プレアボイド広場

フィジカルアセスメントを端緒とする
プレアボイド報告事例
医薬情報委員会プレアボイド評価小委員会担当委員

小林一男（公益財団法人がん研究会有明病院薬剤部）

薬剤師によるフィジカルアセスメントは医薬品による有害事象の早期発見や重篤化回避に有用であり，薬学的管理への積極的な活用が求められます。一方で，令和元年度のプレアボイド報告の優良事例の解析によるとフィジカルアセスメント端緒とした報告は6.7％に留まっています。そこでこの度，日本病院薬剤師会医薬情報委員会では重点的収集期間を設け，フィジカルアセスメントを端緒とするプレアボイド報告を重点的に収集することに致しました。収集した結果は評価および解析を行い，プレアボイド広場等で会員の皆様に還元致します。情報を共有することでフィジカルアセスメントを活用した薬学的管理の理解が深まり，より一層安心・安全な薬物療法推進に寄与できると期待できます。さらに，新人や若手教育資料としても活用できると考えています。是非，本事例を参考に積極的にご報告いただきますよ
うにご協力をお願い申し上げます。
重点的収集報告：フィジカルアセスメントを端緒とするプレアボイド報告
収集期間：2022年２月１日～ 2023年１月31日まで

報告様式：様式１［プレアボイド報告書（重篤化等回避報告用）］
＊発見の端緒の項目において「フィジカルアセスメント」にチェックを入れていただきますようお願い申し上げます。
（注：症例は実際の報告を基に一部改変しております。）◆事例１

かん発作や薬物中毒を疑うような症状発現は認めていな

薬剤師のアプローチ：症状や併用薬から薬物中毒を疑かった。昨年に直腸がんに対して切除術を施行。今年６い，かつ血中濃度測定を依頼することによりフェニトイ

月に肝転移を認め切除し，化学療法として同年８月25

ン中毒を発見した事例：重篤化回避（様式１）事例

日からS-1単剤療法を開始した。

回避した不利益：フェニトイン中毒

１/27µg/mL）

患者情報：50歳代，男性原疾患

肝機能障害（－），腎機能障害（－）
，アレル

８/25

ギー歴（－）

９/17

S-1の服用を開始となった。
めまい，下肢脱力，目の眩しさ，構音障害，嘔吐を認めS-1内服を中止，抗てんかん薬は継続した。

：直腸がん

処方情報：

９/21

症状改善認めず緊急入院。

テガフール・ギメラシル・オテラシルカリウム配合顆粒９/25

眼振も認め，症状からフェニトイン中毒を疑い（以下，S-1） 120 mg/日
フェニトイン散10％

８/25～

3.0 g/日

フェニトインのみ中止。医師に抗てんかん薬の血直腸がん

10年以上前より中濃度測定を依頼。９/25の血中濃度はそれぞれて

フェニトイン：47.4 µg/mL，フェノバルビタール：

んかん発作の予防
フェノバルビタール散10％ 1.0 g/日
り19.7 µg/mLであった。９/21の血液検体の血中濃10年以上前よ度測定も依頼した，その結果，９/21の血中濃度はてんかん発作の予防

アジルサルタン錠 20 mg/日

数年前より

フェニトイン：58.0 µg/mL，フェノバルビタール：高血圧の22.7 µg/mL（有効濃度10～25 µg/mL）であった。

治療
臨床経過：
10年以上前よりてんかん発作予防のために，フェニ９/27

すべての症状が著しく軽快した。

９/28

フェニトイン：36.4 µg/mL，フェノバルビター
ル：18.3 µg/mL

トイン散10％およびフェノバルビタール散10％を毎食後に服用していた。アドヒアランスは良好であり，てん232

フェ ニトイ ン：9.2 µg/mL（有効 濃度10～20９/30

軽快し退院，抗てんかん薬の処方元の受診を推プレアボイド

広場

報告があった。そして，薬剤師が患者の状態を確認した。

奨した。
なお，画像検査により脳転移やその他の脳の器質的病その結果，口腔内全体が白く，舌縁に潰瘍と喉の痛みにより固形物の摂取が困難であり，Grade３の口腔粘膜障変は認められなかった。

害であると薬剤師は判断した。６/23から歯茎に腫れと【委員のコメント】

痛みがあることを聴取した。
「間質性肺疾患以外の重度以前に血中濃度を測定した際は，フェニトインは中毒（Grade３以上）の副作用が発現した場合は，回復まで域には至っておりませんでした。その時から用量が変更

