‫‪ペルシャ語‬‬‫）‪別記第七十四号の二様式（第五十五条関係‬‬‫فرم مجزای شماره ‪( ۷۴-۲‬مرتبط با ماده ‪)۵۵‬‬‫‪日本国政府法務省‬‬‫وزارت دادگستری ژاپن‬‫）‪・ 補 完 的 保 護 対 象 者 認 定 申 請 書（再申請用‬‬‫درخواست شناسایی وضعیت پناهندگی ‪ /‬شخص نیازمند محافظت ( مخصوص درخواست مجدد)‬

‫‪民‬‬

‫‪難‬‬

‫‪法 務 大 臣‬‬‫‪殿‬‬‫به وزیر محترم وزارت دادگستری‬‫、‪私は‬‬‫اینجانب‬‫□①）‪難民認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第１項の申請‬‬‫درخواست شناسایی وضعیت پناهندگی(بر مبنای بند ‪1‬از ماده ‪ 61-2‬قانون کنترل ورود و خروج از کشور و شناسایی پناهندگان )‬‫□②）‪補完的保護対象者認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第２項の申請‬‬‫درخواست شناسایی بعنوان شخص نیازمند به محافظت(بر مبنای بند ‪2‬از ماده ‪ 61-2‬قانون کنترل ورود و خروج از کشور و شناسایی پناهندگان )‬‫。‪を行うものとして、本申請書を提出します‬‬‫را دارم و درخواستنامه فوق را ارایه میدهم‪.‬‬‫。‪※上記のうち、どちらか一つにチェックしてください‬‬‫لطفا (یکی از دوگزینه) باال را با عالمت چک مشخص کنید‬‫。‪①の申請をした場合には、補完的保護対象者の該当性についても判断されます‬‬‫。‪②の申請をした場合には、補完的保護対象者の該当性のみを判断します‬‬‫چنانچه درخواست شماره ‪ 1‬را داشته باشید در مورد صالحیت شخص نیازمند به محافظت نیز تصمیم گیری صورت میگیرد‪.‬‬‫ولی چنانچه درخواست شماره ‪ 2‬را داشته باشید فقط درمورد صالحیت شخص نیازمند به محافظت تصمیم گیری خواهد شد‪.‬‬‫‪名‬‬‫‪男‬‬‫مرد‬‫‪氏‬‬‫نام‬‫‪別名・通称名等‬‬‫نامهای دیگر یا تخلصها‬‫‪女‬‬‫زن‬‫‪生年月日‬‬‫تاریخ تولد‬‫）‪（月‬‬‫)ماه(‬‫）‪（年‬‬‫)سال(‬‫‪現在の職業‬‬‫استخدام فعلی‬‫）‪（日‬‬‫)روز(‬‫‪出生地‬‬‫محل تولد‬‫‪国籍・地域（又は常居所を有し‬‬‫）‪ていた国名‬‬‫ملیت ‪/‬ناحیه ( یا کشوری محل اقامت قبلی)‬‫‪住居地‬‬‫نشانی یا آدرس‬‫‪方‬‬‫نزد‬‫‪号‬‬‫شماره‬‫‪番‬‬‫‪携帯電話番号‬‬‫شماره تلفن همراه‬‫‪電話番号‬‬‫شماره تلفن‬‫‪発行・更新‬‬‫‪年月日‬‬‫‪有効期限‬‬‫‪発行機関‬‬‫‪発行・更新理由‬‬‫تاریخ صدور‪ /‬تمدید‬‫مدت اعتبار‬‫صادره از سوی‬‫دلیل صدور‪ /‬تمدید‬

‫‪旅‬‬
‫‪券‬‬
‫گذرنامه‬‫‪在留カード／‬‬‫‪特別永住者証明書‬‬‫رزیدنت کارت‪/‬‬‫گواهینامه ویژه اقامت دایم‬‫‪本邦上陸年月日‬‬‫تاریخ ورود به ژاپن‬‫‪上陸港‬‬‫مبدا ورودی‬‫）‪現に有する在留資格（又は許可の種類‬‬‫وضعیت فعلی اقامت (یا نوع صالحیت)‬

