2．地域包括ケアシステムの構築について（第２回研究会（平成 27 年 11 月 17 日）におけるプレゼンテーション）

１）地域包括ケアの考え方
産業医科大学公衆衛生学教室

教授

松田晋哉氏

始めに、余談になるが「小さな池の大きな魚」という話がある。これは、全国で人口減少にある地域での急性期病院に関する問題を表している。
急性期医療を強化したいが患者が少なくなっていく中で、他県にまで患者をとりにいく——このようなことをどこの病院も考えている、という現実がある。
このような「小さな池の大きな魚」にならないようにしなければならない。

32

皆さんご理解いただいていると思うが、慢性期患者への対応
地域包括ケアで一番大きな問題は、慢性地域包括ケアの概念は、日常生活圏域で、期患者の増加にどのように対応するのか、

医療・介護・予防・生活支援・住まいの確ということである。

保を行っていくということである。

地域医療構想に関する患者数の推計では、慢性期患者の 70％を外に出す、それから地域格差をなくした上で病床を残すこととしている。

在宅療養を支援する体制整備基盤になるのは、在宅療養を支援する病院と老人保健施設の拠点をどのように整しかし、それ以外に約 30 万人の慢性期備していくかだと考えている。その地域に患者がいることからも、地域包括ケアが非よって様々だと思うが、急性期と在宅をつ常に重要であることがわかる。

なぐ地域包括ケア病棟や介護老人保健施
設がしっかりしていかないと、在宅も急性期の受け入れもうまくいかないだろう。
なぜ、地域包括ケア病棟と老人保健施設
なのかというと、全ての機能と職種が揃っているからである。これらが、どのように地域に展開していくかが大切で、質の高い地域包括ケア病棟と老人保健施設をどのようにつくっていくかが、地域包括ケアの医療における一番のポイントになる。
これからは、地域全体を病棟化していく

地域包括ケアの概念ことになるので、その観点からは地域全体

地域包括ケア研究会に私も委員としてのナースステーションが必要になる。考え

参加しているが、研究会では規範的統合ななければならないのは、ナースステーショ

ど、かなり難しい議論がされている。

ンの規模である。例えば、フランスでは医

それはそれで大切なことだが、一番大切

療機関のナースステーションが訪問介護なことは、地域の関係者がどうやってこのステーションの機能をもち、100 人規模問題に、ある程度のハーモニーをもって対で動いている。ある程度の規模がなければ、応していくのか、ということである。具体エリアを押さえられないと思うので、大規的にはサービス提供者が工夫してやって模化も考える必要があるだろう。

いくしかないのだろうと考えている。

33

ポイントは、高齢者施設で発生する肺炎

ここで問題になるのは、地域包括ケア病や心不全にどのように対応するか——こ棟と老人保健施設の機能分担である。回復のように具体的な問題をベースにして考期は急性期の受け皿になりえるが、福岡県、

えていくことである。認知症をもった肺炎

特に北九州地区で起こっていることは、地の患者、認知症をもった骨折の患者を、ど域包括ケア病棟の増加が著しいというこのように地域で一貫性をもって診ていくとだ。そうすると、お互いの機能が重なるのか、ということを考えていけば、おそら

ため、老人保健施設の入所者が地域包括ケ

く良いネットワークが整備でき、また、地ア病棟に流れて減ってしまっている。これ

域包括ケアにおける医療の問題が解決すでは、これまでにつくってきたシステムがるだろう。

壊れかねないため望ましいことではない。
そういう意味では、地域医療構想の中で、地域包括ケア病棟をもっている病院と老人保健施設の役割分担を考えていかなけ
れば、地域の資源を上手に使うことができ

34

全体をコーディネートする 24 時間対応のない。

訪問看護が病院にあること、の 3 点である。
何かあった際に入院させてくれる、という体制がなければ、家族の不安もぬぐえない。
このような仕組みを、どのようにつくっていくかが大切だと思っている。
かかりつけ医は、24 時間 365 日拘束されるともたない。そこで、看護師と適宜役割を担っていくことで、在宅療養を支える体制が安定するのである。
地域包括ケアを行っていく上で、大切になってくるのは看取りである。これは、広島県府中市医師会が行った調査結果である。全介護事業所を対象に、どうすれば看取りができるのかを調査した。
結論は、医療対応ができるという一点につきる。医療対応は何かというと、看護の裏付けがあるということで、これがあれば、どこの施設でも看取りができるという回答が得られている。

在宅療養を支援するフランスの制度

そういった意味からも、在宅医療を支え

これは 1970 年代から始まっているフる上での訪問看護をどのように整備してランスの在宅入院制度で、患者宅のベッド

いくかが大切である。

を病院のベッドとみなして病院の医療チームが入院医療をするというものだ。

どのようにすれば、在宅で患者をギリギリまで診られるかというと、①かかりつけ

在宅入院の場合は、調整ナースによるケ

医がいること、②後方病院があること、③

アプランに従い、在宅入院チームと地域の35

開業医や地域の看護師が一緒になって在在宅でどのようにケアしていくかは、現実宅で患者のポストアキュート（急性期経過的に大きな問題になっているということ

後に引き続き入院医療を要する状態）やタだ。このような患者は老人保健施設には入ーミナルケアにあたる。

所しにくく、療養病床も空きがない状況では、どのように地域で診ていくかがポイン

このような仕組みを日本に導入できなトになるのである。

いか、関係者と相談をしているところであ

これは、岡山県のある自治体で同様の調る。

査をした結果である。ある程度の規模の市だが、認知症とがんがあって、介護保険サービスを利用している患者数は 100 を超え、その約 8 割は在宅である。

複合的な傷病を持つ在宅要介護高齢者
在宅医療は甘いものではない。これは福岡県のある自治体で、介護と医療のデータをつなぎ、在宅で介護保険サービスを受けている患者のうち、認知症があってがんの治療を受けている患者について調査した結果である。
直近では 60 名を超えており、増加している状況にある。
このような複合的な傷病をもつ患者を

36

訪問介護があり、要介護度があがるにつれこれからは、こういった患者の在宅をどて福祉用具貸与が多くなってくる。

う支援していくのか——。ここで課題になるのは、がん患者はギリギリまで自立して医療者からみると、訪問看護を利用したいる場合が多いため、要介護度が低いことほうが良いと思われる患者に対して、訪問である。そういう医療ニーズが高い患者の看護がない状況だ。これは、ケアマネジメ

在宅を具体的にイメージしていかなけれ

ントの問題である。
がんの患者は一見要介護状態が軽くみばならない。
複合的な傷病を持つ患者がどういったえるため、訪問看護がはいっていないのか

介護保険サービスを受けているのかをみもしれないが、本来であれば、要介護２、ると、要支援１は介護予防通所介護や介護

３、４になってくると訪問看護が増えてい

予防訪問介護が多く、要支援２になると医なければ在宅生活は難しいのだろうと思

療や福祉用具貸与を利用しているというわれる。

実態がみえてくる。
要介護１以上になると、利用しているサービスは様々であるが、基本は通所介護や37超高齢社会のケアマネジメント
これからのケアマネジメントを考えていく上では、複合的な傷病をもつ患者には、
看護診断・看護計画的なマネジメントが必要になる。
複合的なニーズをもった患者のケアマネ
ジメントができる介護支援専門員を育てていかなければ地域包括ケアは困難であろう。
例えば、がんあるいは認知症の患者が典型だが、その人がもっているリスクを評価し、そのリスクが顕在化しないために予防的なサービスを盛り込むといった、看護診断・看護
計画的なマネジメントが必要になる。
介護保険施行当初の主なサービス利用者のイメージは脳血管障害や認知症、筋骨格系疾患だけだった。しかし、15 年たった今、介護保険サービス利用者の傷病は多様化している。特に問題になっているのは、がん、心不全、呼吸不全、特に COPD（慢養病床や老人保健施設に 180 日以上入所

