平成年 度 医 療 安 全 教 育 ト レ ー ニン グ プ ロ グ ラ ム 開 発 事 業

27

平成27年度

医療安全能力向上のための効果的教育・
トレーニングプログラムの開発
─医療安全学の構築と人材育成─

平成27年度国公私立大学附属病院
医 療 安 全 セミナ ー 報 告 書 及 び 学 術 集 会 講 演 録

手術チーム のノンテクニカルスキル 〜 リスクに 強いプロ 集 団 〜

手術チームのノンテクニカルスキル〜リスクに 強 いプ ロ 集 団 〜

平成28年3月31日

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部

大阪大学医学部附属病院&'8'.12/'061('&7%#6+10#0&64#+0+0)241)4#/5(142#6+'065#('6;© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

はじめに

手術チームのノンテクニカルスキル〜リスクに強いプロ集団〜

大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部では、平成 21 年度から文部科学省
特別経費により「医療安全能力向上のための効果的教育・トレーニングプログラム開発事業」

目次

を行っており、平成 24 年度からは継続事業となっています。本事業の一環として、医療チー
ムの安全を支えるノンテクニカルスキル教育法の開発・教育の実施、医療安全への患者参加プログラムの開発・展開、医療者の学習を支援する e ラーニングシステムの開発・導入等にⅠ 医療現場の慣習（「人の和」と以心伝心）からノンテクニカルスキルへの展開 …… 4

取り組んできました。
また、これらの内容は、本院が毎年開催している国公私立大学附属病院医療安全セミナー

講

演

上田

裕一（地方独立行政法人奈良県立病院機構奈良県総合医療センター 総長，

においても紹介しています。本セミナーのプログラムにおいて、ノンテクニカルスキルは特日本心臓血管外科学会 理事長）に重要なテーマとして位置付けています。これまでにノンテクニカルスキルとは何か、なぜ
医療安全やチーム医療においてノンテクニカルスキルが重要なのか、国際的にどのような取り組みがなされ、どのような知見が得られているのか、現場のノンテクニカルスキルを向上する具体的な方法は何か等について、医療および他産業のエキスパートに講義をお願いしてきました。

Ⅱ 手 術 チ ー ム の ノ ン テ ク ニ カ ル ス キ ル 〜 リ ス ク に 強 い プ ロ 集 団 〜 …………… 16
座

長

綾部

貴典（宮崎大学医学部附属病院 外科学講座 呼吸器・乳腺外科 講師，中島和江（大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部 部長・病院教授）

吉岡大輔（大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部・

本年度の医療安全セミナーでは、手術チームのノンテクニカルスキルを取り上げ、外科医、

医療安全管理部 副部長）

麻酔科医、看護師、臨床工学技士の多職種から構成される手術チームが、刻々と変化する手術の局面において、どのようにノンテクニカルスキルを発揮しているのかについて、それぞれの職種の方に講演いただきました。各専門職間でのダイナミックなインターラクションを講演再現した臨場感あるプレゼンテーションは高評を得て、同年秋に千葉で開催された「第 10 回

心臓血管外科 助教）

医療の質・安全学会学術集会」で再演の機会にも恵まれました。同学会では、日本心臓血管

入嵩西毅（大阪大学大学院医学系研究科 生体統御医学講座
麻酔集中治療医学教室 助教）

外科学会理事長である上田裕一先生（奈良県立病院機構奈良県総合医療センター総長）に基調講演をお願いし、外科医がノンテクニカルスキルを習得し発揮することの重要性について加藤

貴充（大阪大学医学部附属病院 ME サービス部 主任）

学術的な背景とともにご解説いただきました。本冊子はこれらの内容のハイライトをまとめ手塚信裕（徳島大学病院 看護部 手術看護認定看護師）

たものです。皆様の臨床・教育・研究等の参考にしていただけますと幸甚に存じます。

ノンテクニカルスキルとはイントロダクション
手術前日まで…………………………………………………………………… 18…………………………………………………………………………… 20…………………………………………………………………………………… 23

入室から麻酔導入、開始まで

大阪大学医学部附属病院………………………………………………………………… 26

手術中…………………………………………………………………………………………… 34

まとめ…………………………………………………………………………………………… 47

中央クオリティマネジメント部
部長・病院教授

中島和江© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

それから40年がたちましたが、手術がうまく運ばないとき、自制できずに怒鳴る外科医を私

講演 Ⅰはいくつかの病院で見てきました。残念ながら、そのような外科医は現在でも存在しています。
これらの行動は「破壊的行動」（disruptive behavior）と呼ばれていましたが、もう少しわ

医療現場の慣習（「人の和」と以心伝心）から
ノンテクニカルスキルへの展開
講師：地方独立行政法人 奈良県立病院機構
奈良県総合医療センター 総長
日本心臓血管外科学会 理事長

上田 裕一

かりやすく言うと「プロフェッショナルにそぐわない態度」（unprofessional behavior）です。
これが手術中に発生するのはなぜなのでしょうか。外科医が麻酔科医や同僚である助手に侮辱的な言葉を投げかけたり、時には手術器具を投げたりする行動は、間違いなくチームや組織全体に有害な影響を及ぼします。

プロフェッショナルにそぐわない態度
Unprofessional behavior■ 手術中、
自制できない外科医を見てきた
麻酔科医・同僚に対する侮辱的な言動
手術台から手術器具を投げる
あるいは、その他の攻撃的行動も■ これは、チームや組織全体にも有害な影響をもたらす可能性がある■ 外科医はどうして自制できなくなるのか？

破壊的行動（disruptive behavior）

Ⅰ

このようなことが起き、また、怒鳴った外科医が手術室への出入りを禁止されないのはなぜ講なのでしょうか。怒鳴ることが「外科の伝統」と考えてもらっては困ります。怒鳴った本人は演

外科医の態度を育てる

そのことをすぐ忘れ、「手術中のトラブルは自分のせいではまったくない」と考えているのかもしれません。周囲もだんだん慣れてきて「あの先生はあの調子で手術のリズムを取っている」
程度に思ってしまうのですが、新人のスタッフは大変驚きます。

医療現場の慣習︵﹁人の和﹂と以心伝心︶からノンテクニカルスキルへの展開

今から40年前、大学 6 年の夏休みにジェフリイ・ハドスンのミステリー『緊急の場合は』（A

Case of Need ）という書籍を読みました。この作家は、ハーバードメディカルスクールを卒業した医師であり、マイクル・クライトンという本名で、テレビドラマ「ER」の総合脚本を書いた人物として有名です。
この本は「心臓外科の医師はみんな嫌なやつだ」という一文で始まります。偶然ですが私はこれを見て心臓外科医になることを決めました。心臓外科医がなぜ嫌なやつかというと、すぐ怒り、むかっ腹を立て、手術がうまくいかないと、ずかずかと部屋に入ってきて、間抜けなやつらだ、と拳で壁を叩くからです。また、「その怒りは、あるときは胸部外科医に向けられ、あるときは看護婦たちに向けられ、あるときは心臓技師たちに向けられ、しかしおかしいことに彼自身に向けられることは一度もない…」との記述が続きます。彼の考えでは、手術がうまくいかない責任はみんな周りにあるようですが、彼は手先が器用で死亡率が 8 ％という当時の心臓外科医としては極めて優秀だったことから、物を壊しても、顕微鏡を壊しても許されたということらしいのです。

怒鳴ることが許されている■ なぜ、手術室に出入り禁止とならないのか？
■「外科の伝統」と言ってもらっては困る
まさか、気合いを入れて手術をするためではないはず■ 怒鳴っていて、恥ずかしくないのか？
怒鳴った本人はすぐに忘れてしまっている
怒鳴ったことを真剣に思い詰めてはいない
その解決策まで考えているとは、
とても思えない
周囲も「いつものことだから」と慣れている；
あ〜あ、
またいつもの噴火だ とでも思っているかも
新人はみんな、大変驚いている■ それでは、術中に録音・録画して評価したらどうなる4© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

5

少し想像してみていただきたいのですが、原子力発電所や旅客機のコックピットで責任者や機長が怒鳴っていたら皆さんどう思われるでしょうか。
手術中に怒鳴る環境で育った若い外科医は、先輩のようにいつかは怒鳴ってみたい、若い部下を従えて執刀したいと思うのかもしれません。一番大事なことは、未熟な外科医をこれから

私たち外科医に限らず、誰もが模倣をしてここまで生きてきています。加えて、外科の場合
は「同じ釜の飯を喰う」というような体育会系の風土があって、しきたりや伝統を継承していきます。若い外科医に対しては「執刀医が何を考えているのか、次の操作、次に何が必要か、予測せよ。以心伝心でわかるようになれ」という教育がなされてきました。

どのように訓練して、執刀医にして、手術をリードできる外科医に育てていくか、つまり「外科医の態度を育てる」ことだと考えています。

『模倣は人間の本性』
いつかは怒鳴ってみたい■ 手術室には怒鳴らない外科医はいないのか？
コックピットや原発で責任者が怒鳴っていたら■ 先輩（教授・部長）のように怒鳴るのが夢？
どうも、偉くなったような気分になるらしい
怒鳴ってもよい若い部下を従えて手術をしたい■ 未熟な外科医の訓練はどうすればよいのか■ 模倣が人間の成長や行動のすべての始まり
子どもの成長をみても明らかである■ 術式、手術手技■ 手術戦略■ 手術室の振る舞い■「同じ釜の飯を喰う」
その外科のしきたり、伝統を継承する
以心伝心：執刀医の考えていることを予測せよ

整理整頓しておいた器具も取れなくなったりします。そのうちに「あの先生の手術にだけは付況が近づいていると察知し、叱咤激励のつもりで怒鳴っているのかもしれません。あるいは、きたくない」「手術室で勤務するのは嫌だ」と、離職率が上がってしまうことにもつながりか

手術に大事な器具が準備されていなかったということもあります。しかし、外科医のプロフェねません。

ッショナルにそぐわない態度が、医療の質や医療事故にも影響することは間違いありません。

講

本来は、手術中にも外科医のプロフェッショナリズムが発揮されなければなりません。執刀医もストレスフルな状況に置かれ、非常に緊張しています。望ましくない状況に陥り危機的状
Ⅰ

怒鳴って手術が成功するわけがありません。当然、手術時間は延びて、連鎖反応が起きます。
怒鳴られた外科医や看護師はどぎまぎして、本来渡すべきものを渡すことができなくなったり、演■ そんなわけがない

手術中に叫ぶ・自制を失う
プロフェッショナルが存在する?!

