©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

はじめに

大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部では、平成 21 年度から文部科学省
特別経費「医療安全能力向上のための効果的教育・トレーニングプログラムの開発─医療安全学の構築と人材育成─」により、医療安全に関する教材や教育方法の開発を行っております。
その中で、「ノンテクニカルスキル」を重要なテーマの一つとして取り上げています。ノンテ
クニカルスキルとは、コミュニケーション、チームワーク、リーダーシップ、状況認識、意思決定などを包含する総称であり、専門的な知識や技術であるテクニカルスキルとともに、チー
ム医療における安全や質の確保に必要なものです。
平成 21 年度には、当部において『医療チームにおけるノンテクニカルスキル』に関する
DVD 及び冊子を作成しました。これは英国人で民間航空機のパイロットであるマーティン・
ブロミリー氏と NHS が作成した英語のビデオ、および同氏が英国麻酔学会会報誌に投稿した論文を、関係者の許可を得て、日本語に訳したものです。この中には、ブロミリー氏のご家族が経験した医療事故と、そこに見られるノンテクニカルスキル上の問題点が解説されています。また、医療系学生を含めた医療界におけるノンテクニカルスキルの教育・トレーニングの導入が提唱されています。
平成 22 年度には、ノンテクニカルスキルに関する理解を深め、さらに具体的な教育方法を開発するために、平成 22 年度国公私立大学附属病院医療安全セミナー（大阪大学医学部附属病院主催、文部科学省後援）において、「医療における教育手法について」というセッションを設けました。ここでは、医学生、研修医、医療従事者らに対する先駆的で独創的な取り組みについてご講演をいただきました。さらに、航空界のエキスパートをまじえて、ノンテクニカ
ルスキルの実践的で効果的な教育方法についてパネルディスカッションを行いました。本冊子
はその内容をまとめたものです。

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部
部長・病院教授©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

中島和江©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

医療安全における教育手法の探求
目次

Ⅰ 手法紹介 ……………………………………………………………………………… 2
1 シミュレーション手法を使った院内活動の実際 ……………………………………… 中村 京太 02
2 ケースメソッド授業とマネジメント教育 ………………………………………………… 森本

剛 24

3 新しい研修医教育「寺子屋」…………………………………………………………………… 中島

伸 34

4 安全研修グループワーク ………………………………………………………………………… 米井 昭智 44

Ⅱ パネルディスカッション ……………………………………………… 62
座

長

中島

和江

任

パネリスト

小林

宏之

中村

米井

昭智

高橋りょう子

和子
京太

森本

剛

中島

伸

ディスカッションポイント
・セッションのねらい …………………………………………………………………………………………… 62
・本セッションを企画した経緯 ……………………………………………………………………………… 63
・ Just a Routine Operation に関する意見交換 …………………………………………………… 65
・ノンテクニカルスキルとは ………………………………………………………………………………… 69
・ノンテクニカルスキルの教材 ……………………………………………………………………………… 72
・ブリーフィング教材の試作品 ……………………………………………………………………………… 74
・ブリーフィング、ディブリーフィングとは ………………………………………………………………… 76・ディブリーフィングにおける工夫 ………………………………………………………………………… 79
・リーダーシップのあり方……………………………………………………………………………………… 81
・参加者から ……………………………………………………………………………………………………… 82
・おわりに ………………………………………………………………………………………………………… 83©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

手 法 紹 介 ❶シミュレーション手法を使った
院内活動の実際
横浜市立大学附属病院
救急医学講座中村 京太

シミュレーション手法を使った院内活動や教育を中心に、実際にどのようなことをしているかを紹介するという課題をいただき、準備をしてまいりました。最初に、言い訳のようですが、私は、大学の教員ではありますが、教育学の専門であるとか医療安全にとても明るいというわけではありません。現場のニーズから患者のマネキンを使った蘇生行為などの教育を始め、そこから少しずつ活動を広げてきたのが実状です。臨床の立場から教育をしている
ものですから、理論的な面で不十分なところはあるかもしれませんが、活動の実際をご紹介したいと思います。
最初に、当院のシミュレーションセンターについて、次に、これまでの活動内容について
ご紹介します。さらに、１つひとつの講習会等をするための準備や流れ、その１例として手術室の危機的出血対応訓練の実際をご紹介します。最後に、講習会の一部として、ディブ
リーフィングをどのように行っているかを簡単に紹介させていただきたいと思います。

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横浜市立大学附属病院シミュレーションセンター
横浜市立大学附属病院シミュレーションセンターは、平成 18 年にスキルスラボという形で開設され、19 年からシミュレーションセンターという形で運用しています。当センターの特徴は、中央部門的な位置づけで、医師や看護師に診療科や部署横断的に使っていただくこと、また、医学部の医学生や看護学生にも一緒に使っていただくことを念頭に置いているところです。
外科、特に腹腔鏡外科という視点からかかわる部門と、救急に関する部門の大きな 2 本柱がありますが、それ以外にも、いろいろな講習会等を開催しております。専任管理者として、非常勤の看護師が 2 人おります。この 2 人の努力なくしては、シミュレーションセン
ターを続けていくことはとてもできません。いろいろな人たちに使っていただくために、運営委員会を設けて、事務部、看護部、診療科、そして、学生教育という観点からは医学科や看護学科など、さまざまな部署からメンバーを集めて会議を開いております。この部屋は、
もとは学生向けの薬理学実習室でした。本学では各基礎系の教室が、年に数回の学生実習のためだけに、個々に学生実習室を確保していたため、当時の医学部長の判断で、それらを統合してシミュレーションセンターとしてのスペースを作ってくれました。

横浜市立大学附属病院シミュレーションセンター
Ⅰ 手法紹介平成18 年

前身の『スキルスラボ』開設

平成19 年 4月 運用開始
特長 □ 中央部門的位置づけ
腹腔鏡外科関連部門、救急危機管理（CRM）部門□ 専任管理者□ 運営委員会

倉庫41.2㎡

トレーニングルーム…34.0㎡
診察室1…21.2㎡
オープンスペース…269.4㎡
診察室2…21.2㎡

事務所

常設備品
腹腔鏡外科：縫合セット・Dry Box・LAP MentorTM・LAPSim
内視鏡：GI MentorTM
CRM：患者シミュレータ6台ほか

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

附属病院（管理部・看護部・診療科）・医学部・看護学科

その他：OSCE物品など

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開設から4年間の延べ年間利用者数です。年間6,000人ぐらいで、6割近くが医学部の学生です。医学部の講義や実習に活用していただけるよう、センター側からも積極的に協力をしています。
当初は、医師、看護師をどのように動員するかというところが課題でした。平成19年度の医師の延べ人数944人というのが多いのか少ないのか、評価は難しいところですが、平成21年度には、2年前に比べて、医師の利用者も年間約200人増え、看護師も年間約100人増えてきていますので、シミュレーションセンターが少しずつ浸透しているのかなと考えています。

シミュレーションセンター利用者数（職種別分布）

6,018

5,842

4,671

6,286（人）

18

19

20

21

年度

□ 医師・看護師の利用者が増加
部門横断的利用の促進□ その他（救急救命士・市民）の利用者が増加
地域貢献を重視□ 平成 20 年度利用者数が減少
カリキュラム変更に伴う学生利用延べ数減少

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活動の実際
実際の活動の場面を簡単にご紹介します。
左側の写真は、トレーナーを用いて直腸診のトレーニングをしているところです。このような基本的診察手技や採血手技、縫合手技などのテクニカルスキルのトレーニングを、主に新卒や若手の医師、看護師を対象に行っています。

活動の実際
診察手技実習テクニカルスキル採血実習

Ⅰ 手法紹介縫合実習

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

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そのほかのテクニカルスキルのトレーニングには、気道確保に重点を置いた実習があります。基本的な気道確保手技に関する実習のほかに、英国の Diﬃcult Airway Society（気道確保困難学会）のアルゴリズムを中心に、麻酔科医や救急医を対象として、気管支ファイバーなどのいろいろな器具を用いて、気道確保困難にどのように対応するかという、応用編の講習もしています。

活動の実際

テクニカルスキル

気道確保（Basic）実習

Diﬃcult Airway 講習

6©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

BLSやICLS など蘇生関連の講習会は、多くの施設でも実施しておられますね。そして、
中心静脈カテーテルの挿入については、院内に登録医制度を敷いていて、制度をサポートするための講習会を開催しています。
次に、外科寺子屋です。外科のスキルを向上するという意味で、寺子屋と名づけております。センター長の秋山医師が空手をしていましたので、学生から専門医資格を取得する前の医師までを対象に、空手のように初段、２段、３段と段位をつけて講習を行っています。講習会を終えると、スキルチェックがあり、スキルチェックを修了すると段が上がる、というシステムです。外科寺子屋の面白いところは、修了して段が上がると、次は、その段を上がった本人が後輩を教えなければいけないという点です。このような形でインストラクターを確保しながら講習会を続けています。

活動の実際

テクニカルスキル

蘇生関連

外科 寺子屋院内 BLS・AED 講習/ICLSⅠ 手法紹介中心静脈カテーテル講習

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

7©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

こちらは、チームでどのように動くかという、ノンテクニカルスキルを含めた講習会です。テクニカルスキルとノンテクニカルスキルのトレーニングをきれいに線引きして分けることは難しいのですが、チームで動くことをテーマにした講習会がいろいろあります。
左の写真はシミュレーションセンター内で行っている麻酔科の急変時対応の講習会の様子です。いくつかのシナリオを用意して、ぶっつけ本番でシミュレーションをします。例えば、他の先生が麻酔をしている症例で、お昼ご飯の間の交代を頼まれて行ったら、そこで患者さんが急変するというシナリオが3つあります。そのような急変にどう対応するかが主題です。
シミュレーションセンターでこのようなトレーニングを行っていると、若い人たちは結構
来てくれます。問題は、ベテランです。ベテランは、なかなか参加してくれない。足を運んでくれる人は何度も運ぶけれども、運ばない人はなかなか運んでくれないというところです。一方で、シミュレーションをするのであれば、よりリアリティーを求めようという話も出てきました。リアリティーを求めるのであれば、本当に現場に持って行ってしまえ、ということになり、手術室が空いている時間にシミュレーターなどを持ち込んで対応訓練を行う、しかも、手術室の実際の医療機器を用いて行うようにもなりました。

活動の実際

テクニカル及びノンテクニカルスキル

麻酔科急変時対応講習会

手術室急変時対応訓練（手術室出張）8©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

この急変時対応訓練も、シミュレーションセンター内でビデオ撮影をしながら行ってみた
り、先ほどご紹介した手術室での訓練以外にも、院内のいろいろな部署、例えば内視鏡室や化学療法室にシミュレーターを持ち込んで、実際にシミュレーションをしてみたりしています。
人や場所、物、院内のさまざまな部署、病院のそれぞれが特異性を持っています。院内の部署でシミュレーションを行うと、BLS、ACLS、ICLSなどの蘇生講習を通して学んだ急変時対応の総論や流れを、実際に自分たちの部署における対応にどのような形で落とし込むか、というところまで議論が進み、部署に応じたより具体的な戦略を作ることができることがわかってきました。

活動の実際
急変時対応訓練

テクニカル及びノンテクニカルスキル
急変時対応訓練( 部署出張 )

患者急変
シナリオ

スタッフ
場所

Ⅰ 手法紹介部署の独自性資器材より具体 的 に
フィードバック
スタッフ
連携・動線
資器材配置
テクニカル
な問題

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

9©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

左側の写真は 1 年半ぐらい前に、当院に電子カルテを導入したときに、手術室で行った大量出血シミュレーションの様子です。もう少し後で、詳細にご紹介させていただきます。
右側は災害対応訓練で、大地震の発生を想定した対応訓練です。災害対応訓練では、既存のマニュアルを検証したりしてフィードバックを行います。この訓練は2年続けて行い、実際に起こったときに参考にできるように、携帯できるアクションカードを作りました。つまり、訓練を通じて、誰でも緊急時に対応できるシステムを作る、ということです。このような活動は、訓練とあわせて、実際はどうなのかと実情の評価を行っている面もあります。

活動の実際

システムチェック、ノンテクニカルスキル

電子カルテ導入時

災害対応訓練

大量出血
シナリオ

マニュアル
オーダリング検証

指揮系統確立連絡・搬送方法
輸血実施手順

安全かつ効率的手順は？
オーダー
方法 工夫
輸血部と

アクション

Hot-Line

カード

搬送・実施
手順

次に、院内からは少し離れますが、地域を対象とした活動や広報活動についてです。病院
外からも参加者を募っています。メディカルラリーには、神奈川県内の救命士さん、いろい
ろな病院が横断的に集まり、病院前救急の救護の練習をします。また、病院説明会で使ったりもしています。
右ページの下の写真はキッズセミナーの様子です。キッズセミナーは、いろいろな大学でもされていると思います。当院の特徴は、外科手技体験だけではなくて、救急のブースを10©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

使った救急医療体験をしているところです。本物の救急隊員にも協力していただいます。子
供たちがAEDの使い方とか聴診とかを体験していると、そこに、救急の受け入れ要請電話が入ってきます。
「救急患者を受け入れてください」という電話を子供たちにとらせると、
みんな１回はフリーズするんですが、「たらい回しする？」と、けしかけると、「いや、たらい回しはしない、とる！」と言う。すると、隣の部屋に救急隊が患者さんを連れてきて、みんなで一緒に蘇生します。いわばキッザニアみたいなものですが、これは非常に好評で、今年も 7 月に開催を予定しています。それだけでは物足りないと、近隣の小中学校からも、個別に開催してほしいという依頼があります。先週も横浜市のコンベンションビューローから問い合わせがあって、修学旅行生を集めたいのでキッズセミナーを開催してくれないかと。
だんだん本業が何だかよくわからなくなってきていますね。いずれにしても、こういう対外的な活動をしなければ、事業仕分けされてしまう可能性もありますので、一生懸命活動しているという実態です。

活動の実際

地域を対象とした教育や広報活動

メディカルラリー

オープンキャンパス・学祭
病院説明会

Ⅰ 手法紹介シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

キッズセミナー11©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

講習会の準備
勉強会や講習会はどのように作られるか、という流れについてです。いろいろな部署や診療科に勉強会をしようという動きがあり、シミュレーションセンターは、その相談の窓口でもあります。そこから、打ち合わせをして、事前準備、最終確認をしていくわけです。まず、コースの目標や獲得目標の打ち合わせをして、受講生のターゲット、講習の日程を決める。次に事前学習用の資料やシナリオを作る、というような形で段階的に進めております。
効果的な学習のためには、ニーズの評価、受講生の属性、目標、手法をどうするか、評価
方法はどうするか、などを検討し設定する必要があるということが、教育の一般論として言われております。このあたりは事前に十分な打ち合わせをいたします。

講習会準備の流れ
講習会相談会・シミュレーションセンターが窓口
講習会相談会・スタッフが適宜相談に対応

打ち合わせ

・コース目標・獲得目標の設定
講習会相談会
・受講生ターゲット、人数、日程の設定

事前準備・事前学習資料作成・配布
講習会相談会・シナリオ作成、スタッフ・資器材の準備

最終確認

・リハーサル：スケジュール、役割分担
講習会相談会・評価方法の確認

効果的な学習を促す教育の方法には、プレゼンテーションや、スキルトレーニング、もちろんシミュレーションやロールプレイもありますけれども、グループディスカッション、
ワークショップなど、多くの形があると言われているようです。
MIMMS（Major Incident Medical Management and Support）という災害医療の講習会では、教育モデルが示されていて、座学から各種スキルトレーニング、机上シミュレー
ションへと進んでいきます。実動では、被災者のいない訓練を行います。そして医療サービスの訓練に進みますが、災害ですので、訓練は消防や警察、救急も含めて行います。さらに、実際に傷病者を入れた訓練を行います。こういったいくつかのステップの中で、場合によってはシミュレーションが使えるだろうと言われています。この教育モデルを、院内の急変や各部署における日頃の診療の中で起こってくる緊急事態に応用できるのではないかと考え、部署などのニーズをヒアリングして、担当の方々と一緒に、複数の選択肢の中から講習会をプログラムするようにしています。

12©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

災害医療の教育モデル
多機関 + 負傷者
医療サービス訓練
机上Simulation

実動（被災者なし）

各種スキルトレーニング
座学
MIMMS（Major Incident Medical Management and Support）より引用

シミュレーションを用いて講習会を開催する場合に、どのような流れで行うかということについてです。これも一般的に言われているものです。まずはイントロダクションとシミュ
レーターの扱い方を説明します。予習も必要ですので、事前資料などを作成・配付したりして、理論をある程度は準備しておきます。その上で実際にシナリオを行いますが、その前に、ブリーフィングを行います。実際には、例えば患者さんは「50歳の男性で、このようアナウンスして、その後、シナリオに入っていきます。終わった後には、現場を離れて一度
ディブリーフィング、それで、まとめを行うという流れです。

シミュレーション講習会の流れ

Actions

Instruction

1

Reﬂections/Integration

イ ント ロ ダク

シナリオ

ディブリー

ション

ブリーフィング

フィング

シミュレーター

シナリオ

まとめ

ブリーフィング理論

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

Preparation/

Ⅰ 手法紹介方です」と、非常に簡潔な患者情報や臨床の状況を述べる程度です。事例を簡単にチームに13©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

