お口の支援目次
1. はじめに………………………………………………………………… 3…
2. お口のことで気づいたら歯科にアクセスしよう…………………… 4
認知症の人のお口の機能の困りごと

3. お口の機能について…………………………………………………… 8

4. お口のトレーニング…………………………………………………… 26
5. 認知症の人への歯科治療……………………………………………… 34
6. 介護保険における居宅系口腔管理関連サービスについて………… 44
居宅療養管理指導の流れ

口腔機能向上サービスの流れ
必要な書類

7. 事例……………………………………………………………………… 54

2

気となっています。認知症の完治は困難であることが殆どですので、認知症の人を支えるためには認知症を治療する医療分野だけでなく介護分野、さらには地域のインフォーマルなサービスも必要となります。本ガイドでは、認知症の人の口への支援を進めるうえで必要な、介護保険における居宅系口腔衛生関連サービスの概要についお口の機能について

我が国の認知症の人の数は増加しており、医療・介護の現場で誰もが関わる病

お口のことで気づいたら…

はじめにても触れ、さらに認知症が主な原因として現れる口腔や食に関する困りごとへの評価

認知症の好発年齢である高齢期（特に 80 歳以上）の口の状況について目を転じると、8020 運動達成者が 5 割を超え（2016 年）、デンタルインプラント受療率も増加傾向にあり、高齢者の口の環境は多様化しています。このように、認知症の好発年

お口のトレーニングの視点および対応に関しても解説しました。

齢である 80 歳以上の日本の高齢者の口腔内は多様化し、口の支援ニーズはこれま
憶障害、見当障害など）を併存することから、生活する環境との関わりが困難となり、特に歯科治療などの受け入れ（通院）が困難になることが知られています。認知症の人の口の支援に携わる場面では、その人の日常生活（ご家族も含め）のなかで、医療（歯科治療など）、介護の位置づけ（必要性、継続性、親和性など）をイメー

認知症の人の歯科治療での高齢者とは大きく異なりつつあります。認知症の人は、様々な認知機能障害（記ジすることにより、支援の選択肢が広がると考えます。

本事業にかかわったメンバーにとって望外の喜びです。

「認知症の状況に応じた高齢者の継続的な口腔機能管理に関する調査研究事業」

事業代表者

事例

令和 4 年度老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）事業

居宅系口腔管理関連サービス

本ハンドブックが、認知症の人の生活の中で「口の支援」が広がる一助になれば、事業実行委員会一同

平野浩彦（東京都健康長寿医療センター）

3

2
4

2
お口のことで気づいたら歯科にアクセスしよう

認知症になって歯科へのアクセスが途絶えると……

皆さんはお口の中のチェックをしていますか？ここでは、お口のトラブルの一例をご紹介します。

１～４の写真はお口の機能が低下していて、セルフケアも不十分な方の写真です。

1

食物残渣の停滞2

お口の機能について

認 知 症 に なって 歯 科 へ アクセス が 途 絶 えると、 様 々 なトラブル が 起こりやすくなります。

お口のことで気づいたら…

2

お口のことで気づいたら歯科にアクセスしよう

歯周病
お口のトレーニング

中に溜まっている写真です。セルフケアが不十分なだけではなく、頬や唇の動き、感覚の低下によってこのようなことが起こります。

２は、セルフケアの困難が長く続いたことにより起こった重度の歯周病の写真です、歯周ポケットが深くなり、歯ぐきが腫れて、出血しやすくなっています。歯の揺れが見られる場合もあります。

清掃不良の義歯

4

舌苔

事例

３は、食事の後に義歯を外さずに清掃をしていなくて、食べたものが義歯に付着したままになった写居宅系口腔管理関連サービス

3

認知症の人の歯科治療

1 は、お口の機能が低下していることによって、食べている途中の食べ物が飲み込めないでお口の真です。頬や唇の機能が低下していることもあり、汚れが多量に付着しています。

４は、舌の表面に汚れが残っている写真です。舌の運動機能が低下して、舌と上あごがこすりあわないことで、汚れが付着しやすくなります。このように汚れが付着したままでは、味も感じにくくなってしまいます。また誤嚥性肺炎のリスクも上がります。

5

お口のことで気づいたら歯科にアクセスしよう
5

口腔乾燥

6

乾燥した痰

５は、
お口から食べていない人で、唇をしっかり閉じないためにお口の中が乾燥している写真です。
使っていないお口は、唾液も出ず乾燥していて、動きも制限されます。乾燥したお口の中は汚れが固くなり、たくさんの細菌が繁殖します。

６は、お口から食べていない人の上あごに乾燥した痰がついた写真です。細菌や汚れが乾燥して取りにくくなっています。このような汚れは、
かさぶたのようにこびりついているので、保湿ジェルなどを使って軟らかくして除去する必要があります。

7

カンジダ症

8

褥瘡性潰瘍

７は、喉のあたりに、ぬぐうと取れる白い点々がついている写真です。これはカンジダ症という、カビが増殖した様子です。免疫が低下している人等で、お口に常在しているカビが増えた状態です。ヒリヒリとした痛みが出ることもあります。

８は、尖った歯や合わない被せ物や、壊れた義歯の鋭利な部分がこすれて傷を作った状態です。会話や食事の時にも慢性的な刺激があるので、痛みによって食べられなくなることもあります。

えぇ～
！

6

お口のことで気づいたら…

認知症の人のお口の機能

歯みがき・義歯の洗浄

食事における認知期障害などのセルフケアが困難

口腔の巧緻性の障害によっておこる食べる機能の障害やお口の機能低下があることで食べる楽しみが失われやすく、低栄養リスクが増える状態になります。

摂食の多様性低下

QOL の低下

誤嚥性肺炎

窒息リスク増加認知症患者に対する専門的な歯科介入は重要
認知症の人の状態に応じた適時適切なアセスメントや介入法を参考に歯科との連携を図りましょう！

わか
った
ね！

認知症の人はお口の健康を損なうセルフケアだけではなく、認知症によって生じる“お口の機能低下”や“食べる機能の障害”

る状態になります。

事例があることで食べる楽しみが失われやすく、低栄養リスクが増え

居宅系口腔管理関連サービスが重要です！次の章から説明するお口の機能やトレーニング方認知症の人の歯科治療

低栄養リスク増加

食べる楽しみの喪失

お口のトレーニング

認知症の人はお口の健康を損なうセルフケア困難だけではなく、認知症

お口の機能について

認知症患者

出典：鈴木啓之，古屋純一（2021）. 咀嚼と認知機能．植田耕一郎 ( 編 )，歯科衛生士のための摂食嚥下リハビリテーション第 2 版，医歯薬出版株式会社，
P91-92.

738

お口の機能について

口腔は、食べる（摂食嚥下）、話をする（構音）、呼吸をする、表情を作るなど、多様な役割を担っています。
口腔衛生とともに、口腔機能の維持・向上が重要です。

口腔機能とは？

コミュニケーション

呼吸をする

表情を豊かにする

バランスを保つ・むし歯、歯周病・義歯が合わない・むせやすい・しゃべりにくい

・口腔乾燥

・口臭

・飲み込みにくい・食べこぼし・食欲の低下

誤嚥性肺炎
閉じこもり

窒息

低栄養

認知機能の低下事例

口腔機能が低下するとこんなリスクがあります！

居宅系口腔管理関連サービス

口腔機能が低下すると…

認知症の人の歯科治療

安全に食べる

お口のトレーニング

美味しく食べる

お口の機能について

口腔の健康と全身状態や QOL は密接に関わっていることから、

わか
った
ね！

お口のことで気づいたら…

3

お口の機能について

脱水

転倒

9

唾液について：お口の潤滑油～唾液～
成人の 1 日の唾液の分泌量は 1.5 ～ 2 ℓと言われています。
（個

人差、体調、生活習慣、服薬、疾患により変化します）

そのほとんどが三大唾液腺（耳下腺、顎下腺、舌下腺）から分泌されます。

唾液の働き

唾液の役割

• 消化作用（デンプンを吸収しやすい形に変える）• 咀嚼・飲み込みの補助作用• 円滑作用（口の中を湿らせ発音をスムーズにする）• 溶媒作用（食べ物を溶解し、舌で味覚を感じさせる）• 洗浄作用（食べカスや細菌を洗い流す）• 抗菌作用（病原微生物に抵抗し、虫歯などを防ぐ）• pH 緩衝作用（急激な pH の変化を防ぐ）• 歯や粘膜の保護作用（唾液粘液により刺激から保
護する）

きねの役割

上下の歯・
入れ歯

つき手の役割咀嚼筋

打ち水の役割

もちの役割
食べ物

唾液

唾液は、食塊形成（食べ物を飲み込みやすいように口の中で丸めて塊にすること）をするときに必要不可欠です！

口腔乾燥について：唾液分泌をアップさせよう
唾液の分泌に影響を与える要因• 脱水（水分不足）• 加齢による唾液腺の委縮、精神的ストレス• 薬の副作用• 唾液分泌をきたす疾患

脱水の予防は、唾液の十分な分泌のためにも必要です !!

また、唾液は、食べ物の味（味覚）を感じるために必要不可欠です。お口が渇いていると食欲が低下し食事量が減り栄養状態の悪化につながります !!

唾液の分泌が低下すると…
①虫歯や歯周病などの病気になりやすい⑤話しづらくなる③口内炎ができやすい⑦免疫力の低下②味を感じにくい④食べ物のカスや汚れが残りやすくなる

