EVOLUTION

※必須

MS-Ⅲ

補装具申請

□あり

□なし

貴社名
ユーザー名

車輪

□Urban （レッグパイプフラットタイプ）□UP （レッグパイプアップタイプ）□SW （レッグパイプスイングアウトタイプ）
固定軸
NBK （ハブ、リム、スポーク全て黒色・キャンバ不可）
銀スポーク

コンパクトドラムブレーキ
着脱軸タイヤ※必ず上記車輪に適合するサイズで選択ください
ハンドリム

ブレーキ
ブレーキ延長棒
キャスタ

押し手ハンドルサイドガード※下記はアールデスク不可
UPの標準フレーム
UPのロングフレーム
SWの標準フレーム□有り ※キャンバ付きの場合は取り付け不可
NBK （ハブ、リム、スポーク全て黒色 NAPハブ・キャンバ不可）※２２インチはNAPシャフト、２４インチはインチシャフトとなります
銀スポーク（インチシャフト）

ライトホイール ※ステンハンドリム不可
スピナジー エブリデー （□黒 □白）スピナジー SPORT （□黒 □青 □黄）
スピナジー ライトエクストリームLight（□黒 □白 □赤 □橙）ミズノフルカーボンホイール□３°※NBK車輪は不可。銀スポーク車輪となります。
□グレー
□グレー
□ブルー
□グレー
□ブルー
□レッド
□ブラック

□５０１ （２２インチ）□５４０ （２４インチ）□５０１ （２２インチ）□５２０ （２３インチ）□５４０ （２４インチ）□５０１ （２２インチ）□５４０ （２４インチ）□５０１ （２２インチ）□５２０ （２３インチ）□５４０ （２４インチ）□５４０ （２４インチ）□５４０ （２４インチ）□５４０ （２４インチ）□５４０ （２４インチ）□５４０ （２４インチ）
キャンバ
ニュートロンスペックS ２５－５０１
ニュートロンスペックS ２５－５２０
ニュートロンスペックSⅡ ２３－５４０
ニュートロンスペックA ２５－５４０□その他（）□ステンレス（φ）間隔（）cm□ビニールコーティング φ１９用 間隔（）cm□ハードアルマイトφ１９ 間隔（）cm□スピナジー、ライトホイール専用ハードアルマイトφ１９ 間隔（ □０．５ □１．０ □１．５ ）ｃｍ□スピナジー専用 楕円ハンドリム 間隔（ □０．５ □１．０ □１．５ ）ｃｍ□スピナジー、ライトホイール専用ナチュラルフィットハンドリム 間隔（ □１．０ □１．５ □２．０ ）ｃｍ□スピナジー、ライトホイール専用サージハンドリムLT 間隔（ □１．０ □１．５ □２．０ ）ｃｍ□ミズノフルカーボンホイール専用ハードアルマイトφ１９ 間隔（ □１．０ □１．５ □２．０ ）ｃｍ□PD４ ※延長棒使用不可□PD３□PPS ※SWは不可□POS （□バネあり □バネ無し） ※SWは不可
長さ□＋１０㎝ □＋１８ｃｍ （□両方 □右 □左） ※PD３、PPSのみ取付可
フォーク□標準（アルミフォーク）□スポーツフォーク ショックアブソーバー付き （□ブラック □シルバー） ※キャスタサイズ４インチのみホイール□３インチクッション□４インチ幅広クッション□５インチクッション□４インチクッション アルミキャスタホイール□４インチクッション幅広 アルミキャスタホイール※フロッグレッグのホイール色は□４インチライトニングホイール
レッド、ブルー、オレンジ、ゴールド□フロッグレッグアルミホイール（幅細） □３インチ □４インチ 色：
左記※参照
シルバー、ブラックから選択□フロッグレッグアルミホイール（幅広 ）□３インチ □４インチ 色：
左記※参照
□アール
□アール 全高指定（全高ｃｍ） ※最大１００㎝までとなります。
□アール 背折れ付き（全高㎝） ※背シート高３４㎝以上 最大１００㎝まで。後座高＋バックサポート高＋６㎝以上必要となります。
□直角 ※押し手はバックサポートパイプ上端となります。
□無し□無し□フェンダー付きカーボン調樹脂（タイヤアール形状）□アルミフレーム□タイヤアール （Ｈ２４ｃｍ×Ｌ３０ｃｍ）※サイドガード：アルミ張りは納期が１週間ほどプラスになります。

