○●当院の目標とアクションプラン実績●〇

方針

戦略的目標

1
病院機能の充実(1)地域包括ケアの推進（２）患者満足度の向上

業績評価指標アク
H28年度 H28年度 H29年度 H29年度
ション（目標） (実績） （目標） （実績）NO

平均在院日数（一般病床）

21日以内

医療・看護必要度（一般病床）

各「戦略的目標」達成のための
Ｈ29年度アクションプラン

アクション
H28年度 H29年度
プランの（評価） （評価）
実行責任部門○急性期１病棟（看護配置10対1）、慢性期１病棟として継続して実施。診療科は内科、外科、整形外科、小児科、眼科、歯科・歯科口腔外科の７科体制を維持した。

○○

地域包括ケア病床入院管理料H27.4月からは12床を算定し有効活用した。
直接入院については、施設基準を満たす件数を確保した。

【継続】 現行のデータ提出加算１に対し、加算２の事務室算定を検討する。

○○

データ提出加算１についてはH27.4月から算定開始。加算２についてはH30.4から算定開始することにした。

4【継続】 看護必要度加算３（12％以上）を算定・維 幹部会議/
持する（救急などの対象患者の積極的受け入れな 看護部/
ど）
事務室

○

○

看護必要度については、毎月の運営委員会で単月及び３ヶ月平均の数値を報告・確認し、基準値以上を維持している。

5【修正】 地域連携及び院内の地域連携機能の強化により、医療療養病床（医療区分2・3）の増患を図る。診療報酬改定動向を踏まえ、医療療養型病床20対１の要件への対応を検討する。

幹部会議/
看護部/
事務室

○

○

連携室や病棟間の連携などにより医療区分2・3の増患が図れた。またH30.1月から20対1の算定を開始した。

6【修正】 将来の介護型療養病床廃止に伴い、今後の療養病床のあり方について行政動向を踏まえつ 幹部会議つ、検討を行う。要員計画や採用計画も作成する。

○○

介護型療養病床に廃止は、経過措置が設けられ当分の間、算定が可能となった。転換先の施設基準等の詳細を把握し要員等計画を作成する。

△○

個人情報保護条例については、H29.6月議会で改正が行なわれ体制整備が図れた。

1【継続】 病床機能報告制度に対し、急性期１病棟（看護配置10対1）、慢性期１病棟として、前年度と同様の入院外来の診療科の体制を維持する。

14.7%

2

【修正】 地域包括ケア入院管理料１の病床を有効活用する。診療報酬改定動向を踏まえ、地域包括事務室ケア病床への直接入院のあり方についても検討する。

80％
以上

90.5%

3

20.2%

10％
以上

22.4%

63.0%

60％
以上

89.2%

18.2日

21日以内

12％
以上

13.6%

12％
以上

在宅復帰率（地域包括ケア病床）

80％
以上

86.4%

一般病棟用の重症度、医療・看護必要度Ａ項
目１点以上の患者（地域包括ケア病床）

10％以上

医療療養型病床の医療区分2・3の割合

50％
以上

18.0日

アクションプランの取組内容（H29年度）

幹部会議/看護部/事務室

○

患者満足度

ｱﾝｹｰﾄ
３回
以上

通年実施

通年実施

通年実施

7

【修正】改正個人情報保護法に伴う条例変更への体制整備を図る。

接遇研修参加率70%

34.0%

70%

43.0%

8

【継続】 クレーム対応や院内暴力対応などについ幹部会議/ても、必要に応じてマニュアルを作成するなどの対事務室応策を講じる。

○○

H27に患者相談窓口規程を整備し、苦情・相談等に適切かつ速やかに対応し、相談内容等を院内の情報共有により病院運営の改善を図ることにしている。

9【継続】 退院患者アンケートを継続的に実施し、その結果をCSに活用する。（看護フェア、すこやかセ 看護部/ンターまつりなど、来訪者が多数となる機会を活用 事務室する。）○○

