医療安全のための教材と教育方法の開発に関する研究 (医療技術評価総合研究事業 H16-医療-002）
協力病院
••
••
•••••••••••••

武蔵野赤十字病院
医療法人宝生会ＰＬ病院
麻生飯塚病院
佐久総合病院
成田赤十字病院
仙台医療センター
国民健康保険藤沢町民病院
東北大学附属病院
仙台社会保険病院
神鋼加古川病院
札幌社会保険総合病院
関東中央病院
前橋赤十字病院
和歌山労災病院
岩国市医師会病院(財）新日鐵広畑病院（財）大樹会回生病院

主任研究者

上原 鳴夫 （東北大学大学院医学系研究科）
分担研究者
飯塚 悦功 （東京大学大学院工学系研究科）

三宅 祥三 （武蔵野赤十字病院））
棟近 雅彦 （早稲田大学理工学部）
河野 龍太郎 （東京電力技術開発研究所）

本郷 道夫 （東北大学付属病院）

北島 政憲 （宝生会ＰＬ病院）
高橋 英夫 （名古屋大学大学院医学系研究科）

安藤 廣美 （麻生飯塚病院）

伊澤 敏 （佐久総合病院）
桜井 芳明 （仙台医療センター）
水流 聡子 （東京大学大学院工学系研究科）
NDP20041

NDP−Phase 3
１．医療の質安全向上をめざす病院合同改善プロジェクト（第三次）＊ 実証研究Ａ．タスクチームによる安全対策モデル（ベストプラクティス）の開発
Ｂ．院内改善チームによるモデル展開型改善プロジェクトの実施
 危険薬の誤投与の防止／患者経験調査に基づく改善／５Ｓ活動

２．医療の質安全向上のための教育モジュールとその活用方法の開発
３．医療ＴＱＭのモデル開発
 方針管理と日常管理／質マネジメントシステムの構築

４．「患者による医療評価（患者経験調査）」の事業化支援
NDP20042

教育モジュールとその活用方法の開発
医療安全の文化と改善の技法を組織の中に浸透させ、質と安全を確保するシステムとその継続的な改善を可能にするために必要な教育モジュールとその活用方法を開発する

１． 組織的質管理手法（医療安全と患者本位の質を保証するための医療版ＴＱＭ）の教育モジュールの開発
２． 質安全管理の推進担当者の養成と院内安全教育のための教材および教育方法の開発
医療安全の基本知識と基本的技法、および、投薬事故、転倒転落事故、侵襲処置合併事故に関する安全対策の教育モジュールと指導要領の作成および評価。

３． 医療安全の観点から有効と考えられる患者さんへの情報提供の方法と各種情報媒体による標準コンテンツの作成 （説明用パンフレットやビデオの作成など）
NDP20043

