内科佐藤病院 発達外来

問診票
患者名

生年月日 平成･ 令和

記載日

年月日

年

記載者名

月日

続柄

1. お子さんのことで現在一番心配なこと、困っていることについて具体的にお書きください。

２．現在のお子さんの様子について教えて下さい。
○お子さんの 1 日の生活の流れを教えてください記入例）
012345678910起 朝
床 食

0

1○食

23456711121314151617910111920

夕 入
食 浴

学校

81812131415161718

192122232223

就
寝

2021

事：( 自立 ・ 半介助 ・ 全介助 ・ 箸で ・ スプーン/フォークで ・ 手づかみで )偏食→あり（）・ なし○着 替 え：( 自立 ・ 半介助〈ボタン不可 ・ 上着を(着られる・脱げる) ・ ズボンを(はける・脱げる)〉 ・ 全介助 )○排泄：( 自立 ・ オムツ ・ うんち教える ・ おしっこ教える ・ 全く教えない )日中のオムツが外れた時期（
日中のおもらし（ あり ・ なし ）○入歳ヶ月）
夜尿（ あり ・ なし ）浴：( 体が洗える ・ 体を洗おうとするが仕上げが必要 ・ 髪を洗える ・ 髪を洗おうとするが手伝いが必要 ・
入浴を嫌がる ・ 顔に水がかかるのを嫌がる )1

○洗面：( タオルで拭いてあげている ・ 自分で拭いている ・ 自分で洗える )○歯 磨 き：( 自立 ・ 半介助 ・ 全介助 ・ 協力的 ・ かなり抵抗する )○睡眠：起床（時）

就寝（時）睡眠時間（時間）

寝付き（ 問題なし ・ なかなか寝付けない ・ 深夜に目覚める ・ 早朝に目覚める ）○好きな遊び：屋外（）屋内（）〇メ デ ィ ア：テ レ ビ

平日１日（）分

休日 1 日（）分

ゲーム

平日 1 日（）分

休日 1 日（）分

パソコン・タブレット・スマホ

平日 1 日（）分○お 手 伝 い：している（休日 1 日（）分

）・ していない○こ だ わ り：（ あり ・ なし ）〇苦手な音やにおいや感触 （ あり ・ なし）→ありの方はその内容を具体的に教えてください。

３. これまでの乳幼児健診の際のお子さんの様子（例：ずっと泣いていた、走り回っていた、など）、診察結果（運動発達の遅れ、言葉の遅れ、その他異常の指摘の有無）についてお書きください。
１歳まで（）

２歳半健診（）

３歳半健診（）

４．発達の様子について教えてください。
首が座った…（ヶ月）、寝返り…（伝い歩き…（ヶ月）、 ひとり歩き…（初めての言葉（歳ヶ月）、お座り…（ヶ月）、はいはい…（ヶ月）ヶ月）

