日病薬誌

第51巻9号（1091 1094）2015年

筋・骨格系の有害事象に薬剤師が早期対応した事例
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

高野賢児（順天堂大学医学部附属順天堂東京江東高齢者医療センター）

日本整形外科学会が提唱する運動器不安定症とは，高齢者においてバランス能力および移動歩行能力の低下が生じることによる閉じこもり，転倒リスクが高まった状態を表し，その原疾患の治療と適切な運動療法が重要となります。この運動器不安定症はその診断基準として骨折などの整形外科的疾患に加え神経筋疾患，長期臥床後の運動器廃用，高頻度転倒者が含まれており，その背景には薬剤性の運動器障害によってもたらされた有害事象が潜在しているのではないのかと危惧されます。
過去にプレアボイドに報告された筋・骨格系の有害事象は，患者の初期の訴えとして脱力感（肩拳上困難，手に力がはいらない，歩行困難，起立困難など），筋肉痛（大腿部，全身，両下肢の付け根など），アキレス腱部の腫脹・しびれ感・疼痛など徴候が非定型であり，薬剤性の副作用として判断するには十分な病歴・薬歴と身体所見の分析，そして除外診断を行うことが必要です。低頻度な副作用であるが故に，診断基準に合致しなくても特徴的臨床所見から早期にリスクマージンをとることが大切と考えます。
今回のプレアボイド広場では薬剤師が介入したことにより薬剤性の有害事象として関連付けされ，医師が早期に対処することが可能となった４つの事例を紹介します。
◆事例１であったとの状態。入院となり経過観察，持参薬

薬剤師のアプローチ：継続。

患者の訴えと除外診断に基づき薬剤性の有害事象を疑い，薬剤の適正使用を提案し対処した事例。

3/2

Creatine kinase（以下，CK）値669IU/L。

3/3

CK値738IU/L，low density lipoprotein（以下，LDL）
値112mg/dL，triglyceride（以下，TG）値90mg/dL。

回避した不利益：3/4

薬剤性ミオパチー

血圧高値にてアムロジピン口腔内崩壊錠５mgが開始となり服薬指導実施。面談時，下肢の脱力が患者情報：81歳，女性観察された。

アレルギー歴（−），肝機能障害（−），腎機能障害（＋），
高血圧症，認知症疑い

3/6

整形外科受診にて問題を認めず。

原疾患：両下肢筋力低下

3/7

血圧高値にてオルメサルタン錠20mgが追加となり服薬指導実施。

処方情報：
アムロジピン口腔内崩壊錠５mg
オルメサルタン錠20mg
アスピリン錠100mg

１錠

【薬剤師】

2014/3/7〜

医師に対し整形外科的に問題ないことから持参薬の2013/10/18〜

フェノフィブラート錠とロスバスタチン錠の併用による１錠

１錠

2014/3/2〜

フェノフィブラート錠８mg

１錠

ミオパチーを疑う。また，患者は中等度腎機能低下（推2013/10/18〜

算 糸 球 体 濾 過 量（eGFR）32mL/min） を 示 し て お り，

2014/3/7

ロスバスタチン錠は慎重投与，かつフェノフィブラート

ロスバスタチン錠５mg １錠 2.5mg錠：2013/10/18〜錠との併用は原則禁忌であることからも，両剤の服用継５mg錠：2014/2/4〜3/7
エチゾラム錠0.5mg

３錠

ゾルピデム酒石酸錠10mg

2013/10/18〜

続指示に対し減量・中止の提案をする。

１錠

3/8

2013/10/18〜

フェノフィブラート錠，ロスバスタチン錠，中止。

臨床経過：3/13 CK値109IU/L。

3/1

トイレに起きた際，力が入らず這って移動するも3/15 退院。

間に合わず尿失禁。朝になっても改善せず救急要3/25 外来受診。突然の筋力低下なく，杖歩行で日常生活可能。CK値75IU/L。

請。医師の問診により，数年前から下肢の筋力低4/22 外来受診。CK値116IU/L，LDL値172mg/dL，TG下があり，最近は這って移動することがほとんど
1091

