本社 人・国人Ｇ（MDライフ・東・事務セ・海外給与G） → 三菱電機健康保険組合 行

被保険者
家族

海外療養費支給申請書（海外勤務者・海外研修生 用）

（歯科）
被保険者証
記号・番号(注1)

記号

米国

令和

年月日

番号
昭・平・令氏

名

生年月日

年月日

被海外拠点名

保

居住国名
傷病名(日本語で記入）

険
診療期間
者

記

入年

月日から

年

月日

年月日まで ／ 継続中

発病又は負傷の原因
及びその経過発病又は負傷の年 月 日
月 別 費 用明 細

通貨単位

総 診 療 費
（領収書のとおり）

（年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

年月分

入院・入院外の別入院（○をつける）・入院外

傷 病 原 因1. 交通事故（第三者行為・自損）

健
保記
入欄

月日から

年月日まで

2. 第三者行為3. その他

生 年 月 日

該当被扶養者(家族)氏
名
備年
入院した期間欄（○をつける））続

柄昭・平・令年月日

考支給額換算レート￥支給決定日支給決定並びに支出決議

常務理事［添付書類］1.領収書（原本） 2.２ページ目「診療内容明細書」に医師の証明を受ける

令和年月日

担
当者
3.調査に関わる同意書［注意事項］1.被保険者証の記号は三菱電機㈱「110」、番号は「マンナンバー」を記入してください。
(＊記号・番号は保険証を必ず確認してご記入ください。)
2.本申請書に記入した該当家族が、扶養手当の対象外である場合は[]内に○印を付けてください。→ []扶養手当の対象外である場合、海外療養費は健保から本人国内給与に払い戻されます。経費計上は行わないでください。
事務セ担当者
受付印

本紙に記載された個人情報は、別途事業主及び健康保険組合より公表の利用目的の範囲内で活用されます。

19-06

This form is used for claiming the health insurance benefit
この様式は健康保険の給付の申請に使用されます。

ＡＴＴＥＮＤＩＮＧ ＤＥＮＴＩＳＴ’Ｓ ＳＴＡＴＥＭＥＮＴ
歯 科 診 療 内 容 明 細 書Name of Patient
患者名
Date of Services
受診日

Date of Birth
生年月日
From

toToothPermanent Tooth

Total 合計

NumberTooth No.
歯式

Milky ToothFee
料金

1 Examination 診察

Panoramic
3 Medication

R#A #B #C #D #E
E D C B A
E D C B A
#T #S #R #Q #P

Services
診療内容
8 Filling充填

2 X-ray Bite-wings
ﾚﾝﾄｹﾞﾝ
PeriapicalThe kind of medicine

2 surf.

標準型×3 surf.
Comp.
複合ﾚｼﾞﾝ□ no乳歯LFee
料金

1 surf.

×

薬剤の種類

女

#F #G #H #I #J
A B C D E
A B C D E
#O #N #M #L #K

咬翼型

□ yes

□F

男

Visits 回Tooth No.
歯式
Amal.
ｱﾏﾙｶﾞﾑﾊﾟﾉﾗﾏ断層撮影

投薬

□M

歯式

永久歯

#1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9#10#11#12#13#14#15#16
8 7 6 5 4 3 2 1
1 2 3 4 5 6 7 8
R 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 L#32#31#30#29#28#27#26#25 #24#23#22#21#20#19#18#17
Services
診療内容

Sex
性別

1 surf.
2 surf.

Total

3 surf.

1.

面
9 Inlay / Onlay2.

ｲﾝﾚｰ･ ｱﾝﾚｰ

3.
4 Prophylaxis, Cleaning 歯垢除去
Fluoride

ﾌｯ化物塗布

5 Root Planing
ｽｹｰﾘﾝｸﾞ･ﾙｰﾄﾌﾟﾚｰﾆﾝｸﾞ

10 Amal./ Comp. Build-up
充填物による支台築造
Post & Core
ﾒﾀﾙｺｱ
11 Crown

冠

Porcelain/Gold ﾎﾟｰｾﾚﾝ・金Gingival Curettage
歯周ﾎﾟｹｯﾄ掻爬
Perio-operation
歯周外科手術6 Extraction
抜歯Other Operation
その他の手術

Silver Alloy
Other

その他

12 Bridge Work ﾌﾞﾘｯｼﾞ
Abutment

7 Pulp Cap

銀合金

支台歯

歯髄覆罩
Pontic ﾎﾟﾝﾃｨｯｸ

Pulpotomy 歯髄切断
13 Denture
Root Canal Therapy

有床義歯

根管治療
Repair 義歯修理

1 canal
14 Other(specify) その他
2 canal3 canal
根管
Name and Address of Dentist / Office
歯科医師の氏名及び住所 又は 医院の名称及び所在地

Date
日付

Dentist's Signature
医師の署名

Medical Certificate 診断書
Total Fee
合計06-12

調査に関わる同意書（Agreement of Authorization）

・治療開始日（Starting date of medication）

年（Year）

月（Month）

日（Day）

年(Year)月（Month）

日（Day)

・患者名（Name of Patient）
・住所（Address）
・生年月日（Date of birth）
三菱電機健康保険組合

御中

私（療養を受けた者）、は、三菱電機健康保険組合の職員又は三菱電機健康保険組合が委託した事業所が、海外療養費申請書類にある事実（療養行為を行った日時、場所、療養内容）を確認するため、申請書類の提供等によって、療養行為を行った者に照会を行い、当該者から照会に対する情報の提供を受けることに同意します。
また、上記確認にあたり、パスポートのコピーが必要となる場合には、パスポートを三菱電機健康保険組合に提示することも併せて同意します。

To：Mitsubishi Electric Health Insurance SocietyI (patient who has received treatment) authorize Mitsubishi Electric Health Insurance Society or its staff, and its
subcontractors to refer and obtain any and all factual information related to an overseas medical treatment benefit claim(s)filed or to be filed including the date of the treatment, place, and any treatment records and information from the medicalorganization in order to verify by submitting the related application forms.
Also, I agree to submit a photocopy of my passport if it is necessary along verification process written above.

署名・押印欄（Signature）
署名・押印は、治療を受けた本人が行ってください。なお、次の場合は、親権者（本人が未成年の場合）、成年後見人（本人が成年被後見人の場合）、法定相続人（本人が死亡している場合）が署名、押印して下さい。

Insured person who has received treatment shall sign one’s signature. However, in the following case, guardian(insured person is under age), guardian of adult (insured person is adult ward), heir (insured person is dead)shallsign one’s signature.

・氏名(Signature)印○・住所(Address)
・日付(Date)

年(Year)月(Month)・患者との関係(Relation to the insured) :本人 Self ・ 親権者 Guardian ・ 法定相続人 Heir ・ その他 Other(日(Day))※本同意書の有効期限は署名日から 6 ｶ月間です。
This agreement of authorization expires six monthｓ after the signed date.
なお、国や地域、医療機関から所定の同意書や委任状などを求められた場合、所定の書類に必要事項を記載頂くことがあります。

Also, we might ask you to fill out the formatted documents if countries or regions, and medical institutions required
submitting their format of agreement of authorization or authorization letter.