ネパール語
फाारम नंं २[] खोोप पूूर्वव स्वाास्थ्य सम्बन्धीी प्रश्नपत्र (शि�शुु तथाा प्रााथमि�क वि�द्याालयकोो वि�द्याार्थीीलेे भर्नुु�पर्नेे)स्वाास्थ्य परीीक्षण अगााडि�कोो शरीीरकोो ताापक्रमठेे गाानाालगााउनेे व्यक्ति�िकोो नाामपुुरुषमहि�लााअभि�भाावककोो नाामजन्म मि�ति�प्रश्नहरू

हेेइसेेइ/रेेइवाा(उमेेरजवााफ दि�नेे ठााउँँआज लगााउनेे खोोपबाारेे नगरपाालि�काा वाा गााउँँ पाालि�कााबााट वि�तरण गरि�एकोो वि�वरण पत्र पढ्् नुुभयोो?

पढेंंपढेे कोो छैै नप्रसूूति�कोो बेेलाा असाामाान्य भएकोो थि�योो?

थि�योोथि�एन

बच्चाा जन्मेेपछि� असाामाान्यताा देे खि�एकोो थि�योो?

थि�योोथि�एनछ

छैै न

छ

छैै न

थि�योो

थि�एन१ महि�नाा भि�त्र परि�वाार वाा सँँगैै खेेल्नेे सााथीीमाा दाादुराा, रुबेेलाा, ठेे उलाा, हाँँ�डेे रोोग आदि� लाागेेकोो व्यक्ति�ि हुनुुहुन्थ्योो?
रोोगकोो नााम ()हजुुरअहँँ

जन्म भएदेे खि� अहि�लेेसम्म परि�वाार आदि� वरपर क्षयरोोग लाागेेकोो व्यक्ति�ि हुनुुहुन्थ्योो?

हजुुरअहँँलगााएँँलगााएकोोछैै नहजुुरअहँँभन्नुुभयोोभन्नुुभएनहजुुरअहँँडि�ग्रीीसाालवर्षषमहि�नाामहि�नाा)ताारि�खचि�कि�त्सकलेे लेेख्नेे ठााउँँ

तपााईंकोो बच्चााबाारेे नि�म्न प्रश्नहरूकोो जवााफ दि�नुुहोोस््
जन्मेेकोो बेेलााकोो तौौल ()gशि�शुुकोो स्वाास्थ्य परीीक्षणमाा असाामाान्यताा छ भनेेर भनि�एकोो छ?
आज बच्चााकोो शरीीरमाा सञ्चोो नभएकोो ठााउँँ छ?
वि�स्तृृत रूपमाा लक्षणहरू लेेख्नुुहोोस्् ()हाालसााल १ महि�नाा भि�त्र कुुनैै रोोग लाागेेकोो थि�योो?
रोोगकोो नााम ()१ महि�नाा भि�त्र खोोप लगााउनुुभयोो?
खोोपकोो प्रकाार ()जन्म भएदेे खि� अहि�लेेसम्म जन्मजाात असाामाान्यताा, मुुटुु, मृृगौौलाा, कलेेजोो, वाा मस्ति�िष्क स्नाायुुकोो रोोग,प्रति�रोोधाात्मक क्षमताा कम भएकोो वाा अन्य रोोग लाागेेर चि�कि�त्सकलााई देे खााइरहनुुभएकोो छ?
रोोगकोो नााम ()त्योो रोोग जाँँ�च गर्नेे चि�कि�त्सकलेे आजकोो खोोप लगााए पनि� हुन्छ भनेेर भन्नुुभयोो?
मि�र्गीी (मांं�सपेेशीी कडाा भई हाात-खुुट्टाा कााम्नेे) भएकोो छ?
() वर्षष ति�र

आयोो

आएन

औषधि� वाा खाानेेकुुराालेे छाालाामाा डााबर आउनेे, अर्टि�िकेेरि�याा एलर्जीी हुनेे, स्वाास्थ्य स्थि�ति� नरााम्रोो भएकोो छ?

त्योो बेेलाा ज्वरोो आयोो?

हजुुरअहँँ

परि�वाार वाा नाातेेदाारमाा जन्मजाात प्रति�रोोधाात्मक क्षमताा कम भनेेर जाँँ�च नति�जाा आएकोो व्यक्ति�ि हुनुुहुन्छ?

हजुुरअहँँछछैै नपरि�वाार वाा नाातेेदाारमाा खोोप लगााएर स्वाास्थ्य स्थि�ति� नरााम्रोो भएकोो व्यक्ति�ि हुनुुहुन्छ?

हजुुरअहँँ६ महि�नाा भि�त्र बच्चाालााई रगत दि�नुुभयोो वाा गााम्माा-ग्लोोबुुलि�नकोो इन्जेेक्शन लगााउनुुभयोो?

हजुुरअहँँआजकोो खोोपबाारेे प्रश्न छ?

छ

छैै न

अहि�लेेसम्म खोोप लगााएर स्वाास्थ्य स्थि�ति� नरााम्रोो भएकोो छ?
खोोपकोो प्रकाार ()चि�कि�त्सकलेे लेेख्नेे ठााउँँयोो अन्तर्वाा�र्ताा� तथाा स्वाास्थ्य परीीक्षणकोो नति�जााबााट, मैैलेे आज खोोप (लगााउन हुन्छ • नलगााउँँ दाा रााम्रोो हुन्छ) भनेेर नि�र्णणय गरेंं।
मैैलेे अभि�भाावकलााई खोोपकोो फााइदााहरू, प्रति�कूूल असरहरू तथाा खोोप स्वाास्थ्य क्षति� रााहत प्रणाालीीबाारेे बुुझााएँँ।
चि�कि�त्सककोो हस्तााक्षर वाा नााम वाा स्ट्यााम्प
चि�कि�त्सककोो स्वाास्थ्य परीीक्षण र व्यााख्याा, खोोपकोो फााइदााहरू र उद्देेश्य, गम्भीीर प्रति�कूूल असरकोो सम्भाावनाा, खोोप स्वाास्थ्य क्षति� रााहत प्रणाालीी आदि�बाारेे बुुझेेर, म खोोपलगााउनेे कुुराासँँग (मन्जुुर छुु • मन्जुुर छैै न)* ( ) भि�त्रकोो कुुनैै एउटाामाा * लगााउनुुहोोस््।
योो "खोोप पूूर्वव स्वाास्थ्य सम्बन्धीी प्रश्नपत्र" कोो उद्देेश्य खोोपकोो सुुरक्षााकोो सुुनि�श्चि�तताा गर्नुु� होो। योो कुुराा बुुझेेर, यस "खोोप पूूर्वव स्वाास्थ्य सम्बन्धीी प्रश्नपत्र" नगरपाालि�काा वाागााउँँ पाालि�काामाा बुुझााउनेे कुुराासँँग म मन्जुुर छुु ।अभि�भाावककोो हस्तााक्षरप्रयोोग गरि�नेे भ्यााक्सि�िनकोो नाामभ्यााक्सि�िनकोो नाामलट नंं.
(नोोट) म्यााद समााप्त भएकोो छ वाा छैै न, नि�श्चय गर्नुु�पर्छछलगााइएकोो परि�मााणखोोप लगााएकोो ठााउँँ , चि�कि�त्सककोो नााम, खोोप लगााएकोो मि�ति�

