ID 番号：

患者氏名：

様

造影 CT 検査の説明書（放射線の影響について）
CT 検査に際し①検査内容 ②放射線被ばくに関する危険性と当院の取り組み ③同意を撤回する場合④被ばくの記録とプライバシー保護 ⑤問い合わせ先 について次のように説明いたしました。不明な点がありましたら依頼医師に御相談ください。

① 検査内容身体を詳しく調べるため造影剤を静脈血管から注入し、身体に循環させた状態で CT 撮影を行います。単純 CT 検査で区別がつかない病変も、造影剤を使用することによって明確に描出され、より正確に診断することが可能となります。
CT 検査は放射線被ばくを伴いますが、病状を評価することは放射線被ばくによる健康への影響より有益と考えます。

② 放射線被ばくに関する危険性と当院の取り組み
・100 ミリシーベルト（mSv）以上の被ばくでは、被ばく線量の増加とともに 、発がんのリスクは上昇します。
しかし、100mSv 未満の被ばくでは、明らかな発がんリスクの上昇は認められていません（確率的影響）。

・

100mSv 未満の被ばくでは、脱毛や皮ふ障害など明らかな障害を認める事はありません（確定的影響）。

・診断を目的とした通常の CT 検査では、1 回の被ばく線量が 100mSv を超えることはありません。

・

当院では、診断に必要な画像を可能な限り少ない放射線量で検査をするよう努めています。これらは、公的機関より提示されている指標（診断参考レベル DRLs）等を参考に検討を行っています。

・

お子様の場合は、体格を考慮して大人よりも少ない放射線量で検査をしています。

〈当院 CT 検査での推定被ばく放射線量について（mSv：ミリシーベルト、被ばくを評価する値）〉
CTDIvol（ｍＧｙ） ［ガイドライン値］

検査

実効線量（ｍＳｖ）

頭部単純２．４８

５９．７［７７］

胸部単純５．８１

１２．２［１３］

腹部～骨盤単純９．５６１２．４［１８］肝臓ダイナミック１８．１８１２．０［１７］冠動脈４．１０１７．５［６６］肺ドック CT

０．５８

１．１［－］③ 同意を撤回する場合同意書をいただいた後でも同意の撤回は可能です。その場合は依頼医師にご連絡ください。なお、同意を撤回することにより不利益をこうむることはありません。

④

被ばくの記録とプライバシー保護法律により、検査による被ばく線量を記録・保存をしますが、秘密は厳守されます。また、記録を検査の検討や医学研究、学会発表等に使用する場合がありますが、個人を特定する情報が使用されることはありません。

⑤

問い合わせ先本検査についてご不明な点がある場合は、地域医療連携課（TEL：088-871-3607）にお問い合わせください。

高知赤十字病院

Ver.1.0 2020.04.01

ID 番号：

患者氏名：様
本紙：患者ファイル
コ ピ ー ： 患 者 様 へ

造影 CT 検査 同意書【説明日時】
西暦

年月日時分［説明場所：］（説明医師名）私は、医師から「造影 CT 検査の説明書（放射線の影響について）」、「CT 造影剤の説明書（造影剤の影響について）」の交付を受け、十分な説明を受けるとともに、質問する機会を得ました。
説明を受け十分に理解できましたので次のとおりとします。
高知赤十字病院

病院長

様

私は、造影剤を用いた CT 検査を受けることについて□同意します。

西暦年□月

同意しません。

日（患者本人）氏名（代理人署名）氏名

続柄 ()＊患者様の容態によりご本人からの了解を得ることが困難であるときは、ご家族（代理人）の同意をもってこれに代えさせていただきます。
（患者様が未成年の場合は、法定代理人である親権者といたします。
）＊有効期間は同意確認日から１年間とします。場合により同意書記入日と同意確認日が異なる事があります。

病院記載欄 ＜同意書が得られない場合＞□ 患者様が、小児あるいは意識障害、知能障害等で同意をとれる状態にない□ 緊急のため同意書をとる時間的余裕がない□ 口頭もしくは電話で同意を得た□ 家族と連絡がとれない□ その他（）
西暦年月日
担当医師

