対談■特別対談 遷延性咳嗽の治療

遷延性咳嗽の治療

相良 博典 先生

│麦門冬湯︑神秘湯︑柴朴湯を中心に│

獨協医科大学越谷病院 呼吸器内科 教授

特別×

鹿島労災病院 副院長
メンタルヘルス・和漢診療センター長

伊藤隆 先生咳は日常臨床で患者さんが訴える症状のなかでも頻度が高い症状である。多くはかぜ症候群を契機にして発症するが、遷延・慢性化することも少なくなく、副鼻腔炎や副鼻腔気管支症候群を除いて抗菌薬による治療は無効である。そこで今回は、咳の鑑別診断から遷延性咳嗽の治療、さらには漢方薬のエビデンスについて、獨協医科大学越谷病院 呼吸器内科教授の相良先生をお迎えし、鹿島労災病院の伊藤先生と対談していただいた。

漢方薬との出会いれるようになったのでしょうか。
相良

私は呼吸器内科医として、主に気管支喘息、COPD について基礎から臨床まで一連の研究を続けています。気管支喘息の病態は解明が進み、今では咳は一般診療科において頻度の大変高い主訴

気道の慢性アレルギー性炎症がその基本的病態と捉の一つです。咳症状は多くの場合、かぜ症候群を契えられ、好酸球の増多および活性好酸球の過活動、機として発症しますが、かぜの治癒後に遷延化する

またマスト細胞と Th2 細胞の相互作用による気道ことも稀ではありません。そこで今回は、呼吸器内科のリモデリングが重症化の原因と考えられていまがご専門の相良先生をお迎えし、咳の鑑別診断からす。それに伴い、気管支喘息の治療は炎症とリモデ治療方法について、漢方を中心として対談したいとリングの抑制が基本になり、多くの有用な薬剤が開思います。

発されるようになってきました。

伊藤

相良先生はどのようなきっかけで漢方薬を使用さしかし、私が研究を始めた頃は現在のように抗炎
phil 漢方 No.36 2011 ● 3

みられる症状ですが、実際にはその病態は複雑で、鑑別診断も決して容易ではありません。しかしながら、わが国では咳を止める目的で中枢性の鎮咳薬が安易に使用される傾向があり、結果としてかえって咳が遷延・慢性化することが少なくありません。このようなことからも咳の鑑別診断は非常に重要です。
われわれの鑑別の進め方は、まず咳が湿性か乾性かを判断します。湿性であれば、副鼻腔気管支症候群の可能性を考え、マクロライド系抗生剤による治療を行います。
一方、乾性の場合は、気管支拡張薬の効果から気道の可逆性を判断します。気管支拡張薬が効果的であれば、咳喘息を含め気道の炎症が原因である気管支喘息の可能性が高くなります。しかし、気管支拡張薬が効果的でない場合には、さらに好酸球や血中1981 年

千葉大学医学部 卒業

1986 年

国立療養所千葉東病院 呼吸器内科

1993 年

富山県立中央病院 和漢診療科 医長

1995 年

富山医科薬科大学医学部 和漢診療学講座 助教授

1999 年

同大学 和漢薬研究所 漢方診断学部門 客員教授

2001 年

鹿島労災病院 メンタルヘルス・和漢診療センター長

2009 年

同院副院長の IgE を測定しアトピー素因の有無を検討し、アトピー素因があればアトピー咳嗽を考えます。ところが実際には、気管支拡張薬が効果なくかつアトピー
素因もないというケースもあり、この場合は感染後咳嗽や胃食道逆流症（GERD）などが疑われます（図1）。GERD の場合には当然プロトンポンプインヒビターが適応となりますが、乾性咳嗽では漢方薬が非常に効果的な病態がいくつかあります。

症薬の種類も多くはなく、経口ステロイド薬に頼ら

図 1 咳嗽の鑑別診断

ざるを得ない患者さんも多く、それ以外に使用すべ湿性

き適切な薬剤がありませんでした。そのような時に、私の恩師である牧野荘平先生（現・獨協医科大学名咳嗽誉教授）から柴朴湯の使用を勧められたのが、漢方副鼻腔気管支症候群気管支拡張薬
有効乾性を始めたきっかけです。勧めを受け難治性の気管支気管支拡張薬
無効

