JP/HU 203

社会保障に関する日本とハンガリーとの間の協定 /SZOCIÁLIS BIZTONSÁGRÓL SZÓLÓ EGYEZMÉNY JAPAN ÉS MAGYARORSZÁG KÖZÖTT

ハンガリー遺族年金請求書 /IGÉNYBEJELENTŐ LAP HOZZÁTARTOZÓI NYUGELLÁTÁSHOZ

日本の実施機関による受付日入りスタンプ
A japán illetékes intézmény érkeztető
bélyegzőjének helye

一方又は両方の締約国の制度に加入したことがあって、協定に基づいて受給資格期間を満たしている方にかかるハンガリー遺族年金を請求されようとする日本にお住いの方、又はその代理の方は、この請求書を記入の上、亡くなられた方のハンガリー保険期間等の書類を添えて、日本の実施機関に提出してください。その後、日本の実施機関からハンガリー実施機関へ送付されることになります。/
Ezt a nyomtatványt japán lakó‐ vagy tartózkodási hellyel rendelkező igénylőnek vagy meghatalmazottjának kell kitöltenie, és a japánilletékes intézmény küldi meg a magyar illetékes intézmény részére, ha a jogszerző az egyik, vagy mindkét Szerződő Fél jogszabályainak
hatálya alá tartozott, és ezek területén az Egyezmény alapján beszámítható időt szerzett. Az igénybejelentőhöz célszerű mellékelni azelhunyt biztosított magyarországi biztosítási múltjára vonatkozó dokumentumokat.
誤った記載がある場合には、この請求書の処理が遅延することがあります。死亡した被保険者にかかる個人情報は、大文字で記入してください。質問には正しく回答し、また該当する項目に適切に“X”を付けて下さい。 / E nyomtatvány pontatlan, hiányos kitöltése az
igényelbírálást hátráltatja. Az elhunyt biztosított és az igénylő személyi adatait nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelőadatok beírásával, illetőleg a megfelelő válasz „X” jelzéssel való megjelölésével kell válaszolni.

1.

請求者の個人情報 / Az igénylő személyi adatai

ハンガリーにおけるTAJ番号 /TAJ-szám Magyarországon:日本の基礎年金番号/
Japán Alapnyugdíj azonosító száma:
氏 / Családi név:

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字/ kanji betűkkel

名 / Utónév:ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字/ kanji betűkkel

出生時の氏名 /Születéskori családi és utónév:従前の氏名 /
Előző családi és utónévnév:
性別 / Neme:
女性 / nő

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字/ kanji betűkkel

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字/ kanji betűkkel

男性 / férfi

生年月日 / Születési idő:年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿出生地 / Születési hely:

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字/ kanji betűkkel

母親の出生時の氏名 /Anyja születéskori családi és utóneve:
国籍 / Állampolgárság:

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字/ kanji betűkkel

ローマ字 / latin betűkkel

居住地 / Lakóhely címe:
ローマ字 / latin betűkkel

__________________________________________________________

カタカナ/ katakana betűkkel

__________________________________________________________

漢字 / kanji betűkkel

__________________________________________________________

滞在地 / Tartózkodási hely címe:
ローマ字 / latin betűkkel____________________________________________________________

カタカナ/ katakana betűkkel

____________________________________________________________

漢字 / kanji betűkkel

____________________________________________________________

後見人の氏名 /Gyám (gondnok) neve, lakcíme:

ローマ字 / latin betűkkel:

1

カタカナ/ katakana betűkkel:

漢字/ kanji betűkke

JP/HU 203

1.1

亡くなった被保険者との関係 / Az elhunyt biztosítotthoz való viszony:寡婦 / özvegyasszony,

寡夫 / özvegyember,

配偶者 / házastárs

登録パートナーシップ（同性婚）/ bejegyzett élettárs,

離婚した配偶者 / elvált házastárs,
同居者 / élettárs,
両親 / szülő,1.2

祖父母 / nagyszülő,子供 / gyermek,

孫 / unoka.

