訪問介護 利用契約書
訪問介護サービス（札幌市訪問介護相当型サービス）（以下、「サービス」という。）を利用するに当り、重要事項の説明及び重要事項説明書の交付を受けて、下記のとおり契約を締結します。
第１条（契約の目的）
医療法人社団誠仁会訪問介護ステーション北大通り（以下「事業者」という。）は、要介護認定を受けた利用者（以下「利用者」という。）に対し、介護保険法令の趣旨に従って、利用者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるようサービスを提供し利用者及び利用者の身元引受けをするもの（以下「身元引受人」という。）は、事業者に対し、そのサービスに対する料金を支払うことについて取り決めることを、本契約の目的とします。
第２条（適用期間）
１

本契約は、利用者が本契約書を事業者に提出したときから効力を有します。但し、身元引受人に変更があった場合は新たに同意を得ることとします。

２

利用者は、前項に定める事項の他、本契約の改定が行われない限り、初回利用時の本契約書提出をもって、繰り返し事業者を利用することができるものとします。

第３条（利用者からの解除）
利用者及び身元引受人は、事業者に対し、利用の終了を意思表示することにより、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。
第４条（事業者からの解除）
事業者は、利用者及び身元引受人に対し、次に掲げる場合には、本契約に基づく利用を解除・終了することができます。
一 利用者が要介護認定において自立と認定された場合
二 利用者及び身元引受人が、本約款に定める利用料金を３ヶ月分以上滞納し、その支払を督促したのにもかかわらず 10 日間以内に支払われない場合
三 利用者が、事業者、事業者の職員又は他の利用者に対して、利用継続が困難となる程度の背信行為又 は反社会的行為を行った場合
第５条（サービスの提供）
サービスの提供は、利用者と事業者との「訪問介護計画」「札幌市訪問介護相当型サービス計画」（以下、「サービス計画書」という。）の取り交わしにより開始されます。
１

第６条（サービス計画書）
事業者は、利用者の日常生活全般の状況および希望を踏まえて、「居宅サービス計画」に沿ってサービス計画書を作成します。事業者はこのサービス計画書の内容を利用者またはその家族に説明します。
第７条（サービスの内容）
１

事業者は、訪問介護員を利用者の居宅に派遣し、サービス計画書に定めた内容のサービスを提供します。

２

次の①②の場合は、利用者は、事業者と新たなサービス計画書を取り交わすことにより、サービスの内容を変更し、サービスを継続して利用することができます。
一 利用者の居宅サービス計画が変更になった場合
二 利用者のサービスの内容が変更になった場合

３第１項の訪問介護員は、介護福祉士または訪問介護員養成研修１～２級課程を修了した者とする。

第８条（サービスの提供の記録）
１

事業者はサービスの提供の確認として、サービスの実施ごとに「実績報告書」を用います。事業者は、サービス終了時に、内容を確認の上、押印します。

２

事業者はサービスの提供の記録を作成することとし、この契約の終了後５年間保管します。

３

利用者は、事前に事業者に連絡することにより、双方了解の日程で、事業者の営業時間内にて、訪問介護提供記録を閲覧できます。

第９条（利用料金）１

利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対し、本契約に基づくサービスの対価として、利用単位（重要事項説明書参照）ごとの料金をもとに計算された月ごとの合計額及び、利用者が個別に利用したサービスの提供に伴い必要となる額の合計額を支払う義務があります。但し、事業者は、甲の経済状況等に変動があった場合、上記利用金額を変更することがあります。

２

事業者は、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対し、前月料金の合計額の請求書及び明細書を、毎月 15 日までに送付し、利用者及び身元引受人は、連帯して、事業者に対し、当該合計額をその月の末日までに支払うものとします。なお、支払いの方法は別途話し合いの上、双方合意した方法によります。

３

事業者は、利用者及び身元引受人から利用料金の支払いを受けたときは、利用者及び身元引受人が指定する送付先に対して、領収証を発行します。

４

利用者及び身元引受人は、訪問介護員がサービスを実施するために必要とする上下水道、ガス、電気、電話等の費用を負担します。
２

第 10 条（サービスの中止および変更）１

利用者は、事業者に対して、サービス利用前日の午後５時 30 分までに電話等で通知することにより、料金を負担することなくサービスの利用の中止または日時の変更を申し出ることができます。

