令和６年９月作成版

介護保険

特定福祉用具購入の手引き

埼玉県比企郡鳩山町長 寿福祉課

目次（ １ ）特 定 福 祉 用 具 と は・・・・Ｐ １（ ２ ）対象となる方・・・・Ｐ １（ ３ ）対 象 と な る 福 祉 用 具・・・・Ｐ １（ ４ ）支給方法と支給限度基準額・・・・Ｐ ３（ ５ ）申請

手続・・・・Ｐ ４（ ６ ）申 請 書 類 記 入 例・・・・Ｐ ５（ ７ ）留意事項・・・・Ｐ１９

（１）特定福祉用具とは特定福祉用具(以下「福祉用具」という。)とは、介護認定を受けている方が、可能な限り自立した生活を送り、入浴や排泄の本人及び介護者の負担を軽減するために、都道府県から指定を受けた指定特定(介護予防)福祉用具販売事業者から購入するものです。
また、福祉用具の購入に要した費用のうち１割～３割の自己負担分を除いた部分については、福祉用具購入費として町から支給されます。

（２）対象となる方福祉用具を購入できるのは、鳩山町で介護保険制度による要支援・要介護認定を受けている被保険者に限ります。
※要支援・要介護認定申請中に福祉用具を購入する際は、認定後に福祉用具購入費を支給します。
また、認定の結果が非該当になった場合は、支給を行いません。

（３）対象となる福祉用具種類
１

腰掛便座

内容

次のいずれかに該当するもの。
①和式便座の上に置いて腰掛式に変換するもの(腰掛式に変換する場合に高さを補うものを含む)。
②洋式便座の上に置いて高さを補うもの。
③電動又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの。
④便座、バケツ等からなり、移動可能である便器(居室において利用可能であるものに限る)。
※差し込み便器、尿瓶は不可。

２

自動排泄処理装置の 自動排泄処理装置の交換可能部品(レシーバー、チューブ、タンク交換可能部品等)のうち尿や便の経路となるものであって、居宅要介護者等又はその介護を行うものが容易に交換できるもの。
※専用パッド、洗浄液等排泄の都度消費するもの及び専用パン
ツ、専用シーツ等の関連商品は除かれます。

３

入浴補助用具次のいずれかに該当するもの①入浴用いす座面の高さがおおむね３５ｃｍ以上のものまたは、リクライニング機能を有するもの。
②浴槽用手すり
浴槽のふちを挟み込んで固定することができるもの。
③浴槽用いす１浴槽内に置いて利用することができるもの。
④入浴台
浴槽のふちに掛けて浴槽への出入りを容易にすることができるもの。
⑤浴室内すのこ
浴室内に置いて浴室の床の段差解消を図ることができるもの。
⑥浴槽内すのこ
浴槽内に置いて浴槽の底面の高さを補うもの。
⑦入浴用介助ベルト
居宅要介護者等の身体に直接巻き付けて使用するものであって、浴槽の出入り等を容易に介助できるもの。
４

簡易浴槽

空気式又は折り畳み式等で容易に移動できるものであって、取水式又は排水のために工事を伴わないもの。

５

移動用リフトの釣り 身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なもの。

具部分
６

排泄予測支援機器

利用者が常時装着した上で、膀胱内の状態を感知し、尿量を推定するものであって、一定の量に達したと推定された際に、排尿の機会を居宅要介護者等又はその介護を行う者に自動で通知するものである。
※専用ジェル等、装着の都度消費するもの及び専用シート等の関連商品は除かれる。

７

固定用スロープ

比較的小さい段差の解消に使用し、取り付けに際し工事を伴わない固(※貸与との選択可能)

定用スロープ。

８

脚部が全て杖先ゴム等の形状となる固定式(ピックアップ歩行器)又歩行器(※貸与との選択可能)

は交互式歩行器。
※車輪やキャスター付きのものは対象外。

９

単点杖・多点杖(※貸与との選択可能)

カナディアンクラッチ、ロフストランドクラッチ、プラットホームクラッチなどの単点杖及び多点杖。
※松葉杖は対象外。

※１令和 6 年 4 月から、利用者の過度な負担軽減及び制度の持続可能性確保、福祉用具の適時・適切な利用、利用者の安全確保を目的に固定用スロープ・歩行器・単点杖/多点杖の福祉用具品
目については「貸与」と「購入」の選択が可能となりました。
選択制の福祉用具購入の際は、福祉用具専門相談員及びケアマネジャー等が利用者に十分な説明を行い、専門職意見及び利用者の身体状況等を踏まえ福祉用具の選択をする必要があります。
利用開始後から６か月以内には、モニタリングを行い、継続利用の必要性を検討してください。
※２販売計画書後は、計画目標の達成状況を確認し、必要に応じてメンテナンスを行ってください。
２

