©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

はじめに

医療機関における
ガバナンス

大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部では、平成 21 年度から文部科学省特別経費により「医療安全能力向上のための効果的教育・トレーニングプログラム開発事業」を行ってー 人・組織・社会を有機的につなぐ ーおり、平成 24 年度からは継続事業となっています。その一環として、これまでに医療チームの安全を支えるノンテクニカルスキルに関する教材の開発および教育の実施、医療安全への患者参加プ
ログラムの開発・展開、e ラーニングシステムの開発・導入を行うとともに、国公私立大学附属病院医療安全セミナーを主催・実施してまいりました。

目

本セミナーは、大学病院で科学的に医療安全を推進するに際し必要な専門的知識の習得や、最新次の知見を学習することを目的とし、様々な分野の専門家をお招きしてきました。最近では、重要なテーマの一つとして「レジリエンス・エンジニアリング」を掲げ、その概念や臨床現場における実践例について紹介しています。これは、医療が複雑適応系であることを踏まえ、人と人、人と環境等の「相互作用」に着目し、システム全体（組織等）において物事がうまく行われるようにしよう

Ⅰ 組織のガバナンスとは何か（私見）〜教授・病院長・医学部長・独立行政法人理事長・学会理事長の経験から〜

4とするものです。
近年、ガバナンスという言葉を医療界においてもよく耳にするようになりました。ガバナンスと

講演

嘉山 孝正
山形大学医学部 参与
先進がん医学講座 教授（社）日本脳神経外科学会 理事長（社）
日本医療安全調査機構 理事（社）
全国医学部長病院長会議 相談役 （独）国立がん研究センター 名誉総長

は「管理」
「支配」を意味するものではなく、組織のトップ同士、トップと構成員、構成員同士、そして組織の外部にまでつながる「相互作用」を有効に活かす場を創造することと考えられます。
動的なシステムである病院組織にとって、その健全運営と発展の鍵はガバナンスにあります。
そこで、平成 28 年度および 29 年度の国公私立大学附属病院医療安全セミナーでは、医療機関
におけるガバナンスにフォーカスを当て、見識の深い 4 名の先生方をお招きしました。医療界で様々な大組織のトップを歴任し改革されてきた嘉山孝正先生には、組織のガバナンスの在り方や方法

Ⅱ ガバナンスと情報共有

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論について実際のご経験から得られた深い洞察を講演いただきました。弁護士であり医師である
児玉安司先生からは、ガバナンスという言葉のルーツを含めた概念や、医療界に導入されるまで

講演

児玉 安司
弁護士・一橋大学客員教授の歴史と導入後の方向性について、法律を紐解きながら詳細なご解説がありました。また、地域の基幹となる大病院のトップであり多数の若手医師を育成してこられた山崎芳郎先生と弟子のお一人である岩上佳史先生のご講演では、技術・心・品格のある若手医師を育て上げるための哲学と若手医師が師匠の教えから学びとった内容を通して、組織におけるガバナンスの一つの姿をお示しいただきました。
本冊子はこれらの内容をまとめたものです。
「医療機関におけるガバナンス」への理解を深め、さらなる医療の質と安全を追求する一助となれば幸甚に存じます。

初期研修を含む外科領域にⅢ おける教育・指導のあり方
講演

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山崎 芳郎
独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）大阪病院 病院長

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部
部長・教授

中島

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岩上 佳史
大阪大学大学院医学系研究科消化器外科学 特任助教

和江©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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講 演Ⅰ

「一体、ガバナンスっていうのは何だろう？」と講 演Ⅰいうことについて、勉強した際に『「統治」を創造〜教授・病院長・医学部長・独立行政法人理事長・学会理事長の経験から〜する』（春秋社）という本を読みました。これがガ組織のガバナンスとは何か︵私見︶ 〜教授・病院長・医学部長・独立行政法人理事長・学会理事長の経験から〜

組織のガバナンスとは何か（私見）

バナンスの意味としては一番正しいと感じます。つまり、ガバナンスというものは組織の統治ですが、決まりきった静的なものではなく、動的な生き物なのです。決まりきった方法論は存在しませんが、組

講師

嘉山 孝正

山形大学医学部 参与
先進がん医学講座 教授（社）日本脳神経外科学会 理事長（社）
日本医療安全調査機構 理事（社）全国医学部長病院長会議 相談役 （独）国立がん研究センター 名誉総長
昭和50年（1975年） 東北大学医学部卒業、同学脳神経外科入局
昭和53年（1978年） Justus Liebig大学脳神経外科留学
平成2年（1990年） 東北大学医学部講師
平成6年（1994年） 山形大学助教授
平成8年（1996年） 山形大学教授
平成14年（2002年） 山形大学医学部附属病院長
平成15年（2003年） 山形大学医学部長
平成22年（2010年） 国立がん研究センター理事長
平成24年（2012年） 山形大学学長特別補佐、国立がん研究センター名誉総長
平成27年（2015年） 山形大学名誉教授、山形大学医学部先進がん医学講座特任教授

座長

野口 眞三郎

大阪大学医学部附属病院 病院長
昭和55年（1980年） 大阪大学医学部卒業
昭和55年（1980年） 大阪府立成人病センター外科レジデント
昭和57年（1982年） 箕面市立病院外科医員
昭和58年（1983年） 大阪大学医学部病理病態学基礎系医員
昭和60年（1985年） 大阪府立成人病センター外科医員
平成元〜 2年（1989 〜 1990年）
米国国立衛生研究所Visiting Fellow
平成10年（1998年） 大阪大学大学院医学系研究科乳腺内分泌外科教授
平成28年（2016年） 大阪大学医学部附属病院病院長

織のコンセプトが根本にあって、そのコンセプトをいかに状況に合わせて適切に動かしていくかということが、良いガバナンスではないかと思います。良いガバナンスとは何かということを考える
ときには、逆のことを考えると分かりやすいです。悪いガバナンスがもたらすものは、不公平、不透明、そして不正です。ガバナンスというものは動的な生き物ですから、組織に一定のルールがな
いと構成員の動き方によっては放埓現象として思わぬ副反応が起こり得ます。したがって、最低限のルールは設ける必要があることを次にお話しします。

イディアと自律性を尊重した組織運営
組織とは、その下部組織が各種業務を遂行しながらそれぞれの目的を達成するものであり、多数の自律性を持った「主体」の集合体です。「主体」にはそれぞれに権利があり、性格もあります。
例えば病院は単一ではない多職種の集合体ですが、それぞれの業務が適切に行われるような基盤を作るということがガバナンスの本体となります。

ガバナンスの目的
双方向の主体的な意思決定や合意形成

はじめに
野口

嘉山孝正先生は、脳神経外科医として実臨床や留学のご経験を経て、山形大学脳神経外科教

ガバナンスの手段（方法）ルール（定款、規則等）の構築

授、山形大学医学部附属病院長、山形大学医学部長を歴任されました。さらに、国立がんセンター
総長、日本脳神経外科学会理事長など、様々な組織においてリーダーシップを発揮してこられた先生です。大変優れた脳神経外科医、医学研究者であるのみならず、日本の医療政策に関しても数多くの発言をされているオピニオンリーダーのお１人です。
様々な大組織におけるリーダーのご経験を多数有する先生に、組織ガバナンスについてご自身の経験がもととなったご講演を拝聴する貴重な機会を得ました。組織による相違点、共通の理念等、先生のお話から深い洞察が得られると思います。

ガバナンスの目的とは、「組織を健全に運営すること」です。自律性をもった「主体」と運営側、双方向の主体的な意思決定や合意形成が必要です。この際に、情報の共有や透明化をしておかなけ
れば不正がどこかで起こることとなり、目的が達成できません。
ガバナンスの手段としては、ルール（定款、規則等）の構築が挙げられます。しかし、組織の「理念（Idea；イディア）」を分からずにルールを作ってしまうと、とんでもない結果をもたらすため注意が必要です。営業なら営業を担当する、と決まっているような会社組織と異なり、大学というガバナンスとは組織を動的に統治すること
嘉山

4

ガバナンスについてお話しするのは今日が初めてで、非常に難しいテーマです。

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組織は教育、研究、そして診療と同時に多数の役割を担い、構成員一人ひとりがクリエーション（Creation；創造）をしています。オックスフォード大学やケンブリッジ大学のような私立大学の場合、カレッジの意思を強く尊重するようなルールを作っています。例えば、法学部の文化と医学©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

5活かすルール作りが重要です。

講 演Ⅰ部の文化は全く違い、それぞれの学部で各構成員がクリエーションを行っています。その多様性を

国立大学法人法は、学長がリーダーシップを発揮することを可能とする法律であり、学長が「大学とはこうあるべきだ」というイディアを理解し運用すれば上手くいきますが、影もあります。一
方的な統治状態とならないように、法律を改正していく必要があると思っています。ガバナンスのその結果、同じ思考パターンの人のみでクリエーションがなくなり、「インスパイア、日立」では手段として、ただルールを作るだけでは不十分で、組織の在り様を理解して初めて活きたルール作

なくなってしまいました。海外旅行に行って面白いと感じるのは、日本と異なる文化だからです。

りができます。医療安全も同様です。
「医療安全とは何か、何をすべきなのか」を理解していないと、その「違い」が大切なのです。旧七帝大では大阪大学がその「違い」を一番有効に活用していると

経験値や知識の異なる構成員に対応できない、机上の空論マニュアルができてしまいます。

組織のガバナンスとは何か︵私見︶ 〜教授・病院長・医学部長・独立行政法人理事長・学会理事長の経験から〜

これは有名な話ですが、日立製作所が一時期、T 大学工学部の卒業生しか採用しなくなりました。

感じています。しかし、現在の国立大学法人法では、それがなかなか認められにくいものとなっています。

良いガバナンスの結果
国立大学法人法

それぞれの関係者の責任と権限のあり方が明確
透明性と説明責任の確保法の概要○ 国立大学を各大学ごとに法人化し、国立大学法人を設立○ 大学共同利用機関を再編の上法人化し、大学共同利用機関法人を設立〔国立学校設置法〕
国立大学（99（短大含む））
大学共同利用機関（15）

組織の健全運営〔国立大学法人法〕
国立大学法人（89 法人）
大学共同利用機関法人（4 法人）
・人間文化研究機構 ・情報・システム研究機構
・自然科学研究機構 ・高エネルギー加速器研究機構

良いガバナンスが効いていると、各構成員の責任と権限の在り方が明確になります。権限がないと組織は動かないため、その明確性は重要です。これにより、社会に対して透明性を強調できます
し、説明責任を確保できます。説明責任を果たすだけではなく、その結果が正しいものであることも示さなくてはならないため、健全な組織運営ができるのです。

「国立大学法人」制度の概要①「大学ごとに法人化」し、自律的な運営を確保
・国の行政組織の一部→各大学に独立した法人格を付与
・予算、組織等の規制は大幅に縮小し、大学の責任で決定②「民間的発想」のマネジメント手法を導入
・「役員会」制の導入によりトップマネジメントを実現
・「経営協議会」を置き、全学的観点から資源を最大限活用した経営③「学外者の参画」による運営システムを制度化
・「学外役員制度」（学外有識者・専門家を役員に招聘）を導入
・経営に関する事項を審議する「経営協議会」に学外者が参画
・学長選考を行う「学長選考会議」にも学外者が参画④「非公務員型」による弾力的な人事システムへの移行
・能力・業績に応じた給与システムを各大学の責任で導入・兼職等の規制を撤廃し、能力・成果を産学連携等を通じて社会に還元
・事務職を含め学長の任命権の下での全学的な人事を実現⑤「第三者評価」の導入による事後チェック方式に移行
・大学の教育研究実績を第三者機関により評価・チェック
・第三者評価の結果を大学の資源配分に確実に反映
・評価結果、財務内容、教育研究等の情報を広く公表※独立行政法人通則法に基づく独立行政法人との違い①「学外役員制度」など、学外者の運営参画を制度化②客観的で信頼性の高い独自の評価システムを導入③学長選考や中期目標設定で大学の特性・自主性を考慮

http://www.mext.go.jp/a̲menu/koutou/houjin/03052704.htm より

ここまでの話をまとめます。組織は多数の主体の集合体であるということ。双方向の主体的な意
思決定や合意形成が必要であるということ。それを行うためにはルールの構築と運営が要りますが、イディアが一番重要ということ。そしてその結果として説明と権限の在り方が明確化し、透明性と説明責任が保てるということ。結局はどのように運営するかということに尽きるため、トップの資質に全てがかかります。イディアの共有化がガバナンスの乱れを少なくするために一番重要だと思います。

イディアに基づいてガバナンスを効かせた実例
私が国立がん研究センターの総長・理事長時代に取り組んだ例をご紹介します。50 年以上の歴史がある施設ですが、運営局、中央病院、研究所とも組織が系統立って分類されておらず、バラバラでした。統治することを考慮していない構造だったため、例えば医療事故が起きても責任の所在が分からない状態でした。600 床の病院と研究所という規模に対して、600 億円もの予算を使用する組織でしたが、臨床医学や研究機関の世界ランキングは伸びず、機能と教育を考慮した組織改革をせざるを得なかったわけです。
結局は制度疲労を起こしていたのだろうと思います。昔ながらの、学問が細分化されていない時代の伝統を踏襲していたのです。「独立行政法人とは、民間に委ねれば実現できないことに対して、国がお金を出して実現を目指す」と法律の文言に記載されていますから、これを定款として基にし6©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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講 演Ⅰ

ながら、効率的な運営を目指しました。アメリカの施設に倣い、機能によって組織を大変革しました。

独立行政法人国立がん研究センター基本プリンシプル

理

事

長

理

事

会

監

事

がん患者さんに起きる医学的、社会的、精神的問題等を解決する組織
世界 トップ20 のがん研究・医療の展開
定員枠にとらわれず、業務内容による人員配置と広い人事交流
正規職員の増員、職員の福利厚生の向上

組織のガバナンスとは何か︵私見︶ 〜教授・病院長・医学部長・独立行政法人理事長・学会理事長の経験から〜

国立がん研究センター独法化後ガバナンスの創設
監 査 室 長
（理事長特任補佐）
企画戦略室長コンプライアンス室長

独立行政法人国立がん研究センターの使命

執行役員会︵運営会議︶

機能状態に応じて組織改編

外部評価委員会

広報室の設置研 究 所 長

（略）

中央病院長

（略）

東 病 院 長（略）

がん予防・検診研究センター長（略）

がん対策情報センター長（略）

Oﬃcialな情報開示
責任の所在の明確化

1. 調査
2. 研究
3. 技術開拓
4. 先進医療の提供
5. 教育（社会人：医師、看護師、コメディカル、ME）
6. 政策立案
7. 国際がんネットワークへの参加、リーダーシップ

がん対策企画課長
情報システム管理課長
総 務 部 長総 務 課 長
調達企画室長人 事 部 長人 事 課 長

国立がん研究センターのイディアであるプリンシプルは「がん患者さんに起きる医学的、社会的、
精神的問題等を解決する組織」、「世界トップ 20 のがん研究・医療の展開」です。
「トップ 10 に」としたかったのですが、短期間では困難と考え 20 にしました。このように、分かりやすい言葉で

