介護老人福祉施設重要事項説明書＜ 令和 ６ 年 ４ 月 １ 日 現在 ＞
１．当施設が提供するサービスについての相談窓口
電話担当

０３－３９８４－７４７７（受付時間 月～金曜日 ８：３０～１７：３０）
生活相談員＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。

２．特別養護老人ホーム シオンとしまの概要（１） 提供できるサービスの種類
施

設

名

称

特別養護老人ホーム シオンとしま

代表者役職 ・氏名

施設長

所

東京都豊島区池袋１丁目４－１１

在地

介護保険指定番号

高橋 大

介護老人福祉施設

（東京都 第 １３７１６０２０７７ 号）（２） 職員体制
資 格

管理者

医師

生活相談員

管理栄養士

介護支援専
門員

常 勤

業務内容

計

施設職員の管理・業務全般の把握、その他の管理を総括的に行い、運営上の規定・基準等を遵守させるために必要な指揮命令を行うものとする。

１名

要介護、要支援者の保健医療上の専門的管理と指導を担当す
る。

１名以上

１名以上

利用者並びにご家族の生活上相談、行政との連携及びボランティアの指導等を担当する。

１名以上

１名

利用者の食事について、栄養や嗜好を充分考慮して献立を作成し、調理給食の管理や運営指導等の業務を担当する。

１名

利用者の運動機能や日常生活動作の向上、改善を中心とする機能訓練や指導及びプログラミング等を担当する。

１名以上

施設サービス計画の作成・管理・指導に係る業務を担当する。

１名以上

１名

医 師

介護支援専
門員

管理栄養士

機能訓練指導員

理学療法士

介護支援専門員

介護支援専門員

非常勤

１名以上

１名以上

１名以上

1１名以上

報酬請求及び経理業
務に加え、賃金・保険取得喪失に関する業務に加え、管理者の指導監督のもと、運営に関する業務を担当

１名以上

３名以上

医師の指示に従い、利用者の身体状況を把握して、病状等にふさわしい看護と介護並びに機能訓練その他必要な医療サービスを担当する。

３名以上

１９名以上

利用者が快適な生活を送れるよう、食事・入浴・おむつ交換等、きめ細かな日常生活上のサービスを担当する。

１９名以上

事務職員

看護師（又は准看護師）

介護職（３） 設備の概要
定居室

浴員

６４名

静養室

1４人部屋

１３室（1室12㎡）

医務室

1２人部屋

３ 室（1室12㎡）

食堂

3

個

６ 室（1室15～18㎡）

機能訓練室

1

一般浴槽/特殊浴槽があります。

談 話 室

3室室

３．サービス内容①施設サービス計画の作成
・利用者が、日々の生活を快適に安心して過ごせるようなケアの提案を目的とした、個別の施設サービス計画を作成します。
②食 事
・当施設では、管理栄養士の立てる献立表により、栄養並びに利用者の身体の状況および嗜好を考慮して食事を提供します。食事は、原則として下記時間に各階の食堂にておとりいただきます。又、管理栄養士・栄養士は、利用者の栄養管理・栄養ケアマネジメント等の栄養状態の管理を行います。
朝食：8：00～8：30
昼食：12：00～12：30
夕食：18：00～18：30③入 浴
・原則、週２回入浴を行います。状態に応じ特別浴又は清拭を行います。
・寝たきりの方でも、機械浴を使用して入浴することができます。
④介 護
・利用者の自立支援と日常生活の充実のため、利用者の病状及び心身に応じた介護を、「施設サービス計画」に基づいて実施します。又、着替え・排泄・おむつ交換・体位変換・シーツ交換・食事介助等のサービスを行います。
⑤機能訓練
・機能訓練指導員等により、利用者の心身等の状況に応じて、日常生活を送る為に必要な機能の回復又はその減退を防止するための訓練を実施します。

