序文

小学生のころ，父の診察室で，初めて心電図波形を見た。心電計から流れ出る波形を見て，「この機械で心臓の動きを読み取る」という父の言葉には不思議な感じがした。あれから 60 年，基本的には心電図波形は変わらない。
日進月歩の ME 機器，画像から得られる情報には驚くべき進化があるが，その画像は年々大きく変化する。しかし，心電図波形には大きな変化がなく，今後も変わらないだろう。
第 1 版の心電図モニターの波形は，熱ペンが記録したものを自分でトレースして描きあげた。その後，波形は第 2 版で，へるす出版の佐藤氏の努力により，コンピューターを使ったより整ったより綺麗な波形となった。
心電図波形に基本的な変化はないが，その解釈をめぐっては学問的に進歩がみられ，心電図モニターの出版を続けるためには，新しい知識が豊富な指導者にバトンを渡す必要があった。
今回，東京慈恵会医科大学主任教授 武田聡先生がこのバトンを受け継いで下さることとなり，心電図モニターの出版が続けられることとなった。学問的により確実な出版物となり，出版事業が継続されること，武田聡先生と佐藤枢氏に衷
心より深謝致します。ありがとうございました。

2018 年 2 月 7 日

谷村仲一iii

編集にあたって
私が医学部卒業直後に研修をしていた病院の循環器病棟スタッフステーションに，表紙に心電図波形が印刷されたカラーの素敵な本が置かれていた。その本は心臓の電気の流れをカラーでわかりやすく図解してあり，当時，非常に斬新な内容に衝撃を覚えたのをつい先日のように鮮明に覚えている。実はそれが谷村先生の初版「心電図モニター」であった。医師になり循環器医を志して歩み始めたばかりだった当時の私は，この初版「心電図モニター」から本当に多くを学ばせていただいた。またその後循環器医になってからも，スタッフへの心電図モニター波形勉強会のときなどによく参考にさせていただいていた。
あれからすでに 30 年。今回，へるす出版佐藤枢様のご紹介により，初版から「心電図モニター」のご執筆を続けてこられた谷村仲一先生に代わり，改訂４版の編集作業を担当する機会をいただいた。書籍全体の構成も，心停止波形，頻脈性不整脈（心室性から上室性），徐脈性不整脈などと，可能なかぎり重症度の高い心電図波形から扱うようにした。また近年，薬剤や機器による疾患そのものの治療については目覚ましい進歩を遂げており専門性も高く，今回は心電図モニター波形の見方や解釈の仕方をメインな内容として，扱う内容も大切な事項に絞らせていただいた。さらにこれまでの A4 判を今回は B5 判に小さくして，臨床現場でもすぐにご覧いただけるように工夫した。新しくなった「心電図モニター」が，少しでもみなさんのベッドサイドでの心電図モニター波形判読にお役立ていただけたら幸いである。
最後に，今回の貴重な機会をお与えいただいた谷村仲一先生，へるす出版佐藤枢様に御礼申し上げたい。

2018 年 2 月

武田聡v

3 正常洞調律
正常洞調律とは正常洞調律（normal sinus rhythm）とは，自分で興奮をくり返す能力，すなわち自動能をもつ洞結節からの規則正しい刺激が，正常に心房に伝わり心房を収縮させ，さらに，心室に伝わり心室を収縮させている状態で，洞結節→心房→房室結節→ His 束→左右両脚→ Purkinje 線維→心室筋という刺激伝導系が正常なものをいう。洞結節自動能の頻度は自律神経により支配される（交感神経：頻脈／迷走神経：徐脈）。心臓には洞結節以外にも自動能をもつ特殊心筋が房室結節，His 束，左右両脚，Purkinje線維にあるが，これらの刺激発生頻度は下方の中枢にいくほど遅いため，正常な状態では常に洞結節の調律が全体を支配している。

正常洞調律の心電図
洞結節の活動は心電図上に現れないが，心房に伝わり心房が脱分極すると P 波が出る。さらに，房室結節を経て心室に伝わり，心室が脱分極すると QRS 波が出る。また，脱分極を終えた心室の再分極によって T 波が出現する。P 波，QRS 波に異常を認めず P-P 間隔，R-R 間隔に異常のないものを正常洞調律という。
洞結節R洞結節

房室結節

TP

心房His 束QS心室
左脚心房房室結節
心室（His 束，左右両脚，Purkinje 線維）

右脚心室の再分極

Purkinje 線維（T 波は，収縮後に心臓が休むときの波である）

正常洞調律の条件
・リズムに不整がなく規則正しい・リズムが 60 〜 100/ 分（成人）＊・Ⅱ誘導で陽性の P 波を認める
・刺激伝導系に異常がない①P幅0.06 〜 0.10 秒② P-Q 区間0.02 〜 0.04 秒③ QRS 幅
0.05 〜 0.08 秒④ P-Q 時間
0.12 〜 0.20 秒（Q 波を欠くときは P-R 時間）⑤ QT 時間
0.35 〜 0.44 秒＊学童：80 ～ 110/ 分，乳幼児：110 ～ 130/ 分，新生児：130 ～ 145/ 分

