パンジャブ語

別記第七十四号の二様式（第五十五条関係）
ਸ਼ਾਮਲ ਕੀਤਾ ਫਾਰਮ ਨੰ. 74-2 (ਆਰਟੀਕਲ 55 ਨਾਲ ਸਬੰਧਤ)日本国政府法務省ਿਨਆਂ ਮੰਤਰਾਲਾ, ਜਾਪਾਨ ਸਰਕਾਰ

難 民 ・ 補 完 的 保 護 対 象 者 認 定 申 請 書（再申請用）
ਸ਼ਰਨਾਰਥੀਆਂ ਲਈ ਪੂਰੀ ਸੁਰੱਿਖਆ ਦੀ ਲੋ ੜ ਵਾਲੇ ਿਵਅਕਤੀਆਂ ਦੀ ਮਾਨਤਾ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਫਾਰਮ (ਦੁਬਾਰਾ ਅਰਜ਼ੀ ਲਈ)
法

務大臣殿ਿਨਆਂ ਮੰਤਰੀ

私は、
ਮੈ□ ①難民認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第１項の申請）
ਸ਼ਰਨਾਰਥੀ ਮਾਨਤਾ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ (ਆਰਟੀਕਲ 61-2,1 ਅਧੀਨ ਅਰਜ਼ੀ)□ ②補完的保護対象者認定申請（出入国管理及び難民認定法第61条の２第２項の申請）
ਪੂਰਕ ਸੁਰੱਿਖਅਤ ਿਵਅਕਤੀਆਂ ਦੀ ਮਾਨਤਾ ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ (ਆਰਟੀਕਲ 61-2,を行うものとして、本申請書を提出します。
-2※上記のうち、どちらか一つにチェックをしてください。
*①の申請をした場合には、難民の該当性及び補完的保護対象者の該当性について判断されます。
ਜੇਕਰ ਤੁ ਸੀ ਂ ① ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਿਦੰਦੇ ਹੋ,②の申請をした場合には、補完的保護対象者の該当性のみが判断され、難民の該当性については判断されません。
ਜੇਕਰ ਤੁ ਸੀ ਂ ② ਲਈ ਅਰਜ਼ੀ ਿਦੰਦੇ ਹੋ,ਿਨਰਧਾਰਤ ਨਹੀ ਂ ਕੀਤੀ ਜਾਵੇਗੀ।氏,名性 別ਸੈਕਸ

ਨਾਂਮ
生年月日
ਜਨਮ ਤਾਰੀਖ（年）ਸਾਲ（月）
ਮਹੀਨਾ（日）
ਿਦਨ□

男ਆਦਮੀ

□

女ਔਰਤ

現在の職業
ਮੌਜੂਦਾ ਿਕੱਤਾ

国籍・地域（又は常居所を有していた国名）ਕੌਮੀਅਤ/ਖੇਤਰ (ਜਾਂ ਆਦਤਨਿਰਹਾਇਸ਼ ਦਾ ਦੇਸ਼)出生地
ਜਨਮ ਸਥਾਨ

住居地
□本人
ਆਪ
□本人以外

連絡先（電話番号）ਟੈਲੀਫੋਨ ਨੰਬਰ所持の有無
ਕਬਜ਼ਾ ਹੈ ਜਾਂ ਨਹੀ?ਂ

旅券 □なしਨਹੀ ਂਯਾਤਰਾ ਿਟਕਟ（ありの場合）番号(ਜੇ ਉਪਲਬਧ ਹੋਵੇ) ਨੰਬਰ□ありਹੋ ਸਕਦਾ（本人以外の場合）連絡先氏名()ਟੈਲੀਫੋਨ ਨੰਬਰ/ਨਾਂਮ

所持の有無ਕਬਜ਼ਾ ਹੈ ਜਾਂ ਨਹੀ ਂ
その他の所持する
身分証等□なしਹੋਰ ਪਛਾਣ ਦਸਤਾਵੇਜ਼,ਨਹੀ ਂਆਿਦ।官用欄ਅਿਧਕਾਰਤ ਕਾਲਮ（注）用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とする。
(ਨੋ ਟ) ਕਾਗਜ਼ ਦਾ ਆਕਾਰ ਜਾਪਾਨੀ ਉਦਯੋਿਗਕ ਿਮਆਰ, ਕਤਾਰ ਏ, ਨੰਬਰ 4 ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ।1□ありਹੋ ਸਕਦਾ（ありの場合）名称(ਜੇ ਉਪਲਬਧ ਹੋਵੇ) ਨਾਮパンジャブ語【注意事項】
ਨੋਟਸ
以下の注意事項をよく読んだ上で質問に答えてください。