人事管理室長
労務管理室長
企画経営部長

企画経営課長

財務経理部長

財務経理課長理解しやすいキャッチコピーを作り、実現可能なラインより少し高い目標を置くことで皆が頑張ることができます。
そして驚いたのは、正規職員の少なさです。ある部署では正規職員がたった 1 人に対して残り

医 事 室 長図 書 館 長（東病院）

30 人くらいが派遣社員でした。派遣社員はトレーニングを受けずに派遣され、給料の 3 割は派遣会社に支払わなくてはなりません。そこで、もう一度人事をやり直しました。正規職員として公募
して、全員面接をし、専門職化して給料を上げたら、一気に効率が上がりました。

事 務 長

管 理 課 長医 事 室 長

理事長としてまず任命したのは研究所長です。私は彼に次のように言いました。①研究所は所長に任せる、②機能を考えてトランスレーショナルリサーチ注するような体制を作ってほしい、③結

独立行政法人
自立、自律、自浄
自分の家と思って育成する

果が出なければ、配置換えもありうる。これは、理事長が全ての人事を行ってしまうと、却って責任と権限の所在がはっきりしないからです。機能に応じた組織編成、公的な情報開示、責任所在の

主役は職員全員

明確化を行ったのです。また、理事も機能別５人体制としました。ここで重要なのは結局のところ、イディアです。イディアを明確に出しました。
注：トランスレーショナルリサーチ：基礎研究から得られた知見を臨床の現場で試用し、最終的に日常診療への応用を目指すための橋渡し研究。

8©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

独立行政法人とはどのような組織なのかをひとことで言えば、「自分で立って、自分で律して、自分で洗いなさい」「自分の家と思ってやりなさい」ということです。それから、「主役は職員全体©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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評価で最高ランクをいただき、インパクトファクター 15 以上の論文数が 5 割以上増えました。そして、附属病院長だった頃は、看護部長と事務部長を横に配置し、会議を開催しました。とやかく

約 30 億円の黒字を出しました。独立行政法人化するときに巨額の借金をすべて無しにしていただ

言われましたが、「業務内容を決定するためには、看護師も事務も教授も医者も一緒だから、きましたから、絶対に黒字にすると決意し、無駄を省き生産性を上げました。

このようにさせてもらった」と言いながら、16 年前に組織改革をしました。がんセンター

このような結果が出た理由は、職員のやる気が出て本来の機能を果たすようになったこと、そしでも、医師だけではなくて、研究者も、看護部も、臨床検査部もすべて同列と考えて多職種て私自身が議長になり、300 名の出席者から成る基礎と臨床の混合カンファレンスを開催し、トのトップを全部集め、一緒の空気の中で、同じ情報を共有しました。そうでないとトップのランスレーショナルリサーチのルートを作ったこと、今までの組織はバラバラの断片みたいなもの

趣旨が構成員に伝わりません。

組織のガバナンスとは何か︵私見︶ 〜教授・病院長・医学部長・独立行政法人理事長・学会理事長の経験から〜

た。それから、月に１回、双方向性の会議を開催しました。ちなみに、私が山形大学医学部

講 演Ⅰである」ということを掲げて頑張ったところ、結果が出ました。厚生労働省の第一回独立行政法人でしたが、イディアをもって目的に合うような組織改編を行ったことが非常に重要だったということです。個々人の能力は素晴らしかったのですから、それを引き出してあげることが適切なガバナンスだと考えます。

ガバナンス総まとめ
改めて最後にガバナンスについてまとめます。

ガバナンスとは、組織を動的に統治すること
組織とは、多数の自律性をもった「主体」の集合体である
双方向性の主体的な意思決定や合意形成が必要
手段としては、ルール（定款、規則等）の構築がある
責任と権限の所在を明確化することで、透明性と説明責任を担保できる
最も重要なのは、組織のイディアをトップが理解すること（組織の在り様、目的）これらが満たされ、組織の構成員がそれを理解してそれぞれの役割を十分に果たすことで、初めてガバナンスを意味あるものにできるのです。

質疑応答
野口

嘉山先生ががんセンターの理事長になられて、改革を推進されているお話は耳にしたことがあります。実際に先生がされておられたことを聞かせていただき、まっすぐに組織の在り方を追求されていたんだなと実感しました。
ただ、かなりの規模の組織ですし、先生お一人ではなかなか難しかったと思いますが、先生の理念を通すために、皆さんに分かってもらうために、どのような努力をされたのでしょうか。

嘉山

大学と違って非常にその点は楽でした。厚生労働省の病院ですから、規律が徹底していて、指示するだけで全員が集まります。大学であれば、教授会をしても全員出席しないことがありますが、がんセンターでは、上司の業務上の指示は厳重なので全員が出席します。そのような意味からは、大学と比べると結構楽にできました。
ただし私は、研究所長に大幅に権限を委譲し、彼から言ってもらうという方法を取りまし10©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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りていに言えば資金調達と直結した概念です。バブル崩壊後の時代に、会社が生き延びていくため

講 演Ⅱには資金調達が必要となるという相当切羽詰まった状況の中でガバナンスという言葉が生まれました。

ガバナンスと情報共有

その分野にもガバナンスという用語が用いられるようになりました。似たような話として「そういもう 10 年以上も前になりますが、社団法人、財団法人などの公益法人制度改革がなされた頃から、

講 演Ⅱえば」と、お気づきになっていただけるとありがたいのですが、同じタイミングで、国立大学も国立大学法人に籍を置かれるようになっています。このように、いわゆる公益法人制度改革から、国児玉 安司

弁護士・一橋大学客員教授
昭和58年（1983年） 東京大学法学部卒業
平成3年（1991年） 新潟大学医学部卒業、在日アメリカ海軍横須賀病院勤務
平成6年（1994年） 第二東京弁護士会登録
平成7年（1995年） フルブライト留学生としてシカゴ大学ロースクール修士課程修了
平成8年（1996年） 米国ニューヨーク州司法試験合格
平成16年（2004年） 医学博士取得
平成17年（2005年） 東京大学大学院医学系研究科特任教授
平成29年（2017年） より現職

立大学法人や学校法人というところにガバナンスの話が及びました。ここ３、４年は、介護福祉のガバナンスと情報共有

講師

主たる担い手である社会福祉法人改革の中でガバナンスという言葉が席巻するようになってきました。株式会社、社団法人、財団法人、それから、学校法人、公益法人等々から、更に社会福祉法人にガバナンス論が入ってきて、いよいよ医療法人にも次第に入ってこようとしています。

医療におけるガバナンス元年
座長

越村 利惠

大阪大学医学部附属病院 副病院長・看護部長／看護部キャリア開発センター長
昭和57年（1982年） 大阪大学医学部附属病院に入職
平成24年（2012年） より現職
平成25年（2013年） 大阪大学大学院医学系研究科保健学専攻博士前期課程修了（看護学修士）
平成26年（2014年） 認定看護管理者認定

特定機能病院における議論のはじまり〜医療法施行規則の大改正を紐解く〜
元々、「企業統治」という言葉があります。これを直訳すると、「企業」が「コーポレート；
Corporate」、「統治」が「ガバナンス；Governance」となりますが、海外で言うところの「企業統治、コーポレート・ガバナンス」という概念を、どのようにして日本の株式会社に導入するのかが、第一ステップでした。そして株式会社に導入されたコーポレート・ガバナンスの概念を、税金を原資としながら資金調達をしてきた様々な公益法人にも当てはめることとなりました。更に昨

はじめに
越村

このセッションは「ガバナンスと情報共有」というテーマで、講師に弁護士・一橋大学客員教授の児玉安司先生をお迎えしました。

年、実際に医療の担い手の中心となっている特定機能病院に、このガバナンスの概念をどのように反映するか議論されたものが、「大学附属病院等のガバナンスに関する検討会」の報告書です。
実はガバナンスの本質は、一つは「よい話も悪い話も、社会と情報共有する」ことです。病院長をはじめとしたトップリーダーが、院内の出来事をすべて把握した上で社会と情報共有するという児玉先生は東京大学法学部ならびに新潟大学医学部を卒業され、在日アメリカ海軍横須賀病院にことがガバナンスのキー概念です。社会への説明やプロフェッショナルから素人への説明の形とし勤務された後、弁護士資格を取得されました。シカゴ大学ロースクール修士課程を修了後、米国・て、インフォームド・コンセントや倫理委員会や事故調査委員会といったものが存在し、今まで大ニューヨーク州司法試験にも合格され、また医学博士号も取得されました。国内では東海大学助教

きな苦労を強いられ、悩みの種であったものですが、これらがこのままガバナンスという言葉の中授、東京大学大学院特任教授として教鞭をとられ、2017 年より一橋大学客員教授としてご活躍です。

に集約されていくことになりました。

今回は改めて「大学病院に求められるガバナンスとは何か」「ガバナンスを発揮するために、管理者や職員の取るべき行動とは何か」について、講演いただきます。

そのようなことを前提として、ガバナンスのことを少し一緒に考えてみようというのが、この講演の目的です。コーポレート・ガバナンスといえば総論的な話題になりがちですが、それが各論として現場に落とし込まれた場合に何が起こるのかについては、医療法施行規則や最近話題となって「ガバナンス」という言葉のルーツ
児玉「ガバナンスと情報共有」という、少し難しいタイトルで始めたいと思います。この頃、「ガ

いる臨床研究法などの法令に表れています。
特定機能病院について、今回、医療法施行規則の大改正がありました。その根本にある法律の条
文とは、医療法 16 条の３です。

バナンス」という言葉が、医療の世界でも随分と語られるようになりました。厚生労働省の方が「大学附属病院等のガバナンスに関する検討会」の報告書を基にして、ガバナンスの話を何度もされます。一体それは、どのようなものなのでしょうか。
ガバナンスという言葉が最初に出てきたのは、実は株式会社の世界です。情報共有とともに、あ12©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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ハイに規定する部門に、従業者のロに規定する規程に定められた事項の遵守状況を確認させること。
未承認新規医薬品等を用いた医療を提供するに当たり、次に掲げる措置を講ずること。
イ 未承認新規医薬品等を用いた医療を提供する場合に、当該未承認新規医薬品等の使用条件を定め、使用の適否等を決定する部門を設置すること。
ロ 別に厚生労働大臣が定める基準に従い、未承認新規医薬品等を用いた医療を提供する場合に、従業者が遵守すべき事項
及びイに規定する部門が確認すべき事項等を定めた規程を作成すること。
ハ イに規定する部門に、従業者のロに規定する規程に定められた事項の遵守状況を確認させること。
九 次に掲げる要件を満たす監査委員会を設置し、委員名簿及び委員の選定理由について、これらの事項を記載した書類を厚生労働大臣に提出すること及び公表を行うことを当該病院の開設者に求めること。
イ 委員の数は三人以上とし、委員長及び委員の半数を超える数は、当該病院と利害関係のない者から選任すること。
ロ イに規定する利害関係のない者には、次に掲げる者を含むものとすること。
(1) 医療に係る安全管理又は法律に関する識見を有する者その他の学識経験を有する者(2) 医療を受ける者その他の医療従事者以外の者（(1)に掲げる者を除く。）
ハ 年に二回以上開催すること。
ニ 次に掲げる業務を行うこと。
(1) 医療安全管理責任者、医療安全管理部門、医療安全管理委員会、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者
等の業務の状況について管理者等から報告を求め、又は必要に応じて自ら確認を実施すること。
(2) 必要に応じ、当該病院の開設者又は管理者に対し、医療に係る安全管理についての是正措置を講ずるよう意見を表明すること。
(3) (1)及び(2)に掲げる業務について、その結果を公表すること。
十 医療に係る安全管理に資するため、次に掲げる措置を講ずること。
イ 次に掲げる場合に、従業者に速やかに医療安全管理部門にそれぞれ次に定める事項を報告させること。
(1) 入院患者が死亡した場合当該死亡の事実及び死亡前の状況(2) (1)に掲げる場合以外の場合であつて、通常の経過では必要がない処置又は治療が必要になつたものとして管理者が定める水準以上の事象が発生したとき当該事象の発生の事実及び発生前の状況
ロ イの場合においては、医療安全管理委員会に、第一条の十一第一項第二号イからハまでに掲げる業務のほか、次に掲げる業務を行わせること。
(1) イの規定による報告の実施の状況の確認及び確認結果の管理者への報告(2) (1)に規定する実施の状況が不十分な場合における適切な報告のための従業者への研修及び指導十一 他の特定機能病院等の管理者と連携し、次に掲げる措置を講ずること。
イ 年に一回以上他の特定機能病院等に従業者を立ち入らせ、必要に応じ、医療に係る安全管理の改善のための技術的助言を行わせること。
ロ 年に一回以上他の特定機能病院等の管理者が行うイに規定する従業者の立入りを受け入れ、イに規定する技術的助言を受けること。
十二 当該病院内に患者からの安全管理に係る相談に適切に応じる体制を確保すること。
十三 開設者と協議の上、次に掲げるところにより、医療安全管理の適正な実施に疑義が生じた場合等の情報提供を受け付けるための窓口を設置すること。
イ 当該窓口に提供する情報の範囲、情報提供を行つた個人を識別することができないようにするための方策その他窓口の設置に関し必要な事項を定めること。
ロ 当該窓口及びその使用方法について従業者に周知すること。
十四 第一条の十一第一項第三号に規定する職員研修のほか、次に掲げる事項について職員研修を実施すること。
イ 前各号に掲げる事項に関する事項
ロ 第九号に規定する監査委員会から、同号ニ(2)の意見の表明があつた場合における当該意見に関する事項
ハ 医師、歯科医師、薬剤師、看護師その他の従業者が連携及び協働して医療を提供するために必要な知識及び技能であつて、高度の医療を提供するために必要なものに関する事項
十五 医療安全管理責任者、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者に定期的に医療に係る安全管理のための研修を受けさせるとともに、自ら定期的に当該研修を受けること。
十六 次に掲げる医療機関内における事故その他の報告を求める事案（以下「事故等事案」という。）が発生した場合には、当該事案が発生した日から二週間以内に、次に掲げる事項を記載した当該事案に関する報告書（以下「事故等報告書」という。）
を作成すること。
イ 誤つた医療又は管理を行つたことが明らかであり、その行つた医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残つた事例又は予期しなかつた、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事
案
ロ 誤つた医療又は管理を行つたことは明らかでないが、行つた医療又は管理に起因して、患者が死亡し、若しくは患者に心身の障害が残つた事例又は予期しなかつた、若しくは予期していたものを上回る処置その他の治療を要した事案（行つた医療又は管理に起因すると疑われるものを含み、当該事案の発生を予期しなかつたものに限る。
）
ハ イ及びロに掲げるもののほか、医療機関内における事故の発生の予防及び再発の防止に資する事案
八

