令和５年度下期～令和８年度上期
物品入札参加資格審査申請書記載要領〇

資格審査申請をすることができる事業者
地方自治法施行令第１６７条の４第２項各号にいずれにも該当しない者及び以下のいずれにも該当しない者(1) その営業に関し許可、認可等を必要とする場合において、これを得ていない者(2) 資格審査の申請を行う日において、引き続き１年以上営業を営んでいない者(3) 次のいずれかに該当する者
ア 役員等（個人である場合にはその者を、法人である場合にはその役員又はその支店若しくは契約を締結する事務所の代表者（以下単に「役員」という。）をいう。以下同じ。）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号。以下「暴力団対策法」という。）第２条第６号に規定する暴力団員（以下「暴力団員」という。）であると認められる者
イ 暴力団（暴力団対策法第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員が経営に実質的に関与していると認められる者
ウ 自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者
エ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に暴力団の維持若しくは運営に協力し、又は関与していると認められる者
オ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有していると認められる者
カ 法人であって、ウからオまでのいずれかに該当する役員があるもの

１

受付期間

２ 有効期間３随時
令和５年１０月１日以降に入札参加資格が認められた日から令和８年９月３０日まで

提出方法及び受付場所（持参又は郵送等で提出してください。）(1) 郵送、宅配便等

宛先：〒943-0171 新潟県上越市大字藤野新田３３０番地１
上越地域消防局 総務課 管財係※封筒等に「物品入札参加資格審査申請書在中」と記入してください。

(2) 持参消防局総務課

管財係（上越消防署庁舎４階）※書類審査で不足書類等がありましたら電話で連絡します。
※不足書類がない限り、受理・登録します。
※受理に関するお問い合わせは、ご遠慮ください。

４

提出部数１部（書類の左上１点をホチキスで留めて提出してください。）

５ 申請書の入手方法（申請書等は、下記の方法で入手してください。）

ホームページからダウンロード

６

上越地域消防事務組合ホームページにアクセスし、様式をダウンロードしてください。アドレスは次のとおりです。
http://www.joetsuarea-firedept.jp/youshiki/※Ａ４サイズの普通紙に印刷してください。感熱紙は不可とします。
※片面・両面印刷の別は問いません。

申請書の記載方法について⑴ 申請を行う日直前の事業年度終了の日現在の事実に基づき記載してください。
⑵ 申請者の所在地・商号等記載欄について①商号又は名称は、会社名、屋号等を記入してください。
②代表者氏名は法人の場合は代表者の役職名並びに氏名を、個人経営の場合は経営者の氏名を記入してください。
③電話番号・ＦＡＸ番号欄は局番も記入してください。
④氏名印（代表者印）は実印（登記所への登録印鑑）を押印してください。
※各書類に押印する印鑑は全て実印でお願いします。
⑤本申請に併せてメールアドレスの登録をしますので、件名を「会社名＋物品入札参加資格申請に伴うメール送信」にして、somu@shobo.joetsu.niigata.jp へ空メールを送信してください。
※なお、メール送信は書類による申請期間（８月１日から８月３１日まで）に行ってください。
⑶「１ 申請区分」について※記載は必須

「①新規／②更新」の該当する方に○印をつけてください。
「②更新」とは、令和２年度下期～令和５年度上期に物品入札参加資格者名簿に登載されていた事業者をいいます。
⑷「２ 入札への参加を希望する種類」について※記載は必須

別紙「希望業種表（入札への参加を希望する種類）」中の希望順位欄に希望する優先順位を記入してください。
記入できる希望の上限は、物品、リース・レンタル、役務の提供を通じて第８位までです。
⑸「３ 経営の概要」欄について※記載は必須「障害者」とは、次に基づく障害者です。
・障害者の雇用の促進等に関する法律第２条第２号から第５号
・障害者の雇用の促進に関する法律施行規則第１条の４第１号⑹ 「４ 新潟県内の営業所」欄について※該当する場合のみ記載

