公益信託 商船三井モーリシャス自然環境回復保全・国際協力基金

2024 年度活動助成金申請書
私は、公益信託 商船三井モーリシャス自然環境回復保全・国際協力基金の助成金申請にあたり、下記の通り誓約いたします。
記
１． 申請書、別紙および添付資料に虚偽の内容はありません。
２． この書類記載の氏名・住所等の個人情報について、運営委員会等への提供に加えて信託管理人や主務官庁等に開示することに同意します。また、助成が決定した際には、当団体の氏名・プロジェクトの事業内容・業績等について当基金のホームページ他で公表されることに同意します。
３． 募集要項を理解し、今後も遵守します。
４． 当団体およびその役員等は、「反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意」（別紙）に記載の内容を了承します。
５． 本助成に関する損害等に関して全責任を負い基金を免責します。
６． 以下の場合の助成金返還義務が生じることを了承します。
余剰金が発生したとき申請書に虚偽の申告があったとき助成金を目的外使用したとき
事業計画達成に疑義が生じたとき報告義務を怠ったとき年
申請団体名： （申請団体１のみ）
所在地： （申請団体１のみ）
代表者名： （申請団体１のみ）
署名：

1月日

別紙
反社会的勢力ではないことの表明・確約に関する同意
私（法人の場合は、当該法人の役員等を含みます。）は、次の①の各号に掲げる者もしくは②の各号のいずれかに該当し、もしくは③の各号のいずれかに該当する行為をし、または①もしくは②にもとづく表明・確約に関して虚偽の申告をしたことが判明した場合には、通知により貴公益信託からの助成金・奨学金等の交付が廃止されても異議を申し立てず、既に貴公益信託から受給した助成金・奨学金等の全額を直ちに貴公益信託に返還いたします。また、これにより手数料、費用、損害が生じた場合でも、いっさい私の責任といたします。
①現在、次の各号に掲げる者（以下これらを「暴力団員等」という。）のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
Ａ.暴力団
Ｂ.暴力団員Ｃ.暴力団員でなくなった時から５年を経過しない者
Ｄ.暴力団準構成員
Ｅ.暴力団関係企業
Ｆ.総会屋等、社会運動等標ぼうゴロまたは特殊知能暴力集団等
Ｇ.日本政府または外国政府等が経済制裁の対象として指定するもの
Ｈ.その他前各号に準ずる者②現在、次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約いたします。
Ａ.暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること
Ｂ.暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること
Ｃ.自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってするな
ど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること
Ｄ.暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる関係を有すること
Ｅ.役員または経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有すること③自らまたは第三者を利用して次の各号に該当する行為を行わないことを確約いたします。
Ａ.暴力的な要求行為
Ｂ.法的な責任を超えた不当な要求行為
Ｃ.取引に関して、脅迫的な行為をし、または暴力を用いる行為
Ｄ.風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて貴公益信託の信用を毀損し、または貴公益信託の業務を妨害する行為
Ｅ.その他前各号に準ずる行為

2

【概要】
プロジェクト名称（簡潔にお願いします）
簡潔に名称を記載

申請団体１（複数団体による協働プロジェクトの場合は、主となる団体）
正式名称：
役割（協働プロジェクトの場合）： （申請プロジェクトにおける責任分担を簡潔に記載）
申請団体２（協働プロジェクトの場合の主たる団体以外の団体）
正式名称：
役割： （申請プロジェクトにおける責任分担を簡潔に記載）
プロジェクト種別（以下の何れかを選択）【自然環境並びに生態系の回復および保護に関わるもの】（以下の何れかに〇）

１． マングローブ、２．サンゴ礁、３．野鳥、４．その他生物、５．生物以外の自然保護【モーリシャスの地域社会の発展に関わるもの】（以下の何れかに〇）

１． 漁業、２．観光産業、３．文化、４．地域発展、５．教育、６．その他
申請内容の要約（意義、活動内容、期待される成果等を枠内にまとめる）（枠内に簡潔に要約のこと）

申請額（給付金の受取場所が日本外の場合は米ドル、日本国内の場合は円）
初年度
米ドル・円
次年度以降合計
（2 年目以降の合計額）

米ドル・円

プロジェクト期間（最長 5 年）
年間

3

【活動内容】
プロジェクトの課題と目的（問題意識、現状認識、何故モーリシャスにとって重要か等を記載）（枠内に簡潔に要約のこと）

注）以下の項目は、社会的インパクト評価の枠組みに沿って行います。＜添付資料＞を熟読の上、記述いただくようお願いいたします。
ステークホルダー
主たるステークホルダーの名称を記載

