高ストレス者に対する面接指導チェックリスト
以下の情報は個人情報であり、プライバシーに十分配慮すること。

面接指導日

令和年

月日

面接医師
医師の所属

Ⅰ 事業場（人事・労務担当者）等からの情報（あらかじめ事業場等にチェック・記入してもらう）

1 氏名

性別

□男 □女

2 所属事業場名・部署
3 情 報 源年齢歳

役職

□ 事業者からの情報 □ 本人からの聴取（該当項目をチェック）□ 過去の面接指導状況（ □なし □あり ）ありの場合、直近の年月

年月（その際地域産業保健センター利用の有無あり・なし━━━━━━━━━━━前1か月間について━━━━━━━━━━━
平成①労働時間等

年

月

日 ～月日

総労働時間（実績）

時間／月

時間外・休日労働時間時間／月

通勤時間（片道）
過去3か月の平均時間外・休日労働時間 平均②業務内容（責任性などを含む）、上司からの情報（あれば）時間分時間／月）

労働者の疲労蓄積度自己診断チェックリスト（2023 年改正版）

記入者

実施日

年

月

このチェックリストは、労働者の疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。

１． 最近 1 か月間の自覚症状
各質問に対し、最も当てはまる項目の□にを付けてください。
□ほとんどない□ 時々ある1. イライラする（０）□ほとんどない（０）ほとんどないる

ほとんどないほとんどない□よくある（３）□

よくある（３）□

よくある（３）（１）□ 時々ある（０）ほとんどないよくある（３）□ 時々ある13. 以前とくらべて、疲れやすい
□

□
（１）

（０）
□

よくある（３）□ 時々ある（０）□□（１）

11. へとへとだ（運動後を除く）★１
12. 朝、起きた時、ぐったりした疲れを感じ

よくある（３）□ 時々ある（０）
ほとんどない□（１）

10. やる気が出ない□

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

9. 仕事中、強い眠気に襲われる□

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）8. することに間違いが多い□

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

7. 物事に集中できない□

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

6．体の調子が悪い□

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

5. よく眠れない□

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

4. ゆううつだ□

よくある（３）□ 時々ある（０）ほとんどない□（１）

3. 落ち着かない□

よくある（３）□ 時々ある2. 不安だ
□

□
（１）

（１）
□ 時々ある

14.食欲がないと感じる
（０）

（１）

★１:へとへと：非常に疲れて体に力がなくなったさま＜自覚症状の評価＞ 各々の答えの（Ⅰ：０－２点

Ⅱ：）内の数字を全て加算してください。

３－７点

Ⅲ： ８―１４点

合計点
Ⅳ： １５点以上日２． 最近 1 か月間の勤務の状況
各質問に対し、最も当てはまる項目の□にを付けてください。

1. １か月の労働時間（時間外・休□ 適当（０）□多い（１）□多い（１）□大きい□ 非常に多い（３）日労働時間を含む）
2. 不規則な勤務（予定の変更、突□少ない然の仕事）（０）

3. 出張に伴う負担（頻度・拘束時□間・時差など）

さい（０）

（１）

□ ない又は小□

さい（０）

（１）

□

□不適切である

ない又は小－－
大きい

4. 深夜勤務に伴う負担 ★２□ 非常に大きい（３）適切である

5. 休憩・仮眠の時間数及び施設－
（０）

（１）

6. 仕 事 に つ い て の 身 体 的 負 担

□

□

★３

（０）

（１）

□□

小さい

大きい
□ 非常に大きい（３）

小さい

大きい

7.仕事についての精神的負担□ 非常に大きい（３）
（０）

（１）

8.職場・顧客等の人間関係による

□

□

負担（０）

小さい

大きい
□ 非常に大きい（３）

□（１）

少ない

9. 時間内に処理しきれない仕事

□

多い（１）

□ 非常に多い（３）□多い（１）□ 非常に多い（３）

（０）
□少ない

10.自分のペースでできない仕事（０）
11.勤務時間外でも仕事のことが

□

ほとんどな

気にかかって仕方ないい（０）12.勤務日の睡眠時間□□ 時々ある□よくある（３）□足りない（３）□足りない（３）（１）□ やや足りな

十分（０）
い（１）

13. 終業時刻から次の始業時刻の□ やや足りな□

間にある休息時間

十分（０）

★４

い（１）

★２：深夜勤務の頻度や時間数などから総合的に判断してください。
深夜勤務は、深夜時間帯（午後 10 時－午前 5 時）の一部または全部を含む勤務をいいます。
★３：肉体的作業や寒冷・暑熱作業などの身体的な面での負担をいいます。
★４: これを勤務間インターバルといいます。

