Shinko Hospital

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ShinkoHospital

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開業医の先生方へ［ お願い ］

Vol.63September 2012

MedicalNews

神鋼病院 皮膚科のご紹介
・アトピー性皮膚炎のお話し

・皮膚科のご紹介とアトピー性皮膚炎のお話
・開業医探訪「はやし女性クリニック」

神鋼病院⽪膚科は、現在常勤医１名、⾮常勤医１名の体制で、関連各科の協⼒のもと、患者さんに 可 能 な 限 り ベ ス ト な 医 療 サ ービ ス が 提 供 で き る

ようスタッフ⼀同で⽇々奮闘しております。なにぶん弱⼩チームですので、特に待ち時間などでご迷 惑 を お 掛 け す る こ と が ご ざ い ま す。暖 か く ⾒

さ んの苦 痛 を 軽 減 す るため皮膚 の治 療 をす ることは、 病 院

皮 膚 科 の大 切 な役 割 と考 えています。

薬剤性⽪膚障害の予防指導・診断・治療

薬 剤 アレルギー による皮 膚 障

害 の重 症 度 の判 定 や 薬 剤 中 止の必要性の判断、 治療についてのアドバイスをさせていただいております。

また、 最近の抗がん剤などの進 歩 により高 率 に発 現 す る皮

膚 障 害 をいかに予 防 し、 治 療す るかにより本 治 療 の継 続 の可否が決まることが多くなってき ました。 関 連 部 所 のナー スを はじめ、 スタッフとの連 携 ・協 力 のもと、 患 者 さ んの精 神

的 ・肉 体 的 苦 痛 を少 しでも軽減 しサポー トでき るよう、 体制を整えております。

神戸大学 平成元年卒業
・日本皮膚科学会認定専門医

がん地域連携パスを活用することで、地域の先病院」に加え、県内各圏域においてがん診療機能

生方と当院が協力して情報交換を行い、患者さんの充実を図り、安心かつ適切ながん診療を提供すに安心して医療を受けていただける体制作りを目ることができるよう「兵庫県指定がん診療連携拠点指しております。また患者さんにとってはご自身の病院」を指定しています。神鋼病院は平成23年６月

経過の把握や、地域の先生方の手厚い診療によに兵庫県知事より兵庫県指定がん診療連携拠点病る不安の解消にもつながります。

院の指定を受けました。

地域の先生方にはがん地域連携パスを通じて、当院では地域のがん医療向上のために、「がん相より一層の連携とご支援・ご指導の程、よろしくお談支援室」の配置、チーム医療の提供、質の高い願い申し上げます。
＊がん地域連携パス対象疾患

パートが診療にあたっておりますが、更に充実した講演会のご案内

肺がん・胃がん・⼤腸がん・肝がん・乳がん※ 詳細につきましてはホームページをご覧ください■ 第４回神戸難治性仏痛症例検討会の御案内
神鋼病院理念□日時：平成24年９月12日（水）19時30分〜21時地域医療に貢献し、□場

所：神戸東急イン

信頼される病院を目指します。

□ 症例検討会：司会：神鋼病院整形外科部長

3階『ボールルーム』（神戸市中央区雲井通6丁目1番5号 TEL(078)291-0109）
武富 雅則□ ミニレクチャー：『線維筋痛症、難治性疼痛疾患としてのCRPS』
講師：特定医療法人中央会 尼崎中央病院

