プレアボイド

広場

日常業務でよく遭遇する症状「下痢」に関連する
プレアボイド報告
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 阿部直樹（国立病院機構神奈川病院）

下痢は，日常の業務でよく遭遇し，患者からの訴えも非常に多い症状の１つです。症状も軟便程度から固形物を認めない水様便まで幅が広く，重症度の高い下痢が頻回かつ長期にわたり遷延すると脱水や電解質異常など重篤な合併症を引き起こす可能性があります。下痢の原因としては，細菌やウイルスの感染によるものが多くを占めますが，非感染性の原因としては薬剤性の場合も多く，ほかにも炎症性疾患，悪性腫瘍，放射線治療，食事やストレスなど様々な要因により引き起こされます。このように様々な原因が考えられるなかで，薬剤師が患者情報の聴取や症状の評価を適切に行い，薬剤による下痢の重篤化を回避することはとても重要です。
実際に会員の皆様から報告をいただいた2013 ～ 2015年度の３年間のプレアボイド重篤化回避報告を分析してみると，重篤化を回避した副作用症状としては多い順に肝機能障害，高カリウム血症，低カリウム血症，悪心・嘔気・嘔吐，
プロトロンビン時間国際標準比（prothrombin time-international normalized ratio：PT-INR）変動に続き，下痢は89
件と６番目に多く報告されています1）。そこで今回は，下痢症状を適切に評価して対処したプレアボイド事例を紹介します。
（注：事例の日付は，架空の日付に変更してあります。）◆事例１

われた。冠動脈造影検査をしたところ有意な狭【薬剤師のアプローチ】

窄を認めたため待機的な経皮的冠動脈形成術（percutaneous coronary intervention： 以 下，持続する下痢に対して，薬剤性collagenous colitis（膠PCI）の施行予定となった。

原線維性大腸炎）を疑い対処した事例【患者情報】
年齢：70歳代

性別：女性

肝機能障害：（－）

７/28

アスピリン腸溶錠の内服開始。

８/ ２

プラスグレル錠の内服開始に伴い，ランソプラゾールOD錠も服用開始された。

腎機能障害：（－）アレルギー歴：（－）
副作用歴：あり（過去に胃薬（薬剤名不明）で下痢）８/10 ラ ンソプラゾールOD錠の服用開始後から軟便傾向が持続していた。

【原疾患/合併症】
狭心症，高血圧症，関節リウマチ，間質性肺炎

８/14下痢症状が増悪して，水様便も頻回にみられるようになり，主治医はPCI施行の延期も検討し【処方情報】ていた。

アムロジピン錠

５mg/日

ランソプラゾールOD錠

15 mg/日

アスピリン腸溶錠

100 mg/日

今回の下痢症状は，ランソプラゾールOD錠の内服開エナラプリル錠

５mg/日

始後に始まっており薬剤による可能性も考慮する必要がロスバスタチン錠

2.5 mg/日ある。患者との面談のなかで，過去に薬剤名は覚えていニコランジル錠

15 mg/日

ないが胃薬で下痢を起こしたことがあるというエピソー

プラスグレル錠

3.75 mg/日

ドを聴取した。ランソプラゾールのcollagenous colitis

プレドニゾロン錠

１mg/日による下痢である可能性が考えられたため，主治医に薬ペニシラミンカプセル

50 mg/日剤の変更を提案した。また，抗菌薬の使用はなかったが〈薬剤師〉【臨床経過】

Clostridium difficile（以下，CD）による下痢の可能性も

７/27

緊急高血圧症疑いで他院より紹介入院。既往に考慮してCD検査も提案した。

関節リウマチあり。来院時，心エコーにて前壁８/15の壁運動低下，菲薄化があり虚血性心疾患が疑ラ ンソプラゾールOD錠は中止され，ファモチジンOD錠が開始となった。CD検査の結果は陰Vol.56 No.1 2020 日本病院薬剤師会雑誌37

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広場剤であるレボホリナートを加えた多剤併用の治療法で，性であった。
その後，徐々に下痢の回数は減少し，１週間後には下通常は２週間ごとに繰り返す。）が開始となった事例。

痢症状は改善した。薬剤師の介入により，遷延する下痢

７/11

１クール目開始。

症状の改善とともに，原疾患に対するPCI治療の延期を

９/ ６

４クール目施行時，イリノテカン投与直後より回避することができた。

腹痛が出現し，頻回の下痢，多量の発汗がみら《薬剤師のケア》れた。また発汗は夜間まで続いた。

Collagenous colitisは，長期間持続する下血を伴わな９/ ７状についての相談があった。症状は面談時にはい水様便を主症状とし，通常の内視鏡検査では異常を認すでに消失していた。

めないことも多く，大腸の組織標本を顕微鏡で観察して初めて診断される疾患です。詳細な原因については不明な部分も多く，薬剤性や自己免疫疾患，悪性腫瘍などの2）

病棟薬剤師が患者を訪室したところ，前日の症〈薬剤師〉
患者の症状は，イリノテカン投与に伴う早期のコリン関連が指摘されています 。薬剤性としては，プロトン作動性症状の可能性を考え，主治医に対して，聴取したポンプ阻害薬（proton pump inhibitor：以下，PPI）や症状を報告するとともに，次クールよりイリノテカン投非ステロイド性抗炎症薬などによる影響が指摘されてい与直前の抗コリン薬の予防内服を提案した。医師と協議

