日病薬誌

第48巻5号（593 596）2012年

オピオイド鎮痛薬におけるファーマシューティカルケア
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会

金子担当委員健（慶應義塾大学病院薬剤部）

2006年６月に「がん対策基本法」が公布され，わが国における緩和医療の重要性はさらに高まり，がん治療における緩和ケアは治療初期から平行して行う医療として位置づけられています。患者が安全かつ安心に疼痛治療を受けられるよう薬剤師が，オピオイド鎮痛薬（以下，オピオイド）適性使用のためのモニタリングを行うことが必須となります。
そのためには緩和ケア領域で欠かすことのできない薬物である，モルヒネ，オキシコドンやフェンタニルのプロファイルを熟知する必要があります。
そこで，今回のプレアボイド広場ではオピオイドにおけるファーマシューティカルケアを取り上げます。
◆事例１60mg/日へ増量，SpO2は改善したために酸

薬剤師のアプローチ：

素吸入は終了となった。
computed tomography（CT）上では脳に異薬物間相互作用によるオキシコドンの副作用重篤化回常所見はみられなかった。

避患者情報：46歳，男性
肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），

4/3

傾眠，せん妄は消失した。

4/4

見当識障害はなく，通常の会話が可能となっアレルギー歴（−）

た。疼痛コントロールは良好となる（numerical

原疾患：胸腺がん

rating scale（以下，NRS）0〜1/10）。

合併症・既往歴：なし

4/10

処方情報：

《薬剤師のケア》

オキシコドン錠

60mg/日オメプラゾール錠
ベタメタゾン錠

せん妄発現当初医師は，「状態悪化に伴う原因不明の以前より20mg/日0.5mg/日退院となる。

せん妄」との判断をしていました。しかし，病棟薬剤師以前よりが薬剤管理指導業務を通じて，副作用モニタリングを以前より

ロルノキシカム錠

12mg/日以前より行っていたことにより，薬物間相互作用よるオキシコド

ボリコナゾール注

150mg/日

3/27〜31

ン錠の副作用重篤化回避に繋がった事例です。

セフォゾプラン注

３g/日

メロペネム注

1.5g/日

3/22〜26◆事例２3/27〜31

薬剤師のアプローチ：

臨床経過：
3/28

医師からの問い合わせに応え，薬物間相互作用の発見

昼頃より傾眠（軽度）発現，percutaneous
oxygen saturation（以下，SpO2）低下（82％）

による疼痛コントロール不良を改善のため酸素吸入開始となる。

患者情報：52歳，男性
肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），

3/29

せん妄，見当識障害発現，電解質異常はなし。

3/31AM

薬剤管理指導中に縮瞳所見（＋），傾眠，せアレルギー歴（−）

ん妄，見当識障害も症状継続。

原疾患：肺小細胞がん【病棟薬剤師】

肝膵転移

合併症・既往歴：なし
処方情報：

ボリコナゾールとオキシコドンの併用による相互作用が疑われたため，オキシコドン錠の減量および併用薬でオキシコドン錠

100mg/日

以前よりあるボリコナゾール注の中止を医師に提案。

オキシコドン散

20mg/回以前より3/31PM

オキシコドン錠60mg/日から40mg/日へ減硫酸モルヒネ徐放錠量となった。また，ボリコナゾール注は中止

モルヒネ内服液となった。

エトドラク錠疼痛が増強したためオキシコドン錠を再び酸化マグネシウム錠

4/2593

160mg/日

10/12〜30mg/回

10/12〜400mg/日

以前より

1,500mg/日

以前よりミチグリニド錠

30mg/日ウルソデオキシコール錠

事例１で併用されていたボリコナゾールは強力なCYP3A4

以前より600mg/日阻害作用をもつことが知られており1)，健常人における以前より

ランソプラゾール錠

30mg/日バルプロ酸Na徐放錠

800mg/日

以前よりでオキシコドンのAUCが約3.6倍，最高血中濃度が約1.7

カルボシステイン錠

1,500mg/日

以前より倍，半減期が約２倍になったとの報告があります2)。事

イソニアジド（以下，INH）錠

以前より研究で，ボリコナゾールとオキシコドンを併用すること

300mg/日

リファンピシン（以下，RFP）カプセル

10/7〜

例２では，CYP3A4を誘導するRFPを併用したことによ450mg/日

り，オキシコドンの作用が減弱しました。実際に，疼痛

10/7〜増強時の血漿オキシコドンの濃度は，血行動態シミュエサンブトール（以下，EB）錠 750mg/日 10/7〜

レーションで予想される血漿濃度の１/21と著しく減少

ピリドキサール錠していました。

30mg/日

10/7〜

臨床経過：
10/7

10/11
10/12

モルヒネは，ウリジン二リン酸-グルクロノシルトラ

オキシコドン錠100mg/日を服用中。突出痛もンスフェラーゼ（以下，UGT）によってグルクロン酸抱なく，特にレスキュー薬のオキシコドン散の服合を受け，モルヒネ-3-グルクロナイド（以下，M-3-G）用はなし。疼痛コントロール良好。

