モンゴル語版[]-ийн вакцинжуулалтын үзлэг шинжилгээний асуулга маягт(сургуулийн өмнөх нас/сургуулийн насны хүүхдэд хамаарна)Маягт 2Ярилцлаганд орохын өмнөх биеийн халуунХаяг
Хүүхдийн овог нэрЭцэг, эх/асранхамгаалагчийн овог нэрЭрЭмТөрсөнон,сар,өдөрВакцинжуулалтын асуулга/Нас (/ХариултТа өнөөдөр хийгдэх вакцинжуулалтын талаар хот, сумын захиргаанаас урьдчилан өгөгдсөн тайлбар
бичгийг уншсан уу?

хэмнас(он сар өдөр)сартай)Эмчийн тэмдэглэгээТийм

ҮгүйХүүхдийг тань төрөх үед аливаа нэгэн өвчний шинж тэмдэг илэрч байсан уу?

ТиймҮгүй

Хүүхдийг тань төрсний дараа ямарваа нэгэн өвчний шинж тэмдэг илэрсэн үү?

ТиймҮгүй

Нярай үед эрүүл мэндийн үзлэгээр ороход аливаа нэгэн өвчний шинж тэмдэг илэрч байсан уу?

ТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүй

Зөвхөн “Тийм” гэж хариулсан хүнд хамаарах асуулт- Тухайн үед хүүхэд тань халуурч байсануу?

ТиймҮгүй

Хүүхдэд тань аливаа эм болон хоол унднаас шалтгаалсан тууралт, чонон хөрвөс (“халгайн тууралт”хэмээх өвчин) болон бусад харшлийн шинж тэмдэг илэрч байсан уу?

ТиймҮгүй

Хүүхдийн гэр бүлийнхэнд төрөлхийн дархлааны дутмагшилтай хүн бий юу?

ТиймҮгүйТиймҮгүйГэр бүлийнхэн буюу төрөл төрөгсдийн аль нэг нь вакцины улмаас хүчтэй реакци өгч байсан удаабайгаа юу?

ТиймҮгүй

Хүүхэд тань сүүлийн 6 сарын дотор цус сэлбүүлэх буюу цусан бүтээгдэхүүн, “гамма глобулин”хэмээх тариа хийлгэсэн үү?

Тийм

Үгүй

Өнөөдөр хийгдэх вакцинжуулалтын талаар тодруулах зүйл бий юу?

ТиймҮгүй

Хүүхдийн талаарх доорх асуултуудад хариулна уу. Үүнд:Төрөх үеийн жин() грӨнөөдөр хүүхэд тань ямарваа нэгэн өвчинтэй юу?
Хэрэв байгаа бол өвчний шинж тэмдгийн талаар тайлбарлана уу.()Өнгөрсөн 1 сарын хугацаанд хүүхэд тань өвдсөн үү?
Өвчний нэр (Нэг сарын дотор гэр бүлийн гишүүдийн нэг болон хүүхдийн тань найз нөхдөөс улаан бурхан,улаанууд, салхинцэцэг, гахайн хавдар зэрэг өвчнөөр өвдсөн уу?
Өвчний нэр ())Хүүхэд тань сүрьеэ өвчинтэй хүнтэй ойр байсан уу (гэр бүлийн гишүүд мөн хамаарна )?
Хүүхэд тань өнгөрсөн 1 сарын дотор вакцинжуулалтад хамрагдсан уу?
Вакцины нэр ()Хүүхэд тань төрөлхийн гажиг, зүрх, бөөр, элэг, төв мэдрэлийн тогтолцоо болон дархлааны хомсдол,өөр аливаа нэгэн өвчний талаар эмчээс зөвлөгөө авч байсан удаа бий юу?
Өвчний нэр ()Дээрх өвчнийг эмчилж буй эмч өнөөдөр вакцин хийлгэхийг зөвшөөрсөн үү?
Хүүхдэд тань ухаан алдалт (уналт, таталт)-аар өвдөж байсан тохиолдол бий юу?
Хэрэв тийм бол хүүхдийг тань хэдэн настай байхад илэрч байсан бэ? ()Хүүхэд тань вакцины улмаас хүчтэй реакци өгч байсан удаа байгаа юу?
Вакцины нэр ()Эмчийн тэмдэглэгээ:Миний бие, дээрхи асуулга болон ярилцлагын үндсэн дээр уг хүүхдэд өнөөдөр вакцин хийж (болно/ болохгүй) хэмээн дүгнэв.
Хүүхдийн эцэг, эх/асран хамгаалагчид вакцин хийлгэсний ашиг тус, сөрөг нөлөөллийн талаар болон вакцинтай холбоотой нэмэлт мэдээллийн
талаар тайлбар хийсэн болно.
Эмчийн гарын үсэг, тамга тэмдэг:Эмчид үзлэг хийлгэж тайлбар сонссон ба вакцинжуулалтын ашиг тус, зорилго болон эрсдэл (үүнд ноцтой сөрөг нөлөө мөн хамаарна),түүнчлэн вакцинжуулалтаас шалтгаалж эрүүл мэндэд учирсан хохиролыг нөхөн олгох тусламжийн талаар ойлгосон.
Миний бие вакцин хийлгэхийг (зөвшөөрч байна / зөвшөөрөхгүй байна)*. *Аль нэгийг сонгож дугуйлна уу.
Энэхүү асуулгыг вакцинжуулалтын аюулгүй шинж чанарыг баталгаажуулахад ашиглана гэдгийг ойлгож, энэхүү асуулгын бичгийг хот, сумынзахиргаанд шилжүүлэн өгөхийг зөвшөөрч байна.
Эцэг, эх / асран хамгаалагч-ийн гарын үсэг:Вакцины нэрВакцины нэрЛотын дугаар[Анхаарулга] Вакцины хүчинтэй хугацааг
шалгана уу.

