2020/11/30

令和二年度 第2回 認知行動療法サポーター養成講座（発達編）
日時： 令和二年12月13日（日）13時～17時
場所： ウェルネス柏 ４F 研修室

ASDに気づいてケアする
プログラム

自閉スペクトラム症に対するストレスマネジメントを目的とした
認知行動療法（ACAT)

Aware and Care for myAutistic Traits

大島 郁葉
千葉大学子どものこころの発達教育研究センター

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Aware and Care for my Autistic Traits （ACAT）

内容• 児童思春期以降の高機能自閉スペクトラム症者および家族に対する認知行動療法を用いた心理教育プログラム• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容• まとめ• ACATの目的：・CBTのモデルを使用してASDの特性理解を行う
・ASDの特性理解に基づく適応的な認知・行動的対処を獲得し、社会的／心理的不適応を軽減・予防する

3

4

ACAT臨床試験

ACAT ＝ ASDと診断されたことに対する価値を最大限引き出すプログラム

ASDの自己理解プログラム（Gordon, 2015）との比較• ASDの診断告知：自己理解（強みも含めて）やアイデンティの形成、適応感の向上、キャリア形成に役立つ（Bridget et al, 2020)

アセスメント診断

セルフマネジメント（支援を受けることも含む）

ASDに対するスティグマ
ASDの知識のなさ

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内容

内容• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容• まとめ• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容
• まとめ

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CBTの特徴①協同的実証主義

認知行動療法Cognitive Behavior Therapy（CBT)

従来のカウンセリング• 特定の障害や問題に対し、「認知」と「行動」の変容を行うことで問題解決を行う心理療法の総称(Beck, 1976)

問題• CBTはうつや不安などの障害に対するエビデンスがある(Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Tolin, 2010)

CBT• 近年は、第3世代のCBTへ
Metacognitive therapy (Wells, 2009)
Mindfulness
Acceptance Commitment Therapy（ACT)

9問題

10

CBTの特徴③構造化・視覚化

CBTの特徴②セルフヘルプを目指す

CBT全体を通しての構造化を行う

1回の構造化

1回の構造化

1回の構造化

1回の構造化

1回の構造化問題

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第3世代のCBTとは思春期以降のASD児者に対するCBT• 思春期以降のASD者にはスキルトレーニング？

• 第1世代：S-R
学習理論：レスポンデント/オペラント• 第2世代：S-O-R
情報処理理論：「認知のゆがみ（内容）」→認知再構成法・信念の変容・行動実験• うつ病・不安症・強迫症などの合併症の治療？

• 第3世代：認知 の見直し
認知のゆがみ（内容）＜機能・プロセス→脱中心化、メタ認知

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14

CBTにおけるACATの立ち位置

ACATにおけるASDの心理教育• 症状特化型の「治療」「スキルトレーニング」的なCBTではなく、ストレスマネジメントのモデル構造化された視覚的支援

ASD特性• モニタリング/外在化/メタ認知/個人の価値• ある特定のスキルの向上よりも「あるがままの現実に触れる・知る」ことをを重視

ASD特性をメタ認知できていない状態

・・・第3世代的？

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ASD特性をメタ認知できている状態

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内容

ACAT開発の背景：ASDの支援への障壁• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容
• まとめ

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メタ認知的モニタリング
・特性のモニタリング
・困り感の外在化
メタ認知的コントロール
・適切な対処方略の構築

アセスメント診断

セルフマネジメント（支援を受けることも含む）

ASDに対するスティグマ
ASDの知識のなさ

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障壁①スティグマ

パブリック・スティグマとセルフ・スティグマの関係性• 偏見• 充分な根拠なしに他人を悪く考えること• スティグマ• 個人のもつ属性によって差別や偏見の対象となること

パブリックスティグ

セルフマ

スティグマ

(Goffman, 1963)• 偏見の中でも特にネガティブな社会的アイデンティ
ティをもたらす社会の中にある障害に対当事者の価値観・人生観にも影響を与える

するスティグマ障害受容や援助要請を阻む要因となっている• 例：精神障害・性役割・民族など

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ASD？HSP？

「ASDである」「ASDじゃない」意味とは
HSP
トラウマ
愛着障害

ASD

2122

ASDのセルフ・スティグマ

ASDと診断されることの意味• ASD診断の有用性に対する負の側面 (Ruiz Calzada et al., 2012)• セルフ・スティグマによって、当然受けるべき合理的配慮の要望も減少する (Mason et al., 2018)• 10家族に半構造化面接
自分は劣った存在だ• 診断は、実際的なサポートには役立ったが、スティグマが増えたなどの負の影響があった
私はふつうじゃない

