「地域密着型通所介護」
デイサービスセンターきたひやま

重 要 事 項 説 明 書社 会 福 祉 法 人 雄 心 会

「 地 域 密 着 型 通 所 介 護 」
デ イ サ ー ビ ス セ ン タ ー き た ひ や ま
重 要 事 項 説 明 書

当事業所は介護保険の指定を受けています（北海道指定第０１９１７０００６１号）

当事業所はご契約者に対して地域密着型通所介護サービスを提供します。
当事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。
※当サービスの利用は、原則として要介護認定の結果「要支援」「要介護」と認定された方が対象となります。要介護認定をまだ受けていない方でもサービスの利用は可能です。

◇◆

１． 事業目次◆◇者３

２． 事 業 所 の 概 要３

３． 職 員 の 配 置 状 況３

４． 当 施 設 が 提 供 す る サ ー ビ ス と 利 用 料 金

４５． 苦 情 の 受 付 に つ い て

７６． 緊 急 時 及 び 事 故 発 生 時 の 対 応

８－ ２ －１．事業者（１）法人名社 会 福 祉 法 人 雄 心 会（２）法 人 所 在 地

北 海 道 北 斗 市 清 水 川 ４ 番 地 １（３）電 話 番 号（０１３８）７７－１７００（４）代 表 者 氏 名

理 事 長（５）設 立 年 月

平成２４年９月１９日

伊藤正明

２．ご利用施設（１）事業所の種類

地 域 密 着 型 通 所 介 護 事 業 所
令和４年４月４日指定（２）事業所の目的

北海道第０１７１６００５４７号

地域密着型通所介護事業所は、介護保険法令の趣旨に従い、契約者がその有する能力に応じ、可能な限り自立した日常生活を営むことができるように支援することを目的として、契約者に対し、介護保険給付対象及び介護保険給付対象外の地域密着型通所介護サービスを提供します。

（３）事業所の名称

デイサービスセンターきたひやま（４）事業所の所在地

北海道久遠郡せたな町北檜山区豊岡337番地1（５）電 話 番 号（０１３７）８４－６５２２（６）管 理 者 氏 名

施 設 長（７）開 設 年 月

令 和 ４ 年 ４ 月 ４ 日（８）利 用 定 員

１８名（９）事業の実施地域

せ た な 町 北 檜 山 区（10）営

毎 週 月 曜 日 か ら 金 曜 日業日尾野覚（11）営 業 時 間

午前 ８ 時 30 分 ～ 午後 ５ 時 30 分

（12）提 供 時 間

午前 ９ 時 30 分 ～ 午後 ３ 時 30 分

３．職員の配置状況
当事業所では、ご契約者に対して地域密着型通所介護サービスを提供する職員として、以下の職種の職員を配置しています。（指定基準を遵守しています。）
1. 施

職

種設長(管理者)

職員数
１名

勤務時

８ 時 30 分 ～ 17 時 30 分

－ ３ －間等

2. 生

活相員

１

名

８ 時 30 分 ～ 17 時 30 分

3. 看
護
職
員
(機能訓練指導員兼務)

１名

８ 時 30 分 ～ 17 時 30 分

4. 介員

４名

８ 時 30 分 ～ 17 時 30 分

護談職

5. 調理員１名

８ 時 30 分 ～ 17 時 30 分

6. 運転手１名

８ 時 30 分 ～ 17 時 30 分※

上記のほかに、併設施設の特別養護老人ホームきたひやま荘の栄養士が兼務しております。

４．当事業所が提供するサービスと利用料金
当事業所では、ご契約者に対して以下のサービスを提供します。
（１）介護保険の給付の対象となるサービス（契約書第４条参照）
以下のサービスについては、利用料金の大部分（通常９割）が介護保険から給付されます。
【 サ ー ビ ス の 概 要 】①食事（食材料費分は別途ご負担いただきます。）

