【就労証明書（簡易版）】記載要領
・すべての項目で年の欄は西暦で記載してください。

■証明書を発行する事業者
証明日○証明日（証明書発行日）を記載してください。

事業所名○証明書を発行する事業者の名称（法人名）を記載してください。
※個人事業主の場合は事業者の名称を記載してください。

代表者名○代表者（法人の代表者や個人事業主）の氏名を記載してください。

所在地○証明書発行事業所の住所を記載してください。

電話番号○証明書発行事業所の電話番号を記載してください。

担当者名／
記載者連絡
先

○証明書の内容について、自治体からの事務的な連絡を受ける場合の担当者名/電話番号を記載してください。

■就労先事業者に関する事項№1

業種○現在の就労状況について該当する項目をチェック（レ点記入）してください。
※いずれにも該当しない場合は「□その他」をチェック（レ点記入）し、カッコ内に簡潔に記載してください。

■就労者に関する項目
フリガナ／本人氏名○本人の氏名、フリガナを記載してください。

生年月日○本人の生年月日を記載してください。

№2■就労状態等に関する事項№3

雇用(予定)期間等○雇用期間について「□無期」か「□有期」にチェック（レ点記入）してください。
○雇用期間について「□無期」の場合は雇用開始日のみを、「□有期」の場合はその期間を記載してください。
※契約内容の変更を予定している場合、変更前の契約が終了する日を終期として記載してください。

○右上欄に記載の事業所名（証明書発行事業所名）と異なる場合は本人が実際に働いている事業所の名称を記載してください。
○右上欄に記載の所在地（証明書発行事業所住所）と異なる場合は本人が実際に働いている勤務先の住所を記載してください。

№4

本人就労先事業所※実際に働いている就労場所が複数存在する場合は、主たる就労先の住所を記載するようにしてください。
※就労場所が存在しない場合には、自宅等就労時に本人が主として存在している場所を記載するようにしてください。

№5

雇用の形態

○雇用の形態について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。
※1 自営業の場合は、いずれかにチェックしてください。
・「自営業主」（個人事業主、経営者、代表者等）
・「自営業専従者」（自営業主（個人事業主）と親族関係にある者で専従者控除の対象となる者。
いわゆる専従者や自営業協力者のこと）
・「家族従業者」（自営業主と親族関係にある生計を一にする者で、その自営業主の営む事業に無給で従事している者）
・自営業の方は具体的な仕事内容をNo.14の備考欄にご記入ください。
※2「契約社員」等の場合で、「会計年度任用職員」にも該当する場合は、「会計年度任用職員」にチェック（レ点記入）してください。
※3「パート・アルバイト」「派遣社員」「契約社員」「会計年度任用職員」のいずれにも該当しない非常勤・臨時職員である場合、「非常勤・臨時職員」にチェック（レ点記入）してください。
※4 雇用の形態に該当する項目がない場合は「□その他」にチェック（レ点記入）し、簡潔に記載してください。

○「月・火・水・木・金・土・日・祝日」のうち、通常の就労日について該当する項目にチェック（レ点記入）してください。［複数選択可］
就労時間（固定就労の ○就労の合計時間（月間）について、雇用契約に基づいて記載してください。
※育児短時間勤務制度を利用している場合は、制度利用前の就労時間数を場合）記載してください。
○一月当たり、一週当たりの就労日数について記載してください。

№6○日々の就労時間が定められていない就労者について、雇用契約に基づく就労時間を記載してください。

就労時間（変則就労の場合）○月間又は週間の就労時間（合計）について雇用契約に基づいて記載してください。
育児短時間勤務制度を利用している場合は、制度利用前の就業規則上の就労時間数を記載してください。
○一月当たり又は一週当たりの就労日数について記載してください。
〇主な就労時間帯・シフト時間帯について、最も可能性の高い（勤務回数の多い）時間帯を記載してください。

○直近３か月の１か月当たりの就労日数、就労時間数について記載してください。
なお、育児休業等により直近３ヶ月において１月分の就労実績がない場合は、育児休業等取得前の（産休・育休等取得月を除いた）就労実績を記載してください。
※日数に有給 新規採用等で就労実績がない場合は今後の就労見込みを記載してください。
休暇を含み時間数に休
憩・残業時間※育児短時間勤務制度等を利用している場合は、それらの制度利用の上での勤務を含む実績（実際に当該月に勤務した実績）を記載してください。
就労実績

№7

№8

産前・産後休業の取得※取得予定を含む№9○育児休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。
育児休業の取 ※法令上の育児休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
得※取得予定を ※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載含むしてください。
（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場合は、取得予定又は取得中の育児休業についてNo.９欄に記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）○産前・産後休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」にチェック（レ点記入）してください。
※法令上の産前・産後休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終了日が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。

○産休・育休以外の休業の取得について「□取得予定」か「□取得中」か「□取得済み」にチェック（レ点記入）してください。

№10

産休・育休以外の休業の取得期間※取得予定を含む※法令上の休業に限らず法人独自の就業規則等に基づいた休業も含みます。
※終期が確定していない場合でも終了予定日を記載するようにしてください。
※取得済みの場合は取得実績を記載してください。
※複数該当する場合は、証明日の状況に一番近いものを記載し、その他は備考欄に記載してください（例：取得予定又は取得中で、過去に取得した実績もある場合は、取得予定又は取得中の休業について記載し、過去取得分を備考欄に記載する。）。
○産休・育休以外の休業の取得理由についてチェック（レ点記入）してください。

№11○証明書発行事業所において取得中（又は取得予定）の育児休業等を終了し、復職する復職（予定） 予定がある場合は「□復職予定」にチェック（レ点記入）し、復職予定年月日を記載してください。
年月日
また、１年以内に証明書発行事業所において取得した育児休業等から復職済みの場合は「□復職済み」にチェック（レ点記入）し、復職年月日を記載してください。

№12○育児のための短時間勤務制度の利用により、就業規則上の通常の就労時間（No.６に記載の時間）より短い就労時間（就業規則上の特則等いわゆる時短勤務）とする予定で育児のための ある又はしている場合について、「□取得予定」か「□取得中」かにチェック（レ点記
短時間勤務制 入）してください。
度利用有無○当該短時間勤務制度の利用（予定）期間及び当該短時間勤務制度利用時の主な就労時※取得予定を 間帯（勤務体制変更後の就労時間帯）について記載してください。
含む※No.６には短時間勤務制度利用前の就労時間帯、No.12には短時間勤務制度利用後の就労時間帯を記載してください。

■その他の項目№13

保育士として○保育士、幼稚園教諭、保育教諭としての勤務実態の有無についての勤務実態の「□有」、「□有予定」、「□無」にチェック（レ点記入）してください。
有無〇自営業の方は、具体的な仕事内容を備考欄にご記入ください。

№14

備考欄

○No.６に記載の就労時間帯につき、出退勤時間の特例（就業規則上の就労時間帯の15分前に出勤しなければならない等）等、記載時間帯を超えて拘束時間が生じている場合には、その旨、この欄に記載してください。
○No.９の育児休業及びNo.10の産休・育休以外の休業の取得実績等について追加記載が必要な場合は、この欄に記載してください。
○その他特記事項があれば、この欄に記載してください。

■追加的記載項目欄