講習会の一例 手術室（危機的出血対応訓練）
ここまでは、総論をお話ししましたが、ここで講習会の一例、手術室の危機的出血訓練を
実際どのように行っているかをお示しします。
私のバックグラウンドは麻酔科ですが、当院の手術室では、１月の仕事始めの日の午前中は手術を全部止めてもらい、必ず急変対応訓練をしています。その中で、平成20年度には、
危機的出血や気道確保困難、術中の心停止というシナリオのシミュレーションを行いました。さらに平成21年度には、実際に危機的出血症例、数分間に5,000ccの出血をしたという開腹開胸の手術症例を経験しました。患者さんは、幸い一命を取りとめたのですが、この事例について、外科、麻酔科、手術室看護師、輸血部や臨床工学技士も含めて合同カンファ
レンスを行い、ここは正月に訓練したのにうまくいかなかった、この点はうまくいった、ということを議論して、新しく戦略を作りました。では、それをもう１回検証してみようということで、また次のお正月に訓練を行ったという経緯です。

2008 年度手術室急変対応訓練
危機的出血・気道確保困難・心肺停止

危機的出血症例を実際に経験

合同カンファランス
外科・麻酔科・手術部看護師・輸血部・ME2009 年度手術室急変対応訓練

実際のタイムテーブルですが、最初に、事前のブリーフィング、知識の確認のようなことを行います。クライシス・リソース・マネジメント、航空界にはクルー・リソース・マネジ
メントという言葉がありますが、緊急対応のときのノンテクニカルスキルをどのようにマネ
ジメントするか、というような概念です。Crisis Resource Managementという英語表記
は少しおかしいのではないかな、という印象もありますが、実際にこれが使われていますので、あえて訂正はせずに使っています。ブリーフィングの中では、まず、このクライシス・
リソース・マネジメントについて説明をして、さらに、シミュレーターの使い方、輸血の入力や確認方法などを確認しました。それから、実際に30分間シナリオを行い、40 分間、
ディブリーフィングをするというような形で行いました。

14©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

タイムテーブル
8:30- 8:40 ケースカンファランス
ブリーフィング① Crisis Resource Managementについて
8:40- 9:00 ②シミュレーター イントロダクション③輸血入力確認方法確認④ FFP 解凍機使用方法
9:00- 9:10 coﬀee
9:10- 9:40 シナリオ
9:40-10:20 ディブリーフィング
10:20-10:30 総括

シナリオは、実際にあったような症例をもとに作成しています。プロブレムは大量出血のショックで、院内の輸血製剤は在庫不足であるという状況です。学習の目標は、危機的出血の手術管理ができるようになることです。特に、その中でも、オーダリングなどを含む急速シナリオ設定Scenario name

Major problem
術中大量出血・ショック
準備血不足・院内輸血製剤の在庫不足
Learning goal
危機的出血時の手術管理〜オーダリング・急速輸血〜

1

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

開腹術中の大量出血

Ⅰ 手法紹介輸血を実践できるようになることを目標にしました。

15©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

手術室には患者シミュレーターを設置します。通常の勤務状態を想定しているため、各手術室には麻酔科医は指導医と研修医の2名ずつ、看護師も2名ずつ配置しています。参加者にはシナリオは事前に知らされていません。

方法
患者シミュレータ（SimMan® レールダールメディカル）を手術室に設置。
参加者にはシナリオは事前に知らされず、各手術室に麻酔科医２名（指導医、（通常の勤務状態を想定）
研修医）、看護師２名を配置。

手術室の危機的出血については、日本麻酔科学会からガイドラインも発表されています（「危機的出血への対応ガイドライン」日本麻酔科学会、日本輸血・細胞治療学会）。このガイドラインの中にも明記されていますが、シナリオの中では危機的出血発生時に、指揮系統を確立して情報伝達をします。また、輸血に関するスキルについては、オーダリングから搬
送、輸血実施までをできるようになることが目標です。その中には急速輸血回路を組めるこ

シナリオ展開大量出血の認知応援要請

指揮系統確立情報伝達

16©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

とも含まれます。
訓練でも迫真の演技です。輸血のオーダーをしている場面では、 異型輸血です というアラームが表示され、実はRhの型を入れ忘れているなど、いろいろなことがわかってきます。

シナリオ展開（輸血関連スキル）
オーダリング

搬送・確認

輸血実施

実際には、多職種合同で訓練を行い、その後、ディブリーフィングをします。ディブリー
Ⅰ 手法紹介フィングでは、いろいろな意見が出てきます。

方法─シナリオ
多職種合同
麻酔科医、看護師、臨床工学技士、臨床工学技士
輸血部

シナリオ後のディブリーフィング
アンケート記入
ディスカッション

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

輸血部、事務部門が連携

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これはディブリーフィングで出てきた意見の例です。各々、自分のテリトリーからの意見が出てきます。ここでは例えば、オーダリングの方法や、タイムラグなく実施するにはどうしたらよいか、ということが課題として挙がっています。

ディブリーフィングから情報の共有が困難

人員の効率的配置がなされていない

指示の確認不足、調整不足が目立つ

必要物品の掌握が不十分

機械操作に不慣れ
オーダーから輸血到着までに時間かかる─オーダー手順／搬送の問題

このように、多職種で訓練を行うと職種を超えた共通認識ができ、さらに、相互理解が深まります。麻酔科と手術室看護師は普段からも仲は良いのですが、ここに挙げられているよ
うなことが確認できます。また、輸血部との間にも、コンセンサスができます。他職種での訓練には、このような利点があります。

麻酔科

手術室看護師

電子カルテ使用上の工夫‑ オーダリング方法‑ リアルタイム実施入力

必要物品のセット化
緊急時使用機器に使用法を明記

手術室内輸血担当者の設置
連携の確認・ダブルチェックの相互徹底

専用電話回線の設置

危機的出血へのアプローチ

輸血部

臨床工学技士

緊急輸血時専任担当者を設置
輸血搬送担当者の変更

手術室緊急時担当者設置
血液回収装置の迅速な準備

18©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

そのほかにも、手術室の外から物を運んでくるのに部屋がわからないという指摘があり、新たに案内表示を作成するなど、搬送の方法についても具体的な作戦を練ることができたわ
けです。

対策

FFP 解凍機新規購入

手術室案内表示

ガイドライン配布る、というのが現状です。そうすると、参加者を増やすことができるんですね。シミュレー

Ⅰ 手法紹介要するに、シミュレーションセンターを出て、活動・訓練をどんどん院内に持ち込んでいションセンターには来てくれなかったベテランも参加してくれる。イメージがわきやすく、部署に対応した具体的な戦略を立てることができます。結果的に、 こういう手技も鍛えよという、基本的なスキルトレーニングの意欲向上にもつながります。そして何よりも単

純に、 まじめに楽しい 、というのが一番のポイントだと思います。

医療現場に持ち込んで□ 参加者数を増やすことができる□ イメージがわきやすい（全体像が把握可能）□ 具体的な戦略を検討できる□ 基本的なスキルトレーニングの意欲向上□ もっとシンプルに『まじめ・楽しい』

1

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

う19©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ただ、その一方で、トレーニングとしてはどうなのか、実際に みんなができる というところまで持ち上げてはいないのかもしれないという面もあって、その点をどうするかが今後の課題です。例えば、全体の訓練を行うまでの必要はなくても、必須と思われる手技を抽出して、それだけをトレーニングする環境を作る、といったことです。

今後の課題□ 具体的な戦略実現にむけての準備□ トレーニング機会の設置必須と考える手技の抽出
手技獲得に向けたトレーニングの作成
全員が繰り返しトレーニングできる環境作り

ディブリーフィング
これは、Kolb の学習サークルと言われているものです。この中の Observation（観察）と Reﬂection（熟考）、これらの部分がディブリーフィングで大事なのだと思います。

Kolb' scircle of learning
Concrete
experience
実際の経験

Experience innew situations
新しい状況での経験

Learning

Observation
and reﬂection
観察と熟考

Deep
understanding
深い理解

20

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正しい和訳がないので、海外の文献からの引用を英語のままを示しています。ディブリー
フィングをすることで、アクション（行動）に影響を与えるだけではなく、その行動を起こす考え方のフレームになる部分にまで影響を及ぼすことができるといわれています。

Debrieﬁng with good judgement
Debrieﬁng leads to new frames

Debrieﬁng changes later actions

FramesActions

Results

Frames are invisible, but inferable; they are in the mind of
trainees and of instructors.
Actions (including speech) are observable.

Rudolph JW : There's no such thing as "nonjudgmental" debrieﬁng:
a theory and method for debrieﬁng with good judgement: Simulation in Healthcare 2006 Spring; 1(1) pp.49-55

Ⅰ 手法紹介Most results (e.g., vital signs, order/chaos ) are also observable.

とはいえ、ディブリーフィングと言われても、どんなふうにするのだろう。私たちが、初めてディブリーフィングの司会をする人に、最初はこのようにしましょうと言っているとこ
ろを、皆さんに少しお伝えします。
もちろん、シミュレーションをしている最中には、良いところ、悪いところなど、気づいたところはきちんとメモをしておいてあげて、それでディブリーフィングに臨みます。

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

21©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ディブリーフィングは、3 つのフェーズに分けて行います。最初に、「記述」、 何が起こったかです。つまり、実際に、その現場ではどのようなことが起こったかを理解することです。例えば、「この手術中に大量出血が起こりました、そのシナリオをみんなで理解
しましょう」というわけです。そのフェーズが終わったら、今度は「分析」です。みんなで行動の振り返りをします。最後に、「応用」。このシナリオで何を学んだかを具体的に検討します。

ディブリーフィングの進行役ファシリテーター入門
今日から活用できるCRMトレーニング初心者のための虎の巻

3phase にわけてシナリオの記述、振り返り
シナリオの相互理解

Analysis phase

知識、技術、行動の振り返り
シナリオの系統的検討

Application phase

何を学んだかを問う
各自の今後の課題を具体的に検討▲

Description phase▲▲

初めの一言！
Description phase

目の前で何が起こりました？

Analysis phase

うまくできたこと？
次はどのようにしたい？

Application phase

Take home massageは？

では、どのような形で議論を進めるかです。まず、最初の記述フェーズでは、「目の前で何が起こりましたか、簡潔に言ってくださいね」。
次の分析フェーズでは、「うまくできたことは？」「次はどのようにしたいですか？」と聞く。「今回できなかったことは？」と聞くと、やはりどうしてもネガティブな方に向かうので、「次はどのように改善しましょうか？」と聞くわけです。最後の応用フェーズでは、「Take home messageは？（持って帰れるメッセージはありますか？）」。このような形で議論を進めていってはどうかということです。この形は、必ずしもシミュレーショント
レーニングに限らず、臨床の現場でも、若手の医師を教育するのに非常に使えるのではないかと考えて、とり入れています。
この表は、CRM、もともとは航空業界からとり入れられたクルー・リソース・マネジメ
ントの原則について、ミラーという麻酔科の教科書の中のシミュレーション教育の項目に掲載されているものです。クライシス・リソース・マネジメントと訳されています。
このCRMプリンシプルについては、もとの英文を読んでいただけるとよいかと思います。

22©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

例えば表中にある「認識の援助」などは、原文では、use cognitive aidsとなっています。
Cognitive aidsとは、災害訓練のところでご紹介した、 こういうときはこのようなアクショ
ンをしなさい と書いてあるアクションカードや、ラミネートされた備忘録です。和訳での表現は難しいので、可能であれば英文で読んでいただくとお役に立つのではないかと思います。
この表には、周囲の状況の把握など、幾つかの項目が挙げられていますが、先ほどの 3 つのフェーズでディブリーフィングを進めていくときには、参加者からの意見、具体的にこういうことが良かったとか、悪かった、というような表現を、この項目に落とし込んであげます。例えば、「あなたの言っているのは、効率的な情報交換に関することですよね、それは大事ですね」という感じです。このような項目に落とし込むと、比較的初心者でもディブ
リーフィングを進めることができます。このようにして、経験を重ねるとだんだんうまくなっていきますので、ぜひお試しいただければと思います。

CRM Principles（CRM: Crisis Resource Management）
周囲の状況の把握

いつも起こるエラーを防止し管

予想と計画

理する
相互チェック、ダブルチェック
認識の援助

フェローシップの訓練

繰り返し再評価する

作業の分担

よいチームワーク

効率的な情報交換

注意を適切に振り分ける

利用可能な資源の有効利用

優先順位をダイナミックに決定
Miller's Anesthesia sixth edition より引用

Ⅰ 手法紹介早期に支援を要請する
リーダーシップとQ

ディブリーフィングについて、今の形に至るまでのご苦労をお教え下さい。

なかなかディスカッション

いても、悪いところばかりが出てきます。

にならないことですね。私は医

これは、日本人らしいのかもしれません

学部で教育を受け、もうそろそが、自分はこれがよかった、と言うのは、

ろ20年近くになりますが、私達が受けた

やはり恥ずかしいというのがあるんだと思

医学教育には、ディスカッションというよ

います。

A

うな方法はありませんでした。私自身も慣行動だけではなくて、その行動を起これてないのに、これをどう進めていくかはす考え方のフレームにどう影響するかが大なおさら難しい。今は教育にいろんな方法

切なことです。できているかどうかを評価がとりいれられていますから、比較的若いすることですら、なかなか難しいと思いま

先生のほうがディスカッションに入りやす

す。ましてや、できなくて落ち込んでしまいようですね。

うような人たちを持ち上げていく、という

また、実際にディブリーフィングをしのか、そこから持って帰っていただくメッてみると、良いところはどこだったと思いセージを見出していく、というところにますかとか、どこが改善点でしょうかと聞は、やはり苦労があります。

シミュレーション手法を使った院内活動の実際

1

23©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

手 法 紹 介 ❷ケース
メソッド授業とマネジメント教育京都大学大学院医学研究科
医学教育推進センター

森本 剛

ケースメソッド授業例
われわれは、医療安全やマネジメントを、新しいやり方を使って教えていこうというくわ
だてをしております。
最初に、1 年生対象に行っているケースメソッド授業を紹介します。ケースメソッド授業
は、医療安全やマネジメントに特化した教育手法ではありませんが、できるだけ早いうちか
らこの教育手法に慣れさせるために医学部 1 年生から始めたり、4 年生の医療安全やマネジ
メントの授業で導入したりしています。大学病院やいろいろな関連病院の指導医講習会というファカルティディベロップメントでも、教員層向けに実施しています。
ケースメソッド授業がどのようなものかというと、例えば毎年、10人ぐらいの京大医学部生が留年するのですが、そのようなケースをテーマとしたディスカッション形式の授業をします。この授業形式は、一度に100人の学生ではできませんので、50人ずつに分けて、2列の机にして、学生のレスポンスを見ていきます。私は後ろにあるホワイトボードにどん
どん書いていきます。基本的には、私が何かを書くというわけではなく、学生たちの発言をこちらの意図するフレームワークに合わせて記録していく形で整理していきます。普段の講義形式の授業や医療安全の講演では、学生が次々に手をあげて、ディスカッションすることはなかなかないんじゃないかと思います。彼らも工夫がなければ発言しません。このようなディスカッションを 50 分位していますが、こうやって進めていくと、どんどん発言がなされ、ホワイトボードが彼らの意見をもとに埋まっていきます。

24©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

モチベーション
われわれがこのような授業を始めた動機の 1 つは、 覚えて何（の為）になるということです。例えば、教科書には「医療安全にシステムが重要である」と書かれています。4 年
生がコンピューターで受ける共用試験、知識の試験のために、学生はこんなことばかりを覚えています。こんな記憶が何になる、というのがスタートです。医療安全に、考える授業を導入したくてこの形式を始めました。4 年生から始めるよりも 1 年生からのほうがよいと考えて、1年生からこのスタイルの授業に慣らしています。
多くの授業は知識の伝授です。考えるきっかけを与えることはできるでしょうが、大体はパワーポイントの講義をしてから試験、講義をしてまた試験、という形ですね。学生も大学受験からずっと受身で来ています。皆さんは医療安全管理を担当しておられると思いますが、実際に現場に出たときに、そのような知識の方が大事でしょうか。関心やコミュニケー
ションなどの方が、ずっと大事だと思います。眼科の先生に整形外科の講義をしたら、興味がないから、たぶん皆さん寝てしまうと思うんですね。ところが、眼科の先生に眼科の話をすると聞く。興味や関心があれば、知識は自分たちで勉強していくのだけれども、興味や関心がなければ、講義タイプの授業はやっても仕方がない。医療法で医療安全講習会への出席を義務化して人を集めようとします。しかし、義務で出なさい、年間何回出なさいと言われて出席する病院のフロントラインの皆さんが、このタイプの講義を聞いてどれほど身につくか、というとほぼゼロではないかと思われます。

Ⅰ 手法紹介モチベーション
覚えて何になる？
─ 医療安全にシステムは重要
授業＝ 知識の伝授
講義

試験…

─ぜーんぶ受け身〜大学受験から？
現場に出ると？
─関心・コミュニケーション…
眼科医に○○科の講義

2

ケースメソッド授業とマネジメント教育

試験

▲

▲

▲

─パワーポイントによる講義

25©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ケースメソッド授業とはケースメソッド授業は、事例検討やケースメソッドなど、いろいろな言い方や使われ方がされますが、いくつかのキーワードがあります。基本的には、討議を中心とした教育活動であって、3つのツールがあります。1 つは、教材と言われるケースです。後で紹介しますが、ケースは実例をもとにして作られており、非常に長いものです。それから、教育者、というのはわれわれ教員や担当者ではありません。参加者がお互いに教育をします。われわれの役
割は討論を支援してあげることです。
どのような学習をするかといいますと、まず、ケースをもとに個人で学習していただきます。それをもとに小さなグループ、6人から10人で、少しディスカッションをさせます。
最後に先ほど紹介した形、50人単位の大きなクラスで討議します。実例に基づき、ディス
カッションリーダーと呼ばれる授業の支援者のもとに、個人学習、グループ討議、クラス討
議の 3 ステップを通じて、ディスカッションを中心に授業をすることがケースメソッド授業です。単なる事例分析や単なる事例に基づく検討など、豊かなディスカッションがないケー
スや事例の分析というのはケースメソッド授業ではありません。
ケースメソッド授業は、もともとは、法律やビジネスの世界で、個別の状況に対する判断力や対応力を磨く教育手法です。例えば、ビジネスで経営が傾いたことなど、困難な事態が起こったとき、そのシチュエーションでどうすればよいか、その個別の判断は、基本的に教科書で学ぶことはできません。1930 年代から、ハーバード大学のロースクールやビジネススクールでこのタイプの授業を展開し、とにかく判断力、対応力をつけましょう、としたことがこの教育手法のスタートです。

