【コロナ特別対応型・補助金事務局提出用】

記載例と諸注意（様式第８）
令和●年 ●●月●●日

独立行政法人中小企業基盤整備機構
理事長

殿提出日をご記入ください。提出締切日は事業終了日から起算して 30 日を経過した日、または補助事業実績報告書提出期限のいずれか早いほうです。

住所●●県●●市●●町●―●―●

名

称

株式会社●●●●

代表者の役職・氏名

代表取締役

持続 一郎

印

※共同申請の場合は連名（住所・名称・役職・氏名・印）

小規模事業者持続化補助金に係る補助事業実績報告書
小規模事業者持続化補助金＜コロナ特別対応型＞交付規程第１８条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。
記
１．補助事業名（補助金交付決定通知書の日付を記載のこと。）
小規模事業者持続化補助金事業本会から郵送した「交付決定通知書」に記載の日付、回数をご確認ください。

（令和●年●●月●●日交付決定（第●回受付締切分））
２．事業期間開始
終了

令和●年●●月●●日令和●年●●月●●日

事業が完了した日を記入してください。
全ての補助対象経費の支払は事業終了日以前となります。

＜コロナ特別対応型枠のみを実施＞
補助対象事業の開始日（1.交付決定日当日）もしくは遡及日を記入してください。経費の支出に関する発注以降の行為は、補助事業の開始日以降となります。
＜事業再開枠も実施＞
遡及日（令和 2 年 5 月 14 日）以降、初めて経費を支出した日を記入してください。店頭購入以外の場合は発注日となります。

３．実施した補助事業の概要（１）事業者名
株式会社●●●●（２）事業名●●における販路開拓（３）事業の具体的な取組内容

申請書類（様式 2）の＜計画の内容＞「4.今回の申請計画で取り組む事業名」を記入してください。

申請書類（様式 2）の＜計画の内容＞「5.今回の申請計画で取り組む（以下は記入例です。自社で実施した内容」を参考に取り組んだ内容を記入してください（変更申請等を行補助事業の取組内容を記入してください。
）

った場合は、変更内容を加味して記入してください）。
※販路開拓等の取組内容については、実際に行った内容を具体的に必＜本体事業＞ず記載して下さい（本事業は販路開拓が主となるため、その取組内容が記載されない場合は承認されません）。また、コロナ型では A・B・販路拡大のため次のとおり

C 要件、コロナ関連投資額が 1/6 以上でないと承認されません。

①～③を実施した。

共同事業者の場合は、すべての事業者の取組内容を個社ごとに記入してください。

① チラシ作成及び配布印刷会社に依頼をして新たなサービスに関するチラシを●●枚作成し、店頭で配布することで幅広い年齢層の集客を図った（配布期間：●月●日から●月●日まで）。
② ホームページ作成
現状のＨＰでは販売・決済機能がなかっため、コロナ禍において非対面ビジネスの取り組みとしてカート機能、決済機能を実装し、受注増を図った。あわせて Wonder express を活用し、閲覧数増についても注力した。
（受注期間：●月●日から●月●日まで）。
完成したホームページの URL を必ず記載してください。

【作成 URL】https://xxxxxxxxxxxxx.jp③ 内装工事弊社は車椅子を利用される方や足の不自由な高齢者も多く来店するため、店舗のバリアフリー化（手すりの設置、段差の解消・スロープの設置）を行い、高齢者の集客の向上を図った（工事期間：●月●日から●月●日まで）
空気清浄機、エアコン、換気扇等は、設置場所を記載してください。

＜事業再開枠＞

内装工事については、単純な「店舗改装をした」という内容で終わるのではなく、必ず販路拡大につながる取組内容を記入してください。
また、委託・外注した場合は、工事前・工事後の写真を証憑書類として添付してください。