医療法第十六条の三特定機能病院の管理者は、厚生労働省令の定めるところにより、次に掲げる事項を行わなければならない。

条文を読むにはコツがあります。大切なのは最初の一文をきちんと読むことです。
「特定機能病院の管理者は、厚生労働省令の定めるところにより、次に掲げる事項を行わなければならない」。
つまり、特定機能病院の大改革は、管理者すなわち病院長の権限で行わなければならない。別の表
現で言えば、病院長は義務として、それを行わなくてはならない。誰から義務を課されるのかということですが、厚生労働省令で詳しいことを決めるので、それを読んで病院長は全部やりなさいということです。
それぞれの項目については、「高度の医療」「高度の医療技術の開発、評価、研修」等々あった上で、最後に「その他厚生労働省令で定める事項」と記載されています。この「その他」のところが、今回の様々な改正が生じている部分になっています。国会でこのような条文を定めた上で、「細かいところは、厚生労働省令で対応する」という定めがあって、実際の内容がこの数個の条文なのです。
その厚生労働省令が「医療法施行規則」という名前ですが、これは厚生労働省令が定めた省令です。

医療法施行規則
第九条の二十三 法第十六条の三第一項第七号に規定する厚生労働省令で定める事項は、次のとおりとする。
一

医療安全管理責任者を配置し、第六号に規定する医療安全管理部門、医療安全管理委員会、医薬品安全管理責任者及び医療機器安全管理責任者を統括させること。
二 専任の院内感染対策を行う者を配置すること。
三 医薬品安全管理責任者に、第一条の十一第二項第二号イからハまでに掲げる事項のほか、次に掲げる事項を行わせること。
イ 医薬品の安全使用のための業務に資する医薬品に関する情報の整理、周知及び当該周知の状況の確認
ロ 未承認等の医薬品の使用に関し、当該未承認等の医薬品の使用の状況の把握のための体系的な仕組みの構築並びに当該仕組みにより把握した未承認等の医薬品の使用の必要性等の検討の状況の確認、必要な指導及びこれらの結果の共有
ハ イ及びロに掲げる措置を適切に実施するための担当者の定め
四 法第一条の四第二項の説明に関する責任者を配置し、及び同項に規定する医療の担い手（以下この号において「医療の担い手」という。）が説明を行う際の同席者、標準的な説明内容その他説明の実施に必要な方法に関する規程を作成することにより、説明を行う医療の担い手が適切に医療を受ける者の理解を得るようにすること。
五 診療録その他の診療に関する記録（以下この号において「診療録等」という。
）の管理に関する責任者を定め、当該責任者に診療録等の記載内容を確認させるなどにより、診療録等の適切な管理を行うこと。
六 専従の医師、薬剤師及び看護師を配置した医療に係る安全管理を行う部門（以下この項において「医療安全管理部門」という。）を設置し、次に掲げる業務を行わせること。
イ 医療安全管理委員会に係る事務
ロ 事故その他の医療安全管理部門において取り扱うことが必要なものとして管理者が認める事象が発生した場合における診療録その他の診療に関する記録の確認、患者又はその家族への説明、当該事象の発生の原因の究明の実施その他の対応の状況の確認及び当該確認の結果に基づく従業者への必要な指導
ハ 医療に係る安全管理に係る連絡調整
ニ 医療に係る安全の確保のための対策の推進
ホ 医療に係る安全の確保に資する診療の状況の把握及び従業者の医療の安全に関する意識の向上の状況の確認
七 高難度新規医療技術を用いた医療を提供するに当たり、次に掲げる措置を講ずること。
イ 高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合に、当該高難度新規医療技術の提供の適否等を決定する部門を設置すること。
ロ 別に厚生労働大臣が定める基準に従い、高難度新規医療技術を用いた医療を提供する場合に、従業者が遵守すべき事項
及びイに規定する部門が確認すべき事項等を定めた規程を作成すること。

14©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

２

事故等報告書には、次に掲げる事項を記載するものとする。

一
二
三
四
五

事故等事案が発生した日時、場所及び診療科名
性別、年齡、病名その他の事故等事案に係る患者に関する情報職種その他の事故等事案に係る医療関係者に関する情報
事故等事案の内容に関する情報
前各号に掲げるもののほか、事故等事案に関し必要な情報©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ガバナンスと情報共有

高度の医療を提供すること。
高度の医療技術の開発及び評価を行うこと。
高度の医療に関する研修を行わせること。
第二十二条の二第三号及び第四号に掲げる諸記録を体系的に管理すること。
当該特定機能病院に患者を紹介しようとする医師その他厚生労働省令で定める者から第二十二条の二第三号又は第四号に掲げる諸記録の閲覧を求められたときは、正当の理由がある場合を除き、当該諸記録のうち患者の秘密を害するおそれのないものとして厚生労働省令で定めるものを閲覧させること。
六 他の病院又は診療所から紹介された患者に対し、医療を提供すること。
七 その他厚生労働省令で定める事項

講 演Ⅱ

一
二
三
四
五

15

該当する部分は、医療法施行規則 9 条の 23 です。人をどう配置するかというところからスタートしています。
「医療安全管理責任者」「感染対策を行う者」を配置しなくてはなりません（条文一、とを列記した上で、「その他、厚生労働省令で定める事項」ということで厚生労働省が細目を定める形になっています。本日は、臨床研究中核病院に関しては省略します。
さて、このような様々な政策が打ち出されてきていますが、これらが目指しているところはたっす（条文三）。それから、「説明に関する責任者を配置」という事項が出てきました（条文四）。「診た二つです。一つ目は、公的な医療として、国民の生命・身体・健康に大きな影響を及ぼす医療サー

療録その他の診療に関する記録の管理に関する責任者を定める」（条文五）、そして、医療安全管理

ビスについて、いかにその質の保証をするかです。二つ目に、いかに資金配分を効率化、拠点化す部門を特定機能病院には設置して、今、皆様がされている内容の業務を行うよう改めて記載されてるかです。この二つが今後も次々と出される政策の２本の柱になっていくだろうと考えています。
つい先日、国の財政審議会の建議というものが出されました。これから先、財務省をはじめとし設置と規程作成」、部門と規程を作ったら、それが遵守されているかを確認するという「部門、規程、た国の財政を預かる側がどのような角度で医療、介護、福祉に切り込んでくるかという「工程表」

確認」の三点セットです。
「未承認新規医薬品等を用いた医療」についても同様に三点セットが適が示されています。これをご覧になると、これから先、資金配分の効率化、拠点化がどのように進用されています（条文七、八）。

められるのかが少し見えてくるかもしれません。

私も三つの特定機能病院の監査委員会の委員を務めていますが、条文九には「次に掲げる要件を満たす監査委員会を設置し、委員名簿及び委員の選定理由について、これらの事項を記載した書類「ガバナンス」は「リーダーシップ」にあらず

を厚生労働大臣に提出すること及び公表を行うことを当該病院の開設者に求めること」とあります。

医療の中で「ガバナンス」という言葉はどのような意味を持つのでしょうか。リーダーシップと

これがなかなか大変です。この監査委員会を設置する主体は、先ほどの法律（医療法）の条文の最同じであればその言葉を用いればいいのですが、異なるものです。ガバナンスとは、「医療サービ

初に戻りますので、管理者、病院長です。病院長が監査委員会を設置するけれども、「なぜその人スの質の保証に関する内外の情報共有」です。医療システムとは、中で各診療科や各部門が分立しに監査委員を頼んだのか」という理由を厚生労働大臣に提出しなくてはならない上に、病院の開設ていて、病院長が会社社長のように社内で起こったことを内側で常に共有できるかというと、それ者が、「うちの病院の監査委員は、この人に頼みました」ということを、公表する主体にならないはなかなか難しいです。「内側で情報共有を、どう進めるか」という課題があります。また、外側といけないのです。随分大掛かりな義務が課せられていますが、このような形の監査委員会や監査の一般社会との関係です。医療のプロフェッショナルでない方が大部分ですので、「外の方と、ど役を組織するということは、まさにコーポレート・ガバナンスです。粉飾決算や、最近、大きな不のように医療サービスの質について情報共有をしていくか」ということが課題になります。この「情祥事で、信じられないほど立派な企業が潰れたりしていますが、そのようなことを防止するために報共有」が将来の資金調達に直結していくということが、「ガバナンス」という言葉の本質的な意

株式会社で培われたメソッドに似たものを、何とか厚生労働大臣という役所のチェックも入れなが味だろうと私は思っています。少なくとも株式会社でのコーポレート・ガバナンスは、そういう形

ら、しかも、一病院の監査委員会でありながら、その開設者がきちんと公表する形にする、新たなで制度が展開していたということです。

仕組みを作ろうとしています。
次に、死亡症例が生じた場合の対応です。これは「確認」「報告」「適切な報告のための研修・指導」という仕組みを適用しています（条文十）。そして、「特定機能病院同士の相互立ち入り」「相談体制」「窓口の設置」などの、少し現場に外の風を当てる仕組みを作ろうとしています（条文十一、十二、十三）。これも、ガバナンスの考え方から言うと、「外部との情報共有を、どのように進めていくか」という着想から出てきた規定だろうと思われます。

ガバナンスと情報共有います（条文六）。そして、次の二つが目玉となっている部分です。
「高難度新規医療について部門

講 演Ⅱ

二）
。
「医薬品安全管理責任者」に、「未承認等の医薬品」まで含めた医薬品管理が求められていま

出発点は特定機能病院における医療安全からさて、もう一度アウトラインに戻ります。「医療におけるガバナンス元年とコーポレート・ガバ
ナンス」についてです。
厚生労働省で、幾つかの大学病院での大きなトラブル、とりわけ死亡事案に着目して、「システムが、うまくいっていないのではないか。医療の質を示す最も重要な情報は、死亡事案ではないか。とこ次に「職員研修」です。特に、病院長が「管理責任者」と呼ばれる役職につく職員に研修を受

ろが病院の中では死亡事案についてのチェックも十分できず、その情報が、トップリーダー、トッ

けさせるのとともに、病院長自らが定期的に当該研修を受けるという規程があります（条文十四、プマネージメントであるはずの病院長に、つながっているのかどうかも分からない。大学附属病院

十五）。

でのガバナンスは、どうなっているんだ？」という文脈で「大学附属病院等のガバナンスに関する「事故等報告」については、医療事故情報収集等事業で十数年にわたって定められてきた規程を、検討会」（以下、ガバナンス検討会）が立ち上げられたのが、2016 年の 2 月 25 日で、5 回にわた

そのまま流用して作ってありますので、新しい話ではありません（条文十六）。

る議論を経て、同年 12 月 8 日に取りまとめが出されました。

以上の話をざっとまとめると、よい話も悪い話も、特に悪い話については、「内外の情報共有を進める」という発想で、この医療法施行規則の規程が作られているということです。
更に臨床研究についても同じです。大学病院では様々な臨床研究が行われていますが、大学病院の中でも臨床研究中核病院になっている施設の管理者、病院長は、厚生労働省令の定めるところにより、先ほどの医療法の規程と同じように、病院長の責任、権限において行わなくてはならないこ

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17

ガバナンス元年

ガバナンス検討会とりまとめの三つの柱

講 演Ⅱ

厚生労働省
「大学附属病院等のガバナンスに関する検討会」
2016年2月25日（第１回）
から9月14日（第5回）
2016年12月8日 とりまとめ
医療安全に関する指摘「ガバナンス」という考え方の導入
ガバナンス＝リーダーシップ＝院長権限の強化？
特定機能病院の承認要件 2017
基本となる考え方は一般の医療機関に影響ガバナンス検討会とりまとめ病院としての適切な意思決定を行うための体制（１）開設者と管理者
（病院長）
との関係等
ア 管理者の職務権限の明確化
イ 管理者の理事会等への参画（２）
病院内のガバナンス等
ア 管理者（病院長）
をサポートする体制の充実
イ 病院運営に関する会議（合議機関）の設置

２

病院運営に対するチェック・牽制等（１）
外部有識者を含む理事会・監事等によるモニタリング（２）コンプライアンスに係る体制の整備（３）
内部規定の公表や業務報告書を通じた情報開示の推進

３

管理者
（病院長）
の資質や選任方法等

者の安全を第一にするという仕組みが、大学病院で必ずしもできていないではないか」という指摘があったということです。それから、「ガバナンスという考え方を導入しなくてはいけない」という声がありました。病院長というのは企業の社長というよりも商店会長に近い立場ですので、情報を集約しながら部下に指示を出していくような権限、力量、スタッフになかなか恵まれていないこ

ガバナンスと情報共有

大きなポイントは、このガバナンスに関する検討の出発点として医療安全に関する指摘、つまり「患１とが多いのです。現実的に、一つの企業体に病院をなぞらえたときに、きちんとしたリーダーシッ
プと権限を整備していくためにガバナンスという考え方を導入して、病院長の権限を強化することや内外の情報共有について制度的に保証していこうとしたのです。

ガバナンス検討会のとりまとめの大項目は、三つです。一つ目は「病院としての適切な意思決定を行うための体制」です。例えば様々な診療科において、臨床に優れた助教や講師がおられて、本特定機能病院の承認要件については 2017 年に改正が行われているところですが、このうちガバ

当に意欲的に頑張っておられる状況下で新たな技術を導入するとします。それが高難度新規医療でナンスに関連する部分については、この検討会の取りまとめ内容が軸となっています。医療の質のあれば、「病院として、どのようにそれをチェックするか」「病院として、どのようにそれを支える

保証と資金提供の効率化というテーマは、2025 年の超高齢社会時代を迎えた後も、この国の医療か」、というような意思決定を行えるだけの体制を作っていかなくてはなりません。

機関すべてが抱える課題です。今まで様々なものがそうであったように、まず特定機能病院で施策が行われたあと、一般の医療機関に徐々に裾野が広がっていくものであろうと思われます。

二つ目の柱として、病院長の病院運営に対してチェックしたり、牽制したり、ものが言える体制を作っておかなくてはなりません。病院長にリーダーシップを委ねると独裁者になってしまうからです。
注目すべきは管理者、病院長という用語です。実はガバナンス検討会の報告書には「管理者（病院長）」というように注記があります。それは、医療法には「病院長」という用語がなく、全て「管理者」と記載されており、一般の方にとっても、法律家も、ひいては病院長自身ですら、管理者が誰なのかあまりピンと来ません。このため、三つ目の柱として「その管理者が重要なのだが、その資質とはどのようなもので、選任方法をどうするか」が挙げられています。
先ほど、「病院長は社長でない」と申し上げました。「管理者」というのは医療法に基づいて定められていますが、その代表権というものは一体どこにあるのでしょうか。例えば企業の社長であれば、「代表者」「代表取締役」などと言いますが、大学の場合、代表者の多くは学長や理事長であったり
開設者側であったりすることが多いです。実は病院長とは「管理者」であって、医療法上は様々な責務を負わされていますが、「一つの大学という大きな組織の中で、病院の経営管理をする人は誰なのかが意外に見えてこない」ことについて、このガバナンス検討会でも随分議論がされたようです。

18©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

19

ガバナンス検討会とりまとめの詳細

念な点です。

「病院としての適切な意思決定を行うための体制」「病院運営に対するチェック・牽制」「管理者の最初に議論されたのが、「開設者」と「管理者」についてです。開設者とは、大学病院を例に挙げれば大学の理事会です。赤十字病院のような大病院組織であれば日本赤十字社の社長となります。

のルール制定権限も全て持っていますが、それとは別に医療法という別枠の公法的な規制によって管理者の権限が定められています。この管理者と開設者の関係を整理しない限り、病院長が本当の権限を持って社長となることはできないという考えから、「管理者（病院長）の職務権限の明確化」