ケースメソッド授業とは討議を中心とした教育活動
─教材：ケース
─教育者：参加者〜教員ではない
─教員の役割：討論の支援
学習プロセス▲▲

─個人学習

グループ討議クラス討議

元々は法曹・ビジネス
─個別状況への判断・対応
─ Harvard Law/Business School（1930 〜）

26©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

通常の授業では、図のような形で既存の知識を伝授します。もちろん、フレッシュな授業やアカデミックな内容もあるでしょう。しかし、基本的には知識をこちらからむこうへ伝えるというのが多くの形です。例えるなら、時代劇のお白州で上から下に一方的に伝えているようなものです。

通常の授業

既存の知識の伝授

知識を伝授するわけではありません。参加者がお互いにディスカッションをすることで判断力を獲得していきます。教員や担当者は、ディスカッションを支援します。例えば、イギリスの国会で、ディスカッションを通じて政策を作るというような作業です。

Ⅰ 手法紹介ケースメソッド授業では、他者との討議を通じて判断力を獲得するのであって、一方的に他者との討議を通じて、判断力を獲得

ケースメソッド授業とマネジメント教育

2

ケースメソッド授業

27©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ケースメソッド授業の流れ
私はビジネススクールでケースメソッドを学びましたが、ビジネススクールの正式なスタ
イルそのままでは医学部で使えないので、少し改変しています。ビジネススクールでは、大体20ページ以上のいろいろな経営上の実際の問題、例えばどこそこの会社がどうなった等というケースがあり、学生は事前に 3 時間程度予習します。この段階では、資料を読む、あるいは何かを調べるという方法で知識レベルの学習をするんですね。これは、基本的には1人で行います。次に、それを今度はグループで90分程度かけて議論して、自分の考えをブラッシュアップします。次のクラス全体での討議の前に、小さなグループで仲間と意見を交わしてみるわけです。そして、最後に、50 人規模のクラス全体でディスカッションします。
これをこのまま医学部の教育で行うことはできません。講習会やセミナーでもなかなかできないので少し改変し、ケース分量は比較的読みやすい 10 ページ以下にします。個人学習
も講義中に教室で 15 分ぐらいで行います。グループ討議も、教室の中で小さなグループに分かれて、20分ぐらいで行い、最後に 50 分間のクラス討議をします。これで合わせて大体90分なので、ちょうど90分1コマの授業の中で行うことが可能です。もちろん、60 分単位で2コマ分ぐらい使えば、もっと余裕を持って行えます。

ケースメソッド授業の流れ
京都大学医学部

慶応義塾大学
ビジネススクール

ケース分量

10 ページ以下

20 ページ以上＋α

個人学習

15 分（教室）

3 時間（事前に）1名グループ討議

20 分
（教室）

90 分
（グループ個室）

6 〜 10 名

クラス討議

50 分

90 分

50 名

授

業

学習単位

ケースメソッド授業の原則ですが、まず、現実のケース教材を用います。プライバシーに配慮するために内容を改変することはありますが、実際の事例からケース教材を作ります。
それから、基本的には参加者が相互に議論をすることです。われわれ講師は直接教えません。彼らに気づいてもらいます。そして、協働的な態度を重視します。いろいろな立場の人がいて、互いに発言を行うことを通して、判断力や状況認識力をつけていきます。

原則

現実のケース教材を用いる
参加者が相互に議論する講師が直接教えない
協働的な態度を重視する

28©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

学習のゴール
学習のゴールです。どれもほとんどの医療現場で必要なゴールだと思います。医療現場で足りないのは、テクニカルスキルなのか、ノンテクニカルスキルなのか、ということです。
おそらくノンテクニカルスキルのほうが足りないと思いますね。医療現場に必要なスキル
で、ケースメソッド授業を通して学ぶのは、状況の評価や既存の知識の応用力です。新しい知識を獲得することは主目的ではありません。それから、他人との協働能力です。人が何かを言ったときに、それを解釈して、また意見を返す形で学んでいきます。他者の意見から学ぶ能力です。自分の頭で思いついて考えてはいても、それを実際に口にしなければ知識や判断は整理されません。発言するということは自分の意見を確認する習慣であり、勇気です。
さらに、こういう議論の場で他者を尊重する態度、そしてコミュニケーション能力と決断力です。これらは既存の知識とか理解の獲得ではありません。臨床現場では、このようなことが足りなくて困っていることが多いのではないかと思います。

学習のゴール
医療現場で必要なスキル─状況評価や既存の知識の応用力
─他者との協働能力

─議論の場で、他者を尊重する態度─コミュニケーション能力
─決断力

Ⅰ 手法紹介─他者の意見から学ぶ能力
─発言で自分の意見を確認する習慣・勇気

既存の知識・理解の獲得ではない
ケースメソッド授業とマネジメント教育

229©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

京都大学におけるケースメソッド授業
京都大学では、この数年、ケースメソッド授業をやってきました。ディスカッションリー
ダーはただの司会ではありません。私の場合は、慶応ビジネススクールでケースメソッド授業の教授法を修了してきました。学生は80 人ぐらいですから2 グループに分けます。50 人を超えると有効なディスカッションができません。京都大学医学部の医学科には 100 人ぐ
らいいますが、出席率が半分ぐらいの50人でちょうどいいんです。あとは、保健学科や薬学部からの学生30人もあわせて多職種で行っています。準備物は、まずケース。授業準備
ノート、これは、われわれ教員が、こういう議論になっていくだろうとか、こういう議論でなかったら別のパターンもあるだろうと、彼らのディスカッションを数パターン予測して用意しておきます。それから、ビデオ。ディブリーフィングというよりも、私自身の教育プロ
セスの改善のために、毎回撮っています。発言者の様子を撮れるように、マイク付きの小型
ビデオカメラを装着したヘルメットを着けています。
まず個人学習を進めます。ビジネススクールに行けば、ケースメソッド授業用の小部屋がありますが、普通の大学だと大講義室になってしまいます。次に、保健学科や薬学部の学生が入ったりして5人から10人ぐらいの小グループを作り、グループ内で討議してもらいます。1 年生の授業では、小さな机を囲んでグループディスカッションをしてもらいます。最後に、クラス討議です。先程紹介したようにホワイトボードを使ってディスカッションしています。

京都大学におけるケースメソッド授業
ディスカッションリーダー
─ただの司会ではない
─慶應ビジネススクールで教授法を修了
学生〜約 80人を2グループに
─医学科、保健学科、薬学部薬学科
準備物
─ケース、授業準備ノート、ビデオ

PBLとの相違
医学部では、他の学部もですけど、Problem-based Learning、PBL という、いわゆる仮想事例を使った授業が多くなされています。大学で医療安全の授業を行っているところでは、PBL 形式が多いと思います。事例があり、小さなグループで事例分析をして、発表という形だと思います。
PBL とケースメソッド授業では、どういうところが違うのかを少し考えてみますと、PBL では、発表の司会はあっても、ディスカッションリーダー、つまり創造的に議論を展開していく人がいません。ですから、授業の準備でも、ケースメソッド授業では、授業の準備としてこういう形でディスカッションが進んでいくだろうという計画、授業準備ノートを用意しますが、PBL ではそれがないわけですね。討議媒体ですが、PBLではパワーポイン

30©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

トや OHP を使って学生に発表会をさせます。ケースメソッド授業では、どんどん学生にコメントをさせ、それを板書で整理していきます。両方を行った経験からすると、担当教員の負担は、明らかにケースメソッド授業のほうが大きいです。ケースを書くこと、授業準備
ノートを用意すること、それからディスカッションのリードを50分間です。学生が100人いれば、2 回に分けて2 度同じことをしますから、教員の負担は非常に大きくなります。小グループの討議では、議論はどちらも活発ですが、50 人などと人数が多い場合、PBLの発表会ではあまり発言はありませんが、ケースメソッド授業ですと、彼らはどんどん自分で手を挙げていきます。自分の意見をこの現場の状況に反映させていきたいというモチベーションが出てきます。
授業における学生の短期的なゴールは、PBL では要領よく発表資料を作成することになります。もちろん、われわれがそういうふうに仕向けているところもあるのでしょうが、発表をうまくこなす、準備することが目的になります。ケースメソッド授業では、議論に参加することが短期的なゴールになります。討議媒体の内容は、PBL の発表では要素や項目の羅列が多い。一方、ケースメソッド授業では、ディスカッションリーダーが、彼らの意見を
事前の計画に合わせて書いていくわけですが、システムを中心に据えた図になっていくことが多いです。医療安全とかマネジメントの話をすると、特に学部生では、議論の方向性は個
人エラーに集約していきがちです。これはわれわれの教育目的と実は異なるのですが、彼らはまだ十分に小グループ内で議論できない。一方、全体で議論をしていきますと、もちろんわれわれのフレーミングもありますが、システムエラーに焦点が合って、教育目標に比較的合致するような形で進んでいきます。ケースメソッド授業は、手間はかかるけれども、結構
Ⅰ 手法紹介有効かなと考えています。

PBLとの相違
ケースメソッド授業

ディスカッション・リーダー

なし（発表の司会はあり）あり

授業準備ノート

なし

あり

討議媒体

学生による発表資料（PPTや OHP）

ディスカッション・リーダー（板書）

担当教員負担小大小グループ討議の議論の活発さ活発

活発

クラス討議における発言数／ 50 分

4 〜 5 発言

約 30 発言

学生の短期的ゴール

要領よく発表資料作成

議論への参加討議媒体の内容

要素・項目の羅列システムを中心に据えた図

議論の方向性

個人エラーに焦点（教育目標とは異なる）

システムエラーに焦点（教育目標に合致）

2

ケースメソッド授業とマネジメント教育

Problem-based Learning31©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

評価
われわれは、すべての医学部の授業で授業評価も行っていますが、このような意見があります。例えば、医学部の学生は、「薬学の方と議論できてよかったです」と。「周りの知識の深さに感服しました」、「書類とは違う討論形式の学習が多く、コミュニケーション能力の向上に役立ちました」という学生もいます。「参加型の授業は印象に残るし、学生同士で意見交換する機会があるのは非常によいと思います」とか、「ディスカッションで、できるだけ学生主体で進める方針および方向性の誘導はよかった」という意見もありました。定量的評価においても評価は高く、ほかの授業と比べたデータは出しませんが、学生はこういうスタ
イルの授業を、比較的、肯定的に考えてくれているように感じています。

授業評価から薬学の方と議論できてよかったです
周りの知識の深さに感服しました
書類とは違う討論形式の学習が多く、コミュニケーションの能力の向上に役立ちました
参加型の授業は印象に残るし、学生同士で意見交換する機会があるのは非常に良いと思います
ディスカッションにおいて、できるだけ学生主体で進める方針、および方向性の誘導がよかった。

医療安全教育における有用性を考えますと、学生にとって知識は最小でいいんですね。
ひょっとしたら、これはフロントラインの医療従事者でもそうかもしれません。とにかく問
題意識を植えつけることが最優先で、彼らが関心を持てば「では、われわれの部署でこうい
うふうに医療安全を進めよう」などと考えて、次のステップの学習につながっていきます。
ですから、まず問題意識を植えつけることが最初だと考えています。授業内で発言を督励して、勇気ある反対意見が承認されると議論が活発化していきます。訓練で、そういうことに慣れてきますと、全体とは異なる勇気ある反対意見が遠慮なく発話されて、周りもその意見に耳を傾ける習慣ができていきます。これは、ある手術で、誰もが同じ考えを持っていても、ある１人が何かおかしいかもしれないと思ったときに、それを黙っておくのか、それとも思い切って発言するのか、という大きな違いです。ヒエラルキーや職種を超えて発言できる習慣は、おそらく医療安全で最も必要とされる態度だろうと考えます。それを学生時代に感じる機会を得ることが、もっとも重要なのではないかなと考えています。

医療安全やマネジメント教育での有用性
学生に知識は最小でよく、問題意識を植えつけるのが最優先
授業内での発言を督励し、勇気ある反対意見を承認してあげることで、議論が活発化
全体とは異なる勇気ある反対意見が、遠慮なく発話され、周りがその意見に耳を傾ける習慣は、医療安全上最も必要とされる態度であり、それを学生時代に感じる機会を得ることは最重要32©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

マネジメント教育
最後にマネジメントの授業を紹介します。例えば、4 年生に、患者情報の入ったPC をなくすというケースについてディスカッションをさせます。この授業では、私は何一つ彼らに教えていないんです。ひょっとしたら、ディスカッション中に間違っていることもあるかもしれない。でも、そこで問題意識を持てば、彼らはその課題を持ち帰って勉強するんです。
ホワイトボードに書かれるコメントは、全て彼らの発言です。システムがどうだとか、他の病院がどうかとか、データを調べようということも、私が教えたことではなくて、彼らが自分たちの中でディスカッションをして気づき、全体の中で発言という形で出てきたものです。医療安全やマネジメントに関しては、こういう教育スタイルを使って、いろいろなスキ
ルや技術の学習よりも、もっと手前のところから彼らに関心を持たせ、勉強させ、共有させるというのが必要なのではないかと考えております。

Qなのですか、それとも新しいやり方なのでしょうか。

ビジネススクールも 2 パターいうところが多いです。リーダーの育成を

ンあって、こういうケースメ

目指しているところでは、ケースメソッド

ソッド授業を中心に判断力を習授業を導入しているところが多いと思いま

得させるところは少数で、知識を教えます。

しょう、スキルを身につけさせましょうとⅠ 手法紹介A

ケースメソッド授業はビジネススクールでは普通の教育

ケースメソッド授業とマネジメント教育2

33©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

山辺民族資料館蔵

手 法 紹 介 ❸

新しい
研修医教育
「寺子屋」
国立病院機構 大阪医療センター
脳神経外科

中島 伸

寺子屋とは
寺子屋というのは、江戸時代の僧侶や武士あるいは医師らによる、庶民を対象にした教育施設です。日本人はこういうスタイルがとても好きなようです。大阪医療センターでもこの写真のような形で行っています。
これは、2 年めの研修医、総合診療部のレジデントと医学部の学生たちが、電子カルテを囲んでいる様子です。最近は病院実習がありますので、大阪大学や兵庫医科大学などいろいろなところから医学生が来てくれます。

寺子屋とは当院の「寺子屋」

僧侶、武士、医師らが庶民を対象にした江戸時代の教育施設

34©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

大阪医療センター
大阪医療センターについて少し紹介しておきます。694床で医師は227名、初期研修医
は 1学年16 名です。夜間当直は9 列ありまして、救急当直には総合救急、いわゆる三次救急が 2 名と、脳担当、心臓担当がいます。そして、時間外診療、例えば、癌治療中の患者さんが夜中に発熱したとか、脳腫瘍で抗痙攣剤を飲んでいる患者さんが痙攣したということで来られることもありますので、そのようなときのファーストコンタクトは、2年めと1年めの初期研修医がペアを組んで担当しております。病棟のほうは、内科、外科、産科の当直がいるという構成になっております。特にこの2年めと1年めの初期研修医が時間外で診た患者さんを中心にして、診療しっ放しにならないように、この寺子屋を始めました。

国立病院機構大阪医療センターの概要
19 診療科、694床、医師227名、初期研修医1学年16 名
夜間当直 9 列
救急（総合 2名、脳、心臓）
時間外（初期 2 年目＋1年目）
病棟（内科、外科、産科）

Ⅰ 手法紹介大阪医療センターの寺子屋
いわゆる和尚さんが誰かというと、総合診療部ほか院内有志です。教えるのが好きな先生
はたくさんおられますので、指導医が適当に集まるわけです。例えば、水曜日と金曜日の午

人を教えます。寺子のほうは初期研修医、あるいは実習で来ている医学生です。材料はそれ
ぞれが経験した救急の症例、時間外の症例です。これは特に制限しているわけではないので、今受け持っている入院患者さんでも、自分が外来で診た患者さんでもOKです。例えば、歩いて来院したのに救急外来で急変したとか、診察後自宅に帰したら、翌日別の病院で入院となっていたとか、たまたま見かけた「イケてない診療」とかを材料にして、ワイワイとみんなでディスカッションするということです。

3

新しい研修医教育﹁寺子屋﹂

後 5時から内科第11 診で、というふうに、場所と時間だけは決めておいて、来た人が来た

大阪医療センターの寺子屋
和尚さん：総合診療部ほか院内有志
寺子：初期研修医、医学生
材料：それぞれが経験した救急症例□ 歩いて来院したのに救急外来で急変した□ 診察後自宅に帰したら、翌日入院となった□ たまたま見かけた「イケてない」診療35©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

