2020/11/30

令和二年度 第2回 認知行動療法サポーター養成講座（発達編）
日時： 令和二年12月13日（日）13時～17時
場所： ウェルネス柏 ４F 研修室

自閉スペクトラム症に対するストレスマネジ
メントを目的とした認知行動療法（ACAT)
実践編

ASDに気づいてケアするプログラム
Aware and Care for
my Autistic Traits

大島 郁葉
千葉大学子どものこころの発達教育研究センター

1

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ACATの適応範囲

項目

研究用

臨 床 用 （ 推 奨）

対象年齢

10-17歳小学校高学年から成人

IQ

WISC/WAISによる言語性知能が90以上あること問わないが、CBTの適応という意
味において、IQは80以上が望ましい（IQ80以下の場合は、違う形での支援のほうが適しているかも知れない）

適応

中程度の社会的不適応以上（SDQを使用）

参加者の条
件

・ASDの診断・告知のあること・ADIR/ADOS2のいずれかのカッ
トオフ値を超えていること
・通院精神療法を受けていること・ASDが主診断であるならば、併存疾患があってもよい

社会的・心理的不適応ともに適応可能不適応の強さは問わない

ACATのスケジュール

項目

研究用

臨床用（推奨）

1回のセッション時間100分（休憩をはさむ）

30分、50分、100分、と、適宜、クリニカルシュチュエーショ
ンに合わせる毎セッ
ションの間隔週1回

状況に合わせて、週1～2週間に1回程度が望ましい。

セッショ
ン全体の回数

全6回
プレセッション・フォローアップ
セッション含め、全8回

研究用と同じ回数（全8回）～20回程度が望ましい。患者の理解度に合わせてペース配分を行うとよい。

ACATの介入の評価

患者と保護者双方に、ACAT開始前、開始後（6回目）、フォローアップ時の3回において同一の評定尺度による評価を行う

その患者と保護者に見合った評価尺度を用意し、ACAT開始前、開始後で同一の評価を行う

セッショ
ン方法

対面方式（親子・セラピストの3名）

対面方式でもオンライン方式
でも可・ASDの診断・告知のあること・ASDが主診断であるならば、併存疾患があってもよい

参加保護者の条件

・精神疾患を有していないこと
・患者と同居していること

条件は問わないが、精神疾患等の問題がある場合は望ましくない（その場合には子どもへの介入と同時に、保護者個人への何らかの個別性に沿った支援が必要であるため）

参加形態

・患者および保護者1名
・他の家族の見学は1名まで可
・通院精神療法を受けている・患者および保護者の2名が望ましいが、希望によって複数の保護者でもよい。
・患者1名でもよい
・保護者のみの参加でもよい

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ACATの各回の内容と技法

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ACATを始める前の準備

必要なCBTの技法

CBT セッション

各セッションの内容

プレセッション

心理アセスメント検査の結果を共有する
ASD/ADHDについて知る
ACATの目的について知る
現在の問題について整理する

第1回目

適応とは何かを知る
CBTについて知るASDの特性と不適応の関連性を理解する
ASDの特性について理解する

第２回目

ASDの特性の「強み」と「弱み」を理解する
ASDの特性と不適応の関連性を認知行動モデルに基づき理解する

モニタリング
外在化
事例概念化

第3回目

ASDの特性に名前を付ける
ASDの特性と不適応の関連性を認知行動モデルに基づき理解する

モニタリング
外在化
事例概念化

第4回目

認知行動モデルでの事例概念化を行い、不適応のパターンをつかむ

事例概念化

第5回目

認知行動モデルに基づき対処方法（認知的・行動的変容：合理的配慮）の計画を立て、実行する

問題解決法

第6回目

認知行動モデルに基づき対処方法（認知的・行動的変容：合理的配慮）の計画を立て、実行する
これまでのまとめを行う

問題解決法

フォローアップ

ＡＣＡＴで何を行ってきたかの復習をする
今後の対処方略のパターンを書きだし、セッション終了後の対処についての見通しを立てる

モニタリング
事例概念化
問題解決法

モニタリング
外在化• 必須• 何等かのアセスメント検査• インテーク面接• ACATを開始するのだという同意• 診断と告知の確認• ASDに対して肯定的な態度が持てること• CBTの基礎的なスキルを身につけていること

