日臨外会誌

85（ 5 ），579―598，2024〈令和 5 年度学会賞受賞記念講演〉

門脈圧亢進症～新コンセプト splanchnic caput Medusae と低侵襲治療～
高知赤十字病院
近 森 文 夫
かつて門脈圧亢進症は外科疾患であったが，現在若い先生達は内科疾患だと認識している．自分は大学を辞して帰郷した時，学術活動はギブアップするしかないと思っていたが，近隣の病院から患者さんを紹介いただき，学術活動を継続することができた．この領域一つでも追及することができて幸せだったと思う．自分も含めて外科医は切りたい病者である．形態を修復することにより病気を治すのが外科医であるが，その手段にはこだわらなかった．内視鏡的食道静脈瘤硬化療法（EIS）は低侵襲治療の先駆けであった．
外科医としてスタートした当初，EIS（高瀬法）の手技はすでに完成していたので，自分は経皮経肝門脈造影（PTP）を EIS 前後で施行しその閉塞形態や血行動態変化を探求した．
この仕事は臨床医としての自信を与えてくれた．食道静脈瘤に対する EIS の成績は良好であった．一方，胃静脈瘤に対する EIS の成績は不良であったことから，カテーテル治療を探求することとなった．現在後者の手技は欧米でも受け入れられている．古典的な
caput Medusae コンセプトと異なり，splanchnic caput Medusae は腫大した脾臓を顔，
門脈側副路全体を蛇髪とみなす新コンセプトであるが，目的はその形態をリバースし，肝静脈圧較差を下げて系統的に門脈圧亢進症を治療するところにある．内視鏡ができ，
DSA 装置が使用でき，緊急開腹手術もできるような老後でありたいと今強く思う．
索引用語：メデューサの頭，splanchnic caput Medusae，門脈圧亢進症，内視鏡的硬化療法，
逆行性経静脈的塞栓術
はじめにいと思っていましたが，近隣の病院から患者さんを紹

このたび，日本臨床外科学会令和 5 年度学会賞を受介いただき，学術活動を継続することができました．

賞させていただきました．すでに定年を迎えた私にとこの領域一つでも追及することができて幸せだったとりましてこれほど光栄なことはなく，万代恭嗣本学会

思います．自分も含めて外科医は切りたい病者です．

会長を始め，役員ならびに学術委員会の先生方，会員

形態を修復することにより病気を治すのが外科医ですの先生方に感謝申し上げます．ご推薦いただきましたが，その手段にはこだわりませんでした．自分の業績

本学会副会長で国立国際医療研究センター理事長の國は，大学や研究施設の先生方の業績と比べると微々た

土典宏先生には心から御礼申し上げます．また，第85るものですが，せっかくの機会をいただきましたので回日本臨床外科学会総会会長を務められた川崎医科大

自分史を振り返りながら，本領域の足跡について述べ

学総合医療センター病院長の猶本良夫先生には，総会てみたいと思います．本稿のキーワードは「splanchnic

開催時に受賞記念講演（令和 5 年11月17日，岡山市）

caput Medusae」です．

の機会を与えていただき深く感謝いたします．
かつて門脈圧亢進症は外科疾患でしたが，現在若い

Ⅰ

略

歴

先生達は内科疾患だと認識しています．自分は大学を

昭和57年，筑波大学医学専門学群卒業後，同附属病辞して帰郷した時，学術活動はギブアップするしかな

院外科研修医となり，本邦における内視鏡的食道静脈1）
瘤硬化療法（endoscopic injection sclerotherapy：EIS）〈所属施設住所〉のパイオニアである高瀬靖広先生の下で，消化器外科・〒780-8562

内視鏡・放射線領域の研鑽を積み，門脈圧亢進症の仕

高知市秦南町 1 － 4 －63－11―1―

― 580 ―日本臨床外科学会雑誌

85 巻

図 1 門脈圧亢進症外科治療の変遷と自分優れた術式が，自分が少年のころにすでに完成しており，先人の英知に改めて敬服する．

事で学位取得．平成 6 年より筑波大学臨床医学系外科れた（図 1 ）．Warren ら3）の遠位脾腎静脈吻合術（1967

講師．平成 9 年より出身地高知の一般病院の国吉病院

年），井口ら4）の左胃静脈下大静脈吻合術（1968年），

外科部長・副院長として勤務しつつ，主要学会のシン

Hassab5）の下部食道胃広範血行遮断術兼脾摘術（1967

ポジストやパネリストとして門脈圧亢進症領域を中心

年），Idezuki/Sugiura6）の東大 2 外法食道離断術（1966に学術活動を継続し，日本臨床外科学会をはじめ，日年）は，血行動態的にも理にかなった今日でも通用す

本門脈圧亢進症学会，日本消化器外科学会，日本消化る術式である（図 1 ）．これら精緻を極めた術式が，筆器病学会，日本消化器内視鏡学会，日本内視鏡外科学

者が少年の頃にすでに開発されていたことを思うと改会，
日本腹部救急医学会等多くの学会の評議員を経験．

めて先人の英知に敬服する．

平成18年にはマイアミ大学臓器移植部にて脳死肝移植

自分は EIS & interventional radiology（IVR）世代の脾機能亢進症に与える影響に関する臨床研究に従だったので，
上記外科治療の開発には関与していない．

