記載例

様式第１号（第４条関係）
令和３年◯月◯◯日
花巻商工会議所 会頭

様
事業者

所在地（住所） 〒025-0075
花巻市花城町 10-27

代表者

フリガナ

ハナマキラーメン

名称

はなまきラーメン

フリガナ

ハナマキ タロウ

氏名

花巻印

太郎

花巻商工会議所飲食店等経営支援事業支援金給付申請書兼請求書法人の場合は代表者印、個人事業主の場合は事業主本人の印を押印

申請者確認書類と花巻商工会議所飲食店等経営支援事業支援金の給付を受けたいので、支援金給付要綱第記載を一致させる
４条の規定により、関係書類を添えて申請します。
給付申請額（請求額）

500,000円

申請事業者の区分□法人 ☑個人事業主 □その他

業種分類

☑飲食業

□自動車運転代行業

連絡先
担当者

花巻次郎

ＴＥＬ

0198-23-3381

ＦＡＸ

0198-23-2324

電子メール

hcci@hanamaki-cci.or.jp

住所（代表者住所と異なる場合） 〒025-0092（携帯電話：000-0000-0000）※可能な限り

日中ご連絡がつく
電話番号を記載

花巻市大通り〇-〇-〇

給付金の振込先
金融機関名

〇〇銀行

金融機関コード

〇〇〇〇

本・支店名

〇〇支店

支店コード

△△△

口座種別

☑普通

口座番号

〇〇〇〇〇〇〇□当座

ハナマキラーメン

口座名義《カナ》※

カタカナ及び英数字のみで記載してください。

※

口座情報に誤りがあった場合、入金が遅れる可能性があります。

※

原則として申請者と口座名義が一致すること。異なる場合は代理受領に関する委任状が必要です。

【事務局記載欄】
受付区分 本所 □ 大迫支所 □ 石鳥谷支所 □ 東和支所 □口座情報に誤りがあった場合、受付
審査
決裁
支出命令
支出
申請者と振込先が異なる場合は、入金が遅れる可能性があります。
通帳の記載通り記入

委任状（様式 5）が必要

様式第２号（第４条関係）給付申請の内容
申請者

はなまきラーメン

１ 対象店舗・事業所

対象店舗・事業所
事業所
番号

店舗・事業所名

業種所在地１はなまきラーメン

一般食堂

花巻市花城町 10-27

２３４５
給付額 計

２ 売上比較

500,000 円

30 万円×店舗（事業者）数

花巻市内で飲食店を複数店舗営業している場合はそれぞれ記載ください。

＜対象とする売上＞※1
令和２年１１月分(A)500,000 円＜前年同月の売上＞※2
令和１年１１月分（B）
900,000 円

対前年同月比減少率((B-A)/B)*100)=(C)
▲

44

可否判定
(C)≦▲30％％※1

令和２年１１月から令和３年１月までの間で、売上が前年同月比で３０％以上減少している月の売上を記載すること。
※2
創業から１年を経過していない者にあっては、創業から対象月の直近月までの任意の月の売上を記載すること。

{（900,000-500,000）÷900,000}×100＝44.444・・・％（小数点以下切り捨てで記載）

様式第３号（第４条関係）交付申請チェックリスト
申請者

はなまきラーメン

チェック項目の全てを満たすことが補助の条件とな
備考
るので、モレや誤りがないか確認のうえ申請すること
チェック欄に〇印もしくはハイフンを記載

チェック欄 項目
提出書類の確認◯（様式１）交付申請書兼請求書◯（様式２）給付申請の内容◯（様式３）交付申請チェックリスト◯（様式４）誓約書―（様式５）代理受領に関する委任状

