指定（介護予防）認知症対応型
共 同 生 活 介 護 事 業 所
重要事

項『グループホーム説明書

さくら』

宮城県登米市南方町鴻の木１４６－３・１４７－１

有限会社

さ く ら

宮城県登米市迫町佐沼字南佐沼１丁目３番地１２

重要事項説明書
作成日

年月日

１．事業主体概要
事業主体

名 有限会社法

人の種類 有限会社代

表者

名 太田さくら陽平〒987‐0511
所

在地 宮城県登米市迫町佐沼字南佐沼１丁目３番地１２
ＴＥＬ

資本金（出資金）法

人の理0220-22-1219

・

ＦＡＸ

0220-22-2782

８４００万

念 『その人らしく』をモットーに安全とサービスを提供いたします。
1. 利用者個人の人生観・価値観を尊重し、利用者個人のその人らしさを大切にした介護を行います。
2. 明るい家庭的な雰囲気つくりに心掛け、地域や家庭との結びつきを重視いたします。
3. いつも笑顔で挨拶し、誰にでも親切と思いやりの心で接します。
4. 利用者の生きがいを高め、自立への意欲を支援し、職員同志一致と協力でサービスの質の向上を目指します。
居宅介護支援事業（登米市南方町）

（介護予防）通所介護事業（登米市南方町）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業（登米市南方町）

他の介護保険関連の事 （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業（仙台市青葉区）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業（一関市花泉町）

（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業（栗原市瀬峰）

住宅改修事業

介護用品販売業

他介護保険以外の事業

22．ホームの概要

ホーム名

グループホーム

さくら

指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活
ホームの目的介護は、認知症の方が、家庭に近い雰囲気の中でその能力に応じた必要な介護・家事援助等を受けながら日常生活を営むことで、在宅ケアを支援することを目的とする。
本事業において提供する指定認知症対応型共同介護及び指定介護予防認

ホームの運営方針知症対応型共同生活介護は、介護保険法ならびに関係する厚生省令、告示の趣旨及び内容に沿ったものとする。

ホームの責任者
開設年月日
保険事業者指定番号佐々木梢

平成１５年１１月

１日

０４７１２００３９４

所在地、

宮城県登米市南方町鴻の木１４７－１

電話、FAX 番号（電話）0220-58-3742

交通の便

JR 東北線

東北縦貫自動車道

敷地概要（権利関係） 株式会社
建物概要（権利関係）
居室の概要

共用施設の概要

瀬峰駅

太田組（FAX）0220-23-7665
下車

車で２０分

築館インターより車で３０分
所有

構造：準耐火木造平屋・自己所有（有限会社さくら）
延床面積：551.86 ㎡（276.97 ㎡+374.89 ㎡）

個室 18 室（9.83 ㎡）
A棟

リビング

B棟

リビング

各棟当に共用トイレ３箇所・お風呂・

その他

利用者の心身状態に異変が発生した場合
緊急対応方法協力医療機関と連携、指示に従い往診・病院搬送・救急車要請等の処置を行い、その後直ちに家族に連絡、状況の説明を行います。
また、その内容を記録する。

3

① 事故が発生した場合利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合、協力医療機
関と連携、指示に従い往診・病院搬送・救急車要請等の処置を行い、その後直ちに当該利用者の家族、市町村、並びに当該利用者の係る居宅介護支援事業者に連絡を行うとともに記録する。
事故発生時の対応

また、必要な損害賠償は速やかに行う。
② 無断外出による利用者所在不明が発生した場合
職員は直ちに、ホーム長又は管理者に連絡し、その指示を受け、「緊急連絡網」により、職員および協力機関（警察等）に支援を依頼する。
また、その内容を記録する。

自動火災報知通報装置・スプリンクラー・消火器・誘導標識を配置。
防火管理者は、定期的に消防設備等の点検を行い非常災害に備え、非常非常災害対策

災害に関する具体的な計画をたて、それに沿って定期的に避難訓練や、その他必要な訓練を行う。

損害賠償責任保険

東京海上日動火災保険株式会社

加入先及びカメイ株式会社保険事業部
（℡

保険の種類

３．利用状況

＝022-264-6230）

居宅介護事業者賠償責任保険(平成年月日現在)

