日病薬誌

電解質異常への薬学的ケア

第巻号（‑）

年

医薬情報委員会
プレアボイド報告評価小委員会

今回のプレアボイド広場では，電解質異常への薬学的ケアをキーワードとして，４症例をご紹介します。栄養管理チームが活躍される施設も少なくないことと思われますが，いわゆる栄養管理に留まらず，薬剤師の視点から患者の問題解決とQOLの向上に寄与するための糸口になれば幸いです。

◆事例１

回避した不利益：アミノ酸の過剰投与とカロリー不足を薬剤師のアプローチ：検査値から医師に処方の見直しを回避

提案，副作用の重篤化を防いだ

患者情報：54歳，男性，肝機能障害（＋），腎機能障害

回避した不利益：重篤な低Na血症（−），副作用歴（−），アレルギー歴（−）

患者情報：75歳，男性，肝機能障害（−），腎機能障害

現疾患：肝硬変（−），副作用歴（−），アレルギー歴（−）

合併症：食道静脈瘤

現疾患：脳腫瘍

処方情報：10％ブドウ糖 1,000mL，アミノレバン 500

合併症：なしmL，10％塩化ナトリウム 60mL，ネオラミンマルチV

処方情報：セレブシロップ（バルプロ酸ナトリウムシ1V，アミノレバン EN50g 入院前よりロップ） 800mg／日
臨床経過：7/29 経口摂取が困難なため栄養部扱いの流動食を施

臨床経過：11/13 10％ブ ド ウ 糖 1,000mL，ア ミ ノ レ バ ン 500
mLの点滴を開始。

行中，血清ナトリウム値は133（mEq/L）と低下。流

11/14 血漿中アンモニア値192（μg/dL），血清尿素窒

動食中の塩化ナトリウムの含有量は，１日2.4g。

素82（mg/dL），血清クレアチニン2.5（mg/dL）と8/12 血清ナトリウム値は130（mEq/L）と低下。【薬上昇。【薬剤師】アミノ酸とカロリーのバランスが悪剤師】医師にSIADHの存在しないことを確認後，ナいこと，血清尿素窒素と血清クレアチニンの値からトリウムの摂取不足が疑われることを説明し，塩化アミノ酸の減量を検討。肝性脳症の症状が安定してナトリウムを１日４g増量することを医師に提案。

いることおよび退院後も可能な栄養状態の改善を考

8/19 血清ナトリウム値は140（mEq/L）に改善。
薬剤師のケア
薬剤師が，経管栄養剤に含まれるNa含有量と，Naの生理的な必要量を考慮して，医師と低Na血症の原因を十分慮してアミノレバン注射液の中止を提案。
11/18 アミノレバン注射液の中止後，血漿中アンモニ
ア値122（μg/dL），血清尿素窒素43（mg/dL），クレアチニン1.6（mg/dL）と改善。

協議した結果，医師に塩化ナトリウムの増量を提案し，薬剤師のケア重篤な低Na血症を予防した事例です。低Na血症の原因投与された窒素が有効に体蛋白合成に有効に利用されが，Naの摂取不足であることはあまり多くありません

るためには，窒素1gに対して150〜200Kcalのエネルギーが，本症例の薬剤師は経口摂取が困難であることから，量が必要と言われています。このため，投与エネルギーNaの摂取不足を疑い患者QOLの改善に関する提案を行に応じた窒素量を求めることが必要となります。本症例

うことができました。もちろん，ADH不適合分泌症候群

では，点滴中の窒素1gに対するエネルギーは66と低いた（SIADH：syndrome of inappropriate secretion ofめ，薬剤師はアミノ酸の負荷を止めるように医師に提案ADH）の有無等，患者の病状に関する情報については，し，アミノ酸とエネルギー（カロリー）のバランスを改医師からの情報を得て検討することが肝要であることは善し栄養状態の向上に寄与する提案を実施しました。

言うまでもありません。
◆事例３
◆事例２

薬剤師のアプローチ：検査値から医師に処方の見直しを

薬剤師のアプローチ：検査値および処方内容から栄養状提案，副作用の重篤化を防いだ

態の改善に関する処方の提案回避した不利益：重篤なアシドーシス

患者情報：71歳，男性，肝機能障害（＋），腎機能障害患者情報：75歳，女性，肝機能障害（−），腎機能障害（−），副作用歴（−），アレルギー歴（−）（＋），副作用歴（−），アレルギー歴（−）

