令和３年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業
適切な介護予防ケアマネジメント手法の普及促進に向けた調査研究事業

令和３年度
介護予防ケアマネジメント オンデマンド研修
資料

一般財団法人 長寿社会開発センター

＝ オンデマンド研修の受講について ＝
配信期間 令和４年１月２５日～３月３１日
視聴については、右のＱＲコードまたは、
長寿社会開発センターのＨＰからご覧いただけます。
長寿社会開発センター

検 索令和３年度

⽼⼈保健事業推進費等補助⾦

⽼⼈保健健康増進等事業（⼀財）⻑寿社会開発センター

介護予防ケアマネジメント
オンデマンド研修

１

カリキュラムchapter-１

⾃⽴⽀援について考える

chapter-２

介護保険制度の基本理念

chapter-３

介護予防の基本的な考え⽅

chapter-４

介護予防ケアマネジメントの過程

chapter-５

介護予防ケアマネジメントの過程（インテーク）

chapter-６

介護予防ケアマネジメントの過程（アセスメント❶）

chapter-７

介護予防ケアマネジメントの過程（アセスメント❷）

chapter-８

介護予防ケアマネジメントの過程（アセスメント❸）

chapter-９

介護予防ケアマネジメントの過程（⽬標設定）

chapter-10

介護予防ケアマネジメントの過程（プランニングからモニタリング・評価）

chapter-11

まとめ２

ｃｈａｐｔｅｒ_１

⾃
⽴
⽀
援
に
つ
い
て
考
え
る

１．⾃⽴⽀援について考える３４⾃⽴⽀援のために取り組むこと
地域包括⽀援センター

ケアマネジャー

⼀般市⺠への啓発、ケアマネ

⾃⽴⽀援に関する考え⽅を研修

⾃⽴⽀援に資する地域ケア会議

ジャーや地域包括⽀援センター

やケアマネジャーとの交流会での研修会等の充実、伝達

介護事業所向け研修の開催、地域包括⽀援センター内での事

⾃⽴⽀援に資する地域ケア会議

例検討、各部会での取組み等

等の定期開催の⼯夫（啓発⽅法の⼯夫や質の向上を

ケアプラン点検・⽀援確認 等

⽬指す取組みなど）⾏

政への参加や、居宅内での事例検討等

個別事例の課題解決の経過を共有しながら【成功体験を積み重ね】
⾃⽴⽀援についての共通認識を醸成
５

⼤切な地域づくりの視点
地 域
１．⾒守りや⽀え合いのネット
ワークづくり (互助）

利⽤者と家族

働きかけ

地域住⺠・地縁組織・各種団体・企業・NPO等

２．活躍の場づくり・マッチング

認知症地域⽀援推進員･
⽣活⽀援コーディネーター・
介護事業所等

３．地域課題の解決

地域ケア会議・協議体
地域づくりの場
ケアマネジャー
地域包括⽀援センター

４．総合事業サービスの改良・創設
５．地域の組織化
６．⾏政への働きかけ(公助)
７．その他

６

よくある事例
地域包括⽀援センター・ケアマネジャーの思い「要⽀援者だから、外に出る場所もないし、⾜腰が弱くなってきたら、デイサービスに通って、⾜腰をしっかりとさせてあげたい」と従前相当のデイサービスの利⽤を調整。

【⽬標】⾜腰を強くして、再び地域のサロンに通いたい。
半年が経過すると 、、、、

利⽤者の思い「友達もできたし、ここで過ごし続けたい」と願うようになっている。
利⽤当初の「⾜腰を強くして再び、地域のサロンに通いたい」と⼀緒に⽴てた⽬標を共に忘れてしまう。

モニタリング不⾜、、、、
地域包括⽀援センター・ケアマネジャー
本⼈がそう思っていて、しかも、デイサービスに来ることで状態が維持が出来ているのなら、それでいいか・・・と考える（もう、お歳だから・・・・）。
７

結果

デイサービスが唯⼀の社会参加の場となり、活動性は向上せず、時を経て⽼化に伴い⼼⾝機能が低下し、次の⽬標は「デイに通って⾜腰の筋⼒低下を防ぐ」となってしまう。

落とし⽳
⾼齢者の⼼⾝の変化を⾒過ごし、安易に［継続］することが⼼⾝機能の［維持］につながると考え、モニタリングがおろそかになる。
⾼齢者の≪残存能⼒≫や≪可能性≫を⾒極めるということを怠り「もう歳だから仕⽅ない」と考えて、確かなアセスメントを⾏わず、デイサービスを唯⼀の社会参加の場とすることで、⾃⾝の⼼⾝機能の維持のために必要だと考える利⽤者や家族を増してきた。他にも様々な活動の場所があり、活動量をあげる⽅法はあったはず・・・（例）セルフケアの提案、元々、参加していた地域活動や趣味の再開、新たな活動場所の提案、家庭や地域内での役割の再獲得など

８ｃｈａｐｔｅｒ_２

介
護
保
険
制
度
の
基
本
理
念

２．介護保険制度の理念

９

介護保険制度の基本理念
第⼀章
(⽬的)

総則

第⼀条 この法律は、加齢に伴って⽣ずる⼼⾝の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、⼊浴、排せつ、⾷事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を⾏うため、国⺠の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その⾏う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国⺠の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを⽬的とする。

(介護保険)
第⼆条 介護保険は、被保険者の要介護状態、⼜は要⽀援状態（以下「要介護状態等」という。）に関し、必要な保険給付を⾏うものとする。

２

前項の保険給付は、要介護状態等の軽減⼜は悪化の防⽌に資するよう⾏われるとともに、医療との連携に⼗分配

３第⼀項の保険給付は、被保険者の⼼⾝の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適慮して⾏われなければならない。

切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者⼜は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮
して⾏わなければならない。

