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E-mail : fukuokakq-a3hh@kaiho.mlit.go.jp

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糫糫糫糫糫耦膄荑荑舃芷舲舃荃糫耎艆荑荕糫緹緹綌糫瑞 満縟昴亦賴胞蟷糫糫糫糫糫羑荃舃莒⋚荑糫翎舡舡舃臏荕荑糫羿舃臏芎膄荃膄荕艆芾芷糫緹縈綌糫遲鵰蕚胞蟷糫糫糫糫糫耑膄荃艆荕艆芮舃糫羿舃臏芎膄荃膄荕艆芾芷糫芾舡糫翬舃膄芎荕舴糫橲悄 渡飫糫翟芾荃糫芾舡舡艆臏艆膄芎糫莆荑舃糫緱縠綌糫喋糫糫糫糫糫糫糫耼舃芮膄荃艏荑梠∃穡π佰泳＝治蔾皙タ糫緹緱綌糫荳設沸澼 憎弗潡埣染瓉奮𣝣泻千弴斥 歧𣜿潡潙糫糫糫糫糫Ⓜ満溱猧玢 鞭糫糫糫糫糫糫羿膄荕舃糫膄芷臹糫荑艆舲芷膄荕莆荃舃糫膴莩糫芮膄荑荕舃荃綆糫膄莆荕舴芾荃艆莿舃臹糫膄舲舃芷荕糫芾荃糫芾舡舡艆臏舃荃摹摹緹緫緱緱朮摹縕蠻摹摹緱摹荳摹摹摹摹摹摹摹摹摹摹摹摹衷ﾍ衷ﾍ柏Ｍ摹摹緹縑綌糫塔

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摹瞀艴菑摹荳袿耑翥綋緫縈緱緹縕縠繇糫糫聱罓翥聵羑翬翮糫聠胗耤翮羑翬翮摹羑荃舃莒翯罓耦罓耔 翺聵耑罓耑耤聱耤罓耼耦翮耔罓糫翬耤聱翎耎

縈糫

譜摹渣申

摹瞀艴菑

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縑糫

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摹瞀艴菑

摹荳袿

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摹瞀艴菑

摹荳袿

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摹瞀艴菑摹荳袿聱翥綋縕縠繮繢繇縑緹糫糫聠罓聠罓翺翮糫翯胗聵耔摹羑荃舃莒翯罓耦罓耔 耤聠罓翺罓胗罓羑翬聱繇糫申盡摹 岌摹瞀艴菑摹荳袿聱翟綋緱緹縈縑縕縠繇糫糫耑翮聱耤糫罓胗罓翺耤摹羑荃舃莒翯罓耦罓耔 耤聠罓翺罓胗罓羑翬聱繢糫哘譓摹拍摹瞀艴菑摹荳袿聱翥綋縠縕繮繢繇縠縕糫糫聱罓羿罓糫聠聵翺翎胘耤摹羑荃舃莒翯罓耦罓耔 哢薙糫糫耤翮聱罓胗罓羑翬聱繮糫哢桛悋摹 慎

摹瞀艴菑

摹荳袿

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緱摹腎襁摹驟駄泻潾檥書
鈍農書
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HORNET2011.05.01

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TEL +81-92-281-5865,
E-mail : fukuokakq-a3hh@kaiho.mlit.go.jp

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糫糫糫糫糫糫耦芾荑艆荕艆芾芷糫芾舡糫荕舴舃糫荑舴艆苆糫艆芷糫荕舴舃糫苆芾荃荕譆膴舃荃荕舴糫芾荃糫荑荕膄荕艆芾芷譙糫糫糫糫 愾臗秭笒砌凅摹腎襁摹驟駄糫耔膄艏膄芮莆荃膄糫耑膄荑膄荕芾荑舴艆犢慟斃袰杰﨤緱緱緱縈罓艆臏舴艆艏舃芷糫翟莆艏莆芾艏膄荑舴艆糫聠莆舃舴艆荃芾芮膄臏舴艆糫緱緱緱縈糫緱緹綌糫 ⑬溱欄殭玢 搆湞譆廛捲丱沸澼廛捲制巵丱擐ǽ 欛琫泻煑煑潙⎣☞㯃 絅檔欛琫玢制巵潙捲溱真 瓉設殭擐譙糫糫糫糫糫糫罡荃艆舃舡糫苆膄荃荕艆臏莆芎膄荃荑糫芾舡糫莍芾莩膄舲舃譆苆荃舃莍艆芾莆荑糫膄芷臹糫荑莆膴荑舃苾莆舃芷荕糫苆芾荃荕荑糫芾舡糫臏膄芎芎纍糫莆芷臹舃荃芎艆芷舃糫莒舴舃荃舃糫荃舃芮膄艆芷艆芷舲糫臏膄荃舲芾糫莒艆芎芎糫膴舃糫臹艆荑臏舴膄荃舲舃臹譙

