〇

令和４年分

給与所得者の保険料控除申告書
令 和 ４３ 年 分

所轄税務署長

１

給与の支払 者の名 称 （ 氏 名 ）給与の支払 者の法 人 番 号

神田

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7●●生命××生命養老

〃

10 年

〃の新・旧 (a)生

新・旧 (a)保(a)のうち新保険料等の金額の合計額

A 25,000(a)のうち旧保険料等の金額の合計額

料

Ｂ 80,000

Aの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額

●●生命

護

保Bの金額を下の計算式Ⅱ （旧保険料等 用） に当てはめて計算した金額

計（①+②） ③22,500②円

45,000円

介護山川 明子

山川 太郎

10 年円

②と③のいずれか 大 き い 金 額 ㋑(a)妻

45,000 円

80,000等の地震保険料

あ な た が 本 年 中 に 支 払 った

山川 太郎

地震5年（建物）積立
傷害▲▲火災料
控

山川 太郎

２０年

地 震
・

本人 旧長期〃地 震・

本人 旧長期〃円

42,00014,800Ⓐのうち地震保険料の金額の合計額Ⓑ

42,000Ⓐのうち旧長期損害保険料の金額の合計額Ⓒ

14,800

除Ⓑの円
地震保険料
控 除 額

金額

（最高50,000円）

42,000円

険(a)の金額の合計額

Ｃ 80,000

㋺円

料

控個人

山川 太郎

●●生命

○○年金 3 0 年

山川 太郎

支払開始日

××生命

○○年金 3 0 年

〃

支払開始日

R19 ・ 7 ・ 1保

新・旧 (a) 30,000

Ｄ 90,000

険料・Dの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額

円

円

Eの金額を下の計算式Ⅱ （旧保険料等 用） に当てはめて計算した金額

Ｅ 30,000円
計算式Ⅰ（ 新保 険料 等用 ）※A、C又はDの金額⑤と⑥のいずれか 大 き い 金 額 ㋩27,500⑤円
計算式Ⅱ（旧保険料等用）※

控除額の計算式

Ｂ又はＥの金額

20,000円以下

A、C又はDの全額25,000円以下

B又はEの全額20,001円から40,000円まで（A、C又はD）×1/2＋10,000円 25,001円から50,000円まで

40,001円から80,000円まで（A、C又はD）×1/4＋20,000円 50,001円から100,000円まで （B又はE）×1/4＋25,000円

80,001円以上

一律に40,000円

100,001円以上

名

あなたとの続柄円

払った保険料の金額円

40,000（B又はE）×1/2＋12,500円

120,000

一律に50,000円

合 計 （控除額）

除40,000 円

円
生命保険料控除額計（㋑＋㋺＋㋩）（最高120,000円）

控除額の計算式

氏料（最高50,000円）(a)のうち旧保険料等の金額の合計額

50,000

保 険 料 を 負 担 す る こ とに なっ てい る 人 あ な た が 本 年 中 に 支

保険料支払先の名
称

控計 （ ④ + ⑤ ） ⑥円

円

険（最高40,000円）

40,000④

社会保険の 種 類

保新・旧 (a)（最高40,000円）(a)のうち新保険料等の金額の合計額

会〃年・40,000 円

本人

R19 ・ 7 ・ 1

支払開始日

社

円
新・旧 (a) 90,000

山川 太郎

金

（最高40,000円）

12,400（最高50,000円）＝Cの金額を下の計算式Ⅰ （新保険料等 用） に当てはめて計算した金額

円（最高15,000円）Ⓒの金額（Ⓒの金額が10,000円を超える場合は、Ⓒ × 1/2+5,000 円 ） ※＋(a)保※40,000 円

(a)

療料

××火災

地険（最高40,000円）

医険除①円

険震（最高50,000円）

介

命

保給 与 の保 険 会 社 等 保 険 等 の 保 険 契 約 者 の 氏 名 又 は 旧 長 期 保険料等のうち、左欄の区分に係る金額（分配を受けた剰 支払者のあ な た 損害保険料余金等の控除後の金額）の名
称 種類（目的） 期 間 保険等の対象となった家
屋等 に居 住又 は 家 財を との 区
確認分
利用している者等の氏名 続 柄Ⓐ