喘息患者さんに柴朴湯を投与したところ、症状の改善とステロイド薬の減量効果、また好酸球の減少を

咳喘息、気管支喘息

アトピー素因──── アトピー咳嗽
有アトピー素因────感染後咳嗽、無GERD認めました。この経験から、漢方薬を西洋薬にうまく併用すれば従来コントロールがしにくかった難治性の気管支喘息でもコントロール可能になるので麦門冬湯の多彩な作用は、と考え、漢方に興味を持つようになりました。

大切な咳の鑑別診断

伊藤

それでは乾性咳嗽について詳しく話を進めた

いと思います。乾性咳嗽には麦門冬湯がよく使用されていますが、麦門冬湯についてはどの程度エビデ伊藤

相良先生と漢方の出会いに牧野先生からのお勧めがあったとは知りませんでした。ところで、気管支喘息をはじめとした咳には、漢方薬では麦門冬湯がよく使用されていますが、咳の種類によってはより適切な漢方薬の選択も必要になると思います。
そこでまず、咳の鑑別診断についてお話いただけるでしょうか。
相良

冒頭にお話されましたように咳は大変頻繁に

4 ● phil 漢方 No.36 2011

ンスが明らかにされているのでしょうか。
相良

動物実験では、気道炎症の抑制作用が認められています。その機序としては、気道上皮で好酸球を呼び寄せ咳誘発作用のある神経ペプチドを代謝するニュートラルエンドペプチダーゼ（NEP）活性への麦門冬湯の関与があります。気道炎症モデル動物を用いた実験で、麦門冬湯の投与によって残存上皮で NEP 活性が賦活化され神経ペプチドを相対的に■特別対談 遷延性咳嗽の治療減少させることが確かめられており、このことから鎮咳作用が発揮されると考えられています。さらに
麦門冬湯は、間接的な気管支拡張作用を有するほか、気道クリアランスに関する多彩な作用を通じて気管支喘息の症状改善に働いていると考えられています。
このようなことから、気管支喘息の患者さんを含め咳のコントロールが必要な場合には私も麦門冬湯をよく使用しています。臨床的なエビデンスもいくつか報告されており、たとえば咳感受性が亢進している気管支喘息患者さんを対象に麦門冬湯を投与した試験では、麦門冬湯投与によって血中好酸球、喀痰中好酸球が減少、さらに好酸球から放出されるタンパクの1つであるEosinophil Cationic Protein（ECP）も減少することが報告されています（図 2）。これらの事実は、咳感受性が亢進している患者さんでは、麦門冬湯は咳感受性を抑制し、同時に気道の炎症も1987 年抑制していることを示します。

1993 年

獨協医科大学大学院医学系研究科修了

1995 年

英国サザンプトン大学・内科学免疫薬理へリサーチフェロー

1997 年

同上より帰国し獨協医科大学内科学（アレルギー）
助手

2001 年

獨協医科大学内科学（呼吸器・アレルギー）
講師

2007 年

獨協医科大学内科学（呼吸器・アレルギー）
准教授

2009 年

獨協医科大学越谷病院

伊藤

麦門冬湯については多彩な作用があることが獨協医科大学卒業として留学

基礎的にも臨床的にも明らかにされていることがよくわかり、乾性咳嗽に麦門冬湯が多く使用されている理由が納得できました。

呼吸器内科

教授

ところで吸入ステロイド薬を使用しますと副作用として嗄声がみられます。この嗄声にも麦門冬湯がある程度効果的であることをご存じでしょうか。

ド吸入前にも喉を潤しておくことで、洗浄効果がよ相良り高まるからであると考えられています。

吸入ステロイド薬による嗄声は、製剤中の乳糖も関係しているのではないかと言われていますが、麦門冬湯はどのような機序で嗄声に効果的なの

乾性咳嗽には神秘湯もでしょうか。
伊藤

麦門冬湯の潤す作用が効いていると考えています。嗄声に効果的とされている竹葉石膏湯という処方がありますが、そのベースは麦門冬湯です。

伊藤相良れていますが、先生は神秘湯をお使いになりますか。

吸入ステロイド薬による嗄声を防止するに乾性咳嗽では麦門冬湯以外に神秘湯も使用さは、ステロイド吸入後だけではなく、吸入前にもう相良がいをすることが効果的です。その根拠はステロイ用が期待されますので、気道収縮のため咳が強い患