モニタリング
外在化• 推奨• 患者が診断および告知を受けていること• できるかぎり親にも同席してもらう（特に小中学生）

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準備①
インフォーマルなアセスメント

準備②フォーマルなアセスメント• 現在の学校生活の聴取• 現在の家庭生活（経済状況・家族構成・家族関係・生活リズム・嗜癖行動など）の聴取• 発達・生活歴• これまでの対人関係• これまでの家族関係• 既往歴（身体/精神/入院歴など）• ASDと診断された時期• ASDの告知を受けた時期• 現在の主訴ないしは問題• 主訴および問題の経緯• 心理的資質（セルフスティグマ含む）• WAIS/WISC等の知能検査• ADI-R• ADOS-2• Vineland-2• 感覚に関する検査（SP,AASP)• ADHD-RS/ASRS• その他の発達障害/精神障害の検査や尺度• その他、ASDやCBTに関する尺度• 保護者のストレスやASDの理解度に関する尺度

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準備①②が済むと・・

入り口を間違えると・・？

• ACATを行う一通りの情報がそろうはず（あてずっぽうでCBTを開始しなくてよい）• CBTのカンファなどで、いわゆる「難治例」と報告されているケースを聞いてみてください• 頭の片隅でそこそこ事例概念化/介入のポイントが整理できているはず• そもそもASDその他の神経発達症のアセスメン
トをしてないことが多い• 保護者の価値観/スタンスもうっすら分かっているはず• 成人のASD者の場合、社会的カモフラージュ行動が板についている場合も多い（特に女性）• ASD児者および保護者も「ASDを扱う」という土台ができていることが多い

9• セラピー自体が路頭に迷うことが・・

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ASD者のセラピーで、アセスメント検査のない状態での施行は、難易度高い？
患者にASDがある場合、ASDという診断（共通のキーワード）があると・・

辛かったですね学校でひどい目に・物事を特異的に認識する遭いました

学校でひどい目に遭いました・コミュニケーションの障害があるので、伝えたいことと言葉のチョイスが異なる
トラウマですね・トラブルの中にある自分の役割がさきほど親に虐待 内省できていない

セラピーは「話し合い」だから、ASDの「コミュニケーションの特性」のせいで、話し合いがうまくいかないこともあるかもしれません。その場合、私がかなり細かく質問することで、よりあなたの言いたいことを理解したいと思うけど、いいですか？

さきほど親に虐待されました

されました

場合がある

会社の上司がパワハラをしてきます11

それは大変。
部署を異動すべきですね

会社の上司がパワハラをしてきます

どんなことが「ひどい目」なのか、具体的に教えてくれる？いつの出来事かな？

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ASD者のセラピーで、セラピストが患者のASDを理解してないと・・・

ASDという診断（共通のキーワード）があると・・

最近どうですか？
（最近っていつからだよ・・）（どうって・・？）

ああ、不安になることが多かったです

デスコミュニケーションこないだのセッションから2週間ぶりですが、2週間の間で多かった気分を教えてください。たとえば、うつとか不安とか元気とかです。
（構造化）・・・そうですねえ・・（そう思わないよ）
賛成してくれた♡（そうか）ええと、つまり・・・

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私は、いまあなたの言ったことが正直あまりピンとこなかったのだけど、もうちょっと教えてもらえる？

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ACATの各回について
0回目：プレセッション

心理検査の結果の共有（外在化）• 目的
ACATの目的を明確につたえる
ASD・ADHDについての理解を促す
アセスメント検査の結果を共有する
ASD児者の「困ったこと（社会的・心理的不適応）」について、本人・保護者から聴取する