医療現場の慣習︵﹁人の和﹂と以心伝心︶からノンテクニカルスキルへの展開

怒鳴って手術が成功するか?
手術時間は延びるはず
導火線に火がついて、連鎖反応も生じてしまう■ 周囲のスタッフに及ぶことは…
ますます、混沌に陥る
もう、黙っておこう（台風のように過ぎて欲しい）
働く意欲が削がれる
あきらかなパワーハラスメント！
あの科（あの先生）の手術には、
もう付きたくない
手術室勤務は絶対に嫌だ
離職率が上がるだけ

6© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部■ 手術中にもプロフェッショナリズムが発揮されねばならない
しかしながら…
手術中のストレスフルな状況
望ましくない状況・危機に陥った
好ましくない対応をされた手術器具が揃っていなかった■ 破壊的行動は、医療の質、医療事故にも影響することから、迅速に対処することが求められているが、その要因・原因は複雑でもあり、現在のところ統一的な対処法はまだない© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

7

医療の文化は、外科医の高いレベルの技術や専門知識と引きかえに、その破壊的で脅迫的な

英国では、Bristol 事件を契機に医療の大改革運動が進みました。この事件は Bristol 王立

行動を許容してきた歴史があります。「あの医師がいなくなったらこの病院の外科の手術はど小児病院において、1980年代後半から1990年代半ばにかけて 2 人の小児心臓外科医が高死うなるの？」といったことが背景にあるのでしょう。

亡率のまま手術を継続、麻酔科医から院長に内部告発があったものの、これを黙殺したことでまた、破壊的行動を問題視しない厳しい上下関係も背景にあります。外科医の間には上下関

すぐに表沙汰にはならず、後に遺族団が政府と病院に対し損害賠償を求めたことからメディア係がありますし、他職種の間にもあるかもしれません。さらに、メディアがこの状況をもてはを巻き込んだ大きな社会問題になったというものです。この事件の調査にも参加した deやすことでコトを複雑化しています。テレビドラマやドキュメンタリーに登場する外科医が怒Leval 氏は、自らの新生児期に行う大血管転位症のスイッチ手術における失敗について論文を鳴ったり、チームメンバーを叱責したりしながら手術をしているシーンが「格好いい」とか「あ発表しました。 9 年間に行った最初の52例では 1 例しか死亡しませんでした。しかし、50例

れが外科医の姿だ」と人々に認識されてしまいます。

を超えてから、 １ 例、 １ 例、 １ 例と死亡数が増えました。また、それ以前に40例を超えた多職種からなるチーム医療に移行する中で「専門職間の訓練やコミュニケーションを大切にところから合併症率がぐんと上がっています。こういったことを彼自身が失敗例から見出しませず、不適応行動をしている人を排除しないような組織」が信頼できるレベルの医療安全と良した。これらを解析すると、患者や手術の要因とは関係のないコミュニケーションなどの人的い患者の転帰を達成し続けることは困難です。リスクを少しでも少なくすることに注力せずに、要因が手術による死亡や合併症に関係しているということが判明しました。

リスクを上げ続けていることに対しては問題意識を持つべきです。

Bristol 事件が問題になったとき、イギリスで21人の小児心臓外科医を対象に心臓手術中のヒューマンファクターについて、de Leval 氏を筆頭に調査が行われました。この研究では、
産業心理学の先生方がメンバーに入り、それぞれの外科医の術中の振る舞いを評価しました。

ヒーロー文化 のもろさ

メンバーの一人である James Reason 先生は、スイスチーズモデルの提唱者として知られています。彼はその著作 Human Contribution （2008）で、スイス（エメンタール）チー■ 医療の文化は、高いレベルの技術および専門知識と引きかえに、破壊的で脅迫的な行動を許容してきた歴史がある■ 破壊的行動を問題視しない厳しい上下関係構造をさらに複雑化するのは、手術チームの ヒーロー文化 をメディアがもてはやすということもある

穴があいてないため、スイス（エメンタール）チーズをすり抜けてきたものも最後にここで止められるという例えです。このチェダーチーズはcoping resources

つまり、協力して共Ⅰ

同して安全を作る文化です。これがあることにより「先生ちょっと待ってください」と声をか講けるような対処ができます。しかし残念ながら、この壁は人が変わることによってすぐに壊れ

演■ 多職種からなるチーム医療に移行する中で、専門職間の訓練とコミュニ
ケーションを大切にせず、不適応行動を排除しない組織は、信頼できるレベ
ルの医療安全と良い患者の転帰を達成し続けることはできないであろうズの最後には、チェダーチーズの壁を持ってくるようにと提唱しています。チェダーチーズはてしまい、もっと大きな穴があいてしまうこともあるかもしれません。Coping resources
をうまく維持し続けることから研究が始まりました。

医療現場の慣習︵﹁人の和﹂と以心伝心︶からノンテクニカルスキルへの展開

21人の心臓外科医の分類からわかってきたことは、外科医には、スキル、精神的対応能力、認識の柔軟性、予知能力、安全意識、コミュニケーションのスタイル、チームの適合度、状況

ノンテクニカルスキルの評価と重要性

認識が大事だということです。
例えば、各種手順書をきちんと用意しているでしょうか。手順書がないということは、その日本心臓外科学会雑誌の33巻 6 号（2004年）に「英国の心臓外科医 de Leval の医療改手順を皆に説明していないということです。手術前に安全意識をチェックして、メンバーの注

革の夢」という特別寄稿（吉田謙一他）が掲載されました。主人公の Marc R. de Leval 氏は、意散漫などを制御しているでしょうか。スポーツさえ試合前に今日の戦略・方針を決めている

イギリスのロンドンにある小児病院の心臓外科のトップで優れた外科医です。ここには、彼がわけですから、命のかかった手術でこれをしないということはおかしいことです。外科医は適ヒューマンエラーと手術成績について言及した論文の引用や本人へのインタビューからその考切に指示や患者関連の情報を他のスタッフに伝えていく必要があります。また、チームのメンえが紹介されています。実は、私は1985年にロンドンにいましたが、彼が隣の部屋で手術をバーは、手術に見合うレベルの人たちで構成されているか、チームがローテーションで変動し実施していれば、誰が執刀しているかがわかりました。隣の部屋に聞こえるぐらい怒鳴っていたときには、欠けた部分をカバーできるように対応しなければなりません。

て、叫びながら執刀しているので「あ、また Marc が手術やってる」とわかったのです。

8© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

9優れた手術の外科医の行動指標
スキル：外科医の器用さ、知識、および経験

外科医のためのノンテクニカルスキルの分類
要素

カテゴリー

情報を収集する（術中所見、モニタ、スタッフから）

精神的対応能力：外科医はどの程度、特定の手順を行う用意をしているか。首尾よく手術を遂行することへの外科医の信念；

状況認識

情報を理解、把握している（最新状況）
予測される、期待される将来の状態を認識

解決策を求めることへの忍耐
認識の柔軟性：外科医が手術戦略あるいは仮説から、別のものへと切り

複数のオプションを考慮する
意思決定オプションを選択し、チームで共有する

換える準備ができているか

意思決定を実施し、見直す（結果予想、臨機応変）

予知能力：外科医は潜在的な問題をどの程度、意識しているか

標準を設定し維持する（手術・診療規範の遵守）
他人を支援する（心理的支援、能力を考慮）

リーダーシップ

安全意識：外科医は安全関連のタスクを上手く扱えるか(例：手術開始前に優先的にチェックして、メンバーの注意散漫などを制御しているか)

コミュニケーションのスタイル：外科医は適切に指示や患者関連の情報を他のスタッフに伝えているか

プレッシャーへの対応可能（落ち着いた態度）
コミュニケーションとチームワーク

情報交換（チームのコミュニケーション）
共通認識を確立するチームの調和・連携を保つ

チームの適合度：外科医は手術チームのメンバーの変動に上手く適応できているか
状況認識：手術室内で生じつつあることに関して外科医が最新の概観

心臓手術室の医療安全：ヒューマンファクターとチームワーク

を持っているか
James Reason: The Human Contribution. Unsafe Acts, Accidents and Heroic Recoveries 2008

日本においてもノンテクニカルスキルを啓蒙する活動が始まっています。2013年、Circulation に「心臓手術室の医療安全：ヒューマンファクターとチームワーク：米国心臓協会
Ⅰ（American Heart Association）からの科学ステートメント」が掲載され、日本心臓血管外

そして、対人技能の欠如はしばしばエラーの誘因となることが指摘されています。このようなーションとチームワーク、リーダーシップの 4 つのカテゴリーに分類、概説しました。

背景の中、本ステートメントは心臓手術におけるノンテクニカルスキルも含めたチームワーク「状況認識」には、きちんと情報を収集し、それを理解・把握しているか、予測される情報

スキルが詳細にまとめられた貴重なものとなっています。

医療現場の慣習︵﹁人の和﹂と以心伝心︶からノンテクニカルスキルへの展開の成績は著しく改善しましたが、エラーの減少や防止に関する研究はほとんど進んでいません。

Surgeons）を提唱し、外科医のノンテクニカルスキルを、状況判断、意思決定、コミュニケ

演

科学会のホームページにもその日本語訳が掲載されました。医療技術の進歩により、心臓手術

Steven Yule 先 生 や Rhona Flin 先 生 ら で す。 NOTSS （Non-Technical Skills for講

これらをさらにうまくまとめていったのがスコットランドにあるアバディーン大学のを得ているかなどが含まれます。「意思決定」には、 1 つではなく複数のオプションを考慮しているか、その中から適切なアクションを選択しているか、選択した結果をチームで共有して心臓手術室の医療安全

いるか等が挙げられています。「リーダーシップ」には、標準を設定して維持すること、他人を支援することが含まれます。自分の手術スタイル、手術中に発する声のトーンまでコントロールすることで、手術に入っている他のメンバーのプレッシャーを落ちつかせることができます。そして「コミュニケーションとチームワーク」では、情報交換、共通認識の確立、チームの調和・連携保持の必要性が指摘されています。以上のように、 4 つの領域別に細かい要素を挙げて、ノンテクニカルスキルを評価する仕組みになっています。

日本心臓血管外科学会ホームページ http://jscvs.umin.ac.jp

10© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

11ここから先のスライドはステートメントをまとめたものです。ここにはチームワークスキル

ノンテクニカルスキルの改善により医療安全が改善することを評価するには、その影響を適に関する多くのデータが盛り込まれていますが、重点をコミュニケーションに置いています。

切に定量化し、その有効性を検証する必要があります。たとえば 1 分間に作れる結び目の数な

心臓手術に限って言うと、不具合は頻繁に起こります。慣れたチームでも 1 件当たり 5 . 4 回、ど、テクニカルスキルは客観的に測定可能ですが、ノンテクニカルスキルの測定は難しく、本不慣れなチームになると 3 倍の15回くらいは手術に不具合が発生しています。不具合の89％は、来は専門家による観察・評価や、一見すると主観的な評価が必要です。一般に、手術室の中でコミュニケーションが不足していたために生じています。このステートメントの作成にあたり、働いている臨床医や他職種の人達は観察調査に慣れていませんが、これにより、発生する有害手術手技や人工心肺手技、感染対策等の医療安全に対するすべての潜在的リスクと対策を包括

事象の件数、種類、重症度がわかってきており、同時に、優れた手術で見られる良い行動も明的にレビューした結果、チームワークに影響を及ぼすヒューマンファクター、環境要因およびらかになってきました。これらをどう周囲に波及していくかということが大事です。

文化的要因に焦点を合わせることとなりました。すなわち、チーム内およびチーム間のコミュ

一方で、観察研究で有効な結果を得るためには、観察者を訓練する必要があります。同僚をニケーション、物理的な業務環境とそれらがチームワークに与える影響、心臓手術室の組織文評価するときに、正しく標準的に評価されているのか、好き嫌いで主観的に判断されてないか化に焦点を合わせて詳しく書かれています。なお、心臓手術に焦点を当てながらも、他の外科といったことも問題になります。

領域から得られた関連データが含まれています。

また、ノンテクニカルスキルを教えることは非常に骨が折れます。教えても教えられないのかもしれません。テクニカルスキルの質だけでなく、ノンテクニカルスキルについてももっと能力を評価して教育の機会を作っていく必要があるのではないかと考えています。特に、訓練

チームワークスキル■ 心臓手術中にはチームワークの不具合が頻繁に起きている
慣れたチームでも手術1件当たり 5.4回
不慣れなチームでは手術1件当たり 15.4回■ チームワークの不具合をもたらした原因の89%はコミュニケーション不足によるで情報をやりとりする方法）に影響を及ぼすヒューマンファクター、環境要て、チームの連携の不具合に気づきにくいと考えられます。
本来、ノンテクニカルスキルの観察調査には経験豊かな観察者が必要です。しかし、今までは訓練された観察者が研究の一翼を担うことはあっても、臨床能力の訓練・検証に関与することはありませんでした。テクニカルスキルに関しては、専門家の評価と外科レジデントの自己評価に強い相関を認めますが、ノンテクニカルスキルに関しては事情が異なります。専門的知演■ チームワーク（特に心臓手術チームが手術室内や他の医療チームとの間

