４．地域医療構想と地域医療（第４回研究会（平成 28 年 1 月 25 日）におけるプレゼンテーション）

１）人口減少時代の病院経営
社会医療法人緑壮会金田病院

理事長

金田道弘氏

人口減少地域で中小病院経営を行って私のモットーは、楽しく・逞しく・社会に貢献で、一番大事なことが「楽しく」できた 30 年目の視界はないかと思っている。

人口減少地域で中小病院経営を行ってきた 30 年目の視界として３つのテーマをあげた。第１が国民医療費と日本経済の関係、第２は日本の医療の一番の問題、第３に人口減少地域での病院経営である。

私の主な経歴は、人間歴は 61 年、スキー歴は 56 年、5 歳からスキーをしている。
医師歴は 37 年、理事長歴は 30 年、院長
歴は 2 年前までなので 16 年になる。

143

国民医療費と日本経済の関係
まず１つ目、国民医療費と日本経済の関係である。

これは平成 27 年 10 月７日に発表された国民医療費の構造をあらわす財源別国民医療費である。税金、保険料、患者負担
これは、平成 22 年に当時の中医協の会とあるが、何と医療費の財源をみると、税長がお話しされたものだ。右肩上がりなの

金が４割を占めている。１万円の医療をしが、国民医療費の対国民所得である。国民たときに、4 千円は税金だということだ。

所得に対する国民医療費が上がり続け、最さらに見ていくと、国庫負担が 26％、地方負担が 13％、保険料が 49％。そし近は少し下降気味だ。

て、患者負担が約 12％になっている。

ところが、右下さがりの２本の線は、国
民医療費の変化率とその 1 年前の国民所

我々は、医療とは患者のためにあると習得の変化率だが、40 年以上、国民医療費

い続けてきている。しかし、その財源は税の変化率は国民所得の変化率ときれいに金や保険者負担があることを忘れてはな

並行しているのだ。要するに、社会経済のらないのだと思う。
そういった中で地域医療構想があるの中の医療だということがわかる。

であって、それを「けしからん」と言うこ

当時の中医協の会長は、「国民医療費のとは、ふさわしくないと思う。

変化率は１年前の国民所得の変化率と連動している。国民所得が上がらない限り、

これは、キヤノングローバル戦略研究所の国民医療費は上がらない」と仰っていた。

松山幸弘氏の本からの引用だが、これをみると一般政府債務残高の名目GDP に対する割144

合が、日本は先進各国の中で１位である。
そして、従属人口割合指数（生産年齢人
口 100 に対する老年人口の比）の国際比
較をみると、1990 年時点では先進各国の中で一番低かったのが、このように猛スピードで上昇して、世界最大の従属人口の高い国になっている。その中で我々は、税金の力を借りて、医療を行っているのである。
そのような経済状況が背景にあり、さま
ざまな分野の規制改革への動きがみられ

これは、経済・財政一体改革推進委員会でている。岩盤規制と言われている中で、特の新浪会長の発言である。３年以内に都道に医療と農業は「鋼鉄の如き岩盤」といわ府県別の１人当たりの医療費の差を半減れてるそうだ。

するということ、病床数、平均在院日数の地域差を是正すると発言している。

医療費の地域差指数をみると、何と福岡県が日本のトップで、岡山県は 16 番目である。これを３年以内にどう是正するのだ
ろうか——。
厚労大臣が都道府県別の診療報酬もあり得るという話をされていたが、１点 10
円でないものが、都道府県によっては出てくる可能性さえあるのだと感じた。

145

会長はサントリーホールディングスの経済・財政一体改革推進委員の伊藤委員
はこのようなことを言われている。ここが、新浪社長、前ローソンの社長。
ここに我らが松田先生がいらっしゃる。

病院経営者にとって本日一番のポイントだ。

実は、平成 25 年８月６日に報告書がでた

人口 10 万人当たりの病床数と１人当たり社会保障制度改革国民会議には、医師会もの医療費の相関係数は 0.91 と非常に高い。

医師も誰ひとり入らなかった。

とにかく、病床があるから医療費が高い。
高齢化等人口構成の影響も指摘されているが結局は病床数である。病床数を上手く適正化する仕組みによって医療費の適正な配分は実現できると。
これは、経済・財政一体改革推進委員会での発言である。

146

榊原氏が経団連の会長であり、社会保障

では、どうすればよいのか。地域の実情

ワーキング・グループの主査であり、また、に応じた医療提供体制の再構築が不可欠

元社会保障制度改革国民会議に引き続いだということは平成 25 年にすでに言われて委員をされている伊藤元重氏。

ていた。
それは、ネットワーク化であり、則安課

この４人の民間委員がおられる。

長からお話があったように競争より協調

この 14 名のメンバーのうち、７人が社である。

会保障ワーキング・グループでも委員を務め、ここでも松田先生が唯一の医師として入っておられる。ここの動きは注目する必要があると思っている。
日本の医療の一番の問題
日本の医療の一番の問題は何か——。
社会保障制度改革国民会議報告書によると、制御機構がないままの医療提供体制と医療・介護ニーズと提供体制のミスマッ
チである。

これをわかりやすく示すとこの写真のすなわち、民間医療機関が８割を占めるようになる。中小病院のかたまりがあって、日本においては、一定の基準を満たせば自大病院がある。大病院の近くの中小病院な

由に病院をつくれたわけである。

ど、それぞれの役割を担っている。

適正配置がなされてないということ、そ

しかし、大病院と大病院、中小病院と中れが、時代の流れと疾病構造の変化、年齢

小病院はそれぞれライバル関係であるこ

構成の変化等に伴い提供体制のミスマッ
チを引き起こしているということである。

ともあろう。特に人口減少地域においては、
中小病院しかない地域での中小病院と中小病院など、闘うだけでは共につぶれてし
まう、そういう時代が間もなく来るのではないかと思っている。

