令和 ４年 １０月

特別養護老人ホーム コアトレース厨川 利用料金表〈 サービス利用料金 （介護保険１割負担分内訳） 〉＊30日換算

基本料金１割

日常生活継続支援
加算 Ⅱ

夜勤職員
配置加算
Ⅱ ロ

精神科
医療療養指導加算

看護体制
加算 Ⅰ

個別機能訓練加算

１日合 計

科学的介護推進体制
加算Ⅱ

介護保険
１割負担
合 計

要介護１652円

46円

18円

5円

4円

12円

737円

50円

22,160円

要介護２720円

46円

18円

5円

4円

12円

805円

50円

24,200円

要介護３

793円

46円

18円

5円

4円

12円

878円

50円

26,390円

要介護４862円

46円

18円

5円

4円

12円

947円

50円

28,460円

要介護５929円

46円

18円

5円

4円

12円

1,014円

50円

30,470円〈 サービス料金 （介護保険以外） 〉 ＊世帯収入等により居住費・食費の負担軽減措置が受けられます。詳しくは市町村へお問い合わせください＊
食事負担（3食合計）

居 住 費（１日）

１ヶ月（30日）合計

対象者目安

4段階

1,445円

3,000円

133,350円

本人が住民税非課税で，世帯の中に住民税課税者がいる方 または 本人が住民税課税となっている方 または 配偶者が住民税課税となっている方

3段階②

1,360円

1,310円

80,100円

世帯員全員及び配偶者が住民税非課税で，本人の課税年金収入額と非課税年金及び合計所得金額の合計が １２０万円以上の方

3段階①650円

1,310円

58,800円

世帯員全員及び配偶者が住民税非課税で，本人の課税年金収入額と非課税年金及び合計所得金額の合計が ８０万円以上１２０万円以下の方

2段階

390円

820円

36,300円

世帯員全員及び配偶者が住民税非課税で，本人の課税年金収入額と非課税年金収入額及び合計所得金額の 合計が８０万円以下の方

1段階

300円

820円33,600円

生活保護を受けている方 または 世帯員全員が住民税非課税で，老齢福祉年金を受給している方〈 １カ月当たりの施設利用料金 〉 介護保険改正等により、料金変更時は、新たに説明をさせていただきます

負担限度額

介護保険
１割負担分

介護職員処遇+改善加算
1割負担×8.3％+介護職員等特定介護職員等ベース

処遇改善加算+ アップ等支援加算 +

1割負担×2.7％

1割負担×1.6％

食事・居住費負担分＝ １ヶ月（30日）合計

４段階
22,160円
1,839円
598円
355円
133,350円
158,302円
３段階②
22,160円
1,839円
598円
355円
80,100円
105,052円
約約
約
要介護１ ３段階①22,160円 +1,839円 +598円 +355円 + 58,800円 ＝83,752円
２段階
22,160円
1,839円
598円
355円
36,300円
61,252円
１段階介護保険0円
加算なし0円
加算なし0円
加算なし0円
33,600円
33,600円
４段階
24,200円
2,009円
653円
387円
133,350円
160,599円
３段階②
24,200円
2,009円
653円
387円
80,100円
107,349円
約約
約
要介護２ ３段階①
24,200円 +2,009円 +653円 +387円 + 58,800円 ＝
86,049円
２段階
24,200円
2,009円
653円
387円
36,300円
63,549円
１段階
介護保険0円
加算なし0円
加算なし0円
加算なし0円
33,600円
33,600円
４段階
26,390円
2,190円
713円
422円
133,350円
163,065円
３段階②
26,390円
2,190円
713円
422円
80,100円
109,815円
約約
約
要介護３ ３段階①
26,390円 +2,190円 +713円 +422円 + 58,800円 ＝88,515円
２段階
26,390円
2,190円
713円
422円
36,300円
66,015円
１段階
介護保険0円
加算なし0円
加算なし0円
加算なし0円
33,600円
33,600円
４段階
28,460円
2,362円
768円
455円
133,350円
165,396円
３段階②
28,460円
2,362円
768円
455円
80,100円
112,146円
約約
約
要介護４ ３段階①
28,460円 +2,362円 +768円 +455円 + 58,800円 ＝90,846円
２段階
28,460円
2,362円
768円
455円
36,300円
68,346円
１段階
介護保険0円
加算なし0円
加算なし0円
加算なし0円
33,600円
33,600円
４段階
30,470円
2,529円
823円
488円
133,350円
167,659円
３段階②30,470円
2,529円
823円
488円
80,100円
114,409円
約約約
要介護５ ３段階①30,470円 +2,529円 +823円 +488円 + 58,800円 ＝93,109円
２段階
30,470円
2,529円
823円
488円
36,300円
70,609円
１段階
介護保険0円
加算なし0円
加算なし0円
加算なし0円
33,600円
33,600円※負担限度額1段階（生活保護受給者）につきましては、介護保険一割負担分が「介護券」（公費）によって支払われます。

