申 込 日 西暦

20年月

あんしんリフォーム工事瑕疵保険契約申込書【一般リフォーム工事専用】

日

登録センターコード

登録センター名

支店・営業所名

募集店コード

募集店名

支店・営業所名

受付センターコード

受付センター名

支店・営業所名

あんしんリフォーム工事瑕疵保険契約を以下のとおり申し込みます。
● 延床面積が500㎡以上または階数が4以上（地階を含みます。）の共同住宅または併用住宅の共用部分に対する工事は、あんしんリフォーム工事瑕疵保険の対象外となります。あんしん大規模修繕工事瑕疵保険をご利用ください。
● 認定品質リフォーム工事の場合は、「あんしんリフォーム工事瑕疵保険契約申込書【認定品質リフォーム工事専用】」をご利用ください。

登録事業者
番号
保フリガナ
険（被契 住所 〒保約険申者込） 商号 フリガナ者 役 職 名-※

・「契約内容のご案内」を受領・確認しました。この保険契約に「普通保険約款・特約」が適用されることを了承します。
・保険料等は、この申込みの受理をもって、株式会社住宅あんしん保証からの請求に基づき支払うことを承諾します。現場検査実施後は、保険加入の有無にかかわらず、検査手数料を支払うことを承諾します。
・個人情報の取り扱いに関する事項に同意します。

※ 拠点（支店）を登録している場合のみ3桁の数字をご記入ください。それ以外は記載不要です。

－

印

代 表 者 名（法人の場合、個人印では取扱いできません。）

住フリガナ
宅〒・ 所 在 地
発
注フリガナ者
情 発 注 者 名
報

○ 住所・氏名等において、システム上印字できない一部の漢字は、カナ表示や表示可能な漢字への置換えをいたしますので、あらかじめご了承ください。

－

契 約 時 の発 注 者 の宅 建業 免許

床 面 積

共同住宅 （戸建住宅の場合共用部分の工事30㎡以下

𣘺 → 橋→ 祐→ 今地下100万円

年月日

地盤調査と地盤補強工事を実施する。

）

基礎

上部

施工

完了

配検査希望日筋躯検体査 西暦20年

月日

西暦

20年

月日

検査

中

検査 西暦

20年月日

時

検査 西暦

20年

月日

施工中検査と同時検査を希望する（※）

200万円

300万円

400万円

300㎡超～1000㎡以下

基本構造部分（構造・防水）工事
既 存 住 宅の① 耐力壁

1000㎡超

③ 柱・梁

氏名

ＴＥＬ
(※2)

工 事 監 理 者 会社名

氏名

ＴＥＬ造

年

木造軸組

月

月

増 築 工 事 増築部分面積

証
券
等
送付方法

⑥ 外壁防水層される性能を満たさないことによって生じた損害

増 築 部 分 階 数 地上
鉄骨造

メール
担当者氏名
アドレス
ダウン
ロード ダウンロードメールを選択された場合、保険証券・付保証明書は郵送しません。
PDFファイルでのお受け取りを希望する場合はメールアドレスを記入してください。
メール(事前登録が必 保険証券・付保証明書のPDFファイルがダウンロードできるURLを記載したメールをお送りしますので、メール内のリンクからダウンロードしてください。なお、ご指定いただくメールアドレスは登録事業要です。）

階

地下階

RC造・SRC造10年間（オプション）

保険期間を10年間とする部分
⇒2年間

募集人氏名

離れ増築の部分

○ 保険期間10年間（オプション）は、審査によりお断りする場合があります。

1年間

担当者氏名

RC造・SRC造※1 既存住宅部分と構造上・外観上独立している増築工事をいいます。 ※2 上記①～④の構造耐力上主要な部分の工事（部分的な加工のみの場合を除く。）が含まれる場合は、工事完了後に新耐震基準等に適合していることが確認できる資料（本帳票2枚目参照）の提出が必要です。 ※3 これらの工事実施部分が完了時に隠蔽されず目視検査を実施できるものおよび工事の内容が部分的な加工のものは、基本構造部分新設撤去工事にあたらないこととしますので、このような工事の場合は区分⑦を選択してください。詳しくは「工事概要確認シート」をご参照ください。

保 基本構造部分（構造・防水）が基本的な耐力性能また険 は防水性能を満たさないことによって生じた損害
期間 対象リフォーム工事の実施部分が社会通念上必要と部署者が管理するアドレスに限ります。（発注者を宛先にすることはできません。）

