〔貴院用〕

保険情報送信様式（ＦＡＸ用）
紹介元
貴院名

：

医師名

：

ＴＥＬ

：

ＦＡＸ

：

※ 予約は事前に電話でお受け致します。
※ 太枠内は必ずご記入願います。項目・必要個所は、マル月

予約項目・日時

診

察

診療科：

日
科

撮影部位

※必須

ＣＴ

（）時分

予約医師：
撮影方法の相談につきましては、放射線科医師へ取次ぎますのでお申出下さい。
※Dr不在等にて即時対応が出来ない場合は単純ＭＲＩをお願い致します。

念の為、造影剤使用撮影にて予約枠を取得してください。

eGFR >

造影又は(Cr:mg/dl )(検査日：)

造影剤同意書は必ず当日に診療情報提供書と一緒にお持ち下さい。

マンモグラフィーエコー

相模原市検診以外※レポート有ります。

相模原市（受診券等）は使用できません。

相模原市※レポート無しです。

必要書類を当日に必ずご持参下さい。

検診

撮影部位：

その他

病名（主訴）
予約目的

渕野辺総合病院に受診した事がありますか？（可能であれば、お願いします。）
受 診 歴無・有 ：診察券番号【】・いつごろの受診ですか？（フリガナ男・女

患者氏名様〒住明-大昭）

平年月日生

才

連絡のとれる電話番号をお願い致します。

ＴＥＬ所

・予約当日
受付にはお時間に余裕を持って医療法人社団相和会

ご来院（正面玄関入ってすぐの受付へ）下さい。

渕野辺総合病院・持ち物
・診療情報提供書

メディカルサポートセンター
地域医療連携課

医療連携係

・造影剤同意書（造影検査の方のみ）

直通 TEL

０４２－７５４－３３０２・保険証（医療受給者証）

直通 FAX

０４２－７５４－３３２３・診察券(受診歴がある方のみ）
2012.10.31

ＨＰ用

〔貴院用〕

保険情報送信様式（ＦＡＸ用）
紹介元
貴院名： ○○病院・クリニック

医師名：ＴＥＬ：ＦＡＸ：※ 予約は事前に電話でお受け致します。
※ 太枠内は必ずご記入願います。項目・必要個所は、マル月

予約項目・日時

診察

診療科：

日
科

撮影部位

※必須ＣＴ

（）

時分

予約医師：
撮影方法の相談につきましては、放射線科医師へ取次ぎますのでお申出下さい。
※Dr不在等にて即時対応が出来ない場合は単純ＭＲＩをお願い致します。

念の為、造影剤使用撮影にて予約枠を取得してください。

eGFR >

造影又は(Cr:mg/dl )(検査日：CT・ＭＲの造影依頼時には検査値をお願いします。

)

造影剤同意書は必ず当日に診療情報提供書と一緒にお持ち下さい。

マンモグラフィーエコー

相模原市検診以外※レポート有ります。

相模原市（受診券等）は使用できません。

相模原市 検診※レポート無しです。

必要書類を当日に必ずご持参下さい。

撮影部位：その他

病名（主訴）
予約目的

渕野辺総合病院に受診した事がありますか？（可能であれば、お願いします。）
受 診 歴無・有 ：診察券番号【】・いつごろの受診ですか？（フリガナ男・女

患者氏名様〒住明-大昭）

平年月日生

才

連絡のとれる電話番号をお願い致します。

ＴＥＬ所

・予約当日
受付にはお時間に余裕を持って医療法人社団相和会ご来院（正面玄関入ってすぐの受付へ）下さい。

渕野辺総合病院・持ち物
・診療情報提供書

メディカルサポートセンター
地域医療連携課

医療連携係

・造影剤同意書（造影検査の方のみ）

直通 TEL

０４２－７５４－３３０２・保険証（医療受給者証）

直通 FAX

０４２－７５４－３３２３・診察券(受診歴がある方のみ）
2012.10.31①電話にて、予約枠を取得
8：45～17：30 メディカルサポートセンター
地域医療連携課 医療連携係
直通 042-754-3302②保険情報送信様式（ FAX用）の送信
メディカルサポートセンター
地域医療連携課 医療連携係
ＦＡＸ 042-754-3323③当日、紹介状と必要書類（同意書等）をご持参いただ
けますよう、患者様へお渡し下さい。

