がん化学（放射線）療法レジメン申請書
2008.9.30

申請期日

受付番号

＊

診療科名

がん腫（コード）＊

診療科長 署名

レジメン登録ナンバー＊

申請医師 署名＊記入不要です

登録確認日
登録削除日
がん種

レジメン名

胃癌
胃癌

シスプラチン

実施区分

使用分類

適応分類

□ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法■ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（＋TS-1）□ その他
注）レジメン名の命名法：①疾患（臓器）②薬剤（多剤の場合はコンセンサスの得られた通称）③投与法、④臨床試験の場合
は試験の名称または研究グループ名称―この順番に命名してください。（day8, day15 などの投与日がある場合、オーダリン
グシステム上は別レジメン名となりますので、承認後⑤として-day8 や-day15 が加わります。）

臨床試験の場合記入
期間
Phase～□ Ⅰ□ Ⅰ/Ⅱ□ Ⅱ

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にしてください。
(a)投与スケジュール記載例(b)投与日のスケジュール記載例

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）

薬剤名

TS-1
シスプラチンday12●● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

投与量

下記換算
表による

3

460mg/m2

３５日

体表面積による TS-1 投与量：80mg/day(分 2)

1.25m2 以上 1.50m2 未満：100mg/day(分 2)
1.50m2 以上

Day22-35 は休薬とする。

678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28●

１コース期間1.25m2 未満

5：120mg/day(分 2)

目標コース数□有 （コース）■無（PD まで）

投与日のスケジュール （投与時間も記入してください。 ｄay8 や day15 がある場合も、記載してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）
８日目(側管より 30 分で)ソルデム 3A

生食 100ml

500ml/2hr

デカドロン 20mg

生食

(側管より 2 時間で)(側管より 60 分で)500ml/4hr

生食 500ml

マンニットール 300ml

シスプラチ 60mg/m2

ラシックス

カイトリル 3mg

ソルデム 3A
500ml/2hr

9、10 日目

ソルデム 3A
500ml/2hr(側管より 30 分で)生食 100ml
デカドロン 10mg

ラクテック

ソルデム 3A

500ml/4hr

500ml/2hr

20mg

基準項目
適格基準

① 血色素量：8.0g/dl 以上② 白血球数：3,000/μl 以上～12,000/μl 未満③ 血小板数：10×104/μl 以上④ 総ビリルビン：1.5mg/dl 以下⑤ AST・ALT ：100 IU/l 以下⑥ ALP：800 IU/l 以下⑦ 血清 Cr：1.1mg/dl 以下⑧ クレアチニンクリアランス：50 ml/min 以上

除外基準① 本薬剤に対する過敏症状の既往がある② PS３以上の全身状態不良症例開始基準

上記適格基準に準じる

シスプラチ① 白血球数：3,000/μl 以上～12,000/μl 未満

ン投与基準② 好中球数：1,500/μl 以上（day8）③ 血小板数：7.5×104/μl 以上④ 血清 Cr：1.4mg/dl 未満

コース内① 白血球数：２,000/μl 未満

休薬基準② 血小板数：5.0×104/μl 未満（TS-1）③ 血清 Cr：1.４mg/dl 以上④ ３日以上持続する 38 度以上の発熱⑤ Grade2 以上の下痢、口内炎、皮膚症状。
その他、担当医師が休薬を必要と判断した場合

コース内① 白血球数：3,000/μl 以上

再開基準② 血小板数：7.5×104/μl 以上（TS-1）③ 血清 Cr：1.４mg/dl 未満④ 感染を疑う発熱（38 度以上）がない⑤ 休薬の原因となった非血液毒性が Grade1 以下に回復

次コース① 白血球数：3,000/μl 以上～12,000/μl 未満

開始基準② 血小板数：7.5×104/μl 以上③ 血清 Cr：1.4mg/dl 未満④ 感染を疑う発熱（38 度以上）がない⑤ 前コースで発現した非血液毒性（色素異常は除く）がすべて Grade1 以下に回復している

投与量前コース又は同一コースで発現した有害事象が下記基準に抵触する場合

変更基準

TS-1 の内服量を現行の内服量から 120⇒100⇒80⇒50mg/m2 と段階的に減量する。また、シスプラチンの投与量を 10mg/m2 ずつ減量する。
① 白血球数：1,000/μl 未満もしくは好中球数：500/μl 未満
もしくは血小板数：25,000/μl 未満② 感染を伴う下記白血球数減少および好中球数減少
白血球数： 2,000/μl 未満もしくは好中球数： 1,000/μl 未満③ Grade3 以上の下痢、口内炎、皮膚症状および担当医師が、減量が必要と判断した非血液毒性

中止基準① 明らかな病勢の進行を認めた場合② 毒性により、治療の継続が困難と判断された場合

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンに該当するエビデンスレベルを以下の表にチェックしてください。エビデンスレベルが判然としない場合は、コメント欄にガイドラインの推奨度を記載してください。
Level内容チェック欄

Ⅰ

Phase III のランダム化比較試験■

Ⅱ

Phase II の prospective study□

Ⅲ

Retrospective study (case control study など)□Ⅳ

Case reports□Ⅴ

専門家の意見□コメント欄

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名記載法に関しては申請書を参照ください。

レジメン名（登録名） 胃癌・シスプラチン＋TS-1
休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

胃癌※ は記入不要です。

診療科名
記入者名

Day

8

メインの点滴や負荷輸液の薬剤（外液や維持液など）をレジメンマスタに登録するのは任意ですが、レジメンの一部として登録するとオーダーの際に便利です。
投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム 3A500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

20■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

生食

500

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2

Rp4

投与経路

2

生食

500

□mg ■mL □mg/m □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

シスプラチン60□mg □mL ■mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（）

投与方法

点滴時間■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（時間分）■点滴 □静注）

2 時間

30 分

■点滴 □静注）時間

4 時間分）

2 時間

その他コメントRp5

Rp6□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

マンニットール300□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

ラシックス

20■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（ソルデム 3A5002□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（1 時間分）

2 時間

Day 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 胃癌・シスプラチン＋TS-1
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day

9※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

□その他（

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム 3A500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量

2

Rp2

Rp3

生食

100

□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（ラクテック

500

2Rp4

投与経路

ソルデム 3A500□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（時間分）■点滴 □静注）

2 時間

30 分

■点滴 □静注）時間

2 時間分）

2 時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） 胃癌・シスプラチン＋TS-1
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day

10※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順

投与薬剤名（商品序名）

例

カイトリル

3■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

ソルデム 3A500□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

Rp1

投与量2

Rp2

Rp3生食100□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□メイン ■側管

デカドロン

10■mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□その他（ラクテック

500

2

Rp4

投与経路

ソルデム 3A500□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□mg ■mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）■メイン □側管□mg □mL □mg/m □mg/kg □その他（）□その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

2）

投与方法

点滴時間

■点滴 □静注

３０分□その他（）■点滴 □静注）□その他（分）■点滴 □静注）□その他（□その他（）□その他（時間分）■点滴 □静注）

2 時間

30 分

■点滴 □静注）時間

2 時間分）

2 時間

その他コメント