保険証について□健康保険証□後期 ( 前期 ) 高齢者医療被保険者証□介護保険被保険者証□負担割合証□障害者手帳□重度障害者医療助成金受給者証□限度額適用認定証□特定医療費 ( 指定難病 ) 受給者証の保険関係書類をお持ちの方は受付までご提示ください。

＊入院中、保険証などの内容が変わったり、資格がなくなったときは受付にお申し出ください。

入院中の過ごし方
スケジュール
起床時間は 6:00 で消灯時間は睡眠が十分とれるよう 21:00 となっております。

病衣 ( ねまき ) について
入院中に着用する寝衣は個人で用意していただくか、当院の病衣を使用していただくか選択していただきます。
当院の病衣を使用される場合は 1 日 220 円 ( 税込 ) を徴収させていただきます。
病衣についてはいつでも変更することができますので職員にお知らせください。

日用品・洗濯についてハブラシ・タオル・ティッシュ・シャンプー他、オムツ類は当院でもご用意しています。
個人用は肌着・下着・靴下・靴に記名をしてご用意いただき、その分の洗濯は無料でいたします。
ただし、個人用の寝衣等も利用される場合の洗濯料金は550円/袋（税込）を徴収させていただきます。

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私物の取り扱いについて眼鏡、補聴器、義歯等は十分配慮して扱っておりますが、私物の状況や耐用年数によっ持ち物には、必ず全てにては、責任を負いかねることもございます

名前の記入をお願いします。

のでご了承ください。

貴重品のお持ち込みは禁止となっており、お申し出のない貴重品の紛失や破損につきまして当院に何らかの過失がない限り、責任は一切負いかねますのでご了承お願いします。( 現金・通帳・アクセサリー他 )病室内での携帯電話のご使用はご遠慮いただいております。

テレビは貸し出しとなります。ご利用時は携帯電話、スマートフォン、ノートパソコ他の患者さまのご迷惑にならないようイヤ

ン 等 電気通信機器の持ち込みは、同意書へホンをお使いください。イヤホンは売店でのサインが必要です。

扱っております。

お荷物の管理は、患者様・ご家族様になります。
貴重品は持ち込みのないようにお願いいたします。
退院が決まりましたら前日までに退院時の洋服をおもちください。その際に入院中のお荷物をお持ち帰りいただくと退院時スムーズです。
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外出・外泊をご希望されるときは入院中の他病院への受診について主治医または看護師にお申し出ください。

主治医の許可が必要になります。

その他入院中にお気づきの点やお困りのことがありましたら、ご遠慮なく職員にご相談ください。

食事について病状に応じた食事をご用意します。主治医より制限食を指示されている患者さまは病院への持ち込みはご遠慮ください。その他の患者さまも医療面・衛生面を考えご遠慮いただく場合がありますのでご相談ください。

食事の場所
基本的には病棟食堂にてお召し上がりいただきます。

食事時間
朝食 7:30 〜 8:30
昼食 12:00 〜 12:30
夕食 18:00 〜 18:30

朝食

栄養指導
栄養指導は主治医の指示により管理栄養士が行います。またご希望により相談も承っておりますので、お気軽にお申し出ください。

選択メニュー
毎月 2 回、常食の患者さまはご希望を承っております。

個室について・ 個室がご希望でも入室できない場合がありますので、ご相談ください。
・個室代は保険対象外になります。
3昼食

夕食

理美容について
・ 当院専属の美容師が散髪をさせていただきます。
・ 入院が長期になれば2カ月に一回程度ご案内しております。
（１回2,200円（税込））またご希望にも応じておりますので、お気軽にお申し付けく
ださい。

禁止事項について・ 多くの方に安心して療養生活を送っていただく為に、患者さまの「営利行為、宗教行為、宗教の勧誘、特定の政治活動」は禁止します。
・ 病院敷地内は禁煙になっておりますので喫煙はご遠慮ください。
・ 故意に病院若しくは物品に障害を与え、またはこれらを病院外へ持ち出すことを禁止します。
・ 院内や職員との面談の際、許可なく撮影・録画・録音することは原則お断りしております。

