平成年 度 医 療 安 全 教 育 ト レ ー ニン グ プ ロ グ ラ ム 開 発 事 業

23Osaka University Hospital

医 療 に お け るノン テ ク ニ カ ル ス キ ル の実 践 とト レ ー ニン グ

Department of Clinical Quality Management

平成23年度 文部科学省特別経費

医療安全能力向上のための効果的教育・
トレーニングプログラムの開発
─医療安全学の構築と人材育成─

平成23年度国公私立大学附属病院
医 療 安 全 セミナ ー
パ ネ ル ディス カッション 報 告 書

医療における
ノンテクニカルスキルの実践とトレーニング

平成24年3月31日

大阪大学医学部附属病院
国立大学法人 大阪大学医学部附属病院&'8'.12/'061('&7%#6+10#0&64#+0+0)241)4#/5(142#6+'065#('6;

中央クオリティマネジメント部&'8'.12/'061('&7%#6+10#0&64#+0+0)241)4#/5(142#6+'065#('6;はじめに
大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネジメント部では、平成 21 年度から文部科学省
特別経費「医療安全能力向上のための効果的教育・トレーニングプログラム開発事業」により、医療安全に関する教材や教育方法の開発を行っております。その中で、「ノンテクニカル
スキル」を重要なテーマの一つとして取り上げています。ノンテクニカルスキルとは、コミュ
ニケーション、チームワーク、リーダーシップ、状況認識、意思決定などを包含する総称であり、専門的な知識や技術であるテクニカルスキルとともに、チーム医療における安全や質の確保に必要なものです。
平成 21 年度には、当部において『医療チームにおけるノンテクニカルスキル』に関する
DVD 及び冊子を作成しました。これは英国人で民間航空機のパイロットであるマーティン・
ブロミリー氏と NHS が作成した英語のビデオ、および同氏が英国麻酔学会会報誌に投稿した論文を、関係者の許可を得て、日本語に訳したものです。この中には、ブロミリー氏のご家族が経験した医療事故と、そこに見られるノンテクニカルスキル上の問題点が解説されています。また、医療系学生を含めた医療界におけるノンテクニカルスキルの教育・トレーニングの導入が提唱されています。
平成 22 年度には、ノンテクニカルスキルに関する理解を深め、さらに具体的な教育方法を開発するために、平成 22 年度国公私立大学附属病院医療安全セミナー（大阪大学医学部附属病院主催、文部科学省後援）において、「医療安全における教育手法について」というセッショ
ンを設けました。ここでは、4 名の講師により医学生、研修医、医療従事者らに対するユニー
クな教育方法のご講演をいただき、航空界のエキスパートをまじえて、実践的で効果的なノンテクニカルスキルの教育方法についてパネルディスカッションを行いました。
医療現場において安全に業務を遂行するためには、座学による知識の習得、手技の反復練
習、失敗を経験できるシミュレーショントレーニングなどが必要です。同時に、ノンテクニカ
ルスキルやテクニカルスキルを研鑽するためには、実際の業務において「状況に埋め込まれた学習（situated learning）」をすることや、単純に経験回数を重ねるだけでなく「自分やチームのパフォーマンスを振り返りフィードバックを得る機会」が不可欠であることが知られています。
そこで、今年度は、平成 23 年度国公私立大学附属病院医療安全セミナーにおいて、「医療におけるノンテクニカルスキルの実践とトレーニング」について 3 名の講師からご講演いただき、
特に、「ブリーフィング（事前打ち合わせ）」「ディブリーフィング（振り返り）」「SBAR 状況報告」を中心に意見交換を行いました。本冊子はその内容をまとめたものです。安全な医療の実践や医療安全教育のご参考にしていただけますと幸甚に存じます。
大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部
部長・病院教授中島和江

医療におけるノンテクニカルスキルの実践とトレーニング
目
Ⅰ講
座

次

演… ………………………………………………………………………………… 2長中島和江（大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部）

任

和子（京都大学大学院医学研究科 人間健康科学系専攻臨床看護学講座）

セッションの主旨
1 大学病院における手術安全への外科医の取り組み
─「伝承」からのパラダイムシフト─……………………………………………………………………… 4
上田裕一（名古屋大学大学院医学系研究科 病態外科学講座心臓外科学）

2 クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング……………… 28
庄子

由美（東北大学病院）

3 ノンテクニカルスキルの教材開発
─ブリーフィングとディブリーフィング─… ……………………………………………… 48
高橋りょう子（大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部）

Ⅱ パネルディスカッション ………………………………………………… 64
座

長

中島

和江

任

和子

パネリスト

上田

裕一

庄子

由美

高橋りょう子ディスカッションポイント・チェックリストを用いたブリーフィング… …………………………………………………………… 64

・ブリーフィングやディブリーフィングの実践… …………………………………………………… 66
・手術に関するディブリーフィング……………………………………………………………………… 68
・手術のディブリーフィング用チェックリスト… …………………………………………………… 68
・スピークアップとリスニング… ………………………………………………………………………… 70
・おわりに… ……………………………………………………………………………………………………… 72

る「ケースメソッド」、指導医が若手医師らを集めて教育するという形の「寺子屋」、職員研

講 演セッションの主旨

修における「グループワーク」に関するご講演内容と、パネルディスカッションでの議論を掲載しています。
パネルディスカッションの冒頭では、マーティン・ブロミリー氏、イギリスの民間航空機のパイロットの方が作成された「Just a Routine Operation」というビデオを見て、チームパフォーマンスを向上するためにノンテクニカルスキルがいかに重要かということについて、皆で共通の認識を持ちました。続いて、「ブリーフィング（事前打ち合わせ）」と「ディブリーフィング（振り返り）」を取り上げ、臨床現場で実際に行う際のイメージ、目的や内容、日本語訳、教材のプロトタイプ等について、演者や参加者の方々と意見交換を行いました。
今年は、ノンテクニカルスキルに関する臨床現場での実践やトレーニング方法等についてさらに理解を深めたいと思っております。
【任】 それでは私から、本日のパネリスト3名の方のご紹介をいたします。
お一人目は上田裕一先生でございます。上田先生は、1976年に神戸大学の医学部をご卒業になり、天理よろづ相談所病院でレジデントとして勤務を始められました。心臓血管外科のシニアレジデント、医員、そして副部長、心臓血管外科部長まで、23年にわたり勤務さ
医学部胸部外科教授に就任されました。心臓外科学がご専門でございますけれども、2002

演

年から2007年までは名古屋大学医学部附属病院で医療安全管理部長を務められまして、まⅠ 講れておられます。その間、英国国立心臓病院に留学もされ、1999年８月には名古屋大学のた2004年から2007年にかけては、副病院長として医療安全の管理・研修に関わってこら
療安全管理委員会委員長をされておられまして、また日本外科学会や日本循環器学会でも医療安全管理委員会の委員を務めてこられました。これまで16の医療事故調査委員会に関与されました。私もある医療事故調査委員会でご一緒させていただきましたが、大変公平で、そして緻密で、また情熱的に関わられる先生でございます。

セッションの主旨れました。各種学会でも医療安全活動を推進され、2003年からは日本心臓血管外科学会医

お二人目は庄子由美先生です。庄子先生は、現在、東北大学病院の副看護部長でいらっ【中島】 このセッションでは、「ノンテクニカルスキルの実践とトレーニング」をテーマに、しゃいます。昭和59年に東北大学医療技術短大ご卒業の後、東北大病院に就職されまして、3 名の講師によるご発表とパネルディスカッションを行います。キーワードは、ノンテクニ

その間４年ほど医療技術短大の教員をされ、病院に戻られました。平成13年から看護師長

カルスキルの「現場での実践」と「教育・トレーニング」です。座長は、京都大学大学院医に昇任され、ゼネラルリスクマネジャー、そして医療安全推進副室長として医療安全管理に学研究科人間健康科学系専攻臨床看護学講座教授の任和子先生と私、大阪大学医学部附属病

関わってこられました。平成17年からは医療安全推進室総括アドバイザー、そして平成18

院中央クオリティマネジメント部の中島和江とで務めさせていただきます。

年から重症病棟部の看護師長を経て、今年から副看護部長になっておられます。教育という昨年も、医療安全教育のセッションを設け、講演とパネルディスカションを通じて、ノン

2

点で、大変活発な活動をされておられる先生でございます。

テクニカルスキルの教育方法について学習いたしました。そのときの内容は、本日配付した

三人目は高橋りょう子先生です。高橋先生は大阪大学医学部附属病院中央クオリティマネ「医療安全における教育手法の探求」という冊子にまとめております。4名の先生方による、ジメント部の副部長でいらっしゃいます。ご専門は小児集中治療で、医療安全分野では先駆

大学病院の手術室における「シミュレーション教育」、ビジネススクール等で用いられてい的にノンテクニカルスキルについて、ご研究と実践をされておられます。

3

事をします。また、手術だけについて言うと医師のローテーションと、麻酔科医や看護師の講 演 ❶大学病院における手術安全
への外科医の取り組み

ローテーションの三つがうまく同じサイクルで回れば、同じ手術チームを組めますが、実際には全部バラバラですから、還暦のように60年に１回しか、同じチームメンバーに当たらないということが経験されています。
国立大学が法人化されて、病院のホームページにいろいろな就業規則や診療規範が出るよ
うになりましたが、それが一人ひとりの医師に伝わっているのかどうか疑問です。今日は、医療における質と安全の管理について、外科の立場からお話をしたいと思います。
私自身は、症例検討会では、ブリーフィングに持っていくまでの内容を時間をかけて検討

─「伝承」からのパラダイムシフト─

し、術後症例検討会では、ディブリーフィングに当たるものをやってきたという自負はあっ名古屋大学大学院医学系研究科

加えて、合併症や死亡症例を経験した場合、これらを院内にオープンにして検討会を行って病態外科学講座心臓外科学教授

きました。皆さんの病院では、死亡退院された方の全例の検討をしているでしょうか。私が（2012.1〜 公益財団法人天理よろづ相談所病院
院長・医学研究所長）

1985年に留学していた英国の古い病院、ナショナル・ハート・ホスピタル、国立心臓病院

上田 裕一

たのですが、それはあくまでも自負であって、広く認められるところまで至っていません。

といいますが、そこでは月に１回、死亡症例を全例、内科も外科も一緒に全員で検討していました。心臓病院なので内科、外科、麻酔科しかいませんが、こういう文化なのだということを実感した覚えがあります。
私は23年間、市中病院におりました。そこでレジデントを育て、こぢんまりとした８人に驚き、ICUで自分の患者さんのベッドの隣にいる外科の患者さんを診て、「あの人の状態、おかしいな」と思っても、口出ししてはいけないような雰囲気も感じました。医療事故調査

こいい演題名を書いていますが、「これまでの慣わしから脱却しましょう」ということにつにかかわってみると、特に外科系の事故の根本原因には、今回のテーマであるコミュニケー

いてお話いたします。

ション不足がしばしば見られます。つい先月にも、コミュニケーション不足が問題であった大学病院の医療 – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –どれだけ外科医に浸透しているのかということについては、疑問を感じています。

一人前の外科医には、軍隊式や体育会方式の厳しい訓練を受けてなるのだと言われていま
すが、今の医療の現場では、いわゆる日本の工業界でなされているようなクオリティマネジ
メントがなされていません。医療の質は誰がコントロールしているのでしょうか。スポー
ツ、特に今のＪリーグのサッカーを見ても、科学的になってきました。根性主義から科学的になっており、全体練習も行い、トレーナーも含めた訓練を実施しています。
ところが、医療の現場では、特に医師の教育については、医学部にベッド・サイド・
ティーチングが導入されてきましたが、外科医になるための教育という点については、依然として臨床の現場で行っています。加えて、大学病院では頻繁な人事異動があります。医師だけでも、名古屋大学病院の場合ですと年間400人の異動があります。400人も医師が異動する病院なんて、大学病院以外にどこにあるでしょうか。それぞれの医師が自分のルール
を持って大学病院に入ってきます。それぞれがかつて働いていた病院での経験をもとに、仕

4

医療の現場
◦システム上の問題が山積・生産業や工場のような管理がない

・スポーツや音楽のような練習がない

・医療の現場で教育・訓練をしている◦大学病院特有の問題点の解明・システム改善が必要
・頻繁な人事異動

・就業規則や診療規範

・医療の質管理◦例えば、外科教育・修練、症例検討会、M＆M 検討会

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組みと考えられる事例を名大病院で経験しました。病院長や医療安全管理部が策定した方針が、演

皆さん、おはようございます。配付資料には「『伝承』からのパラダイムシフト」とかっⅠ 講

程度のチームを育ててきました。そのため、名古屋大学に赴任した時には大学病院の巨大さ

・手術安全の認識は？

5それから名古屋大学のホームページを見ると、どういう診療責任を課すのかということが詳細に書かれているのですが、きわめて職位勾配の強い書き方がされています。要するに、大学ではここに書かれたような職位があり、外科の中でも細分化されており、消化器の中では肝、胆、膵があって、食道があって下部消化管があって、内視鏡のグループがあってと、
1 ユニットとして全部がまとまっているのかと言われると、やや疑わしいところがあります。

教育訓練コースの到達目的◦1950 ～ 60 年代 に か け て、 シ カゴ大 学 のDr. Bloomを 中 心 としたグ
ループにより、 教育訓練コースの到達目的を策定する際のガイドライン
として、 教 育 目 的 の 分 類 体 系（Blooms Taxonomy of Educational
Objectives）が作成された（後にいくつかの修正が加えられたが、学習活動は以下の3 つの領域に分類される）臨床外科医育成の課題 – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
もう一つは教育という点です。私は市中病院で働き、大学での教員歴のないまま教授にな◦知能領域（Cognitive Domain: Knowledge）◦態度領域（Affective Domain : Attitude）◦技能領域（Psychomotor Domain : Skills）

りましたので、教授になって、はたと考えたことは、「どうやって教育するのだろう」ということです。今までオン・ザ・ジョブ・トレーニングは行ってきたけれど、教育はどのように行うのだろうと思い勉強しました。大学教授になるのに教員免許はいりませんが、小学少し話がそれますが、運動選手がいくら練習してもオリンピックで勝てないとします。サ

校、中学校、あるいは幼稚園の先生になるためには教員免許がいるわけです。それでも、今イコモーターというのは日本語でメンタルと言われますが、手術における危機に対してどのまでの大学における外科学の教育にはさほど問題は生じていないように見えます。なぜなような精神状態でいられるかというようなものです。つまり単に「技術」だけではなくて、ら、知識を詰め込んでいるだけですから。まとまったものをハンドアウトとして渡しておけ「サイコモーター・ドメイン」となっているのがポイントなのです。外科にも当然、知識がば、学生はインターネットで勉強してくれるわけです。

必要ですが、知識の教育は何とかできてきました。先ほど言ったように、本を読めばできた

うことでした。そのため外科医のスキルの教育、あるいは外科医のクオリティをどう担保し風の中で、日本の中では何となくそこの外科の雰囲気がみんなに伝わっていくというようなたらいいのかというところから考えました。2002年に名古屋大学で医療事故が起こってかものです。脱却すべきものか、あるいは継承すべきものかは、皆さんそれぞれが判断すればらは、病院長に指名されて、医療安全の仕事もするようになりました。

いいと思うのですが、このような集団の中に身を置くことによって、徒弟制度で伝わってき教育の話に戻りますと、教育・訓練の必要な領域については、アメリカのシカゴ大学のブます。技能について見ると、やはり日本の伝統芸のような教え方がされてきました。

知識を教える、態度を教育する、それから技能を教育する、これらが教育の目的の三つのドメインとして書かれています。スキルというのは、技術、つまり手先のことだけだと思われるかもしれませんが、英語ではサイコモーターと呼ばれ、精神的なものも含まれています。
それから、態度を教育するというのも入っていますが、これらが日本の外科医の教育で果たしてなされてきたのかどうか疑問があります。

臨床外科医の育成にも３領域が必要である◦知識

cognitive domain◦試験、抄読会、日常臨床でも知識の蓄積、修正は可能◦態度・習慣affective domain◦従 来の日本的手法【「わざ」の習得においては、当の「わざ」の世界に身をおく、潜入させるという要素がきわめて重要】：医師としての規範も同様、徒弟制度◦技能

psychomotor domain

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み

ルーム先生がすでに 50 ～ 60 年前に提案しています。知能領域、態度領域、技能領域です。

たところがあったと思います。このような流れのなかで、技能だけ教育が遅れたと感じてい演わけです。それから、態度や習慣についてですが、これは軍隊式であったり、体育会系の気Ⅰ 講教授になって最初に思ったことは、外科のスキルはどうやって教育しているのだろうとい◦どのように教育してきたのか？
◦手術安全は教育したきたのか？