保（最高40,000円）

険２

新・旧 (a) 80,000〃

保

東京都練馬区栄町 23 －７あなたが本年中に支払った保険期間

命生

あなたの住所
又 は 居 所

東京都千代田区神田錦町３－３

記載のしかたはこちら

山川 太郎

保 険 金 等 の 受 取 人 新 ・ 旧 保険料 等の 金額 （分 配を 受け 給 与 の保険等の又険 等 のは 保の た剰余金等の控除後 の金 額） 支払者の金支払 契 約 者 の 氏 名
種類年
あなたとの 区
分確
認期
間
氏
名
続柄(a)
円
新・旧 (a) 25,000
妻
養老 1 0 年 山川 太郎
山川 明子

保 険 会 社 等の名
称

般

ヤマカワ タロウ（ フ リ ガ ナ ）あなたの氏名※ この申告書の提出を受けた給与の支払者（個人を除きます。）が記載してください。

給与の支払 者の税務署長 所 在 地 （住 所）

一給 与 所 得 者 の 保 険 料 控 除 申 告 書○○○○ 株式会社

円

小規
模企
業共済等
掛金
控除種

◎
この申
告書の記
載に当たっては、裏面の説
明をお読
みくだ
さい。

３円

類

独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金

あなたが本年中に支払った掛金の金額
円

確定拠出年金法に規定する企業型年金加入者掛金
確定拠出年金法に規定する個人型年金加入者掛金
心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金合 計 （控除額）

円

控除額の計算において算出した金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り上げます。

１ 氏名、住所などの記入
者の● 所轄税務署長 名給与の支払❶称 （ 氏 名 ）

神田 ●
❷法

給与の支払 者の人 番 号

税務署長

ヤマカワ タロウ○○○○ 株式会社（ フ リ ガ ナ ）あなたの氏名※ この申告書の提出を受けた給与の支払者（個人を除きます。）が記載してください。

山川 太郎

1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7

給与の支払 者の所 在 地 （住 所）

あなたの住所
又 は 居 所

東京都千代田区神田錦町３－３❶ 所轄税務署長

東京都練馬区栄町 23 －７❷ 給与の支払者の法人番号

給与の支払者の所在地等の所轄税務署長を記載します。

この申告書を受理した給与の支払者が、給与の支払者の法人番号を付記するため、あなたが記載する必要はありません。

２ 生命保険料控除額の記入
保 険 会 社 等の名称❷●● 生命
●

一般

保険期間

××生命

養老〃

10 年

〃

〃生
（最高40,000円）(a)のうち新保険料等の金額の合計額

A 25,000

険生料(a)のうち旧保険料等の金額の合計額

Ｂ 80,000●●生命護❶●

保①計（①+②） ③

22,50040,000 円

円

Bの金額を下の計算式Ⅱ （旧保険料等 用） に当てはめて計算した金額②45,000円

介護

山川 太郎

10 年円

山川 明子

②と③のいずれか 大 き い 金 額 ㋑(a)妻

45,000 円

80,000 円

(a)
(a)

療
保料

（最高40,000円）

険(a)の金額の合計額

Ｃ 80,000❹●

個人

Cの金額を下の計算式Ⅰ （新保険料等 用） に当てはめて計算した金額

円

料

控
除Aの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額

円

医険

山川 太郎

●●生命○○年

30年

山川 太郎

支払開始日

××生命

○○年

30年

〃支払開始日R19 ・ 7 ・ 1

金〃新・旧 (a) 30,000

R19 ・ 7 ・ 1

保(a)のうち新保険料等の金額の合計額

Ｄ 90,000(a)のうち旧保険料等の金額の合計額

Ｅ 30,000

Dの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額④

Eの金額を下の計算式Ⅱ （旧保険料等 用） に当てはめて計算した金額

⑤円

一般
介護

新・旧 (a)・（最高40,000円）

険料

・40,000 円

円
新・旧 (a) 90,000

山川 太郎

支払開始日

㋺

本人

年

（最高40,000円）

40,000計 （ ④ + ⑤ ） ⑥

40,000⑤と⑥のいずれか 大 き い 金 額 ㋩40,000円

年金円

保険種類
養老
保険期間10 年

適用制度
新生命保険料控除制度
年金支払開始日
保険受取人生年月日〇年〇月〇日一般の生命保険料（Ａ）

配当金（相当額）（Ｂ）

25,000 円
介護医療保険料（Ｃ）

0円
25,000 円
配当金（相当額）（Ｄ） 介護医療証明額（Ｃ－Ｄ）

一般証明額（Ａ－Ｂ）

個人年金保険料（Ｅ）

配当金（相当額）（Ｆ）

個人年金証明額（Ｅ－Ｆ）（最高50,000円）

円
計算式Ⅰ（ 新保 険料 等用 ）※A、C又はDの金額※

令和４年分 生命保険料控除証明書
契約番号（証券記載番号）
保険払込期間○○○○△△△
10 年
払込方法
契約日
月払
〇年〇月〇日
保険金受取人名山川 明子（最高40,000円）（最高50,000円）❸●