麻黄が含まれている神秘湯には気管支拡張作者さんにはよく使用しており、非常に効果的な薬剤という印象を持っていま

図 2 麦門冬湯による気道炎症に対する作用
好酸球（血中）（/μL）

n=16500

好酸球（喀痰中）（％）

404003030020020100100n=1250

投与前投与後0投与前投与後

ECP（血清）（μg/L）

60

n=15す。
伊藤

基本的な事柄となりますが、気道収縮の有無を聴診所見で判断することは可能でしょうか。

50

相良

40

している状態での聴診ではわかりませ30ん。強制呼気をさせると、比較的軽度

20でも気道収縮が起こっている場合には10喘鳴を聴取することができ判断が可能

0

投与前

投与後
mean±S.E.

（出典：渡邉直人ほか：アレルギー 52 : p485-491, 2003.）

可能です。ただし普通に呼吸をです。喘鳴が気になるような症例では、気管支拡張作用のある神秘湯が効果的でしょう。
phil 漢方 No.36 2011 ● 5

伊藤

それでは神秘湯が著効を示した症例を紹介し含有量が異なります。心因性に悪化する病態という捉え方をした場合には、柴胡、蘇葉の配合の多いエます。
症例は、41 歳の女性で、主訴は咳嗽です。本症

キス製剤を選択するというのも理にかなっているの

例の現病歴、身体所見、漢方所見は表 1 に示す通りではないかと思います。実際はあまり気にしていまです。当院和漢診療センター受診時の所見から、神せんが、結果的にはそのような傾向の患者さんへの秘湯エキス製剤 2 包を外来で試服させたところ、胸使用が多くなっているかもしれません。

がすっきりして、咳が楽になったと訴えましたので、

伊藤

改めて神秘湯 1 日 3 包（食前服用）を処方しました。

長期使用すると、一般に副作用が懸念されますが、2 週後の外来で、服用 1 週後から夜の咳が減少し、神秘湯をはじめ麻杏甘石湯など麻黄配合剤をこの点についてはいかがですか。

横になって寝られない苦しさも減ってきたと話しま相良した。6 週後には、夜には痰が出るが咳は出なくな

合、1 週間以内を原則としています。しかし、神秘り随分楽になった。しかし服用を怠ると咳が出ると湯エキス製剤の麻黄含有量はメーカーにより異なっのことでした。ており、私は 1 日量中の麻黄含有量が 3 グラムのエ

麻黄含有製剤を咳の治療のために使用する場

この症例では当初、漢方で効果がなければ吸入スキス製剤を使用していますので、1ヵ月以上の長期テロイド薬の使用を考えていたのですが、神秘湯だ投与をしている症例でも、問題となる副作用はこれけで改善を認めました。また所見でも胸部ラ音を聴までに経験していません。

取しませんでしたが、この症例は、はたして気管支喘息と診断してよいのでしょうか。
表1

気管支喘息にエビデンスが豊富な柴朴湯

41 歳女性の現病歴と所見

X 年暮れより咳が続く。某総合病院内科で検査の結果、アレルギー素因はなく喘息と診断され、テオフィリン、フドステイン、クロペラスチン塩酸塩の処方を受けたが、薬を服用してもしなくても症状は変わら
現 病 歴 なかったとのこと。X ＋ 1 年 6 月の検査では白血球数5200/μL（好酸球 10.7％）であった。
その後、伯母の勧めで X ＋ 1 年 9 月に当院和漢診療センターを受診。受診時、咳が出て、痰がつまった感じがして苦しく、夜、横になりにくいと訴えた。
身長 161cm、体重 54kg、血圧 120/71mmHg、
身体所見
聴診では胸部ラ音を認めず。

