事例 1

伏見医師会／循環器（慢性期）病診連携パス

当事者間の理念と利害が一致し全国有数のパス運用数を達成
京都市伏見区では伏見医師会が中心となり、地域の基幹病院である京都医療センターと協働で、地域連携クリティカルパスを作成・運用している。
同医師会のホームページにアップされている連携パスは、糖尿病、胃がん、CKD（慢性腎臓病）など５種類あるが、なかでも循環器（慢性期）病診連
携パスは、京都医療センターにおいて2010年３月からの約３年間で724例（2013年２月現在）に適用され、高い稼働率を誇る。「非専門医にも使いやすい」をコンセプトとした循環器連携パスは、その狙いどおり、同医師会のかかりつけ医に広く受け入れられている。

地域の基幹病院として連携パスの作成・運用を主導した京都医療センター

成 功 へ の S tep

Step 1 背景

医療費抑制施策のもと、効率的な医療提供体制を掲げ、医療機関の機能分担と連携が進められている。しかし、京都市伏見区では全国的にみられる患者さんの大病院への一極集中がなかなか改善されず、基幹病院である京都医療センターにおいては、その傾向が顕著だった。

Step 2 課題／問題点

伏見医師会では、京都医療センターと協働し、積極的に連携パス作成・運用に取り組んできた。しかし、最初に作成した糖尿病連携パスは、診療所医師の情報記載の負担などが大きかったためか、運用が伸び悩んでいた。
一方、同センターの循環器内科では、１カ月1,800人もの外来患者さんであふれかえっており、十分な診療時間が取れず、診療の質低下などを招きかねない状態だった。

Step 3 打開策＝今回の取り組み

伏見医師会では、連携パスによる機能分担をさらに推し進めていく狙いから、京都医療センターに循環器病診連携パスの作成を打診。これを受けて同センターでは、「非専門医の使いやすさ」をコンセプトとした、シンプルな内容のパスづくりに注力した。また、疾患別に４種類のパスをつくり、標準治療・検査を簡潔に盛り込んで非専門医の循環器診療のレベルアップも目指した。パスの運用開始にあたって、同医師会の会員向けの説明会を何度も開催して、紹介先との信頼関係の構築に努めた。
合わせて、同センターでは循環器内科外来の大胆な外来縮小策を実行し、周辺診療所との連携を積極的に行う方針を内外に明確に示した。

Step 4 成果

2010年３月の運用開始から2013年２月までに、循環器連携パスは724件の運用実績を上げている。同医師会、同センターの関係性が強化され、病診連携の活発化をもたらしたといえる。また、同センター循環器内科の外来混雑が緩和されたことにより、診療の充実が図れただけでなく患者さんとのトラブルなども少なくなったという。さらに、パスを通じて２人主治医制が理解されたことで、患者さんも安心してかかりつけ医を受診するようになった。

5地域医療の質の向上と病院外来の混雑緩和が目的「非専門医でも、連携パスを適切に使えば標準的な治療が提供できるため、医療機関の診療レベルの格差の縮小や、患者さんに対する適正な医療の保証につながります。地域医療の底上げのためにも取り組むべき

伏見医師会 元会長
依田医院院長京都医療センター
循環器内科診療科長

依田 純三 氏赤尾 昌治 氏長の依田純三氏は、医師会が率先しするなど、診療の質の低下も懸念さ３点である（表１）。特に、非専門医て連携に取り組んだ理由を明かす。

れました。当初、連携パスがどのよでも診療できることは、医師会側も大病院の外来に患者さんが集中うなものか知りませんでしたが、現重視した点である。同医師会では、し、紹介しても診療所に戻ってこな状打開の良い突破口になるのではな

循環器連携パスに先立って糖尿病のいという状況は全国共通の問題であいかと、引き受けました」と、赤尾連携パスを運用している。しかし、り、病診連携を進めるうえで障壁と氏は説明する。

毎診療時に値を記入する検査項目をだと考えました」。伏見医師会（京都市伏見区）の元会長で、連携パス導入の旗振り役となった依田医院院なっている。特に交通至便な都市部

図１は、2009年10月時点での同科では、その傾向が強い。伏見区にお外来における患者さんの疾患内訳でパス適用件数は伸び悩んでいた。

いても、基幹病院である京都医療セあるが、375人中218人（58％）が逆「その反省を踏まえ、循環器連携ンターに患者さんが集中し、外来は紹介可能な安定した状態にあると考パスでは欲張りすぎず、シンプルなパンク寸前の状態だったという。

えられた。赤尾氏は、この６割の層内容になるように心がけました」と、同医師会から、京都医療センターをターゲットとし、①高血圧・高脂地域医療担当理事であり同医師会副に赴任して間もない循環器内科診療血症、②狭心症・心筋梗塞、③心不会長の古家敬三氏（古家医院院長）科長の赤尾昌治氏に、連携パスの話全、④心房細動─の４種類の連携パは強調する。