2

⑥生活相談・利用者は、当施設の提供する介護保険施設サービスに対しての要望又は苦情等について、生活相談員に申し出ることができます。
⑦健康管理
・医師や看護職員が健康管理を行います。
・利用者に年１回健康診断を行います。
・嘱託医師により、毎週決められた日時に診察や健康相談サービスを受けることができます。
・医療の必要性の判断は、嘱託医師または協力医療機関等の医師が行います。
・医療が必要と判断された場合は、速やかに医療機関に通院もしくは入院していただきます。
・通院や入院及び緊急受診等をされた場合、主治医より治療上の判断を求められる事がありますので、利用者及びご家族には責任を持って対処していただきます。その際、可能な範囲でご相談に応じさせていただきます。
⑧特別食の提供
・利用者のご希望に基づいて、行事食等の特別な食事を提供します。
⑨理美容サービス
・理美容師の出張による理髪サービス（調髪・顔剃・洗髪）をご利用いただけます。
⑩行政手続き代行・利用者が希望する場合は、要介護度認定の申請等の行政手続の相談に応じます。又、可能な限り利用者に代わって手続き代行サービスを行ないます。
⑪趣味活動
・利用者の希望により、レクリエーションやクラブ活動に参加していただくことができます。その場合、材料代等の実費をいただきます。
⑫生活支援
・行政手続きの代行を施設にて受け付けます。ご希望の際は生活相談員にお申し出下さい。
但し、手続きに係る経費はお支払いいただきます。
・年金や通帳等、金品に関する管理を申し込む事ができます。但し、別途管理代金が発生いたします。
・利用者又はご家族のご希望により、日用品購入代行サービスを行います。但し、購入代金は自己負担していただきます。
・月に２回の理美容のサービスを行っています。但し、料金は別途かかります。ご希望される場合は事前にお申し出下さい。
・散歩や買い物等、近隣への外出付き添いサービスを適時行います。
・季節ごとの行事を行います。行事によっては、別途参加費がかかるものもございます。詳細は毎月の広報誌等でご確認いただけます。
⑬褥瘡・感染症予防および事故対策
・利用者が、安全かつ適切に介護・医療の提供を受ける事が出来るよう体制を整備します。
・体制の整備として、事故発生の防止及び発生時対応の指針・褥瘡対策指針・感染症及び食中毒の予防及びまん延の防止の対策指針を作成し、指針に則った業務の遂行及び職員の知識・技術向上に努めております。
・感染症対策については、取り組みの徹底を図る観点から、訓練（シミュレーション）の実施を行います。
⑭業務継続に向けた取り組み
・感染症や災害が発生した場合であっても、必要な介護サービスが継続的に提供できる体制を整備します。
・体制の整備として、感染症又は災害発生時対応の事業継続計画を策定、研修の実施、訓練（シミュレーション）の実施をします。

3

⑮認知症対応の強化
・介護に直接携わる職員のうち、医療・福祉関係の資格を有さない者については、認知症介体制を整備します。
護基礎研修を受講させ、最低限必要な知識・技能を修得させます。
⑯ターミナルケア
・「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」等に沿った取組体制を整備します。
を行います。
・施設サービス計画（看取りサービス計画）の作成にあたり、利用者本人の意思を尊重した医療・ケアの方針決定に対する支援に努めます。
⑰虐待の防止のための措置
・事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用できるものとする。）を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図ります。
・事業所における虐待防止のための指針を整備します。
・事業所において、介護職員その他の職員に対し、虐待の防止のための研修を定期的に（年２回以上）実施します。
・前３号に掲げる措置を適切に実施するための担当者を置く事とします。
⑱身体拘束の適正化を図るための措置
・事業者における身体拘束の適正化を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用できるものとする。）を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図ります。
・事業所における身体拘束の適正化のための指針を整備します。
・事業所において、介護職員その他の職員に対し、身体拘束の適正化のための研修を定期的に（年２回以上）実施します。

4

４．利用料金（１）基本料金
介護保険給付の扱いに応じて、要支援者から要介護度区分及び利用される居室タイプごとの料金区分になりますのでご了承ください。又、入所後1ヶ月間に限り割増料金（初期加算１日３２円）を頂戴いたします。
『基本料金一覧』
介護度負担割合