介

新・旧 (a) 80,000

新・旧 (a)命命（保険料控除証明書からの記載例）（イメージ）保険料控除証明書（一部抜粋）

新・旧 (a)の保❷ 一般の生命保険料あなたが本年中に支払った

保 険 金 等 の 受 取 人 新 ・ 旧 保険料 等の 金額 （分 配を 受け 給 与 の保険等の又険 等 のは 保の た剰余金等の控除後 の金 額） 支払者の年金支払 契 約 者 の 氏 名
種
類期
あなたとの 区分確
認間氏名続柄(a)(a) 25,000 円
新・旧妻
養老 1 0 年 山川 太郎
山川 明子

27,500円
計算式Ⅱ（旧保険料等用）※

控除額の計算式

Ｂ又はＥの金額
25,000円以下

年 分

20,000円以下

A、C又はDの全額20,001円から40,000円まで（A、C又はD）×1/2＋10,000円 25,001円から50,000円まで

40,001円から80,000円まで（A、C又はD）×1/4＋20,000円 50,001円から100,000円まで （B又はE）×1/4＋25,000円

80,001円以上

一律に40,000円

100,001円以上（記載例の控除額の計算）①欄：２５,０００円×１/２＋１０,０００円＝２２,５００円（計算式Ⅰ）②欄：８０,０００円×１/４＋２５,０００円＝４５,０００円（計算式Ⅱ）③欄：２２,５００円＋４５,０００円＝６７,５００円→最高４０,０００円㋑欄：控除額は、②と③のいずれか大きい金額→４５,０００円

円
生命保険料控除額計（㋑＋㋺＋㋩）（最高120,000円）

控除額の計算式
B又はEの全額（B又はE）×1/2＋12,500円❺●

120,000円

一律に50,000円

控除額の計算において算出した金額に１円未満の端数があるときは、その端数を切り上げます。

（記載例の控除額の計算）㋺欄：80,000 円×１/４＋２０,０００円＝４０,０００円（計算式Ⅰ）

保険会社等の名称、保険等の種類などを生命保険料控除証明書や契約証
保険等の書などを参考に記載します（「新・旧の区分」には、生命保険料控除証
あなたが本年中に支払った保険期間
地震保険料
与 の
保 険 金 等 の 受 取 人 新 ・ 旧 保険料 等の 金額 （分 配を 受け❹給個人年金保険料
保 険 会 社 等保険等の又険 等 の
保 険 会 社 等 保 険 等 の 保 険 契 約 者 の 氏 名 又は旧長期は 保
明書等に記載されている適用制度の新旧区分を記載します。
）。 の た剰余金等の控除後 の金 額） 支払者の金支払 契 約 者 の 氏 名
期 間 保険等の対象となった家 あ な た 損 害 保 険 料の名
称
種
類年の名
称
種類（目的）
あなたとの 区（記載例の控除額の計算）
屋等 に 居 住又 は 家 財を との 区分
確
認
期間分氏名
なお、保険金等の受取人は、あなた又はあなたの配偶者や親族（個人年続柄
利用している者等の氏名 続 柄(a)④欄：
９０,０００円→最高４０,０００円（計算式Ⅰ）円
金保険料については親族を除きます。
）であることが必要です。新・旧 (a)地 震⑤欄：３０,０００円×１/２＋１２,５００円＝２７,５００円（計算式Ⅱ）
一・地※
「給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際は、旧生命保険料で新・旧 (a)⑥欄：４０,０００円＋２７,５００円＝６７,５００円→最高４０,０００円旧長期
般
一契約の保険料の金額が９,０００円以下であるものを除き、証明書類の震㋩欄：控除額は、⑤と⑥のいずれか大きい金額→４０,０００
新・旧 (a)
地円震の添付等が必要です。
生

