居宅介護支援重要事項説明書
１．事業者
事業者の名称

ヘルスケアわかば

法人 所在地熊本市東区若葉 2 丁目 13 番 16 号 1F

法 人 種 別株式会社

代表者 氏名片山

電 話 番 号

０９６－２８５－６６７６

綋子

２．運営の目的と方針
要介護状態にある利用者に対し適切な居宅介護支援サービスを提供することを目的とします。その運営に際しては、利用者の居宅を訪問し、要介護者の有する能力や提供を受けている
指定居宅サービス、また、そのおかれている環境等の課題分析を通じて、自立した日常生活を営むことが出来るように「居宅サービス計画」等の作成及び変更をします。
また、関係市町村や地域包括支援センター及び地域の保健・医療・福祉サービスと綿密な連携および連絡調整を行い、サービス担当者会議等の開催を通じて実施状況の把握に努めます。
３．概要(１)居宅介護支援事業者の指定番号およびサービス提供地域
事 業所

所
在名

居宅介護支援事業所わかば地

熊本市東区若葉 2 丁目 13 番 16 号 1F

介護保険指定番号

４３７０１１０８３７

サービス提供地域

熊本市全域

・菊池郡市

業

者

・上益城郡

(２)当法人のあわせて実施する事業
種類

事

名

事

業 者

指定番

訪問看護

訪問看護ステーションわかば

４３６０１９０６９０

訪問介護

訪問介護ステーションわかば

４３７０１１５７１１1号

(３)職員体制業

従 業 員 の 職 種務

内

容

人

数

管理者

事業所の運営および業務全般の管理

１人以上

主任介護支援専門員

居宅介護支援サービス等に係わる業務

１人以上

介護支援専門員

居宅介護支援サービス等に係わる業務

2 人以上(４)勤務体制
平日(月)～(金)

午前８時３０分～午後５時３０分
原則として、土・日・祝祭日および年末年始を除く

緊急連絡先

担当介護支援専門員緊急連絡先にて 24 時間体制にて受付(５)居宅介護支援サービスの実施概要
事

項

備考

課題分析の方法

居宅介護支援事業所わかばのアセスメントツールを使用し、厚生省の標準課題項目に準じて最低月１回は利用者の居宅を訪問し、適切な期間に計画の実施状況の把握を行う

研 修 の 参 加

現任研修等、資質向上のため必要な研修に計画的に参加

担 当 者の変更

担当の介護支援専門員の変更を希望する方は対応可能

４．利用者からの相談または苦情に対応する窓口（１）当事業所相談窓口
相談窓口

居宅介護支援事業所わかば

担 当 者

担当介護支援専門員

電話番号

０９６－２８５－６６７６

対応時間

平日

または管理者

午前８時３０分～午後５時３０分（２）円滑かつ迅速に苦情処理を行う対応方針等
苦情があった場合は直ちに連絡を取り、詳しい事情を聞くとともに、担当者およびサービス事業者から事情を確認します。また、管理者が必要と判断した場合は、管理者等を含み検討会議を実施し、検討の結果および具体的な回答を直ちに苦情主訴者に伝え、納得がいくような理解を求めます。

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(３)苦情があったサービス事業者に対する対応方針等
サービス事業者よりの対応状況も正確に確認するとともに、その苦情の真の原因を突き止め、よりよいサービスが提供されるよう、充分な話し合い等を実施します。また、定期的にサービス事業者を訪問し、円滑な対応が図れるようにします。
(４)苦情申立機関が下記のとおり設置されております。
外部苦情相談窓口
ささえりあ 江津湖
（地域包括支援センター）