ちんと振る舞っているのだ」と思いがちで、看護師や麻酔科医などのチームのメンバーと違っ講盛り込んでいるが、重点はコミュニケーションに置いているーへの影響は大きく、自分には影響が少ない」と感じる傾向にあります。外科医は「自分はきⅠ■ この科学ステートメントにはチームワークスキルに関する多くのデータをされた観察者とは違って、手術室のスタッフはチーム連携の不具合について「他の同僚メンバ

識を有する観察者より、外科医の自己評価の方が高いというデータがあり、その点が難しいところです。

因および文化的要因に焦点を合わせることとした
医療現場の慣習︵﹁人の和﹂と以心伝心︶からノンテクニカルスキルへの展開■ 本ステートメントではチーム内およびチーム間のコミュニケーション
物理的な業務環境（空間，設備および人間工学）とそれらがチームワー
クに与える影響
心臓手術室の組織文化（安全文化と医療の質改善）について、最新の知見を系統立てて記載している■ 心臓手術に焦点を当てながらも、他の外科領域から得られた関連データも含めている

ノンテクニカルスキル ①■ ノンテクニカルスキルを測定するには、専門家による観察評価や一見すると主観的な評価が必要となる場合が多い■ こうした観察調査は大半の臨床医にとって馴染みがないが、この方法により、手術室で発生する有害事象の件数、種類、重症度がすでに特定されており、有害事象発生の誘因となるチームおよび個人の多くの行動と、優れた手術でよく見られる行動も明らかにされている■ しかし、
この観察調査にも限界がある。それは有効な結果を得るには観察者を訓練する必要があり、訓練しても全員が調査の専門家になれるわけではないということである■ パフォーマンスを評価して、フィードバックを返す難しさを思えば、
ノンテク
ニカルスキルを教えるのは非常に骨が折れる■ テクニカルスキルの質の評価にばかり関心を払うのではなく、
ノンテクニ
カルスキルについても、能力を評価し、教育の機会を特定する必要がある

12© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

13

さらに、内部から懸念の声が上がっても問題を認識したがらない文化や、対応が不十分な医ノンテクニカルスキル ②■ 訓練された観察者とは異なり、手術室現場のスタッフは、チーム連携の不具合について「他の同僚メンバーへの影響は大きく、自分への影響は少ない」と感じる傾向にある■ そのため外科医は（看護師や麻酔医などのチームの他メンバーと違って）チーム連携の不具合に気づきにくい■ ノンテクニカルスキルの観察調査には、訓練された経験豊かな観察者が必要である。
しかし、今日まで、訓練された観察者が研究の一翼を担うことはあっても、臨床能力の訓練または検証に関与することはなかった■ 手術シミュレーションにおいて、
テクニカルスキルに関する専門家の評価と外科レジデントの自己評価の間には強い相関を認めるが、ノンテクニカルスキルについては事情が異なる

療の質保証システムによる二重の危険性もあります。Bristol 事件はその悪い例として挙げられますが、病院における組織文化は医療安全に対するスタッフの態度に大きな影響を与えます。
ある問題が起きているときに「これが起きている」と言われても、それがどの程度か、また、どの程度影響しているのか、という判断は難しいことです。ノンテクニカルスキルを高めていくと報告が上がってきますが、その報告に対してどのように病院が認識し対応するかというところにはまだまだ問題もあるということでしょう。
チームワークや協力の風土は、エラー防止に留意する安全に主眼を置いた作業プロセスやコ
ミュニケーション方法とともに医療安全にとっては理想的です。これがあれば、心臓手術等の高リスクな環境においても有害事象を認識し、防止できると考えられます。

上級外科医によるテクニカルスキルの自己評価は、観察者による評価と高い相関を示すものの、
ノンテクニカルスキルに関しては、
若手のレジデントと上級の外科フェロー、
ならびに常勤外科医による自己評価は、すべて、専門知識を有する観察者による評
価より高かった

課題となることは、硬直した上下関係が厳しい文化の中でノンテクニカルスキルをどのように教え、どのように維持するかというところです。厳しい施設では、ルールが画一的で厳格に■ 病院における組織文化、すなわち院内で培われてきた信条、思い込み、価値体系は、患者を安全に保つことに対してスタッフが示す態度に多大な影響を与える■ チームワークと協力の風土は、エラー防止に留意する安全に主眼を置いた作業プロセスやコミュニケーション方法とともに理想的なものであり、
これがあれば、心臓手術に代表される高リスク臨床環境においても患者への有害事象を認識し、防止できる■ しかしながら、内部から懸念の声が上がっても問題を認識したがらない文
化と、対応が不十分な医療の質保証システムによる二重の危険性があるⅠ

遵守することができるため、「黙れ」と言われたら、手術中は黙っていないといけないという安全文化と組織風土

講

場合もあります。これは、手術においては、軍隊と同様に、規則と規制を明確に遵守して、権演

限を明確にしていることが極めて重要だからです。このような環境で「それ、ちょっと待ってください」と声を上げるのはなかなか難しいわけです。これが力の著しい乖離、職員の不平等、

医療現場の慣習︵﹁人の和﹂と以心伝心︶からノンテクニカルスキルへの展開

破壊的行動につながるならば、チームのメンバーはエラーを認識した場合でも率直に話すのをためらうようになり、結果的に、安全が損なわれてしまうということにつながります。

硬直した上下関係の厳しい文化■ 上下関係の厳しい文化が優勢な組織は、総じて安定性を志向し、これを非常に重視する■ これらの組織の特徴は、画一性と融通の利かない共同作業であると同時に、内部統制が良く効いており、そして規則と規制の厳格な遵守がなされていることである。
このような特性は本質的に悪いことではない■ 手術においては軍隊と同様に、規則と規制を厳格に遵守し、権限の境界を明瞭にすることが、有効な実践に極めて重要だからである■ しかし、
これが力の著しい乖離、職位の不平等、破壊的行動(disruptive
behavior)につながるなら、チームのメンバーはエラーを認識した場合ですら権威あるメンバーに異議を唱えたり、率直に話したりするのをためらうようになり、
安全が損なわれる14© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

15

中

講演 Ⅱ

島

「ノンテクニカルスキル」という言葉は、現在多くの医療従事者に知られており、SBAR な
どの実践や、医療機関によってはTeam STEPPS Ⓡのようなノンテクニカルスキルを向手術チームのノンテクニカルスキル

上するための訓練が取り入れられています。

〜リスクに強いプロ集団〜というビデオを紹介しました。このビデオでは手術チームの一人ひとりは非常に高いテクニカ

国公私立大学附属病院医療安全セミナーでは、平成21年にはじめて「ノンテクニカルスキル」という概念を取り上げました。このセミナーでは、イギリス人パイロットであるブロミリー氏
が、ご家族を医療事故で亡くされた経験に基づいて作成したJust a Routine Operation

ルスキルを有していたにもかかわらず、ノンテクニカルスキルをうまく発揮できなかったために起きてしまった事故の概要が解説され、ノンテクニカルスキルの教育・トレーニングの必要性が提唱されています。このビデオと同氏が英国麻酔学学会会報誌に投稿した論文は、関係者の許可を得て大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部が日本語に訳し、ホームページで公開しています。
その後も本セミナーにおいては、北里大学医学部泌尿器科教室の岩村正嗣主任教授や大阪大学医学部消化器外科の土岐祐一郎教授に、外科医が手術中に発揮しているノンテクニカルスキ
ルの実際について、具体的にご講演いただきました。
次のステップとして興味をもったのは、現場で多職種のチームのメンバーそれぞれが、手術の様々な局面でどのようなノンテクニカルスキルを発揮しているのかということです。そこで、阪大病院の心臓血管外科及び中央クオリティマネジメント部に所属している吉岡医師に相談しⅡたところ、「毎日の手術はチームのメンバーとの信頼と尊敬のもとで、テクニカルスキル、ノ講

ンテクニカルスキルを発揮しながらやっています。手術の流れとともに、ダイナミックなチー

講師

ムメンバー間でのやりとり、そして、そこで発揮しているノンテクニカルスキルを各職種で分

綾部 貴典

吉岡 大輔

宮崎大学医学部附属病院外科学講座
呼吸器・乳腺外科 講師，
医療安全管理部 副部長

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部・
心臓血管外科 助教

中島 和江

入嵩西 毅

析、解説したら面白いですね」と提案していただき、このセッションを企画しました。
それでは、 4 人の講師をご紹介します。まず、大阪大学医学部附属病院心臓血管外科および中央クオリティマネジメント部助教の吉岡大輔先生です。吉岡先生のご専門は重症心不全の外科的治療で、特に補助人工心臓の埋め込み手術や管理のトップランナーです。
次に、大阪大学医学部附属病院麻酔科助教の入嵩西毅先生です。日本麻酔科学会の麻酔科指大阪大学大学院医学系研究科
生体統御医学講座
麻酔集中治療医学教室 助教

導医であり、特に心臓血管領域の麻酔をご専門とされています。

加藤 貴充の積極的活用をはじめ、手術チームの医療安全の推進を牽引しておられます。

主任

次に、大阪大学医学部附属病院 ME サービス部主任の加藤貴充さんです。手術室における循環管理、人工心肺をご専門にされています。また、スタッフ教育、手術安全チェックリスト〜リスクに強いプロ集団〜

大阪大学医学部附属病院
ME サービス部

手術チームのノンテクニカルスキル

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部
部長・病院教授

演

座長

次に、徳島大学病院看護部の手術看護認定看護師である手塚信裕さんです。手塚さんは今年の 3 月まで大阪大学医学部附属病院の手術室で勤務されていて、現在、徳島大学病院で病棟勤務をされています。

手塚 信裕

最後に、座長を一緒にお務めいただく綾部貴典先生をご紹介します。綾部先生は宮崎大学医

徳島大学病院看護部

学部附属病院外科学講座 呼吸器・乳腺外科の講師であり、医療安全管理部の副部長を兼任さ

手術看護認定看護師

れています。現在も最前線で手術をしながら、医局長および医療安全の医師ゼネラルリスクマ
ネジャーとしての役割を担っておられます。

16© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

17

ノンテクニカルスキルとは中

ノンテクニカルスキル

島

専門家のテクニカルスキルを補い、安全で効率的に職務を遂行できるような認知能力、社会能力、人的資源をうまく活用できる能力のこと

アメリカの社会学者であるチャールズ・ペロー博士は、Normal Accidents という著書の中で、● 状況認識（Situation Awareness）

産業を大きく2 つに分類しています。1つは「リニアシステム」（linear system）」、もう1つは「コ● 意思決定（Decision-Making）

ンプレックスシステム」（complex system）です。

● コミュニケーション（Communication）

リニアシステムは、大量生産モデルと呼ばれる産業で、図の左に示す自動車の組み立てライン● チームワーク（Team Working）のようなイメージです。ここでの仕事は、プロセスがきちんと管理されていると、非常に高い再● リーダーシップ（Leadership）

現性を持って質の高い業務を行うことが可能です。

● ストレス管理（Stress Management）● 疲労対処（Coping with Fatigue）…

一方、コンプレックスシステムは複雑系と呼ばれる産業で、その代表的なものが、医療や航空、Rhona Flin, Paul O Connor et al. Safety at the SharpEnd : A Guide to Non-Technicol Skills : Ashgate, 2008.