整形外科第二部長

三木 健司 先生

基本方針

□ 日本整形外科学会教育研修会［認定単位：１単位（リウマチ医（R)､ 8.神経･筋疾患､10.手関節･手疾患）］

１．患者さんの立場にたった｢あたたかい｣
医療を提供します。

■ オーダーメイド医療研究会 講演会「診療の最前線」

２．個人の尊厳と生活の質を重視した医療を実践します。

□日時：平成24年9月20日（木）18時30分〜19時30分□場

所：呼吸器センター・管理棟 5階□演

題：『Ｃ型肝炎診療における最近の進歩』

医療法⼈社団 神鋼会 神鋼病院基佐子ことを目的として国が指定する「がん診療連携拠点Information 2

５．快適で清潔な医療環境の構築に努力します。

Kisako Imaizumi

願い出来ればと思っております。

・講演会のご案内

４．全ての領域における医療安全に最大限の注意を払います。

今泉し、その地域での更なるがん医療水準の向上を図る

がん診療を提供するため、地域の先生方に「がん地・開業医の先生へのお願い

３．より良い医療を提供するために、常に学・技の研鑽に励みます。

皮膚科 科長域連携パス」へご参加いただき、当院との連携をおがん診療の提供など、様々な分野でがんのエキス

脳動脈瘤コイル塞栓術の最前線 ①守っていただければと存じます。ています。 （ワイヤー 治 療 は自費診療になります）◆皮膚がん診断及び精査 ・治療◆その他、 あらゆる皮 膚 疾 患の患者さんにできるだけご満足いただける治 療を受けていただ

けるよう診療にあたっております （疾 患 ・状 態 により当 院 該

当 科 や、 より高 次 の病 院 にご紹介します）。

他科疾患に伴う⽪膚症状の診断と治療補助

膠 原 病、 白 血 病 や リンパ腫などの血液疾患、 内蔵悪性腫

瘍などは皮膚症状がきっかけで病気が見つかったり、 経過中に皮 膚 症 状 が出 現 す ることが少なくありません。 初 期 の皮 膚

症状をきちんと診断し、 患 者当院皮膚科が皆様のお役に立てること

⽪膚科特有の疾患◆湿疹・皮膚炎

よくある疾 患 です が、 外 用剤 の使 用 方 法 により治 療 効果が大きく違います。 （後に詳述）◆各種皮膚感染症

ひょう疽、蜂窩織炎、丹毒、白癬などの診断 ・治療◆炎症性角化症、乾癬・掌せき膿疱症などの慢性疾患

外 用、 内 服、 光 線 療 法 などによる治 療。 生 物学 的製剤 の使 用 は他 科 の協 力 のもと可能です。

治療及び精査◆じんましん薬 物 治 療 の他、 アクリル人工 爪、 マチワイヤー、 コレク

ティオワイヤー等の治療も行っ◆まき爪

・特集「脳神経外科」

兵庫県では、がん医療における地域連携を促進

大会議室（神戸市中央区脇浜町1-4-47 TEL(078)261-6739）

演者：神鋼病院消化器内科 部長

山田元□ 日本医師会生涯教育認定単位：1単位申請しております■ 神戸市東部呼吸器疾患地域連携講演会のご案内□日時：平成24年9月29日（土） 15時00分〜16時40分□場

所：呼吸器センター・管理棟 5階

大会議室（神戸市中央区脇浜町1-4-47 TEL(078)261-6739）□ 一般演題：『長引く咳の診断と治療』〒651-0072 神⼾市中央区脇浜町 1-4-47

座長：神鋼病院呼吸器センター

センター長

TEL：078-261-6711（代表）

演者：神鋼病院呼吸器センター

小山 美鳥

FAX：078-261-6726
URL：http://www.shinkohp.or.jp/
発⾏責任者：病院⻑

⼭本 正之

編集責任者：神鋼病院広報委員⻑

⼭神 和彦

鈴木 雄二郎□ 特別講演：『高杉晋作・沖田総司の咳から学ぶ −日本の夜明けは咳を治してから−』
座長：神鋼病院呼吸器センター
演者：川崎医科大学センター長

総合内科学１教室□ 日医生涯教育講座認定：1.5単位取得予定

鈴木 雄二郎

准教授

宮下 修行先生

塗り方などについて適切に取りす。 塗 る 回 数 や 量、 期 間、ステロイドを毎 日 しっかり外 用

まずは広めの範囲に十分量の症 状 が落 ち着 いた状 態 （寛 解適 切 な薬 物 治 療 により皮 膚◆寛解維持療法

ステロイドを上⼿く使うことでコントロールする組 む こと で、 ほと んど のアトします。 目安は１～２週間。

◆寛解導⼊期︵炎症を抑える︶

アトピー 性 皮 膚 炎 は、 命 をピー 性 皮 膚 炎 は症 状 を コント

ゆっくりと減 らしていくことでおびや かす ことは滅 多 にあ りか= んかい）を維 持 す るには、次の２つの方法があります。

チュー ブから、 大 人 の指 先 のロールできるはずです。
① 症 状 の再 燃 が認 められたとアトピー性皮膚炎の標準的な面 積 に塗 るのが使 用 量 の目 安