＜勤務の状況の評価＞ 各々の答えの（ ）内の数字を全て加算してください。 合計
A: ０点

B: １－５点

C: ６－１１点

点
D: １２点以上

３．総合判定
次の表を用い、自覚症状、勤務の状況の評価から、あなたの疲労蓄積度の点数（０～７）を求めてください。

【疲労蓄積度点数表】
勤 務 の 状 況

自覚症
状

※

ABC

D

Ⅰ

002

4

Ⅱ0

1

35Ⅲ

02

46

Ⅳ

1357

糖尿病、高血圧症等の疾患がある方の場合は判定が正しく行われない可能性があります。

あなたの疲労蓄積度の点数：点数

判定点（０～７）

疲労蓄積度

０～１

低いと考えられる

２～３

やや高いと考えられる

４～５

高いと考えられる

６～７

非常に高いと考えられる

４．疲労蓄積予防のための対策
あなたの疲労蓄積度はいかがでしたか？本チェックリストでは、健康障害防止の視点から、これまでの医学研究の結果などに基づいて、疲労蓄積度が判定できます。疲労蓄積度の点数が２～７の人は、疲労が蓄積されている可能性があり、チェックリストの２に掲載されている“勤務の状況”の項目（点数が１または３である項目）の改善が必要です。個人の裁量で改善可能な項目については、自分でそれらの項目の改善を行ってください。個人の裁量で改善不可能な項目については、勤務の状況を改善するよう上司や産業医等に相談してください。なお、仕事以外のライフスタイルに原因があって自覚症状が多い場合も見受けられますので、睡眠や休養などを見直すことも大切なことです。疲労を蓄積させないためには、負担を減らし、一方で睡眠・休養をしっかり取る必要があります。労働時間の短縮は、仕事による負担を減らすと同時に、睡眠・休養が取りやすくなることから、効果的な疲労蓄積の予防法のひとつと考えられています。あなたの時間外・休日労働時間が月 45 時間を超えていれば、是非、労働時間の短縮を検討してください。

2 面接によるうつ病等の可能性の評価と受診の要否の判断
次の全ての項目について直接質問し、チェックし事後措置を行う。

A1

この2週間以上、毎日のように、ほとんど1日中ずっと憂うつであったり沈んだ気持ちでいましたか？

A2

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

この2週間以上、ほとんどのことに興味がなくなっていたり、大抵いつもなら楽しめていたことが楽しめなくなっていましたか？

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」である場合、下記の質問に進む。
両方とも｢いいえ｣の場合、以下のA3からA5までの質問については省略してよい。
この2週間以上、憂うつであったり、ほとんどのことに興味がなくなっていた場合、
A3

毎晩のように、睡眠に問題（たとえば、寝つきが悪い、真夜中に目が覚める、朝早く目覚める、寝過ぎてしまうなど）があり

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

□ いいえ

□ はい

ましたか？
A4

毎日のように、自分に価値がないと感じたり、または罪の意識を感じたりしましたか？

A5

毎日のように、集中したり決断することが難しいと感じましたか？

A1とA2のどちらか、あるいは両方が「はい」で、A1～A5の回答のうち少なくとも3つ以上「はい」がある。

□ あり

□ なし

□ 専門医療機関への受診を勧める□ 現在受診中の専門医療機関への□ 保健指導適切な継続受診を勧める

4

3 診察・検査所見
面接指導を受ける全ての者に対して、初診時に準じ直接問診し、チェックし、評価・判定・指導等に役立てる。理学的・神経学的所見欄（※）以外は産業保健スタッフの協力を得てもよい。

■現病歴（基礎疾患） □ 特になし
□ 高血圧、 □ 糖尿病、 □ 脂質異常症（高脂血症）、 □ 肥満、 □ 痛風ないし高尿酸血症、）、□ 肝疾患（）、□ 脳血管疾患、 □ 虚血性心疾患、 □ 不整脈（腎疾患（）、がん（）、その他（）□□□
年頃 その後の受療（ □ あり、□ なし）

罹患経過：発症 昭・平■定期健康診断、人間ドックなどの所見（受診日：年月日）■主訴、自覚症状 □ 特になし
□ 頭痛・頭重、□ めまい、□ しびれ、□ 歩行障害、□ 動悸、□ 息切れ、□ 胸痛、□ むくみ、□ 抑うつ気分、□ 興味・意欲の低下、□ 不安感、□ 思考力の低下、□ もの忘れ、□ 食欲低下、□ 不眠（入眠障害、断続睡眠・中途覚醒、早朝覚醒、熟睡感喪失など）、□ 疲労感
疲労蓄積の症状および本人が考えている疲労蓄積の原因
症

状原因

■生活習慣
アルコール

□ 飲まない□ 飲む □ 機会飲酒
□ ビール大びん（換算） 本／日（ 日／週）
タバコ本／日×年□ 吸わない□ 吸う運動□ 特にしない□ つとめて歩く程度□ 積極的にする
食習慣□ 肉が好き□ 魚が好き□ 野菜が好き□ 特にない（複数チェック可） □ 塩辛いものが好き□ 甘いものが好き□ 薄味が好き睡眠時間