Хэмжээ (Тун)Байгууллага / Эмчийн овог нэр / Хийсэн огноо* Тарих аргамлБайгууллага:Эмчийн нэр:Хийлгэсэн огноо://(он/сар /өдөр)Жич: “Гамма глобулин” бол цуснаас хийсэн эм бэлдмэлийн нэг бөгөөд А вируст гепатит зэрэг халдварт өвчнөөс урьдчилан сэргийлэх болон хүндхалдварт өвчнийг эмчлэх зориулалтаар таридаг юм. Ойрын 3-6 сарын дотор уг тариа хийлгэсэн хүнд улаан бурхны вакцин болон бусад зарим
вакцин сул үйлчилэх тохиолдол бий.
* (БЦЖ) Сүрьеэгийн эсрэг вакцинжуулалтын тухайд “Тогтсон тунг БЦЖ-ийн зориулалтын зүүгээр арьсанд тарих” гэх зэрэг болон, Тавт вакцин эсвэл
тунадасжуулсан 15 валентын Пневмококкийн эсрэг вакцинжуулалтын тухайд “Арьсан доор тарих/Булчинд тарих” зэргээр, тус бүр бичих.

モンゴル語版
Маягт 3Хүний хөхөлгөр урын вирусын халдварын вакцинжуулалтын үзлэгийн асуулга
Ярилцлагад орохын өмнөх биеийн халууны хэмжээхэм

ХаягОвог нэрЭр
Төрсөн он,Эцэг эх / асран
Эмсар, өдөрхамгаалагчийн нэр**Вакцинд хамрагдагч 16 ба түүнээс дээш настай бол уг хэсгийг бөглөх шаардлагагүй.

/Вакцинжуулалтын асуулга/Нас ((он/сар/өдөр)-нд төрсөн.
нассартай)ХариултТа өнөөдөр хийлгэх вакцинжуулалтын талаар хот, сумын захиргаанаас урьдчилан тараасан
тайлбар бичгийг уншсан уу?

ТиймЭхнийудааЭнэ удаагийн вакцин хэд дэх нь вэ?
(Хоёр дахь болон дараагийн тунгийн хувьд) Хийлгэсэн вакцины төрөл, хийлгэсэногноо, тухайн үеийн насыг бичнэ үү.
(Анхаар 1) Вакцины төрлийг (1) Cervarix (хоёр валент), (2) Gardasil (дөрвөн валент), (3) Silgard
9 (есөн валент), (4) Бусад дундаас аль нэгийг дугуйлна уу.
(Анхаар 2) (3) Silgard 9 (есөн валент)-ийн хувьд эхний тунг 14 нас хүрэхээс өмнө, хоёр дахь тунг 5сар ба түүнээс дээш хугацааны дараа хийлгэх буюу нийт 2 удаа хийлгэснээр бүрэн дуусна.
(Анхаар 3) Асран хамгаалагч эсвэл вакцинд хамрагдсан хүн болон эмч нь хийсэн вакцинаа хянан
шалгаж байх хэрэгтэй. Тэмдэглэж аваагүй, мэдэхгүй байгаа бол эмч нь “тодорхойгүй”гэж бичнэ үү.

ҮгүйХоёр дахь Гуравудаа
дахь удааон

ЭхнийудааЭмчийн тэмдэглэгээсарөдөр( 1) / ( 2) / ( 3) / ( 4)он2 дахьудаа

сарөдөрнас( 1) / ( 2) / ( 3) / ( 4)Та өнөөдөр ямар төрлийн вакцин хийлгэх хүсэлтэй байгаа вэ?

( 1) / ( 2) / ( 3)(Анхаар) Вакцины төрлийг (1) Cervarix (хоёр валент), (2) Gardasil (дөрвөн валент), (3) Silgard 9 (есөнвалент) дундаас аль нэгийг дугуйлна уу.

Одоо ямарваа нэгэн өвчтэй байна уу?
Хэрэв байгаа бол өвчний шинж тэмдгийн талаар дэлгэрэнгүй тайлбарлана уу.
()Өнгөрсөн нэг сарын хугацаанд өвдсөн үү?
Өвчний нэр ()Өнгөрсөн нэг сарын дотор вакцинжуулалтад хамрагдсан уу?
Вакцины нэр ()Өмнө нь төрөлхийн гажиг, зүрх, бөөр, элэг, төв мэдрэлийн тогтолцоо болон дархлааны
хомсдол, бусад өвчний талаар эмчээс зөвлөгөө авч байсан удаа бий юу?
Өвчний нэр ()ТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүй

Дээрх өвчнийг үздэг эмч тань өнөөдөр вакцин хийлгэхийг зөвшөөрсөн үү?

ТиймҮгүй

Өмнө нь таталт (агчил буюу хөдлөлт)-аар өвдөж байсан тохиолдол байгаа юу?
() настай үедТиймҮгүй

Зөвхөн “Тийм” гэж хариулсан хүнээс асууя. Тухайн үед халуурч байсан уу?

ТиймҮгүйЭм болон хоол унднаас шалтгаалсан тууралт, чонон хөрвөс (“Халгайн тууралт” хэмээхөвчин) болон бусад өвчний шинж тэмдэгтэй илэрсэн удаа байгаа юу?

ТиймҮгүйГэр бүлийнхэнээс төрөлхийн дархлааны дутмагшилтай хүн байгаа юу?

ТиймҮгүй

Өмнө нь вакцины улмааас хүчтэй реакци өгч байсан удаа байгаа юу?