本剤の投与を休止」と，テムシロリムス点滴静注液の添されていないことと，アドヒアランスは保たれているこ付文書に明記されているため，薬剤師から医師へテムシとを確認したうえで，症状からフェニトイン中毒を強くロリムス点滴静注液の投与延期を提案し，提案が受け入疑い，速やかに内服の中止および血中濃度測定を依頼しれられた。また，口腔粘膜障害に対して，トリアムシノた事例です。血中濃度は大幅に上昇しており，中止後にロンアセトニド口腔用軟膏0.1％とデキサメタゾン含嗽

症状は速やかに改善したことからもフェニトイン中毒が液（院内製剤）が処方されていたが，口腔内全体が白く考えられます。S-1に含まれるテガフールによる，フェカンジダ感染の可能性を薬剤師は考えた。カンジダ感染

ニトインの代謝障害による血中濃度上昇が疑われます。の場合には，ステロイドの使用によって口腔粘膜障害がS-1とフェニトインは薬物相互作用として，併用開始３～悪化する可能性があるため，医師へトリアムシノロンア

1～3）４週後の中毒症状発現が報告されているため，今回セトニド口腔用軟膏0.1％とデキサメタゾン含嗽液（院内製剤）の処方中止と，口腔外科へのコンサルタントをの事例と合致していたと考えます。
血中濃度を時系列変化で確認したことにより，S-1の提案し，提案が受け入れられた。口腔外科において，口併用開始後にフェニトイン血中濃度が著しく上昇してい腔内の感染は否定され，デキサメタゾン口腔内軟膏が処ることを発見し，薬物相互作用を疑うことができました。

方となった。1週間後，口腔粘膜障害はGrade１に改善し，また症例報告を確認することで，より強い因果関係の可テムシロリムス点滴静注液の投与が可能であった。

能性を評価することができたと考えます。抗てんかん薬【委員のコメント】

は継続的な血中濃度の測定と，薬物相互作用に留意する「間質性肺疾患以外の重度（Grade３以上）の副作用必要があることを再認識できる事例です。

が発現した場合は，回復まで本剤の投与を休止」と，テ◆事例２

ムシロリムス点滴静注液の添付文書に明記されているた

薬剤師のアプローチ：Grade ３の口腔粘膜障害に対してめ，薬剤師から医師へテムシロリムス点滴静注液の投与

抗がん薬投与延期を提案し，カンジダ性口内炎を疑い，延期を提案し，提案が受け入れられた事例です。薬剤師

口腔外科へのコンサルタントを提案した事例：重篤化回は口腔粘膜障害と評価するだけでなく，疼痛の有無や経避（様式１）事例

口摂取に支障があるのかを重症度を評価することでさら回避した不利益：口腔粘膜障害に質の向上した薬学的管理となります。
抗がん薬投与中は，免疫力の低下に伴い日和見感染や，患者情報：60歳代，男性
肝機能障害（－），腎機能障害（－），アレルギー歴（－）

すでに感染しているウイルスの再活性化を起こすことが原疾患あります。口腔粘膜障害を生じる時期は，免疫力の低下：腎がん時期と重複するため，感染などとの鑑別が必要です。容処方情報：
テムシロリムス点滴静注液 25 mg/日

６/20～

腎します。水疱様形性やびらんが出現している場合は，既がんの治療
ラフチジン錠易に剥がれる白い粘膜変化は，カンジダ性口内炎を考慮

20 mg/日

６/４～

消化性潰瘍の予防

往歴，皮疹の有無，疼痛の有無などを考慮し，単純疱疹，ヘパリン類似物質油性クリーム １日２～３回手足 ６/帯状疱疹，尋常性天疱瘡などを鑑別していく必要があり13～ます4）。

手足の乾燥の予防

臨床経過：

◆事例３

腎がんに対して，テムシロリムス療法が外来で開始に薬剤師のアプローチ：早期に薬疹を発見し被疑薬に中なり，６/27に２回目投与のため来院した。医師はテム止することで，重症薬疹による重篤な症状を回避するこシロリムス25 mgの投与を指示したが，点滴を投与するとができた事例：重篤化回避（様式１）事例

