ドイツ語版
Formular 2

Impfprogramm Fragebogen für [ ] (Kleinkind/Schulkind)
Körpertemperatur vor dem Gespräch

Grad

AdresseName des Kindes
Name des Elternteils/
Erziehungsberechtigten

MW

Geburtsdatum

Fragebogen zur Impfung/
Alter (

AntwortHaben Sie das Dokument gelesen (das Ihnen vom Gemeindeamt zugeschickt wurde), in dem dieheute vorzunehmende Impfung erklärt wird?

Nein

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zum Kind.
Gewicht bei Geburt Wurden bei dem Kind bei der Geburt Auffälligkeiten diagnostiziert?
()g
Wurden bei dem Kind nach der Geburt Auffälligkeiten diagnostiziert?

Ja
Ja

Nein
Nein

Wurden bei dem Kind bei einer Vorsorgeuntersuchung Auffälligkeiten diagnostiziert?

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ist ein Familienangehöriger oder ein Kind aus dem Freundeskreis des Kindes in den letzten
Monaten an Masern, Röteln, Windpocken oder Mumps erkrankt?
Name der Krankheit (
)

Ja

Nein

Hat das Kind Kontakt zu Personen gehabt, die an Tuberkulose leiden (einschließlich
Familienmitglieder)?

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Hat das Kind in den letzten 6 Monaten eine Bluttransfusion oder Blutprodukte bekommen oderwurde ihm ein Medikament mit dem Namen Gammaglobulin verabreicht?

Ja

Nein

Haben Sie Fragen zur heutigen Impfung?

Ja

Nein

)

Ist das Kind in den letzten Monaten krank gewesen?
Name der Krankheit ()

Ist das Kind in den letzten Monaten geimpft worden?
Name des Impfstoffs ()

Hat das Kind eine angeborene Störung oder leidet es an einer Erkrankung des Herzens, der Nieren,der Leber, des zentralen Nervensystems, an einem Immundefekt oder einer anderen Krankheit, dievon einem Arzt behandelt wurde?
Name der Krankheit ()
Wenn ja, ist der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin der Ansicht, dass die heutige Impfung
erfolgen sollte?
Sind bei dem Kind in der Vergangenheit Krämpfe aufgetreten?
Wenn ja, in welchem Alter? ()

Wenn Sie die vorangehende Frage mit „Ja“ beantwortet haben, hatte das Kind zu dem
Zeitpunkt auch Fieber?
Hat das Kind jemals einen Ausschlag oder Nesseln (Quaddeln) als Reaktion auf Medikamenteoder Lebensmittel gehabt oder ist es nach dem Essen bestimmter Lebensmittel oder der Einnahme
bestimmter Medikamente krank geworden?
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Kindes eine Person mit einem angeborenen
Immundefekt?
Hat das Kind in der Vergangenheit eine schwerwiegende Reaktion auf einen Impfstoff gezeigt?
Name der Impfstoffs ()
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Kindes eine Person, die in der Vergangenheit
eine schwerwiegende Reaktion auf einen Impfstoff gezeigt hat?

(TT/MM/JJJJ)
Monate)Kommentar des Arztes/der Ärztin

Ja

Ist das Kind heute krank?
Wenn ja, beschreiben Sie das Krankheitsbild. (

/
Jahre

Kommentar des Arztes/der Ärztin
In Anbetracht der obigen Antworten und der Informationen aus dem Patientengespräch bin ich zu der Einschätzung gelangt, dass das Kind heute (geimpft/
nicht geimpft) werden kann.
Ich habe dem Elternteil/Erziehungsberechtigten den Nutzen und die Nebenwirkungen der Impfung sowie die Hilfsprogramme für Personen, diegesundheitliche Schäden im Zusammenhang mit der Impfung erleiden, erklärt.
Unterschrift oder Name und Stempel des Arztes/der Ärztin:
Dieser Fragebogen trägt dazu bei, mögliche Gesundheitsgefahren durch die Impfung auszuschließen. Das Kind wurde vom Arzt/der Ärztin befragt, undder Nutzen, der Zweck und die Risiken (einschließlich schwerwiegender Nebenwirkungen) sowie die Art der Unterstützung, die im Falle des Auftretens
von Komplikationen gewährt wird, wurden mir vom Arzt/der Ärztin erklärt. Ich bin der Überzeugung, diese Informationen verstanden zu haben.
Ich (stimme zu/stimme nicht zu)*, dass mein Kind geimpft wird. *Bitte markieren Sie Ihre Wahl mit einem Kreis.
IIch habe die obigen Fragen verstanden und willige ein, dass dieser Fragebogen an das zuständige Gemeindeamt weitergegeben wird.
Unterschrift des Elternteils/Erziehungsberechtigten:
Name des Impfstoffs
Name des Impfstoffs
Chargennummer[Achtung] Stellen Sie sicher, dass das
Haltbarkeitsdatum des Impfstoffs
nicht abgelaufen ist.