特定機能病院の承認要件
医療安全管理部門の体制強化
医療安全管理者の配置
専従の医師、薬剤師及び看護師の医療安全管理部門への配置監査委員会による外部監査
高難度新規医療技術及び未承認医薬品等を用いた医療の提供の適否を決定する部門の設置

ガバナンスと情報共有

府立病院ならば府知事、市立病院であれば市長です。このような方々は人事権も予算編成権も内部

講 演Ⅱ（病院長）の資質や選任方法」の三本柱のうち、「病院としての適切な意思決定を行うための体制」と「管理者（病院長）の理事会等への参画」ということが、二本柱で言われるようになりました。
また、病院内のガバナンスによって管理者をサポートする体制の充実を図るということで、病院長が情報収集し意思決定を行うためには、それをサポートする人が必要です。補佐する体制を充実さ

ガバナンス検討会の「特定機能病院の承認要件の見直し」について補足します。
「医療安全管理せると同時に、病院長が独裁者にならないために病院運営に関する合意体を設置することが、ガバ

者の配置」「専従の医師、薬剤師等の部門への配置」はあまり変わりません。規制をあまり強くし

ナンスについての施策の柱となりました。

すぎると医療現場の萎縮の方が大きくなりますので、新しい規制としては「高難度新規医療技術」

病院の中で立派なガバナンスを効かせることができるようになり始めたとしても、その外側から「未承認医薬品」という、事故、紛争、トラブル等、話題になりやすかった事項をターゲットにして、のチェックや牽制等の体制が整わなくては本当のガバナンスとは言えません。もともと株式会社の部門の設置等を特定機能病院の承認要件にしたのです。とりわけガバナンスに直接関連するのは「監改革において、いかに取締役会に外部の人間を参加させるかについて苦労してきましたので、同じ査委員会による外部監査」という項目です。

ように「外部の人をいかに理事会に入れるか」「いかに内外の監事が一緒にモニタリングをできるようにするか」ということがチェック・牽制の柱に挙げられています。
次にコンプライアンス体制です。
「ガバナンス」と混同することが多いですが、ルールを定め、ルー

はじまりはコーポレート・ガバナンス

ルを守るという二つの点が「コンプライアンス」であり、その整備をしていくことが重要です。病院というところは、マニュアルがたくさんあります。何か事故が起こるたびに「マニュアル、ちょっと見せていただけますか」と弁護士として申し上げなくてはなりませんが、そうすると、机の引き出しから「こんなのありますけど」と、「そんなの誰も見ていません、誰も知りません、誰も守れません」みたいなマニュアルが、大量に出てくることが多いのです。どちらかというと、コンプラ
イアンス体制というのは、医療機関ではルールがないことが問題ではなく、非現実的なルールがあることが問題になっているように感じます。コンプライアンス体制の整備という観点から現場の実情を見ると、いかなるルールを定め、いかなるルールを守っていくかということについて、現時点では必ずしもできていません。実はガバナンス検討会において、「できていない」という認識も明確には持っていないのですが、「コンプライアンスに係る体制の整備」という指摘は、柱としては出ています。

出発点はコーポレート・ガバナンス
コーポレート・ガバナンス（企業統治）という考え方が、株式会社の資金調達に関連して発展してきた【情報発信】
企業のよいところも悪いところも
一般投資家
（株主）
に情報発信する【価値評価】
企業価値は
一般投資家
（株主）
に株価として評価される【資金調達】（株価）
は資金調達に直結する
株主の評価

それから内部規程の公表です。つまり、今あるルールは何であるかについての情報を外部へ開示しようということです。そして、業務報告も開示しようとしています。
随分、理想主義的な、遥か未来を見据えた様々な提言がなされていますが、これを病院の現場に落とし込んでいくのは容易ではありません。株式会社の中で成功してきた、また一部はうまくいか20

ガバナンスの出発点は「コーポレート・ガバナンス、企業統治」という考え方で、株式会社の資金調達に関連して発展したものです。アメリカやイギリスでは、証券市場で株券や株を発行して、一般投資家から資金を調達する「直接金融」が企業の資金調達のメインでした。

なかったガバナンスという概念で医療現場を整理していこうとするのであれば、もう少し現場と情

それに対して、日本ではバブル崩壊に至るまで、ずっと「間接金融」が資金調達の手段でした。

報共有しながらガバナンス検討会の議論が進んでもよかったのではないかというところが、少し残企業の公開情報を見ながら「どの会社の株を買おうか」ということを、一般の投資家はあまり考え©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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ません。そのようなことをするくらいなら、真面目に銀行にお金を預けておくことを選ぶのです。
そして、企業グループの中で、銀行が資金を企業に貸し出していく仕組みとなっています。このよ
うな資金調達を「間接金融」と呼びます。

コーポレート・ガバナンスからの発展
コーポレート・ガバナンスのお話を、もう少し拡張していきます。企業統治から出発したコーポレー
ト・ガバナンスは、単なる社長の権限強化やリーダーシップを意味するものではなく、「情報共有」
がポイントです。これを、病院視点で考えると、大病院ほど企業としてのシステムが整っていない
ことがあり、病院長は、社長というよりも商店会長、あるいは連合商店会の会長に近い形になってンダルを隠しているような企業に対しては、株式市場での資金調達を速やかに阻み、株式市場からいます。むしろ、各部門に対する監督、チェック体制を別に整備していかなくてはなりません。組

退場させないといけません。最近 20 年ほどの間にこのような考え方が強まり、コーポレート・ガ

織におけるガバナンスというのは、トップに情報を集中すると同時に、内外のステークホルダーとバナンスという考え方がわが国において急速に発展してきました。

情報共有をしていくということです。

ガバナンスと情報共有う能力を急速に失っていく中で、90 年代から小泉政権の時期を通じて、「債券市場の活性化」「株
式市場の活性化」ということが強く言われるようになりました。そのためには、粉飾決算などスキャ

講 演Ⅱ

バブル崩壊のとき、この間接金融のシステムは酷くダメージを受けました。銀行が貸し出しを行コーポレート・ガバナンスとはまず「情報発信」です。企業のよいところも悪いところも、一般
投資家（株主）に情報発信します。次に「価値評価」です。企業の価値は一般投資家（株主）に株価として評価されます。最後に「資金調達」です。株主の評価（株価）は資金調達に直結します。
これがコアとなる考え方です。

ガバナンス論の拡張
公益法人改革
社会福祉法人改革
一般投資家（株主）に相当するものは何か
一般国民・地域住民ではないか
医療法人へ
情報発信のポイント
価値評価のポイント ➡「医療の質と安全」
資金調達のポイント

繰り返しになりますが、公益法人制度改革や国立大学の独立行政法人化などをきっかけにガバナ

最近よく聞くガバナンス…
Governance 統治
Corporate Governance 企業統治
Clinical Governance 臨床統治？？？
リーダーシップという意味ではありません

ガバナンスというのは「統治」という意味です。「コーポレート・ガバナンス、企業統治」という言葉があって、「クリニカル・ガバナンス」という言葉もあります。実は、ブリストル小児病院
事件注 1 の医療事故報告書の中で、このクリニカル・ガバナンスという言葉が使われました。医療現場にも、コーポレート・ガバナンスと同じような内外との情報共有の仕組みを導入すべきであるというニュアンスが込められていたように思います。
注 1：ブリストル小児病院事件：1980 年代後半から 1990 年代半ばにかけて、ブリストル王立小児病院において手術関連死亡率が高いにもかかわらず、二名の小児心臓外科医が手術を継続した。麻酔科医から病院長に内部告発がなされたが、これを黙殺したところ、後に遺族団が政府と病院に対し損害賠償を求めたことを契機に大きな社会問題として明るみに出たもの。

ンス論が展開されました。これまで国の税金を投入するのが当たり前とされていた事業に関しても、同じように情報を発信してもらい、価値の評価は一般人が決め、一般の評価を前提として資金調達を考えていくということです。これになぞらえた発想を、財団法人、社団法人、学校法人等々に広げ、そして数年前から、社会福祉法人改革に着手しています。
社会福祉法人改革では、一般投資家（株主）に相当するのは何でしょうか。社会福祉法人には株主は存在せず、持ち分もありません。実際に資金を拠出している主体は一般国民、とりわけ社会福祉法人の地域住民です。そうすると社会福祉法人は、地域住民とのコミュニケーション、情報共有を中心とした法人運営をするべきだと言われます。この議論がどんどん強くなり、次は医療法人に向かってこようとしています。
「情報発信」「価値評価」「資金調達」のいずれもポイントは、「医療の質と安全」です。

22©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

コーポレートガバナンス・コード
平成27年６月１日

株式会社東京証券取引所

基本原則
株主の権利・平等性の確保
株主以外のステークホルダーとの適切な協働
適切な情報開示と透明性の確保
取締役会の責務
株主との対話

Comply or Explain©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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企業の分野で「コーポレートガバナンス・コード」というものが公表されていますが、実はわが国でも比較的最近のことでした。株式会社東京証券取引所、いわゆる東証一部上場が一流企業の条

クリニカル・ガバナンス件と言われていますが、東京証券取引所は、例えば粉飾決算などスキャンダルがある企業の上場廃います。この東京証券取引所が、コーポレートガバナンス・コードというルールを制定しました。
基本原則は五つあります。
「株主の権利と平等性の確保」「株主以外のステークホルダー、例えば、

講 演Ⅱブリストル小児病院事件(1995)後のイギリスNHSHigh Standards of Care
Transparency and Accountability
Constant Improvement

止をする、つまり「もうこれ以上、株式市場での取引をさせない」という判断をする権限を持ってガバナンスと情報共有

地域社会、労働者、債権者、その他の人々との適切な協働」、そして、「情報開示と透明性の確保」「取締役会が企業戦略等の方向性を示し、適切なリスクテイクを支える環境整備を行い、客観的立場か
ら監督を行う責務を果たすこと」と「株主との対話」です。
そして、コーポレートガバナンス・コードの５原則について一番大事な考え方は「コンプライ・
オア・エクスプレイン；Comply or Explain」です。「コンプライ」はコンプライアンス、つまり先ほど少し触れましたが、ブリストル小児病院事件後のイギリスの NHS（National HealthService) は、“High Standards of Care”“Transparency and Accountability”“Constant

Improvement” の三つを掲げて「クリニカル・ガバナンス」と呼びました。

「ルールに従う」ということですが、それだけでは企業活動は難しいこともあるので「エクスプレイン」

先ほど、越村座長と「病院というところに、経営のプロというものが、本当に入ってこられるのがあります。
「ルールに従えなかったときには、従えなかった状況について説明しろ」ということです。

だろうか？」「一体、病院経営のプロって、どこにいるのだろうか？」とお話をしていましたが、医療現場にこの話を落とし込むと、コンプライ・アンド・エクスプレインが繰り返されて、自己規

NHS は様々な形で医療現場に非医療職の経営コンサルタントを投入しました。そういう意味にお制ばかり強くなっていくのですが、決してそういう意味ではありません。

いては経営改革は随分進みましたが、医療従事者目線からは、お金の話ばかり考える経営コンサル
タントに対する様々な反発や怨嗟の声が常にありました。時々、そういう経営コンサルタントたち

コーポレート・ガバナンス（企業統治）の考え方
社長（CEO）の強い権限
情報収集力
情報発信力
取締役会の監視
一般投資家（株主）への適時適切な情報開示と評価
働く者や顧客などの関係者（ステークホルダー）への適時適切な情報開示と評価のスキャンダルが表に出ますが、そのたびに「様々な批判とジェラシーが、どれほど NHS の現場
で渦巻いているか」などというコメントが出ることがあります。ガバナンスには、常に光と影があります。
実は、金融の話から財政の話へシフトしていくという意味で、この 30 年間の財務省や金融庁の政策にも、同じ話が随分出てきています。「バブルが崩壊し、次々に銀行は破綻した。企業は証券取引所で資金調達をせざるを得なくなった。説明責任を尽くさないと資金調達ができない。企業は株主のものだ」という議論が金融の世界で進んでいきました。
この低成長の時代が 20 年 30 年と続く中で税収が低下し、国の財政危機が起こり、財政の破綻が見えてきたときに、公的予算からの資金調達には限界が見えてきたのです。そして「公的予算かコーポレート・ガバナンスの基本の考え方を示します。まず、社長＝チーフ・エグゼクティブ・

ら資金調達をしている全ての集団について、説明責任を尽くさないと資金調達ができないという状

オフィサー (Chief Executive Oﬃcer；CEO) の強い権限です。「強い権限」とは「情報」です。

態にしないといけないのではないか」という議論が生まれました。公法人、例えば、公益法人であれ、情報を集める力と情報を発信する力が CEO に集まり、それを取締役が監視し、一般の方への適時

学校法人であれ、国立大学法人であれ、社会福祉法人であれ、そして、今はそこまでは誰も言いま

適切な情報開示と評価を行った上で、働く者やお客様などの関係者、ステークホルダーへの適時適せんが、恐らく最後の本丸である医療法人であれ、「そういう公法人は皆、国民のものではないか」

切な情報開示と評価を行っていくということです。

ということになります。

これを病院長に置き換えてみると、どれほどの情報収集力と発信力があるでしょうか。病院長をチェックできるような、本当の意味での取締役会があるでしょうか。一般投資家に当たるものは何でしょうか。例えば、大学病院に資金を提供してくれる一番大事な人は誰でしょうか。それは役所ではなく国民です。そういう方々への適時適切な情報開示と評価を行い、さらに、そこで働く者や患者さんなどの関係者にどのような情報開示をしていくか、これが、ガバナンスの発想です。

24©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

25

社会福祉法人のガバナンスの必要性

プリンシパル・エージェント理論
講 演ⅡPrincipal-Agent Relationship
情報の非対称性 情報：Ｐ＜Ａ
結果の不確実性 損害：Ｐ＞Ａ
株 主 − 取締役
投資家 − 金融機関
顧 客 − 専門家
患 者 − 医 師 …
では、アマチュアとプロはどうやって情報共有するか

ガバナンスと情報共有更に難しい話を少しします。このようなガバナンス論の背景にあるのは、情報経済学、経済学の
注2
考え方です。経済学の中でプリンシパル・エージェント理論（Principal-Agent Theory）という理論があります。
「プリンシパル ( 依頼人、本人 )」と「エージェント ( 代理人 )」の間にはいつも同じような関係があります。情報は、プリンシパル（患者）の側に少なく、エージェント（病院）の側に多くあります。しかも、結果は不確実で損害を実際に被るのは患者さんの方がはるかに大きいという不均衡が生じます。
出典：平成25年11月18日 厚生労働省 第3回社会福祉法人の在り方等に関する検討会資料

こういう関係は、株主と取締役、投資家と金融機関、顧客と専門家、あるいは、患者・医師関係
等々、一般的にプリンシパル・エージェント関係として議論されています。このような場合に取引の効率化を目指すのであれば、「アマチュアとプロがどのように情報共有をしていくか」という課

例えば社会福祉法人について、平成 25 年に厚生労働省で上記のスライドのような議論が沢山なされました。社会福祉法人におけるガバナンスの必要性として「社会福祉法人の特徴は、高い公益費用をどれだけかけるか」というアプローチをします。

