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冠動脈形成術の 8 ヵ月後に生じた
巨大仮性冠動脈瘤に対し血管内エ
コ ーガイド下に Polytetrafluoroethylene ステントグラフトを留置した 1 症例

Intravascular Ultrasound Guided
Polytetrafluoroethylene Coronary
Stent Graft Implantation in a
Patient With a Large Coronary
Pseudoaneurysm at Eight Months
After Coronary Intervention : A
Case Report

安川龍也

TatsuyaYASUKAWA, MD

尾崎行男

Yukio

OZAKI, MD, FJCC

垣花

将史

Masashi

KAKIHANA, MD

新城博之

Hiroyuki SHINJO, MD

早稲田勝久

Katsuhisa WASEDA, MD

黒田泰生Yasuo

KURODA, MD

浅井健次

KenjiASAI, MD

脇田嘉登

Yoshinori

WAKITA, MD

河野朋博

Tomohiro

KONO, MD

高島浩明

伊藤隆之

Hiroaki TAKASHIMA,MDAbstract ─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────A 67-year-old man with exertional angina presented with a large pseudoaneurysm of the right coronary
artery at eight months after balloon angioplasty. Intravascular ultrasound revealed a large saccularpseudoaneurysm of 10.9 × 5.7 mm diameter at the proximal segment of the right coronary artery.
Complete closure of the coronary pseudoaneurysm was successfully obtained using a coronary stent graft
consisting of a thin flexible polytetrafluoroethylene（PTFE）membrane placed between two stents using aunique sandwich technique. Follow-up angiography and intravascular ultrasound revealed no significant
restenosis in the PTFE stent graft segment. PTFE coronary stent graft implantation is a feasible, safe anduseful method to treat a large coronary pseudoaneurysm after coronary intervention.
─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────J Cardiol 2003 Dec ; 42（6）: 277−283

Key Words
Stent polytetrafluoroethylene coronary stent graft
Intravascular ultrasoundAneurysm coronary pseudoaneurysm
Interventional cardiology

はじめに内ステントに代表されるニューデバイスの登場により飛躍的に向上しつつある1,2）．急性期の合併症である

近年，経皮的冠動脈インターベンション（percuta-冠動脈解離や急性冠閉塞はステントにより解決され，neous coronary intervention : PCI）治療成績は，冠動脈また慢性期の治療成績に関しても血管内エコ ー法──────────────────────────────────────────────
愛知医科大学 循環器内科 : 〒 480−1195 愛知県愛知郡長久手町大字岩作字雁又 21
Department of Cardiology, Aichi Medical University, Aichi
Address for correspondence : YASUKAWA T, MD, Department of Cardiology, Aichi Medical University, Yazako Karimata 21,
Nagakute-cho, Aichi-gun, Aichi 480−1195
Manuscript received April 9, 2003 ; revised June 19, 2003 ; accepted August 21, 2003277

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安川・尾崎・垣花 ほか

Proximal lesion

Distal lesion

Fig. 1 Coronary angiograms at first coronary intervention
Left : Baseline angiogram showing significant stenosis in the proximal and distal segments of the rightcoronary artery.
Right : Successful coronary intervention was performed.

（intravascular ultrasound : IVUS）を用いた積極的かつ安3−6）

全な PCI により再狭窄率は低下してきている．

張した．遠位部病変は vessel shrinkage を伴った病変で，病変部血管外径 3.5 mm であったため，3.0 mm 径のバ

一方，この積極的 PCI 治療や debalking device の使用

ルーンカテーテルを用い 10 気圧で拡張したが，遠位により慢性期の冠動脈瘤の出現頻度が増加している可部病変に造影上著明な冠動脈解離（NHLBI type C）を形7−9）．今回我々は単純旧式バ成し，IVUS 所見により内膜解離による内腔圧排像をル ーン血管形成術（plane old balloon angioplasty :認めたため，病変末梢内腔径に合わせて 3.5 mm Multi-POBA）後の巨大な仮性冠動脈瘤に対して polytetrafluo-link stent（Guidant 製）を 8 気圧で留置した（ステント血

roethylene（PTFE）冠動脈ステントグラフト（JOSTENT

管比 1.07）．近位部病変は造影上軽微な冠動脈解離

coronary stent graft ; JOMED 製）を使用し，瘤閉鎖した（NHLBI type B）を認めたが，IVUS 所見により一部に症例を報告する．

