平成23年4月19日（火）大阪大学医学部附属病院

平成23年度初期臨床研修医向け講習会

安全な診療のために（１）

医療安全の両輪：
テクニカルスキルとノンテクニカルスキル～Surgicall Fire を例に～を例に大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部
ジ講師 中島 和江
講師：
和@Kazue Nakajima 2011

高橋り う高橋りょう子

学習のポイント• Surgical Fire（外科的処置に伴う発火事故）– 気管切開中の発火事故• 予防と対処– テクニカルスキル（専門的知識・技術等）– ノンテクニカルスキル（（コミュニケーション・チームワーク・リーダーシップ・ミケ ション チ ムワ ク リ ダ シップ
状況認識・意思決定等）@Kazue Nakajima 2011

ビデオ「Justデオa Routine Operation」
p」（H23.4.1 初期臨床研修医オリエンテーションで紹介すみ）

１．Technical Skills の習得
２ N t h i l skills
２．Non‐technicalkill の習得•個人の力の限界•チームメンバーによる相互支援の必要性@Kazue Nakajima 2011

SurgicalgFire（海外）•Surgical Fire During Organ Procurement. Herman MA, Laudanski K, Berger
J TheJ.
Th IInternettt JJournall off A
Anesthesiology
th i l2009 : VVolumel
19 N
Numberb 11.
http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_anesthesiology/v
olume_19_number_1/article_printable/surgical_fire_during_organ_procu
rement.html– JCAHO 2003年• 電気メス（68%）、レーザー（13%）
電気メス（68%）、レ ザ （13%）• 気道（34%）、顔面・頭部（28%）• 酸素リッチな環境（78%）•Aleccia J. On fire in the OR: Hundreds are hurt every year. msnbc.com.
http://www.msnbc.msn.com/id/26874567– 1 surgical fire/87,646 operations（2007年、ペンシルベニア州）– 全米で年間550‐650件と推測（20 ‐30 件熱傷、1 ‐2件死亡）@Kazue Nakajima 2011

Surgical Fire（日本）• やけどの患者死亡～電気メス手術事故（松戸市立病院） 朝日新聞朝刊.
市立病院）.
朝日新聞朝刊 2008年10月16日• 電気メスが引火～やけど男性死亡（大阪市立大学病院） 朝日新聞朝刊.
大学病院）.
朝日新聞朝刊 2009年10月28日@Kazue Nakajima 2011

Surgicalg
Fire の予防・対応
予防• 2008年10月：松戸市立病院• 2008年10月：日本救急医学会HP（速報）• 2009年10月：大阪市立大学医学部附属病院• 2010年
年 2月：日本医療機器工業会、医薬品医療機器総合
月 日本医療機器工業会 医薬品医療機器総合機構（発火メカニズム、予防の注意点）
電気メスの取り扱い時の注意について（その１）.
2010年2月.
電気メスの取り扱い時の注意について（その１） PMDA医療安全情報.
PMDA医療安全情報 No.14.
N 14 2010年2月

対応• 2008年：Anesthesiology（発火時の対応）• 2009年：Anesthesia Patient Safety Foundation, APSF
（発火状況、発火時の対応）
・ Practice advisory for the prevention and management of operating room fire.
Anesthesiology 2008;108:786‐801.
2008;108:786 801
・ http://www.apsf.org/resources_video_watch.php@Kazue Nakajima 2011

発火のメカニズム

気管チューブ＋酸素＋火花ブ
電気メスの取り扱い時の注意について（その１）. PMDA医療安全情報. No.14. 2010年2月.
@Kazue Nakajima 2011

手術・処置中の発火経験 た とはありますか経験したことはありますか？
60

1. Yes
2. No0@Kazue Nakajima 2011手術・処置中の発火発生 たら あなたはどう ますか
発生したら、あなたはどうしますか？
60

1. 逃げる
2. 水をかける3. 口または喉を押さえる
4. 消火器で消す

0@Kazue Nakajima 2011

手術・処置中の発火

適切な対処法を知
適切な対処法を知っていますか？
ますか60

1. Yes
2. No0@Kazue Nakajima 2011

手術・処置中の発火

気管気管チューブは死守しなければならない
ブは 守 なければならな
60

1. Yes
2. No0@Kazue Nakajima 2011

手術・処置中の発火

流入酸素は 守 なければならな流入酸素は死守しなければならない
60

1. Yes
2. No0@Kazue Nakajima 2011

適切な対応1. 気管チューブを抜去
気管チブを抜去

2 酸素を停止2.

3. 生食を気管内生食を気管内へ投与
投与
The American Society of Anesthesiologists Task Force on Operating
Room Fires. Practice advisory for the prevention and management ofoperating room fire. Anesthesiology 2008;108:786‐801.
@Kazue Nakajima 2011

イラスト：池尻朋対応が難しい理由
1. 想像していない
2 呼吸管理は一刻を争う
2.
3. 臨床的直感が正しくない×気管チューブを死守したい
×酸素をとめたくない
4 正しい知識がない
4.

×気管が燃えている@Kazue Nakajima 2011

ブリーフィング
• チームメンバー全員で実施
チ ムメンバ 全員で実施• 「状況説明」と「事前打ち合わせ」の要素• 頭の中でシミュレーション• 共有する情報– 目標– 手順のポイント– 緊急事態への対処と役割分担@Kazue Nakajima 2011

ビデオを見てみましょう

場面設定： 高濃度酸素投与下での電気メスを用いた気管切開術における発火@Kazue Nakajima 2011

ディブリーフィング• 振り返り• 建設的、前向き
建設的 前向き• うまくいったこと、うまくいかなかったこと• 責め合いっこなし• 「次はどうすれば、もっとうまくいくのだろう」「次はどうすれば も とうまくいくのだろうという観点• 自分は？
チ ムは？
• チームは？
@Kazue Nakajima 2011

終わりに• テクニカルスキルも、ノンテクニカルスキルも鍛えていきましょう• 研修医として 、そして、いつかはリーダーやそして い かはリ ダ や指導医師としても@Kazue Nakajima 2011