臨床研究の利益相反(COI)に関する指針
Policy of Conflict of Interest in Clinical Research
公益社団法人 日本臨床工学技士会 （倫理委員会）
序文
医療に係わるさまざまな科学技術の進歩に伴い、産学連携による臨床研究は世界的な潮流である。
そして公的な存在である大学や研究機関、学術団体が、特定の企業の活動に参加することは不可避の状
況となっている。その結果、研究機関、学術団体が本来担っている公正な教育・研究・臨床の責務が、産学連携活動に伴い生じる個人および団体の得る利益と衝突・相反する状態「利益相反（conflict ofinterest: COI）」 と呼ばれる事態が生じてきた。この利益相反状態を公益社団法人日本臨床工学技士会（以下、本技士会）が適切に管理して、信頼される教育・研究等を行うことが可能になる。 本技士会として、学術大会等の運用面での指針を定めることとした。
Ⅰ．目的
本技士会は、その活動において社会的責任と高度な倫理性が要求されていることに鑑み、本技士会の利益相反(COI)に関する指針」（以下，本指針）を策定する。本指針の目的は、本技士会が会員などの利益相反状態を適切にマネージメントすることにより、研究成果の発表やそれらの普及・啓発などの活動を中立性と公明性を維持した状態で適正に推進させ、医療の進歩に貢献することにより社会的責務を果たすことにある。したがって、本指針では、会員などに対して利益相反についての基本的な考えを示し、本技士会の会員などが各種事業に参加し発表する場合、自らの利益相反状態を自己申告によって適切に開示し、本指針を遵守することを求める。
Ⅱ．対象者
利益相反状態が生じる可能性がある以下の対象者に対し、本指針が適用される。
1．本技士会会員
2．本技士会の学術大会などで発表する者
3．本技士会の役員（会長、理事、監事）、学術大会担当責任者（学会長など）、各種委員会の委員長、
4．本技士会の事務職員
5．１～４の対象者の配偶者、一親等の親族、または収入・財産を共有する者
Ⅲ．対象となる活動
本技士会が行うすべての事業活動に対して本指針を適用する。
1．学術大会、セミナーなどの開催
2．技士会機関誌、学術図書などの発行
3．研究および調査の実施
4．研究の奨励および研究業績の表彰
5．生涯学習活動の推進

