ほほえみごこち田原（小規模多機能型居宅介護）
重 要 事 項 説 明 書
当事業所は、ご契約者に対して小規模多機能型居宅介護サービス及び介護予防小規模多機能型居宅介護サービスを提供します。サービスの提供開始にあたり、平成１８年３月１４日厚生労働省令第３４号第８８条（準用）第９条に基づいて、当事業者がご契約者に説明すべき重要事項は次のとおりです。

１． 施設経営法人（１） 法人名 社会福祉法人 桜友会（２） 法人所在地 岐阜県関市稲口８４５番地（３） 電話番号０５７５－２４－９５７０（４） 代表者氏名 理事長 髙井 澄恵（５） 設立年月日 平成８年７月１８日（６） 法人理念

１ 利用者一人一人を大切にし、支援を通して利用者も家族も職員も豊かな生活を送ることを目指します
２ 地域の一員として地域の思いを受け止め、安心して生活できる地域社会の実現を目指します（７）品質方針１

地域で一番信頼されるサービスの提供

２

生涯働ける職場つくり

３

進歩し続ける事業所つくり

２． 事業所概要（１）事業所の種類

小規模多機能型居宅介護
介護予防小規模多機能型居宅介護(２)事業所の目的

要支援者・要介護者の居宅及び事業所において、家庭的な環境と地域住民との交流の下で、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者がその有する能力に応じその居宅において自立した日常生活を営むことができるようにすることを目的とします。

（３）事業の運営

小規模多機能型居宅介護の提供に当たっては、事業所の従業者によってのみ行うものとし、第三者への委託は行わないものとする。
（新設）(４)事業所の所在地 ほほえみごこち田原(５)事業所の名称

岐阜県関市西田原９５８番地(６)電話番号０５７５－２４－０２６０ FAX ０５７５－２４－００７０(７)建築概要

敷地面積：１，０５１㎡ 延床面積：６３５．９４㎡ 構造：鉄骨二階造 一階:２９１．１１㎡（二階部分は認知症対応型共同生活介護:３４４．８３㎡）(８)管理者氏名

末吉 真樹(９) 運営方針事業所の職員は、通いを中心として、要介護者の様態や希望に応じて、随時訪問や宿泊を組み合わせ、サービスを提供することにより、ご契約者の居宅における生活の継続を支援してまいります。また、事業の実施に当たっては、関係市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療・福祉サービスの提供主体との綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めてまいります。

(１０) 開設年月

平成２４年４月１７日(１１) 営業日及び営業時間等
営業日

1 年を通じて毎日（休業日は設けない）

営業時間 午前８時から午後５時まで
サービス提供基本時間
ア 通いサービス 午前９時から午後４時まで
イ 宿泊サービス 午後４時から午前９時まで
ウ 訪問サービス ２４時間
（１２） 登録定員２９名

利用定員

１８名（通いサービス 午前９時から午後４時まで）

宿泊定員

９名（宿泊サービス 午後４時から午前９時まで）（訪問サービス ２４時間）

３． 居室等の概要
当事業所では以下の居室・設備をご用意しています。契約される居室は、すべて個室です。ご契約の際に、居室のご希望を承った上で、ご契約者の心身の状況や居室の空き状況を勘案して居室を決定致します。
居室・設備の種類

室数

備考
各室７．６㎡の広さです。

１人部屋(洋室)

６室

１人部屋(和室)

３室

居間・食堂

１室

台所

１室

便所

２ヶ所

浴室

１室

面会室

１室

全室ﾍﾞｯﾄﾞ・収納家具を備えています。TV は必要に応じて設
置
各室７．６㎡の広さです。
全室収納家具を備えています。TV は必要に応じて設置和コーナーを設けています。
居間と対面式になっており、共同作業ができる広さを確保しています。
男女兼用で、手すりを設置しています。
一般家庭浴槽とチェアインバスの２種類の設備を整えております。脱衣室とバリアフリーになっており、浴室内は手すりを設置しています。
ご家族との面会、相談にご利用いただけます。