6

7

生田先生が書いていらっしゃるのですが、日本古来の技の教授は、いきなり完成形を見せ話は戻ってサイコモーターです。技術は脳が命令して、筋肉系が動いて実施するというだけます。能にしろ、大工さんにしろ似ています。棟梁のかんなの削り方や削りかすを見て、削のことです。神経系と筋肉系の間の協応だけです。楽譜を見てピアノを弾くのも、脳が命令り方を勉強しろとか言ったりするような、その一門に入ってその中で完成形を求めていくもして指が動いているわけです。上達していく段階を見ると、最初はぎこちなく模倣し、次はのです。落語では真打や駆け出しなど、いろいろなレベルがありますけど、今申し上げた大少し上手になって巧妙になってくる。次はますます精緻に、精密になってくる。次のアーティ

工さんとか能では、どうでしょうか？ 学習者が自ら目標を毎日作って、今日はここまででキュレーション、辞書では分節化という訳になるのですけれども、滑らかになってきます。

きるようになろう、来年にはこのぐらいのレベルになろうという目的を持って、自主的に学

精密で、かつ滑らかに動くようになってきて、最後はもう全く意識せずに自然のレベルに入っ習するしか方法がなかったというのが、日本の技の習得の方法です。本来、望ましい修練とていく。少なくとも精密にできるところまで練習しないと、手術をしてはだめだろうと思い

しては、最初は明確な目標を与えて、そのレベルに達して、次にこのレベルに来たら、２段ます。スポーツでいえば繰り返し、繰り返し基本練習しているわけです。外科について言う階目になるようなものだと思います。

と、繰り返し練習した跡は、カンファレンスルームなどの椅子に結紮された糸として残ってもう一つは、その世界に身を置くことによって、先輩を見てそこでの態度や訓練のしかたを自分で学び、同じ釜の飯を食って頑張るという特徴があります。
外科の領域は、冒頭にも申し上げたように、軍隊式というところもあったり、体育会系、います。糸縛りの跡はいっぱい残っているけれども、切る練習はどれだけしてきたのでしょうか。また、剥離の練習はどれだけしたのでしょうか。心臓でいうと、心臓にカニュレーショ
ンという操作がありますが、そのような操作はどう練習したのでしょうか。

あるいは伝統芸的に、その外科の中でいろいろなモディファイ（改変）されたものが継承されてきたという一面があるかと思います。

Psychomotor domain by Dave, R.H.（1967）◦日本古来の伝統芸能（道）から「わざ」の習得過程を分析

3. Precision……………… 精密化◦日本古来の「わざ」の教授はいきなり一つの作品の模倣から始められ、しかも段階を追って順に学習を進めていく方式は採られていないのが共◦「わざ」の世界における段階は、・段階そのものに独自の明確な目標を持たせ、それに向けて学習者を教育するという学校教育的な段階とは異なり、
・学習者自らが習得のプロセスで目標を生成的に拡大し豊かにしていき、自らが次々と生成していく目標に応じて設定をしていく段階であるとする◦「わざ」の習得においては、当の「わざ」の世界に身をおく、潜入させるという要素がきわめて重要な要素になっている点を見逃してはならない
・学習が行われる環境と主体との関係を考察している◦外科技術の習得はこの“日本古来の伝統芸能（道）の習得過程”に類似：
徒弟制度・「同じ釜の飯」慣習文化◦外 科領域は概して“体育会系的気風”で、“伝統芸”的に手術手技が伝承されてきた一面がある

8

4. Articulation…………… 分節化
5. Naturalization… …… 自然化

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み

通した特徴である

2. Manipulation… ……… 巧妙化

演

1. Imitation… …………… 模倣Ⅰ 講「わざ」の習得過程（生田1987）9そのような外科修練の状態に登場してきたのが、21世紀から急速に進展した医療技術です。内視鏡外科もロボット手術も出てきたし、カテーテル治療に関してもいろいろなものが手術安全の向上のために – – – – – – – – – – – – – – – – –出てきました。そのため、例えば外科でいうと、20年選手の外科医も、３～４年目の若手

まずは医師としての研修が安全にできるようにする必要があります。本日配付されている医師たちも、同じスタートラインに立つということが起きてしまいました。今までの外科の冊子「医療安全における教育手法の探求」の中にも４つの教育手法が書かれていますが、そ知識量は違いますが、技術的には全く新しいものが導入されたわけですから、それに対するれにすべて網羅されると思います。ただ、手術手技の教育の現状に限って見ると、私たちはトレーニングではみんな同じスタートラインに立つのです。

研修指導方法を教わっていませんし、文字になったものをまだ見たことがありません。学会

一方、社会的には過度な期待があります。手術をすれば全部助かるとか、あるいは不確実の卒後教育のプログラムがあるのですが、手技の訓練についてはどうしたらいいかというこ

で危険な医療に対しても、安全だと思われるような風潮があります。医療のプロセスはますとは説明されておらず、術名だけが羅列されています。この術名を何例経験しましょう、同ます多様化しています。医療技術革新に対する医療者側の体制は、きわめて未熟であると言じ術式は10例までカウントしますが、それ以上は他の術式で合計100例の手術経験を達成

わざるを得ません。加えて、麻酔科医や外科医の不足、あるいは偏在が問題になってきていしてください、とあります。

ます。それでは、このような問題がある中で、どのように手術の安全を徹底すればいいのかということを考えてみましょう。

技術の点は、今言ったようなある段階を踏んでいくことで評価できるかもしれませんが、
もう一つ、手術の安全の意識を植え付けるということを、もっと最初の段階から、何のために手術の練習をしているのか、というところから入れる必要があると思います。シミュレー
タートレーニングを活用しようということですね。新規のデバイスや、新しい手術方法を導21世紀の医療システム

入する前に、どういうふうに練習したらいいのかをはっきりさせる必要があります。

◦急速に進展した医療技術革新◦医療プロセスの多様化・複雑化が進行◦麻酔科医、外科医の不足と偏在◦我が国の手術手技教育の現状◦研修指導の方法（指導要領はあるのか？）◦学会の卒後教育プログラムには手技の訓練はほとんどない◦修練プログラム（専門医制度）の実績表には術式名だけの羅列◦全く整備されていない！

◦シミュレータートレーニングの活用・開発◦鏡視下手術の登場◦心拍動下冠動脈バイパス術◦血管内治療（ステント、ステントグラフト）◦手術安全の意識を植え付ける！ ことから始めよう

10

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み◦医療技術革新に対応する体制が未熟

研修・修練が安全に行える体制

演◦医療への過大な期待の高まりと、効果が不確実で危険を伴う治療や処置の飛躍的な増大

Ⅰ 講◦技術主導・産業主導の技術革新

11これはわが国だけの動きではなくて、そういった技術革新が世界で起きています。2006

昨年のセミナー冊子にもあったと思いますが、インシデントを疑似体験できるシミュレー

年に『ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン』に、テクニカルスキルトレー

ターもあります。危機管理学習用のものや、手技訓練用のものもあります。はじめはマネキニングが 21 世紀になって変わったという論文が掲載されました。実は今日のタイトルはこン型のシミュレーターから、今ではバーチャルリアリティー型のシミュレーターなどがどんこからの引用です。医学教育・修練のあり方については、伝統的経験ベースモデルから、到どん開発されてきて、現在ではいろいろな病院にスキルラボができ、地域に大きなシミュ

達（熟達）度記録モデルへとパラダイムシフトが起きているのです。こちらにシフトしなけ

レーションセンターなども開設されています。名古屋市では、小児新生児用のセンターが名れば、今までのような伝統的な経験ベースモデルではだめですよということです。

古屋市立大学医学部に開設されており、地域の人たちが参加できるトレーニングセンターと欧米のレジデントの修練プログラムは変化してきています。以前より短い期間で段階を踏なっています。ベンチマークを設定してここまでいきましょうよ、そしてレベルを見て次はんでいけば目標へ到達できるということを明らかにしようとしています。医学教育・修練のどうか判断する、段階的に知識、あるいは技術が上がっていって、ここが十分ではないから第一の目的は、現場での実践に入る前に安全な環境で練習することです。また、シミュレー

そこをもう一度トレーニングしようということが必要です。スポーツなんか全部そうですよ

ショントレーニングは、高い信頼度が期待される組織で、すでに取り入れられています。航ね。ここが弱いといえば、そこを強くするということをやってきたわけです。医療でもそれ空業界とか原子力発電もそうですが、シミュレーション、つまり本物と同じ環境を作って、と同じことができるはずです。

そこで常にトレーニングをしてきたわけです。医療については、依然として不十分で、現場と同じような環境でトレーニングをできていないところがあります。
一方で、シミュレーションはシミュレーションにすぎないと批判する人がいます。精緻さが不足しているし、実際の人体とは異なるという理由からです。しかし本当の問題は、指導側のモチベーションの欠如と無理解にあると思われます。なぜこのシミュレーションをさせているのかということを理解していれば、その練習をすることに意味が出てきます。

Simulation trainingの活用◦マネキン型シミュレーター
◦手技訓練用部分模型シミュレーター

◦バーチャル・リアリティ型シミュレーター

シフトが欧米では進みつつある◦外科レジデントの修練プログラムには変化の兆し◦外 科修練の第一の目的は、医療現場に入る前に安全な環境で練習することにある◦シミュレーショントレーニングは、高い信頼度が期待されるすべての組織（航空、原発、製油など）では必須要件とされているが、医療では依然、不十分である

12◦手技訓練用◦インシデント疑似体験型シミュレーター
◦危機管理学習用シナリオ◦手技訓練用シナリオ

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み◦伝統的経験ベースモデルから到達（熟達）度記録プログラムへのパラダイム◦知識学習用演

医学教育・修練 のパラダイムシフト

Ⅰ 講◦手技訓練用模擬患者型シミュレーター

13

スタンフォード大学の麻酔科医であるデビッド・ギャバ先生は、シミュレーターは基本的操作（英語ではナッツ・アンド・ボルト（nuts-and-bolt）、ナットにボルトをくっ付ける

Surgical Safety Checklist – – – – – – – – – – – – –という意味です）の修練には非常によいと書いておられます。しかし、手術安全に最もインさかのぼること５年前に、アメリカ胸部外科医会（Society for Thoracic Surgeons）

パクトがあるのは、チームワークとリーダーシップと危機管理について教育することだとの2006年9月号のニュースに、Special Edition: Patient Safety（患者安全特別号）と言っています。この三つは、これからお話しするNOTSSに全部含まれています。今までのして、特集が組まれました。表紙に載っている写真は、ぱっと見ると手術室の写真に見えまところはテクニカルスキルの教育の話でした。後半はノンテクニカルスキルについて紹介しすが、実は患者はマネキンで、手術前のブリーフィングをやっている様子を現しています。

ます。

手術が終わったあとはディブリーフィングもしています。このような取り組みの導入をすでに５年前に行っているのです。
日本にもテルモ（株）のプラネックスというシミュレーションセンターがあって、その中

Simulator
シミュレータは基本的操作（nuts-and-bolts procedure）の修練にはよい
しかし、手術安全に最もインパクトがあるのは◦チームワーク◦リーダーシップにはICUもありますし、在宅看護のユニットもあります。そこでのマネキンを使ったシミュ
レーションの様子は、全部ビデオに残せます。体外循環の訓練や危機管理の訓練もしています。その時に交わされた言葉などを全部録画して、「あのときの会話はどうだったのか、このとき皆、気づいているのになぜ誰も言わなかったのか」というようにビデオを見ながらディブリーフィングを行っています。
WHO（世界保健機関）は“Safe Surgery Saves Lives”、安全な手術が命を救うとい◦危機管理うキャンペーンを実施しました。活動の主要10項目として、患者誤認と手術部位間違いのについて教育することであろう

防止、麻酔剤による有害事象の防止、致命的気道閉塞と呼吸不全の予防策、大量術中出血に対する準備などが挙げられています。
重要なのは９番で、手術チーム内で効果的に情報交換をすることで安全性が高まります。

演

そのために、一つはチェックリストを使いましょうということです。2009年版の WHO

Ⅰ 講David Goba, MD
Anesthesiology, Stanford Medical Center

Surgical Safety Checklistでは、麻酔導入前、皮膚切開前、手術室退室前にチェックを行うようにとされています。患者の確認、手術部位のマーキングがあるか、パルスオキシメー
が自己紹介して、自分の役割を言うことなどが推奨されています。これが発表された 2008
年から、名古屋大学でもチェックリストを導入しました。

14

大学病院における手術安全への外科医の取り組み

ターを付けて麻酔の導入に入っているか、アレルギーはないかの確認、皮膚切開前には全員

115

ブリーフィング、ハドル、ディブリーフィング – – – – – – –“Safe Surgery Saves Lives”活動の主要10項目
1. 患者誤認と部位間違いの防止手術における安全のリーダーシップは重要ですが、このチェックリストだけで、執刀医がリーダーシップをとることはできません。私はブリーフィングを執刀前に徹底するようにしました。事前に手術術式に関する１枚の絵、模式図を描いて、その手術にかかわる麻酔科

2. 麻酔剤に関する有害事象の防止

医、看護師、臨床工学技士それぞれに対してその絵を渡して、「最初にここの部位をやって、

3. 致命的気道閉塞あるいは呼吸不全の効果的な予防策

次にここをやって、こういう順番でやります。一番難しいのは３番目のところで、この時出

4. 大量術中出血に対する準備

血するかもしれません、ここがうまくいかなかったら次善の策でルートをこっちへ変えま5. 薬剤副作用、アレルギーの回避
6. Surgical site infection（SSI）を最小限にする方策

す」という説明をしています。これによって、チームメンバーの理解や手術への準備、取り組みの姿勢が、随分よくなったと思います。
術前カンファレンス（検討会）にも手術チームの全員が参加できればいいのですが、それ7. ガーゼ、医療器具の遺残防止

ぞれが異なるタイムスケジュールで動いていますから、外科医と麻酔科医と手術室看護師が

8. 手術検体の確実な同定

一緒に集まるということは無理なので、このように、手術直前の２～３分で情報共有を行っ

9. 手術チーム内の効果的な情報交換ています。短い時間でできることなのですが、術前のブリーフィングの手術の安全に対する10. 	病院施設数、外科手術の件数、手術成績に関する国内
		 サーベーイランスの構築効果は大きいと期待して行っています。

実は、私は手術に入った時、手術チーム全員の名前を言うことができません。言えるのはお願いするときに「麻酔の先生」と言ってしまいますが、そのこと自体がおかしいですよね。
スクラブナース（直接介助看護師）やラウンドナース（外回り看護師）についても、本来、投与されているかということも知っておく必要があります。
退室前には、術式名や、手術器具やガーゼのカウントが完了しているかを確認します。病理の標本があれば、標本の確認を一緒に行います。今日使った手術器材に不具合がなかったかどうか、それから今後この患者に予測される回復期の問題は何かということを共有しておきます。今までのやり方では、医師は医師に、看護師さんは看護師さんに申し送りをしていました。チェックリストでは、ディブリーフィングという言葉が使われていますが、これからは手術チームのメンバーとして、手術の出来具合を、退出前に皆で評価することが必要です。「今日の手術時間が長かったね」ということになれば、なぜ長かったのかということを合わせを実行する。

1. ブリーフィング
業務開始時に目的や役割などを確認する。

2. ハドル
業務途中で業務変更が必要かについて確認をしたり、発生した問題の解決に向けて協議する。特に、手術方針の変更には、明確な方針決定と情報共有ができるようにプロセスを決めておく必要がある。すなわち、最終決定がなされた場合でも、変更された術式、麻酔対応、必要手術器具の準備状況など、チーム全員が再確認を行う必要がある。

3. ディブリーフィング
業務終了後に業務のプロセスと結果を改善に向けて評価する。
これらを行う時には、チームメンバーが自由に発言できるように、CRMに準じた医療安全文化が徹底されていなければならない。

外科医と一緒に考えればよいのです。旧来の手術チームという考え方では、どうも外科医が独走しており、余計なことには口を出すな、というような雰囲気があったと思いますが、新16

