令和５・６年度

記載

例

浪江町入札参加資格審査申請受理票

所
申請者名

在地 福島県福島市杉妻町２番１６号

商 号 又 は 名 称 福島設計株式会社
代

表者 代表取締役

福島太郎

様

申請する区分に✔をいれてください。
（※申請者名を必ず記入してください。）（受理票1枚につき✔は一つ

業種区分

受付番号(名簿登録番号)

受付印

建設工事

測量等
浪江町で記入します。

役務

物品購入

令和５・６年度

入札参加資格審査申請書類一式について受理いたしました。

浪江町役場

企画財政課

【住所】〒979-1592

財政管財係

浪江町大字幾世橋字六反田7番地2【電話】0240-34-0237

入札参加資格申請書を提出された皆様へ① 「受付番号」及び「受付印」のない受理票は無効です。
② 本票は、有効期間中は大切に保管してください。
③ 有効期間は、「令和5年6月1日から令和7年5月31日まで」の2年間です。

入札参加資格審査申請書提出書類確認表(測量等)記青色※下記提出書類一覧の№1～16を各１部、順番に揃えA4サイズの（KOKUYO A4-IF_B等、同等なものなら可）に挟みこみ提出してください。

受付番号載

例のフォルダー

浪江町で記載します

申請者名 福島設計株式会社

提出書類名

№

備考

✔欄
申請者 浪江町1

浪江町入札参加資格審査申請書受理票✔

2

浪江町入札参加資格審査申請書提出書類確認表✔

3

測量等入札参加資格審査申請書※記入漏れないか確認※希望工種別に○があるか✔

4

営業に関する登録証明書(写)又は現況報告書(写)証明書がある場合は添付✔

5

事業主身分証明書又は商業登記簿謄本

身分証明書【個人の場合】
商業登記簿謄本【法人の場合】✔

6

業務経歴書（直前２年）

7

営業所及び委任関係一覧表

委任先を設けない場合は不要✔

8

委任状兼使用印鑑届

委任先を設けない場合は不要✔

9

対応表【取扱業務高】✔

✔

10 技術者経歴書
11 技術者集計一覧表✔
土木設計を申請する場合のみ提出

12 財務諸表（直前２年分）【国税】
法人税、消費税及び地方消費税の未納税額がないことの証明✔
✔

税務署発行※写し可【法人】その3の3【個人】その3の2✔

各都道府県税部発行※写し可✔

浪江町に本店又は営業所がある場合は町税の未納がないことの証明、それ以外の場合は主たる営業所所在地の市区町村税納税証明書※写し可✔

14 誓約書（暴力団等の排除に関するもの）※役員等名簿の添付確認✔

15 浪江町名簿入力票（紙媒体及びＣＤにて提出）※記入漏れないか確認✔

16 受理票返信用封筒（切手貼付）

送付先住所記載のもの✔

【県税】
13 事業税、県民税及び自動車税の未納税額がないことの証明【市町村税】
市町村税の未納がないことの証明書※各書類に不備がないことを確認し、提出する書類の✔欄にチェックを入れてください。

第６号様式（第６関係）
受付番号・商号又は名称及び代表者氏名に必ずふりがなをふる。
・作成担当者には、会社内部で申請書記載内容を熟知している者を記載
浪江町長
・行政書士作成の場合は、その旨を記載し、申請者の委任状を添付

申請日を記入郵便地

上測量（航空測量

商

地質

調査()

りが号
ふなりがな） ふくしま計

代 表 者 職 ・ 氏 名 代表取締役

建

築設

計

作

分

「申請業種に関する登録」欄の「（登録部門）」は、建設コンサ
ルタント登録規定及び補償コンサ
ルタント登録規定に基づく登録部
門に〇をつける（登録部門）
1 土地調査
7