居室種別

介護費
1月1日
（30日）

居住費
1月１日
（30日）

個

1,926 57,780

1,171 35,130

室3割負担
要介護１２割負担
１割負担
3割負担

要介護２ ２割負担

１割負担3割負担
要介護３ ２割負担

１割負担
3割負担
要介護４ ２割負担

１割負担
3割負担
要介護５ ２割負担

１割負担

多床室

1,926 57,780

855 25,650

個室

1,284 38,520

1,171 35,130

多床室

1,284 38,520

855 25,650

室

642 19,260

1,171 35,130

多床室

642 19,260

855 25,650

室

2,154 64,620

1,171 35,130

多床室

2,154 64,620

855 25,650

個室

1,436 43,080

1,171 35,130

多床室

1,436 43,080

855 25,650

室

718 21,540

1,171 35,130

多床室

718 21,540

855 25,650

室

2,393 71,790

1,171 35,130

多床室

2,393 71,790

855 25,650

個室

1,595 47,850

1,171 35,130

多床室

1,595 47,850

855 25,650室

797 23,910

1,171 35,130

多床室

797 23,910

855 25,650室

2,622 78,660

1,171 35,130

多床室

2,622 78,660

855 25,650個

室

1,748 52,440

1,171 35,130

多床室

1,748 52,440

855 25,650室

874 26,220

1,171 35,130

多床室

874 26,220855 25,650室

2,848 85,440

1,171 35,130

多床室

2,848 85,440

855 25,650

個室

1,898 56,940

1,171 35,130

多床室

1,898 56,940

855 25,650室

949 28,470

1,171 35,130

多床室

949 28,470

855 25,650個
個個個個個個個個※上記特定入所者介護サービス費表は令和６年７月３１日までの表となります

5

食費
１日

1月（30日）1,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,9501,565

46,950

基本料金の合計1日

1月（30日）4,662

139,860

4,346

130,380

4,020

120,600

3,704

111,120

3,378

101,340

3,062

91,8604,890

146,700

4,574

137,220

4,172

125,160

3,856

115,680

3,454

103,620

3,138

94,1405,129

153,870

4,813

144,390

4,331

129,930

4,015

120,450

3,533

105,990

3,217

96,5105,358

160,740

5,042

151,260

4,484

134,520

4,168

125,040

3,610

108,300

3,294

98,8205,584

167,520

5,268

158,040

4,634

139,020

4,318

129,540

3,685

110,550

3,369

101,070

介護度

負担
割合

居室
種別

介護費
1月
1日
（30日）

居住費
1月
１日
（30日）

個

1,926 57,780

1,231 36,930

室

3割負担
多床室

1,926 57,780

915 27,450

個

1,284 38,520

1,231 36,930

室

要介護１ ２割負担

食費
１日

1月
（30日）

1,565

46,950

1,565

多床室
個

室

1,284 38,520

915 27,450

642 19,260

1,231 36,930１割負担

1,565

多床室
個室

642 19,260

915 27,450

2,154 64,620

1,231 36,9303割負担

1,565

多床室

2,154 64,620

915 27,450

個

1,436 43,080

1,231 36,930

室

要介護２ ２割負担

1,565