10⑥食べ物を噛んだり飲み込んだりしづらくなる⑧脱水のサインかもお口のことで気づいたら…

顔の筋肉（表情筋）

顔の筋肉は、その約 7 割が表情筋と呼ばれ、お口の周りに集中しています。

…上唇を引き上げる

口輪筋…唇を閉じたりすぼめたりする

大頬骨筋…口角を上外側に引き上げる

口角下制筋 …口角を支える…下唇を突き出す、あごを持ち上げる

頬筋…ものを咬む…頬をすぼめたり、開いたりする

食べ物をお口の中に取り込み、スムーズに噛むためには、大・小頬骨筋、上唇挙筋、下唇挙筋、口輪筋などのお口の周りの表情筋が大切な役割を果たします。

噛むことにはたくさんの効果があります！

脳を活性化させる••脳を活性化させる運動機能を向上させる••運動機能を向上させる• 唾液の分泌促進• 唾液の分泌促進

顔が引き締まり、小顔効果••顔が引き締まり、小顔効果• 消化を促進• 消化を促進器質性咀嚼障害…「歯が無い」「義歯が合わない」などで「うまく噛めない」という状況

改善 → 義歯を含めた歯科の受診・治療が必要

運動障害性咀嚼障害…加齢や脳血管疾患などの症状により、咀嚼にかかわる神経や筋肉の機能が低下し、噛むことが困難となっている状況

咀嚼に関わる筋肉
頬やこめかみの辺りを指で触ってみてください。奥歯でグッと噛みしめた時に指が押される

しっかり噛んで噛みしめる
筋力アップ‼

事例

改善 → 筋機能の改善に向けた取り組みが必要

居宅系口腔管理関連サービス

咀嚼力（噛む力）の低下とは認知症の人の歯科治療

噛む力

お口のトレーニング

咬筋

下唇下制筋 …下唇を外側下方に引く
オトガイ筋

お口の機能について

上唇挙筋

感触・膨らみがありますか？

11発声・構音の機能「パタカラ」の発音訓練は、舌やその周りの筋肉（口輪筋、表情筋など）の衰えを予防、改善します。また、飲み込みをスムーズにします。

口唇をしっかり閉じる・開くことでパ
ここ発音される音。
（→口唇の閉じる力）に効く！

・口を閉じて飲み込む。

（→舌の前方への動き）

ここ

に効

く！

・舌を使って食べ物を取り込んで、口の奥に運ぶ。

舌を喉のほうに引いて発音される音。

カ（→舌の後方への動き）

ここ

に効

く！

・舌を使って喉まで運ばれた食べ物を、さらに食道へ運ぶ。

舌が口蓋について離れる時にでる音。

ラ（→舌の上方への動き）に効

12

・食べ物をこぼさないように口を閉じる。

舌先を上の前歯の裏につけて発音される音。

タ

ここ・食べ物を口の中にとりこむ。

く！

・舌を使って「ゴックン」と飲み込む。

誤嚥とは、唾液や水分、食べ物などが気管に入ってしまうことをいいます。細菌を含んだ唾液 や

水分、食べ物を誤嚥し、気管から肺に入り込んでしまったのちに、肺の中で細菌が増殖し肺炎が成立すると、「誤嚥性肺炎」となります。

お口のことで気づいたら…

誤嚥性肺炎

お口の機能について誤嚥
食道（食べ物の通り道）と気管（呼吸をする空気の通り道）咽頭（喉の奥）でお口のトレーニング

交差します。飲食物や唾液を飲み込む際には気管の入口にある喉頭蓋（気管のふた）で気管が閉鎖され、食べ物が気管に入るのを防ぎます。この「ふた」がタイミ

ングよく閉まらずに、食べ物が気管に入ってしまうと誤嚥が起こります。

Coffee break
口腔ケアは誤嚥性肺炎を予防する

2 年間の肺炎発症率
15％
10％
5％

19 %

0％

口腔ケア群

Yoneyama T, Yoshida Y, Matsui T, Sasaki H . Lancet354(9177),515,1999.

事例

対照群

11%

専門職による
口腔ケアを受けている方は2 年間の肺炎発症率が低い

居宅系口腔管理関連サービス

20％

認知症の人の歯科治療

くれいぶ

特に要介護高齢者は複数の病気をもっていることが多く、栄養状態も良くない

ことから、誤嚥性肺炎などの感染症は重篤化しやすい状態にあります。

誤嚥性肺炎予防には、お口の中を清潔に保ち、お口の中の細菌数を減らすことが重要です。

13

口腔健康管理とは

口腔健康管理とは、歯科職種が関わる口腔衛生および口腔機能に対する歯科医療行為と、歯科以外の職種・介護職や家族が行う、
いわゆる「口腔ケア」の位置付けを明確化したものです。

口腔機能管理口腔ケア
日常ケアとして
他職種と協働咀嚼機能回復口腔感染源への対応
口腔衛生処置

摂食機能療法口腔清潔

食事（経口摂取）への準備姿勢・体操等

口腔清拭

歯ブラシの保管、義歯（入れ歯）の清掃・着脱・保管、歯磨きなど

他職種と協働

口腔衛生管理う蝕処置および補綴・矯正処置等による歯科職種の関与

口腔健康管理嚥下体操指導（ごっくん体
操など）、唾液腺マッサー
ジ、舌・口唇・頬粘膜ストレッチ訓練、姿勢調整など＊歯科職種の関与の強い「口腔機能管理」に対して、「口腔衛生管理」とともに他職種も関与する「口腔ケア」を包含した広い概念として「口腔健康管理」と定義

日本歯科医学会「口腔ケア」に関する検討委員会、2015

櫻井薫：「口腔ケア」に関する検討会の進捗と今後の展開 . 日本歯科医師会雑誌 ,69（4）,286 〜 287,2016

口腔機能を維持向上するためには

口 腔 機 能 を 向 上 す る た め に は、 次 の 二 本 の 柱 が とて も 重 要 で す。 こ の 章 で は、

①お口の中を清潔に保つこと、②食べることの支援、の順に説明します。

口腔機能を向上させるための二本柱①お口の中を清潔に保つ

歯みがき

粘膜・舌の清掃
義歯の清掃
うがい

14

やる
ぞ～
！

②食べることへの支援

摂食嚥下機能

食事中の困りごと
環境の改善

食べ始められる支援
食べ続けられる支援歯みがき

実は認知症の人の虫歯や歯周病が増えているのです。正しい歯磨きの方法を確認しておきましょう。

良い歯ブラシの持ち方

えんぴつのように歯ブラシはヘッドが小さめ、毛の硬さは「ふつう」が基本。歯みがきでひどく出血する人

①外 側、
②内 側、
③か み 合 わ
せの面の順に、まんべんなくブ
ラッシングをしましょう。磨き③②

残しやすいのが、奥歯の後ろ・頬側・舌側です。部分的に歯がいことに注意！

歯の側面は水入 れ 歯 は 外 し て か ら 自 分 の 歯 を 磨 き ま し ょ う。
いつもブラッシングの順番を同じ順番に決めておくと、磨き残しが少なくなります。特に認知症になる
前や初期のころから、習慣化するのが大事です。
毛先は歯と歯ぐきの境目にあたるようにしましょう。細かく小さく振動させるように動かすのがポイントです。
高齢期は歯の前歯の裏根 元 の ケア が 大側は、歯と垂と毛先が歯の隙

サージを兼ねて毛ラシをあてて

です。

しょう。

ます。

みに振 動させる
間 に入りやすいマッサージ効果で歯周病ケア事。歯ぐきの マッ
先を�� 度に当てま

直方向に歯ブ
細かく動かし年齢を重ねると、歯と歯の隙間が広がってきたり、歯が倒れてきたりすることがあります。歯ブラシだ
けでは、歯磨き効果がないことも少なくありません。
そんな時は、「歯間ブラシ」「デンタルフロス」などのケア用品を使いましょう。
歯と歯の間に歯間ブラシを差し込み、歯ぐきを傷つけないようにやさしく細かく動かします。
汚れをかき出すのがポイント。

事例

歯間ブラシやデンタルフロス

歯の隙間もお掃除を

居宅系口腔管理関連サービス

平にあてて小刻認知症の人の歯科治療無いところも磨き残ししやす①

ブラッシングの順番とポイント

お口のトレーニング

は「柔らかめ」
を選ぶと歯ぐきを痛めにくいです。

良 い 持 ち 方 は、 歯 ぐ き の お 肉 に 程 よ いマッサージ効果があるくらいの持ち方です。 鉛 筆 を 持 つ よ う な 持 ち 方 が 良 い で し ょ う。
鉛筆の持ち方でブラッシングすると無駄な力が入らないことが知られています。

お口の機能について

歯を失う大きな原因は歯周病。しかし近年は歯を多く残している認知症の人がたくさんいます。

お口のことで気づいたら…

お口の中を清潔に保つには

使い方は、かかりつけの歯医者さんで教わるのが一番早く確実な方法です。それぞれの歯並びに合った方法を教わりましょう。

15

お口の中を清潔に保つには
舌・粘膜のケア

舌のケア
舌の奥まで気持ちが悪くならない程度にブラシを入れ、奥から前に向かって軽い力で動かします。

※力の入れすぎや、擦りすぎないように注意しましょう。

粘膜のケア（スポンジブラシ）
スポンジ部分を湿らせて使用します。比較的感覚の鈍い頬側から行いましょう。スポンジの感覚に慣れるまで、しばらく動かさないようにします。奥から手前に、スポンジの脇腹を回転させながら、汚れを掻き出す様に動かします。
【使用時の注意事項】

・スポンジに付着した汚れは、一回ずつ水の中でもんで落とすようにしましょう。

・使用前に、スポンジ部分がへたっていないか確認しましょう。

・スポンジ部分が乾いた状態では使用しないようにしましょう。

・口腔内が乾燥している場合は、保湿用ジェルなどでしっか
り保湿してから実施しましょう。

・できる限り愛護的なケアを心掛けるようにしましょう。

・ ディスポーザブルのため、一回の使用で捨てるようにしましょう。

要介護状態の認知症の人のケアの時のコツ
清拭中にスポンジブラシを噛んでしまった場合、無理に引き抜こうとす

るとスポンジ部がはずれ、誤飲・誤嚥を招くおそれがあるので無理に引き抜かないように注意しましょう。

16

お口のことで気づいたら…

お口の中を清潔に保つには義歯清掃① 義歯ブラシなどを使い、流水下で洗いましょう。

お口の機能について② 落としてもこわれないように、水を張った洗面器などの上で洗いましょう。
③ 部分入れ歯は、バネの部分も忘れずに洗いましょう。

④ 就寝時は歯科医師の特別な指示がない限り、はずしておくようにしましょう。

汚れやすいところ

バネの所、くぼんだ所に注意しましょう。

お口のトレーニング

Coffee break

Q 口腔ケアを拒否する方にはどうしたら？
A 認知症の人が、まず恐怖を感じない方法を考えましょう

認知症の人の歯科治療

くれいぶ

認知症に伴って現れる認知症の行動・心理症状（BPSD）は、軽度認知症の段階

認知症の人が感じる

不安と恐怖⇒ 口腔というデリケートな部分への介入⇒ 何をされるかわからない⇒ 自身の口腔状況が把握できない

BPSD の出現

よって歯磨きの意図が伝わらずに、嫌がってしまうことがあるでしょう。まず食後の歯磨きを習慣化すること、そして、

事例

認知症の人にとって、「なんだここは？」「わけがわからない、怖い」と思うような環境や人に囲まれると、混乱に居宅系口腔管理関連サービス

からも様々な場面で現れます。口腔ケアに対する拒否的な様子もその一つです。

他の人も歯磨きをやっている様子を見せる（家族が一緒にやる、他の入所者も一緒に歯磨きを始める、など）ことも有効です。また、リビングなどの “一般的に歯磨き以外の行動をする場所” ではなく、洗面所までお連れして、“なんとなく歯磨きをやる雰囲気” にすることも有効です。

また、いきなり口腔のようなデリケートなところを触られたら、びっくりしてしまいます。顔を触る前に、肩や腕などをマッサージしてから、だんだんとお顔や口腔を触るようにすると、本人の怖い気持ちが起きにくいといわれます。もちろん、口腔ケアは痛くしないようにすることがとても重要であることは、言うまでもありません。

17

お口の中を清潔に保つにはうがい

加齢によって喉や舌の筋肉が低下し、唾液の量も減るため、飲み込みにくくなることが知られています。口の中の汚れを落とす「うがい」の動きには、頬や舌のをスムーズに動かす “協調運動” のトレー

ニング効果があります。「ブクブクうがい」や「ガラガラうがい」は、風邪予防や口腔衛生の為だけでなく、嚥下に関連した口腔周囲筋を維持するトレーニングとしても行いましょう。