感染拡大防止の取組として次のとおり④～⑥を実施した。
④ 換気扇の導入
店舗内の換気を円滑にできるよう、事務所内に新たに換気扇の購入・設置を行った（工事期間：●月●日から●月●日まで）。
⑤ ビニールシートの導入
客席と客席間の飛沫を防止するため、透明ビニールシート（５枚）を購入・設置した。
⑥ ポスターの作成
感染防止に関するポスターを 2 枚作成（店舗入り口、トイレに貼付）し、本取組の周知を図った。
本事業が行われることによって、どのような成果が得られたのか記入してください。数字や顧客からの感想等、具体的な反応も記入してください。

（４）事業成果（概要）＜本体事業＞①

補助対象外事業についても計画にある限りは実行し、成果を記入し、その証拠書類を提出してください。

チラシ作成及び配布による成果
本事業で実施したチラシ作成により、特に●●で配布したチラシを手にした中・高年齢層の女性からの問い合わせが多くなり、これが売上増につながった主な要因である。

②

ホームページ作成による成果
本事業でホームページにカート機能・決済機能を追加し、分かりやすく刷新したことで、今後の問合せや受注増が期待できる。具体的には、HP を閲覧した顧客から「●●」「●●」という問い合わせがあり、30 件の問い合わせの内、10 件、10 万円の注文につながった。閲覧者数増加の取り組みとして自社でも編集がしやすいコンテンツ管理システム Wonder express（月額制 サブスクリプション型）を導入。システム導入後●月～●月までの閲覧者数は月次平均 28％増となった。引き続き、アクセス数を維持するため今後はこまめに情報を発信していきたい。

③

内装工事による成果
バリアフリー化をしたことでお客様に喜んでもらえている。当初のターゲットであった高齢者はもちろん、子供連れの若い女性にも好評で来店者が伸びた。
バリアフリー化 前：●名（高齢者●％、子連れ●％）バリアフリー化 後：●名（高齢者●％、子連れ●％）申請時には補助事業完了予定日を 2021 年 1 月 31 日としていたが、外注先の都合により工事日が前倒しとなったため、予定より早く終了した。工事内容は当初計画どおりであり、完成が早まったことで集客対策もしやすくなり、早まった 1 か月の間に法事の会食の予約を受けた。
＜事業再開枠＞④

換気扇の導入補助事業終了日が、申請時に記載した「補助事業完了予定日」（公募要領様式 4 の 2．
）より１か月以上早く終了した場合には、実績報告書中に早く終了した理由と、短い期間でも当初の実施計画で記載した目標に対する成果が上がっている旨を記載してください。

換気扇の導入によって、真夏の暑い日も効率的に換気することができ、店内の感染防止対策につながった。
⑤ビニールシートの導入
客席と客席の間にビニールシートを設置し、飛沫感染防止対策を実施した。

⑥ ポスターの作成
感染防止のみを啓発するポスターを店舗入り口、トイレに貼付し、感染防止の取り組みを周知した。
事業再開枠に取り組むことで、当店からコロナウイルス感染者を出すことがなく、感染拡大防止に努めることができ、また当店スタッフも安心して接客することができた。
・計画の策定段階に期待していた効果
・補助事業実施後の実績、効果
・計画と実績の差異分析
・分析結果を踏まえた経営計画・事業計画見直し等を記載してください。

（５）事業経費の状況
・支出内訳書（別紙５又は別紙６）（６）本補助事業がもたらす効果等

チラシ配布による商品 PR 効果は、当初予想を上回る反響があった。このまま順調に目標数値に近づくと、現在の従業員数では、対応しきれないため、今後、従業員の増員も検討している。
HP を刷新（カート機能、決済機能）したことで顧客から評価を得ている。定期的に新商品やイベント情報をアップして、これらの良い評価を持続させて行きたい。本事業をきっかけに、今まで取引がなかった町内企業からも問い合わせがあり、新規の取引につながることが期待できる。また今後、高齢者の方が当店のファンになってくることで、安定した売上が期待できる。更新システム Wonderexpress については明確に閲覧者数が増えているため、事業完了後も自費で活用していきたい。
また、換気扇やビニールシートの導入等、感染防止に積極的に取組むことで、お客様にも従業員にも「安心」「安全」というイメージを持ってもらい、緊急事態宣言時に落ち込んだ来店者数も徐々に取り戻している。継続して実施していきたい。
（７）本補助事業の推進にあたっての改善点、意見等ご自身が実際に補助事業に取り組まれたことを通じてお感じになった、持続化補助金制度等に関するご意見があれば、ご記入ください。

