プレアボイド

広場

緩和医療領域におけるプレアボイド報告「薬物治療効果の向上」（様式３）を考える
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会副委員長 金子健（慶應義塾大学病院）

プレアボイド報告は平成11年にスタートし，平成26年度末で約22万件の報告が集積されています。また，平成28年度のプレアボイド報告は２月末現在で約４万３千件であり，平成27年度よりも約１万件増加し，５万件に迫る勢いとなっています。病院・診療所に勤務する薬剤師が，臨床において薬学的患者ケアを実践したことにより得られた成果を報告する制度として定着し，今なお報告数は増加しています。
プレアボイドの報告様式は，副作用の重篤化回避（様式１）と，副作用未然回避（様式２）に大別してきましたが，昨今報告のなかに処方設計支援や，用量最適化による治療効果増大，治療継続性向上などの成果報告がみられるようになっています。これは薬剤師の病棟常駐あるいは薬剤師外来の開設などの成果がプレアボイド報告として集まりつつあるものと受け止めています1）。このような状況から平成28年４月からプレアボイド報告の新様式として「薬物治療効果の向上」（様式３）を設置しました。それにより治療効果増大に寄与した処方設計事例の集積・評価・解析を行い，優秀事例を会員へのフィードバックや職能成果資料の一助となればと考えています。今回は「薬物治療効果の向上」（様式３）報告のなかからがん患者の治療継続の妨げやquality of life（以下，QOL）の低下に繋がる諸症状に対する薬剤師の取り組みについて紹介します。
◆事例１あった。また，疼痛に対して医療用麻薬の使用は必須で薬剤師のアプローチ：あり，引き続き排便コントロールを行う必要があった。

マグネシウム製剤を服用中の腎機能障害患者の排便コントロールを改善した症例
患者情報：30歳代，女性，肝機能障害（－），腎機能障害（＋），アレルギー歴（－），副作用歴（－）

【介入・提案内容】
末梢性μオピオイド受容体拮抗薬（peripherally-acting
mu-opioid receptor antagonist：PAMORA）であるナル
デメジンを提案した。さらに，血清Mg値の定期的検査

原疾患：子宮頚部がんおよび高マグネシウム血症による初期症状のモニタリン【臨床経過】

グを行いながら排便状況を確認し，酸化マグネシウムの子宮頚部がんに対して放射線化学療法施行後，外来受診時の血液検査で腎機能低下を認め，精査目的で入院となった。
【介入の契機】
疼痛に対してオキシコドン徐放錠を120 mg/日服用中，減量・中止の検討を行った。
【介入の根拠】
両側水腎症による腎機能障害と診断され，ステント留置や腎瘻増設などの治療を行えば腎機能障害は改善され酸化マグネシウム製剤をそのまま継続服用することは可突出痛に対してオキシコドン散10 mg/回を服用してい能と考えられたが，いったん改善されても再度腎機能障た。また，便秘対策として，酸化マグネシウム錠（330害が発現する可能性も考えられるため，マグネシム製剤mg）を６錠/日，センノシド錠を２錠/日服用していたが，以外で排便コントロールを行うほうがより安全と考えた。

排便コントロールが不良であった。

【転帰・結果】

入院時の検査所見（一部）

初回のナルデメジン服用５時間後に硬便ではあったが検査所見：血中尿素窒素（blood urea nitrogen：BUN）

排便がみられた。翌日からは軟便〜泥状便が１〜２回/32 mg/dL, 血清クレアチニン（serum creatinine：以下，日あり，便秘が改善傾向になった。Scr値は，２点台まScr）5.36 mg/dL, Mg 2.5 mg/dL

で改善され，Mg値も正常域となった。酸化マグネシウ

腎機能障害が発現しており，マグネシウム製剤の連日ム製剤も排便状況をみながら調節を行うことが可能と内服により高マグネシウム血症が増悪する可能性があるなった。

ため，酸化マグネシウムの減量・中止を検討する必要が【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】Vol.53 No.9 2017 日本病院薬剤師会雑誌1105

