はじめに
平成24年度

医療安全能力向上のための効果的教育・
トレーニングプログラムの開発
─医療安全学の構築と人材育成─

大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部では、平成21年度から文部科学省特別経費「医療安全能力向上のための効果的教育・トレーニングプログラム開発事業」により、医療安全に関する教材や教育方法の開発を行っており、平成 24 年度からは継続事業として発展させていくことになりました。

学術集会等講演録及び平成24年度国公私立大学附属病院医療安全セミナーパネルディスカッション報告書

この中で、「ノンテクニカルスキル」を重要なテーマの一つとして取り上げています。ノンテクニカルス
キルとは、専門家のテクニカルスキルを補い、安全で効率的に職務を遂行できるような認知能力、社会能
力、人的資源をうまく活用する能力のことです。具体的には、コミュニケーション、チームワーク、リーダーシップ、状況認識、意思決定、ストレス管理、疲労対処などが含まれ、チーム医療における安全や質医療チームの安全を支える
ノンテクニカルスキル〜スピークアップとリーダーシップ〜の確保に不可欠なスキルです。
本事業ではこれまで、ノンテクニカルスキルとは何か、なぜ医療安全やチーム医療においてノンテクニ
カルスキルが重要なのか、国際的にどのような取り組みがなされ、どのような知見が得られているのか、現場のノンテクニカルスキルを向上する具体的な方法は何かなど、ノンテクニカルスキルに関する基本的な事項を冊子としてまとめてきました。今年度は、スピークアップとリーダーシップ・フォロワーシップ
を中心テーマとして取り上げました。個人の状況認識における認知能力の限界（認知的固着や一点集中など）や意思決定におけるバイアス（サンクコストの呪縛、自信過剰など）を克服し、チームとして最良のパフォーマンスを発揮するためには、医療チームのメンバーのコミュニケーションや相互支援が不可欠です。本冊子では、スピークアップとリーダーシップ・フォロワーシップの概念、具体的な方法、医療、航空、消防等における実践例について紹介しています。
この冊子に含まれている内容は、これまで本院の職員に対する医療安全教育、大阪大学主催の平成 24
年度国公私立大学附属病院医療安全セミナーをはじめ、第 77 回日本循環器学会学術集会、第 118 回中部
日本整形外科・災害外科学会学術集会、第 48 回日本小児循環器学会総会学術集会、第 59 回日本臨床検査
医学会学術集会、第 60 回日本職業・災害医学会学術大会など専門医や多職種を対象とした学術集会、また、多くの大学病院一般病院における医療安全講習会、地方厚生局主催の医療安全ワークショップ、地方医師会や看護協会における講習会、さらには司法修習生、航空会社、医学生及び医療系学生への教育等で紹介したものです。講演録のような形式で構成し、学術的な詳細さよりもわかりやすさを優先しました。
これまでに同部で作成した「クリニカルヒューマンファクターズ〜新しい医療安全教育へのアプローチ〜（Have you ever made a mistake ？の日本語訳冊子）」、「医療安全とノンテクニカルスキル（動画Just a Routine Operation の日本語字幕付き版）」、「医療安全における教育手法の探求（冊子）」「医療におけるノンテクニカルスキルの実践とトレーニング（冊子）」、「医療従事者の安全を支えるノンテクニ

平成25年3月31日

カルスキル（冊子）」、「気管切開中の発火（動画）」「医療安全への患者参加支援プログラム

阪大病院い大阪大学医学部附属病院

ろはうた （リーフレット及び動画）」などとともに、皆様の施設における安全な医療の実践や医療安全教

中央クオリティマネジメント部

育のご参考にしていただけますと幸甚に存じます。これらの資料は、当部のホームページ http：//www.
hosp.med.osaka-u.ac.jp/home/hp-cqm/ingai/index.html に掲載しています。

大阪大学医学部附属病院&'8'.12/'061('&7%#6+10#0&64#+0+0)241)4#/5(142#6+'065#('6;©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

中央クオリティマネジメント部
部長・病院教授中島和江

医療チームの安全を支えるノンテクニカルスキル〜スピークアップとリーダーシップ〜目次

第 1 章 状況認識の限界と意思決定バイアス ……………………… 5

第 2 章 リーダーシップ・フォロワーシップの実践 ……… 27〜スピークアップとリーダーシップの必要性〜

1 . 第 60 回日本職業・災害医学会学術大会
中島和江（大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部）

チーム医療に求められるノンテクニカルスキル ………………………………… 28

Linear vs. Complex System …………………………………………………………………………… 6

座

長

中島

和江

ヒューマンファクターズアプローチ……………………………………………………………………… 7

セッションの主旨…………………………………………………………………………………………… 28

状況認識（Situation awareness）……………………………………………………………………… 8

1 チーム医療に必要なノンテクニカルスキル ………………………………………………………… 30
小林

意思決定（Decision-making）…………………………………………………………………………… 9
コミュニケーションとチームワーク（Communication ＆ Teamwork） ……………… 10
リーダーシップ・フォロワーシップ（Leadership/followership） ……………………… 11

宏之（日本航空機操縦士協会）

2 外科医に必要なノンテクニカルスキルとその教育 ……………………………………………… 38
土岐祐一郎（大阪大学大学院医学系研究科 消化器外科学Ⅱ）

3 Take Home Message ………………………………………………………………………………… 45

状況認識の限界（1）………………………………………………………………………………………… 12
状況認識の限界（2）………………………………………………………………………………………… 13
エベレスト遭難事故 ………………………………………………………………………………………… 14
サンクコストの呪縛（Sunk Cost Fallacy）……………………………………………………… 15
自信過剰バイアス（Overconfidence Bias）……………………………………………………… 16

2 . 平成 24 年度国公私立大学附属病院医療安全セミナー
危機的状況におけるリーダーシップ………………………………………………… 46
座

長

土岐

祐一郎

中島

和江

直近バイアス（Recency Bias） ……………………………………………………………………… 17

セッションの主旨…………………………………………………………………………………………… 46

ノンテクニカルスキルの問題 …………………………………………………………………………… 18

1 緊迫した災害現場でのリーダーの決断 ― 基本と感性を磨け ― ……………………………… 48

意見具申（Recommendation）………………………………………………………………………… 19
Apollo 13 …………………………………………………………………………………………………… 20
クローズド・ループ・コミュニケーション（Closed Loop Communication） ……… 21
フォロワーシップの失敗 ………………………………………………………………………………… 22
八甲田雪中行軍遭難事件 ………………………………………………………………………………… 24
Complex Interactions ＆ Tight Coupling ……………………………………………………… 26

髙野

甲子雄（公益財団法人原子力安全研究協会 放射線災害医療研究所）

2 臨床現場における予期せぬ緊急事態に対してのチーム医療 ………………………………… 60
中村京太（横浜市立大学医学部 救急医学講座）

3 急性期における看護師のリーダーシップ …………………………………………………………… 70
卯野木健（筑波大学附属病院 看護部）

4 ACLS コースに学ぶチームリーダー ………………………………………………………………… 76
大森正樹（国家公務員共済組合連合 シミュレーション・ラボセンター）

5 パネルディスカッション ………………………………………………………………………………… 80
ディスカッションポイント
・リーダーのとるべき行動 ……………………………………………………………………………… 80
・意志決定と行動 ………………………………………………………………………………………… 82
・リーダーシップの教育 ………………………………………………………………………………… 85
・おわりに ………………………………………………………………………………………………… 87©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

第1章

状況認識の限界と意思決定バイアス〜スピークアップとリーダーシップの必要性〜©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Linear vs. Complex System

ヒューマンファクターズアプローチ

アメリカの社会学者であるチャールズ・ペロー博士は、 Normal Accidents という著

ノンテクニカルスキルとは、「専門家のテクニカルスキルを補い、安全で効率的に職務を書 の 中 で、産 業 を 大 き く 二 つ に 分 類 し て い ま す。一 つ は「 リ ニ ア シ ス テ ム（linear

遂行できるような認知能力、社会能力、人的資源をうまく活用できる能力」を意味します。

system）」、もう一つは「コンプレックスシステム（complex system）」です。

認知心理学者のローナ・フリン氏は、ノンテクニカルスキルを、状況認識、意思決定、チー
ムワーク、コミュニケーション、リーダーシップ、ストレス管理、疲労対処等に分類していリニアシステムは、直線系または大量生産モデルと呼ばれる産業で、左下のイラストにあます。
第るような自動車の組み立て工場のようなイメージです。ここでの仕事は、プロセスがきちん

1

安全に必要な条件を、わかりやすく示した有名な「SHEL（シェル）モデル」では、真ん章と管理されていると、非常に高い再現性を持って質の高い業務を行うことが可能です。

であるとしています。S（software）とは手順書やチェックリスト等、H（hardware）とす。右下のイラストは、ある救急救命センターの初療室での治療の一場面を表したものです。

は電子カルテや医療機器等のマン・マシンインターフェース等、E（environment）とは職患者の状態もチームの状態もダイナミックに変化します。同じ場面は二度とないかもしれな

場の労働安全環境等、そしてもう一つの L（liveware）は、自分以外の人、すなわち医療者、

いような状況です。このような職場では、もちろんプロセス管理も大事ですが、ノンテクニ

患者さん、その家族等です。この「L（自分）」と「L（他者）」とが関係する部分が、コミュ

カルスキルを駆使する必要があります。

ニケーション、チームワーク、リーダーシップ等であり、ノンテクニカルスキルを示してい

状況確認の限界と意思決定バイアス

中の L（liveware, 人）である自分自身が、安全に医療をするためには、「SHEL」が不可欠
コンプレックスシステムは、複雑系と呼ばれる産業で、その代表的なものに医療がありまると言えます。

ハードウエア人（自分）

ソフトウエア

労働環境

ノンテクニカルスキル
Charles Perrow. Normal Accidents. Princeton University Press, 1999.

人（自分以外の医療従事者、患者、家族等）

6

7©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

状況認識（Situation awareness）

意思決定（Decision-making）

外科医に必要とされるノンテクニカルスキルとして、「状況認識」「意思決定」「コミュニ
ケーション・チームワーク」「リーダーシップ」があります。

正しい「意思決定」を行うためには、「オプションの検討」「決断と情報共有」「実行と評価」がなされる必要があります。医療における意思決定の難しい点は、「time critical decision」、つまり、その場その場で決断することが求められることです。 １ 週間考えてから決「状況認識」とは、「情報の収集」「状況の把握」「次の予想」の三つの段階から成っていまめるということが許されません。さらに、決断・実行した結果を評価し、うまくいっていなす。イラストの例で言えば、「海面に大きなヒレが出ていることに気づく（情報の収集）」⇒

ければ、次のアクションで軌道修正しなければなりません。
第「サメだ！（状況の把握）」⇒「危ない、逃げろ（次の予測）」ということになります。

章1

オプションの検討（Considering options）（Jones and Endsely, 1996）。

決断と情報共有（Selecting & communicating options）

状況確認の限界と意思決定バイアス

航空機事故では、状況認識の問題のうち、最初の「情報の収集」の段階、すなわち、「何か変だ」ということに気づかなかったものが約80％を占めているという報告があります

実行と評価（Implementing and reviewing decisions）

Time Critical Decision
情報の収集（Gathering information）
状況の把握（Understanding information）
次の予測（Projecting and anticipating future state）

The Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) System Handbook v1.2

The Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) System Handbook v1.2

89©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

コミュニケーションとチームワーク（Communication & Teamwork）

リーダーシップ・フォロワーシップ（Leadership/followership）
リーダーシップとは、「チームリーダーの個人の資質」と考えられがちですが、そうではバーとの連携」が含まれます。ここで重要なことは、チームのメンバーで、同じメンタルモありません。リーダーシップはチームメンバー全員が発揮すべき能力のことであり、最も重デルを共有することです。イラストの白いワンピースの女性のように、自分だけが状況を理要な要素の一つに「他者の支援」があります。すなわち、チームで業務を遂行する際に、チ解していないようでは困りますし、また、チームのメンバーの誰かがこのような状況でも困ームのリーダーはチームのメンバーを支援し、チームのそれぞれのメンバーは、チームのリるのです。このようにチームワークが破綻した状況を作らないようにするためには、コミューダーや他のメンバーを支援する能力が必要とされます。後者はフォロワーシップとも呼ば

ニケーションが必要になります。

れます。

第

コミュニケーション・チームワークには、「情報の交換」「共通認識の確立」「チームメン章

1

状況確認の限界と意思決定バイアス

レオ・レオニーの有名な絵本「スイミー」は、小さなかしこい魚の話です。ここにはリー
ダーシップ・フォロワーシップが描かれています。小さな魚のスイミーとその友達は、いつ情報の交換（Exchanging information）

も大きなマグロに脅かされています。スイミーは一匹だけ真っ黒な色をしていますが、他の共通認識の確立（Establishing a shared understanding）

友達はみんな赤い色をしています。ある日、スイミーが友達に声をかけて、「僕が目になるチームメンバーとの連携（Coordinating team activities）

から、みんなは体の部分になって」と言い、皆で力をあわせて「一匹の大きな魚」になり、マグロに食べられないようにするという話です。スイミーがリーダーシップを、友達がフォ
ロワーシップを発揮しています。これはfunctional leadership とも言われ、目的を果たすためにチームのメンバーがそれぞれの役割を果たすことを意味します。

スタンダードの維持（Setting and maintaining standards）

他者の支援（Supporting others）

ストレスの対処（Coping with pressure）

The Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) System Handbook v1.2

スイミー（好学社）を参考に作画

The Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) System Handbook v1.2

1011©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

状況認識の限界（１）

状況認識の限界（２）認知心理学者のダニエル・シモンズらは、観察者にビデオ映像の中のバスケットボールチ

これはCheap Necklace Problem と呼ばれるクイズです。図に示す四つのチェー

ームのパスの回数を数えさせ、画面中央に出てきた巨大なゴリラの姿に半数の者が気づかなンをつないで一本のネックレスを作るのですが、チェーンをつなぐ際には一旦リングを開き、いという研究結果を示しました。これは、 inattentional blindness と呼ばれ、人間はあ連結した後に開いた部分を閉じる必要があります。リングを 1 ヵ所開くと ２ セントかかり、ることに集中していると別の予期しない出来事に気づかないという人間の能力の限界の一つ

閉じると ３ セントかかります。15セント以内でネックレスを作成する方法を答える問題です。

です。
第臨床現場では、問題解決のために一点に集中することがしばしば必要になりますが、そのるというゴールに向かって無駄のない方法をとろうとします（hill climbing heuristic と

1時には全体を俯瞰することが難しくなります。そのため、適切な状況認識を行うためには、いう）。しかし、この普通のやり方では ４ ヵ所連結する必要があり、20セントかかってし医療チームのメンバーの誰かが全体を観察し、必要に応じて、集中して処置をしている人にまいます。正解は、 １ 本のチェーンをばらして 3 本のリングにし、 3 ヵ所で他の 3 本のチ声をかけ、情報を伝えることが必要になります。

ェーンを連結すると15セントで作成できます。つまり、「つなぐ」前に一旦「ばらばらにす章

通常、バラバラになったものをそのままつなごうとします。つまり、ネックレスを作成す

状況確認の限界と意思決定バイアス

る」、ゴールから後退することにより、解が得られるわけです。 4 ヵ所連結する方法しか思いつかないことを、認知的固着（cognitive ﬁxation）と言います。

平成23年度の報告冊子「医療従事者の安全を支えるノンテクニカルスキル」で紹介した、Inattentional Blindness:

マーティン・ブロミリー氏作成のビデオ Just a Routine Operation では、気道確保困あることに集中していると別の予期しない出来事に気がつかない

難症例において、医師が気管挿管をすることに取り憑かれ、他の危機回避の選択肢が考えられなかった状況が描かれています。ローナ・フリン氏らは、この背景に「認知的固着」があり、またこの認知的固着から解放されることがいかに難しいかということを、学術雑誌で解説しています。

Chabris C, Simons D. The invisible gorilla and other ways our intuition deceives us.
http://www.theinvisiblegorilla.com/videos.html

リング開く：2セント、リング閉じる：3セント
15セント以下でネックレスを作成して下さい

Fioratou E, et al. No simple ﬁx for ﬁxation errors: cognitive process and their clinicalapplications. Anaesthesia 2010;65:61-69.

12

13©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

エベレスト遭難事故（1996.5.10）〜「撤退の決断」を阻んだ認知バイアス

Sunk Cost Fallacy（サンクコストの呪縛）

意思決定においても、正しい判断を阻害する様々な認知バイアスが知られています。ハーサンクコスト（sunk cost、埋没原価）とは、回収できないコスト、つまりこれまでにバードビジネススクールのロベルト教授は、1996年 5 月10日に発生したエベレスト遭難事

投入した時間、お金、労力等のことを意味します。サンクコストを将来の意思決定に反映さ故を題材として、ビジネススクールで利用するケースを作成し、別の論文では意思決定に関せるべきでないということは、ビジネス上の意思決定の鉄則とされています。意思決定の際する教訓をまとめています。

に、このサンクコストにとらわれてしまうことをサンクコスト効果、もしくはサンクコストの呪縛と言います。
第この遭難事故は、世界的に有名な登山家であるロブ・ホール氏（ニュージーランド人、当を隊長とする遠征隊が、エベレスト登頂後の下山中に猛烈な吹雪により遭難し、ホール氏、

カトマンズを1996年 3 月29日に出発して、 6 週間にわたる苦闘の末、やっと第 4 キャンプ

フィッシャー氏及び 3 名の隊員が死亡したものです。この時の状況は、ホール氏の登山隊にに到着し、そして登頂の日は、第 4 キャンプから12時間以上の登山を行ってきたのです。

参加していたクラカワ氏が生還し著した

これらの費用や苦労がサンクコストです。リーダーにとっては、何とか無理してでもお客さ

Into Thin Air： A Personal Account of the

Mt. Everest Disaster （日本語訳『空へ〜エヴェレストの悲劇はなぜ起きたか』文藝春秋）

1

状況確認の限界と意思決定バイアス

商業登山隊であるホール遠征隊では参加者から 1 人65,000ドルを集めていました。また、章時35歳）を隊長とする遠征隊、およびスコット・フィッシャー氏（アメリカ人、当時41歳）

ん達を山頂に登らせてあげたいという誘惑との戦いです。

に詳しく描かれています。どちらの遠征隊も商業遠征隊で、それぞれリーダー、ガイド、シ
また、前進か撤退かのラインは決して明確なものではありません。 Into Thin Air

ェルパ、 8 名の参加者等から構成されていました。

の中に、次のような部分があります。 Above 26,000 feet, moreover, the line between
登頂日、天候が快晴から急激に悪化する中、山頂を目前にして、隊長のホール氏もフィッ

appropriate zeal and reckless summit fever becomes grievously thin.

