申請日：令和様式第１号（第７条関係）

兼年月日

令和6年度 子どものための教育・保育給付認定申請書(法第19条第1項第1号)
令和6年度 子育てのための施設等利用給付認定申請書(法第30条の4第2号・3号)【申請にあたって同意していただく事項】
1．子ども・子育て支援法第３０条の３において準用する同法第１６条の規定に基づき、施設等利用給付認定の審査に当たって、官公署に対し必要な文書の閲覧又は資料の提供（マイナンバーを用いた情報連携を含む）を求めることがあります。
2．申請書等に記載した内容は、施設等利用給付認定や施設等利用費の支給に関する情報として必要と認められる場合に、施設・事業者に提供することがあります。
3．子ども・子育て支援法第３０条の１１の規定に基づき、施設等利用費は、認定を受けた保護者に代わり、特定子ども・子育て支援提供者に支給される場合があります。
4．新年度４月利用開始の場合は、認定事務が集中し審査等に日時を要するため、申請日にかかわらず、最長で利用開始の前日まで審査結果のお知らせを延期する場合があります。
5．申請内容が事実と相違した場合は、施設等利用給付認定を取り消すことがあります。
6．認定希望日現在で、子ども・子育て支援法第７条第１０項第４号ハの政令で定める施設（企業主導型保育事業）の利用がある場合は、本認定の申請はできません。
7．宗教上の制限がある場合、（食べ物、習慣等の制限）対応できない場合があります。

受付印

以上のことに同意し、保護者の就労、疾病そのほかの理由により、幼稚園、認定子ども園、若しくは特別支援学校幼稚部及び当該幼稚園における預かり保育事業(※
１)又は、認可外保育施設、一時預かり事業、病児保育事業若しくは子育て援助活動支援事業の施設等利用給付認定を希望するので、子ども・子育て支援法第30条の5項1項の規定に基づき、次のとおり施設等利用給付認定を申請します。

申

請

認

定

当る

１号認定

保育の必要性なし

表面（１～３）を記入してください。

区

分該

２号認定

保育の必要性あり

満３歳到達後の最初の３月31日を経過している者に○保育の必要性あり

満３歳到達後の最初の３月31日までの間にある者で、保護者及び同一世帯員が村民税非課税者である者

保育の必要性等を確認するため表・裏（１～５）を記入してください。

す３号認定

認 定 期 間 の希望

利用区分の希望

利 用 施 設 名

１□
■年月日 ～□小学校就学前
３号認定に該当する方のみ
令和６年４月 １日 ～■ 令和7年 ３月 ３１日□ 教育標準時間（1日最大4時間30分までの利用）■ 保育短時間利用（1日最大8時間までの利用）□ 保育標準時間利用（1日最大11時間までの利用）施設がある □白馬村
第１希望○○○保育園
市区町村□その他（市町村名：施設がある □白馬村
第２希望
市区町村
□その他（市町村名：第2・第3希望がある場合は記施設がある □白馬村
第３希望
入
市区町村
□その他（市町村名：村民税所得割額□非課税）））

申請に係る児童
フリガナ

はくばたろう

児童の氏名

白馬太郎

一時預かり等のサービスの有無

■有男・女

性別

□無生年月日○○年〇月○○日

支援ルーム、認可外保育施設等で一時預かり利用がある場合はチェック

２

申請者（保護者）※連絡先は、日中連絡のつきやすい順に記入してください。

フリガナ
申請者の氏名はくば むらお白馬（署名）

生年月日

３○○年 〇月 〇日

村男

氏名
(申請保者
護を含者む)（保申護請者に以外係のる同児居童家族を・除同く居）人

連絡先②

携帯：父・母、勤務先：父・母、自宅、その他（）※申請に係る児童は除く

申請児童との関係

年齢

生年月日

勤務先・学校・幼稚園・保育所等の名称
及び単身赴任先、別居先住所等

障害者＊手帳等の有無父〇歳〇年 〇月〇日○○株式会社

□有むらお

白馬村男

令和５年１月１日の住所

はくばむらこ〇歳

白馬村子

はくばはなこ白馬花子

生活保護の状況）○○-○○○○

はくば

ひとり親世帯の場合の理由※連絡先②も記入してください。

〒399―○○○○
白馬村大字〇城○○○○番地

携帯：父・母、勤務先：父・母、自宅、その他（世帯の状況（申請児童の保護者、同居の家族及び同居人）
フリガナ

＊

連絡先
①

申請者の住所母

令和５年１月１日の住所

長男〇歳

白馬村内・白馬村外（〇年 〇月〇日
白馬村内・白馬村外（〇年 〇月〇日）※都道府県名・市区町村名を記入○○株式会社□有）※都道府県名・市区町村名を記入

白馬北小学校

□有歳

年月日

□有歳

年月日

□有歳

年月日

□有

□離別 □未婚 □死別 □離婚前提別居 □調停中 □拘禁 □行方不明（届出済・未）□その他
事由発生
年月日□適用無 □申請中 □適用有（年月日保護開始）担当者（)