アウトプット（枠内に簡潔に要約のこと）

アウトカム（枠内に簡潔に要約のこと）

想定される指標（枠内に簡潔に要約のこと）

4初年度スケジュール (2024/4～2025/3）
月
4月

活動内容毎のスケジュール
関係者との擦り合わせ

5月
6月

施設の設営

7月

物品購入

8月
9月

聞き取り調査
植林作業

10 月
11 月
12 月
1月

報告書作成

2月
3月
2 年目計画（2025/4～2026/3） *２年以下の複数年プロジェクトの場合はご記入下さい。
（2 年目があればその活動概要とスケジュールを枠内に記載）

3 年目計画（2026/4～2027/3） *３年以下の複数年プロジェクトの場合はご記入下さい。
（３年目があればその活動概要とスケジュールを枠内に記載）

4 年目計画（2027/4～2028/3） *４年以下の複数年プロジェクトの場合はご記入下さい。
（４年目があればその活動概要とスケジュールを枠内に記載）

5 年目計画（2028/4～2029/3） *５年以下の複数年プロジェクトの場合はご記入下さい。
（５年目があればその活動概要とスケジュールを枠内に記載）

5

【その他】
活動予定地（モーリシャス内の地域名を記載）

モーリシャス国内の行政府からの協力、認可

注）協定ある場合は、協定書を添付
提携関係 （現地 NGO や国際機関と提携する場合は、提携先名）

日本国内の紹介者（申請団体が日本の場合不要）6

【資金計画】

必要に応じて行を追加

初年度
支出

金額（米ドルまたは算出根拠円）
資材・物品・購入費等

US$15,000

植林作業用具（5,000×２）、その他施設の購入、賃借、修繕

US$56,000

作業所建設費（40,000）、地代（500×12 か月）

労務費、謝金US$60,000

現地スタッフ賃金（2,000×4 か月×5 人）、プロジェクト
ワークロードによるスタッフ労務費等

交通・宿泊費US$6,000

渡航費（2,000×２）、宿泊費（300×4 泊）、その他

事務所維持経費

US$12,000

10,000×12 か月

通信・印刷・翻訳・出版

US$12,000

冊子発刊（5,000）
、その他

その他

US$10,000〇〇〇コンサルティングへの謝金(8,000)、雑費

合計（A）

US$161,000

注）団体の一般管理費は対象外。
収入
当基金助成金

支援団体名

金額（米ドル、または円）-

US$101,000

他助成金（確定先）○○財団

US$20,000

他助成金（見込先）

XX 基金

US$20,000

未定-

0

自己資金

-

US20,000

合計（＝A）-

US$161,000

7

次年度以降合計
支出

算出根拠

金額（米ドル、または円）

資材・物品・購入費等

US$80,000

作業用具、苗木代（30,000）その他施設の購入、賃借、修繕

US$18,000

作業所建設費（地代 500×36 か月）

労務費、謝金US$20,000

労務費（2,000×20 か月×5 人）、プロジェクトワークロードによるスタッフ労務費等

交通・宿泊費

US$16,000

渡航費（2,000×6）、宿泊（300×10 泊）、その他

事務所維持経費

US$12,000

10,000×12 か月

通信・印刷・翻訳・出版

US$80,000

冊子発刊（50,000）
、その他

その他

US$30,000〇〇〇コンサルティングへの謝金(8,000×3 年)、雑費合計（B）

US$256,000

注）団体の一般管理費は対象外
収入
当基金助成金

支援団体名

金額（米ドル、または円）-

US$180,000

他助成金（確定先）○○財団

0

他助成金（見込先）

XX 基金

US$45,000

未定-0

自己資金

-

US$31,000

合計（＝B）-

US$256,000

8【団体概要】別紙添付可

申請団体１（単独団体、または協働プロジェクトの場合の主たる団体）
団体
名称（大学の場合は、大学名とプロジェクトチームまたは研究室）：
住所：
HP：
法人格 （大学の場合は不要）
法人格種別：
登記国：代表者
フルネーム：
住所：
生年月日：
メールアドレス：
電話番号：
当該団体での肩書き：
他組織での主要な役職：
代表者についての追加情報（団体が法人格を有する場合、および大学の場合は不要）
履歴：
過去に関与した公益活動：
組織運営経験：今回のプロジェクト分野への知見：
The National CSR Certification Number (モーリシャス共和国にて登記している組織・団体のみ）（大学の場合は、不要）NCSRF/
団体概要（大学の場合はプロジェクトチームまたは研究室について）
構成員人数：
設立年月日：
設立目的：
沿革：
今回のプロジェクト分野での過去の主な活動（大学の場合はプロジェクトチームまたは研究室について）9