宇宙産業だといわれています。右のイラストは、ある救急救命センターの初療室での治療の一場面を表したものです。イラストの真ん中に患者さんがいて、その周辺を医療従事者が取り囲んでいます。医師や看護師等が役割分担をし、また治療目標や業務の優先順位を変えながら治療を行

ノンテクニカルスキルは、職種によって含まれる領域が多少異なります。よく知られているっています。患者の状態もチームの動きもダイナミックに変化します。ここでチーム医療がうま

NOTSS （Non-Technical Skills for Surgeons）には外科医のノンテクニカルスキルがく行われるためには、ノンテクニカルスキルが不可欠です。

示されており、図に示すとおり、状況認識、意思決定、コミュニケーション・チームワーク、
リーダーシップの領域からなります。

Linear vs. Complex

ANTS （Anaesthetists' Non-Technical Skills (ANTS) は、麻酔科のノンテクニカル
スキルですが、タスクマネジメントという領域が設けられています。
SPLINT （Scrub Practitioners' List of Intraoperative Non-Technical Skills）は、
Ⅱ

手術室の手洗いのスタッフのノンテクニカルスキルです。状況認識、コミュニケーション・チ

講ームワーク、そしてタスクマネジメントの領域があります。これらのノンテクニカルスキルが、演

実際の現場でどのように駆使されているのについてこれから紹介していただきます。

手術チームのノンテクニカルスキル

職種別ノンテクニカルスキル
コミュニケー
リーダー タスクマネ
状況認識 意思決定 ション・チーム
シップ ジメントワーク

認知心理学者のローナ・フリン氏はノンテクニカルスキルを「専門家のテクニカルスキルを補い、専門的な知識や技術を補い、安全で効率的に職務を遂行できるような認知能力、社会能

NOTSS
（外科医）

力、人的資源をうまく活用できる能力のこと」と定義しています。具体的な領域には、状況認

ANTS（麻酔科医）

識、意思決定、コミュニケーション、チームワーク、リーダーシップ、ストレス管理、疲労対

SPLINT
（手洗い
スタッフ）

綾

〜リスクに強いプロ集団〜処等があります。

部

手術の流れにおいてノンテクニカルスキルを語るのは難しいことです。本日は手術の行程を「手術前日まで」、「入室、麻酔導入から執刀開始まで」、「手術中の実際」の大きく 3 つに分け、外科医、麻酔科医、臨床工学技士、看護師のそれぞれの立場から力を合わせて、非常に簡単に
わかりやすく発表することを目指して準備してきました。
途中で脱線があったり、大阪的な笑いがあったりするかもしれませんが、その点も含めて演18© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

19

者に自由に発表してもらいます。シナリオどおりにうまくいくか、 4 人のチーム力で、ここぞ心臓血管外科手術の特徴 ②とばかりにノンテクニカルスキルを発揮してやっていきたいと思います。
大阪大学ではこのセッションの企画にあたり「リスクに強いプロ集団」という主旨で発表メ● 1回の手術に多職種・多人数が必要

ンバーを集めたと聞いていますが、途中でうまくいかなくなって「リスクに弱いプロ集団」に
麻酔科

麻酔科

執刀医

それでは、イントロダクションとして、心臓血管外科の手術の特徴を吉岡先生から紹介して

助手

助手

看護師

ならないように、きちんとやりたいと思います。

CE

いただきます。
CE

イントロダクション
吉CE

岡このセッションのサブタイトル「リスクに強いプロ集団」は、私が考えたわけではありません。本日の午前に講演された

さらに、チューブやルート類、手術器具が非常に多く、煩雑だという特徴が挙げられます。

ANA の土方健次郎さんのスライドを以前拝見し、「これはい

手術器具は専門的なものが多数必要ですので、手術のメイヨー台の後方にも機械がたくさん並い！」と拝借した言葉です。

べられています。

はじめに、心臓血管外科の手術の特徴を簡単に紹介します。
心臓血管外科の手術は、「心臓を止めなければできない手術が非常に多い」とう点で、他の手術と大きく異なります。手術● チューブ・ルート類が多い● 手術器具が非常に多い

Ⅱのために心臓を止める際には「人工心肺装置」という機械を

心臓血管外科手術の特徴 ③
講体につなぐことになります。この装置は心臓と肺の代わりを演するもので、心臓から血液をいったん全部体の外へ引き、酸素化して、大動脈に返す、という仕組みになっています。手術でこの機械を使うためには、操作を担当することができる臨床工

手術チームのノンテクニカルスキル

学技士が必要です。

心臓血管外科手術の特徴 ①● 心停止を必要とする手術が多い● 人工心肺装置を使用する

心臓の手術は、出血量、輸血量が多いということも特徴です。人工心肺装置を使いますので、高度な循環呼吸管理を必要とします。麻酔科医もかなり高いスキルを持っていて、非常に多くのモニター機器に囲まれて手術が進行します。
英語の論文には、手術室は Sterile cockpit 、つまり、無菌のコックピットだと書かれて〜リスクに強いプロ集団〜

います。私は飛行機の操縦をしたことがありませんので、飛行機のコックピット内の機器についての知識はありませんが、多数の機械に囲まれて手術を無事終わらせるというような環境や状況はパイロットの方の業務と共通点があるのかもしれません。
次の写真は心臓血管外科手術が行われている手術室の様子を写したものです。臨床工学技士
が 3 人、執刀医が 3 人、麻酔科医、看護師と、非常に多職種、多人数が必要というのも心臓血管外科の手術の大きな特徴の 1 つです。

20

© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

21

心臓手術中のリスク

心臓血管外科手術の特徴 ④● 出血量・輸血量が多い● 高度な循環・呼吸管理を必要とする■ 人工心肺トラブル■ 大動脈解離リスクを最小限に■ 危機的出血■ 開心術後心不全対処を的確かつ迅速に■ 致死的不整脈

手術前日まで綾部

ここから、3 つのパートにわけてお話を進めます。まず、準備の段階、手術前日までの話です。
これまでのところをまとめると、手術室では、専門性、経験、スキルを持った医療者が、多入嵩西職種、多人数で、協力・協調しながら、多くの薬剤、手術器具を駆使して、安全かつ迅速に手はじめに麻酔関連のお話をします。手術前日までに「手術申し込み」「麻酔担当医選定」が術を進めています。長時間の手術は患者さんの身体の負担になりますので、とにかく安全であ行われ、麻酔担当医が「情報収集」「術前訪問」「麻酔計画作成」を行います。その後、実際にればよいというものではなく、迅速に行うことも重要です。

手術の麻酔をします。

ただ、それでも日常的にいろいろなことが起こり、予想外のトラブルに見舞われるというこ
Ⅱ

手術前日まで（麻酔関連）ともあります。

講■ 専門性・経験・スキルを持った医療者が演

手術申し込み手術室では・
・・

麻酔担当医選定■ 多くの薬や手術器具を駆使して手術チームのノンテクニカルスキル■ 多職種・多人数で協力・協調しながら情報収集■ 安全かつ迅速に術前訪問■ それでも、予想外のトラブルに見舞われる！
！

麻酔計画作成心臓の手術中のリスクには、人工心肺装置のトラブル、大動脈解離、危機的出血など様々な

このため、我々は普段からリスクをなるべく未然に防ぐ、リスクを最小限にすること、それここでは、管理者としては難しい「麻酔担当医の選定」について取り上げます。麻酔担当医から、もし万が一起こったときに、対処を的確かつ迅速に行うということで、テクニカルスキ

を決めるときには、人数や質を踏まえて、さらに、麻酔科医個人の能力や、相性、体調、教育

ルだけではなくて、ノンテクニカルスキルを大事にしています。

面を考えて決定します。

〜リスクに強いプロ集団〜

ものがあります。これらのことが 1 つでも起こると患者さんの命に直結します。

次のページの図は、当院の手術室の配列と割り当てを示しています。緑が麻酔研修医、つまり、専門研修医として麻酔科を学んでいる研修医です。そして、黄色が研修医、つまり、スー
パーローテーターです。これに対して、麻酔指導医が数人いて、 １ 人の指導医が複数列の研修医の面倒を見ているということになります。心臓手術はリスクが高いため、指導医と研修医が １ 対 １ であたることによって、できるだけリスクを補うような形にしています。

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23

加手術室の配列と割り当て
OR13 心臓

指研

OR5います。この図は、体外循環の経験年数とスタッフを表した図です。技士長は経験年数30年

研

研

年以下が75％、 3 年以下が56％と、比較的経験年数が少ないスタッフが多い状況です。
研
OR6

研
OR2

指

ためノンテクニカルスキルはまだまだ未熟です。テクニカルスキルも未熟なのに、トラブル発

OR7

OR3

生時の対応や、状況認識、他職種とのコミュニケーションというのはなかなか難しいと思います。

OR8

OR4

研

研

OR17

人員配置を決定する管理者の対応としては、若いスタッフに経験させることと同時に、手術
指

OR12

研

これは大学病院、教育機関ならではの問題かもしれませんが、経験年数が少ない集団である

研

指

研

OR11

研

OR1

指

研
OR10

OR16

研

通路

以上と飛び抜けているので除いて考えますが、14年が １ 人で残りはすべて10年以下です。 5
OR9

OR15 心臓

指

初期研修医
2名

研

OR14

指

麻酔研修医
13名

指導医8名

藤

臨床工学技士も、麻酔科医と同様に手術前の担当者の配置というところから手術は始まって

研

研

指

全体の安全を担保するために、ノンテクニカルスキルもフォローできるような体制を考えなけ
ればなりません。原則 2 人以上で業務を行っていますので、症例の難易度をきちんと評価するということと、スタッフの組み合わせも考慮しながら前日に決定します。

臨床工学技士の体外循環経験年数

心臓麻酔の担当医は、能力として、テクニカルスキル・ノンテクニカルスキルのある者、また、研修医と指導医の相性が大事です。怒られるのが怖い研修医に怖い指導医をつけると、うまく
A
B
D
C
G
F
E
スタッフ I
H
J
L
K
P
O
N
M

いかなくなる可能性があります。また、麻酔科医と外科医の相性というのも非常に重要です。
そして、個人の体調について、最近の忙しさや前日に、もしかしたら遅い時間まで手術していたかもしれないというようなことに配慮する必要があります。また、能力や経験が十分にない場合でも、専門医の単位認定のために、ある程度の経験をさ→状況認識能力3年以下 56%→フォロワーシップ【管理者としての対応】
2 人以上で業務を行っているため、
0

5

10

15

体外循環経験年数

症例の難易度を評価し、スタッフの組み合わせを考える
手術チームのノンテクニカルスキル

実の中で、麻酔担当医を決めています。得意な麻酔科医が担当

5年以下 75%

演

全体のマンパワーと、個人の事情から、必ずしも心臓手術が得意な麻酔科医が担当するとは限らないというような難しい現

ノンテクニカルスキルも未熟）→トラブル発生時の対応

講るを得ないというケースもあります。

経験年数が若年（テクニカルスキルに加えてⅡせることが必要ですので、難しい状況の中でも担当につけざ【問題】

しないときには、リスクが増える可能性があるため、組織的なバックアップがより必要となります。
手塚

手術の準備について、看護師の立場からお話しします。

心臓手術の麻酔担当医
● 能力

● 体調

・テクニカル/ノンテクニカルスキル● 教育

・研修医と指導医の相性
・麻酔科医と外科医との相性・専門医認定単位のノルマ

マンパワーと個人の事情揃っていたとしても道具がなければ手術はできません。阪大病院では手術の 2 日前までに申し込みがあり、看護師の〜リスクに強いプロ集団〜● 相性