私どもはプレゼンテーションということを非常に重視しておりまして、まず寺子がプレゼ
ンテーションするわけです。年齢、性別、主訴、そして特に重視しているのは重症感、すな
わち、ぱっと見た感じで重症なのか、さほど重症感がないのかということです。
重症感があれば、次の鑑別診断は 3C、いわゆるcritical、common、curable を考えます。
critical というのは危ない疾患、common というのはありふれた疾患、curableというのは見落としてはいけない疾患、例えば、たまたま合併していた癌などです。それで、重症感がある患者さんの場合は、当然critical な疾患から診ていきましょう、考えていきましょうと
指導しています。一方、重症感がない、「何でこんな夜中に？」と思うような患者さんももちろん来られるわけですが、そういう場合は、commonな疾患から考えていきましょうと
指導しています。
まず主訴の段階で鑑別診断を考えます。この主訴からどういう疾患が考えられるか、ということです。次に病歴をプレゼンしてもらいまして、その段階で再び鑑別診断を考えます。
その次に身体所見ですね。順番にどんどん絞り込んでいくわけです。身体所見には、超音波検査（エコー）も含んでいます。救急室でもガラガラと機械を引っ張ってきてその場で見ることができる検査です。エコーはアメリカでは放射線科医でないとしてはいけないなどの制約がありますが、日本の医療環境では医師なら誰でも行ってよいので、エコーも含めて身体所見としています。
さらに、鑑別診断を考えた後に検査をします。ここで 1st lineというのは基本的な検査で、胸部レントゲン、心電図、検尿、血液検査です。そういうものから見ていきましょうと言っています。最近では迅速検査が随分進歩してきたので、例えばトロポニンTなども入れてもよいかもしれません。それを見た上で鑑別診断を行います。ただ、鑑別診断と同時に初期治療も始めなくてはいけないときは始めるわけで、この点もディスカッションします。例
えば、肝臓がんの破裂による腹腔内出血で、もはやショックになっている場合です。もうショックになっているので、いろいろな鑑別診断を考える一方で、どんどん輸液をしていかなくてはいけない。あるいは、意識障害の場合は、ちょっと呼吸がおかしいということがあれば、鑑別診断を考える前に気管挿管してしまわなくてはいけません。それらの手技が終わってから考えろ、という場合もありますので、初期治療も同時にディスカッションをしていきます。

寺子屋でのプレゼンテーション
年齢、性別、主訴、重症感□ 鑑別診断、3C（critical, common, curable）
病歴□ 鑑別診断身体所見□ エコー含む、鑑別診断
検査□ 1st line、鑑別診断、初期治療ディスカッション

36©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

寺子屋の特徴ですけども、こういう少人数だと、インタラクティブ、双方向的なやり取りができます。そして、教科書の記述から1歩踏み込んだ議論も可能です。教科書に書ける範
囲とか、教科書でわかる範囲というのは限られていて、本当はその次が知りたいわけです。
しかし、その次というのは、やはり特別な教育方法をとらないと、なかなかうまくいきません。
寺子屋での各メンバーの立ち位置ですが、これは非常に流動的です。和尚さんが寺子を一方的に教えるということはありません。例えば、私は脳外科ですから神経学とかそのようなものはよいのですが、腹痛だとか動悸だとかはわかりません。そうなると初期研修医のほうがよく知っていて、私の方が生徒になるということもよくあります。
それから、モチベーションを上げる工夫です。初期研修医が時間外診療で危ないことを経験したとします。そのことを翌日に真っ青な顔で寺子屋でプレゼンしたら、「こういうとき
はこうやったらよかったのと違うか、ああいうふうにやったらよかったのと違うか」と言ってやると、寺子のほうもまた勇気を取り戻して、「じゃ、明日からまた頑張ります」というふうになるわけです。そういうモチベーションを上げる工夫が大切です。そして、患者さんを診察していて「なんかちょっと違うぞ」という違和感、これは大切です。この違和感をできるだけ言語化して診療に生かしていくよう努力しています。
そして、実戦力ですね。例えば患者さんとのやりとり、あるいはカルテはどう書くか。
もっと言えば、研修医がこの患者さんはちょっと状態が悪いから病棟当直医に診て欲しいと応援を頼んだのに、けんもほろろに断られたということも、現実にあるわけです。そういうときは、「こういう頼み方をしたらうまくいくのと違うか」とアドバイスします。そのよう

子屋のようなやりとりの中で伝えていけるのではないかと思います。

Ⅰ 手法紹介なことは、まさに実戦だと思うんですね。なかなか教科書には書かれていない話なので、寺寺子屋の特徴インタラクティブなやり取り□ 教科書から一歩踏み込んだ議論□ 各メンバーの立ち位置は流動的□ モチベーションを上げる工夫□ 違和感を大切にする□ 実戦力を鍛える

イラスト：日常診療虎の巻！（羊土社刊）より

新しい研修医教育﹁寺子屋﹂337©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

一歩踏み込んだ議論
この一歩踏み込んだ議論と、モチベーションを上げる工夫について、実例を挙げてお示しします。症例は、70代男性、主訴は胸やけで、診た感じでは重症感は全くなかったそうです。
病歴は、1年前にピロリの除菌を行っています。3日前から胸やけがあって、座位で軽快するけれども、臥位で増悪する。この患者さんは午前4時に来院したんですが、担当の研修医が診療して、「ピロリの除菌をして胸やけがしているんだから、これは逆流性食道炎だな」と思い、後日、消化器内科を受診するよう指示したのです。彼は「ひょっとして心疾患かな」
とも思って、心電図もとったのですが、これは何ともなかったということです。

一歩踏み込んだ議論（1）
症例：70 代男性
主訴：胸やけ、重症感なし
病歴：1年前にピロリ除菌を行った3日前より胸やけ、座位で軽快、臥位で増悪、午前4時来院
担当医の診療：逆流性食道炎と考えて、後日、消化器内科受診を指示した。念のため検査した心電図は問題なし

ところが、この患者さんは、普段、循環器内科のほうにもかかっていたので、診察が終わったのは午前5時ですから、「私はこのまま残って、循環器内科へ寄って薬をもらって帰ります」と言って、循環器内科を受診しました。そしたら、そこの担当医が心電図を見てびっくり仰天、「巨大陰性 T 波じゃないか、これは！」ということで、そのまま心臓カテー
テル室に移されて冠動脈にステントを入れられてしまったのです。
研修医は非常に反省して、「巨大陰性Ｔ波を見逃してしまった」と落ち込んでいました。
それに対して、その研修医よりちょっと上のレジデントが、「君、夜の時間外で逆流性食道炎の有無はどうでもいいじゃないか。それよりも急性冠症候群の有無、これをもうちょっと
きちんと見ないとダメだよ」というふうに指導したわけです。これはまあ、全くそのレジデントの言うとおりなんですね。でも、和尚さんたる私はそれを聞いて、ちょっと違和感が一歩踏み込んだ議論（2）
経過：循環器内科医が巨大陰性T波を発見し入院となった。入院後、心臓カテーテル検査が行われ、2 ヶ所にステントが留置された
反省：巨大陰性T波を見逃した
逆流性食道炎より急性冠症候群の有無が重要
踏み込み：それはホンマか？

38©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

あったんです。
「それはホンマか？」というわけです。
「確かにそうなんだけど、君たち、
ちょっと踏み込みが足らないんじゃないか」という違和感です。では、その踏み込みが足らないのは、具体的にはどこなのかということです。

つまり「この胸やけはどっちだったのか？ 逆流性食道炎ではなくて急性冠症候群による胸やけだったのか、それとも逆流性食道炎はあったけれども、それに合併していた急性冠症
候群を見逃したのか」ということですよね。「これ、区別がついてないんじゃないか」という議論を彼らに吹っ掛けたわけです。
要するに、この研修医は地雷を踏んでしまったのですね。地雷というのは全部で 3 種類あります。この3種類の中の1番目、「真犯人は別にいる」タイプの地雷なのか、それとも2番目の「たまたま複数の犯罪が偶発した」タイプの地雷なのかです。これは全然区別がついていないではないかということですね。この症例はどっちなんだという質問をしまして、さらにディスカッションを重ねました。そうして出た結論が「術後の状況を見たらわかるんじゃないか」ということです。

一歩踏み込んだ議論（3）
疑問点：胸やけは、どっち？

3 種類の地雷□ 誤認逮捕、真犯人は別にいる

Ⅰ 手法紹介□ 逆流性食道炎でなくて急性冠症候群なのか□ 逆流性食道炎に加えて急性冠症候群なのか□ 複数の犯罪が偶発した□ 共犯者がいる、関連する複数の犯罪

全然変わらないのかということです。電子カルテは便利なものですから、そのまま寺子屋でパーッと頁を繰って見ていきましたら、循環器内科の先生のカルテには何もそんなことは書かれていませんでしたが、看護記録のほうにはちゃんと「PCIやった後から胸やけがすっか
りなくなって調子いいです」と記載されていました。ということで、「じゃあ、これは、新しい研修医教育﹁寺子屋﹂

要するに、ステントを留置された後に、この患者さんの胸やけは軽快したのか、それとも3

やっぱり逆流性食道炎じゃなくて急性冠症候群の胸やけだったんだな」ということになりました。

39©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

もう1つ、「術前の状況をもうちょっと考えてみたらどうかな」ということも寺子たちに説明しました。本当に逆流性食道炎だったら、3日前からというピンポイントで胸やけが起こ
るかなあ、ということですね。普通は「そういえば半年ぐらい前からダラダラと起こり始めました」という話になりますよね。それから、「ただの逆流性食道炎で朝の4時に来院しますか」という点も寺子たちに疑問を投げかけました。この辺りは、逆流性食道炎にしては少し変ではないか、ということです。逆に、これを急性冠症候群と考えれば、3日前から始まり、
午前4時に来院したという話がまことによく合うわけですよね。このような議論が寺子屋では思う存分できるわけで、最後の最後に全員でハタと膝を打つことができたわけです。

一歩踏み込んだ議論（4）
疑問点：胸やけは、どっち？
□ 逆流性食道炎でなくて急性冠症候群なのか□ 逆流性食道炎に加えて急性冠症候群なのか
術後の状況□ 胸やけは軽快したのか、変わらないのか？
術前の状況□ 3日前から？

午前4 時の来院？

モチベーションを上げる工夫
次はモチベーションを上げる工夫を紹介します。症例は50代の女性です。主訴は発熱で、１年前から体重減少しています。脳外科の外来に来られた患者さんです。どうして発熱と体重減少で脳外科の外来に来るのかというと、10 年前に脳外科で脊髄腫瘍の摘出術を受けていたからです。でも1 年前からの体重減少と最近の微熱ということで脳外科外来に来られても困りますよね。脳外科の担当医は、全く見当もつかないので、そのまま総合診療部に丸投げしました。大阪医療センターでは今年の4月から総合診療部が活動し始めまして、非常に便利というか、わからない症例はとりあえず総合診療部で診てもらうということができるよ
うになりました。

モチベーションを上げる工夫（1）
症例：50 代女性
主訴：発熱、1年前からの体重減少
病歴：10 年前に脊髄腫瘍摘出術の既往あり。1年前からの体重減少と、最近の微熱を主訴として脳神経外科を受診した。脳外科担当医は見当もつかず、総合診療部に紹介した。

40©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

総合診療部の担当医が検査したら T3 と T4 が高く、TSH は感度以下だった。そうすると、甲状腺機能亢進症ですね。もちろん甲状腺機能亢進症だと体重減少が起こりますので、これできれいに話が合います。
ただ、これまたちょっと違和感があるんですね。
「ほんとに、これでええんか」って。皆さん、ちょっと変な感じがしませんか？ 私は変な感じがしたんです。どうして総合診療部の担当医は甲状腺ホルモンを測ったんですかね？それ、すごく不思議でしょ。世の中、体重減少を起こすような疾患というのは山ほどあるわけですからね。

モチベーションを上げる工夫（2）経過：総合診療部担当医による採血結果
F-T3 8.21pg/mL (2.3-4)
F-T4 2.95ng/dL (1-1.8)
TSH 感度以下
違和感：単に甲状腺機能亢進症による体重減少で済ませていいのか？

思うか？」と。というのは、多分、総合診療部の担当医は、患者さんの顔を一目見て「これは甲状腺機能亢進症じゃないか」って思ったから甲状腺ホルモンを測定したわけでしょう。
だから、逆に「どんな顔を見れば甲状腺機能亢進症を疑うのか？」というのが、すごく大切

Ⅰ 手法紹介それで、寺子屋でそういうツッコミをしたわけです。
「なぜ甲状腺ホルモンを測定したとなことなのだろうと思うんですね。そんな話をしてから、その場にいた研修医と医学生たちに、「じゃあ、今からその患者さんの病室に行って、甲状腺機能亢進症の顔を見せてもらお

ると、みんな喜んで病室に行きます。もう本当に目を輝かせて。そして病室に伺うと、ちょっと痩せて目がギョロッとした甲状腺顔というか、そんな風貌の患者さんがちゃんと出て来られました。

モチベーションを上げる工夫（3）ツッコミ： 体重減少を来す疾患なら他にいくらでもあるはず3

新しい研修医教育﹁寺子屋﹂うじゃないか」と言って、全員でぞろぞろ病室に行きました。こういうふうに話を持ってく

担当医は何故甲状腺ホルモンを測定したのか？
言い換え：どんな顔を見れば甲状腺機能亢進症を疑うのか？
病室に行って、その顔を見せていただこう！

41©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

寺子屋を続けるコツ
これまで足かけ5年、200回以上、寺子屋をやってきました。続けるコツを簡単に申し上げます。寺子は非常に気まぐれで、来るときは20人ぐらい来るんですけど、来ないときは１人も来ないこともあります。そういうときは、ひたすら１人で壁打ちをするしかなく、溜まりに溜まった診断書など書類作成の仕事を片づけたり、昼間の自分の外来を振り返って、「あの患者さんの検査結果はどうだったかな」と電子カルテで見たりしています。午後5時からと言っていても、5 時20 分ぐらいに来る研修医や、5 時 40 分ぐらいに来るレジデント
が時々はいるので、トイレに行きたいなと思っても、その間に誰かが来て、「あ、今日は営業してないや」と思って帰られたら困りますから、1 時間くらいはトイレにも行けません。
それからもう1つは、院内に情報発信を続けることです。これはずっと励行しています
が、こういうカンファレンスをやりっ放しでは駄目ですね。やはり議論を形あるものにして残す必要があるのではないかなと思います。大阪医療センターには、院内全員に一斉に配られるメーリングリストがあるので、そこへ研修医寺子屋便りという名称で毎回メールを出しています。それから、議論してもわからないことは沢山ありますので、これは自分の宿題として持って帰って、良く調べて情報発信のときに出しています。
記念すべき第 200 回のときの症例は女性で、主訴がめまいでした。これは、良性発作性
頭位変換めまいで、ディックス・ホールパイク法で診断して、エプリー法で治すというふうな決まり切ったやり方ですけども、それを紹介いたしました。
このような情報発信を続けていくことで、ささやかながら、病院全体の診療レベルアップに貢献しているのではないかなと思っています。

寺子屋を続けるコツ
寺子は気まぐれ、誰も来ないこともある□ 書類仕事を片付ける□ 自分の外来の振り返り□ トイレに行けない
院内に情報発信を続ける□ 議論を形あるものに残す□ 宿題として持って帰る□ 病院全体の診療レベルアップに貢献する

足かけ 5 年で200 回をこえました！

42©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Q

医療現場ではカンファレンスを行っていますが、A

ぶっつけ本番の緊張感といに、受付の女性事務職員の方に「あ、先うのが１つだと思います。それ

生、いつもあれ見せてもらってるわ。私もこの寺子屋の特徴をもう少し教えてください。

から、私はやはり、なるべく楽参加させてもらっていい？」と聞かれたん

しくと心掛けております。もちろん盛り上ですね。「それはもう是非ぜひ参加してくがるときもあれば、盛り上がらないときもださい」と申し上げたんですけれどもね。

ありますが、後で発信するメールでは、いそのような強制ではなく、参加してみた

かにも楽しかったような感じで書いていまい、参加すると得すると思ってもらうようす。そうすると、先日放射線科へ行った時に行っているのが特徴です。

Ⅰ 手法紹介新しい研修医教育﹁寺子屋﹂343©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

手 法 紹 介 ❹安全研修
グループワーク
倉敷中央病院
麻酔科

米井 昭智

倉敷中央病院
倉敷中央病院は、岡山県の南西部にあり、病床数が 1,151で医師が420人ぐらいの非常に大きな民間病院です。大正 12 年に大原孫三郎という実業家が作った病院で、現在に至る
まで株式会社クラレと関係を保っており、歴代の事務長はクラレから来ています。ですから、考え方はかなりビジネスライクです。

（財）倉敷中央病院
病床数 ………… 1,151
職員数 ………… 2,671
医師数 …………… 423
看護師数 ……… 1,254
入院患者 ……… 1,108
手術件数 …… 11,867
在院日数 ………… 12.3
救急患者…… 70,981（2010 年）

44©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

図は、DPC のデータです。参画病院をすべてプロットしたもので、横軸が入院患者、縦軸が診断名の出現数です。本院はいずれも断トツに多く、非常に忙しい病院です。
本院では、安全を確保するにはどうしたらよいのかを検討し、2000 年前後に、前院長が中心になって、1泊2日の医師研修会を始めました。現在までに 30 回ぐらいの研修会を行っています。チーム医療のリーダーシップを発揮すべき医師が、安全活動に参加して医療安全へのモチベーションを高めるような仕組みを作りたいと考えており、原則としてすべての医師が参加します。研修会の効果は明確ではありませんが、安全を志すような医師が 10 人から 20 人ぐらいは育ってきたかなと思っています。
本院での取り組みを例として、まずノンテクニカルスキルの１つである「リーダー

