令和4年度
医療安全能力向上のための効果的教育・トレーニングプログラムの開発―医療安全学の構築と人材育成―

令和4年度国公私立大学附属病院医療安全セミナー報告

alarm fatigue

医療現場に潜むアラーム疲労への先行的安全マネジメント
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令和5年3月31日

大阪大学医学部附属病院

中央クオリティマネジメント部©2023 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

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医療現場に潜むアラーム疲労（ alarm fatigue）への先行的安全マネジメント

複雑で不確実な状況下で成功を導く
先行的安全マネジメントの実践

北里大学病院におけるMACT（Monitor Alarm Control Team）活動

大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部では、平成21年度から文部科学省特別教育研究経費により「医療安全能力向上のための効果的教育・トレー

新井

ニングプログラム開発事業」に着手し、今日まで継続して、医療の質・安全を向上させ正康

北里大学医学部附属新世紀医療開発センター
横断的医療領域開発部門
侵襲制御・生体危機管理医学（集中治療医学）教授るための教育法の開発や安全マネジメント法の開拓に取り組んでいます。その一環として、毎年、国公私立大学附属病院医療安全セミナーを主催し、医療や異なる産業分
野におけるさまざまな先駆的取り組みや、学際領域であるヒューマンファクターズに関する科学的な知見等を、大学病院等で共有し、コレクティブラーニングを推進してきました。
令和4年度の同セミナーのトピックスの一つとして、近年、医療安全上の重大な課
題として国際的に認識されている、「 アラーム疲労（Alarm Fatigue）」に関する問題

2013 JAMA JC アラーム疲労に警告と対策を取り上げました。アラーム疲労とは、対応不要な過剰な回数の生体監視モニ

医療従事者はター機器のアラームが慢性的に鳴動し、またアラームの消音対応を何度行っても再アラーム疲労を経験しているび鳴り出すような状況に医療スタッフが日常的にさらされることにより、アラーム音が鳴っていることに気づけなくなったり、アラームへの対応感度が低下するようになる

・情報量に圧倒される・夥しい数のアラームによって脱感作される・アラームの音に免疫ができることを意味します。アラーム対応に関するインシデントが発生した際に、アラーム音を大きくしたり、アラーム鳴動の感度をより高く設定したり、注意喚起を行ったりすることは、問題解決にならないばかりか、問題をより深刻化させてしまいます。

不適切な対応複雑で不確実な状況下で安全なパフォーマンスを行うためには、インシデントという事象への反応的で個別的な対策にとどまらず、日常業務がどのように行われている・アラーム音を小さくする
・アラームを消す
・安全域を超えたアラーム設定に変更するのかを把握し、アラーム疲労の発生メカニズムをふまえた先行的な安全マネジメントが必要です。本誌では、複雑な医療システムから生ずる困難な問題である「アラーム疲労」への先行的安全マネジメントの実践例として、北里大学病院の新井正康先生のご講演をまとめました。多職種メンバーで構成されるモニターアラームコントロール

重大な、あるいは致死的な結果を招く

チーム（MACT）の活動と安全対策の実装、データに基づく分析と評価の重要性等について、わかりやすく解説されています。皆様の施設において、「 アラーム疲労」対策

・患者死亡
・治療の遅れ・間違った治療のみならず、広く先行的な安全マネジメントの実践の一助となれば幸甚に存じます。

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部
教授・部長

中島

和江

The Joint Commission. Sentinel Event Alert. April 8, 2013: 58

モニターのアラームがさまざまな危険をはらんでいるということは、本邦においても古くから知られています。2013
年に、米国のジョイント・コミッション（The Joint Commission）が、アラーム疲労（alarm fatigue）に関する警告を発出しました。
同年のJAMA誌の図解を参考に説明します。まず、医療従事者は、アラーム疲労を経験しています。すなわち、情報量に圧倒され、おびただしい数のアラームによって脱感作が起こり、アラームの音に免疫ができています。これが、アラーム音を小さくしたり、アラーム音を消したり、安全域を超えたアラーム設定に変更するという不適切な対応に結びつきます。その結果として、患者の死亡、治療の遅れ、間違った治療といった、重大な、あるいは致死的な結果を招いていると警告しています。

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2©2023 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

医療現場に潜むアラーム疲労（ alarm fatigue）への先行的安全マネジメント

夥しいアラーム暴露による負担増



By Lena H. Sun July 7, 2013

ICUにおけるアラーム
1ベッド当たり／日／シフト
全職員が聞こえるとして

Gorges M, Markewitz BA, Westenskow DR. Improving alarm performance in the
medical intensive care unit using delays and clinical context. Anesth Analg
2009; 108:1546–1552.

