山口県医師会報

平成 30 年 9 月

第 1897 号

第 31 回全国有床診療所連絡協議会総会
山 口 大 会
メインテーマ「有床診療所に明るい未来を！〜国策に呼応する有床診療所の必要性〜」
と

き

ところ

平成 30 年 7 月 28 日（土）・29 日（日）ホテルニュータナカ・ホテルかめ福（山口市）

報告：山口県医師会有床診療所部会会長
報告

正木 康史

同

常任理事（有床診療所部会理事） 前川 恭子

同

理

役員会

事（有床診療所部会理事） 伊藤

真一

2. 自民党有床診議連について（葉梨最高顧問）

第 31 回全国有床診療所連絡協議会総会に先立

平成 30 年 6 月 21 日（木）の午前 8 時より自ち、7 月 28 日（土）の 12 時より平成 30 年度

民党本部にて、羽生田参議院議員の司会で第 28の第 1 回常任理事会が、13 時より平成 30 年度回自民党「有床診療所の活性化を目指す議員連盟」の第 2 回役員会が開催され、正木が出席した。

総会が開催された。日医から今村 聡 副会長にもまず、鹿子生会長より「お暑い中、また、台風

同席いただき、厚労省からは医政担当の大臣官の進路が心配される中、ご出席いただきありが房審議官、医政局総務課長、老健局老人保健課長

とうございます。本日は先般の西日本豪雨の被害や保険局医療課長に、また、消防庁の予防課長

状況の報告もいただき、その対応等も含めてご協などの多くの方の出席をいただいた。野田 毅 議

議のほどよろしくお願いしたい」との挨拶があっ

連会長、鹿子生会長の挨拶に続き、①今村 聡 日た。

医副会長より「消費税及び事業承継税について」、②鹿子生会長より「スプリンクラー設置後の諸議題問題について」の要望を行い、それぞれ厚労省及1. 西日本豪雨被害について（原 広報担当理事）

び消防庁より回答いただいた。医療における消被害の大きかった各県より報告があった。広

費税は年間 4,000 億円程度あり、患者からは徴島県では、人的被害はなかったが、有床診の５医

収せず、診療報酬に上乗せされていることになっ療機関で土砂被害があり、断水で 19 医療機関がているが、高額の設備投資をした際など、十分に診療困難となった。また、交通網の遮断で、職員補填されていない部分があり、消費税が 10％にや物資の確保困難が生じ、9 医療機関で診療困難

引き上げられる際には抜本的な見直しがされるな状況にあった。岡山県では、真備地区の 11 医予定である。スプリンクラーに関しては、設置後療機関の内、10 医療機関が壊滅状態となったが、に施設規模に合致しない設備と判明し、消防署よ

その中に有床診はなく、他地区で 1 件の有床診にり設備不備で改善命令が出ている事例に対して、床上浸水の被害があった。愛媛県では有床診 6 件

事案を十分精査して善処できるかどうか検討しでの床下浸水の被害の他、断水で診療に支障をきたいとの回答があった。

たした施設もあり、県医師会で義援金を募り、被災医療機関の支援を行う予定との報告があった。
全国協議会としては、もう少し正確な被害状況を確認し、対応を検討することとなった。

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3. ショートステイについて（木村常任理事）
ショートステイに参入しやすくするために、全国協議会としてこれまで厚労省と共同して改善平成 30 年 9 月

山口県医師会報

第 1897 号に取り組んできており、手続きもかなり簡素化さら多くの皆様がお集まりくださったことに、歓迎れ、また、少しの減算はあるが食堂の設置は必ず申し上げるとともに併せてお礼申し上げる。山口

しも必要でなくなっている。1 日でもショートス

県としては、全国有床診療所連絡協議会の発足当テイを実施すれば診療報酬で介護連携加算を算定

初の第 3 回総会（於 下関市）以来、2 回目の担できるなどメリットが大きいので検討をお願いし当となる。さて、皆様もご承知の通り、近年の有たい。

床診療所を取り巻く環境は、平成 26 年度の診療報酬改定により入院基本料の引上げが実現し、そ

4. アンケートについて（松原常任理事）の年の医療介護総合確保推進法による医療法改正

診療報酬改定の有床診療所入院報酬への影響の中で医療法第 30 条の 7 に有床診療所が果たすを調査するためのアンケートを実施することとなべき役割が明記されたことからも判るとおり、国り、その内容を説明の上、若干修正して実施するにおいても今後の有床診療所の重要性が認識されこととなった。

たところである。しかしながら、入院患者の減少、看護職員の確保困難、医師の勤務負担増と高齢化

5. 全国有床診総会の次回、次々回開催地につい等のさまざまな要因により、有床診療所は年々減て（鹿子生会長）

少を続けている。また、今年度は診療報酬・介護

第 32 回

平成 31 年 7 月 27 日（土）
・28 日（日）報酬の 6 年に一度の同時改定であり、新たな施

群馬県高崎市策として『介護医療院』が新設された。そうした

徳島県中で、今大会では『有床診療所に明るい未来を！〜第 33 回 （日時未定）

国策に呼応する有床診療所の必要性〜』をメイン
第 1 日目（総会・講演）

テーマとして開催することとした。地域密着型で挨拶・祝辞

多様な病床機能を有する特性を活かし、急性期か山口県医師会有床診療所

ら終末期まで柔軟に医療・介護を提供できる有床

部会長の正木が開会の辞を診療所が、国が進める地域包括ケアシステムの中述べ、次いで河村康明 山で、地域医療にどのように寄与できるか、ご参加

口県医師会長が「このたび、いただいた諸先生方とその方策を考えて参りたい

第 31 回全国有床診療所連と思う。平成 30 年は絡協議会総会がこの山口の節目の年に当たる。維新胎動の地であり、豊かな地で開催され、全国各地か

自然や歴史にも恵まれている山口県において、皆明治維新 150 周年" の767平成 30 年 9 月

山口県医師会報

第 1897 号

様の活発な討論をよろしくお願い申し上げる。最6. 平成 30 年度全国有床診療所連絡協議会予算（案）

後に、全国有床診療所連絡協議会のますますの発

松本専務理事より平成 30 年度の予算（案）の展と、ご参加いただいた諸先生方のご健勝を祈念

説明があり、挙手多数で承認された。

してご挨拶とさせていただく」と挨拶された。
続いて鹿子生健一 全国有床診療所連絡協議会
会長より挨拶があり、さらに横倉義武 日医会長

7. 平成 30 年度全国有床診療所連絡協議会要望書
要望書についての説明があり、承認された後、から祝辞をいただいた。

鹿子生会長より横倉日医会長へ手交された。

議事

次期開催県会長挨拶

1. 平成 29 年度全国有床診療所連絡協議会庶務
事業報告

次期開催県の須藤英仁 群馬県医師会長が「来年度は 7 月 27 日（土）・28 日（日）に群馬県の松本専務理事より総会（大分）、年 4 回の常任
理事会や年 4 回の役員会開催、また、日医や厚療所の日」記念講演会の開催など精力的な活動や