シップ」、そこから始め、次に「計画に基づく」、「現実を見つめる」、「成功事例のフィード
バック」、最後に、「教育・研修」についてお話しします。

全国医療機関との比較（準備病院を除く）

Ⅰ 手法紹介

中医協・ＤＰＣ評価分科会（H21/5/14 開催）「参考資料1在院日数の平均の差の理由の検討」より

安全研修グループワーク

445©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

リーダーシップ
リーダーには、院長、ゼネラルリスクマネジャー（GRM）がいますが、特にGRMのリー
ダーシップが大事だと考えます。そして、それを担保するものとして、各診療科のセーフ
ティーマネジャー（SM）の活性化をもくろんでいます。
企画するのは医療安全管理室（専任事務職員1名、専任看護師1名、兼任医師5名、兼任
薬剤師1 名）です。本院の特徴は、専任事務職員がクラレの開発部長をしていた人物であることで、医療者である私と、常に積極的なディスカッションをしています。

院

組織図

長

運営会議
診療管理会議ＧＲＭ

医療安全管理委員会

緊急事故
調査委員会
医療安全管理室

SM会議

科診療部門
各科診療RMM

セン
センター診療部門
門
診療支援部門
放射線検査RM
CEサービス室RM
M
RM
M
M SM
SM リハビリRM
M
SM

検査部門
門
臨床検査RM
M

SM

薬剤部門
剤部門
薬剤部門RM
M

事務部門
事務部門RM
M

SM

看護部門
看護部
看護部門RM
RM
M

SM

SM

看護部事故防止委員会
GRM：ゼネラルリスクマネジャー／ SM：セーフティーマネジャー

事故防止担当者会議

そのリーダーシップの象徴として，セーフティーマネジャー会議が終わったときの指差し
唱和を紹介します。この写真の会議では、カルテの名前と検査結果の名前が一致していなかった事例の原因と再発防止を議論し、最後に、指差し呼称のルールに則って「カルテ氏名、検査結果氏名、一致ヨッシ！」という唱和を皆で行いました。

SM会議終了時 指差し唱和

リーダー：
カルテ氏名、検査結果氏名一致ヨッシ！
メンバー：続けて３回唱和

46©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

計画に基づく
次に計画について説明します。安全管理目標として、「安全文化の構築」と「開かれた組織風土」を掲げています。
2009年度の医療安全管理活動計画書では、医療安全方針を、「①患者／医療者とのパートナーシップ強化、②ハイリスク医療行為の安全性確立、③危険予知活動の展開」としていました。

2009 年度医療安全方針

2009 年度医療安全方針① 患者／医療者とのパートナーシップ強化② ハイリスク医療行為の安全性確立③ 危険予知活動の展開

Ⅰ 手法紹介
安全研修グループワーク

447©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

現実を見つめる事故事例を紹介します。直腸癌手術をした患者さんが全身麻酔中に悪性高熱症になって死亡した事例です。
赤で示したのが体温です。手術開始後3時間まで約41度ぐらいまで上昇しています。このあたりで、吸入麻酔薬を静脈麻酔薬に変更しましたが、Vfに至り、心臓外科や外科の先生に手助けしていただいて PCPSを回しましたがICUで亡くなりました。
高齢者ではこのような劇症型の悪性高熱症は非常にまれです。すぐに病院幹部に報告し、次に、私がご家族に残念な気持ちを表明しました。2 週間後にもご家族に説明をしました。
事故後の対策として、①より詳しいインフォームドコンセントを作成し、②発症時の対処手順を作り、さらに、③本事例の学会発表と紙上報告を行いました。
本事例の教訓は、医療行為の後に、エラーの有無にかかわらず患者さんに重大な損傷が生じたとき、あるいは対応に苦慮する事態が生じたときには、①事故報告を速やかに提出す
る、②事故報告が提出されて、初めて分析と再発防止の対象になる、ということでした。

事例提示：麻酔中悪性高熱症
患者 63 歳

男性

直腸癌（168cm/92kg）

術式 直腸前方切除術が予定
麻酔 全身麻酔＋ 硬膜外麻酔
導入 チアミラール、フェンタニール、ベクロニウム
維持 酸素、笑気、セボフルラン
硬膜外に１％メピバカインを適宜注入
執刀時の鼻腔温は 36.6度

経過48©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

次に労働環境の評価について述べます。棒グラフは本院の手術件数がだんだん増えている
ことを示していますが、一方で麻酔科医師は2006年まで15人程度で、変わっていません。
ということは、2006 年には１人当たりの麻酔件数がピークに達したということです。

麻酔件数とスタッフ数
（件）

（人）

7,000
6,000

30

5,000

25

4,000

20

3,000

15

2,000

10

1,000

5

0

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

0

働環境が切迫してくると、アクシデントが増えるのではないかと考えます。また、2006年
あたりには、やはり体調を崩した医師もいました。

Ⅰ 手法紹介麻酔科からのアクシデントレポートも、ちょうど2006年がピークになっていました。労幸いにして、本院には研修医がたくさん来るようになったので、現在は2006年ほどのことはありませんが、病院管理者は安全管理のために労働環境に目を配る必要があると考えま
4

安全研修グループワーク

す。

麻酔科アクシデント報告数
（件）

30
25
20
15
10
5
0
2004

2005

2006

2007

2008

49

©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

成功事例のフィードバック
2005年に、日本医療機能評価機構の認定病院患者安全推進協議会（処置・チューブトラブ
ル部会）から「誤認手術の防止について」の提言を行い、その中でタイムアウトの推進を提唱しました。私は提言のまとめ役でしたので、本院ではタイムアウトに指差し呼称を加えた形で始めました。指差し呼称タイムアウトのプロモーションビデオも作りました。この指差し呼称タイムアウトの実施率は100％です。なぜかというのは最後のほうで説明します。

チェックシート
出室時確認
確認項目

患者呼称

病院用リストバンド氏名

手術用リストバンド手術部位

マーキング左右病棟手術係看護師

手術室ホール確認
確認項目

病院用リストバンド氏名

病棟手術係看護師
手術室送迎看護師

手術室確認
確認項目

病院用リストバンド氏名

手術用リストバンド手術部位

マーキング部位

主治医・その他医師
麻酔科医師
手術室送迎看護師

50©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

誤認手術は、Joint Commission（ジョイント・コミッション）の報告でも増え続けています。
Universal Protocol（ユニバーサル・プロトコール）は、①手術前日にインフォームドコンセントを得て、手術部位のマーキングを行う、②手術に出棟する直前に、このインフォームドコンセントを患者さんと看護師がチェックし、それから手術室に入る、③手術直前に外科医と麻酔科医と外回りの看護師が手をとめて確認行為をする、ということですね。
この手術前後の確認プロセスはサインイン、タイムアウト、サインアウトなどと呼ばれていましたが、現在では入室前、皮切前、退室前確認などとも呼ばれています。

下の図は、心臓外科手術における手術直前の「指差し呼称を用いたタイムアウト」を示しています。

心臓外科 タイムアウト

Ⅰ 手法紹介

レジデント
主治医

手術承諾書

リストバンド4

安全研修グループワーク

麻酔科医

51

©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

コミュニケーションエラーが誤認手術の原因だということははっきりしています。指差し呼称タイムアウトは、アメリカ人に話しても「何だそれは」と訝しがられますが、誤認防止の 1つではないでしょうか。

誤認手術の原因（Joint Commissions）

本院のデータでは、指差し呼称タイムアウトの導入前には、恥ずかしながら左右の間違いが 3 年間で４件あったのですが、導入後にはゼロになりました。アメリカで安全を担当している人と話をしても、ジョイント・コミッションに報告されている誤認手術の３割ではタイムアウトが行われていると言います。タイムアウトに指差し呼称を用いるというのは、コ
ミュニケーションエラーを防ぎ、確認を行うのに良いのではないかなと個人的には思っています。
指差し呼称を用いたタイムアウトは「確認精度の向上」に役立ったと信じていますが、もう１点は、従業員、つまりその場にいる人たちが手をとめて、一斉に指差し呼称をすること
によって、「職場環境の活性化」につながるのではないかとも期待しています。

Time Outの現状

52©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ということで、指差し唱和を行います。足は肩幅に開いて立ってください。よろしいですか。左手を左腰に当てる。右手はグー、チョキ、パーのグーを作り、目標物に人差し指を向けます。「エラーゼロでいこう」で、右手を右耳の上に持っていきます。これをギアチェンジ、あるいは意識の覚醒と言います。
「よし」で目標物を差す。これが定型的な指差し呼称であります。これを全員でやると指差し唱和であります。私が１回言いますから、それに続いて大きな声で「エラーゼロでいこう」「よし」というふうにご唱和をお願いします。では、始めます。
「エラーゼロでいこう」「よし」。
「エラーゼロでいこう」「よし」。
「エラーゼロでいこう」「よし」。
「エラーゼロでいこう」「よし」。では、お座りください。

Ⅰ 手法紹介
安全研修グループワーク

453©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

教育・研修本院では、事故想定訓練、危険予知研修、安全研修会、SBAR 研修会、メディエーショ
ン研究会など、いろいろな研修を行っており、2 カ月に1回ほどの頻度になっています。
ここでは、まず、「事故想定訓練」について紹介します。この研修会は2004年から年１回行っています。研修の趣旨は、まさかの事故の際には、病院として総力を結集して最良の治療をする。それでも、もしも不幸にも患者死亡に至った場合の対処を、身をもって体験しておくこととしております。

講堂にプレイゾーンを２つ、あるいは３つ作り、1時間のロールプレイが進行します。司会
は、ロールプレイの途中に大事なことをスクリーンに示し見学の職員150名に説明します。

事故想定訓練（2008. 8.22）─誤認手術─

訓練会場

スクリーン

司会

プレイ①

プレイ②

見学150名54©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

2006年のシナリオです。倉敷太郎さん、60 歳男性が上部消化管出血をきたしたので、上部消化管内視鏡検査をしようとしたが、たまたま同じように大量出血した患者さんがいて、異型輸血を起こしたというケースです。

2006 年シナリオ概要
患者：60 歳の倉敷太郎
午前０時、吐血のため、家族（妻 50 歳、息子28 歳）に付き添われ救急センター来院。精査のため緊急上部消化管内視鏡検査を行う事になった。
血液検査で貧血があり、大量の出血があったと考えられたため、医師は輸血準備（O 型）を看護師Ａに指示した。看護師Ａは血液を内視鏡センターに運び、処置台の上においた。たまたま、同処置台には大腸
憩室から大量下血した患者（Ｘ）のための血液（AB 型）も置かれていた。検査が開始された直後、大量の吐血があり血圧が 48mmHgまで低下したため、医師は急いで輸血を看護師Aに指示した。看護師Ａ
は、傍にあった血液（患者Ｘ用）を医師が確認済みと思い込み、自分でも確認せずに倉敷太郎にセットした。
医師は、そばのレジデントにポンピングを開始させた。ポンピング終了時点でレジデントは空の血液製剤を見て、患者名が異なる事にはじめて気がついた。
Ⅰ 手法紹介Stage①は、ICUに入るまでです。主要な役者はマイクを体につけて、音声を収録します。
患者さんは出血していて、低血圧です。輸血を持ってきた看護婦が医師に確認してくれとな問題なわけです。異型輸血が分ったときの「うそ！」ということばで、次のロールプレイが始まります。

ステージ進行表Stage ①

4

安全研修グループワーク

言っていますが、「いいから、いいから、行け、行け」と医師が言います。これが一番大き

初動体制

BLS、スタットコール、ACLS、ICU 搬送
Stage ②

対策本部立ち上げ

上司、GRM、幹部への連絡、情報収集・指示の一元化
Stage ③

家族対応

Stage ④ 届出と公表
Stage ⑤ 記者会見

55

©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

これは、各年の訓練のテーマです。2008 年には、患者取り違え事例から 10年めということで、麻酔科が中心になって、誤認手術の想定訓練をしました。2009 年は心カテ室、2010年は外科病棟というふうに、順に訓練を担当しています。
Stage②は対策本部です。院長、事務長とGRMは当人がそのまま演じています。「上司・病院幹部へ報告」し、「情報収集・指示の一元化」をはかり、「対策本部を設置」します。本
部では「役割指示」をします。救急トレイには救急対応チェックシートが備えられていますが、これには、このような大きな事故があったときに記載すべきことが書かれています。このようなやりとりを150人の病院職員が見ているわけです。
それから、大事なのは「当事者ケア」ですね。特に看護師は、当事者になると完全に動け
なくなることがあるので、師長を当事者サポートにつける。どのような方法が適切なのかはよくわからないのですが、この辺りには力を入れています。

Stage①

2004 内科病棟

アナフィラキシー

2006 内視鏡センター 異型輸血2007 放射線センター 造影剤ショック
2008 手術室

誤認手術2009 心カテ室

出血性ショック

2010 外科病棟

・・・・・

事故想定訓練（2008. 8.22）─誤認手術─

56©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Stage ③の家族対応に続いて、Stage ④は届出と公表です。公表前に職員へは A4 判 1 枚にまとめて説明を行います。
マスコミに公表するときには、逃げないことに徹しております。記者会見のときには、流れを標準化しています。大阪大学の中島先生の講演を拝見してからこのように決めました。

Stage ④ 届出と公表（2004）
監督官庁等への連絡
岡山県保健福祉部施設指導課

倉敷市保健所保健総務課

倉敷警察署刑事一課

日本医療機能評価機構

職員への説明事故発生後は速やかに全職員に事故の事実と家族への説明内容を伝えて職員が同じ対応が出来るようにする。その際、説明を統一するた
めに資料を準備して、それに基づいて説明する。
マスコミへの公表
家族への承諾を得て､ 公表内容の確認をしてもらう｡ プライバシーには特に留意する。原因解明と今後の方針を明確(対応期限を示す)にして強い意志を示し、決して逃げない。

院長
事務長

司会

Ⅰ 手法紹介

GRM

安全研修グループワーク

457©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

最後に「医師研修会」を紹介します。すべての医師が参加することになっています。ホテ
ルを借り切って1泊2日、医師を缶詰にします。この医師研修会には院長が必ず出席します。
セッションⅠはロールプレイ、セッションⅡが事故分析（RCA）、セッションⅢが危険予
知トレーニング（KYT）、その間に講演を入れるようにしています。

医師研修会
目的：医療事故は身近にあることを知り、事故防止行動への意識を高める
対象：シニアーレジデント以上の医師全員
25 〜 30 名／回

事務局 10 名／回病院長は必ず参加

方法：近隣のホテルで一泊二日の研修
2001年から年 2 〜 3 回実行セッションⅠのロールプレイです。明確な過誤事例の後に、病院の指導医と担当医が患者の家族に説明をする場面のロールプレイを、研修に参加している医師が見ます。次に４つのグループに分かれて、撮影した劇をプレイバックして議論します。技術的な問題、つまりテクニカルな問題ではなくて、ノンテクニカルな問題から、非言語的な点、例えば話をしながら足を組んでいたとか、話し方がどうだったとか、看護師が同伴した方が良いかどうかなどについて議論をして、さらにパネルディスカッション形式で発表するというふうになります。

セッションⅠ：ロールプレイ
PLS

SGD

PLS

WS（ワークショップ）
導入に最適
SGD：スモールグループディスカッション
PLS：プレナリーセッション

58©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

例えばAグループからは、事実をすべて一度に話すべきだ、後々の訴訟なども考えれば、それが病院としての適切なやり方だ。Bグループからは、いやいや、そうではなく、患者さんの顔色や、受け入れを見ながら話していくほうがよい、などの意見が出ます。良い悪いではなく、いろいろな意見があって議論することが非常に大事だと考えています。
セッションⅠは、ワークショップ導入のブレーンストーミングとして優れています。

2 日目の朝はセッションⅡの事故分析（RCA）を行います。本院の非常に身につまされる事例を題材にしますので、医師は積極的に議論します。このような事故分析を行いますと、やはり医師は、論理的アプローチは非常に優秀だなというふうに思います。

セッションⅡ：事故分析（RCA）

PLS

医 療 事 故 へ の 論 理 的 ア プ ロ ー チ

Ⅰ 手法紹介

SGD

セッションⅢは危険予知トレーニング（KYT）ですね。これはその題材の一つですが、車いすの女性が、エレベーターに前向きに乗ろうとして脱輪している、しかも、支柱台の上には輸液ポンプがたくさんあるという、非常に危ない状態を示しています。

セッションⅢ：危険予知トレーニング（KYT）

安全研修グループワーク

459©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

こちらの写真は、基礎4ラウンド法の第1 ラウンド、非常に重要なところをピックアップ
するというところですね。外科系の医師は、この研修後にはタイムアウト時に指差し唱和を積極的に行うようになりますね。

基礎４ラウンド法

指差し唱和

タッチ & コール

講演は 4 つあります。最後の講義で、事務長が、事故が発生したときに迅速が誠実に対応
すれば、病院は最後まで医師をサポートするというメッセージを出します。これは非常に重要なメッセージであると考えています。

講演

①外部講師

② GRM：事故の現状，事故分析③診療科 RM：診療科の安全対策④事務長：事故後の対応

60©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

研修終了後には、討論や発表の記録、また、参加者の感想などを含む記録集を作り、全部署に配布します。
私の話をまとめますと、リーダーシップがまず重要であって、それを担保する、あるいは発展させるものとして、教育研修をずっと続けています。

