フジドリームエアラインズ安全報告書

2016 年度 安全報告書
2016 年 4 月 1 日～2017 年 3 月 31 日

この報告書は航空法第 111 条の 6 の規定に基づくものです（株）フジドリームエアラインズ

フジドリームエアラインズ安全報告書

はじめに
平素よりフジドリームエアラインズのフライトをご利用いただき、厚く御礼を申し上げます。
弊社は、2015 年 7 月 7 日に発生した重大インシデント（航空機内の気圧の異常な低下）以降、当社独自で実施可能な再発防止策の実施など、安全運航の再徹底を図って参りました。その結果、2016
年度は大きなトラブルもなく、安全運航を実現することができました。
一方、生産体制の面でも重要な成果と前進がありました。予防整備の強化が奏功し、整備起因の定時出発率は、2016 年 6 月に99.85％と、エンブラエル社の ERJ 170/175 を運航する全世界のエアライン 25 社の中で第１位の記録を打ち立てることができました。また、2016 年 2 月に取得したカテゴリー
Ⅱ運航については、運航乗務員の 8 割以上が資格を取得し、欠航の抑制を図ることができました。
こうした生産体制の確立の成果もあって、収支面でも、2015 年度に続き、航空事業部門で経常利益の黒字を達成することができました。
2017 年度は、世界の政治的な流動化に起因する燃料価格や為替等の市況要因が不透明感を増すものの、現行 11 機体制の下での生産体制を確立し、2018 年 3 月からの 12 機体制、ひいてはそれ以降の中期的発展を支え得る土台をしっかりと打ち固める年と位置付け、運航乗務員をはじめとする要員の確保、人材育成および技術伝承、あるいは、連続式耐空証明の取得などの取組みを通じて、安全運航を堅持しつつ、運航の効率化を図ってまいります。
航空会社にとってサービスの根幹は「安全」です。安全管理の体制は年々定着・向上してきていると考えていますが、思い込みや見逃しなどによる小さなトラブルが依然として発生していることから、安全運航のた
め不断の努力を続ける覚悟で臨み、引き続き、2015 年 7 月の「重大インシデント」のような事案を決して起こさないという強い意志を社員一人ひとりが持ち、規程・手順に従った基本に忠実な業務の遂行を心がけてまいります。
こうした活動を通じて、引き続き、皆様方に安心してご利用いただけるよう、社員一同、一便一便まごころを込めて、安全なフライトを提供してまいります。今後とも、皆様方のご愛顧と、ご指導・ご支援を賜りますよう、お願い申し上げます。
2017 年 8 月
株式会社フジドリームエアラインズ
安全統括管理者・代表取締役社長
三輪 德泰
-2-

フジドリームエアラインズ安全報告書

目 次
ページ
1

安全管理体制............................................................................................................................................................... 5

1.1

安全管理の基本方針 ................................................................................................................................................ 5

1.2

会議体 ............................................................................................................................................................................. 6

1.2.1

安全推進委員会 .......................................................................................................................................................... 6

1.2.2

オペレーション安全部会 ........................................................................................................................................... 6

1.2.3

事故調査部会............................................................................................................................................................... 6

1.3

安全目標 ........................................................................................................................................................................ 6

1.3.1

2016 年度の安全目標 ............................................................................................................................................... 6

1.3.2

2016 年度の安全目標のレビュー ......................................................................................................................... 7

1.3.3

2017 年度の安全目標 ............................................................................................................................................... 8

1.4

安全監査 ........................................................................................................................................................................ 9

1.4.1

2016 年度の安全監査実績 ..................................................................................................................................... 9

1.4.2

2016 年度の安全監査レビュー .............................................................................................................................. 9

1.4.3

2017 年度の安全監査計画 ................................................................................................................................... 11

1.5

安全教育 ...................................................................................................................................................................... 11

1.5.1

安全教育の実施要領 .............................................................................................................................................. 11

1.5.2

2016 年度における安全教育の実績 ................................................................................................................. 11

1.5.3

安全講話 ...................................................................................................................................................................... 13

1.5.4

2017 年度における安全教育の予定 ................................................................................................................. 13

1.6

コミュニケーション...................................................................................................................................................... 13

1.6.1

報告制度 ...................................................................................................................................................................... 13

1.6.1.1

義務報告 ...................................................................................................................................................................... 13

1.6.1.2

自発的報告.................................................................................................................................................................. 14

1.6.2

情報の周知.................................................................................................................................................................. 14

1.6.3

役員との直接対話 .................................................................................................................................................... 14

1.6.4

Plus One & More（P1）活動 ................................................................................................................................... 15

1.7

緊急時対策.................................................................................................................................................................. 15

1.7.1

事故模擬演習............................................................................................................................................................. 15

1.7.2

空港における航空事故対応訓練への参加 .................................................................................................... 15-3-

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2

組織 ................................................................................................................................................................................ 16

2.1

全体組織と人数 ......................................................................................................................................................... 16

2.2

各組織の機能概要 ................................................................................................................................................... 18

2.3

運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者の人数 ...................................................... 18

2.4

運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者に係る訓練および審査 ...................... 183