事．平成29年，高知県東部の医療過疎地域の田野病院

20世紀末，肝移植が末期肝硬変の治療として，さらに院長として僻地医療に貢献．平成31年，門脈圧亢進症

は門脈圧亢進症の治療として加わり普及するにつれ，を再探求したいという思いから高知赤十字病院外科部

本領域の研究意義はもはやないのか？という疑問を抱長として勤務．令和 5 年，定年退職後も高知赤十字病

くようになった．そこで，50歳になる直前ではあった院・国吉病院・田野病院で非常勤医師として門脈圧亢が，2006年（平成18年）にマイアミ大学臓器移植部で，進症診療・研究を継続しつつ，令和 6 年の第31回日本

prof. Andreas G Tzakis & assistant prof. Seigo Nishi-

門脈圧亢進症学会総会会長として，テーマを「splanch-

da にお世話になり脳死肝移植の脾機能亢進症に対す

nic caput Medusae」として企画準備中である．

る影響に関して臨床研究させていただいた．
その結果，脳死肝移植したとしても，巨脾や巨大側副路が正常にⅡ

門脈圧亢進症の歴史と自分史：

7）
復するわけではないことが判明し（図 2 ， 3 ），門

外科治療，内視鏡治療，IVR

脈圧亢進症の病態や治療を追求する意義は今なお存在

1 ．門脈圧亢進症外科治療することを確信した．

門脈圧亢進症外科治療については，犬への門脈下大静脈吻合術がロシアの若い外科医 Nikolai Vladimirovich

2 ．門脈圧亢進症内視鏡治療

Eck2）により1877年にはじめて報告された．その後試

自分は1982年（昭和57年）に筑波大学を卒業し，当行錯誤の時期を経て，過去優れた術式が数多く考案さ

初心臓血管外科（故堀原一教授）を目指した．初期研

―2―

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 581 ―

図 2 脳死肝移植前後の脾臓体積・肝臓体積・脾臓/肝臓体積比（n ＝55）
脳死肝移植により，肝臓は大きくなるが巨脾が正常に復するわけではない．
＊OLTX＝orthotopic liver transplantation

図 3 脳死肝移植後の脾腎静脈シャントの変化
矢印は治療前および OLTX 25カ月後の脾腎静脈シャント残存を示す（→）．脳死肝移植したとしても，巨脾や巨大側副路が消失するわけではないので，門脈圧亢進症の病態や治療を追求する意義は存在する．
＊OLTX＝orthotopic liver transplantation

修中消化器外科をローテーションした際に本邦におけに逆行性に注入していくものであるが，当時硬化剤のる EIS のパイオニアである高瀬靖広先生に誘われ対象

注入範囲と実際の閉塞範囲との関係はよくわかってい患者数の多い消化器外科（故岩崎洋治教授）に転向すなかった．そこで，患者さんへの説明と同意を得て経ることになった．当時はファイバースコープの時代で

皮経肝門脈造影（percutaneous transhepatic portogra-

あったが，EIS は低侵襲治療の先駆けといえた（図 4 ）．

phy：PTP）を EIS の前後で施行し，内視鏡的静脈瘤

1）
EIS（高瀬法）の手技はすでに完成していたので自分造影と対比検討することとなった．PTP の手技は国立の仕事は，その合理性を証明することとなった．EIS（高

がんセンター中央病院放射線診断部におられた高安賢瀬法）の手技は食道静脈瘤を穿刺し硬化剤（ 5 ％ eth-

一先生に教わった．エコーガイド下 2 step PTP 法は，

anolamine oleate with iopamidol： 5 ％EOI）を供血路萎縮した肝臓，狭小化した門脈枝穿刺の安全性におい―3―

― 582 ―日本臨床外科学会雑誌

85 巻

図 4 門脈圧亢進症内視鏡治療の変遷と自分
EIS（高瀬法）の手技はすでに完成していたので自分の仕事は，その合理性を証明することとなった．

図 5 内視鏡的食道静脈瘤造影と EIS 前後の PTP（胃横隔静脈シャント併存食道静脈瘤症例）
治療前の PTP：左胃静脈は食道腹側を旋回して下横隔静脈から下大静脈に連続するシャントを形成している．途中より左胃静脈噴門枝（→）が分岐し食道静脈瘤を形成している（ａ）．
内視鏡的静脈瘤造影：食道静脈瘤・左胃静脈噴門枝（→）に続いてシャント血管が描出され，この時点で硬化剤注入を中止している（ｂ）．
治療後の PTP：食道静脈瘤・左胃静脈噴門枝は閉塞し，シャント血管は温存された状態となっている（ｃ）．