平成 30 年度 全国有床診療所連絡協議会
事業計画
全国の有床診療所を活性化し、少子高齢刊行物（総会報告書・静岡大会、有診協ニュース）

社会における地域の医療を守るべく、在宅医発行などの平成 29 年度庶務事業報告があった。

療や地域包括ケア体制の実現に努力し、国民労省との懇談、自民党議連総会の開催や「有床診の健康と生命を守る地域医療の中核となるべ
2. 平成 29 年度全国有床診療所連絡協議会収支く活動する。医師の専門団体である日本医師決算書会・都道府県医師会と連携して組織の強化を

松本専務理事より平成 29 年度の収支決算書の説明、高柳監事より会計監査報告があり、挙手多数で承認された。

図る。その為に以下に事業を行う。
１．地域住民のニーズに応えるべく、医学・医療の研鑽に努めると同時に、「かかりつけ医」として総合的な初期医療を実践し、3. 全国有床診療所連絡協議会会則（案）
松本専務理事より、会則施行規則第 6 条で、これまでの全国 5 ブロックに分けられていたも医療の質の向上と内容の充実を図る。
２．有床診療所の経営安定化のための対策を講じる。

のを、北海道・東北ブロック及び北陸・東海・近３．有床診療所・地域包括ケアモデルのかか

畿ブロックをそれぞれ分割し、今後は北海道、東り つ け 医 機 能 を 推 進 す べ く、 介 護 事 業

北、関東・甲信越、中部、近畿、中国・四国及び（ショートステイ、介護医療院等）への参

九州の 7 ブロックとすることが提案され、承認入を支援する。

された。

有床診療所・専門医療提供モデルの活性化を図るため、各専門医会との連携を

4. 平成 30 年度役員交代、新執行部（案）ブロック割変更もあり、新たな常任理事の選任と、退任役員の補充の説明があり承認された。

進める。
４．有床診療所における災害の発生防止と対応に十分な対策を講じる。
（スプリンクラー補助金の活用促進を図る）

5. 平成 30 年度全国有床診療所連絡協議会事業計画（案）
鹿子生会長より平成 30 年度の事業計画（案）の説明があり、挙手多数で承認された。

５． 次 世 代 を 担 う“ 若 手 医 師 の 会 ” の 活 動を活性化し、支援する。
６．広く全国の地域住民への理解を深めるため、「有床診療所の日」記念行事を継続し、積極的な広報活動を行う。

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平成 30 年 9 月

山口県医師会報

平成 30 年度 全国有床診療所連絡協議会
要望書
平成 30 年度診療報酬改定では、有床診療所関係の点数の引上げに際して日本医師会の第 1897 号

高崎市で、『個性あふれる有床診〜今こそ、 かか
りつけ医" の活躍を！〜』をメインテーマに開催するので多くの会員のご参加をお願いしたい」と挨拶された。

ご支援をいただき、誠にありがとうございました。また、平成 30 年度より届出による診講演Ⅰ

療所の病床設置が可能となり、新規開設のハー

平成 30 年度診療報酬改定と有床診療所

ドルが緩和されました。
有床診療所は、
１. 病院からの早期退院患者の在宅・介護施設への受け渡し機能
２. 専門医療を担って病院の役割を補完する機能

厚生労働省保険局医療課長

迫井正深

最 初 に 平 成 30 年 度 診療報酬改定の背景として、急激な社会環境の変化（人口ピラミッドの変化、日本人口の歴史的推移、地３. 緊急時に対応する機能

域によって異なる将来人

４. 在宅医療の拠点としての機能

口推移など）とケアニー

５. 終末期医療を担う機能

ズの変化（わが国における疾病構造、65 歳時の等々、重要な機能を担う貴重な地域医療資源

平均余命の推移、認知症高齢者の増加、独居・夫であり、今後、地域包括ケアシステムの体制

婦のみ世帯の増加、高額のバイオ医薬品の登場なを構築・強化していく中でその機能を存分にど）の解説があった。

発揮していくことが期待されています。

次いで、平成 30 年度診療報酬改定における主

しかし、医師の高齢化・後継者不足、職員な改定内容として、①医療機能や患者の状態に応の人件費高騰、求められる医療レベルの高度じた入院機能の評価（入院医療の評価の基本的な化などにより、有床診療所を取り巻く環境は考え方、新たな入院医療の評価体系と主な機能、厳しくなっており、平成 30 年 1 月時点で有急性期医療と長期療養それぞれの入院医療の評価

床 診 療 所 の 施 設 数 は 7,194 施 設、 病 床 数 は体系の再編・統合など）、②外来医療の機能分化、

98,111 床（平成 30 年 3 月厚労省医療施設動かかりつけ医機能の評価（外来医療の今後の方向

態調査より）であり、20 年前と比較して半減性、かかりつけ医はどのような医師か、医療機関

しています。今後、若い医師が有床診療所開の受診のあり方に関する考え、外来医療の機能分設の意欲が得られるような状況を作り出すこ

担・連携の推進など）、③在宅医療の普及・推進、とが不可欠と考えます。

オンライン診療（遠隔診療）の保険導入（高齢者

全国有床診療所連絡協議会としては、これ向け住まい・施設の定員数、在宅療養支援診療所

までと同様、かかりつけ医として地域医療にの届出数の推移と診療状況、在支診以外の診療所貢献するのはもとより、地域包括ケアシステの意向、在宅医療サービスを実施する診療所の属

