重 要 事 項 説 明 書（訪問介護及び介護予防型訪問サービス）

あなた（又はあなたの家族）が利用しようと考えている指定訪問介護サービスについて、契約を締結する前に知っておいていただきたい内容を、説明いたします。わからないこと、わかりにくいことがあれば、遠慮なく質問をしてください。

当事業所はご利用者に対して訪問介護ｻｰﾋﾞｽを提供します。この「重要事項説明書」は、指定訪問介護サービス提供契約締結に際して事業所の概要や提供されるｻｰﾋﾞｽの内容、契約上ご注意いただきたいことを説明するものです。

１ 指定訪問介護サービスを提供する事業者について
事 業 者 名 称

株式会社 ヘルスケアわかば

代 表 者 氏 名片山 綋子

本 社 所 在 地
（連絡先 及び電話番号等）

熊本県熊本市東区若葉 2 丁目 13-16
電話番号 096-285-6507
FAX 番号 096-285-6504

法人設立年月日

平成 25 年 11 月 1 日

２ 利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について(1) 事業所の所在地等
事 業 所 名 称訪問介護ステーションわかば介 護 保 険 指 定
事 業 所 番 号

指定 第 4370115711 号

事 業 所 所 在 地

熊本市東区若葉 2 丁目 13 番 16 号 2F

連絡先相 談 担 当 者 名
事業所の通常の事業の実施地域

電話番号 096-367-7201
倉間 真由美FAX 番号 096-367-7202

熊本市東区(2) 事業の目的及び運営の方針

事 業 の 目 的

要介護状態及び要支援状態と認定された利用者に対して、介護のサービスを提供し居宅において利用者が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるよう支援することを目的とします。

運 営 の 方 針

利用者個々の特性を踏まえて、可能な限りその居宅において要介護状態の軽減又は悪化防止に資するように療養上の目標を設定し 地域の保険医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。利用者の「生活の質」を確保できるよう支援します。

(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
営

業日

月曜日～日曜日（祝日を含む）

1

営

業

時

間

(4) サ ー ビ

午前 8 時 30 分～午後 17 時 30 分

ス提供可能
な日と時間帯サービス提供日

月曜日～日曜日（祝日を含む）

サービス提供時間

24 時間(5)事業所の職員体制
管理者

職
管理者

倉間 真由美

職
12

務内

容

人 員 数

従業者及び業務の管理を、一元的に行います。
従業者に、法令等の規定を遵守させるため必要な指揮命令を行います。

常 勤 1名

12
サービ
ス
提供責
任者

指定訪問介護の利用の申込みに係る調整を行います。
訪問介護計画の作成並びに利用者等への説明を行い同意を得ます。利用者へ訪問介護計画を交付します。
3 指定訪問介護の実施状況の把握及び訪問介護計画の変更を行います。
4 利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握します。
5 サービス担当者会議への出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図 常 勤 及 び 非 常ります。
勤の総数 1 名
6 訪問介護員等に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するととも 以上に、利用者の状況についての情報を伝達します。
7 訪問介護員等の業務の実施状況を把握します。
8 訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施します。
9 訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施します。
10 その他サービス内容の管理について必要な業務を実施します。
1

訪問
介
護員

2
3
4

訪問介護計画に基づき、日常生活を営むのに必要な指定訪問介護のサービスを提供します。
サービス提供責任者が行う研修、技術指導等を受けることで介護技術の 常 勤 及 び 非 常進歩に対応し、適切な介護技術をもってサービス提供します。
勤の 総数 2.5
サービス提供後、利用者の心身の状況等について、サービス提供責任者に 名以上報告を行います。
サービス提供責任者から、利用者の状況についての情報伝達を受けます。

2

３ 提供するサービスの内容及び費用について(1) 提供するサービスの内容についてサービス区分と種類訪問介護計画の作成
食事介助

食事の介助を行います。

入浴介助

入浴（全身浴・部分浴）の介助や清拭（身体を拭く）、洗髪などを行います。

排泄介助

排泄の介助、おむつ交換を行います。

特段の専門的配慮をもって行う調理身体介

サ ー ビ ス の 内 容
利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況等のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的なサービス内容を定めた訪問介護計画を作成します。