・当事業所では、栄養士の立てる献立表により、栄養並びにご契約者の身体の状況および嗜好を考慮した食事を提供します。
・ご契約者の自立支援のため食堂にて食事をとっていただくことを原則としています。
( 食 事 時 間 ）１２時００分②入～

１２時３０分

浴・入浴又は清拭を行います。（中間浴を使用して入浴することもできます。）③排

泄

・ご契約者の排泄の介助を行います。
④機能訓練
・機能訓練指導員（看護職員）により、ご契約者の心身等の状況に応じて、日常生活を送るのに必要な機能の回復またはその減退を防止するための訓練を実施します。
－ ４ －

⑤送

迎・ご契約者の希望により、ご自宅と事業所間の送迎を行います。
【 サービス利用料金（１回あたり） 】
下記の料金表によって、ご契約者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。（サービスの利用料金は、ご契約者の要介護度に応じて異なります。）【６時間以上７時間未満の提供】
また、下記の他に、介護職員処遇改善加算（Ⅰ）として、１か月のサービス利用に係る自己負担額に９．２％、が加算された額もご負担いただきます。

1. ご契約者の要介 護度

要支援１(月額) 要支援２(月額)

要介護１

要介護２

要介護３とサービス基本 料金

17,980円 36,210円

6,780円

8,010円

9,250円 10,490円 11,720円

2. 入浴介助体制

強化加算料金(Ⅰ)

4. 科学的介護推進
体制加算料金880円

1,760円

220円

400円

400円

400円

5. うち、介護保険から給付される金額 17,334円 34,533円

6. サービス利用に係る自己負担額(1+2+3+4-5)

1,926円

7. 食 事 に 係 る(５+６)※

3,837円

7,020円

8,127円

780円

903円

690円

自 己 負 担 額

8. 自 己 負 担 額 合 計

要介護５400円

加算料金(Ⅰ)

3. サービス提供体制

要介護４2,616円

4,527円9,243円 10,359円 11,466円
1,027円

1,151円

1,274円

1,841円

1,964円

690円
1,470円

1,593円

1,717円

ご契約者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要支援又は要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）
また、居宅サービス計画が作成されていない場合も償還払いとなります。
償還払いとなる場合、ご契約者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

※

ご契約者に提供する食事の材料に係る費用は別途いただきます。（下記（２）①参照）※

介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

（２）介護保険の給付対象とならないサービス（契約書第５条参照）－ ５ －以下のサービスは、利用料金の全額がご契約者の負担となります。
【 サ ー ビ ス の 概 要 と 利 用 料 金 】①食事の材料の提供（食材料費）
・ご契約者に提供する食事の材料にかかる費用です。
１回あたり６９０円②複写物の交付
・当事業所では、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担いただきます。
１件につき１００円③日常生活上必要となる諸費用実費
・当事業所では、日常生活品の購入代金等ご契約者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担いただきます。
★ お※

むつ代

１ ２ ０ 円 （パンツタイプ１枚あたり）経済状況の著しい変化その他やむを得ない事由がある場合、相当な額に変更することがあります。
その場合事前に変更の内容と変更する事由について、変更を行う２か月前までにご説明します。

（３）利用料金のお支払い方法（契約書第６条参照）①

月締めの清算とし、毎月１２日ごろまでに、前月分の請求書を発行いたします。
お支払いの方法は原則として、ご利用者様の口座より、毎月２７日に口座自動振替をさせて頂きます。それ以外の方法は別途話し合いのうえ、双方合意した方法により行います。

②

領収書につきましては、口座自動振替をさせて頂いた日付にて、領収書に領収印（領収日入り）を押印し、翌月に当月発行の請求書と一緒にお渡しいたします。口座自動振替以外の方法でお支払い頂いた場合には、その場で領収書を発行いたします。

（４）利用の中止、変更、追加（契約書第７条参照）◎

利用予定日の前に、ご契約者の都合により、地域密着型通所介護サービスの利用を中止又は変更、もしくは新たなサービスの利用を追加することができます。
この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。