読んだ注意事項には、チェック☑をしてください。
ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ☑

□この申請書には、あなたが主張したい事情を全て書いてください。
ਇਸ ਅਰਜ਼ੀ ਫਾਰਮ ਿਵੱਚ, ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਹਨਾਂ ਸਾਰੀਆਂ ਸਿਥਤੀਆਂ ਨੂੰ ਿਲਖੋ□ਜਵਾਬ ਦੇਣ ਵੇਲੇ, ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ□ਦਾ ਤੁ ਸੀ ਂ ਦਾਅਵਾ ਕਰਨਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ।

回答に当たっては、該当する欄にチェック☑をし、記入部分には、具体的かつ詳細に書いてください。
ਬਕਸੇ ਿਵੱਚ ☑ ਦੀ ਿਨਸ਼ਾਨਦੇਹੀ ਕਰੋ ਅਤੇ ਖਾਲੀ ਥਾਂਵਾਂ ਿਵੱਚ ਖਾਸ ਅਤੇ ਵੇਰਵੇ ਿਦਓ।この申請書に事実に反することを記載したり、虚偽の資料を提出した場合は、審査上不利益を被ることがあります。
ਜੇਕਰ ਤੁ ਸੀ ਂ ਇਸ ਿਬਨੈ-ਪੱਤਰ 'ਤੇ ਤੱਥਾਂ ਦੇ ਉਲਟ ਕੁਝ ਦੱਸਦੇ ਹੋ ਜਾਂ ਝੂ ਠੀ ਸਮੱਗਰੀਿਵੱਚ ਨੁ ਕਸਾਨ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ।□ਕਰਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਤੁ ਹਾਨੂੰ

在留資格を有していない方による３回目以降の申請については、「難民の認定又は補完的保護対象者の認定を行うべき相当の理由がある資料」が提出されない限り、送還は停止されません。申請書のみ提出した場合も上記資料に該当するか否かの判断は行いますが、その他に特に提出すべきと考える資料等がある場合は、申請書と共に提出してください。

ਉਹਨਾਂ ਲੋ ਕਾਂ ਦੁਆਰਾ ਤੀਜੀ ਅਤੇ ਬਾਅਦ ਦੀਆਂ ਅਰਜ਼ੀਆਂ ਲਈਕੋਲ ਿਰਹਾਇਸ਼ ਦਾ ਦਰਜਾ ਨਹੀ ਂ ਹੈ, ਦੇਸ਼ ਿਨਕਾਲੇ ਨੂੰਤੱਕ ਮੁਅੱਤਲ ਨਹੀ ਂ ਕੀਤਾਜਾਵੇਗਾ
ਤੱਕ ''ਸ਼ਰਨਾਰਥੀ ਜਾਂ ਪੂਰਕ ਸੁਰੱਿਖਆ ਦੇ ਅਧੀਨ ਿਵਅਕਤੀਮਾਨਤਾ ਲਈ ਵਾਜਬ ਆਧਾਰ ਿਦਖਾਉਣ ਵਾਲੀ ਸਮੱਗਰੀ''ਨਹੀ ਂ ਕੀਤੀਜਾਂਦੀ।ਤੁ ਸੀ ਂ ਿਸਰਫ਼ ਿਬਨੈ-ਪੱਤਰ ਫਾਰਮਕਰਦੇ ਹੋ, ਅਸੀ ਂ ਇਹ ਿਨਰਧਾਰਤ ਕਰਾਂਗੇ ਿਕ ਉਪਰੋਕਤ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਲਾਗੂ ਹੁੰਦੇ ਹਨ ਜਾਂ ਨਹੀ,ਂ ਪਰ ਜੇਕਰਤੁ ਹਾਡੇ ਕੋਲ ਕੋਈ ਹੋਰ ਸਮੱਗਰੀ ਹੈ ਜੋ ਤੁ ਸੀ ਂ ਸਮਝਦੇ ਹੋ ਿਕਕਰਾਉਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇਨੂੰ ਅਰਜ਼ੀ ਫਾਰਮ ਦੇ ਨਾਲਕਰੋ।

