タガログ語版
Mga Palatanungan ukol sa Pagbabakuna sa [(sanggol / estudyante ng elementary school)]Ika-2 Pormularyo

Temperatura sa katawan bago diyagnosin
TirahanPangalan ng bata
Pangalan ng magulang otagapag-alaga

Lalaki
o
Babae

taon
buwan
Kasalukuyang edad (taon

Petsa ngkapanganakan

Mga katanungan bago magpabakuna

Sagot

Binasa ba ninyo ang manwal na ibinigay ng munisipyo tungkol sa pagpapabakuna ngayon?

Grado
araw
buwan)

Komentaryo ng doktor

Oo

Hindi

Mayroon ba siyang kapansanan noong ipinanganak?

MayroonWala

Mayroon ba siyang kapansanan matapos maipanganak?

MayroonWala

Mayroon

Wala

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang bata ngayon?

Oo

Hindi

Nagkaroon naba ang bata ng pangingisay (kombulsiyon)?immune deficiency, at iba pang sakit,
Anong edad sya sinumpong? (
)

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Nagkaroon ba siya ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa gamot o pagkain?

Oo

Hindi

May congenital immune deficiency ba sa pamilya o kamag-anak ng bata?

Oo

Hindi

MayroonWala

Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kondisyon dahil sa bakuna?

Oo

Hindi

Ang bata ba, sa loob ng anim na buwan, ay Nasalinan ba ng dugo o na-iniksiyunan ng Gamma
Globulin?

Oo

Hindi

May tanong ba kayo sa pagpabakuna ngayon?

Oo

Hindi

Mga katanungan tungkol sa bata.
Timbang noong ipinanganak()gSinabi ba na may kapansanan siya noong nagpatingin sa doktor?
May sakit ba ang bata ngayon?
Anong uri ng sakit? ()

Nagkaroon ba siya ng sakit sa loob ng isang buwan?
Pangalan ng sakit (Sa loob ng isang buwan, may nagkaroon ba sa pamilya o kakilala niya ng sakit tulad ng Tigdas,
Rubella, Chicken Pox, Mumps, at iba pa?
Pangalan ng sakit (Nailantad ba ang bata sa mga taong mayroong sakit na Tuberkulosis sa pamilya o paligid niyamula noong ipinanganak hanggang ngayon?
Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang bata?
Uri ng bakuna (Nagkaroon ba ang bata ng congenital anomaly, sakit sa puso, bato, atay, central nerve disease,immune deficiency, at iba pang sakit, para tumanggap ng pagsusuri ng doctor?
Pangalan ng sakit (

)

)

)

)

May lagnat ba ang bata noong sinumpong?

Nagkaroon ba siya ng masamang kondisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna?
Uri ng bakuna ()

Komentaryo ng doktor
Base sa mga sagot sa katanungan at resulta ng pagsusuri, nagdedesisyon ako na dapat (isagawa / ikansela) ang pagbabakuna.
Naipaliwanag ko sa magulang o tagapag-alaga ang epekto at side effect ng pagbabakuna, at ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna.
Pirma o pangalan at selyo ng doktor:
Sumailalim ako sa pagsusuri at pagpapaliwanag ng doktor, at naintindihan ko ang bisa, layunin at posibleng malubhang side effect ng pagbabakuna, at
ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna.
Ako ay (sumasang-ayon / hindi sumasang-ayon) sa pagpapabakuna. *Bilugan ang isa sa loob ng panaklong.
Ang palatanungan na ito ay naglalayon na patibayin ang kaligtasan ng pagbabakuna. Naiintindihan ko ito at sumasang-ayon ako sa pagpapasa ng
dokumentong ito sa munisipyo.
Pirma ng magulang o tagapag-alaga:
Uri ng bakuna
Uri ng bakuna
Lot No.
(Paunawa) Alamin kung hindi pa paso ang
bakuna.

Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doktor /Petsa ng pagbabakuna

Dosage* Paraan ng pagbabakuna

Lugar na isinagawa:Pangalan ng doktor:
ml

Petsa ng pagbabakuna:

taon

buwan

araw

Paunawa) Ang Gamma Globulin ay isang uri ng blood preparation na iniiniksyon para pigilin ang impeksiyong Hepatitis A at gamutin ang mga malulubhang
impeksiyon. Kung tumanggap nito sa loob ng nakalipas na 3 hanggang 6 buwan, maaaring hindi magkaroon ng sapat na epekto ang pagbabakuna parasa Tigdas atbp.
* Ukol sa pagbabakuna ng BCG, isulat na “isinagawa ang percutaneous vaccination ng takdang dami gamit ang pang-BGC na karayom” atbp., at ukol sa pagbabakuna
ng pinaghalong 5 uri ng bakuna o adsorbed na bakunang 15-valent pneumococcal conjugate, isulat kung “subcutaneous injection o intramuscular injection.”タガログ語版
Pangatlong porma

Kuwestiyonaryo sa Pagsusuri ng Bakuna para sa Human Papilloma Virus na Impeksiyon
Temperatura sa katawan bago diyagnosin

Grado

TirahanPangalan ng taong
Lalaki
Kapanganakantaon buwan araw
bakunahan
Petsa ngokapanganakan
Kasalukuyang
edad
(
taon
buwan)
Pangalan ng magulang oBabaetagapag-alaga** Kung 16 taong gulang o higit pa ang taong magpapabakuna, hindi kailangang sulatan ang kinauukulang bahagi.
Mga katanungan bago magpabakuna

Sagot

Binasa ba ninyo ang manwal na ibinigay ng munisipyo tungkol sa pagpabakuna ngayon?

Oo
Unang
beses

Pang-ilang beses ang pagbabakuna ngayon?
(Kung pangalawang beses o higit pa) Isulat ang uri ng bakunang ginamit sa
pagbabakuna hanggang sa kasalukuyan, ang petsa ng pagbabakuna, at ang edad sa
oras ng pagbabakuna.

[Paunawa 1] Para sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil(quadrivalent), (3) Silgard 9 (9-valent) at (4) Iba pa.
[Paunawa 2] K ung (3) Silgard 9 (9-valent), maaari ring kumpletuhin sa total na 2 beses na paraan ng
pagbabakuna kung saan magpapabakuna ng unang beses bago mag-14 taong gulang, at
magpapabakuna ng pangalawang beses nang may 5 buwan o higit pang pagitan.
[Paunawa 3] Mangyaring magsikap ang magulang o tagapag-alaga o taong magpapabakuna
at doktor sa pagkumpirma ng bakunang ginamit sa pagbabakuna. Kung walang
matamong rekord, at hindi alam, mangyaring isulat ng doktor ang "Hindi nalalaman."

Komentaryo ng doktor
Hindi

Pangalawang Pangatlong
beses
beses

taon

buwan

Unang
beses

araw
taong gulang(1) / (2) / (3) / (4)taonPangalawang
beses(1) / (2) / (3)[Paunawa] Para sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil (quadrivalent)
at (3) Silgard 9 (9-valent).

Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang pasyente ngayon?
Nagkaroon na ba ang pasyente ng pangigisay (kombulsiyon)?
Anong edad siya sinumpong? ()

May lagnat ba ang pasyente noong sinumpong?
Nagkaroon ba ang pasyente ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa
gamot o pagkain?
May congenital immune deficiency ba sa pamilya ng pasyente?

araw
taong gulang(1) / (2) / (3) / (4)Anong uri ng bakuna ang nais gamitin sa pagbabakuna ngayong araw?

May sakit ba ang pasyente ngayon?
Anong uri ng sakit? ()
Nagkaroon ba sya ng sakit sa loob ng isang buwan?
Pangalan ng sakit ()
Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang pasyente?
Uri ng bakuna ()
Nagkaroon ba ang pasyente ng congenital-anomaly, puso, bato, atay, central nerve disease,immune deficiency, at iba pang sakit, para tumanggap ng pagsusuri ng doktor?
Pangalan ng sakit (
)

buwan

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

MayroonWala

Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kundisyon dahil sa bakuna?

Oo

Hindi

May pagkakataon ba na kayo ay nagdadalang tao ngayon? (halimbawa, nahuhuli ang regla
at iba pa)[Paunawa] Kinakailangang maging maingat ang mga buntis kung magpapabakuna.

Oo

Hindi

May tanong ba kayo sa pagpabakuna ngayon?

