重要事項説明書（居宅介護支援事業）

利用者

様

事業者 盛岡医療生活協同組合 ひだまりケアプランセンター

居宅介護支援事業所重要事項説明書[2024 年 4 月 1 日現在]

1．当事業所が提供するサービスについての相談窓口
電話番号 ０１９－６３６－２８６８（月～金曜日 8：30～17：00）（土曜日8：30～12：15）【緊急時は 24 時間体制で対応させていただきます】
担 当 介護支援専門員
田中 美和子不明な点は、何でもおたずねください。

管理責任者

田中 美和子

2．居宅介護支援事業所の概要（1）居宅介護支援事業所者の指定番号およびサービス提供地域
事業所名
盛岡医療生活協同組合 ひだまりケアプランセンター
所在地

盛岡市津志田２６地割３０番地１

事業所の指定番号

居宅介護支援事業 （盛岡市0370102634 号）

サービスを提供する （地域名）盛岡市（玉山地域を除く）
・紫波町・矢巾町
実施地域※※ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

（2）事業所の職員体制
管理者（ケアマネジメント業務及び管理業務） 常 勤

1名

主任介護支援専門員（ケアマネジメント業務及び介護支援専門員指導、支援）
介護支援専門員（ケアマネジメント業務）

常 勤

2 名以上（管理者と兼務１名）

常 勤

6 名以上（専従）

合 計

7 名以上

（3）営業時間
月曜日～金曜日

８：３０～１７：００

土曜日

８：３０～１２：１５（日曜・祝日・8 月 15 日～8 月 16 日・12 月 30 日～1 月 3 日は休業）（4）事業計画及び財務内容について
事業計画及び財務内容については、利用者及びその家族にとどまらず全ての方に対し、求めがあれば閲覧することができます。
3．事業の目的・方針（1）目的
盛岡医療生活協同組合が開設するひだまりケアプランセンター(以下｢事業所｣という｡）が行う指定居宅介護支援事業(以下｢事業｣という｡）の適正な運営を確保するために人員及び管理運営に関する事項を定め､事業所の介護支援専門員が､要介護状態にある高齢者に対し､適正な指定居宅介護支援を提供することを目的とする｡

1

（2）運営の方針
・事業所の介護支援専門員は､居宅介護支援を行うに当たっては､利用者が可能な限りその居宅において､その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう配慮しなければならない｡
・事業所の介護支援専門員は､居宅介護支援を行うに当たっては､利用者の心身の状況､その置かれている環境等に応じて､利用者の選択に基づき､適切な保健･医療･福祉サービスが､多様な事業者から､総合的かつ効率的に提供されるよう配慮しなければならない｡
・事業所の介護支援専門員は､居宅介護支援を行うに当たっては､利用者の意思及び人格を尊重し､常に利用者の立場に立って､利用者に提供される指定居宅サービス等が特定の種類又は特定の居宅サービ
ス事業者に不当に偏することのないよう､公正中立に行わなければならない｡
・事業所の介護支援専門員は､居宅サービス計画に基づくサービスの提供が確保されるよう､サービス事業者との連絡調整その他の便宜の提供を行い､介護保険施設への入所を希望する場合にあっては､介護保険施設への紹介その他の便宜の提供を行うものとする｡
・事業の実施に当たっては､関係市町村､地域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携を図り､総合的なサービスの提供に努めるものとする｡
・居宅介護支援の提供開始に当たり、利用者等に対して、入院時に担当ケアマネジャーの指名等を入院先医療機関に提供するよう依頼する。
・居宅介護支援の提供開始に当たり、複数事業所の紹介の求めが可能であることや当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが可能であることを説明する。
・居宅介護支援の提供にあたり、利用者が医療系サービスの利用を希望している場合等は利用者の同意を得て主治の医師等の意見を求め、この意見を求めた主治の医師等へのケアプランを交付する。
・ケアマネジメントの公正中立性の確保を図る観点から、前 6 か月間に作成したケアプランにおける訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合、各サービスごとの同一事業者によって提供されたものの割合について、介護サービス情報公表制度において公表する。
４．利用料金（１）利用料（ケアプラン作成料）
要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。

