「会社と主治医間の情報連絡シート」の利用方法

１

どんな場合に利用するのか
このシートは、がん患者さんが就労する際だけでなく、病気などで休んでいた労働者が復職する際に、職場でどのような事に配慮したらよいかわからなくて困った時に利用できます。これは、事業所が利用するものです。

２利用方法
情報連絡シートは、医療機関に提出し回答をもらう用紙です。書き方は、シートに記載してあります。PDF版、Excel版の２種類があります。
PDF版は、A3の用紙に裏表印刷し、中折にしてご利用ください。
Excel版のご利用につきましては、滋賀産業保健総合支援センターまで、Excel版ご希望の旨、メール（info@shigas.johas.go.jp）またはお電話（077-510-0770）にてご連絡ください。
「復職に関する意見・情報提供依頼書」は、A4用紙に印刷してください。これは、復職する従業員の「同意書」にもなっていますので、「情報連絡シート」と一緒に医療機関に提出してください。

よろしければ、次ページのアンケートをご覧いただき、利用して気がつかれたことなどを、おしらせください。
滋賀医科大学社会医学講座衛生学部門

垰田和史

「事業所主治医間情報提供シート」使用評価のお願い
滋賀医科大学社会医学講座衛生学部門

垰田和史「事業所主治医間情報提供シート」を利用されてお気づきの点をお聞かせください。
内容を改善して､より使いやすいシートにする際の参考にさせていただきます。
ご記入の上、お手数ですが、滋賀医科大学社会医学講座衛生学部門まで、FAX(077-548-2189 )していただければ幸いです。

１ ご報告いただいた方はどなたですか①事業所担当者（人事・労務など担当）管理者、保健師、看護師など）⑤がん相談支援センタ職員②事業所産業保健担当者（衛生③産業医（嘱託）⑥主治医④産業医（専属）⑦その他（具体的に

２ 「事業所主治医間情報提供シート」は役に立ちましたか☆「役に立たなかった」としたら、その理由を教えていただけますか

３ 「事業所主治医間情報提供シート」は記入しやすかったですか☆「記入しにくかった」としたら、どの項目ですか（複数選択可）①通勤時刻帯･通勤手段②残業③復職予定業務④その他☆「記入しにくかった」としたら、どのように修正すれば良いですか（複数選択可）①記入欄を大きく②作業･勤務負担特性の解説をわかりやすく③「配慮･対策」例をもっと詳しく④その他（具体的に）

年月日

復職に関する意見・情報提供依頼書
病院
先生

住所

御机下

〒-

会社名
担当者名（）

平素より弊社の従業員の健康管理にご協力いただきありがとうございます。
下記の弊社職員の復職にあたり、ご意見をいただきたく、当該職員の業務内容等についてお知らせいたします。お忙しいところ恐縮ですが、同封いたしました情報連絡シートにてご意見をいただければ幸いです。
頂いた、ご意見・情報は、弊社が当該職員の就労の可否を判断する際の参考にさせていただくとともに、職場復帰および就業への順応を支援する目的のみに使用いたします。個人情報は責任を持って管理いたします。
なお、本情報連絡シートの提出については、当該職員も同意していることを申し添えます。
今後とも、弊社の健康管理活動へのご理解ご協力をよろしくお願いいたします。

当該職員
氏名（才） 男・女

生年月日

年

月日

本人記入欄
私は本情報提供依頼書に関する説明を受け、情報提供文書の作成・提供について同意します。

年
氏名（署名）

月日印

4. 有給休暇
現在、当該職員が使用可能な有給休暇は、平成年月になれば、新たに病気治療のために休んでいた従業員が復職する時に役立つ日です。

会社と主治医間の日発生します。

情報連絡シート

5. その他、弊社からのお尋ね

病気で長く休んでいた従業員が復職しようとするとき、会社としては、その従業員の体力や健康状態に応じてどのように働いてもらえば良いのか判断に迷い、主治医に意見を求めることがあります。
しかし、仕事の内容や働き方についての情報が主治医に伝わらない場合、主治医としては適切な判断・助言ができません。