*खोोप दि�इनेे वि�धि�खोोप लगााएकोो ठााउँँचि�कि�त्सककोो नाामmlखोोप लगााएकोो मि�ति�रेेइवाासाालमहि�नााताारि�खनोोट) गा ाम्माा-ग्लोोबुुलि�न भनेेकोो रक्त उत्पाादनकोो एक प्रकाार होो। योो हेेपााटााइटि�स ए जस्ताा संंक्राामक रोोगहरू रोोक्नेे उद्देेश्य वाा गम्भीीर संंक्राामक रोोगकोो उपचाारकोो उद्देेश्य आदि�लेे लगााइनेे गरि�न्छ। योोइन्जेेक्शन ३ देे खि� ६ महि�नाा भि�त्र लगााएकोो व्यक्ति�िमाा दाादुराा जस्ताा खोोपकोो पर्याा�प्त फााइदाा नदेे खि�न सक्छ।*BCG खोोपकोो लाागि�, "नि�र्दि�िष्ट परि�मााणलााई मसि�नाा सि�योोहरू भएकोो BCG कोो सुुई प्रयोोग गरीी छाालाा छेे डेेर सुुई लगााएकोो" आदि� र 5-प्रकाार मि�श्रि�त खोोप वाा अवसाादन 15-भ्याालेेन्ट न्यूूमोोकोोकलसंंयुुक्त प्रकाारकोो खोोपकोो लाागि� "छाालाा मुुनि� सुुई लगााएकोो" वाा "मांं�सपेेशीीमाा सुुई लगााएकोो" भनेेर प्रत्येेककोो भि�न्नताा लेेख्नुुहोोस्् ।ネパール語फारम ३ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरस इन््फफेक्शन खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्रस््ववास्थथ्य परीक्षण अगाडिको शरीरको तापक्रमडिग्रीठे गानालगाउने व्यक््ततिको नामपुरुषमहिलाअभिभावकको नाम*साल(उमेरजन््म मितिमहिनातारिखवर््षमहिना)*खोप लगाउने व्यक््तति १६ वर््ष वा सोभन््ददा बढी उमेरको भएमा, दायरामा पर्ने ठाउँ हरू भर््ननु पर्दै न।प्रश्नहरूआज लगाउने खोपबारे नगरपालिका वा गाउँ पालिकाबाट वितरण गरिएको व्याख््यया गरिएको पत्र पढ् नुभयो?
आजको खोप कतिऔं खुराक हो?
(दोस्रो खुराक वा सोभन््ददा पछिको खण््डमा) अहिलेसम््म लगाएको भ््ययाक््ससिनको प्रकार, भ््ययाक््ससिनलगाएको मिति र भ््ययाक््ससिन लगाएको बेलाको उमेर लेख््ननुहोस्।(नोट १) ①
 Cervarix (२ तत्तत्वहरू), ②Gardasil (४ तत्तत्वहरू), ③Silgard ९ (९ तत्तत्वहरू) र④अन््य मध््ययेको कुनै एउटा भ््ययाक््ससिनको प्रकारमा ○ लगाउनुहोस्।(नोट २) ③
 Silgard ९ (९ तत्तत्वहरू) को खण््डमा, पहिलो खुराक १४ वर््ष सम््ममा लगाई, ५ महिनाको
अन््तरालमा दोस्रो खुराक लगाउने, कुल २ पटक लगाउने विधिद्वारा पनि पूरा गर््न सकिन््छ।(नोट ३) अ भिभावक अथवा खोप लगाउने व्यक््तति र चिकित््सकले लगाएको खोप निश्चय गर्ने प्रयासगर््ननुहोस्। रेकर््ड प्राप््त गर््न नसकेर अहिलेसम््म लगाएको खोपको जानकारी थाहा नभएको
अवस्थामा चिकित््सकले ""अज्ञात"" भनेर लेख््ननुहोस्।पहिलो
खुराकदोस्रोखुराक

जवाफ दिने ठाउँपढेें

पहिलोखुराकसालसाल

हालसाल १ महिना भित्र कुनै रोग लागेको थियो?
रोगको नाम ()१ महिना भित्र खोप लगाउनुभयो?
खोपको प्रकार ()जन््म भएदे खि अहिलेसम््म जन््मजात असामान््यता, मुटु, मृगौला, कलेजो, वा मस््ततिष््क स््ननायुको रोग,प्रतिरोधात््मक क्षमता कम भएको वा अन््य रोग लागेर चिकित््सकलाई दे खाइरहनुभएको छ?
रोगको नाम ()त््ययो रोग जाँच गर्ने चिकित््सकले आजको खोप लगाए पनि हुन््छ भनेर भन्नुभयो?

) वर््ष तिरऔषधि वा खानेकुराले छालामा डाबर आउने, अर््टटिकेरिया एलर्जी हुने, स््ववास्थथ्य स्थिति नराम्रो भएको छ?

तारिखवर््षछै नथियो

थिएनलगाएँ

लगाएको छै नहजुरअहँभन्नुभयोभन्नुभएनहजुरअहँआयोआएनहजुरअहँहजुर

परिवार वा नातेदारमा जन््मजात प्रतिरोधात््मक क्षमता कम भनेर जाँच नतिजा आएको व्यक््तति हुनुहुन््छ?

)परिवार वा नातेदारमा खोप लगाएर स््ववास्थथ्य स्थिति नराम्रो भएको व्यक््तति हुनुहुन््छ?