第１ユニット（Ａ棟）
利用者数

第１ユニット定員

要介護度別

９人

要介護１：０人

・

要介護２：０人

・

要介護３：０人

要介護４：０人

・

要介護５：０人

・

要支援２：０人

第２ユニット（Ｂ棟）
利用者数
要介護度別

第２ユニット定員９人

要介護１：０人

・

要介護２：０人

・

要介護３：０人

要介護４：０人

・

要介護５：０人

・

要支援２：０人

4４．職員体制（主たる職員）（平成２９年１０月
常勤

職員の員数

種類

ホーム長

専従

１日現在）

非常勤

兼務

１

専従

兼務

１

保有資格

職務内容

研修会受講等内容

介護福祉士

職員の人事権を持つ

認知症介護実践者研修

業務の管理及び職員等の管理

管理者

１

管理者研修

介護支援専門員

１を一元的に行う。（計画作成担
認知症介護実践者研修

介護福祉士当者兼務）
介護計画を作成すると共に、他の計画作成

２担当者

介護支援専門員２

認知症介護実践者研修

計画作成担当者を指導する。
介護福祉士（棟計画作成者を担当する）
利用者の健康状態の把握に努め、受看護師

１

１

看護師

診などの管理を行う。

Ａ棟職員の種類

常勤
員数

計画作成

専従

非常勤

兼務

専従

兼務

保有資格

職務内容

介護支援専門員

１

担当者
介護職員

１

８

５

１

研修会受講等内容

介護計画の作成

認知症介護実践者研修

２

介護福祉士

（介護職員を兼務する）

介護福祉士

利用者に対し必要な介護及び支援ヘルパー2 級を行う。

Ｂ棟
職員の種類

常勤員数

計画作成

１

担当者
介護職員

専従

６

非常勤

兼務

専従

１

５

兼務

保有資格

職務内容

研修会受講等内容

介護線専門員

介護計画の作成（管理者を兼務）

認知症介護実践研修

介護福祉士

１

介護福祉士

利用者に対し必要な介護及び支援ヘルパー２級を行う。

５．勤務体制※１ユニット当たり
昼間の体制

夜間の体制

3 人（うち早出

7：00 ～16：00

１人

日勤

9：00 ～18：00

１人

遅出

10：30 ～19：30

１人）

1人

宿直・夜勤の別（18：00 ～5：夜勤9：00）

６．入退居にあたっての留意事項
指定認知症対応型共同生活介護及び指定介護予防認知症対応型共同生活介護の対象者は、要介護者又は要支援２であって認知症の状態にあり、かつ次の各号を満たすものとする。
（１） 共同生活を営むことに支障がないもの。
（２） 自傷他害の恐れがないこと。
（３） 常時医療機関において治療をする必要がないこと。
２ 入居後、利用者の状態が変化し、前項に該当しなくなった場合は、利用者及び利用者家族と協議の上、退居してもらう場合がある。
３

退居に際しては、利用者及び家族の意向を踏まえた上で、他のサービス提供機関と協議し、介護の継続性が維持されるよう、退居に必要な援助を行うよう努める。

７． ホーム利用にあたっての留意事項《重度化した場合の対応》（１） 医療機関等との連携体制
・ ２４時間主治医、協力医療機関との連絡がとれる体制をとっております。主治医、協力医の指示、指導のもと、必要な医療がうけられるようにします。また、入院が必要となった場合は、主治医、協力医を通し、他の医療機関とも連携をはかります。
（２） 入院期間中の居住費、食費等の取り扱い
・ 入院期間中においても、居室をそのまま利用されている場合は、居住費は派生するものと考えます。
・ 入院期間中に洗濯などのサービスが必要な場合は水道光熱費を請求させていただきます。
（３） 看取りに関する考え方
・ 終末期を迎えた場合、主治医、又は協力医とご家族、ホームで話し合いを行い、入居者ご本人にとって、最良と考えられる看取りの支援方法を行います。
（４） 意思確認の方法
・ 入居時に終末期の基本的な考え方の説明を書面にて行わせていただきます。ご家族のご希望を確認した上で、同意書を取り交わします。
ただし、直面した場合には必要と思われる節目毎に状況を説明するとともに、そのつど書面にて意思確認を行わせて頂きます。

6

《所持品などの持ち込み》（１） ご利用者の生活暦を大事にしたいと考えておりますので、個室利用上の全てが基本的に持ち込み可能です。
（２）

ベッドはホームで用意してございます。
（畳敷きにて就寝されたい利用者様は事前にご相談いただけましたら対応いたします）《面会》（１）家族様の面会時間は午前８時から午後８時までの間とさせていただきます。
（利用者様の居室に宿泊なさりたい御家族様は､事前にご連絡ください）（２）風邪や感染の危険性のある症状をお持ちの場合はご面会できません。
（３）ペット同伴でのご面会の方は予めご連絡を下さい。
（４）来所時は、入り口での手洗い、消毒手順をお守り下さい。
（５）来所時は、大声での会話や走り回る（お子様など）等の行為は慎んで下さい。
（６）入所間もない時は、ご利用者の状況でご面会をお断りする場合もございます。