AAMI Foundation’ s HTSI (Healthcare Technology Safety Institute). Using data
to drive alarm system improvement efforts: the Johns Hopkins hospital
experience. http://s3.amazonaws.com/rdcms-aami/files/production/public/
FileDownloads/HTSI/Johns_Hopkins_White_Paper.pdf. [Accessed 25 August
2015]「病院では夥しい各種アラーム音にあふれているが、そのほとんどは誤報であったり、対処の必要のないものばかりである。
医療従事者は、膨大なアラームに圧倒され、感覚が麻痺し、機器の音量を下げたり、電源を切ったり、無視するなどして対応している。
こういう行動は患者の致命的結果につながる可能性がある。
患者安全団体ECRIの毎年発表される医療技術の危険性トップ10のうち2012年と2013年の第一位は＜アラームの危険＞であった。
」
https://www.washingtonpost.com/sf/feature/wp/2013/07/07/too-much-noise-from-hospital-alarms-poses-risk-for-patients/
2022.05.22

確認アラーム疲労は、医学の専門誌だけで取り上げられているわけではありません。JAMA誌の記事を受けて、一般市民に向けた新聞“The Washington Post”の中にも、“Too much noise from hospital alarms poses risk forpatients”というタイトルの記事が掲載されました。
ここでは、『病院では夥しい各種アラーム音にあふれているが、そのほとんどは誤報であったり、対処の必要のないものばかりである。医療従事者は、膨大なアラームに圧倒され、感覚が麻痺し、機器の音量を下げたり、電源を切ったり、無視するなどして対応している。こういう行動は患者の致命的結果につながる可能性がある。患者安全団体ECRIの毎年発表される医療技術の危険性トップ10のうち2012年と2013年の第一位は＜アラームの危険＞であった』と言及して
います。





●作業者を意図的に邪魔＝認知的ストレスを与えるように設計されている●進行しているタスクの中断を強要●聴覚信号の識別能力には限界＝アラームの特定とその解釈は容易ではない
それでは、
我々は、
どれぐらいのアラームの暴露を受けているのでしょうか。
集計方法や病院の構造などによっても変わってきますが、ある報告では、
ICUにおける１ベッド当たり１日のアラームは、
100〜350回であったという調査結果が示されています。
別の報告では、
仮に全職員が聞きとれたとして、
１シフトあたり1,000回のアラームを聞いているとされています。
そもそもアラームは、作業者を意図的に邪魔する、つまり、認知的ストレスを与えるように設計されているものです。
作業者は、アラームの鳴動によって、進行しているタスクの中断を強要されます。また、人間の聴覚信号は、識別能力に限界があると言われており、何のアラームが鳴っていて、そのアラームは緊急性を要するのか否か、ということの解釈は決して容易ではありません。これらのことは全て、医療従事者の負担の増加につながっています。

アラーム疲労  

＜アラームに伴う害を減らせ＞

アラームは患者の潜在的な問題を警告するためのものではあるが、適切に管理しないと患者の安全性を損なう可能性がある

アラームの問題は安全上の重要課題であるアラームのアラーム機器が多い

見逃しアクション不能なデフォルト設定

無 視

狭すぎるアラームリミット

無 効

https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/standards/national-patient-safety-goals/2020/npsg_chapter_hap_jul2020.pdf

ジョイント・コミッションから毎年発表される“National Patient Safety Goals”では、“Hospital Program”の６番目のゴールとして、アラームに伴う害を減らすことが目標に掲げられています。
アラームは患者の潜在的なリスクを警告するためのものですが、適切に管理しないと患者の安全性を損なう可能性がある、と述べられていて、この問題が安全上の重要課題に位置付けられています。
その背景として、アラームが鳴る医療機器が多くなったこと、機械の中にアクション不能なデフォルト設定が搭載されていてそのまま市場に出てくること、
狭すぎるアラームリミットによってアラームが鳴りすぎていることなどが、アラームの見逃しや無視、
無効化につながっていると指摘されています。

non-actionable

不要な、回避可能な
アラーム率

80-99%

alarm fatigue

アラーム疲労多いアラーム、
高い偽陽性率→対応時間が遅延もしくはその対応率が落ちる事

クライウルフ症候群
誤報や誤解を招くと判明した信号の優先順位を下げたり、無視したりする人間の自然な行動

過去2時間の不要アラーム数∝アラーム反応時間の遷延
アラームに対する反応率∝真のアラームの確率

Bonafide CP, Lin R, Zander M, et al. Association between exposure to nonactionable physiologic monitor alarms andresponse time in a children’ s hospital. J Hosp Med 2015; 10:345–351.

