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Formulario 2

Cuestionario de selección para vacunación destinado a [] (edad preescolar / escolar)

Temperatura corporal antes de la entrevista
Dirección
Nombre del niño
Nombre del padre, madre o
tutor

H
M

Fecha denacimiento

Cuestionario para la vacunación/
Edad (/
años

Respuesta¿Ha leído el documento (que la oficina municipal le había enviado con anterioridad) en el que se
explica en qué consiste la vacuna que administraremos hoy?

Sí

No

Sí
Sí

No
No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

¿Tiene el niño alguna anomalía congénita, enfermedad del corazón, riñones, hígado, sistema
nervioso central, inmunodeficiencia o cualquier otra enfermedad por la que usted haya consultado
al médico?
Nombre de la enfermedad (
)

Sí

No

¿El médico que se ocupa de dicha enfermedad, está de acuerdo con que el niño reciba la vacunaque administraremos hoy?

Sí

No

Sí

No

grados(dd/mm/aaaa)
meses)

Comentario del médico

Por favor, responda a las siguientes preguntas acerca del niño.
Peso al nacer()g¿Presentaba el niño alguna anomalía en el momento del nacimiento?
¿Presentaba el niño alguna anomalía después del nacimiento?

¿Se ha identificado alguna anomalía durante los controles pediátricos del niño ?
¿Está enfermo el niño hoy día?
En caso afirmativo, describa el tipo de enfermedad. ()¿Ha estado enfermo el niño durante el último mes?
Nombre de la enfermedad ()¿Algún miembro de la familia o amigo del niño ha tenido sarampión, rubeola, varicela o paperas
durante el último mes?
Nombre de la enfermedad ()¿Ha estado el niño expuesto al contacto con una persona infectada con tuberculosis (incluidos los
miembros de la familia)?
¿Ha sido vacunado el niño durante el último mes?
Nombre de la vacuna ()¿Ha tenido el niño convulsiones (espasmos o ataques convulsivos) alguna vez?
En caso afirmativo, ¿qué edad tenía cuando sucedió? ()

Si la respuesta a la pregunta anterior fue afirmativa, ¿tuvo fiebre el niño en esa ocasión?

SíNo¿Ha tenido el niño alguna vez una erupción en la piel o urticaria (sarpullido o ronchas) como
reacción a un medicamento o alimento, o se ha enfermado luego de comer determinados alimentos
o recibir ciertos medicamentos?

SíNo¿Tiene el niño algún familiar o pariente que padece de una inmunodeficiencia congénita?

Sí

No

Sí

No

¿Ha presentado el niño reacciones graves a vacunaciones anteriores?
Nombre de la vacuna ()¿Algún familiar o pariente del niño, ha presentado reacciones graves a vacunas alguna vez?

SíNo

¿Ha recibido el niño una transfusión de sangre, derivados sanguíneos o se le ha administrado
gammaglobulina durante los últimos 6 meses?

SíNo¿Tiene alguna pregunta acerca de la vacunación de hoy?

Sí

No

Comentario del médico
Basado en las respuestas anteriores y el resultado de la entrevista, he decidido que (se puede / no se debe) vacunar al niño hoy día.
He informado a los padres/tutor acerca de las ventajas y los efectos secundarios de las vacunas, así como los programas asistenciales a disposición de laspersonas que sufren efectos secundarios asociados a la vacunación.
Firma o nombre y sello del médico:
Este cuestionario se usa para que la vacunación sea más segura. El médico me ha informado acerca de las ventajas, los objetivos y los riesgos (incluidos
los efectos secundarios graves) de la vacuna, además de describir el tipo de asistencia ofrecida en caso de que se produzcan efectos secundarios.
Entendiendo esta información, (doy / no doy )* mi consentimiento para que el niño sea vacunado. * Por favor, haga un círculo alrededor de su elección.
He comprendido la información anterior y doy mi consentimiento para que este formulario sea remitido a la oficina municipal.
Firma del padre / madre / tutor:

Nombre de la vacuna
Nombre de la vacuna
Número de lote
[Atención] Verificar fecha de caducidad de la
vacuna.