性閉塞性肺疾患）である。これらの傷病をしている患者の全数調査を行った。病棟のもつ利用者は、要介護度は１、２であるが、看護師に退院できるかどうかの判断をし

実は様々なことを注意していかなければてもらい、できる人とできない人の違いをならない。そのようなケアマネジメントが調べたものだ。

できる介護支援専門員を地域で整備してその調査結果からは、ADL や認知症のいかなければ、慢性期の患者の 70％を地レベルではなく、生活安心感や生きがい、域に戻すことはできない。

経済的支援が必要なため、退院できないと医療と介護の両方をみられる介護支援専

いうものがほとんどであった。いわゆる社門員を育て、ケアマネジメントを行っていく

会的入院だが、良く考えてみると、60 歳

仕組みをつくらなければならないのである。

の独居高齢者にとって病院に入院し続け

そもそも、看護診断・看護計画的なケア

るということは、1 日 3 食があり、風呂にマネジメントというものは、全ての人に必も入れる、リハビリも受けられる、何より要である。訪問看護が不必要な患者はいな

大切なことは、毎日自分に話しかけてくれ

い、頻度が異なるだけである。こういったる若い人がいるので合理的な選択ともい認識も必要となる。

える。さびしい生活が待っていることがわ

新しい地域包括ケアの概念

かっていて、自宅に戻る人はいない。

新しい地域包括ケアの概念は、ベースの

そうすると、地域で暮らしていくことのところに「本人・家族の選択と心構え」が安心感を保障しなければ、社会的入院は解ある。こちらは「養生」という言葉にして決せず、地域包括ケアは実現できないといいる。そして、「すまい・すまい方」があうことになる。
どれだけ安心した生活を保障できるかり、「生活支援・福祉サービス」がある。

がポイントになるのである。

特に住宅が重要となる。以前、福岡で療38

そういった意味では、この「浅めし食堂」

地域包括ケアにおける生活を支える仕組みは素晴らしい取組みである。浅虫温泉は以地域包括ケアの基盤は「住宅」である。

前に比べ、さびしくなってしまった温泉だ。

その住宅とは、地域にあわせた多様な住宅

そこの医師が「浅めし食堂」というコミュの提供でよいだろうと思っている。生活をニティレストランをつくった。その医師は支える仕組みの確保、高齢者を孤立させな

慈恵医大の循環器科の医師だったが、故郷

い住まいが大切なのである。

に戻ったところ、通院以外は、高齢者が家

私は、ある地域で施設の選択をする委員に閉じこもっているため、リハビリテーシをしている。実際、サービス付き高齢者向ョンの意味がなくなってしまうという問

け住宅がたくさんつくられた。その際のプ題を抱えた。

レゼンでは、良いプレゼンテーションがさ

そこで、1 日 1 回の食事をする場をつく

れるが、11 か所できた中で、１か所もプったのだ。1 食 450 円で、時には小学生

レゼンテーションどおりのことをしていとも交流をする。元気な高齢者であれば、ない。そうすると、地域に浮島ができてし食堂で有償ボランティアをするといったまう。地域との交流もない、一人暮らしを

生きがいづくりも行っている。高齢者からしているのと全く同じになってしまうのみれば、1 日 1 回食堂に行って、しっかりである。

したご飯を食べればそれで十分であり、それが肺炎や骨折予防にもなるのである。

39

要するに、こういったセルフリハビリテがいない。高齢者がたむろしているところーションの場を提供するということだ。

といえば、病院の待合室になってしまって

最近、回復期リハビリテーションから聞いる。

くことは、在宅生活が可能になった利用者

一方で、巣鴨のとげぬき地蔵前商店街はが退院して在宅で介護保険サービスを利巣鴨駅から歩いて 10 分、高齢者では 15用するようになると、ADL や IADL レベ

分くらいかかるところだが、多くの高齢者

ルが低下することが多いというデータがが集まっているのはなぜか——楽しいかでているということである。維持期リハビらである。何が楽しいかというと、会話がリテーションや生活リハビリテーション

あるということだ。例えば、大型ショッピが機能しているのか、ということが厳しくングモールでは店舗の人との会話はあま批判されている。

りない。それでは、高齢者にとって楽しい
場所ではないわけだ。
要するに、高齢者にとって楽しい街をつくっていかなければ、リハビリテーションの効果が得られないので、地域包括ケアの実現ができないということになる。

私が長くかかわっている行橋駅周辺には、12 時頃に食事をしようと思っても、食べる場所があまりない。高齢化率が 3 割くらいだが、誰も歩いていない。
ヨーロッパなどは、昼間に高齢者がたむろしている。日本はどこに行っても高齢者

40これは、北九州市八幡西区茶屋の原団地

ご存知だと思うが、徳島で中山間地を巡で行っている非常に面白い取組みである。

回していた移動スーパーがフランチャイ

ここには、地元のスーパーマーケットがあズで東京都内の団地で展開している。

ったが、近くに大型ショッピングモールが地域包括ケアの中で、日常生活をどう支できたため、閉店になった。途端に、高齢えていくのかという点でこの問題は大き者が買い物難民になってしまったため、地い。

域の自治会が集まって話し合い、毎週火曜

地域によって様々な工夫がされている。

日の朝に朝市を行うことにした。そうした

長野県の木曽病院は、病院の周囲にスーパ

ところ、高齢者が朝市に来て、一週間分のーマーケットや郵便局などがあるため、医買い物をしていく。

療機関に通ったついでに全部できるとい

実は、買い物難民の問題があがってきてう環境になっている。こういったように、いる。これは、まず生活する上で非常に困

高齢者の動線にあわせて、日常生活に必要るということだ。そして、買い物に出るとな全てを揃えていくことも非常に大切ないうことは、高齢者にとって重要なアクテことである。

ィビティであるため、それがなくなること

介護予防

で ADL、IADL が低下してしまう。

介護予防とは、移動能力の低下が行動範
囲・活動範囲の制限になり、意欲・関心の41

低下につながり、ひいては生きがいの低下

これは、私たちがフィールドワークを行になっていくという悪循環を断つことがった南の島である。そこで、介護保険担当

大切であることから、まずは運動機能向上

課長から言われたことは「うちの高齢者はプログラムを行うというもので、ICF 的ケ

けしからん。みんな介護保険を申請して、アプランを作成していこうと始められた。

電動車いすを取得する。それに乗ってゲー

ところがいつの間にか、ICF 的ケアプラ

トボールをしにいく」ということだった。

ンは忘れられてしまい、マシンを使ったプ

実際に調べると、8 割の高齢者が電動車

ログラムが全国的にブームになった。しかいすの給付を受けており、そのほとんどがし、ブームが去った今、そのマシンは物干

電動車いすのみの給付だった。
こちらのおばあちゃんは、電動車いすでしざおに使われているという状況になっ自分の畑に行って、電動車いすに収穫したている。これをどう考えるのか——。
そもそも、ICF に基づくということは、

野菜を積んで颯爽と帰っていく。要するに、参加レベル、活動レベル、心身機能・身体

このおばあちゃんにとって、一番大切なこ

レベルの要素で考えたケアプランを作成とは移動手段の確保である。確かに、このしていこうということだったはずだ。例え人に運動機能向上プログラムを行って、速ば、55 歳の女性がくも膜下出血で倒れてく歩けるようにはできるかもしれない。ししまい、今、リハビリテーションをしていかし、そうだとしても、このおばあちゃん