147

これから重要になるのは、医療提供体制

人口減少地域での病院経営の再構築であり、それは医療資源の適正配

ところで、人口減少地域での病院経営を置である。そのためにデータに基づいて医どうすべきか——。

療の質を評価、データに基づいて地域における役割を評価することが必要である。
医療の質評価は、点数が高いものが良いという意見もあるが、我々のようにベテラ
ンの医師の場合、いかに安く医療を提供するかを考える場合もあるので、少し違う方
向もあるのではないかと思っている。

地域における三大不足は、医師不足、看護師不足、人間不足である。

適正配置された庭がこれだ。木や岩を適正に配置し、無駄なものはなく、全体で絵になっていると。
このようなものを日本は目指す必要があるということかもしれない。

148

こういった状況で何が起こっているかというと、病院の倒産である。県北でも、当院から 20km 圏内で２か所の病院が倒産した。
そこで、診療報酬改定率と病院の倒産態様別件数の推移をみてみよう。
小泉内閣－2.7、次の小泉改革－1.0、次の小泉改革、忘れもしない－3.16。その結果、倒産件数が非常に増えている。診療報酬改定が下がれば、翌年に倒産件数が増える、マイナス改定があれば倒産が増える、

149

大きく下がれば、倒産が増えるといったこ

私は学生や研修医が来たら必ず話をする。

とが繰り返されてきている。

１時間くらいは、医療の大きい所から考えていくということと、やはりマネジメント

政権交代があり、鳩山内閣時に 0.19 のの重要性を話している。

プラスとなり、倒産が減っている。野田内閣時には、髪の毛一本といわれたが 0.004

私は、研修医と医学生の育成支援は重要プラスで、倒産が増えた。そして安倍内閣な役割であると認識している。グラフの上でプラス 0.1 だが消費増税があったため

が地域医療研修の数で、下が岡大と川崎医に実質－1.26、倒産は減っている。

大の地域医療実習数だ。今日現在、研修中
なのは川崎医大付属川崎病院から 1 名、埼

そして今回の－1.03、今後倒産が増え

玉県の上尾中央総合病院から先月と今月

るかもしれない。

で 1 人ずつ来ている。それから、医学部の

これは、日本医療法人協会加納会長のデ実習生は 1 週間単位だが、5 年生が 1 名

ータだが、病院の経常利益率である。

来ている。

一番上にあるのが療養病棟で、上がった

次は真庭の病院の経営形態をお示しす

り下がったりしているのが一般病院。
精神科病院は大きな変動はなかったが、る。公立病院は湯原温泉病院だけで、他は個人から医療法人・特定医療法人・社会医

下がりはじめている。

療法人まである。

一般病院の利益率は小泉改革の影響を受けてどんどん減り、政権交代後に増えたが、今また下がっているという状況である。
金田病院の様々な取組み
さて、当院は来年度からさらに 2 つ増えそうだが、現在 6 つの病院から研修医を迎えている。研修医や岡山大学や川崎医大の学生が同時に実習するということがよくある。医学部に入りたての 1 年生が来ることもある。
地域の中小病院というのは、患者とも近これは、真庭の我々の病院がある地区をく、コメディカルとも近い、また、理事長、

空から見たものだ。何が起こったかという院長や住民など、いろいろな部分で近い。

と、住民はこう言っていた——「川中島の150戦い」だと。
16 年前まで落合病院と金田病院は 49
年間ずっと切磋琢磨してきた。一番近い病院は、当院から直線距離にして 400m だ。

それに対して、施設を持っていない我々が何をしたかというと、ダウンサイジングである。昭和 52 年からダウンサイジングをしてきた。
ところが、このままの状況では経営的になぜかというと、ベッドが空いていたとお互いに大変なことになるということが、いうのが１つの理由だが、国民衛生の動向

いろいろな状況から発生してきたのであから年齢階級別の入院数をみれば、いかにる。

当地域に人口当たりのベッド数が多いか

まず、医療の高度化・効率化で在院日数がわかってきたのである。このままだと人がどんどん減ってきている。周りの病院は口も減って将来が危なくなるということ

どこも施設を持っていて、社会福祉法人のに気が付いたのだ。

介護老人保健施設などの施設がどんどんそれに合わせて、個人病院から医療法人

できていく。さらに超高齢化で人口減少がになり、特定医療法人になり、社会医療法進み、その結果、必要病床数が減るわけで人となり、岡山県としては最初の社会医療ある。

法人の病院となった。すなわち、公益に資することをもって、民間病院に生きる道がそして、医師不足・看護師不足、さらにあるということを学んだ。

患者不足が起こる。当院は医師が 13 人いたが、去年の春から 2 人減って 11 人。そピーク時の 278 床から、36 年間（平のうえ、看護師が辞めていくことがここ数

成 24 年時点）で 106 床、38%のダウン

年あった。

サイジングである。看護師不足等もあり、さらに消費税や不景気や温暖化なども7：1 が３病棟あったものを１病棟にして発生している。そして相対的な病床過剰が

地域包括ケア病棟をつくり、昨年 8 月から起きて、急速に病院経営が厳しくなるとい

実働 144 床となった。

う状況になっているのだ。

151

我々は真庭３病院会として集まっているが、落合３病院長会が前身で、落合病院と河本病院の先生と私とで始めた。
私たちが病院長を卒業したので、現在は真庭３病院会と会の名前を変えて、湯原温泉病院の先生も参加していただき、月に１回行っている。その会には、市長や副市長、消防署長等も参加されることもある。
その会の中で話し合われてできたのが一定の連携から、もう一歩踏み込んで協外来診療表だ。
当院の当直が何科かは当然わかるが、他力する体制を目指してできたのが、落合病

