代表メールアドレス

記入例【機密性２（申請者，担当者限り）】
郵送または年月日
窓口へご提出ください

島根大学メールアドレス利用申請書
メールアドレスの利用について，島根大学情報ネットワーク利用規則を遵守し，下記のとおり申請します。
申請

区

申請者情報を分

□新規

□変更

フリガナ

シマネ タロウ

氏

名

島根 太郎

所属

□廃止

□延長※1

学内職員の自著または押印
名

講師

法文学部法文学科

電話番号
(内 線)

1234

職員番号

12345678※ お持ちの方は記入してください。

フリガナ

エーディーディーアールイーエスエス

ユーザ名

address

記入してください

延長期間

2022 年 3 月 31 日

延長申請※1
入力項目

緊 急
連絡先

0852-00-0000

延長理由

窓口として利用するため記入してください
申 請 者※2

メールアドレス職（印）※ ＠の左側を記入してください。

延長する場合はまで

退職日「○○機構△△センター窓口」として利用
備

メール表示名を必ず※期限は年度末となっておりますので，毎年度提出してください※新規の場合は，内容が分かる資料を添付してください

考記入してください----- 申請者が本学教職員である場合，以下の欄は記入不要です----フリガナ

責 任 者※2氏名

所属職（印）

名

電話番号(内 線)※1 メール転送サービスのみ，退職後最大 1 年を限度として延長可能です。それ以外の延長は原則としてお受けできませんのでご了承ください。また，延長申請入力項目を必ず記入してください。
※2 本学教職員以外の方が申請される場合，責任者となる本学教職員(担当部署や講座の長等)の承認が必要です。責任者欄に必要事項を記載し，責任者の承認印を得た上で申請してください。

※ 嘱託講師，共同研究者等の方においては，別途，契約条件が証明できる書類，共同研究を実施していることがわかる書類を添付してください。
また，利用期間は申請した年の年度末までですので，翌年度分は延長申請をしてください。
※ 名誉教授においては，※1 および※2 を除きます。
※ 代表メールアドレスを申請される場合，或は，名誉教授の方の利用期間は，申請した年の年度末までですので，翌年度分は延長申請をしてください。
※ 個人情報は，法律に基づき開示が義務付けられている等の特段の事情がない限り，同意なく目的外利用及び第三者に開示・提供することはありません。

----- 総合情報処理センター 処理欄 ----受付年月日
備考年月日

承認年月日

年月日

Example entries for representative email addresses【機密性２（申請者，担当者限り）】
Please email us年
or bringDate(Y/M/D)
月 it to日
our office

Application for use of Shimane University Email address
I hereby agree to comply with the regulations of Shimane University and apply for use of Shimane University
Email address.
□NewCategory

Please write

In Kana

タロウ シマネNameTaro Shimane

applicant’s information
Applicant※2□Extension※1□End

Hand-written or seal（Seal）

Job title

Lecturer

1234

Affiliation

Faculty of Human Sciences

Phone no.

Staff No.

12345678※ Fill in if you already haveruby

Email address

User name
Please write the details

if you want to extend

Period to extend

Fill in when
applying forextension※１□Change

エーディーディーアールイーエスエス※ Write the left side of @.

address
Until March 31,2022

Date of retirement

Emergency
contact

0852-00-0000

Reason forextension

Use as a contact email address

Please write maildisplay name

Use as “○○organization△△center counter”※The account is valid until the end of fiscal year. Please submit this form every year.
※When the category is “New”, please include documents of your contract.

Remarks----- Leave this section blank if you are a Shimane University member . ----In Kana

Representative（Seal）

Name※2Job Title

Phone no.

Affiliation※1 Email transfer service is available for one year after retirement. No further use is allowed.
※2 If the applicant is a non-Shimane University member, obtain the approval from a Shimane University member (such asthe head of department/office) as a representative and have his/her seal on it.
※ Those who are contract lecturers and research collaborators are required to attach their contract or any document showing that you

are engaged in a collaborative research at Shimane University. The account is valid until the end of fiscal year. Apply for theextension if you wish to continue to use for next fiscal year.
※ Professors emeritus do not need to apply for ※1 or ※2.
※ If you are applying for a representative email address or you are a professor emeritus, the account is valid until the end of fiscalyear. Apply for the extension if you wish to continue to use for next fiscal year.
※ Your personal information is not exposed or given to third parties or to be used without your prior permission, unless required toby the law.
----- Office use ----受付年月日
備考年月日

承認年月日

年月日