しい時代の手術チームでは、それを越えて手術の質の向上に向けて改善点を見つけようとい

ブリーフィングとディブリーフィングは、なかなか聞き慣れない言葉です。ブリーフィン

う姿勢です。チェックリストは確かに有効だと思います。今、申し上げたように、患者の確

グは政治の記者会見などでは、短縮して内容をまとめて発表するということですが、手術の認や物品や抗菌剤、部位の確認ができます。同時に、手術チーム全員の名前を知っていると際は「目的」と「役割」について確認するということです。特に、先ほど言ったように、例いうことも大事だと私は思います。

えば、「術中に3番吻合のところで、急遽、4番の方法に変更するかもしれません」という

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み

その人達の名前を知っていないといけません。また、執刀医は、執刀前に抗菌薬がちゃんとチームワークを推進するために、業務を進めていく上で、次の３つの短い打ち

演

心臓外科医と麻酔科の一名の先生くらいで、もう一人の麻酔の先生はわからないので、何かⅠ 講

briefing & debriefing17ようなことを予め説明しておくことで、業務途中での業務変更にもメンバーが対応できるよ
う、確認しておくことも必要だということです。

NOTSS には、状況判断をちゃんとしましょう、方針を決定しましょう、リーダーシッ
プをとりましょう、チームワークとコミュニケーションをとりましょうという、手術では当手術中に発生した問題については、一瞬、手術の手を止めて「これ、やるからね」というたり前のことが含まれています。私は、なぜ外科医だけに求められるのかなあと思っていまことを確認しないといけません。また、手術方針の変更には、明確な方針の決定と情報共有

す。“Non-Technical Skills for Everybody”ですよね。自分の外科医としての経験と医ができるように、プロセスを決めておく必要があります。もちろん、時に予期しないことも療安全管理の経験から申し上げると、やはり外科医へのノンテクニカルスキルの教育は必要起こりますが、手術をすればこういうことがあるかもしれないと予想しているのが執刀医、だと思います。Anesthetists’Non-Technical Skills、ANTSと呼ばれる麻酔科医用のノ手術の指導医レベルであり、すべて計画どおりにいくと思っているのは、まだトレーニング

ンテクニカルスキルもあります。さらに、手術室に入る医療従事者、例えば Surgical中の人間です。そこのオプションをどれだけみんなに理解してもらっているか、ということ

Practitioner（サージカル・プラクティショナー）、医師ではない外科助手などを含めたチーが大切です。手術中に予定が変更された場合には、麻酔科医の対応も必要ですし、看護師にムのIntra-operative Non-Technical Skillsというものもあります。

必要な手術器具を追加してもらわなければならないので、「チーム全員が理解したね、では、ゴー」ということにしなければなりません。
ディブリーフィングは先ほど言いましたが、結果を改善に向けて評価するということで後に庄子さんからSBARのご講演がありますが、ISBARという言葉はNOTSS の中にも出てきます。これはアメリカの原子力潜水艦の中における情報交換に端を発していますが、情報伝達にはまず、アイデンティファイ、つまり「誰が」「どこで」を言えということが言す。「こうしたら、次の時いいだろうね」というところから始めていったらいいと思います。

われています。

どうもディブリーフィングでは、まずかったことを責められているように思われがちです。

権威勾配とスピークアップ – – – – – – – – – – – – – – – –あら探しになりかねないので、そこは気をつけないといけません。「そこは何とか切り抜けて手術終わったのだから、じゃあ、あの時どうしたらよかったのだろう」という未来志向

先ほど過去に16の医療事故調査委員会に入ったと紹介されましたが、実は17 になりまや術中の情報交換がほとんどなされずに、手術や麻酔の手順も標準化されることなく、外科皆さんご存知のように、イギリスではブリストル事件といって、37人だったと思います

もう一つは、執刀医の権威の強いところでは、手術チームの中に「自分は口出しをしてはが、小児新生児の複雑手術後の死亡がブリストル病院の中で起きました。病院中の手術関係いけない」という感情を持っている者や、あるいは、「執刀医の決定に疑義を挟んではいけ

者は皆、このことを知っており、NHS（ナショナルヘルスサービス）へも届けてありましない」という態度が感じられるメンバーがいます。執刀医の態度があまりに権威的なためたが、誰も手術の継続を止めませんでした。麻酔科医からの内部告発でやっと手術が中止さに、「術中の集中している時に、この人に何か言っちゃまずいだろう」という雰囲気になっれたというものです。その「ブリストルに学ぶ（Learning from Bristle）」という活動がています。それは空気を読んでいるのかもしれませんが、これは執刀医の態度に問題がある

発展し、イギリスの王立外科医会（Royal College of Surgeons）という、日本外科学会と私は思います。

医や麻酔科医の個人の裁量で手術や麻酔を始めています。

のような専門医団体と考えていただいたらよいのですが、そこからNon-Technical Skills
for Surgeons（NOTSS）が提案されました。

手術中の事故の根本原因
Non-Technical Skills for Surgeons（NOTSS）◦チームワークとコミュニケーション◦リーダーシップ◦危機管理／状況判断◦意思決定◦手 術・麻酔の手順の標準化なしに外科医・麻酔科医の個人の裁量で 手術・麻酔を進めている◦施設として正式な手順が定められていない◦手 術チームの中に排除されたメンバーがいて「口出しをしてはいけない」という感情を抱いている◦執刀医の決定に疑義を挟んではいけないという態度が感じられる

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み

NOTSS – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –演

した。多くの外科系の、あるいは手術に関する事故を見ていると、今申し上げたような術前Ⅰ 講と、自由に発言できるような文化が必要だと思います。

◦麻酔科医と心臓外科医、コメディカルの隔壁◦体外循環技術認定士が雇用されていないことも

18

19

イギリスでも、ブリストル事件のあった1985年頃の手術室はそういう雰囲気でした。執自分の科の患者さんも、別の診療科の患者さんも、同じ病院に入っている私たちの患者さ

刀医の権威がきわめて強く、みんなが黙々とそれに追従しているだけでした。「うーん、こんです。あのような治療されたら困るなあ、というのであれば、主科の医師だけでなく、関の手術無理だろうな」と思っても、誰も止める人はいなかったのです。各職種内のローテー連している診療科も総力をあげて診断に、治療に当たっていただきたいということです。私

ションも非常に激しく、手術チームは初めて会ったメンバーで、麻酔科医はその手術が初めたちの病院でのベストの治療を、私たちの患者さんに提供することが目的であるという意識ての麻酔で、ナースも数か月前に心臓の手術についただけのような状況であったことなどがを持たなければなりません。「あそこの診療科はしょうがないね」というのは恥ずかしい話

わかっています。

です。そのためには、それぞれの専門外科医の育成と熟成が必要だろうし、常にその施設の皆さんご存知の航空業界のクルー・リソース・マネージメント（CRM）では、各人がコ

手術成績を見ておく必要があると思います。

メントをすることが推奨されます。権威序列にかかわらず発言することが求められ、発言し先ほど話をしたように、「今日の手術長かったね」というのは、麻酔科医も感じますし、た人は賞賛されるのです。航空機がトラブルの中で運航すると、墜落の危険があります。副手術室のナースも感じますし、ICUの先生も感じます。あるいは、輸血部から見れば、今日機長が機長に対して進言できなければ、副機長自身も飛行機とともに落ちるからです。一

の輸血が多かったのはどうしてだろう、臨床検査技師さんが見たら、今日のデータおかしい方、手術では、患者さんに有害事象が発生するかもしれないけれど、黙っていた方が無難

ね、手術翌日のデータはおかしいねと、みんながそれに気付いているわけです。今は電子カで、何かあったらそれは執刀医の先生の責任だから、というような思いもあるのかもしれま

ルテになって、みんながデータを見ることができます。医事課でもなぜこの患者さんにこんせん。

なにお金かかったの、なぜこの人にこれだけの薬剤が必要になったのなどの、情報が得られこれはある医療事故調査報告書に、私が書いた文章です。「医療においては、ある程度明るようになり、透明性が高まってきました。ですから、このようなデータに基づいてみんな

確な上下関係、例えば上級医は、治療に全責任を負うという意識は必要である。その場合でで話をするところから始めていけばいいのです。ある特定の外科医を攻撃しようということも、意思決定に関しては、職位や年齢差に惑わされず、手術やカンファレンスでは、忌憚のではなく、私たちの患者さんに良い治療をしましょうよ、というようになってほしいと思いない意見交換を交わすことのできるチームの形成が望まれる。チーム内の職位意識の固い場

ます。
Ⅰ 講

合には、診療関連科を含めた合同カンファレンスの導入による改善も期待される。手術中においては時間的制約もあり、患者の生命危機にもつながることもまれではないことから、クと、スピークアップが推奨されている。最も重視すべきは、手術の安全性であり、職位を意識するあまり、黙って従うという保身的態度は排さなければならない」ておこうという態度、実は外科医だけではなくて、手術室にいる看護師の方々も感じたこと

チームの一員であることを意識せよ！
◦私たち心臓外科のミッション◦私 たちの大事な患者さんに心臓・大動脈手術を行い元気に社会復帰してがあるはずです。この手術の雰囲気おかしいな、この手術いつもと違うなということをどういただく

やってスピークアップしていくのかが課題です。日本人的遠慮もあり、さらには手術室内と・関連診療科の総力で診療にあたる

いう環境で突然発生する危機的な状況において、その場でどうやってコミュニケーションを・手 術適応や術式の選択は科内のコンセンサスを得る（心臓外科医の個とるのかというところが、大変、難しいのだろうと思います。
昨年、中島先生に日本胸部外科学会の医療安全講習で講演していただいた時に紹介された「手術室や周術期における外科医の問題行動」では、手術室で働いている看護師や麻酔科医に、「外科医が手術室の中で怒鳴る、ばかにした態度をとるなどを見たことありますか」と聞いたら、８割くらいの人が外科医が怒鳴っているのを見たことあると答えています。そういうのを許してきた……なお、これはアメリカのデータですからね。
こういうたぐいのものを見ると、やっぱり外科医は、「自分たちは特別なんだ、俺たちの暴走を許せよ、俺たちは F1 レーサーなんだ、公道を走っているんじゃないんだ、俺たちは人の集まりではない）・すなわち，私たちのベストの医療を提供することが大前提である◦心臓外科医の育成と熟成◦心臓外科治療の基本的考え方と診療体制を共有する◦術式の改良と手技の修練を継続的に展開する◦自施設の手術成績（近接および遠隔）を常に意識して、臨床研究
を推進する

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み

黙っておいたほうが自分のためになる、この手術はうまくいかないかもしれないが、黙っ名大病院心臓外科の診療規範

演

ルー・リソース・マネージメントはさらに重要である。誰でも気づいたことを言葉にするこ（ガイドラインはもちろんのこと、自らのエビデンスに基づく外科治療を行う）

サーキットを走ってるんだ」というふうな認識を持っているのだと感じます。

20

21

手術のチームに関しては、ヒューマンファクターについていろいろなことが書かれていま有名なジェームズ・リーズン先生が、心臓外科の手術を観察されて、そこから導きだされす。スタッフが充足しているか、装置が十分か、手術のスケジュールが過密でないかとか、た外科チームの評価項目を挙げています。英語ではチームとグループとは違うものとして捉あるいは設備のことです。それから人的要因では、技術力、睡眠がとれているか、術前にえられています。臨機応変にリーダーシップが発揮され、情報がシェアされるのがチームでチーム内でブリーフィングはされているか、メンバーは信頼されているか、予期しない事故

す。グループではメンバーの役割が固定されています。これは私が訳したので、若干間違っ対応能力がそのチームにどれだけあるのか、手術室内のコミュニケーションは、と。この人ているところはあるかもしれませんが、どうも大学病院の外科というのはグループにとど的要因を大きく掲げています。

まっており、チームにまで成長していないというのが私の認識です。

Surgical Team Assessment Records（STAR）
Category of factors

病院組織的要因◦装置の充足／整備

目的は合意の上で意思決定

しばしば目的は決定されないまま◦ICUのベッドスペース◦手術のスケジュール

不同意は分析し解決する

不同意は未解決のまま◦手術室の物理的環境◦手術室の“雰囲気”

チーム全員が受け入れている

目的はしばしば同意されていない

頻回に検討している

排除されているルールはすべてのメンバーが理解し各メンバーはグループ内の◦チームとしての予期しない事故対応能力ている

各自の役割に固執している◦手術室内のコミュニケーション

臨機応変にリーダーシップはシェア◦チーム内の調和／衝突

される◦他のチームメンバーの信頼◦精神的な快諾／即応体制◦事故に対するペースの維持◦睡眠／休息◦技術的能力◦安寧／不十分

HUMAN FACTORS AND CARDIAC SURGERY: A MULTICENTER STUDY
J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:661- 672

リーダーシップは固定されている

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み

どうすれば機能するかの議論は

演

どうすれば機能するか、

Ⅰ 講

個人的感情は隠されている◦術前のチームブリーフィング

22

目的は良く理解され、すべてのメンバーがアイデアに貢献◦装置のデザインと信頼度◦モニタリング装置とディスプレイ

個人的要因

グループ

◦スタッフの充足度◦集中が妨げられない／注意散漫と中断

チームの要因チーム

STAR factors◦人員の当番制交代

設備的要因

チームとグループの差異

23

手術チームでのコミュニケーション – – – – – – – – – – –る「はい」なのか、反対の「はい」なのか分かりません。
もう一つは、オーダーに対して「はい」ではだめです。「クランプしなさい」と言うと、もう一つ、ステアライルコックピット・コンセプトについてです。このステアライルとい「イエス」ではなくて、「クランプします」と答えるべきなのです。英語では「クランピング」

うのは「滅菌」という意味です。機長が、ある段階からここからステアライルコックピット

つまり「クランプを今からやります」と現在進行形で答えるというのを見て、「ああ、なるだというと、僕は見たことないのですが、それ以後は業務的な言葉しか交わされないようにほどな」と思いました。ファーストフード店では必ず、「ご注文を確認します」と言います

なるそうです。

ね。「はい、承りました」とは決して言いません。人は理解したことしか言葉にできないの

そのコンセプトを体外循環中に応用しようという研究がアメリカで行われています（Wadhera RK, et al. Is the“sterile cockpit”concept applicable to cardiovascular surgery criticalです。理解できていないことはおうむ返しはできるかもしれませんが、別の表現で言葉にできないのです。

intervals or critical events? The impact of protocol-driven communication during cardiopulmonary

最後に、テクニカルスキルとノンテクニカルスキルは、ともに手術安全の両輪です。テク

bypass. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0022522309014159. 2012 年 1 月 25日

ニカルスキルだけ、あるいはノンテクニカルスキルだけがうまくいけば、安全が確保される時点）。体外循環中は外科医が最も精神的ストレスが高く、体外循環の技術担当である麻酔科

わけではないことを私達は理解しておく必要があります。

の認定看護師さんは、体外循環中は人工呼吸の管理をしなくてよいので少し楽をしている。
その体外循環中に交わされた言葉を全部記録して、あとで評価してみると、「返答がない」
とか、「一回言っても聞いてもらえないから、もう一回同じことを言っている」「言葉以外に問題行動を起こしている」「曖昧な、あるいは構文的に成り立ってない言葉でしゃべっている」「的を射てないこと言っている」というようなことが見られているのがわかります。

コミュニケーション◦チームプレイの基本◦発声と応答◦破綻のタイプ◦コールバックなし◦言葉以外の問題行動◦曖昧な、あるいは、構文的に成り立っていないコミュニケーション◦的を射ていない▼▼

自己確認もできる◦「はい」ではなく、復唱すること・ファーストフード店では『ご注文を確認します』と必ず言っている◦理解したことを発声する◦理解できていないことは言葉にできない

コミュニケーションの問題◦指 示の際に「OK」（オーケー）や「Roger」（ラジャー）といった口語表現

これは手術室に限らず医療全部にかかわることで、日本はどうも、「以心伝心」、「俺の思うことを理解しろよ」とか、「いつもやってるからわかってるだろう」というところがありますが、声に出しましょうということです。声に出せば、術者が助手に言ってることが技師さんにも聞こえますし、麻酔科医も聞くことができます。３人いれば３人に聞こえます。ダブルチェックではなくて、トリプルになります。それから、私は「はい」と言ってはだめだということを、常に言っています。「皆さん、わかりましたか」とたずねると、わかってい単独、あるいは「イエス」「ノー」単独で承認を行ってはならない◦「Affirm（肯定）」「Negative（違う）」といった決められた用語を使用し、指示の核心部分を復唱（read back）させることで、相互に理解したことを示さなければならない

