2009/10/25

帝京⼤学医学部地域医療学
井上和男“A Country Doctor” From: Ford: Academic Medicine, 2005

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2009/10/25

Planing @強風

冬の土佐海

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2009/10/25

日経Medical Onlineから
 後期臨床研修について『総合臨床医研修、へき地医療研修、産科・救急・小児・外科医療研修などの分野を中心にインセンティブを付与することによって、偏在を解消します。』
 研修医を育てるには当然ながら教育環境が存在する、つまり上級医となる専門医が存在することが必要です。医師不足地域において、教育環境が存在するのでしょうか。
医師を育てる気がありますか―臨床研修政策に関するマニフェスト比較―

3

2009/10/25

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2009/10/25

今⽇もInteractiveにいこう！
「これを知る者はこれを好む者に如かず「⼈⽣は味わいを深める旅である」
これを好む者はこれを楽しむ者に如かず」
道（⼈ 事柄）を選ぶ き道（⼈・事柄）を選ぶとき（孔⼦・論語）
好きか、楽しいかは⼀番⼤事

 各学年はどのくらいいる？

 病気のスライドもちょっとあり わからんでも知識の引出しに⼊ると思う いきつもどりつもあり 時々脱線するかも→講師の脳味噌と同じ 英語もちょっとあります 講師を淋しがらせないで→Resよろしく52009/10/25

 地域医療「学」とはなんぞや？
 ⼆つの学：学習と学究
 Break Allthat jazz→あれやこれや ⼤事なことはまた出てきます

Slides ⾃分が経験してきたこと

 単に忘れてることもあるけど….
単に忘れてることもあるけど あれやこれや(Allthat jazz) とりまぜていきます 課外講義みたいなもんだ ちょっと英語もあります

楽しくやろう！

 あっちこっち⾶んだりします 講師の頭の中と同じ

 （低学年へ）病気の話も出てきます あーそんなのがあるんだと思って

 後になって知識の引き出しから出せるよ

自己紹介
1982年
 「地域医療」に関する講座や部の設置
 設⽴の主旨（ミッション） 短期：医学部⼊学定員の増員（いわゆる地域枠）に対応 ⻑期：へき地など医師不⾜が顕在化している地域に貢献する⼈材づくり

 ミッションを成功させるには何が必要？

 地域医療に「学」をつけて「地域医療学」とした所以は何？

 もともと地域の医療はそこにあった

1984年
1985年
1987年
1989年
1990年
1995年
年
1997年
2000年
2003年
2009年5月

自治医科大学卒業
高知県立中央病院（多科ローテート研修）
本山町立嶺北中央病院内科（中山間）大川村国保診療所（愛媛県境・無床）
土佐山へき地診療所（中山間・無床）
海外留学
本川村国保診療所（愛媛県境・有床）
自治医科大学地域医療学
十和村国保診療所（愛媛県境・無床）
もみのき病院内科・ホスピス（高知市）
東京大学・公衆衛生学
現職

座右の銘「継続は力なり」
好きな言葉 「人生は味わいを深める旅である」「La Vie en Rose」

 仕事のルーツ 自治医科大学の出身
 800人の山村診療所
 プライマリ・ケアの実践（14年間）
 地域医療・保健・福祉の連携の経験
 ホスピスにてターミナルケアの経験→全人的医療
 大学の教員

 高度医療・医学研究と教育の場
 ならば・・自分の持ち味を生かして仕事しよう

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学習の「学」：（誰に）何を学ぶのか
学習の「学」（誰に）何を学ぶのか
学究の「学」：何を究めるのか
上の２つは⾃分にとって同じ線上にある
学びと新しい知⾒を探求する研究は同じである
医師という職業を楽しみながらやっていこう！

まだわかってないことについて
知的探求⼼を発揮して調べること
実はわかってないことはたくさんある
もし新しい事実を発⾒したら….
それが「研究」なんだ！
∴学習と学究（研究）は同⼀線上にある

地域医療≠理念
SBO：地域医療の重要性を理解
地域医療＝フィールドにおける臨床
じゃあ「臨床」を教えようよ・学ぼうよ
そこから研究しようよ

既に知られている知識を職業⼈として習得すること
学部教育での学習・卒後教育での研修
⽣涯教育と研鑽
もし必要なことを調べて既にわかっていたら….

⽇常診療で必要なこと
⼀⽣懸命調べるもしわかっていたら→学習もしわかっていなかったら（Evidenceがなかったら）↓
あ、新事実を発信できるかも→研究

若⼿の⼿本・将来像

その道で汗⽔流してきた⼈間

Academic milieu（学問的雰囲気）
各科スペシャリストのお⼿本（ロールモデル）は多
各科
ト
⼿本（
デ ） 多
くいても、へき地などで実践してきた、実際にそのやりがいや喜びを伝えられる⼈材がほとんどいない

地域医療の経験者が教育を担う意義
すんません、⼿前味噌で;;7

2009/10/25

国民の医療問題の解決法（成人1000人の健康問題）（White KL,Williams F,Greenberg B:N Engl J Med.1961）

 ⼤学にある講座だから「学」がついた×

１０００ 成人地域住民

 プライマリケアやセルフケアの現場である⼈々が暮らす地域における医療・それを⽀える学問性 従前の⼤学病院を中⼼とした医療とは（同じ疾患・健康問題を扱っていても）テーマ（診療も研究も）が違ってくる
 ⼈々は健康⇔未疾病⇔未病⇔疾病の連続した局⾯で暮らしている