新・旧 (a)命保（最高40,000円）(a)のうち新保険料等の金額の合計額

A

生
命料

(a)のうち旧保険料等の金額の合計額

Ｂ介
護保険料

医療

Aの金額を下の計 算 式Ⅰ （新 保険料等 用） に当てはめて計算した金額

①円

・
旧長期

❺ 生命保険料控除額
険（最高40,000円）（記載例の控除額の計算）Ⓑ
料 Ⓐのうち地震保険料の金額の合計額
円㋑４５,００００,０００円＋㋩４０,０００円＝１２５,０００円
円円＋㋺４
控Ⓐのうち旧長期損害保険料の金額の合計額Ⓒ→最高１２０,０００円②と③のいずれ円
除か 大 き い 金 額 ㋑（最高50,000円）（最高15,000円）※ 記載欄が足りない場合は、適宜の様式に記載して、この申告書に添Ⓒの金額（Ⓒの金額が円円Ⓑの＋ 10,000円を超える場合は、円(a)円円付してください。
金額Ⓒ × 1/2+5,000 円 ） ※（最高50,000円）②

地震保険料控 除 額(a)（最高50,000円）＝(a)

保険Ⓐ給 与 の支払者の確認円
Bの金額を下の計算式Ⅱ （旧保険料等 用） に当てはめて計算した金額円

保

あ な た が 本 年 中 に 支 払 った
保険料等のうち、左欄の区分に係る金額（分配を受けた剰余金等の控除後の金額）計（①+②） ③円

険保❸ 介護保険料❶ 生命保険料控除円（最高40,000円）

Cの金額を下の計算式Ⅰ （新保険社

社会保険

保険料支払先保 険 料 を 負 担 す る こ とに なっ てい る 人 あ な た が 本 年 中 に 支

◎
この申
告書の記
載に当たっては、裏面の説
明をお読令 和 ３ 年 分
所轄税務署長

給 与 所 得 者 の 保 険 料 控 除 申 告 書

給与の支払 者の名 称 （ 氏 名 ）給与の支払 者の
法 人 番 号記載のしかたはこちら（ フ リ ガ ナ ）あなたの氏名※ この申告書の提出を受けた給与の支払者（個人を除きます。）が記載してください。

３ 地震保険料控除額等の記入
税務署長

保

あなたの住所
又 は 居 所

給与の支払 者の所 在 地 （住 所）保保険等の地震保険料

地××火災

山川 太郎

地震
5年
（建物）

〃震
保❶
●

積立傷害

▲▲火災

険料
控本人

山川 太郎

２０年

〃地 震
・
旧長期地 震・

本人 旧長期円

42,000ⒷⒸⒶのうち旧長期損害保険料の金額の合計額

除Ⓑの地震保険料
控 除 額

金額（最高50,000円）

42,000円Ⓒの金額（Ⓒの金額が10,000円を超える場合は、Ⓒ × 1/2+5,000 円 ） ※＋会

社会保険の 種 類

保険料支払先の名
称名あなたとの続柄料

❸
●

小規
模
企
業共済
等
掛金
控
除合 計 （控除額）
種

保険契約者氏名
証券番号
Ⓑ
円
保険の種類
控
Ⓐのうち旧長期損害保険料の金額の合計額
Ⓒ
保険の対象
円
除（最高50,000円）（最高15,000円）Ⓒの金額（Ⓒの金額がⒷの＋ 10,000円を超える場合は、又は被保険者
円
円
金額Ⓐのうち地震保険料の金額の合計額

地震保険料
除 額円控円社

社会保険の 種 類

円保険50, 000料
控円
除
小規

氏

保除12,400

類

独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金共済等
掛金
控
除円
あなたが本年中に支払った掛金の金額円❷ 社会保険料控除
国民年金保険料など、あなたが直接支払った社会保険料を記載します。
給与から差し引かれた社会保険料は記載しません。
※国民年金の保険料や国民年金基金の加入員として負担する掛金を記載する場合は、「給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際、その証明書類の添付等が必要です。

確定拠出年金法に規定する個人型年金加入者掛金
心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金円❸ 小規模企業共済等掛金控除

欄には、地震保険料控除証明書等に記載されている適用制度の区分に○記載のしかたはこちらを付けます。
）。
保険等の対象となった家屋等に居住又は家財を利用している人は、あなた又はあなたと生計を一にする親族であることが必要です。
※「給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際は、証明書類の添付等が必要です。

保

あなたが本年中に支払った(a)

円

旧 (a)

旧 (a)

旧 (a)