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み◦複数回のコミュニケーションのやりとり“ダブル、トリプル、クアドラプル…チェック”演

コミュニケーションの破綻の定義

Ⅰ 講・“阿吽の呼吸”“以心伝心”も大事だが声を出せば、複数の人に聞こえる

なくてもみんな「はい」と言えます。「はい」と言ったら早く終わります。「この手術はこうでしょう」と言って、「はい」と言えば、100％納得した「はい」なのか、半分納得してい24

25

Q & A【任】上田先生、大変臨場感のあるお話をありがとうございました。前半はいわゆるテクニカル
スキルについてでしたが、そこにも従来のやり方を変えていくパラダイムシフトが必要であるということ。それから後半はノンテクニカルスキルということで、私たちが、日常、手術室で目にする伝統的な光景。しかし、そこに新しいやり方を入れながら、安全にやっていくというその実
践例、そしてエビデンス等をお示しいただきました。一つか二つご質問をお受けします。

Q【前川】岡山大学病院で専任リスクマネジャーをしております。私どもの病院のタイムアウトの状況を調べてみたんですけども、同じ病院の中とはいえ、それぞれの外科系の医師は、他の診療科の医師がどのようにタイムアウトしてるのかを全くご存じないんですね。それで、岡山大学病院ミスタータイムアウトを探してビデオ撮りをしました。先生の医療安全の御活動の中で、院内の横の広がりについてのヒQ【浦松】東京医科大学の浦松と申します。3月まで消化器外科医をやっておりまして、4 月から医療安全管理に従事しております。外科領域のトレーニング

について、とても興味を持って聞かせていただきました。生体でのトレーニングは不可欠だと思いますが、トレーニング中の医師の行為で重大な有害事象が起きたときには、「けしからん」という論調になります。何かそのようなトレーニングを正当化するための条件のようなものについてサジェスチョンがありますでしょうか。

【上田】 誰でも初めての手術を経い、あるいはマーキングが付いてなかった

独立しているというのが印象で、伝ら手術室に入れないというようなことで播はなかなか難しいんですよね。外科系のす。マーキングが付いていないために手術

学会でも「うちは大丈夫だ、こんなの（タが遅れるのは、納得いかんと言われたこと

イムアウト）いらない」と言われることがもあるのですが、ルールは守らなければなあります。症例検討会で十分検討しているりません。正中切開の場合でも、この患者おっしゃるとおり外科医の力量を測るのし、みんな分かっている。患者を間違うこさんが違う手術室に入る可能性があるのであります。一般の外科医をトレーニングすはなかなか難しい。どれだけ準備しているとはないし、術式を間違うこともないし、すよ。左右にある臓器でなくても間違うかる例で申し上げると、やはりシミュレー

かということにかかると思います。名古屋

臨床的な問題点も言ってあると。「タイムも し れ な い の で す。 麻 酔 科、 手 術 部、ションを行うなり、あるいはその手術にど大学のロボット手術の際の報告書が、ついアウトを導入しましょうよ」と言っても、

ICU、看護部、そういったところの中央部

れだけ助手としてついていたか、指導教員

１か月前ぐらいに出たと思うのですが、そ私は納得できないと言うような固い人もお門がリーダーシップをとっていくことだろがその医師をどれだけトレーニングしたかこにも同じような問題に対する見解が書かられる。そこはやはり、全身管理をしていうと思います。リーダーシップというか、という点や、麻酔科医も手術室の看護師もれていますので、ご一読いただければと思る麻酔科にリーダーシップをとってもら率先してやりましょうということです。そ納得できるレベルなのかという点が大事だ

います。

う。タイムアウトをしないと執刀を許さなれしかないと思いますね。

1

大学病院における手術安全への外科医の取り組み験します。私にも初めて行う手術が

演

26と思うんですね。

A【上田】 今日の診療科はそれぞれ

Ⅰ 講

A

ントやご苦労をお聞かせいただければと思います。

27

確実なコミュニケーションの必須要素 – – – – – – – – – –講 演 ❷医療は複数の医療従事者の協働ですので、この複数の医療従事者がチームとして機能する

クリティカル領域におけるSBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング
東北大学病院

ことが重要です。そのためには、医療従事者間のコミュニケーションが欠かせません。ICU
は重症患者を扱うエリアであるため、患者の状態報告を正確に行うことが一層重要です。

背景◦医療は複数の医療従事者の協働◦チームとして機能することが重要

副看護部長◦コミュニケーションが不可欠

庄子 由美◦クリティカルケア領域では、患者の状態報告を正確に行う事が医療安全上
重要OSHI
Illustration HIR
KATONO
マモル君
ミルちゃん、病院看護
は、東北大学ターにつ部のキャラクです。
き、転載禁止ことです。つまり、一連の情報を、相手が理解しやすいように、簡潔明瞭に、かつ適切なタイミングで伝えることが重要です。

演

皆様、こんにちは。東北大学病院の庄子と申します。よろしくお願いいたします。

Ⅰ 講

確実なコミュニケーションの必須要素は、「全体的」「簡潔」「明瞭」「タイムリー」である

私は、東北大学病院で初代のゼネラルリスクマネージャー（GRM）として4年間、医療安全管理体制の構築にかかわり、さらに一般病棟で2年間、医療安全推進室の総括アドバイ
れて 6 年がたち、4 月から副看護部長に異動になりましたが、本日は、ICUで行ったSBAR

2

確実なコミュニケーションの必須要素のトレーニングを中心に、安全管理の中央と現場での経験を含めながらお話ししていきたい◦全体的と思います。

◦簡潔◦明瞭◦タイムリー28

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング

ザーを務めた後、本年 3 月まで ICUの看護師長をしておりました。医療安全管理業務から離29

SBAR – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –SBAR とは、「状況」
「背景」
「判断」
「提案と依頼」の四つを意識して伝えるコミュニケー
シ ョ ン の ス キ ル で す。 シ チ ュ エ ー シ ョ ン（Situation/状 況 ）、 バ ッ ク グ ラ ウ ン ド

SBARに着目した理由（１）（Background/ 背景）、アセスメント（Assessment/判断）、リコメンデーション・アン

知識不足

ド・リクエスト（Recommendation and Request/提案と依頼）の頭文字を取ったもの

システムの不備です。Rは、当初はリコメンデーションだけでしたが、最近はリコメンデーション・アンド・

確認不足

正確さを欠いた技術

医療事故

コミュニケーション不足
情報伝達の不備

リクエストというふうに「依頼」が付け加えられているようです。
システム的な対策が進むほど、残るのは、人と人との情報伝達、
コミュニケーションの問題

SBARとは◦SBARは、コミュニケーション能力を高めるためのトレーニングツールの一つである。

◦Situation 状況◦Background

背景◦Assessment

判断◦Recommendation and Request◦定式化されたコミュニケーション技術により、重要な情報を伝えることができる。

提案と依頼◦「状況・背景・判断・提案と依頼」の四つを意識して伝えるコミュニケーショ

しかし、その報告の方法によっては相手にうまく伝わらず、患者さんが不利益を被ることもあり得ます。わかりやすく相手に伝えることは、現場で患者の安全を守る看護師に不可欠な

この SBAR は、米国海軍の潜水艦におけるコミュニケーションツールを、米国の医療機（Department of Defense）が、医療の質、安全、効率を改善するためのエビデンスに基づくチームワークのトレーニングシステムである“TeamSTEPPS®”（Team Strategies
and Tools to Enhance Perfomance and Patient Safety）を開発しましたが、その中にも取り上げられています。
私自身は、医療安全の仕事を通じてSBARを知り、安全業務を離れてからも興味を持ち続けて、知識を得て実践につなげてきました。
皆様の病院でも同じだと思いますが、GRMをしていたときには、毎日、数多くのインシ
デントレポートを読み、その要因について様々な対策を立てていました。しかし、システム的な対策が進めば進むほど、残るのは情報伝達、コミュニケーションの問題です。医療の実
践には必ず人が介在しており、人から人への情報伝達が欠かせませんので、この点をトレーニングすることが重要だと考えるようになりました。また、「定式化されたコミュニケー
ション技術によって、重要な情報を伝えることができる」ことを知り、コミュニケーション
能力を高めるためのトレーニングツールとしてSBARに着目しました。

30

2

SBARに着目した理由（2）◦看護師は、受け持ち患者の状態変化をリーダーや医師へ報告することが頻繁にある。
◦報告の方法によっては相手にうまく伝わらず、患者が不利益を被ることもあり得る。
◦「わかりやすく相手に伝えること」は医療安全上重要。患者の安全を守る看護師に不可欠なスキルである。

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング

関 で あ る Kaiser Permanente® が 医 療 用 に 改 変 し た も の で す。2005年 に 米 国 国 防 省

演

スキルだと考えます。

Ⅰ 講

ンスキル

看護師は、日常的に受け持ち患者の状態変化をリーダー看護師や医師に報告しています。

31

ICU におけるトレーニングの実際 – – – – – – – – – – – –
実際に、ICU でどのようにトレーニングを進めたかについてお話しします。まず、SBARを用いた患者の状態報告トレーニングの企画書を作成しました。私は師長という立場にあり、簡単にリーダーシップをとることもできましたが、スタッフを巻き込みたいと思いましたので、企画書を病棟会で提案するという形をとり、プロジェクトチームで一緒にやってくれるメンバーを募集しました。ICUは10床で、看護師が32名が勤務していましたが、その中の 5 名でプロジェクトチームを結成しました。

ICUにおけるトレーニングの実際（2）◦SBARに関する資料を作成し、スタッフ全員に対する勉
強会を実施◦リーダークラスの看護師に対し、ICU 経験の浅い看護師から行われた患者の状態報告でわかりにくかった事例について調査

次に、プロジェクトチームのメンバーに対して、資料を準備しSBARについて説明しま◦調査結果から、「トレーニング場面」を作成

Illustration HIROSHI KATONOした。

演習事例（「トレーニング場面」）は、ほとんどスタッフに作成してもらいました。これをICUにおけるトレーニングの実際（１）用いて、「設定された場面で、ICU経験の浅いスタッフが、リーダー看護師に対して SBARを用いて患者の状態を報告する」形のトレーニングを行いました。トレーニングの実施後に◦SBARを用いた患者の状態報告のトレーニングの企画書

は、SBARの理解度、情報を伝えることができたか、患者の状態が理解できたか、業務にを作成し、病棟会で提案

役立つかについて、それぞれ5段階で評価してもらいました。

◦SBARプロジェクトチーム（看護師5 名）を結成
説明Ⅰ 講◦プロジェクトチームのメンバーに対し、SBARについて
Illustration HIROSHI KATONO

チームのメンバーが、自分でも、SBARについて他のスタッフにある程度伝えられるよ
うになったあたりで、資料を作成し、スタッフ全員を対象とする勉強会を行いました。
当院の ICU は人事異動が激しく、毎年3分の1ぐらいのスタッフが入れ替わります。そのため、他の病棟で経験を積んでいても、ICUに来るとドキドキして状態報告がうまくできず、
リーダークラスの看護師が報告を聞いてもよくわからないという状況があるようでした。そこで、リーダークラスの看護師に対して、ICU経験の浅い看護師からの患者の状態に関する報告のうち、わかりにくかった事例について調査を行い、その調査結果からどのような事例のどのような場面でトレーニングを行うかを具体的に決め、演習事例（「トレーニング場面」）を作成しました。

32◦「トレーニング場面」におけるSBARを用いた患者の状態報告◦トレーニング実施後の評価（5 段階評価）
・SBARの理解度
・情報を伝えることができたか
・患者の状態が理解できたか
・業務に役立つか
Illustration HIROSHI KATONO

2

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング◦ICU 経験の浅いスタッフがリーダー看護師に報告するという設定

演

ICUにおけるトレーニングの実際（3）33実際に使用した事例

トレーニング当日◦Ａさん◦プロジェクトチームのメンバーの看護師が進行
１．スタッフにSBARの資料・用紙の配付
２．はじまりの挨拶S

解離性大動脈瘤

弓部置換術後糖尿病あり＜状況＞術後、本日より経管栄養開始。食前の血糖146mg/㎗。血糖値のス
BA

ケールに従い持続ヒューマリン ® Ｒを0.5㎖ /hから0.8㎖ /hに増量。

R

その後、経管栄養注入。2 時間後に血糖値を再検したところ、血糖

３．師長からSBARの説明

162mg/㎗へ上昇していた。

４．演習事例の配付（リーダー役は退席）
５．演習事例の説明
６．SBARの用紙に各自記入
７．SBARの発表（リーダー役に実際に報告する形式で）
８．解答例の配付

実際に使用した事例です。Aさん、解離性大動脈瘤、弓部置換術後で、糖尿病の既往があ

９．質問タイムります。当院のICUでは、心臓血管外科が厳密な血糖値コントロールを行いますので、看護師が、血糖値のスケールに基づきインスリンの持続点滴の流量を変更してコントロールしています。この事例は、術後で、本日から経管栄養が開始されています。食前の血糖は146mg/㎗でした。血糖値のスケールに従ってヒューマリン ® Ｒの持続点滴の流量を0.5㎖ /hか ら0.8 ㎖ /hに 増 量 し、 経 管 栄 養 を 注 入 し て、 さ ら に2時 間 後 に 再 検 し た ら 血 糖 が書き込む欄のある用紙）を配り、はじまりの挨拶をします。師長からSBARの説明を行っ

162mg/㎗に上昇していたという状況です。実際には下のようなわかりにくい報告がありまた後、準備した演習事例を配ります。事例を配る前に、当日トレーニングを受けるスタッフした。

演の中で、報告を受けるリーダー役に席を外してもらい、事例の内容は知らせないようにしま

Ⅰ 講

当日の進行表です。スタッフにSBARの資料と用紙（S、B、A、Rのそれぞれについてす。実際のトレーニングでは、リーダー役は事例の内容を知らずに報告を受けることになりいます。そして、各自に、SBARを用いて報告したらどのようになるかをSBARの用紙に書いてもらいました。
この後、リーダー役がまた部屋に戻ってきますので、各自のSBARを発表してもらいます。経験の浅い看護師が、自分が書いたSBARに沿ってリーダー役に報告し、それを全員

実際にあった報告◦「あのー、血糖なのですが、今とった血ガスで162で、スケールだと141 ～
170で 0.8㎖ /h へ upしていたのですが…2 時間しか経っていなくて…経管栄養の後なんですが…」で聞きます。違う形で SBAR を書いた人がいれば、その人にも報告してもらい、合計2、3
人が報告をします。報告の後、プロジェクトチームが予め作った解答例を配付し、質問を受け付けます。

34

次は、この事例についてプロジェクトチームが予め作った解答例です。

トレーニングの所要時間は、全部で30分から40分くらいです。1回目は1時間弱かかり

解答例を配った後に、自分の解答とどこが違ったのか、どのように言うとわかりやすいか

ましたが、スタッフ全員を対象に6回繰り返し、最後の方には30分ぐらいになっていましなどについて、その場で意見を出してもらい、こうした方がいいかな、というような話をした。

て進めていきました。

2

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング

ます。リーダー役が退席したところで、プロジェクトメンバーが演習事例を配り、説明を行

35

ICU経験3年未満と4年以上で分けて、情報伝達と患者の状況の理解について見てみました。回答があったのが、3年未満が16名、4年目以上が10名です。情報伝達については、

解答例

ICU経験3年未満のスタッフは、できたという人が25％で、70％がどちらともいえないと

Ｓ

Ｂ

Ａ

Ｒ

弓部置換術

元々、糖尿病がある方で血糖値が上昇し自分の判断回答しています。報告を聞いていた4年目以上のスタッフは、90％近くがSBAR を使って報告された方が患者の状況を理解できたと答えています。各回のサンプル数もトレーニング

後のＡさんです すが、 本日から経 管 栄 養 ており、 スケー が 正し い か どの実施回数も多くはないのですが、SBARを用いると、報告している本人は少し自信がな

が、 血 糖 値 が が開始となっています。経 ルで はヒューマ うか 不 安 な のくても、報告を受ける側は以前よりも理解しやすくなったと回答しているという状況が見え