運航概要 ...................................................................................................................................................................... 19

3.1

航空機に関する情報 ............................................................................................................................................... 193.2輸送実績 ...................................................................................................................................................................... 204

事故、重大インシデント、その他の安全上のトラブルの発生状況 ........................................................ 20

4.1

事故、重大インシデント........................................................................................................................................... 20

4.2

安全上のトラブル ...................................................................................................................................................... 21

4.3

国土交通省から受けた厳重注意 ....................................................................................................................... 224.4

運輸安全マネジメント評価..................................................................................................................................... 22-4-

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1

安全管理体制1.1

安全管理の基本方針

安全管理規程の冒頭に、以下の会社方針が書かれており、全ての安全活動がこの基本方針に基づき定められている。

安全は、我社の最優先、最大のテーマである。
安全は、即経営および管理の問題である。
我々は、安全運航を確保するための不断の努力を惜しんではならない。
航空運送事業は許認可事業と呼ばれる公共的色彩の強い事業であり、我々は諸法令の定めるところに従い、謙虚、且つ公正な態度･姿勢で事業を進めていかなくてはならない。すべての社員は、会社が定める諸規程、諸規則、通達、指示事項に則り、業務を確実に実行しなければならない。すべての作業は定められたマニュアルに基づき、愚直なまでに基本に忠実に、基準、規則に基づき実行されなければならない。マニュアルの内容が現状と合わない場合には、積極的に取り上げ決められたルールに従って改訂を行わなければならない。
航空運送事業には、多種多様の現場があり、こうした現場で働くすべての社員が、職場規律を守り士
気高く働くことが大切であり、各職場内での上下、左右の関係が風通しの良い、何でも言える雰囲気つくり、失敗を隠さず、咎めず、次の改善に繋げて行く為の真剣な話し合いが大切である。
安全文化は、魂を入れなければ定着しないし、機能しないものである。我々は、日々の業務にあたって
常に安全運航への強い意識を持ち、一つひとつの作業を規則、マニュアルに基づき基本に忠実に行い安全文化を醸成し、安全運航を堅持する。

この安全方針に基づき、社員一人ひとりの安全行動の指針を示す「安全に係わる行動指針」を制定し、安全方針とともに示した「安全カード」を制作して、全社員に配布している。

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1.2

会議体

安全関係事項について議論や報告を行い、社内における意思統一や情報共有を推進するために、以下の会議体が設けられている。
1.2.1

安全推進委員会

社長を委員長として、原則として 3 か月に 1 回開催することとしている。安全目標における数値目標の届出のため、2 月末に臨時の安全推進委員会を開催した結果、2016 年度は計 5 回の開催となった。安全目標の決定のほか、安全目標の達成状況や安全監査結果を含む安全管理システムの実効性を評価するマネ
ジメントレビューなどが安全推進委員会の主な議題となっている。
1.2.2

オペレーション安全部会

安全推進室長を部会長とし、原則として毎月開催することとしており、2016 年度は 12 回開催した。安全管理システムを維持するために必要な事項のほか、安全に係るイレギュラー事象等について、その原因や対策についても議論している。
原則として、グループリーダークラスの実務担当者レベルを中心とする会議体として運用しており、日常運
航で発生している安全上の問題について、より深く、詳細に検討する場とし、議論の活性化を図っている。
1.2.3

事故調査部会2015 年 7 月 7 日に発生した重大インシデントに対応するため設置されているが、運輸安全委員会の調査報告書待ちのため、2016 年度は開催されなかった。当該重大インシデントについては、4.1 項参照。
1.3

安全目標

1.3.1

2016 年度の安全目標

2015 年度の安全目標のレビュー結果に基づき、2016 年度は以下の安全目標を設定し、この安全目標を達成するための具体的な施策を部門ごとに策定し、推進した。2015 年 7 月 7 日の重大インシデント発生を踏まえ、機材品質等人的要因以外の視点も押さえる必要があると考えられるため、機材不具合や外的要因に起因する不具合も報告対象に含まれる安全上のトラブルを第 2 の安全指標として選定した。
① 人的要因が関係するイレギュラー事象等の削減（数値目標）： 1,000 飛行時間当たりの人的要因が関係するイレギュラー事象等の発生率＝0.55 以下 （2015 年度実績値の 10％減）
・ 目標達成のための施策として、「確認会話」の励行、安全対策の効果の確認の徹底、過去の事故事例に関する自習教材の提供などを検討のうえ、実行に移す。
② 安全上のトラブルの削減（数値目標）： 1,000 飛行回数当たりの安全上のトラブル（航空法 111 条の 4の安全上の支障を及ぼす事態の報告）の発生率＝1.50 以下（当社就航以来の平均値に基づき設定）③ 人材育成の推進（スケジュール管理）・ フジドリームエアラインズのビジネスモデル実現に必要な人材育成のための教育訓練および関連アクションを実施する。
・ 経験者から若手社員への技術伝承を推進するため、経験者の持つノウハウや優良事例 (ベストプラクティス) の収集、共有方法を検討のうえ、実行に移す。
-6-

