学 術

豊栄病院在宅医療バックアップシステムについて

新潟県厚生連豊栄病院 病院長・内科医
はじめに宮島透し、他市と比較してもかなり多いと思います

豊栄病院は、新潟市北区で診療所の医師から（表 1 ）。しかし、人口密度は新潟市中央区の ７在宅医療を受けている患者さんに対し、夜間や分の 1 弱、東区の ５ 分の 1 弱と低い事がわかり土曜・日曜・祝日に状態変化が起こった場合ます（表 2 ）。このため、病院や診療所の数もに、すぐに病院医師が診察し入院ができる体制中央区などと比べ少ないです。新潟市の地図上を平成２７年に構築し、同年１１月から実際に“豊に、主に内科系の病院を赤、整形外科中心の病栄病院在宅医療バックアップシステム”と名付院を紺、精神科中心の病院を黄色でプロットしけ、運用しています。今回このシステムの紹介てみると、新潟市北区には病院が少ないことがを行います。

はっきりとします（図 1 ）。
新潟市北区には、当院の他は、精神科単科の豊栄病院が存在する新潟市北区について病院が ２ 病院と、整形外科・リハビリ科・神経在宅医療を含めた地域医療は、その地域の内科などを中心としている新潟リハビリテー

様々な要因によって大きく変わるものと考えてション病院があります。救急告示病院は当院のいます。今回の内容も、当院・新潟市北区におみです。さらに、病院や開業医が存在しない中ける在宅医療の提供体制や地域包括ケアシステ

学校区も数カ所あり、在宅医療を含め当地域のムについてであり、ほかの地域での参考にはな医療を行う上で、病院と開業医の協力が必要不らないかもしれません。

可欠と考えています。

さて、新潟市北区は ７ 万 １ 千人弱の人口を有

表1
新潟市

新潟県市町村別人口（抜粋）774413

長岡市

259945表2

新潟市各区の人口密度

人口（人） 面積
（Km2） 人口密度

北区

70919

三条市91511

新潟市

774413726.51066

東区130842

柏崎市

77737

北区

70919

107.7

658

中央区

178426

新発田市

92016

東区

130842

38.6

3390

江南区

67490

佐渡市

48259

中央区

178426

37.8

4720

秋葉区

73244

村上市

54343

江南区

67490

75.4

895

南区

42158

阿賀野市

39338

秋葉区

73244

95.4

768

西区

158823

糸魚川市

38639

南区

42158

100.9

418

西蒲区

52511

南魚沼市

53112

西区

158823

94.1

1688

西蒲区

52511

176.6

297

 令和 5 年 5 月 1 日推計人口、新潟県ホームページより

 令和 5 年 5 月 1 日（推計）、新潟県ホームページより

新潟市医師会報№631

2023. 10−3−−3−

；総合病院・内科系中心の病院・その他

図1；整形外科中心の病院；精神科中心の病院

新潟市北区（地図で茶色線に囲まれた部分）及び周辺の病院の場所をプロット

日本の長期的人口推移の増加・少子化が著明でいびつな形となってい江戸時代の終わり、明治維新（1868年）の時ます。私は、医師になって40年になりましたには、日本の人口は、3300万人でしたが、2010が、この40年で65歳以上の人口は、約3.1倍、年に日本の人口はピ－クを迎え、 1 億2807万人75歳以上の人口は4.4倍となりました（図 2 ）。と、わずか140年で人口が 4 倍になりました。

またさらに、65歳以上人口のピークは2035年、現在逆に、コロナ禍の影響もあり、国の当初予75歳以上人口のピークは2040年となる予測で、想より人口減少が加速し、今後140年で人口が現在よりさらに数年後に老齢人口の増加が確実3000万人を割るものと思われます。急激な人口です。の増減により、日本の人口ピラミッドは、1950

年齢構成の変化で、疾患・患者数の変化がみ

年頃はピラミッドの形でしたが、現在は高齢者られ、また、質の変化も見られるようになりま

現在

1983年 宮島
医師になる

65歳以上⼈⼝75歳以上⼈⼝

私が医師になった40年前と⽐べると、65歳以上⼈⼝は約3倍、75歳以上⼈⼝は約4倍になっています。

図2−4−−4−

６５歳以上の高齢者の人口推移

新潟市医師会報№6312023. 10

した。現在日本人の死因の第三位は老衰となっ

４０００人の無作為等間隔抽出法で、２２８７人の郵便ています。以前は、病気を治せば、元の生活に回収の結果）では、“あなたは、脳卒中の後遺戻れることが多かったのですが、今は、病気が症やがんなどで長期の療養が必要となった場