महिनाछ)खोपको प्रकार (वर््ष

① / ② / ③

आज बच्चाको शरीरमा सञ््चचो नभएको ठाउँ छ?
विस््ततृत रूपमा लक्षणहरू लेख््ननुहोस् (अहिलेसम््म खोप लगाएर स््ववास्थथ्य स्थिति नराम्रो भएको छ?

तारिख

① / ② / ③ / ④(नोट) ①
 Cervarix (२ तत्तत्वहरू), ②Gardasil (४ तत्तत्वहरू) र ③Silgard ९ (९ तत्तत्वहरू)मध््ययेको कुनै एउटा भ््ययाक््ससिनको प्रकारमा ○ लगाउनुहोस्।

त््ययो बेला ज््वरो आयो?

महिनातेस्रो
खुराक

① / ② / ③ / ④आज तपाईंले लगाउन चाहेको भ््ययाक््ससिन कुन प्रकारको भ््ययाक््ससिन हो?

मिर्गी (मांसपेशी कडा भई हात-खुट्टा काम््नने) भएको छ?
(दोस्रोखुराक

चिकित््सकले लेख््नने ठाउँपढे को छै नअहिले गर््भधारण गरेको सम्भावना (महिनावारी हुनुपर्ने समय भन््ददा ढिला आदि भएको) छ?
(नोट) गर््भधारण गरेको महिलालाई खोप लगाउँ दा सावधानी अपनाउनुपर्ने हुन््छ।छ

अहँछै नहजुर

अहँछछै नछछै नआजको खोपबारे प्रश्न छ?

चिकित््सकले लेख््नने ठाउँयो अन््तर््ववार््तता तथा स््ववास्थथ्य परीक्षणको नतिजाबाट, मैले आज खोप (लगाउन हुन््छ • नलगाउँ दा राम्रो हुन््छ) भनेर निर््णय गरेें।
मैले खोप लगाउने व्यक््तति (खोप लगाउने व्यक््तति १६ वर््ष भन््ददा कम उमेरको भएको खण््डमा अभिभावक) लाई खोपका फाइदाहरू, प्रतिकूल असरहरू तथा खोप स््ववास्थथ्यक्षति राहत प्रणालीबारे बुझाएँ।
चिकित््सकको हस््तताक्षर वा नाम वा स्ट्याम्प
चिकित््सकको स््ववास्थथ्य परीक्षण र व्याख््यया, खोपको फाइदाहरू र उद्दे श््य, गम्भीर प्रतिकूल असरको सम्भावना, खोप स््ववास्थथ्य क्षति राहत प्रणाली आदिबारे बुझेर, म खोप लगाउने
कुरासँग (मन््जजुर छु • मन््जजुर छै न)( ) भित्रको कुनै एउटामा ○ लगाउनुहोस्।यो "खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र" को उद्दे श््य खोपको सुरक्षाको सुनिश्चितता गर््ननु हो। यो कुरा बुझेर, यस "खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र" नगरपालिका वागाउँ पालिकामा बुझाउने कुरासँग म मन््जजुर छु ।अभिभावक अथवा खोप लगाउने व्यक््ततिको हस््तताक्षर(*खोप लगाउने व्यक््तति १६ वर््ष भन््ददा कम उमेरको भएको खण््डमा अभिभावकको हस््तताक्षर)प्रयोग गरिने भ््ययाक््ससिनको नामभ््ययाक््ससिनको नामलट नं.
(नोट) म् ्ययाद समाप््त भएको छ वा छै न, निश्चय गर््ननुपर््छ

लगाइएको परिमाणखोप लगाएको ठाउँ , चिकित््सकको नाम, खोप लगाएको मितिमांसपेशीमा लगाउने खोपखोप लगाएको ठाउँ०.५ mlचिकित््सकको नामखोप लगाएको मितिसालमहिनातारिखネパール語
ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरस इन््फफेक्शन खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र(बच्चासँग अभिभावक नआएको खण््डमा)फारम नं. ४ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरस इन््फफेक्शनको खोप लगाउनको लागि जानकारी

