様式９－３

事業

概略書

高齢者虐待における死亡・重篤事案等にかかる個別事例検証による虐待の再発防止策への反映についての調査研究事業
社会福祉法人東北福祉会

事業

目認知症介護研究・研修仙台センター（報告書Ａ４版 １４１頁）

的

高齢者虐待防止法施行の翌年より、厚生労働省は市町村・都道府県を対象に同法に基づく対応状況等に関する調査（以下、法に基づく対応状況調査）を行ってきた。
この調査では、高齢者虐待の結果、被害者が死亡に至る等、重篤な結果となる事案が、割合としては少ないながら確実に発生していることが確認されている。これらの高齢者虐待に伴う死亡・重篤事案に対して、防止・対応にあたるべき市町村行政、及びその支援にあたるべき都道 府県 行 政において、事後 検証 を実施し再発防 止に活 かしていくこと、またその方法を整理し提示することの必要性は以前より指摘されていた。
これに対して、当法人が運営する認知症介護研究・研修仙台センター（以下、当センター）
では、平成 29 年度の老人保健事業において、平成 24～27 年度に確認された死亡事例、及び平成 28 年度に確認された死亡事例以外の重篤事案について再調査・再分析を行い、検証の基本となる指針の作成を行った。しかし、本邦初の取り組みであったことに加え、調査展開上のさまざまな課題もあり、事後検証プロセスの個別事例ごとの分析までは行えなかった。したがって、当時作成した指針を具体的に当てはめた検証プロセス自体の検証を行い、必要な体制・手続きをより具体化していくことが大きな課題として残されている。また、死亡事例以外の重篤事案については、法に基づく対応状況調査における「深刻度」を主たる基準として用いたものの、尺度としての妥当性・信頼性についてはやや疑義があり、「重篤事案」の同定・絞り込みを行った上での分析とは必ずしもならなかった。
その後、平成 28 年度以降、令和元年度まで累計で 88 件（被害者数 89 名）に上る死亡事例が確認されており、高齢者虐待に伴う死亡事例の再発防止策の検討及びそのための事例検証は、未 だ大きな課題である。また、令和２年度に日本社会 福祉 士会によって実施された老人保健事業では虐待事例の深刻度に関する精査がなされ、死亡事例以外の重篤事案の実 態 をより高 い確 度 で検 討 できる素 地 が作 られている。加 えて、この間 に、養 護 者 による死亡・重篤事案に加え、養介護施設従事者等による虐待に伴う死亡事例も複数発生しており、これらに対する検証も新たな課題として示されてきている。
以上の状況を踏まえ、本事業では、養護者及び養介護施設従事者等による高齢者虐待における死亡・重篤事案等の個別事例について、①発生要因や事前・事後対応の状況等、ならびに事案発生自治体（都道府県・市町村）による事後検証及び再発防止策への反映状況の実態等を把握するための、詳細なヒアリング調査を含む調査を実施すること

②調査結果に対して、特徴及び対応・検証プロセスを具体的に明らかにする観点から詳細に分 析を行 い、再 発 防 止 策への反 映 方 法を含 めた、地 方 自 治 体 における体 制・手 続 き等の整備に資する手引き等の冊子資料を作成すること③事業結果より、国が経年実施する調査の利活用、調査内容の検討、未然防止策への展開等に資する提案を行うことを目的とした。