教育モジュールとその活用方法の開発
５．

トレーニング途上にある研修医・新人看護師が行う危険手技や侵襲処置の研修指導計画の立案

６．

模型型シミュレーターの有効な活用法とインシデン
ト・シミュレーター（エラーや事故の模擬体験と危機管理）のシナリ
オの開発

７．

安全対策を日常業務で確実に実施しモニタリングするためのプロセス管理ツールの開発と評価
NDP2004

4

アウトプット

質安全を向上させる改善の取り組みと組織改革を自ら推進できる組織体制＆組織能力
Ｑエキスパート、改善チームプロジェクト、質安全管理技術など



質安全管理にかかる教育用教材



標準技法、質管理指標
NDP2004

5５Ｓ＜医療TQMのモデル開発＞

教材作成／改善モデル開発

医療版ＴＱＭ教材の開発

コレス
ポンデンス

＜臨床研修の安全管理＞
臨床研修体制・指導指針／教材作成＜医療機器の安全使用＞
教材作成／改善モデル開発＜投薬事故防止：投薬指示＞

医療の質安全向上をめざす
改善プロジェクト

モデル開発 病院合同改善プロジェクト

教材作成／ＩＴ関連問題の現状把握＜投薬事故防止：インスリン＞
教材作成／ＳＳ以外の安全管理＜転倒転落の防止＞
教材作成／包括的対策案

Ｑエキスパート
養成研修＜映像記録の活用＞

患者経験調査事業化の支援手術ビデオ記録の活用方法＜情報支援＞
有用情報／教訓事例情報の共有

ＮＤＰ公開セミナー＜研修・成果普及推進＞
公開セミナー、教材開発支援、
NDP2004

教材開発普及支援
ＨＰ・メルマガ・アピール

6平成16年度のこれまでの研究会議
全体会議
5月8日（土） 9日（日）7月3日（土） 4日（日）
9月4日（土） 5日（日）11月6日（土） 7日（日） Ｑエキスパート養成セミナー
10月1日（土） 2日（日）
（東京）
（東京）
（東京）
（東京）
（仙台）

■ 成果発表シンポジウム（予定）
成果発表シンポジウム
平成17年 3月26日（土）27日（日）• ＮＤＰの成果発表• シンポジウム「教育の安全と安全の教育」（予定）
NDP20047

■ 危険薬の誤投与の防止
１． 投薬事故防止のための基本対策案（NDP Best Practice）
２． 注射指示の記載に関する指針（案）―入院患者用＊http://www.ndpjapan.org/
３． コンピューター・オーダリング・システムによる投薬の安全管理
NDP20048

(危険薬誤投与防止プロジェクトタスクチーム）

危険薬の誤投与防止対策ーNDP Best Practice
危険薬の啓蒙と危険薬リストの作成・周知
2. 高濃度カリウム製剤、リドカイン製剤、塩化ナトリウム製剤の病棟保管の廃止
3. 採用薬品の見直し−同成分複数規格の制限と紛らわしい製品の排除
4. 類似薬の警告と区分保管
5. 救急カートの整備
6. 注射指示の標準化
7. インスリン・スライディング・スケールの標準化
8. 散剤、水剤の調剤監査システムの導入
9. 払出しと与薬のユニット・ドース化
10. 患者取り違え防止策の徹底
11. 輸液ポンプ、シリンジポンプの操作・運用・管理方法の標準化と教育
12. 持参薬の安全管理 （とくに危険薬について）
13. アレルギーおよび禁忌情報の明示と確認方法の標準化
14. 経口剤計量シリンジの使用方法の標準化と周知
15. 抗がん剤治療プロトコールの院内登録制度
16. 薬剤部での注射剤ミキシング◆ その他の課題
1. ― 抗凝固薬の安全使用
2. ― 輸血用血液製剤投与に関する安全管理
3. ― コンピューター・オーダリング・システムの導入による投薬安全管理
1.

NDP20049（高橋英夫、我妻恭行ほか編）

（投薬指示の標準化に関するNDPタスクチーム）

注射指示の記載に関する標準指針案-入院患者用ー抜粋ー(1) 投与方法： 点滴静注や筋注などの投与方法は薬剤名称の記載の前に書く。
(2) 投与ルートまたは部位： 投与ルート（輸液や静脈注射に用いられるライン）が複数存在する場合や、注射部位を指定する場合は、必ずルートまたは部位を特定して記載する。
(3) 薬剤の名称と製品規格： すべて「販売名称」で記載し、一般名での記載、略語および英語の使用を禁じる。 製品の規格（主成分含量と容量）を併記する。
(4) 投与量の記載方法：① 注射薬の投与量は1日量ではなく1回量を記載する。
② 投与する薬剤の数は「○本」と記載する。

(5) 投与時刻と投与速度：① 投与時刻の表記は、24時間スケール(０時〜２４時)とする。
② 投与速度は医師が指示し、「mL/hr」で記載する。

(6) 備考書き（必要な場合のみ）: そのほか、指示で明示すべき事項があれば書き足す。
(7) 希釈の指示：「薬剤の名称と製品規格とその使用量 + 希釈用薬液の名称とその使用量」のように、混合による希釈を示す記号として、“＋”を使用する。
NDP2004（菅野隆彦ほか編）
10

