健保使用欄

T001
例：就職による削除を申請するとき

健康保険被扶養者（異動）届

適用事業所記号

×
事業
主
記
入欄

×事業主
受付日

×Ｒ× 年

4月

8日

事務長

ｸﾞﾙｰﾌﾟ長

主務者

称

事業主
氏 名
電話番号

事業所担当者

栗 木↑健保からの問合せ窓口となる方事業所の健保業務担当者名を記名する

以下、原則として被保険者が記入してください。（鉛筆・消えるペン不可）
被保険者証の記号・番号

所属部課名（略称）

所属電話番号（総務）044-123-4568

被保険者
記番
東芝 太郎
氏名
被 号 1 0 0 号 1 0 0 4 5 6 7
保家族（対象者）との住民票上の「同居」／「別居」を確認するため、「住民票住所」を記入してください。
険者 住民票 海外赴任者で日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
住所
××× △△△△〒担当（実線枠）→被保険者（本人）記入注意事項（点線枠）→事業所健保担当者・庶務担当者記入注意事項

各適用事業所記号を記入 加入申請の場合
削除申請の場合神奈川県川崎市〇〇区△△町××番地
健康保険証回収日
事業主において被保険者と認□ 続柄
事業主で回収した日付を記入(70歳
定対象者の「続柄」「同居・別居」を公的書類にて届書の記
Ｒ×年 4 月 8 日
東芝〇×株式会社
以上の被扶養者は高齢受給者証の□ 同居･別居載と相違ないこと、また日本に高齢受給者証回収日取締役社長 健保 誠
住民票があること、外国籍の回収日も記入する)
認定対象者は在留資格が「特 □ 住民票有年月日定活動」でないことを確認して044-123-4567
いる場合、右の四角にチェック□ 在留資格してください。□→☑

所在地名

常務理事

提出日： Ｒ× 年

4月8日

神奈川県横浜市〇×区△△町××番地－

配偶者以外を申請する場合は必ず記入してください。（配偶者が被扶養者の場合は記入不要）
被保険者の配偶者について（有の場合は収入欄記入）□ 無 □ 有昨年の□ 無 □ 有
年間収入円／年

現在の□ 無 □ 有
月額収入円／月

以下、「認定申請」「削除申請」対象者について記入してください。
扶養にしたいときは「加入申請」、扶養からはずすときは「削除申請」の右側太枠内をすべて記入してください。
選択項目が記載されている場合、項目の前の四角にチェックをしてください。□→☑
【続柄コード】【続柄コード】「年号」は和暦の頭文字を記入してください。（昭和→S 平成→H 令和→R）「配偶者（妻・夫）：00」」「配偶者（妻・夫）：00
カナ氏名 （氏と名の間は１文字あける。濁点は１文字とする。）
対象者
基
本
情報

ト ウ シハ ゛

年号
生年月日

タ ケ シ

漢字氏名 （氏と名の間は１文字あける。） ※外字不可。記入例参照。

東芝住民票
住所

被保険者と健年月「長男：11」「長女：21」「長女：21」「次男：12」「次男：12」」「長男：11「次女：22」「三男：13」「三男：13」「三女：23」「三女：23」」「次女：22「養子(男)：69」「養子(女)：70」「養子(女)：70」」「養子(男)：69「父：01」「母：02」「母：02」「養父：03」「養父：03」」「父：01「養母：04」「義父：05」「義父：05」「義母：06」「義母：06」」「養母：04
上記以外のご家族を申請する場合は、続柄上記以外のご家族を申請する場合は、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄コーコードは未記入のままご提出ください。
ドは未記入のままご提出ください。

日Ｈ ×× 0 7 1 0

性別

続柄コード

✔男 □ 女□

長男1 1□ 同居

次の場合、対象者の申請日時点の住民票住所を記入してください。日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
① 「加入申請」で被保険者と別居② 「削除申請」で申請理由が「75歳到達」または「障害認定」□ 別居〒-□ 家族を扶養に入れたい
認
定申
請