プレアボイド広場

ナルデメジンの提案により排便コントロールが良好と痛となり，患者は何もできなくなっていた。どのタイミなった。また，マグネシウム製剤による高マグネシウムングで疼痛が出現するかは不明で，就寝中にも痛くなる血症を回避することができた。

ことがあった。以前は咀嚼時の痛みだけであったが，現【コメント】

在は，疼痛の原因がわからない状況であった。

がん患者のオピオイド誘発性便秘（opioid-inducedconstipation：以下，OIC）の発症率は，一般病棟で702）【介入・提案内容】
オキシコドン徐放錠80 mg/日（１回40 mg，１日２回）〜100％，ホスピス病棟で40〜64％との報告がある 。

から120 mg/日（１日３回），また，オキシコドン散15

また，国内の調査でも経口強オピオイド鎮痛薬が投与さmg/回からフェンタニル口腔粘膜吸収剤の提案を行った。

れている入院患者における便秘の発症率は39.6％との【介入の根拠】

報告もある3）。さらに，OICは，患者のQOLや疼痛治療オキシコドン徐放錠を１日２回の服用では，次回投与の満足度に影響する可能性が示された観察研究も報告さ前に疼痛が悪化しており，定時鎮痛薬の切れ目の痛み

4）

れている 。これらの研究結果からわかるようにOICの（end-of-dose failure）の可能性がある。そのため，オ治療は極めて重要と考えられる。この症例では，OICのキシコドン徐放錠の定期投与量の増量・投与間隔の短縮

治療に酸化マグネシウム製剤を服用していたが，病状の（この場合は，１日２回から３回へ）が必要である。また，悪化による腎機能障害が発現したため継続が難しい状況

誘因のない発作痛が起きており，短時間作用型オピオイとなった。このような状況のなか，ナルデメジンを提案

ド（short acting opioid）であるオキシコドン散では，し排便コントロールを改善させた。ナルデメジンは，消効果発現が遅く対応できないと考えられた。そのため，化管のオピオイド受容体に結合し，オピオイド鎮痛薬により効果の発現が早い，即効性オピオイド（rapid onset

拮抗することによりOICを改善する。また，モルヒナンopioid）であるフェンタニル口腔粘膜吸収剤を提案した。

骨格を有する化合物であり，血液脳関門の透過性を低下【転帰・結果】させること等を目的として側鎖が付加されているため，オキシコドン徐放錠の増量および１日の回数の変更に中枢におけるオピオイド鎮痛薬の作用は阻害しにくいよ

より以前よりは疼痛が軽減していたが，夜間から早朝に5）

うにデザインされた薬剤である 。このように患者の病疼痛が増悪したため，夜間のオキシコドン徐放錠を40態の変化に対応した薬剤の提案が薬剤師には求められてmgから60 mgへ増量した。また，発作痛に対してフェいる。

ンタニル口腔粘膜吸収剤を使用することで以前に比べると疼痛は軽減していたが，疼痛がまだ残存していたため◆事例２１回量の増量を行った。その後は，夜間の疼痛増悪もな

薬剤師のアプローチ：

く睡眠が得られ，フェンタニル口腔粘膜吸収剤の使用も誘因のない突出痛に対してフェンタニル口腔粘膜吸収剤を導入した症例
患者情報：30歳代，男性，肝機能障害（－）
，腎機能障
害（－）
，アレルギー歴（－），副作用歴（－）

【薬剤師関与による具体的効果（アウトカム）】疼痛増悪のタイミングから定期投与の投与量および服用回数の変更，およびより効果発現の早い製剤へ変更す

原疾患：舌がんることで，疼痛コントロールが良好となった。

【臨床経過】【コメント】

左側舌がん部分切除術施行後の再発に対して再手術後突出痛の特徴に合わせた治療を行うことが重要であるの放射線化学療法後，オキシコドンで疼痛コントロール

6）（表）。また，突出痛は，通常の持続痛治療では対処でを行っていたが，疼痛増悪にて予約外受診し疼痛コント

きない痛みであり，痛覚の亢進を引き起こし，QOLを低ロール目的にて入院となった。

下させる7）。そのため，持続痛だけでなく突出痛のコン【介入の契機】

トロールも重要となる。

オキシコドン徐放錠80 mg/日（１回40 mg，１日２

今回の症例では，疼痛増悪のアセスメントを的確に行回），突出痛に対してオキシコドン散15 mg/回を１日数い，それに合わせて投与量，投与回数や薬剤を変更させ回服用している。オキシコドン徐放錠を服用５時間後ぐることで疼痛コントロールが良好となった。