ると。何のためにリハビリテーションをすが家から畑まで行くには片道 40 分かかる。

るのかというと、もう一度家庭の主婦とし

夏には気温が 40 度をこえる地域でそれがて、参加レベルで家庭の主婦の役割を果たできるのだろうか。好きなアクティビティ

すということだ。そのための活動として、をするために移動手段を確保することが歩行や買い物、家事ができなければならな

大切なのである。バスもタクシーもないこい。それらができるようになるために、の街では、自分で電動車いすを使って移動様々な訓練をする。という一連の意味づけできることが重要なのである。

ができるようなプログラムやプランを作

ところが、この年に厚生労働省は要支援成しようということが ICF の考え方なのでが利用できる福祉用具から電動車いすをある。

対象外にした。実際にこのおばあちゃんは42

電動車いすを使えなくなってしまい、あっという間に要介護２、３になってしまった。
せっかく、ICF プランといっているのに、それを間違ってしまったのだ。介護予防そのものの理念を間違えると、こうした状況になってしまうのだと思う。

43

確かに、生きがいをもっている人は状態

手帳にスタンプを押してもらえる。スタンが悪化しにくい。2000 年から取り組んでプの数に応じてポイントになり、最大で 1いる調査では、生きがいがあると答えた人

年間に 5,000 円のポイント還元（評価ポ

たちは悪くならない。家事能力も、メンタ

イントに応じた交付金）が受けられる。

ルも同様である。

また稲城市には、東京ヴェルディというサッカーチームがあり、孫と一緒にサッカーの試合に招待してもらえる。さらに、試合の前後で選手と触れ合える、写真も撮れるという特典もある。
この事業の何が良いかというと、要支援の高齢者が、自分がサービスを受けている時は利用者だが、自分がサービスを受けていない時にボランティア活動の場で認知症高齢者と話しをすると傾聴ボランティ
アをしたことになり、スタンプを押してもらえることだ。こうやって稲城市は、サービス利用者が担い手にもなれるという仕組みをつくって、東京都内で唯一、介護保険料が上がっていない地域になっている。

そういう意味で、このやねだんは興味深い。鹿児島県の鹿屋市柳谷という地区があり、そこで地域づくりの活動をしている方が、農業生産法人を立ち上げた。約束としては、利益がでたら給料を支払うと。当初は、桜島大根からはじめ、イモを育て、焼そうした時に、東京都稲城市の介護ボラ

酎をつくり、最近は無農薬の唐辛子をつく

ンティア制度はとても良くできている。稲ったところ、それが韓国で流行っている。

城市では、社会福祉協議会に介護支援ボラ

ここが素晴らしいのは、80 歳を超える

ンティアとして登録し、手帳を受け取る。

と生きているだけでボーナスがもらえる

例えば、朝のラジオ体操のようなアクティことだ。やはり、お金を稼げるということ

ビティでボランティアとして活動すると、は、いくつになっても元気のもとになるの44

である。地域のほとんどの人が在職者で、組んでいる。農園をはじめると、地域の高亡くなると「退職」というかたちになる。

齢者も参加しはじめ、参加者は脳血流が良くなり、なおかつ、SF-36 を行うと、怒りとうつの得点が下がってきていて、非常に良い効果が得られているのだ。ここに１回来ると、半日で 5,000 歩程度歩くことになる。
今は、北九州大学の学生なども参加して、世代間交流も行っている。とても良い試みだと思う。

次に、ふらて会を紹介する。ふらて会は
もともと急性期だったが、急性期病院はたくさんあるので、ポストアキュートをやろうと、一般病床もやっているが、回復期リハビリテーションと療養と、介護施設など、複合的に運営している。ここの先生も、さきほどの浅めし食堂の医師と同様の問題
意識があり、病院に来る以外は家に閉じこもっている高齢者をみて、アクティビティ

介護予防事業の効果はあったのか——。

の場を提供している。1 年間の会費がこれは、岡山県のあるデータだが、体操に3,000 円で、どのアクティビティに参加

参加した人としなかった人を比較したもしてもよい。

のである。その後の１年間で、介護保険のピザ釜があるのでピザを焼いたり、ウオ

利用率はかわらないものの、体操に参加しーキングをしたり。最近は、認知症高齢者た人には重度の人が少ないという結果にの園芸療法ではじめた猪倉農園にも取りなっている。

45

また、医療費も同様で、体操に参加した

なぜ、酒をつくるのかというと、特定保人のほうが外来は多いものの、入院は少な

健指導が理由にある。特定保健指導の重要い。これは、もう少し長期的にみると様々な対象者は 40 代、50 代の男性である。

な結果が得られるとは思うが、介護予防事

その世代は事業になかなか参加してくれ

業にはそれなりに効果があったのだろう

ない。何をやれば参加するかというと、そと考える。

ば打ちか酒造りだ。そばも良いと思ったが、地域包括ケアでも大切なことになるが、１か月に１回のアクティビティがなく、米国や県が様々な事業を行うが、ほとんど評

作りは田植えや草取りなど、アクティビテ

価がない。やはり、レセプト等を使いながィが多様になる。近くに琉球ガラスの工房ら評価することは必要だと思っている。

があるので、自分の杯をつくらせる。また、地域包括ケアにおける「場」と「機会」

この地域は猪や鹿がいるので、それをハムの提供にしてくれる人がいる。そばを打つ人もい私たちの教室は、半農半患者構想に取りる。自分がつくった器で、自分たちがつく組んでおり、健康×農業プロジェクトといった日本酒を飲みながら、ハムやそばを楽うものを行っている。私やスタッフ、北九

しんで帰るという取組みである。これにあ州市と福岡市の市民が一緒に田植えなど

わせて、適正飲酒の健康教室も行っている。

をする。米を育て、酒をつくるのである。

このプロジェクトの一番の目的は、福岡県内における都市部と中山間地域の交流促進である。
私は千葉県出身なので、小学校や中学校の時に、遠足や修学旅行で千葉県内をまわった。九十九里に行ってハマグリを食べて、木更津に行って潮干狩り、野田では醤油をもらう。
福岡で驚いたことは、福岡市や北九州市の人は筑豊はなじみがないという理由で行こうとしない。筑豊地域は昔、炭鉱があ46

って、いろいろな問題があって、いろいろなうわさがあったので行こうとしない。
しかし、これから福岡県では、福岡市や北九州では介護施設や療養病床が足りな
くなってくる。一方、筑豊は余ってくる。
将来、高齢化が進んだ時に、筑豊地域の施設を福岡市の人が使えるようになれば、新しい建物が必要なくなる。
そういうことが必要になってから動いても遅いので、そうなる前から交流をしなければならない。元気な時から、都市部とこのようなコモンズをつくっていこう

農村部の交流関係を構築した上で、必要にと考えている。これは、日本医師会の前副なった時に福岡市の人が中山間地域の介

会長の寺岡先生が取り組んでいるコモン

護施設を使えるという枠組みを作ることズという試みである。
病院の端につくったガーデンテラスはが大切である。
それを通じて、中山間地域の人には地域

地域の人ならだれでも使えるという空間の自信を取り戻してもらい、福岡県版のである。レストランも農園あり、読書がで

CCRC （ Continuing Care Retirement

きるスペースもある、一日寝転んでいてもCommunity，都会の高齢者が地方に移り良いようになっている。高齢者に限らず、住み、健康状態に応じた継続的なケア環境

障害者でも、不登校の子どもでも、誰でもの下で、自立した社会生活を送ることがで来られるような空間だ。
医療機関が安心を保障するという機能

きるような地域共同体）を作ろうというこを、このようにコモンズという形で、医療とだ。
私は、東京の人が北九州にくるわけがな

機関に皆が集まれる場をつくるというこ

いと思っている。日本創生会議から、北九とをしている。こういうものが、これから州市が CCRC の候補に選ばれたが、そも必要になってくるのだろう。

そも食べものの味が違うのでくるわけがないと思った。何よりも、あれは男性目線。
男性は会社で働いているので、地域とのつながりはあまりないが、女性は地域でお母さん同士仲良くなっている。そういった人間関係を断ち切ってまで、地方に移り住もうとは思わないのではないかと。
でも、県内ならばどうだろうか——。例
えば、岡山市の人が真庭に行く、津山に行く。1 時間程度で行ける範囲がよい。そう
いった CCRC を福岡県で作ろうと取り組んでいる。こういった基盤づくりが必要になるだろう。