病院の当直が何科の先生かわからないわ院金田病院連携推進協議会である。これはけである。そこで、落合病院と当病院の当２か月に１回、交互の病院で開催している。

直情報を１か月間交換するようにした。こしかし、連携協議会をしていても、なかな

れは２病院だけではもったいないというかもう一歩先にすすまない。そこで私が思ことで、３病院で行い、現在は真庭にあるったのは、落合病院と金田病院が一つにな

全ての病院の当直データを落合病院の事って、地域医療が存続するシステムを残す

務局がまとめて、真庭や津山など我々の地方法としての合併だったが合併には至ら域に来てくださる全消防署、警察署や医師なかった。

会にも配布している。全ての病院のその日の救急外来が何科が当直しているのかがわかるようになっているのである。
そして 10 数年経って、落合病院と金田病院は姉妹病院になった。当院の患者紹介
元医療機関、患者紹介先医療機関いずれも第１位が落合病院になっている。

152

険も高くなる。

そこで、「連携以上・合併未満」の仕組みが必要だと思った。そんな時に、非営利

役割分担・機能分化することによって、ホールディングカンパニー型法人制度が効率的な医療提供ができ、住民、社会経済、日本に紹介され、松山先生の講演を聴きに

医療スタッフの『三方良し』の状態になりいったり、勉強をした。しかし、それにも得るのである。

至らず、病院同士の今ある連携を形にしま
しょうということで連携協力推進協定を結んだ。
落合病院と金田病院の連携を見える化したのがこの協定なのである。

もう一度この写真をみていただきたい。
大病院と中小病院だけでなく、中小病院と中小病院、大病院と大病院など、連携協力
体制の構築、これが国民会議でいわれた競争から協調路線である。

病院同士が競合する、すなわち地域内戦

これは、認定 NPO 法人岡山医師研修支状態になるか、役割分担・機能分化して連援機構の地域医療部会の様子で、毎月開催

携・協働していくかは大きな違いがある。

し、様々な方が参加している。

そもそも、住民の負担が大きい。目の前の落合病院に診療科があっても、落合病院を紹介をしないこともあったが、これは患者にとっては迷惑なことである。今は、まず落合病院に診療科があるかを考えている。
また、医療提供体制や社会経済からみても非効率である。まず、医療スタッフが疲弊する。地域の病院同士が闘っているわけだから、当然、経営効率も悪く、倒産の危

153岡山県内医療圏の状況

新見が 4.1％、津山・英田は 3.5％、真庭

ここで、岡山県の状況を紹介する。岡山は県内１位を誇る 0.6％と、全国平均を常に下回っているのは真庭だけである。

県内は５つの医療圏があり、DPC 対象病

昨日、私の当直中に救急車が３台来て、院は 29 か所である。
皆さん、真庭は田舎で不幸だと思ってい２人は金田病院に入院しているが、１名はるかもしれないが、これを見てほしい。岡川崎病院がかかりつけだったので、すぐ川山市には高速のインターチェンジは１つ崎病院にお願いして、私と看護師が救急車だが、真庭には５つある。

に同乗してお送りした。そういったように、大病院がなく、中小病院だけで、高齢化受けるけれども、実際は他の病院が受けてが非常に進んでいる状況は、真庭と新見はくださっているという状況は、こういった

比較的似た環境にある。

数字には反映されないが、大病院同士の連これが、重症以上の救急搬送（3 週間以携が進んで、大病院から大病院へ転院して上の入院が必要だと判断される場合）におもかまわないと思っている。なぜなら、救ける照会４回以上の割合の医療圏ごとの急車内で行き先を探す時間をできる限り比較である。全国平均は 3.8％だが、県南

短くしなければならないのである。
そしてこれは、医療圏別の自宅で亡くな

東部は 8.8％、県南西部が 5.4％、高梁・

154

られた方の割合である。全国平均 12.8％、全国平均を上回っているのは驚いたことに真庭だけだ。

人口減少地域の病院が生きるための選
択肢は、私はこの４つがあるように思う。
結論から言うと、競争から協調していく求められる病院経営者の抜本的意識改のが１つ、法的拘束力のない協定をして一革歩踏み込んだ連携をしていくのが２つ目、もう１つは法的拘束力のある地域医療連「医療の平成維新」とは私が勝手に言っ

携推進法人、すなわち連携以上・統合（合ている言葉だが、今は明治維新と一緒で時併）未満の仕組み、そして合併である。

代がどんどん変化している。その変化にの

この４つのうち、どれを選択するのかとっていくことが経営者の役割だと思う。

いうことであって、真庭は「負けるものか」

私の父親は軍医だった。長男だが戦争のという時代ではもはやない。これからは、最前線を志願して、終戦はブーゲンビル島点の時代ではなく、面の時代なのである。

のジャングルで迎えた。戦争中は、負けて日本に帰る、すなわち生き恥をさらすなと教育されていた。しかし、父親の部下に素晴らしい人がいて、戦争は終わったんだか
ら、生きて帰って新たな時代をつくるために命を使おうと、自決せずに日本に帰ってきた。
時代というのはどんどん変わる。その時代の流れに乗って、生きていくことが必要である。
今までの病院経営は社会に貢献したい、
そのための健全な経営が不可欠という、社会貢献志向と経営管理志向の２つでよかった。しかしこれからは、それに加えて、社会経済の中の医療だということと、地域の責任を協働で担う時代だと思っている。
大きい病院、小さい病院あるが、それぞれが地域の責任を協働して果たしていく
ことが求められているのだと思う。