らいから疼痛が増強する状況であった。また，突然痛くなる時があり，痛くなり始めるとあっという間に強い疼

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１日０〜１回程度となった。

プレアボイド◆事例３

突出痛のサブタイプ

表体性痛

薬剤師のアプローチ：
眠気のためにフェンタニルの増量困難に対してアセトアミノフェンを併用することにより嚥

１予測できる突出痛※

２

予測できない突出痛
消化管や膀胱ミオクローヌス，の攣縮などに咳など不随意な動伴う痛み（疝きに伴う痛み痛＊1など）

２）痛みの誘因がないもの

特定できる誘因がなく生じる突出痛（ ＋ ）， ア レ ル ギ ー 歴（－），原疾患：食道がん【臨床経過】
食道がんに対して放射線化学

神経障害性疼痛１）痛みの誘因があるもの※機能障害（－），腎機能障害副作用歴（－）

内臓痛

歩行，立位，坐位 排 尿， 排 便， 姿勢の変化による神経圧迫，保持などに伴う痛 嚥下などに伴 アロディニアなどの刺激にみ（体動時痛）
う痛み伴う痛み

下時痛が改善された症例
患 者 情 報：50歳 代， 女 性， 肝広場

３

定時鎮痛薬の切れ目の痛み咳，くしゃみなどに伴う痛み（脳脊髄圧の上昇や，不随意な動きによる神経の圧迫が誘因となって生じる）

定時鎮痛薬の血中濃度の低下によって，定時鎮痛薬の投与前に出現する痛み：痛みの誘因のある，「予測できる突出痛」と，「予測できない突出痛」のうち「痛みの誘因があるもの」をあわせて，「随伴痛」と呼ぶことがある。
＊1：疝痛（colicky pain）
消化管の攣縮に伴う痛み。ぜん動痛と呼ばれることがある。
※

療法を施行中。
【介入の契機】とを比較した研究では，アセトアミノフェン800 mgは嚥下時痛に対して，鎮痛薬（ペンタゾシン，アセトアロキソプロフェン120 mgの鎮痛効果には及ばないものミノフェン）を使用も疼痛コントロール不良のため，フェの，有意な鎮痛効果が得られると報告している8）。このンタニルの持続静注を開始し疼痛が軽減したが，眠気の症例では，眠気の副作用のためフェンタニルが増量できためフェンタニルの増量が困難な状況であった。また，ない。また，腎機能障害がありNSAIDsが使用できない

食事の前にボーラス（フェンタニルの追加）投与を行っ状況下であったため，高用量アセトアミノフェンの食前ているが，著効せず経口摂取が十分にできなかった。

投与を提案した。これにより嚥下時痛が軽減し経口摂取【介入・提案内容】も改善した症例である。薬剤の提案だけでなく投与量も嚥下時痛に対して，アセトアミノフェン静注（１回800 mg，１日３回毎食前）の提案を行った。

具体的に提案し薬剤の効果を最大限発揮させることも薬剤師の使命の１つと考える。

【介入の根拠】
腎機能障害があり非ステロイド性消炎鎮痛剤（nonsteroidal anti-inflammatory drugs：以下，NSAIDs）の◆事例４
薬剤師のアプローチ：使用が難しい状況である。肝機能障害もなく，体重も疼痛増悪のパターンに合わせた薬剤提案を行った症例

50 kg以上あり，アセトアミノフェンの高用量投与が可

患者情報：50歳代，男性，肝機能障害（－），腎機能障能と考えた。
【転帰・結果】
嚥下時痛のnumerical rating scale（NRS）は，８/10から３〜４/10へ軽減した。患者本人も嚥下時痛の改善

害（－），アレルギー歴（－），副作用歴（－）
原疾患：肺腺がん【臨床経過】
健康診断にて肺がんを疑われ，精査の結果，肺腺がんを自覚しており，食事摂取量も増加した。と診断され，術前化学療法，手術施行後，化学療法導入【コメント】