ＨＰ用（患者様用）

造影検査 説明・同意書（３-①）（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影，下肢静脈造影）
検査予定日
西暦年月日

造影検査を受けられる方へ（説明内容）
この度実施する検査は造影剤を使用しなくても可能ですが、体内の状態をより詳しく正確に知り、診療に役立てるため“造影剤”という薬剤を静脈内に注射して行います。
当院で採用している造影剤はCT、尿路造影、経静脈性胆道造影に使用する水溶性のヨード造影剤、MRIではガドリニウムという重金属を用いたものと、鉄イオンを用いたものを使用していています。
なお、他に精密な検査を行うため経口造影剤も飲んでいただくことがありますが、副作用がごく少ないため、ここでは注射で投与する造影剤に関して述べます。
造影剤は基本的には安全な薬剤ですが、投与に危険を伴う人があり、またまれに以下の補足欄に示した合併症や副作用がおこることもあります。重篤な副作用はCT、尿路造影用の非イオン性ヨード造影剤で2.5万例に1例、MRI用のガドリニウム造影剤で1.9万例に1例の頻度で発生し、死亡例も非イオン性ヨード造影剤で43万例に1例、ガドリニウム造影剤で85万例に1例の割合で報告されています。
当院では副作用発生時でも対応できる体制をとっていますが、以下の補足・注意事項をお読みになり、造影検査に承諾いただける場合は問診票に記入のうえ、承諾欄に署名して検査当日にお持ち下さい。承諾いただけない場合は拒否の欄に署名してお持ち下さい。
なお、御署名後の変更は随時可能です。当日検査前までにお申し出下さい。
補足）○ 造影剤副作用、投与に伴う合併症の例
・軽度副作用）基本的に治療を要さず、経過を観察するのみでよい。
100例あたり5例（5％）以下
吐き気、嘔吐、頭痛、かゆみ、発疹など・重度副作用）治療が必要で、後遺症が残る場合もある。時に入院、手術も必要。
19000例に1例（0.006％）以下
呼吸困難、意識障害、血圧低下、心停止、皮膚や関節の硬化など・合併症
造影剤が静脈外にもれ、腫れ、痛みを伴う場合があります。殆どは時間がたてば吸収されますので心配はいりませんが、ごくまれに手術を含む処置が必要になる場合があります。
ほぼ全例で体が熱くなりますが、血管の刺激に伴う正常な反応で、心配いりません。
注意）

・乳製品以外の水分補給は積極的に行って下さい。但し、検査直前の食事（午前中の検査の場合は朝食、午後の検査の場合は昼食）は控えて下さい。普段飲まれているお薬も通常どうり服用して下さい。但し、糖尿病のお薬に関しては主治医にご相談下さい。
・安全に検査を行うため必要ですので、問診票には必ず記入してお持ち下さい。
問診票、承諾書の確認ができない場合は検査を行えない場合があります。
・承諾いただいた場合でも、検査担当医、放射線科医の判断で造影を中止する場合があります。
*わからないことがありましたら担当医、放射線科医師に遠慮なくご質問下さい。

TEL：０４２－７５４－２２２２㈹
放射線科 （内線：1153）
医療法人社団相和会 渕野辺総合病院
平成24年10月現在

（渕野辺総合病院提出用）

造影検査 説明・同意書（３-②）（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影，下肢静脈造影）
検査予定日
西暦年月日