6．関連学術団体との連絡および協力
7．国際的な研究協力の推進
8．その他目的を達成するために必要な事業※ 特に、下記の活動を行う場合には、特段の指針遵守が求められる。
１）本技士会が主催する学術大会などでの発表
２）技士会機関誌などの刊行物での発表
３）ガイドライン、マニュアルなどの策定
４）臨時に設置される調査委員会、諮問委員会などでの作業
Ⅳ．申告すべき事項
対象者は、個人における以下の１～９の事項で、細則で定める基準を超える場合には、その正確な状況を本技士会会長に申告するものとする。なお、申告された内容の具体的な開示、公開の方法については別に細則で定める。
1．企業・法人組織、営利を目的とする団体の役員、顧問職、社員などへの就任
2．企業の株の保有
3．企業・法人組織、営利を目的とする団体からの特許権などの使用料
4．企業・法人組織、営利を目的とする団体から、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）
5．企業・法人組織、営利を目的とする団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料
6．企業・法人組織、営利を目的とする団体が提供する臨床研究費（治験、臨床試験費など）
7．企業・法人組織、営利を目的とする団体が提供する研究費（受託研究、共同研究、寄付金など）
8．企業・法人組織、営利を目的とする団体がスポンサーとなる寄付講座
9．その他、上記以外の旅費（学会参加など）や贈答品などの受領
Ⅴ．利益相反状態との関係で回避すべき事項
１．対象者の全てが回避すべきこと
臨床研究の結果の公表やガイドラインの策定などは、純粋に科学的な根拠と判断、あるいは公共の利益に基づいて行われるべきである。本技士会の会員などは、臨床研究の結果とその解釈といった公表内容や、臨床研究での科学的な根拠に基づくガイドライン・マニュアルなどの作成について、その臨床研究の資金提供者・企業の恣意的な意図に影響されてはならず、また影響を避けられないような契約を資金提供者などと締結してはならない。
2．臨床研究の試験責任者が回避すべきこと
臨床研究（臨床試験，治験を含む）の計画・実施に決定権を持つ総括責任者には、次の項目に関して重大な利益相反状態にない（依頼者との関係が少ない）と社会的に評価される研究者が選出されるべきであり、また選出後もその状態を維持すべきである。
1）臨床研究を依頼する企業の株の保有
2）臨床研究の結果から得られる製品・技術の特許料・特許権などの獲得
3）臨床研究を依頼する企業や営利を目的とした団体の役員、理事、顧問など（無償の科学的な顧問は除く）
4）但し、１)～３)に該当する研究者であっても、当該臨床研究を計画・実行するうえで必要不可欠の人材であり、かつ当該臨床研究が医学的に極めて重要な意義をもつような場合には、その判断と措置の公平性、公正性および透明性が明確に担保されるかぎり、当該臨床研究の試験責任医師に就任することができる。
Ⅵ．実施方法1．会員の責務
会員は臨床研究成果を学術大会などで発表する場合、当該研究実施に関わる利益相反状態を発表
時に、本技士会の細則にしたがい、所定の書式で適切に開示するものとする。研究などの発表との関係で、本指針に反するとの指摘がなされた場合には、理事会は利益相反を管轄する委員会に審議を求め、その答申に基づき、妥当な措置方法を講ずる。
2．役員などの責務
本技士会の役員（会長、理事、監事）、学術大会担当責任者（学会長など）、各種委員会委員長は本技士会に関わるすべての事業活動に対して重要な役割と責務を担っており、当該事業に関わる利益相反状況については、就任した時点で所定の書式にしたがい自己申告を行なうものとする。 ま
た、就任後、新たに利益相反状態が発生した場合には規定にしたがい、修正申告を行うものとする。
3．利益相反を管轄する委員会の役割
委員会は、本技士会が行うすべての事業において、重大な利益相反状態が会員に生じた場合、あるいは、利益相反の自己申告が不適切で疑義があると指摘された場合、当該会員の利益相反状態をマネージメントするためにヒアリングなどの調査を行い、その結果を会長に答申する。
4．理事会の役割
理事会は、役員などが本技士会の事業を遂行するうえで、重大な利益相反状態が生じた場合、あるいは利益相反の自己申告が不適切であると認めた場合、利益相反を管轄する委員会に諮問し、答申に基づいて改善措置などを指示することができる。
5．学術大会担当責任者の役割
学術大会の担当責任者（学会長など）は、本技士会で臨床研究の成果が発表される場合には、その実施が本指針に沿ったものであることを検証し、本指針に反する演題については発表を差し止めるなどの措置を講ずることができる。この場合には、速やかに発表予定者に理由を付してその旨を通知する。なお、これらの措置の際に上記担当責任者は利益相反を管轄する委員会に諮問し、その答申に基づいて改善措置などを指示することができる。
6．編集委員会の役割
編集委員会は、技士会機関誌などの刊行物で研究成果の原著論文、総説、ガイドライン、編集記事、意見などが発表される場合、その実施が本指針に沿ったものであることを検証し、本指針に反する場合には掲載を差し止めるなどの措置を講ずることができる。この場合、速やかに当該論文投稿者に理由を付してその旨を通知する。本指針に違反していたことが当該論文掲載後に判明した場合は、当該刊行物などに編集委員長名でその旨を公知することができる。なお、これらの措置の際に編集委員長は利益相反を管轄する委員会に諮問し、その答申に基づいて改善措置などを指示することができる。
7．その他
その他の委員長・委員は、それぞれが関与する技士会事業に関して、その実施が本指針に沿ったものであることを検証し、本指針に反する事態が生じた場合には、速やかに事態の改善策を検討する。なお、これらの対処については利益相反を管轄する委員会に諮問し、答申に基づいて理事会は改善措置などを指示することができる。
Ⅶ．指針違反者に対する措置と説明責任
１．指針違反者に対する措置
本技士会理事会は、別に定める規則により、本指針に違反する行為に関して審議する権限を有しており、利益相反を管轄する委員会に諮問し、答申を得たうえで、理事会で審議した結果、重大な指針違反があると判断した場合には、その違反の程度に応じて一定期間、次の措置の全てまたは一部を講ずることができる。
1） 本技士会が開催するすべての会での発表禁止
2）本技士会の刊行物への論文掲載禁止
3）本技士会の理事会、委員会、作業部会への参加禁止
4）本技士会の代議員の解任、あるいは代議員になることの禁止
5）本技士会会員の資格停止、除名、あるいは入会の禁止
指針違反者に対する措置が確定した場合、当該会員が所属する他の学会長へ情報提供を行うものとする。
２．不服の申立
被措置者は、本技士会に対し不服申立をすることができる。本技士会の会長は、これを受理した場合、速やかに不服申立て審査委員会（会長の指名する本技士会会員若干名と外部委員 1 名以上により構成され，委員長は委員の互選で，利益相反を管轄する委員はその委員を兼任できない）を設置して、審査を委ね、その答申を理事会で協議したうえで、その結果を不服申立者に通知する。
３．説明責任本技士会は、自らが関与する場所で発表された臨床研究の成果について、重大な本指針の違反があると判断した場合は、直ちに理事会の協議を経て社会に対する説明責任を果たさねばならない。
Ⅷ．指針の改正•変更
この指針は、社会的要因や産学連携に関する法令の改正、整備ならびに医療および研究をめぐる諸条件に適合させるために定期的に見直しを行い、必要に応じて細則を制定、改正することができる。
本指針の改正は理事会の議を経て、総会で承認する。
Ⅸ．施行日
本指針は 2012 年 8 月 18 日より施行する。