ブクブクうが い をする 口 腔 の 協 調 運 動 の 発 達 は このような 順 で な さ れ るとい わ れ ます。

成人や高齢者がうがいを練習する時も、これらの様子を確認することが大事です。

飲んで
しまう

水を吐き
出せる

水をため
ることが
できる

両方の頬
を動かし
てぶくぶ
くできる

片側ずつ
動かして
ぶくぶく
できる

うがいの練習①口に水を含む②唇をしっかり閉じる③鼻呼吸する④飲んでしまわないように頬と舌を動かし、水をあちこちに動かす⑥飲み込まずに、下を向いて吐き出す⑤グジュグジュと左右に頬を膨らまし

参考：「スペシャルニーズデンティストリーハンドブック 障害者歯科医療ハンドブック改訂版」公益社団法人東京都歯科医師会

18

食べる機能のことを「摂食嚥下機能」といいます。

摂食嚥下機能は、まず食べ物を認識してから、口に取り込み、噛んでひとまとめにして、飲み込んで、食べ物が胃に至るまでの一連の動きのことを指します。摂食嚥下を 5 期モデルでみてみましょう。

認知期 ( 先行期 )口へ運ぶ量や早さ、噛む力を準備期

各器官の動き認知期から口腔期までの舌の形の変化に注目！

唇は閉じている

食べ物を噛み砕き、飲み込みやすい形にする

食べ物を口から喉に送り込む

口蓋にくっつ準備期から口腔期にいている

か けて、軟 口 蓋 の 形が変わる！

舌の前の方が口蓋にくっついている

舌の位置が少しずつ変わることで軟口蓋が挙上して鼻腔を閉じる

咽頭期

食べ物を嚥下反射により喉から食道に送り込む

食べ物を食道から胃に送り込む目！気管をふさぐよう

に動く！

事例

食道期

喉頭蓋の位置に注

舌の後の方が口蓋にくっつくように 動 いていく

居宅系口腔管理関連サービス

食べ物を喉に送り込む

認知症の人の歯科治療

口腔期

舌の奥の方がお口のトレーニング

予測・決定する

お口の機能について摂食嚥下の � 段階

お口のことで気づいたら…

食べることへの支援

気管が喉頭蓋でふさがり気管に食物が入ることを防ぐ

19

食べることへの支援
認知症の人のお食事

認知症が進むと「自ら食べ始めることができない」「最後まで食べ続けることができない」「一口の量が多い・少ない」「むせる」など、食べることへの支援が必要になります。
このとき、初めから食事を介助摂食にしてしまうと、認知症の方は自ら食べる意欲を失い、やがて本当に食べることができない人になってしまいます。一方、認知症の人が食べる力を発揮できるような環境を整えることで、再びおいしく食べ続けることができることもあります。

認知症の人が食べられない要因

観察して

推察しよう

昨日から急に昨食べ方がわからない

元気がないな？

のかな？何をしたらよ

お風呂でも消耗していたし、

いかわからなくて困っ

食べる量も減っているからむせてるな？詰め込んでるからむせてるのかな？
ゆっくり食べてもむせるかな？

調べてもらおうか…

てるのかな？
姿勢がわるいのかな？

上肢が使いにくいみたいだな？

認知症の人が食べられなくなった時、その理由は、基礎疾患の悪化や気分、お腹の調子、歯の調子が悪い・・・など様々です。しかし、認知症の本人が、自分から、「こういう理由で食べられな

いの」とお話ししてくださることは非常に稀です。なかなか言いたいことを伝えられない認知症の人
は “食べない” ことでしか、意思表示ができないこともあります。

支援をする私たちは、認知症の人がどういった理由で食べられないのかを、積極的に観察をして、体調変化に係る様々な要因をかんがみたうえで推察していくことが必要です。

20

お口のことで気づいたら…

食事の前に環境の改善をしましょう
身体の準備
十分な覚醒（意識障害がない）□

排泄が済んでいる□□

痛み・かゆみ等の緩和

お口の機能について□

発熱、脱水などがない

食事の環境
環境の音や動く物□

混乱しない品数□

テレビや周りの物音□

素材感のわかる食形態□

視覚認知しやすい明るさ

□
□
□

□

集中できる食卓

わかりやすい食具
[

□
]

□
□

動く者、動き回る人

食卓を囲む方々との相性
適正な室温と衣類
[

]

適正な姿勢
食卓との関係□頭が直立する□

肩・肘に無理のない食卓の高さ□

背骨が床と垂直□

奥の皿まで良く見える配膳位置□□□

足の裏が接地嚥下時には顎をひくことができる[□□

食卓と身体はこぶし一つ分離れる
[

]

]

事例

□

体幹と股関節、膝関節の角度が �� 度

居宅系口腔管理関連サービス

安定する姿勢認知症の人の歯科治療□

認知しやすい色使い

お口のトレーニング

提供される食事と食卓

平成 23 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「認知症高齢者の食行動関連障害支援ガイドライン作成および検証に関する調査研究」
山田律子 ｢ 認知症の人のおいしく豊か な食事に向けて ｣ を基に一部追記・変更し作成

21

自ら食べ始められるための支援
自分ですくうことができる場合
まず、以下の 3 点をお試しください

好物を提供し、お勧めする

利き手に食具（箸やスプーン）、もう片方の手に食器を持つよう支援
配膳方法の工夫 : 一品ずつ提供、ワンプレートに盛付
それで難しい場合は以下をご参照ください

配膳してもじっと座ったまま食べようとしない

食べ物としての認知を高める工夫

食器を並べ替えるばかりで食べようとしない

配膳方法の工夫

１）味覚の活用 : ひと口だけ介助で味わう

１）一度に配膳する品数を減らす

３）なじんだ食器類の活用

３）お弁当箱の活用

２）嗅覚の活用 : 香り立つ食材の配膳

食卓上の、食物以外の者に手を触れ、食べようとしない

食卓上の物品整理

筆立てや花瓶、人形など、食べ物以外の物品を置かない

２）ワンプレート方式 : 丼物や大皿に盛付
スプーンなどを持ったり、食器に触れるが食べる行為には至らない

慣れ親しんだ動作を活用する工夫

１）食事の動作のきっかけを支援

２）おにぎりやサンドイッチなど道具を使わずに食べられる食物を用意重度）介助摂食の場合口を開けようとしない、顔をそむける、介助者の手を押し返す

食べ物としての認知を高める工夫

１）好物の活用

２）食物をすくったスプーンを下唇に触れる、舐めてもらう

３）口角、頬を指で軽くトントンと触れる
４）本人の手に介助者の手を添えて、食物を口に運ぶ動作を支援

口に食物を溜め込んだまま飲み込まない食べる行為を起動できるような工夫

１）声かけ、やさしく身体に触れて気持ちを食事に戻す

２）異なる食感や味覚（甘味・塩味など）、温冷を交互に介助（食事への注意維持）

３）好物や冷たい物で飲み込みやすくする（嚥下反射を誘発）

４）下顎を支えた動きの介助や、いったん口に入れた食物を吐き出す

嚥下促通手技の活用（嚥下反射を誘発）

口腔内の原因の可能性

１）痛みなど、食べたくない原因への対応
２）食事時間の変更

平成 23 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「認知症高齢者の食行動関連障害支援ガイドライン作成および検証に関する調査研究」
山田律子 ｢ 認知症の人のおいしく豊か な食事に向けて ｣ を基に一部追記・変更し作成

22

お口のことで気づいたら…

自ら食べ始められるための支援
自分ですくうことができる場合
食事以外の刺激に注意が向き、食べ続けられない（食事に集中できない）

立ち去る要因の調整

１）過剰な刺激の除去：食事を中断する音、映像、

１）立ち去る原因となる刺激物の除去

２）良い刺激の工夫：彩りよい盛付け、

３）本人の生活リズムに合わせて食事時間を設定

人の足音、おしゃべりなど

食事ペースが同じ仲間との同席など

３）食事への注意の戻し方① 「次は・・を食べますか」等言葉かけ② 手を用いて視線を食材へと誘導④ 本人の手に介助者が手を添え、

２）薬剤による影響の確認

食事量が不足する場合の工夫

１）動きながらでも手に持って食べることのできる食べ物（おにぎり、パンなど）を用意

２）移動ルートに食べ物を置く

むせてしまい、食べ続けられない

背後から食べる動作を支援

専門家に相談：嚥下機能障害の対応

っくる

１）食事前の適正な姿勢（ポジショニング）の支援

とー
ちょっ
ー
レ
トイ

食事中にすっきり起きていられるための支援

み剤）の活用など

３）むせる食品の見直し：味付けの工夫や、好みの食べ物
への変更

４）休息と活動のバランスの調整、体力作りに向けた支援
５）嚥下体操などリハビリテーション

６）嚥下に集中できるよう配慮 （飲み込んでいる最中に話しかけない、覚醒レベルに配慮する）

１）睡眠不足や疲れの解消
２）食事時間帯の見直し

認知症の人の歯科治療

食事中に居眠りしてしまい、
食べ続けられない

２）飲み込みやすい食事形態の選択（冷たいゼリーやとろ

お口のトレーニング③ 本人の手にやさしく触れる

お口の機能について

食事環境の見直し

食事が途中だが、その場から立ち去る

３）睡眠薬等の見直し（医療機関に相談）

むせてしまい、食べ続けられない

専門家に相談：嚥下機能障害の対応
むせを予防する介助

１）本人のペースで食べることができるように支援（咀嚼、嚥下の動作と、介助の協調でむせも減少）

２）飲み込んだことを確認したうえで、次の一口を介助（介助摂食で詰め込まない）

３）介助者のポジショニングの工夫（麻痺側から介助しない、
視空間認知しやすい側から介助する、上方から介助し

平成 23 年度 厚生労働省 老人保健健康増進等事業「認知症高齢者の食行動関連障害支援ガイドライン作成および検証に関する調査研究」

事例

ない）

居宅系口腔管理関連サービス

重度）介助摂食の場合

山田律子｢認知症の人のおいしく豊か な食事に向けて｣を基に一部追記・変更し作成

やる
ぞ～
！

認知症の人に対し、歯科医師・歯科衛生士が 口腔健康管理や摂食嚥下リハビリテーションを行う際は、本人の認知機能や口腔機能だけでなく、家族などの介護力など社会要因も含めて、実現可能な計画を立案することが大切です。

23

原因疾患別の障害部位と⾷に関する症状
原
因
疾
患

脳の障害部位(委縮の始まる部位)

神経心理学的症状(代表的なもの)

脳血管障害の
部位による
（巣症状）

左脳︓失語
右脳︓空間認知障害※運動野︓麻痺

側頭葉内側
（海馬）

臨床的な課題(特に食事に関する代表的なもの)対応の要点

言葉の指示の理解が難しい
部分的に注意をむけられない
食事動作がうまく出来ない
飲み込みがうまく出来ない（障害部位により個人差が（※は認知機能障害ではなく神経症状） 大きい）ADLの障害と理解力・記憶力の障害が伴わないことが多いため、それぞれのアセス
メントを適切に行い、注意して対応する。