事業概要１．検討委員会の設置
本研究事業を推進する基盤として、下記検討及び事業結果のとりまとめを行うための総括的な検討委員会を設置した。
・研究事業全体の方向性の検討
・調査の企画・設計、対象事例の検討及び調査の実施
・調査結果の分析・検討（課題整理を含む）
・事後検証及び検証結果活用の方法に関する検討・とりまとめ
・結果の資料化・報告書のとりまとめ
検討委員会は、学識経験者、各分野の専門職、行政担当者等の外部委員 10 名、及び当センターの研究スタッフ４名から構成された。また、オブザーバーとして、厚生労働省老健局高齢者支援課より２名の担当者の出席を依頼した。
検討委員会は事業期間内に４回開催された（第１回：令和３年８月 18 日、第２回：令和３年12 月 22 日、第３回：令和４年１月 21 日、第４回：令和４年２月 16 日）。なお、検討委員会のう
ち１回は実地会議を予定していたが、新型コロナウイルス感染症対策のため、すべて web 会
議形式で開催した。
２．調査対象事例の同定及び概況に関する再集計
平成 28 年度から令和２年度の間に法に基づく対応状況調査において確認された、養護者ならびに養 介護施 設従 事者等による高齢者虐 待に伴う死 亡事例を抽 出し、それらの事例の概況について再集計を行うことを計画し、収集可能な情報については整理して第１回検討委
員会において提示した。併せて、死亡事例以外に重篤事案として取り上げるべき事例の範囲や抽出方法等を検討した。
これらの作業により、本事業において精査すべき事例を次のように整理した。
①養護者による高齢者虐待に係る死亡事例②-１養介護施設従事者等による高齢者虐待に係る死亡事例②-２養介護施設従事者等による高齢者虐待に係る重篤事案（改善命令以上の行政処分を行った事例）
３．対象事例発生自治体に対する調査（１次調査：書面調査、２次調査：ヒアリング調査）

２で特定した調査対象事例の想定とともに、調査設計案及び調査票案を含む調査内容案も整理し、調査実施者である国（厚生労働省）に本事業検討委員会より提案した。死亡事例については書面による１次調査に加えて、組織的な事後検証を行った場合についてはヒアリングによる２次調査を行うことを提案した（重篤事案については書面調査のみ）。
提案後、国において調整後、１次調査は令和３年 10～11 月、２次調査は令和３年 11 月～令和４年２月に実施され、２に示した対象事例のうち、①については 109 件（被害者 111 人）、②-１については８件（詳細回答が得られたのはうち７件）、②-２について 111 件（詳細回答が得られたのは 47 件）の回答が得られた。また、２次調査は 10 例が発生した８自治体に対して実施された。
これらの回答データについて、適宜検討委員会に諮りながら集計・分析を実施した。
なお、本調査では極めてセンシティブな情報を取り扱うこと、また当センター（本事業）が調査 の実 施 主 体 ではないことから、国 との協 議 の上 で本 事 業 で調 査 等 に伴 い得 られる情 報の取扱方法を定めた。またそれらの内容について、認知症介護研究・研修仙台センター倫理審査委員会の承認を得た（番号：21R03）。
４．事例検証・再発防止策展開方法のとりまとめと資料化
３の調査結 果に対して精査・検討 を重ね、特徴及び対応 ・検証プロセスを具体 的に明らかにする観点から詳細に分析を行った。またその後、分析結果を踏まえて、再発防止策への反映 方 法を含 めた、地 方 自 治 体 における体 制・手 続 き等の整 備 に資する手 引 き等 に相 当する内容をとりまとめ、資料化した。
５．国が経年実施する調査の利活用、及び調査内容の検討等に資する提案の整理
２～４の結果を踏まえ、また令和３年 12 月 24 日付で国から公表された最新の結果を踏まえ、国が法の施行状況を把握するために経年実施する調査の利活用に資する事項や、今後の調査内容検討等に資する事項を整理し、提案としてまとめた。
６．事業成果全体のとりまとめと報告書・冊子資料の作成検討委員会における議論を踏まえ、２～５の結果を総合的に整理し、全体の結果をとりまとめた。
また、４で資料化した内容について、「手引き」として冊子資料化し、その公表用として印刷版・PDF 版を作成するとともに、資料提供用に Word 版を作成した。
以上の結果を、事業全体の経過とともに整理し、報告書としてとりまとめた。

