〔貴院用〕

保険情報送信様式（ＦＡＸ用）
紹介元
貴院名

：

医師名

：

ＴＥＬ

：

ＦＡＸ

：

※ 予約は事前に電話でお受け致します。
※ 太枠内は必ずご記入願います。項目・必要個所は、マル月

予約項目・日時

診

察

診療科：

日
科

撮影部位

※必須

ＣＴ

（）時分

予約医師：
撮影方法の相談につきましては、放射線科医師へ取次ぎますのでお申出下さい。
※Dr不在等にて即時対応が出来ない場合は単純ＭＲＩをお願い致します。

念の為、造影剤使用撮影にて予約枠を取得してください。

eGFR >

造影又は(Cr:mg/dl )(検査日：)

造影剤同意書は必ず当日に診療情報提供書と一緒にお持ち下さい。

マンモグラフィーエコー

相模原市検診以外※レポート有ります。

相模原市（受診券等）は使用できません。

相模原市※レポート無しです。

必要書類を当日に必ずご持参下さい。

検診

撮影部位：

その他

病名（主訴）
予約目的

渕野辺総合病院に受診した事がありますか？（可能であれば、お願いします。）
受 診 歴無・有 ：診察券番号【】・いつごろの受診ですか？（フリガナ男・女

患者氏名様〒住明-大昭）

平年月日生

才

連絡のとれる電話番号をお願い致します。

ＴＥＬ所

・予約当日
受付にはお時間に余裕を持って医療法人社団相和会

ご来院（正面玄関入ってすぐの受付へ）下さい。

渕野辺総合病院・持ち物
・診療情報提供書

メディカルサポートセンター
地域医療連携課

医療連携係

・造影剤同意書（造影検査の方のみ）

直通 TEL

０４２－７５４－３３０２・保険証（医療受給者証）

直通 FAX

０４２－７５４－３３２３・診察券(受診歴がある方のみ）
2012.10.31

ＨＰ用

〔貴院用〕

保険情報送信様式（ＦＡＸ用）
紹介元
貴院名： ○○病院・クリニック

医師名：ＴＥＬ：ＦＡＸ：※ 予約は事前に電話でお受け致します。
※ 太枠内は必ずご記入願います。項目・必要個所は、マル月

予約項目・日時

診察

診療科：

日
科

撮影部位

※必須ＣＴ

（）

時分

予約医師：
撮影方法の相談につきましては、放射線科医師へ取次ぎますのでお申出下さい。
※Dr不在等にて即時対応が出来ない場合は単純ＭＲＩをお願い致します。

念の為、造影剤使用撮影にて予約枠を取得してください。

eGFR >

造影又は(Cr:mg/dl )(検査日：CT・ＭＲの造影依頼時には検査値をお願いします。

)

造影剤同意書は必ず当日に診療情報提供書と一緒にお持ち下さい。

マンモグラフィーエコー

相模原市検診以外※レポート有ります。

相模原市（受診券等）は使用できません。

相模原市 検診※レポート無しです。

必要書類を当日に必ずご持参下さい。

撮影部位：その他

病名（主訴）
予約目的

渕野辺総合病院に受診した事がありますか？（可能であれば、お願いします。）
受 診 歴無・有 ：診察券番号【】・いつごろの受診ですか？（フリガナ男・女

患者氏名様〒住明-大昭）

平年月日生

才

連絡のとれる電話番号をお願い致します。

ＴＥＬ所

・予約当日
受付にはお時間に余裕を持って医療法人社団相和会ご来院（正面玄関入ってすぐの受付へ）下さい。

渕野辺総合病院・持ち物
・診療情報提供書

メディカルサポートセンター
地域医療連携課

医療連携係

・造影剤同意書（造影検査の方のみ）

直通 TEL

０４２－７５４－３３０２・保険証（医療受給者証）

直通 FAX

０４２－７５４－３３２３・診察券(受診歴がある方のみ）
2012.10.31①電話にて、予約枠を取得
8：45～17：30 メディカルサポートセンター
地域医療連携課 医療連携係
直通 042-754-3302②保険情報送信様式（ FAX用）の送信
メディカルサポートセンター
地域医療連携課 医療連携係
ＦＡＸ 042-754-3323③当日、紹介状と必要書類（同意書等）をご持参いただ
けますよう、患者様へお渡し下さい。