性だ。その高い公益性を生かした社会福祉法人経営の要請があり、社会福祉法人独自の経営論の確

ガバナンスの本質は、内外の関係者と情報共有をすることです。そしてコンプライ・オア・エク

立が必要だ」ということが謳われ、経営組織、とりわけ本部機能の充実、事業管理、財務管理、人スプレインの中でもエクスプレイン、つまりプロフェッショナルがアマチュアに説明責任を尽くす

事管理という四つの視点による経営論の具体的展開が重要だという議論がなされてきました。

ためには、スキルや人材や予算や時間が必要ですから、どこにどのような資源投資をするか、どの

これは医療法人にとって、よその世界の話ではありません。地域包括ケアという市区町村単位での接点の中で、社会福祉法人という福祉の担い手の側が「地域住民のお金で生きているのだ」ということを意識せざるを得ない経営にどんどんシフトしています。医療法人はその影響を受けながら、今後の経営を考えていかざるを得ないというような状況です。

26

題が必発となります。これに対し、経済学のプリンシパル・エージェント理論は、常に「情報生産©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

ように情報生産機能を強化していくかということが、ガバナンス論の中の本質的な課題となっています。
注 2：プリンシパル・エージェント理論：プリンシパル（依頼人、本人）の利益のための労務の実施を委任されているのがエージェント（代理人）である。医療現場ではプリンシパルは患者、エージェントは医療従事者と仮定することができる。エージェントがプリンシパルの利益に反してエージェント自身の利益を優先した行動をとってしまうことを回避するためのインセンティブについて考察する研究のこと。

©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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ガバナンス検討会報告書のポイント

管理者
（病院長）
には医療安全管理について十分な知見を有し、継続したリーダー
シップを発揮できる者が選任される必要がある。
管理者（病院長）が、権限と責任を持って病院の管理運営に取組めると同時に、相互牽制が機能するような、適切な意思決定のあり方を含むガバナンス体制を構築する必要がある。
大学附属病院をはじめとした特定機能病院については、上記の考え方に則り、その意思決定のあり方を含めたガバナンス体制、管理者の選任等について、以下のとおり大きく改革を行うことが必要であると考える。
本とりまとめを踏まえて、厚生労働省においては、直ちに、特定機能病院の承認要件の見直し等について、法改正を含めた必要な検討を進めるべきである。

ガバナンスと情報共有

患者の生命・健康を預かる医療提供施設として、患者の安全を第一とする高度な医療安全管理体制を確保することがなによりも優先されるべきことを、全ての議論の出発点、大前提として確認する。

（１）
開設者と管理者（病院長）の関係等
ア 管理者の職務権限の明確化
イ 管理者の理事会等への参画＊管理者（病院長）は、公法である医療法に基づいて責任を負っている→ 開設者（法人など）の代表者（理事長など）との関係→ 私法上の代表権と公法上の管理責任の乖離

講 演Ⅱ

ガバナンス検討会報告書の基本的な考え方

１．病院としての適切な意思決定を行うための体制（２）
病院内のガバナンス等
ア 管理者
（病院長）
をサポートする体制の充実
副院長はじめ院長のサポート体制
必要に応じて外部有識者の参画
イ 病院運営に関する会議（合議機関）の設置
縦割りの弊害の回避
院長の独断専行の牽制

先ほどご紹介しましたが、病院としての適切な意思決定を行うための体制として、これらの項目を重視しています。とりわけ、開設者（大学本体）と管理者（病院長）をどのように整理していくかが課題です。代表者（理事長など）との関係において、私法上の代表権と公法上の管理責任がば

このような流れの中で、医療についてガバナンスを導入したいということを謳った、ガバナンス

らばらになっていますが、医療法人、とりわけ大学病院等の特定機能病院で長年にわたり様々な形検討会報告書を見ていきましょう。医療事故を背景として特定機能病院のガバナンスについて検討

で問題を抱えてきた根幹に、常にこの代表権と管理責任の乖離という問題があります。これを、何をしたものであり、サブタイトルは「患者の安全第一に」となっていますが、これは特定機能病院とかするためにガバナンス検討会において様々な議論がなされました。さらに、「病院内のガバナに限った問題だけではありません。基本的な考え方は、「患者の安全を第一とする高度な医療安全

ンス等」については、「管理者をサポートする体制の充実、つまり副院長など、さらに必要に応じ管理体制を確保することがなによりも優先されるべきである」「管理者（病院長）には医療安全管て外部有識者の参画」、「病院運営に関する会議で縦割りの弊害を回避する」、「院長の独断専行を牽理について十分な知見を有し、継続したリーダーシップを発揮できる者が選任される必要がある」

制する」という理念となりました。

となっています。
その通りですが実際は難しいという状況があると思います。また、ここで言及されている「医療安全管理」というものが、医療安全管理の一つひとつのテクニカリティというよりは、その医療の理念はこの方向で間違っていないのですが、現実化していく中で、本当にどこまで実効性があるのか、実効性を持たせるためにはどうしたらよいか、ということを一歩踏み込んで考えるべき項目が並んでいます。

質の情報をどのように病院長に集め、どのように発信するかというスキルが重要だと思われます。
「管理者（病院長）が権限と責任を持って病院の管理運営に取り組めると同時に、相互牽制が機能する
ような適切な意思決定の在り方を含むガバナンス体制を構築する必要がある」。ここが、ガバナン
ス論の一番大事なところです。
特定機能病院については、この考え方に則り、管理者（病院長）の選任についても踏み込みたい、
特定機能病院の承認要件という根幹のところにこの考え方を反映したい、となっています。

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（１）
外部有識者を含む理事会・監事等によるモニタリング
外部有識者が過半を占める監査委員会の設置
外部有識者を含む法人の理事会・監事等が管理者（病院長）からの報告聴取の機会等を通じ、チェック機能

インフォームド・コンセントと倫理委員会の共通点は「普通の人」がプロフェッショナルの判断をチェックするという考え方である
医療がますます専門化し複雑性を増す中で、インフォー
ムド・コンセントと倫理委員会が無意味なペーパーワー
クや儀式にならないためにはどうしたらよいか（２）
コンプライアンスに係る体制の整備
コンプライアンス＝法令と社会規範の遵守
コンプライアンスに係る体制の整備
内部規程や組織体制、通報窓口
形骸化しないよう、遵守状況を踏まえて取り組みの有効性を確認し、適時に見直す（３）
内部規程の公表や業務報告書を通じた情報開示の推進
ステークホルダー地域を含めた病院のステークホルダーに対して必要な情報を提供する
病院経営や管理者（病院長）の選考プロセス等の透明化

ガバナンスと情報共有

インフォームド・コンセントと倫理委員会
講 演Ⅱ

２．病院運営に対するチェック・牽制等

インフォームド・コンセントと倫理委員会の共通点は、普通の人がプロフェッショナルの判断をチェックするという考え方が根幹となっています。例えば「大変よく勉強して司法試験に受かった裁判官よりも、ランダムに選ばれた 12 人の陪審員の方を信じる」というようなアメリカ的な考え方があります。このような「教養や知識や深い学識よりも一般人の常識の方が重要だろう」という考え方を「ジャクソニアン・デモクラシー注 3」と呼ぶことがあります。アメリカ的なインフォームド・
コンセントと、アメリカ的な倫理委員会は、「素人がプロをチェックする」という考え方を根幹に置いています。
一方、医療がますます専門化し複雑性を増す中で、医療現場は「インフォームド・コンセントと病院運営に対するチェック・牽制等について、今回、監査委員として外部有識者を入れること、コンプライアンス体制の整備、情報開示の推進と三本の柱が議論されました。
一つ目に「監査委員会の設置」、そして「理事、監事が報告聴取の機会を通じ、チェック機能を果たす」ですが、各論に入れば入るほど、本当に機能するのか様々な懸念が出てきます。

倫理委員会が無意味なペーパーワークや儀式にならないためには、どうしたらよいか？」という課
題を常に抱えています。
注 3：ジャクソンは、一番使用頻度の高い 20 ドル札に印刷されている大統領で、その当時の民主的な改革運動を総括する概念。

次の「コンプライアンス体制」とは法令と社会規範の遵守です。プロフェッショナルの集団の中のコンプライアンスは、法令だけでがんじがらめになっているのではなく、自らマニュアルとルー

インフォームド・コンセントの課題

ルを作っています。ルールを作り守るということをどこまでできるのかということです。内部規程や組織体制の整備に伴って、様々なペーパーワークが行われますが、「形骸化しないよう、遵守状
況を踏まえて取り組みの有効性を確認し、適時に見直す」ことも記載されています。新しい制度改
革や組織改革を行うと、ペーパーワークと会議がどんどん増える一方で、結果はなかなか出ないものです。その中で実効的な取り組みに結び付けるための道標です。
更に「情報開示」についてです。「地域を含めた病院のステークホルダーに対して、必要な情報

専門家（プロフェッショナル）
ではなく普通の人 Every human being
未成年はどうするか判断能力の不十分な人はどうするか
専門知識のない全ての患者はどうするか
情報共有と意思決定支援を提供する」と記載されています。
「地域を含めた」という表現は新機軸です。

インフォームド・コンセントは、カドーゾという大変有名な裁判官が、わずか 100 年前の 1914

「社会への説明」
に関する考え方とは

年に、「正常な判断能力を持つ成人は、誰しもが、自分自身の身体に何がなされるべきか決定する

少し視点を変えます。医療のプロフェッショナルが夜も寝ずに臨床現場で頑張っている中で悩ま権利を持つ」と言い出したことが出発点です。それ以前は、法律家も含めて専門家が判断できるとしいのは、その実情を社会にどのように伝えるかという点です。インフォームド・コンセント、倫考えていたのですが、「正常な判断能力を持つ成人は、誰しもが」(Every human being of adult

理委員会、事故調査委員会が主なものですが、常に「社会へどのようにして説明をしたらよいか」

years and sound mind) と表現したことから、「未成年」「判断能力の不十分な人」「専門知識のという医療現場の深い悩みが凝縮されています。

ない全ての患者」についてどのようにすべきであるかという課題も次々に出てきました。
昨今、福祉の世界では、もはやインフォームド・コンセントは同意書の話ではありません。
「意思30©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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決定支援の仕組みをどう作るのか」「分からない人、決められない人に、どうサポートすればよいのるので、レイマン・コントロールではとてか」ということが、法制度上も大きな話題になっています。しかし医療の世界では、この意思決定も処理できないという状況になりました。
コミュニケーションは、プロフェッショ
ン（Profession）の中からレイピープル

講 演Ⅱ

支援という考え方が必ずしも注目されていません。相変わらず「どのような説明をすれば裁判で負けないか」という趣旨の質問をされることが多く、少しフェーズがずれているような気がしています。

コミュニケーションの広がり
Profession
Laypeople（Laypeople）の中に広がり、更にソサエ
ティー（Society）全体へと広がっていきます。プロフェッショナルとは、高い専門

Bioethics
1960年代〜アメリカの生命倫理倫理委員会に「市民」を入れる
Layman Control
Layman: ①素人、門外漢、専門家でない人②平信徒

性を持ちながら普通の人と対話でき、社会

Society

ガバナンスと情報共有

倫理委員会の出発点と情報共有できること、つまり専門性とコ
ミュニケーション能力を駆使して「普通の人」の意思決定支援を支えることまでが求められるようになっています。企業の中では、技術者トップをはじめとした業務上の専門家というよりは、経営の専門家と呼ばれる人がどんどん増えてきています。普通の人との向き合いの中で、このようにプ
ロフェッショナリズムの在り様が変化してきているように思えます。

次に倫理委員会についてお話します。バイオエシックス (Bioethics)、レイマン・コントロール(Layman Control) と呼ばれる倫理委員会にレイピープル（Laypeople；普通の市民）を入れると事故調査いう考え方が倫理委員会の出発点となっています。プロフェッショナルではなく、実際に平土間に最後に事故調査のお話をします。今回の「ガバナンス検討会とりまとめ」がやや物足りないのは、座っておられる皆さん自身がものを決められるという考え方で、普通の人重視の倫理委員会を行っ

やはり、この 20 年の医療現場における安全や質ということに関する本当に血の汗を流すような苦てきたのですが、次々に課題が増えています。

闘の歴史について、検討会の先生方が十分にご存知ない部分があったように感じるからだと思います。
サービスの質を評価するためには、プロフェッショナルの自己評価や相互評価が不可欠です。サー
ビスの質向上のためには、厳しいピアレビューが必要です。実際には、内部での厳しいピアレビュー増え続ける論理委員会の課題
目的
被験者保護
研究の信頼性（データの信頼性、研究の科学性）
産学連携の発展と社会的信頼
方法
IRB （倫理審査委員会）
IC （インフォームド・コンセント）
COI （利益相反）
データ管理・研究の質管理の組織作りと費用調達→ どのような方法か→ どのような効果か＊医療、臨床研究、治験…

当初、IRB（Institutional review board；倫理審査委員会）、インフォームド・コンセント、COI（Conﬂict of interest；利益相反）の考え方の基本は被験者保護に集約していたのですが、その後、研究の信頼性、データの信頼性、研究の科学性、産学連携の発展と社会的信頼、データ管理、研究の質管理の組織づくりと費用調達というような、非常に専門性の高い内容の審議事項が出てきてい32©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

が本当に一般の方に理解されるのか、事故調査内容や改善策・再発防止策は民事や刑事の裁判に使われてよいのか、ということについての大変な議論がありました。ピアレビューは、内部での厳しいチェックによる改善効果が見込める一方で、文字通りに受け取られれば外部に誤解が生じる可能性が常に存在します。事故調査は、何を誰がどのように調査するのか、医療機関の内部でさえ情報共有と相互理解が難しい面があり、更に患者・家族・遺族とどのように情報共有と相互理解を進めるのか、普通の人と情報共有ができるプロフェッション、普通の人と相互理解ができるプロフェッ
ションという点において大変苦労しているところです。

事故調査委員会は修練の場？ 説明の場？
言い訳を許さない精神主義？
「判断が甘い」「技量が未熟」
システムに言及しない、個人の技量の修練？
この医療を許容するのか・・・“No Blame Culture” “Systems Approach”→ 医療界の新しい文化・アプローチ©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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ところが、実際の事故調査委員会の場では「判断が甘い」とか、「技量が未熟」とか、結果論で裁かれることがやはり多いです。ノーブレイムカルチャー（No Blame Culture）、システムズ・

まとめ〜ガバナンス再考

アプローチと言いながら、必ずしもそういう意識で事故調査ができないという悩みを抱えています。

講 演Ⅱ

事故調査は、いつも「ハインドサイト・バイアス（Hindsight Bias；後知恵バイアス）注 4 との闘い」

ガバナンス再考

あたかも事前に全て分かっていたかのように考えてしまう傾向のことです。野球でパーンとヒット

組織内の支配？
組織外と情報共有！
→ どのような情報生産の仕組みを作るか→ どのような情報共有の仕組みを作るか→ プロフェッショナルと一般社会の間にどのような相互理解のシステムを作るか