記録集の作成グループ討論記録
発表記録
アンケート
感想文

全部署に配布Ⅰ 手法紹介
安全研修グループワーク

461©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

平成22年度 医療安全セミナー

医 療 安 全 に お け る 教 育 手 法 の 探 求

パネルディスカッション座長

中島和江 【なかじま・かずえ】
大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部 部長・病院教授任

和子 【にん・かずこ】

京都大学医学部附属病院
病院長補佐 看護部長

セッションのねらい中島（和） このセッションでは、マーティン・
ブロミリー氏のビデオを中心に、医療におけるノン

パネリスト

テクニカルスキルについて理解を深めるとともに、
小林宏之 【こばやし・ひろゆき】
日本航空機操縦士協会
副会長 （前日本航空機長）

臨床や教育におけるノンテクニカルスキルの具体的な実践方法について意見交換を行いたいと思います。座長は、京都大学医学部附属病院の看護部長お中村京太 【なかむら・きょうた】
横浜市立大学医学部
救急医学講座 准教授

よび病院長補佐でいらっしゃいます任和子様と、
私、中島和江とで行わせていただきます。パネリス
トは、先ほど「医療における教育手法」についてお森本

剛 【もりもと・たけし】

京都大学大学院医学研究科
医学教育推進センター 講師

話しいただいた 4 名の先生方と、午前中に「航空業界のCRM」のご講演をいただいた元日本航空機長の小林宏之様、「医療におけるノンテクニカルスキ

中島

伸 【なかじま・しん】

国立病院機構大阪医療センター
脳神経外科 科長

ルの重要性」の大阪大学医学部附属病院中央クオリ
ティマネジメント部の高橋りょう子先生です。どうぞよろしくお願いいたします。

米井昭智 【よねい・あきとも】
倉敷中央病院
麻酔科 主任部長

高橋りょう子 【たかはし・りょうこ】
大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部 副部長・助教

62©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

本セッション企画の経緯● 5人の先生方（任、中村、森本、中島、米井）との出会い● 平成21度のセミナーで、英国麻酔学会会報誌に掲載されたブロミリー氏の論文紹介● セミナー終了後、ブロミリー氏の論文及び DVDの「日本語化」を決意● ブロミリー氏、英国麻酔学会会報誌、NHSの許諾● DVD のコックピットにおけるブリーフィング部分の日本語訳を、ATEC十亀洋氏に依頼● 十亀氏の紹介で、小林宏之様との出会い● そして本日うことを説明し、ご快諾をいただいた次第です。

中島（和） 最初に、このセッションを企画した

ご覧いただいた通り、 Just a Routine Operation

経緯をご紹介いたします。昨年のセミナーで、高橋の中には、飛行機のコックピットのシーンがありま

りょう子先生に「早期発見・早期対応」という演題

す。離陸前に機長と副機長がブリーフィングを行っ

で、早期発見・早期対応の教育、および院内救急体ているのですが、専門用語が多く日本語訳に困りま制の構築の必要性について講演をしていただきましした。そこで、以前、全日空の安全推進部長をお勤た。その最後に、英国麻酔学会会報誌に掲載された

め に な り、 現 在 は 航 空 輸 送 技 術 研 究 セ ン タ ー

マ ー テ ィ ン・ ブ ロ ミ リ ー 氏 のHave you ever

（ATEC）の常務理事の十亀洋様にご相談したとこ

made a mistake ? （あなたはミスをしたことがろ、「あれはエアバス 300 なので、ここの表現はこありますか）という論文の概要を紹介してくれましういう意味ですね」など、あっという間に正確かつた。その時、会場が水をうったようにシーンとなっ適切な日本語に訳して下さいました。日本語訳が完たのです。おそらく、参加者の皆さんは、その内容成した平成21年の秋に、私たちが十亀様を ATECに衝撃を受けられたのだと思います。

のオフィスに訪問した際、偶然、小林様が現役の機

セミナー終了後に、中央クオリティマネジメント

長としてそこに来られていました。そこで、本セミ部のメンバーで話し合いをしまして、この論文と再ナーでのご講演をお願いし、本日のこのセッション

現ビデオであるに至ったわけです。

Just a Routine Operation

を日本語に訳そうと決めました。そして、今回のセミ

ノンテクニカルスキルやその教育は、医療界ではナーに間に合わせるため、高橋先生に大急ぎで、ブ

ほとんど知られておらず、また確立されていない領

ロミリー氏、英国麻酔学会会報誌、そしてNational

域ですので、非常にチャレンジングなセッションとHealth Service（NHS）に日本語化するための許言えますが、参加者の皆様も交えたディスカッショ

可を取ってもらいました。そして、私はブロミリー

ンを通じて、理解を深めたいと思っています。

Ⅱ パネルディスカッション

キル教育の開発や医療安全の推進に活用したいとい本セッションを企画した経緯

氏にイギリスのヒースロー空港で直接お会いして、これらの教材を、我が国におけるノンテクニカルス

63©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

医療安全とノンテクニカルスキル
Have you ever made a mistake?
著者：マーティン・ブロミリー氏
Bulletin of the Royal College ofAnaesthetists（英国麻酔学会会報誌）
医療事故で家族を亡くす
医療へノンテクニカルスキル
トレーニングの導入を提言
NPO クリニカル・ヒューマンファクターズ・
グループ

を創始

www.chfg.org

ビデオ Just a Routine Operation 作成

高橋

このセッションに先立ち、このマーティ

ルスキルを備えていても、おかれた状況などによっ

Just a Routineては適切な対処をとれないことがあること、そしOperation（邦題 : 医療安全とノンテクニカルスキて、それが人間の特性や限界によるものであること

ル） を用いて、医療安全におけるノンテクニカルを教えてくれています。個人の限界を乗り越え、どスキルの重要性についてお話しさせていただきましのような状況でも、チーム全体でよりよいパフォー

た。

マンスをして望ましい結果を得るために、チームのン・ ブ ロ ミ リ ー 氏 の ビ デ オ

マーティンさんの奥様であるイレインさんは、手メンバーとして働くためのスキルであり、テクニカ術の麻酔導入の際の事故で亡くなっています。イレ

ルスキルを補う ノンテクニカルスキル をトレー

インさんを担当したのは、ベテランの医療従事者

ニングしていこう、ということです。

チームでしたが、予想外の挿管困難・換気困難に遭遇したときに、医師たちは、酸素飽和度の低い状態が長く続いたにもかかわらず、気管挿管にこだ
わってしまった。また、他のメンバーも、最悪の結果へ進むことをうまく防ぐことができませんでした。
マーティンさんのビデオは、ベテランの医療従事者であって、専門的な知識や技術、つまりテクニカ

64©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ノンテクニカルスキルの分類● Situation awareness（状況認識）● Decision-making（意思決定）● Communication（コミュニケーション）● Teamwork（チームワーク）● Leadership（リーダーシップ）● Personal Iimitation management（個人の限界（ストレスや疲労）の管理）
Flin R, Mitchell L.Safer Surgery: Analysing Behaviour in the Operating Theatre. 2009, Ashgate.

ます。よくできたビデオだと思います。特に、航空

意 思決 定、コミュニケーション、チームワーク、界や医療界に限らなくても、どの仕事にも活かせる

リーダーシップ、ストレスや疲労の管理の 6 つに分内容だと思います。

類されることや、医療におけるノンテクニカルスキ

ビデオに出ていたように、皆がテクニカルな面でルのトレーニング方法は未確立ではあるものの、ノは優秀であったのに、結果的にあのような望ましく

ンテクニカルスキルを評価するためのチェックリス

ない状況に陥ったということは、つまり、各々がトがいくつか開発されていることも、あわせてご紹

せっかく持っているテクニカルスキルを活かせずに介いたしました。会場には、すでにノンテクニカル

終わったということです。その理由は、コミュニ

スキルのトレーニングを行っておられる方や、計画

ケーションがうまくいかなかった、あるいは「自分したいとお考えの方もおいででしたので、ぜひ皆様はこうした方がよい」と思ったことを口に出して言と情報を共有して、実際のトレーニングを行っていうことができなかったとか、また、せっかく声に出きたいということをお話しさせていただきました。

して言ってもらったことに対して、応えられなかっ

Ⅱ パネルディスカッション

また、このノンテクニカルスキルは、状況認識、

たということです。

Just a Routine Operation に関する意見交換
任

これから議論を進めるにあたり、まず、 Justa Routine Operationのビデオについて、パネ

リストの先生方のご感想、ご意見、ご印象等をお伺

これは、高度な技術でも何でもない、日常生活で使っている色々なスキルが活かせなかったということであります。また、今一番大事なことは何かという状況認識もできていなかったのです。
このビデオには色々な要素が含まれています。状況認識やコミュニケーションの大切さ、それから、いしてみたいと思います。

今、何が大切かという優先順位の把握、また、色々小林

それでは私から感想を述べさせていただきな選択肢がある中で、適切な選択を行うことの重要65©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

例なわけです。しかし、彼はこの事例を掘り下げ再性などです。
様々な事故で、エラーの75%はヒューマンファ

発防止を図るとともに、事故の当事者だからこそ痛

クター、つまりテクニカルな技術ではなくノンテク

感したことを、他の医療従事者にフィードバックしニカルな技術に関するものと言われています。どのてもらいたい、さらに社会への還元を呼びかけてい

業種においても適用できるものます。宗教観の違いもあるのかもしれませんが、そですので、このビデオは医療界

れには感動いたしました。

だけではなく、様々な産業界で使われれば、安全かつ質の高い任仕事をするために非常に役立つな部分が中心になったということですが。

麻酔医のメーリングリストでは、テクニカルのではないかと思います。

米井 それは激しい議論が行き交いました。
米井

私は、2点について述べさせていただきます。

まず、CICV（= cannot intubate, cannot ventilate、

任

挿管困難・換気困難）は、麻酔科領域で最も注意し題、声かけに対して応えなかった、といった状況がなくてはならない超緊急事態です。最初に高橋先生あったのではということに着眼されていました。一

の講演をある学会で伺った時に、会場に麻酔科学会

方、医師の間ではテクニカルな議論へ発展するといの医師が何人かおり、後に、麻酔科医師のメーリンうことですが、この違いはどのあたりにあるのでグリストにこのブロミリーさんのことが載って議論しょうか。

先ほど小林先生は、コミュニケーションの問になりました。こういうことは、テクニカルには絶対に避けなければいけないという論調でありまし米井て、それをどうやって回避するかという議論に終始

技術に問題があったのではないかという議論になりしたわけです。

やすいと思います。実際、私も技術の問題はあった

やはり、医者としては、どうしても、何か

このセッションでは、ノンテクニカルなところにのだろうと思います。それと同時に、看護師が提案

フォーカスをあてて、こういう事故の対応の仕方をしたことに対して医師が反応できなかった、という議論されています。大野病院事件ではありません

ような視点は、我々は持っておりませんので、そこが、テクニカルな視点で議論されやすい事例についにフォーカスをあてたのは、非常に大事なことだろて、ノンテクニカルな面を議論するということです

うと思います。

ね。非常にデリケートな問題ではありますが、今まで我々が敢えて議論できなかった、あるいは、議論任しなかったノンテクニカルな問題を俎上に載せられで、専門職としての技量に視点がいき、問題はテク

たということは、我々としても議論を開始する適切

ニカルに解決できると考えがちであって、ノンテク

な時期となるのではないかと思いました。

ニカルな部分は後まわしにされがち、もしくは、低

第2点目は、ブロミリーさんが、当該科の医師、麻酔科の医師やスタッフを許したということについこのあたりは、日常に起こります色々なことく見られがちと実感するところがありますので、大変興味深いご指摘だったかと思います。

てです。日本では、許し難い医療事故として、業務上過失致死で責任が問われる可能性が十分にある事

中島（伸） 私は 2 点ございます。1 つは、CICV

66©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

という状況ですね。これは、麻酔科医にとっては起脳外科外来の救急カートにミニトラック （輪状甲

こりうることで、それに対する対処も当然身につけ状靭帯切開キット）を置くようにしました。外来のていて、あとはノンテクニカルスキルの問題になる

看護師さんには、「耳鼻科に走って借りてきたら駄のかもしれないのですが、我々、脳外科医にとって目ですか?」と言われたのですが、「いやそんな時は仰天ものの話なわけです。我々も気管切開をする

間がない、とにかくここに置いておこう」と言ってことはありますが、通常は気管軟骨のところを切り入れています。時々心配になって、カートをのぞいます。一方、本例で求められている輪状甲状靭帯穿ては「入っとるかな」と確認しています。

刺、あるいは切開、これは私も今まで 1 回もしたこ

もう一点は似たような感想になりますが、ブロミとがない。いざするということになれば、これは緊リーさんはすごい人だと思うのです。医療者を許急事態の中でぶっつけ本番ですよね。そうすると、し、二度とこのようなことが起こらないようにと、

これは、我々にとってはテクニカルスキルの問題そこのビデオを作ったことは、本当に人間としてすごのものなのです。

いと、素直にそのように思います。日本とイギリスの文化の違いなのか、我々と似たような不確実な世（=Diﬃcult Airway Society、英国気道確保困難

界に生きているためなのか、それはよくわからない学会)のマニュアルがあったので、これをダウンですが、本当にすごいことだなと、こうありたいもロードして、私の病院の脳外科の抄読会で医局員にのだなと思いました。

紹 介 し ま し た。 ま た、 DAS

で 検 索 す る と、YouTube に多くの動画が出ています。30 秒くら森本

いで気管切開をしてしまうとか、輪状甲状靭帯穿刺

絞ってみます。あのビデオの状況には、いくつかのをしてしまう神業みたいな動画がいっぱいあるので悪いシークエンス（流れ）を止める機会があった。

すが、これを抄読会で出したりしました。さらに、

例えば、看護師が言いだせなかったという状況は、

私は、このパネルのテーマである教育に

Ⅱ パネルディスカッション

私 も、 イ ン タ ー ネ ッ ト で 調 べ ま し て、DAS

67©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

この問題の難しさを物語っていると思います。

確かに、テクニカルにもいくつか問題はあったの欧米の人達は、小学生の頃から比較的ディスカッ

かもしれませんが、ノンテクニカルという面でみてションに慣れていますが、その彼ら、彼女らでも、

いくと、講演の中でお示しした CRM プリンシプル

あの状況では発言することができなかったわけでのいろいろな点があてはまります。周囲の状況把握す。
「気になった事を声に出しましょう」というこや予想と計画ができていたのか、リーダーシップととは簡単ですが、危機的な状況で本当にできるかど

フェローシップができていたのか、作業分担ができうかを、我々は考えなければいけないと思います。

ていたのか、効率的な情報交換ができていたのか、先ほど紹介したケースメソッドのようなディス

といったCRMプリンシプルの内容のほとんどの項

カッションの訓練で、題材は何でもよいのですが発目に当てはめて議論することができます。ノンテク

言できる、気になったことを相手にコメントする、

ニカルスキルということに注目していくことで議論

また、発言するだけでなく必ずフィードバックを受が非常に深められるビデオです。

ける、発言された方はそれに対して必ず返す、ということを訓練しなくては、危機的な状況での実践は小林できないのではないでしょうか。

昔から、事故に至るまでには色々なチェーンがあっ

例えば、ICLSと呼ばれる心肺蘇生トレーニング
コースの中では、声を出してお互いコミュニケー

どうして言えなかったのか。航空界では、て、この鎖をどこかで断ち切れば事故には至らないといわれています。

ションをとるということも訓練しています。しか我々も、当初は言えなかったのですが、言えるよ

し、これはICLS という訓練上の蘇生場面に限ってうになるための訓練や審査を徹底的に行うようにしできることであり、別のシチュエーションになるとています。手順書には、あるべき状態から外れたり、できないのです。CICV などの緊急事態に限らず、おかしいと思ったりしたら必ず言いなさい、という

医療従事者が協働するという、普遍的な状況におけことがマニュアル化されています。見つけても言わるディスカッションの有用性を痛感するビデオでし

なかった場合は教官から厳しく指摘されますし、試た。

験官からも厳しくいわれます。このように、事故に至るチェーンを断ち切ることを手順化、マニュアル中村

私もバックグラウンド化するのも1つの方法ではないかと思います。

は麻酔医で、手術場で働いてい航空界でも、事故と犯罪は切り離してやっていきる者として、日常診療で遭遇しましょうということに取り組んでいますが、しばしうる状況だと感じました。まばマスコミ、行政、国会議員などによって、 それた、当事者となった麻酔科医は自分達の身を守るためではないか?

が、私とほぼ同じくらいのキャ

す。1つの業界だけでは、なかなか日本人の感情やリアであったため、恐怖感すら覚えたというのが率制度を変えていけませんので、日本の国民が安全で直な感想です。また、医療従事者を許す患者さんの安心できる世の中を構築していくために、医療界、家族に感銘を受けました。たしかに、当科でディス

航空界等、いろいろな産業界が一緒になって、少しカッションしてもおそらくテクニカルな議論になる

ずつ、マスコミや国会などに対して働きかけ、事故ことが容易に想像されます。おそらくノンテクニカと犯罪とを分けて安全対策をたてていくということ

ルな面は議論すらされないだろうと思います。

に一緒に取り組めればよいと思います。

68©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部と言われまノンテクニカルスキル上の問題点

状況認識

緊急事態の認識欠如

意思決定

気管挿管の継続

チームワーク/コミュニケーション

問題や提案の非言語化

リーダーシップ

リーダー不在他者の提案の非考慮

集
（と
りつ 中
かれ
）

人間の限界
が必要
局面を変えるスキル

ノンテクニカルスキルとは
中島（和） パネリストから、コミュニケーショ

りないからだ、ということで終わらせるのではな

ンの問題を中心として、ノンテクニカルスキルに関く、これが人間の特性であり限界であるということ

してさまざまな問題が指摘されました。それ以外にを認識することです。そして、その上で、このようも、ブロミリー氏が指摘していることを、ざっと整な状況に陥らないようにするための、また陥った時理するとこのようになります。大切なことは、このに局面を変えることができるようなノンテクニカル

ような状況に陥るのはテクニカルスキルの研鑽が足スキルを身につけることだと思います。

Ⅱ パネルディスカッション

一点

69©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

航空機事故におけるヒューマンファクター（人的要因）● コミュニケーション不足● 知覚による認識」● 命取りの「セット（とらわれ）● 錯覚● 男のエゴ● 決断の遅れ● 学習と退行● 機械重視● 退屈と放心● 同調● 偏側性● 疲労とストレスなど
機長の心理学：葬り去られてきた墜落の真実 .