２

利用者がサービスの利用日前日の午後５時 30 分までに電話等で通知することなくサービスの中止または利用日時の変更を申し出た場合は、事業者は利用者に対して「重要事項説明書」に定める計算方法により、料金を請求します。この場合の料金は第９条第２項の利用料金と合わせて請求します。ただし、利用者の病変、急な入院などやむを得ない事情による中止または変更と乙が判断した場合は、料金を請求しません。

第 11 条（利用単位ごとの料金変更）
１

利用者は、事業者に対して、２ヶ月前までに文書で通知することにより、利用単位ごとの料金変更（増額または減額）を申し入れることができます。ただし、厚生労働省が定める基準が変更となっての利用単位ごとの料金変更の場合は、１ヶ月以内での通知もあり得ます。

２

利用者が利用単位ごとの料金変更に承諾する場合は、乙と同意書を取り交わします。

３

事業者は、利用者が利用単位ごとの料金変更に承諾しない場合は、この契約を終了することができます。そのときは、利用単位ごとの料金変更の前日をもってこの契約を終了することとします。

第 12 条（秘密の保持）
１

事業者とその職員は、業務上知り得た利用者又は身元引受人若しくはその家族等に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏洩しません。この守秘義務は、本契約が終了した後も継続します。

２

事業者は、利用者の緊急医療上の必要性がある場合には、医療機関等に利用者に関する心身等の情報を提供できるものとします。

３

前２項にかかわらず、利用者に係る他の居宅介護支援事業者との連携を図るなど正当な理由がある場合には、その情報が用いられる者の事前の同意を文書により得た上で、利用者又は利用者の家族等の個人情報を用いることができるものとします。

第 13 条（賠償責任）
事業者は、サービスの提供にともなって、事業者の責めに帰すべき事由により利用者の生命・身体・財産に損害を及ぼした場合は、利用者に対してその損害を賠償します。

３

第 14 条（緊急時の対応）
事業者は、現にサービスの提供を行っているときに利用者の病状が急変した場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師に連絡を取るなど必要な措置を講じます。
第 15 条（身分証携行義務）
訪問介護員は、常に身分証を携行し、初回訪問時および利用者または利用者の家族から提示を求められたときは、いつでも身分証を提示します。
第 16 条（連携）１

事業者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画に基づくサービスの提供にあたっては、市町村、介護支援専門員および保健医療サービスまたは福祉サービスを提供するものとの密接な連携に努めます。

２

事業者は、介護支援専門員が作成した居宅サービス計画に基づくサービスの提供にあたっては、市町村、保健医療サービスまたは福祉サービスを提供する者との密接な連携に努めます。

３

事業者は、介護支援専門員が居宅サービス計画を作成した場合には、作成した介護支援専門員の依頼に基づき、締結したサービスの契約にかかわる書類の写しを介護支援専門員に送付します。

４

事業者は、介護支援専門員が居宅サービス計画を作成した場合には、この契約の内容が変更されたときまたはこの契約が終了したときは、その内容を記した書面の写しを介護支援専門員に速やかに送付します。なお、第３条に基づいて解約通知をする際は、事前に介護支援専門員に連絡します。

第 17 条（相談・苦情対応）
事業者は、利用者からの相談、苦情等に対応する窓口を設置し、サービスに関する甲の要望、苦情に対し、迅速に対応します。
第 18 条（信義誠実の原則）
１

