特別養護老人ホームほほえみ福寿の家
介護老人福祉施設重要事項説明書
令和６年４月１日改定

当施設のサービスをご利用いただくにあたり、事業所の概要等につきまして、次のとおりご説明いたします。

１ 事業者の概要
事業者の名称

社会福祉法人 桜友会

事業者の所在地

岐阜県関市稲口８４５番地

法人種別

社会福祉法人

代表者名

理事長 髙井澄恵

電話番号０５７５－２４－９５７０

２ 事業所の概要
施設の名称

特別養護老人ホーム ほほえみ福寿の家

施設の所在地岐阜県関市稲口８４５番地

指定事業所番号

２１７０２００１９６

施設長名

髙井澄恵

電話番号・FAX 番号

電話：０５７５－２４－９５７０

FAX：０５７５－２４－９５７１

３ 事業の目的及び方針
要介護状態にある高齢者に対し、適正な介護老人福祉施設サービスを提供することを目的とします。
また、可能な限り、居宅での生活への復帰を念頭において入浴・排泄・食事等の日常生活上の世話を行い、入居者がその能力に応じ、自立した生活を営むことができるよう援助すると共に、地域や家庭との結び付きを重視した運営を行い、保健医療機関及び福祉サービス機関等との密接な連携に努めます。
【桜友会法人理念】
・地域の皆様が人間らしく、安心して生活を送るための総合的な支援をします。
・地域の一員として地域の思いを受け止め実現します。
・支援を通して利用者も職員も心豊かな人生を送ります。
【桜友会基本方針】
・地域で一番信頼されるサービスの提供
・生涯働ける職場つくり
・進歩し続ける事業所つくり

４ 施設の概要（１）敷地及び建物
敷地
構

建物

１６，９１１㎡造

鉄筋コンクリート ４階建

延べ面積

７，３４９．９㎡

利用定員

９７名

（２）居室（ショートステイ１９床を含む）
居室の種類

室数

一人当りの平均面積

従来型個室

６８

１２．６㎡

従来型個室

３８

１２．２㎡

従来型特別個室

２

１５．２㎡

二人部屋

８

１１．５㎡

（３）その他の主な設備
設備の種類

数

面積

食堂・集会室

４５０９㎡機能回復訓練室

２６１㎡

特別浴室

３９７㎡

一般浴室

１２８㎡

便所

７

１１５㎡

医務室

１２５㎡

静養看護室

１３６㎡

５ 職員体制及び勤務体制
職種

人数

勤務体制

施設長

１人

日勤

事務職員

６人

日勤

介護支援専門員

２人

日勤

生活相談員

２人

日勤

介護職員

３６人

３交替

看護職員

６人

３交替

管理栄養士

２人

日勤

機能訓練指導員

２人

日勤

歯科衛生士

１人

日勤

嘱託医師

６人

非常勤

備考

オンコール体制※併設の地域密着型老人福祉施設入所者生活介護施設と兼務できるものとする。

６ 施設サービスの概要及び利用料金（１）サービス内容
ご利用者各々の施設介護サービス計画書（ケアプラン）に基づいて、介護老人福祉施設サービスを提供いたします。
①入浴：週２回、利用者個々に応じた入浴設備を使用し、入浴していただきます。
ただし、体調不良の場合は中止することがあります。
②排泄：利用者個々にあった方法で排泄ケアを行います。
③食事：利用者個々にあった食事形態で食事を提供します。
④機能訓練：機能訓練員による機能訓練を行います。
⑤生活相談：日常の生活における様々な困り事、悩み事などの相談に随時対応します。
⑥健康管理：年１回の定期健康診断を行うと共に、嘱託医による回診を行います⑦理美容サービス：定期的、または利用者の希望により業者による理美容サービスを斡旋します。ただし、実費を負担いただきます。
⑧行政手続き及び負担金支払い代行をします。
⑨金銭管理：国民健康保険料・介護保険料・理美容代・医療費・薬代、その他日常生活に必要な経費の支払について、お預かりした印鑑・通帳により支払代行します。
なお、出納状況については、四半期毎に報告書により報告いたします。
⑩外出：施設で定める行事計画に基づき外出サービスを実施します。
（外出が困難と判断される場合を除く）（２）所持品等の持込みについて使い慣れた家具の持ち込みは自由ですが、居室に入る程度で入居者が動きやすい範囲内でお願いします。
なお、通帳・印鑑・保険証等の貴重品については、事務所金庫にて保管します。
（３）利用料金（１日当りの介護サービス費）
介護保険※ご本人の負担割合に応じて算定となります。記載は１割負担者。
要介護１