芍薬甘草湯値236mg/dL。
《薬剤師のケア》

臨床経過：4/23 脳梗塞疑いにて入院。

担当医師は筋力低下が整形外科的問題として経過観察【薬剤師】の対応をとりましたが，薬剤師の介入により腎機能の低持参薬および入院時検査値を確認。血清K値2.0mEq/L，下した高齢者に対する併用禁忌薬剤の投与と患者の症状から因果関係が否定できないものとして薬剤性ミオパCK値8,702IU/L。芍薬甘草湯とプラバスタチンNa錠のチーを疑うに至りました。その情報提供を基に医師が被服用歴から，甘草による低K血症あるいは3-hydroxy-3-疑薬を中止し，検査値および症状の改善につながり患者methylglutaryl-coenzyme A（HMG-CoA）還元酵素阻害の不利益を回避しました。

薬に起因したCK上昇の可能性があるため被疑薬の中止を検討する旨を，医師に依頼。

ミオパチーを疑った場合，筋電図や筋生検を施行し筋ジストロフィーや多発性筋炎・皮膚筋炎，ミトコンドリ

4/24 芍薬甘草湯，中止。

ア脳筋症などの様々な筋疾患の鑑別診断を行いますが，4/26 血清カリウム（以下，K）値1.4mEq/L，CK値11,400IU/L。プラバスタチンNa錠，中止。

その前に薬剤性の因果関係が否定できなければ，被偽薬を早期に減量・中止することが必要です。筋線維壊死の4/27 血清K値2.5mEq/L，CK値7,101IU/L。

程度は個人差があり，本事例では下肢の筋力低下とCK

5/1

血清K値3.1mEq/L，CK値323IU/L。

値の軽度上昇のみでしたが，ミオグロビン尿を認めなく5/7

血清K値5.3mEq/L，CK値92IU/L。ても自覚症状として筋痛や筋痙攣が現れることもあれば，《薬剤師のケア》
薬剤師が検査値異常に関連性がある薬剤の副作用情報

無症候でCK値のみ高値を示すもの，CK値上昇がなくと1)も筋生検で異常を認める場合なども報告されており ，を提供したことにより，医師がその薬剤を中止する対応多様な徴候を示します。

を図りました。その結果，低K血症およびCK高値が改善しました。

スタチン系高脂血症薬によるミオパチーの発症リスク
因子は，高齢者，女性，腎機能低下，甲状腺機能低下な

本事例は脳梗塞の疑いのため入院しましたが，筋力低どがあり，高用量ほどリスクが増大します。血清LDL・下などを伴う何らかの運動麻痺に類似した運動機能障害

TG高値ではスタチン系が使用されますが，TG値低下ががあった可能性があります。低K血症が起因する筋障害不十分なためフィブラート系が併用される場合，ミオパとして周期性四肢麻痺と横紋筋融解症があります。前者

チーの発症リスクが増大するので慎重を要します。

は運動や炭水化物の過食後による発作性の四肢の弛緩性麻痺といった特異的な発症を呈しますが，後者は低K血◆事例２症が遷延化することにより筋形質膜の興奮性が破綻した

薬剤師のアプローチ：

結果，筋線維壊死を引き起こした状態です。低K血症性のミオパチーの多くは近位筋優位の筋力低下を呈します

持参薬から検査値異常の原因を特定し，被疑薬の中止
にて運動機能に影響を及ぼす要因を排除した事例。

が，稀に呼吸筋障害に至る場合もあるため注意が必要で回避した不利益：す。甘草以外にもチアジド系・ループ利尿剤，副腎皮質ステロイド剤など，低K血症を来す薬剤では定期的な血低カリウム血症に伴うCK値上昇

