クメール語

別記第七十四号の二様式（第五十五条関係）
ទម្រង់ឧបសរព ័ន្ធលេខ 74-2(ពាក់ព័ន្ធន្ឹងមាម្ា55)

日本国政府法務省ក្រសួ ងយុត្តិធម៌ជបុន難民・補完

的保護

対象

者

認定申

請書（再申請用）ពាកយសុំសិទធម្ិ ជកលោន្ជាជន្ល ៀសខល ួន្-ជន្ដដ្េជារុខសញ្ញានន្ោរោរពារជាេកខ ណៈបំលពញបដន្ែ រ (សម្មាប់ដាក់ពាកយសុំសារជាថ្មី )

法

務大臣殿

សូ រលោរពជូ ន្ឯ.ឧ./លោកជំទាវ រដ្ឋ រន្តន្រម្ី កសួ ងយុត្រិធរ៌

私は、
ែ្ុស
ាំ ុាំដ្ឋរ់សាំ ូ មពារយឈនោះឈែើមបី

□①難民認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第１項の申請）□②補完的保護対象者認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第２項の申請）

សុាំសទិ ធក្ិ ជរឈោនជាជនឈេៀសែល ួន(ោរដ្ឋរ់ពារយសុថ្ាំ នាក្ា61-2 រថាែ ឌ ទី1 ថ្នច្ាប់សដីព្ីោរក្រប់ក្រងអឈនាតក្បឈេសន៍និងោរទទួ លសាាល់ជនឈេៀសែល ួន)សុាំោរទទួ លសាាល់ជាជនខែលជាមុែសញ្ជាថ្នោរោរពារជាលរខ

ៈបាំឈព្ញបខនថ ម(ោរដ្ឋរ់ពារយសុាំថ្នាក្ា61-2 រថាែ ឌ ទី2 ថ្នច្ាប់សដព្ី ីោរក្រប់ក្រងអឈនាតក្បឈេសន៍និងោរទទួ លសាាល់ជនឈេៀសែល ួន)を行うものとして、本申請書を提出します。
※上記のうち、どちらか一つにチェックをしてください。
សូ មរូ សរនុងក្បអប់□ណាមួ យខាងឈលើ ឈនោះ។

①の申請をした場合には、難民の該当性及び補完的保護対象者の該当性について判断されます。
②の申請をした場合には、補完的保護対象者の該当性のみが判断され、難民の該当性については判断されません。
ររ ី ខែលជាោរដ្ឋរ់ពារយសុាំថ្ន① នឹងក្ត្ូេបានឈធវ ើោរេ ិនិច្ឆ័យឈៅឈលើភាព្សមក្សបជាជនឈេៀសែល ួននិងជនខែលជាមុែសញ្ជាថ្នោរោរពារជាលរខ ៈបាំឈព្ញបខនថ ម។ រ ើឯររ ី ខែលជាោរដ្ឋរ់ពារយសុាំថ្ន② នឹងក្ត្ូេបានឈធវ ើោរេ ិនិច្ឆ័យខត្ឈលើភាព្សមក្សបជាជនខែលជាមុែសញ្ជាថ្នោរោរពារជាលរខ ៈបាំឈព្ញបខនថ មបុឈណាណ ោះ។ មិន េ ិនិច្ឆ័យពារ់ព្័នធនឹងជនឈេៀសែល ួនឈទ។

氏名性

ឈ្មោះ

ឈេទ
（年）(ឆ្នាំ)

生年月日ថ្ងៃខែឆ្នាំរឈាំ

別（月）(ខែ)□男 ក្ប ុស□

女 ក្សី

現在の職業（日）(ថ្ងៃ )មុែរបរើត្

បច្ចុបបនន

国籍・地域（又は常居所を有していた国名）

出生地ទីរខនែ ងសញ្ជាត្ិ ឬ ត្ាំបន់(ឬរាំឈក្បឈទសខែលឈៅជាក្បចាំ)

ើត្

住居地
អាសយដ្ឋានបច្ចុបបនន
□本人 សាមីែល ួន□本人以外

連絡先（電話番号）ទាំនារ់ទាំនង (ឈលែទូ រស័ព្ទ)旅券

លិែិត្ឆ្ែ ងខែនទាំនារ់ទន
ាំ ង

所持の有無

（ありの場合）番号

所持の有無（ありの場合）名称ាន ឬគ្មមន

ឈលែ (ឈបើសិនជាាន)ាន ឬគ្មមន

ឈ្មោះលិែិត្ (ឈបើសិនជាាន)