４ 第⼀項の保険給付の内容及び⽔準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるように配慮されなければならない。
(国⺠の努⼒及び義務)
第四条 国⺠は、⾃ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って⽣じる⼼⾝の変化を⾃覚して常に健康の保２

持増進に努める とともに、要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他適切な保健医療
サービス及び福祉サービスを利⽤することにより、その有する能⼒の維持向上に努めるものとする。
国⺠は、共同連帯の理念に基づき、介護保険事業に要する費⽤を公平に負担するものとする。

10

第⼀章
(⽬的)

総則

第⼀条 この法律は、加齢に伴って⽣ずる⼼⾝の変化に起因する疾病等により要介護状態となり、⼊浴、排せつ、⾷事等の介護、機能訓練並びに看護及び療養上の管理その他の医療を要する者等について、これらの者が尊厳を保持し、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるよう、必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を⾏うため、国⺠の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その⾏う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国⺠の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを⽬的とする。

尊厳を保持しながら、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むように・・・☑ 尊厳の保持⇒意思決定の尊重（意思決定⽀援の重要性）☑ 有する能⼒に応じたケアの実践（残存能⼒と潜在能⼒を勘案）☑ みんなで⽀える公的保険制度であることについて、理解の促し

11(介護保険)
第⼆条 介護保険は、被保険者の要介護状態、⼜は要⽀援状態（以下「要介護状態等」という。）に関し、必要な保険給付を⾏うものとする。

２

前項の保険給付は、要介護状態等の軽減⼜は悪化の防⽌に資するよう⾏われるとともに、医療との連携に⼗分配

３第⼀項の保険給付は、被保険者の⼼⾝の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適慮して⾏われなければならない。

切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者⼜は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮
して⾏わなければならない。

４ 第⼀項の保険給付の内容及び⽔準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能⼒に応じ⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるように配慮されなければならない。

☑必要な保険給付の検討
皆さんは、どのようにしてこの検討を⾏っていますか？

☑要介護状態等の軽減⼜は悪化の防⽌
予後予測の視点をどのように捉えていますか？

☑医療との連携に⼗分な配慮
どのような場⾯で医療との連携を意識しますか？

☑総合的かつ効率的被保険者の選択ができるような情報提供をどう⼯夫していますか？

☑在宅での⽣活
可能な限り継続していくためにはどのような⽀援が⼤切ですか？
12(国⺠の努⼒及び義務)
第四条 国⺠は、⾃ら要介護状態となることを予防するため、加齢に伴って⽣じる⼼⾝の変化を⾃覚して常に健康の保持増進に努める とともに、要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーションその他適切な保健医療
サービス及び福祉サービスを利⽤することにより、その有する能⼒の維持向上に努めるものとする。

２

国⺠は、共同連帯の理念に基づき、介護保険事業に要する費⽤を公平に負担するものとする。

☑要介護状態となった場合においても、その有する能⼒の維持向上に努めるという国⺠の努⼒義務について、どのように利⽤者及び家族に説明していますか？
☑要介護状態となった場合においても、進んでリハビリテーション、
その他、適切な保健医療サービス及び福祉サービスの利⽤を⾏う
ことについて、どのように利⽤者及び家族に説明していますか？
☑要望の強い利⽤者及び家族に対して、共同連帯の理念や費⽤の公平負担について、どのように説明していますか？

13ｃｈａｐｔｅｒ_３

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予
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基
本
的
な
考
え
⽅

３．介護予防の基本的な考え⽅

14

介護予防の基本的な考え⽅●介護予防とは…
①⾼齢者が要介護状態になることをできる限り防ぐ(健康の保持増進)こと②要介護状態になっても状態がそれ以上に悪化しないようにする(改善・維持・悪化の遅延を図る)こと

その⼈の⽣活・⼈⽣を尊重し、できる限り⾃⽴した⽣活を送れるように⽀援すること
即ち「⾃⽴⽀援」（＝介護保険の基本理念）

15⾼齢者の機能レベルと介護予防の必要性
⾼齢者の
機能レベル

地域介護予防活動⽀援事業や住⺠主体による⽀援（Ｂ型）等による介護予防・⽣活⽀援の充実〜地域住⺠が担い⼿に〜

セルフケアの
啓発・実践

⾃⽴

虚弱

要介護

相談⽀援体制の充実とハイリスク者の把握と改善のための⼀般介護予防事業評価事業や短期集中予防サービス（Ｃ型）等の充実

年

放置した場合齢

出典；地域包括⽀援センター運営マニュアル２訂（平成30年6⽉⼀般財団法⼈⻑寿社会開発センター）P239

⼀部改変

16

⽼年期の特徴を知っておこう

出典：平成28年版厚⽣労働⽩書 −⼈⼝⾼齢化を乗り越える社会モデルを考える−

17

出典：

18

19

セルフケアの推進や地域⼒向上の必要性を共有・展開【介護予防⼿帳】
・⽔分の⼤切さや⽇頃の健康管理
・年に１度 更新し毎年の⽬標設定・介護予防の取組実践
者の冊⼦は、現在、第４版。
（奈良県⽣駒市）
⾃治会・⽼⼈会・市⺠フォーラムで必ず伝える内容

超⾼齢化社会に向けて

セルフケア（健康管理）

20「悪循環」のスパイラル
病気・⽼年症候群の発⽣

⾝体の崩壊

孤⽴・孤独、気⼒の消滅

加齢

さらなる
⾝体活動
の減少

環境の変化・歳だから意欲の低下・免疫⼒の低下

⾷欲の低下・脱⽔のリスク

運動不⾜
低体⼒
低栄養

⾝体活動
の減少

筋の萎縮⇒⽔分保有量の低下・エネルギー減少

出来る事が出来なくなる
不安の発⽣・あきらめ(Berger BG,1987より一部改変)