（医療機器の安全使用タスクチーム）■ 輸液ポンプ・シリンジポンプの安全使用
１．ポンプ類に関する事故やインシデントの調査
１．１. 経験に基づく調査
１．２. 観察に基づく調査
１．３. 輸液ポンプの現状調査

２．ポンプ類に関する事故やインシデントの原因調査
２．１. 事例分析
２．２. Ｐ−ｍＳＨＥＬによる問題点とエラー誘発要因の整理

３．ポンプ類の安全な操作のための対策
３．１. 操作環境への取り組み
３．２. 人間への対策（杉山良子ほか）

（医療機器の安全使用タスクチーム）④ポンプの取扱い頻度272
１、一勤務帯で1台以上

334

２、一週間に1台以上３、一週間に1台あるかないか

1105

88
４、全くない1105／1844

約60％の看護師が1勤務で1回以上ポンプ操作をしている
NDP2004（杉山良子ほか）
12

（医療機器の安全使用タスクチーム）⑥操作手順書が文書化されているか
１、輸液ポンプ、シリンジポンプの両方

716／1844

653／1844653

716

２、輸液ポンプのみ

３、シリンジポンプのみ

27

４、両方ともなし

323／1844323

操作手順書がないと回答している看護師が35％
NDP2004（杉山良子ほか）
13

（医療機器の安全使用タスクチーム）⑦マニュアルがあるか

操作手順、ポンプ使用適応、使用者資格、保守点検

468／1844
468487／1844
487

１、ある（文書化）

２、一部ある

３、暗黙の合意252
252／1844

４、ない

296

296／1844
292／1844292

５、わからない

約56％の看護師がマニュアルはないと回答
NDP2004（杉山良子ほか）
14

（医療機器の安全使用タスクチーム）

ポンプに関する知識

635

１、十分である

1094

２、不十分である

５、不十分と答えた方はどのような知識、技術レベルが必要か①、ポンプの仕組を理解し種々のトラブルに対応②、①に加えて簡単なトラブルに対応できる③、日常使用での操作や設定ができる④、その他
NDP2004

746
224
71
26

（杉山良子ほか）
15

（医療機器の安全使用タスクチーム）

３０％の看護師は操作時のダブルチェックをしていない
回答した３２％の看護師にインシデントの経験がある

現在の取り組み
１．ポンプ操作手順の標準化
ーチェックリストの使用
２．ポンプ使用における教育・訓練システムの構築
３．ポンプの管理、運用方法の標準化
４．ポンプ使用に際して必要な知識の獲得
NDP2004（杉山良子ほか）
16

（臨床研修の安全管理タスクチーム）■ 臨床研修の安全管理
 リスク予知分析と安全を配慮した危険手技の標準手順づくり
 臨床研修の安全管理に関する現状調査
 インシデント・シミュレーションによる教育の現状と可能性
 緊急時の対応体制 (Contingency Plan)
 危険手技に関する患者さんへの説明の方法とツールの考案
NDP200417

（臨床研修の安全管理タスクチーム）

鎖骨下静脈穿刺のリスク予知分析（ＰＲＡ）
気胸
傷害の発生頻度

1.5〜
1.5〜3.1%（
3.1%（1）血腫（皮下血腫、縦隔血腫）

動脈穿刺、動脈カニュレーション

1.21.2-2.1%（2.1%（1)3.13.1-4.9%（4.9%（1）

傷害の重大さ3

2

1

傷害を起こさないための留意事項①同一術者による多数回の穿刺は避ける。リスクの大きい患者は注意して試行するか避ける(か避ける(具体例:
具体例:穿刺部の手術の既往、穿刺部のCVCの既往、放射線療法の既穿刺部のCVCの既往、放射線療法の既往、BMI<20or>30の患者))（2）②夜間の往、BMI<20or>30の患者挿入は避ける（3挿入は避ける（3）③陽圧呼吸下は原則禁忌①穿刺針は横に動かさない②穿刺針は横に動かさない②鎖骨中線より遠位での穿刺は避ける③
遠位での穿刺は避ける③凝固異常・出血傾向のある患者は避ける④
出血傾向のある患者は避ける④太い穿刺針は避ける①穿刺針は横に動かさない②穿刺針は横に動かさない②鎖骨中線より遠位での穿刺は避ける

