対人援助職が認知行動療法を活かすということ
廣瀬素久
薬剤師 公認心理師
小児発達学博士
千葉大学大学院医学研究院認知行動生理学 助教

今日お伝えしたいこと

認知行動療法今日の内容1. 養成講座二日間の復習
2. 薬剤師と認知行動療法（ＣＢＴ）
3. 対人援助職が活かすということ

認知行動療法モデル
環境（自分の外）
状況出来事
対人関係など個人の反応（自分の内）
感情行動

認知身体反応

認知行動療法とは？
＜考え＞
だめ人間だ
自信がある

＜気持ち＞
悲しいなぁ・・・
楽しいな！

＜行動＞
外に出ない出かける認知行動療法（CBT）の適応効果が実証されている– うつ病– 不安障害• パニック障害• 強迫性障害• 社会不安障害etc– 神経性大食症

応用編– 双極性障害– 統合失調症（幻覚・妄想）– PTSD– パーソナリティ障害– アルコール依存症– 神経性無食欲症– 慢性疼痛認知行動療法の活かされ方精神療法としての構造化された
認知行動療法—医療（精神科）—カウンセリング認知行動療法の技法を使った解決方法—司法—教育—福祉—産業—医療

認知行動療法の分類

ＣＢＴ的アプローチ
セルフ･ヘルプCBT• ガイド本やインターネットプログラムを使って一人で行う

アシストつきセルフ･ヘルプCBT• ワーク本やインターネットプログラムを使ってセラピストにアドバイスを受けながらセルフ･ヘルプ式を行う（低強度セラピー）

集団CBT• 精神療法としての既定の形式のCBTをグループで受ける．全12回程度

個人CBT• 熟練した治療者と一対一で取り組む標準的な方法．（高強度セラピー）

認知行動療法とは☆現在起こっている問題について認知（考えやイメージ）や行動を工夫することで、自己改善する考え方や技法の総称☆ネットで取り組んでもいいし、本を読んでもいい、セルフヘルプを目指す☆病気の治療や再発予防だけでなく、健康な人のストレスマネジメントにも役に立つ手法として、広く注目され、活用されている

今日の内容1. 養成講座二日間の復習
2. 薬剤師とＣＢＴ
3. 多職種が活かすということ

患者のための薬局ビジョン

厚生労働省ＨＰより

薬剤師が現場で目指すことは？
医療経済への寄与

薬の不安の軽減

病気に対する不安の軽減

薬剤の適正使用

ライフスタイルへの助言

患者さんが治ること

薬剤師とＣＢＴ

生活の困り事

病気に対するアプローチ

不安を下げる

服薬の不安等

コミュニケー
ション

挨拶

症例１

コーピングを使ったストレス対処の例

症例1 20代男性 非正規雇用会社員
吐き気、食欲不振で来局
初来局 処方：プリンペラン錠5㎎/ビオフェルミン錠剤
器質的な所見なし 病歴には記載なし
吐き気腹痛再来局
2回 処方：アコファイド錠100㎎/ナウゼリンOD錠10㎎ に変更
胃のむかつき続く
3回 処方：六君子湯/ガスモチンに変更
漢方始めてからはよくなってきた感じがするが、Drとは精神科の話もでている

そこで話を切り出す見立てと技法提示
仕事ですか？
職場環境でストレスがかかっているのだと思います。
実は、以前メンタルのクリニックにかかっていたことがあります。
そうだったんですね。なんとかしたいですよね。仕事でどんな感じになっちゃうんですか？
う～ん。仕事ふられると、ストレス感じるんですよね。
確かに。仕事ってストレスですよね。
私はここが職場なので大きな声では言えませんけど。

コーピングの理論を説明し、実践してみたら？と促した。

認知行動モデルの例「職場環境」
認知気分・感情

頭の中の考えやイメージ

ストレスを感じる

身体的反応

行動

胃のむかつき吐き気(C) 洗足ストレスコーピング・サポートオフィスを一部改編

一か月後
自分でもコーピング調べましたよ！
仕事はあまりよくないが、体調はまあまあです。
次の日に持ちこさないように、お笑い見たりしてリセットしてる。
教えてもらったコーピングに従って、一回なしにしてる。
今度、好きな鳥の写真を携帯にたくさん入れます！

⇒メンタルクリニックには行かないで済んでいる。

症例１に対して行ったこと
初回、二回目の来局時に薬剤に関する薬効用法用量の説明などと共に、何か薬に対して不安とかあります？などの声掛け。
• 受容、傾聴• 相手の話に共感して、支持をする• ここで、明確な技法としてのコーピングを説明• 食事療法や運動療法について薬局で説明をすることと同じ

症例２

服薬不遵守だった患者の例

薬飲まない人モデル＜考え＞
役に立つかも役に立たない＜行動＞
薬は飲まない薬を飲む＜気持ち＞
いやだなぁ・・・
安心症例2：40代女性無職 夫と死別し娘と二人暮らし
生活歴・現病歴など• （病気になる前は？）
元来、活発で、人前にでることが好きで様々な仕事に就いてきた。
• （初めての自覚症状はどんなでした？）動悸はそれまでもあったが、X-2年仕事中に段ボールを組み立てていて苦しくなり、狭心症の薬をもらうも心電図に異常はなし• （現在困っていることはなんですか？）
息苦しくなったり、動悸がして思うように動けなくなる
服薬に不安があり、ドクターショッピングを繰り返すもほある方の体験をもとに改変
ぼ服用せず、自己判断

