認知⾏動療法とその実践
発達外来における事例

千葉⼤学⼤学院
認知⾏動⽣理学廣瀬素久

様々な困りごと
⾝体の病気

ストレス

精神の病気

⼈間関係

認知⾏動療法はいずれにも役⽴てることができる
いじめ（必ずしも病気に対する「治療法」ではない）
教育

不登校

働き⽅

不適応

⽣き⽅

認知⾏動療法とは
Cognitive Behavioral Therapy : CBT
否定的な考え（＝認知）や⾏動パターンなどから作り出される「悪循環」を、良循環にかえることで、様々な困りごとを解決していこうとする治療法。

悪︖
︖
環
循

良循

環︖
︖

認知⾏動モデル
認知、⾏動、感情、⾝体の反応は密接に関連している。
出来事

認知
⾏動それぞれが影響しあっている

感情
⾝体反応

悪循環と良循環 ①
出来事

上司に仕事のミスを指摘され、「急ぎの仕事だから、早くな」と⾔われた
認知ミスしてしまった。⾃分は役⽴たずだと思われたに違いない。仕事が遅いと思われた！
⾏動

感情

不安、落胆、怒り90、100、75

⾔葉が出ず黙る、上司から⽬をそらす
汗、筋緊張、動悸
⾝体反応

⼈は同じ出来事（刺激）を体験するとき同じ受け取り⽅をするとは限らない。

悪循環と良循環 ②
出来事

上司に仕事のミスを指摘され、「急ぎの仕事だから、早くな」と⾔われた
認知ミスしてしまった。でも⼈はミスするものだ。今後気をつけるための良い教訓になった。
⾏動感情

上司に「今後気をつけます」という。

不安、落胆、怒り50、35、40
若⼲のこわばり⾝体反応

認知⾏動療法では、刺激によってどのような認知や感情をいだきやすく、どのように⾏動しがちか、という⾃分のパターンの把握から始める

⾃分の「認知」を把握する
認知⾏動療法での「認知」とは刺激により⾃然とわきあがってくる考えのこと。

⾃動思考
お腹すいたなあ。

早く帰りたい。
え！？嫌だ。
どうしよう
何でこんなこと⾔うんだろう

⼀つの刺激に対し、たくさんの⾃動思考がわきあがる⾃分の「⾏動」を把握する
認知⾏動療法での「⾏動」とは不快な状態を避けるために、⼀時的に⾏う⾏動のこと。
この⾏動によって、その瞬間は楽になるが、結果的に悪循環を形成してしまう。

安全⾏動
安全⾏動は基本的になくしていき、より適応的な⾏動を増やすための計画をたて、実践していく。

安全⾏動の例
安全⾏動

⾔葉が出ず黙る、上司から⽬をそらす
上司を避ける
⼀時的に怖い（不快な）上司から⾝を守れる。
向き合わなくてよくなる。⼀時的に楽な状態ミスをした時、どのように対応するのが良いのかわからないままの状態になる。上司を避けがちになる。
その結果いつも上司に怯えている。上司が何か思っているのではないか、と邪推してしまう。悪循環を形成しやすい状態

⾃分のパターンを把握したらこれまでの認知や⾏動を消すのではなく、柔軟にしたり、追加したりすることで変容させていく。（悪循環→良循環）様々な病気に適応される
uうつ病
u社交不安
uパニック症
u強迫症
u不眠症
u摂⾷障害
uPTSD（⼼的外傷後ストレス障害）
u慢性疼痛
u統合失調症など

様々な場⾯で利⽤される
u教育（⽣徒の不安軽減）
u教育（発達障害児への対応）
u産業（復職⽀援）
u産業（ストレスマネジメント）
u福祉（就労⽀援）
u司法（受刑者の⼼理教育）
u医療（疾患の治療）
uその他（⾃⼰実現、予防的利⽤）など

様々な認知⾏動療法
・⾏動療法（エクスポージャー、など）
・SST（ソーシャルスキルトレーニング）
・モデリング・マインドフルネス
・ACT（アクセプタンスコミットメントセラピー）
・スキーマ療法・アサーショントレーニング・アンガーマネジメントなど

