施 工 状 況 報 告 書【戸建住宅用】

ビューローベリタスジャパン株式会社

建設住宅性能評価の申請を行うにあたり､施工状況報告書を提出します。
この施工状況報告書に記載する内容は､事実に相違ありません。

評価対象建築物の名称※
評価対象建築物の所在地※

工事施工者※

住所
氏名又は名称
電話
現場代理人

検査対象工程

検査年月日

評価員の署名施工(管理)者の署名

第１回目
第２回目
第３回目
第４回目

［記入要領］
１.※印の付されている欄は、建設住宅性能評価の申請の際に申請者が記入してください。
２.｢検査対象工程｣､｢検査年月日｣､｢評価員の署名｣欄は、検査を行った評価員が検査終了後に記入してください。
３.｢性能表示事項｣欄の (等級) には、設計住宅性能評価時の等級を申請者が記入してください。

４.｢変更内容｣､｢関連図書｣､｢管理の時期｣､｢確認内容｣は、施工管理者が記入してください。
５.｢検査方法｣､｢判定結果｣は、検査を行った評価員が記入してください。

施 工 状 況 報 告 書 【戸建住宅（認証工法）】
認１
性能表示事項(等級)

検査項目

構 耐震等級 構造躯体造 耐風等級 （認証）の 耐積雪等級
安 並びに定 基礎方法に 及び形式
関す 耐震(倒壊)る □ 等級3こ □ 等級2と □ 等級1□ 評価対象外
耐震(損傷) 基礎 １
□ 等級3 (寸法･配筋)
□ 等級2
□ 等級1
□ 評価対象外No. １（２･３は無し）

検査方法 － Ａ：実物の目視 Ｂ：実物の計測 Ｃ：施工関連図書の確認 Ｄ：写真の確認※の欄を施工（管理）者が記入のこと
施工状況報告欄※
施工状況確認欄変更等
検査方法 判定結果及び指摘事項の記録
関連図書 管理の時期
確認内容※の内容
1 2 3 4
Ａ Ｂ Ｃ
［一次］
［二次］
□無□認定書□ □ □ □工事監理報告書
適・不適・不型式住宅部分等製造者等認証番号
・耐震等級（倒壊防止）
P▯▯-▯▯-010-▯-▯▯-▯-▯-▯▯▯▯▯-▯▯
・耐震等級（損傷防止）
P▯▯-▯▯-020-▯-▯▯-▯-▯-▯▯▯▯▯-▯▯
・その他
P▯▯-▯▯- -▯-▯▯-▯-▯-▯▯▯▯▯-▯▯・耐風等級
P▯▯-▯▯-030-▯-▯▯-▯-▯-▯▯▯▯▯-▯▯
・耐積雪等級
P▯▯-▯▯-040-▯-▯▯-▯-▯-▯▯▯▯▯-▯▯□無□□基礎の配置□□適・不適・不□□□根入れ深さ□□□適・不適・不□ 免震□ その他耐風
□ 等級2
□ 等級1

□

□□

□ □立上り部分の高さ□□□

適・不適・不□□□□ □立上り部分の厚さ□□□

適・不適・不耐積雪
□ 等級2
□ 等級1
□ 区域外

□

□□

□ □基礎底盤の寸法□□□

適・不適・不□□□主筋の径、位置□□□適・不適・不□□□補強筋の径、位置等□□□

適・不適・不□□□開口周辺等の補強□□□

適・不適・不耐震(その他)

地盤又は杭 地盤の許容支持力等及びその設定方法□無□□□地盤の種類、支持力□□

適・不適・不地業□無□□□地業の状態□□

適・不適・不□□基礎の構造方法□

適・不適・不□□基礎の形式□

適・不適・不基礎の構造 基礎 ２
方法及び形 (形式)式等□無施工状況報告書
認２
性能表示事項(等級)