７５０ １ヶ月に１つ以上の健康問題

２５０ １ヶ月に１回以上の受診

９ その月に入院
５ 他科の専門医に紹介
１ 大学病院に紹介

天然パーマ
伏し目がち
意思の強さ
→今と変わらんぜよ

まあそのうち思い出すだろう、じゃあ

星や月が大好きだった
本を読むとか算数が大好き
泣き虫だったおばあちゃん子だった
今も「案山子」を聞くと泣く
小学校に上がっても同じ校庭よりもいつも図書室
運動会大嫌い（かけっこでいつも「びり」だったから） 平成22年度からは初期臨床研修制度が⼤学優位に改変されるに伴い⼀層の卒前教育特に臨
床実習の充実が求められています 医学教育の課題
 臨床実習を覚えた医学知識を希薄化させない Case・Problemから考えることで動機づける
 Lectureと臨床実習の相乗作⽤→知識の保持強化
 地⼒・応⽤⼒・柔軟性をつけさせる

帝京⼤学教育WS 2009.8.22

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2009/10/25

 ⺟校（⾃治医科⼤学）

 いまだに覚えていること

 全国から若⼈を募り地域医療に貢献する⼈材を養成

 ⾝をもって体験したこと

 患者・教員の直接的な「⾃分への」メッセージ

 忘れていること

 東京⼤学 臨床・教育・研究で我が国のみならず世界の医学界を先導する

 対照的な⼤学

 講義の内容

 特に変化のない単調な講義は⾟かった 「知識の箪笥の引出し」には⼊った気がする
 卒後

 体験して初めて「ああ⼤事だったんだ」とわかる

 ミッションに合致した教員活動 帝京⼤学医学部のミッション

 ⼈まねではなく、それぞれの環境で最⼤限の⼒を発揮できる知識と技術を⾃分なりに磨き上げ、実践できる道筋を開拓していく（清⽔輝夫学部⻑） 例：全員が卒後若⼿に⾔う「解剖は⼤事だぞ」

 医学の⽬覚ましい進歩に伴って、医学・医療情報は厖⼤化しさらに増加している DrJohn Fry “Primary Care: a special
field”

Encyclopediaはほぼ夢物語yp したがって、以下の戦略が必要となる
 情報の取捨選択

 診療プロセスごとの重みづけ （特に）アウトカムから情報の整理を⾏う Textbook⇔Case

triggered learning Advantages
 Provide

instruction to a large groupwith minimal resources Good for introducing new topics
 Reviews can increase scores on exams
 Limitations
 May

not change behaviors
easily forgotten
 No attention to long boring lectures
 Is

Many literature and educators
Source: Gjerde C and Hunt V

 Advantages

 Advantages

 Learners

 Allows

can study when they have timeand study topics of interest
 Many materials available (printed ones,on IT/computers))
 Limitations

learners to practice using
knowledge by talking with peers
 Good for discussion of attitude/ethic
 Limitations
 Teachers

 May

not change behaviors
 Learners may select topics of interest
rather than real need/weakness
 May be boring
Source: Gjerde C and Hunt V

often talk too muchgood for covering large materials
 Students may be intimidated or shy Requires many teachers/rooms
 No

Source: Gjerde C and Hunt V

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プライマリ･ケア（ACCCAの基本要素）
人々の住む地域全体を対象とする健康問題の双方向性
First Contactを重視

帝京大学教育WS 2009.8.22

 A branch of medicine that is concerned with thehealth of the members of a community, municipality,
or region.
 The emphasis is on the management of pre‐diagnosed/common disease, the continuing care ofdisease and the prevention of disease in the living
disease,people.
 The challenge exists on how to manage the firstcontact and support primary/self care of people.
 Edited with a personal opinion (Kazuo Inoue)
 Mosby's Medical Dictionary, 8th edition. © 2009, Elsevier.

 ある規定された地域を想定
 人口規模：2000‐20000
 医療機関にかかる（First contact以降)人はむ

しろ少数 健康問題の大半はself careとprimary careで対処されている 健康⇔非疾病⇔未病⇔疾病 人々はその各ステージを両方向に動いている

A Typical Month of Healthcare in the United States
1000 people

予防・健康増進

1000

ある地域の成人750

体調不良、病気または怪我800 have symptoms

327 consider seeking
medical care

セルフケア・代替医療

217 visit a physician’s
office(113 visit primary care
physician’s
physicians office)
65 visit CAM provider

First contact 250

医療機関受診

21 visit a hospital
outpatient clinic
14 receive homehealth care

95(White et al. New Engl J Med 1961)

入院
他医療機関紹介
1 大学病院紹介

13 visit an emergency
department
8 are in a hospital

New Ecology of Medical Care – Green 2001,
American Family Physicians<1 is in an academic
health center hospital