DosierungInstitut / Name des Arztes/der Ärztin / Impfdatum*ImpfungsmethodeInstitut:
Name des Arztes/der Ärztin:ml

Impfdatum://(TT/MM/JJ)

Hinweis: Gammaglobulin ist ein Blutprodukt, das zum Schutz vor Infektionen wie Hepatitis A und zur Therapie schwerwiegender Infektionen injiziert wird.
Bestimmte Impfstoffe (darunter der Masern-Impfstoff) sind zuweilen weniger wirksam bei Menschen, die in den 3 bis 6 Monaten vor der Impfung
dieses Produkt eingenommen haben.
* Hinsichtlich der Impfung gegen Tuberkulose (BCG) ist die „vorgegebene Menge mittels eines zylinderförmigen Geräts mit 9 Nadeln für die intradermale
Injektion bei der Tuberkuloseimpfung“ o. ä. und hinsichtlich des Kombinationsimpfstoffs gegen fünf Krankheitserreger oder den 15-valenten PneumokokkenKonjugationsimpfstoff ist jeweils die Unterscheidung zwischen „subkutaner Injektion“ und „intramuskulärer Injektion“ anzugeben.

ドイツ語版
Formular 3

Fragebogen für eine Impfung gegen eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus
Körpertemperatur vor dem Gespräch
AdresseName des Patienten
Name des Elternteils/
Erziehungsberechtigten*

GeburtsdatumMW

Geboren am
Alter (

Grad
/
/
Jahre

(TT/MM/JJ)
Monate)* Wenn der Patient/die Patientin 16 Jahre oder älter ist, muss die betreffende Stelle nicht ausgefüllt werden.

Fragebogen zur Impfung

AntwortHaben Sie das Dokument gelesen (das Ihnen vom Gemeindeamt zugeschickt wurde), in dem
die heute vorzunehmende Impfung erklärt wird?

Ja

Um die wievielte Impfung handelt es sich dieses Mal?

Nein

1. Mal(Falls es sich um die zweite oder dritte Impfung handelt) Bitte geben Sie den
Impfstofftyp, den/die Sie bisher erhalten haben, das Datum der Impfung und Ihr Alter
1. Malzum Zeitpunkt der Impfung an

Kommentar des Arztes/der Ärztin

2. Mal//3. Mal

(TT/MM/JJ)
Jahre alt

(Anmerkung 1) Bitte kreisen Sie einen der Impfstofftypen an: ① Cervarix (bivalent),② Gardasil (quadrivalent) , ③ Silgard 9 (nonavalent) und ④ Andere.
(Anmerkung 2) Im Falle von ③ Silgard 9 (nonavalent) kann die Impfung auch in insgesamt zwei
Dosen erfolgen, wobei die erste Dosis bis zum 14. Lebensjahr und die zweite Dosisin einem Abstand von mindestens fünf Monaten danach verabreicht wird.
(Anmerkung 3) Der Elternteil/Erziehungsberechtigte oder Geimpfte bzw. Ärzte werden gebeten, 2. Mal
den verabreichten Impfstoff zu bestätigen. Falls diese/r aufgrund fehlender
Aufzeichnungen nicht bekannt ist/sind, hat der Arzt den Vermerk „unbekannt“
einzutragen.

①/②/③/④//(TT/MM/JJ)
Jahre alt①/②/③/④

Um welchen Impfstofftyp handelt es sich bei der Impfung, die Sie heute erhalten möchten?

①/②/③(Anmerkung) Bitte kreisen Sie einen der Impfstofftypen an: ① Cervarix (bivalent), ② Gardasil(quadrivalent) und ③ Silgard 9 (nonavalent).

Ist der Patient/die Patientin heute krank?
Wenn ja, beschreiben Sie das Krankheitsbild genau. ()
Ist der Patient/die Patientin in den letzten Monaten krank gewesen?
Name der Krankheit ()
Ist der Patient/die Patientin in den letzten Monaten geimpft worden?
Name des Impfstoffs ()
Hat der Patient/die Patientin eine angeborene Störung oder leidet er/sie an einer Erkrankung
des Herzens, der Nieren, der Leber, des zentralen Nervensystems, an einem Immundefektoder einer anderen Krankheit, die von einem Arzt behandelt wurde?
Name des Krankheit ()
Wenn ja, ist der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin der Ansicht, dass die heutige
Impfung erfolgen sollte?
Sind bei dem Patienten/der Patientin in der Vergangenheit Krämpfe aufgetreten?
Wenn ja, in welchem Alter? ()
Wenn Sie die vorangehende Frage mit „Ja“ beantwortet haben, hatte der Patient/diePatientin zu dem Zeitpunkt auch Fieber?
Hat der Patient/die Patientin jemals einen Ausschlag oder Nesseln (Quaddeln) als Reaktion auf
Medikamente oder Lebensmittel gehabt oder ist nach dem Essen bestimmter Lebensmittel oderder Einnahme bestimmter Medikamente krank geworden?
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Patienten/der Patientin eine Person mit
einem angeborenen Immundefekt?
Hat der Patient/die Patientin in der Vergangenheit eine schwerwiegende Reaktion auf einen
Impfstoff gezeigt?
Name des Impfstoffs ()
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Patienten/der Patientin eine Person, die inder Vergangenheit eine schwerwiegende Reaktion auf einen Impfstoff gezeigt hat?
Besteht die Möglichkeit, dass sie schwanger ist (ist die Regelblutung überfällig oderausgeblieben)?
[Anmerkung] Impfungen von schwangeren Frauen müssen äußerst sorgfältig abgewogen werden.