155

最後に、「つながる安心

地域を支える医療連携」満場一致で決まった当院の本年のスローガンをご紹介したい。

156

２）幸福な長寿社会を実現するために～地域医療構想の策定を通して見えてきた課題
岡山県保健福祉部医療推進課

課長

則安俊昭氏

これらが大きな課題になっている。

岡山県は今年度中の第７次岡山県保健医療計画策定に向けて、本日まで素案につその一方で、少子化と高齢化が進み、若いてのパブリックコメントを募集してい年人口が減り、団塊の世代の全員が後期高る。それを反映したものを２月１５日に最齢者になる 2025 年を見据えた施策を進後となる保健医療対策策定協議会に諮り、めている。支える側と支えられる側、この

その後３月１５日に審議会へ諮問するとような単純な整理には議論はあるが、65いう最終段階に入っている。

歳以上人口と 20～64 歳人口のバランス
は今後も 65 歳人口が大きくなり、１対１

何よりも良いものを作ろうということになることが推計されている。

が共通認識であるため、本日ご説明させてそうした中で、医療介護の大改革がスタ

いただいて、忌憚のないご意見をいただけ
れば大変ありがたい。

ートした。質の高い医療を効率よく提供で日本の課題と対策

きる体制整備と地域包括ケアの構築、そし日本の社会保障費は、保険料が伸び悩むてそれに必要な基盤整備、そうした改革が
平成 26 年から進んでいる。

中で、借金で補ってきている。平成２年とこれは、医療の効率化や地域包括ケアの平成 24 年の歳入・歳出構造を見ると、平構築について国が示した図である。

成 24 年の歳入は半分が借金、歳出は社会保障費の占める割合が大きくなっている。

157

社会保障制度を存続しつつ、住民の方々

が満足できる体制を今後どのように構築

決策を立てて進めていこうということでしていくかが、大きな課題であるため、解

ある。

158

うことである。

地域医療構想に期待すること

そして質の維持・向上には、ニーズが明このスライドは、私自身の頭の中を整理

確にならないと、質もついていかないことする意味で作ったものだ。

になるため、ニーズを明確化することとの今後とも社会保障制度を存続していく

関連性があるということである。

ために、医療費等の社会保障費を適正化しなければならない。ただし、歳出を減らす

そして、こういった制度を改革していくという意味ではなく、医療・介護に向けら

上では、関係団体が集まる地域医療構想調れる国民の期待に応えつつ、ということが整会議などで幅広く議論をする。
その考え方としては、医療・介護提供体前提になる。そのためには、何を求めてい制の効率化に向けた「競争から協調へ」でるのかを明確にすることが必要だ。

ある。競争はお互いに消耗戦になるので、そして、医療の提供量の適正化とは過剰協調が求められている。

なことはやめていこうということだ。人を幸せにする医療のみならず、必ずしも人をそして質の向上は、地域包括ケアシステ

幸せにしない医療行為があるのかもしれムである。人は病気を治すために生きていない。そういった点は適正化していくといるのではなく、自分らしく生活するために、

159自分らしい人生を送るために生きているできるはずもない。それぞれの地域で求めのではないだろうか。そうすると、社会とられているのは、こういったサービスが滞して必要となる地域包括ケアシステムにりなく、連携良く、適宜適切に提供される

取り組んでいこうということだ。

こと、と言ってしまえばそうなのだが、高そして、国から都道府県に様々なデータ

齢の方等が何を求めているのかというこ

提供がなされ、そして県からもデータ等をとも、考えながら進めていくことが必要と提供していくということである。

なる。

その背景には「住民の覚悟」、自分たち

これは、平成２年の人口ピラミッドであが何を求めているのか、どういう状態をつる。まさに、医療とは「治すこと・救うこくれば幸せな形になるかを住民自身にもと」であった。現在の医療機関の中核にいしっかりと考えていただくということだ。

る先生方は、こういった中で教育を受けて医療・介護サービスの事業者としてでききたのである。

ることは、医療・介護経営の効率化、機能分化と連携の推進や専門機能の強化や業務の集約化、アウトソーシングなどである。
また、過剰投資の回避は、効率化に向けてできることをしていこう、ということだ。
そして今後、例えば、医療ニーズが県北などで減ってきたときには、ダウンサイジ
ングは必要になってくると考えられる。
行政の立場としては、地域住民の暮らしに激変が起こることは避けなければなら

これは、医療に何を期待するかという、ない。そうした中で、質も向上して、皆さ私がつくった図である。1990 年代は、私んがよりハッピーな方向になればと思っも放射線科の臨床医だった。患者は治療のている。

ために、具体的に言えば、がんの化学療法

住民（患者）のニーズ・意思でボロボロになりながら、病院の中でがん地域包括ケアシステムの図が国から示と闘っていたし、そうするものだと思ってされているが、全国津々浦々このとおりにいた。「病気を治すために頑張る

160

この命

尽きるまで」これは、否定することはでき

し、決してそうではない。病に対しては、ない。しかしながら、本当はこの人が何を辛さ、症状の痛さ、身体的な苦しみ等の緩求めているのかを考える必要があるので和が必要なのである。がんに対してだけではないだろうか。

はなく、全ての疾患に対して、辛さの緩和

一方で、できることをしなかった時の、が必要だと思っている。これは医療全体を

例えば裁判などがあり、そう簡単には解決

変えていく可能性があるということで私しないと思うが、まさに受ける側と提供す自身も期待しているところだ。

る側の意思疎通、受ける側の意思表示等が必要になるのだと思っている。

御津医師会では、医療についてはこうしてほしい、といった事前の意思表示についこれは 2050 年の人口ピラミッドだ。

ての考えを促すパンフレットを作成し、住高齢になってから抱える疾患や障害は必民や患者が考えるきっかけをつくっていずしも治るものではない。そして、死は決る。

して避けることができない。

岡山市では、例えば心臓マッサージや延治ることができないのであれば、抱えて命治療などを希望する・希望しないといっ生きることであり、支えること等が医療にた最終段階にどのような医療・治療をする

