「 地 域 密 着 型 通 所 介 護 」

デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー き た ひ や ま

介護予防・日常生活支援総合事業
第１号事業(介護予防通所介護相当サービス)契約書

別紙(兼重要事項説明書)

社 会 福 祉 法 人 雄 心 会

あなた（利用者）に対するサービスの提供開始にあたり、当事業所があなたに説明すべき重要事項は、次のとおりです。

１．事業者（法人）の概要
事業 者（ 法人 ）の 名称

社 会 福 祉 法 人 雄 心 会

主た る事 務所 の所 在地

北 海 道 北 斗 市 清 水 川 ４ 番 地 1

代表 者（ 職名 ・氏 名）

理 事 長

設

日

平成 ２４ 年９ 月１ ９日

号（０１３８）７７－１７００

電立年

話

月番

伊藤正明

２．ご利用事業所の概要
ご利用事業所の名称

デイサービスセンターきたひやま

サ ー ビ ス の 種 類第１号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）

事 業 所 の 所 在 地

北海道久遠郡せたな町北檜山区豊岡337番地1

電（０１３７）８４－６５２２

話番号

指定年月日・事業所番号

令和４年４月４日指定

北海道第０１９１７０００６１号

実施単位・利用定員

事 業 単 位 １ ・ １８人 (地域密着型通所介護定員を含む)

通常 の事 業の 実施 地域

せ た な 町 北 檜 山 区

３．事業の目的と運営の方針
要支援状態又は事業対象者である利用者が、その有する能力に応じ、可能な限り居宅において自立した日常生活を営むことができるよう、生事業の目的

活の質の確保及び向上を図るとともに、安心して日常生活を過ごすことができるよう、介護予防通所介護相当サービスを提供することを目的とします。
事業者は、利用者の心身の状況や家庭環境等を踏まえ、介護保険法その他関係法令及びこの契約の定めに基づき、関係する市町村や事業者、運営の方針

地域の保健・医療・福祉サービス等と綿密な連携を図りながら、利用者が要支援状態となることの予防、要支援状態の維持若しくは改善又は要介護状態となることの予防のため、適切なサービスの提供に努めます。

４．提供するサービスの内容
第１号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）は、事業者が設置する事業所（デイサービスセンターきたひやま）に通っていただき、入浴、排せつ、食事等の介護、生活等に関する相談及び助言、健康状態の確認やその他利用者に必要な日常生活上の世話及び機能訓練を行うことにより、利用者の心身機能の維持を図るサービスです。
－ ２ －５．営業日時
営業日

毎 週 月 曜 日 か ら 金 曜 日間

午前 ８ 時 30 分 ～ 午後 ５ 時 30 分

サ ー ビ ス 提 供 時 間

午前 ９ 時 30 分 ～ 午後 ３ 時 30 分

営業時

６．事業所の職員体制
従 業 者 の 職 種生

活相務の員

常勤

１人

看
護職員
(機能訓練指導員兼務)

常勤

１人

介員

常勤

４人

手常勤

１人

護運談

勤

職転形

態・、

非常勤

人

１数人

７．管理者
事業所の管理者は下記のとおりです。
サービス利用にあたって、ご不明な点やご要望などがありましたら、何でもお申し出ください。
管理者 の氏 名

施 設 長

尾野覚

８．利用料
あなたがサービスを利用した場合の「基本利用料」は以下のとおりであり、あなたからお支払いいただく「利用者負担金」は、原則として負担割合証に記載のとおり基本利用料の１割又は２割の額です。ただし、介護保険の支払限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の全額をご負担いただきます。
（１）第１号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）の利用料・・・基本部分、加算・減算の合計の額となります。
【基本部分：介護予防通所介護相当サービス】
利用者の要介護度

基本利用料(月額)利用者負担(１割)利用者負担(２割)事業対象者 要支援１

１７，９８０円

１，７９８円３，５９６円事業対象者 要支援２

３６，２１０円

３，６２１円

７，２４２円

上記の基本利用料は、厚生労働大臣が告示で定める介護予防通所介護の金額に相当する金額であり、介護予防通所介護の金額が改正された場合は、これら基本利用料も自動的に改定されます。なお、その場合は、事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
【加算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が加算されます。
－ ３ －加加算の種類