（４）支給方法と支給限度基準額
１.償還払い利用者は、購入費用の全額を販売事業者に支払い、後日、保険給付分(販売費用の９割～７割)が町から利用者に払い戻されます。
２.受領委任払い
利用者は、販売事業者と合意のもと、自己負担分(購入費用の１割～３割)を販売業者に支払い、後日、保険給付分(販売費用の９割～７割)が町から販売事業者に払い戻されます。
支給イメージ
利用者(償還払い)②鳩山町は、保険給付分①利用者は、購入費用全額(９割～７割)を利用者を販売業者に支払う。に支払う。

販売事業者

鳩山町

(受領委任払い)

利用者①利用者は、購入費用のうち自己負担分を販売業②鳩山町は、保険給付分(９割～７割)を者に支払う。

販売業者に支払う。
鳩山町

販売事業者

３.支給限度基準額
福祉用具購入費の支給限度基準額は、消費税込みで１０万円です。
(毎年４月１日から翌年３月３１日までが基準期間となり、１年ごとに支給限度基準額がリセットされます。)
例)令和５年１１月に入浴補助用具(４万円)を購入。
令和６年 ５ 月に腰掛便座(７万円)を購入。
令和５年１１月時点⇒支給限度基準額(１０万円)－入浴補助用具(４万円)＝残額６万円
令和６年 ４ 月時点⇒支給限度基準額がリセットされる。
令和６年 ５ 月時点⇒支給限度基準額(１０万円)－腰掛便座(７万円)＝残額３万円

３（５）申請手続
福祉用具購入の流れと必要な書類については、下図をとおりになります。
１.利用者は、福祉用具購入について、ケアマネジャー又は地域包括支援センター及び販売予定事業者に相談をする。

２.販売事業者は、福祉用具サービス計画書を作成し、利用者に内容説明を行い同意を得る。

３.利用者は、購入金額の自己負担分又は全額を販売事業者に支払う。

★受領委任払い申請に必要な書類①介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書⇒氏名・住所などの基本情報、購入した福祉用具の商品名・購入金額等を記載したもの。
②介護保険福祉用具購入費受領委任払い同意書⇒福祉用具購入申請及び購入費の受領を販売事業者に委任する旨を記載したもの。
③購入した福祉用具のカタログ・パンフレット⇒カタ
ログ等に購入した福祉用具が分かるように、マーカー等で印を付けたもの。
④見積書⇒販売事業者が福祉用具販売前に利用者に販売金額を確認してもらうために発行したもの。
⑤領収書⇒利用者が、福祉用具購入代金の一部又は全額を支払った際に販売事業者が発行したもの。

※受領委任払い：自己負担分※償 還 払 い：全額

⑥請求書⇒購入代金のうち保険給付分について、販売事業者が町に請求するためのもの。
★償還払い申請に必要な書類

４.販売事業者等は、鳩山町に対し、福祉用具購入費支給申請書一式を提出する。

５.鳩山町は、申請内容を審査し、利用者及び販売事業者に支給決定(不決定)通知書を送付する。

①介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等支給
申請書⇒受領委任払い版の申請書に申請者口座情報を追記したもの。
②購入した福祉用具のカタログ・パンフレット⇒受領委任払い版と同様。
③見積書⇒受領委任払い版と同様。
④領収書⇒受領委任払い版と同様。
⑤委任状兼口座変更届⇒申請者本人以外の口座に振り込みを行うためのもの。

６.鳩山町は、申請書を受理した日の翌月に利用者又は販売事業者に福祉用具購入費を支給する。
※受領委任払い：販売事業者※償 還 払 い：利用者⑥申立書⇒申請者本人が死亡した場合に、相続人口座等に振り込みを行うためのもの。
※特定福祉用具販売計画書：福祉用具サービスの選定理由等記載したもので、支給申請書の「福祉用具が必要な理由」として使用可能です。

４

受領委任払い・申請書類①（６）申請書類記入例
様式第 2 号(第 5 条関係)
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）[Ａ]

フ リ ガ ナハトヤマ タロウ

被保険者氏名鳩山 太郎

生 年 月 日昭和２９年７月 1 日生

住

[Ｂ]

