様式97

入院ベースアップ評価料の施設基準に係る届出書添付書類 （新規・３、６、９、12月の区分変更）
１ 保険医療機関コード
保険医療機関名
２ 該当する届出算出を行う月（通知別表７を参照）
新規

３月

区分変更

６月

９月12月

※ 新規の場合の「算出を行う月」は以下のように考えます。
ただし、各月の最初の開庁日に届出する場合には、その前月を「届出する月」とみなします。
ベースアップ評価料は「届出する月」の翌月から算定可能です。
届出する月算出を行う月

3月
4月

3月

5月
6月
7月

6月

8月
9月
10月

9月

11月
12月
1月

12月

2月

３ 社会保険診療等に係る収入金額（※）の合計額が、総収入の８０／１００を超えること。
※ 【記載上の注意】１を参照

４ 対象職員の給与総額、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み、入院ベースアップ評価料の区分を算出する値（【C】）（１）算出の際に用いる「対象職員の給与総額」等の期間①算出の際に用いる「対象職員の給与総額」の対象期間 （「２」の入力に連動）□ 前年３月～２月□ 前年６月～５月□ 前年９月～８月□ 前年12月～11月②対象職員の給与総額（対象期間の１月当たりの平均）円（前回届出時円※ 「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること。（ただし、役員報酬については除く。）
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

（２）外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数・金額の見込み【算出の際に用いる「外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ)等及び延べ入院患者数の対象期間 】（「２」の入力に連動）□ 前年12月～２月□ ３月～５月□ ６月～８月□ ９月～11月【対象期間の１月当たりの平均回数（実績）】①初診料等の算定回数回（前回届出時回）回（前回届出時回）回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）

回（前回届出時回）②再診料等の算定回数③訪問診療料（同一建物以外）の算定回数④訪問診療料（同一建物）の算定回数⑤歯科初診料等の算定回数⑥歯科再診料等の算定回数⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）の算定回数⑧歯科訪問診療料（同一建物）の算定回数

※ 算出対象期間の１月当たりの平均の算定回数（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。

【合計】
外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定回数見込み
0.0回（前回届出時0.0回）

0.0

点

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等の算定により算定される点数の見込み
0.0点（前回届出時（３） 外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により行われる給与の改善率（４） 延べ入院患者数【対象期間の１月当たりの平均】
人月（前回届出時人月※ 算出対象となる期間の１月当たりの延べ入院患者数の平均の数値（小数点第二位を四捨五入）を記載すること。
※ 自由診療の患者については、計上しない。
公費負担医療や労災保険制度等、診療報酬点数表に従って医療費が算定される患者については、計上する。
※ 新規届出時は前回届出時欄への記載は不要。
※ 対象期間の１月当たりの平均延べ入院患者数が30人月未満である場合については、外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）又は歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅱ）を届け出ても差し支えない。ただし、その場合は入院ベースアップ評価料を届け出ないこと。

（５） 【Ｃ】の値（前回届出時）

対象職員の給与総額×２分３厘 – （外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）及び【Ｃ】＝歯科外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）により算定される点数の見込み）×10円
当該保険医療機関の延べ入院患者数×10 円

５ 前回届け出た時点との比較

前回届出時と比較して、□対象職員の給与総額（４（１））の変化は１割以内である。

□

外来・在宅ベースアップ評価料（Ⅰ）等により算定される点数の見込み（４（２））の変化は１割以内である。

□延べ入院患者数（４（４））の変化は１割以内である。

□【Ｃ】の値（４（５））の変化は１割以内である。

※ 上記全てに該当する場合、区分変更は不要。

６ ４により算出した【Ｃ】に基づき、該当する区分算定不可【記載上の注意】
１ 「３」の「社会保険診療等に係る収入金額」については、社会保険診療報酬のほか、労災保険制度等の収入が含まれる。
２ 「４」（１）②「対象職員の給与総額」については、賞与や法定福利費等の事業主負担分を含めた金額を計上すること（ただし、役員報酬については除く。）。
また、看護補助者処遇改善事業補助金や本評価料による賃金引上げ分については、含めないこと。
３ 「４」（２）「①初診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・医科点数表区分番号（以下２～５において、単に「区分番号」という。）Ａ000に掲げる初診料
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(1)、１のロの(1)、２のイの(1)若しくは２のロの(1)４ 「４」（２）「②再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ001に掲げる再診料
・区分番号Ａ002に掲げる外来診療料
・区分番号Ａ400に掲げる短期滞在手術等基本料の１
・区分番号Ｂ001-2に掲げる小児科外来診療料の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｂ001-2-7に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号Ｂ001-2-8に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号Ｂ001-2-9に掲げる地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-10に掲げる認知症地域包括診療料
・区分番号Ｂ001-2-11に掲げる小児かかりつけ診療料の１のイの(2)、１のロの(2)、２のイの(2)若しくは２のロの(2)・区分番号Ｂ001-2-12に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
５ 「４」（２）「③訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のイ若しくは２のイ
・区分番号Ｃ003に掲げる在宅がん医療総合診療料（訪問診療を行った場合に限る。）
６ 「４」（２）「④訪問診療料（同一建物に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。

・区分番号Ｃ001に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅰ)の１のロ若しくは２のロ
・区分番号Ｃ001-2に掲げる在宅患者訪問診療料(Ⅱ)
７ 「４」（２）「⑤歯科初診料等に係る算定回数」については、歯科点数表区分番号（以下６～９において、単に「区分番号」という。）
Ａ000に掲げる初診料の合計算定回数を記載すること。
８ 「４」（２）「⑥歯科再診料等に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ａ002に掲げる再診料
・区分番号B004-1-6に掲げる外来リハビリテーション診療料
・区分番号B004-1-7に掲げる外来放射線照射診療料
・区分番号B004-1-8に掲げる外来腫瘍化学療法診療料
９ 「４」（２）「⑦歯科訪問診療料（同一建物以外）に係る算定回数」については、区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療料の１ 歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合を除く。）の合計算定回数を記載すること。
10 「４」（２）「⑧歯科訪問診療料（同一建物）に係る算定回数」については、以下の合計算定回数を記載すること。
・区分番号Ｃ000の１に掲げる歯科訪問診療１（同一患家の患者について算定した場合。）
・区分番号Ｃ000の２に掲げる歯科訪問診療２
・区分番号Ｃ000の３に掲げる歯科訪問診療３
・区分番号Ｃ000の４に掲げる歯科訪問診療４
・区分番号Ｃ000の５に掲げる歯科訪問診療５
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注15
・区分番号Ｃ000に掲げる歯科訪問診療料の注19