21

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程

４．介護予防ケアマネジメントの過程

22

介護予防ケアマネジメント実施の多様な体制
①

②

市町村直営
地域包括⽀
援センター

市町村の職員が直接介護予防ケアマネジメントを
実施

介護予防
ケアプラン

③

介護予防
ケアプラン

市町村
委託
地域包括⽀援センター

委託先の法⼈が介護予防ケアマネジメン
トを実施

介護予防
ケアプラン

介護予防ケアマネジ
メントを居宅介護⽀
援事業所に⼀部委託

居宅介護
⽀援事業所
介護予防
ケアプラン

⼀部委託

市町村が地域包括⽀援センターを
外部に委託

委託

市町村直営
地域包括⽀
援センター

市町村の職員が直接介護予防
ケアマネジメントを実施④ 市町村が地域包括⽀援センターを外部に委託
市町村

介護予防
ケアプラン

委託
地域包括⽀
援センター

委託
⼀部委託

委託先の法⼈が介護予防
ケアマネジメントを実施

居宅介護
⽀援事業所

介護予防ケアマネジ
メントを居宅介護⽀
援事業所に⼀部委託

介護予防
ケアプラン

介護予防ケアマネジメントの本来の実施主体は市町村。また、委託をした後も市町村・地域包括⽀援センター・
居宅介護⽀援事業所全てが介護予防ケアマネジメントに関わっているという認識を持つことが重要。
23

協働作業による啓発普及の例（奈良県⽣駒市と委託先地域包括⽀援センターの平準化の例）

要⽀援者のサービス利⽤の流れや総合事業のサービス類型を⽰したもので、教室参加者やご家族の声なども掲載し、関⼼をもってもらうような⼯夫がなされている。
地域包括⽀援センターは居所によって利⽤先が決まっているため、センターの質の平準化が課題でもあり、こうしたリーフレットを作成する段階から、⼈材育成につながっていると考えている。

Ｂ５サイズ両⾯で、介護保険制度の理念や⽣駒市の今後の推計等を⽰しなぜ今、総合事業なのか・・・を
わかりやすく説明するリーフレットを
地域包括⽀援センターの予防部会と市の担当者で作成。
市⺠向けプレゼンテーション資料の１つ。

24

介護予防ケアマネジメントの過程を押さえる

インテーク

アセスメント（課題分析）

プランニング
(原案)

サービス
担当者会議

再アセスメント

評

終

結

価

プランニング(修正・承認)モニタリング

ケアプラン
の実⾏
(サービス
調整・提供)

サービス提供者
 事前アセスメント
 個別サービス計画
 プログラムの実施
 事後アセスメント25

要⽀援１〜要介護２の認定調査結果
要⽀援者のほとんどは、⾝の回りの動作は⾃⽴しているが、買い物など⽣活⾏為の⼀部がしづらくなっている。
100.0%

要⽀援１
n=851,756

80.0%
60.0%

要⽀援２
n=855,173

40.0%

要介護１
n=1,047,954

20.0%

要介護２
n=854,999

外出頻度週 回
1 以上

買い物自立

簡単な調理自立

金銭管理自立薬の内服自立⾝の回りの動作（ＡＤＬ）

つめ切り自立洗身自立

口腔清潔自立

洗顔自立

整髪自立

着脱（上衣）自立着脱（ズボン）自立

食事摂取自立

排尿自立

排便自立

移動自立

歩行できる

0.0%

n=⼆次判定件数

⽣活⾏為（ＩＡＤＬ）※１ 「歩⾏できる」には「何かにつかまればできる」を含む。
※２ 平成23年度要介護認定における認定調査結果（出典：認定⽀援ネットワーク(平成24年2⽉15⽇集計時点)）

26

要⽀援２と要介護１の判定（状態の維持・改善可能性に関する審査判定）
認知機能や思考・感情等の障害により予防給付の利⽤の理解が困難か
Ⅱ以上かM）（合議体が判断した認知症⾼齢者の⽇常⽣活⾃⽴度がⅡ
困難でない・⾃⽴またはⅠ

困難・Ⅱ以上かM

概ね６か⽉以内に⼼⾝の状態が悪化し介護の⼿間が増⼤することによる要介護度の再検討の必要があるか

要介護１

ない

ある

要介護１
出典；厚⽣労働省（社会保障審議会 介護保険部会（第45回）資料1 平成25年6⽉6⽇）

27介護予防ケアマネジメントの対象者像
認定調査結果からみると要⽀援者のほとんどは、

⾝の回りの動作は⾃⽴しているが、買い物など⽣活⾏為の⼀部が困難となっている。
⼼⾝機能や⽣活環境が少しずつ変化する中で起こってきている

加齢に伴う視⼒や聴⼒の低下
病気による体調の不良等
家族や友⼈との死別
家庭内の役割の喪失など
28

ワーク１ 介護予防ケアマネジメントを振り返る《要⽀援１・２の⽅の特性を押さえる》☑ どのような疾患の⽅が多いでしょうか？
☑ ＡＤＬ・ＩＡＤＬは？
☑ ⽇常⽣活⾃⽴度で表す範囲はどこからどこ？
☑ 状態が維持・改善しやすい⽅の特徴は？

29

私たちの⽬の前にいる⼈を理解しようとしていますか？

対⼈援助の基本！
その⼈が置かれている状況を的確に把握し分析することから始まる

状況を把握するには、その⼈の現在だけを⾒るのではなく、過去を知り、その⼈の⽣き様や価値観を知ることが⼤切。そこから、その⼈のこれからが⾒えてくる。

分析するには、⾼齢者のＡＤＬの構成要素や普段の体調管理の重要性などに関する基礎知識が必要。

30

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５．介護予防ケアマネジメントの過程〜 インテーク 〜

31

介護予防ケアマネジメント過程 〜インテーク〜

インテーク

アセスメント（課題分析）

プランニング
(原案)