鉄骨造

木造枠組

5年間

下記

送付先

日㎡
木造軸組

保険法人名

「登録事業者情報」と同じ〒郵送申請をいただいてから書類の到着までには概ね14日程度かかります。

日木造枠組
年

有いずれかに☑をご記入ください。

申込受理証記載のとおり⑤屋根防水層無他の保険契約（※）⑧上記①～⑦以外の工事を含む場合は☑してください。
西暦

建 築 確 認 日 等 西暦

造

④ 小屋組

ＴＥＬ

＠

※ 他の保険契約とは、あんしんリフォーム工事瑕疵保険と担保内容の全部または一部を同じくする瑕疵保険契約をいい、 保険契約者が誰であるかを問いません。

⑦上記①～⑥の新設・撤去以外の構造・防水の性能に関する工事を含む場合は☑してください。

部分の工事上記以外の工事
建築確認日等(※2）

② 筋かい

氏名

検 査 立 会 予 定 者会社名
（ 現 場 確 認 者 ）請負金額が500万円を超える場合500万円

所属※1 詳細は、本帳票２枚目をご確認ください。 複数のアドレスを登録する場合は、別途「受理証等送付先メールアドレス記入 シート」（X340）をご提出ください。 ※2 日中連絡がとれる携帯電話等の番号をご記入ください。

申
既存住宅部分の工事増築工事 （離れ増築（※1）を含む離れ増築を含まない）
込 工 事 範 囲
○選択した部分それぞれについて下表の工事内容欄を申告してください。
概次の①～⑥の部分を新設・撤去する工事に該当する場合は、その全てに☑してください。（※3）
要構

地盤調査を実施する。

受理証等送付先ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ（※1）

階

請負金額が500万円以下の場合は下記から選択ください

構

設計者等に確認しました。 ※調査等を実施する場合は以下も☑してください。

（実施する検査検査希望日円（税込み） ○請負契約全体の額（増築工事を含む場合は合算した額 ）をご記入ください。

保 険 金 額増築工事の場合は地盤調査等の要否を設計者等に確認する必要があります。

〇本帳票2頁目の「検査確認フロー」をご確認の上、実施する検査にチェックし、検査希望日をご記入ください。

申 込 担 当 者

㎡ ○共同住宅の場合は全体の延床面積をご記入ください。
階請 負 金 額有→ 吉専有部分の工事 ）30㎡超～300㎡以下

共同住宅の場合

数 地上

〈例〉

無

請 負 契 約 日 西暦 20

申込受理証記載のとおり
戸建住宅

既存住宅部分の規模 延（ 増 築 工 事 を
含 ま な い ） 階

地盤調査・地盤補 強 工 事 に
関 す る 報 告

※ 施工中検査と同時に実施することにより、検査手数料を割り引くことができます。

保 険 料 等
住 宅 分 類

（取次店使用欄）

募集人番号
受付センター記入欄

募集店記入欄

登録センター記入欄

備考

受領者
氏 名
受領日

年月日

年月日年月日Ｒ-200-2410-29 （1/2）

★ 保険申込みにあたり、提出書類および検査のご確認にご利用ください。 （本紙の提出は不要です。）

西暦 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
和暦

S56

S57

S58

S59

S60

S61

S62

S63

H1H2H3H4H5H6H7H8H9H10H11H12

H13H14

西暦 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024

あんしんリフォーム工事瑕疵保険 提出書類確認シート

和暦 H15

H16

H17

H18

H19

H20

H21

H22

H23

H24

H25

H26

申込書および添付書類

全共申込
関係書
類て通のす住る□□□に□類□□□

宅書

増実

築施工する事場

H28H29H30

R1R2R3R4R5R6

備考

保険契約申込書

本帳票１枚目

契約内容確認シート

住宅あんしん保証ホームページ（httpｓ://www.j-anshin.co.jp/）からダウンロードしてください。

付近見取図
平面図等（工事内容および工事範囲がわかるもの）
工事実施部分の仕上げその他の仕様がわかるもの

内外仕上表、特記仕様書、設備機器明細書等「工事請負契約書」の写しまたは「発注書＋工事請書」の写し

工事請負約款を使用している場合は、約款を含みます。

「工事費見積書」の写しまたは工事費の明細が確認できる資料
既存住宅部分の構造に関する工事完了時の既存住宅部分について新耐震基準等に適合することが確認できる資料□工 事 を 実 施 す る 場 合
□ 配置図