Dosis

Institución / Nombre del médico / Fecha de administración* Método de administración de la
vacunamL

Institución:
Nombre del médico:
Fecha de administración://(d/m/a)Nota: La gammaglobulina es un producto sanguíneo que se inyecta para prevenir infecciones, como la hepatitis tipo A, y para tratar infecciones graves. Algunas vacunas (porejemplo, la vacuna del sarampión) ocasionalmente pueden ser menos eficaces en personas que han recibido este producto en los últimos 3 a 6 meses.
* Para la vacunación BCG, indicar “vacunación percutánea con aguja de tubo para BCG en la dosis prescrita”, o similar, y para la vacuna combinada pentavalenteo la vacuna antineumocócica conjugada 15 valente precipitada, indicar “inyección subcutánea o intramuscular”, respectivamente.

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Formulario 3

Cuestionario de selección para la vacunación contra el virus del papiloma humano
Temperatura corporal antes de la entrevista

gradosDirección
Nombre del paciente

H
M

Nombre del padre, madre otutor*

Fecha denacimiento

Nacido el
Edad (//
años(d/m/a)meses)* Si la persona que recibe la vacuna tiene 16 años o más, no es necesario introducir ningún dato en esta sección.

Cuestionario para la vacunación¿Ha leído el documento (que la oficina municipal le había enviado con anterioridad) en elque se explica en qué consiste la vacuna que administraremos hoy?

Respuesta
Síra¿Qué número de vacuna es la que recibe esta vez?

1 .

Indique las fechas en las que recibió las vacunas anteriores, el tipo de vacuna y edad
cuando recebió (si es la 2da o posterior)

No
da

2 .

3ra.

/

(d/m/a)años/(Atención 1) Marque con un círculo uno de los tipos de vacunas ① a ④ de la fila inferior de① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (tetravalente), ③ Silgard 9 (9-valente) y ④ Otras.
(Atención 2) En el caso de ③ Silgard 9 (9-valente), es posible completar un total de 2 vacunas
administrando la primera dosis antes de los 15 años y la segunda dosis después de unintervalo de 5 meses o más.
(Atención 3) Los padres o tutores o la persona que recibe la vacuna/los médicos deben hacer todo lo
posible para comprobar las vacunas administradas Si los registros no están disponibles yno se conocen, el médico debe introducir “desconocido” .

ra1①/②/③/④/

2da¿Qué tipo de vacuna le gustaría recibir hoy?

Comentario del médico

/(d/m/a)años①/②/③/④①/②/③(Atención) Marque con un círculo uno de los tipos de vacunas ① a ③ de la fila inferior de ① Cervarix(bivalente), ② Gardasil (tetravalente) y ③ Silgard 9 (9-valente).

¿Está enfermo  el paciente hoy día?
En caso afirmativo, por favor describa en detalle ()¿Ha estado enfermo el paciente durante el último mes?
Nombre de la enfermedad ()¿Ha sido vacunado el paciente durante el último mes?
Nombre de la vacuna ()¿Tiene el paciente alguna anomalía congénita, enfermedad del corazón, riñones, hígado,sistema nervioso central, inmunodeficiencia o cualquier otra enfermedad por la que usted
haya consultado al médico?
Nombre de la enfermedad ()¿El médico que se ocupa de dicha enfermedad, está de acuerdo con que el paciente reciba lavacuna que administraremos hoy?
¿Ha tenido el paciente convulsiones (espasmos o ataques convulsivos) alguna vez?
En caso afirmativo, ¿qué edad tenía cuando sucedió? (
)

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Si la respuesta a la pregunta anterior fue afirmativa, ¿tuvo fiebre el paciente en esa ocasión?

SíNo¿Ha tenido el paciente alguna vez una erupción en la piel o urticaria (sarpullido oronchas) como reacción a un medicamento o alimento, o se ha enfermado luego de comer
determinados alimentos o recibir ciertos medicamentos?

