Infectious
DiseaseVol. 19

感染症科医のつぶやき

Infectious Disease
神鋼記念病院 感染症科 科長

香川 大樹【 ルーチンの検査で診断できるのか？ 】
前回は 「ルーチンの身体診察では正しい診断に査していたらどうなるでしょうか？

つながらない」 ということをお話ししました。今回は片頭痛や過敏性腸症候群のように “検査に異常検査について考えてみたいと思います。どのようにの出ない慢性疾患”が痛みの原因であれば、 どん検査をすれば診断できるようになるのでしょうか？

なに検査を積み重ねても診断できませんね。細菌前号（Vol.18）を読まれた方は「検査もケースバイ性髄膜炎や心筋梗塞のように “ルーチン検査以外ケースなんでしょ？問診と身体診察をした結果、の検査が必要な救急疾患” が痛みの原因であれ挙がった鑑別診断を診断するための検査をすれば、 診断が遅れて取り返しのつかないことになりかばいいんでしょ？｣と思われたのではないでしょうか。

ねません。

その通りです。鑑別診断を挙げてから検査しなく自分のお金で「とりあえずビール！」と注文してもてはならないのです。

いいですが、 他人のお金で「とりあえず○○！」とでは、 「頭痛？とりあえず頭部 CT と MRI ！」「腹検査をオーダーしてはいけません。ルーチンの検痛？とりあえず胃カメラと腹部 CT と腹部エコー！」

査では正しい診断につながらないのですというように、鑑別診断を挙げずにルーチンで検MedicalNews［特集 整形外科］

2017 年 4 ⽉

4Vol.118

ShinkoHospital
はじめにContents

りません。最近では一般の方もスポーツへの関心が高まり、スポーツ整形外科を受2016年4月より当院整形外科部長に着任した西田 晴彦と申します。前任地の北当院ではスポーツ整形外科はスポーツ

野病院では、関節鏡を用いたスポーツ整選手に限らず、一般の方にも適用すること＊開業医探訪「うめがき診療所」

形外科を専門として治療に当たって参りまにより早期に日常生活に戻れる優れた治した。当院においてもスポーツ整形外科療法であると考え、全ての患者さんにスを専門としております。

ポーツ整形外科的アプローチを行ってお一般整形外科の場合、日常生活が治療ります。のゴールであるのに対し、スポーツ整形

前⼗字靱帯損傷（ACL）とその他の膝靭帯損傷＊感染症科医のつぶやき＊講演会のご案内ルとなります。そのため患者さんの最終の要求レベルが高く、一般整形外科とは異1

神鋼記念病院呼吸器センター地域連携講演会◆日◆場

時 ： 2017 年 4 月 8 日（土） 17 時 00 分～ 18 時 40 分
所 ： 神鋼記念病院 呼吸器センター 5 階 大会議室
（神戸市中央区脇浜町 1-4-47 TEL ： 078-261-6711）◆ 一般講演 ： 「肺がん関連 （仮）」演者 ： 神鋼記念病院 呼吸器内科医師 井上 明香◆ 特別講演 ： 「肺結核の診断と治療」
演者 ： 近畿中央胸部疾患センター 統括診療部長 鈴木 克洋 先生◆ そ の 他 ： 日本薬剤師研修センター受講シール 1 単位取得予定

Info2第 24 回 研究カンファレンスについて（個の医療研究会共催）◆ 日 時 ： 2017 年 4 月 27 日（木） 18 時 00 分～ 19 時 00 分
◆ 場 所 ： 神鋼記念病院 呼吸器センター 5 階 大会議室
（神戸市中央区脇浜町 1-4-47 TEL ： 078-261-6711）◆ 講 演 ： 「Common disease となりつつある骨髄異形成症候群の診断と治療
当院でのアザシチジンの使用成績～個別化医療を目指して～」
演者 ： 神鋼記念病院 血液内科 部長 小高 泰一◆ その他 ： 日本医師会生涯教育認定講座 1 単位
◆お問合せ先 ： 神鋼記念会 総合医学研究センター 担当 ： 兒山 TEL ： 078-261-6711

神鋼記念病院 地域医療連携センター

担当：河野TEL： (078)261-6739（直通）・FAX (078)261-6728（直通）Medical News

再建靭帯Ｂ

図１

再建術後１年 鏡視画像

りません。また、縫合によって結合させても癒合（ゆごう）することが難しい組織です。このため、別のところから組織を取っに多い部分です。スポーツに詳しい方なて再建します。膝関節は大きく切開すると手術をする場合でも、正常な組織を極ら前十字靭帯（ぜんじゅうじじんたい）断裂