Thus

シャー氏も撤退の決断ができなかった理由として、三つの意思決定バイアス、具体的には「サthe slopes of Everest are littered with corpses.（高度8000メートル以上では、「適ンクコストの呪縛」、「自信過剰バイアス」、「直近バイアス」が指摘されています。

正な情熱」と「無謀な挑戦」は紙一重である。そのため頂上までの道には、遺体があちこちに見られる。）

サンクコストの呪縛から逃れるためには、「損切り」、すなわち撤退のラインをあらかじめSunk cost fallacy

決めておくことが必要です。プロの登山家であるホール氏もフィッシャー氏も、 Two（サンクコストの呪縛）

O Clock Rule（午後 2 時ルール） を厳守してきました。たとえ山頂が目前であっても、Overconﬁdence bias

遅くとも午後 2 時までに登頂できなければ絶対に引き返すというルールです。そうしなけれ（自信過剰バイアス）

ば、下りは夜で真っ暗になり、酸素ボンベの酸素も枯渇してしまうからです。

Recency bias
（直近バイアス）サンクコスト（埋没原価）−回収不能な過去の投資（経費と時間）

Roberto MA. Lessons from Everest: the interaction of cognitive bias, psychologicalsafety, and system complexity. California Management Review 2002;45:136-158.

鉄則−すでに支払ったコストは戻ってこないので、将来の意思決定には反映させるべきでない

対策−「損切り」−他者のアドバイス
DIAMOND ハーバード・ビジネス・レビュー編集部編・訳 . 意思決定の技術 . ダイヤモンド社 , 2006.

14

15©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Overconﬁdence Bias
（自信過剰バイアス）

Recency Bias
（直近バイアス）ホール氏やフィッシャー氏が、これまで自らに厳しく課してきた「午後 2 時ルール」を無視

人は判断をする際に、単純化、直観、経験則等に頼っています。これはヒューリスティッ

してしまった理由に、自信過剰バイアスがあったのではないかと考えられています。自信過クと呼ばれ、無意識に行われています。判断のヒューリスティックとして、「利用可能性ヒ

剰バイアスとは、客観的なデータに反して自分の有する力を過大評価することです。一般に、

ューリスティック」、「代表性ヒューリスティック」、「肯定型仮説検証」、「感情ヒューリステ

プロフェッショナルはこのバイアスにとらわれにくいのですが、一旦不確実な状況においてィック」が知られています。ここで言う直近バイアスとは、利用可能性ヒューリスティック

困難な決断を迫られると、このバイアスに陥りやすい傾向があることが知られています。

と考えてよいと思われます。利用可能性ヒューリスティックとは、判断が出来事の鮮明さ（知第覚上の顕著性、想起しやすさ等）により影響を受けることです。

1

章

ホール氏は商業登山隊の隊長として、過去 6 年間に39人をエベレスト山頂に登頂させてホール氏は、これまでエベレスト登頂日として 5 月10日を何度も選んでおり、毎回晴れ始した頃に、商業登山で大規模な遭難事故が起きることは避けられないが、それは自分ではていました。私達も旅行や運動会等、大きな行事の際に毎回晴れを経験すると、「私は晴れなく、自分はその救助に行くような事態を危惧していると話していました。一方のフィッシ

女だ」とか「○月○日は絶対雨が降らない特異日だ」などと思いがちです。客観的なデータ

ャー氏も出発前に、自分も妻も自分が無事に帰ってくると100% 信じており、その理由はを見ると、それは必ずしも正しくないにもかかわらずです。エベレストの山頂は快晴よりは

自分がすべてにおいて正しい判断を下すと知っているからだ、と自信あふれる発言をしてい嵐の方が多く、またこの事故の数日前にはベンガル湾で低気圧が発生していました。自信過ました。

剰バイアスや直近バイアスに陥らないようにするためには、科学的根拠（エビデンス）を参状況確認の限界と意思決定バイアス

いました。自分の力に自信を持つだけの経験を有しています。ホール氏は、今回の登山を開照することが有用です。

しかし、このようにチームで困難なミッションに挑戦する際には、サンクコストの呪縛、「自分がどれくらいの力を持っているか」ということを過大評価してしまうこと

自信過剰や直近バイアスがあいまって、前進したい気持ちや成功するに違いないという考え

プロは自信過剰バイアスにとらわれにくいいのでしょうか。

が高ぶっていくことが知られています。意思決定バイアスに打ち勝つためにはどうすればよ

不確実な状況での困難な意思決定（判断）においてしばしば見られる
利用可能性ヒューリスティック
M.H. ベイザーマン , D.A. ムーア著 . 長瀬勝彦訳 . 行動意思決定論〜バイアスの罠. 白桃書房, 2009.

判断が出来事の鮮明さ（知覚上の顕著性、想起しやすさ）により影響を受けること

朝日新聞 1996 年 5月13日 朝刊

16

17©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ノンテクニカルスキルの問題

意見具申（Recommendation）

重要な意思決定において、できる限りバイアスを排除するためには、「他者のアドバイス」、

平成23年度の報告冊子「医療従事者の安全を支えるノンテクニカルスキル」でも述べた

すなわちチームのメンバーのスピークアップが必要です。しかし、この登山チームでは、十ように、適切な意思決定や正しい状況認識のためには、チームのメンバーによる声かけが非分なコミュニケーションが行われませんでした。

常に重要です。しかし、上司や先輩といった権威勾配に逆らって、意見や不安を発言することが難しいことは、誰でも経験したことがあると思います。

その理由として、ロベルタ教授は次のような点を指摘しています。参加者は、登山経験や権威勾配の非常に強い組織の一つである、陸上自衛隊の服務規則には、第17条「服従」

第ムの 3 番手」と自分自身を位置づけ、分相応な振る舞いとして余計なことを言わないようにの第 2 項に、上官に対して「疑義照会せよ」と書かれています。さらに、第20条「意見具申」

1

していました。さらに、ホール氏がベースキャンプ出発の前日に参加者に対して言った、「頂の第 1 項には、「上官に提案せよ」とあります。つまり、権威勾配にさからってスピークア

上付近では私の言葉は絶対だ。異論があれば下山後に聞く」という発言は、リーダーの撤退

ップすることは、しなければならない責務であるとされています。また、このように書かれの決断に対して、参加者から「なぜ撤退するのですか」と異議を唱えられないようにするこていると、そうしやすいという側面もあると思われます。

章

技術の違いから、ガイドに対して全幅の信頼を寄せており、またガイドの 1 人は「私はチー

状況確認の限界と意思決定バイアスとが目的でしたが、皮肉にも参加者の「撤退しましょう」という声を妨げる結果となってしまいました。さらに、このチームのメンバーは登山のために集まった互いに見ず知らずの人

このように、ポジションの上の人に向かってスピークアップすることを、英語では達であったこともあり、参加者は懸念や意見を言うことができませんでした。

recommendation と言います。最近では医療従事者によく知られるようにになった、状況報告のコミュニケーションテクニックである

SBAR（situation-background-assess-ment-recommendation） の R は、このことを意味しています。

序列や権威勾配− 顧客のガイドに対する全幅の信頼（服従）− 私（あるガイド）は実力・ポジションともに３番手

リーダーシップスタイル−「頂上付近では私（ホール氏）の言葉は絶対だ。異論があれ第17条 上官の職務上の命令は、忠実に守り、
直ちに実行しなければならない。
２

命令の内容に不明の点がある場合には、直ちにこれを聞きただし、その実行に誤りがないようにしなければならない。

ば下山後に聞く」（意見具申）

見ず知らずの人達

第20 条

名ばかりのチーム
2

懸念や意見を声に出せず自衛官は、隊務の向上改善に役だつと信ずる事項については、誠意をもって積極的に上官に意見を具申しなければならない。
意見を具申するにあたつては、順序を経てこれを行い、秩序をみだすようなことがあつてはならない。
3

自衛官は、上官がその具申した意見と異なる決定を行つた場合においても、いさぎよくこれに服従し、専心上官の意図を達成することに努めなければならない。

陸上自衛隊服務規則．
http://www.clearing.mod.go.jp/kunrei̲data/a̲fd/1959/ax19590912̲00038̲000.pdf

18

19©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

クローズド・ループ・コミュニケーション（Closed Loop Communication）

Apollo 13（1970）
アポロ13号という映画に、意見具申のわかりやすい場面が出てきます。それは、 Houston,

スピークアップを行う際には、自分の声かけが、相手の耳に届き、正しく理解されている

we have a problem ではじまる一連のトラブルの最初の部分です。ロケットを打ち上げことまで確認することが必要です。これを「クローズド・ループ・コミュニケーション」とて 2 日目に、突然、燃料電池の一部が爆発して、ヒューストン宇宙センターは大変な騒ぎに言います。緊張状態で集中している場合に、人の声が耳に入らない場合や、相手の言っていなります。

る意味が理解できないことは誰にでもあります。勇気を持って声をかけたにもかかわらず、相手から返事がなかった場合、無視されたと気分を害するのではなく、「明確（explicit）」
第このセンターの宇宙船システム担当者であるサイは、燃料電池の反応バルブを閉じることかつ「簡潔（short）」な表現で、相手に情報を伝えることが必要です。

1

章

を、指揮官に提案します。いつもは沈着冷静な指揮官も、その提案に対して最初はムッとし
例えば、1972年にイースタンエアラインの飛行機が、フロリダのエバーグレーズに墜落

時の状況は、もはや月面着陸どころか、生きて地球に帰ることができるかどうかという危機した事故では、着陸前に前輪を出す操作をしたものの、コックピット内でそれを示す緑のラ的なものでした。

ンプが点灯しなかったため、機長と副操縦士はランプの球切れと考え、これを交換しようと

状況確認の限界と意思決定バイアス

ます。つまり、サイの進言に従うと、月に行くことはできなくなるからです。しかし、そのします。しかし、なかなか交換がうまくできず、その間に自動操縦が解除され、高度が指揮官は、部下のサイの勇気ある意見により、正しい状況認識ができ、正しい決断、すな
わち地球に帰るという選択をすることになります。この後も、二酸化炭素が船内に貯まり、2000フィートからどんどん下がっていきました。しかし、ランプ交換に集中している機長と副操縦士はそのことに気づきません。

酸素が不足し、電気もなくなるなど、次々と危機的な状況が発生しますが、チームワークとリーダーシップにより、これらを乗り切って 3 人の宇宙飛行士は生還するのです。そういう点から、アポロ13号の事故は、successful failure と呼ばれています。

異常事態に気づいた管制官は、 Eastern 401, how are things coming along out
there?（そちらの様子はどうだ？） と言います。しかし、これに対する返答はありませんでした。耳に入らなかったか、聞こえたけれども牧歌的な響きの質問の真意が理解できなかったのかもしれません。「高度がどんどん下がっているぞ」のような、問題点を明確に指摘
す る 表 現 が 必 要 が あ っ た と 思 わ れ ま す。（ 参 考 資 料 ：http://accidents-ll.faa.gov/（サイ）Flight, I recommend weshut down the reactant
valves of the fuel cells.

L1011Everglades/reenactment̲pop̲up.htm）（指揮官）What the hell good is that
gonna do?
（指揮官）You can t land on themoon with one healthyfuel cell.
（サイ）Odyssey is dying. From
my chair here, this is thelast option.

（指揮官）Let s have them close
the reactant valves.
アポロ13（DVD）
・ジュネオン・ユニオン・エンターテイメント.

アポロ13号 奇跡の生還.
ヘンリー・クーパー・jr（著）.立花隆（訳）
．新潮文庫

20

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©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

フォロワーシップの失敗
カナダ人のパイロットで外傷外科医でもあるデビッド・ウイリアムズ氏は、パリで開催さ11頁の言葉の定義にもありましたが、ウイリアムズ氏もリーダーシップ・フォロワーシ

れ た International Forum on Quality and Safety in Health Care 2012 の 講 演 で、ップとは、「チームのメンバーに影響を与えること」であり、そのためにはコミュニケーシ

クローズド・ループ・コミュニケーションの例を紹介されていました。

ョンが非常に重要であると言われていました。また、外科医で JAXA の宇宙飛行士である
古川聡さんも、AERA（2011年12月12日号）のインタビュー記事で、「誰がリーダーにな

ウイリアムズ氏が副操縦士として飛行機に乗っていたある日、着陸前に型どおりの確認をっても作業が安全確実に進むように、他のメンバーにはリーダーを補佐するフォロワーシッ
第機長に対して行いました。
「Three green（ランディングギアが三つとも降りていること）,

プが欠かせない」と指摘しています。

1章

no ﬂaps（フラップが降りていないこと）, clear to land. （空港の着陸許可が出ているこ

状況確認の限界と意思決定バイアスと）」。通常は、 ﬂaps down（フラップが降りていること） の状態で着陸するらしいのですが、そうしない場合にはブリーフィングで確認しておくそうです。ところが、予定に反して

no ﬂaps であったためにそれを指摘しました。しかし、機長からは何の返答もなく、ウイリアムズ氏は同じセリフを合計三回言いました。しかし、機長からは一度も返事があり（着陸前）
副操縦士：Three green, no ﬂaps, clear to land.

ませんでした。着陸後に機長から、フラップが降りていなかったことを指摘しなかったこと

機を叱責され、ウイリアムズ氏は憤懣やるかたなしの気持ちになったそうです。

副操縦士：Three green, no ﬂaps, clear to land.

長：機

ウイリアムズ氏はのちに NASA の宇宙飛行士になり、この時のことを思いだし、自分のコミュニケーションが適切でなかったために、すなわちクローズド・コミュニケーションができなかったために、機長が正しい状況認識と意思決定ができなかったのだと反省したそう長：……

3回目はこう言うべきだった"I see no ﬂap selected.
Do you want to do a
no ﬂap landing?"……

副操縦士：Three green, no ﬂaps, clear to land.
機

長：

……

（着陸後）
機

長：Why did you let me land with no ﬂap?

です。少なくとも最後の一回は、「フラップが降りていません、フラップなしで着陸しますか（ I see no ﬂap selected. Do you want to do a no ﬂap landing? ）」と言うべきだったと。このコミュニケーションの失敗により、自分自身が「フォロワーシップ」を発International Forum on Quality and Safety in Health Care 2012 におけるDr. David Williams の基調講演 Creating a culture of safety & quality: lessons from the edge より

揮できなかったとも言われていました。

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23©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

八甲田雪中行軍遭難事件（1902.1.23-27）
1902年 1 月に起こった八甲田雪中行軍遭難事件も、リーダーシップ・フォロワーシップ

小説では、「山田少佐が、もし一切を自分に任せていてくれたら、指揮権を奪うようなこのあり方について示唆を与える出来事です。日露戦争勃発の 2 年前、明治35年（1902年）とをしなかったら、このようなことにはならなかったかもしれない」と書かれています。もにロシアとの戦争を想定して、八甲田において青森歩兵第 5 連隊と弘前歩兵第31連隊が雪

ちろん、これは明治時代の軍隊の話ですから、現在言われているようなフォロワーシップや中行軍を行いました。この時、この地域には空前の大寒気団が襲っていました。青森第 5 連

functional leadership などは望むべくもなかったかもしれませんが、一方で、小説や隊は 1 泊 2 日で約20キロメートルの訓練を終える予定でしたが、結果的には 5 日間（ 1 月

映画の中に「意見具申」という言葉は何度も出てきたことが印象的です。
第無事で、12日間（ 1 月30日〜 2 月10日）で全行程を踏破しました。

1章

23日〜27日）で210名の隊員のうち199名が死亡しました。一方、弘前第31連隊は全員

状況確認の限界と意思決定バイアス

この二つの部隊の明暗を分けた理由は、新田次郎氏の小説「八甲田山死の彷徨」や映画「八甲田山」に描かれています。青森第 5 連隊は、神田大尉（神成大尉の小説中の名前）を指揮官として小隊（少人数）で訓練を行うことを計画していましたが、出発の間際になって、上部機関である大隊本部の山田少佐（山口少佐の小説中の名前）らが随行し、中隊編成（結構な人数の隊）をとることが決定されます。これによって、神田大尉はオフィシャルには指揮官であるものの、実質的にはポジションが上である山田少佐の考えに従わざるをえない状況ができてしまいます。

そして重要な場面で、二人の状況認識と判断はことごとく異なるのですが、神田大尉は自⅙⅙⅙⅙⅙ɲᨛᘍ៾ኺែ↚↓ⅳ↕↞ᓸ˺ೌ↝᧙̞ɥ᩼ਫ਼᠍

分がリーダーでありながらも、山田少佐の指示に従います。しかし、これが毎回、裏目に出て危機的な状況にどんどん陥っていきました。神田大尉は雪中で亡くなる際に、計画の不十分さ（自然を甘くみたこと、装備不足等）、訓練中の誤った判断（案内人を頼まなかったこと、下士官に突き上げられて前進したこと、雪濠を夜中に出発したこと等）、さらに、いびつな
指揮命令系統を悔やみながら亡くなります。

