日病薬誌

第46巻5号（647 649）2010年

フェンタニル・パッチにおける薬学的ケア
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員

金子健（慶應義塾大学病院）

フェンタニル・パッチは，すでにがん性疼痛に対して非常によく使用されている重要な薬剤です。平成22年１月には，中等度から高度の慢性疼痛治療に対しても効能効果が追加され，今後さらに使用する患者が増加するものと思われます。
そこで今回は，薬剤師がフェンタニル・パッチの適正使用のためにどのようにかかわるべきかの参考としていただく
ために，プレアボイドの事例とともに製剤の特徴や注意点などについて紹介致します。
＋CDDP併用療法）開始。

◆事例
薬剤師のアプローチ：
副作用の発現状況による適切な制吐剤の選択，およびDay９ゾレドロン注４mg投与。

Day12

疼痛増強のため，他のオピオイド製剤よりフェ患者の状態による投与ルートの最適化

ンタニル・パッチ2.5mgへ変更，ドンペリドン回避した不利益：錠30mg分３開始。
Day13

フェンタニル・パッチによる嘔気・嘔吐の遷延化疼痛（上腕痛）はNRS（痛みを判断するスケールNumeric Rating Scale）９→５まで改善するも，患者情報：70歳，女性食欲低下および嘔気出現。看護記録より『動く肝機能障害（－），腎機能障害（－），副作用歴（＋）
ペンタゾシン注，モルヒネ坐剤による嘔気・嘔吐，アレと気持ち悪い』

ルギー歴（－）【病棟薬剤師】 嘔気の原因は①モルヒネ坐剤，原疾患：肝細胞がん

ペンタゾシン注などで嘔気・嘔吐の副作

合併症：肺転移，多発骨転移用歴があることと，②フェンタニル・パッ

処方情報：チ貼付２日目に嘔気が出現していることから，フェンタニルによる影響と判断しフェンタニル・パッチ（2.5mg）１枚Day12～がん性疼痛目的た。制吐剤は末梢作用性のドンペリドン

注：フェンタニル・パッチは2008年に剤型変更が行われました。本事例のフェンタニル・パッチは旧製のみであったため，中枢作用型のプロクロルペラジン錠15mg分３に変更とし，体剤で，新製剤では4.2mg相当になります。

位を変えると嘔気が増強するとのカルテ

テガフール，ギメラシル，オテラシルカリウム配合カ

情報より，前庭神経刺激作用による体動

Day1～12 肝細胞がん治療目的

時の嘔気とも考え，抗ヒスタミン薬であプセル80㎎

シスプラチン注10mg Day1～12 肝細胞がん治療目的

るクロルフェニラミン６mg分３の開始を

エホニジピン錠20mg

分２

朝夕食後医師に提案した。

オルメサルタン錠10mg

分１

朝食後

Day14

ドンペリドン中止，プロクロルペラジン錠15mg

ラニチジン錠300mg

分２

朝夕食後

分３，クロルフェニラミン錠６mg分３が追加さ

イソソルビド徐放cap40mg

分２

朝夕食後れた。

クロチアゼパム錠10mg

分２

朝夕食後

アスピリン錠100mg

分１

朝食後

ロキソプロフェン錠180mg

分３

ドンペリドン錠30mg

分３Day16 【病棟薬剤師】 しかし，嘔気・嘔吐のため経口摂取により内服薬がほとんど服用できなかったため，制吐剤を点滴に変更するこ

毎食前とを医師に提案。
Day17輸液

プロクロルペラジン注５mg＋クロルフェニラミ

臨床経過：ン５mg/生食50mLが１日２回で開始された。まDay１た，食事摂取困難のためTPN管理となった。

肝細胞がんが多発的に再発，肺転移が見つかっDay21たため，入院にて全身化学療法（テガフール，嘔気・嘔吐は改善した。食事摂取可能となり，TPNは中止された。

ギメラシル，オテラシルカリウム配合カプセル
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なります。

《薬剤師のケア》
この事例では，患者情報から嘔気がフェンタニル・パッ

フェンタニルの肝クリアランスは肝血漿流量とほぼチの最高血中濃度に到達する貼付後約１日後および体動同等のため，肝血流量依存性の薬物です。そのため，肝時に発現していることから，医師に中枢性作用のある抗血漿流量が低下しているような状態では特に血中濃度のドパミン薬および抗ヒスタミン薬を提案しています。ま上昇に注意する必要があります2)。また，フェンタニル