多床室
個室

1,436 43,080

915 27,450

718 21,540

1,231 36,930１割負担

1,565

多床室
個室

718 21,540

915 27,450

2,393 71,790

1,231 36,9303割負担

1,565

多床室

2,393 71,790

915 27,450

個

1,595 47,850

1,231 36,930

室

要介護３ ２割負担

1,565

多床室
個室

1,595 47,850

915 27,450

797 23,910

1,231 36,930

１割負担

1,565

多床室
個室

797 23,910

915 27,4502,622 78,660

1,231 36,9303割負担

1,565

多床室

2,622 78,660

915 27,450

個

1,748 52,440

1,231 36,930

室

要介護４ ２割負担

1,565

多床室
個室

1,748 52,440

915 27,450

874 26,220

1,231 36,930

１割負担

1,565

多床室
個室

874 26,220

915 27,450

2,848 85,440

1,231 36,9303割負担

1,565

多床室

2,848 85,440

915 27,450

個

1,898 56,940

1,231 36,930

室

要介護５ ２割負担

1,565

多床室
個室

1,898 56,940

915 27,450

949 28,470

1,231 36,930１割負担

1,565

多床室

949 28,470

915 27,450※上記特定入所者介護サービス費表は令和６年８月１日以降の表となります6

基本料金の合計1日

1月（30日）4,722

141,660

4,406

132,180

4,080

122,400

3,764

112,920

3,438

103,140

3,122

93,6604,950

148,500

4,634

139,020

4,232

126,960

3,916

117,480

3,514

105,420

3,198

95,9405,189

155,670

4,873

146,190

4,391

131,730

4,075

122,250

3,593

107,790

3,277

98,310

5,418

162,540

5,102

153,060

4,544

136,320

4,228

126,840

3,670

110,100

3,354

100,620

5,644

169,320

5,328

159,840

4,694

140,820

4,378131,340

3,745

112,350

3,429

102,870

46,95046,95046,95046,95046,95046,95046,95046,95046,95046,95046,95046,95046,95046,950

注１） 対象事由に該当する場合は、個室を利用されている場合でも多床室扱いとして基本料金を請求させて頂きます。
注２） 食費・居住費のご請求は日割り計算とさせて頂きます。
注３） 入所期間中に、入院又は自宅等に外泊した期間の取扱いについては、介護保険法（給付の扱い）に則った料金として一律該当居住費/日を請求 させて頂きます（特に、外泊時においても居住費は頂戴いたしますのでご留意下さい）。
注４） 食費は、食材料及び調理に係る費用として頂戴いたします。
注５） 施設の体制が加算取得に該当する場合、あるいは、加算対象に該当するサービスの提供を行った場合に、下記料金を頂戴いたします（左側 １割負担/ 中央 ２割負担/ 右側 ３割負担 計算時、小数点以下切り上げ）。

※ 初期加算３２円/日６５円/日９８円/日

施設入所後及び病院又は診療所へ３０日以上入院後に再入所した場合、３０日に限って上記施設利用料に１日あたり３２円/６５円/９８円加算されます。

※ 退所時等相談援助加算
退所時に指導等を行った場合、下記の料金が加算されます。
①退所前訪問相談援助加算

５０1円/回

１,００２円/回

１,５０４円/回②退所後訪問相談援助加算

５０1円/回

１,００２円/回

１,５０４円/回③退所時相談援助加算

４３６円/回

８７２円/回

１,３０８円/回④退所前連携加算

５４５円/回

１０９０円/回

１,６３５円/回※ 利用者が、入院した場合又は居宅への外泊をされた場合、１月に６日を限度として外泊等の初日と最終日以外は、上記施設利用料に代えて26８円/日 ５３６円/日 ８０４円/日※ 経口移行加算