対して求められてくるのではないだろう

かについての冊子が住民等に対して示さか。医療に対するニーズを共に考えていく

れ、また一部の自治体ではこういった冊子必要があるのだと思っている。

が全戸配布されている。今後はますます、こういったものが必要になるのではないかと思っている。
また、東大の名誉教授である上野千鶴子
先生の在宅ひとり死ができればという記事である。こういった考えも紹介されるよ
うになってきている。
大切なのは普段の生活であるが、在宅医療では病院と同じ医学的管理はできない。
しかしその中で、在宅医療によって幸せと

平成 18 年にがん対策基本法ができ、そ感じるのは何であろうか。この点を住民、の中で緩和ケアがクローズアップされた。

患者が考え、そして医療従事者もきちんと

従前はがんに対する治療として手術・化学説明をして患者や家族に判断してもらう

療法・放射線療法を行い、そして手を尽くことが必要だ。医療従事者の患者・家族にした後に緩和ケアという状況だった。しか対する説明能力、コミュニケーションスキ

161

ルはレベルの高いものが求められてくる

これは、京都の龍安寺にあるつくばいでと思っている。

ある。
「吾（われ）唯（ただ）足るを知る」。
もっともっとと医療を求めても必ずしも幸せにならないかもしれないということである。

大切なのは、QOL×過ごせる時間なのではないだろうか。痛みをコントロールしてこの掛け算を大きくするという考え方だ。
何が正しいかというのは一概には言えな
いが、皆で一緒に考えることが必要だろう。

162

病床機能報告制度
人口の変化は確実な未来、ドラッカーのマーケティング戦略等では当たり前のことである。

それを医療の中にきちんと反映していこうというのが地域医療構想だ。医療機能ごとの報告が始まっているが、データを収集して、今後、それぞれの医療機関が選択していくということである。

病棟単位の医療機能を報告するのがこの４区分である。現在の医療機能と併せて、将来、医療機能をどのようにしていくかも
報告し、それを集計する仕組みになっている。

163

にこのように詳細なデータがアップされる。平成 26 年度よりは精査されたものになるのではないかと期待している。
これは平成 26 年度病床機能報告結果だが、高度急性期や回復期は少ない。平成
27 年度の報告結果はまだ公表できないが、あまり動きはなかった。

そして、これだけではなく、診療報酬のレセプトデータ等もとりまとめ、自由診療や公費負担医療の情報なども追加してとりまとめたものを国が都道府県に提供するという仕組みになっている。
今年度もあとわずかだが、今年度のうち

164

地域医療構想－必要病床数

療実績データから需要を明らかにして、そ病床機能報告は、病院側の判断によるもれを将来人口で反映したものだ。これは、のだが、一方で、国の推計ツールによる必現状での医療提供状況をベースにして、1

要病床数の算出がある。それは、様々な診

日当たり何人分の医療需要があるかを算165

出して、必要病床数を計算する。

を推計し、その上で、各年齢階級別の医療

高度急性期、急性期、回復期については、投入した医療の量である診療報酬の点数

需要で入院受療率を将来人口にあてはめ、
病床稼働率で割り戻した推計値である。

で、１日当たり何人分の医療需要があるか

現在提供している医療の状況をベース

166

にしてそれを将来人口にあてはめたといついている療養病床の入院受療率で、最もうことだ。

多い高知県と、最も少ない山形県、これを慢性期については、全国でこれだけばらできるだけ平準化しようという考え方で

167

ある。

ころを 2030 年にしてもよいことが国か

療養病床の入院受療率が全国中央値よら示されている。岡山県では、県南はりも大きく、かつ、高齢者単身世帯の割合

2025 年、県北は 2030 年を目指すことが全国平均よりも高い、岡山県でいうと県になる。

北の３医療圏がこれに該当するが、そのよ

今後、県南東部は人口が減っていく。県

うな地域は 2025 年に目標をおくべきと北は、すでに減少の局面に入っている。

168

これが、岡山県の地域医療構想の素案によく見ていただきたいのは、平成 25 年ある各圏域ごとの必要病床数である。合計の必要病床数 19,186 だ。つまり、許可

病床数は 24,220、平成 37 年の必要病床

病床がこれだけあっても、実際提供してい数は 20,174 で、その差が 4,046。これる数が明らかになっている。今あるものをが新聞報道で 4,000 床減と報道された。

減らすという話ではなく、必要病床数が増える余地があるということだ。それを圏域ごとに見ていく必要がある。
地域医療構想のこの表は、病床を削減するというよりも、将来のマーケティング、
将来予測ということで、こういったものを見ながら、それぞれの医療機関が今後どのように進めていくのかを考え、そして関係者と十分協議して、自分たちの地域をどう支えていくのか、ということであろう。

169

そうした時に、「ニーズに対応するため

助・互助・共助・公助」は、かなり弱くなにどのような医療提供体制が望ましいのってきているので、今後強化していく必要か」を考えることが第一の目標である。

がある。
地域医療構想－医療需要の推計
地域医療構想は、こういった章立てになっている。

これは国が作ったスライドで、植木鉢の一番下のところに「本人・家族の選択と心構え」とある。自分たちが何を望むのか、
本当に幸せにつながるのかということをその中で、将来の入院患者数推計として、住民自身も考えなければいけない。

このようなグラフを作っている。

「すまい・すまい方」、行政縦割りの中慢性期及び在宅医療等の患者数の推移で調整するのはハードルが高いが、今後はやがん・脳卒中・肺炎・大腿骨骨折といっ同時進行的に整えていく必要がある。「自た医療需要がツールで推計されている。

