2008/7/24

ピーター・ルーリー
パブリックシチズン・ヘルスリサーチグループ
Peter Lurie, MD, MPH
Health Research Group at Public Citizen
Washington, DC, USA

アウトライン• 利益相反のいろいろ• 金銭的 および 知的（心情的）利益相反

医学 医療における利益相反
医学・医療における利益相反• 利益相反問題 解決方法の骨子

Conflicts of Interest in Medicine
薬害オンブズパースン会議
10周年記念シンポジウム発表

• 結語
1

2

利益相反のいろいろ

アウトライン• 利益相反のいろいろ• 研究• 金銭的 ないし、知的（心情的）利益相反• 診療業務• 教育• 利益相反問題 解決方法の骨子• 公的諮問委員会
• 結論
3

4

利益相反のいろいろ

米国の大学医学部研究管理者に対する調査

• 研究

100

• 教育

Sが試験計画を変更できる

62

62

80

% permmitting

容認できるとした割合• 診療業務90

契約事項の守秘義務

70

Sは自身の統計解析を含ませることができる60

Sが論文の第１原稿案を作成する

Sがデータを保有する
Sは出版の差止めをできる

805050403024201010• 公的諮問委員会

SponsorSponsorSponsorSponsorContract
can change can include writes first can preventterms
publicationdraft
its statisticalstudy
confidential
analysisdesign5

出典Source: NEJM 2005;352:2202-10

S＝スポンサーSponsorowns data

回答回収率Response rate: 88%
61

2008/7/24

アロセトロン（ロトロネックス：過敏性腸症候群用剤）の有効性に関するLancet誌の記載内容

ﾊﾟﾌﾞﾘｯｸ･ｼﾁｽﾞﾝによるｱﾛｾﾄﾛﾝの有効性評価

プラセボ
アロセトロン

主要疼痛／不快感のスコア

元の値からの変化割合︵％︶

疼痛重症度スコアの変化割合

プラセボ

アロセトロン月（治療開始後）月7

出典 Source: Lancet 2000;355:1035-40

サルメテロール市販後調査 (SMART調査)
喘息死

4.5
4
Relattive Risk

相対危険

3.5
32.52

呼吸関連死と致死的事象

喘息死
致死的事象

28-week study + 6 mo nths

1.5

28週試験＋６か月

10.50Respir at or y-Ast hma-

Ast hma-

All- causer elat edr elat edr elat ed

deat hs

deat hs anddeat hs

deat hs orlif et hr eat ening

exper iences

exper iences

非開示は続く• スタチン試験（99-05出版分）で研究資金源を開示しないものが３７％ *a• 精神神経薬理学誌*bに掲載された迷走神経刺激
装装置に関するレビュー：著者9人中1人企業職員

28週試験
28-week study

lif e-– ８人は全員企業コンサルタントだが全員非開示– 第１著者は当該医学雑誌の編集長（知りうる立場）– 編集長は辞任せざるをえなくなった *c

出典：*a：PLOS Medicine 2007;4:e184;*b：Neuropsychopharmacology 2006;31:1345

出典： Source: Lurie and Wolfe. Lancet 2005;366:1261-2

910*c：このストーリーの出展：WALL STREET JOURNAL, July 19, 2006, Page B1.

ランダム化比較試験の財源開示

利益相反のいろいろ• 英国医師会員に対して利益相反の記載のある論文と記載のない論文をランダムに配布して、ランク付けを依頼（スケール：1〜5：最低〜最高）
利益相反
面白さ
重要性
適切性
妥当性
信頼性