および薬理活性を有するモルヒネ-6-グルクロナイド

胸膜結核の疑いにて，夕からINH，RFP，EBが（以下，M-6-G）に代謝されます。そのため，UGTが関開始となる。

与する薬剤であるイリノテカンとの相互作用が予想され

INH，RFP，EBを服用開始後より痛みが増悪し，ます。実際にHaraらは，肝ミクロソーム蛋白を用いて夕からオキシコドン錠120mg/日へ増量となる。

イリノテカンによるモルヒネのグルクロン酸抱合の阻害

朝からすでにオキシコドン散を３回服用していを測定しています。その結果によると，イリノテカンはる。医師より薬剤師へ疼痛コントロール悪化のM-3-GおよびM-6-Gの抱合活性を約46％にまで阻害す

原因究明について依頼がある。

ることが認められました3)。

【薬剤師】

フェンタニルは，CYP3A4によりほとんど薬理活性の連絡を受けた後，臨床検査値および併用薬剤についてないノルフェンタニルに代謝されます。そのため，CY-確認すると，10/7からRFPが開始されていたことが判明

P3A4を阻害あるいは誘導する薬剤との併用には注意がした。RFP併用により，cytochrome P-450（以下，CYP）必要です。しかし，CYP3A4阻害薬であるイトラコナゾー

3A4酵素が誘導されオキシコドン錠の作用が減弱された

ルとの併用において，フェンタニルの薬物動態に影響しめに，疼痛コントロールが悪化したと考えた。そこで，ないと報告されているのもあります4)。

腎機能は正常なため，硫酸モルヒネ徐放錠へのオピオイ

英国においては，医薬品有害事象は入院原因の6.5％

ドローテーションを提案した。

であり，そのうちの約17％は相互作用が原因との報告

10/12

夕から硫酸モルヒネ徐放錠が開始される。

があります5)。また，スイスにおいて，複数の薬剤を処

10/13

痛みは残存しているものの，昨日よりは痛みが方されている患者の60％に相互作用の可能性があると軽減した。の報告もあります6)。このような状況下において，薬剤NRS0〜1/10となり，疼痛コントロールが良好

師が投与するすべての薬剤の代謝や排泄経路を把握し，となる。レスキューの服用回数も０回となる。

相互作用をチェックすることは，患者が安全な薬物療法

10/14《薬剤師のケア》を受けるうえで重要な業務の１つです。

疼痛コントロール良好にもかかわらず，突然コントロール不良となり，オキシコドン錠を増量しても痛みが◆事例３

軽減されませんでした。医師は増量しても全く痛みが軽薬剤師のアプローチ：

減されないことを不思議に思い，担当薬剤師に問い合わ

病態変化に伴う過量投与の発見によるフェンタニルせました。薬剤師は検査値，併用薬などを確認し，RFP

パッチの副作用重篤化の回避との相互作用によりオキシコドン錠の作用が減弱してい患者情報：54歳，男性

る可能性を発見することにより，疼痛コントロール不良

肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），を改善した事例です。

アレルギー歴（−）

相互作用の解説

原疾患：膀胱がん

オキシコドンはCYP3A4および2D6で代謝されます。

合併症・既往歴：なし
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痛みの治療目的で適切に使用されている限り，オピオ処方情報：
フェンタニルパッチ

16.8mg/３日

オキシコドン散

15mg/回

フェンタニル注

50μg/時間，50μg/回，ロックア

ウト：10分あります。オピオイドによる呼吸抑制が生じる危険因子
は，⑴オピオイドの急激な増量，⑵加齢，⑶肥満，⑷睡600mg/日

800mg/日

プレガバリンカプセル

600mg/日

20mg/日酸化マグネシウム
ピコスルファート液１g/日
適宜

眠時無呼吸，⑸腎・肺・肝臓および心循環機能不全，⑹入院前〜

中枢抑性薬との併用などがあります7)。

入院前〜

アミトリプチリン錠 10mg/日
ラフチジン錠者の状況によっては呼吸抑制の危険性が高くなる場合が

入院前〜

入院後〜

アセトアミノフェン錠
エトドラク錠イドによる呼吸抑制が起きることは稀です。しかし，患

入院前〜

入院前〜
◆事例４

入院前〜

入院前〜

薬剤師のアプローチ：

入院前〜

病態に応じた投与経路の変更による疼痛コントロール

入院前〜

不良を回避

臨床経過：
5/2

患者情報：68歳，女性

転院元の病院の時からフェンタニルパッチ

肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），16.8mg/3日を継続中。転院時には疼痛なし，眠アレルギー歴（−）

気あり，呼吸数は８回/分前後。

原疾患：中咽頭がん【薬剤師】

合併症・既往歴：肺腺がん

下肢の完全麻痺のため，オピオイドが相対的に過量に処方情報：なっている可能性があると判断して，オピオイドの減量モルヒネ坐剤を提案した。また，それと同時にプレガバリンカプセル