フィンガー ・チップ ・ユニッUnit:ト）で大人の手のひら２枚分のテロイドを再開し、 きれいにな状が再燃した時には速やかにス

軽 症 に適 した治 療 法 で、 症（約関 節 １つ分 の長 さ を 出 した量ませんが、 ステロイド外用剤に対 す る様 々 な誤 解 や 商 業 ベースにのった民間療法の存在、 適ｇ、 １ ＦＴＵ
きだけ、 症 状 が治 るまで外 用=FingerTip
薬を塗る方法用）の不 徹 底 などにより、 症
治 療では、 次 の３つのことに取です （図１）。

アトピー性⽪膚炎の標準治療について状を改善させるチャンスを逃しり組むことが大切です。

切な治療法 （
主にステロイド外て著 しく不 利 益 をこう むってい診 や 残 薬 により確 認 し調 節 し

強 さや 量が適 切 かどう か、 問症状が抑えきれなければ薬のす ることで、 症 状 の再 燃 を 小できるだけ早 期 に治 療 を開 始るまで塗 る方 法 です （図 ２）。

スキ ンケ アで清 潔 な 皮 膚、る患 者 さ んが大 勢 いらっしゃい
皮膚の炎症を抑えるために肌の潤いを保ちます。

ステロイド外 用 剤を漫 然と長ます。

商業ベースにのりやすいとを確 認 しながら外 用 薬 を塗外 用 薬 を 塗 り、 再 燃 しないこん、 症 状 がない時 も定 期 的 に症 状 が再 燃 した時 はも ち ろていく方法

用薬を塗り、 塗る間隔をあけ② 症状がなくても定期的に外時は、②の方法を検討します。

く症 状 がコントロー ル出 来 ない

さ くします。 この方 法 でう まます。

期間使い続けると、 ステロイドざ瘡 （にき び）、 皮膚萎縮などが起 こり、 抵 抗 性 （効 きがれば、 できるだけ除きます。

症状を悪化させる因子があ悪くなる）によるリバウンド （元より悪 化 す る）がみら れる事
あるいは、 副作用と思われていが強 調 さ れがちです が、 増 悪をきちんと実 行 す るされる方も非常に多いですね。

アトピー性皮膚炎の世界ではる事 の多 くは、 不 適 切 な使 用
期 には

また、産婦人科の医院が少ないこともあり、インターネット等で調べられて来院があります。 しかし、 副 作 用によって皮膚 炎が改 善しない事こと がと ても 大 切 です。 しかいかと考えています。患者さんには、情報をあくまで参考にしながら、自分の目が原 因 で起 こるといっても過 言る間 隔 を 空 けていく方 法 です×

し、 実 際 には外 用 薬を処 方 さ○

ではありません。

（図 ３）。 週 ２回 程 度 のステロイドの外用では、 副作用のおこる○

かったり、 ステロイドを過 度 に×れても適切な使い方がわからな

16:00〜18:30○

例 え ば 「皮 膚 が黒 く な る」、す。しかし、そこから本当に正しい情報を得ることは、なかなか難しいのではな○「厚くなる」などは必要量を十心配はまずありません。

近年、インターネットが発達して様々な情報を得ることが可能となってきていま○

恐れて使用しないために改善し⼟○

分 に使 用 せず 皮 膚 炎 がこじれ

⾦○

⼤⼈の掌２つ分位の広さの患部にに西部地区にお住まいの方が多いのも特徴です。

軽 症 の方 のほと んど は、①の⽊○

な い患 者 さ んを 多 く み ま す。

⽔○たために起 こります。 ステロイ

元々岡山県の出身で、神戸に来て25年ほどになり方法で症状のない皮膚を保てま⽕○のことについてお話 し⽉

10:00〜12:30

今回はすることを心掛けております。

ド外 用 剤 の使 い方 のコツは、 最□ 診療科：産婦⼈科すが、 重症の場合は②の方法ができるだけ患者さんに負担のかからないように、そして丁寧に分かりやすく説明ます。