病院利用者満足度調査を通年で実施している。提出された意見については、サービス向上委員会で改善検討を行なった。

10

サービス向【修正】 接遇目標の評価と再設定などを中心とし、上委員会/接遇力向上のための方策を実施する。
所属長○

サービス向上委員会において、全職員を対象とした年間接遇目標を設置（H29は「身だしなみを整えましょう」）。また各部署単位で取り組み目標を設定し、評価しサービス向上につなげた。

事務室

○

方針

戦略的目標

1
病院
機
能の充実

業績評価指標アク
H28年度 H28年度 H29年度 H29年度
ション（目標） (実績） （目標） （実績）NO

各「戦略的目標」達成のための
Ｈ29年度アクションプラン

アクション
H28年度 H29年度
プランの（評価） （評価）
実行責任部門

○○医療安全委員会と下部組織である医療安全推進部会を、月１回定期的に開催。部会は常勤医師をはじめ各部署のスタッフで構成。ここでの協議内容は、医療安全管理員会へ報告のうえ、対応策が検討され改善している。

××

平成２９年度においては、未実施であった。

医療安全・院内感染の研修参加率

100%

84.6%

100%

95.0%

11【継続】 医療安全委員会に複数の常勤医師が参画し、医療事故、院内感染、医薬品・医療機器など 医療安全管のインシデントなどに対する対応策を定期的に検討 理委員会し、実践する。

インシデント評価指数

算出

未実施算出

未実施

12

【継続】 報告のあったインシデントレベルの総計を医療安全管件数で割った「インシデント評価指数」を算出し、医理委員会療安全への取組に対する成果の指標とする。

13【継続】 医療安全委員会において、医療機能評価の「2.患者の権利と安全確保の体制」の項目を参 医療安全管考にしながら、各項目の要求レベルへの到達を目 理委員会指す。

○○

発生した医療事故は事故報告書にまとめ、医療安全管理委員会で精査、今後の対策を講じた。事故には至らなかったヒヤリ・ハット事例についても、同様に報告書を作成。全職員を対象に研修会を開催し医療事故の分析結果を報告し事故防止につなげた。

14【継続】 院長直属の医療安全管理室の設置（現行のリスクマネージャーから専任の看護師1人を配幹部会議置に移行）により、院内の医療安全管理体制の強化を図ることを検討する。

△△

平成２９年度においては十分な医療職員数を確保できていないため未実施であり、引続き検討する。

15【継続】 上記11の効果を検証し、必要に応じて医療機能評価の他分野の項目も病院運営に活用す
幹部会議る。受審については、費用も発生することから慎重に検討していく。

××

平成２９年度においては、未実施であった。

16【継続】 職員募集の一環として新設した看護部ＨＰ看護部、事へ、業務やイベントに関する情報を定期的にＵＰし、務室応募希望者への職場の雰囲気などのＰＲを図る。

○

院内での看護部に関するイベントや、ワークライフバランスに関する取組などにちなんだ情報発信をホームページ上で行ったが、更新回数を増やしていくよう努める必要がある。

17【継続】 町民対象医療講座「すこやか健康教室」
を、地区の催し物や健康講演会などに病院から職員を派遣し実施。

○「すこやか健康教室」 2回開催
「すこやかセンターまつり」での医師による講演会（H29.10.21開催）｢健康づくり基礎講座｣等 2回派遣○

【H29年度実績】
診療件数
休日 1,870件
平日夜間 942件（うち深夜帯287件）
合
計 2,812件（３）医療安 入院患者の転倒・転落
全・院内感染 発生率
対策の強化

