指定訪問看護・指定介護予防訪問看護重要事項説明書
様に対する訪問看護サービスの提供開始にあたり、厚生省令３７号第８条に基づいて、当事業所があなた様に説明すべき重要事項は次のとおりです。
１．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話 ０１９－６３５－６８２６（訪問看護ステーション・かわくぼ）
担当 平子 菜織
※ご不明な点は、どのような事でもおたずね下さい。
２．盛岡医療生活協同組合

訪問看護ステーション・かわくぼの概要（１）提供できるサービスの種類と地域
事業所名
盛岡医療生活協同組合 訪問看護ステーション・かわくぼ
所在地
岩手県盛岡市津志田２６地割３０番地１
介護保険指定番号 ０３６０１９００３７
サービス提供地域 盛岡市（玉山地域を除く） 矢巾町 紫波町※上記地域以外の方でもご希望の場合はご相談ください（２）同事業所の職員体制
管理者
従業者

資格
看護師又は保健師

定数１名

看護師、准看護師、保健師

２.５人以上（内１名は常勤）

理学療法士、作業療法士

１名以上（兼務）

職務内容従業者の管理及び業務の一元的管理を行います。
訪問看護計画書及び訪問看護報告書を作成し、指定訪問看護及び指定予防訪問看護の提供にあたります。
訪問看護計画に基づきリハビリテーションの提供にあたります。

（３）営業日及び営業時間
営業日 ：通常月曜日から土曜日迄
但し、国民の祝日、８月１５日から１６日、１２月３０日から１月３日までを除きます。
営業時間：８時３０分～１７時００分迄とします。
但し、土曜日は８時３０分から１２時１５分迄とします。
連絡体制：２４時間常時、電話等による連絡・相談等が可能な体制とし、必要に応じた適切な対応ができる体制とします。

1３．サービス内容●病状の観察（体温・血圧・脈拍・呼吸等）●床ずれや、その他創部の手当て●身体の清潔（入浴・清拭・洗髪・手浴・足浴・陰部浴等）●日常生活の援助（食事介助・排尿・排便管理や介助等）●カテーテル類や医療器具類管理●検査・治療促進の為の看護（医師の指示による処置・検査）●終末期の看護●認知症症状の看護や精神・心理的看護●在宅リハビリテーション（理学療法士・作業療法士）●家屋改善のアドバイス●保健・福祉制度の利用相談や介護の仕方の相談・援助●その他、ご家族の介護の悩み事の相談
４．利用料金（１）利用料
介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として基本料金（料金表）の１割、２割、又は３割負担です。介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は全額自己負担となります。
≪基本利用料≫※要支援１～２の方
２０分未満
３０分未満
３０分以上１時間未満
１時間以上
１時間３０分未満

基本料金
３,０３０円
４,５１０円
７,９４０円

１割
３０３円
４５１円
７９４円

２割
６０６円
９０２円
１,５８８円

３割
９０９円
１,３５３円２,３８２円

１０,９００円 １,０９０円

２,１８０円

３,２７０円≪基本利用料≫※要介護１～５の方
２０分未満
３０分未満
３０分以上１時間未満
１時間以上
１時間３０分未満

基本料金
３,１４０円
４,７１０円
８,２３０円

１割
３１４円
４７１円
８２３円

２割
３割
６２８円
９４２円
９４２円 １,４１３円
１,６４６円 ２,４６９円

１１,２８０円 １,１２８円 ２,２５６円 ３,３８４円※夜間（１８：００～２２：００）又は早朝（６：００～８：００）に指定訪問看護を行った場合は、１回につき所定料金の２５％を加算させていただきます。
※深夜（２２：００～翌６：００）に指定訪問看護を行った場合は１回につき所定料金の５０％を加算させていただきます。
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※サービス提供体制強化加算の基準（別に厚生労働大臣が定める基準）に適合し、届出を行った場合は、指定訪問看護１回につき下記の料金を加算させていただきます。
基本料金
サービス提供体制
強化加算Ⅰ

１割

６０円

２割６円

１２円

３割
１８円

≪特別加算≫□緊急時訪問看護加算
お客さまの同意を得て、お客さま又はご家族等に対して２４時間連絡体制にあって、かつ、計画的に訪問することとなっていない緊急時訪問を必要に応じて行う
場合は、緊急時訪問加算として、１月につき１回加算させていただきます。
緊急時訪問看護加算

基本料金
６,０００円

１割
６００円

２割
１,２００円

３割
１,８００円□特別管理加算特別な管理を必要とする利用者様（別に厚生大臣が定める状態にあるもの）に対して、当事業所が訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合は、特別管理加算として１月に１回加算させていただきます。
特別管理加算（Ⅰ）
特別管理加算（Ⅱ）