अभिभावकहरूको लागि: अनिवार््य रूपमा पढ् नुहोस्* 【खोप लगाउने दायरामा पर्ने प्राथमिक विद्यालयको छै ठोों क््ललासमा पढ् ने विद्यार्थीदे खि उच्च माध््यमिक विद्यालयको प्रथम क््ललासमा पढ् ने उमेरको बच्चा(१६ वर््ष वा सोभन््ददा बढी उमेरको बच्चा बाहेक।) भएका अभिभावकहरूको लागि】अहिलेसम््म बच्चालाई खोप लगाउनको लागि अभिभावक पनि सँगै आउनुपर्थ्यो तर १३ वर््ष वा सोभन््ददा बढी (निम््न माध््यमिक विद्यालयको प्रथम क््ललासमा पढ् नेविद्यार्थीदे खि उच्च माध््यमिक विद्यालयको प्रथम क््ललासमा पढ् ने विद्यार्थी (१६ वर््ष वा सोभन््ददा बढी उमेरको बच्चा बाहेक।)) को बच्चालाई ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरसइन््फफेक्शनको खोप लगाउनको लागि, अभिभावकले यो "खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र" मा लेखिएका कुराहरू पढी, बुझी, चित्त बुझेर आफ््ननो बच्चालाई यो खोपलगाउन चाहेको खण््डमा, अभिभावकले यो "खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र" मा हस््तताक्षर गरेमा, अभिभावक बच्चासँग नआएतापनि बच्चालाई खोप लगाइनेछ।(खोप लगाउने दिन अनिवार््य रूपमा यो पत्र लिएर आउनुहोस्।)यो "खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र" मा हस््तताक्षतर गर््ननु अगाडि, खोप लगाउने निर््णय गर््ददा, नबुझेको कुरा वा सोध््न चाहने कुरा आदि भएमा, पहिले नै सधैैंदे खाउने गरेको चिकित््सक, स््ववास्थथ्य केन्दद्र वा तपाईं बसोबास गर्ने नगरपालिका वा गाउँ पालिकाको खोप सम््बन्धी काम गर्ने शाखामा निश्चय गरी, राम्रोसँग चित्त बुझेपछि
मात्र खोप लगाउने निर््णय गर््ननुहोस्।१ ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरस (HPV) इन््फफेक्शनको लक्षणहरूबारे
ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरसले छाला वा म््ययुक््समेम्ब्रेन (कोषका तह) मा संक्रमण गर््छ। यो भाइरस १०० भन््ददा बढी प्रकारमा वर्गीकरण गरिएको छ। ती मध््यये
म््ययुक््समेम्ब्रेन (कोषका तह) मा संक्रमण गर्ने प्रकारका भाइरस भनेको शारीरिक सम्पर््क को माध््यमद्वारा हुने स-साना घाउबाट प्रजनन अङ्गको कोषहरूमा प्रवेश गरीसंक्रमण गर्ने भाइरस हो। विदे शमा शरीरिक सम्पर््क राख््नने ५०% वा सोभन््ददा बढी महिला जिवनमा एक पटक संक्रमित हुन््छन् भन्ने अनुमान गरिएको छ।म््ययुक््समेम्ब्रेन (कोषका तह) मा संक्रमण गर्ने HPV मध््ययेको कम््ततिमा १५ प्रकार पाठे घरको मुखको क््ययान््सरबाट पत्ता लाग््नने गर््छन् र यीनीहरूलाई "उच्च जोखिमटाइप HPV" भनिने गरिन््छ। "उच्च जोखिम टाइप HPV" मा पनि टाइप १६ र टाइप १८ भनिने २ प्रकार चाहिँ विशेष रूपमा उच्च हुन््छन् र विदे शको लगभग ७०%पाठे घरको मुखको क््ययान््सर केसहरूमा यीनीहरूको संलग््नता रहने अनुमान गरिएको छ। साथै पाठे घरको मुखको क््ययान््सर बाहेक पनि, विदे शमा कम््ततिमा पनि ९०%मलद्वार क््ययान््सर, ४०% योनि क््ययान््सर, योनिको बाहिरी भागको क््ययान््सर, लिङ्ग क््ययान््सरमा संलग््नता रहने अनुमान गरिएको छ। "उच्च जोखिम टाइप HPV" मा नपर्ने
अन््य प्रकारका भाइरसहरूको कारण प्रजनन अङ्गमा कन्डिलोमा एक््ययुमिनाटम भनिने हानि नगर्ने मुसो आउने कुरा थाहा भएको छ।२ खोपको फाइदाहरू र प्रतिकूल असरहरूको बारेमाभ््ययाक््ससिनमा विभिन्न प्रकारका ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरस (HPV) को भाइरस तत्तत्वहरू हुने हुनाले खोप लगाएको बच्चामा यी तत्तत्वहरूप्रति प्रतिरोधात््मक क्षमताको
विकास हुन््छ। शरीरमा प्रतिरोधात््मक क्षमताको विकास भएपछि HPV लाग््नबाट रोक््न सकिन््छ।तर खोपको कारण सामान््य प्रतिकूल असर दे खिन पनि सक््छ। साथै अति नै विरलै गम्भीर प्रतिकूल असर हुन पनि सक््छ। खोप लगाएपछि दे खिने असरहरू,निम््न अनुसार छन्।ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरसको मुख््य प्रतिकूल असरहरू
यसको मुख््य प्रतिकूल असरहरू भनेको ज््वरो आउने, खोप लगाएको ठाउँ (दुख््नने, रातो हुने, सुन्निने) हो। साथै भ््ययाक््ससिन लगाएपछि सुईको कारण हुने दुखाइ वामनोजन््य असर आदिले गर््ददा बेहोस हुन पनि सक््छ। बेहोस भई लड् न नदिनको लागि, खोप लगाएको ३० मिनेट जति अडेस लाग््न सकिने सोफामा बस््न लगाउने आदिगरी स्थिति हेर््ननुहोस्।
गम्भीर प्रतिकुल असरको रूपमा विरलै एनाफाइल््ययाक््ससिसको लक्षणहरू (शक लक्षण, अर््टटिकरिया एलर्जी, सास फेर््न गाह्रो हुने आदि), गिलन बरे सिन्ड्रोम,थ्रोम््बबोसाइटोपेनिया पुर््पपुरा (पुर््पपुरा, नाकबाट रगत आउने, मुख भित्रको कोषहरूबाट रगत आउने आदि), एक््ययुट डिसेमिनेटेड एन््ससेफेलोमाएलाइटिस (ADEM) आदिरिपोर््ट गरिएको छ।*विस््ततृत जानकारीको लागि नगरपालिका वा गाउँ पालिकाको होमपेज अथवा व्यक््ततिगत रूपमा जानकारी प्रदान गर््नको लागि पठाइने लिफलेट आदिमा पनि हेरेरनिश्चय गर््ननुहोस्।३ खोपको कारण भएको स््ववास्थथ्य क्षतिको लागि राहत प्रणाली○ नियमित खोपको कारण भएको प्रतिकूल असरले, स््ववास्थथ्य संस्थामा उपचार गर््ननु परेमा वा दै निक जीवनमा अवरोध खडा हुने अपाङ्गता बाँकी रहने जस््तता स््ववास्थथ्यक्षति भएको खण््डमा, खोप ऐन बमोजिम क्षतिपूर््तति लिन सकिन््छ।○ क्षतिको स््तर अनुसार, चिकित््ससा खर््च, चिकित््ससा भत्ता, अपाङ्गता भएको शिशु स््ययाहार पेन््सन, अपाङ्गता पेन््सन, मृत््ययु एकमुस््ट रकम, अन््त्ययेष्टि खर््चको विभाजन
गरिएको छ र कानुनले तोकेको रकम भुक््ततानी गरिनेछ। मृत््ययु एकमुस््ट रकम र अन््त््यष्टि खर््च बाहेक अरू क्षतिपूर््तति उपचार समाप््त नभएसम््म वा आपाङ्गता निकोनभएसम््म भुक््ततानी गरिनेछ।○ तर त््ययो स््ववास्थथ्य क्षति खोप लगाएको कारणले भएको हो वा फरक कारण (खोप लगाउनु अगाडि अथवा पछाडि सँगै लागेको संक्रामक रोग वा अन््य कारण आदि) लेभएको हो कि होइन भन्ने कारण-सम््बन्धबारे, खोप, संक्रामक रोग चिकित््ससा, कानुन आदि हरेक विषयको विशेषज्ञहरूबाट बनाइएको राष्ट्रिय परिषद्‍मा छलफल गरी,खोपको कारण भएको भनेर अनुमोदन गरिएमा क्षतिपूर््तति लिन सकिन््छ।* क्षतिपूर््तति आवेदनको आवश््यकता परेको खण््डमा, स््ववास्थथ्य परीक्षण गराएको चिकित््सक, स््ववास्थथ्य केन्दद्र र तपाईं बसोबास गर्ने नगरपालिका वा गाउँ पालिकाको खोपसम््बन्धित शाखामा सल््ललाह गर््ननुहोस्।ネパール語
४ खोप लगाउँदा ध््ययान दिनुपर्ने कुराहरू
बच्चाको स््ववास्थथ्य स्थिति राम्रो भएको दिनमा खोप लगाउनुपर््छ। बच्चाको स््ववास्थथ्य स्थिति राम्रो नभएको खण््डमा, सधैैं दे खाउने गरेको चिकित््सकआदिसँग सल््ललाह गरी, खोप लगाउने वा नलगाउने निर््णय गर््ननुहोस्।
साथै बच्चाहरूको स्थिति तल लेखे जस््ततो भएको खण््डमा, खोप लगाउन सकिँदैन।i) स्पष्टसँग थाहा हुने गरी ज््वरो (सामान््यतया ३७.५ डिग्री सेल््ससियस [९९.५ डिग्री फरेनहाइट] वा सोभन््ददा बढी) भएको खण््डमाii) गम्भीर तीक्षष्ण रोग लागेको कुरा स्पष्टसँग थाहा हुने खण््डमाiii) विगतमा त््ययो दिन लगाउने खोपद्वारा हालिने औषधिमा हुने तत्तत्वले एनाफाइल््ययाक््ससिस भएको कुरा स्पष्टसँग थाहा भएको खण््डमाiv) यी बाहेक अन््य, चिकित््सकले अनुचित स्थिति भनेर निर््णय गरेको खण््डमा। साथै हाल गर््भधारण गरेको खण््डमा, खोप लगाउँदा सावधानी
अपनाउनुपर्ने व्यक््ततिले सधैैं दे खाउने गरेको चिकित््सकसँग सल््ललाह गर््ननुहोस्।