鳴ったアラームの全てが意味のあるものであればよいのですが、実際は不要なアラーム、工夫をすれば回避可能なアラームが含まれていて、その比率は80〜99％と言われています。ほとんどのアラームは、鳴らなくてもよいにも関わらず、鳴っているということになります。
この状況における医療従事者への影響は、イソップ物語でよく知られた「オオカミ少年」の話になぞらえて、「クライウ
ルフ症候群」と表現されています。誤報や誤解を招くと判明した信号の優先順位を下げたり、あるいは無視したりする、
人間の自然な行動を誘発します。
アラーム疲労とは、アラームの数が多すぎること、
アラームの質として偽陽性率があまりにも高いことから、その次のアラームに対する対応時間が遅延したり、もしくは対応率が落ちたりすることであると定義されています。
また、
過去２時間の不要アラーム数が多いと、次の１時間のアラームへの対応時間が遅れていく、
アラームに対する反応率は、
その状況における真のアラームの率に比例するといわれています。
アラーム疲労は、
まさにクライウルフ症候群だということがわかります。

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4©2023大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

医療現場に潜むアラーム疲労（ alarm fatigue）への先行的安全マネジメント

アラームが治療の方向性を変えることは殆どなかった●教育機関の救急外来、53時間観察●観察期間中、146人の患者に1,049回のアラーム 中央値で18回／時間、一人当たり4回／時間●アラームによって臨床的な管理が変更されたのは、
1,049回のうちの8回 (0.8%, 95% CI, 0.3%, 1.3%)
146人の患者中5人あった (3%, 95% CI, 0.2%, 5.8%)に対してであった。

アラーム疲労の問題による影響は、
医療従事者の負担になるということだけに留まりません。
アラーム疲労は、
アラームに対する脱感作から生じ、それによってアラーム関連死亡につながるということが分かっています。
2013年のFDAの報告
では、５年間で500件のアラーム関連死亡があったとされていますが、これは当時から明らかに過小評価で、もっと多いはずだと言われています。
また、死亡事故が発生すれば訴訟の件数が増加し、訴訟の支払い額も増加するという社会現象につながります。
また、
アラームの問題に関して有害事象が発生したときに、そこで働いている医療従事者がなかなか現場に復帰しにくくなるという二次被害者の発生につながります。
さらに、アラームによる業務の中断によって、業務を再開したときに、この中断を取り返そうとして、事故が25％増えるということが知られています。
アラーム疲労の問題は、その波及効果が非常に大きいということを知っておかなければなりません。

●スタッフは63%のアラームに対応していなかった。
Fleischman W et al. Emergency department monitor alarms rarely change clinical management: An observational study
The American Journal of Emergency Medicine Volume 2020; 38: 1072-1076

おびただしいアラームが鳴り、その多くが意味のないものであるということは、さまざまな調査で明らかにされていますが、ここでは、アラームが治療の方向性を変えることがほとんどなかったということを指摘した論文を紹介します。
教育機関の救急外来で53時間にわたって調査された研究です。観察期間中、146人の患者に1,049回のアラームが鳴り、１時間当たり、中央値で18回でした。１人当たり、１時間に４回のアラームが鳴っていたということになります。アラームによって臨床的な管理方法が変更された回数は、1,049回のうち、僅かに８回（0.8％）、146人の患者のうち、５人（３％）でした。また、スタッフは、63％のアラームに対応していなかったということが分かりました。
本論文では、
これらの結果を踏まえて、
アラーム設定の範囲を広げること、患者の病態や患者によってアラーム設定を変えること、
そして、
そもそもモニターを装着する患者を選別するということが重要であると考察されています。

アラームの種類
生理学的指標の変化あり

クリニカルアラーム

テクニカルアラーム

真陽性

偽陽性

（本当に対応が必要なアラーム）（体動など）

偽陽性

真陽性

アラーム疲労の問題
アラーム関連 死亡
FDA 500/5年

アラームに対する

脱感作（明らかに過小評価）

Bonafide CP, Lin R, Zander M, et al. Association between
exposure to nonactionable physiologic monitor alarms
and response time in a children’ s hospital. J Hosp Med
2015; 10:345–351.

