FAXでお申込みの方はFAXでお申込の方は【２４時間受付】午後５時以降及び土・日・祝日のFAX.0120-360-014
申込みについては、翌営業日午前９時の受付となります。
送信前に、番号をもう一度確認してください！

但陽信用金庫

御中

保証委託先 （株）
オリエントコーポレーション御中

1. ご自宅連絡先※お申込みにあたっての留意事項
1. FAXでお申込みされたお客様は、お申込み内容についてのご確認及び審査結果等のご連絡をさせていただきますので右記のご希望の連絡先をお選びいただき、ご連絡可能な時間（平日AM9：00〜PM6:00）をご指定下さい。

2. お勤め先

FAX
送信方向

3. 携帯電話3. の場合のみ電話番号のご記入をお願いします。
電話（）連絡可能な時間−時分ごろ※AM9：00〜PM6：00でご指定下さい。

2. 下記の「本申込みにかかる個人情報の取扱に関する事項」
を確認し、同意のうえお申込みください。
3. 本申込書はローンの「予約審査申込み」です。
ご利用いただくには、別途正式なお手続きが必要となり、実印・印鑑証明書をご用意いただく場合があります。審査結果のご連絡の後、1ヶ月以内にご本人がお取引店へご来店ください。

4. 必ず申込みのご本人が正確にご記入ください。
この予約審査申込書の記入内容と、ご来店時にご提示いただく正式申込書ならびに確認資料の内容とが相違している場合、ご連絡した審査結果にかかわらず、ご契約をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。
5. 本申込書は郵送での申込みは出来ませんのでご了承ください。
6. この予約審査申込書は審査結果にかかわらずご返却いたしませんのでご了承ください。 ※ご注意：本書はお客様が必ず保管して下さい。

お問合せ：0120-200-707（9：00〜17：00）

但陽信用金庫支店

申込

日

借 入 希 望 額

年・10万円コース（毎月5,000円返済）

取 扱い 希 望 店・30万円コース

・50万円コース（毎月5,000円返済）

1.自宅月様）方−歳）

3.無−

1.男

2.女

−

フリガナ

（〒−申配偶者）
1.無

住居

職種 業種

住者

所

ご 職 業

フリガナ
（〒−）

−

１．個人情報の収集、利用、保有申込者は、但陽信用金庫（以下「金庫」という）及び株式会社オリエントコーポレーション（以下「保証会社」という）との本申込みに係る以下の個人情報を本申込み及び本申込み以外に金庫及び保証会社と締結する契約の与信（保証審査・途上与信を含む。以下同じ）並びに与信後の管理のため、金庫及び保証会社が保護措置を講じた上で収集・利用し、一定期間保有することに同意します。
①属性情報（本申込時に記載・入力等した氏名、性別、生年月日、住所、電話番号（携帯電話番号を含む。以下同じ）、
ｅメールアドレス、勤務先内容、家族構成、居住状況等）②申込情報（申込の種類、申込日、利用日、商品名・回数、申込額、利用額、利息、分割払手数料、保証料、諸費用、支払回数、毎月の支払額、支払方法、振替口座等）③取引情報（本申込に関する取引の現在の状況及び履歴その他取引の内容）④支払能力判断情報（申込者の資産・負債、収入・支出、本申込以外に金庫及び保証会社と締結する契約に関する利用残高、返済状況等）⑤本人確認情報（申込者の運転免許証、パスポート、住民票、在留カード等に記載された事項）⑥映像、音声情報（個人の肖像、音声を磁気的または光学的媒体等に記録したもの）⑦公開情報（官報、電話帳、住宅地図等に記載されている情報）
２．個人信用情報機関への登録・利用（1）
申込者は、金庫及び保証会社が申込者への与信又は与信後の管理のため、金庫または保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関と提携する個人信用情報機関に照会し、申込者の個人情報が登録されている場合には、金庫及び保証会社がそれを利用することに同意します。
（2）
金庫及び保証会社が加盟する個人信用情報機関及び同機関が提携する個人信用情報機関の名称、電話番号は次のとおりです。各機関の加盟資格、会員名等は、各機関のホームページに掲載されております。
①金庫が加盟する個人信用情報機関
全国銀行個人信用情報センター(KSC) ℡03-3214-5020
http://www.zenginkyo.or.jp/pcic/index.html②保証会社が加盟する個人信用情報機関㈱シー・アイ・シー（CIC）（割賦販売法及び貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0120-810-414
http://www.cic.co.jp㈱日本信用情報機構（JICC）（貸金業法に基づく指定信用情報機関）℡0570-055-955 http://www.jicc.co.jp③CIC及びKSC並びにＪＩCCは相互に提携しています。
（3）
申込者は、本申込みに関する客観的な取引事実に基づく個人情報が金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関に右表に定める期間登録され、金庫または保証会社の加盟する個人信用情報機関
及び当該機関と提携する個人信用情報機関の会員により、申込者の支払能力に関する調査のために利用されることに同意します。