中膜まで及ぶ内膜亀裂を認めるも内腔圧排像はなく，能性も指摘されている症症

例

主訴 : 労作時胸痛．

例

67 歳，男性

既往歴 : 2000 年 9 月に冠動脈バイパス術，2000 年 11

十分な内腔が確保されていたため POBA のみで終了とした（Fig. 1）．以後，狭心症症状の出現はなく経過した．
冠動脈ステントグラフト留置術 : 約 8 ヵ月後の 2002
年 6 月 4 日のフォローアップ冠動脈造影では遠位部の月に腹部大動脈瘤人工血管置換術．

ステント内再狭窄は認められなかったが，近位部病変

冠危険因子 : 高血圧，喫煙．

（POBA site）に巨大な冠動脈瘤とその末梢に再狭窄を

初回冠動脈インターベンション所見 : 2001 年 10 月 1認めた
（Fig. 2）．

日，労作性狭心症で入院し，翌日の冠動脈造影により2002 年 6 月 25 日に再度冠動脈造影を施行したが，右冠動脈近位部に 75% tandem 病変および遠位部に瘤の縮小は認められず，むしろ拡張傾向を認めたため，75% 狭窄病変を認めたため，IVUS ガイド下に POBAPTFE ステントグラフトによる瘤閉鎖術を施行した．

を施行した．近位部病変は IVUS により病変部血管外術前よりチクロピジン 200 mg，アスピリン 200 mg，径が 6 mm 超であ ったため，4.5 mm 径のバル ーンカ

ワルファリン 2 mg（国際正常化指数 1.43）の経口投与おテーテル（バルーン血管比 1.29）を用いて 12 気圧で拡よび術直前にヘパリン 10,000 U の単回投与を行った．
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仮性冠動脈瘤に対するステントグラフト留置術

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Fig. 2 Coronary angiograms of the stent graft procedure
Upper left : The right coronary artery in the proximal segment had a large pseudoaneurysm after the firstcoronary intervention.
Upper right : Coronary angiogram was obtained after direct stenting for the distal lesion.
Lower left : Dog bone phenomenon during stent graft balloon inflation.
Lower right : Final result after coronary stent graft implantation.

ガイデ ィングカテ ーテルは 8F JR4 を使用し，0.014部分に 4.0 × 18 mm Multi-link tristar（Guidant 製）を直接inch extra support ガイドワイヤーを末梢まで通過させ留置し，その後に長さ 12 mm の PTFE ステントグラフ

たのち，術前に IVUS（3.2F 20 MHz Sonicath Ultra ;トを選択し，瘤前後の参照血管内腔に合わせて 4.5 ×

Cardiovascular Imaging Systems 製）
で motorized pull back20 mm の MAXXUM balloon catheter（ Boston Scien-system（0.5 mm/sec）を用いて観察した．瘤末梢に mixedtific/Scimed, Inc.製）に bare mount したものを脱落およplaque による有意な狭窄を認め，その中枢側に瘤径びズレ防止のため約 1 気圧で加圧しダンベル状にして10.9 × 5.7 mm の外膜のみで被覆された仮性冠動脈瘤瘤部に挿入した．加圧は 3 気圧から 5 秒ごとに 1 気圧を確認した（Fig. 3）．また，瘤開口部長は計算上 7 mmずつ高圧にしたが，9 気圧まではステント部分は拡張であった．