肺機能検査

気管支拡張薬の吸入により一秒率は 67.0％から 75.4％に上昇。

漢方所見

脈候：弦、緊張 3/5、舌候：乾湿中等度白苔（＋）、腹候：腹力 3/5、心下部抵抗（3+）、発汗傾向なし。

伊藤

乾性咳嗽にはこれまで話がありました漢方薬以外にもエビデンスが多く報告されているものがあります。その一つに柴朴湯があります。先生は柴朴湯についてはどのように考えておられますか。
相良

冒頭にもお話しましたように、私が漢方薬を使い始めたのは柴朴湯が最初で、それ以来、ステロ
イド依存性の難治性気管支喘息の患者さんの治療に、西洋薬と柴朴湯を併用することでうまくコントロールできることを多くの症例で経験しています。
伊藤柴朴湯の気管支喘息に対する主なエビデンスをご紹介いただけるでしょうか。
相良

気管支喘息の診断基準からすれば、気管支拡

相良

臨床的なエビデンスとしては、既に 20 年以張薬の吸入による一秒率の改善が少ないですが、既上も前に、ステロイド依存性気管支喘息患者さんをに治療中であったことを考慮すれば、ある程度気道対象とした封筒法による比較試験が報告されていまの可逆性もあり、末梢血中の好酸球の値からも気管す。それによれば、症状の改善やステロイド薬の減支喘息であったと考えてよいのではないでしょう

量効果において、柴朴湯投与群が非投与群に比べ優か。

れていたと報告されています。このデータからも、

伊藤ありがとうございます。気管支喘息で吸入ス

柴朴湯はステロイド依存性気管支喘息に対して臨床テロイド薬を使用してもなかなかすっきりせず喘鳴症状を改善しステロイド薬の減量を可能にする薬剤を伴うような咳に神秘湯を併用することで症状が改と考えられます。

善する症例は、その他にも多く経験しています。

また基礎研究として、遅発型喘息反応（LAR）を

神秘湯については矢数道明先生の著書に「呼吸困呈するモルモット喘息モデルを用いた検討で、柴朴難を主訴として比較的痰少なく、気うつの神経症を湯投与によって LAR と肺組織への好中球浸潤が有かねた気管支喘息に用いる」と記されていますが、意に抑制されるなど細胞反応型アレルギーの抑制効

この「気うつの神経症」ということについては、何か果が認められています。さらに、能動感作モルモッ考慮されていますか。

トにおいて気道に対する抑制効果が報告されるな

相良ど、柴朴湯の気管支喘息に関するエビデンスは多く

神秘湯エキス製剤はメーカーによって生薬の6 ● phil 漢方 No.36 2011

相良伊藤

柴朴湯は小柴胡湯と半夏厚朴湯の合剤で、そ作用がありステロイド薬の減量効果が期待されまの相乗効果によって気管支喘息の病態を改善させてす。したがって、ステロイド依存性の強い気管支喘いると考えますが、慢性的に軽度な喀痰と咳があり、息患者さんに対して積極的にステロイドの減量を図

咽喉頭に閉塞感を伴う例がよい適応と考えてよいのりたいようなケースには柴苓湯を使用しています。

でしょうか。

使い分けのポイントとして、ステロイド減量効果に相良

西洋医学的には、柴朴湯は気道拡張作用は比加え、好酸球性の炎症作用が強いためコントロール

較的弱いものの、喘息治療の標的となる好酸球性炎不良になっている気管支喘息には柴朴湯を選択して症の抑制作用が注目されており、気道の炎症及び過います。

敏性の改善作用には優れるとされ、リモデリングへ

伊藤の進展阻止として抗炎症効果を期待する場合には、ただきましたが、逆にマクロライド系抗生剤の使用吸入ステロイド薬、長時間作用型 β2 刺激薬などとが必要なケースもあるのではないかと思います。臨

