（認定用）

第一種電気工事士免状の交付申請について
１．申請場所≪郵送先≫切り取って封筒に貼ることができます↓〒５００-８２６７
岐阜市茜部寺屋敷２-７２-１

３Ｆ

岐阜県電気工事業工業組合（第一種免状）
ＴＥＬ ０５８-２１３-２１７１≪支部受付窓口≫対応できる職員がいない場合がありますので必ずお電話で確認願います。
住 所

電話番号

岐阜支部

岐阜市茜部寺屋敷2-72-1 2F

０５８-３３８-０３１８

西濃支部

大垣市大池町16-3

０５８４-７３-８３４３

中濃支部

関市東田原173-1

０５７５-２４-２４１７

東濃（多治見）支部

多治見市坂上町6-34-3

０５７２-２２-９０１３

東濃（中津川）支部

中津川市駒場401-4

０５７３-６５-２９６５

飛騨支部

高山市岡本町4-274-5

０５７７-３４-７８２１

２．申請要件
岐阜県内に住民登録をしていて、下記(1),(2)のいずれかを満たす方(1)高圧電気工事技術者試験合格後、電気工事に関し３年以上の実務経験を有する（以下「高圧認定」という。）(2)電気主任技術者であって、電気主任技術者免状の交付を受けた後又は電気事業主任技術者となった後、電気工作物の工事・維持・運用に関し５年以上の実務経験を有する（以下「主任認定」という。）
３．必要書類等(1)電気工事士免状交付申請書（様式１）(2)岐阜県収入証紙 6,000円
岐阜県収入証紙は、県の機関、十六銀行、大垣共立銀行、農協、信用金庫など岐阜県出納管理課に記載されている場所にて販売しています。
詳しくはこちら（https://www.pref.gifu.lg.jp/page/13417.html）(3)実務経験証明書（様式２）（電気主任技術者免状所有者は、試験合格後５年の実務経験、高圧技術者試験合格者は試験合格後３年の実務経験が必要。
）※記入内容は「実務経験証明書記載の手引き」P6～7を参照し、事前審査を受けてください。事前審査は下書きや代表者印押印前で結構です。
ＦＡＸ又はメールで送ってください。
【送信先】ＦＡＸ ０５８-２１３-２１７０
メール gifukoso@poplar.ocn.ne.jp
タイトルに「第 1 種免状実務経験 事前審査」などわかるように記入してください。
(4)電気工事士法第 4 条第 3 項第 2 号の認定申請書（様式３）(5)認定を受けようとする資格を証明する書類（電気主任技術者免状、高圧電気工事技術者合格証の写し等）(6)写真１枚 縦４cm×横３cm（無背景、無帽）で６ヶ月以内に撮影されたもの。
写真の裏に氏名を記入してください。
(7) 本人確認書類（下記のうち１つ）「運転免許証」のコピー（有効期限内のもの、裏面記載ありの場合は両面のコピー）「マイナンバーカード」のコピー（有効期限内のもの、表面のみ）「住民票の写し」のコピー（申請前６か月以内に交付されたもの）※本人確認書類のご提出がない場合、また不鮮明等で内容の確認ができない場合は、岐阜県が住民基本台帳ネットワークシステムにて本人確認させていただきます。
（同システムの利用を希望されない場合は、その旨を申請書余白部分に記載してください。
）

４．留意事項(1)新規に申請できる方は、現在、岐阜県内に住民票のある方のみです。
(2)申請者の住所の欄には、本人確認書類に記載の住所（住民票等に記載されている住所）を記入して下さい。なおアパート名など郵送の際に必要となるものは、住民票に記載がなくても記載して下さい。
（免状を簡易書留で送付する際に不達となってしまう恐れがあるため）(3)申請者の氏名は本人確認書類と同じ字体で書いてください。
(4)郵送の場合は、簡易書留など追跡可能な送付方法で送って下さい。
(5)出来上がった免状は対面受け取りが必要な簡易書留で申請者住所宛てに送ります。
勤務先等へ送付希望の場合はその旨、ご記入ください。返信用封筒は不要です。
５．お問い合わせ先ＴＥＬ ０５８-２１３-２１７１

ご不明な点は、お気軽にお電話ください。

≪必要書類チェックリスト≫□①

電気工事士免状交付申請書（様式１）※岐阜県収入証紙を貼ってください。

□氏名が本人確認書類の字体と同じである。

□②

岐阜県収入証紙 ６，０００円□③

実務経験証明書（様式２）□④電気工事士法第４条第３項第２号の認定申請書（様式３）⑤

主任認定の場合は、電気主任技術者免状（電気事業主任技術者資格証明書を含□□□※様式１に貼ってください。収入印紙ではありません。

※登録の代表社印を押してください。

む。
）の写し、高圧認定の場合は、高圧電気工事技術者試験（検定）合格証の写し⑥

写真１枚※縦４cm×横３cm 裏に名前を書いてください。交付申請前６ヶ月以内に撮影、無背景、無帽⑦ 「運転免許証」のコピー等本人確認書類 Ａ４サイズ※氏名・生年月日・住所・有効期限がはっきり見えるもの。 薄いもの、文字の欠けているものは受付できません。