ヶ月：初めて話した単語…

）、二語文（歳ヶ月）

お子様の様子で当てはまるものに〇をつけてください＜１－２歳ごろ＞
人見知りなかった ・ あった ・ 激しかった

夜泣きが強かった

はい ・ いいえ

かんしゃくを起こし易かった

はい ・ いいえ

多動で目が離せなかった

はい ・ いいえ

1-2 才の頃はまだ指差しをしなかった

はい ・ いいえ

見てほしいものがあると指さして、保護者の顔を覗き込んできた

はい ・ いいえ

見てほしいものがあると指さすが、保護者の顔をのぞき込んでくることはなかった

はい ・ いいえ

保護者が指差した先をなかなかみてくれなかった

はい ・ いいえ

オツムテンテンなどのまねをしなかった

はい ・ いいえ2＜３歳～就学まで＞視線が合いにくかった

はい ・ いいえ

名前を呼んでも振り向かなかったり無視したりしたない ・ ときどき ・ しばしばことばが遅かった

はい ・ いいえ

オウム返しが多かった

はい ・ いいえ

会話が続かない・自分の好きなことを一方的に話すことが多かった

はい ・ いいえ

偏食が激しく食べ物のレパートリーが極端に狭かった

はい ・ いいえ

手が汚れるのを嫌がった

はい ・ いいえ

頭を打ち付ける、手をかむなど、自分が傷つくことをしていた

はい ・ いいえ

よく迷子になったり、迷子になりそうになったりしていた

はい ・ いいえ

しゃべりすぎてしまったり、質問が終わらないうちにすぐに答えてしまったりしていた

はい ・ いいえ

多動傾向があった

はい ・ いいえ

奇妙な動作（つま先歩き・コマのように回る・体を揺する・手をかざしてみる・横目使いでみる等）が見られた
はい（具体的に）・ いいえ

こだわりやすい傾向（道順・物の位置・数字・マーク・特定の動作や手順の儀式など）があった
はい（具体的に）・ いいえ

はい（具体的に）・ いいえ

はい（具体的に）・ いいえ

興味を持つ物が限られていた
特定の音を嫌がった

５．利用している福祉制度★利用しているものに○をつけてください。
・ 療育手帳・ 特別児童扶養手当

・ ディサービス/放課後ケア

・ 発達支援事業所（・ ショートステイ・ アーチル（仙台市内の方））

・ ヘルパー・ こども総合センター（宮城県の方）

・ その他（）

６．ご家族について教えてください。
★同居されている方に〇をつけてください。
実父 ・ 実母 ・ 継父 ・ 継母 ・ きょうだい（その他（父（人）・ (父方・母方) 祖父 ・ (父方・母方) 祖母）

同居されているのは本人を含め合計（歳）：健康 ・ 病気（）

同居 ・ 単身赴任中 ・ 離別（時期：母（歳）：健康 ・ 病気（父方祖父（歳）： 健康 ・ 病気（））、死別（時期：）同居 ・ 単身赴任中 ・ 離別（時期：職業（）人職業（）））、死別（時期：）、同居（ 有 ・ 無 ）、死亡3）祖母（歳）： 健康 ・ 病気（）、同居（ 有 ・ 無 ）、死亡

母方祖父（歳）： 健康 ・ 病気（）、同居（ 有 ・ 無 ）、死亡

祖母（歳）： 健康 ・ 病気（）、同居（ 有 ・ 無 ）、死亡

ご本人以外の兄弟姉妹
兄 ・ 姉 ・ 弟 ・ 妹 （歳） 健康 ・ 病気（）、同居（ 有 ・ 無 ）兄 ・ 姉 ・ 弟 ・ 妹 （歳） 健康 ・ 病気（）、同居（ 有 ・ 無 ）兄 ・ 姉 ・ 弟 ・ 妹 （歳） 健康 ・ 病気（）、同居（ 有 ・ 無 ）その他の同居人 無 ・ 有（ご本人との関係：）

７．保育園・幼稚園でのお子さんの様子について教えてください
園の名称（入園（）歳ヶ月） 統合枠の利用（ あり ・ なし ） 加配/補助員（ あり ・ なし ）入園時の様子
ご家族と離れることへの抵抗が（ 非常に強かった ・ やや強かった ・ 他の子と同等 ・ 全く抵抗なし ）園での生活には（ すぐに慣れた ・ 徐々に慣れた ・ 慣れるまでに長期間かかった ）その他

先生・保育士さんとのやりとり
困った時に助けをもとめることが（ できる ・ できない ・ 特定の先生にはできる ）言葉でのやりとりが（ できる ・ できない ・ しようとするが聞き取れない ）その他

同年代のこどもとのやりとり
一緒に遊ぶ： （ 遊べる ・ 誘われれば遊べる ・ 遊べない ）おもちゃの貸し借り： （ できる ・ 促されればできる ・ できない ）遊具やおもちゃを順番に使う： （ できる ・ 促されればできる ・ できない ）お友達とのトラブル： （ あり ・ なし ）→ ありの方はその内容を具体的に教えてください。

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園での様子
お あ つ ま り ：（ 座って話が聞ける ・ 聞けない ） （ 遊びをやめて集まれる ・ 集まれず切り替えが苦手 ）昼

食： 弁当（ ほぼ完食 ・ 残すことが多い ・ 全く手をつけない ・ 決まった物のみ持たせている ）（ 自分で食べる ・ 先生の手助けが必要 ・ 立ち歩く ）給食（ ほぼ完食 ・ 残すことが多い ・ 全く手をつけない ・ 決まった物のみ食べる ）（ 自分で食べる ・ 先生の手助けが必要 ・ 立ち歩く ）自 由 遊 び：（ 友達と遊ぶ ・ ひとり遊びが多い ・ 不明 ）好きな遊び（）製 作 活 動：（ 自分でできる ・ 先生の手助けや個別の声がけが必要 ・ うまくできない ・ やろうとしない ）文 字 への関 心： あった （歳の月頃から）・ なかった

