返戻理由「査定でエラーがあるもの」のメッセージ変更に伴う出力パターン

山口県国民健康保険団体連合会 介護保険課

１．「査定でエラーがあるもの」のメッセージ変更について〇 従前、給付管理票の計画単位数より請求明細書に記載された単位数が高い等の理由で査定が発生し、本体報酬から算出(％計算)する加算(処遇改善加算等)を含みシステムで査定後の単位数を算出できず返戻する場合、「請求明細書・給付管理票返戻(保留)一覧表」に「査定でエラーがあるもの」として返戻理由を出力していました。
しかし、このメッセージでは、返戻理由が分かりづらく、返戻となった原因を把握することが難しいことから、令和5年11月審査分から、次のとおりメッセージを変更します。
令和 5 年 10 月審査以前（変更前）

令和 5 年 11 月審査以降
（変更後）

事例

給付管理票に請求明細書を提出した事業所の記載がない場合①

査定でエラーのあるもの

②-１
②-2

給付管理票に一致する事業所番号の記載がないため、支援事業所に確認してください（サービス種類・計画単位数も併せて確認してください）
給付管理票に請求明細書を提出した事業所の記載があるが、請求明細書に記載されたサービス種類の記載がない場合 他

給付管理票に一致する事業所番号とサービス種類の組合せの記載がないため、支援事業所に確認してください（計画単位数も併せて確認してください）
請求明細書に記載の計画単位数または限度額管理対象単位数の小さい方の単位数が、給付管理票に記載の計画単位数を超過している場合③

給付管理票の計画単位数が請求明細書の計画単位数未満であるため、支援事業所に確認してください※ 返戻となる事例については、次ページ以降に記載しています。
-1-２．返戻となる事例について(1/4)
【 事例 ① 】
給付管理票に請求明細書を提出した事業所の記載がない場合
給付管理票証記載
保険者番号

被保険者番号

対象年月

事業所番号

990001

9000000001

令和 5 年 10 月

9970000020

サービス種類コード15

給付計画単位数／日数8,160

給付計画合計単位数／日数支援事業所番号

8,160 9970000090

請求明細書（様式第二）基本情報
サービス提供年月

証記載
保険者番号

被保険者番号

事業所番号

令和 5 年 10 月

990001

9000000001

9970000010

日数回数

サービス単位数

給付費明細欄
サービスコード

単位数

15-2241:通所介護Ⅰ１１36820

7,360

4020

800

2220

4405071507

15-5301:通所介護入浴介助加算Ⅰ
15-6099:通所介護サービス提供体制加算Ⅰ
15-6108:通所介護処遇改善加算Ⅰ
請求額集計欄（サービス種類：15）
計画単位数（※）

8,160 単位限度額管理対象外単位数

947 単位※「計画単位数」と「限度額管理対象単位数」の小さい方の単位数-2-

請求明細書を提出した事業所番号が給付管理票に記載されておらず、システムで査定できないサービスとして、「処遇改善加算」と「サービス提供体制加算」が記載されているため、返戻となる。
この場合、以下のメッセージを出力する。
【返戻理由】
給付管理票に一致する事業所番号の記載がないため、支援事業所に確認してください（サービス種類・計画単位数も併せて確認してください）２．返戻となる事例について(2/4)
【 事例 ② -１ 】
給付管理票に請求明細書を提出した事業所の記載があるが、請求明細書に記載されたサービス種類の記載がない場合
給付管理票
証記載
保険者番号

被保険者
番号

対象年月

事業所番号

990001

9000000002

令和 5 年 10 月

9970000010

サービス種類
コード11

給付計画
単位数／日数8,160

給付計画合計単位数／日数

支援事業所番号

8,160 9970000090

請求明細書（様式第二）基本情報
サービス提供年月

証記載
保険者番号

被保険者
番号

事業所番号

令和 5 年 10 月

990001

9000000002

9970000010

日数回数

サービス単位数

給付費明細欄
サービスコード

単位数

15-2241:通所介護Ⅰ１１36820

7,360

40208002220

4405071507

15-5301:通所介護入浴介助加算Ⅰ
15-6099:通所介護サービス提供体制加算Ⅰ
15-6108:通所介護処遇改善加算Ⅰ
請求額集計欄（サービス種類：15）
計画単位数（※）