Sun LH. ‘Too much noise from hospital alarms poses risk for patients’ . The Washington Post. 7 July 2013.
Too much noise from hospital alarms poses risk for patients - The Washington Post (2022.05.16 確認）

二次被害者

医療従事者への訴訟 死亡事故
後支払い額 ⬆

second victim effect

ダメージ
Davidson JE, Agan DL, Chakedis S, Skrobik Y. Workplace blame and related concepts:
an analysis of three case studies. Chest 2015; 148:543–549.

アラームによる
業務の中断

中断を取り返そうと
する心理、
再開時の
ミス25%⬆

Westbrook JI, Coiera E, Dunsmuir WT, et al. The impact of interruptions on clinicaltask completion. Qual Saf Health Care 2010; 19:284–289.

医療機器などに関する（対応不要な、
迷惑アラーム）（テクニカルな介入、回避可かも）

患者の真の状態を表わすが、電池、電極、
皮膚トラブル、プローベ外れなど

Actionを起こす必要がないもの

次に、アラームの種類についてお話します。アラームは、ここでは基本的に「鳴る」ということを対象にしていますので、それを「陽性」と表現します。医療機器などの問題で発生するアラームは「テクニカルアラーム」、患者のバイタルサイ
ンなどが実際に変動し、それに伴って発生するアラームは「クリニカルアラーム」です。それぞれに「偽陽性、真陽性」、「真陽性、偽陽性」があります。
まず、テクニカルアラームの真陽性というのは、テクニカルな介入をすることによって回避可能かもしれないアラームです。例えば、電池切れ、電極の乾燥、電極の保管方法に問題があるために正しいインピーダンスで作動しない、皮膚ト
ラブルによる問題で作動しない等が、真陽性の中に含まれます。偽陽性は、プローブを付けている指が動く、顔を洗うな
ど、体動などに伴って起こる異常値に対するアラームになります。
これに対して、クリニカルアラームの真陽性は、本当に対応が必要なアラームのことです。例えば、VT（心室頻拍）やVf（心室細動）、心静止、高度徐脈のような波形のことです。偽陽性は、患者の真の状態ではあるものの、特に医療従事者がアクションを起こす必要がないものです。例えば、普段の心拍数が52bpmだった人が、下限値が50bpmと設定されたアラームに対して、一時的に49bpmになったときに鳴るようなアラームです。対応がそれほど必要と思われないよ
うなアラームのことで偽陽性と呼んでいます。この数が増えれば、迷惑なアラームと呼ぶこともできるわけです。
以上のような４種類のアラームがあって、真に大切なアラームは、「真陽性のクリニカルアラーム」であるということを知っておいていただきたいと思います。

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6©2023 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

医療現場に潜むアラーム疲労（ alarm fatigue）への先行的安全マネジメント

テクニカルアラーム対策

アラームの個別化の有用性●ICU。8時間シフトの最初に、電極の貼付場所を石鹸と水で洗い電極を貼る。
洗ったグループとそうしなかったグループを比較。
洗ったグループのほうが有意にアラームが少なかった。

●ER、アラームのデフォルト設定の調整、スタッフ教育により対応不能な生理的アラームが15 %減少

Laugher D et al. Skin Preparation and Electrode Replacement to Reduce Alarm Fatigue in a Community Hospital Intensive Care Unit
Am J Crit Care. 2020 Sep 1;29(5):390-395. doi: 10.4037/ajcc2020120.

Fujita LY et al. Customizing Physiologic Alarms in the Emergency Department: A Regression Discontinuity, Quality Improvement Study
Journal of Emergency Nursing Volume 46, Issue 2, March 2020, Pages 188-198.e2●看護師が患者に合わせてアラームを設定→アラームを40%削減
AAMI Foundation's HTSI (Healthcare Technology Safety Institute). Using data to drive alarm system improvement efforts: the Johns Hopkins hospital experience.
http://s3.amazonaws.com/rdcms-aami/files/production/public/FileDownloads/HTSI/Johns_Hopkins_White_Paper.pdf. [Accessed 25 August 2015]●心電図電極を毎日交換するだけでも、74.15%のアラームを減らすことができる。
McGuffin S et al. Daily Electrocardiogram Electrode Change and the Effect on Frequency of Nuisance Alarms.
Dimensions of Critical Care Nursing: 7/8 2019 - Volume 38 - Issue 4 - p 187-191●アラーム閾値を患者に合わせて調整→最も効果的
Graham KC, Cvach M. Monitor alarm fatigue: standardizing use of physiological monitors and decreasing nuisance alarms. Am J Crit Care 2010; 19:28–34.

