同意書１

体外受精-胚移植法（IVF-ET）実施についての同意書
私たちは、体外受精・胚移植の実施について、医師やスタッフからの説明と説明書１『体外受精-胚移植法（IVF-ET）実施についての説明』によって、下記の事項について十分に理解し、納得した上で、体外受精・胚移植を受けることに同意します。
尚、不妊治療中に緊急の処置をする必要が生じた場合には、医師が必要かつ適切と判断した措置、及びこれに関連する全ての診療行為を実施することにおいても承諾いたします。
*説明書１『体外受精-胚移植法（IVF-E）実施についての説明』とともに下記事項を確認のうえ、了承いた
だければ左端の□欄に☑を入れ、下記に署名してください。
（↓患者☑欄）□1）採卵・媒精・受精・胚発生・胚移植からなるが、成功率を上げるために排卵誘発剤を使用することが多く、それにともない GnRH アナログのスプレーや胚移植後黄体期のホルモン補充療法が必要となること□2）排卵誘発剤使用に伴う卵巣過剰刺激症候群、採卵、移植に伴う膣、腹腔内出血や感染、他臓器損傷、採卵時の麻酔使用に伴う呼吸循環系のリスクがあること□3）採卵日より３日目～５日目に移植することがあり、その場合は余剰胚（余った受精卵）を凍結すること□4）胚移植は胚の状態や御夫婦の希望を考慮して決定するが、多胎妊娠を回避するため、1 個の移植を推奨することがあること□5）採卵しても卵がない場合、媒精または顕微授精を行っても受精しない場合、胚発生しない場合、胚の質（グレード）が非常に悪い場合などには胚移植できない可能性があること□6）胚移植後、子宮内で胚が成長し続けた場合妊娠が成立しますが、胚が死滅すれば妊娠に至らない可能性があること。また多胎、異所性妊娠、流産のリスクがあること。
□7）当院ホームページに記載されている妊娠率について□8）体外受精を希望していない方、体外受精を繰り返しても妊娠しない方、身体的条件で体外受精を試みる
ことができない方は、特別養子縁組制度などを利用することが可能であり、その相談窓口の紹介が可能であること□9）卵子提供、胚提供、借り腹などは我が国では現状認められていないことについて□10）体外受精・胚移植、生殖補助医療の安全性のための学会報告義務に関して□11）患者様の個人情報は個人情報保護法及び、当院の規定で取り扱い、治療に関する情報は個人が特定されない形で学会報告、論文発表で使用させていただく可能性があること□12）治療開始前であれば自由意思で同意を取り消すことができること
施設責任者

医療法人社団 愛慈会

説明日

理事長 松本 玲央奈

年

説明者【
同意年月日：松本和紀

月日】

年

月日

年

月日

（本人との続柄：）

住所：
電話番号：
本人氏名（自署）：

同意年月日：
住所：
電話番号：
配偶者氏名（自署）：※自署を代筆することはできません。無断で代筆した場合、当院は一切責任を負いません。
※患者様控えとしてコピーをお渡ししますので大切に保管して下さい。
MLC-1001-2 202205174004

同意書 2

排卵誘発剤の使用についての同意書
私は、不妊治療の一環として排卵誘発を依頼するにあたり、その適応・使用する薬剤・方法・卵胞発育モニタリング法・副作用・合併症とその対処法について理解したうえで、貴院において排卵誘発を受けることを希望します。
尚、医師やスタッフからの説明と説明書 2『排卵誘発剤の使用についての説明』によって、下記の事項を十分に理解し納得した上で、排卵誘発剤の使用について同意します。
また、本治療中に緊急の処置をする必要が生じた場合には、医師が必要かつ適切と判断した措置、及びこれに関連する全ての診療行為を実施することにおいても承諾いたします。
*説明書２「排卵誘発剤の使用についての説明」とともに下記事項を確認のうえ、了承いただければ左端の□欄に☑を入れ、下記に署名してください。
（↓患者☑欄）□1）排卵誘発の適応について□2）排卵誘発に用いる薬剤の使用及び副作用・合併症の可能性について□3）排卵誘発中の卵胞発育モニタリングの方法について□4）卵巣過剰刺激症候群（OHSS）や多胎のリスクがあることについて□5）卵巣過剰刺激症候群（OHSS）の発生リスクが高いと判断された場合、排卵誘発を中止する可能性があることについて□6）患者様の個人情報は個人情報保護法及び、当院の規定で取り扱い、治療に関する情報は個人が特定されない形で学会報告、論文発表で使用させていただく可能性があること□7）治療開始前であれば自由意思で同意を取り消すことができること
施設責任者