居宅介護支援費（Ⅰ）
基本料金（取り扱い件数）

居宅介護支援（ⅰ）（45 件未満）

居宅介護支援費（ⅱ）

要介護 1・2

10,860 円/月

5,440 円/月

3,260 円/月

要介護 3・4・5

14,110 円/月

7,040 円/月

4,220 円/月

（45 件以上 60 件未満）

居宅介護支援費（ⅲ）（60 件以上）

要介護度2

居宅介護支援費（Ⅱ） ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置
基本料金（取り扱い

居宅介護支援費（ⅰ）
件数）（50 件未満）

居宅介護支援費（ⅱ）

要介護度
要介護 1・2

10,860 円/月

5,270 円/月

3,160 円/月

要介護 3・4・514,110 円/月

6,830 円/月

4,100 円/月

（50 件以上 60 件未満）

居宅介護支援費（ⅲ）（60 件以上）

（諸加算）
初回

加算

入院時情報連携加算（Ⅰ）

入院時情報連携加算（Ⅱ）

退院・退所加算①カンファレンス
参加無② カンファレンス
参加有

ターミナル
ケアマネジメント加算

3,000 円/月

2,500 円/月

2,000 円/月

①4,500 円／1 回
6,000 円／2 回②6,000 円／1 回
7,500 円／2 回
9,000 円／3 回

4,000 円/月

・新規に居宅サービス計画を作成する利用者に指定居宅介護支援を行った場合
・要介護状態区分が２区分以上変更された利用者に対し指定居宅介護支援を行った場合
利用者が病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報提供を行なった
場合※ 入院日以前の情報提供を含む※ 営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む利用者が病院又は診療所に入院した日の翌日または翌々日に、当該病院又は診療所の職員に対して当該利用者に係る必要な情報提供を行なった場合※ 営業時間終了後に入院した場合であっても、入院日から起算
して 3 日目が営業日ではない場合は、その翌日を含む
医療機関や介護保険施設等を退院、退所し、居宅サービス等を利用する場合、退院、退所にあたって医療機関等の職員と面談を行い、利用者に関する必要な情報を得た上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行なった場合「連携３回」を算定できるのは、１回以上について、入院中の担当医等との会議（退院時カンファレンス等）に参加し退院、退所後の在宅での療養上必要な説明を行った上でケアプランを作成し、居宅サービス等の利用に関する調整を行った場合① 在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握したうえで、その死亡日及び死亡日前 14 日以内に 2 日以上、当該利用者又はその家族の同意を得て、当該利用者の居宅を訪問し、当該利用者の心身の状態等を記録し、主治の医師及び居宅サービス計画に位置付けた居宅サービス事業所に提供した場合② 24 時間連絡がとれる体制を確保し、必要に応じて居宅介護支援を行うことができる体制を整備

3

通院時情報連携加算

500 円/月

利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける時に介護支援専門員が同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画に記録した場
合（利用者 1 人につき 1 ヶ月に 1 回を限度として算定）
病院又は診療所の求めにより、当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問しカンファレンスを行ない、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行なった場合（1 月に 2 回を限度として算定）

緊急時等居宅カンファレンス加算

2,000 円/回

特定事業所加算Ⅰ

5,190 円/月

厚生労働省が示す事業所基準を満たす場合（年 月 日から算定開始）特定事業所加算Ⅱ

4,210 円/月

厚生労働省が示す事業所基準を満たす場合（2024 年４月１日から算定開始）

特定事業所加算Ⅲ

3,230 円/月

厚生労働省が示す事業所基準を満たす場合（年 月 日から算定開始）

特定事業所加算Ａ

1,140 円/月

厚生労働省が示す事業所基準を満たす場合（年 月 日から算定開始）

特定事業所医療介護連携加算

1,250 円/月

厚生労働省が示す事業所基準を満たす場合（年 月 日から算定開始）

特定事業所加算以外は、上記加算については条件に該当した月のみの算定となります。
特定事業所加算（Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ａ）特定事業所医療介護連携加算は毎月の算定となります。
（２）交通費前記２の（1）の実施地域にお住いの方は無料です。それ以外の地域の方は、実施地域を超えた地点から５５０円（税込）、以降１ｋｍごとに５５円頂きます。
（３）解約料
お客様はいつでも契約を解約することができ、いっさい料金はかかりません。
（４）支払い方法
料金が発生した場合は、月ごとの清算とし、利用の翌月末日までに前月分の請求をいたしますので、利用の翌月末日までに、別途指定する口座にお振込みください。お支払いいただきますと、領収書を発行いたします。尚、振込み以外の方法を希望される場合は、契約時にお申し出下さい。
５．居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
付属別紙２「サービス提供の標準的な流れ」参照
6．居宅介護支援の内容（1）居宅介護支援では、自宅で生活する利用者が介護サービス等を適切に利用できるよう、心身の状況、置かれている環境、要介護者の希望などを考慮し、ケアプラン（居宅サービス計画）を作成するとともに、サービス事業者等との連絡調整を行います。
（2）ケアマネジメントにあたり居宅介護支援サービス計画作成後、利用者及び利用者の家族等と継続的に連絡を取り、利用者の実情やサービス計画書の実施状況などの把握を行います。

