記載例
様式第2号(第6条関係)
令和○○年○○月○○日

(あて先)
諏訪市長

申

請者（自署又は記名押印）

住所又は所在地

諏訪市○○△丁目□番地×号

名称及び代表者名又は氏名
○○区

区長

○○○○

（署名）

補助金等交付申請書

下記のとおり 諏訪市がんばる地域支援金の補助金等を交付されたく申請します。

記

別紙「事業実施計画書」に記載した金額（千円単位）を記載してください。

1

補助金等交付申請額

120,000 円

2

補助事業等の目的、概要、その効果
別紙「諏訪市がんばる地域支援金事業実施計画書」のとおり

3

補助事業等の経費の使用方法(収支の計画)及び補助事業等の遂行に関する計画(事業計画)
別紙「諏訪市がんばる地域支援金事業実施計画書」のとおり

4

補助事業等の完了予定日
令和○○年○○月○○日

記載例１

様式第 2 号-①

令和○○年度

諏訪市がんばる地域支援金

下記は一例ですが、この計画書をもとに審査しますので、事業内容が分かるように具体的に記載してください。

事業実施計画書

団体名称○○区

申請者氏名（役職）

区長

申請者住所

諏訪市○○△丁目□番地×号

申請者連絡先○○-○○○○○○○○※この事業実施計画書をもとに審査をしますので、具体的に記載してください。
1．事業の計画

提案事業の名称
事業区分（どちらかに☑）

申請回数（どちらかに☑）

地域課題の解決に向けたまちづくり協議会の立上げ及び将来ビジョンの策定☑

魅力発見・発信まちづくり事業□

課題解決ハード事業

同一事業について、諏訪市がんばる地域支援金の活用は、

☑

１回目

□

２回目（リニューアル事業）①地域の現状及び課題と事業の目的について※どのような現状で、どのような課題があるのか、また本事業の目的について記載してください。
○

少子高齢化の流れの中で、役員のなり手不足や地域活動に参画する区民が減少している。

○

人材不足や事業の硬直化・マンネリ化等、区運営や地域活動が停滞してきており、見直しの必要性は感じるが協議の場が無く、具体的動きもない。

○

将来の地域ビジョンがなく、地域課題の共有がなされていない。

○

地域を見直して地域課題を洗出し、共有する協議の場を設ける。

②事業の内容（概要）について提案事業の内容※事業の内容と方法について記載してください。
※魅力発見・発信まちづくり事業の場合は、事業の先駆性（他の地域のモデルになるようなこと）、創意工夫等の特色等について記載してください。
○

地域をもう一度見つめ直すために、（仮称）まちづくり協議会を立ち上げる。

○（仮称）まちづくり協議会では、地域の魅力や資源、或いは地域課題を洗出し、地域力が向上するような将来ビジョンの策定に向けてとことん話し合う。

○

将来ビジョンが完成したら、印刷して冊子とし、区民に配布する。

○

またアパートやマンション居住者で加入していない方向けに加入案内チラシを作成し配付すると共に、新たな人材掘り起しと地域活動への参画を促す。

③事業の効果について※事業を実施（課題を解決）することにより地域にどのような効果があるのか等について具体的に記載してください。

○

地域を見つめ直すことにより、地域の魅力や資源を再発見し、郷土愛を育む。

○

協議の場で話し合うことにより、地域住民意識の共有が図られる。

○

将来ビジョンを策定することにより、地域活性化につながる新たな事業が立ち上がったりするなど、地域がより良くなる。

○

アパートやマンション居住者が加入することにより、区運営費の増収につながる。

○

アパートやマンション居住者が地域活動に参画することにより、人材が掘り起こされると共に、新たなパワーが地域に注がれ、地域が活性化して発展する。

④事業の継続について※魅力発見・発信まちづくり事業の場合は、補助金等が終了した場合に、提案事業をどのように継続していくのか等について具体的に記載してください。
※課題解決ハード事業の場合は、修繕等した施設・備品を今後どのように維持していくのかを具体的に記載してください。
○

将来ビジョンの策定により、継続的な地域力の向上が期待できる。

○（仮称）まちづくり協議会の設置により、地域の見直しや課題解決等継続的な活動ができる。

⑤特記事項※その他特記事項（アピール内容など）を記載してください。

実施期間

交付決定日

～

令和○○年○月○○日○○地区公民館ほか○○地区内
実施場所

本事業が地域に貢献できたか評価してください。
（いずれかの番号に○）
地域貢献度評価

1.大いに貢献した

2.貢献した4.あまり貢献できなかった

3.どちらともいえない

5.全く貢献できなかった※ハード事業を実施する場合には、下記の書類も添付してください。
・設計図面として、事業場所を示す位置図、平面・構造・意匠図等（出来上がりのイメージ、色彩、素材等がわかるように）
・現況写真として、事業前の事業予定現場を写した写真
・事業を発注する場合は見積書・事業実施にあたり関係行政庁等の許可等を要する場合は、その許可書等
・土地及び建物の所有その他の利害関係を有する者より、事業実施の承諾を得ていることがわかるもの