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja
Nein
Haben Sie Fragen zur heutigen Impfung?
Kommentar des Arztes/der Ärztin
In Anbetracht der obigen Antworten und der Informationen aus dem Patientengespräch bin ich zu der Einschätzung gelangt, dass der Patient/die Patientin heute(geimpft/nicht geimpft) werden kann.
Der Patient/die Patientin (bzw. der Elternteil/Erziehungsberechtigte, falls der Patient/die Patientin unter 16 Jahre alt ist) wurde über die Auswirkungen der
Impfung, die Nebenwirkungen sowie das Entschädigungssystem im Falle gesundheitlicher Schäden aufgrund der Impfung aufgeklärt.
Unterschrift oder Name und Stempel des Arztes/der Ärztin:
Dieser Fragebogen trägt dazu bei, mögliche Gesundheitsgefahren durch die Impfung auszuschließen. Der Patient/die Patientin wurde vom Arzt/der Ärztin
befragt, und der Nutzen, der Zweck und die Risiken (einschließlich schwerwiegender Nebenwirkungen) sowie die Art der Unterstützung, die im Falle desAuftretens von Komplikationen gewährt wird, wurden mir vom Arzt/der Ärztin erklärt. Ich bin der Überzeugung, diese Informationen verstanden zu haben.
Ich (stimme zu/stimme nicht zu)*, dass der Patient/die Patientin geimpft wird.
Bitte markieren Sie Ihre Wahl mit einem Kreis.
Ich habe die obigen Fragen verstanden und willige ein, dass dieser Fragebogen an das zuständige Gemeindeamt weitergegeben wird.
Unterschrift des Elternteils/Erziehungsberechtigen oder des Patienten/der Patientin:(* Falls der Patient/die Patientin unter 16 Jahre alt ist, ist die Unterschrift des Elternteils/Erziehungsberechtigten erforderlich)

Name des Impfstoffs
Name des Impfstoffs
Chargennummer[Anmerkung]Stellen Sie sicher, dass das
Haltbarkeitsdatum des Impfstoffs nicht
abgelaufen ist.

DosierungInstitut / Name des Arztes/der Ärztin / Impfdatum

Intramuskuläre Injektion

Institut:
Name des Arztes/der Ärztin:
0,5 mlImpfdatum://(TT/MM/JJ)ドイツ語版
Formular 4

Fragebogen für Impfungen gegen Infektionen mit dem humanen Papillomavirus(für Kinder ohne Begleitung von Eltern / Erziehungsberechtigten)
Erläuterungen vor der Impfung gegen eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus

Für den Elternteil/Erziehungsberechtigten: Bitte lesen Sie dieses Dokument aufmerksam durch.