どこで、どうやってうける？
・病院（精神科、⼼療内科、など）
・⺠間カウンセリングルーム
・⼤学の相談室や研究参加
・⾃分で取り組む（本などを⾒ながら）近年のインターネットCBTの動向
・オンラインCBT（対⾯で画⾯上にお話する）
・ICBT（インターネットプログラム⾃分で取り組む）
・アプリ（⽇本では記録型が主）

治療の枠組み・短期集中治療・主治医がいる（何らかの疾患がある場合）
・週１回など、定期的に⾏う・⼀般的に１回３０分以上は実施する
・継続的に⾏うパッケージが主流、数回の単発もある
・患者主体
・宿題がある・考える、書き込む、実践する・仮説検証型
・治療費は⾃由診療だと7000円〜程度が多い
・終了後も⾃助努⼒で維持することが可能

不安症での実践例（プログラム）
1. CBTについてのオリエンテーション
2. ⽬標設定
3. ⼼理教育
4. 認知⾏動モデルの作成（⾃分のパターンを知る）
5. 安全⾏動分析
6. ビデオフィードバック
7. 注意そらし
8. ⾏動実験（不安階層表）
9. 世論調査
10.⽬標のふりかえり
11.再発予防1. CBTについてのオリエンテーション
認知⾏動療法とは何か、どのように治療し、どのようなことが可能かという説明を⾏う。
2.⽬標設定短期、中期、⻑期の⽬標を作成する。症状がなくなることを⽬指すのではなく、できたらいいと思うことを⽬標として設定し、そこにむかって治療を⾏う。
３.⼼理教育疾患についての⼀般的な知識や、メカニズムを学ぶ。

4.認知⾏動モデルの作成（⾃分のパターンを知る）
⾃分の認知、⾏動、感情、⾝体反応の特徴を把握し困りごとの⽣じる時の認知⾏動モデルを作成する。
5.安全⾏動分析
安全⾏動をする時としない時で、どのようなメリットとデメリットがあるのかを整理する。
6.ビデオフィードバック
不安な場⾯で、実際にどのようになっているかをビデオで録画し観察する。客観的な事実を認識する。

7.注意そらし
不安な症状が出た時に、注意を別のものにそらす練習をする。
8.⾏動実験（不安階層表）
不安に思う状況をストレスが⼩さい順に書き出していき、点数をつける。点数の低い順に、⼀つずつ回避⾏動をしないよう、取り組んでいく。
9.世論調査
不安症の患者がいだきやすい、「どこか⾃分はおかしく⾒えているのではないか」という認知を、様々な⼈にアンケートをとることで、⼀般的な認識を把握する。

10.⽬標のふりかえり
最初にたてた⽬標をどこまで達成できたかふりかえる。今後達成するためにどのように取り組むべきかを検討する。
11.再発予防
今後、同様に困ったことになりそうな場⾯を想定し、その際にどのような対処をすると良いかを整理する。
認知⾏動療法は適宜順番をかえたり、重点をおいたり、患者と相談して⼀つ⼀つのセッションを⾏っていく。

発達外来における事例

千葉⼤学
⼦どものこころの発達教育研究センター
⽥⼝佳代⼦

発達外来での相談事例
・発達障害アセスメント（検査結果説明）
・発達障害がわかった後にどうすればよいか
・勉強⽅法をどうすればよいか
・学校でのトラブル、どうすればよいか
・家庭でのしつけをどうすればよいか
・学校の先⽣にどう伝えればよいか
・不登校でどうすればよいか
・⽣活の乱れをどうすればよいか
・ストレスをどうすればよいか等

発達アセスメント（検査）
⾃治体、等

病院、等

スクリーニング検査 ①

スクリーニング検査 ②

診断補助検査• １歳半、３歳時検診• 知能検査• ADOS２（ASD)• M-CHAT (ASD)

WISC, K式、Binet 、等• ADI-R（ASD)• 就学前検診• ADHD-RS (ADHD)• Vineland（適応⾏動）• SDQ(⾏動：ADHD)• PARS-TR (ASD)• LDI-R（LD)• CBCL（⾏動、情緒）など