： ご記入のうえ、検査当日に必ずお持ち下さい。
問診票
以下の質問について、当てはまるほうに “レ” 印を記入してください。
“あり” の場合は当てはまる言葉を○で囲むか、（ ）内に書き入れてください。
１） 今まで注射または点滴で造影剤を使った検査を受けたことがありますか？
□なし □あり ： CT ・ MRI ・ 尿路造影 ・胆道造影 ・ 血管造影
そのとき（検査中や検査後、帰宅後も含めて）熱くなった以外、何か体に反応はありましたか？
□なし □あり ： 吐き気 ・ かゆみ ・ 発疹 ・ 頭痛
その他（）反応があったとき、処置は？ 経過観察 ・ 点滴・注射 ・ 入院2） 今まで喘息といわれたことはありますか？
□なし □あり ： 治療中（内容）、近年は症状なし（約年）3） アレルギー体質、アレルギー性の病気はありますか？
□なし □あり ： 食物（）、薬剤（）
花粉症やアレルギー性鼻炎 ・ アトピー性皮膚炎
その他（）
4） 心臓、腎臓、肝臓、甲状腺の病気はありますか？
□なし □あり ： 心臓 ・ 肝臓 ・ 甲状腺 ・ 腎臓（血液透析中・血液透析はしていない）
5） 糖尿病のお薬を飲んでいますか？
□なし □あり ： （）6） 現在、妊娠している可能性はありますか？
□なし □あり ： （第週） □ わからない

同意および確認：同意または拒否の意思に関して当日までにご署名をお願いします。

造影検査同意書＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の説明を受けましたが、利点、合併症、副作用を理解したうえで造影剤投与に同意いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦年月日

造影検査拒否の意思表明 （造影検査を拒否する場合に御署名下さい）＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の必要性の説明を受けましたが、不利益を承諾の上、造影検査を拒否いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦

以下医療

機関年
使用月日

欄

説明確認書
上記患者さんに対し、＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の利点、合併症、副作用について説明致しました。
西暦年月日

主治医（ご紹介医）

造影拒否の意思確認
上記患者さんが造影検査について拒否されたことを確認致しました。
西暦年月日

検査担当医・放射線科医

医療法人社団相和会 渕野辺総合病院
平成24年10月現在

（患者様用）

造影検査 説明・同意書（３-③）（造影CT，造影MRI，尿路造影，経静脈性胆道造影，下肢静脈造影）
検査予定日
西暦

年月日

○＜造影検査 説明・同意書（3-①） 造影検査を受けられる方へ＞をよくお読みになり、造影検査に承諾いただける場合は＜造影検査・説明・同意書（3-②）＞の問診票に記入のうえ、承諾欄に署名して検査当日にお持ち下さい。承諾いただけない場合は拒否の欄に署名してお持ち下さい。なお、御署名後の変更は随時可能です。当日までにお申し出下さい。
○安全に検査を行うため必要ですので、問診票には必ず記入してお持ち下さい。
問診票、承諾書の確認ができない場合は検査を行えない場合があります。
○承諾書いただいた場合でも、検査担当医、放射線科医の判断で造影を中止する場合があります。
＊わからないことがありましたら担当医、放射線科医師に遠慮なくご質問下さい。

同意および確認：同意または拒否の意思に関して当日までにご署名をお願いします。

造影検査同意書＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の説明を受けましたが、利点、合併症、副作用を理解したうえで造影剤投与に同意いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦年月日

造影検査拒否の意思表明 （造影検査を拒否する場合に御署名下さい）＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の必要性の説明を受けましたが、不利益を承諾の上、造影検査を拒否いたします。

患者様署名または代理人署名（続柄）
西暦

以下医療

機

関年
使

用月日

欄

説明確認書
上記患者さんに対し、＜造影検査 説明・同意書（3-①）造影検査を受けられる方へ＞にのっとり造影検査の利点、合併症、副作用について説明致しました。
西暦年月日

主治医（ご紹介医）

造影拒否の意思確認
上記患者さんが造影検査について拒否されたことを確認致しました。
西暦年月日

検査担当医・放射線科医

医療法人社団相和会 渕野辺総合病院
平成24年10月現在