ダメージが大きく、スポーツへの復帰に悪力傷つけずに、最小侵襲の治療をする必や半月板損傷という言葉を聞いたことのあ影響があるため、低侵襲な（身体を傷つけ基本⽅針要があり、通常の切開による手術ではなくる方も多いのではないでしょうか。

ることが少ない）内視鏡手術を行います。

１. 快適な医療環境と医療設備を整え、安全で質の⾼い医療を提供します。

ほとんどが関節鏡手術となります。

前十字靭帯は大腿骨と脛骨（すねの骨）再建に使用する組織は大きく２種類に

２. 患者さんの⼈格や価値観を尊重し、プライバシーを守ることを約束します。

リハビリも通常のものとは異なり、超早期をつないでいる靭帯です。急な方向転換分かれます。ひとつは膝屈筋腱（ひざくっより積極的に行い、より実戦に即したアスや停止動作、ジャンプの着地や踏み切りきんけん）で、もうひとつは骨付き膝蓋腱

３. 断らない救急医療を⽬指し、地域社会の信頼と期待に応えます。

レティック・リハビリテーションが要求されまの際に、外反位（つま先が外向きで膝が（しつがいけん）です。再断裂の可能性及

４. 地域の医療機関や⾏政との連携を密にし、切れ⽬のない医療サービスの提供に努めます。

す。特にトップアスリートの場合、時間の内側へ入る状態）で強い力が加わることにびそうなった際の再手術へ向けてのメリッ

制約もあり、現時点で考えられる最高の治よって靭帯が損傷します。受傷直後は大ト、デメリットを考慮し、私の場合はほとん療をし、早期に現場復帰させなければな量の出血や腫れ、強い痛みがあります。

ど前者を使用しています。

公益性を重んじ､質の⾼い医療を通して､皆様に愛される病院を⽬指します。

５. ⾼い医療技術を持った⼈間性豊かなスタッフを育成します。

なったアプローチが必要となります。

時間の経過とともに症状が落ち着いても、当院では、最も術後に痛みが少なく、まその後は膝関節の安定性が失われ、急にたすねの骨の動きを正常に近い形に戻す

膝がガクッとなる「膝崩れ」という症状を繰ことが可能な最先端の治療法を行っており返すことで、二次的に半月板や関節軟ります。これは膝の前面の靱帯でなく、横骨の損傷を引き起こす原因にもなります。にある腱を用いて図１に示したように2本TEL：078-261-6711（代表）

後々の影響が大きいため、受傷後に痛みの束で修復する方法で、前方へのずれ、

FAX：078-261-6726が治まり運動に復帰できたとしても見逃す捻れのいずれも改善する術式で、現在最ことができませんし、若年であれば手術をも良いと言われております。

社会医療法⼈神鋼記念会
神鋼記念病院〒651-0072 神⼾市中央区脇浜町 1-4-47

URL：http://www.shinkohp.or.jp/
発⾏責任者：理事⻑

⼭本 正之

編集責任者：神鋼記念病院広報委員⻑⼭神 和彦

整形外科 部長
講演会などの詳しい情報はこちらから !!

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再建靭帯Ａ

膝の関節はスポーツによる故障が非常

神鋼記念病院理念

Info

⼤腿⾻診されるようになってまいりました。

＊特集：整形外科［スポーツ整形外科 Part１
ひざの治療について］

外科は、元のスポーツ活動が治療のゴー＊講演会の詳細についてはホームページをご覧ください

Part.1

神鋼記念病院
Medical News2017

西田 晴 彦Haruhiko Nishida

⼤阪医科⼤学を平成４年に卒業。
⽇本整形外科学会専⾨医、⽇本体育協会公認
スポーツドクター、⽇本リウマチ学会指導医などの資格を持つ。

考えていかなければなりません。

前十字靭帯の受傷時には、同時に外側前⼗字靱帯損傷（ACL）の治療の半月板を損傷することが多く、その後、膝前十字靭帯の損傷は、放置すると二も傷めることが多いようです。日本人の多次的に半月板や関節軟骨の損傷を引き

くは、内側の変形性関節症を起こしやす起こす原因にもなるため、基本的には手い膝の形態をしているので、それを助長術による再建を行います。靭帯は一度切することにもつながります。

れたものが自然に治るということはほぼあ

診断は外傷性膝関節血腫の有無や徒時間の経過とともに内側の半月板と靭帯手的検査（ラックマンテスト・前方引き出しません。日本では一般的にまず保存的治ケースが比較的多いといえます。ている施設で登録医だけが実施できま指すものです。この手術により完治するもくなっています。前項で述べた自家培養テスト）、MRI（Magnetic Resonance Image：療を行い、それでも痛みが残る場合や、体重がかからない部分での軟骨の欠損す。現在のところ認定施設は全国に約のではなく、痛みも完全になくなるわけで軟骨移植術と組み合わせることによって、磁気共鳴画像）検査などによって行われロッキングといって半月板が関節内ではまで症状が軽い場合は、手術はせずに安170ヶ所あり、当院もその1つです。

