「勇士500」仮審査申込書
株式会社福邦銀行
アイフル株式会社

御中御中

確認事項（必ずお読みください）
1． 申込人および連帯保証人予定者（以下、本確認事項において「自己」という。）は、アイフル株式会社（以下、「保証会社」という。）の保証により、株式会社福邦銀行(以下、｢銀行｣という。)より融資を受ける標記ローンの利用にあたり借入および保証を下記のとおり申し込みます。
2． 本申込に関して、提出した申込書、決算書の写し等の書類は、審査結果にかかわらず、返却されないことに同意します。
3． 本申込に関して、保証会社が取引上の判断を行うために、業務上必要な範囲で銀行が有する自己の属性情報および取引状況等を利用することに同意します。
右面の｢個人情報の取扱いに関する同意」にはお客様の個人情報の利用目的など重要な事項が記載されています。

□申込人および連帯保証人予定者は、右面の「個人情報の取扱いに関する同意」に同意のうえ、下記の通り申込みをします。
（同意する場合は、□に✔をご記入ください。）

申込日

令和年月

〒住日

－

受付確認および審査結果のご連絡先

ﾌﾘｶﾞﾅ

所

１．自宅

２．携帯電話

３．事業所

自宅電話番号（市外局番からご記入ください）
ﾌﾘｶﾞﾅ

法人名
または屋 号

申込人（ﾌﾘｶﾞﾅ（代表者名または氏 名

住（）

生年月日

所
S･H

年月日（歳）

男・女

日本国籍

・

外国籍

性 別
ﾌﾘｶﾞﾅ

氏名

国 籍

申込金額

申込
内
容万円

０

貸付形式

返済方法

当座貸越

残高スライド方式

証書貸付

元利均等返済代表者の税込年収代
表者の状況）

事業所電話番号（市外局番からご記入ください）※法人申込の場合、役職名・代表者名も記載してください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
〒－連（
帯法
保人
証の人
場
予合定）
者）

携帯電話番号

1.創業者

b．共有

ご自宅入居時期

年7.6%または年14.9%（保証料含む）

10年以内

・

3.その他

1.経営者

事業資金）

配偶者を除く扶養家族
名

2.賃貸住宅Ｈ

名 うち子供

月

月

Ｓ Ｈ

年

1.無

3.家族と別居
業

1.自宅併用2.有（平均月額千円）
具体的な仕事内容

種

月

事業所形態
3.国民保険名

持家の場合の住宅ローン有無または賃貸住宅の場合の家賃

2.家族(父母含む)と同居

年

続柄

氏名

3.前職無し1.家族(父母除く)と同居

加入健康保険事業所名義
1.自社・代表者名義
2.家族名義 3.賃貸物件

２.事業専用

事業所名称

正社員
常用契約社員

従業員数
名 家族従業員名（電話番号〒(銀行休業日の場合は翌営業日)

事業承継予定者(予定がありましたらご記入ください)

2.会社員

代表就任時期または入社年月

2.組合保険資金使途(銀行休業日の場合は翌営業日)

同居家族

創業年

約定返済日
毎月7日
毎月7日

（または返済回数120回以内）

2.有

c．ご家族
Ｓ

Ｍ ･Ｔ･ Ｓ･ Ｈ

1.社会保険（3年後の応当日の属する月の月末日迄）

前職

2.家族より継承

配偶者の有無c．死別 ）
ご自宅

b．離婚

1.持家（名義：ａ．本人

事業状
況融資利率

代表就任形態万円

1.無（ａ．未婚

取引期間3年名）－

所在地

カードローン・フリーローン（本申込による借換を希望される場合は、借換希望欄に✔をお願いします。）
お借入先
現在残高
借換希望
お借入先
現在残高
借換希望

住宅ローン・目的ローン
お借入先
現在残高

お借
入
状
況万円

万円

万円

万円

万円

万円

万円万円

□□
□
□合 計万円万円※法人申込の場合は記入不要です。法人代表者または個人事業主による申込の場合はご記入ください。

申込経路

１．店頭

２．渉外先

３．ATMｺｰﾅｰ

４．新聞広告５．ﾀﾞｲﾚｸﾄﾒｰﾙ

□□
□
□万円
万円万円万円□合計

６．電話ｾｰﾙｽ

７．雑誌万円８．その他（）

お申込にあたってのご留意事項・・・このお申込に際して銀行または保証会社が事業所、ご自宅への電話確認を行うことをご了承ください。
銀行および保証会社は、審査基準・審査内容に関する照会には応じかねます。

ご希望返済用口座認

申込者

面 談 日 時面 談 場 所

月

預金取引

記 号番 号記 号番 号日（ 午前・午後店頭・事業所・自宅・その他（時□□□分））

確
認者
印

部店
長印

1年以上1年未満
取引無し

検印

2 3
店 得頭 意勧 先誘4)