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Complex Interactions &Tight Coupling
ペロー博士は、産業を interaction（相互作用） と coupling（結合性） という 2 変
数で分類しました。最初のスライドにでてきた「リニア（linear）かコンプレックス（complex）か」という分類は、現場で起こっている出来事（または行っていること）の「相互作用」について見たものです。リニアシステムとは、全体像が理解しやすく、専門家でなくても行うことができ、出来事の相互作用の結果についての予測が可能で、問題部分を全体から切り離すことが容易なシステムのことです。コンプレックスシステムとは、全体像の把握が難しく、専門家ですら出来事の相互依存性に気づくことが難しく、出来事の相互作用の結果を予測することが困難で、問題部分を全体から切り離すことが難しいシステムを意味します。
カップリングとは、前に起こる出来事と次に起こる出来事との関係性の強さです。カップ
リングには「タイト（tight）」か「ルース（loose）」かがあります。タイトカップリングな産業では、時間依存性で待ったなしであること、目標達成のための手順が厳密であり順番を変えられないこと、リソースに余裕や代わりがない等の特徴があります。タイトカップリン
グなシステムでは、一つの問題が次々と他の問題を引き起こしていきます。
これまでに紹介した医療、航空、登山は「コンプレックスシステムでタイトカップリング」の代表です。ペロー教授は、このようなシステムでは事故は特別な出来事ではないと述べ、
normal accident と 表 現 し て い ま す。こ の よ う な 職 場 で 安 全 を 確 保 す る た め に は、
resilience（レジリエンス、弾力性） が求められます。その一つの方法がノンテクニカル
スキルを向上することだと考えられます。具体的には、気がついたこと、懸念、意見等を声に出すこと、明確かつ簡潔に述べること、クローズド・ループ・コミュニケーションを行う
こと、そしてチームの一員としてリーダーシップ・フォロワーシップを発揮すること等を実践することが必要です。

第リーダーシップ・
フォロワーシップの実践

ぺロー博士のinteraction／couplingマトリクス┞பష⏕䟺LQWHUDFWLRQV䟻

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2章

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䜲䞀䟾஢⟤䟻Charles Perrow. Normal Accidents. Princeton University Press, 1999. より一部改変

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それでは、本日の講師をご紹介します。
お一人目は小林宏之先生です。小林先生は現在、日本航空機操縦士協会の副会長です。

第60回 日本職業・災害医学会学術大会

2010年までは日本航空（株）の機長として、「グレートキャプテン」の名を馳せられました。

1. チーム医療に求められる
ノンテクニカルスキル
セッションの趣旨

1968年、日本航空への入社から退職までの42年間に、同社が国際線として就航している
すべての路線を飛行された唯一の機長です。また、この間、病気や自己都合によるスケジュール変更が一度もなく、自己管理の完璧な方です。
お二人目は土岐祐一郎先生です。土岐先生は現在、大阪大学大学院医学系研究科消化器外科学講座の教授をお務めです。昭和60年に大阪大学を卒業後、外科に進まれ、大阪大学の関連病院や米国コロンビア大学プレスビテリアン癌センター等で診療や研究に従事されまし第た。平成20年より、大阪大学医学部の若手教授のお一人としてご活躍です。

章2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

座長：大阪大学医学附属病院中央クオリティマネジメント部

部長・病院教授

中島 和江
日本航空機操縦士協会

副会長

小林 宏之
大阪大学大学院医学系研究科消化器外科学Ⅱ教授

土岐 祐一郎セッションの趣旨【中島】
本セッションのタイトルは「チーム医療に求められるノンテクニカルスキル」です。皆様
は、日々の臨床現場において、専門家として有すべき知識や技術である「テクニカルスキル」
を研鑽されていると思います。昨今の医療現場の課題である医療安全の向上や質の高い医療の実現には、テクニカルスキルだけではなく「ノンテクニカルスキル」が非常に重要である

謝といわれています。

辞

ノンテクニカルスキルには、いくつかの分類方法があります。ローナ・フリン氏による分類では、「状況認識」や「意思決定」のような Cognitive skill（認知能力）、「コミュニケー

本項は、「第60回日本職業・災害医学会学術大会」会長 山田義夫先生（大ション」や「チームワーク」、「リーダーシップ」のような Interpersonal skill（対人技術）、

阪労災病院 院長）のご許可のもと、本報告書に特別に収載させていただ

さらに、医療現場にはあまり浸透していない「ストレス管理」や「疲労対処」などが含まれきました。ここに謹んで謝意を表します。

ます。

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©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

講 演 ❶

ノンテクニカルスキル

チーム医療に必要なノンテクニカルスキル

効果的なチーム形成・維持
仕事の配分
状況認識
問題解決（意思決定）

副会長

第日本航空機操縦士協会章

コミュニケーション

2

小林 宏之

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

効果的なチーム形成・維持 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒我が国の航空界では、1985年の日本航空機の御巣鷹山（群馬県多野郡上野村）における事故で520人が亡くなって以来、死亡事故が 1 件も起きていません。チームとして安全の確保に努めてきたことがその要因の一つでしょう。航空界において、ノンテクニカルスキルの向上は、テクニカルスキルの向上と同じくらい重要ととらえられているのです。
チーム力を発揮するためには、効果的なチームの形成と維持が必要です。チームには、リーダーとメンバーがいます。リーダーには、メンバーが何でも言える雰囲気や環境を作ることが求められます。ちょっとしたアドバイスであっても、メンバーが口に出して言ってく❶チーム医療に必要なノンテクニカルスキル

れたことに対して、リーダーの口から「ありがとう」という言葉が出ると、メンバーが思っテクニカルスキルとノンテクニカルスキルは安全を支える両輪のスキル ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒たことを何でも言ってくれるようになります。私が42年間にわたり無事故で飛行できたのも、メンバーから色々なアドバイスを受けることができたからです。

私は42年間にわたって、パイロットとして航空の安全を確保してきました。安全は、専一方、チームのメンバーは、それぞれが重要な役割を担っています。チームのメンバーに門的スキルである「テクニカルスキル」と「ノンテクニカルスキル」とが、両輪としてバラは、役割や専門に応じたリーダーシップを発揮し、必要なことを声に出して言うことが求め

ンスよく機能することによって、はじめて確保できるのではないかと思っています。

られます。リーダーシップは、トップのリーダーのみが発揮するものではないのです。このような、役割や機能に応じた

ノンテクニカルスキル ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒functional leadership

は、新しいリーダーシップの形として重要視されています。
ただし、これは平時における原則です。非常時や緊急事態が起こった時には、トップは覚ノンテクニカルスキルは、業種や職種を問わず必要となる普遍的なスキルです。専門的な悟をもって自分自身で決断しなければなりません。特に、危機的な状況では、私の経験から業務だけでなく、日常生活や家庭生活にも応用できるものです。ここでは、ノンテクニカルは、トップが周囲に嫌われる決断をした方が、皆が生き残ることができます。他人に好かれスキルを「効果的なチーム形成・維持」、「仕事の配分」、「状況認識」、「問題解決（意思決定）」、

る決断をしようとすると危険です。

「コミュニケーション」と定義し、それぞれのスキルについてご紹介します。

トップは、平時にはAfter you（お先にどうぞ） でメンバーを中心に物事を進め、危機的な状況では、 Follow me（私に続け） という姿勢に切り替え、自分自身が先頭に立つ
のです。

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状況認識 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒効果的なチーム形成・維持（Team Building & Maintenance）

状況認識がうまくできないと、それに続く判断、行動を誤ってしまいます。正確な状況認識のためには、複数の情報に基づいて判断することが重要です。一つの間違った情報に基づ
けばもちろん間違えます。しかし、正しい情報に基づいていても、人間は、勘違いや思い込
みをすることがあります。一つの情報に基づいて勘違いや思い込みをした場合には、そこか

チーム活動に適した雰囲気・環境作り

ら抜け出すことができなくなります。しかし、二つ以上の情報があれば、「あれ、こちらの主体的な業務の遂行（リーダーシップ）

情報と違う」と気づき、「確認してみよう」、「誰かに聞いてみよう」などと考えることができます。これにより、勘違いや思い込みに基づく間違いを防ぐことができます。
第役割認識と役割の確実な遂行

また、今が正常であっても、「この先このまま放置していると、ひょっとしたら何かが起章

2

きるかもしれない」という警戒心を持って見ていくことも大切です。うまくいっている時ほリ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

ど警戒心を持ち、いろいろなものを見ることが重要です。パイロット達には、「鳥の目」、「虫

仕事の配分 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒仕事をする時には、その準備として「仕事を配分すること」が大切です。忙しい時とそうの目」、「魚の目」をうまく使い分けるように言っています。「鳥の目」というのは、大局を見る目です。「虫の目」は一つのことを正確に一点集中して見る目です。「魚の目」は業務の流れを見る目です。仕事が今どのような状況になっているか、流れを読み、タイミングを考ではない時について、あるいは、ある人だけに負荷がかかるということがないように調整し慮します。まじめな人ほど、また、一生懸命やればやるほど「虫の目」になりがちですが、「虫ます。また、仕事を始める前に、今日の仕事の目的と、そのための手段として実施する内容、の目」が必要な状況、「鳥の目」が必要な状況、などと、状況に応じて使い分けることが重さらに今日の仕事の中で最も大切な事について、チームとして共通認識を持っておくことが要です。これらの目をうまく使い分けることができれば、状況判断を間違うことはまずあり

大切です。

ません。

以上のことができていれば、どのようなことが起こっても、100点満点とは言いません
が最悪の事態は避けられます。これは、安全管理上、非常に大事なことです。
また、仕事の配分、つまりワークロードマネジメントは、タイムマネジメントとセットで❶チーム医療に必要なノンテクニカルスキル行うことが重要です。我々パイロットは、残り時間から逆算して時間配分を考えます。時間

状況認識（Situational Awareness）

が制限されることによって、最も重要なことがわかり集中力も発揮できます。

状況の把握・認識の共有
仕事の配分（Workload Management）

複数の情報で状況把握
警戒と予測

事前準備（時間配分とセット）
適正な負荷配分
仕事の優先順位の選定

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33©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

問題解決（意思決定）‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒多分そのつもり」と考えがちです。そう考えても、99％以上のケースで問題は起きません。
しかし、インシデントやトラブルには、「いつものつもり」で行ってしまったところ、「実は「問題解決」は、「意思決定」と言い換えることもでき、判断と決断を含みます。判断は、様々

そうでなかった」という例がしばしば見られます。慣れた者同士ほど、確認会話の実践が重なマニュアルや法律などの基準に照らし合わせたり、周囲の意見を聞いたりして理性的に行要なのです。メッセージの送り手は、「あれっ」と思ったら、「先ほどこう言いましたが、確います。一方、決断に基準はありません。感性あるいは本能、覚悟によって行います。

認の意味で繰り返しますと、これはこういうことです」と口に出しましょう。受け手側も「ちょっとおかしい」と思ったら「すみません。さっき、こう聞こえましたが、確認の意味でもう一度お願いします」とか「それはこういうことでしょうか」と確認する必要があります。

航空界においても、医療界においても、個人の「テクニカルスキル」に加えて、チームと第問題解決（Problem Solving）

して安全を確保するためのスキルである「ノンテクニカルスキル」が重要なのです。社内あ章

2

るいは操縦席で、いくら恥をかいてもかまいせん。チームとしてうまく機能することができ

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

解決策の選択（意思決定）

れば、結果として全体がうまくいきます。
人間は、完璧な仕事をすることはできません。私は、お客様を乗せて42年間、なんとか決定の実行

無事故で来ましたが、私自身に高めの点数をつけたとしても100点ではなく、せいぜい85

決定・行動のレビュー点です。ここまで周囲の人に助けられてきたのです。皆様方のこれからの取り組みにおいても、安全の礎となる個人のテクニカルスキルを磨き、その上で、さらに「チームとして安全を確保する」という意識を持たれることが大切なのではないかと思います。

コミュニケーション ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒「コミュニケーション」は、ノンテクニカルスキル全体に関わります。パイロットには、「コ

コミュニケーション（Communication)❶チーム医療に必要なノンテクニカルスキル

ミュニケーションは、我々の血液の流れと同じだ」と説明しています。心臓や肺などの臓器が正常であっても、血液の流れが滞ったり止まったりすると機能しません。チームにいかに優秀な人が揃っていても、コミュニケーションに不具合があると、インシデントや事故につながります。例えば、パイロットと管制官とのコミュニケーションにエラーが生じれば、一
瞬にして数百名の命が失われることもあります。このため、適切なコミュニケーションによ

情報・意志の伝達と確認
安全への主張確認会話の重要性って、情報の伝達、意思の伝達、確認の三つを行うことはクリティカルです。
中でも、確認会話は特に重要です。パイロットと管制官のコミュニケーションでは、確実なコミュニケーションの 5 C、 Clear（明確）、 Correct（正確）、 Complete（完全）、Concise（簡潔）、 Conﬁrm（確認） を心掛けています。はじめの四つすべてを意識して実践することはなかなか難しいのですが、最後のConﬁrm（確認） さえ確実に行えば、コミュニケーションのトラブルによる不具合は、たいてい防ぐことができます。
航空業界の事故やインシデント、不祥事のほとんどにコミュニケーションの不具合が関与していると言われています。「あのときに少し確認しておけば、このようなことにはならなかった」というような事例です。医療の世界でも、同じではないでしょうか。
特に、慣れた者同士のコミュニケーションは危険です。慣れた者は、「いつもそうだから、

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Q & AQ【中島】チームの雰囲気は、リーダーの人柄やコミュニケーションスタイルの影響を受けます。「何でも言える雰囲気を作る」ということについて、小林先生は具体的にどのようにしてこられたのでしょうか。

Q

簡単な打ち合わせの場で、何でも言ってもらえるように伝えます。

言ってくれたことに対して「ありがとう」【小林】 時間的な余裕があれば、人間がミスを犯すのは当たり前のことでいきなり「ここが悪い、あそこが悪すが、これは、ミスをしてもよいというこう。若いメンバーの場合は、言ってくれたい」と指摘するのではなく、「君の悪かっとではありません。プロですので、技量的ことのうち半分ほどしか当たっていないか

たところはどこだと思いますか」と問いかなミスを犯した場合には、指導して手当てもしれませんが、とにかく「ありがとう」

けて、本人に考えさせます。もし余裕がなします。パイロットは、場合によっては再と言う。

くて叱る場合には、10個のうち、9個叱っ訓練と審査を受けます。テクニカルなスキと言うようにしています。口に出して言っこれは簡単なことのようですが、実は難ても、最後は必ず良いところを探して褒め

ルは安全のベースになるものですから修練てくれたことが、たとえ間違っていたとししいことです。しかし、トップがこのことます。逆に「君はここがよかった、ここがを重ね、うまくいかないことがあれば徹底ても、リーダーが「ありがとう」と言えば、を心掛ければ、何でも言える雰囲気がでよかった、でもここが悪い」と言ってしま的に教育します。つまり、ミスをしてはい

次の機会にも気づいたことを言ってもらう

き、チームのコミュニケーションが格段にうと、結局、相手は意気消沈します。厳し

けないが、どんなに優秀な人であってもミことができます。もしも、リーダーが「違良くなるのではないかと思います。

く叱責してもよいのですが、必ず最後は一スが起こりうるという前提で対策を立てる

つ褒める方が伸びると思います。

ようにしています。

【中島】航空界では運航前のブリーフィングで、誰が、誰と、何について、何分程度で行うかが決まっていると思いますが、ブリーフィングの中で、何でも言える雰囲気を作るための工夫を教えてください。

Q❶チーム医療に必要なノンテクニカルスキル

Q2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践A章

ば、二度と口に出してはくれないでしょ第う」とか「うるさい」などと言ってしまえ

Brieﬁng（ブリーフィング）というまた、仕事中に、メンバーが口に出して注意する時の注意点について教えてください。また、個人のテクニカルスキルに問題がある場合、個人の責任をどう扱えばいいのでしょうか。

【小林】 仕事を始める前に行う、

A【森田】大阪労災病院で医療安全を担当している副院長の森田です。怒る時や、【草野】釧路労災病院院長の草野です。トップは、順調に行っているときにはAfter you 、逆境に陥ったときには、嫌われてもよいから自分で決断をするというお話が印象に残りました。この切り替えについて教えてください。

【小林】我々は、毎回同じメンバー

す。チームメンバーに、発言してもらうこで仕事をするわけではなく、運航前とで、メンバー各自がリーダーシップをとA【小林】 通常は「皆さん自身が主

かれようとするのではなく、必要な場合に役です」というスタンスでいます。

は嫌われてもよいという強い覚悟をもつこらなければいけないと思うようになりまAます。そこで、チームの様子や状況を見す。重要な点やトップとしての意思は、最トップの役割はリソースマネジメントですと が 必 要 で す。 し か し、 い ざて、発言を促すようにします。ブリーフィ

後に機長から伝えますが、最初は、できるから、皆のリソースを引き出し、自分は後me（私に続け） という状況になった時に、ングは、トップである機長ではなく、副操だけメンバーが主役になって言ってもらえについていくという姿勢を心掛けます。し周囲について来てもらうためには、日頃か縦士が行います。機長が何か言ってしまう

るように工夫をしています。

かし、危機的な状況や、突発的に決断しなら「このトップについていけば大丈夫だ」

ければならない場面では、意見を聞く余裕という信頼関係を構築していることが大事がないため、強いリーダーシップをもってです。

に空港に行った時点で初めてチームを組みと、他の人はそれ以上言えなくなるからで

Follow

決断します。また、決断する時は、皆に好3637©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

外科医のノンテクニカルスキル ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒講 演 ❷今回、改めてノンテクニカルスキルについて考えてみました。「知識」は学ぶことができ、外科で重要な「技術」も修練すれば得ることができます。しかし、学習や修練では得られな
い、最後のところがノンテクニカルスキルだということがわかってきました。学会における専門医の審査にはペーパーテストがあります。外科系の学会では、技術そのものを評価する
ビデオ審査のようなシステムも出てきました。しかし、ノンテクニカルスキルの評価は非常に難しく、今のところ方法がありません。
このため、外科系の学会や専門医制度では、手術数や診療経験を非常に重視します。例え第ば、年に50件の手術を行う医師、100件行う医師、あるいは 1 ,000人の患者さんを診る医章

外科医に必要な
ノンテクニカルスキルとその教育

2

師は、その実績に、知識や技術以外にプラスアルファのスキルが反映されているに違いあり

消化器外科学Ⅱ

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践ません。強いていえば、これが我々の考えるノンテクニカルスキルです。

大阪大学大学院医学系研究科

ノンテクニカルスキルが医療安全にとても有効であるということは、私も勉強してわかり教授ました。ブリーフィングの一例である

土岐 祐一郎Surgical Safety Checklist（WHO） は、麻酔導入前、皮膚切開前、手術室退出前のチェックリストで、諸外国で標準的に使用されています。
これまで、私は皮膚切開前の「タイムアウト」を実施していましたが、実はタイムアウトは
自己紹介から始めなくてはいけないということを知りました。このようなことを行うと、チ外科の課題 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒「外科医のリーダーシップ」について、まず思い浮かんだのがドラマ「白い巨塔」です。