本書類
申請者と口座名義が異なる場合のみ

申請者確認書類【個人事業主】本人確認書類の写し

運転免許証、健康保険証など【法人】法人登記事項証明書又は法人番号が分かる資料の写し

法人番号が分かる資料（法人番号指定通知書、法人番号公表サイトの検索結果画面の画面印刷等）【その他団体】団体の概要、団体の規模が分かる資料の写し

資本金額、出資額、従業員数が要件を満たすことを確認できる資料◯

飲食店 飲食店営業許可証の写し

保健所が発行した許可証―

自動車運転代行業 認定書の写し

岩手県公安委員会が発行した認定書

売上金額の証拠書類

確定申告書第 1 表（1 枚）
青色申告決算書（P1、P2）※白色申告の収支内訳書は不要対象月の売上台帳等※対象月が令和 3 年 1 月の場合、令和 2 年 1月の売上台帳等◯受取口座通帳の写し（申請者名義のもの）①店番号、②口座番号、③名義（カタカナ）がわかるもの―【2020 年新規開業の個人事業者】
税務署に提出した開業届の写し

開業届を未提出の場合は営業実態が確認できる資料（店舗写真等）

◯◯

チェック欄

項目

申請対象事業・申請額の確認
中小企業者に該当する（常時使用する従業員 50 人以下）

◯◯

◯

補助対象者

本店又は主たる事業所が花巻市内である
店舗・事業所が対象業種に該当する
ア 飲食店（日本産業分類 中分類 76 飲食店 77 持ち帰り・配達飲食サービス業に該当）
イ 自動車運転代行業◯

適切な許認可を得て営業しており、その他法令違反がない◯

申請日時点で営業を行っている。（廃業していない）◯補助金額

飲食店 申請額が 1 店舗につき 30 万円となっている。
自動車運転代行業 1 業者 30 万円となっている。

様式第４号（第４条関係）

誓約書

支援金の給付を申請するに当たって、次のとおり誓約します。
この誓約が虚偽であり、又はこの誓約に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てません。
記
１ 申請事業者は暴力団（※１）でなく、またその構成員は暴力団員（※１）
又は暴力団員と密接な関係を有する者ではなく、申請事業者の経営に暴力団及び暴力団員が実質的に関与していません。
２ 店舗等における営業に際して遵守すべき各種法令に違反していません。
３ 感染症対策の実施に当たっては、業種別のガイドライン等を踏まえた適切な対策を講じています。
４ 申請内容の確認等のため、報告や現地調査を求められた際には協力します。
５ 申請に添付した資料等について、原本と相違ないことを証します。
※１ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第 77 号）第２条に定めるものをいう。以下について同じ。

令和３年◯月〇〇日（事業者名） はなまきラーメン（代表者名） 花巻 太郎

この誓約書の提出によって、申請者は記載内容に同意したものとみなします。
記載内容を確認のうえ、記名押印してください。
万が一、虚偽の申請があった場合、給付金の返還を求められる可能性があります。
法人の場合は代表者印、個人事業主の場合は事業主本人の印を押印

印

様式第５号（第４条関係）

令和

年月日

代理受領に関する委任状
花巻商工会議所

会頭

様

（委任者）
事業者

代表者

所在地（住所） 〒025-0075
花巻市花城町 10-27
フリガナ

ハナマキラーメン

名称

はなまきラーメン

フリガナ

ハナマキ タロウ
花巻 太郎

氏名

印

私は、花巻商工会議所飲食店等経営支援事業支援金の受領に係る一切の権限を、下記の者に委任します。
記（受任者）
住所

花巻市△△町 2-2-2

氏名

花巻

振込先口座

□□銀行

金融機関

本店

口座種別

普通

口座番号

△△△△△△△

口座名義

ハナマキ

花子

ハナコ

申請者ご本人の口座に支払うことが原則ですが、他の方による代理受領を希望する場合には、この委任状により委任された方の口座へ支払います。
忘れずに記名押印してください。
法人の場合は代表者印、個人事業主の場合は事業主本人の印を押印
代理受領を希望しない場合は作成不要です。