居宅介護支援センターエム
重要事項説明書居宅介護支援センターエム重要事項説明書
居宅介護支援サービスの提供開始にあたり、当事業所があなたに説明すべき項目は次の通りです。

１ 概要（１）法人の概要
法人の名称

医療法人社団幸徳会

法人の所在地静岡県駿東郡清水町徳倉 1004 番地

代表者の役職、氏名
電話番号

理事長 藥袋一夫
０５５－９３３－０１４８

FAX 番号

０５５－９３３－０１４９（２）事業所の概要
事業所の名称

居宅介護支援センターエム

事業所の所在地

静岡県駿東郡清水町徳倉 1013 番地 1

介護保険事業者番号

２２１１３１０２７７

管理者の役職、氏名管理者（主任介護支援専門員） 鈴木尋美

電話番号０５５－９４１－５６６８

FAX 番号

０５５－９４１－５６７０

２ 事業の目的、運営方針＜事業の目的＞
要介護状態と認定された利用者様に対して、居宅介護支援のサービスを提供し、居宅において利用者様が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるように支援することを目的とします。
＜運営の方針＞
利用者様の心身の状態に応じた適切なサービスを提供します。事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に努め、利用者様個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。

３ 居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ
居宅サービス計画作成等サービス利用申込み

当事業者に関すること、居宅サービス計画作成の手順、 サービスの内容に関して大切な説明を行います

居宅サービス計画等に関する契約締結

事 業 者 の 選 定
当事業者と契約をするかどうかをお決めいただき※利用者様は市町村へ【居宅サービス計画作成依頼届出書】の提出を行っていただきます。（提出代行可能）

ケアマネージャーがお宅を訪問し、利用者様の解決すべき課題を把握します
1ます

地域のサービス提供事業者の内容や、料金等をお伝えし、利用するサービスを選んでいただきます（住宅改修含む）

利用者様によるサービスの選択。
この際複数の事業所の紹介（見積等）を求める

提供する居宅サービスに関して、居宅サービス計画の原案を作成します

ことができます。

計画に沿ってサービスが提供されるようサービス提供事業者等とサービス利用の調整を行います

サービス利用に関して説明を行い、利用者様やご家族の意見を伺い、同意居宅サービス計画に沿って、サービス利用票、サービス提供票の作成を行いますをいただきます。
この際当該事業所を居宅サービス計画に位置付け◆ サ ー ビ ス 利 用 ◆た理由を求めることができます。

利用者様やご家族と毎月連絡をとり、サービスの実施状況の把握を行い、サービス提供事業者と連絡調整を行います

ICT 活用。各種会議等について、利用者等が参加せず、医療・介護の関係毎月の給付管理票の作成を行い、国保連合会に提出します

者のみで実施する場合、テレビ電話等を活用する利用者様の状態について、定期的な再評価を行います。また、提供されるサービスの実施状況の把握を行います。

際、利用者の同意を得たうえで実施させていただきます。

４ 利用料金（1）

利用料（居宅サービス計画作成料）
要介護認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納により法定代理受領ができなくなった場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をお支払いいただきます。
その後、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。このサービス提供証明書を後日保険者の窓口に提出しますと、全額払戻を受けられます。
算定項目

金額（円）

備考

要介護１、２

11,088１月につき要介護３、４、５

14,406

１月につき初回加算

3,063

１月につき入院時情報連携加算（Ⅰ）

2,552

１月につき入院時情報連携加算（Ⅱ）

2,042
4,594
6,126
6,126
7,657
無9,189510

１月につき退院・退所加算(初回加算との同時算定不可）

通院時情報連携加算2

連携 1 回目 カンファレンス無カンファレンス有
連携 2 回目 カンファレンス無
1 回以上のカンファレンス有
連携 3 回目 カンファレンス無
1 回以上のカンファレンス有
連携した際、1 月につき 1 回緊急時等居宅カンファレンス加算

2,042

１月につき２回

ターミナルケアマネジメント加算（注 1）4,084

1 月につき※上記の金額は事業所所在地である駿東郡清水町の地域区分（7 級地）により、単位数に 10.21 円を乗じた金額となっております。
（注 1）24 時間連絡がとれる体制を確保し、必要に応じ居宅介護支援を行うことができる体制を整備した上で、利用者様またはご家族の同意のもと加算となるため、必要時に別途説明させて頂きます。

（2）

（3）

交通費
5 の通常の実施地域にお住まいの方は無料です。
ただし、通常の事業の実施地域を越える場合は次の額を徴収いたします。
①通常の実施地域を越えた地点から、片道 10 キロメートル未満 ５００円
②通常の実施地域を越えた地点から、片道 10 キロメートル以上 ７００円
解約料
利用者様はいつでも契約を解約することができ、いっさい料金はかかりません。

５ 通常の実施地域
沼津市、駿東郡清水町、駿東郡長泉町とします。

６ 営業日及び営業時間
営業日

月曜日～金曜日（ただし、祝祭日、その他年末年始、お盆休暇等、法人指定の休日を除く。）

営業時間８：３０～１７：３０

７ 職員体制
勤務体制・人数

内 容

管理者

常勤 1 名（介護支援専門員と兼務）

事業所、業務の管理

介護支援専門員

2 名以上

居宅介護支援業務

８ 第三者評価の実施
第三者評価の実施の有無

無９ 苦情等申し立て窓口
当事業所のサービスについて不明な点や疑問、苦情等がございましたら下記窓口までご相談ください。
苦情相談担当者
電話番号
FAX 番号
対応日時、時間