ТиймҮгүй

Тийм

Үгүй

ТиймҮгүй

Тийм

Үгүй

Вакцины нэр (нас)Гэр бүлийнхэн буюу төрөл төрөгсдийн аль нэг нь вакцины улмааас хүчтэй реакци өгчбайсан удаа байгаа юу?
Та жирэмсэлсэн байх магадлалтай юу (жишээлбэл: сарын тэмдэг хоцрох буюу ирэхгүй байх)?
[Анхаар] Жирэмсэн хүнд вакцин хийж байгаа бол онцгой анхааралтай байх хэрэгтэй.
Өнөөдрийн вакцинжуулалтын талаар асуулт байгаа юу?

Эмчийн тэмдэглэгээ:Дээрх асуулга болон ярилцлагын үндсэн дээр миний бие энэхүү хүнд өнөөдөр вакцин (тарина /тарихгүй нь дээр) хэмээн үзэж байна.
Вакцинд хамрагдагч (вакцин хийлгэх хүн 16 нас хүрээгүй тохиолдолд түүний асран хамгаалагч)-ид урьдчилан сэргийлэх вакцины үр нөлөө,гаж нөлөө болон урьдчилан сэргийлэх вакцины эрүүл мэндэд учрах хор нөлөөнөөс хамгаалах тогтолцооны тухай тайлбарласан болно.
Подпись и личная печать врача с указанием фамилии:Эмчид үзлэг хийлгэж тайлбар сонссон ба вакцинжуулалтын ашиг тус, зорилго болон эрсдэл (үүнд ноцтой сөрөг нөлөө мөн хамаарна),түүнчлэн вакцинжуулалтаас шалтгаалж эрүүл мэндэд учирсан хохиролыг нөхөн олгох тусламжийн талаар ойлгосон.
Миний бие вакцин хийлгэхийг (зөвшөөрч байна / зөвшөөрөхгүй байна)*.
Аль нэгийг сонгож дугуйлна уу.
Энэхүү асуулгыг вакцинжуулалтын аюулгүй байдлыг баталгаажуулахад ашиглана гэдгийг ойлгож, энэхүү асуулгын дүнг хот, сумын
захиргаанд шилжүүлэн өгөхийг зөвшөөрч байна.
Асран хамгаалагч болон вакцинд хамрагдсан хүний гарын үсэг:(*Вакцинд хамрагдагч 16 нас хүрээгүй бол түүний асран хамгаалагчийн гарын үсэг)Вакцины нэрВакцины нэрЛотын дугаар[Анхаар] Вакцины хүчинтэй хугацааг ньшалгана уу.

Хэмжээ (Тун)Байгууллага / Эмчийн нэр / ОгнооБулчин тариа0.5 млБайгууллага:Эмчийн нэр:Огноо://(он/сар /өдөр)モンゴル語版
Маягт 4Хүний хөхөлгөр урын вирусын халдварын вакцинжуулалтын үзлэгийн асуулга(эцэг эх/асран хамгаалагч нь хамт байлцахгүй хүүхдэд)Хүний хөхөлгөр урын вирусын халдварын эсрэг вакцинжуулалтын тайлбар
Эцэг эх / асран хамгаалагчид: Бичиг баримтийг анхааралтай уншихийг хүсье.

* [Вакцинжуулалтад хамрагдах бага сургуулийн 6-р ангиас ахлах сургуулийн 1-р анги хүртэлх насны хүүхдийн (16 насхүртэлх) эцэг эх, асран хамгаалагчдад]Угтаа бол хүүхдэд вакцинжуулалт хийлгэхэд эцэг эх/асран хамгаалагч нь хамт байлцах шаардлагатай байсан. Харин
хүний хөхөлгөр урын вирусын эсрэг вакцины хувьд 13-аас дээш насны (дунд сургуулийн 1-р анги буюу 7-р ангиас ахлах
сургуулийн 1-р анги (16 нас хүртэлх)) -хүүхэд эцэг эх/асран хамгаалагч нь энэхүү тайлбар бичгийг уншин танилцаж, гарынүсэг зурсан тохиолдолд эцэг эх/асран хамгаалагчийг хамт байлцахгүйгээр вакцинжуулалтад хамрагдах эрхтэй болно.
(Вакцинжуулалтын өдөр хүүхэддээ энэхүү бичиг баримтыг авч явахыг сануулна уу.)Хэрэв уг вакцинтай холбогдох асуулт байх аваас өөрийн хариуцсан эмч, харъяалагдах эрүүл мэндийн төв, эсвэлхот, сумын захиргааны вакцин хариуцдаг тасгаас тодруулга хийж, вакцины эерэг, сөрөг нөлөөллийн талаар тодорхой
ойлголттой болсны үндсэн дээр асуулгын хуудсанд гарын үсгээ зурна уу.