* [Für Eltern/Erziehungsberechtigte eines zu impfenden Kindes der Altersstufe ab dem sechsten bis zum zehnten
Schuljahr (ausgenommen Personen, die 16 Jahre alt oder älter sind)]
Musste ein Elternteil/Erziehungsberechtigter das Kind zuvor zur Impfung begleiten, können Kinder ab 13 Jahren (erstes Jahr
Sekundarschule bis erstes Jahr Oberstufe (ausgenommen Personen, die 16 Jahre alt oder älter sind)) nun ohne Begleitungeines Elternteils/Erziehungsberechtigten zur Impfung gegen eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus erscheinen,
sofern ein Elternteil/Erziehungsberechtigter dieses Dokument, mit dem das Einverständnis für die Impfung gegeben wird,
gelesen, verstanden und unterzeichnet hat.
(Sorgen Sie dafür, dass das Kind die Einverständniserklärung am Tag der Impfung mitbringt.)
Bevor Sie den Fragebogen zum Impfprogramm unterzeichnen, sollten Sie sich bei Fragen zur Impfung an Ihren Hausarzt,
eine Gesundheitsfürsorgeeinrichtung oder das für die Impfung zuständige Amt wenden, damit Sie den Nutzen und die Risiken
der Impfung genau verstehen, bevor Sie eine Entscheidung fällen.
1 Symptome einer Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV)
Das humane Papillomavirus, das Haut und Schleimhaut befallen kann, wird in mehr als 100 Arten unterteilt. Viren, welche die
Schleimhaut infizieren, dringen im Allgemeinen durch von Geschlechtsverkehr verursachte kleine Wunden an der Schleimhaut in die
genitale Schleimhaut ein. Schätzungsweise werden über 50% der Frauen im Ausland, die Geschlechtsverkehr hatten, mindestens einmal inihrem Leben durch diese Viren infiziert.
Mindestens 15 Arten von HPV, welche die Schleimhaut befallen, werden im Gebärmutterhalskrebs erkannt und als HochrisikoHPV eingestuft. Die beiden besonders risikoreichen HPV-Typen 16 und 18 werden häufig erkannt, und Untersuchungen weisen darauf
hin, dass diese beiden Virenarten in über 70% der Fälle im Ausland an der Entstehung von Gebärmutterhalskrebs beteiligt sind. Neben
Gebärmutterhalskrebs wird vermutet, dass diese beiden Virenarten auch an mindestens 90% von Analkarzinomen und 40% an Krebs
der Vagina, Vulva und des Penis im Ausland beteiligt sind. Nicht in die Hochrisikoklasse eingestufte Viren verursachen nachweislich
Condyloma acuminata, gutartige Genitalwarzen.
2 Nutzen und Nebenwirkungen der Impfung
Der Impfstoff enthält Virusbestandteile verschiedener Arten des humanen Papillomavirus (HPVs), und geimpfte Kinder erwerben
Immunität gegen diese Viren. Ein immunes Kind ist vor Erkrankungen durch HPV geschützt.
Die Impfung kann leichte Nebenwirkungen verursachen, und in sehr seltenen Fällen auch schwerwiegende Nebenwirkungen. Die
folgenden Reaktionen auf die Impfung wurden beobachtet.
Hauptnebenwirkungen des HPV-Impfstoffs
Zu den Hauptnebenwirkungen zählen Fieber und lokale Reaktionen (Schmerzen, Rötungen und Schwellungen). Mitunter kann die
Impfung aufgrund von Schmerzen Ohnmachtsanfälle und durch die Injektion hervorgerufene psychogene Reaktionen verursachen. Um
durch Ohnmachtsanfälle verursachte Stürze zu vermeiden, sollten sich Kinder nach der Impfung auf ein Sofa setzen und etwa 30 Minuten
lang unter Beobachtung bleiben.
In seltenen Fällen wird von schwerwiegenden Nebenwirkungen berichtet, darunter anaphylaktische Reaktionen (auch Schock,
Nesselsucht und Atembeschwerden), Guillain-Barré -Syndrom, thrombozytopenische Purpura (Blutungen in der Haut, von der Nase undden Mundschleimhäuten) und akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM).
* F ür nähere Informationen bitten wir Sie, auf der Homepage der betreffenden Kommune oder im individuell zugesandten
Informationshandzettel nachzusehen.
3 Systeme zur Unterstützung von Personen, bei denen es im Zusammenhang mit der Impfung zu Gesundheitsschäden
kommt○ Eine Person, bei der durch eine Routineimpfung Gesundheitsschäden auftreten, die medizinisch behandelt werden müssen, undderen Fähigkeit zur Ausübung normaler täglicher Aktivitäten aufgrund der Gesundheitsschäden beeinträchtigt ist, kann gemäß dem
Präventivimpfungsgesetz (Preventive Vaccination Law) von der Regierung entschädigt werden.
○ Die Entschädigung sieht die Erstattung von Ausgaben für medizinische Produkte und Leistungen, die Zahlung einer Jahresrente fürbehinderte Kinder, einer Invaliditätsrente, einer Pauschalsumme im Todesfall und der Beerdigungskosten vor. Die Höhe der Zahlungenwird gemäß den gesetzlichen Bestimmungen je nach Schwere der Gesundheitsschäden festgesetzt. Die entsprechende Entschädigung wird
gemäß den gesetzlichen Regelungen ausgezahlt. Alle Entschädigungen werden, mit Ausnahme der Pauschalsumme im Todesfall und derBeerdigungskosten, fortlaufend gezahlt, bis die Therapie beendet oder die Genesung erfolgt ist.
○ Die Entschädigung wird dem Patienten ausgezahlt, nachdem durch das Prüfungskomitee der zuständigen Regierungsstelle bestätigt
wurde, dass der betreffende Gesundheitsschaden auf die Impfung zurückzuführen ist. Dieses Komitee setzt sich aus Experten für
Impfungen, Infektionskrankheiten, Recht und anderen relevanten Fachgebieten zusammen, die den kausalen Zusammenhang zwischen
dem betreffenden Gesundheitsschaden und der Impfung prüfen, das heißt, ob der Gesundheitsschaden durch die Impfung oder andere
Faktoren hervorgerufen wurde (Infektion vor oder nach Impfung oder andere Ursachen).
* Wenn Sie der Ansicht sind, eine Entschädigung beantragen zu müssen, sprechen Sie mit dem Arzt/der Ärztin, der/die das Gespräch mit
Ihrem Kind vor der Impfung geführt hat, der Gesundheitsfürsorgeeinrichtung oder dem für die Impfung zuständigen Amt.

ドイツ語版
4 Hinweise zur Impfung
Im Allgemeinen dürfen nur Kinder geimpft werden, die in guter gesundheitlicher Verfassung sind. Wenn ihr Kind krank ist,fragen Sie Ihren Hausarzt/Ihre Hausärztin, ob Ihr Kind geimpft werden sollte.
Wenn Ihr Kind eines der folgenden Symptome zeigt, kann es nicht geimpft werden.
1) Fieber (37,5°C oder höher)2) Schwere akute Erkrankung3) Eine bekannte anaphylaktische Reaktion auf einen Inhaltsstoff des Impfstoffs
4) Sonstige Zustände, weshalb ein Arzt von der Impfung abrät
Wenn Ihr Kind schwanger ist, sollte es nicht geimpft werden.