10

2009/10/25

 現代プライマリ・ケアの原点 医療および関連サービスに関する諮問理事会

 議長Sir Bertrand Dawson

Accessibility（近接性）
 地域的/時間的/経済的/精神的Comprehensiveness（包括性）

 Primary Care Health Center 一般医による1次医療と予防サービスとの結合

 地域医療の重要性
 行政による一体的な医療提供
 需要調査に基づいた医療施設の整備
 患者も医療費を一部負担する

 年齢や性を問わず/全科的医療/全人的医療

Coordination（協調性）

 専門医/コメディカル/社会医療資源との連携

Continuity（継続性）

 健康記録/予防医学/長期のフォロー

Accountability（責任性）
 医療の質/患者の満足/倫理的行動

帝京大学教育WS 2009.8.22

 学生や研修医が来るのが楽しみだった

2010_isonic_web.avi

 村には医師は自分1名
 Professional isolationをやわらげてくれた 日々の診療だけでは伝える内容に不満足 スケジュールを作った
 平生から症例の画像やサマリーを始めた 来院者＆ケースのReviewが効果的だった 実技・往診はそれだけで嬉しそうだった

11

2009/10/25

 帰国したら、再び山村の診療所に帰るのだね 君がそこで医師としてすること・してきたことを嘘偽りなく若い人々に伝えなさい 仕事（やりがい、達成感、失敗、後悔） Private（家族、余暇、住まい、地域の人々）
 その中に教育（Case based learning)がある
 医学知識自体は自学・講義で得られる

 それをどのように実践してきたかが大切なんだよ なぜなら「君も」Case for Role ModelなのだからProfessor Wess Fabb, WONCA President 1990

 診療所で幅広く診療をしていたこと

 とても学生・研修医教育に役立った
 「高血圧、変形性膝関節症という病気じゃな「高血圧 変形性膝関節症という病気じゃな

いんだよ、「その人」の中にそうした健康問
題があるんだよ」
 「大学病院での診療は一時的だよ、いつかお住まいの地域に帰るんだ」
 「その地域のありようがわかるかい？」

帝京大学教育WS 2009.8.22

 Real‐case based learning Lectureと並列相対して（あるいは同時）進行
 双方の良さを生かす Lecture：大量の情報伝達but 情報の発散
 PBL： Patient/Problemで収束but教員資源
 （私達も）TextbookよりもCaseが記憶に残る
 Full version PBLでなくても良い（Mini PBL）

 10年以上診療所で学生・研修医が来るのが楽しみだった→自分のルーツ

 ロールモデル

 多くの学生がへき地にこないことはわかっていた リクルートなど一切考えず
 「俺はここにいて楽しくやりがいを持ってやっている」→それを伝える

 自分のスタンス：一緒に時間を共有する「君たちと同じ職業を選んだ」人生の先達

122009/10/25

 医学の目覚ましい進歩に伴って、医学・医療

情報は厖大化しさらに増加している John Fry “Primary Care: a special field”

 Dr
D Encyclopediaはほぼ夢物語Eldi はほぼ夢物語
 したがって、以下の戦略が必要となる
 情報の取捨選択
 診療プロセスごとの重みづけ （特に）アウトカムから情報の整理を行う
 Textbook⇔Case triggered learning

From
Teachers Trainings
g in Familyy Medicine
Faculty Development Programs(Jichi Medical School, Univ. of Tokyo)
Many people , opportunities Many literature and educators

 STUDENTS？

 医師として働くに必要な知識＆態度

 Being A Physician?
 Being A Teacher, not as A Researcher or Business

Person?

 「誰が一番か」を競う場所ではない
 資格試験：一定の水準に達していることを証明
 Short Run

 Your Life, Family, and People?
 If NOT, How Can YOU Be a Good Mentor for

Stundents?

 卒後臨床研修に必要な知識を有しているか Formative Evaluation: Undergraduate Exams
 Summative Evaluation:医師国家試験
 Long Run

 生涯にわたり自己研鑽のできる専門職業人
From Family Medicine Teachers’ Training

From Family Medicine Teachers’ Training

診療所で自分がやってきたことを伝えればいいんだ
さいわい、多くの症例の画像（数百枚）やサマリーがある

13

2009/10/25

 地域医療≠ただの理念や概念

 SBO：「地域医療の重要性を述べることができる」では役不足
 地域医療=臨床の現場

 臨床を教えよう 現場の体験をした者にしかできないこと
 学生も現場の医療を知りたがっている ⼈の記憶の特性

 楽しいこと・思い出深いことは覚え易い 記憶の引き出しに⼊っている 出てくるのを促進する働きが⼼にある （逆に）やなことは思い出そうとしない 好きなことはいつも感じていたい いやなことは思い出したくない ⼀⽅通⾏の講義や独学⾃習の問題点

 内的動機付け・好奇心 独立心
 自己選択 他の人との共同作業
 建設的
 フィードバック
 実践的学習法→さらに能動的行動へ
 Summarized by TakashinaT@ the 41st JSME meeting 余裕のないストレスフルな環境

 記憶力が低下したり仕事の能率が落ちる ユーモアや笑いのある環境
ユ モアや笑いのある環境 （エンドルフィンのせいかどうかは知らんが） Positiveな気持ちになる
 『これを知る者はこれを好む者に如かず

これを好む者はこれを楽しむ者に如かず』（孔子）

 ヤーヤーヤー

ヤーヤーヤー
いつもやってくる そよ⾵に髪が よく似合う⼥の⼦
 本を抱えて 僕の⽬の前を すまし顔で過ぎると
 キャンパスへ消えてゆく 真っ⾚な⾞で うーむ、やっぱ思い出す脳……..
 Introから覚えてるもんね 15年前に母校で始めたCase learningの経験