請求者は年金又は給付金を / Igénylő nyugellátásban vagy ellátásban részesül: (年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN)_____________________ から / -tól _____________________まで受給している。/-ig. :年金又は給付の種類 / A nyugdíj vagy ellátás típusa
老齢年金 / öregségi nyugdíj
遺族年金/ hozzátartozói nyugdíj
その他の給付 / egyéb ellátás megnevezése:_____________________________
年金又は給付金番号 / A nyugdíj vagy ellátás hivatkozási száma:
年金又は給付金の月額 / A nyugdíj vagy ellátás havi összege:
支払責任機関の名称と所在地 / Az ellátásokat folyósító intézmény neve, címe:
ローマ字/ latin betűkkel

________________________________________________________

カタカナ/ katakana betűkkel________________________________________________________

漢字 / kanji betűkkel

________________________________________________________

請求者は、年金又は給付金を受給していない。/ Az igénylő nem részesül nyugdíjban vagy ellátásban.
1.3

亡くなった被保険者との結婚日 / Az igénylő és az elhunyt biztosított személy házasságkötésénekidőpontja: 年月日/ ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿同居開始日/ Az együttélés kezdete: 年月日/ ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿同居は死亡時まで続いていたか。/ Az együttélés a biztosított haláláig tartott?
はい/ Igen.
いいえ / Nem.
もし違う場合、理由を明記して下さい。/ Ha nem, kérjük adja meg az okot (ローマ字 / latin betűkkel) :__________________________________________________________________________________________________

該当する場合 / Az esetnek megfelelően:同居が終了した日付 /a házassági közösség megszüntetésének időpontja:年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿離婚日 / a válás időpontja :年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿1.4

請求者には深刻な健康問題が生じているか。/Az esetnek megfelelően az igénylő rendelkezik-e egészségkárosodással?
はい/ Igen.
いいえ / Nem.
健康問題が生じている。/ Az egészségkárosodás megállapítása folyamatban van.

1.5

寡婦(夫) / Az özvegy:
子育て中 / gyermeket nevel

子供を育てていない。/ nem nevel gyermeket

2

JP/HU 2032.

亡くなった被保険者に関する情報 / Az elhunyt biztosított személyre vonatkozó információk

ハンガリーにおけるTAJ番号 /TAJ-szám Magyarországon:日本の基礎年金番号 /Japán Alapnyugdíj azonosító szám:
氏 / Családi név:

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字 / kanji betűkkel

名 / Utónév:ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字 / kanji betűkkel

出生時の氏名 /Születéskori családi és utónév:従前の氏名 /
Előző családi és utónévnév:
性別 / Neme:
女性 / nő

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字 / kanji betűkkel

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字 / kanji betűkkel

男性 / férfi

生年月日 / Születési idő:年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿出生地 / Születési hely:

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel:

漢字 / kanji betűkkel

母親の出生時の氏名 /Anyja születéskori családi és utóneve:

ローマ字 / latin betűkkel

カタカナ/ katakana betűkkel

漢字 / kanji betűkkel

国籍 / Állampolgárság:

ローマ字 / latin betűkkel

居住地 / Lakóhely címe:
ローマ字 / latin betűkkel

______________________________________________________________

カタカナ/ katakana betűkkel

______________________________________________________________

漢字 / kanji betűkkel______________________________________________________________

2.1

死亡時点の婚姻関係 / Családi állapot a halál időpontjában:独身 / egyedülálló:離婚 / elvált:____________ óta / から別居 / külön él:____________ óta / から

結婚 / házas:____________ óta / から

再婚 / újraházasodott:____________ óta / から寡婦（夫） / özvegy:____________ óta / から同居 / élettárs:____________ óta / から

登録パートナーシップ（同性婚）/ bejegyzett élettárs:____________ óta / から2.2
死亡した日付と場所 / A halál ideje és helye: 年月日/ ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿(ローマ字 / latin betűkkel)________________________________________________________

正式に行方不明とされた日付 / Eltűnt személy esetén az eltűntnek nyilvánítás időpontja:
年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿3

JP/HU 203

行方不明者が、正式に死亡とされた日付 / Eltűnt személy esetén a holtnak nyilvánítás időpontja :年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿A halál:
業務上の疾病又は災害による死亡 / feltehetőleg
業務外の事由による死亡 / feltehetőleg nem munkahelyi baleset vagy foglalkozási megbetegedés
következménye.
A halált:第三者行為による死亡 / feltehetőleg
第三者行為による死亡ではない / feltehetőleg nem egy harmadik fél okozta.
2.3

A halál időpontjában a biztosított:
死亡日において、被保険者は有給雇用に従事していた。/ még végzett /
有給雇用に従事していなかった。/ már nem végzett kereső tevékenységet.

