グループホームほほえみ栄町（認知症対応型共同生活介護）（介護予防認知症対応型共同生活介護）
重

要事

項説

明書
（令和６年６月１日改定）

等事業所は、契約者に対して認知症対応型共同生活介護サービス及び介護予防認知症対応型共同生活介護サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、利用上ご注意頂きたいことを次の通り説明します。
※当事業所のご利用は、原則として要介護認定の結果「要支援２もしくは要介護」と認定された方が対象となります。

１．施設経営法人（１）法人名社会福祉法人（２）法人所在地

岐阜県関市稲口８４５番地（３）電話番号０５７５－２４－９５７０（４）代表者氏名

理事長（５）設立年月日

平成８年７月１８日（６）法人理念

１

髙井桜友会

澄恵

利用者一人一人を大切にし、支援を通して利用者も家族も職員も豊かな人生を送ることを目指します２

地域の一員として地域の思いを受け止め、安心して生活ができる地域社会の実現を目指します（７）品質方針１

知識・技術を習得し職員全員がプロフェッショナルになる２限られた資源の中、最大限資源を活かす効率化を図る

３

地域のニーズを敏感に読み取りチャレンジする精神を忘れない

２．事業所概要（１）事業所の種類

認知症対応型共同生活介護事業
介護予防認知症対応型共同生活介護事業（２）事業所の目的

認知症によって自立した生活が困難になった高齢者が、共同生活住宅において家庭的な環境のもとで、食事等の介護その他の日常生活上の支援及び機能訓練を行うことにより、残存能力の活用と自尊心の回復を図り、その有する能力に応じ可能な限り自立した日常生活を営むことができるように生活支援することを目的とします。

（３）事業の運営

指定認知症対応型共同生活介護（指定介護予防認知症対応型共同生活介護）の提供に当たっては、事業所の従業者によってのみ行うものとし、1

第三者への委託は行わないものとする。
（４）事業所の名称

グループホームほほえみ栄町（５）事業所の所在地

岐阜県関市栄町２丁目８番地１（６）電話番号０５７５－２４－２０８０（７）建築概要

敷地面積：１３９１．１㎡
構造：木造二階造

FAX

０５７５－２４－３０４８

延床面積：７７８．５７㎡

二階：４０４．０６㎡（一階部分は他共用部分有り

７４．５１０㎡）（８）管理者氏名

東ユニット

林直美

南ユニット

赤座江利子

（９）運営方針

個々の契約者のペースを大切にして、ゆったりとした生活を送って頂くことを目的にしています。事業所ではそれぞれの契約者の役割を無理なく担って頂き、生活に充実感や自信を持っていただけるよう支援してまいります。また、関係市町村、協力医療機関との密接な連携を図り、総合的なサービスを提供し、地域の中で自分らしい生活が送れるよう、地域住民の協力のもとで馴染みの関係作りにも努めてまいります。

２

事業の実施に当たっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努める。

（１０）開設年月日

平成２９年４月１日（１１）利用定員

１８人

３．居室の概要
当事業所では以下の居室・設備を用意しています。入居される居室は、すべて個室です。契約の際に、居室のご希望を承った上で、契約者の心身の状況や居室の空き状況を勘案して居室を決定致します。
居室・設備の種類

室数

備考

1 人部屋（洋室）

１８室

各室８．８０㎡の広さです。
全室ベッドを備えています。

居間・食堂

２室

バリアフリーになっており、転倒やつまずきがないようにしています。

台所

２室

居間と対面式になっており、共同作業ができる広さを確保しています。

便所

５ヶ所

男女兼用で、手すりを設置しています。

浴室

１室

脱衣室とバリアフリーになっており、浴室内は手すりを設置しています。

面会室

１室

家族との面会、相談にご利用頂けます。

４．職員の配置状況
当事業所では、契約者に対して認知症対応型共同生活介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。
2職種