看護師から薬剤師へ，口腔粘膜障害が出現しているとの回避した不利益：紅斑，浮腫

Vol.58 No.2 2022 日本病院薬剤師会雑誌233

プレアボイド広場

患者情報：70歳代，男性上昇し，急性腎不全（Grade１）を認めた。全身肝機能障害（－），腎機能障害（－），アレルギー歴（－）

状態と薬剤の使用歴などから，全身性紅斑型の薬

原疾患

疹の可能性を疑い，医師へ抗生剤の中止と抗アレ：骨髄異形成症候群

ルギー薬，ステロイドの投与を推奨した。医師の処方情報：
セフェピム注

４g/日

12/19～12/21

診察ののち，現在使用中のすべての薬剤が中止と発熱性好中球なり，ファモチジン注射液20 mg，クロルフェニ減少症®

キロサイド 注32 mg/日

11/29～12/12

ラミンマレイン酸塩注射液10 mg，メチルプレド

骨髄異型

ニゾロンコハク酸エステルナトリウム注射用60性症候群の治療®

アクラシノン 注

20 mg/日11/29～12/２mgが投与開始となった。

骨髄異型
12/23

性症候群の治療
グラニセトロン注

３mg/日

11/29～12/２悪心嘔40 mg/日

11/28～12/22

消化性63 mmHg（ 拡 張 期 ）， 脈 拍71回/分，Spo2：98％（room air）。浮腫，落屑継続しているが掻痒吐の予防
ファモチジン錠感は軽減。アスパラギン酸-アミノトランスフェラーゼ（aspartate aminotransferase：以下，AST）

潰瘍の予防
フルコナゾール

200 mg/日

11/28～12/22

真菌感

200 mg/日

12/17～12/22

帯状疱およびアラニンアミノトランスフェラーゼ（alanineaminotransferase：以下，ALT）（Grade１）上昇

染の予防
アシクロビル錠を認めた。
12/27

疹の予防

紅斑は消失し，浮腫も改善した。腎機能はベースラインまで改善。ALT，ASTはピークアウト。

臨床経過：
骨髄異形成症候群 RAEB２が急性骨髄性白血病に急性転化したため，寛解導入目的でcytarabine/aclarubicin/G-CSF（以下，CAG）併用療法施行中の患者。

12/30皮膚症状改善し，骨髄機能から回復したため退院となった。今後は外来にて治療継続方針となった。

【委員のコメント】
薬剤による皮膚障害を疑った場合。原因薬剤の同定と11/29

CAG療法を施行開始した。

12/１

発熱性好中球減少症（好中球数200 /µL，体温薬剤の使用中止などの対応により，スティーヴンス・ジョ

38.0℃）を発症したため，セフェピム塩酸塩静ン ソ ン 症 候 群（Stevens-Johnson syndrome：SJS），中注用

毒性表皮壊死融解症（toxic epidermal necrolysis：TEN）

１回２g

１日２回を開始した。

発熱が持続していたため，ピペラシリン/タゾなどの重症皮膚による死亡や重い後遺症を回避すること

バ ク タ ム 静 注 用， バ ン コ マ イ シ ン 点 滴 静 注 用が可能です。皮膚障害と評価するだけではなく，皮疹の（vancomycin：以下，VCM）へ変更する方針となっ分布と形状，薬剤と発疹出現の時間的関係，重症化するた。VCMの薬物血中濃度モニタリング（therapeutic可能性，ほかの臓器障害，アレルギー歴，臨床検査値なdrug monitoring：TDM）実施のため，患者のバどの情報から，薬剤の中止の妥当性を慎重に考察するとイタルと全身状態確認を目的として直接患者と面さらに質の向上した薬学的管理となります。

談したところ，全身のびまん性な紅潮，両上肢のおわりに12/22

著明な浮腫，両上肢の落屑を認めた。眼球，口腔内の粘膜に異常は認めなかった。
12/18，12/21，12/22に採取した血液培養から菌の検234

体温36.8℃と下降。血圧94 mmHg（収縮期）/

日本病院薬剤師会が作成した「薬剤師の病棟業務の進め方（Ver.1.2）」には，副作用発現・効果の確認等のために必要に応じて，病棟ラウンドとバイタルサイン・フィ出はなし。面談時のバイタルは体温39.6℃，血ジカルアセスメント等を実施すると明記されております5）。