47

これからの医療と介護の事業体は、地域同居者の介護力別にみた死亡ハザード

包括ケアを進める上で、場と機会を提供す

これは、同居者の介護力別にみた死亡ハる関心縁の中心になっていかなければな

ザードだが、男性で軽度・中等度の移動障らないのだろうと思う。自治体レベルで規害がある場合では、同居者に十分な介護力

範的統合など、様々な話をしても、実際にがある状態と比較すると、独居で家族や友は主体となっている事業者が動いてくれ

人からの支援がない人は 15 倍も死にやす

なければうまくいかない。

い。男性の独居は死にやすいというデータ

地域包括ケアは基本的にはネットワーだ。ところが、独居だとしても、家族や友クである。ネットワークは主体的に動く人

人の支援がある場合は 2 倍と低くなる。

たちが、主体的につながっていくという仕要するに、安心できる地域力をつけるこ組みである。主体的に事業を行う事業体をとが重要だということである。地域の安心

どのように育てていくかということが、地力は何かというと、ベースになるのは医域包括ケアで一番重要になってくると思療・介護サービスが提供されるか、周辺にう。

どのくらいのインフォーマルサービスが私は、フォーマルセクターにおけるインあるのかということである。これらをどの

フォーマルサービスがカギになるだろう

ようにつくっていくかがポイントになると考えている。

だろう。

48

人口減少社会における街づくり

つくり、新しい小学校をつくろうとしてい

とにかく、街づくりを間違えないでいたる。このような無謀なことではなく、これだきたい。

からは駅の周辺に人を集めるということある地域は、駅の周りはシャッター街がを考えていかなければ、特に地方都市はもたないと考えている。

広がっているのに、郊外に無計画な宅地開

ぜひ、街づくりという概念で地域包括ケ発をしている。周辺の小学校は数年前まで
国内でも大きな小学校だったが、今は 1 学

アをみていただきたい。

年 2 クラスを維持するのがやっとである。

まとめ

急速な高齢化が進んで、子どもが地域からこれからの進展によって新しい地域包いなくなっているのである。

括ケアの提供体制が求められるため、医療そういった状況であるにもかかわらず、度の高い高齢者の看護・介護を一体的にどその自治体は隣に宅地を開発して、団地をのように提供するのか、きっとこれが地域

49

岡山県の場合は、真庭や津山に良い中山

包括ケアになってくる。
地域包括ケアの多様化をいかに計画す間地域があるので、その縦の流れをどうつるか、住まいをどう保障するのかというこくっていくかが岡山県全体として重要でとが大切である。そういう意味では社会シはないかと思っている。

ステムとしてのコモンズをどのように医療施設や介護施設が主体となってつくっていけるのか。こういった点がカギになってくるだろうと思っている。
しかし、こういう世の中で、新しい箱物を自前でつくるという発想はやめたほうが良い。今あるものをどのように使っていくかを考えたほうが良いだろうと思う。そういったことを参考に地域包括ケアを考えていただきたい。

50

２）地域包括ケアにおける認知症支援岡山県医師会理事

江澤和彦氏

これが、地域包括ケアシステムと地域医

我が国の状況
社会保障の中で、介護費用は毎年 5％程

療構想が相補的・密接不可分だということ

度伸びているため、その伸びの管理は政策である。生活圏域を多重的に支えるのが病の 1 つの柱になる。

院や急性期といった医療となる。

最終的に改革を進めても介護給付費が約 21 兆円、保険料（全国平均）が 8,165
円程度になるというのが我が国の状況である。

51

ぞれのハードルが高い状況になっていく。

全 国 の 自 治 体 の 中 で 、 2015 年 か ら
2025 年の 10 年間で、75 歳以上の後期
高齢者数が減る自治体は 17％、あまり増えない自治体と減る自治体をあわせると、全体の 3 分の 1 を超える。かなり高齢化に振り切っているというところがあるということだ。
今はパラダイムシフトの時期であり、これからは入院も在宅医療も、状態像に応じた評価体系に変化していくことになる。
毎年のように病院施設は減ってきている。療養病床が 88％、一般病棟で 73％という、地域医療構想の設定している稼働率をすでに下回っている状況で、今後どう考えていくかということになる。

医療機能別必要病床数の推計
先ほどもお話があったが、医療機能別必要病床数の推計では 33 万という数が、在宅医療と介護も含めた数として示されている。これについては、市町村などのもっと小さなエリアで見ていかなければ、ミスマッチが生じやすい。
毎年 1 万 5 千床のベッドが減っており、必要病床数は収れんするが、この４つのフ
ェーズに落とし込んでいくことは診療報酬が誘導するが、医療機関からみるとそれ52

特に県南東部・県南西部とその他の高梁・新見、真庭、津山・英田で、二極化している状況がある。高度急性期・急性期の入院患者も県南の東部や西部は 2030 年まで増え、75 歳以上の入院医療需要指数も増えていくことがわかっている。この方々は多くが認知症をもっていたり、誤嚥性肺炎を合併しており、地域包括ケア病床も含めて支えていけるのかどうか、ということについて様々な方法論が必要となる。

53

54

55

慢性期機能および在宅医療等の需要の将来推計
慢性期と在宅医療の推計を、地域差の解消だけに着目して考えるのは疑問が残る。
また、どのような疾患だとしても、数日で医療資源投入量は減っていく。投入量の高い部分だけを扱う病棟というものはな
いため、明確な区分は難しい。

56

マスコミが大騒ぎした当初の新聞報道
で、岡山県は約 6,000 のベッドを減らさないとならないと報じられた。つい先般は、4,000 程度と報じられたが、現在の病床稼働数と 2025 年の必要病床数は同程度であり、これからの問題は機能分化だと考
えている。

57

58

地域医療構想について～2 回、さらに随時開催される会議もあり、何度も言っているが、地域医療構想は病医療機関の経営者が参加するイメージで床削減ではない。今までにない地域医療介ある。その会議では、例えば、急性期から護のマーケティングという視点が、これか回復期にしたらどうかということを合意

らの医療経営者には求められる。また、こ形成を図っていく。民間の医療機関であっれは 2025 年に向けたビジョンのため、ても、合意しない場合には、勧告や命令もその期間をかけてきちんと取り組んでいあり得る。

く必要がある。必要病床数の推計は、医療機関の共倒れを防ぐための救済データであると考えている。

この地域医療構想には、地域医療介護構想の視点が重要であり、特に慢性期については医療区分１の 7 割が在宅に移行でき地域によっては、必要病床数を割り込む

る地域ばかりではないはずだ。

のではないかということは、松田先生からもお話があった。慢性期の必要病床数は、在宅療養や介護施設を含めて、慎重に配慮していく必要があるということだ。
地域医療構想会議は、定期開催は年に 1