8

全死亡

ort hr eat ening

出典 Source: Lancet 2000;356:2009

あり
3.06
3.03
3.13
2.82
3.20

出典 Source: BMJ 2004;328:742-3なし
3.21
3.29
3.44
3.16
3.49

• 研究• 診療業務
• 教育
• 公的諮問委員会

11122

2008/7/24

米国の医師に対する調査昨年受けたとの報告があった割合︵％︶% reporting, last year

米国内科医会の声明

Survey of U.S. Physicians
学会（参加費や旅費・宿泊費等）

100
90

83

78

80
70
60
50
40

左記のいずれか薬のｻﾝﾌﾟﾙ

30
20

勤務先での食事など

10

カルチャー
スポーツ
イベントのチケット

94

・このことで・自分の患者はどう思うであろうか。

コンサル
ティング

・一般市民はどう思うだろうか。

講演会

・企業との関連がメディアを通じて公表されると私はどう感じるだろうか

35
18

16

Consulting

Speaker70
Samples

Food

Cultural or
sporting
events出典 Source: NEJM 2007;356:1742-50

Meetings

Anyinteraction

Weighted response rate: 58%

重み付け回答率：５８％

出典： Source: Ann Intern Med 2002;136:396-402

13

医師に対する製薬企業からの贈答の開示

バーモント州医師への100ドル以上の支払い目的：（2002-2004）

バーモント州2002-4

ミネソタ州

最低額

$25

$100

通商上の秘密条項

YesNo

電気・電子製品
報告期間
医師への贈物額中央値

総贈答額

By Payment

By Value

支払い数別

教育

Yes

No

2 年間で 2years

3 年間で 3years$177 ：1.8万円($20,000:200万円)

14

Education

教育

Detailing説明

Speaker

講演者へ

Marketing

宣伝

Consulting コンサルト$1000 :10万円($922,239：9千6百万円)

支払い額別

講演者へ

Unspecified/
その他
Other

$1.01 million:1億円 $22.4 million:23億円
15

16

出典 Source: JAMA 2007;297:1216-23

利益相反のいろいろ医師に対する製薬企業からの贈答の開示
2002-2004• 高率の過少報告・・ある年何億円（何百万ドル）を報告した企• 研究業が、次の年には全く報告しない場合がある• 回答が標準化されてない-医師と贈答の寄せ集めに過ぎぬ• 報告義務の免除項目が多い：サンプル薬や調査研究費など• 診療業務• 教育• アクセスし難い• 公的諮問委員会• オンライン提出/報告なし
バーモント州では提訴を要した
17

18

3

2008/7/24

利益相反のいろいろ

医学教育サービス提供者 (MESSs)• 医学教育サービス提供会社123社対象調査の分析• 研究• 80社（65％）が回答：４２社（53％）が財務資料提供• 診療業務• 1999年歳入6億4300万ドル（98年から19％上昇）• 1999年-症例検討/抄読会に1億1500万ドル、シンポジウムに1億1400万ドル、出版関連活動費6000万ドル：• 教育• 公的諮問委員会• 顧客の76％が製薬企業
Available at: http://www.citizen.org/publications/release.cfm?ID=7142

参照19

20

ランセットの論説

FDA諮問委員会委員の利益相反開示• 1997: FDAの近代化法が利益相反の開示を要求• 2001年9月：パブリックシチズンが、FDAの諮問委員会委員と顧問の利益相反を適切に開示していないことに関して、FDAを提訴• 2002年１月：FDAは利益相反をより詳細に開示するよう求めるガイドライン案を提案• 2007年4月：利益相反に関するガイドライン改定案
合計5万ドル以上のメンバーは拒否、合計5万ドル以下のメンバーは投票不可
21• 2007年9月米国議会がFDAの諮問委員会の利益相反の年額を５％削減するよう要求

FDAの擁護者は、利益相反を有しない研究者を見出すことは不可能であるという。しかし、１２５の医学校−そこには国際的な専門家がいることは言うまでもない がある国で レビもない−がある国で、レビューの対象となっている薬の対象とな ている薬剤の製造会社と経済的関係を有していない研究者をFDAが見つけられないということ−−を信じることは困難である−

出典 Source: Lancet 2005;365:166422

利益相反のタイプと投票行動との関連

FDA諮問委員会委員の開示利益相反（％）
2001-4〜2002年1月

2002年1月以降

出典Source: JAMA 2006;295:1921-8

合計

委員会当り開示割合*

委員-委員会当り開示割
委員
委員会当り開示割
合 **

77%

72%

73%

28%

28%

28%

忌避割合: 1%
*221委員会のうち、１件でも開示のあった委員会の割合**2947人の延べ諮問委員数あたりの開示割合（たとえば1人が３つの委員会の委員をしている場合には、３委員-委員会と数える）
出典Source: JAMA 2006;295:1921-8