□アールデスク （Ｈ２４ｃｍ×Ｌ３８ｃｍ）□タイヤアール骨盤支持付き （Ｈ２４ｃｍ×Ｌ３０ｃｍ）

フットサポート金額円

直送先

ご担当者

フレーム様

□両側跳ね上げプレート （角度可変）□中折れ式プレート （角度可変） ※SWは不可□片折れ式プレート ※SWは不可、受注生産となります。

□布張り （NM-８）□アルミ張り （□黒・□フレーム同色）□布張り （NM-８）□アルミ張り （□黒・□フレーム同色）□布張り （NM-８）□アルミ張り （□黒・□フレーム同色）¥168,900¥168,900¥192,500
¥0¥0
¥0
¥0¥0
¥22,300¥26,400¥26,400¥26,400¥26,400¥26,400¥67,100¥104,500¥104,500¥104,500¥143,000¥4,900¥0¥0¥0¥900
都度見積¥0¥15,400¥11,000¥0¥16,500¥37,400¥69,400¥0¥0¥0OPEN¥0¥68,400¥0¥10,200¥4,900¥20,400¥20,400¥0¥3,100¥8,700¥3,100¥0¥0¥0¥20,400¥25,900¥20,400¥25,900¥20,400¥25,900¥0¥0¥2,200

第１3版 ２０２４年２月改定
各種寸法選択欄①フレーム長□標準フレーム ※シート奥行き４０、４２㎝は不可□ロングフレーム②シート幅□３０ □３２ □３４ □３６ □３８ □４０③シート奥行き□３４ □３６ □３８ ※□４０ ※□４２ ※印はロングフレームのみの対応となります。
④バックサポート高 □３０ □３２ □３４ □３６ □３８ □４０⑤車軸前後位置（←前 □－６ □－５ □－４ □－３ 後→）※SW標準フレーム選択時は－４、－３のみ。
※SW標準フレームで２４インチ車輪選択時は－３のみ⑥フットサポート高 □（）ｃｍ※３０～４０㎝・１㎝ピッチ 前座高により高さが確保できない場合は最高値で出荷いたします。
⑦前座高×後座高寸法設定表 希望寸法の○を塗りつぶしてください。
※キャスタ径、車軸位置、仕様（キャンバ３°等）により多少の誤差が生じる場合があります。
※１ ２４×１3/8車輪は設定不可※２ ３インチキャスタは設定不可※３ スポーツポルテは設定不可
前座高×後座高
41 ※３42 ※３43 ※３36 ※１※横軸：前座高○○○
縦軸：後座高
37
○
○
○
38
○
○
○
39
○
○
○
40
×○
○
41××
○
フレームカラー

その他オプション

44
○
○
○
○
○
○

45 ※２○○○○○○

カラーアルマイト□銀 □黒 □赤 □藍 □青 □紫 □金 □桃 ※銀は加算無し
つや消しアルマイト □銀 □黒 □赤 □藍 □青 □紫 □金 □桃塗装
□パールイエロー□ビビッドオレンジ□フォーミュラレッド
□ベーシックブルー □ライトブルーパール □ブルーグリーン□フォレストグリーン □プリティピンク□プリティﾊﾟｰﾌﾟﾙ□シュガーブルー□シュガーグリーン□シュガーピンク□スプリームホワイト □スーパーホワイト□シルバーメタリック□ガンメタ□グラナダブラック□アプリコットピンク
PREMIUM COLOR □プレミアムブルー □プレミアムレッド □プレミアムピンクMAZIORA COLOR □アンドロメダ □マゼラン □トラペジウム □マッキンリー □マッターホルン
KADOWAKI□パウダーコーティング（） クラス１・２・３・４¥34,100¥37,400
都度見積□パイプアームサポート¥12,500□固定□跳ね上げ

高さ （□２８ □２９ □３０ □３１）
高さ （□２８ □２９ □３０ □３１）

□転倒防止装置 （NE回転収納式）□転倒防止装置 （ヤマハ折りたたみ）□泥除け KF-3□銀 □黒 □フレーム同色 フェンダー付きサイドガード取り付け車は不可。
□レッグパイプカバー ※SW選択時は不可□クッション ※標準カバーはデニム黒。 UPの場合の幅はシート幅－５ｃｍでご指示ください。
厚さ（）ｃｍ×幅（）ｃｍ×奥行（）ｃｍ 標準以外カバー色（□杖入れ （中のみ）□右 □左□両方□YAMAHAスポークカバー （備考・ポケット図※標準は箱大フタマジック１個です。
それ以外の場合ご記入ください。

・背シート不要の場合□背アウター無し□背インナー無し□ポケットシート無し¥5,500¥11,000¥0¥14,300¥25,100¥11,000¥6,400
都度見積）¥5,300¥10,600） 都度見積