がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2008.9.30

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

非小細胞肺がん

レジメン名

実施区分

使用分類

適応分類

□ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法

非小細胞肺癌□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法

CBDCA+PTX■ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法+RT□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法-consolidation□ 治験□ その他（）□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入期間Phase～
□ Ⅰ

□ Ⅰ/Ⅱ

□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）
day1
薬剤名

投与量

2345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

タキソール

200mg/m2●●

カルボプラチン

AUC 5

●

●

１コース期間

２１日

目標コース数■有 （ ２コース）□無（PD まで）(b) 投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）
メインデカドロン 20mg

ガスタ 20mg

生食 250ml

カイトリル 3mg

生食

keep

生食 20ml

iv

iv

20ml

ポララミン

タキソール

カルボプラチン5mg

200mg/m2

AUC5iv

生食 250ml

生食 250ml

180 分

60 分

（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）
基準項目
適格基準

①

組織診あるいは細胞診によって非小細胞肺癌であることが確認されている症例。

②

前治療のない切除不能 IIIA、IIIB 期で根治的放射線治療が可能な症例。
治療に対し文書で本人から同意が得られていること。

除外基準

開始基準

①

胸部Ｘ線上明らかな肺線維症合併例②

照射野が一側肺の 1/2 を越える症例③

対側肺門リンパ節転移症例
放射線治療終了後28 日以上経過していること

白血球数

4,000 /ｍｍ3 以上

血小板数

100,000 /ｍｍ3 以上

AST/ALT100 IU/l 以下

T-Bil

1.5 mg/dl 以下Cr

1.2 mg/dl 以下

放射線治療終了後 8 週を経過して上記の基準を満たさない場合放射線治療後の全身化学療法は施行しない。ただしこの場合も再発まで後治療は行わない。

次コース

白血球数4,000 /ｍｍ3 以上

開始基準

血小板数100,000 /ｍｍ3 以上

Cr

1.2 mg/dl 以下

休薬基準

次コース開始基準を満たさない場合

投与量

1 コース目で以下の副作用が認められた場合、2 コース目のパクリタキセルは変更基準

150mg/m2 に減量する。
Grade 4 の白血球減少、発熱性好中球減少、５日間以上持続する Grade 4 の好中球減少、Grade 3 以上の非血液毒性
1 コース目で 20,000 /ｍｍ3 以下の血小板減少が認められた場合、2 コース目のカルボプラチンは AUC4 に減量する。

中止基準

Day36 を過ぎても上記基準を満たさない場合２コース目の化学療法は施行しない。

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level内容

チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験■

Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） 非小細胞肺がん CBDCA+PTX+RT-consolidation

レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

非小細胞肺癌※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day 1
メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順序例

Rp1

Rp2

Rp3

投与薬剤名（商品名）

投与量：単位

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） ■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

デカドロン

20

■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（生食20□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ガスター20■mg □mL□mg/m2 □mg/kg

生食20□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（□mg □mL

Rp4

投与経路

ポララミン

5

□mg/m2□その他（□mg/kg □その他（投与方法■点滴 □静注）□その他（）□その他（）□その他（）□その他（時間分）□点滴 ■静注）時間分□点滴 ■静注）

時間分）

時間）

■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□点滴 ■静注）□その他（その他コメント

３０分■点滴 □静注） □メイン ■側管） □その他（点滴時間分）

時間

keepRp5

タキソール

200

□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（） □メイン ■側管

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL
Rp6□mg/m2□mg/kg □その他（3 時間■点滴 □静注）

□その他（30 分後に開始））

カルボプラチン5□mg □mL □mg/m2 □mg/kg ■（AUC

生食

250

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（））□メイン ■側管

60 分■点滴 □静注）

□その他（）

Rp 2, 3, 4 投与