居している家族（配偶者を除く）を被扶養者として申請する場合 【記入必須】
１か月の生活費（家賃・光熱費・食費等含む）
あなたからの１か月の仕送り

100,000円 あなた以外の兄弟姉妹からの援助・仕送り

120,000円

該
当するものは全て記入してください※仕送りをしていない場合は 「0」と記入してください

150,000
0円円※雇用保険・傷病手当金・出産手当金を受給中（日額60歳未満は3,612円以上、60歳以上は5,000円以上）の方は被扶養者になることが出来ません

３．あなた以外に被扶養者を扶養する義務がある人の収入状況、住居の同・別について記入（子供を扶養する場合はあなたの配偶者、親を扶養する場合はあなたの親兄弟姉妹について記入必須）
氏

名

日興 健一
健保 くみ子

年齢 続柄 同居・別居

職業・学校

収入状況

年間収入金額

4438

会社員
無職

給与収入
なし

6,000,0000

兄妹

同居・別居
同居・別居
同居・別居円円
円

４．申請する被扶養者は税法上のあなたの扶養となっていますか。
税法上あなたの扶養で （ ある ・ ない ） 「ない」と回答した方 ⇒ 誰の扶養となっていますか〔〕

５．申請する被扶養者の健康保険加入状況・・・現在の加入状況または今までの加入状況（国民健康保険・健康保険組合・共済組合・任意継続・その他〔〕） に （本人・家族） として（加入中・加入していた）。
年月
加入日 昭 ・平 ・令 1 年 10 月 1 日、喪失（予定）日 令日

兄弟
姉
妹を記入