被保険者
族

健康保険 家
被保険者
（申請者）
情報

被保険者証の記 号 ・番 号

申請内
容

受診者が家族(被扶養者)場合はその方の療養費支給申請書【治療用装具】
生年月日

昭和
平成
令和年

月日

氏名
（〒－）

住所
TEL

氏名

昭和平成令和）年

月日

続柄

発病または負傷年月日

令和

年

月

生年月日

傷病名

（□病気□

ケガ ⇒ ※別紙「負傷原因届」を併せてご提出ください。

日

原因・経過

発病の原因および経過名称

診療を受けた医療機関等の所在地

診療した医師等の氏名診療を受けた期間

令和年

月日 ～ 令和年

月日

上記の期間に入院していた場合

令和年

月日 ～ 令和年

月日

療養費の支給申請の理由

治療用装具（装具等の装着について指示を受けた日令和）を作製したため年月日

治療用装具の金額円

治療用装具を作製する目的

診療担当医から受けた装具を装着する目的について□既製品（ＳＭＬの規格品）□オーダーメイド□その他（作製した装具の形状）

保険給付決定に必要が生じた場合、療養を受けた医療機関（海外を含む）等に、健康保険組合が文書等により当該申請内容等について照会することに同意します。

同意欄

被保険者氏名

振込
先
指定
口
座
受
取
代理
人の欄

□ マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。（利用する場合は☑ 利用しない場合は下記の欄を記入。）
注）口座情報の反映には登録から数日を要します。また、受取代理人を指定する場合は、公金受取口座を利用できません。
銀行
金庫
農協

被保険者
（申請者）

本店
支店
出張所

預金種別

口座番号（左づめでご記入ください）

口座名義 （カタカナ）

1.普通
2.当座

本申請に基づく給付金に関する受領を下記の代理人に委任します。
氏名（〒代理人（口座名義人）－）ＴＥＬ（令和年月日）

住所
フリガナ
氏名・被保険者証の記号番号を記入した場合は不要です。

（マイナンバーを記載した場合は、個人番号確認、本人確認をするための添付書類が必要です。）

被保険者のマイナンバー記載欄〈注〉1.申請に必要とする添付書類 【傷病の治療のため治療用装具が必要と認めた医師の証明書】及び【領収書（原本）】
2.傷病が第三者の行為によるときは「第三者行為による被害届」を添付してください
3.作製した装具によっては、「装具作製確認書」や「写真」が必要となる場合があります。
健康保険法に基づいた審査（レセプトの確認や医師への照会等）を行いますので、申請から支給決定まで 3～4 ヶ月程度かかります。
※審査状況等から 6 ヶ月以上かかる場合もあります。

愛知県医療健康保険組合 〒460-0011 名古屋市中区大須三丁目 30 番 60 号 ℡052-269-3203【Ｒ5.6】

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装 具 作 製 確 認 書

あなた（または被扶養者）が医療機関で受診し、医師の指示により作製された装具に対する給付金支払い決定に必要なため、受診状況等についてご回答をお願いします。
① 下記質問について該当する番号を○で囲んでください。その他の場合は記述にてお答えください。
② 作製された装具の写真を添付して下さい。（装具の上下左右、サイズ表示、ロゴ等あればその箇所の写真）③ 必要に応じて主治医に診療内容の文書照会を行います。署名・押印を忘れずにご提出ください。
④ 給付金支払い決定については、本書及び別途行う主治医への照会などを基に総合的に判断することから、給付金支払い決定まで、時間を要する場合がございますのでご了承ください。
(1) 記号－番号(2) 被保険者名(3) 受診者名－(4) 本疾病に対し初めて受診した日(初診日) (5) 装具を作製することが決まった日

平成・令和
年
月
日
平成・令和
問１．装具の作製経緯について教えてください。

年月(6) 装具を装着した日 (適合日)日

平成・令和年月日(1) 装具を作製するきっかけを教えてください (例) 継続的に受診し、装具を作製することになった、装具業者の勧め 等(2) 靴・インソールを購入した場合のみ ➡ 装具作製において、一番最初に行ったところはどこですか？
ⓑ 医療機関ⓒ その他ⓐ 靴店 (装具業者)（）(3) 納品時の状況についてー① 装具を作製する際、誰の指示によって作製されましたか？
ⓐ主治医 / ⓑ自分で決め、医師に依頼 / ⓒ装具業者 / ⓓ治療法(固定方法)を選択し装具を作製（例:ギプスか装具かで選択 等) /ⓔ その他（）
ー② 装具を受け取る（装着する）際の状況について教えてください。
：ⓐ 立ち会った / ⓑ 立ち会わなかった / ⓒ その他 （▸ 医師が立ち会いましたか？
）▸ 義肢装具士が立ち会いましたか？ ：ⓐ 立ち会った / ⓑ 立ち会わなかった / ⓒ その他 （）▸ どこで受け取りましたか？
：ⓐ 医療機関 / ⓑ 装具店 / ⓒ その他（）
ー③ 装具の代金は、いつ支払いましたか？ ：ⓐ 納品前 / ⓑ 納品当日 / ⓒ 納品日以降 / ⓓ その他 （）ー④ 装具代金は誰に支払いましたか？ ：ⓐ 医療機関 窓口 / ⓑ 装具業者 / ⓒ その他 （）問2．作製した装具のサイズ合わせは、どのように行いましたか？
① どこで型を取りましたか？ 病院内 / 他 ((1) 採型をした（ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞで作製するために型を取った）・・・ Ⓐ or Ⓑ