上 昇 して い ま 管前の血糖値が146で0.8 リンⓇ Rを増量す で、アドバイス㎖ /h へ upしました。その るように なって を お 願 いします。

てきました。

後経管を始めたのですが、 いますが、 経 管 す。
スケールに従って2 時間後 栄養 後というこ再検したところ162と上昇 ともあり、 今 ま

ICU 経験3年未満と4年目以上しています。今までは、血 で血糖値の大き
糖値に大きな変動もなく、 な変動もなかっ
ほとんどヒューマリン Ⓡ R た ので、 このま

25％が
伝達できた

の流量は変えていなかった ま様 子を見ようと思います。

ようです。

70％が
どちらとも
いえない

情報伝達
5

3年未満
16名

た、“1”がほとんど理解できなかったとしました。SBARについては、90％以上が理解で

4年以上
10名

2

90％が患者の状況が
理解できた
0％

20％

40％

1
60％

80％

100％

演

きたと回答していました。患者の状況を理解できたか、という問いにも、70％近くが理解

3

患者状況

Ⅰ 講

トレーニング終了後に行ったアンケートの結果です。5段階評価で、“5”がよく理解でき4

できたと回答しています。ただ、実際に情報を伝えることができたかについては、伝えることができたという人は比較的少なく、どちらでもないという人が多かったです。また、業務

2

昨年は、SBARの導入を部署の目標管理に取り入れていましたので、各スタッフに面接
でトレーニング後の状況を確認しています。ICU経験3年未満の看護師は、トレーニングを受けたことによって、患者の状態報告をするときに、整理して考えられるようになったと述べる者が多かったです。経験のある看護師は、自分が行う患者の状態報告については特に変アンケート結果化がないと述べていましたが、経験の浅い看護師への指導に活かすことができた、あるいは、経験の浅い看護師からの報告がわかりやすくなったという意見がありましたので、ト90％以上が理解できた

レーニングの効果はあったように思います。

SBARの理解情報伝達
570％近くが患者の状況が
理解できた

患者状況

4
3
2

業務に役立つか

1
0％

36

20％

90％近くが業務に役立つ
40％

60％

80％

100％

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニングの役に立つと思いますかという問いには、90％近くが役立つと回答していました。

37

新人研修 – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –トレーニングの効果
H23年度新人研修（2011.5.17）◦ICU 経験 3 年未満の看護師「トレーニングにより、患者の状態報告をする時に整理して考えられるよう◦ＡＯＢＡナース・プログラム初級コースになった」◦経験のある看護師

フィジカルアセスメントⅠ「自分が行う患者の状態報告に特に変化はない」が、〜情報収集と情報伝達「経験の浅い看護師への指導に活かせる」＜目標＞◦患者の状態をアセスメントするための情報収集方法を理解する。
◦収 集した情報を効果的に伝達する方法を理解する。

Illustration HIROSHI KATONOSBARを導入

現在は、医師への報告の際にも、学んだスキルを活用できるように、ナースステーションの電話の脇に SBAR のカードとメモ用紙を置いています。
当初から、看護師間でトレーニングがうまくいけば、次は医師を巻き込んで行おうと考え

本年4月に行った当院の新人研修にもSBARを取り入れましたので、概略をご紹介しまるスタッフが、SBARトレーニングについてのプロジェクトチームを継続してくれています

す。当院では、AOBAナース・プログラムという名前で新人教育を行っています。初級コー

ので、今後、医師も巻き込んだ形でのトレーニングに進めていってもらえたらと思っていまスのフィジカルアセスメントⅠの中に「情報収集と情報伝達」という項があり、情報伝達のす。

研修で、収集した情報を効果的に伝達する方法を理解することを目的に、SBAR を取り上演げました。研修のタイトルは「医療安全とSBAR」とし、情報伝達の重要性や SBAR に加Ⅰ 講ていました。3月に震災があり、私も4月に異動になってしまいましたが、今年度も残ってい

えて、2回チャレンジルールについても説明しました。

◦医 師への報告時にも活用できるように、ナースス
テーションの電話の脇にＳＢＡR カードとメモ用紙を設置している。
◦医 師からの評価について検討したが、実施できなかった。

あの～○○さんのことなんですが◦看護師として働き出して、1か月半が経ちました。
◦毎日、こんな風に誰かに報告していませんか。
Illustration HIROSHI KATONO

Illustration HIROSHI KATONO

研修では、新人ナースひな子ちゃんと先輩ナースでき子ちゃんのSBARとして、事例を簡単に示します。患者さんは、胃癌のため開腹胃全摘術を施行して第2病日です。本日 ICU
から一般病棟に帰室したばかりです。検温のために訪室したら、ドレーンから1時間に400㎖も出血していることに気づいたという状況です。さて、新人ナースひな子ちゃんは、どう報告するか。

38

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング

2

トレーニング後の取り組み

39

新人ナースひな子ちゃんと先輩ナースでき子ちゃんのSBAR

先輩ナースでき子ちゃんのSBAR
SBARの前に報告者と患者を同定するI（Identification）を行うISBAR◦＜事例＞
胃癌のため開腹胃全摘術施行後、第２病日。本日ICUより帰室。
訪室時、ドレーンから400㎖ / 時の出血に気づく。

最初は、「大変なんです！ドレーンから血がいっぱい出ていました。何だか意識朦朧としていて、どうしたんでしょう！」としかいえなかった。とても慌ててしまっています。ですが、先輩ナースでき子ちゃんは、「大丈夫、新人ナースひな子ちゃんは、まずＳとBがいえ

I

Ｓ

Ｂ

Ａ

Ｒ

外 科 病

ドレーン

Aさん は 本日

それ以外の

至急病棟ま

棟看護師

からの出血

ICUより帰室しま

状態変化につ

で来て下さ

の○○で

が1時間で

した。

ながるきっかい。

す。1号 室

400 ㎖ での胃全摘す。

ドレーンからのけは なく、創現在末梢ラ

出 血 が1時 間 で部の出血もあイン が1本 の術後のAさ400㎖となり、現りません。

みです。 ライんの報告を

在血圧72/42mm

腹腔内の出ン を 確 保 し、します。

Hg、脈拍120回/

血による出血輸液投与を行分、顔面蒼白で意性ショックといますか？

識レベルも低下し考えられます。

ればいいのよ。先輩ナースでき子ちゃんのSBARをまねしましょう」と促します。

ＢＡ
したらい いでです。

く、いっぱい。

Ｒ

2010．6 月レベルⅠ取得者研修

クリティカルケアチームの資料一部改変……

演

さ ん が、 た、 ド レ ーン か ら の 出 血 がいっぱい出てました。すご酸素をマスクいます。

…先輩、どうた、大 変なんか？
で投与開始して今、 病 室 に 行 った ら、

1号 室 のA

おきましょう浅く速めでSPO2

しょう…

さらに、新人研修では、2回チャレンジルールについても触れています。2回チャレンジ
ルールは、航空の世界で開発されたコミュニケーションのスキルです。経験を積んだ機長でている感じで、ど、どうしあっても、過剰な負荷がかかりタスクの集中する状況では、一時的に判断が曇ってしまうこ

たんでしょう。

とが起こりえます。このようなときに、機長の判断が安全でないと気付いたチームメンバー
は、機長に対して状況を確認する声かけ（チャレンジ）を行います。機長が2回のチャレン
先輩ナース
でき子ちゃんジに正しく反応できない場合には、このメンバーが機長の責務を肩代わりすることにより危機を回避します。
医療現場においても、チームメンバーが患者の安全にかかわる重要なことに気づき、それをリーダーや他のメンバーに伝えようとするとき、1回目の発言に相手が反応しない場合には、もう一度、その内容が患者の安全に関して重要であることを強調しながら相手に伝える

上田先生のご講演にもありましたが、SBARは、最近では、頭にＩ（Identification）を付けて、報告者と患者を同定するISBARに変化しています。次は、先輩ナースでき子ちゃんの ISBAR を使った解答例ですが、この解答例を見せて説明します。

40必要があるのです。

2

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング

何だか意識もうろうとし大丈夫！新人ナースひな子ちゃんは、まずＳとＢが言えればいいのよ。先輩ナースでき子ちゃんのSBAR をまねしましょう！

Ⅰ 講

Ｓています。呼吸はは94％でした。

新人ナースひな子ちゃんのSBAR

採 血もして41続いて、演習です。演習では、四つの事例を用意し、参加者をグループに分けます。まず、各自が報告内容をISBARの用紙に従って書いた後に、グループ内でお互いに報告しま

相互支援～ 2回チャレンジルール～◦一度主張して適切な反応がなくても、再度主張して「最低 2回以上」伝える努力をしよう！

す。さらに、みんなの前で自分の書いたISBARを発表するときには、この研修を企画した
3人の師長が、スーパーナースとして登場します。「1年目のひな子ちゃんたち、スーパー
ナースが一緒に患者さんのところに行ってくれる気になってくれるかどうか、スーパーナー
スに報告してみましょう」ということで、ISBARの形で書いたものをみんなの前で発表してもらいます。すると、スーパーナースたちが「一緒に行く気になりました」とか、「ここISBAR
２回チャレンジルールのところはもう少しこういうふうに言ってもらったほうが、わかりやすいですよ」などとアドバイスします。
このようなトレーニングを今年の新人研修で行いました。新人研修でも、次のような解答

ミル（看る）

Illustration HIROSHI KATONO

マモル（護る）

特に新人は、相手が聞くことができる状態にあったかどうかにかかわらず、一回いって振り返ってもらえないとあきらめてしまったり、怖い先輩に声をかけて無視されると、もう二度といえなくなったりします。新人さんには、この2回チャレンジルールを頑張ってほしいと説明しています。

農業をしている宮城さんは、無口で我慢強い性格です。
大腸ポリープの治療のため消化器内科、1318号室に入院してきました。
時々、便に血が混じることがありましたが、量は少なく、痛みもありませんでした。本日午前に大腸ポリペクトミーを施行しました。治療後は、絶飲食となったため持続で点滴をしており、本日は、500㎖が4本入る予定です。止血剤は1本目の点滴内に投与され終了しています。
あなたが、19 時に検 温に行くと、いつも130/60mmHgある血 圧が86/40mmHgと下がっており、脈拍も100 回 /分でした。体温は 35.8℃、呼吸は 20 回 /分SpO2 96% 顔色も口唇色も蒼白です。体調を尋ねると「さっきトイレに行ったらふらふらしたんだ。でも、ご飯食べてないからそのせいだべ」と言いました。さらに便の色を聞くと「色は赤っぽかったな～」と言いました。現在の点滴は 3 本目のソルデム３Ａがつながっています。
先輩看護師に報告し、宮城さんの様子を一緒に見てもらいましょう。

42

S
Situation
状況

B
Background
背景

A
Assess
-mest
判断・評価

R
Recommen-dation ＆Request
提案・依頼

看護師の○ ○ で す。
1318号 室の宮城 萩 男さんの 報 告を し ま す。
宮 城 さ んは、 大 腸 ポ
リープの 患者さんです。

大 腸 ポリぺク
トミー 後、 通 常
3 0/6 0 m m H g
あ る 血 圧 が
8 6 /4 0 m m H gに低 下しています。

先ほど排 便したところ赤 いものが出たと言っています。
脈 は10 0 / 回
分、体温35.8℃
呼吸 20 回/分、SPO 2 は96％で顔面蒼白です。
絶 飲 食 で点 滴がされており、止血 剤の 投与は 終
わっています。

（下血によるショックで
しょうか。
）

一緒に宮城
さんをみてください。

2

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング

74歳／男性I
Identifi-cation
報告者と患者

演◦患者：宮城 萩男さん

解答例

Ⅰ 講

事例を使った演習例を作成し、後から振り返ることができるように配付しています。

43

おわりに – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –
情報伝達の前には、患者をみる◦「患者をみる」とはどういうことか？
◦患者を見る……眺める◦患者を診る……診察する◦患者を観る……観察する◦患者を看る……看護する

看護師が行う「患者をみる」◦「患者を観る（観察する）」
看護は観察から始まる。モニター・データだけではなく、観て、触って「患者自身を観る」ことが重要。

ICUにおけるトレーニングと新人研修にかかわって、SBARを理解することはそれほど難しいことではないという印象を持ちました。どちらの場合でも、一度の講義でほぼ理解してもらえたように思います。トレーニングは実際の事例を用いて行うとイメージしやすいようです。また、はじめはうまく報告できなくても、解答例を示すと次からはかなりできるようになるという印象です。
トレーニング後は、実際の臨床に取り入れていきたいと思うところですが、4 月から現場を離れてしまい、自分自身でそれができないのが残念です。ICUで引き継いでくれているス
タッフがいますので、今年はSBARを医師にも広げられるように、看護管理室から見守っていきたいと思っています。

◦「患者を看る（看護する）」
聴いて。患者に立場に立つのではなく、寄り添って。

情報伝達の前には、患者をみる◦患者を観て判断に迷ったら、患者を主語にしてもう１度考えてみよう。

SBARのトレーニング◦SBARを理解することは難しくない。１度の講義で、ほぼ理解してもらえたという印象である。
◦実際の事例を使って行うとイメージしやすい。

◦患者・家族が選択したことを支えよう！

◦はじめはうまくいかなくても、解答例を示すと次からかなりできるようになる。

演◦トレーニング後は、実際に取り入れていく。

Ⅰ 講◦患者に寄り添おうと努力して、患者を看よう！

Illustration HIROSHI KATONO

44

45

Q & AQ【任】 特に ICU では、確実に次の行動や手立てを引き出す必要があるという、切迫した状況でのコミュニケーションであろうと思います。

定型化、構造化されたツールを使った場合に、経験の浅い看護師はあまりうまく伝えられたと思っていないけれども、先輩たちにはよく理解できたということでした。経験の浅い方たちがうまく伝わったことを実感していない原因は何でしょうか。

A

験の浅い看護師たちも「何回かやっている

きには、経験の浅い看護師たちにはと、だんだんわかってきた」と答えていま

あまり上手にできなかったという思いがした。トレーニングよりも実際の臨床の場あったようでした。アンケートはトレーニ

で、自分が報告したことが正確に伝わり、ングの直後に行いましたので、それが表れ

自分がわからなかったことに対して指示がていると思います。トレーニングを去年のもらえたなどの経験をして、自分の報告が秋に行い、その後、目標管理のため 1月か

相手に伝わっていることを実感していくよら 2 月にかけて面接を行ったときには、経

うに感じました。

たちで、コミュニケーションスキルが不十分なために伝わらないこともあるのでしょうか。

A【庄子】 当院ICUのリーダークラを引き出すということもあったようです。

スの看護師は、医師にも臆さず意見

一方、経験の浅いスタッフの間には、リを言える人が多く、SBARを理解したこ

コメンデーションをするときに、“自分はとによって、自分自身の医師への報告はそ医師に対してそこまで言えるようなレベル

れほど変わらなかったという意見でした。

ではありません”という意見もありましただ、SBARを用いることで、整理してた。それで、最初は看護師間でトレーニン

考えることができる、または、リコメングを行い、次に医師を巻き込んで広げたい

デーションをするときに、あまり強く言いと考えていました。

すぎないような形で提案し、医師から指示

Ⅰ 講【庄子】 確かにトレーニングのとQ【任】フィジカルアセスメントや病態把握がある程度できるベテランの看護師

演

A

46

【任】構造化されたツールを用いたことによる変化があれば教えてください。

【庄子】 リーダークラスの看護師に指導しましょう。SとBが言えるようにが言っていたことをお話しします。

なれば、例えば4か月目ぐらいからそろそ勤務体制の影響もあり、ICU では指導者がろAも含んだ報告にしましょう、というよ

日替わりです。すると、経験の浅い看護師

うに、指導する側が、大まかではあります

がどのような成長過程にあるかが指導者間

が到達度を把握しながらかかわることがでで共有されないまま、実践に直面してしまきるようになっています。経験の浅い看護

うことがしばしば起こります。

師たちも、そろそろ SとBの情報だけではSBAR を用い始めてから、この人に関しなくて、自分の判断（A）も加えていかなては、この時期までは S と B が言えれば十ければいけないのだということがわかるよ

分だから A は求めずにＳと B を言えるよううです。このような感触がありました。

クリティカル領域における SBAR を用いた患者の状態報告のトレーニング

Q

2

47

ノンテクニカルスキルの教材開発についてお話しさせていただきます。医療チームの働く環境をヒューマンファクターズ、つまり人間の能力の特性や限界などから見てみますと、私