治っても、障害を残したり、生活の質の低下が合、在宅医療を希望しますか。また、実現可能起きるような状態になることも多くなってきてだと思いますか。
”との問いに対し、在宅医療います。今後、在宅医療の需要の増大が予想さを希望する市民は64.3％でしたが、希望するとれます。

回答した14.3％の方しか実現可能と考えていませんでした。なぜ実現が難しいかとの問いに対新潟市の在宅医療提供についてしては、54.9％の方が家族に負担をかけるから

新潟県地域医療調整会議の資料 1 によると、と回答しています。次いで、介護する家族がい令和 2 年のレセプトデータでは人口当たりの新ないからが15.5％、急に病状が変わった時の対潟市の訪問診療の提供は全国平均の56.8％、訪応が不安だからが7.5％、訪問看護や介護の体問看護は31.4％と非常に低い値でした。また、制が不十分だからが2.5％、往診をしてくれる新潟県の在宅医療の需要のピークは2035年と考医師がいないからが1.9％となっていました。

えられていて、医療提供をもう少し充実しなけ

そもそも介護してくれる家族がいないからといればならないと思われます。新潟県全体で令和

うところ以外、医療関係者の努力で、在宅医

2 年 9 月 1 か月間の間で診療所が行った往診件

療・在宅死の希望を叶えられるのではないかと数は2955件・訪問診療件数は10893件、病院が考えています。

行った往診件数は104件・訪問診療数は1414件となっています（新潟県地域医療調整会議資豊栄病院在宅医療バックアップシステムの立ち料）。在宅医療の主役は診療所であり、北区で上げについても同様と考えています。

豊栄病院は、平成27年、地域包括ケアシステ
ムの考えを知り、新潟市北区の地域包括ケアシ

在宅医療・在宅看取りについてステムの構築に向けて検討を行いました。在宅新潟市の平成２３年度、在宅医療に関するアン医療については、診療所の医師が主役と考えま

ケート調査報告書（４０歳以上の新潟市民に対ししたが、その当時、在宅医療に消極的な先生も資料 1

令和 ２ 年度診療分NDB データに基づくSCR（標準化レセプト出現比）
厚生労働省令和 ３ 年度版医療計画作成支援データブック
新潟県地域医療構想調整会議資料より抜粋

新潟市医師会報№631

2023. 10−5−−5−おり、また、診療所間の距離が近ければ（近い豊栄病院在宅医療バックアップシステムの登録関係であれば？）、お互い同士で、在宅医療のについてバックアップ体制が取れますが、そうでなけれ診療所の医師が、在宅医療を提供している患

ば（新潟市北区においては）、お互いのバック者さんのうち、急変の可能性のある患者さんアップは難しいだろうと考えました。当院でのを、当院に登録を行っています。患者登録の基検討で、バックアップとして当院医師が緊急在準は診療所の医師に任せているので、訪問診療宅訪問を行う事は非常に困難であり、“在宅医を行っている全患者さんを登録している診療所療バックアップシステム”と称して、北区の開医師、急変の可能性がかなり高いと考えられる業医の先生方が在宅医療を行っている患者さん患者さんのみを登録している医師もいらっしゃの状態が悪くなった場合すぐに当院医師が診るようです。

察・入院で受け入れるシステムを構築する事に登録に関しては、当院が郵送した書類の中しました。在宅医療を行っている開業医の先生で、患者登録書・診療情報提供書（形式は各医方の負担（感）を軽減し、積極的に在宅医療に院の書式で可能）を記載していただくことがス参加いただきたいとの思いでした。平成27年、タートとなります。また、診療所の医師から、豊栄病院は、以下の文章を新潟市北区の診療所患者・患者家族に対し、当院の患者説明用のひにお送りしました。
「いつも地域医療を支えてな形を使用していただき説明・バックアップシいただき誠にありがとうございます。当院としステムに登録することを承諾いただきます。そて、今後の地域医療を考えるうえで開業医の先れらの手続きが終わったら、作成した書類を当生方とともに在宅医療の推進を行っていきたい