Oo

Hindi

Nagkaroon ba ang pasyente ng masamang kundisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna?
Uri ng bakuna ()

Komentaryo ng doktor
Base sa resulta sa pagtatanong at pagsisiyasat, nagdidisisyon ako na (maisagawa o ikansela) ang pagbabakuna ngayon.
Naipaliwanag ko sa taong magpapabakuna (sa magulang o tagapag-alaga kung wala pang 16 taong gulang ang taong magpapabakuna), ang bisa, side
effects at relief system para sa pinsala sa kalusugan sanhi ng pagbabakuna.
Pirma o pangalan at selyo ng doktor:
Ang layunin ng mga palatanungan na ito ay para sa pagpapatibay ng kaligtasan ng pagbabakuna. Tinatanggap ko ang pagsisiyasat at pagpaliwanag ng
doctor, at naintindihan ko ang epekto, layunin, kakayahan ng bise-reaksyon ng pagpabakuna. Ako ay (pumapayag / hindi pumapayag) na babakunahan
angpasyente.
Bilugan ninyo sa loob ng ( ). Naunawaan at sumasang-ayon ako na maaring i-sumite ang kard na ito sa munisipyo.
Pirma ng magulang o tagapag-alaga o ng taong magpapabakuna:(* Pirma ng magulang o tagapag-alaga kung wala pang 16 taong gulang ang taong magpapabakuna)
Uri ng bakuna
Uri ng bakuna
Lot No.
[Paunawa] Alamin kung hindi pa paso ang
bakuna.

Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doktor /Petsa ng pagbabakuna

DosageIntramuscular na iniksyon
0.5 mlLugar na isinagawa:Pangalan ng doctor:
Petsa ng pagbabakuna:

taon

buwan

araw

タガログ語版
Pang-apat na porma

Kuwestiyonaryo sa Pagsusuri ng Bakuna para sa Human Papilloma Virus na Impeksiyon(Para sa bata na hindi sinasamahan ng magulang / tagapag-alaga)
Pagpapaliwanag bago ang pagbabakuna laban sa human papilloma virus na impeksiyon
Para sa mga magulang / tagapag-alaga: Kailangan ninyong basahin ito.