申請
理由

該当番号
【※】

□ 被保険者の新規入社、特退加入に伴う東芝健保加入
申請理由
□ 出生
□ 結婚
□ 失業給付受給終了
発生の□ 退職□ 失業給付を扶養基準範囲内で受給開始 年月日□ 収入減少□ その他 （）職業

□ 無職
□ 小中学生以下□ パート□ 高校生、高専生□ 年金受給者 □ 短大生、大学生□ その他 （）

年号

収入の有無（有の場合は収入額記入）

年月日

個人番号(マイナンバー)

扶養を削除する日付を記入してください。
（例）【就職】就職日
昨年の□ 無□ 有【離婚】離婚日
年間収入【死亡】死亡日の翌日
現在の【収入超過】収入超過判明日□ 無□ 有月額収入円／年円／月

チェックする【※】日本国内に住民票がある場合は「⑨」と記入してください。日本国内に住民票がなく、【裏面】の国内居住要件の例外要件に該当するため※取消日から健康保険証は使用できなく申請する場合は、該当する番号を【該当番号】欄に必ず記入し、添付書類をあわせて提出してください。
なるので注意してください。

□✔ 家族を扶養からはずす
削除申
請申請
理由

□
✔ 就職もしくはパート・アルバイト勤務開始□ 75歳到達□ 障害認定□ 収入超過 （勤務先の健康保険制度未加入）□ 失業給付受給開始□ 離婚□ 死亡 （死亡日：□ その他 （

＊勤務内容の変更等で勤務先の健康保険制度に加入となった場合は、「就職もしくはパート・アルバイト勤務開始」に✓してください。

東芝健保証添付の確認

削除する理由にチェック※削除申請には証の返却が必須です

年月✔ 健康保険証□日））□《注意事項》
１．申請前に、被扶養者として認められる要件等について、東芝健保ホームページを確認してください。
申請に必要な書類については、『扶養状況届』を確認してください。
不明な点があった場合、従業員の方は勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ、任継・特退制度に健康保険証および高齢受給者証(70歳以上)を加入の方は健保（レセプト管理センター）へお問い合わせください。なお、申請書類提出後に審査により追加提出を求めることがあります。
必ず添付し、チェックする
２．東芝健保の被扶養者となれる日は、東芝健保が申請書類等により扶養の事実を認めて受理した日です。ただし、申請理由発生の年月日から１カ月以内に東芝健保が受理した場合は、遡って認定します。１カ月以内に必要な書類が揃わなかった場合は、東芝健保が扶養の事実を認めて受理した日で認定となります。
３．認定対象者の年間収入は、１３０万円未満（６０歳以上または概ね厚生年金保険法による障害厚生年金を受けられる程度の障がい者の場合は１８０万円未満）であること。かつ、・認定対象者が被保険者と同居の場合は、被保険者の年間収入の２分の１未満であること。
・認定対象者が被保険者と別居の場合は、被保険者からの送金額より少ないこと。
４．削除申請の場合、ホームページ内の「取消し事例別の取消し日および必要書類一覧」を確認し、「認定取消し日」を「申請理由発生の年月日」欄に記入してください。「認定取消し日」の日付から東芝健保の健康保険証は使用できません。
５．『個人番号（マイナンバー）』欄は加入申請の場合記入が必要です。ただし『出生』が理由で申請時にまだ発番されていない場合は未記入のままで結構です。別途、確認を行います。また、事業主が東芝健保へ特別な申請方法を行っている場合は未記入で結構です。
勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ確認してください。
〈本届に記載した個人情報並びに証明書類については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。〉