補償関連

2

土地評価

8

総合補償

6

話

3

当番者 福島一郎

登

港湾・空港

5

機械工作物

7 下水道
上水道・工業用水道
13 都市計画・地方計画
14
造園

17

トンネル

施工計画・施工設備・積算

3

電力土木

⑧
地質
19

録 年 月 日
令和2年4月1日

令和2年4月1日

営業補償

建（２）-１１１１号
2㊞

号 024-000-00004物件

12

18

担

太郎

第（２）-１１１１号

建設コンサルタント（登録部門）
1 河川・砂防・海岸・海洋

成たろう
福島

登 録 番 号
第（２）-１１１１号

測量
不動
産
鑑
定
建 築 士 事 務 所
地質
調査
補償コンサルタント

1日

称 福島設計株式会社

名設区2月） ふくしませっけい木

希望する業種を〇で囲む
調査は、主な業務内容を（ ）内に記入

5年

令和

土

電例

所 福島県福島市杉妻町２番１６号
ふ（載号 960-8670番

住

希望する業種記

測量等入札参加資格審査申請書

6

事業損失

令和2年4月1日
5

鉄道

9 森林土木農業土木⑮ 土質・基礎

10

水産土木

16

鋼構造物・コンクリート

20

21

電気電子

建設環境

④

道路

機械

11

廃棄物

今般貴町発注に係る測量、調査及び設計業務の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。申請書裏面様式※申請書の裏面に添付してください。

申請書裏面にこの様式を添付してください。

当社の状況については下記のとおりです。

申請日から過去３年間の状況について該当あり 該当なし○

業務を粗雑にし、それに起因して公衆に損害（全治1か月以上若しくは入院2週間以上又は物損額50万円以上の被害）を与えたことがある。

○

私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）違反により、代表者、役員又は従業員が刑事告発、逮捕又は公訴提起されたことがある。

○

私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律（昭和22年法律第54号）に違反し、公正取引委員会から排除措置命令、課徴金納付命令又は審決等を受けたことがある。

贈賄、公契約関係競売等妨害若しくは談合の容疑又は入札談合等関与行為の排除及び防止並びに職員による入札等の公正を害すべ○ き行為の処罰に関する法律（平成14年法律第101号）違反の容疑により代表者、役員又は従業員が逮捕され又は逮捕を経ないで公訴提起されたことがある。

○○

暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）第2条第2号に規定する暴力団をいう。）若しくはその関係者が経営に関与している又は業務に関し暴力団若しくはその関係者と連携したことがある。
上記の他、業務に関する法令違反により、代表者、役員又は従業員が逮捕され又は公訴を提起されたことがある。

記載上の注意１

全項目について「該当あり」「該当なし」の欄のいずれかに○を付けてください。

２

一箇所でも「該当あり」の欄に○が付いた方は、事実の発生日や事実の詳しい内容が分かる書類を提出してください。
（任意の様式で可。なお監督官庁等から処分等を受けている場合は、その通知等の写しを添付してください。）

３

事実の内容に応じて入札参加資格制限を行うことがあります。

○測量等入札参加資格審査申請書（第６号様式）
記入上の注意１. 下表の申請要件を満たさない場合は申請できません。
２. 申請年月日を記入すること。
３.「希望する業種」欄は、該当するものを○で囲むこと。なお、調査を申請する場合は、主な業務内容を（ ）内に記入すること。
４.「申請業種に関する登録」欄の「（登録部門）」は、建設コンサルタント登録規定及び補償コンサルタント登録規定に基づく登録部門に○をつけること。
５. 作成担当者は、会社内部で申請書記載内容を熟知している者の氏名を記載すること。
なお、行政書士が作成した場合は、そのように記載し、申請者からの委任状を添付すること。
６. 商号又は名称及び代表者氏名には必ずふりがなをふること。
７. 裏面に次ページの申請書裏面様式を添付し、必要事項を記載すること。
《測量等の申請要件一覧》
業務種別