１

前回の難民・補完的保護対象者認定申請後、国籍、家族構成、来日前の居住歴、来日前の最終学歴、来日前の職歴、日本の出入国歴、海外渡航歴及び宗教（宗派）に変更はありますか。
ਸ਼ਰਨਾਰਥੀ/ਪੂਰਕ ਸੁਰੱਿਖਆ ਮਾਨਤਾ ਲਈ ਿਪਛਲੀ ਅਰਜ਼ੀ ਬਾਅਦ, ਕੌਮੀਅਤ, ਪਿਰਵਾਰਕ ਢਾਂਚ,ੇ ਜਾਪਾਨ ਆਉਣ ਪਿਹਲਾਂ ਿਰਹਾਇਸ਼ੀ ਇਿਤਹਾਸ, ਜਾਪਾਨ ਆਉਣਪਿਹਲਾਂ ਅੰਿਤਮ ਿਵਿਦਅਕ ਿਪਛੋਕੜ, ਜਾਪਾਨ ਆਉਣ ਪਿਹਲਾਂ ਕੰਮ ਦਾ ਇਿਤਹਾਸ, ਜਾਪਾਨ ਿਵੱਚ ਦਾਖਲ ਹੋਣ ਅਤੇ ਛੱਡਣ ਦਾ ਇਿਤਹਾਸ, ਿਵੱਚ ਬਦਲਾਅ ਕੀਤੇ ਗਏ ਹਨ।ਿਵਦੇਸ਼ ਯਾਤਰਾ ਦਾ ਇਿਤਹਾਸ, ਅਤੇ ਧਰਮ (ਸੰਪਰਦਾ) ਹੈ।□

いいえਨਹੀ ਂ□ はいਹਾਂ→変更事項はどれですか。
ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਕੀ ਹਨ?

□国籍□家族構成ਕੌਮੀਅਤਪਿਰਵਾਰਕ ਬਣਤਰ□□来日前の職歴

日本の出入国歴□

来日前の居住歴□

来日前の最終学歴ਿਰਹਾਇਸ਼ ਦਾ ਇਿਤਹਾਸਅਕਾਦਿਮਕ ਿਪਛੋਕੜਿਵਦੇਸ਼ੀ ਯਾਤਰਾ ਦਾ ਇਿਤਹਾਸ

ਧਰਮ (ਪੰਥ)□海外渡航歴□宗教（宗派）

ਦਾ ਇਿਤਹਾਸ→変更内容を具体的に書いてください。
ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਿਵਸਤਾਰ ਿਵੱਚ ਤਬਦੀਲੀਆਂ ਦਾ ਵਰਣਨ ਕਰੋ।２

前回主張した迫害事情について、今回も引き続き主張しますか。
?

□はいਹਾਂ
□ いいえਨਹੀ ਂ→「いいえ」と答えた場合は、その理由を具体的に書いてください。
ਜੇਕਰ ਤੁ ਸੀ ਂ "ਨਹੀ"ਂ ਦਾ ਜਵਾਬ ਿਦੱਤਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਿਵਸਥਾਰ ਿਵੱਚ ਕਾਰਨ ਿਲਖੋ।2

パンジャブ語

３今回は、新たに主張する迫害事情がありますか。
?

□ない → ４以降の質問に答えてください。
ਨਹੀ ਂ → ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ 4□ あるਹਾਂ
（１）「新たな迫害事情」は、前回主張した迫害事情と関連するものですか。
ਕੀ ""

?

□いいえਨਹੀ ਂ□ はいਹਾਂ（２）「新たな迫害事情」が発生した時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。
"?

（３）「新たな迫害事情」をあなたが知った時期は、いつですか。算用数字により西暦で書いてください。
ਤੁ ਹਾਨੂੰ ""?

（４）「新たな迫害事情」が発生した場所は、どこですか。
ਜ਼ੁਲਮ ਦੀ ਨਵੀ ਂ ਸਿਥਤੀ ਿਕੱਥੇ ਆਈ?

（５）「新たな迫害事情」を前回の手続で主張できなかったのはなぜですか。
"" ਦਾ ਦਾਅਵਾ ਕਰਨਾ ਸੰਭਵ ਿਕਉ ਂ ਨਹੀ ਂ ਸੀ?