《外出・外泊》（１）外出や外泊は自由ですが、事前に必ずお申し出下さい。
（２）行き先とホーム帰宅時間、連絡先は必ず届けて下さい。
（３）ホーム帰宅門限は、午後７時です。必ずお守り下さい。

《住居・居室の利用迷惑行為》（１）共同生活住居での設備、備品などは共同生活者皆さん共有の生活空間を創りあげるものです。
ご利用者生活支援の範囲を超えて破損などが生じた場合賠償していただくことがあります。
（２）訪問時、許可なくご家族様以外の、ご利用者様の個室に立ち入らないようにお願いします。

《金銭・所持品の管理》（１）ホームでは、基本的に個人の金銭・所持品の管理は行いません。高額の現金や、高額・思い出の所持品は出来るだけお渡しにならないようご注意下さい。
（２）ご家族がホームへの来所困難な場合、または、ご利用者の状況によって、一定額をお預かりし、ホーム管理させていただく事は出来ます。
〈事務所にご相談下さい〉（３）その他

詳しくは、職員にご相談ください。

7８．サービス及び利用料
食事・排泄・入浴（清拭）・着替えの介助等、日常生活上の世話、日常生活の中での機能訓練、健康管理、相談・援助等上記については包括的に提供され、下記の表による要介護

保険給付サービス

度別に応じて定められた金額（省令により変動有り）が自己負担となります。
但し、入居後 30 日に限り、介護初期加算として９００円（３０日：自己負担分）かかります。

保険対象外サービス

保険対象外サービスについては、各個人の利用に応じて自己負担となります。
料金の改定は理由を付して事前に連絡されます。

居室の提供（家賃）１ヶ月 ２７，０００円／月（９００円／日×３０日換算）

１ヶ月
食事の提供

３３，０００円／月（３０日換算）（朝食：300 円、昼食：350 円、夕食：450 円）の１日１，１００円（午前１０時と午後３のおやつ代を含む）

水道光熱費

冬期暖房代金

１ヶ月

１５，０００円／月（５００円／日×３０日換算）

冬期暖房代金として１１月１日から３月３１日までの間、１ヶ月

６，０００円／月（２００円／日×３０日換算）

利用者が負担することが適当と認められる費用
理美容代
個人消耗品の費用

尿取りパッド代、１枚／２５円・パワフルパッド代、１枚／８０円
リハビリパンツ代、１枚／１２０円・紙おむつ代、１枚／１２０円（実費）平成２６年

４月

１日

現在

入居時敷金として金６９，０００円を前受けさせて頂きます。「退去時精算」
内訳：介護保険自己負担分、要支援２を基準とし、入居時敷金

居室代、700 円×31 日=21,700 円

8,310 円×31 日×10%=25,761 円

水道光熱費、500 円×31 日=15,500

冬季暖房料金、200 円×31 日=6,200 円

以上合計 69,161 円

但し：退去時の利用料金の未納分並びに居室の破損や汚染等の修繕費にあてるものとする。
その際に、入居時敷金を超える金額となり、追加の料金を支払って頂く場合もあります。

8９．介護保険による【基本料金（自己負担分）】
介護報酬の告示上の相当額とは、以下のとおりである。（要介護度別・加算別に算出）（１割負担）（負担割合についてはお手元の「介護保険負担割合証」にてご確認ください。）