□□
を合 □□

H27

内訳が「一式」となっている場合は、その明細について追加で提出していただくことがあります。
・既存住宅部分の構造耐力上主要な部分に対する工事（軽微なものを除く。）を含む場合に必要です。
・下段「新耐震基準等に適合していることが確認できる資料」のいずれかの資料が必要です。
平面図に兼ねることができます。

立面図またはこれに代わる図面等
基礎の状況に関する資料

次のいずれかの資料とします。 ①基礎伏図および矩計図 ②基礎の断面・配置・配筋状況がわかる資料 ③構造図の写し

2階の状況に関する資料（平屋の場合は不要）

次のいずれかの資料とします。 ①２階床伏図 ②火打の位置がわかる資料 ③構造図の写し

防水措置の状況に関する資料

次のいずれかの資料とします。 ①矩計図または断面図 ②外壁、屋根、ﾊﾞﾙｺﾆｰの防水措置の状況がわかる資料□ 工事完了時の増築部分について新耐震基準等に適合することが確認できる資料
資料の種類
新耐震基準等
構造計算書または構造確認書(建築士法に 適合 して いる第20条第2項に規定する証明書）等の写し
こ と が 確 認
で き る 資 料 耐震診断結果報告書の写し

建築確認日等

発行者等
建築士事務所

作成年月日

・横増築（構造一体）の場合は、既存住宅部分を含めて算出する必要があります。
・離れ増築の場合は、当該増築部分の確認済証、建築確認通知書または検査済証の写し等が必要です。

その他要件

備考

原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。また、建築士の記 建築士が現行建築基準（建築基準法施行令（昭和25年政令第338号）第3章および第5章の4に定める構造耐力基名があるものに限ります。
準）に適合していることを、仕様規定への適合性の確認または構造計算により確認したことを証する書類です。

確認検査機関 ・ 住宅性能評価機関 原則として図面・計算書等の根拠資料が必要です。また、発行者が建 建築物の耐震改修の促進に関する法律（平成７年法律第123号）第4条第1項に規定する基本方針のうち同条第2項
建築士事務所 ・ 地方公共団体
築士の場合は建築士の記名があるものに限ります。
第3号の技術上の指針となるべき事項に基づいて発行者が耐震診断を行い、作成した書類です。

●上記のほか、増築に関する確認済証や検査済証などの証明書等がある場合は、住宅あんしん保証にご相談ください。

検査確認フロー

検査
回
数と実施す
る
検査の確
認

増築工事（※1）を含む

はい既存住宅部分の工事あり

いいえ

はい

既存住宅の「基本構造部分の新設・撤去工事」(※2)あり

いいえ＜検査４回＞

はい・基礎配筋検査 ・上部躯体検査(※3) ・施工中検査 ・完了時検査

いいえ＜検査３回＞

・基礎配筋検査 ・上部躯体検査 ・完了時検査

既存住宅の「基本構造部分の新設・撤去工事」(※2)あり

はい＜検査２回＞
・施工中検査 ・完了時検査(備考)※1 「増築工事」とは同一の敷地内にある既存の住宅の基礎の外周部の外側に基礎を新設し、床面積を増加させる工事をいいます。
※2 次のいずれかの工事をいいます。（増築工事、工事の実施部分が完了時に隠蔽されず目視できるものおよび工事の内容が部分的な加工のものを除きます。）
・耐力壁、筋かい、柱・梁または小屋組の新設または撤去を伴う工事
・防水層の新設または撤去を伴う屋根工事または外壁工事
工事の詳細については、弊社ホームページ（https://www.j-anshin.co.jp/）に掲載の「工事概要確認シート」をご確認ください。
※3 施工中検査と同時に実施することにより、検査手数料を割り引くことができます。
※4 増築部分の階数(地階を含みます。)が４以上のときは実施する検査が変わります。詳しくは住宅あんしん保証にお問い合わせください。

いいえ＜検査１回＞
・完了時検査受理証等送付先メールアドレス

保険申込み

・はじめて使用するメールアドレスの場合は、仮登録後に本登録承諾確認メールが届きます。本登録承諾確認メールが届いたらメール記載のURLにアクセスし、「承諾」をクリックしてください。（これにより本登録が完了します。）
・２つ以上のメールアドレスへの送信をご希望の場合は、「受理証等送付先メールアドレス記入シート」をご提出ください。

メールアドレスの仮登録

本登録承諾確認メール

URLアクセス+「承諾」（本登録）保険申込受理受理証送付メール

Ｒ-200-2410-29 （2/2）

★ 保険申込みにあたり、工事内容のご確認にご利用ください。 （本紙の提出は不要です。）