検査項目

火 感知警報 感知警報
災 装置設置 装置
時の □ 等級4安 □ 等級3
全 □ 等級2に □ 等級1
関す
る
こと脱出対策 脱出対策
(3階以上) (3階以上)□ 該当なし □該当なし

耐火等級 開口部の〔開口部〕 耐火性能
（等級４） □該当なし□□無

外壁・軒裏〔開口部以外〕 の構造（等級４） (認証)□該当なし□□ □感知部分の取付位置□□□

適・不適・不適・不適・不□ □感知部分の感度等□

適・不適・不□□ □警報部分の性能□

適・不適・不□□ □避難器具の設置□□

適・不適・不□ □直通階段に直接通ずるバルコニー□

適・不適・不□ □対象となる範囲□

適・不適・不適・不適・不適・不適・不□無□無□ □感知部分の種別

□□
耐火等級

No.４

検査方法 － Ａ：実物の目視 Ｂ：実物の計測 Ｃ：施工関連図書の確認 Ｄ：写真の確認※の欄を施工（管理）者が記入のこと
施工状況報告欄※
施工状況確認欄
管理の時期検査方法 判定結果及び指摘事項の記録
変更等
関連図書
確認内容※の内容
1 2 3 4
Ａ Ｂ Ｃ
［一次］［二次］□無□ □感知部分の□適・不適・不設置場所□認定書□ □開口部の□□耐火性能□ □ □工事監理報告書
型式住宅部分等製造者等認証番号
・耐火等級
P▯▯-▯▯-120-▯-▯▯-▯-▯▯▯▯▯▯

施工状況報告書･４･５性能表示事項(等級)

検査項目

劣 劣化対策 地盤の防蟻化 等級の軽 □ 等級3減 □ 等級2に □ 等級1
関す
る
こと基礎高さNo.５（６･７は無し）

検査方法 － Ａ：実物の目視 Ｂ：実物の計測 Ｃ：施工関連図書の確認 Ｄ：写真の確認※の欄を施工（管理）者が記入のこと
施工状況報告欄※
施工状況確認欄
管理の時期検査方法 判定結果及び指摘事項の記録
変更等
関連図書
確認内容※の内容
1 2 3 4
Ａ Ｂ Ｃ
［一次］
［二次］
□無(ｺﾝｸﾘｰﾄによる場合)□□□ｺﾝｸﾘｰﾄの□□適・不適・不打設範囲□□(土壌処理による場合)□土壌処理の材料□□

適・不適・不□□□土壌処理の状態□□

適・不適・不適・不適・不適・不適・不□無□ □ □ □地盤面から基礎上端までの高さ□認定書□□□ □ □ □工事監理報告書
型式住宅部分等製造者認証番号
・劣化対策等級
P▯▯-▯▯-140-▯-▯▯-▯-▯▯▯▯▯▯

構造躯体等
(認証)

□無

維 維持管理 専用配管
持 対策等級
管 (専用配管)理
地中埋設管
へ □ 等級3の □ 等級2
配 □ 等級1
慮に関専用排水管すの清掃措置ること□無□□ □ □ □コンクリート内埋込み配管□□

適・不適・不□無□□ □ □ □屋内部の地中埋設部□□

適・不適・不□□ □ □ □外周部の地中埋設部□□

適・不適・不配管点検口□無□無躯体・開口部 □無温 省エネルの断熱性能等
ギー対策
熱環 等級
境に □ 等級4
関 □ 等級3す □ 等級2る □ 等級1こと□認定書□ □排水管の掃除口(便所：腰掛式の場合は取り外しによる）□適・不適・不□ □トラップの清掃措置(給排水設備品)□

適・不適・不□ □開口の位置□

適・不適・不□ □開口と配管の関係□

適・不適・不適・不適・不□ □ □ □工事監理報告書
型式住宅部分等製造者認証番号
・省エネルギー対策等級P▯▯-▯▯-170-▯-▯▯-▯-▯-▯▯▯▯▯-▯▯

施工状況報告書
認３･４

性能表示事項(等級)