अभिभावकहरूको लागि: तल लेखिएका कुराहरू राम्रोसँग पढ् नुहोस्।

माथि लेखिएका कुराहरू राम्रोसँग पढी, सबै कुराहरू बुझी, चित्त बुझेपछि मात्र बच्चालाई खोप लगाउने निर््णय गर््ननुहोस्। खोप लगाउने निर््णय गरेको खण््डमा,तलको अभिभावकको हस््तताक्षर गर्ने ठाउँ मा हस््तताक्षर गर््ननुहोस्। (हस््तताक्षर नभएमा १६ वर््ष नपुगेको व्यक््ततिहरूले खोप लगाउन पाउनेछैनन्)खोप नलगाउने खण््डमा, हस््तताक्षर गर्ने ठाउँ मा केही पनि नलेख््ननुहोस्।

ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरस इन््फफेक्शनको खोप लगाउनको लागि पढ् नुपर्ने जानकारी पढी, खोपको फाइदाहरू, उद्दे श््य, सम्भावित गम्भीर प्रतिकूल असरहरू तथाखोप राहत प्रणाली आदिको बारेमा बुझी, बच्चालाई खोप लगाउने कुरासँग म सहमत छु ।साथै यो व्याख््यया गरिएको कागजात अभिभावकहरूको खोप सम््बन्धी बुझाइलाई वृद्धि गर्ने उद्दे श््यले तयार पारिएको कुरा बुझी, यो फारम नगरपालिका वागाउँ पालिकामा बुझाउने कुरा मलाई मन््जजुर छ।अभिभावकको हस््तताक्षरठे गाना	आपत््ककालीन सम्पर््क		*	यो फारम ह्युमन प््ययापिलोमाभाइरस इन््फफेक्शनको खोप लगाउन बच्चासँग अभिभावक नआएको खण््डमा आवश््यक पर्नेछ। १६ वर््ष नपुगेको बच्चा एक््ललै आएरखोप लगाउने खण््डमा, अनिवार््य रूपमा यो खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र पेस गर््न लगाउनुहोस्।खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्रमा अभिभावकको हस््तताक्षर नभएमा १६ वर््ष नपुगेको व्यक््ततिहरूले खोप लगाउन पाउनेछैनन्।

ネパール語खोप पूर््व स््ववास्थथ्य जानकारी प्रदान गर्ने पत्रस््ववास्थथ्य परीक्षण अगाडिको शरीरको तापक्रमठे गानापुरुषमहिलालगाउने व्यक््ततिको नामसाल
(उमेरजन््म मितिप्रश्नहरूपढेेंआजको खोप कतिऔं खुराक हो?
(दोस्रो खुराक वा सोभन््ददा पछिको खण््डमा) अहिलेसम््म लगाएको भ््ययाक््ससिनको प्रकार, भ््ययाक््ससिन(नोट १) ①
 Cervarix (२ तत्तत्वहरू), ②Gardasil (४ तत्तत्वहरू), ③Silgard ९ (९ तत्तत्वहरू) र④अन््य मध््ययेको कुनै एउटा भ््ययाक््ससिनको प्रकारमा ○ लगाउनुहोस्।(नोट २) ③
 Silgard ९ (९ तत्तत्वहरू) को खण््डमा, पहिलो खुराक १४ वर््ष सम््ममा लगाई, ५ महिनाकोअन््तरालमा दोस्रो खुराक लगाउने, कुल २ पटक लगाउने विधिद्वारा पनि पूरा गर््न सकिन््छ।(नोट ३) अ भिभावक अथवा खोप लगाउने व्यक््तति र चिकित््सकले लगाएको खोप निश्चय गर्ने प्रयास
गर््ननुहोस्। रेकर््ड प्राप््त गर््न नसकेर अहिलेसम््म लगाएको खोपको जानकारी थाहा नभएको
अवस्थामा चिकित््सकले ""अज्ञात"" भनेर लेख््ननुहोस्।पहिलो
खुराकदोस्रोखुराकआज तपाईंले लगाउन चाहेको भ््ययाक््ससिन कुन प्रकारको भ््ययाक््ससिन हो?