ーム全体で、問題意識やこれから何が起きるかを共有することができ、医療をより安全に行うことができます。これは本当に素晴らしいことだと思いますので、ぜひ実施していきたいと思います。

私もこのドラマに憧れて外科医になった 1 人です。外科医の世界は封建的といわれますが、実際は封建というよりも野性に近いものでした。大学の外科医は、野生のサルの群れのよう❷外科医に必要なノンテクニカルスキルとその教育なものです。トップであるボス（教授）が殆どすべての手術を執刀し、教授が興味を持たな
い一部の手術を助教授が行います。若手は、ひたすらボスが失脚するのを待ち、ボスが衰え
れば置き換わる。そして大学の中では、第一外科、第二外科というボスザルのチームを二つ

外科医のノンテクニカルスキル
Non-technical skills for surgeon (NOTSS)

作り、競わせることで発展させるという、非常に原始的な方法が取られていました。
これが、いつの時期からか少しずつ民主化しました。2000年代に入ると、臓器別再編に知識

よって外科の範囲が非常に広くなり、専門が細分化されます。一人の教授ではとてもカバー

状況認識

できなくなり、「みんなが術者、みんながリーダー」という状況になりました。現在、我々意思決定の教室には教員が約20人いますが、全員が手術をしています。ほとんどの教員が私より多くの手術を執刀しており、私は週に 2 回程度しか手術させてもらえません。
以前は教授という絶対的存在だけが術者＝リーダーでしたが、みんなが術者＝リーダーの技術

ノンテクニカル
スキル

状況では、「術者の役割とは何か」や、「術者を教育するにはどうしたらよいか」について考える必要性が生じます。そして、この20年ほどで、我々はリーダーという役割を演じるた

手術数、術式
診療経験

コミニュケーション
リーダーシップ

めの教育システムが全くないということに気づいたわけです。これが今の外科の大きな課題
です。

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©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

診療における想定外とノンテクニカルスキル ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ブリーフィングを行うと、「想定内」と「想定外」の別が明確になることが、医療安全上

このようなことについて、ノンテクニカルスキルの観点からシミュレーションを行うと、想定外を想定内にできるという強みがあります。
しかし、シミュレーションを行っても危機的な状況は起こり得ます。危機的な状況においの重要なポイントだと思います。

て、マニュアルは応用に限界がありますが、シミュレーションや先輩の経験談は有用です。

「想定内」とは、つまり日常の範囲です。手術が予定どおり終了するのは日常範囲です。

また、危機的状況は、様々なところで生じますが、どのような状況にでも応用が利くノンテ

しかし、医療においては、必ず非日常、いわゆる「想定外」があります。危機的状況や自分

クニカルスキルは存在するのでしょうか。

がこれまで行ったことのない新しい手術も非日常です。日常においては、ガイドライン、チ

我々外科医にとって、医療安全は必要条件ですが、十分条件ではありません。安全を優先ェックリストやパスなどが有効です。一方、非日常においては、決断力や想像力、臨機応変できない状況も発生します。我々は、研修医の頃から、「悩んだら開けろ、手術しろ。時間さが重要になります。

をおくな。悩めば悩むほど状況は悪くなる」、「君はそこで手術しなければ、一生後悔する」に、外科医は「こういう状況で出血しています。あと1000cc は出血すると思います。止また、それをやらない人間は成長しないと考えていました。さらに、手術に完成はなく、昨血には30分くらいかかります」という予想を麻酔科医に伝えます。そして、麻酔科医は、

日と同じ手術はありません。同じような手術をしていても、自分の中で必ず発展させようと看護師に輸血の指示をします。

していているため、内容は毎回変わります。皆さんが思うほど手術というのは安定したもの

術者は助手と相談しながら手術を進め、助手からアドバイスを受けることもあります。また、麻酔科医から「血液の準備ができるまで手術をストップしてください」というような助2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

かして悪い結果が出た方が、外科の世界では「できるだけのことはした」と捉えられます。

章と言われ、育ってきました。危機的状況においては、何もしなくて悪い結果が出るより、何

きると、まず麻酔科医が「血圧が下がっています。出血しています」と教えてくれます。次第手術における危機的状況の最もわかりやすい例は、術中の大出血です。術中に大出血が起ばかりではない、ということです。このような背景で、外科医に求められるものとは何なのでしょうか。

言を受ける場合もあります。
以上のような場面で総合的に判断して手術を進めるということが、危機的状況において外科の術者が発揮するリーダーシップであると考えます。
この例は、ノンテクニカルスキルの分類に当てはめて考えることができます。麻酔科医に
出血量、血圧、輸血の準備状況をたずねることや、自分が術野を見て、止血にかかる時間や診療における想定内と想定外予想される出血量を予測することが「状況認識」です。

均てん化

れも非常に大事なスキルです。

決断力、想像力
臨機応変？

❷外科医に必要なノンテクニカルスキルとその教育

また、手術の継続・中止を決めることや、助手や看護師への指示が「意思決定」です。こ「コミュニケーション」も重要です。麻酔科医の意見を聞くこと、手術を中止するように助言されたら必ず一旦は止めることや、助手の意見を聞くことも必要です。また、ブリーフ
ィングを行って、事前に自分で出血量を予想しておき、それに照らしてこの出血が止められるのか止められないのかを判断することも必要です。
そして、「リーダーシップ」をとり、チームを維持することが大事です。麻酔科医や看護

非日常
（想定外、
危機的状況
新しい手術）

日常（想定内）

師に注意を払います。この状況に必要な人員が足りているかどうかを判断し、自分のチームの外科医を集めたり他科へ応援を求めたりするなど、チーム全体のリソース充足度の判断も
必要です。

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ガイドライン
医療安全システム
クニリカルパス41©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

外科医に求められる資質 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒教室員に、「外科医に必要な性格とは何か？」というアンケートを実施し、「自分に備わっ

誰のための医療か？

ているもの」と「自分が理想とするもの」を回答してもらいました。理想の外科医に必要な家族と同じように患者のことを考えて欲しい
苦痛は？受け入れは？他にできたことは？

ものとして、一番多かった回答は、やはり「決断力」でした。そして、決断力がほしいが、自分にはないと評価している人が非常に多いことに驚かされました。二番目に多かったのは、責任感です。
「自分には、ほどほどの責任感があるが、もっと持たなければいけない」と感家族じているようでした。意外にも、「協調性」や「まじめさ」については平均点に届いている

医師と自分では評価しているようです。
第

決断力と責任感について、私は次のように解釈しています。決断力とは、ガイドラインや

信頼

章

信頼

2

マニュアルに書かれていないような状況で、どうするのかを自分で決めるということで、向ことです。ここでいう責任感とは、医師や看護師等に対する責任感ではなく、患者さんやごリ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

支援

上心を失うと鈍ってくるものです。また、責任感とは「結果は自分のせいである」と考える

医療患者家族に対する責任感です。
「想定外は恥である」と考えなければなりません。

決断力について、チームのリーダーは「突撃か撤退か」の決断を迫られる局面があります。
我々は、「突撃〜！」で進んでしまいがちですが、そのときに問題が起きることが多い。その背景には意地や見栄を張るような感情があるように感じます。こういう時には、突撃する
前に「これは100％、患者さんのために必要と判断してのことであるか」と自問しなけれリーダーシップの涵養：カンファレンスの重要性
自らがリーダーシップをとって手術を行っている場合には、自らの力を伸ばすために、自分が正しいかどうかや自分の方向性について、評価を受けたり注意を受けたりすることが必ばいけないと思います。
撤退の決断には、実は、突撃の決断よりも勇気を要します。最初から物事を起こさない、
例えば「この患者さんは手術をしない」というのは、無用に臆病な場合もあると思います。

フィングの場はなく、ピアレビューの場です。
❷外科医に必要なノンテクニカルスキルとその教育

しかし、一旦始めたことを、途中でやめるには、勇気とパワーが必要です。いつも、撤退す要です。そのための場の一つがカンファレンスです。ここでいうカンファレンスは、ブリー

カンファレンスでは、自分と同じ価値の判断や基準をもった仲間がどう判断するかを、自ら知ることができます。自分と同じ立場にある仲間の判断は非常に重要で、このような機会る勇気を持って医療にあたらなければいけないと感じています。

を通じて外科医はトレーニングされていきます。このため、我々はカンファレンスを重要視
医療における責任感についてです。例えば、病棟で、患者さんにトラブルが起きたり、状しており、問題があった事例については徹底的に検討するようにしています。

態が急激に悪くなったりして、結果、患者さんがお亡くなりになった場合に、ご家族が後から、「どうして〇〇をしなかったのか」などと問われることがあります。医師は、「これは仕方のないことです」、「ガイドラインは守っています」、「医療とは不確実なものです」と防御的に説明を図ります。しかし、それではご家族は納得されません。ご遺族やご家族は誰よりリーダーシップの涵養 カンファレンスの重要性

もフラストレーションを感じ、「もっと早く異常を察してあげればよかった」「先生にもっとお願いすればよかった」「自分に何かもっとできることがあったのではないか」と自分自身を責めておられるのです。そういう感情を理解することなく医師が自分を守るための予防線を張っても、家族と外科医が対峙する構図では、問題は解決されません。
ご家族と同じスタンスで患者さんのことを考え、患者さんに対して家族と同じように責任

自分と同じ目を持った仲間はごまかせない（peer review の重要性）
ノンテクニカルスキルとしても有用である
甘えを許さない態度の育成

をもつことが、医療における責任感であると考えます。

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43©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Take Home Message

リーダーの要件
私には、あこがれの上司が何人かいます。その人達は「任せる、育てる、信頼する」ことが上手でした。任せてくれ、そして、最後の責任は全部とってくれました。また、非常に公平でした。自分の思いで勝手なえこひいきをすることや自分に利すること、責任転嫁を絶対にしませんでした。公平であることは、上司もしくはリーダーにとって非常に大事なことだ小林宏之先生よりと思います。プラスアルファとして「カリスマ性」が必要なのかどうかはよくわかりません。
例えば、私は上司の弱いところにカリスマ性を見て、「この人のためにもっと頑張ろう」と思うこともありますので、リーダーには「プラスアルファ」も大事だと思います。
ノンテクニカルスキルは、外科の日常診療における安全性を向上させます。システムとしチームのリーダーへのような状況にも応用が利くノンテクニカルスキルを考えると、精神論的になりますが、や・何でも言える雰囲気づくり
・各自の役割を認識させ、役割に応じたリーダーシップを発揮させる

はり「決断力」と「責任感」が重要であると思います。それを育てるのは「自分を誤魔化さ

・問題解決に際しては決断力を発揮ては素晴らしいと思いますし、取り入れていくべきものが多いと考えます。ただ一方で、どない」、「100％患者さんのことを考える」という姿勢であると感じています。
以上のお話が、これからの外科医の教育に役に立てばよいと願っています。

チームのメンバーへ
・自分の役割の認識・役割に応じたリーダーシップの発揮

Q【草野】釧路労災病院院長の草野です。若い医師の中には、コミュニケーショ

・必要なことは勇気を出して口に出すンが上手ではなく、看護師やその他の医療従事者に対する言葉遣いがぞんざいな人もいます。ノンテクニカルスキルにはコミュニケーションが大きな比重を占めているように思いますが、先生は若い医師にどのようにアプローチされていますか。

【土岐】 医師になって最初の 2 〜

要です。若い医師がより早い段階から、厳3年までの徹底的な教育により、医

しく、尊敬できる上司について、医師とし師としてのあるべき姿を叩き込まなければての態度を教え込まれるようになるとよい

いけないと思っています。初期の教育が重と思います。

A

土岐祐一郎先生よりチームのリーダーへ・「決断力」と「責任感」が理想の外科医に必要な資質ですQ【仲澤】大阪労災病院で医療安全を担当している仲澤です。外科の医師にノンテクニカルスキルを浸透させるためには、どのようにすればいいでしょうか。

【土岐】 外科医は、結構憎たらし困った時に、その場ですぐに本人に注意すいことを言うと思いますが、基本的ると逆効果になることもありますので、周には皆、周囲の人に感謝しています。個人りの人間に状況を伝えていただけたら、別によってその度合いが違いますから、問題の機会に「君にはそういう傾向があるのでがある場合には、上司も含めて周りから注は？」とやわらかい注意ができると思いま

意をするようにしたいと思っています。

す。

A

チームのメンバーへ
・「プロフェッショナリズム」と患者さんに対する「責44任感」を持って欲しいと思います45©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

基調講演は髙野甲子雄先生です。髙野先生は現在、公益財団法人原子力安全研究協会放射線災害医療研究所の副所長をお務めです。昭和43年に東京消防庁に入庁され、平成21年に

平成24年度国公私立大学附属病院医療安全セミナー

2. 危機的状況におけるリーダーシップ
セッションの趣旨

特別救助隊長として最初に現場に駆けつけ、66名の宿泊客を救助されました。このご活躍
により、消防総監賞、東京都知事賞、消防庁長官賞、総理大臣賞（部隊賞）、都民の消防官などの賞を受賞されています。当時のご活躍の様子は、平成15年に NHK のテレビ番組「プロジェクト X」において、「炎上 男たちは飛び込んだ」というタイトルで紹介されました。
また、放送をきっかけとして、中学生を始めとした子供たちを対象に、防災の担い手としての教育を開始されました。東日本大震災の際には発生 2 日後から福島県に入られ、今日に至るまで福島や宮城でボランティアとして活動されています。本日は、「緊迫した災害現場で教授章

土岐 祐一郎2のリーダーの決断」と題してご講演いただきます。

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部

第座長：大阪大学大学院医学系研究科消化器外科学Ⅱ

退官されました。この間、昭和57年に永田町で発生したホテルニュージャパンの火災では、部長・病院教授

中島 和江

2 人目は中村京太先生です。中村先生は現在、横浜市立大学医学部救急医学講座の准教授をお務めです。平成 6 年に横浜市立大学医学部をご卒業後、主として横浜市立大学医学部附属病院で研鑚を積まれ、麻酔、救急医療、集中治療等の領域で活躍されています。平成19【土岐】

年には、同病院シミュレーションセンターの救急危機管理部門の責任者も兼任され、平成「危機的状況におけるリーダーシップ」のセッションを開始します。はじめに、このセッ

21年からは同病院の救急部長、本年 4 月からは横浜市立大学附属市民総合医療センター高ションの意図や目的を紹介します。

度救命救急センターの担当部長としてご活躍です。本日は、チーム医療におけるリーダーシ

外科医の私が遭遇する「危機的状況」は、例えば、手術中の大出血や病棟での呼吸停止なップについてご講演いただきます。

どですが、医療現場における危機的状況は、救急外来や災害時などをはじめとして、いつで3 人目は卯野木健先生です。卯野木先生は現在、筑波大学病院の看護部副部長をお務めでームとして有効に行動しなければなりません。そのチームでは、誰がリーダーの役割を担い、す。1997年に千葉大学の看護学部をご卒業後、筑波大学大学院の博士課程を修了されていリーダーはどのようにチームを率いるか。ここでいうリーダーとは、会社の社長や大学の教ます。聖路加国際病院の救命救急センター集中治療室の副看護師長等を経て、ポスト・ドク

授など、あらかじめ決められた職位に基づく役割ではありません。チームメンバーの誰もが、

トラル・フェローでアメリカの看護大学に在籍され、その後、聖路加看護大学の助教、准教「いつ自分がリーダーになるかわからない」という状況で発揮すべきリーダーシップ、これ授を経て、昨年 6 月から筑波大学附属病院で看護部副看護部長の他、急性期の医療の質管理・が今日のテーマです。

研究を担当されています。本日は看護師のお立場からリーダーシップについてご講演いただ

さらに、このリーダーシップをどのように教育するか、という点についても考えたいと思セッションの趣旨

も身近に起こり得るものです。
「危機的状況」では、その場に居合わせた人々が、急遽、チきます。

います。私自身、「教室員にどのようにリーダーシップを教えているか」と問われても、「なかなか教育できるものではない」としか答えようがないと感じております。本日は、リーダ

4 人目は大森正樹先生です。大森先生は現在、国家公務員共済組合連合会シミュレーショ

ーシップについて学び、そして、リーダーシップを教育するためのヒントを得られるような、

ン・ラボセンターのラボマネージャーをお務めです。臨床工学技士の資格を取得された後、実りあるセッションにしたいと思います。

虎の門病院に就職され、以後、臨床生理検査部や手術室で臨床工学技士としてお務めになっています。2006年 4 月に、国家公務員共済組合連合会の全国の関係病院の方々がシミュレ

このセッションでは 4 名の先生にご講演いただき、引き続きパネルディスカッションを行

ーショントレーニングを行えるように、虎の門病院の分院に国家公務員共済組合連合会シミいます。立場の異なる先生方から様々な意見を頂戴できるものと、大変楽しみにしています。

ュレーション・ラボセンターが設立され、以来、同センターのラボマネージャーとして活躍されています。ラボの管理や物品管理以外に、スタッフの教育に深く関与されていて、ノン【中島】
それでは、本日の 4 名の講師の先生方をご紹介します。

テクニカル・スキルの教育も、実際のシミュレーションの中にいち早く取り入れられました。
本日はシミュレーション教育の観点からリーダーシップについてご講演いただきます。

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経験した火災・自然災害から学ぶ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒講 演 ❶「私が行く所、色々な災害あり」です。今日も私がここに来たので、この近くで大きな災
害や事故に遭遇するかもしれません。その時は「いつも心にオレンジ服を」を思い出し、自緊迫した災害現場でのリーダーの決断

分の持っている力の範囲で良いですから何らかの対応をしてください。失敗してもかまいません。一歩を踏み出すことが人を助けることにつながります。
私の災害経験を見ると、実に 2 年毎に大きな火災や災害を経験しています。特に、東京湾
貨物船火災で大失敗をしました。現場は何の危険もないと思ったことが、大きな失敗でした。
安全器具なしに行動して、隊員を意識不明の重体にしてしまったのです。隊員は全部で 6 人
第─基本と感性を磨け─