2.4

Halálakor a biztosított személy:
死亡時において、被保険者は年金又は給付金を受給していた。/ részesült
受給していなかった。/ nem részesült
nyugdíjban vagy ellátásban.
該当する場合 / Megfelelő esetben:
年金または給付金の種類 / A nyugdíj vagy ellátás típusa:
老齢年金 / öregségi nyugdíj
遺族年金 / hozzátartozói nyugdíj
年金又は給付金番号 / A nyugdíj vagy ellátás hivatkozási száma: ______________________________
年金支給開始日 / A nyugdíjfolyósítás kezdő napja: 年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿支払責任機関の名称と所在地 / A kifizetésért felelős intézmény:
ローマ字 / latin betűkkel_____________________________________________________________

カタカナ/ katakana betűkkel

_____________________________________________________________

漢字/ kanji betűkkel

_____________________________________________________________

4

JP/HU 203

3.

ハンガリーの保険期間 / Magyarországon biztosításban töltött idők1

就労活動期間 / A tevékenység időtartamaから / tól
まで / ig
年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN

年月日/ ÉÉÉÉ/HH/NN雇用/就労活動の職種 /A tevékenység típusa
/munkakör

雇用主の名称及び所在地 /A munkáltató neve, címe

(ローマ字 / latin betűkkel)(ローマ字 / latin betűkkel)

亡くなられた被保険者はこれまでに大学で全日制の課程を専攻していましたか？/Az elhunyt biztosított személy folytatott-e nappali tagozaton egyetemi, főiskolai tanulmányokat?
はい / Igen.
いいえ / Nem.
3.1

「はい」であれば、国、教育機関、学部学科及び修学期間を記入して下さい。/ Ha igen, melyik országban,
melyik intézményben, milyen karon/szakon és mikortól-meddig? 2 (ローマ字 / latin betűkkel) :亡くなられた被保険者は、1998年1月1日以降、ハンガリーでの全日制の課程を専攻した期間に、年金保険料を支払いましたか？ / Az elhunyt biztosított személy fizetett nyugdíjbiztosítási járulékot az 1998. január 1-jeutáni magyarországi tanulmányok idejére?
はい / Igen.
いいえ / Nem.

3.2

3.3

ハンガリーにおいて、亡くなられた被保険者は、全ての社会保険給付又は加入期間に関する規定に基づいて、保険料を支払ったことがありますか？/ Az elhunyt biztosított személy a társadalombiztosítás valamennyi
ellátására, vagy szolgálati idő megszerzése céljából megállapodás alapján fizetett-e járulékotMagyarországon?
はい / Igen.
いいえ / Nem.
「はい」であれば、期間と保険料を納付した社会保障機関を記入して下さい。/
Ha igen, mikortól-meddig, és melyik társadalombiztosítási szervhez? (ローマ字 / latin betűkkel) :亡くなられた被保険者はハンガリー私的年金基金の会員ですか？/Az elhunyt biztosított személy magyar magánnyugdíj-pénztárnak tagja volt-e?
はい / Igen.
いいえ / Nem.
「はい」であれば、年金基金の名称及び所在地を記入して下さい。/
Ha igen, közölje a magánnyugdíj-pénztár nevét, és címét (ローマ字 / latin betűkkel) :亡くなられた被保険者はこれまでにハンガリーにおいて病人介護のため又は子の養育のための手当を受給したことはありますか？/Az elhunyt biztosított személy részesült Magyarországon ápolási díjban, gyermeknevelésitámogatásban?
はい / Igen.
いいえ / Nem.
「はい」であれば、その期間を記入して下さい。/ Ha igen, mikortól-meddig? (年月日/ ÉÉÉÉ/HH/NN)

3.4_____________________から / -tól_____________________まで/ -ig

支払機関の名称及び所在地: / Az ellátást folyósító szerv neve, címe (ローマ字 / latin betűkkel):__________________________________________________
亡くなられた被保険者は当該期間に年金保険料を支払っていましたか？/Az elhunyt biztosított személy fizetett erre az időre nyugdíjjárulékot?
はい / Igen.
いいえ / Nem.
5

JP/HU 203

3.5

4.