◆ 各 種 加 算 ◆
1割

料 金
２割

３割

日常生活継続支援加算（Ⅱ）○ 介護福祉士の数が、常勤換算方法で入所者６に対して１以上。
○ 以下の要件いずれか満たしている事。
・要介護４、５の占める割合が７０％以上
・認知症日常生活自立度Ⅲ以上の占める割合が６５％以上・痰吸引等が必要な入所者の占める割合が１５％以上

４６円

９２円

１２８円

夜勤職員配置加算 Ⅱ ロ○ 夜勤を行う介護職員又は看護職員を基準以上配置した場合。

１８円

３６円

５４円

夜勤職員配置加算 Ⅲ ロ○ 夜勤時間帯を通して、看護職員または介護職員を基準以上配置した場合。

１６円

３２円

４８円

夜勤職員配置加算 Ⅳ ロ○ 夜勤時間帯を通して、看護職員または介護職員を基準以上配置した場合。

２１円

４２円

６３円

栄養マネジメント強化加算〇 管理栄養士を常勤換算方式で入所者の50（施設に常勤栄養士を１人以上配置し、給食管理を行っている場合は70）で除して得た数以上配置すること

１１円

２２円

３３円

栄養ケアマネジメント未実施減算○ 栄養士または管理栄養士を１名以上配置していない場合。

—14円

—28円

—42円

名 称

療養食加算
精神科医療養指導加算
口腔衛生管理加算（Ⅰ）
口腔衛生管理加算（Ⅱ）

算 定 要 件○ 医師の発行する食事せんに基づいて、各種療養食（糖尿病食等）を提供した場合 ６円/回 １２円/回 １８円/回○ 認知症である入所者が全入所者の1/3以上占め、精神科を担当する医師による療養指導が月２回以上行われている場合。

５円

１０円

１５円

○ 歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月２回行った場合90円/月 180円/月 270円/月〇 歯科衛生士が、当該入所者に係る口腔ケアについて、介護職員に対し、具体的な技術〇 加算（Ⅰ）の要件に加え計画の内容等を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の実施に当たって当該情報その他口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必 110円/月 220円/月 330円/月
要な情報を活用していること。