サービス
担当者会議

再アセスメント

評

終

結

価

プランニング(修正・承認)モニタリング

ケアプラン
の実⾏
(サービス
調整・提供)

32

事例紹介の前に■これから紹介する事例は、
あくまで架空のものです■プロセスにおけるポイントを得るための題材にすぎません

33

事例の概要

別冊資料３⾴をあわせてご覧ください

⽒

名：⼭本

病

歴：令和２年６⽉10⽇（77歳)に肺炎で２週間⼊院（6/10〜6/24）

春⼦７８歳(⼥性)

要介護状態区分：要介護１(初回) ⇒ 要⽀援２(更新)

家族構成：⼀⼈暮らし。
夫；３年前に癌で死去。
娘；⾼橋真由美(50歳)。専業主婦。遠⽅(⼤阪)に住んでいる。感染症流⾏もあって実家に帰ることもできず、⼼配している。
娘夫：⾼橋幸⼀(52歳)。会社員。
孫：⾼橋旬(19歳)。⼤学１年⽣。
⽣活歴：東京で⽣まれ育ち、25歳で銀⾏員の夫と結婚。28歳で⻑⼥出⽣。
⼦供が落ち着いてから料理教室の先⽣をしていた。
３年前に夫を癌で亡くしている。
夫を亡くした後、知⼈の紹介で、近所のいきいき地域サロンに参加していた。
１年程前に肺炎となり２週間の⼊院。その際に介護保険を申請し要介護１の認定。
⼊院を機にめまいが出現。肺炎の⼊院と愛⽝プリンの死が重なり、本⼈はとてもショックを受けている。
めまいが起きてから、サロンに出かけるなど外出することが無くなり、感染症の流⾏もあって、ほぼ⾃宅で過ごしている。
経

緯：１年前に肺炎となり、⼊院中に介護保険を申請し、要介護１の認定。
更新時に要⽀援２の認定となり、居宅ケアマネから包括センターに引継ぎを受けた。

主治医意⾒書：改善可能性あり。めまいについては、原因不明で不定愁訴の可能性が⾼い。
活動量をあげ、体⼒向上が必要。
34

みなさんならどのように展開しますか？
春⼦さん78歳、１⼈暮らし。原因不明の「めまい」と「ふらつき」があります。
要⽀援・要介護認定の更新時期があり、更新。
結果「要介護1」から「要⽀援2」になったことで、地域包括⽀援センターが担当となる。

【春⼦さんが要介護１のときに利⽤していたサービス】
ヘルパーが週に３回（家事援助：買い物・⾷事作り・掃除等）、「めまい」
や「ふらつき」があったため、ヘルパーがサービス提供時に本⼈は⼊浴。
配⾷サービスを週に５回、⾷事は全てフォーマル・インフォーマルサービス
で⽤意され、外出はタクシーを利⽤して、通院する時だけに限定。娘は遠⽅に居住しており、⽇常の⽀援は困難とされていた。

ケアマネジャーから引き継ぎ
地域包括⽀援センターに担当替え
申し送りを聞き、再アセスメントを実施⇒サービス内容を⾒直し「できること」と「できないこと」を改めて整理

35

令和３年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業 （一財）長寿社会開発センター

利用者宅へ訪問

初回、利用者宅インテークシーン
この映像は研修のために作成したものであり、これから紹介する事例はあくまで架空のものです。
プロセスにおけるポイントを得るための題材にすぎません。
地域の実情に応じて運用が異なる場合があります。

36

初回、利用者宅のインテークシーン

ポイント

利⽤者宅 ⽞関前〜⽞関○ ⽣活状況の確認（庭や⽞関まわりなど）○ 反応時間から⾝体機能・運動機能の衰えなどを推察する

利⽤者宅 ⽞関外側〜内側○ ⽞関に置かれたモノから⽣活状況・趣味嗜好を推察する○ 歩⾏の様⼦から⾝体機能・運動機能の状況を確認〇 ⽣活状況や⽣活臭等の確認

37

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①
︶

６．介護予防ケアマネジメントの過程〜 アセスメント❶ 〜

38

使⽤する様式等●利⽤者基本情報●介護予防サービス・⽀援計画書（認定調査情報、主治医意⾒書、基本チェックリスト）●介護予防⽀援経過記録●介護予防サービス・⽀援評価表39

別冊資料１〜２⾴をあわせてご覧ください

介護予防サービス・⽀援計画書で⾒るケアマネジメント過程

専⾨家の提案した⽬標と具体策に対する利⽤者の意向・意欲等の反応を⾒る段階

アセスメント

ケアプラン●本来の⽀援が実施できない場合で、利⽤者や家族の合意が取れない場合は、本来の⽀援をできるように働きかける具体的な⼿順や⽅針を書く等、その内容の実現に向けた⽅向性を記載する。
●必要な社会資源が地域にない場合にも、地域における新たな活動の創設などの必要性を記載する。

【本来行うべき支援が実施できない場合】
妥当な支援の実施に向けた方針

34
40

アセスメントに関する規定の理解
＜運営基準

第四章

第三⼗条＞

六）担当職員は、介護予防サービス計画の作成に当たっては、適切な⽅法により、利⽤者に
環境因⼦

個⼈因⼦

ついて、その有している⽣活機能や健康状態、その置かれている環境等を把握した上で、次に掲げる各領域ごとに利⽤者の⽇常⽣活の状況を把握し、利⽤者及び家族の意欲及び意向を
因⼦分解・分析踏まえて、⽣活機能の低下の原因を含む利⽤者が現に抱える問題点を明らかにするとともに介護予防の効果を最⼤限に発揮し、利⽤者が⾃⽴した⽇常⽣活を営むことができるように状態の軽減⼜は悪化の防⽌・遅延化⽀援すべき総合的な課題を把握しなければならない。