旧 (a)
（最高40,000円）①+②） ③円③のいずれ
き い 金 額 ㋑円
円

(a)
(a)
(a)

式Ⅰ （新保険計算した金額（最高40,000円）

㋺円
円

旧 (a)

旧 (a)

旧 (a)
（最高40,000円）④ + ⑤ ） ⑥

円⑥のいずれ
き い 金 額 ㋩算式

円
生命保険料控除額計（㋑＋㋺＋㋩）（最高120,000円）

12,500円

25,000円
円

あなたとの続柄

地震保険料の控除額
４２,０００円（ Ｂ の金額、最高５０,０００円）＋１
２,４００円（ C の金額が１０,０００円を超える
合 計 （控除額）５円,０００円）
場合は C ×１/２＋５,０００円、最高１＝５４,４００円→最高５０,０００円

保険会社等の名称、保険等の種類などを地震保険料控除証明書や契約

旧 保険料 等の 金額 （分 配を 受け 給 与 のた剰余金等の控除後 の金 額） 支払者の分確認建物

令和４年１月１日から（最高50,000円）
保険期間 ＝円 令和８年 12 月 31 日まで５年間保 険 料 を 負 担 す る こ とに なっ てい る 人 あ な た が 本 年 中 に 支
保険料支払先払込方法
一時払の名称払った保険料の金額
氏名１回分保険料
42,000 円
円
控除対象保険料42,000 円
満期返戻金の有無
無合 計 （控除額）
上記保険料は、所得税法第77 条第１項に規定円
その他
あ な た が する地震保険料に該当するものです。
本年中に支種類払った掛金の金額

心身障害者扶養共済制度に関する契約の掛金証書などを参考に記載します（与 所 得 者 の 保
険 料 控 除 申 告 書「地震保険料又は旧長期損害保険料区分」

あなたの住所
又 は 居 所Ⓒ × 1/2+5,000 円 ） ※山川 太郎○○○○××××
地震保険

確定拠出年金法に規定する個人型年金加入者掛金❶ 地震保険料控除（ フ リ ガ ナ ）あなたの氏名◎この申告書の記載に当たっては、裏面の説
明をお読みください。

円
払 っ た 保険 料の 金模
額 独立行政法人中小企業基盤整備機構の共済契約の掛金
企（記載例の「地震保険料控除額」の控除額の計算）
円 確定拠出年金法に規定する企業型年金加入者掛金業

確定拠出年金法に規定する企業型年金加入者掛金合 計 （控除額）

あ な た が 本 年 中 に 支 払 った・

保 険 料 を 負 担 す る こ とに なっ てい る 人 あ な た が 本 年 中 に 支●険❷控14,800

地震保険料

旧長期
令和４年分
地震保険料控除証明書

保（最高15,000円）会（最高50,000円）＝社

42,000の地 震・
旧長期料Ⓐのうち地震保険料の金額の合計額

等（イメージ）地震保険料控除証明書（一部抜粋）
円
地 震

震

険14,800

険（保険料控除証明書からの記載例）

給 与 の
保 険 会 社 等 保 険 等 の 保 険 契 約 者 の 氏 名 又 は 旧 長 期 保険料等のうち、左欄の区分に係る金額（分配を受けた剰 支払者のあ な た 損害保険料余金等の控除後の金額）
名
称 種類（目的） 期 間 保険等の対象となった家
屋等 に居 住又 は 家 財を との 区
確認分
利用している者等の氏名 続 柄Ⓐ

あ な た が 本 年 中 に 支 払 った

給 与 のの
保 険 会 社 等 保 険 等 の 保 険 契 約 者 の 氏 名 又 は 旧 長 期 保険料等のうち、左欄の区分に係る金額（分配を受けた剰 支払者のあ な た 損害保険料余金等の控除後の金額）の名
称 種類（目的） 期 間 保険等の対象となった家
屋等 に居 住又 は 家 財を との 区
確認分
利用している者等の氏名 続 柄地Ⓐ

◎この申告書の記載に当たっては、裏面の説明をお読みください。

iDeCo（個人型確定拠出年金）の掛金など、あなたが直接支払った小規模企業共済等掛金を記載します。給与から差し引かれた掛金は記載しません。
※「給与所得者の保険料控除申告書」を提出する際は、証明書類の添付等が必要です。
※ 記載欄が足りない場合は、適宜の様式に記載して、この申告書に添付してください。