第１号様式（第４条関係）
大分県水素ステーション整備事業費補助金交付申請書
年
大分県知事

月日

殿
申請者
住所
名称
代表者（役職・氏名）
担当者（所属・氏名）
担当者電話番号担当者メールアドレス

令和
年度において、下記のとおり大分県水素ステーション整備事業を実施したいので、大分県水素ステーション整備事業費補助金交付要綱第４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１

事業の目的

２

交付申請額（千円未満切り捨て）

３

添付書類（１）事業計画書（第２号様式）（２）収支予算書（第３号様式）（３）誓約書（第４号様式）（４）申請者の確認書類
・法人登記簿写し（個人事業主の場合は営業許可証・開業届書・確定申告書の写し等）（５）交付申請額の根拠となるもの（２社以上の見積書の写し等）（６）設計関係書類
・整備予定設備の概要が分かる書類（任意様式）
・機器配置図（圧縮器・蓄圧器・ディスペンサー等）（７）位置図（整備する住所が分かる書類）（８）（代理人が申請する場合）委任状（９）その他知事が必要と認める書類

第２号様式（第４条関係）
事業計画書
１

事業実施主体の概要等
名称：
住所：
電話：
事業実施主体担当者：
資本金・出資金：
従業員数：
実施期間

交付決定日から年月日

補助金申請額円

２ 事業内容（１）整備する施設の概要
施設名称
施設設置場所
水素供給方式（オンサイト方式又はオフサイト方式）

設備概要
充填能力

Ｎ㎥／ｈ

敷地面積(施設面積)（２）整備スケジュール
事業項目

発注・契約

設

○月○日

計

着手（着工）

完了

設備・工事（３）補助対象経費等
経費区分
設備機器費
設計費
設備工事費
工事負担金
経費・管理費補助事業に要する経費

補助対象経費

積算内訳

備考

第３号様式（第４条関係）

収

支

予算

書

収入の部

（単位：円）

区分

予算額

備

考

補助金
自己資金
その他
計支出の部

（単位：円）

区分

補助対象経費計

予算額

備考

第４号様式（第５条関係）

誓約書

私は、下記の事項について誓約します。
なお、大分県知事が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
また、照会で確認された情報は、今後、私が、大分県知事と行う他の契約等における確認に利用することに同意します。
記
１ 自己又は自己の役員等は、次の各号のいずれにも該当しません。
（１）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）（２）暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）（３）暴力団員が役員となっている事業者（４）暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者（５）暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者（６）暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者（７）暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非難される関係を有している者（８）暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
２

１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

大分県知事

年

月月日

殿
〔法人、団体にあっては事務所所在地〕

住所（ふりがな）

氏

名
生年月日（明治・大正・昭和・平成）年

日

第５号様式（第５条関係）
大分県水素ステーション整備事業変更承認申請書
年
大分県知事

月日

殿
申請者
住所
名称
代表者（役職・氏名）
担当者（所属・氏名）担当者連絡先年月日付け
第号で交付決定通知のあった大分県水素ステーション整備事業について、下記のとおり変更したいので、承認されるよう大分県水素ステーション整備事業費補助金交付要綱第５条第１項第１号の規定により申請します。
記１

変更交付申請額
既交付決定額変更による増減額

２

変更の理由

３

金金金円円円

添付書類（変更のあった書類のみ添付すること）（１）事業計画書（第２号様式）（２）収支予算書（第３号様式）（３）交付申請額の参考となるもの（見積書の写し等）（４）設計関係書類
・整備予定設備の概要が分かる書類（任意様式）
・機器配置図（圧縮器・蓄圧器・ディスペンサー等）（５）位置図（整備する住所が分かる書類）（６）その他知事が必要と認める書類（備考）
変更前と変更後が比較対照できるよう、変更部分を二段書きにし、変更前をかっこ書きで上段に記載すること。

第６号様式（第５条関係）
大分県水素ステーション整備事業費補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書
年
大分県知事