医師の指示に基づき、適切な栄養量及び内容を有する特別食（腎臓病食、肝臓病食、糖尿病食、胃潰瘍食、貧血食、膵臓病食、脂質異常症食、痛風食、嚥下困難者のための流動食、経管栄養のための濃厚流動食及び特別な場合の検査食（単なる流動食及び軟食を除く））の調理を行います。

更衣介助

上着、下着の更衣の介助を行います。

身体整容

日常的な行為としての身体整容 を行います。

体位変換

床ずれ予防のための、体位変換を行います。

移動･移乗介助室内の移動、車いす等へ移乗の介助を行います。

服薬介助

配剤された薬の確認、服薬のお手伝い、服薬の確認を行います。

起床・就寝介助

ベッドへの誘導、ベッドからの起き上がりの介助を行います。

○ 利 用 者 と 一 緒 に 手 助 け し な が ら 行 う 調 理（ 安 全 確 認 の 声 かけ、疲労の確認を含む。）を行います。

護○ 入 浴 、更 衣 等 の 見 守 り（ 必 要 に 応 じ て 行 う 介 助 、転 倒 予 防

自立生活支援のための見守り的援助

買物生活援助のための声かけ、気分の確認などを含 む。）を行います。
○ ベ ッ ド の 出 入 り 時 な ど 自 立 を 促 す た め の 声 か け（ 声 か け や見守り中心で必要な時だけ介助） を行います。
○ 排 泄 等 の 際 の 移 動 時 、転 倒 し な い よ う に 側 に つ い て 歩 き ます。
（ 介 護 は 必 要 時 だ け で 、事 故 が な い よ う に 常 に 見 守 る 。）
○ 車 い す で の 移 動 介 助 を 行 っ て 店 に 行 き 、利 用 者 が 自 ら 品 物を選べるよう援助します。
○ 洗濯物をいっしょに干したりたたんだりすることにより自 立 支 援 を 促 す と と も に 、転 倒 予 防 等 の た め の 見 守 り・声かけを行います。
○ 認 知 症 高 齢 者 の 方 と 一 緒 に 冷 蔵 庫 の 中 の 整 理 を 行 い 、生 活歴の喚起を促します。
利用者の日常生活に必要な物品の買い物を行います。
利用者の食事の用意を行います。

調理
掃除

利用者の居室の掃除や整理整頓を行います。

洗濯利用者の衣類等の洗濯を行います。

訪問介護員の禁止行為
訪問介護員はサービスの提供に当たって、次の行為は行いません。
① 医療行為② 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類などの預かり③ 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受

3

④ 利用者の同居家族に対するサービス提供⑤ 利用者の日常生活の範囲を超えたサービス提供（大掃除、庭掃除など）⑥ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑦ 身体的拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急やむを得ない場合を除く）⑧ その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為(2)別紙料金表によって、利用者の要介護度に応じサービス利用料金から介護給付費額を 除いた金額（介護保険負担割合証に記載されている利用者負担割合に応じて 1 割～3 割までのいずれかを負担）をお支払いください。 （サービスの利用料金は要介護度に応じても異なります。
）
要件を満たす場合、基本部分に以下の料金が加算されます。
※特定事業所加算は、サービスの質の高い事業所を積極的に評価する観点から、人材の質や確保や介護職員の活動環境の整備、重度要介護者への対応などを行っている事業所に認められる加算です。
※緊急時訪問介護加算は、利用者やその家族等からの要請を受けて、サービス提供責任者が介護支援専門員と連携を図り、介護支援専門員が必要と認めたときに、訪問介護員等が居宅サービス計画にない指定訪問介護（身体介護）を行った場合に加算します。
※初回加算は、新規に訪問介護計画を作成した利用者に対して、初回に実施した指定訪問介護と同月内に、サービス提供責任者が、自ら指定訪問介護を行う場合又は他の訪問介護員等が指定訪問介護を行う際に同行訪問した場合に加算します。
※生活機能向上連携加算は、利用者に対して指定訪問リハビリテーション事業所又は通所リハビリテーション事業所の理学療法士等が指定訪問リハビリテーション又は通所リハビリテーションを行った際に、サービス提供責任者が同行する等、当該理学療法等と利用者の身体の状況等の評価を共同して行った場合に加算します。
※介護職員処遇改善加算は、介護職員の処遇を改善するために賃金改善や資質の向上等の取組みを行う事業所に認められる加算です。