傷害が発生したことを発見する手段①穿刺時エア吸引がある②
穿刺時エア吸引がある②聴音非対称③
聴音非対称③ｘｐによる気胸の確認④よる気胸の確認④症状の観察（胸痛、呼吸困難）⑤
呼吸困難）⑤バイタルサインの変化の観察（sO2低下、血圧低下、頻呼吸、頻観察（sO2低下、血圧低下、頻呼吸、頻脈）⑥脈）⑥胸郭運動の異常（非対称、左右差）①刺入部、頸部が腫脹する②刺入部、頸部が腫脹する②X-p上縦隔の拡張がみられる③拡張がみられる③失血に伴う症状がある①逆流血が動脈血の色である②
逆流血が動脈血の色である②逆流血に拍動、勢いがある②
勢いがある②接続時の自然滴下で逆流がある③ある③輸液ポンプを使っているのに逆流がある④ある④圧ラインの波形が動脈波形である⑤
圧ラインの波形が動脈波形である⑤X-pでカテーテルの位置が大動脈内にある傷害発生時の対処方法／拡大防止措置①すぐに抜針②すぐに抜針②ｘｐで気胸の程度を診断する（X-pは直後に撮影するが状態に応じてその後追加しても良い）③
その後追加しても良い）③バイタルサイ
ンを慎重に経時的に観察する④ンを慎重に経時的に観察する④脱気・ドレナージの適応があれば実施する⑤
レナージの適応があれば実施する⑤同日に反対側から穿刺試行しない⑥日に反対側から穿刺試行しない⑥カテ
ラン針で穿刺した場合でも中止する⑦
ラン針で穿刺した場合でも中止する⑦陽圧呼吸下では陽圧呼吸を可能な限り減弱させる⑧への移減弱させる⑧重症であればICU
重症であればICUへの移送を検討する①抜針し中止する②で観察する
抜針し中止する②ｘｐまたはCTｘｐまたはCTで観察する③気道の圧迫症状があれば気管挿管し気道を確保する④
し気道を確保する④必要があれば輸液輸血で循環を維持する⑤
液輸血で循環を維持する⑤必要なら外科処置を検討する⑥
外科処置を検討する⑥血腫の増大がないか十分観察する⑦
ないか十分観察する⑦重症であればICUへの移送を検討する
ICUへの移送を検討する①できるだけ刺入部を圧迫する②
できるだけ刺入部を圧迫する②血腫が形成されないか十分に観察する発生時の適切な対処を可能にするための備え①気胸の診断と処置ができる医師がいること②
気胸の診断と処置ができる医師がいること②
X-pが随時撮影可能であること③が随時撮影可能であること③脱気・ドレナージができる器具処置セットが常備されていること④備されていること④ICUまたはそれに準ICUまたはそれに準じたユニットがあること①気道の圧迫症状を診断し、気管挿管できる医師が待機②
医師が待機②外科手術の体制がすぐに準備できる③に準備できる③全身管理ができる病棟・医師のバックアップ④
棟・医師のバックアップ④ICUまたはそICUまたはそれに準じたユニットがある①X-Pをすぐ撮影しカテーテルの位置がすぐ確認できる体制②できる体制②外科手術の体制がすぐに準備できる③
備できる③ICUまたはそれに準じたユニット
ICUまたはそれに準じたユニットがある

NDP200418

（臨床研修の安全管理タスクチーム）

シミュレーターによるトレーニング• 模型型シミュレーター
• 疑似体験型シミュレーター

 Skills Trainers Computer-based learning Full-scale simulation＜SESAM2004 Workshop “Meet the needs”、 Helle Thy Østergaardら＞
NDP200419