申請理由発生の年月日年号

Ｒ年月日

× × 0 4 0 1

高齢受給者証（７０歳以上）

年号

健保決定年月日
年月日

健保事由

健保使用欄のため未記入

受付日付印健保使用欄

T001
例：死亡による削除を申請するとき

健康保険被扶養者（異動）届

適用事業所記号

×
事業
主
記
入欄

×

事業主
受付日

×Ｒ×

年

48日

月

事務長

ｸﾞﾙｰﾌﾟ長

主務者

称

事業主
氏 名
電話番号

事業所担当者

栗 木↑健保からの問合せ窓口となる方事業所の健保業務担当者名を記名する

以下、原則として被保険者が記入してください。（鉛筆・消えるペン不可）
被保険者証の記号・番号

所属部課名（略称）

所属電話番号（総務）044-123-4568

被保険者
記番
東芝 太郎
氏名
被 号 1 0 0 号 1 0 0 4 5 6 7
保家族（対象者）との住民票上の「同居」／「別居」を確認するため、「住民票住所」を記入してください。
険者 住民票 海外赴任者で日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
住所
××× △△△△〒担当（実線枠）→被保険者（本人）記入注意事項（点線枠）→事業所健保担当者・庶務担当者記入注意事項

各適用事業所記号を記入 加入申請の場合
削除申請の場合神奈川県川崎市〇〇区△△町××番地
健康保険証回収日
事業主において被保険者と認□ 続柄
事業主で回収した日付を記入(70歳
定対象者の「続柄」「同居・別居」を公的書類にて届書の記
Ｒ×年 4 月 8 日
東芝〇×株式会社
以上の被扶養者は高齢受給者証の□ 同居･別居載と相違ないこと、また日本に高齢受給者証回収日取締役社長 健保 誠
住民票があること、外国籍の回収日も記入する)
認定対象者は在留資格が「特 □ 住民票有Ｒ×
年 4 月 8 日
定活動」でないことを確認して044-123-4567
いる場合、右の四角にチェック□ 在留資格してください。□→☑

所在地名

常務理事

提出日： Ｒ× 年

4月8日

神奈川県横浜市〇×区△△町××番地－

配偶者以外を申請する場合は必ず記入してください。（配偶者が被扶養者の場合は記入不要）
被保険者の配偶者について（有の場合は収入欄記入）□ 無 □ 有昨年の□ 無 □ 有
年間収入円／年

現在の□ 無 □ 有月額収入円／月

以下、「認定申請」「削除申請」対象者について記入してください。
扶養にしたいときは「加入申請」、扶養からはずすときは「削除申請」の右側太枠内をすべて記入してください。
選択項目が記載されている場合、項目の前の四角にチェックをしてください。□→☑
【続柄コード】【続柄コード】「年号」は和暦の頭文字を記入してください。（昭和→S 平成→H 令和→R）「配偶者（妻・夫）：00」」「配偶者（妻・夫）：00
カナ氏名 （氏と名の間は１文字あける。濁点は１文字とする。）
対象者基
本
情報

ト ウ シハ ゛

年号
生年月日ス ミ コ

漢字氏名 （氏と名の間は１文字あける。） ※外字不可。記入例参照。

東住民票
住所芝被保険者とス

ミ子

年月日

Ｓ ×× 0 4 2 0

性別

続柄コード

□男 □
✔女

母0 2

「長男：11」「長女：21」「長女：21」「次男：12」「次男：12」」「長男：11「次女：22」「三男：13」「三男：13」「三女：23」「三女：23」」「次女：22「養子(男)：69」「養子(女)：70」「養子(女)：70」」「養子(男)：69「父：01」「母：02」「母：02」「養父：03」「養父：03」」「父：01「養母：04」「義父：05」「義父：05」「義母：06」「義母：06」」「養母：04
上記以外のご家族を申請する場合は、続柄上記以外のご家族を申請する場合は、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄コーコードは未記入のままご提出ください。
ドは未記入のままご提出ください。

□ 同居

次の場合、対象者の申請日時点の住民票住所を記入してください。日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
① 「加入申請」で被保険者と別居② 「削除申請」で申請理由が「75歳到達」または「障害認定」□ 別居〒-□ 家族を扶養に入れたい
申請
理由□ 被保険者の新規入社、特退加入に伴う東芝健保加入
申請理由
□ 出生
□ 結婚
□ 失業給付受給終了
発生の□ 退職□ 失業給付を扶養基準範囲内で受給開始 年月日□ 収入減少□ その他 （）