基本料金
５,０００円
２,５００円

１割
５００円
２５０円

２割
１,０００円
５００円

３割
１,５００円
１,０００円□長時間訪問看護加算
特別な管理を必要とする利用者様に対して所要時間１時間以上１時間３０分未満の指定訪問看護を行った後に、引き続き指定訪問看護を行う場合に加算させていただきます。
長時間訪問看護加算

基本料金
３,０００円

１割
３００円

２割
６００円

３割
９００円

□退院時共同指導加算
医療機関からの退院後に円滑に訪問看護が提供できるよう、入院中に訪問看護ステーションの看護師等が医療機関と共同し、在宅での療養上必要な指導を行った場合に加算させて頂きます。
退院時共同指導加算

基本料金
６,０００円

１割
６００円

3２割
１,２００円

３割
１,８００円□初回加算新規に訪問看護計画書を作成し、訪問看護を提供した場合に加算させていただきます。
基本料金
３,５００円

初回加算

１割
３５０円

２割
７００円

３割
１,０５０円□複数名訪問加算：
同時に複数名の看護師が利用者様（別に厚生労働大臣が定める基準を満たす場合）に対して指定訪問看護を行なった場合に加算させていただきます。
基本料金
２,５４０円（３０分未満）４,０２０円（３０分以上１時間未満）
２,０１０円（３０分未満）３,１７０円（３０分以上１時間未満）

複数名訪問加算（２人看護師等の場合）

複数名訪問加算（看護師等と看護補助者の場合）

１割
２５４円

２割
５０８円

３割
７６２円

４０２円

８０４円

１,２０６円

２０１円

４０２円

６０３円

３１７円

６３４円

９５１円

□ターミナルケア加算
お亡くなりになった利用者様（別に厚生労働大臣が定める基準に適合した場合）について、亡くなられた日及び亡くなられる前１４日以内に２回以上ターミナルケアを指定訪問看護より提供させていただいた場合に加算をさせていただきます。
ターミナル加算

基本料金
２５,０００円

１割
２,５００円

２割
５,０００円

３割
７,５００円□死後の処置料：１１,０００円（税込）※保険対象外の為実費での請求となります。
※利用者様の主治医より状態に急性増悪等により一時的に頻回の訪問看護を行う必要がある旨の「特別訪問看護指示書」の交付を受けた場合は、その交付の日から１４日間に限って、介護保険からの算定にはなりません。
（医療保険からの算定になります）

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（２）交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、通常の事業の実施地域を超えた時点から５５０円（税込）、それ以後１ｋｍ増すごとに５５円（税込）加算させていただきます。
（３）その他① 利用者様のお住まいで、サービスを提供する為に使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者様のご負担になります。
② ご自宅に駐車場が無く、訪問時に有料駐車場を利用した場合の駐車料金については、実利用時間分の料金について利用者様の負担になります。
③ 料金のお支払い方法
毎月、２０日までに前月分の請求をいたしますので、末日までにお支払いください。お支払い後、領収書を発行いたします。
お支払い方法は、コンビニ振込、口座振替のいずれかを契約の際にお選びください。
５．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
お電話等でお申し込みください。当事業所職員がお伺いいたします。訪問看護計
画作成と同時に契約を結び、サービスの提供を開始します。
※居宅サービス計画の作成を依頼している場合は、事前に介護支援専門員とご相談ください。
（２）サービスの終了① 利用者様のご都合でサービスを終了する場合
サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出ください。
② 当事業所の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヵ月前までに文書で通知いたします。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者様やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または当事業所が破産した場合、利用者様は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。

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・利用者様が、サービス利用料金の支払いを３ヵ月以上遅延し、料金を支払うよう催告したにもかかわらず２週間以内に支払わない場合、または利用者様やご家族などが当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約の継続を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
・利用者様が、サービス料金を支払う事が困難な場合は、当事業所相談窓口にご相談ください。
６．当事業所の訪問看護サービスの特徴等（１）運営方針・主治医の発行する「訪問看護指示書」に基づき安全で的確な訪問看護を提供し、利用者様の在宅生活の質の確保と、向上に努めることを方針としております。
・地域との結びつきを重視し、他の保健､医療、福祉、介護サービスとの密接な連携に努めることを方針として掲げております。
（２）サービス利用のために当事業所が実施していること
・当事業所はチームナーシング方式を取っております。どの看護師も、同じ知識、技術を持っておりますので､安心してお任せください。なお、不都合等がある場合はお申し出下さい。
・サービスマニュアルを作成し､より良い訪問看護サービスの提供を心がけております。
・従業員への研修を随時行い、技術の向上に努めております。

6７．緊急時の対応方法
緊急時の場合お客さまの主治医または、当事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。また､緊急連絡先に連絡いたします。
お客さまの主治医