せず，dog bone phenomenon を認め，10 気圧よりステ以上の IVUS データをもとに，初めに瘤末梢の狭窄
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ント両端より徐々に拡張して，最終的に最大拡張圧

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安川・尾崎・垣花 ほか

DistalProximal
Pseudoaneurysm

Pseudoaneurysm

Superficial calcification
Stenosis2mm/div

Multi−link tristar

Stent graft

2mm/div
Multi−link tristar

Stent graft

2mm/div

Fig. 3 Two-dimensional and three-dimensional intravascular ultrasound images before and after
stent graft implantation
Upper left : Three-dimensional intravascular ultrasound image before stent graft implantation.
Upper right : Two-dimensional intravascular ultrasound image of the pseudoaneurysm. Superficial calcification was observed opposite the pseudoaneurysm. Intravascular ultrasound indicates the vessel area was
79.52 mm2, lumen area 55.26 mm2, maximum luminal diameter 10.9 mm and minimum luminal diameter
5.7 mm at the pseudoaneurysm.
Middle left : Three-dimensional intravascular ultrasound image after stent graft implantation.
Middle right : Two-dimensional intravascular ultrasound image of the stent graft. Successful stent graft
implantation was performed.
Lower : Three-month follow-up intravascular ultrasound images（left : three-dimension, right : two-dimension）after stent graft implantation. No significant neointimal proliferation is observed in the stent graft.

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仮性冠動脈瘤に対するステントグラフト留置術

14 気圧，全拡張時間 160 秒で留置した．造影上仮性瘤

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瘤化したものと考えられた.

は 完 全 に 閉 鎖 さ れ ， 術 後 の IVUS（ 2.9F 40 MHz

冠動脈瘤は血行力学的問題による血栓性冠動脈閉塞

Atlantis ; Cardiovascular Imaging Systems 製）
により末梢や末梢塞栓により心筋梗塞や狭心症を発症したり13），ステントおよび stent graft の良好な拡張を確認して終本症例のようなå状の巨大仮性瘤は瘤破裂による心タ了した（Figs. 2, 3）．

ンポナーデを発症することが危惧される．このため治冠動脈造影および血管内エコー法フォローアップ :療の必要性の是非が問題となるが，PCI 後に新たに出術後も前述した経口薬は継続し，2002 年 10 月 8 日に現した冠動脈瘤の場合は仮性瘤であるか否かが一つのステントグラフト留置後，約 3 ヵ月のフォローアップポイントとなり，IVUS での確定診断が必要となる．

冠動脈造影および IVUS を施行した．造影上 Multi-link

もう一点は冠動脈造影もしくは IVUS 所見によりå状

tristar 内に定量的冠動脈造影上 45% 狭窄と軽度の再狭で瘤径が参照血管径の 2 倍以上あり，縮小傾向を認め窄を認めたが，ステントグラフト内および前後に再狭ない場合（もしくは拡張傾向を示す場合）に治療を要す窄は認められなかった．IVUS 所見も同様で Multi-link

ると我々は考える．治療法として最近まで外科的手術

tristar 内に新生内膜増殖を認めたが，PTFE ステントも試みられてきたが14），今回施行した PTFE ステント

グラフト内には新生内膜増殖は認められなか ったグラフトによる瘤閉鎖術は 1999 年，Heuser ら15），Di（Fig. 3）．

Mario ら16）により報告されたごく最近の治療法である．

考察2002 年，Briguori ら17）が冠動脈瘤 7 症例（うち PCI 後の仮性瘤 2 例）の，Gercken ら18）は冠動脈瘤 6 症例（うち冠動脈瘤を含めた冠動脈拡張性病変は造影上の参照

PCI 後の仮性瘤は不明）に対する PTFE ステントグラフ

血管径の 1.5 倍以上に拡張したものと定義されておトの成績を報告している．いずれも瘤閉鎖術に成功し，り，1983 年，20,087 症例を対象とした Coronary Artery