主治医の回答・意見

そこで、病気治療のために休んでいた従業員が復職する時に役立つ、会社と主治医間の情報連絡シートを作成しました。

本シートの利用方法

6. 病状や治療に関して、職場で注意すべきことがあればご教授ください❶本シートの利用する時は、まず、復職を希望する従業員の方（患者）に利用目的を説明し、利用することに同意してもらいます。
❷会社の担当者が働き方や業務内容に関して必要な事項を記入し、従業員の方（患者）が、主治医に提出します。
❸主治医・医療機関は、提出された情報に基づき、該当する項目に○を付けるなどして、会社に回答します。
❹会社は、主治医の意見や産業医の意見などを参考に、復職時の働き方や業務内容を決めます。
❺復職後も、仕事の負担や、体力の回復状況や治療等について問題が生じていないか、従業員の方（患者）に面談し、必要な調整を行うと復職がスムースに行きます。

作成年月日
医療機関名
所在地
主治医名
本シートは、平成26年度滋賀県「がん患者職場復帰支援円滑化モデル事業」（滋賀医科大学社会医学講座衛生学部門

垰田和史受託）により作成しました。

復職などについて会社が困った時は、産業医や滋賀産業保健総合支援センター（TEL.077-510-0770）、病院内のがん相談支援センターなどに相談することができます。

弊社、従業員について

主治医向け
作

作業の特性

必要な能力

特記すべき負担のない業務

座り作業が中心で、特記すべき負担がない（事務作業など）

8時間の業務負担に耐えられる
体力

疲労

コンピュータ(VDT)作業

連続して（数十分以上）画面を注視したり、マウスやキーボードを操作する

座位保持機能、注視能力、神経集中能力、手指や腕の運動能力

目や頸肩腕部や腰に負担
眼関連症状、頸肩腕障害、腰痛

車両運転作業

乗用車やバス・トラック、フォークリフトなど特殊車両の運転安全確保や確実な運転のために、 交通事故、車両関連事故、心神経集中能力、四肢の運動能力
身の疲労

高所作業

足場の不安定な高所での作業

平衡感覚、機敏な動作能力

重量物取り扱い作業

10kgを超える重量物（人を含む）の、下肢筋力、腹・背筋力、上腕力
頻繁な、持ち上げや運搬

下肢関節痛、腰痛、身体疲労

塗装・粉じん作業

溶剤の匂いや軽度の粉じんに曝露されたり、防じんマスクなどを着用しての作業

匂いに対する耐性、防じんマスクなどを介して呼吸できる能力

気分不快、嘔気、呼吸困難症状※2

温熱環境下での作業

気温や湿度が高い環境下での作業熱に対する耐性能力

熱中症※2

寒冷環境下での作業

冬でも暖房が効かない寒冷環境下での作業

冷えに対する耐性能力

四肢や体の冷え、循環障害

交代制勤務

出退勤時間が不規則だったり、夜勤（午後10時以降の勤務）があったりする

交代勤務への慣れ、睡眠能力、 睡眠リズムの乱れ、不眠、疲
疲労回復力
労の蓄積

上肢作業

腕を宙に浮かして作業したり、腕や手に力を入れて作業したり、細かい作業をする

手指や上腕、頸肩腕部の筋力や維持筋力

肩や頸、上肢に負担
頸肩部のこり・いたみ、腕・手くびのだるさ・いたみ

立ち作業

立ち続けでの作業

下肢や腰背部に、長時間の姿勢維持力

下肢や腰背部の負担
身体的疲労

出張や外勤の多い業務

勤務時刻帯や勤務時間が不規則になりやすい

体力、睡眠能力、疲労回復力

通院治療などへの影響

高度・専門的判断を要する作業

多様な情報を踏まえて、高度で、複雑な判断を要する

神経の集中力、情報の統合力、 中枢神経系への負担、ストレ判断力
ス曝露、心身の疲労以下の情報を踏まえて、当該職員の今後６ヶ月の病状を基に主治医のご意見をください。
○作業・勤務特性の内容は「仕事の特性参考シート」をご覧ください。
○「要配慮」と指示された場合は、「配慮・対策シート」を参考に、当該職員と相談し産業医等の意見を基に配慮内容を決めます。
枠内は会社の記入欄