講 演 ❸たちは常に時間に追われています。タスクの結果が人の命、予後、人生にかかわるかもしれ

ノンテクニカルスキルの教材開発
─ブリーフィングとディブリーフィング─

ないという重大なプレッシャーを抱えています。病院は一つの組織ですが、その中に多くの
小さなローカルの組織があり、一つひとつのローカルシステムを知らなければ、システム間を移動したときには、いつも通りにしていても失敗してしまうことがあります。一つひとつのタスクは専門性が高く複雑で、しかも複数のタスクが同時進行しています。特に緊急事態
においては、すべての情報が一元的に手に入るわけではありません。不確実、あるいは不十分な情報でもって、重要な決断を迫られます。その上、一緒に働くチームは、経験レベルや専門性が異なる人々の集まりであり、その顔ぶれも一定ではありません。
このように、医療の複雑な環境には、私たちの認知に影響するような要因が非常に多くあ大阪大学医学部附属病院るのです。そして、人と人、物、場所、環境などのインターフェースの問題が常に存在して中央クオリティマネジメント部

います。つまり、医療現場には、私たちの人間としての限界を容易に超えてしまうような状

副部長・助教況があり、その中で私たちが一人ひとりどのように行動したら、チーム全体のパフォーマン
スがよくなるのか、それがノンテクニカルスキルです。

高橋 りょう子

ノンテクニカルスキル – – – – – – – – – – – – – – – – – – –Ⅰ 講
演

医療チームの背景 – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – –ノンテクニカルスキル◦結果が“人命”にかかわる◦複雑なシステム

Event◦時間的プレッシャーへの認知◦複雑なタスク◦マルチタスキング◦テクニカルスキル

影響3◦臨床を実践するための知識や技能

インタ
ーフェ
イスの
問題
界
の限
人間

◦チームの顔ぶれが不定◦ノンテクニカルスキル

業務

輪
の両

◦テクニカルスキルを補完する
認知スキル、社会スキル、個人リソースに関するスキル＝安全を守るためのスキル◦不確実な情報に基づく意思決定◦経験レベルの異なる多職種の協働＝仕事をするためのスキル

Time

Flin, Mitchel. Safer Surgery: Analysing Behaviour in the Operating Theatre. Ashgate, 2009
Bromiley.“Have you ever made a mistake?”Bulletin of the Royal College of Anaesthetists. 2008

ノンテクニカルスキルの教材開発

医療チームの背景

チームが望ましいパフォーマンスをするためには？
ノンテクニカルスキルという言葉について、確認させていただこうと思います。まず、テクニカルスキルは、手先の技術にとどまらず、臨床を実践していくための専門的な知識や技能すべてです。つまり、専門家として仕事をしていくためのスキルです。
ノンテクニカルスキルは、患者さんの治療、診療、看護を行っていくときに必要な、テク48

49

ニカルスキル以外のスキルです。培ってきた知識や技能を発揮できるよう、テクニカルスキ

リーダーシップ。リーダーはチームの方向性を決め、チームの行動のスタンダードを設定

ルを補うものです。テクニカルスキルとノンテクニカルスキルは、どちらも業務を安全に進し、「このスタンダードから外れたら必ず教えてください」というチームのお約束事を設定めていくための両輪であって、片方でも欠ければうまく走ることはできません。

する必要があります。さらに、一人に負荷が集中するとそこでエラーが生じる可能性が高く

フリン博士は、英国アバディーン大学で産業における安全を専門とする認知心理学者でなりますし、他のチームメンバーが無駄になります。そのため、リーダーはメンバー人ひとす。彼女は、ノンテクニカルスキルを状況認識、意思決定、コミュニケーション、チームりの動きをモニターしながら、負荷を均等に分散するコーディネーターの役割を担います。

ワーク、リーダーシップ、個人の限界の管理の六つのカテゴリーに分けています。

同時に、チームのメンバーは、それぞれ役割を担っていますので、その役割に関してはリーダーです。自分の役割の範囲の中でスタンダードから外れることがあれば、声に出してチームに知らせなければならない。もしくは、リーダーの進む方向がチームの目的（患者さノンテクニカルスキル

んの救命など）に合致していないことに気づいた（あるいは、疑った）ときには、声を上げなければいけない。これがチームメンバーのリーダーシップです。

◦situation awareness… ………………… 状況認識

最後に、個人の限界の管理とは、慢性あるいは急性のストレスがかかったときや大変疲れ◦decision-making… ……………………… 意思決定ているときなどに、人間はどうなるのかを理解し対策をとることです。自分自身はどうか、◦communication… ………………………… コミュニケーション

チームの各メンバーはどういう行動をとりやすいのかを知り、今現在、このチームにはどの◦teamwork… ………………………………… チームワーク

程度ストレスがかかっているのか、疲労が強く普段とは違う状況にあるのかなどを把握する◦leadership…………………………………… リーダーシップことです。以上がノンテクニカルスキルの六つのカテゴリーです。

◦personal limitation management…… 個人の限界の管理
Flin. Safety at the Sharp End, A Guide to Non-technical Skills. Ashgate, 2008

るか解釈して理解する。さらに、この状態がこのまま進むとどうなるのか、未来を予想する
意思決定は、ランダムに何かを決めることではありません。状況認識に基づいて、状況を評価し、複数の選択肢を挙げる。その選択肢の是非を検討した上で、一つを選んで行動する。行動するときには、チームメンバーに「この選択肢で行きますよ」ということを知らせる。行動した後には、やりっぱなしではなく、患者さんの状態など、事態がどう変化したの

意思決定

状況を評価、判断や選択、行動、行動後の評価

コミュニケーション

伝える ⇔ 聞く

チームワーク

お互いを支援、意見の相違の解決、情報交換⇒協調

リーダーシップ
個人の限界の管理意思主張、スタンダードの維持、負荷を分散⇒ コーディネーター
ストレス・疲労時の特性、その把握かを評価して、次の選択肢を考える。この評価→選択肢→行動→評価のサイクルを回し続けるということです。
コミュニケーションは、自分の意思や感情を相手に伝えることですが、相手に向かって放ノンテクニカルスキルをこのように分解するとよくわかりますが、これらの多くは、ベテ

り投げるだけでは不完全です。受け手がリスニング、つまり聞いて理解して、「聞きました

ランの医療従事者が意識して、あるいは無意識のうちに行っていることです。このようなスよ」と返す。そこで、伝え手は受け手に伝わったことがわかる。伝え手と受け手のループがキルは、とても上手な方がいる一方で、普通の医療従事者の場合には、今日はうまくいった

閉じて、初めてコミュニケーションが成立します。

とか今日はいまひとつだったなど、ムラがあるものです。一つひとつのスキルは新しいこと

チームワークとは、物理的に一緒に仕事をするだけではなく、同じ目的に向かって協力しながら働くことです。お互いを支援し、意見の相違が生じたときには黙って進めるのではな

3

ノンテクニカルスキルの教材開発ことです。そうして初めて状況を正しく認識できているといえます。

周囲環境を知覚、意味を理解、“この先”を予測演

状況認識は、今、目の前で起こっていることを知覚し、それがどのような意味を持ってい

状況認識

Ⅰ 講

ノンテクニカルスキル

ではないようでもありますが、言葉にしてカテゴリーに分類すると、知っていることが整理されます。

く解決を図り、合意に至って前へ進む。互いが持っている情報を交換して、最新の状況についてチーム全員が同じ状況認識を持ちます。
50

51

ノンテクニカルスキルを向上させていくと、自分自身がエラーをしたときや、チームでエラーが起きそうなとき、あるいは起きたときに早くに気づいて回避したり、起こったことの影響を少なくしたりできるかもしれません。そうすると、一人では転んでしまったかもしれないけれども、チーム全体ではパフォーマンスを向上できることが期待されます。
ベテラン

ベテラン

若

若

いつか
ああなりたい有害事象

自分/自分以外のエラーに気づかない手

手

ノンテクニカルスキルの向上
確率が減少

有害事象

ところが、ずっと自己流で頑張っているうちに、反対側の邪道ベテランの方に達してしま

自分/自分以外のエラーに気づく

うこともあるかもしれません。これは非常に極端な例ではありますけれども、見てまねろとエラーの回避、エラーの影響の低減

いわれていた時代の教育の形を表しています。これでは、最終的にベテランに到達するか、
邪道ベテランに到達するかを制御できません。
Ⅰ 講

臨床チーム全体のパフォーマンス向上へ

演

このノンテクニカルスキルをどのようにトレーニングしていくべきかが課題です。若手
邪道
ベテラン

3

ベテラン

若

手

シミュレーション

ことができないかもしれません。

書籍

これが医療の一部で重要であるということを知らなければ、せっかくお手本があっても学ぶ

視聴覚教材

卒前・卒後の医療教育では、ノンテクニカルスキルは十分に取り上げられていませんので、臨床現場における実践

せん。しかし、たまたま周囲にお手本がなければ、学ぶことがないかもしれません。また、

教育・トレーニングの形 – – – – – – – – – – – – – – – – –ノンテクニカルスキルの教材開発

は、目の前の素晴らしい先輩を見て、その方をお手本に学んでいくことができるかもしれま

次の図は、医療における教育の一つの形を示したものです。図の左下にいるのがこれから52学んでいく若手です。切り立った壁の上にいるのがベテランです。若手はベテランを観察し専門知識と技術については、この間に踏み台が作られています。例えば、臨床の場面にて、「いつかああなりたいな」と思います。そこで、頑張って繰り返しジャンプしているう

立って考えさせるような書籍やビデオ、シミュレーション、臨床の現場におけるカンファレ

ちに、いつかベテランの域に達することができるかもしれません。

ンスや寺子屋などの種々の実践を通して、段階的に人を育てていきます。

53

ノンテクニカルスキルのトレーニング – – – – – – – – – –教材開発「気管切開中の発火」– – – – – – – – – – – – – –段階の必要性は、ノンテクニカルスキルのトレーニングについても全く同じだと思いま

昨年から、私たちは、ノンテクニカルスキルの型の一つをビデオ教材にしてみようと考えす。現状では、下にいる若手は上にいるベテランを見ていますが、ベテランのノンテクニカてきました。題材には、ブリーフィングとディブリーフィングを取り上げました。ブリー

ルスキルは、見て学んでもよいけれども別に学ばなくてもよいものと考えられています。

フィングとは、診療、処置、手術などのイベントの開始前に行う事前確認です。「これからノンテクニカルスキルを学ぶためには、やはりテクニカルスキルを学ぶときと同じような一緒にチームとして働きますよ」というスタート地点です。ディブリーフィングは、次回に向けて、もっとよくするにはどうしたらよいかという点に主眼を置いた振り返りです。

階段を付けなければいけない。

ブリーフィングとディブリーフィング◦ブリーフィング
◦開始前
臨床現場における実践

シミュレーション

視聴覚教材

手

言語化

若

◦終了後

・事前確認

・振り返り

・
“チーム”スタート

・次回に向けて

Event

ベテラン

見て学んでもよい
学ばなくてもよい◦ディブリーフィング

ディブリーフィング

一つめの階段は、ノンテクニカルスキルを言語化し、ベテランがしていることはこのよう
SBARのような個人のスキルはとても重要ですが、SBARについてはすでにビデオ等が次の段階にはさまざまなツールが含まれます。SBARや2回チャレンジルールなどのスキあり、また、チーム全体の行動を変えようとするときには、一個人だけをトレーニングしてルについて知っても、そのスキルをどのように使ったらよいのか、すぐにはピンと来ませも十分ではありません。トレーニング後に職場に戻り、「今日から2回チャレンジルールをん。しかし、そのスキルが使われている場面を見ると納得がいく。つまり、具体例が必要なやろう！」と意気込んでいたところ、チャレンジした相手に「何をやっているんだ！」と反のです。スキルの具体的な型があることで、すでに実行しているベテランも、自分のやって対されてしまうと、一気に脱学習が起こりトレーニングの効果がなくなるかもしれません。

いることが整理されます。そして、まだ漠然としていてわからない若手も、こういう型でですから、部署全体を巻き込むようなテーマがよいと考え、題材を選びました。

やってみればよいというのが見えてきます。

ビデオの中では、気管切開中の発火についてブリーフィングとディブリーフィングを行う

さらに進めてシミュレーションです。必ずしも高機能なマネキンを使って行う必要はありことにしました。気管切開などの手術・処置中の発火と、それに伴う患者さんの傷害や死亡ません。重要なのは、臨床の文脈を再現することです。どのような背景でどんなプレッは、実は全世界で起こっています。しかし、正しい対処はあまり知られておらず、目の前でシャーがかかっているのか、臨床を難しくする状況を再現するシミュレーションを行ってみ起こってしまった医療従事者にとっては、予想だにしなかった緊急事態です。とっさに燃えるとよいのではないかと思います。

ている部分を押さえたところ、炎が口へ逆行したなどということが伝えられています。

ノンテクニカルスキルの教材開発

3

なスキルだと明示することです。そして、これから医療を学ぶ新しい人たちに、ノンテクニ
カルスキルが医療の一部であることを教えていくことだと考えます。

演

Time

Ⅰ 講

ブリーフィング

臨床現場における実践、切磋琢磨を経ずしてベテランになることはありえませんが、そこに至るまでの教育に段階をつけることが重要です。

54

55

気道の発火において、燃えているのは可燃物の気管チューブです。燃えるのを助けているのは流入ガス、酸素です。正しい知識があれば、①燃えている気管チューブを抜きましょう、②燃えるのを助けている酸素を止めましょう、③消火のために生理食塩水を気道に注ぎ

気管切開中の発火ましょうということができます。しかし、この3点は、私たちの知っている気道管理の一般
文部科学省特別経費

常識に反することです。一般的な気道管理では、気管チューブは死守しなければいけないも

医療安全教育トレーニングプログラム開発事業の、状態が悪いために酸素を流しているのだから止めることはありえない、気管内に水を入れるなどとんでもない。このように常識や直感に反することは、緊急時にいきなり思いつく
ことや行動に移すことは難しいものです。だからこそ、正しい対処を一度見てみると記憶に残り、万が一、発火事故に直面してしまったときにも、適切に動けるのではないか。ビデオ
制作にあたっては、このようなテクニカルスキルの向上も期待しました。

気管切開中の発火

気管切開中の発火（Surgical Fire）テクニカルスキルⒸ 2010 大阪大学医学部附属病院 中央クオリティマネジメント部◦発火時の対処◦チューブを抜く◦酸素（ガス）を止める

Meinoshinは、本院呼吸器外科の奥村明之進教授です。ご出演をお願いしましたら、これは大事なことだから、と二つ返事でご快諾くださった上、ディブリーフィングの部分について演◦消火が確認できたら換気を再開する

Ⅰ 講

ビ デ オ の タ イ ト ル は、
「 教 授Meinoshin 気 管 切 開 中 の 発 火 」 で す。 登 場 す る 教 授◦生理食塩水を気道に注ぐはシナリオをご提案いただくなど、全面的に協力してくださいました。ノンクニカルスキル

ECRI Institute, 2009についても、組織のトップが率先して実践することは大きな推進力になると実感しています。

◦手順の確認Event

ブリーフィング
Illustrated by Tomo Ikejiri◦緊急事態発生時の対処の共有

ノンテクニカルスキルの教材開発

ブリーフィングとディブリーフィング – – – – – – – – – –

3

◦役割分担
▼ ▼

共通の状況認識をつくる

Time

コミュニケーションを始める

56

57

ブリーフィングの部分は、型を見ていただくために長めにしています。含まれる内容は、

私たちのビデオではMeinoshin先生が主に話していますが、看護師さんが、「（教授が、使まず、どんな適応でどんな手順で何をするか。次に、予想される緊急事態やリスク、トラブ

わないはずの電気メスを使用したことが）本当は気になっていたのですが、言い出しにくかっルに対して、どのように対処するか。三つ目が緊急時の役割分担です。術者が麻酔科医、看たんです」と、ディブリーフィングの途中でスピークアップしています。上田先生のお話に護師の方にそれぞれ向いて緊急時対処を述べています。もっとも、医療においては、役割をもありましたように、ディブリーフィングでは、このように思ったことをいえる環境作りが非常にフレキシブルに交代していかなければいけない状況もありますが、可能な限り、①手

とても大切です。この一言で、スタッフが声かけをしなかったという事実について、その理順の確認、②予想されるトラブルや緊急事態とその対処、③役割分担、この三点がブリー