人員

業務内容

管理者

２名

事業所の従事者の管理及び業務の管理を一元的に行います。

計画作成担当者

２名

契約者に係る介護計画（ケアプラン）を作成し、連携する法人内の他の事業所や病院等との連絡・調整を行います。

介護従事者

日常生活上の介護並びに健康保持のための相談・助言等を行います。

（勤務体制）
職種

勤務体制

介護従事者

標準的な時間帯における配置人員
入居者３名に対し１名以上の職員体制をとります。

５．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、契約者に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付対象となるサービス【サービスの概要】①食事・当事業所では、契約者の残存機能に応じた役割を担って頂きながら、職員と共同で調理や配膳を行って頂きます。
・入居者の低栄養状態の予防改善のために多職種が協働で取り組み、入居者の状態に応じた栄養管理を計画的に行う。
・食事開始時間（状況に応じて弾力的に対応します）
朝食：８：００

昼食：１２：００

夕食：１８：００②入浴・入浴は契約書のご希望に応じて利用頂きます。
③排泄・契約者の自尊心に特に配慮し、契約者の心身の状況に応じた声かけや、必要に応じて排泄のお世話を行っています。
④健康管理
・日常的な健康管理を行い、必要時には関連医療機関と連絡調整を行います。また別途「重度化した場合における対応に係る指針」を定めます。
⑤その他自立への支援
・生活のリズムを考え、毎朝夕の着替えを行うよう配慮します。
・外出や地域行事又は、社会参加の機会をできるだけ多く持って頂くようにしてまいります。

【サービスの利用料金】① 上記のサービスについては、厚生労働大臣が定める基準（告示上の報酬額）によるものとし、介護保険負担割証の負担割合に応じた金額を負担頂きます。尚、要介護認定による要介護の程3度によって利用料は異なります。以下は１日当たりの１割負担額額です。

介護予防・認知症対応型共同生活介護（Ⅱ）
介護保険負担割合（自己負担額 1 割の場合）

・要支援２７４９円/日

・要介護１７５３円/日

・要介護２７８８円/日

・要介護３８１２円/日

・要介護４８２８円/日・要介護５８４５円/日※但し、認知症対応型共同生活介護費における身体拘束廃止未実施減算として、別に厚生労働大臣が定める基準を満たさない場合は、所定単位数の１００分の１０に相当する単位数を所定単位数から減算する。
※入居者が、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合であって、入院後３ヶ月以内に退院することが明らかに見込まれるときは、その者及びその家族の希望等を勘案し、必要に応じて便宜を供与するとともに、やむを得ない事情がある場合を除き、退院後再び入居することができる体制を確保している場合。入居者が入院を要した場合に１月６日を限度として算定する。
２４６円/日

短期利用認知症対応型共同生活介護（Ⅱ）
介護保険負担割合（自己負担額 1 割の場合）

・要支援２

７７７円/日・要介護１７８１円/日

・要介護２８１７円/日

・要介護３８４１円/日

・要介護４８５８円/日

・要介護５８７４円/日※但し、このサービスについては、地域における認知症ケアの拠点として様々な機能を促進する観点から、短期利用認知症共同生活介護について、利用者の状況や家族等の事情により介護支援専門員が緊急に利用が必要と認めた場合などの以下の条件下において、定員を超えて受け入れができる事とする。
・利用者の状況や利用者の家庭の事情により、介護支援専門員が、緊急に短期利用認知症対応型共同生活介護を受けることが必要と認めたものに対し、居宅サービス計画において位置付けられていない短期利用認知症対応型共同生活介護を提供する場合であること。
・当該利用者及び他の入居者の処遇に支障がない場合であって、個室において短期利用認知症対応型共同生活介護を行うことができること。
4

・緊急時の特例的な取扱いのため、短期利用認知症対応型共同生活介護を行った日から起算して７日を限度とする。又、当該入居期間中においても職員の配置数は人員基準以上満たすべき員数を上回っていること。
・利用定員を超えて受け入れることができる利用者数は事業所ごとに１人までの受け入れを認め、定員超過利用による減算の対象とはならない。