配慮してもらうなんて、迷惑をかける• 診断後のサービスによってASDの診断の有用性が増すであろう

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背景②ASDの分かりにくさ親の立場からのASDへのスティグマ• 高機能ASD児は、適切な対応につながる診断が遅れる• ASDの子どもが身体的には「正常」に見えるにもかかわらず行動が社会的に不適切であることから，「しつけができない親」というパブリックスティグマに晒されいる（Gray. 1993, 2002）（Kamio et al., 2012）• 診断年齢 ＝支援を受けていない期間• 幼児期診断がなされたほうが主観的な予後 （QOL）はよい

ASD
障害に気づかれないゾーン• ASD診断により医学的知識を得ることで親が持つセルフ・スティグマが軽減した（Farrugia, 2009）

対人相互性の障害（Wemer & Schulman, 2013)

あり(Kamio et al., 2012)• 自分の子どもの不適切な行動に責任を感じ，自分たちも厳しく判断されていると考えているなし

低い平均知能高い（十一,2010）改変

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成人ASD者の気づかれにくさ/気づきにくさ（架空事例）

社会的カモフラージュ行動• ASDの人が定型発達者のコミュニティに適応するために，社会的場面において取る対処行動• 意識的・無意識的に定型発達者のマネをすることで、ASDのあることを隠そうとする行動• 問題意識がなく未診断であった
30代の男性（Hull,2017 et al ; Lai et al.，2011）• SADと診断されていた20代女性• OCDと診断されていた20代女性• 未診断の50代男性

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社会的カモフラージュ行動の弊害

内容• カモフラージュ行動を続けることで、精神的、肉体的、感情的に疲弊する• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容• まとめ• アイデンティティの喪失「自分が偽物に感じる」「自分が嘘つきである」• 対人不信感の増幅「本当の自分を知ったら、周りは離れていく」（Hull et al,2017)他

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30

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社会的/心理的不適応

ACATの開発コンセプト①外在化• ASDの知識を正しく学習し、自身の「ASDの特性」を理解し、日常生活で「気づく」

例

ASDの特性⇒不適応的体験に対する対処方略の計画が立てられる⇒社会的・心理的不適応が軽減される可能性

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ACATの開発コンセプト②CBTを利用

ACATの開発コンセプト③養育者の参加• CBTは構造化され具体的で視覚的支援を多用する技法であり「目に見えないことへの把握」が苦手なASD児・者に親和的• ASDの養育者が、ASDの知識と子どもの「ASDの特性」の理解及びソーシャル・サポートを得る
ことで、養育者の養育レジリエンスが増強する• CBTの協同的実証主義に基づく実施のプロセスは、「相談-納得」の上で施行するので、ASD児者に個人の反応親和的• 親のスティグマが減れば、子どものスティグマも減るかもしれない

環境• そのため、親子合同で心理教育プログラムを実施することで、比較的低コストで効果を増強できると仮定

気分・感情

出来事/状況認知（自動思考）

行動イ
身体反応

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内容ACATの開発コンセプトまとめ• 心理教育により得られる効果• CBTの治療形態がASDに親和的• 親子合同の実施により効果が増強されるかも• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容• まとめ

CBTのフレームワーク＋
欧米諸国の心理教育のコンテンツ

＝ACAT

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ACATの治療構造内容• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容
• まとめ

心理的適応
社会的適応
3.問題をケアする

添加标题

合理的配慮
問題解決法の工夫
2.問題のからくりの理解

添加标题

事例の概念化
1.問題の気づき
ASDの心理教育
不適応感のモニタリング・外在化
心理的不適応・社会的不適応

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ACATの治療構造問題の気づき①モニタリング/外在化• 「ASDの特性」「自分の反応」についてのモニタリング/外在化を行う心理的適応
社会的適応添加标题