ですが「 6 − 1 ＝ 5 」ではありませんでした。
「 6 − 1 」で、東京消防庁の部隊全体が消防章

2

活動停止の状態になってしまったのです。これでは消防隊の役目を果たせません。ここでの副所長

失敗は、現場を甘く見て備えをおろそかにしてしまったことでした。これ以後、教訓として

前東京消防庁「現場は常に真剣勝負で臨め」と言い聞かせて、小さな災害であっても、最大の備えをして髙野 甲子雄

現場に臨んでいます。

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

公益財団法人原子力安全研究協会 放射線災害医療研究所

この教訓が後の現場指揮に大いに役に立ちました。

本日の講演のテーマは「緊迫した災害現場でのリーダーの決断」です。私が災害現場で経験した現場指揮をご紹介して、失敗と成功を皆さんで考えていただき、参考にしてもらえば経験した火災・自然災害

幸いです。
指揮を行う上で基本としていたことが二つあります。一つは、現場で命を救うための行動

ブリヂストンビル地下火災

・昭和52年5月

料亭金田中大規模木造火災

・昭和54年3月

蒲田イトーヨーカ堂鉄骨火災

・昭和55年

8月

東京湾貨物船火災

さらに感性も大切です。少しの変化を見逃さない感性です。変化に早期に気づく感性を磨

・昭和57年

2月

ホテルニュージャパン火災

くことで、これから発生する大きな災害への対応が早期にできます。災害は初動でたたくこ・昭和62年

5月

大井火力発電所タンク火災とが原則です。早く気づくためには周囲に関心を持つことです。日頃からできる訓練です。

・平成3年

5月

東京シューズ流通センター倉庫火災

その気持ちとしては、上に書いたとおり「いつも心にオレンジ服を」ということです。こ

・平成7年

1月

阪神・淡路大震災（ボランティア）

・平成12年3月

北海道有珠山噴火災害（緊急援助隊）て現場に臨む気持ち」です。現場を見て逃げないで正面から取り組むことです。真剣になります。行動もついてきます。大きな力になりました。

の意味は、「どんな時、どんな場所でも、自分の周りに助けを求めている人がいたら、自分のできることをして助ける。常に助ける気持ちを持っていることを心がける」ということです。

・平成16年
・平成23年

新潟三条水害、中越地震（ボランティア）
3月

この気持ちを持つことで、周囲の少しの変化にも「どうした」と思う言葉が出てきて、次に行動に発展します。早く気づいていくことで、助ける行動に素早く移れます。迅速になり❶緊迫した災害現場でのリーダーの決断

・昭和50年 11月

は「基本行動をゆっくり・確実に行う」ということです。二つ目は、「指揮者は腹をくくっ東日本大震災福島（スクリーニング）・

宮城（ボランティア）続行中・平成24年5月

つくば市北条竜巻災害（ボランティア）

ます。「ゆっくり、しっかり、 1 回で」の気持ちで行えます。これで、現場で見たとき逃げないで腹をくくって対応できたのです。

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現場リーダーの指揮ポイント10 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒④判断力を日頃から養え
100％を狙うな「60％でよし」「現場リーダーの指揮ポイント10」は、私が今まで経験した災害からから導き出したもの

初期の判断力・決断力を日頃から養いましょう。

です。参考にしてください。

日本は、現在大災害を目の前にして調整会議から始めます。これは、多くの機関が集まり、①災害は「情報なし」から始まる

絶対的指揮権を持った人がいないからです。皆で協議してやれば責任は問われません。大き大災害が発生すると、現場から入ってくる情報は非常に限られています。間違った情報もあります。マスコミ報道を見ると、詳しい情報があるように感じますが、実際にはほとんどないに等しいと思ってください。

な災害になればなるほど、指揮者不在になり、誰も責任を取らないで済む体制です。腹をくくらないで済みますし、悪しき習慣です。
今すぐ判断が必要な現場でも皆で会議をして調整をして決めています。実際に行動を起こ

こんな時でも指揮者は、「情報がないから、指示ができない」ではだめです。今持ってい第る情報を基に五感を働かせ、経験も踏まえ、全てを尽くし、まず一手を打つことです。

すまでに時間がかかります。手遅れになります。そして究極の判断はしません。できません。
どちらに転んでも責任を取らないで済む方法を選択します。これでは助かる人も助かりませ章

2ん。現場の動きには対応できません。

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践②自ら行動して情報を取れ

現場には絶対的な指揮者が必要です。決断、判断が必要です。私は、現場指揮は「60％

情報は「自ら取れ」が信念です。

の成功でいい」と思って指揮をしてきました。なぜなら、時間のない、情報もない、装備も

私は車の入らない所でも「自転車」や「徒歩」で動きまわり、まず自分の体で触り、自分完全でない現場で今できることを最大限実行することが大切だからです。完全を求めると、の現場経験の目で確認します。

決断できません。
「全身全能」を傾けた結果です。そのためにも日頃から多くのポケット作

信頼するチームがあるならこれに依頼しても大丈夫です。いかに日頃からの信頼があるかです。信頼の基に発信された情報は大きな力になります。

りの訓練しておくことがリーダーの責務です。
「完全でなくてもいい・早く決断しなさい、修正も可能」と言っています。最後は自分がここで皆さんに質問します。今、このホールの玄関に火炎瓶を投げられたらどう逃げます

責任を持つ姿勢で決断すれば、チームが一つにまとまり大きな力を発揮します。

か。出入口を塞がれたら全員脱出できません。脱出方法を考えてみてください。ここで座って助けを待つ、と言う人もいるかもしれません。また、今日は安全の研修会だから大丈夫と思う人もいるかもしれません。

⑤危険と感じたら即行動開始
危険と感じたら即行動に移すことです。「危険」の察知が大切です。
今日も避難経路を確認してこなかったのではないでしょうか。「今日は安全のセミナーだ

次の行動として実際に確認したかどうかが大切です。例えば避難口の位置、消火器の位置をから大丈夫、誰かが導いてくれるから、任せておけばいいや」と考えていませんでしたか。

確認します。このように事前情報を確認することは、自分の命を守る上で大切なことです。

日頃から少しの変化に気づくことが、災害対処の重要な一歩です。災害は大きな声で、大確かな情報は自ら確認することです。自ら確認することで自信を持って指揮できます。指変だ、大変だと言って危険を教えてはくれません。最初は小さな現象から出発します。誰か揮のバックボーンは確かな情報からです。

❶緊迫した災害現場でのリーダーの決断

大切なことは、この会場に入る時に事前避難シミュレーションをしておいたかどうかです。

が気がつきます。しかし、自分には関係ないと放置してしまいます。このような時、面倒でも確認する気持ちが大切です。この行動も一つの防災訓練ととらえて行動して頂きたいので③全員が防災基本防災行動力を身につけるす。適切なリーダー行動はこの感覚を持っていることが必要です。とっさの時、いつ自分が例えば危険の感性・建物・地形・人その場のリーダーになるかわかりません。早い危険の察知から、適切な指示・命令ができます。

設備・器具

自ら行動して情報を取る事も防災基本行動力の一つです。この会場で皆さんから向かって左側に「おりろ」という消防の標識があります、その付近に消火器も 3 本あります。この位置を知り、使えることも防災基本行動力です。自分の周囲に人を守るもの、自分を守ってくれるものが設置してあります。これは過去の災害教訓から設置してあるものです。とっさの時にこれを使って人を助け、災害を最小限にするためのアイテムです。防災機材の位置を知⑥自分の周囲に人を守るものがいくつあるのか聞いて・見て・触って・動いて・動かしてみろ
とっさの時に自分の周囲に命を守るものがいくつ、どこにあるかで災害対処の成否は大きく分かれます。

「自分を守れない人が、他人
り、使い方を日頃から確認することが、防災基本行動力です。

そして、現場にない場合は、あるものを活用して命を助ける工夫も必要です。すべてのもは守れない」と、皆さんもよく言われるでしょう。単純なことを確実に遂行することが、現のが救助器具になります。今から色々なものを救助器具に変身させるシミュレーションをし場行動の第一歩です。日頃から少しずつ、基本防災行動力を身につけましょう。

ておきましょう。それにはものを見て触って動かしてみることも大事です。

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⑦決断の基準は「命を守る」の一点に絞れします。自信を持って実行します。行動することが前提の判断が、現場では遅きに失しない

現場は混乱しています。何から先に実施してよいか迷います。時間はどんどん過ぎていき行動です。皆さんに一番気をつけていただきたいのは、「迷って見逃し三振はリーダー失格」

ます。多くのことをしようと思わないでください。あなたは、スーパーマンではないのです。

です。迷って、迷って、迷って、10分後に指示を出しても遅いのです。人の命は救えません。

一人の命に目標を絞り、ゆっくりでいいですから、命を守ることに集中してみてください。
私は、究極の現場に行った時の判断基準は「命を守る」の一点に常に絞っています。目標を明確にすることでやるべきことがはっきりします。一つのことが進むことで落ち着きが出てきます。現場で救助できる流れが出てきます。これが現場の救助行動です。

現場リーダーの指揮ポイント10①災害は「情報なし」から始まる⑧リーダーは逃げるな！最初から腹をくくってかかれ！

第②自ら行動して情報を取れ

災害指揮は真剣勝負だ！

現場で生きるためには常に真剣になります。背水の陣を敷けば、人間は真剣になって、今ま2

例えば、危険の感性・建物・地形・人・設備・器具

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践は勇気です。
「ここで失敗したら私の出世はないな」などと思わないでください。人間は、章③全員が防災基本行動力を身につけろ

リーダーは逃げてはいけません。皆さんは、素晴らしい知識と能力を持っています。あと④判断力を日頃から養え
100%を狙うな 「60%でよし」で自分が経験したことを出し尽くします。火事場の馬鹿力です。これが最高の現場指揮に大⑤危険と感じたら即行動開始

きな力を発揮します。今持っている最大の力を発揮します。悔いは残りません。真剣勝負し⑥自分の周囲に「人」を守るものがいくつあるか
聞いて・見て・触って・動いて・動かしてみろましょう。

⑦決断基準は「命を守る」の一点に絞れ⑧リーダーは逃げるな！
⑨災害対処の初動はマニュアルなしと思え

最初から腹をくくってかかれ！

災害指揮は真剣勝負だ！

皆さんは東日本大震災を経験して新たなマニュアル作りを考えているここと思います。し
有効に機能
かし、新たなマニュアルをどれだけ多く作ってみても災害現場では生きません。
しないのが実態です。
それは、多くのことを盛り込み過ぎているからです。
もう一つは、
災害
は常に違った形態で襲ってきます。しかし、マニュアルがあることで無理でもそのマニュア⑨災害対処の初動はマニュアルなしと思え⑩判断と行動は単純が一番

迷って見逃し三振はリーダー失格だ❶緊迫した災害現場でのリーダーの決断

ルに沿って判断しようとします。
判断ミスとなり、柔軟な対応ができなくなるのです。
私は、マニュアルは基本を示すことで良いと思います。例えば、大きな目標となる柱を三本くらい示して、次に個人が身に着けておく防災行動力を示し、自分を守れる行動力をつけさせることが大事です。
災害発生時、自分を守れる行動力のある人たちは、リーダーの基にチームを組み行動でき

災害現場で「命」の助かる時間 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒災害現場では、初動の対応時間内に適切な行動がとらわれないと命は助かりません。
一定時間を過ぎると、人を救助する期を逸します。災害も一気に拡大成長します。例えばるのです。
判断も、行動も、マニュアルを超える事態になった時は、その場のリーダーがマニュアル「地震は瞬時、救命は 3 分、火災は10分、津波は50分」、これは人が助かる時間の目安と思を超える判断をするべきです。マニュアルは柔軟にしておかなければなりません。権限を与ってください。この時間内に救命救出活動をすることが初動対応の大切なところです。とっえておくことも大切です。

さの出来事で慌てますが、慌てるほど普段通りにはいきません。災害現場の失敗は、初動での失敗がほとんどです。そこで私は、緊迫した現場でも、「ゆっくり・確かに・ 1 回で」を権限とその場に適応した判断が初動に必要です。

実践しています。行動を起こす前に深呼吸をして落ち着く、そして行動に移しています。ゆっくりやると、落ち着きます。そして 1 回でできるのです。救助の流れができます。初動の⑩判断と行動は単純が一番
現場は、色々な場面が目に入り時間と共に通り過ぎます。人を助けることはそれを逃さないことです。逃さないために私は、判断と行動を徹底して単純化します。緊迫した場面ほど、ロープの結び方も一番簡単な方法でやります。これが迅速さにつながります。判断も単純に成功を引き寄せます。
火災の時の対応の目安は「10分」です。ホテルニュージャパンでは、 1 本の煙草から火災が発生し、初動の失敗から33名の方の尊い命を奪いました。

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53©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ドア開放と同時に煙、炎、そして人が倒れてきたのです。現場は想像しない状況となり、
「何

地震は瞬時

救命は3分

の備えもない」従業員はパニックになりました。たまたまエレベータ付近にあった消火器 1本を持ってきて、消火しようとしましたが失敗しました。屋内消火栓を延ばしてきた者もいました。普段訓練をしていなかったため、水が出なかったのです。考えてみてください。消火器 1 本で消火できない場合でも「 3 本あったら消火」できます。また、屋内消火栓も、従命

業員が水を出すことを訓練していたら、火は消えていたのです。毎分200リットル、ドラ
ム缶 1 本分の水が出ます。水が出なかった原因は、屋内消火栓の「バルブを開くのを忘れていた」のです。
この時、従業員 5 人のうち、誰かがリーダーになってチームで行動していたならば、バルブを開いたか等の確認をしたのです。しかし、以後もばらばらの行動をしたため、宿泊客の章

津波は50 分第火災は10 分2

避難誘導の時期を失いました。このため、 9 階、10階の宿泊客は最悪の状態になるまで火リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

災に気がつかなかったのです。

緊迫した現場のリーダーの指揮は ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒この火災通報から 4 分後に現場に到着しました。我々が目にしたものは、ビルの上階に炎があり、多数の人たちが窓につかまっている状況でした。私もこのような緊迫した厳しい現

災害対応は初動がすべて場は初めてでした。あまりにも多くの、助けを求めている人を見て一瞬時間が止まっているような錯覚に陥りました。周囲の声が聞こえなくなり、炎の部分に自分が吸い寄せられるようでした。気が遠くなるようでした。

ホテル火災は初動の失敗から ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒「これではいかん」と思い、パニックになりかけたとき、自然と「深呼吸」をしていました。
そして大きな声で「落ち着いていくぞ」と叫びました。自分自身を落ち着かせるために出た言葉だと思います。チームの隊員から「よし」の力強い声が帰ってきました。落ち着きまし①通報の遅れ、②初期消火の失敗、③避難の誘導の失敗、④警報ベル故障、⑤非常放送スた。不思議に自信も出てきました。これ以後、不思議なくらい落ち着きが出てきました。
「一

イッチ断等です。通報は火災発生から24分後に、タクシーの運転手からなされたものです。
この間に火災は大きく成長していました。また、従業員がドアを開けた状態で逃げたため、廊下を伝わり延焼速度も速かったのです。

❶緊迫した災害現場でのリーダーの決断

ホテルニュージャパンの火災では、多くの失敗がありました。

人ではない、チームで頑張れる」と思ったのです。
そして、「目標を明確」にしました。「 9 階、10階の人を助けるぞ」と宣言しました。目
標を明確にすることでチームが一体となりました。

この火災は、初期の消火をしっかりやっていたならば、 9 階の一室で消えていたと思います。
初期消火の失敗を見てみましょう。火元は 9 階です。 1 本の煙草から火災になったのです。
最初に気がついたのは従業員です。 9 階の一室から煙が廊下に漂っているのを見て、「少し変」に気がつきました。危険の察知ができたのです。従業員はその原因を 1 階まで行って皆に知らせました。ここまでは正解です。
9 階に同行した従業員は「何も持たず」に、急行したのです。皆さんでしたらこの知らせを聞いたとき、何を持っていきますか。考えてみてください。
9 階に到着した 5 人は部屋の前に行き、ドアを叩きました。しかし、合鍵を持っていない
ため、煙が出ていても開けることはできませんでした。中から「助けて」の大きな声があり、ドアを無理に開放しました。

54

55©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

救助できる流れを作れ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒煙充満…パニック寸前の現場では！！ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒助けを求めている人のところに行けません。ここでまた深呼吸をしました。
「そうだ屋上に我先にとロープにしがみつき消防隊員の進入を遅らせました。「待て、待て」と言っても聞上がろう」とひらめきました。子供の頃、木に登って実を食べた経験からでした。高い所にきません。そこで、自分たちが持って来た予備ボンベの栓を開いて、ロープで中へ入れまし行けばすべてが見える。内部からの進入より、外部進入をしようと思いました。屋上にどうた。状況は一変しました。新しい空気が入ることで落ち着いて行動ができるようになったのにか到着できました。火事の 2 ヵ月前に現場を視察した教訓から、このホテルは、建物の中です。早く助かりたい、助かる保証がない、と我先にロープにすがりつくのもわかります。

に一旦入ると、自分の居場所がわからなくなるほど複雑な構造であることを知っていました。

全員が助かる保証を即座に行うことで、この事態が解消されました。この時は、投入したボ

事前に怖いと思ったら、それを自分の努力の中で解消します。この備えが大きな効果をもたンベで苦しさを和らげ、待てば自分も助かると思ったのでしょう。現場では「救助で使えるらしました。

ものは何でも使え」です。

広く感じました。誰もいませんでした。一ヵ所明るい所があり、そこから下を見ると炎が何ヵ所かから噴出し、「助けてー」と下を向いて必死で声を出している人達が目に飛び込んで2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

災害現場では予想しないできごとが次々発生します。しかし、立ち止まって時間を停止することはできないのです。人の命が時間と共に失われていくのです。屋上は真っ暗ですごく章

9 階には10人程が、咳込みながら救助を待っていました。
進入用のロープを下ろし、消防隊員が入っていこうとしました。しかし、9 階の人たちは、

第9 階、10階からの救助活動も困難を極めました。
ガードマンの誘導で 9 階にたどり着くと、鉄の扉は熱で開きませんでした。焦りました。

消防隊が持って行ったものだけが救助機材ではありません。周囲を良く見て工夫することです。パニック回避に成功しました。

助けるか、否か…決断の現場で ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒非常に緊迫した救助場面に遭遇しました。

きました。
「よし、救助はここだ」と決めました。これは直感です。「救助隊が到着したぞ」と叫ぶと、10階の一室でフラッシュオーバー寸前の状態を呈している部屋がありました。この部屋