て優れていた．PTP による検討の結果， 5 ％EOI の学会の主題セッションにおいて，「食道静脈瘤に対す注入範囲と実際の閉塞範囲は異なること，すなわち，

る外科手術 vs. 内視鏡治療」はしばしば取り上げられ，逆行性に注入された 5 ％EOI の停滞静脈には血栓が形

そのバトル光景は実に魅力的であった．EIS は手技の成されるが，シャント血管など血流の停滞しない部位

手軽さと低侵襲性から消化器科医，内視鏡医を中心にでは血栓は形成されないことが判明した（図 5 ）．ま本邦で爆発的に普及していった．

た EIS は固有供血路を含めて治療した方が再発率の低

ただ，EIS（高瀬法）は優れていたにもかかわらず，

いことが判明した8）～10）．この仕事は自分の学位論文と本邦での普及に留まった．当時英文作成環境に恵まれなり，かつ臨床医としての自信を与えてくれた．主要

なかったこともあり，自分も含めて EIS 屋の英文作成

―4―

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 583 ―

図 6 門脈圧亢進症 IVR 治療の変遷と自分血流の豊富な胃静脈瘤が EIS 難治例として残り，その後はカテーテル治療を探求することとなった．

件数の少なかった点を大いに反省している．欧米の行性塞栓術であるが，この治療原理を受け継いだカテ

EIS 手技は，高瀬法と異なりそもそも供血路閉塞を含ーテル的逆行性塞栓術として，Olson ら19）の Transre-

まない局所のみの注入治療であったので，当然比較試

nal-vein reflux ethanol sclerosis の手技（1984年），

験では内視鏡的静脈瘤結紮術（endoscopic variceal li-

Kanagawa ら16）20）の Balloon-occluded retrograde

gation：EVL）に軍配が上がり，欧米では EVL が優transvenous obliteration（B-RTO）の手技（1991年）

勢となっていった11）12）．EIS（高瀬法）は血液供給路の報告があったが，いずれも大腿静脈アプローチで，標的型 EIS と呼ぶべきであり，欧米の EIS とは区別す

カテーテルを長時間留置しないものであった（表 1 ）．

べ き で あ ろ う． 筆 者 は 最 近，blood supply route -当時マイクロカテーテルやマイクロコイルもない時代

targeted EIS with multiple ligations（EISML） を報であったこともあり，カテーテルの選択的胃腎シャン

告したが，逆行性経静脈的塞栓術（retrograde trans-

ト挿入には頸静脈アプローチが有利であった．コブラ

14）～16）venous obliteration：RTO）
が欧米で受け入れら型ロングシースを使用することにより，自然な U ター

れるのであれば，本手技も受け入れやすいのではない

ンで胃腎シャントに挿入できることもわかった（図13）9 ）．また塞栓物質としてはコイル，エタノール， 5 ％かと思われる．

EOI を使い分け，翌日までバルーンカテーテルを留置
3 ．門脈圧亢進症 IVR 治療

し，逆行性造影にて血栓確認＆閉塞肝静脈圧（wedged

1 ）カテーテル的逆行性塞栓術

hepatic venous pressure：WHVP）測定後にカテーテルを抜去するようにして安全性を確保し，血行動態変

食道静脈瘤に対する EIS の成功の一方で，豊富な血流を有する胃静脈瘤が EIS 難治例として次の課題とな化を評価しつつ症例を重ね，経頸静脈的逆行性塞栓術

り，カテーテル治療を探求することとなった（図 6 ）．

（transjugular retrograde obliteration：TJO）14）21）～23）

まず，それまでの PTP の蓄積から食道・胃静脈瘤のとして報告した．略語は TJOとして頸静脈アプローチ

門脈血行マップを作成し，専門書の形にまとめた（図を強調した．現在では，B-RTO が逆行性塞栓手技名7 ）17）．孤立性胃静脈瘤は排血路パターンから，胃腎として一般化しているので，TJO は B-RTO 変法とみ静脈シャント，胃横隔静脈シャント，胃心嚢静脈シャなしていただければよいものと思われる．また，コイントの 3 タイプに分類でき，その頻度は各々85％，10％，

ル併用手技（coil assisted RTO：CARTO）やプラグ

5 ％であった（図 8 ）18）．EIS（高瀬法）は内視鏡的逆併用手技（plug assisted RTO：PARTO）の登場24）し―5―

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85 巻

図 7 PTP からみた胃静脈瘤の門脈血行マップと専門書「静脈瘤治療のための門脈血行アトラス」

図 8 PTP からみた孤立性胃静脈瘤の分類
胃静脈瘤は主たる排血路から，胃腎静脈シャント（85％）（ａ），胃横隔静脈シャント（10％）（ｂ），胃心嚢静脈シャント（ 5 ％）（ｃ）の 3 パターンに分類できる．

た今日では，RTO（＝retrograde transvenous obliter-

20世紀末の日本消化器内視鏡学会総会では，「胃静ation）が逆行性塞栓術の総称略語として適当と思わ

脈瘤に対する内視鏡治療 vs. RTO」が盛んに議論されれる．本稿ではしばしば TJO（＝Transjugular RTO）

た21）．今振り返れば，内視鏡学会で RTO が取り上げと記述する点をご了解いただきたい．

られ発展するという，異例の状況であった．RTO は

図10a は初めて TJO を適用した巨大胃噴門穹窿部静現在では保険収載となり，放射線科・IVR 部門の日常脈瘤からの緊急出血例を示す．造影 CT では胃静脈瘤

診療として盛んに施行されている．また，本邦から多出血点近傍に，一時止血目的に注入した cyanoacry-

くの英語論文が出たこともあり，現在本手技は欧米でlate（CA）-lipiodol を認めたが，胃静脈瘤本体は残存しも受け入れられている12）．ただ，当初より胃静脈瘤とていた（図10b）．この胃静脈瘤に対して TJO を施行し，いう巨大なシャントを急性遮断してよいのかという危血栓化に成功した（図10c，d）． 3 カ月後には内視鏡的惧はあり，治療前後での血行動態評価は必須であった．

に胃静脈瘤の劇的な消失を認めた（図10e）．造影 CT

門 脈 圧 と 近 似 す る WHVP は TJO 後 平 均 で 5 cmH2O

では CA-lipiodol は残存していたが，血栓は吸収され（＝3.7mmHg）上昇し，超音波ドプラの検討でもうっていた（図10f）．胃静脈瘤治療時に肝癌合併がなけれ血状態となることが判明した26）．そして長期的には，

25）ば長期生存も期待できることが判明した（図11）．

胃静脈瘤治療後肝機能が悪いほど食道静脈瘤が増悪す
―6―

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae
表1― 585 ―

逆行性胃静脈瘤塞栓術の手技

Methods of Retrograde obliteration for gastric varices
MethodAuthorApproach

Embolic

Duration ofmaterial

balloon inflation

Transrenal-vein reflux
ethanol sclerosis

Olson（1984）

Femoral v.