（６）「新たな迫害事情」の内容を具体的に答えてください。
ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਖਾਸ ਤੌਰ 'ਤੇ ਜਵਾਬ ਿਦਓ ਿਕ ""ア 迫害を受けたのは誰ですか。
イ 誰から迫害を受けましたか。
ਕੌਣ ਸਤੋਨਦਾ ਸੀਿਕਸਨੂੰ ਸਤਾਇਆ ਿਗਆ ਸੀ?
□ あなた自身□ 前回申請と同様
ਆਪਣੇ ਆਪ ਨੂੰਿਪਛਲੀ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਵਾਂਗ ਹੀ□ あなたの家族・親族□ 上記以外（具体的に書いてください。）
ਤੁ ਹਾਡਾ ਪਿਰਵਾਰ/ਿਰਸ਼ਤੇਦਾਰ
(ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਖਾਸ ਿਲਖੋ )□ 上記以外（具体的に書いてください。）(ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਖਾਸ ਿਲਖੋ )ウ

どのような迫害を受けたのですか。
?

3

パンジャブ語エ

迫害を受けたのは、なぜですか。
ਤੁ ਹਾਨੂੰ ਿਕਉ ਂ ਸਤਾਇਆ ਿਗਆ?
□ 前回申請で主張した理由と同様
ਉਹੀ ਕਾਰਨ ਜੋ ਿਪਛਲੀ ਅਰਜ਼ੀ ਿਵੱਚ ਦੱਿਸਆ ਿਗਆ ਹੈ□ 上記以外（具体的に書いてください。）(ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਖਾਸ ਿਲਖੋ )オ

迫害と関係する本国情勢に大きな変化があった場合、それを具体的に書いてください。
, ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਹਨਾਂ ਦਾ ਿਵਸਤਾਰ ਿਵੱਚ ਵਰਣਨ ਕਰੋ।（７）あなたが本国に帰国した場合、誰から、どのようなことをされるおそれがありますか。
ਜੇਕਰ ਤੁ ਸੀ ਂ ਆਪਣੇ ਦੇਸ਼ ਵਾਪਸ ਪਰਤਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਕੌਣ ਤੁ ਹਾਡੇ ਨਾਲ ਕੀ ਕਰੇਗਾ?

□

前回申請と同様
ਿਪਛਲੀ ਐਪਲੀਕੇਸ਼ਨ ਵਾਂਗ ਹੀ□

上記以外（以下に具体的に書いてください。）(ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਖਾਸ ਿਲਖੋ )

ア

誰から□

国家機関（名称等ਰਾਸ਼ਟਰੀ ਸੰਗਠਨ (ਨਾਮ, ਆਿਦ□ 上記以外 (名称等(ਨਾਮ, ਆਿਦイ どのようなことをされるおそれがありますか。
ਤੁ ਹਾਡੇ ਨਾਲ ਕੀ ਕੀਤਾ ਜਾ ਸਕਦਾ ਹੈ?

４））））

今回、新たに提出する資料はありますか。
?
□ ないਨਹੀ ਂ□あるਹਾਂ→「ある」と答えた場合は、その資料の内容を具体的に書いてください。
ਜੇਕਰ ਤੁ ਸੀ ਂ "ਹਾਂ" ਦਾ ਜਵਾਬ ਿਦੱਤਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਸਮੱਗਰੀ ਦੇ ਵੇਰਵੇ ਨੂੰ ਿਵਸਥਾਰ ਿਵੱਚ ਿਲਖੋ।
資料名ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਦਾ ਿਸਰਲੇ ਖ

前回までに提出できなかった理由内 容ਸਮੱਗਰੀਨਾ ਕਰ ਸਕਣ ਦਾ ਕਾਰਨ4

提出予定時期ਅਨੁ ਸੂਿਚਤ ਜਮਾ ਕਰੋਨ ਦੀਿਮਤੀ

パンジャブ語

５

現在の健康状態はどうですか。
?
□ 良好□ 不良ਚੰਗਾ
ਬੁਰਾ（１）具体的な病名・症状を記載してください。
ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਿਬਮਾਰੀ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਲੱ ਛਣ ਿਲਖੋ।

（２）通院や医師による治療を受けていますか。
□６はい
ਹਾਂ?
□ いいえ
ਨਹੀ ਂ

難民調査官のインタビューを希望しますか。

ਕੀ ਤੁ ਸੀ ਂ ਿਕਸੇ ਸ਼ਰਨਾਰਥੀ ਜਾਂਚਕਰਤਾ ਦੁਆਰਾ ਇੰਟਰਿਵਊ ਲੈ ਣਾ ਚਾਹੁੰਦੇ ਹੋ?