臨床研究の利益相反(COI)に関する共通指針
Policy of Conflict of Interest in Clinical Research
公益社団法人日本臨床工学技士会倫理委員会
日本臨床工学技士会は、利益相反に関するマネージメント指針に基づき利益相反に関して以下の細則を定める。
Ⅰ．利益相反情報
利益相反情報とは、別に定める様式１から様式 3 に定めるものとする。
Ⅱ．利益相反情報の範囲・内容
１．範囲・内容
本細則にいうのは、以下に列挙するものとする。
１）企業・法人組織、営利を目的とする団体の役員、顧問職、社員などへの就任
２）企業の株の保有
３）企業・法人組織、営利を目的とする団体からの特許権などの使用料
４）企業・法人組織、営利を目的とする団体から、会議の出席ならびに会議での発表・講演、メディアへの出演などに対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）
５）企業・法人組織、営利を目的とする団体がパンフレットやビデオ作製などの執筆・編集・監修に対して支払った原稿料
６）企業・法人組織、営利を目的とする団体が提供する医学研究費（治験、医学試験費など）
７）企業・法人組織、営利を目的とする団体が提供する研究費（受託研究、共同研究、寄付金など）
８）企業・法人組織、営利を目的とする団体がスポンサーとなる寄附講座
９）その他、上記以外の旅費（学会参加など）や贈答品などの受領※「企業・法人組織、営利を目的とする団体」とは、医学研究に関し次のような関係をもった企業・組織や団体とする。
（１）医学研究を依頼し、または、共同で行った関係（有償無償を問わない）（２）医学研究において評価される療法・薬剤、機器などに関連して特許権などの権利を共有している関係（３）医学研究において使用される薬剤・機材などを無償もしくは特に有利な価格で提供している
関係（４）医学研究について研究助成・寄付などをしている関係（５）医学研究において未承認の医薬品や医療器機などを提供している関係（６）寄附講座などのスポンサーとなっている関係
２．利益相反状態において回避すべき事項