1 Хүний хөхөлгөр урын вирусын (ХХУВ) халдварын шинж тэмдэгүүд
Хүний хөхөлгөр урын вирус бол арьс, салстыг халдварлуулдаг ба 100 гаруй төрөл зүйлтэй. Тэдгээрийн дотроос салстыг
халдварлуулдаг төрлийн вирус нь голдуу бэлгийн харьцааны үед үүсэх салст мембран дээрх жижигхэн шархаар дамжуулж бэлэг
эрхтний салст руу халдварладаг. Бэлгийн харьцаанд орсон бусад улс орнуудад буй эмэгтэйчүүдийн 50-аас дээш хувь нь эдгээр
вирусээр амьдралдаа нэгээс дээш удаа халдварласан гэж үзүүштэй.
Салстыг халдварлуулдаг ХХУВ дотроос 15 гаруй төрлийн вирус нь умайн хүзүүний хорт халдвар байдалтайгаар илэрдэгба үүнийг "өндөр-эрсдэлтэй ХХУВ" гэдэг. Өндөр-эрсдэлтэй ХХУВ-д Төрөл-16, Төрөл-18 гэдэг зүйл зонхилдог ба эдгээр 2вирус нь гадаадын орнуудад тохиолддог умайн хүзүүний хорт хавдварын 70%-д нь олон дахин илэрсэн байдаг. Умайн хүзүүний
хорт хавдараас гадна, гадаад орнуудад илэрсэн анусны хорт хавдарын 90%, үтрээний, бэлгийн уруулын болон эр бэлэг эрхтний
хавдрын 40% нь эдгээр 2 вирустэй холбоотой байж мэднэ гэж таамаглаж байгаа юм. Өндөр-эрсдэлтэй гэсэн ангилалд ороогүй
вирусууд нь бэлэг эрхтэнд кондилом акуминатум гэдэг хоргүй ургацаг үүсгэх шалтгаан болдог.
2 Вакцинжуулалтын ашиг тус ба сөрөг нөлөө
Вакцин нь хэд хэдэн төрлийн хүний хөхөлгөр урын вирусын (ХХУВ) бүтэц агуулдаг ба тэдгээрийн эсрэг дархлааг хүүхдэдбий болгохоор вакцинжуулдаг. Дархлаа үүсэхэд ХХУВ-д нэрвэгдэхээс урьдчилан сэргийлж чадна.
Вакцинжуулалт нь бага зэрэг сөрөг нөлөө үзүүлэх ба маш ховор тохиолдолд хүнд хэлбэрийн сөрөг нөлөө үзүүлнэ. Заримтохиолдолд доорх реакци өгнө.
ХХУВ-н вакцины үндсэн сөрөг үр нөлөө
Үндсэн сөрөг үр нөлөөд халуурах болон дотоод нөлөөллүүд (өвдөлт, арьсны улайлт, хавдах) орно. Тариа хийлгэсний өвдөлт
болон сэтгэл санаанаас үүдэж вакцинжуулалтын дараа ухаан алдах тохиолдол хааяа нэг гардаг. Ухаан алдан унахаас сэргийлэхийнтулд вакцинд хамрагдсан хүүхдүүдийг буудан дээр суулган 30 орчим минут тайван байлгана уу.
Цөөн тохиолдолд доор дурдсан хүчтэй сөрөг үр нөлөө үүсч байсан хэмээн бүртгэгдсэн байдаг. Үүнд: хэт мэдрэмтгий хариу
урвал (цочролд орох, гүвдрүү, амьсгалахад хэцүү болох), Гуиллайн-Барре синдром, тромбоцитопеник улаан эсэргэнэ (арьсандотор цус алдах, амны салст болон хамраас цус гарах), хурц тархмал энцэпаломелитиц (ХТЭ) гэх зэрэг болно.
* Дэлгэрэнгүй мэдээллийг орон нутгийн засаг захиргааны цахим хуудас болон тусгайлан илгээсэн мэдээлэл өгөхтараах материал зэргээс авна уу.
3 Вакцинжуулалтын улмаас эрүүл мэндэд нь хохирол учруулсан хүмүүст үзүүлэх тусламжийн арга хэмжээ○ Тогтмол хугацааны вакцинжуулалтын улмаас сөрөг нөлөө үүсч, эмчилгээ хийлгэх шаардлагатай болсон, өдөр тутмын амьдрал
ахуйд саад болохуйц гачиг үлдсэн нөхцөлд “Урьдчилан сэргийлэх вакцинжуулалтын хууль”-ийн дагуу нөхөн олговор авахболотжтой.
○ Нөхөн олговор нь хохирлын хэмжээнээс хамаарч эмчилгээний зардал, эмнэлгийн тэтгэмж, хөгжлийн бэрхшээлтэй хүүхдийгасрах тэтгэвэр, нас баралтын тэтгэмж болон оршуулгын зардал гэсэн ангилалтай бөгөөд хуульд заасан мөнгөн хэмжээг олгохболно. Нас баралтын тэтгэмж болон оршуулгын зардлаас гадна тухайн хүний эмчилгээ дуусах эсвэл гажиг нь арилах хүртэл
хугацааны эмчилгээний зардлыг нөхөн олгох болно.
○ Харин эрүүл мэндэд учирсан хохирол нь вакцинжуулалтын улмаас үүссэн эсвэл бусад шалтгаан (вакцинжуулалтын өмнө эсвэлхойших үеийн халдвар болон бусад шалтгаан)-аар үүссэнийг вакцинжуулалт, халдварт өвчний эмчилгээ, хууль эрх зүй зэрэг
холбогдох салбарын шинжээчдээс бүрсэн Төрийн хяналтын комиссоор хэлэлцэж, вакцинжуулалтын улмаас хохирсон хэмээх
шийдвэр гарсан тохиолдолд нөхөн олговорийг олгоно.
* Хэрэв нөхөн олговорын өргөдөл гаргах шаардлагатай гэж үзвэл вакцинжуулах үед хүүхдийг тань үзсэн эмч, эрүүл мэндийн төв,хот сумын захиргааны вакцинжуулалт хариуцсан тасаг руу хандана уу.

モンゴル語版
4 Вакцинжуулалт хийлгэхэд анхаарах зүйлс
Вакцинжуулалтанд хамрагдах хүүхэд эрүүл байх шаардлагатай. Хэрэв хүүхэд тань эрүүл биш байгаа бол эмчээсээ
зөвлөгөө авсаны үндсэн дээр хүүхдээ вакцинжуулалтад хамруулах эсэхийг шийднэ үү?
Хүүхдэд тань дор дурдсан аль нэгэн шинж тэмдэг бий бол вакцинжуулалтад хамрагдах боломжгүй. Үүнд:1) Өндөр халуунтай (37,5 эсвэл түүнээс илүү хэм);2) Цочмог хэлбэрийн хүнд өвчинтэй;3) Вакцины бэлдмэлийн найрлага дахь ямарваа нэг бодисын улмаас анафилакси үүсгэсэн удаатай;4) Эмчийн шийдвэрээр вакцинжуулалт хийлгэх боломжгүй хэмээн үзсэн зэрэг тус тус хамаарна.
Хэрэв таны хүүхэд жирэмсэн бол түүнд вакцин хийх хэрэггүй.
Эцэг эх / асран хамгаалагчид: Дараах зүйлийг сайтар уншина уу.