1日平均（休日を含む）

時間■一般生活におけるストレス、疲労要因：■検査所見等：事後措置の意見・保健指導に役立てる
検査所
見血圧／脈拍／分

体重kg

身長cmmmHg
不整脈：□ なし □ あり（BMI：腹囲：その他

理学的所見(※)
神経学的所見(※)
その他5）cm

4 医師による医学的判断のまとめ（まとめに必要な場合に記述する）

業務の過重性等
メンタルヘルス
生活習慣病等
その他

Ⅲ 評価・判定と意見・指導１ 評価と判定（以上の所見を医学的に判断し該当項目をチェック）（1）評価：面接指導結果報告書の“疲労の蓄積の状況”と“配慮すべき心身の状況”の判定に用いられるありなし（ア）疲労の蓄積の状況（イ）脳・心臓疾患のリスク要因（ウ）うつ病等

□□
□

軽中重□
□
□

□
□
□

□
□
□

（エ）指導の必要性なし

あり

生活□□□□□□

就業
医療機関受診6

（2）判定（定期健康診断の判定に準じて区分する）

ア診断区分□ 異常なし□ 要観察 精密検査（ □ 不要 □ 要）
□ 要医療対 象 疾 病□ 脳・心臓疾患□ メンタルヘルス不調□ 上記以外の健康障害
イ就業区分□ 通常勤務□ 就業制限 □ 労働時間短縮□ その他□ 時間外労働（残業）制限・禁止□ 配置転換など□要休業（就業制限、要休業については、事業場の事業者や産業保健スタッフから話を聞くことが望ましい。
）
ウ指導区分□ 指導不要□ 要保健指導（生活指導を含む）□ 要医療指導2 対象労働者に対する保健上、生活上および医学上の具体的指導の進め方（以上の所見の医師としての判断に従って行う）□ 不要□ 要（以下は例示であるが、上記Ⅲの１の（２）の判定の就業区分の項を事前に記入し、医師としての判断に従って根拠をもって具申する。
）□ 1 面接結果に基づく過重労働による脳・心臓疾患発症のリスク等の説明と指導□ 2 業務上の指導（面接指導による診断区分、就業区分、指導区分による）□ 3 日常生活に関する指導（生活習慣、生活習慣病の指導）
特に □ 睡眠時間の確保□ 正しい生活リズムの確立□ 4 特定保健指導の対象となる場合には受診を勧奨□ 5 ストレスへの一般的保健指導□ 6 専門医療機関への受診勧奨と紹介□ 7 その他

7

3 事業者に対する事後措置に係る意見の具申□ 不要□ 要（以下は例示であるが、Ⅲの１の（２）の就業区分の項を事前に記入し、医師としての判断に従って根拠をもって具申する。
）□ 1 労働時間の短縮（時間管理の徹底）、時間外労働制限・□ 4 人事・労務管理体制の確立
禁止など□ 5 健康管理の徹底
2□ 面接指導結果による診断区分、就業区分、指導□ 6 労働衛生教育等の充実
区分の説明と対処□ 7 その他
・配置転換
・休養の付与・医療機関受診機会の授与□ 3 業務上の負荷の軽減

・その他

4 事業者、産業保健スタッフによるフォロー（必要に応じ必ずフォローする）

□ 不要
□要

か月後か月毎その他

5 外部機関への依頼とフォロー（必要に応じ依頼先を記録しておく）

□ 不要
□要

外部機関名
担当医師

TEL
TEL

6 その他
（保管者名を記入の上チェック）□ 1 情報保管者名□ 2 事業者への面接指導結果報告書と事後措置に係る意見書 （Ⅳに記入して提出した場合、コピーを添付しておく。）

8

面接指導結果報告書

及び事後措置に係る意見書

本報告書および意見書は、改正労働安全衛生規則第52条の6の規定（事業者は面接指導の結果の記録を作成し、これを5年間保存すること。当該記録は労働者の疲労の蓄積の状況、心身の状況、事後措置に係る医師の意見等を記入したもの）に基づく面接指導の結果の記録に該当するものである。プライバシーに留意して、チェックリストから加工して記載し事業者に提出する。

面接指導結果報告書
事業場名
対象者

疲労の蓄積の状況

所属

氏名

部

男・女

年齢課
歳

0．なし 1．軽 2．中 3．重特記
事項

0．なし

配慮すべき
心身の状況

判
定区分

ＴＥＬ

1．あり

診断区分

0．異常なし 1．要観察

2．要医療0．不要

就業区分

0．通常勤務 1．就業制限

2．要休業

事後措置として□必要事項指導・勧告の必要性

指導区分

0．指導不要 1．要保健指導 2．要医療指導

医師の所属先1．要□下記意見書に記入

年月日（実施年月日）

印

医師氏名

事後措置に係る意見書
0．特に指示なし

労働時間の短縮

3．就業の禁止（休暇・休養の指示）

1．時間外労働の制限
2．就業時間を制限

就業
上の措
置

主要項目

時間／月まで
時分 ～

4．その他

時分

a. 就業場所の変更 b. 作業の転換 c. 深夜業の回数の減少 d. 昼間勤務への転換 e. その他

1）
労働時間以外の項目

2）（具体的に記述）3）

措置期間日・週・月（次回面接予定日

年

月日）

月日（実施年月日）

医療機関への受診配慮等
連絡事項等

医師の所属先

年
医師氏名

事業所長

人事部長課長9印