個⼈情報⼊⼒フォーム
Personal Data Form

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個⼈情報所属キャンパス Campus

Personal Information
⼤阪いばらきキャンパス Osaka-Ibaraki Campus in Osaka

⽇本の在留カードを持っていますか︖Do you have a Japanese Residence Card?
Japanese Residence Card

在留資格 Status of Residence
在留期間満了⽇ Date of Expiration

YYYY

MMDD

SMITH John Rits

⽒名 Nameパスポートに記載されている通りにアルファベットで⼊⼒して下さい。Type your FULL name as written on your passport.

国籍 Nationality

アメリカ合衆国
YYYY

⽣年⽉⽇ Date of Birth2002

出⽣地MM1国CountryDD

1

性別 Gender

男性 Male

配偶者の有無 Marital Statusなし（未婚）UnmarriedUSA

州・省・県 State/Region/Province

Place of Birth

現在の職業 Current Occupation

いいえ No在留カード番号 Residence Card Number

⽇本の在留カードNew York

市 CityNew Yorkなし

現在働いておらず学校に通っていない場合は、「なし」と記⼊して下さい。If you are not currently working and do not attend school, enter "None".

#405 1234 Apple Street, 50 Avenue, New York City , NY

現在の住所 Current Address

部屋番号を含む全ての住所をアルファベットで記⼊して下さい。Enter the complete address, including room number, in alphabetical characters.

abcdefg[@]abc.com

E-mail
電話番号 Phone Number1

国番号 Country Code +212-321-4567

電話番号 Telephone Number

パスポート番号 Passport Number123456789

パスポート有効期限 Passport Expiry DateYYYY2030

MM1DD1YYYY2024

MM3DD1

⽇本⼊国予定⽇ Expected date of entry to Japan 学期開始1か⽉前を⽬安に⼊国して下さい。⼊国⽇は変更しても構いません。You may enter in Japan one month before the beginning of thesemester. This date may be changed later.

同伴者の有無 Accompanying person(s)⼊国時に同伴者はいますか︖Do you have any accompanying person(s) on entry into Japan?

上陸予定港 Port of entry
査証申請予定の⽇本⼤使館または領事館の場所（⽇本ではなく⾃分の国） Location of Japanese Embassy orConsulate for visa application in yoru country

過去の⽇本出⼊国歴 Past entries into Japanいいえ No

関⻄国際空港 Kansai International Airport
国CountryUSA

州・省・県 State/Region/Province

New York市 City

New York

過去に⽇本に⼊国したことがありますか︖Have you entered Japan before?

はい YES➡「はい」と回答した⼈は、Form2に⼊⼒して下さい。 If you answered 'yes' above, complete Form2.

過去にCOEを申請したことがありますか︖Have you ever applied for a COE?

はい YES

申請を取り下げてCOEが発⾏されなかった場合も、申請回数に含めて下さい。Withdrawals of COE applications should be also included in past

過去のCOE申請歴
Past history of applying for a COEapplication. This applies even if no COE was issued.

過去の申請回数 Total number of past application1 回 times

申請が不許可になったことがありますか︖Has your COE application ever been rejected?

いいえ No

不許可を受けた回数 Total number of application rejection
犯罪歴 Criminal Record

退去強制または出国命令による出国の有無
Departure by deportation or departure order

0 回 times

国を問わず、交通違反等による処分を含む犯罪歴がありますか︖Do you have any criminal record including
traffic violation fines in any country?
去強制または出国命令による出国がありますか? Have you ever been deported or ordered to leave the countr

いいえ No
いいえ No

退去強制または出国命令の回数 Total number of deportation or departure order
直近の送還歴 Date of last departure by deportationYYYYMM

0 回 timesDD①親族が⽇本に住んでいますか︖Do you have relatives living in Japan?

いいえ No②同居予定者がいますか︖ Do you have any co-resident(s) in Japan?

いいえ No➡①②のどちらかで「はい」と回答した⼈は、下記に記⼊して下さい。 If you answered 'yes' above①or②, complete the following.

⽒名 Name
在⽇親族および同居予定者
Family member or co-resident in Japan

⽣年⽉⽇ Date of BirthYYYYMM

国籍 Nationality
あなたとの関係 Relationship with applicant
通学先または勤務先の名称 Name of school or work place
在留カード番号 / 特別永住者証明書番号
Residence Card or Alien Registration Number

上記の⼈物と同居する予定はありますか︖ Do you plan to live with the person listed above ?