電話 番号

０９６－２１４－６８８８ﾌｧｯｸｽ番号

０９６－２１４－６８８９

ささえりあ

電話 番号

０９６－３６０－５５５０（地域包括支援センター）

ﾌｧｯｸｽ番号０９６－３６０－５１００

熊本市 東区役所
福祉課 高齢福祉班

電話 番号０９６－３６７－９１２７

ﾌｧｯｸｽ番号０９６－３６７－９３０２

熊本県国民健康保険団体
連合会 苦情相談窓口

電話 番号

０９６－２１４－１１０１

ﾌｧｯｸｽ番号

０９６－２１４－１１０５

あさひば

５．事故発生時の対応
事業者の過誤及び過失の有無に関らず、サービス提供の過程において発生した利用者の身体的又は精神的に通常と異なる状態でサービス提供事業者から連絡があった場合は、下記のとおりの対応を致します。
①事故発生の報告事故により利用者の状態に影響する可能性がある場合は、速やかに市町村（保険者）に報告します。
②処理経過及び再発防止策の報告①の事故報告を行った場合は、処理経過、事故発生の原因及び再発防止策を策定し市町村（保険者）に報告します。なお、軽微な事故であってもその事故についての検証を行い、再発防止に努めます。
６．緊急時の対応方法
事業者はサービス事業者から緊急の連絡があった場合には、予め確認している連絡先及び医療機関に連絡を行い指示に従います。
７．主治の医師および医療機関等との連絡事業者は利用者の主治の医師および関係医療機関との間において、利用者の疾患に関する情報について必要に応じ連絡をとらせていただきます。そのことで利用者の疾患に対する対応を円滑に行うことを目的とします。この目的を果たすために、以下の対応をお願いいたし

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ます。
①利用者の不測の入院時に備え、担当の居宅介護支援事業者が医療機関に伝わるよう、入院時に持参する医療保険証またはお薬手帳等に、当事業所名および担当の介護支援専門員がわかるよう、名刺を張り付ける等の対応をお願いいたします。
②また、入院時には、ご本人またはご家族から、当事業所名および担当介護支援専門員の名称を伝えていただきますようお願いいたします。
８．他機関との各種会議等①利用者等が参加せず、医療・介護の関係者のみで実施するものについて、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱のためのガイダンス」及び「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」等を参考にして、テレビ電話等を活用しての実施を行います。
②利用者等が参加して実施するものについて、上記に加えて、利用者等の同意を得た上で、テレビ電話等を活用して実施します。
９．秘密の保持
①事業者は、介護支援専門員及び事業者の使用する者は、サービス提供する上で知り得た利用者および家族に関する秘密を、正当な理由なく第三者に漏らしません。
この守秘義務は契約終了後も同様です。
②事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において利用者の個人情報を用いません。
③事業者は、利用者の家族から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、当該家族の個人情報を用いません。
１０．利用者自身によるサービスの選択と同意①利用者自身がサービスを選択することを基本に支援しサービスの内容、利用料等の情報を適正に利用者または家族に対して提供するものとします。
・指定居宅介護支援の提供の開始に際し、予め利用者に対して、複数の指定居宅サービス事業者等を紹介するように求める事が出来ること、利用者は居宅サービス計画に位置付けた指定居宅サービス事業所等の選定理由の説明を求めることができます。
・特定の事業者に不当に偏した情報を提供するようなことや、利用者の選択を求めることなく同一の事業主体のみによる居宅サービス計画原案を提示することはいたしません。
・居宅サービス計画等の原案に位置付けた指定居宅サービス等について、指定居宅サービス等の担当者からなる、サービス担当者会議の招集ややむをえない場合には照会等により、当該居宅サービス計画等の原案の内容について、専門的な見地からの意見を求め、利用者及び当該サービス担当者との合意を図ります。