電話番号 （有・無担当者

店番（）

−

居住

9.お勤めでない方

↓

勤続
年数年ヵ月

人年ヵ月

ご自身 税込年収の年収万円

配偶者 1.公務員 3.会社員 7.パート・アルバイト他 配偶者 税込年収の年収の職種 2.公的資格者 5.自営業 10.派遣万円

1.小売 4.建築・工事 7.陸運 10.接客・娯楽
2.サービス 5.不動産 8.製造 11.医療機関 15.専業主婦
3.教育
6.金融
9.飲食 12.その他
↓登録情報

KSC

登録期間
CIC

JICC

同左

同左

氏名、生年月日、住所、
電話 下 記 が 登 録されている
番号、勤務先等の本人情報 期間

本契約に係る申込みをした 金庫が信用情報を利用し 保証会社が個人信用情報機 保証会社が個人信用情報機
関に照会した日から6ヵ月以内
事実た日から1年を超えない期間 関に照会した日から6ヵ月間（4）
個人信用情報機関に登録する個人情報は、申込者の氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、運転免許証等の記号番号等の属性に関する個人情報、申込の種類、申込日、商品名・回数、申込額又は極度額、支払回数、年間請求予定額等申込の内容、取引の履歴に関する個人情報の全部又は一部、及びその他各加盟する個人信用情報機関が定める情報となります。
３．個人情報の提供・利用申込者は、本申込みにおいて、金庫及び保証会社が与信取引上の判断をするにあたり、申込者の金庫及び保証会社における取引全般に関する情報を相互に利用することに同意します。
４．個人情報の開示・訂正・削除（1）
申込者は、個人情報について金庫及び保証会社の所定の方法で開示を請求できます。
ただし、業務の適正な実施に支障を及ぼすおそれがある場合及び個人情報保護法に別途定めがある場合に該当すると判断した場合は開示しません。
（2）
開示の結果、客観的な事実について、不正確または誤りである場合は訂正または削除に応じます。
（3）
金庫及び保証会社が個人信用情報機関に提供した個人情報の開示を求める場合には、当該個人信用情報機関に連絡して下さい。尚、開示・訂正・削除については、個人信用情報機関の定めに従うものとします。
５．本条項に不同意の場合
金庫及び保証会社は、申込者が本申込みに必要な事項（本申込時に申込者が記載・入力すべき事項）の記入等を希望しない場合及び本条項に同意しない場合は、本申込みの受付をお断りすることがあります。
６．本申込み契約が不成立の場合
申込者は、本申込みが不成立であっても、その理由の如何を問わず左記１に基づき、本申込みをした事実に関する個人情報が金庫及び保証会社において一定期間利用されることに同意します。
７．お問合せ窓口
本条項に関するお問合せ及び上記４の開示・訂正・削除の請求のお申出先は、下記お問合せ窓口とします。
なお、保証会社では、個人情報の保護に関する管理責任者として、個人情報統括責任者を設置しております。
（1）
但陽信用金庫のお問合せ窓口但陽信用金庫 事務部 個人情報相談係〒675-0063 兵庫県加古川市加古川町平野367 TEL079-423-0220
ホームページ http://www.tanyo-shinkin.co.jp/
Eメール jimubu@tanyo.shinkin.co.jp（2）
保証会社のお問合せ窓口
株式会社オリエントコーポレーション（http：//www.orico.co.jp）
お客様相談室 〒102-8503東京都千代田区麹町5-2-1 TEL03-5275-0211）

1. 店頭

4. H.P

2. 渉外

5. 新聞折込

3. ATM

6. その他（）

金庫使用欄

個人情報同意確認取扱店名）

1.公務員
3.会社員 7.パート・アルバイト
2.公的資格者 5.自営業 10.派遣

申込経緯

本人確認

金融機関使用欄

年月日
時 間
方法・場所

9.その他

−
内線
（

※ 専業主婦の方は、右欄をご記入下さい。

−

7.アパート
8.寮−↓電話

出向・派遣されている方はご記入下さい

出 向
派遣先5.賃貸マンション
6.公営・公団

従業員数

3.社宅・官舎
4.借家（民間一戸建）所属部課

1.自己所有2.家族所有

電 話

2.有人）

称

込

名ご家 族 同居家族
（フリガナ↓

おご住 所

2.呼出（−日（性別印

生年 昭 ・ 平
月 日
年

携帯

（名）

（毎月10,000円返済）

電話

お名 前

フリガナ
（姓）

日月