(नोट) ①
 Cervarix (२ तत्तत्वहरू), ②Gardasil (४ तत्तत्वहरू) र ③Silgard ९ (९ तत्तत्वहरू) मध््ययेको कुनैएउटा भ््ययाक््ससिनको प्रकारमा ○ लगाउनुहोस्।आज बच्चाको शरीरमा सञ््चचो नभएको ठाउँ छ?
विस््ततृत रूपमा लक्षणहरू लेख््ननुहोस् ()हालसाल १ महिना भित्र कुनै रोग लागेको थियो?
रोगको नाम ()१ महिना भित्र खोप लगाउनुभयो?
खोपको प्रकार ()जन््म भएदे खि अहिलेसम््म जन््मजात असामान््यता, मुटु, मृगौला, कलेजो, वा मस््ततिष््क स््ननायुको रोग,प्रतिरोधात््मक क्षमता कम भएको वा अन््य रोग लागेर चिकित््सकलाई दे खाइरहनुभएको छ?
रोगको नाम ()त््ययो रोग जाँच गर्ने चिकित््सकले आजको खोप लगाए पनि हुन््छ भनेर भन्नुभयो?
मिर्गी (मांसपेशी कडा भई हात खुट्टा काम््नने) भएको छ?
() वर््ष तिरत््ययो बेला ज््वरो आयो?

औषधि वा खानेकुराले छालामा डाबर आउने, अर््टटिकेरिया एलर्जी हुने, स््ववास्थथ्य स्थिति नराम्रो भएको छ?

)परिवार वा नातेदारमा खोप लगाएर स््ववास्थथ्य स्थिति नराम्रो भएको व्यक््तति हुनुहुन््छ?

अहिले गर््भधारण गरेको सम्भावना (महिनावारी हुनुपर्ने समय भन््ददा ढिला आदि भएको) छ?
(नोट) गर््भधारण गरेको महिलालाई खोप लगाउँ दा सावधानी अपनाउनु पर््दछ।

चिकित््सकले लेख््नने ठाउँपढे को छै नपहिलोखुराकदोस्रोखुराक

साल

महिना

तेस्रोखुराक
तारिख

वर््ष

① / ② / ③ / ④
साल

महिना

तारिख

वर््ष

① / ② / ③ / ④① / ② / ③छछै नथियो

थिएन

लगाएँ

लगाएको छै न

हजुर

अहँ

भन्नुभयो

भन्नुभएन

हजुरअहँआयो

आएन

हजुर

अहँ

हजुर

परिवार वा नातेदारमा जन््मजात प्रतिरोधात््मक क्षमता कम भनेर जाँच नतिजा आएको व्यक््तति हुनुहुन््छ?
अहिलेसम््म खोप लगाएर स््ववास्थथ्य स्थिति नराम्रो भएको छ?
खोपको प्रकार (महिनातारिखवर््षमहिना)जवाफ दिने ठाउँतपाईंले आज लगाउने खोप सम््बन्धी नगरपालिका वा गाउँ पालिकाले वितरण गरिरहेको व्याख््ययापत्रपढ् नुभयो?

लगाएको मिति र भ््ययाक््ससिन लगाएको बेलाको उमेर लेख््ननुहोस्।डिग्री

अहँछछै नहजुरअहँछछै नतपाईंको बच्चालाई विगतमा लागेको रोगहरू, स््ववास्थथ्य स्थिति, खोप लगाउने दिनको शारीरिक स्थिति आदिलाई ध््ययानमा राखी,खोप लगाउन मन््जजुर हुनुहुन््छ? (मन््जजुर छु • मन््जजुर छै न)* भित्रको कुनै एउटामा ○ लगाउनुहोस्।यो "खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र" को उद्दे श््य खोपको सुरक्षाको सुनिश्चितता गर््ननु हो। यो कुरा बुझेर, यस "खोप पूर््व स््ववास्थथ्य सम््बन्धी प्रश्नपत्र" नगरपालिका वागाउँ पालिकामा बुझाउने कुरासँग म मन््जजुर छु ।अभिभावकको हस््तताक्षर
चिकित््सकले लेख््नने ठाउँयो अन््तर््ववार््तता तथा स््ववास्थथ्य परीक्षणको नतिजाबाट, मैले आज खोप (लगाउन हुन््छ • नलगाउँ दा राम्रो हुन््छ) भनेर निर््णय गरेें।
मैले खोप लगाउने व्यक््ततिलाई खोपको फाइदाहरू, प्रतिकूल असरहरू तथा खोप स््ववास्थथ्य क्षति राहत प्रणालीबारे बुझाएँ।
चिकित््सकको हस््तताक्षर वा नाम वा स्ट्याम्प
प्रयोग गरिने भ््ययाक््ससिनको नामभ््ययाक््ससिनको नामलट नं.
(नोट) म् ्ययाद समाप््त भएको छ वा छै न, निश्चय गर््ननुपर््छ

लगाइएको परिमाणखोप लगाएको ठाउँ , चिकित््सकको नाम, खोप लगाएको मितिमांसपेशीमा लगाउने खोपखोप लगाएको ठाउँ०.५ mlचिकित््सकको नामखोप लगाएको मितिसालमहिनातारिख

ネパール語फाारम नंं ८हेेपााटााइटि�स बीी खोोप पूूर्वव स्वाास्थ्य सम्बन्धीी प्रश्नपत्र
स्वाास्थ्य परीीक्षण अगााडि�कोो शरीीरकोो ताापक्रमठेे गाानाा

लगााउनेे व्यक्ति�िकोो नाामपुुरुष
महि�लाा

अभि�भाावककोो नाामजन्म मि�ति�प्रश्नहरू

तपााईंकोो बच्चााबाारेे नि�म्न प्रश्नहरूकोो जवााफ दि�नुुहोोस््)g(उमेेरसाालवर्षष

जवााफ दि�नेे ठााउँँआज लगााउनेे खोोपबाारेे नगरपाालि�काा वाा गााउँँ पाालि�कााबााट वि�तरण गरि�एकोो वि�वरण पत्र पढ्् नुुभयोो?
जन्मेेकोो बेेलााकोो तौौल (हेेइसेेइ/रेेइवाा

प्रसूूति�कोो बेेलाा असाामाान्य भएकोो थि�योो?

बच्चाा जन्मेेपछि� असाामाान्यताा देे खि�एकोो थि�योो?

पढेंंपढेे कोो छैै नथि�योो

थि�एनछछैै नथि�योो

शि�शुुकोो स्वाास्थ्य परीीक्षणमाा असाामाान्यताा छ भनेेर भनि�एकोो छ?

