再交付・書替・統合 （来校される方）■ お願い
来校前に、必ず一度学校にお電話いただき、当校で修了証を取得したことをご確認ください。佐倉クレーン学校以外で取得された資格証は、当校では交付できません。
■ ご持参いただくもの下記①～④（⑤～⑧は該当者のみ必要）をご用意いただき、学校へお越しください。
１つでも不足がある場合は交付ができませんので、ご注意ください。
【 受付時間 】 ９：００ ～ １７：００（日曜日除く）①再交付（書替）申込書②証明写真 ………………… 1 枚（タテ 3cm、ヨコ 2.4cm）※無帽、無サングラス、無背景のもの③本人確認書類 …………… 自動車運転免許証、住民票、健康保険証等いずれかのコピー※外国籍の方は在留カード（氏名をカードに合わせるため）※旧姓・通称名の併記を希望する方は、旧姓・通称名の確認ができる
公的な本人確認書類のコピーが必要です。

④料金 ……………………… 1,000 円（技能講習のみ手続きする方。何種目でも 1,000 円です。）
1,000 円（特別教育のみ手続きする方。何種目でも 1,000 円です。）※技能講習、特別教育の両方手続きする方は 2,000 円かかります。
⑤当校発行の修了証 ……… 当校が交付した修了証の原本は、全てご持参ください。
今回交付するカードに、無料で統合いたします。
※紛失した修了証、カードへの統合を希望しない修了証は除く。

＜氏名の変更がある場合＞⑥戸籍抄本のコピー ……… 1 通（ 変更前と変更後の氏名が載っていること ）※ 本人以外の方（代理人）がお越しになる場合は、下記⑦・⑧もご用意ください。
⑦委任状 …………………… ホームページから雛形をダウンロードして作成してください。
⑧代理人の本人確認書類 … 自動車運転免許証、住民票、健康保険証など（注）代理人がお越しになる場合でも、③修了者の本人確認書類のコピーが必要です。）⇒ 佐倉クレーン学校へのアクセスは、ホームページの各校地図をご確認ください。
https://www.sakura-crane.co.jp/● 佐倉校： 〒285-0813

千葉県佐倉市石川 577-1

tel：043-485-2172● 神崎校： 〒289-0212

千葉県香取郡神崎町武田 505-8 tel：0478-72-4381

再交付・書替・統合 （郵送手続きの方）■ お願い
郵送前に、必ず一度学校にお電話いただき、当校で修了証を取得したことをご確認ください。佐倉クレーン学校以外で取得された修了証は、当校では交付できません。
■ 郵送いただくもの
下記①～⑤（⑥⑦は該当者のみ必要）を【 現金書留 】にて学校へお送り下さい。
１つでも不足がある場合は交付ができませんので、ご注意ください。
【 現金書留 】の中に入れるもの①再交付（書替）申込書②証明写真 ………………… １枚（タテ 3cm、ヨコ 2.4cm）※無帽、無サングラス、無背景のもの③本人確認書類 …………… 自動車運転免許証、住民票、健康保険証等いずれかのコピー※外国籍の方は在留カード（氏名を在留カードに合わせるため）※旧姓・通称名の併記を希望する方は、旧姓・通称名の確認ができる
公的な本人確認書類のコピーが必要です。

④料金 ……………………… 1,000 円（技能講習のみ手続きする方。何種目でも 1,000 円です。）
1,000 円（特別教育のみ手続きする方。何種目でも 1,000 円です。）※技能講習、特別教育の両方手続きする方は 2,000 円かかります。
⑤返信用の封筒 …………… １通（封筒の作り方は下記を参照）⑥当校発行の修了証 ……… 当校が交付した修了証の原本は、全て同封してください。
今回交付するカードに、無料で統合いたします。
※紛失した修了証、カードへの統合を希望しない修了証は除く。

＜氏名の変更がある場合＞⑦戸籍抄本のコピー ……… 1 通（ 変更前と変更後の氏名が載っていること ）⑤返信用封筒 の作り方
１．切手４３４円分 を封筒に貼ってください。
２．申込者の住所・氏名を記入してください。