兵役又は公務員にかかる保険期間を付与されるため、あなたが保有する場合には、証拠として、書類（又はその謄本）を添付してください。/ A katonai (polgári) szolgálati idő beszámítása érdekében mellékelheti azokat a
magyarországi okmányokat (illetve azok hitelesített másolatát), amelyek bizonyítják3 :a)現役又は予備役として旧軍隊又は部隊、募兵として旧ハンガリー陸軍（又は船隊）、職業軍隊役としての期間 /a volt fegyveres erők és a fegyveres testületek, valamint a volt honvédség (folyamőrség) sorozottállományú tagjaként eltöltött első tényleges és tartalékos szolgálatának az idejét,b)国防に従事及び/又は監禁下にあった期間 / a honvédelmi munkaszolgálatban, továbbá a hadifogságban
töltött időt,c) 被追放者としての期間 / a deportálásban töltött időt,d) または、亡くなられた被保険者の意思に反しこの国を離れることが余儀なくされていた場合には、1939年法律第2号に基づき、青年民兵組織"Levente"として海外で過ごした期間 / az 1939. évi II. törvényen alapuló
leventeszolgálatban külföldön töltött idejét, ha az elhunyt biztosított személyt akarata ellenére
kényszerítették az ország területének az elhagyására.
子（出生証明書の謄本を添付してください）/
Gyermekekre vonatkozó adatok (a születési anyakönyvi kivonatok hiteles másolatát csatolni kell)
関係（実子、養子、里子）/
生年月日及び出生場所
Elhunythoz való viszonya
氏 / Családi név:
名 / Utónév:/Születési hely és idő:(ローマ字 / latin betűkkel)(ローマ字 / latin betűkkel)(saját, örökbefogadott,(年月日/ ÉÉÉÉ/HH/NN)
nevelt):(ローマ字 / latin betűkkel)

4.1

4.2

5.

長期的な病気又は重大な障害状態にある項番4.1にある子（ら）の名前(出生証明書の謄本を添付してください) / A
4.1 pontban megnevezettek közül tartósan beteg vagy súlyosan fogyatékos gyermek neve (az ezt bizonyító
orvosi igazolást csatolni kell):
支払の詳細 / A nyugellátás folyósításához szükséges adatok:
私はハンガリー給付金を支給されることを要求します / A nyugellátás folyósítását:5.1

ハンガリーに居住する私の代理人 / magyarországi meghatalmazott részére kérem:代理人の氏名及び住所（委任状を添付してください） /A meghatalmazott neve és címe (a meghatalmazást csatolni kell)(ローマ字 / latin betűkkel):__________________________________________________________________________________________________

日本又はハンガリーの銀行口座 /japán vagy magyarországi pénzforgalmi szolgáltatónál vezetett fizetési számlára kérem.
金融機関名（銀行・支店名）/ A pénzintézet neve (ローマ字 / latin betűkkel) :金融機関の所在地 / A pénzintézet címe (ローマ字 / latin betűkkel) :5.2
口座番号（IBAN）/ számlaszám (IBAN): ___________________________

5.3

SWIFT/BIC番号 / SWIFT/BIC kód:___________________________

通貨 / devizanem:___________________________

この口座は、個人又は共同口座ですか？ / A fizetési számla feletti rendelkezési joga önálló?
私の所有です。/ Tulajdonos vagyok.
共同所有です。/ Társtulajdonos vagyok.
6

JP/HU 203

代理人の詳細 / Meghatalmazott adatai
代理人を指定した場合に記入して下さい（委任状を添付してください）。/Meghatalmazás esetén kitöltendő (a meghatalmazást csatolni kell).
代理人（氏名及び住所） / Az igénylő meghatalmazza (név és cím) (ローマ字 / latin betűkkel) :______________________________________________________________________________
6.

日付 / Dátum: 年月日 / ÉÉÉÉ/HH/NN ＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿請求者の署名 / Az igénylő aláírása:________________________________________

請求者のe-mailアドレス / Az igénylő e-mail címe: ________________________________________
請求者の電話番号 / Az igénylő telefonszáma:________________________________________

私は、私が提供する全ての情報が真実及び正確であることを宣誓します。私は、誤った情報によってもたらされた損害の賠償を支払う義務があることを理解します。さらに私は、15日以内に何らかの状況変更の主張を実施機関に通知する義務があることを理解します。/
Anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszok avalóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárt köteles
vagyok megtéríteni. Tudomásul veszem továbbá, hogy az adatokban bekövetkező bármilyen változást
köteles vagyok az igényt elbíráló szervnek 15 napon belül bejelenteni.
日付 / Kelt,: 年月日/ ÉÉÉÉ/HH/NN ＿ ＿ ＿ ＿／＿ ＿ ／＿ ＿請求者の署名 / Az igénylő aláírása: _______________________________