が持ち込まれたのは2009年10月のこスを作成した。とである。

コンセプトは、非専門医でも管理「その頃、月平均1,800人が訪れるできる、患者さんの「見捨てられ感」

当科外来の混雑は深刻の一言に尽きをなくす、診療の標準化・底上げの細かく盛り込んだことも一因となり、項目絞り込みやチェック方式で診療所側の負担を軽減
赤尾氏が作成した４種類の循環器ました。診察時に説明する

表１

時間がほとん

非専門医でも使えるものにする

どとれず、病専門医フォローの必要な患者名すらわかっていない患者

高血圧・高脂血症さんもいたほか、必要な検不整脈

査もきちんと心不全

狭心症・心筋梗塞ず、惰性で同6▪できるだけシンプルなものに▪逆紹介の受け皿を大きくする

患者さんの「見捨てられた感」をなくす▪患者・病・診での情報共有▪フォローのスケジュールを明示する

診療の標準化、底上げ行われておらじ処方を継続

今回の連携パス作成のコンセプト

図１

循環器内科外来患者の内訳（2009年10月）▪最新のガイドラインの目標値を示す▪現在の標準治療を示す▪標準的な検査スケジュールを示す

伏見医師会／循環器（慢性期）病診連携パス

報提供書を介してやり取りする。
「ガイドラインに基づき、現在の伏見医師会 副会長
古家医院院長事例 1

病状から判断し１人ひとりに今後の治療方針を書面提示

標準的な治療・検査をパスに取り入循環器連携パスには、基幹病院とれました。専門医でなくても使える

して武田総合病院も参加し、2010年内容とするため、情報をすべて盛り３月に同医師会と２病院を中心に運込むのではなく、これだけは診てほ用を開始した。事前に、同医師会にしいというエッセンスを厳選してい所属する循環器医と内科医に向け、ます」と、赤尾氏は説明する。

説明会を３回開催。その参加者約50

薬剤については、エビデンスが低～ 60人を連携医としてリストアッいものは、思い切ってパスから外しプしたという。
「顔を知っていて、た。さらに、標準的な治療薬をパス勉強会にも積極的に参加されるよう連携パスは、いずれもA ４用紙のの上段に配置し、使用薬剤が下段にな、連携に前向きな先生方に逆紹介

表裏１枚で収められている。表面は偏っている場合、標準治療から外れをしたい」（赤尾氏）というのが理病院・診療所の担当医名や病診の連ていると気づけるようにもしてある。

由である。

絡事項の記入欄からなる表紙、裏面

実は、同医師会と循環器診療所医

パス適用の患者さんが同センターは病院と診療所の１年間の診療スケ師の集まりである循環器研究会のメから初めて逆紹介される際、連携先ジュールがまとめられ、検査項目やンバーで検討した際、「これだけのの診療所に連絡を入れていないが、薬剤の種類・名称のほか、心房細動薬でいいのか」「用紙１枚の情報で事前に説明を受けているので戸惑うの場合は脳卒中発症リスクの評価指足りるか」といった意見も出たといことはないと、古家氏は話す。「パ標となるCHADSスコアなど、疾患う。しかし、最初から情報を盛り込ス運用で大切なのは、まず紹介元とに関連する指標や目標値などが組みみ過ぎても続かないということで、紹介先の信頼関係。紹介元の医師の込まれている（付録①、P43〜45）。

最終的には一致した。

顔を知っていると、逆紹介を受け入

古家 敬三 氏これらの指標などの数値は病院側でそれが、このパスが広く受け入れれやすい。勉強会などで顔をつなぐ記入するようにし、かかりつけ医のられるポイントになったと、依田氏のが基本になるのは、今も昔も変わ負担軽減に努めた。

は指摘する。「一般のかかりつけ医りません」

かかりつけ医が診療時に記載するにとって、診察中に連携パスに多く連携パス導入からの３年間で、同のは、使用薬剤と検査値の欄だ。薬の情報を記入するのは負担です。し院循環器内科から地域の診療所に剤に関しては、その疾患治療の主要たがって専門医の先生方に、情報量送った患者さんは1,500人ほどに上薬剤のみ商品名を明示し、それ以外を絞ってもらわなければ連携パスはる。そのうち、遠方への紹介例などは薬剤の種類のみの記載にとどめうまくいかないと思います。実際にを除いた724例が、連携パスの適用た。これらの薬剤名・種類の一覧かこのパスを使ってみて、もう少し情例である。内訳は図２の通りであり、ら、使用薬剤にチェックをつける方報がほしいと思うときもあります

