Fallstudie zum Gesundheitswesen

Roboterautomatisierung spart Krankenkassen 4,15
Millionen Dollar
Erfahren Sie, wie Community Health Choice intelligente Automatisierung nutzt, um die Effizienz bei der Erfüllung der MedicaidAnforderungen zu steigern und die Kosten um 69 % zu senken.

Auf einen BlickIndustrieGesundheitswesen

Erfolgshighlights• 9,9 Mio. $ an Arbeitskosten gespart• 300.000 Arbeitsstunden für höherwertige Projektefreigesetzt• Verkürzung der Bearbeitungszeiten und Strafgebühren fürAnsprüche

Standort
Vereinigte StaatenHerausforderung
Verwalten Sie den Schadenbestand, um die staatlichen
Anforderungen zu erfüllen, Rückstände zu vermeiden, Strafen
zu vermeiden und Ihrem Personal die Möglichkeit zu geben,sich auf mitglieder:innenbezogene Aufgaben zu konzentrieren.
Produkte und DienstleistungenCognizant Roboter-Automatisierungsservices

Die Herausforderung
Community Health Choice, eine lokale, gemeinnützige
Managed Care-Organisation (MCO), die ihren über 375.000
Mitglieder:innen in Texas günstige und kostenlose
Krankenversicherungspläne anbietet, war mit komplexen,
umfangreichen Schadensprozessen überlastet und die Prüfer
hatten Mühe, mit den wachsenden Beständen undBearbeitungsfristen Schritt zu halten.
Das „Texas Prompt Payment of Claims Act“ verpflichtet
Versicherungsunternehmen zur Zahlung von Zinsen zusätzlich
zum Betrag der Versicherungsforderung, wenn sich dieZahlung einer Forderung durch ein Versicherungsunternehmen
länger verzögert als die gesetzlich vorgeschriebene Frist für die
Entscheidung über die Forderung. Manchmal beträgt die Frist
nur 30 Tage, was zu einer drastischen Erhöhung der möglichen
Strafen führen kann. Wenn ein Versicherer länger als die Fristwartet, können Zinsen zwischen 10 und 18 Prozent fällig
werden.
Um die staatlichen Fristen einzuhalten, teure Zinszahlungen zuvermeiden und die nötige Bandbreite für weiteres Wachstum
sicherzustellen, suchte Community Health Choice nach einer
Automatisierungslösung, mit der das Unternehmen dieArbeitskosten senken, die Personalflexibilität erhöhen, dieDurchlaufzeiten verkürzen und Rückstände vermeiden konnte.

Unser AnsatzLucretia Butler, Director of IS Systems Applications, hatte bei
einem früheren Arbeitgeber mit Cognizant an der
robotergestützten Prozessautomatisierung (RPA) gearbeitet
und wollte dieselben Vorteile für Community Health Choicerealisieren. Unser Cognizant Robotic Automation ServicesTeam arbeitete mit Community Health Choice zusammen, um
die Bestandsverwaltung von Ansprüchen zu automatisieren,
erforderliche Ansprüche fristgerecht zu bearbeiten undPersonal für forschungsintensivere und kund:innenorientiertere
Aufgaben freizustellen. Der erste Roboter der Krankenkasseging 2016 in Betrieb und verfügt derzeit über 10 aktive Roboter,die über das Kernverwaltungssystem TriZetto ® QNXT ™
arbeiten.

Automatisierung rationalisiert Schadensabwicklung
Die folgenden Prozesse wurden mit Robotern automatisiert, die speziell für Community Health Choice entwickelt wurden:

Vorabgenehmigung/Überweisungsabgleich (Bearbeitung 205)QNXT generiert eine Bearbeitung, wenn ein Anspruch für eine Dienstleistung eingeht, die eine vorherige Genehmigung erfordert,aber nicht über QNXT ausgestellt oder automatisch angewendet wurde. Bei der manuellen Prüfung überprüften dieMitarbeiter:innen unseres Kunden den Anspruch auf bestimmte Datenpunkte, darunter Anbieter, Daten und Leistungen. Beieinem durchschnittlichen Volumen von ca. 7.500 Ansprüchen im Monat stellte dieser Prozess eine erhebliche Belastung für die
Sachbearbeiter:innen dar und setzte die Krankenkasse der Gefahr eines kostspieligen Rückstands aus. Ohne Automatisierung
hätte die Krankenkasse Überstunden für die manuelle Bearbeitung bezahlen oder Mittel von anderen Abteilungen ausleihen
müssen, um die Ansprüche rechtzeitig zu bearbeiten. Glücklicherweise suchten unsere Roboter schnell bei QNXT nach einer
Autorisierung, die den Anspruchsdaten entspricht. Dadurch entfiel der zeitaufwändige manuelle Prozess, bei dem die
durchschnittliche Bearbeitungszeit pro Anspruch sechs Minuten betrug. Durch die Roboterautomatisierung konnte die
Krankenkasse über 750 Vollzeitarbeitsstunden und etwa neun Vollzeitkräfte monatlich einsparen. Dies entspricht einer
Kostenersparnis von 83 % und 3,6 Millionen US-Dollar Ersparnis seit 2016.