業

務

内

容

申請の要件

地上測量

測量一般、地図の調整測量業の登録があること

航空測量

航空機による測量、地図の調整

測量業の登録があること

不動産鑑定
調

査

地質調査
補償コンサルタント

不動産鑑定については、不動産鑑定の登録があること

建設コンサルタント（土木工事に関する設計図書の作成を含まない部門）
土木設計

土木に関する工事の設計または監理
建設コンサルタント（土木工事に関する設計図書の作成を含む部門）

なし

建築設計

建築に関する工事の設計または監理
建築士事務所

建築士事務所の登録があること

第６号様式の２（第６関係）

業

浪江町の入札参加申請業種を記載（業務種別
発 注 者 名

地上測量

務

経歴書）

元請又は下請の別記

営業年度を記入

載

3.4業

務

名

業務場所のある都 道 府 県請負代金の額（ 千 円 ）

～

着工年月

例
4.3
完成年月

福島県

元請

○○線用地測量委託

福島県

54,129

3年

7月

3年

9月

東日本電信電話（株）

元請○○電波塔測量委託〃18,769

3年

8月

3年8月

○○コンサルタント（株）下請○○駅前広場再開発事業測量委託〃

19,260

3年

9月

3年

11 月

4,821

年

月

年

月

97,006年

月

年

月

44,833

3年

8月

3年

11 月

7,258

年

月

年

月

149,097

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

年

月

その他
（福島県内宮城県計）○○川流域測量
その他
地上測量の計工事に関する業務のみ記入すること。
（遺跡発掘調査、食品栄養分析調査、システム保守管理・販売、イベント・講演会開催等は含まない。）
記載上の注意宮城県

対応表に転記審査基準日の直前２年の各営業年度について作成すること。

１

希望する業務種別ごとに区分し、別葉に作成すること。

２

下請業務については、発注者名の欄に元請業者名を、業務名の欄に下請業務名を記載すること。

３

県内業者にあっては、審査基準日の直前２年の各営業年度における完成業務について記載し（少額業務については一括記載してもよい。）各営業年度ごとに取扱高の合計を記載すること。

４

県外業者にあっては、審査基準日の直前２年の各営業年度における主な完成業務について記載し（１年間につき２０件程度記載すること。）、各営業年度ごとに業務現場等が福島県内の取扱高の小計を記載すること。なお、努めて福島県内で取り扱った業務を記載すること。

○業務経歴書（第６号様式その２）
記入上の注意1. 工事に関する業務のみ記入すること。（遺跡発掘調査、食品栄養分析調査、システム保守管理・販売、イベント・講演会開催等は含まない。）
2. 業務経歴書は消費税抜きとすること。
3. 希望する業種ごとに別ページで作成すること。
4. 審査基準日の直前２年の各営業年度に含まれる完成業務高を記入すること。
5. 先に福島県内の業務を記載し、小計を記載すること。次に福島県外の業務を記載すること。
この場合、１年２０件くらい又は完成業務高の７割程度のいずれか少ない方までを、１件ごとに記載し、残りは、その他としてまとめて記載してよい。
6. 営業年度ごとに当該業務の完成業務高の合計を記載すること。
7. 下請業務の発注者名は、元請業者名とし、業務名は下請業務名とすること。
8. 福島県指定様式以外での作成も認めるが、その場合、指定の記載事項及び方法を満たしていること。なお、建設コンサルタントとしてまとめてある業務経歴書は、各業務が調査、土木設計のいずれに属するかを明記すること。
・本用紙は、表面用と裏面用を両面印刷でＡ４判１枚として提出すること。
・長辺綴じ（表面と裏面で、上下が逆になる）となるように作成すること。
本様式の業務種別毎の各年度の計が、対応表の申込種別の横欄の計と一致しているか確認すること。

第４号様式その２（測量等、製造）

営 業 所 及 び 委 任 関 係 一 覧 表記載

例

商号又は名称： 福島設計株式会社
営
名（ 本本社称

代表者

業所

内部委任者
所

在地等職

氏

名

委任する
業務種別

委 任 事 項
代金 復代
見積
契約 請求 理人
入札
受領 選任店 ）（ 営業所 ）
南会津営業所福島太郎〒967-0004
所長
南会津郡南会津町田島字根小屋4277-1
0241-62-5304

田島次郎

地上測量
土木設計

○ ○ ○ ○

計2 箇所

委任区域（管内別）

○営業所及び委任関係一覧表（第４号様式その２）
記入上の注意１. 委任先を設けない場合は、提出は不要である。
２. 「営業所」の欄には、委任を受けた営業所のみを記載すること。
３. 委任先は、１か所のみとする。
４. 業種ごとに委任することができる。
５. 測量、不動産鑑定及び建築設計について委任先とできるのは、登録等のある営業所等に限る。
（委任先の登録等がされていることがわかる書類を添付すること）

標準例
浪江町長

委任状兼使用印鑑届様記

載

例

申請日を記入
5年

令和

2月1日

代理人を置く営業所の所在地
福島県南会津郡南会津町根小屋甲4277-1
受 任 者

商 号 又 は 名 称 福島設計株式会社
事

業

所

名 南会津営業所
使用印

代 理 人 役 職 名 所長
代 理 人 の 氏 名 田島 次郎
私は、上記の者を代理人と定め、貴職との間における下記に掲げる行為についての権限を委任するとともに、その行為に際して使用する印鑑についてお届けします。
同じものとすること主たる営業所の所在地