記憶障害

過去のエピソードを丸ごと忘れる（食べたことを忘れる）

物忘れの不安により質問が多い時でも真摯に対応する。

前頭葉

実行機能障害（食べる）行為の組み立てに混乱する混乱している時は、さらなる混乱を避けるように穏やかに丁寧に対応する。

側頭頂

失認
失行
失語

食べ物を食べ物だと認識できない
食具の使い方がわからない
言葉の指示、特に長文の理解が難しい行う指示は一度に1つ、短く簡単な言葉で伝える。使用
物品、使う動きを見せて行
動を促す。

前頭葉

脱抑制

他の人の食べ物でも食べてしまう
早食べ、かきこみ食べ、立ち去り行動
いつも同じ食べ物を同じ時間に食べる

他の人の食べ物を食べてしまう場合は“禁止”よりは“別のものに誘導”するように促す。早食べは小分けにして提供する、ゆっくり咀嚼する
ように模倣を取り入れ促す。

時刻表的行動・常同
行動

側頭葉

失語

言葉のコミュニケーションがとりにくい

使用物品を見せる、模倣を
促す。

後頭葉

視空間認知障害
幻視

口と食具の位置関係がうまく調節できない
食べ物に虫が入っているように見える

動作の不自由さをさりげなく支援する。幻視は本人にとっては真実であることを認識し、よく話を聞いたうえで本人の納得のいく対応をとる。照明の調節やメガネの使用により幻視機会が減る。

※黒質変性※錐体外路症状※パーキンソン症状、嚥下
機能低下、流涎

早期より嚥下機能アセスメ
ントを継続的に行い、抗パ薬の血中濃度や症状の日内変動に注意して対応する。

はっきりしている時とぼんやりしている時がある

食事中の覚醒レベルの低下は嚥下障害を悪化させる
ため、一旦食事を中止し、覚醒しているときに提供する。

（※は認知機能障害ではなく神経症状）

特定の神経システムの障害認知機能・覚醒の変動
うつ・アパシー枝広あや子．認知症の基礎知識︓原因疾患別の症状．認知症の人の「食べられない」「食べたくない」解決できるケア．P21，日総研出版，
愛知県，2016．を改変引用

24

認知症重症度（FAST）とお口の機能に関する課題および対応は以下の表にまとめられています。
正常1

認知機能低下は認められない

口腔のセルフケアと口腔機能自立している

年齢相応

2

物の置き忘れを訴えるが、年相応の物忘れ程度

おおむね自立している

正常

料理の手順等への支援

境界
状態

3

日常生活のなかで、これまでやってきた慣れた仕事（作業）は遂行できる。一方、熟練を要する複雑な仕事を遂行することが困難。新しい場所に出かけることが困難

一見自立しているが、セルフケアの精度は低
下している

正常

新しい清掃用具を導入する場合は支援が必要

夕食に客を招く段取りをつけたり、家計を管理したり、買い物をしたりする程度の仕事でも支障をきたす
例えば、買い物で必要なものを必要な量だけ買うことができなかったり、誰かがついていないと買い物の勘定を正しく払う
ことができない
入浴や更衣など家庭内での日常生活は概ね介助なしで可能

口腔清掃のセルフケアが不十分になる、 忘 れ
大きな問題はないが、咀嚼てしまうことも ある。 誘 が不十分になりがちなまま食
導 が必 要。 ガーグ リ ング、べている
リンシングは 自 立して いる

清掃用具の支援に加え、口腔清掃行為の誘導や、日々の習慣化などに配慮する必要がある。介助の受け入れは自尊心が障害となり困難な場合が多い

買い物を一人ですることはできない。自動車の安全な運転ができない。明らかに釣り合いがとれていない組合せで服を着たりし、季節に合った洋服を自分で適切に選ぶことができないために、介助が必要となる
毎日の入浴を忘れることもある。入浴させるときにもなんとかなだめすかして説得することが必要なこともあるが、入浴行
為は自立している。感情障害や多動、睡眠障害がある

口腔清掃を一人で遂行 口腔の巧緻性の低下、咀することは困難。誘導や 嚼運動の協調性の低下、介助が必要
咀嚼力低下が起こりはじめ
義歯をしまいこんで紛失 る

口腔清掃行為の誘導に拒否が起こらないように、本人のリズムに合わせる必要がある。義歯紛失に注意が必要

目の前に食べ物があると食ガーグリングが困難になる べてしまうことがある

食事の様子の変化を注意深く観察し、提供方法を工夫する

口腔清掃に介助が必要。ガーグリング困難だ 食べ物の種類に合わせたがリンシングは促せば自 食べ方が困難になり、機会誤嚥が生じる
立している

食事中、咀嚼せずに丸呑みしたり
頬張りすぎないように食具の大きさなどに配慮する

FAST

寝巻の上に普段着を重ねて着てしまう。靴ひもが結べなかっ
６a たり、ボタンを掛けられなかったり、左右間違えて靴を履いてしまうことがある

口腔衛生と食の支援の要点

特に支援なしすることがある

口腔内での食物の処理、食形態に配慮が必要。義歯の着口腔清掃をしたがらず、トイレで用を済ませた後、水を流すのを忘れたり、拭くのを忘れる。 複雑な義歯の着脱、取 食塊形成が的確にできず、 脱の支援が必要。口腔清掃の介食形態によってはむせるよう
6 c 用便後に服をきちんと直せなかったりする
助は本人のリズムに配慮して行う
り扱いが困難になってくるになる
うがいの水を飲んでしまう 食形態によっては飲み込め 理解力低下に伴う口腔清掃介助
ことがある。口腔清掃の ない。口唇閉鎖機能が低 拒否に配慮し、セルフケアも促しなが
6 d 尿失禁、適切な排泄行動が起こせないことがある
介助を嫌がる
下しはじめる
ら介助を行う舌運動機能低下があり、食口腔清掃はセルフケア後に介助す
口腔清掃の介助を嫌が べ方と嚥下機能の協調の
便失禁、攻撃的行為、焦燥などがあるる。簡単な義歯の着脱 不整合による誤嚥が認めら る必要がある。嚥下機能に合わせ6eて食形態を変更するも困難になるれる

7d

着座能力の喪失、介助なしで座位を保てなくなる

口腔清掃時の水分や唾液も誤嚥しやすいため、介助清掃では水分の拭き取りが必要唾液でも誤嚥する。喀出が 介助口腔清掃時の水分は咽頭に困難で、リクライニング位にす 侵入しないように拭き取る。食事介る必要がある。食欲低下が 助は疲労を避けて、補助栄養も検
ある
討する

事例

口腔筋は弛緩しがちで、口腔乾燥しやすく、さらに呼吸 口腔機能の低下から口腔乾燥にな
機能低下、喀出困難があ りやすく、積極的に保湿する必要がセルフケア不可能
7eある
口腔乾燥があり、積極的 るな保湿の必要がある介助の口腔清掃は疲労を避けるよ
うに行うことが必要。積極的に保湿
7 f 無表情で寝たきり
常に唾液の誤嚥があるする必要がある
本 間昭，臼 井 樹 子︓ 痴 呆 症 学高 齢 社 会 と 脳 科 学 の 進 歩臨 床 編病 枝広あや子，平野浩彦，ほか︓認知症重度化にともなう口腔関連機能の変遷
期(ス テ ージ)分 類FunctionalAssessmentStaging（FAST）.日本臨−FunctionalAssessmentStaging（FAST）を基準にした検討−.老年歯科医学牀61（増9）︓125-128、2003.より
29︓176-177 ，2 01 4。
笑う能力の喪失

居宅系口腔管理関連サービス

口腔筋、特に舌の巧緻性
セルフケア困難。コップをの低下がより著しい。食事 口腔清掃はすべて介助する必要が言葉が最大限約6語程度に限定され、完全な文章を話すことが渡してもリンシング困難で、介助に拒否がある場合もあ ある
7 a しばしば困難となる
しばしば水を飲んでしまうる
水分嚥下困難になる。喀 口腔感覚の惹起を目的に、食事理解し得る言葉が限定され、発語も限られた1つ程度の単語と出反射が起こりにくく、弱い 前に口腔ケアを行う。水分の誤嚥
7b
リンシング不可なる咳しか出せないに配慮する
舌圧低下、嚥下反射が遅誤嚥に留意して、姿勢に配慮してケ義歯使用困難になる
延し、水分嚥下時にむせる。
アを行う。食事に介助が必要で、一歩行能力の喪失、歩行のバランスがとれない、拘縮がある
介助清掃時の水分でむ 喀出はあっても弱く、肺炎リ
7c
口量、ペーシングに配慮する
スクがある
せる

認知症の人の歯科治療

口腔清掃を誘導し、必要があれ
入浴時、お湯の温度・量を調節できなくなり、体 も うまく洗えなくなる。浴槽に入ったり出たりすることもできにくくなり、風 歯ブラシの使用が困難に 嚥下の協調運 動 が困 難 ば介助清掃する が、 介 助 の導 入
６b 呂上がりにきちんと体を拭くことができない。風呂に入りたがら なってくる。口腔清掃をし なことがある。隣人の皿か は配慮が必要。食 事 の提 供のら食べることがある
たがらない
仕方や、食具に配慮が必要
ない、嫌がるという行動がみられることもある

お口のトレーニング

5

摂食・嚥下機能正常

お口の機能について

4

既存のFASTの特徴

お口のことで気づいたら…

認知症重症度評価と関連した口腔機能管理の要点

25

4
26

4
お口のトレーニング

筋肉の力の低下によるお口や飲み込みの機能低下には動きの協調性を増やすトレーニングが有効

です。

食道期

咽頭期

口腔期

準備期

認知期

お口の機能について

症状に基づいたトレーニングの選択例

お口のことで気づいたら…

4

お口の機能のトレーニングメニュー

（P33）

（P32）

居宅系口腔管理関連サービス（P33）

認知症の人の歯科治療（P32）

お口のトレーニング

（P28）

事例

（P31）
（P31）

27

① 口腔体操

口腔周囲（頬や舌、唇）の筋肉の力を高めることで、食事中の食べこぼしを防ぎ、食後に食べ物が口の中に残ってしまうことを防ぎます。口腔周囲の筋肉をよく動かすことによって、咀嚼に必要な筋肉の働きがよくなり、しっかりと咀嚼できるようになります。

肩と首の体操

肩を上げる

肩を下げる

肩をまわす

口の周囲の体操

公益社団法人28

首を右・左に傾ける

口を大きく「あー」と開く

口を「いー」としっかり伸ばす

口を「うー」としっかりしぼめる

右頬をふくらます左頬をふくらます

両頬をすぼめる

舌を左・右に動かす

舌を前・後に動かす

舌を上・下に動かす

頬の運動

舌の体操

日本歯科衛生士会「お口の健康の手引き」より引用

顔を右・左に向けるお口周りの器官の筋力・感覚などの低下を予防し、お口の機能向上を目的とします。

2

3

頬を回す

頚部をマッサージ

口角をはさんで引き延ばしパッとはなす

下唇の下を回す

お口のトレーニング

4

お口の機能について

1

お口のことで気づいたら…

② 唇・頬・舌のマッサージ

6

口唇の縁に沿って外へ広げる

8

口唇の縁に沿って内へ縮める

9

居宅系口腔管理関連サービス

口唇をはさんで放す7

認知症の人の歯科治療

5

事例

口角から指を入れ伸ばす嚥下障害ってなあ～に？摂食・嚥下障害でお困りの方へ

頬を膨らませるように外へ押し広げながら伸ばす—その対策を中心として –：http://members.tripod.co.jp/kagawads/index.html を参考に作成