テクニカルアラームの対策としては、
例えば、８時間のシフトの最初に、電極の貼付場所を石鹸と水で洗って電極を貼るだけでもアラームを減らすことができるといわれています。
また、
心電図電極を毎日交換するだけでも、かなり大きなテク
ニカルアラーム軽減効果があったと報告されています。

●アラーム閾値の個別化は、アラーム疲労を軽減し、患者の転帰を改善させ、入院期間の短縮、病院コストの削減に貢献した。
Sarah Poole et al.. Addressing vital sign alarm fatigue using personalized alarm thresholds. Pac Symp Biocomput. 2018;23:472-483





アラームの個別化が有用であるとする研究成果は、既に多く発表されています。ERでアラームのデフォルト設定を調整する、看護師が患者に合わせてアラームを設定する、アラーム閾値を患者に合わせて調整する、というような取り組
みが、アラームの軽減、あるいはアラーム疲労を軽減し、患者の予後改善につながると言われています。

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当院でのアラーム問題＜普遍的解決策はまだない＞●一般病棟におけるモニター、アラームを発する機器の増加●「心配だからモニタリングする」「してるから安心」という習慣や文化●病院ごと、病棟ごと、で異なる問題●対応しないアラームの放置→アラーム疲労●病棟、患者グループ、個々の患者にカスタマイズする必要がある●モニタリングの開始、中止、アラームの設定や変更の責任の所在が不明瞭●アラームを設定、変更、オフにする権限●アラームのデフォルト設定

https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/standards/national-patient-safety-goals/2020/npsg_chapter_hap_jul2020.pdf

一方で、
クリニカルアラームの、
特に偽陽性の発生数を下げることは、なかなか難しい問題であると考えられています。
ジョイント・コミッションのNational Patient Safety Goalsには、「普遍的な解決策はまだない」と記載されています。
それは、
アラームの問題が病院、病棟、患者群によって異なるという状況があるからです。
この問題を解決するためには、病棟や部署、患者群、つまり、術後の外科患者なのか、内科患者なのか、高齢者なのか、
若年者なのかなど、個々の患者の特性によりアラームをカスタマイズする必要が生じます。
また、アラームに関する統制という観点から、設定や変更、
アラームをオフにする権限を決めて、責任を明確にしていく必要があります。

●アラーム音量の不統一●患者誤認問題・送信機のつけ間違い●送信機付け忘れ・一時退床後のモニター復帰忘れ
次に、北里大学病院における、モニターアラームコントロールチーム（MACT, Monitor Alarm Control Team）の活動を紹介します。
近年、一般病棟においてモニターやアラームを発する機器が増加してきており、「心配だからモニタリングする」、あるいは「モニタリングしているから安心だ」というような習慣や文化が根づいてしまっています。対応しないアラームを放置しているという状況が見受けられ、アラーム疲労が気づかないうちに一般的になっています。
モニタリングの開始や中止、アラームの設定、あるいは変更の責任の所在が不明瞭という問題も存在します。また、アラームのデフォルト設定をそのまま使用していることで、多くのアラームが鳴り続け、音量も不統一であるという問題があります。さらに、患者への送信機の装着間違い、一時退床して戻ってこられた患者への送信機のつけ忘れなどの問題も発生しています。

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8©2023 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

医療現場に潜むアラーム疲労（ alarm fatigue）への先行的安全マネジメント

当院でのアラーム問題への取り組み

これまでMACTとして76回のミーティングを開催し、さまざまな問題を検討するとともに、
MACT回診を通じて病棟の状態を知り、
直接病棟のメンバーと話し合い、知識を確認してきました。
また、“MACT NEWS”という広報チラシの制作と配付、看護部内の危機管理委員でMACTの活動内容を共有してもらうこと、
e-learningのコンテンツ作成や教育なども実施しています。
主要な活動項目として、一点目に一般病棟における生体情報モニターの運用指針を策定しました。
次に、一番大きな問題であるアラーム疲労への対策として、
アラームのデフォルト設定の変更とテクニカルアラーム対策の指導、
クリニカルア
ラームの個別化を推奨し、普及させてきました。
それ以外にも、
患者誤認対策として、
セントラルモニターの使用手順の指導、一時退床タイマーやアラーム通知機能の利用の推進に取り組みました。

