当該工事監理報告書は完了検査申請書第四面の別紙です。省エネ適合性判定を受けている場合に添付願います。
※建築物の全てが計算対象外の室のみで構成されている場合、又は、モデル建物法で計算を行う際にその対象となる室がない場合は、添付の必要はありません。

記入例
工事監理状況を確認した結果を記入してください。

省エネ基準工事監理報告書（モデル建物法）

計算方法で書式が異なります⇒

報告内容（以下の項目について申請図書の通り施工されたことを報告します。）
項

目報

①

告事

照合を行った設計図書
仕上表

項

断熱材の仕様、設置状況

1.外皮
②

①

②

窓の仕様、設置状況（ブラインドボックス、庇の設置状況を含む）

確認方法

確認結果

Ａ・Ｂ・Ｃ

断熱伏図

・ 納入仕様書

詳細図・ 試験成績表

平面図

Ａ・Ｂ・Ｃ

建具表

・ 納入仕様書

適・不適

適・不適

・ 試験成績表

熱源機の仕様、設置状況

全熱交換器の仕様、設置状況

仕様書

Ａ・Ｂ・Ｃ

機器表・ 納入仕様書

設備図

・ 試験成績表

仕様書

Ａ・Ｂ・Ｃ

機器表

・ 納入仕様書

設備図・ 試験成績表

適・不適

適・不適

Ａ・Ｂ・Ｃ
③・

全熱交換器のバイパス制御の設置状況

適・不適

・

2.空気調和設備

Ａ・Ｂ・Ｃ
④⑤・

予熱時外気取入れ停止制御の設置状況

設置されていな
い機器の欄は、記入不要です。

2次ポンプの変流量制御の設置状況

適・不適

・
Ａ・Ｂ・Ｃ
・

適・不適

・
Ａ・Ｂ・Ｃ
⑥・

空調機ファンの変風量制御の設置状況

適・不適

・
①

換気設備の仕様、設置状況

3.換気設備

仕様書

Ａ・Ｂ・Ｃ

機器表

・ 納入仕様書

設備図・ 試験成績表

適・不適

Ａ・Ｂ・Ｃ
②・

送風量制御の設置状況

適・不適

・
①

照明器具の消費電力、台数および取付状況

4.照明設備
②仕様書

Ａ・Ｂ・Ｃ

機器表

・ 納入仕様書

電気図・ 試験成績表

仕様書

各種制御の設置状況

機器表・制御図【 在 室 検 知 制 御 ・ ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ制 御 ・ 初 期 照 度 補 正 制 御 ・ 明 る さ 検 知 制 御 】
電気図①

5.給湯設備②③

熱源機器の仕様、設置状況

給湯配管の保温の仕様、設置状況

節湯器具の仕様、設置状況

Ａ・Ｂ・Ｃ
・ 納入仕様書

昇降機の仕様、設置状況

仕様書

Ａ・Ｂ・Ｃ

機器表

・ 納入仕様書

設備図・ 試験成績表

仕様書

Ａ・Ｂ・Ｃ

機器表

・ 納入仕様書

設備図・ 試験成績表

仕様書

Ａ・Ｂ・Ｃ

機器表

・ 納入仕様書

設備図・ 試験成績表

昇降機図

適・不適

・ 試験成績表

仕様書
6.昇降機設備

適・不適

適・不適

適・不適

適・不適

Ａ・Ｂ・Ｃ
・ 納入仕様書

適・不適・ 試験成績表
仕様書
7.太陽光発電設備

太陽光発電図太陽光発電の仕様、設置状況

Ａ・Ｂ・Ｃ
・ 納入仕様書

適・不適・ 試験成績表
8.コージェネレー
ション設備

Ａ・Ｂ・Ｃ
コージェネレーションシステムの仕様、排熱利用先・適・不適・[注意]
1.本 様 式 は 、 「 モ デ ル 建 物 法 」 に よ り 建 築 物 エ ネ ル ギ ー 消 費 性 能 基 準 へ の 適 合 性 を 確 認 し た 建 築 物 に 係 る 工 事 監 理 を 対 象 と し て い ま す 。
2.計 算 対 象 と な る 設 備 等 が 無 い 場 合 は 、 当 該 設 備 等 に 係 る 項 目 の 記 載 は 不 要 で す 。
3.「 照 合 を 行 っ た 設 計 図 書 」 の 欄 は 、 建 築 物 省 エ ネ 法 施 行 規 則 第 1条 第 1項 に 規 定 す る 図 書 等 の う ち 、 工 事 監 理 で 照 合 を 行 っ た 図 書 を 記 載 し て く だ さ い 。
4.「 確 認 方 法 」 の 欄 は 、 A・ B・ Cの う ち 、 該 当 す る も の を ○ で 囲 ん で く だ さ い 。 Cに 該 当 す る 場 合 は 、 確 認 に 用 い た 具 体 的 な 書 類 を 記 載 し て く だ さ い 。
A： 目 視 に よ る 立 会 確 認