調査研究の過程
検討委員会内で特定した調査対象事例の想定とともに、調査設計案及び調査票案を含む調査内容案も整理し、調査実施者である国（厚生労働省）に本事業検討委員会より提案した。
なお、調査設計案において、死亡事例については書面による１次調査に加えて、組織的な事後検証を行った場合についてはヒアリングによる２次調査を行うことを提案した（重篤事案については書面調査のみ）。
提案後、国において調査案を微調整するとともに、調査結果として本事業に提供する回答データの開示範囲の調整が行われた。併せて、調査実施が可能なスケジュールについても検討が行われた。

調 査 は、法 に基づく対 応 状 況 調 査 における死 亡 事 例 等 にかかる再 調 査 として位 置 付 けら
れ、調査の実施主体は国（厚生労働省老健局高齢者支援課）であった。本事業では、原則として調査対象事例の要件・調査内容等の提案と、回答データの整理・分析を実施した。
調査は、大きく分けて２つの段階から構成された。１次調査は、調査対象とした全事例に対する、調 査 票に基づいて事例の特 徴や対 応、事後 検 証の状況 等を詳 細に尋ねるものであった。２次調査は、１次調査での回答事例の中から、事後検証を組織的に実施した事例等、一定の基準によって事例を抽出し、具体的な検証プロセス等をヒアリングで尋ねていくものであった。
調査の実施手順として、１次調査は、いずれの対象事例についても、国から当該事例発生市町村がある都道府県に対して調査依頼を行い、①については市町村、都道府県がそれぞれ宛の調査票に、②については市町村と都道府県が同一の調査票に回答した後、都道府県単位で集約して国に提出する形で実施された（令和３年 10～11 月）。調査票はいずれも Excel形式であった。２次調査については、対象事例抽出後、個別に調査依頼・日程等の調整を行った後、各々ヒアリングが実施された（令和３年 11 月～令和４年２月）。
得られた回答については、国において個別事例を特定する情報をマスキングした後に当センターにおいて受領し、分析用に加工して使用した。

事業結果

１．死亡事例等にかかる再調査①養護者による高齢者虐待に伴う死亡事例（１次調査）
平成 28 年度から令和２年度の国調査（法に基づく対応状況調査）における E 票（養護者による虐待による死亡事例）を対象とする再調査により、109 件・被害者 111 人分について回答が得られた。
集計・分析の結果、死亡原因としてもっとも多いのは「殺人」（36.0%。「殺人＋加害者の自殺未遂」を除くと 30.6%）であったが、次いで多いのは「ネグレクトによる致死」（24.3%）であるなど、死亡事例の特徴が確認された。また、市町村における事前・事後の対応状況としてもっとも多いのは「致死原 因 発生後・死 亡後の対応 」（54.1%）であったが、「虐待事案として対応中に死亡」も 30.6%あり、法に基づく対応の適切性という観点からも、事後検証の実施が望まれた。
検証作業の実施状況については、調査上の回答区分として「外部の関係機関（者）を含めて組織 的に実施した」と回答したケースは６件（5.5%）にとどまり、望ましい検 証の実施体制について整理することが必要と考えられた。
都 道 府 県 においては、死 亡 事 例 の発 生 自 体 を「把 握 していない」と回 答 したケースが67.9%にのぼり、都道府県が主体となって検証作業を実施したケースもほとんどなく、検証
作 業 において都 道 府 県 に期 待 される役 割 等 について、整 理 ・明 示 していくことが望 まれた。
市町村において「死亡事例の事後検証を実施するにあたっての困難さや課題」は、①情報収集に関わるもの（事実関係確認のための情報収集の困難さ、事前情報不足事例での検 証、警 察・裁 判 関 係 の情 報 収 集 の困 難 さ）、②手 順 ・マニュアル、ノウハウ等、③担当者・関係者等の心理的負担や抵抗感にある程度集約された。適切に再発防止策実施を含めた検証作業を行っていくためには、これらの課題・支援策に応じた資料やしくみ・機会等を設けていくことが必要と考えられた。また、都道府県においては、市町村―都道