Anbieterabgleich (Bearbeitung 101)
Anbieter müssen in allen Ansprüchen angegeben werden. Wenn jedoch ein Anbieter in einem Anspruch fehlt, bleibt derAnspruch so lange anhängig, bis ein Datensatz erstellt und/oder angehängt wird. Diese Unterbrechung des Anspruchszyklus
birgt für die Krankenkasse die Gefahr eines erheblichen Rückstands und erfordert zeitaufwändige manuelle Eingriffe. Cognizant
hat einen Roboter eingesetzt, um Ansprüche mit fehlenden Anbieterinformationen innerhalb von QNXT zu recherchieren undabzugleichen. Der Roboter findet einen passenden Anbieter im QNXT-System und hängt ihn an die Forderung an. Wenn imQNXT-System kein passender Anbieter gefunden wird, kennzeichnet der Roboter den Anspruch zur weiteren Untersuchung.
Durch die Automatisierung dieses umfangreichen Prozesses (mehr als 9.200 Schadensfälle pro Monat) konnte Community
Health Choice seit 2016 mehr als 480 Vollzeitstunden pro Monat und 839.000 US-Dollar einsparen, was einer
Gesamtkostenersparnis von 51 % entspricht.

Anrufverfolgung
Krankenversicherungen protokollieren Anrufe von und an Mitglieder:innen in der Regel, um planbezogene Änderungen oder
Leistungen zu besprechen und Fragen genau nachverfolgen zu können. Beispielsweise speichert Community Health Choice
Anrufprotokolle, wenn Mitglieder:innen ihren Hausarzt wechseln müssen. Ein Cognizant-Roboter überwacht die QNXT-Datenbank
auf spezifische Formulierungen. Wenn der Roboter diese Formulierung erkennt, öffnet er den Datensatz, holt sich dieInformationen zum neuen Anbieter und protokolliert den Anruf in QNXT, wobei er den Anruf und die PCP-Änderung vermerkt.
Durch die Automatisierung dieses Prozesses konnte verhindert werden, dass Mitarbeiter:innen doppelte Arbeit verrichten, indem
sie Kommentare erneut in QNXT eingeben. Bei einem durchschnittlichen monatlichen Anrufvolumen von fast 7.100 Anrufen hat
Community Health Choice durch die Automatisierung dieses Prozesses seit 2016 Betriebskosten von über 306.000 US-Dollar
eingespart, was ungefähr zwei Vollzeitäquivalenten pro Monat entspricht.

Verfahren bei doppelten Ansprüchen (Bearbeitung 532, 533)
QNXT erkennt, wenn mehrere Ansprüche mit ähnlichen Daten, wie etwa Anbieter, Leistungsdatum oder erbrachte Leistungen,geltend gemacht werden. Bei diesen Ansprüchen muss ein Prüfer bestätigen, dass es sich tatsächlich um ein Duplikat handelt.
Dies ist zeitaufwändig und birgt aufgrund komplexer Ausnahmen ein erhebliches Risiko menschlicher Fehler. Bei einem
durchschnittlichen Volumen von 6.500 doppelten Ansprüchen im Monat besteht bei Community Health Choice durch den
manuellen Prozess das Risiko niedriger Genauigkeitswerte, ein Wert, der zu Geldbußen führen und die Anspruchsberechtigung
für den Medicaid-Geschäftsbereich gefährden kann. Unsere Roboterautomatisierungslösung verringert das Risiko, indem sie
Datenpunkte schnell und gründlich überprüft, um die Ansprüche zu vergleichen. Durch die Automatisierung dieses Prozesses
konnte Community Health Choice seit 2016 672 Vollzeitstunden pro Monat einsparen, was einer Gesamtarbeitseinsparung vonüber 1,4 Millionen US-Dollar entspricht.