・最近・手術前日の勤務状況

手術当日に、外科医、麻酔科医、看護師、臨床工学技士が能力や体調、教育的な側面も考慮に入れて、看護師長が各手術の担当看護師を決定します。手術器械の準備を担当する看護師はまた別にいて、ある程度の経験値がある看護師が行うことになっています。手術の術式に応じて、詳しい

必ずしも心臓手術が得意な麻酔科医が担当するとは限らない

マニュアルが準備されています。

リスクの増大24© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

25

ただ、ここにはちょっとした落とし

看護師の手術準備（術前）穴があります。手術申し込みにはない術式が隠れていることが多々あるのです。例えば、大動脈の弁を替えるだけ

・手術の 2 日前
手術申込み

・担当看護師の決定（能力・体調・教育）の手術で申し込まれていたとしても、ーションを取ります。例えば、「チューブのサイズをどうしようか」と相談したり、CT を見て他の先生方と打ち合わせしたり、看護師ともう一回流れを最終確認したりと、コミュニケー
ションに次ぐコミュニケーションです。ひたすらうろうろしてしゃべり続けるというふうにしカルテを開いて確認してみると、冠動脈のバイパス手術が隠れていたりする

一通りのシミュレーションが頭の中で終わったらまた暇になりますので、次は何をするかというと、麻酔導入中のコメディカルの方々の間を行ったり来たりして、とりあえずコミュニケ

・ある程度の経験値がある看護師が器材を準備
手術準備て、チームワークに少し気をつけるようにしています。

・マニュアルに準じて手術当日の最終確認

ことはよくありますので、手術当日に・術者 or 主治医に直接確認

なって慌てないように、きちんと電子

・他のチームメンバーからの情報収集

根回し

カルテからも情報を収集し、患者の疾患やインフォームドコンセントの内容を把握するようにしています。少しでも不明な点があれば、術者や主治医に直接確認をしたり、他のチームメンバーが持っている情報を確認したりということを心掛けています。
綾部

ここまで、手術前の準備段階について、それぞれの職種の立場から、どういった準備をするのかいうことについて紹介してもらいました。
Communication followed by Communication !!

加

藤Ⅱ

入室から麻酔導入、開始まで

臨床工学技士は機器を扱う職種であり、「患者状態に変化はないか」、「術野で何をしている部のか」に注意を払うということについては他職種と同じですが、これらに加えて「装置に異常

岡演

次に手術室入室から麻酔が導入され、執刀開始までの領域について、テクニカルスキル、ノンテクニカルスキルの両方を解説していただきます。

はないか、安全に運転できているか」ということを常に意識しています。外科医は手術に集中しており、装置が問題なく動いている前提で手術が進行していきます。もし問題があればこちらから必要なタイミングで声をかけることが必要になります。

手術チームのノンテクニカルスキル

吉

講

綾

入室後、麻酔がかかって手術を開始するまで外科医は比較的時間があります。私が気をつけていることは、手術の流れをもう一度頭の中で確認するということです。そうすることによっ

状況認識て、手が止まらなくなり手術がスムーズに早く終わります。
また、予測できない事態を予測するということも大切です。それは無理ではないかと思われるかもしれませんが、例えば「CT で見ると大動脈が石灰化しているので大動脈が裂けたりしないか？」とか、「冠動脈を見て、正常だけれども何か起こったりしないか？」、というような定の早さにつながります。なるべく悪いことを多く想定するということが、ノンテクニカルス〜リスクに強いプロ集団〜「ひょっとしたら」というのをいくつ挙げられるかが、実際にトラブルに陥ったときの意思決装置に異常はないか（安全に運転できているか）

キルとしては大事かなと思っています。
体調管理ということに関しては特別何もしませんが、あまり飲みすぎない、しっかり食べるということに気をつけています。他の外科の先生方と一緒かと思います。

手術開始前（外科医の準備）術野で何をしているのか患者状態に変化はないか■ Routine work を頭の中で確認■ 予測できない事態を予測・想定する「ひょっとしたら・・・
・」■ 体調管理(当日)（食べる、飲みすぎない etc）

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© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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手術の準備から麻酔導入に至るシーンで必要となるノン入嵩西テクニカルスキルを 3 つ挙げると、「状況認識」「タスクマ

麻酔科医は危機管理者として手術に携わっているという側面があります。麻酔科医の要件とネジメント」「コミュニケーション」です。特に、麻酔科

しては、心の余裕があるか、手順を理解しているか、手術の進行のコントロール能力があるか、医や、患者入室前の雑談コミュニケーションも、結構重要

そしてコミュニケーション力があるかということが非常に大事です。これらがあることで危機だと思っています。他愛もない話から、患者に関する非常に対処できる、危機を予防できる、危機の拡大を防ぐことができる、すなわち危機管理をスムに重要な情報を得ることもよく経験します。

ーズに行うことができると考えています。

手術導入から麻酔導入までの間の状況認識の割合イメー

この 4 つはそれぞれ独立しているわけではなく、お互い相補的に作用しています。例えば、

ジをグラフで示しました。患者入室から機器の準備、麻酔手順を理解していると心の余裕が生まれますし、進行をコントロールしやすいというように、導入までは、基本的に患者をみているのは看護師や医師でお互いが助け合っているような関係にある因子です。ここでは、「心の余裕」についてお話しす。このため、臨床工学技士の業務として、患者の状態やバイタルサインの変化に注意に割くしたいと思います。

割合はあまり大きくはありません。どちらかというと、機器の準備を確実にやっていくという危険管理ところを意識しています。ただ、患者さんの状態の変化に応じて、この状況認識の割合イメー
ジもおそらく変化していきます。午前中のレジリエンス・エンジニアリングの講演にありましたように、アジャストメント（調整）されます。

心の余裕

手順の理解

進行の
コントロール

コミュニケーション

また、私たちには機器の準備という独立した作業が多くあります。マルチ・タスクマネジメン
ト、つまり、タスクマネジメントだけではなく、マルチなタスクマネジメントとして、数々の装置や薬剤の準備を独立して並行して行います。皆さんも日々の診療の中で、様々なことを並行して行うことがあるのではないかと思います。どれかが中途半端にならないように、確実にやり終えることに注意しながら実施しています。経験年数の比較的浅い人は、どこかの作業が抜けてい危機管理Ⅱたりすると、後から再度その確認から入ることになり、自分自身の余裕がなくなったり、他のこ危機を予防する危機に対処する

危機の拡大を防ぐ

講とに注意がいかなくなります。1つひとつの作業を確実にやり終えていくということが、マルチ・演

タスクマネジメントのポイントです。
この写真は、本院のある手術室で、ハイブリッド・オペレーションルームといいます。

手術準備〜麻酔導入
バイタル
術野

新しくて非常にリスクが高い手術が行われる部屋です。いったん手術が始まると、中は人でい特に必要となるノンテクニカルスキル

っぱいになります。写真手前の機械のところに麻酔科医はいますが、奥に外科医がいて、その1. 状況認識

他にもたくさんの人がいて、まるで審判付きでサッカーができるぐらい。最近ではラグビーが

2. タスクマネジメント
機器・外回り

手術チームのノンテクニカルスキル

TAVI（Transcatheter aortic valve implantation, 経カテーテル大動脈弁治療）という、できるぐらいの人数に膨れ上がることもあって、こうなると、麻酔科医としては、心の余裕も

3. コミュニケーション（特に患者入室前の雑談コミュニケーション）

生まれませんし、イライラします。危険です。

状況認識の割合イメージ

人工心肺の
準備

心筋保護
装置の準備

薬剤の
準備

〜リスクに強いプロ集団〜

ハイブリッド・オペレーションルーム

マルチ・タスク
マネジメント

映像機器の
準備

周辺装置の
準備

術野物品の
準備

どれかが中途半端な対応にならないように 確実に やり終える

28© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

29このため、心の余裕を生むための環境づくりということから大事だと考えています。要する

予定された危機に身の回りを広くすることです。麻酔導入が終わるとスペースを広くして、また、足元も広くしてルートが絡まないように努めています。

手術手順に含まれている危機 必ず起こる 避けられない

また、薬剤を入れるための三方活栓を自分の手元の操作しやすいところに置いたりモニター

麻酔導入

人工心肺導入人工心肺離脱を見やすいところに置いたりすることも重要です。そして、先ほどあったように、人が多すぎるときは人員整理というのも、我々の大事な役目の 1 つです。快適な環境が心の余裕を生み、安全な麻酔管理につながります。危機に対処しやすいような、まずは心の冷静さをつくることだと考えています。

危機を拡大させない・二次被害を起こさない
手順を知る

血行動態変化を
予測する

先手を打つ

心の余裕を生むための環境づくり● 身の回りを広く

麻酔導入についてお話しします。先ほど● 三方活栓を操作しやすいところに

Sterile cockpitという話が出ましたが、全身● モニターを見やすいところに

麻酔の管理も飛行機の操縦にたとえられます。特に麻酔導入は飛行機でいえば離陸です。麻酔● 人員整理導入では、まず意識を失うことで交感神経の活動が低下します。そして、麻酔薬そのものに交感神経の遮断作用がありますので、低血圧が起こります。全身麻酔で血圧が下がるのは、ある

快適な環境は心の余裕を生み安全な麻酔管理につながる意味で当たり前のことだといえます。ところが、心臓血管手術の場合はもともと心疾患や冠動脈疾患がある患者さんが多いので、低血圧を引き金とした循環破綻の危険性が特に高いと考えられます。ですから、常に先を読み、対応して、手を打っておくということが大切です。

麻酔科医にとって、手順の理解も重要なポイントです。心臓外科手術は、先ほどから危険なⅡ手術といわれていますが、「危機（crisis）」の分類には、 ３ つあると考えています。

講

麻酔導入

「想定内の危機」、「想定外の危機」についてはよく耳にします。しかし、心臓手術の場合は、の対応が重要なポイントになると考えています。

● 飛行機の離陸にたとえられる● 全身麻酔で血圧が下がるのは当たり前● 心臓血管麻酔では、低血圧を引き金とした循環破綻の危険性が高い● 常に先を読むことが大切演

予定されている手術手技そのものに危機が含まれています。このため、「予定された危機」へ麻酔

予定された危機

麻酔薬
交感神経遮断手術チームのノンテクニカルスキル

心臓血管手術中の「危機」

意識消失
交感神経活動低下

手術手技に含まれている

CRISIS
during CV surgery

血管抵抗↓

想定内の危機術前状態から想定される

前負荷↓

心筋収縮力↓

心拍出量↓

想定外の危機低血圧〜リスクに強いプロ集団〜

想定外に突然発生する「予定された危機」とは、例えば、麻酔導入や人工心肺装置の導入、離脱などです。これらは手術手順にあらかじめ含まれていて、必ずこれが起こる、避けられない危機です。この危機を拡大させない、二次被害を起こさないことが重要だと考えています。そのためにはあらかじ
め手順を知って、血行動態変化を予測する、先を読むということが必要です。そして、先手を打つというのが非常に重要です。そのためにはテクニカルスキル、ノンテクニカルスキルに長けた麻酔科医が必要ということです。

30© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

31

とくに麻酔導入時には、はじめに危機がきますので、ここに携わる全員で危機意識を共有す

手術安全チェックリスト（阪大ver.）

ることが、危機が起きたときにすぐに一致して対応できるような素地を作ることになると考えています。具体的にはサインインという方法を使って、それぞれの危機を確認してから麻酔導入に入ります。