ムの軸となるべく努力していく所存です。引

性、オンライン診療の経緯、改定前後でのオンラ

き続き日本医師会のご支援をお願いし、以下

イン診療の位置付け、「オンライン診療科」の創の事項を要望します。

設の考え方など）、④医療従事者の負担軽減・働き方改革の推進、⑤医療と介護の連携の推進と有要望事項
１. 有床診療所の機能強化のための診療報酬引上げ

床診療所・地域包括ケアモデル運用の支援（医療と介護の連携の推進、介護老人福祉施設における看取りに関する見直し、訪問診療の主治医とケア

２. 施設継承時の相続問題の解消

マネジャーの連携強化、維持期・生活期のリハビ

３. 看護職員を安定して確保できる仕組み

リテーションへの対応など）、⑥有床診療所が地域で果たす役割・機能（有床診療所が地域で果た769

山口県医師会報

平成 30 年 9 月

第 1897 号している役割・機能、有床診療所の入院後日数別している有床診療所が、入院の長期化し易い要介の入院基本料の算定状況、診療科別の医科診療総護被保険者を受け入れた場合、15 〜 30 日以内

点数に占める各診療行為の内訳と入院レセプト 1の入院患者への加算が設定された。さらに、在宅日当たり平均点数、有床診療所のモデル分析、有復帰機能強化加算においては、届出要件が緩和さ

床診療所のモデル分析を踏まえた「地域包括ケア

れるとともに点数の引上げが行われ、退院困難なモデル」運用の考え方、有床診療所の介護サービ

高齢患者を受入れて、在宅復帰を進めていくこと

スへの参入状況、有床診療所の介護収入の有無とを評価する内容となった。

経常利益率、有床診療所の介護事業に参加しない

また、有床診療所のベッドを有効活用するとい理由、今改定での「有床診療所の地域包括ケアモ

う仕組みも追加された。以前から空床をショート

デルでの運用の支援」としての「介護連携加算」

ステイで活用することは可能であったが、更に、の新設など）についての解説があった。

最期まで支えるという機能を有する新設された有床診が地域で果たす役割、機能について分析「介護医療院」への転換も可能であり、看護小規

され、今回の改定で主に地域医療を担う「地域包模多機能を併設するにあたっては空床の一部を宿

括ケアモデル」と、主に専門医療を担う「専門医泊室として設定し開設することが認められること

療提供モデル」を新たに提唱いただき、地域包括となった。

ケアシステムの中で有床診にも一定の役割が期待

その他、外来及び在宅医療に「オンライン診療」

されており、また、有床診にその役割を果たしてが新設、リハビリテーションにおいては常勤専従いただきたいといった講演であった。

のセラピストの訪問リハや通所リハの実施も可能となり、医療のリハビリ室をより通所リハとして講演Ⅱ

活用しやすい仕組みへと要件緩和され、在宅医療2018 年度診療報酬・介護報酬改定の解説・対応においては、専門科（皮膚科、婦人科、整形外科、

株式会社Ｍ＆Ｃパートナーコンサルティング

精神科等々）のかかりつけ医と連携して訪問診療

取締役

酒井

麻由美

を行う仕組みも導入された。

2018 年 は 診 療 報 酬・

このように今回の診療報酬改定の内容を見る

介護報酬・障害福祉のトと、有床診療所の役割・機能を見直し、地域によリ プ ル 改 定 の 年 で あ る。

り必要な機能として活躍できるような仕組みが設

今回の改定は、今後ます

定され始めたことが感じられる。限られたスタッます加速していく高齢人

フでさまざまな取組みを行うことは難しいが、有口の増加に備え、地域包床診療所の機能を活かす仕組みについて事例を含

括ケアシステムの目指す

めての提案があった。

べきところの「医療・介護が必要になっても長く住み慣れた地域で暮らし続ける」を達成すべく、講演Ⅲ「治す」だけでなく「支える」仕組みづくりに向平成 29 年度税制改正：認定医療法人制度