慢性期成績も Briguori らの症例中 1 例にステント内再Surgery Study（CASS）では冠動脈拡張性病変は 4.9% に狭窄を認めたのみと良好な成績を示している．

認められたと報告され，そのほとんどは動脈硬化性変10）

今回我々は IVUS ガイド下に瘤閉鎖術に成功し，慢化または先天性といわれている ．しかしながら，最性期再狭窄も認めず良好な結果が得られた．術前後の近では PCI 後の冠動脈瘤が増加傾向にあるとされておIVUS は瘤の性状および瘤径，瘤開口部長，また血管7）

り，Slota ら は Stent Restenosis Study（STRESS）での壁の性状，血管外径，血管内腔径を正確に把握するこ

フォローアップ冠動脈造影が行われた 334 症例を対象とができ，PTFE ステントグラフトのサイズ決定およに検討した結果，POBA 群は 7%，ステント群は 3.9%

び瘤の閉鎖状態の観察に有用であった．今回使用したに冠動脈瘤を認めたと報告している．現に我々も臨床PTFE ステントグラフトは，PTFE 膜を 316L ステンレの場において，cutting balloon，POBA，ステントを用ススチールでできたステント 2 個にサンドウィッチさいた積極的な PCI 後あるいは方向性冠動脈粥腫切除れた状態で構成されている．その構造上，バルーン拡術，ロータブレーターなどによる debalking 後の慢性張の際に高圧まで露出部分のみ拡張される現象（dog期に冠動脈瘤をまれに経験する．また，一方でbone phenomenon）が観察され，ステント両端が過拡張brachytherapy 後の瘤化（geometric vascular remodeling）されることも予想されることより冠動脈解離や慢性期や drug eluting stent 後のステント外側が瘤化しステン再狭窄を起こすことが懸念され，この点に留意する必トと血管との間にすき間が生じる現象（incomplete要があると示唆された．

stent apposition）も報告されており，今後の課題となっている11,12）．

結語

本症例の場合は POBA 後に形成された仮性瘤である

今回我々は PTFE ステントグラフトにより直径が，発生原因は IVUS 所見で瘤の反対側に表在性の高10 mm を超える巨大仮性冠動脈瘤の閉鎖に成功した症

度石灰化が 180 度に認められたことより，この部分に例を経験した． Bigger the better concept

POBA を加えたことで瘤形成部分に強度の血管伸展が大きなデバイスを用いて積極的な PCI を行うことが慢加わり，それに伴い外膜まで及ぶ冠動脈解離が生じて性期のより低い再狭窄率をもたらすことが明らかとな

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から，よりJC42606 04.1.9 9:29 AM ページ 282

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安川・尾崎・垣花 ほか

り，また debalking device も用いられる昨今，このよ予想され，このような場合，この covered stent が有効

うな慢性期仮性冠動脈瘤の出現頻度が増加することがであることが本症例により示唆された．

要約症例は 67 歳，男性，2001 年 10 月 2 日に右冠動脈近位部狭窄病変に対してバルーン形成術を施行した．術後は無症状で経過したが，約 8 ヵ月後の 2002 年 6 月 4 日の冠動脈造影により同部位に巨大な冠動脈瘤（10.9 × 5.7 mm）を認めた．さらに 2002 年 6 月 25 日の冠動脈造影により瘤の縮小傾向は認められず，むしろ拡張傾向を認めたために血管内エコー法を用いて，瘤の性状，瘤径および瘤開口部長を確認したのち，polytetrafluoroethylene（PTFE）
ステントグラフトを用いて瘤閉鎖術を施行し，瘤閉鎖に成功した．3 ヵ月後の冠動脈造影および血管内エコー法によっても再狭窄なく良好な結果が得られた．今回巨大な仮性冠動脈瘤に対して，血管内エコー法を用いた PTFE ステントグラフトによる瘤閉鎖術は有用であった．

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