要介護２

要介護３

要介護４

要介護５

多 床 室

５８９円

６５９円

７３２円

８０２円

８７１円

従来型個室

５８９円

６５９円

７３２円

８０２円

８７１円

居住費（１日当り）※ご本人の負担限度額に応じて算定となります。
第１段階

第２段階

第３段階①②

第４段階

多 床 室

０円

３７０円

３７０円

８５５円

従来型個室

３２０円

４２０円

８２０円

１，１７１円

食費（１日当り）※ご本人の負担限度額に応じて算定となります。

共通

第１段階

第２段階

第３段階①

第３段階②

第４段階

３００円

３９０円

６５０円

１，３６０円

１，５００円（４）加算額 ※記載は１割負担者。
下記に定める加算のうち、施設体制や入所者の状況に応じて必要な加算を、ご本人の負担割合に応じて算定させていただきます。
①外泊時費用入所者が病院または診療所への入院を要した場合及び入所者に対して居宅における外泊を認めた場合１月に６日を限度として１日につき２４６円を算定。しかし外泊時に当該入所者が介護老人福祉施設により提供される在宅サービスを利用した場合は、１月につき６日を限度として所定単位数に変えて１日につき５６０円を算定
ただし、初日及び最終日は除き、月をまたがる場合は最大１２日分を算定②初期加算③退所前後訪問相談援助加算

１日につき３０円

入所、再入所から３０日間

４６０円

退所時相談援助加算

４００円

退所前連携加算

５００円

入所者及びその家族等に対して退所後の相談援助を行い、かつ市町村及び老人介護支援センターに対して必要な情報を提供した場合
居宅介護支援事業者と退所前から連携し、情報提供サービス調整を行った場合④個別機能訓練加算（Ⅰ）

１日につき１２円

個別機能訓練計画に基づいて機能訓練を実施する場合
個別機能訓練加算（Ⅱ）

１月につき２０円

加算（Ⅰ）を算定している入所者について、個別機能訓練計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、訓練の実施に当たって有効な実施のために必要な情報を活用。
個別機能訓練加算（Ⅲ）

１月につき２０円

個別機能訓練加算（Ⅱ）及び口腔衛生管理加算（Ⅱ）、栄養ケアマネジメント強化加算を算定しており個別機能訓練計画等の内容について機能訓練・口腔・栄養の情報を関係諸種間で一体的に共有しており、必要な見直しを行い共有すること。
⑤精神科医療養指導加算

１日につき ５円

精神科医による療養指導が月２回行われている場合⑥栄養マネジメント強化加算 １日につき１１円
管理栄養士の適切な配置。低栄養状態のリスクが高い入所者に対し、医師、管理栄養士、看護師等が共同して栄養ケア計画に従い食事の観察を週３回以上実施し、入所者ごとの食事の調整等を実施。
入所者ごとの栄養状態等の情報を厚生労働省に提出し、当該情報その他継続的な栄養管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報を活用。
⑦療養食加算療養食の提供が必要な対象者

１回につき ６円

⑧経口移行加算

１日につき２８円

経管栄養者が経口摂取に移行する取組みを実施する場合⑨経口維持加算（Ⅰ）

１月につき４００円

著しい誤嚥が認められる方の経口摂取を維持する取組みを実施する場合
経口維持加算（Ⅱ）

１月につき１００円

誤嚥が認められる方の経口摂取を維持する取組みを実施する場合⑩在宅復帰支援機能加算

１日につき１０円

在宅復帰支援を積極的行い、一定割合以上の在宅復帰を実現した場合（死亡日 45 日前～31 日前）

1 日につき ７２円（死亡日 30 日前～ 4 日前）

１日につき１４４円（死亡日前々日、前日）

１日につき６８０円⑪看取り介護加算（死亡日）

１日につき１，２８０円

医師が終末期にあると判断し、医師、看護師、介護職員等が協働して、本人または家族の同意を得ながら看とり介護を行った場合
死亡前４５日を上限として、死亡月に算定⑫在宅・入所相互利用加算