福島県福島市杉妻町2番16号
委 任 者

商 号 又 は 名 称 福島設計株式会社
代 表 者 役 職 名 代表取締役
代 表 者 氏 名 福島 太郎

実 印

記
契約時使用印鑑委任事項１．工事請負の入札及び見積もりの件
２．工事請負契約の締結の件
３．工事代金の請求及び受領の件
４．復代理人選任の件
５．その他工事施行に関する一切の件

委任する業務種別
地上測量、土木設計

委任期間
令和５年６月１日～

令和７年５月３１日

使用印

【記入上の注意】
１. 委任状の様式は標準例にある項目を具備していれば、任意の様式で構いません。
２. 委任する場合、見積入札・契約締結・代金請求受領の権限はすべて委任してください。
３. 受任者の印と契約時使用印鑑は同じものとしてください。
４. 建設工事、測量等の申請業種に関わる許可や登録が必要な場合は、委任先とできるのは、それらの許可や登録がある営業所等に限ります。
５. 日付、宛先等も漏れなく記載してください。

○対応表 【取扱業務高】

記（測量等に係わる登録と入札参加申込業種）
会社名：２年前（審査基準日の２営業年度前の取扱高）
測量法地
第55 の8 調

申込業種
地 上 測 量航 空 測 量調

質補
償不動産建
設建
査ｺ ﾝ ｻ ﾙ鑑
定ｺ ﾝ ｻ ﾙ設

査23,684

他

計00137,018

54,16923,684137,018

149,097

149,09700012,896,478

12,896,478

00

測量法地
第55の8 調2,534,702

建 築 設 計の計

0 2,456,849

土 木 設 計

そ築
そ の 他
計

業務経歴書（業務種別ごと）の合計と一致しているか確認

54,169

0

単位：千円

直前
（審査基準日の直前営業年度前の取扱高）

137,0180例

福島設計株式会社

申込種別の取扱高が「０」の者は申請できません

登録等

載

質補
償不動産建
設建
査ｺ ﾝ ｻ ﾙ鑑
定ｺ ﾝ ｻ ﾙ設

48,196

46,897

築
そ の 他
計

0 1,236,958

1,332,0519,763,524

9,763,52400569,547

00569,547000

0 15,922,874

0

0 16,137,745

149,097

48,196

46,8970

この表は、浪江町の５種別（縦覧）と建設コンサルタント登録等（横欄）の対応を整理するものです。

2

各営業年度の合計は、財務諸表の売上高と一致します。

3

入力できない箇所については、セルに色掛けがしてありますので、空白セルにのみ金額を記入してください。

4

縦の計が各登録等の取扱高の合計と一致します。

5

各営業年度の横の計の平均をデータ入力票 測量等 完成工事高2年平均 欄に転記します。

6

申込種別における「その他」とは、申込業種に申請しない取扱業務高です。

0496,89000

0 11,497,372

00 11,741,562【記入上の注意】
1

計

財務諸表の売上高と一致しているか確認

496,890

第３号様式（その２）町の入札参加申請業種を記

（業務種別

地上測量

職 名

技術者

経歴記書）
年齢

最 終
学校名

学 校
専攻学科

測量士
工学部土１級土木施工管
木工学科
理技士

測量課長

福島一郎

56

○大学

2測量課技士

福島二郎

50

○大学

〃

法令による免許等
取得年月日
名 称

測量士

実務経歴

4

34 年

6月

○

H4.4.130-市道〇線測量
1-××地区甫場整備測量

28 年

月

○

年

月

5678

常勤

30-国道〇号測量
31-××川改修測量

審査基準日の直前営業年度末現在について作成
年・審査対象年度及びその前年に当該技術者が従事した業務のうち最大のものを１年に１件記載
・当該業務名を記載（事業主、代表者等は、職務内容でよい）

