三島市医師会訪問看護ステーション
重要事項説明書［訪問看護・予防訪問看護・医療保険］

訪問看護の提供に当たり、事業所の概要や提供されるサービスの内容、利用上の留意事項等の重要事項について次のとおり説明します。

1. 事業者の概要
事業者の名称

一般社団法人 三島市医師会事務所の所在地〒411-0841

静岡県三島市南本町４番３１号

電話番号

０５５－９７2－0711

代表者氏名

吉冨 雄治

設立年月日

昭和２２ 年 １１ 月 １ 日

2. 事業所の概要
事業所の名称

三島市医師会訪問看護ステーション

事業所の所在地〒411-0841

静岡県三島市南本町４番３１号

電話番号

０５５－９７３－１１７４

管理者氏名

眞野 ゆうき指定年月日

平成 ５ 年 ３ 月 ９ 日

事業所番号

2 2 6 0 6 9 0 0 1 7

通常の実施地域
併設事業所

三島市
三島市医師会指定居宅介護支援事業所

3. 事業の目的と運営方針
事業の目的

看護が必要な方や療養者に対し医師の指示に基づき、その利用者が可能な限り居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、その療養生活を支援し、心身の維持回復を目指します。

運営方針⑴訪問看護を提供することにより、生活の質を確保し、健康管理及び日常生活活動の維持・回復を図るとともに、在宅医療を推進し、快適な在宅療養ができるよう努めるものとする。
⑵事業の運営にあたり必要な時に必要な訪問看護の提供ができ、いかなるときも業務の継続ができるよう努めるものとする。
⑶関係市町村、居宅介護支援事業所、地域包括支援センター、保健所及び近隣の他の保健・医療又は福祉サービスを提供する者との密接な連携を保ち、総合的なサービスの提供に務めるものとする。

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4. 営業日時
営業日

月曜日から金曜日まで
ただし、祝日、８月１５日～１７日、１２月２９日～１月３日を除きます。

営業時間

午前９時から午後５時３０分まで

緊急時対応

２４時間緊急体制を取り主治医との連携を図っております。

5. 職員体制

令和6年6月1日

職 種

職 員 数管理者

1人

看護師

９人

理学療法士

2人

事務員

2人

勤 務 形 態

常勤

専従

1人

常勤

専従

4人

非常勤

専従

５人

非常勤

専従

2人

常勤

専従

1人

非常勤

専従

1人

6. サービスの内容・開始・終了（１） 内容①身体ﾁｪｯｸ及び健康相談等②日常生活の看護（排便管理、食事ﾁｪｯｸ、入浴介助、清拭等含む）③リハビリ及び運動の援助④病状の相談、医療処置、カテーテル等の管理⑤主治医との連絡、情報交換⑥介護相談⑦公的サービスの相談、紹介（2） 利用開始①当事業所職員がご自宅に伺い、サービスの内容等について説明させていただきます。

②この説明により同意を得た後契約をかわし、医師の指示及び居宅サービス計画書に基づき訪問看護計画書を作成しサービス提供を開始します。
（3） 終了①利用者の都合で終了する場合

・いつでもサービスを終了することができます。
・終了を希望される日の14日前までに申出てください。その後は契約書に従ってください。
②当事業所の都合で終了する場合
・人員不足等やむを得ない事情によりサービスの提供を終了させていただく場合があります。1ヶ月前までに文書にて通知します。
・職員に対し、利用者や家族等から著しい迷惑行為があった場合。サービス終了日の１４日前までに通知します。
（主治医、ケアマネージャーに連絡、必要により他のサービス事業所の紹介等）

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③次の場合は、サービスは自動的に終了となります。
・利用者が介護保険施設に入所した場合。
・要介護度が非該当（自立）と認定された場合。（介護保険利用者）
・亡くなったとき④ その他
・当事業所が、正当な理由がなくサービスを提供しない場合、守秘義務に違反した場合、利用者や家族に対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、当事業者が破産した場合、利用者は口頭で通知することにより直ちにこの契約を終了することができます。
・利用者がサービスの利用料金を３ヵ月以上滞納し、支払の催促を再三したにもかかわらず支払わない場合、または利用者が当事業所に対してこの契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、当事業所より文書で通知することにより、直ちにこのサービスを終了させていただく場合があります。

7. 利用料金（1） 介護保険①介護保険での自己負担額は、介護保険負担割合証に基づきます。但し、介護保険の給付の範囲を超えた部分のサービスについては全額自己負担となります。
②基本料金に対し早朝（6～8時）・夜間（18～22時）は25％増し、深夜（22時～6時）は50％増しとなります。
③1単位10.21円での料金計算となります。
④通常の実施地域にお住まいの方は、交通費は無料です。
基本料金