由に迫ることができます。私たちの行動には、緊急事態、平時にかかわらず、必ず理由があフィングの要素と考えられます。

るはずです。そこには、例えばこの看護師さんのように、先生方がしていることだから口をブリーフィングをすることによって、注意すべき点、発生しうるリスクと可能性の高さ、挟みたくないという考え方があるかもしれない。行動の背後にある考え方に気づき、そこにその対処について、チーム全員が同じ状況認識を持って処置に当たることができます。ま働きかけていくのがディブリーフィングの一番大きな効果だといわれています。その気づきた、チームメンバーは今日初めて会った人たちかもしれませんが、「これから一緒にチームを自発的に引き出すことが、ディブリーフィングの重要でかつ難しいところでもあります。

として働いていきますよ」と、コミュニケーションを開始するということでもあります。
実際に臨床の場で取り入れる時には、部署や処置などに応じて、どのような内容を盛り込
むべきかを具体的に検討し、型を定めて短い時間で行うのが望ましいと思います。

医療チームのためのディブリーフィング12のTips– – – –
臨床現場でディブリーフィングしようといっても、「終わったことをなぜ蒸し返すのか」、「また振り返りですか」、「結果オーライだからいいじゃないか」といった反対意見があり、実施が難しいことがあります。責めることや個人攻撃が目的ではないと明確にしているつも

ディブリーフィング

りであっても、受け入れは必ずしも容易ではありません。

◦次は、どうするか

よいアドバイスを探していたところ、米国の医療機能評価機構に相当するジョイント・コ

責め合いミッション（JCAHO）のジャーナルに、「医療チームのためのディブリーフィング 12 のポイント」を見つけました。
この12のポイントは、管理者向けの四つの準備段階と、チームのリーダーやメンバー向けの八つの実施段階にわかれています。

▼ ▼ ▼考え方の“フレーム”への気づき

Time

ーム
医療チ
の
め
のた

ディブリーフィング 12のTips

準備：管理者
次に、ディブリーフィングの部分です。Meinoshin教授は、自分からどんどん大切なポ
イントを述べています。本当は使わないはずだった電気メスを使ってしまったことを自ら俎

1. 組織のリーダーと現場のリーダーが、ディブリーフィングをチーム
ワークの強みと弱みを診断するツールとして認識する上に載せ、そのときにチームのメンバーから声かけがなかったということも指摘していま

2. ディブリーフィングを行うために、組織全体で支援的な環境を作るす。そして、これからお互いに声かけをし合える環境を作りましょうというのが、今後のた

3. チームリーダーとメンバーが、現場でチームワークに注意を払うよめの約束です。
昨年の本セミナーで、横浜市立大学の中村京太先生にシミュレーション教育におけるディ
ブリーフィングについてお話しいただきました。中村先生は、まず何がうまくいったのかを聞く。次に、何がうまくいかなかった、次はどうしたいかというふうに聞いていくとのことでした。そうすることによって、反省会や責め合いのようなネガティブなイメージを越え

3

ノンテクニカルスキルの教材開発

事実の確認

次回のために演◦何がうまくいかなかったか

会

Event

◦何がうまくいったか

反 省

Ⅰ 講

◦チームで振り返る

うに奨励する4. ディブリーフィングの方法やエビデンスについて、チームリーダー
を教育する
Salas et al. Debriefing Medical Teams: 12 Evidence-Based Best Practices and Tips,
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, Joint Commission Resources, 2008て、次に生かすためのポジティブな話ができるということでした。
58

59

準備段階とは、各部署でディブリーフィングを行いやすいように病院全体の文化・環境をよいと感じる環境づくりが大事です。それでも、起こったことを全部振り返ろうと思うと、整えることです。組織、病院、診療科、部署の診療や看護のリーダーが、ディブリーフィン

何時間かかっても終わりませんから、本当にクリティカルなところに焦点を当てて、重点的

グはチームワークを診断するツールとして重要であると認識し、組織全体としてディブリーにディブリーフィングしましょう。

フィングを推進する。管理者は、「時間がないからディブリーフィングをするな」、などと言ってはいけないわけです。
また、管理者は、現場の医療従事者に向けて、チームワークが医療の重要要素であるというメッセージを発信し、現場が仕事をするときにチームワークを意識するよう働きかける必

また、実際に行われたチームワークの事実に基づいて話をします。「おまえ、いつもそうだろう」などと不用意に一般化したり、想像に基づいて話したりすることは望ましくありま
せん。同じように、フィードバックを行うときには、「あのときの声かけが…」、「このタイ
ミングのこの返事が…」のように、具体的な行動を挙げて行います。

要があります。また、部署のリーダーが効果的なディブリーフィングを行えるように教育す振り返る上で大切なのはプロセスです。ディブリーフィングの最終的な目標は、もちろんる責任を担っています。つまり、現場でディブリーフィングを効果的に行うためには、病院結果を良くすることです。しかし、結果が良かったから、あるいは悪かったから、と結果か全体の協力や支援が必要だということです。

らスタートするのではなく、プロセスがどうであったかについて話をすることにより、結果が良くても危険につながる行動や考え方を修正することができます。また、結果が悪くて

ーム
医療チ
の
め
た
の

も、非常に質の高いコミュニケーションに気づくことができるかもしれません。プロセスのディブリーフィング 12のTips

実施：チームリーダー・メンバー
5. ディブリーフィングの間、チームメンバーが気兼ねなく話せるよ
うにする
焦点をあてるをとりあげる

していきます。
もう一つ大切なポイントは、ディブリーフィングを行うタイミングです。イベントが発生した時や実際の行動から、できるだけ近い時点で行うことが勧められています。かかわった人の事実に関する記憶や感情が正確な時期に行うことで、本当に次に役立つものが得られます。忙しい診療現場ですから、クリティカルなポイントに絞り、時間管理をして行うということも重要ですし、より深く長い話し合いが必要なときには、まず短い振り返りを行い、後日、改めて話し合うというのも手です。
最後に、ディブリーフィングで出た結論、特に次はどうするかという点は記録して、次の9. 結果に関するフィードバックは、プロセスに関するフィードバッ

ディブリーフィングに活かしましょう。忙しい時間を割いてディブリーフィングをして、終10. 個人とチームを対象としたフィードバックを、適切なタイミング

了後にきれいさっぱり忘れては意味がありません。積み重ねをしていこう。以上が、12 の
秘訣です。

で行う
11. 実際のパフォーマンスから、できるかぎり時間をおかずにフィードバックを行う
12. ディブリーフィングで出た結論と目標を記録しておき、次回のフィードバックに活かす
Salas et al. Debriefing Medical Teams: 12 Evidence-Based Best Practices and Tips,
The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, Joint Commission Resources, 2008

ディブリーフィングの効用 – – – – – – – – – – – – – – – –
現時点では、チームワークにディブリーフィングが有効であるという確たるエビデンスはありません。また、ディブリーフィングが最もよく行われているのはシミュレーショント

3

ノンテクニカルスキルの教材開発

8. フィードバックを行う際には、具体的なパフォーマンスの例をあげる
クよりも後に行い、頻繁には行わない

演

7. チームのパフォーマンスに含まれているチームワークのプロセスに、チーム全体の行動と個人の行動についてバランスを取りながら、適時フィードバックをⅠ 講

6. ディブリーフィングでは、特にクリティカルなパフォーマンスに

中には、個人の問題行動や非常に良かった行動もあるでしょうが、個人攻撃にならないよう

レーニングではないかと思います。臨床では、例えば急変のような大きなイベントの後に行われることが多いと思いますが、例えば１週間の外来の後などの日常業務の中にも、ディブ
リーフィングをした方がよいような場面もあります。また、臨床における教育でも、いった
ん止まってディブリーフィングをすることによって学び手の省察が深まり、より大きな学び

実施段階は、現場でどのように振り返るかについて書かれています。上田先生も強調してが得られるという効用があるように思います。

いらっしゃいましたが、ディブリーフィングの場では、安全で、気兼ねなく意見を言っても60

61

ノンテクニカルスキルの実践・トレーニングのために
ノンテクニカルスキルを実践し、トレーニングを進めていくために、私たちが作成した教材のプロトタイプをご紹介いたしました。実際に、ブリーフィングやディブリーフィングを現場に落とし込んでいくときには、その現場で本当に必要とされている場面や状況について、定型のものを作らなければいけないと思います。例えば手術については、病院や術式を超えた共通部分がありますが、病棟業務になると、差異が大きくなるかもしれません。それ
ぞれの部署に必要な形でなければ、意味がありません。
また、ディブリーフィングについては、ディブリーフィングをすること自体がスキルとして継承できるようになるとよいと考えております。ディブリーフィングをディブリーフィン
グするようなインストラクターが育っていけば、それもまた伝えていけるのではないかと思っています。

ノンテクニカルスキルの実践・トレーニングのために◦プロトタイプから実践へ
・共通の状況認識をもって協働

演・必要な場面、状況と内容

Ⅰ 講◦ブリーフィング

◦ディブリーフィング
・チームのパフォーマンスからの気付き ⇒ 次回へ
・臨床でのディブリーフィング
・ディブリーフィングのディブリーフィング？

◦インストラクターの教育

ノンテクニカルスキルを広げていくためには、これから学ぶ若い人たちに、ノンテクニカ
ルスキルについて教育するだけではなく、すでにそれとは気づかずに実践しておられるベテ

3

ノンテクニカルスキルの教材開発

・トレーニングでのディブリーフィング

ランの方々に、「これはノンテクニカルスキルなのだ」と気づいていただくことが必要です。
実践をツールを用いて整理して、教えていただくための支援をすることで、インストラク
ターとして活躍できる方々も増えていくのではないかと思います。このような支援が次の課
題かなと考えているところです。
以上で、教材開発のお話を終わらせていただきたいと思います。ご清聴、ありがとうござ
いました。

62

63

平成23年度 医療安全セミナー
医療安全におけるノンテクニカルスキルの実践とトレーニング

パネルディスカッション

チェックリストを用いたブリーフィング

座長

中島和江 【なかじま・かずえ】

中島 それでは３名の演者とともにパネルディス
カッションを行います。先日、上田先生が、アメリカのテレビドラマ「ER」の中に、ブリーフィング

任

和子 【にん・かずこ】

京都大学大学院医学研究科

ました。上田先生、チェックリストを使った術前のこの続きでは、いったん移植する腎臓の血管を吻

科医に「気道のリスクはないですか」と質問し、手ブリーフィング場面の解説をお願いできますでしょ

合したのですが、腎静脈内もしくは腎動脈のどちら

術チームのメンバーに「何か心配事はないですか」うか。

かに血栓ができていて、腎臓が機能しないのですね。

と確認をすることによって、その時点でいくつもの再還流をしなければならないことになって、腎臓を問題が明らかになります。多職種でブリーフィング

上田 腎移植の手術で患者はカーター先生です。

取り出して、もう一回やり直すことになるのですよ。

を行うことの重要性と、それを支援するツールとしドナーが見つかって緊急的に腎移植手術が始まるの

その際に、術前のチェックリストのおかげで再還流てのチェックリストの有用性が、あのドラマで描かですが、執刀医はとにかく阻血時間を短くしたいか

液が手術室に届いていてよかったね、めでたしめでれているように思います。

庄子由美 【しょうじ・ゆみ】

ら、早く手術を開始したい。もう一つ、執刀医は手たしとなります。術前に、ある処置がうまくいかな

ボストンのマサチューセッツ・ジェネラル・ホス

東北大学病院
副看護部長

術に医師の立会いは嫌だといいます。立会い医師はかった場合の物品が準備されているかを確認するとピタルの外科医であるアトゥール・ガワンデは、

カーター先生の同僚であったベントン先生です。ベ

いう点で、このブリーフィングはものすごく重要

WHOのサージカル・セーフティ・チェックリスト

高橋りょう子 【たかはし・りょうこ】

ントン先生が執刀前にチェックリストに従って確認だったわけです。

の使用について推進、研究され、『チェックリス

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部 副部長・助教しましょうといいます。最初のあたりは、手術室の人間健康科学系専攻臨床看護学講座 教授

パネリスト

上田裕一 【うえだ・ゆういち】
名古屋大学大学院医学系研究科
病態外科学講座心臓外科学 教授
2012.1 〜公益財団法人
天理よろづ相談所病院 院長・医学研究所長

64を行っている場面があることを私に教えてください

Ⅱ パネルディスカッション

大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部 部長・病院教授

ト・マニフェスト』という本も出版されています。

メンバーが自己紹介しています。患者であるカー

中島 ベントン先生は、WHOのサージカル・セー

この方は外科医でありながら、『ニューヨーカー』

ター先生も「私はカーターで腎移植の患者だ」と

フティ・チェックリストを持ち出して、ちゃんと遵という雑誌のライターでもあります。この本の中いっているところが映っています。

守しなければならないと主張します。チェックリス

に、重要なことが述べられています。チェックリス

患者確認、術式確認などがひととおり終わって、トが水戸黄門様の印籠みたいな存在として使われてトの目的は、ボックスをチェックすることではな

さあ、もう執刀だというところで、外回りのナースいます。そうでなければ、「手術はじめるぞ」「今日く、チームワークと規律の文化を推進することであが再灌流用の薬液が届いてないといいます。また、は10症例もあるんだ」とすごい勢いで入ってきた

り、また、チェックリストはそのためのツールであ

手 術 の1時 間 前 に 抗 生 物 質 が 投 与 さ れ て い る か

外科医に、ベントン先生は吹き飛ばされそうな感じ

るといっています。この「規律」の重要性は、本日チェックしてないということも発言します。そこでです。ベントン先生が、患者さんに「あなたの今日の上田先生のご講演にも出てきました。

少しの間、執刀が止まるんですね。

の手術は、腎臓の移植手術ですか」と確認し、麻酔それから配付資料にありますマーティン・ブロミ

65

定するから、まずは皆がどのように思っているのか

また、急変の後には、必ずディブリーフィングをを正直に話してほしいということを事前に伝えてお行っていました。私が初めてディブリーフィングと

中島 九州大学病院医療安全管理部の入田先生、きました。また、通常、このような振り返りは看護いう言葉を聞いたのはこのときです。状態の安定しこれまで外科医の見地からブリーフィングなどにつ師だけで行うのですが、このときには、ICUを管理ていた患者さんが、転院のために救急車での搬送中

いてご意見をいただきましたが、麻酔科をご専門としている麻酔科や診療科の主治医と数名の医師にで突然心停止に陥ったときに、同乗していたインされている先生から見たチームワークやブリーフィ入っていただきました。振り返りの後、スタッフか

ターンは何をしてよいかわからず、衛生兵が彼を押ングについて、また、先ほど麻酔科医がリーダー

らは、こういう形で医師と一緒に話をしたことはあしのけて蘇生を行いました。次の日に全員が集めらシップをとってほしいという意見もありましたが、まりなかったのでとてもよかったという声が聞かれ、れ、私たちは、日本人インターンは能力が低いと怒先生のお考えをお聞かせいただけますでしょうか。

大事なことなのだと再認識しました。

られるのだと思って怯えていました。すると、「昨ブリーフィングやディブリーフィングの実践

日、何があったの」と、事実を教えてというところ

入田 九州大学の特色かもしれませんが、歴史的

中島 ICUにおいてクリティカルなインシデント

から始まり、次はどうできるか、みんなだったらどという論文の中にも、「訓練、チェックリスト、標に、麻酔科医がリーダーシップをとれるような流れを経験されたときに、ICUの看護師長である庄子先んなことができるだろうか、という話になりまし

準作業手順書は、先を予測しながらチームで仕事をがあります。初代の麻酔科教授の就任のときから、生が、ファシリテーターといいますか調整役になった。最後に、「おまえ大丈夫か。明日から行けるか」するために必要です。お互いによく知らない人と働どうもそうだったようです。患者さんの命を守るとて、看護師だけでなく医師も巻き込んで、みんなでといって解散しました。これが臨床の一部だというく際には、特に有効です。さらに、人はストレス下いう意味では、そこそこできているかと思います。

振り返りを行われたのですね。

ことを知って驚きました。現在では、アメリカの医では行うべきことを忘れがちですが、チェックリス

これが如実にあらわれるのが、いわゆる危機的出血

高橋先生は、沖縄海軍病院での研修やアメリカのトがあれば思い出せます」と書かれています。

の場面です。そういう時には執刀医は非常に強いス

病院での臨床経験がおありですが、アメリカの医師ですから、ノンテクニカルスキルを高めるうえでトレスにさらされますので、上級の麻酔科医がリーの教育システムでは、ブリーフィングやディブリー「ブリーフィングをやりましょう」というかけ声だ

ダーとして指揮をとるのが一番効果的かなと感じてフィングが業務の一部に組み込まれているのでしょ中島 庄子先生は、ICUでクリティカルインシデ

けでなく、チェックリストの意義を知った上で、う

います。

うか。

ントを経験した時に振り返りを行われたということ

まく活用するということが必要ではないかと思いまに取り入れられつつあるようです。

でした。高橋先生のお話でも、患者さんの急変事例す。上田先生、このことについてご追加があります中島庄子先生は、集中治療室というチームワー

高橋 沖縄米国海軍病院でのインターンの経験は、で振り返りが行われているということですね。ででしょうか。

クを求められる場でのSBARのトレーニングのお十数年前のことになります。ブリーフィングと明確は、救急外来で患者さんが搬送されてくるというよ

話をして下さいましたが、実際のICUの現場で、ブには名づけてはいませんでしたが、救急部で急患のうな状況で、医師や看護師でブリーフィングをされ上田 全くそのとおりです。アトゥール・ガワン

リーフィングとかディブリーフィングの実践例はご受け入れをするときには、必ず集まって打ち合わせ

るのですか。

デ先生は、全世界の８病院でチェックリストを導入

ざいますでしょうか。

をしておりました。

高橋 医師、看護師と、海軍病院には衛生兵がおして、死亡率も手術合併症率もチェックリスト導入

66

学教育や日常業務にノンテクニカルスキルが意識的

Ⅱ パネルディスカッション

リ ー 氏 の“Have you ever made a mistake?”