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1.3.2

2016 年度の安全目標のレビュー

安全目標①「人的要因が関係するイレギュラー事象等の削減」については、対象となったイレギュラー事
象等の件数は 22 件、1,000 飛行時間当たりの発生率は 0.76 であり、目標値の「0.55 以下」を達成できなかった。機数、便数増による影響もあると思われるが、旅客および受託手荷物ハンドリングの不具合ならびにこれらに起因する重量・重心位置管理に係る不具合が散発しているのが主たる要因であると分析している。
期中にも事例紹介等の対策を講じてきたが、残念ながら、十分な効果を上げられなかった。こうしたことから、人的要因が関係するイレギュラー事象等の発生率を安全指標として引き続きモニターしていく必要があると評価した。
2016 年度に発生した不具合事例（軽微なものを含む計 148 件）について、2015 年度と同様に、M-SHEL
モデルを適用して分析した結果を下図に示す。

ライブウェア（L）
ソフトウェア（S）
マネジメント（m）

2016年度

79

2015年度

48

0%

20%

（出所： 河野龍太郎「ヒューマンエラーを防ぐ技術」）

ハードウェア（H）
環境（E）

49

34

40%

43

37

25

60%

32

80%

1

5

100%

（注）グラフ中の数字は件数

ヒューマンエラーの発生要因については、これまでと大きな違いや変化は見られないが、ヒューマンエラ
ーを誘発する要因として、複雑な手順、実施機会の少ない手順、あるいはシステム化されておらず手作業に依存している手順などの特殊要因が関係している事例が認められる。理解促進のための周知や教育の充実、必要により、手順の見直し・簡素化、可能であれば、システム化の検討などを課題としてピックアップ
し、対策を講じることとしている。
また、基本動作が徹底されていれば、防げたと思われる事例も少なくない。受託手荷物仕分場における手荷物タグの便名等の確認、搭乗ゲートでのエラーメッセージ表示時の搭乗券の日付や便名の確認など。
そのほかの業務でも、基本動作・ベーシックマナーがしっかり実施されていれば防げたかもしれない事例があることから、教育訓練の充実を図るとともに、キャンペーンの実施を検討することとした。
ランプ事故もしくは関連する不具合は、人身災害に至るリスクが高いので、特に注意が必要と考えている。
空港の特殊性も考慮し、危険個所を積極的に探してハザードマップを作ったり、指差確認、危険予知訓練を行ったりするなど、未然防止のためのアクションを強化している。
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フジドリームエアラインズ安全報告書
これまでに当社では経験していないような不具合が発生しているが、航空業界における経験が浅い社員が増えてきている状況も考慮し、そうした未経験のリスクについては、積極的に周知し、社員のリスク認識を向上させる取り組みが必要であると考えている。2017 年度における取組みとして、様々なリスクを紹介する
安全情報の発信を行うこととしている。
安全目標②「安全上のトラブルの削減」については、対象となった報告件数は 25 件、1,000 飛行回数当たりの報告発生率は 0.98 であり、目標値の「1.50 以下」を達成できた。ただし、安全目標①と共通する事案を中心に、更なる改善の余地があると考えている。
安全目標③「人材育成の推進」については、間接部門要員や若手社員の育成、経験者からの技術伝承を重点的に推進してきた。いまだ道半ばではあるが、少しずつ成果も見え始めている。ただし、技術伝承のための手順・ノウハウの文書化（見える化）については、引き続き推進を図る必要があると評価している。
1.3.3

2017 年度の安全目標「人的要因が関係するイレギュラー事象等の削減」については、2016 年度目標達成に至らなかったことを踏まえ、目標値については、2016 年度と同一の値とし、2016 年度発生事象を改めて分析し、増加要因を見極めたうえで、2017 年度、目標達成に向けて重点施策の充実を図ることとした。
また、2016 年度に実施した安全意識調査や役員対話から見えてきた課題のひとつとして、社内、特に、経営層と現場、あるいは本社と支店との間のコミュニケーションの問題が挙げられた。適切なコミュニケーショ
ンの実現は、安全文化の醸成を通じて、安全運航の維持向上に欠かせないものなので、2017 年度、これまで安全目標③として実施してきた「人材育成の推進」に代えて、全社的な課題として取り上げることとした。
これまで、人材育成の推進の一部として実施してきた技術伝承のための手順・ノウハウの文書化（見える化）についても、世代間のコミュニケーションと位置付け、この目標の中に組み込んで、推進を図ることとした。
2017 年度の安全目標は以下の通り。

① 人的要因が関係するイレギュラー事象等の削減（数値目標）
安全指標

1,000 飛行時間当たりの人的要因が関係するイレギュラー事象等の発生率

安全目標値

0.55 以下（2016 年度目標値と同一値）

・ 目標達のための施策として、“確認会話”の励行、”優良事例“の紹介、安全対策の実施状況と効果の確認の徹底などを検討のうえ、実行に移す。
② 安全上のトラブルの削減（数値目標）
安全指標

1,000 飛行回数当たりの安全上のトラブル（航空法 111 条の 4 の安全上の支障を及ぼす事態の報告）の発生率

安全目標値

1.35 以下（2016 年度目標値の 10％減）

・ 目標達成のための施策として、機材品質モニターの強化、個別事象に対するリスク評価に基づく対策、ならびに、人的要因に起因する不具合（目標①）対策などを検討のうえ、実行に移す。