29

③ パタカラ体操

食べ物を上手にのどの奥まで運ぶ一連の動作を鍛えるための、発音による運動です。

始めは、各々ゆっくり一息で１回ず

つ５回の発声を３回、次に、速く一息
で５回の発声を３回行います。

④ 唾液腺マッサージ

三大唾液腺を刺激することにより、唾液の分泌を促進します。

耳下腺への刺激

顎下腺への刺激

舌下腺への刺激

目安：�� 回

目安：各 � 回

目安：�� 回

人差し指から小指までの�本を頬にあてて、上の奥歯あたりを後ろから前に向かって回します。

人差し指から小指までの�本をあごの骨の内側のやわらかい部分にあて、耳の下からあごの下まで�か所くらいを順番に押します。

力を入れたからといって、たくさん唾液が出るわけではありません。
あまり強く押しすぎないようにしましょう！
口の渇きを感じた時や、食前に行うと良いでしょう。

公益社団法人30

日本歯科衛生士会「お口の健康の手引き」より引用

両手の親指の腹で、あごの真下から舌を突き上げるようにゆっくり押します。

スムーズな嚥下に役立つ首の周りの筋肉を鍛えて、嚥下の時に食べ物が食道に入りやすくします。

ポイント

お口の機能について• 喉頭の挙上を強化する

お口のことで気づいたら…

⑤シャキア法（Shaker exercise)• 食道の開きを改善する• 前頸部の筋の訓練• 循環器や脳血管系に障害がある方は慎重に行いましょう• 頭部の挙上時間、回数は徐々に増やすようにしましょう

30 秒くらい保持します。この時に肩がマットから上がらないように注意しましょう。

2. 休憩を入れながら 5 ～ 10 回繰り返します。

3. 腹筋を使わないで、口はしっかり閉じ、舌先を上あごに押し付けるようにしましょう。

お口のトレーニング

1. 固いマットなどに仰向けになって寝て、アゴを胸に近づけるようにして後頭部を持ち上げ、疲れない程度で負荷が大きいので、症例によって適宜、強度や頻度を調節する必要があります。

食道のまわりの筋肉を強化して、喉頭の前上方運動を改善して食道入口部の開大を図り、食べ物が食道に入りやすくします。

手はおでこに抵抗する
方向に押す

おへそをのぞき込むように• 座った状態で姿勢を正します。

• 左 右どちらの手でも良いので、おでこに手のひらを縦に当てます。
頭が動かないように手で押さえながらおへそ部分を見るようにします。

• 手のひらとおでこで押し合いを 5 秒間行います。

• 反対の手でのど仏の上を触り、筋肉が硬くなっているのを確認しましょう。

事例• 嚥下おでこ体操は 1 日 3 回程度を行います。

居宅系口腔管理関連サービス

ポイント

毎食前：� 秒間 ×�� 回認知症の人の歯科治療⑥ 嚥下おでこ体操（シャキア法と同じ効果）

1. 持続訓練：ゆっくり 5 つ数えながら持続して行います。

2. 反復訓練：1 から 5 まで数を唱えながらそれに合わせて下を向くように力を入れます。

31

⑦喉のアイスマッサージ

嚥下反射（飲み込みの反射）の誘発を促します。お口の中を刺激し、唾液の分泌を促進します。

食前が効果的

軟口蓋
前口蓋弓
舌根部

冷やした綿棒

綿棒の作り方

① カット綿 (7 × 7) くらいのものを割り箸 ( 半分程度に折ったもの ) に巻きつけます。
② 水を含ませ、軽くしぼって凍らせます。

⑧息こらえ嚥下法

嚥下と呼吸の協調性・タイミングを整えて、誤嚥を起こしにくい嚥下方法（飲み込みかた）を習得するための訓練です。

！

えっへん

1

ゴクン

深呼吸

• 10 ～ 20 回繰り返します。

2 鼻から吸って息をこらえる3

唾液を飲み込む➂と➃の間で息を吸わないことが大切です• 息をこらえる時は、のどの奥を強く締めるようにしましょう。

4

咳払い

• 口の中が乾いてしまう場合は、1 回に 1ml 程度の水を用いるか、口腔内保湿剤を使うとよいです。
• 食事の時にも、息こらえ嚥下法を意識して飲み込みましょう。

32

声帯の動きを良くし、気道の入り口を閉じる動きを良くすることによって誤嚥を防ぐ訓練です。声門閉鎖を強化する目的で、声門を閉じた状態から勢いよく声門を開きます。

で行います。

椅子の座面を押すと同時に「アッ！」と大きい声を出お口の機能について座位の場合、
テーブルなどに手を添え「ふんばる姿勢」

お口のことで気づいたら…

⑨ 声帯強化訓練すことで、勢いよく声門を開く訓練になります。

• 5 ～ 10 回を１セットとし、１日２～３セット行います。

飲み込みに関わる筋肉に対し、頚を軽く擦ることで嚥下反射（飲み込みの反射）を促します。

• のど仏の両脇に指を当てて、顎の方へ指で皮膚を下から上へ、
4 ～ 5 回摩擦します。
• 頚を後ろに反らせないようにして下さい。

居宅系口腔管理関連サービス• 皮膚をつまんだり、あまり強く押さないようにして下さい。

認知症の人の歯科治療⑩嚥下反射促通手技

お口のトレーニング• 立位の場合は、壁や机を押しながら力を込めて「エイ」「ヤ」など、喉を閉めやすい声を出します。力強い声を出すことが重要です。

事例

33

5
34

5
認知症の人への歯科治療

認知症の本人にとって、歯科診療は心理的負担が大きいものです。それは、その時の本人にとって「口の中に異変があって不快」なばかりでなく、「慣れない医療者との対面」、「デリケートな口腔に触れられる」こと、「水一方で、口腔内の異常は、誰でも起こりうること。そして放っておいても、良くなることはありません。したがって、負担の高い治療が必要な状態にならないように、口腔の健康を保っておくことが必要です。そして、治療が必要になった時にも、なるべく認知症の本人の負担が生じないような方法で歯科治療が行われるように配慮したいものです。

下記は認知症ケアでは良く使われる、パーソンセンタードケアの必要性を説明する図です。認知症の本人にとっお口の機能についてや音が出る機械」など、行動・心理症状（BPSD）の引き金になりやすい行為が多く含まれるからです。

お口のことで気づいたら…

5

歯科診療の際に留意が必要な
認知症の症状と要因・誘因て、行動・心理症状（BPSD）の要因・誘因になり得るものごとには、“口腔内の痛みや不具合、不快感”（身不適切”（心理・社会的要因）など、多くの可能性があります。また、慣れない医療従事者にデリケートな口腔を触られることの緊張感も混乱の要因になり得ます。

攻撃的、幻覚、妄想、

実行機能

歩き回る（徘徊）
など

不穏
大声
乱暴

要因・誘因（主なもの）

環境的要因

常、薬の副作用、口腔内の痛みや不具合、不快感

なじんだ住環境からの入院、転室、転棟、転院、退院などによる環境変化、本人

にとっての不適切な環境刺激
（音、
光、
風、
暗がり、
広すぎる空間、
閉鎖的な空間、
心地よい五感刺激の不足など）、
歯科クリニックなど慣れない場所

不安、孤独、過度のストレス、医療従事者の口調が早い・強い、分かりにくい説
明、自分の話を聞いてくれる人がいない、何もすることがない暮らし、戸外に出られない暮らし永田久美子「11 認知症高齢者の理解とケアの変遷」正木治恵 監修「改訂版老年看護学」日本放送出版協会

事例

心理・社会的要因

基礎疾患、血圧の変動、便秘、下痢、疼痛、掻痒感、冷え、発熱、水分・電解質の異居宅系口腔管理関連サービス

身体的要因

認知症の人の歯科治療

多動、
繰り返し、

要因・誘因

他

要因・誘因

学習と記憶

知覚・運動

パニック

不安、
焦燥、興奮、

複雑性注意

要因・誘因

脳の器質的変化BPSD（認知症の行動・心理症状）

認知機能障害

お口のトレーニング

体的要因）、“治療優先の場である慣れない歯科クリニック”（環境的要因）、“医療従事者の言動が本人にとってP196.2011

平成 27 年度 厚生労働省老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）歯科医師、薬剤師、看護師および急性期病棟従事者等への認知症対応力向上研修教材開発に関する研究事業「歯科医師認知症対応力向上研修テキスト」より引用改変

認知症に対する十分な理解がともなわないケアは
BPSD を悪化させるリスクが高いことを認識する

35

継続的な口腔管理の必要性

進行にともない本人の暮らす場が変化すれば、歯科的支援のあり方も変化する
認知症の進行に伴い、本人の暮らす場が変化していくことは一般的です。それぞれの場所では、それぞれ異なる生活の支援の目標があり、医療に係る専門職の関わりも異なってきます。口腔の健康を維持するために、とぎれのないように定期的に歯科と関わることはとても重要です。

本人の暮らし認知機能低下の進行

自立した暮らし（例）

中核症状出現期

BPSD
多出期

障害
複合期

ターミナル期

家族

通所

病院

施設

主治医

訪問介護員
訪問看護師

主治医
看護師
医療スタッフ

主治医
施設看護師
施設職員

途切れのない歯科的な関わりの維持
家族や支援者、事業所等と歯科医療機関の連携が重要
ステージごとに異なる 家族・介護者教育と認知症の人の歯科的ニーズのアセスメント

通 常、 通 所 事 業 所 に通う段階では、通所ケア以外

病院は、病気を治療する

医療を中心とした場ですかやかな暮らしを大事にする科医療とのつながりが途切口腔の機能低下が少しづつの時間にご自分で歯科クリら、歯科のない病院では歯れています。しかしケース

れがちになることがありま

ニックに通うことが想定さ

介 護 施 設 は、 楽しく穏場であることもい多いです。
進行するなかで、食べられによっては在宅歯科診療をす。積極的に口腔の健康をる口を守り、健やかな状態の口腔のトラブルの発見やは、その後の生活にとって医療と共同で維持すること行うことも可能です。早期歯科治療への促しが重要です。

守る手立てを講じておくこと

とても大事です。

に保つ支援を、介護と歯科が重要です。

歯科と関わることは口腔の健康だけでなく、食事をおいしく楽しく食べる支援にも重要です36Coffee break
Column 歯科の視点“ 認知症の人への歯科診療方針”

協力が必要です。もし進行して大きな治療が出来なくても、本人が快適に過ごすためにできる治療があります。進行の様子に合わせて、歯科職種と一緒に歯科診療計画を考えて頂けると、とてもありがたいです。