Für den Elternteil/Erziehungsberechtigten: Bitte lesen Sie die folgenden Informationen aufmerksam durch.

Entscheiden Sie bitte, ob Ihr Kind geimpft werden soll, nachdem Sie obenstehende Informationen sorgfältig gelesen undvollständig verstanden haben. Wenn Sie sich für die Impfung entscheiden, unterschreiben Sie auf der Zeile für den Elternteil/
Erziehungsberechtigten in diesem Abschnitt. Falls Ihr Kind unter 16 Jahre ist, kann es ohne Ihre Unterschrift nicht zur
Impfung zugelassen werden.
Wenn Ihr Kind nicht geimpft werden soll, brauchen Sie nicht zu unterschreiben.
Ich habe die Erläuterungen zur Impfung gegen Infektionen mit dem humanen Papillomavirus gelesen und verstehe
die Vorteile und Risiken im Hinblick auf ernste Nebenwirkungen von Impfungen sowie das Verfahren zur Unterstützung
von Personen, bei denen es im Zusammenhang mit der Impfung zu Gesundheitsschäden kam. Unter Einbeziehung dieser
Risiken erkläre ich mich damit einverstanden, dass mein Kind geimpft wird.
Ich habe verstanden, dass dieses Dokument Eltern und Erziehungsberechtigten helfen soll, wichtige Aspekte der
Impfung genau zu verstehen, und erkläre mich damit einverstanden, dass dieses Formular an das zuständige Gemeindeamtübergeben wird.
Unterschrift des Elternteils/Erziehungsberechtigten:
Adresse:Notfall-Rufnummer:* Dieses Formular ist für die Impfung gegen eine Infektion mit dem humanen Papillomavirus notwendig, wenn sich ein Kind
nicht in Begleitung eines Elternteils/Erziehungsberechtigten befindet. Sorgen Sie dafür, dass Ihr Kind, falls es unter 16 Jahre
alt ist, dieses Formular mitbringt, wenn es ohne Begleitung zur Impfung kommt.
Falls Ihr Kind unter 16 Jahre ist, kann es ohne Formular, welches von Ihnen unterschrieben wurde, nicht zur Impfung
zugelassen werden.

ドイツ語版
Fragebogen Impfprogramm
Körpertemperatur vor dem Gespräch

Grad

AdresseName des Kindes

GeburtsdatumMW

Geboren am
Alter (

Fragebogen zur Impfung

/
/
Jahre

Kommentar desArztes/der Ärztin

AntwortHaben Sie die von Ihrer Gemeinde verteilte Anleitung zur Impfung gelesen, die Sie heuteerhalten werden?
Um die wievielte Impfung handelt es sich dieses Mal?
(Falls es sich um die zweite oder dritte Impfung handelt) Bitte geben Sie den Impfstofftyp,den/die Sie bisher erhalten haben, das Datum der Impfung und Ihr Alter zum Zeitpunkt der
Impfung an(Anmerkung 1) Bitte kreisen Sie einen der Impfstofftypen an: ① Cervarix (bivalent), ② Gardasil(quadrivalent) , ③ Silgard 9 (nonavalent) und ④ Andere.
(Anmerkung 2) Im Falle von ③ Silgard 9 (nonavalent) kann die Impfung auch in insgesamt zwei Dosenerfolgen, wobei die erste Dosis bis zum 14. Lebensjahr und die zweite Dosis in einem
Abstand von mindestens fünf Monaten danach verabreicht wird.
(Anmerkung 3) Der Elternteil/Erziehungsberechtigte oder Geimpfte bzw. Ärzte werden gebeten, denverabreichten Impfstoff zu bestätigen. Falls diese/r aufgrund fehlender Aufzeichnungennicht bekannt ist/sind, hat der Arzt den Vermerk „unbekannt“ einzutragen.

Ja(TT/MM/JJ)
Monate)Nein

1. Mal
/2. Mal3. Mal
/(TT/MM/JJ)
Jahre alt

1.
Mal①/②/③/④//(TT/MM/JJ)
Jahre alt

2.
Mal①/②/③/④

Um welchen Impfstofftyp handelt es sich bei der Impfung, die Sie heute erhalten möchten?

①/②/③(Anmerkung) Bitte kreisen Sie einen der Impfstofftypen an: ① Cervarix (bivalent), ② Gardasil(quadrivalent) und ③ Silgard 9 (nonavalent).