鈴木尋美（介護支援専門員）
０５５－９４１－５６６８
０５５－９４１－５６７０
営業日、９：００～１７：００

上記以外の苦情対応窓口

055-981-8213
055-934-4865
055-989-5511
054-653-0840
054-253-5590

清水町役場（福祉介護課）
沼津市役所（長寿福祉課）
長泉町役場（長寿介護課）
静岡県社会福祉協議会 運営適正化委員会
静岡県国民健康保険団体連合会（苦情専用）

１０ ハラスメントに対する対応について
利用者様、ご家族様が暴力、ハラスメント行為を行った場合は支援を中止し、状況の改善や理解が得られない場合は契約を解除することがあります。（叩く・蹴る・暴言で威嚇する・怒鳴る・セクハラ行為等）

3

１１ 虐待の防止について利用者様の人権の擁護・虐待の発生又はその再発を防止するために、次に掲げる通り必要な措置を講じます。
（1）虐待防止に関する責任者及び担当者を選定しています。
虐待防止に関する責任者

理事長 ： 薬袋 一夫

虐待防止に関する担当者

管理者 ： 鈴木 尋美（2）法人内において虐待防止のための対策を検討する委員会を定期的に開催し、その結果について職員に周知徹底を図ります。
（3）虐待防止のための指針を整備しています。
（4）職員に対して、虐待を防止するための定期的な研修を実施しています。
（5）当事業所職員又は養護者（ご家族様等）による虐待を受けたと思われる利用者様を発見した場合は、速やかに管轄の市町に通報します。

１２ 身体的拘束について事業所は利用者様の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体的拘束その他利用者様の行動を制限する行為（以下「身体的拘束等」という）は行いません。
（1）やむを得ず身体的拘束等を行う場合は、その態様及び時間、その際の利用者様の心身の状況並びに緊急やむを得ない理由を記録を行います。
（2）事業所は法人の身体的拘束等の適正化を検討する委員会（以下「身体拘束適正化委員会」という）に属し、身体拘束適正化委員会を３月に１回以上（緊急時は適宜）開催するとともに、その検討結果について職員に周知徹底を図ります。
１３ 感染症対策について事業所は当法人の感染対策委員会に属し、事業所において感染症が発生、又はまん延しないように、次に掲げる措置を講じます。
（1）職員の清潔の保持及び健康状態について必要な管理を行います。
（2）事業所の設備及び備品について、衛生的な管理に努めます。
（3）感染症予防及びまん延防止を検討する委員会をおおむね６月に１回以上開催するとともに、その結果について職員に周知徹底を図ります。
（4）感染症及びまん延防止のための指針を整備しています。
（5）職員に対し、感染症の予防及びまん延防止のための研修及び訓練を定期的に実施しています。

１４ 業務継続に向けた取り組みについて（1）感染症や非常災害の発生時において利用者様に対する支援を継続的に実施するための、及び非常時の体制での早期の業務再開を図るための計画（業務継続計画）を策定し、当該業務継続計画に従って必要な措置を講じます。
（2）職員に対し、業務継続計画について周知するとともに必要な研修及び訓練を定期的に実施しています。
（3）定期的に業務継続計画の見直しを行い、必要に応じて業務継続計画の変更を行います。

１５ 緊急時の対応方法
訪問中に容体の変化等があった場合は、速やかに主治医、救急隊、家族等へ連絡をいたします。

１６ 事故発生時の対応方法
利用者様に対する指定居宅介護支援の提供により事故が発生した場合には、市町村、利用者様の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。

4

１７ 秘密保持
正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用者様又はその家族の秘密を保持します。

１８ 要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する注意事項
利用者様が要介護認定申請後、認定結果が出るまでの間、利用者様自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。
（１）

提供する居宅介護支援について①利用者様が要介護認定までに、居宅サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者様にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。
②居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者様の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。
③作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者様等の意向を踏まえ適切な見直しを行います。

（２）

要介護認定後の契約の継続について①要介護認定後、利用者様に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者様から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。
②また、利用者様から解約の申入れがない場合には、契約は継続します。

（３）

要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合の利用料について要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合、居宅サービス計画作成料はいただきません。

（４）

注意事項
要介護認定について、利用者様は以下の点にご注意いただく必要があります。
①要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅サービスに関する利用料は、原則的に利用者様にご負担いただくことになります。
②要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者様においてご負担いただくことになります。

１９ ケアマネジメントの公正中立性の確保について
当事業所のケアプランの訪問介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の状況は別紙のとおりである。
（介護サービス情報公表制度において公表する）
※別紙参照

5

居宅介護支援センターエム利用同意書

居宅介護支援における重要事項の説明を充分に受け、利用することに同意し、以下に必要事項を記載し、署名、捺印を致します。
年月日

月日

ご 利 用 者 様
住所氏名

電話番号（印）―（携帯電話）
代 理 人

住所

氏

名

続柄

緊 急 連 絡 先
①氏名
電話番号（続柄）―（携帯電話）②氏名
電話番号（続柄）―（携帯電話）

年
説明者

居宅介護支援センターエム
静岡県駿東郡清水町徳倉１０１３番地１
電話番号 ０５５－９４１－５６６８
説明者

FAX 番号 ０５５－９４１－５６７０
印

6