前よりも下がっていることを証明しています。すご

庄子 ディブリーフィングについては、意識してりますので、担当で付いてくれる衛生兵も含めて、い。ただし、論文の対象手術のところに、「心臓外行っているわけではないのですが、危機的なインシ何が予想されるか、誰が何をするかを話します。事

科手術は除く」と書かれています。それは心臓外科

デントが起きたときに、スタッフみんなを集めて振前に入ってきている情報から、最悪の場合、ここま

手術においては医師のスキルの影響が大きいこと

り返りを行い、どうしたらよいかという話し合いをでをしなければいけないということを、その場で確や、医師や手術の特性がまだまだこれに合わないと持つことはあります。昨年の秋に、ICUで私が夜中認します。

いうところがあるためだと思います。

に駆けつけなければならないような重大なインシデントが続いた時期があり、特にその中の一つについ中島 なるほど。そうすると、そのブリーフィンては、皆がいろいろなことを考えていましたので、グは、一体誰がイニシアチブをとっていて行うので振り返りの場を持たなければと思いました。場を設すか。誰かが「リーダーをします」と宣言するので

67

すか。そのあたりの具体的な方法はどうなっている

こりそうな点に絞っています。それぞれの事例につのでしょうか。

いては、金曜日にまとめて検討を加えています。手術直後にやるのも大事なことですが、少し時間が高橋 はい。救急部には上級医が２人、日本人イ

経って「あのとき、こうしたらよかったと」いう問ンターンが１人、看護師が数人、衛生兵がたくさん題が見えてきた段階もよいと考えて、金曜日にも1います。そこで、上級医のどちらかが、「この患者週間を振り返る機会を持ちます。また、この週末にを取ります」と宣言してリーダーになります。年度

は、どういう問題が起きるかということにも備え、の終わりになると、1 年目のインターンでも、でき月曜日には週末に経験した出来事をまた振り返るよ

ると思ってもらえると「君、リーダーやってみろ

うにしています。
ブリーフィングやディブリーフィングは、どの職「私がリーダーをします」と宣言する練習をします。

場でも仕事を引き継ぐ時にはやっていることです。

実際には、診療の途中で、英語や医療の力量が足り

ただ、医療ではそれが非常に曖昧になっている部分

ず、もじもじ下がってしまうこともあり、するとがあり、人に言語化して伝えていなかった部分があチームメンバーにリーダーを乗っ取られてしまいまる。「以心伝心でわかっているだろう」「一緒に手術す。チーム全体を見ろ、前に出ろと強くいわれた記に入ったのだから見ているだろう」と思っていたと憶があります。

ころがあります。関係する人がどの程度理解しているか、その人の理解が正しいかどうかを評価するた手術に関するディブリーフィング

めには、ブリーフィングやディブリーフィングが絶対に必要です。今までやっていなかったわけではな

中島 上田先生、手術に関するディブリーフィン

いけど、これからはみんなで、きっちりやりましょ

グは行われているのでしょうか。

う と い う こ と が、 今 日 の「 ブ リ ー フ ィ ン グ 」 や（Ashgate刊）という英語のテキストをご参考にな

上田 はい。

腹腔鏡下胆嚢摘出術に対する NOTSS のチェックリ

中島 先生は使われていますか。

「ディブリーフィング」のポイントだと思います。

上田 手術が終わってから、手術室内でレントゲ

さってください。この本の中には、若手医師によるストを用いた評価の例が出ています。例えば、「新人の直接介助の看護師が適切なタイミングで手術器

上田 まだ導入していません。NOTSSの開発者で械を出せるように、前もって指示が出せていない」

ン写真を撮りますが、その後、結果を確認しICUに中島 ありがとうございます。ブリーフィングやあるスティーブン・ユール氏の講演を聞いて、日本とか、「手術前にタイムアウトを行っていない」と入るまでの間に、手術室内で短く行っています。

ディブリーフィングは、特別なことではなくて、昔に導入する際に、職位勾配がある中で正直に上司のいうことが指摘されています。

チェックリストの項目の確認と、これから問題が起からやってきたことである。しかし、これからは皆パフォーマンスを評価できるかという質問をしたこ

できちんと行うようにしましょうということですね。

とがあります。正直に評価してくれたらいいんだけ

任 いわゆるグループのプロセスを、各自が評価

れど、気に入られようと思って甘い評価に陥らない

シートを利用して、お互いに、またはグループ全体

かという懸念があります。複数の人で評価がばらつを評価し、紙に書いて出すということでしょうか。

上田 加えて、多職種で行うということでしょうね。

Ⅱ パネルディスカッションと。僕がサポートするから前に出ろ」といわれ、いたとすれば、多分、そのばらついた評価が正しい

手術のディブリーフィング用チェックリスト
中島 先ほどNOTSS（Non-Technical Skills

んでしょうね。単に「良い」と評価していること自体が、ノンテクニカルスキルの観点からは正直ではないとも思われます。

任 実際に行うとすれば、そういう使い方もできるということですね。

for Surgeons）のお話がありましたが、手術の68

上田 僕はやっていないのですが。

ディブリーフィング用チェックリストというものは

中島 皆様、もしご関心がございましたら、ローナ・あるのですか。

フリンとスティーブン・ユールの『Safer Surgery』

69

スピークアップとリスニング

上田 若い時のことを思い出します。トレーニンない。そのため、とにかく手近にいる上級医を引っグ中の５～６年目ぐらいのころ、手術中に言いたい

張ってくるという技を学びました。

ことがあり、その場でいえなくて、どうしようかとです。さて、先ほど「職位勾配」という話が出まし

いろいろ悩んで、あとで若手の何人か集まって、

中島 ご出席の皆様で、他のご意見がありますでたが、「権威勾配」を越えて、自分の気づいたこと「同じことが起きてはいけないから、やっぱりこれしょうか。パネリストの方がすべて挙げられましたを人に声を出していうことができるかということには上司にいわないと」と決めたことを経験しましかね。「私の一言が運命を左右したらどうしよう」

ついて考えてみたいと思います。「声かけ」とか「スた。それ以来、私は手術室で叱らないことにしてい「直感では正しいと思うがエビデンスがない」「確信ピークアップ」は、ノンテクニカルスキルとして非ます。手術が終わってから、私の部屋に来てもらっがない」「以前から人の話を聞いてくれない」「怒っ常に大事だけれども、一方でなかなか難しい状況もて「今日どうだったと思う」というところから始めている」などが、スピークアップのバリアとなってしばしば経験されます。皆さん、ご近所に座っているのです。そういったやり方で、若手医師がスピーいるようです。

る方々と１分間ぐらいで、スピークアップをするこクアップできるチャンスを作ってやるというのが、また、スピークアップを引き出すためには「リスめには、普段のコミュニケーションが大きく影響すとが難しい状況について、意見交換をしてみてくだ

上に立つものに求められると思っています。しかニング（傾聴）」、わかりやすくいうと「人の話を聞ると思います。特にICUでは、危機的な状況が起こさい。

し、若い医師や異なる職種の人のいうこと聞いてくく」ということが大切だということでした。ブロミ

りうるので、普段からコミュニケーションをとれる

れない外科医がおられるのも確かです。

リーさんのビデオの中にも、「何を心配しているのようにしたいと思っていました。病棟会のような大か教えてくれ」というフレーズがありましたね。上きな話し合いでも少人数の話し合いでも、必ずみん

田先生や高橋先生からも、「今日どうだった？」となから意見が出るように、日常から師長として気をか、「心配事があったらいってごらん」といういわ配っていました。

中島 では、何人かの方のご意見を聞いてみたいと思います。まずは任先生、いかがでしょうか。

中島 庄子先生、いかがですか。

任 この春まで京大病院の看護部長をしておりまし庄子 今、ここで話していたのですが、伝統的なゆるリスニングの『決め台詞』をご紹介いただきま

みんなが意見を出し合える場を作るために行ってたので、事故も経験いたしました。緊急会議等が開タイプの方が怒ったり興奮したりしているときにした。リスニングは、特に、上司やリーダーになるいたのが、ブレインストーミングの四つの原則を用かれ、記者会見開催の判断などについて、皆がいろ

は、 特 に 話 が 通 じ な い よ う に 思 い ま す。 初 代 の人には、大切なスキルといえるでしょう。

いた話し合いです。GRM在任中に、KAIZEN 勉強

いろな意見を述べます。そこで、自分のこの一言でGRMとして仕事をしましたときには、話を通すの組織が右か左に進んでしまうという怖さを覚えたに大変苦労しました。そこで、その場でなくても、

上田 何かまずいことしたなとか、足りない部分

いますが、KAIZEN勉強会の第 1 回は、必ずブレイ

り、また、議論が一つの方向に偏りすぎていて他の時間をかけて後からでもわかってもらえればよいよがあったなというのは、みんな必ず気づいているん

ンストーミングを行います。これを現場に戻ったと方向についても議論したほうがよいと思っても、明うなときには、聞いてほしい相手は、私のいうことですよ。手術中に怒鳴った外科医も、「今日は術中きにも行いたいと思いました。小さな話し合いのと確な理由がなく直感でしかないようなときには、なを聞こうとしてくれない、では、誰のいうことだっに怒鳴ってしまった」と思っているのです。それをきにも、毎回四つの原則をテーブルに置いていま

かなかいえないということがありました。

たら聞こうとするだろうか、その人がいうことを聞振り返る機会がなかったために、「そっとしておこす。突飛な意見をいっても批判しない、みんなで最く人にどのように伝えたら本人に伝わるだろうかとう」「あの人に近寄らないでおこう」「あの人、外科後にまとめる、そして「参加している人は必ず意見考えるようにしました。急がない場合には、こうい医に向いてないな」という排除の論理のようなことをいおう、黙っているのは許さないよ」という方針

う遠まわしな戦略をとる時もありました。

になってしまっていた。みんなで話ができる場を作です。このように普段から意見をいえる環境作りのるという意味で、いかにうまくディブリーフィング

努力をすることも、いざというときのスピークアッの場を活用するのかということが大事になってくる

プ、声かけにつながるのではないかと思います。

上田先生はいかがでしょうか。

中島 高橋先生、いかがですか。

Ⅱ パネルディスカッション

中島 NOTSS の導入や評価は、まだまだ開発途中

会を立ち上げました。これは今も続けていただいてと思います。

高橋 私は、声に出してはみたものの相手に届かないときに、さらにどうするかで悩んだ経験があり

中島 先ほどの四つの原則を簡単に教えていただ中島 庄子先生、どうですか。

けますか。

庄子 いざというときに意見をいえる、聴けるた

庄子 ブレインストーミングの四つの原則は、「自ます。麻酔中の緊急事態で、術者に処置を止めてほしいときに術者も精一杯ですから取り合ってもらえ70

71

リーフィングで「気がついたことがあったらいいまとと伝わったことを評価する、情報の発信側と受手いくための知識や技術を言語化し、共有して継承すしょう」と約束を作ったなら、それは聞かなければ側を評価するというこの繰り返しが絶対に必要でるための方法として、ブリーフィングやディブリー

いけない。このようにすると、約束に従っていいます。

フィングがあること、そして、それらをどのようにしたということができ、スピークアップしやすくな

全く基本的なことを、今日は僕も勉強させてもら現場で実践していくかについて教えていただいたとります。また、ディブリーフィングのときは、約束いました。それをどのように各医療職種間、あるい思います。このようなノンテクニカルスキルのトに従ってどうだったか振り返ることもできます。

はそれを越えて、事務の方も含め、広く医療に展開

レーニングは、テクニカルスキルのトレーニングとするか。まだまだ、未発達なところをこれから改善

相補的に、専門職としての能力を向上させる効率的

していきましょう、という企画であったと理解してで効果的な方法なのだと感じました。

おわりに

おります。

中島 普段できないことは、危機的状況においてていただきます。どうもありがとうございました。

はもっと難しい。突然、スピークアップやリスニン

任 上田先生、ありがとうございました。またパ

す。この四つを書いた紙をテーブルの真ん中に置

グをやりましょうといわれてもできたものではな

ネリストの庄子さん、高橋先生、ありがとうございき、「今日はこれで話し合うからね」と意識づけをい。そういう意味でも、普段からの信頼関係とコました。私も今日は、大変勉強になりました。私は行っていました。要するに、どんな意見でもいってミュニケーションが大切であるといえます。日頃か看護師で、どのように若い人を育成していくかとい

いいよ、絶対批判しないから、ということです、特ら、カンファレンスやディブリーフィングを通じうことに、看護界を挙げて取り組んでいますが、忙にリーダークラスやベテランのスタッフには、若いて、スピークアップをしたり、リスニングをするとしい業務の中で、なかなか効率的な方法を見いだす

スタッフの意見を批判しないようにいいます。そういうことを習慣づけ、このスキルを磨いていくことことができずにおります。そういう中で、今日のおすると、だんだん多くの意見が出るようになりまが必要であることを改めて認識いたしました。

話は、医療従事者としてチームで安全に仕事をしてまた、庄子先生からは、「訓練」の重要性について見が出始めると、最初は思いつかなかったけれど、も教えていただきました。最近、さまざまなノンテ

今のこの人の意見と、さっきのあの人の意見を聞いクニカルスキルに関する教育用ビデオが作られておたら、こんなことを思いついた、というようにアイ

り、ビデオを見たときには、悪い例を見て笑った

デアが発展していきます。

り、「そうだそうだ」とわかった気になったりするの

Ⅱ パネルディスカッション

由奔放」、「批判厳禁」、「量を求む」、「便乗発展」です。みんなが必ず一人１個は意見をいう。多くの意

これで本日のパネルディスカッションを終わらせですが、実際にそのスキルを駆使できるようになる

中島 高橋先生、どうですか。

ためには訓練が必要だということですね。自分達でシナリオを作成し、忙しい業務の合間を見つけて短高橋 リスニングについて、友人の外科医と話を時間でトレーニングすることの重要性もよくわかりしていましたら、「あえていわせてもらうけれど、ました。上田先生、最後に一言お願いいたします。

何でもかんでも聞けっていわれても、やっぱり困る

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よ」
、
「集中をそがれるよ」といわれたことがありま

上田 今日、出てきた新しい用語はすべて英語です。

す。多くのことが以心伝心であった日本の医療にお大事なのは、約束事ではないかと思います。ブレ

いて、以心伝心を言語化しようということだと思い

インストーミングの原則もそうですが、ブリーフィます。言葉にすることによって、その発信者の意図

ングで、「ここに注意しましょう」とリスクを明らを酌み取る受け手側の態度も変わってくるし、そのかにすると、少なくともそれに関しては皆、自信を発信者の理解度も評価することもできます。いわゆ

持って発言できるようになると思います。また、ブる日本語でいう「申し送り」を評価する、伝えたこ73

制作：大阪大学医学部附属病院
中央クオリティマネジメント部

中島

和江

上間

あおい

高橋りょう子

池

尻

朋

團

子

長浜

宗敏

家平裕三子

池辺

良重

寛

清水健太郎
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