170

171

172

地域医療構想－目指すべき医療提供体
制
現時点の地域医療構想は、目指すべき医療提供体制というタイトルになっており、これはそのビジョンを明らかにしていくという観点を示すにとどまっていると認識している。
病床機能報告での病床数と必要病床数との乖離、この点は今後どのように収れんしていくのか——。必要病床数の現在から患者の流出入数をデータツールで算出

将来に向けての増減を見据えて、関係者間しているが、高度急性期をみると、高梁・で十分に協議を行い、機能分化と連携を進

新見では 1 日当たり 49 人の患者のうち、めていく必要があるということだ。

38 人は県南に流出しているということだ。

病棟の管理は、疾患ごとで管理されてい急性期の患者でも、やはり、県北から県南ることが多々あるため、疾患・診療科、まへ、また、県境を越えた出入りもあるといたは主な疾患ごとの観点での役割分担をうことがわかる。

進める必要がある。

岡山県の地域医療構想は、患者の住所地

圏域内で完結できない医療については、

ベースではなく、医療機関の所在地で必要

圏域を越えた連携も必要である。特に高病床数を算出している。これは既存の医療

梁・新見はそういった傾向が強いと思って資源がある中で、今後診療報酬等も厳しくいる。

なり、新たな投資も難しくなるのではない
かということで、策定協議会の中でもご理解いただいている。
慢性期医療については、在宅医療や介護サービスの整備と一体的に推進する必要があり、まさに地域包括ケアシステムの構
築とからむところだ。
さらに、精神疾患医療との連携や新オレ173

ンジプランとの関連も必要になるということである。

174そして、公立病院は「新公立病院改革ガ

次に、医療従事者の確保については、県

イドライン」に沿って、経営の効率化や再内の中山間地域では医療従事者の高齢化

編・ネットワーク化などに取り組む必要がの問題がある。そうしたことも視野に入れある。

ながら、機能分化や役割分担、さらに少数の住民の方々に対して施設をもって医療を確保することが必ずしも適切でない場
合もあるため、交通手段の確保等についての配慮も必要だということである。

終末期医療、在宅医療については、その考え方が基幹病院の医師と在宅医療に従事する医師とで異なっていたり、その間をとりもつ医療ソーシャルワーカーの在宅医療に関する理解が不十分な場合がある。
そうしたことから、関係者が意見交換、情これは人口 10 万人当たりの常勤医師と非常勤医師の状況である。

報交換を行っていく必要があるというこ

それぞれの圏域を見ると、県南は厚く、と、あわせて住民に対して人生の最終段階

県北は薄いということが明らかだ。

においてどのような医療、介護を希望する

地域医療構想の議論を進めていく中で、のかを考えておくよう働きかける必要が高度急性期はどこに委ねるのかを考える

あるということである。

と、人口密度の低い地域はそういった医療機関を地域でもつのは不可能であるため、
今後どう考えていくのかが課題であると思っている。
県北は非常勤医師が担う割合が大きくなっており、常勤医師の高齢化も課題にな
ってくる。

175

また、医師・歯科医師・薬剤師調査、平いことや高齢の先生が中心だということ

成 24 年 12 月末時点での、年齢階級別のがわかる。今後の専門医制度などを見据え医療施設従事医師数を見ると、県南は若いて、いかに確保していくのかを考える必要方が多い。高梁・新見は 29 歳以下はいながあると考える。

176

177

それぞれ、病院と診療所でどういった従こまであるのか。そういった点からも、確事状況かを見ると、やはり若い人は病院が保対策においては難しい点もある。

多い。

こういったデータも見ながら、戦略を考

また、看護職は、やはり医師と同じようえていく必要があるということである。

な傾向が見られる。看護師の場合は、仕事のために引っ越してくるということが、ど178

地域医療構想－実現のための施策
次に、実現のための施策である。
病床機能報告制度で得られた医療設
備・人員配置・診療実績等の分析・評価・
公開を進め、地域医療構想調整会議において協議を進めるということである。
それから在宅医療や介護との連携を視野に入れ、例えば市町村ごとに協議の場を設定するなど、丁寧に進めるとしている。
在宅医療や慢性期医療においては、介護との連携が必要不可欠である。地域医療構
想調整会議の下部組織として部会なりワ
ーキンググループなり、協議が必要になるということである。

病床機能報告制度で得られた情報は、ホームページ上に公開している。これは、お互いの診療機能を知って、そして最適な状
況を関係者で議論をしていただき作っていくというのが、地域医療構想の基本的な考え方であるためである。

179

これは平成 26 年の病床機能報告のデータである。施設設備やマンパワーが必要と思われる心・脈管手術に関して、公表されている手術件数をまとめてみた。

まだ明らかにするのは控えている情報があるが、今後地域で議論を進めるためには、こういった数字も明らかにして、それぞれの機能をどこがどう担っていくのかという議論も必要だと思っている。
「専門機能の強化」「業務の集約化」「ア
ウトソーシング」「過剰投資の回避」「他施
設との連携」等を進める上で役に立つのではないかと思っているが、データだけでな
く、丁寧な議論が必要であり、どういった

180

集約が必要なのかを、お互いに率直に話し

医療と介護に関わる職能団体の代表者合いながら、機能分化を進めていくことに等で構成する「岡山県在宅医療推進協議会」

なると思っている。

において、関係団体との協働に向けた合意形成と連携を進めていくということで、本日ご出席の方たちの中には、こちらの協議会にもお運びいただいて、お力添えをお願いしている方もおられる。

機能分化を推進する上で、県北等では必ずしも専門医が常勤している状況ではないことから、一人の医師が幅広い分野をカ
バーしながら、必要に応じて的確に高次医療機関と連携するというようなことが必