けた同時改定であることを活かして、医療機関及日本医師会副会長

び介護施設・事業所、障害福祉施設・事業所へと

平 成 29 年 度 の 税 制 改

シームレスに繋げていくため（連携強化していく

正 及 び 医 療 法 の 改 正 で、ため）の改定内容となった。

認定医療法人制度の認定

今村聡

当該システムを進めるべく連携強化を重視した

期間が 3 年間延長される

改定の中で、有床診療所の役割・機能も新たに設とともに、「運営の適正化」定された。有床診療所に「地域包括ケアモデル（医を認定要件に加えること

療・介護併用モデル）」という表現で、まさしく「治により、認定を受けた医し、支える」という両機能を持つ有床診療所が評

療法人が移行計画に則り「持分なし」に移行した

価された。介護サービスを提供し支える機能を有際には贈与税が課されないことになった。

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山口県医師会報

新制度（平成 29 年 10 月施行）では、「運営の第 1897 号

１. アトラクション：観光パフォーマンス

適正性」に関する厚生労働省への 6 年間の報告

ユニット「やまぐち奇兵隊」

義務が加わった一方、従前の高いハードルであっ２. アトラクション：俵山子ども歌舞伎

た「同族要件」が外れたことは大きな進展となっ３. 開会の辞

山口県医師会有床診療所部会た。
事業継承についての検討は、ついつい後回しに副部会長 阿
４. 挨拶

部

政

則

村 康

明

第 31 回全国有床診療所なりがちであるが、その対策や準備を中長期的に連絡協議会総会会長／

行っていくことが大切である。

山口県医師会会長 河「持分あり」のまま継承する場合には、持分の全国有床診療所連絡協議会会長

評価額を把握して納税額をシュミレーションする鹿子生

とともに、納税資金をどのように準備するのかを

５. 祝辞・来賓紹介

検討しておくことが必要であり、「持分なし」に

日本医師会会長 横移行して継承する場合には、出資者の合意形成を山口県副知事 弘第一に、出資額を基金にするのかを検討の上、「認

山口市長 渡

倉 義 武
中

勝 久

辺 純 忠

自民党「有床診療所の活性化を目指す

定医療法人制度」の活用を視野に入れることにな

議員連盟」事務局長・衆議院議員る。

冨「持分あり」医療法人の事業継承についての基
参議院議員

本的な考え方であるが、持分ありの継続でも、持

岡

勉

羽生田

俊

来賓紹介

分なしに移行しても、いずれの場合でも、事業継承が円滑に行われるよう、日医として必要な措置

健 一

６. 乾

杯 （次期開催県）
群馬県医師会会長 須を求めている。

藤 英 仁

アトラクション：バンド演奏
懇親会
18 時からホテルニュータナカ２F「平安の間」
にて、KRY の徳田琴美アナウンサーの司会により開催した。

（清水敏昭 先生ほか）
７. 閉会の辞
山口県医師会副会長 林［報告：正木

弘

人

康史］

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山口県医師会報

第 2 日目（特別講演・シンポジウム）

・医療政策をリードし続ける組織づくり

特別講演

組織は、自身を常に見直し、組織として新しい

日本医師会が進めるべき医療政策
公益社団法人日本医師会会長 横倉

第 1897 号

ものにチャレンジしなければ停滞する。社会も常義武に変化し続け、医学は常に進歩している。技術革１. 第 4 次横倉執行部の公約

新を安全に国民の医療につなげるため、組織も変○選挙公約で示した基本方針

更し、若い先生方に組織に入ってもらう、など、（1）「地域医療を支える」

日本医師会も組織改革を行っている。

（2）国の政策に提言するた・人材育成の視点に立った人づくり

め「組織を強くする」

日本の公的医療保険制度は世界一と言われる。

（3）国民皆保険による医療

営利企業が、民間保険との併用による増収をどん提供体制を継続するため

なに謳っても、日本のこの制度の良さを若い世代の人材をつくり「将来の医療に資する」に理解してもらうことが大切である。医療は、需給間の情報格差が大きく、供給側の医師が、利益○組織運営の基本的姿勢のために患者さんを誘導しようとすればできてし（1）積極的に行動するまう。それを戒めるのが医の倫理である。生命の（2）すべての取組みに偏りのないようにする

倫理を深く理解する組織にしていく。

（3）新たな取組みに挑戦する○国民に信頼される医療の確立○公約細則より・かかりつけ医を中心としたまちづくり

医療の根本は信頼である。医師が専門職として、患者の利益を自らの利益の上に置き、専門職

昭和から平成に変わる頃、当時の厚生省は、アとしての能力と倫理の水準を維持し、高め、専門

メリカの family medicine にイギリスの primary

職自律の原則に立ち自己規律を行うことが必要で

care physician のような強いゲートキーパー機能ある。

を持たせた「家庭医」をつくる構想を持ち、日本

また、医療は医学の社会的適用である。実際に医師会と意思疎通のないまま議論が進んだ。それ医療を担う医師の意見を自律的にとりまとめ、医に対し、日本医師会は「患者さんから選ばれる」

療制度や政策の推進に向け、社会や政府に対し積という意味合いを持たせた「かかりつけ医」とい極的に提案することで社会的責任を果たす。

う名称を提唱したが、なかなか定着しなかった。

医師自らが、医師と医療の質保証に責任を負う

私の福岡県医師会副会長時代、ある医師会員か体制を構築する。そこに「医師会 ｣ の存在意義とら「医師会員と非医師会員を区別し、『医師会員目的がある。

の医療機関であることを表示できる何か』が必要」という提言があった。医師の担う役割を県民に対

２. 社会保障と経済成長し明確にする目的も含め、「福岡県かかりつけ医○社会保障の充実による国民不安の解消

認定制度」を開始した。

将来の医療費や社会保障への不安が、さまざま

国民の健康を守ることがわれわれの仕事であるな所で言われている。日経新聞の論調は凄まじく、と訴えることが、結果的に診療報酬も含めた医師・

日本の経済破綻を防ぐため公的社会保障を抑制す医療への評価につながる。このように考え、日本べきと繰り返し述べている。医療費増加は人口構

医師会の会長となってから「かかりつけ医」につ造の変化に因る。一人当たりの医療費は 75 歳以いて話を進めてきた。

上で増え、75 歳以上の人口が増加すれば医療費

医療のない所に人は住めない。今期、「かかりつけ医」を定着させ、医療を中心としたまちづく
りをすすめていきたい。

も増えるのは当然のことである。
国は、財務省を中心として医療費抑制策を出してくる。経済財政諮問会議は国の財政のあり方を検討し、「骨太の方針」で翌年の予算に反映させる。

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山口県医師会報

第 1897 号

規制改革推進会議は、「規制改革実施計画」
を出し、努力を提言に含め、医療の継続性を保ちたい。

わが国の経済成長を促そうとする。未来投資会議

・入院医療

は「未来投資戦略」を作成し、新しい技術を応用しようとする。

患者さんの状態に応じた病床機能分化をすすめている。地域に密着した中小病院と、大病院の機

以前は、これらの会議への参加を日本医師会が能の違いを明確化する。総務省が出す公立病院の声かけされることもなく、意見が反映されること

非稼働病床への補助金は、年間 5,000 億円を超もなかった。また、日本医師会は国の政策の何れえる。これを社会保障費として使用することをすにも反対することが多かったが、反対するばかりすめる。

では意見が通ることもなかった。
そこで、国民に必要な医療・介護の財源の確保と国民皆保険の維持を命題とした上で、①国民の人生の最終段階の医療と尊厳ある終末期につき国民に啓発し、アドバンス・ケア・プランニングの尊重を提言する。

安全に資する政策か、②公的医療保険による国民

オプジーボなどの高額薬剤を制限なく使用する皆保険が維持できる政策か、を判断基準とし、国ことは、公的医療保険の破綻につながる。これらの政策への賛否や議論を深める必要性を訴えるよの薬剤の適正使用や、残存機能を考えた人工臓器

うにしている。単に財政主導ではなく、われわれの適切な使用は、われわれ医療サイドが判断する医療側から、具体的にこのような医療を提供することである。

ことが国民の医療を守り、医療の継続性にもつな・外来医療がると主張していく。
国民の将来への不安を、社会保障の充実で解消

かかりつけ医による適切な受療行動と地域包括ケアをすすめる。

し経済成長につなげることを訴え続けたい。
まず、外来収入の多くが処方により、製薬メーカーは

450 兆円ある企業の内部留保金の 1％を賃金上昇

新薬の使用をすすめてくるが、従来薬品で十分効に充ててほしい。賃金が上がれば、所得税の増収果がある場合、高価な薬品に変更する必要がある

で国の税収が増える。賃金を基とした社会保険料

かどうかは、われわれが判断することである。診も増収となる。社会保障が充実することにより、療ガイドラインにその基準を掲載する。

医療・介護の雇用が拡大し、基幹産業の少ない地方の創生と経済成長につながる。このような好循環をつくりあげたい。
公費の増額のため、たばこ税を引き上げ、消費税増収分を社会保障財源にまわす。被用者保険の○平成 30 年度診療報酬改定
今年の診療報酬改定は、われわれがターゲット
イヤーとする 2025 年への方向性を示す同時改定であった。