59平成 27 年度介護報酬改定

これから、市町村が初めて医療政策に取り組むことになる在宅医療・介護連携推進

今回の介護報酬改定は、要介護３・４・

事業は、地区医師会との連携がなければ進５と認知症高齢者が今後のサービス利用

められないだろう。今、様々な地域で郡市者の中心となることを明確にした。また、医師会と連携した取組みが始まっている

過去に経験のない最大マイナス改定であ

ところだ。

った。
3 本柱としては、リハビリ改革、看取り
強化、口から美味しく食べるであるが、今後はこれらがスタンダードになっていく
だろう。

60

特に、リハビリテーションが一番の目玉
で、素晴らしい改定だったと評価している。
心身機能から活動と参加にバランス良くリハビリを提供する、また、生活期リハビ
リテーションは 3 か月で目処をたてる、卒業と回転率という視点が入った。さらに、
PT（理学療法士）、OT（作業療法士）、ST（言語聴覚士）それぞれの専門性を発揮し、生活期リハビリテーションの推進を図るというものだ。
また、異なる事業所や介護支援専門員のほか、本人、家族も参加したカンファレン
スを評価した改定となっている。医師による説明と同意に始まり、SPDCA（Survey/
Plan/Do/Check/Action）というリハビ
リテーションマネジメントの強化や、ICFの概念に準拠し、社会参加としてカラオケや外出などの利用者ニーズに合わせたリ
ハビリテーションが制度上に位置づけられた大きな改定だったといえる。
介護支援専門員は、医療職が少ないので、
もう少しリハビリテーションに対する理解を求めていく必要があるかと思うが、このような改定で良い波及効果があるのではないかと期待している。もちろん、本人や家族にも、社会参加がリハビリテーショ
ンという認識を与えるポジティブな効果があると思っている。

尊厳ある自立した生活を送る真のアウ
トカムや本物のアクティビティを実践する
これからのデイケア、地域を支える地域包61

括ケアステーションという考え方もある

いと、腸粘膜から細菌侵入が容易になり、中で、リハビリの視点を在宅医療介護など

敗血症になることもあるため、これからのにおいても考えていく必要があるだろう。

検討課題の 1 つだと考えている。

在宅医療の現場では、家族の理解不足等もあり、廃用症候群などが進行している現状がある。こういったニーズのある方をどのように支えていくのかということも重要である。

認知症施策の推進
認知症においては、2010 年は全体の半数になる 140 万人が在宅という状況である。行方不明者が１年で 1 万人など、認知症の方の事故等が、毎日のように報道されている。
倉敷市には、認知症サポート医が 11 名
おり、私を含めて 4 名が参加しているため、
全 4 チームで開始する。一人開業医の医師
や大学の忙しい医師は認知症サポート医を取得しても、なかなか地域に出られないので、その点に関する配慮をどうするかということが課題となっている。
認知症サポーターについては、登録制ではないため、数は増えているものの、実際
胃ろうの是非にボランティア等をお願いしたいときに、

胃ろうについては、様々な議論がなされ声がけができないのが問題だと思っている。

てきた。現実的に何が起こっているかというと、本人や家族が胃ろうを希望する数が以前より減った。その結果、尊厳死を選ぶのではなく、経鼻経管栄養が増えている。
また、胃ろうが広まった 10 数年のうちに、経鼻経管栄養に対応できる介護施設が激減した。その結果、経鼻経管栄養であるがゆえに、退院できないという患者が増えてきている。
本来、腸が動くのであれば、腸から栄養を摂るのが理にかなっている。腸を使わな

62

新オレンジプランでも、地域づくりについてうたわれている。とにかく、認知症の人だけでなく、高齢者にやさしい地域をつくっていこうということだ。

63

64

の構築に関する基本方針が、同一の目的達成のために地域内の専門職や関係者に共有される状態をいう。今、地区の医師会等
でも、一般の地域住民が地域包括ケアの言
葉や意味も知らないということで、医師会等が旗振りをしてもなかなか難しいという声が多々聞かれる。

地域包括ケアの推進
地域包括ケアの独立した概念に、
Community Based Care と、Integrated
Care という２つがある。その地域になじんだものと、ここでのインテグレーション
は連携を意味しており、これらを組み合わせてシステムをどのように作っていくのかということが大切である。

私が考えている地域包括ケア推進にお地域包括ケアシステム構築の前提条件

けるキーワードは、規範的統合、自助・互として規範的統合がある。これは、保険者

助、まちづくり、地域包括ケアステーショ

や自治体の進める地域包括ケアシステム

ン、24 時間 365 日多職種協働の５つで

65

ある。
特に、自助、セルフケアでは、将来的には小・中学校の教育に講義をいれることや、
健康な中高年に要介護にならないようなレクチャーも必要だろう。
また、互助については、NPO 法人、ボランティア団体等の支援がなければ、共助である医療保険や介護保険だけでは支えきれないという点から、この互助の活用が必須となっている。
高齢者の社会参加としては、定年した元

ライフサイクルを統計でみると、以前と気な高齢者にも参加して頂きたい。地域のは違い、夫が定年で引退してから死亡する

住民の参加により生活支援・介護予防サーまでに平均 10 数年あるということだ。こ

ビスは、地域支援事業に移行してきている。

こで家庭内の粗大ごみになるのではなく、社会参加やボランティアをして頂けるとありがたい。また、特に独居の女性高齢者への対応が大きなニーズである。

倉敷市の地域包括ケアシステム構築に向けた取組み倉敷市では今年の 4 月から従来の高齢福祉課、介護保険課などを発展的に解消し、地域包括ケア推進室を立ち上げた。また、3 月には倉敷医師会が地域包括ケアシステ
ム委員会を発足している。
倉敷市は、2007 年から地域ケア会議を
4 地区で同時にスタートしている。現在の推進会議にあたる地域ケア会議はこのよ
うなメンバーで進めているが、将来的には消防や警察、教育委員会、金融機関等にも参加して頂き、共に地域づくりを目指したい。

66

地域の住民ニーズをとり、数年前からは「ボケてもわがまち」をキャッチフレーズ
として、認知症の方に寄りそう街づくりをテーマにして活動している。ワークショッ
プの参加者も住民が非常に積極的に取組んでおり、KJ 法を用いたグループワーク
等も行いながら、和やかな雰囲気で展開している。ここでの成果物は、市の貴重な宝として、これまでの制作物は全て保存している。その中に、地域課題が見え隠れするということだ。

初年度に地域ケア会議のスローガンを設定し、進めてきた。配慮したのは、民生委員や愛育委員などのボランティアの歴史を尊重しようということであった。市には地域包括支援センターや地域ケア会議というものを覆いかぶせるのはやめてい
ただきたいということを常々申し上げてきた。そのかいもあり、摩擦もなく毎年１回、50 名程度のワークショップが和気あいあいとできるようになっている。

67

68

めていることが、非常に良い点だと感じている。民生委員の方々がオレンジカフェの看板をつくって下さるなど、非常に嬉しい
こともあった。
今年度は何に取り組むのかは、地域ケア会議で継続して議論をしている。マイスタ
ー、レスキューチームの派遣、パンフレッ
ト作成などがあがっている。

そして、2010 年に「ほっとオレンジカ
フェ」という認知症カフェを立ち上げた。
これは、予算ゼロでスタートしたが、有り難いことに、翌年度からは倉敷市の事業計画に取り上げて頂き、予算がつくようになった。3 つの地域包括支援センターで月に１～２回程度取り組んでいる。若年性認知症の方が参加したり、こじんまりと家庭的に開いたり、町に出ていったり、さまざまな方法で取り組んでいるところだ。それぞれのセンターで地域の特性にあわせて進

69

70

認知症マイスターとは、地域住民に認知症への理解をどう普及するかを考えて始まった取組みで、今月からスタートして 6
名のマイスターを養成できた。内容は、私の講義を 2～３時間ほど聞いていただき、
2～３時間程度の実習（グループホーム等の見学実習）を行うが、その実習では実際に認知症の方とコミュニケーションをとってもらっている。全てを終えると、倉敷市地域ケア会議認定の修了証とカードが授与され、認知症マイスターとして登録される。今後は、地域づくりの仲間や地域のリーダーになって頂くことを考えている。
養成の過程では、認知症の方を特別視しない、あるいは BPSD などについての正しい理解をしていただくことに留意した。