清電解質の測定と，筋力低下や筋痛など筋症状の徴候に

患者情報：80歳代，女性
肝機能障害（−），腎機能障害（−），アレルギー歴（−）

注意し，早期に対応して横紋筋融解症への進展を回避することが重要です。

原疾患：脳梗塞疑い
処方情報：
ニフェジピン徐放錠錠20mg◆事例３

ロキソプロフェンNa錠

薬剤師のアプローチ：
不定愁訴の多い患者の訴えから見過ごされていた症状

カンデサルタン錠８mg
ラフチジン錠５mg

に対し薬剤性の副作用を疑い，症状の重篤化を回避した

シロスタゾール口腔内崩壊錠50mg

事例。

パロキセチン錠５mg

回避した不利益：
アキレス腱炎プラバスタチンNa錠５mg

患者情報：60歳代，女性

メダゼパム錠２mg
1092

関節痛，筋肉痛，四肢痛，嘔気

原疾患：関節リウマチ

患者情報：50歳，女性

処方情報：
プレドニゾロン錠

５mg/日

肝機能障害（＋），腎機能障害（−），アレルギー歴（−）

継続服用中

臨床経過：

原疾患：自己免疫性肝炎

3/29 発熱にてレボフロキサシン点滴静注500mgが開

処方情報：
プレドニゾロン錠５mg始。
4/2４錠

患者がレボフロキサシン点滴のため体調が悪化し６錠

3/31〜4/7

4/8〜ていると訴え，薬剤師との面談を希望しているとラベプラゾールNaパリエット10mgの看護師からの連絡あり。

ミノドロン酸錠50mg

【薬剤師】

１錠

3/31〜

１錠/４週ごと

臨床経過：3/31 自己免疫性肝炎の治療としてプレドニゾロン錠

状況把握のため看護記録を確認。3/31より両アキレ30mg内服開始。

ス腱部痛の訴えがあり，夜間睡眠が確保できないほどの4/8痛みであるとのこと。患者との面談にてレボフロシサシステロイド骨粗鬆症の予防目的としてミノドロン酸錠を初回内服。

ン開始後より症状が出現していることを確認。主治医に対してレボフロキサシンには腱断裂やアキレス腱炎など

4/9の副作用報告があり，60歳以上の患者，コルチコステ【薬剤師】

ロイド薬を併用している患者で出現しやすいことを情報

患者より軽い全身の筋肉痛の訴えを聴取。医師へ報告提供。医師はレボフロキサシンによる治療継続の是非に済みとのこと。CK値，LDH値は正常。麻痺や感覚障害ついて検討し投与中止。

は認めず。

4/5

【医師】

アキレス腱部痛改善。

《薬剤師のケア》

筋炎，ステロイドミオパチーなどの可能性を考え，他ほかの医療従事者は患者のアキレス腱部の疼痛を把握科へ紹介。

していましたが，問題視されることなくレボフロキサシ【薬剤師】

ン点滴による治療はその後２日間継続されました。薬剤

医師へミノドロン酸錠による筋・骨格系の副作用とし師が介入したことによりその事象が薬剤性の副作用として筋肉痛・四肢痛などが報告されており，その発現時期て関連付けて対応したことにより，腱断裂に至るようなは内服開始後１〜２日目に多く，経過としてほとんどの重篤化を未然に回避できた事例です。

症例は１〜２週間で回復・軽快していることを情報提供
し，数日様子をみることを提案。

フルオロキノロン系薬の腱炎，腱断裂はアキレス腱部が最も多く，ほかにも肩回旋筋腱板，手，二頭筋，親指4/11 疼痛軽減。の部位でも報告されており，腱断裂に至れば外科的修復

4/12 疼痛消失，嘔気なし。

を要する場合もあります。発現時期はフルオロキノロン《薬剤師のケア》

系薬の治療中または治療終了後，治療終了後から数ヵ月

当初，医師の診断では多発筋炎・皮膚筋炎，あるいは経過後の事例もあります。そのリスク要因として，60

ステロイドミオパチーを疑い，その精査を試みようとし歳以上の患者や副腎皮質ステロイド剤使用患者，心臓・ました。しかし，薬剤師がビスホスホネート製剤による2)