DD学歴・職歴 Educational Background and Professional Experience

⼩学校から現在に⾄るまでの修学年数
Total Period of Education

⼩学校 Elementary School

5

年 Years

中等学校 Junior High School

3

年 Years

⾼等学校 High School

4

年 Years

⼤学（学⼠）University (Bachelor's Degree)

年 Years

⼤学（修⼠）University (Master's Degree)

年 Years
年 Years

⼤学（博⼠）University (Doctoral Degree)

合計 Total

12

年 Years

学歴を時系列順に⼊⼒して下さい。全ての学歴を⼊⼒できない場合は、直近5年間の学歴を⼊⼒して下さい。語学学校に通っていた場合や⾼卒認定を取得した場合も記⼊して下さい。Enter your educational background in chronological order. If you cannot enter allof your educational background here, enter for the past five years. Please also indicate if you attended a language school or
obtained GED

卒業（予定）年⽉

⼊学年⽉ From2019

YYYY

学校名

9MMまたは⾼卒認定取得年⽉

6MMDepartment

⾼等学校 High School

学位 Degree2023

学部／研究科ABC High School

Institution NameYYYYUntil

卒業 Graduated

状態 Status
卒業（予定）年⽉

⾼等学校以降の学歴

⼊学年⽉ From

YYYY

MM

または⾼卒認定取得年⽉

school

YYYY

MM

YYYY

MM

Until

Educational Background starting from high学校名

学部／研究科

Institution Name

Department

学位 Degree

状態 Status
卒業（予定）年⽉

⼊学年⽉ From

YYYY

MM

または⾼卒認定取得年⽉
Until

学校名

学部／研究科

Institution Name

Department

学位 Degree

状態 Status

アルバイト以外の職歴がありますか︖Do you have any work experience other than part-time work?

いいえ No

全ての職歴を⼊⼒できない場合は、直近5年間の職歴を⼊⼒して下さい。兵役の情報は記⼊不要です。If you cannot enter all of yourwork experience here, enter your work experience for the past five years. Information on military service is not required.
開始年⽉ From

職歴Work Experience in chronological order

YYYY

退職年⽉ Until

MM

会社名

職業Company Name

Job Title

開始年⽉ From

YYYY

退職年⽉ Until

MM

会社名

職業Company Name

Job TitleYYYY

MMYYYYMM「その他」を選択した場合は、以下に具体的に予定を記⼊して下さい。

帰国 Return to Home Country

If you select "Others" above, please explain your plan below.

卒業後の予定 Plan after university graduation

経費⽀弁情報 Information of Financial Suppport
第1経費⽀弁者 1st Financial Supporter
SMITH Paul

⽒名 Name#405 1234 Apple Street, 50 Avenue, New York City , NY

住所 Address
電話番号 Telephone Number

国番号 Country Code +1

電話番号 Telephone Number

212-123-7654

申請⼈との関係 Relationship with you

⽗職業 Occupation

経費⽀弁者が主婦（夫）の場合は「なし」、経費⽀弁者が年⾦受給者の場合は「年⾦受給者」と記⼊して下さい。Enter "None" if s/he is homemaker,

会社員or "Pensioner" if s/he is a pensioner.

ABC Company

勤務先名称 Name of Workplace
国番号 Country Code +1

電話番号 Telephone Number

212-123-4567

勤務先の電話番号 Telephone Number of Workplace会社員の場合は会社の代表番号、⾃営業の場合は業務に使⽤している番号を記⼊して下さい。Enter the main number of company if s/he is acompany employee, or the telephone number used for business if s/he is self-employed.

収⼊ Yearly Income

6,000,000

JPY第２経費⽀弁者 2nd Financial Supporter
⽒名 Name
住所 Address
電話番号 Telephone Number

国番号 Country Code +電話番号 Telephone Number

申請⼈との関係 Relationship with you

職業 Occupation

経費⽀弁者が主婦（夫）の場合は「なし」、経費⽀弁者が年⾦受給者の場合は「年⾦受給者」と記⼊して下さい。Enter "None" if s/he is homemaker,or "Pensioner" if s/he is a pensioner.

勤務先名称 Name of Workplace
国番号 Country Code +電話番号 Telephone Number

勤務先の電話番号 Telephone Number of Workplace会社員の場合は会社の代表番号、⾃営業の場合は業務に使⽤している番号を記⼊して下さい。Enter the main number of company if s/he is acompany employee, or the telephone number used for business if s/he is self-employed.

JPY

収⼊ Yearly Income

必要経費 Necessary Expenditures
1年間あたりの満額の学費を記⼊して下さい。新⼊⽣で授業料全額免除が決定している⽅は、記⼊不要です。Enter the full amount of yearly tuition fees. No need to enter if you are a new
学費1,500,000

Tuition fees

新⼊⽣の⽅のみ回答して下さい。授業料減免の適⽤が決定していますか︖Has the tuition reduction

⽣活費

⽇本での年間⽣活費には、少なくとも120万円（10万円／⽉）を⾒積もって下さい。Minmum living

A

いいえ NO

been applied to you? Please select from pull down menu only if you are a new student.
1年間の学費 Yearly tuition fees

Estimated annual living expenses

JPY

student with a full tuition waiver.