フェンタニルテープの減量も提案した。

モルヒネ内服液40〜60mg/日
２mg/日

10mg/日医師と相談して，フェンタニルパッチを剥がし，翌朝酸化マグネシウム錠の８時からフェンタニル注（intravenous patient controlled

プロクロルペラジン錠

analgesia（IV-PCA））を開始することにした。また，突ピコスルファート液

出痛時，退薬症状出現時はボーラス＊で対応することとカルボシステインD・Sした。

ニトラゼパム散

入院後〜

入院後〜

990mg/日
15mg/日適宜

エンシュア・リキッド

入院〜
入院前〜

入院前〜

1,500mg/日

５mg/日®

また，プレガバリンカプセルは600mgから300mgへ入院前〜

入院前〜

入院前〜

６缶/日

入院前〜減量した。

臨床経過：

5/3

6/12 入院前より経口投与が困難なためモルヒネ坐剤を貼付剤を剥がした後も特に痛みの訴えはなし。眠気，呼吸数は改善され，疼痛の増悪症状はなし。

使用して疼痛コントロールを行っていた。しかし，《薬剤師のケア》

坐剤を使用しても疼痛軽減が図れていない状況で患者との面談において，フェンタニルパッチの過量投あった。

与による眠気や呼吸抑制の副作用を発見することにより，副作用重篤化を回避した事例です。

【薬剤師】
下痢症状を呈しており，モルヒネ坐剤の効果が十分にオピオイドによる呼吸抑制の原因の１つに，何らかの発揮できていないと考え，モルヒネ坐剤の定時投与から原因で痛みが軽減した場合や神経ブロック等のほかの疼フェンタニルテープへ変更，および突出痛に対してモル痛治療により疼痛が改善した場合等により，オピオイドヒネ内服液の胃瘻投与を提案した。

そのものの投与量は同じにもかかわらず，疼痛治療に必6/13 フェンタニルテープが開始となる。

要な量からみると過量に投与された状態となり，相対的6/15 NRS1〜2/10となる。また，突出痛に使用してい過量投与となり呼吸抑制が起きることがあります。薬剤

たモルヒネ坐剤は効果がなかったが，モルヒネ内師は病態の変化を把握することにより，起きている副作服液に変更後は効果が得られるようになった。

用の早期発見につながりました。
＊：急速静注のこと。patient controlled analgesia（以下，PCA）ポンプによる薬物投与では，患者が自らPCAポンプにあるボタンを押すことで投与される１回量のこと。突出痛や体動時痛などの除痛目的に使用する。

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《薬剤師のケア》

た時，単に病状の悪化として捉えるのではなく，原因の評価と，原因に応じた対応を行うことが必要です。

モルヒネ坐剤が下痢症状により，十分な効果を発現できていないことを患者との面談から把握することで，投与経路の変更を提案して疼痛コントロールが得られた事

引用文献

例です。

１）Y. Ohno et al. : Clin Pharmacokinet, 46, 681-696 (2007).
２）N.M. Hagelberg et al. : Eur J Clin Pharmacol, 65 263-271(2009).
３）Y. Hara et al. : Morphine Glucuronosyltransferase Activity in Human Liver Microsomes is Inhibited by a Variety ofDrugs that are Co-administered with Morphine, Drug
Metab. Pharmacokinet., 22, 103-112 (2007).
４）V.J. Palkama et al. : The CYP3A4 inhibitor itraconazole
has no effect on the pharmacokinetics of i.v. fentanyl, Br J
Anaesth, 81, 598-600 (1998).
５）M. Pirmohamed, S. James et al. : Adverse drug reactions
as cause of admission to hospital : prospective analysis of
18 820 patients, BMJ, 329, 15-19 (2004).
６）S.S. Egger, J. Drewe et al. : Potential drug-drug interactions in the medication of medical patients at hospital discharge, Eur J Clin Pharmacol., 58, 773-778 (2003).
７）日本緩和医療薬学会：“臨床緩和医療薬学”, 真興交易㈱医書出版部, 東京, 2008, pp. 157-159.

坐薬は挿入後の排便により十分に吸収されないことがあります。特に下痢症状を呈している場合には，挿入が刺激となり，坐薬が排出してしまうことがあります。
坐薬は即効性もあり嚥下困難などで経口が難しい患者には有効な投与経路の１つですが，坐薬に対して嫌悪感をもっている患者も多くみられます。また，体動時痛がある場合には使いにくい時もあります。患者の状況を考えて投与方法を検討することも重要なファーマシュー
ティカルケアです。
まとめ
がん疾患では治療の経過や病状の進行に伴い，オピオイドに対する効果や副作用も変化するので，薬剤師がモニタリングを行うことで，早期に副作用などの不利益を回避することができます。患者に何らかの症状が発現し596