 学生は自発的学習に慣れていない
 どうしたらいいかわからない

 教員はそのような学習指導経験がない
 どうしたらいいかわからない
 特に各科の先生方はストレスフルに見受けられた
 今考えていること

 少人数TutorialにおいてInteractive Lectureを始める
 能動的学習に慣れさせる（早い学年がいいか？）14

2009/10/25

 「学」は学ぶことだけではない
 学問の「学」でもある
 全ての診療科と同じく
 独自の臨床・教育・研究の境地を作れるか 私の回答 臨床・教育は地域の現場にOriginalityあり
 研究→Practice based research（PBR)
 日々の臨床で通り過ぎて行くところにテーマはある 診療所-東大そして今まで、すべてPBRだった

帝京大学教育WS 2009.8.22

Chiba Medical Center
5th Grade Students’ BSL
Primary Care“Community Medicine”
June 2009, 3rd Round

Chiba Medical Center
5th Grade Students’ BSL
Primary Care“Community Medicine”
June 2009, 3rd Round

最初に勤務した村でなあ 独身やでなあ、独身やったから青年団に加入した。これは敬老の日の祝賀会でみんなと女装して「おてもやん」をおどったんや。そのあと壇上から降りて普段診療所にきてる患者さんにお酌した、そしたら…..

Chiba Medical Center
5th Grade Students’ BSL
Primary Care“Community Medicine”
June 2009, 3rd Round*発言の少ないと思う学生のそばに行く*少人数チュートリアル教育のいいところ
一人ひとりに目が行く
自信なさげな学生はすぐわかる
Lecture とCase learningを臨機応変に*教員が動く時：Materialに集中・次への準備

Chiba Medical Center
5th Grade Students’ BSL
Primary Care“Community Medicine”
June 2009, 3rd Round（二次性高血圧ってどんなのがある？と聞いて）S「（小声で）原発性アルドステロン症…..」
T「おおナイスやん（とみんなで握手） もっと大声で言わん
握手）、もっと大声で言わん
かーい！ 君ら学生なんやで、間違うとしたらいつ間違うの、今しかないやん！ Come onboy!」
T「他にはないかあ」
Other Ss「腎血管性、大動脈炎症
候群（やるやん）……」
T「自信なさげに言わんとSpeak
more loud! 他にもあるだろ、
Cushingとか…….」→そっからまた話を波及させていく

15

2009/10/25

Chiba Medical Center
5th Grade Students’ BSL
Primary Care“Community Medicine”
June 2009, 3rd Round

T「これ今、何をしているところ？」*少人数チュートリアル教育のいいところ
一人ひとりに目が行く
自信なさげな学生はすぐわかる
Lecture とCase learningを臨機応変に*教員が動く時：Materialに集中・次への準備

 XX歳

成人女性

 肌に発疹ができて、と来院
 数週間前からあって次第に広がってきたらしい 受診時には少し良くなってきたとのこと
 最初にどこにできたか覚えてない かゆみはあるけど、軽度 体調、日常生活など思い当たる節はない 「でも不安です、先生何だかわかりますか?」 発熱、食欲不振、体重減少などはない
 発疹

 辺縁ぎざぎざ不整、大きさはさまざま、乾燥している
 鱗屑少量、こすると少し落ちる 忘れられない疾患名

 AustraliaでFamily Medicine Training Programに参加
 研修医用のQuestionシリーズに出てわからなかった;; Differential Diagnosis 薬疹、乾癬（類乾癬含む）、（まあないと思うが）梅
毒性ばら疹
 Pityriasis rosé de Gibert（ジベルばら色粃糠疹） 基本的には自然治癒性

 きちんと診断することは意味がないか？
 そんなことはない！
 何が起きているのか、大丈夫なのか→医師の大切な仕事

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 成人男性 20歳代からこの病気になっている

鑑別診断（見分ける病気）に尋常性乾癬
があった
連続して学習したら効果が高いよね＞＞＞＞

 診断はついている（に違いない）
 Differential Diagnosis

 脂漏性皮膚炎，
 皮膚糸状菌感染
皮膚糸 菌感染 皮膚エリテマトーデス
 湿疹，扁平苔癬 ばら色粃糠疹 in situ扁平上皮癌（特に体幹部ではボーエン病）
 慢性単純性苔癬 二期梅毒 ではなぜ医師に面談したのか?

 診断・治療だけがテーマではない 人々の健康問題に対する関心や行動

・まず画像だけで検討してください
・次にStoryを言います その人にとってどういう意味をもつか Evidence Based Medicine

vs. Narrative Based
Medicine 医師はどのようなアドバイスを与えるべきか このケースについてBriefing(Oral)

17

2009/10/25

 ・まず画像だけで検討

 ・まず画像だけで検討ししてください ・次にStoryを言います ・次にStoryを言いますてください ・まず画像だけで検討してください ・次にStoryを言います ・まず画像だけで検討してください ・次にStoryを言います

たとえ1年生でもこの画像は覚えられるだろう
あとになって「痛風」とか「高尿酸血症」とか、「痛風腎」なーんて出てきたら思い出すだろう
見て 触って 読んで覚える
それがほんとの学習18