検査項目

劣 劣化対策 地盤の防蟻化 等級の軽 □ 等級3減 □ 等級2に □ 等級1
関す
る
こと基礎高さ維 維持管理持 対策等級管 □ 等級3理 □ 等級2へ □ 等級1の配慮に関することNo.５（６は無し）

検査方法 － Ａ：実物の目視 Ｂ：実物の計測 Ｃ：施工関連図書の確認 Ｄ：写真の確認※の欄を施工（管理）者が記入のこと
施工状況報告欄※
施工状況確認欄
管理の時期検査方法 判定結果及び指摘事項の記録
変更等
関連図書
確認内容※の内容
1 2 3 4Ａ Ｂ Ｃ
［一次］
［二次］
□無(ｺﾝｸﾘｰﾄによる場合)□□□ｺﾝｸﾘｰﾄの□□適・不適・不打設範囲□□(土壌処理による場合)□土壌処理の材料□□

適・不適・不□□□土壌処理の状態□□

適・不適・不□地盤面から基礎上端までの高さ□□

適・不適・不適・不適・不□無

□

構造躯体等
(認証)

□無専用配管□無□□□コンクリート内埋込み配管□□

適・不適・不地中埋設管□無□□□屋内部の地中埋設部□□

適・不適・不□□□外周部の地中埋設部□□

適・不適・不専用排水管の清掃措置

配管点検口□無□無□認定書□ □ □ □工事監理報告書
型式住宅部分等製造者認証番号・劣化対策等級
P▯▯-▯▯-140-▯-▯▯-▯-▯▯▯▯▯▯□ □排水管の掃除口(便所：腰掛式の場合は取り外しによる）□適・不適・不□ □トラップの清掃措置(給排水設備品)□適・不適・不□ □開口の位置□

適・不適・不□ □開口と配管の関係□

適・不適・不施工状況報告書
認４･５

性能表示事項(等級)

検査項目

劣 劣化対策 外壁の軸組化 等級・枠組等の □ 等級3
軽 □ 等級2減 □ 等級1に関すること小屋裏換気浴室・脱衣No.６（７は無し）

検査方法 － Ａ：実物の目視 Ｂ：実物の計測 Ｃ：施工関連図書の確認 Ｄ：写真の確認※の欄を施工（管理）者が記入のこと
施工状況報告欄※
施工状況確認欄
変更等
管理の時期
検査方法 判定結果及び指摘事項の記録
関連図書
確認内容※の内容
1 2 3 4
Ａ Ｂ Ｃ
［一次］
［二次］
□無□
□
□外壁工法
□□
適・不適・不(通気構造等)□□□部材の樹種、小径□□□適・不適・不□□□薬剤処理の方法、状態□□

適・不適・不□無□□□給気口、排気口の位置、大きさ□□

適・不適・不□無□□□浴室の防水措置□□

適・不適・不□□ □ □脱衣室の防水措置□□

適・不適・不室の防水

維 維持管理持 対策等級管 □ 等級3理 □ 等級2へ □ 等級1の配
慮に関すること専用配管□無□□□コンクリート内埋込み配管□□

適・不適・不地中埋設管□無□□□屋内部の地中埋設部□□

適・不適・不□□□外周部の地中埋設部□□

適・不適・不専用排水管の清掃措置

配管点検口

□無□無

躯体・開口部 □無温 省エネル
熱 ギー対策 の断熱性能等
環 等級
境 □ 等級4に □ 等級3
関 □ 等級2す □ 等級1る
こ Ⅳ 地域と□認定書□ □排水管の掃除口(便所：腰掛式の場合は取り外しによる）□適・不適・不□ □トラップの清掃措置(給排水設備品)□適・不適・不□ □開口の位置□

適・不適・不□ □開口と配管の関係□

適・不適・不適・不適・不□ □ □ □工事監理報告書
型式住宅部分等製造者認証番号
・省エネルギー対策等級P▯▯-▯▯-170-▯-▯▯-▯-▯-▯▯▯▯▯-▯▯