□なし
គ្មមន

その他の所持する身分証等□ありានអត្ត សញ្ជាប័ ណ ជាអាទិ៍ ខែលានឈក្ៅ
ព្ីឈនោះ

官用欄សក្ាប់សមត្ថ រិច្ច

（注）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
(រាំ（本人以外の場合）連絡先氏名ឈក្ៅព្ីសាមីែល ួន (ររ ីឈក្ៅព្ីសាមីែល ួន) ឈ្មោះនិងត្់ច្ាំណា)ាំ ទាំហាំក្រដ្ឋស់ឈនោះរឺ A4 ខែលជាសដ ង់ដ្ឋរឧសសហរមម ជបុន។1

□なし
គ្មមន

□ありាន

クメール語【注意事項】
以下の注意事項をよく読んだ上で質問に答えてください。
読んだ注意事項には、チェック☑をしてください。
ើ នឹងសំណួរខាងក្រោមក្នេះផង។
【កំណត់ចំណំ】 សូមអានចំណុចខាងក្រោមក្នេះ ក្ ើយសូមក្្ល យក្េលបានអានរ ួចក្ ើយ សូមគូ សក្ៅកនុងររអរ់ ☑ ខាងក្រោមក្នេះផង។□この申請書には、あなたが主張したい事情を全て書いてください。
ពាកយសុំ លន្េះ សូ រសរលសរអំពីសភាពោរណ៍ទា ំងអស់ដដ្េអន កចង់អេះអាង។□回答に当たっては、該当する欄にチェック☑をし、記入部分には、具体的かつ詳細に書いてください。
លពេល្ល ើយន្ឹងសំណួរកនុងលន្េះ សូ រលោកអន ករូ សលៅកនុងម្បអប់ ☑ ដដ្េសរម្សប លេើយសរលសរបញ្ញាក់េរអ ិត្។□この申請書に事実に反することを記載したり、虚偽の資料を提出した場合は、審査上不利益を被ることがあります。
លបើសិន្ជាលោកអន កសរលសរខុសពីោរពិត្ ឬភាាប់ន្ូវឯកសារ ូ ត្ រ ន្ឹងអាចបាត្់បង់អត្ថម្បលោជន្៍កនុងោរដាក់ពាកយសុំ លន្េះ។□在留資格を有していない方による３回目以降の申請については、「難民の認定又は補完的保護対象者の認定を行うべき相当の理由がある資料」が提出されない限り、送還は停止されません。申請書のみ提出した場合も上記資料に該当するか否かの判断は行いますが、その他に特に提出すべきと考える資料等がある場合は、申請書と共に提出してください。
ច្ាំឈពាោះអន រខែលព្ុាំានលរខៈសមបត្ត ិថ្នោរសានរ់ឈៅ ឈហើយបានដ្ឋរ់ពារយសុាំព្ីឈលើរទី៣ឈៅ ឈបើសិនជាមិនបានដ្ឋរ់"ឯរសារខែលានមូ លឈហត្ុសមក្សបឈែើមបីឈធវ ើោរទទួ លសាាល់ជាអន រានសិទធក្ិ ជរឈោនជាជនឈេៀសែល ួន ឬជាជនខែល
ៈបាំឈព្ញបខនថ ម" ឈទ ឈរមិនបញ្ឈប់ោរបញ្ជនូ ឈៅក្បឈទសឈែើម េ ិញឈទ។ ឈជាមុែសញ្ជាថ្នោរោរពារជាលរខ

ោះជារនុងររីខែលបានដ្ឋរ់ពារយសុាំឈនោះរ៏ឈដ្ឋយ ឈយើងែ្ុាំនឹងឈធវ ើោរេ ិនិច្ឆ័យថា ឈត្ើឈនោះរឺជាឯរសារសមក្សបឬឈទ។ ែូ ឈច្ន ោះ ឈបើសិនជាានឯរសារព្ិឈសសអវ ើមួយ សូ មដ្ឋរ់មរជាមួ យនឹងពារយសុាំឈនោះ។１