１）一般的に回避すべき事項
会員が産学連携によって実施される医学研究（臨床試験、治験を含む）を実施する場合、下記事項については制限されるべきである。
（１） 医学研究へ被験者の仲介や紹介をすることに対する報奨金の取得（２） ある特定の期間内での症例集積に対する報奨金の取得（３） 特定研究結果に対する成果報酬の取得（４） 研究結果の学会発表や論文発表の決定に関して、資金提供者・企業が影響力の行使を可能とする契約の締結
２）医学研究責任者が回避すべき事項
医学研究（臨床試験、治験を含む）の計画・実施に決定権を持つ研究責任者（principalinvestigator）、当該研究に関わる資金提供者・企業との金銭的な関係を適正に開示する義務を負っており、以下に記載する事項については特に留意して回避すべきである。
（１） 医学研究の資金提供者・企業の株式保有や役員への就任（２） 研究課題の医着品、治療法、検査法などに関する特許権並びに特許料の取得（３） 当該研究に関係の無い学会参加に対する資金提供者・企業からの旅費・宿泊費の支払い（４） 討議研究に要する実費を大幅に超える金銭の取得（５） 当該研究にかかる時間や労力に対する正当な報酬以外の金銭や贈り物の取得
Ⅲ．管理
利益相反情報は、技士会事務局において、個人情報管理規定に準じて保管・管理する。
Ⅳ．利益相反情報の開示・公表
１．利益相反情報は、原則として非公開とする。
２．利益相反情報は、技士会活動、委員会の活動、臨時の委員会の活動等に関して、技士会として社会的・法的な説明責任を果たすために必要があるときは、理事会の議を経て、必要な範囲で技士会の内外に開示若しくは公表することができる。
３．利益相反情報は、当該個人と技士会の活動との間における利益相反の有無・程度を判断し、技士会としてその判断に従った処理を行うために、本細則に従い、技士会の理事・関係役職者・関係機関において随時利用することができるものとする。
４．委員の委嘱を受けた者は、受託するに際し、利益相反にかかわる報告事項を文書（様式 3）で委員長に報告しなければならない。また、その利益相反にかかわる事項は、当該委員会内において開示される。技士会より委員に委託される外部委員においても、原則として開示を求める。尚、COI の開示に関わる期間は当該委員会の委員に選任された時点より委員会の活動が終了する時点までとし、当該期間の 1 月 1 日より 1 年間の COI に関する事項を毎年報告し開示する。
Ⅴ．不要情報の削除
申請の日から 3 年を経過したとき、本会の諸記録から利益相反情報を削除する。但し、削除することが適当でないと理事会が認めた場合には削除の対象外とし、また、過去に公表されたことがある場合およびⅩⅠ以下における審査が行われた場合には、当該公表若しくは審査にかかる文書・データ等は廃棄・削除の対象外とする。
Ⅵ．研究発表等における届出技士会および会誌において研究発表を行う場合、すべての研究者は、利益相反に関連する事項について、別に定める様式により、論文発表時および演題登録時に学会事務局ないしは大会事務局に届け出なければならない。学術集会の筆頭発表者は該当するＣＯＩ 状態について、発表スライドの最初（または演題・発表者などを紹介するスライドの次）に様式１－Ａ、１－Ｂにより、あるいはポスターの最後に所定の様式１－Ｃにより開示するものとする。
Ⅶ．理事・監事・学会長・副会長の利益相反事項の届出
１．本会の理事・監事、および学会長・副会長はその就任に際し、利益相反にかかる報告事項を、会長に対し文書（様式３）で報告しなければならない。
２．本会の理事・監事、および学会長・副学会長は、その在任期間中、年 1 回定期的に、会長に対し、前項の報告を行うものとする。また、利益相反事項に変動が生じたときは、その都度速やかにその内容を会長に報告しなければならない。
Ⅷ．委員会委員長の利益相反事項の届出
１．委員会委員長はその就任に際し、利益相反にかかる報告事項を、会長に対して文書（様式３）で報告しなければならない。