麻酔導入● 危機への意識の共有● サインインの活用

手塚

阪大病院では、2013年の 5 月に手術安全チェックリストの本格的な使用を開始しました。
Ⅱ

チェックリストに沿って、患者入室時、手術開始前、退室前に様々な事項を確認する、つまり、

講

サインイン、タイムアウト、サインアウトを行うようにしています。

手術安全チェックリストの有効活用

演

現在のところ、チェックリストを読み上げるコーディネーターの役割は、外回り看護師が担

サインインっています。チェックリストは患者の安全を担保するためにとても大事なものだと思いますが、サインアウト
人工弁の種類手術チームのノンテクニカルスキル

手術チーム全体で、患者情報や、手術の情報を共有したり、認識を統一したりするための絶好

バイパス部位の機会でもあると考えています。例えば、感染予防のために手術中に抗生剤を追加することがいつもどおりはない！

ありますが、腎機能が悪い患者であった場合には、タイムアウト時にルーチン通りに投与するのかということをチーム全体で確認します。

コーディネーターは外回り看護師
チーム全体で情報を共有・認識を統一する絶好の機会
形式的なもので終わらせない

チェックリストの項目には術式の確認も含まれていて術者が回答します。ただ、術式しか言われない場合には、人工弁の種類や、どこの血管とどこの血管をバイパスするのかという情報を少し促して尋ねるようにしています。術中の判断によって僧帽弁の置換や、三尖弁の置換をうな時には、「いつもどおり」はないということで、医師らに回答してもらうようにします。

32© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

綾〜リスクに強いプロ集団〜

足すことがありますが、こういったことが事前にわかっているにもかかわらず、「通常どおりの手順ですか」という項目に「いつもどおりです」と回答されてしまうこともあります。このよ部

それぞれの職種からなるプロ集団がこのような形で手術の準備をして、いろいろ実践していることがおわかりいただけたかと思います。

© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

33

手術中
綾

部

それでは、いよいよ手術に入っていきます。
吉岡

大動脈弁置換術という標準的な手術を例に紹介します。
私がふだんから気をつけているのは、例えば、糸はまったく同じ場所に置くなど、常に手技をルーチン化することです。糸の掛け方もそうですが、なるべく同じことを繰り返すようにしています。
この写真は送血管が入ったところです。左側が脱血管という心臓から血を抜いてくるチュー
ブで 2 本あります。この管が入る時は、血行動態が激しく変化しますので、麻酔科医、臨床工学技士とコミュニケーションを取りながら進めていきます。
心臓を止めるための心筋保護液を入れるチューブも写っていますが、これが 2 カ所に入ると術野はさらにビジーになります。いよいよ心臓を今から止めるという場面で一番テンションが上がります。心筋保護液を入れる担当の臨床工学技士、ポンプ担当の臨床工学技士、麻酔科医

入嵩西
麻酔科医はこのあたりで昇圧薬、輸血が準備できているかどうかを確認し、必要な際にはと協力しながら実施します。
完全に心臓が止まった後、大動脈を切開していく際には、ちょっとした糸を掛ける場所も必FFP をこのあたりから溶かし始める、頭部を下げる、などの準備を始めます。

針が心臓内に残存していると大変危険なことになりますので、看護師もこの段階になると針

ういう順番で掛けていくか、針を持つ角度、順手、逆手などを統一するようにしています。このカウントがきっちりできているかどうか、心臓を開けているときに使用した器械がきちんとのようにすると看護師もだんだん慣れますので、手術が早くなっていきます。人工弁を装着し返っているかを確認しています。
吉演

た後は糸を結ぶだけですので、時には雑談もしながら進めていきます。

塚

講

手

るために糸を掛けていく作業はテクニカルスキルになりますが、できるだけ針の角度から、どⅡず一定にするということが、トラブルを防ぐコツかなと考えています。大動脈の人工弁を入れ

岡

人工弁が入ると大動脈を閉じます。大動脈から少し出血があるとそれだけで大きな事態、大手術チームのノンテクニカルスキル

出血の原因になることもありますから、ここでは丁寧にゆっくりやった方が、結果的に手術も心臓開心術（大動脈弁置換術）

安全で早く終わると考えています。ふだんよりも少し糸は細かめに掛けていきます。これはテクニカルスキルでもあり、ノンテクニカルスキルでもあります。

脱血管①
送血管

人工心肺から降りて、いよいよ心臓を再び動かし始めるということで、臨床工学技士、麻酔科医とのやり取りが再び激しくなってきます。心臓が動き始めると、ここからの循環管理の主

心筋保護液
チューブ
心筋保護液
チューブ

術野をシンプルに！
！
チューブ類は常に同じ位置に！
！

め、全体で約 2 時間〜 2 時間半くらいの手術が終わります。
加藤〜リスクに強いプロ集団〜

脱血管②

役は臨床工学技士から麻酔科医に代わりますので、 3 者がコミュニケーションを取りながら進ここはノンテクニカルスキルを発揮しなければいけないところです。遮断解除して心筋の拍動が再開しますので、心臓の中のエア抜きを十分行わないといけないのですが、医師からの指示が（忘れていて）ないときもあります。その際には確認会話を行っていくことが大変重要です。
吉岡

先ほども少し述べましたように、人工心肺を使う手術というのは、チューブ類で術野が非常にビジーになります。 1 本抜けるだけで命に関わるトラブルになりますので、なるべくブルー

34© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

35

のタオルの下に隠れるように置き、引っかけないようにするとトラブルを未然に防ぐことができます。また、術野のあちらこちらにあったりすると大事な糸が引っかかったりしストレスのDecision making

原因になり手術時間も延びますので、チューブを通す場所も、どういう角度で通すかということも常に一定にするように心掛けています。

■ 大出血：人工心肺weaning+止血製剤？
人工心肺（心停止も含めて）＋追加外科的処置？

術野だけではなくて、モニターや助手、麻酔科医、と様々なところから情報が入ってきます■ 術後心不全：強心剤？ 補助循環？

ので、外科医としては五感を研ぎ澄まして見てよく聞き、聞いた内容に基づいて、みんなでコ■ わずかな弁逆流：経過観察？ 追加処置？

ミュニケーションをしっかりするということが大切です。また、よく考えて、決断を早くする■ 術後出血：再開胸？ 止血製剤？

ということも重要視しています。

・Making a Decision is Stressful !!
⇒ あらかじめ決められることは決めておく。

Look ! Listen ! Communicate !
Consider ! Decide !

・それでも判断に迷ったときは、一手加える！

また、手術を早く終わらせるために大事なこととして、糸を早く結ぶ、運針や縫うのを早くすることよりも、もっと重要なことがたくさんあります。してほしいことをあらかじめ伝えることによって、看護師からは早く手術器具が出てきますし、麻酔科医も血圧を下げてほしいときに血圧を下げてくれます。人工心肺をパッと降りられるような準備など、あらかじめしてほしいことを伝えておくということです。
整理整頓することによって、物を探す時間を減らすこともできますし、シミュレーションをすることによって迷う時間を減らし、決断を早くするということも大事です。
Ⅱ

細部にわたってこだわりすぎないということも必要です。例えば、道具について「この大き講さの針が欲しい」と思っていても、違う大きさの針が出てくることもあります。状況次第で「こ演五感を研ぎ澄ます！
！

こは絶対に譲れない」という時以外は、出てきたもので済ませられるものは済ませてしまいます。このためには普段からの練習が必要になりますが、状況に合わせてフレキシブルに対応しDecision-making（意思決定）は外科医が避けては通れない仕事です。実際に心臓の手術を少し矛盾しますが、「まあ、ええか」というのは手術においては大敵で、実は私も色々なこ実施していると、大出血や心不全等、様々な事態が発生して、決断を迫られることがあります。

とにはまってきた経験があります。たとえば、抵抗があったのにカテーテルを入れてしまった、

外科医として手術をするようになって思うことは、とにかく決断をするということは、ストレということがあります。これはもう本当に経験則ですが、「まあ、ええか」は大敵で、そう思スではあるものの、やりがいがあるところだということです。あらかじめ「ひょっとしたら」うような時には回り道を選択する方が、結果的に早く終わると考えております。

ということを想定できるかということが重要であり、想定して、決めておければストレスというのは少し軽減できますし、実際に決断は早くなっていくと考えています。

手術チームのノンテクニカルスキルています。

外科医は、大動脈弁置換術やバイパス術などの標準的な手術では所要時間が気になってきます。やはり早く終わりたいという思いがあり、場合によっては「今日は12時までに終わってくれ」とタイムトライアルみたいなことになることもあります。時間を気にしながら手術をす

もう一回やるべきか」と悩むことがあります。こういうときは一手加えるようにしています。

ると、たいてい手術が遅くなりますので、そういうときには時計を見ないというように徹底し告白して振られるか、告白せずに諦めるか、どちらがいいのかというレベルの話かもしれませています。結果的に「今日は手術がはよ終わったね」とか、終わってから「おお、こんな早かんが、なるべく一手加える方が後悔しないのではないと感じています。どちらが正しいのか、ったんや」ということになります。

〜リスクに強いプロ集団〜

それでも判断に迷うときはあります。実際に手術をしていて「このまま終わらせるべきか、ということは、症例によっても違いますので一概には言えませんが、私は以上のように決めて
います。

36

© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

37麻酔科医が先を読んで行動し危機に対処するためには、状況認識とそれに基づく情報収集が重手術を早く終わらせるために大事なこと① してほしい事をあらかじめ伝える（Communication）
手術器具・循環管理・人工心肺管理② 物を探す時間を減らす（整理整頓）

要です。麻酔科医の周囲には、モニター、シリンジポンプ、人工心肺などの道具があります。さらに目の前には術野があります。これらから適切に情報を得て、そして今何をするべきかということを判断して先を読みます。これにより、予想外の危機に対応できるということになります。

③ 迷う時間を減らす。
decisionを早くする④ こだわり過ぎない。状況にあわせてFlexibleに！
⑤ Catastrophicな事態にならない

麻酔

（「まあ、
ええか」
は大敵、肝腎な操作は「急がば回れ」
）

状況認識

人工心肺

術野

シリンジポンプ

モニター「（手術が終わったら)今日は結果的に早かった」
が理想

入嵩西
29ページの図で示した 4 つの機能のうち、ここでは「コミュニケーション」、「進行のコントロール」についてお話しします。

くなり、手術進行をコントロールしやすくなるというよい面があります。コミュニケーション

な段階があります。これらはほとんど定型化されていますので「このポイントではある程度こが不充分ですと、相手から言われた指示を聞かなくなります。
「聞けない」のではなく「聞かうしたらいい」とうのは慣れてきて手順を十分に知れば先を読むことができるようになります。

講

このグラフは心臓外科の典型的な麻酔記録、熱計表です。欄外に示したように、手術には様々
Ⅱ

コミュニケーションが良好に充分取れていると、お互い指示を出しやすく、指示を聞きやす

演ない」のです。ちょっと気に入らないからという気持ちで耳を塞いでしまったり、相手が怖いと思ってしまうと「こうしてくれ」となかなか言えなくなったり、ということになります。結

手術手順を知って先を読む
手術チームのノンテクニカルスキル

果的に、手術進行をコントロールできない、というような悪い状態に陥ることがあります。手術進行をうまくコントロールするためにコミュニケーションは重要です。

コミュニケーション
コミュニケーション〜リスクに強いプロ集団〜

手術終了

胸骨閉鎖

止血

心肺終了

指示を
聞かない

遮断解除

手術進行を
コントロールできる

指示を
出せない

大動脈遮断

指示を
聞きやすい

心肺開始

指示を
出しやすい

不充分

カニュレーション
ヘパリン化
胸骨切開
手術開始

充分

人工心肺
心停止

手術進行を
コントロールできない

例えば、危険性への対処として、執刀時には骨からの出血がありますので、血圧を上げない
ようにします。正中切開のときは電ノコで肺を切るかもしれませんので、呼吸を止めます。送血管を入れるときには、血圧が高いと大動脈解離を起こす危険性がありますので、血圧を下げ38© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