前回の難民・補完的保護対象者認定申請後、国籍、家族構成、来日前の居住歴、来日前の最終学歴、来日前の職歴、日本の出入国歴、海外渡航歴及び宗教（宗派）に変更はありますか。
បនាទប់ព្ីបានដ្ឋរ់ពារយសុាំ សិទធក្ិ ជរឈោនជាជនឈេៀសែល ួន-ជនខែលជាមុែសញ្ជាថ្នោរោរពារជាលរខ
ានោរខក្បក្បួ លអាំព្ីសញ្ជាត្ិ សាជិរក្រួ សារ លាំឈៅដ្ឋានមុនមរជបុន ោរសិរាមុនមរជបុនក្បឈទសជបុន ោរឈធវ ើែាំឈៈបាំឈព្ញបខនថ មឈលើរមុនមរ ឈត្ើោរងារមុនមរជបុនោរឈច្ញច្ូ លើរឈៅបរឈទស សាសនា (និោយ) ជាឈែើមឬឈទ ?

□いいえ អត្់ានឈទ□はい ាន→変更事項はどれですか。
ឈត្ើច្ាំ ុ ច្ណាមួ យខែលានោរខក្បក្បួ ល?

□国籍□សញ្ញាត្ិ

□来日前の職歴□ម្បវត្រ ិោរងាររុន្រកជបន្
ុ

家族構成

□

សមាជិកម្រួ សារម្បវត្រ ិេំលៅដាឋន្រុន្រកជបន្ុ

来日前の居住歴

日本の出入国歴□海外渡航歴ម្បវត្រ ិនន្ោរលចញចូ េជបន្
ុ

□

来日前の最終学歴□

宗教（宗派）

ម្បវត្រ ិសិការុន្រកជបន្
ុម្បវត្រ ិលៅបរលទស

→変更内容を具体的に書いてください。
សូ រសរលសរេរអ ិត្អំពីោរដម្បម្បួ េ។

２

前回主張した迫害事情について、今回も引き続き主張しますか。
លេើកលន្េះ លត្ើអនកបន្រ ោរអេះអាងអំពីោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញដដ្េបាន្អេះអាងលេើករុន្លទៀត្ឬលទ ?

□はい ច្ង់

□いいえ អត្់ច្ង់ឈទ→「いいえ」と答えた場合は、その理由を具体的に書いてください。
អន កដដ្េបាន្ល្ល ើយថា "អត្់ចង់លទ" សូ រសរលសរបញ្ញាក់េរអ ិត្អំពីរូេលេត្ុ។2សាសនា (និោយ)クメール語３

今回は、新たに主張する迫害事情がありますか。
ឈលើរឈនោះ ឈត្ើានោរអោះអាងអាំព្ីោរឈធវ ើទុរខបុរឈមន ញងមីឈទៀត្ឬឈទ?
□ ない អត្់ឈទ → ４以降の質問に答えてください。 សូ មឈៅសាំ ួ រព្ីទី 4 បនត ឈទៀត្។
□ある ាន（１）「新たな迫害事情」は、前回主張した迫害事情と関連するものですか。
លត្ើ "ោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញថ្មី" លន្េះ ពាក់ព័ន្ធន្ឹងោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញដដ្េបាន្អេះអាងពីរុន្ឬលទ?

□いいえ អត្់ឈទ□はい ពារ់ព្័នធ

（２）「新たな迫害事情」が発生した時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。
លត្ើ "ោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញថ្មី" លន្េះ លកើត្មាន្ល ើ ងលៅលពេណាដដ្រ ? សូ រសរលសរជានថ្ៃដខឆ្នំសកេ។

（３）「新たな迫害事情」をあなたが知った時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。
លត្ើអនកបាន្ដ្ឹងអំពី "ោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញថ្មី" លន្េះ លៅលពេណាដដ្រ ? សូ រសរលសរជានថ្ៃដខឆ្នំសកេ។

（４）「新たな迫害事情」が発生した場所は、どこですか。
លត្ើ "ោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញថ្មី" លន្េះ លកើត្មាន្ល ើ ងលៅកដន្ល ងណាដដ្រ ?

（５）「新たな迫害事情」を前回の手続で主張できなかったのはなぜですか。
លត្ើលេត្ុអវើបាន្ជាអន ករិន្អាចអេះអាងអំពី "ោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញថ្មី" លន្េះ លៅកនុងន្ីត្ិ វ ិធីលេើករុន្ ?

