規則別記第二号様式(第一条の三、第二条、第三条、第三条の三、第三条の四、第三条の五、第六条の三関係）（A4）

確 認 申 請 書（建 築 物）（第一面）

建築基準法第６条の２第１項の規定による確認を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
申請にあたっては、ＡＩ確認検査センター株式会社確認検査業務約款を遵守します。

ＡＩ確認検査センター株式会社代表取締役 末廣 義男 様

平成

※受付欄
平成
第係員印

年

月年

月日

申請者氏名印

設計者氏名印※消防関係同意欄※決裁欄※確認番号欄

日

平成号

第年月日号

係員印

(注意)
①申請者又は設計者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
②※印のある欄は記入しないでください。

（第二面）
建築主等の概要【1.建築主】【ｲ.氏名のﾌﾘｶﾞﾅ】【ﾛ.氏名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.住所】【ﾎ.電話番号】【2.代理者】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.FAX 番号】【3.設計者】（代表となる設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】（その他の設計者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】

【ﾍ.電話番号】【ﾄ.作成又は確認した設計図書】（構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者）
上記の設計者のうち、□建築士法第２０条の２第１項の表示をした者【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第２０条の２第３項の表示をした者【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】構造設計一級建築士交付第号□建築士法第２０条の３第１項の表示をした者【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】設備設計一級建築士交付第号□建築士法第２０条の３第３項の表示をした者【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】設備設計一級建築士交付第号【ｲ.氏名】【ﾛ.資格】設備設計一級建築士交付第号【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】（代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤 務 先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所 在 地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】（その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者）【ｲ.氏名】【ﾛ.勤 務 先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所 在 地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】【ﾛ.勤 務 先】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所 在 地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【ｲ.氏名】

【ﾛ.勤 務 先】
【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所 在 地】【ﾎ.電話番号】【ﾍ.登録番号】【ﾄ.意見を聴いた設計図書】【5.工事監理者】（代表となる工事監理者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号（）建築士（）登録第号（）建築士事務所（）知事登録第号【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】（その他の工事監理者）【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】【ｲ.資格】【ﾛ.氏名】【ﾊ.建築士事務所名】【ﾆ.郵便番号】【ﾎ.所 在 地】【ﾍ.電話番号】【ﾄ.工事と照合する設計図書】【6.工事施工者】【ｲ.氏名】【ﾛ.営業所名】【ﾊ.郵便番号】【ﾆ.所 在 地】【ﾎ.電話番号】【7.備考】

建設業の許可（）第号

（第三面）
建築物及びその敷地に関する事項【1.地名地番】【2.住居表示】【3.都市計画区域及び準都市計画区域の内外の別等】□都市計画区域内（□市街化区域 □市街化調整区域 □区域区分非設定）□準都市計画区域内□都市計画区域及び準都市計画区域外【4.防火地域】□防火地域□準防火地域□指定なし【5.その他の区域、地域、地区又は街区】【6.道路】【ｲ.幅員】【ﾛ.敷地と接している部分の長さ】【7.敷地面積】【ｲ.敷地面積】

(1)（）
（）
（）
（）

(2)（）
（）
（）
（）

（）
（）
（）
（））
（）
（））
（）
（）

【ﾛ.用途地域等】【ﾊ.建築基準法第５２条第１項及び第２項の規定による建築物の容積率】（）（【ﾆ.建築基準法第５３条第１項の規定による建築物の建蔽率】（）（【ﾎ.敷地面積の合計】

(1)
(2)

【ﾍ.敷地に建築可能な延べ面積を敷地面積で除した数値】【ﾄ.敷地に建築可能な建築面積を敷地面積で除した数値】【ﾁ.備考】【8.主要用途】（区分）【9.工事種別】

□新築

□増築

□改築

【10.建築面積】

□移転

□用途変更

□大規模の修繕□大規模の模様替（申請部分）（申請以外の部分）（合計）（）（）（）（申請部分）（申請以外の部分）（合計）【ｲ.建築物全体】（）（）（）【ﾛ.地階の住宅の部分】（）（）（）【ﾊ.ｴﾚﾍﾞｰﾀｰの昇降路の部分】()（）()