30分未満

３０分以上１時間未満

１時間以上１時間３０分未満

訪問看護

４７１単位

８２３単位

１１２８単位

予防訪問看護

４５１単位

７９４単位

１０９０単位

基本料金

２０分未満

２０分以上４０分未満

訪問リハビリ

２９３単位

５８６単位

予防訪問リハビリ

２８３単位

５６６単位
加算

初回加算
退院時共同指導加算

初回のみ(Ⅰ)退院日の訪問３５０単位(Ⅱ)退院翌日以降の訪問３００単位

６００単位/月･･･退院、退所前に療養上の指導を行った場合

サービス提供体制強化加算 １訪問につき ６単位
緊急時訪問看護加算(Ⅰ)

６００単位/月

加算に同意する

・同意しない特別管理加算（Ⅰ）

５００単位/月･･･尿カテーテルや留置カテーテルを使用している方

特別管理加算（Ⅱ）

２５０単位/月･･･酸素療法、真皮を越える褥瘡の状態の方

専門管理加算２５０単位/月･･･特定行為研修を修了した看護師による計画的な管理を行った場合ターミナルケア加算

２５００単位・・・ターミナルケア指導を行った場合

長時間訪問看護加算

３００単位/回・・・特別管理加算の対象者に対し、１時間３０分を超えた場合

複数名訪問加算

30分未満で２５４単位、30分以上で４０２単位・・・複数名の看護師が訪問

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（2） 医療保険①医療保険での自己負担額は各種保険内１～3割となります。
②公費負担利用者、身体障害者１～２級の方は医療費助成の対象となります。
③1回のサービスの時間は30分～1時間30分です。回数は原則週3回までですが、疾患によっては週4回以上も受けられます。

④早朝（6～8時）・夜間（18～22時）は２１００円、深夜（22時～6時）は４２００円の加算となります。（保険適用）⑤交通費は１回の訪問につき３００円徴収させていただきます。(保険外)⑥営業日以外の訪問は１日につき３０００円の加算が生じます。（保険外）
基本療養費
1日につき・・・週３日目まで５５５０円 / 週４日目以降６５５０円

基本療養費（Ⅰ）
難病等複数回訪問加算

1日につき・・・１日２回４５００円 / １日３回８０００円

長時間訪問看護加算

週１日を限度・・・５２００円

複数名訪問看護加算

看護師２人・・・週１日目４５００円 / 週２日目以降３０００円

緊急時訪問看護加算

１日につき・・・１４日まで２６５０円 / １５日以降２０００円
管理療養費

機能強化型管理療養費2

１日につき・・・月の初日１００３０円 / ２日目以降２５００円

２４時間対応体制加算

月１回・・・６８００円
月１回・・・２５００円 / 重症度高い５０００円

特別管理加算退院時共同指導加算

退院、退所につき１回・・・８０００円

在宅患者連携指導加算

月１回を限度・・・３０００円

在宅患者緊急等ｶﾝﾌｧﾚﾝｽ加算

月２回を限度・・・２０００円

専門管理加算

月１回・・・２５００円

医療DX情報活用加算

月１回・・・５０円

情報提供療養費

月１回・・・１５００円

他、指導加算あり

ターミナルケア療養費

ターミナルケア療養費1：２５０００円 / ターミナルケア療養費2：１００００円

ベースアップ評価料

月１回・・・７８０円（3） その他の費用①使用する水道、ガス、電気等の費用は負担していただきます。
②利用者の申し出により、次の訪問看護を提供した場合は、利用料として次の額をお支払いいただきます。
・ ターミナル処置料

20,000円

・ 介護用品及び衛生材料費は実費とする。
・ 例外的なサービスについては、双方の同意の下、考慮する。
③キャンセル料について、利用予定日の前日16時までに申し出がなかった場合は、実費相当額を徴収させていただきます。ただし、容態の急変等の緊急の場合や、やむを得ない事情がある場合は不要です。

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（4） 料金のお支払い方法①月末締め、毎月１０日前後に前月分の利用料請求書をお渡しします。
②口座振替でのお支払いをお願いしています。毎月２７日(休日は翌日）に引き落としとなります。
振替の手続きに１ヶ月以上かかる場合があります。完了するまで現金でお支払いください。
③口座振替手数料１１０円がかかります。
④口座振替が難しい場合は現金でのお支払いや銀行振込みにも対応します。
（5） その他

あなたの被保険者証に支払方法の変更の記載（あなたが保険料を滞納しているため、サービスの提供を償還払いとする旨の記載）があるときは、費用の全額を支払っていただきます。この場合、当事業所でサービス提供証明書を発行しますので、この証明書を後日、三島市の窓口に提出して差額の払い戻しを受けてください。