8,160 単位限度額管理対象外単位数

947 単位

※「計画単位数」と「限度額管理対象単位数」の小さい方の単位数-3-

請求明細書に記載されたサービス種類が給付管理票に記載されておらず、システムで査定できないサービスとして、「処遇改善加算」と「サービス提供体制加算」が記載されているため、返戻となる。
この場合、以下のメッセージを出力する。
【返戻理由】
給付管理票に一致する事業所番号とサービス種類の組合せの記載がないため、支援事業所に確認してください（計画単位数も併せて確認してください）２．返戻となる事例について(3/4)
【 事例 ② -２ 】
パターン②とパターン③が同時に発生している場合
給付管理票
証記載
保険者番号

被保険者番号

対象年月

事業所番号

990001

9000000002

令和 5 年 10 月

9970000010

サービス種類
コード15

給付計画
単位数／日数
7,360

68

3,430

給付計画合計単位数／日数

支援事業所番号10,790 9970000090

請求明細書（様式第二）基本情報
サービス提供年月
令和 5 年 10 月

証記載
保険者番号
990001

被保険者番号

事業所番号

9000000004

9970000010

日数回数

サービス単位数

給付費明細欄
サービスコード

単位数

15-2241:通所介護Ⅰ１１

368

20

7,360

40

20

800

2220

440

15-6108:通所介護処遇改善加算Ⅰ

507

1507

73-1112:小規模多機能11・日割

343

103430750

1750

15-5301:通所介護入浴介助加算Ⅰ
15-6099:通所介護サービス提供体制加算Ⅰ

73-6099:小多機能型
サービス提供体制加算Ⅰ
73-6112:小規模多機能型
処遇改善加算Ⅰ請求明細書に記載されたサービス種類 73
が給付管理票に記載されておらず、システムで査定できないサービスとして、「処遇改善加算」と「サービス提供体制加算」が記載されているため、返戻となる。
また、サービス種類 15 について、請求明細書に記載の計画単位数が、給付管理票に記載の計画単位数を超過しており、システムで査定できないサービスとして、「処遇改善加算」と「サービス提供体制加算」が記載されているため、返戻となる。

この場合、以下のメッセージを出力する。
426

1426

請求額集計欄（サービス種類：15）
計画単位数（※）
限度額管理対象外単位数

8,160 単位947 単位

請求額集計欄（サービス種類：73）
計画単位数（※）

3,430 単位限度額管理対象外単位数

1,176 単位※「計画単位数」と「限度額管理対象単位数」の小さい方の単位数-4-【返戻理由】
給付管理票に一致する事業所番号とサービ
ス種類の組合せの記載がないため、支援事業所に確認してください（計画単位数も併せて確認してください）２．返戻となる事例について(4/4)
【 事例 ③ 】
請求明細書に記載の計画単位数または限度額管理対象単位数の小さい方の単位数が、給付管理票に記載の計画単位数を超過している場合
給付管理票
証記載
保険者番号

被保険者
番号

対象年月

事業所番号

990001

9000000003

令和 5 年 10 月

9970000010

サービス種類
コード15

給付計画
単位数／日数7,360

給付計画合計単位数／日数

支援事業所番号

7,360 9970000090

請求明細書（様式第二）基本情報
サービス提供年月

証記載
保険者番号

被保険者
番号

事業所番号

令和 5 年 10 月

990001

9000000003

9970000010

日数回数

サービス単位数

給付費明細欄
サービスコード

単位数

15-2241:通所介護Ⅰ１１368

20

7,360

4020

800

2220

440

507

1507

15-5301:通所介護入浴介助加算Ⅰ
15-6099:通所介護サービス提供体制加算Ⅰ
15-6108:通所介護処遇改善加算Ⅰ
請求額集計欄（サービス種類：15）
計画単位数（※）

8,160 単位限度額管理対象外単位数

947 単位

※「計画単位数」と「限度額管理対象単位数」の小さい方の単位数-5-

請求明細書に記載の計画単位数が給付管理票に記載の計画単位数を超過しており、システムで査定できないサービスとして、「処遇改善加算」と「サービス提供体制加算」が記載されているため、返戻となる。
この場合、以下のメッセージを出力する。
【返戻理由】
給付管理票の計画単位数が請求明細書の計画単位数未満であるため、支援事業所に確認してください３．帳票イメージ(1/2)
〇「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」 帳票イメージ（変更前の帳票イメージ）-6-

３．帳票イメージ(2/2)
〇「請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表」 帳票イメージ（変更後の帳票イメージ）-7-