〔貴院用〕

保険情報送信様式（ＦＡＸ用）
紹介元
貴院名

：

医師名

：

ＴＥＬ

：

ＦＡＸ

：

※ 予約は事前に電話でお受け致します。
※ 太枠内は必ずご記入願います。項目・必要個所は、マル月

予約項目・日時

診

察

診療科：

ＣＴ

撮影部位

（）

時分

予約医師：
撮影方法の相談につきましては、放射線科医師へ取次ぎますのでお申出下さい。
※Dr不在等にて即時対応が出来ない場合は念の為、造影剤使用撮影にて予約枠を取得してください。

単純ＭＲＩ

eGFR >

造影又は(Cr:mg/dl )(検査日：)

造影剤同意書は必ず当日に診療情報提供書と一緒にお持ち下さい。

マンモ
グラフィー
エコー

日
科

※必須をお願い致します。

相模原市検診以外※レポート有ります。

相模原市（受診券等）は使用できません。

相模原市※レポート無しです。

必要書類を当日に必ずご持参下さい。

検診

撮影部位：

その他

病名（主訴）
予約目的

渕野辺総合病院に受診した事がありますか？（可能であれば、お願いします。）
受 診 歴

無・有 ：診察券番号【フリガナ患者氏名

様〒住】・いつごろの受診ですか？（男・女-明大昭）

平年月日生

才

連絡のとれる電話番号をお願い致します。

ＴＥＬ所

・予約当日
受付にはお時間に余裕を持ってご来院（正面玄関入ってすぐの受付へ）下さい。
・持ち物
・診療情報提供書
・造影剤同意書（造影検査の方のみ）・保険証（医療受給者証）
・診察券(受診歴がある方のみ）

医療法人社団相和会

渕野辺総合病院
メディカルサポートセンター
地域医療連携課

医療連携係

直通 TEL

０４２－７５４－３３０２

直通 FAX

０４２－７５４－３３２３
2012.10.31

ＨＰ用

〔貴院用〕

保険情報送信様式（ＦＡＸ用）
紹介元
貴院名

：

医師名

：

ＴＥＬ：

ＦＡＸ

：

○○病院・クリニック※ 予約は事前に電話でお受け致します。
※ 太枠内は必ずご記入願います。項目・必要個所は、マル月

予約項目・日時

診察

診療科：

ＣＴ

撮影部位）

時分

予約医師：eGFR >

造影マンモ
グラフィー

（撮影方法の相談につきましては、放射線科医師へ取次ぎますのでお申出下さい。
※Dr不在等にて即時対応が出来ない場合は念の為、造影剤使用撮影にて予約枠を取得してください。

単純ＭＲＩ

エコー

日科

※必須をお願い致します。

又は(Cr:mg/dl )(検査日：)

造影剤同意書は必ず当日に診療情報提供書と一緒にお持ち下さい。

相模原市検診以外※レポート有ります。

相模原市（受診券等）は使用できません。

相模原市※レポート無しです。

必要書類を当日に必ずご持参下さい。

検診

撮影部位：

その他

病名（主訴）
予約目的

渕野辺総合病院に受診した事がありますか？（可能であれば、お願いします。）
受 診 歴無・有 ：診察券番号【フリガナ

患者氏名様〒住】・いつごろの受診ですか？（男・女-明大昭平年ＴＥＬ）

月日生

才

連絡のとれる電話番号をお願い致します。

所・予約当日
受付にはお時間に余裕を持ってご来院（正面玄関入ってすぐの受付へ）下さい。
・持ち物
・診療情報提供書
・造影剤同意書（造影検査の方のみ）・保険証（医療受給者証）
・診察券(受診歴がある方のみ）