それから、地域枠の設置、奨学金の貸与要である。この点は岡山大学、川崎医科大など、地域医療支援センターの運営、女性学などの寄付講座等で進めていきたいと

医師や看護師の勤務の継続性に向けた取考えており、また、ICT を活用した地域ネ

組み、勤務環境の改善など、こういった医ットワーク「晴れやかネット」の整備も図療従事者の確保の取り組みを進めていくっていく。

ことが必要である。

それから、地域包括ケアシステムの構築

地域医療構想調整会議については、柔軟に向けた取組み等については、市町村と密な開催が必要であろうということである。

接に連携しつつ、郡市医師会や地域の医療機関を支援する県医師会の取組みを支援する——これは県医師会に期待していることで、我々は助けていただいているということに感謝しつつも、できる限りの支援をさせていただきたいと思っている。これはお互い、住民を含めて幸せになるために必要なことだと思っている。

181

めたものが、すぐに次の計画に反映されるということだ。先ほど地域医療構想に盛り込んだものは、今後の議論を進めていく上での着眼点を示したものと申し上げたが、次回の第８次保健医療計画にはもう少し具体的なビジョンとして出てくるのではないかと期待しているところである。
こうした地域住民が健やかに、年をとってもできるだけ地域に住み続けられるよ
岡山県の場合は、平成 27 年度は保健医

うな地域社会の構築は、これまでにない初

療計画策定見直しの年である。5 年に１回めての取り組みになるが、一緒に進めてい以上の見直しが法律に定められているが、くことが我々に課せられていることであ

平成 30 年度には保健医療計画と介護保険

り、それが皆様にとって良い結果につなげ

事業計画の足並みをそろえるため、第８次

られるように力を合わせてやっていきた

保健医療計画を策定することになる。第７

いと思っている。

次の計画をにらみながら地域で協議を始

182

183

［第４回

岡山地域医療構想・包括ケアシステム研究会

報告］○「幸福な長寿社会を実現するために～地域医療構想の策定を通して見えてきた課題～」（則安俊昭委員）
・医療介護に向ける国民の期待に応える事を前提として医療費等の社会保障費を適正化
国民の医療や介護に対するニーズを明確にすることが重要
真のニーズが何かを掴むためには、受ける側と提供する側の意思表示が必要
・制度改革に向けた、地域医療構想調整会議での関係団体による議論が重要
医療・介護提供体制の効率化は「競争」から「協調」へ
・地域住民の暮らしに激変が起こることは避けたい
・すべての疾患に対して辛さの緩和が必要
・エンディングノートなど、事前の意思表示が重要であり、今後ますますこういったものが必
要となる
・大切なことは「QOL×過ごせる時間」
住民、患者、医療者に対しても在宅医療について説明し、患者や家族に判断してもらうことが必要
医療者の患者・家族に対するレベルの高い説明能力・コミュニケーションスキルが求められる
・地域医療構想においては、将来のマーケティング、将来予測をにらみながら、それぞれの医療機関が今後の推進について考え、関係者と協議したうえで地域をどう支えていくのかを固めていくことが重要・ニーズに対応するためにどのような医療提供体制が望ましいのかを考えることが第一の目標
・目指すべき医療提供体制のビジョンはまだ明らかになっておらず、素案では、地域でそのビジョンを明らかにしていくという観点を示している
・医療の役割分担と連携
必要病床数の増減を見据え、関係者間での協議を行い、機能分化と連携を進めることが必
要疾患・診療科または主な疾患ごとの観点での役割分担を進めることが必要
圏域内で完結できない医療については圏域を越えた連携も必要
・急性期・回復期の患者について、県北から県南への流出がある
・医療の役割分担と連携
慢性期医療は、在宅医療や介護サービスの整備と一体的に推進することが必要
一般病床と療養病床の機能分化と連携にあたり、精神疾患やオレンジプランとの関連が必
要・公立病院は、「新公立病院改革ガイドライン」に沿って、経営効率化やネットワーク化等の取組みが必要・人生の最終段階に、どのような医療・介護を希望するか、住民に考えておくよう働きかける184

ことが必要・中山間地域では医療従事者の高齢化が問題
機能分化や役割分担、受診のための交通手段の確保等についての配慮が必要
・人口密度の低い所は、高度急性期をもつのは不可能であり、今後の対応が課題
・年齢階級別医療施設従事医師数は、県南に若い方が多く、高梁・新見は 29 歳以下がいない。
看護職も同様の傾向
・地域医療構想の実現に向けては、病床機能報告制度で得られた医療設備・人員配置・診療実
績等の分析・評価・公開を進め、地域医療構想調整会議において協議を進める
・医療の役割分担と連携
病床の機能分化、連携を推進するための施設・設備の整備
一人の医師が幅広い分野（専門）をカバーしながら、必要に応じ高次医療機関と連携
ICT を活用した地域医療ネットワーク設備の整備
・居宅等における医療の提供
県としては、県医師会に大きな期待をしており、地域包括ケアシステム構築に向けては関係市町村と密接に連携しつつ、郡市医師会や地域の利用機関を支援する県医師会の取組みを支援する
岡山県在宅医療推進協議会にて関係団体との協働に向けた合意形成と医療・介護関係団体間の連携を図る・医療従事者の確保
岡山大学及び広島大学の医学部に地域枠を設置
地域医療支援センターを中心とした医師確保対策
女性医師や看護師の再就職・勤務環境の改善
・地域医療構想調整会議等は柔軟な開催が必要○「人口減少時代の病院経営」（金田道弘氏）
・モットーは「楽しく」「逞しく」「社会に貢献」
・国民医療費の変化率は、その 1 年前の国民所得の変化率と連動・並行して移動しており、国民所得が上がらない限り、国民医療費は上がらない
・国民医療費の 4 割は税金が使われている。財源構造を忘れてはいけない
・地域医療が崩壊したら困るから地域医療構想がある
・一般政府債務残高の名目 GDP に対する割合、従属人口割合指数の国際比較で日本は先進国
第一位
・岩盤規制の改革が必要
・3 年以内に都道府県別の 1 人当たりの医療費差を半減、病床数・平均在院日数の地域差の是正を目指す
都道府県別の診療報酬や、1 点が 10 円ではないものが出てくる可能性

