裏面もご覧ください

インフルエンザ予防接種予診票※接種希望の方は、太ワク内のみご記入下さい。回答欄にはどちらかに◯印をつけて下さい。
※お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
住所
リガナ ）

（）

受ける人の氏名（保護者の氏名）
質

診察前の体温TEL（男・女（ フ問事項

任意接種用）年

月日（答ある（具体的に）はい（病名）
薬をのんでいますか（いる・いない）

３．現在、何かの病気で医師にかかっていますか。

はい（病名）

４．最近１ヵ月以内に熱が出たり、病気にかかりましたか。

歳ヵ月）

は

いな

い

いいえいない（“いる” の場合）その主治医に、今日の予防接種を受けてよ
いいえ
いと言われましたか。

は

い

年月ごろ
６．これまで間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患と診断 はい
され、現在、治療中ですか。
（現在治療中・治療していない）いいえ

７．近親者に先天性免疫不全と診断された方がいますか。

はい

いいえ

８．今までにけいれん（ひきつけ）をおこしたことがありますか。

ある
最後は回ぐらい年月ごろ

ない

９．薬や食品（鶏肉、鶏卵など）で皮膚に発疹やじんましんが出 ある（薬または食品の名前）たり、体の具合が悪くなったことがありますか。

ない10．インフルエンザの予防接種を受けたことがありますか。

いいえ

はい

①前回受けたのは（年月頃）ある（症状：
②その際に具合が悪くなったことはありますか。
③インフルエンザ以外の予防接種の際に具合が悪くなった ある（予防接種名：
（症状：ことがありますか。

）））

11．1ヵ月以内に家族や周囲で麻疹、風疹、水痘、おたふくかぜ いる（病名）などにかかった方がいますか。

なな

い
いいない

はい（予防接種名）

13．
（女性の方に）現在妊娠していますか。

はい14．
（接種を受けられる方がお子さんの場合）
分娩時、出生時、乳幼児検診などで異常がありましたか。
出生体重（）gある（具体的に）いいえ
いいえある（具体的に）

15．今日の予防接種について質問がありますか。

日生

いいえ

５．今までに特別な病気（心臓血管系・腎臓・肝臓・血液疾患、 いる（病名）免疫不全症など）にかかり医師の診察を受けていますか。

12．1ヵ月以内に予防接種を受けましたか。

月欄

１．今日受ける予防接種について説明文（裏面）を読んで理解しいいえましたか。
２．今日、体に具合の悪いところがありますか。

分―

生年回

度

医師の記入欄以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる）

な

いな

い

医師の署名

本人に対して、予防接種の効果、副反応及び医薬品医療機器総合機構法に基づく救済について説明した。

本人記入（もしくは保護者）
医師の診断・説明を受け予防接種の効果や目的、副反応の可能性などについて理解した上で接種することに同意します。
署名
名（代筆者の場合：続柄

称：インフルエンザ HA ワクチン

デンカ株式会社
メーカー名：デンカ生研株式会社

用 法 ・用 量

実 施 場 所 ・医 師 名 ・接 種 日 時

皮下接種□ 0.25mL

実施場所：□ 0.5mL

接種日時：

Lot No.：（６ヵ月以上３歳未満）

カルテ No.