②加算等
以下の加算項目については、それぞれに則した要件を満たした場合に算定したします。又、ご本人の負担割に応じて算定となります。以下は１割負担額となります。
〇初期加算（入居後３０日間に限る。
）

３０円/日

※但し、３０日を超える病院又は診療所への入院の後に再び入居した場合も同様とする。
〇医療連携体制加算Ⅰ（イ）５７円/日〇医療連携体制加算Ⅰ（ロ）

４７円/日〇医療連携体制加算Ⅰ（ハ）３７円/日〇協力医療機関連携加算Ⅰ

１００円/月〇協力医療機関連携加算Ⅱ

４０円/月〇高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ）

１０円/月〇高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ）

５円/月〇新興感染症等施設療養費

２４０円/日（1 月に 1 回、連続する 5 日を限度）〇口腔衛生管理体制加算（要介護者のみ）３０円/月〇口腔・栄養スクリーニング加算

２０円/回（６か月に１回算定）〇栄養管理体制加算

３０円/月〇退居時情報提供加算（退居時）２５０円/回〇看取り介護加算（死亡日の３１日～４５日以下）

７２円/日（死亡日の４日～３０日以下）

１４４円/日（死亡日の前日及び前々日）

６８０円/日（死亡日）

１，２８０円/日〇生活機能向上連携加算（Ⅰ）

１００円/月〇生活機能向上連携加算（Ⅱ）

２００円/月〇生産性向上推進体制加算（Ⅰ）

１００円/月〇生産性向上推進体制加算（Ⅱ）

１０円/月〇科学的介護推進体制加算

４０円/日〇認知症専門ケア加算（Ⅰ）

３円/日〇認知症専門ケア加算（Ⅱ）

４円/日〇認知症チームケア推進加算（Ⅰ）

１５０円/月5〇認知症チームケア推進加算（Ⅱ）

１２０円/月〇サービス提供体制強化加算（Ⅰ）（短期利用認知症対応型共同生活介護も含む）２２円/日〇サービス提供体制強化加算（Ⅱ）（短期利用認知症対応型共同生活介護も含む）１８円/日〇サービス提供体制強化加算（Ⅲ）（短期利用認知症対応型共同生活介護も含む）

６円/日〇夜間支援体制加算（Ⅰ）（短期利用認知症対応型共同生活介護も含む）

５０円/日〇若年性認知症受入加算（短期利用認知症対応型共同生活介護も含む） １２０円/日〇介護職員等処遇改善加算（Ⅰ）１８．６％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）〇介護職員等処遇改善加算（Ⅱ）１７．８％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）〇介護職員等処遇改善加算（Ⅲ）１５．５％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）〇介護職員等処遇改善加算（Ⅳ）１２．５％（所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定）（２）介護保険の給付対象とならないサービス
以下のサービスは、利用料金の金額が契約者の負担となります。
【入居サービスの概要と利用料金】① 居住費

２，１５０円/日②食材料費

１，５００円/日③おやつ代

１１０円/日

④飲み物代

１００円/日※短期利用認知症対応型共同生活介護の利用があった場合には、居住費、おやつ代、飲み物代については、その利用期間分を減算いたします。
【短期利用サービスの概要と利用料金】① 居住費

２，１５０円/日②食材料費

１，５００円/日③おやつ代

１１０円/日

④飲み物代

１００円/日※短期利用サービスを利用するに当たっては、認知症対応型共同生活介護の契約者が入院等のために、長期にわたり不在となる場合は、契約者及び家族の同意を得て、短期利用認知症対応型共同生活介護の居室として３０日以内で利用できる事とします。尚、この期間の居住費、おやつ代、飲み物代については、認知症対応型共同生活介護の契約者ではなく、短期利用認知症対応型共同生活介護の契約者が負担するものとします。
※但しこのサービスについては、利用要件を満たした場合に利用開始ができるものとします。