看護体制加算（Ⅰ）

〇 常勤看護師を１人以上配置

４円

８円

１２円

看護体制加算（Ⅱ）

〇 常勤看護師を常勤換算方法で入所者数25またはその端数増すごとに１人配置、かつ、配置すべき看護職員に１を加えた数以上であること。

８円

１６円

２４円

介護職員処遇改善加算 Ⅰ○ 利用者に対し、指定介護福祉施設サービスを行った場合。
介護保険負担割合 × ８・３％ （加算率は介護保険の改正により変更）

介護職員処遇改善加算 Ⅱ○ 利用者に対し、指定介護福祉施設サービスを行った場合。
介護保険負担割合 × ６・０％ （加算率は介護保険の改正により変更）

介護職員処遇改善加算 Ⅲ○ 利用者に対し、指定介護福祉施設サービスを行った場合。
介護保険負担割合 × ３・３％ （加算率は介護保険の改正により変更）

介護職員等特定処遇改善加算 Ⅰ

介護職員等特定処遇改善加算 Ⅱ〇 現行の介護処遇改善加算（Ⅰ）～(Ⅲ)のいずれかを算定していること〇 介護処遇改善加算の職場環境〇 現行の介護職員処遇改善加算（Ⅰ）～（Ⅲ）のいずれかを算定していること〇 介護職員処遇改善加算の職場環境等要件に関し、複数の取り組みを行っていること〇 介護職員処遇改善加算に基づく取り組みについてＨＰへの掲載等を通じた見える化を行っていること（Ⅰ）算定の場合…（特養）日常生活継続支援加算orサービス提供体制強化加算算定している場合（Ⅱ）算定の場合…（特養）日常生活継続支援加算orサービス提供体制強化加算算定していない場合〇処遇改善加算Ⅰ～Ⅲのいずれかを取得している事業所（現行の処遇改善加算の対象サービス事業所） •☆ 介護職員等ベースアップ等支援加算 〇賃上げ効果の継続に資するよう、加算額の2/3は介護職員等のベースアップ等（※）に使用することを要件とする。
※「基本給」又は「決まって毎月支払われる手当」の引上げ
科学的介護推進体制加算（Ⅰ）
科学的介護推進体制加算（Ⅱ）

初期加算

看取り介護加算 Ⅰ

看取り介護加算 Ⅱ〇 入所者・利用者ごとの、ADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報（科学的介護推進体制加算（Ⅱ）では、加えて疾病の状況等の情報を、厚生労働省に提出していること。
〇 必要に応じてサービス計画を見直すなど、サービスの提供に当たって、上記の情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用していること。

介護保険負担割合×２．７％

介護保険負担割合×２．3％

介護保険負担割合×１．６％
40円/月 80円/月 120円/月50円/月 100円/月 150円/月○ 入所日から３０日以内の期間。３０日以上の入院後の再入所も同様

３０円

６０円

９０円

○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日３１日前～４５日前に加算

７２円

１４４円

２１６円

○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日４日前～３０日前に加算

１４４円

２８８円

４３２円

○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日の前日・前々日に加算

６８０円 １３６０円 ２０４０円○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日に加算

１２８０円 ２５６０円 ３８４０円○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日３１日前～４５日前に加算

７２円

１４４円

２１６円

○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日４日前～３０日前に加算

１４４円

２８８円

４３２円

○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日の前日・前々日に加算

７８０円 １５６０円 ２３４０円○ 看取り介護の体制ができていて、死亡日に加算

１５８０円 ３１６０円 ４７４０円

外泊時費用○ 病院等へ入院した場合及び自宅へ外泊をされた場合（月６日を限度）

２４６円

外泊時在宅サービス利用費用○外泊時、老人福祉施設より提供される在宅サービスを利用した場合、一月に6日を限度

５６０円 １１２０円 １６８０円

経口移行加算
経口維持加算 Ⅰ
経口維持加算 Ⅱ
認知症行動・心理症状
緊急対応加算

４９２円

７３８円○ 医師の指示に基づき、食事を摂取している入所者ごとに経口による食事の摂取を進めるための経口移行計画を作成している場合に加算〇 月１回以上、多職種が共同して、食事 の観察及び会議等を行い、入所者等が経口による継続的な食事の摂取を進めるための経口維持計画を作成し、特別な管理を実施した場合〇 介護保険施設等が協力歯科医療機関を定めた 上で、医師（配置医師を除く）、歯科医師、 歯科衛生士又は言語聴覚士のいずれか1名以 上が食事の観察及び会議等に加わった場合

