REPORT
リハビリテーション医療の新機軸
REPORT リハビリテーション医療の新機軸

2016 年診療報酬改 定では、回復 期リハ病棟におけるアウトカム評価導入とそれに付随する疾 患 別リハの「6 単位」問題、生活機能に係るリハの「医療機関外の実施場所の拡充」など、多くの新機軸が導入された。制度改正の中で、リハビリテーション医療を柱に据える 2 つの都市型民間病院の動
本誌編集専門委員 / 医療ジャーナリスト 冨井淑夫
きをレポートした。

ルポ 1

ルポ 2

（医）清仁会洛西シミズ病院（京都市西京区）（社医）大道会 森之宮病院（大阪市城東区）

大道道大理事長 /355 床

手厚いマンパワーで医療体制を強化し病棟と一体化したリハビリテーションを実践を提供します。生活機能の向上た都市型病院。現在の病床区分に導く、質の高いリハビリテーは、一般病棟入院基本料 7 対 1ション・ケアを提供します」とが 157 床、回復期リハビリテー

今年で開院 10 年目を迎える

記されるように、「高度急性期ション病棟基本料（1）151 床、森之宮病院は、理念に「地域に医療」と「日本有数のリハビリ障害者施設等入院基本料 10 対

信頼される、高度で安全な医療テーション」を 2 本の柱に据え

1 の 47 床から成り、急性期とリハビリ医療の先駆けとしてJAHMC 2016 September

7

回復期リハの病床規模は、ほぼ拮抗している。
もともと社会医療法人大道会
は、城東区で長年にわたり大道病院とボバース記念病院の 2病院を運営してきた。両院の機能を集約し、未来志向型の病院として誕生したのが森之宮病

都市部に位置し高度急性期医療と日本有数のリハビリテーションを 2 本 「ボバース講習会で小児柱とする森之宮病院リハのエキスパートを数多く養成してきました」と話す大道道大氏

宮井一郎氏。回復期リハビリテーション病棟協会
副会長 医療保険委員会委員長も務める院だ。特にボバース記念病院
は、1982 年 に 282 床 の 規 模科を標榜する医療機関も増え、習会だ。医療・福祉従事者を対で開設。脳性麻痺と脳血管障エビデンスに基づく “ 質 ” の担象に、外部にも開かれ、ボバー害の治療で、英国のボバース保されたリハビリが提供される

ス記念病院等で毎年開催され夫妻が確立した治療概念に基ようになり、“ 隔世の感 ” がある「小児領域 8 週間講習会」やづく、先駆的なリハビリテーります」とこれまでの経緯を振「成人片肺麻痺講習会」などは、ション医療を実践する都心部のり返る。現在ボバース記念病院広く定着。受講者は、これまで名門病院として、全国的に知らは 98 床にダウンサイジングし、延べ 4,000 人を超え、全国各れた存在だった。

維持期に移行した患者の生活機地の病院や福祉・介護の現場で理事長の大道道大氏は、「当能維持と、外来診療を主体とリハビリのキーパーソンとして時、私たちは体系化されたボした地域密着型病院として機活躍している。

バース法というメソッドを活用能する。

「 受 講 者 は PT、OT、ST なし、根拠に基づいたリハビリの実践を目指したのです。そしてリハビリの効果を、定性化では日本の小児リハを牽引するセラピストを多数輩出

どのセラピストから、医師、看護師、さらに養護学校の教諭まで多彩です。プログラムも 2なく、いかに定量化するかに力そして、同会が 30 年以上前週間から 8 週間のロングターを注ぎました。30 年以上が過から継続しているのが、ロンドムのコースまでと複数ありまぎ、日本のリハビリ医療も大き

ン・ボバースセンターと提携しす。ボバース法は、脳性麻痺のく進歩し、リハビリテーションた近代ボバース概念に基づく講小児患者に対する全人的問題解決アプローチとして始まりました。講習でも小児リハのエキスパートを育成することに注力し、日本の医療界でこの分野をリードするリハビリスタッフを数多く輩出してきました」と大道氏は語る。英国のボバースセ
ンターには国際的なインストラクター組織が存在する。そこを通じて講習会に海外講師を招聘したり、逆に同会が熟練したスタッフを講師として海外に派遣するなど活発な交流が行われて各病棟にリハビリスペースを設置

8JAHMC 2016 September

きた。

REPORT リハビリテーション医療の新機軸
各病棟にリハビリスペース
リハビリの「見える化」を実現

●図表
（点）
120
100

は、リハビリエリアをセンター80として 1 カ所に集約するので60

病棟各々に、リハビリスペースを設置しているのが特徴だ。
「入院患者にリハセンターへ

45歳以下

46〜60歳072.0371〜80歳

81歳以上

94.94

69.22

74.10
48.22

53.02

退院時

64.25

61.27
45.74

75.42

入院時

61〜70歳104.17

82.84

77.83

40
20

運動項目

認知項目
105.60

森之宮病院（以下、同院）ではなく、3 〜 7 階までの 5 つの森之宮病院の年齢別 FIM 平均値の変化（2013 年度）

入院時

46.34

退院時

入院時

66.58

58.70
41.46

退院時

入院時

43.02
29.78

退院時

入院時

退院時

移動していただくよりも、リハ

出所：森之宮病院ホームページより

ビリに関わる全職種が患者のい必要とする患者も常に一定数、ている。訪問リハの新規ニーズる病棟に集合した方がチーム医存在する。

は月に 10 件ほど。外来リハ、療を推進しやすい。また、病棟

また、ボバース記念病院の長から離れたリハビリ施設では、年にわたる経験・技術の蓄積やセラピストが患者のベッドサイ人材を生かし、森之宮病院でも一方で、大阪市内に脳外科手ドでの活動を常時観察できず、小児リハには、特に力を注いで術を行う高機能病院が多いこと家族が機能訓練の現場を見るこきた。主に脳性麻痺の子どもがから、同院ではあえて急性期のとも難しいのです。各病棟にリ中心だが、0 歳児からリハビリ脳神経外科医療は行っていな

