R6年度 入札参加資格審査申請書類一覧表（古座川町）■建設工事（町内業者）― 提出書類番号順にA4ファイル(紙製フラットファイル)に綴じてください ―申請書類及び添付書類の名称

備

一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）

標準様式（様式１、様式２－１）

2

経営規模等評価結果（総合評定値）通知書の写し

審査基準日から１年７ヶ月以内で最新のもの。
申請後に更新した場合は随時、写しの提出をお願いします。
有効期限（審査基準日から１年７ヶ月）を過ぎると、公共工事は受注できなくなりますのでご注意ください。

3

納税証明書

写し可（申請日前３ヶ月以内に発行したもの）

・国税（法人税又は所得税並びに消費税及び地方消費税）

税務署発行「その３」…未納の税額がないことの証明書

番号1

考・町税（町県民税・固定資産税・軽自動車税・国保税）及び介護保険料納
市町村発行付証明書・後期高齢者医療保険料納付証明書※法人については、法人代表者の町税及び介護保険料納付証明書・後期高齢者医療保険料納付証明書についても添付
4

建設業法に基づく許可通知書の写し又は証明書（写し可）

希望する工事の許可書

5

経営事項審査申請書の写し

経営規模等評価申請書（申請書・工事種類別完成工事高・その他の審査項目・技術職員名簿） の写し

6

工事経歴書

別紙５
直前2年間分（経営事項審査に添付した写しでこれに代えることができる）

7

技術職員名簿

別紙６
・申請日現在に在籍する常勤の技術職員について作成して下さい。
◎雇用期間に関係なく申請日現在に在籍する常勤の技術職員について作成して下さい。
常勤の技術職員とは、次のような者は該当しません。
・直接的な雇用関係を有していない場合 （在籍出向者や派遣等）・恒常的な雇用関係を有していない場合 （工事期間のみの短期雇用）・保有する資格をすべて記入して下さい。 （別表１、２ を参照）
・下記 16 （常勤確認資料） を添付※ 経営事項審査時に提出した技術職員名簿とは別に作成が必要です。

8

職員名簿 （技術職員以外）

別紙７
経営事項審査に係る審査基準日（営業年度の終了日）時点で３ヶ月以上雇用されている者で、常勤の職員について作成してください。
下記 16 （常勤確認資料） を添付※ 該当者がいない場合は 「なし」 と明記の上提出して下さい。

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9

技術職員名簿及び職員名簿に記載している者が有する資格を証明する書面
等の写し

各種免許状の写し

10 登記事項証明書（写し可） 法人の場合

申請日前３ヶ月以内に法務局で発行したもの

11 身分証明書（写し可） 個人の場合

申請日前３ヶ月以内に市町村で発行したもの

12 償却資産課税台帳の登録証明書

参考様式

13 建設業退職金共済組合加入証明書発行組合等の定める様式

14 使用印鑑届

参考様式

15 課税及納税状況確認同意書

参考様式

16 技術職員名簿又は職員名簿に記載した者の、常勤性を確認できる右の Ａ 社会保険に加入している場合
Ａ から Ｃ のいずれかの書面の写し
・健康保険・厚生年金保険被保険者標準報酬決定通知書（提出後に加入された方については、健康保険・厚生年金保険資格取得確認及び標準報酬決定通知書）の写し※事業者と技術職員の常勤性を確認できればよいので、「事業者名」、「技術職員の氏名」、「生年月日」の項目以外はマジック等で塗りつぶして確認できないようにして下さい。

Ｂ 社会保険に加入していないが雇用保険に加入している場合
・雇用保険被保険者資格取得等確認通知書（事業主通知用）の写し・雇用保険被保険者資格喪失届等の写し※両方提出すること。
Ｃ 雇用保険に加入できない場合
・審査基準日以前の6ヶ月以降の源泉徴収簿又は賃金台帳等の写し及び雇用証明書（参考様式）
・国民健康保険被保険者証又は後期高齢者医療被保険者証の写し※両方提出すること

