日病薬誌

第46巻3号（347 349）2010年

優良事例
医薬情報委員会プレアボイド報告評価小委員会担当委員 菅谷量俊（日本医科大学多摩永山病院）

病院・診療所に勤務する薬剤師が臨床薬剤業務を行う場合，その中心となるストラテジーと，スキルとしてファーマシューティカルケアがあります。プレアボイドは薬物療法における患者リスク回避の１つであり，ファーマシューティカルケアの安全面に関する成果報告と位置づけることができます。プレアボイドの端緒として，患者面談時に得られた患者情報に加えて，臨床検査値，薬物血中濃度などの臨床情報を副作用，相互作用の視点で評価することが挙げられます。
臨床検査値の異常は，病状の変化や生理機能の変化，手術・検査等による変化が原因のものもありますが，薬物療法が原因となる場合もあります。
今回のプレアボイド広場では，平成20年度に多くの施設より寄せられたプレアボイド報告より，臨床検査値の異常値に薬剤師が気づいたことで副作用の重症化を防ぐことができた３事例についてご紹介します。
◆事例１があり，精査・加療のため入院となる。

薬剤師のアプローチ：

外来時服用薬，降圧剤としてバルサルタン，リシノプリル，下肢浮腫症状にフロセミド等を内服継患者検査値の異常値より副作用を疑い，検査値を改善した。

続。患者症状および収縮期血圧の上昇より，脳出回避した不利益：

血，クモ膜下出血など脳血管などに急性の障害が生じている可能性を考慮し，ニトログリセリン注

偽アルドステロン症（低カリウム血症）

射 液 開 始。BUN 18.1mg/dL， 血 清Cr 0.54mg/dL，

患者情報：70歳代，女性

血清K 2.1mEq/L。

アレルギー歴（－），
肝機能障害（－），腎機能障害（－），

5/22 ニトログリセリン注射液継続中，血圧160mmHg台。

副作用歴（－）
現疾患：高血圧緊急症

BUN 13.5mg/dL， 血 清Cr 0.52 mg/dL， 血 清K 2.4

既往症：C型慢性肝炎，高血圧症

mEq/L，血漿アルドステロン10pg/mL以下，レニ

処方情報：ン活性0.2ng/mL/hr。
【病棟薬剤師】 薬剤管理指導業務で面談の準備中，グリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・
DL‑メチオニン配合錠

患者の臨床検査値を確認。血清K値，血漿ア３錠/日（入院前より服用。～5/22）

ルドステロン値，レニン活性に異常が認め

グルコン酸カリウム ４mEq/日（入院前より）られ，服薬歴との照合・評価によりグリチ

オクトチアミン・リボフラビン・ピリドキシン塩酸塩・

ルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・
DL‑メチオニン配合錠による偽アルドステロ

シアノコバラミン配合錠
１錠/日（入院前より）ン症を疑い，受け持ち医へ投与中止を提案。

バルサルタン

80mg/日（入院前～6/25外来受診時中止）【担当医】 グリチルリチン酸モノアンモニウム・

リシノプリル

10mg/日（入院前～6/25外来受診時中止）

グリシン・DL‑メチオニン配合錠の投与をフロセミド

20mg/日（入院前より）中止。

アムロジピン

10mg/日（5/15入院後～退院後継続）

カルベジロール

５mg/日（5/15入院後～退院後継続）

塩酸ヒドララジン

50mg/日（5/17入院後～5/30

ニトログリセリン注射液中止後，血圧：140～160

6/3

外 来 受 診。BUN 13.1mg/dL， 血 清Cr 0.50mg/dL，mmHg。退院となる。

7/1外来受診時25mgへ減量）

血清K 2.4mEq/L。

臨床経過：6/25 外来受診。BUN 19.0mg/dL，血清Cr 0.62mg/dL，血C型慢性肝炎にて通院治療中。収縮期血圧：140～160

清K 4.6 mEq/L。血圧：110mmHg台のため，バルmmHgにて推移。
5/15

サルタンおよびリシノプリル中止。

収縮期血圧200mmHg台へ上昇，頭痛，気分不快

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外来受診。血圧110mmHg台。塩酸ヒドララジン：

25mg/日へ減量。

副作用歴（－）
現疾患：脳動脈瘤破裂≪薬剤師のケア≫
薬剤師が薬歴および臨床症状・臨床検査値を総合的に合併症：MRSA感染症判断して，その原因を薬剤性による副作用によるものと既往症：高血圧症（詳細不明）