エンドランを決められたあと、「いや、そこはヒットエンドランを警戒すべきでしたね」と毎晩のように野球解説者が言うことと同じです。
注 4：後知恵バイアス（Hindsight Bias）：心理学の文献に出てくる概念で、人が後からインシデントを振り返ると、あたかも「事前にすべて分っていた」かのように考えてしまう傾向。

ガバナンスと情報共有と言われています。これは心理学の文献に出てくる概念で、人が後からインシデントを振り返ると、

Columbia and Puget Sound Railroad Co.v. Hawthorn
144 U.S. 202 (12 S.Ct. 591, 36 L.Ed. 405) April 4, 1892

被告が事故後に講じた改善策に関連する証拠(post accident repair
evidence)は、過失を証明する能力がない。なぜならば、将来のためにそのような予防措置を講じることは、過去の責任を認めたものと解することができず、事故以前に被告が過っていたことを証明す
る正当な能力を持っていないうえ、陪審の心証を真の争点から逸らし、被告に対する偏見を生み出すからである。（佐藤千晶訳）

ガバナンスというのは組織内の支配やリーダーシップではなく、組織内外の情報共有がポイントです。ガバナンスという言葉を口にするのであれば、どのような情報生産の仕組みを作るか、つまり人も予算もシステムも必要です。また、どのような情報共有の仕組みを作るか、プロフェッショナルと一般社会の間に、どのような相互理解のシステムを作るか、ということがポイントです。その視点でもう一度ガバナンス検討会の取りまとめを見直せば、むしろ、これからの課題を幾つか残している文書のように思われます。

ガバナンスの課題

再発防止策が過失の証拠になるのではないかということについてはアメリカで既に百何十年にわたり議論されてきた話です。最初に裁判例上で議論されたのは、1892 年のコロンビア・アンド・ピュージェットサウンドレイルロード（Columbia and Puget Sound Railroad Co.）という事件

壁が壊れていく

窓を開けられるかです。改善や改善のための議論が、過去の責任を認める証拠には当たらないとされました。これがマサチューセッツ基本法という法律では、どのように取り扱われているのでしょうか。これは憲法に等しい大事な法律ですが、「ピアレビュー委員会の手続き、報告書および記録は秘密でなければならず、公文書開示の適用除外とされなければならない。ただし、医道委員会の手続き、つまり、資格審査については別だ」とされています。そして、「ピアレビュー委員会に出席した者は、その手続きならびに事実確認について、どのような形であれ司法手続きや行政手続きで宣誓証言を許さTomo Ikejiri Mitani

れず、『証言をしろ』と命令されることはない。ただし、資格審査のときだけは別だ」です。これが、現状のマサチューセッツの法制度です。
これから目指すべきは医療サービスの質の保証と、資金配分の効率化・拠点化です。その中で、医療の質の保証に関する内外の情報共有は、恐らく将来の資金調達に直結するだろうと思われます。
病院の内側からも外側からも、様々な形でがんがん叩かれ、中の人間が怖がりながらも壁が壊れていくような改革が行われるところであります。そのような中で、窓を開けるけれどもきちんと雨露をしのぎ、光が入り、外からの風が入るような正常なコミュニケーションのチャネルを、どのようにして医療機関の内側と外側とで作っていけるかということがガバナンスの課題であると思います。

34©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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シーを与えるかなど、広い視点でもお話しいただきます。

講 演Ⅲ

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

時代の変遷とともに揺れ動く病院組織
山 崎

本日は「JCHO 大阪病院の沿革と現況」、「今後の重点課題」、「人材確保、育成」の順で、長年にわたり若手医師を指導してきた経験から、研修医の将来をどのように導いてきたのか、お話講 演Ⅲしさせていただきます。
講師

山崎 芳郎

独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）大阪病院 病院長

JCHO大阪病院（旧大阪厚生年金病院）の沿革

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

昭和48年（1973年）大阪大学医学部卒業
昭和57年（1982年）大阪厚生年金病院外科医長
平成13年（2001年）大阪厚生年金病院副病院長
平成22年（2010年）より同病院長
病院名称変更に伴い平成26年（2014年）より現職

1952（昭和27）年：大阪厚生年金病院開設 <整形外科・リハビリ中心>
1981（昭和56）年：数次的増改築が終了
1996（平成 8）
年：救急告示病院認定（前年度 阪神・淡路大震災）<565床の急性期病院へ転換>

講師

岩上 佳史

大阪大学大学院医学系研究科消化器外科学 特任助教
平成17年（2005年）神戸大学医学部卒業
平成19年（2007年）大阪厚生年金病院で山崎芳郎先生の指導を受ける
平成26年（2014年）医学博士取得、米国ブラウン大学/ロードアイランド病院留学
平成28年（2016年）大阪大学医学部附属病院消化器外科および中央クオリティマネジメント部兼務
平成29年（2017年）より現職

座長

長谷川 剛

上尾中央総合病院 院長補佐
平成3年（1991年）筑波大学医学専門学群卒業
自治医科大学胸部外科学教室を経て、平成19年（2007年）に同医療安全対策部教授
平成26年（2014年）より現職
呼吸器外科医の視点から医療安全に関する教育、講演、研究を行っている。

2007（平成19）年：地域医療支援病院の承認
2010（平成22）
年：大阪府がん診療拠点病院指定
2011（平成23）年：耐震整備に伴う新築建替え承認（東日本大震災）
独立行政法人化法案成立
2014（平成26）年：独立行政法人JCHO 大阪病院に改称
2015（平成27）年：新病院完成・移転
2016（平成28）
年：駐車場完成しグランドオ−プン（熊本震災）JCHO 大阪病院とは旧大阪厚生年金病院のことです。昭和 27 年（1952 年）に開設され、初めは従軍傷痍兵等のケアを行うという目的で整形外科、リハビリテーションが中心の病院でした。阪神・淡路大震災が起こった翌年の平成 8 年（1996 年）には救急告示病院認定を受け、565 床の急性期病院に転換し、平成 19 年（2007 年）には地域医療支援病院の承認を受けました。
当院は昭和 56 年（1981 年）から全く建て替えを行っておらず、一部は築 60 年の部分もあり、新築建て替えが長年の夢でした。厚生労働省に要望してもなかなか実現しませんでしたが、平成

はじめに
長谷川

本セッションは「外科領域における教育・指導のあり方」というテーマで、お二人の先生にご講演いただきます。まず、JCHO 大阪病院の病院長で、経験豊富な消化器外科医である山崎芳23 年（2011 年）の東日本大震災の直後、認可がおりました。また同年に独立行政法人化法案が通って JCHO 大阪病院という名称となり、平成 27 年（2015 年）に新病院、平成 28 年（2016 年）3
月には駐車場も完成しグランドオープンしました。直後の 4 月に熊本の震災が起こり、何か震災に因縁めいたものがあると感じています。

郎先生にプレゼンテーションしていただきます。JCHO 大阪病院は、職員にとって働きやすい病院を目指してこられました。外科で働く者が、様々な面におけるクオリティ・コントロールを考える
際に、労働環境の問題は非常に大きいため、その点についてのお話を伺えると思います。
次に岩上佳史先生が登壇されます。岩上先生は、山崎先生のお弟子さんです。キャリア 40 年を超えるベテラン外科医と経験年数 10 年超の働き盛りの外科医が、お二人の師弟関係の中で教え教えられた沢山の事柄について、その時お互いに何を考えていたのかということも折りまぜながら紹介していただきます。外科領域の狭い教育の話だけではなく、若手の先生にどのようにコンピテン

36©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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（旧）
社会保険庁設立病院の整理合理化の変遷
1）
３団体：＜厚生年金事業振興団＜全国社会保険協会連合会＜船員保険会

7病院＞
47病院＞
3病院＞

4）
平成26年4月：JCHO大阪病院誕生

2）大阪市西部地区での役割
地域密着型病院として、地域協議会を通じて①自治体や医師会等との連携②地域医療機関（慢性期型病院、老健施設、訪問看護ステ−ション）との連携③地域保健福祉活動の遂行等の推進を図り地域完結型医療の実現を目標

旧大阪厚生年金病院が JCHO 大阪病院になるまでの変遷を説明します。JCHO 大阪病院の前身

JCHO 大阪病院が今後維持すべき医療について説明します。公的急性期病院は「5 疾病・5 事業」

を含む厚生年金事業振興団の病院は 7 病院ありました。同じく社会保険庁設立病院として全国社に対応しますが、当院は 5 疾病・4 事業です。5 疾病というのは、がん、脳卒中、急性心筋梗塞、会保険協会連合会（全社連）に属する 47 病院と、船員保険会の 3 病院、全部で 57 病院が JCHO

糖尿病、精神疾患です。5 事業である救急医療、災害時医療、周産期医療、小児（小児救急）医療、（Japan Community Healthcare Organization）に参入しました。平成 26 年 3 月に全職員が退僻地医療のうち、当院では僻地医療がなかなかできません。同系列である北海道の登別病院に現在職し、そのうち約 9 割を再雇用する形で発足しています。

医師を派遣し、昔は看護師も派遣していましたが、本当の意味での僻地医療には相当しないと思っ

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

3）
平成23年 6月：
（独）地域医療機能推進機構法案（議員立法）
が可決され３年後に改組（公設民営から公設公営）となる①名称（JCHO…Japan Community Healthcare Organization)②平成26年3月に全職員退職（退職金支払）し、原則全員再雇用

1）
公的急性期病院として5疾病4事業へ対応
5疾病：がん、脳卒中、急性心筋梗塞、糖尿病、精神疾患
5事業：救急医療、災害時医療、僻地医療、周産期医療、小児（小児救急）医療
高度医療機器（MRI, CT, IMRT, ハイブリッド手術室など）の整備かつ黒字健全経営

講 演Ⅲ

2）
平成17年10月：年金健康保険福祉施設整理機構（RFO）発足
病院以外の全年金福祉施設が出資・売却

JCHO大阪病院が今後維持すべき医療ています。そして、高度医療機器を導入し、ハイブリッド手術室も整備しました。独立行政法人ですから、何はともあれ黒字健全経営を使命づけられており、苦しい現状です。大阪市の西部地区は
人口が 47 万人ですが、その地域医療支援病院として、将来的には地域完結型医療の実現を目標としています。

急性期病院としての今後を見据えた重点課題とは急性期病院における今後の重点課題<現時点でも重要課題>

写真の左側が旧厚生年金病院で、右側が現在のJCHO大阪病院です。上から見ると四つ葉のクロー
バー状になっていて、一つひとつが病棟です。東西に分けて二つの葉っぱが一つの看護体系で 45
床となります。8 階から 13 階までが病棟で、津波対策のため 7 階に電源や動力源を配置しています。
従来の建物では地下にありましたが、東日本大震災の教訓から動力源は上の階に上げることになりました。6 階から下は正方形の建物で、6 階には医局等があり 5 階には手術部やICUなどがあります。

1）医療従事者の人材確保（特に医師地域偏在と医師確保）
2）医療従事者の就労環境改善（特に女性医師支援体制）
3）
安全危機管理（国民に理解される医療事故調査制度）<近未来的な重要課題>

4）
入院医療機能分化と病床数配分変遷への対応
5）
外来医療の機能分化と質の高い在宅医療・介護の連携（地域包括ケアシステムの推進強化、2018診療・介護報酬同時改定）

1 階から 3 階までが外来で、地下には防水壁に囲まれた放射線診断・治療装置が設置されています。

38©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

39急性期病院における今後の重点課題は、現時点のものから近未来を見据えたものまで様々です。
近未来的な重要課題は 2025 年対策です。今は一般急性期病床 565 床ですが、地域包括ケアシス
テムの推進強化のために、将来的には病床数の配分を考えなくてはなりません。地域包括ケア病棟

育児支援のスケジュール
JCHO大阪病院（旧大阪厚生年金病院）

や、回復期を含めたリハビリテーション病棟のような種類の病床も、今後は併設していかなくてはならないと思っています。
現時点における重要課題の中では安全危機管理が最も重要と考えていますが、本日は人材確保と

ベビー誕生

1年

2年

3年

子ども
小学校入学

講 演Ⅲ

就労環境に注目します。特に女性医師支援、そして医師確保、地域偏在といった問題について、少しお話しします。

1. 産休<産前6週産後8週>・育休制度の運用
2. 時間短縮・勤務日短縮・残業および当直免除又は制限<2004年〜>
3. 駐車場優先使用
4. 病児保育室の設置<2005年〜>
5. 院内保育園の設置<2007年〜>
6. 病児のためのベビーシッターの補助金

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

産 休

子育て支援体制<JCHO大阪病院>

育 休
育児支援
育児休業中は正規職員のまま 休 ん で も 良 い。 又 は 勤 週30時間以上働けば正規職務する場合勤務時間（20 〜 員のまま
（勤務時間に応じた
25時間）は自由に選べる
給与）

ただし、当院では産休の後に育休、そして育児支援が小学校入学まで適用されています。子供が6 歳までの時期は、週 30 時間以上働けば正規職員として扱うというものです。この制度が人気をJCHO 大阪病院では子育て支援の体制が整っています。産休（産前産後休暇）は法的に産前 6 週、呼び女性職員、看護師はもちろん医師の応募があります。

産後 8 週と決められています。育休（育児休業）も出産後 3 年間は保証されていますが、3 年間休
む職員はほとんどいません。多くは 1 年以内に現場に復帰し、特に医師の場合、3 か月程度で仕事に復帰する人が多いように思います。

子育て支援対象者人数<JCHO大阪病院>（2017年1月現在）

平成 16 年（2004 年）から時間短縮、勤務日短縮の制度を始めました。週 30 時間以上勤務すれ

医師（195名）

看護師（544名）

ば正規職員とし、残業および当直については免除または制限という形をとります。他には駐車場の産休・育休中6名（ 3%）

46名（8.5%）

優先使用や、病児保育室の完備、院内保育園の設置など、この類の制度は全て整っています。「病勤務日・時間短縮

9名（4.6%）

43名（7.9%）

児のためのベビーシッターの補助金」は、今まで 1 件だけ申請がありました。このようなベビーシッ

当直免除

14名（7.2%）

51名（9.4%）

ター制度は、日本では欧米のようにはなかなか定着していないと感じました。ベビーシッターには残業免除

12名（6.2%）

49名（9.0%）

非常にお金がかかりますが、多額の補助金は出せないような状況です。

当院における 2017 年 1 月現在の子育て支援対象者人数と内訳を示します。およそ、医師の 5 〜
6 ％、看護師の 8 〜 10 ％の方がこの支援を受けています。次にお話しする医師不足と医師確保の問題にもつながりますので、非常に重要なことです。

40©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

41医師不足問題の背景
1）
医師の地域偏在（新研修医制度以降大学の医師派遣能力↓）
人口10万対医師数の都道府県間較差<最多は京都府286人
最少は埼玉県143人、全国平均200人>

3）
勤務医の負担増大（就業環境悪化）
病院常勤医師の平均勤務時間は週63.3時間

2）
プライマリケアを修得し、患者を全人的に診る能力を修得
3）
アルバイトせず研修に専念でき、労働環境（40時間/週）
を保障
4）
全国共通カリキュラム（教育標準化）とオンライン評価システム（EPOC）の確立
5）研修医マッチングシステムの導入⇒研修医の都市病院志向と大学離れ⇒地域格差拡大と地方の医師不足から派生した医療崩壊