年号

年月日

個人番号(マイナンバー)

扶養を削除する日付を記入してください。
（例）
昨年の 【就職】就職日□ 無職□ 小中学生以下円／年
□ 無
□ 有
該当
収入の有無
年間収入 【離婚】離婚日□ パート□ 高校生、高専生
職業番号（有の場合は□ 年金受給者 □ 短大生、大学生
現在の 【死亡】死亡日の翌日【※】
収入額記入）円／月□ 無□ 有□ その他 （）月額収入 【収入超過】収入超過判明日【※】日本国内に住民票がある場合は「⑨」と記入してください。日本国内に住民票がなく、【裏面】の国内居住要件の例外要件に該当するためチェックする※取消日から健康保険証は使用できなく申請する場合は、該当する番号を【該当番号】欄に必ず記入し、添付書類をあわせて提出してください。
なるので注意してください。
□✔ 家族を扶養からはずす
削除する理由にチェック
認定申
請

削
除申
請

□ 就職もしくはパート・アルバイト勤務開始
申請
理由□ 75歳到達□ 障害認定＊勤務内容の変更等で勤務先の健康保険制度に加入となった場合は、「就職もしくはパート・アルバイト勤務開始」に✓してください。

□ 収入超過 （勤務先の健康保険制度未加入）□ 失業給付受給開始□ 離婚
東芝健保証添付の確認✔死亡 （死亡日： Ｒ× 年 ４ 月□□ その他 （

※削除申請には証の返却が必須です□✔ 健康保険証2 日））

年号Ｒ年月日× × 0 4 0 3□✔ 高齢受給者証（７０歳以上）《注意事項》
１．申請前に、被扶養者として認められる要件等について、東芝健保ホームページを確認してください。
申請に必要な書類については、『扶養状況届』を確認してください。
不明な点があった場合、従業員の方は勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ、任継・特退制度に加入の方は健保（レセプト管理センター）へお問い合わせください。なお、申請書類提出後に審査により追加提出を求めることが健康保険証および高齢受給者証(70歳以上)をあります。
必ず添付し、チェックする
２．東芝健保の被扶養者となれる日は、東芝健保が申請書類等により扶養の事実を認めて受理した日です。ただし、申請理由発生の年月日から１カ月以内に東芝健保が受理した場合は、遡って認定します。１カ月以内に必要な書類が揃わなかった場合は、東芝健保が扶養の事実を認めて受理した日で認定となります。
３．認定対象者の年間収入は、１３０万円未満（６０歳以上または概ね厚生年金保険法による障害厚生年金を受けられる程度の障がい者の場合は１８０万円未満）であること。かつ、・認定対象者が被保険者と同居の場合は、被保険者の年間収入の２分の１未満であること。
・認定対象者が被保険者と別居の場合は、被保険者からの送金額より少ないこと。
４．削除申請の場合、ホームページ内の「取消し事例別の取消し日および必要書類一覧」を確認し、「認定取消し日」を「申請理由発生の年月日」欄に記入してください。「認定取消し日」の日付から東芝健保の健康保険証は使用できません。
５．『個人番号（マイナンバー）』欄は加入申請の場合記入が必要です。ただし『出生』が理由で申請時にまだ発番されていない場合は未記入のままで結構です。別途、確認を行います。また、事業主が東芝健保へ特別な申請方法を行っている場合は未記入で結構です。
勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ確認してください。
〈本届に記載した個人情報並びに証明書類については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。〉