7

JP/HU 203

証拠書類 / KITÖLTÉSI ÚTMUTATÓ1

あなたの雇用手帳に示されていない雇用期間－1992 年 6 月 30 日以後の期間を含む－すなわち、あなたが弁護士、自営業者、工業又は農業協同組合の加入員、または－一般的な作業を行う－農業協同組合の加入者の家族の一員、専門協同組合の加入員として労務した期間、並びに、あなたが請求している全ての加入期間を列記してください。雇用手帳、社会保険証明書、使用人免許証、職人証明書、徒弟契約、工業徒弟熟練労働者の証明書、サービス証明書、OMBI 帳、スタンプシート、保険認定予定通知などを、あなたの保有している場合、及び 1992 年 6 月 30 日以後に雇用されている場合には事業主の証明があれば、添付してください。/Itt kell felsorolni a munkaviszonyokat, az ügyvédként, egyéni vállalkozóként, társas vállalkozóként, őstermelőként, ipari ésmezőgazdasági szövetkezeti tagként, mezőgazdasági szövetkezeti tag közös munkában részt vevő családtagjaként,szakszövetkezeti tagként eltöltött időket, valamint mindazokat az időtartamokat, amelyeket szolgálati időként elismerni kér.
Amennyiben a feltüntetett adatokat, tényeket bizonyító okiratok, dokumentumok rendelkezésre állnak, azokat az igény
elbírálásának meggyorsítása érdekében mellékelheti. Ezek lehetnek például: munkakönyv, társadalombiztosítási igazolvány,cselédkönyv, segédlevél, tanoncszerződés, iparitanuló-időt igazoló okmány, szakmunkás-bizonyítvány, szolgálati bizonyítvány,
OMBI könyv, bélyeglap, biztosítási igazolvány, kinevezési irat stb., 1992. 07. 01-jétől munkáltatói igazolás a munkaviszonyidőtartamáról stb.
2

総合大学又は専門学校の登録簿、就学期間を証明する証書があれば、添付してください。/
A tanulmányi időt bizonyító leckekönyvet vagy egyetemi, főiskolai igazolást az igény elbírálásának meggyorsítása érdekébenmellékelheti.

3

兵役証明書及び防衛省中央記録室、リクルートセンター、MIOKI が発行した証明書が、証拠として認められる書類です。退院カード、兵士の給与簿、軍事キャンプからのはがき、監禁された証明書又は請求者によって見つけた目撃者の一部の信頼性の高い証言を証拠として提供されるのであれば、兵役資格として認定されることになります。/
Okmányként kell elfogadni a Katonai Igazolványt, a HM Központi Irattár- a Kiegészítő parancsnokság-, a Magyar Izraeliták
Országos Képviselete (MIOKI) által kiadott igazolást. Bizonyítottnak kell tekinteni, ha a szolgálatot leszerelő jegy, zsoldkönyv,tábori levelezőlap, hadifogság-igazolás, vagy az igénylő által felkutatott tanúk hitelt érdemlő nyilatkozata tanúsítja.
情報 / TÁJÉKOZTATÓ

ハ ン ガ リ ー 年 金 の 詳 細 に つ い て ご 確 認 し た い 場 合 は 、 私 達 の ウ ェ ブ サ イ ト を ご 覧 下 さ い 。 www.onyf.hu /A magyarországi
nyugellátások jogosultsági feltételeiről a www.onyf.hu honlapon található tájékoztatás.
日本の実施機関に、この申請書を提出する方へ / Magyarázat az igénybejelentő lap japán illetékes intézményhez való
benyújtásához
1

申請者の代理人の方が、ハンガリー法令に基づくこの請求書を日本の実施機関に提出する場合には、申請者の委任状を添付する必要があります。/
Amennyiben a magyar nyugdíj megállapítása iránti igénybejelentő lapot a japán illetékes intézményhez az igénylőmeghatalmazottja nyújtja be, akkor a meghatalmazást is csatolni kell.
2

日本の実施機関に対し、この申請書を提出される場合、申請者、申請書に記載された全員、及び代理人にかかる身分を証明する公的書類として、戸籍謄（抄）本の写し及び住民票の写し等を添付願います。/
A japán illetékes intézményhez történő igénybenyújtás esetén kérjük, csatolja az igénylőkre, meghatalmazottjaikra és valamennyi,
a nyomtatványban nevezett személyekre vonatkozó személyazonosításra alkalmas hivatalos okmányokat, mint például a személyi
igazolvány vagy a születési anyakönyvi kivonat hiteles másolatát, illetve a lakcímkártyát vagy lakcímigazolást.
3

質問 1.2 及び 2.4 に関して、ハンガリー及び/又は日本法令に基づく老齢年金及び/又は遺族年金について回答して下さい。/ Az
igénybejelentő lap 1.3 és 2.5 pontjában az igénylőnek a magyar és/vagy japán nyugellátására vonatkozó adatait kell feltüntetnie.

8