185

・経済・財政一体改革推進委員会の取組みに注目する必要がある
・日本の医療の問題は、制御機構が無い医療提供体制と、医療・介護ニーズと提供体制のミス
マッチ
民間医療機関が 8 割の日本においては、戦後一定の基準を満たせば自由に作れた適正配置が成されていない為、時代背景の変化によりミスマッチが起こった
地域の実情に応じた医療提供体制の再構築が不可欠「ネットワーク化」と「競争より協調」
大病院と大病院、中病院と中病院、小病院と小病院が連携することが重要
・医療資源の適正配置に向け、データに基づいた医療の質と地域における役割の評価が必要
・地域医療における三大不足は、医師と看護師、そして人間・患者不足
・診療報酬がマイナス改定になれば翌年の病院の倒産件数は増える
・地域の中小病院は、患者、コメディカル、理事長、住民など、あらゆるものとの距離が近い
・研修医と医学生の育成支援は私たちの重要な役割
・36 年で 106 床（38%）のダウンサイジング
真庭の病院の経営形態は 86%が民間病院であり、かつ、直線距離 400m 以内での競争が激しかったさまざまな原因により、急速に病院経営が厳しくなった
ダウンサイジングが非である時代ではない・病院同士が競合することは非効率、役割分担・機能分化することで効率的な医療の提供が可
能
落合 3 病院会での話し合いを経て、落合病院・金田病院の当直情報を公開している⇒現在では真庭全病院のデータをまとめ、消防や警察、医師会等に対して送っている
交流を続け、落合病院と金田病院は姉妹病院に。さらに、落合病院金田病院連携推進協議
会を設置⇒連携以上、統合未満、合併未満の仕組みが必要⇒連携協力推進協定を調印
危機感の共有が無ければ連携は進まない
・時代の変化に乗っていくのが経営者の役割であり、変化に乗って生きていくことで存在価値が生まれる
・社会に貢献するためには健全な経営が必要
健康な身体も必要なため、経営管理志向が必要
これからの病院経営は、これらに加え社会経済の医療だという考えと、地域の責任を一緒に持つ時代
・人口減少地域の病院が生きるための選択肢は
１．競争から協調へ
２．法的拘束力のない協定を結び、一歩踏み込んだ連携を
３．法的拘束力のある地域医療連携推進法人と統合（合併）・これからは「点」の時代ではなく「面」の時代であり、それを数字の面で比較して適正化し

186

ていく

○意見交換
・岡山県は地域医療構想について関係団体から協力・支援があり、環境が恵まれている
地域の医療・介護ニーズに対応するための医療提供体制を考える事が第一目標だと共有できている
・岡山県は、南東部以外は民間病院が公的な役割を果たしていることが特徴
自治体立病院の役割をどのようにしていくかということが今後の大きな課題
民間病院が果たしている役割を評価することが重要
・個々のスタッフがあまり無理をしないで済むスタッフの配置が必要
・10 年後には医師の 3 割が女性にワークライフバランスの確保が重要
女性医師が増えることを前提とした、医師・看護師が働きやすい体制（男性医師でも同様の問題があるが、）女性医師の医療に対する熱意・意識の違い
・地域医療構想のなかで、その地域で完結するものと、他の地域にゆだねるものについてコンセンサスを作る必要がある
受け入れ拒否の回数が多い背景として、二次医療機関が受け入れる基準の意識付けや整理をしていない・限られた医療人材・資源を有効に使うための取組みについての協議が自治体ごとに必要⇒医師が動くのか、施設を維持するのか、患者が移動するのか・ドクターヘリは運行調整委員会などを開催しながら運行に向けて努力をしている・分娩可能な施設は分散配置よりも一定程度の集約も致し方ないのではないか
・病院経営において、移転新築は一番危険・常に緊張感を持って経営を行うことが重要
経営者が平時から緊張感を持ち、職員に共有することで、一枚岩になるための経営管理ができる・厚労省や医師会の流れだけでなく、経済財政諮問会議や財政一体改革推進委員会などの流れも見るべき・行き届いた訪問看護が在宅での死亡率を上げる理由ではないか
・老健施設の地域での位置づけが重要
地域包括ケア病床と老健施設は機能が被るが、自己負担は老健施設の方が高い
地域包括ケア病床が増えることで老健施設の稼働率が下がるという現象が起こっている
老健施設を地域包括ケアステーション替わりに使う・看護多機能施設をどのように作っていくかが大切
看護師の育成が重要
訪問看護の体験事業を行っており、希望者は増えているが、定着が難しい（病院志向が強い）

187

管理者教育が入れ替わりと人員数の問題で十分に行えない・ヘルパーたちの臨床対応力を高め、処置はできなくとも異常に気付く力を育てることが大切
・高齢者の場合、急性期の肺炎患者は誤嚥性肺炎が主
今後も急性期の搬送で診るのか⇒ある程度は介護側や在宅で診られるようにしなければならない
・介護保険の財政は限界にきている
既にソフトランディングは難しい状況である
ハードランディングが起こった際に、住民生活に大きな影響がでないよう工夫することが必要
・データに基づいて、データの裏側にあるものを掴んで、今後を考えていくことが重要188