2009/10/25

わしゃあしょう嬉しいぜよ（土佐弁）

 中村副院長（市原医師会副会長）の推薦
 訪問した医療機関

市原市の病院・診療所を訪問しました
第 回市原プライマリ ケアBSLから
第5回市原プライマリ・ケアBSLから
診療所の実習を導入→自分が山間の診療所でやってきたこと

 長野病院（馬立） 内田医院（姉崎） 白金整形外科病院（白金） 斎賀医院（五井） 月‐水の午前午後
月‐水の午前午後・土の午前
土の午前
 四ツ谷医院（姉崎） 望星姉崎クリニック（姉崎） *午前中
 鎗田病院（五井） 五井クリニック（五井） みどりケ丘診療所（迎田） ひまわりクリニック（姉崎） ちばENTクリニック（姉崎）帝京大学教育WS 2009.8.22

 教育指定診療所

人々の健康を守るなどと偉そうなことは言えない 講座スタッフが外来をする

そこに住みそこで仕事をした 地域（へき地）診療の経験者

地域が見えたから診療所だけが仕事の場とは思わなかった かつての診療所時代のように Real‐case & Problem Learning

やりがいはある伝えていくこと19

2009/10/25

人生の幸福の秘訣3つ 好きなことをする 感動に接する

その前にBreak Slides

 素敵な人に出会う

うつにならないための秘訣

うつにならないための秘訣②

 仕事もプライベートもうまくいってりゃ 好きな人、もの、こと 自分の近くに来てほしい あるいはすりすり寄って行く 一緒にいたら幸せ緒にいたら幸せ最高 しかしなかなかない どっちかなんとかうまくいってる 人は元気でいられる
 両方×
 そりゃあもたない なるべくメニューを多くしよう「土佐のいごっそう」の生き方
 本音と建前うまく飼いならして 上手に立ち回ることばかり考える 俺の人生 そうでない人、もの、こと あっかんべー、遠くに行ってねー あるいは遠ざかる めったに会わなきゃオッケ

女性と仲良しで居続けるコツ
 カップルでも夫婦でも同じ
 「すみません」
 「ごめんなさい」
 「私が悪うございました」

 そんなに暇じゃない 男は女の2‐3倍（程度に合わせ）謝るべし 自分らしさを殺して生きている時間
 自分が「死んでいる」

 仲人をしてくれた恩師が「男は我慢」と教えてくれた このことをずっと昔にわかっていたら….

20

2009/10/25

男のMust to Remember Wedding Anniversary

最後に 君は、、、、、、自分の生活で
 いくつ「イエス、オッケ、ナイス、楽しいね」って言える？
 First Dating Day

 いくつ「ノー、NG、しません、やなこっ Wife’s Birthday

た」って言える？
 どっちもありだが、、、
 その答えは、次の人生の選択枝を広げてる？

 Kids’ Birthday 必要なのに答えを出さなかったり、逃げてはない？

 Leave Your Own Birthday！

Summer wind at Sandy Point,
Australia, 1989

 俺は、そう考えて行動していたい

めざせ La Vie en Rose

It’s me!

カクテルラウンジ トップ オブ アカサカ
イブの最後の締めくくりはここにしようかな？

2009/9/24 衛生学公衆衛生学発表version

Practice Based Research

All that jjazz in English
gand JapanesepKazuo Inoue21

2009/10/25



学習



研究








わかっていて自分が知らないこと
これまでにわかってないこと
皆がしらないこと

強く探す
仕事→就活
 結婚相手→婚活 恋愛相手→恋活そうか、探し出すのか！
何を？（これまでに見つかっていないもの）

A
B

Feedback
ここは笑いをとるところ
うまくとれたか？
教員？ 学生？ 他？

A: 良く知られていること
B: 自分が知らないこと
C: 課題と認識されてまだわからないこと
D: まだ未認識CDPractice Based Researchについて学んだ「貴方が実際に仕事をしている場所で研究をしなさい、それが本来の姿です」

帰国後、研究を開始した



地域（職域・プライマリ・ケア）の現場）



疑問・問題が発生



仮説を形成



現場で解明する*仮説・疑問を形成後、必要であ
れば多施設研究
や公的資料の利用もありうる22

2009/10/25



地域（職域・プライマリ・ケア）の現場）



疑問・問題が発生



仮説を形成



現場で解明する

1000

ある地域の成人750

体調不良、病気または怪我First contact 250

医療機関にかかる予防・健康増進・未病

セルフケア・代替医療*仮説・疑問を形成後、必要であ
れば多施設研究
や公的資料の利用もありうる入院95

他医療機関紹介1

大学病院紹介(White et al. NEJM 1961)

Practice-Based Research can
日常の業務の中で発生した疑問や問題を診療の場で解明しようとする研究 日々の中にも研究テーマはある もしそれで研究できたら、、、
もしそれで研究できたら
 業務と研究が一致
 実際、主要雑誌の多くでの研究が Practice ？
Based Research

日々の業務の中で学位論文が書ける(1)identify the problems that arise in daily
practice that create the gap between
recommended care and actual care.
(2)demonstrate whether treatments with provenefficacyffi
are ttruly
l effective
ff ti andd sustainablet i bl whenhprovided in the real-world setting of ambulatory
care.
(3)provide the “laboratory” for testing system
improvements in primary care to maximize thenumber of patients who benefit from medical
discovery.
From: Westfall: JAMA, 2007.403–406

Practice–based Research to improve incorporation
Practice–of research discoveries into clinical care.