月日

殿
申請者
住所
名称
代表者（役職・氏名）
担当者（所属・氏名）担当者連絡先年月日付け
第号で交付決定通知のあった大分県水素ステーション整備事業費補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定したので、大分県水素ステーション整備事業費補助金交付要綱第５条第１項第１１号の規定により、下記のとおり報告します。
記１

大分県補助金等交付規則第１３条の補助金の額の確定額（年月日付け第号による額の確定通知額）
金円
２ 補助金の額の確定時に減額した消費税等仕入控除税額
金円
３ 消費税等の申告により確定した消費税等仕入控除税額
金円
４ 補助金返還相当額（３－２）
金円
５ その他（１） 別紙及び積算内訳を添付すること。（任意の様式可）（２） 消費税確定申告の写し及びその添付書類（補助金に係るもの）を添付すること。

別紙
年度大分県水素ステーション整備事業費補助金に係る消費税等仕入控除税額集計表

仕入に係る消費税額及び地方消費税額（Ａ）

補助率
（Ｂ）

仕入に係る消費税等仕入控除税額
（Ａ×Ｂ）

備考

（注）１「仕入に係る消費税額及び地方消費税額」欄は、補助対象経費に含まれる消費税等相当額のうち、消費税法の規定により、仕入に係る消費税額と当該金額に地方税法に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額を記載すること。
２「仕入に係る消費税等仕入控除税額」欄は、補助対象経費に含まれる消費税等相当額のうち、消費税法の規定により、仕入に係る消費税額として控除できる金額と当該金額に地方税法に規定する地方消費税率を乗じて得た金額との合計額に補助率を乗じて得た金額を記載すること。

第７号様式（第６条関係）
大分県水素ステーション整備事業費補助金交付決定通知書
第年月号日

殿
大分県知事
年
月
日付けで交付申請のあった大分県水素ステーション整備事業費補助金については、下記のとおり交付することに決定したので、大分県水素ステーション整備事業費補助金交付要綱第６条の規定により通知します。
記１

補助対象経費金円

２

補助金の交付決定額金円３

補助条件（１）補助事業の内容又は経費の配分の変更（知事が定める軽微な変更を除く。）をする場
合は、補助事業変更承認申請書（第５号様式）を知事に提出し、その承認を受けること。
ただし、補助金の額の減額であり、価格競争（入札等）を行った結果で、内容に一切の変更がない場合は軽微な変更の範囲に含まれる。この場合にあっては、実績報告に併せて変更の承認を申請すること。
（２）補助事業を中止し、又は廃止する場合は、知事の承認を受けること。
（３）補助事業が予定の期間内に完了しない場合又は補助事業の遂行が困難となった場合は、速やかに知事に報告し、その指示を受けること。
（４）この補助金に係る収入及び支出を明らかにした帳簿及び証拠書類は、補助事業が完了した日の属する年度の翌年度から起算して５年間整備保管すること。
（５）暴力団員（暴力団員による不要な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）
第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）又は暴力団（同法第２条第２号に規定する暴力団をいう。）若しくは暴力団員と密接な関係を有する者であってはならないこと。
（６）この補助事業によって取得し、又は効用の増加した財産（以下「財産」という。）は、知事の承認を受けないで、補助金の交付目的に反して使用し、譲渡し、交換し、貸し付け又は担保の用に供してはならないこと。ただし、減価償却資産の耐用年数等に関する省令（昭和４０年大蔵省令第１５号。以下「大蔵省令」という。）に定められている財産については、大蔵省令に定められている耐用年数に相当する期間（ただし、大蔵省令に定めのない財産については、農林畜水産業関係補助金等交付規則（昭和３１年農林省令第１８号）に定められている処分制限期間）を経過している場合はこの限りではないこと。
（７）財産は、財産管理台帳及びその他関係書類を整備保管し、当該補助事業の完了後においても善良な管理者の注意をもって管理するとともに、補助金の交付の目的に従って、その効率的運用を図ること。また、知事が必要と認めた場合は、取得後の利用状況を報告すること。
（８）財産のうち、一件当たりの取得価格が５０万円以上のものを処分しようとするとき（大蔵省令に規定する耐用年数を経過している場合は除く。）は、あらかじめ知事の承認を受けること。
（９）知事の承認を受けて財産を処分したことにより収入があった場合は、その収入の全部又は一部を県に納付させることがあること。
（１０）第３条第３項ただし書の規定により補助金の交付申請をした場合は、第９条の規定によ る実績 報告書 の提出時 に、当 該補助 金に係る 消費税 等仕入 控除税額 が明らかになったときは、これを補助金額から減額して報告すること。
（１１）第３条第３項ただし書の規定により補助金の交付申請をした場合は、第１０条の規定に よる補 助金の 額の確定 通知を 受けた 後におい て、消 費税等 の申告に より当該補助金に係る消費税等仕入控除税額が確定したときは、その金額(前号の規定により減額した場合は、その金額が減じた額を上回る部分の金額)を補助金に係る消費税等仕入控除税額確定報告書(第６号様式)により速やかに会長に報告するとともに、当該金額を返還すること。
（１２）その他、規則及びこの要綱の定めに従うこと。
２ 規則第５条第１項第１号の規定による知事の定める軽微な変更の範囲は、補助金の額に変更を及ぼさない変更で、次のとおりとする。
（１）補助金の交付目的に反しない事業内容の変更（２）補助対象経費の３０パーセント以内の増減