認知症

軽十分な配慮により治療は可能だが、いずれ治療困難に度 なることを踏まえて予知的な治療を行う
理解力低下により拒否的になる可能性もあるため、中等度 心理的負荷がかかる治療は十分な配慮が必要
認知症

治療困難な場合は、可及的に QOL を重視した治療をお口のトレーニング

訪問歯科診療も
視野に

認知症

重

お口の機能について

歯科治療はデリケートな口腔に外科処置などをする行為ですので、一定の程度の指示の理解や治療へのお口のことで気づいたら…

く
れいぶ

度 重視する。その時点での口腔機能・衛生の維持に配慮

認知症の人や家族に聞いてみると、「認知症の人を診てくれる歯医者さんがどこなのかわからない」、「診断前のように普通に受診したら、色々と上手くいかなく認知症の人の歯科治療ぜひ活用しましょう“認知症の人の歯医者さんかかり方 Book”て困った」などのお声が聞かれます。

ことはまだまだ勉強中です。認知症のことは、本人や家族から教えてくださるととても助かります。あらかじめ「認知症の病名」や「主治医やケアマネージャーの名前」を伝えておいていただけると、歯科治療を行ううえで上手な配慮の手助けになります。

るような「認知症の人の歯医者さんのかかり方Ｂｏｏｋ」を作り事例

口腔にトラブルがあるかもしれない、と思ったときに参考にな

居宅系口腔管理関連サービス

歯科医師は認知症の専門家ではないので、認知症のました。

東京都健康長寿医療センター研究所のホームページからもダウンロードできます。

歯科医院で何を伝えればよいかの考えを整理するため、また、認知症の人本人がうまく言えない言葉を探すことの助けになるよ

うな言葉を含めました。ぜひ参考にしてみてください。

37

認知症の人への歯科治療

ちょっとした気づきでも専門家（歯科専門職）の手を借りよう

口の中のトラブルを、場所や症状など的確な言葉を使ってだれかに訴え、解決策として歯科受診を希望することは、高度な判断力を要する機能です。認知症の症状が進むと、ご自分の口腔の困りごとを訴えることが難しくなります。困っても、どうしたらよいかわからないことが増え、課題解決ができないようになるからです。

したがって、認知症の人が自分で訴えないからと言ってお口の困りごとがないとは限りません。

自らの言いたいことがうまく表現できないようになった状態で、口腔内のトラブルが発生したとき、こんな様子が現れます。

「指を口に入れている」「服の袖口やタオルなどを口に入れたり噛んだりする」「食事を途中でやめてしまい、元気がない」「イライラして、攻撃的になっている」「歯磨きの時に、以前より攻撃的である」

こうした様子が出るのみで、言葉による訴えが出ないことが少なくありません。

本人が「痛い」を言わないからといって、受診を見送っていると、いつしか、ひどく腫れたり、食べられなくなって弱ってしまうことになります。

前述のような様子があったら、本人が「痛い」と表現していなくても、歯科専門職の手を借りてください。歯科専門職は、客観的な所見から診断をすることができます。

なんだか口の中を気にしてるみたい？
でもよくわからないな

本人が
「痛い」
とか言っ
てないし、
まあ様子見
ようか

本人が
「痛い」
とか言っ
てないけど、
ためしに歯科に聞いてみようかな

38

数か月後

そうだったんだ…
本人が何も言わな
いからわからなかった…

なんだか口腔ケアさせてくれなくなったな
ひどく怒って暴力まで・・・
口臭もひどいな

そういえば顎が赤く腫れてきたかも…歯かな？

ありゃりゃ、傷になってますね～
早めに気付いてくれて良かったですよ！
計画立てましょうね

ちょっとした気づきでも歯科に連絡を！

これは痛
かったで
すね～

なんだか口の中を気にしてるみたい？
でもよくわからないな

あわててしまう痛いときだけ歯科にかかろうとすると治療がうまく行えない

口の中に痛みや、つらいトラブルがあるときは、認知症の人もイライラしてしまいます。また、特にいらだっているときには、初めて出会う見知らぬ歯科医師や歯科衛生士に適切な応対はできません。

それどころか、診察で痛みのある部位を触られるので、強い行動・心理症状の引き金にもなり、本果的に口腔のトラブルは解決せず状態が悪化してしまいます。

痛い時だけ歯科受診スタイル
！
痛い

認知症の
口腔の訴え無し

やめ
て
触る ！
な！

痛い時だけ歯科依頼

関係がつくれない…

ちゃんとできなかった …

★さんはどんな人なのかしら？

普段の様子が分からないし、うまく本人にとっても嫌な出来事
口腔の状態は悪化

お口のトレーニング

進行→

た‼
あん
誰よ
い！
ひど

お口の機能について

人にとっても嫌な体験になります。そのような状況では、適切な治療も困難になってしまうので、結お口のことで気づいたら…

歯科との定期的な関わりが豊かな生活につながる

定期的に歯科受診するスタイルが快適のくり返しで、歯科医師や歯科衛生士に口腔を診察されることに慣れることができます。慣れている関係であれば、認知症が進行しても比較的受け入れが良好で治療に関する拒否は少ない傾向があります。

そうすると歯科医師、歯科衛生士もあらかじめ認知症の本人との関係を作っておくことができるので、その本人に適した声掛けや配慮が可能になります。こうした痛くないときの関わりを何度も継続

問題発生前から対応できるので本人にとっても不快症状が少ない口腔の状態が可及的に維持できる

定期的に歯科受診スタイル

初診の★さんとおしゃべりができた。ご自分なりの口腔ケアの方法も確認できた。これからゆっくり関係を作っていきましょうね

少しづつ慣れながら歯石取りしようね

事例

何もなくても定期的に歯科依頼

いつもおかげさまで …

口腔の訴え無し

すぐ修理してもらえてよかった進行→

歯が折れちゃった

なんともないよ

認知症の

あ、
知っ
てる
人…

居宅系口腔管理関連サービス

していくことで、重度に進行してからも介入がしやすく、本人の口腔の状態も維持しやすくなります。

認知症の人の歯科治療

一方、とくに訴えがなくても定期的に歯科にかかるようにしていると、痛くないときの簡単な治療

定期的な受診で困った時すぐに対応できる
慣れた関係が築けていると拒否が少ない★さん慣れてきましたね～！定期的に専門的口腔清掃をすると維持できてますね！★さんの人となりもわかってきたし、
良い関係つくれてると思う★さん重度になって機能低下してきたけど、★さんに合わせた方法で歯科介入が継続出来たから、口腔の状態が保たれている。なんとか肺炎にならずに食べれていて良かった39

認知症の人の口腔の健康を支援しよう

認知症の人本人にとっての歯科診療とは一般の人が歯科医療機関にかかるには、多くは歯科医療機関の外来を受診します。歯科医療機関

では予約診療をしているところが多いので、あらかじめ電話などで予約をしてから、受診します。通常は、ご自分で歩ける人であれば、外来で診療をします。一方、認知症の症状によってこれらが難しくなっていきます。

自分自身で受療行動を起こせる軽度認知症の人は、多くはご自分で歩きますので、自宅の近所のかかりつけ歯科であれば、自分で行くことは可能です。しかしながら、「歯科医院の電話番号を調べて電話をかける」ことや「予約に合わせて外出し、歯科医院に行く」こと、「〇〇歯科医院にかかっていて、あと〇回くらいは通院するのだ」と数週間のあいだ、認識し続けることは、とても難しいことです。ただ歯科医療機関で診療椅子にすわり、簡単な指示を理解し、上手な誘導、慣れた治療であれば、一般の人と同じように治療を受けることができます。ところが、自宅に帰って、歯科医療機
関で教えてもらった通りに口腔セルフケアが継続できるかというと、少し難しいでしょう。

中等度以上に進行した認知症の人では、前述のように自分で受療行動（課題解決）に結びつく行

動を起こせないことも多くあります。家族などが歯科医療機関に予約をとってくれたとしても、本人にとって、カレンダーを見て日時を正しく認識し、歯科医院の場所を正しく認識し、交通機関の利用など移動にかかる時間や、着替えにかかる時間を逆算して準備をして家を出る、という一連の行動は非常に難しく、本人にとって頭のつかれる、億劫な作業になります。

そして、うまくできないと、出かけるのが嫌になります。誰かに歯科医療機関に連れて行ってもらったとしても、本人はどこに何のために連れてこられたのか分からない、どんな態度でいれば分からな
いですし、見慣れない空間や人に囲まれるので、とても混乱が起きやすく、通常の歯科診療でも受け入れが難しい状態です。

また、歯科治療は一回で終わることは少なく、複数回の受診が必要なものです。認知症が進行した人にとって、何度も外出して受診することは難しいかもしれません。

本人にとっての外来歯科治療の難しさ
外来治療の
難しさ

• 予約を忘れてしまって通院が出来なくなってしまう• 緊張のあまり当日外出できない精神状態になってしまう• 待合室で待つことが難しい• 慣れない場所では残存能力を発揮できない
慣れない歯科診療所の外来では混乱がいっぱい40外来での診療を受け入れるには、高度な情報処理が必要であることから、認知症の進行によっていつしか外来診療は困難になります。こういったときは歯科訪問診療を依頼するという方法がありま
歯科訪問診療は、実施している歯科医院とそうでない歯科医院があります。認知症の本人が慣れている歯科医師（かかりつけの歯科医院）のほうが、うまくいきやすいですし、以前からの治療の継続性があるので、できればかかりつけの歯科医院にお願いしたいところではあります。かかりつけ歯科医院が歯科訪問診療に対応しているかどうかを、かかりつけ歯科医院に電話で聞いてみましょう。

お口の機能についてす。

お口のことで気づいたら…

外来か訪問かもし、かかりつけ歯科医院が歯科訪問診療をしていないという事でしたら、別の歯科医院を紹介などと入力して調べることが出来ます。また、担当していただいているケアマネージャーさんや、病院の精神保健福祉士さんや相談員さんなどに聞いてみるのも良いでしょう。

お口のトレーニング

してもらったり、地域の歯科医師会に聞いてみたり、
インターネットで「○○県○○市、歯科訪問診療」

歯科訪問診療による本人への社会的支援

実現できる
社会的支援

• 住み慣れた環境で治療が可能• 介護者も他者への気遣いが軽減される• あらかじめ情報収集したうえで認知症の症状への配慮• 本人の様子に合わせて共感し励ます情緒的サポート• 食生活や継続的な口腔管理のアドバイスなど情報的サポート

よかった

連れて行くのがとても大変なので

家族

居宅系口腔管理関連サービス

慣れたお家でやってもらえて認知症の人の歯科治療• 通院負担の軽減

本当に助かります事例

41

認知症の人の口腔の健康を支援しよう

多職種での連携

歯科訪問診療のニーズがある認知症の人の多くは、外出しにくい状態になった人がほとんどです。

中等度以上の認知症の進行があったり、要介護度が上がっている人が多いでしょう。そういった人は生活行為（ADL）も支援が必要な人であり、在宅サービスなどの併用をされているかもしれません。
口腔のセルフケアは、一般の人であれば自宅で自分で行う日常行為ですが、ADL の低下した認知症の人では難しいので、その点でも在宅サービスのお力添えが必要です。