-8-

フジドリームエアラインズ安全報告書③ 安全に対する社内コミュニケーションの強化
・ 社員間の意思疎通、情報共有、相互理解促進に役立つ活動を計画的に実施する 《“ヨコ”のコミュニケーション》
・ 毎年実施している役員対話に加えて、各部門の会議体に役員が積極的に参加することで、経営層と現場とのコミュニケーションの活性化を図る 《“タテ”のコミュニケーション》*

2 年間で全社員と役員との対話完了をめざす。

・ 技術伝承のための手順・ノウハウの文書化（見える化）を推進する 《世代間のコミュニケーション》
1.4

安全監査

1.4.1

2016 年度の安全監査実績

レベルごとの指摘事項の件数ならびに優良事例および提言の件数は、下表の通り。レベル 2 以上の指摘
事項はなかった。
所見数一覧
レベル

2016 年度

2015 年度

2014 年度

1

0

0

0

安全リスクレベル=高に対応

2

0

0

0

安全リスクレベル=中に対応

3

83

82

94

安全リスクレベル=低に対応

優良事例

38

45

58

提言

15

13

18

1.4.2

備考

中長期的な課題2016 年度の安全監査レビュー

指摘事項の内容について分析した結果を以下に示す。国交省の安全管理のガイドラインでは、14 項目の取組みが要求されている。安全監査の所見が 14 項目のいずれに該当するかについて整理した結果を下図に示す。
指摘事項の分類⑬文書の作成及び管理

35⑭記録の作成及び維持

15⑩安全管理体制の構築・改善に必要な教育・訓練等

15⑦事故、ヒヤリ・ハット情報等の収集・活用

5⑨関係法令等の遵守の確保

3⑤要員の責任・権限

3⑧重大な事故等への対応

2

⑪内部監査

2

③安全重点施策

2
0

10

-9-

20

30

40

フジドリームエアラインズ安全報告書
文書の作成・管理に係るものが 35 件で最も多く、次いで、記録の作成・維持に係るものと教育訓練関係
が各々15 件となっており、これら 3 項目で全体の 78％を占めている。上位規程や関連規程との整合がとれていない事例、規定やマニュアル、あるいは資格者一覧表等の管理情報が最新の状態になっていない事
例、経験者等で一定の条件を満たす社員については、教育訓練の一部もしくは全部を免除したり時間数を減じたりすることができるようになっているが、条件を満足することを示す記録がない事例などが主な指摘事項である。このほか、これまで担当者任せになっていたり、慣例で行われていたりした業務について、今後の機材数・便数増に伴う業務の複雑化や技術伝承の観点から、管理要領・業務手順の文書化・明確化を求めた事例、報告書発行基準に満たない事例についても、リスクが無視できないハザードが含まれている
場合があるため、日常監視業務の的確な実施を求めた事例もある。
監査には、規定・手順通りに業務が実施されていることを確認する適合性のチェックと、安全管理の取組
みが効果的に実施されているか確認する有効性のチェックがあるが、監査所見をこの適合性の評価と有効性の評価の視点で分類してみると、下図のようになり、適合性のほうが多くなっており、これまでの傾向と逆転している。安全監査員の監査手法にも課題はあると考えるが、「規程間の整合」や「最新性の維持」等の業務が滞ったり、複雑化する業務に現行規定・手順が追い付かず結果的に不適合状態を発生させてしまっている事例があり、監査の水平展開の観点で、重点的にチェックしたことも一因ではないかと考えている。

適合性と有効性の分類

有効性
37%

適合性
63%

安全監査は、安全管理の PDCA サイクルの“C”を担うものであり、今後とも、安全管理のしくみが有効に機能しているかどうかの確認をしっかり実施していきたいと考えている。
また、安全監査の際には、各部門の優良事例についても積極的に確認し、他部門と共有することで、当社の安全管理のしくみをより堅固なものにするよう努めている。件数としては、2015 年度と比べて微減となっており、新規のアイデアは少なくなってきている。優良事例の水平展開を更に推進するために、これまでに収集した優良事例に加え、他社・他業種の情報などを含めた、「優良事例集」（仮称）を 2017 年度に発行することを計画している。

- 10 -

フジドリームエアラインズ安全報告書
2016 年度の提言事例は、計 15 件であり、主な内容は下表の通り。提言事項については、次回の安全監査の際に、検討状況を確認することとしている。
提言内容の集計結果
種別
安全対策

件数

主な内容

1

小牧空港の施設設備の制約と旅客特性を考慮したランプ安全対策の検討

教育訓練・人材育成

3

旅客ハンドリング上の不具合事例の教育訓練への活用

報告・情報共有3

適切な遅延コードの付与、運航日報における参考情報の充実

規定・手順の遵守

3

チャーター関連業務に係る業務処理要領（SOP）の制定

その他

5

監査重点項目の設定、業務分掌の見直し、業務効率化・簡素化

1.4.3

2017 年度の安全監査計画

2016 年度の安全監査レビューおよび 2017 年度の安全目標を踏まえ、2017 年度における監査は、以下の点を重点項目として実施することとした。
・ 安全対策（イレギュラー事象等の対策、航空局安全監査立入検査や前回社内監査の指摘事項に対する是正処置など）の実施状況および効果の確認 【全社安全目標①および②関連】
・ 社内コミュニケーションの実施状況の確認 【全社安全目標③関連】・ その他、各部門の状況（組織・人員体制、事業計画および重要な手順の変更等）に応じた特別点検項
目