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ACATの各回について
１回目• 目的• 適応・不適応の心理教育• ＣＢＴのモデルについての心理教育• 「ＡＳＤの特性」についての心理教育

17①
認知行動モデルの解説• 不適応と「ASDの特性」が関連していることをCBTのモデルでとらえる

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2020/11/30②
配慮＋工夫をす
れば、不適応の解消が得られる
ことを解説「ASDの特性」についての解説• ASD児者のASDの「特徴をなぞる」よ
うに聞いていく• 当てはまる箇所にマーカーを引くなどをしてもよい• 具体例を聞きだしていく

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ACATの各回について
２回目• ASD児者のもつ「ASDの特性」につい両価的な評価を持つために「強み」および「弱み」の両側面を評価する• CBTのモデルを用いて不適応のプロセスを知る

21「ASDの特性」の「強み」「弱み」• 第１回目であたりをつけたASD児者の特性を簡易な言葉でまとめる• その特性に対し、強み/弱みの両側面を書きし、評価する

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ACATの各回について３回目

CBTのモデルを用いて不適応のプロセスを知る• 目的「ASDの特性」を知識レベルから、本人に特徴的な「ASDの特性」に対する気づきを得ること• よくあるシンプルなエピソードから取り組む• これまでのエピソードを聞いた中で、セラピストが選んでも良い• モニタリング/外在化/メタ認知をすることが目的• ホームワークで練習させる

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ACATの各回について
４回目「ASDの特性」にニックネームをつけることで、より外在化を促す• 目的
ASD児者の「ASDの特性」を内包した不適応の体験のパターンを抽出し、概念化することで、問題のパターンに気づいてもらう

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ACATの各回について５回目

事例概念化• ある程度、セラピストが主導する形で、患者に丁寧に確認をしながら取りまとめていく必要がある。

• 目的（認知的・行動的な）対処の計画を立てる
周りの人の配慮についての申請の計画を立てる• 不適応のパターンを認識してもらうことが目的• ホームワークで確認してきてもらう

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ACATの各回について６回目

工夫と配慮を書きだす• 目的• 「ASDの特性」について、その「強み」および「弱み」を再確認し、今後のＡＳＤの特性に対する対処、生活の中での利用の仕方などの総まとめを行う• 「自分で出来る工夫」と「周りの人からの配慮」
においてそれぞれ対処計画を考える• どのような工夫や配慮があると、適応が上がるかについて患者とセラピス
トは協同で考え、具体的な行動のレベルで対処計画を作成していく• 計画を練る＝イメージ曝露に近いので、丁寧に、何回もシミュレーションしてOK

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2020/11/30「ASDの特性」の自己理解に基づく対処および配慮が継続できているかを確認することまとめ
継続できている場合は、それを賞賛し、どのような認知的・行動的対処ないしは配慮が、効果がありそ• ACATで扱ってきた「ASDの特性」「工夫」「配慮」の総まとめを行う• ここまでこれたことをねぎらう

ACATの各回についてうかのディスカッションを行う（フォローアップ）があるのかを見定め、その要因がＣＢＴに適応するもし対処が継続できていない場合には、どこに要因か、しないかをセラピストは判断する必要がある
適応する場合は、ブースターセッションとしてCBTをもう少し継続する方が望ましい• これまでの不適応と現在の不適応の変化を見比べる

CBTの適応が難しい問題の場合においては、他の支援方法を提案することが望ましい

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デモビデオ視聴• 架空事例です

お疲れさまでした
質疑応答にうつります• 名前（仮）：あいかちゃん、小学六年生女子、同胞なし• 診断：ASD、ADHD（小学校5年時に診断される）• 主訴：「学校でやっていることがつまらない・
友達付き合いがつまらない」

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