社会保障に関する日本国とベルギー王国との間の協定

Ｂ/Ｊ1

白→日

Overeenkomst inzake sociale zekerheid tussen Japan en het Koninkrijk België
ベルギー実施機関記入欄
Voor gebruik door depensioeninstelling

国民年金・厚生年金保険裁定請求書（老齢、障害を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

BelgischeAanvraag voor het Nationaal Pensioen / Pensioenverzekering voor Werknemers(Voor Ouderdoms-/Invaliditeitspensioen)
日本の照会番号(Ook te gebruiken voor het Onderling Bijstandspensioen)
Japans referentienummer※この請求書は、ベルギーの実施機関の窓口提出用です。
Dit aanvraagformulier is enkel bestemd om voor te leggen aan deBelgische pensioeninstelling.

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japans basispensioennummer of pensioenboeknummer

受付日が入ったスタンプ※日本保険者により記入される欄
Uitsluitend in te vullen door de Japanse Stempel datum van ontvangst
verbindingsorganen

ベルギーの社会保障番号
Belgisch identificatienummer van de sociale zekerheid

申請のあった給付の種類 / Aard van het aangevraagde voordeel
老齢を支給事由とする年金 / Ouderdom

障害を支給事由とする年金 / Invaliditeit

１．申請者に関する情報 / Aanvrager
ローマ字 / In Romeinse letters①氏
Familienaam③性別
Geslacht

ローマ字 / In Romeinse letters②名Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

男 / Man

女 / Vrouw④生年月日
Geboortedatum

カタカナ / In Katakana letters

年 / Ｊ

月/M日/Ｄ

ローマ字 / In Romeinse letters
⑤住所
Adres

カタカナ / In Katakana letters⑥電話番号
Telefoonnummer

２．配偶者に関する情報 / Echtgeno(o)t(e) van de aanvrager
ローマ字 / In Romeinse letters①氏
Familienaam③性別
Geslacht

ローマ字 / In Romeinse letters②名
Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

男 / Man⑤基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japans basispensioennummer of pensioenboeknummer

女 / Vrouw④生年月日
Geboortedatum

カタカナ / In Katakana letters

年 / Ｊ

月/M

日/Ｄ３．子に関する情報 / Kind van de aanvrager
ローマ字 / In Romeinse letters①氏
Familienaam

ローマ字 / In Romeinse letters②名
Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

カタカナ / In Katakana letters

１③性別
Geslacht

男 / Man⑤障害の状態にありますか / Invalide kind

はい / Ja

ローマ字 / In Romeinse letters①氏
Familienaam

年 / J

④生年月日
Geboortedatum

女 / Vrouw

月/M日/Ｄ

月/M

日/Ｄ

いいえ / Neen

ローマ字 / In Romeinse letters②名
Voornaam

カタカナ / In Katakana letters

カタカナ / In Katakana letters

２③性別
Geslacht

男 / Man④生年月日
Geboortedatum

女 / Vrouw⑤障害の状態にありますか / Invalide kind

はい / Ja

年 / J

いいえ / Neen

４．支払金融機関に関する情報 / Aanduiding van een financiële instelling die de voordelen zal ontvangen③口座番号
Rekeningnummer①銀行の名前Naam van de bankローマ字 / In Romeinse letters②本店又は支店名
Hoofdkantoor ofnaam van het
bijkantoor

本店 / Hoofdkantoor

支店
Bijkantoor④銀行の住所
Adres van debank

カタカナ / In Katakana letters

５．現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Japans wettelijk pensioen dat u ontvangt
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Ontvangt de aanvrager een wettelijk Japans pensioen?

１

はい / Ja①制度名
Benaming vanhet stelsel②年金の種類Aard van hetpensioen③支給を受けることとなった年月日
Begindatum van het voordeel

老齢を支給事由とする年金/ Ouderdom

障害を支給事由とする年金/ Invaliditeit

いいえ / Neen
年 / J

月/M

日/Ｄ

死亡を支給事由とする年金/ Overleving④年金コード又は年金証書の記号番号
Pensioencode of nummer pensioenbrevet
配偶者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Ontvangt de echtgeno(o)t(e) van aanvrager een wettelijk Japans pensioen?

２①制度名
Benaming vanhet stelsel②年金の種類Aard van het
pensioen

はい / Ja③支給を受けることとなった年月日
Begindatum van het voordeel

老齢を支給事由とする年金/ Ouderdom④年金コード又は年金証書の記号番号
Pensioencode of nummer pensioenbrevet

障害を支給事由とする年金/ Invaliditeit

いいえ / Neen
年 / J

月/M日/D死亡を支給事由とする年金/ Overleving６．日本の保険加入期間に関する情報 / Overzicht van verzekering onder de Japanse pensioenstelsels
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Vermeld zo nauwkeurig mogelijk uw verzekeringstijdvakken onder het wettelijke pensioenstelsel
加入期間（年／月／日）
Verzekeringstijdvakken
Van Ｊ/M/Ｄ
Tot
Ｊ/M/Ｄ//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Naam van de werkgever of van descheepseigenaar wanneer u een bemanningslid was aanboord van een schip