3.問題をケアする• そのため、モニタリングの前に「ASDの特性」を教育し、知識として身につけることで外在化

合理的配慮
問題解決法の工夫
2.問題のからくりの理解

添加标题

事例の概念化• トップダウン式にASD児・者の体験が「どの特性から来るものか」というからくりを導き出す

1.問題の気づき
ASDの心理教育
不適応感のモニタリング・外在化
心理的不適応・社会的不適応

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40「ASDの特性」とは「ASDの特性」の心理教育• 「ASDの特性」：
ASDの中核症状を説明できる精神機能の偏位＋ASDで比較的一貫して報告されている神経心理学モデル＋併存する精神疾患の症状・神経心理学モデル

認知特性「物のとらえ方（まとめて考えること）について」「計画や段取りをすることについての特性」「はっきりしないことへの推測について」• 「人づきあいについての特性」• 「コミュニケーションについての特性」• 「切りかえについての特性」• 「興味のもちかたについての特性」• 「感覚のとらえかたについての特性」• 「物のとらえ方（まとめて考えること）についての特性」• 「計画や段取りをすることについての特性」• 「はっきりしないことへの推測についての特性」• 「行動や気持ちのコントロールについての特性」

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社会的コミュニケーション「人づきあいについて」「コミュニケーションについて」

興味の限局と常同的・反復的行動「切りかえについて」「興味のもちかたについて」「感覚のとらえかたについて」「行動や気持ちのコントロールについての特性」

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人づきあいについての特性
コミュニケーションについての特性

切りかえについての特性
興味のもちかたについての特性
感覚のとらえかたについての特性• DSM5に基づく、社会的コミュニケーションの障害の症状(1)「相互の対人的-情緒的関係の欠落」(2)「対人的相互反応で非言語的コミュニケーション行動を用いることの欠陥」(3)「人間関係を発展させ、維持し、それを理解することの欠陥」• DSM-5：限定された反復的な行動様式(2)「同一性への固執、習慣への頑ななこだわり、または言語的、非言語的な儀式的行動様式」(3)「強度または対象において異常なほど、きわめて限定され執着する興味」(4)「感覚刺激に対する過敏さまたは鈍感さ、または環境の感覚的側面に対する並外れた興味」• (1)「常同的または反復的な身体の運動、物の使用、または会話」は、ACATが対象とする知的障害を伴わないASDでは生活機能に与える影響は限定的であるので、本テキストでは関連づけていない• 神経心理学モデルでは「心の理論」の障害(Baron-Cohen et al., 1985)

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物のとらえ方（まとめて考えること）についての特性

計画や段取りをすることについての特性• 「中枢性統合」の障害 (Happe et al., 2006)• ASD児者は中枢性統合が「弱い」という仮説がある• 実行機能：「将来の目標達成のために適切な構えを維持する能力」• ASDの子は、TDの子に比べ、「統合的な意味理解の失敗」「重要な情報の見落とし」「情報の捉え間違い」が多い• 例）目標設定、 計画立案、 計画実行
• ASDやADHDを含む多くの精神疾患で異常が報告されている神経心理学モデルである「実行機能」（遂行機能）の障害についての説明（鳥居, 2012)4546

はっきりしないことへの推測についての特性

行動や気持ちのコントロールについての特性• 他者の意図を認知する「心の理論」の障害(Baron-Cohen et al., 1985)• ASDに特異的ではない（が、多い）• ASDでは易刺激性（irritability）が介入の対象になることが多く、ADHD、不安症など行動・情動のコントロールに関係する精神疾患の併存率が高い(Lai et al., 2014)• 「自己の感情認知」の障害（アレキシサイミア）(Hill et al., 2006)• 「中枢性統合」の障害(Happe et al., 2006)

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問題の気づき②メタ認知「ASDの特性」にニックネームをつけ、観察しやすくする• 「ASDの特性」の教育⇒モニタリング/外在化⇒メタ認知の向上

Aさんは15歳の女の子ですが、同じ行動を同じようにしないと気が済みません。たとえば、靴は右側からはくこと、歯は右上から磨くこと、バスは右側から座ること、などです。この「右へのこだわり」に対して、Aさんは「ライトちゃん」とつけました。
（注：英語で「右」を「ライト」というから）