Ethanol
Coil

None

Balloon-occluded retrograde

Kanagawa

Femoral v.

5％ EOI

30 minEthanol

24 hrtransvenous obliteration（B-RTO） （1991）
Transjugular retrograde

Chikamoriobliteration（TJO）（1992）

Jugular v.

Coil
5％ EOI

TJO＋PSE

Chikamori（2008）AJR 191：555-9

Olson，Kanagawa は大腿静脈アプローチで，バルーンカテーテルを長時間留置しなかったが，自分は頸静脈アプローチとし，コイル，エタノール， 5 ％EOI を使い分け，バルーンカテーテ
ルを24時間留置した．

図 9 経頸静脈的逆行性胃静脈瘤塞栓術（TJO）の手技と器具
コブラ型ロングシースを使用して頸静脈アプローチした場合，自然な U ターンを形成して胃腎シャントにカテーテル先端を進めることができる．胃腎シャン
トの屈曲蛇行が軽度の場合は胃静脈瘤まで超選択的にカテーテルを挿入することも可能である．
25）
ることが明らかになった（図12）．食道静脈瘤は EIS

白く充実していたが，両親・家族・相続のことなど人で治療すればよいといってしまえばそれまでだが，血生設計を再考する年となり，40歳を前に大学を辞して行動態的に患者さんに不利益な状態をもたらしている

高知に帰郷した．帰郷後の勤務先は小規模一般病院で点において見直す必要があった．

あったので，一般の手術に関してそれなりにこなしはしたものの学術業績につながる仕事には程遠かった．
学術活動はギブアップするしかないと思っていたが，2 ）PSE 併用 TJO
自分は，筑波大学消化器外科二代目教授の深尾立先

近隣の病院から門脈圧亢進症の患者さんを紹介いただ

生により講師にしていただいた．つくばでの生活は面けた．なにせ小規模一般病院だったので当初透視装置―7―

― 586 ―日本臨床外科学会雑誌

85 巻

図10 CA-EIS 後に TJO を施行した胃静脈瘤緊急出血例
噴門部から穹窿部にかけて巨大な胃静脈瘤を認める（ａ）．造影 CT では胃静脈
瘤出血点近傍に cyanoacrylate（CA）-lipiodol 混合液（→）が一時止血目的に注入されているが，胃静脈瘤は残存（▶）している（ｂ）．この胃静脈瘤に対して TJO を施行し（ｃ），血栓化に成功（▶）した（ｄ）． 3 カ月後には内視鏡的に胃静脈瘤の劇的な消失を認め（ｅ），造影 CT でも CA-lipiodol（→）は残存しているが，血栓は吸収（▶）されている（ｆ）．

図11 肝癌合併の有無からみた TJO 後累積生存率
胃静脈瘤治療時点で肝癌合併がなければ，長期予後も期待しうる．

しかなかったが，あきらめることなく TJO を施行し

図12 肝機能からみた TJO 後食道静脈瘤発生率
長期的には，胃静脈瘤治療後肝機能が悪いほど食道静脈瘤が発生する．

た27）．その後症例数増加に伴い digital subtraction angiography（DSA）装置を購入設置してもらい，肝静であった部分的脾動脈塞栓術（partial splenic emboli-

脈カテーテル検査・右心カテーテル検査・TJO の手

zation：PSE）29）である．PSE の血小板増加作用につい

技改良 なども可能となった．

てはそれまでも知られていたが，発熱や左側腹部痛と28）

TJO 見直しにおいて，着目したのが当時下火の状態―8―

いった副作用があることから，さほど普及してはいな

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 587 ―

図13 PSE 前後の門脈（PV）・脾静脈（SpV）血流量
PSE により脾静脈血流量は低下するが，門脈血流量は変化していない．

図15 PSE 併用 TJO における WHVP 変化
PSE 併用は胃静脈瘤塞栓による門脈圧上昇を緩衝する．

表した．英文＆和文論文作成にも励み，業績審査で日
本消化器外科学会評議員になれた時は本当に嬉しかった．
3 ）PSE 併用 TJO と動静脈血酸素含量較差
門脈圧亢進症における門脈大循環シャントの発達は，心拍出量増加，全身血管抵抗減少，肺動脈圧上昇，
動静脈血酸素含量較差（arterio-venous oxygen con-

図14 TJO 単独群と PSE 併用 TJO 群の累積食道静脈瘤
発生率
胃静脈瘤塞栓に PSE を併用すると食道静脈瘤発生率は低下する．

tent difference：C（a-v）O2）狭小化などの全身循環亢進状態とリンクするが33），PSE 併用 TJO は全身血行動態にどのような影響を与えるのか？造影 CT で門脈（PV）
径とシャント（Shunt）径，脾静脈（SpV）径は簡単に計測可能である．右心カテーテル検査を施行した

かった．そこで，まず70％ PSE の血行動態変化を検108例の検討では，脾静脈 / 門脈径比（SpV/PV）やシ

討したところ，PSE により WHVP は平均で 6 cmH2O

ャント / 門脈径比（Shunt/PV）は C（a-v）O2と有意な負（＝4.4mmHg）低下し，脾静脈血流量も低下した（図33）の相関を示した（p＜0.01）．脾静脈血の酸素分圧・30）
13）．ただし，門脈血流量自体は上腸間膜静脈血流34）
飽和度は動脈の次に高いので（図16），脾静脈血が量で代償されるためか変化を認めなかった．この結果シャントすると C（a-v）O2は狭小化する．酸素消費からに基づいて TJO に PSE を併用したところ食道静脈瘤