確

支店

旅券番号

取次経緯
1
店
頭
申
出(運 転
本 免許証 番 号 No．
人
発行国
確 ﾊﾟｽﾎﾟｰﾄ認その他1
資料 その他2

担当者
印

株式会社福邦銀行
アイフル株式会社

個人情報の取扱いに関する同意

御中
御中申込人（契約後は「債務者」という。）、連帯保証人予定者（契約後は「連帯保証人」という。また、以下総称して「関係当事者」という。）は、申込（契約を含む。以下総称して「当該取引」という。）に係る個人情報および法人情報（変更後の情報を含む。以下総称して「個人情報」という。）を株式会社福邦銀行（以下、「銀行」という。）およびアイフル株式会社（以下、「保証会社」という。また、銀行と保証会社を一括して「銀行等」という。）が、銀行等の個人情報保護に関する基本方針（注）に従い、以下のとおり取扱うことに同意します。
第１条 個人情報の信用情報機関への提供・登録・使用について
１ 【加盟する信用情報機関および加盟する信用情報機関と提携する信用情報機関】
銀行等の加盟する信用情報機関（以下、「加盟先機関」という。）および加盟先機関と提携する信用情報機関（以下、「提携先機関」という。）は下表のとおりです。また、加盟先機関は相互に提携しており、各加盟先機関への加入資格および加盟会員等については、各ホームページに掲載しています。なお、当該取引期間中に新たに信用情報機関に加盟し、提供・登録・使用する場合は別途書面により通知し、同意を得るものとします。
≪加盟先機関≫名称
全国銀行個人信用情報センター(個信ｾﾝﾀｰ)

所在地〒100-8216 東京都千代田区丸の内1-3-1〒110-0014㈱日本信用情報機構（JICC）
東京都台東区北上野一丁目10番14号住友不動産上野ビル5号館㈱シー・アイ・シー（CIC）〒160-8375 東京都新宿区西新宿1-23-7 新宿ﾌｧｰｽﾄｳｴｽﾄ15階
銀行は個信ｾﾝﾀｰに、保証会社はJICCおよびCICに加盟しています。

問合せ電話番号
03-3214-5020

ホームページアドレス
https://www.zenginkyo.or.jp/pcic/

0570-055-955

https://www.jicc.co.jp/

0120-810-414

https://www.cic.co.jp/

２ 【個人情報の加盟先機関への提供】
関係当事者は、銀行等が、当該取引に基づく個人情報（法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等）、本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号、運転免許証等の記号番号等）、当該取引に関する情報（申込日、申込商品種別、契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額等）、返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消等）および取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等））を、加盟先機関に提供することに同意します。
３ 【個人情報の登録】
関係当事者は、加盟先機関が下表のとおり、個人情報を登録することに同意します。
≪登録する情報および登録期間≫名称

個信ｾﾝﾀｰ

登録する情報②～⑦のいずれかが登録されている期間②当該取引の申込に係る情報（申込の内容等）

銀行が信用情報を利用した日から1年を超えない期間③契約内容とその返済状況に関する情報（入金の有無、延滞、代位弁済、強制回収手続 当該取引期間中および当該取引終了日（完済されていない場合は完済日）から５年を超等の事実等を含む）えない期間④不渡情報（手形交換所の第1回目不渡、取引停止処分）

JICC

登録期間

①本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先等）

第１回目不渡発生日から６ヶ月を超えない期間、取引停止処分は当該処分日から５年を超えない期間⑤官報情報（官報に公告された破産・民事再生手続開始決定等）

当該決定日から１０年を超えない期間⑥登録情報に関する苦情を受け、調査中である旨⑦本人確認資料の紛失、盗難、貸付自粛等の本人申告情報

当該調査中の期間
登録日から５年を超えない期間①法人を特定するための情報（法人名、代表者名、所在地、電話番号等）
契約内容に関する情報等が登録されている期間②本人を特定するための情報（氏名、生年月日、性別、住所、電話番号、勤務先、勤務契約内容に関する情報等が登録されている期間
先電話番号、運転免許証等の記号番号等）③契約内容に関する情報（契約の種類、契約日、貸付日、契約金額、貸付金額、保証額
契約継続中および契約終了後５年以内等）④返済状況に関する情報（入金日、入金予定日、残高金額、完済日、延滞、延滞解消
契約継続中および契約終了後５年以内等）⑤取引事実に関する情報（債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権 契約継続中および契約終了後５年以内（ただし、債権譲渡の事実に係る情報については譲渡等）
当該事実の発生日から１年以内）⑥申し込みの事実に係る情報（氏名、生年月日、電話番号、運転免許証等の記号番号、照会日から６ヶ月以内ならびに申込日および申込商品種別等）