Тайлбарыг сайтар уншиж, танилцсаны дараа хүүхдээ вакцинжуулах эсэхийг шийдэнэ үү. Хэрэв вакцинжуулалтад
хамруулахаар шийдсэн бол эцэг эх/асран хамгаалагчид хамаарах буланд гарын үсгээ зурна уу. (16 нас хүрээгүй хүндгарын үсэг байхгүй бол урьдчилан сэргийлэх вакцин хийх боломжгүй.)Хэрэв хүүхдээ вакцинжуулахыг хүсэхгүй байгаа бол гарын үсэг зурах шаардлагагүй.
Би хүний хөхөлгөр урын вирусын халдварын эсрэг вакцинжуулалтын тайлбарыг уншсан ба вакцины улмаас
хохирсон хүмүүст үзүүлэх дэмжлэг, вакцины гаж нөлөө, ашиг тус, эрсдлийг бүрэн ойлгож байна. Эдгээрээс үндэслэн,би өөрийн хүүхдээ вакцинд хамруулахыг зөвшөөрч байна.
Миний бие энэхүү баримт бичиг нь эцэг эхчүүд болон асран хамгаалагчдад вакцинжуулалтын тухай сайтар
ойлгуулх зорилготой үйлдсэн гэдгийг ойлгож, уг маягтыг хот, сумын захиргаанд өгөхийг зөвшөөрч байна.
Эцэг эх /асран хамгаалагчийн гарын үсэг:Хаяг:Яаралтай үед холбоо барих утас:* Эцэг эх/асран хамгаалагч хамт байлцахгүйгээр хүний хөхөлгөр урын вирусын халдварын эсрэг вакцинжуулалтандхүүхдийг хамруулах тохиолдолд энэхүү маягт хэрэгтэй. 16 нас хүрээгүй хүүхэд нь ганцаараа урьдчилан сэргийлэх
вакцин хийлгэх тохиолдолд заавал Асуулга хуудас өгөх шаардлагатай.
16 нас хүрээгүй хүний Асуулга хуудсанд асран хамгаалагчийн гарын үсэг байхгүй бол урьдчилан сэргийлэх
вакцин хийх боломжгүй.

モンゴル語版
Асуулга
Ярилцлагад орохын өмнөх биеийн хэмхэм

ХаягЭрЭм

Хүүхдийн нэрТөрсөн
өдөрВакцинжуулалтын асуулгаТа өнөөдөр хийлгэх вакцины талаар хот орон нутгийн захиргаанаас тараасан зааврыг
уншиж танилцсан уу?

/(Хоёр дахь болон дараагийн тунгийн хувьд) Хийлгэсэн вакцины төрөл,хийлгэсэн огноо, тухайн үеийн насыг бичнэ үү.
(Анхаар 1) Вакцины төрлийг (1) Cervarix (хоёр валент), (2) Gardasil (дөрвөн валент), (3)Silgard 9 (есөн валент), (4) Бусад дундаас аль нэгийг дугуйлна уу.
(Анхаар 2) (3) Silgard 9 (есөн валент)-ийн хувьд эхний тунг 14 нас хүрэхээс өмнө, хоёр дахь тунг5 сар ба түүнээс дээш хугацааны дараа хийлгэх буюу нийт 2 удаа хийлгэснээр бүрэн
дуусна.
(Анхаар 3) Асран хамгаалагч эсвэл вакцинд хамрагдсан хүн болон эмч нь хийсэн вакцинаахянан шалгаж байх хэрэгтэй. Тэмдэглэж аваагүй, мэдэхгүй байгаа бол эмч нь“тодорхойгүй” гэж бичнэ үү.

ТиймЭхний
удаа

сарон

өдөр

нас

сар

өдөр

нас

( 1) / ( 2) / ( 3) / ( 4)( 1) / ( 2) / ( 3)(Анхаар) Вакцины төрлийг (1) Cervarix (хоёр валент), (2) Gardasil (дөрвөн валент), (3) Silgard 9 (есөнвалент) дундаас аль нэгийг дугуйлна уу.

Дээрх өвчнийг үздэг эмч чинь өнөөдөр вакцин хийлгэхийг зөвшөөрсөн үү?

Үгүй( 1) / ( 2) / ( 3) / ( 4)2 дахьудааӨнөөдөр хүүхдэд тань ямарваа өвчин зовиур бий юу?
Хэрэв байгаа бол өвчний шинж тэмдэгийн талаар дэлгэрэнгүй тайлбарлана уу. ()Өнгөрсөн 1 сарын хугацаанд хүүхэд тань өвдсөн үү?
Өвчний нэр ()Хүүхэд тань өнгөрсөн 1 сарын хугацаанд вакцинжуулалтад хамрагдсан уу?
Вакцины нэр ()Хүүхэд тань төрөлхийн гажиг эсвэл зүрх, бөөр, элэг, төв мэдрэлийн тогтолцоо болон
дархлааны хомсдол юм уу аливаа нэгэн өвчний талаар эмчээс зөвлөгөө авч байсан удаабайгаа юу?
Өвчний нэр ()Эмчийн тэмдэглэгээ

Хоёр дахь Гурав дахьудааудааонТа өнөөдөр ямар төрлийн вакцин хийлгэх хүсэлтэй байгаа вэ?

