西都市災害ボランティア事前登録要綱（目的）第 1 条 この要綱は、西都市災害対策本部が設置される大規模な災害が発生した際等に、被災者支援活動等を希望する個人及び団体を災害ボランティアセンター（以下、「災害 VC」という。）設置時における災害 VC 運営補助ボランティア及び被災者支援活動ボランティ
アとして事前登録を行うことにより、災害時における災害 VC 運営及びボランティア活動を円滑かつ効果的に推進することを目的とする。
（事前登録実施機関）
第 2 条 災害ボランティアの事前登録は、西都市社会福祉協議会（以下、「市社協」という。）が行う。
（事前登録条件）
第 3 条 災害ボランティアに事前登録できる者は、次のとおりとする。
２ 西都市内に在住、勤務、在学または拠点を有している個人及び団体であり、災害ボランティア活動に理解と熱意がある者、並びにそれらの者で構成される団体とする。
３ 事前登録をできる年齢は、登録しようとする日において 15 歳以上である者とし、満 18歳未満の場合は、親権者の承諾を得た者とする。
（事前登録手続き）
第 4 条 事前登録を希望する個人は、災害ボランティア個人事前登録申込書（様式第 1 号）に、団体・事業所・任意のグループ等は災害ボランティア団体事前登録申込書（様式第 2号）に必要事項を記入し、市社協に提出する。
２ 市社協は、前項により申込書を受理した場合は、災害ボランティア個人登録台帳（様式第 3 号）または災害ボランティア団体登録台帳（様式第 4 号）に登録を行う。
（個人情報の取り扱い）
第 5 条 登録者及び団体に関する個人情報は、第 1 条の目的を達成するために利用し、本人の同意がある場合に限り、災害時の救助活動に必要な範囲内で他の関係機関に提供、または連絡調整に利用することができる。
（情報提供）
第 6 条 市社協は、登録者及び団体に対し必要な情報提供を行うとともに、研修機会等の提供を必要に応じて行う。
（登録の変更）第 7 条 登録者及び団体は、登録内容に変更が生じた場合は、すみやかに災害ボランティア事前登録内容変更届（様式第 5 号）を市社協に提出するものとする。

（登録の更新）第 8 条 市社協は、毎年 1 回以上登録者及び団体に対して、登録更新の意思確認を行うものとする。
（登録の削除）第 9 条 市社協は、登録者及び団体が次のいずれかに該当する場合は、登録を削除するものとする。
（1）登録者または団体が、災害ボランティア事前登録辞退届（様式第 6 号）を市社協に提出したとき。
（2）登録者または団体が、公的良俗に反する行為、ボランティアとしてふさわしくない行為をしたとき。
（ボランティア活動保険の加入）
第 10 条 登録者及び団体は、災害ボランティア活動中の事故に備え、必ず活動を始める前にボランティア活動保険（天災プラン）に加入するものとし、当該保険料は市社協が負担する。
（免責等）
第 11 条 登録者及び団体が災害ボランティア活動中に被った事故等による補償は、前条のボランティア活動保険によるものとする。
２ 市社協は、当事者または第三者が災害ボランティア活動中に被った事故及び補償等については、その責めを負わないものとする。
（その他）
第 12 条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は別に定める。
附則
この要綱は令和 2 年 8 月 11 日から施行する。