71

72

屋に緊急コールを設置しており、看護師や医師を含む携帯 7 台に同時発信をして、一番近い人が駆けつけるという仕組みになっている。このようなことが安心の保障につながる。年間で、緊急コール 30 件のうち、緊急性の高いものは 3 年間で 3 件程度であった。病院とサ高住が一緒になるメ
リットは、医療対応や看取り、在宅ホスピ
ス等ができるので、自宅からよりも医療機
関からの入居が多い。また、年間で約 20
人の看取りをさせて頂いている。

こちらは、山口県宇部市にある介護老人保健施設のぺあれんとである。全室個室のユニットケアに取り組んでいる。これまでの暮らしを施設においてできるだけ具現化していき、自己決定や自立支援に結びつくケアを目指している。

これからは、医療の経営者などは、地域をどうみていくかが大切になる。慶應義塾大学名誉教授の田中滋先生も仰るように、余裕のある経営者が地域づくりに参加していくことは地域包括ケアを推進する。
これは、私どものデイケア 3 か所とデイサービス 1 か所の計 4 か所の登録者を調べたところ、主治医が私どもでない方が84％、介護支援専門員も医師も違うという方が全体の 3 分の 1 を占めていた。私は常に囲い込みをするなと言ってきた。地域でどう完結するかという視点が大切だと思っている。

こちらは、倉敷スイートタウンで 1～3
階が病院、4～5 階がサービス付き高齢者向け住宅の合築となっている。
高齢者の住まいのニーズのトップが医療介護の安心の保障だ。このサ高住は各部

73

岡山県医師会の取組み
岡山県医師会の取組みとして、地域包括ケア部会を立ち上げ、他団体からも委員として参加して頂き、オール岡山で推進している。地区医師会がリーダーシップをとって、地域包括ケアシステムを推進することは重要であるので、行政と地区医師会の顔の見える関係づくりなども企画している。
（第Ⅰ部７．P227 参照）

74

覚悟の共有とは最後に、覚悟の共有である。様々な地域がある中で、どこに住んでも命を全うしていく覚悟が必要だろうと考えている。
日本人は非常に秩序正しく、ルールを守って暮らしている。大災害が生じても、強奪や略奪がおこるような国ではない。そういう意味でも、国民と覚悟を共有することで、地域包括ケアは進んでいくのだろうと思っている。今後は、これが大きな課題になると思う。
とにかく尊厳の保障をふまえ、政策を進めていくことが重要だと思っている。

75

３）倉敷市版の地域包括ケアシステム構築に向けて
倉敷市保健福祉局

参与

吉田昌司氏

全国と岡山県を比較すると、全国は 271、岡山県は 220 のため、倉敷市は急速に高齢化が進むということだ。
2025 年もそうだが、2035 年、2040
年に向けて、地域包括ケアシステムを徐々につくっていかなければならないという問
題意識をもっている。

私の前職は厚生労働省老健局振興課の補佐で、地域包括ケアシステム推進を担当していた。昨年 4 月から倉敷市で勤務し、地域包括ケアシステムの構築に向け努力しているので、その中での取組みについて紹介する。
老健局にいたころから、地域包括ケアシ
ステムには 2 つの要素があると思っていた。
１つは、いかに専門職に協働していただくかである。多職種協働という言葉があるが、専門職の力をいかに発揮していただくかということだ。
もう 1 つは、地域住民の方々をいかに巻き込んで地域づくりをしていくかである。
この 2 つがポイントだと思っており、倉敷市でも留意しながら取組みを進めている。
倉敷市は人口 48 万人、高齢化率は 25％
から 2025 年には 27％に、後期高齢化率
は現在に比べて約 1,5 倍の 17％に上がる。
2010 年の世代別人口を 100 とした場合、2035 年には 85 歳以上の人口の比率が283 まで上がっていくということになる。

76

倉敷市における認知症の状況等について

倉敷市内の 26 の日常生活圏域ごとに認また、認知症の出現率は年齢が高いほど知症等の割合を整理しているが、地区によあがっていくため、倉敷市でも今後 85 歳る差があるため、いかに地区の特性に応じ以上が増える状況においては、認知症施策てメリハリをつけた取組みをしていくかとを強化していかなければならない。

いうことが 1 つの課題になると思っている。

77

その前に、まずは組織の問題がある。縦倉敷市における介護保険制度の状況について割りを排して、地域包括ケアシステムの構

高齢者を取り巻く状況として、介護保険築を進めていくため、2015 年から地域包の実施状況を介護保険創設当初の 2000 年

括ケア推進部署としての地域包括ケア推進と直近 2015 年を比較すると、65 歳以上室を新設し、高齢者施策をできるだけ集め、は 1.7 倍、サービス利用者数は 3 倍と、高組織としての体制を整えているところであ

齢化率以上に利用者が増えてきている状況

る。

である。

そういったことから、第１期の保険料は3,300 円だったが、第 6 期で 5,850 円と全国平均より高くなっている。2025 年に向けては、7,609 円という試算をしており、
年間 9～10 万円を負担していただく中で、いかに納得いただきながら保険料負担をしてもらえるか、ということが介護保険制度における課題だと思っている。
認知症施策の充実・強化
認知症施策の 3 本柱として、「認知症のことを知り、予防する」「認知症の人やその家族を地域で支える」「認知症の人に早期に対応し、適切な支援を提供する」ということで取組みを進めていこうと考えている。
介護保険制度改正で平成 30 年までに認知症初期集中チームをつくっていくことを国では示しているが、倉敷市としては、平地域包括ケアシステム構築に向けて成 30 年をまたずに、28 年度から取組みを

これは、倉敷市の地域包括ケアシステム

進めていく。認知症支援は、これまでは事のイメージ図である。住まいを中心として、後的な対応が多かったが早期診断、早期対医療・介護・生活支援・予防の 5 つの要素応が重要であることから、医療職・介護職・の中で、本日は特に、認知症施策、また、認知症サポート医等の専門職で初期対応を

生活支援・予防についてお話ししたい。

するチームをつくっていこうと考えている。

78

倉敷市の特徴として、認知症サポート医の先生が複数いることから、医療機関が中心となって取組みを進められることがあげられる。医療機関を中心とした動けるチームを４つ作り、行政や認知症地域支援推進員がコーディネートを担えればと思っている。支援につながっていない方に対して、
初期集中支援チームが働きかけて、適切な支援につなげていくというかたちである。

79

認知症サポーター養成等について専門職による対応に加え、住民の意識を高めていくということで、認知症サポーターの養成に取り組んでいる。これまで市内
では、約 1.5 万人が受講いただいており、
昨年度は約 2,700 人が受講された。来年度は認知症サポーター養成講座の講師をつとめる認知症キャラバンメイトの研修を推進
し、サポーター養成の強化を進めて行く。
また、サポーターキッズとして、小学校の高学年くらいの子どもにも受講してもら

他職種連携についてっている。地域包括ケアシステムは高齢者

医療・介護の関係者の連携を強化し、高に対する施策という面があるが、支援を必齢者のケアの質をあげていくため、多職種要とする方をいかに地域で支えていくかとが集まって行う事例検討会を開催している。