Хүүхэд тань уналт (таталт)–аар өвдөж байсан тохиолдол байгаа юу?
Хэрэв байгаа бол хэдэн настай байхад нь илэрч байсан бэ?
((он/сар/өдөр)-д төрсөн.
нассар)ХариултЭхнийудааЭнэ удаагийн вакцин хэд дэх нь вэ?

/Нас (ТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүй) настай үедЗөвхөн “Тийм” гэж хариулсан хүнээс асууя. Тухайн үед хүүхэд тань халуурч байсан уу?

ТиймҮгүйХүүхдэд тань эм болон хоол унднаас шалтгаалсан тууралт, чонон хөрвөс (“Халгайнтууралт” хэмээх өвчин) болон бусад өвчний шинж тэмдэг илэрсэн удаа байгаа юу?

Тийм

Үгүй

Хүүхдийн төрөл төрөгсдөд төрөлхийн дархлааны дутмагшилтай хүн байгаа юу?

Тийм

Үгүй

Хүүхэд тань вакцины улмааас хүчтэй реакци өгч байсан удаа байгаа юу?
ТиймҮгүй
Вакцины нэр ()Гэр бүлийнхэн буюу төрөл төрөгсдөөс вакцины улмааас хүчтэй реакци өгч байсан удаа
Тийм
Үгүй
байгаа юу?
Та жирэмсэлсэн байх магадлалтай юу (жишээлбэл: сарын тэмдэг хоцрох буюу ирэхгүйбайх)?
ТиймҮгүй[Анхаар] Жирэмсэн хүнд вакцин хийж байгаа бол онцгой анхааралтай байх хэрэгтэй.
Таны хүүхдийн өвчний түүх, эрүүл мэндийн байдал, вакцинжуулалах өдрийн биеийн байдлыг харгалзан үзэж, хүүхдээ энэхүү
вакцинжуулалтад хамрагдахыг зөвшөөрч байна уу? (зөвшөөрч байна / зөвшөөрөхгүй байна)*. *Аль нэгийг сонгож дугуйлна уу.
Энэхүү асуулга нь вакцинжуулалтын аюулгүй байдлыг сайжруулахад ашиглагдана гэдшийг ойлож, уг асуулгыг хот, сумын захиргаанд өгөхийг
зөвшөөрч байна.
Эцэг эх /асран хамгаалагчийн гарын үсэг:Эмчийн тэмдэглэгээ:Дээрх асуулга болон ярилцлагын үндсэн дээр миний бие энэхүү өвчтөнд өнөөдөр вакцин (хийнэ/ хийхгүй) нь зүйтэй хэмээн үзэж байна.Минийбие өвчтөнд вакцины ашиг тус болон сөрөг нөлөөллийн, вакцинжуулалтаас шалтгаалж үүссэн хохиролыг арилгах тусламжийн тогтолцооны
талаар тайлбарлсан болно.
Эмчийн гарын үсэг:Вакцины нэрВакцины нэрЛотын дугаар[Анхаар] Вакцины хүчинтэй хугацааг шалгана уу.

Хэмжээ (Тун)Байгууллага / Эмчийн нэр / Огноо

Булчин тариа0.5 млБайгууллага:Эмчийн нэр:Огноо://(он/сар /өдөр)モンゴル語版
Маягт 8В Гепатитийн эсрэг вакцинжуулалтын үзлэгийн асуулгаЯрилцлаганд орохын өмнөх биеийн халуунХаяг
Хүүхдийн овог нэрЭцэг, эх/асранхамгаалагчийн овог нэрЭрЭмТөрсөн
он,сар,өдөрВакцинжуулалтын асуулга/Нас (/ХариултТа өнөөдөр хийгдэх вакцинжуулалтын талаар хот, сумын захиргаанаас урьдчилан өгөгдсөн тайлбарбичгийг уншсан уу?

хэмнас(он сар өдөр)сартай)Эмчийн тэмдэглэгээТиймҮгүйХүүхдийг тань төрөх үед аливаа нэгэн өвчний шинж тэмдэг илэрч байсан уу?

ТиймҮгүй

Хүүхдийг тань төрсний дараа ямарваа нэгэн өвчний шинж тэмдэг илэрсэн үү?

ТиймҮгүй

Нярай үед эрүүл мэндийн үзлэгээр ороход аливаа нэгэн өвчний шинж тэмдэг илэрч байсан уу?

ТиймҮгүйТийм

ҮгүйТиймҮгүй

Тийм

Үгүй

Тийм

Үгүй

Тийм

ҮгүйТиймҮгүй

Тийм

Үгүй

Зөвхөн “Тийм” гэж хариулсан хүнд хамаарах асуулт- Тухайн үед хүүхэд тань халуурч байсануу?

ТиймҮгүй

Хүүхдэд тань аливаа эм болон хоол унднаас шалтгаалсан тууралт, чонон хөрвөс (“халгайн тууралт”хэмээх өвчин) болон бусад харшлийн шинж тэмдэг илэрч байсан уу?

ТиймҮгүйХүүхдийн гэр бүлийнхэнд төрөлхийн дархлааны дутмагшилтай хүн бий юу?

ТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйХүүхдийн талаарх доорх асуултуудад хариулна уу. Үүнд:Төрөх үеийн жин() грӨнөөдөр хүүхэд тань ямарваа нэгэн өвчинтэй юу?
Хэрэв байгаа бол өвчний шинж тэмдгийн талаар тайлбарлана уу.()Өнгөрсөн 1 сарын хугацаанд хүүхэд тань өвдсөн үү?
Өвчний нэр ()Нэг сарын дотор гэр бүлийн гишүүдийн нэг болон хүүхдийн тань найз нөхдөөс улаан бурхан,улаанууд, салхинцэцэг, гахайн хавдар зэрэг өвчнөөр өвдсөн уу?
Өвчний нэр ()Хүүхэд тань өнгөрсөн 1 сарын дотор вакцинжуулалтад хамрагдсан уу?
Вакцины нэр ()Хүүхэд тань төрөлхийн гажиг, зүрх, бөөр, элэг, төв мэдрэлийн тогтолцоо болон дархлааны хомсдол,өөр аливаа нэгэн өвчний талаар эмчээс зөвлөгөө авч байсан удаа бий юу?
Өвчний нэр ()Дээрх өвчнийг эмчилж буй эмч өнөөдөр вакцин хийлгэхийг зөвшөөрсөн үү?
Хүүхдэд тань ухаан алдалт (уналт, таталт)-аар өвдөж байсан тохиолдол бий юу?
Хэрэв тийм бол хүүхдийг тань хэдэн настай байхад илэрч байсан бэ? ()Хүүхэд тань вакцины улмаас хүчтэй реакци өгч байсан удаа байгаа юу?
Вакцины нэр ()Гэр бүлийнхэн буюу төрөл төрөгсдийн аль нэг нь вакцины улмаас хүчтэй реакци өгч байсан удаабайгаа юу?
Хүүхэд тань сүүлийн 6 сарын дотор цус сэлбүүлэх буюу цусан бүтээгдэхүүн, “гамма глобулин”хэмээх тариа хийлгэсэн үү?
Эх, хүүхдийг халдвараас сэргийлэх зорилгоор төрсний дараа хийгддэг В гепатитийн эсрэг
вакцинжуулалтад хамрагдсан эсэх?
Өнөөдөр хийгдэх вакцинжуулалтын талаар тодруулах зүйл бий юу?

Эмчийн тэмдэглэгээ:Миний бие, дээрхи асуулга болон ярилцлагын үндсэн дээр уг хүүхдэд өнөөдөр вакцин хийж (болно/ болохгүй) хэмээн дүгнэв.
Хүүхдийн эцэг, эх/асран хамгаалагчид вакцин хийлгэсний ашиг тус, сөрөг нөлөөллийн талаар болон вакцинтай холбоотой нэмэлт мэдээллийн
талаар тайлбар хийсэн болно.
Эмчийн гарын үсэг, тамга тэмдэг:Эмчид үзлэг хийлгэж тайлбар сонссон ба вакцинжуулалтын ашиг тус, зорилго болон эрсдэл (үүнд ноцтой сөрөг нөлөө мөн хамаарна),түүнчлэн вакцинжуулалтаас шалтгаалж эрүүл мэндэд учирсан хохиролыг нөхөн олгох тусламжийн талаар ойлгосон.
Миний бие вакцин хийлгэхийг (зөвшөөрч байна / зөвшөөрөхгүй байна)*. *Аль нэгийг сонгож дугуйлна уу.
Энэхүү асуулгыг вакцинжуулалтын аюулгүй шинж чанарыг баталгаажуулахад ашиглана гэдгийг ойлгож, энэхүү асуулгын бичгийг хот, сумынзахиргаанд шилжүүлэн өгөхийг зөвшөөрч байна.
Эцэг, эх / асран хамгаалагч-ийн гарын үсэг:Вакцины нэрВакцины нэрЛотын дугаар[Анхаарулга] Вакцины хүчинтэй хугацаагшалгана уу.

Хэмжээ (Тун)Байгууллага / Эмчийн овог нэр / Хийсэн огноо

* (Тариагаар)млБайгууллага:Эмчийн нэр:Хийлгэсэн огноо://(он/сар /өдөр)ࣔࣥࢦࣝㄒ∧Маягт 10Ротавирусийн халдварт өвчний эсрэг вакцинжуулалтын урьдчилсан үзлэгийн хуудас
Тарилга хийсэногноо

Асран хамгаалагч та доорх тодруулсан хүснэгтийг бөглөнө үү.

онсарҮзүүлэхээс өмнөхбиеийн халуунͱХаяг˄катакана үсгээр˅)-Рэйваэр / эмТөрсөн огнооАсранхамгаалагчийновог нэрөдөр

хэм(УтасВакцин хийлгэххүний овог нэрРэйваонсар

өдөр(Төрсний дараах........долоо хоног........өдөртэй)* Төрсний дараах хоног гэдэгт төрсний маргаашийг эхний буюу1-р өдөр гэж тооцно.

Анхны вакцин бол өнөөдрийн байдлаар
төрсөн өдрөөс хойш 14 долоо хоног,6 өдрөөс хэтрээгүйг шалгана уу.

Эмнэлгийн тэмдэглэл(; тэмдэглэл хийнэ үү)ХАРИУЛТАСУУМЖЭмчийнтэмдэглэлЭнэ удаад хэд дэх вакцин хийлгэж байна вэ?

Анхны удаа2 дах
удаа

3 дах
удаа

Өмнөх вакцин хийлгэсэн огноог бичнэ үү. (Энэ вакцинтай нийт 2-оос дээш удаа хийлгэсэн бол )Анхны удааон

сар

өдөр

Сүүлийн ротавирусийн эсрэг вакцин хийснээс хойш 27 хоног ба түүнээс дээш хугацааны завсарлагатай байгааг шалгана уу.

2 дах удаа

он

сар

өдөр

Өнөөдөр хийлгэх вакцины талаар хот тосгон дүүргийн захиргаанаас тараасан зөвлөмжийг уншсан уу?

ТиймҮгүй

Өнөөдөр хийлгэх вакцины үр дүн ба гаж нөлөөний талаар ойлголт авсан уу?

ТиймҮгүй

Гэдэсний чихэлдэлтэлт түгжрэл өвчний (intussusception) талаар тайлбар авч ойлгосон уу?