[Ｃ]

所

保険者番号

被保険者番号 ０ ０ ０ ０ ０ １ ２ ３ ４ ５
性男・女

電話番号 ０４９－２９６－１２１０
製造事業者名及び(種目名及び商品名)

販 売 事 業 者 名

入浴補助用具

〇〇株式会社〇〇シャワーチェア〇〇事業所

入浴補助用具

〇〇株式会社〇〇浴槽手すり

〇〇事業所

腰掛便座

〇〇株式会社〇〇ポータブルトイレ〇〇事業所

必要な理由別〒３５０－０３１４
鳩山町大字大豆戸１８４－１６

福 祉 用 具 名

福祉用具が

１ １ ３ ４ ８ ０購 入 金 額

購

入日４０，０００円

令和 ６ 年 ５ 月 １ 日

２０，０００円

令和 ６ 年 ５ 月 １ 日

６０，０００円

令和 ６ 年 ５ 月 １ 日

令和〇年〇月〇日に、左大腿骨頸部骨折で入院。退院後、ADL が低下し入浴時に転倒の危険性がある。また、トイレまでの移動に時間が掛かり、間に合わないことが増えた。
以上の理由から入浴補助用具及び腰掛便座の購入が必要である。

鳩山町長 あて上記のとおり、受領委任払いにて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を受けたいので関係書類を添えて申請します。
なお、支給決定通知書の内容について、販売業者にも知らせることを了承します。

[Ｄ]

令和 ６ 年 ５ 月 ２０ 日
所 鳩山町大字大豆戸１８４ー１６

鳩山住
申請者
氏

名 鳩山 太郎

電話番号 ０４９－２９６－１２１０印（添付書類）✅受領委任払い同意書✅見積書✅福祉用具を確認できる書面（カタログ・パンフレット等）✅被保険者負担額に係る領収証✅事業者の請求書（様式第 3 号）

町記入欄
滞納保険料支給限度額
既支給済額
支給残額

□なし□あり要介護度

要支援１・２ 要介護１・２・３・４・５

記載不要円
支給決定額円

今回支給対象額円

５円

～記載方法～
[Ａ]

➡

[Ｂ]

➡

[Ｃ]

➡

[Ｄ]の順で記載してください。

［Ａ］被保険者氏名、被保険者番号、生年月日、性別、住所、電話番号を記載してください。
※１保険者番号は既に申請書に印字されています。
※２被保険者番号は、先頭の０も省略せずに記載してください。
［Ｂ］購入した福祉用具の種目・商品名・製造事業者名・販売事業者名を記載してください。
※１商品名は、カタログ等の内容どおりに記載し、製造事業者名も忘れずに記載してください。
※２購入日は、領収書の日付と同日にしてください。
［Ｃ］福祉用具の購入理由を必要性が分かるように記載してください。
※福祉用具サービス計画書の添付でも可(添付時は、別紙のとおりと記載してください。)［Ｄ］被保険者(利用者)氏名・住所・電話番号を記載し、押印してください。
日付は、窓口持ち込み日か申請書記載日を記載してください。
※購入日時点では存命で、購入後に死亡した場合は、〇〇〇〇相続人〇〇〇〇と記載してください。

(死亡者名)(相続人名)★注意：申請前には、必ず添付書類欄を活用し、必要書類が揃っているかチェックを行ってください。
また、申請書類は、順番通りに揃えて提出してください。

６

受領委任払い・申請書類②
様式第 1 号(第 4 条関係)

[Ａ]

介護保険福祉用具購入費・住宅改修費受領委任払い同意書[Ｂ] 令和 ６ 年 ５ 月 １０ 日
鳩山町長 あて受任者（販売及び施工事業者）
鳩山町大字赤沼１１１－１１

称 〇〇株式会社〇〇事業所

代 表 者 氏 名 代表取締役 福祉 介護印

電 話 番 号 ０４９－２９６－１１１１〇〇株式会

名[Ｃ]地社〇〇事業在所

所

委任者（被保険者）
被保険者番号 ０００００１２３４５

鳩山[Ｄ]

被保険者住所 埼玉県比企郡鳩山町大字大豆戸１８４－１６
被保険者氏名 鳩山 太郎

印

上記の被保険者が介護保険の福祉用具購入又は住宅改修を利用するにあたり、被保険者に便宜を図るため下記のとおり受領委任払いにより取り扱うことに同意します。
１ 福祉用具を販売後、又は住宅改修工事完成後に上記被保険者に対し介護保険給付額以外の費用を請求及び受領します。
２ 当該介護保険給付については、町長に対し所定の書類を添えて申請のうえ受領します。なお当該介護保険給付については下記の口座に振込みを依頼します。
銀行
信用金庫

埼玉[Ｅ]

口座振込
依 頼 欄

信用組合

本店

鳩山支店

種 目

口座番号

農協
金融機関コード
０００

フリガナ
口座名義人

０

店舗コード００1 普通預金
０2 当座預金〇〇〇〇カブシキガイシヤ

００００００ダイヒヨウトリシマリヤク フクシ カイゴ〇〇株式会社 代表取締役 福祉 介護

７０

～記載方法～
[Ａ]

➡

[Ｂ]

➡

[Ｃ]

➡

[Ｄ]

➡

[Ｅ]の順で記載してください。

［Ａ］介護保険福祉用具購入費を〇で囲んでください。
［Ｂ］日付を記載してください。
※同意書の日付は、申請書の日付と同日かそれ以前の日付としてください。
［Ｃ］受任者(販売事業者)の所在地・名称・代表者氏名・電話番号を記載してください。
代表者印か会社印を押印してください。
［Ｄ］委任者(被保険者)の被保険者番号・住所・氏名を記載し、押印してください。
※１同意書作成日時点で、委任者(被保険者)が死亡している場合は、存命中に委任者本人の同意を得ていれば、本人氏名を記載しても構いません。
※２被保険者番号は、先頭の０も省略せずに記載してください。
［Ｅ］受任者(販売事業者)の口座情報を記載してください。
※１金融機関コード、支店コードも忘れずに記載してください。
※２口座番号は、先頭に０を含む場合でも省略せずに記載してください。

８

受領委任払い・申請書類⑤
償 還 払 い・申請書類④

受領委任払い(※購入費用が１００，０００円以下の場合)
例)入浴補助用具(シャワーチェア)の購入費用が４０，０００円。
支給対象額４０，０００円×１割＝４，０００円⇒自己負担分の領収書が必要。
(※１割負担の場合)★自己負担分の領収書［Ａ］領収書鳩山［Ｂ］

４０，０００

金額

太郎様円

(税込)

［Ｃ］但 〇〇〇〇購入代金として上記金額を領収しました。
［Ｄ］令和〇年〇〇月〇〇日
［Ｅ］

収 入所

在地

印 紙販売事業者名

鳩山町大字赤沼１１１－１１〇〇株式会社〇〇事業所

会社印

受領委任払い(※購入費用が１００，００１円以上の場合)
例)入浴補助用具(シャワーチェア)４０，０００円、腰掛便座(ポータブルトイレ)６０，０００円、入浴補助用具(浴用手すり)２０，０００円を購入。
支給対象額１００，０００円×１割＝１０，０００円⇒自己負担分の領収書が必要。
購 入 金 額１２０，０００円ー限度額１００，０００円＝２０，０００円⇒超過負担分の領収書が必要。

★自己負担分の領収書［Ａ］領収書
［Ｂ］

金額

鳩山太郎

１０，０００様円(税込)［Ｃ］ 但 〇〇〇〇購入代金として上記金額を領収しました。(自己負担分)［Ｄ］ 令和〇年〇〇月〇〇日
［Ｅ］

収 入所

在印 紙販売事業者名

９地

鳩山町大字赤沼１１１－１１〇〇株式会社〇〇事業所

会社印

★超過負担分の領収書［Ａ］領収書鳩山太郎

様

２０，０００ 円 (税込)
［Ｂ］ 金額［Ｃ］但 〇〇〇〇購入代金として上記金額を領収しました。(超過負担分)［Ｄ］令和〇年〇〇月〇〇日

［Ｅ］

収 入所

在地

印 紙販売事業者名

鳩山町大字赤沼１１１－１１〇〇株式会社〇〇事業所

会社印

償還払い(※一度、利用者が購入費全額を負担するため、領収書を分ける必要はありません。)
例)入浴補助用具(シャワーチェア)を４０，０００円を購入。
支給対象額４０，０００円⇒購入費用全額の領収書が必要。

★購入費用全額分の領収書

［Ａ］
領収書

鳩山

［Ｂ］

４０，０００

金額

太郎様円

(税込)

