表紙
ご記入は、黒の筆記用具（鉛筆またはボールペン）でお願いします。

基本調査 問診票 （記載例）

行動の変化が1回以上ある方は、「はい」に✔し、「1回大きく変わった」または「2回以上大きく変わった」の該当する☐に✔をご記入ください。

✔

１ページ
氏名、住所、連絡先などの基本情報について

２７

１２

ふくしま

２３

氏名の漢字は正確に記入し、必ず、ふりがなをご記入ください。
例：「斉藤」「斎藤」「齋藤」など✔
やまがたはなこ

福 島 花 子（旧姓： 山 形）
５０

✔

１

✔
１

※対象者が未成年者の場合は、本調査に同意の上、保護者の方のご署名をお願いします。

福島
９６０

８０６５

福島

９６０

○○―○

光が丘

福島

福島

春日○○―○○○アパート１０１号室

福島

杉妻
○○―○
○×アパート１０５号室

平成23年3月11日以降に姓が変わった方は、旧姓もご記入ください。
本籍地と同じ場合は、₂☐に✔してください。
相違する場合は、住所をご記入ください。
（アパート等の場合は、名称・部屋番号までご記入ください。）

８０６５

福島

「現在の住所」とは、推計結果の送付先住所となります。
「本籍地と同じ」または「平成23年3月11日現在の住民票住所と同じ」場合は、該当する□に✔してください。

０２４０９０

○○
○○○○

福島次郎
１２３４
１２３４ （続柄）✔

線量を計算する上で、ご連絡する場合がありますので、必ずご記入ください。なお、固定電話・携帯電話をお持ちの方は両方の番号をご記入ください。
本人以外の携帯電話の場合は、続柄をご記入ください。

1

相違する場合は、住所をご記入ください。
（アパート等の場合は、名称・部屋番号までご記入ください。）

２ページ
平成２３年３月１１日現在の居宅、勤務先、通学先等の建物の構造について✔

２

１✔
○○株式会社○○支店
福島✔

福島
３

光が丘

○○―○

２

放射線技師✔
２００７

西暦での記入をお願いします。
※西暦は、当記載例の最終ページ「年号→西暦変換表」を参照ください。
※「数字」でご記入ください。
2

平成23年3月に幼稚園、小・中学校、高校、大学等を卒業された方のうち3月11日時点で、すでに卒業式を終えていた方は、通学していたとみなし、最終学年等の情報をご記入ください。
「会社名」「学校名」
等をご記入ください。
会社名は、「○○店」や「○○支店」など、所在地が特定できるようにご記入ください。
＜₃☐その他（ ）の欄には＞・入院されていた「病院名」
・入所されていた「施設名」・「自営業」「農業」など、ご記入ください。
※住所も忘れずにご記入ください。
自宅付近（徒歩5分程度内の距離）で農業をされていた方は「農業（自宅）」とご記入ください。

３～４ページ
平成２３年３月１１日から平成２３年７月１１日までの行動記録について必最ず後ごの記日入付くはださい。

①の居住地を"☐同じ"に✔した方は、☐3月11日の住民票住所☐現住所のいずれかにも✔してください。

✔

✔

７ １１

５

✔
た間 4、がペ
空重ー
白複ジ
期しに間なまがいたなよがいうっ
よにてうご記に記入
ご入さ記くれ入だる
くさ方
だいはさ。、
いま期。

✔

８

✔

１

ヨークベニマル（○○店）

福島

福島

栄

○○―○
１

１

②は『洗濯』『庭の手入れ』『散歩』『買い物』などで自宅から徒歩5分程度の範囲内で屋外にいた平均時間です。
・該当時間は、1時間単位になります。（切り上げ）
（例）
30分
→☑1時間
1時間30分→☑2時間
3時間30分→☑4時間以上[4]時間
4時間30分→☑4時間以上[5]時間＜屋外の時間＞④は、通勤・通学の往復時間、作業、体育などで屋外にいた合計時間をご記入ください。
⑥は、外出先施設等までの往復時間や屋外にいた合計時間をご記入ください。
また、該当する曜日をそれぞれ○で囲ってください。

