日病薬誌

糖尿病

第巻 号（‑）

年

医薬情報委員会
プレアボイド報告評価小委員会

今回は，プレアボイド優秀事例のキーワードとして「糖尿病」を取り上げました。糖尿病薬の多様化により，糖尿病治療は複雑になってきました。それぞれの薬剤の作用機序，副作用，相互作用，禁忌等の薬学的管理に加えて，患者のエンパワーメントを考慮した療養指導が求められています。

《事例概要》
１例目は，インスリン注射指導に関する事例です。最腎機能障害（−），副作用歴（−），アレルギー歴（−）
入院目的：血糖コントロール改善目的

近では薬剤師がインスリン注射手技について指導する施合併症：狭心症設が増えてきています。入院初期面談・指導時に，血糖処方情報：コントロール不良の原因がインスリン注射手技の誤りにペンフィル20R30単位/日(朝18・夕12)あることを発見しました。正確なインスリン注射方法をアスピリン錠（100mg)１錠/日指導することにより治療効果が改善しました。インスリ

硝酸イソソルビド錠（10mg) ３錠/日

ン注射手技指導の重要性を再認識させる事例です。

アカルボース錠（100mg)

２例目は，ステロイド剤の副作用である高血糖の重症化を回避した事例です。がん化学療法時の腫瘍熱に対し３錠/日

臨床経過：糖尿病治療開始日1982年。HbA 8.3％，血糖コントて大量のステロイド剤が用いられますが，事前に患者にロール不良状態継続のため改善目的にて入院。

ステロイド剤の副作用について初期症状を指導していた

７/23 【病棟薬剤師】 初回面談，アカルポース錠，インことから，薬剤師がステロイド剤により誘発された高血スリンの使用方法を確認。インスリン注射糖であることを早期に発見し，医師に提言したことによ手技の中で，「インスリン注入後６つ数えり的確な治療を行い，副作用の増悪を回避することがでてから針を抜く」ができていない事実を発きました。

見。血糖コントロール不良の原因の１つか３例目は，糖尿病薬につきものの低血糖に関する事例もしれないと考え，患者に通常インスリンです。スルホニル尿素薬による低血糖が，腎障害による１滴を0.05mLとすると，１滴で５単位注

薬剤蓄積に起因することを薬剤師が発見し，医師に情報入の損失があることを説明した。

提供を行い，披疑薬の中止と血糖測定を医師に提言したことで低血糖の重篤化および遷延化を回避することができました。

《薬剤師のケア》
DCCT（Diabetes Control and Complication Trial）の報告により，積極的なインスリン導入が実施されるに４例目は，α‑グルコシダーゼ阻害薬の副作用である腸伴いインスリン製剤並びに注入器の開発が盛んに行われ，閉塞様症状に関する事例です。腰痛による極度の運動不インスリン療法は大きく進展しました。しかしながら，足により消化器系副作用が重篤化したことを薬剤師が発インスリン注射手技の習得は重要であり，最近では薬剤見し，医師に情報提供を行い，被疑薬を中止するよう医師が療養指導を行う施設が増えてきています。本事例の師に提言したことで副作用の重篤化を回避できました。

ように高齢者への指導は特に注意が必要です。本事例は病棟薬剤師が初回面談時に，血糖コントロール不良の原◆事例１

因としてインスリン注射手技に問題があることを見抜き

薬剤師のアプローチ：ました。すなわち，注入後針を抜くタイミングが早過ぎインスリン注射手技指導による血糖コントロールの改善
回避した不利益：インスリン注射手技の理解不足による血糖コントロー

たため，インスリンが皮下から漏れ，指示されたインスリン量が注入されていなかったことに起因していると考察したのです。注入後はゆっくり５〜６つ数えた後に針ル不良を抜くように指導を行い，血糖コントロールを改善でき

患者情報：70歳代，女性た事例です。

喫煙（20本/日），飲酒（ビール１本），肝機能障害（−），

◆事例２

蓄積による低血糖回避

薬剤師のアプローチ：

患者情報：70歳代，女性

初期症状指導による患者の訴えから副作用症状を軽減回避した不利益：ステロイド剤の大量長期投与による高血糖患者情報：50歳代，男性
喫煙（不明），飲酒（不明），肝機能障害（−），腎機能喫煙（−），飲酒（−），肝機能障害（−），腎機能障害（＋），副作用歴（−），アレルギー歴（−）
入院目的：労作時呼吸困難治療（大動脈弁狭窄症）
合併症：糖尿病，高血圧，肺炎
処方情報：
グルメピリド錠（１mg)３錠/日

入院目的：非小細胞肺がんに対する化学療法

塩酸ベニジピン錠（４mg)１錠/日

合併症：なしカルデサルタン錠（８mg)１錠/日

処方情報：プレドニゾロン20mg/日

プレドニゾロン錠（５mg)

1.5錠/日臨床経過：チラージンS錠（50μg)

１錠/日

２/18 右上葉の切除後部位に腫瘤影認められ，再入院。

アゾセミド錠（30mg)

半錠/日

３/19 カルボプラチン（630mg/body)＋パクリタキセ

アトルバスタチン錠（５mg) １錠/日障害（−），副作用歴（−），アレルギー歴（−）

ル（260mg/body）療法施行。
３/25 腫瘍熱に対してプレドニゾロン20mg投与開始。
５/１ 【病棟薬剤師】 服薬指導時，経過を尋ねる。
【患者】「最近，のどが渇いて……」という訴え。