一斉に助けを求めてきました。助けを求める人の多さにびっくりすると共に、全員助けるにに助けを求める人がいるとの情報が入り、部屋を見ると確かに人を確認しました。しかし、はロープだけでは焼き切れてしまうと思い、隊員の 1 人に車から「短はしご」（約 3 メートル）

その部屋は非常に危険な状態でした。私は一瞬迷いました。危険な部屋へ救助のために隊員を持ってくるように命じました。次に、多くの人を助けるため、身軽になる、と言って着装を入れて生還できなかったらどうしよう、と思ったのです。隊員も何の保証もない危険な場している呼吸器を下ろせと命じました。

所に入るのには躊躇します。目でわかります。
私は、とっさに「水を持ってこい」と隊員に命じました。屋内消火栓からテスト弁がある

救助しました。
「迷っているよりまず動け」です。簡単に 2 名の方を屋上に救助できました。

はずだ、これを隊員の援護注水にできないかと思いました。次に隊員が進入と脱出が確実に

私たち救助隊も 2 名を助けられたことで、自信になりました。救助できることの流れができできるには、短はしごが必要だと思いました。この時、先に命じていたはしごが搬送された

たのです。

のです。

10階の同じ部屋からもう 1 人救助することになりました。太っています。我々の手が届きません。ロープでの救助に切り替えました。輪になった救助ロープを下ろすと、胸に通さず握ったままです。このまま引き上げようとしました。一呼吸おいてみると、このまま上げ❶緊迫した災害現場でのリーダーの決断

最初の救助はどこからやるか即断しました。簡単なところからでした。素手で届く人から

これで救助の援護体制が整いました。部屋は煙噴出でした。
援護注水を始めた時、隊員の 1 人が「私が行きます」の合図を送ってきました。これです
べてそろった。
消防三種の神器「水」「はしご」「人」が揃ったのです。これで救助行動決行を決断しまし

ると途中から転落してしまう危険があると思いました。
すかさず、一つ同じ輪を作り、私自身が屋上で胸に通すジェスチャーをしてから下ろしたのです。今度は成功でした。しっかり輪になった部分を胸に入れたのです。救助を焦ると助けられる人も救えません。急いでいる時こそ一呼吸の間が大切なことを痛感しました。

た。一つでも揃わなかったら決行しなかったと思います。人の命の重さは、助ける人も救助隊員も同じだからです。
救助行動は順調にいきました。しかし、救助終了寸前で呼吸器のベルが鳴り響きました。
進入隊員の空気がもう少しでなくなる知らせのベルです。私は、必死で隊員に脱出を命じました。なかなか脱出しないので、命綱を無理やり引っ張って脱出させました。次に要救助者を救出しようとしました。この時、隊員が「救助ロープの結び目が完全ではありません」と言ってきたのです。

56

57©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

皆さん、この場でリーダーだったらどんな判断、行動をするか考えてみてください。
部屋の中には助けようとする人がいます。部屋もさらに危険な状態になってきました。こ

災害現場からの教訓 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒のロープを引っ張り上げれば、落ちないで助かるか、途中から落ちるかの状況です。時間は①災害現場は初動でその成否が決まる。「リーダーは腹をくくってかかれ」です。

ありません。

②日頃から決断力を養いましょう。決断しない現場は見逃し三振です。救助の機会を放棄

私の判断は、自らが進入して再度ロープを結ぶことでした。「危険な時は隊長自ら先頭にしてはいけません。
③決断の源は情報収集です。自ら集めることがバックボーンになります。

立つ」が私の信念だったからです。
この時大事なことは、指揮権を副隊長に移行することです。自分に何があっても、部隊行動が進行するために大切です。落ち着いた気持ちではしごを下り、部屋へ入りました。
最初にしたことは深呼吸です。 2 回しました。あとは落ち着いて、まず自分の脱出口を確④災害は、突然やってきます。多くの実行を考えず、「命を救う」の一つに絞ることです。
⑤災害はマニュアルを超えてくる。マニュアルを超える判断も必要です。
⑥危険の察知を早く。行動が早くとれます。日頃から危険を感じる感覚を養いましょう。
第保しました。すぐに救助行動に移りました。簡単に結び、要救助者を窓の外に出そうと抱き

2

簡単なことが、日頃もとっさの時にもできないものです。意識して判断ができるよう訓練

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

一瞬私は、要救助者の上に覆いかぶさり伏せました。窓の外に炎が出て行くのがわかりました。この一瞬をついて救助しようとした時、二回目のフラッシュオーバーが発生したので章かかえた時、目の前が真っ赤になりました。フラッシュオーバーが発生したのです。

しましょう。
ご清聴ありがとうございました。

す。この時はまともに炎を受けました。私自身が燃えている感覚でした。屋上の隊員が「隊長脱出」「隊長脱出」と叫ぶ声が聞こえました。私もここが10階であることも忘れて、窓から飛び出しました。外にははしごがありました。このはしごにつかまり、屋上では隊員が必死で命綱を引っ張り上げてくれました。フラッシュオーバーからの生還でした。
部屋で助けた人も屋上に救助しました。危機一髪で救助を完遂した現場です。しかし、残念なことに助けた人は翌日病院で亡くなってしまいました。もう少し我々が早く助け出していたならば、きっと助かっていたと思うと悔しいです。現場では一瞬の遅れで命は失われていくのです。
この現場での反省は、同じ部屋ではすでに 3 人ほど救助していましたが、次を急ぐあまり、❶緊迫した災害現場でのリーダーの決断

部屋を再検索していなかったことです。

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59©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

また、緊急事態のための訓練を行っていても、実際には訓練どおりに行かないこともあります。例えば、手術室における気道確保困難について、多職種合同の対応訓練を行ったとき

講 演 ❷には「気道確保困難カート」と呼んでいたものを、臨床現場で新任の医師が「DAM カート

参加していないメンバーが新たに入ったときや、訓練で使用した用語とは異なる用語、商品名、略語などが使用された場合には、共通言語として認識されないのです。

臨床現場における緊急事態

第臨床現場における
予期せぬ緊急事態に対してのチーム医療を！」と指示したため、看護師は指示の意味がわからなかった、といった場合です。訓練に章

2

横浜市立大学医学部 救急医学講座

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

准教授

中村 京太
人・場 所・物・時 間

臨床現場における緊急事態と課題 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒臨床現場では、院内急変や院外発生の重症患者への対応など、様々な緊急事態が発生します。緊急事態で、リーダーがどのようなことを考え、動くのかをチーム全体で共有するため▶医療スタッフと傷病者数のバランスのお話をさせていただきたいと思います。

▶緊急度、重症度と提供可能なリソース・時間のバランス
臨床現場における緊急事態とは、「医療スタッフと傷病者の数」、「患者の重症度や緊急度と医療者側で提供できるリソース」等のバランスが崩れた状態であるととらえています。リ況でもあります。
緊急事態発生時には、どのような「困ったこと」が起こるのでしょうか。

❷臨床現場における予期せぬ緊急事態に対してのチーム医療

ソースには、人、資器材、場所等が含まれます。同時に、時間的な制約が差し迫っている状

Crisis Resource Management の要素 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒緊急事態に対処するための CRM コンポーネント（＝ Crisis Resource Management

急変に対して、院内一斉放送がかかり医師が集まったものの、「船頭多くして船山に登る」

components）として、いくつかの要素が挙げられています。「ヒューマンファクターの限というような状況になることがあります。逆に、リーダーが不在で困ることもあります。ま界を知る」、「優先順位はダイナミックに決定する」、「予想し、計画を立てる」、「入手可能なた、どうしてもその場を仕切りたい人がリーダーを務めようとするが、それが適任なのか、すべての情報を利用する」、「起こり得るエラーを予測し、防止する」、「リーダーシップとフという場合や、主治医と駆けつけたチームとの関係に困る場合もあります。このようなことォロワーシップを習得する」、「消極的な人にも自信を与える」、「効率的コミュニケーション」、が、緊急事態への対処にあたり、しばしば障壁になります。

「作業を分担する」、「早期に支援を要請する」、「利用可能な資源を有効利用する」などです。

チームの中で、次に何をするかについて意見が分かれることや、状況認識がずれているこチームとして、このようなコンポーネントを展開し、緊急時にチームをマネジメントし、機と、また、後から振り返ると、家族への連絡や記録など、役割が明確でありさえすれば行わ能させる場合にどのようなことを考えるかについて、もう少し掘り下げてみたいと思います。

れていたはずのことが、抜けていることに気づくこともあります。

60

61©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

災害時の医療対応の原則を臨床現場での緊急事態へ応用できるか
救急の医局で、若手の医師と「災害時の医療対応の原則は、緊急事態に応用できるのではないか」という話をすることがあります。

Management and Support priorities
大事故災害時対応の優先順位

イギリスの ALSG（＝ Advanced Life Support Group）という教育機関が実施してい

CSCATTT

る、MIMMS（＝ Major Incident Medical Management and Support、大事故災害への医 療 対 応 ）と い う 災 害 時 医 療 の コー ス が あ り ま す。そ の 内 容 は、日 本 で は DMAT（ ＝Disaster Medical Assistance Team、災害派遣医療チーム）の教育内容にも盛り込まれています。これをベースにご紹介します。

Command and Control ：指揮と統制
Safety

：安全
：情報伝達
：評価

第

Communication
Assessment

MedicalManagement
メディカル
マネジメント章

2

大事故災害時対応の優先順位というのは、心肺蘇生の ABC のようなものです。日本の救Triage：トリアージCommand ＆ Control（ 指 揮 統 制 ）、Safety（ 安 全 ）、Communication（ 情 報 伝 達 ）、Treatment：治療

Assessment（評価）、Triage（トリアージ）、Treatment（治療）、Transport（搬送）です。

Transport：搬送

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

急医にはよく知られており、「CSCATTT」といわれる優先順位が示されています。すなわち、

MedicalSupport
メディカル
サポート

上の四つ、Command ＆ Control から Assessment までの CSCA の部分を、メディカ
MIMMSより引用

ルマネジメントといいます。Triage から Transport までの下の三つの部分を、メディカル
サポートといいます。Triage、Treatment、Transport の三つは、医療専門職の得意とするところで、現場で我々専門職が最も求められていることです。しかし、この三つの優先順位を決めて実施するためには、メディカルマネジメントと言われる、上の四つの CSCA の部分を担保しなければなりません。

Command and control（指揮と統制）‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Command and control（ 指揮と統制）は、災害時対応の鍵であると言われています。
良好な組織間・組織内の指揮体制と、その情報伝達システムが大事だということです。指揮❷臨床現場における予期せぬ緊急事態に対してのチーム医療というと、上から「命令を聞け」というかのように聞こえますが、ここでは「必要な役割を考えて、スタッフに適切な役割を振りなさい」ということを意味しています。さらに、役割は状況に応じて入れ替え、ダイナミックに再分担を行うことが重要です。

Command and control指揮と統制
指揮・統制は災害時対応の鍵である
良好な組織間・組織内の情報伝達システムの確立によって、良好な指揮・統制体制が得られる必要な役割にスタッフを分担する⇒役割の再分担（Re-task）の必要性
MIMMSより引用、一部改変

62

63©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

現場では、医師、看護師、放射線部や診療支援部門のスタッフが、救急隊や警察とも連携します。このため、組織間で密に連絡を取ることが重要です。大学病院では、院内にたくさ役割にスタッフを割り当てる
診察（Primary Survey）
静脈路確保

んの診療科や組織があり、それぞれの組織内にヒエラルキー及び指揮命令系統があります。
この複数の組織をいかに連携させるかがカギです。

情報提供
蘇生処置手伝い医師

情報収集
オーダー入力

救急隊

医師

気道管理

多職種間の連携コントロールを、Command ＆ Control と表現します。この組織間の調整を誰かが仕切らなければなりません。つまり、現場の責任を誰かが取らなければなりません。髙野先生のご講演にもありましたが、ここで責任を取る、言い換えれば腹をくくることが非常に重要です。これが、指揮をとる人に求められることではないかと考えます。

医師

医師
モニター装着
気道確保介助

医師
リーダー

レントゲン
スタンバイ

Command and control：指揮と統制
Communication：情報伝達
The cross of communication
組織（職種）間の連携

2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

看護師

看護師

章

FAST（超音波）
採血・血液ガス検体

第

記録
時間管理

医師

放射線技師

診療支援
部門

看護師

Control：統制
外傷診療時の役割を図示してみました。救命センターでは色々な役割が必要になります。
まず役割ありきで考え、その役割を果たす人を割り当てます。急変時に、「たまたま現場に各組織（職種）間の連携
組織（職種）間調整の仕切り

救急・警察

MIMMSより引用、一部改変

循環器内科の先生がいたから、心エコーをやってもらおう」と考えるのではなく、「心臓の評価をしなければいけない。だから、その役割を誰に振るか」と考えるということです。例
えば、一次査定（気道管理など）においては、診察は医師が行い、記録、時間管理、モニタ

Safety（安全）‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒❷臨床現場における予期せぬ緊急事態に対してのチーム医療

ー装着、気道確保の介助等を看護師が実施します。救急隊や放射線技師らも参加して、多職

二つめの Safety（安全）ですが、これには優先順位があります。スタッフ、状況、生存種が連携して診療に当たります。
割り当てられた役割について、リーダーがどこまで統率するのか、ということも難しい問題です。リーダーがすべてについて指示を出していたら、現場は厳しい状況に陥り、滞って者の順です。スタッフの安全を最優先に考え、例えば、針を安全に捨てられる針箱があるか、などの確認も含めてコントロールするのがリーダーの役割です。

動けなくなることも考えられます。現場をよく見ると、気道管理、初期診療・評価、情報管理など、次第にいくつかの役割に分かれてきます。その中で、任せられるものは任せ、任せられないものはリーダーから具体的な指示を出します。それぞれの自立性を加味しながら、

Safety 安全
The cross of communication 組織（職種）間の連携

リーダーが指示を出すというのが現実です。
ただ、それぞれのグループにどこまで任せられるかは、スタッフの力量や患者さんの状態
により影響を受け、その時々によって異なりますので、双方向の情報交換が非常に重要です。

1. スタッフ
Staﬀ

感染防御 ? …

2. 状況
Situation

蘇生室 ? 病室 ? 放射線部 ? …

3. 生存者
Survivor

医療資器材 ?：救急カート、AED …
MIMMSより引用、一部改変

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65©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Communication（コミュニケーション）‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Assessment（アセスメント）‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Communication（情報伝達）も鍵です。職種内、職種間、診療科内外の「効率的コミュ

Assessment（アセスメント）も、CRM のコンポーネントにあるような内容です。明確

ニケーション」が必要です。先ほどの「DAM カートなのか、気道確保困難カートなのか」な意思決定を繰り返し、優先順位をダイナミックに決めていきます。利用可能な資源を有効の例では、リーダーが俯瞰的に見て「DAM カートとは、気道確保困難カートのことだよ」と、利用し、必要に応じて役割を再分配します。例えば、偉い先生が来て仕切りたそうにされてひとこと通訳してあげれば全く問題はなかった。明確に意思を伝達し、ギア・チェンジがはも、その先生に「家族の対応をお願いします」などと建設的に介入し、それぞれのスタッフ

っきり伝わるように表現することが必要です。同時に、下のメンバーからスピークアップでが役割を持ってチームとして機能できるようにします。メンバー全員が自分の仕事に誇りをきる環境を作る必要があります。

持って取り組むことができれば、チームとしてうまく機能するのではないかと考えます。

院内の急変対応におけるゴールは「命を助けよう」ということで、わかりやすい。しかし、
第事態は刻々と変化しますから、繰り返し事態を評価し、方針を決め、メンバーに伝えること

章

2が必要です。新たに決定した方針が、前に言ったことと異なっていてもかまいません。口にリ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

出して伝えることには、皆で方針を確認するという意味があります。同時に、私自身もリー

Assessment 評価

ダー自身も進めていく中で迷うことが多くありますが、口に出すことで自分の中でもう 1 回
整理することができるのです。また、一旦、間を置くことにより、メンバー全体がギアを切入手可能なすべての情報を収集
予想と計画

り替えることができると思います。
救急の現場では、事前にブリーフィングができない状況もしばしばあります。そのような場合に、経過の中で、繰り返し評価し、方針を共有していくことが、いっそう重要になっていつも起こり得るエラーは？
スタッフのパフォーマンス

くるのです。

明確な意思（方針）決定
優先順位をダイナミックに決定（トリアージ）

Communication 情報伝達

利用可能な資源の有効利用❷臨床現場における予期せぬ緊急事態に対してのチーム医療

役割再分配（Re-task）の必要性
職種内・職種間、専門診療科内・外の「効率的コミュニケーション」
・共通言語：リーダーが通訳を・明確な意思伝達（ギア・チェンジを伝える）
・メンバーが Speak up できる環境

ゴールや、現時点での評価・方針を共有
繰り返してさっきと言っていることが違っても…！
ブリーフィングができないときにも…！
MIMMSより引用、一部改変

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67©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Triage（トリアージ）‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Triage（トリアージ）と言うと、トリアージタグをつけ、選別するような印象を受けられるかもしれませんが、基本は、その時点での優先順位を決めることです。処置や検査の順番の決定もトリアージです。何度もトリアージを繰り返し、ダイナミックに決定していくことが重要です。それに基づき治療を行っています。

Treatment：治療
治療のレベル
診療プロトコールの有無
1. 救命処置：バイタルサインの安定化 + α
2. 専門的治療
3.搬送準備Transport 搬送
第Triage：トリアージ

2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践「現時点における」優先順位を決定する章

適切な患者を適切な時間内に、適切な場所へ搬送・収容するために…
搬送先は? 手段は?
MIMMSより引用、一部改変

何度でも繰り返し行い、評価によってダイナミックに変更する
トリアージは緊急時医療支援の第一段階

リーダーシップ・チームワークの教育 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒最近は、教育を含め、緊急時対応への「準備」にも注目が集まっています。JRC 蘇生ガ
イドライン2010（日本蘇生協議会）では、ALS（二次救命処置）講習において、リーダー
シップ技能を含むチームワーク訓練を取り入れることが強く推奨されています（推奨レベル：
Class 1 ）。ただし、実技の方法等、具体的な内容は盛り込まれていませんので、教育方法の開発が必要です。

