※必須
パイロット2モジュール発注書

年

貴社名

月日

ご注文NO.

補装具申請

バックサポート
カラー

ご利用者様氏名
背シート※不要の場合

出荷予定日

担当者様名

月

□背アウターなし□背インナーなし□ポケットシートなし

日

TEL

直送先

前座/後座高

フレーム長

加算額

駆動輪

前座/後座高 □36/34cm □38/34cm □38/36cm □40/36cm ※5吋キャスター設定不可
駆動輪□[25-451]C1051 □20x13/8
前座/後座高
Mフレーム□40/38cm □42/38cm □42/40cm □44/40cm ※5吋キャスター設定不可（前座40cmのみ）(フレーム長42cm)
駆動輪□20×13/8 □[25-501]ニュートロン □22x13/8
前座/後座高 □42/39cm□44/41cm
駆動輪□[23-540]ニュートロンSⅡ（ グレー ・ ブルー ・ レッド ）前座/後座高 □42/40cm
Lフレーム□44/40cm(フレーム長45cm)
駆動輪□[25-501]ニュートロン □22 x13/8 □[25-520]ニュートロン( グレー ・ ブルー )前座/後座高 □44/42cm
駆動輪□[25-501]ニュートロン □22 x13/8 (着脱転倒防止と足踏みB併用不可)
Ｓフレーム

フレーム
カラー

(フレーム長39cm)¥0ハンドリム□※25-520は対応不可)

アルミハードアルマイト(φ19 )間隔(cm)

間隔(cm)

間隔(cm)□ ビニールコーティング(φ) 間隔(¥4,900□ 固定軸※介助ブレーキは設定不可□ 着脱軸（インチハブ）
□ -2
□ -1
□0
□1
□2
□3
車軸前後位置 □ -3
※YAMAHA JWX-1PLUS+取付時は 1 のみ及びキャンバ※YAMAHA JWX-1PLUS+取付時は設定不可□キャンバ3° ※介助ブレーキは設定不可

車軸種類

キャスタ

シート奥行き
Ｓフレーム
Mフレーム
Lフレーム

¥6,900¥0□5インチソリッド※前座高40cm以下は設定不可¥0□5インチクッション□4インチクッションアルミホイール□4インチクッション幅広アルミホイール□26 □28 □30 □32
242628○○○○○○□3430○○○□ランバーサポート付□3632○○○□28※選択幅から、約2cm拡張できます

34○○

□ 18

¥10,200¥036
バックサポートの取付位置変更により奥行き調整可能（前方1cm,後方2ｃｍ）

¥0

○
標準タイプ

※ランバーサポート付き選択時は設定不可□ 20□ CORE-2 □ CORE-4 □ CORE-5 □ CORE-8 □ CORE-13□ CORE-ｽｶｲ □ CORE-ﾋﾟﾝｸ □ CORE-ﾊﾟｰﾌﾟﾙ □ CORE-ﾌﾞﾗｳﾝ□ CORE-ｸﾞﾚｰ□ CORE-14¥0

ポケット図
左枠内に背面から見たポケットの取り付け位置とポケットの仕様を図してください。
※ポケット不要の場合は『不要』と記入してください。
※ポケットの外側にクリアポケットが取り付きます。
※図示のない場合は『箱大フタマジック式』となります。

¥0□ パールイエロー□ ビビッドオレンジ□ フォーミュラーレッド□ ベーシックブルー□ フォレストグリーン□ プリティピンク
□ ライトブルーパール □ ブルーグリーン□ プリティパープル □ アプリコットピンク □ シュガーブルー□ シュガーグリーン□ シュガーピンク□ スプリームホワイト □ スーパーホワイト□ シルバーメタリック
ガンメタ
グラナダブラック□□□ プレミアムピンク
PREMIUM COLOR □ プレミアムブルー □ プレミアムレッド
MAZIORA □マゼラン □トラペジウム □アンドロメダ □マッターホルン □マッキンリー□ KF-17 スポークカバー （ □透明 ／ □ブラック ）スポークカバー □ YAMAHAクリア(透明))□ その他 (オプション¥0¥11,500¥37,400¥13,200¥8,200
都度見積□片側(□右 /□左)¥7,200□両側¥14,300¥17,500