（３歳以上）

なお、被接種者が自署できない場合は代筆者が） 署名し、被接種者との続柄を記載してください。）（

医 師 名：年月時日分

インフルエンザワクチンの接種についてインフルエンザの予防接種を実施するにあたって、受けられる方の健康状態をよく把握する必要があります。
そのため、表面の予診票に出来るだけ詳しくご記入下さい。お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。
〔ワクチンの効果と副反応〕
予防接種により、インフルエンザ感染を予防したり、症状を軽くすることができます。また、インフルエンザによる合併症や死亡を予防することが期待されます。
一方、副反応に関して、過敏症として発疹、じんましん、湿疹、紅斑、多形紅斑、そう痒、血管浮腫が報告されています。接種部位の局所症状として、発赤、腫脹、硬結、熱感、疼痛、しびれ感、小水疱、蜂巣炎が報告されています。精神神経系として、頭痛、一過性の意識消失、めまい、顔面神経麻痺等の麻痺、末梢性ニューロパチー、失神・血管迷走神経反応、しびれ感、振戦が報告されています。消化器系として、嘔吐・嘔気、腹痛、下痢、食欲減退があり、筋骨格系として、関節痛、筋肉痛、筋力低下が報告されています。その他の副反応として発熱、悪寒、倦怠感、リンパ節腫脹、咳嗽、動悸、ぶどう膜炎が報告されています。強い卵アレルギーのある方は、強い副反応を生じる可能性がありますので必ず医師に申し出て下さい。

非常にまれですが、次のような重大な副反応が起こることがあります。①ショック、アナフィラキシー（じんましん、呼吸困難、血管浮腫など）②急性散在性脳脊髄炎（ADEM）：通常、接種後28日以内に発熱、頭痛、けいれん、運動障害、意識障害、膀胱直腸障害などがあらわれる ③脳炎・脳症、脊髄炎、視神経炎 ④ギラン・バレー症候群（両手足のしびれ、歩行障害など）⑤けいれん（熱性けいれんを含む）⑥肝機能障害、黄疸 ⑦喘息発作 ⑧血小板減少性紫斑病、血小板減少⑨血管炎（IgA 血管炎、好酸球性多発血管炎性肉芽腫症、白血球破砕性血管炎など）⑩間質性肺炎 ⑪皮膚粘膜眼症候群（Stevens-Johnson 症候群）
、急性汎発性発疹性膿疱症 ⑫ネフローゼ症候群
上記の症状が認められたり、疑われた場合は、すぐに医師に申し出て下さい。なお、健康被害が生じた場合の救済については、健康被害を受けた人または家族が、医薬品医療機器総合機構法に基づいて手続きを行うことになります。

〔予防接種を受けることができない人〕
１．明らかに発熱のある人（37.5℃を超える人）
２．重篤な急性疾患にかかっていることが明らかな人
３．過去にインフルエンザワクチンの接種を受けて、アナフィラキシーを起こしたことがある人
なお、他の医薬品投与を受けてアナフィラキシーを起こした人は、接種を受ける前に医師にその旨を伝えて判断を仰いで下さい。
４．その他、医師が予防接種を受けることが不適当と判断した人〔予防接種を受けるにあたり、医師とよく相談しなければならない人〕
１．心臓病、腎臓病、肝臓病や血液の病気などの人
２．発育が遅く、医師、保健師の指導を受けている人
３．カゼなどのひきはじめと思われる人
４．予防接種を受けたときに、２日以内に発熱、発疹、じんましんなどのアレルギーを疑う異常がみられた人
５．薬の投与又は食事（鶏卵、鶏肉など）で皮膚に発疹が出たり、体に異常をきたしたことのある人
６．今までにけいれんを起こしたことがある人
７．過去に本人や近親者で検査によって免疫状態の異常を指摘されたことのある人
８．妊娠の可能性のある人
９．間質性肺炎、気管支喘息等の呼吸器系疾患のある人〔予防接種を受けた後の注意〕
１．インフルエンザワクチンを受けたあと30分間は、急な副反応が起きることがあります。医療機関にいるなどして、様子を観察し、医師とすぐ連絡をとれるようにしておきましょう。
２．接種当日の入浴は差し支えありませんが、接種部位をこすることはやめましょう。
３．接種当日は、接種部位を清潔に保ち、普段通りの生活をしましょう。激しい運動や大量の飲酒は避けましょう。
４．万一、高熱やけいれんなどの異常な症状が出た場合は、速やかに医師の診察を受けて下さい。

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月日（当日は受付に時）です

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