□ ＴＥＬ：078-351-1688

O.5ｇ
や高速神戸駅から近いこともあり、沿線の方、特を行います。

主に外用薬による薬物療法

塗り薬の使⽤量の⽬安■ 診療にあたり⼼掛けていることは何ですか？

図１□ 神⼾市中央区楠町5-1-13

初に必要な量をたっぷりと使い80代と大変幅広いです。当院は地下鉄の大倉山駅

当院ではアトピー性皮膚炎や20代〜40代の女性が多いですが、年齢層は10代〜⼤⼈の⼈差し指、第１関節の⻑さ位の量が 0.5ｇ

■ どのような患者さんが来院されますか？

適しています。
患 者 さ んに標 準 治 療 が適 切 に

それに準 ず る慢 性 の皮 膚 炎 の①※②とも外 用 薬 による治 療
中はもちろん、 治療を行ってい実 行 でき るよう、 き め細 かな切だと思っています。

ない期間も必ず スキンケアを継で見て判断して、主体的に選択できるような力を患者さんにつけて頂くことが大※⼟曜⽇は第２･４のみ指導をしております。

図２ 症状の再燃が認められたときだけ、症状が治まるまで外⽤薬を塗る⽅法続します。

□ 診療時間再燃 ▼■ ひとこと
□ 休診⽇：⽇曜・祝⽇

再燃 ▼アプローチ２

再燃 ▼再燃 ▼ステロイド外⽤薬
おもにまたはステロイド外⽤薬 タクロリムス軟膏⽪膚の炎症を抑える治療

再燃 ▼再燃 ▼

症状の程度

重い

寛解維持期
寛解導⼊期

軽い

長い勤務を経て、平成12年に開業しました。

はやし女性クリニック

(2)

(1)
･(3)
ます。前勤務先でありました神戸掖済会病院での産婦⼈科

⽪膚科でよく⾒られる疾患の⼀つにアトピー性⽪膚炎に代表される慢性の⽪膚炎があります。

症状の程度■ 診療を開始されてどれくらいになりますか？

2inq

くさん経験します。慢性の湿疹全般に適⽤できるアトピー性⽪膚炎の標準治療についてお話します。
アプローチ１(2)
今回の「開業医探訪」は、⼤倉⼭の駅からほど近い「はやし⼥性クリニック」を御紹介させて頂きます。

開uires into a d

偏⾒があります。正しい使⽤がなされていないために、改善するはずの症状が改善していない症例をたステロイド外⽤薬
おもにまたはステロイド外⽤薬 タクロリムス軟膏
⽪膚の炎症を抑える治療

0.5

(1)

訪業 医 探octor

⽪膚炎の治療にはステロイド外⽤剤が⽋かせませんが、様々な事情でステロイド外⽤剤に対する誤解と寛解維持期寛解導⼊期

軽い

0.5ｇの軟膏で、⼤⼈の⼿のひら２つ分くらいの広さの患部に塗るのが適量(2)(3)
図３ 症状がなくても定期的に外⽤薬を塗り、塗る間隔をあけていく⽅法

アトピー性皮膚炎の標準治療
重い脳動脈瘤コイル塞栓術の最前線 ①
神鋼病院では９⽉からの新しい⾎管撮影装置の導⼊とともに、このステントを⽤いた脳動脈瘤コイル塞栓術がますます増加することが予想されます。

クビレのある瘤の場合コイルは原因となってしまいます。

び出したりしては脳梗塞などの防 す る 治 療 法 で、１９９２年きちっと瘤内に収まり、正常血な病 気 です。 また病 院 に運 ば止まっていることも多いですが、す。近年では様々な素材・形状
管 側 に出 ること はあ り ません

れてき た時 点 では一 旦 出 血 が時 間 を ピー クに２週のコイルが開 発 さ れ、それぞれが、クビレのない、いわゆる wide

脳動脈瘤は破裂すると ％くらいの間 後 までに高 率 に再 出 血 す るを術者がうまく使いこなすこと

氏 が初 めて行 って以Guglielmi
来、急速に進歩してきた方法で破 裂 す る前 の状 態 （未 破 裂）と言 われており、 まず は脳 動でより確実な、また複雑な形の発症後で見つかる事も増えてきました
脈 瘤 の再 出 血 を予 防 す るとこな動脈瘤ではコイルが飛びneck出す可能性もあります。この問最 近 ではＣＴやＭＲＩの進 歩 でが、 いずれにしてもこの脳動脈脳動脈瘤の治療が可能となって％ くら いのが脳動脈瘤用の血管内ステントが急務となります。