39

ます。脱血管を入れるときは、心臓をぐっと押さえると低血圧になるので、手前で血圧を上げけていたところから離脱して、心臓が再び自分で動き出すようにしなければなりません。人工ることや「危ないよ」と術者に注意喚起するというような対応を取ることで危機を防ぐように

心肺、心停止は、生体への侵襲が非常に大きいため、ここから離脱するときは血行動態が極めしています。

て不安定になります。予想外の危機、予想内の危機ともに非常に発生しやすいフェーズです。

麻酔
手術開始後

麻酔

人工心肺離脱● 人工心肺からの離脱期

手順

危険性の予測対処

執刀

骨からの出血血圧を上げない

胸骨正中切開

電ノコによる肺損傷

呼吸を止める

送血管
挿入

大動脈解離

血圧を下げる

脱血管挿入

心房圧迫による低血圧

血圧を上げる
術者への注意喚起● 人工心肺・心停止による生体への侵襲● 血行動態不安定● 予想外の危機の発生● ノンテクニカルスキル● 状況認識：モニター・術野● 先読み● 危機への初動・危機の収拾・二次被害の予防

このため、モニターや術野をしっかりと見て、情報を得て、そして先を読んで対応します。
この時、やはりコミュニケーションは非常に重要であり、外科医と麻酔科医と臨床工学技士が協力し、人工心肺から降りられるかどうかというような判断を下すこともあります。こうすることで、危機への初動、危機の収拾、二次被害の予防が可能となります。

人工心肺中の麻酔科医● 外科医と臨床工学技士の声を聴くされることで危機が生じます。集中力が減退し、実際に危機が起きそうになり、また、起きてそろそろ右房を閉じ終わるな

CVP上げて我々にとっては、集中力を常に維持するということが大事なノンテクニカルスキルです。そ手術チームのノンテクニカルスキル

下がってます間は危機に対処する術が限られるということも危機を生む原因になります。

して、状況認識をして先を読んでコミュニケーションを取ることです。誰か集中力が切れてい● 臨床工学技士を側方支援する

リザーバーレベルいることに気づきにくくなります。手術室から ICU の間は長い距離を移動しますので、その演

SとIのスネア解除

講

僧帽弁の逆流を観てるな

ベント止めて脱血悪いですⅡ● 手術進行を耳でも追う

手術終了から ICU への移動の間にどのような危機があるかというと、 1 つ目に「安堵の後の危機」、安心してしまうことです。極めて緊張感が高い手術を続けてくると、ここから解放る人がいたら、モニターで危ないですよ、といってすぐに対応する。このようなことで、危機経食道エコーで脱血管確認を未然に防ぐということができると考えています。

経食道エコーで脱血管確認
外科医に術野の血液回収を進言

麻酔

手術終了〜ICUへの移動● 危機● 安堵の後の危機を目で見て、手術進行を見なければなりません。それと同時に、外科医と臨床工学技士の声を聞くということも重要です。手術進行を耳でも追い、何が行われているか、どのように進んでいるか、危険なことが起きてないかどうかを察知するようにしています。
例えば、臨床工学技士が「脱血が悪いです」、「リザーバーレベルが下がっています」と言っている声が聞こえたら、人工心肺に血が返ってきていないということなので、麻酔科医として・極めて緊張感の高い手術からの開放
・集中力の減退→危機の発生に気づきにくい〜リスクに強いプロ集団〜

人工心肺中は、麻酔科医の休憩時間ではありません。しっかり人工心肺の動きを見て、術野● ICUへの移動
・「空白期」→危機に対処する術が限られる● ノンテクニカルスキル● 集中力の維持● 状況認識・先読み・コミュニケーション

側方支援します。経食道エコーで脱血管を確認したり外科医に手術野の血液を吸引してほしいとこちらから進言したりすることで、臨床工学技士を助けるような役割をすることもあります。
続いて人工心肺離脱ですが、これが心臓麻酔の一番のハイライトです。人工心肺で循環を助

40© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

41

加

藤

手術が始まってしまえば、臨床工学技士としての危機の準備はほぼ終わっています。このフェーズで臨床工学技士が注意することの大半は、術野の状態、バイタルサインの変化です。
人工心肺を開始するまでの間に特に必要なノンテクニカルスキルとしては、状況認識、機器

例えば、心臓外科では様々なイベントがあります。非常に良くないことの一例として、体外循環がうまくいっていないのに心臓を止めるという作業が進んでしまうことがあります。こうなると、大阪弁では「もっとはよ言えや〜」という状況になります。

周辺の整理整頓が大切です。薬剤が雑に置かれていると、どこにどんなものがあるかもわかり

呼吸循環管理がうまくいっていないのに次のフェーズに進むということは非常にリスクが高ませんので、急に血圧が下がった、急に血圧が上がった、というような時に対処が遅れますし、

いということをきちんと理解していれば、その前に「ちょっとここが問題ですので、直してい心の余裕もなくなってきてしまいます。すぐに必要な薬や物は最小限にして、手元に置いておただけませんか？」というようなことが言えると思います。外科医の立場に立てば、ストレスくことにしています。

なく次のステップに行きたいでしょう。そのためにはフォロワーシップを発揮しなければなりません。外科医、麻酔科医、看護師の立場になって、今、必要なタイミングでコミュニケーシ

手術開始〜人工心肺開始まで特に必要となるノンテクニカルスキル
機器・
外回り
バイタル
術野

ョンを取るということが非常に重要であり、やってほしいことを簡潔、具体的に言う必要があります。なるべく相手に考えさせないことを心掛けて、わかりやすいコミュニケーションを取

1. 状況認識ります。手術室の雰囲気が悪くなるケースでは、このあたりのコミュニケーション内容が曖昧

2. 整理整頓

だったり、どうしてほしいかが相手にうまく伝わっていなかったりすることが往々にしてある

3. コミュニケーションのかと思います。テクニカルに加えて、ノンテクニカルスキルが求められるところです。

（フォロワーシップ）
状況認識の割合イメージ

コミュニケーションの取り方

雑に置かれた薬剤

術中のコミュニケーションで意識していること・相手の立場になって術野の状況を見て必要なものを提供できるようにする（看護師が対応しやすいように）・欲しいタイミングでⅡすぐに必要な薬（血管作動薬）は最小限にして手元に置く・ やってほしいこと を簡潔、
具体的に講

また、コミュニケーションやフォロワーシップがこのフェーズからは特に重要となります。

よっては、機器による補助循環が早く必要になる場合もありますので必要なものが出せるよう

情報伝達の技術

S ituation状況（患者の状態）
B ackground背景（臨床的経過）
A ssessment評価・判断（何が問題か）
R ecommendation提言（どうしたいか）

手術チームのノンテクニカルスキルに物品を近くに置いておきます。実際には外回り担当の看護師が物品を出しますので、看護師

演

特に、術野やバイタルサインの変化に対して、状況認識の割合を非常に多く割きます。場合にに対するフォローにもなりますし、外科医や麻酔科医にとっても、そのようなものがすぐに準備できて、すぐに使えるというような状況になっているということがこの時点では非常に大事になります。

到着します。看護師も最初に物品を確認しますので気にするようなところは早めに準備してあンを取っていくということと、他の演者からも説明があったように、先読みが重要になります。

げるということが、お互いの仕事をスムーズに進めることにつながります。このあたりは、コ

人工心肺を始める前のブリーフィングの機会に、予定されているリスクや疾患別に特異な状況

ミュニケーションやフォロワーシップが重要です。

になることを想定しておきます。操作上の問題については、あらかじめ打ち合わせ（ブリーフィング）をしておくと心の余裕もできます。

コミュニケーションを取るようにしています。中でも、術中、人工心肺という非常に特殊な環

術中判断となるような状況についても「もしこういったトラブルになったら、こういった選

境下で、また、心臓も止まっているという状況では、相手の立場になるということ、欲しいタ

択肢があるのでこの時に術者に確認して、こっちを選ぼうか」等々、十分検討しておくというイミングで情報を伝えるということが重要です。

ことが必要です。

© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部〜リスクに強いプロ集団〜

すべて均等なイメージになります。引き続き、フォロワーシップを意識してコミュニケーショ

以前に本医療安全セミナーで SBAR という言葉を学びました。術中はこのような手法で42

人工心肺が始まってからは、状況認識の割合は、機器の安全運転、術野、バイタルサインが朝、臨床工学技士がかなり早い時間帯に来て準備をしていると、看護師は我々より少し後に© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

43

整理整頓

人工心肺中
特に必要となるノンテクニカルスキル
機器・
外回り

バイタル

1. 状況認識一等地

2. コミュニケーション（フォロワーシップ）
術野

3. 先読み

状況認識の割合イメージ

ブリーフィング内容

目をつぶっても器械が出せるように！
困った時のために一等地を確保！

・手術手順や術者からのオーダーに対する対応について
・疾患（患者特有の病態）による人工心肺操作上の問題について・術中判断となるような状況について※手術オプションについて器械出し看護をするときに心掛けていることですが、器械はきれいに整理整頓して「はさみはいつもこの位置に、攝子はいつもこの位置に、剥離鉗子はいつもこの位置に…」と器械の定位置を自分の中であらかじめ決めています。そうすることで、医師に器械の名前を言われたと先読みに必要なブリーフィング

きに、手元を見なくても器械を渡すことができる、大げさに言えば目をつぶっていても器械を出せるように整理整頓しています。
手

また、「一等地」と呼んでいますが、大量出血等、予想外のトラブルに見舞われることに備え塚

手術手順を理解したり、先読みしたりすることは当然大事なことですが、それ以外にも手術て、器械を整頓しておき「とりあえず置いておく場所」として空いたスペースを作るようにしています。この一等地に何もないときは、次に使うものを準備する場所として活用しています。

を円滑に進めるために心掛けていることがあります。
1 つ目が、自分自身の仕事場を次の仕事がスムーズにできるよう、しっかり整理整頓すると見て、患者を見て、というふうにしています。

演

さらに必要なことは、ふざけているわけではないですが「愛」と、あえて表現します。これはに関しては、見るというより音で聞いていて、何かしらの変化があったときに画面をちょっと講んあります。また、医師や臨床工学技士とコミュニケーションを多く取るようにしています。

Ⅱいうことです。刻一刻と変化していく状況を正確に認識するために心掛けていることもたくさ

手術中には、状況認識のために、手順や型を頭の中に入れておいて、術野に背を向けている
時間をできるだけ少なくしています。器械を出しているときはほぼ背を向けません。モニター

フォロワーシップの一種だと考えていますが、チームメンバー全員が最大限のパフォーマンス

状況認識を発揮できるように環境を整えることが、自分自身の役割だと思っています。

手術チームのノンテクニカルスキル

手術を円滑にするために心がけていること

整理整頓

状況認識

情報交換

〜リスクに強いプロ集団〜

型通りを頭に入れて術野に背を向けない
モニターは見るというより聞く

愛
手術室内では、口頭指示がほとんどです。指示に対して、理解したことを発声するようにしています。理解できないことが声にならないのは当然です。指示を出した人と指示を受けた人の認識が同じものなのかを確認するため、医療安全の世界では当然のことかもしれませんが確
認会話を徹底するようにしています。
また、自分自身が把握している状況を他のチームメンバーへ提供するようにしています。ガーゼカウントもその一例です。現時点でカウントは合っているのか、合っていない場合には何が何枚足りないのか、どこにある可能性があるのか、といったことも共有するようにしていま

44© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

45

す。ガーゼカウントや他の物品のカウントが合わない時に、医師らが胸を閉めようとしていれ愛ば「 2 チャレンジルール（ １ 回目で伝わらないなら、もう １ 回声かけする）」を意識して、患（患者が最良の手術を受けることができるように）者のために「探してください」とか「閉胸前にレントゲンを撮ってください」という提案を臆
● 術者が最大限のパフォーマンスを発揮できる環境を作る・整えるすることなくするようにしています。

室温は涼しく情報交換

面白くない話でも笑う
我慢も大切● 他のチームメンバーからの指示に対して理解したことを発声する（確認会話）● 外科医は失語症？
（笑）

● 自分が把握している状況を他のチームメン
バーへ提供する

あれやん。
あれ。

カウントは正しいか
何が不明瞭かあれちょうだい。
曲がってるやつ。

どのような可能性が考えられるか
２回チャレンジルール

術野を見て、正確な器械を渡す。

患者のために臆することなく提案する

最後に、患者さんが最良の手術を受けることができるように、術野の外科医や麻酔科医が最大限のパフォーマンスを発揮できる環境を整えることを目指しています。特に術野の医師は非常に低い室温を好まれるので、室温は涼しく、患者用にはちょっといい加温装置を使って暖か綾部

職種別にノンテクニカルスキルを発揮することで、チームで安全に手術が行われている様子
がよくわかりました。

くしています。僕たちはちょっと寒いですが。
Ⅱ

手術は緊迫感・緊張感の連続の手術です。しかし、時には雑談が入ることがあります。「あ講

んまり面白くないな」と思っても、雰囲気をよくするために、ちょっと大声を出して笑うよう

演

まとめなこともしています。
さらに「我慢も大切」です。針糸を渡した時には確実に結び目ができていなかったとしても、

綾部

ここまで様々なノンテクニカルスキルが紹介さと医師に怒られても、「私が渡したときにはできていませんでした」と反論するのではなくて、れましたが、最後に一番大切だと考えておられる「すみません」と謝っておきます。そのあと、「その針をそのまま使われますか？ それとも次ことを中心に紹介いただき、まとめに入ります。

手術チームのノンテクニカルスキル

術野で操作をしているうちにそれができてしまうことがあります。「結び目ができとるやないか」の針、準備しますか？」と、ちょっと大人の対応をします。
決して悪い意味ではありませんが外科医は「失語症」のような状況になることがあります。
集中しているので、とっさに器械の名前が出てこないことが多々あるのです。例えば、術者は入嵩西
麻酔科医の手術室における役割は、全身麻酔の場合であれば、まずは安全で速やかな覚醒をいる器械は一杯あります。助手の先生も「あれや、あれ」っていう感じで、本当に器械の名前実現し病棟に帰っていただくということです。安全で円滑な手術進行を助けるということが、が出てきません。そのような時も術野とモニターから情報をしっかりと収集して、現状を正し麻酔科医のもう 1 つの役目というふうに考えています。

く認識し、必要な器械を必要なときに渡せるようにしています。

〜リスクに強いプロ集団〜「あれちょうだい、あれ。曲がってるやつ」と表現することがありますが、しかし、曲がって危機管理者としての麻酔科医には、先にも紹介したとおり、「心の余裕」「手順の理解」「進行のコントロール」「コミュニケーション」が大事です。

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47

麻酔 ノンテクニカルスキルの教育

麻酔科のノンテクニカルスキル● ノンテクニカルスキルを教えるのは難しい
麻酔科医の役割
安全で速やかな覚醒● 習得ではなく体得によることが多い● 指導医によって経験・価値観に差がある

安全で円滑な手術進行● 体系化された指導法がない● 私はこうしている
危機管理者としての麻酔科医
心の余裕

手順の理解

進行のコントロール● 自分の着眼点を伝え続ける

コミュニケーション● 研修医自身に判断・決断させる場を与える

加

藤そして、特に私自身が心掛けていることは「呉越同舟」という考え方で表現できます。この

臨床工学技士には、外科医の NOTSS や麻酔科医の ANTS に相当するようなものがありま

故事は、呉と越はライバルの国同士で非常に仲が悪かったものの、沈みゆく舟に一緒に乗ったせん。しかし、これまでの話とも共通しますが、私自身の経験では、タスクマネジメント、状ら、助け合ってなんとか対岸にたどり着くことができたという話です。たとえ相性の悪さや雰

況認識、コミュニケーション（フォロワーシップ）、整理整頓が重要だと考えています。

囲気の悪さがこのチーム内であったとしても、やはりプロとしてはそれを克服する必要があり「呉越同舟」の話には非常に共感できる部分も多く、プロの意識をどこまで持っているかとます。それらはなかったものとして淡々といくということが大切です。手術を完遂するといういうところに行きつきます。コミュニケーションを取りにくい医師、臨床工学技士同士のペア

目的のために、我々は一致しなければなりません。その中でも外科医が手術に集中できるようであったとしても、プロとして必要なコミュニケーションはきちんと取る必要があります。こな環境を作り、メンバーそれぞれが全体がチームとして機能するように努めていくフォロワーのような壁を乗り越えるスキルもノンテクニカルスキルだと思います。

シップを発揮することが特に大事かなと考えています。

私も新人時代にある教授にさんざん怒られました。どれだけ嫌われても、怒られても手術がうまくいけばいいと思いながらやってきました。医療現場に権威勾配があるのは周知の事実でⅡすが、それは同じ職種の中にもあります。これらを前提としてコミュニケーションを取ってい

講

呉越同舟

ける力が必要です。

演

相性の悪さ・雰囲気の悪さを克服する

ノンテクニカルなスキルをどのように教えていくのかということについては、まだ答えを探している段階であり難しい課題です。基本的に 2 人以上で業務を担当することから、必要なコ
ミュニケーションを取るシーンにおいてできていなかった場合には「このタイミングではこう手術チームのノンテクニカルスキル

手術完遂という目的のために一致するいうことをしなければいけない。なぜならば…」と伝えていくことを常に心がけています。
外科医が手術に集中できる

全体をチームとして機能

環境を作る

させる

心臓外科手術において技士が発揮すべきノンテクニカルスキル
これらのノンテクニカルスキルをどう教育するかということについては常々考えていますが、教えることは非常に難しいです。ノンテクニカルスキルというのは、習得することよりも、体〜リスクに強いプロ集団〜

得することにより身につけることの方が多いのではないかと思います。従って、指導医によっても経験値に差がありますので、体系化された指導法がありませんし、教科書もないというのが現状です。私自身は「自分がこういう着眼点を持っている」「こうしている」というのを常に若い人に伝え続けることが重要だと思っています。
そして、研修医自身が体得する必要がありますので、彼ら自身に判断とか決断するような場を積極的に与えるという形で、ノンテクニカルスキルの教育に取り組んでいます。

タスクマネジメント
状況認識
コミュニケーション（フォロワーシップ）
整理整頓

48

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49

手

塚

教育・課題

SPLINT でも言及されているとおり、情報収集、情報交換、状況認識、先読み、環境調整、● Technical skill

整理整頓、空気を読む等、看護師が発揮すべきノンテクニカルスキルは多くあります。これらに加えて、チームのメンバーが自分たち個々の力を最大限に発揮できるように、思いやりを持
ち、愛を持って接することも必要です。
役割分担とは、単に自分自身の役割をこなしているだけではなく、他の職種の方々がどのよ● Non-technical skill

針糸の処理

コミュニケーション

手術器具の取り扱い

アセスメント

ME機器の取り扱い

空気を読む力限られた時間の中での準備環境を整える力

輸血の取り扱い患者のために提案する勇気

うなことをしているのかということを知った上で、自分自身の役割を果たすことです。つまり、協力して、チームワークよく業務を行うということです。リーダーシップを取る役割は外科医マニュアルの整備経験を積ませる

や麻酔科医にあることが多いですが、リーダーシップを取りやすいような環境を整えていくということが看護師としては大切です。

教えて身につくものではない
今後の課題

自分自身の思考の過程を言語化・明文化して提示

もちろん、このことの背後には、患者さんがいい手術、最良の手術を受けることができるよ
うにするというところに最高の目標があります。看護師として経験が浅いうちは、医師にちょ吉っとものを言うのも怖いことがありますが、患者のためだと思うことが必要です。

外科手術では昔からテクニカルスキルにこだわるところが非常に多く、現在でもテクニカル岡

スキルは大切であり鍛錬していかなければと考えています。ただ、心臓の手術を最初から最後

看護師の発揮すべき
ノンテクニカルスキル

まで細かく分解していくと、例えば、胸を開ける段階、人工心肺に載せるところ、冠動脈を縫ったり、弁を縫ったりと、様々なフェーズがあります。
その中で、胸を開けるところであれば、ノンテクニカルスキルはあまりいらないかもしれま
せん。冠動脈を縫うところでは、ノンテクニカルスキルは多少はいりますが、やはり圧倒的にテクニカルスキルが必要となる場面です。テクニカルスキルとノンテクニカルスキルは心臓手
Ⅱ

術のあらゆるフェーズで、色々な組み合わせで出てきているのではないかと思います。

講

トラブルシューティングということに関して、マジック・ステッチという表現をしますが、演

マジックというぐらいですから、やはりテクニカルにもノンテクニカルにも、最大限に外科医がパフォーマンスを発揮してこそできるという処置もあります。
私も、まだまだこれから鍛えていかなければならないところではあるのですが、医療安全を

手術チームのノンテクニカルスキル

・情報収集、
情報交換
・状況認識、先読み・環境調整・仕事場の確保、
整理整頓
・空気を読む・チームメンバーへの思いやり、愛・看護師としての提案担当するようになってから思うようになったのは、サージカルスキル、つまり、外科医の腕というのは「テクニカルスキル＋ノンテクニカルスキル」ではないかということです。

テクニカルスキルである針糸の処理や手術器具、ME 機器の取り扱いは、マニュアルを整備
してわかりやすく伝えていくことと、経験を積む中で学び取ってもらいます。一方で、ノンテ
クニカルスキルに関しては、教えて身につくものではないと考えています。自分自身が伝えたテクニカルスキル ＋ ノンテクニカルスキル
Technical skill

人工弁糸結び弁輪縫合と、自分自身の思考過程を言語化したり、明文化してそれを提示したりしていくということが大切になるのかと思います。

〜リスクに強いプロ集団〜

やはり教育することも必要です。私が尊敬している、がん看護専門看護師の方の言葉を借りる

Trouble shooting（Magic Stitch）

冠動脈吻合としても、伝えられた側が「大事だな」と思ってくれないと、なかなか身につきません。ただ、

弁形成

癒着剥離

Surgical skill= technical skill + non-technical skill
糸結び

止血
心筋保護

Decision making

Non-technical skill
Communication50© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Coordination

Leadership© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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私がこだわって一番大事にしていることを紹介します。心臓外科をされている先生方には笑
われるかもしれませんが、まずは「型を持つ」ということです。ルールを決めて数をこなして「自分のルール」をしっかり決めることが必要です。システマティックにするということを大切にしています。
その一方で「型にこだわらない」ということです。レジリエントに手術をしていくこと、柔軟に対応していくということです。 Be Systematic, Be Resilient ! 、型を持ち、型にこだわらない、こだわらないことにこだわるのだと思っています。格好よくまとめましたけれど、
これはテレビの「プロフェッショナル」からもらってきた言葉です。

一番大事にしていること「型を持ち、
型にこだわらない」
Be Systematic, Be Resilient !!

綾部

ありがとうございました。このセッション全体がまとまるかどうか非常に心配していましたが、非常によい形でまとまりました。

52© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Department of Clinical Quality Management
Osaka University Hospital&'8'.12/'061('&7%#6+10#0&64#+0+0)241)4#/5(142#6+'065#('6;© 2016 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部