【ご注意】①初めて請求されれるときは、今後の請求方法や請求書の書き方の注意事項について説明がありますので、請求書類を整える前に、共済組合（092-711-4146）までご連絡ください。

記 載 例②書類の提出先は、一般職員・再任用・任期付→共済組合へ直接、会計年度任用職員・臨時的任用職員→所属を通じて共済組合 です。

①・・・ ご記入ください。

組合員証をご確認いただき、傷病手当金・同附加金請求書
（記号）

①9700

組合員証

資格取得日
病名

(病気休業の理由となっている傷病名)（局・室・区）●●●●●●

（課）

（部）

⑥

総務企画局 人事部 福利厚生課

病名」と同じ傷病名を記入して

⑦

資格喪失日

③

発病の日

R●● 年 ●● 月 ●● 日

勤務できなくなった最初の日

R●● 年 ●● 月 ●● 日

1 公務中 又は 通勤中
2 第三者行為（交通事故等）によるもください。

年月日の等級及び月額（請求者）

組合員

請求金額

23⑤

請求期間

320,000⑤・・・ 給与月額ではなく、共済組合が決定している標準報酬月額(短障害手当金の額

一般職員…毎年９月または標準報酬月額が改定となった月の給与明細下部に記載。（改定時に⑨円

介護保険法による給付を受けていた時

じて書面にて通知を送付してい申請中（申請予定）

会計年度任用職員…毎月の給与

障害年金・障害手当金を受給している方は、↑の「あり」に〇囲みしていただき、こちらの欄に円年
月支給開始年月支給金額等の記入をお願いします。
傷病手当金は、受給額と調整して支給となります。

※共済にお尋ねいただいてもお・ありなし

・円
年支給開始年月
また、初回の申請時には、受給額を確認する必要がありますので、支給決定通知書又は振込通知書（直近のもの）の写しをご提出ください。
※傷病手当金受給期間中に、障害年金・障害手当金の受給額に変更があった場合は、速やかに共済組合まで、ご連絡ください。
年月円
支給年月日月日

また、初回の申請時には、受給額を確認する必要がありますので、支給決定通知書又は振込通知書（直近のもの）の写しをご提出ください。
月年円
支給開始年月※傷病手当金受給期間中に、年金の受給額に変更があった場合は、速やかに共済組合まで、ご連絡ください。
保険者番号答えしかねますので、ご不明の場合は空欄のままご提出くださ⑥・・・ 退職後の継続給付を受ける方は記入不要です。

⑦・・・ 退職された方は、退職日の翌日の日付をご記入ください。

保険者の名称

被保険者番号

介護保険の給付を受けていた場合、介護保険証の番号等をご記入ください。

⑧・・・ 医師による添付書類に記載された「労務不能と認めた期間」の初日から４日目以降か上記のとおり請求します。

つ給与が支給されなくなった（あて先）⑨ 令和３ 年 １２ 月 １ 日

明細の下部に記載。

い。

退職後の期間を請求する場合で、退職または老齢を事由とする公的年金の受給の有無あり・なし・申請中（申請予定）
退職後の期間を請求する場合で、老齢または退職を事由とする公的年金を受給している方は、※「あり」の場合は、下記に受給額等を記入してください。
こちらに支給金額等の記入をお願いします。傷病手当金は、受給額と調整して支給となります。

退職老齢年金給付の額

休職している場合は、所属を通ます。）

標準報酬日額 ＝ 平均標準報酬月額 ÷ ２２ （１０円未満四捨五入）

公的年金又は障害手当金の受給の有無※「あり」の場合は、下記に受給額等を記入してください。

記
入 国民年金法による欄 障害基礎年金の額期)を記入します。

R３ 年 １１ 月 ３０ 日 まで円

公務災害等による休業補償は傷できません。

R３ 年 ９ 月 １５ 日 から標準報酬日額（＊１） × ２／３ 〈円未満四捨五入） × 請求日数 ＝＊１

障害厚生年金の額⑧級④・・・ 通常３に◯をしていただきます。
病手当金に優先します。併給は3 その他の私病標準報酬(短期)ご記入ください。

附加金請求書添付書類」の「傷福岡市中央区天神１丁目８番１号②H ● 年 ● 月 ● 日●●●②・・・ 組合員証をご確認いただき、③・・・ 医師の書いた「傷病手当金・同名称

所在地④の傷病の原因所属
機
関共済 太朗

組合員氏名

傷（番号）

日が始期になります。

福岡市職員共済組合理事長〒 ●●● －●●●●

請求者※複数月分まとめて請求いた

住所
氏名

福岡市中央区●●●－●●－●●
共済 太朗

だくことも可能です。

連絡先

０９０－××××－□□□□

により傷病手当金の請求を行※ 本請求書に記載された個人情報は、当該給付金支給のために利用します。
※ 障害年金・障害手当金を受給されている場合、初回の申請時には、支給決定通知書又は振込通知書（直近のもの）の写しをご提出ください。
また、退職後の期間を請求する場合で、退職または老齢を事由とする公的年金を受給されている場合、初回の申請時には振込通知書（直近のもの）の写しをご提出ください。（ただし、傷病手当金受給期間中に、これらの年金等の受給額に変更があった場合は、速やかに届け出をお願いします。）※ 年金等を受給されている場合、受給額の確認を行うため、傷病手当金の支払いまでに時間を要する場合があります。
※ 支給が決定しましたら、決定通知書を送付します。決定に不服があるときは、行政不服審査法により、決定があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に文書又は口頭で、全国市町村職員共済組合連合会審査会に審査請求をすることができます。
また、決定があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、当共済組合を被告として提起することができます。