3）ます 。本邦においては，PPIのなかでもランソプラゾー4）のうえ，次クールより抗コリン薬（ブチルスコポラミン）ルを服用している割合が高いとも言われており ，そのの予防内服をすることとなった。

服用歴は重要なリスク因子と考えられます。

９/27	５クール目実施。ブチルスコポラミンの予防内服開始。下痢の回数，発汗の減少がみられた。

本症例においては，collagenous colitisのリスクが高いと考えられるランソプラゾールを中止することで遷延す

10/25

る下痢の回復につなげています。また，PPIはCDのリス〈薬剤師〉

６クール目実施。前回と同様に予防内服を実施。

ク因子でもあり，その可能性を除外するためにCDに対ブチルスコポラミンの予防内服により，投与時の下痢する検査の実施も合わせて医師と協議しており，素晴らや発汗は改善がみられていたが，投与日の夕方以降にましい薬学的管理が実践された優良事例と言えるでしょう。

だ複数回の下痢が起きていて，不快感があることを聴取した。そこで，次クールより投与直前に加え，夕食前に◆事例２も追加投与することを提案した。

【薬剤師のアプローチ】

11/ ８ ７クール目実施。イリノテカン投与直前およびイリノテカンのコリン作動性による腸管蠕動亢進が原因と考えられる早発性下痢に対処した事例
性別：男性

肝機能障害：（－）

腎機能障害：（－）アレルギー歴：（－）副作用歴：（－）

イリノテカンにより引き起こされる下痢には，投与直後から出現する早発性下痢と24時間以上経過後に発現する遅発性下痢があり，それぞれの発生機序が異なるた【原疾患/合併症】

め，状況に応じた適切な対処が必要となります。

膵頭部がん，高血圧症，脂質異常症

早発性下痢は，イリノテカンの直接的なコリンエステ【処方情報】
イリノテカン塩酸塩点滴静注液

180 mg/m2

ラーゼ阻害作用により過剰となったアセチルコリンがム

モルヒネ硫酸塩徐放カプセル

20 mg/日

スカリン受容体に作用して，腸管蠕動が亢進されること

モルヒネ塩酸塩内用液

５mg/回で引き起こされます5）。症状は多くの場合が一過性であエソメプラゾールカプセル10 mg/日

り，翌日までに大部分が消失します。患者の生命に影響

アムロジピン錠

10 mg/日を及ぼすような重篤な症状になることは稀ですが，そのアトルバスタチン錠

10 mg/日

他のコリン作動様症状（発汗，流涎など）が合わせて出【臨床経過】

38性下痢の発現なく投与を終了することができた。
《薬剤師のケア》【患者情報】
年齢：70歳代

夕食前にブチルスコポラミンが投与され，早発現する場合もあり，患者が強く不快を感じることから治膵頭部がん再発に伴いFOLFIRINOX療法（フルオロウ療継続への妨げとなることがあります。一方，遅発性下ラ シ ル（fluorouracil： 以 下，5-FU）・ イ リ ノ テ カ ン・痢は，イリノテカンの活性代謝物7-ethyl-10-hydroxy-オキサリプラチンの３種類の抗がん剤に，5-FUの増強

camptothecin（以下，SN-38）が胆汁に排泄され，消化プレアボイド

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管において再吸収をされる際に，腸管粘膜を障害するこる薬剤師が誰でも日々の業務のなかで遭遇する可能性のとで引き起こされます。イリノテカン投与初期に便秘にある事例かと思います。この事例紹介が，今一度，患者なると，SN-38の排泄が遅延することで遅発性下痢の重に起きている症状を見直すきっかけとなれば幸いです。

篤化のリスク因子ともなり得ることから，過度の止痢薬引き続き，皆様からの薬剤師の職能を発揮したプレアボ投与には注意する必要があります。

イド報告をお待ちしております。

本事例では，薬剤師が副作用モニタリングのための患引用文献

者面談で聴取した症状の発現状況から下痢の原因を推定

１）北岡 晃ほか : プレアボイド重篤化回避報告の分析と薬学的ケアに向けた考察, 日本病院薬剤師会雑誌, 53, 13491354 (2017).
２）大田秀隆ほか : ランソプラゾール投与中止により慢性下痢症状が改善したCollagenous Colitisの１例, 日本老年医学会雑誌, 49, 627-631 (2012).
３）D Keszthelyi et al. : Proton pump inhibitor use is associated with an increased risk for microscopic colitis : a case–control study, Aliment Pharmacol Ther, 32, 1124-1128(2010).
４）梅野淳嗣ほか : Collagenous colitisの診断と治療, 日本消化器内視鏡学会雑誌, 52, 1233-1242 (2010).
５）第一三共株式会社 : トポテシン®点滴静注40 mg トポテ
シ ン®点 滴 静 注100 mgイ ン タ ビ ュ ー フ ォ ー ム, 第15版,

し，効果を評価しながら適切な対処を提案していったことで治療による不快感を取り除き，患者のQOL向上，治療継続に寄与できた症例と考えます。
おわりに今回は，私たちが日常でよく遭遇する症状のなかで下痢に焦点をあてて事例を紹介しました。下痢は，症状があっても原因の特定に至らず漫然と経過観察をされていることも臨床では散見されます。そのような時に今回の紹介事例のように薬剤師の職能を生かした適切なアセスメントを行うことで解決できる事例が多数あると思われます。今回の事例は典型的な事例であり，臨床で活躍す●お知

2019年６月.

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Vol.56 No.1 2020 日本病院薬剤師会雑誌39