名古屋ＹＭＣＡ日本語学院入学願書【留学ビザ】
Nagoya YMCA Japanese Language School
APPLICATION FOR ADMISSION
写＊注意（Note）

真Photo①漢字または英語で記入してください。 Please write in Chinese character or English.
②該当する□に☒（チェック）をしてください。 Please check off the boxes.

3cm×4cm③スペースが足りない場合、別紙にすべて記載して添付してください。
If the space below is not enough, please attach another sheet.

申請校 / Name of the YMCA Japanese language school you are applying to

名古屋ＹＭＣＡ日本語学院
就学予定期間年/Year

Intended Length of Study

1．基本情報～月/Month年/Year※Course/ ☐2years ☐1year6month ☐1year

personal Information

Passport Name氏

月/Month性 別 Sex名☐ 男 Male

Full Name☐ 女 Female

生年月日

年齢

Birth Date
国年/Year籍

Nationality

月/Month日/ DayAge

出生地

使用言語

配偶者の有無Birth place

Spoken language

Marital Status☐ 既婚 Married☐ 未婚 Single

申請者現住所
Current Address[電話/Tel][携帯電話/Cell Phone]

旅券番号

発行日

Passport No.

Date of Issue

査証申請予定地

有効期限

Place to Apply Visa

Valid until

年/Year月/Month日/ Day

年/Year月/Month日/ Day

犯罪歴

退去強制/出国命令による出国歴

Criminal Record (in Japan or overseas)

Departure by deportation / Departure order☐ 無 No
過去の申請歴Application history for☐ 有 Yes☐ 無 No☐ 有 Yes☐ 無 No ☐ 有 Yes （在留資格/ Status of Residence

resident eligibility
Ver.2020

2．過去の出入国歴 Previous Stay in Japan
入国年月日
Date of Entry☐ 無 No ／ ☐ 有 Yes （出国年月日
Date of Departure

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

Year

MonthDay

在留資格
Status of Residence

回/Times）
入国目的
Purpose of Entry

3．学歴 Educational Background
学校名
Name of School

入学・卒業年月
Date of Entrance & Graduation

小学校
Elementary SchoolYear

Month中学校
Junior High SchoolYear

Month高等学校
High SchoolYear

Month大学・短大
University or CollegeYear

MonthYear

MonthYear

Monthその他Other

4．職歴 Work Experience
勤務先
Name of Company

5．兵役 Military Service
兵役期間
Period of Military service～～～～～～☐ 無 No ／ ☐ 有 Yes
所在地/電話Location/Phone

在職期間
Period of EmploymentTel.

Year

MonthTel.

Year

MonthTel.

Year

Month～～～

年数
Years

Year

MonthYear

MonthYear

Month

Year

Month

Year

MonthYear

Month

職種
Type of WorkYear

MonthYear

MonthYearMonth☐ 無 No ／ ☐ 有 Yes
YearMonth～YearMonth

6．「3.学歴～5.兵役」に記入されていない期間の説明
If there is a break that is not filled out in 3.～5., please explain below what you were doing in this period of time.

何をしていたかWhat were you doing in this period of time ?

期間YearMonthYear

MonthYear

Monthperiod～～～YearMonthYear

MonthYear

Month7．日本語学習歴 Experience of Studying Japanese
日本語教育機関名
所在地/電話Name of Institution☐ 無 No ／ ☐ 有 Yes
学習期間

Location/Phone

学習時間数

Period of Study

Tel.

Year

MonthTel.

Year

MonthTel.

Year

Month～～～

Study Hours

Year

MonthYear

MonthYearMonth

8．日本語能力について Japanese language ability
試験 Exam☐受験済
Taken☐受験予定 Planning☐未受験
Untaken
試験 Exam☐受験済
Taken☐受験予定 Planning☐未受験Untaken☐JLPT ☐J-test ☐NAT-TEST ☐TOP-J ☐その他（受験年月級結果Time of Exam
Level
Result☐合格PassYear
Month☐不合格 Fail☐JLPT ☐J-test ☐NAT-TEST ☐TOP-J ☐その他（受験年月級
結果Time of Exam
Level
Result☐合格PassYearMonth☐不合格 Fail）
点数
Score）
点数Score

9．緊急連絡先 Emergency contact
氏名

続柄

現住所

Full Name

Relationship

Present Address

本国Home town

Tel.

日本
Japan

Tel.

10．同居者と家族について ※同居者および二親等以内の親族を記入してください。
Person living with a family and your family members※Please write down the person living with a family and your family members (relation in the seconddegree).
氏 名

続柄

生年月日

職業

現住所 / 電話

Full NameRelationship

Birth Date

Occupation

Present Address / Tel
Tel.
Tel.
Tel.
Tel.
Tel.
Tel.
Tel.

11．在日親族 Family in Japan☐無 No ／ ☐有 Yes

氏 名

続柄

生年月日

国籍

Full Name

Relationship

Birth Date

Nationality

同居予定

勤務先・通学先

LivingName oftogether

employment・school

在留資格・在留カード番号
Status of Residence・
Residence card number☐ 有 Yes☐ 無 No☐ 有 Yes☐ 無 No☐ 有 Yes☐ 無 No☐ 有 Yes☐ 無 No12．経費支弁者

Supporter of expenses

氏名Full Name
自宅住所
Residence Address

続柄
Relationship[電話 Phone][携帯電話 Cell Phone]

勤務先名称（職業）Name of employment(Occupation)

職場電話番号
TEL (Work)

勤務先の住所Business address

年収Annual Income※現地通貨で記入

Please write down in local currency

13．卒業後の予定 Plans after graduation☐ 日本での進学 Enter a school of higher education in Japan☐大学院 Graduated School☐大学 University※志望学科 Desired major（☐専門学校 Technical / Vocational School☐ 日本での就職 Find work in Japan☐ 帰国 Return to home country☐ その他 Others （））

日付 ：年月日

DateyearMonthday

申請者署名
Signature