院地域医療連携室へ郵送・FAXいただき、当と思います。まず、在宅医療に関して、当院と院で再度患者・患者家族に確認・説明を行い登開業医の先生方と協力関係を考えますと、先生録完了となります。

方が在宅医療をされている患者様が夜間や祝祭

この在宅医療バックアップシステムに登録さ日に病状が悪化したときに当院受診、場合によれた患者名簿は医師当直室・看護師当直室・救り入院治療を行わせていただくことが考えられ急外来・地域医療連携室・病院受付に配置してます。こうしたバックアップをスムースに行ういます（写真 1 ）。

ため可能であれば急変の可能性のある患者様の情報を事前に頂ければ幸いと考えます。
」

ある日の豊栄病院
医師当直室の机の上バックアップ患者さんのリストを医師当直室・看護師当直室・救急外来・総合受付においています
また新規入職の医師に対して、このシステムについての話をしています。

写真 1−6−−6−

ある日の豊栄病院の当直室の机の上

新潟市医師会報№631

2023. 10豊栄病院在宅医療バックアップシステムの病院切迫している場合も、同様に“バックアップシ側の運用ステム登録患者”と当院に連絡を入れた場合、バックアップ登録患者が状態急変した場合、同様な対応を行っています（図 3 ）。

患者・患者家族には、訪問診療を行っている診療所の医師に必ず最初に連絡を取っていただくようにお願いしています。診療所の医師は、往診・診療の上、バックアップが必要と考えた場
合、当院に“バックアップシステム登録患者”が急変した旨連絡を入れます。
“バックアップシステムの登録患者”というキーワードがあった場合、電話を受けた病院事務員は、直ちに、医師に電話を転送することとしています。また、当院医師には“バックアップシステム登録患者”については基本的にはすぐに診療の依頼を受けるようにお願いしています（資料 2 ）。
新規に入職する医師に対してこうしたシステムの申し送りを行っています。なお、常勤医師全員にこのシステムを周知し、理解いただくまでの数年間は、当院の日勤帯での対応はこのシステムを作った内科医師の病院長及び副院長の ２名で行っていました（現在は内科新患担当当番の医師が対応）。
なお、現在は、診療所の医師が電話診察で緊急性があると判断した場合、訪問看護師が訪問し緊急性があると判断した場合、患者・患者家族が訪問担当医師に電話連絡がつかなく状況が図3

豊栄病院在宅医療バックアップシステムのフローチャート・豊栄病院運用用〜豊栄病院「在宅医療バックアップシステム」〜
安心して在宅医療を受けられる体制の構築①事前登録

豊栄病院へ緊急対応を希望している患者さんを事前登録

かかりつけ医②定期的な情報交換
患者さんの情報共有（３か⽉に１回以上）④紹介受診

診察で、精密検査や緊急対応が必要な場合豊栄病院へ紹介

体調が不安な場合
かかりつけ医に相談、受診

退 院
患者さん（在宅療養）

資料 2

新潟市医師会報№631

豊栄病院在宅医療バックアップシステムの説明書類の一部

2023. 10−7−−7−

図4

バックアップシステム利用で、豊栄病院に入院した患者さんの年次推移

豊栄病院在宅医療バックアップシステム利用状の発表があり、さらにまた講演 4 では“家族の況（令和 ５ 年 ３ 月末時点）経験から”という演題で、実際このシステムを

登録診療所数 8 カ所（新潟市北区内科開業医

使い夜間緊急入院された患者家族 2 名からお話

１２カ所、うち訪問診療提供１０カ所）をいただき、“このシステムがあるため、急変

延べ登録患者数９７名時の受け入れ病院が決まっており、安心して開現在登録患者数15名（平均年齢90.6歳、最高業医からの在宅医療を受けていられる”、との齢98歳）評価をいただきました。

延べバックアップ受け入れ症例数９２名、年度別受け入れ患者数は、図 4 に示しました。
バックアップシステム登録者に対し、開始時

当院の地域包括ケアシステムに対する体制についてから終末期の急変時心肺蘇生についての希望を

豊栄病院は、平成28年 5 月 1 日から、新潟市記入いただくこととしていましたが、その結果の委託を受け“在宅医療・介護連携ステーショは、急変時心肺蘇生を希望すると回答された方ン北”を開設し、新潟市北区における地域包括は 2 名、希望しないが58名、現時点では決めらケアシステムのサテライト拠点として活動してれないが37名でした。