Ist das Kind heute krank?
Wenn ja, beschreiben Sie das Krankheitsbild. ()
Ist das Kind in den letzten Monaten krank gewesen?
Name der Krankheit ()
Ist das Kind in den letzten Monaten geimpft worden?
Name des Impfstoffs ()
Hat das Kind eine angeborene Störung oder leidet es an einer Erkrankung des Herzens, derNieren, der Leber, des zentralen Nervensystems, an einem Immundefekt oder einer anderen
Krankheit, die von einem Arzt behandelt wurde?
Name der Krankheit ()
Wenn ja, ist der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin der Ansicht, dass die heutige Impfung
erfolgen sollte?
Sind bei dem Kind in der Vergangenheit Krämpfe aufgetreten?
Wenn ja, in welchem Alter? ()
Wenn Sie die vorangehende Frage mit „Ja“ beantwortet haben, hatte das Kind zu dem
Zeitpunkt auch Fieber?
Hat das Kind jemals einen Ausschlag oder Nesseln (Quaddeln) als Reaktion auf Medikamenteoder Lebensmittel gehabt oder ist es nach dem Essen bestimmter Lebensmittel oder der
Einnahme bestimmter Medikamente krank geworden?
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Kindes eine Person mit einem angeborenen
Immundefekt?
Hat das Kind in der Vergangenheit eine schwerwiegende Reaktion auf einen Impfstoff gezeigt?
Name des Impfstoffs ()
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Kindes eine Person, die in der Vergangenheit
eine schwerwiegende Reaktion auf einen Impfstoff gezeigt hat?
Besteht die Möglichkeit, dass sie schwanger ist (ist die Regelblutung überfällig oder ausgeblieben)?
[Anmerkung] Impfungen von schwangeren Frauen müssen äußerst sorgfältig abgewogen werden.

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Dieser Fragebogen trägt dazu bei, mögliche Gesundheitsgefahren durch die Impfung auszuschließen. Sind Sie unter Berücksichtigung vergangener
Erkrankungen und des aktuellen Gesundheitszustands mit der Impfung Ihres Kindes einverstanden?
Ich (bin/bin nicht)* damit einverstanden, dass mein Kind geimpft wird. *Bitte markieren Sie Ihre Wahl mit einem Kreis.
Ich habe die obigen Fragen verstanden und willige ein, dass dieser Fragebogen an das zuständige Gemeindeamt weitergegeben wird.
Unterschrift des Elternteils/Erziehungsberechtigten:
Kommentar des Arztes/der Ärztin
In Anbetracht der obigen Antworten und der Informationen aus dem Patientengespräch bin ich zu der Einschätzung gelangt, dass der Patient/die Patientin
heute (geimpft/nicht geimpft) werden kann.
Ich habe dem Patienten/der Patientin den Nutzen und die Nebenwirkungen der Impfung sowie die Hilfsprogramme für Personen, die gesundheitliche
Schäden im Zusammenhang mit der Impfung erlitten haben, erklärt.
Unterschrift oder Name und Stempel des Arztes/der Ärztin:
Name des Impfstoffs
Name des Impfstoffs
Chargennummer[Anmerkung] Stellen Sie sicher, dass das
Haltbarkeitsdatum des Impfstoffs
nicht abgelaufen ist.

DosierungInstitut / Name des Arztes/der Ärztin / Impfdatum

Intramuskuläre Injektion

Institut:
Name des Arztes/der Ärztin:
0,5 mlImpfdatum://(TT/MM/JJ)ドイツ語版
Formular 8

Hepatitis-B-Impfprogramm-Fragebogen
Körpertemperatur vor dem Gespräch
AdresseName des Kindes
Name des Elternteils/
Erziehungsberechtigten