（別紙５）【様式第８：実績報告書に添付】※特例事業者以外用

支出内訳書
事業者名： 株式会社●●●●
該当する類型に〇をつけてください。(申請時と同じ類型)
交付決定を受けた投資類型

A※該当する類型に〇を付けてください

特例事業者ではない・ B ・ C

はい・いいえ（単位：円）

経費区分

うち新型コロナウイ

補助対象経費ルス関連投資額

１．機械装置等費

60,00060,000２．広報費

420,000

420,000

３．展示会等出展費

00

４．旅費

00

５．開発費

00６．資料購入費

00

７．雑役務費+

00

８．借料

00

９．専門家謝金00

10．専門家旅費

00

11．設備処分費（①）

0012．委託費00

13．外注費

480,000

480,000

補助対象経費合計（上記 1.～13.の合計）①≦②×1/2 かつ①が申請・交付決定時の計上額の範囲内→ はい・いいえ ※「いいえ」の場合は実績報告ができません。
③÷②≧16.7％（1/6）➁960,000③960,000

該当欄にいずれかの金額をご記入ください。

→ はい・いいえ ※「いいえ」の場合は実績報告ができません。
（１）補助対象経費合計（②）の３分の２又は４分の３の金 類型 A のみ（②×2/3）
額（円未満は切り捨て）（２）交付決定通知書記載の補助金の額（コロナ特別対応型）（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）

上記以外（②×3/4）

720,000
720,000

（３）補助金額（コロナ特別対応型）

720,000（（１）又は（２）のいずれか低い額

14．消毒費用

０15．マスク費用

０16．清掃費用

０17．飛沫対策費用

64,00018．換気費用

380,000

19. その他衛生管理費用

０20．ＰＲ費用

86,000（４）補助対象経費合計（上記 14.～20.の合計）

530,000（５）交付決定通知書記載の補助金の額（事業再開枠）

500,000（計画変更で補助金の額を変更した場合は変更後の額）（６）補助金額（事業再開枠）（（４）又は（５）のいずれか低い額）（７）概算払請求額

収益納付がある場合は該当金額を入力ください。
様式８ 別紙７の提出も必要となります。

500,000
610,000（８）収益納付額（控除される額）0

交付を受ける補助金額（精算額）

610,000（３）＋（６）－（７）－（８）チェック①：（３）＋（６）が 1,500,000 円以下
チェック②：（３）≧（６）

はい ・ いいえ※「はい」となる必要があります。

はい ・ いいえ※「はい」となる必要があります。

※概算払を受けている場合、収益納付がある場合には、補助金の確定額から納付分が減額されて精算されます。
(別紙７の納付額(F)に記載がある場合は、「(８)収益納付額(控除される額)」の欄に、別紙７の納付額(F)を記入)※共同申請の場合は、補助事業者ごとに作成すること。

経費支出管理表
１．事業者名２．番号：

株式会社●●●●： 1234567890＊交付決定通知の右上に記した１０ケタの番号を記入してください

３．交付決定日
本例は、課税事業者の場合を記載しています。課税事業者は「実際の支出金額のうち補助： 2020/●/●＊交付決定通知書右上に記した日付を記入してください