非常勤

月

年

月

年月

年月

年月

計

現在

常勤・非常勤経験年月数

S60.10.1
S62.9.1

3

希望業種に関するもののみ記載

例R4.3.31

氏 名

1載

20

○技術者経歴書（第３号様式その２）
記入上の注意1. 申請する種別毎に作成し、審査基準日の直前営業年度末現在における技術者について記載すること。
2. 既存の技術者経歴書を活用することは差し支えないが、この場合は指定する記載事項及び方法を満たすように修正すること。
3. 技術者経歴書には、すべての技術関係職員を記載すること。なお、主たる業務が複数ある場合には、土木設計を申請し、かつ当該職員が土木設計の技術者であれば、土木設計にのみ優先して記載し、それ以外であれば、いずれか１つの業務の技術者として記載すること。
4. 年齢、経験年数は、審査基準日の直前営業年度末現在で記載する。
5. 「法令による免許等」欄は、希望する業務に関するもののみ記載すること。なお、コンサルタント業務をおこなうもので技術士法に基づく技術士を記載する場合は、免許等の名称欄に登録部門を（ ）書きすること。
例）技術士（道路）
6. 「実務経歴」欄は、審査対象年度及びその前年に当該技術者が従事した業務のうち最大のものを１年に１件記載するものとし、当該業務名を記載すること（事業主、代表者等は、職務内容でよい）。

・本用紙は、表面用と裏面用を両面印刷でＡ４判１枚として提出すること。
・長辺綴じ（表面と裏面で、上下が逆になる）となるように作成すること。
技術者経歴書の常勤の人数をデータ入力票

測量等の技術職員数に実人数で転記すること。

第６号様式の３ （１／２）（管理技術者・照査技術者関係）

住所
福島県福島市杉妻町２番１６号
申請者 商号又は名称
福島設計株式会社
代表者職・氏名 代表取締役 福島 太郎
１ 技術士・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・[小計25 人]
建 設 部 門19 人
土質及び基礎7
鋼構造及びコンクリート
都市計画及び地方計画
1)
人
2)
人
3)
人
6人
4) 河川、砂防及び海岸・海洋
5) 港湾及び空港
人6) 電力土木人
道路5鉄道トンネル
17)
人
8)
人
9)
人
10) 施工計画、施工設備及び積算
人 11) 建設環境人

技術者集計一覧表

上下水道部門0人

1) 上水道及び工業用水道

農 業 部 門1人

1) 農業土木1人

森 林 部 門0人

1) 森林土木人

水 産 部 門0人

1) 水産土木人

機 械 部 門0人

1) 機械設計
動力エネルギー
4)7) 交通・物流機械及び建設機械人人人

電気電子部門0人

1) 発想配変電

応用理学部門

0人

1) 地質

人

衛生工学部門0人

1) 廃棄物管理人

総合技術管理部門

5人1) 建設－土質及び基礎
4) 建設－河川、砂防及び海岸・海洋
7) 建設－道路
10) 建設－施工計画、施工設備及び積算13) 上下水道－下水道
16) 水産－水産土木
19) 機械－機械力学・制御
22) 機械－流体工学
25) 機械－情報・精密機器
28) 電気電子－電子応用
31) 応用理学－地質人人2) 電気応用

2人
2人
1人
人人人人人人人人

記載

例2) 下水道人【注意】複数の資格を保有している場合は、いずれか一つを選び計上すること。
選択は任意とするが、総合技術監理部門以外の部門と総合技術監理部門の資格を保有している場合は、総合技術監理部門を優先する。
2) 材料力学5) 熱工学8) ロボット人

3) 電子応用

2) 建設－鋼構造及びコンクリート
5) 建設－港湾及び空港
8) 建設－鉄道
11) 建設－建設環境
14) 農業－農業土木
17) 機械－機械設計
20) 機械－動力ｴﾈﾙｷﾞｰ23) 機械－交通・物流機械及び建設機械
26) 電気電子－発送配変電
29) 電気電子－情報通信32) 衛生工学－廃棄物管理人
人人3) 機械力学・制御
6) 流体工学
9) 情報・精密機器
4) 情報通信人

人人人人人人人人人人
人人人人人
5) 電気設備

3) 建設－都市計画及び地方計画6) 建設－電力土木
9) 建設－トンネル
12) 上下水道－上水道及び工業用水道
15) 森林－森林土木
18) 機械－材料力学
21) 機械－熱工学
24) 機械－ロボット
27) 機械－ロボット
30) 電気電子－電気設備

