生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付申請書記入方法など（一般家庭用）※ 申請には① 指定業者のうち２者以上からの見積書が必要になります。
② 着手前の設備、事業の種類ごとに近景と遠景の写真が必要になります。

※ 実績報告には① 領収書の写し② 完了後の設備、事業の種類ごとに近景と遠景の写真が必要になります。
（村で現地確認を行います。
）＊ 対象設備ごとの補助金の算出表や写真の添付用紙は別紙をお使いください。
＊ 次のような事例が発生した場合、所定の申請書等の提出が必要となります
ので、お問い合わせください。
・申請書提出後に、申請内容に変更が生じた場合
・実績報告提出後に、補助金額に減額事由が生じた場合
・対象設備設置後、大蔵省令で定める期間を経過する前に処分する場合

ご不明な点は、生坂村総務課 村づくり推進室（℡６９－３１１１）へお問い合わせください。

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様式第１号（第５条関係）
生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付申請書
令和６年４月２５日
生坂村長 藤 澤 泰 彦 様
この申請に関し、村より照会をする場合があります

申請者
固定電話でも携帯電話でも構いませんが、ご記入を住所 生坂村大字北陸郷 54321

忘れないようにしてください。

氏

名 生 坂 太 郎

電話番号 ０２６３－６９－００００
補助金申請額の算出は、設備ごとに消費税を含んだ額を基準としてください。
・集熱器

この例では、

事業費
1,500,000 円 消費税 150,000 円 合計 1,650,000 円
生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付要綱第５条の規定により、補助補助率 3/4 補助申請相当額 1,237,500 円

金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。なお、第 16 条第４項の規定に補助申請額 1,237,000 円（1,000 円未満は切り捨ててください）該当となった場合は速やかに届け出ます。

・空調機器 事業費 400,000 円 消費税 40,000 円

補助率 2/3 補助申請相当額 293,333…円
補助申請額 293,000 円

合計 440,000 円記※ 申請書に記入する補助申請額は対 象の 円 ＝ 1,530,000 円 となります。
1,237,000円 事＋ 業
293,000
申請者住所と同じ

実 施 場 所
なお、設備ごとの補助金額算出には別紙をお使いください。
導入する設 備（該当設備に✓）✅ 太陽集熱器（新設）☐ 太陽集熱器（更新）✅ 高効率空調機器☐ 高効率給湯機器☐ 高効率照明機器□ 木質バイオマスストーブ
１，５３０，０００ 円

補助金申請額申請が提出されましたら、早急に審査を（見積書を徴した者のうち最低額を提示した指定業者を記入）

契約予定指定業者（株）いくさか土木建築

事 業 着 手 予 定 日 令和６年５月１５日

行い、１か月程度で「補助金交付決定通知書」を送付します
着手日は、交付決定日以後になるように計画してください。

事 業 完 了 予 定 日 令和６年７月１５日（注） 補助金申請額は、補助対象設備ごとに1,000 円未満の額を切り捨てた額
添付する見積書は設備ごとの明細が判るものとして下さい。の合計額としてください
なお、見積書に「値引き」の記載があっても構いません。
※ 添付書類
また、写真添付は、別紙をお使いください。
生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付要綱別表第３のとおり

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この申請書は、自己が所有しない対象住宅に設置する場合に必要となります。

様式第２号（第５条関係）

生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付対象設備設置承諾書

令和６年４月２４日
申請書提出日より前に建物所有者の承諾をもらってください。

（申請者）

生 坂 太 郎様

次の建物に生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金の交付対象となる設備を導入することを承諾します。
記（設備の設置先住所）
生坂村大字北陸郷 54321※

押印（認印）は必須です。

（建物所有者）
住所氏

名

電話番号

東京都千代田区永田町１丁目７-１
国 会 次 郎㊞

０３―１１１１―００００※ 注意事項
補助金交付を申請するためには、生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付申請書（様式第１号）の提出が必要です。

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様式第３号（第６条関係）申請書が提出され、審査の後、１か月程度で通知します。

６第１２３号
令和６年５月１０日

生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付（不交付）決定通知書

生 坂 太 郎 様

生坂村長

印

令和６年４月２５付けで申請のあった生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金は下記のとおり交付（不交付）決定したので、生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付要綱第６条の規定により通知します。