□はいਹਾਂ

□いいえਨਹੀ ਂ「はい」と答えた場合は、難民調査官がインタビューする際に通訳は必要ですか。
ਜੇ ਹਾਂ,?
□ はい →（１）及び（２）を回答してください。
ਹਾਂ → ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ (1) ਅਤੇ (2) ਦਾ ਜਵਾਬ ਿਦਓ।□ いいえ →（２）を回答してください。
ਨਹੀ ਂ → ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ (2) ਜਵਾਬ ਿਦਓ ।（１）通訳は何語を希望しますか。
ਤੁ ਸੀ ਂ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਨੂੰ ਿਕਹੜੀ ਭਾਸ਼ਾ ਬੋਲਣਾ ਚਾਹੋਗ?ੇ
語ਭਾਸ਼ਾ（２）その他インタビューに関して希望する事項があれば、理由とともに書いてください。
（例：難民調査官や通訳人の性別、通訳人の国籍）ਜੇਕਰ ਤੁ ਹਾਡੇ ਕੋਲ ਇੰਟਰਿਵਊ ਸੰਬੰਧੀ ਕੋਈ ਹੋਰ ਬੇਨਤੀਆਂ ਹਨ, ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਕਾਰਨਾਂ ਸਮੇਤ ਿਲਖੋ।(ਉਦਾਹਰਨ: ਸ਼ਰਨਾਰਥੀ ਜਾਂਚਕਰਤਾ ਜਾਂ ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਦਾ ਿਲੰ ਗ, ਦੁਭਾਸ਼ੀਏ ਦੀ ਕੌਮੀਅਤ)記載した内容に誤りがない場合には、以下にチェックをして入れてください。
ਜੇਕਰ ਤੁ ਹਾਡੇ ਦੁਆਰਾ ਿਲਖੀ ਗਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਿਵੱਚ ਕੋਈ ਗਲਤੀ ਨਹੀ ਂ ਹੈ, ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਿਦੱਤੇ ਬਾਕਸ 'ਤੇ ਿਨਸ਼ਾਨ ਲਗਾਓ।
□ 申請書に記載した内容はすべて理解しており、誤りはありません。
'ਤੇ ਿਲਿਖਆ ਹੈ ਅਤੇ ਕੋਈ ਗਲਤੀ ਨਹੀ ਂ ਹੈ।
本件申請書を代理人（注）が記載した場合には、以下の項目について記載してください。
ਜੇਕਰ ਇਹ ਿਬਨੈ (ਨੋ ਟ) ਦੁਆਰਾ ਭਿਰਆ ਿਗਆ ਹੈ, ਤਾਂ ਿਕਰਪਾ ਕਰਕੇ ਹੇਠਾਂ ਿਦੱਤੀਆਂ ਆਈਟਮਾਂ ਨੂੰ ਭਰੋ।（注）外国人が16歳を満たない者であるとき又は疾病その他の事由により自ら出頭できないときは、当該申請者の父、母、配偶者、子、又は親族が申請者に代わって申請することができます。
(ਨੋ ਟ) ਜੇ ਿਵਦੇਸ਼ੀ ਨਾਗਿਰਕ 16, ਮਾਤਾ, ਜੀਵਨ ਸਾਥੀ, ਬੱਚੇ ਜਾਂ ਿਰਸ਼ਤੇਦਾਰ ਅਰਜ਼ੀ ਦੇ ਸਕਦੇ ਹਨ।（記載・作成した人の氏名）(ਇਸ ਨੂੰ ਿਲਖਣ/ਬਣਾਉਣ ਵਾਲੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਨਾਮ)（申請者との関係）(ਿਬਨੈ ਕਾਰ ਨਾਲ ਸਬੰਧ)申請者（代理人）の署名

年ਿਬਨੈਕਾਰ (ਏਜੰਟ) ਦੇ ਦਸਤਖਤਸਾਲ

5月ਮਹੀਨਾ日ਿਦਨ,