併用することで有用性が高くなると考えます。

床医が見落としがちなケースがあればご紹介くださ

それではここで、柴朴湯を使用した症例について紹介します。

柴苓湯にも柴朴湯と同様に、内分泌系の賦活遷延性咳嗽に対する漢方薬の有用性を紹介いい。
相良

マイコプラズマ感染や百日咳による遷延性咳症例は、48 歳の女性です。この症例の現病歴や嗽がみられる場合は、まずマクロライド系抗生剤の所見を表 2 に示します。一般的に高用量の吸入ステ使用を考えるべきです。もちろんマクロライド系抗ロイド薬が使用されていながら気道の炎症が十分に生剤には咳そのものを抑える作用はありませんが、抑えられていない患者さんは、肥満女性で多い傾向伝播抑制には必要です。ちなみに百日咳は子どもだがあり、本症例もそのような症例でした。

けでなく最近では大人でも多くみられます。しかしそこで、柴朴湯の抗炎症作用を期待して併用処方

診断基準として抗体価の値が子どもと大人では異したところ、約 1ヵ月後には呼気中の一酸化窒素なっていることと、確定診断までに時間を要するこ（NO）濃度は 31ppb から 24ppb に、喀痰中の好酸球となどの事情があり、呼吸器内科において、注意すも 6% から 3％ヘと減少し、抗炎症効果を認めましべき疾患の一つと言えるでしょう。

た。このような経験からも、ステロイド依存性でコントロール不良な難治性の気管支喘息に対しては、漢方の役割と期待柴朴湯の併用が効果的です。
表248 歳女性の現病歴と所見

身 体 所 見 体重 72kg（肥満）現 病 歴

28 歳の時に気管支喘息を発症したが、当初、喘息発作は季節の変わり目などに起こる程度であった。しかしその後、年齢を経るに従い、通年性の気管支喘息となった。
他院で吸入ステロイド薬をはじめ様々な薬剤を併用するが、症状の改善を認めず、炎症もおさまらなかった。
当科受診時の検査で、呼気中の NO が 31ppb、喀痰中の好酸球が 6％、白血球中の好酸球が 12％。アレル
ギー素因は認めなかった。

伊藤

ティカルなお話をいただきました。麦門冬湯や柴朴湯に限らず、最近では漢方薬の薬理作用がかなり明らかにされ、それに伴い新しい漢方の使い方も増えてきました。相良先生はそのようなアプローチを牽引されているお一人だと思います。今後とも漢方薬の貴重なエビデンスを増やし、臨床医に示していただけることを期待します。
相良伊藤

本日は、咳の診断治療に関し広範かつプラク漢方薬はプラセボを対象としたような比較試

吸入ステロイド薬はどちらかというと気道を験が難しいため、ガイドラインなどではどうしても乾かす作用がありますので、併用する漢方薬としてエビデンスレベルが低いとされがちです。しかし、は潤す作用のある麦門冬湯の方が好ましいのではな

漢方薬についても最近、貴重なエビデンスが報告さいかという気もしますが、いかがでしょうか。

れつつあります。今後はひとつひとつのエビデンス

相良を大切にしてガイドラインなどにも正しく反映して確かに気道や皮膚の乾燥感が強い時は麦門冬湯を使用しますが、この症例のように咳はそれほどいくことがとても重要と考えます。

ひどくなくとも炎症が強く、抗炎症作用を大いに期伊藤待する場合は、柴朴湯を使用しています。

る大学の先生からそのようなお話をうかがえること

伊藤なるほど、先生は柴朴湯を抗炎症薬という位は、これまで漢方を主体にやってきた者にとって、置づけで使用されているわけですね。それでは柴苓大変心強いことです。本日は本当にありがとうござ

湯はどのような位置づけになるのでしょうか。

いました。

西洋医学を基盤として呼吸器内科をリードすphil 漢方 No.36 2011 ● 7■特別対談 遷延性咳嗽の治療あります。