出来ない状態だけではなく、悪化させる原因・背景を探る

イ）運動及び移動ロ）家庭⽣活を含む⽇常⽣活ハ）社会参加並びに対⼈関係及びコミュニケーション
ニ）健康管理知識が必要

アセスメントの四領域
41

利⽤者基本情報

課題分析
標準項⽬

情報収集・
課題分析が、
不⼗分だと課題（ニーズ）の捉え⽅も不⼗分となりやすい

チェックリストアセスメント領域と現在の状況
運動・移動

室内外の歩⾏状況。
転倒歴や転倒不安。
ふらつきの有無や移動先（距離）。
交通機関を利⽤しての移動状況等。

⾝の周りのことや家事全般をどうしているかにつ
⽇常⽣活（家庭⽣活） いて、事実を記載。
預貯⾦の出し⼊れや⽇⽤品の買い物の状況等。
社会参加・対⼈関係・ 近隣との交流やコミュニケーション能⼒、対⼈関
コミュニケーション 係や趣味等に関することについて事実を記載。
健康管理

健康管理の⽅法や通院、服薬、疾病の安定性の有
無や清潔保持についての状況を記載。

42

令和３年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業 （一財）長寿社会開発センター

利用者アセスメント
利用者宅でのアセスメントシーン
この映像は研修のために作成したものであり、これから紹介する事例はあくまで架空のものです。
プロセスにおけるポイントを得るための題材にすぎません。
地域の実情に応じて運用が異なる場合があります。

43

利用者宅でのアセスメントシーン ポイント
１．最初に訪問の⽬的を説明する
２．利⽤者基本情報の確認をする
３．基本チェックリストや興味・関⼼チェック
シート等を活⽤して現状を把握
４．課題の整理44

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︶

７．介護予防ケアマネジメントの過程〜 アセスメント❷ 〜45

別冊資料４⾴をあわせてご覧ください46

基本チェックリストから読み取れること！
☑ ⽣活機能全般の衰え → １２/２０☑ 運動機能の低下 → ５/５☑ 閉じこもり傾向 → ２/２
☑ 低栄養

→ ２/２

☑ 認知機能→ 該当無し☑ うつ的傾向→ 該当無し☑ ⼝腔機能の低下 → 該当無し
基本チェックリストからも読み取れることがありそうです！
47

基本チェックリストからは⾒えないもの【状態の変化】
１．状態の変化について、以前と⽐べてどうか、急な変化かどうか、いつ頃からそうなったのか、そのきっかけなど、考えられる要因等
２．健康のためにその⼈なりに取り組んでいること・取り組んできたこと、健康状態等
３．⽇常⽣活における家事の状況（能⼒・⾏為等の確認含む）
４．コミュニケーション能⼒、対⼈関係や社会参加の状況等
５．精神的不安・清潔保持・健康管理状況等
６．認知機能、⾃宅周囲の環境等

48

本⼈・家族の意欲・意向●困っていること、以前していたのに今はしなくなったこと、できなくなったこと●そのことに対してどのように考えているのだろう？

意欲・意向を読み取ろう

今をどのように感じている？
なぜなんだろう？
今後は、どうしていきたい？
どうなったらいいの・・・

49

アセスメントのポイント☑主治医意⾒書より、不定愁訴の可能性が⽰唆されていることから、愛⽝のプリンの死と肺炎による⼊院で⼀気に気⼒と体⼒が低下したことが⽣活機能低下の⼤きな要因となったのではないか？と推測。
☑理解⼒がある点や直近、2週間でのうつ傾向がないこと、⼝腔機能には課題がなさそうな点から、解決すべき⽅向性としては、気持ちや体⼒の低下から活動量が落ちていることへの打ち⼿を考慮。
☑めまい等の出現により、家事のほとんども⾃⾝でされなくなるなど、悪循環の渦に陥っているため、悪循環をどこかで断ち切る必要性があり。「できていること」「できそうなこと」を共に確認していく作業が必要！
☑元々は「地域活動に参加」や「料理が好き」という強みを引き出し、活動量を上げていくための不安材料を減らしていく対話と具体策の提案が重要！
☑更に遠⽅で暮らす「家族ができる⽀援⽅法」も模索していくなど、本⼈の応援団を作っていく⽀援にも注⽬！

Well being
50

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③
︶

８．介護予防ケアマネジメントの過程〜 アセスメント❸ 〜

51

ワーク２ 《アセスメントに関する演習》
原因・背景がつかめていますか？
あなたが関わった転倒事例を振り返ってください☑ 転倒が起こったときはどんな状況でしたか？
☑ 転倒を引き起こした原因は？
☑ その背景にあるものは？

52

転倒の原因・背景
認知障害

⼿すり
未設置
照明が
暗く⾜元が
⾒えなかった

階段を
踏み外した

段差で
つまづいた

チラシが
落ちていた

転倒

廊下で
すべった

廊下が
濡れていた

明け⽅トイレに⾏こうとしたら⾜に⼒が⼊らなかった

睡眠薬服⽤
不

転倒への不安

歩こうと
したら⾜が
もつれた

⽚⿇痺
スリッパの
端を踏んだ

⽴ち上がろうとしてふらついた

起⽴性低⾎圧

猫が急に
⾶び出して
のけぞった

運動不⾜
バランス障害眠精神的な不安活動性の低下

下肢筋⼒の低下

活動性の低下低栄養

脳卒中

パーキンソン53

低栄養傾向の者（BMI≦20kg/㎡）の割合（65歳以上、性・年齢階級別）

30

27.5

25

22.8
20.3

20

18.2

18.8
14.8

15
10

10.3

11.9
7.7

9.6

15.1

10.3

5
0

総数（％）

65−69歳

70−74歳75−79歳

男性

⼥性
出典︓平成30年

80−84歳85歳以上

国⺠健康・栄養調査報告（厚⽣労働省

令和2年3月）54低栄養状態を判断する３つの指標（基本チェックリストで中央・右反映）55

低栄養の症状１．体重の減少２．⾵邪や感染症にかかりやすく、治りにくい
３．⽪膚の炎症を起こしやすい
４．下半⾝や腹部がむくみやすい
５．乾燥して弾⼒がない
６．転んだりつまずいたりしやすい56