6RST部分

P①T②Q
③S

④R

R-R

⑤P-P

T
U

P

Ⅰ章

R

5R

P

R

P

R

P

P

R
P

心電図モニターの基本的事項

RPR
PR
PR
P

正常洞調律，R-R＝P-P＝0.60～1.0 秒

6

参考：洞房ブロック（房室接合部調律），比較的上部

規則正しく QRS波が出現しており一見正常のようにもみえるが，P波を欠いている。
洞停止または洞房ブロックと考えられる。
いずれにせよ洞結節からの刺激が伝わらないため，洞結節よりも下位の中枢によってリズムがとられている（補充調律）。
脈が触れなければ無脈性電気活動（PEA）として対処する→p.20 参照

7

参考：洞房ブロック（房室接合部調律），比較的下部
洞調律ではあるが非常に徐脈である。
P，QRS，T 波を確認できる。

8
参考：洞性徐脈を呈するスポーツ心臓● 心電図の時間的問題
心電図モニターでは波形という形の問題以外に，常に時間的問題がついてまわるが，モニター上の波形の流れのみから正確な時間は割り出せない。時間的問題はモニターに付随する記録器の記録紙上で判読する。
通常の記録スピード（25mm/ 秒）で，1mm は 0.04 秒
1ｍV

1秒

記録紙の流れる速度（横軸）：記録紙は通常 1 秒間に 2.5cm（25mm）0.2秒の速さで流れるため，一番小さな 10.5mV× 1mm の四角形 1 個（1 マス）が 0.040.1mV0.04秒秒の時間となる。
記録感度（縦軸）：通常は 1mV が 10mm になる感度で記録する。

7

除細動が必要な 2 つの波形

1 心室細動 / 無脈性心室頻拍

Point①尖ったスパイクがない，ただ揺れるだけ②意識がない，脈が触れない③直ちに心肺蘇生を開始して，一刻も早く除細動を行う（心室細動 / 無脈性心室頻拍は心拍出量ゼロ）

心室がふるえた状態であり，スパイクとしての QRS 波，T 波も心房なく，不規則に揺れるのみである。
心室細動（VF）と表現され，もっ心室とも緊急を要する不整脈。
血液を拍出する役目の心室がふるえるので心拍出量はゼロとなる。
意識がなく呼吸と脈が確認できない場合，直ちに院内救急コール

心室のいたる所から興奮が生じ心室が細かくふるえるのみで正常の収縮をしない。

を要請して心肺蘇生を開始する。

Purkinje線維

心室細動 / 無脈性心室頻拍とは心室細動（ventricular fibrillation；VF）とは血液の拍出に直接関与する心室が細かくふるえる状態であり，有効な収縮はないため心拍出量はゼロに等しい。したがって，この心室細動がいったん生じると，脳への血流が途絶え，人は 6 ～ 8 秒で意識がなくなる。1 分につき 7 ～ 10％の割合で救命率が低下するので，可及的速やかな蘇生を要する。
QT 延長症候群のトルサード・ド・ポアンツ，多発性心室性期外収縮，多源性心室性期外収縮，R onT 型心室性期外収縮，心室頻拍などは，この心室細動を惹起する不整脈として十分注意すべきである。
無脈性心室頻拍（pulseless ventricular tachycardia；pulseless VT）とは，幅広い QRS 波形で，一見規則的なリズムを示しているが，脈を触れないものをいう。こちらも早期の除細動が必要である。
心室細動 / 無脈性心室頻拍に遭遇した場合は，まず強く速く絶え間ない胸骨圧迫を行いつつ，可能な限り早期に電気ショック（p.104 〜）を行う。

18Ⅱ章

心停止の 4 つの波形

1314T
（R on Tの心室性期外収縮が引き金となっている）
心室細動

1516

参考：心室性期外収縮のshort run
3，4拍～20拍程度

規則性がない!!
先の尖ったスパイクがない!!
心室が揺れるのみで血液を拍出するだけの収縮をしない。
（心停止と同じ）

無脈性心室頻拍（幅広いQRSで心拍150/分以上）

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血液を有効に拍出していない● QT 延長症候群
先天性に Q-T 時間が延長しているもので，それに伴う受攻期（T 波の頂上付近）の拡大（p.27）があり，心室細動発作に陥る可能性が高い（Romano-Ward 症候群）。

● 心室細動に対する除細動は必ず非同期で行う除細動器が QRS 同期になっていると，波高が低いときなどは同期できず通電されないことがある。

● 急性心筋梗塞と心室細動
急性心筋梗塞総死亡数の 65％は病院到着前に合併した心室細動といわれている。

● 心房細動と心室細動
心房の役割は，心臓に戻る血液を一時，集めることである。一方，心室の役割は，心臓から血液を拍出することであり，同じ細動でも，結果がまったく異なる。

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