障害者手帳等：身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳、特別児童扶養手当証書、国民年金の障害基礎年金受給者

裏４

保護者の状況
区分■会社勤務■就労
季節による雇用の変更の有無
就労状況
勤務先等名
就労日数・時間
育児休業
取得状況

母の状況

□自営業 （□証明書）

夏
■有

□会社勤務

４月から11月○○株式会社

12月から3月

冬○○株式会社□無□有□自営業 （□証明書）

夏

月から
月

冬

月から
月

■

無

■就労中 （就労時間： ９時００分～ １７時００分）■就労中 （就労時間：１０時００分 ～ １６時００分）
季節労働がある場合は、季節□就労先決定済 (就労開始日：年月日)□就労先決定済 (就労開始日：年月日)ごと記入してください。
□育児休業取得中(復職予定日：年月日)□育児休業取得中(復職予定日：年月日)□月 □火 □水 □木 □金 □土 □日 ■不定期
週 ５ 日 ／ １日あたり実働
７ 時間 ００ 分（□出産父の状況

無年→□証明書類

・有・
月日 ～予定年月日）■月 ■火 ■水 ■木 ■金 □土 □日 □不定期
週 ４ 日 ／ １日あたり実働
5 時間 ００ 分
無年（・有・月日 ～予定年月日）

母子手帳の写し（「表紙」及び「出産予定日が記載されたページ」が必要）

出産（予定）日

年
月日□ 就労予定なし□ 求職活動予定
出産後の予定□ 産休のみ：年月
1号認定子どもの場合は裏面の記入は不要です。
□ 育児休業取得（予定）：年月□疾病・障がい→□証明書類①診断書(指定の書式)**

及び②療育手帳・障害年金証書

又は介護保険被保険者証

日復職（予定）日復職（予定）の写し

病名・障がい名

病院名
状況
期間手帳等

□介護・看護□入院□自宅で常時安静□通院□その他（）（年月日 ～年月日）□身体障害者手帳（）級□療育手帳 Ａ・Ｂ
□精神保健福祉手帳□障害年金証書→□証明書類①診断書(指定の書式)**

介護・看護氏名の対象者
病名・障がい名
手帳の有無
無 ・ 有（□入院歴（年 月 日 ～□通院中（ 月 ・ 週回）
受診等状況□通学（園）週回 (施設名：□自宅療養期間か月間

□求職

及び

□入院
□自宅で常時安静□通院□その他（）（年月日 ～年月日）□身体障害者手帳（）級□療育手帳 Ａ・Ｂ
□精神保健福祉手帳□障害年金証書②療育手帳・障害年金証書

又は介護保険被保険者証の写し

続柄氏名

続柄級・度）年 月

無 ・ 有（□入院歴（年 月 日 ～□通院中（ 月 ・ 週回）□通学（園）週回 (施設名：□自宅療養期間か月間級・度）
年 月日）)→□証明書類①求職に関する申立書

及び→□証明書類①在学証明書又は学生証の写し日）)②求職カード等の写し（有している場合のみ）※最大3か月間の認定となります。

活動内容

□就学
就学先名
就学期間
就学日数・時間□その他②授業時間割の写し

年
月日 ～
年
月日
□月 □火 □水 □木 □金 □土 □不定期
週日 ／ １日あたり受講
時間分→□証明書類□災害復旧

年
月日 ～年月日□月 □火 □水 □木 □金 □土 □不定期
週日 ／ １日あたり受講
時間分

り災証明書等□その他（*交付が間に合わない場合は、雇用保険被保険者証の写し５及び）□災害復旧□その他（）**診断書は、家庭での保育が困難な状況が記載されたものが必要

別施設（サービス）を併用する場合
フリガナ施設名

利用するサービスの種類（ 該当に○ ）認可外保育施設・一時預かり・病児保育
ファミリーサポート・その他（）
認可外保育施設・一時預かり・病児保育
ファミリーサポート・その他（）

所在地
〒

〒

利用開始(予定)日

TEL：--

TEL：--

年

月日

年月日-