介護保険主治医意見書問診表（前回申請時と比べて変化がある事例用）

飯田医師会（主治医意見書を作成する際に、現状を適切に反映させるためにこの問診表利用させて頂きます）

区分変更の有無（区分変更通常の更新）
記入日

本人氏名

男・女

記入者

続柄

生年月日

明・大・昭

令和年

年月同意日

令和月日（日歳）

電話番号

居宅介護支援事業所（ケアマネージャーさんのお名前）
なお主治医に情報提供することは、ご本人（ご家族）に同意を得ています年月日

１． 介護保険の認定を受けていますか？ □いない・要支援（□1 □2）・要介護（□1 □2 □3 □4 □5）
２．他の先生に（医師・医院）にかかっていますか？
□いる □いない
2－1 いる場合、診療科は何ですか？
□内科 □精神科 □外科 □整形外科 □脳神経外科 □皮膚科 □泌尿器科 □婦人科 □眼科□耳鼻咽喉科□リハビリテーション科□歯科□その他（科）
３．心身の状態について
3－1 からだの不自由なところはありますか？ 次の状態のうち、あてはまると思うところにレ印をつけてください。
□ からだの不自由なところはまったくない。
□ からだが多少不自由であるが、バスやタクシーを使って一人で外出できる。
□ からだが多少不自由であるが、隣り近所なら歩いて外出できる。
□ 一人での外出はむずかしいが、家の中ではだいたい身のまわりのことはできる。
□ 介助してもらっても外出そのものが少ないし、家の中では横になっていることが多い。
□ 車椅子に乗り降りするのも一人ではむずかしい。座っていることはできる。
□ 一日中ベッドの生活であり排泄、食事、着替えで人の手がかかるが、寝返りはうてる。
□ 一日中ベッドの生活であり排泄、食事、着替えで人の手がかかり、寝返りもうてない。
3－2 認知症のすすみ具合についてお尋ねします。次の状態のうち、あてはまると思うところにレ印をつけてください。
□ 認知症はない。
□ もの忘れなど、少し精神面のおとろえはあるが、一応一人でも生活できる。
□ 家の外に出ると、ときどき道に迷ったり、買い物でおつりを間違えたりする。
□ 家の中でも薬を飲み忘れたり、電話や来客の対応ができない。
□ 日中、トイレで不始末をしたり、理由もなく外へ出歩いてしまったりするなどがある。
□ 夜間、トイレで不始末をしたり、外へ出歩いてしまったりするなどの問題があり、家族が起こされる。
□ 昼も夜も目が離せず、家族が落ち着いて眠ることができない。
□ 被害妄想・暴力・落ち込みなどがひどく、家族の手に負えない。
3－3 理解したり記憶したりすることについておたずねします。
・物忘れがありますか？
□はい□いいえ・日常生活でものごとを自分で決める（判断する）ことができますか？
□できる□だいたいできる。
□あまりできない□まったくできない
・自分のしてほしいこと、ほしくないことは、きちんと伝えられますか？
□伝わる□だいたい伝わる□あまり伝わらない□まったく伝わらない
４．問題行動についておたずねします。
・実際にはいない人や、虫、動物などが見えると言うことがありますか？
・実際にはいない人の声や、物事が聞こえると言うことがありますか？
・金品などを盗まれたなど、実際にはないことを言うことがありますか？
・昼間寝て、夜間騒ぐことがありますか？
・介護する人などに暴言を吐くことがありますか？
・介護する際に抵抗して、世話ができないことがありますか？
・目的もなく出歩き、迷子になったりすることがありますか？
・ガスの消し忘れなど、火の不始末がありますか？
・便をこねたり、下着を何日も替えないなど不潔な行動がありますか？
・紙や消しゴムなど通常食べれないものを食べることがありますか？
・性的問題行動がありますか？

（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）５． きき腕は？
□右□左
身長は？（）cm 体重は（）kg （過去６ヶ月の体重の変化は？ □増加 □維持 □減少）
関節の痛いところはありますか？ （日常生活に支障をきたす程度の関節の痛みがある状態）□肩□股□肘□膝□その他（）
６．日常生活での移動状態についてお尋ねします。
・屋外歩行について 次の状態のうち、あてはまると思うところに、１つ✓印をつけてください。
□ 自分だけで屋外を歩いている。
（歩行補助具や装具・義足を用いている場合も含む）□ 介護する人と一緒に屋外を歩いている。
（直接介護されている場合あるいは、側で見守っている場合も含む）□ 屋外歩行をしていない。
（歩こうとすれば歩けるが実際は歩いていない場合・訓練の時だけ屋外歩行している場合・車いすで屋外を移動している場合を含む。
）
・車いすの使用について 次の状態のうち、あてはまると思うところに、１つ✓印をつけてください。
□ 全く用いていない。
□ 家の中で車いすを用いていることがあり、主に自分で操作している。（こいでいる）□ 家の中で車いすを用いていることがあり、主に他人が操作している。（押してもらう。介護する人が見守っている場合も含む）
・歩行補助具（杖・シルバーカー等）、装具の使用について（どちらか一方使用も含む。義足使用は含みません。）□ 日常生活では全く用いない。
（歩行訓練の時だけは使っている場合も含む。
）□ 日ごろ、屋外歩行のときに使用している。
（遠くへ出かけるときだけの使用のように、時々使用している場合も含む）□ 日ごろ、家の中で使用している。
（家事のときだけ使用のように、特定の生活行為を行うときのみ使用している場合も含む）□ 日ごろ、屋外歩行のときと、家の中と両方で使用している。
７． 栄養・食生活についておたずねします。
・食事行為について□ 自分ひとりで食べることができる。見守り・声かけにより、何とか自分で食べることができる。
□ 他の者の全面的な介助が必要である。
・現在の栄養状態について（日ごろの食事行為、食事の量、食欲、顔色や全身の状態から総合的に判断してください）□ 良い□ 良くない８．介護保険でいま利用している医療系サービスを左側に、今後使いたいサービスを右側に✓印をつけてください。
（今利用）（今後使いたい）・医師が家庭訪問して、診察している。 ········································· □・看護師が自宅を訪問している。 ··············································· □・リハビリの専門家が訪問している。 ··········································· □・通所リハビリテーション（デイケア）に通って、リハビリをしてもらっている。 ··· □・病院（療養型病床群）や老人保健施設に何日か泊っている。 ····················· □・歯科医師が家庭訪問して、診察している。 ····································· □・歯科衛生士が家庭訪問して、口の中の衛生状態について指導してくれる。 ········· □・薬剤師が家庭訪問して、薬の飲み方について教えてくれる。 ····················· □・栄養士が家庭訪問して、食事の摂り方について教えてくれる。 ··················· □９・日ごろの行動についておたずねします。
・意味もなく独り言や独り笑いをすることがありますか？
・自分勝手に行動することがありますか？
・話がまとまらず会話にならないことがありますか？

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（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）（ある・時々・ない）

・外部での集まりに参加することを強く拒否したり、適応できないことがありますか？（ある・時々・ない）・食材等の日用品を選び、代金を支払うことができますか？
（できる・見守る・一部介助・全介助）
・炊飯、弁当・惣菜・冷凍食品の加熱、即席麺の調理などができますか？（できる・見守る・一部介助・全介助）
１０．問題行動（BPSD）や介護の上で問題になっている点、前回申請時と比べて悪化した点など記載して下さい。