Rechtzeitige Einreichung (Bearbeitung 311)
Jeder Zahler hat fristgerechte Einreichungsanforderungen, die je nach Staat, Produkt und Vertrag unterschiedlich sind. Jedereingehende Anspruch wird auf fristgerechte Einreichung überprüft und gemäß den zahlerspezifischen Regeln abgelehnt odererstattet. Ohne Automatisierung mussten die Prüfer unseres Kunden jeden Anspruch manuell prüfen, was im Durchschnitt überdrei Minuten pro Anspruch dauerte. Angesichts von fast 5.000 Schadensfällen monatlich stellte dieser Prozess eine erhebliche
Belastung für die Ressourcen dar und kostete die Krankenkasse Hunderte zusätzlicher Vollzeitstunden. Seit der Implementierung
eines Roboters von Cognizant Robotic Automation Services hat Community Health Choice seit 2016 300 Vollzeitstunden pro
Monat und über 704.000 US-Dollar an Arbeitskosten eingespart, was einer Einsparung von etwa 0,4 Vollzeitstunden pro Monatentspricht.

Strafen und Zinsen Roboter
Das Texas Prompt Payment of Claims Act verpflichtet Versicherungsgesellschaften, einschließlich Krankenversicherer, einen
Anspruch innerhalb von 30 Tagen elektronisch bzw. 45 Tagen auf nicht-elektronischem Wege zu begleichen oder abzulehnen.
Bei verspäteter oder zu niedriger Bezahlung von Forderungen fallen Säumniszuschläge und Zinsen an. Seit Anfang 2020 sindviele Krankenversicherer mit Prioritätsänderungen aufgrund von COVID-19 überfordert, was zu einem großen Rückstau anSchadensfällen führte. Als Community Health Choice einen unserer Roboter implementierte, bearbeitete dieser in nur zwei
Wochen 14.000 überfällige Schadensmeldungen. Dadurch sparte die Krankenkasse 1.167 Vollzeitstunden und konnte potenzielle
Strafen in erheblichem Umfang verhindern.

Jiva-AutorisierungsaktualisierungenAnfang 2020 waren viele Wahleingriffe aufgrund von COVID-19 eingeschränkt, was zu einem Rückstau führte. Aufgrund derBelastung des Gesundheitssystems durch COVID-19 wurden die Enddaten der Genehmigung verlängert. Um sicherzustellen,
dass die Mitglieder von Community Health Choice über ihren Autorisierungsstatus und die Enddaten informiert wurden,
entwickelte das Team der Cognizant Robotic Automation Services einen speziellen Roboter für die webbasierte Plattform Jiva,
um die 8.000 überfälligen Autorisierungen des Plans zu aktualisieren und den Mitgliedern Autorisierungsschreiben zu senden.

Koordinierung der Leistungen (Bearbeitung 216)
Durch die Koordinierung der Leistungen (COB) können Krankenversicherungen bestimmen, wer für die Zahlung verantwortlichist, wenn ein Mitglied durch zwei verschiedene Pläne versichert ist. Außerdem können sie sicherstellen, dass die Leistungen unddie Erstattungsrate eines Mitglieds 100 % der zulässigen medizinischen Ausgaben nicht überschreiten. Die Bezahlung oderAblehnung von COB-Forderungen richtet sich auch nach dem Medicare-Plan, dem Leistungsplan, der Art der Forderung unddem Ort der erbrachten Leistungen. Seit Community Health Choice im April 2018 begonnen hat, diesen Prozess mithilfe einesCognizant-Roboters zu automatisieren, hat das Unternehmen über 9.700 manuelle Arbeitsstunden und 210.000 US-Dollar
eingespart.

Anmeldung für Bedürftige bei Harris Health (HHI)
Das Finanzhilfeprogramm des Harris Health Systems konzentriert sich auf den Zugang zur Gesundheitsversorgung füreinkommensschwache Einwohner des Harris County, die sich nicht für andere staatliche oder bundesstaatliche
Gesundheitsprogramme qualifizieren. Obwohl es sich hierbei um einen Prozess mit geringem Volumen und einem
durchschnittlichen monatlichen Volumen von 900 handelt, liegt der Wert der Automatisierung darin, dass sichergestellt wird,
dass die neuesten Vorteile bei der Bearbeitung der Mitgliedsansprüche angewendet werden. Seit der Einführung eines
Cognizant-Roboters im Juni 2019 zum automatischen Hinzufügen und Aktualisieren der Anmeldungen für die Abonnenten derfinanziellen Unterstützung von Harris Health hat Community Health Choice über 2.800 manuelle Stunden und 70.000 US-Dollar
eingespart.