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糫緱繢綌糫 詹亦糫糫糫糫糫羑膄荃舲芾糫羿舃臏芎膄荃膄荕艆芾芷糫糫糫糫糫糫聠舴艆苆⋚荑糫聠荕芾荃舃荑糫羿舃臏芎膄荃膄荕艆芾芷糫緱縠綌糫喋糫糫糫糫糫糫糫耼舃芮膄荃艏荑梠∃穡π佰泳＝治蔾皙タ糫緱繮綌糫瑞 満鞭糫糫糫糫糫糫羑荃舃莒糫耎艆荑荕糫緹緫綌糫荀帛鞭
糫糫糫糫糫耦膄荑荑舃芷舲舃荃糫耎艆荑荕糫緹緱綌糫荳設沸澼 憎弗潡埣染瓉奮𣝣泻千弴斥 歧𣜿潡潙糫糫糫糫糫Ⓜ満溱猧玢 鞭糫糫糫糫糫糫羿膄荕舃糫膄芷臹糫荑艆舲芷膄荕莆荃舃糫膴莩糫芮膄荑荕舃荃綆糫膄莆荕舴芾荃艆莿舃臹糫膄舲舃芷荕糫芾荃糫芾舡舡艆臏舃荃糫緹緹綌糫瑞 満縟昴亦賴胞蟷糫糫糫糫糫羑荃舃莒⋚荑糫翎舡舡舃臏荕荑糫羿舃臏芎膄荃膄荕艆芾芷糫緹縈綌糫遲鵰蕚胞蟷糫糫糫糫糫耑膄荃艆荕艆芮舃糫羿舃臏芎膄荃膄荕艆芾芷糫芾舡糫翬舃膄芎荕舴摹摹緹緫緱緱朮摹縕摹蠻摹縈摹荳糫橲悄 渡飫糫翟芾荃糫芾舡舡艆臏艆膄芎糫莆荑舃摹摹摹摹摹摹摹摹摹摹摹摹衷ﾍ柏Ｍ摹摹摹摹緹縑綌糫塔糫糫糫糫糫糫譆┑譙糫糫糫糫緱糫糫Ć潙設欛琫涪椊玢慌 溱浘椊涪潡擄 渡秦 擐糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫緹糫糫脹瓉 淺潙齠 潙泻熇溱疹憤欛毿玢淛廛捲歧擄 洱溱頓 殭玢牀労瓉衄殭玢溱浘椊涪潡擄輭綌飫潙𣗄洱𣇄糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫潙潙鳰鞭弗潡鞭ū沸澼創盻晷潙 渡秦 擐糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫縈糫糫緹縑綌飫溱潡擄塔溱㌆橲殭玢凅遍潙煨秞盔秭瞀瓉設殭檥淝擐糫糫糫糫糫耔芾荕舃糫糫糫糫緱糫糫翮荕糫艆荑糫芷芾荕糫芷舃臏舃荑荑膄荃莩糫荕芾糫舡艆芎芎糫艆芷糫荕舴舃糫艆荕舃芮糫芮膄荃艏舃臹糫⌘ĆḾ糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫緹糫糫肦艆荕舴糫荃舃舲膄荃臹糫荕芾糫荑舴艆苆荑糫臏膄芎芎艆芷舲糫膄荕糫苆芾荃荕荑糫艆芷糫芾荃臹舃荃糫荕芾糫苆莆荕糫膄荑舴芾荃舃糫荑艆臏艏糫芾荃糫艆芷艋莆荃舃臹糫苆舃荃荑芾芷荑糫舡芾荃糫舃芮舃荃舲舃芷臏莩糫芮舃臹艆臏膄芎糫荕荃舃膄荕芮舃芷荕糫膄芷臹糫艆芷荕舃芷臹艆芷舲糫荕芾糫芎舃膄莍舃糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫糫膄舲膄艆芷糫艆芮芮舃臹艆膄荕舃芎莩綆糫艆荕糫艆荑糫芷芾荕糫芷舃臏舃荑荑膄荃莩糫荕芾糫舡艆芎芎糫艆芷糫⌘耔膄芮舃糫膄芷臹糫膄臹臹荃舃荑荑糫芾舡糫荑舴艆苆⋚荑糫耤苆舃荃膄荕芾荃Ḿ糫芾舡糫荕舴舃糫臏芾芎莆芮芷糫⌘繢Ḿ瑞糫 糫満糫鞭糫羑耼翎肦糫耎翮聠聱糫耦膄舲舃糫耔芾綌糫頓糫羿舃苆膄荃荕莆荃舃糫縈綌糫日 荳Ć跑頓 荳Ć糫糫糫糫糫羿膄荕舃糫芾舡糫膄荃荃艆莍膄芎緌臹舃苆膄荃荕莆荃舃糫日糫罓荃荃艆莍膄芎
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摹瞀艴菑摹荳袿耑翥綋緫縈緱緹縕縠繇糫糫聱罓翥聵羑翬翮糫聠胗耤翮羑翬翮摹羑荃舃莒翯罓耦罓耔 翺聵耑罓耑耤聱耤罓耼耦翮耔罓糫翬耤聱翎耎

