居宅介護支援重要事項説明書《2024年 8月1日 現在 》

１．当社が提供するサービスについての相談窓口
電話5342-3450 （午前９時～午後６時まで）担当
平澤 多香子＊ ご不明な点は、なんでもおたずねください。
２．介護ステーション ぽけっと 居宅介護支援事業所（名称）の概要（１） 居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名
介護ステーション ぽけっと
所在地
東京都中野区中野二丁目12番15号 中野リハイム２０３
介護保険指定番号 居宅介護支援（東京都 １３７１４０３０１３ 号）
サービスを提供する
中野区 渋谷区 練馬区 杉並区 新宿区
地域 ＊＊上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。
（２） 同事業所の職員体制
管理者
介護支援専門員
事務職員

資格
資格
介護福祉士 主任介護支援専門員
介護福祉士 介護支援専門員

常勤
１名

非常勤

計
１名

１名

１名

（３） 営業時間
平日
午前９時～午後６時
土・日・祝祭日
休業＊ 緊急連絡電話 ５３４２－３４５０ ２４時間対応（夜間留守番電話）※ ただし １２月30日から１月3日は年末年始の休みとします。
３．居宅介護支援の申し込みからサービス提供までの流れと主な内容① 利用者様より事業所へ計画作成依頼・受付② 利用者様の介護保険被保険者証の確認③ 重要事項説明書による説明 および 同意④ 利用者様の選択により 契約の締結⑤ 利用者様を訪問し、状態把握・課題分析（アセスメント）⑥ 居宅サービス計画原案を作成し、利用者様または、ご家族等に説明 および 同意⑦ 居宅サービス事業者との調整（サービス担当者会議の開催など）⑧ 居宅サービス計画を利用者様に説明 および 同意⑨ 同意いただいた居宅サービス計画に基づきサービス提供事業者へのサービス依頼（介護サービスが計画に基づき提供されます。）⑩ 介護サービス提供後も、介護支援専門員が継続的・定期的に利用者様のお宅を訪問し利用者様の心身の状態や介護サービスの実施状況を把握し（モニタリング）、諸記録に記載する。 当該記録を確実に保管する⑪ 利用者様が居宅サービス計画の変更を希望した場合、又は、変更が必要と判断した場合は⑤の状態把握・課題分析からの流れを行い、利用者様の同意をもって変更します。
⑦のサービス担当者会議をテレビ電話装置その他の情報通信機器を活用して行う事が出来るものし、但し利用者またはその家族が参加する場合は利用者等の同意を得ます。

４．居宅介護支援に係る事業所の義務について① 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、利用者又はその家族に対し、利用者について、病院又は診療所に入院する必要が生じた場合には、介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えるよう求めます。
② 介護支援専門員は、指定居宅サービス事業者等から利用者に係る情報の提供を受けたとき、 その他必要と認めるときは、利用者の口腔に関する問題、薬剤状況その他の利用者の心身又は生活の状況に係る情報のうち必要と認めるものを、利用者の同意を得て主治の医師、歯科医師又は薬剤師に提供します。
③ 介護支援専門員は、利用者が訪問看護、通所リハビリテーション等の医療サービスの利用を希望している場合その他必要な場合には、利用者の同意を得て主治の医師又は歯科医師（以下「主治の医師等」という。）の意見を求めます。その場合において、介護支援専門員は、居宅サービス計画を作成した際には、当該居宅サービス計画を主治の医師等に交付します。
④ 指定居宅介護支援事業者は、指定居宅介護支援の提供の開始に際し、あらかじめ、居宅サービス計画が基本方針及び利用者の希望に基づき作成されるものであり、利用者は複数の居宅サービス事業者等を紹介するよう求めることができます。また利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業者等の選定理由の説明を求めることができます。また前６カ月間に当該事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうちに訪問介護、通所介護、福祉用具貸与及び地域密着型通所介護（以下訪問介護等）がそれぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合と居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一の事業者によって提供されたものが占める割合を説明します。【別紙】
上記と合わせて、介護サービス情報公表制度においても公表します。
５．利用料金（１） 利用料
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険制度から全額給付されるので自己負担はありません。
＊ 保険料の滞納等により、保険給付金が直接事業者に支払われない場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当社からサービス提供証明書を発行いたします。
このサービス提供証明書を後日区役所の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられることがあります。
（要介護１・２） 12,380円（要介護３～５） 16,085円（２） 交通費
前記２の（１）のサービスを提供する地域にお住まいの方は無料です。
それ以外の地域の方は、介護支援専門員がおたずねするための交通費の実費が必要です。
（３） 解約料
お客さまはいつでも契約を文書もしくは口頭で通知することにより解約することができます。
解約料金は一切かかりません。
（４） その他
支払方法
料金が発生する場合、月ごとの精算とし、毎月、１５日までに前月分の請求をいたします
ので、月末までにお支払いください。お支払いいただきますと、領収証を発行します。
お支払方法は、ゆうちょ銀行振込、現金集金、ゆうちょ銀行口座自動引き落としの３通りの中からご契約の際に選べます。
例；サービス提供地域外への訪問のための交通費等