（様式第 1 号）

災害ボランティア個人事前登録申込書
登録申込年月日（西暦）２０
ふりがな

年月日

性別

氏名
生年月日（西暦）

年

住所

〒

連絡先

携帯電話：

月日

申込時の年齢：歳

－

固定電話：

（FAX）

保有する資格・免許等
その他活動に活かせるもの

災 害 発 生 後の 活 動希

【一般分野】

望分野□被災住民の安否確認□避難所の手伝い（炊き出し・洗濯等）□物資の調達・運搬□物資の仕分け・配布□屋内・外の片付け

現 時 点 で 該当 す る項

□引っ越しの手伝い□移動支援（車の運転）□募金活動

目すべてに ☑をして□配食・買い物等の支援□話し相手・子どもの遊び相手等ください。

【専門分野】※災害 VC 運営に携わっていただく場合があります。
□医療・救護活動

□介護補助

□看護補助

□清掃作業

※ 災 害 の 状況 及 び登

□ボランティアのコーディネート□重機等を使用した支援

録 者 の 状 況に 応 じて

□中型/大型車による運搬作業□理・美容作業

活動は異なります。

□通訳（通訳できる言語：□ペットの世話）【上記以外の活動希望内容】

ボ ラ ン テ ィア 経 験の□災害ボランティア活動の経験はありません。

有無□過去に災害ボランティア活動をしたことがある。
（いつの災害ですか：）□普段からボランティア活動に取り組んでいる。
（どのような活動ですか：）

親権者の承諾

この災害ボランティア事前登録に親権者として承諾します。

（未成年の場合）

親権者氏名：連

絡印/ 続柄（）

先：

親権者住所：
その他、特記事項
必要な合理的配慮等
毎年、登録の更新の有無及び登録内容に変更が生じていないか等の確認を行わせていただきます。
個人情報の取り扱いについて災害発生時の救援活動に必要な範囲内で、他の関係機関に提供または連絡調整に利用することがあります。
次のいずれかに☑をしてください。

上記の内容に、□同意します/ □同意しません（様式第 2 号）

災害ボランティア団体登録申込書
登録申込年月日（西暦）２０
ふりがな

年月日

登録人数

団体の名称

名

団体の住所

〒－

連絡先

携帯電話：
固定電話：（FAX）

ふりがな
担当者氏名
主な業種
または活動内容
登 録 者 が 保 有す る資□あり※別紙、登録者名簿に記載をお願いします

格・免許等

□なし

災 害 発 生 後の 活 動希

【一般分野】

望分野□被災住民の安否確認□避難所の手伝い（炊き出し・洗濯等）□物資の調達・運搬□物資の仕分け・配布□屋内・外の片付け

現 時 点 で 該当 す る項

□引っ越しの手伝い□移動支援（車の運転）□募金活動

目すべてに ☑をして□配食・買い物等の支援□話し相手・子どもの遊び相手等ください。

【専門分野】※災害 VC 運営に携わっていただく場合があります。
□医療・救護活動

□介護補助

□看護補助

□清掃作業

※ 災 害 の 状況 及 び登

□ボランティアのコーディネート□重機等を使用した支援

録 者 の 状 況に 応 じて

□中型/大型車による運搬作業□理・美容作業

活動は異なります。

□通訳（通訳できる言語：□ペットの世話）【上記以外の活動希望内容】

団体としての□災害ボランティア活動の経験はありません。

ボ ラ ン テ ィア 経 験の□過去に災害ボランティア活動をしたことがある。

有無（いつの災害ですか：）

現時点で持参できる資材・機材等
その他、特記事項
必要な合理的配慮等
毎年、登録の更新の有無及び登録内容に変更が生じていないか等の確認を行わせていただきます。
個人情報の取り扱いについて災害発生時の救援活動に必要な範囲内で、他の関係機関に提供または連絡調整に利用することがあります。
次のいずれかに☑をしてください。

上記の内容に、□同意します/ □同意しません（様式第 3 号）
災害ボランティア個人登録台帳（様式第 4 号）
災害ボランティア団体登録台帳
様式第 3 号及び様式第 4 号は、エクセル形式データで作成・管理

10987654321

管理番号

氏名

生年月日

災害ボランティア団体登録台帳 【令和2年度】（様式第4号）

年齢

性別
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：
携帯：
固定：
FAX：

連絡先

団体名 【
住所資格/免許】
備考（様式第 5 号）

災害ボランティア事前登録内容変更届
変更届年月日２０

年月日

登録者氏名：
災害ボランティア事前登録申込書に記載した内容に変更が生じたので、登録内容の変更を届け出ます。
変更の生じた項目
変更内容（様式第 6 号）

災害ボランティア事前登録辞退届
辞退届年月日２０

氏名：都合により、災害ボランティア事前登録を辞退しますので、台帳の削除を願います。

氏名
辞退の理由

※差支えない場合のみ、ご記入ください。

年月日印