申請理由発生の年月日年号

健保決定年月日
年月日

健保事由

健保使用欄のため未記入

受付日付印

健保使用欄T001
例：後期高齢者医療制度加入による削除を申請するとき

健康保険被扶養者（異動）届

適用事業所記号

×事
業
主
記
入欄

×

事業主
受付日

×Ｒ×

年

4月

8日

事務長

ｸﾞﾙｰﾌﾟ長

主務者

称

事業主
氏 名
電話番号

事業所担当者

栗 木↑健保からの問合せ窓口となる方事業所の健保業務担当者名を記名する

以下、原則として被保険者が記入してください。（鉛筆・消えるペン不可）
被保険者証の記号・番号

所属部課名（略称）

所属電話番号（総務）044-123-4568

被保険者
記番
東芝 太郎
氏名
被 号 1 0 0 号 1 0 0 4 5 6 7
保家族（対象者）との住民票上の「同居」／「別居」を確認するため、「住民票住所」を記入してください。
険者 住民票 海外赴任者で日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
住所
××× △△△△〒担当（実線枠）→被保険者（本人）記入注意事項（点線枠）→事業所健保担当者・庶務担当者記入注意事項

各適用事業所記号を記入 加入申請の場合
削除申請の場合神奈川県川崎市〇〇区△△町××番地
健康保険証回収日
事業主において被保険者と認□ 続柄事業主で回収した日付を記入(70歳
定対象者の「続柄」「同居・別居」を公的書類にて届書の記
Ｒ×
年 4 月 22 日
東芝〇×株式会社
以上の被扶養者は高齢受給者証の□ 同居･別居載と相違ないこと、また日本に高齢受給者証回収日取締役社長 健保 誠住民票があること、外国籍の回収日も記入する)
認定対象者は在留資格が「特 □ 住民票有Ｒ×
年 4 月 22 日
定活動」でないことを確認して
044-123-4567
いる場合、右の四角にチェック□ 在留資格してください。□→☑

所在地名

常務理事

提出日： Ｒ× 年

4 月 22 日神奈川県横浜市〇×区△△町××番地－

配偶者以外を申請する場合は必ず記入してください。（配偶者が被扶養者の場合は記入不要）
被保険者の配偶者について（有の場合は収入欄記入）□ 無 □ 有昨年の□ 無 □ 有年間収入

現在の□ 無 □ 有月額収入円／年円／月

以下、「認定申請」「削除申請」対象者について記入してください。
扶養にしたいときは「加入申請」、扶養からはずすときは「削除申請」の右側太枠内をすべて記入してください。
選択項目が記載されている場合、項目の前の四角にチェックをしてください。□→☑
【続柄コード】【続柄コード】「年号」は和暦の頭文字を記入してください。（昭和→S 平成→H 令和→R）「配偶者（妻・夫）：00」」「配偶者（妻・夫）：00
カナ氏名 （氏と名の間は１文字あける。濁点は１文字とする。）
対象者基
本
情報

ト ウ シハ ゛

年号
生年月日

ス ミ コ

漢字氏名 （氏と名の間は１文字あける。） ※外字不可。記入例参照。

東住民票
住所

芝被保険
者とス

ミ子

認定申請

日

Ｓ ×× 0 4 2 0
続柄コード

□男 □
✔女

母0 2

「長男：11」「長女：21」「長女：21」「次男：12」「次男：12」」「長男：11「次女：22」「三男：13」「三男：13」「三女：23」「三女：23」」「次女：22「養子(男)：69」「養子(女)：70」「養子(女)：70」」「養子(男)：69「父：01」「母：02」「母：02」「養父：03」「養父：03」」「父：01「養母：04」「義父：05」「義父：05」「義母：06」「義母：06」」「養母：04
上記以外のご家族を申請する場合は、続柄上記以外のご家族を申請する場合は、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄を誤りのないようにはっきり記載し、続柄コー
コードは未記入のままご提出ください。
ドは未記入のままご提出ください。

✔同居□

次の場合、対象者の申請日時点の住民票住所を記入してください。日本に住民票がない場合は「〒000-0000 海外居住」と記入してください。
① 「加入申請」で被保険者と別居② 「削除申請」で申請理由が「75歳到達」または「障害認定」□ 別居〒 ××× -△△△△

神奈川県横浜市〇×区△△町××番地□ 被保険者の新規入社、特退加入に伴う東芝健保加入
申請理由除する場合は、被扶養者の75歳の誕生日、□出生□ 結婚□ 失業給付受給終了
発生の□退職□ 失業給付を扶養基準範囲内で受給開始 年月日
または広域連合の障害認定を受けた日時□ 収入減少□ その他 （）