４． 職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して小規模多機能型居宅介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
職種
管理者
介護支援専門員
介護従事者

人員
１名
１名
以上

業務内容
事業所の従事者の管理及び業務の管理を一元的に行います。
ご契約者に係る介護計画（ケアプラン）を作成し、他の事業所や病院等との連絡・調整を行います。
日常生活上の介護及び看護にて健康保持のための相談・助言等を行います。

（看護師を含む）（勤務体制）
職種
勤 務 体 制
介護従事者
標準的な時間帯における最低配置人員
日中利用者３名に対し１名以上、夜間深夜の時間帯を通して1 名以上の職員体制をとります。

５． 当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
(1)介護保険の給付対象となるサービス【 サービスの概要 】①食事・当事業所では、ご契約者の残存能力に応じた役割を持っていただきながら、職員と共同で調理や配膳等を行っていただきます。
・入居者の低栄養状態の予防改善のために多職種が協働で取り組み、入居者の状態に応じた栄養管理を計画的に行う。
（新設）
・食事開始時間（状況に応じて弾力的に対応します）
朝食：８：００

昼食：１２：００

夕食：１８：００②入浴・入浴はご契約者のご希望に応じて利用いただきます。
③排泄・ご契約者の自尊心に特に配慮し、ご契約者の心身の状況に応じた声かけや、必要に応じて排泄のお世話を行っています。
④健康管理
・日常的な健康管理を行い、必要時には関連医療機関と連絡調整を行います。
⑤その他自立への支援
・生活のリズムを考え、宿泊の方には毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・外出や地域行事を通じて、社会参加の機会をできるだけ多く持っていただくようにしています。

【サービスの利用料金】①

上記のサービスについては、厚生労働大臣が定める基準（告示上の報酬額）によるものとし、介護保険負担割合証の負担割合に応じた金額を負担いただきます。尚、要介護認定による要介護の程度によって利用料は異なります。以下は 1 割負担の場合の自己負担分です。

介護予防・小規模多機能型居宅介護
介護保険負担割合 （自己負担額 1 割の場合）
・要支援１３，４５０円/月

・要支援２６，９４８円/月

・要介護１

１０，４５８円/月

・要介護２１５，３７０円/月

・要介護３２２，３５９円/月

・要介護４２４，６７７円/月

・要介護５２７，２０９円/月※通常の実施地域以外でサービスを行った場合は、１月につき上記利用料の１００分の５に相当する料金が加算されます。
②加算等※以下の加算項目については、それぞれに即した要件を満たした場合に算定いたします。
※下記に定める加算のうち、施設体制や契約者の状況に応じた加算を、ご本人の負担割合に応じて算定させていただきます。以下は１日あたりの1 割負担の場合の自己負担分です。
○初期加算

３０円/日

登録した日から３０日間と３０日を越える病院又は診療所への入院後に利用を再び開始した場合も同様とする。
○認知症加算（Ⅰ） ９２０円/月○認知症加算（Ⅱ） ８９０円/月○認知症加算（Ⅲ） ７６０円/月○認知症加算（Ⅳ） ４６０円/月○若年性認知症利用者受入加算

８００円/月

ただし、認知症加算を算定している場合は、算定しない。
○看護職員配置加算（Ⅰ） ９００円/月○看護職員配置加算（Ⅱ） ７００円/月○看護職員配置加算（Ⅲ） ４８０円/月※尚、看護職員配置加算の算定する場合は（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）いずれかの加算となります。
○看取り連携体制加算（死亡日から死亡日前３０日以下まで）６４円／日○訪問体制強化加算 １，０００円／月○総合マネジメント体制強化加算Ⅰ １２００円／月○総合マネジメント体制強化加算Ⅱ８００円／月〇生産性向上推進体制加算Ⅰ １００円／月〇生産性向上推進体制加算Ⅱ１０円／月