加 算 の 要 件 （ 概 要 ）サービス提供体制強化加算(Ⅰ)※

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合

事業対象者・要支援１

科学的介護推進体制加算※

別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合

事業対象者・要支援１
事業対象者・要支援２

基本利用料算額

利用者負担 利用者負担（１割）（２割）

８８０円８８円

１７６円

事業対象者・要支援２ １,７６０円

１７６円

３５２円

４００円

４０円

８０円

４００円

４０円

８０円

(注) ※印の加算は区分支給限度額の算定対象から除かれます。
また、上記加算の他に、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として、１か月のサービス利用に係る自己負担額に９．２％、が加算された額もご負担いただきます。
【減算】

以下の要件を満たす場合、上記の基本部分に以下の料金が減算されます。
減減算の種類

減 算 の 要 件 （ 概 要 ）

基本利用料算額

利用者負担 利用者負担（１割）（２割）

同一建物減算

当該減算の要件に該当した場合(１月につき)事業対象者・要支援１ １７，９８０円▲３７６円

事業対象者・要支援２ ３６，２１０円▲７５２円 ▲１,５０４円

定員超過・
人員基準欠如別に厚生労働大臣が定める基準に適合している場合

事業対象者・要支援１ １２，５８６円 １，２５９円 ２，５１７円▲７５２円

事業対象者・要支援２ ２５，３４７円 ２，５３５円 ５，０６９円（２）その他の費用
食費

食事の提供をする場合、１食につき６９０円の食費をいただきます。

お む つ 代

おむつの提供をする場合、１回につき実費をいただきます。

そ上記以外の日常生活において通常必要となるものに係る経費であって、利用者負担が適当と認められるもの（利用者の希望によって提供する日常生活上必要な身の回り品など）について、費用の実費をいたたきます。の他（３）キャンセル料
第１号通所事業（介護予防通所介護相当サービス）は、利用料が月単位の定額制のため、キャンセル料は不要とします。
（４）支払い方法①

月締めの清算とし、毎月１２日ごろまでに、前月分の請求書を発行いたします。
お支払いの方法は原則として、ご利用者様の口座より、毎月２７日に口座自動振替をさせて頂きます。それ以外の方法は別途話し合いのうえ、双方合意した方法により行います。

②

領収書につきましては、口座自動振替をさせて頂いた日付にて、領収書に領収印（領収日入り）を押印し、翌月に当月発行の請求書と一緒にお渡しいたします。口座自動振替以外の方法でお支払い頂いた場合には、その場で領収書を発行いたします。

－ ４ －９．緊急時及び事故発生時の対応方法
緊急時及び事故発生時にあっては、利用者の主治医又は事業所の協力医療機関への連絡を行い、必要な措置を講じます。
また、登録されている緊急連絡先に連絡いたします。

10．苦情相談窓口（１）サービス提供に関する苦情や相談は、当事業所の下記の窓口でお受けします。
事業所相談窓口

担当者

電 話 番 号

生活相談員

瀬戸利恵

８４－６５２２

担当者が不在の時は、基本的な事項については誰でも対応できるようにするとともに、担当者に必ず引継いでいます。
（２）サービス提供に関する苦情や相談は、下記の機関にも申し立てることができます。
せたな町役場
介護保険相談窓口

住北海道国民健康保険団体連合会

住所 ： 久遠郡せたな町北檜山区徳島63番地１

電話番号 ： ８４－５１１１
所 ： 札幌市中央区南２条西14丁目

電話番号 ： （０１１）２３１－５１６１

11．サービスの利用にあたっての留意事項
サービスの利用にあったてご留意いただきたいことは、以下のとおりです。
（１）サービスの利用中に気分が悪くなったときは、すぐに職員にお申し出ください。
（２）複数の利用者の方々が同時にサービスを利用するため、周りの方のご迷惑にならないようお願いします。
（３）体調や容体の急変などによりサービスを利用できなくなったときは、できる限り早めに担当の地域包括支援センター（又は介護支援専門員）又は当事業所の担当者へご連絡ください。

12．非常災害対策
事業者は、非常災害に関する具体的計画に基づき、必要な訓練を行っており、また、消防法上必要な設備を備えております。

－ ５ －令和年月日事業所は、利用者へのサービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
デイサービスセンターきたひやま
説明者職名

生活相談員

氏

名

瀬戸利恵㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所

久遠郡せたな町北檜山区
氏

名－ ６ －㊞