感染発生率（新規MRSA発生率）

算出

0.30%

未実施

0.11%

算出

0.30%

未実施

0.08%

ＨＰでの定期的な情報発信（更新）回数

月１回 月１回 月１回 月１回
以上
以上
以上
以上

住民向け健康講座開
催数

10回
以上

○

（４）広報活動の充実（５）救急医療の継続アクションプランの取組内容（H29年度）

時間外・休日救急診療件数3,400件

10回

2,800件

10回
以上

3,000件

5回

2,812件18【継続】 救急告示病院として、時間外・休日（祝祭日）の救急医療に対応する。

各部署

医局、看護部

○○

方針

戦略的目標

業績評価指標1日当たり平均入院患者数（一般病棟）

2
経営
基盤の安定

50.2

53.9

5452.1

19

各「戦略的目標」達成のための
Ｈ29年度アクションプラン

【継続】 救急医療管理加算の算定状況を毎月チェックし、適正な算定を継続する。

アクションH28年度 H29年度
プランの（評価） （評価）
実行責任部門事務室○

アクションプランの取組内容（H29年度）○院内運営委員会での確認は継続している。
医局に対して、減点査定された患者の診療状況や、算定可能な疾患を示し、適正な範囲で、漏れなく算定できるように努めた。

○

栄養指導の必要なケースについては、管理栄養士から医師に対し、都度オーダーを要請し、件数の維持を図った。外来栄養指導についても、オーダー時「継続指導可」の指示により、継続指導につなげている。
外来指導件数 H28 155件、H29 169件○

検査件数や画像件数について、前月、前年同月と比較し、毎月実施している院内運営委員会で報告している。ギャップがある場合は対応策を検討している。

20【継続】 栄養指導については、外来でのオーダーのルール化、管理栄養士による医師への対象病名 栄養管理室の説明などによって件数の増加を実現する。

21【継続】 各種指導料や検査件数の月別目標件数各部署/を設定し、毎月の幹部会議に実績を報告するととも事務室に、ギャップがある場合、対応策を講じる。

患者1人1日当たり診療29,458 28,011 30,375 27,594
単価（入院）
円
円
円
円
（円）

22

【継続】 当面は院内処方を行っている現状を維持する。中期的には調剤薬局の動向、薬価差益と消 幹部会議/費税のバランスを踏まえ、院外処方を検討すること 薬剤部とし、薬剤師の採用についても留意する。

〇〇

院内処方に対応する薬剤師数確保のため、新聞折込やCATVでの募集の他、全薬学部設置大学への募集チラシの送付やWEB募集の充実を図った。
H29においても、薬価差益を確保している 。

患者1人1日当たり診療13,959 13,784 14,010 13,790
単価（外来）円円円円（円）

23【継続】 まずは、通所リハビリの現行スタッフ数を幹部会議/前提として、振替休日や利用者の曜日変更も考慮通所ﾘﾊﾋﾞﾘして、土曜日稼働の可能性を検討する。同時にサーﾃｰｼｮﾝ室
ビス内容を再検討しながら、定員の見直しを行う。

〇〇

リハビリ職員の増員に伴う追加費用と利用者増に伴う追加収益について、引き続き検討を行なう。

○〇

H30.4月での職員体制で定員拡大が見込めたため定数増としたが、その後の職員の離職があったため利用者は思うような増加に至らなかった。

幹部会議/事務室

××

算定のための職員体制の確保に至らなかったため、未実施。

○

×H28 1件、H29 0件

1日当たり平均利用者数（療養病棟）

1日当たり平均外来患者数（１）収益の向上

アクH28年度 H28年度 H29年度 H29年度
ション（目標） (実績） （目標） （実績）NO47.223044.5245.7

45.027244.7246.5薬剤指導件数（月平均）100件 38.9件

50件

36.2件

24

【継続】 通所リハビリ職員の新たな採用（定員拡 事務室/大）については、追加収益と追加費用を精査し、採 通所ﾘﾊﾋﾞﾘ算性が向上する場合においてのみ実施する。
ﾃｰｼｮﾝ室通所リハ利用率85%

84.4%

85%

71.4%

25

【継続】 認知症ケア加算２を算定する。

訪問リハ利用者数（1日平均）

8.0人

7.7人

8.0人

6.6%

26

【修正】 退院支援加算２の算定件数を拡大する。

28【新規】 目標設定等支援・管理料を算定する。

2930

幹部会議/
事務室
幹部会議/
リハビリテーション科【修正】 平成30年度診療報酬改定に迅速に対応する。その他、医事から診療報酬点数上、有利にな事務室る方策を定期的に医局会などで医師に提言し、可能なものは実施する。
幹部会議/【継続】 大型連休に対応できるようリハビリの祝日
リハビリテー稼動の可能性を検討する。
ション室