6

【入居サービス・短期利用サービス共通の利用料金】①その他の日常生活費等の費用
税込金額

内訳
税抜金額

消費税(10%)①⻭ブラシ（1 個につき）

１３０円

１１９円

１１円

②

⻭磨き粉（1 個につき）

２４０円

２１９円

２１円

③

義⻭洗浄剤（1 個につき）

２５円

２３円

２円

④

コンセント使用料（1 個/1 日）

５５円

５０円

５円

⑤

排泄用品

⑥⑦

※持ち込みで排泄用品をご使用される方は排泄処分費をご負担いただきます。

紙パンツ（1 枚につき）

１５０円

１３７円

１３円

紙おむつ（1 枚につき）

１３０円

１１９円

１１円

尿パット（1 枚につき）

５０円〜

４６円〜

４円〜

排泄処分費（１日あたり）

３０円

２８円

２円

行事経費
外出付添援助サービス（職員１名につき）施設職員にて送迎又は付添援助を実施する場合に算定
付添援助
１時間を超える
２，５３０円

２，３０0 円

２３０円

１時間を超える場合 30 分増すごとに１，１５０円

１１５円

１，２６５円

実費

近隣にある店舗の場合⑧⑨⑩⑪⑫⑬

買い物代行サービス（１回につき）看取りに伴う特別な費用※１回看取り介護を希望される方に、環境を整える
等、特別なサービスを提供した場合に算定
居室クリーニング代（退去時）

残置物処分費
退所時、残置物を引き取る義務を履行しない場合
領収書等再発行事務手数料（１枚につき）請求書や領収書等の発送済みの書類に関して再発行が求められた場合。
この他 特に個別に要した費用（実費）
例：義⻭ブラシ、散髪代、予防接種代
CPC 製剤配合洗口液（口腔ケア用品）等

５５０円

５００円

５０円

５，５００円

５，０００円

５００円

３９，６００円

３６，０００円

３，６００円

３０，０００円

２７，２７３円

２，７２７円

６０５円

５５０円

５５円

必要時、金額含め個別にご相談させて頂きます。

（３）利用料金のお支払方法
前記（１）及び（２）の料金・費用は、１か月ごとに計算し、ご請求いたします。お支払方法は原則として当事業所指定の金融機関での口座振替となります。
（但し、口座振替が開始されるまでの期間は、口座振込又は現金によるお支払いとします。）なお、（１）介護保険給付対象サービス利用料の一部負担金は利用月の翌月払、（２）介護保険給付対象外サービスのうち①その7

他の日常生活等の費用②健康管理（インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン等）に関する費用③外出付添援助サービスについては利用月の翌月請求とし、居住費、食材料費、おやつ代、飲み物代につきましては利用月の前月請求とさせて頂きます。
※入居期間中、外泊又は短期間の入院等で食事を１日摂られなかった場合、欠食申請をされた日の翌日より７日間後から食材料費を返金致します。
退居された場合、居住費については契約解除翌日から返金致します。

（４）サービス利用料金の変更①上記サービス利用料金は、介護給付費体系の変更があった場合、事業者は当該サービス利用料金を変更できるものとします。
②サービス利用料金は、経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、事業者は契約者に対して説明をした上で妥当な額に変更することができるものとします。
③契約者は、前項の変更を了承することができない場合は、本契約を解約することができます。

（５）入居中の医療の提供について医療を必要とする場合は、契約者の希望により、下記協力医療機関において診療や入院治療を受けることができます（但し、掻き医療機関での優先的な診療・入院治療を保証するものではなく、義務づけるものでもありません。
）
尚、通院は家族にて対応して頂き、入院医療機関につきましては、契約者、家族の意向をできるだけ取り入れますが、病院側の都合により沿いかねる場合もあります。

６．協力医療機関
医療機関名
中濃厚生病院

関市若草通５丁目１番地

関中央病院

関市平成通２丁目６－１８

ウェルネス髙井クリニック

関市稲口７７４番地の４

関歯科医師会

関市日ノ出町１丁目３-３関市保健センター内（事務局）

７．事業所利用の留意事項
当事業所のご利用にあたって、事業所に入居されている契約者の共同生活の場としての快適性、安全性を確保するため、下記の事項をお守りください。
（１）持ち込みの制限入居にあたり、ペット、特に大きな家具等の持ち込みを制限させて頂くことがあります。又、他の入居者の生活に著しく支障をきたすものは持ち込むことができません。