２．委員会委員長は、その任期中、年 1 回定期的に、理事長に対し前項の報告を行うものとする。また、利益相反事項に変動が生じたときは、その都度速やかに、その内容を会長に報告しなければならない。
Ⅸ．委員の利益相反事項の届出
１．指針に定められた委員会委員の委嘱を受けた者は、受託するに際し、利益相反にかかる報告事項を文書（様式３）で委員長に報告しなければならない。
２．委員は、その在任期間中に利益相反事項に変動が生じた場合、その都度速やかに、その内容を委員会委員長に報告しなければならない。
Ⅹ．利益相反状態に問題を生じた場合の処置
１．研究者の利益相反事項について、問題ありと指摘があった場合は、会長は理事会にはかり、当該指摘を承認するかどうかについて決定しなければならない。
２．学術集会プログラム委員会や編集委員会は、利益相反状態に問題があると判断した場合は研究者を利益相反を管轄する委員会へ報告するとともに、研究者には改善すべき点を勧告する。会長は、勧告に従わない場合には発表や掲載を差し止めることができる。これらの対処については利益相反を管轄する委員会で審議し、会長に上申する。
３．研究者の利益相反を管轄する委員会から報告されている利益相反事項について、当会の理事・監事、および学会長・副学会長の就任または具体的な案件関与について問題ありとの指摘があった場合は、会長は理事会にはかり、当該指摘を承認するかどうかについて決定しなければならない。
当該指摘を承認する旨の決定があったときは、当該理事・監事、および学会長・副学会長は当該案件への関与を回避、若しくは総会の議決により退任する。
４．研究者の利益相反を管轄する委員会から報告されている利益相反事項について、委員会委員長就任に問題ありと指摘があった場合は、会長は理事会にはかり、当該指摘事項を承認するかどうかについて決定しなければならない。当該指摘を承認する旨の決定があったときは、当該委員会委員長は退任する。
５．委員会委員長は当該委員について当該委員会の活動と利益相反を生ずる疑いがあるときは、当該委員と協議のうえ委嘱を撤回することができる。当該委員について、当該委員会の活動と利益相反が生ずる疑いの有無の判断が困難な場合は、委員会委員長は研究者を利益相反を管轄する委員会にその判断を委嘱することができる。当該指摘を承認する旨の決定があったときは、当該委員会委員は退任する。
ⅩⅠ．審査請求
１．前記Ⅹ2 ないし 4 の処分を受けた研究者、理事、監事、学会長、副学会長および委員会委員長は、処分を受けた日から 14 日以内に、倫理委員会宛の審査請求書を事務局に提出することにより、審査請求をすることができる。
２．委員会委員長による委員委嘱の撤回について異議のある委員候補者は、委嘱撤回の通知を受けてから 14 日以内に、倫理委員会宛の審査請求書を事務局に提出することにより、審査請求をすることができる。
ⅩⅡ．審査手続
１．審査請求を受けた場合、倫理委員会は、審査請求書を受理してから 14 日以上 1 ヶ月以内の間に委員会を開催してその審査を行う。但し、審査請求を担当する委員は、前記Ⅹの処分に関わらなかった委員によって構成されるのを原則とする。
２．倫理委員会は、前記ⅩⅠ1 の審査請求の場合は、代表理事および審査請求者から直接意見を聞くものとする。但し、審査請求者が定められた意見聴取の期日に出頭しない場合はその限りでない。
３．倫理委員会は、前記ⅩⅠ2 の審査請求の場合は、委員会委員長および審査請求者から直接意見を聞くものとする。但し、審査請求者が定められた意見聴取の期日に出頭しない場合は、その限りでない。
４．倫理委員会は、特別の事情がないかぎり、審査に関する第 1 回の委員会開催日から 1 ヶ月以内にⅩの処分の適否について決定する。
附則
１．本指針は 2012 年 8 月 18 日より施行する。
２．本指針の改定は、理事会の決議を経て行うものとする。