（６）「新たな迫害事情」の内容を具体的に答えてください。
សូ រល្ល ើយេរអ ិត្អំពីខលឹរសារនន្ "ោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញថ្មី" លន្េះ។ア

迫害を受けたのは誰ですか。

イ

誰から迫害を受けましたか。

កលត្ើអនកណាជាអន ករងលម្ោេះ?

ខលត្ើអនកណាជាអន កម្បម្ពឹត្រ?

あなた自身□□សារីខល ួន្អន ក□

あなたの家族・親族□ម្រួ សារ ឬសាច់ញាត្ិអនក

□

前回申請と同様
ដ្ូ ចលៅកនុងពាកយសុំ លេើករុន្

上記以外（具体的に書いてください。）
លម្ៅពីខាងលេើលន្េះ (សូ រសរលសរេរអ ិត្)

上記以外（具体的に書いてください。）
លម្ៅពីខាងលេើ លន្េះ (សូ រសរលសរេរអ ិត្)ウ

どのような迫害を受けたのですか。

រលត្ើបាន្ទទួ េរងលម្ោេះលដាយសារោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញលនាេះរលបៀបណា?

3

クメール語エ

迫害を受けたのは、なぜですか。

ឃលេត្ុអវើបាន្ជាទទួ េរងលម្ោេះលដាយសារោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញលនាេះ?

□

前回申請で主張した理由と同様
រូ េលេត្ុរឺដ្ូចោនន្ឹងោរអេះអាងលៅកនុងពាកយសុំ លេើ ករុន្

□

上記以外（具体的に書いてください。）
លម្ៅពីខាងលេើ លន្េះ (សូ រសរលសរេរអ ិត្)オ

迫害と関係する本国情勢に大きな変化があった場合、それを具体的に書いてください。

ងលបើសិន្ជាមាន្សាែន្ភាពន្លោបាយដម្បម្បួ េខាលំងលៅកនុងម្បលទសអន ក ពាក់ព័ន្ធន្ឹងោរលធវ ើទុកខបុកលរន ញលន្េះ សូ រសរលសរេរអ ិត្។（７）あなたが本国に帰国した場合、誰から、どのようなことをされるおそれがありますか。
លបើសិន្ជាអន កម្ត្ ប់លៅម្បលទសអន កវ ិញ លត្ើអាចមាន្បញ្ញាអវ ើខលេះពីអនកណាដដ្េបណាា េឲ្យអន កមាន្ោរ ័យខាលចលនាេះ?

□

前回申請と同様
ដ្ូ ចកនុងពាកយសុំ លេើករុន្□

上記以外（以下に具体的に書いてください。）
លម្ៅពីខាងលេើ លន្េះ (សូ រសរលសរេរអ ិត្លៅខាងលម្ោរលន្េះ)ア

誰からកពីអនកណា? សូ ររូ សកនុងម្បអប់□ណារួ យខាងលម្ោរលន្េះ។□国家機関សាែប័ន្រដ្ឋ□

上記以外
លម្ៅពីលន្េះ

４（名称等）(ល្មេះ)（名称等）(ល្មេះ)イ

どのようなことをされるおそれがありますか。

ខលត្ើអាចមាន្បញ្ញាអវ ើខលេះដដ្េបណាា េឲ្យអន កមាន្ោរ ័យខាលច?

今回、新たに提出する資料はありますか。
លេើកលន្េះ លត្ើមាន្ឯកសារអវ ើថ្មី ដាក់បដន្ែ រលទៀត្លទ?

□ない អត្់ានឈទ□ある ាន→「ある」と答えた場合は、その資料の内容を具体的に書いてください。
អន កដដ្េបាន្ល្ល ើយថា "មាន្" សូ រសរលសរេរអ ិត្អំពីខលឹរសារនន្ឯកសារលនាេះ។

資料名ឈ្មោះឯរសារ

内

前回までに提出できなかった理由មូ លឈហត្ុខែលមិនបាន容ែែ ឹមសារ

ដ្ឋរ់ឈលើរមុន

4

提出予定時期ោលបរ ិឈច្ឆ ទខែលនឹងដ្ឋរ់

クメール語５

現在の健康状態はどうですか。
លត្ើសុខភាពបចចុបបន្ន លន្េះ ោងណាដដ្រ?