MW

Geburtsdatum/
Alter (

Grad
/
Jahre

(TT/MM/JJJJ)
Monate)Fragebogen zur Impfung
Antwort
Kommentar des Arztes/der Ärztin
Haben Sie das Dokument gelesen (das Ihnen vom Gemeindeamt zugeschickt wurde), in dem die
JaNein
heute vorzunehmende Impfung erklärt wird?
Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zum Kind.
Wurden bei dem Kind bei der Geburt Auffälligkeiten diagnostiziert?
Ja
Nein
Gewicht bei Geburt()gWurden bei dem Kind nach der Geburt Auffälligkeiten diagnostiziert?
Ja
Nein
Wurden bei dem Kind bei einer Vorsorgeuntersuchung Auffälligkeiten diagnostiziert?
Ja
Nein
Ist das Kind heute krank?
Ja
Nein
Wenn ja, beschreiben Sie das Krankheitsbild. ()
Ist das Kind in den letzten Monaten krank gewesen?
Ja
Nein
Name der Krankheit ()
Ist ein Familienangehöriger oder ein Kind aus dem Freundeskreis des Kindes in den letzten
Monaten an Masern, Röteln, Windpocken oder Mumps erkrankt?
Ja
Nein
Name der Krankheit ()
Ist das Kind in den letzten Monaten geimpft worden?
Ja
Nein
Name des Impfstoffs ()
Hat das Kind eine angeborene Störung oder leidet es an einer Erkrankung des Herzens, der Nieren,der Leber, des zentralen Nervensystems, an einem Immundefekt oder einer anderen Krankheit, dieJaNeinvon einem Arzt behandelt wurde?
Name der Krankheit ()
Wenn ja, ist der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin der Ansicht, dass die heutige Impfung
Ja
Nein
erfolgen sollte?
Sind bei dem Kind in der Vergangenheit Krämpfe aufgetreten?
Ja
Nein
Wenn ja, in welchem Alter? ()
Wenn Sie die vorangehende Frage mit „Ja“ beantwortet haben, hatte das Kind zu dem
Ja
Nein
Zeitpunkt auch Fieber?
Hat das Kind jemals einen Ausschlag oder Nesseln (Quaddeln) als Reaktion auf Medikamenteoder Lebensmittel gehabt oder ist es nach dem Essen bestimmter Lebensmittel oder der EinnahmeJa
Nein
bestimmter Medikamente krank geworden?
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Kindes eine Person mit einem angeborenen
Ja
Nein
Immundefekt?
Hat das Kind in der Vergangenheit eine schwerwiegende Reaktion auf einen Impfstoff gezeigt?
Ja
Nein
Name der Impfstoffs ()
Gibt es in der Familie oder der Verwandtschaft des Kindes eine Person, die in der Vergangenheit
Ja
Nein
eine schwerwiegende Reaktion auf einen Impfstoff gezeigt hat?
Hat das Kind in den letzten 6 Monaten eine Bluttransfusion oder Blutprodukte bekommen oderJa
Nein
wurde ihm ein Medikament mit dem Namen Gammaglobulin verabreicht?
Hat das Kind nach der Geburt als Vorbeugung gegen eine Mutter-Kind-Infektion eine Impfung
Ja
Neingegen Hepatitis B erhalten?
Haben Sie Fragen zur heutigen Impfung?
Ja
Nein
Kommentar des Arztes/der Ärztin
In Anbetracht der obigen Antworten und der Informationen aus dem Patientengespräch bin ich zu der Einschätzung gelangt, dass das Kind heute (geimpft/
nicht geimpft) werden kann.
Ich habe dem Elternteil/Erziehungsberechtigten den Nutzen und die Nebenwirkungen der Impfung sowie die Hilfsprogramme für Personen, diegesundheitliche Schäden im Zusammenhang mit der Impfung erleiden, erklärt.
Unterschrift oder Name und Stempel des Arztes/der Ärztin:
Dieser Fragebogen trägt dazu bei, mögliche Gesundheitsgefahren durch die Impfung auszuschließen. Das Kind wurde vom Arzt/der Ärztin befragt, undder Nutzen, der Zweck und die Risiken (einschließlich schwerwiegender Nebenwirkungen) sowie die Art der Unterstützung, die im Falle des Auftretens
von Komplikationen gewährt wird, wurden mir vom Arzt/der Ärztin erklärt. Ich bin der Überzeugung, diese Informationen verstanden zu haben.
Ich (stimme zu/stimme nicht zu)*, dass mein Kind geimpft wird. *Bitte markieren Sie Ihre Wahl mit einem Kreis.
Ich habe die obigen Fragen verstanden und willige ein, dass dieser Fragebogen an das zuständige Gemeindeamt weitergegeben wird.
Unterschrift des Elternteils/Erziehungsberechtigten:

Name des Impfstoffs
Name des Impfstoffs
Chargennummer[Achtung] Stellen Sie sicher, dass das
Haltbarkeitsdatum des Impfstoffs
nicht abgelaufen ist.

DosierungInstitut / Name des Arztes/der Ärztin / Impfdatum* (Subkutane Injektion)

Institut:
Name des Arztes/der Ärztin:ml

Impfdatum://(TT/MM/JJ)ࢻ࢖ࢶㄒ∧
Formular 10

Voruntersuchungsformular für Schutzimpfung gegen Rotaviren
ImpfdatumVormünder füllen bitte dick umrahmte Felder aus.

AdresseTelefonnummer
Name der zu
impfenden
PersonReiwa-Jahr:

Monat:

Tag:

Körpertemperaturvor ärztlicher
Untersuchungࠛ(Postleitzahl)

°C
(

)

㸫

(Mit Katakana ausschreiben)
männlich / weiblich

Reiwa-Jahr:

Monat:

Tag:

Geburtsdatum( __. Tag __. Woche nach Geburt)

Name desVormunds

Hierbei wird der Tag nach der Geburt als 1. Tag betrachtet.

Von medizinischer
Einrichtung
auszufüllendes Feld(per Haken ;)Bei erstmaliger Impfung: Haben Sieüberprüft, ob der heutige Tag nach dem
6. Tag der 14. Woche nach der Geburt
liegt?
Fragen

Vom Arzt
auszufüllende
Felder

Antwortfelder

Die wievielte Impfung ist diese Impfung?

1. MalGeben Sie das jeweilige Datum bisheriger Impfungen ein (falls es sich bei diesem Mal um mindestens die zweite Impfung handelt).

1. MalJahr:

Monat:Tag:

2. MalJahr :

Monat:Tag:

Stellen Sie sicher, dass seit der letztmaligen Schutzimpfung gegen Rotaviren mindestens 27 Tage vergangen sind.

2. Mal3. MalHaben Sie das von der Kommune ausgegebene Merkblatt für heutige Impfung gelesen?

Ja

Nein

Haben Sie die Erläuterung bezüglich der Wirkung sowie Nebenwirkungen usw. der heutigen Impfung verstanden?

Ja

Nein

Wurde Ihnen das Krankheitsbild der Darminvagination beschrieben und haben Sie die diesbezügliche Erläuterung verstanden?

Ja

Nein

Gab es während der Entbindung Auffälligkeiten?

Ja

Nein

Gab es nach der Geburt Auffälligkeiten?

