社会保障に関する日本国とオランダとの間の協定

NL/J 1VERDRAG INZAKE SOCIALE ZEKERHEID TUSSEN HET KONINKRIJK DER
NEDERLANDEN EN JAPAN蘭→日オランダ実施機関記入欄
Gebruikt door de bevoegde
instituion van Nederland

国民年金・厚生年金保険裁定請求書（老齢、障害を支給事由とする年金給付）（共済年金決定請求書兼用）

Claim voor de Nationale Pensioenstelsels / Werknemers "Pensioenverzekering(Voor de oude dag／Invaliditeitspensioen)
日本の照会番号(Ook voor het gebruik voor het hulpfonds Pension)
Japanse referentienummer

受付日が入ったスタンプ/
Datum-stempel ontvangen op
bevoegde instituion van Nederland※この請求書は、オランダの実施機関の窓口提出用です。
Dit formulier is alleen voor de indiening bij het bevoegde orgaan van※日本保険者により記入される欄
Enkel in te vullen door deJapanse verbindingsorganen

Nederland.

日本の基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanse basis-pensioen-nummer of het nummer op pensioen
handboek

オランダの市民サービス番号(BSN)De Nederlandse 'Civil service-nummer （BSN）

申請のあった給付の種類 / Aard van de gevraagde
老齢を支給事由とする年金 / AOW

障害を支給事由とする年金 / Invaliditeitspensioen

１．申請者に関する情報 / Eiser
ローマ字 / in Romeinse letters①氏Achternaam③性別Geslacht

カタカナ / in Katakana letters

男 / Mannelijk

ローマ字 / in Romeinse letters

漢字 / in Kanji letters

女 / Vrouwelijk②名
Voornaam④生年月日
Geboortedatum

カタカナ / in Katakana letters

年 /J

漢字 / in Kanji letters

月 /M

日 /D

ローマ字 / in Roman letters⑤住所Adres

カタカナ / in Katakana letters⑥電話番号 (国番号、エリアコードを含む)
Telefoonnummer inclusief land-en netnummer

２．配偶者に関する情報 / Eiser echtgenoot
ローマ字/ in Romeinse letters①氏
Achternaam③性別
Geslacht

カタカナ/ in Katakana letters

男 / Mannelijk

ローマ字/ in Romeinse letters

漢字 / in Kanji letters

女 / Vrouwelijk②名
Voornaam④生年月日
Geboortedatum

カタカナ/ in Katakana letters

年 /J

漢字 / in Kanji letters

月 /M⑤基礎年金番号又は年金手帳の記号番号Japanse basis-pensioen-nummer of het nummer op pensioen handboek⑥年収が850万円未満ですか
De jaarlijkse inkomsten uit hoofde van 8,5 miljoen yen

はい / Ja

1／4

いいえ / Nee日 /D３．子に関する情報 / Eiser kind (eren)
ローマ字 / in Romeinse letters①氏
Achternaam

カタカナ/ in Katakana letters

ローマ字 / in Romeinse letters

漢字 / in Kanji letters②名
Voornaam

女 / Vrouwelijk④生年月日
Geboortedatum

カタカナ/ in Katakana letters１③性別Geslacht

男 / Mannelijk⑤障害の状態にありますか / Kinderen met een handicap

漢字 / in Kanji letters

年 /J月 /M

はい / Ja

いいえ / Nee

はい / Ja

いいえ / Nee日 /D

⑥年収が850万円未満ですか
De jaarlijkse inkomsten uit hoofde van 8,5 miljoen yen
ローマ字 / in Romeinse letters①氏
Achternaam

カタカナ / in Katakana letters

ローマ字 / in Romeinse letters

漢字 / in Kanji letters②名
Voornaam

カタカナ / in Katakana letters

④生年月日

年 /J

２
③性別
Geslacht

男 / Mannelijk

女 / Vrouwelijk

漢字 / in Kanji letters

月 /M

日 /DGeboortedatum⑤障害の状態にありますか / Kinderen met een handicap

はい / Ja

いいえ / Nee

はい / Ja

いいえ / Nee

⑥年収が850万円未満ですか
De jaarlijkse inkomsten uit hoofde van 8,5 miljoen yen

４．支払金融機関に関する情報 / Benoeming van een financiële instelling om die voordelen worden verzonden①銀行の名前Naam van deBank②本店又は支店名
Maatschappelijke
zetel ofnaam van het
bijkantoor③口座番号
rekeningnummer
ローマ字 / in Romeinse letters

本店 / Maatschappelijke zetel

支店④銀行の住所
Bank Adrestak

５．現在、受給している日本国の公的年金に関する情報 / Japanse publieke pensioen dat de eiser is ontvangen
申請者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Is de eiser de ontvangst van een Japanse publieke pensioen ofeen momenteel beweren?