ビデオの中では、医師たちは気管挿管することに

小西進訳 .

講談社（在庫なし・重版予定なし）

は、「命とりのセット（とらわれ）」と表現されてい一点に集ます。皆さんにも読んでいただきたいのですが、絶中 してしまっているのです。講談社から出されて版になっているようです。これを読むと、さまざま

いる「機長の心理学」という本には、人間が陥りやな事故にいかにノンテクニカルスキルの問題が関係すい代表的な状況が、具体的な航空機事故を例にしているかがわかります。

とりつかれています。気管挿管というとって説明されています。この中では、一点集中

70©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ノンテクニカルスキルとは● テクニカルスキル（専門的知識・技術）を補い、安全で効率的に職務を遂行できるような、認知能力、社会能力、個人の有するリソースを活用する能力のこと● the cognitive, social and personal resource skills thatcomplement technical skills, and contribute to safe and efficient
task performance
Flin R, et al. Safety at the sharp end: a guide to non-technical skills. 2008, Ashgate.

書いた「現場の最前線の安全:ノンテクニカルスキ

チームとしてよい仕事をするための潤滑油であると考えています。

ルへのガイド」という専門書で、ここにノンテクニ
カルスキルの定義が書かれています。これを日本語

中島（和）ありがとうございます。潤滑油ですね。

に訳してもなんだかピンと来ないのです。
「テクニ

高橋先生いかがですか。

Ⅱ パネルディスカッション

こちらは、ローラ・フリンという認知心理学者がカルスキルを補い、安全で効率的に職務を遂行できるような」、次が難しいのですが、「the cognitive,

高橋social and personal resource skill」、直訳する

ルを動かすための潤滑油であると同時に、チームのと、「認知能力、社会的能力、個人の有するリソー

中の潤滑油であると思いました。

今の小林さんのお話を伺って、個人のスキスを活用する能力のこと」とあります。クルー・リ
ソース・マネジメントとして、ノンテクニカルスキ
ルをよくご存知の小林さんにお聞きしたいのですが、ノンテクニカルスキルをかみ砕いて言うとどういうことでしょうか。

小林

一言でいうと、「専門的な技術をうまくまわ

していくための潤滑油」と考えてよいかと思います。決して難しいことではなく、このスライドに書かれているように、当たり前のこと、だれでもできることなのです。難しく考えないで、自分たちが今まで培ってきた専門的技術をうまく活かして、皆で71©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

チームパフォーマンス向上のためのノンテクニカルスキルの教材
1 TeamSTEPPS (Strategies and Tools to Enhance Performanceand Patient Safety)：医療チームのパフォーマンスと患者安全を強化するための戦略と教材
2 チームメンバーに必要な４領域
リーダｰシップ（Leadership）
状況モニター（Situation Monitoring）
相互支援（Mutual Support）
コミュニケーション（Communication）
http://teamstepps.ahrq.gov/

ノンテクニカルスキルの教材
中島（和） ノンテクニカルスキルの概要が少しテクニカルスキルを中心とするチームトレーニング

わかってきたような気がしますが、臨床現場で具体の教材を開発しています。その教材では、チームの的にどのようにすればよいのでしょうか。また、どパ フ ォ ー マ ン ス を 最 大 限 に 発 揮 す る た め に は、のような教材やトレーニング方法があるのでしょう「リーダーシップ」「状況のモニター」「相互支援」

か。航空界では CRM（クルー・リソース・マネジ「コミュニケーション」の4本柱が必要であるとしメント）という体系だった教育システムが確立されています。

て い ま す。 医 療 界 で は、 最 近、 ア メ リ カ のDepartment of Defense（ 国 防 省 ） が

Team

STEPPS（チーム・ステップス） と命名したノン

72©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

リーダーシップ● チームの召集
─ Brief（ブリーフィング、事前打ち合わせ）─ Huddle（ハドル、作戦会議）
─ Debrief（デブリーフィング、ふり返り）http://www.ahrq.gov/teamsteppstools/instructor/fundamentals/module3/slleadership.htm

ングと呼んでいます。一方、ある業務が終わった直が、リーダーシップを発揮するとはどのような態度

後に、チームメンバーで集まって、今回のうまくや行動をとることなのでしょうか。今、話題にあいった点、うまくいかなかった点をみんなで振り返がっているブリーフィングやディブリーフィング

り、次の業務に生かすようにすることを、ディブ

は、この Team STEPPS の中では、リーダーシッ

リーフィングと呼んでいます。また、業務の途中でプの中に入っています。リーダーの大事な役割の一

いったん手をとめて体勢をたて直したり、仕切り直

つに、「チームメンバーを召集すること」が挙げらしすることをハドル（Huddle）と呼んでいます。

れています。ある業務を行う前にチームメンバーをハドルとはアメリカンフットボール用語で、円陣を招集して、事前打ち合わせを行うことをブリーフィ

組んで行う作戦会議のことです。

Ⅱ パネルディスカッション

今日もリーダーという言葉が何度も出てきました73©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ブリーフィング教材（試作品）
場面設定： 高濃度酸素投与下での電気メスを用いた気管切開術● 目標の共有● 手順の確認● 想定しうる緊急事態と対処方法の確認

ブリーフィング教材の試作品
ブリーフィングやディブリーフィングを国内の講という場面設定です。ここに待ち受けているリスク

演会等で紹介すると、 君の言っていることは横文は、 Surgical ﬁre 、すなわち外科処置に伴う発字が多くてさっぱりわからない、日本語にしなさ

火です。気管壁を電気メスで切開する際に、気道内い と叱られることがあります。一方で、下手に日の高濃度の酸素に電気メスの先端の火花が引火し本語をあてますと、 イメージがさっぱりわかないて、気管チューブが燃えることにより気道熱傷が発と言われてしまいます。ネーミングは何であれ、内生するという恐ろしい事態です。このような事故容がわかるような教材を作りたいと思い、中央クオ

は、一昨年に関東の病院で、昨年にも関西の大学病

リティマネジメント部で、私たちなりに、ブリー院で起こったと新聞で報道されています。

フィングの教材を作りました。これを今からご紹介いたしますので、ブリーフィングとはどのようなものかをイメージしていただき、ブリーフィングの際に盛り込むべき情報は何かなどについて、ご意見をいただければと思います。
これからご紹介しますビデオには、架空の教授
Meinoshin（めいのしん）が登場し、気管切開をします。高濃度の酸素投与下で気管挿管がされている患者さんに対して、今後長期にわたる呼吸管理が必要であるため、電気メスを用いて気管切開をする

74©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Surgical Fire への対処

１. 燃焼物（気管チューブ）を抜去

2. 酸素・人工呼吸器を停止

火が消えたことを確認してから換気を再開しましょう
Practice advisory for the prevention and management of operating room ﬁres.
Anesthesiology 2008;108:786-801

テクニカルスキル、すなわち専門的な知識や技術

このビデオの目的は、このような知識を紹介するとしては、大きく 3 点あります。高濃度酸素投与下こともありますが、リスク、予防、対処に関する情で電気メスを用いて気管切開を行う場合には発火事報をチーム全員で共有し、共通認識を持って処置に故がおこりうること、発火事故を予防するためには臨む、というブリーフィングのイメージをわかりやいくつかの注意点があること、そして、万が一、発すく伝えることがメインです。

Ⅱ パネルディスカッション

3. 生理食塩水を気管内へ投与

火事故が発生した場合の対処方法です。いずれの事
項も、我が国の医療従事者に十分知られていないのが現状だと思います。米国の「麻酔学」という学術雑誌には、 Operating Fire Algorithm （手術中の 発 火 事 故 時 の ア ル ゴ リ ズ ム ） と し て、
「気管チューブを抜きなさい」、「酸素や人工呼吸器を止めなさい」、「生理食塩水を気管の中に注入しなさい」と書かれています。

75©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

めいのしん教授は、準備の整った処置室に入って体的な方法はどうなのか。さらに、ブリーフィング

きて、黙って気管切開を始めるのではなく、まず、では何を確認するのか。このような点について、パ

処置の開始をチームメンバーに対して宣言し、何のネリストの先生方にお伺いしたいと思います。

ために気管切開を行うのかということを伝えます。

中村

それから、気管切開の手順を説明します。そして、きません。ブリーフィングという言葉がそのまま浸大事なポイントとして、稀だけれども起こる可能性

透していけばよいと思います。個人的には、訳を考がある緊急事態とその対処方法について説明を行いえるのであれば、ブリーフィングに求められる内容ます。これが正しいブリーフィングのやり方かどうを明確にしてからでなければ、日本語に落とし込むかわかりませんが、ご覧になっていただき、これをのは難しいのではないかと考えています。その内容

材料にしてディスカッションを続けたいと思いまには、想定し得る緊急事態への対処方法や、関係すす。それではビデオをご覧ください。（ビデオ上映）

るスタッフとコミュニケーションをとることなど、正直に申し上げて、良い日本語訳は思いつ

いろいろあると思うのですね。ですから、今のとこ

任中島先生、このビデオはブリーフィングの方

ろ適切な短い日本語はわからないので、ブリーフィ法を学ぶために作ったのですか。

ングという言葉のまま使っています。

中島（和）そうです。そのために作ったものです

任が、できたばかりでまだ一度も使ったことはありまのでしょうか。

ディブリーフィングも同じようなことになるせん。忌憚のないフィード中村

バックをいたンをする場合、ブリーフィングをしましょう、ディ

だきたく思いブリーフィングをしましょうというと、「ブリーます。

フィングって何?

全く同じですね。みんなでシミュレーショ

ディブリーフィングって何?」という質問は確かにあります。説明をしないとわか

ブリーフィング、
ディブリーフィングとはらないわけです。説明としては、ブリーフィングはスタッフとの最初のコミュニケーションと症例に関任 ブリーフィングという言葉は、ブロミリーさする共通認識を確認すること、ディブリーフィング

んのビデオにも出てきました。また、中村先生のごについては、それに対するいわば反省会だと説明し講演の中では、ディブリーフィングとともに出てきていますが、決してそれが正しい日本語だと思ってました。ノンテクニカルスキルをはじめ、ブリーいるわけではありません。

フィングなどは横文字の言葉です。具体的にこれらの言葉が何を意味しているのか。これまで我々の日任本の文化にはなかった新しい概念なのか、それとも

ブリーフィングは振り返りなのですが、そうすると別の言葉で言いかえることができるものなのでしょ

深さが出てこないような感じもしますね。森本先うか。

生、いかがでしょうか。

確かに、ブリーフィングは打ち合わせ、ディまず、ブリーフィングを日本語にするとすれば、何かよい言葉があるのかどうか。それから、その具森本

言葉ですか。 KYT（危険予知トレーニン76©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

グ） という言葉を例にとりますと、その中身を知

私自身が無意識にやっているのは、例えば動脈瘤らない人には、「ああ、空気読めないトレーニングの手術の時です。動脈瘤を剥離する前には、これがなのね」なんて言われかねませんよね。共通概念がもし破裂したらどうしようと脳外科医はみんな思っ

先に確立しているから、KYTという言葉も通用すています。そんなときに、破裂してから、「おいっ !

るようになっているわけです。中身の伴わない日本

ああしろこうしろ!」と怒鳴る医師がいますが、こ語をつけても仕方がないような気がします。ブリー

れはよろしくないですよね。ですから、破裂したらフィングでも、ディブリーフィングでも、一定の中どうするのかということを、剥離する前に先に言っ身を伴っているという共通認識のもとで日常的に使ておきます。「破裂したらテンポラリークリップをわれていけば、別に英語でもかまわないと思いま

出してくれ。ここにあるな。これを親動脈にかけす。そのためには、中村先生がおっしゃるように、て、それから時間を計り始める。どれくらいの間テ

中身を明確にして共有したらよいのではないでしょンポラリーを止めたかを知らせうか。

る。」などということをあらかじめ言っておくと、実際、悲劇的なことはあまり起こらないと

中島伸先生いかがでしょうか。

感じています。

中島（伸） ブリーフィングという言葉について
は、かつてこのようなことがありました。現在の東任京都知事である石原慎太郎氏が、確か運輸大臣だっるという要素があるということですね。

た時に、行政の官僚が大臣レクチャー

状況を説明する、また状況をコントロールすをしようとしたわけです。そしてついうっかり、 大臣レク

米井と本人の前で言ったらしい。そしたら、石原慎太郎の際にアメリカの将軍が記者会見で「ブリーフィン

氏は、「それはレクじゃないだろう、ブリーフィン

グを始めます」と言ったときに初めて聞きました。

グと言え」と言ったわけです。これは状況説明とい医療の場合、WHO が推奨しているタイムアウトのう意味合いなのでしょう。ああなるほど、と思いま

前後に、主治医、執刀医らがみんなで情報の共有をした。ブリーフィングというのは、状況説明と打合するという意味合いだろうと理解しました。倉敷中

わせの要素が両方入っているのですね。

央病院では、タイムアウトはやっているのですが、ブリーフィングという言葉は、イラク紛争

寺子屋との関係で言いますと、我々は寺子屋をその前後での情報共有ということがありませんでし「駆け込み寺」とも呼んでいますが、ときどき、研たので、これからはそれをやります。ディブリー

修医が「今から胸痛が来るのですが、どうしたらよ

フィングは、手術が終わった後にみんなの反省といいでしょうか…。」と言って真っ青な顔をしてやっうか、次回はどういうふうにしようかなどという会て来ます。そこで、「落ち着け。胸痛の怖い病気は話をすることかと考えています。

4 つ（ASAP と覚えるのですね）。それを 1 つずつ

ブリーフィングやディブリーフィングをすること言ってみよ。それから循環器内科の先生に連絡して自体が、目的になってしまわないように注意が必要おけ。
」と言っておいて、「君、ちゃんと全部言えただとも思います。事故を減らすためにも、まずは、じゃないか。できる !」と肩を押して行かせます。

働きやすい組織環境を作るということが大事だと思

そういうのも一種のブリーフィングかと思います。

いますので、その一つの方法として、ブリーフィン

Ⅱ パネルディスカッション

任77©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

グやディブリーフィングはよいのではないかと考えという感じでもよいかと思います。
ブリーフとは短い、端的にという意味で、ブリーているところです。

フィングは仕事や作戦の前に簡単に意思確認をする

任

タイムアウトとこのブリーフィングは似たよというところから派生しています。我々は、どんなに飛行機が遅れていてもブリーフィングを実施しな

うな概念なのでしょうか。

ければなりません。その中では、「①手順の確認」、

米井

タイムアウトは患者や「②想定される緊急時にはどうしたらよいか」、それ

手術部位の誤認を防ぐことに特から先程のビデオでは抜けていたのですが、「③ト化しています。ブリーフィング

ラブルが起こった時の役割分担」が必ず含まれまはその前後で、たとえば脳外科

す。

の医師が、
「この患者さんは脳先程、お示ししたビデオ（小林氏について取り上動脈瘤で何番の血管がふくれてげたニュースのビデオ）でも、飛行機の中で私と客いて、我々はこういうふうに手術する…」という室乗務員がブリーフィングをしていましたが、あれと、麻酔科の医師はそれに呼応するように、「ではもせいぜい 5 分か、長くて 7 分です。すべてのフラ血圧はいくらにしましょう」と返す、看護師は「こイトごとに、必ず確実に行わなければなりません。

ういうふうにしましょう」と述べる、というようなブリーフィングの目的は、「①安全で確実な仕事をものです。非常に短い定型的なものを作って、手術

実 施 す る た め の 意 思 疎 通 」、 そ れ か ら、「 ② 機 長に入る前の情報共有と活性化を図るのが望ましいか（リーダー）の意思を徹底する」、「③何か起こったと思います。ただ、医療従事者の中には難しい人も場合の役割分担を確実に確認し合う」ということいますので、医師ごと、診療科ごと、というふうにで、必ず行わなければならないのです。たとえ飛行

少しずつ始めたいと思います。

機が遅れても確認しなければなりません。
ディブリーフィングは、「反省会」というと少し

任

手術室のタイムアウトは、タスクははっきりやりにくくなります。反省会ではなく、次の仕事にしているので、その意味ではブリーフィングの 1 つ

活かすためのディスカッションです。ディブリーの形に含まれるということですね。航空界ではブフィングは、例えば疲れているときなどには、本当

リーフィングに歴史があり、当然のこととしてされに1、2分で終わってしまうこともあると思います。

ていると教えていただきましたが、小林さんのご意

任 ありがとうございます。私たち看護師の業務

見はいかがでしょうか。

ですと、引き継ぎや申し送りなどという仕事があり

小林 42 年前に航空界に入った時から、ブリーます。勤務帯の看護師全員での個々の患者の引き継フィング、ディブリーフィングという言葉が使われぎについては、しない方向になってきていますが、ていましたので、それが当たり前になっています。