また、そういった人たちは、口腔のちょっとしたトラブルが、“食べられない” につながりやすく、急

速な低栄養に発展しやすい状態です。複数の慢性疾患を持っている認知症の人では、他の病気の悪化が口腔内に合併症をもたらすことも少なくありません。在宅医療、在宅看護、訪問介護、訪問リ

ハビリなど多くの専門職とともに、歯科専門職も連携に加わることが出来ます。

みんなで課題の共有をしよう

サービス担当者会議等での情報共有
かかりつけ医
管理栄養士

情報提供・
助言

助言・栄養指導

リハビリ職

本人・家族の

情報提供・
リハビリ

訪問介護

本人・家族・介護者

薬剤師
情報提供・服薬支援

希望・意見

ケアマネージャー

情報提供・
サービス

サービス担当者会議のコーディネート

訪問看護

情報提供・
サービス

歯科医師
情報提供・口腔ケア

歯科衛生士

通所介護・
通所リハビリサービス担当者会議などに歯科専門職が参加できると、口腔の状態や栄養摂取、内服に関する課

題の共有ができます。家族や介護の状況などを共有すれば、治療方針にも活かせます。医療介護連
携 SNS などの情報共有ツールを使っている場合は、ぜひ情報共有をお願いします。

42

人生最期の時のケアは、“緩和ケア” といいますが、その際に重要視されるのが、本人の “Comfort（快適さ）” です。

れます。comfort は最期の時を迎えた本人の主観的体験であって、人によって感じ方が違うことが前提です。4 つのコンテクストすべてが達成できない時でも、あたたかい声掛けやマッサージなどでcomfort を与える援助ができます。

“Comfort” とはサイコスピリット的、社会的、環境的）において満たされているという即時的な経験である」

日本看護科学学会看護学学術用語検討委員会

第 9・10 期編．看護学を構成する重要な用語集．

日本看護科学学会，2011．http://jans.umin.ac.jp/iinkai/yougo/pdf/terms.pdf

お口のトレーニング「緩和、安心、超越に対するニードが、経験の 4 つのコンテクスト（身体的，お口の機能について

看護学において、comfort および comfort ケアの概念は，K. Kolcaba の定義で下記の様に示さお口のことで気づいたら…

最後の時までの Comfort を支える

認知症によって人生最期の時が訪れる時期には、本人は口から食べることが出来なくなるかもし

口腔を清潔に保ち、痛みや乾燥や臭いがなく、潤っている状態が保てていることは、“Comfort” を保つ条件の一つとされています。最期の時まで歯科専門職との連携を保つことは、Comfort ケアに役立ちます。

認知症の人の歯科治療れません。低栄養により免疫も低下していき口腔にもトラブルが出やすくなります。そんな時でも、居宅系口腔管理関連サービス事例

口腔が清潔で潤っている状態を保てていると、亡くなった後の臭いも少ないといわれます。本人が快適であるように、口腔の清潔を保つことは、最期まで人生を生ききった本人の尊厳を保つことでもあります。

43

6
44

6
介護保険における居宅系口腔管理
関連サービスについて

居宅療養管理指導では医師や歯科医師、薬剤師などが居宅を訪問

お口の機能についてし、療養上の管理や指導をおこないます。

口腔機能向上加算は、口腔機能が低下している、またはそのおそれのある利用者に対して実施する口腔機能向上の取り組みです。

要介護1～5（介護給付）【口腔機能向上加算】【選択的サービス複数実施加算】

通所【居宅療養管理指導】

居宅事例

サービス内容 ︓口腔清掃の指導、摂食嚥下訓練
サービス担当者︓歯科医師、歯科医院の指示を受けた歯科衛生士
報酬単位数 ︓
（歯科医師） 同一建物居住者以外の者（月2回限度）
同一建物居住者︓（月2回限度）※指定居宅介護支援事業者に対する情報提供は、必須条件（歯科衛生士）同一建物居住者以外の者（月4回限度）
同一建物居住者（月4回限度）

居宅系口腔管理関連サービス

サービス内容︓運動機能向上/栄養改善/口腔機能向上プログラムを複数実施

通所
認知症の人の歯科治療

居宅・介護予防サービス

サービス内容 ︓口腔清掃の指導、摂食嚥下訓練
サービス担当者︓歯科衛生士、看護師、言語聴覚士
報酬単位数 ︓（予防給付）（介護給付）（月2回を限度）

お口のトレーニング

要支援1・2（予防給付）

お口のことで気づいたら…

6

介護保険における居宅系口腔管理関連サービス45

本人と家族の歯科訪問診療のニーズ

通所

1) 口腔機能向上加算の対象となる人

1. 認定調査票における嚥下、食事摂取、口腔清潔の 3 項目のいずれかの項目において ｢1｣ 以外に
該当する者

基準
1．できる

常時、嚥下することに問題がなく、自然に飲み込める。

2． 見守り（介護飲み込む際に見守りや声かけ等が必要な場合であって、「できる」「で側の指示を含む）

きない」のいずれにも含まれない場合をいう。
食物の形状により、嚥下ができたりできなかったりする場合も含まれる。

3．できない常時、嚥下ができない、飲み込むことができないために、経管栄養、
胃瘻や中心静脈栄養（IVH）等を行っている。

1．自立

介助・見守りなしに自分で食事が摂れている場合をいう。
箸やスプーンのほかに、自助具等を使用する場合も含まれる。

2． 見守り（介護側の指示を含む）

介助なしに自分で摂取しているが、見守りや指示が必要な場合をいう。

3．一部介助

食事の際に（食卓で）、小さく切る、ほぐす、皮をむく、魚の骨をとる等、食べやすくするために何らかの介助が行われている場合をいう。
食事の前に、厨房・台所できざみ食を作っている場合は、含まれない。

4．全介助能力があるかどうかにかかわらず、現在自分ではまったくしていない（介助されている）場合をいう。自立して食事をしていない、スプー
ンフィーディング（食べ物を口に運んで食べさせる）、経管栄養、胃瘻や中心静脈栄養（IVH）の場合も含まれる。

1．自立

歯みがき粉を歯ブラシにつけて磨くことを、介助なしに自分で行っている場合をいう。日頃、歯みがき粉を使用しないが、口腔清浄剤を使用してうがいをする場合も含まれる。

2．一部介助歯ブラシやうがい用の水等を用意する、歯みがき粉を歯ブラシにつける等の準備、歯みがき中の見守りや指示、みがき残しの確認が必要な場合等、口腔清潔（はみがき等）の行為に部分的に介助が行われている場合をいう。

3．全介助

口腔清潔（はみがき等）の一連の行為すべてに介助が行われている場合をいう。介助が行われていないが、明らかに能力がない場合も含まれる。
※居宅療養管理指導の事業を行うことができるのは、病院、診療所、薬局等である。

46

お口のことで気づいたら…

2) 口腔機能向上サービスの具体的な流れ
要介護認定

要支援 1・２

ケアプラン原案作成

地域包括支援センター（保健師・看護師）

サービス担当者会議

お口の機能について

課題分析（一次アセスメント）

ケアプラン確定

1. 事前アセスメント ( 利用者の口腔機能・衛生状態の把握 )2. 口腔機能改善管理指導計画書の作成

お口のトレーニング

実施手順

3. 本人または家族の同意

5. 改善状況などの把握、提供経過の記録（関連職種）

6. モニタリング ( 専門職種が月 1 回行い、プランの妥当性の検討を行う )7. 事後アセスメント ( 専門職種が目標の達成度および口腔機能・衛生状態を把握 )8. 報告 ( 地域包括支援センター、居宅介護支援事業所のケアマネージャー )名称

１５０単位／回口腔機能向上加算 (Ⅱ)
１６０単位／回※要介護：月 2 回、要支援・総合事業対象者：月 1 回まで。
※(Ⅰ)(Ⅱ) の併算定不可。

ケアプラン見直し

サービス継続事例

結果報告を利用者へ説明、継続・終了に関しての同意を得る

居宅系口腔管理関連サービス単位

口腔機能向上加算 (Ⅰ)

認知症の人の歯科治療

4. サービスの提供開始

サービス終了参考：愛知県歯科衛生士会「口腔機能の向上のサービスのためのマニュアル」・横浜市歯科医師会「介護関係書類について」47

居宅療養管理指導の流れ

1) 居宅療養管理指導の対象となる人

居宅

居宅療養管理指導を受けられるのは、要介護 1 ～ 5 に認定されている 65 歳以上の高齢者。

介護保険に加入している 40 歳～ 64 歳で、パーキンソン病や関節リウマチ、末期がんなどを含む全部で 16 種類の特定疾病のいずれかにより要介護認定を受けた人。

2) 各職種が行う指導の概要
医師又は歯科医師○ 計画的かつ継続的な医学的管理又は歯科医学的管理に基づいて実施○ 居宅介護支援事業者に対する、居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供○ 居宅要介護者や家族等に対する、居宅サービスを利用する上での留意点や介護方法等についての指導及び助言○ 訪問診療又は往診を行った日に限る

薬剤師○ 医師又は歯科医師の指示に基づいて実施される薬学的な管理及び指導○ 居宅介護支援事業者に対する、居宅サービス計画の策定等に必要な情報提供管理栄養士○ 計画的な医学的管理を行っている医師の指示に基づき、栄養管理に係る情報提供及び指導又は助言を30分以上行う

歯科衛生士等○ 訪問歯科診療を行った歯科医師の指示及びその歯科医師の策定した訪問指導計画に基づいて実施される口腔内や有床義歯の清掃又は摂食・嚥下機能に関する実地指導

48

口腔機能スクリーニング

お口の機能について患者の口腔機能のリスクを把握

お口のことで気づいたら…

3）歯科医師・歯科衛生士による居宅療養管理指導の具体的な流れ

口腔機能アセスメント
お口のトレーニング

口腔機能スクリーニングを踏まえ、患者の解決すべき課題を把握

管理指導計画・患者・家族の同意

管理指導計画に基づいて必要な実地指導を実施するとともに、管理指導計画に実施上の問題があれば計画を修正する。

事例

高機能モニタリング・歯科医師への報告

居宅系口腔管理関連サービス

経過記録・管理指導計画の修正

認知症の人の歯科治療

口腔機能アセスメントを踏まえ、歯科医師、歯科衛生士、その他の職種が共同し患者毎の管理計画を作成し、患者・家族に説明し、同意を得る。

3か月毎のアセスメント・モニタリングを行い、必要に応じて指導管理計画の見直しを行う。
https://gerodontology.dental-plaza.com/guide_02-6/
MORITA DENTAL PLAZA

よく分かる「高齢者歯科・訪問診療」を参考に作成

49

必要な書類（令和３年度介護報酬改定版）

資料Ⅰ

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）

都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所向け診療情報提供書（歯科医師）
令和
情報提供先事業所
担当