３０円/日６１円/日９１円/日※ 経口維持加算Ⅰ４３６円/月８７２円/月１,３０８円/月※ 経口維持加算Ⅱ

１０９円/月２１８円/月３２７円/月※ 療養食加算

６円/回１３円/回１９円/回※ 日常生活継続支援加算

３９円/日７８円/日

１１７円/日※ 看護体制加算Ⅰ４円/日８円/日１３円/日※ 看護体制加算Ⅱ８円/日

１７円/日２６円/日※ 若年性認知症入所者受入加算

１３０円/日２６１円/日３９２円/日※ 口腔衛生管理加算Ⅰ９８円/月１９６円/月２９４円/月※ 口腔衛生管理加算Ⅱ

１１９円/月 ２３９円/月３５９円/月※ 夜間職員配置加算Ⅰ

１４円/日２８円/日４２円/日※ 夜間職員配置加算Ⅲ１７円/日３４円/日５２円/日

死亡日以前３１日以上４５日以下

７８円/日

１５６円/日２３５円/日

死亡日以前４日以上３０日以下

１５６円/日

３１３円/日 ４７０円/日

死亡日の前日及び前々日

７４１円/日

１,４８２円/日 ２,２２３円/日

死亡日

１,３９５円/日 ２,７９０円/日 ４,１８５円/日※ 看取り介護加算（Ⅰ）※ 看取り介護加算（Ⅱ）
死亡日以前３１日以上４５日以下

７８円/日

１５６円/日

死亡日以前４日以上３０日以下

１５６円/日

３１３円/日 ４７０円/日

死亡日の前日及び前々日

８５０円/日

１,７００円/日 ２,５５０円/日

死亡日

１,７２２円/日 ３,４４４円/日 ５,１６６円/日

7２３５円/日※ 再入所時栄養連携加算

２１８円/回

４３６円/回６５４円/回※ 介護職員処遇改善加算

当月所定単位の８．３％相当額（令和６年５月３１日まで）※ 介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）当月所定単位の２．７％相当額（令和６年５月３１日まで）※ 介護職員等ベースアップ支援加算 当月所定単位の１．６％相当額（令和６年５月３１日まで）※ 科学的介護推進体制加算（Ⅰ）

４３円/月

８７円/月

１３０円/月※ 安全対策体制加算

２１円/回

４３円/回

６５円/回

※ 退所時情報提供加算

２７２円/回

５４５円/回

８１７円/回※ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） １０円/月２１円/月３２円/月※ 高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） ５円/月１０円/月１６円/月※ 退所時栄養情報連携加算

７６円/回

１５２円/回

２２８円/回※ 介護職員等処遇改善加算

当月所定単位の１４％相当額 （令和６年６月１日より）※ 新興感染症等施設療養費

２６１円/日

５２３円/日７８４円/日（２） 基本料金に係る減額制度（特定入所者介護サービス費）（１）の「基本料金」については、ご利用者から保険者に所定の申請を行った上で 「介護保険負担限度額認定証」を交付された利用者は、下表の通りに料金額を減額してご請求させて頂きます。ちなみに減額分は、介護保険給付として取り扱われます。
「負担限度額」と減額対象分 （1日ごとの料金）
負担区分

居室区分

居住費
負担限度額

居住費減額分（保険給付）

食 費
負担限度額

個 室

320851

多床室

0855

個 室

420751

多床室

370

485

個 室

820

351

多床室

370

485

個 室

820

351

多床室

370

485

個 室

1,1710

多床室

855

0

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階

食 費減額分（保険給付）

300

1,145

390

1055

650

795

1,360

851,5650※上記特定入所者介護サービス費表は令和６年７月３１日までの表となります「負担限度額」と減額対象分 （1日ごとの料金）
負担区分

居室区分

居住費負担限度額

居住費減額分（保険給付）個 室

380851

多床室

0915

個 室

480751

多床室

430

485

個 室

880351

多床室

430

485

第１段階

第２段階

第３段階①8

食 費負担限度額

食 費減額分（保険給付）

300

1,145

390

1055

650

795

個 室

880

351

多床室

430

485

個 室

1,231

0

多床室

915

0

第３段階②

第４段階

1,360

85

1,5650※上記特定入所者介護サービス費表は令和６年８月１日以降の表となります※１ 第１段階・・・住民税世帯非課税の方で、老齢福祉年金受給者又は生活保護受給の方。
第２段階・・・住民税世帯非課税の方で、合計所得金額＋課税年金収入額が80万円以下の方等。
第３段階①・・・住民税世帯非課税の方で、合計所得金額＋課税年金収入額が80万円超120万円以下の方。
第３段階②・・・住民税世帯非課税の方で、合計所得金額＋課税年金収入額が120万円を超える方。
第4段階・・・上記以外の方（ご本人又は世帯員が住民税課税者）。
※２ 負担限度額区分（第１～4段階）は、当施設では判別ができません。保険者（市町村）にご相談ください。

（３） その他の料金①外出時等の飲食代金等は自己負担となります。
②買い物時の購入代金等は自己負担となります。
③理美容代金については、料金は別途料金表（別紙１）による、実際に要したご利用額を負担していただく事となります。
④クラブ等の参加材料費は実費相当分がかかります。
⑤旅行や遠方への付き添いには実費相当分がかかります。
⑥行政手続き等の代行には、経費として実費相当分の料金がかかります。
⑦シャンプー・石鹸・タオル・髭剃り・ティッシュ等の、日常生活用品（個人用）を購入する為の費用は、実費相当額を請求いたします。
⑧「貴重品管理サービス契約書」に基づく、通帳・印鑑・年金証書等及び預かり金の管理には１日あたり５０円の料金がかかります（該当する方のみ）。
⑨サービス提供記録の複写物には、１枚につき１０円の料金がかかります。
⑩入院及び外泊時居住費の請求代金
入所期間中に、入院又は自宅に外泊した期間の取扱いについては、介護保険法（給付の扱い）に則った料金、一律該当居住費/日を請求 させて頂きますのでご了承下さい（特に外泊時においても居住費は頂戴いたしますのでご留意下さい）。
⑪写真代金
施設内で撮影した写真の購入を希望される場合は、１枚につき３５円の料金がかかります。