目的にて入院となった。

オピオイド鎮痛薬による眠気と考えられる場合は，初【介入の契機】

回投与や増量後では数日間で耐性ができることが多いた

疼痛に対して，フェンタニル貼付剤２mg/日，胃瘻かめ，患者にとって苦痛でなければ経過を観察する。また，

らアセトアミノフェン1.5 g/日を投与していた。早朝の鎮痛効果が十分であれば減量を検討する。鎮痛効果が不痛みに対して，夜間から早朝にかけてオキシコドン散十分の場合には，非オピオイド鎮痛薬（NSAIDs，アセ2.5〜５mg/回を２回使用していた。

トアミノフェン）や非薬物療法（神経ブロック，放射線【介入・提案内容】

治療など）を検討する。

オキシコドン徐放カプセル10 mgの就寝前投与を提案

朝波らの下顎埋伏智歯抜歯後の痛みに対しアセトアミし，また嚥下の負担軽減を目的に脱カプセルし胃瘻からノフェン800 mgとロキソプロフェンナトリウム120 mgの経管投与とした。また，担当看護師には，水ではシリVol.53 No.9 2017 日本病院薬剤師会雑誌1107

プレアボイド広場

ンジに残薬が付着することも考えられるので，とろみを薬剤師が様々な領域にかかわることにより，薬物治療効付けた水などで顆粒を投与する方法を説明した。

果の向上に貢献する事例が一層増えることを期待してい【介入の根拠】

ます。さらにその事例を報告することにより，優秀事例フェンタニル貼付剤の増量も考えられるが，日中の疼のフィードバックや職能成果資料へ繋がっていきます。
今後も積極的なプレアボイド報告をお願い致します。

痛の増悪はみられず，逆に若干眠気がある。
【転帰・結果】

引用文献

夜間のオキシコドン散の使用はなくなったが，早朝に疼痛の増悪がみられオキシコドン散2.5〜５mgを１回使用していた。そこで，就寝前のオキシコドン徐放カプセルを15 mgへ増量することを提案した。増量後は早朝のオキシコドン散の使用は不要となり，また明らかな有害事象はなかった。
【コメント】
胃瘻からの注入の工夫としては，阿部らが，注入用に使用するシリンジの内筒にゼリー飲料を先に入れ，次に脱カプセルした顆粒を入れ，さらにゼリー飲料を入れて顆粒をゼリーで挟み込んで注入する方法「jelly sandwich法」を報告している9）。それを応用して行うことにより，シリンジに顆粒が残存せずに投与ができた。投与方法も考慮した処方提案により疼痛コントロールが良好となった症例である。
おわりに今回は緩和医療領域から特に疼痛治療関連の事例を中

１）日本病院薬剤師会ホームページより : プレアボイド報告への新様式,「薬物治療効果の向上」（様式３）について.
http://www.jshp.or.jp/cont/16/0407-2.html
２）E Kalso et al. : Pain, 112, 372-380 (2004).
３）M Ishihara et al. : Clin J Pain, 28, 373-381 (2012).
４）F Hjalte et al. : J Pain Symptom Manage, 40, 696-703(2010).
５）塩野義製薬株式会社 : スインプロイク®インタビューフォーム
６）特定非営利活動法人日本緩和医療学会, 緩和医療ガイド
ライン作成委員会編 : “がん疼痛の薬物療法に関するガイドライン”, 2014年版, 金原出版, 東京, 2014, p.23.
７）H Breivik et al. : Ann Oncol, 20, 1420–1433 (2009).
８）朝波惣一郎ほか : 下顎埋伏智歯抜歯後の痙痛に対する鎮痛薬の臨床効果について〜アセトアミノフェン800 mgとロキソプロフェンナトリウム120 mgとの比較〜, 日本歯科評論, 72 (7), 149-152 (2012).
９）阿部泰之ほか : 胃瘻からのパシーフTMカプセル注入の工夫－ jelly sandwich法－, 調剤と情報, 14, 745-747 (2008).

心に新様式⑶「薬物治療効果の向上」を紹介しました。

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