○生活機能向上連携加算（Ⅰ）１００円/月○生活機能向上連携加算（Ⅱ）２００円/月○口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅰ） ２０円/回 ※6 月に 1 回算定可能○口腔・栄養スクリーニング加算（Ⅱ） ５円/回

※6 月に 1 回算定可能○科学的介護推進体制加算 ４０円/月○認知症行動・心理症状緊急対応加算 ２００円/月※7 日間を限度として算定○サービス提供体制強化加算（Ⅰ） ７５０円/月○サービス提供体制強化加算（Ⅱ） ６４０円/月○サービス提供体制強化加算（Ⅲ） ３５０円/月※尚、サービス提供体制強化加算の算定する場合は（Ⅰ）、（Ⅱ）、（Ⅲ）いずれかの加算となります。
〇介護職員処遇改善加算（Ⅰ）１４．９％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）〇介護職員処遇改善加算（Ⅱ）１４．６％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）〇介護職員処遇改善加算（Ⅲ）１３．４％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）〇介護職員処遇改善加算（Ⅳ）１０．６％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）(２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
【契約サービスの概要と利用料金】①居住費（月 4 泊まで）

１，７００円／日

居住費（月 5 泊以上）

２，８００円／日②

食事代（朝食）３７０円／日③

食事代（昼食）７００円／日④

食事代（夕食）６５０円／日⑤

おやつ代

１１０円／日⑥

飲み物代

１００円／日⑦

送迎代
通常の実施地域以外を越えて行う指定小規模多機能型居宅介護に要した交通費及び送迎にかかる費用は、その実費を徴収する。なお、自動車を使用した場合の交通費及び送迎にかかる費用は次のとおりとする。

・事業所から片道、１０キロメートル未満の場合、１３０円（片道当たり）・事業所から片道、１０キロメートル以上の場合、１㎞につき６０円を加算する。
⑧ その他の日常生活費等の費用

内訳
税込金額
①②③

歯ブラシ（1個につき）歯磨き粉（1個につき）義歯洗浄剤（1個につき）④

居室テレビ貸出料（1台／1日）※泊り対象者のみ
コンセント使用料（1個／1日）
排泄用品
紙パンツ（1枚につき）紙おむつ（1枚につき）尿パット（1枚につき）行事経費
外出付添援助サービス（職員１名につき）

⑤⑥

⑦
⑧

⑨
買い物代行サービス（１回につき）

１３０円
２４０円
２５円

１１９円
２１９円
２３円

１１円
２１円
２円

５５円

５０円

５円

５５円

５０円

５円

１５０円
１３０円
５０円～

１３７円
１１９円
４６円～
実費

１３円
１１円
４円～

看取りに伴う特別な費用※１回

２，５３０円
１，２６５円

２，３００円
１，１５０円近隣にある店舗の場合
５５０円
５００円

５，５００円

看取り介護を希望される方に、環境を整える等、特別なサービスを提供した場合に算定⑪

消費税(10%)

施設職員にて送迎又は付添援助を実施する場合に算定付添援助 １時間を超える
１時間を超える場合 30分増すごと

⑩

税抜価格

残置物処分費

５，０００

２３０円
１１５円
５０円
５００円

円
３０，０００円

２７，２７３円

２，７２７円

６０５円

５５０円

５５円

退所時、残置物を引き取る義務を履行しない場合⑬⑭

領収書等再発行事務手数料（１枚につき）請求書や領収書等の発送済みの書類に関して再発行が求められた場合。
この他 特に個別に要した費用（実費）
例：義歯ブラシ、散髪代、予防接種代
CPC 製剤配合洗口液（口腔ケア用品）
等