Ja

Nein

Wurden Sie in den Kleinkinduntersuchungen jemals auf Auffälligkeiten hingewiesen?

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Gab es innerhalb des letzten Monats in der Familie oder unter Spielgefährten innerhalb des letzten Monats Erkrankungen an Masern,
Röteln, Windpocken, Mumps usw.?
Krankheitsbezeichnung: (
)

Ja

Nein

Ist innerhalb des letzten Monats eine Schutzimpfung erfolgt?
Art der Schutzimpfung: (

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Wurden ferner bisher erblich bedingte Anomalien, gastrointestinale Störungen, Herz-, Nieren-, Leber-, Blut-, Hirnnervenerkrankungenoder sonstige Krankheiten festgestellt und erfolgt eine ärztliche Behandlung? Krankheitsbezeichnung: (
)

Ja

Nein

Hat der Arzt, der die Krankheit behandelt, der heutigen Schutzimpfung zugestimmt?

Ja

Nein

Ist schon einmal ein Krampfanfall vorgefallen? (im etwa __. Monat)

Ja

Nein

Wurde damals Fieber festgestellt?

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Ja

Nein

Gibt es in der näheren Verwandtschaft Personen, bei denen eine erblich bedingte Immunschwäche festgestellt worden ist?

Ja

Nein

Gibt es in der näheren Verwandtschaft Personen, die nach einer Schutzimpfung erkrankt sind?

Ja

Nein

Wurde bisher eine Bluttransfusion oder eine Gammaglobulin-Injektion durchgeführt?

Ja

Nein

Haben Sie hinsichtlich der heutigen Schutzimpfung Fragen?

Ja

Nein

Im Folgenden möchten wir Sie zur Entwicklung des Kindes befragen.
GeburtsgewichtgGibt es heute einen Bereich am Körper, der sich in einem schlechten Zustand befindet?
Beschreiben Sie bitte die Symptome konkret: ()

War das Kind innerhalb des letzten Monats krank?
Krankheitsbezeichnung: ()); Impfdatum: ()

Ist es schon einmal zu einer Darminvagination gekommen? Sind ferner erblich bedingte gastrointestinale Störungen bekannt, deren
Heilung nicht abgeschlossen ist?
In diesem Fall ist eine Impfung mit Rotavirus-Impfstoff nicht möglich.

Wurde bisher schon einmal eine Immunschwäche festgestellt? Gab es wiederholt Fälle von Infekten wie Lungenentzündungen oder
Mittelohrentzündungen, oder von Durchfall, oder Probleme mit der Zunahme des Körpergewichts?
Es ist möglich, dass keine Impfung mit Rotavirus-Impfstoffen erfolgen kann.

Hat die Einnahme von Arzneien oder Lebensmittel schon einmal Haut-, Nesselausschläge oder eine Verschlechterung deskörperlichen Zustands bewirkt?
Bezeichnung der Arznei / Lebensmittels: ()

Hat eine Schutzimpfung bisher zu einer Verschlechterung des körperlichen Zustands bewirkt?
Art der Schutzimpfung: ()

Wurden der Mutter während der Schwangerschaft Arzneien verabreicht, die das körpereigene Abwehrsystem unterdrücken?
Bezeichnung der Arznei: ()

Vom Arzt auszufüllendes Feld
Aufgrund des Ergebnisses des ärztlichen Gesprächs bzw. der Untersuchung, wird die heutige Schutzimpfung als (durchführbar / nicht empfehlenswert) beurteilt.
Dem Vormund wurde die Wirkung der Schutzimpfung, Nebenwirkungen (v.a. Darminvagination) sowie das System der Hilfe bei Gesundheitsschäden durch Schutzimpfungen usw. erklärt.
Unterschrift bzw. Namensstempel des Arztes
Vom Vormund auszufüllendes Feld
Nach Untersuchung / Beratung durch den Arzt und unter der Voraussetzung, dass ich die Wirkung und den Zweck der Schutzimpfung, das Risiko schwerwiegender Nebenwirkungen(v.a. Darminvagination) sowie das System der Hilfe bei Gesundheitsschäden durch Schutzimpfungen usw. verstanden habe, erkläre ich mich mit der Durchführung der Schutzimpfung(einverstanden / nicht einverstanden).
Markieren Sie bitte eine der Optionen in der Klammer mit einem Kreis (ർ).
Dieses Voruntersuchungsformular dient dem Ziel der Sicherheit der Schutzimpfung. Dies verstehend erkläre ich mich damit einverstanden, dass dieses Voruntersuchungsformular an die
Kommune weitergeleitet wird.
Unterschrift des Vormunds
Bezeichnung des eingesetzten Impfstoffs
Bezeichnung des Impfstoffs:
Chargennummer:(Vorsicht) Sicherstellen, dass das
Haltbarkeitsdatum nicht überschritten wurde.

Impfmenge
Schluckimpfung
Rota Teq®
2 ml

Rotarix®
1,5 mlOrt der Durchführung / Name des Arztes / Impfdatum
Ort der Durchführung:
Name des Arztes:
Impfdatum:

Reiwa-Jahr:

Monat:

Tag: