飛島村奨学金について
本村では、経済的な理由で修学が困難で、かつ、成績優秀な大学生に対し、奨学金を給付する制度を設けています。
対象者、申請手続等は、以下のとおりです。
１ 奨学金の額

１人あたり月額 25,000 円 （年額 300,000 円）

２ 対象者
次の項目（１）から（６）まですべて該当すること。
（１）大学、短期大学（通信による教育、専攻科、別科および大学院を除く。）に在学すること。
（２）申請者および保護者（父母または父母が申請者の生計を維持していない場合は、その生計を維持している者をいう。以降「保護者」という。）の市町村民税所得割を合算した額が 10 万円未満であること。
（３）成績優秀であること。（５段階評価で平均 3.5 以上）＊大学の成績については下記のように換算して計算します。
換算後
換算前
５
優100～80 点
Ｓ，ＡＡＡ，ＡＡ，Ｂ
４
良79～70 点ＢＢＣ
３２
可69～60 点
ＣＣＤ１（４）申請者が本村に３年以上居住していること、または居住していたこと。
（５）保護者が本村に３年以上居住していること。
（６）申請者および保護者が村税等を滞納していないこと。
３ 申請手続（１）奨学金支給申請書（２）推薦書（新大学１年生については卒業した高校が、大学２年生以上については、在学している大学が作成したもの。）（３）成績証明書（新大学１年生については卒業した高校から、大学２年生以上については、在学している大学から発行されるもの。）（４）家庭状況調書（５）代理権授与通知書（６）申請者および保護者の申請年度課税の課税証明書または非課提出書類
税証明書（申請年１月１日時点に本村に住所があった場合は不要。申請年６月以降に発行されるもの。詳細の発行時期については各市町村税務課に問合せください。）（７）申請者および保護者の住民票の写し（申請時に本村に住所がある場合は不要。）（８）村税納付状況を徴税職員が調査することに同意する文書（９）学生証のコピー（新大学１年生のみ）＊書類の（６）、（７）、（９）については該当する方のみ提出が必要。
提出先〒490-1436

飛島村竹之郷三丁目１番地

飛島村教育委員会 教育課

提出方法

必要書類を上記提出先に持参または郵送で提出してください。

提出期限

毎年４月１日から６月 30 日
（持参の場合は、土曜・日曜日および祝日を除く。）

４ 提出書類
チェック欄□

書類名（１）奨学金支給申請書（様式第１号）
・記入例 A にならって記入してください。

□（２）推薦書（様式第２号）
・在学している学校（学校長）に作成を依頼してください。

□学校に作
成依
頼

＊新大学１年生は卒業した高校に作成依頼してください。
（３）成績証明書（学校所定様式）
・大学２年生以上在学している学校に前年度１年分の各科目の評定を記載した成績証明書の発行を依頼してください。
・新大学１年生
卒業した高校に、高校３年生時の各教科の評定を記載した成績証明書の発行を依頼してください。
＊高等学校卒業認定試験を受けて入学された方は、合格証書を提出してください。

□（４）家庭状況調書（様式第３号）
・記入例 B にならって記入してください。
＊保護者とは、申請者の父母または申請者の父母がいない場合は、その生計を維持している者をいう。

□（５）代理権授与通知書（別添様式）
・記入例 C にならって記入してください。
＊この書類は、（４）家庭状況調書に記入した申請者および保護者の住民登録および申請年度の課税を教育委員会が申請者に代わって調査させていただくための書類です。
注）（４）「家庭状況調書」に記入した申請者および保護者のうち、申請年の１月１日時点に住民登録が飛島村になかった方は、（６）の書類の提出が必要になります。 →（６）へ（４）「家庭状況調書」に記入した申請者および保護者のうち、申請時に飛島村以外に住民登録がある方は、（７）の書類の提出が必要となります。 →（７）へ□（６）申請年６月頃に発行される最新の課税証明書または非課税証明該当がある書（発行開始の詳細の時期については各市町村税務課に問い合わ場合のみせてください。）
・申請年１月１日時点に住民登録があった市町村役場で取得してくだ
さい。

□
該当がある

（７）住民票の写し（続柄の記載のあるもの）
・住民登録のある市町村役場で取得してください。

場合のみ

□

（８）村税納付状況を徴税職員が調査することに同意する文書・記入例 D にならって、申請者および保護者それぞれ作成（通常計３枚）し、提出してください。

□該当がある（９）学生証のコピー
・新大学１年生は学生証のコピーを提出してください。

場合のみ

５ 奨学金支給の決定・提出書類に基づき、奨学生の資格について教育委員会が審査し、奨学金支給の決定をします。７月末頃に本人および学校に通知します。
・奨学金の申請は、その学校の正規の修業年限を終了するまで毎年申請できます。
６ 奨学金の支給・奨学金は１年単位で支給します。毎年８月末までに１年間分を本人の口座へ振込みます。
７ その他
・提出期限までに適切に提出されない場合は受付できませんので、注意事項、記入例等をよく確認して提出してください。また、提出書類は一切返却しません。
・支給後に不正が判明した場合は、支給を取り消すとともに、速やかに返還していただ
きます。
８ 問合せ先飛島村教育委員会 教育課
電話０５６７－５２－３３５１

記入例Ａ

様式第１号(第２条関係)
奨学金支給申請書

令和○年○月○日
飛島村教育委員会

様

提出日を記入申請者本人（学生）が署名記入上の注意 太枠の中のみ記入してください。
してください。

ﾄﾋﾞｼﾏ ｼﾞﾛｳ

フリガナ

申氏

飛島 二郎

名

請者
現在籍
校

生年月日

〒○○○―○○○
住飛島村○○○丁目○○番地

所

名称□国公立 □私立○○大学
所在地 〒○○○―○○○
学校

携帯電話をお持の方は携帯を記入してください。

電話番号を記入ください。

電話(○○○○)○○―○○○○
現在籍校の修業年限４年( ○○学部 ○○科１学年)