आज बच्चााकोो शरीीरमाा सञ्चोो नभएकोो ठााउँँ छ?
वि�स्तृृत रूपमाा लक्षणहरू लेेख्नुुहोोस्् (छैै नथि�योो

थि�एन१ महि�नाा भि�त्र परि�वाार वाा सँँगैै खेेल्नेे सााथीीमाा दाादुराा, रुबेेलाा, ठेे उलाा, हाँँ�डेे रोोग आदि� लाागेेकोो व्यक्ति�ि हुनुुहुन्थ्योो?
रोोगकोो नााम ()हजुुरअहँँ१ महि�नाा भि�त्र खोोप लगााउनुुभयोो?
खोोपकोो प्रकाार (लगााएँँलगााएकोोछैै नहजुुरअहँँभन्नुुभयोोभन्नुुभएनहजुुरअहँँआयोोआएन

औषधि� वाा खाानेेकुुराालेे छाालाामाा डााबर आउनेे, अर्टि�केि े रि�याा एलर्जीी हुनेे, स्वाास्थ्य स्थि�ति� नरााम्रोो भएकोो छ?

हजुुरअहँँ

परि�वाार वाा नाातेेदाारमाा जन्मजाात प्रति�रोोधाात्मक क्षमताा कम भनेेर जाँँ�च नति�जाा आएकोो व्यक्ति�ि हुनुुहुन्छ?

हजुुरअहँँ

छ

छैै न

हाालसााल १ महि�नाा भि�त्र कुुनैै रोोग लाागेेकोो थि�योो?
रोोगकोो नााम ())जन्म भएदेे खि� अहि�लेेसम्म जन्मजाात असाामाान्यताा, मुुटुु, मृृगौौलाा, कलेेजोो, वाा मस्ति�िष्क स्नाायुुकोो रोोग,प्रति�रोोधाात्मक क्षमताा कम भएकोो वाा अन्य रोोग लाागेेर चि�कि�त्सकलााई देे खााइरहनुुभएकोो छ?
रोोगकोो नााम ()त्योो रोोग जाँँ�च गर्नेे चि�कि�त्सकलेे आजकोो खोोप लगााए पनि� हुन्छ भनेेर भन्नुुभयोो?
मि�र्गीी (मांं�सपेेशीी कडाा भई हाात-खुुट्टाा कााम्नेे) भएकोो छ?
() वर्षष ति�रत्योो बेेलाा ज्वरोो आयोो?

अहि�लेेसम्म खोोप लगााएर स्वाास्थ्य स्थि�ति� नरााम्रोो भएकोो छ?
खोोपकोो प्रकाार ()परि�वाार वाा नाातेेदाारमाा खोोप लगााएर स्वाास्थ्य स्थि�ति� नरााम्रोो भएकोो व्यक्ति�ि हुनुुहुन्छ?

हजुुरताारि�खचि�कि�त्सकलेे लेेख्नेे ठााउँँअहँँ६ महि�नाा भि�त्र बच्चाालााई रगत दि�नुुभयोो वाा गााम्माा-ग्लोोबुुलि�नकोो इन्जेेक्शन लगााउनुुभयोो?

हजुुरअहँँआमााबााट बच्चाामाा संंक्रमण रोोकथाामकोो लाागि�, जन्मपछि� हेेपााटााइटि�स बीी भ्यााक्सि�िन लगााउनुुभएकोो छ?

छछैै नआजकोो खोोपबाारेे प्रश्न छ?

छछैै नचि�कि�त्सकलेे लेेख्नेे ठााउँँयोो अन्तर्वाा�र्ताा� तथाा स्वाास्थ्य परीीक्षणकोो नति�जााबााट, मैैलेे आज खोोप (लगााउन हुन्छ, नलगााउँँ दाा रााम्रोो हुन्छ) भनेेर नि�र्णणय गरेंं।
मैैलेे अभि�भाावकलााई खोोपकोो फााइदााहरू, प्रति�कूूल असरहरू तथाा खोोप स्वाास्थ्य क्षति� रााहत प्रणाालीीबाारेे बुुझााएँँ।
चि�कि�त्सककोो हस्तााक्षर वाा नााम वाा स्ट्यााम्पमहि�नाामहि�नाा)थि�एनछ)डि�ग्रीी

चि�कि�त्सककोो स्वाास्थ्य परीीक्षण र व्यााख्याा, खोोपकोो फााइदााहरू र उद्देेश्य, गम्भीीर प्रति�कूूल असरकोो सम्भाावनाा, खोोप स्वाास्थ्य क्षति� रााहत प्रणाालीी आदि�बाारेे बुुझेेर, म खोोपलगााउनेे कुुराासँँग (मन्जुुर छुु , मन्जुुर छैै न)* ( ) भि�त्रकोो कुुनैै एउटाामाा * लगााउनुुहोोस््।योो "खोोप पूूर्वव स्वाास्थ्य सम्बन्धीी प्रश्नपत्र" कोो उद्देेश्य खोोपकोो सुुरक्षााकोो सुुनि�श्चि�तताा गर्नुु� होो। योो कुुराा बुुझेेर, यस "खोोप पूूर्वव स्वाास्थ्य सम्बन्धीी प्रश्नपत्र" नगरपाालि�काा वाागााउँँ पाालि�काामाा बुुझााउनेे कुुराासँँग म मन्जुुर छुु ।अभि�भाावककोो हस्तााक्षर

प्रयोोग गरि�नेे भ्यााक्सि�िनकोो नाामभ्यााक्सि�िनकोो नाामलट नंं.
(नोोट) म्यााद समााप्त भएकोो छ वाा छैै न, नि�श्चय गर्नुु�पर्छछ

लगााइएकोो परि�मााण

खोोप लगााएकोो ठााउँँ , चि�कि�त्सककोो नााम, खोोप लगााएकोो मि�ति�* (छाालाामाा लगााइनेे)खोोप लगााएकोो ठााउँँ
चि�कि�त्सककोो नाामmlखोोप लगााएकोो मि�ति�रेेइवाा

साालमहि�नााताारि�खࢿࣃ࣮ࣝㄒ∧फारम नं. १०रोटाभाइरस इ ेअिभभावकले मोटो धकाको बन खोप पूवासाठे गाना(फु रगाना)रे इवासाल

मिहनापरी ण अगािडको
शरीरको ताप मफोन नकोपखोप लगाउने िमितिभ ले नुहोस्।

ͱलगाउनेनामीरिड ी()