CIC①本契約に係る申込みをした事実

個人信用情報機関に照会した日から６ヶ月間②本契約に係る客観的な取引事実

契約期間中および契約終了後５年以内③債務の支払いを延滞した事実

契約期間中および契約終了後５年間

４ 【個人情報の使用】
関係当事者は、加盟先機関および提携先機関に関係当事者の個人情報（加盟先機関の加盟会員によって提供される情報、破産手続開始決定等の公的記録情報、電話帳記載の情報、本人確認資料の紛失・盗難等の本人申告情報、貸金業協会から登録を依頼された情報等を含む。）が登録されている場合には、当該取引期間中において、銀行等が当該個人情報の提供を受け、返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
５ 【個人情報の他会員への提供】
関係当事者は、加盟先機関が、個人情報を加盟会員および提携先機関の加盟会員に提供し、また、加盟先機関および提携先機関の加盟会員は、当該個人情報を返済または支払能力を調査する目的のみに使用することに同意します。
６ 【開示等の手続き】
関係当事者は、加盟先機関に登録されている個人情報に係る開示請求または当該個人情報に誤りがある場合の訂正・削除等の申立を、加盟先機関が定める手続きおよび方法によって行うことができます。加盟先機関に登録されている情報の開示は、各機関で行い、銀行等ではできません。
第２条 個人情報の利用目的について
銀行等は、関係当事者の個人情報（下記①から⑨の情報）について銀行等が保護措置を講じたうえで、次の利用目的の範囲内で適正に収集・利用いたします。
１ 現在および将来における銀行等の与信判断のため
２ 銀行等の与信ならびに与信後の権利の保存、管理、変更および権利行使のため
３ 銀行等の与信後の権利に関する債権譲渡等の処分および担保差入れその他の取引のため
４ 銀行等と関係当事者との取引および交渉経過その他の事実に関する記録保存のため
５ 銀行の与信に係る商品およびサービスのご案内のため
６ 銀行等内部における市場調査および分析ならびに金融商品およびサービスの研究および開発のため① 銀行等が取得した関係当事者の氏名、性別、年齢、生年月日、住所、電話番号（電話接続状況、接続状況調査年月日、移転先電話番号を含む。）、メールアドレス、勤務先(お勤め先内容)、家族構
成、住居状況等の属性に関する情報(契約後に銀行等が関係当事者から通知を受ける等により知り得た変更情報を含む)。
② 契約の種類、申込日、契約日、利用日、商品・役務名、契約額、利用額、金利、返済回数、毎月又は毎回の支払額、支払方法、振替口座等の契約の内容に関する情報。
③ 支払開始後の利用残高、月々の返済状況、債権回収、債務整理、保証履行、強制解約、破産申立、債権譲渡等の情報等、関係当事者との取引に関する情報。
④ 関係当事者の資産、負債、収入、支出、本契約以外に銀行等と締結する契約に関する利用残高、返済状況、債権の回収や途上与信を通じて得られた情報等の返済能力判断情報。
⑤ 関係当事者から原本の提示または写しの交付を受けた運転免許証、健康保険証等の本人確認資料等に記載された本人識別情報または審査資料に記載の情報、もしくは本人特定または所在確認のために銀行等が窓口に請求し自ら交付を受けた戸籍謄本、住民票等に記載の情報等の本人確認に関する情報。
⑥ 電話での問合せ等により銀行等が知り得た情報、及び映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的又は光学的媒体等に記録したもの）⑦ 官報、電話帳、住宅地図等に記載されている公開情報。
⑧ 関係当事者のインターネット（銀行等のアプリ、アフィリエイトサイトを含む）上での閲覧履歴、商品購買履歴、サービス利用履歴等の履歴情報、関係当事者の位置情報、及びこれらの情報を分析の上、銀行等が把握する関係当事者の興味・関心を示す情報。
⑨ 上記各号に規定する情報の変更後の情報及び付帯する個人関連情報。
第３条 個人情報の第三者への提供について
銀行等は、以下の範囲で個人情報を第三者に提供することがあります。
１ 提供する第三者の範囲
銀行および保証会社相互間
２ 第三者に提供される情報の内容
関係当事者の当該取引に基づく個人情報（申込日・申込商品種別等の申込事実情報、関係当事者の氏名・生年月日・性別・住所・電話番号・勤務先・勤務先住所等の本人特定情報、収入・支出、資産・負債、職歴等の与信に関する情報、貸付日・貸付金額・入金日・残高金額・延滞・延滞解消等の取引および交渉経過等の取引および交渉履歴情報）、本人確認書類に記載された本人確認情報および銀行等の与信評価情報
３ 利用する者の利用目的
第２条に記載の各目的（この場合において「銀行等」とあるのは、「提供する第三者」と読み替えます。）
第４条 本約款不同意の場合
銀行等は、関係当事者が、本約款の内容の全部または一部を承認できない場合、当該取引をお断りすることがあります。
第５条 個人情報の開示・訂正・削除等のお問い合わせ
関係当事者は、銀行等に対して個人情報の保護に関する法律に定めるところにより、自己に関する個人情報を開示するよう請求することができます。開示の結果、万一情報の内容が事実でないことが判明した場合、銀行等は速やかに訂正または削除に応じます。個人情報の開示・訂正･削除等に関するお問い合わせにつきましては、以下までお願いいたします。
銀行保証会社：お客さま相談室：お客様サービスセンター

福井県福井市順化1-6-9
京都市下京区烏丸通五条上る高砂町381-1

電話番号：0120-298-294
電話番号：075-201-2030（注）「銀行等の個人情報保護に関する基本方針」、お問い合せ窓口等は、銀行等のホームページで公表いたしております。
銀行
https://www.fukuho.co.jp
保証会社
https://www.aiful.co.jp