［Ｃ］但 〇〇〇〇購入代金として上記金額を領収しました。
［Ｄ］ 令和〇年〇〇月〇〇日
収 入

［Ｅ］ 印

紙所

在地

販売事業者名

鳩山町大字赤沼１１１－１１○○株式会社○○事業所

会社印～記載が必要な情報～［Ａ］被保険者氏名を記載してください。
［Ｂ］自己負担分、自己負担額分と超過負担分、購入費用全額分のいずれかを記載してください。
［Ｃ］〇〇〇〇には、福祉用具の商品名等を記載してください。
※支給限度額を超える自己負担分が発生した場合は、それぞれの領収書が識別できるように記載してください。
［Ｄ］申請書の購入日と同一の日付を記載してください。
［Ｅ］領収金額が５万円を超える場合は、収入印紙を貼付してください。
注意：窓口には、原本をお持ちください。返却を希望する場合は、コピーを添付してください。

１０

受領委任払い・申請書類⑥
様式第 3 号（第 5 条関係）

介護保険福祉用具購入費請求書

介護保険福祉用具購入費（受領委任払い）として、下記のとおり請求いたします。

［Ａ］

年月日

鳩山町長 あて［Ｂ］

代表者氏名 代表取締役 福祉 介護
電 話 番 号 ０４９－２９６－１１１１印

［Ｃ］
請求金額

９０，０００円

被保険者氏名販鳩山 太郎
売額
１２０，０００円

被保険者番号

０ ０ ０ ０ ０ １ ２ ３ ４ ５

被保険者負担額

保険給付額

(1 割)

(9 割)

１０，０００円

９０，０００円※1 円未満切捨て※利用限度額は、10 万円（請求金額は 9 万円、8 万円又は 7 万円）までです。

１１〇〇株式会

事業者名称 〇〇株式会社〇〇事業所

社〇〇事業

所 在 地 鳩山町大字赤沼１１１ー１１
所

請求者

～記載方法～
[Ａ]

➡

[Ｂ]

➡

[Ｃ]の順で記載してください。

［Ａ］会計の都合上、請求書の日付は記載しないでください。
［Ｂ］同意書と同じ内容を記載してください。
※双方が相違している場合、支払作業ができなくなりますのでご注意ください。
［Ｃ］被保険者氏名・被保険者番号・請求金額・販売額・被保険者負担額・保険給付額を記載してください。
※１販売額について、支給限度基準額１００，０００円を超えた場合でも、そのまま記載してください。
※２被保険者負担額に支給限度基準額を超えた分は、含まれません。

１２

償還払い・申請書類①
様式第 20 号(第 33 条、第 62 条関係)
介護保険 居宅介護(介護予防)福祉用具購入費等支給申請書
フ リ ガ ナ

保 険 者 番 号
被保 険者 番号

被保険者氏名個生 年 月 日

年月人番号

日生 性

別男 ・ 女〒
住所
電話番号
福 祉 用 具 名

製 造 事 業 者 名 及 び販

(種目名及び商品名)

売 事 業 者 名

購 入 金 額

購

入日

年月日

月日

月日

円

受領委任払い・申請書類①と同様の円
年
記載方法です。
年※個人番号は記載不要。 円
福祉用具が必要な理由

鳩山町長

宛て

上記のとおり関係書類を添えて居宅介護(介護予防)福祉用具購入費の支給を申請します。
年月住日

所

申請者

電話番号
氏名印

注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付してください。
・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載してください。欄内に記載が困難な場合は、裏面に記載してください。
上記の申請に基づく給付費の支払について下記の口座に振り込むことを依頼します。

口座振替

［Ａ］
依 頼 欄銀行信用金庫鳩山信用組合
農協
金融機関コード０
フ

０００リガ

ナ

本店
支店
大豆戸
出 張 所
本・支所
店舗コード０００

種 目

口 座 番 号

1 普通預金2 当座預金3００

そ の 他
ハトヤマ タロウ

口 座 名 義 人

鳩山 太郎

１３０００００～記載方法～［Ａ］償還払いの場合、被保険者(利用者)本人の口座に振り込みを行うため、口座情報の記載が必要です。
申請者口座情報を記載してください。
※１金融機関コード、支店コードも忘れずに記載してください。
※２口座番号は、先頭に０を含む場合でも省略せずに記載してください。
※３本人が福祉用具購入後に死亡した場合、「申立書」の提出が必要になります。

１４

償還払い・申請書類⑤[Ａ] 令和委
鳩山町長任状

兼口座

６変

年

５更届

月２０日

あて
(委任者)
鳩山

[Ｂ]住所鳩山町大字大豆戸１８４－１６

氏

名

鳩山太郎

印

私は、介護保険特定福祉用具購入申請に係る特定福祉用具購入費の受領について、以下の者に委任します。
(受任者)
鳩山

[Ｃ]