8（２）面会①面会時間は８時から２０時とさせて頂きます。
②面会時は必ず所定の「面会者名簿」に必要事項をご記入ください。
③金銭や食べ物をお持ち頂いた場合には職員にお申し出ください。

（３）外泊・外出①外泊をされる場合は、予定日の１週間前に外泊期間のご連絡をお願いします。
外泊時には、所定の「外泊届」をご提出願います。
②外出の際には行先、帰所予定時刻等を所定の「外出届」にご記入願います。

（４）施設・設備の使用上の注意①故意に、又はわずかな注意を払えば避けられたにもかかわらず、設備を壊したり、汚したりした場合には、事故の負担により原状に復して頂くか又は相当の代価をお支払い頂く場合があります。
②契約者に対するサービスの実施及び安全衛生等の管理上の必要があると認められる場合には、契約者の居室内に立ち入り、必要な措置を取ることができるものとします。但し、その場合、本人のプライバシー等の保護について、十分な配慮を行います。
③当施設の職員や他の入居者に対し、迷惑を及ぼすような宗教活動、政治活動、営利活動を行うことは禁止します。

（５）所持品・備品等の持ち込み紛失の原因になりますので、マジック等で消えないように必ず指名をご記入ください。なじみの家具をお持ち込み下さい。（事前に職員にご相談ください。
）（６）喫煙
施設内は、禁煙とします。

８．非常災害対策
防火設備：自動火災報知設備、誘導灯設備、スプリンクラー設備、消化器等を設置しています。
防火訓練：施設防火計画に基づき、年２回行います。
※災害時には、日中・夜間を問わず、地域の指定避難場所に避難して頂く等の誘導体制を確保しています。

９．事業継続計画の策定等について事業所は、感染症又は非常災害の発生時において利用者に対しサービスの提供を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画（以下「業務継続計画」
9という。
）を策定し、当該事業継続計画に従い必要な措置を講じるものとします。
①事業所は、職員等に対し、事業継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を年 2 回以上実施するものとします。
②事業所は、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行うものとします。

１０．衛生管理等について（１）職員等の清潔の保持及び健康状態について、定期健診等の必要な管理を行うとともに、事業所の設備及び備品等の衛生的な管理に努めるものとします。
（２）事業所は、事業所において感染症が発生し、又はまん延しないよう以下の措置を講じます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする。）を年２回以上開催するとともに、その結果について、職員等に周知徹底を図る。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備する。
③事業所において、職員等に対し、感染症の予防及びまん延の防止のための研修及び訓練を定期的に実施する。

１１．緊急対応マニュアルの連絡体制について
サービスの利用中に契約者の心身の状況に異変その他緊急事態が生じた場合は、速やかに主治医もくしは協力機関に連絡し、適切な処置を行います。
※詳細は別紙「緊急対応マニュアルの連絡体制」に基づき対応します。

１２．事故発生時の対応についてサービス提供時や非常災害時等で事故が発生した場合は、契約者の処置・避難等の適切な措置を講じます。
尚、事業者として損害賠償責任保険に加入しています。

１３．虐待防止について
事業所は、契約者の人権の擁護・虐待の防止等のため、次の措置を講ずるよう努めるものとします。
（１）事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会を３ヵ月に 1 回以上開催するとともに、結果について職員等に周知徹底を図る。
（２）成年後見制度の利用支援（３）苦情解決体制の整備（４）職員等に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施年 2 回以上実施（５）上記の措置を適切に実施するための虐待防止に関する責任者選定及び設置
10

１４．身体拘束について(新規)事業者は、当該利用者又は他の利用者などの生命又は身体を保護するための緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為は行わない。やむを得ず身体拘束を行う場合には、その様態及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録するものとします。
事業所は、身体拘束等の適正化を図るため、次に掲げる措置を講じる。
（１）身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置などを活用して行うことができるものとする。
）を 3 カ月に 1 回以上開催するとともに、その結果について、介護職員その他の従業者に周知徹底を図るものとする。
（２）身体的拘束等の適正化のための指針を整備する。
（３）介護職員その他の従業者に対し、身体的拘束等の適正化のための研修を年 2 回以上開催する。