‫‪官‬‬
‫‪用‬‬
‫‪欄‬‬
‫محل درج اطالعات توسط مقامات‬‫。‪（注）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする‬‬‫تذکر‪ :‬همه قسمتهای این درخواست باید روی برگه کاغذ‪ A4‬قطع ‪( JIS‬استاندارد صنایع ژاپن) درج شود‪.‬‬‫）‪在留期間満了日（又は許可の期限‬‬‫تاریخ انقضای مدت اقامت( یا اعتبار صالحیت)‬‫‪ペルシャ語‬‬‫】‪【注意事項‬‬‫نکات مهم‬‫。‪以下の注意事項をよく読んだ上で質問に答えてください‬‬‫。‪読んだ注意事項には、チェック☑をしてください‬‬‫ابتدا موارد زیر را دقت بخوانید و سپس به سواالت پاسخ دهید‪.‬‬‫☑ را درج کنید‪.‬‬‫بعد از خواندن نکات مهم زیر‪ ،‬جلوی آنها عالمت تیک‬‫□ 。‪この申請書には、あなたが主張したい事情を全て書いてください‬‬‫در این فرم درخواست‪ ،‬تمامی مواردی که روی آنها تاکید دارید را شرح دهید‪.‬‬‫□‬‫。‪回答に当たっては、該当する欄にチェック☑をし、記入部分には、具体的かつ詳細に書いてください‬‬‫）。‪（枠内に書けない場合は、別紙を提出してください‬‬‫مشخص کنید‪ ،‬و قسمتهایی که نیاز به ذکر جزئیات است را بهطور دقیق و کامل‬‫برای پاسخگویی‪ ،‬قسمتهای مربوطه را با عالمت تیک‬‫☑‬‫شرح دهید(درصورتیکه مطالب شما داخل کادر نمیگنجد‪ ،‬در برگه جداگانهای نوشته و آنرا ضمیمه کرده و ارایه دهید)‪.‬‬‫□。‪この申請書に嘘を記載したり、嘘の資料を提出した場合は、審査上不利益を被ることがあります‬‬‫درج مطالب دروغ در این فرم درخواست‪ ،‬یا ارایه مدارک جعلی‪ ،‬ممکن است از لحاظ بررسی پرونده به ضرر شما تمام شود‪.‬‬‫‪１‬‬‫。‪前回の難民・補完的保護対象者認定申請後、国籍、家族構成、居住歴、学歴、職歴、本邦出入国歴、海外渡航歴及び宗教に変更はありますか‬‬‫بعد از درخواست قبلی پناهندگی ‪/‬شخص نیازمند محافظت ‪ ،‬آیا تغییری در ملیت‪ ،‬ساختار خانواده‪ ،‬سابقه اقامت میزان تحصیالت‪ ،‬سوابق شغلی‪ ،‬سوابق ورود به‪/‬خروج از ژاپن سوابق ورود به یک کشور‬‫دیگر یا مذهب شما ایجاد شده است؟‬‫□‬‫‪いいえ‬‬‫□‬‫خیر‬‫‪はい‬‬‫بله‬‫←。‪変更事項はどれですか‬‬‫□‬‫□‬‫چه تغییری ایجاد شده است؟‬‫‪国籍‬‬‫ملیت‬‫‪職歴‬‬‫سوابق شغلی‬‫□‬‫‪家族構成‬‬‫ساختار خانواده‬‫□‬‫‪本邦出入国歴‬‬‫ورود به ژاپن‪/‬خروج از ژاپن‬‫□‬‫‪居住歴‬‬‫سابقه اقامت‬‫□‬‫‪海外渡航歴‬‬‫سفرهای خارجی‬‫←。‪変更内容を具体的に書いてください‬‬‫محتوای تغییرات را بهطور دقیق ذکر کنید‪.‬‬‫‪２‬‬‫。‪前回は、どのような迫害事情を主張しましたか。具体的に書いてください‬‬‫دفعه قبل‪ ،‬تاکید شما بر روی چه نوع فشارها و آزار و اذیتهایی بود؟ بهطور دقیق ذکر کنید‪.‬‬‫‪３‬‬‫。‪今回は、新たに主張する迫害事情がありますか‬‬‫آیا این دفعه نیز فشارها و آزار و اذیتهای جدیدی را متحمل شدهاید؟‬‫□ ‪ない‬‬‫خیر‬‫←。‪「ない」と答えた場合、４の質問に答えた後、６以降の質問に答えてください‬‬‫اگر جواب شما «خیر» است‪ ،‬بعد از پاسخ دادن به سوال ‪، ۴‬به سواالت ‪ ۶‬به بعد پاسخ دهید‪.‬‬‫□‬‫‪ある‬‬‫بله‬‫←。‪「ある」と答えた場合、４以降の質問に答えてください‬‬‫اگر جواب شما«بله» است به سواالت ‪ ۴‬به بعد پاسخ دهید‪.‬‬‫□‬‫‪学歴‬‬‫میزان تحصیالت‬‫□‬‫）‪宗教（宗派‬‬‫مذهب (فرقه مذهبی)‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪４‬‬‫。