いうことがもともとの発想だと思っている。

これは、倉敷市と認知症疾患医療センター

そのため、地域の子どもを含めて、認知症が連携して開催し、認知症に対する知識をという関心の高いことに触れていただくこ

高めていくことに加え、専門職同士の結びと、地域の一員として活躍してもらうこと

つきや顔の見える関係を地域の中でつくるが重要だと思っている。今年は１回程度し場としても重要である。

か開催できないが、来年以降は回数も増やしていきたいと考えている。
あわせて、地域ケア会議の議論を通じて、独自の取組みとして認知症マイスターの養成が行われるとともに、地域で認知症カフェが取り組まれている。
認知症カフェについては地域でさらに取組みが広がるように平成 28 年度からは運営費補助の制度を新たに設けることとしている。

市の施策とは別に、ある薬剤師が始めた
ケアカフェでは、顔の見える関係ができる
ような、多職種が集まる勉強会が立ち上げられている。

80

地域づくりの推進～総合事業の推進

また、健康パスポートや縦パス・横パスなど連携を深めていくためのツールもつく

平成 27 年の介護保険改正の理念は、要られており、倉敷市としても 3 月末に研修支援者のサービスをどのように提供していを実施する。

くかということ以上に、高齢者向けの地域づくりを進めていくということだ。支援する側と支援される側という画一的な関係性ではなく、サービスを利用しながら地域とのつながりを維持できるようにしていくというものである。
ICF の概念などもふまえ、社会参加が予防につながるという考えから、様々な通いの場などを地域にたくさん作ることを目指している。高齢者が容易に通える範囲に住民主体で展開する通いの場だ。
この通いの場は、前期高齢者だけでなく、地域ケア会議～地域づくりの土台～
高齢者の健康寿命を進め、支え合いの体

後期高齢者や閉じこもり等、何らかの支援制づくりを進めていく上での土台として、を要する人の参加を促す、体操を行うなど、地域ケア会議があると考えている。

様々なコンセプトがあると思うが、こういった場を増やしていきたい。

倉敷市の地域ケア会議は 3 層構造で、専門職から地域住民が参加して取り組んでい一次予防、二次予防、予防給付、介護給るところだ。ここでの議論が認知症カフェ

付と、サービスごとに高齢者が割り当てらなどの施策につながっていること、また、れているような形になっていて、状態像が地域の声を聞く場にもなっているため、こ悪くなると場所を変えて適切なサービスをのような機会が重要だと思っている。

受けている。この良さはあるが、今後さらに高齢化が進んでいく中で、介護人材が不こういった機会を上手く活用していきた

足するという状況にあっては、できるだけい。

81

住民活動を増やし、要介護者も虚弱高齢者もなるべくもちこたえてもらえるような地
域づくりが重要だと考えている。

そこで、倉敷市としては総合事業については「高齢者が元気で活躍できる地域づくりの推進」という考え方で、県内で一番早く、平成 28 年 3 月から取組を開始した。

82

例えば、ボランティアハウスどまんなか

地域づくりの取組み例
高齢者の社会参加を進める観点から気軽

は地区社会福祉協議会が進めている取組みに参加できるサロン等の充実を図っていくで、空き家を使った毎日型のサロンだ。月必要がある。

7 回は、3 つのボランティアグループによ市で補助を行っているサロンが約 160って食事が提供される。参加者の中には、カ所あるなど取組みが既に地域で実施され要介護状態の人もいて、本来は支援を受けており、非常に良い取組みを行っている例

る側だが、役割をもちながら地域の中で活もある。

動・活躍している状況である。
こういった活動については、研修会を開
催し、当事者の方の取組みを発表いただき、意見交換するなど、地域の好事例として横展開が図られるよう取り組んでいる。

83

次は、保健師がつくり、現在は地域住民

また、昨年 10 月に「高齢者活躍推進地

が運営しているエンジョイスポーツの会と域づくりネットワーク会議」として、地域

健康サロンである。月１回スポーツを行い包括支援センター、社会福祉協議会、生涯つつ、身近なところでも同じようなことを学習課、スポーツ振興課、市民活動推進課

したいということで健康サロンに広まった。

をメンバーとする協議の場を立ち上げ、こ住民主導の自主運営で室内運動やウオーキ

れらの地域の取組みについての把握を進め、ング、体操や三世代交流などを行っている。

ガイドブック等にまとめ、見える化するな

地域の様々な人が参加して、地域をこうしど、利用しやすくなるような取組みを進めていこうということで進んできた取組みで

て行く。

ある。

冒頭申し上げたように、専門職の方々にいかに関わっていただくか、また、地域住民の方々に積極的に参加していただき、自分自身のこととしてこの地域包括ケアシス
テムを考えていただけるかが重要だと思っているので、行政としてそのサポートするための取組みを進めていきたいと考えてい
る。

84

［第２回

岡山地域医療構想・包括ケアシステム研究会

報告］○「地域包括ケアの考え方」（松田晋哉アドバイザー）
・小さな池の大きな魚
急性期の患者が減っているなか、他県の患者を取り合うことが起こっている
・地域包括ケアの体制整備
慢性期の高齢者のケアをどうするかということがこれからの医療・介護の在り方を決める
地域の関係者がどのようにこの問題に対応するのか
サービス提供者が工夫した取組を行うしかない基盤となる在宅療養を支援する病院と老健を拠点とするネットワーク→地域包括ケア病床や老健が機能しなければ在宅も急性期の受け入れもうまくいかない
これらの施設がどのように地域に展開していくかがポイント
質の高い地域包括ケア病床と老健→地域包括ケア実現に向けた医療の面からのポイント
・訪問看護の重要性
フランスではナースステーションが訪問のステーションとして 100 人規模で動いている
訪問介護ステーションは大規模化を考える必要がある
・肺炎・心不全にどのように対応するかが大切→良いネットワークの構築につながる
・地域包括ケア病床と老健の機能分担
福岡（特に北九州地区）では機能が被っているため、老健の入所者が減少している
地域医療構想のなかで、この役割分担について検討すべき・看取りについて医療対応ができることが必要
その裏付けとして看護があることが条件となる
・訪問看護部門の整備
在宅でギリギリまで診ることができる条件→「かかりつけ医」がいる「後方病院」がある
全体をコーディネートする「24 時間対応訪問看護」が病院にあるかかりつけ医が診られない間を看護師が埋めることで在宅療養が安定して提供できる
フランスの在宅入院制度
・複合的な傷病を持つ在宅要介護高齢者
在宅で認知症+がんの患者は増加しているが、老健には入所しづらい
がんの患者は要介護度が低くなる
このような患者の在宅生活を考えることが重要
要支援の方だと予防通所介護・訪問介護が多い
要介護になると通所介護がベースで、訪問介護が多い
訪問看護は少ない→ケアマネジメントの問題
・これからのケアマネジメント
複合的なニーズを持った患者に対するケアマネジメントができるケアマネを育てることが重要
看護診断・看護計画的なマネジメント