府 県 間の情 報 共 有の課 題や、（市 町 村に対する）取 組モデルの提示 や実 践 例の共 有、検証の促し等の支援について一定の言及がされており、都道府県における取り組みを促していくことも重要と考えられた。
②養護者による高齢者虐待に伴う死亡事例（2 次調査）
ヒアリング調査は、10 例が発生した８自治体に対して実施され、うち７自治体（９例）から詳細の回答が得られた。また、そのうち６自治体（７例）分が養護者による虐待に伴う死亡事例であった。
本事業の前身事業で作成された資料（検証の指針）を活用して検証を実施した事例が複数あり、これらの事例では具体的な検証作業や再発防止策の展開がなされており、有用性がうかがわれた。
また、検証実施の実績がつくれたことで、以降の検証も可能という実感を得ていた事例が複数あり、検証実施 自体を促していくことの重要 性が改 めて確認できた。関係 者のケア等、具体的な検証プロセスを提示していく際の参考となる内容も多く得らえた。再発防止策や検証結果の活用についても具体例が得られた。
一方で、市町村と都道府県の関係（検証の主体、連携、支援等）、外部の専門職の検証 への参 画 もしくは第 三 者 組 織 の設 置 、検 証 の法 的 根 拠 が乏 しいことに関 連 する情 報
収集の困難さ、予算の担保等については、改めて課題であることが確認された。
③養介護施設従事者等による高齢者虐待に伴う死亡事例
平成 28 年度から令和２年度の国調査（法に基づく対応状況調査）における養介護施設従事者等による虐待に伴い利用者が死亡した事例８例（死亡者数８人）に対して再調査を行い、７例について回答があった（市町村・都道府県が共同で回答）。
自治体による事後検証が実施されたのは２例であったが、この２例は連続したものであり、これら以外に検証事例はなかった。他事例の回答状況からは、自治体において事後検証を実施する動機や必要性の認識は強くないことがうかがえた。
検証実施にあたっての困難さや課題としては、体制構築、事務負担、事件化による検証困難等が挙げられており、検証実施を困難に感じていることがうかがえた。
④養介護施設従事者等による高齢者虐待に伴う重篤事案（行政処分事例）
回答が得られたのは 111 件であったが、本調査への回答に際し、改善命令以上の行政処分を実施したケースとして提出があったのは 83 件であった。さらにこれらの回答内容を確認し、行政処分の内容やプロセスが一定程度確認できるケースとして、47 件を集計対象とした。
従事者による虐待事例全体の傾向として、過去にも虐待があった場合や、サービス提供上の問題があって指導等を受けた場合が一定数含まれているが、行政処分に至った事例においても同様であった。また、発生要因分析が行われていない場合も一定数みられた。さらに、調査のプロセスにおいて、一般指導や改善計画の提出“依頼”、報告徴収・改善勧告、改善命令（行政処分）の三者間の混同が少なからず見受けられた。これらの結果から、「検証」すべき内容の中には、行政機関側の対応や体制の適切性の観点からの検討も含まれる必要性が示唆された。
２．国が経年実施する調査の利活用や同調査への反映、施策展開等に関する提案
調査結果を踏まえて、国が経年実施する調査の利活用や同調査への反映、施策展開等に関する提案をとりまとめた。
国が経年実施する「法に基づく対応状況調査」については、死亡事例における事後検証の状況についても、毎年度、かつ国（委託事業）調査の中で調査していく、すなわち法に基づく対応状況調査 E 票（虐待等による死亡事例の調査票）を使用して、もしくは起点として事例を蓄積していくことが望まれることを提案した。またこの提案について、本事業に伴い実施された再調査の調査項目及び調査結果を活用した、E 票の調査項目改定案を併せて提示した。
施策展開に関する提案としては、死亡事例等の検証について、高齢者権利擁護等推進事業における「虐待の再発防止・未然防止策等検証会議」の設置に関するメニューの追加、保険者機能強化推進交付金・介護保険保険者努力支援交付金に係る評価指標における高齢者虐待防止に係る体制整備に関する項目の新設等を踏まえて、今後もさらに推進されるよう促していくべきである一方で、法律上の根拠の必要性については引き続き議論していくことが必要であることを提言した。
３．検証にかかる手引きの作成
調査結果を踏まえながら検討委員会での議論を重ね、高齢者虐待に伴う死亡事例等に対する、事後検証の具体的な体制や手続き、及び再発防止策の策定・展開の方法等を示した、「手引き」に相当する資料を作成した。また併せて、作成時に確認された、今後さらに精査していくべき事項についても整理・提案した。
「手引き」の名称は『高齢者虐待に伴う死亡事例等 検証の手引き』とした。
また、全体で下表のとおり９章構成とした。体裁はＡ４版本文２色刷り 40 ページの冊子形態とし、印刷版及び PDF 版を作成した。加えて、本文内容の Word 版も作成し、自治体等からの依頼があった場合に提供できるようにした。
印刷版は、報告書とあわせて都道府県・市町村、地域包括支援センター、関係機関・団体等に送付するとともに、PDF 版は認知症介護研究・研修仙台センターの web サイト「認知症介護情報ネットワーク（DCnet）」上で公開した（https://www.dcnet.gr.jp/）。
【本事業で作成した「手引き」の概要】
名称