人
人
人
人
人
人
人
人
人
人

人

第６号様式の３ （２／２）（管理技術者・照査技術者関係）

技術者集計一覧表

２

ＲＣＣＭの資格保有者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・[小計1) 河川、砂防及び海岸・海洋
人2) 港湾及び空港
人
3) 電力土木
人
3人
4) 道路
5) 鉄道
人
6) 上水道及び工業用水道
人
下水道
農業土木
1森林土木
7)
人
8)
人
9)
人
10) 水産土木
人 11) 廃棄物人 12) 造園人
都市計画及び地方計画
地質
土質及び基礎
113)
人 14)
人 15)
人16) 鋼構造及びコンクリート
人 17) トンネル人 18) 施行計画、施工設備及び積算
人
建設環境
機械電気電子19)
人 20)
人 21)
人

5人]

３

学校教育法による大学卒業者で土木設計に関する経験年数が１５年以上の技術者・・・・・・・・・・・・・・・・・・[小計4人]

４

学校教育法による短期大学又は高等専門学校卒業者で土木設計に関する経験年数が１７年以上の技術者・・・・・・・・[小計2人]

５

土木設計に関する経験年数が２０年以上の技術者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・[小計11人]

６「ＲＣＣＭ資格試験」に合格し、社団法人建設コンサルタンツ協会に備える「ＲＣＣＭ登録簿」に登録しておらず、「登録証書」の交付を受けていない者・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・[小計1人]１で定める技術士以外で、土木設計に関する経験年数が１０年以上の技術士・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・[小計1人]

７【集計】 (1)１～７の技術者

49 人(2)１～７に該当しない技術者

12 人(3)全技術者 (1)+(2)

技術者経歴書（土木設計）と人数が一致する

61 人

○技術者集計一覧表（第６号様式の３）
記入上の注意1. 「土木設計」を申請するときのみ提出すること。
2. １～７の項目に複数該当する者がいる場合は、重複せずに若い番号を優先して記入すること。
（照査技術者及び管理技術者になれる者が何人いるか集計する一覧表であるため。）
3. 土木設計における「技術者経歴書」に記載した人数と【集すること。

計】（３）の人数は一致

誓約記書
令和５年載
２月

例
１日

浪 江 町 長

住所又は所在地

福島県福島市杉妻町２番１６号

商 号 又 は 名 称

福島設計株式会社代表者役職氏名

代表取締役

福島太郎

印㊞

私は下記１に該当しないことを表明するとともに、将来にわたって下記２に該当する行為をしないことを誓約します。
この表明・誓約書が虚偽であり、又はこの表明・誓約書に反したことにより、当方が不利益を被ることとなっても、異議は一切申し立てず、なんらの賠償ないし補償を求めません。但し、貴職に損害が生じたときは、その損害を賠償します。
また、貴職において必要と判断した場合は、別紙役員等名簿により提出する当方の個人情報を警察に提供し、表明・誓約事項を確認することについて同意します。
記
1. 契約の相手方として不適当なもの(1) 役員等（受注者が個人である場合にはその者を、受注者が法人である場合にはその役員又はその支店若しくは契約締結権を委任する事務所の代表者をいう。以下同じ。）が暴
力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第77号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められるとき。
(2) 暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められるとき。
(3) 役員等が自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしたと認められるとき。
(4) 役員等が、暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的あるいは積極的に暴力団の維持、運営に協力し、若しくは関与していると認められるとき。
(5) 役員等が暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。
2. 契約の相手方として不適当な行為をするもの(1) 暴力的な要求行為(2) 法的な責任を超えた不当な要求行為(3) 取引に関して脅迫的な言動をし、又は暴力を用いる行為(4) 偽計又は威力を用いて契約担当職員等の業務を妨害する行為(5) その他前各号に準ずる行為※

添付書類：役員等 名 簿

別紙
役員等名簿
誓約書には、必ずこの役員等名簿を添付してください。
商号又は名称 福島設計株式会社

所在地

福島県福島市杉妻町２番１６号（ふりがな）

役職名

代表取締役

取締役

備考

氏名
ふくしま たろう
福島 太郎

ふくしま福島さぶろう

三郎

性別

生年月日

住所

男

昭和〇年〇月〇日

福島県福島市〇〇～男

昭和〇年〇月〇日

福島県福島市〇〇～