※前回から継続して同一傷病う場合は、医師の労務不能期間と同じ期間でご記入ください。

⑨・・・ 空欄で結構です。
⑩・・・ 請求日は、請求期間の末日の翌日以降となります。

★会計年度任用職員・臨時的任用職員の方の申請については、所属にて証明の記載をお願いします。また、病気休暇取得中の状況がわかる「出勤簿」及び「諸承認申請書」の写しを請求書に添付してご提出をお願いします。

★その他の職員については、共済組合にて任命権者に証明を依頼しますので、記載不要です。

所属機関の長又は給与事務担当者証明欄⑪ R3 年

期間（※まとめての記入可能）⑫ R３ 年 ９ 月 １ 日から年月日 から

年

月日 から

R３ 年１１ 月３０ 日まで

年月日 まで

年

月日 まで

初日

【終期】請求期間の末日の属する月の末日⑫・・・ 期間は⑪と同じですが、途中で昇給等で給与月額（日額）に変動があれば隣の列に期間を分けて記入くださ

⑬

給料い。

▲▲▲，▲▲▲円円円▲▲，▲▲▲円

円円

地域手当⑬・・・ 給与が満額支給された場合の辞令書に書かれた給与月額を記入します。日額・時間額勤務の方は、月額での記載が難しいので、日額給扶養手当円ヶ給※与日の額減・額時が間な額い勤場
務合職の員一は月日分額の給支
与給額⑪・・・【始期】請求期間の初日の属する月の30 日まで勤務しなかった期間に［ 会計年度任用職員の場合： 月額 ・ 日額 ・ 時間額 ］↑いずれかに○

11 月

9 月
1 日 から R3 年
おける給与について次のとおり証明します。

円

円

与をご記入ください。

、

証明期間が複数月になっていても、１月（または１日）あたりの給与住居手当円円円額をご記入ください。

円円円⑭・・・ ⑪の期間全ての給与支給状況をご記入いただきます。月の途中で給与の支給割合が変わったら、次の行に分期間（※月ごとの記入）⑭

支給対象日数 給与支給割合

R３ 年

９月

１ 日から

R３ 年

９月１４ 日まで

R３ 年

９月

１５ 日から

備考⑮９月３０ 日までR３ 年

１０ 月

１ 日から

R３ 年

１０ 月

３１ 日まで

R３ 年

１１ 月

１ 日から

１０ 日（支給割合０割）中に週休日（有１０ 割給）や祝日が入ることがありますが、

１２ 日

⑯

年

月日 から

年月日 まで年

月日 から年月日 まで令和３年１２月１があれば改行不要です。

２１ 日

時間欠勤等で給与の一部を減額した

０割

場合は、減額後の給与日額から割合

２２ 日０割を計算してください。
表内に収まりきらない場合は、このページのみ印刷していただき、継紙としてご利用ください。

日割

日割⑮・・・ 勤務形態（週４日や週６日、土日含めたシフト勤務）に関わらず、左の期間から「土曜日と日曜日」の日数

日

所属機関の長又は給与事務担当者をしていなければ）その日の分だけりますが、左表のように備考の記載

３０ 日まで１１ 月

給与が支給されていたら（減額処理
別行に分けて記載いただく必要があ０割

ただし、祝日は１０割支給

R３ 年

月額任用のパートタイム会計年度任用職員は、病気休暇（無給）の期間

ただし、祝日は１０割支給

R３ 年

けて記入いただきます。

職名

総務企画局人事部福利厚生課長

氏名

●● ●●

印

のみ除いた日数をご記入ください。
祝日及び年末年始は対象日数に含みます。

⑯・・・ 表面の、⑩本人請求日以降の日付をご記入ください。

会計年度任用職員の勤怠状況が以下のような場合の給与証明の書き方
日

月

火

水

1出勤
567

私病(有給)

私病(有給)

私病(有給)

14151617

私病(有給)

私病(無給)

私病(無給)

私病(無給)

21222324

私病(無給)

私病(無給)

282930

私病(無給)

私病(無給)

私病(無給)

20
週休日

2627
週休日土4年休101319出勤

39出勤

週休日

2金8

週休日
12木

祝日

111825

私病(無給)★月額任用の場合★

月額任用の場合は、給与を減額した日を０割、それ以外の日を１０割で考えます。
週休日や祝日は減額されていないため、１０割支給となります。
本来、無給の病休を取っている期間でも間に週休日や祝日が入れば支給割合が異なってしまうため、その日だけ改行して記載する必要がありますが、以下のように備考欄に但し書きをご記載いただければ、改行不要です。
（時間欠勤など部分的な減額を行った場合はお問い合わせください）
期間（※月ごとの記入）

令和３年９月１日から令和３年９月１４日まで
令和３年９月１５日から
令和３年９月３０日まで

支給対象日数 給与支給割合

１０日

１０割

１２日０割

備考

ただし、週休日及び祝日は１０割支給★日額任用の場合★

日額任用の場合は、祝日や週休日は無給のため、有給休暇や出勤して給与が支給されている期間でも間に週休日や祝日が入れば、その日だけ改行して給与支給割合０割で記載する必要がありますが、下表のように備考欄に但し書きをご記載いただければ改行不要です。
（時間欠勤など部分的な減額を行った場合はお問い合わせください）
期間（※月ごとの記入）

令和３年９月１日から令和３年９月１４日まで
令和３年９月１５日から令和３年９月３０日まで

支給対象日数 給与支給割合

１０日

１０割

１２日０割

備考
ただし、週休日及び祝日は０割支給