みると脾臓もまたシャントの一部と言えよう．PSE は31）
増悪率は低下することが判明した（図14）．門脈血SpV/PV を下げる治療法であり，TJO は Shunt/PV を行動態からみても，PSE 併用は TJO による門脈圧上下げる治療法である．では，PSE 併用 TJO は C（a-v）O2

昇を見事に緩衝していた（図15）32）．

を改善するか？という課題に対し，治療後に右心カテ

自分の目の前には門脈圧亢進症の患者さんだけはたーテル検査を施行させていただいた13例の検討ではくさんいて，この領域を探求するしかなかったが，主35）
C（a-v）O2は改善することが判明した（図17）．以上，要学会のシンポジストやパネリストとして積極的に発脾臓を治療しシャントを治療することは，全身におけ―9―

― 588 ―日本臨床外科学会雑誌

85 巻

圧亢進症症例も限られており，この時期は門脈圧亢進症を有しない高齢者のCT 所見から脾臓・肝臓体積，脾
7）
臓 / 肝臓体積比（spleen/liver volume ratio：S/L ratio）

をせっせと計測してまとめた．その結果，脾臓・肝臓
体積は加齢とともに減少すること，S/L ratio は年齢・体格の影響を受けず脾臓肝臓相関の定量的指標として好ましいことを再認識した36）．病院の隣に住み込んで働き，僻地高齢者医療にはそれなりに貢献したとは思う．しかし，田舎の一般病院において外科手術は外科
医のやる気だけでは抗えない絶滅直前状態であることを痛感し，門脈圧亢進症を再探求したいという思いも図16 門脈圧亢進症例の各領域血管の酸素飽和度（n＝24）

A：動脈，SVC：上大静脈，SpV：脾静脈，PV：門脈，
SMV：上腸間膜静脈，SaO2：動脈血酸素飽和度脾静脈（SpV）血の酸素飽和度は動脈（A）の次に高い．
（SMV）血の酸素飽和度は上大静脈（SVC）
上腸間膜静脈血と同程度で，門脈（PV）血の酸素飽和度は SpV 血と SMV 血の中間である．

あって，61歳から高知赤十字病院で勤務させていただ
いた．放射線部門の協力も得られ，256列 CTと3D 画像解析システムを用いて作成した3D-CT 門脈側副路再構成画像の美しさには目を見張った37）．65歳の定年まで 4 年間と短期間ではあったが，怪物のような門脈圧亢進症症例を経験でき38）～44），
新コンセプト「splanchnic
caput Medusae」着想に繋がった．
Ⅲ

古典的 caput Medusae サインとその語源

門脈圧亢進症による臍周囲皮下の発達した拡張蛇行
静脈を caput Medusae（メデューサの頭）と呼ぶことを多くの医師・医学生は知ってはいるが，日常診療ではほとんど意識されない．ギリシャ神話では，元々美少女であったメデューサは，海神ポセイドンとアテーナーの神殿で交わったためにアテーナーの怒りをかい，
ウェーブした金髪を生きている蛇に変えられ，さらに見たものを石に変える能力を持つ怪物にされる45）．怪物メデューサはペルセウスにより首を切られて退治さ
図17 PSE&TJO 前後の動静脈血酸素含量較差と酸素消費量C（a-v）O2：動静脈血酸素含量較差，O2 consumption：酸素消費量
PSE&TJO は動静脈血酸素含量較差，酸素消費量を改善する．

れる．パリの病理学者 Jean Cruveilhier（1791-1874）
は caput Medusae サインのオーサーシップはナポリの外科医 Marco Aurelio Severino，（1580-1656）にあるとした46）．Severino は1632年に外科病理学「De Recondita Abscessum Natura」を著述したが，“Of theweakened veins of the stomach” の章で，拡張した臍
周囲静脈の様子をギリシャ神話の中の caput Medusae

る酸素消費の観点からも有益と思われた．これらの仕に似ていると述べた．この Severino の形容は鮮烈で事は PSE のリバイバルに一役買ったし，新コンセプ

あり，医学における一般的な教えとなった．手塚治

ト「splanchnic caput Medusae」提唱の礎になった．

虫47）も，漫画ブラックジャック，第212話「ある女の60歳を前に，高知県東部の医療過疎地域の病院から場合」の中で，駅で吐血した女性患者を，腹水と ca-

院長としてお誘いがあり，心機一転して新しい職場で

put Medusae サインから肝硬変による食道静脈瘤破裂

頑張ってみようとお受けした．高知県自体高齢化率と診断し，食道離断術を行うブラックジャックを描い

35.8％とかなりの高齢者県であるが，東部は田野町ている．しかし，門脈圧亢進症をライフワークとする

42.4％，室戸市51.7％とさらに高齢化していた．門脈

自分でも，日常臨床でこのサインに遭遇する機会は数― 10 ―

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 589 ―

図18 Splanchnic caput Medusae の発達過程について理解しやすい症例
11年前より脾腫と側副路が形成される過程を示している．11年前に治療介入していれば違った臨床経過になったものと思われる．

えるほどしかなかったし，臨床的重要性を感じること

脈圧亢進症も合併していたが，PSE により巨脾を小さも少なかった．いわんや，本サインは一般臨床医にはくすることで胃静脈瘤の緊満は改善した（図19c，d）．
脾臓は生体防御臓器で，免疫応答，血液浄化濾過，