⑤は、毎週、定期的または数回主に外出していた施設等をご記入ください。
「よく外出する先」とは『病院』『買い物』『塾』『習い事』などです。
「外出先施設名」には病院名や店舗名のほか営業所名や支店名までご記入ください。
※通勤・通学していなかった場合は、③④へも「よく外出する先」をご記入いただけます。
・時間は「整数（0、1、2、3…）」でご記入ください。
・②④⑥の屋内・屋外の合計時間が24時間を超過しないようにご記入ください。
3４ページ
行動パターンの変化が無かった方（3ページで期間の終了日を”7月11日”と記入された方）は、このページの枠内の記入は不要です。

行動パターンの変化が一度あった方は、当記載例の3ページを参考にご記入ください。

＜行動パターンが大きく変わった場合＞※3ページには、変化があった日の前日の日付※4ページは、変化があった日の日付※日付が重ならないようにご記入ください。

✔

４６

○○町

０２２２

６

＜避難地域に立ち入りがあった場合＞①②には、避難地域へ立ち入った日付、場所、屋内・屋外の滞在時間をご記入ください。
③には、①②と同じパターンで立ち入りをした場合、回数と主な該当月をご記入ください。

※"行動パターンが大きく変わった”とは『平成23年3月11日から平成23年7月11日までの間で、以下のような変化が1度だけの場合』のことです。
[例]・○市から△市へ避難した。
・○市から△市へ引っ越した。
・小学校を卒業して中学校へ通学先が変わった。
・転勤により勤務先が変わった。
・その他、外出先が大きく変わったなど。
4５ページ
平成２３年３月１１日から平成２３年３月末までの飲食物について

✔

１７末✔

１１

１６白菜✔

✔

３

水道の断水により、給水車の水を飲料水として利用された方は「₁☐水道水」に✔してください。

１５✔
１０

3月11日から3月末までの期間に自家栽培の野菜や果物を直接畑や果樹園から収穫したものがある場合、ご記入ください。
下記のものは含みません※3月11日以前に収穫していたもの※スーパーで購入したもの

✔

5

年号→

西暦変換表

大正１３年→１９２４年

昭和２８年→１９５３年

昭和５８年→１９８３年

１４年→１９２５年

２９年→１９５４年

５９年→１９８４年

１５年→１９２６年

３０年→１９５５年

６０年→１９８５年

１年→１９２６年

３１年→１９５６年

６１年→１９８６年

２年→１９２７年

３２年→１９５７年

６２年→１９８７年

３年→１９２８年

３３年→１９５８年

６３年→１９８８年

４年→１９２９年

３４年→１９５９年

６４年→１９８９年

５年→１９３０年

３５年→１９６０年

６年→１９３１年

３６年→１９６１年

２年→１９９０年

７年→１９３２年

３７年→１９６２年

３年→１９９１年

８年→１９３３年

３８年→１９６３年

４年→１９９２年

９年→１９３４年

３９年→１９６４年

５年→１９９３年

１０年→１９３５年

４０年→１９６５年

６年→１９９４年

１１年→１９３６年

４１年→１９６６年

７年→１９９５年

１２年→１９３７年

４２年→１９６７年

８年→１９９６年

１３年→１９３８年

４３年→１９６８年

９年→１９９７年

１４年→１９３９年

４４年→１９６９年

１０年→１９９８年

１５年→１９４０年

４５年→１９７０年

１１年→１９９９年

１６年→１９４１年

４６年→１９７１年

１２年→２０００年

１７年→１９４２年

４７年→１９７２年

１３年→２００１年

１８年→１９４３年

４８年→１９７３年

１４年→２００２年

１９年→１９４４年

４９年→１９７４年

１５年→２００３年

２０年→１９４５年

５０年→１９７５年

１６年→２００４年

２１年→１９４６年

５１年→１９７６年

１７年→２００５年

２２年→１９４７年

５２年→１９７７年

１８年→２００６年

２３年→１９４８年

５３年→１９７８年

１９年→２００７年

２４年→１９４９年

５４年→１９７９年

２０年→２００８年

２５年→１９５０年

５５年→１９８０年

２１年→２００９年

２６年→１９５１年

５６年→１９８１年

２２年→２０１０年

２７年→１９５２年

５７年→１９８２年

２３年→２０１１年

昭和6平成

１年→１９８９年