医療法人社団 愛慈会
説明日

理事長 松本 玲央奈
年松本和紀月日

説明者【同意年月日：】

年月日

年月日

住所：
電話番号：
本人氏名（自署）：

同意年月日：
住所：
電話番号：
配偶者氏名（自署）：（本人との続柄：）※自署を代筆することはできません。無断で代筆した場合、当院は一切責任を負いません。
※患者様控えとしてコピーをお渡ししますので大切に保管して下さい。
MLC-1002-2 202205174004

同意書３

顕微授精についての同意書
私たちは、体外受精における受精方法のひとつである顕微授精について、医師やスタッフからの説明と説明書３『顕微授精についての説明』によって、下記の事項について十分に理解し、納得した上で、採卵後顕微授精を試みることに同意します。

*説明書３『顕微授精についての説明』とともに下記事項を確認のうえ、了承いただければ左端の□欄に☑を入れ、下記に署名してください。
（↓患者☑欄）□1）顕微授精の方法について□2）顕微授精では自然の精子の選別が行われないことについて□3）顕微授精のリスクについて□4）採卵で得られた卵の一部を顕微授精するスプリット法について□5）顕微授精をしても胚発生しない可能性があることについて□6）排卵誘発剤使用に伴う卵巣過剰刺激症候群、採卵に伴う腹腔内出血や感染、採卵時の麻酔使用に伴う呼吸循環系のリスクがあること□7）異所性妊娠、流産、多胎妊娠のリスクがあること。
□8）患者様の個人情報は個人情報保護法及び、当院の規定で取り扱い、治療に関する情報は個人が特定されない形で学会報告、論文発表で使用させていただく可能性があること□9）治療開始前であれば自由意思で同意を取り消すことができること

施設責任者

医療法人社団愛慈会

説明日理事長年

松本玲央奈

松本和紀月日説明者【同意年月日：】

年月日

住所：
電話番号：本人氏名（自署）：同意年月日：

年月日

住所：
電話番号：
配偶者氏名（自署）：（本人との続柄：）※自署を代筆することはできません。無断で代筆した場合、当院は一切責任を負いません。
※患者様控えとしてコピーをお渡ししますので大切に保管して下さい。
MLC-1003-2

202205174004

同意書４

受精卵の凍結保存（胚凍結）についての同意書
私たちは胚の凍結保存について、医師やスタッフからの説明と文書、説明書 4『受精卵の凍結保管（胚凍結）についての説明』によって、下記の事項について十分に理解し、納得した上で胚凍結保存について同意します。また、凍結胚の保管期限、保管延長手続きと廃棄手続きについても同意します。
*説明書４『受精卵の凍結保管（胚凍結）についての説明』とともに下記事項を確認のうえ、了承いただければ左端の□欄に☑を入れ、下記に署名してください。
（↓患者☑欄）□1）余剰胚を無駄にすることがないことについて□2）余剰胚を凍結保存することで再度採卵をすることなく移植を受けられることについて□3）採卵による体の負担や費用を軽減できることについて□4）凍結胚の保存は 1 年毎の更新になることについて□5）採卵周期での胚移植をしないことで卵巣過剰刺激症候群のリスクを回避できることについて□6）凍結胚を融解するとき胚にダメージが加わり、半分以上の細胞が壊れてしまった場合はその受精卵は移植できないことについて□7）胚の状態によっては凍結保存ができないことについて□8）凍結胚移植で妊娠・出産した児の発育状態や先天性異常の発生率と自然妊娠で出産した児の間に差は認められないことについて□9）凍結胚移植で妊娠が成立した場合も自然妊娠と同様に流産する可能性があることについて□10）良好胚は 1 個移植を推奨していることについて□11）胚の凍結保存期間と費用、延長と廃棄手続きについて□12）天災・火災・事故等、不可抗力による胚の紛失、損傷、死滅の場合、当院に対して異議申し立てはできない
こと、保管料の返金がされないことについて□13）万が一夫婦の婚姻関係がなくなったり、夫婦の一方あるいは両方が死亡した場合は、凍結胚は廃棄されることについて□14）院長の健康上の理由、急病・急死等でクリニックが存続しえなくなった場合、凍結胚を他の IVF 医療施設に移さざるを得ない事、その際に新たな費用負担が必要になる事があることについて□15）患者様の個人情報は個人情報保護法及び、当院の規定で取り扱い、治療に関する情報は個人が特定されない形で学会報告、論文発表で使用させていただく可能性があることについて□16）治療開始前であれば自由意思で同意を取り消すことができることについて
施設責任者

医療法人社団

愛慈会

説明日

理事長

年

松本玲央奈

松本和紀

月

説明者【同意年月日：日】

年

月日

年月日

住所：
電話番号：
本人氏名（自署）：

同意年月日：
住所：
電話番号：
配偶者氏名（自署）：（本人との続柄：）※自署を代筆することはできません。無断で代筆した場合、当院は一切責任を負いません。
※患者様控えとしてコピーをお渡ししますので大切に保管して下さい。
MLC-1004-2

202205174004