必要時、金額含め個別にご相談させて頂きます。

（３）利用料金のお支払い方法
前記（１）及び（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求いたします。お支払い方法は原則として当事業所指定の金融機関での口座振替となります。（ただし、口座振替が開始されるまでの期間は、口座振込又は現金によるお支払いとします。）
なお、利用料金はサービス利用の翌月の振替となります。
（４）サービス利用料金の変更①上記サービス利用料金は、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更できるものとします。
②サービス利用料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者はご契約者に対して説明をした上で妥当な額に変更することができるものとします。
③ご契約者は、前項の変更を了承することができない場合は、本契約を解約することができます。
（５）契約中の医療の提供について医療を必要とする場合は、ご契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます。（但し、下記医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではなく、義務づけるものでもありません。）
なお、入院にあたりましては、ご契約者、ご家族の意向をできるだけ取り入れますが、病院側の都合により沿いかねる場合もあります。

７．協力医療機関・施設（１）医療機関名
中濃厚生病院

関市若草通５丁目１番地

関中央病院

関市平成通２丁目６－１８

ウェルネス高井クリニック 関市稲口７７４番地の４
関歯科医師会

関市日ノ出町１丁目３－３関保健センター内（事務局）（２）施設名特別養護老人ホーム ほほえみ福寿の家

８．事業所利用の留意事項

関市稲口８４５番地

当事業所のご利用にあたって、事業所に登録されているご契約者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守り下さい。
（１） 持ち込みの制限
他のご契約者の生活に著しく支障を来す物は持ち込むことができません。
（２） 面会①面会時間（8 時から20時）の間に面会をお願いいたします。
②面会時は必ず所定の「面会者名簿」に必要事項をご記入ください。
③金銭や食べ物をお持ち頂いた場合は職員にお申し出ください。
（３） 施設・設備の使用上の注意① 故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、設備を壊したり、汚したりした
場合には、ご契約者に自己負担により原状に復していただくか、又は相当の代価をお支払いいただく場合があります。
② ご契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、ご契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、ご本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
③ 当施設の職員や他の契約者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことは禁止します。

（４） 所持品・備品等の持ち込み紛失の原因になりますので、マジック等で消えないように必ず氏名をご記入ください。
居室に備えてある収納家具等をご利用下さい。
（５） 喫煙施設内の喫煙スペース以外での喫煙はできません。
安全管理上、ライターは職員で預からせていただきます。

９．虐待防止に関する事項
事業所は、契約者の人権の擁護・虐待の防止等のため、次の措置を講ずるよう努めるものとします。
（１）事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会の定期的を３ヵ月に 1 回以上開催するとともに、結果について職員等に周知徹底を図る。
（２）成年後見制度の利用支援

（３）苦情解決体制の整備（４）職員等に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施を年2 回以上実施（５）上記の措置を適切に実施するための虐待防止に関する責任者選定及び設置

１０．身体拘束について(新設)事業者は、当該利用者又は他の利用者などの生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わない。やむを得ず身体拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
事業所は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じる。
（１）身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置などを活用して行うことができるものとする。
）を 3 カ月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図るものとする。
（２）身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
（３）介護職員その他の従業者に対し、身体拘束等の適正化のための研修を年 2 回以上開催する。

１１．非常災害対策
防災設備：自動火災報知設備、誘導灯設備、スプリンクラー設備、消火器等を設置しています。
防災訓練：施設防災計画に基づき、年２回行います。
※災害時には、日中・夜間を問わず、地域の指定避難場所に避難していただく等の誘導体制を確保しています。

１２．緊急対応マニュアルの連絡体制について
サービスの利用中にご契約者の心身の状況に異変その他緊急事態が生じた場合は、速やかに主治医もしくは協力医療機関に連絡し、適切な処置を行います。
※詳細は別紙「緊急対応マニュアルの連絡体制」に基づき対応します。

１３. 事故発生時の対応について
サービス提供時や非常災害時等で事故が発生した場合は、ご契約者の処置・避難等の適切な措置を講じます。
尚、事業者として損害賠償責任保険に加入しています。