１日につき４０円

複数の利用者が在宅期間及び入居期間（３ヶ月以内）を定めて，同一の個室を計画的に利用する場合⑬日常生活継続支援加算

１日につき３６円

認知症高齢者等が一定割合以上入所しており、入所者数に対し介護福祉士を一定割合以上配置している場合⑭看護体制加算（Ⅰ）

１日につき ４円

看護体制加算（Ⅱ）

１日につき ８円

常勤の看護師の配置や基準を上回る看護職員を配置している場合⑮夜勤職員配置加算

１日につき（従来型）１６円

基準を上回る夜勤職員を配置しており、夜勤時間帯を通じて看護職員又は喀痰吸引等の実施できる介護職員を配置している場合⑯若年性認知症入所者受入加算

１日につき１２０円⑰認知症専門ケア加算（Ⅰ）

１日につき ３円

認知症専門ケア加算（Ⅱ）

１日につき ４円

国や自治体が実施または指定する認知症ケアに関する専門研修を修了した者が介護サービスを提供する場合⑱口腔衛生管理加算（Ⅰ）

１月につき ９０円

歯科衛生士が、入所者に対し、口腔ケアを月２回以上行った場合
口腔衛生管理加算（Ⅱ）

１月につき１１０円

加算（Ⅰ）の要件に加え、口腔衛生等の管理に係る計画の内容等の情報を厚生労働省に提出し、口腔衛生等の管理の適切かつ有効な実施のために必要な情報の活用。
⑲再入所時栄養連携加算

１回４００円入所者が医療機関に入院し、入所時とは大きく異なる栄養管理が必要となった場合について施設管理栄養士と医療機関の管理栄養士が連携し再入所後の栄養管理に関する調整した場合⑳退所時情報提供加算

１回２５０円医療機関へ退所する入所者等について、入所者等の同意を得て医療機関に対して心身の状況、生活歴等を示す情報を提供した場合。
㉑退所時栄養情報連携加算

１回 ７０円管理栄養士が退所先の居宅、医療機関等に対して当該者の栄養管理に関する情報を提供した場合。
㉒新興感染症等施設両様費

１日２４０円 ※1 月に 1 回連続して 5 日を限度

厚生労働大臣が定める感染症に感染した場合に相談対応、診療、入院調整等を行う医療機関を確保し、かつ、当該感染症に感染した入所者等に対し、適切な感染対策を行った上で、該当する介護サービスを行った場合。
㉓高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅰ） １月につき１０円
施設内で感染者が発生した場合に、感染者の対応を行う医療機関との連携の上で施設内で感染者の療養を行うことや、他の入所者等への感染拡大を防止すること。
高齢者施設等感染対策向上加算（Ⅱ） １月につき５円

３年に１回以上施設内で感染者が発生した場合の感染制御等に係る実地指導を受けていること㉔協力医療機関連携加算

１月１００円

協力医療機関との間で、入所者等の同意を得て、当該入所者等の病歴等の情報を共有する会議を定期的に開催していること。
㉕生産性向上推進体制加算（Ⅱ） １月につき１０円
見守り機器等のテクノロジーを複数導入し、職員間の適切な役割分担等の取組等を行っていること。
㉖認知症チームケア推進加算（Ⅱ）１月につき１０円
認知症の行動・心理症状（BPSD）の発現を未然に防ぐため、あるいは出現時に早期に対応するための平時からの取組を行う。
㉗科学的介護推進体制加算

１月につき５０円

入所者・利用者ごとの基本的な情報を厚生労働省に提出。必要に応じてサービス計画を見直すなどサービスの提供に当たって、情報その他サービスを適切かつ有効に提供するために必要な情報を活用する。
㉘安全対策体制加算