瘤 は破 裂 す ると
２００２年 、破 裂 してくも 膜
対 す るコイル塞 栓 術 とコイル塞

下 出 血 を起 こした脳 動 脈 瘤 に

題 を解 決 す るために作 られた

患 者 さ んが死 亡す る大 変 重 篤

脳動脈瘤の２つの治療法

方 の利 点 と欠 点 を考 慮 し、 脳

コイル塞 栓 術 があ り ます。 双ング術と、 カテーテルを用いた

その治 療 法 には開 頭 クリッピ

一 方 、コイル塞 栓 術 はマイクロまうことで再出血を防ぎます。

属 チ( タン合金 製) のクリップ
で脳 動 脈 瘤 を 挟 み、 潰 してし

血 源 の脳 動 脈 瘤を露 出 し、 金クリッピング術 は開 頭 して出な形 の脳 動 脈 瘤 も あ ります 。

ただしコイル塞 栓 術 に不 向 き限 りコイル塞 栓 術で治 療を行 っされています。当院でも可能なコイル塞 栓 術 が圧 倒 的 に選 択

果 が出 ました。以 降 、欧 米ではは優 位 に成 績 が良 好 という 結研究が発表され、コイル塞栓術
ト留置することにより、瘤内のと言います（
図１）。
uction Device)
あらかじめ正常血管内にステン栓 術 の成績を比 較 したＩＳＡＴ

動脈瘤の場所や大きさ、 状態カテーテルを用いて脳動脈瘤内﹃開頭クリッピング術﹄と﹃コイル塞栓術﹄（商品名 ;Enterprise）です。正式にはＶＲＤ (Vascular Reconstr-きました。

患者さんが死亡する⼤変重篤な病気
クモ膜 下 出 血 Ｓ(ＡＨ は) 、①
突然の激しい頭痛、②嘔気 ・嘔吐で発 症 す る病 気で、 脳 神 経
外 科 の救 急 疾 患 の中 で最 も重要かつ遭遇する可能性の高い疾患の一つです。
出 血 の量 や 程 度 により搬 入
さ れてくるときの意 識 レベルはまち まちです が、 軽 症 例 では麻 痺や 脳 神 経 症 状 などの局 所
神 経 症 状 がない事 が多 く、 意識 障 害 も な いか、 あ るいは一を 加 味 し治 療 法 を 選 択 しまにプラチナ製 のコイルという 金属 を詰 めることにより瘤 内 へのくてはならず、正常血管側に飛基本的にコイルは瘤内に留めなています。

く早期に行った方が良いとされす。 また治 療 は破 裂 後 なるべており、 当 院 では基 本 的 に超血液の流入を防ぎ、再出血を予その他にも瘤を挟む２本の血管 にステントをそれぞれ重 ねてきません。当院では蔵本要二医の１週間前から２～３剤の抗血なってきます。我々は通常治療術 期 の血 栓 塞 栓 症 が 問 題 ににステントを留 置 す るため、周

まずコイル以外に正常血管内だけ開いて、コイルを詰めながら形 状 によってはステントを一 部

多くはこの jailing techniqueが基本ですが、脳動脈瘤のサイズやに閉じ込められるので、 jailing（監獄） techniqueといいます。

初 めのうちカテー テルが瘤 内発 ・再 還 流 が防 げるなど、これ血流の整流効果で、動脈瘤の再トによる正 常 血 管 の直 線 化 やい塞 栓 率 が得 られたり、ステン脱 を 気 にせず 比 較 的 用 意 にコなど特殊な手技を行うこstentとが可 能 で、ステントさ えう ま

Horizontal

device 長 がその資 格 を 認 定 さ れており、神戸市立医療センター中央

小 板 剤を preloadとして内 服 してもらいます。治療後も最低半

少 しず つステントを 開 いていく

留置する Y stentや市民病院 脳外科部長 坂井

年 は抗 血 小 板 材 を ２剤 併 用治療成績や治療適応を一変さを⽤いたコイル塞栓術の実際Enterprise
当院でも⾎管撮影装置の導⼊と共に増加傾向に急性期に治療を開始します。