17 同意書別紙１

18 暴力団排除に関する誓約書

別紙２

19 役員等名簿

別紙３

20 誓約書別紙４

21 舗装工事業における調査回答書

舗装工事業を希望する場合のみ

22 確約書

水道施設及び管工事の内、維持補修工事を主とした水道本管等及び給水管工事を希望する場合は提出が必要です。
併せて「古座川町指定給水装置工事事業者の指定」を受けることが必要となります。指定給水装置工事事業者の指定についての問合せ、申請書等の提出
先は古座川町役場建設課建築水道班です。

22 一般競争（指名競争）参加資格審査申請書変更届

参考様式
申請書類の提出後に、申請内容に変更が生じた場合は、速やかに変更届を提出して下さい。
・ 技術職員に係る変更、 建設業の許可の更新、業種等の変更、経営規模等評価結果通知書・総合評定値通知書の更新等

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追加項目等一覧（和歌山県古座川町）
建設工事①追加する項目
項目名

番号

項目の説明

法人

個人

追加する理由備考

追加する理由備考

1②追加する添付資料
番号

添付資料名

1

建設業法に基づく許可通知書の写し又は証明書（写し可）

2

経営事項審査申請書の写し

3

工事経歴書

4

添付資料の説明

法人

個人

○

○

建設業の許可を受けていることの確認のため

経営規模等評価申請書（申請書・工事種類別完成工事高・その他の審査項目・技術職員名簿） の写し○○

申請情報の確認のため直前2年分
経営事項審査申請書に添付した工事経歴書の写しでこれに代えることができる○○

工事実績の確認のため

技術職員名簿○○発注工事の適正な履行確保の確認のため

5

職員名簿（技術職員以外）○○

発注工事の適正な履行確保の確認のため

6

各種免許状の写し○○

発注工事の適正な履行確保の確認のため

7

登記事項証明書（写し可） 法人の場合 申請日前３ヶ月以内に法務局で発行したもの

8

身分証明書（写し可） 個人の場合 申請日前３ヶ月以内に市町村で発行したもの

9

償却資産課税台帳の登録証明書

技術職員名簿及び職員名簿に記載している者が有する資格を証明する書面等の写し○○

財政基盤に問題がないことの確認のため○財政基盤に問題がないことの確認のため○

償却資産の確認のため

10

建設業退職金共済組合加入証明発行組合等の定める様式書○○

建設業退職金共済組合の加入確認のため

11

使用印鑑届

○

○

使用印鑑の確認のため

12

課税及納税状況確認同意書○○

課税及び納税状況の確認のため

13

技術職員名簿又は職員名簿に記載した者の、常勤性を確認できる
書面の写し

○

○

常勤性の確認のため

14同意書

○

○

暴力団関係者等排除に関する誓約の遵守状況を照会するために警察等関係機関に関係資料を提供することへの同意確認のため

15

暴力団排除に関する誓約書○○

古座川町暴力団排除条例第2条第1号、第2号及び条例第6条の規定に定める者でないことの確認のため

16

役員等名簿

○

○

暴力団関係者等排除のため、警察関係機関に照会するにあたって役員等の把握のため

17

誓約書

○

○

地方自治法施行令第167条の4各号に規定されている欠格要件に該当しないことの確認のため

18

舗装工事業における調査回答書 舗装工事業を希望する場合○○

アスファルトプラントの保有状況を確認するため

19

確約書

○

○

水道管等および給水管工事参加資格申請において、条件を付して履行することを確約するため水道施設工事及び管工事の入札参加を希望する者のうち、維持補修工事を主とした水道本管等及び給水管工事を希望する者は、提出が必要。

別途、古座川町指定給水装置工事事業者（＊１）の指定を受ける必要があります。
＊１ 指定に関しては建設課建築水道班にお問い合わせください。