氏名※この封筒に修了証カードを入れて、簡易書留で送ります。

様

確実に申込者が受け取れる住所をご記入ください。

※【 現金書留封筒 】の購入・郵送手続きは、最寄りの郵便局でお願い致します。
郵送先は、佐倉校、神崎校、どちらでも結構です。
● 佐倉校： 〒285-0813

千葉県佐倉市石川 577-1

tel：043-485-2172● 神崎校： 〒289-0212

千葉県香取郡神崎町武田 505-8 tel：0478-72-4381

住所千葉労働局長登録教習機関

佐倉クレーン学校 殿修了証（再交付・書替・統合）申込書※太枠内を全て【自筆】でご記入ください。

申込 日

年月日
※代理人が来校する場合は代理人の氏名を記入。委任状も必ず持参してください。

申込者氏名■新しい修了証に記載する内容（ふりがな）

氏↓旧姓・通称名の併記を希望する方

名

生年月日

昭和平成年

〒月日

生

－現 住 所
電話番号（－－）■再交付、書替または統合をするものに ○ をし、 理由 をご記入ください。
※【理由】の例 … 氏名変更、紛失、盗難、統合など

○

種目名

申込み

理由（注）原本がある場合は必ず添付してください
交付日
（旧）氏名

修了証番号

車両系（整地等）

期
発行元佐・神車両系（基礎工事用）

佐・神車両系（解体用）※特例講習含む
技能講
習佐・神フォークリフト

佐・神高所作業車

佐・神床上操作式クレーン※特例講習含む佐・神

小型移動式クレーン※特例講習含む佐・神

玉掛け佐・神ガス溶接
特別教
育佐・神クレーン（５ｔ未満）

佐・神

アーク溶接

佐・神佐・神

受付日

担当者印

確認者印

管理者印

本人確認・特記事項［受領ｻｲﾝ］により本人確認※番号控え※ご記入いただきました個人情報は、修了証の再交付・書替・統合の目的以外には利用することはありません。

千葉労働局長登録教習機関

記入例

佐倉クレーン学校 殿修了証（再交付・書替・統合）申込書
代理の方が申し込む場合は、※太枠内を全て【自筆】でご記入ください。

申【申込者氏名】は 代理人名。

日2023 年 1 月 1 新しい修了証に記載する内容の※代理人が来校する場合は代理人の氏名を【氏名】は 修了者名。
記入。委任状も必ず持参してください。
佐倉 太郎※この場合、委任状が必要です。

込 日

申込者氏名

■新しい修了証に記載する内容（ふりがな）

氏

さくら

佐倉名

生年月日

昭和
平成

〒現 住 所50 年

２８５－↓旧姓・通称名の併記を希望する方

はなこ

神崎花子
４月花子

１ 日 生

０８１３

旧姓・通称名の併記を希望する
方は、こちらにご記入ください。

千葉県佐倉市石川５７７－１

修了証カードの氏名欄は、以下の電話番号（ ０４３－２１７２ ）ように印字されます。

－４８５→ 佐倉 花子■再交付、書替または統合をするものに ○ をし、 理由 をご記入ください。
（神崎 花子）※【理由】の例 … 氏名変更、紛失、盗難、統合など○種目名

本人確認書類のコピーが必要です。
交付日
期
修了証番号
（旧）氏名
発行元

理由申込み

車両系（整地等）（注）原本がある場合は必ず添付してください※旧姓・通称名を確認できる公的な統合佐・神車両系（基礎工事用）

原本があるものは必ず添付して佐・神車両系（解体用）ください。

※特例講習含む
技能講
習佐・神氏名変更

フォークリフト佐・神高所作業車佐・神床上操作式クレーン※特例講習含む

小型移動式クレーン紛失佐・神※特例講習含む佐・神玉掛け佐・神ガス溶接
特別教
育佐・神クレーン（５ｔ未満）

佐・神アーク溶接

佐・神佐・神受付日

担当者印

確認者印

管理者印

本人確認・特記事項［受領ｻｲﾝ］により本人確認※番号控え※ご記入いただきました個人情報は、修了証の再交付・書替・統合の目的以外には利用することはありません。

委 任 状私（委託者）は、下記の受託者を代理人と定め、技能講習修了証又は特別教育修了証等の月日

再交付・書替・統合の申込み業務に関する権限を委任します。

年

受 託 者
（代理人）
委 託 者

※「受託者・委託者」の記入は、自署（ご本人のサイン）をお願い致します。

記入例

委 任 状

私（委託者）は、下記の受託者を代理人と定め、技能講習修了証又は特別教育修了証等の佐倉

神崎太郎花子※窓口に来られる方が自署をお願い致します。

再交付・書替・統合の申込み業務に関する権限を委任します。

2023 年 1 月 1 日

受 託 者
（代理人）

委 託 者

※委託をする方（修了証所持者）が自署をお願い致します。