1.5

安全教育

1.5.1

安全教育の実施要領

安全管理規程の規定に従って、新入社員全員に対して初回教育（安全啓発教育）を実施している。また、定期教育（リカレント教育）も毎年実施している。定期教育は、原則として E ラーニングシステムを使用した自習方式を採用している。
なお、2013 年度から、各部門の安全管理を担当する社員に対して、安全担当者教育を実施することとしている。この定期教育も、E ラーニングシステムを使用した自習方式を採用している。
また、安全教育の一環として、外部講師による研修や講話も積極的に実施している。
1.5.2

2016 年度における安全教育の実績

2016 年度に実施した安全教育の実績は表の通りである。受講者数には、グループ会社である（株）エスエーエスの社員数を含んでいる。
また、「過去の事故から学ぶ」をテーマに、過去に発生した主な事故 11 件について自習できるように E ラーニング教材を作成した。強制はしていないが、これまでに、40％程度の社員（（株）エスエーエスの社員を含む）が完了もしくは受講中である。

- 11 -

フジドリームエアラインズ安全報告書

2016 年度における安全教育の実績
種別
安全啓発教育

受講者数

講義内容

194

世界の航空安全の動向、ヒューマンファクターの基礎知

初回

識、日本の航空関係法令および当社の安全管理システムについて対面教育を実施した。
リカレント

646

「手順の遵守」をテーマに E ラーニングシステムを使用して実施した。

安全担当者教育初回

7

人事異動等を踏まえ、新たに安全担当者として指名されたスタッフに対して実施した。

リカレント

22

2015 年度の FDA の安全実績、世界と日本の航空事故の動向および自社不具合についてのケーススタディーを、E
ラーニングシステムを利用して実施した。

これ以外にも、安全教育、安全啓発活動の一環として、下表に示すような活動を実施した。
その他の安全教育・啓発活動の実績
種別

講師

受講者数

内容

ISO 9000

日本検査キューエイ

5 名×1 日ISO 9000 の基準に基づく内部監査の進

内部監査員セミナー（株）講師（外部機関

め方（実習を含む）

研修受講）
6 名×1 日ヒューマンエラーの発生原因（人間の情整備士ヒューマン（公社）日本航空技術ファクター訓練

協会講師（外部機関

報処理モデル、意識レベル、SHEL モデ

研修受講）ル）、ヒューマンエラー防止策、分析手法、事例研究など

言語技術研修つくば言語技術教育

20 名×1 日研究所

絵の分析、空間配列などの演習を通じて、論理的思考能力を身に付け、コミュ
ニケーション、状況認識、文章表現などのスキル向上を図る。

言語技術研修の様子- 12 -

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1.5.3

安全講話

日本航空 123 便事故のご遺族で、「8・12 連絡会」の事務局長でもある美谷島邦子氏を講師としてお招きし、「命の重みを伝え続けて」と題する講演をしていただいた。航空運送事業に携わる者として、安全運航に関わる責任の重さと命の大切さを再認識するとともに、ご遺族の視点からみた航空会社の事故処理対応について講話を実施していただくことで、当社における事故処理対応の構築にも資する内容であった。

安全講話の様子1.5.4

2017 年度における安全教育の予定

引き続き、1.5.1 項に示す安全啓発教育および安全担当者教育を実施するほか、社外講師による安全講
話なども計画している。定期安全教育については、2017 年 10 月から運航乗務員に対する疲労リスク管理が導入されることを踏まえ、「疲労リスク」をテーマに実施する予定である。
1.6

コミュニケーション

1.6.1

報告制度

1.6.1.1 義務報告
義務報告では以下の件数の報告が提出されている。これらの報告については、各主管部門において、決められた手順に従ってフォローされるほか、毎月開催しているオペレーション安全部会において、全社的な視点でレビューを行っている。
義務報告件数
報告書種別

報告件数

機長報告書

63

地上運航従事者報告書

7

航空機材不具合報告書

23

客室乗務員報告書

250（サービス関係やお客様の声を除く）

安全阻害行為等報告書

2- 13 -

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1.6.1.2 自発的報告
当社では、安全に係る全社的な自発的報告制度として、「セーフティ・レポーティング・システム」（Safety
Reporting System）を設けており、安全推進室が事務局として運用を行っている。また、部門ごとに自発報告制度の運用を行うこともできるようにしており、整備、運航、客室の各部門では、独自に情報収集を実施している。こうした各部門の活動を推進し、安全推進室が運用している全社的な報告制度との連携を図る目的
で、運航、整備、客室の各部門に「ヒヤリハット報告推進担当者」をアサインし、定期的な打合せを実施して情報共有を行っている。
「セーフティ・レポーティング・システム」で報告された事象については、次項に示す「安全ニュース」等で社員に情報共有しているほか、部門ごとに工夫して、報告者へのフィードバックや他の社員への情報共有の取り組みを実施している。
1.6.2