पु ष࣭मिहला

ˉरे इवाज

िमितसाल"बाजे को ƻ हह ाा ƽ िदन भयो" मा ले े बेला, जले नुहोस्।िदन भयो)ेको भोिलप१ िदन भएको िहसाब गरीासं थाले ले े ठाउँपिहलो खुराक भएमा, आजको िमितमा ब ा ज ेको १४(;)ह ा ६ िदन भ ा बढी नभएको कुरा िन य गनुभयो?
हपिहलो खुराकखोप लगाएको िमित ले नुहोस्। (आज लगाउने खोप दो ो खुराक वा सोभ ा बढीको खअिघो रोटाभाइरसामा मा )

न लगाएपिछ २७ िदन वा सोभ ा बढी भइसकेको कुरा िन य गनआज लगाउने खोपबारे नगरपािलका वा गाउँ पािलकाबाट िवतरण ग रएकोसालमिहनाता रखदो ो खुराक

सालमिहनाता रखछै नबुझ

छै न

बुझ

छै न

सूितको बेला असामा ता दे खएको िथयो?

िथयोिथएनब ा ज ेपिछ असामा ता दे खएको िथयो?

िथयोिथएनिशशुकोछ

छै न

छ

छै निथयो

िथएनइ स् ससेर ितकूल असरहन रोगको बारे मा जानकारी ाब ाको िवकास इितहास सी िना ग रएको प पढ् नुभयो?

दो ो खुराक ते ो खुराक

पिहलो खुराकपढआज लगाउने खोपको फाइदाहा

िचिक कलेले े ठाउँ

जवाफ िदने ठाउँआजको खोप कितऔं खुराक हो?

आिदको बारे मा बु नुभयो?

गरी, यो रोगबारे बु नुभयो?
ह को जवाफ िदनुहोस्।ज ेको बेलाको तौलाgपरी णमा असामा ता छ भनेर भिनएको छ?

आज ब ाको शरीरमा स ो नभएको ठाउँ छ?
िवृतपमा ल णहले नुहोस्।()हालसाल १ मिहना िभ कुनै रोग लागेको िथयो?
रोगको नाम()१ मिहना िभ प रवार वा सँगै खे ने साथीमा दादु रा, बेला, ठे उला, हाँ डे रोग आिद लागेको
रोगको नाम(नुो?

नु)१ मिहना िभ खोप लगाउनुभयो?
खोपको कार(अिहलेसय

लगाएको िमित()इ स् ससेन रोग लागेको छ? अथवा पूणपमा उपचार समानभएको ज जात)ा ोइ ेनल णाली सी समा छ?

ो अव था भएमा रोटाभाइरसको खोप लगाउन सिकँदै न।अिहलेस रोग ितरोधा क मता कम भनेर जाँ च नितजा आएको छ? अथवा ुमोिनया वा कान पा े ज ा सं ामक रोगह वा पखाला दोहो रने, उमेरअनुसार शरीरको तौल नबढ् ने ज ा सम ाह दे खएको छ? रोटाभाइरस ा न लगाउन नसिकने अव थाह पिन छन्।यी बाहे क, अिहलेस ज जात असामा ता, पेट वा आ ाका समिचिक कलाई दे खाइरहनुभएको छ?
रोगको नाम(ो रोग जाँ च गन िचिक कले आजको खोप लगाए पिनाह , मुटु, मृगौला, कलेजो, रगत र म)मिहना जितको बेला)(ने वााथित नरा ो ने आिद भएको छ?

औषिध वा खानेकुराको नाम(खोप लगाएर)ाथित नरा ो भएको छ?

खोपको कार()ब ाको आमालाई गभाव थामा इ ुनोस ेिसभ एजे(रोग ितरोधा क मता कम गन औषिध) िदइएको िथयो?

औषिधको नाम ()प रवार वा नातेदारमा ज जात ितरोधा क मता कम भनेर जाँ च नितजा आएकोप रवार वा नातेदारमा खोप लगाएर
अिहलेसरोग लागेररो आयो?

औषिध वा खानेकुराले छालामा डाबर आउने, अिटके रया एलजअिहलेस

लगायतका अछ भनेर भ ुभयो?

िमग (मां सपेशी कडा भई हात खु ा का े) भएको छ?
ो बेला

ायुको रोगहाथित नरा ो भएकोब ालाई रगत िदइएको वा गाआजको खोपबारे

ा-ोबुिलनको इ जे

नु छ?

लगाएँ

छै न

छ

छै न

छ

छै न

छ

छै न

भ ुभयोभ ुभएन

छछै नआयो

आएनछ

छै नछ

छै निथयो

िथएननु छनु
नुन लगाइएको छ?

छ

छै न

छ

छै न

परी णको नितजाबाट, मैले आज खोप (लगाउनमैले अिभभावकलाई खोपको फाइदाह , ितकूल असरहोनु छिचिक
ानु

नु छ?

छ?

यो अ वाता तथाोछ࣭नलगाउँ दा रा ो(िवशेष गरी इ स्ससेिचिककले ले े ठाउँछ) भनेर िनणय गर।न रोग) तथा खोपाकको हित राहत णाली आिदबारे बुझाएँ ।ा र वा नाम वााअिभभावकले ले े ठाउँिचिक ककोापरी ण राा, खोपको फाइदाह

कुरासँग (म जुर छु ࣭म जुर छै न)यो "खोप पूवासीरउ े,गीर ितकूल असर (िवशेष गरी इ स्ससेयोगाप " को उ ेखोपको सुर ाको सुिनि तता गनु हो। यो कुरा बुझेर, यस "खोप पूवनको नामनको नामरोटाटे क®

ाद समाावना, खोपाित राहत णाली आिदबारे बुझेर, म खोप लगाउने

प " नगरपािलका वा गाउँ पािलकामा बुझाउने कुरासँग म म जुर छु ।भएको छ वा छै न, िन य गनुपन

स2mLरोटा र
1.5mL

ीा रलगाइएको प रमाणखोप लगाएको ठाउँ ࣭िचिकमुखबाट खुवाउने खोपलट नं.
(नोट)न रोग) को स( ) िभ को कुनै एउटामा ƻ लगाउनुहोस्।अिभभावकको हााकको नाम࣭खोप लगाएको िमितखोप लगाएको ठाउँ®

िचिक कको नामखोप लगाձշ֫ िमितरे इवासालमिहनाता रखमिहना(ब ा ज ेकोअिभभावकको नामआजसता रखता रख