保険料率を協会けんぽ並みの 10％にあわせる。社

毎年 12 月に国家予算が策定され、診療報酬の会保障全体の財源の範囲を広げ、国民の不安の解財源が決まる。財務省は診療報酬本体をマイナス消につなげる。それにあわせ、適切な医療を提供にすることを主張する。が、この本体部分が、わすることで、医療費が過度に伸びないようにする。

れわれ医師や看護師など医療従事者の給与に直結

本来、社会保障費は GDP 比で評価・議論すべするので、プラス改定でなければならない。そのきであるが、実績値が使われている。将来医療費

財源をどこから持ってくるかが議論となる。
従来、の推計値は 2006 年・2011 年に算出されており、各科改定率は、医科：歯科：調剤 =1：1.1 〜 1.2：

2012 年までの実際の医療費は、それらの推計値

0.3 〜 0.5 が暗黙の了解であった。今回の改定でとほぼ同程度であった。が、それ以後は推計値を

調剤は 0.3 以下、次回の改定では調剤薬局の技術

数兆円下回っている。医療界が非常に協力した結料の評価を議論すべきと考える。

果であり、社会保障の継続性に寄与している。
○「骨太の方針 2018」○持続可能な社会保障のための提言
財務省の数値だけの抑制策に対し、医療現場の今年の 6 月 15 日に「骨太の方針 2018」が決定した。ここに、「2025 年度のプライマリーバ

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山口県医師会報

第 1897 号

ランス黒字化に向け、来年度から 2 年間を社会

具体的な活用策の在り方を検討する」という表現

保障の基盤強化期間と位置づける」とある。終戦に落ち着いた。

前後、出生数の少ない 1944・1945 年度に生ま「骨太の方針 2018」の中で、特に重要なことは、れた人たちが 75 歳となるのが 2019・2020 年

予防と健康づくりの推進である。健康寿命を延伸度である。この 2 年間は高齢者数の伸びが鈍化し、し、平均寿命との差を縮小するために、2015 年

社会保障費も増えない想定であり、その後、団塊にスタートした日本健康会議を、都道府県版としの世代が高齢化する。この間に社会保障の基盤をて開催してほしいと日本医師会からお願いしてい

しっかりつくるということである。

る。

骨太の方針には、「社会保障制度の持続可能性
確保が景気を下支えし、持続的な経済成長の実現

３. 健康長寿社会に向けてを後押しする点にも留意する」とある。従来、医○健康寿命

療費は消費であるといわれ、昭和 58 年に当時の2018 年 2 月に高齢社会対策大綱が閣議決定さ厚生省保険局長が出した「医療費亡国論」が続いれた。2020 年までに男女とも健康寿命を 1 歳以ていた。が、経済と社会保障は表裏一体と日本医上延伸し、健康寿命の増加が平均寿命の増加分を師会が繰り返してきた主張が、やっと方針に反映

上回ることが目標となっている。そのために健診された。

受診率を 2020 年までに 80％に上げ、65 歳以上

今回の骨太の方針を決めるまでに問題がなかったわけではない。

の運動習慣者の割合を増やすことも目標としている。実際、平均寿命と健康寿命は男女とも伸び続

自民党の岸田政調会長をトップとする「財政けており、その差は 2010 年以降縮小している。

再建に関する特命委員会」に、小渕優子 議員を

健康寿命は主観的な指標である。日本医師会公委員長とし、財務省出身の若手議員が委員として衆衛生委員会は、より客観的な健康寿命のとらえ参加する「財政構造のあり方検討小委員会」がつ方を提案している。また、健康寿命延伸に必要なくられた。その小委員会の中間報告では、「被保取組みとして、動脈硬化・糖尿病・認知症・うつ険者の負担能力に応じ、患者への給付率の調整を

病・喫煙・フレイルの予防を挙げ、集団に対してルールに基づき定期的に行う仕組みを導入する」

は全分野を俯瞰、個人に対しては全人的に関わることが提案された。これは、年金制度に導入されこととしている。かかりつけ医や医師会は、集団

たマクロ経済スライドを、医療保険にも導入する

的にも個人的にも対応でき、いずれの場合も司令ということである。景気が悪ければ、患者負担率塔の役割を果たすことができると、同委員会からを 30％から 35％、40％に自動的に上げること答申されている。

もできる。これを許すわけにはいかず、小委員会

わが国では、生まれてから高齢者になるまで、に話に行き、最終的には「改革に関する国民的理

毎年健診を受けることとなっているが、健診・検解を形成する観点から保険給付率と患者負担率の診結果が一元的に扱われていないことが問題とバランス等を定期的に見える化しつつ、診療報酬なっている。データ一元化による生涯を通じた健とともに保険料・公費負担、患者負担について総康管理や日本健康会議の取組みにより、健康寿命

合的な対応を検討する」という表現に変わった。

を延伸していく。東大の教授が、「健康寿命を伸2006 年に成立した「高齢者の医療の確保に関ばしても医療費は減らない」という論文を出してする法律」の第 14 条に「診療報酬の特例の活用いるが、実際には、健康寿命が長い県では一人当として、都道府県別に診療報酬を変えることがでたりの入院・外来医療費は低くなっている。

きる」とある。「骨太の方針 2015」の時代から、特例の活用の在り方の検討がなされ、今回はこの○日本健康会議

特例をすぐにでも使う話が出ていた。医療保険部

経済界・医療関係団体・自治体がともに動き、会で反対意見を述べたが、財政審議会は財政健全2015 年に始まった。
「健康なまち・職場づくり化を主張、最終的には「都道府県の判断に資する

宣言 2020」として 8 つの宣言を採択し、それぞ774平成 30 年 9 月

山口県医師会報

れの宣言に数値目標を設定している。その中に、第 1897 号○かかりつけ医機能研修制度「かかりつけ医等と連携して生活習慣病の重症化

今後の更なる少子高齢社会を見据え、地域住民予防に取り組む自治体を 800 市町村以上、広域から信頼される「かかりつけ医機能」のあるべき連合を 24 団体以上とし、糖尿病対策推進会議の姿を評価し、また、その能力を維持・向上するた活用を図る」という宣言がある。医療と行政が協めの研修である。日医生涯教育制度に基づく研修