* [Para sa mga magulang/tagapag-alaga ng batang nasa edad na katumbas ng ika-anim na baitang sa elementary hanggang
unang taon sa senior high school (Hindi kasama ang taong 16 taong gulang o higit pa.) na target ng pagbabakuna]
Kailangan dati ang pagsama ng magulang/tagapag-alaga sa pagsasagawa ng pagbabakuna ng mga bata, ngunit tungkol
sa pagbabakuna laban sa impeksiyon ng Human Papilloma Virus sa mga taong 13 taong gulang o higit pa (unang taon sa
junior high hanggang unang taon sa senior high school (Hindi kasama ang taong 16 taong gulang o higit pa.) ), kung binasa
at naunawaan ng magulang/tagapag-alaga ang kuwestiyonaryong ito, pumapayag rito at ninanais na pabakunahan ang
kanilang anak, sa pamamagitan ng pagpirma mismo ng magulang/tagapag-alaga, maaari nang mapabakunahan kahit hindi
nila samahan ang nasabing bata.
(Siguraduhin lamang ang mga Palatanungan na ito ay daladala ng bata sa araw ng pagbabakuna.)
Bago pirmahan ang mga Palatanungan, kung kayo ay may katanungan tungkol sa pagbabakuna, makipag-sangguni sa
inyong doktor, health care center, o sa munisipyo kung saan kayo nakatira upang maunawaan ninyo ang benepisyo at epektong pagbabakuna.
1 Mga sintomas ng Human Papilloma Virus (HPV) na impeksiyon
Ang Human Papilloma Virus, isang virus na nakaaa-apekto sa balat at mucosa, ay nauuri sa higit na 100 klase. Ang mga virus na
humahawa sa mucosa ay karaniwang nag-iimpeksiyon sa genital mucosa sa pamamagitan ng maliit na sugat sa mucous membrane na
sanhi ng pakikipagtalik. Higit sa 50% ng mga kababaihan sa ibang bansa na may karanasan sa pakikipagtalik ay tinatantiyang nahawahan
ng mga virus na ito ng kahit isang beses man lamang sa kanilang buhay.
Sa HPV na nakahawa sa mucosa, nasa halos15 klase ang natuklasan sa cervical na kanser at tinatawag na "high-risk HPV". Dalawang
partikular na high-risk HPV, ang Type 16 at 18 ay madalas na natutuklasan at ayon sa mga pag-aaral ang dalawang virus na ito ay kabilang
sa halos 70% na kaso ng cervical na kanser sa ibang bansa. Bilang karagdagan sa cervical na kanser, kahit man lamang 90% ng anal cancer
at 40% ng vaginal, vulvar at penile cancer ay pinaghihinalaan na may kaugnayan sa dalawang virus sa ibang bansa. Ang mga virus na
hindi maaaring maiuri sa mga high-risk na kategorya ay nakumpirmang siyang nagbibigay sanhi sa condyloma acuminatum, isang benign
na genital wart.
2 Ang epekto at masamang-reaksyon ng pagbabakuna
Kasama sa pagbabakuna ang viral na mga sangkap at ilang uri ng Human Papilloma Virus (HPVs) at nakakukuha ng immunity ang
mga nabakunahang bata sa mga virus na ito.Ang isanng batang immune ay protektado sa HPVs.
Datapuwa’t kung minsan ang pagbabakuna ang nagiging sanhi ng medyo masamang reaksyon, ito ay bihira namang magkaroon ng
malubhang reaksyong sumasalungat sa pagbabakuna. Ang mga reaksyong paminsan-minsan na nakikita matapos ang pagbabakuna ay ang
sumusunod.
Mga pangunahing reaksyong sumasalungat sa bakuna ng HPV.
Ang mga pangunahing reaksyon ay kinabibilangan ng lagnat at lokal na mga reaksyon (pananakit, erythema at pamamaga). Ang
syncope na sanhi ng pananakit at psychogenic na reaksyon na sanhi ng iniksyon minsan ay nangyayari matapos mabakunahan. Para
maiwasan ang pagbagsak sanhi ng syncope, ang mga nabakunahang bata ay dapat na nakaupo sa sofa at inoobserbahan ng halos 30
minuto.
May mga pambihirang pangyayari na ang malulubhang salungat na reaksyon ay naiulat, kasama na ang anaphylactic na reaksyon (kahitna pagkagulat, hives, at kahirapan na huminga),Guillain-Barre syndrome, thrombocytopenic purpura (pagdurugo sa balat, mula sa ilong at
oral mucosa) at acute disseminated encephalomyelitis (ADEM).
* Para sa mga detalye, mangyaring tiyakin din sa website ng munisipalidad, leaflet na nagbibigay ng impormasyon na indibidwal na
ipinapadala at iba pa.
3 Mga sistema upang matulungan ang mga taong nagkaroon ng masamang epekto dala ng pagbabakuna○ Ang taong nagkaroon ng masamang epekto o nagkaroon ng pinsala dala ng pagbabakuna na kinakailangang magpagamot ay maaring
tumanggap ng pabuya mula sa gobyerno ayon sa Preventive Vaccination Law.
○ Depende sa grabe ng pinsala sa kalusugan at klasipikasyong ng kapansanan ayon sa batas, ang kabilang ng pabuya ay maaring sa
pamamagitan ng pag-sasauli ng ginastos sa pagpapagamot, benepisyo-medikal, taunang pensyon ng batang may kapansanan, taunang
pensyon sa may kapansanan, lump-sum -death -benefit at gastos sa pagpapalibing Maliban sa lump-sum -death -benefit at gastos sa
pagpapalibing, lahat ng gastos ay babayaran hanggang matapos ang paggagamot o paggaling ng pasyente.
○ Ang pasyente na nagkaroon ng kapansanan dahil sa pagbabakuna ay babayaran lamang matapos mapatunayan ng isang komite ng
gobyerno. Ang komite na ito ay binubuo ng mga doktor ng pagbabakuna at inspeksyon, batas at iba pa. Pag-aaralan nila ang sanhi ng
kapansanan dulot ng pagbabakuna, at kung talagang ang kapansanan ay dahil sa pagbabakuna o sa ibang sanhi.
* Kung sa inaakala mo ay kailangang magsumite ng aplikasyon para sa kompensasyon, dapat kunsultahin ang doctor na tumingin sa bata,public health care center o ang munisipyo na namamahala sa pagbabakuna.

タガログ語版
4 Mga babala sa pagbabakuna
Ang kalusugan ng bata ay dapat nasa mabuting kundisyon sa araw ng pagbabakuna. Kung masama ang kalagayan ng bata,dapat kumunsulta ng doktor at magdesisyon kung itutuloy ang pagbabakuna o hindi.
Mga kundisyon na hindi puwedeng magpabakuna ang bata.
1) Kung may lagnat na 37.5°C o mahigit2) Kung may malubhang sakit3) Kung may karanasan ng anaphylaxis dulot ng elemento ng pagbabakuna4) Iba pang mga kaso na hindi sumasangayon ang doctor na magpabakuna ang tao
Kapag ang iyong anak ay buntis, siya ay hindi dapat pabakunahan.



Para sa mga magulang / tagapag-alaga: Basahin ninyong mabuti ang mga sumusunod.