（様式１）

電気工事士免状交付申請書
年岐阜

県知事月日殿（〒申請者住所－）岐阜県（ フリガナ ）

氏

名

生年月日

昭・平年

月

（日中に連絡の取れる連絡先 TEL－日生－）

電気工事士法第４条第２項の規定により第一種電気工事士免状の交付を受けたいので、次のとおり申請します。
◎電気工事士免状を受ける資格

※

受

１

第一種電気工事士試験に合格し、かつ、実務経験を有する

２

第二種電気工事士試験合格

３

養成施設修了４認定

付

岐阜県収入証紙

ロード（11 月中旬アップ

岐阜県収入証紙

ロード（11 月中旬アップ欄※

岐阜県収入証紙

経過欄

岐阜県収入証紙

手数料貼付欄ロード（11 月中旬アップロード（岐阜県収入証紙）（11 月中旬アップ

岐阜県収入証紙

ロード（11 月中旬アップ

岐阜県収入証紙ロード（11 月中旬アップ

岐阜県収入証紙

ロード（11 月中旬アップ

岐阜県収入証紙

ロード（11 月中旬アップ

R5.9.19（備考）
１

この用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。

２◎印欄には、該当する事項を○で囲み、これを証明する書類を添付すること。

３※印欄には、記入しないこと。

４

岐阜県収入証紙の不足・超過の貼付、収入印紙の貼付は申請書をお返しすることとなります。

（様式３）

第 3 項第 2 号
電気工事士法第 4 条

第 4 項第 3 号の認定申請書
年

岐

阜

県知事

月日

殿
〒
申請者

住所

氏

名

生年月日

第 3 項第 2 号

電気工事士法第 4 条

岐阜県昭・平年

月日生の規定により認定を受けたいので、次のとおり申請します。

第 4 項第 3 号

申請に係る第一種電気工事士免状

電気工事士免状の種類

試験、検定、免許、電気工事等に関して免状又は認定の種◎合格した試験、検定、電免許、免状又は認定類
資格取得年月日

年

月日

気工事

電気工事士法施行規則第 2 条の 4 第 1 項に年規定する電気に関する工事の経験年数に電気工作物の工事、維持又は運用に関する関実

す

屋内配線又は屋側配線業務の経験年数

務の経

験

年

年

数年

る
資格

名
修了

した

講

称

習
修了年月日

※ 受 付 欄年月日

※ 経 過 欄R5.9.19（備考）１

この用紙の大きさは、日本産業規格 A４とすること。

２◎印欄には、該当する事項を〇で囲み、これを証明する書類を添付すること。

３※印欄には、記入しないこと。

（様式２）実 務 経

験 証

フ リ ガ ナ氏

生 年月 日

名
〒

現住所名

月日

称
〒

－

実 務署

及職

び
名

算期

経

験

期
～

通年

所 在 地

び 所 在 地部

昭・平－先の名称及属書岐阜県

現在の勤務所役

明の間及間年年間月月日日

年月※上記の職務内容に必要な資格に○印を付けること

期

び

内職容務の

内

容

（第一種電気工事士試験合格

年（１の場合）岐阜県第号（２の場合）第号

月）

交 付 番 号

１ 第二種電気工事士免状
２ 第 種電気主任技術者

年

交付年月日

月日

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
年月日

（証明者）
所

在地

〒－

氏 名 又 は 名 称（法人にあっては代表者 職 氏 名 を 含 む 。）㊞

電 気 工 事 業 法

知事・大臣・局長・保安監督部長

登録･届出

第号

登 録 ・ 届 出 番 号

知事・大臣・局長・保安監督部長

登録･届出

第号

※証明者である電気工事業者の「登録証」又は「届出受理通知書」の写しを添付すること。
「般―○○」「特―○○」の建設業番号ではありません。
実務経験期間に応じた番号を記入してください。