面会について・ 面会時間は変更がありますので、ホームページでご確認ください。面会の際はナースステーションの面会者届にご記入ください。 ( 病状により面会時間以外の面会は可能ですので、ナースステーションにお申し出ください )・ 面会場所は病室または病棟面会コーナーになります。
ご希望によりスクリーンの対応または別室をご案内いたします。
・ 緊急時など時間外 (20:00 〜翌日 8:30) は東入口 ( 時間外出入口 ) インターホンをご利用ください。
・ 大勢の面会や小学生以下のお子様は感染の恐れや他の患者さまの迷惑になることもありますのでご遠慮ください。
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施設入所・その他の相談について
・ 病気になると健康なときに予想できなかったことが起こってくることがあります。
そのようなときには看護師・社会福祉士・相談員がご相談に応じています。
お気軽にご相談ください。
・ 病状説明をご希望の場合は病棟看護師または地域医療連携課相談員にお申し出ください。

相談窓口について
・ 地域医療連携課に医療安全、入退院支援相談窓口を設置しております。
お気軽にご相談ください。

非常時・防災について
・ 入院されたら、非常口を必ず確認してください。
火災や地震などの非常時には医師・看護師や介護など病院職員の指示に従ってください。
エレベーターは絶対に使わないでください。
・ 患者さまの安全に対し万全を期すため、年 2 回以上の避難訓練を実施します。

個人情報の取扱いについて・ 別記（P7）をご参照ください。

5教育と研究への協力
・ 医療法人社団 恵成会では医療人育成のための教育を推進しており、指導者の監督のもと学生の診療の見学や一部参加をさせて頂く場合がございます。
・ また、高度な医療を提供するための臨床研究を行っています。
ご協力いただけるかどうかは患者さんや御家族の自由意志となります。可能な限りご協力頂きますようお願い申し上げます。
・ 同意した後であっても同意を撤回することが可能です。ご意
見やご質問がありましたら、 お 気 軽 に 実 習 指 導 者 や 病 院
スタッフにお尋ねください。
・ 臨床実習を通して知り得た患者さんや御家族に関する情報は、治療過程・学習以外に用いることはありません。その際個人が特定できないようプライバシーは固く守ります。

入院費のお支払い
・ お支払いは原則、銀行口座引き落とし ( 毎月 15 日 ) でお願いしています。( 取扱い銀行は静岡銀行・浜松磐田信用金庫または県内の農協です )。クレジットカードはご利用になれません。
･ 入院月の翌月13日頃に請求書を郵送しますので、金額をご確認ください。領収書は後日郵送いたします。
退院日の会計、手続きはありません。

会計のお問い合わせ・ 入院費等についてご不明な点がありましたら 1 階受付（TEL：0538-34-6110）までお問い合わせください。
平日 9:00 〜 17:00

土曜日 9:00 〜 12:00

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〔別記〕

当院における患者様の個人情報の利用目的（医療保険関係等）・学生等の実習への協力
・医療の質の向上を目的として行う症例研究（2）他の事業者への個人情報提供を伴う利用
ア 当院の管理運営業務のうち・外部監査機関への情報提供

１．医療の提供に必要な利用（1）当院内部における利用
ア 患者様に提供する医療サービス
イ 医療保険事務
ウ 患者様に係る当院の管理運営業務のうち・入院等の病棟管理・会計・経理・医療事故等の報告
・医療サービスの向上
・その他患者様に係る当院の管理運営業務での利用（2）他の事業者への情報提供を伴う利用
ア 患者様に提供する医療サービスのうち・他の病院、診療所、助産所、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者様の診療にあたり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・家族等への病状説明
イ 医療保険事務のうち・医療・介護・労災保険・公費負担医療に関する事務
及びその委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者への照会
・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
ウ 事業者等からの委託を受けて健康診断書等を行った場合における事業者等へのその結果の通知
エ 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団
体や保険会社等への相談又は届出等（介護保険関係等）
１．介護サービスの利用者様への介護の提供に必要な利用（1）当院内部における利用
ア 利用者様に提供する介護サービス
イ 介護保険事務
ウ 利用者様に係る当院の管理運営業務のうち・入退所等の管理・会計・経理・事故等の報告・介護サービスの向上
・その他利用者様に係る当院の管理運営業務での利用（2）他の事業者への情報提供を伴う利用
ア 利用者様に提供する介護サービスのうち・当該利用者に居宅サービスを提供する他の居宅サー
ビス事業者や居宅介護支援事業所等との連携、照会への回答
・その他の業務委託
・家族等への心身の状況説明
イ 介護保険事務のうち・保険事務の委託・審査支払機関へのレセプトの提出・審査支払機関又は保険者からの照会への回答
ウ 損害賠償保険などに係る保険会社等への相談又は届出等