名古屋市○○区○○町○○番地
学

歴

平成○年３月３１日 卒業
令和○年３月３１日 卒業
令和○年４月 １日 在学

愛知県立○○高等学校○○大医学・薬学部で６年制課程の場合、６年

名○○中 学 校歴

男・女

住民登録されている住所

令和○年 ４月 １日

入学年月日

履

性

令和○年○月○日 別学〒○○○―○○○

原則、申請者の父を携帯電話をお持の方は携帯

飛島村○○○丁目○○番地
氏名 飛島 太郎

記入してください。

電話番号を記入ください。

保護者

住所

電話(○○○○)○○―○○○○〒○○○―○○○

原則、申請者の母を飛島村○○○丁目○○番地
氏名 飛島 花子

記入してください。

保護者

住所

電話(○○○○)○○―○○○○

申請理由(奨学金を希望する理由等)

区
備考１分□

新規□継続

次に掲げる書類を添付して提出してください。
(１)推薦書(２)学生証の写し(３)成績証明書(４)家庭状況調書(５)申請者及び保護者の課税証明書又は非課税証明書(６)申請者及び保護者の住民票の写し(７)村税納付状況を徴税職員が調査することに同意する文書
２ 教育委員会に対して課税及び住民票に係る公簿の閲覧及び証明書の受領に関する代理権を授与した場合は、上記の書類（５）「申請者及び保護者の課税証明書又は非課税証明書」及び（６）「申請者及び保護者の住民票の写し」の添付を省略することができます。ただし、飛島村以外の課税証明書又は非課税証明書及び飛島村以外の住民票は、各自で取り寄せる必要があります。

記入例Ｂ

様式第３号(第２条関係)
家
記入上の注意
住所

庭状

況

調書

＊の欄は、該当するものを○で囲んでください。
〒○○○―○○○

飛島村○○○丁目○○番地

申請者本人（学生）が署

申請者
氏名

飛島 二郎

続柄氏

名

名してください。

年齢

職 業・勤 務 先

＊
居住の区別

保護

父

飛島 太郎

○○

会社員・㈱○○○○

同居・別居

母

飛島 花子

○○

パート・㈱○○○○

同居・別居者

備考
保護者とは、申請者の父母又は申請者の父母が申請者の生計を維持していない場合は、その生計を維持している者をいう。

記入例Ｃ

様式第４号(第２条関係)
代理権授与通知書（代理人）

飛島村教育委員会（授権事項）飛島村奨学金の申請に必要とする課税及び住民票に係る公簿の閲覧及び証明書の受領に関すること上記の者を代理人と定め、所定の権限を授与したので通知します。

令和○年○月 ○日
本人が署名してください。
委任者（申請者）
住所

飛島村○○○丁目○○番地

氏

名

飛島 二郎
本人が署名してください。

委任者（保護者）

本人が署名してください。
委任者（保護者）

住所

飛島村○○○丁目○○番地

住所

飛島村○○○丁目○○番地

氏

名

飛島 太郎

氏

名

飛島 花子

ご注意
（１）この書類は、「家庭状況調書」に記入した申請者及び保護者の住民登録及び申請年度の課税を教育委員会が申請者に代わって調査させていただくための書類です。
「家庭状況調書」に記入した申請者及び保護者の署名をしてください。ただし、（２）の両方に該当する方は不要です。
（２）次の人については、この書類による調査ができませんので以下のようにご対応ください。
（ⅰ）「家庭状況調書」に記入した申請者及び保護者のうち、申請時に飛島村以外に住民登録がある方は、住民登録のある市町村で住民票の写しを取得し、提出してください。
（ⅱ）「家庭状況調書」に記入した申請者及び保護者のうち、申請年の１月１日時点に住民登録が飛島村になかった方は、当該時点に住民登録のあった市町村で、申請年度に課税される最新の課税証明書又は非課税証明書を取得し、提出してくださ
い。

記入例Ｄ

村税納付状況を徴税職員が調査することに同意する文書令和 ○年○月○日
飛島村長

提出日を記入様
住所

飛島村○○○丁目○○番地

本人が署名してください。

氏名

飛島二郎

申請者以外に保護者の分も別の用紙で作成してください。

村税納付状況確認

私の飛島村の村税等納付状況（滞納の有無のみ。）を、奨学金所管課の課長（奨学金所管課長は地方税法第１条第１項第３号に基づき村長が委任した徴税職員。）が、税務課等（国民健康保険税にあっては住民課、農業集落排水処理施設使用料及び堤塘使用料にあっては建設課、介護保険料及び保育料にあっては福祉課）の徴税職員に照会することに同意します※

同意しません

該当するものに○を付してください。

同意されない場合には、村税等の課税の有無にかかわらず、飛島村役場において交付される次の①から③の証明書を添付して申請してください。（申請日前 30 日以内に交付を受けたものに限ります。）①「納税証明書」又は「非課税証明書」（村税及び国民健康保険税）税務課窓口②「使用料等納付証明書」（農業集落排水処理施設使用料及び堤塘使用料）建設課窓口③「使用料等納付証明書」（介護保険料及び保育料）福祉課窓口
なお、これらの証明書の交付には、１通あたり 200 円の手数料が必要です。（計 600 円）- 1 -