ひ ら が な： 読める（歳の月頃から）・ まだ読めない※ひらがなの他に読める物があった：（ 数字 ・ カタカナ ・ 漢字 ・ アルファベット ）その他

行事への参加状況
年少：（ 全く参加できない ・ 先生の補助があれば参加可能 ・ 皆と一緒に参加可能 ）年中：（ 全く参加できない ・ 先生の補助があれば参加可能 ・ 皆と一緒に参加可能 ）年長：（ 全く参加できない ・ 先生の補助があれば参加可能 ・ 皆と一緒に参加可能 ）幼稚園・保育園通園中の家庭でのお子さんの様子
登園渋り：（ ない ・ 時々ある ・ たびたびある ・ 常にある ）降園：（ スムーズにできる ・ なかなか帰らない ）

そ の 他

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８．小学校でのお子さんの様子について教えてください
学校名：（）小学校

普通学級 ・ 通級（年生から）・ ことばの教室

特別支援学級( 知的・情緒・病弱児 )（別教室で過ごすことがある（休みがちである（年生から）・ 特別支援学校（年生から）年生から）：（ 時々 ・ 毎日 ）年生から）：（およそ週日ぐらい登校できる ・ 登校できていない ）授業態度/集団活動★当てはまるものに〇をつけてください
・ 教室外へ出て行く・ 授業に参加していないことがある

・ ボーっとしていることがある

・ 授業の妨害をする・ 授業に関係のないことをすることがある（例）・ 学習内容についていけない
先生の指示：クラス全体への指示（例 教科書の○ページを開くなど）を聞いて行動（できる ・ できない）→できない場合（指示を聞き逃して隣を見て確認している ・ 個別に声をかけてもらう必要がある ・ 不明）
集団活動への参加状況：（問題なく参加できる ・ 補助の先生がつく ・ 参加できない）
友人とのやり取り/付き合い仲良しの友人が（ いる（人）・ いない ・ 不明 ）付き合い方：（ 友人と対等に付き合える ・ 自分の言いなりにさせている ・ 友人の言いなりになっている ）仲間はずれ・いじめの経験：（ あり ・ なし ）友人とのトラブル：（ あり ・ なし ）→ありの方はその内容を具体的に教えてください。

休み時間･放課後は（友人と誘い合って遊ぶ ・ 誘われれば遊ぶ ・ 一人で過ごすことが多い）→遊びの内容：屋外（）

屋内（）

忘れ物・なくし物
頻度：（ 毎日 ・ ときどき ・ たまに ・ なし ）忘れる物：（ 宿題 ・ 提出物 ・ 教科書 ・ ノート ・ 鉛筆 ・ 消しゴム ・ その他())

学校からのお便りを（ きちんと渡してくれる ・ 出さないことが多い ・ 保護者がランドセルから出している ）

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学習内容
★確実にできているところ、当てはまるところに○をつけてください。
国語
ひらがな（ 読み ・ 書き ）カタカナ（ 読み ・ 書き ）漢字（ 読み ・ 書き ）（年生まで）

本 読 み ：( スラスラ ・ ときどきつかえる ・ どこを読んでいるかわからなくなる ・ 拾い読み ）ノートの文字：( きれいに書ける ・ 読めない字 ・ マスから出る ・ きれいに消せない ・ 時間内に書けない )作 文 /日 記 ：(書ける ・ 書けない ・ 手助けがあれば書ける )算数
数 の 理 解：（ 3 まで ・ 5 まで ・ 10 まで ）数字(読み)：（ 日付 ・ 曜日 ・ 時計 ）繰り上がりのない足し算

繰り下がりのない引き算

繰り上がりのある足し算

繰り下がりのある引き算

九九

割り算

文 章 題：（ 得意 ・ 苦手 ・ 読んであげると解ける ）体育
なわとび：（ 前とび（鉄回）・ 後ろとび ・ あやとび ・ 二重とび）棒：（ 前回り ・ 逆上がり ）音楽
鍵盤ハーモニカ：（ できる ・ 苦労している ・ できない ・ やろうとしない ）リ コ ー ダ ー：（ できる ・ 苦労している ・ できない ・ やろうとしない ）家庭学

習：１日（）分

うち宿題にかかる時間（通信教材/塾の利用：あり（習い事：週（）分）・ なし）回 （ 内容）

その他、集団生活、対人関係（家庭以外の大人やこどもとの関わり）で気になることがあればお書きください。

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