○○○

H28.4月から算定を開始した。

○

当院にとって有利な算定について、医事から医局へ提案を行なうことにしている。管理会議、院内運営委員会といった場も活用している。

○○

リハビリ職員の増員に伴い、３連休以上の祝日に稼動する体制を整えた。

方針

戦略的目標

2（１）収益の向上

経営
基盤の安定

業績評価指標後発品採用割合（数量ベース）

委託費比率

アク
H28年度 H28年度 H29年度 H29年度
ション（目標） (実績） （目標） （実績）
NO40%

9.2%

35.7%

8.7%

40%

9.1%

38.9%

8.8%

減価償却費率8.6%

年度末不良未収金残高(千円）

6,000
6,000
7,318
5,741
千円以千円以千円
千円
下下

9.0%

9.2%

10.0%

各「戦略的目標」達成のためのＨ29年度アクションプラン

アクション
H28年度 H29年度
プランの（評価） （評価）
実行責任部門31【継続】 各差額部屋の利用状況や減免状況（医療上の必要性などによる）をリストアップし、収益向 看護部/事上に向けて、料金設定の見直しや差額部屋の変更 務室などを検討し、実施する。

32【継続】 後発品の採用は、購入総金額の高い品
目について、経費削減に向け可能なものは変更するような体制を継続する。品目の絞り込みなども積 薬剤部/事極的に行う。中期的には「後発医薬品使用体制加 務室算」算定の算定条件となる使用割合（数量ベース）50％以上を目指す。

33【継続】 機器を購入あるいはリースする場合は、購入額（保守料含む）とリース料を使用年額の総額 幹部会議/で必ず比較することを徹底して意思決定する入札 事務室ルールを再構築する。

アクションプランの取組内容（H29年度）○

差額部屋の利用状況については、医事により確認を実施。あわせて病棟とも連携を取りつつ、収益の適正な確保を図った。

○○

使用した薬品の内容等は、ＳＰＤ業者より毎月報告書として提出を受け、内容検討の判断材料としている。
後発品への移行については、医局と薬剤部による薬事委員会を年数回（4回程度）開催し、新規採用とあわせ検討を行っている。

○○

高額または規模の大きな医療機器のみならず、比較的規模が小さな機器等についても、購入とリースとの総額比較を実施し、また保守料金も含めた費用を見積もり、費用的に有利となるよう対応した。

34【継続】 予算時期に各部署から機器購入の要望を出してもらったものをリストアップし、院内で安全性・緊急性・採算性などの視点から優先順位をつけ幹部会議/て次年度の投資内容を決定するとともに、それ以降事務室の内容についても暫定的に決定する検討システムを構築する。検討結果の各部署への通知も徹底する。

○○

予算計上前に検討会を実施。院内で安全性・緊急性・採算性などの視点から優先順位をつけて次年度の投資内容を決定した。

35【継続】 機器の購入後、上記28で投資を決定した際の安全性や収益性などが実現できているかどう幹部会議/かを定期的にチェックすることを徹底する。チェック
事務室結果は、当該機器の稼働率向上策の決定、今後の購入に関する参考として活用する。

○○

医療機器安全管理委員会を開催し、機器の保守点検状況や、適正な使用に向けた職員対象勉強会の実施状況の検証を行った。

36【継続】 不良未収金の回収につき、費用対効果を検証しながら、徴収人の採用や成功報酬による弁護士との委託契約のいずれかを実施する。

○○

不良未集金について、同一家庭に定期的な訪問を実施して、確実な分納が履行されるように努めた。徴収人の採用及び外部への委託については、継続して検討する。

37【継続】 救急外来での負担金徴収、退院時での支払の徹底、入院時における連帯保証人の確保な 幹部会議/ど、不良未収金の発生を防止する方策についても 医事係
院内で検討し、実施する。