おわりに ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒MIMMSより引用、一部改変❷臨床現場における予期せぬ緊急事態に対してのチーム医療

日曜日の午前 6 時、救命センターで、「20代女性が高所から墜落し、意識障害を来してショック状態」という重症外傷症例の受け入れを要請するホットラインが鳴ったとします。そTreatment（治療）‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒こには、脳外科医や救急医、救急隊、看護師、放射線技師がいます。
時間があれば、まずブリーフィングを行い、指揮者を明確化して情報を確認します。ここTreatment（治療）のレベルについては、その現場でどこまで治療するのか、例えば、救で大事なのは、時間を考慮に入れた当面の診療計画です。最終的なゴールである「命を救う」

命処置に留めるのか、あるいは専門的治療をするのかということを考えます。さらに、院内という目標に向けて、まずは「ここまでやりましょう」と確認します。役割分担、手技、プのレストランで倒れた人について、病棟に運ぶ準備をすることなども治療の上では重要なこ

ロトコルも、もし該当するものがあれば確認します。

とです。

そこに救急車が到着し、いよいよ治療が始まります。この時までに、初回の役割分担としTransport（搬送）について、適切な搬送先や、搬送時にどのようなモニターが必要かといったことも考える必要があります。

て治療開始時の役割を決めておくと、スムーズに治療に入ることができます。
情報は、収集、統合し、共有します。外回りの看護師と蘇生現場とが逐一情報交換をするなど、双方向で行うことが大切です。状況によって、優先順位や役割分担も変わります。そCSCATTT の考え方は、以上、ご紹介したようなところです。これを臨床現場における緊急事態への対処に組み込むとわかりやすいと思います。

して、例えば「CT 検査に行きましょう」などと、明確な意思決定を行い情報を共有して、多職種が連携して行動します。
医療現場では、緻密な観察・管理と大胆な意思決定が求められます。これらを支える繊細なチームマネジメントが重要であると考えます。

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69©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

リーダーシップ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒講 演 ❸危機的状況におけるリーダーシップの前に、通常業務におけるリーダーの役割を考えてみます。リーダーの役割として大切なことは、チームの目標を定めることです。また、メンバ

急性期における看護師のリーダーシップーへタスクの割り当てを行い、進捗状況を監視します。さらに、チーム内の衝突を監視し、場を安定させていきます。
これらのことは、その場でリーダーと呼ばれるポジションの人に限らず、一年目や二年目の看護師にも必要な考え方です。特に目標に向かってタスクが行われているかを監視する役
割は、リーダーだけが果たすのではなく、メンバーもお互いに「できているかな？」と確認

副看護部長

ずつ学んでいくものではないかと思います。

章

していくことが大事です。リーダーシップは、リーダーのポジションにつく以前から、少し

第筑波大学附属病院2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

卯野木 健

リーダーシップ

看護師とリーダーシップ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒看護師の世界でリーダーシップというと、大概「リーダー業務」をイメージします。リー
ダー業務は、看護師になって 3 〜 4 年目から担当し始めますが、このときには、リーダーシップというよりもリーダーの行う業務を覚えていくことが主です。

リーダーシップ

チームの衝突を
監視する

タスクを
割り当てる

遂行と結果を監視する

リーダー業務を始めたばかりの看護師から、「リーダーシップとは何なのでしょうか」とよく尋ねられます。リーダー業務の中には、昼の休憩の順番を決めるというようなタスクがあり、自分よりも経験の長い看護師に「先にご飯を食べに行ってください」と声を掛けたら、のか」と思ってしまうわけです。リーダーシップとリーダー業務は分けて考える必要がある❸急性期における看護師のリーダーシップ「まだお腹が減ってない」と返されたりします。そうすると、「リーダーとは何をする仕事なと思います。
また、看護師の中には「 危機的状況

での指示は、医師が出すもの」という意見が根強場を安定させる

くあります。しかし、実際の臨床現場では、看護師がリーダーシップをとらなければならない場面があります。投薬や全身状態の管理に関する指示は医師が出しますが、例えば、指示が電話で伝えられ、医師はその場にいない場合や、その場にいる医師が研修医などの場合です。このような場合には、看護師が非公式にリーダーシップをとることがありますが、それが非公式であるが故に難しい点もあります。指揮をとるコマンダーシップとリーダーシップ
は、必ずしも同一ではないのではないかと考えます。

臨床現場の課題 ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒救命センターなどの蘇生の現場では、誰がリーダーになるか、メンバーの誰が何をするか、と役割が明確に振られていくことが多いと思います。一方、各科が個別に患者を担当するよ
うな、いわゆるオープン ICU では、役割分担がなかなかうまくいかないこともあります。

70

71©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

多職種で目標を共有するために ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒A 内科

リーダーが目標設定をしようとするときに、一人の患者に関する目標が明確でないことが
あります。

主治医

臨床工学技士B 内科

オープン ICU では、回診に看護師がつけるとは限らないという問題があります。午前 9時半や10時に各科の回診がそれぞれ行われるとき、看護師はバイタルサインの測定や清拭

理学療法士をしています。そのため、看護師は医師の設定する目標（診療をどのように診療を進めたいか）を回診への参加に限らず、医師とのコミュニケーションにより知ります。また、大学病院の教授回診では看護師からは話しかけにくく、職種間コミュニケーションの機会は、研修第医が回ってくるときなどになりがちです。しかし、その時間が朝の 7 時半だと看護師は深夜章

2

勤中で、十分なコミュニケーションが取れません。結果として、ベテランの看護師で医師と看護師

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

看護師

コミュニケーションをとりやすい人だけが情報を持っており、そうではない 1 〜 3 年目の看看護師

護師は、目標を共有できないということが経験されます。

看護師

医療における目標設定は、患者に関する目標に看護師として、あるいは、理学療法士とし看護師て、というように各職種が参加するものだと考えます。しかし、実際には、「医師の目標はこうかもしれないが、看護の目標はこうである」と、一人の患者に対して別々の目標をたてることを容認するようなイデオロギーもあります。しかし、まずは患者に対して一つの目標

さらに、急性期の臨床では、多職種が治療に関与しています。 つまり、 1 人の患者に関わる医療従事者が、診療記録だけで情報を共有していたり、共有している目標が明確に共有

を皆で共有し、その中で各職種が役割をもつことが大切だと思います。チーム医療では、各職種の信念の対立が生じることもあり、その調整はとても難しいところです。

されていなかったりするのが現状です。蘇生の場面や救急外来の場面では、その場に一堂に看護師が回診につけないために目標を共有できないという状況を改善するために、まずは、集まるので比較的情報を共有しやすいのですが、そうではない時には皆バラバラにやってき日々のゴールを明確にすることがスタート地点だろうと考え、当院で取り組み始めたことをて診療記録を見て「どうなの？」とたずねることはよくあることだと思います。

紹介します。
まず、医師と看護師の間で情報共有がある程度はできるようにしようと考えました。また、

ますが、理学療法士は電子カルテ上でオーダーを受けており、必ずしも医師と十分に意見交ある看護師が医師とコミュニケーションをとりやすいために情報を得られ、意見を述べられ換ができているとは限りません。また、臨床工学技士が主治医と話すこともさほどありませる、ということではなく、誰でも同程度の情報を得られるようにすることを目指しました。

ん。主治医が他科にコンサルテーションし、担当医が診察に来ても、そこに主治医が立ち会

毎日決められたチェックリスト形式のフォームに記録しながら「鎮静に関しては、どういっているとは限りません。このため、多くの職種は、看護師を介して情報交換しようとしまう目標なのか」、「ADL はどの程度をゴールにするのか」等を確認しています。本年 3 月かす。しかし、看護師もシフト勤務で交代するため、職種間での目標の共有が難しく、情報共ら開始し、毎日、コンプライアンスやアドヒアランスを記録し、 2 、 3 週間で約90％ぐら

有が不十分になることがよくあります。

いまで到達しました。

最近は、Multidisciplinary ではなく、Interdisciplinary という言葉が使われるようにな

チェックリストの導入後、例えば、ADL について、ICU 退室までに端座位にトライできっています。各専門職がそれぞれの役割の仕事だけを行うのではなく、同じ目標に融合する

た人は、導入前に比較して増加しています。目標が明確になることにより、行わなければい

ようにして医療を進めていかなければいけないと考えます。

けないタスクも明確になります。他の項目に関しては未調査ですが、同じような変化がある❸急性期における看護師のリーダーシップ

ICU の診療場面を想像してください。看護師と主治医は、ある程度の情報交換を行っていのではないかと思っています。

72

73©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

看護師間のリーダーシップとチームワーク ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒真のチーム医療を実現するために ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒看護師間のリーダーシップやチームワークに関しても、全員が同じ時間帯に清拭を行うな

医師や看護師、救急救命士など、異なる職種では、同じ患者さんを見たときにも、その評

ど、統率がとれていない印象をもちました。 1 人のリーダーが小児から成人までの10人の価方法がずいぶん異なる、と聞いたことがあります。救急救命士は、どの病院に搬送するか

患者と、その担当看護師をみていますので、統率をとるのは難しいことです。スタッフを対を決めるため、診断をつけようとします。医師もまず診断をつけようとする。しかし、看護象とした「当院 ICU に足りないものは何ですか？」というアンケートで、「チームワーク」

師の場合は、呼吸、循環、意識レベル…のように評価をしていきます。ワークショップなどという意見が複数あったため、チームワークを改善するための取り組みも始めました。

に参加すると、職種間の違いが明らかになることもありますが、普段は、お互いがどのような思考回路で動いているのかを知らないこともあります。多職種が連携して働いていくため

院の ICU には、日勤の看護師が 9 人います。この 9 人を、 3 人ずつの小さいチームに分け、には、それぞれの信念やメンタルモデルの違いを知ることが、重要なのではないかと考えま

各チームに 1 人ずつの「小リーダー」を置くことにしました。勤務開始時に各グループの 3

す。

第特に、「タスクを割り当てる」、及び「遂行の結果を監視する」ことを中心としました。当章

2

人が話し合い、当日のグループの目標を決め、また、お互い心配なことを口に出します。例

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

えば、「今日は、新しい処置があるので心配だ」、「11時の血糖測定を忘れそうだ」等です。
清拭の順番なども、チームの中で決めて実施するようにしています。勤務開始時に当日の目
標をホワイトボードに書き出し、午前11時に一回集まって評価し、その後、14時頃にもう一回集まって再び評価を行います。
小さなチームが機能することによって、リーダー業務や師長代行業務はかなり減ります。
また、手術がある場合にも、小さなチームで集まりあらかじめ役割分担をすることにより、スムーズに対応できるようになりました。ICU の規模が10床を越えると、 1 人のリーダー
がすべてを把握することは難しくなってきますので、このような方法がよいと思います。また、全体のリーダー業務をまだ担当していない経験の浅い看護師も、小さなチームのリーダ
ーであれば可能です。早い時期から、目標の決定や、役割分担、遂行の監視、というリーダ
ーシップを訓練し習得する機会になればよいと考えています。

❸急性期における看護師のリーダーシップ

74

75©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

講 演 ❹

チームダイナミクスの要素

ACLS コースに学ぶ
チームリーダー
国家公務員共済組合連合会 シミュレーション・ラボセンター

大森 正樹

2

AHA ガイドライン

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践American Heart Association 『ACLS プロ バ イダーマニュアル2010準拠』. 株式会社シナジー . 2012年 . P17-23

章

ラボマネージャー／臨床工学技士

第1. クローズドループコミュニケーション
2. 明確な指示
3. 明確な役割と責任分担
4. 自己の限界の認識
5. 情報の共有
6. 建設的な介入
7. 再評価のまとめ
8. 互いの尊重

私共のセンターでも、チームのパフォーマンスを向上するためのコースとして、人工呼吸

チームダイナミクスの要素とシミュレーション教育

器のアラームが鳴ったときにチームで対応するためのコース、透析患者が急変したときにチAHA（＝ American Heart Association）の ACLS（二次救命処置）コースにおけるチームで対応するためのコースを独自開発して実施しています。また、「何か変」と感じたら、ームについて紹介します。ACLS コースの概要には、「質の高い CPR、チーム一丸となってSBAR を使って主治医に報告するという「気づき」のコースを、日本医療教授システム学

蘇生という目標に向かって活動するためのチームダイナミクス」が謳われています。ACLS

会と共同開発し、展開しています。

では、蘇生のリーダーとメンバーが同じ知識をもち、チームとして取り組むことを目指しています。

KS-labのCrisis Team Training❹ACLS コースに学ぶチームリーダー

チームダイナミクスの要素は、「クローズドループコミュニケーション」、「明確な指示」、「明
確な役割と責任分担」、「自己の限界の認識」、「情報の共有」、「建設的な介入」、「再評価のまBRTS コース（人工呼吸器アラーム対応コース）とめ」、「互いの尊重」の八つです。
チームとしての行動は、トレーニングしていくことが重要です。アメリカのピッツバーグ
大学病院には、緊急対応チームとして、METs（＝ Medical Emergency Teams）、ある
い は RRTs（ ＝ Rapid Response Teams）が あ り ま す。METs を 起 動 す る た め に は、
Condition C

KIDUKI コース（患者急変対応コース）という基準が定められており、患者の状態がこの基準の一つにでもあては

まれば、すぐに緊急対応チームをコールしてよいことになっています。また、 Condition Hという基準も各病室に掲示されています。これは、入院患者の見舞いに来た家族が、「うちHDLS コース（透析患者急変対応コース）の人、ちょっと変だ。おかしい。昨日と違う」と思ったときに、主治医や看護師を飛ばして、緊急対応チームを直接コールできるというシステムです。
これらの緊急対応チームに参加するためには、ACLS を受講した後に、同大学病院における緊急対応チームのトレーニングを受講する必要があります。そのカリキュラムの中には、
Crisis Team Training（クライシス・チーム・トレーニング） と呼ばれ、チームパフォ
ーマンスを訓練するためのプログラムも含まれています。

76

77©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

危機的状況下でのリーダーシップ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒ ‒Crisis Management in Acute Care Settings（日本語訳：急性期医療の危機管理）には、「院内の救急事態の場合、リーダー役は通常は医師に割り当てられる。チーム技術を日常的に繰り返す必要がある」、「注意深い交流を通常業務にする」と述べられています。医師、看護師、放射線技師などの多職種が、日常的に交流することが必要であると思います。そう

危機的状況下でのリーダーシップすることによって初めて、危機的状況下でも、良いパフォーマンスが発揮できるのではないでしょうか。 また、同書には、リーダーが口にすべき最も大切な言葉は、「間違っていまし「急性期医療の危機管理」11章成功の鍵：
チームワーク、13章リーダーシップから抜粋た」、「よくやった」、「どう思う？」、「〇〇してもらえないか」、「ありがとう」、「われわれ」の六つであり、「わたし」というのは、最も大切でない言葉であると書かれています。
第病院内の緊急事態の際には、リーダー
役は、通常、医師に割り当てられる章2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

危機的状況においてよいチームプロセ
スを生かすならば、チーム技術を「日常的」に繰り返し練習する必要がある

まとめ
院内における危機的状況下での『チームリーダー』は？

注意深い交流を、通常業務にすること・リーダーは医師であろう
・医師には、日常業務からリーダーシップを発揮して頂きたい・メンバーはリーダーに対して『建設的な介入』を心がける必要性

心肺蘇生講習などのシミュレーション研修の有用性は？

リーダーが言うべき最も大切な言葉

・有用である・ただしリーダーだけ、あるいはメンバーだけが研修しても効果は発揮されない・チームパフォーマンス向上を目的としたシミュレーションコース
の必要性

1.間違っていました
2.よくやった
3.どう思う？

シミュレーション教育のみでチームパフォーマンスは向上
するか？
❹ACLS コースに学ぶチームリーダー

4. 〜してもらえないか・シミュレーション教育の限界はある
・日常業務から、医師、看護師、医療技術職間での良好なコミュニ
ケーション
・院内救急対応チーム、その体制の構築

5.ありがとう6.われわれ最も大切でない言葉『 わたし 』

危機的状況においてリーダーを担うべき職種は、やはり医師だろうと思います。医師は、日常業務からリーダーシップを発揮すべきだと思います。それを支える医療技術者や看護師

Michael St. Pierre, Gesine Hoﬁnger, Cornelius Buerschaper ： Crisis Management in Acute Care Settings：Human Factors and Team Psychology in a High
Stakes Environment：Springer；2008.
急性期医療の危機管理─ チーム医療とヒューマンファクター ─．澤 智博 訳．シュプリンガ
ー・ジャパン

は、建設的な介入を心がける必要があると思います。
シミュレーション教育は、目的によっては有用ですが、ごく一部の職種だけが訓練しても意味がありません。チーム全体を対象とした、チームパフォーマンスを向上させることを目的としたシミュレーションコースが必要だと思います。
しかし、シミュレーション教育には限界もあると思いますので、日常から、医師、看護師、医療技術者など職種間の良好なコミュニケーションが必要だと考えます。

78

79©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

平成24年度 国公私立大学附属病院医療安全セミナー「危機的状況におけるリーダーシップ」

パネルディスカッション
第章

2

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践

座長土岐祐一郎 【どき・ゆういちろう】

リーダーのとるべき行動

大阪大学大学院医学系研究科
消化器外科学Ⅱ 教授

中島

本日は 4 名の先生方からご発表いただきました。髙野先生は、リーダーといえども人間なので、中島和江 【なかじま・かずえ】
大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部 部長・病院教授

パネラー

髙野甲子雄 【たかの・きねお】
公益財団法人原子力安全研究協会
放射線災害医療研究所
副所長・前東京消防庁

横浜市立大学医学部
救急医学講座 准教授

私は常に、自分に余裕を持たせるために、失敗の中村先生のお話では、リーダーシップのありよう着かせるために声を出すとか、深呼吸をなさる、と現場でも、成功の現場でも、間を置いて振り返りをというか、良い悪いが如実に表れるのが災害現場でいうことをご紹介くださいました。言われてみたらしてきました。「どこが失敗だったのか」というこあるから、そこからノウハウを学んだらよいのでは

そのとおりですが、普段、私たちはこのようなこととを、自分たちの中でもう一回検討をして、今度はないかということで、災害時の医療対応を臨床の緊をあまり考えたことがなかったかもしれません。そ