縈糫

譜摹渣申

摹瞀艴菑

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縑糫

譓荳摹袋啌

摹瞀艴菑

摹荳袿

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摹瞀艴菑

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書泻潾檥
鈍農書罓芎臏芾舴芾芎艆臏 聱芾膴膄臏臏芾 翟艆荃舃膄荃芮荑罡舃莍舃荃膄舲舃 耦荃芾臹莆臏荕荑 芾荃舂舂舂袿罡芾荕荕芎舃

袿弗潡劯摹耦艆舃臏舃糫芾荃
摹翥荃膄芮

汴潙摂
耤荕舴舃荃荑
亦鞭擄舂 擄卒賚
摹繇綌糫 鞭罓荃荕艆臏芎舃荑綆糫耺莆膄芷荕艆荕莩綆糫肞膄芎莆舃 摹摹摹聠艆舲芷膄荕莆荃舃耔莆芮膴舃荃摹 憎摹耔罓翺罓耑聵耼罓摹耑罓聠罓聱耤聠翬翮 摹羑膄苆緹摹譓塀摹蓖慎

摹瞀艴菑糫糫聱罓翥聵羑翬翮糫聠胗耤翮羑翬翮

摹羑荃舃莒

縈糫

譜摹渣申

摹瞀艴菑

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譓荳摹袋啌

摹瞀艴菑

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E-mail : fukuokakq-a3hh@kaiho.mlit.go.jp

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1
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様式第一

明

告

書 （船 舶 用）

MARITIME DECLARATION OF HEALTH(全て記入し、外国の港から到着する船舶の長が所管官庁に提出すること）(To be compieted and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.)
提出する港名船

名Name of ship
国籍

Nationality

年

博多港
HORNET

Gross Tonnage

日

Date
登録/IMO番号

発航地名

Registration/IMO No

arriving from
船長の氏名

日本

総トン数

月

Master's name2011.05.04
釜山港

行先地名
sailing to中村 正俊

7.3 Ton

有効な船舶衛生管理免除/船舶衛生管理証明書を所持しているか。

はい

いいえ

Valid Sanitation Control Exemption/Control Certificate carried on board?

yes

no

発給港

再検査は必要かはい

いいえ

Re-inspection required?

yes

no

世界保健機関が認定する汚染地域に寄航したか。

はい

いいえ

Has ship visited an affected area identified by the World Health Organization?