２．上記以外の利用（1）当院内における利用
ア 当院の管理運営業務のうち・医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

２．上記以外の利用（1）当院内における利用
ア 当院の管理運営業務のうち・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料
・学生等の実習への協力

これらの事項は、情報の利用及び提供について、業務上あらかじめご本人の同意をお願いしたい事項です。ご本人以外の方や、他の医療機関等への情報提供を伴うときなどで、ご同意しがたい事項がある場合には、事前にその旨を担当窓口までお申し出ください。
なお、このお申し出が無い場合については、ご同意いただけたものとして取り扱いさせていただきます。
またこのお申し出は、後からいつでも撤回や変更をすることができます。

＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 病院からのお願い ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊患者さまやご家族さまからのお心づかいは受け取ることができません。
ご理解の程よろしくお願い申し上げます。
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【重要】保証書の極度額についてのご案内
令和 2 年 4 月の民法改正により、病院に入院することによる費用の保証など、具体的な金額をあらかじめ明記出来ない保証人となる場合、責任を負う金額を具体的に示すことが必要となりました。この保証人となる人が責任を負う金額を「極度額」といいます。
１．当院の場合、入院にかかる費用は個々の患者さんによって違いますが、入院時に、「今後発生する入院費用一切についての極度額」を決めさせていただきます。この額は入院期間が数ヶ月程度を想定して設定いたします。保証人・連帯保証人は患者さんと連帯して、入院費用一切についての債務をご負担いただきますが、その負担額は極度額までに限定されます。
２．保証書の極度額は、双方合意の上で作成されるものです。極度額は皆様一律である必要性はなく、額面変更のご相談には応じること出来ます。ただし基本的に極度額が少なくなると、その分保証書の再作成の頻度が増えるため、手続きが煩雑になりますのでご了承ください。
３．長期入院を前提にご入院いただいた場合など、入院期間が長くなり当初設定した極度額の上限に達しても退院が見込めない場合、「令和○○年○○月〜令和○○年○○月までの 12 ヶ月間」というように期間を設け、入院費用の保証書を再作成いたします。
４．保証書の再作成については、あらかじめ当院にて 12 ヶ月間で見込まれる入院費用の予想額を元に極度額を設定し、ご郵送にて保証人・連帯保証人のお手元にお届けいたします。内容をよくご確認いただき、ご署名・ご捺印の上ご返信いただくようお願いいたします。
５．極度額について、詳しくは法務省が作成したパンフレットをご確認ください。
http://www.moj.go.jp/content/001254262.pdf

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患者さんの権利
私達、豊田えいせい病院の職員は患者さんの権利を保障します。
1. 平等かつ公平に医療を受ける権利質の高い医療を平等かつ公平に受けることができます。

2. 自己決定の権利

病状や治療に関して、十分な説明と情報を得た上で、それを選択または拒否することができます。

3. セカンドオピニオンの権利他の医療機関の医師に相談することができます。

4. 知る権利

病状や診断、治療について十分な説明を受けることができます。
自己の診療記録の開示を求めることができます。

5. プライバシー・個人情報保護の権利
プライバシーと個人情報が守られます。

患者さんへのお願い
１. 情報提供

医療者に対して、自身の健康に関する情報を正確に伝えてください。

２. 診療協力

自身の健康状態を理解し、治療にご協力ください。
治療方針等に疑問がある場合は、遠慮なくご相談ください。

３. 規則の遵守と迷惑行為の禁止

病院の規則を守り、暴言、暴力、誹謗中傷、セクハラ等の迷惑になる行為はしないでください。

４. 医療費支払い

医療費は遅滞なくお支払いください。

５. 教育と研究への協力

医療人育成のための教育や、高度の医療を提供するための臨床研究に、可能な限りご協力ください。

上記の1〜4のお願いを守っていただけない場合、診療をお断りさせていただく場合があります。
特に、上記3の行為(暴言、暴力、誹謗中傷、セクハラ等)が著しい場合には、警察に通報することもあります。
安全安心な医療を提供していくため、ご理解とご協力をお願いいたします。

豊田えいせい病院