◎

利用予定日の前日までに申し出がなく、当日になって利用の中止の申し出をされた場合、取消料として下記の料金をお支払いいただく場合があります。
但し、ご契約者の体調不良等正当な事由がある場合は、この限りではありません。
利用予定日の前日までに申し出があった場合
利用予定日の前日までに申し出がなかった場合◎

無料

１回あたりの自己負担相当額

サービス利用の変更・追加の申し出に対して、事業所の稼動状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時を契約者に提示して－ ６ －協議します。

５．苦情の受付について（契約書第２０条参照）（１）当事業所における苦情の受付
当事業所における苦情や相談は以下の専用窓口で受け付けます。
★苦情受付窓口（担当者）
★受付時間

生活相談員

瀬戸利恵

毎 週 月 曜 日 ～ 金 曜 日（祝日を除く。）
９ 時 00 分 ～ 17 時 00 分

担当者が不在の時は、基本的な事項については誰でも対応できるようにするとともに、担当者に必ず引継いでいます。
また、苦情受付ボックスを正面玄関ロビーに設置しています。
（２）苦情処理を行うための処理体制・手順①

苦情があった場合は、ただちに苦情受付担当者が相手方に連絡を取り、直接行くなどして詳しい事情を聞くとともに、担当者からも事情を確認します。

②

苦情受付担当者が必要があると判断した場合は、管理者まで含めて検討会議を行います。（検討会議を行わない場合も、必ず管理者まで処理結果を報告します。）③

検討後、翌日までには必ず具体的な対応を行います。（利用者への謝罪等）④

記録を台帳に保管し、再発防止に役立てます。

（３）その他参考事項
・普段から苦情が出ないようなサービス提供を心がけています。
・第三者評価は受けておりません。
（４）行政機関その他苦情受付機関
せたな町役場住

所 ： 久遠郡せたな町北檜山区徳島63番地１

電話番号 ： ８４－５１１１
介 護 保 険 相談 窓口
せたな町

受付時間 ： ８ 時 45 分
住～17 時 30 分

所 ： 久遠郡せたな町北檜山区北檜山378番地

電話番号 ： ８４－５６９９
地域包括支援センター

せたな町

受付時間 ： ８ 時 45 分
住～17 時 30 分

所 ： 久遠郡せたな町北檜山区北檜山91番地２

電話番号 ： ８４－４６００
社会福祉協議会

受付時間 ： ８ 時 45 分
－ ７ －～

17 時 30 分

北海道国民健康保険団体連合会

住所 ： 札幌市中央区南２条西14丁目
電話番号 ： （０１１）２３１－５１６１
受付時間 ： ９ 時 00 分 ～ 17 時 00 分

６．緊急時及び事故発生時の対応方法
・

緊急時及び事故発生時にあっては、契約者の主治医又は事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
また、登録されている緊急連絡先に連絡いたします。

・

当事業所の提供する地域密着型通所介護サービスにおいて事故が発生し、当事業所の責にその原因が認められる損害賠償については速やかに対応します。
なお、当事業所は、社会福祉施設総合保険（東京海上火災保険株式会社）に加入しております。

－ ８ －令和年月日地域密着型通所介護サービスの提供の開始に際し、本書面に基づき重要事項の説明を行いました。
地域密着型通所介護
説明者職名

デイサービスセンターきたひやま

生活相談員

氏

名

瀬戸利恵

㊞

私は、本書面に基づいて事業者から重要事項の説明を受け、地域密着型通所介護サービスの提供開始に同意しました。
利用者住所

久遠郡せたな町北檜山区
氏

※

名

㊞

この重要事項説明書は、厚生労働省令第３９号（平成11年３月31日）第４条の規定に基づき、利用申込者又はその家族への重要事項説明のために作成したものです。
－ ９ －