yes

no

lssued at

OSAKA

日付
Date

2011/4/23

寄港港及び日付
Port and date of visit

発航日以降又は過去三十日以内のいずれか短い方の期間内に寄航した港
List ports of call from commencement of voyage with dates of departure、or within past thirty days、 whicheveris shorter;

到着港の検疫所から要請があった場合、国際航行の発航日以降又は過去三十日以内のいずれか短い方の期間内に乗組員、乗客その他船舶に乗船した者を列挙すること。同期間内に寄航した港/国もすべて記入すること（書き切れない場合は添付書に氏名を追加すること）。
Upon request of the Qquarantine Station at the port of arrival,list crew members,passengers or other persons
who have joined ship since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including
all ports/countries vistied in this period (add additional namesto the attached schedule) ;氏名(1) Name

乗船地
(1)

(2)

(3)

(1)

(2)

(3)

氏名

joined from ;乗船地(1) Namejoined from ;

(1)

(2)

(3)

氏名
(1) Name

乗船している乗組員の数
Number of crew members on board

joined from ;乗船地

5

乗船している乗客の数
Number of passengers on boaed

0保 健 上 の 質 問
Heaith Questions
1.

航海中船内で事故による以外の死亡者があったか。あれば別表に詳細に記入すること。
Has any person died on board during the voyage* otherwise than as a result of accident ?
if yes, state particulars in attached schedule.
総死亡者数
Total no. of deaths

はい
yes

いいえ
no

2.

伝染病のものであるという疑いをかけた疾病の患者が船内にあるか、又は 航海中＊にあったか。
あれば別表に詳細に記入すること
Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease
which you suspect to be of an infeections nature ? If yes, state particulars in attached schedule.

はい
yes

いいえ
no

3.

航海中、病気になった乗客の総数は通常/予想より多かったか。
Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected?
病人の数は何名か。
How many ill persons?

はい
yes

いいえ
no

4.

現在船内に病人があるか。あれば別表に詳細に記入すること。
Is there any ill person on board now? If yes, state particulars of medical treatment or advice.

はい
yes

いいえ
no

5.

医師の診断があったか。あれば治療内容及び助言の詳細を別表に記入すること。
W'as a medical practitioner consulted? If yes, state partculars of medical treatment or advice
provided in attached schedule.

はい
yes

いいえ
no

6.

船内で疾病の感染又は拡大の原因となるものがあるか。あれば別表に詳細に記入すること。
Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?
if yes, state particulars in attached schedule.

はい
yes

いいえ
no

7.

船内で保険措置（検疫、隔離、消毒、除染など）が施されたか。施されていれば、種類、場所、日付を記載すること。
Has any sanitary measure (e,g quarantine,isolation,disinfection or decontamination) been appliedon board? If yea, specity type, place and date.

はい
yes

いいえ
no

8.

船内に密航者の乗船があったか。あればどこで乗船したか記載すること（わかる範囲で）。
Have any stowaways been found on board? If yes, where did they join the ship (if known)?

はい
yes

いいえ
no

9.

船内に病気の動物又はペットがあったか。
Is there a sick animal or pet on board?

はい
yes

いいえ
no

註

船医がいない場合、船長は、次の病状がある場合、感染症の疾病の存在を疑う根拠とみなさなければならない。
(a) 数日間続く発熱、あるいは（ⅰ）衰弱、（ⅱ）意識低下、（ⅲ）リンパ節の腫脹、（ⅳ）黄疸、（Ⅴ）咳又は息切れ、（ⅵ）異常出血、（ⅶ）麻疾のいずれかの病状を伴う発熱。
（ｂ） 発熱の有無にかかわらず、（ⅰ）急性の発疹、（ⅱ）激しい嘔吐（船酔いは除く）、（ⅲ）激しい下痢、又は（ⅳ）頻発するけいれん病状がある場合。
Note:
In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as ground for suspecting the existenceof disease of an infecitious nature.
(a) faver, persisting for several days or accompanied by (ⅰ）prostration; （ⅱ） decreased consciousness; （ⅲ）giandular
sweling; （ⅳ） jaundice; （Ⅴ）cough or shortness of breath; （ⅵ）unusual bieeding; or （ⅶ） paralysis.
(b) with or without fever; (ⅰ） any acute skin rash or eruption; （ⅱ） severe vomiting (other than sea sickness);（ⅲ） severediarrhoea; or （ⅳ） recurrent convulsions.
私は、この明告書（別表を含む。）に示された質問に対する詳細および回答が私の知る限り、また、私の信ずる限りにお いて真実で、かつ、正確なものであることを、ここに宣言する。
I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health(iocluding the
Schedule) are true and correect to the best of my konwledge and belief.
署 名
Signed 中村 正俊
船長又は権限のある代理人
Authorized Agent or Master
副 署
Countersigned
船 医
年月日
Ship's Surgeon
2011/5/4
Date