年号

職業

□ 無職
□ 小中学生以下□ パート□ 高校生、高専生□ 年金受給者 □ 短大生、大学生□ その他 （）年月日

個人番号(マイナンバー)*７５歳の誕生日が取消日となります。

点の住民票住所を必ず記入してください。

該当番号
【※】

月

性別

□ 家族を扶養に入れたい
後期高齢者医療制度移行により扶養を削申請
理由

年収入の有無（有の場合は収入額記入）

昨年の *６５歳以上７５歳未満の被扶養者は、□ 無□ 有
年間収入 障害のある旨の広域連合の認定を円／年受けた日が取消日となります。
□ 無□ 有円／月現在の月額収入※取消日から健康保険証は使用できなく【※】日本国内に住民票がある場合は「⑨」と記入してください。日本国内に住民票がなく、【裏面】の国内居住要件の例外要件に該当するためチェックするなるので注意してください。
申請する場合は、該当する番号を【該当番号】欄に必ず記入し、添付書類をあわせて提出してください。
削除する理由にチェック□✔ 家族を扶養からはずす
削除申
請□ 就職もしくはパート・アルバイト勤務開始
申請
理由□✔ 75歳到達□ 障害認定＊勤務内容の変更等で勤務先の健康保険制度に加入となった場合は、「就職もしくはパート・アルバイト勤務開始」に✓してください。

□ 収入超過 （勤務先の健康保険制度未加入）□ 失業給付受給開始□ 離婚
東芝健保証添付の確認□ 死亡 （死亡日：□ その他 （※削除申請には証の返却が必須です年月□✔ 健康保険証日））

年号

Ｒ

年月日

× × 0 4 2 0□
✔ 高齢受給者証（７０歳以上）《注意事項》
１．申請前に、被扶養者として認められる要件等について、東芝健保ホームページを確認してください。
申請に必要な書類については、『扶養状況届』を確認してください。
不明な点があった場合、従業員の方は勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ、任継・特退制度に加入の方は健保（レセプト管理センター）へお問い合わせください。なお、申請書類提出後に審査により追加提出を求めることがあります。
２．東芝健保の被扶養者となれる日は、東芝健保が申請書類等により扶養の事実を認めて受理した日です。ただし、申請理由発生の年月日
健康保険証および高齢受給者証(70歳以上)をから１カ月以内に東芝健保が受理した場合は、遡って認定します。１カ月以内に必要な書類が揃わなかった場合は、東芝健保が扶養の必ず添付し、チェックする事実を認めて受理した日で認定となります。
３．認定対象者の年間収入は、１３０万円未満（６０歳以上または概ね厚生年金保険法による障害厚生年金を受けられる程度の障がい者の場合は１８０万円未満）であること。かつ、広域連合から障害認定を受け、後期高齢者医・認定対象者が被保険者と同居の場合は、被保険者の年間収入の２分の１未満であること。
療制度に加入した場合は後期高齢者医療被保・認定対象者が被保険者と別居の場合は、被保険者からの送金額より少ないこと。
険者証の写しを添付してください。
４．削除申請の場合、ホームページ内の「取消し事例別の取消し日および必要書類一覧」を確認し、「認定取消し日」を「申請理由発生の年月日」欄に記入してください。「認定取消し日」の日付から東芝健保の健康保険証は使用できません。
５．『個人番号（マイナンバー）』欄は加入申請の場合記入が必要です。ただし『出生』が理由で申請時にまだ発番されていない場合は未記入のままで結構です。別途、確認を行います。また、事業主が東芝健保へ特別な申請方法を行っている場合は未記入で結構です。
勤務先の健保担当窓口（一般的には総務部（課）や管理部（課）など）へ確認してください。
〈本届に記載した個人情報並びに証明書類については、ホームページ等に掲載の利用目的以外には使用いたしません。〉

申請理由発生の年月日年号

健保決定年月日
年月日

健保事由

健保使用欄のため未記入

受付日付印