３０日当たりの自己負担額（単位：円）

利用者負担額＝（基準単価×日数×算定額―基準単価×日数×算定額×0.9）

要支援２２２，２９０円 「１日当たり 743 単位（743×30×10.0－743×30×10.0×0.9）」

要介護１２２，４１０円 「１日当たり 747 単位（747×30×10.0－747×30×10.0×0.9）」

要介護２

２３，４６０円 「１日当たり 782 単位（782×30×10.0－782×30×10.0×0.9）」

要介護３２４，１８０円 「１日当たり 806 単位（806×30×10.0－806×30×10.0×0.9）」

要介護４２４，６６０円 「１日当たり 822 単位（822×30×10.0－822×30×10.0×0.9）」

要介護５２５，１４０円 「１日当たり 838 単位（838×30×10.0－838×30×10.0×0.9）」（※上記の利用料は３０日換算にて算出＝

登米市 ・ １単位当たり（平成２７年１０．０円
４月基準）

基準改定）

３０日当たりの自己負担額

加算名又は退去時相談援助加算に関しては１回限りの自己負担額（単位 ：円）

利用者負担額＝（基準単価×日数×算定額―基準単価×日数×算定額×0.9）

900 円「１日当たり 30 単位（ 30×30×10.0－ 30×30×10.0×0.9）」

初期加算

医療連係加算看取り介護加算1,170 円「１日当たり 39 単位（39×30×10.0－39×30×10.0×0.9）」

3,888 円「1 日当たり 144 単位（144×27×10.0 － 144×27×10.0×0.9）」

1,360 円「1 日当たり 680 単位（680× 2×10.0 － 680× 2×10.0×0.9）」

1,280 円「1 日当たり 1,280 単位（1,280× １×10.0－1,280×１×10.0×0.9）」
認知症専門ケア加算（Ⅰ）

若年性認知症受入加算
退去時相談援助加算
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

夜間支援体制加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善

90 円「１日当たり 3 単位（3×30×10.0 － 3×30×10.0×0.9）」3,600 円「１日当たり 120 単位（120×30×10.0－120×30×10.0×0.9）」
400 円「１回限り400 単位（400× 1×10.0－400× 1×10.0×0.9）」

180 円「1 日当たり6 単位（ 6×30×10.0 － 6×30×10.0×0.9）」

750 円「１日当たり 25 単位（25×30×10.0－25×30×10.0×0.9）」

介護保険収入金額の 1,000 分の 111 に相当する単位数となる。

加算（Ⅰ）（※上記加算は（※上記加算につきましては、それぞれの加算条件が整い次第順次加算させていただきます。）

登米市

・１単位当たり

１０．０円
9基準）

介護報酬の告示上の相当額とは、以下のとおりである。（要介護度別・加算別に算出）（２割負担）（負担割合についてはお手元の「介護保険負担割合証」にてご確認ください。）

３０日当たりの自己負担額（単位：円）

利用者負担額＝（基準単価×日数×算定額―基準単価×日数×算定額×0.8）

要支援

２４４，５８０円 「１日当たり 743 単位（743×30×10.0－743×30×10.0×0.8）」

要介護１４４，８２０円 「１日当たり 747 単位（747×30×10.0－747×30×10.0×0.8）」

要介護２４６，９２０円 「１日当たり 782 単位（782×30×10.0－782×30×10.0×0.8）」

要介護３４８，３６０円 「１日当たり 806 単位（806×30×10.0－806×30×10.0×0.8）」

要介護４４９，３２０円 「１日当たり 822 単位（822×30×10.0－822×30×10.0×0.8）」

要介護５５０，２８０円 「１日当たり 838 単位（838×30×10.0－838×30×10.0×0.8）」（※

上記の利用料は３０日換算にて算出＝

登米市 ・ １単位当たり（平成２７年１０．０円
４月基準）

基準改定）

３０日当たりの自己負担額

加算名又は退去時相談援助加算に関しては１回限りの自己負担額（単位 ：円）

利用者負担額＝（基準単価×日数×算定額―基準単価×日数×算定額×0.8）
初期加算

1,800 円「１日当たり 30 単位（ 30×30×10.0－ 30×30×10.0×0.8）」

医療連係加算2,340 円「１日当たり 39 単位（看取り介護加算

39×30×10.0－39×30×10.0×0.8）」

7,776 円「1 日当たり 144 単位（144×27×10.0 － 144×27×10.0×0.8）」

2,720 円「1 日当たり 680 単位（680× 2×10.0 － 680× 2×10.0×0.8）」

2,560 円「1 日当たり 1,280 単位（1,280× １×10.0－1,280× 1×10.0×0.8）」
認知症専門ケア加算（Ⅰ）

若年性認知症受入加算
退去時相談援助加算
サービス提供体制強化加算（Ⅱ）

夜間支援体制加算（Ⅱ）
介護職員処遇改善

180 円「１日当たり 3 単位（3×30×10.0 － 3×30×10.0×0.8）」

7,200 円「１日当たり 120 単位（120×30×10.0－120×30×10.0×0.8）」
800 円「１回限り400 単位（400× 1×10.0－400× 1×10.0×0.8）」

360 円「1 日当たり6 単位（ 6×30×10.0 － 6×30×10.0×0.8）」1,500 円「１日当たり 25 単位（25×30×10.0－25×30×10.0×0.8）」