◇ 保険給付として不適切な事例への対応について(1) 保険給付の範囲外のサービス利用をご希望される場合は、居宅介護支援事業者又は市町村に連絡した上で、ご希望内容に応じて、市町村が実施する軽度生活援助事業、配食サービス等の生活支援サービス、特定非営利活動法人（ＮＰＯ法人）などの住民参加型福祉サービス、ボランティアなどの活用のための助言を行います。

４ その他の費用について通常の事業の実施地域以外の場合、運営規程の定めに基づき、交通費の実費を請求いたします。
② サービス提供に当たり必要となる利用者の居宅利用者の別途負担となります。
で使用する電気、ガス、水道の費用① 交通費③通院・外出介助における訪問介護員等の公共交通実費相当を請求いたします。
機関等の交通費
５ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）

4

その他の費用の請求及び支払い方法について
ア① 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）、そイの他の費用の請求方法等

利用料利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の額はサービス提供ごとに計算し、利用月ごとの合計金額により請求いたします。
上記に係る請求書は、利用明細を添えて利用月の翌 15 日までに利用者あてにお届け（郵送）します。

アサービス提供の都度お渡しするサービス提供記録の利用者控えと内容を照合のうえ、請求月の月末までに、下記のいずれかの方法によりお支払い下さい。
② 利用料、利用者負担額（介(ア) 事業者指定口座への振り込み護保険を適用する場合）、そ(イ)利用者指定口座からの自動振替の他の費用の支払い方法等(ウ)現金支払い
イ お支払いの確認をしましたら、支払い方法の如何によらず、領収書をお渡ししますので、必ず保管されますようお願いします。
（医療費控除の還付請求の際に必要となることがあります。
）※ 利用料、利用者負担額（介護保険を適用する場合）及びその他の費用の支払いについて、正当な理由がないにもかかわらず、支払い期日から 3 月以上遅延し、さらに支払いの督促から 14 日以内に支払いが無い場合には、サービス提供の契約を解除した上で未払い分をお支払いいただくことがあります。
６ 担当する訪問介護員等の変更をご希望される場合について※ 担当する訪問介護員等の変更に関しては、利用者のご希望をできるだけ尊重して調整を行いますが、当事業所の人員体制などにより、ご希望にそえない場合もありますことを予めご了承ください。
※
７ サービスの提供に当たって（1） サービスの提供に先立って、介護保険被保険者証に記載された内容（被保険者資格、要介護認定の有無及び要介護認定の有効期間）を確認させていただきます。被保険者の住所などに変更があった場合は速やかに当事業者にお知らせください。
（2） 利用者が要介護認定を受けていない場合は、利用者の意思を踏まえて速やかに当該申請が行われるよう必要な援助を行います。また、居宅介護支援が利用者に対して行われていない等の場合であって、必要と認められるときは、要介護認定の更新の申請が、遅くとも利用者が受けている要介護認定の有効期間が終了する 30 日前にはなされる
よう、必要な援助を行います。
（3） 利用者に係る居宅介護支援事業者が作成する「居宅サービス計画（ケアプラン）」に基づき、利用者及び家族の意向を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した｢訪問介護計画｣を作成します。なお、作成した「訪問介護計画」は、利用者又は家族にその内容の説明を行い、同意を得た上で交付いたしますので、ご確認いただくようお願いします。
（4） サービス提供は「訪問介護計画｣に基づいて行います。なお、「訪問介護計画」は、利用者等の心身の状況や意向などの変化により、必要に応じて変更することができます。
（5） 訪問介護員等に対するサービス提供に関する具体的な指示や命令は、すべて当事業者が行います。実際の提供に当たっては、利用者の心身の状況や意向に充分な配慮を行います。