入所に１回算定

２０円

外部の研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する整備がされている場合㉙介護職員処遇改善加算（Ⅰ） 介護老人福祉施設８．３％
所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定㉚介護職員等特定処遇改善加算（Ⅰ）介護老人福祉施設２．７％
所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定㉛介護職員等ベースアップ等支援加算 介護老人福祉施設１．６％
所定単位数にサービス別加算率を乗じた単位数で算定※経過措置 下記に該当する方については多床室の介護報酬を適用します。
＜新規入所者について＞①感染症等により従来型個室への入所の必要があると医師が判断した方であって、当該個室への入所が３０日以内である方。
②著しい精神症状により，他の同室者の心身の状況に重大な影響を及ぼす恐れがあるとして、従来型個室への入所が必要であると医師が判断した方。
（５）その他のサービス利用料①貴重品管理費

１日 ５０円②テレビ貸出料

１日 ５５円③コンセント使用料（１個につき） １日１００円④喫茶

１回１００円⑤行事経費

実費⑥市外受診等送迎サービス
市外受診等付添援助サービス（旧関市の区域を超えた地点から１㎞につき）６０円
付添職員１名につき8:00～18:00 の付添援助
１時間未満 ２，６００円
１時間を超える場合

３０分増すごとに１，３００円追加

6:00～8:00／18:00～22:00 の付添援助
１時間未満 ３，２５０円
１時間を超える場合 ３０分増すごとに１，６２５円追加
22:00～6:00 の付添援助
１時間未満 ３，９００円
１時間を超える場合 ３０分増すごとに１，９５０円追加
旧関市外（平成１７年２月７日合併前の関市の区域外）の医療機関を受診される場合で施設職員にて送迎、付添援助を実施する場合に算定⑦外出・外泊付添サービス

１回につき ２，０００円

個別に外出・外泊される場合で、職員の付き添いにて実施する場合に算定。ただし、職員が対応可能な場合に限る（旧関市内のみ）⑧外出付添援助サービス

職員１名につき１時間以内

２，０００円／回

２時間以内

３，０００円／回

３時間以内

４，０００円／回施設で定める行事計画以外に外出を希望される場合で、当該外出について施設職員が送迎、付添援助を実施する場合に算定
ただし、職員が対応可能な場合に限る（旧関市内のみ）⑨特別な室料
平成２３年２月増床部分における居室のうち、特別な設備を備えた居室について次の料金を従来型個室料金に上乗せして算定
居室Ａ

２４０円／日・ユニット型により近い設計

居室Ａ－Ｓ ２８０円／日

・ユニット型により近い設計
・川に面した居室配置

居室Ｂ

５９０円／日・ユニット型により近い設計
・洗面台の設置
・居室面積の違い

⑩日常生活用品等、購入代行サービス 近隣にある店舗の場合１回につき５００円

遠方にある店舗の場合１回につき１，０００円
利用者本人の希望があり、ご家族に代わり職員にて買い物に行った場合に算定⑪看取りに伴う特別な費用

１回５，０００円

看取り介護を希望される方に、環境を整える等、特別なサービスを提供した場合に算定⑫残置物引き取り費用

１０，０００円

退所時、ご家族による荷物引き取りが困難であり、施設にて処分を希望される場合に算定。但し、家電・家具等については、別途処分業者にお支払いいただきます。
⑬CPC 製剤配合洗口液（口腔ケア用品）