はありません。

この治療法が今後大きく発展する可能性ます。膝関節には前十字靭帯のほかにもり込む症状が起こっている場合に手術を静にして、クーリング（冷却）や消炎鎮痛を持っています。

後十字靭帯（こうじゅうじじんたい・PCL）、行います。

剤・外用薬による保存的治療を行いま変形性膝関節症

高位脛骨骨切り術
骨を切って変形を矯正する手術です。

スポーツ復帰を目的とされる場合は、人膝内側側副靱帯（ないそくそくふくじんた

また、手術以外の選択肢としてヒアルロす。手術による軟骨損傷の治療には次の加齢によって関節軟骨が老化することに最近では手術に使用する機器の性能が工関節に頼らない自己の関節の温存がい・MCL）などがあり、これらを単独あるいン酸注射という方法もあります。保険適応ような方法があります。

より多く発症しますが、スポーツ障害の場向上したことによって入院期間も３週間程望ましいため、当科では積極的に行っては合わせて受傷する場合（複合靭帯損

ではありませんし、治療効果について明

軟骨片除去（関節ネズミ除去術）

合には半月板損傷の後遺症として、断裂度で済み、体重をかけられない期間も短います。

傷）があります。

確なデータがあるわけではありませんが、軟骨のかけら（遊離体）を除去すること。

した半月板が大腿骨や脛骨の関節の軟後十字靭帯（PCL）

一般的に行われている治療の一つです。

かけらが関節に挟まったときに痛みを生じ骨を傷つけ、骨を変形させる変形性膝関

すねを後ろに持っていかれたときや強従来は半月板の傷ついた部分を切除する場合には取り除くべきですが、状態が安節症を起こすことがあります。診断にはX打したとき、あるいは膝が伸びた状態で上る手術が中心でしたが、切除後に変形性定していて特に痛みが起きないのであれ線撮影を用い、必要に応じてMRI検査もから人が乗るなどして、膝を伸ばしすぎる膝関節症が進行することが考えられます。

ば手術をする必要はありません。

行ないます。軽度の場合には、ヒアルロンことによって受傷します。

現在は縫合技術や機器が進歩しているこ

マイクロフラクチャー法およびドリリング法

酸注射や大腿四頭筋強化のリハビリテー

膝内側側副靱帯（MCL）とから、損傷部分を縫合する手術も多く行

損傷部分（欠損部分）に専用の針やドリションのような保存的治療を行います。手われています。

ルで穴を開け、骨髄から出血させて線維術療法には以下の方法があります。

かってくることによって受傷します。複合手術は基本的に関節鏡を用いて行いま軟骨による再生を促します。損傷があまり

関節鏡手術

靭帯損傷を起こすケースでもっとも多いのすが、場合によっては補助的に小さく切大きくない場合に限られ、欠損が大きい関節に挟まりこんでいる滑膜などを除去は交通事故ですが、スポーツ中の事故と開して行うこともあります。いずれにしても場合や軟骨下骨（軟骨の下にある骨）にすることにより、一時的な症状の緩和を目してはスノーボードも少なくありません。骨

大きく切開することはありません。大きく切損傷が及んでいる場合には手術適応に折にせよ靭帯損傷にせよ、バイクやスノー開すると術後に痛みや拘縮を起こしやすなりません。

ボードでスピードが出ている状態での受いというデメリットがあるうえ、膝の後ろ側

自家骨軟骨移植術（モザイクプラスティ法）傷は重症度が高く、治療が難しいという傾などはたとえ大きく開けても見えにくく、直関節内にある正常な骨軟骨を採取し、向があります。

接触れることができません。膝関節は関節欠損部へ移植するものです。マイクロフラ

半⽉板損傷

鏡による手術に適している部位であるといクチャー法やドリリング法に比べるとより大えます。

きな損傷にも対応できますが、損傷が4㎠

半月板は膝内部の内側と外側にそれぞ

関節軟⾻損傷未満の場合が適応になります。

れ1枚ずつあり、大腿骨と脛骨をつなぐ関節面での動きをスムーズにし、衝撃を吸

関節軟骨は半月板と同様に、関節面で採取した軟骨細胞を組織培養して軟骨膝をひねる動作や、横から人がぶつ自家培養軟骨移植術（商品名：ジャック®）収するクッションの役割を果たします。膝の動きをスムーズにし、衝撃を吸収する組織を作成、欠損部へ移植するものでをひねったときにこの半月板がこすれてクッションの役割を果たします。半月板損す。広島大学の越智光夫教授らが開発し損傷・断裂し、痛みや可動範囲の制限が傷と関節軟骨の損傷は密接な関係があたものが商品化され、2013年（平成25年）生じます。