ＨＰ用ＣＴ検査予約票（患者さん用）生年月日

フリガナ

大 ・ 昭 ・ 平 ・ 令

氏 名

年月日

午前 ・ 午後時分

男 ・ 女

予約日

予約時間
西暦

持ち物

年

月日

（□ 紹介状 □ 健康保険証・各種受給者証）□ 当院診察券 (※ある方のみ)◎ 検査を受けられる時の注意事項
頭部単純造影を使用しない場合

食べ物飲み物

食事制限はありません

制限はありません

頭部造影

検査の3時間前まで

お茶・お水は積極的にお飲みください

胸部単純造影を使用しない場合食事制限はありません

お茶・お水は可

胸部造影
腹部検査

検査の3時間前まで

お茶・お水は積極的にお飲みください※

検査所要時間その他
・検査着に着替えて頂く場合があります。
・ヘアピン、ピアス、入れ歯、ネックレスや10～20分程度補聴器などの人工物ははずして頂きます。

･検査着に着替えて頂きます。
原則として10～20分程度･ネックレス、湿布､エレキバン､カイロなどの人工物ははずして頂きます。

下記に当てはまる方は、事前に主治医先生へご相談下さい。
・ 造影検査を受けられる方で、糖尿病薬を使用している方・ 妊娠中や疑いのある方、飲んでいる常備薬の相談等

ご予約のキャンセルは依頼元の医療機関へご連絡下さい。
※ 検査に関する質問等ありましたら、放射線科で受付けております。
※ 救急などにより、検査の開始時間が前後する場合もありますのでご了承下さい。
※ ペースメーカーの方はお申し出ください。
※◎

CT検査は通常次の順序で行います。

≪ 注意事項 ≫①

検査20分前に受付

トイレに関しては指示に従って下さい。

②

CT更衣室で検査着へ着替え

トイレに関しては指示に従って下さい。

③

検 査

検査中は体を動かさないで下さい。
マイクが設置してありますので何か変化があった場合は声をかけて下さい。

④

検査終了

更衣室等に忘れ物がないようお帰りください。

渕野辺総合病院 医療連携室〒252-0206 相模原市中央区渕野辺3-2-8
直通 ＴＥＬ 042-754-3302 ＦＡＸ 042-754-3323（事前予約 ・放射線科 ・医師へのお問い合わせ等）
2021-①

（患者様用）

造影検査 説明・同意書（３-①）（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影，下肢静脈造影）
検査予定日
西暦年月日

造影検査を受けられる方へ（説明内容）
この度実施する検査は造影剤を使用しなくても可能ですが、体内の状態をより詳しく正確に知り、診療に役立てるため“造影剤”という薬剤を静脈内に注射して行います。
当院で採用している造影剤はCT、尿路造影、経静脈性胆道造影に使用する水溶性のヨード造影剤、MRIではガドリニウムという重金属を用いたものと、鉄イオンを用いたものを使用していています。
なお、他に精密な検査を行うため経口造影剤も飲んでいただくことがありますが、副作用がごく少ないため、ここでは注射で投与する造影剤に関して述べます。
造影剤は基本的には安全な薬剤ですが、投与に危険を伴う人があり、またまれに以下の補足欄に示した合併症や副作用がおこることもあります。重篤な副作用はCT、尿路造影用の非イオン性ヨード造影剤で2.5万例に1例、MRI用のガドリニウム造影剤で1.9万例に1例の頻度で発生し、死亡例も非イオン性ヨード造影剤で43万例に1例、ガドリニウム造影剤で85万例に1例の割合で報告されています。
当院では副作用発生時でも対応できる体制をとっていますが、以下の補足・注意事項をお読みになり、造影検査に承諾いただける場合は問診票に記入のうえ、承諾欄に署名して検査当日にお持ち下さい。承諾いただけない場合は拒否の欄に署名してお持ち下さい。
なお、御署名後の変更は随時可能です。当日検査前までにお申し出下さい。
補足）○ 造影剤副作用、投与に伴う合併症の例
・軽度副作用）基本的に治療を要さず、経過を観察するのみでよい。
100例あたり5例（5％）以下
吐き気、嘔吐、頭痛、かゆみ、発疹など・重度副作用）治療が必要で、後遺症が残る場合もある。時に入院、手術も必要。
19000例に1例（0.006％）以下
呼吸困難、意識障害、血圧低下、心停止、皮膚や関節の硬化など・合併症
造影剤が静脈外にもれ、腫れ、痛みを伴う場合があります。殆どは時間がたてば吸収されますので心配はいりませんが、ごくまれに手術を含む処置が必要になる場合があります。
ほぼ全例で体が熱くなりますが、血管の刺激に伴う正常な反応で、心配いりません。
注意）