（転倒転落防止タスクチーム）

転倒・転落事故の防止
１．患者の安全の確保
防止

転倒転落のリスク

生活環境
患者自身の要因

予側事故件数の低減（未然防止）
事故の影響度の低減

対策としてできることはすべて実施する
２．参加病院間の共同による目標達成
積極的な情報交換

持ち帰り検討NDP2004

各病院に応じた運営（病院の自主性重視）
20（井上文江ほか）

（転倒転落防止タスクチーム）

活動内容

転倒・転落後ガイドライン作成 （１病院の例）

受傷直後の意識レベ
ルは？

健忘・頭痛・吐き気の有無

清明

全くない

1個以上存在する

受傷3時間後の意識レベルの確認（眠っている場合はあえて起こす）
経過観察

担当医・当
直医がすぐに頭部CTをオーダー

所見
無し

所見
有り

何らかの意識障
害が存在する

四肢・体幹の打撲を伴っていれば、対応マニュアルに沿って対処する担当医・当直医がすぐに頭部CTをオーダー

所見
無し

所見
有り

意識清明

経過観察

何らかの意
識障害が存在する

頭部CTを
オーダー

意識清明

経過観察

何らかの意
識障害が存在する

再度頭部CTをオーダー

脳外科コンサルト＊意識清明

慎重な経過観察が必要（6時間までは一時間毎に観察

意識レベルの悪化がみとめられれば、直ちにCT再検。
所見の有無で経過観察か脳外科コンサ
ルトに進む

意識障害が持続する

再度頭部CTをオー
ダー

脳外科コン
サルト＊

脳外科コン
サルト＊

脳外科コン
サルト＊

脳外科コン
NDP2004
サルト＊

21（井上文江ほか）

（転倒転落防止タスクチーム）

具体的対策例
対策①

説明

具体的な対策留意点

病棟に入院している多くの患者の中から,事故を起こす危険性が高い患者を抽出する

アセスメントシート

各病院の患者特性に応じたシート

対 危険な患者の行動を，未然に ベッド柵,車椅子ベルト策 防止する②
対策③

行動を起こしても,その行動を看護師が感知し,事故が発生しないようにする

対 事故が発生しても,ケガな策 どの影響度を低減させる④

行動制限の同意
抑制中の問題離床センサー

行動から事故迄が短時間であるために,事故が発生した後にかけつけることになる。
また,センサー等は無駄な警告音が多い

足元マット
プロテクター装着（頭部，腰部） 事
故後のガイドライン（事故後の観察,検査等）
NDP2004

足元マット等は清掃面を、プロテクターはコストや行動制限に対する考慮が必要．転倒後のガイドラインは院内で承認を得る
22（井上文江ほか）

（転倒転落防止タスクチーム）

活動内容

安全シール，安全パンフレットの検討

危険

危険0

フットレストの上に立ち背もたれに寄り掛かりあがらないでください

すぎないでください© 早稲田大学・武蔵野赤十字病院

NDP2004© 早稲田大学・武蔵野赤十字病院

23（井上文江ほか）

（転倒転落防止タスクチーム）

目標達成状況− １病院の例【事故件数による検証】（件 数 ）

事故件数は低減傾向にあるとはいえない

H1 4 .4
H1 4 .5
H1 4 .6
H1 4 .7
H1 4 .8
H1 4 .9
H1 4 .1 0
H1 4 .1 1
H1 4 .1 2H1 5 .1
H1 5 .2
H1 5 .3
H1 5 .4
H1 5 .5
H1 5 .6
H1 5 .7
H1 5 .8
H1 5 .9
H1 5 .1 0
H1 5 .1 1
H1 5 .1 2
H1 6 .1

図1 事故件数の推移

9080
706050403020100【事故の影響度による検証】
影響度なしの事故の割合は増加，軽・中・重度の事故は低減

なし
軽度中度
重度

シート適用後(H13年9月〜11月)