【ｲ.建築面積】【ﾛ.建蔽率】【11.延べ面積】【ﾆ.共同住宅の共用の廊下等の部分】（）（）（）【ﾎ.自動車車庫等の部分】（）（）（）【ﾍ.備蓄倉庫の部分】（）（）（）【ﾄ.蓄電池の設置部分】（）（）（）【ﾁ.自家発電設備の設置部分】（）（）（）【ﾘ.貯水槽の設置部分】（）（）（）【ﾇ.住宅の部分】（）（）（）【ﾙ.延べ面積】【ｦ.容積率】【12.建築物の数】【ｲ.申請に係る建築物の数】【ﾛ.同一敷地内の他の建築物の数】

【13.建築物の高さ等】（申請に係る建築物【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.階【ﾊ.構数】）（他の建築物）（）（）

地上（）（）

地下（）（）

造】

造

一部造【ﾆ.建築基準法第５６条第７項の規定による特例の適用の有無】□有 □無【ﾎ.適用があるときは、特例の区分】□道路高さ制限不適用□隣地高さ制限不適用□北側高さ制限不適用【14.許可・認定等】【15.工事着手予定年月日】

平成年月日【16.工事完了予定年月日】

平成年月日【17.特定工程工事終了予定年月日】
（第回）

平成年月日

（）

（第回）

平成年月日

（）

（第回）

平成年月日

（）

【18.その他必要な事項】【19.備（特定工程）

考】

（第四面）

建築物別概要【1.番号】【2.用途】

（区分）

（区分）

（区分）

（区分）

（区分）

【3.工事種別】

□新築
【4.構

□増築

□改築造】

□移転造

□用途変更

一部

□大規模の修繕□大規模の模様替造【5.耐火建築物】【6.階数】【ｲ.地階を除く階数】【ﾛ.地階の階数】【ﾊ.昇降機塔等の階の数】【ﾆ.地階の倉庫等の階の数】【7.高さ】【ｲ.最高の高さ】【ﾛ.最高の軒の高さ】【8.建築設備の種類】【9.確認の特例】□有【ｲ.建築基準法第６条の３第１項の規定による確認の特例の適用の有無】□無【ﾛ.適用があるときは、建築基準法施行令第１０条各号に掲げる建築物の区分】
第号【ﾊ.建築基準法施行令第１０条第１号又は第２号に掲げる建築物に該当するときは、当該認定型式の認定番号】

第号【ﾆ.建築基準法第６８条の２０第１項に掲げる認証型式部材等に該当するときは、当該認証番号】【10.床面積】（申請部分）（申請以外の部分）（合計）【ｲ.階別】（階）（）（）（）（階）（）（）（）（階）（）（）（）（階）（）（）（）（階）（）（）（）（階）（）（）（）（）（）（）【ﾛ.合計】【11.屋根】【12.外壁】【13.軒裏】【14.居室の床の高さ】【15.便所の種類】【16.その他必要な事項】【17.備考】

（第五面）

建築物の階別概要【1.番号】【2.階】【3.柱の小径】【4.横架材間の垂直距離】【5.階の高さ】【6.天井】【ｲ.居室の天井の高さ】【ﾛ.建築基準法施行令第 39 条第 3 項に規定する特定天井】□有□無【7.用途別床面積】（用途の区分）（具体的な用途の名称）（床面積）【ｲ.】（）（）（）【ﾛ.】（）（）（）【ﾊ.】（）（）（）【ﾆ.】（）（）（）【ﾎ.】（）（）（）【ﾍ.】（）（）（）【8.その他必要な事項】【9.備考】