８ 虐待の防止について

5

事業者は、利用者等の人権の擁護・虐待の防止等のために、次に掲げるとおり必要な措置を講じます。
（1） 虐待防止に関する責任者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

倉間 真由美（2） 成年後見制度の利用を支援します。
（3） 苦情解決体制を整備しています。
（4） 従業者に対して、虐待防止を啓発･普及するための研修を実施しています。
（5） 介護相談員を受入れます。
（6） サービス提供中に、当該事業所従業者又は養護者（現に養護している家族・親族・同居人等）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報します。
9 個人情報の利用範囲と目的について事業者は、利用者の尊厳を守り安全管理に配慮する個人情報保護方針の下、ここに利用目的を特定します。あらかじめ利用者本人の同意を得ないで、必要範囲を超えて個人情報を取り扱うことは行いません。
① 事業所内での利用目的・事業所が利用者等に提供する介護サービス
・介護保険事務・介護サービスの利用内の事業所の管理運営業務―利用契約書・重要事項説明書―会計・経理―当該利用者の介護・医療サービス② 他事業者への情報に伴う利用目的
・他事業者との連携（サービス担当者会議等）
照会への回答① 利用者様への介護サービスの提供に・その他業務委託先必要な利用目的
・利用者の診療等に当たり、外部医師の意見を求める場合
・家族等への心身の状況説明③介護保険事務内の利用目的
・保険事務の委託（一部委託を含む）
・審査支払機関へのレセプト提出
・審査支払い機関又は保険者からの照会及び回答④損害賠償保険などに係る保険会社等への相談及び届け① 事業者内部での利用に係る目的
・当該事業者の管理運営業務―介護サービスや業務の維持・改善の基礎資料―事業者等おいて行われる学生等の実習協力―当該事業者において行われる事例研究② 他の事業者等へ情報提供に係わる利用目的
・外部調査機関への情報提供② 利用者様への直接的介護保険サービ
・提示物及びインターネット等での情報共有
ス外の利用目的―パンフレット・ホームページなどについて事業所情報を社会に公表する場合―展示会等の展示物、メディアの取材など―広報誌・施設だよりなど活動記録を配信する
場合
事業所状況を社会に発表する場合
・在宅医療連携システム利用における情報の共有

6※利用者及びご家族は定める範囲のものであったとしても内容の停止・利用停止又は消去の権利を有するものとします。
10 秘密の保持と個人情報の保護について
ア 事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及び厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取扱いに努めるものとします。
イ 事業者及び事業者の使用する者（以下「従業者」という。
）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び③ 利用者及びその家族に関する秘密のその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしま保持についてせん。
ウ また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
エ 事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を、従業者との雇用契約の内容とします。

④ 個人情報の保護について

ア 事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
イ 事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、善良な管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
ウ 事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加又は削除を求められた場合は、遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正等を行うものとします。(開示に際して複写料などが必要な場合は利用者の負担となります。)

11 緊急時の対応について
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。

12 事故発生時の対応方法について
契約者に対する指定訪問介護の提供により事故が発生した場合は、市町村、契約者の家族、契約者に係る居宅介護支援事業者等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。
また、契約者に対する指定訪問介護の提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を速やかに行います。
なお、事業者は、損害賠償保険に加入しています。

13 身分証携行義務
訪問介護員等は、常に身分証を携行し、初回訪問時及び契約者又は家族から提示を求められた時は、いつでも身分証を提示します。

7

14 心身の状況の把握
指定訪問介護の提供に当たっては、居宅介護支援事業者が開催するサービス担当者会議等を通じて、契約者の心身の状況、その置かれている環境、他の保健医療サービス又は福祉サービスの利用状況等の把握に努めるものとします。
15 居宅介護支援事業者等との連携(1) 指定訪問介護の提供に当たり、居宅介護支援事業者及び保健医療サービス又は福祉サービスの提供者と密接な連携に努めます。
(2) サービス提供の開始に際し、この重要事項説明に基づき作成する「訪問介護計画」の写しを、利用者の同意を得た上で居宅介護支援事業者に速やかに送付します。
(3) サービスの内容が変更された場合又はサービス提供契約が終了した場合は、その内容を記した書面又はその写しを速やかに居宅介護支援事業者に送付します。