疑い，医師に薬剤中止を提案した事例です。初回面談が処方情報：遅れたため，カリウム値が低い状態で１週間経過したこ

リネゾリド注600mg

1,200mg/日

3/30～4/9とは今後の検討課題と言えます。レニン活性やアルドス

電解質維持液1,000mL/日

3/30～4/11

テロンなどルーチンには検査しない項目には注視されてグリチルリチン酸モノアンモニウム・グリシン・L‑システイン塩酸塩水和物注射液

いても，血清K値の異常値が軽視される傾向があるのかもしれません。

80mL/日3/30～4/2

ニフェジピン（経口）20mg/日1/17～

リチンを含むかぜ薬，胃腸薬，肝臓疾患用薬（市販薬をジメチコン

240mg/日

2/7～含む）によって引き起こされる場合があり，現在ではファモチジン（経口）40mg/日

2/24～

フロセミド（経口）20mg/日

4/1～

偽アルドステロン症は，甘草を含む漢方薬やグリチルグリチルリチン投与量が150mg/日以下の比較的少量の投与例においても多数報告されています。本副作用の好臨床経過：

発時期は，服用早期によるものから数年以上の長期によ

3/29 発熱症状が続くため，シプロフロキサシンにて治療中。VPシャント※チューブ挿入部周辺に発赤あり。

るものまであり，使用期間との一定の傾向はないと報告
3/30

されており，また統計的には男女比で男：女＝１：２で医師がVPシャントチューブ抜去術施行。VPシャントチューブ培養により，MRSA検出。薬剤感受女性に多く，年齢では報告例の80％が50～80歳代とされ1)ています 。

性試験ではリネゾリド感性。シプロフロキサシン

偽アルドステロン症の初期症状としては，四肢の脱力・投与中止し，リネゾリド投与開始。
〔臨床検査値〕 体温38.7℃，WBC 12.2×103/μL，筋肉痛・痙攣（こむら返り），頭重感，全身倦怠感，浮腫，口渇，動悸，悪心・嘔吐などの自覚的症状があり，他覚

RBC 290×104/μL，PLT 36.8×104/μL，AST的症状としては血圧上昇，浮腫，体重増加，起立性低血45IU/L，ALT 49IU/L，BUN 5.0mg/dL，血清1)

Cr 0.2mg/dL，CRP 16.02mg/dL

圧，不整脈，心電図異常などがあります 。
副作用の判別基準としては，初期症状に加え，低レニ

4/3

解熱傾向。
〔臨床検 査 値 〕 体 温36.9 ℃，WBC 5.5×103/μL，ン活性・低アルドステロン血症，低カリウム血症などにより診断されます1)。

RBC 273×104/μL，PLT 35.1×104/μL，AST42IU/L，ALT 30IU/L，BUN 5.0mg/dL，血清偽アルドステロン症は，血液検査による血清カリウム

Cr 0.2mg/dL，CRP 1.00mg/dL

値のチェックによる早期発見例も少なくないため，使用
4/7

期間中の定期的な血清カリウム値のチェックが重要にな〔臨床検 査 値 〕 体 温37.2 ℃，WBC 2.4×103/μL，
RBC 269×104/μL，PLT 23.0×104/μL，ASTります。

38IU/L，ALT 33IU/L，BUN 3.0mg/dL，血清Cr 0.3mg/dL，CRP 1.30mg/dL◆事例２【病棟薬剤師】 白血球数，赤血球数および血小板数

薬剤師のアプローチ：が減少していることを確認し，薬剤による患者検査値の異常値に薬剤師が早期に気がつき，副作用の重篤化を回避した。

副作用の可能性を検討。医師へリネゾリド回避した不利益：汎血球減少症（骨髄抑制）による副作用の可能性を指摘し，投与中止を提案。

患者情報：60歳代，女性
アレルギー歴（－），
肝機能障害（＋），腎機能障害（－），※

4/10 【担当医】 体温36.9℃。CRP 1.30mg/dLと感染症の：VPシャント：脳室腹腔短絡術（のうしつふくくうたんらくじゅつ），ventriculo‑peritoneal shunt（英）略し，VPシャントと呼んでいる。
通例，脳脊髄液の過剰による「水頭症」の治療として，本事例では脳動脈瘤破裂があるので，この脳圧の治療のため，脳脊髄液が貯留している脳室と腹腔（ダグラス窩，横隔膜下など）を医療用チューブでつなぎ，過剰な脳脊髄液が腹腔内へ流入し，腹膜から吸収され体の中の循環に戻ります。