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ASDの特性

自分の反応

私は「細かいことが目に付く」ので、「ああこれがダメ」と思って、すすまないのか・・！

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問題の気づき③
スティグマ/アイデンティティ

ASD児・者の場合
ASDのある人• 「ASDの特性」の教育に対し・・• 「定型発達の人と比べてどのような特徴があるか」「定型発達と自分がどう違うのか」• 「その特性がある自分をどう感じるか」
自己理解• 「特性の『強み』や『弱み』は何か」
メタ認知の向上• 「特性は自分のアイデンティティにどのような影響がありそうか」⇒「ASDの特性」に対する新たな捉え方をする
自分のASDに対するセルフ・スティグマを知る
自分のアイデンティティに思いをめぐらす

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普通になりたいって思ってたけど、落ち着いて考えると、普通の世界って自分にとって辛いかも・・

ASDのない人定型の世界って、あこがれるけど、実は苦手かも
私は人といるの特に好きじゃないわ・・
部活ノリきついわ

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ACATの治療構造

保護者の場合ASDのある人

ASDのない人
心理的適応
社会的適応

ていうか私も完全ASDじゃん・・（夫も）添加标题

3.問題をケアする

合理的配慮
問題解決法の工夫
2.問題のからくりの理解

あれ、うちの子の褒められポイントって、うっかりASDの特性・・？

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添加标题

事例の概念化
1.問題の気づき
ASDの心理教育
不適応感のモニタリング・外在化
心理的不適応・社会的不適応5492020/11/30

問題のからくりの理解①
CBTモデルでの理解

ACATの治療構造• CBTのモデルに「ASDの特性」を加えることで、特定の刺激に対する認知・行動パターンが定型発達児と異なることをメタ認知できる

心理的適応
社会的適応
3.問題をケアする

添加标题

合理的配慮
問題解決法の工夫• 「ASDの特性」を加えたモニタリング/外在化により、自身の認知・行動パターンの中でASD診断を中立的に認知することが可能になり、セルフ・スティグマが解消されることも意図している。

2.問題のからくりの理解
事例の概念化添加标题

1.問題の気づき
ASDの心理教育
不適応感のモニタリング・外在化
心理的不適応・社会的不適応• 第3者にもASD児者の特異的な反応が、理解されやすくなる

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からくりの理解 例（小学生）

からくりの理解 例（成人）

あなたの反応（不適応の状態）

あなたの反応（不適応の状態）

環境（状況）

環境（状況）

気分・感情

お母さんが車の運転中に急ブレーキをふんだ

気分・感情

予定のない1日を過ごす

傷つき
自動思考

行動

「命を粗末にされた」「僕は要らない子どもなの？」とお母さんに聞く

失望感・抑うつ感
行動

自動思考

二度寝する
死に方を考える「ゆっくりと時間をかけて死んでいくだけだ」「30歳で死のう」

あなたのASD特性

あなたのASD特性
身体反応

身体反応

だるい・重い硬直する
社会的状況を読めない（目に見えないものに対し憶測できない）

段取りの組めなさ
見通しの立たなさ
こだわり

母親と喧嘩になる・対人不信感が高まる

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一日寝たままで過ごす

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問題のからくりの理解②
ケースの概念化

ケースの概念化 例
あなたの反応（不適応の状態）
環境（状況）• 「ASDの特性」を加えてケース概念化を行うことで、認知・行動パターンのメタ認知を、社会的不適応、心理的不適応を含めて、包括的に強化することができる

気分・感情

突然、想定していないことが起こる• 定型発達を前提とした場合には事例概念化が難しい認知・行動パターンでも、ACATでは介入の標的にすることが可能になる59

傷つき 恐怖自動思考

行動

被害にあったイメージ

そのきっかけを与えた人物をなじる

あなたのASD特性
身体反応硬直する
社会的状況を読めない（目に見えないものに対し憶測できない）

60

10

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ACATの治療構造

自己理解の例

心理的適応
社会的適応

本当に被害に遭ってるわけじゃなかったのか・・・

添加标题

3.問題をケアする

合理的配慮問題解決法の工夫
2.問題のからくりの理解

添加标题

相当見えてないわ・・
知らなかった・・・

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ASDの心理教育
不適応感のモニタリング・外在化
心理的不適応・社会的不適応

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問題のケア（介入）ACATの治療構造①自分でできる工夫• 自己理解に基づき、認知や行動を変容すること（もしくはメタ認知を使えるようになること）で、活動能力を向上させるアプローチ