医療法人社団相和会

渕野辺総合病院
メディカルサポートセンター
地域医療連携課

医療連携係

直通 TEL

０４２－７５４－３３０２

直通 FAX

０４２－７５４－３３２３
2012.10.31①電話にて、予約枠を取得
8：45～17：30 メディカルサポートセンター
地域医療連携課 医療連携係
直通 042-754-3302②保険情報送信様式（FAX用）の送信
メディカルサポートセンター
地域医療連携課 医療連携係
ＦＡＸ 042-754-3323③当日、紹介状と必要書類（同意書等）をご持参いただ
けますよう、患者様へお渡し下さい。

ＨＰ用

CT・ＭＲの造影依頼時には検査値をお願いします。ＭＲＩ検査予約票(患者さん用）生年月日
大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

フリガナ
氏 名

年

男 ・ 女

予約日月日時分

予約時間
西暦

持ち物

年月日

（）

□ 紹介状 □ 健康保険証・各種受給者証

午前 ・ 午後□ 当院診察券 (※ある方のみ)◎ 検査を受けられる時の注意事項
食べ物

頭部単純飲み物

制限ありません 制限ありません
検査の

頭部造影

お茶・お水は積極的にお飲み下さい

検査所要時間
10～30分程度

30～40分程度

体幹（脊椎） 制限ありません 制限ありません 30～50分程度検査の検査の子宮・卵巣※40～60分程度

その他
・検査着に着替えて頂きます。
・コンタクトレンズをご使用の方は、外して頂きます。ケースをお持ち頂くか、眼鏡でご来院下さい。
・金属類 (時計・メガネ・アクセサリー類）は、全て外して頂きます。
・化粧品は落として頂く場合があります（金属を含んでる場合がある為）

MRI検査は、普段経験しないような強い磁場となっています。
・ 磁気カードや貴重品（金属類で外した物）などは全てロッカーへ入れて頂きます。
・ アクセサリー等をお控え頂き、なるべく薄化粧でおいで下さい。
・ 腹部の検査や造影剤を使用した場合、お食事は検査の3時間前までに済ませて頂きます。
・ 当日、検査の適応を放射線科で判断し、場合により安全性を考え検査を見合わせることがあります。

※ 下記に当てはまる方は事前に主治医先生へご相談下さい。
・ 内服薬の服用についての相談は、依頼医にご相談下さい。
※ ご予約のキャンセルは依頼元の医療機関へご連絡下さい。
※ 検査に関する質問等ありましたら、放射線科で受付けております。
※ 救急などにより、検査の開始時間が前後する場合もありますのでご了承下さい。
◎ MRI検査は通常次の順序で行います。

≪ 注意事項 ≫①

検査20分前に受付

トイレに関しては指示に従って下さい。

②

ＭＲＩ更衣室で検査着へ着替えトイレに関しては指示に従って下さい。
検査中は体を動かさないで下さい。

③

検 査

マイクが設置してありますので何か変化があった
場合は声をかけて下さい。

④

検査終了

更衣室等に忘れ物がないようお帰りください。

渕野辺総合病院 医療連携室〒252-0206 相模原市中央区渕野辺3-2-8
直通

ＴＥＬ 042-754-3302 ＦＡＸ 042-754-3323（事前予約 ・放射線科 ・医師へのお問い合わせ等）
2021-①

地域連携用「ＭＲＩ 安全確認リスト」
医療機関名（事前問診票）

患者氏名：

（男・女）

生年月日：T・S・H・R
医師名

年
年

予約時間：

★ 絶対禁忌除細動器・ペースメーカー装着
人工内耳
眼球内金属粉混入（職業・事故等）
生命維持に必要な金属、電子機器モニター類を外せないもの
広範囲ないれずみ★ 撮像に注意が必要