力しようとする取組みである。

を受け、応用研修として①患者中心の医療の実践、②継続性を重視した医療の実践、③チーム医療、○糖尿病対策

多職種連携の実践、④社会的な保健・医療・介護・2016 年、厚労省・日本糖尿病対策推進会議・

福祉活動の実践、⑤地域の特性に応じた医療の実

日本医師会が糖尿病腎症重症化予防に係る三者連

践、⑥在宅医療の実践を研修いただく。この他、携協定を結んだ。

終末期、健康管理についても今後研修いただくこ

また、行政・保険者主導の重症化予防と並行し、ととなる。

医療者主体の効果的な糖尿病治療を推進すること

われわれの努力が診療報酬も含めた評価につなを掲げている。65％の糖尿病患者が診療所を受がり、国民に認めてもらうことが必要と考える。

診する。が、かかりつけ医からの診療情報は不足している。かかりつけ医に受診する 2 型糖尿病

４. 有床診療所への期待

患者の実態を把握するため、「日本医師会かかり○有床診療所の役割

つけ医糖尿病データベース研究事業」を開始した。

地域密着型の有床診療所や中小病院は、入院機

症例登録いただいた協力施設には、分析レポート

能とかかりつけ医機能の両方を持ち、地域包括ケを配付することとしている。積極的にご参加いた

アシステムの中で重要な役割を担っている。

だきたい。

地域医療構想の中では、それぞれの立場で、急性期・回復期・慢性期の機能がある。眼科・耳鼻科・○適正処方

産科・泌尿器科の有床診療所は、急性期の専門的

高齢者の薬物療法は、従来考えられていた以上な医療に対応することが多く、内科・外科の有床に問題があると日本老年医学会から指摘されてい診療所は地域をバックアップする機能が強い。

る。2017 年、「かかりつけ医のための適正処方

地域の医師会活動への参加や他の医療機関や地の手引き」として先ず総論を作成した。また、各域の関係者との連携も望まれている。在宅患者や論として認知症、高血圧、脂質異常症、糖尿病の介護施設の利用者が入院を要する時、対応できる

4 つの疾病について、順次作成している。高齢者

身近な施設として地域医師会と密接に協力いただの服薬管理の参考資料としていただきたい。

きたい。

775

平成 30 年 9 月

山口県医師会報○有床診療所に関する診療報酬改定
2010 年の診療報酬改定時の医療部会で、有床診療所の機能を初めて議論した。2012 年の改定

第 1897 号

れら 2 つのバランスがうまくとれるよう検討し、厚労省に提言したところである。
④医療倫理

で、有床診療所の一部の機能が評価され始めた。

われわれは、医療・生命に対し、しっかりとし2014 年の改定では、複数機能を果たす診療所のた倫理観を持つべきである。戦争犯罪的なさまざ

評価や看護補助者の評価が加わり、同年 10 月のまな医療行為への反省の上、世界医師会は第二次医療法改正で有床診療所の機能が書き込まれた。

世界大戦後にスタートした。世界医師会は「医学その後の改定でも、有床診療所が地域で評価され教育・医学・医術及び医の倫理における国際的水ていることを理解してもらうようにした。国の理準をできるだけ高め、世界のすべての人々を対象

解と期待が高まり、2018 年改定では地域包括ケにしたヘルスケアの実現に努めながら人類に奉仕

アモデルが位置づけられ、医療・介護の実践が評すること」を目的とする。2017 年 10 月に世界価された。

医師会会長に就任した後、WHO との間で初めて、
universal health care coverage の拡大や自然災害○有床診療所委員会答申

時の協力について協定を締結した。

有床診療所委員会の答申では、地域包括ケアシ
ステムにおいて医療・介護サービスの地域拠点、

６. 最後に又は身近な専門医療機関であることが強調されて戦後、新生医師会が 11 月 1 日に誕生した。こいる。今後の新規開設に期待し、医療法施行規則の日は、日医だけではなく、全国都道府県医師会が改正された。が、実際には、周囲の開業医が新のほとんどの創立記念日である。同日を「いい医規参入に抵抗される。地域で何が必要か、競合し療の日」として一般社団法人日本記念日協会に記

ないか、よく考えて参入いただきたい。

念日登録の申請をしたのは語呂合わせからだけで超高齢・少子化社会の中で、有床診療所への期
待は高まっている。医師の負担軽減など課題解決はない。国民とともに医療について語り合う日にしていただきたい。
［報告：前川を図り、住民の身近な病床を用い、地域住民の医

恭子］

療・介護を支えることが強く望まれる。
シンポジウム５. 個別の医療政策について①専門医制度

有床診療所に明るい未来を！
〜国策に呼応する有床診療所の必要性〜

日本専門医機構副理事長に今村日医副会長、機座長：山口県医師会有床診療所部会部会長

構理事に羽鳥日医常任理事、監事に松原日医副会

正木長を充て、人事を変更した。
専攻医登録では、内科専攻数が全体の 1/3 弱で康史

日本医師会総合政策研究機構・研究部
専門部長

江口

成美

妥当だが、外科専攻は全体の 1/10 と少ないことが課題である。反面、整形外科や脳神経外科が多①有床診療所の継承および今後の事業展望

く、診療科の偏在につながることを憂慮している。

医療法人藤寿会いとう腎クリニック②終末期医療院長

伊藤真一

人生の最終段階に尊厳ある看送りをするため、医療法人藤寿会は２つの医療機関（伊藤内科医

アドバンス・ケア・プランニングにつき、日頃か院、いとう腎クリニック）、及び介護施設（デイらかかりつけ医が本人・家族と話をすることが必

ケアセンター藤寿苑：山の田、稗田）を有してお要と考える。終末期医療に関するパンフレットをり、地域とのつながり、人とのつながりを大切に配布しているのでご利用いただきたい。