B:計 測 等 に よ る 立 会 確 認

C:施 工 計 画 書 ・ 試 験 成 績 書 等 に よ る 確 認

省エネ基準工事監理報告書（モデル建物法）

当該報告書の記載事項と省エネ計画内容の整合方
報告内容（以下の項目について申請図書の通り施工されたことを報告します。）
項目報2.空気調和設備

3.換気設備

4.照明設備5.給湯設備

6.昇降機設備

7.太陽光発電設備

8.コージェネレー
ション設備

事

項

照合を行った
設計図書

確認方法

確認結果

Ａ・Ｂ・Ｃ
省エネ適合性判定図書中の適・不適・「計算結果・様式B‐2断熱仕様入力シート」
・
Ａ・Ｂ・Ｃ② 窓の仕様、設置状況「計算結果・様式B‐3外皮仕様入力シート」
適・不適・（ブラインドボックス、庇の設置状況を含む）
・
Ａ・Ｂ・Ｃ「計算結果・様式C‐1空調熱源入力シート」① 熱源機の仕様、設置状況
適・不適
・・
Ａ・Ｂ・Ｃ
「計算結果・様式C‐2空調外気処理入力シート」② 全熱交換器の仕様、設置状況
適・不適
・・
Ａ・Ｂ・Ｃ
「計算結果・様式C‐2空調外気処理入力シート」③ 全熱交換器のバイパス制御の設置状況
適・不適・⑦全熱交換器の自動切替機能の有無
・
Ａ・Ｂ・Ｃ「計算結果・様式C‐2空調外気処理入力シート」④ 予熱時外気取入れ停止制御の設置状況
適・不適・⑧予熱時外気取り入れ停止の有無
・
Ａ・Ｂ・Ｃ「計算結果」⑤ 2次ポンプの変流量制御の設置状況
適・不適・
2.当該建築物の仕様 ⑵空気調和設備の仕様 C 「二次ポンプ」
・
Ａ・Ｂ・Ｃ「計算結果」⑥ 空調機ファンの変風量制御の設置状況
適・不適・
2.当該建築物の仕様 ⑵空気調和設備の仕様 C 「空調機」
・
Ａ・Ｂ・Ｃ「計算結果」① 換気設備の仕様、設置状況
適・不適・
2.当該建築物の仕様 ⑶機械換気設備の仕様
・Ａ・Ｂ・Ｃ「計算結果」② 送風量制御の設置状況
適・不適・
2.当該建築物の仕様 ⑶機械換気設備の仕様 「送風量制御」
・
Ａ・Ｂ・Ｃ① 照明器具の消費電力、台数および取付状況
適・不適「計算結果・様式E照明入力シート」 ・・
Ａ・Ｂ・Ｃ② 各種制御の設置状況
適・不適「計算結果・様式E照明入力シート」 ・【在室検知制御・ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ制御・初期照度補正制御・明るさ検知制御】
・
Ａ・Ｂ・Ｃ① 熱源機器の仕様、設置状況
適・不適
・・
Ａ・Ｂ・Ｃ
「計算結果・様式F給湯入力シート」 ・② 給湯配管の保温の仕様、設置状況
適・不適
・
Ａ・Ｂ・Ｃ
③ 節湯器具の仕様、設置状況
適・不適
・・
Ａ・Ｂ・Ｃ
「計算結果・様式G昇降機入力シート」
昇降機の仕様、設置状況
適・不適
・・
Ａ・Ｂ・Ｃ
太陽光発電の仕様、設置状況
適・不適「計算結果・様式H太陽光発電入力シート」
・
・
Ａ・Ｂ・Ｃ
コージェネレーションシステムの仕様、排熱利用先
適・不適「計算結果・様式Ⅰコージェネレーション設備入力シート」
・・
①

1.外皮

告

断熱材の仕様、設置状況[注意]
1.本様式は、「モデル建物法」により建築物エネルギー消費性能基準への適合性を確認した建築物に係る工事監理を対象としています。
2.計算対象となる設備等が無い場合は、当該設備等に係る項目の記載は不要です。
3.「照合を行った設計図書」の欄は、建築物省エネ法施行規則第1条第1項に規定する図書等のうち、工事監理で照合を行った図書を記載してください。
4.「確認方法」の欄は、A・B・Cのうち、該当するものを○で囲んでください。Cに該当する場合は、確認に用いた具体的な書類を記載してください。
A：目視による立会確認
B:計測等による立会確認
C:施工計画書・試験成績書等による確認

省エネ適合性判定図書に添付されている計算結果

サンプル「2.空気調和設備」②全熱交換機の仕様、設置状況「2.空気調和設備」⑤2次ポンプの変流量制御の設置状況「2.空気調和設備」⑥空調機ファンの変風量制御の設置状況
Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30「1.外皮」①断熱材の仕様・設置状況

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

「1.外皮」②窓の仕様・設置状況（ブラインドボックス、庇の設置状況含む）

庇を考慮している場合はこの欄に記入がある

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30「2.空気調和設備」①熱源機の仕様、設置状況

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

「2.空気調和設備」③全熱交換器のバイパス制御（自動換気切替機能）の設置状況

Ver.2.4.2 (2017.10)「2.空気調和設備」④予熱時外気取り入れ訂正の有無

2018/01/31 14:12:30「3.換気設備」①換気設備の仕様・設置状況「3.換気設備」②送風量制御の設置状況

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

「4.照明設備」①照明器具の消費電力、台数および設置状況「4.照明設備」②各種制御の設置状況【在室検知制御・明るさ検知制御・ﾀｲﾑｽｹｼﾞｭｰﾙ制御・初期照度補正機能】

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30「5.給湯設備」①熱源機器の仕様、設置状況②給湯配管の保温の仕様、設置状況③節湯器具の仕様、設置状況

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

「6.昇降機設備」
昇降機の仕様、設置状況

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30「7.太陽光発電設備」
太陽光発電の仕様、設置状況

Ver.2.4.2 (2017.10)

2018/01/31 14:12:30

「8.コージェネレーション設備」
コージェネレーションシステムの仕様、排熱利用先