SíNo¿Tiene el paciente algun familiar o pariente que padece de una inmunodeficiencia congénita?

SíNo¿Ha presentado el paciente reacciones graves a vacunaciones anteriores?

Sí

No

Nombre de la vacuna ()¿Algún familiar o pariente del paciente ha presentado reacciones graves a vacunas alguna vez?

SíNo

¿Existe la posibilidad de que ella esté embarazada (por ejemplo, ha tenido un retraso
menstrual o no ha tenido menstruación el mes pasado)?
[Atención] Debe prestarse especial atención a la vacunación de mujeres embarazadas.

SíNo¿Tiene alguna pregunta acerca de la vacunación de hoy?

Sí

No

Comentario del médico
Basado en las respuestas anteriores y el resultado de la entrevista, he decidido que (se puede / no se debe) vacunar al paciente hoy día.
Se informó a los padres o tutores (o al mismo receptor de la vacuna, en caso de tener 16 años o más) acerca de las ventajas y los efectos secundarios delas vacunas, así como los programas asistenciales a disposición de las personas que sufren efectos asociados a la vacunación.
Firma o nombre y sello del médico:
Este cuestionario se usa para que la vacunación sea más segura. El médico me ha informado acerca de las ventajas, los objetivos y los riesgos (incluidos
los efectos secundarios graves) de la vacuna, además de describir el tipo de asistencia ofrecida en caso de que se produzcan efectos secundarios.
Entendiendo esta información, (doy / no doy )* mi consentimiento para que el niño sea vacunado.
Por favor, haga un círculo alrededor de su elección.
He comprendido la información anterior y doy mi consentimiento para que este formulario sea remitido a la oficina municipal.
Firma del padre/tutor o la persona que va a ser vacunada:(*Si la persona que recibe la vacuna es menor de 16 años, debe ser firmado por el padre/tutor)
Nombre de la vacuna
Nombre de la vacuna
Número de lote
[Atención] Verificar fecha de caducidad de la
vacuna.

Dosis

Institución / Nombre del médico / Fecha de administración

Inyección intramuscular

Institución:
Nombre del médico:
0,5 mL

Fecha de administración://(d/m/a)スペイン語版
Formulario 4

Cuestionario de selección para vacunación contra el virus del papiloma humano(para pacientes no acompañados por sus padres/tutores)
Explicación previa a la vacunación contra el virus del papiloma humanoPara los padres/tutores: por favor, lea atentamente este documento.