現場の中で繰り返します。こうすることで自信がだ

急事態に応用するというご提案をいただきました。

れから、60点でよいので、不確実な情報の中で早んだんついてきます。これが、失敗をうまく活かし髙野先生のご意見と同じような切り口のお話がたくく決断して、早く行動する、ということもおっしゃてきた方法なのかなと思います。

さ ん 出 て き た と 思 い ま す が、特 に Command ＆っていました。決断と行動には優先順位をつけると困った現場に行くと、指揮者がいないことがありControl のところで、スタッフの役割分担はダイナいうことと、決断には腹をくくれるか、責任が持てます。そのような場合には、自分の得意とすること

ミックに変わっていくため、最初から固定した役割

るか、ということも非常に大事である、さらに、よを積極的にアピールしておくと、リーダーが困ったを、一定の人がずっと遂行するのではないという説

卯野木健 【うのき・たけし】

い流れを作るための仕掛けを初動のときに工夫され時にメンバー各々の特技をうまく利用することがで明がありました。また、優先順位も時々刻々と変わ

筑波大学附属病院
副看護部長ている、ということでした。

き、チームの動きとして一つのつながりが出てきて、っていって、これもダイナミックだとおっしゃった

チームワークにつながっていくのではないかと思いと思います。また、医療現場でも、様々なヒエラルます。

キーがある中で、組織間や職種間の調整をするのが大森正樹 【おおもり・まさき】

髙野

国家公務員共済組合連合会
シミュレーション・ラボセンター

ことはないので、皆さんの参考になるというと怒ら

ラボマネージャー／臨床工学技士

れてしまうかもしれませんが、色々な現場で結構、中島

失敗を多くしています。ですから、自分たちが失敗なく、実際の現場でも、うまくいかなかったことををさらけ出すような場所を作って、それを検討して次に活かせるように振り返るとか、その現場で別の私は技術や指揮能力が特に優れているという❺パネルディスカッション

中村京太 【なかむら・きょうた】

パニック状態にならないように、まずは自らを落ちリーダーの重要な役割の一つであり、「腹をくくる」
シミュレーションを用いた訓練の場だけではとか「覚悟が必要」ということをおっしゃっていた
だいたと思います。

みて「何だ、みんなも気が小さいじゃないか」とい訓練をしてみる、ということですね。様々なことを中村 一番の優先は Command ＆ Control であっうことを知り、そういう中でやっていくことによって、実践から学んでいくということが一つのポイント、て、そこに集約されるのであることを、中島先生に自信が生まれていくのではないかと思っています。

ということでしょうか。ありがとうございます。

まとめていただいたと思います。

81

80©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

あとは、それに合わせてリーダーシップ、いわゆるヘッドシップをとるわ

た双方向でのコミュニケ

けではありませんが、その場面で、医師ではなく看ーションです。情報を収護師が ACLS プロバイダーの資格を持っていたり

集 し た り、集 約 し た り、することも多々あります。そのときに、どのようにそれぞれの持っている知リーダーシップを発揮するかが大事です。

識を共有することで有効

また、職種の中にもヒエラルキーがあります。特

活用ができます。双方向に看護師は数が多いので、どのようにまとめ、場をで言い合えることが、非常に大事だと思っています。

安定させていくかが、とても重要だと思っています。

術者

意思決定と行動中島

空機元機長の小林宏之様が「リーダーシップという断と行動」ですが、不確実な情報のもとで、人の命のは、昔は headship（ヘッドシップ）といって、がかかっていて、ごく短時間で判断や決断をして、リーダーが『私が責任者だ。みんな、ついてこい』

行動しなければならないという、ストレス下の状況と 言 っ て い た。そ れ か ら 少 し 時 代 が 変 遷 し て、では、「言うは易く行うは難し」ですよね。

situational leadership（シチュエーショナル・リ

助手

プに変化してきた」と教えてくださいました。これ説をしていただこうと思います。

手術操作の停止

2

術者
直介
看護師

助手

手術操作の
指示

手術器具の
指示
アドバイス
提言

共同座長の消化器外科の土岐先生に、外科医の考える意思決定や決断について、臨床の例を挙げて解血圧、出血量の
報告

出血量、
手術時間の
予測

外回り
看護師

ご講演の中で皆さんがおっしゃっていた「決ーダーシップ）という、状況に応じたリーダーシッ

麻酔医

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践交換したときに、基調講演をしてくださった日本航

輸血の指示

麻酔医

章

二年前のこのセミナーのパネルディスカッシ

ョンで、初めてノンテクニカルスキルについて意見

術中大出血における役割分担

第中島

外科手術における危機的状況

外回り
看護師

ME

直介
看護師

助手

は、リーダーが、そのチームが持っている業務の大土岐

我々のよく経験する危機的状況は、いわゆる

しかし、このような状況は、想定外というほどでも想像がつかず、最終的にレントゲンを撮るまでわ

た上で、それに合わせてリーダーシップを発揮する

手術のときの出血です。このようなとき、通常、私はありません。ある程度は想定しておくことが大事

かりませんでした。しかし、診断がつかなくても、というものです。さらに、最近では新しいリーダー

は術者の位置に立っています。まず、麻酔科の先生です。

患者さんの血圧はどんどん下がり、血液ガスも悪く

シップ像である、「functional leadership（ファンに、例えば「大動脈を傷つけてしまいました。恐らクショナル・リーダーシップ）に変化している」と

く 1 ,000㏄から 2 ,000㏄出血すると思います。修復にここからが最もお伝えしたいことです。術者としばいけない。これは、本当の想定外でしたが、このいうことでした。これは、今日、卯野木先生がお話

は 1 時間ぐらいかかるかもしれません」という情報てのシミュレーションができていない人はダメです。

ようなときこそ、リーダーシップと意見交換が必要しされたような、チームリーダーだけではなく、チを伝えます。麻酔科の先生は、「現在、血圧が○○それから、「想定外」というのを簡単に口にしてはであると考えました。

ームメンバーそれぞれが役割を認識し、誰もがリー

mmHg です。出血量が○○です」と言い、場合にいけません。想像力が貧困であるというのは、リー

このような状況で、まず大事なのは時間です。「今ダーシップを発揮することができ、また、しなけれよっては「一旦手を止めてください」と言います。

ダーとしての資質がないと考えたいと思います。

の状況は……」、「患者さんがあと何分耐えられるばならないというリーダーシップです。卯野木先生

このような、お互いに尊重し合う関係が必要で、一

それでも、想定外のことが起こることがあります。

か」、「呼吸が止まっても 5 分はいける、 3 分はいけ

からは、看護師がそのチームのリーダーとなりうる

方 で、看 護 師、

例えば先日、私が右側の開胸をしているときに、左る」、「出血していてもあと10分はいける、20分はか、リーダーシップをとるべきか、コマンダーとリ

助手と的確に手側の緊張性気胸が発生しました。これは、恐らく千、いける」などと考えます。「今、自分が何分の時間

ーダーは一緒なのかというような問題提起をいただ

術を進めていく

二千、おそらく 1 万に 1 もないような発生頻度ですを持っているのか。その時間を少しでも長くするたきました。

ということが必ので、私自身も初めてでしたし、人に聞いても「全めには、どうしたらよいのか」の二つをまず冷静に要になると思いく経験がない」と言われました。発生時、その場に考えれば、その時間でできることがわかってくるとます。

は、外科医が 4 人、麻酔科医が 3 人いましたが、誰

思います。

卯野木

看護師は、緊急事態において、トップとし❺パネルディスカッション

変さや、チームメンバーの能力、資質をよく理解しなる状況で、何とかバイタルサインを維持しなけれ83

82©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ストレス下の術者

突撃か撤退か・十分な術前のシミュレーション

意地

想定外はだめ！想像力はリーダーには必須臆病

虚勢・冷静な判断まずは冷静に考える「時間」を作る。（圧迫止血、輸血待ち）

プライド
過信

・意見を参考にするが、責任は自分が取る

見栄第麻酔科：全身管理のプロとして信頼し指示に従う
助手：同じ領域の PEER REVIEWER である

蛮勇
卑怯者

章

2

部下の意見を聞くことは恥ではない！
上司に相談することは評価を下げることではない！

何処まで無私になれるか？

100％患者のためを考えているか？

決めるのはリーダー、責任を取るのもリーダーである

リーダーシップの教育

次に大事なのが、「意見を参考にする」というこ

いというわけではないです。その領域の専門家であ生が「『わたし』という言葉は最も重要でない言葉だ」とですね。手術のときは、麻酔科の先生との密接なれば、必ず責任が問われるというのは間違いありまといわれましたが、非常に良いことだと思いました。

中島

コミュニケーションが大事になります。全身管理のせんので、助手も「自分も重大な責任を負っている。

このことを常に自問自答しなければ、リーダーではーシップを発揮できるチームメンバーを育てるといプロである麻酔科が「ストップ」と言ったら、私は、

リーダーの言いなりではダメだ」ということを強くないと考えています。決めるのはリーダーで、責任

うことについてですが、髙野先生ご自身はどのよう絶対に手術をストップします。麻酔科と信頼関係を認識してほしいと思います。

を取るのもやはりリーダーです。

にそれを身につけられ、また、若い人にどのように優れたリーダーを育てる、あるいは、リーダ

三つめに、しばしば問題になることですが、「プセッションの最初にも述べましたが、最も悩んであとは助手です。助手は、非常に大事な役割です。

ライド」です。自分のプライドにとらわれていない

いるのは、これを若い人にどのように伝えるかとい

最近、内視鏡手術や腹腔鏡手術、ロボット手術など

かと、常に自分に問うことが大事だと感じます。部

うことです。学生のクラークシップで、簡単なアン

髙野

では、外科医が 1 人で手術するようになるのですが、下の意見を聞くことを恥と感じる人もいます。また、

ケートを行っています。「自分の良い点・悪い点をかに自分の能力を出し切れるか、やる気を出せるか

その状況は非常に危険です。何か起きたときに、自上司に相談をすると自分の信頼がなくなるのではな

挙げてください」というものです。彼らが一番苦手など、いかにチームのメンバーに実行力を植えつけ分と同じ価値基準を持ち、同じ判断ができる人間がいかと感じる人もいます。この二つは、しばしば、なのは、「決断力」と「独創性」です。優秀な学生られるかが重要です。目標を掲げて「おまえなら、

もう 1 人いれば、適切なアドバイスをもらえるのでこの現場で目にし、耳にしますが、非常によくないでも、その二つには自信がないのです。20歳そこ

今やれるから」というように伸ばしていきます。そことではないかと思っています。

そこの人が、自分の決断力に自信があるわけがない。

の前に、リーダーは教育力・育成力をつけて、「こ作ることが重要です。

教育をされているのでしょうか。

リーダーシップでは、チームのメンバーがい生まれもって決断力がある人などいないのです。

の人に、自分の悪いところも良いところも全部学ば

腹腔鏡の手術で出血のた外科医には、手術をそこでやめてしまうか、最後

10年、20年をかけて優れたリーダーのもとでよくせる」という姿勢が必要なのかなと思います。

めに患者さんが亡くなっまで進むかという判断を問われるときがあります。

勉強して、そのリーダーの背中を見ているうちに決た事例がありましたが、こういうときに私自身が最も大事だと思うのは、無断力が養われるのではないかと感じています。

術者だけでなく、助手も心になって自分を100％捨て、患者さんのためだ

人もいた。その技術が武骨で現場では役に立たない

同じように責任を問われけを考えているか、つまらない感情にとらわれず、かと思ったら案外役に立つこともあった。そのようています。術者の言うこ

自分というものを殺して100％患者さんのことだ

な悪い面について、「自分だったら、ここでこう判とを聞いたから責任がな

けを考えているかということです。先ほど、大森先断するな」と、現場で色々なリーダーを体験し、シ

例えば、前立腺がんの❺パネルディスカッションす。

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践・プライドにとらわれていないかと自問する

私が見てきたリーダーは、素晴らしい人ばかりではなく、現場で逃げる人もいれば、おべっかを使う

85

84©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ミュレーションすること

大学病院には診療科間の壁や、診療科と看護部のーダーシップの能力を身に付けられるわけでもなく、感性は、ベッドサイドに行き、臨床の現場にいればができました。そのよう壁などがあり、各部門の独立性が強いので、若手のまた、若い人にとっては、その時々の臨床的な関心いるほど、磨かれていくものです。

な経験も、人を育てる一医師には、様々な部門や科とのやり取りや連携を意のほうが高いという中で、リーダーやリーダーシッ

教室員には、できる限りベッドサイドに行って、つの方法かと思います。

識しながら調整をさせています。例えば、ベッドコ

プだけ取り出すのではなく、それぞれの人たちの成その感性を大事にしてほしいと思います。「何かお今、土岐先生が言われントロールを通してでも、日々の臨床の中で、他診

長曲線に合った業務の中に盛り込んで、さりげなくかしい、何かあるのではないか」と感じることは、たように、20代の人に最療科や他職種の人たちとの連携を学ぶことが可能で教育していくということですね。

危機的状況を回避するのに必要ですし、医師として初から独創性やリーダーあり、その延長線上に緊急時のリーダーシップがあ

大森先生は、様々な職種の医療従事者にノンテク

シップが備わっているということは、通常ありえまるという形です。具体的にリーダーシップのために

ニカルスキルを含め、シミュレーション教育をされせん。私も、よく若い頃に「今の若い奴はダメだ」

やっているというわけでありませんが、そのようなていますが、シミュレーション教育の中に、そのよと言われました。しかし、先生方が、「こういうもところから少しずつ培っていくものなのかと思ってうな視点を盛り込めば、リーダーシップを発揮するのを絶対に育てていこう」というものを一つか二ついます。

能力が伸びていくのでしょうか。

おわりに

章

2

中島

本日は、髙野先生の基調講演を通じて、リー

ダーシップのあり方や課題を、深く考えさせられま中島

卯野木先生、チームの中で看護師の果たす役

今年も研修医の先した。また、髙野先生には、医療現場の人たちが、

私は、現場では自分が最終の砦だと思っています

割はかなり大きいと思いますが、看護師に対するリ

生方に AHA の ACLS コ

現場で不確実な情報をもとに何かの気づきから決断・が、常に最も信頼のおける人を必ず自分の近くに置ーダーシップの教育や決断力に関して、新しい教育ースを受けていただきま

行動している状況や、若い人の教育で工夫したり苦きます。「俺、行き詰まっているよ」と相談し、「隊のチャレンジなどを教えていただけますか。

したが、そこでチームリ労している一端を見ていただいたと思います。最後ーダーの概念を少し学んに、髙野先生から私たち医療従事者に対してコメントをいただけますでしょうか。

長、大丈夫ですよ」と言われると、「お、いいじゃ大森ないか」という形になります。最終兵器を自分の横

卯野木

私は、「ある日、でも、病棟に戻ってすぐに置けるように、「この人なら、自分の意図すると3 年目になったからリーさまリーダーとして力をころを、しっかり最後までやってくれる」という人

ダー業務を」というので発揮できるというわけではありません。「継続は力髙野

を育てることが、リーダーの責任だと思います。こはなく、若い頃から少しなり」という言葉のとおり、シミュレーションで学

で、それを追求して自信をつけ、さらに試してみた

れが「育成力」です。

ずつ、リーダーシップをんだことを日々の臨床で経験し、指導医クラスになくなります。これが現場だと思います。ですから、学んでいくことが重要でったときに芽が出るという期待を込めて、これから

究極は、自分が今やっている仕事、住んでいるとこあると思っています。 3

もシミュレーション教育を臨床で応用できるようにろを好きになるということが原点にあるのではない

人ほどの小さな単位を取りまとめたり、目標を明確努力していきたいと思っています。

かなと思います。また、さきほど「感性」についてリーダーの資質の中に育成力も含まれるということですね。

私は現場が好きです。仕事が好きになること

中村京太先生は大学で若い医師を教育されているにしたり、その中で情報をやり取りすることにより、中で、リーダーとなる人、もしくはチームのメンバ

リーダーシップ能力は自然についていくのではない

中島

土岐先生は、大学の消化器外科の中で若い医

今、目の前にいる方が倒れたらどうするのかな」な

ーに決断力やリーダーシップをどのように教育されかと考えています。

師を教育されるお立場にありますが、リーダーシッ

どとシミュレーションし、感性を磨くことも大事です。

ていますか。

1 〜 3 年目くらいのナースは、リーダーシップにはあまり興味がないと思います。この世代の興味・話題になりましたが、色々な場面で、例えば「もしも、プを含めて、外科医に限らず、医師の教育の秘訣がありましたら、教えてください。

教育できているかどうかは自信がありません

関心は、ほかのところにあります。若い頃から、小が、特に緊急事態で力を発揮するためには、日々のさい集団で目標を作るなどのことを実際にやってみ土岐

業務の延長線上に緊急事態があるような臨床を日頃て、もう少し上の人が相談に乗るというようなやり目的を持った方が集まっている場であると思います。

から行わなければならないと思っています。ふだん方で育てていくのがいいのかなと思っています。

私も、先ほど髙野先生が言われた「感性」を大事に中村

してないことを緊急事態にやれと言っても無理です。
それがリーダーシップにも当てはまると思います。

❺パネルディスカッション中島

リ ー ダ ー シ ッ プ ・フ ォ ロ ワ ー シ ッ プ の 実 践のだと思います。

第持ち、それを徹底して教育をしていくことが重要な

非常に大事な点であると考えています。

今の自分や、周りの人、仕事などに正面から取り組
んで好きになるということが、自信につながり、言葉につながります。自分の発言が一つの形になると、リ医師の教育はかなり幅が広く、大学は色々なーダーシップを伸ばすこととなり、素晴らしいリーダ
ーが育っていくのではないかなと思います。

したいと思っています。何かちょっとした異変を見中島

ある日突然リーダーになれるわけもなく、リつけるとか「おかしいな、いつもと違うな」という8687©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

Department of Clinical Quality Management
Osaka University Hospital

制作：大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部

中島

和江

上間

あおい

高橋りょう子

池

尻

朋

團

寛

子

長浜

宗敏

圓見

千代

島井

良重

森藤ちひろ

&'8'.12/'061('&7%#6+10#0&64#+0+0)241)4#/5(142#6+'065#('6;Ⓒ 2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2013 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部