新潟県内の営業所（支社、支店等を含む）を全て記入してください。記入欄が足りない場合は、別紙（任意様式）として添付してください。
⑺「５ 新潟県内の官公庁における契約実績」欄について※該当する場合のみ記載

国及び県の出先機関・市町村における主な受注実績で、最近３年以内のものを記入してください。記入欄が足りない場合は、別紙（任意様式）として添付してください。
⑻ 「６ アピール項目」欄について※記載は任意記載内容を指名選定の参考とします。物品の受注を希望する場合は、特約・代理店契約の有無や取扱い可能なメーカー名などを主に記入してください。
また、役務の受注を希望される場合は、有資格者の有無（警備員指導教育責任者等）や保有許認可等（建築物清掃業登録、屋外広告業登録、警備業法の認定等）を主に記入してください。
７

注意事項⑴ リース・レンタル及び施設管理委託業務等その他の業務委託での入札参加を希望される場合も、この要領に基づき申請ください。
⑵ 申請を行う日において、引き続き１年以上営業を営んでいない場合は申請できません。
⑶ 記載された個人情報は、契約に関する業務以外には使用しません。

８

お問い合わせ先
上越地域消防局

総務課管財係

電話：０２５－５４５－０２２７

９

提出書類について（該当するものを表の上から順に綴じてください。）
対象事業者

注１

法人

個人

市
内
本社

市
内
営
業所
有

物品入札参加資格審査申請書（第１号様式）○○

希望業種表（第２号様式）○

貸借対照表、損益計算書、株主資本等変動計算書の写し

○書

類名等

市
内
本社

市
内
営
業所
有○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

市
外

確定申告書（青色・白色申告書）の写し
納税証明書「その３の３」

注４

納税証明書「その３の２」

注４

○

外

注
３

＊１
○

○

市

留意事
項等

○

○

○

＊２＊３○○○○

○

○

委任状

該当者のみ

注２

＊５

使用印鑑届（第３号様式）

該当者のみ

注２

＊６

営業に係る登録、認定、許可書等の写し

該当者のみ

注２

＊７

暴力団等の排除に関する誓約書

現在事項証明書注４

上越市又は妙高市内にある本店・営業所等の位置図

○

○

○

○ ○ ○○○

＊４

＊８○○

＊９

注１ 「対象事業者」の定義
・市内本社・・・上越市又は妙高市内に本社を有する事業者
・市内営業所有・・・上越市又は妙高市内に営業所等を有する事業者（本社は市外）・市外・・・上記以外の事業者
注２ 「該当者のみ」とは、市内本社、市内営業所有または市外の区分に関わらず、該当する事業者の方です。該当する条件は、下記留意事項等のそれぞれの箇所を参照してください。
注３ 留意事項等＊１ 直近の決算期のもの。作成中である場合は、前々期分を添付してください。
＊２ 直近の年のもの。作成中である場合は、前々年分を添付してください。
＊３ 法人税と消費税の未納がないことの証明書です。コピーも可能です。
＊４ 所得税と消費税の未納がないことの証明書です。コピーも可能です。
所得税と消費税の両方について課税がない個人事業者の場合は、添付不要です。
＊５ 契約に関する事項をその権限を有する者以外の者（上越市又は妙高市内の支店等）に委任する場合に該当します。委任者及び受任者双方の印を必ず押印してください。
＊６ 実印（登記所への登録印鑑）と異なる印鑑（社名のみの角印以外の印鑑）を入札書や契約書等に押印することを希望する場合に該当します＊７ リース・レンタルまたは役務の提供を希望する者で、その希望の営業に関わる登録、認定又は許可書等がある場合に該当します。
＊８ 法人の場合に該当します(証明年月日は申請書提出日以前３か月以内)。コピーも可能です。
＊９ 上越市又は妙高市内に本店又は営業所等を有する場合に該当します。Ａ４サイズで作成してください。様式や縮尺に定めはありません。
注４

取得方法は、納税証明書は税務署、現在事項証明書は法務局にお問い合わせください。