入港前手続様式（
入港前手続様式（その１その１）【 港長、港湾管理者、地方運輸局、海上保安官署 共通様式 】□危険物荷役許可申請□停泊場所指定願□移動許可申請□係留施設使用許可申請□船舶油濁損害賠償保障法に基づく保障契約情報の通報□国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律に基づく船舶保安情報※ 国際航海船舶及び国際港湾施設の保安の確保等に関する法律に基づく船舶保安情報の通報、船舶油濁損害賠償保障法に基づく保証契約情報の通報、港則法に基く危険物荷役許可申請、停泊場所指定願及び移動許可申請並びに港湾管理者の求める係留施設等使用許可申請にあたっては、この様式を用いることができる。

□
港湾管理者殿□地方運輸局長殿□福岡 海上保安部長殿

□
船長氏名

中村 正俊

申請者名

中村 正俊

申請者住所 愛知県福岡市末広町1113【 外航 ・ 内航 】

担当者名・連絡先 012-345-6789
ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）

船名

HORNET
船種
船国籍舶
基
本 総トン数
情
報
連絡
方法

名古屋市

【 貨物船 ・ コンテナ船 ・ 貨客船 ・ 客船 ・ 油槽船 ・ 漁船 ・ その他 】
船籍港／【 汽船 ・ 機船 ・ 機帆船 ・ その他 】

日本

国際総トン数

7.3ton
呼出符号（信号符字）

第260-37153号

愛知県蒲郡市

重量トン数

全長11.30Ｍ

船舶電話番号、インマルサット電話番号、ＦＡＸ番号その他連絡方法

090-1234-5678 ・ VHF ヨットホーネット

船主名（所有者名）・住所・電話番号又はＦＡＸ番号
（名前）
中村 正俊
（住所）
愛知県福岡市末広町1113（電話番号又はＦＡＸ番号） 012-345-6789
船 運航者名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号（運航者と船舶賃借人が異なる場合は、船舶賃借人名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号を併記すること）
主 （名前）中村 正俊
等（住所）愛知県福岡市末広町1113
情報 （電話番号又はＦＡＸ番号） 012-345-6789
代理人（店）名・住所・電話番号又はＦＡＸ番号（名前）
光進丸代理店 加山 雄三（住所）
東京都品川区品川町4-9-22（電話番号又はＦＡＸ番号） 03-1234-5678
入港予定港名入港予定日時博多港

05 月 03

停泊目的

希望びょう泊場所

びょう泊予定期間
月
月

日韓親善アリランレース参加の為帰国係留施設（希望船席）名称・場所
入
港
情
報

09
日
日

時

30

分

時
時

分から
分まで

（コード）

小戸ヨットハーバー
着岸（予定）日時
0 5 月 03
移動前停泊場所

日

10

離岸（予定）日時
月
移動後停泊場所時 00 分

移動理由

移動予定日時日

運航区分【 入港 ・ 移動 】

着岸舷側
【 左舷 ・ 右舷 】

（被）接舷船名 ）

前港

次港

航路名
仕出港

時

移動後停泊予定期間
月
日
月

航
海
情
報

日

日

分

時

分から

時

分まで

最大喫水（入港から出港まで（ｍ）【 優先指定 ・ 定期 ・ 不定期 】
仕向港

特定海域の入域の位置及び入域の予定時刻（入域位置）【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・ 関門海峡 】（予定日時）