１③支給を受けることとなった
年月日
Datum van het recht①制度名
Naam vanhet systeem②年金の種類
SoortPension

はい / Ja

老齢を支給事由とする年金/AOW

障害を支給事由とする年金/ invaliditeit

いいえ / Nee
年 /J

月 /M

日 /D

死亡を支給事由とする年金/ Nabestaanden④年金コード又は年金証書の記号番号
Pension code of het nummer op pensioen-certificaat
配偶者は既に日本国の公的年金を受給していますか。
Is de eiser van de echtgenoot van de ontvangst van een Japansepublieke pensioen of een momenteel beweren?

２③支給を受けることとなった
年月日
Datum van het recht①制度名
Naam vanhet systeem②年金の種類
Soort
Pensionはい / Ja

老齢を支給事由とする年金/AOW

障害を支給事由とする年金/ invaliditeit④年金コード又は年金証書の記号番号
Pension code of het nummer op pensioen-certificaat

2／4

いいえ / Nee
年 /J

月 /M

死亡を支給事由とする年金/ Nabestaanden

日 /D６．日本の保険加入期間に関する情報 / Geschiedenis van de dekking in de Japanse
公的年金制度の加入経過を、できるだけ詳しく正確に記入してください。
Vul uw gedetailleerde geschiedenis van de dekking uit hoofde van de openbare pensioenstelsels zo nauwkeurig mogelijk
加入期間（年／月／日）
Periodes van Dekking
Van J/M/DAan J/M/D//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで//から//まで

事業所（船舶所有者）の名称及び船員であったときはその船舶名 / Naam van de werkplek of een rederin het geval dat je een bemanningslid aan boord vaneen schip

事業所(船舶所有者)の所在地又は国民年金加入時の住所 / Adres van de werkplek of de reder, of uw
oude adres als u ingeschreven bij de Rijksdienst
voor Pensioenen

加入していた年金制度等（注）Pensioenstelsel op
grond waarvan deeiser werd gedekt
(*)

(＊)

(注）

- Vul het nummer als volgt: "1" voor de Rijksdienst voor
Pensioenen, "2" voor de werknemers Pension Insurance, "3"voor de werknemers Pension (Zeeliedenwet) verzekeringen en"4" voor Mutual Aid Pension○ 国民年金は「１」、厚生年金保険は「２」、厚生年金（船員）保険は「３」、共済組合は「４」を記入してください。
○ 共済組合「４」の場合は、加入した共済組合の名称もこの欄に記入してください。

- Wanneer u in te vullen "4", schrijf dan de naam van Mutual Aid
Association u behoorde.

○ 婚姻等により、加入当時の氏名が現在の氏名と異なる場合は、この欄に加入当時の氏名を記入してください。

- Vul hier uw vroegere naam in deze kolom, als uw vroegere
naam verschillen van uw huidige naam door huwelijk of andere.

最後に勤務した事業所又は現在勤務している事業所についてOver het werk van uw laatste tewerkstelling in het kader van de Japanse
pensioenstelsels① 名称Naam van deWerkplaats②健康保険の被保険者証の記号番号（わかれば記入）
Code-nummer op uw medewerkers' Health Insurance Certificate (indienbeschikbaar)
個人で保険料を納める第四種被保険者、船員保険の年金任意継続被保険者となったことがありますか。
Hebt u ooit een Type 4 verzekerde die op grond van de Werknemers"Pension Insurance of een vrijwilligersdienst en Continu verzekerde inhet kader van de Zeeliedenwet Insurance?