日先生
検査予約日：

①
②
③
④⑤月月）

分 （20分前に来院）時なし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・あり

日 （※撮像できません※術後8週間以内のMRIは原則禁忌としていますが臨床上必要な場合などはご相談ください①②③④⑤⑥⑦⑧

脳室腹腔シャント（調整式）
人工弁・脳動脈瘤クリップ・ステント
体内金属
手術歴
白内障手術(左・右）
消化器内視鏡クリップ
体内結さつ用クリップ（腹腔鏡下胆嚢摘出術、胃、大腸等）
歯科インプラントなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・あり
なし・あり⑨⑩⑪⑫⑬⑭⑮⑯⑰⑱⑲⑳㉑㉒㉓㉔

体内人工物（金属製の避妊リング）の使用
心臓病・禁煙薬の貼布薬（ニトロダームＴＴＳ、ニコチネルＴＴＳ）
経皮吸収型製剤（貼布薬） （薬剤名）
インスリンポンプ・持続グルコース測定器（FreeStyle リブレ 等）
いれずみ (部位と範囲：）
義眼（取り外し可能な物）、コンタクト・カラーコンタクト
閉所恐怖症
てんかんと言われた事は有りますか
不整脈
増毛スプレー、毛髪着色料(部分白髪染め) → 一時的なもの
アートメイク（アイライン、つけまつげ、マスカラ、アイシャドーなど）
入れ歯・かつら・ウィッグ・ヘアエクステンション（つけ毛）なし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・ありなし・あり
なし・あり
ネイルアート、ジェルネイル、つけ爪、アクリルネイル、マニキュア、ＵＶケア用品 なし・あり
装具・コルセット・ストーマベルトなどなし・あり
尿道留置カテーテル （磁石式開閉キャップは交換が必要）
なし・あり
妊娠の可能性 （）ヶ月 ・ （）週
なし・あり

㉕

MR検査歴 なし ・ 当院あり ・ 他施設あり 施設名（）（西暦

手術内容、年月、施設名＊ＭＲＩ検査が可能かどうか施行医に確認が必要です。

体内インプラントがある
場合、別用紙が必要となりますので正確な記入をお願いします年月） 部位（）

2023/06 改訂 ① MRI室(内線2114)

MRI検査を受けられる方へ●注意事項（よくお読みください）＊金属製または磁気に敏感な物品・素材が分からないものを持っていたり、身につけ、そのままＭＲ検査室に入室すると、吸着や熱傷（やけど）事故につながり大変危険です。金属類・化粧品等で不明な場合は、それぞれの商品の製造元にお問い合わせください。
*確認が出来ない場合は、放射線科の判断で場合により検査の変更をお願いすることがあります。
下記の内容を必ず確認してください。

検査日前までにはずしておいて下さい＊ご使用の方は検査ができない可能性があります

毛髪着色料（一時染毛料、部分白髪染めなど）［マスカラタイプ/パウダータイプ/マーカータイプ/エアゾールタープ]

増毛スプレー⇒検査前日に洗髪をし洗い流してください

アートメイク、つけまつ毛、エクステ
ネイルアート、ジェルネイル、つけ爪
アクリルネイル、手足のマニキュア
保温下着（ヒートテックなど）貼り薬、塗り薬、軟膏類、テープ類、制汗剤

検査当日、更衣時に取り外していただきます□ 心臓病・禁煙薬の貼布薬（ニトロダームＴＴＳ、ニコチネルＴＴＳ）⇒予備をお持ちください□ 経皮吸収型製剤（貼布薬） （薬剤名）*検査時に剥がせるか主治医に確認が必要です□ コンタクト・カラーコンタクト、ファッションレンズ、眼鏡 ⇒ ケースをお持ちください□ アクセサリー類、腕時計など□ 化粧（ＵＶケア用品）

検査当日、持参していただくもの□ 診察券＊検査予約時間の20分前までに再来機受付をしてください□ 予約票□ 体内の金属・医療機器の詳細が分かる資料（カード・手帳） ＊お持ちの方のみ□ 造影検査 説明・同意書(3-②) ＊造影検査の方のみ
お問い合わせ先渕野辺総合病院042-754-2222

MRI室（内線2114）

2017/10 改訂 ① MRI室(内線2114)