* [Para los padres/tutores de niños entre el sexto grado de la escuela primaria y el primer grado de la secundaria(excluyendo a personas de 16 años o mayores.)]
Anteriormente se requería el acompañamiento de padres/tutores a los niños para la vacunación. Sin embargo, en casode la vacunación contra las infecciones por el Virus del Papiloma Humano, los niños de mayores de 13 años (en edad escolardel primero del nivel medio básico al primero de la secundaria (excluyendo a las personas de 16 años o mayores.)) podrán
ser vacunados sin la presencia de sus padres/tutores, siempre y cuando dichos padres/tutores hayan leído, comprendido yfirmado este documento.
(Por favor, asegúrese de que su hijo lleve consigo este documento el día de la vacunación.)
Antes de firmar este cuestionario de selección, si tiene alguna pregunta acerca de la vacunación, por favor consulte a su
médico, un centro de salud o la oficina municipal que se encarga de la vacunación, a fin de comprender completamente lasventajas y los riesgos de la vacunación, antes de tomar una decisión al respecto.
1 Síntomas de infección por virus del papiloma humano (HPV)
El virus del papiloma que puede infectar la piel y las mucosas se clasifica en más de 100 tipos. Los virus que infectan la mucosa
generalmente invaden la mucosa genital a través de una pequeña herida en la membrana mucosa provocada por las relaciones sexuales. En
los paises extranjeros, se estima que más del 50% de las mujeres con experiencia sexual se han infectado con estos virus por lo menos una
vez en la vida.
Unas 15 clases de HPV que infecta la mucosa se encuentran en el cáncer cervical, a estos se los denomina "HPV de alto riesgo". En
especial dos de estos, el tipo 16 y 18, se detectan frecuentemente y los estudios en el extranjero indican que se encuentran involucrados
en aproximadamente el 70% de los casos de cáncer cervical en el caso del exterior, y se sospecha que por lo menos el 90% del cáncer anal
y el 40% del vaginal, vulvar y peneano están relacionados con los dos virus en el caso del exterior. Por otro lado se sabe que los virus no
clasificados en las categorías de alto riesgo provocan condyloma acuminatum, una verruga genital benigna.
2 Ventajas y efectos secundarios de la vacunación
La vacuna incluye componentes virales de diversos tipos de virus del papiloma humano (HPV) con los que los niños vacunados
adquieren la inmunidad ante estos virus. De este modo se protegerán los niños contra el HPV.
La vacuna a veces produce leves efectos secundarios y sólo muy raramente produce efectos secundarios graves. Las reacciones que
pueden presentarse tras la vacunación son las siguientes.
Principales reacciones adversas de la vacuna contra el HPV
Las principales reacciones adversas incluyen fiebre y reacciones en el lugar de la inyección (dolor, erythema e hinchazón). A veces
se produce un síncope, también llamado desmayo, producido a posterior de la vacunación. Las caídas por causas de un síncope pueden
producir heridas graves, para evitar esto es conveniente hacer reposar al vacunado en sillones con respaldo bajo observación durante
aproximadamente 30 minutos.
En ocasiones aisladas se han informado efectos secundarios graves, como son reacción anafiláctica (estado de shock, urticaria
y dificultad respiratoria), síndrome de Guillain-Barre, tromboelísmo venoso (sangrado a través de la piel, la mucosa nasal u oral) y
encefalomielitis diseminada aguda (EMDA).
* Para más información, consulte también los sitios web municipales y los folletos informativos que se envían individualmente.
3 Programas asistenciales para personas que han sufrido efectos secundarios asociados a la vacunación○ Si, a causa de los daños provocados por los efectos secundarios de la vacunación rutinaria, una persona requiere tratamiento médico ove afectada su capacidad para realizar actividades cotidianas normales, esta persona puede recibir una indemnización gubernamental deacuerdo a la Ley de Vacunación Preventiva.
○ Dicha indemnización consiste en el pago de los gastos médicos, beneficios médicos, pensión vitalicia para niños discapacitados, pensión
por invalidez, suma global de indemnización en caso de fallecimiento y cobertura de los gastos del funeral, que la ley clasifica en función
de la gravedad de los daños. La indemnización correspondiente se abona de conformidad con los términos establecidos por la ley. Todaslas formas de indemnización, a excepción de la suma global de indemnización por fallecimiento y la cobertura de los gastos del funeral, sepagan de forma continua hasta la finalización del tratamiento o hasta que se produzca una mejoría en el estado de salud.
○ La indemnización es abonada al paciente una vez que el comité de revisión gubernamental certifica que los daños relevantes han sido
causados por la vacunación. Este comité está formado por especialistas en vacunación, medicina infecciosa, leyes y otras disciplinas
relevantes, que discuten la relación causal entre la vacuna y el daño padecido, es decir, si el daño sufrido ha sido causado por la vacuna o
por otros factores (infección antes o después de la vacunación u otras causas).
* Si Ud. considera que debe solicitar una indemnización, consulte al médico que entrevistó a su hijo antes de la vacunación, el centro desalud o la oficina municipal que se encarga de la vacunación.

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4 Precauciones para la vacunación
Las vacunas generalmente se deben administrar a niños en buen estado de salud. Si el niño no se encuentra bien, consulte a su
médico para decidir si su niño debe ser vacunado.
Si el niño cumple uno cualquiera de los siguientes criterios, no debe ser vacunado.
1) Fiebre evidente (37,5 °C o más)
2) Enfermedad aguda severa
3) Historia de anafilaxia causada por cualquiera de los componentes del preparado de la vacuna4) Otras condiciones que el médico considere inapropiadas
Si su hija está embarazada, no debe vacunarse.
Para los padres/tutor: por favor, lea atentamente el siguiente texto.

Luego de leer atentamente y comprender todo lo anterior, por favor decida si quiere que vacunemos a su hijo. Si decidevacunarlo, firme en el espacio pertinente de la columna destinada a los padres/tutor. (Las personas menores de 16 años notendrán permitido recibir la vacunación si su firma.)
Si no desea que vacunemos a su hijo, no es necesario que firme.

He leído la explicación sobre la vacunación contra el las infecciones por virus del papiloma humano y comprendo los beneficios y riesgos de reacciones adversas graves de las vacunas y el programa asistencial para las personas que padecieron
daños como consecuencia de la vacunación. Teniendo en cuenta estos asuntos, acuerdo vacunar a mi hijo.
Entiendo que este documento ha sido redactado para ayudar a los padres y tutores a comprender a fondo en qué consiste la vacunación y doy mi consentimiento para que este formulario sea remitido a la oficina municipal.
Firma del padre / madre / tutor:
Dirección:
Número de contacto para emergencias:		

* El presente formulario es necesario para la vacunación contra las infecciones por virus del papiloma humano cuando el niño
no está acompañado por su padre / tutor. El presente formulario es necesario para la vacunación contra las infecciones porvirus del papiloma humano cuando el niño menor de 16 años no está acompañado por su padre/tutor.
Sin su firma, a su niño menor de 16 años no le está permitido recibir la vacunación.

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Cuestionario de selección
Temperatura corporal antes de la entrevista

gradosDirecciónH
M

Nombre del niño

Fecha denacimiento

Nacido el
Edad (

Cuestionario para la vacunación¿Ha leído el documento distribuido por la municipalidad en el que se explica en qué consiste lavacuna que administraremos hoy?
¿Qué número de vacuna es la que recibe esta vez?

RespuestaSí1

Indique las fechas en las que recibió las vacunas anteriores, el tipo de vacuna y edad cuando
recebió (si es la 2da o posterior)

1

2

da

/

ra

/

¿Qué tipo de vacuna le gustaría recibir hoy?

(d/m/a)meses)

Comentario del médico

3ra(d/m/a)años①/②/③/④
/

da

2

/

años

No

ra

/

(Atención 1) Marque con un círculo uno de los tipos de vacunas ① a ④ de la fila inferior de① Cervarix (bivalente), ② Gardasil (tetravalente), ③ Silgard 9 (9-valente) y ④ Otras.
(Atención 2) En el caso de ③ Silgard 9 (9-valente), es posible completar un total de 2 vacunas
administrando la primera dosis antes de los 15 años y la segunda dosis después de unintervalo de 5 meses o más.
(Atención 3) Los padres o tutores o la persona que recibe la vacuna/los médicos deben hacer todo lo
posible para comprobar las vacunas administradas Si los registros no están disponibles y no
se conocen, el médico debe introducir “desconocido” .

/(d/m/a)años①/②/③/④①/②/③(Atención) Marque con un círculo uno de los tipos de vacunas ① a ③ de la fila inferior de ① Cervarix(bivalente), ② Gardasil (tetravalente) y ③ Silgard 9 (9-valente).

¿Está enfermo el niño hoy día?
En caso afirmativo, describa el tipo de enfermedad. (¿Ha estado enfermo el niño durante el último mes?
Nombre de la enfermedad (¿Ha sido vacunado el niño durante el último mes?
Nombre de la vacuna (

Sí

No

Sí

No

Sí

No

¿Tiene el niño alguna anomalía congénita, enfermedad del corazón, riñones, hígado, sistema nervioso central, inmunodeficiencia o cualquier otra enfermedad por la que usted haya consultado al
médico?
Nombre de la enfermedad (
)

Sí

No

¿El médico que se ocupa de dicha enfermedad está de acuerdo con que el niño reciba la vacunaque administraremos hoy?

SíNo

¿Ha tenido el niño convulsiones (espasmos o ataques convulsivos) alguna vez?
En caso afirmativo, ¿qué edad tenía cuando sucedió? (

Sí

No

)
)
)

)

Si la respuesta a la pregunta anterior fue afirmativa, ¿tuvo fiebre el niño en esa ocasión?

SíNo¿Ha tenido el niño alguna vez una erupción en la piel o urticaria (sarpullido o ronchas) como reacción a un medicamento o alimento, o se ha enfermado luego de comer determinados alimentos
o recibir ciertos medicamentos?

SíNo¿Tiene el niño algun familiar o pariente que padece de una inmunodeficiencia congénita?

Sí

No

Sí

No

¿Algún familiar o pariente del niño ha presentado reacciones graves a vacunas alguna vez?

SíNo

¿Existe la posibilidad de que ella esté embarazada (por ejemplo, ha tenido un retraso menstrual ono ha tenido menstruación el mes pasado)?
[Atención] Debe prestarse especial atención a la vacunación de mujeres embarazadas.

SíNo¿Ha presentado el niño reacciones graves a vacunaciones anteriores?
Nombre de la vacuna ()

Este cuestionario se usa para que la vacunación sea más segura. ¿Está usted de acuerdo con que se vacune a su hijo, teniendo en cuenta las enfermedades
que ha tenido con anterioridad y su estado de salud actual?
(Estoy / no estoy)* de acuerdo con que el niño sea vacunado. * Por favor, haga un círculo alrededor de su elección.
He comprendido la información anterior y doy mi consentimiento para que este formulario sea remitido a la oficina municipal.
Firma del padre / madre / tutor:
Comentario del médico
Basado en las respuestas anteriores y el resultado de la entrevista, he decidido que (se puede / no se debe) vacunar al paciente hoy día.
He informado al paciente acerca de las ventajas y los efectos secundarios de las vacunas, así como los programas asistenciales a disposición de las personas que sufren efectos secundarios asociados a la vacunación.
Firma o nombre y sello del médico:
Nombre de la vacuna
Nombre de la vacuna
Número de lote
[Atención] Verificar fecha de caducidad de la
vacuna.

Dosis

Institución / Nombre del médico / Fecha de administración

Inyección intramuscular

Institución:
Nombre del médico:
0,5 mL

Fecha de administración://(d/m/a)スペイン語版
Registro de vacunación y cuestionario de vacunación contra la hepatitis B
Temperatura corporal antes de la entrevista
Dirección
Nombre del niño
Nombre del padre, madre o
tutor

H
M

Fecha denacimiento

Cuestionario para la vacunación/
Edad (

Sí

No

Sí
Sí

No
No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

¿Tiene el niño alguna anomalía congénita, enfermedad del corazón, riñones, hígado, sistema
nervioso central, inmunodeficiencia o cualquier otra enfermedad por la que usted haya consultado
al médico?
Nombre de la enfermedad (
)

Sí

No

¿El médico que se ocupa de dicha enfermedad, está de acuerdo con que el niño reciba la vacunaque administraremos hoy?

Sí

No

Sí

No

grados/años

Respuesta¿Ha leído el documento (que la oficina municipal le había enviado con anterioridad) en el que se
explica en qué consiste la vacuna que administraremos hoy?

Formulario 8(dd/mm/aaaa)
meses)

Comentario del médico

Por favor, responda a las siguientes preguntas acerca del niño.
Peso al nacer()g¿Presentaba el niño alguna anomalía en el momento del nacimiento?
¿Presentaba el niño alguna anomalía después del nacimiento?

¿Se ha identificado alguna anomalía durante los controles pediátricos del niño ?
¿Está enfermo el niño hoy día?
En caso afirmativo, describa el tipo de enfermedad. ()¿Ha estado enfermo el niño durante el último mes?
Nombre de la enfermedad ()¿Algún miembro de la familia o amigo del niño ha tenido sarampión, rubeola, varicela o paperas
durante el último mes?
Nombre de la enfermedad ()¿Ha sido vacunado el niño durante el último mes?
Nombre de la vacuna ()¿Ha tenido el niño convulsiones (espasmos o ataques convulsivos) alguna vez?
En caso afirmativo, ¿qué edad tenía cuando sucedió? ()

Si la respuesta a la pregunta anterior fue afirmativa, ¿tuvo fiebre el niño en esa ocasión?

SíNo¿Ha tenido el niño alguna vez una erupción en la piel o urticaria (sarpullido o ronchas) como
reacción a un medicamento o alimento, o se ha enfermado luego de comer determinados alimentos
o recibir ciertos medicamentos?

SíNo¿Tiene el niño algún familiar o pariente que padece de una inmunodeficiencia congénita?

Sí

No

Sí

No

¿Algún familiar o pariente del niño, ha presentado reacciones graves a vacunas alguna vez?

SíNo

¿Ha recibido el niño una transfusión de sangre, derivados sanguíneos o se le ha administrado
gammaglobulina durante los últimos 6 meses?

SíNo¿Ha presentado el niño reacciones graves a vacunaciones anteriores?
Nombre de la vacuna ()¿Tras su nacimiento, fue vacunado contra la hepatitis B para prevenir el contagio de madre a hijo?

SíNo¿Tiene alguna pregunta acerca de la vacunación de hoy?

Sí

No

Comentario del médico
Basado en las respuestas anteriores y el resultado de la entrevista, he decidido que (se puede / no se debe) vacunar al niño hoy día.
He informado a los padres/tutor acerca de las ventajas y los efectos secundarios de las vacunas, así como los programas asistenciales a disposición de laspersonas que sufren efectos secundarios asociados a la vacunación.
Firma o nombre y sello del médico:
Este cuestionario se usa para que la vacunación sea más segura. El médico me ha informado acerca de las ventajas, los objetivos y los riesgos (incluidos
los efectos secundarios graves) de la vacuna, además de describir el tipo de asistencia ofrecida en caso de que se produzcan efectos secundarios.
Entendiendo esta información, (doy / no doy )* mi consentimiento para que el niño sea vacunado. * Por favor, haga un círculo alrededor de su elección.
He comprendido la información anterior y doy mi consentimiento para que este formulario sea remitido a la oficina municipal.
Firma del padre / madre / tutor:

Nombre de la vacuna
Nombre de la vacuna
Número de lote
[Atención] Verificar fecha de caducidad de la
vacuna.

Dosis

Institución / Nombre del médico / Fecha de administración* (Inyección subcutánea)Institución:
Nombre del médico:mL

Fecha de administración://(d/m/a)Formulario 10

Cuestionario de vacunación contra enfermedades infecciosas por rotavirus
Fecha devacunación

Los padres o tutores deben rellenar dentro del marco en negrita.

Mes

Día

Temperatura
corporalantes de laconsulta

Dirección

Teléfono NºNombre dequien sevacunaAño(Furigana)

Hombre-Mujer

Nombre delpadre / tutor

Grados()

Año

Fecha denacimiento

(
"

Mes

semanassemanaDía

días postnatal)días postnatal" significa los días contados desde elsiguiente día del nacimiento.

Para la Institución

Si es la 1ª vez, ¿Ha confirmado que
hoy no hayan pasado 14 semanasy 6 días de postnatal?
Cuestionario

Médica.
(Marcar con

Para elmédicoRespuestas¿Cuál vez es la vacunación de hoy?

1ª vezIngrese la fecha de vacunación anterior ( sólo en caso de no ser esta la 1ª vez)

1ª vezAño Mes Día

Confirmar que haya un intervalo de 27 días o más desde la última vacunación contra el rotavirus.

2ª vezAño Mes Día

2ª vez)

3ª vez¿Ha leído las explicaciones distribuidas por el municipio sobre las vacunas a recibir hoy?

SíNo

¿Ha entendido los efectos y las reacciones secundarias de la vacunación a recibir hoy?

SíNo

¿Ha recibido las explicaciones sobre la invaginación intestinal y la ha entendido?