□លអ

良好

□ 不良 មិនលអ ឈទ（１）具体的な病名・症状を記載してください。
សូ រសរលសរេរអ ិត្អំពីល្មេះជរៃ ឺ ន្ិងសាែន្ភាព។（２）通院や医師による治療を受けていますか。
លត្ើបាន្លៅទទួ េោរពាបាេលៅរន្ទ ីរលពទយ ឬពីម្រូលពទយឬលទ?

□６はい បាន□いいえ អត្់បានឈទ

難民調査官のインタビューを希望しますか。
លត្ើចង់ទទួ េោរសមាាសពីរន្តន្រអី លងេ ត្អំពីជន្ល ៀសខល ួន្ឬលទ?

□ច្ង់はい□

いいえ អត្់ច្ង់ឈទ

「はい」と答えた場合は、難民調査官がインタビューする際に通訳は必要ですか。
ចំលពាេះអន កដដ្េបាន្ល្ល ើយថា "ចង់" លត្ើចង់បាន្អន កបកដម្បលៅលពេទទួ េោរសមាាសពីរន្តន្រអី លងេ ត្អំពីជន្ល ៀសខល ួន្ឬលទ?

□はい→（１）及び（２）を回答してください。

ចង់□いいえសូ រល្ល ើយសំណួរ (1) ន្ិង (2)។→（２）を回答してください。

អត្់ចង់លទសូ រល្ល ើយសំណួរ (2)។（１）通訳は何語を希望しますか。
លត្ើអនកចង់បាន្អន កបកដម្បភាសាអវ ?
ើភាសា

語（２）その他インタビューに関して希望する事項があれば、理由とともに書いてください。
（例：難民調査官や通訳人の性別、通訳人の国籍）ពាក់ព័ន្ធន្ឹងោរសមាាស លត្ើមាន្សំលណើអវើលទៀត្ឬលទ?
(ឧទាេរណ៍ ៖ ល ទរបស់រន្តន្រអី លងេ ត្អំពីជន្ល ៀសខល ួន្ ឬអន កបកដម្ប ឬសញ្ញាត្ិអនកបកដម្ប ជាលដ្ើរ)記載した内容に誤りがない場合には、以下にチェックをして入れてください。
លបើសិន្ជាអវ ើៗដដ្េបាន្បំលពញខាងលេើ លន្េះ ម្ត្ឹរម្ត្ូវលេើ យ សូ ររូ សម្បអប់ខាងលម្ោរលន្េះ ។□

申請書に記載した内容はすべて理解しており、誤りはありません。
ខ្ុំបាន្យេ់ចាស់អំពីខលឹរសារដដ្េបាន្សរលសរលៅកនុងពាកយសុំ លន្េះ លេើយសូ របញ្ញាក់ថា ខល ឹរសារលន្េះម្ត្ឹរម្ត្ូវ។

本件申請書を代理人（注）が記載した場合には、以下の項目について記載してください。
លបើសិន្ជាពាកយសុំ លន្េះសរលសរលដាយអន កត្ំណាង (កំណត្់ចណាំ )ំ សូ របំលពញចំណុចខាងលម្ោរលន្េះ។（注）外国人が16歳を満たない者であるとき又は疾病その他の事由により自ら出頭できないときは、当該申請者の父、母、配偶者、子、又は親族が申請者に代わって申請することができます。
(កំណត្់ចំណា)ំ រនុងររ ី ខែលជាជនបរឈទសានអាយុឈក្ោម១៦ឆ្នាំ ឬានជមៃ ឺជាឈែើ ម ឈហើយមិនអាច្បងាាញែល ួនបានឈនាោះឪពុក មាាយ សេព័ទធ កូ ន្ ឬសាច់ញាត្ិ អាចដាក់ពាកយសុំ ជំន្ួសអន កដាក់ពាកយសុំ បាន្។

（記載・作成した人の氏名）(ល្មេះអន កសរលសរ)（申請者との関係）(ទំនាក់ទំន្ងន្ឹងអន កដាក់ពាកយសុំ)申請者（代理人）の署名
េត្ែ លេខាអន កដាក់ពាកយសុំ (អន កត្ំណាង)5ឆ្នំដខនថ្ៃ

年月日