選択箇所は、該当する □ の全てにチェックを入れて下さい。

様式（1）

記入例
大学院生の場合は指導教員の連絡先を記
就実大学学長殿載して下さい。

動物実験計画書（■新規□継続教育訓練を受講済みの学部生は、所属研究室からの施設利用届と）ヒモ付けするので、ココには記入しないで下さい。

□変更

平成○○年○○月○○日提出
責任者氏名

就実太郎

所属・連絡先△△研究室・内線 ※※※※

（本学教員であること）

動物実験

㊞の種類

研究実施者全員

就実次郎（内線の氏名・連絡先

岡大太郎（岡山大学○○○○）、就実三子（内線研究課題○○シグナル経路の発がんへの関与およびその抑制薬△△の抗癌作用の検討

■
□□

試験・研究
教育・訓練
その他○○○○）

××研究室、◇◇◇－◇◇◇－◇◇◇◇）

実験目的

助成金申請などに記載する課題名と○○シグナル経路は、がんへの関連が考えられている。○○シグナル経路を昂進した遺伝子改変マウスを用いるして下さい。
ことで、その仮説を検証する。さらに、担癌モデルマウスに○○シグナル経路の抑制薬△△を投与することで、△△の抗がん剤としての有用性を検討する。
何を目的として実験を行うかをわか

動物実験を必要■代替手段がないとする理由□その他（実験実施場所□実験動物施設

実験実施期間開始：平成○○年 ○月 ○日
終了：平成○○年 ○月 ○日
実際の方法に照らし、標準記載項目の中から該当するものを含めた内容を記入して下さい。※有害物質投与の場合は、排泄物等の処理方法についても方法欄に記載のこと・できるだけ具体的に記入して下実験方法□代替手段の精度が不十分

りやすく簡潔に記載して下さい。

）■研究・実験室□その他（）＜標準記載項目＞

研究課題の実施期間は最長 3 年を目安に記入して下さい。

さい。特に、実験による動物の苦痛度の判断に関する情報が記入されていることに留意して下さい。

◎使用する動物種（マウス、ラット、モルモット等）及び週齢◎動物に対する処置の内容
・複数の実験方法を予定している①麻酔方法：ルート、薬品、濃度、用量、（エーテルの吸入麻酔使用、ペントバ
場合は、実験ごとに苦痛度を示しルビタ－ル及びウレタンの腹腔内投与麻酔の単独使用は原則不可）て下さい。
例：3 種（薬剤名：ﾒﾃﾞﾄﾐｼﾞﾝ 0.15mg/kg+ﾐﾀﾞｿﾞﾗﾑ 2mg/kg+ﾌﾞﾄﾙﾌｧﾉｰﾙ 5mg/kg
・実験ごとに、使用する動物の概混合麻酔剤の腹腔内投与麻酔、5％イソフルランによる吸入麻酔数を記入して下さい。概数は、必②手術： 切開部位、手術の内容、摘出臓器組織要に応じて想定されるリタイアリ③薬剤投与： 物質名・容量・濃度、部位・ルート・回数・投与間隔
スクを考慮した 1 群の必要数と再例：0, 10, 20,40μg/ml の○○ 溶液を各群12 匹のマウスに 50μｌ/マウスで現性確認や実験条件から想定され尾静脈から2 日間隔で 3 回投与る匹数を算出して下さい。
④細胞接種： 細胞の由来、細胞数、容量、接種部位、回数、接種間隔⑤採材： 臓器組織名、方法、回数、頻度、麻酔方法、採血方法、部位、容量、採血間隔 ※記入欄が不足する場合はスペー
スを拡大するか別紙を添付して下⑥有害廃棄物の処理方法。
さい。
⑦人道的エンドポイントを採用する条件
例： 腫瘍が体重の 10％を超える、腫瘍径が 20ｍｍ（マウス）、40ｍｍ（ラット）以上、腫瘍の潰瘍化・壊死・感染、歩行障害、摂水摂餌障害（対照と比較して 20％以上の低体重）移動障害（持続的な横たわりやうずくまり）、呼吸速迫、努力呼吸、咳、重症の下痢や嘔吐、痙攣、旋回、麻痺、など◎使用動物の積算
実験群の構成、1 群の匹数、採材や投与回数との関係、手術や薬剤投与の失敗によるリスク割合、総使用数を記載する。