圧93 mmHg（ 収 縮 期 ）/ 61 mmHg（ 拡 張 期 ），薬剤師は，それに基づいた情報を医師等へフィードバッ

脈拍90回/分，Spo2：95％（room air）と呼吸苦クし，処方変更の提案等により，薬剤による副作用の軽の訴えはなかったが，発熱に比して脈拍数が乖離減と防止に貢献すると記載されています5）。病院薬剤師していた。患者に聴取すると「12/21頃からすこが医療チームの一員として治療計画，処方提案や副作用し赤みが出てきたが，12/22になって範囲が全身の早期発見にかかわることは重要な役割の１つであり，になり，浮腫が強くなった」とのことであった。

そのために薬剤師は薬効および副作用を多角的に評価し，血清クレアチニン値がベースラインから1.5倍に実践的な薬学的ケアを行うことが必要です。薬歴だけでプレアボイド

広場はなく，患者の主観的な情報に加え検査データを含めバ

associated with the concomitant use of phenytoin and TS-1,

イタルサインなどから客観的な情報を得ることで総合的

a combination preparation of tegafur, gimeracil, andな評価が可能となります。そのためにも薬剤師はフィジカルアセスメントスキルを習得しなければなりません。
今後もほかの会員の方々へ皆様のご活躍を還元していく
ためにも，フィジカルアセスメントを端緒とするプレアボイド報告の充実をお願い致します。
引用文献
１）土下喜正ほか : テガフール内服中にフェニトインTDMを実施した症例, TDM研究, 24, 47-50 (2007).
２）A Tsuda et al. : The first case of phenytoin intoxication

oteracil potassium, Cancer Chemother Pharmacol, 62, 427432 (2008).
３）深海広平ほか : 5-フルオロウラシル系薬剤と薬物間相互作用を呈した症例, 日本病院薬剤師会雑誌, 44, 286-288(2008).
４）遠藤一司監修 : “がん薬物療法の支持療法マニュアル”, 改訂第２版, 南江堂, 東京. 2021年10月.
５）一般社団法人日本病院薬剤師会 : 薬剤師の病棟業務の進め方 (Ver.1.2)，2016年６月９日.

新刊紹介
薬剤師が実践すべき副作用へのロジカルアプローチ～その症状，きちんと評価できていますか？
編集者：川上和宜，松尾宏一，吉村知哲
発 行：株式会社南江堂
定 価：3,850円（本体3,500円＋税），B5判，282頁
患者から症状の訴えがあった時に，皆さんはどのように応えていますか？医療現場において100％の断定は不可能でしょう。曖昧な回答となってしまい，これでよかったのだろうかと自問自答したことはないでしょうか？本書による「ロジカルアプローチ」のスキルは，医療現場でのそんな悩みをきっと解決してくれることでしょう。
本書では，薬剤投与後に出現した症状を安易に副作用に結びつけるのではなく，【①症状の評価→②可能性のある原因のピックアップ→③薬の副作用である可能性を追求】の３ステップに分けて，実践的なアプローチ方法が論理的にかつ誰にでもわかりやすく記載されていることが大きな特長です。図表を用いて簡潔に過不足なく原因となる疾患や薬剤がまとめられているうえ，症状の発症時期や頻度，重症度を分類して整理されている点はまさに実践的と言えます。
症状ごとに紹介されている具体的症例では，患者と薬剤師の対話形式でポイントがまとめられており，本文での解説の理解がより深まるように工夫されています。実際に患者がその場にいるような臨場感があるためイメージがしやすく，明日からの業務に活かしてみようという意欲がかきたてられます。また，【薬剤師のアタマの中】として，問診中の薬剤師の具体的な思考過程がまとめられており，特に若手薬剤師にとっては大変参考になるでしょう。また，指導的な薬剤師にとっても，良質な教育ツールとして活用可能です。
「ロジカルアプローチ」というと，学術的な理論が前面に出て難しそうな印象を受けがちですが，本書を読めば，すぐにでも実践したくなります。本書と実践を行き来することによって，臨床を診る経験値は確実に向上し，医療チームにおいて活躍する薬剤師が目に浮かびます。若手から指導者まで，すべての階層の薬剤師にお勧めの一冊です。
（京都大学医学部附属病院薬剤部長 寺田 智祐）

Vol.58 No.2 2022 日本病院薬剤師会雑誌235