○

救急外来や保険証未確認の町外患者に対しての預かり金の徴収、相談員と連携した分納計画については継続している。
医事係・庶務係を組み合わせたチームを作り、未集金が発生してから時間をあけないよ
うに、電話や訪問による徴収活動を実施した。

（２）費用の節減

事務室

○方針

2
経営
基盤の安定

戦略的目標

業績評価指標アク
H28年度 H28年度 H29年度 H29年度
ション（目標） (実績） （目標） （実績）NO（２）費用の節減△△
経常損益（特別損益除0千円 33,191 0千円 23,435く）(千円）
千円
千円（３）マネジメ
ント体制の強化

看護師離職率10％以10％以3.10%
2.20%
下
下

3時間
3時間
時間外労働時間数（一2.8時
2.5時／月以／月以間／月間／月（１）看護師 人当たり月平均）
内内等の確保と定着に向けた取り組み強
看護配置10対1
維持
維持
維持
維持化

アクション
H28年度
プランの（評価）
実行責任部門アクションプランの取組内容（H29年度）

38【継続】 特に賃借料、委託料、消耗品については項目ごとに業者見直しや業者交渉を繰り返し、購入事務室金額の低額化（必要レベルの質を確保した上で）を実現する。

○○

物品購入及び業務委託等については原則、入札を実施しており、随意契約の場合も複数者から見積書の徴取を徹底して実施。

39【継続】 月1回の幹部会議において、本収支計画と実績の格差を収支の要因別に報告し（定型様式を作成）、ギャップがある項目については本計画の 幹部会議
アクションプランなどに着眼しながら、対応策を議論し、実行する。

○○

毎月1回、前月の患者数、収支状況を管理会議及び運営委員会へ報告している。

40【修正】新公立病院改革プランを推進する。従来からの同規模及び近隣の公立病院に加え、民間病院 幹部会議との経営状況比較も可能な限り実施する。

○○

H29.1月に作成した新改革プランに基づき、毎年度取組み項目の目標を設定するマネジメントシート（当シート）を作成し、取組み項目の目標項目達成状況を確認している。

41【継続】 幹部会議、運営委員会（各部署責任者で幹部会議/構成し、組織上最終決定会議）の出席者は、会議運営委員会結果の所属職員への周知を徹底する。

○○

院内ネットワークを通じ、全職員に対して毎回運営委員会資料を配布し周知を図っている。

42【継続】 病院経営の専門性の高まりに適応できる幹部会議/事務職員を中心とする勉強会などの開催、関連資運営委員会格（医療経営士など）の取得推奨・支援を行う。

○○

事務職員の育成については、市町村アカデ
ミー、日本経営協会などの研修機関が開催する専門研修を受講するための経費を措置等している。

43【修正】 ①認定看護師の資格取得支援制度など（各個人の要望に基づくスキルアップ支援）の強化、②再雇用制度の充実、③奨学金制度の設置、④育 看護部/事児支援制度の強化（勤務形態の柔軟化など）、など 務室の対応策を講じる。院内に看護師確保対策プロジェ
クトを立ち上げ、毎月1回程度の開催で検討し、できる限り早い時期に実行に移す。

△△

各種研修会への参加支援や育児支援制度の運用については、県等の補助金を活用しつつ実施中。また就業と生活の両立を目指し、ワークライフバランスモデル事業に取り組んだ。

44【継続】 可能な職種においては、職員の能力向上、適材適所の発見などによる組織力の強化につ各職種長ながるジョブローテーション（定期的・計画的な部署異動）を推進する。

○○

看護職員の確保に伴い部署異動を行なった。定期的・計画的な異動については、引き続き検討する。

45【新規】 正職員による期間限定の夜勤専従者の募 幹部会議/集及び夜勤専従手当の設置、基準回数を超えた場 看護部/事合の夜勤手当の増額などについて検討する。
務室

○46

幹部会議/
【継続】 看護職員夜間配置加算の算定に向けた体看護部/事制構築に向けて検討する。
務室○47【新規】 ストレスチェックの適正な実施と管理、結果事務室の有効活用を図る。