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

4）女性医師の増加
女性医師の割合：14.1%<1998年>⇒19.7%<2012年>
皮膚科、眼科、麻酔科、小児科、産婦人科で30%以上が女性医師
出産・育児による離職数の増加

1）危機管理対応を含む、医師としての人格を涵養

講 演Ⅲ

2）
医師の診療科偏在
産婦人科、小児科、外科などにおける医師不足

新臨床研修制度（平成16年度）
骨子

新臨床研修医制度の骨子には人格を涵養したり、プライマリケアを修得し患者を全人的に診る能力をつけたりするなど、表向きは非常に良い言葉が並べてあります。しかし、問題は研修医のマッ
チングシステムです。この仕組みが導入されたために全国公募になり、都市部に入職希望が集中し厚生労働省が平成 16 年（2004 年）に新臨床研修医制度を始めました。医師の地域偏在はそのたことから、大学ならびに地方の医師不足を引き起こしたと考えられます。

ときから始まったと言われています。それまで地域への医師派遣の機能を担っていた大学に人が残らなくなりました。特に地方の大学でその傾向が顕著となったことが、地域偏在を生んでしまったと言われています。ところが、よく調べてみると、医師数は年々右肩上がりで増えています。人口

人材確保と育成、試行錯誤の道すじ

10 万人当たりで調べると、都道府県の格差があるといっても全ての医師不足が地方で起こっているというわけではありません。医師数が多いのは京都府で、大阪も比較的多い方です。最少は埼玉

初期臨床研修医採用者数の推移<JCHO大阪病院>

県で、看護師も同じです。千葉、群馬もそうですが、東京に人材が流れてしまうようです。
医師の診療科偏在の課題もあります。新臨床研修医制度が始まった頃、全国の各病院に流行した

年

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

合計

伝染病があります。皆さんの中でご存じの方はおられませんか？ 「マホウ病」ですね。
「麻酔科」
「放

応募
者数

80

46

43

64

68

47

40

47

49

44

43

72

50

41

734

射線」
「病理」です。これらの診療科の医師が非常に少なくなり、確保が大変だった時期がありました。

定員

12

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

9

10

10

141

倍率

6.7

4.6

4.3

6.4

6.8

4.7

4.0

4.7

4.9

4.4

4.3

8.0

5.0

4.1

5.2

阪大卒
比率（%）

42

30

60

40

30

50

40

30

30

20

20

33

30

30

35

マホウ病についてはその後徐々に解消されていきましたが、現在、一番問題なのは外科です。それから、産婦人科と小児科です。これらの診療科の医師不足が深刻になってきています。
女性医師の増加が多少関係しているかもしれませんが、乳腺・内分泌外科以外の外科は、女性医師には人気がなく、出産と育児による離職数の増加がみられています。

平成 16 年（2004 年）に始まった新臨床研修医制度に合わせて定められた当院の初期臨床研修医採用定員数 (2 年通年 ) は、初年度のみ、たすき掛けも各病院で採用するということだったため
12 名でしたが、それ以降は 10 名です。6 都道府県（東京、神奈川、京都、愛知、大阪、福岡）に関しては「定員数を減らせ」といわれ、毎年この 10 名が 8 名とか 9 名に削られます。2015 年は「やはり 9 人しかだめだ」ということになりましたが、調整は大変です。その後何とか 10 名ずつ採用
していますが、応募者数が多く平均倍率は 5.2 倍と激戦です。出身大学も様々で、大阪大学出身者だけが合格できるものでもありません。

42©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

43

に限らないかもしれませんが、疲れてくると、挨拶が少なくなってきます。それから、廊下ですれ違っても必ずうつむき加減になります。これらのポイントを私はチェックしていました。普段から後期臨床研修医採用者数の推移<JCHO大阪病院>
年

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

2015

2016

2017

合計

元気に挨拶してくれて、真っ直ぐ向いて歩いている姿を見ると「ああ、これは大丈夫」と思います

採用者数

16

23

24

20

18

13

15

16

15

9

14

14

197

が、だんだんと挨拶しなくなったり、うつむいたりしていると「ああ、これは、ちょっと……」と当院研修医数

9

9

9

9

8

9

9

8

6

6

7

5

94

男：女

11：5

9：14

16：8

8：12

11：7

9：4

10：5

10：6

4：11

3：6

7：7

7：7

105：92

外科（系）
比率（%）

44

30

25

25

56

54

47

31

20

33

36

7

34

いうことで、指導医にいろいろと話を聞くこともありました。
チームワークにおける役割分担や指揮命令系統の理解度も重要ポイントです。「報・連・相」が講 演Ⅲできていない研修医や、理解できていない研修医に対しては、きちんと話をしました。
将来像について戸惑う医師もたくさんいました。読める方は少ないかも知れませんが、「翌檜（あすなろ）」がポイントです。私は、井上靖の『あすなろ物語』を読んで感銘を受けた世代です。「明日はヒノキ、明日はヒノキになりたい」と思いながら、一生懸命頑張る。
「だけど所詮、あなたは翌檜なんだ」というのを、どこで見極められるかです。それが一番大事だと思います。「私は外科外科系科だけの比率を見ると、一番多いときで 56 ％、54 ％で、平均すると 34 ％しかありません。

には向いていない」と思う人は必ず存在しますので、そういった人にはあまり無理強いはできない

2017 年に至っては、わずか 7 ％しか外科系を選んでくれず、ここが外科にとっては今後の課題かと考えています。しかし翌檜というのは、全てが悪いわけではなく、将来、何とかヒノキになろうと思います。

と頑張っている姿勢は買わなくてはいけません。そういったことを若手医師に話したこともあります。

初期研修医に対して、私自身は手術を「生体解剖」の講義と位置付け、手術を通して外科の基本

また、指導医には業務負担がかかり、指導の熱意にも格差があります。講習会でリーダーシップを教えてきました。副病院長だった頃は手術を年間 3 桁行っていましたが、さすがに病院長になっのノウハウを習得してもらっています。
「指導者の意欲不足は研修効果を減ずる」ということや、てからは、年間 2 桁になっています。大阪厚生年金病院時代を含め現在までに、5,000 例弱の手術

新約聖書から、「求めよ、尋ねよ、門をたたけ（報告・連絡・相談の重要性）」という文言を紹介し、数を経験してきました。

オリエンテーションで話をしてきました。

新臨床研修制度への留意点 ー研修医・指導医に対してー

外科医の心得1）
研修医のやる気・意欲[特に、志望外診療科に対する]の個人較差を状況認識して早期対策…コ−チングとティ−チングの使い分け「初めから あきらめる手術は いとやさし
何とか治さんと 薄氷をふむ」

2）
心身疲労度・ストレスの早期チェック…挨拶とうつむき加減
3）職種間のチームワ−ク（役割分担と指揮系統）の理解度アップ

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

次に、後期研修医です。定員は 1 学年 20 名前後で、2006 年から通算 197 名です。当院の初期臨床研修医のうち約半分が残ってくれています。やはり女性が多く、男女比 1：1 ぐらいの割合です。

「やってやろう みせてやろうと 力む医師させていただく 心忘るな」

4）将来の専門診療科選択に関する戸惑い…「翌檜」の捉え方を指導
鹿児島大学第一外科教授・癌研附属病院長 故 西 満正 先生

5）指導医の業務負担増加と熱意格差…講習会でリ−ダ−シップ習得#意欲不足は研修効果減…将来の熱意・誠意・創意につながる#求めよ、さらば与えられん。尋ねよ、さらば見出さん。門をたたけ、さらば開かれん。
（新約聖書）…報告・連絡・相談

外科医の心得として、私は直接教えを受けてはいませんが、鹿児島大学第一外科教授で癌研附属病院長でもあられました、胃がんの手術で有名な西先生のお言葉がしっくりときます。この言葉は外科医が聞けば、いつも心に思い当たる節があるのではないかと思います。「初めから あきらめる

研修医のやる気や意欲には個人差があります。特に外科系の志望者というのは結構少ないため、できるだけ引っ張り込もうという気持ちで話をしましたが、やはりそれぞれの将来を見極めながら、りましたが、こういったことが患者さんのためになっているのだと信じています。

「コーチング」と「ティーチング」の使い分けをしていかなければなりません。初めは、誰に対ししかし最近のいろいろな報道を見てみると、「やってやろう 見せてやろうと 力む医師 させていても「ティーチング」をします。実地の臨床知識を何も知らないのですから、いろいろ教えていく

ただく 心忘るな」、これが欠けているのではないかと思います。要するに、自分の名誉欲などがあのです。
「あ、これは大丈夫かな」とある程度思ったときには「コーチング」として、答えを引きまりにも前面に出過ぎると、いろいろな医療事故につながっていくのではないでしょうか。このよ

出すような感じの話し合いをしてきました。

うな心を忘れることがないように、指導していかなくてはなりません。これは上級医に対しても同ストレスや疲労度も観察しています。早期発見、早期治療が重要と考えています。これは研修医

44

手術は いとやさし 何とか治さんと 薄氷をふむ」。私自身も幾つか薄氷をふんでくじけたこともあ©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

じだと思っています。

©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

45

若手外科医が師匠から学んだこと
長谷川

医師としての態度

次に、岩上先生を紹介します。岩上先生は、大阪市立総合医療センターで初期研修をされ、患者さんは一番の教科書勉強をさせていただいている
次に何をしたらよいのか分からなくなった時は患者さんに聞け

その後、後期研修医として大阪厚生年金病院で 3 年間勤務された時に山崎先生の指導を受けられました。山崎先生がたくさん手術を執刀されている時代に教えを請うた若き外科医でした。

講 演Ⅲ

山崎先生はまず、「患者さんは一番の教科書である」とおっしゃっておられました。患者さんか

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

ら勉強させていただいている、そういった謙虚な姿勢で向き合いなさいということを言葉にされ、山崎先生ご自身の姿勢からも伝わってきました。医師として駆け出しの頃、思春期とも表現できる
時期をこのようなご指導のもと過ごせたということは、自分にとって大変有益だったと感じます。
今も私が患者さんに向き合う際には、このような態度を根本においているつもりです。また、「次に何をしたらよいのか分からなくなった時は患者さんに聞け」という教えは、「医師としてプランニングしたものが、患者さんが求めているものと合致するかどうかをきちんと確かめるべし」という印象的な内容です。
岩 上

私は平成 17 年（2005 年）卒で、今年で卒後 13 年目になります。
「ノンテクニカルスキル」と「レジリエンス（resilience）」というものが医療安全を考える上でのキーワードになるということを教えていただいた際、初めに頭の中に思い浮かんだのが山崎芳郎先生のお姿でした。ご本人

山崎芳郎先生とノンテクニカルスキル

はあまり気づいていらっしゃらないかもしれませんが、まさにその二つのキーワードを山崎先生はリーダーシップ
なんでもできる
研修医とよく話す
懐の深さ
品格

自然と具現化されていたのではないかと思っています。
山崎先生とのご縁の始まりは、2007 年から 2010 年の 3 年間、後期研修医としてご指導いただ
いた時からです。山崎先生と出会って今年でちょうど 10 年目のアニバーサリーになります。その3 年間が終わった後も、ずっと山崎先生は連絡を取ってくださって、私の成長を見守り、気にかけてくださっていました。それは私だけではなくて、大阪厚生年金病院、今の JCHO 大阪病院で研

状況認識
意思決定
コミュニケーション
チームワーク
リーダーシップ
ストレス管理疲労対処修を受けた医師は、おそらく全員していただいているのではないかと思っています。それが、山崎先生に教えていただいた医師としての態度や姿勢が、ずっと自分の身に染みている大きな理由だと思います。

私からみた山崎芳郎先生の特徴をお話しします。まず、とてもリーダーシップがあります。皆を引っ張っていくスーパーマンで、ものごとを決めていくさまは、弟子からすれば魅力的で素晴らし
く感じます。そして直接はお伝えしていませんでしたが、本当に何でもできるのです。今の外科医は専門性があり、たとえば私は肝胆膵移植グループで肝臓・膵臓移植を担当していますが、なかなか他の臓器を触らせていただく機会がありません。一方、山崎先生は胃も大腸も肝臓も手術されま
すし、小児外科もできますし、腹腔鏡下手術もできますし、内視鏡もしてしまう、というスーパーマンです。外科医にとってはとても羨ましい、そんな魅力があります。
また、「研修医とよく話す」と書きましたが、私たち研修医は山崎先生の背中で教えてもらったというよりは、先生がほぼこちらを向いておられたという感覚です。向き合って常に話をしていた
だいていたという印象があります。それが懐の深さであったり、父のような存在であったり、というイメージにつながっていたのだと思います。

46©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

47

そんな山崎先生は品格もあるのです。でも、怒られるかもしれませんが、デリカシーは微妙かなと本当は思っています。
先ほどお話しした「ノンテクニカルスキル」には、キーワードがいくつかあります。状況認識、弟子たちが師匠に尋ねたかったこと
岩 上

意思決定、コミュニケーション、チームワーク、リーダーシップ、ストレス管理、疲労対処です。

今から、私を含めた先ほどの 35 名の先生が山崎先生に常々お尋ねしたかったことを質問します。全部で五つあります。

テクニカルスキルが重要なのはもちろんですが、技術以外のことも非常に重要で、状況を見極めながら物事がうまく運ぶようにするためにはノンテクニカルスキルが欠かせません。実は、山崎先生

講 演Ⅲ

質問1

の特徴は全てそれに当てはまっています。
「リーダーシップ」はそのままノンテクニカルスキルに研修医の希望科（外科系・内科系）
によって教育内容を変えていますか？
またどこまでさせますか？

おけるリーダーシップに当てはまりますし、「なんでもできる」は「テクニカルスキル」にも当てはまるところだと思います。
「研修医とよく話す」はコミュニケーションやチームワークに、「懐の初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

深さ」「品格」はチームをまとめる上での状況認識や意思決定につながっています。実は「デリカシー
平成10−24年卒 大阪厚生年金病院（JCHO大阪病院）出身医師がない」ということはストレス管理をする上で、良い面があると思っています。山崎先生は、大病院の病院長とは思えない、ここでは申し上げられないようなとても面白いストレス解消法を私たちに披露されたことがありました。そのような軽口も含め、ものごとを楽しく捉えてストレスが軽減

一つ目の質問です。「将来の志望（外科系志望・内科系志望）について研修医が意思表できるような指導が常にありました。

示をしている場合、それぞれに教育内容を変えていましたか？」ということです。また、「どこまで手技をさせるという基準がありましたか？」ということも併せて教えてください。
この質問は内科医師から多く出たものです。内科の先生は外科で研修される際、「自分は安全はどこにある？

内科志望だけど、先生はどう思っていらっしゃったのかな」ということを気にされていました。

システムの中だけではなく人間の中にある
山 崎

現在の研修医制度が始まった初期の頃、3、4 年目ぐらいまでは外科は必修科目でした。
3 か月間です。私は、その 3 か月間の最後に必ず「卒ラパ」を全員にさせました。
「卒ラパ」