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②末期のがんと診断された場合であって、日常生活上の障害が１ヶ月以内に出現すると主治の医師等が判断した場合、利用者又はその家族の同意を得た上で、主治の医師等の助言を得ながら、通常よりも頻回に居宅訪問（モニタリング）をさせていただき、利用者の状態やサービス変更の必要性等の把握、利用者への支援を実施します。その際に把握した利用者の心身の状態を記録し、主治の医師やケアプランに位置付けた居宅サービス事業者へ提供することで、その時々の状態に即したサービス内容の調整等を行います。
１１．業務継続計画の策定
事業所は、感染症や非常災害の発生時において、利用者に対する指定居宅介護支援事業の提供を継続的に実施するため及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画を策定し、当該業務継続計画に従い必要な措置を講じます。
また、介護支援専門員に対し、業務継続計画について周知するとともに、必要な研修及び訓練を定期的に実施するよう努めます。
定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。
１２．感染症の予防及びまん延の防止のための措置
事業所は、感染症が発生し、又はまん延しないように、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
①事業所における感染症の予防及びまん延防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行うことができるものとする）をおおむね 6 月に 1 回以上開催します。
その結果を、介護支援専門員に周知徹底します。
②事業所における感染症の予防及びまん延防止のための指針を整備します。
③介護支援専門員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施します。
１３．虐待の防止事業所は、虐待の発生又はその再発を防止するため、次の各号に掲げる措置を講じるよう努めます。
①事業所における虐待防止のための対策を検討する委員会（テレビ電話装置等を活用して行う事ができるものとします）を定期的に開催するとともに、その結果について、介護支援専門員に周知徹底を図ります。
②事業所における虐待防止のための指針を整備します。
③介護支援専門員に対し、虐待防止のための研修を定期的に実施します。
④虐待防止の措置を講じるための担当者を置きます。

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当事業者は、居宅介護支援の提供にあたり利用者に上記のとおり重要事項を説明しました。
この証として本書２通を作成し、利用者、事業者が記名捺印の上、各自１通を保有するものとします。
但し、利用者の利便性向上や介護サービス事業者の業務負担軽減の観点から、政府の方針も踏まえ、ケアプランや重要事項説明書等における利用者等への説明・同意について、ア 書面で説明・同意等を行うものについて、電磁的記録による対応を可能とします。
イ 利用者等の署名・押印について、求めないことが可能とします。

令和年

月日

居宅介護支援サービスの提供に際し、本書面の重要事項の説明を行いました。
事業者名
居宅介護支援事業所わかば所 在 地
熊本市東区若葉 2 丁目 13 番 16 号 1F
管 理 者
前田 雅信
説 明 者
令和年

介護支援専門員
月日

私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、居宅介護支援サービスの提供開始に同意しました。
利用

住所

氏

名代理

住所氏

名者人（続6柄）

別紙１
利用料金及び居宅介護支援費
居宅介護支援費Ⅰ
居宅介護支援（ⅰ）

居宅介護支援（ⅱ）

居宅介護支援（ⅲ）

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 未満である場合又は45 以上である場合において、45未満の部分

要介護 1･2

1,086 単位

要介護 3･4･51,411 単位

介護支援専門員 1 人あたりの取

要介護 1･2544 単位

扱件数が 45 以上である場合において、45 以上 60 未満の部分

要介護 3･4･5704 単位

介護支援専門員 1 人あたりの取

要介護 1･2326 単位

扱件数が 45 以上である場合において、60 以上の部分

要介護 3･4･5422 単位

要介護 1･2

1,086 単位

居宅介護支援費Ⅱ
居宅介護支援（ⅰ）

居宅介護支援（ⅱ）

居宅介護支援（ⅲ）

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 未満である場合又は45 以上である場合において、45未満の部分