はい / Ja

いいえ / Nee

①被保険者の整理記号番号
Verzekerde de referentie-code-nummer
年 /J

自 / Van②保険料を納めた期間
Periodes waarin de premies zijn betaald

至 / Aan③保険料を納めた社会保険事務局名又は社会保険事務所名Naam van het Regionaal Bureau voor sociale verzekeringen of het Sociaal
Insuranre Bureau voor de Verzekeringen die bijdragen zijn betaald

3／4

月 /M

日 /D７．障害を支給事由とする年金に関する情報 / Informatie voor een claim voor uitkeringen bij arbeidsongeschiktheid
１

請求の区分
Aard vanclaimde①認定日による請求
Claim voor de uitkeringen die verschuldigd zijn tot
aan het begin van disalibity waarbij de②事後重症による請求
Aanvraag om uitkeringen te wijten aan geavanceerde
graad van invaliditeit②の場合、過去に①による請求をしたことがありますか。
Als ② bovenstaande van toepassing is, heeft u aangevraagd voor
① in het verleden?
２

過去に日本国の公的年金の障害を支給事由とする年金を受給しましたか。

はい / Ja

いいえ / Nee

はい / Ja

いいえ / NeeHeeft u ooit een Japanse publieke pensioen voor arbeidsongeschiktheid?
年金の名称 / Naam van het Pension
年金コード又は年金証書の記号番号Pension code of het nummer op
pensioen-certificaat
３

傷病について / Over de ziekte / letsel①傷病名 / naam van de ziekte / letsel②傷病の発生した日 / Datum het begin

年 / J

月 /M日/Ｄ③初診日
Datum van de eerste medischonderzoek

年 / J

月 /M

日/Ｄ

④初診日において加入していた公的年金制度
Openbare pensioenstelsel whoch uwerden gedekt door op de datum van
het eerste medisch onderzoek

国民年金 / Rijksdienst voor Pensioenen

厚生年金保険 / Employee'Pension Verzekeringen

共済組合 / Wederzijdse hulp pensioen

オランダ年金制度 / De Nederlandse pensioenregeling⑤症状が固定して治療の効果が期待できない場合は固定した日
Datum waarop de stand van de ziekte / letsel is stabiel en er
zijn geen verdere herstel van medische behandeling naar
verwachting⑥傷病の原因は職務上ですか。
Was de ziekte / letsel veroorzaakt door het werk?

はい / Ja

労働基準法 / Labour Standards Law⑦この傷病により右の制度から保険給付を受けられる又は請求中ですか。
Voor deze ziekte / letsel, bent u inaanmerking komt of de aanspraak op
uitkeringen op grond van een van desystemen die op de juiste?

⑧ ⑦の制度から受けられるときはその種類
Aard van de voordelen als u inaanmerking komen voor de voordelen
van het systeem zijn opgenomen ⑦

年/J

月/M

日/Ｄ

いいえ / Nee

船員保険法 / Zeeliedenwet verzekeringsrecht

労働者災害補償保険法 / Workers' ongeval compensatie verzekeringsrecht
国家公務員災害補償法 / De nationale overheid werknemers ongeval CompensationInsurance recht
地方公務員災害補償法 / De nationale overheid werknemers ongeval CompensationInsurance recht
公立学校の学校医、学校歯科医及び学校薬剤師の公務災害補償に関する法律 / Arbeidsongeval "wetvan Openbare School artsen, tandartsen en apothekers
障害保障給付（障害給付）/ Rolstoel compensatie ten goede komen (arbeidsongeschikten)
傷病補償給付（傷病年金）/ Invaliditeit compensatie ten goede komen (invaliditeitsuitkering)

支給の発生した日
Datum van het recht

年/J月/M

日/Ｄ⑨傷病の原因は第三者行為によりますか。
Was de ziekte / letsel veroorzaakt door een derde partij?

８．署名 / Verklaring van de eiser
私は私の知る限りにおいて、本申請書に記載された情報は真正かつ完全であることを宣誓します。私はオランダの実施機関が有する本給付申請に関わる又は関わる可能性のある情報及び文書を同機関が日本の実施機関に提供することを認めます。
Ik verklaar dat de informatie die ik heb gegeven in dit formulier juist en volledig zijn. Ik machtig de Nederlandse bevoegde orgaan te verstrekken
aan de Japanse bevoegde organen van alle informatie en documenten die betrekking hebben of zouden kunnen betrekking hebben op dezeaanvraag voor uitkeringen.
申請者の署名Handtekening van de claiman:

4／4