低栄養の要因（⽣活環境、加齢による⼼⾝の変化、疾病、精神的）１．⽣活環境⾼齢者の⼀⼈暮らしは、「孤⾷」による⾷欲の低下、買い物や調理の負担で簡単にすませられるもの（ごはんと味噌汁のみ、菓⼦パンのみ、麺類のみ、などの単品メニュー）に偏りがちになること、経済的な理由によるものが要因と考えられます。

２．加齢による⾝体の変化
加齢によって、味覚や嗅覚の感覚が鈍くなります。
味や⾹りを感じられずに、⾷欲低下につながる場合があります。

３．疾病
疾病噛む⼒や飲み込む⼒が弱くなる咀嚼・嚥下障害になると、⼀度に⾷べられる量が減る、
⾷事形態が制限されるなどが原因で、⾷事量が減り低栄養のリスクが⾼くなります。
また、疾病や服⽤している薬の副作⽤で、⾷欲低下を招く場合もあります。

４．精神的うつや認知機能の低下等
上記があると⾷べることへの意欲も失われることがあります。⾃分で積極的に⾷事をする意識が減るため、周りが気づいて⾷事をするよう働きかけないと、低栄養を招く可能性が⾼くなります。
その他にも、メタボを警戒するあまり逆に栄養が⾜りなくなってしまったり、元々好き嫌いが多い⼈は、⾼齢になるにつれてさらに⾷べるものがしぼられて偏りがちになってしまったりするなど、誤った知識や⾷事の偏りも要因になっている場合もあります。
57

低栄養の予防⽅法
バランスの
良い⾷事

たんぱく質・脂質・炭⽔化物・ビタミン・ミネラルの五⼤栄養素がバランスよく含まれた⾷事が理想的です■⾷事の回数を増やす１度の⾷事量を増やすことが難しい場合、⾷事の回数を増やしましょう。
「１⽇３⾷」に必ずしもこだわ
る必要はありません。
１⾷分を２回に分けたり、⾷事に間⾷を加えたりすることで、１⽇での栄養の摂取量を増やすことができます。

■⾷べやすい形態にする噛む⼒や飲み込む⼒が弱くなった⼈にとっては、サラサラ・ボロボロ・パサパ
サ・モチモチした⾷感のものは要注意です。お⾁やごぼう⾙類など
硬くてかみ切りにくいものなども⾷べにくく、⾷が進まない原因となりがちです。
このような⾷べにくいものは、やわらかく調理をする、とろみをつけるなどの⼯夫が必要です。

■おかずから⾷べる低栄養にはエネルギーとたんぱく質をとることが⼤切です。ごはんや麺などの主⾷はお腹が膨れやすく、それだけでお腹いっぱいになりがち。そんな⽅は、おかずから⾷べることを⼼がけてみましょう。
おかずから⾷べることで、体に必要なたんぱく質をとりやすく
なります。
58

「領域における課題」から「総合的課題」へ
ＡＤＬ・ＩＡＤＬの予後予測（⽣活⾏為重視）領域における課題（原因とその背景）
ADL・IADLに⽀援を要する状況になっている
原因を整理する作業。
領域ごとに課題の背景や要因を整理。

個⼈因⼦

普段の体調管理/⾝体機能/
認知機能等/疾病/性格

回復可能なものか⇒期間を区切った⾃⽴⽀援か、
ずっと続く⾃⽴⽀援の⾒極め

環境因⼦

家族/友⼈/知⼈/近隣環境/
住環境/在宅や地域の⽣活動線/かかりつけ医/⺠⽣委
員/⽣涯⽣活歴(経済的因⼦
にも注意)

総合的課題
重複する課題と優先順位の整理59

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⽬
標
設
定
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９．介護予防ケアマネジメントの過程〜 ⽬標設定 〜60

令和３年度 老人保健事業推進費等補助金 老人保健健康増進等事業 （一財）長寿社会開発センター

家族支援の依頼
遠方の家族への電話連絡シーン
この映像は研修のために作成したものであり、これから紹介する事例はあくまで架空のものです。
プロセスにおけるポイントを得るための題材にすぎません。
地域の実情に応じて運用が異なる場合があります。

61

ワーク３ 《遠⽅の家族ができること》

事例では⼊浴の前後に電話連絡をすることで安否の確認を⾏うことを提案していますが、遠⽅の家族でもできる⽀援について、他にどんなことが考えられますか。
例）⾷材を宅配便で送る

62

プレゼンテーションのポイント● 理由と根拠を明確にする● 共感的な姿勢● 本⼈（家族）の⾔葉・想いを⽣かす● ⽬指す⽬標の確認● 個別性重視を念頭に柔軟な介護予防ケアプラン

63

意欲を引き出す動機付けを⾏なう前に…

● 介護保険制度の全体の流れを説明● サービス利⽤の⽬的は？
● 本⼈・家族が現状をどのように受け⽌めているか？
● 本⼈・家族が期待していることは？
● 本⼈・家族の予備知識は？
● 本⼈・家族の気づきの程度は？

64

意欲を引き出す作成⽅法●「暮らし⽅、⽣活習慣」で取り戻したいこと● 「していること」で維持し続けたいこと● 「できること（可能性）」で始めたいこと● 「望む・⽬指す⽣活」で実現したいこと※出来ること・出来そうなこと（可能性）を段階的にわけていく