見向きもされない状態におかれている．

血液貯留機能を有する．脾臓は，正常状態では大地母新コンセプト：splanchnic caput Medusae

神としてのメデューサ，門脈圧亢進症における巨脾は21世紀に入り，低侵襲治療の内視鏡治療や IVR が怪物メデューサの顔として形容できる52）．ペルセウス

食道・胃静脈瘤治療の第一選択となった．その一方で，の掲げるメデューサの首から血液がしたたり落ちる様

食道・胃静脈瘤治療後に脾腫が門脈・全身循環に悪影

子は，巨脾を摘出した後に脾静脈を開放すると大量の響を及ぼしている症例が散見されるようになってき貯留血が流出する様子に酷似している（図20a）．怪た48）．近年，脾腫と側副路の存在は，エンドセリンや物メデューサは見たものを石に変える能力を持つが，transforming growth factor-beta 1（TGF-β ） を 介

門脈圧亢進症においては脾臓（メデューサの顔）の対して肝線維化をさらに助長することが明らかとなって側に位置する肝臓は石の如く硬変状態となっている．

いる49）50）．脾腫と側副路をバランスよく治療し，肝細外科医は，巨脾と拡張した大蛇のような側副路を目に胞増殖因子放出に関与する血小板51）を正常値にもどす

する時，そのすさまじさに思わず凍り付く．側副路をことで，本病態を改善できる可能性があるが，実際のまとう腫大した脾臓は，まさしく怪物メデューサと形臨床ではかなりの大きさの巨脾に至るまで脾臓は放置

容するにふさわしく，Peter Paul Rubens 作のおぞまされていることが少なくない．図18は11年前より脾腫

しく迫力ある絵画 Caput Medusae（1617-18）を想起と側副路が形成される過程を示している．典型的な脾

させる（図20b）．Caput Medusae サインに関してオ腫放置例で，自分のところに紹介されてきた時点では，

ーサーシップを有する Severino，Cruveilhier の 2 人

著明に拡張発達した，おびただしい側副路形成状態とには敬意を払うとしても，実地臨床においてまれに遭なっており，3D-CT 再構成画像では怪物メデューサ

遇する肉眼的体表サインとしての形容にとどまる状況の様相を呈していた（図19a，b）．本症例は，左側門

は，CT やエコーの発達した現在では満足しがたい．

Ⅳ― 11 ―

― 590 ―日本臨床外科学会雑誌

85 巻

図19 Stepwise PSE 前後の3D-CT 再構成画像
左側門脈圧亢進症も合併しているが，巨脾と著明な側副路発達を認め（→），
怪物メデューサをイメージすることができる（ａ）．内視鏡でも著明な胃静脈瘤を認める（ｂ）．Stepwise PSE で脾臓を小さくすることにより，側副路（→）
は虚脱し（ｃ），内視鏡的にも胃静脈瘤の緊満は改善している（ｄ）．

図20 新コンセプト splanchnic caput Medusae
Splanchnic caput Medusae とは腫大した脾臓を顔，門脈側副路を蛇髪とみなす
新コンセプトである．巨脾と著明に発達した側副路は，Benvenuto Cellini 作ペルセウスブロンズ像（ａ）や Peter Paul Rubens 作絵画メデューサの頭（ｂ）を想起させる．
＊PTO＝percutaneous transhepatic obliteration, TIO＝transileocolic vein
obliteration

そもそも拡張した腹壁皮下静脈を見ても怖さを感じる

らみても十分意義がある（図21）．EIS，EVL，RTO，

ことは少しもない．門脈圧亢進症の全体像である脾腫

経皮経肝静脈瘤閉塞術54）55）などの治療は，新コンセプと 側 副 路 を 新 コ ン セ プ ト「splanchnic caput Medu-

トにおいてはメデューサの蛇髪の部分の治療に相当す

53）
sae」
としてとらえることは，すべての病期の指標とる．一方，PSE や脾臓摘出術は顔の部分の治療に相当なり，門脈圧・脾静脈血流量・肝脾硬度などの病態か

し，Hassab 手術や食道離断術は蛇髪と顔の同時治療― 12 ―

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 591 ―

図21 Splanchnic caput Medusae とリンクする全身の異常
脾腫と側副血行路の存在は，エンドセリンや TGF-βを介して肝線維化をさらに助長する．また，肝細胞増殖因子放出に関与する血小板は低値となっており，
全身の循環異常と密接にリンクする．
＊ C（a-v）O2＝arteriovenous oxygen content difference, ＊＊TGF-β＝transforming growth factor betaに相当する．何事においてもコンセプトの変革は進歩

積，S/L ratio，HVPG を段階的に低下させている．

において重要であるが，splanchnic caput Medusae は2019.4～2023.9の期間に， 1 年後肝機能や S/L ratio

コロンブスの卵的な発見ではないかと自分は思っていを評価しえた stepwise PSE 施行26例においては，治る．第29回日本門脈圧亢進症学会総会（大阪）の海外療後 WHVP（24± 6 から20± 4 mmHg へ），
HVPG（13

招聘講演演者として来日したベルン大学の肝臓病学者± 4 から10± 4 mmHg へ）ともに低下し， 1 年後もprof. Annalisa Berzigotti に も unique concept と 評 価