リスクマネジメント委員会

MACT

Monitor Alarm Control Teamリーダー
集中治療医（麻酔科医） 1
循環器内科医1

臨床工学技士1

一般病棟における生体情報モニター運用指針骨子

看護部危機管理委員会

目的●生体情報モニタ、アラーム機能が適切に使用される。
●生体情報モニタに関わる問題点を明らかにし、
教育・管理
を行う。

看護師

1

4

医療の質/安全推進室

2（すべて兼任）セントラルでの心電図、心拍数、SpO2持続モニタリング
装着の開始と終了（種類、アラームを含む）

このような状況を受けて、リスクマネジメント委員会の下部組織として、
MACT(Monitor Alarm Control Team）
を設置しました。
活動の目的は、
生体情報モニターやアラーム機能が病棟内で適切に使用されていること、生体情報モニターに関わる問題点を明らかにして、教育・管理を行うことです。
現在は、集中治療医で麻酔科医である私がリーダーを務め、循環器内科医、臨床工学技士、看護部の危機管理担当委
員、
複数の病棟の看護師、医療の質・安全推進室のメンバーという構成で活動しています。

開始と終了

医師が指示、記録、説明（看護師で開始→医師に報告）

基準に則る（終了は医師ー看護師間で協議）

MACTでしてきたこと
アラーム項目と範囲●MACT meeting（現在までに76回開催）●MACT 回診
●MACT NEWS
●看護部危機管理委員会●e-learning●医療安全ハンドブックへの記載●院内研修として全職種●e-learningの実施●一般病棟における生体情報モニター運用指針策定●アラーム疲労対策
デフォルト設定の変更、テクニカルアラーム対策、クリニカルアラームの個別化●患者誤認対策（セントラルモニター使用手順の指導）●一時退床タイマー機能、アラーム通知機能の利用の普及

適正か否か常に検討

一般病棟における生体情報モニター運用指針は、
セントラルモニターとして、
心電図、
心拍数、
SpO2の持続モニタリングをしているものが対象になります。
装着の開始と終了は、その種類やアラームの内容について基本的に医師が指示を出し、診療録に記録を書き、その必要性や中止の目安などを患者や家族に説明することにしました。
看護師の判断で開始した場合についても、事後に医師に報告し、医師が指示を記載、記録して説明することにしています。
モニターの開始と終了については、
基本的には運用指針の基準に則ることとし、
特に終了時は、医師・看護師間で協議をしたうえで終了を決定すると定めています。
また、
アラーム項目と範囲に関する指示の内容が、患者の現在の状態に対して適切か否かということを、常に話し合って決めていくことを推奨しています。
これらは、医療安全ハンドブックにも記載し、院内研修で学習すべき項目として、
全職種対象のe-learning教材に盛り込まれています。

910©2023 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

医療現場に潜むアラーム疲労（ alarm fatigue）への先行的安全マネジメント

アラーム疲労対策で行ってきたこと浮き出させる

鳴ったら
走りだせる

真陽性

（本当に対応が必要なアラーム）

設定の 個別化
デフォルト設定の見直し
医師ー看護師間の話し合い推奨（適応とアラーム）●セントラルモニターを設置している病棟の当該病棟医師、看護師対象。
●実際の患者の質問を通して、
MACTの考えを周知させることを目的。
●アラームの個別化推奨の機会

減らす

質問項目

連続モニタリングVs

スポット評価長持ち 電池推奨、電極の保管方法、
張り替え推奨アラーム疲労対策としては、
まず、真陽性のクリニカルアラーム以外を減らす必要があります。
テクニカルアラーム対策として、長持ちする電池の使用を推奨したり、電極の保管方法を指導したりしてきました。
開封した電極は全て使い切り、部分的に保管しないこと、
必要であれば貼り替えることを推奨しています。
また、体動などによって起こってくるテクニカルア
ラームの偽陽性の削減については、
本当に連続モニタリングが必要か、スポットでは評価できないのかを考えることから
取り組みました。
クリニカルアラームの偽陽性への対策は難しい課題ですが、アラーム設定を患者毎に個別化すること、
デフォルトの設定値を見直すことを推奨しました。医師・看護師間の話し合いの機会を増やし、これらの取り組みによって、真陽性のア
ラームを浮き出させ、病棟でこれが鳴り響いたらすぐ走り出せるようなアラーム環境を作り出すこと、
これこそがアラーム
疲労対策だと考えています。

答 え ら れ た（○）
答えられない（╳）

回答

1.