一次予防の高血圧・高脂血症パスが式だ。検査値の記入欄も、最小限にが、長い目で見ると、簡略であるこ

最も多く、狭心症・心筋梗塞パスが絞り込んである。とが最も大切なのだと実感していまそれに続く。

す」「疾患が違えば診るポイントも違

例えば、二次予防を目的とした狭心症・心筋梗塞パスでは、かかりつ

なお、連携パスは紛失を防ぐため、います。どのような患者さんをお願

け医が毎診療時に測定・記入するの診療所医師が保管し、同センター受いするかターゲットを絞り、４種類

は血圧、脈拍、家庭血圧、体重のみ。

診時に患者さんに渡し持参してもらのパスに分けたのが、より広く受け半年に１回、実施した血液検査の結う。同センター側は、それをコピー入れてもらう意味で良かったのだと果を書き込む。そのほかの情報は、して電子カルテに保管するようにし思います」と、赤尾氏は分析する。

適宜、連携パスの連絡欄や、診療情ている。

今まで10例ほどの逆紹介を受けた

7

伏見医師会／循環器（慢性期）病診連携パス

高血圧・高脂血症

るせいか、毎月きちんと受診する人が増えました」

狭心症・心筋梗塞

なお、この連携パスでは、患者さ心不全んの見捨てられ感をなくすために、724 件

同センターの診療時に次回の予約日（2013 年 2月12日現在）

心房細動0
図２

事例 150100150200250300を決めパスに記載することにした
350

連携パス実績（京都医療センター循環器科）

が、こうした書式の工夫も安心感につながっているようだ。
連携パスは、作成しても運用でつまずく例は少なくない。この循環器

古家氏は、こう語る。
「１度だけ再時に、同科での継続診療か、地域で連携パスが高い実績を上げることが狭窄を経験しましたが、安定した症の医師への紹介か、同科で決定したできた要因について、同医師会側で例ばかりなので連携パスの連絡欄もその患者さんの治療方針を通達したは次のように分析する。

ほとんど使用していないほどです。のである。その結果、医師１人あた「病院、診療所側に、ともに熱意大変そうだなと感じる患者さんを、りの１日外来患者数は40、50人から、を持ったキーマンがいて、組織をま無理にパスに乗せないことが大事で30人以下に減ったという。

とめていけたことが大きいと思いますね」「今は１人ひとりの診察に時間をす」（依田氏）

連携先には循環器を専門とする診かけられるようになり、患者さんと「一番の要因は、どんどん患者さ療所も10カ所ほどあるが、同センの人間関係も目に見えて良好になりんを地域に返していった赤尾先生のターでは病状の程度を踏まえて、逆ました。患者さんと対話することが積極性ではないでしょうか」（古家

紹介先を一般内科医にするか、循環いかに大切か、これまでいかにそれ氏）

器医のほうがよいかなどを判断してができていなかったかを痛感しましいる。循環器医への逆紹介では、前た」と、赤尾氏は打ち明ける。

述のとおり連携パスは使わず、紹介状のみで逆紹介後の診療を一任するなど、臨機応変に対応している。

病診連携も活性化遂行に向けた意欲を挙げる。「理念だけでなく、病院、診療所の“利害”が一致することが非常に大きなポイントです。それを連携推進という時連携パスの700件超の高い運用実連携パスの取り組みは、患者さん

績の背景には、赤尾氏の思い切ったからも、概ね好意的に受け止められ取り組みもある。連携パスの導入ている。運用後に実施したアンケー

循環器の地域連携では、当初の目後、同科では積極的に逆紹介を進めトによると、この制度を評価する人的であった病院外来の混雑緩和、病たが、なかには断固として逆紹介をは多く、また病院、診療所双方の診診の機能分担の推進という目的をす拒む患者さんもいたという。

療内容への満足度も、５段階評価ででに達成している。加えて、この取平均４以上と高かった。

り組みをきっかけに、赤尾氏が中心

そこで2012年６月、同科外来での8患者さんから高評価

一方の赤尾氏は、病院、診療所の代背景が後押ししたのだと思っています」

逆紹介の徹底が同センターの運営会

現在、11人の連携パスの患者さんとなり、この連携パスを使用する２議で承認されたのを受け、外来患者を抱える依田氏は、患者さんの様子病院と同医師会の間で、地域の心房全員に３カ月かけて文書で通知をが変化したと指摘する。「連携パス細動症例の登録調査も立ち上がった。

行った。自宅からの距離や他科へのを始めてから、患者さんの安心感が今後は、連携パスの使用が、病診受診などにかかわらず、病状の安定非常に大きい。２人主治医がいるとのみならず、患者さんの治療や地域している人はかかりつけ医に逆紹介いう感覚なのでしょう。薬のコンプ医療に貢献しているのかのアウトカすること、緊急時などには同科で受ライアンスも良くなりましたし、月ム評価を行い、さらなる連携の進化け入れることなどの方針を示すと同１回の受診予定がパスに示されていにつなげる考えだ。