S/L ratio 低下（0.47±0.30から0.16±0.08へ），血小板

いただいた．

数増加（9.9±4.7から17.8±4.5×104/μL へ）を維持していた（各々，p＜0.01）．また，肝線維化の指標であⅤ

Splanchnic caput Medusae からのリバース

る Mac-2結 合 蛋 白 糖 鎖 修 飾 異 性 体（Mac-2-binding

戦略と stepwise PSE

protein glycosylation isomer；M2BPGi）も低下（4.35

脾摘を含む食道離断術や Hassab 手術が，怪物メデ±2.42から2.51±1.63 COI へ）し，
門脈大循環シャント・

ューサの首を切る治療法であるのに対して PSE・RTO

肺動脈圧と相関する肺動脈径 / 大動脈径比も低下（0.9などの IVR や内視鏡治療は，怪物メデューサを元の美±0.1から0.8±0.1へ）した状態を維持していた（各々，

少女メデューサにもどそうとする治療法といえる．筆p＜0.01）．

者はsplanchnic caput Medusaeの形態をリバースして，
肝 静 脈 圧 較 差（hepatic venous pressure gradient：Ⅵ

Splanchnic caput Medusae からのリバース

HVPG）（＝WHVP- 自由肝静脈圧）を下げる系統的な

症例提示

門脈圧亢進症治療を目指している（図22） ．しかし

症例 1 ．巨大食道胃静脈瘤症例

56）

ながら，巨脾を一期的に PSE で治療しようとすると，症例は53歳男性，原疾患はアルコール性肝硬変，巨

発熱や左側腹痛で術後悩まされることになる．そこで，

大食道胃静脈瘤治療目的に当科紹介となった．Child-

段階的に PSE を施行し，最終的に S/L ratio 0.1を目指

Pugh score 7（B），HVPG 20mmHg，M 2BPGi 2＋

す stepwise PSE を考案した53）．巨脾が長い年月をか3.99 COI．内視鏡と造影 CTで巨大食道胃静脈瘤と巨脾けて形成されることからも，そのリバースに関してはを 認 め た（ 図24）
．脾 臓 体 積 は598cm3，肝 臓 体 積 は段階的でよいと考える．図23は stepwise PSE 施行時

1,252cm3，S/L ratioは0.5で あ っ た． 本 症 例 は 2 回 のの腹腔動脈造影であるが， 2 回の PSE により脾臓体

stepwise PSE により HVPG を段階的に10mmHg まで― 13 ―

― 592 ―日本臨床外科学会雑誌

85 巻

図22 肝静脈圧較差（HVPG）と splanchnic caput Medusae
肝静脈圧較差（hepatic venous pressure gradient：HVPG）の増加と splanchnic caput Medusae なる形態変化ならびに諸症状は互いにリンクする．Splanchnic caput Medusae の形態をリバースして，HVPG を下げる系統的な門脈圧亢進症治療が望まれる．

図23 副作用軽減のための巨脾に対する Stepwise PSE
2 回の PSE により脾臓体積，S/L ratio，HVPG を段階的に低下させている（ａ，ｂ，ｃ）．

低下させたのちに，EISML を施行した．本症例は高胃静脈までの注入を確認できる（図26c，d）．全身麻リスクケースであり，DSA 室において全身麻酔下内酔下であり，この間穿刺針は安定して留置できた．穿視鏡・IVR ハイブリッド治療とした（図25）．左下半刺針抜去と同時に EVL にて穿刺部を止血し（図26e），

側臥位で C- アームを回転させて撮影した内視鏡的静さらにバンド結紮を複数かけて静脈瘤血流を可能な限脈瘤造影では，静脈瘤穿刺 3 分後胃静脈瘤までの 5 ％り 遮 断 した．合計で16 O-ring 使用した形となった．

EOI の注入を（図26a，b），21分後には 5 ％EOI の左EISML 直後仰臥位にもどして HVPG を測定したとこ― 14 ―

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 593 ―

図24 巨大食道胃静脈瘤症例（症例 1 ）内視鏡と造影 CT で巨大食道静脈瘤（ａ，ｂ）と連続する噴門部胃静脈瘤（ｃ，ｄ）
を認める．

症例 2 ．食道静脈瘤治療後腸間膜静脈シャント・脾機
能亢進症例
症例は54歳，女性．原疾患は原発性胆汁性肝硬変．脾
機能亢進症治療目的に当科紹介となった． 5 年前に EISの既往を有した．Child-Pugh score 5（A）
，M2BPGi2＋，3.13 COI，血小板数6.0×104/μl，NH3 170μg/dlと高アンモニア血症を認めた．造影 CT 検査では巨脾
と腸間膜静脈シャントの発達を認めた（図28a）．脾臓
体積は811cm3，肝臓体積は1,181cm3，S/L ratio は0.7
図25 DSA 室での全身麻酔下 blood supply route-targeted EISML と PSE のハイブリッド治療施行風景（症
例1）
EISML は左下半側臥位で C アームを回転させて透視画
像は正面画像とする．EISML 直後に，臥位にもどして
肝静脈カテーテル検査と PSE を施行する．

であった．本症例も stepwise PSE の方針とし， 2 回
目 PSE の 3 カ月後，腸間膜静脈シャントに対してコイルを用いて RTO を施行した（図28b）．巨大シャントを閉 塞 し た が，HVPG は 治 療 前 5 mmHg，PSE&RTO
後 7 mmHg とその増加は許容範囲であった． 7 カ月
後の血小板数は29.0×104/μl，NH3は67μg/dl と改善を維持しており，3D-CT 再構成画像では脾臓体積は

ろ12mmHg で あ っ た た め， 3 回 目 PSE を 追 加 し

74cm3，肝臓体積は1,364cm3，S/L ratio は0.1と肝臓は10mmHg に低下させた． 3 日後の造影 CT では左胃静大きくなり，脾臓～門脈系は正常形態に近似した状態