た，この症例では経口投与が困難であったため，さらにの蛋白結合率は84.4％（インタビューフォームより）と投与ルート（経口から静注へ）の変更を医師へ提案して高く，そのため，血清アルブミン濃度やα1酸性糖蛋白います。患者の状況を的確に判断し医師へ提案すること濃度の変動も考慮する必要があるかもしれません。すなにより，フェンタニル・パッチによる嘔気症状は改善さ

わち，低アルブミン血症などにより血漿蛋白結合率が低れ，良好な疼痛管理を行い，患者のQOLを確保してい下した場合，肝血流量依存型の薬物は定常状態におけるます。まさしくチーム医療の中でファーマシューティカ

総濃度は不変ですが，作用の決定因子である遊離型濃度

ル・ケアを行っている一場面と言えます。

は上昇している可能性があります2)。実際，国分らはモ
ルヒネ徐放製剤からフェンタニルへ変更した時の変更前
後の鎮痛効果と影響を及ぼす因子について検討を行ってオピオイドによる嘔気・嘔吐フェンタニルなどのオピオイドにより除痛が得られています。その結果，血清アルブミン濃度やα1酸性糖蛋白いても，副作用対策を十分に行わないと患者QOLの低下

質が低い患者においては，フェンタニル・パッチの鎮痛や，副作用による苦痛で拒薬にもつながりかねません。

効果が増大することが示唆されています3)。

そのため，オピオイドによって引き起こされる副作用に

一方，フェンタニル・パッチ使用中の患者50名を対象

ついては発症機序などを理解し，的確な薬剤選択などをに，栄養状態（指標：血清アルブミン値）と疼痛コント行い，対応することが重要です。また，がん患者におけロール状況との関係を解析した報告もあります4)。このる嘔気・嘔吐は，薬剤性だけではなく，生理的・代謝的報告では，栄養状態良好群（血清アルブミン値3.5g/dL要因（消化管通過障害，肝不全，電解質異常など）や心以上）は，不良群に比べて疼痛コントロール良好の患者

理的要因などが原因の場合もあるので，総合的なアセスが有意に多い結果となりました。血清アルブミン値が低メントが重要です。

下した状態，すなわち栄養状態が悪化した状態では，皮オピオイドによる嘔気・嘔吐は投与初期や増量時に生膚状態の悪化により，フェンタニルの皮膚吸収率が低下じることが多く，通常１～２週間程度で耐性を生じ消失した可能性が示唆されています。いずれにおいても，低するといわれています。その主な発症機序は，①ドパミアルブミン状態などでフェンタニル・パッチを使用する

ンD2受容体を介した延髄の第四脳室にあるCTZの直接的場合には効果の変動に十分な注意が必要と考えられます。

刺激，②前庭器を介したCTZの間接的刺激，③胃前庭部

フェンタニル・パッチは，フェンタニルの放出量が体の緊張による胃内容物停留と胃内圧増大，④大脳皮質か温によって影響を受けることもよく知られています5)。

らの直接的刺激などが考えられています1)。

また，前述の通り，皮膚の状態や貼付部位の違いにより今回の症例では，嘔気の原因を主に①や②と考え，フェンタニルの吸収に影響する可能性があります6)。こ

適切な薬剤を提案することで，症状コントロールを図っ

れは，フェンタニル・パッチは吸収過程において角質層ています。また，③が原因であると考えられる場合にはの透過が律速段階となっているためであり，角質層の増胃内容物の排出抑制や胃噴門部括約筋の緊張の高まりな殖がみられる皮膚状態の患者（皮膚乾燥症，乾燥肌，乾どが考えられるため，消化管運動を促進する薬剤などが皮症）では吸収が低下する可能性があります。動物実験必要となります。