85

介護保険が始まったころは脳血管障害・認知症・筋骨格系の患者が主な利用者イメージ
現在は持っている傷病は多様化（特に問題になっているのは、がん・心不全・呼吸不全（COPD））
訪問看護が不必要な患者はいない（頻度の違いがあるのみ）
・福岡における在院日数が 180 日を超す患者に対する調査について退院ができない理由は、生活の安心感が不足、生きがいが不足、経済的支援が必要などがほとんど
社会的入院は高齢者にとっては合理的な選択（さびしい生活が待つ自宅には帰らない）
・地域包括ケアの新しい概念における住宅の視点
地域包括ケアの基盤は住宅
地域の特性に合わせた多様な住宅の提供
地域の浮島になってしまうような住宅を作っては意味がない「浅めし食道」モデル「ビバース日進町」モデル「飯塚市医師会館（サンメディック飯塚）」モデル
・維持期リハビリ・生活リハビリが機能しているのか、という問題について「行橋駅前のシャッター通り」…閑散としている「巣鴨のとげぬき地蔵前商店街」…高齢者が多く集まる→楽しいから
高齢者が楽しいと思える場所を地域でつくらなければリハの効果が生まれない「ふれあい朝市」モデル…買い物難民の解決モデル
買い物は重要なアクティビティ
地域ごとの工夫：「長野の木曽病院」モデル
・介護予防について
ICF に基づいた予防「南の島」モデル…電動車いすの申請率が 8 割の島
生きがいが有る人は状態が悪くならない（家事能力・メンタルも同様）「稲城市の介護ボランティア制度」モデル…高齢者がサービス受給者であっても担い手にもなっていく「鹿屋市柳谷（やねだん）」モデル…農業生産法人を立ち上げ、高齢者にも給料が出る「ふらて会（北九州市）」モデル…アクティビティを作って提供
介護予防事業の効果：チェックリスト該当者で体操に参加した人、しなかった人の比較→介護保険利用率は変わらないが、重度の方の参加が少ない
医療費についても外来は参加している人が多いが入院が少ない→介護予防事業の効果はあったのではないか
様々な事業が行われているが、その評価をすることが重要「半農半患者構想」…産業医科大学では「健康×農業プロジェクト」として行っている→福岡県内における都市と中山間地域の交流促進が目的…福岡県版の CCRC の構築
・コモンズ（共有空間）について医療機関が持っている「安心を保障」する機能を外に出す
・医療・介護事業体の役割
場と機会を提供する関心縁の中心となる必要がある

86主体的に物事を実行・実施する事業体をどのように育てるか・まちづくりについて
駅の周辺に人を集めることを進める必要性（特に地方都市）
・医療度の高い高齢者への看護・介護の一体的提供が地域包括ケアになっていく
・多様性を計画し、住まいを保障し生活することを保障する
・社会システムとしての「コモンズ」をどのように医療・介護施設がつくっていくか○「倉敷市版の地域包括ケアシステム構築に向けて」（吉田昌司参与）より現状や施策等の説明
・地域包括ケアシステムには二つの主訴がある⇒①いかに専門職の方に連携してもらうか（いかに専門職の力を発揮するか）②地域住民をいかに巻き込み地域づくりをしていくか
・倉敷においても地域ごとに特性があるので、メリハリをつけた取組の実施に留意
・組織の問題について
縦割りであり、仕事分担のなかで多職種連携、ということの実現が難しい
地域包括ケア推進室をつくり、組織としての器を整えている・認知症初期集中支援チームについて
倉敷市では医療機関を中心として、市がコーディネートしながら構築をしていく
・認知症サポーターの養成について
サポーターキッズというものにも着手し、小学生を対象としたサポーター養成を行っている
・市と認知症疾患医療センターが連携し主催している事例検討会
・女性の薬剤師が主体として取り組んでいるケアカフェ
・地域ケア会議について
地域の方々を含め、多職種が意見交換を行える場は貴重なので活かしていく
・住民の地域活動を増やし、高齢者の生活を持ちこたえていける地域づくりが大切
・事例「ボランティアハウスどまんなか」…本来支援を受ける高齢者が担い手になる例
・事例「エンジョイスポーツの会」…住民主体の自主運営での取組
・地域の中での好事例を横展開するような取組を進めていきたい○「地域包括ケアにおける認知症支援」（江澤和彦理事）より現状や施策、これまでの取組等について説明・介護費用の伸びの管理がひとつの政策の柱
・地域医療構想と地域包括ケアシステムは相補的密接不可分
・今後は医療必要度・状態像に応じた報酬体系に変わっていく
・地域医療介護のマーケティングの視点が医療経営者にとっては今後重要・必要病床数の推計は医療機関の共倒れを防ぐ「救済データ」
・慢性期の必要病床数の検討には日常生活圏域の在宅医療、介護施設、高齢者住宅を分析が必須
・「地域医療介護構想」の視点が大切
・在宅医療介護連携推進事業は市町村と地区医師会の連携が必須
・介護支援専門員にはリハに対する理解を求める必要がある
・在宅医療は家族が寝かせているイメージが強く、住民へのリハビリの浸透が必要
・認知症初期集中支援チームは倉敷市では 4 チームで開始する

87

一人開業医や大学の先生などは忙しく、サポート医だとしても参加できない現状
サポーターは登録制ではないため、何か頼みたいときに声がかけづらい・地域ケア会議について民生委員と愛育委員の歴史を尊重することに留意
・ほっとオレンジカフェの立ち上げ、運営
・認知症マイスターの創設
講義（2 時間）と見学実習（2 時間）を経て修了⇒登録してもらい、地域づくりの仲間またはリーダーになってもらいたい
・事例「介護老人保健施設ぺあれんと」…自己決定や自立支援に結び付けたケアの実践
・事例「倉敷スイートタウン」…住まいにおける工夫（医療・介護の安心の確保）
・地域をどう見ていくか、ということがこれからは大切
余裕のある経営者は地域づくりへ参画
・岡山県医師会地域包括ケア部会
・どこに住んでもその地域で全うしていく覚悟が必要
・国民と覚悟を共有することで、地域医療構想・地域包括ケアが進んでいく○意見交換
・地域包括ケアシステムの構築においては徹底した組織改革が必要
・機能する横断的な組織づくり
・明確なアウトカム指標
・地域ケア会議において外の意見をもらうことの重要性
・高齢者は仲間と会って話をすることが大切
・高齢者が中心となって楽しい場所をつくれば人は自然と集まる・リスク優先で考えるのではなく、取組を評価することが重要
・お互いに許し合う・助け合う関係を構築することが様々な取組に重要・行政はどのような施策を行うと効率よく良い社会づくりができるかを考えることが重要
・大きな組織を動かしているのは現場の賢い人たち
・イマジネーションを発揮し、多くの情報を共有し、10 年先を見据えていくことが必要
・3K の発想の転換（感動・感謝・感激などに変えていく必要性）
・実践できるケアマネジャーを外の関係者とつなげていく取組が必要
・医療コーディネーターと介護支援専門員は違う
・介護支援専門員がいろいろなチャンネル・ポケットを持つことが重要
・つながりが作れるような場の整備の必要性
・記録様式の標準化
・地域により歴史も文化も違うが、広域の店舗の意見等が入ってくるとそこが考慮されない
・地域医療構想と地域包括ケアシステムを結びつけることが重要
・定期巡回等の 24 時間サービスをどのように推進するか
・在宅医療についての医師会との枠組みづくりが必要
・退院前のカンファレンスは在宅での生活に向かうための大きなカギ
・愛育委員・栄養委員の活用
・介護業界も努力をしていて、進化している88

・社会福祉法人改革のなかにおいても市町村・都道府県により温度差がある
・市町村の状況や得手不得手を把握したうえでの行政と施設との協働・認知症サポーターを育成したとして、それをどう活用するのか・看護職（看護師・保健師・助産師）自体が何をしているか、その役割・機能を知り活かす
・看護職の役割を発揮するための研修
・看護のセカンドキャリア
・高齢者が担い手になる、それを支えるボランティアや学生たちの役割
・本来サービスを受ける側の高齢者たちの意識や認識が遅れている
・消防（救急隊）の活用とコントロール
・施設がこれから地域にどのように出ていくかを考えることが大切
・入院時退院カンファレンス
・地域ごとに取組を行ってもどうしてもできない地域は出てくる・地域包括ケアは精神・知的などの障害にも対応する
・地域づくりが大切
・介護離職には様々な企業とそれをサポートする介護事業所の連携が必要ではないか
・企業を支えるための介護保険のアプローチが入ってくる・受け身ではなく攻めの姿勢
・介護の新たな面を見せていく必要性

89