当事業所の協力医療機関

お客さまの連絡先

氏名
医療機関名称
所在地
電話番号
医療機関の名称
院長名
所在地
電話番号
診療科
入院設備
緊急指定の有無先生

盛岡医療生活協同組合 川久保病院
田村 茂
盛岡市津志田２６地割３０番地１
０１９－６３５－１３０５
内科・外科・小児科・眼科・歯科
あり
あり

氏名
住所
電話番号
昼間の連絡先夜間の連絡先８．事故発生時の対応
利用者に対するサービスの提供により事故が発生した場合は、速やかに市区町村、利用者の家族に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、利用者に対するサービスの提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。

９．非常災害対策
非常時災害対策として、消防計画や風水害、地域等の災害に対する指針及び業務継続計画を作成し訓練の実施及び責任者を定めます。
１０．虐待防止・身体的拘束等の適正化に関する対応
事業所は、利用者等の人権の擁護、虐待の防止や身体的拘束等の適正化の為、次に掲げる必要な措置を講じます。
①委員会を開催し、従業員に対する虐待防止・身体的拘束等の適正化を啓発・普及するための研修を実施します。
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②苦情受付窓口、および苦情解決体制を整備します。
③事業者はサービス提供中に当該従業員又は擁護者（利用者の家族等、高齢者を現に擁護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村へ報告します。
１１．ハラスメント対策
当事業所は、従業員、利用者のハラスメント防止のため、以下の措置を講じる。
（１）ハラスメントを防止するための従業員に対する研修の実施。
（２）委員会を定期的に開催し、職員へ周知徹底する。
（３）その他、マニュアル、指針の整備等、ハラスメント対策に必要な措置。
１２．サービス利用に際しての禁止事項について

サービス提供において利用者及び家族（代理人）から従業員への以下に示すハラスメント行為などにより、健全な関係を築くことが出来ないと判断した場合は、サービス中止や契約を終了させていただく場合があります。
（１）従業員に対して行う暴言、暴力、嫌がらせ、誹謗中傷などの迷惑行為。
（２）パワーハラスメントやセクシャルハラスメント等の行為。
（３）サービス利用中に従業員の写真や動画の撮影、録音やそれを無断でSNS等に記載すること。
１３．衛生管理等
感染症が発生し、まん延しないように、感染症の予防及びまん延防止及び感染症発生時に対応する指針、業務継続計画を作成し、その責任者を定め以下の措置に講じます。
①委員会を定期的に開催すると共に、職員に周知、徹底します。
②感染症予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１４．業務継続計画等
感染症や災害の発生時に継続的にサービス提供できる体制を構築するため、必要な計画や措置を講じます。発生時に対応する指針、業務継続計画を作成し、シミュレーションを行う等の訓練や責任者を定め感染防止に努めます。
１５．秘密の保持について（１）事業者は、利用者様の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイダンス」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
（２）事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をす8

る上で知り得た利用者様及びそのご家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
（３）事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者様又はそのご家族の秘密を保持させる
ため従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

１５．サービス内容に関する苦情①当事業所お客さま相談・苦情受付担当
担当 管理者

平子 菜織

電話 ０１９－６３５－６８２６②苦情解決者
担当 センター長 姉帯

将宏

電話 ０１９－６３５－１３０８
受け付け時間：８時３０分～１７時００分（月曜日～金曜日）＜第三者委員＞第三者委員は、サービスの特殊性や利用者と事業所の立場を理解した
上で、中立。公正な立場で苦情相談に応じます。
藤澤 昇、佐藤 精記③第三者評価実施の有無

有 ・ 無※当事業所以外に、市町村の相談・苦情窓口に苦情を伝えることができます。
・盛岡市役所保健福祉部介護保険課給付係

０１９－６２６－７５８１（直通）・矢巾町役場健康長寿課介護保険係

０１９－６９７－２１１１（代表）・紫波町役場長寿介護課福祉推進室

０１９－６７１－２０１１（直通）・岩手県国民健康保険団体連合会保険介護課分室
０１９－６０４－６７００（直通）・岩手県福祉サービス運営適正化委員会

０１９－６３７－８８７１（代表）

１６．当事業所の概要
名称・法人種別

盛岡医療生活協同組合

代表者役職・氏名

理事長 田村 茂

所在地・電話番号

岩手県盛岡市津志田２６地割３０番地 1
０１９－６３５－６２１６9訪問看護の提供開始にあたり、お客さまに対して本書面に基づいて、重要な事項を説明しました。
事業者
所在地

岩手県盛岡市津志田２６地割３０番地１

名称

盛岡医療生活協同組合

理事長

田村茂

説明者

所属

訪問看護ステーション

氏名

平子 菜織

印
かわくぼ印

--------------------------------------------- 同意書 --------------------------------------------私は本書面により、事業者からの訪問看護についての重要事項の説明をうけました。サービスの提供開始について同意します。
令和
利用者

月日

住所
氏名

家族・代理人・成年後見人等

年

印

住所

氏名

印

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