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adres van de werkgever of van descheepseigenaar of uw vroegere adres op het ogenblik
dat u geregistreerd werd voor het Nationaal Pensioen

加入していた年金制度等（注）Pensioenstelsel
waarbij de aanvrager
verzekerd was (*)(注）国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。また、婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。
(＊) Vul het nummer in als volgt: "1" voor het Nationaal Pensioen, "2" voor de Pensioenverzekering voor Werknemers, "3" voor de Pensioenverzekering(Zeelieden) voor Werknemers, "4" voor het Onderlinge Bijstandspensioen. Indien u door huwelijk of om een andere reden een andere naam had tijdens
het verzekeringstijdvak, gelieve deze naam dan in deze kolom te vermelden.
最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所について
Betreffende de laatste/huidige plaats van tewerkstelling①名称Naam②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Codenummer van uw attest betreffende de ziekteverzekering voor werknemers(indien beschikbaar)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Was u ooit een verzekerde persoon van het type 4 of een vrijwillig en permanentverzekerde persoon onder de Verzekering voor Zeelieden?

はい / Ja

いいえ / Neen

①被保険者の整理記号番号
Referentie van het codenummer van de verzekerde②保険料を納めた期間
Periode waarvoor de verzekeringsbijdragen werden betaald.
③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名Benaming van de (plaatselijke) sociale verzekeringsinstelling waarbij deverzekeringsbijdragen werden betaald.

年 / Ｊ

月/M日 / Ｄ ～年 / Ｊ

月/M日/Ｄ７．障害を支給事由とする年金に関する情報 / Inlichtingen betreffende het aanvragen van een arbeidsongeschikteidsvergoeding
１

請求の区分
Aard van de①認定日による請求
Aanvraag voordeel wegens het begin van een
arbeidsongeschiktheid tijdens de bijdragebetaling②事後重症による請求
Aanvraag voordeel wegens gevorderde graad vanarbeidsongeschiktheid

aanvraag②の場合、過去に①による請求をしたことがありますか。
Indien ② van toepassing is, heeft u dan vroeger ooit ① aangevraagd?
２

はい / Ja

いいえ / Neen

はい / Ja

いいえ / Neen

過去に日本国の公的年金の障害を支給事由とする年金を受給しましたか。
Hebt u ooit een wettelijk Japans arbeidsongeschiktheidspensioen ontvangen?

年金の名称 / Benaming van het pensioen

年金コード又は年金証書の記号番号
Pensioencode of nummer pensioenbrevet
３

傷病について / Betreffende de ziekten/letsels①傷病名 / Naam van de ziekte of het letsel②傷病の発生した日 / Begindatum③初診日
Datum van het eerste medische onderzoek④初診日において加入していた公的年金制度
Wettelijk pensioenstelsel waarbij u aangesloten
was op het ogenblik van het eerste medischeonderzoek

年 / Ｊ

月/M日/Ｄ

年 / Ｊ

月/M日/Ｄ

国民年金/ Nationaal Pensioen

厚生年金保険/Pensioenverzekering voor Werknemers

共済組合/Onderlinge Bijstandspensioen

ベルギー社会保障 / Belgische sociale zekerheid
年 / Ｊ⑤症状が固定して治療の効果が期待できない場合は固定した日
Datum waarop de toestand van de ziekte of het letsel gestabiliseerd is en
geen verder herstel door medische handelingen meer wordt verwacht.
⑥傷病の原因は職務上ですか。
Werd de ziekte/het letsel veroorzaakt door het werk?

はい / Ｊa

労働基準法 / Arbeidswetgeving⑦この傷病により右の制度から保険給付を受けられる又は請求中ですか。
Komt u wat deze ziekte/dit letsel
betreft in aanmerkingvoor devoordelen die vallen onder dehiernaast opgesomde stelsels of iser een aanvraag in onderzoek?

⑧ ⑦の制度から受けられるときはその種類
Aard van de voordelen indien u inaanmerking komt voor devoordelen onder ⑦日/Ｄ

いいえ / Neen

船員保険法 / Verzekeringswet voor Zeelieden

労働者災害補償保険法 / Verzekeringswet betreffende de ongevallenvergoedingen voor Werklieden
国家公務員災害補償法 / Verzekeringswet betreffende de ongevallenvergoedingenvoor het Nationaal Overheidspersoneel
地方公務員災害補償法 / Verzekeringswet betreffende de ongevallenvergoedingen voor het personeel van de Plaatselijke
Overheden

公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律 / Wetgeving op de toekenning vaneen beroepsgebonden ongevallenvergoeding voor dokters, tandartsen en apothekers in dienst van het overheidsonderwijs

障害補償給付（障害給付）/ Arbeidsongeschiktheidsvergoeding (arbeidsongeschiktheidsuitkering)
傷病補償給付（傷病年金）/ Invaliditeitsvergoeding (Invaliditeitspensioen)

支給の発生した日
Begindatum van het recht op uitkeringen⑨傷病の原因は第三者行為によりますか。
Werd de ziekte of het letsel veroorzaakt door een derdepartij?

申請者の署名 / Handtekening

月/M

年 / J

はい / Ja

月/M日/Ｄ

いいえ / Neen