その他モーリシャスにおける活動（大学の場合はプロジェクトチームまたは研究室について）

出資者、提携先等（大学の場合は不要）

担当者
名前：
メールアドレス：
肩書き：
電話番号10

申請団体２（協働プロジェクトの場合の、主たる団体以外の団体）
団体
名称（大学の場合は、大学名とプロジェクトチームまたは研究室）：
住所：
HP：
法人格 （大学の場合は不要）
法人格種別：
登記国：代表者
フルネーム：
住所：
生年月日：
メールアドレス：
電話番号：
当該団体での肩書き：
他組織での主要な役職：
代表者についての追加情報（団体が法人格を有する場合、および大学の場合は不要）
履歴：
過去に関与した公益活動：
組織運営経験：今回のプロジェクト分野への知見：
The National CSR Certification Number (モーリシャス共和国にて登記している組織・団体のみ）（大学の場合は、不要）NCSRF/
団体概要（大学の場合はプロジェクトチームまたは研究室について）
構成員人数：
設立年月日：
設立目的：
沿革：
今回のプロジェクト分野での過去の主な活動（大学の場合はプロジェクトチームまたは研究室について）11

その他モーリシャスにおける活動（大学の場合はプロジェクトチームまたは研究室について）

出資者、提携先等（大学の場合は不要）

担当者
名前：
メールアドレス：
肩書き：
電話番号12

＜添付資料＞「社会的インパクト」の定義
社会的インパクトとは、「短期、長期の変化を含め、プロジェクトの結果として生じた社会的、環境的なアウトカム」のこと。社会的インパクトの特徴は、以下の 4 つのポイント。
•

長期的な結果のみではなく、短期でも変化は生じる。

•

大規模な取り組みによるものだけでなく、小規模のものや一人の心理的変化なども含む。

•

数値化（定量化）されたものだけでなく、定性情報でも表すことができる。

•

ポジティブな変化だけでなく、ネガティブな変化も含む。

「社会的インパクト」評価とは？
「短期、長期の変化を含め、プロジェクトの結果として生じた社会的、環境的なアウトカム」を定量的・定性的に把握し、プロジェクトの価値の可視化を行うこと。「社会的インパクト評価」を行う目的は以下の２つ。
1. プロジェクトにおける学び・改善に活用すること。
プロジェクト申請者の組織内部で社会的インパクトに係る戦略と結果を共有し、プロジェクト／組織に対する理解を高め、意思決定の判断材料を提供することで、プロジェクト運営や組織の在り方を改善するという目的。
評価実施の過程で、プロジェクトの検証作業を実施するため、プロジェクト内容や目標を見直す機会が生じ、組織の成長につながる。
2. 資金提供者（基金）及びプロジェクトの利害関係者（ステークホルダー）に対する説明責任を果たすこと。
外部の利害関係者（ステークホルダー）に、社会的インパクトに係る戦略と結果を開示するという目的。プロジェクトが生み出した社会的価値が明確になるため、基金・ステークホルダーとのコミュニケーションの円滑化や、プロジェクトの社会的有効性を PR することが可能となる。

「アウトプット」とは？
プロジェクトの活動（アクティビティ）がもたらすサービスなど、直接生じるもの。プロジェクトの成果（アウトカム）の有無に関わらず、状態や数字で表されるもの。
例）活動回数、活動期間、参加者数・属性、配布された資料の数や質、参加者に生じる状態など■アウトプット（直接の結果）•

活動回数13•

参加者数「アウトカム」とは？
プロジェクトのアウトプットがもたらす変化、便益、成果のこと。プロジェクト実施後の直接、間接の影響として、受益者やその周辺や関係者、または取り組みのターゲットに現れてくる変化を指す。受益者であれば、知識・意欲・行動・態度・スキルなどの変化、制度であれば政策変更などがある。

■アウトカム(成果)•変化（気持ちの変化、行動の変化）•便益（環境が整い可能になること）など「アウトカム」を測る指標の選定についてアウトカムの指標そして測定方法は、定量的方法、定性的方法を含め多様な方法がある。評価目的や、社会的インパクト評価がもたらす情報に対する、基金・ステークホルダーのニーズとプロジェクト申請者が利用可能な資源等に応じて選択することが望ましい。

参考文献）
・GSG 国内諮問委員会 社会的インパクト評価ワーキンググループ(2017 年 6 月 17 日) 「社会的インパクト評価ツールセット実勢マニュアル Ver.2.0」
・社会的インパクト・マネジメント・イニシアチブ Website:
https://simi.or.jp/tool/tool-set

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【申請書作成/送付要領】

募集要項を熟読の上、すべての項目を記入（該当ない場合も「なし」と記入する）。ブランクがある場合は、自動的に不採用とする場合があることに留意。
使用するフォントは、黒色、11 ポイントのみ。固定化された枠の大きさは変更不可
・ワードで入力し PDF に変換・・・①
・署名ページ（P1）のみプリントアウトの上、代表者署名したものをスキャン（PDF）・・②
件名に【商船三井モーリシャス基金・申請団体名】を記入したメールに、上記①②および添付書類を貼り付け、下記アドレスに送付。

kouekidenshi＠smtb.jp
メール一本の容量は２０MB を超える場合は、添付資料を別メールで送付
ファイル転送サービス、郵送は不可。
申請受付後、受託者は受領をメールで連絡します。

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