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継続的連絡方法として、利用者宅等を訪問し毎月直接面談する方法の他、居宅への訪問は２ヶ月に 1 回とし、訪問しない月においては、テレビ電話装置その他の情報通信機器を活用したモニタリング方法を手段とします。この場合は利用者の心身の状態が安定している場合に限ります。

テレビ電話装置、その他の通信機器を活用したモニタリングの同意の有無
私（利用者及びその家族等）のモニタリングにおいて、テレビ電話装置、その他の通信情報機器を活用したモニタリング方法を実施することに同意します。

（）同意します。

（）同意いたしません。

7．緊急時の対応及び事故発生時の対応(１) 緊急時の対応方法
事業者はサービスの提供中に容体の変化等があった場合は、速やかに主治医・ご家族・関係事業者等へ連絡いたします。
(２) 事故発生時の対応
サービスの提供中に事故が発生した場合は、速やかに当該利用者のご家族、関係事業者等に連絡し、市町村に報告するなど必要な措置を講じます。
また、事故の状況及び事故に際して取った対応について記録するとともに、その原因を解明し再発を防ぐための対策を講じます。
当事業所のサービス提供により、利用者に対して事業所の責めに帰するべき事由により賠償すべき事故が発生した場合は、速やかに損害賠償いたします。
8．秘密保持について
当事業者、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族等に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。

9．業務継続等①感染症の予防や蔓延防止のため、必要な措置を講じます。発生時に対応する指針、業務継続計画を作成し、シミュレーションを行う等の訓練や責任者を定め感染防止に努めます。
また、感染委員会を定期的に開催し、備品整備や情報共有、対応の確認を行います。職員研修の実施で感染症予防を徹底します。
②食中毒及び感染症の発生を防止するための措置等について、必要に応じて保健所の助言指導を求めるとともに、密接な関係に努めます。

510．非常災害対策①防災の対応消防計画に基づき、速やかに消火活動に努めるとともに、避難・誘導にあたります。また日頃から、訓練の実施にあたっては、消防団や地域住民の参加を要請し、避難・救出訓練や業務継続計画に基づいたシミュレーションを実施します。
②防災設備
防火管理者を選任し、消火設備、非常放送設備等、必要設備を設けます。
③防災訓練
消防法に基づき、非常災害に備えて、消防計画及び風水害、地域等の災害に対する指針及び業務継続計画を作成します。
職員および利用者が参加する消火通報・避難訓練を年間計画で実施します。
11．高齢者虐待防止に対する対応
事業所は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のため、次に掲げる必要な措置を講じます。
①虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について、従業員に周知徹底を図ります。対する虐待防止を啓発・普及するための研修を定期的に実施します。
②虐待防止のための指針を整備します。
③職員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
④事業者はサービス提供中に当該従業員又は養護者（利用者の家族等、高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村へ報告します。
⑤上記措置を適切に実施するための担当者を置きます。
12．身体的拘束等の対応①利用者又は他の利用者等の生命又は身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束は行いません。
②身体的拘束を行う場合には、その態様及び時間、その際の利用者の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録します。
③身体的拘束等の適正化のための対策を検討する委員会を3ヶ月に1回以上開催し、その結果について、職員に周知徹底を図ります。
④身体的拘束の適正化のための指針を整備します。
⑤職員に対し、身体的拘束の適正化のための研修を定期的に実施します。
13．ハラスメント対策
ハラスメント行為などにより、健全な信頼関係を築くことができないと判断した場合は、サービス中止や契約を解除することもあります。当事業所は、従業員、利用者のハラスメント防止のため、以下の措置を講じます。
①ハラスメントを防止するための従業員に対する研修の実施を行います。
②その他、マニュアル、指針の整備等、ハラスメント対策に必要な措置を講じます。

6

14．サービス利用に際しての禁止事項について①事業者の職員に対して行う暴言・暴力・嫌がらせ・誹謗中傷などの迷惑行為。
②パワーハラスメント、セクシャルハラスメントなどの行為。
③サービス利用中に職員の写真や動画の撮影、録音やそれを無断でＳＮＳ等に記載すること。
15．サービス利用に際してのお願い①当事業所では利用者または御家族からの御心付けや差し入れの品などは固くお断り致します。
②サービス利用中、ペットはゲージに入れる、リードにつなぐなどのご協力をお願いします。
16．サービス内容に関する苦情(ア) 当事業所の相談・苦情窓口
当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。
● 苦情受付窓口 田中 美和子
０１９－６３６－２８６８（ひだまりケアプランセンター）● 苦情解決者