利点
きめの細かなデータ
データの取得・経過観察が比較的容易
 結果を地域住民の健康問題に反映できる
 対象集団（地域住民）への還元が早い





注意点



他の地域、集団への適応には要注意
研究・協力体制を作ること

From: Westfall: JAMA, 2007.403–
2007.403–406

23

2009/10/25

普段の診療がそのまま研究につながる わざわざ他の場所（大学）に行く必要なし
 研究のために文献を読む→臨床の知識UP
 知識UP→日々の診療に役立つ「臨床医だから患者さんの診療に関連することはやる気が起きる」
 人生は忙しい→一石二鳥・三鳥でいこうある疾患が特定の地域・集団に多いか？
ある疾患の発症にどんな要因（medical or
psychosocial ）が関与しているか？
 ある疾患の診断において、特定の方法が有効であるか？
 ある疾患のマネージメントにおいて、特定の方法が有効であるか？
 ある疾患のマネージメントにおいて、セルフケアはどんな役割を果たしているか？


ある疾患の治療において、より高いQUALITY OF
LIFEが得られるのは、どんな治療法(入院か在宅ケアかの選択を含む）か？
 ある疾患のスクリーニングにおいて、特定の検診方法は有効か？(cost effectiveness, costbenefit）
 地域住民の健康度はどんな指標で測定できるか？
 在宅ケアにおけるQUALITY OF LIFEはどんな指標で測定できるか？
 地域住民の健康行動（適切な食事、禁煙、節酒、運動）に影響を及ぼしているのは何か？


やっぱりどんなことしてきたか⾒せなくちゃ

地域医療に関わるものならどんなテーマでも！

Spouse concordance of obesity, blood pressuresand serum risk factors for atherosclerosis.
Journal of Human Hypertension 1996.
 Serum insulin and lipoprotein(a) concentrations:
the Jichi Medical Cohort Study. Diabetes Care1997.
 Effectect oof ag
aging
g oon cacardiothoracic
d ot o ac c ratioat o in women:
wo e :
a longitudinal study. Gerontology 1999.
 A comparative study of rural clinics in remoteislands and inland areas. Asia/Pacific Journal of
Public Health 2000.
 Homebound status in a community-dwellingelderly population. Asia/Pacific Journal of Public
Health 2001.


A. 症例報告B. Population based study
今まで勤務した場所が研究のフィールド
そこで仕事をした→以降のフォローアップに最適 フィールドで汗を流すことが大事C. 臨床をしていて湧き上がる疑問や意見Opinion note, Review
喫煙・結核・骨粗鬆症・結核・医学教育・へき地
医療‥24

2009/10/25

Trial of rural practice evaluation: mutual
rotation by family physicians. Family Practice1997.
 A medical school for rural areas. Medical
Education 1997.
 Protecting Japan from influenza. Nature
M di i 1999.
Medicine
1999
 Japan's tobacco tragedy. Nature Medicine 1999.
 Karo jisatsu (suicide from overwork): a
spreading occupational threat. Occupational
and Environmental Medicine 2000.
 Bureaucracy blights Japan's safety record.
Nature 1999.


Inoue, K., Matsumoto, M.: Japan's new
postgraduate medical training system. ClinicalTeacher 1: 39-41, 2004.
 Inoue K, Kobayashi Y, Hanamura H, Toyokawa
S: Association of periodontitis with increased
white blood cell count and blood pressure. Blood
Pressure 14: 53-58,
53 58 2005
2005.
 Inoue K: Massive tsunami in Indian Ocean
coasts. Disaster Management and Response 3:
33, 2005.
 Inoue K, Shono T, Toyokawa S, Kawakami M:
Body mass index as a predictor of mortality incommunity-dwelling seniors. Aging Clinical andExperimental Research 18: 205-210, 2006.


Daybreak of AIDS epidemic era in Japan. AIDS
Patient Care and STDs 2000.
 Counterattack of re-emerging tuberculosis after
38 years. International Journal against
Tuberculosis and Lung Diseases 2001.
 Short term locum tenens for rural practice: at i l off a J
trial
Japanese medical
di l school.
h l AAustraliant li
Journal of Rural Health 2002.
 Nature and nurture in diabetes epidemic.
Practical Diabetes International 2002.
 Creeping osteoporosis in young Japanesewomen. Jichi Medical School Journal 2001.
現場はテーマにあふれている！
Inoue K, Shono T, Matsumoto M: Absence of
outdoor activity and mortality risk in older
adults living at home. Journal of Aging andPhysical Activity 14: 203-211, 2006.
 Inoue K: Venous thromboembolism inearthquake victims.
victims Disaster Management andResponse 4: 25-27, 2006.
 Inoue K, Matsumoto M, Sawada T: Evaluationof a medical school for rural doctors. Journal of
Rural Health 23: 183-187, 2007.