確認者

(自署)
高知赤十字病院

Ver.1.0 2020.04.01

CT 造影検査

問診票・説明書
ID 番号：

患者様氏名

様

問診日

令和年月日

安全な検査を行うにあたり、以下の質問について、はい・いいえでお答えください。
① これまでに CT 造影検査をうけたことはありますか？

はい ・ いいえ② ①ではいと答えた方は、その際帰宅後も含め、何か異常はありましたか？

はい ・ いいえ③ ②ではいと答えた方は、異常内容（吐き気、嘔吐、かゆみ、湿疹、呼吸困難、意識消失、血圧低下など）もお書きください。
（）
以前に造影剤による副作用があった場合、症状を予防するためにお薬を飲んでいただくことがあります。

④ 糖尿病のお薬を内服されていますか？

はい ・ いいえ⑤ ④ではいと答えた方は、お薬名をおしえてください。
※□ お薬内服中止の必要はありません。

※□ （）を月（日 ～月）

日 まで中止してください。

⑥ 気管支ぜんそくと診断され、治療中ですか？
※□

はい ・ いいえ

アレルギー予防薬を、検査前日の就寝前と、検査の 2 時間前に飲んでください。

⑦ 甲状腺の病気や機能が悪いと指摘されたことはありますか？

はい ・ いいえ⑧ じん臓の病気や機能が悪いと指摘されたことはありますか？

はい ・ いいえ※じん臓の機能が悪い場合は点滴をすることがあり、また検査値によっては CT ができない場合があります。

※

西暦

年月日

採血

eGFR

（ご協力ありがとうございました。この用紙は、検査予約票と一緒に必ず※紹介元医療機関※放射線科）

当日持参してください。
確認者名

確認者名
2020.03.31 改訂 放射線科

高知赤十字病院

Ver.1.0 2020.04.01

ID 番号：

患者氏名：

様CT 造影剤の説明書（造影剤の影響について）
年月日(説明)医師名：検査に際し①使用目的 ②CT 造影剤の注意事項 ③CT 造影剤の副作用 ④静脈注射に関して ⑤同意を撤回する場合 ⑥問い合わせ先 について次のように説明いたしました。不明な点がありましたら依頼医師に御相談ください。

①

使用目的

単純 CT 検査と比較して、腫瘍や炎症、血管性病変の状態をより詳しく診断するために行います。
一部の疾患については造影剤を使用しないと正しい診断が出来ない場合があります。

②

CT 造影剤の注意事項
造影剤を使用した CT 検査を安全に受けて頂くため、以下の項目に当てはまる方は必ず依頼医師へ申し出てください。

③

・

ヨード又はヨード造影剤に対し過敏症のある方・重篤な甲状腺疾患のある方・

気管支喘息の治療を受けられている方・

以前、CT 造影検査を受けて気分が悪くなった方・

糖尿病用薬を使用されている方・

妊娠中・授乳中の方・アレルギーのある方・

腎臓の病気がある方

CT 造影剤の副作用
全体の 3％になんらかの副作用の出現が報告されていますが、多くのものは痒みや蕁麻疹、吐き気といった軽度なもので治療を必要としません。また、まれに冷汗、血圧低下、息苦しさ、ショックなど重篤な副作用が出現しますが、その頻度は 0.04%（1 万人に 4 人）です。一回目の造影検査で異常がない場合でも、二回目以降の検査でまれに副作用が出現することがあります。ほとんどの副作用は検査中に起こりますが、まれに数時間から数日後に起こることがあります。検査中に上記のような副作用が現れましたら、症状に合わせた対応をとらせていただきます。

④

静脈注射に関してまれに注射部位より血管外へ造影剤が漏れることがあります。注射部位に痛みや腫れがある場合はスタッフに申し出てください。痛みやしびれなどの症状が強い場合は、切開などの処置が必要となることがあります。

⑤

同意を撤回する場合同意書をいただいた後でも同意の撤回ができます。その場合は依頼医師にご連絡ください。なお、同意を撤回することにより診療上不利益をこうむることはありません。

⑥

問い合わせ先本検査についてご不明な点がある場合には、地域医療連携課（TEL：088-871-3607）にお問い合わせください。

高知赤十字病院

Ver.1.0 2020.04.01