姉帯 将宏

０１９－６３５－１３０８（盛岡医療生活協同組合介護事業部）● 第三者委員は、サービスの特殊性や利用者と事業所の立場を理解した上で中立、公正な立場で苦情相談に応じます。
第三者委員

藤澤 昇

佐藤 精記

(イ) その他の窓口
当事業所以外に区市町村の窓口等に苦情を伝えることができます。
● 盛岡市役所 保健福祉部 介護保険課

電話 ０１９－６２６－７５８１● 岩手県国民健康保険団体連合会保健介護課分室

電話 ０１９－６０４－６７００● 矢巾町 健康長寿課 長寿支援係

電話 ０１９－６１１－２８３３● 紫波町生活部 長寿介護課 介護保険係

電話 ０１９－６７２－５２５７

17．第三者の評価

有 ・ 無

18．当法人の概要
法人種別・名称

盛岡医療生活協同組合

法立1968 年 3 月

地

岩手県盛岡市津志田２６－３０－１

人

所

設
在代

表者

名理事長 田村 茂

電話番号０１９－６３５－６２１６7

（付属別紙１）
要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書
利用者が要介護認定申請後、認定結果がでるまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
1. 提供する居宅介護支援について
・ 利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
・ 居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
・ 作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。
2. 要介護認定後の契約の継続について
・ 要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
・ 利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙に定める内容については終了することとなります。
3. 要介護認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合の利用料について要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料（ケアプラン作成料）をいただきません。
4. 注意事項
要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。
（1） 要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。
（2） 要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

8（付属別紙２）
サービス提供の標準的な流れ
居宅サービス計画作成等サービス利用申込み

当社に関すること居宅サービス計画作成の手順、 サービスの内容に関して大切な説明を行います
事 業 者 の 選 定
当社と契約をするかどうかをお決めいただきます

居宅サービス計画等に関する契約締結※利用者は区役所へ【居宅サービス計画作成依頼届出書】の提出を行っていただきます。
（提出代行可能）ケアマネージャーが自宅を訪問し、利用者の解決すべき課題を把握します

地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます
利用者による提供する居宅サービスに関して、居宅サービス計画の原案を作成します

サービスの選択

計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います
サービス利用に関して居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行います

説明を行い、利用者やご家族の意見を伺い、同意をいただきます◆ サ ― ビ ス 利 用 ◆利用者やご家族等と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います

毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出します

利用者の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います

居宅サービス計画の変更希望される場合、必要に応じて居宅サービス計画の変更を行います
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変更を行います。

個人情報使用同意書

私（利用者及びその家族）の個人情報については、次に記載するところにより必要最小限の範囲内で使用することに同意します。

記１ 使用する目的①利用者のためのケアプランの作成（変更）及びケアプランに沿った円滑なサービス提供のために実施されるサービス担当者会議や事業者及び関係機関との連絡調整等において必要な場合。
②当事業所では、介護支援専門員や学生の養成に取り組んでいます。そのため、研修を受けている専門職の学生などが、会議や介護サービスの場に同席する場合があります。
２ 使用する事業者の範囲
指定介護（予防）サービス事業者及び介護保険外サービス事業者の担当者、及び主治医や医療機関の担当者、並びに介護（予防）支援に協力が必要な地域の行政機関や民生委員などの関係機関（団体）の担当者（利用者の介護支援に協力が必要な関係者に限る）
３条 件

一 個人情報の提供は必要最小限とし、提供にあたっては関係者以外の者に漏れることのないよう細心の注意を払うこと。
二 緊急を要すると判断した場合は、必要最低限の個人情報を上記以外の者に提供することもある。その場合は、相手方に対して、関係者以外の者に漏れることのないよう厳重に注意を促すとともに、速やかに利用者に対して報告すること。
三 個人情報を使用した会議、相手方、内容等の経過を記録しておくこと。

102024 年

月日

居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面にもとづいて、重要事項、個人情報保護等に関する基準を法的規定に基づき利用者に説明しました。

事業者

岩手県盛岡市津志田 26 地割 30 番地 1
盛岡医療生活協同組合

事業所名

ひだまりケアプランセンター

代表者名

理事長

田村 茂

説明者氏名

-----------印
印

重要事項説明書・個人情報使用同意書署名欄---------

私は、本書面により事業者から居宅介護支援についての重要事項、個人情報保護等の説明を受けました。
介護保険サービスの提供開始について同意します。

【利用者】
住所

氏名

印

【家族・代理人・成年後見人等】
住所（続柄氏 名11）印