‪迫害を受けるおそれ以外の理由で、日本での滞在が必要な理由がありますか‬‬‫بهغیر از ترس از فشارها و آزار و اذیتها‪ ،‬دالیل دیگری که اقامت شما را در ژاپن الزامی میکند دارید؟‬‫□‬‫‪ない‬‬‫□‬‫خیر‬‫‪ある‬‬‫بله‬‫←。‪「ある」と答えた場合、具体的に答えてください‬‬‫اگرجواب شما«بله» است‪ ،‬به طور دقیق دالیل دیگرتان را ذکر کنید‪.‬‬‫‪５‬‬‫。‪３の質問で「ある」と答えた場合、「新たな迫害事情」について、下記（１）から（６）までの質問に答えてください‬‬‫اگر در سوال ‪ ۳‬جواب«بله» دادهاید‪ ،‬درخصوص«فشارها و آزارها و اذیتهای جدید»‪ ،‬به سواالت ‪ ۱‬تا ‪ ۵‬زیر پاسخ دهید‪.‬‬‫）‪「新たな迫害事情」が発生した時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。 （１‬‬‫چه زمانی«فشارها و آزارها و اذیتهای جدید» رخ داد؟ با استفاده از اعداد و به تقویم میالدی آن را ذکر کنید‪.‬‬‫）‪「新たな迫害事情」をあなたが知った時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。（２‬‬‫شما چه زمانی متوجه «فشارها و آزارها و اذیتهای جدید» شدید؟ با استفاده از اعداد و به تقویم میالدی آن را ذکر کنید‪.‬‬‫）‪「新たな迫害事情」が発生した場所は、どこですか。（３‬‬‫محل وقوع فشارها و آزار و اذیتهای جدید کجاست؟‬‫）‪「新たな迫害事情」を前回の手続で主張できなかったのはなぜですか。（４‬‬‫چرا در مراحل قبلتر بازرسی پروندهتان نتوانستید به«فشارها و آزار و اذیتهای جدید» اشاره کنید؟‬‫）‪「新たな迫害事情」の内容を具体的に答えてください。（５‬‬‫محتوای فشارها و آزار و اذیتهای جدید را بهطور دقیق ذکر کنید‪.‬‬‫‪ア‬‬‫。‪迫害を受けたのは誰ですか‬‬‫فشارها و آزار و اذیتها بر روی چه کسی بود؟‬‫□‬‫‪あなた自身‬‬‫خود من‬‫□‬‫‪あなたの家族・親族‬‬‫خانواده‪ /‬بستگان من‬‫□‬‫）。‪上記以外（具体的に書いてください‬‬‫غیر از موارد فوق( به طور دقیق ذکر کنید)‬‫‪ウ‬‬‫。‪どのような迫害を受けたのですか‬‬‫چه نوع فشار یا آزار و اذیتی را متحمل شدید؟‬‫‪イ‬‬‫。‪誰から迫害を受けましたか‬‬‫از جانب چه کسی مورد فشارها و آزار و اذیتها قرار گرفتید؟‬‫‪ペルシャ語‬‬‫‪エ‬‬‫。‪迫害を受けたのは、なぜですか‬‬‫چرا متحمل اینگونه فشارها و آزار و اذیتها شدید؟‬‫‪オ‬‬‫。‪迫害と関係する本国情勢に大きな変化があった場合、それを具体的に書いてください‬‬‫اگر این فشارها و آزار و اذیتها مرتبط با تغییراتی در اوضاع و شرایط کشورتان بوده است‪ ،‬آنها را به طور دقیق ذکر کنید‪.‬‬‫）‪あなたが本国に帰国するとすれば、いかなる事態が生じますか。（６‬‬‫اگرشما به کشورتان برگردید‪ ،‬چه اتفاقی میافتد؟‬‫‪ア‬‬‫。‪誰から迫害を受けるおそれがありますか‬‬‫احتمال دارد از جانب چهکسی مورد فشار و آزار و اذیت قرار گیرید؟‬‫‪イ‬‬‫‪６‬‬‫。‪いかなる事態が生じますか‬‬‫چه اتفاقاتی رخ میدهد؟‬‫。‪今回、新たに提出する資料はありますか‬‬‫آیا در این مرحله مدارک و مستندات جدیدی برای ارایه دارید؟‬‫□‬‫‪ない‬‬‫□‬‫خیر‬‫‪ある‬‬‫بله‬‫←。‪「ある」と答えた場合、その資料の内容を具体的に書いてください‬‬‫اگر جواب شما «بله» است‪ ،‬محتوای این مدارک و مستندات را به طور دقیق ذکر کنید‪.‬‬‫‪７‬‬‫。‪現在の健康状態はどうですか‬‬‫در حال حاضر وضعیت سالمتی شما چگونه است؟‬‫□‬‫‪異常なし‬‬‫بدون مشکل‬‫□‬‫‪異常あり‬‬‫مشکل دار‬‫←。‪「異常あり」と答えた場合、具体的に書いてください‬‬‫اگر جواب شما«مشکلدار» است‪ ،‬به طور دقیق آن را شرح دهید‪.‬‬‫‪ペルシャ語‬‬