足踏みブレーキ □ 足踏みブレーキ¥12,600□ コンパクトドラム ※着脱軸・キャンバ選択時は設定不可□ KF21B バンド式
介助ブレーキ□ KF21B バンド式 ＋ PK-2ロック付レバー ※着脱軸・キャンバ選択時は設定不可□ 右取付 □ 白テーブル (幅 60 ｘ 36.5 cm )□ ウイングテーブル(透明)（テーブル幅 S: 45cm M: 51cm L: 57cm）□左取付テーブル□ 受け金具のみ （前後スライド棒＋クランプレバー）¥20,100¥22,700
OPEN¥24,800
OPEN※テーブル幅はシート幅に合わせて弊社任意決定とさせていただきます※指示がない場合は右側取付となります。
※JWX-ⅠPLUS+取付時は操作部の反対側に取り付けます。

□ レッグパイプカバー□ クッション※カバーはCORE-8 厚 (cm) × 幅 (cm) × 奥行(□ ファイテンバックサポート( ファイテン㈱とのコラボレーションシートです。 )□20インチ□22インチ※□ニッケル水素 □リチウムイオン

操作部位置□右ステッキホルダー□左□あり

YAMAHAJWX-ⅠPLUS+（速度4.5kmのみ） ＜カラーキャップ＞※MSユニット□サックスブルー□ブラックマイカ※必ず１つ選択してください。
□シャンパンゴールド□ストームシルバー¥6,400cm)

都度見積¥13,200□なし※JWX-ⅠPLUS+はＳフレームでは選択不可※JWX-ⅠPLUS+取付時、足踏みブレーキは取り付け不可
ⅠPLUS+取付時､介助用ブレーキは取り付け不可□レッドパールマイカ □キューピッドピンク□30 □32 □34 □36 □38 □40□ 16
ハイマウントフットサポート□ 24
フットサポート～ (両側ハネ上げ)
シート間距離□ 26
ローマウントフットサポート(両側ハネ上げ) □ 28
(パイプアーム □無し □有り

※JWX-

都度見積

□ビビッドオレンジ□チョコミント□ホワイトパール
特記事項¥0
ランバーサポート付¥5,500□ 22※前座高36cmの場合は設定不可¥0※前座高36、38cmの場合は設定不可

□ 30
□ 32
□ 34
□ 36cm) 21 ～ 25cm、2cmピッチ□ 38※跳ね上げ式となります。 ※タイヤ、サイドガードと干渉する場合は近似寸法での取付となります。

□PD5ブレーキ（引き掛け・丸ノブタイプ）※ハイマウントフットサポート選択時は設定不可□PPSブレーキ□標準 （ 後座高＋約56cm ） ※前座高／後座高設定及び駆動輪径により若干の誤差が生じます。
押手高（全高指示） □高さ指定 (cm)

駐車ブレーキ¥0※YAMAHA JWX-ⅠPLUS+取付時は設定不可

バックサポート □標準（ベルト位置高 タイプさ調整式）

サポート

¥0
¥12,500□4インチクッション幅広※YAMAHA JWX-ⅠPLUS+取付時は設定不可

シート幅¥7,300¥15,400cm)

第14版 2024.2□ ヤマハAタイプ¥0※間隔は23-540/25-520は0～3.0cmの間で選択（0.5cm単位） その他は1.5cmまたは2.5cmより選択□なし

NE回転式転倒防止※シート幅30cm未満は片側のみの取付となります
転倒防止装置 ※FRアダプター取付の場合設定不可となります※前座高と後座高の寸法は使用するキャスタと車輪の組合せにより±1cm程度の誤差が生じます□ プラスチック（波型）□ ステンレス (φ□ アルミ(φ19 )□あり¥21,800¥0¥0¥0¥11,000

標準価格
オプション
合計

¥230,800