利用者および事業者は、信義誠実をもって、この契約を履行するものとします。

２

この契約に定めない事項については、介護保険法令その他諸法令の定めるところを遵守し、双方が誠意をもって協議のうえ定めます。

第 19 条（裁判管轄）
この契約に関してやむを得ず訴訟となる場合は、利用者および事業者は、札幌地方裁判所を第一審管轄裁判所とすることにあらかじめ合意します。

４

上記の成立を証するため、本証２通を作成し、利用者、事業者が署名押印の上、１通ずつ保有するものとします。
令和年月日

住 所
利用者
氏 名代

㊞

人 住 所理（ 選 任 した場

氏 名合 ）

㊞

住 所
身元

引受 人

氏 名㊞

利用者との関係（事業者）

住所 札幌市北区北 23 条西 4 丁目 2-23

氏

名 医療法人社団 誠仁会北大通り
理事長

西園 康文

５㊞

重要事項説明書［訪問介護・札幌市訪問介護相当型サービス］
令和６年（2024 年）4 月 1 日現在

１．事業者概要
事業者

名 医療法人社団 誠仁会

代 表 者 氏 名 理事長 西園康文
所 在地 ・ 連 絡先 札幌市北区北 23 条西 4 丁目 2-23

電話番号 011-788-2278

２．事業所概要
医療法人社団 誠仁会
事 業 所 名 称
訪問介護ステーション 北大通り
指定事業所番号 北海道指定 事業所番号 0170203483
所

在地 札幌市北区北 23 条西 4 丁目 2-23連絡先

電話番号011-738-8222

ＦＡＸ番号 011-738-8225
当該事業所の通常の事業実施地域 札幌市内
損害賠償責任保険加入先

あいおいニッセイ同和損害保険株式会社

３．事業の目的および運営方針
要介護状態または要支援状態にある高齢者等に対して、適正な指定訪問介護を事業の目的提供する。
１ 要介護者等の心身の特性を踏まえて、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、生活全般にわたる援助を行う。
運営の方針
２ 市町村、保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携をはかり、総合的なサービスの提供に努める。

６

４．従業員の職種、職務内容、員数および勤務体制
職

種

員数

勤務体制

管理者

１人

常勤１人

サービス提供責任者

３人

常勤３人

7人

常勤１名、非常勤 6 人

介護福祉士
訪問介護の訪問介護員養成研修２級
サービス提供者
初任者研修終了者

５．営業日および営業時間
営業日

日曜日から土曜日

営業時間

午前８時 30 分から午後５時 00 分まで※ただし利用者の希望に応じて時間外のサービスを行うことがあります

６．利用料金《要介護》 利用料金は参考例です。請求時には多少の誤差が生じることがあります。

身 体 介 護20 分以上30 分以上30 分未満

1 時間未満

167 円

249 円

395 円

579 円

利用者負担額（2 割）

335 円

499 円

791 円

1,159 円

利用者負担額（3 割）

502 円

748 円

1,186 円

1,737 円サービスに要する時間

20 分未満利用者負担額（1 割）

サービスに要する時間
生 活 援 助45 分未満45 分以上

利用者負担額（1 割）

183 円

225 円

利用者負担額（2 割）

367 円

451 円

利用者負担額（3 割）

550 円

676 円

サービス内容通院等乗降介助

20 分以上

日中利用者負担額（1 割）99 円

利用者負担額（2 割）

199 円※別途合計額に 24.5%相当の介護職員処遇改善加算が加わります※特定事業所加算Ⅱが基本料金に 10%加算されます
７1 時間以上

《訪問型サービス》 利用料金は参考例です。請求時には多少の誤差が生じることがあります。
類型

サービス区分
事業対

訪問介護
相当型

象者・
要支援
1.2

週1.2
回

中心型

45 分未満209 円/回 （418 円/回）（627 円/回）

45 分～60 分未満

283 円/回 （566 円/回）（849 円/回）

60 分以上293 円/回 （586 円/回）（879 円/回）

週 1 回程度

1,201 円/月 （2,402 円/月）（3,603 円/月）

週 3 回程度

要支援２

生活援助

1 割負担額 （2 割、3 割負担額）

事業対

週

象者・

1.2

要支援

回

3,805 円/月 （7,610 円/月）（11,415 円/月）

45 分未満183 円/回 （366 円/回）（549 円/回）

45 分以上225 円/回 （450 円/回）（675 円/回）

1.2

週 2 回程度

2,398 円/月 （4,796 円/月）（7,194 円/月）

要支援２

週 3 回程度

3,805 円/月 （7,610 円/月）（11,415 円/月）

※別途合計額に 24.5%相当の介護職員処遇改善加算及が加わります。
① 利用時間の延長については、居宅サービス計画に定めるところの、当該利用種類に沿って、別途料金を申し受けます。なお、区分支給限度額の上限を超えた場合については、居宅サービス計画に定めるところの、当該利用種類に沿って、基本料金の全額自己負担を申し受けます。
② 早朝（午前６時～午前８時）、夜間（午後６時～午後 10 時）、は通常利用料金の 25％の割り増しになります。
また、深夜（午後 10 時～翌日午前６時）については、通常利用料金の 50％割り増しになります。
③ 訪問介護員を同時に２人利用した場合は、通常の２倍の利用料金になります。