○48【継続】 マイナンバー、職員の個人情報保護、改正個人情報保護法に基づく改正条例への体制を推進 事務室する。

△3人材の確保・育成

各「戦略的目標」達成のための
Ｈ28年度アクションプラン平成２８年度の体制においては看護時間数を確保しているため、専従配置及び手当の変更は行なわないこととした。
○職員の増員に伴う追加費用と加算の算定に伴う追加収益について、引き続き検討を行なう。
衛生委員会において実施要綱を策定し、管理及び活用することとした。

○個人情報保護条例については、H29.6月議会で改正を行い体制整備を図った。

方針

戦略的目標

3人
材の確
保・育成

業績評価指標医師充足率

アク
H28年度 H28年度 H29年度 H29年度
ション（目標） (実績） （目標） （実績）NO

115％ 128.40 115％ 133.17以上%以上%（２）医師確保と定着に向けた取り組み強化

各種学会等認定資格
取得者数

学会・研究会等発表者（３）資格取 数
得・学会発表の支援

４人

５人

５人

３人

４人

５人

３人

３人

各「戦略的目標」達成のためのＨ29年度アクションプラン

アクション
H28年度 H29年度
プランの（評価） （評価）
実行責任部門アクションプランの取組内容（H29年度）49【継続】 町長を中心とし、引き続いて大学との連携強化、各医師の人脈の活用、国や自治体病院協 岩美町/院
議会の医師紹介システム、民間紹介機関の活用な 長どにより、医師確保策を強化する。

○○

自治医科大学卒業医師の派遣について、今後も継続して行うよう県への要望を実施し、平成２９年度も４名派遣医師を受け入れることができた。

50【継続】 当院として必要な指導医・専門医・認定医などの資格をリストアップし、取得や維持の優先度を明確にし、優先度に応じた支援や評価の内容 幹部会議を決定する。学会発表などを支援する制度（費用負担や業務免除など）も再検討し、再構築する。

○○

資格取得･維持に要する経費支援については、現行基準を継続して運用することとした。

51【継続】 他の同規模の自治体病院病院とも比較しながら、上記1･2を実現した段階で各部門に不可欠な定員を再確認し、必要に応じて定員を変更し、 幹部会議次年度からの採用計画・要員計画などと連動させる。

○○

近隣の公立病院の決算統計の内容等、経営状況を把握しながら当院との比較を実施。定数変更及び採用計画についても、近隣類似病院の職員状況なども比較検討している。

52【継続】 将来の地域医療を支える人材育成の一医局、事務環として、鳥取大学医学部研修生や県東部の医療室機関からの研修受入を積極的に実施。

○○【H29実績】
県中央病院研修医
６名
鳥取市立病院研修医 ４名
自治医科大学研修生 ２名
鳥大医学部研修生
８名

53【継続】 医師以外の職種において、各職種の技能をアップするためのキャリア育成プログラムを構築し、経験年数を目途とする到達スキル（技能基幹部会議/準、熟練基準）を職員が理解し、目指せる体制を構 各部署長築する。まずは各職種の職務分析を行い、評価表の作成を行う。

△×

平成２９年度においては、評価表の作成に至らなかった。

54【継続】 役職についた場合は、監督者研修、管理職研修の最低2段階でマネジメント研修（職場外研 幹部会議修）を受講する仕組みを構築する。

△△

平成29年度は外部講師を招聘し、監督職以上の職員を対象とした人材育成に関するマネジメント研修（H30.3.9開催)を実施した。また自治体病院協議会主催の看護監督職研修等への参加

55【修正】 学会参加のみならず、他病院への視察や実地研修などによる職種別の職場外研修の充実 幹部会議を図る。その際、出張者の院内報告も徹底する。

○56【継続】 地方公営企業全部適用の経営形態を活幹部会議用し、病院独自の自己啓発支援制度も構築する。

△

職員の専門的な各種研修への参加支援は適宜行なっている。また研修後の復命制度も病院規程で定めており実施している。

△

町条例で自己啓発等休業に関する規定を設定しており、病院職員にも適用される。休業以外の独自支援制度は、検討を継続する。