影響度なし 55％

軽度 38％

対策表適用前(H15年5月〜7月)

影響度なし 60％

軽度 34％

対策表適用後(H15年8月〜10月) 1

影響度なし 69％

図2NDP2004

軽度 28％

事故の影響度の推移
24（井上文江ほか）

（転倒転落防止タスクチーム）

アセスメントシート作成例−1
数量化Ⅱ類によるスコア転倒・転落アセスメントシート

患者評価

評価
スコア

入院時
2，3日目
1週間後
徴
アセスメントシートの目的
10 / 21
10 / 23/
2年
齢□□□ 65歳以上、9歳以下
22
22①患者要因の総合点から，事故の危険性を評価
既往歴□□□ 転倒転落したことがある
2
22②チェックされた要因から，患者の行動を予測③複数回使用により，患者要因の変化に対応

分類特□□□ ナースコールを押さないで行動しがちである4□□□ ナースコールを認識出来ない・使えない患者特徴□□□ 目立った行動を起こしている

44

44
33

□□□ 何事でも自分でやろうとする□□□ 環境の変化（入院生活・転入）に慣れていない

1

1

危険度Ⅰ：1〜9点…転倒・転落する可能性がある
危険度Ⅱ：10〜19点…転倒・転落を起こしやすい
危険度Ⅲ：20点以上…転倒・転落をよく起こす

合計

6
7

11
11

危険度

ⅡⅢ
Ⅲ

アセスメント項目
41項目/

危険度の算出

図2 アセスメントシート(一部)NDP200425（井上文江ほか）

（転倒転落防止タスクチーム）

今後の課題¾効果の確認¾ＮＤＰで統一した、行動制限（抑制・拘束）同意書¾家族説明ツールの作成¾ＮＤＰで統一した、筋力トレーニング・歩行マニュアルの作成¾事故分析ツールの作成

NDP200426（井上文江ほか）

（ＮＤＰ患者調査部会）

患者経験調査の有用性
 回収率(平均45％)から見て患者の協力が得られる調査である
 病院が新鮮な視点と改善活動に有用な情報を入手できる
9 患者の視点での質改善課題の所在
9 他施設との比較情報（平均値と最善値）
9 患者の改善要望(自由記入）

 調査結果に対する病院からの評価が高い
この患者調査は、プログラム・モデルにPicker患者調査を使用することについて米国NRCの許諾を受けて行ったものである。
NDP2004（瀬尾隆ほか）27

（ＮＤＰ患者調査部会）

患者の問題体験を「８つの側面」に①

医療へのアクセス②

患者の意向・尊厳の尊重③

情報提供と患者啓発④

ケアの連携と一貫性⑤

身体的苦痛の軽減⑥

心情面へのサポート⑦

転・退院とケアの継続性⑧

家族・友人の関与（瀬尾隆ほか）NDP200428

（ＮＤＰ患者調査部会）

病院の調査に対する評価
外来調査

入院調査

 改善課題の優先順位解析（マトリックス図）をどうお考えになりましたか
非常に役に立つと思った

3

2

11

参考になる解析だ

8

偶発的要素で変動するので信頼しにくいと思った
あまり意義を感じなかった1

 全病院の平均値とベンチマークについてどう感じられましたか。
3

2

これこそこの調査の価値だと思った

9

結果の活用に貴重な情報になる
このくらいの差異は調査につき物なので参考程度にしかならない

2

データ量が少ないのでなんとも言えない

1

9

1

（瀬尾隆ほか）NDP200429平成１６年度のその他の研究活動
 ５Ｓ

３病院で実施 手術映像記録の活用

現状調査 患者経験調査の実用化
 医療版ＴＱＭ教育モジュールの開発
 Ｑエキスパートの養成と院内安全教育のための教材開発−医療安全の基本的な考え方と技法−改善のための事例解析の方法−ＫＹＴツール−調査票テンプレートと簡易データ分析ツール
NDP200430

ホームページ

http://www.ndpjapan.org/

NDP200431