心理的適応
社会的適応

添加标题

3.問題をケアする②周りの人からの配慮• 自身の活動能力の向上は意図せずに、他者に支援を要請する• 「要請するということが妥当だ」という認知の変容があり、「要請する」という行動を獲得することで、社会適応を向上させるアプローチ• 近年法制化された合理的な配慮の提供を要望する
ことと重なる

合理的配慮
問題解決法の工夫
2.問題のからくりの理解

添加标题

事例の概念化
1.問題の気づき
ASDの心理教育
不適応感のモニタリング・外在化
心理的不適応・社会的不適応63

64②「周りの人からの配慮」①「自分でできる工夫」• 自分の「ASDの特性」を無視して苦手なことの克服に拘泥する行動をよくとっていたASD児・者が、心理的不適応の背景にある「ASDの特性」を理解する⇒「ASDの特性」を踏まえた認知の変容を行う（「自分は〇〇が苦手なので、それは諦めて、△という方法で行こう」と考える）⇒△をするという行動変容を行うことで、社会的不適応が解消され、心理的不適応（自己効力感の低下）も解消されることを狙う

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事例の概念化
1.問題の気づき• 配慮＝reasonable accommodation, reasonableadjustment• 少なくとも「周りの人からの配慮」を得て問題解決をするという選択肢があることを知ってもらう• 合理的配慮の提供：原則、本人/家族の意思表明に基づいて、事業者と建設的な対話を行うことで、環境が調整され社会参加の実行状況が改善するというプロセスを保証するもの• 逆に言うと本人/家族が意思を表明し交渉を経なければ、合理的配慮の提供を得られない

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合理的配慮の要請も自己理解が必要！

例１．

周りの人からの配慮

自分で できる工夫

母が「なぜ急ブレーキを踏んだのか」という理由を言葉で解説する• ASDの中核症状は社会的コミュニケーションの障害であり、意思表明、交渉にコミュニケーション能力が要求される⇒制度の利用自体に若干支障がある仕組み？

工夫や配慮があると…

あなたの反応（適応のプロセス）

環境（状況）

急ブレーキを踏んだ直後に、お母さんが「いま対向車とぶつかりそうになったので、急ブレーキを踏んだんだよ」と説明する• ASDのセルフ・スティグマ⇒援助要請の障害となる（恥ずかしい・特別扱いされたくない・・）

気分・感情

安心
自動思考

行動

「なるほど」「良かった、事故らなくて」「危なかったね」と母に言う

身体反応

あなたのASD特性リラックス
社会的状況を読めない（目に見えないものに対し憶測できない）• 自身の「ASDの特性」、阻害的な環境因子及び、社会的/心理的不適応について、自身で図式を理解し、合理的配慮を要望するスキルの獲得も目指す

その結果（適応の状態）

母親と喧嘩せず、気分よくすごせる67

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例２．

周りの人からの配慮

自分で できる工夫

内容

予定を1日1つ以上、予めセッティングしておくカレンダーに書き出しておく• ACATとは（概要）• 認知行動療法とは• ACAT開発の背景• ACATのコンセプト• ACATの治療構造と内容• まとめ

工夫や配慮があると…

環境（状況）

あなたの反応（適応のプロセス）

朝起きたとき、カレンダーに書いてある予定が目に入る

やる気

気分・感情

自動思考

行動

「〇〇を〇時にやろう」

起きる

身体反応

あなたのASD特性

少し活力がわく
段取りの組めなさ
見通しの立たなさ
こだわり
その結果（適応の状態）

予定をこなしていくと、達成感につながる

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ACATの目的・概要 まとめ

ACATの治療構造まとめ
アセスメント

事例概念化• ACATとは、 ASDと診断されたことに対する価値を最大限引き出す、CBTを用いたセルフヘルプを目指すプログラム

介入• CBTのモデルを通したASDの自己理解に基づき、個人の工夫および合理的配慮の申請ができるようになることで、心理的/社会的な適応が上がってほしい

自己理解に基づく自己調整
ASDに関連するASDの特性理解

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問題のからくりの理解

合理的配慮のセルフヘルプス
申請• アイデンティティの再構築・スティグマの解消がなされることで、QOLも上がってほしい

キルの獲得をして、社会的/心理的適応の維持をはかる！

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