現疾患：Ｃ型肝炎，肝細胞がん

現疾患：多発性骨髄腫

合併症：食道静脈瘤

合併症：リウマチ

処方情報：50％ブドウ糖 600mL，10％塩化ナトリウム処 方 情 報：ケ イ キ サ レート ５ g，マ グ ラック ス 1.5g

40mL，タガメット 2A，ネオラミンマルチV 1V，エ
レメンミック 1A，ワイパックス 2T
臨床経過：6/17 血漿中アンモニア値が160（μg/dL）と上昇し，肝性脳症の症状が認められた。肝性脳症の改善および高アンモニア血症の是正のため，アミノレバン注
射液 500mL/dayの投与を開始。
6/27 血漿中アンモニア値は75（μg/dL）と低下し，肝性脳症の症状は消失。

転病前より
臨床経過：
2/18 多発性骨髄腫にて血液内科に転病。
3/14 血清カリウム値5.5（mEq/L）と上昇し，ケイキサレート５gの服用を開始。
3/17 ケイキサレートは，陽イオン交換樹脂のため，マグネシウムを含む製剤と併用することにより，ケイキサレートの効果が減弱する可能性を有する。
【薬剤師】医師に上記を情報提供の上，ケイキサレート7/12 血漿中アンモニア値が94（μg/dL）と再上昇，とマグラックスの併用について疑義紹介を行う。医

血清尿素窒素32（mg/dL），血清クロル値110（mEq

師からは，『併用して投与する』と回答を受ける。

/L），血清カリウム値5.1（mEq/L）も上昇。【薬剤3/25 血清カリウム値5.1（mEq/L）と低下の速度が遅師】アミノレバンによる高クロル性アシドーシスをいため，【薬剤師】再度，医師にケイキサレートとマ疑い，医師にアミノレバン注射液からアミパレン注グラックスの併用について疑義紹介を行う。医師か射液に処方変更を依頼。

らは，『低下の速度は緩やかであるが，血清カリウム7/16 アミパレン注射液に変更後，血漿中アンモニア値 71（μg/dL），血清尿素窒素23（mg/dL），血清ク値は低下しているため，併用を継続する』と回答を受ける。

ロル値108（mEq/L），血清カリウム値5.0（mEq/L）

4/1 血清カリウム値5.7（mEq/L）と改善。

4/4 血清カリウム値5.2（mEq/L）

薬剤師のケアアミノレバンは，体液のpHを酸性に傾ける特徴を有す

4/8 薬剤師は，再度医師に疑義紹介を行い，マグラックスの投与中止。

る製剤です。アミノレバン500mL中のプロトンの含有量

4/11 血清カリウム値4.8（mEq/L）

は，約47mEqで，このプロトンの量は，成人における約4/18 血清カリウム値4.3（mEq/L） 以後血清カリウ半日から１日分の排泄量に相当します。薬剤師は，血清クロル値110（mEq/L），血清カリウム値5.1（mEq/L）

ム値は４台で推移。
薬剤師のケア等の臨床検査値とアミノレバンの製剤学的特長から，アケイキサレートの陽イオンとの親和性は，カルシウムミノレバンによる高クロル性アシドーシスを疑い，医師＞マグネシウム＞カリウム＞ナトリウムの順に大きい。と協議の結果，アミパレンに処方変更することにより，そのため，ケイキサレートとマグラックスの同時投与に重篤なアシドーシスを未然に防止することが可能となりより，ケイキサレートの血清カリウム値の低下作用が減ました。

弱される可能性が疑われた症例です。

また，本症例では腎機能障害は認められなかったため，本症例の薬剤師は，投与初期より医師に情報提供を

血清カリウム値の上昇は，アシドーシスにより細胞内の行ったうえで処方への薬学的な提案を行っていましたが，カリウムイオンが，細胞外液に移行した結果発現したとケイキサレートとマグラックスの併用は続行の指示とな考えられます。

りました。しかし，薬剤師は，血清カリウム値を継続的にモニターしながら医師に情報提供を行い，ケイキサ◆症例４
薬剤師のアプローチ：薬物間相互作用から医師に処方のレートの効果を適正に得ることに成功しました。
本症例報告ではマグラックス中止後の経過について記見直しを提案，効果の減弱を防いだ

載はありませんが，今後の薬剤師の課題として，マグラッ回避した不利益：マグネシウム製剤によるケイキサレー

クス中止による排便状況の把握と対策も考慮すべき事項

トの効果の減弱と考えます。