５/２
６/５

臨床経過：
２/７

入院。血清クレアチニン1.2mg/dL，BUN48mg/dL，空腹時血糖299mg/dL。

２/10 【病棟薬剤師】 看護記録より，血糖値40台，ブド【病棟薬剤師】 カルテを確認したところ，ここウ糖摂取の記述あり。血清クレアチニン2.1

１ヵ月間血糖値が測定されていないことがmg/dL，BUN43mg/dL。低血糖の原因は，判明したため，主治医へ測定のオーダを依①食事摂取量の低下，および②腎機能低下頼する。

による薬剤蓄積であり，グリメピリドの中空腹時血糖値457mg/dL，HbA 11.3％。ただち止と数日間の血糖値モニターの必要性を提にインスリン療法開始。

案。

HgA 10.9％へ低下。

《薬剤師のケア》
ステロイド剤使用時には血糖値に十分注意する必要がある。副腎皮質ステロイドはインスリン拮抗ホルモンで【医師】 グリメピリド中止，血糖値測定の指示。
２/13 低血糖症状なし。
２/20 グリメピリド錠（１mg）0.5錠/日開始。
《薬剤師のケア》

あり，大量・長期使用により重篤な高血糖を呈する頻度

SU薬は，腎機能低下時に排泄が遅延し蓄積傾向となが高い。ステロイド誘発高血糖の場合，通常インスリンり，低血糖を発症する頻度が高いので特に注意して血糖療法が必須となる。化学療法時には本事例のように腫瘍値をモニターする必要があります。入院後の低血糖の原熱に対して大量のステロイド剤が投与されるが，この際，因として，①食事摂取量の低下，②腎機能低下によるグ定期的に血糖値をチェックする点が忘れられがちです。

リメピリドの蓄積が考えられることを主治医に報告しま

薬剤師が患者から口渇の訴えを聞き，ステロイド誘発糖した。この薬剤師の報告を受けて，グリメピリド錠の中止

尿病を察知し，副作用症状の遷延化と悪化を回避できたが指示され，その後の低血糖が回避できた事例です。ま事例です。抗腫瘍効果の高い抗がん剤が得られるようにた，腎機能低下が発現すると，SU薬が蓄積し遷延化するなり，治療が長期化するケースが増えているだけに，こ低血糖が発現するので，休薬後も数日間は血糖値の重点の点への薬学的ケアが重要となってきています。

的なモニターが必要です。個々の症例の生理機能，食事の状況に応じて，治療計画に適切な提言を行い，患者の◆事例３

血糖コントロールをサポートすることは，糖尿病領域の薬剤師のアプローチ：

薬剤師の重要な職能であることを示した事例といえます。

腎機能低下状態にある患者に対し，薬物療法の安全性を確保◆事例４

回避した不利益：

薬剤師のアプローチ：

腎機能低下時のスルホニル尿素系糖尿病薬（SU薬）の医師への薬剤服用中止を提案することにより，副作用【病棟薬剤師】 ボグリボース服用を継続するこ症状を軽減とは，消化器症状をさらに悪化させる懸念

回避した不利益：があるため，投与の一時中止を医師に提案

ボグリボースによる腸閉塞様症状の重篤化回避した。

患者情報：70歳代，女性【医師】 腹部撮影を指示，大腸ガス（＋），小腸喫煙（−），飲酒（−），肝機能障害（−），腎機能障害（＋），副作用歴（−），アレルギー歴（−）

ガスも少量認める。イレウスには至ってい

入院目的：糖尿病教育入院

ないが，現在のところインスリンのみで血合併症：糖尿病性腎症，高脂血症，肥満症，高血圧

糖コントロールは安定している状態である

処方情報：ことから，ボグリボースはいったん中止の指示。

ボグリボース錠（0.2mg)

２錠/日

ペンフィル30R

10‑0‑6１/28 腹部膨満感やや改善，27日に少量の排便あり。

アムロジピン錠（５mg)

１錠/日

２/３

腹部膨満感ほぼ消失。

アトルバスタチン錠（2.5mg) １錠/日

２/８

腰痛軽快し，退院。ボグリボースは以後も中止継

メコバラミン錠（500μg)

３錠/日

センノシド錠（12mg)

２錠/日

酸化マグネシウム

1.5g/日続となる。
《薬剤師のケア》
α‑グルコシダーゼ阻害薬の重大な副作用に腸閉塞様臨床経過：症状がある。本事例は約２年前からボグリボースを服用

12/19 糖尿病センター教育入院。

しており，約半年前より増量されていた。入院時の面談

12/27 退院延期（減量目的）。

において腹部膨満感や放屁の増加といった腹部症状は認

１/13 同室の患者の転倒を助けようとした時，自分もめられたが，慢性的な便秘症状はなかった。今回は教育転倒し腰を強打。

入院であり，積極的に運動療法を行っていたものの，腰１/14 レントゲン撮影の結果，骨に異常なし。安静加療。

痛をきっかけに極端な運動不足となり，腸管運動が減弱

１/20 【病棟薬剤師】 服薬指導。

し，腹部膨満感の悪化・便秘，さらには嘔吐に至った事【患者】 腰が痛んで起き上がれない状態で，排便も１週間で１回のみであり，便秘を訴える。
１/22 【病棟薬剤師】 腰痛改善みられず，腹部膨満感・ガス充満感，排便なく，食欲低下の訴えあり。
１/23 朝，嘔吐あり。

例です。この時点で薬剤師が，ボグリボースの服用を継続するとこれらの副作用症状の重篤化を招く恐れがあると考え，医師に投与中止を提案しています。個々の治療薬の特性と副作用を熟知した薬剤師ならではの活躍が腸閉塞様症状の増悪を回避できた事例といえます。