枠内は主治医の記入欄

1. 勤務時刻帯・通勤手段（下線部を記入してください）
項

目

情

時

勤務時刻帯
通勤時間・手段

車で分〜

主治医の意見（該当項目に○）

報時分。JR・バス等で問題なし

分
分(座れる、座れない)

要配慮

不適

2. 残業（下線部を記入してください）
項

目

残業時間

情

主治医の意見（該当項目に○）報

治療開始前の平均実績問題なし

時間／月

要配慮

不適

※2

以内

3. 復職予定業務（（該当する従事予定作業・業務に○を記入してください）
従事予定業務作業・勤務特性（該当項目に○）主治医の意見（該当項目に○）問題なし※1の解説〈仕事特性参考シート〉

要配慮※2

不適

会社向け業

作集負担と健康影響

高所転落事故※2の解説 〈配慮・対策シート〉

特記すべき負担のない業務

作業・勤務特性コンピュータ(VDT)作業

特記すべき負担のない業務

体力の回復に応じて、段階的に業務量の増加や残業の導入を図る

車両運転作業コンピュータ(VDT)作業

業務量の軽減、一連続作業時間の短縮、作業時間の短縮、作業しやすいように環境や物の配置を整備など

高所作業

車両運転作業

体調に応じた運転時間の短縮、休憩の導入など

重量物取り扱い作業

高所作業

体調に応じた業務内容、作業時間の短縮など

重量物取り扱い作業

扱う重量物の制限、機器を使うなど作業方法の見直し、作業時間の短縮など

温熱環境下での作業

塗装・粉じん作業

体調に応じた業務内容、作業環境の整備、一連続作業時間の短縮、作業時間の短縮など

寒冷環境下での作業

温熱環境下での作業

体調に応じた業務、作業環境の整備、一連続作業時間の短縮、作業時間の短縮など

交代制勤務

寒冷環境下での作業

体調に応じた業務、保護具衣の導入、作業環境の整備、一連続作業時間の短縮、作業時間の短縮など

上肢作業

交代制勤務

体調に応じた勤務、交代頻度の調整、交代勤務への段階的導入など

出張や外勤の多い業務

上肢作業

上肢の支持など作業方法の見直し、作業環境の整備、一連続時間の短縮、作業時間の短縮など

立ち作業

立ち作業

椅子の導入など作業方法の見直し、作業環境の整備、一連続時間の短縮、作業時間の短縮など

高度・専門的判断を要する作業

出張や外勤の多い業務

体調に応じた業務量、治療計画と業務との調整

高度・専門的判断を要する作業

体調に応じた業務内容や業務量、作業時間の短縮など

一連続作業時間

一連続作業時間の短縮を検討

仕事のペースが他律的

体調に応じて、自律的なペース設定の可能性や、休憩（トイレ対応など）の取り方などを検討

勤務時間帯

体調や、治療に合わせて勤務時刻帯の検討

通勤時間・手段

ラッシュを避けるなど負担を減らすために、通勤手段の変更や、時差出勤の可能性について検討

残業時間

体調に合わせて、残業の制限を検討

塗装・粉じん作業項

目

一連続作業時間
仕事のペースが他律的※1

該当（該当項目に○）業務の特性

主治医の意見（該当項目に○）
問題なし

要配慮

分は作業を中断できま※2

自分の意思では、作業のペースをコントロールできない。
決まった時間以外、休憩(トイレなど)は取れない。

※2

一度作業が始まると、せん。

不適「要配慮」が指示された場合の、配慮・対策例