Inoue K, Matsumoto M, Shono T, Toyokawa S,
Moriki A: Increased intima media thickness andatherosclerotic plaques in the carotid artery asrisk factors for silent brain infarcts. Journal of
Stroke and Cerebrovascular Disease 16: 14-20,
2007.
007.
 Inoue K, Matsumoto M, Kobayashi Y: The
combination of fasting plasma glucose andglycosylated hemoglobin predict type 2 diabetes
in Japanese workers. Diabetes Research andClinical Practice 77: 451-458, 2007
25

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0.5

0.25

0.4

0.2

0.3

0.15
0.1
0.05
BMI
SBP
DBP
LDL-C
HDL-C
TG
BS

0
-0.05

Correlation coefficients

動脈硬化の危険因子：高血圧、高脂血症、高血糖、肥満等 遺伝的因子と環境因子
 遺伝的因子の影響は、多くの家族など血縁者に関する研究から立証
 では、環境因子はどれほど影響？
 「遺伝的因子は共有せず、ライフスタイルは共有する夫婦という組み合わせに着目
 動脈硬化危険因子の夫婦間一致性


0.2
01
0.1
0.0
BMI
SBP
DBP
LDL-C
HDL-C
TG
BS

-0.1
-0.2

-0.1
-0.3

-0.15

-29

N

I

II

III

30-42

43-

Marital duration (years)

Simple and partial correlation coefficients

Simple correlation coefficients
stratified by marital duration

Inoue K, et al. J Hum Hypertens 1996

Inoue K, et al.. J Hum Hypertens 1996.

プライマリケアでの「臨床医」の実感
外来、特に往診 高齢者は外に出ているほうが元気では？
 それを証明するには、、
それを証明するには

地域の高齢者集団を対象にした「前向き研究」
性、年齢、基本的ADLなどを調整
 死亡をアウトカムとして観察 ベースラインデータと追跡→Outcome research(J Aging Physic Act, 2005)

Table 1. Basic characteristics of the 863 subjects stratified by the 5-y
Death
Variables
Control
Case(N=724)(N=139)Male sex (%)
39.9
53.2†
Age
65-69 (%)
34.8
12.2‡
70-74 (%)
31.6
14.4
75-79 (%)
16.9
19.4
80-84 (%)
10.9
23.0
85+ (%)
5.8
30.9
Living alone (%)
10.8
6.5
Functional impairment
Vision (%)
30.4
44.6*
Hearing (%)
15.1
36.0‡
Speech (%)
2.8
14.4‡
Memory (%)
62.6
64.7
ADL impairment
7.3
24.5‡
Transfer (%)
Bathing (%)
6.4
24.5‡
Dressing (%)
5.7
25.2‡
Toileting (%)
3.6
20.9‡
Eating (%)
2.9
16.5‡
One or more ADLs (%)
10.6
33.1‡
Lack of outdoor activity
28.9
59.0‡
Frequency (%)
13.4
38.1‡
Initiative (%)
29.8
60.4‡
Transport (%)

Home visit
Table 3. Multivariate analysis of functional, ADL, and outdoor activity impairments
along with their relationships with mortality
Hazard Ratio for Mortality (95% CI)
Model
Variables1
2
3
Sex (male)
2.20(1.55-3.12)‡ 1.98(1.41-2.77)‡ 2.16(1.52-3.06)‡
Age (5 year)
1.67(1.45-1.92)‡ 1.68(1.46-1.94)‡ 1.66(1.45-1.91)‡
Vi l impairment
Visualiit
0 88(0 60 1 28) 0.84(0.67-1.39)
0.88(0.60-1.28)
0 84(0 67 1 39) 0.89(0.61-1.30)
0 89(0 61 1 30)
Hearing impairment
1.52(1.04-2.22)* 1.48(1.02-2.15)* 1.45(1.00-2.11)
Speech impairment
2.53(1.49-4.32)† 2.43(1.42-4.15)† 2.68(1.57-4.58)‡
ADL impairment
1.23(0.79-1.91) 1.34(0.86-2.10) 1.24(0.80-1.94)
Outdoor activity impairment
2.09(1.39-3.16)‡
Frequency
1.74(1.05-2.62)†
Initiative
Transport
2.00(1.31-3.03)†
ADL impairment; one or more impairments in the five ADLs.
*P<0.05, †P<0.01, ‡P<0.001.
(J Aging Physic Act, 2005)

26

2009/10/25

Home VisitLongevity
FemaleNo Diabetes, CVD, Stroke No Chronic Infection
 No deteriorating disease beside mentioned
Practice based research
above





Being fat or obese rather than being
thin in the aged?
Contrary to the fact known in younger
people…

伝染性紅斑（小児に多いが、成人もかかる）
成人の臨床像→少ない報告 文献は3次医療機関からのもの（バイアスか！） 地域集団で臨床像の記述→正確な診断に役立つ
 伝えられるべき価値のある情報となるConclusions: (Lower) BMI may be auseful predictor of mortality among seniors livi
the general, non-institutionalized population.
(Aging Clin Exp Res 2006; 18: 205-210)©2006, Editrice Kurtis

27

2009/10/25

Parvovirus B19 infection in adults can be
efficiently diagnosed in primary care settings
by observing clinical symptoms such as edema,joint pain, and rash, and by asking patientsaboutb t theirth i contact
t t with
ith children
hild
who
h haveherythema infectiosum.

