重要事項説明書
訪問看護の提供開始にあたり、重要事項を以下のとおり説明します。
1.

事業者の概要
事業者名称

宇部市医師会訪問看護ステーション

法人名称

一般社団法人 宇部市医師会

代表者

会長 西村 滋生事業者所在地宇部市中村 3 丁目 12 番 52-11 号

電話番号（0836）22-4410 / （0836）22-4414/ FAX 番号

指定番号

山口県3560290045 号

指定年月日

平成 12 年 4 月 1 日

管理者

加木 早苗

介護保険法令に基づく

訪問看護

指定事業

介護予防訪問看護

実施地域

宇部市

２．営業時間営業日

月曜日～金曜日

但し、祝日・12 月 30 日～1 月 3 日・8 月 14 日～16 日を除く
営業時間

平日

午前 8 時 40 分～

午後 5 時 00 分

※当事業所は、24 時間対応できる体制をとっています。

３．事業の目的と運営の方針
事業の目的

要介護認定を受けた方や健康保険法その他関係法令及び本契約に従い、看護のサービスを提供します。

運営の方針

医療の確保と心身の機能の維持回復を図るとともに、生活の質の確保を重視した在宅療養が継続できるように支援します。

４．職員体制
職種

員数

勤 務

体 制

看護師

5人

常勤 4 人（管理者含む）

理学療法士・作業療法士

2人

常勤

事務員

１人

常勤常勤換算非常勤 1 人4.1 人

５．提供するサービスの内容と提供について
訪問看護計画書の作成

主治の医師の指示並びに利用者に係る居宅介護支援事業者が作成した居宅サービス計画（ケアプラン）に基づき、利用者の意向や心身の状況のアセスメントを行い、援助の目標に応じて具体的サービス内容を定めた訪問看護計画を作成します。

訪問看護の提供

訪問看護計画に基づき、下記の内容で看護を提供します。
①医師の指示による医療処置・病状や健康状態の観察②入浴や清拭・洗髪など清潔ケア③食事及び排泄の援助④褥瘡の予防や処置⑤リハビリテーション⑥ターミナルケア⑦認知症の人の支援⑧療養生活や介護方法の指導⑨医療機器等の操作援助・管理⑩訪問看護報告書の作成（１）介護保険の場合、訪問回数・訪問時間は居宅サービス計画書・介護予防サービス計画（ケアプラン）に基づきます。
（２）医療保険の場合、訪問回数は 1 日 1 回、3 回/週までのご利用が可能です。1 回の訪問時間は 30 分～90 分までとなります。ご病気や状態により、複数回、4 回/週以上の訪問が可能な場合もあります。
看護職員の禁止行為 ① 利用者又は家族の金銭、預貯金通帳、証書、書類の預かり② 利用者又は家族からの金銭、物品、飲食の授受③ 利用者の同居家族に対するサービスの提供④ 利用者の居宅での飲酒、喫煙、飲食⑤⑥

身体拘束その他利用者の行動を制限する行為（利用者又は第三者等の生命や身体を保護するため緊急ややむを得ない場合）
その他利用者又は家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動、その他迷惑行為

６．サービスの利用料及び利用者負担額※詳細は別紙参照（１）介護保険①介護保険に係る利用者負担金は費用全体の 1～3 割となります。
②介護保険被保険者証や介護負担割合証、医療受給者証等を確認させていただきます。これらの書類について内容の変更が生じた場合は、必ずお知らせください。
③介護保険法など関係法令の改正で利用料は変動する事があります。その際には事前に説明致します。

（２）医療保険①医療保険に係る利用者負担金は費用の 1～3 割をなります。
②ご利用に当たって、保険証や医療受給者証等を確認させていただきます。これらの書類について内容に変更が生じた場合は必ずお知らせください。
③関係法令の改正で利用料は変動する事があります。その際には事前にご説明します。
④厚生労働大臣が定める疾病等の場合は、介護保険の被保険者が医療保険適用となります。
（３）その他の費用①交通費は不要です。
②提供するサービスについて介護保険あるいは医療保険の適応を受けない部分がある場合、その部分については、利用料の全額をお支払いいただきます。
③サービスの実施に必要な自宅での水道・電気・ガスなど費用は利用者負担となります。
④紙おむつ・ガーゼ・絆創膏などは利用者負担となります。
⑤お亡くなりになった後のケア（エンゼルケア）を行う場合は、5,000 円（寝巻なし）をお支払い頂きます。
⑥利用者のご都合でサービスを中止する場合には、下記の通りキャンセル料を頂きます。但し、利用者の病状の急変や急な入院等やむを得ない理由がある場合にはキャンセル料は請求致しません。
【利用日前日 17 時までに連絡があった場合】