月

日

時

分

船名

ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）
本邦内での陸揚貨物の種類（積荷地）・数量
（種類）

入
港
予
定
港

貨
物
情
報

（数量）

入港予定港における船積貨物の種類・数量
（種類）

（数量）

その他本
邦の港(入
港予定港
が本邦で
の最初の
かつ、その
他本邦の
港でも陸揚
貨物がある
場合に記
載)
品名（積荷地）・等級・国連番号・容器等級・引火点（密閉式にこん包の数・正味重量

船舶内の積付け位置

よる摂氏）

入港時
危
険
物
情
報

出港時

危険物荷役業者名・電話番号
危
険
物
荷
役
情
報

危険物荷役期間
月

日

時

分から

月

日

時

分まで

保障契約締結の有無

保障契約証明書等の番号（保障契約証明書等を有している場合）

【有・無】
保
障
契
約
情
報

①保険者等の氏名又は名称保障契約証明書等を②保障契約の証書の番号

有していない場合の記③保障契約の有効期間

入事項④燃料油濁損害及び船体撤去の費用を担保・填補する契約となっているか⑤保障限度額

過去一年間の本邦内の港への入港実績の有無
備考【 有 ・ 無 】

【 なっている ・ なっていない 】

入港前手続様式（
入港前手続様式（その２その２）
船名

ＩＭＯ番号（又は船舶番号・漁船登録番号）

HORNET
船舶警報通報装置の有無

名古屋市

船舶指標対応措置に対応した国際海上運 通報日時・通報時の船舶の位置
送保安指標

【

（日時）

有 ・ 無 ・ 故障 】

月

日

時

分

（位置）

船舶保安証書等の番号及び発給機関（発給機関）
当分の間内航か第260-37153号

船舶保安統括者の氏名及び連絡先

船舶保安管理者の氏名及び職名

（氏名）

（氏名）

（連絡先）

（職名）

【 はい ・ いいえ 】

出港後に他の本邦の港へ入港する予定港及び係留施設名並びに予定時刻① （予定港）（係留施設名）（時刻）② （予定港）月（時刻）③ （予定港）月（時刻）④ （予定港）月（時刻）⑤ （予定港）

月

（時刻）

月

日

時

分
（係留施設名）日時分（係留施設名）日時分（係留施設名）日時分（係留施設名）日時分

船 出港後に特定海域に入域する予定位置及び予定時刻①②

舶 （入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・ （入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・
関門海峡 】
（時刻）
月
日
時
分
③
④
（入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・ （入域位置） 【 東京湾 ・ 伊勢湾 ・ 紀伊水道 ・ 豊後水道 ・
関門海峡 】
関門海峡 】
（時刻）
月
日
時
分
（時刻）
月
日
時
分
※以下の事項は、本邦の港への入港直前の過去１０回の寄港に関するものとする