（４） 基本料金の減免措置
自己負担に関する減免措置等についてのお問い合わせは、個別に異なりますので詳細は住民登録地の区市町村の窓口でお尋ねください。
（５） 支払方法
月末〆の翌月15日までに請求書を送付致しますので、同月の末日までに支払い下さい。
お支払方法は、口座振替の方法にてお願い致します。

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５．入退所の手続き（１）入所手続き① 要介護３以上の認定を受け、暴力行為・重度異食・重度精神疾患・点滴・中心静脈栄養・透析・酸素療法・レスピレーター・気管切開・鼻腔経管栄養・インシュリン注射・コンドーム
カテーテル・留置カテーテル・その他常時の吸引等の医療行為を必要としない方で、入所を希望する方は電話等でご連絡ください。
② 入所が決定した場合は契約を締結しますが、契約の有効期間は要介護認定の期間と同じです。但し、入所要件が満たされていれば自動的に更新します。
※詳細は、担当者（生活相談員等）にお尋ねください。
（２）契約の自動終了
以下の場合は、連絡がなくとも契約は自動的に終了します。
① 他の介護保険施設や認知症対応型共同生活介護施設等へ入所した場合。
② 介護認定区分が非該当（自立）・要支援となった場合。
③ 利用者が死亡又は被保険者資格を喪失した場合。
④ その他
・ 利用者が、サービス利用料金の支払いを３ヶ月以上遅延し、支払い督促を行った後１４日以内に支払われなかった場合、又は利用者あるいは身元引受人等が当施設の従業者や他利用者等に対して、本契約を継続し難いほどの重大な背信行為・迷惑行為を行った場合は退所していただく場合がございます。 その場合、契約終了１ヶ月前までに文書にて通知いたします。
・ 利用者が病院または診療所に入院し、明らかに3ヶ月以内に退院できる見込みがない場合、又は入院後3ヶ月経過しても退院できないことが明らかになった場合、文書で通知のうえで契約を終了させていただく場合がございます。なお、その場合で退院後に再度入所を希望される時はお申し出下さい。
・ やむを得ない事情により、当施設を閉鎖または縮小する場合は、契約を終了し退所していただく場合がございます。その場合、契約終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。
６．当施設のサービスの特徴等（１） 運営の方針① 常に明るく安全で家庭的な雰囲気をつくり、地域社会や家庭との結び付きを重視した運営に努める。
② 豊島区の福祉の発展・増進に努めることを目的として、民間的創意を活かし行政と連携して地域に開かれた運営に努める。
③ 老人の尊厳性とすべての職員の奉仕性との出会いの場とする運営に努める。
④ 「施設サービス計画」を基に、要介護者に対して生きがいが実感できる運営に努める。
⑤セクシュアルハラスメントについては男女雇用機会均等法、パワーハラスメントにおいては労働施策総合推進法に基づき、各ハラスメント指針を作成し、指針に則り防止対策を行います。

（２） サービス利用のために事項

有無従業者への研修の実施○

サービスマニュアルの作成○

身体的拘束の有無

―

その他

10

備考

年2回以上の研修を実施します

やむを得ない場合、身元引受人等の同意の基に実施

（３） 施設利用に当たっての留意事項
・面 会

面会時間：毎日１０時３０分～１６時３０分。
事務所窓口の面会簿にご記入ください。

・ 外出・外泊

施設外の他の医療機関等で受診を受けようとされる時は、必ず事前に当施設にその旨をお申し出てください。外泊を希望される時も、必ず事前に当施設にお申し出ください。

・飲 酒

施設内での飲酒は禁じられております。

・喫 煙

施設内での喫煙はお断り致します。

・ 火気の取り扱い 火気の施設内への持ち込みは原則として禁止します。
・ 備えている設備 利用者又は家族関係者の方が、当施設の設備・備品を使用される時は必ず職員の許可を得て、その指示に従ったうえでご使用下さい。
・ 宗教活動他の利用者に対し迷惑を及ぼすような活動は禁止とします。