り、どちらが障害を受けているのか診断が4月から保険適応となっています。

前十字靭帯損傷と同時に受傷することスポーツなどによる外傷性軟骨欠損症難しい場合もあります。

開業医探訪
inquires into a doctor

Vol.32

⼿術前 /０脚

⼿術後 / X 脚

⼤腿⾻外側内側
開いて⼈⼯⾻を⼊れ、⾦属で固定する

脛⾻図４抜釘後（⼿術後11ヶ⽉）

⾼位脛⾻⾻切り術［内科・呼吸器内科］

うめがき診療所

今回の開業医探訪は阪神⻘⽊駅から徒歩1分、楳垣理事⻑と河野院⻑で診療を⾏われている「うめがき診療所」を訪問しました。

診療を開始されてどれくらいになりますか？

information

楳 2007年の10月に開業したので、今年で10周年になります。

□ 神⼾市東灘区⻘⽊6丁⽬6-11

河 楳垣理事長に声を掛けてもらい、院長として着任して４年になります。

□ ＴＥＬ：078-453-7700

どのような患者さんが来院されますか？
楳 在宅医療にも力を入れており、ほぼ毎日どちらかの医師が往診を行っています。
河 内科の患者さんで、特に呼吸器疾患の患者さんが多いです。

も多く、関節軟骨損傷を伴うこともありま

軟骨は一度損傷すると自己修復が困難や離断性軟骨炎を対象としており、変形診療にあたり⼼掛けていることは何ですか？

す。また、前十字靭帯損傷の結果、膝崩なため、関節鏡による手術を行うこともあり性膝関節症は適応外です。モザイクプラ

楳 往診に関しては、開業時より看板だけでなく、実質的に24時間365日のれを何度も繰り返すことによって半月板損ます。しかし手術をしても良くならない場

スティで対応できない欠損部分4㎠以上対応で緊急で走ろうと考えておりました。この目標を達成するには一人傷に至ることも少なくありません。

合も少なくありません。変形性膝関節症のの場合に手術適応となります。体重をかではとても難しいため、河野先生に院長として着任をお願いし、非常勤ほとんどの場合、MRI検査でほぼ診断がある方は手術による治療が難しく、スポーけられない期間が長くなるため、長期のリつきますが、それでも分からない場合にはツによる外傷の場合には手術適応になるハビリが必要です。一定の基準を満たし関節鏡による検査を行なうこともあります。

⼿術後（２週）井上ビル１階□ 診療科：内科・呼吸器内科□ 休診⽇：⼟曜午後、⽇曜、祝⽇□ 診療時間⽉⽕⽔

⽊

⾦⼟

9:00〜12:00

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16:30〜19:30

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×の先生や様々な方の協力のもと、試行錯誤を重ねながら24時間365日対応の形をつくってきました。
河 丁寧に優しく親身になって診療できればと思っております。

半月板損傷は靭帯断裂などの場合とはひとこと異なり、ある程度自然修復する可能性が楳 往診先でも診療所での受診と同じように診療ができ、病院への救急受診あり、痛みがなくなることも少なくないため、依頼にも迅速に対応できるよう、3年前に往診用カルテをクラウド化して、ただちに手術を考えるというわけではありiPadでアクセスしスタッフで共有できるようにしました。そうすることで場所を問わず患者さんの診療歴、検査データ、過去の紹介状等をチェックで1

患者さんご⾃⾝の軟⾻組織を少量採取

図２

内側半⽉板弁状断裂

Medical News

鏡視画像

図３

234

アテロコラーゲン（コ ラ ー ゲ ン の ⼀種）と 混 ぜ て 培 養し、「⾃家培養軟⾻」を作製

⾃家培養軟⾻を軟⾻が⽋けたところに移植移植した⾃家培養
軟⾻がはずれない
よ う に、脛 ⾻ か ら取った「⾻膜」でふたをして縫合き、病院での救急受診が必要であれば往診先からでも紹介状を作成してFAXを送ることもできます。これからも往診用カルテを微調整しながらより完璧な形にしてスムーズな在宅医療ができれば嬉しいですね。

楳垣 寛治 理事⻑河野 桂太 院⻑⾃家培養軟⾻移植術

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