ТиймҮгүй

Төрөх үед ямар нэгэн асуудал байсан эсэхБайсан

Байгаагүй

Төрсний дараа ямар нэгэн асуудал байсан эсэхБайсанБайгаагүй

Нярайн үзлэгт ямар нэгэн асуудал илэрч байсан уу?

БайсанБайгаагүйТийм

ҮгүйХүүхдийн биеийн өсөлтийн түүхээс асууя.
Tөрөх үеийн биеийн жин:грӨнөөдөр хүүхдийн биед зовиур байна уу?
Байвал дэлгэрэнгүй бичнэ үү. ()Сүүлийн нэг сарын хугацаанд ямар нэгэн өвчин туссан уу?

ТиймҮгүй

Сүүлийн нэг сарын хугацаанд гэр бүлийн гишүүд болон хамт тоглодог найзуудаас нь улаан бурхан, улаанууд, салхин цэцэг,гахайн хавдар туссан хүн байсан уу?
Өвчний нэр()ТиймҮгүй

Сүүлийн нэг сарын хугацаанд ямар нэгэн вакцин хийлгэсэн үү?
Вакцины төрөл ()Хийлгэсэн огнооТийм

ҮгүйТийм

ҮгүйТиймҮгүй

Өвчний нэр()()Өмнө гэдэсний чихэлдэлтэлт түгжрэл өвчин болж байсан удаа бий юу? Мөн, бүрэн эмчлэгдээгүй төрөлхийн ходоод гэдэсний
эмгэг бий юу?
Энэ тохиолдолд pотавирусийн эсрэг вакцин хийгдэхгүй.

Өмнө нь дархлал хомсдолын онош тавиулж байсан уу? Мөн уушгины хатгаа, дунд чихний үрэвсэл зэрэг халдварт өвчин баХэрэв тийм бол pотавирусийн эсрэг вакциныг
олон дахин гүйлгэх зэрэг биеийн жингийн нэмэгдэл удаашралтай үе байсан уу?
хийхгүй байх магадлалтай.

Мөн, төрөлхийн гажиг, ходоод гэдэсний эмгэг, зүрх, бөөр, элэг, цус, тархи мэдрэлийн өвчин ба бусад өвчнөөр оношлогдож
байсан эсэхӨвчний нэр ()ТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТиймҮгүйТийм

ҮгүйОйрын хамаатан дотор төрөлхийн дархлал хомсдолын онош тавиулж байсан хүн бий эсэхТийм

ҮгүйОйрын хамаатан дотор вакцин хийлгээд биед нь зовиур илэрч байсан хүн бий эсэхТийм

ҮгүйӨмнө нь цус сэлбэх болон гамма-глобулин тариулж байсан эсэх

Тийм

Үгүй

Өнөөдөр хийлгэх вакцины талаар бусад асуух зүйл байна уу?

Тийм

Үгүй

Тухайн өвчнийг үздэг эмч өнөөдөр хийлгэх вакциныг хийлгэж болно гэж хэлсэн үү?
Таталт өгч байсан удаа бий эсэх(сартайдаа)Тэр үед халуурч байсан уу?
Эм болон хүнсний зүйлээс шалтгаалан арьсан дээр тууралт гарч бие нь зовиурлаж байсан эсэхЭм, хүнсний зүйлийн нэр ()Өмнө нь вакцин хийлгээд биед нь ямар нэгэн зовиур илэрч байсан эсэхВакцины төрөл()Эх нь жирэмсний үед дархлаа дарангуйлах эм тариа хэрэглэж байсан эсэхЭмийн нэр ()ЭМЧИЙН ТЭМДЭГЛЭЛДээрх асуумж болон үзлэгийн үр дүнд өнөөдөр хийх дархлаажуулалтын вакциныг (ГҮЙЦЭТГЭХ / ХОЙШЛУУЛАХ) шийдвэр гаргав.
Асран хамгаалагчид вакцины үр дүн, гаж нөлөө (ялангуяа гэдэсний чихэлдэлтэлт түгжрэл өвчин) болон “Вакцинжуулалтаас үүдэлтэй эрүүл мэндийн хохирлын халамжийнхөтөлбөр”-ийн тухай тайлбарласан болно.
Эмчийн гарын үсэг, тамга
АСРАН ХАМГААЛАГЧИЙН ТЭМДЭГЛЭЛ
Эмчийн үзлэг, зөвлөгөөг хүлээн авч дархлаажуулалтын вакцины үр дүн, зорилго, хүнд хэлбэрийн гаж нөлөө илрэх (ялангуяа гэдэсний чихэлдэлтэлт түгжрэл өвчин) магадлал,“Вакцинжуулалтаас үүдэлтэй эрүүл мэндийн хохирлын халамжийн хөтөлбөр”-ийн тухай ойлголт авсан бөгөөд уг вакциныг хийлгэхийг (ЗӨВШӨӨРСӨН / ЗӨВШӨӨРӨӨГҮЙ)болно.
Хаалтан доторхоос аль нэгийг дугуйлна уу.
Энэхүү урьдчилсан үзлэгийн хуудас нь вакцинжуулалтын аюулгүй байдлыг хангах зорилготой тул уг хуудсыг хот тосгон дүүргийн захиргаанд өгөхийг зөвшөөрч байна.
Асран хамгаалагчийн гарын үсэгВакцины нэрВакцины нэр:Лот дугаар:Жич: Хадгалагдах хугацааг шалгаарай.

Тарилгын хэмжээАмаар олгохRotatech®
2 млRotarix®
1.5 млТарилга хийгдсэн газар, эмчийн нэр, огнооТарилга хийсэн газар:Эмчийн нэр:Огноо:Рэйваонсарөдөр