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改善がみられるため，リネゾリド投与を中止。
3

4/18 〔臨床検 査 値 〕 体 温36.6 ℃，WBC 4.1×10 /μL，4

臨床経過：8/14 ワルファリンカリウム2.5mg服用中。PT‑INR 2.08。

4RBC 286×10 /μL，PLT 21.0×10 /μL，AST【担当医】 原疾患に対しカルバマゼピン錠400mg

56IU/L，ALT 45IU/L，BUN 6.0mg/dL，血清を追加投与開始。

Cr 0.2mg/dL，CRP 0.21mg/dL8/22
34/23 〔臨床検 査 値 〕 体 温36.4 ℃，WBC 4.2×10 /μL，
4PT‑INR 1.14。カルバマゼピン血中濃度6.6μg/mL。
【担当医】 ワルファリンカリウム0.5mg増量し，4RBC 301×10 /μL，PLT 30.3×10 /μL，AST３mg/日とする。

34IU/L，ALT 33IU/L，BUN 8.0mg/dL，血清8/25

Cr 0.3mg/dL，CRP 0.02mg/dL

PT‑INR 1.17。
【薬剤師】 検査値より薬物相互作用による効果減

血算データが改善傾向であること，感染症弱を説明し，ワルファリンカリウム２mgのの再燃がないことを確認。

増量を提案。
【担当医】 ワルファリンカリウム２mgを増量し，《薬剤師のケア》
薬剤師が長期入院患者に併発した重症感染症を治療中５mg/日とする。の患者について，臨床検査値の経時的チェックにより骨9/1

PT‑INR 1.53。

髄抑制の副作用を早期に発見し，医師へ被疑薬の投与中

9/4

PT‑INR 1.68。

止を提案した事例です。

9/8

PT‑INR 1.83。

リネゾリドは，2006年４月にメチシリン耐性黄色ブドウ《薬剤師のケア》

球菌（MRSA）の適応が追加された薬剤です。有害事象

薬剤師がワルファリンカリウムとカルバマゼピンの相としては，従来の抗MRSA薬と比較しても，特に血小板互作用による抗凝固作用減弱について説明し，コントロー減少症を含めた骨髄抑制に注意が必要であるとされておル不良症例に対し適切な投与量について情報提供した結2,3)

り，投与開始後２週間前後に好発することも特徴的です 。

果，早期に良好なコントロールが可能となった事例です。

感染症治療に対するケアと有害事象の早期発見が重篤

カルバマゼピンがワルファリンカリウムの代謝酵素で化回避につながるため，経時的に臨床検査値および臨床ある主にCYP2C9を誘導することにより，ワルファリン症状を把握し，医師との連携を密にすることが肝要と考カリウムの血中濃度が低下し抗凝固作用が減弱するため，えます。

併用する場合にはワルファリンカリウムの投与量の増量（２倍量程度）が必要となることがあります4～6)。一般に，◆事例３

カルバマゼピンのようなCYPの誘導剤は投与開始後１～薬剤師のアプローチ：２週間で誘導作用が最大に達するので，特にこの期間の薬効の変動等に注意が必要となります。

患者の検査値より薬物相互作用による有害事象を早期

薬物間相互作用によるPharmacokinetics（PK）/Pharma-発見し，医師へ処方提案，副作用を回避した。

codynamics（PD）の変化をよく理解し，副作用回避の回避した不利益：

ために科学的根拠に基づいた用量設定や代替薬の選択に薬物相互作用による抗凝固作用減弱

ついて薬剤師が医師へ処方提案していくことが重要です。

患者情報：70歳代，女性
アレルギー歴（－），
肝機能障害（－），腎機能障害（－），
副作用歴（－）
現疾患：症候性てんかん
合併症：脳梗塞
処方情報：
ワルファリンカリウム錠１mg

２mg/日（使用期間不明）

ワルファリンカリウム錠0.5mg

0.5mg/日（同上）

ジゴキシン錠0.125mg

0.125mg/日（同上）フロセミド錠40mg40mg/日（同上）アロプリノール錠100mg

100mg/日（同上）

ファモチジン錠20mg

40mg/日（同上）カルバマゼピン錠200mg

400mg/日（8/14～）

引用文献
１）重篤副作用疾患別対応マニュアル１：日本医薬情報セン
ター, 東京, 2007, pp. 123‑135.
２）ザイボックス注射液600mg・ザイボックス錠600mgイン
タビューフォーム.
３）重篤副作用疾患別対応マニュアル１：日本医薬情報セン
ター, 東京, 2007, pp. 277‑292.
４）P.S. Wells, A.M. Holbrook, N.R. Crowther, et al. : Interactions of warfarin with drugs and food, Ann. Intern. Med.,
121, 676‑683 (1994).
５）C.E. Denbow, H.S. Fraser : Clinically significant hemorrhage due to warfarin‑carbamazepine interaction, South. Med.
J., 83, 981 (1990).
６）J.R.Y. Ross, L. Beeley : Interaction between carbamazepine
and warfarin, BMJ, 280 (6229), 1415‑1416 (1980).

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