介護保険収入金額の 1,000 分の 111 に相当する単位数となる。

加算

（Ⅰ）

（※上記加算は（※上記加算につきましては、それぞれの加算条件が整い次第順次加算させていただきます。）

登米市

・１単位当たり１０．０円

10基準）

※ 加算内容について
・ 初期加算入居した日から起算して３０日以内の期間については、初期加算として、１日に付き所定単位数を加算する。
・ 医療連携加算
可能な限り継続してホームでの生活が継続できるように、日常的な健康管理を行ったり、医療ニーズが必要となった場合に適切な対応が取れるなどの体制を整備しているとして、１日に付き所定単位数を加算する。
・ 看取り介護加算
入居時に看取りについての指針や考え方を説明するとともに、医師が終末期と診断し、利用者又は家族の同意を得て、利用者の介護に係る計画が作成され、医師、看護師、介護職員などが共同して、利用者の状態や家族の求めに応じて随時介護が行われ、施設内での看取りが行われたものについて、死亡日から３０日を上限として加算する。
・ 認知症専門ケア加算（Ⅰ）
認知症日常生活自立度

Ⅲ・Ⅳ・Ｍの利用者が入居者の２分の１以上で、認知症介護実践リーダー研修修了者を２０名未満に１名配置し、職員間での認知症ケアに関する留意事項の伝達又は技術的指導会議を定期的に実施した場合に１日につき所定単位数を当該利用者に対し加算する。
・ 若年性認知症受入加算受け入れた若年性認知症利用者ごとに個別に担当者を定め、その者を中心に、当該利用者の特性やニーズに応じたサービスの提供を行う体制を整備しているとして１日に付き所定単位数を加算する。
・ 退去時相談援助加算
利用期間が１ヶ月を超える利用者が退去し、その居宅において居宅サービスを利用する場合に、退去後のサービス利用等について相談援助を行い、退去日から２週間以内に地域包括支援センター等に対し当該利用者の介護状況を示す文書を添えて居宅サービス等、利用に必要な情報を提供した場合に１回限りにつき算定する。
・ サービス提供体制加算（Ⅱ）
当事業所の看護、介護職員の総数のうち、常勤職員の占める割合が１００分の７５以上であること。
・ 夜間ケア加算（Ⅱ）
夜間における利用者の安全確保を強化する観点から、夜勤職員の配置基準の見直しを行う。（１ユニット１名配置することに加えて、夜勤を行う介護職員を常勤換算で１名以上配置する。）
・ 介護職員処遇改善加算
介護職員処遇改善交付金相当分を介護報酬に円滑に移行するために、例外的かつ経過的な取り扱いとして、平成３０年３月３１日までの間加算を行う。所定単位数は、基本サービス費に各種加算減算を加えた総単位数とし、その単位数に 1,000 分 111 を乗じた額とする。

11

１０ 協力医療機関
協力医療機関名

やすらぎの里サンクリニック

内科・泌尿器科・リハビリテーション科

診療科目、ベッド数等

協力医師

宮崎裕

協力医療機関名

みなみかた歯科医院

診療科目、ベッド数等

歯科

協力医師

太田富之

１１．苦情相談機関
担当者氏名：管理者佐々木梢（※不在の場合は他の職員が対応することがあります）

ホーム苦情相談窓口

苦情受け付け時間

午前９時～午後６時まで

利用方法

訪問または、電話等による（電話）０２２０－５８－３７４２（FAX）０２２０－２３－７６６５
亀井
グループホームさくら

第三者委員

徳二

電話番号
千葉

（登米市本郷区民生委員）

０２２０－５８－３６２４

哲夫

電話番号

南方町

（登米市南方町

峯区区長）

０２２０－５８－３６３５

機関名：宮城県国民健康保険団体連合会
苦情申立機関（連絡先電話番号）

仙台市青葉区上杉一丁目２－３（電話）０２２－２２２－７７００（FAX）０２２－２２２－７２６０
機関名：宮城県社会福祉協議会

苦情申立機関（連絡先電話番号）

福祉サービス利用に関する「運営適正化委員会」
仙台市青葉区本町三丁目７－４（電話）０２２‐７１６‐９６７４（FAX）０２２‐７１６‐９２９８
機関名：登米市

担当行政機関（連絡先電話番号）

福祉事務所

長寿介護課

登米市南方町新高石浦１３０（電話）０２２０－５８－５５５１（FAX）０２２０－５８－２３７５
機関名：宮城県

担当行政機関（連絡先電話番号）

保健福祉部・介護保険室指導班

仙台市青葉区本町３丁目８番１号（電話）０２２‐２１１‐２５５６（FAX）０２２－２１１－２５９６12