認知行動モデルの例「服薬場面」
認知気分・感情「薬は体によくないものだ」「副作用が心配だ」

身体的反応
ドキドキ

悲しい
怖い行動
飲まない

「ネガティブな考え」の反対の根拠探し
どうして薬を飲みたくないんですか？
薬は体に良くない物のような気がしています。
いままで、薬で何かありました？
ネットでも色々書いてあるし。
悪いこといっぱい書いてありますよね。
今まで薬を飲んで良かったことはないんですか？
確かに薬のおかげで熱の辛さが減ったり、痛みがよくなることは経験しています。

専門家として保証をするどうでしょう？
今回は薬を飲めそうですか？
友達と一緒なら飲めるような気がしています。
いいですね！
友達に一緒にいていただきましょう。
パロキセチンは夕食後でないとだめですよね？
とにかく服用してみることが大事です。
今回は夕食後でなくても、いいですよ。

症例2に対して行ったこと質問してその先どうするのか？
質問⇒「困りごと」を分析⇒アプローチ• 専門家として薬物の不安をとって服薬を保証• 服薬についての恐怖や過度な期待などの間違った認知の変容のために、自己の服薬に対する理解を促進• 患者の服薬を阻むモノを分析して個別に対処• リスクマネジメント

今日の内容1. 養成講座二日間の復習
2. 薬剤師とＣＢＴ紹介
3. 多職種が活かすということ

患者さんとの関係作り話す価値あるぞとおもってもらうこと治療の流れ直面している困りごとを整理する
アセスメント・行動分析
認知の歪みがある

問題解決法

認知再構成法
行動実験

不安階層表
曝露反応妨害法
行動活性化

行動実験

第3回千葉県精神科専門・認定薬剤師講習会を改変

認知行動療法に入る前の基礎
技法０．５：関係作りと意思疎通• 傾聴– 言葉だけでなく、態度にも耳を傾ける• 受容– 批判しないで、まず受け止める• 共感– 患者からそうなんです！を引きだす
2011年度 第3回千葉県精神科専門・認定薬剤師講習会 資料から

アセスメントの基礎
社会ソーシャルサポート
組織・経済・文化心理
認知・感情
信念・ストレス
生物
脳・神経遺伝・細胞
2019年 公認心理師現任者講習会

アセスメントの基礎1. 成人女性Aさんは、気分の落ち込みがあって内科を受診、うつ病という診断を受けていた。だが、服薬で改善しなかったため他機関を受診、甲状腺機能低下症だった。
2. 中学生男性Bさんは、腹痛を理由に学校に行きたがらなくなっていた。テストの成績が良くなかったことが登校を嫌がるきっかけだったが、登校をしぶるのは同じ中学に通う成績の良い妹と対比されることが背景にあった。

皆さんの現場でのCBTの出番とは？
ご自身のメンタルヘルス/ストレスマネージメント
 ガイド本 インターネットプログラム
 アプリ

患者や利用者のメンタルヘルス/ストレスマネージメント
 高強度CBT 低強度CBT CBT的アプローチ

職場内のメンタルヘルス/ストレスマネージメント
 職場内勉強会
 アサーショントレーニング

講義のまとめ• 傾聴・受容・共感を通して患者との関係性を作る。
• 質問を通して患者からの発信を促して、モデルを作る。
• 解決の入り口は専門家からの正しい知識、心理教育。
診療の場面での活かし方は、低強度認知行動療法を行うのかアプローチを行うのか。
技法を使って自分ができることまでを行い、専門家へ案内する勇気を持つこと。

では、どのように学ぶか？

認知行動療法サポーター養成講座
NPO法人
認知行動療法推進協会
http://cbtnet-npo.com/

有用なサイト• 厚労省 心の健康

http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/kokoro/• 「ここれん」心の練習5分間

千葉大監修

https://www.cocoro.chiba-u.jp/chibacbt/kokoren/contents.html

e-learning• 「CBTラーニング」（文部科学省「課題解決型高度医療人材養成プログラム」
メンタル・サポート医療人とプロの連携養成）

https://learning.proassist.jp/MHEP/index.html

CBTラーニング

文部科学省「課題解決型高度医療人材養成プログラム」
メンタル・サポート医療人とプロの連携養成• 医師、歯科医師、看護師、薬剤師、コメディカル等がセルフヘルプをガイドする「簡易（低強度）認知行動療法的アプローチによる相談支援を行うメンタルサ
ポート医療人養成」をオンライン授業やネット教材を活用して行う。

CBTラーニング
千葉大学

認知行動療法の紹介本• 清水栄司（著） 『認知行動療法のすべてがわかる本』（講談社）

セルフヘルプのための認知行動療法の本• 清水栄司（著）『自分でできる認知行動療法』（星和書店）• 大野裕（著）『こころが晴れるノート』（創元社）セルフヘルプのための認知行動療法の本• バーンズ（著）『いやな気分よさようなら』（星和書店）• 伊藤絵美（著）『ケアする人も楽になる認知行動療法入門』BOOK１＆２』（医学書院）

専門家として他者を援助するための認知行動療法の本• 伊藤絵美（著）『認知療法・認知行動療法カウンセリング
初級ワークショップ』『認知行動療法実践ワークショップ』（星和書店）• ジュディス・ベック（著）『認知療法実践ガイド』（星和書店）

ご清聴ありがとうございました