います。また、同室内に、患者総合支援センターとして、医療福祉相談室・地域医療連携豊 栄病院在宅医療バックアップシステムの評価
新潟市北区には、平成26年12月に北区の診療室・医療相談窓口および居宅介護支援事業所を設置、入退院支援看護師 ３ 名、MSW ３ 名、ケ所の医師が中心となり設立した“北区医療と介アマネージャー ３ 名、事務員 ２ 名の配置を行

護のささえあいネット”（ござれやネット）がい、体制を整えています。

存在しています。年 1 回の総会・講演会、年 3～ 4 回程度開催され 1 回について 3 名の医療専

訪問診療・訪問看護と高齢者施設門職による 3 講義が行われる“ござれや元気

現状で、当院においては（おそらくは当地区塾”などの活動を行っています。令和 4 年 6 月

では）ここ２０年ほどの間、訪問診療・訪問看護18日の総会での講演テーマは、豊栄病院在宅医の需要は増えてはいないと思われます。この要療バックアップシステムで、私が基調講演 1 を因の一つとして、当地域で、特別養護老人ホー行い、講演 2 では“往診医の経験から”というム、介護老人保健施設、介護付き有料老人ホー

演題で 2 名の開業医が講演しました。講演でムなどの高齢者施設が非常に増えたことがあげは、“このバックアップシステムがあるため、られると思います。新潟市北区に平成 8 年に定安心して在宅医療を行うことができている”と員９０名の特別養護老人ホームができ、当院がそ−8−−8−

新潟市医師会報№631

2023. 10

の協力病院委託を請け負ったのを皮切りに、現在では、合算で１２９５人の入居者となる計24の高齢者施設との間で協力病院委託を交わしています。こうした協力病院委託を請け負っている施設の入居者が急変などを起こした場合、可能な限り当院で診療する体制も“在宅医療バックアップシステム”同様に作っています。
当院の災害時の取り組み
令和元年 6 月16日22時22分頃に村上沖にM6.8の地震が発生、津波警報が出されました。この時、当院に２０名ほど住民の方が避難しに来ました。避難した住民には、津波の心配がなくなるまで、当院にいていただきました。この体験後、北区役所の方と相談し、当院としては、今後もこのような事態になった場合、住民の受け入れをする旨伝え、北区役所からも、区役所職員の派遣も行うという約束も得られました。

写真 2

令和 ５ 年 ２ 月１９日新潟市北区役所だより

また、災害時などには、当院の患者さんだけではなく、地域の患者さんを広く受け入れした

医療・福祉事業体、自治会など多数の団体が構いと考え、北区の健康福祉課、保健師、他の訪成員となって“支えあいのしくみづくり会議”

問看護ステーションなどにも声をかけ、人工呼というものが作られ、住民の生活を支えるため吸器装着患者さん、在宅酸素使用者等を把握の活動がなされています（写真 2 ）。
“北区宅配し、当院受診歴のない方にもカルテ作成を行っ生活支援サービス取り扱店一覧”という冊子もた上でカルテに緊急時は当院で受け入れる事と作られ、電話でお弁当や、食品・酒類、家の修記載するようにしています。

理、カット・パーマ・シャンプーなどのサービ

こうした取り組みを行える下地として、当院スを受けられる仕組みが作られています。こうは過去にも、平成１６年１０月２７日の中越地震の被した取り組みは、地域包括ケアシステムの根本災病院から１０数名の入院患者を、東日本大震災を支えるものと考えていますし、病院がなかな時には南相馬市の病院から１０数名の入院患者さか取り組めない分野であると思います。なお、んの受け入れ経験もあり、こうした対応もス

この事業にも病院のMSWに参加いただいていムースに行うことができるものと考えています。

ます。当院は行政などととともに、新潟市北区

また、新潟県発表のハザードマップによれば当の地域包括ケアシステムを支えていきたいと考院は津波の心配がなく、自院には自家発電装置えています。もあり、比較的災害に強い病院と考えています。
この臨床論文は、令和 ５ 年 ３ 月１０日の新潟市
新潟市北区の地域包括ケアシステムに対する取在宅医療講座“豊栄病院在宅医療バックアップり組みシステムについて”で講演した内容をもとに作

新潟市北区には、行政が中心となり商工会や新潟市医師会報№631

2023. 10

成しました。

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