必要であるため、単純な動脈瘤
コイル塞栓術の治療経験数が一定 以 上 のある医 師 が講 習 と実

信 幸 先 生 ご指 導 のもと当 院 でし、以後半年ごとに漸減してい、あるいはコイルが全half jailingて詰 め終 わった段 階 でステントせる、まさに革新的・画期的な健 康 保 険 償 還 治 療 となり、一般 の病 院 でも使 用 が可 能 となりましたが、高い治療技術水準の継 続 など 、合 併 症 予 防 にはまでの脳 動 脈 瘤コイル塞 栓 術 のイルが挿 入できるため、より高く留 置できれば後 はコイルの逸も既に数例、 Enterpriseを使用してコイル塞 栓 術 を行 っておりきます。しかし中止した途端にを開き若 干 正 常 血 管 側 に飛 びます。

血 栓 を来 たした報 告 も散 見 さ出したコイルをステントで瘤内にstent jack tec-

様々な注意点がありますが、ステントの特性と脳卒中の管理をなど様 々 な手 技 が発 表hniqueされています（図３）。
１年 後 と頻 回 に検 査 す る必 要

頑張ってまいります。

戸 の皆 様 にお 届 けでき るよう先端の治療を、安全・確実に神共 皆 様 方 のご協 力 を 仰 ぎ 、最ること が予 想 さ れ ます 。今 後

イル塞 栓 術 がます ます 増 加 すのステントを用 いた脳 動 脈 瘤 コ

管撮影装置の導入とともに、こ当 院 でも９月 からの新 しい血治療が可能です。

熟 知 していれば充 分 に安 全 なが、塞 栓 術 終 了 後 用 意 に抜 去管 壁 に挟 まれる事 になります

カテー テルはステントと正 常 血に予め瘤内に入れておきます。

テルは、ステントを留 置 す る前コイルを誘導するマイクロカテーるよう少し長めを選択します。

脈瘤のネックを完全にカバーす類 があ ります が、通 常 は脳 動

ステントの長 さ には複 数 の種があります。（図２）

どは翌日、１ヶ月後、３ヶ月後、

単 純 レントゲン、脳 血 管 撮 影 なれ、非 常 に慎 重 な経 過 観 察 が

地 監 査 を 受 けなくては使 用 で

図１ 脳動脈瘤⽤の⾎管内ステント

過 性 の事 が多 いです。 重 症 で意 識 障 害 の状 態 で運 ばれてきても、 頭痛が先行していたという 状 況 があればクモ膜 下 出 血を想定しなくてはなりません。
クモ膜 下 出 血 の原 因 は殆どの場 合、 脳 の動 脈 の分 岐 部 にでき た血 管 の瘤 （脳 動 脈 瘤）が破裂することによって生じます。に様 々 な治 療 手 技 の工 夫 によ

コイルの逸 脱を防 ぎます 。さ らり従来では治療困難であった脳◆脳卒中直通コール･相談窓⼝
０８０-４６１３-６２３８
０８０-４６５３-９５３１◆脳卒中相談メール
nouge1@shinkohp.or.jpと言えます。
device周 術 期 の慎 重 な管 理 や 内 服

動脈瘤のコイル塞栓術が可能と【神鋼病院脳神経外科】

引き上げて戻すなった、という 点 では非 常 に大きな意 味 を持 つ革 新 的

30

必 要 です 。術 後 の造 影 ＭＲＡ、本 邦 では２０１０年 ７月 よりと言えます。

24

可能です。

JJail ttechniquehnique
図３ Stent-Jack technique
h iと周 術 期 の厳 重 な管 理 能 力 が図２ Enterpriseを⽤いたコイル塞栓術

30
コイルが完全に瘤をパックし、正常⾎管は確保されています
正常⾎管側にコイルが⾶び出す⼼配が少ないので、どんどん詰めていけます
瘤内に留置したマイクロカテーテルからコイルを⼊れていきます

ステントが脳動脈瘤のネックを完全にカバーしました
⼗分余裕のある抹消部から、ステントを広げていきます
マイクロカテーテルを動脈瘤を超えた抹消部まで運びます③②①⑥⑤④脳神経外科 特集 Vol.3