MACTを知っていますか。

○

モニタに関するチーム

2.

一般病棟における生体情報モニタ運用指針を知っていますか。どこにありますか。

○

セントラルモニタにパウチ
ハンドブックについては伝えた3.

この人はなぜモニタリングしているのですか○

心不全、血圧をノルアドレナリンを使用して、厳重にコントロールしている。

4.

モニタリングされている項目のうち、最も注意すべ
き項目はどれですか

○

血圧、脈拍

5.

この患者のアラーム設定は何をもとに設定してい
ますか○

ACSYS指示書、SpO 2：指示簿が94であったが、実際は92の設定だった

6.

アラーム設定はどのタイミングで確認を行っていますか○

初回ラウンド時

7.

モニタに関して、医師と話をする時間はありますか○

メンバーはいない。リーダ看護師が医師と相談している。

8.

リコールはどのタイミングで行っていますか○

その 都 度 、毎 時 間レビューを 確 認 。
リコールの確認方法を伝えた。

9.

モニタ装着を行う際に、患者誤認を防止するためにどのような対策をしていますか○

手入力ではなく、バーコードリーダー
で入力する

○

4、
3以上に設定する必要がある○

アラーム設定、電極シールの補強など

10. モニタ設定の音量を教えて下さい
11.

テクニカルアラームを減らす対策としてどのような取り組みをしていますか

MACT NEWS（No.16まで発行）
No.3「テクニカルアラームを晴らすための豆知識」

MACT 回診の内容
MACT回診は、
セントラルモニターを設置している病棟の医師、看護師を対象に実施しています。
実際の患者に関する質問を通して、
MACTの考えを周知することを目的にしています。
また、
MACT回診は、アラームの個別化を推奨するよい機会となっています。
「MACTを知ってますか」「、『一般病棟における生体情報モニター運用指針』
を知っていますか」「、それはどこにありますか」というような質問の他、具体的な症例から１例を選び、「この人は、
なぜモニタリングをしているのですか」「、そのモニ
タリング項目のうち、最も注意すべき項目はどれですか」と確認していきます。
これらを通して、モニターやアラームの意識づけ、位置づけを考えるきっかけにしてほしいと思っています。
もっとも大切な質問は、「 モニターに関して、医師と話をする時間を設けてありますか」であり、もし「ない」ということであれば、ぜひそれを進めてもらうように説明しています。そのほかにも、リコールのタイミングや患者誤認防止、音量設定、テクニカルアラームを減らす対策に関する質疑応答の中で、MACTの活動が認識されるように工夫しています。

■ケーブルは結んで保管しない■開封したら電極は全部使う■5S 活動は重要■・・・・・・・・・・・・

No.5 ＜アラーム低減のヒント＞そのモニタ、
本当に必要ですか？
■持続的な SpO2 モニタは必要？
■モニタの必要性について定期的に話し合おう■・・・・・・・・・・・・“MACT NEWS”は、
No.16まで発行済です。
テクニカルアラームを減らすための豆知識として、ケーブルの保管方法や5S活動の重要性などを伝える、モニターの必要性について定期的に話し合う必要性を紹介するな
ど、
MACTの活動を具体的でわかりやすく周知する媒体となっています。

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12©2023 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