・ 金銭・貴重品

原則、お持ち込みは禁止と致します。但し、利用者の心身状態を踏まえた上で、施設内の生活において必要と思われる（社会通念上、妥当と考えられる）範囲の金銭管理は利用者本人に委ねますが、紛失等の事由が発生した場合において、施設はその責任を一切負いません。
貴重品等をお持ちの方は、身元引受人による管理または施設の貴重品管理サービスの契約をお願いします。

・ 飲食物

利用者への差し入れ等を行う際は、必ず職員までご報告下さい。又、他利用者への差入れは、事故予防の点から禁止とさせて頂きます。

・ その他

施設内へのペットの持ち込みは禁止します。

７．緊急時の対応方法
利用者に容体の変化等があった場合は、医師に連絡する等の必要な処置を講ずるほか、家族の方に速やかに連絡いたします。

８．非常災害対策
・ 防災時の対応
・ 防災設備・ 防災訓練・ 防災責任者

消防計画に基づくスプリンクラー・消火器・消火栓・非常階段・非常警報機
非常放送設備
年２回(春・秋に実施)
施設長 高橋 大９．サービス内容に関する相談・苦情

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① 当施設ご利用者相談・苦情担当
担当

生活相談員

電話 ０３－３９８４－７４７７② その他
当施設以外に、区市町村の相談・苦情窓口等でも受け付けています。
a)豊島区介護保険課 相談担当係
電話 ０３－３９８１－１３１８ｂ) 東京都国民健康保健団体連合会
電話 ０３－５３２６－０８７８ （相談指導課）

１0．協力医療機関
当施設は、利用者に入院治療が必要になった時の備えとして、近隣の病・医院に承諾を得て協力医療機関を定めています。
協力医療機関名

診 療 科 目内・循環・呼吸・外・整・胃腸・皮・泌尿長

汐病院

眼・耳鼻咽喉・脳神経外・リハビリ

１1．当法人・施設の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
本部所在地・電話番号
定款の目的に定めた事業

施設・拠点等

社会福祉法人 清 栄 会
理事長 渡 邊 金 隆
茨城県神栖市土合本町2丁目9809-128
0479-48-5001(1)第1種社会福祉事業
1 軽費老人ホーム(ケアハウス)シャロンの設置経営
2 特別養護老人ホームきたうらの設置経営
3 軽費老人ホーム(ケアハウスきたうらの設置経営
4 特別養護老人ホームみほの設置経営
5 特別養護老人ホームシオンとしまの設置経営
6 特別養護老人ホームシオン銚子の設置経営(2)第2種社会福祉事業
1 老人介護支援センター事業(きたうら在宅介護支援センター)
2 老人デイサービス事業(きたうらデイサービスセンター)
3 老人短期入所生活事業(きたうら)
4 老人デイサービス事業(みほデイサービスセンター)
5 老人短期入所生活事業(みほ)
6 老人短期入所生活事業(シオンとしま)
特別養護老人ホーム
短期入所生活介護
通所介護
居宅介護支援事業者
在宅介護支援センター

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４ヶ所
３ヶ所
２ヶ所
２ヶ所
１ヶ所

－－－－－－－－－ 契約をする場合は以下の確認をすること －－－－－－－－－

令和年月日

介護老人福祉施設シオンとしま 入所にあたり、利用者に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明いたしました。

事業者
所在地 東京都豊島区池袋1丁目４－１１
名称説明者

特別養護老人ホームシオンとしま印

所属
氏名

印

私は、契約書および本書面により、事業者から当該事業者（施設）についての重要事項の説明を受けました。

利用者

住所
氏名

身元引受人

印

住所
氏名

13印