Makatapos ang masinsinang pagbabasa at pag iintindi ng nasa itaas, mangyari lamang na magdesisyon kung ang inyong
anak ay papabakunahan. Kung nagpasya kayong ituloy ang pagbabakuna sa bata, pakipirmahan ang sa ibaba. (Kung walangpirma, hindi maaaring magpabakuna ang taong wala pang 16 taong gulang)
Kung hindi ninyo gustong bakunahan ang bata, hindi ninyo kailangang pirmahan ito.
Aking nabasa ang pagpapaliwanag para sa bakuna laban sa Human Papilloma Virus na impeksiyon at aking
nauunawaan na ang benepisyo at mga panganib para sa malulubhang mga salungat na reaksyon ng mga bakuna at ang
mga sumusuporta sa taong relief system na may pinsala sa kalusugan sanhi ng bakuna. Isinasaalang-alang ang mga isyu
na ito, ako ay sumasang-ayon na pabakunahan ang aking anak.
At naunawaan ko na ginawa ang guide book na ito para sa mga magulang / tagapag-alaga upang maintindihan ng mabuti
ang tungkol sa pagbabakuna.
Pirma ng magulang / tagapag-alaga:
Tirahan:Emergency contact number:* Ang form na ito ay kailangan sa pagbabakuna laban sa Human Papilloma Virus na impeksiyon kapag ang isang bata ay
hindi sinamahan ng magulang/tagapag-alaga. Kung magpapabakuna nang mag-isa ang inyong anak na wala pang 16 taong
gulang, mangyaring siguraduhing ipasumite sa kanya ang kuwestionaryong ito.
Kung walang pirma ng magulang/tagapag-alaga sa kuwestionaryo, hindi maaaring magpabakuna ang taong walapang 16 taong gulang.

タガログ語版
Mga Palatanungan
Temperatura ng katawan bago diyagnosin

Grado

TirahanLalakioBabaePangalan ng taong
bakunahan

Kapanganakan
taon(Kasalukuyang edad

Petsa ngkapanganakan

Mga Katanungan bago magpabakuna

Sagot

Binasa ba ninyo ang mga tagubilin na ipinamahagi mula sa munisipyo tungkol sa pagpapabakuna
ngayong araw?

Oo

buwan
araw
taon
buwan)

Komentaryo ng doktor
Hindi

Unang Pangalawang Pangatlong
beses
beses
beses

Pang-ilang beses ang pagbabakuna ngayon?
(Kung pangalawang beses o higit pa) Isulat ang uri ng bakunang ginamit sa
pagbabakuna hanggang sa kasalukuyan, ang petsa ng pagbabakuna, at ang edad sa orasng pagbabakuna.
[Paunawa 1] P ara sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil(quadrivalent), (3) Silgard 9 (9-valent) at (4) Iba pa.
[Paunawa 2] K ung (3) Silgard 9 (9-valent), maaari ring kumpletuhin sa total na 2 beses na paraan ng
pagbabakuna kung saan magpapabakuna ng unang beses bago mag-14 taong gulang, at
magpapabakuna ng pangalawang beses nang may 5 buwan o higit pang pagitan.
[Paunawa 3] Mangyaring magsikap ang magulang o tagapag-alaga o taong magpapabakuna at doktorsa pagkumpirma ng bakunang ginamit sa pagbabakuna. Kung walang matamong rekord,
at hindi alam, mangyaring isulat ng doktor ang "Hindi nalalaman."

taon
Unang
beses

(1) / (2) / (3) / (4)taonPangalawang
beses

Anong uri ng bakuna ang nais gamitin sa pagbabakuna ngayong araw?

[Paunawa] Para sa uri ng bakuna, bilugan ang isa mula sa (1) Cervarix (bivalent), (2) Gardasil (quadrivalent) at (3)Silgard 9 (9-valent).

May sakit ba ang pasyente ngayon?
Anong uri ng sakit? ()
Nagkaroon ba sya ng sakit sa loob ng isang buwan?
Pangalan ng sakit ()
Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang pasyente?
Uri ng bakuna ()
Nagkaroon ba ang pasyente ng congenital anomaly, puso, bato, atay, central nerve disease,immune deficiency, at iba pang sakit para tumanggap ng pagsusuri ng doctor?
Pangalan ng sakit ()
Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang pasyente ngayon?
Nagkaroon na ba ang pasyente ng pangingisay (kombulsiyon)?
Anong edad siya sinumpong? ()

May lagnat ba ang pasyente noong sinumpong?

buwan
araw
taong gulang

buwan
araw
taong gulang(1) / (2) / (3) / (4)(1) / (2) / (3)

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Nagkaroon ba ang pasyente ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa
gamot o pagkain?