７．その他の費用
通常はいただきませんが、利用者の居宅が、前記１の担当事業所
ア 交通費の通常の事業実施地域以外にあるときには、交通費の実費をお支払い下さい。
利用前日の午後５時 30 分までに利用

イ キャンセル料の中止または日時の変更の連絡をいただけなかった場合

当該基本料金の50％

ウ 訪問介護提供にかかわ 実費利用者負担となります。利用者の依頼での消耗品等の買い物る諸費用

代金および交通費については、その都度お支払い下さい。

※イのキャンセル料については、利用者の病変・急な入院などやむを得ない事情のある場合は、キャンセル料はかかりません。

８８．料金の支払いについて利用料、その他の費用は、ご利用月ごとに請求いたします。
請求書は、ご利用月の翌月の 15 日までにご利用者宛にお届けします。
請求月の末日までに下記のいずれかの方法によりお支払ください。
支 払 (ア)事業者指定口座への振込 （イ）ご利用者指定口座からの自動振替 （ウ）現金支払い
利用料金として請求する金額の中には、利用時間の延長・キャンセル料金も含まれます。
また、通常事業実施地域以外でのご利用の場合の交通費実費についても含まれますので、合わせてお支払いください。

９．緊急時における対処方法
利用者の主治医への連絡を行い、その指示に従います。また、必要なときには緊急連絡先の方にも連絡します。
利用者の主治医

氏名

医療機関の名称所

在地

電 話 番 号
緊急連絡先
住

氏名

続柄

所

電 話 番 号１０．事故発生時の対応（１）ご利用者様に対するサービス提供により事故が発生した場合には、速やかにご利用者様の家族、居宅介護支援事業所等に連絡を行なうとともに､必要な措置を講じます。
（２）事故が発生した場合はその原因を解明し、再発を防ぐ為の対策を講じます。
（３）当該事故の状況及び事故に際して採った処置について記録します。
（４）ご利用者様に対するサービス提供により発生した事故等により利用者様の生命、身体、財産に損害が生じた場合は、速やかにその損害を賠償します。ただし、事業者の故意又は過失によらない場合は、この限りではありません。

９１１．守秘義務
事業者及びサービスの従業者又は従業員は、サービスを提供するにあたって知り得たご契約者
又ご家族等の関する事項を正当な理由なく、第三者に漏洩しません。ただし、必要に応じて心身の個人情報を提供する場合がございます。

１２．苦情の受付について（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情やご相談は下記の専用窓口で受け付けます。
〇利用者相談窓口（担当者）
管理者：阿部 利紀丸

サービス提供責任者：阿部 利紀丸

電話番号：011-738-8222〇受付時間

毎週月曜日から金曜日

８時 30 分から 17 時 00 分まで(2)行政機関その他苦情受付機関
札幌市保健福祉局

札幌市中央区北１条西２丁目 札幌市役所本庁舎３階

高齢保健福祉部介護保険課

電話 011-211-2972

介護サービス苦情処理委員会

札幌市中央区南２条西 14 丁目（北海道国民健康保険団体連合会）

電話 011-231-5161

北海道福祉サービス運営適正化委 札幌市中央区北２条西７丁目１番地
員会（北海道社会福祉協議会内）

電話 011-204-6310

１３．その他
事業所は、訪問介護の質の評価を行い、常にその改善を図るよう努力す
訪問介護の質の向上るとともに、介護技術の進歩に対応して適切な介護技術をもって訪問介護にあたります。
事業所は、利用者の家にお伺いし、訪問介護の提供を始める前に、まず訪問介護の事前説明

利用者に対し、訪問介護の提供方法等についてわかりやすく説明いたします。

１０令和年月日

サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

医療法人社団誠仁会
訪問介護ステーション北大通り
説明者

職名 管理者

氏名

阿部 利紀丸㊞

私は、本書面に基づき事業者から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。

利用者 住所氏名㊞

代筆者 氏名㊞

利用者との関係（）理由

１１