② 何回、型を取りましたか？

Ⓐ 患部やその周囲にギプスを巻き、石膏で「型」を取った ・・・ はい / いいえ ➡
Ⓑ 足型版(ﾌｯﾄﾌﾟﾚｯｼｮﾝﾌｫｰﾑ)を踏み込み、「型」を取った ・・・ はい / いいえ(2) 採寸をした（ｵｰﾀﾞｰﾒｲﾄﾞするために、患部やその周囲の各所を➡
メジャーで細かく測った）(3) 既製品 (完成品) 装具を購入(4) 何も行わなかった回③ 誰が型をとりましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者
① 誰が測定しましたか？

医師 / 看護師 / 装具業者

① メジャー → 誰が測定しましたか？ 医師 / 看護師 / 装具業者
② 試着/
③ 何も行わなかった④ その他）➡ サイズ選択の方法は？

(5) その他)（問3．主治医からどのような目的の装具だと説明を受けられましたか？
➡ 具体的な指示事項をお書きください【 回答例 】 (1) 患部の支持・矯正・固定・免荷、(2) 痛みや症状の緩和(除痛)、 (3) リハビリ時に必要、(4) 再発防止・予防、(5) 受けていない

問４．装具は今回初めて作製されましたか？
(1) 以前も作製したことがある ( ①～③へ )(2) 初めて作製した ( 問5へ )① いつ頃作製されましたか？

平成 ・ 令和年月頃

問５．障害者手帳をお持ちですか？

② 以前作製した装具は(a) 現在も使用している(b) 装具業者へ返却した ↴(c) 廃棄した → (年 月

③ 今回の作製した装具は、(a) 改めて作製した日)(b) 以前作製した装具を修理した(1) 持っている ( ※手帳のコピー添付 ) → ① 補装具申請を行わなかった理由

障害者総合支援法による補装具費支給の対象になるか判断するため、障害者手帳の有無を確認させて頂いております。

(2) 持っていない

問６．装具装着後の療養にあたって、医師からはどのような指示や注意を受けていますか？
(1) 自宅安静(2) 運動(ｽﾎﾟｰﾂ)を控えるように指示された(3) 運動(ｽﾎﾟｰﾂ)をする際に装具装着するように指示された(4) 特に指示はされていない(5) その他（▶ 受診頻度 ： ① 週1回 ・ ② 月1回 ・ ③ その他 （(1) いいえ

問７．医療費(医療機関発行)の領収書を受け取りましたか？

/））(2) はい → ❉領収書、診療費明細書のコピーを提出して下さい。

以上のとおり相違ありません。また、今回申請した(第二家族)療養費について、保険給付の支給決定をするための参考として、当健保組合が医療機関 及び 関係機関に照会することに同意します。

愛知県医療健保組合 理事長 殿令和年月日( 申請者名 )ご協力ありがとうございました。【Ｒ3.4.1】

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治療用装具の写真について(1) 撮影方法について▸ 切り取り線以下の 「装具作製確認書 別添 作製した装具の写真」とともに、下記の方向 及び 箇所について撮影して下さい。

⑤ 全体図

① 正面

← 撮影方法の例
図は一例です。足の装具や靴型装具以外でも同じように撮影して下さい。

② 裏側（正面の反対側）③ 右側⑧ ロゴ・商標

④ 左側
⑤ 全体図

② 裏側

① 正面

(正面の反対側)⑥ 下・底⑦ サイズ表記⑦ サイズ表記（ある場合）

例：S,M,L⑥下・底⑧ ロゴ・商標等（ある場合）

良い例⑨ 取り扱い説明書・製品箱（ある場合）「装具作製確認書 別添 作製した装具の写真」が治療用装具を隠すことがないように撮影して下さい。

装具作製確認書別添【 ご注意 】

悪い例

装具作製確認書別添(2) 撮影した写真を、下記いずれかの方法で健康保険組合までご提出ください。
(ア) 撮影した写真を現像し、健康保険組合まで提出
宛先 ： 〒460-0011 名古屋市中区大須三丁目30番60号
愛知県医療健康保険組合 業務課 宛(イ) 撮影した写真の画像データを、健康保険組合までメールで送信
送信先メールアドレス ：aichi_iryo@aichi-kenpo.or.jp【Ｒ1.5.1】✄キリトリ✄

装具作製確認書 別添 作製した装具の写真(1) 記号ー番号(2) 被保険者名(3) 受診者名(4) 療養費支給申請書に添付の「意見書 及び 装具装着証明書」に記載の事項
平① 作製した治療用装具名② 装具を作製することが決まった日③ 装具を装着した日

令

年

月日

平
令年月日