23

問題企業と競合者と いずれか連続変数*aNSNS

2値変数*bNS

NSNS

問題人物除外で不良な結果

64%

77%

72%

除外で投票結果が変化(逆転)NoNoNoNS

相対危険（95%信頼区間）*c0.74 (0.39-1.39)

1.20

1.10

Mantel-Haenszel法でN=11で誤差大(1.12-1.28)(1.03-1.17)

モンテカルロ法で *dNS

P<0.05NS*a：問題薬剤に肯定的だった投票の％、*b：投票結果が可 or 不可 いずれか
*c：利益相反申告なし者の肯定的評価の割合を１とした場合の、利益相反申告者の肯定的評価割合の相対値 <１：否定的評価が多い、>1：肯定的評価が多い
24*d：複雑な数学モデルを用いたシミュレーションにより解析する統計学的手法

4

2008/7/24

非ステロイド抗炎症剤（COX-2）
関係 諮問委員会 2005

アウトライン• Vioxx（市場撤退済み）,Celebrex, Bextraが検討された• ３剤すべて販売にお墨付き• 薬剤に好意的投票– コンサルタント（顧問）の９３％
サ タ ト（顧問）– それ以外は５３％• 利益相反者を除くと– Vioxxは市場復帰できず– Bextra は市場撤退勧告
出典： NY Times, 2/25/05; NEJM 2005;353:116-8• 利益相反のいろいろ• 金銭的 ないし、知的（心情的）利益相反• 利益相反問題 解決方法の骨子
• 結論

2526

金銭的 と 知的（心情的）利益相反

アウトライン

Financial vs. Intellectual conflicts of Interest
金銭的知的･心情的科学と無関係

科学的進歩と関係

種々ﾚﾍﾞﾙ

至るところに数量化可

数量化不可

議論中に現れ難い議論の中で現れやすい

矯正可能

矯正不能

法的に区別可能法的に区別が不可能• 利益相反のいろいろ• 金銭的 ないし、知的（心情的）利益相反• 利益相反問題 解決方法の骨子
• 結論
2728

医師に対する研究費の支払い
利益相反問題 解決方法の骨子
ResearchPayments

研究費
利益相反の可能性がある
Potential Conflict

Legal Restrictions

Policy Restrictions

Disclosure

法的規制

行政的規制

開示

29

L
LegallRestrictions

P li
PolicyRestrictions

Disclosure

法的規制

行政的規制

開示

望ましくなく、現実的でない

プール基金

Not Desirable
Not Feasible

Pool of Research
Funds

医学雑誌による
Some journals
Some presentations

3052008/7/24

医師に対する研究費以外の支払い
Non-research Payments

Legal Restrictions

Policy Restrictions

法的規制

行政的規制

Limited Political Feasibility

政治的に可能性少Institutional Restrictions

施設内での規制

Boston University
ボストン大University of Michigan
University of
ミシガン大
Pennsylvania
ﾍﾟﾝｼﾙﾊﾞﾆｱ大 Yale University
Stanford University
エール大
ｽﾀﾝﾌｫｰﾄﾞ大FDAの諮問委員会

非研究支出

製薬企業との関係
Links to Pharmaceutical Companies

Disclosure 開示

法規制

State or Federal Databases

LegalRestrictionｓ

Policy

行政規制 Restrictions

開示

Disclosure

連邦ﾃﾞｰﾀﾍﾞｰｽの状態

Boston Medical Center
Geisinger Health System
Affinity Health System
Kaiser Permanente
HealthPartners

ﾎﾞｽﾄﾝ医療ｾﾝﾀｰ
ｹﾞｲｼﾝｼﾞｬｰ医療S
ｱﾌｨﾆﾃｨｰ医療S
ｶｲｻﾞｰﾊﾟｰﾏﾈﾝﾄ
ﾍﾙｽパートナー
31
S=システムSome recently enacted

最近いくつか法が施行された

FDA Guidances

FDAガイダンス

Cornerstone
Few Recusals

最も重要だが忌避はわずか
32

結語• 利益相反が結果に対して、実際に影響したことを示す研究は限られている• 金銭的利益相反が最も問題であり、注目に値する• 利益相反が全くないか、あるいは少ない委員会やレビュアーを集めることは可能であろう• 利益相反の開示は、これが実現し、合法的となった段階では、利益相反（による害）の防止手段とならない
33

6