安全管理上注意の要する実験

使用動物（記入例）ヌードマウスの背部皮下にヒト乳がん細胞株を移植し、担癌モデルマウスを作製する。このモデルマウスに○○シグナ
ル経路の抑制薬△△を投与し、がんの大きさを計測することで、△△の抗がん剤としての有用性を検討する。細胞移植手術は□□（mg/kg）による麻酔下で行い、術後の疼痛が予想される。苦痛のカテゴリーは C である。実験は 3 か月間のがんの大きさの変化を観察するが、マウスに回避できない重度のストレスあるいは痛みがかからないように、がんの大きさが１cm に達した段階で、その個体は安楽死させる。苦痛のカテゴリーは C である。 移植がん細胞生着に20％のリスクがあるので、1 群から採材できる例数を確実に 10 例得られるようにするため、1 群の匹数を 12 匹とする。実験群の構成は、「○○mg 投与群」、「△△mg 投与群」、「××対象群」、「無処置群」の 4 群。再現性の確認のために同一実験を 2 回繰り返す。よって、使用総数は 1 群 12 匹×4 群
研究期間に使用する総数を記入して下×2 回＝96 匹。
さい。異なる動物種を使用する場合は記■いいえ
入欄を拡大して下さい。
□はい（）
動物種

系統

性別匹数

微生物学的品質

入手先

備考

マウス

BALB/c Slc-nu

♀

96SPF

清水実験材料

ヌードマウス

Slc:ddY♂

48SPF

清水実験材料ラット

Wistar♂

10SPF

清水実験材料妊娠ラット

Wistar

♂♀

推定 70

SPF

上記妊娠ラットから出生

胎児

様式（1）

動物飼育場所■実験動物施設□実験動物施設（再搬入する）□研究・実験室□その他（）□Ｂ 脊椎動物を用い、動物に対してほとんど あるいはまったく不快感を与えないと思われる実験。
■Ｃ 脊椎動物を用い、動物に対して軽度のストレスまたは痛み(短時間持続するもの)を伴うと思われる実験。
想定される苦痛度

重度のストレスや痛みがあるが、麻酔・鎮痛薬等を使用できる。
□Ｄ 脊椎動物を用い、回避できない重度のストレスまたは痛み（長時間持続するもの）を伴うと思われる実験。
重度のストレスや痛みがあるが、麻酔・鎮痛薬等を使用できない。
□Ｅ 無麻酔下の脊椎動物に、耐えうる限界に近いまたはそれ以上の痛みを与えると思われる実験。（承認不可）□ 短時間の保定・拘束および注射など、軽微な苦痛の範囲であり、特に処置を講ずる必要はない。

上記Ｃ・Ｄの時の苦痛軽減法
及び対策□ 科学上の目的を損なわない苦痛軽減方法は存在せず、処置できない。
■ 麻酔薬・鎮痛薬等を使用する。
(具体的薬剤名及びその投与量・経路を記入：5％イソフルランによる吸入麻酔 ）□ 動物が耐えがたい痛みを伴う場合、適切な時期に安楽死措置をとるなどの人道的エンドポイントを考慮する。
□ その他 （具体的に記入: ）術後・回復期の■無

健康上の留意点□有（

実験終了後の処置（安楽死法等）

委員会記入欄）■方法（バルビツール酸系腹腔内注射（薬剤名：○○○○○※ペントバルビタールなら 100 mg/kg 以上）

200 mg/kg、その他：□死体処理時の注意点（））

修正意見等

審査結果

□ 本実験計画は、就実大学における動物実験規程等に適合する。
（条件等□ 遺伝子組換え実験安全委員会の承認後、実験を開始すること。）□ 本実験計画は、就実大学における動物実験規程等に適合しない。

許可年月日：平成

許可番号：年月日

就実大学学長㊞

動物実験委員会委員長㊞

新規動物実験の申請時には、以下の①もしくは②に該当する参考文献を添付して下さい。
該当する参考文献がない場合は、苦痛のカテゴリーを判断できる内容を実験方法欄に記載して下さい。
①想定される苦痛のコントロールに関して過去同様の実験もしくは類似した実験の文献。
②特にカテゴリーC または D と判断されるものは、参考文献中に当該施設の倫理委員会より承認を得たとの文言があることが望ましい。