２８円

５６円

８４円

４００円

８００円

１２００円

１００円

２００円

３００円

○ 認知症の病状が悪化し在宅での対応が困難であり、医師が緊急入所が必要と判断した加算（入所した日から起算して７日を限度）

２００円

４００円

６００円

退所前・後訪問相談加算○ 入所者の同意を得て、訪問し連絡調整、情報提供等を行った場合に加算

各４６０円 各９２０円 各１３８０円

退所時相談援助加算○ 退所後、入所者の介護状況を示す文書を添えて利用に関する調整を行った
場合に加算

４００円

退所前連携加算○ 退所後、居宅サービス又は地域密着サービの利用調整を行った場合に加算

５００円 １０００円 １５００円

配置医師緊急時対応加算○ 配置医師が施設の求めに応じ、早朝（6～8時）、夜間（18～22時）または、深夜（22～6時）に施設に訪問し、診療を行い記録した場合

８００円

早朝・夜間 ６５０円/回 1300円/回

１２００円

1950円/回

深夜 1300円/回 2600円/回 3900円/回

個別機能訓練加算（Ⅰ）○ 個別機能訓練計画を作成し、それに基づき計画的に機能訓練を実施した場合。

個別機能訓練加算（Ⅱ）

〇 個別機能訓練加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、機能訓練の実施に当たって当該情報その他 ２０円/月 ４０円/月 ６０円/月
機能訓練の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用すること。

１２円

２４円

３６円

生活機能向上連携加算（Ⅰ）○ 訪問、通所リハビリテーションを実施している事業所又は、医療提供施設の医師100円/月 200円/月
等が介護 老人福祉施設を訪問しアセスメントを行い、計画を作成、実施した場合

300円/月生活機能向上連携加算（Ⅱ）○ 訪問、通所リハビリテーションを実施している事業所又は、医療提供施設の医師200円/月 400円/月
等が介護 老人福祉施設を訪問しアセスメントを行い、計画を作成、実施した場合

600円/月

在宅復帰支援機能加算〇 入所者の家族との連絡調整、入所者が希望する居宅介護支援事業所に対し、必要な情報の提供・サービス利用の調整

排せつ支援加算(Ⅰ)○ 排泄に介護を要する利用者のうち、排泄にかかる要介護状態を軽減できると医師、または、適宜医師と連携した看護師が判断し、利用者も希望する場合

排せつ支援加算(Ⅱ)

排せつ支援加算(Ⅲ)
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）
褥瘡マネジメント加算（Ⅱ）

１０円

２０円

10円/月 20円/月〇 排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較し15円/月 30円/月て、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない、またはおむつ使用ありから使用なしに改善していること。
〇 排せつ支援加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、適切な対応を行うことにより、要介護状態の軽減が見込まれる者について、施設入所時等と比較し20円/月 40円/月て、排尿・排便の状態の少なくとも一方が改善するとともに、いずれにも悪化がない、かつおむつ使用ありから使用なしに改善していること。
○ 入所者ごとの褥瘡の発生に係るリスクについて、モニタリング指標を用いて評価、関連職種が計画を作成し実施した場合※少なくとも３月に１回、褥瘡ケア計 ３円/月 ６円/月画を見直す※〇褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）の算定要件を満たしている施設等において、施設入所時等の評価の結果、褥瘡が発生するリスクがあるとされた入所者等について、褥瘡の発生のないこと。

13円/月 26円/月

３０円

30円/月45円/月60円/月９円/月39円/月

身体拘束廃止未実施減算‐10円/〇 運営基準における事故の発生または再発を防止するための措置が講じられてい‐5円/日
ない場合日〇 外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されていること。＊入所時１回を限度として算20円/回 40円/回
定○ 身体拘束等を行う場合、その態様、時間心身の状況、緊急やむを得ない理由を-10%/日 -20%/日
記録

再入所時栄養連携加算○ 入居者が退居し病院等に入院し、退院した後、再度入居する際、病院等の管理栄養士と連携し栄養ケア計画を策定した場合。

200円/回 400円/回（1人1回） （1人1回）

600円/回（1人１回）

ADL維持等加算（Ⅰ）

㋑ 利用者(評価対象利用期間が６月を超える者）の総数が１０人以上であること。
㋺ 利用者全員について、利用開始月と、当該月の翌月から起算して６月目（６月目にサービスの利用がない場合はサービスの利用があった最終月）において、Barthel Indexを適切に評価できる者がADL値を測定し、測定した日が属する月ごとに厚生労働省に提出していること。
㋩ 利用開始月の翌月から起算して６月目の月に測定したＡＤＬ値から利用開始月に測定したＡＤＬ値を控除し、初月のADL値や要介護認定の状況等に応じた値を加えて得た値（調整済ＡＤＬ利得）について、利用者等から整済ＡＤＬ利得の上位及び下位それぞれ１割の者を除いた者を評価対象利用者等とし、評価対象利用者等の調整済ＡＤＬ利得を平均して得た値が１以上であること。

