【問診票：Medical Questionnaire】
Date：20／／

この問診票に記入してください。

Please fill out this medical history form.
名前

Name：
生年月日

年

Date of birth：

月year／日

month／

年齢day

歳（Age：years old）

住所

Address：
電話番号

職業

国籍

言語

Phone：

Employment：

Nationality：
身長Height：Language：
体重cm

Weight：kg

今日はどのような目的でクリニックを受診しましたか？

１．What is the purpose of your visit to the clinic today?
あてはまるものにチェックしてください。

Please check the appropriate boxes.
妊娠□ Pregnancy
性器のかゆみ□ Genital itchiness
卵巣嚢腫□ Ovarian cysts

月経異常おりもの□ Abnormal menstruation□ Vaginal discharge

下腹部痛

不性器出血

□ Lower abdominal pain

□ Irregular genital bleeding

子宮筋腫

不妊治療

□ Uterine fibroids□ Fertility treatments

ピルの相談

緊急避妊

□ Contraceptive pill、low dose pill
がん検診

□ Morning-after pill

乳がん検診

子宮頚がん細胞診□ Cancer screening：□ Breast cancer screening ／□ Pap test

その他

□ Other
あなたの月経について

２．About your menstrual periods
最終月経はいつでしたか？

月１）When was the first day of your last menstrual period?：
初めて月経があったのはいつでしたか？

年齢歳２）When was your first menstrual period?：Age
あなたの月経周期はどのくらいですか？

years old日周期３）How long is your menstrual cycle?：□不規則days□ Irregular

平均的に、月経は何日間持続しますか？

日間４）On average, how long does your period last?：For
月経の量はいかがですか？

多い５）How heavy is your flow？：□ Heavy
月経痛はありますか？

閉経はいつですか？

普通

はい年齢

1days
少ない□ Medium□ Lightいいえ６）Do you suffer from menstrual pain?：□ Yes
７）When was your menopause ? ：Agemonth／□ No歳years old日day今までに性行為をした経験はありますか？

３．Have you ever had sexual intercourse?
はいいいえ□ Yes□ No

あなたの妊娠歴について

４．About your pregnancy history
ご妊娠の経験はありますか？

１）Have you ever been pregnant？
いいえ□ Noはい□ Yes妊娠

回数■ Pregnancy

Number of times：

分娩■ Delivery
正常分娩

回数

□ Normal delivery

Number of times：

帝王切開分娩

回数□ Cesarean delivery

Number of times：

吸引分娩

回数

□ Vacuum extraction

Number of times：

鉗子分娩

回数

□ Forceps delivery

Number of times：

大量出血

回数

□ Heavy bleeding

Number of times：

流産■ Abortion or Miscarriage
自然流産

回数

□ Miscarriage

Number of times：

人工流産

回数

□ Abortion

Number of times：

子宮外妊娠

回数

□ Ectopic pregnancy

Number of times：

胞状奇胎

回数

□ Hydatidiform mole

Number of times：

ご妊娠している場合、当院での出産を希望されますか？

２）If you are pregnant, would you like to deliver in this clinic?
はい□ Yes

いいえ□ No2

現病歴

既往歴

５．Present illness、Past history
現在治療中の疾患はありますか？

１）Are you currently undergoing medical treatment for any disease?
いいえ

□ No

はい病名

□ Yes（Disease：）

食べ物やお薬のアレルギーはありますか？

２）Are you allergic to any foods or medications?
いいえ□ No投薬食べ物□ Medication
アルコール

花粉

□ Food□ Pollen

金属□ Metal

アトピー性皮膚炎□ Atopic dermatitis

その他□ Alcohol□ Other（）

これまでに大きな病気にかかったことはありますか？

３）Have you ever had any major illnesses before?
いいえ

□ No
はい

病名

年齢

□ Yes（Disease：：Age歳years old）

下記の中で、今までにかかったことがある疾患はありますか？

４）Have you previously had any of the diseases listed below？
いいえ□ No喘息糖尿病□ Asthma□ Diabetes

高血圧□ Hypertension

がん□ Cancer

その他□ Other（）

現在服用中の薬はありますか？

５）Are you currently taking any medications?
いいえ

□ No

はい薬

□ Yes（Medications：）

今まで手術を受けたことはありますか？

６）Have you ever had surgery before?
いいえ

□ No
はい

手術名

年齢

□ Yes（Type of surgery：：Age歳years old）

今まで輸血を受けたことはありますか？

７）Have you ever had any blood transfusions?
いいえ

□ No

はい□ Yes

輸血をして何かトラブルがありましたか？

８）Did you have any problems related to a blood transfusion?
いいえ

□ No

はい□ Yes（）

今まで麻酔を受けたことはありますか？

９）Have you ever had any anesthesia?
いいえ

□ No

全身麻酔

□ General anesthesia

局所麻酔□ Local anesthesia

麻酔をして何かトラブルがありましたか？

１０）Did you have any problems related to the anesthesia？
いいえ

□ No

はい□ Yes（）3あなたの普段の生活について

６．About your daily living
お酒を飲みますか？

１）Do you drink alcohol？
いいえ

今は飲んでいないが、以前飲んでいた□ Noはい□ No, but I used to.

□ Yesml／day

喫煙されますか？

２）Do you smoke cigarettes？
いいえ

今は飲んでいないが、以前吸っていた□ Noはい□ No, but I used to.
1 日の喫煙本数

喫煙歴□ Yes（Current amount：cigarettes／day、Duration：years）

家族歴について

７．About your family medical history
あなたのご家族は何か持病をお持ちですか？

Does your family have any diseases?
例

高血圧

糖尿病

がん

Ex.Hypertension、Diabetes、Cancer
父健康

Father□ Healthy

母健康Mother夫□ Healthy

Husband
子どもChildren健康□ Healthy
健康□ Healthy

病名□ Disease（）

病名□ Disease（）

病名□ Disease（）

病名□ Disease（）

今後、自分で通訳を連れてくることはできますか？

８．Will you be able to bring an interpreter with you in the future?
いいえ□ Noはいご関係□ Yes（Relation：）

何か質問があれば遠慮なく教えてください。

９．Please let us know if you have any questions.

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