Oo

Hindi

May congenital immune deficiency ba sa pamilya ng pasyente?

Oo

Hindi

MayroonWala

Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kundisyon dahil sa bakuna?

Oo

Hindi

May pagkakataon ban a kayo ay nagdadalang tao ngayon? (halimbawa, nahuhuli ang regla at iba pa)?
[Paunawa] Kinakailangang maging maingat ang mga buntis kung magpapabakuna.

Oo

Hindi

Nagkaroon ba ang pasyente ng masamang kundisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna?
Uri ng bakuna ()

Ang layunin ng mga katanungan na ito ay para sa pagpatibay ng kaligtasan ng pagbabakuna. Maari lamang malaman ninyo muna ang kasaysayan ng
sakit ng pasyente, at ang kundisyon ng katawan niya sa araw ng pagbabakuna. Pagkatapos, papayag ba kayo na babakunahan ang pasyente?
(Papayag hindi papayag)* ako. * Bilugan ninyo sa loob ng ( ).
Naintindihan ko ang layunin nito at pumapayag ako na isumite ito sa munisipyo.
Pirma ng magulang / tagapag-alaga:
Komentaryo ng doktor
Base sa resulta sa pagtatanong at pagsisiyasat, nagdidisisyon ako na (maisagawa o ikansela) ang pagbabakuna ngayon.
Naipaliwanag ko ang epekto, bise-reaksyon at health hazard relief system ng pagbabakuna sa magulang o tagapag-alaga.
Pirma o pangalan at selyo ng doktor:

Uri ng bakuna
Uri ng bakuna
Lot No.
[Paunawa] Alamin kung hindi pa paso ang bakuna.

Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doctor /Petsa ng pagbabakuna

DosageIntramuscular na iniksyon

Lugar na isinagawa:Pangalan ng doctor:
0.5 mlPetsa ng pagbabakuna:

taon

buwan

araw

タガログ語版
Paunang Palatanungan para sa Pagpapabakuna ng Hepatitis B

Ika-8 Pormularyo

Temperatura sa katawan bago diyagnosin
TirahanPangalan ng bata
Pangalan ng magulang otagapag-alaga

Lalaki
o
Babae

taon
buwan
Kasalukuyang edad (taon

Petsa ngkapanganakan

Mga katanungan bago magpabakuna

Sagot

Binasa ba ninyo ang manwal na ibinigay ng munisipyo tungkol sa pagpabakuna ngayon?

Grado
araw
buwan)

Komentaryo ng doktor

Oo

Hindi

Mayroon ba siyang kapansanan noong ipinanganak?

MayroonWala

Mayroon ba siyang kapansanan matapos maipanganak?

MayroonWala

Mayroon

Wala

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Nagkaroon ba siya ng singaw o alergy, at naging masama ang pakiramdam dahil sa gamot o pagkain?

Oo

Hindi

May congenital immune deficiency ba sa pamilya o kamag-anak ng bata?

Oo

Hindi

Mayroon

Wala

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Mga katanungan tungkol sa bata.
Timbang noong ipinanganak()gSinabi ba na may kapansanan siya noong nagpatingin sa doktor?
May sakit ba ang bata ngayon?
Anong uri ng sakit? ()

Nagkaroon ba siya ng sakit sa loob ng isang buwan?
Pangalan ng sakit (Sa loob ng isang buwan, may nagkaroon ba sa pamilya o kakilala niya ng sakit tulad ng Tigdas,
Rubella, Chicken Pox, Mumps, at iba pa?
Pangalan ng sakit (Sa loob ng isang buwan, nabakunahan ba ang bata?
Uri ng bakuna (Nagkaroon ba ang bata ng congenital anomaly, sakit sa puso, bato, atay, central nerve disease,immune deficiency, at iba pang sakit, para tumanggap ng pagsusuri ng doctor?
Pangalan ng sakit (

)

)
)

)

Pumapayag ba ang doktor na sumuri na mabakunahan ang bata ngayon?
Nagkaroon naba ang bata ng pangingisay (kombulsiyon)?
Anong edad sya sinumpong? ()

May lagnat ba ang bata noong sinumpong?