・乳製品以外の水分補給は積極的に行って下さい。但し、検査直前の食事（午前中の検査の場合は朝食、午後の検査の場合は昼食）は控えて下さい。普段飲まれているお薬も通常どうり服用して下さい。但し、糖尿病のお薬に関しては主治医にご相談下さい。
・安全に検査を行うため必要ですので、問診票には必ず記入してお持ち下さい。
問診票、承諾書の確認ができない場合は検査を行えない場合があります。
・承諾いただいた場合でも、検査担当医、放射線科医の判断で造影を中止する場合があります。
*わからないことがありましたら担当医、放射線科医師に遠慮なくご質問下さい。

TEL：０４２－７５４－２２２２㈹
放射線科 （内線：1153）
医療法人社団相和会 渕野辺総合病院
平成24年10月現在

（渕野辺総合病院提出用）

造影検査 説明・同意書（３-②）（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影，下肢静脈造影）
検査予定日
西暦年月日

問診票

： ご記入のうえ、検査当日に必ずお持ち下さい。
以下の質問について、当てはまるほうに “レ” 印を記入してください。
“あり” の場合は当てはまる言葉を○で囲むか、（ ）内に書き入れてください。
１） 今まで注射または点滴で造影剤を使った検査を受けたことがありますか？
□なし □あり ： CT ・ MRI ・ 尿路造影 ・胆道造影 ・ 血管造影
そのとき（検査中や検査後、帰宅後も含めて）熱くなった以外、何か体に反応はありましたか？
□なし □あり ： 吐き気 ・ かゆみ ・ 発疹 ・ 頭痛
その他（）反応があったとき、処置は？ 経過観察 ・ 点滴・注射 ・ 入院2） 今まで喘息といわれたことはありますか？
□なし □あり ： 治療中（内容）、近年は症状なし（約年）3） アレルギー体質、アレルギー性の病気はありますか？
□なし □あり ： 食物（）、薬剤（）
花粉症やアレルギー性鼻炎 ・ アトピー性皮膚炎
その他（）
4） 心臓、腎臓、肝臓、甲状腺の病気はありますか？
□なし □あり ： 心臓 ・ 肝臓 ・ 甲状腺 ・ 腎臓（血液透析中・血液透析はしていない）
5） 糖尿病のお薬を飲んでいますか？
□なし □あり ： （）6） 現在、妊娠している可能性はありますか？
□なし □あり ： （第週） □ わからない

同意および確認：同意または拒否の意思に関して当日までにご署名をお願いします。

造影検査同意書＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の説明を受けましたが、利点、合併症、副作用を理解したうえで造影剤投与に同意いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦年月日

造影検査拒否の意思表明 （造影検査を拒否する場合に御署名下さい）＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の必要性の説明を受けましたが、不利益を承諾の上、造影検査を拒否いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦

以下医

療

機

関年
使用

月日

欄

説明確認書
上記患者さんに対し、＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の利点、合併症、副作用について説明致しました。
西暦年月日

主治医（ご紹介医）

造影拒否の意思確認
上記患者さんが造影検査について拒否されたことを確認致しました。
西暦年月日

検査担当医・放射線科医

医療法人社団相和会 渕野辺総合病院
平成24年10月現在

（患者様用）

造影検査 説明・同意書（３-③）（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影，下肢静脈造影）
検査予定日
西暦年月日