expenses for a year in Japan is 1,200,000 JPY (100,000 JPY/month).
A

1年間の学費と⽣活費の合計 Total of tuition fee and living expenses for a year

1,500,000

JPY

1,200,000

JPY

2,700,000

JPY

在留中の年間⽀弁計画 Annual Expense Payment Plan
年間経費⽀弁⾦額
Yearly Support Amount
預⾦残⾼証明書通りに記⼊第⼀経費⽀弁者
Your 1st Financial Supporter

預⾦ Savings

Input the amount as on the balance

2,000,000

JPY

6,000,000

JPY

certificate
年収 Yealy Income

3,000,000

収⼊証明書通りに記⼊Input the amount as on the income certificate

JPY

預⾦残⾼証明書通りに記⼊

第⼆経費⽀弁者

B

Your 2nd Financial Supporter

預⾦ Savings

JPY

Input the amount as on the balance
certificate

年収 Yealy Income

JPY

収⼊証明書通りに記⼊JPY

Input the amount as on the income certificate
預⾦残⾼証明書通りに記⼊

学⽣本⼈
You

預⾦ Savings

JPY

Input the amount as on the balance

JPYcertificate
⽇本⼊国後のアルバイトは経費⽀弁⽅法に含まれません。Part-time work after entry to Japan cannot be considered as a method of paying
expenses.

奨学⾦

経費の⼀部または全部を奨学⾦で⽀弁する場合のみ⼊⼒して下さい。Enter only if all or part of tuition fee andScholarship

your living costs in Japan will be funded by scholarship organization.

B

収⼊と預⾦からの年間経費⽀弁⾦額の合計
Total amount to be paid from income and savingsA

2,700,000

JPY

≦

B

JPY
3,000,000

JPY

3,000,000

JPY

A.1年間の学費と⽣活費の合計より、B. 収⼊と預⾦からの年間経費⽀弁⾦額の合計が上回っていることを確認しましたか︖
Have you checked that "B. Total amount to be paid from income and savings" exceeds "A. Total of tuition fee and living expenses for ayear" ?
Form 3の経費⽀弁書の⼊⼒に進んでください。Please proceed to the statement of ﬁnancial support in Form 3.

はい YES

経費⽀弁書Statement of Financial➡このセルには情報を⼊⼒して下さい。This cell must be entered.

パスポートに記載されている⽒名(英字)を記⼊してください。

⽴命館⼤学学⻑ 殿

To the President of Ritsumeikan University Please enter your name as written on your passport.
合格者⽒名 Applicant's Name

SMITH John Rits

国籍 Nationality
⽣年⽉⽇ Date of Birth

アメリカ合衆国 American
2000

年 Year1⽉ Month1⽇ Day

私は、上記の者の⽇本滞在について、経費⽀弁を引き受けた経緯を説明するとともに、経費⽀弁について証明いたします。私は上記の者が⽴命館⼤学に留学する間の総費⽤について、責任を持って負担いたします。また、上記の者が在留期間更新許可申請を⾏う際には、送⾦証明書⼜は本⼈名義の預⾦通帳(送⾦事実、経費⽀弁事実が記載されたもの)の写し等で、⽣活費等の⽀弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby certify that I will provide financial support to the above-mentioned applicant for theduration of his/her stay in Japan. I will be responsible for the total cost for the duration of theapplicantʼs study abroad at Ritsumeikan University. Furthermore, when the applicant applies toextend their status of residence, I agree to provide documents, such as certificates of
申請者との関係及び申請者の経費⽀弁を引受けた経緯について具体的に記載してください。Please
describe your relationship with the above-mentioned applicant and the circumstances underwhich you decided to support financially the applicantʼs stay in Japan.
この度、実の息⼦のSMITH John Ritsが⽇本に⾏き、⽴命館⼤学で勉強をしようとしていることを私は⽀持しております。そのため、経費⽀弁者として、息⼦であるSMITH John Ritsの留学中の⽣活費⽤や学費の経費⽀弁を責任をもって⾏うことを保証致します。私、SMITH Paulは、アメリカのABC Companyで課⻑として働いており、収⼊が安定しております。そのため、息⼦の4年間の留学にかかる費⽤を⼗分に⽀払う経済⼒があります。
SMITH John Rits is my son, and I support that he is going to Japan to study at Ritsumeikan
University. Therefore, as his supporter, I guarantee that I am responsible for the expenses heincurs while he is there, including his living expenses and tuition fees. I,SMITH John Rits, work as
a section chief at ABC Company, an American company, and my income is stable. As such, I am
financially able to pay in full for my son's four-year study abroad program.

経費⽀弁者情報 Financial Supporter Information
⽒名 Name
住所SMITH Paul#405 1234 Apple Street, 50 Avenue, New York City , NYAddress
電話番号 Telephone Number(+1)212-123-7654

申請者との関係

⽗ Father

Relationship with Applicant
記⼊⽇ Date

2023

年 Year

12⽉ Month31

部屋番号まですべて記⼊してください。
Enter full address details including room

⽇ Day