住所

鳩山町大字大豆戸１８４－１６

氏

名

鳩山花子

印

[Ｄ]
≪受任者口座情報≫
銀
鳩山行

信用金庫

振込指定口座

農協

()

大豆戸

金融機関コード
０００００

本店

支店

口座種目

口座番号

出張所
支所 1.普通

支店コード

2.当座

００3.その他

フリガナ

ハトヤマ

口座名義人

鳩山

１５０ ０ ０ ０ ０ ０ ０

ハナコ花子

～記載方法～
[Ａ]

➡

[Ｂ]

➡

[Ｃ]

➡

１５
[Ｄ]の順で記載してください。

［Ａ］ 日付を記載してください。
※事前申請時の場合⇒事前申請書の日付と同日かそれ以前の日付。
事後申請時の場合⇒事後申請書の日付と同日。
［Ｂ］委任者(被保険者)の住所及び氏名を記載してください。
［Ｃ］受任者(変更後の口座名義人)の住所及び氏名を記載してください。
［Ｄ］受任者(変更後の口座名義人)の住所及び氏名を記載してください。
※１金融機関コード、支店コードも忘れずに記載してください。
※２口座番号は、先頭に０を含む場合でも省略せずに記載してください。

１６

償還払い・申請書類⑥申
鳩山町長

立書

あて

［Ａ］
故

鳩山太郎にかかる介護保険特定福祉用具購入費の受領については、相続人を代表して私が受領いたしますので、下記口座への振込みをお願いします。
なお、この件について、他の相続人と紛議が生じても私が責任を持って処理し、一切の責任を負うことを申し添えます。

銀

行

信用金庫
鳩山
振込指定口座

［Ｂ］

農協()

赤沼

００店

支店
所

支店コード００

口座種目

口座番号

出張所
支

金融機関コード０

本

０1.普通
2.当座

００ ０ ０ ０ ０ ０ ０

3.その他

フリガナ

ハトヤマ

口座名義人鳩山花子

２０日

［Ｃ］令和

６

年

５月

ハナコ

［Ｄ］
申立人(相続人代表)所

鳩山町大字大豆戸１８４－１６

氏

名

鳩山

電話番号

花子

印

０４９－２９６－１２１０

被相続人との続柄

１７

鳩山住妻

～記載方法～
[Ａ]

➡

[Ｂ]

➡

[Ｃ]

➡

[Ｄ]の順に記載してください。

[Ａ]死亡した被保険者(利用者)氏名を記載してください。
[Ｂ]相続人の振込指定口座を記載してください。
※１金融機関コード、支店コードも忘れずに記載してください。
※２口座番号は、先頭に０を含む場合でも省略せずに記載してください。
[Ｃ]日付を記載してください。
※申請書と同日としてください。
[Ｄ]相続人の住所・氏名・電話番号・被保険者(利用者)との関係を記載してください。
※住所が埼玉県内の場合は、○○町(市)から記載してください。

１８

（７）留意事項
１.同一種目の再購入について
原則、福祉用具を購入すると同一種目の福祉用具の再購入はできないとされています。
ただし、被保険者(利用者)本人の身体状況の変化や経年劣化等により過去に購入した福祉用具が破損した場合などは、例外的に再購入が認められ保険給付を受けることができます。
詳細については｢特定福祉用具購入Ｑ＆Ａ｣及び｢同一種目の再購入等について｣をご確認ください。
２.排泄予測支援機器の取り扱いについて
排泄予測支援機器とは、被保険者(利用者)本人の膀胱内の状態を感知し、排尿の機会を居宅要介護者又はその家族に自動で通知することができる福祉用具です。
国通知により、排泄予測支援機器を購入するためには、居宅要介護者の膀胱機能を医師等が確認し、必要書類を保険者に提出することになっています。
保険者にて、給付対象として認められれば特定福祉用具購入費が支給されます。
詳細については、｢排泄予測支援機器の取り扱いについて｣をご確認ください。
３.特定福祉用具購入のＱ＆Ａについて
例年、福祉用具購入に当たっては｢同一種目の福祉用具を再購入したい｣・｢領収書は原本が必要なのか｣など、事業者様より様々なご質問をいただいております。
この度、よくある質問をまとめた｢特定福祉用具購入のＱ＆Ａ｣を作成しましたので、本手引きと併せてご確認ください。

１９