対象経費として計上できる額」を消費税抜きの金額で計上してください。なお、免税事業者

４．事業者区分および簡易課税事業者は、消費税込の金額を計上することも可能です。

＊「課税事業者」・「免税事業者」・「簡易課税事業者」のいずれに該当するか選択します。

：

課税事業者

＊本支出管理表は、実績報告書や経費支出に係る証ひょう書類送付する際に、あわせてご提出をお願いします。
また、送付する際には必ず証ひょう番号ごとに整理してください。
「実際の支出金額」から、どのよう（証ひょう番号ごとに整理ができていない場合には、いったん全て返送し、再度整理をご依頼することがあります。）に「補助対象経費として計上でき＊「交付決定日」以後に「申込or発注or契約」を行い、「補助事業実施期限」までに支払（原則銀行振込、あるいは現金支払に限る）を終えた経費が、補助対象です。
る額」を算出したのか、わかるよう（ただし、展示会への出展については交付決定前の申込みでも、請求書の受領が交付決定後であれば、補助対象となります。）にご記入ください。
＊本エクセルファイルには関数が組み込まれています。行数を増やす場合には、経費支出管理表と支出内訳書の金額が対応しているか、ご確認ください。

証ひょう番号

費目

1

１．機械装置等費

23

実際の支出金額（消費税込額）

実際の支出金額のうち うち新型コロナウイルス
補助対象経費として関連投資として計上で 発注・申込・契約日計上できる額
きる額

支払日

令和2年5月～
9月末

66,00060,00060,000 令和2年5月3日

２．広報費

132,000

120,000

120,000 令和2年8月15日 令和2年8月31日

２．広報費

330,000

300,000

300,000 令和2年8月1日

支出内容

支払先

webコンテンツ管理システム(株)ワンダープレス Wonder ｐｒｅｓｓを月額で契約。
2020年5,6,7,8,9月分

プリントショップ
Ａ町店

商品ＰＲ、テイクアウトに関するチラシ2,500部発注し補助事業期間中に全て配布。（店頭配布）
商品ページ制作、販売カート追加

令和2年9月15日 (株)webサイト製作所 、web決済機能の追加

9月10日より実装（販売開始）

413．外注費

528,000

480,000

480,000 令和2年7月1日

令和2年9月30日

Ｃ工業株式会社

高齢者の集客率の向上の為、店舗のバリアフリー化工事を外注。

市販品の店頭購入であれば、その場で購入の意思表示を行い、5代金を支払う（１０万円以下のため、現金払い可）ので、本例のよ
うに「発注日」と「支払日」は同じ日になります。

ビニールショップビニ 飛沫感染防止対策のため
ビニ
客席と客席の間にビニールシー
Ａ通り店
ト設置。４テーブル分、計5シート

617．飛沫対策費用

70,40064,000

令和2年8月27日 令和2年8月27日

718．換気費用

418,000

380,000

令和2年8月7日 令和2年8月21日 (株)空調プランニング 空調工事を行い換気扇を設置。

感染防止対策のため
店舗内を効率よく換気するため
1機

820．PR費用

94,60086,000

令和2年8月15日 令和2年9月5日(株)デザインＡカンパニー

店舗入り口、トイレに貼付
感染防止のみを啓発するポス
ター計2枚 印刷・設置

9・事業再開枠の費用は、新型コロナウィルス関連投資額になりません。
・全国連ホームページ掲載 の参考様式（例）より、
15_経費支出管理表‗計算式有 をご利用いただく場合は、上記のように事業再開枠の費目を選10択すると、該当欄が自動的にグレーダウンする仕様となっています。（誤入力がおこならいようにするため）
あわせて、費用計算の数式もはいっているため、全国事務局としては15_経費支出管理表‗計算式有 をご使用いただくことをお奨めしております。

1112

合計額

1,639,000

1,490,000

960,000

コロナ特別対応型は２月１８日以降、事業再開枠は５月１４日以降の補助対象経費について申請することが可能です。
※交付申請書で遡及適用日を記入していないと遡及することができません。

補助事業の実施期限までに支払いが終わらない経費支出は補助対象外です。支払方法等の詳細については、「補助事業の手引き」をご覧ください。
クレジットカード払い等で、口座から引き落とされた日が、実施期限を過ぎている支払いについては、補助対象外となりますので、ご注意ください。