例えば、今日火災がおこったら誰がチームのリー

無理に日本語に訳せば「事前確認」や「振り返り」

ダーなのか、など、その勤務帯の仕事をどのようにになるかと思いますが、定着すればブリーフィン

役割分担するのか、ということについては必ずミー

グ、ディブリーフィングでよいのではないかと思いティングをしています。そういったことは、航空業ます。子供達に教えるのであれば、「予習」「復習」

界のブリーフィングにかなり近いと、お話を伺って

78©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

思いました。

独り歩きすることや、また、反省会のような暗いイ
メージのものと結びつけてしまうこともよくないの高橋

このビデオの脚本を考える時には、自分のかなと思っています。

麻酔経験などを参考にしました。1つは、これから何をしなければいけないのか、という通常の手順に中島（和） 先ほどの小林さんのお話で、ブリー

ついて、関わっている人達が皆同じ認識を持つこと

フィングの目的や構成要素が整理されました。目的です。もう 1 つは、緊急事態が起こったときにどうは、安全で確実な仕事をするための意思疎通の方法

するか、ということです。役割分担については、であり、「リーダーの意思を伝えること」「手順の確すっかり抜けておりまして、麻酔科医である自分は認」「緊急事態の対処方法と役割分担」ということ

もちろん気道をさわるのだと、看護師役の新開は、ですね。また、中島伸先生からは、単なる打合せでかならず水を取ってくれるだと思い込んでおりましはなく、状況説明という要素の含まれた打合せといた。ですから、無意識のうちにしていることも、きうご指摘がありました。

ちんと言語化しなくてはいけないと感じました。

小林

そうですね。緊急時に落ち着いて行動できを聞いたのは、沖縄の米国海軍病院で研修をしているために、やはりブリーフィングをやっておかないた時でありまして、救急車で搬送した患者さんが救と、慌てたりパニックになったりします。

急車内で心停止に陥るということがあった時に、研修医が全員集められて、「これからディブリーフィ
ングをしよう」と言われました。私たちは怒られる

ディブリーフィングにおける工夫…と覚悟したわけですが、実際には、何がおこった

中島（和） 高橋先生が指摘してくれましたが、のかを医学的にも、そして、その時の救急車内でのディブリーフィングの方はもっと難しいようです。

コミュニケーションという観点からも振り返りが行

日常用語としても使われていませんし、医療用語とわれたのです。そして、また、明日からまた頑張ろしてもまだまだ浸透していません。また、実際にうという気持ちになって部屋を出たというのがそのディブリーフィングを行った場合でも、反省会的な時の経験です。

色合いが濃く、自分や人のうまくいかなかったこと
一方で、自分のを指摘する場になりがちであるということですね。

病院でインシデン

中村先生は、建設的なディブリーフィングを行うた

トがあったとき

めにどのような工夫をされているでしょうか。

Ⅱ パネルディスカッション

ディブリーフィングに関しては、私が初めて言葉に、振り返りをしましょうとやって中村

みたことがありまレーション教育でも実際の臨床でも、終わった後すが、皆さん黙っに、研修医、あるいは救急の現場で「今日の症例どていたり、無言の責め合いのような雰囲気で、最後うだった ?」と聞くと、うまくいったことはあまりには、みな暗くなって去ったという経験もしたこと返ってこないで、「こことここがうまくいかなかっがあります。ですから実際の要素をきちんと定義すた」という答えが返ってきます。たしかに、暗い雰

ることなく、ディブリーフィングという言葉だけが囲気になることが多いのですね。その中で、もちろ

自分の経験から申し上げますと、シミュ79©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ん、良い部分はしっかり見つけてあげる。これは、見ましても、話しにくかった、チームの行動にブテクニカルに失敗をした時にはなかなか難しいのでレーキをかけられなかったという状況があります。

すが、裏を返せば、ノンテクニカルな部分の良い点

ブリーフィングができていれば、ブレーキをかけるは見つけてあげることができる。「きちんと相互ことができたのでしょうか。医師が医師にブリーチェックをしましたよね」、「ダブルチェックしまし

フィングやディブリーフィングをするのはわかりやたよね」とか、「チームワークが良かった」とか、すい設定ですが、手術室を例にとれば、いろんな職必ず良かったところを具体的に指摘するようにして種がいます。多職種のチーム医療については、どのいます。訓練、トレーニングでも、実際の臨床でように考えたらよいのでしょうか。

も、月並みではありますが、良いところを見つけるということです。 CRM プリンシプル

の項目に

任

特に緊迫した雰囲気で、言って良いのか悪い

沿って、良いところを指摘してあげるということのか、悩むところが看護師には恐らくあるのだろう

で、暗い雰囲気を少しは払拭するように努めていまと思います。状況を見て、自信をもって「これは何す。

かおこっているのではないでしょうか」とか「酸素飽和度が下がっています」などと言えるためには、

任

ディブリーフィングでは、どうしても、まずやはりブリーフィングの場で何が起こりうるかを皆

悪いところをあげて、次に改善、という議論になりで確認し合っておくことが必要だと思います。そうがちなのですが、まず良いところをあげて、それかすることで、このことは異常事態だということが、ら反省点をあげる、というように、順番についてもはっきりするわけですね。医療の現場では、異常事良いやり方があるのでしょうか。

態であるかどうかは、起こってしまってからは明らかにわかりますが、もう少し手前の進行中の段階、中村

そうですね。良いところから始めたいが、あるいは予知の段階では、不確定要素があって必ず実際にはどうしても悪いところから始めて空気が重しも明らかではありません。その段階で、看護師がくなりがちです。それでも、最終的には両方を出し患者さんの状態や行っている医療処置について自信て建設的になるように心がけています。テクニカルをもって発言することは難しいことだと思います。

なスキルでは、もう 1 回復習しましょうというのもブリーフィングを導入すると、事前に、何が異常でその 1 つですし、ノンテクニカルな部分では、「こあるかをチームで共有できる。異常に向かっている

ういうところはできていたから、もう少し伸ばそうと思えば発言をする、その根拠が持てるというのね」とか、「ここはできていたけど、こういうとこが、これまでの状況との違いかなと思いますね。

ろはできていないから、今度はこれに気をつけてすればよいね」などです。流れの順番は、その時々で米井相手の性格などにも配慮して使い分けていますが、発言するということをシステムとして作っている、

うまくいかないこともあります。

医療界でも作るべきだとおっしゃいました。確か

小林さんは、航空業界では、思ったことをに、医療界では、権威勾配だけでなく、なかなか言米井

多職種、例えば、医師とコメディカルとのい出しにくい雰囲気があるのではないかと思いま

ブリーフィングや、ディブリーフィングはどう考えす。そのシステムの 1 つとしてブリーフィングがあればよいのでしょうか。ブロミリーさんのビデオをるのかと思います。また、教育ビデオを作るという

80©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

のもその1つでしょう。もう1歩踏み込むためにはしてもらい、ディスカッションします。最後に、今どうしたらよいのでしょうか。小林さんにお伺いで回良かったこと、前よりも改善されたことを確認しきればと思います。

合ってから別れます。すると、皆良い気分で仕事を終えることができるのではないかと思っています。

リーダーシップのあり方
小林中島（和）ありがとうございます。今、小林さんがおっしゃったことは、Team STEPPSのリーダー

どうしてもリーダー、我々でいうとキャプテン、皆シップにもはっきりと書かれています。リーダー様方でいうと医師になりがちです。確かに最終的なシップは、チームのリーダーだけが発揮するものでリーダーシップはそうなのですが、実際には、それはない。チームのメンバーも、それぞれの役割に応ぞれが役割に応じたリーダーシップを発揮すべきでじたリーダーシップを発揮していくべきだ、とありはないでしょうか。ブリーフィングあるいはディブます。また、ブロミリーさんもビデオの中で、チーリーフィングにおいても、リーダーはできるだけ話

ムのメンバーに声をかけてもらうためには、また声さずに、他の人、チームのそれぞれに話をさせるよをかけられた場合には、"I'm the boss here. （こうに我々機長は工夫しています。そうすると、ブこ で は 私 が ボ ス だ ） と い う の で は な く、 It's

リーフィングの段階でいろいろと声を出して意見を

listening （相手のいうことに耳を傾けること）がいう、声を出すという習慣ができるため、異常事大切であると言っています。まさに小林さんが述べ態、何かおかしい、いつもと違う、と思ったら勇気られたとおりのことです。チームリーダー及びメンを出して、声を出して言ってくれるようになりま

バーのリーダーシップ、声かけ、傾聴などは、ブす。

リーフィングやディブリーフィングの場に限らず、それもこれも、 土壌ですので、ブリーフィン

グの段階からリーダーとなる方、例えば医師の皆さ

Ⅱ パネルディスカッション

ブリーフィングの段階のリーダーシップは、いろいろな場面に取り込んでいくこと大切だと感じ
ました。
4

4

4

んから工夫していくとよいのではないでしょうか。

再びディブリーフィングに戻りますが、 イケて

私も、そういうブリーフィングをすることによっない診療 をディスカッて、かなり助けられております。ですから、リー

シ ョ ン す る 寺 子 屋 は、

ダーシップというのは、それぞれの役割に応じて、

ディブリーフィングとし皆がそれぞれの局面において発揮できるはずです。

ての機能が大きいと思う

ディブリーフィングになりますと、次に生かすこのですが、中島伸先生はとですから、できるだけリーダーは話さずに、皆にどのような工夫をされて話させるということが一つの工夫なのかと思いま

いますか。

4

4

す。ディブリーフィングで、最後に皆が気持ちよく別れられるように、私が心がけていることをご紹介

中島（伸） 我々は関西人ですから、人の悪いとします。最初に良かったことを確認します。次に自ころを指摘するときにも、少し冗談を入れながら分たちがブリーフィングで確認したことのうち、うやっています。それから、臨床研修指導医講習会でまくできなかったことやブリーフィングの通りにでもよく言われますが、研修医を指導する時には、まきなかったこと、あるいは改善点について意見を出ず良いところをほめて、次にこういうところは直し

81©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

た方がよいのではと問題点を指摘し、最後にここはを常々作っていく必要があります。現場の小さなグ良かったねとサンドイッチ形式でやると良いらしい

ループで、リーダーが、ブリーフィングやディブです。見え透いたやり方ではあるのですが、研修医

リーフィングなどのディスカッションをうまく運営

も指導医も、皆、それが気持ちよいみたいですね。

していく、チーム内の意思疎通を促していくことをですから、デブリーフィングでは順番という要素も習慣化すれば、航空界のような良い環境ができてい大切かなと思います。

くのではないか、とお話を伺っていて思いました。

また、インシデントが起こった時は、「何とかしなくては」という現場のモチベーションも上がっていますから、 これからはブリーフィングをきっち

参加者からりしていこう という感じで取り入れる良いタイミ

熊本大学 菊池 熊本大学の菊池です。大変示唆にングなのではないでしょうか。そして、皆が、こう富んだ話をありがとうございました。私は、大学院

いうことは大事だと思い、場数を踏んでいけば、ブで、医療関係者向けのリーダーシップの研修を行っ

リーフィングやディブリーフィングも上手くなってています。リーダーシップというと、「黙って俺にいくと思います。

ついてこい」とか「余計なことを言うな」ということだと勘違いされることがあるのですが、私たち

森本

小 林 さ ん の お 話 は、は、リーダーはシップ（Ship）、すなわち船である、

ケースメソッド授業の経験からその中にいるチームメンバーの気持ちを理解し、同も大変共感します。リーダーがじ方向に進むのだと教育しています。「ブリーフィ

一方的に話しても人は変わらな

ングやディブリーフィングは、そのまま使うこともい。教育熱心な人は、一生懸命ありますが、概念を理解してもらうための説明とし教えようとしますが、教えたこて、ブリーフィングは「標準手順の確認」、「異常時と自体では、人をあまり変えられない。しかし、自の対応」、「役割分担」と言っています。役割分担も分で気づくことができたら、人は変わっていくのでよく勘違いされるので、正しいあり方を強調していすね。リーダーは、チームメンバーの意見を聞いるのですが、例えば、リーダーの役割は、「何か変て、会話をして、チームメンバーが自ら気づいて動なことがあったり、気がついたことがあれば、大きく方向に持っていくように気をつける。救急で研修な声で言ってね、それが一人ひとりの仕事」とチー医を教育する時も、とにかく私は言わないようにしムメンバーに伝えることであると指導をしておりまています。本人に気づかせることの方が教育としてす。
ディブリーフィングは、標準手順の振り返りと位残りますので。
本日、ご紹介したケースメソッド教育というの置づけています。別の言い方をすると手順のオー

は、ディスカッションに基づいた教育をする場で、ディットみたいなものです。これを通じて、「ここ僕はディスカッションの運営をするわけですが、こにもう一つ手順あったらわかりやすかったね」との運営の技術は、リーダーシップのトレーニングそか、「この機器は今どき使ってないよね」という意のものです。医療の現場でリーダーをするとなれ見が出れば、短い時間でマニュアル見直しのヒント

ば、とにかく、周りの話をよくきいて、チームメンも得られます。ディブリーフィングでのリーダー

バーのディスカッションを促せるような環境、状況

は、本当は強い意思を持っているのですが、これを82©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

全面に出さないでガイド役やまとめ役としての姿勢が必要です。

おわりにまた、議論の最後にでてきましたが、やはりリー

中島（和） 菊池先生、山口先生、ノンテクニカル

ダーにはユーモアのセンスがないと、なかなかチー

スキル教育の一端をご紹介下さいましてありがとう

ムを引っ張っていけないと思うのです。そのユーモございました。時間があれば、テクニカルスキルとアは、最初は下手な駄洒落でもいいと思うのです。

の関係や、インストラクターの養成についても議論ユーモアの努力をしていることによって、笑える場したかったのですが、時間がまいりました。本日の面が作れるのではないかなと思います。

セッションでは、医療や医療安全におけるノンテク
ニカルスキルの重要性、概念、臨床や教育への導入の可能性、ブリーフィングやディブリーフィングの策室の山口です。先ほどはのビ

具体的な方法やポイントなどについて、講演や意見

デオを見せていただいてありがとうございます。私

交換を通じて、理解を深めることができたと思いまたちの病院でも、気管切開時の発火事故を経験した

す。最後に、本セッションのディブリーフィングのですが、やはりノンテクニカルスキルに関する問を、小林さんにお願いいたしたく存じます。

Surgical ﬁre

題が見られています。
ノンテクニカルスキルの重要性や教育を、どのよ小林リーダーシップについてですが、これは時うにして医療従事者に受け入れてもらうか、という

代 と と も に 変 遷 し て お り、 以 前 は「headship」、ことは結構難しい課題です。それには、「○○と言わお れ に つ い て こ い、 そ れ か ら「situational

ない○○」という手法、つまりノンテクニカルスキ

leadership」、状況に応じたリーダーシップと進化

ル教育と呼ばないノンテクニカルスキルの教育」がしておりまして、いちばん新しいリーダーシップ

有効かもしれません。このようなやり方は、防災意

は、「functional leadership」、チームの各人がそ識を高める方法として実際に使われています。防災、れぞれの役割を認識してリーダーシップを発揮する

防災といくら地域の人に呼びかけても、いっこうにということです。今日は 1 日、ノンテクニカルスキ

防災に関する関心が高まらない。そこで「防災探検ルについていろいろとディスカッションしていただ

隊」というパッケージを作るのです。防災探検隊でいたのですが、私がこれまで42年間無事故でやっは、子供たちが町の中を探検してまわり、町のおじてこられたのは、もちろんテクニカルスキルがベーさんやおばさんたちに、消火器の使い方や防火水槽

スになっていますが、それを助けてもらったのは、の場所などを聞くわけです。これを行うために、事やはりノンテクニカルスキルだったと思います。ノ

前準備として、子供たちの保護者は町の人達とのつンテクニカルスキル、言葉は少し難しいかもしれま

ながりを作っておかなければなりません。そうする

せんが、当たり前のことを当たり前に行うこと、基ことによって、防災マップをつくるという本来の目本や確認を確実に、コミュニケーションを良くして的以外に、町の人同士のコミュニケーションがよくいくことです。少なく見積もっても、これによっなり、チーム感も生まれ、防災の意識が高まり、さて、これから起こるかもしれない事故やインシデン

らには防犯にも役立つということが知られています。

トの半分は防げるはずですから、皆様方もぜひ積極

Ⅱ パネルディスカッション

大阪市立大学 山口 大阪市立大学の安全管理対的に取り組んでいただければと思っております。あ
りがとうございました。

83©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

人たちが集まって、できることから始めるというの任

小林さん、パネリストの先生方、ありがとう

が、このノンテクニカルスキルを進めていく上で重ございました。今日は、ブロミリーさんのビデオ、

要かと思いました。また、いろいろな有効な取り組

ブリーフィングビデオ、パネリストの発表を含め、みについて、これからもお互いに共有し、臨床現場

ノンテクニカルスキルについて多くのことを学びまでの「型」を作っていくということが、これからのした。今日来ていらっしゃる皆様は、自分の病院で医療安全の課題であると思いました。本日はありがは何ができるかと思われたかもしれません。研修ととうございました。

いわれても、講演形式で精一杯、全職員に年 2 回の講習会に参加してもらうことに苦労している、そう中島（和） 座長の任様、パネリストの皆様、参加いうところが現状なのかと思います。私なども圧倒

者の皆様ありがとうございました。

されて、何から手をつければいいのか、と考えてしまいます。
ノンテクニカルスキルは、当たり前のことを当たり前にすることだと言われました。まずは、病院長も味方につけて、現場で同じような気持ちをもった

84©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部（一部敬称略）Ⅱ パネルディスカッション

制作：大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部

中島

和江

上間あおい

高橋りょう子

池

尻

朋

團

寛

子

長浜

宗敏

新開

裕幸

池辺

良重

清水健太郎
Ⓒ 2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

©2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部