９２４円／２ヶ月に１回

1 日 3 回の口腔ケア後、口臭予防・誤嚥性肺炎予防等の為、洗口液を使用し口腔内洗浄を行います。
⑭振替不能事務手数料

１回

１５０円

利用料金について決められた引き落とし日に引き落としができなかった場合に算定。
⑮領収書等再発行事務手数料

１枚につき ５５０円

請求書や領収書等の発送済み書類に関して再発行が求められた場合。
⑯この他特に個別に要した費用（６）入院時の居住費

実費

多床室

８５５円／日従来型個室 １，１７１円／日
入院後７日目以降介護保険負担限度額適用外の為
７ 苦情処理体制
施設苦情処理窓口

外部苦情処理窓口

施設担当者

生活相談員 宮坂裕一

問い合わせ先

ほほえみ福寿の家

電話：0575-24-9570

センター長 三宅宏弥

電話：0575-24-8580

第三者委員

吉田宗弘

電話：0575-22-4561

第三者委員

北村隆幸

電話：090-4327-9102

関市役所高齢福祉課

電話：0575-22-3131

地域包括支援センター

公的機関

国民健康保険団体連合会 電話：058-275-9826
岐阜県運営適正化委員会 電話：058-278-5136

８ 非常防災・災害時の対応
防火管理者

生活相談員 宮坂裕一

地域との連携稲口自主防災組合と連携

防災訓練等

年２回実施（１回は夜間想定）

防災設備

避難階段

誘導灯及び誘導標識

自動火災報知設備

避難口

屋内消火栓設備

非常警報装置

防火扉

スプリンクラー

非常電源

非常通報装置

９ 医療体制
嘱託医師が必要に応じて対応します。
協力医療機関はｳｪﾙﾈｽ髙井クリニックと中濃厚生病院、関中央病院、関歯科医師会です。
10 事故発生の防止・事故発生時・緊急事態・異常事態対応体制①事故発生防止の措置を適切に実施するための担当者を置き、事故防止検討委員会及び従業者に対する研修を定期的に行います。
②事故発生防止のための指針の整備をします。
③サービス提供により事故が発生した場合には、速やかに市町村、ご家族等に連絡を行うとともに必要な措置を講じます。
④緊急事態・異常事態発生時には施設の緊急連絡体制に従って対応します。
11 サービスご利用上の留意事項
次の行為はご遠慮いただきます。
①宗教や信条の相違などで他人を攻撃し、または自己の利益のために他人の自由を侵すこと。
②けんか、口論、泥酔などで他の入所者等に迷惑を及ぼすこと。
③他利用者及び職員に対するハラスメント等、施設の秩序・風紀を乱し、安全衛生を害すること。
④指定した場所以外で火気を用いること。
⑤故意に施設若しくは物品に損害を与え、またはこれを持ち出すこと。
12 身体拘束の制限について
施設サービスの提供に当っては、利用者の生命又は身体を保護するため止むを得ない場合を除き、身体拘束その他入居者の行動を制限する行為を実施しません。
また、緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、家族に説明・同意を得て、その態様及び時間、その際の入居者の身体状況，緊急止むを得なかった理由を記録し、定期的に身体拘束廃止に向けてカンファレンスの実施及び従事者に対する研修を実施します。
13 虐待防止について
虐待防止に関する・虐待防止に関する責任者

相談窓口

・電話番号 0575-24-9570
・ＦＡＸ

生活相談員 宮坂裕一

0575-24-9571

利用者の人権の擁護・虐待の防止のため次の措置を講ずるものとし、虐待防止に関する責任者の選定及び設置、成年後見人制度の利用支援、虐待を防止する為の委員会の設置及び従事者に対する委員会内容の報告及び研修を実施します。利用者及びその家族からの苦情処理体制の整備、その他虐待防止のために必要な措置を講じます。また事業所は、サービス提供中に、当該事業所従事者または養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。

14 秘密保持について業務上知り得た、ご本人及びご家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
ただし、介護サービス等を提供する他事業所との連携に必要な場合は、文書による本人または家族の同意を得た後、関係先にのみ提供できるものとします。
15 業務継続計画の策定について
感染症や災害が発生した場合にあっても入所者が継続してケアを受けられるよう、事業を継続的に実施するための、及び非常時の体制で早期の業務再開を図るための計画、「業務継続計画」を策定すると共に、必要な研修及び訓練を実施します。また、定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて変更を行います。
16 改定について
この重要事項説明書を改定する場合、軽微な事項及び法改正に伴う事項については通知をもって同意を頂いたものとします。ただし、変更事項に同意できない場合は契約を解除できるものとします。
17 情報の公開について
サービス提供ごとに、実施日時及び実施したサービス内容の記録は５年間保管し、ご利用者もしくはその代理人の請求に応じてその内容を公開する事とし、記録の閲覧、複写を求めることが出来ます。
【第三者による評価の実施状況等】
実施した直近の年月日：令和１年８月３０・３１日実施した評価機関の名称：NPO 法人びーすけっと
当該結果の開示状況：www.pref.gifu.lp.jp（岐阜県ホームページ）

本書面について、より説明を受けたことを理解し、説明内容について同意します。

また、上記に定められた料金を遅滞なく支払うことを誓約します。
令和
ご利用者

年

月
住 所
氏 名

ご家族等日㊞住 所氏 名続 柄㊞