Nagkaroon ba siya ng masamang kondisyon hanggang ngayon dahil sa bakuna?
Uri ng bakuna ()

Mayroon ba sa pamilya o kamag-anak na naging masama ang kondisyon dahil sa bakuna?
Ang bata ba, sa loob ng anim na buwan, ay Nasalinan ba ng dugo o na-iniksiyunan ng Gamma
Globulin?
Tumanggap ba ang bata ng bakuna sa Hepatitis B bilang bakuna para sa pagpigil sa paglipat ng
sakit sa pagitan ng ina at sanggol?
May tanong ba kayo tungkol sa pagbabakuna ngayon?

Komentaryo ng doktor
Base sa mga sagot sa katanungan at resulta ng pagsusuri, nagdedesisyon ako na dapat (isagawa / ikansela) ang pagbabakuna.
Naipaliwanag ko sa magulang o tagapag-alaga ang epekto at side effect ng pagbabakuna, at ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna.
Pirma o pangalan at selyo ng doktor:
Sumailalim ako sa pagsusuri at pagpapaliwanag ng doktor, at naintindihan ko ang bisa, layunin at posibleng malubhang side effect ng pagbabakuna, at
ang relief system para sa pagkapinsala ng kalusugan dahil sa pagbabakuna.
Ako ay (sumasang-ayon / hindi sumasang-ayon) sa pagpapabakuna. *Bilugan ang isa sa loob ng panaklong.
Ang palatanungan na ito ay naglalayon na patibayin ang kaligtasan ng pagbabakuna. Naiintindihan ko ito at sumasang-ayon ako sa pagpapasa ng
dokumentong ito sa munisipyo.
Pirma ng magulang o tagapag-alaga:

Uri ng bakuna
Uri ng bakuna
Lot No.
(Paunawa) Alamin kung hindi pa paso ang
bakuna.

Lugar ng pagsasagawa / Pangalan ng doktor /Petsa ng pagbabakuna

Dosage* (Subcutaneous injection)

Lugar na isinagawa:Pangalan ng doktor:
ml

Petsa ng pagbabakuna:

taon

buwan

araw

ࢱ࢞ࣟࢢㄒ∧
Ika-sampung Edisyon

Palatanungan para sa Bakuna

Postal code

taon

buwan

araw

Temperatura ng
katawan bago
ang check-up

Address ng tinitirahan

Telepono(Furigana ng pangalan)

Pangalan ng
babakunahan

Reiwa

Petsa ng bakuna

Para sa mga magulang o guardian, mangyaring sulatan ang bahaging may bold na mga titik.

°C
(

)
Reiwa

Lalaki / Babae
Petsa ngKaarawan

Pangalan ng magulango guardian

-

taon

(Pagkapanganak:

buwan

araw

linggoaraw)

Ito ay ang bilang ng araw ng bata mula ng sumunodna araw ng kanyang pagkapanganak.

Para sa pang-unang bakuna, sigurado ba
kayo na hindi pa lumampas ng 14 na linggo
at 6 na araw mula pagkapanganak?
Mga katanungan

Espasyo parasa input ng
doktorSagot

Pang-ilang beses na ang bakunang ito?

Espasyo para sa
input ng institusyon(;check)Pang-una Pangalawa PangatloTaon Buwan Araw
Pang-una
Taon Buwan Araw
Pangalawa

Pakisulat ang petsa kung kailan huling nagpabakuna. (Para sa pangalawa o mahigit na bakuna lamang)
Pakikumpirma na may mahigit 27 araw na pagitan mula sa nakaraang bakuna sa rotavirus.

Ukol sa bakuna ngayong araw, nabasa mo na ba ang binigay na manual mula sa inyong municipality?

Oo

Hindi

Naiintindihan mo ba ang mga epekto at reaksyon ng pagbabakuna ngayon?

Oo

Hindi

Naiintindihan mo ba ang explanasyon ukol sa intussusception (pagkabuhol-buhol ng bituka)?

Oo

Hindi

May abnormalidad ba noong kayo ay nagdadalang tao?

MayroonWala

May abnormalidad ba matapos pinanganak ang sanggol?

MayroonWala

May nagsabi ba noong kayo ay nagpacheck-up ng sanggol na may kakaiba sa kanya?