１）パルボB19ウイルス感染症は小児の伝染性紅斑KI1として広く知られている。
２）パルボB19ウイルス感染症成人症例については、
主な症状の出現率を病院レベルで報告したものがある。感染者の症状は無症状から重症例まで、幅広く分布しているとされている。
３）しかし、診療所レベルに於ける成人のパルボ
B19ウイルス感染症の臨床像はいまだ十分にわ
かっていない。
目的：プライマリ・ケア現場での成人パルボB19感 KI2染症の臨床像を明らかにする

プライマリケアで初のCase Series
しかし、、
症例数が少ないため、各臨床症状の頻度や診断における重要性はいまだ不明↓
複数の診療所での共同研究を計画
研究プロトコールを作成中

Waza K, Inoue K, Matsumura S. Symptoms associated withparvovirus B19 infection in adults: a pilot study. Inter Med
2007;46:1975-8.
UptoDate Current Version 16.2 :Clinical manifestations andpathogenesis of human parvovirus B19 infectionに収録・掲載

Short paper（LetterやCorrespondence)を書こう
日々の臨床の中で浮かんだ疑問や意見、あるいは読んだ医学論文について思ったこと
 重要なこと








現場に即した意見 発想
現場に即した意見・発想トピックであること：Journalというフォーラムに話題を提供

Example日本におけるインフルエンザワクチン接種の激減
先進国で最も高い喫煙率
 結核の再燃について

診療所に隣接している高齢者生活施設に、高齢者のインフル
エンザワクチン接種の重要性を話す
 が、反応なし（昨日の田宮先生
が 反応なし（昨日の田宮先生の話と同じ）
 インフルエンザが流行するとワクチン接種を希望
 しかし、すでにワクチンは払底 臨床医としてのOpinion・日常診療の中に研究のテーマはある・診療や疾患に対する研究以外にも例えば臨床判断、患者教育、医師患者関係、費用対効果、医療資源の分布や偏在などが研究テ マになる研究テーマになる・そうした研究は臨床の現場でなしうる・大学など研究機関でなくてもできる↓
臨床の現場でしたかったら、一緒にやろう！

KI3

Nature Medicine 1999;5:592.

28

2009/10/25

医療：医学というサイエンスの社会的適用
社会のありようと深くかかわっている
社会医学：我々で情報発信していくべき

以下の仮説を検証
キャリアの早期から都市部に就業している医師は，
そのまま留まり，郡部に赴く可能性は少ない キャリアの初期に郡部に就業している医師は，都市部医師よりも以後の就業地に流動性がある


頭だけでものをいう評論家が多すぎる

特に問題の山積する今の時代には重要

Cf.Urban Biasとして考えられる要因
もともと都市部の出身である，家庭の都合（子どもの教育など），都市部ほど仕事がある，本
人の望むライフスタイル etc

1980年に大都市に勤務していた医師
1980年に市部に勤務していた医師

医師の移動の方向

へき地

都市部

時間の経過 （
固定化を伴う）

初期の分布

へき地→都市部
1980年に郡部に勤務していた医師

最終的な分布

へき地でキャリアをスタートした医師のグループ

都市部でキャリアをスタートした医師のグループ29

2009/10/25



ギリシャはクレタ島の5スターホテル
 Creta Maris Resort Convention & Hotel 3ベッドのバンガローを独り占め（笑）







まるで映画に出てくるようなシチュエーション
いやー、俺の人生でも3つ指に入る
みんなもへき地で働いて研究したら行けるぞ！
2年ごと、つぎはMexicoだ！

私のメッセージ（研究）テーマは臨床、教育、あるいは研究と様々であれど、結局「人は人を知り育っていく」
教員として、これからはPracticeBased Researchの支援をしていく
kazuoinoue-dm@umin.ac.jp

地域医療がやりがいのある分野
臨床・教育・研究がある
自分が楽しくやてきた経験
自分が楽しくやってきた経験…
人材の拡大再生産..

30

2009/10/25

 私は恵まれています、私を慕ってくれる

2009/9/12＠湯川温泉＠岩手県

学生はみなNice Boys & Girlsでしたから。
 母校のときもそう、東大のときもそうでしたから、きっと帝京でもそうに違いなしたから
き と帝京でもそうに違いな
いと思っています。
 新しい出会い、つまり帝京の学生たちに会うことを、楽しみにしています。


自治医科大学同窓会ニュース2009年7月号

 地域医療の教育を根付かせる

 そこから学部教育へ波及させる

現在は、アカデミックな知識ではなく、まずは先生のような実践的な研究の手法、論文作成・発表の技法を学びたいと強く実感しています。

 そして,,,
 昔そうであったように診療所のSettingで臨床を通じて学生を教えたい 地域医療を経験した人に教育・研究の機会を提供していきたい 「やりたいときにやりたいことができる」
 そんな講座を作りたい

やりたい奴は,,,「俺についてこい」！！
といきたいねえ> そこで、先生に、ご相談なのですが・・・
そこで 先生に ご相談なのですが・・・>
 > 来年度1年間、先生の教室で、何か、診療、研究、教育のお手伝いさせていただきながら、
practice based researchの実践を
 > 学ぶというのは、できないでしょうか？


みんな覚えたか？
地域医療の2つの「学」and 「楽」

Good Luck,
Luck All Boys and Girls!
みんないつでも会いにおいで
From さすらいのWSFer

まだ内緒だが、帝京にも公衆衛生大学院ができるかも
そしたら「地域医療の人材育成」を特色にしちゃる！

31