情報の周知

社員への周知や情報共有の手段については、内容に応じて、いくつかの媒体を使い分けている。安全や保安に係わる重要周知事項については、安全推進室の他、部門ごとに部門長からの通達を発行している。
また、社内で発生したイレギュラー事象などについて、その原因や対策を周知する媒体として「イレギュラー
事象情報」を、ヒヤリハット情報や他社事例などの情報共有には「安全ニュース」を安全推進室から発行している。さらに、2014 年度から、運輸安全委員会（JTSB）が発行した事故や重大インシデントの報告書についても、その概要を社員に情報提供する取組みを実施している（JTSB 報告書サマリー）。これらの情報については、外国人乗務員も在籍していることから、可能な限り、英語版も作成するように努めている。
安全推進室が発行した安全情報の件数
安全推進室長通達

11

安全ニュース12

イレギュラー事象情報

16

JTSB 報告書サマリー

6

1.6.3

役員との直接対話

当社では、経営層と現場社員との間の縦のコミュニケーションの活性化を目的として、就航以来毎年、役員との直接対話を実施している。2016 年度は、10 月から 11 月にかけて計 6 回実施し、計 44 名の社員が参加した。安全に係るものから、事業計画、人材育成、職場環境、社内風土やコミュニケーションに係る話題まで、様々な意見や提言が出された。フォローを要する事案については、オペレーション安全部会に報告し、以降の対応を依頼している。なお、今回は、実施後に出席者に対して別途アンケート調査を行い、今後の開催要領等についての意見を募った。

- 14 -

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1.6.4

Plus One & More (P1）活動
Plus One & More (P1）活動「部門間に見えない壁がある」、「一体感がない」、「部門間でコミュニケーションの機会が少ない」といった現場からの意見に基づいて、社員相互の意思疎通を円滑にし、コミュニケーションの活性化を図ることを目的
として、2013 年度から実施している。P1 活動では、活動の目的を、「働き易い職場で、仲間たちと活き活きと仕事を行なうことができるようにする」と定め、“We love f・d・a” （「仲間（fellow)を知り、大切にする」、「明日への夢（dream)を大事にする」、「飛行機（airplane)が好き」）をスローガンに、「社員による企画」、「自主的に参加」などを基本方針に、様々な活動を展開している。
2016 年度も、継続的な活動として、 “なるほどザ FDA”と題する発表会を開催して、各部門の業務紹介に加えて個人の特技紹介なども実施したり、社員の自己紹介のペーパー“ひょいと紹介”を発信したりすることで、社員間のコミュニケーションの活性化を図っている。
1.7

緊急時対策

1.7.1

事故模擬演習万一事故や重大インシデントが発生した場合に備え、毎年事故模擬演習を実施している。2016 年度は、事故対策本部要員に大幅な変更があったため、事故発生の第 1 報から事故対策本部の立ち上げに至るまでの一連の処理を詳細確認することを目的として実施した。

航空事故模擬演習の様子

1.7.2

空港における航空事故対応訓練への参加

2016 年 10 月 20 日に名古屋小牧空港において実施された航空機事故対応訓練に参加した。この訓練は、エンブラエル 170 型機が着陸時に横風にあおられ、滑走路を逸脱して左翼エンジンから出火し、機内に煙が充満して、乗客、乗員に多数の負傷者が出たことを想定して実施された。航空自衛隊を含む空港周辺自治体消防による消火、負傷者の搬出およびトリアージ、救急車および愛知県防災航空隊ヘリによる負傷者の病院への搬送等の手順について訓練が実施された。この訓練に当社も対策本部要員や救護班として参加した。
- 15 -

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名古屋空港総合消火救難訓練の様子

2.

組織

2.1

全体組織と人数

会社全体の組織図および各組織の人数を次ページの図に示す（2017 年 3 月 31 日現在）。
なお、人員数には、役員、ドライバー、コールセンターオペレータおよび休職者を含めていない。