‫‪８‬‬

‫‪９‬‬

‫。‪難民調査官のインタビューを希望しますか‬‬‫آیا درخواست مصاحبه با بازرس امور پناهندگان را دارید؟‬‫□‬‫‪希望する‬‬‫بله دارم‬‫□‬‫‪希望しない‬‬‫خیر ندارم‬‫。‪難民調査官がインタビューする場合、通訳は必要ですか‬‬‫درصورت مصاحبه با بازرس امور پناهندگان‪ ،‬نیاز به مترجم دارید؟‬‫□‬‫‪いいえ‬‬‫□‬‫خیر‬‫‪はい‬‬‫بله‬‫（。‪「はい」と答えた場合、何語を希望しますか‬‬‫←‪）語‬‬‫درصورتیکه جواب شما«بله»است‪ ،‬به مترجم چه زبانی نیازمندید؟ زبان‪.........‬‬‫）‪その他通訳に関して希望する事項があれば、理由とともに書いてください。（例：通訳人の性別、国籍‬‬‫(مثال‪ :‬جنسیت ‪ /‬ملیت مترجم )‬‫اگر درمورد مترجم ‪ ،‬نکته خاصی را مدنظر دارید بهمراه دلیل آن را ذکر کنید‪.‬‬‫‪10‬‬‫。‪難民調査官がインタビューする場合に、通訳に関すること以外で配慮してほしいことがあれば、理由とともに記入してください‬‬‫）‪（例:難民調査官の性別‬‬‫در زمان مصاحبه با مامور مسئول پناهندگی‪ ،‬بجز موارد مرتبط با مترجم چنانچه درخواست مالحظات دیگری هم داشتید با ذکر دلیل آن را قید کنید‪.‬‬‫) مثال‪ :‬جنسیت ‪ /‬ملیت مامور مسئول پناهندگی(‬‫。‪以上の記載内容は、事実と相違ありません‬‬‫بدینوسیله صحت مطالب مندرج فوق را تایید میکنم‪.‬‬‫‪申請者（代理人）の署名‬‬‫نام درخواستدهنده( یا نماینده وی)‬‫تاریخ ‪:‬‬‫‪年‬‬‫سال‬‫‪月‬‬‫ماه‬‫‪日‬‬‫روز‬