様式 1

筆頭発表者の COI 報告書
発表者名：
発表題名：
発表演題に関連して，開示すべき COI 関係に前年 1 年間（1 月 1 日〜12 月 31 日）のある企業などを項目ごとに記載する

利益相反状態を記載

講目① 企業・法人組織，営利を目的とする団体の役員，顧問職などの有無と報酬額該当の状況
（本人)
有 ・ 無

（1 つの企業・団体から年間 100 万円以上のものを記載)

（親族)
有 ・ 無

② 企業の株の保有と，その株式から得られる利益（本人)
有 ・ 無（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上，あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載)③ 企業・法人組織，営利を目的とする団体からの特許権使用料として支払われた報酬（1 つにつき年間 100 万円以上のものを記載)④ 企業・法人組織，営利を目的とする団体から，会議の出席ならびに会議での発表・講演，メディアへの出演などに対し，研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（講演料など）有の場合，企業名などの記載（親族)
有 ・ 無（本人)
有 ・ 無（親族)
有 ・ 無（本人)
有 ・ 無（1 つの企業・団体からの年間合計 50 万円以上のものを記載)⑤ 企業・法人組織，営利を目的とする団体がパンフレットやビデオ作製などの執筆・編集・監修に対して支払った原稿料（1 つの企業・団体から年間合計 50 万円以上のものを記載)⑥ 企業・法人組織，営利を目的とする団体が提供する医学研究費（治験，医学試験費など）（1 つの企業・団体から支払われた総額が年間 200 万円以上のものを記載)⑦ 企業・法人組織，営利を目的とする団体が提供する研究費（受託研究，共同研究，寄付金など）⑧ 企業・法人組織，営利を目的とする団体がスポンサーとなる寄附講座（企業などからの寄附講座に所属している場合に記載)⑨ その他，上記以外の旅費（学会参加など）や贈答品などの受領（1 つの企業・団体から年間 5 万円以上のものを記載)

（本人)
有 ・ 無
（本人)
有 ・ 無
（本人)
有 ・ 無
（本人)
有 ・ 無
（本人)
有 ・ 無

⑥，⑦については，筆頭発表者個人か，筆頭発表者が所属する部局（講座，分野）あるいは研究室などへ研究成果の発表に関連し，開示すべき COI 関係にある企業や団体などからの研究経費，奨学寄付金などの提供があった場合に申告する必要がある．

様式 2

日本臨床工学技士会会誌：自己申告による COI 報告書
著者名：
論文題名：

項

目

①報酬額
１つの企業・団体から年間 100 万円以上

該当の状況有であれば，著者名：企業名などの記載

有 ・ 無例，日本太郎：大西洋製薬②株式の利益１つの企業から年間 100 万円以上、あるいは当該株式の有 ・ 無

5%以上保有③特許使用料1 つにつき年間 100 万円以上

④講演料
1 つの企業・団体からの年間合計 50 万円以上

⑤原稿料
1 つの企業・団体からの年間合計 50 万円以上

有 ・ 無

有 ・ 無

有 ・ 無

⑥研究費・助成金などの総額
1 つの企業・団体からの研究経費を共有する所属部局（講座、分野あるいは研究室など）に支払われた年間総額が有 ・ 無

200 万円以上⑦奨学（奨励）寄付金など総額
1 つの企業・団体からの奨学寄付金を共有する所属部局（講座、分野あるいは研究室など）に支払われた年間総額

有 ・ 無が 200 万円以上

⑧企業などが提供する寄附講座（企業などからの寄附講座に所属している場合に記載）⑨旅費、贈答品などの受領
1 つの企業・団体からの年間 5 万円以上

有 ・ 無

有 ・ 無

（著者全員について，前年 1 年間（1 月 1 日～12 月 31 日）の利益相反状態を記載）（本 COI 申告書は申告日より 3 年間保管されます）
（申告日）
年月日
申告者 （署名）

印
○

様式３

役員などの COI 自己申告書（就任時の前年 1 年間：１月１日〜１２月３１日）
公益社団法人 日本臨床工学技士会

会長

殿

申告者氏名 （会員番号）
：
所（）

属：

本技士会での役職名：
委 員 会 名
：会長

理事

監事

年次学会長

（次回学会長）委員長

その他（）

A. 自己申告者自身の申告事項
１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 （ 有 ・無）（1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

役 職 (役員･顧問など)

金額区分

１
２
３
金額区分：①100 万円以上 500 万円未満

②500 万円以上

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近 1 年間の本株式による利益） （ 有 ・無）（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの、あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）

企業名

持ち株数

申告時の株値（一株あたり）

金額区分

１
２
金額区分：①100 万円以上 500 万円未満

３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （ 有 ・②500 万円以上無）（1 つの特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

特 許 名

金額区分

１２
金額区分：①100 万円以上 500 万円未満

②500 万円以上

４．企業や営利を目的とした企業や団体より、会議の出席（発表）に対し、研究者を拘束した時間・労力に対して支払われた日当（1 つの企業・団体からの講演料が年間合計 50 万円以上のものを記載）（有・

企 業 ・ 団 体 名無）
金額区分

１２
３
金額区分：①50 万円以上 200 万円未満

②200 万円以上

５．企業や営利を目的とした団体がパンフレットなどの執筆に対して支払った原稿料 （ 有 ・無）（1 つの企業・団体からの原稿料が年間合計 50 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