要介護 3･4･5

介護支援専門員 1 人あたりの取要介護 1･2527 単位

扱件数が 45 以上である場合において、45 以上 60 未満の部分

要介護 3･4･5683 単位

介護支援専門員 1 人あたりの取扱件数が 45 以上である場合にお要介護 1･2316 単位

いて、60 以上の部分

要介護 3･4･5410 単位

71,411 単位利用料金及び居宅介護支援費[減算]正当な理由なく特定の事業所に特定事業所集中減算
80％以上集中等

運営基準減算１月につき 200 単位減算

（指定訪問介護・指定通所介護・指定地域密着型通所介護・指定福祉用具貸与）
適正な居宅介護支援が提供できて 基本単位数の 50％に減算
いない場合

運営基準減算が２月以上継続している場合算定できない
業務継続計画未実施減算 以下の基準に適応していない場合 所定単位数の 1.0％を減算
・感染症や非常災害の発生時において利用者に対するサービスの提供を継続的に実施する為の、及び非常時の体制で早期の業務開始を図る為の計画を策定すること・当該業務計画に従い必要な措置を講ずること※Ｒ7.3.31 迄の間、減算を適用しない
虐待発生時又は再発を防止する為 所定単位数の 1.0％を減算
高齢者虐待防止措置の以下の措置が講じられない場合
・虐待防止の為の対策を検討する
未実施減算
委員会を定期的に開催する。その結果を従業員に周知徹底を図る
・虐待防止の為の指針を整備する・従業員に対し虐待防止の為の研修会を定期的に実施する。
・上記措置を適切に実施する為の担当者を置くこと同一建物に居住する利用 対象となる利用者
所定単位数の 95％を算定
・指定居宅介護支援事業所の所在者へのケアマネジメント する建物と同一の敷地内、隣接する敷地内の建物又は指定居宅介護支援事業所と同一の建物に居住する利用者
・指定居宅介護支援事業所における１月当たりの利用者が同一の建物に２０人以上居住する建物（上記を除く）に居住する利用者

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特定事業所加算
算定要件①②③④⑤⑤⑥⑦⑧⑨⑩⑪⑫⑬⑭⑮

常勤かつ専従の主任介護支援専門員を 1 名以上配置していること。※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある他の事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
常勤かつ専従の主任介護支援専門員２名以上配置していること
常勤かつ専従の介護支援専門員を３名以上配置していること
常勤かつ専従の介護支援専門員を 2 名以上配置していること。※利用者に対する指定居宅介護支援の提供に支障がない場合は当該指定居宅介護支援事業所の他の職務と兼務をし、又は同一敷地内にある指定介護予防支援事業所の職務と兼務をしても差し支えない。
常勤かつ専従の介護支援専門員を１名以上、専従の介護支援専門員を常勤換算で１名以上配置していること（非常勤は他事業所との兼務可）
利用者に関する情報又はサービス提供に当たっての留意事
項に係る伝達事項等を目的とした会議を定期的に開催すること
24 時間連絡体制を確保し、かつ、必要に応じて利用者等の相談に対応する体制を確保していること
算定日が属する月の利用者総数のうち要介護３～要介護５である者が４割以上であること
介護支援専門員に対し計画的に研修を実施していること
地域包括支援センターから支援から支援困難な事例を紹介された場合においても居宅介護支援を提供していること家族に対する介護等を日常的に行っている児童や、障害者、生活困窮者、難病患者等、高齢者以外の対象者への支援に関する事例検討会、研修会等に参加していること
特定事業所集中減算の適用を受けていないこと
介護支援専門員１人あたりの利用者の平均件数が 45 名未満（居宅介護支援費(Ⅱ)を算定している場合は 50 名未満であること）
介護支援専門員実務研修における科目等に協力または協力体制を確保していること
他の法人が運営する指定居宅介護支援事業者と共同で事例検討会、研修会等実施していること
必要に応じて、多様な主体等が提供する生活支援のサービス（インフォーマルサービス含む）が包括的に提供されるような居宅サービス計画を作成していること

9加算
(Ⅰ)

加算
(Ⅱ)

加算
(Ⅲ)

加算
(A)

(519 単位)(421 単位)(323 単位)(114 単位)

○

○

○

○
○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

××

○

○

○

○

○

○

○

○

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○

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○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

（連携でも可）

○○

○

○

○
（連携でも可）×○（連携でも可）○（連携でも可）○特定事業所医療介護連携加算

125 単位算定要件①

前々年度の３月から前年度の２月迄の間、退院退所加算の算定における病院及び介護保険施設との連携の回数の合計が 35 回以上であること②

前々年度の３月から前年度の２月までの間においてターミナルケアマネジメント加算を 15 回以上算定していること③

特定事業所加算（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）のいずれかを算定していること

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加算について
初 回 加 算入院時情報連携加算(Ⅰ)