16 サービス提供の記録(1) 指定訪問介護の実施ごとに、そのサービスの提供日、内容及び利用料等を、サービス提供の終了時に契約者の確認を受けることとします。また、契約者の確認を受けた後は、その控えを契約者に交付します。
(2) 指定訪問介護の実施ごとに、サービス提供の記録を行うこととし、その記録は、提供の日から５年間保存します。
(3) 契約者は、事業者に対して保存されるサービス提供記録の閲覧及び複写物の交付を請求することができます。
17 衛生管理等(1) 訪問介護員等の清潔の保持及び健康状態について、必要な管理を行います。
(2) 事業所の設備及び備品等について、衛生的な管理に努めます。
18 サービス提供に関する苦情について(1)

苦情処理の体制及び手順① 提供した指定訪問介護に係る利用者及びその家族からの相談及び苦情を受け付けるための窓口を設置します。
② 苦情解決に社会性や客観性を確保し、利用者の立場や状況に配慮した適切な対応を推進する第三者委員を設けています。
(2)

苦情申立の窓口【事業所の窓口】【事業者の苦情解決責任者】【市町村（保険者）の窓口】【公的団体の窓口】

訪問介護ステーションわかば（熊本県熊本市東区若葉 2 丁目 13 番 16 号）
TEL：096-367-7201

倉間 真由美熊本市健康福祉局健康福祉部 介護事業指導課（熊本市中央区手取本町 1 番 1 号）
TEL：096-328-2111
熊本県国民健康保険団体連合会 熊本県市町村自治会館５階（熊本市東区健軍 2 丁目 4 番 10 号）
TEL：096-214-1101（苦情相談窓口専用）

819 訪問介護ｻｰﾋﾞｽの提供開始に関する同意
訪問介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。

重要事項説明書の説明年月日

事業者

令和年

月

所

在地

熊本県熊本市東区若葉 2 丁目 13-16

法人名株式会社 ヘルスケアわかば

代 表 者 名日代表取締役 片山 綋子

事 業 所 名
説明者職名
氏名

訪問介護ステーションわかば職種名

管理者

倉間 真由美

私は本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、訪問介護サービスの提供開始に同意しました。尚、利用者に関して保険外その他の利用料についても説明を受け同意しました。
また、ｻｰﾋﾞｽ担当者会議等において他の事業者との連携を図る必要がある場合には、その範囲内において利用者のご家族等の個人情報を用いることを同意します。
事業者から上記内容の説明を確かに受けました。

契約者
(利用者)

署名代行者

住 所氏 名
氏名
続柄9訪問介護サービス料金表

法定代理受領の場合は下記金額の１割、２割又は３割。
※要介護1～5（ただし、利用者負担の減免、公費負担がある場合などは、その負担額による。）
区分（単位利用料数）
10割
身体介護20分未満

163

1,630

1割負

2割負

3割負担

担

担

163円 326円

489円

244円 488円

732円

円
20分以上30分未満

244

2,440円

30分以上1時間未満

387

3,870

387円 774円 1161円

円
1時間以上

567

5,670567円 1134円 1701円

円
生活援助

20分以上45分未満

179

1,790179円 358円

537円

220円 440円

660円

円
45分以上

2202,200円※夜間（18：00～22：00）又は早朝（6：00～8：00）の場合 上記単位数の25％し※深夜（22：00～6：00）の場合

上記単位数の50％増し※訪問介護員2名派遣の場合

上記単位数×200/100【その他加算】
（単位数）

区分

利用料
10割

初回加算

初回利用のみ1月のつき

200

2,000

1割負

2割負

3割負

担

担

担

200円 400円

600円

100円 200円

300円

円
緊急時訪問介護加算

1回につき（身体介護について算1001,000定）
口腔連携強化加算円
50単位/1月に1回限り算定可能

500円 500円 1000円 1500円

回

特定事業所加算Ⅰ

所定単位数の20％を加算

介護職員等処遇改善加算Ⅰ

所定単位数に24.5%

同一建物減算所定単位数12％減算10