において，乾燥皮膚モデルラット（以下，ドライ群）と非乾燥モデルラット（以下，コントロール群）の背部にフェンタニル・パッチを貼付し，フェンタニルの血漿中フェンタニル・パッチの特徴と注意点
フェンタニル・パッチの有効成分であるフェンタニル濃度を経時的に測定した報告では，ドライ群では，コンは，約90％が肝臓において酸化的N‑脱アルキル化して，トロール群に比べて血漿中濃度の立ち上がりが遅く，貼主に活性のないノルフェンタニルに変換され，この代謝

付２，４，６，12時間後の血漿中濃度が有意に低いことがには主にCYP3A4が関与しています。残りの約10％が腎臓報告されています7)。皮膚の乾燥は，皮脂ではなく水分から未変化体として排出されます。このため，CYP3A4の不足により生じているため，皮膚の水分を保持するこを阻害あるいは誘導する薬物との併用には注意が必要ととが重要となります8)。また，増殖した角質層を取り除648

くと表皮細胞がむき出しになるため，創傷した皮膚では我が国でこのような不適切な使用を避けるためにも，正常皮膚に比し透過性や吸収性が上昇する可能性があり我々薬剤師がフェンタニル・パッチを十分に熟知する必ます。さらに，スキンケアに用いる製剤（精製油脂，軟要があります。

膏，クリーム，ローション等）の種類も吸収に影響を与以上，今回はフェンタニル・パッチのプレアボイド事える可能性があります。従って，フェンタニル・パッチ例，およびその特徴や注意点について取り上げました。

を使用している患者の皮膚の状態をよく把握し，貼付部今回のプレアボイド広場を参考に，フェンタニル・パッ位の選択やスキンケアの指導を行うことも重要なポイン

チの適正使用の一助となれば幸いです。

トとなります。
引用文献

最後に，非がん性慢性疼痛に対して以前からフェンタ１）伊藤俊雄：オピオイドによる嘔気・嘔吐対策, ペインク
リニック, 29, 1069‑1078 (2008).
２）日本緩和医療薬学会編集：臨床緩和医療薬学, 真興交易㈱医書出版部, 145 (2008).
３）国分秀也ほか：医療薬学講演要旨集, 13, 263 (2005).
４）岡澤美貴子：日本緩和医療薬学雑誌, 1, 53‑58 (2008).
５）S.K. Gupta, M. Southam et al. : System functionality andphysicochemical model of fentanyl transderrnal system, J.
Pain Symptom Manage., 7, S17‑26 (1992).
６）的場元弘：身体的痛みとそのケア, がん患者と対症療法,
13, 11‑18 (2002).
７）吉澤一巳ほか：使用済みフェンタニル貼付剤の残存量からみた貼付部位選択に関する比較検討, 日本病院薬剤師会
雑誌, 45, 773‑776 (2009).
８）津崎晃一（訳）：緩和ケアハンドブック, メディカル・サ
イエンス・インターナショナル, 東京, 1999, pp. 88.

ニル・パッチを使用している米国での状況です。
FDAはこれまでにフェンタニル・パッチの不適切な使用に対する注意喚起を行っています。本来，フェンタニ
ル・パッチは他のオピオイド製剤から切り替えるのが原則ですが，手術後の急性疼痛，頭痛，一時的な疼痛や軽度の疼痛などに対しての適応外使用や患者の誤った使用方法が行われていることについて警告されています。
誤った使用方法とは，使用上の注意に指示されているよりも高頻度に使用したり，指示された枚数よりも多くのフェンタニル・パッチを使用する，あるいはフェンタニ
ル・パッチに熱源を接触させるといったもので，これらはいずれもフェンタニルの血中濃度を上昇させるため，危険な行為となります。

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