高齢者虐待に伴う死亡事例等 検証の手引き 〔令和４年３月〕

体裁

Ａ４版本文２色刷り 40 ページの冊子形態（公表用として印刷版及び PDF 版、資料提供用に Word 版を作成）

構成

以下の９章構成
１．検証の目的
２．対象とすべき事例
３．検証の基本的な枠組みと流れ
４．検証組織５．情報の収集・資料化と取り扱い
６．関与部署・機関での情報収集・振り返り
７．検証の具体的な進め方
８．検証結果の活用と行政施策への反映
９．養介護施設従事者等による高齢者虐待に係る死亡・重篤事案への対応

４．事業結果の評価と今後の展開
１) 事業結果の評価
本研究事業を実施することにより、市町村・都道府県等において、以下の点を理解・共有するための資料が得られた。
①再発防止に向けた事後検証作業その他必要な取り組みのあり方②事後検証作業に必要な具体的な工程・体制、作業上の留意点、検証結果の活用方

法等
特に、上記の内容は「手引き」の形としてとりまとめることができたため、地方自治体における高 齢 者 虐 待 にかかる死 亡・重 篤 事 案 対 策 が具 体 的 に促 進 されることが期 待 できる。
２）事業結果の評価を踏まえた今後の展開
本研究事業の成果の活用として、以下のようなものが考えられる。
まず、市町村・都道府県においては、上記１）で述べたように、高齢者虐待にかかる重篤事案 対策 が促進されることが期 待できる。特に、本事 業では成果 物として手引きを作成しており、実際に死亡事例等に対して検証作業を実施し、再発防止策を検討・実施することが可能となったため、今後手引きを使用した検証事例を蓄積し、総合的な評価につなげていくことができる。
また、当法人（認知症介護研究・研修仙台センター）が実施する研修事業や公開講座等を通じて、かつ報告書・手引き等の成果物を活用して、全国及び都道府県・市町村等の単位で、本研究事業で得られた成果の普及・啓発をはかることが考えられる。
以上の点は、国の事業として認知症介護研究・研修センターに課された、高齢者虐待の防止及び養護者支援に関する調査研究をより実効性の高いものとして実施していくことに大いに資するものである。

事業実施機関社会福祉法人東北福祉会 認知症介護研究・研修仙台センター
９８９－３２０１ 仙台市青葉区国見ヶ丘６－１４９－１
０２２－３０３－７５５０