１４. 苦情への対応について

苦情担当者

管理者 末吉 真樹

問い合わせ先

ほほえみごこち田原
小規模多機能居宅介護

第三者委員

吉田 宗弘

TEL ０５７５－２２－４５６１

第三者委員

北村 隆幸

TEL ０９０－４３２７-９１０２

苦情相談窓口

外部苦情処理窓口
公的機関

TEL ０５７５－２４―０２６０

関市高齢福祉課 TEL０５７５－２２－３１３１
８：３０～１７：１５
国民健康保険団体連合会 TEL０５８－２７５－９８２６
９：００～１７：００

１５．ハラスメントについて契約者又はその家族等からの事業者や職員等に対して、故意に暴力や暴言、性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動等の法令違反、その他著しく常識を逸脱する行為を行った場合は、サービスの中止及び契約を廃止させて頂く場合があります。

１６．秘密の保持について業務上知り得た、本人及びご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。
但し、介護サービスを提供する他事業所との連携に必要な場合は、文書による本人または家族の同意を得た後、関係先にのみ提供できるものとします。

１７. 情報公開について
サービス提供ごとに、実施日時及び実施したサービス内容の記録は、5 年間保管します。ご利用者もしくはその代理人の請求に応じてその内容を公開することとし、記録の閲覧複写を求めることができます。

１８．事業継続計画の策定等について事業所は、感染症又は非常災害の発生時において利用者に対しサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」という）を策定し、当該事業継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。

①事業所は、職員等に対し、事業継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に年二回以上実施するものとします。

②事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

１９．衛生管理等について（１）職員等の清潔の保持及び健康状態について、定期健診等の必要な管理を行うと共に、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
（２）事業所において、感染が発生し、又はまん延しないよう以下の措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）を概ね６ヶ月に１回以上開催するとともに、その結果について、職員等に周知徹底を図る。
②事業所における感染書の予防及びまん延防止のための指針を整備する。
③事業所において、職員等に対し、感染書の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に年２回以上に実施する。

２０．改定について
この重要事項説明書を改訂する場合、軽微な事項及び法改正に伴う事項については通知を持って同意を頂いたものとします。但し、変更事項に同意ができない場合は契約を解除できるものとします。

２１．その他運営に関する留意事項
事業所は、全ての介護従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。
また、従業者の資質向上のために研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１） 採用時研修

採用後 3 か月以内

（２） 継続研修随時

附則
1.この重要事項説明書は、平成２４年４月１７日から施行する。
2.この重要事項説明書は、平成２５年１月１日から施行する。
3.この重要事項説明書は、平成２５年４月１日から施行する。
4.この重要事項説明書は、平成２６年４月１日から施行する。
5.この重要事項説明書は、平成２７年４月１日から施行する。
6.この重要事項説明書は、平成２７年８月１日から施行する。
7.この重要事項説明書は、平成２９年４月１日から施行する。
8.この重要事項説明書は、平成３０年４月１日から施行する。
9. この重要事項説明書は、平成３０年８月１日から施行する。
10. この重要事項説明書は、平成３１年１月１日から施行する。
11. この重要事項説明書は、令和元年１０月１日から施行する。
12. この重要事項説明書は、令和３年４月１日から施行する。
13. この重要事項説明書は、令和３年８月１日から施行する。
14. この重要事項説明書は、令和５年６月１日から施行する。
15. この重要事項説明書は、令和６年４月１日から施行する。
16. この重要事項説明書は、令和６年６月１日から施行する。

令和(事業者)
事業所名 ： ほほえみごこち田原
住所： 岐阜県関市西田原９５８番地

説明者名 ：

印

私は本書面に基づいて重要事項の説明を受けたことを確認します。
(ご契約者)
住 所

氏 名

印（ご契約者代理人）
住 所

氏 名

印

（身元引受人）住 所

氏 名

印

年月日