年

月

日

殿
医療機関名
医療機関所在地
電話番号
番号
歯科医師氏名

基本情報（ふりがな）
利用者氏名
明・大・昭

年

月

日生

歳

男
・
女

〒

－

連絡先

利用者の病状、経過等
１ 情報提供の目的
２ 病状、経過等□ 口腔衛生状態不良
□ う蝕等
□ 歯周病
□ 口腔粘膜疾患（潰瘍等）□ 義歯の問題（□ 義歯新製が必要な欠損□ 摂食・嚥下機能の低下□ 口腔乾燥
□ その他（□ 義歯破損・不適合等））□ 配慮すべき基礎疾患（）

介護サービスを利用する上での留意点、介護方法等
１ 必要な歯科治療□ う蝕治療□ 冠・ブリッジ治療□ 歯周病の治療□ 口腔機能の維持・向上□ 義歯の新製や修理等□ その他（）

２ 利用すべきサービス□ 居宅療養管理指導（□ 歯科医師、□ 歯科衛生士）□ その他（）

３ その他留意点□ 摂食・嚥下機能□ その他（）□ 誤嚥性肺炎

４ 連携すべきサービス□ 特になし □ あり（→必要な支援（□ 低栄養））

利用者の日常生活上の留意事項・社会生活面の課題と地域社会において必要な支援等
１

利用者の日常生活上の留意事項

２ 社会生活面の課題と地域社会において必要な支援
社会生活面の課題 □ 特になし □ あり（
→ 必要な支援（３ 特記事項50））

お口のことで気づいたら…

資料Ⅱ

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画
１ 基本情報（ふりがな）
利用者氏名

男
月
(

日生
歳)

・

女

食形態

□ 経口摂取（□ 常食 □ 嚥下調整食（□ ４ □ ３ □ ２－２ □ ２－１ □ １ｊ □ ０ｔ □ ０ｊ））
□ 経腸栄養 □ 静脈栄養

誤嚥性肺炎の発症・罹患□ あり （発症日：令和

年

月

日）

□ なし

※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6 ヶ月以内の状況について記載すること。

２

お口の機能について

明・大・昭年

スクリーニング、アセスメント（氏名）

口腔衛生状態

口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

令和

年

月

日

口腔機能の状態

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

（
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

）歯
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

利用者家族に説明を行った日

令和

年 月

お口のトレーニング

記入者・記入年月日（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

歯科疾患等

特記事項
３

居宅療養管理指導計画
令和

記入者

歯科医師：

年

月

日

作成（変更）日

令和

年

月

日

目標

□ 歯科疾患（□ 重症化予防 □ 歯科治療）□ 口腔衛生（□ 自立 □ 介護者の口腔清掃技術の向上 □ 専門職の定期的な口腔清掃等）□ 摂食・嚥下機能（□ 維持 □ 改善）□ 食形態（□ 維持 □ 改善）□ 栄養状態（□ 維持 □ 改善）□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（）

実施内容□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

訪問頻度□ 月４回程度 □ 月２回程度 □ 月 1 回程度 □ その他（

歯科衛生士：）

関連職種との連携
４

実施記録
令和 年 月 日 時 分 ～ 時 分
実施者□ 自宅 □ 認知症グループホーム □ 特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）歯科医師の同行の有無□ 無し □ 有り

実地指導の要点□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導

令和

年

月

日

時

分 ～

時

事例

訪問日
訪問先

居宅系口腔管理関連サービス

初回作成日

日

認知症の人の歯科治療

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）分□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他 （）

解決すべき課題
特記事項□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（

）

51

資料Ⅲ

口腔機能向上サービスに関する計画書（様式例）52お口のことで気づいたら…

資料Ⅳ

口腔機能向上加算の実施記録

お口の機能について
お口のトレーニングの清掃などの口腔衛生や、摂食･嚥下機能などの口腔機能に関する実その様式は、原則として口腔機能向上加算の様式例を準用することになっています。

有効に活用しましょう。

事例

資料Ⅰ～Ⅳは、厚生労働省のホームページからダウンロードできます。

居宅系口腔管理関連サービス

地指導を行い、指導内容等を定期的に記録することになっています。

認知症の人の歯科治療

歯科医師・歯科衛生士等による居宅療養管理指導は、口腔内や義歯

https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000188411_00034.html
厚生労働省

令和３年度介護報酬改定について

介護報酬改定に関する通知等

53

7

7
事例

?

寿 松男さん（83 歳）のケースを考えてみましょう！

～居宅療養管理指導～

54

?

7

お口のことで気づいたら…

事例

寿 松男 さんのケースを考えてみよう！

お口の機能について

食事後に痰がらみが多く、お茶で頻回にむせるため、うすいトロミをつけて提供している。
1 年前と比べて、食べこぼしも見られ、食事に時間がかかるようになっている。サービス利用
中は、表情も乏しく、自発的な会話はほとんどない。
既往歴：アルツハイマー型認知症、高血圧
服薬状況：ノルバスク
認知症高齢者の日常生活自立度 Ⅲ a

歯科衛生士による居宅療養管理指導に係るスクリーニング・アセスメント・管理指導計画

１ 基本情報ことぶき

寿（ふりがな）

利用者氏名
食形態
誤嚥性肺炎の発症・罹患

まつお

松男

明・大・昭
11 年

男
・
1 月 1 日生(女
87 歳)
□ 経口摂取（□ 常食 □ 嚥下調整食（□ ４ □ ３ □ ２－２ □ ２－１ □ １ｊ □ ０ｔ □ ０ｊ））
□ 経腸栄養 □ 静脈栄養□ あり （発症日：令和 年月日） □ なし

お口のトレーニング

記入例※嚥下調整食の分類、誤嚥性肺炎の発症等について介護保険施設と連携を図り把握するよう努めるとともに、6 ヶ月以内の状況について記載すること。

２

スクリーニング、アセスメント（氏名） 渋沢花子

口腔衛生状態

口臭
歯の汚れ
義歯の汚れ
舌苔

口腔機能の状態

食べこぼし
舌の動きが悪い
むせ
痰がらみ
口腔乾燥

令和 5 年 3 月 3 1 日

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

□ なし
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない

（
□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

）歯
□ なし
□ なし
□ なし
□ なし

□ 分からない□ 分からない□ 分からない□ 分からない（以下の評価は歯科医師の判断により必要に応じて実施）

歯科疾患等

特記事項

歯数
歯の問題（う蝕、破折、脱離等）
歯周病
粘膜の問題（潰瘍等）
義歯の問題（不適合、破折）

デイでの活動中は自発的な会話はほとんどない。表情も乏しい。
痰がらみが多く、お茶でむせこみあり。残根部については特に痛みはないとのこと。

7 6 5 4 3 2 1⑦6⑤④3×
2×
1
ブリッジ

欠損

3

ブリッジ

義歯

欠損

残根

① 2 ③ 4 5 6 7①×2③4567

31
痰の貯留
あり

事例

5

義歯

居宅系口腔管理関連サービス

□ あり
□ あり
□ あり
□ あり

認知症の人の歯科治療記入者・記入年月日

・下の義歯は以前作ったが、紛失した・左下の残根部は、半年前に冠が脱離したまま放置55

寿 松男さんのケースを考えてみよう！

開始時の記入例

３ 居宅療養管理指導計画
初回作成日

令和

5年 4 月歯科医師： 平野太郎

記入者

4日

利用者家族に説明を行った日
作成（変更）日令和

歯科衛生士： 渋沢花子

年月

令和 5 年 4 月 5 日
日

目標□ 歯科疾患（□ 重症化予防 □ 歯科治療）□ 口腔衛生（□ 自立 □ 介護者の口腔清掃技術の向上 □ 専門職の定期的な口腔清掃等）□ 摂食・嚥下機能（□ 維持 □ 改善）□ 食形態（□ 維持 □ 改善）□ 栄養状態（□ 維持 □ 改善）□ 誤嚥性肺炎の予防□ その他（）

実施内容□ 口腔の清掃□ 口腔の清掃に関する指導□ 義歯の清掃□ 義歯の清掃に関する指導□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ その他（）

訪問頻度□ 月４回程度 □ 月２回程度 □ 月 1 回程度 □ その他（

関連職種との連携

デイでの食事前の体操やセルフケアの声掛けや促し、食形態や摂取量の情報共有）

４ 実施記録訪問日
訪問先

令和 5 年 4 月 8 日13 時00 分 ～13 時 50 分
実施者 渋沢花子□ 自宅 □ 認知症グループホーム □ 特定施設（有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム ）歯科医師の同行の有無
実地指導の要点

解決すべき課題
特記事項□ 無し □ 有り
令和 5 年 4 月 8 日13 時 10 分 ～ 13 時 45 分
□ 口腔の清掃□ 摂食・嚥下等の口腔機能に関する指導□ 口腔の清掃に関する指導□ 誤嚥性肺炎の予防に関する指導□ 義歯の清掃□ その他 （）□ 義歯の清掃に関する指導
セルフケア、口腔体操の習慣化□ 実地指導に係る情報提供・指導（）□ 管理指導計画の見直しを含めた歯科医師からの指示（）

このケースでの介入のポイント● 松男さんは、自発的な口腔清掃の意欲がなく、介護者の介助に対する拒否もあるため、清掃状態も不良です。
● 食事時間の延長は、痰がらみやムセなど、口腔機能低下の影響が考えられます。
● 外れかかっている右下のブリッジについては、歯科治療が必要となるため、歯科医師による治療が必要となります。
● 本人の意欲を引き出すことをメインに、専門職は、本人の残存能力をふまえた口腔清掃指導を行うとともに、ご本人のケアでは限界のあるブリッジ周囲や孤立歯など特にプラーク除去に技術を要する部位については集中的に口腔衛生管理（口腔ケア）を行います。
● 関連職種は、口腔体操を実施するとともに、口腔清掃に関する声かけをおこない、本人の自発性を促します。

期待される効果・パタカラ体操や舌体操を実施することで、舌の運動機能向上の効果を期待する。
・ムセこみが見られるため、口腔体操に加え、嚥下おでこ体操、プッシング・プリング訓練を、昼食前に行う。

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やる
ぞ～
！

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お口の機能について
お口のトレーニング
認知症の人の歯科治療

認知症の人のお口の支援実践ハンドブック作業部会編集
執筆者一覧
平野 浩彦

東京都健康長寿医療センター

枝広 あや子

東京都健康長寿医療センター研究所 自立促進と精神保健研究チーム 研究員

		

白部麻樹

東京都健康長寿医療センター研究所 自立促進と精神保健研究チーム 研究部長
明海大学 保健医療学部口腔保健学科
東京都健康長寿医療センター研究所

講師

自立促進と精神保健研究チーム

令和 4 年度 老人保健事業推進費等補助金（老人保健健康増進等事業分）

認知症の状況に応じた高齢者の継続的な口腔機能管理に関する調査研究事業
令和 5（2023）年 3 月

発行

事例

認知症の人のお口の支援実践ハンドブック

研究員

居宅系口腔管理関連サービス

森下志穂

歯科口腔外科 部長

地方独立行政法人 東京都健康長寿医療センター
理事長

鳥羽 研二

〒 173-0015

東京都板橋区栄町 35 番 2 号

研究代表者

平野 浩彦

TEL: 03-3964-3241

FAX: 03-3964-2316

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