5 守秘義務等について①了解を得ずに利用者や、家族等の情報をもらす事はありません。
②サービス担当者会議、ケア会議等においてケアマネジャーや他のサービス事業所との連携を図る為に情報提供をさせて頂く事があります。
③当訪問看護ステーション実習者に対して情報資料を提供させて頂くことがあります。

6 緊急時の対応方法①当事業所は２４時間いつでも緊急時訪問に対応出来る体制を整えております。
②緊急時に際して緊急訪問看護加算を利用している方はいつでも相談、訪問を利用する事が出来ます。
③指定訪問看護の提供中に容体の変化等があった場合は、速やかに主治医等に連絡します。
④緊急時の連絡方法をご参照ください。

7 事故発生時の対応について①すみやかに事故内容の確認をし、利用者の安全を最優先に行動いたします。
②事故後の対応は契約書第１２条に準じ必要な措置を講じ、事業所として責任を持って対応致します。
③事故報告書を作成し、必要に応じ市町村等に報告致します。

8 災害時の対応について①大災害時や感染症の発生などで通常の訪問看護が出来なくなることがあります。
②災害発生時、状況把握後、安否確認をすると共に優先順位を検討し、訪問となる事が予測されます。ただちの、訪問看護は困難かと思われますのでご承知置きください。

9 感染症対策について①職員の清潔の保持及び健康状態について必要な管理を行い、事業所の設備及び備品について衛生的な管理に務めます。
②事業所における感染症の予防及びまん延の防止のための対策を検討する委員会を開催し、指針を整備し職員に周知徹底を図ります。また、研修や訓練を定期的に実施します。
③感染症流行状況に応じて訪問頻度や方法等の変更をする際はご説明の連絡をさせていただきます。
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10 業務継続計画について①感染症や非常災害の発生時において、早期の業務再開やサービスの提供を継続的に実施するための業務継続計画を策定し、計画に沿って必要な措置を講じます。
②業務継続計画を職員に周知するとともに、研修や訓練を定期的に実施します。
③定期的に計画の見直しを実施し、必要に応じて内容の変更を行います。

11 高齢者虐待防止について①虐待を防止するための委員会を設置し職員に対する研修を実施します。
②その他虐待防止のために必要な措置を講じます。

12 身体拘束について①事業所はサービスの提供にあたって利用者の生命または身体を保護する為、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その利用者の行動を制限する行為を行いません。
②行動を制限する場合は、家族等に十分にな説明をし、その様帯及び時間、利用者の心身の状況並びに 緊急やむを得ない理由その他必要な事項を記録します 。
③身体拘束の適正化の為の指針を整備し、対策を検討する委員会を開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図ります。また、定期的に研修を実施します。

13 ハラスメント防止について適切なサービスの提供を確保する観点から、職場における各種ハラスメントを防止するために必要な措置を講じます。また、利用者やその家族からのハラスメントについても適切な対応に努めます。

14 苦情相談について①利用者は、当事業所のサービスの提供について、いつでも苦情を申立てることができます。
②サービス内容に関すること、利用料金に関することなどお気軽にご相談ください。
③担当者が内容を確認し、利用者・家族等と協議させて頂きます。よりよいサービス提供となる様、努力します。
④苦情相談報告書を作成し、今後の支援に活用させていただきます。

相談窓口 電 話 番 号
担

当者

０５５－９７３－１１７４
眞野ゆうき

この他、市町村や国民健康保険団体連合会窓口に苦情を申立てることができます。
三島市役所

介護保険課

０５５－９８３－２６０７

国民健康保険団体連合会

０５４－２５３－５５９０※ 各医療保険によるサービス利用者も各種保険規約内容及び上記説明に準じます。

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資料提供に関する取扱いについて
三島市医師会訪問看護ステーションは、訪問看護サービス計画の作成又は変更の為、かかりつけ医（主治医）に病状等の問い合わせをすること、及び担当の介護支援専門員や関連サービス事業所間での情報の共有などを含め、下記の資料等提供します。

○ 主治医意見書（訪問看護指示書、処置の指示、その他、連携の為に必要な情報）○ 居宅サービス計画書作成の為に、収集した情報・調査資料

居宅介護支援事業所が○ 居宅サービス計画書または各サービス事業所との連携情報資料○ 当訪問看護ステーション実習者に対しての情報資料○ その他関連資料（利用者、及び家族等の状況等を含む）

（事業者）
所事代

在業
表地者者

三島市南本町４－３１
一般社団法人 三島市医師会
吉冨 雄治

事 業 所
管理者氏名

三島市医師会訪問看護ステーション
眞野 ゆうきこの説明書により、訪問看護の提供にあたっての重要事項の説明、及び個人情報保護に関わる資料提供に関する取扱いの説明に対し、同意します。
年月日

（利用者）
住 所

氏 名
（家族又は代理人）
住 所氏 名（続柄7/7）