65

その⼈らしさを引き出す⽬標設定
その⼈の⽣活史、⼤切にしている価値、
周囲の環境などを知ることが⼤切！
【１⽇の⽣活・すごし⽅】【趣味・楽しみ・特技】【友⼈・地域との関係】【⼤切にしてきたこと】「もし、以前の状態に戻れるとしたら、どのようなことをしたいと思いますか？」「最近、していたことで、諦めてしまったことはありますか？」etc…

66

介護予防サービス・⽀援計画書の理解
アセスメントから計画作成に⾄るプロセス展開
⾯談の流れ
要⽀援状態の
現状確認
要⽀援状態となった
背景・原因の確認
改善の可能性のある⽅策の提案を⾏う
今後の⽣活の改善⽅法を共に考える

効

果

本⼈が
このままの⽣活ではいけないと気付く

本⼈が今後の⽣活を決めることができる67

介護予防ケアマネジメントで⼤切なこと
１．⾼齢者が気づいていない…やりたいことに気づいてもらう（意欲を引き出す）
２．できるのかな？という不安を解決する商品を提⽰する（程よいタイミング！）
３．最も⼤切なのは、その⼈を知る作業！
単に⼼⾝の機能だけでなく、その⼈の⼈⽣や⽣き⽅、価値観などプロフィールを深く知ること

具 体 策◆ ⼤切なのは、インテークとアセスメント（⼤変かもしれないけれど、ここが肝！ここを丁寧に⾏うことで、トータルで楽になる！）◆ ベテランはこんなところを⾒ている！（新⼈さんでもまずはここはおさえよう）（初回訪問時：電話の対応、家の周囲、庭や⽞関先、歩⾏状態、室内の様⼦、etc … ）◆ 病気のことが不安 …（包括センターの保健師や認知症地域⽀援推進員に聞いてみよう）◆ 地域の資源がわからない …（⽣活⽀援コーディネーターに聞いてみよう）

68

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・
評
価
︶

10．介護予防ケアマネジメントの過程〜 プランニングからモニタリング ・評価〜

69

介護予防サービス・⽀援計画書の記載⽅法と記載ポイント ⑴「⽬標とする⽣活」を聞いても、本⼈から出てこない場合● 利⽤者基本情報の「趣味・楽しみ・特技」欄の活⽤● 本⼈が「またそのことができるようになりたい」など
今後、どのような⽣活を送りたいかという「⽣活のイメージ」が具体的に表現できるように⽀援する。
例）ゆくゆくはこうなりたい・こうしたいって思うことは、
どんなことですか？

70

「⽬標とする⽣活」欄
こんな⾵に暮らしたいとイメージを持つことは、利⽤者が⾃ら介護予防に取り組むきっかけとなる。

⽬標とする⽣活ってどう聞いたらいいの？
１年の⽣活を思い描いてから⽇々の暮らし⽅を聞くか、毎⽇の⽣活を思い描いてもらい１年先の⽬標を⽴てるかは、その場の状況で。

１⽇
毎⽇こんな⾵に過ごしたいな…
こんなことなら⽇課にできるかな…

●⼤きな⽬標にたどり着くための段階的な⽬標●庭⽊の⽔やり、新聞を読む、薬を飲んだら、カレンダーに印を⼊れる、など

１年「ゆくゆくはこうなりたい」「こうしたい」って思うことはどんなことですか？
●今後の⽣活で達成したい⽬標●達成可能な具体的な⽬標●その⼈らしい⾃⼰実現を引き出す

71

介護予防サービス・⽀援計画書の記載⽅法と記載ポイント ⑵本⼈や家族から先に「介護保険サービス」利⽤の強い要望が先に提⽰された場合● 利⽤希望のサービスが、どうして必要だと考えているのかをよく聴く。
● その上で、改めて、本⼈や家族といっしょにアセスメント
を⾏いながら、課題を確認する作業の中で、必要なサービスへの理解を深めていく。

72ワーク４ 介護予防ケアプランを⽐較して考えよう
介護予防ケアマネジメントの事例を⽐較● ２つのプランは⼭本春⼦さんに向け作成したプランです☑ 何が違うかを考える☑ ⾃⾝なら普段どうしているかを振り返る☑ 良いと思うプランを基に、⾃⽴⽀援に向けた
介護予防ケアプラン作成に必要なことは何かを考える73

別冊資料７〜８⾴をあわせてご覧ください74

別冊資料９〜10⾴をあわせてご覧ください

75

結

果

ヘルパーが週に３回⼊ってる家事援助内容の分割を⾏い、「できる」ことはしてもらうよう詳細な訪問介護計画を⽴て、プラン内容を⼤幅に変更。
前担当ケアマネジャーのプランでは、「訪問介護」のみの利⽤であったが、他者と交流のない⽣活と活動量が低下している⽇々の体⼒低下を思い、通所型サービスＣ（短期集中予防サービス）をプランに挿⼊することが⼤切だと考え利⽤者へのアプローチを開始（サービスを利⽤することによる将来の⾒通しを丁寧に説明）。
半年後の孫の成⼈式に東京から⼤阪に向かうことを⽬標に動機付け！

【サービス利⽤がスタート】

何もしていなかった頃に⽐べて体⼒は徐々に向上⇒体が軽くなったと⾃覚 ⇒「運動は悪くない」⇒めまいも24時間続くわけでもない。体⼒がついてきたこともあり⼀⼈での⼊浴が可能に！
（⼊浴前後に家族に電話してもらい、安否を確認してもらう⽅法を提案）＊遠⽅でもできる家族からの⽀援