ハビリスペースを作ることで、を開始し、3 ～ 4 歳までは保護い。151 床の回復期リハ病棟入ファクトを家族と共有し、リハ者同伴入院の仕組みを導入。医院のほぼ 100％が、大阪医療セ

ビリの “ 見える化 ” を進めまし

療チームに保母も参加して、保ンター、大阪警察病院、大阪赤た」と話すのは、副理事長で同護者へのケアや指導を徹底して十字病院、北野病院など市内の院院長代理の宮井一郎氏。同院いる。6 ～ 7 歳になると手術と基幹病院からの紹介患者が占めには 8 人のリハ専門医が在籍リハビリの両輪で対応していくる。在宅復帰率は約 82％。病し、うち 6 人が神経内科専門医。

が、その頃は養護学校の院内学床稼働率は常時 100％近くで、セラピストも 220 人を超える。

級が始まる時期でもあり、小児円滑な病床運営のため、脳卒中充実したマンパワーが、看護師患者の単独入院に移行する。

発症から 1 カ月以内の早期リ訪問リハは、いずれもボバース記念病院が担当している。

だけでなくリハ専門医や社会福宮井氏は、「3 ～ 4 歳頃からハに留意。開院以来、平日に毎祉士、セラピスト等の病棟配置

2 週間ほどの評価入院を実施日、医師、看護師、MSW、セを可能としている。

し、その中で状態の変化を見据ラピスト、事務職らが参加する

さらに、同院のリハビリの特え、退院後は外来リハでフォベッドコントロールミーティン

徴は「選択と集中」というキーローしていきます。子どもの人

グを実施し、基幹病院から紹介ワードが相応しい。たとえば、生は退院後も続いていくわけで状が届いたその日に入院受け入心臓血管外科ではステントグラ

すから、長いスパンで個々の変れの判定をする。

フト内挿術が年間 300 症例前化や社会生活を観察していきま後で、全国でもトップクラス。

す。2 年ほど前から、関連した

そのため心臓リハのニーズは高研究プロジェクトにも参加してく、月に約 50 件、1,500 単位います」と説明する。

FIM を活用した「実績指数」導入の意味
1 年 365 日体制でリハビリをほどの症例がある。がんの手術

なお、同院の場合、小児に外実施するようになったのは、十件数も多く、がんの術後リハを来リハ、成人に訪問リハを行っ

数年前のボバース記念病院の時

JAHMC 2016 September

9REPORT リハビリテーション医療の新機軸代から。当時、同記念病院の回ために取り組んできたことが、比べて整形外科の方が高くなり復期リハ病棟入院患者は、50後に診療報酬評価の対象になっます。それを解消するために、歳代の働き盛りが多くを占め、たことは少なくない。
たとえば、厚生労働省は運動 FIM 利得を短期で集中的なリハを実施し、前述したリハ専門医やセラピス在院日数と原因疾患で補正した1 日でも早い社会復帰が求めら

トのマンパワー充実に加え、社実績指数を導入し、整形外科疾れていた。しかし、土日・祝日

会福祉士もいち早く増員（現在患と脳血管疾患の実績指数を、にリハを行うことに対して、当13 人）。病棟専従や常勤の専門ほぼ同じ点数になるように工夫

時の PT、OT らの抵抗は少な職を増やし、病棟での医療体制したのが着眼点です。この利点

からずあった。同記念病院ではを強化した結果、今改定の「体としては、疾患構成の異なる病当時から FIM による ADL 評制強化加算 1」や「ADL 維持向棟間での転帰の比較が、ある程価を導入していたので、患者数上等体制加算」など、ほとんど度できるようになったこと。ま千人分の FIM データから、「リすべての加算を届け出ることがた、実績指数を上げようと考えハビリを短期集中で実施した方できた。また、医療施設外の生ると、回復期リハ病棟の平均在が ADL 改善効果も高く、FIM活機能リハの評価新設も、「リ院日数は自ずと短縮されていき利得も高くなる」とのエビデン

ハビリには病院内だけでは完結ます」。

スを示し、スタッフを説得した。

できない課題がいくつもある」

全国の回復期リハ病棟病床数

365 日体制のリハビリは森之として以前から実践してきたもは、2005 ～ 2014 年の 10 年間のだった。

で約 2.5 倍に急増し、7 万 1 千宮病院に移行してからも継続。
結果として、2010 年の診療報来年からの回復期リハ病棟の床を超えた。厚生労働省から在酬改定で「休日リハビリテーアウトカム評価導入に関して、院日数短縮・病床抑制への道筋ション提供加算」が新設され、宮井氏は、次のように指摘する。

が示され、回復期リハ病棟も本経営的にも大きなプラスとなっ「アウトカム評価の課題は疾格的に「量よりも質が問われるた。このことが示すように、同患によって違いがあり、たとえ時代」を迎えているようだ。

院では「リハビリの質」向上のば FIM 効率は、脳血管疾患に10 JAHMC 2016 September