SíNo¿Ha presentado alguna anomalía en el momento del parto?

SíNo¿Ha presentado alguna anomalía después del nacimiento?

SíNo¿En algún control pediátrico le han dicho que tendría algo mal?

Sí

No

Sí

No

Sí

No

¿Algún miembro de la familia o compañero de juego ha tenido sarampión, rubéola, varicela, paperas, etc. durante el último mes?
Nombre de la enfermedad (
)

Sí

No

¿Ha recibido alguna vacuna durante el último mes?
Tipo de vacunación (SíNo¿Ha tenido alguna vez una intususcepción? ¿O tiene algún trastorno gastrointestinal congénito que no haya sido tratado?

SíNo¿Le han diagnosticado en alguna ocasión deficiencia inmunológica? ¿O ha tenido infecciones como neumonía u otitis media,
repetidas diarrea o mal aumento de peso?
Según el caso podría no poder recibir la vacunación contra el rotavirus.

SíNo

Además, ¿alguna vez le han diagnosticado anomalías congénitas, trastornos gastrointestinales, enfermedades del corazón,
riñón, hígado, sangre, nervios craneales u otras enfermedades y ha sido examinado por algún médico?
Nombre de la enfermedad (
)

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

¿Tiene algún familiar consanguíneo con una inmunodeficiencia congénita?

Sí

No¿Alguno de sus familiares consanguíneos se ha enfermado después de recibir la vacunación?

SíNo¿Alguna vez ha recibido una transfusión de sangre o una inyección de gammaglobulina?

SíNo¿Tiene una pregunta sobre la vacunación de hoy?

SíNo

Preguntas sobre el historial de desarrollo de su hijo.
Peso al nacerg¿Se siente enfermo el niño hoy día?
Por favor describa los síntomas específicos. ()¿Ha estado enfermo durante el último mes?
Nombre de la enfermedad ()) Fecha de vacunación ()

En este caso, no podrá recibir la vacunación contra el rotavirus.

¿El médico que le está tratando por dicha enfermedad le ha dicho que puede vacunarse hoy?
¿Alguna vez ha tenido convulsiones ( espasmos)?

(Alrededor de ... meses)¿Ha tenido fiebre en esa ocasión?
¿Alguna vez ha tenido sarpullido o urticaria en la piel, o se ha enfermado como reacción a medicamentos o alimentos?
Nombre del medicamento / alimento ()¿Alguna vez ha estado enfermo después de ser vacunado?
Tipo de vacunación ()¿Ha recibido la madre la administración de fármacos supresores de inmunidad durante el embarazo?
Nombre del medicamento ()

Para el médico
Como resultado de la entrevista y las respuestas anteriores, se considera que (es posible / sería mejor posponer ) la vacunación de hoy.
Se les a explicado a los padres / tutores sobre los efectos de la vacunación, las reacciones adversas (particularmente sobre la invaginación intestinal) y el sistema de asistencia por
daños a la salud causadas por la vacunación.

Firma o sello del médico:
Para los padres / tutores
Recibido el exámen médico, antes de administrar la vacuna se me ha informado para comprender el efecto y el propósito de la vacunación, la posibilidad de reacciones
secundarias graves (particularmente la intususcepción) y el sistema de asistencia por daños a la salud causadas por la vacunación, etc., y (Doy / No doy) mi consentimiento paraque el niño sea vacunado.
Por favor, marque con un círculo su elección.
El objetivo de cuestionario es garantizar la seguridad de la vacunación. Comprendiendo esto, doy mi consentimiento para que este formulario sea remitido a la oficina municipal.

Firma de padre / madre / tutor
Nombre de la vacuna utilizada
Nombre de la vacuna
Lote Nº(Atención) Verifique fecha de caducidad

Dosis

Institución / Nombre del médico / Fecha de vacunación

Inoculación oral
Rotatech ®
2mLRotarix®
1.5mL

Institución
Nombre del médico
Fecha de vacunación

Año

Mes

Día