保 （時刻）
安情報

5

関門海峡 】
月 13 日 18

時 00

分

経由国名

経由港名

経由港入港年月日

①

①

①

釜山港

韓国
②

②

日本

経由港出港年月日
月

2011/ 05 / 01
②

博多港

年

年

月

2011/ 04 / 25

日 ①

年

月

日

2011 / 05 / 03
日 ②

年

月

日

2011 / 04 / 28

③

③

③

年

月

日 ③

年

月

日

④

④

④

年

月

日 ④

年

月

日

⑤

⑤

⑤

年

月

日 ⑤

年

月

日

⑥

⑥

⑥

年

月

日 ⑥

年

月

日

⑦

⑦

⑦

年

月

日 ⑦

年

月

日

⑧

⑧

⑧

年

月

日 ⑧

年

月

日

⑨

⑨

⑨

年

月

日 ⑨

年

月

日

⑩

⑩

⑩

年

月

日 ⑩

年

月

日

経由港において実施した船舶指標対応措

経由港において実施した船舶指標対応措置に加えて置に対応した国際海上運送保安指標実施した措置の有無及びその内容①①【 有 ・ 無 】（内容）① 【下船旅客の 有 ・ 無 】②②【 有 ・ 無 】（内容）② 【下船旅客の 有 ・ 無 】③③【 有 ・ 無 】（内容）③ 【下船旅客の 有 ・ 無 】④【 有 ・ 無 】（内容）④ 【下船旅客の 有 ・ 無 】⑤⑤【 有 ・ 無 】（内容）⑤ 【下船旅客の 有 ・ 無 】⑥⑥【 有 ・ 無 】（内容）⑥ 【下船旅客の 有 ・ 無 】⑦⑦【 有 ・ 無 】（内容）⑦ 【下船旅客の 有 ・ 無 】⑧⑧【 有 ・ 無 】（内容）⑧ 【下船旅客の 有 ・ 無 】⑨⑨【 有 ・ 無 】（内容）⑨ 【下船旅客の 有 ・ 無 】⑩⑩【 有 ・ 無 】（内容）⑩ 【下船旅客の 有 ・ 無 】

航行速力

航海中の異変等

8ノット

経由港乗船本邦下船旅客の有無

無し

乗組員名簿
乗組員に関する事項 （乗船している乗組員の氏名、国籍、生年月日、乗員手帳の番号及び職名） を名簿に記載の上、添付すること。
旅客名簿
旅客の有無

【 有 ・ 無 ・ 未定 】

旅客がいる場合、旅客に関する事項 (乗船している旅客の氏名、国籍、生年月日、旅券の番号、出発地及び最終目的地) を名簿に記載の上、添付すること。

注１ 入港前手続様式（その１）については、申請・通報を行おうとする官署全てに提出すること。（公共の係留施設を使用する場合は、係留施設
使用許可申請時に提出すること。）ただし、入港（本邦以外の地域の港から特定海域に入域をしようとする場合は、特定海域への入域）の前日の正午又は２４時間前のいずれか早い時刻までに必ず提出すること。なお、提出の日が休日に当たる場合は、その日より前の休日でない日の正午までに提出すること。
注２ 入港前手続様式（その２）については、海上保安官署へ提出する必要がある場合に、海上保安官署にのみ提出すれば足りる。ただし、入港
２４時間前までに必ず提出すること。
注３ 「申請者名」の欄については、 港長に対して申請を行うに当たっては、署名又は記名押印すること。
注４ 「連絡方法」の欄については、内航船舶にあっては呼出符号（信号符字）のみ記載すること。
注５ 「過去一年間の本邦内の港への入港の実績の有無」については、一般船舶にあっては特定海域への入域の有無も含む。
注６ 「貨物情報」及び「危険物情報」の「積荷地」については、本邦以外の地域の港から本邦の港に入港する場合にのみ記載すること。
注７ 「その他本邦の港(入港予定港が本邦での最初の寄港地で、かつ、その他本邦の港でも陸揚貨物がある場合に記載)」の欄については、内航船舶は記載する必要はない。
注８ 入港時の「危険物情報」には、「荷卸しする危険物」、「その他の危険物」に区分し、出港時の危険物情報には、「積込む危険物」を記入すること。この場合、荷役しない「その他の危険物」ついては、「積付け位置」の欄に、その開放、非開放の別も記入すること。
注９ 「危険物荷役情報」は、荷役関係者が記入のこと。
注１０ 「保障契約証明書等」とは、保障契約証明書、責任条約の締約国である外国が交付した当該船舶について保障契約が締結されていることを証する責任条約の附属書の様式による書面、外国が交付した責任条約第７条第１２項に規定する証明書又は一般船舶保障契約証明書のことをいう。
注１１ 「保障契約証明書等の番号」の欄と「保障契約証明書等を有していない場合の記入事項」の欄については、該当する場合に応じ、いずれか一方に記入すること。
注１２ 「当分の間内航か」の欄で「はい」を選んだ場合は、「出港後に他の本邦の港に入港する予定港及び係留施設名並びに予定時刻」の欄及び「特定海域に入域する予定位置及び予定時刻」の欄は記載する必要はない。
注１３ 入港前手続様式（その２）のうち、過去１０回の寄港に関するものについては、過去１０回の寄港に本邦の港への寄港が含まれる場合は、そのうち直近の本邦の港及びそれ以降の寄港に関するものを記入すれば足りる。