最終「ふらつき・めまい」も常にあるわけではないことを利⽤者⾃⾝が⾃⼰分析。
体調に合わせて活動することに⾃信をつけていき、通所型サービスＣを終了。
その後、昔から通っていた地域のサロンに再び通えるようになった。
76

〜この事例からの学び〜

1

遠くてもできる家族からの⽀援（応援団になってもらうことの⼤切さ）＜インフォーマルの活⽤・精神的⽀援＞

2

慢性的な疾病に関する有症状（めまい・ふらつき）があっても24時間365⽇継続して症状が出ているものは少ない ⇒ 都度の体調に合わせて活動する⽣活を考えることで⾏動範囲は拡充できる3

丁寧なアセスメント【能⼒と⾏為】における差をしっかりと⾒極める⇒なぜ？できないの？じゃあ、今、どうしているの？

4
5
6
7

＜疾病理解の必要性・主観的な訴えのとらえ⽅＞＜原因・背景要因の分析を⾏い、根拠と⾒通しをもった提案・合意形成＞

本⼈のできないことばかりに⽬を向けるのではなく、ストレングスに着⽬し改善可能性を探る＜本⼈の気づきと動機づけ＞

事業所や地域等も巻き込み「その気」をつくる＜思いの「共有」⇒動機づけ＞

良い事業所・⼈材等を発掘・育成していく＜資源開発・⼈材育成＞

成功体験を知っている⼈とのつながり、その⼈から学ぶことが重要＜成功体験の積み重ね＞

77

介護予防ケアマネジメント過程〜 サービス担当者会議から評価 〜

インテーク

アセスメント（課題分析）

プランニング
(原案)

サービス
担当者会議

再アセスメント

評

終

結

価

プランニング(修正・承認)モニタリング

ケアプラン
の実⾏
(サービス
調整・提供)

78

サービス担当者会議〈サービス担当者会議のポイント〉● 利⽤者・家族を置き去りにしない（意向確認・責められたと思わせない）● 全ての参加者が意⾒を⾔える場づくり（調整・配慮）● 時間内に終わるように（進⾏・まとめ）● ⽬的に沿った会議運営（軌道修正・簡潔に）

79

モニタリング

訪問時以外で⼯夫していることは？
● 情報が集まるための⼯夫・本⼈や家族に⽀援内容と⽀援者の役割を説明し、必要時の情報提供を依頼する。

・サービス提供事業者の役割を明確にし、必要時の情報提供を依頼する。

・近隣者などのインフォーマルサービスの⽀援者に、⽀援内容を説明し、必要時の情報提供を依頼する。

80

介護予防⽀援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防
⽀援事業）経過記録（サービス担当者会議の要点を含む）
記載⽬的

対象者への⽀援経過を時系列で⼀枚の様式に記録することで、⽀援者が⼀連の流れを把握し今後の⽀援の分析に役⽴つことができる。

記載内容

・ 初回対応記録（誰から情報を得て、対応を始めたか等）
・ モニタリングの実施記録（訪問、電話等）
・ サービス担当者会議録・ 関係機関との連絡内容の記録

記⼊上の留意点
・必ず〈モニタリング〉や〈担当者会議〉と明記しておく。
・簡潔明瞭に要点を記載する。

・ケアプラン作成者の判断も記⼊する。

・関係機関に働きかけ、情報が⼗分得られなかった場合も、その経過を
記載する。
81

介護予防⽀援・介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防
⽀援事業）サービス評価表
実施⽬的
介護予防サービス・⽀援計画における、⽬標に対する評価を⾏う。

実施時期

介護予防サービス・⽀援計画書に達成可能な⽬標を設定した時期（サービス提供期間とは異なる）

評価の視点
・設定した⽬標が達成されたか
・今後のケアプランを⾒直す必要があるか

評価時の留意点
・⽬標がどの程度達成できているのか、できていないのか、具体的に記載していく・⽬標が達成できなかった場合① 本⼈や、家族の意⾒を確認する。
② ①とサービス事業者からの報告をもとにケアプラン作成者として分析する。
・原則的には「ケアプラン変更」

82

ま
と
め
ｃｈａｐｔｅｒ_１１

11．ま とめ83

⽼いを⽣きる⼈の意欲とは…
● ⾼齢者の「意欲」は『⽣きがい』と密接につながっている●『⽣きがい』の３型（１）使命感に基づくもの（２）⾃⼰実現を求めるもの（３）⽇々の⽣活の中に充実感を⾒出すもの84

意欲を引き出す⽀援が重要●残存能⼒・潜在能⼒を探す●⽣活歴から⼀緒に考える●環境づくり●動機付けや意欲の向上に対する⽀援が⼤切●重要なのは「アセスメント能⼒」●対象の⼈を知りたい！知る作業が重要！

85

⽀援者に要求されるもの● ⼈の価値の多様性を知る● 時には「やりたくない」という選択を認める● お試し⾏動も有⽤（⾒学やデイのお試し企画等）●「やる気の背景」を理解する● 地域住⺠の応援団（理解者）を作る！

86

介護予防ケアマネジメントとはその⼈らしい⽣活を⼀緒に考え、探していく中でその⼈ならではの【⽬標】を、
その⼈⾃らが掲げ、実践していけるように、家族と共に⽀援していくことが⼤切である。
専門職として求められているものは「したいことなんて何もないんだ」と話す言葉の中に隠れる【言葉にならないことば】を聴きながら、再び「こんなことを始めてみたい・・・」という意欲が持てるように導くこと・・・

87

⽬指すのは・・・「豊かな人生」「その人らしい生活の実現」● ⾃分が認められ⽀持されていることを知る
⽀援の

⽅向は〜

● ⾃分の⽣活について希望や望みを明確にする● ⾃分の⽬標を⾒つける● 取組みへの意欲が⾼まる● ⾃分の⼒を信じられる88