脈の血栓形成を確認できた．脾臓体積は286cm3，肝臓までリバースした（図28c）．

体積は1,354cm3，S/L ratio は0.2に改善した．図27は治療前後3D-CT 再構成画像を示すが，脾臓～門脈系はおわりに正常形態に近似した状態までリバースした． 2 週間後

世の中には輝かしい業績を上げ，自分が羨ましいとの内視鏡検査では食道静脈瘤の血栓化を確認できた．

思う外科医はたくさんいる．一方，人生にはいろいろ― 15 ―

― 594 ―日本臨床外科学会雑誌

図26 Blood supply route-targeted EISML 施行時の内視鏡的静脈瘤造影と内視鏡所見（症例 1 ）
静脈瘤穿刺 3 分後，胃静脈瘤まで 5 ％EOI が注入されている様子が内視鏡的静．21分後には 5 ％EOI の左胃静脈までの注入を脈瘤造影で確認できる（ａ，ｂ）
確認できる（ｃ）．全身麻酔下であり，この間穿刺針は安定して留置できている（ｄ）．穿刺針抜去と同時に EVL にて穿刺部を止血し（ｅ），さらに複数の O-ringを使用して食道静脈瘤血流を遮断する．

図27 Stepwise PSE ＆ blood supply route-targeted EISML 治療前後3D-CT 再構成画像（症例 1 ）
治療前3D-CT 再構成画像では，左胃静脈から連続する噴門部胃静脈瘤と巨大食．EISML 3 日後の3D-CT
道静脈瘤，ならびに S/L ratio 0.5の巨脾を認める（ａ）
再構成画像では，左胃静脈は血栓により狭小化し（→），S/L ratio は0.2と巨脾は改善し，脾臓～門脈系は正常形態に近似した状態までリバースしている（ｂ）．
3D-CT 再構成画像は PTP に比べると空間分解能に劣るが，低侵襲に全体像を把握できる点において優れている．

― 16 ―

85 巻

5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 595 ―

図28 巨脾を有する腸間膜静脈シャント症例に対する stepwise PSE ＆ RTO 治療
前後3D-CT 再構成画像（症例 2 ）
治療前3D-CT 再構成画像では，下腸間膜静脈から供血され卵巣静脈に排血する
巨大腸間膜静脈シャント（→），ならびに S/L ratio 0.7の巨脾を認める（ａ）．
コイル併用 RTO（ｂ） 7 カ月後の3D-CT 再構成画像では，腸間膜静脈シャン
トは閉塞（→），肝臓体積は増大，S/L ratio は0.1と巨脾は改善し，脾臓～門脈系は正常形態に近似した状態までリバースしている（ｃ）．

なことがあり，全員が外科医として理想的な道を歩め入りはしたが，目の前に門脈圧亢進症患者さんがいる

るとは限らない．しかし，どのような環境となっても限り，この仕事は続けられる．内視鏡ができ，DSA患者さんがいる限り，そこに臨床研究課題は存在する．

装置が使用でき，緊急開腹手術もできるような老後で学会発表・症例報告・原著論文報告は，症例あるいはありたいと今強く思う．現在の自分の夢は，自分が死

データ結果から得た感動を表出できる貴重な場である

して300年後，門脈圧亢進症におけるメデューサの頭と同時に治療を受けてくれた患者さんに対する臨床医といえば，splanchnic caput Medusae（脾腫が顔，側としての礼儀である．自分においては，決して満足な副路が蛇髪）にコンセプトが変わっていることである．

臨床外科医人生であったとはいえないが，この領域一

この夢を抱きながら，老いて死ねることを幸せに思う．

つだけでも追求し続けることができラッキーであった
謝と思う．門脈圧亢進症仲間にも恵まれ，専門書「食道・辞胃静脈瘤」（日本メディカルセンター）の編集・監修

本学会賞受賞ならびに本稿執筆にあたり，筑波大学にも携ることができた．10年前の改訂第 3 版編集メン

消化器外科在籍中に直接ご指導いただきました高瀬靖

バーとしては一番年下であったが， 2 年前の改訂第 4

広先生，ならびに診療グループ長の深尾立先生はじめ

版編集時には監修を担当する年齢となった．第 4 版に同門の先生方，高知に帰郷後の門脈圧亢進症診療・研は splanchnic caput Medusae コンセプトも盛り込ま究においてご協力いただきました国吉病院，
田野病院，

れており，完成形ともいえる内容になったものと自負

高知赤十字病院のスタッフの方々，そして今日まで切している．門脈圧亢進症症例に初めて遭遇して，はや磋琢磨し合ってきた日本門脈圧亢進症学会会員の先生40年が過ぎた．当時，自分も若く人生はいつまでも続方に深甚なる謝意を表します．

くものと思っていた．あっという間に時は過ぎ去り，
高齢者長寿手帳が市役所から届き，年金も受給できる

利益相反：なし
文ようになった．プールに泳ぎに行っても無料なので得した気分になる．2023年 3 月自分にも定年が訪れたが，

1）高瀬靖広，中原献

朗：食道静脈瘤に対する内視鏡

本来怠け者でマルチプレーヤーとしての才能に欠ける的栓塞療法．Prog Dig Endosc 消内視鏡の進歩

自分には分相応の人生であったと思う．高齢者の仲間

1978；13：34－37― 17 ―

― 596 ―日本臨床外科学会雑誌

2）Eck NV : On the question of ligature of the por-

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5 号

門脈圧亢進症：splanchnic caput Medusae― 597 ―

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― 598 ―日本臨床外科学会雑誌

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