30円/月90円/月

安全管理体制未実施減算
安全対策体制加算

ADL維持等加算（Ⅱ）

自立支援促進加算

60円/月〇 ADL維持等加算（Ⅰ）㋑、㋺の要件を満たすこと。
60円/月 120円/月〇 評価対象利用者等の調整済ADL利得を平均して得た値が2以上であること㋑ 医師が入所者ごとに、自立支援のために特に必要な医学的評価を入所時に行うとともに、少 なくとも６月に１回、医学的評価の見直しを行い、自立支援に係る支援計画等の策定等に参加する。
㋺ イの医学的評価の結果、特に自立支援のための対応が必要であるとされた人毎に、医師、看護師、介護職員、介護支援専門員、その他の職種の人が共同して、自300円/月 600円/月
立支援の支援計画を策定し、支援計画に従ったケアを実施する。
㋩ イの医学的評価に基づき、少なくとも三月に一回、入所者ごとに支援計画を見直す。
㊁ イの医学的評価の結果等を厚生労働省に提出し、当該情報その他自立支援促
進の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用する。

‐15円/日60円/回-30%/日

180円/月900円/月

●施設で準備します。必要に応じ受けられるサービス①排泄用品 ・ 紙オムツ ・ 尿取りパット ・ トイレットペーパー ・ ポータブル消臭剤②ポータブルトイレ 、 普通型車椅子 、 歩行器③電動ベット ・ お布団一式 ・ シーツ ・ 枕④お掃除 ・ お洗濯●入居者様に負担して頂くサービス〈サービスの概要と利用料金〉① 食事負担・・・・・提供する食事の材料費及び調理にかかる費用です。１日３食分の料金となります。
※経管栄養は１日１４４５円となります。なお、経管栄養にかかる必要物品（チューブ、ボトル等）は実費となります。
※外出などによる食事提供のキャンセルは前日１７時まで受付けます。それ以降は料金を頂きます。
《食事料金の内訳は次の通りです。》□朝食…３９０円□昼食…５４５円□夕食…５１０円※行事食費…月に１～３回の行事食提供日に、食費の加算分を請求させて頂きます。（１食３００～５００円程度）※施設内居酒屋（毎月第４火曜日）に参加した方には、３００円を頂きます。
② 居住費・・・・・・ユニット型個室料、負担限度額認定証２・３段階者について（７日目以降の 外泊や入院などでお部屋を使用しない場合は、１日２００６円居室料をご負担いただきます。
※７日目以降、お部屋を使用しない場合、市町村からの居室料の補助助成がありません。
③ 理美容サービス・・・利用料金は外部理容室利用にかかる費用となりますので、調髪内容、理容室によって異なります。
④ コピー代・・・・・利用料金：1枚あたり１０円⑤ 家族室宿泊料
・・・・・利用料金：1泊あたり１，０００円
簡易ベットレンタル料 ・・・・・利用料金：1泊あたり ３００円
※宿泊の際に施設が提供する食事を希望する場合は別途食費負担がかかります。 また、 宿泊料と共に当施設利用請求とは別に請求させていただきます。 □朝食…３９０円 □昼食…５４５円 □夕食…５１０円⑥ 送迎費利用料金・・・・・片道１０ｋｍ以上より１ｋｍにつき５０円※入居者、ご家族様の希望により発生した場合⑦ レクリエーション、クラブ活動利用料金・・・・・活動参加時・必要な材料費は個人負担となります。
● その他〇 日用品（歯ブラシ等・箱ティッシュ）〇 病院への医療費、薬局への薬代〇 好みのおやつ、ジャム等