がん化学（放射線）療法レジメン申請書＊記入不要です

受付番号

＊

申請期日

2008/08/26

がん腫（コード）

＊

診療科名

産科婦人科

レジメン登録ナンバー＊

診療科長 署名
申請医師 署名
登録確認日
登録削除日
がん種

胞状奇胎

以下(a), (b)は 2 ページ目記載の参考にし

レジメン名

実施区分

MA

使用分類

適応分類

■ 入院

■ 日常診療（試験以外）□ 術前補助化学療法□ 外来□ 単施設自主研究□ 術後補助化学療法□ 入院及び外来□ 多施設自主研究■ 通常化学療法□ 市販後臨床試験□ 大量化学療法□ 治験□ その他（□ その他
臨床試験の場合記入
期間～Phase□ Ⅰ

□ Ⅰ/Ⅱ

□ Ⅱ

□ Ⅱ/Ⅲ

□ Ⅲ

□ Ⅳ

□ その他てください。
(a)投与スケジュール記載例
開始時の設定投与量 ｍｇ/ｋｇ
薬剤名ｍｇ/ｍ2

アバスチン
トポテシン
アイソボリン
５FU
５FU

day12345678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

5mg/kg ●150mg/m2 ●200mg/m2 ●400mg/m2 ●2400mg/m2 ● ●(b)1 日のスケジュール記載例
ルート確保
初回90分
アバスチン
5mg/kg30 分
カイトリル3mg
デカドロン8mg
生食100ml

プロトコールに関する特記事項

90分
トポテシン
150mg/m2
120分
アイソボリン
200mg/m2

発現時期不明の有害事象、特にBevacizumabの血栓・塞栓症、高血圧、出血、消化管穿孔など注意が必要。また、Bevacizumabの投与に関しては、初回90分、2回目60分とInfusion reactionのないことを確認し投与時間を設定する必要がある。CPT-11の下痢は時プロトコールに関する特記事項

発現時期不明の有害事象、特にBevacizumabの血栓・塞栓症、高血圧、出血、消化管穿孔など注意が必要。また、Bevacizumabの投与に関しては、初回90分、2回目60分とInfusion reactionのないことを確認し投与時間を設定する必要がある。CPT-11の下痢は時13分
5FU400ｍｇ/ｍ2

46時間
５FU2400mg/m2）

１ページ目の記載例に準じて記入してください。
(a) 投与スケジュール（行の挿入、表のコピーペーストは可能です。）

メソトレキセーday12●

● ● ●

●

● ● ●

投与量

薬剤名

345

678

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0.4mg/kg

トコスメ

13μg/kgゲン

１コース期間14-18 日

目標コース数□有 （コース）■無（PD まで）(b) １日のスケジュール （投与時間も記入してください。テキストボックスはコピーアンドペーストで増やせます。）
IV または筋注

IV

メソトレキセート

コスメゲン

0.4mg/kg

13μg/kg

2（審査の参考にしますので簡単に記載してください。）基準項目
適格基準

胞状奇胎

除外基準

開始基準

好中球数 2,000/mm3 以上
血小板数 10 万/mm3 以上

次コース

好中球数 1,500/mm3 以上

開始基準

血小板数 7.5 万/mm3 以上

休薬基準

投与量

発熱性好中球減少［好中球数が 1,000/mm3 未満、かつ 38.5℃以上の発熱：grade

変更基準

3 ］が認められた場合
grade 4 の好中球減少（好中球数が 500/mm3 未満）が 5 日以上継続する場合
grade 3 以上の非血液学的毒性が認められた場合。

中止基準

1) 重篤な薬物有害反応が発現した場合
2) 病勢の明らかな進行が認められた場合
3) 新たな疾患の併発、または合併症により治療の継続が困難と判断される場合

3

・本レジメンが、臨床試験の場合はプロトコールの解説を簡単に記載してください。

・レジメン審査の規準は以下のとおりとなっています。
① 標準治療であること。または、標準治療に準ずる治療であること。
② ＩＲＢの審査を受けた試験であること。
これらの規準をふまえた上で、本レジメンのエビデンスを簡単に記載してください。
絨毛性疾患取り扱い規約による。

4

化学療法投与スケジュール（レジメンマスタ登録用）
レジメン名（登録名） MA

レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

休薬期間※
レジメンコード※
対象疾患

胞状奇胎

診療科名

産科婦人科

※ は記入不要です。

記入者名

Day 1
※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。
投与順序

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

メソトレキセート

コスメゲン

投与量：単位投与経路

0.4 □mg □mL □mg/m2 ■mg/kg □その他（13投与方法） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□点滴 ■静注）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg■その他（μg/kg） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

5点滴時間□その他（分）□点滴 ■静注）□その他（時間分）

時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MA
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day2※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

投与薬剤名（商品名）

Rp1

メソトレキセート

Rp2コスメゲン

投与量0.413投与経路□mg □mL □mg/m2 ■mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

投与方法□点滴 ■静注）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg■その他（μg/kg） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

6

点滴時間

□その他（分）□点滴 ■静注）□その他（時間分）

時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MA
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day3※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

Rp1

Rp2

投与薬剤名（商品名）

メソトレキセート

コスメゲン

投与量

投与経路

0.4 □mg □mL □mg/m2 ■mg/kg □その他（13投与方法） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）□点滴 ■静注）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg■その他（μg/kg） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

7点滴時間□その他（分）□点滴 ■静注）□その他（時間分）

時間

その他コメントDay 2 以降に投与日がある場合は下記スケジュールに記入してください（日毎に用紙を変えてください）。
レジメン名記載例： 膵癌・ゲムシタビン・（weekly adjuvant)① 疾患名② 薬剤名あるいはレジメンの通称③ 必要があればスケジュールやアジュバント等を記載の順にしてください。

レジメン名（登録名） MA
休薬期間※
レジメンコード※※は記入不要です。

Day4※1 行に抗がん剤と希釈液を記入してください。

投与順序

投与薬剤名（商品名）

Rp1

メソトレキセート

Rp2

コスメゲン

投与量0.413

投与経路□mg □mL □mg/m2 ■mg/kg □その他（） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

投与方法□点滴 ■静注）□mg □mL □mg/m2 □mg/kg■その他（μg/kg） □メイン ■側管□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（） □その他（□mg □mL □mg/m2 □mg/kg □その他（）

8

点滴時間

□その他（分）□点滴 ■静注）□その他（時間分）

時間

その他コメント