急性期反応について情報提供し，医師が把握できたこと腎臓・肺の移植患者が挙げられます 。

により，必要以上の検査を回避しその後の診断に寄与し腱部の疼痛や腫脹，炎症の初期症状が出現した時点でました。

フルオロキノロン系薬の服用を中止し，腱断裂を起こさステロイドミオパチーは骨格筋蛋白の異化亢進によるないように患部を動かすことや患部に体重を掛けること

筋萎縮が生じており，主に上下肢近位筋にみられるため，を避けるなどの対応が必要です。

椅子からの立ち上がり，歩行・荷物挙上困難などのADL◆事例４障害が特徴であり，その発症時期はステロイド投与１ヵ

薬剤師のアプローチ：月以降に多くみられます3)。一方，ビスホスホネート製

患者の訴えから薬剤性の副作用を疑い，その被疑薬を剤の急性期反応は骨吸収抑制の過程におけるメバロン酸情報提供したことにより医師の診断に寄与した事例。

代謝経路の一部を阻害することによるイソペンテニルピ回避した不利益：

ロリン酸の増加がサイトカイン（tumor necrosis factor
1093

が非定型を呈することが多く，副作用として認識する診（TNF）-a，interleukin（以下，IL）-a，IL-6）の合成を引4)き起こすことにより生じると考えられています 。いわ

断基準が確立されていないため因果関係を判断することば骨吸収抑制作用が得られている正常な反応であり，一が困難であること，そして副作用発現が低頻度であるた

過性の発熱，背部痛，関節痛，筋痛などのインフルエン

め患者・医療スタッフ間の情報共有が十分に至らないこザ様症状が投与後３日以内に発生し多くは１週間程で消となどが推察されます。筋・骨格系の有害事象に関して失します。また，反復投与しても症状は徐々に軽減し消は特に患者に対して疑わしき徴候には早期に医師・薬剤失に至ります。

師へ連絡するよう十分な指導と，薬剤師としては些細な

本患者は自己免疫性肝炎の治療として副腎皮質ステロ

徴候でも薬剤との因果関係が積極的に否定できなければ，イドの長期投与が必須となります。そのためステロイド早期に減量・中止などを医師と協議して除外診断に務め骨粗鬆症の予防が必要とされる条件（⑴副腎皮質ステロることが重要です。

イドを３ヵ月以上投与中あるいは投与予定，⑵プレドニゾロン換算で５mg/日以上の投与量）に該当することか

引用文献

ら，第一選択薬としてビスホスホネート製剤が推奨され

１）厚生労働省：重篤副作用疾患別対応マニュアル 横紋筋融解症 (2006年11月).
２）国立医薬品食品衛生研究所安全情報部：医薬品安全性情報Vol. 6 No. 16 (2008年８月７日).
３）H. Kohsaka : Mechanism, diagnosis, and treatment ofsteroid myopathy, Brain and Nerve, 65, 1375-1380 (2013).
４）O. Bock et al. : Common musculoskeletal adverse effectsof oral treatment with once weekly alendronate and risedronate in patients with osteoporosis and ways for theirprevention, J Musculoskelet Neuronal Interact, 7, 144-148(2007).
５）Y. Suzuki, H. Nawata et al. : Guidelines on the management and treatment of Glucocorticoid-induced osteoporosis of the Japanese society for bone and mineral research :2014 updata, J Bone Miner Metb, 32 (2014).

ます5)。本製剤を使用開始する患者には急性期反応のリスクと有用性を十分に説明すると同時に，副作用の忍容性を患者と確認しながら，月１回製剤を継続するか週１回あるいは１日製剤に変更するか考慮し，服薬アドヒアランスを維持することが大切となります。
おわりに筋・骨格系の副作用並びに有害事象は患者のADLを障害しますが，薬剤に起因する事象であるか関連付けて検討しなければ初期症状が見過ごされ，放置されてしまいがちであり，症状が重篤に至ってから医療機関に受診されることが問題であると考えます。その主な要因は症状1094