第８号様式（第９条関係）
大分県水素ステーション整備事業費補助金交付請求書
年
大分県知事月日

殿
申請者
住所
名称
代表者（役職・氏名）
担当者（所属・氏名）担当者連絡先年月日付け
第号で交付決定通知のあった大分県水素ステーション整備事業費補助金について、精算払の方法により交付されるよう、大分県水素ステーション整備事業費補助金交付要綱第９条の規定により請求します。

記

補助金額の確定額

請 求 額円

振込先

銀行名
支店名
口座種別 普通・当座
口座番号<フリガナ>
口座名義人円第９号様式（第１０条関係）
大分県水素ステーション整備事業実績報告書
年
大分県知事

月日

殿
申請者
住所
名称
代表者（役職・氏名）
担当者（所属・氏名）担当者連絡先年月日付け
第号で交付決定通知のあった大分県水素ステーション整備事業について、下記のとおり事業を実施したので、大分県水素ステーション整備事業費補助金交付要綱第１０条の規定により、その実績を関係書類を添えて報告します。

記
１．事業の成果
２．添付書類（１）事業実績書（第１０号様式）（２）収支精算書（第１１号様式）（３）領収書又は請求書の写し（４）事業の成果が確認できる書類（５）完成写真（６）その他知事が必要と認める書類

第１０号様式（第１０条関係）
事
１業

実績

書

事業実施主体の概要等
名称：
住所：
電話：
事業実施主体担当者：
資本金・出資金：
従業員数：
実施期間

交付決定日から年月日

補助金申請額円

２ 事業内容（１） 整備した設備の概要
施設名称
施設設置場所
水素供給方式（オンサイト方式又はオフサイト方式）

設備概要
充填能力

Ｎ㎥／ｈ

敷地面積(施設面積)（２）整備状況
事業項目
設

発注・契約

着手（着工）

完了

計

設備・工事
３

補助対象経費等※税抜き（単位：円）
経費区分
設備機器費
設計費
設備工事費
工事負担金
経費・管理費補助事業に要した経費

補助対象経費

積算内訳

備考

第１１号様式（第１０条関係）
収

支

精算

書

収入の部

（単位：円）

区分

精算額

予算額

備考補助金
自己資金
その他
計支出の部

（単位：円）

区分

補助対象経費
計精算額

予算額

備考

第１２号様式（第１１条関係）
大分県水素ステーション整備事業費補助金の額の確定通知書

第年月号
日

殿

大分県知事

年月日付けで提出のあった
年度大分県水素ステーション整備事業実績報告書に基づき、年月日付け第号による交付決定通知に係る補助金の額円については、金円に確定したので、大分
県水素ステーション整備事業費補助金交付要綱第１１条の規定により通知します。