医療安全を学んだ時期に、システムで医療安全を担保するということはもちろん重要ですが、そとは研修医が名付けてくれましたが、卒業ラパロ＝ラパ胆（腹腔鏡下胆嚢摘出術）というれを支える人間の存在こそが重要であるということを知りました。そこに大変な救いを感じました。

胆石の手術です。全員と、IC から手術・周術期管理まで一緒に行いました。私と初期研若い人材を広く丁寧に育てている山崎先生は、その意味においても医療安全を推進するお一人なの

修医 2 人だけでするのです。もちろん、どこまでやらせるかが問題です。当然ながら手術だと思います。平成 10 年から 24 年卒の医師で山崎先生の指導を受けられた方々は 35 名おられま

手技は何もできません。ただし、血管や胆嚢管を処理した後、肝床部（胆嚢近傍の肝実質）すが、内科系・外科系問わずあらゆる診療科で活躍されています。

から胆嚢をはがすところだけは少しトライしてもらいました。外科系を志す者であれ、内科系を志す者であれ、全ての研修医にしてもらいました。3 年間は続きました。
ところが 3 年過ぎると、それができなくなりました。外科後期研修医が入ってきたから

山崎先生の教え子の担当科です。やはり外科医としての後期研修医が入ってきますと、そちらに実施させる機会が多

呼吸器外科

2

循環器内科

2

消化器外科

5

内分泌内科

4

整形外科

4

腎臓内科

4

産婦人科

4

小児科

1

をさせるのかということは、どの職種の教育においても重要な問題です。私の病院でも入

8

麻酔科

1

職して最初にジョブローテーションで、いろいろな部署を経験させます。その経験が、後々

消化器内科

平成10−24年卒 大阪厚生年金病院（JCHO大阪病院）出身医師

くなりました。ただ、研修医がどの診療科を志望していたとしても、初期研修の間は分け隔てなく対応したつもりです。
長谷川

医療職に就いて最初の段階に、どこまで幅広い経験をさせるのか、どのくらい専門領域

必ず役に立つという考えからです。しかし、研修期間は広く浅い学習となりがちで「学生の延長だ」と言われることも多いです。浅いけれど最初に広く見るべきなのか、ある程度の専門分野を修練してから他部署を見たほうがよいのか、というのは常に議論されるところです。
山崎先生がされてきたことをお伺いすると、制度の最初の時期で、指導する研修医数に48©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

49

余裕があった頃は、外科を回ったからには手術の実際まで立ち入らせないと初期研修とし

山 崎

手技の伝承ということについては、時代の流れによってかなり変わってきています。腹ては不十分というお考えがあったということですね。いざという時に人がどのように行動

腔鏡や胸腔鏡の出現があったからです。鏡視下手術が出てきてから、伝承ということにつできるかということを考えたとき、背景知識としていろいろなことを知りながら個々の仕いてはかなり変わりました。開胸や開腹手術の場合は指導的助手として手術に入りますが、事に取り組むことと、自分の分野のみに精通した状態で取り組むこととの違いが現れてく大血管が裂けたらとんでもないことになります。それでも開胸や開腹であれば、少しのミるのかもしれません。

スは取り返しがつきます。ところが鏡視下手術となれば、些細なトラブルが起こったときでも、修復するのは非常に大変です。鏡視下手術においてトラブルが起こったとき、きち講 演Ⅲんと修復する能力が備わっている医師は、実力があると私は思っています。

質問2

昔は「見て覚えろ」といいながら教え、だんだんとやらせていく形にしていましたが、外科領域に興味を持ってもらうために心がけていたことは？

最近では開胸とか開腹の技術そのものを、若い先生方はできなくなってきています。いき

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

なり鏡視下手術を身に着ける流れになっているからです。鏡視下手術は、リーダーが技術
平成10−24年卒 大阪厚生年金病院（JCHO大阪病院）出身医師認定資格を持っていないととても指導できず、「見て覚えろ」ともいきません。そうすると、人から人への伝承は非常に難しいと感じます。

岩 上

また、今はラボがたくさんあります。ラボで動物を相手にシミュレーションやビデオラー

次は医師のリクルートに関する質問です。「回ってきた研修医に外科に興味を持ってもニングができますが、昔はそういうものがありませんでした。そのような点からも伝承方らうために心掛けていたこと、行っていたことはありますか？」ということです。
山 崎

式は変わってきたと感じています。

先ほども少しお話ししましたが、私自身は、手術というものは生体解剖の実習講義であると捉えています。今の医学生は、大体 1 年生か 2 年生に解剖実習が終わってしまいます。

長谷川

外科医としての手先の手技としては、「剥離して、切って、縛って」ということが一番卒業すると同時に解剖の知識も多くを忘れてしまって、その状態で初期研修が始まってい基本となります。恐らく 1 年目や 2 年目といった医師としての駆け出しの頃に一生懸命習ます。これをつくづく感じましたので、手術では、これは患者さんには失礼かもしれませ得します。それから、もう一つ同じように外科医が最初の頃に学ばなくてはいけないのは、んが、様々な質問を研修医に投げかけました。スタッフには、「また同じ質問してる」と術前の評価、周術期管理です。

思われたと思います。

中堅以上の外科医になると、それ以上のことが求められます。代表的なものがノンテク

一つ例を挙げます。お腹を開けました。
「小腸と大腸の見極めは、どこでしますか？」

ニカルスキルですが、最近では新たなテクノロジーやデバイスが開発され、その扱いを習という質問を必ずします。三つあるのです。その一つ、二つは答えられるのですが、最後得することも必要となっています。全く別次元の技術ですので、自らの手で全てを行ってが出てこない。結腸紐とか、そういった単語は出てきますが、何が出てこないかというとこられた指導医クラスの先生は、若手の育成に悩むところです。しかし、重要なところは「脂肪垂」。そのようなことを教えながら興味を持ってもらおうと頑張ったのですが、なかトラブルシューティングです。指導医の経験をもって、教えなくてはならないことが多々なか成功しませんでした。

ありますし、それは新たなデバイスであろうと変わりません。どこまで若い先生にやらせ

岩 上

「脂肪垂」
、ものすごく専門的な言葉ですよね。でも覚えています。

るか、ということを決めるために常に起こることを予測し、注意深くモニターする、そし山 崎

脂肪垂について解説します。大腸の方には結腸紐に一致して脂肪の塊が必ず付いていまてトラブルが起こった際には、対応する姿を示すこと、そして若手がその姿から学ぶことが必要となります。

す。しかし、小腸には全然付いていません。腸間膜と反対側に出るものです。それで見分
けます。

質問4
質問3

指導医、あるいは上に立つ立場の者として大事にされていること、心がけておられることは？

若手外科医を育てるために必要なことは？
手術手技の伝承に対してのお考えは？

平成10−24年卒 大阪厚生年金病院（JCHO大阪病院）出身医師

平成10−24年卒 大阪厚生年金病院（JCHO大阪病院）出身医師

岩 上
岩 上

三つ目は外科医からの手技に関する質問です。「外科医を育てる上で必要なこと、手技を伝承するときのお考えとは？」ということです。

50©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

次の質問です。平成 10 年から 24 年卒でアンケートを取らせていただきましたので、卒業生は現在中堅クラス以上の立場になりました。そのような中で出てきた内容です。
「指導医あるいは上に立つ立場の者として、常に大事にされていること、心がけておられるこ©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

51

とがあれば教えてください」ということです。
山 崎

これこそノンテクニカルスキル、リーダーシップとかコミュニケーションといったもの

質問5が非常に大切になってくると思います。外科医からだけではない観点でお答えします。
みなさん、ジュールの法則をご存じですか？

初期研修医のプライベートに関する事項への指導について電流のなせる仕事量ですよね。これは私のオリジナルだと思うのですが、「人間の仕事量というのは電流のそれと同じである」と

平成10−24年卒 大阪厚生年金病院（JCHO大阪病院）出身医師

考えています。Q = I2Rt の公式に表れている通りです。

講 演Ⅲ「Q」は仕事量、「t」は時間です。時間をかけないと仕事はできない。それから、「R」
は抵抗で、抵抗勢力と考えていただいて結構です。教授の抵抗か、教授からの反発か、教岩 上

授以外にも上司やその他からのいろいろなプレッシャーです。これに打ち勝ってこそ大きな仕事ができます。
「R=0」では、電流は流れません。流れてもジュール熱は発生しません。

またそれに関する教育や指導の必要性についてどのように考えておられましたか。
山 崎

初めにもお話しした通り、研修医の身体的・精神的ストレスや疲労度の具合を、挨拶の「I2」は、ジュールの法則では電流のアンペアで、「I」は「イ」と発音できます。私は大仕方や歩く姿を重要ポイントとして観察し早期発見に努めてきました。更に、研修医制度

阪大学の旧第一外科出身なのですが、「熱意」
「誠意」
「創意」
、この三つの意を伝統的に教開始当初から年に 1 〜 3 回、私が外科研修医時代にお世話になった店「青春のたまり場」

わってきました。
「熱意」と「誠意」は、もう皆さんよくご存じですからできると思います。

で、初期研修医との飲み会を設けて、その際に様々な情報収集を行って対応をしてきまししかし「創意工夫」というものはなかなかできないのです。それに加えて、先ほどの「R」

た。もちろん、将来の進路相談や指導医との軋轢への対応ならびに外科への勧誘などが大にも関係しますが「失意」と「それに打ち勝つ力」、すなわち、どん底を味わっても何と半でしたが、中に恋愛・結婚相談もありました。私の子供とほぼ同世代の若者達でしたのか這い上がるような力が重要であり、それを自分が実証し後輩たちに教えていくことが必で、実父では回答に困るであろう内容にも比較的冷静沈着に対応できたのではないかと思要と考えています。

います。当院の研修医同士のカップルは 17 組誕生しており、34/215=約 16%の成婚率は、

次に手術の話題になりますが、途中で諦めることは患者さんのためにも自分たちのため

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

だから、0 よりは少しプレッシャーを受けるほうが、良い仕事ができると思います。

それでは最後の質問です。若手は皆、仕事以外の様々なことまで先生にお世話になったと思います。先生は初期研修医同士の恋愛や結婚をはじめとしたプライベートについて、

婚活の場としても当院は勝ち組かも知れません。

にもなりません。しかし、「過ぎたるは及ばざるが如し」でやり過ぎも良くありません。
私自身、長年手術をしてきましたが、一度だけドクターストップをかけられたことがあります。それは肝臓切除の際、なかなか血が止まらなかった時です。この時、止めてくれたのが麻酔科医なのです。ずっとやるつもりでいたのですが、「先生、いっぺん降りなさい」

さいごに〜キーワードはパートナーシップ〜
長谷川と言われました。このアドバイスがなかったら、私は本当に手術室で倒れていたかもしれきました。外科医だけでなく、他の診療科の医師、他職種でも同じように、本来の正しいないし、患者さんにご迷惑をかけていたかもしれません。

仕事の手順というものは存在していると思いますが、重要なのはそこからの逸脱をどう考

ノーベル賞を受賞された山中教授の言葉によると「（臨床医は）自分からすっぱり諦めた」

えるかということだと思います。医療においては、教育のプロセスを広くとって、幅広くとのことです。「ジャマナカ」と言われつつも、それに打ち勝って仕事を続けていれば整

様々なバリエーションを経験させるという考え方もありなのではないか、と感じます。

形外科医として成功したかもしれませんが、あそこで思い切って整形外科医を辞められた

山崎先生に一つ質問です。先生が若手医師に手術や臨床上の手ほどきをなさる際、「こことが、世界に名だたる研究者としての業績につながったと思います。だから、引き際というものも大切です。

れが正しいやり方」というゴールデンスタンダードを教えておられますか？
山 崎とはいえ、ある程度の抵抗勢力に打ち勝ってこそ、自分が生きてきた力を発揮できるの医師はオールマイティーな裁量を持つ職種ですから、傲慢になりがちです。山崎先生ともちろん教えますが、その通りに誰もができるとは限らないことも事実です。何か想定外の事態が起こった時には、やはり指導医が責任を持ってきちんと修復するべきであるとではないかと考えています。是非ともそのような考えを大事にしてほしいと思っています。
長谷川

外科でのお二人の師弟関係を振り返りながら、お互いの思いやポリシーを語っていただ

思います。そういう力量を持った人だけが指導医になるべきだと思っています。
長谷川

実際の現場では、正しい方法を指導してもルールを守らない、言うことをきかない医師

岩上先生のやり取りをお聞きして感じるのですが、山崎先生はお若いころから謙虚でいるが存在すると思います。彼らの言い分は「正しいやり方は理解しているが、自分のポリシー

ことの重要性を随分と教えられてきたのではないでしょうか。

はこうだ」ということですが、そのような場合への対応はどのようにするとよいでしょうか。
岩 上

私に近い世代の先輩・後輩関係の中では、そのようなことはあまりありませんでした。
ただ、看護師さんに失礼な言い方をしているのを耳にすると、自分たちの関係性の中で自浄作用が働きます。「あれは、よくないんじゃないか」という議論になるという形で調整

52©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部©2018 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部

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を行っていたと思います。指導していただいた先生にも、そのような方はあまりおられず、幸せでした。
山 崎

パートナーシップがキーワードですね。パートナーシップが守れない、知らない、そういった医師は排他されることになると、私は思います。
実は最近、病棟でのインシデントが多いように感じています。もちろん手術に関しては手術室でのインシデントもありますが、むしろ帰室後に様々なトラブルが起こります。そ講 演Ⅲ

れは、なぜでしょうか。医師と看護師間で十分な情報共有ができてないということです。
「あの先生は、もう何もしゃべってくれない」「聞きたくない」というような関係を作ってしまうと、これはもうだめです。

初期研修を含む外科領域における教育・指導のあり方

看護師さんは数として多いですから、看護師同士の申し送りは大事です。しかし、やはり医師からの様々な指示も情報共有しておかないといけません。手術中に何が起こったのかを知らずに看護していると、とてつもないことが起こることがあります。ですから、特に手術中のトラブルについては、必ず情報共有されていくことが必要です。それをきちんと伝えない医師というのは、信用されなくなると私は感じていますので、やはり「報・連・相」「情報共有」といったことが重要です。
長谷川

有効な情報共有をしようと思えば、手術の時に何が起こり、どのようなことが今後予測されるかということをしっかり把握・整理しておかないといけないですね。そして、どのような状態になったら医師を呼ぶのか、そのモニタリング基準も明確に示さなくてはなりません。そして医師側ではその対応策も予め練っておく必要があります。
個人レベルでは整理して伝える能力が、伝えられた後は組織（チーム）として申し送りの能力が必要です。すべてノンテクニカルスキルにおけるコミュニケーションが重要だということです。

山 崎

少しだけ最後によろしいでしょうか。『あすなろ物語』を読まれた方、何人おられます
でしょうか？

昔の小説ですが、是非読んでみてください。皆さん、「アスナロ」でよいのです。必ずしも「ヒノキ」になる必要はありません。だって、ヒノキアレルギー、多いのですから。以上にて締めさせていただきます。

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平成28年度・29年度 国公私立大学附属病院 医療安全セミナー報告書

医療機関におけるガバナンス− 人・組織・社会を有機的につなぐ −平成30年3月31日
制作：大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部〒565-0871

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