金額区分

１２
金額区分：①50 万円以上 200 万円未満

６．企業や営利を目的とした団体が提供する研究費（有・無）②200 万円以上（1 つの臨床研究（治験、共同研究、受託研究など）に対して支払われた総額が年間 200 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

研究費区分

金額区分

１２
３
研究費区分：①治験②産学共同研究

金額区分：①200 万円以上 1000 万円未満

７．企業や営利を目的とした団体が提供する奨学（奨励）寄付金（ 有 ・③受託研究②1000 万円以上無）1 つの企業・団体から、申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に支払われた総額が年間 200 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

金額区分

１２
３
金額区分：①200 万円以上 1000 万円未満

８．企業などが提供する寄付講座（有・②1000 万円以上無）（企業などからの寄付講座に所属している場合に記載）

企 業 ・ 団 体 名

寄付講座の名称

設置期間１２９．その他の報酬（研究とは直接無関係な、旅行、贈答品など（有・無）（１つの企業・団体から受けた報酬が年間５万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名報 酬 内 容

金額区分

１２３
金額区分：①5 万円以上 20 万円未満

②20 万円以上

B. 申告者の配偶者、一親等の親族、または収入・財産を共有する者の申告事項
該当者氏名（申告者との関係）：（

１．企業や営利を目的とした団体の役員、顧問職の有無と報酬額 （ 有 ・）無）（1 つの企業・団体からの報酬額が年間 100 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

役 職 (役員･顧問など)

金額区分

１２３
金額区分：①100 万円以上 500 万円未満

②500 万円以上

２．株の保有と、その株式から得られる利益（最近 1 年間の本株式による利益） （ 有 ・無）（1 つの企業の 1 年間の利益が 100 万円以上のもの、あるいは当該株式の 5％以上保有のものを記載）

企業名

持ち株数

申告時の株値（一株あたり）

金額区分

１２
金額区分：①100 万円以上 500 万円未満

３．企業や営利を目的とした団体から特許権使用料として支払われた報酬 （ 有 ・②500 万円以上無）（1 つの特許使用料が年間 100 万円以上のものを記載）

企 業 ・ 団 体 名

特 許 名

金額区分

１２
金額区分：①100 万円以上 500 万円未満

②500 万円以上

誓約：私の利益相反に関する状況は上記の通りであることに相違ありません。私の日本臨床工学技士会での職務遂行上で妨げとなる、これ以外の利益相反状態は一切ありません。なお、本申告書の内容は，社会的・法的な要請があった場合は、公開することを承認します。
申告日（西暦）年

申 告 者 署 名
受付番号：
（本申告書は、任期満了、あるいは委員の委嘱撤回の日から２年間保管されます）

月日下記のスライド例にてＣＯＩ開示
様式 1-Ａ学術講演会口頭発表時、申告すべきＣＯＩ状態がない時

日本臨床工学会
C O I 開示
筆頭発表者名：○○○○演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある企業などはありません。

様式 1-Ｂ
学術講演会口頭発表時、申告すべきＣＯＩ状態がある時

日本臨床工学会
C O I 開示
筆頭発表者名：○○○○演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある企業などとして、①顧問：なし②株保有・利益：なし③特許使用料：
なし
④講演料：
なし
⑤原稿料：
なし
⑥受託研究・共同研究費：○○製薬⑦奨学寄付金：○○製薬⑧寄付講座所属：あり（○○製薬）⑨贈答品などの報酬：なし

学術講演会にて、ポスター掲示の最後にＣＯＩ状態を開示する。
様式１－C
申告すべきＣＯＩ状態の開示法

筆頭発表者：

演題発表に関連し、開示すべき CO I 関係にある企業などはありません。

或いは、筆頭発表者のＣＯ Ｉ開示①顧問：②株保有・利益：③特許使用料：④講演料：⑤原稿料：⑥受託研究・共同研究費：⑦奨学寄付金：⑧寄付講座所属：⑨贈答品などの報酬：

なし
なし
なし
なし
なし
○○製薬
○○製薬
あり（○○製薬）なし