医療現場に潜むアラーム疲労（ alarm fatigue）への先行的安全マネジメント

アラームの回数と解除率の推移

病棟

アラーム
発生順位1

アラーム
発生順位2

病棟

アラーム
発生順位1

500

アラーム
発生順位2

400

7W

プローブ確認RR

7W

プローブ確認

SpO2

300

8E

BIGEMINY

COUPLET

8E

プローブ確認

SpO2

200

8W

SpO2

プローブ確認8W

プローブ確認

電極確認

100

9E

EARLY VPCTACHICARDIA

9E

SpO2

電極確認

9W

電極確認

EARLY VPC

9W

SpO2

電極確認

10E

プローブ確認

SpO2

10E

SpO2

TACHICARDIA

10W

EARLY VPCCOUPLET

10W

プローブ確認

SpO2

11E

SpO2

プローブ確認11E

プローブ確認SpO2

11W

EARLY VPC

SpO2

11W

プローブ確認

SpO2

12E

SpO2

RR

12E

SpO2

プローブ確認

12W

RR

APNEA

12W

RR

TACHICARDIA

13E

電極確認

EARLY VPC

13E

電波切れ

電極確認

13W

APNEA

RR

13W

電波切れ

SpO2

14W

SpO2

プローブ確認14W

プローブ確認SpO2PHCU

EARLY VPC

プローブ確認

PHCU

SpO2

RR

小児病棟HCU側

プローブ確認SpO2

小児病棟HCU側

電極確認

プローブ確認

小児病棟

EARLY VPC

電極確認

小児病棟

SpO2

プローブ確認

187

25.0

200

20.0

150

15.0

27
年
2月
平
成
27
年
7月
平
成
27
年
10
平
成
月
28
年
平
2月
成
28
年
10
月

平
成

123

100

31.5

30.0

250

10.0

50

5.0

0

0.0

0

アラームが鳴る間隔
（秒）

323

300

1日1人当たりのアラーム件数

3.7

27
年
2月
27
年
7月
平
成
27
年
10
平
成
月
28
年
平
2月
成
28
年
10
月

次の課題が明らかになった

566

%
35.0

平
成

SpO2、プローベ問題（テクニカルアラーム）など

件
350

平
成

EARY VPC”の、3つのアラームを外した

秒
600

27
年
2月
27
年
7月
平
成
27
年
10
平
成
月
28
年
平
2月
成
28
年
10
月

有害事象はなく、アラーム件数は減少

平成デフォルト設定の”BIGEMINY, COUPLET,

平
成

デフォルト設定の排除

緊急アラーム解除率（%）

約１年半にわたり、
アラームの回数と解除率の推移を見てみました。
グラフは、全病棟ではなく、モニターが比較的多い
２、３の病棟のデータを掲載しています。
当初、アラームが鳴る間隔が187秒だったものが、１年半後には566秒となりました。
１日の１患者当たりのアラーム件数が、323回から123回に低下しました。
その結果、緊急アラームの解除率が、当初3.7％から30％まで上がってきました。
つまり、「ほとんどが鳴りっぱなし」
だった状況から、少なくとも「鳴らしっぱなし」という状況は改善してきたということがよくわかります。

当院MACTの今後の課題●MACTの周知●モニターとアラームに関する職員の意識改革●アラーム範囲の個別化の一層の推進

以上のような活動の結果として、当院でどのようなアラームの変化が起きたかについてご紹介します。
まず、
デフォルト
設定の見直しを行い、BIGEMINY（心室性二段脈）、
COUPLET（二連性心室性期外収縮）、
EARLY VPC
（早期収縮心室性期外収縮）の三つの不整脈アラームを外しました。
上の表では、
左端に病棟名、横に当該病棟のアラームの発生順位の１位と２位を示しています。
左の表の濃いオレンジのところが、排除したデフォルト設定のアラームです。
最初は多くの病棟において、
BIGEMINY、
COUPLET、EARLY VPCが上位を占めていましたが、これに対するアクションの必要性を、注意深く評価、情報収集したう
えで、
全病棟でデフォルト設定から外しました。
その結果、有害事象を発生させることなく、
アラーム件数を大きく減らすことができました。
右の表が、その後のアラーム発生状況です。デフォルトの不整脈アラームがなくなり、その代わり、SpO2やプローブ問題といったテクニカルアラームが次の課題として浮かび上がり、立てるべき対策の方向性がおのずと明らかになってきました。

●アラーム設定にかかわる権限と責任の明確化●SpO2のアラーム対策●MACTの効果の評価
北里大学病院MACT回診風景

最後に、
MACTの今後の課題に触れます。
現在、MACTが完全に全職員に周知されているという状況にはありません。
従って、モニターのアラーム問題に取り組まなければならない、
そのためのチームがあるんだ、ということを幅広く周知していきたいと思っています。
また、
モニターとアラームに関しては、
自分の問題ではないと感じている職員が少なくありません。
このような人たちの意識改革をしていくことは、とても重要な課題です。
さらに、最も困難な対策として、
クリニカル
アラームの偽陽性を減らすための、患者ごとのアラーム個別化設定を一層推進させていく必要があります。
まだ十分に取り組めていないことにアラーム設定に関わる全体的な権限と責任の明確化やSpO2のアラーム対策など、対しても、活動していく予定です。
最終的にはMACTがどのような効果を及ぼしたのか、という評価もしなければならいと考えています。

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14©2023 大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部