2．収支の計画 ＜魅力発見・発信まちづくり事業＞【支出の内訳】
項目

予算額（円）

内容・説明（単価・数量など積算）

150,000 円

将来ビジョン印刷費、加入案内チラシ印刷費

印刷製本費
ソフト分円
円

小計 A

150,000 円

ハード分

対象経費円円円
小計 B0円

対象経費合計150,000 円（A＋B ）
対象外経費

食糧費

3,000 円協議会お茶代（＠150 円×20 人）円
対象外経費合計

3,000 円

支出総合計 C

153,000 円※見積書やカタログなど支出の内容がわかる書類を添付してください。
【事業収入の内訳】（本支援金は記載しないでください。
）
項目

予算額（円）

協議会お茶代として内容・説明

3,000 円協議会お茶代（＠150 円×20 人）円
事業収入合計 D

3,000 円

【がんばる地域支援金の計算】

対象経費
ソフト分小計 A

A×4/5＝①

対象経費
ハード分小計 B

B×3/4＝②①＋②の千円未満切り捨て
E※上限 300,000 円（リニューアル事業は上限 200,000 円）

150,000 円

事業収入合計D3,000 円

120,000 円
区・自治会の自己資金（団体負担額）C － D ＝③150,000 円

0円③の千円未満切り捨て
F
150，000 円

0円

120，000 円

がんばる地域支援金申請額（ E と F のいずれか少ない額）
120，000 円

記載例２

様式第 2 号-①

令和○○年度

諏訪市がんばる地域支援金

下記は一例ですが、この計画書をもとに審査しますので、事業内容が分かるように具体的に記載してください。

事業実施計画書

団体名称○○区

申請者氏名（役職）

区長

申請者住所

諏訪市○○△丁目□番地×号

申請者連絡先○○-○○○○○○○○※この事業実施計画書をもとに審査をしますので、具体的に記載してください。
1．事業の計画

提案事業の名称
事業区分（どちらかに☑）

申請回数（どちらかに☑）○○区公民館倒木防止伐採事業□

魅力発見・発信まちづくり事業☑

課題解決ハード事業

同一事業について、諏訪市がんばる地域支援金の活用は、

☑

１回目

□

２回目（リニューアル事業）①地域の現状及び課題と事業の目的について※どのような現状で、どのような課題があるのか、また本事業の目的について記載してください。
○○○区公民館駐車場に昭和初期に植えられた桜の一部が老木化しており、公民館敷地や道路への倒木の危険がある。

○

区民の出払いにより桜の剪定を行ってきたが、巨木となって作業の危険度が増しており、業者への委託整備を進めたいが、大きな費用負担となる。

○

本事業を実施し、倒木の危険を回避すると共に、当該支援金の活用により費用負担を軽減する。

②事業の内容（概要）について
提案事業の内容※事業の内容と方法について記載してください。
※魅力発見・発信まちづくり事業の場合は、事業の先駆性（他の地域のモデルになるようなこと）、創意工夫等の特色等について記載してください。
○

専門業者に委託し、一部の桜の伐採整備を行う。

③事業の効果について※事業を実施（課題を解決）することにより地域にどのような効果があるのか等について具体的に記載してください。
○

倒木、落下による危険の回避。

④事業の継続について※魅力発見・発信まちづくり事業の場合は、補助金等が終了した場合に、提案事業をどのように継続していくのか等について具体的に記載してください。

※課題解決ハード事業の場合は、修繕等した施設・備品を今後どのように維持していくのかを具体的に記載してください。
○

伐採をしない桜については、今後も区で剪定を行っていく。

⑤特記事項※その他特記事項（アピール内容など）を記載してください。

実施期間
実施場所

交付決定日

～

令和○○年○月○○日○○地区公民館駐車場※ハード事業を実施する場合には、下記の書類も添付してください。
・設計図面として、事業場所を示す位置図、平面・構造・意匠図等（出来上がりのイメージ、色彩、素材等がわかるように）
・現況写真として、事業前の事業予定現場を写した写真
・事業を発注する場合は見積書・事業実施にあたり関係行政庁等の許可等を要する場合は、その許可書等
・土地及び建物の所有その他の利害関係を有する者より、事業実施の承諾を得ていることがわかるもの

2．収支の計画 ＜課題解決ハード事業＞【支出の内訳】
項目

予算額（円）
委託料

360,000 円

内容・説明（単価・数量など積算）
桜の伐採工事費 ※見積書参照

ハード分

対象経費円

対象経費合計 A

360,000 円

対象外経費円円
対象外経費合計円

支出総合計 B

360,000 円※見積書やカタログなど支出の内容がわかる書類を添付してください。
【事業収入の内訳】（本支援金は記載しないでください。
）
項目

予算額（円）

内容・説明円
円
事業収入合計 C円【がんばる地域支援金の計算】
対象経費合計 A

360,000 円

事業収入合計C0円

A×1/3＝①

120,000 円
区・自治会の自己資金（団体負担額）
B － C ＝②
360,000 円①の千円未満切り捨て
D※上限 200,000 円
120，000 円②の千円未満切り捨てE

がんばる地域支援金申請額（ D と E のいずれか少ない額）

360，000 円

120，000 円