６．サービスの利用方法（１）サービスの利用開始
まずは、お電話等でご相談ください。当社職員がお伺いいたします。
本書 3項の流れに沿ってサービスのご利用開始となります。
（２）サービスの終了① お客様のご都合でサービスを終了する場合文書でお申し出下さればいつでも解約できます。
② 当社の都合でサービスを終了する場合
人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知するとともに、地域の他の居宅介護支援事業者をご紹介し、サービスが滞りなく提供されるよう引継ぎを致します。
③ 自動終了以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。
・ お客様が介護保険施設に入所した場合
・ 介護保険給付でサービスを受けていたお客様の要介護認定区分が、非該当（自立）又は介護予防支援と 認定された場合
・ お客様がお亡くなりになった場合④ その他
お客様やご家族などが当社や当社の介護支援専門員に対して本契約を継続し難いほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。
７．当社の居宅介護支援の特徴等（１） 運営の方針＊ 当事業所は、利用者様の心身の状況 その置かれている環境等に応じて、利用者様が可能な限りその居宅において、有する能力に応じ自立した日常生活を営むことが出来るよう利用者様の立場に立って援助を行ないます。
＊ 事業の実施に当たっては、利用者様の意思及び人格を尊重し、利用者様の選択に基づき適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者から総合的かつ効率的に提供されるよう中立公平な立場でサービスを調整します。
＊ 事業の実施に当たっては、関係区市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療福祉サービスと綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものとします。
＊ 当事業所は、介護支援専門員の質の向上を図るため研修の機会を設け業務体制を整備します。また地域包括支援センターの実施する事例検討会や他事業所と共同し事例検討会を実施する等地域のケアマネジメント機能向上の取り組みを行い評価を行っていきます＊ 感染症や災害が発生した場合においても、必要な介護サービスが継続的に提供できるよう計画の策定、委員会の開催指針の整備、研修の実施、訓練の実施の取り組みを行います（２） 居宅介護支援の実施概要等
当事業所の使用する アセスメント方式は TAI方式によります。
有無事 項
備 考
○ 変更を希望される方はお申し出ください
介護支援専門員の変更○ TAI方式による調査（課題把握）の方法○ 年６回以上 研修 を実施しています
介護支援専門員への研修の実施
契約後、居宅サービス計画の作成
段階途中でお客さまのご都合により
前記５の（３）参照
解約した場合の解約料
無第三者評価の実施

８．サービス内容に関する苦情事業所に設置された苦情相談対応窓口
区市町村に設置された苦情 相談対応窓口
国保連に設置された 苦情 相談対応窓口
９．当社の概要
名称・法人種別
代表者役職・氏名
本社所在地
定款の目的に定めた事業名称
連絡先
対応時間
名称
連絡先
対応時間
名称
連絡先
対応時間

介護ステーション ぽけっと
電話 03-5342-3450
9：00～18：00（土日祝日を除く）
中野区介護保険課 介護事業者係

電話 03-3228-8878
8：30～17：15（土日祝日を除く）
東京都国民健康保険団体連合会
電話 03-6238-0177
9：00～17：00（土日祝日を除く）

松野株式会社代表取締役 奥田 由美子
東京都中野区中野2-12-15 中野リハイム２０３
１、 介護保険法に基づく指定居宅介護支援事業
２、 介護保険法に基づく指定訪問介護事業
３、 介護保険法に基づく指定介護予防訪問介護
４、 ご高齢者に対する日常生活の介護介助（医療行為を伴わない）
5、 その他これに付随する業務

１０.虐待、ハラスメントの防止、ストレス対策について
当事業所は、ご利用者等の人権の擁護・虐待、ハラスメント防止、ストレス対策等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1）成年後見制度の利用を支援します。
（2）苦情解決体制を整備します。
（3）ご利用者及びその家族、従業者に対する虐待、ハラスメント防止、ストレス対策などを啓発・普及するため委員会の開催、指針の整備、研修を実施します。
１１.身体拘束等の適正化の推進
利用者又はほかの利用者などの生命または身体を保護するため緊急ややむを得ない場合を除き身体拘束等を行ってはならないこととし、身体的拘束等を行う場合には、その態様及び時間その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者様に対して契約書および本書面に基づいて重要な事項を説明しました。
令和年月日

事業者

松野株式会社

代表者

代表取締役

奥田由美子

所在地 東京都中野区中野二丁目12番15号
中野リハイム２０３

名称
説明者

介護ステーション ぽけっと
氏名印
印

私は、契約書および本書面により、事業者から居宅介護支援についての重要事項の説明をうけ同意しました。
令和年

月

利用者

住所

氏名
（代理人）

続柄日

印

住所

氏名

印