- 16 -

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組織図および人員数

社長

2017 年 3 月 31 日現在

事故対策本部
安全推進委員会

安全統括管理者

オペレーション安全部会

安全推進室

事故調査部会

イレギュラー事象対策検討委員会

3

担当役員

担当役員
9
2

営業本部
15

総務人事部

経営企画部

15

25

営業部

営業業務部

赤枠＝認定事業場

チャーター事業部

7

担当役員

担当役員

1

整備監査 G
1

15

1

3

2

2

運航部 運航乗員部 訓練審査部

空港業務部

客室乗員部

技術部

整備部 1
10

4

運航査察室

客室乗員 G10

SIM 事業室

95

20

訓練 G

53

企画業務 G
4

乗員 G
乗務管理 G

運航管理 G
運航基準 G

訓練企画 G
96
5

整備企画 G

56

名古屋空港支店

2

福岡空港支店4

熊本空港支店
鹿児島空港支店

品質保証 G

丘珠空港支店0

札幌空港支店3

青森空港支店2

花巻空港支店1

新潟空港支店2

静岡空港支店2

北九州空港支店222

高知空港支店3

松本空港支店1

山形空港支店2

出雲空港支店36（注）- 17 -

整備技術 G

運航技術 G

14

1． “G”はグループを表す。
2． 丘珠空港支店は、札幌空港支店からの兼務発令者で対応している。

7

ライン整備 G

6

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2.2

各組織の機能概要

各組織における安全管理に係る機能の概要を以下に示す。
（1） 社長・ 安全に関する最終責任・ 安全に関する基本方針の設定
・ 安全推進委員会の委員長
・ 安全統括管理者の選解任（2） 安全統括管理者（本報告書発行時点において、社長＝安全統括管理者である）
・ 会社の安全管理体制を統括的に管理する責任
・ 安全施策、安全投資などの経営に対する提言（3） 安全推進室
・ 安全管理体制の構築と維持を行う責任
・ 安全啓発活動の実施
・ 安全監査の実施（4） 生産部門（運航部、運航乗員部、訓練審査部、空港業務部、客室乗員部、整備部、技術部）
・ 各生産部門内の安全重点施策の設定、実施
・ 各生産部門内における安全管理体制のモニターと維持
2.3

運航乗務員、客室乗務員、地上運航従事者および整備従事者の人数

2017 年 3 月 31 日現在の人員数は以下の通りである。
・ 運航乗務員

109 名（内、機長 45 名）

・ 客室乗務員

93 名（内、先任客室乗務員 36 名）・ 地上運航従事者

16 名（内、運航管理者 7 名）・ 整備従事者

53 名（内、確認主任者 33 名）

2.4

運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者に係る訓練および審査

日常運航に直接携わる運航乗務員、客室乗務員、運航管理者および整備従事者については、法要件を満たすことは当然のこととして、更に訓練の修了後に会社として審査を行い、安全品質が確保できることを確認した後に、社内認定を行っている。
特に運航の安全に直結する運航乗務員の訓練については、運航初年度からフルフライトシミュレータを導入し、訓練に使用している。また、客室乗務員訓練や非常救難訓練用に客室モックアップを導入して活用している。
なお、当社は、2015 年 2 月 9 日付で、国土交通省東京航空局より「指定本邦航空運送事業者」の指定を受け、同 3 月 9 日付で査察操縦士 2 名の指名を受けた。これにより、これまで国の運航審査官により実施されていた当社機長に対する定期審査を、当社の査察操縦士が実施している。

- 18 -

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客室モックアップ（外観）フルフライトシミュレータ
3

運航概要

3.1

航空機に関する情報

客室モックアップ（内部）2017 年 3 月 31 日現在、以下の 11 機のエンブラエル（Embraer）170 シリーズで運航している。
・ Embraer 170-100STD 型 3 機（76 人乗り）
・ Embraer 170-200STD 型 8 機（84 人乗り）
航空機材の概要
機種

機数

座席数

初号機導入

Embraer 170

11

76/84

2009 年 7 月

平均機齢 平均年間飛行時間
5.2 年

2,671 時間/機JA11FJ（2016 年 6 月導入）
- 19 -

平均年間飛行回数
2,342 サイクル/機フジドリームエアラインズ安全報告書
3.2

輸送実績

旅客の輸送実績（2016 年 4 月 1 日から 2017 年 3 月 31 日まで）は下表の通り。
2016 年度の旅客輸送実績
路線

便数

旅客数（注 1）

提供座席数

搭乗率

備考

静岡⇔札幌（新千歳）

301

18,60325,012

74.4%

静岡⇔福岡

2,890

138,653

236,92858.5%

静岡⇔鹿児島729

38,75660,56464.0%

松本⇔札幌（新千歳）

714

42,59459,576

71.5%

松本⇔福岡

1,444

72,223

118,41661.0%

名古屋（小牧）⇔青森

2,025

110,095

166,660

66.1%

名古屋（小牧）⇔花巻

2,702

138,767

217,31263.9%

名古屋（小牧）⇔新潟

721

38,40859,99664.0%

名古屋（小牧）⇔高知

1,453

71,325

118,05260.4%

名古屋（小牧）⇔福岡

3,632

214,476

297,78472.0%

名古屋（小牧）⇔熊本

2,124

109,862

176,79262.1%

名古屋（小牧）⇔山形

1,436

68,228

117,96857.8%

名古屋（小牧）⇔北九州

1,422

61,881

113,94454.3%

名古屋（小牧）⇔出雲

1,247

69,581

100,044

69.6%

福岡⇔新潟

720

38,64759,93664.5%

静岡⇔札幌（丘珠）

98

5,530

8,136

68.0%

（注 2）

札幌（新千歳）⇔山形

12

843

976

86.4%

（注 3）

全路線

23,6701,238,472

1,938,096

63.9%

チャーター便1,138

62,26892,36067.4%（注 1） 旅客数には無償旅客を含む（注 2） 2016 年 6 月 4 日～10 月 29 日の間の火、土曜日のみ、2017 年 3 月 26 日から夏ダイヤ期間毎日運航（注 3） 2017 年 3 月 26 日から運航開始