医療・看護・介護を柱とする総合的ヒューマンケ

③働き方改革アサービスの提供を目標としている。

医師の健康への配慮と地域医療の継続性、こ776

平成 30 年 9 月

山口県医師会報

継承の概要

第 1897 号

今後の超高齢社会に向け、有床診療所は在宅医

当医療法人は、現在の法人の会長による昭和

療、介護との連携、専門医療の提供など地域の「か52 年の下関市郊外における無床診療所：伊藤内

かりつけ医」として地域包括ケアシステムの中心

科医院の開業からスタートし、翌 53 年に有床化を担う存在となると考えられる。
在宅医療体制と、（19 床）した。その後、平成 17 年にデイケア

リハビリ入院を活用したシステムを作り上げ、地センター稗田を開設し地域医療に携わっていた。

域包括ケアシステムを意識した組織づくりが肝要

事業継承を考えていた頃、下関市内で昭和 48となる。

年に開業され、血液透析を行っていた近隣の有床

当法人の今後の展望として、地域の皆様が健康診療所より事業継承の依頼があり、現理事長が日で安心して住み続けられるようにとの思いから、常診療で血液透析に携わり、透析患者の心血管系

40 年間にわたり地域医療に従事してきた現会長

疾患の合併率の高さを目の当たりにしていたことの信念を引き継ぎ、各科（内科・透析・画像診断）

から、腎臓内科・循環器内科の視点から透析管理の専門性を生かしながら互いに密に連携し、医療・を積極的に行いたいとの思いが強まり、平成 20

介護併用モデルとなる ｢ かかりつけ医 ｣ として、

年 2 月に事業継承、平成 22 年 10 月の新棟への地域に根ざした医療を提供することを目標として建替えを機に医院の名称を医療法人藤寿会いとういる。

腎クリニックに変更した。法人内に２つの医療機関が存在することから、理事長の親友（循環器・②地域包括ケアシステムに向けての当院の取り組

超音波専門医）を伊藤内科医院に迎え、平成 24

み〜医療介護の連携〜

年 7 月より、いとう腎クリニック、伊藤内科医

医療法人松永会まつなが医院院長院院長としてそれぞれ勤務している。

消化器内科の先生であり、下関にて診療所だけ

また、伊藤内科医院の建替えを機に、新たに

松永

尚治

でなく、多くの介護施設を運営されている。

CT、MRI を設置し、放射線科専門医である弟を副院長として迎え、平成 28 年より新体制で診療を行っている。
両診療所とも満床状態が続き、患者の受け入れが困難な状態が続いている。

法人概要
昭和 46 年に、外科の有床診療所として下関市内に開業された。診療内容の変化に伴い、平成３年に法人化、平成５年に新たに介護老人保健施設

透析患者数は事業継承時と比較して 80％増加を設立し、医療及び介護を担う法人となった。平

しており、また、画像検査数も CT・MRI の件数

成 27 年に前院長から事業継承し、松永医院（外が当初の目標の 200 件に近づき順調に増加して科、胃腸器科、呼吸器内科、精神科）から、まついる。

なが医院（内科、消化器内科、糖尿病内科、精神科、リハビリテーション科）と改称し、現在は糖今後の展望

尿病専門医の奥様と診療を行っている。

65 歳 以 上 高 齢 者 は 2025 年 に 3,657 万 人、

当法人は介護老人保健施設 97 床、ショートス

2042 年にピークを迎え 3,878 万人、75 歳以上

テイ 33 床、サービス付き高齢者向け住宅 72 室の

高齢者の割合は 2055 年には 25% を超える見込施設をはじめ、在宅介護支援センター、ヘルパーみである。

ステーション、デイサービスを有す。さらに社会厚生労働省は、団塊の世代が 75 歳以上となる福祉法人にて特別養護老人ホーム 100 室、サテラ

2025 年を目途に、「住み慣れた場所で最期まで

イト型特養 20 室、複合型施設 40 室、グループホー

暮らすことを目指すもの」として地域包括ケアシ

ム 36 室の介護施設を有しており、これらの介護

ステムの構築を推進しており、そのためには保険施設の医療面をすべて診療所が支えている。

者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主主な診療内容として、外来診療、在宅訪問診療、体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げてい

入院診療、介護施設の嘱託医業務、警察医の業務くことが必要である。

などが挙げられる。

777

山口県医師会報

平成 30 年 9 月

第 1897 号

外来診療は月曜から土曜日の 9 時〜 18 時（土診療所として、ショッピングモールにて開業。当

曜日のみ 17 時まで）に行っており、その合間に初は積極的に末期がん患者と関わることを想定

在宅療養支援診察所として 10 名前後の在宅訪問しておらず、入院のみならず在宅診療を日常診療

診療、特養施設及びグループホームへの訪問診療の柱に据える考えは無かった。しかし開業してまを行っている。

もなく、一人の末期がん患者を受け持ったことがターニングポイントとなった。この末期がん患者

医療・介護の連携は自宅で癌性疼痛のため横になることもできず、入院施設は一般病床 7 床、医療療養病床 8 床、

ご家族ともども疲労困憊の状態であった。疼痛管

介護療養病床 4 床の計 19 床であり、ほぼすべて

理目的にてモルヒネを使用後、患者さんはもとよが順調に稼動している。平成 29 年度の合計入院

りご家族も、本当に久々に眠ることができたと心患者は 129 名（平均年齢 86 歳）であり、入院から感謝された。このように、大病院を退院したの概要としては、肺炎や心不全などの内科加療目

末期癌患者が相当数在宅で待機を強いられる状況

的、リハビリ目的、療養目的、高齢者の看取り、を目の当たりにし、この状況をなんとか改善しな

消化管疾患における治療目的（大腸ポリープ切ければとの思いから、平成 10 年に現在のホスピ

除、ERCP 等）が挙げられる。従来の入院目的はスケアを行う有床診療所を開院した。

看取り、療養が中心であったが、継承時に OT、PT を常勤として配置し、リハビリが介入するこ

また、平成 25 年にはサービス付き高齢者向け住宅（日野原重明 先生監修）も開設した。

とにより在宅へ復帰、又は介護施設への橋渡しを担う診療所へ変換し、国の推進する地域包括ケアシステムの実践を目指している。

緩和ケア概要対象疾患（末期の疾患）の推移をみると、癌性また、看取りに関しても積極的に取り組んでお疾患、生活習慣病関連、脳卒中・神経疾患関連はり、平成 29 年度は 87 名の看取りを行った。平