キャンセル料は不要【利用日当日に連絡があった場合】

当該基本料金の５０％【連絡がなかった場合】

当該基本料金の１００％（４）利用料金のお支払い方法
支払は原則口座振替とさせて頂きます。利用料はサービスを受けた翌月 15 日頃に請求書を発行し、27 日頃に指定の金融機関口座 からの引き落としとさせていただきます。 事業者は利用者から料金の支払いを受けたときは、利用者に対し領収書を発行します。
７．秘密の保持と個人情報の保護について①利用者及びその家族に関する秘密の保持①事業者は、利用者の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」及厚生労働省が策定した「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取り扱いのためのガイドライン」を遵守し、適切な取り扱いに努めるものとします。
②事業者及び事業所の使用する者（以下「従業者」という。）は、サービス提供をする上で知り得た利用者及びその家族の秘密を正当な理由なく、第三者に漏らしません。
③また、この秘密を保持する義務は、サービス提供契約が終了した後においても継続します。
④事業者は、従業者に、業務上知り得た利用者又はその家族の秘密を保持させるため、従業者である期間及び従業者でなくなった後においても、その秘密を保持するべき旨を従業者との雇用契約内容とします。

②個人情報の保護につい①事業者は、利用者から予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議て等において利用者の個人情報を用いません。また、利用者の家族の個人情報についても、予め文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等で利用者の家族の個人情報を用いません。
②事業者は、利用者及びその家族に関する個人情報が含まれる記録物（紙によるものの他、電磁的記録を含む。）については、管理者の注意をもって管理し、また処分の際にも第三者への漏洩を防止するものとします。
③事業者が管理する情報については、利用者の求めに応じてその内容を開示することとし、開示の結果、情報の訂正、追加または削除を求められた場合は遅滞なく調査を行い、利用目的の達成に必要な範囲内で訂正などを行うものとします。(開示に際して複写料などは必要な場合は利用者の負担となります。）

８．緊急時・事故発生時の対応
サービス提供中に、利用者に病状の急変が生じた場合その他必要な場合は、速やかに主治の医師への連絡を行う等の必要な措置を講じるとともに、利用者が予め指定する連絡先にも連絡します。賠償すべき事故の場合には（保険の活用などにより）誠意をもって対応致します。事故発生原因を究明し、今後の再発事故予防策を講じます。
９．虐待防止について
事業者は、利用者の人権の擁護・虐待の防止のため、必要な体制の整備を行うとともに、従業者に対し、研修を実施する等の措置を講ずるように努めます。また、サービス提供中に、虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに市町村に通報致します。
１０．ハラスメント対策
事業者は、職場におけるハラスメント防止に取り組み、職場が働きやすい環境づくりを目指します。
１１．業務継続計画の策定
事業者は、感染症や非常災害の発生時において、業務継続計画を策定し必要な措置を講じます。
１２．衛生管理等
事務所内において感染症が発生、または蔓延しないように必要な措置を講じます。
１３．苦情・相談窓口【事業者の窓口】

管理者 加木 早苗（０８３６） ２２－４４１０【市町村の窓口】

宇部市高齢総合支援課（０８３６） ３４－８３９６【公共団体の窓口】

山口県国民健康保険連合団体
介護保険課

苦情相談班

（０８３） ９５５－１０１０

私は、本書面に基づいて宇部市医師会訪問看護ステーションの職員より重要事項の説明を受けました。また、サービス担当者会議等におきまして、利用者および家族の個人情報を用いることを承諾します。
令和年月日

利用者
住所
氏名

印

ご家族（署名代行者）
住所
氏名
利用者との関係印