Mayroon

Wala

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Mayroon bang mga miyembro ng pamilya o kalaro na may mga karamdaman tulad ng tigdas, rubella, bulutong, beke at
iba pa sa loob ng isang buwan?
Pangalan ng sakit (
)

Oo

Hindi

Nagpabakuna ba ang sanggol sa loob ng nakaraang isang buwan?
Uri ng bakuna ()
Petsa ng pagpapabakuna (

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Maliban sa mga nabanggit na mga sakit, ang sanggol ba ay nagkaroon ng congenital na abnormalidad, sakit sa bituka,
puso / bato / atay / dugo / ugat sa utak, at para sa iba pang sakit, kumonsulta sa doktor.
Pangalan ng sakit (
)

Oo

Hindi

Sinabi ba sa iyo ng doktor na nagsagawa ng check-up sa sakit na maaari mong makuha ang pagbabakuna ngayon?

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

Oo

Hindi

May malapit ba na kamag-anak na nagkaroon ng congenital immunodeficiency?

Oo

Hindi

May malapit ba na kamag-anak na sumama ang pakiramdam matapos mabakunahan?

Oo

Hindi

May pagkakataon na bang nasalinan ng dugo o di kaya ay na turukan ng gamma globulin?

Oo

Hindi

Kayo ba ay may katanungan ukol sa bakuna?

Oo

Hindi

Mga tanong ukol sa kasaysayan sa pag-alaga ng bata.
timbang ng sanggol pagkapanganakgramo

May sakit ba ang sanggol ngayon?
Mangyaring isulat at pakidetalye ng mga nararamdaman. ()

Nagkasakit ba ang bata sa loob ng nakaraang isang buwan?
Pangalan ng sakit ())

Nagkaroon na ba ng intussusception (pagkabuhol-buhol ng bituka) ang sanggol? O di kaya mayroong isang congenital
gastrointestinal disorder (uri ng sakit sa bituka mula pagkapanganak) na hindi pa nagagamot?
Sa kasong ito, hindi maaaring maisagawa ang pagbabakuna ng rotavirus vaccine.

Na diagnose na ba ang sanggol na may sakit sa immunodeficiency? O mayroon paulit-ulit na mga impeksyon tulad ng
pulmonya o otitis media (pamamaga ng loob ng tainga), pagtatae, o abnormal na pagtaas ng timbang?
Ang pagbabakuna sa rotavirus vaccine ay may posibilidad na hindi pwede.

Nagkaroon na ba ng kumbulsyon ang bata?

(Noong ika

buwan)

Mayroon bang lagnat ang bata sa panahong iyon?
Nagkaroon ka ba ng isang pantal o pamumula ng balat o sumakit ang katawan dahil sa mga gamot o pagkain?
Pangalan ng gamot / pagkain ()

Nagkasakit na ba pagkatapos mabakunahan?
Uri ng bakuna ()

Ang nanay ba ay nakatanggap ng gamot upang mapigilan ang immunity habang buntis?
Pangalan ng gamot ()

Espasyo para sa input ng doktor
Base sa resulta ng mga katanungan at medikal na eksaminasyon, ang bakuna ngayong araw ay (Pwede / Mabuting ipagpaliban) bilang tugon.
Ipinaliwanag namin sa mga magulang ang tungkol sa mga epekto ng pagbabakuna, masamang reaksyon (lalo na intussusception o pagkabuhol buhol ng bituka), at sistemang pagbabawas ng pinsala sa kalusugan ng pagbabakuna.
Pangalan ng doktor at kanyang pirma (hanko)
Espasyo para sa input ng magulang o guardian
Matapos ang eksaminasyon / paliwanag ng doktor ukol sa mga magiging epekto, layunin, malubhangposibilidad ng side effects (lalo na ang intussusception o pagkabuhol buhol
ng bituka), at pag-unawa sa mga sistema ng pagbabawas ng pinsala sa kalusugan ng pagbabakuna, ako ay (Sumasang-ayon / Hindi sumasang-ayon)
Bilugan ang isa sa mga nasa parenthesis.
Ang palatanungan na ito ay inilaan upang matiyak ang kaligtasan ng pagbabakuna. Sa pag-unawa nito, sumasang-ayon ako na ang form na ito ng medikal na pagsusuri ay
isinumite sa mga munisipyo.
Pirma ng magulang o guardian
Uri ng bakuna

Dosage ng
bakunaLugar kung saan isinagawa ang bakuna / Pangalan ng doktor / Petsa ng
pagsagawa ng bakuna

Pangalan ng bakuna

Oral Vaccination

Lugar kung saan isinagawa ang bakuna

Lot. No.

Rotateq®

Rotarix®

Pangalan ng doktor

2mL

1.5mL

Petsa ng bakuna Reiwa(Babala) Dapat suriin muna ang petsa ng expiry ng bakuna.

taon

buwan

araw