Rückerstattung an Spezialermittlungseinheiten (SIU)
In einigen US-Bundesstaaten sind Versicherungsunternehmen verpflichtet, für die Geschäftstätigkeit in diesen Bundesstaaten
eine SIU zu unterhalten, die bei Verdacht auf Versicherungsbetrug oder ärztliches Fehlverhalten Ermittlungen anstellt und Gelder
eintreibt. Community Health Choice hat einen Roboter eingesetzt, um Ansprüche auf Grundlage der Upcode-Abrechnung zu
stornieren und anzupassen. Obwohl es sich hierbei um einen Prozess mit geringem Volumen handelt (durchschnittlich 900 proMonat), stellt dieser Roboter sicher, dass Community Health Choice die Ansprüche korrekt verarbeitet und dass Mitglieder undAnbieter ihre Leistungen und Entschädigungen in vollem Umfang erhalten. Bis heute hat dieser Roboter über 1.700
Arbeitsstunden und 47.000 US-Dollar eingespart.

„Cognizant war ein großartiger Partner in Sachen Automatisierung undhat uns dabei geholfen, die Automatisierung unserer
Schadensabwicklung zu starten und ihre Wirkung zu steigern. Wir
konnten Rückstände, Nacharbeiten und Strafen reduzieren. Und wir
konnten unsere Personalflexibilität verbessern und gleichzeitigÜberstunden reduzieren.“Lucretia Butler, Direktorin für IS-Systemanwendungen, Community Health Choice

Geschäftsergebnisse
Seit der Partnerschaft mit Cognizant Robotic Automation Services im Jahr 2016 hat Community Health Choice beeindruckende
Kosten- und Zeiteinsparungen erzielt• Einsparung von 9,9 Millionen US-Dollar an Arbeitskosten, insgesamt 92 % Kosteneinsparungen durch automatisierteProzesse• 300.000 Arbeitsstunden wurden eingespart, sodass die Mitarbeiter:innen sich wichtigeren Aufgaben widmen konnten• Verbesserte Personalflexibilität und weniger Überstunden• Reduzierung der Anzahl überarbeiteter Ansprüche und der damit verbundenen Strafen• Verkürzung der Bearbeitungszeiten für Schadenszahlungen, wodurch ein gutes Ansehen bei Medicaid gewährleistet wird
• Das Ziel des Kunden, die strengen Anforderungen von Texas Medicaid und CMS zu erfüllen, wurde erreicht.
Aufgrund der hervorragenden Ergebnisse, die Community Health Choice mit unseren Roboterautomatisierungsservices erzielt
hat, plant das Unternehmen, seine Initiativen zur intelligenten Automatisierung weiter auszubauen.

Über Community Health ChoiceCommunity Health Choice (Community) ist eine gemeinnützige Managed-Care-Organisation mit Lizenz des texanischen
Versicherungsministeriums, die sich um die lokale Gemeinschaft kümmert. Community wurde 1997 gegründet und hat seinenSitz in Houston, Texas. Das Unternehmen bietet fast 400.000 Einwohnern von Texas günstige und kostenlose
Krankenversicherungspläne für Medicaid, Children's Health Insurance Plans (CHIP), Health Insurance Marketplace undMedicare-Optionen. Community ist seiner Mission verpflichtet und zielt darauf ab, die Gesundheit und das Wohlbefinden
unterversorgter Texaner zu verbessern, indem es Türen zu koordinierter, qualitativ hochwertiger und erschwinglicher
Gesundheitsfürsorge und gesundheitsbezogenen Sozialdiensten öffnet. Weitere Informationen finden Sie auf der Website unter
https://www.communityhealthchoice.org.

Cognizant (Nasdaq-100: CTSH) entwickelt moderne Unternehmen. Wir helfen unseren Kunden, Technologien zu modernisieren, Prozesse neu zu konzipieren undErfahrungen umzuwandeln, damit sie in unserer sich schnell verändernden Welt an der Spitze bleiben. Gemeinsam verbessern wir den Alltag. Weitere
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