横ばいだが、高齢化を反映して年齢的変化に伴う成 27 年度と比較して、看取りの全体数も 78 名

疾患（心不全、呼吸不全など）が増加している。

から増加しているが、最も特徴的な傾向は介護施

実際に緩和ケアが必要な対象は、当初は患者本人

設での看取りの増加である（39 名→ 64 名）。

だが、ある時期を境に（患者の意識レベル低下、

しかし、入院患者の看取り加算は入院 30 日以

意思の疎通が不可能となった段階）ケアの対象が内との縛りがあり、今後ぜひ見直していただきた

家族、キーパーソンに移行する。この時期のタイいと願っている。

ミング、ケアの対象者を間違えてしまうと家族に

今後の地域包括ケアを行う中で、有床診療所

不信感をあたえ、緩和ケア自体が不可能となっては極めて重要な役割を担うと考えるが、入院の診しまうため細心の注意が必要である。そのために療報酬や看護職員の確保などさまざまな問題があも、まず緩和ケアは患者、家族のためにあるといり、有床診療所が減少することがないよう配慮をう大前提のもと、患者本人、家族や近親者が望ま希望する。

れる終末期治療に対する意思を尊重し、皆がその最後の意思決定に納得する医療を提供することが③有床診療所の終末期医療との関わり重要である。

〜看取りの変遷について〜

この 20 年で大病院に多くの緩和ケア病棟が設

医療法人創黎会阿部クリニック
院長 阿部

立され、有床診療所における緩和ケアのあり方が政則議論されることがある。しかし、有床診療所は常麻酔科出身の先生で、下松市にてホスピスケアに地域住民と密接につながっており、患者さんにを行う有床診療所を開院されている。

対してフレキシブルな対応が可能な医療の場であり、穏やかな緩和ケアができる唯一の場と考えて有床化への経緯
平成５年にペインクリニックを専門とする無床

778

いる。

山口県医師会報

平成 30 年 9 月④調査からみた有床診療所の現状と今後について
日本医師会総合政策研究機構・研究部
専門部長 江口

第 1897 号

た患者は 8 割以上）、患者との身近な関係が高い
満足度につながっていると推測される。

成美

しかし、
業務量の多さから医師の負担は大きく、

江口先生のデータは厚労省の中医協データとし

有床診療所を継続すると回答した開設者は 5 割て用いられており、非常に高い評価を受けられてにとどまる。

いる。
今後の展望2015 年の一人暮らしの高齢者数は約 600 万

有床診療所が地域医療を積極的に担うために人であるが、2035 年には 760 万人を超え、また、

も、地域の医療介護施設と連携し、その機能を果

多くの慢性疾患を抱えていることからも、今後のたすための安定した運営体制の整備が望まれる。

超高齢社会に向け、有床診療所は地域包括ケアシ対策として、①強固な経営基盤の構築（業界をステムの中心を担う存在となると考えられる。

挙げた人材確保策、看護職員や医療クラークなど

それに伴い、平成 30 年度の診療報酬改定ではの人の評価など含め、入院部門だけで収支をまか

介護実施施設の入院基本料 1 〜 3 の要件緩和となう体制を整える）、②有床診療所を継続させる

介護連携加算の設置で、対象施設の入院収入の一（後継者のマッチング、若手医師への働きかけ）、

定程度の増加が見込まれる。

③地域包括ケアの中での中核をめざす（介護サービスを行う、増加する地域の高齢患者のニーズに

現状と課題
平成 29 年度有床診療所の現状調査の結果より、応える、他診療科との連携強化、かかりつけ医機
能の強化）などを積極的に講じなければならない。

2 年前と比較して経営の厳しさが浮き彫りになった（定点比較では、入院収入の減少 ( ▲ 2,690,000円 )、給与費比率の増加 (49.4% → 50.8%)、経常利益率の低下 (4.3% → 4.0%)）。
地域包括ケアシステムの中で、有床診療所の役
割は専門医療の担い手、病院の後方支援、看取り、

ディスカッション
ディスカッションに先立ち、今村日本医師会副会長よりコメントをいただいた。
日本の有床診療所数はこの 20 年間で 40% 減
少しており、強い違和感を覚える。

救急対応など多岐にわたっており、看護職員や介

昨年 11 月の中医協総会にて厚生労働省は、地護職員を含む人員確保が最も大きな課題となって域医療を担う有床診療所は入院医療と介護サービいる。

スを組み合わせた ｢ 地域包括ケアモデル ｣ への転入院患者の満足度は非常に高く（満足と回答し換を推進する必要があるとし、介護サービスを提779

山口県医師会報

第 1897 号

供する有床診療所の評価の見直しを提案した。日

松永先生

数年前まで特に介護職員の人材確保

本医師会は、経営基盤が弱いために介護サービスに苦慮していた。実際に職員配置が困難になりそに参入できない有床診療所も多いとし、｢ 経営基うになったため、4 年前に賃金の抜本的見直しを

盤そのものを評価する方向性も併せて考えなけれ行った。この取組み以降、徐々に職員が増加し、ばならない ｣ と発言した。平成 30 年度の診療報

現在は比較的安定して人材確保できている状況で酬改定では介護実施施設の入院基本料 1 〜 3 のある。

平成 30 年 9 月

要件緩和と介護連携加算が設置されたが、介護看護師に関しては、以前勤務していた総合病院

サービス参入のための人員確保の策を講じなけれの看護師に声をかけることが多い。しかし、以前ばならない。有床診療所の地域における貢献を適から勤務する看護師との意見の違いなどがあり、切に評価するよう、引き続き要望していく。

世代交代がうまく進んでいない。

座長よりシンポジストに質問がなされた○診療所で看取りに向き合うためのポイントは？

○継承のポイントは？

阿部先生 最近は大病院の緩和ケア病棟での看取

伊藤りを希望される方もいるが、地域に根ざし、長年

私の場合は父からの継承であり、全面的に協力してもらい非常にありがたかった。
近隣の診療所でも、診療方針の違いなどから通院した信頼できる有床診療所で最期を迎えたいとの思いを持つ患者は多い。

親子間の継承が上手くいかないことが多い。継承

今まで有床診療所の先生方がされてきた診療ス

させてもらった立場で強くは言えないが、本日出

タンスを継続していただき、看取りを特別なもの

席された先生方で継承者がいる場合には、あまりと構えることなく、今後も行っていただければと口出しせず、全面的に信頼して運営を任せたほう思う。

が良いのかもしれない。持分あり医療法人の継承であったが、出資面を含め私が経営し易い体制を取ってもらった。

鹿子生全国有床診療所連絡協議会会長、小玉弘之 日医常任理事の総括の後、会が閉じられた。
［報告：伊藤真一］○医療機関だけでなく、多くの介護施設を多角的に経営されているが人材確保はどのようにしておられるのか ?

山口県ドクターバンク
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