記

１ 補助金交付決定額

１，５３０，０００

２ 不交付決定の場合の理由

4円

事業完了の日から３０日以内又は事業を実施した年度の属する２月末日のいずれか早い日までには提出してください。

様式第６号（第 10 条関係）

生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金実績報告書
令和６年８月１０日
生坂村長 藤 澤 泰 彦 様
交付決定通知書又は変更承認
申請者
決定書のとおり記入してくだ
さい。

住所 生坂村大字北陸郷 54321

氏

名 生 坂 太 郎

電話番号 ０２６３－６９－００００
令和６年５月１０日付け６第１２３号で補助金交付決定を受けた補助事業が完了し、補助金の交付を受けたいので、生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付要綱第 10 条第１項の規定により、下記のとおり報告します。
記
申

請 す る 補 助 金 額（下表 a + b + c + d + e の金額）

補助申請時の着手日と相違があっても可ですが、交付決定日以後となっているか確認してください。
１，５８８，０００ 円

事

業着手日

令和６年５月２０日

事業完了日

令和６年７月２０日※事業着手日は、交付決定通知後の日付であることをご確認くださいa太b

高 効 率 照 明 機 器 関 連

c

高 効 率 空 調 機 器 関 連

２９３，０００d

高 効 率 給 湯 機 器 関 連

ｅ

木質バイオマスストーブ関連

領収書を添付してください。
（費用明細がわかる領収書があればその領収書を。
）
また、写真の添付には、別紙をお使いください。

陽集

熱器

関連

１，２９５，０００円円※ 添付書類
生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付要綱別表第４のとおり

5円円

円

様式第８号（第 11 条関係）

実績報告書が提出されたら、現地確認を行い、２～３週間程度で通知します。

６第３４５号
令和６年９月１日

生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金確定通知書
生 坂 太 郎 様
生坂村長

印

令和６年８月１０日付けで実績報告のあった生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事
業補助金について、下記のとおり確定したので、生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進
事業補助金交付要綱第 11 条第１項の規定により通知します。なお、要綱第 16 条第２項及び第４項の規定に該当となった場合は、速やかに届け出てください。
記
１ 補助金交付確定額

１，５８８，０００

２ 不交付決定の場合の理由

３ 特記事項（補助金額を再確定する場合等）

6円

補助金確定通知書が送達されたら速やかに提出してください。

様式第 10 号（第 12 条関係）

生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金請求書
令和６年９月２０日※ 必ず押印してください。

生坂村長 藤 澤 泰 彦 様

補助金確定通知書又は補助金変更確定通知書のとおり記入してください。

申請者

住所 生坂村大字北陸郷 54321

氏

名 生 坂 太 郎㊞

電話番号 ０２６３－６９－００００

令和６年９月１日付け６第３４５号で補助金交付確定を受けたので、生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付要綱第 12 条の規定により、下記のとおり請求します。
記
１ 請求額

１，５８０，０００ 円

２ 振込口座
金融機関
口座
名義

銀行
信金
農協

日 本

国 会

(ﾌﾘｶﾞﾅ) イクサカ タロウ

口座種別

生 坂 太 郎

普通・当座

本店・支店
本所・支所
口 座 番 号

１ ２ ３ ４ ５ ６ ７

金融機関や口座番号に誤りの内容に記載してください。

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交付申請書提出時に必ず提出してください。

別記様式（別表第３関係）
村税等納入状況調査等承諾書
令和６年４月２５日
生坂村長 藤 澤 泰 彦 様※ 必ず押印してください。

住所 生坂村大字北陸郷 54321

氏

名 生 坂 太 郎

生年月日

1㊞1

平成 ●年 ■月 ◆日

電話番号 ０２６３－６９－００００ 1

生坂村地域脱炭素移行・再エネ推進事業補助金交付要綱に定める申請を行うに当たり、下記の事項に関して、村が保有する私の情報を確認することに同意します。

記

１. 住所、氏名及び生年月日
２. 村税の納税状況及び使用料等の納入状況
３. その他補助金交付要件を満たすかを確認する目的の範囲内において必要な事項

申請者が、交付申請しようとする場合に、明らかに村税等の滞納を把握しているときは、速やかに納付納入を済ませてから交付申請をしてください。
申請書提出日現在で、納付納入が確認できない場合は、申請を受理しないで、返戻する場合があります。
なお、納付納入済の領収証の提示を求める場合があります。

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