R5.9.19

実務経験証明書記載の手引き認定による場合実務経験に算入される工事と必要年数(１) 電気主任技術者免状所有者又は電気事業主任技術者
・電気工作物の工事、維持又は運用に関する保安の監督及び自ら行う電気工作物の工事、維持又は運用が実務経験となります。
・５年以上の実務経験が必要です。
・実務経験は免状交付後等の期間に限ります。
<記載例>
左記の期間、電気主任技術者として、自社自家用電気工作物(受電電圧 22kv、最大電力6,500kw)全般について、保安規定に基づき、工事、維持、運用に関する保安の監督を行うとともに、自らも老朽化した受電設備の改修工事、照明器具・点滅器等の付替工事を行った。
(２)高圧電気工事技術者試験合格者（電気工事技術者検定合格証書「検定区分高圧」所有者）
・自ら行う電気に関する工事(「第一種電気工事士試験合格者の場合」参照)が実務経験となります。
・３年以上の実務経験が必要です。
・実務経験は試験合格後の期間に限ります。

その他(１) 実務経験を証明する書類について実務経験を証明する書類としては、次に掲げるものを有効とします。
〇申請者が電気工事業者等に雇用されている場合又は過去に雇用されていた場合は、雇用主(過去の雇用主を含む)が証明する書類。
〇申請者が電気事業法施行規則第 52 条第 2 項の委託契約の相手方として認められている(いた)場合は、・委託契約に関わる設備の設置者が証明する書類
・申請者が会員として加入している法人の代表者が証明する書類○各都道府県電気工事業組合などが証明する書類○その他、申請者が実務経験を有することを証明する書類としては、登録簿の謄本の写し(主任電気工事士であった者は、これで 3 年間の実務経験の証明となる)又は法定帳簿の写しなどがあります。
(２)証明者
・勤務先が法人の場合は、原則代表者が証明してください。(委任状がある場合を除く。)
・証明者が法人の代表者の場合は、「会社の代表者印」を押印して下さい。(代表者の個人印ではありません。)
・証明が困難な場合は担当者までご相談下さい。
(３)勤務先の登録番号等
・電気工事業登録業者は登録番号を記載してください。
・建設業の許可を受けている事業者は、電気工事業法の届出番号を記載してください。(建設業法の許可番号ではありません。)

（様式２） 【記入例】

実 務 経
フ リ ガ ナ

ギフタロウ

氏

岐阜太郎

名

験 証

明

生 年月 日

書
昭和５５年

５月５日

〒５００－１１××
現

住所

現在の勤務

岐阜市薮田南２－１－×
名

称 岐阜県株式会社

先の名称及び 所 在 地〒５００－２２××
所 在 地

岐阜市薮田南２－２－×
実 務

所 属 部 署役職
岐阜県㈱電気工事課 係員

及び名

経

験

期の期

間

及び

一般用電気工作物の電気工事の記入例
間

平成 26 年 4 月 1 日～
平成 28 年 3 月 31 日

内職

容務の内

容

左記の期間、主任電気工事士の指導の下、一般用電気工作物の新築及び改造工事約○○件に作業者として従事し、主に屋内配線工事、配線器具の取り付け等を行った。

自家用電気工作物の電気工事の記入例

岐阜県㈱ 〇〇営業所
電気事業課 係員

通算期

平成 28 年 4 月 1 日～
令和 2 年 3 月 31 日

間

６年月

※上記の職務内容に必要な左記の期間、電気主任技術者の指導監督の下で、最大電力５００kw 以上の自家用電気工作物の新設及び改修工事に作業者として従事し、主として受電設備の設置、低圧配線工事を行った。工事件数は、約〇〇件。
<主な工事>
平成 26 年 4 月 1 日～平成 28 年 3 月 31 日
受電電圧 6kv 最大電力 900kw ○○商事㈱ビル新築工事
平成 28 年 4 月 1 日～令和 2 年 3 月 31 日
受電電圧 6kv 最大電力 900kw ○○商事㈱ビル新築工事（第一種電気工事士試験合格（１の場合）岐阜県第資格に○印を付けること

令和２

１２３４５年２月）号

交 付 番 号

１ 第二種電気工事士免状（２の場合）第２ 第 種電気主任技術者

号
平成２６年

交付年月日

３月１日

上記のとおり、実務経験を有することを証明します。
令和 ５年

４月１日

（証明者）
所

在地

〒500－22××

岐阜市薮田南２－２－×
氏 名 又 は 名 称

岐阜県株式会社（法人にあっては代表代表取締役

薮田 次郎

㊞

者 職 氏 名 を 含 む 。）
電 気 工 事 業 法
登 録 ・ 届 出 番 号

岐阜県

知事・大臣・局長・保安監督部長

登録･届出

第知事・大臣・局長・保安監督部長

登録･届出

第※証明者である電気工事業者の「登録証」又は「届出受理通知書」の写しを添付すること。
「般―○○」「特―○○」の建設業番号ではありません。
実務経験期間に応じた番号を記入してください。

2023○○○号
号

R5.9.19