入院時情報連携加算(Ⅱ)

イ）退院・退所加算（Ⅰ）イロ）退院・退所加算（Ⅰ）ロハ）退院・退所加算（Ⅱ）イニ）退院・退所加算（Ⅱ）ロホ）退院・退所加算（Ⅲ）

通院時情報連携加算

ターミナルケアマネジメント加算

緊急時等
居宅カンファレンス加算

新規として取り扱われる計画を作成した場合

300 単位

病院又は診療所に入院した日のうちに、当該病院又は診療所の職員に対して必要な情報提供を行った場合※入院日以前の情報提供を含む。※営業時間終了後又は営業日以外の日に入院した場合は、入院日の翌日を含む。
病院又は診療所に入院した日の翌日又は翌々日に当該病院又は診療所の職員に対し必要な情報提供を行った場合※営業時間終了後に入院した場合であって、入院日から起算して３日目が営業日でない場合は、その翌日を含む。
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により一回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンスにより一回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供をカンファレンス以外の方法により二回受けていること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を二回受けており、うち一回はカンファレンスによること
病院又は診療所・介護保険施設等の職員から利用者に係る必要な情報提供を三回以上受けており、うち一回はカンフ
ァレンスによること

250 単位

利用者が医師又は歯科医師の診察を受ける際に同席し、医師又は歯科医師等に利用者の心身の状況や生活環境等の必要な情報提供を行い、医師又は歯科医師等から利用者に関する必要な情報提供を受けた上で、居宅サービス計画等に記録した場合在宅で死亡した利用者に対して、終末期の医療やケアの方針に関する当該利用者又はその家族の意向を把握した上で、死亡日及び死亡日前 14 日以内に２日以上居宅を訪問し心身状況を記録し、主治医及び居宅サービス計画に位置付けたサービス事業者に提供した場合算定
病院又は診療所の求めにより当該病院又は診療所の職員と共に利用者の居宅を訪問し、カンファレンスを行い、必要に応じて居宅サービス等の利用調整を行った場合

50 単位

11200 単位450 単位

600 単位

600 単位

750 単位

900 単位

400 単位

200 単位別紙 ２
当事業所のケアプランの訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況
は以下のとおりです。

①前６ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスの利用割合
訪問介護54.65％

通所介護26.03％

地域密着型通所介護14.69％

福祉用具貸与75.47％②前６ヶ月間に作成したケアプランにおける、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の各サービスごとの、同一事業者によって提供されたものの割合
訪問介護

社会福祉事業団東部 訪問介護ステーショ クマタクケアセンタ
ヘルパー 29.94％
ンわかば 23.13％
ー 11.91％

通所介護

テラス江津湖26.43％

ホコル健軍
17.15％

地域密着型通所介護

レッツリハ神水店

通所介護事業所ディア デイホーム土屋熊本
プロ 12.66％
11.40％

29.12％

福祉用具貸与

荒木マリーン
20.69％

説明・同意年月日

株式会社アステ株式会社ミタカ

15.52％

10.35％

年

氏

名

12

シルバーピア東町デイサービス 7.86％

月日申請代行委任状

利用者及びその家族は、次に定める条件にあって、必要最低限の範囲内で要介護認定等の申請代行を希望します。

１. 申請代行の理由
利用者及びその家族等が申請書を提出することが困難な場合であって申請代行を依頼された場合

２．申請代行する書類等の範囲
・・

要介護認定更新・変更申請書
その他()

３. 申請代行を行なう期間（１）

居宅介護支援契約の契約締結の日から、利用者の要介護認定または要支援認定（以下「要介護認定等」といいます）の有効期間満了日（２）

契約満了日の７日前までに、利用者から事業者に対して、文書による契約終了の申し出がない場合、契約は自動更新される

令和事

年
業者

月株式会社日ヘルスケアわかば

利用者代理人

13