病院、等など• Conners(ADHD)など

専⾨医の診察、⽣育歴や⾏動特性などの聴取など

検査結果⼀つで発達障害と診断できるわけではない。

ウェクスラー式知能検査
幼児⽤のWPPSI（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence）
児童版のWISC（Wechsler Intelligence Scale for Children）
成⼈⽤のWAIS（Wechsler Adult Intelligence Scale）
この検査のIQ: 知能指数は集団平均が１００、標準偏差が１５として算出される。継続的に測定することが好ましい。

WISC-Ⅳによる4つの指標
指標
⾔語理解

⾔葉の数、理解⼒、説明⼒、論理性、⾔語をあやつる⼒

知覚推理

⽬で⾒た物事から予測、判断する⼒、物の構成や分解を把握する⼒

ワーキン
グメモリ

記憶⼒、複数のことを⼀時的に記憶する⼒、記憶をもとに物事を同時に処理する⼒

処理速度

単純な作業を集中して、持続的に⾏う⼒、注意⼒

PARS-TR（親⾯接）ADOS-2

発達外来における認知⾏動療法
・⼼理教育（発達障害全般、受け⽌め⽅、など）
・認知⾏動モデルの作成
・⾏動分析・⾏動実験
・⾏動療法（シェイピング、学習⽅法、など）
・感情モニタリングと対処の仕⽅・アサーショントレーニング
・ストレスマネジメント（児、保護者）
・不安の扱い⽅
・⾷事や睡眠の管理など

モデル事例
１３歳 男児（受診時中１）→現在１５歳（中３）主訴 不登校。発達障害ではないかと気になる。
診断 ASD （受診後診断）
家族構成 祖⺟、⽗、⺟、兄（＋２）
臨床像
敬語をしっかり使い、礼節が保たれている。視線はほとんどあわない。closedな質問に対しては答えられるが、openedな質問には固まってしまう。発⾔は少なめで、⼀問⼀答になりやすい。

発達相談初回
⼩６より登校しぶりあり。幼稚園から同じの仲の良い友⼈はいたが、遠⾜の際に制服の下にジャージを履いていることを担任やクラスの⼈にからかわれ、怒ってしまう。その際、友⼈の⼀⼈に⼿を出してしまう。その後、徐々に体調不良により登校しぶりが増える。中学の⼊学式には出席するが、クラスがうるさいことや、授業ルールを守らない⽣徒に対するイライラがつのり、中１の２学期より不登校となる。中１の秋ごろに、発達外来受診。
困りごと
不登校
不眠（昼夜逆転）
⾷の細さ（偏⾷あり）
今後の対応。どのようにしていけばよいか。学校、進学、etc.

⽣育歴• 夜泣きがひどく、しんどかった。
• １歳半検診の時は特に何も指摘がなかったが、３歳児検診で⾔葉の遅れについて指摘＋２あり。様⼦⾒となった。
ADHD• 幼稚園に慣れるのに時間がかかった。
• その後、⼤⼈しくはあったが、特に問題もなく、過ごせていた。⼀⼈で遊ぶこともあったが友達に誘われて⼀緒にも遊んでいた。
• ⼩学校、普通級に進学。幼稚園のときほど慣れるのに苦労はしなかった。友⼈ともよくゲームで⼀緒に遊んでいた。
• ５年⽣頃から、友達からからかわれたと怒って帰宅することが増えた。学校でルールを守らない⼦に対し注意するなどあった。
• ６年⽣から腹痛を理由に登校しぶり。中１の夏から不登校

発達アセスメント
WISC-Ⅳ：知能指数（FSIQ:１１５）
⾔語理解が有意に⾼い
PARS-TR 「ASDの可能性が⾼い」ADOS-２「⾃閉症 中等度」
相互的対⼈関係でスコア⼤ADHD-RS カットオフ超えず
⾼機能ASDの診断