○＜造影検査 説明・同意書（3-①） 造影検査を受けられる方へ＞をよくお読みになり、造影検査に承諾いただける場合は＜造影検査・説明・同意書（3-②）＞の問診票に記入のうえ、承諾欄に署名して検査当日にお持ち下さい。承諾いただけない場合は拒否の欄に署名してお持ち下さい。なお、御署名後の変更は随時可能です。当日までにお申し出下さい。
○安全に検査を行うため必要ですので、問診票には必ず記入してお持ち下さい。
問診票、承諾書の確認ができない場合は検査を行えない場合があります。
○承諾書いただいた場合でも、検査担当医、放射線科医の判断で造影を中止する場合があります。
＊わからないことがありましたら担当医、放射線科医師に遠慮なくご質問下さい。

同意および確認：同意または拒否の意思に関して当日までにご署名をお願いします。

造影検査同意書＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の説明を受けましたが、利点、合併症、副作用を理解したうえで造影剤投与に同意いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦年月日

造影検査拒否の意思表明 （造影検査を拒否する場合に御署名下さい）＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の必要性の説明を受けましたが、不利益を承諾の上、造影検査を拒否いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦

以下

医療

機

関年
使用月日

欄

説明確認書
上記患者さんに対し、＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の利点、合併症、副作用について説明致しました。
西暦年月日

主治医（ご紹介医）

造影拒否の意思確認
上記患者さんが造影検査について拒否されたことを確認致しました。
西暦年月日

検査担当医・放射線科医

医療法人社団相和会 渕野辺総合病院
平成24年10月現在

発行

年

月

CTによる医療放射線被ばくに関する説明書

検査種類：CT （頭部 ・ 頚部 ・ 胸部 ・ 腹部 ・ 胸腹部 ・ 四肢 ・ その他＿＿＿＿＿＿＿）

検査実施施設： 渕野辺総合病院
検査予定日：
検査目的：

西暦年月日

□ 病巣の有無確認・鑑別□ 治療法検討のための精査□ 治療効果の確認□ 治療後の経過観察□ その他：（説明内容）

この度実施するCTを利用する検査、診療は検査部位の病気の有無確認、診断、治療効果、治療後の病気の状態を確認するために行う放射線を使用した検査及び診療です。
放射線を利用した診療は患者さんに多大な診療上の利益をもたらす一方、放射線被ばくによる健康影響への潜在的な危険も懸念されます。当院における検査では脱毛や皮膚紅斑などの組織反応（確定的影響）が起きる線量以下の低線量被ばくがほぼすべてですが、低線量被ばくによるがんの発生（確率的影響）は、近年の大規模な研究により診断目的の低線量被ばくにおいても発生頻度がわずかに上昇するとの報告がみられるようになってきました。従って診療においても放射線被ばく（医療被ばく）はできるだけ低く抑えることが必要になっています。
放射線防護は正当化、最適化、線量限度の3原則からなります（国際放射線防護委員会：
ICRP）。正当化とは検査等による診療上の利益が被ばくによる不利益を上回ることを保証することで、診療を担当する医師が診療上の必要性から判断します。最適化とは診療に影響が出ない範囲でできるだけ照射する線量を低く抑えることで、検査計画の検討及び検査時の調整により行います。一方、がんの発生リスクは放射線被ばくによりわずかに上昇しますが必ず発生するわけではなく、他に様々な因子も関わり複合的な原因で発生します。また、仮にがんが発生する場合でも被ばく直後ではなく、数年から数十年後といわれています。このため線量限度は現時点で問題となっている疾患の診療を制限する可能性があるため、医療被ばくに対して線量限度は適用されません。
当院では機種選定の際に被ばく線量の少ないことを重視して機種を選定し、運用に際してもCTなど比較的被ばくが多めの検査では被ばく線量を継続監視し、国内で広くデータを解析している
多くの関連学会、団体により構成された医療被ばく研究情報ネットワーク（J-RIME）による診断参考レベル（DRL）を参考に定期的に検査時の放射線線量を調整しています。また、院内関連職種で医療放射線管理委員会を組織し、医療被ばくの管理を行っています。医療被ばくの影響が疑われた場合、ご質問がある場合などは院内に対応体制がありますのでお近くの職員にお問い合わせください。

※ 検査当日はこの用紙も放射線科受付までお持ちいただくようお願いします

ＴＥＬ：042-754-2222（代）
放射線科（内線：1153）
医療法人社団相和会 渕野辺総合病院日