4

事故、重大インシデント、その他の安全上のトラブルの発生状況

4.1

事故、重大インシデント

2015 年 7 月 7 日に、重大インシデントが発生し、現在運輸安全委員会で調査継続中であるが、社内における調査分析の結果、機材故障に起因する不具合である可能性が高いと判断されることから、当社独自で実施可能な再発防止策を講じており、これまでのところ、同種事例は発生していない。発生事象、社内調査結果および当社独自に実施している再発防止策の概要を以下に示す。

- 20 -

フジドリームエアラインズ安全報告書
212 便重大インシデント（航空機内の気圧の異常な低下）の概要
事象概要

・ 当該機は、7 月 7 日 14 時 44 分新千歳空港を離陸し、飛行中、秋田空港の南西約 60 キロメートル、高度約 10,000 メートル付近において、抽気系統（エンジンから機内に空気を送るシステム）に不具合が発生し航空機内の気圧が低下したため、航空交通管制上の優先権を要請し高度約 10,000 フィート（3,000メートル）まで降下した。目的地を新潟空港に変更し、15 時 47 分同空港に着陸した。
・ 本件は、航空法 166 条の 4 第 11 項の「航空機内の気圧の異常な低下」に該当するものとして、7 月 8日に、航空局により重大インシデントに認定され、同日より、運輸安全委員会による調査が開始され
た。

原因調査

・ 取り卸された部品については、製造会社であるハミルトン・サンドストランド社に送付され運輸安全委員会の管理下で詳細調査が実施されている。
・ 原因については、最終的には、これらの部品のメーカーでの試験解析結果を待つ必要があるものの、社内におけるデータ解析から、各エンジンに 1 台ずつ、計 2 台装備されているファン・エア・バルブ（FanAir Valve）が、ほぼ同時期に故障したことに起因するものである可能性が高いと考えられている。

当面の対策

・ 上記の社内における解析結果に基づき、同種事例の再発防止の観点から、ファン・エア・バルブの品質をモニターし、品質劣化傾向が認められるファン・エア・バルブを交換する予防整備のためのモニタリン
グ・プログラムを策定し運用中。現在まで、同種事例は再発していない。
・ また、ファン・エア・バルブと同様に、多重装備されている部品が同時期に故障した場合に重大な事象に結びつくようなことがないか評価し、可能性のある部品として 13 品目をピックアップした。これらの部品についても、ファン・エア・バルブと同様のモニタリング・プログラムを策定し、運用を開始した。

4.2

安全上のトラブル

2016 年度に発生した航空法第 111 条の 4 に該当する「安全上のトラブル」は下表の通り。
安全上のトラブルの一覧
発生日

機番

便名

出発地

目的地

事象

2016-06-04
2016-06-16

9

143
---

静岡
---

福岡
---

2016-06-22
2016-07-08
2016-07-28
2016-07-30
2016-08-19
2016-08-26

5
10
1
5
1
1～3、
6～10
7

205
328
211
322
386
---

松本
熊本
松本
熊本
山形
---

福岡
名古屋
新千歳
名古屋
名古屋
---

操縦室非常用照明灯の不作動
エンジンパイロン修理箇所の繰返し検査期限の超過
Engine ITT の運用限界超過
TCAS RA に基づく回避操作を行った件
Engine ITT の運用限界超過
輸送禁止物件（画用木炭）の輸送
Maximum Flap Extended Altitude Over について
Task Card への誤注記による一部作業の未実施

382
342

山形
高知

名古屋
名古屋

212
321
321
354

新千歳
名古屋
名古屋
花巻

松本
熊本
熊本
名古屋

2016-09-07
2016-09-21

4

5

2016-09-22
2016-09-28
2016-10-25
2016-11-01

11
4
4

2016-11-21
2017-02-10

5
3

05FJ
202

名古屋
福岡

名古屋
松本

2017-03-01

7

133

静岡

鹿児島

2017-03-30

8

326

熊本

名古屋

7

TCAS RA に基づく回避操作を行った件
誤った重心位置データを使用して出発前の確認を行い、運航を行った件
TCAS RA に基づく回避操作を行った件
Exit Identifier Sign Light の不作動
TCAS RA に基づく回避操作を行った件
運航乗務員に対する定期危険物教育の期限超
過についてTCAS RA に基づく回避操作を行った件
着陸後客室差圧が 0.5psi になったことによる運用限界超過（運用限界値：0.2psi）
誤った旅客数に基づく重量重心位置データを使用して、出発前の確認を行い、運航を行った件
誤った重心位置データを使用して出発前の確認を行い、運航を行った件（注） 発端となった事例および水平展開で計 8 件発生。

- 21 -

備考

（注）

乗員訓練中

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4.3

国土交通省から受けた厳重注意2016 年度に国土交通省から受けた厳重注意事例はない。
4.4

運輸安全マネジメント評価

2016 年度は、実地評価は行われず、当社からの報告に基づく書面評価が実施された。その結果、安全管理体制の継続性の確保が確認されたため、2017 年度についても実地評価は行わず、同様に書面評価を予定している旨通知を受け取っている。

以 上- 22 -