外来で実践したこと
1. ASDの⼼理教育
2. ⽣活の⽴て直し（不眠、⾷事、運動、⽣活リズム）
3. ⾏動実験（学習⽅法について）

4. 不安のマネジメント（乗り物にのれない、外出できない）
5. ご両親への⼼理教育とストレスマネジメント
6. 感情モニタリングとアサーション
7. 学校への合理的配慮願い（連携⽅法について）
8. 進路相談1. ASDの⼼理教育• 知能検査やADOSの説明• 「障害」という概念について• ASD スペクトラムという概念について• ⼆次的な問題（⼆次障害）を防⽌する重要性• 「治りますか？」という問い• 薬物療法について

2. ⽣活のたてなおし
⾷事睡眠• ⾷事に関する⼼理教育• ⾷事回数内容ききとり• ⾷べる頻度• 定期的な体重測定• 睡眠障害に関する⼼理教
育、投薬治療とのタック• 起きる時間を⼀定にする• 昼寝時間を１時間以内に制限

運動役割• できそうな運動を模索（⽝の散歩、ジョギング、エアロバイク、など）• リハビリをすすめる• 運動教室やジムの利⽤家で担当する役割をきめる• 家事⼿伝い• ペットの世話など

3. ⾏動実験（学習⽅法）
困りごと

分析・計画

実践

検証

再計画

検証

困りごと：家で勉強に取り組めない。
分析：毎⽇お昼から時間や科⽬を決めずにしている。
英語と国語の時に特に取り組めない。算数、理科は良い
漢字英単語の練習がきらい。国語⼩説が苦⼿計算は好き。理科はワークに図⽰が多い。
計画：時間割を紙で作成（午前中１時間、午後２時間）
科⽬の組み合わせを考える。
実践：午前中から取り組めるようにはなったが１時間もたない
検証：１回が⻑すぎる。寝てしまう。午後に嫌いな科⽬だと×
再計画：２０分でアラームをかけ、５分休憩で１時間実践
検証：取り組みやすくなった。→⾃分から取り組むように4. 不安のマネジメント
ASD特性：想定の苦⼿
今現在起こっていないことを想定することが苦⼿
過去にあったことを思い出して説明する
苦⼿
未来におこりうることを想像する

不安が惹起されやすい、うまく説明できない
不安

正体不明

回避

実態がわからないまま

不安

ただし、無理にコミュニケーションや恐ろしいことに取り組む必要はない。本⼈にモチベーションが少しでもあるかどうかということを丁寧に確認。

5.ご両親への⼼理教育と
ストレスマネジメント
・ASDを受け⼊れられない家族への説明
・遺伝の問題についての問い
・⽀援級をどう考えるのか、不登校をどう考えるのか
・学校や社会資源の利⽤について
・お⺟さん⾃⾝へのCBT（感情モニタリング、リラクゼーションの実践）
・ストレスによる過⾷のマネジメント

6.感情モニタリングとアサーション
当てはまる感情さがし、点数づけ（感情と認知の違いの説明）6.感情モニタリングとアサーション●⾝体反応と認知・感情を別々にモニタリングする練習「今⽇の調⼦をききますね？」「体の点数は何点？、⼼の点数は何点？」
それぞれ、０点、５０点、１００点がどのようなコンディションを⽰すか話し合っておく必要がある。

●近況を話す練習
いつ、誰が、どこで、何をして、どうなったか、の順番で話すことを書き出し、渡しておく。毎回の近況で聞く。

7.合理的配慮願いと学校との連携
・中２の冬から学校に⾏き始める。配慮願い作成。
・告知の問題（誰までどのように伝えるか）・担任の先⽣、教頭先⽣との情報共有
・学校での対応相談(先⽣⽅からの相談）8.進路相談・ASDの特性から、先のことを考えることが苦⼿
・不安が⾼まり、外来に来たくない。
・⾼校探し。メリットデメリット表作り。
・年間計画表を作成する。
・スモールステップでの⾏動実践する。
・トークンの併⽤

まとめ・発達特性は個別性が⾼く、⼀概に⾔えない部分が多い。
・CBTは相談しながら⾏っていく。
・できないことは当然であり、それがわかったことでさらに良い⽅法を探すことができる。検証がCBTの良さがある→うまくいかなかったことが、多くの情報をもたらしてくれたことをお伝えする。
・保護者のストレスも⼤きいので、ケアが不可⽋。
・学校との連携が不可⽋。