１５．苦情への対応について
苦情担当者
苦情相談窓口東ユニット管理者

林直美

南ユニット管理者

赤座江利子

問い合わせ先グループホームほほえみ栄町

TEL

0575-24-2080

第三者委員

吉田宗弘

TEL

0575‐22‐4561

第三者委員

北村隆幸

TEL

090‐4327-9102

関市高齢福祉課

TEL

0575‐22‐3131

外部苦情処理窓口
公的機関
国民健康保険団体連合会

TEL

058-275-2826

１６．事故防止・虐待防止に関する相談窓口
事故防止・虐待防止に ・事故防止・虐待防止に関する責任者
関する相談窓口

管理者
・電話番号

0575‐24‐2080

・FAX 番号0575‐24‐3048

林直美、赤座江利子

１７．ハラスメントについて契約者又はその家族等からの事業者や職員等に対して、故意に暴力や暴言、性的な言動又は優越的な関係を背景とした言動等の法令違反、その他著しく常識を逸脱する行為を行った場合は、サービスの利用を中止及び契約を廃止させて頂く場合があります。

１８．秘密の保持について業務上知り得た、契約者及び家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。この守秘義務は契約終了後も同様です。

11但し、介護サービスを提供する他事業所との連携に必要な場合は、文書による契約者または家族の同意を得た後、関係先にのみ提供できるものとします。

１９．情報公開についてサービス提供ごとに、実施日時及び実施したサービス内容の記録は、５年間保管します。契約者もしくはその代理人の請求に応じてその内容を公開することとし、記録の閲覧複写を求めることができます。

２０．改定について
この重要事項説明書を改定する場合、軽微な事項及び法改正に伴う事項については通知を持って同意を頂いたものとします。但し、変更事項に同意ができない場合は契約を解除できるものとします。

２１．その他運営に関する留意事項
事業所は、全ての介護従業者（看護師、准看護師、介護福祉士、介護支援専門員、介護保険法第８条第２項に規定する政令で定める者等の資格を有する者その他これに類する者を除く。）に対し、認知症介護に係る基礎的な研修を受講させるために必要な措置を講じるものとする。
また、従業者の資質向上のために研修の機会を次のとおり設けるものとし、業務の執行体制についても検証、整備する。
（１）

採用時研修

採用後 3 か月以内

（２）

継続研修

随時

附則
１．この重要事項説明書は、平成２４年４月１７日から施行する。
２．この重要事項説明書は、平成２５年４月１日から施行する。
３．この重要事項説明書は、平成２６年４月１日から施行する。
４．この重要事項説明書は、平成２７年４月１日から施行する。
５．この重要事項説明書は、平成２７年８月１日から施行する。
６．この重要事項説明書は、平成２９年４月１日から施行する。
７．この重要事項説明書は、平成３０年４月１日から施行する。
８．この重要事項説明書は、平成３０年８月１日から施行する。
９．この重要事項説明書は、平成３１年１月１日から施行する。
１０．この重要事項説明書は、令和元年１０月１日から施行する。
１１．この重要事項説明書は、令和２年１０月１日から施行する。
１２．この重要事項説明書は、令和３年４月１日から施行する。
１３．この重要事項説明書は、令和５年６月１日から施行する。
１４．この重要事項説明書は、令和６年４月１日から施行する。
１５．この重要事項説明書は、令和６年６月１日から施行する。
12

令和
（事業者）
事業所名

：グループホームほほえみ栄町

住：岐阜県関市栄町２丁目８番１

所

説明者名

：印

私は本書面に基づいて重要事項の説明を受けたことを確認します。

令和年月日

（契約者）
住

所氏名

印

（契約代理人）
住

所

氏名

印

（身元引受人）
住

所

氏名

印

13

年

月日